Parecer sobre a Comunicação da Comissão sobre o Quadro de Acção no Domínio da Saúde Pública (94/C 388/02)

Em 3 de Dezembro de 1993, a Comissão decidiu, nos termos do artigo 129º do Tratado que institui a Comunidade Económica Europeia, consultar o Comité Económico e Social sobre a comunicação supramencionada.

A Secção do Ambiente, da Saúde Pública e do Consumo, incumbida da preparação dos correspondentes trabalhos do Comité, emitiu parecer em 7 de Junho de 1994 (Relator : M. Ataíde Ferreira).

Na 317ª Reunião Plenária (sessão de 6 de Julho de 1994), o Comité Económico e Social adoptou por grande maioria, 1 voto contra e 3 abstenções, o seguinte parecer.

1. Introdução

1.1. Uma Comunicação sobre Saúde Pública, dada a importância do tema, nas suas repercussões no domínio do económico e do social e os efeitos positivos ou negativos que pode ter na realização de uma Europa solidária e na construção da Cidadania Europeia (), justifica e impõe a sua análise pelo CES, nos seus pressupostos e enquadramento técnico-jurídico () para que o Parecer seja claro e sem ambiguidades.

1.2. Não se tratando de um Parecer legislativo, em sentido estrito, inserindo-se a consulta no processo preparatório de uma intervenção de natureza especial, em que as acções resultarão de uma teia complexa do exercício de competências próprias da Comissão, competência próprias dos Estados, interligadas, conforme os casos, em processos de cooperação e coordenação, o CES entende tornar claro qual o seu entendimento sobre a interpretação desejável e possível do Artigo 129º do Tratado. A Comunicação terá que ser analisada nos seus objectivos e pressupostos.

1.3. Suscitamos assim, antes de uma análise da Comunicação, a questão prévia da interpretação do Artigo 129º do Tratado, no contexto das grandes questões sociais, económicas e políticas que condicionam o quotidiano das mulheres e dos homens, que vivem na União e a quem o CES dá voz.

2. Questão prévia : A Comunidade e a Saúde Pública

2.1. De entre as significativas inovações que o novo texto do Tratado de Roma contém, aditado pelo artigo G 38 do Tratado de União Europeia, é de relevar o Título X consagrado à Saúde Pública, cujo artigo 129º dispõe :

« 1. A Comunidade contribuirá para assegurar um elevado nível de protecção da saúde humana, incentivando a cooperação entre os Estados-membros e, se necessário, apoiando a sua acção.

A acção da Comunidade incidirá na prevenção de doenças, principalmente dos grandes flagelos, incluindo a toxicodependência, fomentando a investigação sobre as respectivas causas e formas de transmissão, bem como a informação e a educação sanitária.

As exigências em matéria de protecção da saúde constituem uma componente das demais políticas comunitárias.

2. Os Estados-membros coordenarão entre si, em articulação com a Comissão, as suas políticas e programas nos domínios a que se refere o nº 1. A Comissão, em estreito contacto com os Estados-membros, pode tomar quaisquer iniciativas adequadas para promover essa coordenação.

3. A Comunidade e os Estados-membros fomentarão a cooperação com os países terceiros e as organizações internacionais competentes no domínio da saúde pública.

4. Para contribuir para a realização dos objectivos a que se refere o presente artigo, o Conselho aprovará :

- deliberando de acordo com o procedimento previsto no artigo 189º-B, e após consulta do Comité Económico e Social e do Comité das Regiões, acções de incentivo, com exclusão de qualquer harmonização das disposições legislativas e regulamentares dos Estados-membros;

- deliberando por maioria qualificada, sob proposta da Comissão, recomendações. »

2.2. A Comissão tem assim competência para formular ao Conselho propostas de recomendações aos Estados-membros ou propor-lhe acções de incentivo à cooperação dos Estados que contribuam para assegurar um elevado nível de protecção da saúde.

A saúde não é ainda uma política comunitária, mas uma preocupação comum, incidindo particularmente na prevenção das doenças e da toxicodependência.

De conformidade com a supra transcrita disposição a nova base jurídica não prejudica as interligações e as acções em matéria de saúde, emergentes das diversas disposições do Tratado, que permitiram que a Comunidade tivesse tomado iniciativas de certo significado na matéria, que o CES tem apoiado.

2.3. Efectivamente, o conceito de saúde pública, tal como vem a ser formulado pelos Estados-membros, no quadro das Organizações Internacionais a que pertencem, para além da prevenção da doença comporta a promoção da saúde em termos individuais, grupos etários e sociais, particularmente e em meios ambientais específicos (escola, lugar de trabalho, etc.). Nestas circunstâncias a norma do Artigo 129º tem que ser interpretada à luz das anteriores experiências dos Estados e das diversas acções e programas já empreendidas e executadas pela Comunidade, tendo por base jurídica distintas disposições do mesmo Tratado.

2.4. O segundo parágrafo do número um da referida disposição, deve ser interpretado, assim se espera pelo Conselho e naturalmente pelo Tribunal de Justiça, à luz da História comum dos Estados e da própria Comunidade e entendendo-se como meramente indicativo, pois só desse modo faz sentido. Se interpretado à letra será sem conteúdo e levará a pôr termo a programas em curso (ex. investigação bio-médica, que tem programas muito para além da mera prevenção de doenças), ou questionar os Programas sobre a Sida e o Cancro, ou « maxime » a declarar-se a toxicodependência uma doença.

3. Observações na generalidade

3.1. Importa saudar a presteza da Comissão ao elaborar a presente Comunicação sobre o « Quadro de Acção no Domínio da Saúde Pública », no próprio momento da entrada em vigor da revisão de Maastricht o que significa que há óbvio reconhecimento da importância de uma Política de Saúde para a Europa, garantia do « aumento do nível e qualidade de vida » () dos cidadãos europeus.

3.2. Apesar das apontadas dificuldades interpretativas, a Comissão fez um bom trabalho ao aprofundar e bem os aspectos específicos da prevenção da doença, e ao tentar situar a questão num quadro mais amplo.

3.3. O documento faz uma tentativa para consolidar as sucessivas análises, reflexões e estudos das diversas instituições incluindo os trabalhos do CES. Cabe relembrar, melhor ordenado, o referido no nº 46 da Comunicação os seguintes Pareceres do CES sobre o tema :

- Relatório de Informação sobre « Saúde Pública » - 11 de Fevereiro de 1986 - Doc. CES 539/86 - AMB/169;

- Parecer sobre a proposta de resolução do Conselho relativa ao programa de acção das Comunidades Europeias em matéria de prevenção do cancro - JO nº C 101 de 28 de Abril de 1986, p. 22;

- Parecer sobre a prevenção da poluição pelo amianto - JO nº C 207 de 18 de Agosto de 1986;

- Parecer sobre transparência de preços dos medicamentos - JO nº C 319 de 30 de Novembro de 1987;

- Parecer sobre a proposta de regulamento do Conselho sobre o « Programa de Coordenação, de Integração e Desenvolvimento das Comunidades Económicas Europeias no campo da Investigação em Medicina e Saúde (1987-1989) - JO nº C 105 de 21 de Abril de 1987, p. 7, e Parecer sobre « A Europa contra o cancro sobre a informação do público e formação dos profissionais de saúde sobre o cancro » - JO nº C 105 de 21 de Abril de 1987, p. 18;

- Parecer sobre o regulamento do Conselho relativo a uma acção no domínio das tecnologias de informação e das telecomunicações aplicadas aos coordenadores de saúde AIM (advanced informatic in medicine in Europe) - Fase piloto - JO nº C 356 de 31 de Dezembro de 1987, p. 8;

- Parecer sobre « O Programa específico no domínio da saúde - medicina preditiva : análise do genoma humano - 1989-1991 » - JO nº C 5 de 6 de Março de 1989, p. 47;

- Parecer sobre a etiquetagem e bula dos medicamentos para uso humano - JO nº C 225 de 10 de Setembro de 1990;

- Parecer sobre as propostas de decisão do Conselho relativo a um Acordo de Cooperação entre a CEE e a Áustria, Noruega, Suíça, Finlândia e Suécia no campo da investigação em medicina e saúde - JO nº C 56 de 7 de Março de 1990, p. 11;

- Parecer sobre o Estatuto Legal da distribuição de medicamentos para uso humano - JO nº C 225 de 10 de Setembro de 1990;

- Parecer sobre o projecto de resolução do Conselho relativo à melhoria da prevenção e do tratamento das intoxicações agudas no homem - JO nº C 124 de 21 de Maio de 1990, p. 1;

- Parecer sobre a publicidade feita a medicamentos para uso humano - JO nº C 60 de 8 de Março de 1991, p. 40;

- Parecer sobre a proposta de decisão do Conselho que adopta um programa específico de investigação e desenvolvimento tecnológico no domínio de biomedicina e saúde (1990-1994) - CES 1372/90 - JO nº C 41 de 18 de Fevereiro de 1991;

- Pareceres sobre « Procedimentos Comunitários de autorização e fiscalização de medicamentos para uso humano e criação da Agência Europeia de Avaliação dos Medicamentos » de 4 de Julho de 1991 - CES 882/91 - JO nº C 269 de 14 de Outubro de 1991;

- Distribuição em grosso de medicamentos para uso humano - JO nº C 225 de 10 de Setembro de 1990;

- Parecer sobre o sistema comunitário de informação sobre acidentes que envolvem produtos de consumo - JO nº C 62 de 12 de Março de 1990;

- Parecer sobre a proposta de decisão do Conselho respeitante a um plano de acção 1991-1993 no âmbito do programa « A Europa contra a SIDA » - CES 700/91 - JO nº C 191 de 22 de Julho de 1991 e 1994 CES 1237/93 (não publicado);

- Parecer sobre a proposta de Regulamento (CEE) do Conselho que institui um Observatório Europeu da Droga e um Centro Europeu de Informação sobre Droga e Toxicodependência (REITOX) - CES 635/92 - JO nº C 223 de 31 de Agosto de 1992;

- Parecer de iniciativa sobre « Saúde e Segurança no local de trabalho - formação » - JO nº C 249 de 13 de Setembro de 1993, p. 12;

- Parecer sobre a proposta de decisão do Conselho relativa a um Acordo de Cooperação entre a CEE e a Turquia no campo da investigação em medicina e saúde - CES 864/91 - JO nº C 269 de 14 de Outubro de 1991, p. 20;

- Parecer sobre Medicina do trabalho - JO nº C 307 de 19 de Novembro de 1984;

- Pareceres sobre as substâncias e preparações perigosas.

A Comunicação em análise é importante para o futuro da saúde pública europeia e vem antecedida de uma síntese que permite um conhecimento rápido do seu conteúdo e constitui estímulo para o seu aprofundamento, pelos membros das instituições destinatárias.

3.4. Os principais desafios no domínio da saúde pública estão claramente identificados na Comunicação da Comissão (nº 4 e seguintes da Comunicação).

3.5. O problema dos custos e do financiamento das despesas de saúde deve ser objecto de ulterior reflexão, sobre o qual o CES poderá dar o seu contributo.

3.6. Como consequência das dificuldades interpretativas encontradas, o capítulo referente a « situação e tendências » (Parte A-II nº 14 e seguintes da Comunicação) não faz, a nosso ver, uma análise verdadeiramente europeia e é por isso parcial, pois cabe recordar que o muito ou pouco que se fez ao nível dos Estados-membros em matéria de saúde pública não resulta só das relevantes acções da Comunidade, mas da experiência e saber das organizações dos Estados, acumuladas e testadas ao longo de decénios, com o suporte de organizações internacionais cujo papel não pode ser esquecido, como é o caso da sua contribuição para o conceito actual de « promoção de saúde" () e da Carta da Saúde e do Meio Ambiente ().

Seria importante que a Comunicação fizesse referência a factos significativos da história recente da saúde pública europeia. Isso ajudaria a entender melhor a contribuição da « política de saúde pública » proposta.

Tanto o passado como o futuro são património dos Estados-membros.

3.7. No que se refere ao aspecto restrito da prevenção das doenças e das prioridades indicadas no nº 122 da Comunicação () o CES concorda com a conclusão da Comissão, não obstante as reservas que formula em termos globais, na óptica da saúde pública que assume.

3.8. O CES entende que uma Política de Saúde Pública não pode ser encarada de forma restritiva (prevenção das doenças e de toxicodependência), mas entendida como promoção de saúde, assente em óptica horizontal e interdisciplinar o que implica a cooperação entre os diversos ramos do saber.

3.9. A Comunicação da Comissão tem imprecisões no plano terminológico o que conduz a dificuldades interpretativas quanto aos objectivos realmente perseguidos.

A Política de saúde pública só o será se for horizontal. A promoção de saúde tem que ver com todos os aspectos do quadro de vida, incluindo a prevenção das doenças, mas não se esgota aí.

3.10. O facto do Anexo I (Política de prevenção dos Estados-membros) não ter obedecido a um esquema informativo ordenado e uniformemente sistematizado, terá levado por certo a uma avaliação redutora na identificação das prioridades e na definição da estratégia no documento em análise, como já se referiu.

3.11. Importa que fique claro, para prevenir reacções precipitadas, que o facto como se propõe de ser concebido um modelo global e horizontal na definição de uma Política de Saúde para a União, tal em nada colide com as competências das diversas direcções gerais e serviços da Comissão, nem com as administrações, aos vários níveis (nacional, vertical ou horizontal) dos Estados. Trata-se somente de gerar sinergias, evitar acções ineficazes por falta de ligação ou compatibilização com outras e, no fundo, melhor gerir para uma elevada rentabilidade económica e social.

4. Observações na especialidade

4.1. A Comunicação sob os títulos « Situação e tendências » () e a « Abordagem da Comunidade Europeia » () identifica a principal opção estratégica da Comissão. Está aqui o cerne da abordagem do tema, cujo debate o CES entende assumir com plena responsabilidade no exercício das funções que o Tratado lhe comete e em resposta à consulta do Conselho de Ministros.

4.2. O CES entende que o Conselho não deve limitar-se à interpretação literal do âmbito de saúde pública tal como é formulado no Artigo 129º do Tratado.

4.2.1. Esta interpretação levaria a uma redução do âmbito da saúde pública tal como é entendida pelos diversos Estados-membros () e contrariaria muito claramente a evolução dos conceitos comummente aceites pela comunidade científica e pelos Estados-membros.

4.2.2. A própria Comissão parece desejar uma interpretação mais ampla do citado artigo na medida em que se propõe a tomar outras iniciativas no domínio da saúde. Aliás, a Comissão a propósito dos países em vias de desenvolvimento propõe uma política baseada numa abordagem integrada e global ().

4.2.3. Esta interpretação preconizada pelo CES apresenta as vantagens seguintes :

- Não contraria a actual evolução dos conceitos de saúde pública como são entendidos pela maior parte dos Estados-membros, evitando uma maior fragmentação da sua prática.

- Facilita a articulação entre a política europeia da Comissão e as políticas dos Estados-membros, assim como com as de outras organizações internacionais.

- Facilita a articulação/coordenação entre a política de saúde pública por um lado e as políticas socioeconómicas europeias e as opções entre a evolução dos sistemas de saúde por outro.

- Permite uma melhor gestão dos fundos investidos e levará a uma melhor relação custos/benefícios.

- Concilia a letra do Artigo 129º do Tratado com o espírito e os grandes objectivos da Comunidade e da União.

4.3.

Uma nova abordagem

4.3.1. Segundo o CES será necessário definir mais explicitamente as importantes áreas de acção em saúde pública, que não são completamente apreendidas através de uma abordagem doença a doença, a saber :

a) Grupos etários

Uma política da saúde pública europeia actual terá que fazer pelo menos uma referência às questões de saúde da juventude (álcool, violência, droga e tabaco) e dos idosos (dependência, exclusão, cuidados de saúde) sem esquecer a saúde materna (e da mulher em geral) e infantil e dos extratos mais desfavorecidos da população europeia.

b) Grupos vulneráveis

A saúde da população migrante, dos desempregados e daqueles que manifestam formas mais agudas de exclusão (designadamente os sem-tecto) não podem deixar de ser considerados ().

c) Meios/ambientes específicos

A saúde escolar e a saúde nos locais de trabalho merecem um destaque importante em qualquer política de saúde pública. É também o caso dos factores insalubres do meio ambiente físico, como por exemplo o ruído urbano e a poluição dos cursos de água e do ar.

4.3.2. O processo que cada comunidade humana (Estado, Região, Município) ou a União no seu todo, terá que percorrer para realizar os seus objectivos de saúde, enfrenta desafios comuns independentemente da natureza desses objectivos :

- como e por quem são tomadas as decisões que mais afectam a saúde dos cidadãos,

- quais as infra-estruturas da Comunidade ou dos serviços de saúde que apoiam ou levam a cabo acções de saúde pública,

- e ainda, como financiar as acções de saúde pública.

4.3.3. Considerando que o Artigo 129º estabelece que na protecção da saúde o papel da Comunidade não é normativo ou de harmonização, mas antes o de estimular, facilitar e de apoiar uma acção dos Estados-membros será particularmente importante que a análise da Comissão explicite melhor a articulação entre a política de saúde pública e a política social (), bem como a política agrícola, de consumo, de ambiente e as políticas desportiva e de tempos livres. Espera-se assim que a Comissão e finalmente o Conselho possam entrosar as várias vias da melhoria da qualidade de vida ().

4.3.4. Nos Estados-membros, em especial ao nível das comunidades locais, são centenas as organizações de mulheres e homens que têm dado contribuições muito significativas na área da saúde pública, com especial relevo na área da educação e informação sanitárias em sentido estrito, mas também da sua articulação com os domínios do consumo e alimentação e do ambiente, designadamente. Também ao nível comunitário existem organizações com grande capacidade de intervenção cujo mérito não pode ser subestimado e deve ser avaliado pela Comissão, para que ao nível dos Estados e de União seja possível envolver todos os interessados e agentes administrativos na prossecução de uma Política de Saúde.

4.3.5. Finalmente seria de esperar, mesmo na componente redutora de uma Comunicação feita com o objectivo da prevenção das doenças, que o documento em análise fizesse uma referência quanto ao modo de garantir uma adequada articulação com as comunidades científicas nacionais e europeia. Deste modo as acções comunitárias terão um fundamento científico sólido.

5. Conclusões e recomendações

5.1. Uma política de saúde pública que responda às exigências e anseios dos Cidadãos Europeus, tem que se inserir no quadro de uma resposta corajosa aos desejos de uma melhoria da qualidade de vida, que compreende a promoção da saúde e assume um conjunto de intervenções horizontais e verticais a cargo, nuns casos, da Comunidade, no uso das suas competências próprias, dos Estados, nas suas expressões nacional, regional e local, segundo as circunstâncias e o sistema jurídico interno próprio de cada um, num quadro específico de cooperação e coordenação, conforme os casos e a natureza das situações.

5.2. A presente comunicação, baseada essencialmente na prevenção e na informação fez um inventário correcto das prioridades em matéria de saúde pública, mas não constitui resposta adequada às expectativas expressas pelo Comité.

5.3. Nesse sentido o CES apela ao Conselho para que assuma na definição de uma Política de Saúde Pública, uma posição global e coerente, interpretando o Artigo 129º do Tratado em conformidade com o Artigo 2º do mesmo, por ser o princípio fundamental ordenador, razão da constituição da Comunidade de Estados e Cidadãos; e

5.4. Convida o Conselho a mandatar a Comissão a completar a sua oportuna Comunicação, cuja importância cabe referir, no sentido de ser feita uma análise global e horizontal da Política de Saúde Pública, ficando desse modo superadas as limitações que estiveram na origem da análise redutora feita.

5.5. Nesse sentido o referido documento deverá ter, como se refere no presente Parecer do CES, em consideração o que segue :

a)

As situações específicas das diversas categorias, isto é, para além das doenças e da toxicodependência, os grupos etários, os grupos vulneráveis e os meios ambiente específicos;

b)

Deve analisar as intervenções propostas e iniciativas que cabem ou podem caber, independentemente do Artigo 129º, à Comunidade, por força da sua competência própria, de harmonia com o Tratado, e aquelas que do mesmo modo podem ser objecto de cooperação e coordenação;

c)

A referida análise deve ter em conta a indispensável articulação entre a política de saúde pública e política de cuidados de saúde, designadamente em matéria de equipamentos, meios humanos (gestão e trabalho técnico) e financiamento, sem que daí resulte perda na respectiva especificidade, naturezas e objectivos;

d)

Será desejável fazer uma adequada articulação entre a Política de Saúde para o que a actual Comunicação já aponta, com a dimensão social e económica, em termos de solidariedade, competitividade e emprego, no quadro da Europa Social e dos Cidadãos, designadamente pelo reforço da abordagem horizontal do tema [trabalho, emprego (), quadro de vida urbano (), habitação, política agrícola, consumo, ambiente, etc.]. Haverá que ter inteiramente em consideração a liberdade do indivíduo, o estilo de vida individual e a diversidade a nível europeu.

e)

Nas prioridades das acções a cargo dos Fundos Estruturais, designadamente o Fundo Social, deve conceber-se que o vector Saúde Pública possa ser tido em consideração, afastando-se todas aquelas que o possam lesar.

Bruxelas, 6 de Julho de 1994.

A Presidente

do Comité Económico e Social

Susanne TIEMANN

() JO nº C 295 de 22. 10. 1994, p. 47.

() Ver « Investing in Health » World Development Report 1993 - World Bank - Oxford University Press, 1993, p. 7 e 14.

() « Europa dos Cidadãos », JO nº C 313 de 30. 11. 1992.

() Eficácia dos Pareceres do CES - CES 592/92 rev.

() Artigo 2º Tratado CEE.

() Cf. glossário « Promoção da Saúde - Conferência Internacional para a promoção da Saúde » - Bona, A - 19 de Dezembro de 1990, p. 21.

() Carta da Saúde e do Meio Ambiente, adoptada pelos Ministros Europeus do Ambiente e da Saúde - Frankfurt 7/8 de Dezembro de 1989.

() Cf. página 40 da Comunicação.

() Conferir página 7.

() Conferir página 8.

() A título de exemplo :

a) Reino Unido para a Inglaterra - « Health of the Nation » (1993) - citado na Comunicação da Comissão - Um conjunto de metas da saúde, articuladas com os mecanismos de acção para a sua realização, quer através dos serviços de saúde, quer de iniciativas centradas na Comunidade apoiadas numa genuina cooperação intersectorial (educação, transportes, serviços sociais);

b) Países Baixos - « Health Strategy of the Netherlands » (1993) - Um conjunto igualmente amplo e global de objectivos da saúde; e

c) França - A Public Health Strategy elaborated by the High Committee on Public Health (1993, preliminary) - citado na Comunicação da Comissão que propõe uma política global de saúde.

() COM(94) 77 final de 24. 3. 1994.

() COM(92) 542, « Para uma Europa das solidariedades », ponto III, 3.

() Livro Verde sobre a Política Social Europeia, COM(93) 551 final, p. 43-49 e 66 a 68.

() Artigo 3º alínea o) do Tratado.