Parecer sobre a proposta de Decisão do Parlamento Europeu e do Conselho pela qual é adoptado um plano de acção para 1995-1999 em matéria de luta contra o cancro no quadro da acção no domínio da saúde pública () (94/C 393/03)

Em 13 de Julho de 1994, o Conselho decidiu, em conformidade com o artigo 129º do Tratado que institui a Comunidade Económica Europeia, consultar o Comité Económico e Social sobre a proposta supramencionada.

A Secção de Ambiente, Saúde Pública e Consumo, que emitiu parecer em 5 de Setembro de 1994, coube preparar os correspondentes trabalhos. Foi relator S. Colombo.

Na 318ª Reunião Plenária, sessão de 14 de Setembro de 1994, o Comité Económico e Social adoptou, por unanimidade, o seguinte parecer.

1. Introdução

1.1. O Comité aprova a adopção de um novo programa de acção contra o cancro, que se insere no contexto mais lato da política comunitária de saúde pública, assentando simultaneamente na avaliação das experiências e dos resultados obtidos nos anteriores programas dos períodos de 1987 a 1989 e de 1990 a 1994.

1.2. O relatório de avaliação sobre os primeiros 6 anos de funcionamento do programa, aprovado em 15 de Março de 1993 e transmitido oficialmente ao Comité Económico e Social, assim como ao Conselho e ao Parlamento Europeu, demonstra que a Comunidade tem um papel específico a desempenhar, trazendo um valor acrescentado às acções empreendidas a nível nacional e permitindo importantes economias de escala graças às sinergias conseguidas.

1.3. A importância dos resultados alcançados, assim como o êxito de outros planos de acção, nomeadamente o plano contra a SIDA, encorajaram ao alargamento da iniciativa comunitária nesta matéria, o que se traduziu na inserção do artigo 129º no Tratado. Acerca da interpretação a dar a este artigo e, em particular, ao conceito de « prevenção », remete-se para o parecer do Comité sobre a comunicação sobre o quadro de acção no domínio da saúde pública ().

1.4. É de examinar o conteúdo do novo plano de acção à luz dessa nova perspectiva, tendo sobretudo em consideração a melhoria da qualidade de vida e da saúde dos cidadãos.

2. Exposição de motivos e conteúdo do novo plano de acção

2.1. Os dados mais recentes (1990) revelam uma incidência anual de 1 300 000 de novos casos de cancro e de 840 000 mortes por cancro por ano na União Europeia. O cancro é responsável por cerca de um quarto do total de mortes na União Europeia, com relativamente pequenas diferenças de país para país e relativamente mais mortes por cancro nos Estados-Membros do Norte do que nos do Sul. Ao longo das últimas décadas, as mortes por cancro, na Comunidade, aumentaram sensivelmente, num cenário de envelhecimento progressivo da população.

2.2. A mortalidade foi sempre mais elevada entre os indivíduos do sexo masculino do que do sexo feminino em todos os Estados-Membros, sendo a diferença particularmente marcada em certos países. No conjunto da União, a probabilidade de as mulheres morrerem de cancro é 40 % inferior à dos homens. A maior incidência de morbilidade e mortalidade entre os homens é imputável, sobretudo, a um consumo de álcool e tabaco mais elevado, seguindo-se a exposição profissional a carcinogéneos e as diferenças biológicas entre os dois sexos. Um factor explicativo da menor morbilidade e mortalidade femininas pode ser encontrado na maior possibilidade de despistagem precoce.

2.3. Os dados disponíveis [30 % das mortes por cancro provocadas pelo tabaco, 3 % a 10 % (consoante os países) pelo álcool e cerca de 30 % relacionadas com o regime alimentar] demonstram que mais de dois terços das mortes por cancro estão ligadas aos hábitos de vida e, por isso, em princípio, podem ser evitadas por mudança de comportamento.

2.4. A Comunicação da Comissão sobre o quadro de acção no domínio da saúde pública [doc. COM(93) 559 final] propõe quatro objectivos para nortear a acção comunitária. O programa « A Europa contra o cancro » aponta, globalmente, os seguintes objectivos :

- evitar as mortes prematuras, sobretudo de jovens e da população activa;

- aumentar a esperança de vida sem invalidez ou doença;

- promover a qualidade de vida, melhorando a situação sanitária geral e evitando as doenças crónicas e invalidantes;

- promover o bem-estar geral da população, minimizando, em particular, as consequências económicas e sociais da doença.

2.5. A acção comunitária centrar-se-á, em particular, no fomento da cooperação entre Estados-Membros, no apoio à acção destes, na promoção e na coordenação das respectivas políticas e programas.

3. Observações na generalidade

3.1.

Dotação financeira

3.1.1. O CES, tal como aconteceu no passado, mas tanto mais atendendo ao artigo 129º, manifesta preocupação pela escassez dos meios financeiros atribuídos ao plano de acção (64 de milhões de ECU).

3.1.2. A exiguidade dos fundos contrasta com a importância do apoio comunitário aos produtores de tabaco, facto que é deplorado pelo CES no ponto 3.4.3 infra.

3.1.3. Se se analisarem a repartição dos montantes atribuídos à investigação e à prevenção e os referentes à qualidade dos tratamentos aos doentes, a escassez dos recursos salta ainda mais à vista; a intervenção comunitária deve concentrar-se nas sinergias, evitando a dispersão, e deve ser dada a maior importância ao aperfeiçoamento de medidas de prevenção válidas e à melhoria da qualidade dos tratamentos.

3.2.

Mecanismos de consulta e participação

3.2.1. No que respeita ao Comité Consultivo que deve assistir a Comissão (artigo 5º), o CES recomenda que, a par dos representantes dos Estados-Membros, dos profissionais da saúde e das organizações não governamentais do sector, mencionados no ponto 93 da Comunicação anexa à proposta, seja assegurado espaço adequado às organizações socioprofissionais, de consumidores e de ambientalistas, que já demonstraram poder dar importante contributo às campanhas de informação e de prevenção.

3.2.2. Dada o grande alcance da acção contra o cancro e as múltiplas ligações com outros aspectos da saúde pública, o Comité sublinha a necessidade de fazer participar as diferentes categorias de intervenientes (cf. pontos 95, 96 e 97 da Comunicação); o valor acrescentado europeu adquire-se também pela circulação das experiências e das sinergias entre os vários interlocutores, associados nos comités de coordenação nacionais.

3.2.3. O CES acolhe favoravelmente o empenhamento da Comissão (artigo 7º) em lhe transmitir um relatório anual sobre os progressos do plano de acção e sobre os financiamentos comunitário nos diversos domínios de acção; esse procedimento favorece a transparência e permite avaliar os resultados obtidos e o valor acrescentado europeu, assim como corrigir progressivamente o tiro para garantir maior eficácia.

3.3.

Investigação em Biomedicina e Saúde

3.3.1. O Comité regista a complementaridade, estabelecida no artigo 4º, entre as acções ao abrigo do presente plano de acção e o Programa de Investigação em Biomedicina e Saúde no âmbito do programa quadro.

3.3.2. O Comité insiste em que as sinergias no campo da investigação, em particular a genética, revestem especial importância e em que a realização de uma boa rede de registos cancerológicos permite agora comparar a situação epidemológica na maioria dos Estados-Membros (ver ponto 5 da Comunicação) e calibrar melhor os alvos da investigação.

3.3.3. O Comité preconiza uma melhor cooperação entre as direcções-gerais competentes na matéria (saúde e investigação), para assegurar processos de financiamento simplificados e acelerados, com as garantias adequadas e os necessários controlos.

3.4.

Relações entre a política de saúde pública e as outras políticas

3.4.1. O CES atribui grande importância ao terceiro parágrafo do nº 1 do artigo 129º, que reza :

« As exigências em matéria de protecção da saúde constituem uma componente das demais políticas comunitárias. »

3.4.2. Tal é particularmente válido em matéria de prevenção de uma doença como o cancro, relacionada essencialmente com o estilo de vida, a alimentação, a qualidade do ambiente, em geral, assim como com a qualidade do ambiente no local de trabalho.

3.4.3. Assim, o CES recomenda que se verifique a coerência entre as outras políticas comunitárias e os objectivos perseguidos pelo plano de acção contra o cancro; não é a primeira vez que o Comité tem, por exemplo, que lamentar a contradição evidente entre a campanha contra o tabagismo e o fincanciamento comunitário dos produtores de tabaco.

3.4.4. O CES acolhe, portanto, favoravelmente a intenção da Comissão, enunciada no ponto 38 da Comunicação, de apresentar anualmente um relatório sobre os aspectos de protecção da saúde incluídos nas suas diferentes políticas, a integrar no Relatório Anual da Comissão.

3.4.5. É de aconselhar uma particular atenção à interpenetração entre a política agrícola e de protecção dos consumidores e a melhoria do regime alimentar (encorajamento do consumo de frutas e de legumes e adequada informação sobre os riscos de uma dieta alimentar excessivamente baseada em gorduras de origem animal).

3.4.6. Outro aspecto é o da relação entre a política de protecção do ambiente e a política de protecção da saúde : o aumento dos melanomas malignos devido à exposição solar exige, não só uma maior informação do público, como uma acção comunitária mais firme relativamente à política de protecção da camada de ozono, como já foi preconizado pelo Comité ().

4. Observações na generalidade sobre as acções específicas

4.1. O Comité aprova a enunciação de objectivos apresentada no capítulo V da Comunicação e reputa positiva a indicação das prioridades.

4.2. Todavia, considera pouco desenvolvida a parte referente à relação entre cancro e poluição do ambiente e convida a Comissão a aprofundar esta vertente, sobretudo nos programas de investigação.

4.3. O Comité constata que a acção mais importante continua a incidir na prevenção do tabagismo, com campanhas focalizadas e medidas específicas, sobre as quais o CES já se pronunciou (). O Comité congratula-se, também, com o ter-se começado a focar melhor outros aspectos da prevenção, sobretudo no que respeita ao regime alimentar.

4.4. O Comité, relativamente às campanhas de informação, convida a Comissão a focá-las melhor em grupos definidos de destinatários e a melhorar a qualidade da mensagem, que deve concorrer com as mensagens publicitárias de sentido oposto e que deve ser persuasiva e não intimidatória.

4.5. Há que dar especial importância aos levantamentos epidemiológicos, que permitem controlar melhor a doença : é necessário melhorar os sistemas de registo de cancros, harmonizar a recolha de dados fiáveis e, sem deixar de garantir o anonimato, evitar que as normas sobre protecção dos dados pessoais () interfiram com as necessidades da investigação em matéria de saúde.

5. Observações na especialidade sobre as acções específicas ()

5.1.

Registos cancerológicos; estudos epidemiológicos

5.1.1. Os registos cancerológicos são indispensáveis para a recolha e divulgação de dados epidemiológicos fiáveis e comparáveis e são uma componente essencial de qualquer programa de controlo do cancro. O reconhecimento dos registos de tumores efectuados de forma eficaz, no território europeu, iniciado em 1989 com a instituição da « European network of cancer registries» (), deveria permitir a detecção das áreas que não estão dotadas de serviço semelhante.

Assim, consideram-se altamente prioritários, no quadro das acções dos Estados-Membros, em conformidade com o princípio da subsidiariedade :

a)

a realização de registos de população nas áreas geográficas da Comunidade que actualmente deles carecem;

b)

o melhoramento dos registos existentes, cuja estrutura logistico-administrativa é deficiente, através, em particular, de ajuda financeira e de formação profissional;

c)

o melhoramento das conexões entre os registos europeus, com os objectivos já manifestados pela « European network » e de acordo com o já previsto, com prioridade absoluta, nos programas da Comissão.

5.1.2. Dada a falta de homogeneidade das características geográficas e populacionais, o território europeu constitui um interessante modelo experimental, sob o ponto de vista epidemiológico. Assim, é de considerar prioritário o apoio à realização de estudos epidemiológicos em locais seleccionados de interesse comunitário e não unicamente para uma melhor atitude de cooperação. Em particular, a recolha e a análise de dados epidemiológicos no território europeu sobre neoplasias raras, ou de incidência baixa, proporciona oportunidades relevantes de aquisição de conhecimentos que, de outra forma, seriam dificilmente alcançáveis a nível individual. Parece, além disso, oportuno encorajar a instituição de bancos de material biológico, acessíveis aos investigadores europeus que trabalham nos diversos sectores da oncologia, favorecendo a coordenação das investigações e proporcionando importantes economias de escala.

5.2.

Prevenção

5.2.1.

Prevenção pela educação sanitária

5.2.1.1. Uma adequada educação sanitária da população é uma fase essencial e propedêutica de qualquer programa de prevenção oncológica. Consideram-se, portanto, prioritários os programas caracterizados pelas seguintes tipologias de intervenção :

1) Organização de campanhas de informação sobre o cancro, que prevejam uma coordenação pelo menos regional, com acções a nível escolar, de consultores familiares e das organizações sanitárias locais. Neste âmbito, são de considerar estratégicas as acções incidentes :

a) na informação sobre os danos causados pelo fumo de cigarro e nas campanhas de dissuasão do tabagismo;

b) na informação sobre os danos causados pelo consumo excessivo de álcool, de alimentos gordos e, de forma mais geral, em fornecer orientações com vista a uma alimentação correcta;

c) na informação à população feminina, àcerca de uma correcta higiene genital, das modalidades e frequência dos controles ginecológicos e mamários necessários a uma vigilância apropriada;

d) informação sobre os riscos de uma excessiva exposição ao sol para a prevenção do cancro da pele;

e) informação da população masculina sobre uma higiene correcta e a conveniência de proceder a auto-exames e se submeter a controlos médicos regulares.

São também tomadas em consideração as tendências demográficas europeias, que mostram um progressivo aumento das faixas de população de idade avançada. Este facto é de particular importância para a adequação da óptica informativa à população-alvo, tanto em termos técnico-logísticos como psicológicos.

2) Cursos de formação e de actualização do pessoal médico e paramédico que trabalha nas estruturas hospitalares e extra-hospitalares (consultores familiares, estruturas sanitárias locais, médicos de clínica geral). A esse repeito, parece oportuno sublinhar o impacte positivo que poderiam ter intervenções promocionais de prevenção no terreno, para o controlo e detecção de grupos de população de alto risco.

3) Apoio adequado ao aperfeiçoamento e intercâmbio de pessoal médico que trabalha em centros de alta especialização oncológica, no território europeu, alargando essa acção também aos centros que ainda não atingiram elevados níveis de prestações.

5.2.1.2. No âmbito da educação sanitária em oncologia, há seguramente que reafirmar a exigência de poder dispor, com uma apropriada distribuição geográfica no território comunitário, de escolas de especialização em oncologia, para pessoal de enfermagem. Não é demais sublinhar quanto esse pessoal especializado é necessário para um adequado acompanhamento do doente neoplásico e quanto é ainda inexistente em largas zonas da Comunidade.

5.2.1.3. A identificação dos centros de referência oncológica (no âmbito dos institutos oncológicos, hospitais universitários e gerais) não foi ainda completada em todo o território europeu, nem efectivamente iniciada nalguns dos Estados-Membros. Essa definição deve ser prementemente solicitada aos Estados-Membros e facilitada a publicação de um opúsculo, a divulgar à escala europeia, com a listagem desses centros, as suas características logístico-administrativas e as eventuais especializações em matéria oncológica.

5.2.1.4. Tendo em consideração o cada vez maior envolvimento dos meios de informação na divulgação da informação sanitária, considera-se importante sublinhar que um uso impróprio dos meios de comunicação pode estar na base de uma informação distorcida. Isto é de especial importância no caso das doenças neoplásicas. É, por isso, desejável que, em cada um dos Estados-Membros, se possam criar estruturas autorizadas para o controlo das fontes de informação científica. Para isso, poderia ser criada uma agência europeia composta por oncologistas e peritos em comunicação de massa, para elaborar periodicamente documentação informativa de larga divulgação em todo o território da Comunidade. A difusão desse material poderia ser cometida às instituições que superintendem na educação sanitária em cada Estado-Membro.

5.2.2.

Prevenção secundária e terciária

5.2.2.1. O diagnóstico das lesões precoces ou pré-neoplásicas, aliado a uma oportuna e adequada terapia, pode levar à cura numa alta percentagem dos casos que, segundo a Organização Mundial de Saúde, pode atingir os 85 %. Para poder incrementar as potencialidades oferecidas pelos meios actualmente utilizáveis em programas de prevenção secundária e terciária, é indispensável que, a uma maior consciência sanitária da população, se aliem um conhecimento actualizado por parte do pessoal sanitário e uma maior sensibilidade e organização das estruturas de saúde pública.

5.2.2.2. Os programas de rastreio da população sobre o carcinoma cervical conduziram a uma sensível redução da mortalidade causada por esta neoplasia em muitos países. Os resultados encorajantes dos programas de rastreio do carcinoma da mama, baseados em mamografias, criaram as premissas para a sua organização a nível nacional, como aconteceu recentemente na Grã-Bretanha. Os programas de rastreio do cancro do pulmão forneceram resultados muito desencorajantes, enquanto que parecem positivos os dados preliminares dos testes actualmente em curso para o rastreio das neoplasias do cólon/recto, do cancro do ovário e da próstata e do neuroblastoma na infância.

É, assim, prioritário favorecer, no âmbito das acções comunitárias, os programas destinados ao diagnóstico precoce das seguintes neoplasias, de que é razoável esperar-se uma relação custo-eficácia positiva :

1) cancro do colo do útero;

2) carcinoma da mama;

3) neoplasias do cólon/recto;

4) carcinoma do ovário;

5) cancro da próstata;

6) neuroblastoma da infância.

Se para os dois primeiros os resultados são já convincentes, para os outros quatro existem os requisitos prévios para que se incentive o prosseguimento da acção.

5.2.2.3. O aperfeiçoamento das técnicas de rastreio pressupõe, como etapa essencial, a selecção da amostragem de grupos de risco a submeter a despistagem. E isto, tanto sob o ponto de vista das características da população, como em termos logístico-administrativos. Quanto mais dispendiosos são, e de limitada disponibilidade num território, os actuais métodos de diagnóstico precoce (por exemplo, ultra-sonografia no caso do cancro do ovário, recto colonscopia nas neoplasias do cólon/recto), tanto mais se torna imperativa uma selecção apropriada da amostragem para que seja eficaz a acção empreendida. O que tem especial relevo por causa da detecção de grupos familiares de alto risco de neoplasia (por exemplo, cancro do ovário, da mama, do cólon/recto).

Parece, portanto, prioritário favorecer os programas de rastreio que utilizam (para as diversas neoplasias do carcinoma cervical e, em particular, para o cancro do ovário, da mama e do cólon/recto) critérios de selecção baseados em inquéritos familiares. Tais programas poderão ser dimensionados numa escala nacional e ou europeia e, em qualquer caso, implicarão um elevado valor acrescentado cooperativo. Deve-se, além disso, considerar a oportunidade que tais projectos ofereceriam para a organização de bancos de material biológico de indivíduos com elevado risco neoplásico.

5.2.2.4. De forma mais geral, deve-se sublinhar que devem ser privilegiadas as acções que se possam valer, dadas as características da população-alvo, de modalidades de diagnóstico e de organização administrativa, de elevadas economias de custos devidas à possibilidade de rastreio simultâneo de mais neoplasias. Tal é compatível com programas de despistagem em relação à população feminina e, ainda mais evidentemente, com os projectos destinados a grupos familiares de risco de adenocarcinomas nos vários orgãos em que estes se manifestam.

5.3.

Qualidade da terapia antineoplásica

5.3.1. No âmbito da melhoria da qualidade dos tratamentos em oncologia devem ser consideradas prioritárias as seguintes áreas de intervenção :

a) Estudos sobre o significado clínico da intensificação das doses em quimioterapia antiblástica, que já provou ter eficácia terapêutica na fase preliminar. Em particular, devem ser favorecidos os estudos que, para além do interesse clínico-terapêutico, contenham importantes inovações biotecnológicas relativas às terapias auxiliares.

b) Estudos de meta-análise para a obtenção, através da reelaboração dos dados de estudos clínicos controlados, de informações que não emergiram claramente de cada um dos estudos.

c) Estudos clínicos baseados na utilização de novos fármacos e ou novas combinações terapêuticas. Neste âmbito, sublinhe-se a conveniência de uma cada vez maior cooperação entre a investigação farmacêutica e clínica que se efectuam em centros de alta especilização oncológica.

5.4.

Actividades de investigação

5.4.1. É desejável que os esforços comunitários desenvolvidos no âmbito do conjunto das iniciativas da União Europeia e, em particular, do programa Biomed se possam concentrar no estudo da caracterização molecular das neoplasias. Deverá ser dado particular relevo ao estudo dos tumores de origem familiar, que podem constituir um modelo válido, e cujos resultados poderão em seguida ser transpostos para os tumores de ocorrência esporádica. Neste campo dá-se preferência à formação de bancos de tecidos tumorais postos à disposição dos diversos centros interessados.

Entre os estudos conduzidos para uma melhor caracterização molecular dos tumores deverão favorecer-se, em particular, aqueles cujos resultados podem ser relevantes para os seguintes objectivos :

5.4.1.1. Detecção de uma população com risco genético de ocorrência de neoplasia. Como se sabe, têm sido identificadas algumas alterações moleculares presentes em famílias com elevada incidência neoplásica. É, por isso, previsível que o alargamento desses estudos possa conduzir, em pouco tempo, à detecção dos indivíduos de risco genético, com base num teste a efectuar com uma amostragem de sangue. É, assim, evidente, neste contexto, a importância de favorecer a cooperação entre epidemiólogos, genetistas e biólogos moleculares, com vista a programar estudos de epidemiologia molecular.

5.4.1.2. Melhoria da caracterização prognóstica dos tumores para uma mais adequada planificação terapêutica. Isto é, na realidade, muito importante, para determinar quais os indivíduos que, após a terapia primária, necessitam de ulterior tratamento (adjuvante) por serem portadores de neoplasias de alta agressividade. Sabe-se também que, com base unicamente nas características clínico-patológicas de um tumor, não é actualmente possível uma adequada caracterização prognóstica. É verosímil que os estudos de biologia molecular venham a ser determinantes, para atingir esse objectivo, dado que permitiriam a detecção de acidentes moleculares importantes na evolução prognóstica da própria neoplasia.

5.4.1.3. A concepção e a aplicação de terapias génicas anti-tumorais, destinadas à correcção de defeitos genéticos do tumor ou interrupção da expressão e da acção de oncogenes (as proteínas que, quando alteradas ou produzidas em quantidade anormal, conduzem ao aparecimento do tumor).

5.4.1.4. A experimentação de novas formas de imunoterapia anticancro, baseadas na imunização activa do paciente ou na utilização de células do paciente enxertadas com genes por citoquinas. Neste âmbito, deve ser dada particular importância à preparação das assim chamadas vacinas contra o cancro, baseadas na utilização de extractos tumorais e destinadas a aumentar as defesas imunológicas do hóspede relativamente à neoplasia. Devem, portanto, ser também favorecidos os estudos que levem ao conhecimento da interacção entre o hóspede e o tumor, para melhor compreender quais os aspectos imunológicos, hormonais e, de forma mais geral, do « milieu » do hóspede, que podem favorecer o aparecimento e a difusão da neoplasia.

Bruxelas, 14 de Setembro de 1994.

A Presidente

do Comité Económico e Social

Susanne TIEMANN

() JO nº C 139 de 21. 5. 1994, p. 12.

() JO nº C 295 de 22. 10. 1994.

() Ver JO nº C 52 de 19. 2. 1994.

() Ver, em particular, sobre a interdição de fumar nos locais públicos, o JO nº C 159 de 26. 6. 1989; e sobre a publicidade ao tabaco, os JO nº C 62 de 12. 3. 1990 e nº C 313 de 30. 11. 1992.

() Ver proposta de Directiva sobre a protecção das pessoas relativamente ao tratamento dos dados pessoais, in JO nº C 277 de 5. 11. 1990 e o parecer do Comité, in JO nº C 159 de 17. 6. 1991.

() O ponto 5, desenvolvido com a contribuição do Prof. Mancuso, da Universidade Católica do Sagrado Coração, pretende sugerir uma série de pistas para o futuro desenvolvimento dos programas, tendo em consideração as observações na generalidade (supra).

() European Network of Cancer Registries : uma iniciativa de IARC, The Danish Cancer Registry, IARC, The Latina Language Registry Group in the framework of the EAC programme. Acting director : H.H. Storm, Danish Cancer Society, Copenhagen, Denmark.