O artigo 8.º, n.º 2, alínea a), da Diretiva autoriza os Estados-Membros a utilizarem um sistema de autorização prévia para cuidados de saúde que está sujeito a requisitos de planeamento caso implique internamento hospitalar durante, pelo menos, uma noite ou se exigir o recurso a infraestruturas ou equipamentos médicos altamente especializados e onerosos. O artigo 8.º, n.º 2, alíneas b) e c), também autoriza a exigência de autorização prévia para tratamentos que apresentem um risco especial para o doente ou para a população, ou para cuidados que sejam prestados por um prestador de cuidados de saúde que possa suscitar preocupações sérias quanto à qualidade e à segurança dos cuidados. No entanto, na prática, os sistemas de autorização prévia baseiam-se quase inteiramente no artigo 8.º, n.º 2, alínea a), na qual este relatório irá, por conseguinte, centrar-se.

Este relatório estabelece o atual ponto da situação de transposição e abrange as disposições mais importantes e pertinentes, tais como a utilização de uma autorização prévia, o nível de mobilidade dos doentes, as práticas de reembolso, a informação aos doentes e a cooperação ao abrigo da Diretiva. Fornece igualmente informações sobre a utilização de competências delegadas nos termos do artigo 17.º, n.º 1, da Diretiva, que prevê que a Comissão deve apresentar um relatório sobre as mesmas, até 24 de outubro de 2015.

O artigo 20.º, n.º 1, da Diretiva estipula que a Comissão «elabore um relatório sobre a aplicação da presente Diretiva e o apresente ao Parlamento Europeu e ao Conselho» até 25 outubro de 2015 e, posteriormente, de três em três anos. O relatório deve incluir, nomeadamente, informações sobre os fluxos de doentes, sobre as dimensões financeiras da mobilidade dos doentes, sobre a aplicação do artigo 7.º, n.º 9, e do artigo 8.º e ainda sobre o funcionamento das redes europeias de referência e dos pontos de contacto nacionais.

Vários Estados-Membros exigem autorização prévia, se os cuidados de saúde exigirem internamento durante, pelo menos, uma noite no Estado-Membro de tratamento. É questionável se tal está em conformidade com o critério previsto no artigo 8.º, n.º 2, alínea a), relativo ao modo como o tratamento é fornecido no Estado-Membro de afiliação, em vez do Estado-Membro de tratamento.

Nove dos catorze Estados-Membros definiram quais os tratamentos que consideram satisfazer o critério de «altamente especializado», ao passo que cinco daqueles não o fizeram.

Nestes catorze Estados-Membros, por conseguinte, os doentes desconhecem quais são exatamente os tratamentos sujeitos a autorização prévia, já que a utilização de, pelo menos, um destes critérios - e por vezes ambos - não foi esclarecida pelas autoridades nacionais.

As entrevistas a 20 seguradoras na área da saúde, como parte de um estudo de avaliação em nome da Comissão, revelaram que 15 das mesmas consideraram que os doentes, no seu país, não sabem se um tratamento está sujeito a autorização prévia ou não, e que os doentes, por conseguinte, tendiam a pedir autorizações prévias, mesmo quando tal não era necessário.

Tal como referido no considerando 43 da Diretiva, os critérios associados à concessão de uma autorização prévia devem ser devidamente justificados. Os dados fornecidos pelos Estados-Membros, em geral, não sugerem que sistemas extensivos de autorização prévia sejam justificados: o número de pessoas que solicitam autorização é claramente demasiado pequeno. Afigura-se difícil argumentar, por exemplo, que um tratamento deve ser sujeito a autorização prévia, quando ninguém tenha solicitado autorização para esse tratamento nesse ano (com exceção possível para tratamentos extremamente especializados ou dispendiosos, claro, em que mesmo um pequeno número de pedidos de reembolso pode ter consequências significativas). Os dados constantes do anexo A indicam que alguns Estados-Membros com sistemas de autorização prévia não receberam quaisquer pedidos de autorização (e muitos outros receberam um número muito reduzido).

2.2 Reembolso e administração

O artigo 7.º, n.º 9, permite aos Estados-Membros limitar a aplicação das normas relativas ao reembolso dos cuidados de saúde transfronteiriços, por razões imperiosas de interesse geral. No entanto, o artigo 7.º, n.º 11, exige que tais limitações sejam necessárias e proporcionais e não constituam um meio de discriminação arbitrária ou um entrave injustificado à livre circulação. Além disso, os Estados-Membros devem notificar a Comissão de qualquer decisão de introduzir restrições ao abrigo do artigo 7.º, n.º 9.

Embora a Comissão não tenha recebido nenhuma notificação específica, algumas das formas nas quais os Estados-Membros transpuseram a Diretiva poderiam ser consideradas limitação do reembolso.

De acordo com o artigo 7.º, n.º 4, da Diretiva, o ponto de referência para o reembolso de cuidados de saúde transfronteiriços deverá ser o montante a cargo do sistema quando esses cuidados de saúde específicos são prestados por um prestador de cuidados de saúde público ou contratado (dependendo da forma como esteja organizado um determinado sistema de saúde) no Estado-Membro de afiliação.

Pelo menos três Estados-Membros adotaram práticas de reembolso de cuidados de saúde transfronteiriços, através das quais a tabela de reembolso para os doentes se baseia nos custos que seriam suportados pelo Estado-Membro de afiliação dos cuidados recebidos de um prestador privado ou não contratado (o que é consideravelmente inferior à taxa para os prestadores públicos ou contratados) se cuidados de saúde tivessem sido prestados no seu território.

Três Estados-Membros parecem exigir que todos os doentes solicitem reembolso de cuidados de saúde transfronteiriços para demonstrar por que é clinicamente necessário que esse caso específico de cuidados de saúde seja recebido noutro país. É questionável se tal está em conformidade com o princípio da livre circulação de doentes e com os critérios estabelecidos nos artigos 7.º, n.º 9 e 7.º, n.º 11.

O artigo 7.º, n.º 7 da Diretiva autoriza os Estados-Membros a imporem as mesmas condições e formalidades a doentes que procuram cuidados de saúde transfronteiriços que seriam impostas se os cuidados de saúde fossem prestados no seu território, desde que não sejam discriminatórias e não constituam um entrave injustificado à livre circulação.

Doze Estados-Membros utilizaram esta disposição no que se refere à sua estrutura de «controlo», que é um sistema mediante o qual é necessário um encaminhamento de um médico de clínica geral ou de um médico de família para que um doente tenha acesso a cuidados de saúde especializados. Por conseguinte, os referidos encaminhamentos médicos são igualmente necessários para que os doentes sejam reembolsados quando acederem a esses cuidados de saúde especializados noutro Estado-Membro. No entanto, de acordo com o princípio do reconhecimento mútuo das qualificações, os Estados-Membros devem reconhecer as decisões acerca da necessidade clínica e da adequação prestadas por um profissional equivalente noutro Estado-Membro. Contudo, cinco desses doze Estados-Membros insistem explicitamente que o encaminhamento médico deve ser de um profissional no seu país.

Pelo menos quatro Estados-Membros exigem aos doentes que apresentem uma tradução juramentada das faturas (um exige mesmo que os doentes tenham todos os documentos certificados pelo seu cônsul no país de tratamento). No entanto, o artigo 10.º da Diretiva obriga os Pontos de Contacto Nacionais a prestarem assistência mútua na compreensão das faturas. Este requisito terá, por conseguinte, de ser analisado nos termos do disposto no artigo 7.º, n.º 7.

A aplicação da Diretiva à «telemedicina» (ou seja, serviços de saúde prestados à distância) deu origem a uma certa falta de clareza. Por exemplo, alguns Estados-Membros reembolsam ou prestam consultas com médicos de clínica geral à distância, enquanto outros não. Se um doente de um Estado-Membro, onde tais consultas não são prestadas ou financiadas, tiver uma consulta com um médico de clínica geral por intermédio de telemedicina, num Estado-Membro em que tais consultas sejam prestadas dessa forma, não é claro se o Estado-Membro de afiliação pode, nesse caso, recusar o reembolso. Por um lado, o reembolso de cuidados de saúde transfronteiriços deverá prestar-se desde que esses cuidados de saúde estejam entre as regalias a que a pessoa segurada tem direito no Estado-Membro de afiliação (artigo 7.º, n.º 1) e o Estado-Membro de afiliação pode impor, incluindo em caso de cuidados de saúde recebidos por telemedicina, as mesmas condições e critérios de elegibilidade que para os cuidados de saúde prestados no seu território. Por outro lado, o artigo 4.º, n.º 1, alínea a) estabelece o princípio segundo o qual os cuidados de saúde são prestados em conformidade com a legislação do Estado-Membro de tratamento e, no caso da telemedicina, considera-se que os cuidados de saúde são prestados no Estado-Membro onde o prestador de cuidados de saúde está estabelecido (artigo 3.º, alínea d)). Uma questão pertinente, nesta situação, é como é que o «cabaz de regalias», ou seja, os cuidados de saúde a que o doente tem direito, são definidos.

2.3 Fluxos de doentes

Para o presente relatório, a Comissão convidou os Estados-Membros a participar num exercício de recolha de dados. Vinte e seis Estados-Membros forneceram respostas, que abrangem o ano civil de 2014.

Nos termos da Diretiva, os fluxos de doentes para cuidados de saúde no estrangeiro são baixos. Dos 21 Estados-Membros que introduziram um regime de autorização prévia, 17 conseguiram fornecer dados acerca do número de pedidos de autorização, especificamente, nos termos da Diretiva. Nestes Estados-Membros, havia um total de apenas 560 pedidos de autorização (dos quais 360 foram concedidos). Dois desses Estados-Membros informaram que não tinham recusado nem concedido um único pedido, dois comunicaram apenas um pedido cada um e apenas dois tinham mais de 100 pedidos. Para além destes 17 Estados-Membros, a França informou a concessão de 57 000 autorizações; no entanto, este é um valor global que combina as autorizações ao abrigo quer dos Regulamentos relativos à Segurança Social quer da Diretiva.

No que se refere a tratamentos não sujeitos a autorização prévia, a Finlândia, a França e o Luxemburgo comunicaram atividade considerável, com 17 142, 422 680 e 117 962 reembolsos, respetivamente. No entanto, trata-se, uma vez mais, de dados agregados que combinam dados provenientes dos Regulamentos relativos à Segurança Social e da Diretiva.

Vinte Estados-Membros comunicaram dados relativos a reembolsos feitos exclusivamente nos termos da Diretiva. Para estes, procedeu-se a um total de 39 826 reembolsos, dos quais 31 032 foram registados pela Dinamarca, por si só. No total, apenas quatro desses Estados-Membros relataram mais de 1 000 reembolsos. Na outra extremidade da escala, 14 Estados-Membros fizeram menos de 100 reembolsos (dos quais seis não tinham feito quaisquer reembolsos). Tal parece dever-se a um baixo número de pedidos, mais do que a um grande número de recusas: os dados disponíveis sugerem que são concedidos, aproximadamente, 85 % dos pedidos de reembolso.