COMUNICAÇÃO DA COMISSÃO AO CONSELHO, AO PARLAMENTO EUROPEU, AO COMITÉ ECONÓMICO E SOCIAL EUROPEU E AO COMITÉ DAS REGIÕES - Proposta de RELATÓRIO CONJUNTO - Cuidados de saúde e cuidados aos idosos: apoiar as estratégias nacionais destinadas a garantir um elevado nível de protecção social

1. Introdução

Os sistemas de protecção social fornecem não apenas prestações pecuniárias para substituir o rendimento auferido, em caso de desemprego, doença, invalidez ou reforma, ou para pessoas sem recursos suficientes. Eles também permitem que as pessoas tenham acesso a serviços médicos e serviços de cuidados de longo prazo adequados, cujo custo ultrapassa frequentemente os recursos financeiros dos pacientes e suas famílias. Consequentemente, uma comunicação publicada pela Comissão em 1999 e intitulada «Estratégia concertada de modernização da protecção social» [1] identificou a garantia de um nível de cuidados de saúde elevado e sustentável como uma das questões cruciais de uma cooperação mais estreita entre os Estados-Membros.

[1] COM(1999) 347 final.

Esta iniciativa foi aprovada pelo Conselho Europeu de Lisboa, de Março de 2000, que salientou a necessidade de se proceder à reforma dos sistemas de protecção social, a fim de, nomeadamente, se poder continuar a prestar serviços de saúde de qualidade. Em Junho de 2001, o Conselho Europeu de Gotemburgo, ao considerar a forma de dar resposta aos desafios de uma sociedade em envelhecimento, solicitou ao Conselho, em conformidade com o método aberto de coordenação, que elaborasse um relatório inicial sobre orientações no domínio dos cuidados de saúde e dos cuidados aos idosos para o Conselho Europeu da Primavera de 2002. O presente relatório baseou-se na comunicação da Comissão de Dezembro de 2001 [2], que analisava as tendências demográficas, tecnológicas e financeiras susceptíveis de representarem desafios para a nossa capacidade de, no futuro, manter elevados níveis de protecção social neste domínio. A comunicação concluía que os sistemas de cuidados de saúde e de cuidados de longo prazo na União Europeia enfrentam o desafio de garantir simultaneamente os três objectivos de:

[2] COM(2001) 723 final: O futuro dos cuidados de saúde e dos cuidados para as pessoas idosas: garantir a acessibilidade, a qualidade e a viabilidade financeira.

- Acesso para todos, independentemente do rendimento ou riqueza;

- Cuidados com um elevado nível de qualidade;

- Sustentabilidade financeira dos sistemas de cuidados.

Estes três objectivos gerais foram subscritos pelo Conselho num relatório de orientação inicial sobre cuidados de saúde e cuidados aos idosos, apresentado ao Conselho Europeu de Barcelona, que também salientava que todos os sistemas de saúde da UE se baseavam nos princípios de solidariedade, equidade e universalidade. O Conselho Europeu de Barcelona convidou a Comissão e o Conselho a analisar mais aprofundadamente as questões do acesso, da qualidade e da sustentabilidade financeira. Para o efeito, enviou-se um questionário aos Estados-Membros. Este relatório tira as principais conclusões da análise das respostas dos Estados-Membros e propõe medidas para o futuro. A Comissão irá apresentar, num documento de trabalho, uma síntese mais pormenorizada das respostas nacionais àquele questionário.

2. Desafios e questões comuns

A nossa capacidade de, no futuro, manter um elevado nível de protecção social para os que necessitam de cuidados de saúde e de cuidados de longo prazo é influenciada pelos desenvolvimentos societais e tecnológicos e passarão a ser conduzidas pelo envelhecimento da população. Estes desenvolvimentos foram identificados na comunicação de Dezembro de 2001.

(1) Novas tecnologias e novos tratamentos

As novas tecnologias, os novos tratamentos e as novas técnicas proporcionam grandes oportunidades de melhoria e de extensão dos cuidados de saúde. No entanto, a integração das novas tecnologias e dos novos tratamentos nos sistemas de cuidados de saúde não deixa de constituir um importante desafio. Por um lado, podem reduzir os custos do tratamento de certas doenças, mas também podem aumentar as despesas, caso permitam tratar afecções anteriormente impossíveis de tratar. Os progressos registados nas tecnologias e nos tratamentos médicos parecem ter estado na origem do aumento dos custos nas últimas décadas. Não é possível prever qual será o impacto global do progresso tecnológico sobre as futuras despesas dos cuidados de saúde. Uma avaliação mais sistemática das intervenções, tratamentos e tecnologias no domínio da saúde poderia ajudar a melhorar a tomada de decisões, designadamente ao assegurar que o aumento das despesas se destina exclusivamente a progressos tecnológicos genuínos e que não se desperdiçaria nenhuma oportunidade de economizar dinheiro. Essa avaliação é fundamental para os três objectivos de acesso, qualidade e sustentabilidade.

(2) Melhorar o bem-estar e a informação dos pacientes

O custo da prestação de cuidados de saúde e de cuidados de longo prazo tende a aumentar à medida que os indivíduos e a sociedade se tornam mais ricos. As razões deste fenómeno não são muito claras, podendo residir numa mistura de factores ligados à oferta e à procura. Um dos aspectos reflecte progressos, porque significa que as pessoas possuem níveis de educação mais elevados e têm um acesso mais directo à informação sobre tratamentos médicos e qualidade dos cuidados. Daí resulta que se tornam mais exigentes em relação aos profissionais de prestação de cuidados e às instituições que financiam o acesso aos mesmos. No contexto das abordagens actuais da prestação de cuidados de saúde, é provável que o maior nível de consciencialização dos consumidores continue a ser um factor conducente ao aumento dos custos no futuro.

Parece igualmente evidente que a futura procura de cuidados de longo prazo irá aumentar devido a factores de ordem económica e social. A maior participação das mulheres no mercado de trabalho, os níveis mais elevados de mobilidade geográfica, um rácio menor entre pessoas em idade activa e idosos de saúde frágil e as mudanças na estrutura familiar, como o divórcio, podem limitar o âmbito da prestação tradicional de cuidados dentro da família.

(3) Envelhecimento demográfico

O facto de um número mais elevado de pessoas estar a viver durante mais tempo é uma enorme conquista das nossas sociedades e dos nossos sistemas de saúde. A esperança de vida cresceu muito nos últimos 50 anos e continuará a aumentar nas próximas décadas. Todavia, a evolução demográfica colocará também novos desafios aos nossos sistemas de cuidados de saúde e de cuidados de longo prazo.

Devido às baixas taxas de natalidade e ao aumento da esperança de vida, a população da Europa tem vindo progressivamente a envelhecer. Além disso, as grandes coortes nascidas nas décadas de 50 e 60 começarão a chegar à velhice nos próximos 10 a 15 anos. Assim, o número de pessoas idosas irá aumentar radicalmente nas próximas décadas. Uma das projecções aponta para um aumento do número de pessoas com 65 e mais anos na UE15 de 61 milhões, em 2000, para cerca de 103 milhões, em 2050. Prevê-se que o número de pessoas com 80 e mais anos aumente, passando de cerca de 14 milhões, em 2000, para cerca de 38 milhões, em 2050. Ao mesmo tempo, prevê-se que a população em idade activa diminua significativamente. (Ver anexo 1, gráficos 1a), 1b) e 1c)). Estas projecções do Eurostat baseiam-se em premissas específicas respeitantes, por exemplo, à taxa de fecundidade. Existem projecções alternativas, que recorrem a pressupostos diferentes, dando, assim, valores diferentes para, por exemplo, os grupos da população em idade activa.

Em termos de impacto sobre os sistemas de cuidados de saúde e de cuidados de longo prazo, a principal consequência do envelhecimento demográfico estará relacionada com o aumento do número de pessoas idosas que necessitarão de cuidados nas próximas décadas. E isto porque, regra geral, as pessoas idosas requerem mais cuidados de saúde do que os indivíduos mais jovens, devido a uma maior incidência de doenças graves. Os perfis etários das despesas públicas com cuidados de saúde e cuidados de longo prazo mostram que as despesas são significativamente maiores para os grupos mais idosos do que para os grupos mais jovens (ver gráficos 2a) e 2b)). Os sistemas de cuidados de saúde terão também que se adaptar aos diferentes padrões de doença ligados à mudança do perfil etário dos pacientes - é provável que se tornem mais prevalecentes as doenças relacionadas com a idade. Quanto aos cuidados de longo prazo, a procura de cuidados por parte dos idosos, como, por exemplo, a ajuda na realização de tarefas da vida diária, está mais frequentemente associada à incapacidade ou a características de debilidade próprias da velhice do que à morbilidade.

No entanto, para os cuidados de saúde, a escala deste aumento da procura poderá abrandar devido a melhorias no estado da saúde das pessoas idosas, prosseguindo a tendência que acompanhou o aumento da esperança de vida nas últimas décadas. Algumas teorias sugerem que isto se deve ao facto de as doenças graves que exigem intervenções intensas tenderem a afectar apenas as pessoas que se encontram no final da vida e que, como a duração de vida está a aumentar, esta necessidade é adiada. Quanto aos cuidados de longo prazo, também existem motivos de optimismo: nos países que dispõem de dados, como é o caso dos EUA, sugere-se que as taxas de incapacidade têm vindo a diminuir nas pessoas idosas, embora este fenómeno possa não estar necessariamente ligado à extensão da duração da vida. Por outro lado, independentemente do aumento da esperança de vida, as pessoas muito idosas mostram tendência para uma saúde delicada, necessitando de cuidados de longo prazo.

O envelhecimento também conduzirá à necessidade de os serviços de saúde e os serviços sociais se adaptarem à evolução dos padrões da doença (aumento das doenças crónicas) e das estruturas de clientes. Os sistemas deviam igualmente atribuir uma importância renovada ao objectivo de permitir que as pessoas mais idosas se mantenham activas, saudáveis e vivam de forma independente até uma idade mais avançada. É necessário realçar as estratégias de prevenção, incluindo uma alimentação mais saudável, actividade física e mental, começando pelos estilos de vida dos jovens e das pessoas de meia idade.

Dar resposta a estes desafios: responsabilidades políticas

A organização e o financiamento dos sistemas de cuidados de saúde continua a ser matéria de competência nacional e caberá aos Estados-Membros a adaptação dos seus sistemas, muito diferentes, aos desafios comuns acima identificados. No entanto, existem várias políticas comunitárias com incidência sobre os sistemas nacionais de protecção social no que se refere aos cuidados de saúde e cuidados de longo prazo:

- As políticas nacionais têm de respeitar as regras do Mercado Interno, incluindo as regras da concorrência e os princípios da livre circulação de pessoas, de bens e de serviços; A jurisprudência do Tribunal de Justiça da Comunidade Europeia [3] reconhece a responsabilidade dos Estados-Membros na organização dos seus sistemas de protecção social, embora tenham de ser devidamente justificadas todas as restrições às liberdades do Mercado Interno [4]; Está actualmente a ser criado um grupo de reflexão de alto nível para examinar as questões decorrentes da maior mobilidade dos pacientes e da maior interacção entre os sistemas de saúde;

[3] Acórdãos de 7 de Fevereiro de 1984, Duphar e outros C-238/82, Colectânea, p. 523, ponto 16; de 17 de Junho de 1997, Duphar e outros C-70/95, Colectânea, p.I-3395, ponto 27; e de 28 de Abril de 1998, Duphar e outros C-158/96, Colectânea, p.I-1931, ponto 17.

[4] Processos C-157/99 (Smits/Peerbooms) e C-368/98 (Vanbraeckel).

- Em conformidade com o artigo 152º do Tratado relativo à Saúde Pública, a UE procura assegurar um elevado nível de protecção da saúde humana. A comunicação da Comissão sobre a «estratégia da Comunidade Europeia em matéria de saúde» [5] salienta que os serviços de saúde devem dar resposta às necessidades e às preocupações da população, num contexto caracterizado pelo desafio do envelhecimento e pelo aumento de novas técnicas médicas, bem como pela dimensão mais internacional dos cuidados de saúde (doenças contagiosas, saúde ambiental, aumento da mobilidade de pessoas, serviços e bens);

[5] COM(2000) 285 final.

- A UE também monitoriza a sustentabilidade das finanças públicas a longo prazo. Uma vez que os cuidados de saúde representam um elevada percentagem das despesas públicas, este sector é vital para a implementação das recomendações constantes das Orientações Gerais para as Políticas Económicas e dos Programas de Estabilidade e Convergência.

Assim, actualmente, os três objectivos de acesso, qualidade e sustentabilidade são considerados aspectos das áreas políticas acima referidas, numa forma bastante fragmentada a nível da UE. Do ponto de vista do intercâmbio cooperativo sobre a modernização da protecção social é importante perspectivá-las duma forma integrada. Não se pretende um acesso a serviços de saúde de baixa qualidade; o acesso sem sustentabilidade financeira não é exequível; e garantir que só os tratamentos de qualidade comprovada é que recebem financiamento público é uma importante via de assegurar a sustentabilidade financeira.

3. Respostas políticas dos Estados-Membros aos desafios comuns

Em resposta às conclusões do Conselho Europeu de Barcelona, o Comité da Protecção Social, em cooperação com o Comité das Políticas Económicas, apresentou um questionário aos Estados-Membros, a fim de recolher informações sobre as formas como os três objectivos identificados no relatório de orientação - acesso, qualidade e sustentabilidade - eram abordados pelos Estados-Membros.

Neste ponto, procede-se à síntese das principais questões e abordagens políticas que se podem identificar a partir das respostas que os Estados-Membros deram ao questionário. A Comissão apresentará, num outro documento de trabalho, uma análise mais pormenorizada.

3.1. Acesso aos cuidados de saúde

Mecanismos de garantia de acesso

Todos os Estados-Membros oferecem direitos universais, ou quase universais, aos cuidados de saúde a todas as pessoas que residam nos seus territórios. Os Estados-Membros dividem-se em dois grandes grupos, em termos de financiamento dos sistemas e em termos da forma como as pessoas adquirem o direito aos cuidados de saúde. Um grupo de sistemas é financiado pelas receitas fiscais, baseando-se os direitos em critérios quer de cidadania quer de residência. Um segundo grupo pode ir buscar as suas origens aos sistemas de seguro da medicina do trabalho destinados aos trabalhadores e respectivas famílias, cujo principal método de financiamento se fazia através das contribuições para o seguro social, cobradas sobre as remunerações. Na prática, a diferença entre as duas abordagens tornou-se menos significativa, visto que os sistemas baseados no emprego se foram, frequentemente, alargando de forma a cobrir toda a população, passando as contribuições para o seguro a desempenhar um papel reduzido no financiamento, papel esse assumido pelas receitas fiscais.

O direito essencialmente universal aos cuidados de saúde em toda a UE significa que a grande maioria da população está coberta; o que varia é o alcance da cobertura. Quando o sistema se baseia na participação do mercado de trabalho, pode haver, por exemplo, uma diferença na forma como os sistemas tratam diferentes grupos profissionais, ou seja, entre trabalhadores por conta de outrem e trabalhadores independentes; estas diferenças estão, porém, a ser reduzidas. No fundo, todos os sistemas limitam a dimensão com que cobrem a totalidade dos custos dos tratamentos ou a cobertura de diferentes tipos de tratamento. Assim, a percentagem das despesas globais com a saúde suportadas pelos agregados familiares oscila entre 20 e 30% na maioria dos Estados-Membros.

Devido aos aumentos dos custos da saúde, os Estados-Membros revelaram uma tendência para aumentar o nível dos custos a cargo dos pacientes, quer directamente, através da introdução de encargos ou pagamentos comparticipados pelos serviços, quer indirectamente, através da redução do leque de serviços cobertos. Deste modo, alguns países estabeleceram uma lista de tratamentos elegíveis e fixaram as condições das tarifas e/ou dos reembolsos. Outros definem os critérios de elegibilidade de acordo com os níveis «básicos» dos cuidados de saúde necessários, ou deixam ao paciente o pagamento dos cuidados necessários, reembolsando-o posteriormente. Em vários países, cobra-se aos pacientes um montante fixo por diversos serviços de saúde, enquanto noutros países os pacientes têm de pagar a diferença entre o preço de um serviço ou produto e a correspondente taxa de reembolso, seja ela fixa ou variável. As taxas de reembolso podem variar consoante o tipo de serviço (lista de serviços elegíveis) ou consoante o adquirente (p. ex.: nível de rendimentos, despesas anuais com a saúde, idade). Os seguros complementares privados podem cobrir essas contribuições. O papel dos pagamentos comparticipados no contexto da sustentabilidade dos sistemas é tratada no ponto 3.5.

O facto de os sistemas exigirem alguma participação financeira cria o risco de os grupos vulneráveis não poderem pagar esses encargos, podendo, por isso, não ter ou não querer ter acesso aos cuidados de saúde apropriados. Esta questão foi debatida no Relatório Conjunto sobre Inclusão Social adoptado em Laeken, em Dezembro de 2001, surgindo novamente como uma preocupação política fundamental nas respostas de diversos Estados-Membros, que tendem a prever disposições destinadas a garantir que as pessoas que se confrontam com custos de saúde particularmente elevados tenham as suas comparticipações totalmente cobertas, ou que as pessoas com baixos rendimentos paguem uma percentagem menor dos custos do tratamento.

Assim, todos os Estados-Membros, de um modo ou de outro, se referem às características de solidariedade dos seus sistemas, que visam não só garantir que uma situação de doença não conduza ao empobrecimento, mas também que os baixos rendimentos não diminuam o acesso das pessoas aos cuidados de saúde. Reconhece-se igualmente uma outra dimensão das desigualdades em matéria de saúde no facto evidente de as pessoas dos grupos vulneráveis serem mais susceptíveis de terem estilos de vida menos saudáveis.

Alguns países consideram as pessoas idosas como um grupo de risco, sem acessos suficientes aos cuidados de saúde e aos cuidados preventivos. Pode revestir-se da forma de disposições específicas para assegurar que os cuidados de saúde não se tornem incomportáveis, ou medidas destinadas a garantir que as pessoas mais idosas recorram aos serviços médicos em função da sua necessidade desses serviços. Alguns países incentivam os profissionais da saúde a telefonar periodicamente para a casa das pessoas mais idosas. Este aspecto assume particular significado na garantia de uma boa coordenação dos cuidados de saúde e dos cuidados de longo prazo aos idosos.

As respostas nacionais dizem pouco sobre outras dimensões potenciais da desigualdade de acesso, tais como as desigualdades regionais. Em resposta à pergunta relativa às desigualdades eventualmente induzidas pelo acesso aos novos tratamentos, os Estados-Membros não assinalam desigualdades específicas, embora reconheçam que o acesso a estes tratamentos constitui um problema de gestão importante, actual e, atendendo ao rápido ritmo dos progressos tecnológicos, cada vez mais sério, no contexto do controlo dos custos.

Sistemas de monitorização e de avaliação

Vários Estados-Membros criaram ou propuseram diversos indicadores para monitorizar o acesso. Esses indicadores podem basear-se em medidas ligadas à oferta, p. ex.: o número de noites passadas no hospital, número de intervenções particulares, reabilitação por categorias populacionais. Estas medidas visam avaliar as lacunas no plano da eficácia, da prestação ou do desempenho. Existem listas de espera para diferentes tratamentos em muitos países, mas a sua dimensão varia consideravelmente em função do sistema. Os países dotados de um sistema de cuidados baseado em seguros parecem ter menos problemas de listas de espera.

Desafios

As tendências demográficas e epidemiológicas representam desafios importantes para os actuais sistemas de cuidados de saúde. Os sistemas devem ser continuamente adaptados, a fim de dar resposta à procura de cuidados prevista e de ter em conta os progressos tecnológicos e médicos. Outros desafios importantes são:

- Reexaminar o leque de novos tratamentos e medicamentos fornecidos ou reembolsados;

- Encurtar os períodos de espera para os cuidados hospitalares não agudos;

- Criar serviços de cuidados de saúde mais numerosos e de novos tipos, que respondam aos padrões específicos de doenças ligadas ao envelhecimento e que possam ajudar os idosos a manter a sua independência;

- Desenvolver estratégias de prevenção destinadas a permitir que as pessoas idosas tenham vidas activas, saudáveis e independentes até uma idade mais avançada;

- Assegurar a disponibilidade de pessoal médico em número suficiente e com formação adequada.

Alterações políticas planeadas

Os Estados-Membros realçam as seguintes prioridades:

- Melhorar o acesso para certas categorias da população (os trabalhadores independentes, os idosos, as pessoas com baixos rendimentos);

- Melhorar a rapidez de acesso (reduzir as listas de espera);

- Tentar resolver os problemas de distribuição dos serviços de cuidados de saúde adequados em todo o país (zonas urbanas/rurais, regiões prósperas/pobres);

- Melhorar o recrutamento e a formação de pessoal qualificado (médicos, enfermeiros e outros trabalhadores) na perspectiva do envelhecimento do pessoal existente, da dificuldade das condições de trabalho e dos problemas emergentes de escassez de pessoal.

No que diz respeito às necessidades específicas das pessoas idosas em matéria de saúde, são citados os aspectos seguintes:

- A necessidade de prever estruturas alternativas geriátricas ou de reabilitação pós-aguda fora dos hospitais, a fim de libertar espaço nos hospitais e permitir, tanto quanto possível, que os idosos tenham uma vida activa e independente;

- A criação ou a reactivação de centros de saúde locais, a fim de facilitar o acesso aos cuidados e, por uma abordagem multidisciplinar, ao tratamento adequado.

Regra geral, os Estados-Membros reconhecem que o envelhecimento da população colocará novos problemas e novos desafios, se pretenderem manter o tipo das formas gerais e globais de acesso aos cuidados de saúde a que os cidadãos se habituaram. Alguns Estados-Membros manifestam, porém, a sua determinação de conservar este objectivo básico dos sistemas, mesmo perante o aumento dos custos, enquanto outros assinalam que estão a propor novos ajustamentos e melhorias dos seus mecanismos de acesso. No futuro, os Estados-Membros poderão ter de atribuir maior importância às políticas destinadas a aumentar a rentabilidade e a eficácia, como indicado no ponto 3.5.

3.2. Acesso a cuidados de longo prazo

Contrariamente aos cuidados de saúde, a necessidade de cuidados de longo prazo só agora está a ser considerada como um importante risco social que deve estar coberto pelos sistemas de protecção social. Os cuidados de longo prazo consistem na assistência a pessoas incapazes de viver de forma autónoma e que, por conseguinte, estão dependentes da ajuda de terceiros no seu dia-a-dia. As suas necessidades de assistência podem ir da ajuda à mobilidade, compras, preparação de refeições e outros trabalhos domésticos, até à higiene pessoal e à alimentação nos casos mais graves. Estes cuidados de longo prazo não requerem necessariamente competências médicas. Consequentemente, este tipo de cuidados é frequentemente confiado aos familiares da pessoa em causa, geralmente ao cônjuge e descendentes, que continuam a ser os principais prestadores destes cuidados.

Pelos motivos apresentados em 2(2), já não se pode esperar que os familiares prestem os cuidados que antigamente prestavam. Assim, é cada vez maior o número de pessoas idosas frágeis que depende de profissionais do sector de cuidados, que podem prestar os seus serviços no domicílio da pessoa em causa ou em instituições especializadas. Tal como no caso dos cuidados médicos, o custo dos cuidados de longo prazo ultrapassa muitas vezes o rendimento efectivo da pessoa que deles tem necessidade e pode rapidamente esgotar todas as economias dessa pessoa. Assim, a necessidade de cuidados de longo prazo constitui um risco social muito significativo, tornando-se imprescindível criar mecanismos de protecção social.

Estes mecanismos de protecção social assumem formas muito diversas nos diferentes Estados-Membros. Em determinados países, as famílias continuam a ser responsáveis pela prestação de cuidados ou pelo seu financiamento. A ajuda pública, sob a forma de assistência social, através dos serviços sociais, ou uma colocação numa instituição de cuidados apenas será disponibilizada caso seja inexistente esse apoio familiar. Após o falecimento da pessoa dependente, o custo dos cuidados financiados pelos poderes públicos pode ser recuperado a partir do património da pessoa falecida. Trata-se da forma mais básica de protecção social, que exige que as famílias assumam a maior parte do risco de cuidados de longo prazo e só intervém se as famílias deixarem de poder dispensar os cuidados. Noutros países, os descendentes não têm nenhuma obrigação legal para com os seus pais idosos, mas o risco pode ter que ser suportado principalmente pelos próprios indivíduos, que têm de pagar pelos cuidados que lhes são dispensados através dos seus rendimentos e património.

São cada vez mais os países que se decidem por uma partilha mais ampla dos riscos Este resultado pode ser alcançado pela prestação directa de serviços de cuidados no domicílio, ou em instituições, ou mediante mecanismos de seguro. Esta prestação pública é habitualmente da responsabilidade das autoridades locais, frequentemente em parceria com organizações sem fins lucrativos. A abordagem alternativa da partilha de riscos é o sistema de seguro. Nalguns casos, as necessidades de cuidados de longo prazo estão cobertas pelos regimes legais de seguro de doença; alguns países adoptaram recentemente o seguro de cuidados de longo prazo como um novo ramo dos seus sistemas de protecção social. O financiamento da prestação directa de serviços de cuidados efectua-se geralmente pela tributação, enquanto os sistemas baseados em seguros têm tendência a ser financiados pelas contribuições para a segurança social. No entanto, um país, pelo menos, utiliza o imposto sucessório como fonte de financiamento. Esta prática parece justificada, na medida em que a mutualização dos custos dos cuidados de longo prazo evita igualmente que os descendentes tenham de renunciar a uma proporção significativa da sua herança.

Os cuidados de longo prazo podem ser prestados de diversas formas. Para além da ajuda prestada pela família, os cuidados profissionais podem ser dispensados no domicílio, em centros de dia, em instituições especiais de cuidados de longo prazo ou em hospitais. Os mecanismos de protecção social afectarão a forma de prestar cuidados. Se houver mais apoio às instituições de cuidados de longo prazo do que aos cuidados no domicílio, é provável que mais pessoas residam em instituições.

Alguns Estados-Membros tentaram tornar neutros os seus mecanismos de protecção social, no tocante à forma como os cuidados são prestados. Isto exige designadamente que se preste apoio aos prestadores informais de cuidados. As pessoas que necessitam de cuidados poderão escolher entre prestações em espécie ou uma indemnização pecuniária, que pode ser utilizada pelas pessoas da família que dispensam os cuidados. Os cuidados informais podem também ser incentivados através de benefícios fiscais, da aquisição de direitos à pensão e a seguros sociais por parte dos prestadores de cuidados, de formação, do direito de deixar o seu emprego para se ocupar de um familiar, da disponibilização de pessoal para substituir os prestadores de cuidados durante os períodos de repouso e da disponibilização de centros de dia, a fim de aliviar os prestadores de cuidados. Os direitos e deveres dos prestadores de cuidados informais podem inclusivamente ser definidos em contratos. O apoio aos prestadores informais tem a vantagem de ser rentável (os subsídios pagos aos prestadores informais são geralmente inferiores aos honorários dos prestadores profissionais de cuidados) e de permitir que sejam os familiares ou uma pessoa de confiança a prestar esses cuidados. Além disso, a pessoa dependente pode ficar na sua casa.

Todos os países possuem infra-estruturas que permitem dispensar cuidados de longo prazo de qualidade profissional, mas a importância destas instituições varia em função do papel das famílias, dos mecanismos de protecção social e da oferta de serviços e estruturas de cuidados. A falta de serviços e estruturas pode levar as pessoas dependentes a permanecer mais tempo no hospital ou a cargo da família.

Desafios

Os mecanismos de protecção social que visam garantir o acesso aos cuidados de longo prazo são relativamente recentes em muitos Estados-Membros e, noutros, ainda têm de ser desenvolvidos para além dos mecanismos de assistência social. À medida que aumentar a procura de cuidados de longo prazo, poderá haver escassez de profissionais qualificados.

A escassez de pessoal pode igualmente explicar, até certo ponto, a falta de capacidade das instituições de cuidados de longo prazo, o que leva a que as pessoas idosas ocupem as camas de hospitais para cuidados agudos durante períodos mais longos do que o necessário. As instituições de cuidados são particularmente importantes para pessoas afectadas pela doença de Alzheimer e outras formas de demência, que exigem cuidados intensivos e supervisão permanente.

Outro desafio é a necessidade de coordenar diferentes prestadores de cuidados. As pessoas dependentes têm geralmente necessidade de uma gama de apoio médico e não médico, o que requer uma boa cooperação entre as famílias, os profissionais de cuidados e o pessoal médico. Pode ser útil designar um coordenador que poderia também ser o responsável geral pela gestão dos custos de diferentes tipos de cuidados.

Alterações políticas planeadas

Para vários Estados-Membros, a principal prioridade reside na implementação de grandes alterações políticas que foram recentemente adoptadas. Outros estão a planear novas medidas, nomeadamente a fim de prestar melhor apoio aos cuidados no domicílio. Alguns países tencionam criar novas estruturas destinadas a proporcionar cuidados integrados e contínuos. Esta medida implica a abordagem das complexas necessidades em matéria de cuidados de saúde e de apoio social das pessoas que perderam a sua autonomia ou que sofrem de doenças crónicas.

3.3. Qualidade - Cuidados de saúde

Uma das principais preocupações políticas de todos os Estados-Membros é saber como garantir a qualidade da organização e da prestação dos cuidados de saúde e dos cuidados de longo prazo.

Parece oportuno estabelecer uma distinção entre os diferentes contextos em que são introduzidos critérios de qualidade. Em primeiro lugar, existem os critérios estruturais de qualidade, que se referem à forma como um serviço está equipado, seus recursos humanos e os casos que trata. Os critérios de processos de qualidade aplicam-se ao funcionamento do serviço e à forma como as intervenções se realizam. Por último, os critérios de resultados procuram avaliar a qualidade do serviço através dos resultados de intervenções específicas - por exemplo, as taxas de sobrevivência a longo prazo ou as complicações.

Em quase todos os Estados-Membros, foram desenvolvidos critérios de qualidade das estruturas para o sector dos pacientes hospitalizados, p. ex.: para os hospitais. Estes critérios abrangem, por exemplo, o pessoal (nível, formação e experiência do pessoal), o equipamento, o número de casos, as normas de construção, etc. Estas normas são geralmente vinculativas e são fixadas por organismos públicos ou por instituições prestadoras de seguros. Parece, em contrapartida, mais difícil fixar normas estruturais no sector dos cuidados ambulatórios. Regra geral, abrangem apenas requisitos básicos, p. ex.: requisitos formais respeitantes à formação do pessoal médico.

A situação relativa aos critérios de qualidade dos processos é mais variada. Embora muitos dos profissionais da saúde considerasse uma prática normal seguir as normas e as orientações fixadas pelas associações médicas e outros organismos oficiais, está atrasada a concepção de orientações formais para tratamentos e procedimentos enquanto matéria política. Contudo, os Estados-Membros estão a empreender esforços consideráveis neste domínio, realizando progressos importantes, principalmente no tocante aos cuidados hospitalares.

Neste domínio, as normas são aplicadas com um grau de formalidade muito variável. Em numerosos casos, os governos centrais, como na Dinamarca ou na Suécia, fixam um quadro jurídico ou formulam recomendações que devem ser aplicadas na elaboração de orientações mais específicas aos níveis local e regional pelas instituições de cuidados de saúde e de seguros sociais, pelas associações médicas ou por outros organismos.

Algumas orientações e normas são adoptadas numa base voluntária, através de projectos-piloto, recomendações de carácter geral ou incentivos financeiros. Em geral, os sistemas nacionais de saúde, como no Reino Unido, podem adoptar normas mais vinculativas, recorrendo a instrumentos de regulamentação centrais ao seu dispor, podendo impor sanções para garantir a sua observância. É evidente que a aplicação de normas de qualidade à prática clínica é o elemento fundamental de uma política de qualidade no domínio dos cuidados de saúde. São muitos os Estados-Membros que perseguem este objectivo. Uma monitorização comparável da qualidade dos processos nos Estados-Membros exigiria que os resultados do sistema de cuidados de saúde fossem sistematicamente descritos pelos procedimentos médicos realizados e pelas doenças tratadas, o que implicaria que estas combinações de doenças-procedimentos estivessem ligadas aos respectivos esforços de avaliação da qualidade. De momento, os esforços neste sentido não progrediram muito.

Só em alguns Estados-Membros se pode encontrar uma abordagem sistemática da avaliação dos resultados da saúde enquanto elemento integrante da agenda da qualidade. Embora, em princípio, os resultados da saúde pudessem constituir um bom método para avaliar a qualidade das intervenções, esta comporta diversas dificuldades práticas. Podem citar-se a escassez ou a falta de fiabilidade dos dados, bem como as dificuldades políticas ligadas à implicação do governo numa área que é considerada como uma competência nuclear das profissões médicas. Por exemplo, apenas alguns países, como o Reino Unido, possuem um sistema de classificação dos hospitais por qualidade do serviço prestado.

O interesse crescente pelas questões da qualidade levou os Estados-Membros a criar instituições ou organismos especificamente encarregados de promover um trabalho de qualidade, realizar avaliações, conceber orientações ou sistemas de acreditação. Actualmente, existem organismos centrais em quase todos os Estados-Membros.

Muitas vezes, o governo central só pode criar a legislação-quadro, que deve, em seguida, ser implementada aos níveis regional ou local. Uma tendência que se depreende das respostas dos Estados-Membros e que apraz registar é a importância atribuída ao papel dos pacientes. Em quase todos os países se têm envidado esforços no sentido de se introduzirem medidas destinadas a proteger os direitos dos pacientes, em especial no sector hospitalar. Neste contexto, os aspectos importantes consistem em dar aos pacientes condições para que tomem decisões com conhecimento de causa, fornecer informações adequadas e transparência sobre os serviços de saúde, opções de tratamento e acesso aos processos médicos. Por exemplo, existem actualmente na Áustria, Finlândia e Dinamarca leis relativas aos direitos específicos dos pacientes.

Por último, é essencial compreender de que modo estão ligadas as considerações de acesso e qualidade. As lacunas e as desigualdades em matéria de acesso aos serviços de saúde são também uma importante questão no plano da qualidade, pelo que é essencial ter em conta as considerações respeitantes a acesso e equidade aquando da elaboração de normas de qualidade. A abordagem destes desafios exige acções a nível de diferentes áreas políticas.

3.4. Qualidade - Cuidados de longo prazo

A maioria dos Estados-Membros dispõe de normas nacionais de qualidade para os cuidados dos idosos. Contudo, existem diferenças quanto ao seu estatuto, porque podem ser juridicamente vinculativas ou meras recomendações. Além disso, pode deduzir-se de várias respostas ao questionário que, em comparação com os cuidados de saúde, o sector dos cuidados de longo prazo funciona de forma muito descentralizada e que as autoridades locais e regionais gozam de uma grande latitude no plano das normas que aplicam. É interessante constatar, porém, que o Reino Unido devolveu esta responsabilidade ao nível nacional, instituindo um organismo nacional independente, a Comissão Nacional das Normas em Matéria de Cuidados de Saúde (National Care Standards Commission - NCSC), com o objectivo de regulamentar os serviços de cuidados sociais e os serviços de cuidados de saúde independentes. Esta nova iniciativa visa aumentar a qualidade dos serviços e melhorar o nível de protecção dos grupos vulneráveis, salvaguardando, ao mesmo tempo, e mantendo a qualidade dos lares para idosos.

Parece haver dificuldades relacionadas com a descentralização em vários Estados-Membros: por exemplo, programas deficientemente orientados, com monitorização desigual e falta de iniciativas destinadas a aumentar a qualidade.

No que diz respeito aos cuidados institucionais, a maioria dos Estados-Membros definiu critérios de qualidade das estruturas, por exemplo para as qualificações do pessoal e as normas em matéria de construção. Na Bélgica e na Alemanha, por exemplo, o respeito destas normas é uma condição indispensável para se obter o reembolso do regime de segurança social.

Alguns países, como a França, também desenvolveram critérios de qualidade dos processos para as instituições. Esta abordagem qualitativa dos cuidados residenciais inclui objectivos qualitativos específicos e a criação de uma «estratégia de estruturas» no tocante a especificações que fixem objectivos para os principais critérios de qualidade.

Outros países, como a Itália, referem-se à falta de sistemas normalizados para garantir níveis mínimos de cuidados, enquanto desafio básico para o sistema de cuidados a longo prazo.

A maioria dos Estados-Membros indicou, nas suas respostas, que não havia uma normalização suficiente no tocante aos cuidados no domicílio. Na Bélgica, foram desenvolvidos alguns regimes-piloto de normas de qualidade, enquanto, na Dinamarca, foi introduzido um sistema de garantia de qualidade local. A França estabeleceu uma «Norma de Serviços de no Domicílio» que visa garantir a qualidade dos serviços . Também está igualmente em vias de criar uma organização que velará pela observância destas normas. No que diz respeito à formação dos prestadores de cuidados informais, a Áustria adoptou uma legislação relativa à formação dos prestadores de cuidados aos idosos, incluindo os que prestam ajuda no domicílio.

Ao mesmo tempo, aumentou a procura de cuidados no domicílio devido à evolução demográfica e por este aspecto ter vindo a ser cava vez mais abrangido pelos regimes de segurança social. Conforme anteriormente mencionado, na Grécia, os cuidados prestados aos idosos são considerados uma questão familiar. Todavia, como as estruturas familiares estão a mudar, a Grécia está a debruçar-se sobre o desenvolvimento de Programas de Cuidados no Domicílio.

A maioria dos Estados-Membros declara que os direitos dos beneficiários estão abrangidos pelos critérios de qualidade ou pela protecção dos direitos dos pacientes, enquanto, em certos casos, existem leis específicas destinadas a promover os direitos dos utentes/clientes.

Vários Estados-Membros, entre os quais a Finlândia, o Reino Unido e a Suécia, referiram que algumas das principais áreas de preocupação neste sector são a escassez de pessoal, a sua elevada flutuação e o aumento da pressão de trabalho. Alguns países observam que a evolução demográfica que se regista na população mais idosa exige mais pessoal formado e qualificado neste domínio, bem como novas abordagens que procurem tornar a profissão mais atractiva.

Terão igualmente que ser tomadas medidas para reduzir o cansaço profissional do pessoal das instituições de cuidados. A Suécia, que se confronta com dificuldades no recrutamento de pessoal no domínio dos cuidados de saúde, encara a possibilidade de aumentar os salários, reforçar os efectivos, criar programas de «formação em exercício» e de melhorar o ambiente de trabalho do pessoal dos cuidados de longo prazo.

Determinados Estados-Membros referem a falta de indicadores e de controlos de qualidade suficientes, considerando o seu desenvolvimento como desafios a curto prazo. Para resolver alguns destes problemas, a Bélgica lançará, em 2003, uma nova política para os mais idosos, incluindo instrumentos de avaliação das suas necessidades em matéria de cuidados, que servirão igualmente de instrumento de controlo e avaliação dos resultados dos cuidados. A Dinamarca tenciona desenvolver um modelo geral de melhores práticas, procedimentos de acompanhamento e consolidação das normas de qualidade nas autoridades locais.

3.5. Sustentabilidade financeira - Cuidados de saúde

As estruturas de financiamento dos sistemas de cuidados de saúde na UE

O modo de financiamento dos sistemas de cuidados de saúde na UE varia consideravelmente entre Estados-Membros, regra geral em função dos diferentes modelos aplicados para estruturar estes sistemas. De uma forma geral, os sistemas de cuidados de saúde na UE têm tendência a ser sistemas mistos, englobando um financiamento público (que é predominante) e alguns elementos de financiamento privado. A maior parte dos sistemas, embora nem todos, incluem um seguro (obrigatório) de doença e quase todos são, em parte, directamente financiados pela tributação geral. É frequente que os recursos que servem para financiar os sistemas de cuidados de saúde sejam obtidos a nível regional. Em todos os sistemas os pacientes têm de contribuir, de alguma forma, para cobrir as despesas, participando, assim, no financiamento dos cuidados de saúde pública - o seu principal papel é, porém, tentar conter a procura de bens e de serviços de cuidados de saúde.

Desafios comuns à sustentabilidade financeira dos sistemas públicos de cuidados de saúde

No que diz respeito à garantia da sustentabilidade financeira dos sistemas públicos de cuidados de saúde, os Estados-Membros assinalaram vários desafios com que esses serviços de deparam. Apesar das diferenças que existem entre os sistemas de cuidados de saúde na UE, podem ser identificados diversos desafios comuns.

No tocante aos desafios a longo prazo da sustentabilidade financeira dos sistemas de cuidados de saúde, os Estados-Membros destacaram as principais evoluções na sociedade, já descritas no ponto 2:

- O sistema de saúde sofre importantes pressões, tanto dos profissionais da saúde como dos doentes, para que se proceda a uma maior difusão das tecnologias médicas novas e dispendiosas;

- As tendências, a longo prazo, das populações para consumirem mais, à medida que enriquecem, constitui uma fonte de aumento dos custos para os sistemas de saúde;

- As transformações demográficas estão ligadas ao envelhecimento da população.

Nas respostas aos questionários, os Estados-Membros salientaram os seguintes desafios a curto prazo para a gestão financeira dos sistemas de cuidados de saúde pública:

- A necessidade de reduzir o consumo excessivo de bens e serviços de cuidados de saúde para além dos eficazes para recuperar a saúde;

- Em determinados Estados-Membros, é urgente resolver o problema da ultrapassagem imediata dos custos, que está a pôr em perigo o equilíbrio financeiro dos fundos de seguro de doença e/ou a tornar bastante difícil a gestão global das finanças públicas;

- Em outros Estados-Membros, a pressão é de natureza diferente, incidindo mais na necessidade de aumentar o volume dos serviços, nomeadamente através da redução dos prazos de espera, mas sem prejudicar a gestão financeira do sistema.

Perante estas tendências a curto e a longo prazo da sustentabilidade financeira dos seus sistemas de saúde, numerosos Estados-Membros apontam para os desafios com que se vêem confrontados para readaptarem os seus sistemas de saúde. Citam, por exemplo, os seguintes desafios:

- Encontrar meios para utilizar os recursos de maneira mais eficaz;

- Fazer participar mais activamente os médicos e os profissionais da saúde na gestão dos recursos.

Tendências recentes das despesas com cuidados de saúde

Embora muitas das respostas dos Estados-Membros ao questionário do CPE/CPS abordassem os desenvolvimentos recentes no domínio das despesas de saúde, não fornecem sistematicamente indicações quantitativas sobre as tendências dos níveis globais das despesas neste domínio. Além disso, quando são citados, os números não são necessariamente coerentes nem comparáveis em todos os Estados-Membros. Como resultado, estas informações não podem ser facilmente utilizadas para comparar as despesas dos sistemas de cuidados de saúde na UE. Na ausência destes dados, o Quadro 4 do Anexo 1 apresenta, a título ilustrativo, as informações mais recentes da base de dados da OCDE sobre a saúde.

As respostas ao questionário permitem efectuar certas comparações qualitativas, tendo em conta as limitações resultantes da coerência e da comparabilidade insuficientes acima mencionadas. Com base nestas informações, parece que existem diferenças entre os Estados-Membros no que diz respeito às tendências recentes das despesas de saúde e às respostas políticas dadas:

- Em diversos Estados-Membros, o crescimento rápido das despesas constitui uma fonte de preocupação, estando, com frequência, as despesas públicas a aumentar mais rapidamente do que o PIB, o que aumenta a parte do sector da saúde no PIB. Encontram-se nesta categoria países como a Bélgica, Alemanha, França, Itália, Luxemburgo e Portugal. A ultrapassagem dos custos no sector da saúde constitui frequentemente causa de apreensão para a gestão mais vasta das finanças públicas. Em alguns Estados-Membros, esta ultrapassagem dos custos subsiste, apesar da existência de numerosos mecanismos de controlo dos custos. De notar, porém, que o crescimento rápido das despesas em países como Portugal e Itália se enquadra num contexto de níveis relativamente baixos de despesas públicas globais com os cuidados de saúde;

- Em outros Estados-Membros, o crescimento das despesas foi igualmente rápido, mas resultante de medidas políticas explícitas destinadas a atribuir mais recursos ao sector da saúde, com o objectivo de melhorar a qualidade dos cuidados. Neste grupo estão países como a Dinamarca, Irlanda e Reino Unido;

- Num terceiro grupo, as respostas ao questionário indicam que os níveis das despesas são relativamente estáveis, pelo que a contenção de despesas não representa um desafio urgente - este é o caso da Espanha, onde as políticas se centram mais na melhoria da gestão e da eficiência do Sistema Nacional de Saúde.

Em termos de componentes fundamentais do aumento rápido das despesas, muitos Estados-Membros salientaram o rápido crescimento das despesas com produtos farmacêuticos.

Sustentabilidade financeira a longo prazo do sistema público de cuidados

Mais uma vez, nem todos os Estados-Membros forneceram informações quantitativas quanto à provável evolução das despesas de saúde no longo prazo. Nos casos em que foram fornecidas estimativas quantitativas, os Estados-Membros indicaram frequentemente um resumo das projecções efectuadas no âmbito das competências do CPE em 2001 [6]. Alguns países também forneceram informações baseadas em outras projecções a longo prazo - incluem-se neste grupo a Bélgica, Espanha e Finlândia. Na maioria dos casos, outras projecções nacionais deram estimativas de aumentos a longo prazo nas despesas públicas que estavam acima das estimativas do CPE. Isto não é de surpreender, uma vez que as estimativas do CPE visavam medir unicamente o impacto da evolução demográfica no contexto de pressupostos neutros relativamente a outros factores de custo. Pode, no entanto, esperar-se que estes factores, nomeadamente a divulgação de tecnologias médicas novas e dispendiosas, exerçam uma pressão suplementar no sentido do aumento dos níveis globais das despesas. As projecções do CPE encontram-se resumidas no Quadro 3 do Anexo 1. Essas projecções a longo prazo devem, porém, ser lidas com cuidado, conforme assinalado no relatório do CPE.

[6] Relatório do Comité da Política Económica sobre os desafios orçamentais colocados pelo envelhecimento da população: o impacto sobre as despesas públicas com pensões, cuidados de saúde e cuidados de longo prazo com idosos e possíveis indicadores da sustentabilidade a longo prazo das finanças públicas. http://europa.eu.int/comm/economy_finance/epc/epc_ageing_en.htm.

As projecções do CPE, juntamente com as outras projecções nacionais supracitadas, sugerem que os futuros aumentos das despesas com cuidados de saúde e cuidados de longo prazo poderão ser significativas, implicando, assim, uma carga suplementar importante para as finanças públicas a longo prazo. As projecções do CPE relativas às despesas públicas com os cuidados de saúde revelam que o impacto da evolução demográfica nos próximos cinquenta anos oscilaria entre 0,7 e 2,3 pontos percentuais do PIB. Espera-se que alguns Estados-Membros (p. ex.: Alemanha e Irlanda) se vejam perante aumentos das despesas iguais ou superiores a 2% do PIB durante o período a que se refere a projecção. (A Áustria reviu as suas projecções em 2002. Estas projecções revistas são apresentadas numa nota a seguir ao Quadro 3).

Em resumo, podem, por conseguinte, esperar-se, a longo prazo, pressões suplementares significativas sobre as despesas nos sectores da saúde. Alguns Estados-Membros referem a futura necessidade de medidas políticas explícitas para dar resposta às consequências financeiras do envelhecimento da população, tendo especialmente em conta o aumento previsto, no longo prazo, das outras despesas ligadas à idade, tais como as reformas.

Mecanismos de controlo dos custos

Regra geral, as respostas ao questionário permitiram recolher uma grande quantidade de informações qualitativas sobre medidas de controlo dos custos aplicadas pelos Estados-Membros. Todavia, as respostas nem sempre indicaram quais as medidas eficazes. É apresentada a seguir uma panorâmica geral dos tipos de medidas adoptadas pelos diferentes Estados-Membros, com base numa categorização utilizada pela OCDE [7].

[7] OCDE (1994), Documento de Trabalho do Departamento de Economia da OCDE n°149, H. Oxley & M. MacFarlan, «A Reforma dos Cuidados de Saúde: Controlar as Despesas e Aumentar a Eficiência».

(1) Medidas de transferência dos custos para os consumidores

Quase todos os Estados-Membros possuem um sistema de cobrança de encargos aos utilizadores pelos bens e serviços de cuidados de saúde - embora os encargos possam incluir uma contribuição para o custo das hospitalizações ou das consultas, na maior parte das vezes referem-se a contribuições para a compra dos medicamentos prescritos em cuidados primários. As medidas de transferência dos custos têm dois objectivos: em primeiro lugar, transferir directamente os encargos das finanças públicas para fontes privadas - esta motivação parece, por exemplo, ter sido dominante nos aumentos das despesas dos utilizadores durante os anos 1990 na Finlândia. Em segundo lugar, destinam-se a ajudar a controlar a procura dos serviços por parte dos consumidores, reduzindo, assim, indirectamente as despesas públicas (bem como as despesas totais). No entanto, os encargos dos utilizadores não influenciarão o controlo da procura dos consumidores, caso estes sejam reembolsados por seguros complementares de saúde.

(2) Controlos de preços e de volume na oferta e na procura

Em alguns Estados-Membros, existem acordos nacionais para fixar os preços entre os fornecedores de bens e serviços de saúde (p. ex.: os produtores ou as organizações que representam os profissionais dos cuidados de saúde) e financiadores dos cuidados de saúde. Na Bélgica e em Espanha, por exemplo, existe este tipo de acordos. Em quase todos os Estados-Membros existem, em especial, acordos específicos destinados a cobrir os produtos farmacêuticos. Os acordos fixam frequentemente os preços dos produtos farmacêuticos, impõem a utilização de medicamentos genéricos em vez de produtos de marca e, em certos casos, até incluem os níveis máximos de despesas autorizadas para estes produtos a nível do agregado (p. ex.: em Espanha).

Em alguns países, existem obstáculos directos ao acesso a alguns serviços de cuidados de saúde. Por exemplo, no Reino Unido, Países Baixos, Finlândia e Dinamarca, o acesso a determinados médicos especialistas exige uma credencial de um médico de clínica geral. A experiência demonstrou que este mecanismo é eficaz no controlo das despesas com a saúde.

(3) Reformas destinadas a incentivar a utilização eficiente dos recursos

Em certos casos, os financiadores dos cuidados de saúde impõem controlos directos das despesas - nomeadamente através de orçamentos fixos para os serviços de saúde regionais ou para os hospitais - como no caso da Grécia, Itália e Portugal. É cada vez mais frequente os sistemas de saúde da UE recorrerem a contratos entre os compradores de cuidados de saúde (quer financiadores quer terceiros, como as companhias de seguros) e os prestadores de serviços, a fim de garantir uma utilização mais eficaz dos recursos financeiros. Em alguns casos, estes contratos exigem que a ultrapassagem dos custos seja retirada do orçamento do ano seguinte - como no caso dos hospitais da Bélgica e dos serviços de saúde na Irlanda. A abordagem parece ser bastante eficaz no que se refere ao incentivo à eficiência. Em outros países, a afectação de recursos financeiros está cada vez mais relacionada com medidas de desempenho ou com os tipos de casos tratados (case-mix) nos hospitais. Estas medidas parecem também ser bastante eficazes para promover a eficiência: na Áustria, a introdução de contratos deste tipo levou a uma nítida redução da duração média das hospitalizações.

Noutros países, como em Espanha e Portugal, os serviços dos sistema de saúde pública estão a ser cada vez prestados por organismos privados. A Espanha encontra-se no grupo dos Estados-Membros que adoptaram mecanismos de mercado, em grande escala, no sector da saúde.

3.6. Sustentabilidade financeira - Cuidados de longo prazo

A estrutura de financiamento dos sistemas de cuidados de longo prazo na UE

A situação em termos de financiamento dos sistemas de cuidados de longo prazo na UE é ainda mais difícil de categorizar do que a dos sistemas de saúde. A razão reside no facto de os cuidados de longo prazo serem frequentemente repartidos por diferentes estruturas públicas e diferentes orçamentos, muitas vezes entre o orçamento da saúde e o orçamento dos serviços sociais. Além disso, os cuidados de longo prazo fornecidos no sistema de saúde são, muitas vezes, difíceis de distinguir das intervenções mais tradicionais no sector da saúde. Por último, os serviços sociais de cuidados de longo prazo são frequentemente prestados a nível muito local, pelo que é por vezes difícil observar tendências nacionais. Em alguns Estados-Membros existem sistemas de seguros que cobrem a dependência, e noutros está a ser desenvolvido este tipo de sistema.

Desafios

O desafio geralmente citado pelos Estados-Membros nas respostas ao questionário em matéria de financiamento dos sistemas de cuidados de longo prazo é o envelhecimento da população. Em primeiro lugar, o envelhecimento irá traduzir-se num número muito maior de idosos e de muito idosos. Em segundo lugar, os cuidados de longo prazo constituem um sector com grande intensidade do factor trabalho. Em alguns Estados-Membros observou-se que o sector é susceptível de vir a sofrer de uma grave escassez de mão-de-obra (também ligada ao envelhecimento), que irá, ela própria, provocar o aumento dos custos salariais. O relatório alemão observa que a pressão imposta aos sistemas de cuidados de longo prazo devida ao envelhecimento será, em grande medida, alimentada pelo nítido aumento da incidência de doenças crónicas, como a demência, que não é necessariamente muito exigente em termos de intervenções médicas tradicionais, mas que assume um enorme significado em termos de cuidados.

Para além do envelhecimento, os relatórios dinamarquês e alemão assinalam que, se as tendências do passado se confirmarem, poderá ser maior a procura de serviços de cuidados formais, na sequência da redução da prestação de cuidados informais devido às transformações sociais.

Portugal e a Itália citam diversos desafios com que são confrontados no âmbito da criação de um sistema coerente de cuidados para as pessoas idosas. Uma das principais dificuldades consiste em oferecer soluções integradas aos pacientes que cubram a gama completa de serviços de cuidados necessários, incluindo os cuidados de saúde. Outro desafio consiste em desenvolver a prestação de serviços de cuidados no domicílio das pessoas idosas, o que está mais conforme com os desejos destes últimos e se revela mais económico.

Recentes tendências das despesas

As informações contidas nos relatórios nacionais são um tanto fragmentárias a este respeito, reflectindo, em parte, a dificuldade de quantificar os custos dos serviços de cuidados de longo prazo, que são financiados por numerosos orçamentos diferentes. Entre os Estados-Membros que fornecem informações de ordem quantitativa, é difícil distinguir tendências comuns claras. Na Dinamarca, os recursos consagrados ao sector têm vindo a aumentar em termos reais, embora a um ritmo inferior ao do crescimento real do PIB. Este aumento dos custos resulta tanto do aumento do número de idosos como do aumento dos custos por indivíduo. Os aumentos dos custos foram igualmente significativos em Espanha, onde as comunidades autónomas consagram cada vez mais recursos aos cuidados de longo prazo, bem como no Luxemburgo, onde o seguro de dependência está apenas no seu início.

Projecções de despesas a longo prazo

Mais uma vez, as informações fornecidas sobre as perspectivas a longo prazo das despesas com cuidados de longo prazo são muito fragmentárias. Dos Estados-Membros que forneceram informações sobre as perspectivas, as projecções baseiam-se essencialmente nas efectuadas pelo CPE. Para mais informações, ver o Quadro 3 do Anexo 1.

Mecanismos de controlo dos custos

Em alguns Estados-Membros, está ainda a conceber-se uma política integrada de cuidados de longo prazo. Assim, não existe ainda necessidade de medidas explícitas para controlar os custos, como no caso da Bélgica.

Em França e Portugal, as repartições financeiras fazem-se com base em planos e objectivos nacionais. Quanto à França, os objectivos são integrados nos objectivos globais dos cuidados de saúde. Estas repartições e objectivos são estabelecidos a fim de limitar as despesas a priori, mas os relatórios não referem se são eficazes no controlo dos custos. Na Alemanha, o controlo dos custos é, em parte, da responsabilidade dos fundos de seguro de doença.

Em alguns países, os serviços a fornecer são definidos à partida - limitando, assim, em certa medida o âmbito do aumento das despesas. Na Áustria, são definidos por lei e, na Dinamarca e no Luxemburgo, dependem de um plano de cuidados individualizado, baseado nas necessidades. Na Irlanda, têm sido feitas tentativas para prestar cuidados no domicílio, o que é menos dispendioso e está habitualmente de acordo com os desejos da pessoa idosa.

Em França, o controlo dos custos passa igualmente pela imputação de certos encargos aos utilizadores, em função dos meios financeiros das pessoas idosas (incluindo o subsídio social de independência recentemente introduzido).

4. Conclusões

As respostas dos Estados-Membros confirmam a utilidade dos três grandes objectivos de acesso, qualidade e sustentabilidade como uma base de reflexão sobre políticas no domínio dos cuidados de saúde e dos cuidados de longo prazo aos idosos. Todos os Estados-Membros se esforçam por encontrar o melhor equilíbrio entre estes três objectivos: como obter um financiamento suficiente para garantir cuidados adequados para todos, de elevada qualidade; como prestar serviços de uma forma mais rentável?

As respostas dos Estados-Membros mostram que a procura deste equilíbrio constitui um enorme desafio à gestão global dos sistemas. Assim, inúmeras respostas nacionais referem a necessidade de garantir um bom processo de tomada de decisões na interface entre o sector dos cuidados de saúde e os sectores emergentes dos cuidados de longo prazo, bem como uma melhor coordenação a nível da prestação dos cuidados de saúde e dos serviços de cuidados de longo prazo destinados aos idosos. Alcançar o melhor equilíbrio suscita também questões de governança; é necessário um equilíbrio entre, por um lado, a prioridade em matéria de qualidade, normas e controlo dos custos, frequentemente dirigidas a nível central, e, por outro lado, a gestão e a prestação dos cuidados a nível local.

Embora não seja um objectivo explícito do questionário, as respostas de alguns Estados-Membros apontam para os grandes desafios e possibilidades que existem em matéria de emprego no sector dos cuidados. Entre os desafios incluem-se a forma de manter o pessoal, por vezes em condições de trabalho bastante difíceis; como recrutar e formar novos efectivos à medida que a procura irá aumentar nas próximas décadas; e como aumentar a qualidade do trabalho, reforçando as competências e as perspectivas de evolução nas carreiras. As possibilidades de aumentar o emprego são evidentes. O sector dos serviços sociais e de saúde é já um empregador importante, que representava 9,7% do emprego total na União Europeia em 2001 [8].

[8] O Emprego na Europa 2002, página 32. http://europa.eu.int/comm/dgs/employment_social/key_en.htm.

Em relação ao acesso, os Estados-Membros manifestam a sua determinação em manter um acesso universal, enquanto pedra angular dos seus sistemas, mesmo num contexto de aumento dos custos, propondo alguns deles a melhoria e a optimização dos mecanismos de acesso.

No domínio da qualidade, as respostas revelam a possibilidade de reforçar a cooperação entre os Estados-Membros na área da qualidade da prestação dos serviços, no que diz respeito aos cuidados de saúde e aos cuidados de longo prazo. Isto é especialmente aplicável na perspectiva do alargamento e do aumento da mobilidade transfronteiriça dos pacientes. O programa de acção comunitária no domínio da saúde pública, que entrará em vigor em Janeiro de 2003, ajudará a desenvolver instrumentos de avaliação da qualidade.

Quanto à sustentabilidade financeira, os Estados-Membros apontam para o desafio de garantir que os recursos, e em especial as novas tecnologias, possam ser utilizados no interesse da eficiência e da relação custo-eficácia e de assegurar que os pacientes e os profissionais da saúde tenham em conta a dimensão do custo nas suas decisões.

Recomendações para as etapas seguintes

Com base na presente comunicação, a Comissão convida o Conselho a adoptar o relatório conjunto solicitado pelo Conselho Europeu de Barcelona e a apresentá-lo ao Conselho Europeu da Primavera de 2003.

Importa prosseguir um processo de aprendizagem mútua e de intercâmbio cooperativo com base nas questões identificadas no relatório conjunto. A Comissão apresentará novas propostas, no Outono de 2003, destinadas a prosseguir esta cooperação. Deveriam igualmente abranger os aspectos específicos destas questões na perspectiva do alargamento da União Europeia.

A cooperação entre Estados-Membros poderia concentrar-se no intercâmbio de experiências e de boas práticas no tocante a cada um dos três grandes objectivos. Deveria dar-se especial realce à melhoria da informação e aos indicadores como base para essa cooperação, partindo-se da estreita colaboração existente neste domínio entre o Eurostat e a OCDE. Seria igualmente oportuno prestar particular atenção às questões do emprego.

ANEXO 1

Anexo 1: Quadros e Gráficos

Gráfico 1a:

>REFERÊNCIA A UM GRÁFICO>

Gráfico 1b:

>REFERÊNCIA A UM GRÁFICO>

Fonte: EUROSTAT Gráfico 1c: Projecção da dimensão da população em idade activa e da população idosa na UE (em milhões)

>REFERÊNCIA A UM GRÁFICO>

Nota: Por população em idade activa entende-se as pessoas com idades compreendidas entre os 15 e os 64 anos.

Por população idosa entende-se as pessoas com 65 e mais anos.

Fonte: Comité de Políticas Económicas (2001), «Desafios orçamentais colocados pelo envelhecimento da população», Eurostat e projecções do grupo de trabalho do CPE sobre o envelhecimento da população.

Gráfico 2a: Perfis etários relativos a despesas públicas com cuidados de saúde

>REFERÊNCIA A UM GRÁFICO>

Notas:

(1) Os perfis ligados à idade, expressos como percentagem do PIB, foram os utilizados na realização das projecções relativas às despesas com cuidados de saúde. O ano de referência utilizado nas projecções varia ligeiramente em função dos Estados-Membros, pelo que os perfis do gráfico acima se referem a anos diferentes para diferentes Estados-Membros: 1997 para a França, 1998 para a Bélgica, Dinamarca, Espanha e Reino Unido; 1999 para a Itália; e 2000 para a Alemanha, Finlândia, Países Baixos, Áustria e Suécia. (Não se apresentam os dados para Portugal, por se usar uma classificação etária diferente).

(2)Os perfis das despesas relacionam-se aqui com despesas públicas exclusivamente em cuidados de saúde. Excluem, nomeadamente, as despesas privadas e as despesas públicas em cuidados de longo prazo. Ver definição de despesas para as projecções no Anexo 4.

(3) Quando o perfil etário se mantém invariável no final da distribuição etária, é geralmente porque não se dispõe de uma repartição por grupos etários nas idades mais avançadas nesses Estados-Membros.

Fonte: Comité de Políticas Económicas (2001), «Desafios orçamentais colocados pelo envelhecimento da população».

Gráfico 2b: Perfis etários relativos a despesas públicas com cuidados de longo prazo

>REFERÊNCIA A UM GRÁFICO>

Notas:

(1) Os perfis ligados à idade, expressos como percentagem do PIB, foram os utilizados na realização das projecções relativas às despesas com cuidados de longo prazo. O ano de referência utilizado varia em função dos Estados-Membros, pelo que os perfis do gráfico acima se referem a anos diferentes para diferentes Estados-Membros: 1998 para a Bélgica e Dinamarca; 1999 para a Itália; e 2000 para a Áustria, Finlândia, Países Baixos e Suécia.

(2)Os perfis das despesas relacionam-se aqui com despesas públicas exclusivamente em cuidados de longo prazo. Excluem nomeadamente as despesas privadas.

(3) Quando o perfil etário se mantém invariável na extremidade superior da distribuição etária, é geralmente porque não se dispõe de uma repartição por grupos etários nas idades mais avançadas nesses Estados-Membros.

Fonte: Comité de Políticas Económicas (2001), «Desafios orçamentais colocados pelo envelhecimento da população».

Quadro 3: Despesas públicas totais com cuidados de saúde e cuidados de longo prazo

Expressos em percentagem do PIB. Variante demográfica central

>REFERÊNCIA A UM GRÁFICO>

Notas: (1) Resultados relativos às despesas públicas em cuidados de longo prazo e ainda não disponíveis num certo número de Estados-Membros.

(2) Resultados para a Irlanda expressos como percentagem do PIB.

(3) As ponderações são calculadas para os Estados-Membros para os quais havia dados. Por conseguinte, no tocante aos cuidados de saúde, é uma ponderação relativa à UE-14 e, relativamente aos cuidados de longo prazo e às despesas totais com cuidados de saúde e cuidados de longo prazo, a média refere-se a 10 Estados-Membros.

Fonte: Comité de Políticas Económicas (2001), «Desafios orçamentais colocados pelo envelhecimento da população».

Nota 13/11/2002: Nova projecção, baseada em novas previsões demográficas, pelo Serviço Estatístico da Áustria em 2002.

>POSIÇÃO NUMA TABELA>

Quadro 4a: Despesas totais com cuidados de saúde em percentagem do PIB (%)

Quadro 4b: Despesas publicas com cuidados de saúde em percentagem do PIB (%)

>REFERÊNCIA A UM GRÁFICO>

Fonte: OECD Health Data 2002, © OECD, Aug. 2002