Embora a Comissão não tenha recebido notificações específicas ao abrigo do artigo 7.º, n.º 9, certas medidas de transposição podem ser postas em causa como restringindo o nível de reembolso dos cuidados de saúde transfronteiriços. Tal acontece nos Estados-Membros que concedem o reembolso dos cuidados de saúde transfronteiriços com base em níveis de reembolso mais baixos, aplicáveis aos cuidados de saúde administrados por prestadores privados ou prestadores não convencionados no seu próprio território, comparativamente ao nível de reembolso no âmbito do sistema público de cuidados de saúde ou dos prestadores de cuidados de saúde convencionados. Três Estados-Membros utilizam, com diferentes condições e limites, esse nível de reembolso mais baixo como ponto de referência para o reembolso dos custos dos cuidados de saúde transfronteiriços ao abrigo da diretiva.

De acordo com o artigo 7.º, n.º 4, da diretiva, os custos dos cuidados de saúde transfronteiriços são reembolsados e pagos até ao limite que teria sido assumido pelo Estado-Membro de afiliação caso esses cuidados tivessem sido prestados no seu território, sem exceder contudo os custos reais dos cuidados de saúde recebidos. O artigo 7.º, n.º 9, permite aos Estados-Membros restringir a aplicação das regras relativas ao reembolso dos cuidados de saúde transfronteiriços por razões imperiosas de interesse geral. O artigo 7.º, n.º 11, determina que tais restrições não devem ir além do que for necessário e proporcional e não podem constituir um meio de discriminação arbitrária ou um entrave injustificado à livre circulação. Além disso, os Estados-Membros são obrigados a notificar a Comissão de qualquer decisão de introduzir restrições nos termos do artigo 7.º, n.º 9.

Para a avaliação da conformidade, a Comissão definiu quatro domínios prioritários que apresentavam a maior probabilidade de constituir obstáculos para os doentes, se deixados por resolver: sistemas de reembolso, utilização da autorização prévia, requisitos administrativos e custos cobrados aos doentes provenientes de outros países. No seguimento de uma avaliação sistemática de todas as medidas notificadas, a Comissão deu início a 11 investigações por iniciativa própria para recolha de informações tendo em vista uma avaliação adequada da conformidade, estando em preparação outros inquéritos dessa natureza.

Após o termo do prazo de transposição, a Comissão lançou 26 processos por infração devido a notificação tardia ou incompleta das medidas de transposição. No seguimento deste procedimento, todos os Estados-Membros acabaram por notificar as suas medidas de transposição completas.

Antes do termo do prazo de transposição (25 de outubro de 2013), os representantes da Comissão visitaram todos os Estados-Membros para debater as medidas de transposição necessárias e prestar assistência, se tal fosse solicitado. A transposição da diretiva foi ainda discutida com os Estados-Membros no âmbito dos comités presididos pela Comissão.

O artigo 20.º, n.º 1, da diretiva dispõe que a Comissão deve elaborar um relatório sobre a aplicação da diretiva e apresentá-lo ao Parlamento Europeu e ao Conselho até 25 de outubro de 2015, e posteriormente de três em três anos. O relatório deve incluir, em especial, informações sobre os fluxos de doentes, as dimensões financeiras da mobilidade dos doentes, a aplicação do artigo 7.º, n.º 9, e do artigo 8.º e o funcionamento das redes europeias de referência e dos pontos de contacto nacionais (PCN). O presente relatório inclui igualmente um capítulo sobre a utilização dos poderes delegados nos termos do artigo 17.º, n.º 1, da diretiva.

O objetivo geral da Diretiva 2011/24/UE relativa aos direitos dos doentes em matéria de cuidados de saúde transfronteiriços (a seguir designada «diretiva») é facilitar o acesso a cuidados de saúde seguros e de elevada qualidade noutro Estado-Membro. Para o efeito, os cuidados de saúde são reembolsados aos doentes em conformidade com os princípios estabelecidos pelo Tribunal de Justiça da União Europeia e codificados pela diretiva. Ao mesmo tempo, os Estados-Membros continuam a ser responsáveis pela prestação de cuidados de saúde adequados no seu território. A diretiva também promove a cooperação transfronteiriça no domínio dos cuidados de saúde entre os Estados-Membros, em benefício dos cidadãos da UE, no que diz respeito a receitas médicas, saúde digital (saúde em linha), doenças raras e avaliação das tecnologias da saúde (ATS). A diretiva aplica-se aos cuidados de saúde transfronteiriços sem prejuízo do quadro estabelecido pelos regulamentos relativos à coordenação da segurança social.

Atualmente, seis Estados-Membros e a Noruega não têm qualquer sistema de autorização prévia, dando assim liberdade de escolha aos doentes e reduzindo os encargos administrativos.

Tal como indicado no considerando 44 da diretiva, e de acordo com a jurisprudência constante do Tribunal de Justiça, os Estados-Membros podem sujeitar o reembolso dos custos de cuidados de saúde transfronteiriços a autorização prévia quando tal for necessário e razoável; um regime deste tipo deve também basear-se em critérios objetivos e não discriminatórios. Estes aspetos estão igualmente refletidos no artigo 8.º, n.º 2, alínea a), da diretiva, que permite aos Estados-Membros utilizar um sistema de autorização prévia, em especial, para os cuidados de saúde que estejam sujeitos a requisitos de planeamento, caso impliquem um internamento hospitalar ou o recurso a infraestruturas ou equipamentos médicos altamente especializados e onerosos. Na prática, os sistemas de autorização prévia baseiam-se quase integralmente no referido artigo 8.º, n.º 2, alínea a), razão pela qual o presente relatório se centrará nesta disposição.

Qualquer sistema de autorização prévia deve limitar-se ao que é necessário e proporcional em relação ao objetivo visado e não pode constituir um meio de discriminação arbitrária ou um entrave injustificado à livre circulação dos doentes.

O artigo 8.º, n.º 7, da diretiva impõe aos Estados-Membros a obrigação de tornar pública a lista dos cuidados de saúde sujeitos a autorização prévia.

A preocupação da Comissão a este respeito é assegurar que os sistemas de autorização prévia não padeçam de falta de segurança jurídica e de transparência quanto aos tratamentos que estão sujeitos a autorização prévia e que cumprem os critérios para esse efeito. A fim de proporcionar uma maior clareza, foram lançados numerosos diálogos estruturados com os Estados-Membros sobre as listas de cuidados de saúde sujeitos a autorização prévia. Algumas listas foram consideradas demasiado extensas; foram também expressas preocupações no que respeita ao requisito de autorização prévia para cada tipo de cuidados de saúde no estrangeiro que vá além de uma consulta de um médico especialista por doente e por ano. Os diálogos constituíram um bom mecanismo proativo para obter efeitos positivos para os doentes.

Se a autorização prévia for considerada necessária, deve ser tornada pública uma lista de tratamentos pormenorizada e suficientemente definida.

c) Procedimentos administrativos aplicáveis aos cuidados de saúde transfronteiriços

De acordo com o artigo 9.º, n.º 1, da diretiva, os Estados-Membros devem garantir que os procedimentos administrativos para o reembolso de cuidados transfronteiriços se baseiem em critérios objetivos e não discriminatórios que sejam necessários e proporcionais ao objetivo a alcançar.

«Há ainda muito pouca experiência sobre cuidados de saúde transfronteiriços entre as comunidades de doentes.» ( Fórum Europeu de Doentes — outubro de 2016)

Alguns Estados-Membros exigem que os doentes forneçam uma tradução certificada dos seus documentos médicos, a fim de obterem o reembolso. A tradução juramentada pode representar um obstáculo desproporcionado à livre circulação de serviços, por exemplo porque, em vários países, o custo da tradução pode ser mais elevado do que o reembolso do serviço ambulatório.

Um Estado-Membro introduziu um limiar mínimo excessivo (de 15 EUR) para o reembolso, que correspondia aproximadamente às taxas médias de reembolso dos cuidados de saúde ambulatórios nesse Estado-Membro.

Outro Estado-Membro exige um certificado do Ponto de Contacto Nacional no estrangeiro que ateste que os cuidados de saúde a prestar no seu território serão conformes com as normas de segurança e qualidade relevantes em vigor. Além disso, é necessária uma confirmação por escrito do prestador de cuidados sobre a sua disponibilidade para prestar os cuidados de saúde solicitados no período indicado pelo requerente para a autorização prévia.

No seguimento de discussões com os Estados-Membros sobre a proporcionalidade e a necessidade de todos os requisitos acima referidos, estes foram abolidos, no interesse dos doentes.

Alguns Estados-Membros introduziram sistemas de notificação prévia no âmbito dos quais os doentes recebem uma confirmação por escrito com a indicação de uma estimativa do montante a reembolsar, como previsto no artigo 9.º, n.º 5, da diretiva. Mesmo que um Estado-Membro não aplique este mecanismo de notificação prévia, o artigo 9.º, n.º 5, impõe aos Estados-Membros a obrigação de reembolsar os doentes sem atrasos injustificados. A opção de notificação prévia é um mecanismo que convém alargar, apoiando os Estados-Membros no cumprimento da sua obrigação.

d) Taxas aplicadas a doentes de outros Estados-Membros

O artigo 4.º, n.º 3, estabelece que os Estados-Membros devem respeitar o princípio da não discriminação relativamente aos doentes de outros Estados-Membros. Indica, além disso, que os Estados-Membros podem, em certas circunstâncias, adotar medidas relativas ao acesso ao tratamento. Tais medidas devem, no entanto, ser justificadas, proporcionadas e necessárias, devendo ser tornadas públicas antecipadamente.

Os Estados-Membros podem definir as taxas para a prestação de cuidados de saúde no seu território. No entanto, o artigo 4.º, n.º 4, exige que os Estados-Membros assegurem que os prestadores de cuidados de saúde aplicam a mesma tabela de preços aos doentes de outros Estados-Membros que a aplicada aos doentes nacionais em situação médica comparável. Se não existir um preço comparável para os doentes nacionais, o artigo 4.º, n.º 4, impõe aos fornecedores a obrigação de cobrarem um preço calculado de acordo com critérios objetivos e não discriminatórios. Uma vez definidas as taxas e tarifas, estas devem ser aplicadas de forma igual tanto aos cidadãos nacionais como aos não nacionais. Fora dos regimes públicos, a Comissão não identificou quaisquer problemas de implementação, e os Estados-Membros não optaram por introduzir medidas relativas ao acesso de doentes de outros Estados-Membros.