COMUNICAÇÃO DA COMISSÃO RELATIVA A UMA ESTRATÉGIA DE LUTA CONTRA A RESISTÊNCIA ANTIMICROBIANA

Síntese

A emergência e propagação da resistência antimicrobiana tornou-se num grande problema de saúde pública na Comunidade e em todo o mundo. A utilização excessiva ou a má utilização de substâncias destinadas a destruir ou a inibir o desenvolvimento de microrganismos (incluindo bactérias, vírus e fungos) e de determinados parasitas (por exemplo, protozoários) favoreceram o desenvolvimento de organismos resistentes. Esta chamada "resistência antimicrobiana" pode espalhar-se a outras populações microbianas. As infecções por organismos resistentes colocam em perigo a população humana, os animais e as plantas, mesmo que não tenham ainda sido expostas a agentes antimicrobianos.

Para fins da presente comunicação, a expressão "agente antimicrobiano" define uma substância produzida sintética ou naturalmente por bactérias, fungos ou plantas, utilizada para destruir ou inibir o desenvolvimento de microrganismos, incluindo bactérias, vírus e fungos e parasitas que exibam o fenómeno da resistência (designadamente, protozoários). Antibióticos são substâncias com efeitos antibacterianos.

Os pareceres científicos recentes apontam no sentido da necessidade de uma acção rápida nas seguintes áreas: utilização prudente de agentes antimicrobianos, prevenção de doenças, desenvolvimento de novos produtos e métodos de tratamento e acompanhamento da situação.

A resistência antimicrobiana já é abordada pela Comunidade através de várias medidas individuais. Verifica-se, deste modo, uma clara necessidade de uma abordagem geral a esta questão com base nas disposições do artigo 152º do Tratado que institui as Comunidades Europeias, o qual prevê a garantia de um alto nível de protecção da saúde na definição e a aplicação de todas as políticas e actividades comunitárias.

Neste contexto, a Comissão propõe a criação de uma estratégia comunitária em quatro áreas-chave de acção:

(1) Vigilância: Acompanhar a evolução e os efeitos das intervenções através do estabelecimento/reforço de sistema de vigilância exactos da resistência antimicrobiana no sector humano e veterinário e do consumo de agentes antimicrobianos;

(2) Prevenção de doenças transmissíveis e controlo da infecção para reduzir a necessidade da utilização de agentes antimicrobianos; o que inclui a utilização prudente de agentes antimicrobianos, que conduz à necessidade de uma melhor informação acerca dos medicamentos antibacterianos autorizados, e a promoção de acções educacionais e comportamentais dirigidas aos profissionais e ao público em geral;

(3) Investigação e desenvolvimento de produtos: Novas modalidades de prevenção e tratamento de infecções e apoio contínuo à investigação de novos medicamentos e alternativas;

(4) Cooperação internacional: a resistência antimicrobiana não respeita fronteiras. Uma estratégia eficaz exige cooperação e consulta estreitas entre a Comissão, os Estados-Membros e outras partes envolvidas, nomeadamente a nível internacional.

A proposta em anexo de uma recomendação do Conselho relativa à utilização prudente de agentes antimicrobianos desempenha um papel importante na abordagem multidisciplinar e multifacetada da Comunidade.

COMUNICAÇÃO DA COMISSÃO RELATIVA A UMA ESTRATÉGIA DE LUTA CONTRA A RESISTÊNCIA ANTIMICROBIANA

(Texto com relevância para o EEE)

ÍNDICE

Síntese

Introdução

1. Vigilância, Acompanhamento e Recolha de Dados

1.1. Redes de vigilância da resistência antimicrobiana

1.1.1. Medicina humana

1.1.2. Medicina veterinária

1.2. Acompanhamento do consumo de antimicrobianos

1.2.1. Humanos

1.2.2. Animais

1.2.3. Fitssanidade

1.3. Avaliação de segurança dos agentes antimicrobianos utilizados na fitssanidade

2. Na senda de um melhor sistema de prevenção e controlo

2.1. Autorização de comercialização e informação ao utilizador dos agentes antimicrobianos

2.1.1. Medicina humana

2.1.2. Medicina veterinária

2.2. Utilização prudente de agentes antimicrobianos

2.2.1. Medicina humana: proposta da Comissão de uma Recomendação do Conselho

2.2.2. Medicina veterinária

2.3. Aditivos

2.3.1. Nos géneros alimentícios

2.3.2. Eliminação progressiva e substituição de agentes antimicrobianos como promotores de crescimento nos alimentos para animais.

2.4. Resistência antimicrobiana como marcadores dos Organismos Geneticamente Modificados (OGM)

3. Perspectivas para o futuro

4. Cooperação internacional

Conclusão

Introdução

Antecedentes

A descoberta, o desenvolvimento e a disponibilidade de agentes antimicrobianos que destroem ou inibem o desenvolvimento de microrganismos (bactérias, vírus e fungos) e de parasitas (por exemplo, protozoários) revolucionaram durante o último século o tratamento de doenças infecciosas, conduzindo a uma redução dramática da morbilidade e da mortalidade. Tais "agentes microbianos" (que para fins da presente comunicação, incluem substâncias produzidas sintética ou naturalmente por bactérias, fungos ou plantas, utilizadas para destruir ou inibir o desenvolvimento de microrganismos, incluindo bactérias, vírus e fungos e parasitas que exibam o fenómeno da resistência designadamente, protozoários), contribuíram em grande medida para melhorias na saúde da população. Antibióticos são substâncias com efeitos antibacterianos.

No entanto, os organismos provocadores de doença possuem uma capacidade extraordinária para se adaptarem e, nomeadamente, para adquirirem e transmitirem resistência antimicrobiana. Além disso, a utilização excessiva e descontrolada de agentes antimicrobianos favorece o crescimento de organismos resistentes e coloca, deste modo, em risco os avanços das últimas décadas. Apesar de a resistência antimicrobiana de fontes naturais existir mesmo antes do aparecimento dos agentes antimicrobianos no tratamento médico, a existência de uma associação entre as quantidades utilizadas e o aumento da resistência nos organismos é do conhecimento geral.

Conquanto haja uma investigação contínua para encontrar novos grupos de medicamentos que combatam os organismos resistentes, não há a certeza de quando esses medicamentos estarão eventualmente disponíveis. Por isso, os agentes antimicrobianos devem ser utilizados de forma prudente por forma a limitar o aparecimento e a propagação de novos germes resistentes. O aperfeiçoamento do produto e a informação acerca do mesmo devem deter um lugar importante na estratégia e o sucesso das acções orientadas para a resistência antimicrobiana necessitará de um maior apoio bem como do contributo da indústria farmacêutica e de acções por parte dos governos.

A nível comunitário, o problema da resistência antimicrobiana foi reconhecido e abordado há alguns anos. O presente documento fornece uma perspectiva geral da situação e define uma estratégia comunitária contra a resistência antimicrobiana, incluindo acções de âmbito geral para lidar com o problema que a nível internacional, comunitário e nacional é visto como uma ameaça crescente e séria para a saúde. Neste contexto, assumem relevância as várias recomendações do Conselho, as Recomendações de Copenhaga sobre resistência antimicrobiana [1] subscritas pelo Conselho, bem como o trabalho desenvolvidos pelas organizações internacionais, designadamente a OMS e o OIE.

[1] Relatório da Conferência realizada por convite da União Europeia sobre "A ameaça microbiana" organizada pelas autoridades dinamarquesas em Copenhaga, Dinamarca, 9-10 de Setembro de 1998.

A luta contra a emergência e a propagação de resistência antimicrobiana é, assim, uma prioridade de saúde pública.

O artigo 152º do Tratado que institui a Comunidade Europeia fornece a base jurídica para acções no domínio da saúde pública. Estabelece que, na definição e execução de todas as políticas e acções da Comunidade, será assegurado um elevado nível de protecção da saúde. Esta obrigação está assim subjacente a todas as instituições comunitárias e Estados-Membros.

A questão da resistência antimicrobiana constitui uma parte inerente da estratégia comunitária no domínio da saúde e compreende acções em todos os sectores relevantes: saúde pública e sectores veterinário e fitossanitário. A vigilância da resistência antimicrobiana é uma das prioridades da Rede Comunitária de Vigilância Epidemiológica de Doenças Transmissíveis. Foram encetadas várias iniciativas e medidas nos sectores veterinário e fitossanitário No que se refere à medicina humana, encontra-se em anexo à presente comunicação uma proposta da Comissão de uma recomendação do Conselho relativa à utilização prudente de agentes antimicrobianos. Trata-se de mais um passo da abordagem multidisciplinar e multifacetada da Comunidade na luta contra a resistência antimicrobiana.

Uma abordagem com base científica

A estratégia comunitária relativa à resistência antimicrobiana é multidisciplinar e baseada em pareceres científicos.

Em 28 de Maio de 1999, o Comité Científico Director (CCD) da Comissão Europeia emitiu um parecer sobre a resistência antimicrobiana [2]. A avaliação do CCD afirma que é necessária uma acção rápida destinada a reduzir a utilização geral de agentes antimicrobianos de uma forma equilibrada em todas as áreas: medicina humana, produção animal e fitssanidade. As estratégias mais susceptíveis de eficácia no controlo e na contenção da resistência antimicrobiana, serão as que permitam uma introdução rápida sem custos supérfluos em todos os Estados-Membros e que possam ser acompanhadas e postas em vigor em toda a UE. O CCD apontou a possível necessidade de introduzir legislação e disposições eficazes para apoiar a concretização das suas propostas. As principais áreas de acção identificadas referem-se à utilização prudente de agentes antimicrobianos, à prevenção, ao desenvolvimento de novos métodos de prevenção e tratamento e ao acompanhamento dos resultados das intervenções.

[2] http://europa.eu.int/comm/food/fs/sc/ssc/out50_en.html

Um plano de acção global de combate à resistência antimicrobiana

Nesta base, a Comissão identificou quatro áreas-chave de acção que constituem os elementos principais da estratégia comunitária de contenção da resistência antimicrobiana:

(1) Vigilância: Acompanhar a evolução e os efeitos das intervenções através do estabelecimento/reforço de sistema de vigilância exactos da resistência antimicrobiana no sector humano e veterinário e do consumo de agentes antimicrobianos;

(2) Prevenção de doenças transmissíveis e controlo da infecção para reduzir a necessidade da utilização de agentes antimicrobianos; o que inclui a utilização prudente de agentes antimicrobianos, que conduz à necessidade de uma melhor informação acerca dos medicamentos antibacterianos autorizados, e a promoção de acções educacionais e comportamentais dirigidas aos profissionais e ao público em geral;

(3) Investigação e desenvolvimento de produtos: Novas modalidades de prevenção e tratamento de infecções e apoio contínuo à investigação de novos medicamentos e alternativas;

(4) Cooperação internacional: a resistência antimicrobiana não respeita fronteiras. Uma estratégia eficaz exige cooperação e consulta estreitas entre a Comissão, os Estados-Membros e outras partes envolvidas, nomeadamente a nível internacional.

1. Vigilância, Acompanhamento e Recolha de Dados

1.1. Redes de vigilância da resistência antimicrobiana

1.1.1. Medicina humana

Em Janeiro de 1999, foi criada uma Rede Comunitária de Vigilância Epidemiológica e de Controlo das Doenças Transmissíveis [3]. A resistência antimicrobiana é uma das suas prioridades As duas bases principais da Rede Comunitária de Vigilância Epidemiológica e de Controlo das Doenças Transmissíveis são um sistema de alerta e resposta rápidos em termos de ameaças para a saúde pública e um sistema de vigilância epidemiológica das doenças transmissíveis

[3] Decisão 2119/98/CE - JO L 268 de 3 de Outubro de 1998.

A vigilância das doenças transmissíveis, em especial o acompanhamento de surtos e a troca atempada da informação relevante sobre as tendências, é essencial para as estratégias de intervenção para a prevenção e controlo de infecções. A acção coordenada rápida por parte das autoridades de saúde pública dos Estados-Membros é essencial para a contenção da morbilidade e da mortalidade que podem surgir a partir de infecções de propagação rápida que não respeita fronteiras. Esta reacção pode ter um impacto importante na redução do tratamento com antimicrobianos.

O desenvolvimento progressivo desta rede comunitárias durante os próximos cinco anos constituirá um passo importante no sentido da coordenação dos esforços dos Estados-Membros, membros do EEE/EFTA e países candidatos relativamente à prevenção de infecções e à contenção de organismos resistentes.

As redes específicas no quadro da rede comunitária são:

* EARSS - Sistema Europeu de Vigilância da Resistência Antimicrobiana [4]

[4] http://www.earss.rivm.nl

A comparação da resistência em diferentes Estados-Membros é influenciada pelas diferenças nos agentes antimicrobianos testados, pelas amostras escolhidas para a realização de testes, pela susceptibilidade dos sistemas de teste utilizados e pelos pontos de ruptura adoptados. No sentido de se obterem dados mais comparáveis e fiáveis, a Comissão tem apoiado o Sistema Europeu de Vigilância da Resistência Antimicrobiana (EARSS), uma rede internacional dos sistemas nacionais de vigilância a qual, desde 1998, tem por objectivo recolher dados comparáveis e fiáveis relativos à resistência antimicrobiana para fins de saúde pública na Europa. A rede tem vindo a crescer. Actualmente, 23 países concordaram em participar no EARSS: os 15 Estados-Membros da UE, Islândia, Noruega, Hungria, República Checa, Bulgária, Eslovénia, Malta e Israel Além destes, a Estónia, Polónia, Eslováquia, Roménia e Rússia exprimiram o seu interesse em participar. Dos países participantes, 18 enviaram dados até ao momento presente. A cobertura média prevista da população dos países participante é de 53% e varia entre 14 e 90%.

No que se refere às perspectivas futuras, a recolha rotineira de dados poderá acelerar o processo de vigilância de um maior número de patogéneos. Foi alcançado algum progresso nos instrumentos de software destinados a processar e analisar os dados relativos à resistência. O próximo passo será tornar estes dados amplamente acessíveis através do Sistema de Vigilância da Saúde em matéria de Doenças Transmissíveis no âmbito da Rede Europeia de Informação da Saúde Pública.

* Enter-Net - Rede Internacional de Vigilância das Infecções Entéricas por Salmonella e VTEC 0157 [5]

[5] http://www2.phls.co.uk

A Enter-net foi criada em 1994 para a vigilância das infecções provocadas por salmonella e Escherichia coli produtora de verotoxina (VTEC). Desde 2000, constitui uma parte essencial da Rede de vigilância epidemiológica e de controlo das doenças transmissíveis na Comunidade. Um dos principais objectivos é o reconhecimento rápido de focos de doença. A Enter-net contribuiu directamente para o reconhecimento de vários surtos internacionais e permitiu o aceleramento das investigações posteriores devido à comunicação e colaboração eficientes da rede. Está também relacionada com a vigilância da resistência aos antibióticos dos patogéneos entéricos.

* Euro -TB [6]

[6] http://www.ceses.org/eurotb.htm

O objectivo geral do programa Euro-TB para a vigilância da tuberculose na Europa é fornecer informação epidemiológica sobre a tuberculose (TB) a utilizar na melhoria do controlo da doença. A resistência aos medicamentos é um elemento-chave da vigilância da tuberculose. A prevalência, em especial de resistência a medicamentos múltiplos (MDR), é importante para a saúde pública na medida em que a tuberculose resistente a medicamentos múltiplos representa um grande risco epidémico, nomeadamente para indivíduos imuno-deprimidos tais como pessoas infectadas pelo HIV ou em instituições como os hospitais e os centros de saúde. O acompanhamento da resistência aos medicamentos é um meio importante para facilitar as medidas de controlo destinadas a reduzir a ocorrência. O programa Euro-TB coordenou a elaboração de recomendações relativas à criação de padrões de vigilância da resistência aos medicamentos anti-tuberculose na Europa.

* Infecções nosocomiais

As infecções nosocomiais são infecções que ocorrem num paciente, que não se encontravam presentes nem em fase de incubação antes da admissão hospitalar, mas que ocorrem durante a hospitalização. Podem também verificar-se no pessoal hospitalar.

Foi iniciado em 2000 um projecto-piloto destinado a desenvolver uma rede europeia para as infecções nosocomiais. Os principais objectivos incluem a criação de bases de dados de infecções nos blocos operatórios e nas unidades de cuidados intensivos, o desenvolvimento de um consenso para os inquéritos de prevalência, para a validação de métodos para a criação de padrões com base científica e recomendações e a criação de condições para inquéritos de consenso generalizado, formação e parcerias.

1.1.2. Medicina veterinária

* Acompanhamento e controlo de zoonoses [7]

[7] Qualquer doença e/ou infecção que se transmite de uma forma natural, directa ou indirectamente, dos animais para os humanos.

A legislação comunitária relativa a medidas contra as zoonoses [8], actualmente em revisão, procura estabelecer um sistema de informação fiável sobre a incidência de zoonoses nos animais e nos humanos. Actualmente, as medidas específicas de controlo desta directiva abrangem apenas a ocorrência de dois serótipos invasivos de salmonella em bandos de aves de capoeira de reprodução que constituem frequentemente a origem da salmonelose humana provocada pelo consumo de ovos. Foram criados dois Laboratórios Comunitários de Referência para coordenar e harmonizar o trabalho dos laboratórios nacionais e para recolher dados sobre zoonoses, incluindo alguma informação relativa à resistência antimicrobiana de bactérias zoonóticas.

[8] Directiva 92/117/CEE, do Conselho - JO L 62 de 15 de Março de 1993.

Os Estados-Membros apresentaram relatórios anuais desde 1995 sobre a ocorrência de determinados organismos zoonóticos. No entanto, a recolha de dados referentes à resistência na sequência destes relatórios não está ainda harmonizada e os métodos de teste à resistência utilizados diferem entre Estados-Membros.

Além destas disposições horizontais, várias directivas relativas às condições de sanidade animal estabeleceram exigências para o controlo de determinadas zoonoses (por exemplo, tuberculose e brucelose) ao nível da exploração. As directivas relativas à higiene relativas à transformação e distribuição de alimentos para animais de origem animal contêm medidas específicas para o controlo dos respectivos agentes zoonóticos.

A Comissão identificou claramente a segurança alimentar como uma das suas principais prioridades. O Livro Branco sobre a segurança dos alimentos [9] define os parâmetros de uma nova política alimentar proactiva de acordo com o princípio "da exploração até à mesa" através, nomeadamente, da modernização da legislação no sentido de formar um conjunto de disposições coerentes e transparentes destinada a produzir géneros alimentícios mais seguros a partir de animais mais saudáveis. Esta política tem de levar em consideração a prevalência dos agentes zoonóticos nos Estados-Membros e dar garantias da melhoria da segurança dos consumidores através da introdução de programas de redução dos patogéneos a serem aplicados nos Estados-Membros.

[9] http://europa.eu.int/comm/dgs/health_consumer/library/pub/pub06_en.pdf

No âmbito do processo de revisão da legislação relativa às zoonoses, a Comissão está a equacionar a possibilidade de introduzir uma exigência referente ao acompanhamento da resistência antimicrobiana em determinados microrganismos zoonóticos, como a salmonella e a campylobacter em algumas populações animais. Está prevista para 2001 a apresentação de uma proposta de nova legislação destinada a melhorar os sistemas de acompanhamento e relatório das doenças transmissíveis dos animais para os humanos.

* Acompanhamento da resistência antimicrobiana

Além das iniciativas relativas aos agentes zoonóticos, o acompanhamento da resistência aos antibióticos nas bactérias de origem animal é uma acção concertada [10] na Comunidade. Esta acção destina-se a harmonizar o acompanhamento da resistência aos antibióticos na Europa e a desenvolver projectos de investigação para um melhor conhecimento dos mecanismos de emergência e propagação de resistência numa mesma espécie e dos animais para o homem e para o ambiente.

[10] FAIR5-CT97-3654

A Comissão introduziu, em Janeiro de 1997, a exigência de acompanhar a resistência das bactérias animais aos antibióticos utilizados como aditivos nos alimentos para animais e substâncias com eles relacionados na Directiva da Comissão [11] que suspende a utilização da avoparcina como aditivo nos alimentos para animais. Esta obrigação foi confirmada novamente pelo regulamento do Conselho [12] de Dezembro de 1998 que suspende a utilização de outros quatro antibióticos usados como promotores do crescimento nos alimentos para animais, enquanto condição para reexaminar a questão.

[11] Directiva 97/6/CE - JO L 35 de 5 de Fevereiro de 1997.

[12] Regulamento 2821/98, JO L 351 de 29 de Dezembro de 1998.

A Comissão apoiou também um programa de vigilância conduzido a nível da indústria sobre a resistência aos antibióticos utilizados como aditivos nos alimentos para animais das bactérias isoladas de suínos e frangos nos matadouros em seis países europeus. Será elaborado proximamente um relatório a este respeito.

Contudo, deverá garantir-se o estabelecimento de sistemas de vigilância que permitam a recolha de dados relativos à resistência de todas as bactérias relevantes nos animais e nos géneros alimentícios a nível comunitário.

1.2. Acompanhamento do consumo de antimicrobianos

1.2.1. Humanos

Por forma a desenvolver estratégias de intervenção são necessários dados sólidos relativos ao consumo de agentes antimicrobianos. Tais dados existem já em muitos Estados-Membros mas encontram-se espalhados, são heterogéneos e em muitas instâncias não são facilmente acessíveis. Estes dados necessitam de ser avaliados, recolhidos e analisados por forma a permitir o desenvolvimento de um sistema de vigilância à escala europeia sobre a utilização de agentes antimicrobianos e os procedimentos para as medidas de intervenção. A proposta em anexo de uma recomendação do Conselho relativa à utilização prudente de agentes antimicrobianos na medicina humana aborda este problema.

1.2.2. Animais

* Medicamentos veterinários

Apenas alguns Estados-Membros acompanham actualmente o consumo de agentes antimicrobianos como medicamentos veterinários. Este tipo de dados relativos ao consumo é, contudo, essencial para a avaliação do risco de transferência para os humanos de microrganismos resistentes presentes nos animais. Deverá ser considerada uma maior acção a nível comunitário a este respeito.

* Aditivos nos alimentos para animais

No seguimento das recomendações de Copenhaga, foi criado um sistema para recolher dados relativos à administração e consumo de agentes antimicrobianos como aditivos nos alimentos para animais, enquanto medicamentos veterinários e promotores de crescimento. Com base nas orientações para a recolha de informação relevante acordadas no Comité Permanente para a Alimentação Animal, o acompanhamento iniciou-se em Janeiro de 2000. Os primeiros resultados deverão estar disponíveis em meados de 2001.

1.2.3. Fitssanidade

A utilização de antibióticos na fitssanidade é acompanhada em todos os Estados-Membros em que tais utilizações são permitidas. Existe uma proibição efectiva aos antibióticos na Suécia, Finlândia, Itália, Portugal, Irlanda, Luxemburgo, Dinamarca, França, Reino Unido e Alemanha O Comité Fitossanitário Permanente criou em 1999 um procedimento para a recolha de dados dos Estados-Membros que autorizam ainda a utilização em situações de emergência e mantém o inquérito disponível.

1.3. Avaliação de segurança dos agentes antimicrobianos utilizados na fitssanidade

A legislação comunitária relativa aos produtos de fitssanidade [13] fornece também a base jurídica para a avaliação de antibióticos utilizados na fitssanidade. Todas as exigências relativas aos dados e os critérios de tomada de decisão estabelecidos na directiva aplicam-se também em princípio aos antibióticos utilizados. No entanto, todo em conta a proibição de tais utilizações na maioria dos Estados-Membros e as quantidades mínimas utilizadas bem com as restrições impostas nos restantes, a Comissão definiu outras prioridades para o programa de revisão em curso ao abrigo da directiva. Os antibióticos actualmente em uso na Comunidade serão revistos durante a terceira fase do programa de revisão que se iniciará em 2002.

[13] Directiva 91/414/CEE - JO L 230 de 19 de Agosto de 1991.

Os fungicidas são autorizados em todos os Estados-Membros e os princípios activos estão a ser revistos nos programas em curso ao abrigo da Directiva 91/414/CEE.

2. Na senda de um melhor sistema de prevenção e controlo

2.1. Autorização de comercialização e informação ao utilizador dos agentes antimicrobianos

2.1.1. Medicina humana

A Agência Europeia de Avaliação dos Medicamentos (AEAM) está envolvida em actividades centradas na exigência de autorização de comercialização e na qualidade e conteúdo do Resumo das Características do Produto (RCP) que definem, nomeadamente, a base para as actividades de promoção de um agente antimicrobiano.

A AEAM publicou um documento de debate sobre a resistência antimicrobiana [14] que destaca as suas actividades e aponta a necessidade de encontrar formas de promover novos antibióticos eficazes por forma a não esgotar prematuramente os seus benefícios clínicos potenciais.

[14] Documento AEAM 9880/99: http://www.eudra.org/humandocs/humans/general.htm

Os critérios da autorização de comercialização de novos medicamentos antibacterianos encontram-se definidos em três documentos de orientação da UE que se tornaram operacionais em 1997 e em 2000 (14-16) [15]. A informação sobre a resistência adquirida às combinações bactéria/antibiótico relevantes tem, nomeadamente, de ser actualizada regularmente pelos detentores das autorizações de comercialização. Foi também descrita numa orientação uma melhor racionalização das dosagens recomendadas para os antibióticos. Considera-se que melhores doses recomendadas irão contribuir para um tratamento óptimo das infecções e para a redução de utilizações desnecessárias e inadequadas de antibióticos.

[15] Documentos AEAM CPMP/EWP/558/95, CPMP/EWP/520/96 e CPMP/EWP/2655/99

Os legisladores de várias autoridades europeias exprimiram as suas preocupações pelo facto de existirem diferentes indicações, posologia, regimes de posologia (duração do tratamento) e informação farmacodinâmica para os mesmos produtos ou semelhantes já autorizados na UE. As autoridades nacionais competentes, em consulta com a AEAM estão actualmente a considerar a questão da informação divergente acerca dos produtos.

2.1.2. Medicina veterinária

A autorização dos medicamentos veterinários deverá garantir que as posologias indicadas e os regimes de tratamento são óptimos no sentido de minimizar o desenvolvimento de resistência. Além disso, os padrões de susceptibilidade das populações das bactérias-alvo necessita de ser acompanhada após a autorização.

O Comité Científico dos Medicamentos Veterinários (CCMV) da AEAM, apontou no seu Relatório sobre Resistência Antimicrobiana e Avaliação Qualitativa do Risco que a grande maioria dos antibióticos utilizados na medicina veterinária estão relacionados, ou são idênticos, com os medicamentos humanos e podem ser seleccionados para resistência cruzada ou co-resistência. Identificou também uma falta de harmonização que impede uma abordagem coerente e científica a nível europeu. Além disso, foi desenvolvido um Plano Estratégico para a Gestão do Risco que define propostas relativas à contenção da resistência antimicrobiana e está a ser desenvolvido trabalho nas seguintes grandes áreas de actividade do CCMV:

a) Avaliação crítica dos dados relacionados com concentrações mínimas inibidoras (CMI) e da relevância actual da sua utilização bem como dos dados cinéticos na definição dos níveis de dosagem;

b) Desenvolvimento de orientações destinadas a satisfazer as exigências da área da resistência num processo regulador para os agentes antimicrobianos, com destaque especial para a descrição dos testes destinados a estabelecer a probabilidade do desenvolvimento de resistência a novos agentes antimicrobianos, ou seja orientações para os testes de pré-autorização à sensibilidade;

c) Consolidação e normalização de frases e formatos utilizados no Resumo das Características do Produto por forma a definir clara e consistentemente em toda a União Europeia a posologia/regimes de tratamento, os organismos e as doenças-alvo, de acordo com os princípios da utilização prudente;

d) Desenvolvimento de orientações definitivas para a profilaxia dos antimicrobianos, terapias de combinação, medicamentação em massa através dos alimentos para animais e da água, visto que a resistência é desenvolvida devido ao volume de utilização activa e via de administração.

2.2. Utilização prudente de agentes antimicrobianos

2.2.1. Medicina humana: proposta da Comissão de uma Recomendação do Conselho

A Comissão desenvolveu uma proposta de uma recomendação do Conselho relativa à utilização prudente de agentes antimicrobianos nos humanos, que se encontra em anexo à presente comunicação.

Os elementos principais da presente proposta são os seguintes:

* Recolha e análise de dados sobre patogéneos resistentes aos antimicrobianos e sobre o consumo de agentes antimicrobianos por forma a identificar potenciais relações que permitam medidas de intervenção;

* Aplicação do princípio segundo o qual as substâncias antibacterianas deverão ser dispensados apenas mediante receita médica e considerar se esta regra se deverá aplicar a todos os agentes antimicrobianos como precaução;

* Desenvolver orientações e princípios relativos à utilização prudente de agentes antimicrobianos, incluindo sistemas de avaliação;

* Melhorar a prevenção das infecções por forma a reduzir as necessidades de agentes antimicrobianos através do reforço de programas de imunização e do desenvolvimento de padrões de controlo de infecções nos hospitais e nas comunidades;

* Aumentar a sensibilização para o problema da resistência antimicrobiana através da informação ao público em geral;

* Aumentar o conhecimento do problema através de programas de educação destinados aos profissionais da saúde;

* Encorajar a investigação sobre o desenvolvimento da resistência antimicrobiana e o desenvolvimento de diagnósticos rápidos que permitam o tratamento rápido eficaz de doenças transmissíveis;

* Nomear, para estes fins, uma organização multidisciplinar e trans-sectorial que garanta a informação mútuo e a coordenação de esforços.

2.2.2. Medicina veterinária

Um elemento importante na garantia da utilização prudente de agentes antimicrobianos na medicina veterinária é o acompanhamento dos respectivos resíduos nos alimentos. A legislação comunitária [16] exige o acompanhamento de determinadas substâncias (incluindo agentes antimicrobianos) ou resíduos em animais vivos e em produtos de origem animal. Os níveis de amostragem são estabelecidos pela Directiva 96/23/CE do Conselho e os limites máximos de resíduos são estabelecidos de acordo com pareceres científicos ao abrigo do Regulamento (CEE) nº 2377/90. Os Estados-Membros e países terceiros (no que se refere aos produtos que exportam para a UE) enviam à Comissão os resultados anuais do acompanhamento, de acordo com os respectivos planos relativos aos resíduos, que têm de ser aprovados pela Comissão. A conformidade com as exigências da CE é, além disso, verificada no local numa base regular pelo Serviço Alimentar e Veterinário da Comissão.

[16] Directiva 96/23/CE do Conselho - JO L 125 de 23 de Abril de 1996.

Actualmente, as amostras com resultados positivos no que se refere a estes resíduos representam menos de 1% do total. Contudo, dentro destes resultados positivos, os antibióticos representam cerca de 70%. Apesar de a legislação actual, pelas directivas 81/851/CEE e 81/852/CEE, definir exigências harmonizadas para as autorizações de comercialização na União Europeia e de o Regulamento (CEE) nº 2377/90 garantir um procedimento harmonizado para a autorização de métodos analíticos, o número significativo de substâncias no mercado autorizadas durante os últimos anos levantam a necessidade de que as autoridades nacionais competentes em ligação com a AEAM considerem mais aprofundadamente a questão da informação divergente acerca dos produtos.

Têm-se verificado várias acções públicas e privadas nos Estados-Membros e a nível internacional e europeu no sentido da definição de orientações relativas à utilização prudente de agentes antimicrobianos como medicamentos veterinários. A Federação dos Veterinários da Europa (FVE), por exemplo, preparou um guia sobre a utilização prudente de antibióticos na medicina veterinária e, além disso, alguns Estados-Membros possuem as suas próprias orientações nacionais. Também a Organização Mundial de Sanidade Animal (OIE) e o Codex Alimentarius encontram-se actualmente a trabalhar em questões relacionadas com a utilização prudente de agentes antimicrobianos nos animais, tendo a OIE publicado recentemente princípios relativos à sua utilização prudente. No sentido de harmonizar estas acções a nível comunitário deverá considerar-se se são necessárias medidas no campo veterinário comparáveis às propostas na recomendação relativa à utilização prudente nos humanos. Deverá destacar-se, nomeadamente, a prevenção das doenças infecciosas nos animais, na medida em que esta é uma forma eficaz de diminuir as quantidades de agentes antimicrobianos utilizadas. Além disso, é vital encorajar os Estados-Membros a reforçar os respectivos controlos relativos à distribuição ilegal e à utilização de agentes antimicrobianos na agricultura, diminuindo assim as possibilidades de utilização imprudente das substâncias.

2.3. Aditivos

2.3.1. Nos géneros alimentícios

A utilização de aditivos está harmonizada na União Europeia. A legislação comunitária relativa aos aditivos alimentares [17] estabelece os princípios subjacentes à aprovação destes aditivos e às suas utilizações nos géneros alimentícios. São autorizadas para a preservação de determinados géneros alimentícios dois agentes antimicrobianos, Nisina (E 234) e Natamicina (E 235). A Comissão irá proceder à revisão da segurança e da necessidade da utilização destas substâncias.

[17] Directiva 89/107/CEE do Conselho - JO L 40 de 11 de Fevereiro de 1989.

2.3.2. Eliminação progressiva e substituição de agentes antimicrobianos como promotores de crescimento nos alimentos para animais.

A Comissão tem dado uma maior atenção à necessidade de restringir a utilização de antibióticos a problemas graves de saúde humana e animal. De facto, o número de antibióticos autorizados como promotores do crescimento na nutrição animal tem vindo a diminuir constantemente. Após as proibições à avoparcina em Janeiro de 1997, à ardacina em Janeiro de 1998 e de outros quatro antibióticos em Dezembro de 1998 (bacitracina-zinco, virginiamicina, fosfato de tilosina e espiramicina), existem apenas quatro substâncias ainda autorizadas como agentes promotores do crescimento. Estas substâncias não pertencem a classes utilizadas na medicina humana e/ou veterinária. No seguimento da revisão de novas provas, o Comité Científico Director concluiu recentemente que as provas que justificaram a proibição original destas substâncias continuam válidas.

No entanto, tal como definido no Livro Branco sobre a Segurança dos Alimentos, a Comissão irá alargar a proibição ou a eliminação progressiva de antibióticos utilizados como promotores de crescimento na UE como parte da sua estratégia geral de controlo e contenção da resistência aos antibióticos.

Entretanto, é necessário efectuar estudos sobre os sectores mais críticos (designadamente, na produção de leitões e frangos) no sentido de minimizar possíveis prejuízos económicos ou o aumento da utilização de antibióticos para tratamento sob receita veterinária. Os estudos devem calcular a diferença entre a situação actual e os padrões agrícolas que serão exigidos após a abolição dos promotores de crescimento antimicrobianos.

A Comissão partilha do parecer segundo o qual a eliminação progressiva seria também mais fácil de alcançar se fossem disponibilizadas outras classes de aditivos promotores de crescimento. Neste contexto, foram autorizados até agora dezanove microrganismos e outros encontram-se muito próximos de obterem a respectiva autorização. Encontra-se em fase de exame um pedido de autorização para um ácido orgânico como promotor de crescimento e os Estados-Membros receberam vários outros pedidos de autorização para outros tipos de produtos que possuem um efeito positivo na produção de animais.

A Comissão prevê adoptar num futuro próximo uma proposta de eliminação progressiva dos restantes quatro antimicrobianos nos alimentos para animais até Janeiro de 2006.

2.4. Resistência antimicrobiana como marcadores dos Organismos Geneticamente Modificados (OGM)

O CCD recomendou a remoção dos genes marcadores de resistência aos antibióticos das células das plantas antes da respectiva comercialização sempre que tal seja possível. Enquanto que isto é possível nos organismos mais recentes, tal manipulação revela-se difícil ou impossível para os produtos mais antigos. Neste último caso, a importância clínica do respectivo antibiótico e o gene promotor envolvido, uma sequência reguladora de ADN, têm de ser tidos em consideração antes da autorização.

A legislação comunitária relativa à libertação deliberada de organismos geneticamente modificados foi revista recentemente e a nova Directiva 2001/18/CE entrou em vigor em 17 de Abril de 2001 [18]. Os Estados-Membros deverão aplicar esta directiva na legislação nacional até 17 de Outubro de 2002. A Directiva 2001/18/CE prevê que os Estados-Membros e a Comissão deverão garantir que os OGM contendo genes que exprimam resistência aos antibióticos em utilização para o tratamento médico ou veterinário sejam tidos em especial consideração durante a realização da avaliação do risco ambiental, com vista a identificar e a eliminar progressivamente os marcadores de resistência aos antibióticos nos OGM susceptíveis de provocar efeitos adversos na saúde humana e no ambiente.

[18] JO L 106 de 17 de Abril de 2001.

3. Perspectivas para o futuro

A investigação orientada para a resistência antimicrobiana é há muito um elemento da investigação comunitária. No Quarto Programa-Quadro de Investigação e Desenvolvimento Tecnológico (1994-1998) [19] e no actual Quinto Programa-Quadro (1998-2002) [20], vários projectos contribuíram directa ou indirectamente para os vários pilares de uma abordagem de médio a longo prazo à resistência antimicrobiana. Os tópicos de investigação mais relevantes são abrangidos pela Acção-Chave 2 "Controlo de Doenças Infecciosas" do Programa para a Qualidade de Vida no qual os projectos em curso englobam os seguintes aspectos:

[19] JO L 126 de 18 de Maio de 1994.

[20] JO L 26 de 1 de Fevereiro de 1999.

* Vacinas contra a tuberculose, malária, HIV e outras doenças graves destinadas a contribuir para reduzir a morbilidade e, por conseguinte, a necessidade de tratamento antimicrobiano;

* Desenvolvimento de novas classes de agentes antimicrobianos contra estirpes multi-resistentes de patogéneos graves (por exemplo, Mycobacterium tuberculosis) e de outras novas estratégias de tratamento, tais como inibidores de conjugação ou inibidores de bomba de efluxo;

* Desenvolvimento de testes de diagnóstico e de susceptibilidade rápidos e fiáveis como um pré-requisito essencial para a prescrição prudente de antibióticos;

* Identificação de novas estratégias para reduzir a propagação de infecções em centros de saúde;

* Melhoria da compreensão dos mecanismos moleculares subjacentes aos desenvolvimento, à difusão e à reversibilidade da resistência aos medicamentos antibióticos;

* Avaliação e harmonização de estratégias de prevenção e controlo de patogéneos com resistência aos antibióticos nos hospitais europeus.

Outras acções-chave no Programa para a Qualidade de Vida abordam aspectos que complementam as prioridades enunciadas supra. A Acção-Chave 1 "Alimentação, Nutrição e Saúde" centra-se nos mecanismos de transferência da resistência aos antibióticos entre os reservatórios animais, microbianos e humanos através da ingestão de alimentos, no desenvolvimento e validação de testes de detecção rápidos e/ou de custo-eficácia de antibióticos, bem como nas combinações pró e pré-bióticas como alternativas aos antibióticos de hoje. A Acção-Chave 3 "A Fábrica Celular" aborda a concepção e o desenvolvimento de novos agentes antimicrobianos bem como testes de diagnóstico na fase de pré-doença e a Acção-Chave 4 "Ambiente e Saúde" engloba os factores ambientais que influenciam a transmissão. A Acção-Chave 5 "Gestão sustentável da agricultura, das pescas e da silvicultura, e desenvolvimento integrado das zonas rurais incluindo as zonas de montanha" tem por objectivo o desenvolvimento de novas estratégias destinadas a reduzir a utilização de antibióticos na criação de animais.

O Centro de Investigação Conjunta da Comissão está envolvido no desenvolvimento de métodos analíticos e materiais de referência a serem utilizados para a detecção de resíduos de antibióticos em vários géneros alimentícios e alimentos para animais.

A Comissão apresentou a sua proposta do próximo programa-quadro (2002-2006) [21] no qual a luta contra a resistência aos medicamentos é destacada como uma prioridade.

[21] JO ...

4. Cooperação internacional

A tremenda expansão do comércio e viagens globais tem aumentado a velocidade de propagação da doença e da resistência antimicrobiana entre países e continentes. A resistência antimicrobiana não respeita fronteiras e diz respeito a todo o mundo; não pode ser combatida eficazmente por um único país ou nem mesmo por um conjunto de países. A acção internacional concertada é, por isso, um elemento importante na abordagem a este problema.

Verifica-se já uma cooperação intensa com muitos países fora da UE. No contexto do futuro alargamento da União, foi dado um destaque especial à cooperação com os países candidatos que já participam em vários programas no domínio da saúde e estão incluídos na maior parte das redes europeias de vigilância.

Os países em desenvolvimento não podem ser deixados à margem e é-lhes prestada assistência em todos os domínios da luta contra a resistência antimicrobiana: redes de vigilância, recolha de dados, procedimentos de investigação e autorização de novos medicamentos e vacinas, prevenção da doença e formação dos indivíduos autorizados a prescrever medicamentos. Neste domínio destaca-se a Política de Desenvolvimento da CE [22]. É também prestado apoio na luta contra medicamentos falsificados os quais, além dos prejuízos económicos que provocam no sector farmacêutico, têm uma grande influência na propagação da resistência antimicrobiana (posologia e duração do tratamento inadequados, eficácia reduzida).

[22] COM(2000) 585 final e COM(2001) 96 final

Esta cooperação internacional exige o envolvimento dos governos e agências nacionais, das organizações não governamentais, grupos profissionais e agências internacionais. Necessita de produzir uma sinergia e de evitar mensagens contraditórias. Os dados e a informação adquiridos com a experiência deverão ser partilhados entre todas as partes por forma a maximizar o sucesso de todas as estratégias. É necessário ainda realizar um grande progresso na harmonização da recolha de dados, no sentido de permitir a sua exploração a nível internacional.

Neste contexto, a Comissão criou várias ligações importantes:

- A Organização Mundial de Saúde (OMS) e a Comissão Europeia reiteraram recentemente os seus interesses comuns no domínio da saúde e das áreas com ela relacionadas com a assinatura do Memorando de Entendimento. A ligação das doenças transmissíveis e das redes de vigilância da saúde e o desenvolvimento de metodologias e padrões de combate às ameaças de resistência antimicrobiana são prioridades acordadas para a cooperação futura. A OMS participou no desenvolvimento da proposta de uma recomendação do Conselho relativa à utilização prudente de agentes antimicrobianos nos humanos, que se encontra em anexo à presente comunicação. A Comissão contribui para as actividades da OMS estabelecendo uma estratégia global para a contenção da resistência antimicrobiana.

- Codex Alimentarius está também envolvido na questão da resistência antimicrobiana, designadamente no que se refere aos limites residuais máximos no géneros alimentícios. Estão a ser dados passos para que a Comunidade Europeia, enquanto tal e os seus Estados-Membros, se tornem membros do Codex Alimentarius e irá promover e encorajar uma abordagem concertada e harmonizada.

- Gabinete Internacional das Epizootias (OIE - organização internacional de sanidade animal) estabeleceu inequivocamente a resistência antimicrobiana como uma das suas prioridades para os próximos anos e conduziu uma consulta à escala mundial sobre as suas recomendações relativas ao controlo da resistência antimicrobiana.

- Foi criada em 1995 uma Task Force UE/EUA para as doenças transmissíveis como parte do Plano de Acção Conjunto UE/EUA para aplicar a Nova Agenda Transatlântica. O trabalho relacionado com o combate à resistência antimicrobiana é uma prioridade da Task Force UE/EUA, incluindo um grupo de trabalho específico para este assunto.

- Em Junho de 2000 os Chefes de Estado e de Governo dos Estados-Membros da União Europeia adoptaram um Plano de Acção de Dimensão Setentrional e convidaram a Comissão Europeia a assumir o papel principal na sua aplicação. Nos seus objectivos no campo da saúde pública, a vigilância e o controlo das doenças transmissíveis são descritos como prioridades, incluindo acções no domínio da resistência antimicrobiana.

- A Task Force dos Estados Bálticos para o Controlo das Doenças Transmissíveis na sua última reunião em finais de 2000 em Copenhaga emitiu recomendações relativas à resistência aos antibióticos: medicamentos de prescrição obrigatória, recolha e troca de dados, melhoria do diagnóstico, redes de vigilância e sistemas de alerta rápido, formação de pessoal.

- A primeira Conferência Euro-Med dos Ministros da Saúde em Montpellier em 3 de Dezembro de 1999 concordou que a Rede da Comunidade Europeia para a Vigilância Epidemiológica e Controlo das Doenças Transmissíveis é um elemento importante no reforço da cooperação no domínio da saúde pública.

Conclusão

A lista seguinte descrimina as acções prioritárias nas quatro áreas-chave identificadas da estratégia comunitária contra a resistência antimicrobiana que complementam a recomendação específica relativa à utilização prudente de agentes antimicrobianos.

Vigilância

Acção 1: Desenvolver redes de vigilância coordenadas e coerentes a nível europeu. Encorajar a participação de países fora da UE e as ligações entre as redes de vigilância de medicamentos humanos e veterinários já estabelecidas.

Acção 2: Aplicar e melhorar a recolha de dados sobre o consumo de agentes antimicrobianos em todos os sectores.

Prevenção

Acção 3: Aumentar a importância da informação sobre a resistência antimicrobiana nos processos de autorização de comercialização nos medicamentos humanos, veterinários e agrícolas.

Acção 4: Apoiar a nível comunitário campanhas educacionais dirigidas a profissionais, (médicos, veterinários e agricultores) e ao público em geral por forma a evitar a utilização excessiva e indevida de agentes antimicrobianos.

Acção 5: Aplicar na íntegra o princípio segundo o qual as substâncias antibacterianas só serão disponibilizadas na medicina humana e veterinária por prescrição e distribuídas de forma controlada para fins agrícolas e avaliar se esta regra se deverá aplicar a todos os agentes antimicrobianos por precaução.

Acção 6: Reforçar e promover programas de prevenção de infecções na medicina humana e veterinária, especialmente programas der imunização.

Acção 7: Reforçar o sistema de acompanhamento dos resíduos nos géneros alimentícios no que se refere aos métodos de análise, sanções e sistema de relatório.

Acção 8: Eliminação progressiva e substituição de agentes antimicrobianos utilizados como promotores de crescimento nos alimentos para animais.

Acção 9: Rever a utilização dos dois agentes antimicrobianos autorizados nos géneros alimentícios.

Acção 10: Garantir que os OGM contendo genes que exprimam resistência aos antibióticos em utilização para o tratamento médico ou veterinário sejam tidos em especial consideração durante a realização da avaliação do risco ambiental, com vista a identificar e a eliminar progressivamente os marcadores de resistência aos antibióticos nos OGM susceptíveis de provocar efeitos adversos na saúde humana e no ambiente.

Investigação e desenvolvimento de produtos

Acção 11: Encorajar o desenvolvimento de novos agentes antimicrobianos.

Acção 12: Encorajar o desenvolvimento de vacinas e tratamentos alternativos.

Acção 13: Apoiar o desenvolvimento de testes rápidos e fiáveis de diagnóstico e susceptibilidade.

Cooperação internacional

Acção 14: Encorajar vigorosamente o desenvolvimento de cooperação, coordenação e parceria a nível internacional, designadamente através da organizações internacionais existentes.

Acção 15: Prestar particular atenção aos países candidatos e em desenvolvimento através do auxílio à criação das estruturas adequadas.