Acórdão do Tribunal (Quinta Secção) de 23 de Outubro de 2003. - Patricia Inizan contra Caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine. - Pedido de decisão prejudicial: Tribunal des affaires de sécurité sociale de Nanterre - França. - Segurança Social - Livre prestação de serviços - Despesas de hospitalização a suportar noutro Estado-Membro - Condições para assumpção das despesas - Autorização prévia - Artigo 22.º do Regulamento (CEE) n.º 1408/71 - Validade. - Processo C-56/01.



Colectânea da Jurisprudência 2003 página 00000



Sumário

Partes

Fundamentação jurídica do acórdão

Decisão sobre as despesas

Parte decisória



Palavras-chave

1. Segurança social dos trabalhadores migrantes - Seguro de doença - Prestações em espécie concedidas noutro Estado-Membro - Artigo 22.° , n.° 1, alínea c), i), do Regulamento n.° 1408/71 - Conformidade com os artigos 49.° CE e 50.° CE

[Artigos 49.° CE e 50.° CE; Regulamento n.° 1408/71 do Conselho, artigo 22.° , n.° 1, alínea c), i)]

2. Segurança social dos trabalhadores migrantes - Seguro de doença - Prestações em espécie concedidas noutro Estado-Membro - Artigo 22.° , n.° 2, segundo parágrafo, do Regulamento n.° 1408/71 - Alcance

(Regulamento n.° 1408/71 do Conselho, artigo 22.° , n.° 2, segundo parágrafo)

3. Livre prestação de serviços - Restrições - Legislação nacional relativa ao reembolso de despesas médicas efectuadas noutro Estado-Membro - Cuidados hospitalares - Exigência de uma autorização prévia da caixa de seguro de doença do Estado-Membro de inscrição - Concessão sujeita a uma condição relativa ao carácter necessário do tratamento - Admissibilidade

(Artigos 49.° CE e 50.° CE)

Sumário

$$1. O artigo 22.° , n.° 1, alínea c), i), do Regulamento n.° 1408/71, na redacção alterada e actualizada pelo Regulamento n.° 118/97, que sujeita a atribuição das prestações em espécie, num Estado-Membro diferente do de inscrição, à obtenção de uma autorização prévia emitida pela instituição competente, está em conformidade com os artigos 49.° CE e 50.° CE dado que, ao garantir aos segurados abrangidos pela legislação de um Estado-Membro e a quem foi concedida uma autorização de acesso aos tratamentos ministrados noutros Estados-Membros em condições tão favoráveis como aquelas de que beneficiam os segurados abrangidos pela legislação destes últimos, contribui para facilitar a livre circulação dos segurados e a prestação de serviços médicos transfronteiriços.

( cf. n.os 15, 21, 25, 60, disp. 1 )

2. O artigo 22.° , n.° 2, segundo parágrafo, do Regulamento n.° 1408/71, na redacção alterada e actualizada pelo Regulamento n.° 118/97, deve ser interpretado no sentido de que a autorização de se deslocar a outro Estado-Membro para aí receber tratamentos a que se refere esta disposição não pode ser recusada quando se verificar, por um lado, que os tratamentos em causa figuram entre as prestações previstas pela legislação do Estado-Membro em cujo território reside o interessado e, por outro, que um tratamento idêntico ou que tenha o mesmo grau de eficácia não pode ser atempadamente ministrado no referido Estado-Membro.

A este respeito, para apreciar se esta segunda condição se encontra preenchida, a instituição competente é obrigada a atender ao conjunto das circunstâncias que caracterizam cada caso concreto, tendo devidamente em conta não apenas a situação médica do paciente no momento em que a autorização é solicitada e, eventualmente, o grau de dor ou a natureza da deficiência deste último, que possa, por exemplo, tornar impossível ou excessivamente difícil o exercício de uma actividade profissional, mas igualmente os seus antecedentes.

( cf. n.os 45, 46, 60, disp. 2 )

3. Os artigos 49.° CE e 50.° CE devem ser interpretados no sentido de que não se opõem à legislação de um Estado-Membro na medida em que esta, por um lado, sujeita o reembolso dos cuidados hospitalares ministrados num Estado-Membro diferente daquele em que está estabelecida a caixa de seguro de doença em que o segurado está inscrito à obtenção de uma autorização emitida por esta caixa e, por outro, sujeita a concessão dessa autorização à condição de que seja demonstrado que o segurado não podia receber no território desse último Estado-Membro os cuidados de saúde adequados ao seu estado. Assim, a autorização apenas pode ser recusada com este fundamento quando um tratamento idêntico ou que tenha o mesmo grau de eficácia para o paciente possa ser atempadamente ministrado no território do Estado-Membro em que reside.

( cf. n.° 60, disp. 3 )

Partes

No processo C-56/01,

que tem por objecto um pedido dirigido ao Tribunal de Justiça, nos termos do artigo 234.° CE, pelo tribunal des affaires de sécurité sociale de Nanterre (França), destinado a obter, no litígio pendente neste órgão jurisdicional entre

Patricia Inizan,

e

Caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine,

uma decisão a título prejudicial sobre a validade e a interpretação do artigo 22.° do Regulamento (CEE) n.° 1408/71 do Conselho, de 14 de Junho de 1971, relativo à aplicação dos regimes de segurança social aos trabalhadores assalariados, aos trabalhadores não assalariados e aos membros da sua família que se deslocam no interior da Comunidade, na redacção alterada e actualizada pelo Regulamento (CE) n.° 118/97 do Conselho, de 2 de Dezembro de 1996 (JO 1997, L 28, p. 1), bem como sobre a interpretação dos artigos 49.° CE e 50.° CE,

O TRIBUNAL DE JUSTIÇA (Quinta Secção),

composto por: C. W. A. Timmermans, presidente da Quarta Secção, exercendo funções de presidente da Quinta Secção, A. La Pergola (relator), P. Jann, S. von Bahr e A. Rosas, juízes,

advogado-geral: D. Ruiz-Jarabo Colomer,

secretário: M.-F. Contet, administradora principal,

vistas as observações escritas apresentadas:

- em representação de P. Inizan, por C. Daver e Troncoso Ferrer, avocats,

- em representação da caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine, por J.-J. Gatineau, avocat,

- em representação do Governo francês, por G. de Bergues e C. Bergeot-Nunes, na qualidade de agentes,

- em representação do Governo espanhol, por R. Silva de Lapuerta, na qualidade de agente,

- em representação do Governo irlandês, por D. J. O'Hagan, na qualidade de agente, assistido por A. M. Collins, barrister,

- em representação do Governo luxemburguês, por J. Faltz, na qualidade de agente,

- em representação do Governo sueco, por A. Kruse, na qualidade de agente,

- em representação do Governo do Reino Unido, por R. Magrill, na qualidade de agente, assistida por S. Moore, barrister,

- em representação do Conselho da União Europeia, por A. Lo Monaco, na qualidade de agente,

- em representação da Comissão das Comunidades Europeias, por H. Michard, na qualidade de agente,

vistas as observações escritas complementares apresentadas a pedido do Tribunal de Justiça:

- em representação de P. Inizan, por C. Daver e Troncoso Ferrer,

- em representação da caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine, por J.-J. Gatineau,

- em representação do Governo francês, por G. de Bergues e C. Bergeot-Nunes,

- em representação do Governo belga, por A. Snoecx, na qualidade de agente,

- em representação do Governo espanhol, por R. Silva de Lapuerta,

- em representação do Governo do Reino Unido, por P. Ormond, na qualidade de agente, assistida por S. Moore e por D. Wyatt, barrister,

- em representação do Conselho, por A. Lo Monaco,

- em representação da Comissão, por H. Michard,

visto o relatório para audiência,

ouvidas as alegações de P. Inizan, representada por M. Troncoso Ferrer, da caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine, representada por J.-J. Gatineau, do Governo francês, representado por S. Pailler, na qualidade de agente, do Governo espanhol, representado por R. Silva de Lapuerta, do Governo sueco, representado por A. Kruse, do Governo do Reino Unido, representado por D. Wyatt, do Conselho, representado por A. Lo Monaco, e da Comissão, representada por H. Michard, na audiência de 28 de Novembro de 2002,

ouvidas as conclusões do advogado-geral apresentadas na audiência de 21 de Janeiro de 2003,

profere o presente

Acórdão

Fundamentação jurídica do acórdão

1 Por despacho de 23 de Novembro de 2000, que deu entrada no Tribunal de Justiça em 9 de Fevereiro de 2001, o tribunal des affaires de sécurité sociale de Nanterre submeteu, nos termos do artigo 234.° CE, uma questão prejudicial sobre a validade e a interpretação do artigo 22.° do Regulamento (CEE) n.° 1408/71 do Conselho, de 14 de Junho de 1971, relativo à aplicação dos regimes de segurança social aos trabalhadores assalariados, aos trabalhadores não assalariados e aos membros da sua família que se deslocam no interior da Comunidade, na redacção alterada e actualizada pelo Regulamento (CE) n.° 118/97 do Conselho, de 2 de Dezembro de 1996 (JO 1997, L 28, p. 1, a seguir «Regulamento n.° 1408/71»), bem como sobre a interpretação dos artigos 49.° CE e 50.° CE.

2 Esta questão foi suscitada no âmbito de um litígio que opõe P. Inizan à caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine (a seguir «CPAM») respeitante à recusa desta última em assumir o custo do tratamento hospitalar a que a demandante no processo principal pretende submeter-se na Alemanha.

Quadro jurídico

Direito comunitário

3 Intitulado «Estada fora do Estado competente - Regresso ou transferência de residência para outro Estado-Membro no decurso de uma doença ou maternidade - Necessidade de se deslocar a outro Estado-Membro a fim de receber tratamentos adequados», o artigo 22.° do Regulamento n.° 1408/71 prevê nos seus n.os 1 e 2:

«1. O trabalhador assalariado ou não assalariado que preencha as condições exigidas pela legislação do Estado competente para ter direito às prestações, tendo em conta, quando necessário, o disposto no artigo 18.° , e:

[...]

c) Que seja autorizado pela instituição competente a deslocar-se ao território de outro Estado-Membro a fim de nele receber tratamentos adequados ao seu estado, terá direito:

i) Às prestações em espécie concedidas, por conta da instituição competente, pela instituição do lugar de estada ou de residência, nos termos da legislação aplicada por esta instituição, como se nela estivesse inscrito, sendo, no entanto, o período de concessão das prestações regulado pela legislações do Estado competente;

[...]

2. [...]

A autorização exigida nos termos do n.° 1, alínea c), não pode ser recusada quando os tratamentos em causa figurarem entre as prestações previstas pela legislação do Estado-Membro em cujo território reside o interessado e se os mesmos tratamentos não puderem, tendo em conta o seu estado actual de saúde e a evolução provável da doença, ser-lhe dispensados no prazo normalmente necessário para obter o tratamento em causa no Estado-Membro de residência.»

Direito nacional

4 O artigo L. 332.° -3, primeiro parágrafo, do code de la sécurité sociale (Código da Segurança Social) prevê:

«Sem prejuízo do disposto nas convenções e regulamentações internacionais e no artigo L. 766.° -1, quando os cuidados médicos forem dispensados aos segurados no estrangeiro, não são pagas as prestações em dinheiro correspondentes ao seguro de doença e de maternidade.»

5 Por derrogação a esta norma, o artigo R. 332.° -2 do mesmo código prevê:

«As caixas de seguro de doença podem reembolsar em montante fixo os cuidados dispensados no estrangeiro aos segurados e aos membros das suas famílias que tiverem adoecido subitamente, desde que o montante não exceda o total que lhes seria pago se tivessem sido atendidos em França.

Quando os pacientes segurados não tiverem a possibilidade de receber em França os cuidados adequados ao seu estado, os acordos celebrados entre os organismos franceses competentes e determinados estabelecimentos hospitalares no estrangeiro podem, com autorização conjunta dos Ministros da Segurança Social e da Saúde, estabelecer as condições de estada dos pacientes nesses centros, bem como as formas de reembolso das prestações efectuadas.

Independentemente dos casos previstos no parágrafo anterior, podem as caixas de seguro de doença, excepcionalmente e mediante parecer favorável da inspecção médica, reembolsar em montante fixo os cuidados prestados no estrangeiro a um segurado se este demonstrar a impossibilidade de receber em território francês os cuidados exigidos pelo seu estado.»

6 Por outro lado, resulta do despacho de reenvio que, nos termos do direito francês, o médico consultor nacional (médecin-conseil national) é a autoridade competente para autorizar a assunção das despesas dos tratamentos a ministrar por ocasião de uma estada num estabelecimento situado num Estado-Membro da União Europeia que não a República Francesa.

O litígio no processo principal e a questão prejudicial

7 P. Inizan, residente em França e inscrita na CPAM, solicitou a esta última que assumisse as despesas de um tratamento multidisciplinar da dor que pretendia seguir no hospital Moabit de Berlim (Alemanha).

8 Este pedido foi indeferido pela CPAM por decisão de 6 de Julho de 1999, confirmada pela decisão da commission de recours amiable da CPAM de 7 de Outubro de 1999, por não estarem preenchidas as condições previstas no artigo 22.° , n.° 2, segundo parágrafo, do Regulamento n.° 1408/71.

9 P. Inizan recorreu destas decisões para o tribunal des affaires de sécurité sociale de Nanterre especificando que pretendia, de futuro, que o referido tratamento lhe fosse ministrado no hospital de Essen (Alemanha).

10 Por despacho de 6 de Julho de 2000, esse órgão jurisdicional, por um lado, convidou P. Inizan a demonstrar que as despesas do tratamento em causa são assumidas pela segurança social alemã e, por outro, solicitou o parecer do médico consultor nacional sobre a possibilidade de a CPAM assumir o custo do referido tratamento.

11 Em 17 de Agosto de 2000, o médico consultor nacional emitiu um parecer negativo quanto à assunção das despesas, por considerar que em França existe uma ampla oferta de tratamentos que podem ser considerados equivalentes ao ministrado pelo hospital de Essen e sem prazos excessivos de espera. Acrescentou que a terapia da dor implica um tratamento regular e de longa duração, impossível de ministrar num centro hospitalar situado longe da residência do paciente.

12 Por seu lado, P. Inizan demonstrou ao órgão jurisdicional de reenvio que o referido tratamento está coberto pela segurança social alemã. Invocou que o seu estado de saúde exige esse tratamento e que o mesmo não se encontra disponível em França.

13 Recordando a redacção do artigo 22.° , n.os 1, alínea c), i), e 2, segundo parágrafo, do Regulamento n.° 1408/71 e sublinhando que o médico consultor nacional tinha emitido um parecer desfavorável à autorização prévia a que se referem estas disposições, o órgão jurisdicional de reenvio coloca a questão de saber se, ao sujeitar a uma autorização prévia a assunção das despesas de tratamentos médicos ministrados noutro Estado-Membro, as referidas disposições não criam uma restrição à livre prestação de serviços contrária aos artigos 49.° CE e 50.° CE.

14 Foi nestas condições que o tribunal des affaires de sécurité sociale de Nanterre decidiu suspender a instância e submeter ao Tribunal de Justiça a seguinte questão prejudicial:

«O artigo 22.° do Regulamento (CEE) n.° 1408/71 é compatível com os artigos [49.° CE] e [50.° CE?]

Por conseguinte, é ou não correctamente que a caisse primaire d'assurance maladie des Hauts-de-Seine se recusa a tomar a seu cargo as despesas de P. Inizan com um tratamento psicossomático da dor a efectuar em Essen na Alemanha após parecer desfavorável do médico consultor nacional[?]»

Quanto à primeira parte da questão

15 Na primeira parte da sua questão, o órgão jurisdicional de reenvio interroga-se sobre a validade do artigo 22.° , n.° 1, alínea c), i), do Regulamento n.° 1408/71. Pergunta, concretamente, se, na medida em que sujeita a atribuição das prestações em espécie à obtenção de uma autorização prévia, a referida disposição está em conformidade com os artigos 49.° CE e 50.° CE relativos à livre prestação de serviços.

16 A este respeito, há que recordar, a título liminar, que, segundo jurisprudência constante, as actividades médicas são abrangidas pelo âmbito de aplicação do artigo 50.° CE, sem que, a este propósito, haja que distinguir consoante os cuidados sejam ministrados num quadro hospitalar ou fora desse quadro (v., designadamente, acórdãos de 12 de Julho de 2001, Vanbraekel e o., C-368/98, Colect., p. I-5363, n.° 41, bem como Smits e Peerbooms, C-157/99, Colect., p. I-5473, n.° 53, e de 13 de Maio de 2003, Müller-Fauré e Van Riet, C-385/99, Colect., p. I-0000, n.° 38).

17 Por outro lado, embora seja pacífico que o direito comunitário não prejudica a competência dos Estados-Membros para organizarem os seus sistemas de segurança social e que, na falta de harmonização a nível comunitário, compete à legislação de cada Estado-Membro determinar as condições que dão direito a prestações em matéria de segurança social, não deixa de ser verdade que os Estados-Membros devem, no exercício dessa competência, respeitar o direito comunitário (v., designadamente, acórdãos, já referidos, Smits e Peerbooms, n.os 44 a 46, bem como Müller-Fauré e Van Riet, n.° 100, e jurisprudência aí referida).

18 Foi por esta razão que o Tribunal de Justiça declarou, designadamente, que o artigo 49.° CE se opõe à aplicação de uma regulamentação nacional que sujeita o reembolso de despesas médicas efectuadas noutro Estado-Membro a um sistema de autorização prévia quando se verificar que um regime deste tipo desencoraja, ou até impede, os segurados de se dirigirem aos prestadores de serviços médicos estabelecidos noutros Estados-Membros diferentes do Estado de inscrição, a não ser que o obstáculo à livre prestação de serviços possa ser objectivamente justificado à luz de uma das excepções admitidas pelo Tratado CE (v., designadamente, acórdão de 28 de Abril de 1998, Kohll, C-158/96, Colect., p. I-1931, n.os 35 e 36, bem como acórdãos, já referidos, Smits e Peerbooms, n.os 69 a 75, e Müller-Fauré e Van Riet, n.os 44, 67 e 68).

19 Quanto ao artigo 22.° do Regulamento n.° 1408/71, há, contudo, que recordar que esta disposição não tem, de forma alguma, como objectivo regulamentar e, portanto, não impede em nenhum caso o reembolso pelos Estados-Membros, segundo as tarifas em vigor no Estado-Membro competente, das despesas motivadas por tratamentos efectuados noutro Estado-Membro, mesmo sem autorização prévia (acórdãos, já referidos, Kohll, n.° 27, e Vanbraekel e o., n.° 36).

20 O n.° 1, alínea c), i), da referida disposição tem por objectivo conferir aos segurados em causa um direito às prestações em espécie concedidas, por conta da instituição competente, pela instituição do lugar de estada, de acordo com as disposições da legislação do Estado-Membro onde as prestações são concedidas, como se o segurado nela estivesse inscrito, e só a duração do período de concessão das prestações continua a reger-se pela legislação do Estado competente (v., designadamente, acórdão, já referido, Vanbraekel e o., n.° 32). A instituição competente é posteriormente obrigada a reembolsar directamente a instituição do lugar de estada nas condições previstas no artigo 36.° do Regulamento n.° 1408/71.

21 Consequentemente, ao garantir, no seu n.° 1, alínea c), i), aos segurados abrangidos pela legislação de um Estado-Membro e a quem foi concedida uma autorização de acesso aos tratamentos ministrados noutros Estados-Membros em condições tão favoráveis como aquelas de que beneficiam os segurados abrangidos pela legislação destes últimos e ao precisar, no seu n.° 2, segundo parágrafo, que a instituição nacional competente não pode recusar essa autorização quando estiverem reunidas as duas condições previstas nesta última disposição, o artigo 22.° do Regulamento n.° 1408/71 contribui, como referiram, designadamente, o Conselho e a Comissão, para facilitar a livre circulação dos segurados (v., neste sentido, acórdão Vandraekel e o., já referido, n.° 32) e, na mesma medida, a prestação de serviços médicos transfronteiriços entre os Estados-Membros.

22 Sendo, efectivamente, atribuídos direitos aos segurados que estes não poderiam gozar de outro modo pois, na medida em que implicam a assunção das despesas pela instituição do lugar de estada de acordo com a legislação que esta última aplica, estes direitos não podiam, por hipótese, ser garantidos aos referidos segurados unicamente nos termos da legislação do Estado-Membro competente (v., por analogia, acórdão de 8 de Abril de 1992, Gray, C-62/91, Colect., p. I-2737, n.° 10).

23 Ora, há que recordar que, como o Tribunal de Justiça anteriormente julgou, o artigo 51.° do Tratado CE (que passou, após alteração, a artigo 42.° CE) não impede o legislador comunitário de impor condições às facilidades por ele concedidas com vista a assegurar a livre circulação dos trabalhadores, nem de fixar os limites desta (acórdãos de 19 de Junho de 1980, Testa e o., 41/79, 121/79 e 796/79, Recueil, p. 1979, n.° 14, e Gray, já referido, n.° 11).

24 Nestas condições, não se pode criticar o legislador comunitário por ter sujeitado a concessão dos referidos direitos à obtenção de uma autorização prévia emitida pela autoridade competente. A este respeito, há ainda que sublinhar, por um lado, que é esta última instituição que tem de suportar, nas condições previstas no artigo 36.° do Regulamento n.° 1408/71, os custos das prestações ministradas e, por outro, que a aplicação correcta das disposições dos artigos 22.° , n.° 1, alínea c), i), e 36.° do Regulamento n.° 1408/71 exige a cooperação administrativa entre a referida instituição e a instituição do lugar de estada.

25 De tudo o precede resulta que, contrariamente ao que sustenta a demandante no processo principal, as disposições do artigo 22.° , n.os 1, alínea c), i), e 2, do Regulamento n.° 1408/71 contribuem para facilitar a livre circulação dos pacientes e a prestação de serviços médicos transfronteiriços.

26 Assim, há que responder à primeira parte da questão que a sua apreciação não revelou qualquer elemento susceptível de afectar a validade do artigo 22.° , n.° 1, alínea c), i), do Regulamento n.° 1408/71.

Quanto à segunda parte da questão

Quanto ao objecto da segunda parte da questão

27 Na segunda parte da sua questão, o órgão jurisdicional de reenvio pergunta essencialmente se, face à resposta dada à sua primeira parte, foi correctamente que a CPAM se recusou a assumir os custos do tratamento em causa no processo principal, após o parecer negativo do médico consultor nacional.

28 Como testemunham as observações apresentadas no Tribunal de Justiça, a redacção desta parte da questão suscita determinadas dificuldades de interpretação.

29 A CPAM conclui pela não admissibilidade desta parte da questão com o fundamento de que se refere exclusivamente à aplicação do direito nacional ao caso em apreço, apreciação excluída da competência do Tribunal de Justiça.

30 Em contrapartida, P. Inizan considera que o princípio da economia processual impõe que se retirem do despacho de reenvio os elementos de direito comunitário que exigem uma interpretação, uma vez que o Tribunal de Justiça deve não só pronunciar-se sobre a validade do artigo 22.° do Regulamento n.° 1408/71, mas também sobre a interpretação desta disposição à luz das circunstâncias do processo principal.

31 A Comissão e certos governos que apresentaram observações ao Tribunal de Justiça consideram que a resposta a dar ao órgão jurisdicional de reenvio pode implicar um exame da conformidade do artigo R. 332.° -2 do code de la sécurité sociale com os artigos 49.° CE e 50.° CE.

32 A este respeito, há que recordar, a título liminar, que a jurisprudência constante relativa à repartição de funções estabelecida pelo artigo 234.° CE, nos termos da qual compete ao órgão jurisdicional nacional aplicar as normas de direito comunitário, tal como interpretadas pelo Tribunal, ao caso concreto que lhe foi submetido (v., designadamente, acórdãos de 8 de Fevereiro de 1990, Shipping and Forwarding Enterprise Safe, C-320/88, Colect., p. I-285, n.° 11; de 22 de Junho de 1999, Lloyd Schuhfabrik Meyer, C-342/97, Colect., p. I-3819, n.° 11, e de 10 de Maio de 2001, Agorà e Excelsior, C-223/99 e C-260/99, Colect., p. I-3605, n.° 23).

33 Consequentemente, compete ao órgão jurisdicional de reenvio determinar se a CPAM, ao recusar assumir as despesas apresentadas pela demandante no processo principal, agiu em conformidade com as normas do direito comunitário.

34 Em contrapartida, cabe ao Tribunal de Justiça extrair do conjunto dos elementos fornecidos pelo órgão jurisdicional nacional, particularmente, da fundamentação da decisão de reenvio, os elementos de direito comunitário que necessitem de interpretação, tendo em conta o objecto do litígio (v., designadamente, acórdãos de 20 de Março de 1986, Tissier, 35/85, Colect., p. 1207, n.° 9, e Agorà e Excelsior, já referido, n.° 24).

35 A este respeito, há que observar, em primeiro lugar, que o parecer emitido pelo médico consultor nacional a que se refere a segunda parte da questão submetida concluiu que não havia que assumir os custos em relação ao tratamento em causa no processo principal, por existir em França uma ampla oferta de tratamentos que podem ser considerados equivalentes e sem prazos excessivos de espera.

36 Ora, há que observar que a justificação invocada pelo médico consultor nacional parece poder ser ligada quer às disposições do artigo 22.° , n.° 2, do Regulamento n.° 1408/71 quer às disposições do artigo R. 332.° -2 do code de la sécurité sociale.

37 Com efeito, há que recordar que a primeira destas disposições prevê duas condições cujo preenchimento tornam obrigatória a emissão da autorização prévia a que se refere. Ora, uma dessas condições é a de os tratamentos pretendidos não poderem, tendo em conta o estado actual de saúde do interessado e a evolução provável da doença, ser dispensados a este último no prazo normalmente necessário para obter o tratamento em causa no Estado-Membro de residência. Por seu lado, o artigo R. 332.° -2 do code de la sécurité sociale prevê que as caixas de seguro de doença podem, excepcionalmente, reembolsar em montante fixo os tratamentos prestados no estrangeiro se for demonstrado que o segurado não pode receber no território francês os tratamentos adequados ao seu estado.

38 Em segundo lugar, importa referir que nem o despacho de reenvio nem os autos do processo submetido ao órgão jurisdicional nacional permitem determinar com segurança a natureza da «assunção das despesas» que é o objecto do litígio no processo principal e à qual se refere a segunda parte da questão submetida. Em particular, é difícil determinar se essa «assunção das despesas» é a prevista no artigo 22.° , n.° 1, alínea c), i), do Regulamento n.° 1408/71, a saber, as prestações em espécie concedidas pela instituição do lugar de estada, nos termos da legislação aplicada por esta última, por conta, posteriormente, da instituição competente, ou se se trata para a demandante no processo principal de obter directamente da CPAM o reembolso fixo previsto no artigo R. 332.° -2 do code de la sécurité sociale, ou mesmo uma destas formas de assunção das despesas na impossibilidade de poder obter a outra.

39 Nestas condições, há que referir que a segunda parte da questão deve ser entendida como perguntando, no essencial, por um lado, se o artigo 22.° , n.° 2, do Regulamento n.° 1408/71 deve ser interpretado no sentido de que se opõe a que uma caixa de seguro de doença possa, nas circunstâncias existentes no caso em apreço no processo principal, recusar-se a emitir a um segurado inscrito a autorização prévia prevista no n.° 1, alínea c), i), da mesma disposição e, por outro, se os artigos 49.° CE e 50.° CE devem ser interpretados no sentido de que se opõem a uma legislação nacional como a do artigo R. 332.° -2 do code de la sécurité sociale, que sujeita a um regime de autorização prévia emitida sob determinadas condições o reembolso de tratamentos como os que estão em causa no processo principal quando estes são ministrados num Estado-Membro diferente do Estado-Membro de residência do segurado.

40 Para responder a esta segunda parte da questão reformulada desta maneira, há que examinar sucessivamente o artigo 22.° do Regulamento n.° 1408/71 e as disposições do Tratado relativas à livre prestação de serviços.

Quanto ao artigo 22.° , n.os 1, alínea c), i), e 2, do Regulamento n.° 1408/71

41 Importa recordar, a título liminar, que o artigo 22.° , n.° 2, segundo parágrafo, do Regulamento n.° 1408/71 tem por objecto identificar as duas condições que, quando estão cumulativamente preenchidas, implicam que a instituição nacional competente não pode recusar a autorização solicitada com fundamento no n.° 1, alínea c), i), da mesma disposição (acórdão Vanbraekel e o., já referido, n.° 31).

42 A primeira destas condições é que os tratamentos em causa figurem entre as prestações previstas pela legislação nacional do Estado-Membro em cujo território reside o segurado. A este respeito, basta, contudo, referir que não resulta de forma alguma do despacho de reenvio nem dos autos no processo principal que a CPAM tenha recusado assumir os custos do tratamento em causa com o fundamento de não estar preenchida esta condição.

43 Em contrapartida, como resulta do despacho de reenvio e dos termos em que está redigido o parecer do médico consultor nacional, a segunda condição prevista no artigo 22.° , n.° 2, segundo parágrafo, do Regulamento n.° 1408/71 é manifestamente posta em causa no âmbito do litígio no processo principal, de forma que há que esclarecer o seu alcance na medida do necessário para a solução do referido litígio.

44 Esta segunda condição exige, como é recordado no n.° 37 do presente acórdão, que os tratamentos que o paciente pretende que lhe sejam ministrados num Estado-Membro diferente daquele em cujo território reside não possam, tendo em conta o estado actual de saúde do interessado e a evolução provável da doença, ser-lhe ministrados no Estado-Membro de residência no prazo normalmente necessário para obter o tratamento em causa.

45 Consequentemente, esta condição não está preenchida quando um tratamento idêntico ou com o mesmo grau de eficácia para o paciente pode ser oportunamente ministrado no Estado-Membro de residência (v., em sentido análogo, acórdãos, já referidos, Smits e Peerbooms, n.° 103, bem como Müller-Fauré e Van Riet, n.° 89).

46 A este respeito, para apreciar se um tratamento que apresenta o mesmo grau de eficácia para o paciente pode ser efectuado em tempo útil num estabelecimento no Estado-Membro de residência, a instituição competente é obrigada a atender ao conjunto das circunstâncias que caracterizam cada caso concreto, tendo devidamente em conta não apenas a situação médica do paciente no momento em que a autorização é solicitada e, eventualmente, o grau de dor ou a natureza da deficiência deste último, que possa, por exemplo, tornar impossível ou excessivamente difícil o exercício de uma actividade profissional, mas igualmente os seus antecedentes (v. acórdãos, já referidos, Smits e Peerbooms, n.° 104, bem como Müller-Fauré e Van Riet, n.° 90).

47 Como decorre da jurisprudência referida no n.° 32 do presente acórdão, é ao órgão jurisdicional nacional que compete verificar se esta segunda condição está preenchida no caso que lhe foi submetido.

48 A este respeito, há igualmente que precisar que o regime de autorização prévia que os Estados-Membros devem implementar em aplicação do artigo 22.° , n.os 1, alínea c), i), e 2, do Regulamento n.° 1408/71 deve, designadamente, assentar num sistema processual facilmente acessível e adequado a garantir aos interessados que o seu pedido será tratado dentro de um prazo razoável e com objectividade e imparcialidade, devendo, além disso, as eventuais recusas de autorização poder ser impugnadas no quadro de um recurso jurisdicional (v., num sentido análogo, acórdãos, já referidos, Smits e Peerbooms, n.° 90, bem como Müller-Fauré e Van Riet, n.° 85).

49 Decorre, assim, designadamente, que as recusas de autorização, ou os pareceres em que estas recusas eventualmente se fundamentam, devem referir as disposições específicas sobre as quais assentam e ser devidamente fundamentados à luz destas últimas. Da mesma forma, os órgãos jurisdicionais aos quais é submetido um recurso dessas decisões de recusa devem poder, se o entenderem necessário para exercer o controlo que lhes compete, pedir o parecer de peritos independentes que ofereçam todas as garantias de objectividade e de imparcialidade.

50 Além disso, importa recordar que o artigo 22.° , n.° 2, do Regulamento n.° 1408/71 não visa de forma alguma limitar os casos em que pode ser obtida uma autorização que permita beneficiar das prestações em espécie nas condições previstas no n.° 1, alínea c), i), do referido artigo (v. acórdão Vanbraekel e o., já referido, n.° 31). Consequentemente, os Estados-Membros são livres de prever a emissão destas autorizações igualmente nos casos em que as duas condições previstas no artigo 22.° , n.° 2, segundo parágrafo, não estão preenchidas.

Quanto aos artigos 49.° CE e 50.° CE

51 Quanto à questão de saber se o artigo R. 332.° -2 do code de la sécurité sociale está em conformidade com as disposições do Tratado relativas à livre prestação de serviços, há que, preliminarmente, recordar que, embora não caiba ao Tribunal de Justiça, no âmbito do artigo 234.° CE, pronunciar-se sobre a compatibilidade de uma norma de direito interno com as disposições do Tratado, é, não obstante, competente para fornecer ao tribunal nacional todos os elementos de interpretação do âmbito do direito comunitário que lhe permitam apreciar essa compatibilidade (v., designadamente, acórdãos de 17 de Fevereiro de 1976, Rewe Zentrale, 45/75, Colect., p. 89, n.° 11, e de 3 de Fevereiro de 2000, Dounias, C-228/98, Colect., p. I-577, n.° 36).

52 Com foi recordado no n.° 19 do presente acórdão, as disposições nacionais que tenham por objecto sujeitar o reembolso, pelas instituições competentes do Estado-Membro de residência às condições que esta últimas aplicam, de tratamentos ministrados noutro Estado-Membro não são abrangidas pelo âmbito de aplicação do artigo 22.° do Regulamento n.° 1408/71.

53 Em contrapartida, essas disposições nacionais, que, como foi recordado no n.° 18 do presente acórdão, possam, em determinas circunstâncias, constituir um obstáculo à livre prestação de serviços médicos, devem ser examinadas pelo órgão jurisdicional nacional relativamente à sua conformidade com os artigos 49.° CE e 50.° CE.

54 Quanto ao artigo R. 332.° -2 do code de la sécurité sociale, há que declarar que, ao prever, no seu terceiro parágrafo, que as caixas de seguro de doença podem, mediante parecer favorável da inspecção médica, reembolsar em montante fixo os tratamentos ministrados no estrangeiro a um segurado se este demonstrar a impossibilidade de receber em território francês os cuidados exigidos pelo seu estado, esta disposição tem como consequência desencorajar, ou mesmo impedir, os segurados de se dirigirem aos prestadores de serviços médicos estabelecidos nos Estados-Membros que não os do Estado de residência. Consequentemente, uma disposição nacional deste tipo constitui, como resulta da jurisprudência recordada no n.° 19 do presente acórdão, um obstáculo à livre prestação de serviços.

55 No caso em apreço, há, contudo, que ter em conta que o tratamento multidisciplinar da dor que a demandante no processo principal pretende seguir implica a sua hospitalização.

56 Ora, há que recordar, a este respeito, que anteriormente o Tribunal de Justiça admitiu que uma exigência que consiste em submeter a uma autorização prévia a tomada a cargo financeira, pelo sistema nacional de segurança social, de cuidados hospitalares dispensados num Estado-Membro que não o de inscrição revela-se uma medida necessária e razoável susceptível de ser justificada à luz de uma das excepções admitidas no Tratado (v. acórdãos, já referidos, Smits e Peerbooms, n.os 76 a 81, bem como Müller-Fauré e Van Riet, n.os 76 a 81).

57 Segundo a jurisprudência do Tribunal de Justiça, para que um regime de autorização administrativa prévia deste tipo seja justificado, mesmo que derrogue uma liberdade fundamental como a que está em causa no processo principal, é, contudo, necessário que esteja fundamentado em critérios objectivos, não discriminatórios e conhecidos antecipadamente, de modo a enquadrar o exercício do poder de apreciação das autoridades nacionais a fim de que este não seja exercido de modo arbitrário (v. acórdãos, já referidos, Smits e Peerbooms, n.° 90, bem como Müller-Fauré e Van Riet, n.° 85). Como foi recordado no n.° 48 do presente acórdão, este regime de autorização administrativa prévia deve, de igual modo, assentar num sistema processual facilmente acessível e adequado a garantir aos interessados que o seu pedido será tratado dentro de um prazo razoável e com objectividade e imparcialidade, devendo, além disso, as eventuais recusas de autorização poder ser impugnadas no quadro de um recurso jurisdicional.

58 No caso em apreço, o artigo R. 332.° -2 do code de la sécurité sociale prevê que o reembolso a que se refere esta disposição possa ser concedido quando for demonstrado que o segurado não podia receber no território francês os cuidados adequados ao seu estado.

59 Há que recordar que uma condição desta natureza pode justificar-se na perspectiva do artigo 49.° CE, desde que seja interpretada no sentido de que a autorização de efectuar um tratamento noutro Estado-Membro só pode ser recusada por esse motivo quando um tratamento idêntico ou com o mesmo grau de eficácia para o paciente possa ser oportunamente dispensado no território no qual está estabelecida a caixa de seguro de doença do segurado (v., neste sentido, acórdãos, já referidos, Smits Geraets e Peerbooms, n.° 103, bem como Müller Van Riet, n.° 89).

60 Tendo conta as considerações que precedem, há que responder à segunda parte da questão submetida que:

- o artigo 22.° , n.° 2, segundo parágrafo, do Regulamento n.° 1408/71 deve ser interpretado no sentido de que a autorização a que se refere esta disposição não pode ser recusada quando se verificar, por um lado, que os tratamentos em causa figuram entre as prestações previstas pela legislação do Estado-Membro em cujo território reside o interessado e, por outro, que um tratamento idêntico ou que tenha o mesmo grau de eficácia não pode ser atempadamente ministrado no referido Estado-Membro;

- os artigos 49.° CE e 50.° CE devem ser interpretados no sentido de que não se opõem à legislação de um Estado-Membro como a que está em causa no processo principal na medida em que esta, por um lado, sujeita o reembolso dos cuidados hospitalares ministrados num Estado-Membro diferente daquele em que está estabelecida a caixa de seguro de doença em que o segurado está inscrito à obtenção de uma autorização emitida por esta caixa e, por outro, sujeita a concessão dessa autorização à condição de que seja demonstrado que o segurado não podia receber no território desse último Estado-Membro os cuidados de saúde adequados ao seu estado. Assim, a autorização apenas pode ser recusada com este fundamento quando um tratamento idêntico ou que tenha o mesmo grau de eficácia para o paciente possa ser atempadamente ministrado no território do Estado-Membro em que reside.

Decisão sobre as despesas

Quanto às despesas

61 As despesas efectuadas pelos Governos francês, belga, espanhol, irlandês, luxemburguês, sueco e do Reino Unido, bem como pelo Conselho e a Comissão, que apresentaram observações ao Tribunal, não são reembolsáveis. Revestindo o processo, quanto às partes na causa principal, a natureza de incidente suscitado perante o órgão jurisdicional nacional, compete a este decidir quanto às despesas.

Parte decisória

Pelos fundamentos expostos,

O TRIBUNAL DE JUSTIÇA (Quinta Secção),

pronunciando-se sobre a questão submetida pelo tribunal des affaires de sécurité sociale de Nanterre, por despacho de 23 de Novembro de 2000, declara:

1) A apreciação da primeira parte da questão submetida não revelou qualquer elemento susceptível de afectar a validade do artigo 22.° , n.° 1, alínea c), i), do Regulamento (CEE) n.° 1408/71 do Conselho, de 14 de Junho de 1971, relativo à aplicação dos regimes de segurança social aos trabalhadores assalariados, aos trabalhadores não assalariados e aos membros da sua família que se deslocam no interior da Comunidade, na redacção alterada e actualizada pelo Regulamento (CE) n.° 118/97 do Conselho, de 2 de Dezembro de 1996.

2) O artigo 22.° , n.° 2, segundo parágrafo, do Regulamento n.° 1408/71, na redacção alterada e actualizada pelo Regulamento n.° 118/97, deve ser interpretado no sentido de que a autorização a que se refere esta disposição não pode ser recusada quando se verificar, por um lado, que os tratamentos em causa figuram entre as prestações previstas pela legislação do Estado-Membro em cujo território reside o interessado e, por outro, que um tratamento idêntico ou que tenha o mesmo grau de eficácia não pode ser atempadamente ministrado no referido Estado-Membro.

3) Os artigos 49.° CE e 50.° CE devem ser interpretados no sentido de que não se opõem à legislação de um Estado-Membro como a que está em causa no processo principal na medida em que esta, por um lado, sujeita o reembolso dos cuidados hospitalares ministrados num Estado-Membro diferente daquele em que está estabelecida a caixa de seguro de doença em que o segurado está inscrito à obtenção de uma autorização emitida por esta caixa e, por outro, sujeita a concessão dessa autorização à condição de que seja demonstrado que o segurado não podia receber no território desse último Estado-Membro os cuidados de saúde adequados ao seu estado. Assim, a autorização apenas pode ser recusada com este fundamento quando um tratamento idêntico ou que tenha o mesmo grau de eficácia para o paciente possa ser atempadamente ministrado no território do Estado-Membro em que reside.