Comunicação da Comissão ao Conselho e ao Parlamento Europeu: Estratégia para a eliminação progressiva dos CFC dos inaladores de dose calibrada (98/C 355/02) COM(1998) 603 final

CAPÍTULO 1

INTRODUÇÃO

1.1. A Decisão IX/19 das Partes no Protocolo de Montreal exige que as Partes que pediram designações de utilização essencial para os CFC destinados ao fabrico de IDC apresentem ao Secretariado da Convenção para a Protecção da Camada do Ozono uma estratégia inicial de transição a nível nacional ou regional, se possível até 31 de Janeiro de 1998 e, no máximo, até 31 de Janeiro de 1999. A Comunidade Europeia é Parte no Protocolo de Montreal, e o presente documento contém a sua estratégia de transição, elaborada em conformidade com a Decisão IX/19 das Partes. A Comunidade Europeia considera que é necessária uma estratégia de transição que defina o modo como deverá ser gerida a transição para a eliminação total dos clorofluorcarbonetos (CFC) nos inaladores de dose calibrada (IDC) para que os CFC possam ser eliminados com a maior rapidez possível, sem pôr em perigo o fornecimento dos medicamentos aos doentes que deles necessitam.

1.2. A Comunidade Europeia, em nome dos Estados-Membros, apresenta anualmente um pedido comum às Partes para que seja autorizada a continuação da utilização de CFC na produção de IDC. Ao abrigo do Regulamento (CE) nº 3093/94 relativo às substâncias que empobrecem a camada de ozono, a Comissão Europeia, com a assistência de um comité de gestão constituído por representantes dos Estados-Membros, determina todos os anos:

- as utilizações essenciais que serão permitidas na Comunidade

- os utilizadores que podem tirar partido dessas utilizações essenciais

- as quantidades de CFC que podem ser usadas em utilizações essenciais

Uma vez que o fornecimento de CFC destinados a IDC é gerido a nível comunitário, a transição para o abandono da utilização de CFC também deverá ser gerida ao mesmo nível. Na medida do possível, a homologação e introdução de produtos sem CFC e a retirada dos CFC do fabrico de IDC deverão ser coordenadas em todo o território comunitário. Uma tal coordenação evitará que qualquer região da Comunidade continue dependente de medicamentos obsoletos com CFC muito depois de o resto da Comunidade já ter mudado para os novos produtos sem CFC.

1.3. A presente proposta de estratégia de transição foi elaborada pela Comissão Europeia com o apoio de um grupo de trabalho ad hoc que inclui representantes dos Comité das Especialidades Farmacêuticas e de gestão do ozono da Comunidade, das autoridades de saúde dos Estados-Membros, da Federação Europeia das Associações da Indústria Farmacêutica (EFPIA), do Consórcio Internacional de Aerossóis Farmacêuticos (IPAC), do Comité Permanente de Médicos Europeus, da Federação Europeia de Associações da Asma e das Alergias (EFA), do Conselho Europeu da Indústria Química (CEFIC) e de outros peritos neste domínio. A Comissão recebeu ainda as observações pormenorizadas, que foram igualmente incorporadas, de muitas organizações, designadamente organizações representativas de enfermeiros, farmacêuticos, doentes de asma, médicos e fabricantes de medicamentos para a asma. A Comissão Europeia está muito grata pela inestimável ajuda e cooperação das referidas pessoas e organizações na elaboração da presente estratégia.

CAPÍTULO 2

SUMÁRIO

2.1. O presente documento contém a estratégia de transição da Comunidade Europeia para a eliminação progressiva dos inaladores de dose calibrada (IDC) com CFC e destina-se a ser apresentado às Partes no Protocolo de Montreal, em conformidade com a Decisão IX/19. A finalidade desta estratégia é descrever o modo como a eliminação progressiva de IDC com CFC e a sua substituição por IDC sem CFC deverá ser gerida pela Comunidade.

2.2. A eliminação progressiva dos CFC utilizados nos IDC é necessária porque, nos termos do Protocolo de Montreal relativo às Substâncias que Empobrecem a Camada de Ozono, a produção e o consumo de CFC estão proibidos na Comunidade Europeia e em todo o mundo desenvolvido. Os países em visa de desenvolvimento dispõem de um período de adiamento durante o qual a produção e o consumo de CFC poderão continuar, a fim de satisfazer as suas necessidades internas básicas. Os países em desenvolvimento concluirão a eliminação progressiva destas substâncias em 2010.

2.3. Os CFC continuam a estar disponíveis na Europa para o fabrico de IDC através da disposição derrogatória relativa às utilizações essenciais. Esta disposição permite que se continuem a produzir e a utilizar CFC em determinadas utilizações essenciais, caso não existam alternativas técnica e economicamente viáveis à disposição. O tratamento da asma e das doenças pulmonares crónicas obstrutivas com inaladores de dose calibrada contendo CFC foi reconhecida como utilização essencial pelas Partes no Protocolo de Montreal. São anualmente utilizadas, em todo o mundo, cerca de 10 000 toneladas de CFC para fabricar cerca de 500 milhões de IDC.

2.4. Actualmente, começam a estar disponíveis na Comunidade Europeia algumas alternativas aos IDC com CFC. Entre as alternativas adequadas incluem-se os inaladores de pó seco (IPS) e os IDC que utilizam HFC em vez de CFC como gases propulsores. Nos termos da derrogação para utilizações essenciais, os CFC deixarão de ser autorizados em produtos para os quais existam alternativas aceitáveis. Em algumas regiões da Comunidade Europeia, a maioria dos doentes já é tratada com IPS em vez de IDC. Estão a ser introduzidos IDC sem CFC em todo o território comunitário, de modo a que, no ano 2003, deixe de haver necessidade de IDC com CFC, na CE.

2.5. Antes de serem prescritos aos doentes, os IDC sem CFC têm de receber uma autorização de colocação no mercado passada pelas autoridades competentes. Uma tal autorização apenas é concedida quando estas últimas estão convictas de que o produto alternativo proposto é seguro e eficaz. Actualmente, a obtenção de uma autorização de colocação no mercado para IDC sem CFC no conjunto da Comunidade Europeia é um processo demorado, pois cada um dos Estados-Membros realiza os seus próprios processos de análise e autorização. A presente estratégia propõe um meio através do qual os Estados-Membros, a Comissão e os fabricantes poderão cooperar de modo a simplificar e acelerar o processo de homologação. Um processo eficiente, mais simples e rápido de homologação dos produtos sem CFC a nível comunitário é uma parte importante e necessária da estratégia de eliminação progressiva dos CFC utilizados nos IDC. As autoridades competentes devem deixar de conceder autorizações de colocação no mercado a novos inaladores que contenham CFC.

2.6. Embora seja importante eliminar os CFC o mais rapidamente possível, a saúde dos milhões de doentes, incluindo crianças e idosos, que dependem actualmente do seu inalador com CFC, é igualmente importante. Os CFC só devem ser retirados quando estes doentes tiverem acesso a uma alternativa satisfatória. A presente estratégia reafirma o compromisso da Comissão Europeia em salvaguardar o abastecimento dos medicamentos necessários e a saúde e a segurança dos doentes, durante a transição. Para isso, tratará de garantir que os CFC só serão retirados de determinados produtos ou categorias de produtos que os contêm quando existirem alternativas aceitáveis em número suficiente. O número de alternativas necessário para que os CFC possam ser eliminados varia de produto para produto e de categoria para categoria, dependendo da amplitude e do tipo de utilização.

2.7. A estratégia reconhece que existem diferenças entre os Estados-Membros no que diz respeito aos produtos com CFC prescritos, ao equilíbrio entre IPS e IDC, e ao número de produtos que necessitarão de alternativas. Subsistem, todavia, semelhanças importantes no que se refere a alguns dos produtos mais vulgarmente receitados e é provável que a transição para o abandono dos IDC com CFC se verifique rapidamente em toda a Comunidade, logo que haja alternativas disponíveis para os principais tipos de inaladores. Nos casos em que persistam problemas específicos, poderão ser autorizadas pequenas quantidades de CFC para determinados produtos IDC, no âmbito da decisão anual da Comissão sobre as utilizações essenciais na Comunidade.

2.8. A Comunidade Europeia é um grande exportador de IDC com CFC, tanto para os países desenvolvidos como para os países em desenvolvimento. Essas exportações terão de continuar mesmo depois de a transição ter sido completada na Comunidade, a fim de assegurar que os doentes, em especial nos países em desenvolvimento, não ficam privados de medicamentos essenciais. Espera-se que os fabricantes de IDC estabelecidos na Comunidade Europeia ajudem a promover a transição para a substituição dos IDC com CFC nos seus mercados de exportação. Deverão assegurar, assim, que, sempre que possível, os doentes dependentes de IDC produzidos na Europa terão acesso a inaladores sem CFC, beneficiando deste modo da experiência da transição europeia.

2.9. Os doentes encontram-se no centro da transição e é necessário que estejam plenamente conscientes das questões envolvidas. A maioria dos doentes, se não todos, mudará sem problemas de um inalador com CFC para outro sem CFC, desde que tenha informação, aconselhamento e ajuda suficientes. É necessário coordenar a informação para garantir que os médicos, os outros profissionais de saúde e as associações de doentes fornecem informações exactas, coerentes e úteis aos doentes, antes, durante e depois da transição. Sempre que possível, os novos doentes devem começar a ser tratados com inaladores sem CFC e os fabricantes devem deixar de desenvolver e comercializar novos inaladores que contenham CFC.

2.10. A designação anual das utilizações essenciais de CFC na Comunidade, apresentada ao Programa das Nações Unidas para o Ambiente (PNUA), será baseada nas melhores previsões disponíveis sobre a futura disponibilidade de produtos alternativos - a chamada abordagem dos «objectivos e calendários». Através da sua decisão anual sobre as utilizações essenciais, a Comissão garantirá que os CFC continuam a estar disponíveis para os produtos em que ainda são necessários, mas não estão autorizados para os produtos em que existem alternativas aceitáveis à disposição. Desta forma, e com a cooperação e a participação dos Estados-Membros, dos fabricantes de IDC, dos doentes e dos profissionais de saúde, a eliminação progressiva dos CFC utilizados nos IDC, na Comunidade Europeia, poderá realizar-se rapidamente e com suavidade, salvaguardando simultaneamente a saúde e a segurança dos doentes.

CAPÍTULO 3

CFC e IDC

3.1. Os IDC com CFC provaram ser um meio barato, eficaz e fiável de tratamento de doenças respiratórias como a asma e as doenças pulmonares crónicas obstrutivas (DPCO). Estes medicamentos são importantes pois a incidência da asma nos países desenvolvidos ronda 5 % a 8 % da população e está a crescer à taxa média de cerca de 5 % ao ano. Em média, na Comunidade Europeia, cerca de 80 % dos medicamentos inalados são administrados através de IDC, sendo os restantes administrados através de inaladores de pó seco (IPS) e nebulizadores. Actualmente, são usados cerca de 500 milhões de IDC por ano em todo o mundo, o que leva à utilização e emissão de aproximadamente 10 000 toneladas anuais de CFC. Regra geral, o CFC 12 é utilizado como propulsor nos IDC e o CFC 11 ou o CFC 114 são usados para dissolver ou suspender o medicamento administrado ao doente.

3.2. Os CFC libertados para a atmosfera acabam por subir até à estratosfera, onde destroem a camada de ozono que protege a superfície terrestre da perigosa radiação ultravioleta. Nos últimos anos, a camada de ozono tem sido gravemente empobrecida, não só sobre a região antárctica onde o «buraco do ozono» aparece agora anualmente, mas também sobre o hemisfério norte. Em cada um dos últimos três anos, registou-se um empobrecimento do ozono da ordem dos 40 % sobre o norte da Europa.

3.3. Para evitar a destruição da camada de ozono que protege a Terra, a comunidade internacional acordou uma convenção (a Convenção de Viena, 1985) e um protocolo (o Protocolo de Montreal, 1987). O Protocolo de Montreal exige a eliminação progressiva da produção e do consumo de substâncias que destroem a camada de ozono. É, por conseguinte, imprescindível que as indústrias que utilizam CFE encontrem alternativas o mais rapidamente possível.

3.4. Ao abrigo do Protocolo de Montreal, a produção e o consumo de CFC foram eliminados nos países desenvolvidos a partir de 1 de Janeiro de 1996. Esta eliminação tivera já lugar um ano antes na Comunidade Europeia. Contudo, nos termos do Protocolo de Montreal, é possível fazer excepções temporárias à eliminação progressiva dos CFC em conformidade com o procedimento das «utilizações essenciais». Este procedimento prevê a possibilidade de declarar que uma determinada utilização dos CFC é «essencial» quando:

a) for necessária para a saúde e a segurança, ou for indispensável para o funcionamento da sociedade (incluindo os aspectos culturais e intelectuais); e

b) não existirem alternativas ou substitutos técnica ou economicamente viáveis que sejam aceitáveis do ponto vista do ambiente e da saúde

Além disso, a produção e o consumo de CFC para utilizações essenciais apenas podem ser permitidos no caso de:

a) terem sido tomadas todas as medidas economicamente viáveis para minimizar a utilização essencial da substância e as emissões que lhe estão associadas; e

b) as existência da substância, virgem ou reciclada, não serem em quantidade ou qualidade suficiente, tendo igualmente em conta a necessidade de substâncias regulamentadas nos países em desenvolvimento. (Decisão IV/25 das Partes no Protocolo de Montreal)

3.5. A utilização de CFC no fabrico de IDC tinha os requisitos necessários para ser classificada como utilização essencial desde o início da eliminação progressiva dos CFC. Isto deve-se ao facto de o fornecimento de medicamentos para a asma ser claramente necessário para a saúde pública e de, pelo menos até há pouco tempo, não estarem disponíveis alternativas ou substitutos técnica e economicamente viáveis para os CFC. As Partes aprovaram as seguintes quantidades de CFC para o fabrico de IDC na Comunidade Europeia:

>POSIÇÃO NUMA TABELA>

3.6. Desde que foi decidida a eliminação progressiva dos CFC, a indústria farmacêutica internacional tem vindo a investigar substâncias alternativas susceptíveis de serem utilizadas nos IDC. Em resultado desse esforço, já existem algumas alternativas técnica e economicamente viáveis aos CFC e estão a tornar-se cada vez mais disponíveis para o tratamento bem sucedido de alguns tipos de asma e DPCO. A disponibilidade crescente de alternativas clinicamente eficazes, além de técnica e economicamente viáveis, fará com que os CFC deixem progressivamente de satisfazer os critérios de utilização essencial nos termos do Protocolo de Montreal, pelo que deixarão de ser autorizados para o fabrico dos tipos de IDC que já disponham de alternativas.

3.7. Todos os signatários do Protocolo de Montreal, incluindo todos os Estados-Membros da Comunidade Europeia, se comprometeram a eliminar progressivamente a produção e o consumo de substâncias que empobrecem o ozono, o mais rapidamente possível. Este compromisso inclui a minimização da utilização destas substâncias, em derrogação do Protocolo, ao abrigo do procedimento para utilizações essenciais. Por conseguinte, a Comissão Europeia e os Estados-Membros procurarão oportunidades para reduzir o mais cedo possível as quantidades de CFC aprovadas para utilização no fabrico de IDC na Comunidade Europeia. Contudo, todas as pessoas envolvidas reconhecem a existência de uma obrigação igualmente importante de assegurar que os doentes de asma e DPCO continuem a receber os medicamentos de que necessitam. Assim, foram estabelecidos os seguintes princípios orientadores para a eliminação progressiva dos CFC dos IDC:

Princípio 1: Que todos os envolvidos promovam a transição para produtos alternativos sem CFC

Princípio 2: Que a saúde e a segurança dos doentes sejam salvaguardadas durante a transição

Princípio 3: Que os sistemas de submissão para autorização, homologação e licenciamento sejam geridos com eficiência, coerência e transparência.

3.8. A presente proposta de estratégia traça uma política de gestão da transição para a retirada dos inaladores com CFC baseada nestes três princípios. Em especial, a estratégia:

- analisa a procura actual e futura da terapêutica da asma e das DPCO na Comunidades Europeias;

- resume os actuais progressos no desenvolvimento de alternativas aos inaladores com CFC, incluindo algumas previsões sobre o ritmo de introdução das alternativas;

- define uma política destinada a facilitar a avaliação e a homologação rápidas e eficientes das alternativas sem CFC no conjunto da Comunidade Europeia;

- estabelece uma abordagem à farmacovigilância e ao controlo da segurança dos novos produtos com vista a garantir a preservação da segurança dos doentes;

- traça um procedimento susceptível de permitir que os CFC vão sendo progressivamente eliminados à medida que os medicamentos e tratamentos alternativos ficam disponíveis;

- faz recomendações tendo em vista aumentar o esclarecimento sobre estes produtos entre os médicos e os doentes e promover a aceitação rápida e bem sucedida dos medicamentos sem CFC;

- examina o modo como devem ser tratados os IDC fabricados na Comunidade Europeia para exportação, especialmente para os países em desenvolvimento;

- analisa a continuação da produção e da oferta de CFC na CE durante o período de transição.

3.9. A Comunidade Europeia é o maior fabricante mundial de inaladores de dose calibrada, 25 % dos quais são exportados. Esta circunstância faz com que tenhamos uma responsabilidade particular de desenvolver e promover inaladores seguros para o meio ambiente, sem deixarmos de satisfazer, simultaneamente, as necessidades dos doentes que, em todo o mundo, dependem dos nossos produtos. A presente estratégia propõe um meio de responder a estas duas responsabilidades e gerir com êxito a transição para a eliminação total dos CFC em todos os Estados-Membros da Comunidade Europeia.

CAPÍTULO 4

AS NECESSIDADES DOS DOENTES

4.1. A prevalência da asma e das doenças pulmonares crónicas obstrutivas (DPCO) está a aumentar em todo o mundo. Na Europa, há pelo menos 25 milhões de pessoas com asma. A prevalência da asma aumentou ao longo dos últimos vinte anos, especialmente entre as crianças, onde se aproxima actualmente dos 15 % na Europa Ocidental. A asma tem enormes custos económicos e para a saúde, sendo provavelmente responsável por 16 000 óbitos anuais na Europa. A incidência das DPCO está relacionada com o hábito de fumar tabaco e afecta 20-30 milhões de adultos europeus. Embora os níveis sejam relativamente estáveis entre os homens, estão a crescer entre as mulheres devido ao aumento do hábito de fumar entre as europeias. Estima-se que as DPCO são responsáveis por mais de 5 % dos óbitos na Europa.

4.2. É provável que a prevalência e o diagnóstico da asma e das DPCO continuem a aumentar na CE ao longo da próxima década. Além disso, a prescrição de terapêuticas inaláveis para ambos os tipos de doença tem potencialidades para aumentar consideravelmente em vários dos Estados-Membros, à medida que as orientações internacionais de tratamento forem aplicadas de forma mais ampla do que actualmente. Por estas razões, o IPAC previu que a utilização anual de IDC na Comunidade Europeia poderá aumentar 5 % por ano, entre o momento presente e o ano 2010. Esta taxa de crescimento pressupõe que haverá uma maior utilização de IPS e de outros novos tipos de inaladores não IDC, bem como um aumento potencial do recurso a terapêuticas orais mais recentes para alguns doentes.

4.3. Existe um consenso internacional (OMS/GINA - Global Initiative for Asthma) de que o tratamento primário destas doenças deverá fazer-se por via inalável. Esta última permite que o tratamento seja administrado rápida e eficientemente às vias respiratórias, com um risco mínimo de reacções adversas. A terapêutica exige um tratamento regular, muitas vezes com mais de um medicamento, sendo a terapêutica inalável fundamentalmente administrada através de inaladores de dose calibrada (IDC) ou de inaladores de pó seco (IPS) e, menos vulgarmente, através de nebulizadores.

Categorias de medicamentos utilizados no tratamento da asma e das DPCO

4.4. É possível identificar as seguintes categorias de medicamentos correntemente utilizados no tratamento da asma e das DPCO:

Categoria A: Broncodilatadores com agonistas beta de curta duração de acção, tais como o salbutamol, a terbutalina e o fenoterol

Categoria B: Esteróides inaláveis, tais como beclometasona, budesonide, fluticasona,

Categoria C: Anti-inflamatórios não-esteróides, tais como o cromoglicato e o nedocromil

Categoria D: Broncodilatores anticolinérgicos, tais como o ipratrópio e o oxitrópio

Categoria E: Broncodilatadores com agonistas beta de acção prolongada; salmeterol, formoterol

Categoria F: Produtos que combinam duas substâncias activas diferentes ou mais.

4.5. É importante saber que as categorias A e B, em conjunto, correspondem a aproximadamente 80 % dos IDC com CFC actualmente utilizados na Europa. Nestas categorias A e B, existem várias substâncias activas diferentes e diversas marcas alternativas disponíveis para os produtos mais amplamente receitados, mas noutras categorias é possível que não haja mais de uma ou duas marcas ou produtos que necessitem de substituição por um produto sem CFC.

IDC

4.6. A forma predominante de terapêutica inalada, na maior parte da Europa, é o IDC, que corresponde aproximadamente a 80 % dos inaladores receitados. Os restantes 20 % são principalmente constituídos por IPS e por medicamentos nebulizados, numa proporção muito menor. Contudo, em alguns países, especialmente na Escandinávia e nos Países Baixos, há uma utilização muito maior de IPS (até 85 %). Os IDC são uma terapêutica barata, fiável e eficaz para as doenças respiratórias. Actualmente, são usados 500 milhões de IDC por ano, no mundo inteiro, principalmente nos países desenvolvidos. Deste número, aproximadamente 200 milhões são fabricados na Europa, o que exigiu, em 1997, a utilização de cerca de 6 635 toneladas de CFC.

4.7. Os IDC com CFC detêm um recorde de 40 anos de segurança e eficácia. Estão concebidos de modo a administrarem os medicamentos em partículas de dimensões adequadas para atingirem as vias respiratórias. A reprodução deste dimensionamento das partículas em IDC fiáveis, seguros, eficazes e isentos de CFC tem-se revelado um desafio técnico difícil.

Alternativas aos IDC

4.8. Inaladores de pó seco (IPS): Embora o mercado europeu das terapêuticas inaláveis seja tradicionalmente dominado pelos IDC, quase todas as substâncias activas estão igualmente disponíveis em formulações de IPS. A proibição iminente dos CFC na década de 80 conduziu a inovações consideráveis na tecnologia dos IPS e, em especial, à transição dos IPS de dose única para sistemas multidose. Com esta nova geração de IPS multidose é possível, tal como os IDC, administrar-se até 200 doses. Os IPS multidose já se encontram amplamente disponíveis (como os Turbuhaler, Easyhaler e Accuhaler, por exemplo) e podem, em muitos aspectos, ser considerados equivalentes aos IDC.

4.9. A utilização de IPS aumentou, em resultado destes progressos, mas dado a utilização global de terapêuticas inaláveis ter crescido ainda mais, o maior recurso aos IPS não reduziu as vendas de IDC. A penetração dos IPS num dado mercado depende da sua aceitação pelos profissionais da saúde e os doentes, e também do seu custo. Em alguns países, especialmente nos países escandinavos, em que os governos têm tomado medidas de apoio à transição dos IDC para os IPS, estes últimos dominam o mercado. Noutros países, é frequente os IPS serem consideravelmente mais caros do que os IDC genéricos. Uma substituição completa dos IDC por IPS, nesses países, aumentaria os custos dos medicamentos inaláveis. É provável que, nos próximos anos, se introduzam novos IPS mais baratos, que irão aumentar as possibilidades de escolha dos doentes. Os IPS podem vir a ser uma alternativa cada vez mais adequada e aceite para os IDC, especialmente para os novos doentes, embora não sejam adequados para todos eles (algumas crianças muito jovens, por exemplo, podem sentir dificuldades na sua utilização). Contudo, a ampla gama de IPS disponíveis proporciona uma reserva de segurança durante a transição para os IDC sem CFC e oferece opções adicionais aos doentes.

4.10. Já existem produtos disponíveis sob a forma de IPS em cada uma das categorias seguintes:

Categoria A: Salbutamol (DiskhalerTM, DiskusTM, RotahalerTM, EasyhalerTM); terbutalina (TurbuhalerTM)

Categoria B: Beclometasona(Rotahaler, Diskhaler, Easyhaler); budesonide (Turbuhaler); fluticasona (Diskhaler)

Categoria C: Cromoglicato (Spinhaler)

Categoria D: Ipratrópio (Aerohaler)

Categoria E: Salmeterol (Diskhaler, Diskus), formoterol (Turbuhaler, Aerolizer)

Esta disponibilidade sugere que, se houver uma maior aceitação por parte dos médicos e dos doentes, e a capacidade de fabrico for suficiente, será possível aumentar o número de doentes tratados com IPS em vez de IDC. Isso contribuiria, só por si, para reduzir a actual utilização de CFC no tratamento da asma e das DPCO.

4.11. Nebulizadores: São dispositivos que produzem aerossóis por agitação das soluções, correspondendo a 1-2 % do mercado. São, em regra, reservados a doentes com necessidades especiais, tais como os bebés muito pequenos ou as pessoas que sofrem de doenças graves, necessitando de doses muito mais elevadas da substância activa. Actualmente, constituem uma forma dispendiosa de terapêutica inalável, mas é possível que o surgimento de novos dispositivos os transformem numa opção mais viável no futuro.

4.12. Nova Terapêutica Oral: Um novo comprimido (modificador do leucotrieno) para o tratamento da asma está a ser actualmente submetido à avaliação regulamentar, na Europa. Este tipo de terapêutica oral poderá ser útil para alguns doentes de asma, mas é muito improvável que venha a tornar-se um substituto significativo da actual terapêutica preventiva inalável. O sustentáculo da terapêutica da asma e das DPCO continuará a ser, provavelmente, a administração por via inalável.

IDC reformulados sem CFC

4.13. Em resultado de um importante esforço de investigação e desenvolvimento, as companhias farmacêuticas fizeram grandes progressos no desenvolvimento de IDC sem CFC. Em Março de 1995, foi concedida a primeira autorização para um IDC sem CFC à 3M, do Reino Unido, pelo seu produto «Airomir», um produto com salbutamol reformulado com o gás propulsor HFC-134a. Em Setembro de 1997, a utilização deste produto já fora autorizada em mais de 40 países, enquanto que a Glaxo Wellcome lançava versões sem CFC do medicamento «Ventolin» (salbutamol) em quase todos os Estados-Membros da Comunidade Europeia e o primeiro esteróide inalado reformulado «Flixotide» (fluticasona), em alguns deles. Outras empresas apresentaram igualmente pedidos de autorização para colocarem no mercado inaladores sem CFC, e está prevista a concessão de novas autorizações em 1998 e nos anos seguintes. Espera-se, assim, que durante 1998, fiquem disponíveis dois IDC de salbutamol sem CFC em vários países, incluindo alguns Estados-Membros da CE.

4.14. O IPAC (International Pharmaceutical Aerosols Consortium - Consórcio Internacional de Aerossóis Farmacêuticos) prognosticou, em Janeiro de 1997, que, na Europa, entre 36 a 42 «entidades» (formulações de dosagem específica das diversas marcas) de IDC com HFC seriam reformuladas e lançadas até ao ano 2000. Prevê-se que pelo menos dois IDC de salbutamol sem CFC possam estar disponíveis em todo o território da CE em finais de 1998. Uma vez que, segundo as estimativas, os IDC de salbutamol correspondem a metade da utilização total de IDC, é possível obter uma redução significativa do consumo de CFC em 1999. Isso está dependente da autorização dos produtos e dos respectivos preços, da boa aceitação e adesão por parte dos doentes e dos médicos e da consequente eliminação em devido tempo dos inaladores com CFC. Em 1998 também deverão ficar disponíveis dois ou mais esteróides inaláveis sem CFC, em alguns Estados-Membros. Os esforços de reformulação, com os gases propulsores HFC-134a e HFC-227, da maioria dos restantes medicamentos inaláveis estão bastante avançados. Encontram-se igualmente em avaliação algumas tecnologias alternativas tais como os nebulizadores portáteis susceptíveis de serem transportados na mão.

Experiência até à data

4.15. Quase dois anos depois da sua introdução na Comunidade Europeia, o primeiro IDC de salbutamol sem CFC obtivera apenas uma quota de mercado de 1,5 %. Entre os factores que contribuíram para a lentidão na aceitação deste produto poderão contar-se a falta de benefícios adicionais para os doentes, o desinteresse dos médicos face aos benefícios ambientais, o facto de os produtos com CFC continuarem a estar facilmente disponíveis e o seu preço mais elevado relativamente aos produtos genéricos de salbutamol com CFC. A experiência alemã com um segundo produto de salbutamol sem CFC é mais animadora. Três meses após o seu lançamento já alcançara um êxito considerável, mas, para que a sua aceitação continue a crescer, o fabricante tenciona retirar voluntariamente a versão com CFC. Todavia, é pouco provável que as acções voluntárias dos fabricantes e os programas de educação produzam por si só uma substituição significativa dos produtos com CFC, se não existir uma política de transição claramente definida e adequadamente implementada. Essa política necessita de ser acompanhada por uma mensagem clara, dirigida aos médicos e outros profissionais da saúde, dizendo que a transição não é opcional. Sempre que uma alternativa sem CFC esteja disponível e seja apropriada, deve ser receitada em vez do produto com CFC, a menos que isso prejudique o tratamento do doente.

Questões ponderadas na concepção de uma estratégia de transição

4.16. Vários factores foram considerados no desenvolvimento de uma estratégia de transição europeia. É de referir, em especial, que, antes de os CFC poderem deixar de ser utilizados no fabrico de IDC:

- tem de existir um número suficiente de alternativas eficazes do ponto de vista clínico (incluindo os IPS), que sejam técnica e economicamente viáveis, para assegurar um fornecimento ininterrupto da medicação

- há que levar a cabo um período suficiente de vigilância dos produtos reformulados, depois de introduzidos no mercado

- as alternativas disponíveis devem ser suficientemente variadas para satisfazer as necessidades dos diferentes subgrupos de doentes.

CAPÍTULO 5

DESENVOLVIMENTO DE ALTERNATIVAS AOS IDC COM CFC

Tratamento actual por inalação: IDC, IPS e nebulizadores

5.1. Os três tipos principais de tratamento inalável para as doenças respiratórias são os IDC, os IPS e os nebulizadores. Cada um destes tipos apresenta vantagens e desvantagens. Estão a ser envidados esforços no sentido de superar as desvantagens, melhorando, por exemplo, a distribuição de pó nos IPS, para facilitar a sua utilização pelas crianças pequenas e os idosos. Contudo, os nebulizadores e os IPS não são permutáveis pelos IDC para todos os doentes. É essencial desenvolver IDC sem CFC que tenham as mesmas vantagens para os doentes que os IDC actuais, mas sem a desvantagem de empobrecerem a camada de ozono.

Desenvolvimento de IDC sem CFC

5.2. A indústria farmacéutica investiu recursos significativos na investigação e desenvolvimento de IDC sem CFC. Mais de 70 programas distintos, envolvendo 1 400 cientistas e 90 laboratórios de 10 países de várias regiões do mundo, têm-se ocupado da reformulação dos IDC com gases propulsores alternativos. O investimento mundial da indústria farmacêutica nesta tarefa já ultrapassou mil milhões de ecus.

5.3. O primeiro passo nesta investigação foi identificar os gases propulsores susceptíveis de substituírem os CFC. Os critérios principais para que tais gases possam ser utilizados com êxito nos IDC são os seguintes:

- serem gases liquefeitos de toxicidade muito baixa, não inflamáveis e quimicamente estáveis

- terem um sabor e um cheiro aceitáveis para os doentes

- possuírem características dissolventes adequadas e uma densidade conveniente.

É também importante que o propulsor proposto tenha uma disponibilidade comercial suficiente, possa ser produzido com um grau de pureza suficiente para uso farmacêutico e garanta uma disponibilidade futura constante e em quantidades suficientes para satisfazer as necessidades dos doentes. Foi extremamente difícil identificar um único composto que satisfizesse todos estes critérios.

5.4. Após uma extensa investigação (1), o HFC-134a e o HFC-227 foram identificados como as únicas alternativas reais aos CFC para utilização nos IDC. Trata-se de gases não inflamáveis, seguros para inalação humana e com a pressão de vapor e a densidade adequadas para serem usados nos IDC. Os HFC têm um potencial de empobrecimento do ozono igual a zero, mas tanto o HFC-134a como o HFC-227 são gases com efeito de estufa, fazendo parte do cabaz de gases cujas emissões têm de ser reduzidas ao abrigo do Protocolo de Quioto relativo às alterações climáticas. Contudo, estes dois HFC têm um potencial de aquecimento global (PAG) inferior ao dos CFC que visam substituir. Por exemplo, o HFC-134a, que é o gás propulsor de substituição mais frequentemente escolhido, tem um PAG de 1 300, em conparação com o CFC 12 que tem um PAG de 8 500. Note-se, como ponto de referência, que o PAG do CO2 é 1. Por conseguinte, a substituição dos CFC pelos HFC, como propulsores nos IDC, contribuirá para reduzir quer o empobrecimento do ozono, quer as emissões de gases com efeito de estufa, no futuro. Todavia, justifica-se que continuem a investigar-se produtos com um impacto ambiental ainda menor.

5.5. Uma vez identificados como possíveis substitutos dos CFC devido às suas características químicas, os HFC foram sujeitos a uma vasta investigação e experimentação. Em Janeiro de 1989, a indústria farmacêutica criou o seu próprio consórcio (que ficou conhecido por IPAC) e iniciou os testes toxicológicos dos propulsores para uso farmacêutico. Estes programas de experimentação, destinados a satisfazer os requisitos regulamentares a nível mundial, incluindo os dos EUA, da CE e do Japão, ficaram quanto ao essencial terminados em finais de 1995, tendo concluído que tanto o HFC-134a como o HFC-227 eram seguros para a utilização nos IDC. O Comité das Especialidades Farmacêuticas (CEF) das Comunidades Europeias avaliou ambos os gases propulsores como alternativas adequadas aos CFC (em Julho de 1994 para HFC-134a e em Setembro de 1995 para o HFC-227), sob reserva da realização de estudos de segurança adicionais sobre os medicamentos em causa.

5.6. Depois de identificados os HFC como a melhor alternativa para os CFC e de se ter provado que não possuem efeitos toxicológicos adversos, o segundo passo neste processo consistiria na reformulação dos IDC, pela indústria farmacêutica, utilizando estes gases propulsores. Na CE, a Comissão Europeia publicou orientações sobre a substituição dos CFC nos medicamentos (2). Nestas orientações identificam-se as questões de eficácia, segurança e qualidade dos produtos que as empresas devem ter em conta ao elaborarem os seus pedidos de autorização de colocação no mercado para produtos com propulsores alternativos. Foi igualmente elaborada uma orientação sobre a vigilância pós-colocação no mercado (CPMP/180/95).

5.7. O esforço de reformulação envolve várias fases, tendo em vista o cumprimento das orientações regulamentares e a criação de produtos substitutos em todos os aspectos comparáveis aos existentes. Em primeiro lugar, uma investigação e experimentação intensivas, a fim de identificar e desenvolver novas formulações dos medicamentos antiasmáticos activos com os novos propulsores HFC. Tais formulações devem satisfazer critérios de qualidade rigorosos, por exemplo, no que diz respeito à reprodutibilidade da dose precisa ao longo de toda a vida de um IDC, e a manutenção de uma dimensão constante das partículas no aerossol. Em segundo lugar, os componentes da embalagem básica (recipientes metálicos, válvulas, elastómeros e actuadores) têm de ser reformulados de modo a serem compatíveis com o novo gás propulsor e a nova fórmula. São realizados estudos toxicológicos sobre a formulação final (que conterá possivelmente novos ingredientes inactivos), antes dos testes à estabilidade dos novos IDC ou em paralelo com eles. Os referidos testes são realizados com o intuito de assegurar a manutenção da qualidade durante todo o tempo de armazenagem do novo produto. Por último, efectuam-se estudos clínicos sobre o novo produto, durante um período de tratamento que pode ir até um ano, para demonstrar que é tão seguro e eficaz como o produto com CFC.

Dificuldades encontradas na reformulação dos IDC

5.8. A reformulação dos IDC revelou ser muito mais difícil tecnicamente do que se previa no princípio. Além da complexidade da identificação e da experimentação de propulsores alternativos, a indústria farmacêutica deparou com vários outros desafios aos seus esforços de reformulação. Por exemplo, os tensioactivos habitualmente utilizados nos IDC com CFC não são, regra geral, compatíveis com os HFC. Foi necessário identificar novos tensioactivos, agentes lubrificantes e co-solventes. Alguns elastómeros com válvula são afectados pelos HFC e não funcionam com fiabilidade suficiente, pelo que foi igualmente necessário desenvolver novos elastómeros. Em alguns casos, teve de se redesenhar os actuadores, juntamente com o processo de fabrico, a fim de os ajustar aos propulsores HFC, mais voláteis, o que implicou por vezes a construção de novas instalações de produção e a busca de novos fabricantes de componentes.

5.9. Só depois de a reformulação e os ensaios clínicos terem sido concluídos com êxito se pode dar início à fase de avaliação regulamentar, que engloba a avaliação dos dados apresentados pelas empresas em termos de segurança farmacêutica e de eficiência, tomando como referência as orientações atrás descritas. Nos casos em que o IDC é profundamente alterado pela mudança de propulsor e pelas modificações na formulação e no processo de produção, será necessária uma nova autorização de colocação no mercado emitida pelas autoridades competentes. Quando a alteração não afecta a essência do produto, poderá utilizar-se um procedimento de alteração a nível nacional. Continuam os esforços para que os IDC sem CFC sejam homologados o mais rapidamente possível por todos os Estados-Membros (ver Capítulo 6). As autoridades competentes também devem analisar a fixação dos preços e o reembolso dos IDC sem CFC, uma vez que as diferenças de preço podem influenciar significativamente a aceitação dos mesmos por parte dos doentes e dos médicos que os receitam.

Estabelecer prioridades nos esforços de reformulação

5.10. Embora a decisão de reformular um determinado produto IDC seja tomada por cada uma das empresas farmacêuticas em relação a cada um dos seus IDC com CFC, as prioridades são comuns a toda a indústria. Em geral, cada empresa concentrou os seus esforços de reformulação nos produtos IDC mais vulgarmente receitados e que utilizam mais CFC. Os produtos utilizados com menos frequência ficam em segundo plano na ordem das prioridades, mesmo que se trate de IDC importantes para alguns subgrupos de doentes.

5.11. Além das considerações supramencionadas, a indústria farmacêutica está limitada pela viabilidade técnica da reformulação dos IDC. Algumas moléculas e/ou dosagens específicas podem ser mais difíceis de reformular do que outras. O insucesso na satisfação plena dos critérios de qualidade do produto pode obrigar à realização de múltiplas tentativas de reformulação e experimentação. Por isso, mesmo os produtos importantes e a que é dada grande prioridade podem demorar bastante tempo a chegar ao fim do processo de desenvolvimento.

Análise de estratégia-risco dos produtos que não forem reformulados

5.12. Alguns produtos não podem ser reformulados por razões económicas e outros podem relevar-se impossíveis de reformular devido a razões técnicas. É importante referir que a Decisão VIII/10 das Partes ao Protocolo de Montreal determina que as empresas que requerem a continuação da utilização essencial de CFC para IDC devem «demonstrar que fazem uma investigação e desenvolvimento contínuos de alternativas com toda a diligência devida e/ou colaboram com outras empresas em tais esforços». Por conseguinte, os CFC deixarão de estar à disposição das empresas fabricantes de IDC que não estejam activamente empenhadas no desenvolvimento e comercialização de produtos alternativos sem CFC. Depois de ter sido concluída a parte principal da transição para os IDC sem CFC, a Comissão e os Estados-Membros terão de avaliar se os restantes inaladores com CFC ainda são essenciais, por exemplo por não existir outra forma de satisfazer as necessidades terapêuticas de determinados doentes. Nos casos em que não sejam essenciais, os médicos e os doentes terão de mudar para um tratamento alternativo, dentro de um prazo razoável. Caso sejam essenciais, terá de encontrar-se um mecanismo de abastecimento constante, mas temporário. Note-se que não pode existir uma dependência a longo prazo dos CFC, uma vez que tanto os gases propulsores como os produtos irão desaparecer progressivamente do mercado.

Denominação, embalagem e identificação das alternativas

5.13. A Decisão VIII/10 (3) das Partes no Protocolo de Montreal determina que os produtos com CFC e os produtos sem CFC devem ser diferenciados em termos de embalagem e de comercialização. A fim de assegurar uma transição suave dos IDC com CFC para os IDC sem CFC e garantir a máxima transparência, foi acordado que os produtos sem CFC serão diferenciados dos que os contêm. Esta diferenciação deverá ser feita através da mudança da denominação da marca ou pela adição de um logotipo ou de um «flash» à embalagem existente com o fim de indicar claramente que o produto não contém CFC. Os produtos sem CFC devem incluir também um folheto explicando o novo propulsor e as razões da mudança. Esta diferenciação é essencial para a monitorização da segurança pós-colocação no mercado, para que quaisquer efeitos adversos registados possam ser correctamente atribuídos ao tipo de produto envolvido.

5.14. A Directiva 92/27/CEE estabelece o procedimento normal mediante o qual a rotulagem proposta para os medicamentos é apresentada às autoridades competentes juntamente com o pedido de autorização de colocação no mercado. As empresas farmacêuticas decidirão se desejam manter a denominação da marca existente e adaptar a rotulagem existente, incluindo a adição do termo «sem CFC», ou introduzir uma denominação de marca completamente nova para o IDC isento de CFC. Estas disposições deverão assegurar que os IDC sem CFC são apropriada e adequadamente diferenciados dos IDC com CFC. Também seria útil que o nome e as características do gás propulsor utilizado fossem inscritos na embalagem.

Previsões sobre a disponibilidade futura de produtos alternativos

5.15. É difícil prever com alguma certeza as datas em que as versões sem CFC de cada um dos produtos estarão disponíveis no mercado comunitário. No início de 1996, o IPAC previu que seriam lançados entre 36 e 42 IDC com HFC no mercado europeu até ao ano 2000. Contudo, essa previsão foi desde então revista para baixo, à luz dos problemas técnicos que algumas empresas encontraram nos processos de reformulação e dos atrasos imprevistos na concessão das autorizações de colocação no mercado. Tentando obter algumas informações mais recentes, a Comissão solicitou recentemente aos fabricantes de IDC da Comunidade que indicassem a data em que prevêem apresentar os pedidos de autorização de colocação no mercado para as versões sem CFC dos seus actuais inaladores com CFC. Os resultados deste inquérito indicam que é de esperar que, até ao ano 2000, as empresas apresentem pedidos de colocação no mercado para versões sem CFC de mais de 30 IDC diferentes. Este número não inclui as diversas composições ou dosagens da mesma substância activa.

Apresentamos em seguida um resumo das datas em que as empresas prevêem apresentar, segundo comunicaram, os seus pedidos de autorização de colocação no mercado comunitário para substâncias activas seleccionadas. Não é possível apresentar todos os pormenores por motivos de sigilo comercial.

>POSIÇÃO NUMA TABELA>

5.16. O inquérito indica que algumas empresas esperam apresentar os seus pedidos depois de um produto com CFC já ter provavelmente perdido o seu estatuto de utilização essencial. Por exemplo, é provável que o salbutamol fique disponível em toda a Comunidade em versões sem CFC até ao ano 2000. Os CFC destinados ao fabrico de salbutamol não satisfariam, assim, os critérios das utilizações essenciais em 2000 e deixariam de ser autorizados por completo. Este facto pode colocar problemas às poucas empresas que tencionam apresentar os seus pedidos de autorização para colocação da sua alternativa sem CFC no mercado em 2001.

5.17. É de salientar que mesmo com inquéritos por questionário como o que referimos, não é possível prever com qualquer segurança dentro de quanto tempo as alternativas ficarão disponíveis e, logo, quando diminuirá a procura de CFC. Isso depende em grande parte da rapidez e da eficiência com que os Estados-Membros concederem autorizações de colocação de mercado para os produtos alternativos. Quando se tomarem decisões sobre as quantidades de CFC que deverão ser autorizadas, continuará a ser prioritário assegurar que os doentes não deixam de ter acesso aos medicamentos de que necessitam.

CAPÍTULO 6

HOMOLOGAÇÃO DE NOVOS PRODUTOS E VIGILÂNCIA PÓS-AUTORIZAÇÃO

6.1. Na sua reunião de Novembro de 1996, realizada na Costa Rica, as Partes no Protocolo de Montreal decidiram «solicitar às autoridades nacionais que acelerem a avaliação dos pedidos de colocação no mercado/licenciamento/fixação de preços dos tratamentos sem CFC para a asma e as DPCO, desde que essa avaliação acelerada não ponha em causa a saúde e a segurança dos doentes» (Decisão VIII/11). A descrição clara do modo como esta decisão deverá ser aplicada na CE é uma parte importante da presente estratégia de eliminação progressiva. A estratégia identifica, em especial, os procedimentos de autorização de colocação no mercado que assegurarão a introdução de IDC sem CFC o mais cedo possível. A disponibilidade de produtos sem CFC para os doentes das Comunidades Europeias não deve ser atrasada por procedimentos lentos e repetitivos de obtenção de autorizações de colocação no mercado e de fixação dos preços em cada um dos Estados-Membros da Comunidade, de forma independente.

Cooperação entre Estados-Membros

6.2. Tendo em conta o grande número de produtos sem CFC que podem ser submetidos às autoridades competentes num espaço de tempo relativamente curto, a cooperação e a partilha do volume de trabalho de avaliação é do interesse de todos os Estados-Membros. Os procedimentos de avaliação da substituição das produtos com CFC já existentes e de homologação de novos produtos sem CFC devem incluir, no mínimo, os seguintes elementos:

- que as empresas apresentem os seus pedidos de forma simultânea em toda a Comunidade

- que as autoridades competentes cooperem na partilha do trabalho e dos seus resultados

- que a utilização dos produtos sem CFC seja autorizada sem demora e, tanto quanto possível, de forma simultânea em todos os Estados-Membros.

Além disso, os Estados-Membros devem garantir que os seus procedimentos de autorização da fixação dos preços e reembolsos não causam demoras desnecessárias à disponibilidade dos inaladores medicinais sem CFC no mercado europeu. A Decisão VIII/11 das Partes no Protocolo de Montreal solicita às autoridades nacionais que «revejam os termos de aquisição e reembolso públicos de IDC de modo a que as políticas de aquisição não sejam discriminatórias em relação às alternativas sem CFC». Os fabricantes de produtos alternativos podem auxiliar este processo fixando os preços dos seus produtos sem CFC em níveis semelhantes aos dos produtos com CFC que visam substituir.

6.3. Embora seja importante assegurar que os produtos sem CFC são rapidamente introduzidos no mercado, esta introdução não deve pôr em causa a segurança dos doentes. O principal objectivo dos procedimentos de avaliação e homologação é assegurar que os produtos submetidos para autorização satisfazem todas as normas necessárias de qualidade, segurança e eficácia.

6.4. Existem várias vias possíveis para se obter uma autorização de colocação de IDC sem CFC no mercado comunitário. Na Figura 1, apresentamos mais pormenores.

- A submissão ao Comité das Especialidades Farmacêuticas ao abrigo do artigo 12º da Directiva 75/319/CEE do Conselho: esta é a via preferida para obter acesso a todo o mercado comunitário. A Comissão considera que a substituição rápida e segura dos CFC nos IDC é um assunto de interesse comunitário. Por conseguinte, se os outros procedimentos não funcionarem satisfatoriamente, a Comissão reserva-se o direito de recorrer ao mecanismo de submissão ao Comité previsto no artigo 12º como meio de acelerar a avaliação das autorizações de colocação no mercado para os IDC sem CFC reformulados.

- Um procedimento centralizado, tal como está definido no Regulamento (CEE) nº 2309/93 do Conselho: este procedimento inclui a apresentação do pedido de autorização à EMEA (Agência Europeia de Avaliação dos Medicamentos), a avaliação científica e a emissão do parecer do CEF (Comité das Especialidades Farmacêuticas), e uma decisão da Comissão concedendo uma autorização de colocação no mercado válida para todo o mercado comunitário. Os IDC sem CFC que contenham novas substâncias activas só serão elegíveis para avaliação ao abrigo deste procedimento centralizado se estiverem de acordo com a Parte A ou a Parte B do anexo ao dito regulamento.

- Um procedimento de mútuo reconhecimento: este procedimento envolve a submissão do pedido a todos os Estados-Membros que necessitam de colocar os IDC sem CFC no seu mercado. Um Estado-Membro elabora uma avaliação científica e concede uma autorização de colocação no mercado para o seu próprio território. O outro Estado-Membro reconhece a decisão e concede a sua própria autorização nacional de colocação no mercado.

- Um mecanismo de cooperação ad-hoc acordado entre a Comissão e os Estados-Membros: este mecanismo permitirá a rápida concessão de uma série de autorizações de colocação no mercado a nível nacional através da promoção de uma partilha mútua de informações e de tarefas entre os Estados-Membros.

6.5. A partir de 1 de Janeiro de 1998, o procedimento de reconhecimento mútuo aplica-se aos novos pedidos para o mesmo medicamento em mais de um Estado-Membro. Para os pedidos «únicos» [isto é, os pedido feitos nos termos do nº 8 do artigo 4º ou do nº 8, alínea a), subalínea ii) do artigo 4º da Directiva 65/65/CEE do Conselho, modificada], o procedimento de reconhecimento mútuo é obrigatório. Ainda que uma empresa não solicite o reconhecimento mútuo, os Estados-Membros reconhecerão as decisões dos outros Estados-Membros relativas ao mesmo medicamento, quando o mesmo pedido for submetido em todos os Estados-Membros envolvidos.

6.6. Nos casos em que for utilizado o mecanismo de cooperação ad hoc, podem verificar-se duas situações:

a) a empresa querer utilizar uma denominação de marca diferente ou introduzir um segundo produto sem CFC. Nestas circunstâncias, deverá ser apresentado um pedido simplificado [ver nº 8 alínea a), subalínea i) do artigo 4º da Directiva 65/65/CEE].

b) a empresa querer manter a mesma denominação de marca com a adição de uma indicação «Sem CFC». Nestas circunstâncias, o pedido deve ser apresentado sob a forma de uma alteração nacional.

Note-se que, se a reformulação resultar em alterações do conteúdo por actuação ou dosagem, ou se incluir uma alteração quantitativa da substância activa ou uma alteração da biodisponibilidade, o pedido não poderá ser classificado como uma alteração, devendo ser apresentando como um pedido simplificado [ver Anexo II do Regulamento (CEE) nº 541/95 da Comissão relativo à análise da alteração dos termos das autorizações de introdução no mercado].

6.7. Quer o pedido seja apresentado sob a forma de um requerimento simplificado (a) quer como uma alteração nacional (b), os procedimentos acordados são muito semelhantes.

O requerente:

a) fornece uma lista dos Estados-Membros em que o mesmo pedido simplificado, ou alteração, foi ou será apresentado em paralelo e, neste último caso, as datas previstas para a apresentação dos pedidos. Note-se que as empresas devem apresentar simultaneamente as informações a todos os Estados-Membros em que a autorização vai ser requerida

b) inclui um compromisso de que submeteu ou irá submeter exactamente o mesmo pacote de dados a cada um dos Estados-Membros

c) fornece cópias da rotulagem actual e da nova rotulagem proposta, a fim de permitir a análise da informação que deve ser fornecida sobre a substituição e para assegurar que os doentes receberão uma informação suficientemente pormenorizada

d) apresenta um projecto de resumo das características do produto sem CFC consistente com o resumo das características do produto com CFC que quele visa substituir, incluindo todos os pormenores pertinentes sobre a substituição, para que os profissionais de saúde recebam informações completas.

Os Estados-Membros:

a) um Estado-Membro elabora um relatório de avaliação sobre o pedido simplificado ou a alteração

b) assim que a avaliação estiver concluída, o Estado-Membro distribui o relatório de avaliação aos outros Estados-Membros incluídos na lista apresentada no processo do requerente

c) com base na sua própria avaliação ou no(s) relatório(s) de avaliação distribuídos pelos outros Estados-Membros, concederá a autorização ou alteração e emitirá a autorização de colocação no mercado dentro de um prazo de 180 dias. Para acelerar este processo, terão de ser usadas todas as formas habituais de contacto entre Estados-Membros, incluindo telefonemas, pedidos de informações acessórias sobre o relatório de avaliação, respostas a pedidos, etc.

d) informa os outros Estados-Membros sobre a data em que a alteração aos termos da autorização de colocação no mercado foi concedida

e) prepara um calendário para a substituição do produto com CFC pelo produto sem CFC. Este processo de substituição não deverá ultrapassar doze meses, período adequado para a vigilância pós-colocação no mercado do produto sem CFC

f) mantém a Comissão e a EMEA informadas, enviando-lhes pormenores sobre as autorizações concedidas, substância activa a substância activa, e sobre os progressos efectuados na substituição dos produtos com CFC por produtos sem CFC, nos respectivos territórios.

A Comissão Europeia

Quer no que diz respeito aos pedidos simplificados, quer relativamente às alterações nacionais, e com o fim de facilitar a centralização dos dados para a Comunidade no seu conjunto, a Comissão solicita à EMEA que mantenha uma lista actualizada dos pedidos recebidos e autorizados para cada uma das substâncias activas, em cada Estado-Membro, e sobre o ritmo de substituição dos produtos com CFC por outros sem CFC, em cada um dos Estados-Membros.

Vigilância pós-autorização e estudos sobre a segurança

6.8. O quadro jurídico da farmacovigilância das especialidades farmacêuticas para uso humano na Comunidade é estabelecido pela Directiva 75/319/CEE do Conselho. O Volume 9 das normas que regem as especialidades farmacêuticas para uso humano na Comunidade Europeia inclui orientações pormenorizadas sobre a farmacovigilância.

Questões de segurança relativas aos novos produtos

6.9. Quando os produtos são colocados no mercado, a sua utilização pode abranger grupos de doentes que divirjam em vários aspectos dos doentes representados nos ensaios clínicos realizados antes da emissão ou alteração de uma autorização de colocação no mercado. O modo como os produtos são receitados e o modo como os doentes os utilizam será igualmente diferente da situação de ensaio clínico. É frequente que os ensaios clínicos destinados a demonstrar a eficácia dos novos produtos nos pedidos de autorização não sejam suficientemente amplos para detectar efeitos secundários raros. Por estes motivos, é essencial uma vigilância pós-autorização intensiva para confirmar a segurança dos novos produtos sem CFC.

6.10. Entre as questões de segurança que poderão ter relevância para a introdução de produtos sem CFC contam-se o broncospasmo paradoxal e os efeitos adversos raros dos novos excipientes. As novas fórmulas poderão dar origem a uma alteração na deposição nos pulmões e, logo, da biodisponibilidade. Por esta razão, a ocorrência de reacções sistemáticas adversas significativas aos produtos reformulados pode ser consideravelmente diferente da do produto equivalente com CFC. Além disso, a mudança dos produtos com CFC para os produtos sem CFC pode causar um enfraquecimento temporário do controlo da doença em alguns doentes. A utilização a longo prazo de inaladores sem CFC só terá lugar após a colocação no mercado, e a sua eficácia terá de ser demonstrada.

6.11. Será necessária uma vigilância intensiva pós-autorização, com um trabalho de estreita parceria entre as autoridades competentes e os titulares das autorizações de colocação no mercado. Os médicos e os farmacêuticos também podem desempenhar um papel útil na avaliação do êxito e da segurança dos inaladores sem CFC à medida que a sua utilização for aumentando.

Tempo de eliminação progressiva dos produtos com CFC

6.12. Os produtos com CFC devem ser eliminados rapidamente, para limitar o período em que um produto sem CFC e o seu equivalente com CFC estão disponíveis em simultâneo. É, todavia, necessário que haja tempo suficiente para a recolha de dados. Ficou acordado que, normalmente, o produto com CFC poderá continuar disponível no mercado por um período que poderá ir até doze meses a contar da data de lançamento do produto substituto. Durante esse período, os titulares de autorizações de colocação no mercado esgotarão as existências do produto com CFC enquanto a aceitação do produto substituto vai crescendo. Os eventuais problemas de segurança colocados pelos produtos sem CFC terão de ser rapidamente identificados, avaliados e tratados para que fiquem resolvidos antes de o produto com CFC equivalente ser definitivamente retirado do mercado. Os titulares de autorizações de colocação no mercado deverão preparar planos para a eventualidade de surgirem preocupações de segurança importantes em relação ao seu produto sem CFC, de modo a estarem em condições de fornecer aos doentes um produto equivalente com CFC.

Comunicação de reacções adversas espontâneas aos medicamentos

6.13. As obrigações dos titulares de autorizações de colocação no mercado em matéria de notificação das reacções adversas espontâneas aos medicamentos estão definidas na Directiva 75/319/CEE. Não são necessários alterações a estes requisitos para os produtos sem CFC.

Estudos pós-autorização

6.14. Já foi elaborada uma orientação para a vigilância pós-colocação no mercado dos novos inaladores sem CFC (3). Os titulares de autorizações são incentivados a realizar estudos exaustivos sobre a segurança dos produtos sem CFC. Estes estudos incluirão, normalmente, comparações entre inaladores com e sem CFC na sequência de um ensaio clínico aleatório, ou de um ensaio baseado na observação de grupos. A utilização de estudos de dose única também devem ser considerados. Os ensaios devem ser organizados de forma a que fique claro que os doentes que os concluem são representativos da população de doentes no seu conjunto, incluindo crianças e idosos. O plano de estudo pode incluir uma avaliação da transição do produto inicial com CFC para o produto sem CFC.

6.15. Deve fazer-se uma monitorização hematólogica, bioquímica e dos efeitos adversos em todos os estudos sobre a segurança, juntamente com avaliações específicas, pertinentes para a substância medicamentosa, tendo em vista analisar os efeitos locais e sistemáticos que possam não ser necessariamente registados como efeitos adversos, ou manifestar-se como tal (por exemplo, supressão adrenal com os corticosteróides inalados).

6.16. Os titulares de autorizações apresentarão à autoridade competente propostas de monitorização da introdução dos produtos sem CFC a fim de identificar os efeitos adversos raros e inesperados. Um método como a utilização de sistemas de ligação de registos deve ser considerado, pois poderá facultar um meio de monitorizar os produtos sem CFC comparando-os com os dados históricos relativos aos produtos que utilizam gases CFC como propulsores. A observação cuidadosa dos doentes e a avaliação específica da tosse, da dificuldade de respirar e dos broncospasmos, por ocasião da primeira administração do produto, prestando especial atenção ao tempo necessário para desencadear qualquer efeito, seriam úteis. A colocação de perguntas específicas e a avaliação do broncospasmo paradoxal seriam adequadas em estudos de doses únicas e depois da primeira dose de cada secção em estudos cruzados.

Ligação com as autoridades competentes

6.17. As empresas que se propõem realizar um estudo sobre a segurança pós-autorização são aconselhadas a discutir o projecto de protocolo com as autoridades competentes quando o pedido de autorização de colocação no mercado ou de alteração for feito. Deverá ser dada uma atenção especial às questões de segurança específicas que possam requerer investigação. Os requisitos legislativos ou orientações nacionais devem ser tidos em conta nos Estados-Membros em que existam.

6.18. Deve ser enviado um relatório final sobre o estudo às autoridades competentes no prazo de um mês a contar da data de conclusão do acompanhamento. Idealmente, este relatório deverá ser completo, mas normalmente será aceitável um relatório preliminar, seguido de um relatório completo no prazo de três meses após a conclusão do estudo. As conclusões do estudo deverão ser apresentadas para publicação.

Figura 1 VIAS DE HOMOLOGAÇÃO POSSÍVEIS

>INÍCIO DE GRÁFICO>

Via nº 1: Submissão ao abrigo do artigo 12º da Directiva 75/319/CEE

Via nº 2: Submissão ao abrigo do procedimento centralizado do Regulamento (CEE) nº 2039/93

Tanto a via 3 como a via 4 dependem da alteração ou não da denominação da marca

Na prática, os procedimentos de homologação na via 4a e 4b assentam nos processos iniciais (pedido pseudo-simplificado) sob duas condições: a) todos os processos iniciais têm de ser idênticos e actualizados b) o processo inicial deve ser completado, em caso de necessidade, com informações adicionais incluindo [Directiva 75/318/(CEE)] as partes II e/ou III e/ou IV (em especial a biodisponibilidade.)>FIM DE GRÁFICO>

CAPÍTULO 7

ELIMINAÇÃO PROGRESSIVA DOS CFC

Abordagens possíveis à eliminação progressiva dos CFC

7.1. A derrogação relativa às utilizações essenciais para os CFC utilizados nos IDC não pode continuar indefinidamente. À medida que os propulsores alternativos ficam disponíveis, juntamente com os métodos alternativos de tratamento da asma e das DPCO, os CFC serão progressivamente retirados. Com base no ritmo previsto de desenvolvimento e homologação oportuna de alternativas, é provável que muitos inaladores de dose calibrada utilizados na Comunidade Europeia deixem de conter CFC até ao ano 2000.

7.2. Durante este período de transição, é essencial que os doentes continuem a ter acesso aos medicamentos de que necessitam. Simultaneamente, é necessário assegurar que a produção e a utilização de IDC com CFC diminua a um ritmo consistente com a introdução de alternativas. O equilíbrio destes dois imperativos exige uma estratégia clara. A presente estratégia define as circunstâncias e os procedimentos ao abrigo dos quais qualquer novo inalador sem CFC será considerado como um alternativa ou substituto técnica e economicamente viável para um ou mais produtos com CFC. A estratégia especifica igualmente o mecanismo e o calendário para a retirada dos CFC do processo de fabrico a partir do momento em que existam alternativas satisfatórias e faz recomendações sobre o modo como se deve lidar nessa fase com as existências de CFC e de inaladores com CFC.

7.3. O Comité para as Opções Técnicas para os Aerossóis, Esterilizantes, Utilizações Diversas e Tetracloreto de Carbono do Protocolo de Montreal fornece algumas informações úteis sobre as estratégias de eliminação progressiva dos CFC no seu relatório de Abril de 1997. O comité faz notar que devem ser considerados os seguintes aspectos na formulação de uma estratégia de eliminação dos CFC:

- devem estar disponíveis alternativas suficientes, técnica e economicamente viáveis, para assegurar um fornecimento ininterrupto de medicação;

- é necessário que estejam disponíveis uma ou mais formulações distintas das mesmas substâncias terapêuticas;

- Deverá existir suficiente vigilância pós-colocação no mercado dos produtos reformulados;

- deverá existir uma gama de alternativas suficiente para satisfazer as necessidades dos diferentes subgrupos de doentes;

- deverá haver tempo e recursos suficientes para educar os profissionais de saúde e os doentes;

- as empresas que fabricam produtos com CFC devem estar empenhadas na reformulação;

- a estratégia deverá ser compatível com o quadro jurídico e económico pertinente que abrange aspectos como a homologação, o registo e a fixação dos preços dos medicamentos.

7.4. Além destes aspectos de carácter geral, o relatório do Comité sobre Opções Técnicas apresenta quatro abordagens possíveis à definição de uma estratégia para a eliminação progressiva dos CFC nos inaladores de dose calibrada. São elas:

1. A eliminação progressiva dos CFC marca por marca: com esta abordagem, quando uma empresa produz um produto novo ou reformulado que substitui o seu produto com CFC, deve ser obrigada a introduzir o novo produto e a eliminar o antigo de acordo com um determinado calendário. Este último deverá ser compatível com a capacidade de produção e distribuição da empresa em causa e com uma vigilância pós-colocação no mercado razoável.

2. Eliminação dos CFC substância activa por substância activa: com esta abordagem, uma vez lançado um IDC sem CFC que contenha uma determinada substância activa (p.ex. o salbutamol) e depois de obtidos dados satisfatórios da vigilância pós-colocação no mercado, os CFC serão retirados para todos os IDC que contenham essa substância activa específica e, ao fim de um dado período, serão retiradas as licenças para a continuação da venda do produto com CFC.

3. A eliminação dos CFC categoria por categoria: com esta abordagem, os produtos com CFC existentes são agrupados em categorias de acordo com o tipo de doenças tratadas ou com o modo de actuação da substância activa envolvida. As categorias são as seguintes:

Categoria A: broncodilatadores com agonistas beta de curta duração de acção (p.ex. o salbutamol)

Categoria B: esteróides inaláveis (p.ex. beclometasona)

Categoria C: anti-inflamatórios não esteróides (p.ex. cromoglicato)

Categoria D: broncodilatadores anticolinérgicos (p.ex. ipratrópio)

Categoria E: broncodilatadores com agonistas beta de longa duração de acção (p.ex. salmeterol)

Categoria F: combinação de substâncias

Para cada uma das categorias (A) a (F), quando existirem suficientes alternativas sem CFC disponíveis nessa categoria, todos os restantes produtos com CFC pertencentes a essa categoria poderão ser eliminados. Aquilo que é definido como número «suficiente» de produtos sem CFC variará de categoria para categoria consoante a importância e a amplitude da utilização dos produtos em causa.

4. Eliminação dos CFC de acordo com objectivos e calendários: com esta abordagem, a estratégia estabelecerá objectivos para a redução dos CFC a zero, ao longo de um dado período, de acordo com as previsões de disponibilidade de produtos ou tratamentos alternativos sem CFC. O calendário poderá ser revisto regularmente e alterado à luz dos progressos efectivamente realizados no desenvolvimento e lançamento de alternativas. Segundo uma outra variante desta abordagem, a estratégia poderia planear simplesmente a redução da disponibilidade de CFC numa dada percentagem em cada ano (por exemplo, um corte anual de 20 % até chegar a zero ao fim de 5 anos), deixando aos fabricantes, aos médicos e aos doentes a tarefa de encontrar formas de funcionar com êxito dentro destes limites.

7.5. Entre estas diferentes opções, poderia haver diversas estratégias adequadas a diferentes circunstâncias. Ao seleccionar a estratégia mais adequada para a CE, é conveniente considerar os critérios que ela deve satisfazer para ter êxito. Entre estes contam-se os seguintes:

- eliminar os CFC logo que seja razoavelmente possível

- assegurar que os doentes continuam a ter acesso aos medicamentos necessários

- ser clara, equitativa, coerente e transparente

- ser compreendida e apoiada pelos médicos e pelos doentes

- estabelecer um rumo claro para permitir um planeamento futuro com confiança

- ser capaz de reflectir as diferentes circunstâncias dos diversos Estados-Membros

7.6. Para que os doentes continuem a ter acesso aos medicamentos de que necessitam, incluindo, quando necessário, uma variedade de terapêuticas apropriadas, será importante assegurar que os CFC não sejam retirados prematuramente antes de existirem alternativas adequadas à disposição. Neste contexto, «disponibilidade» significará uma capacidade de fabrico e distribuição suficientes, juntamente com provas da eficácia do produto alternativo e ausência de quaisquer efeitos secundários graves. Uma mera abordagem de objectivos e calendários não poderia satisfazer estes critérios. Um corte geral dos CFC, por exemplo de 50 % em 1999, seria algo arbitrário e não permitiria proteger os doentes que utilizassem produtos com CFC para os quais ainda não tivesse sido desenvolvida qualquer alternativa. Por conseguinte, é mais seguro adoptar uma estratégia em que a eliminação dos CFC seja desencadeada pela disponibilidade real de alternativas e não meramente baseada em previsões de quando tais alternativas poderão estar disponíveis.

7.7. E igualmente difícil defender uma estratégia segundo a qual os CFC teriam de continuar disponíveis até que todos os produtos que agora os utilizam tivessem sido individualmente reformulados. Isso iria prolongar a eliminação indefinidamente, uma vez que alguns dos produtos que actualmente utilizam CFC podem nunca vir a ser reformulados e outros poderão demorar muitos anos até que sejam lançadas reformulações bem sucedidas. Nos termos da derrogação para utilizações essenciais do Protocolo de Montreal, os CFC devem ser retirados assim que esteja disponível «uma alternativa ou um substituto técnica e economicamente viável que seja aceitável do ponto de vista do ambiente e da saúde». Isto não implica que a alternativa tenha de ser idêntica nem na marca nem na substância activa ao produto com CFC que visa substituir. Por exemplo, alguns doentes que utilizam presentemente uma marca de agonistas beta poderão verificar que lhes é possível mudar para um medicamento alternativo fabricado por outra empresa. Outros que actualmente utilizam um esteróide inalável como a beclometasona podem constatar que lhes seria possível mudar facilmente para outra substância activa com propriedades semelhantes, fabricada ou não pela mesma empresa. Alguns doentes que utilizam actualmente um IDC com CFC poderiam mudar para um inalador multidose de pó seco novo ou já existente.

A eliminação dos IDC com CFC existentes na UE

7.8. Uma estratégia meramente baseada na substituição marca a marca ou substância activa a substância activa iria paralisar, sem qualquer justificação particular, os actuais padrões de produção e utilização de medicamentos de marca. Além disso, ela restringiria parcialmente a flexibilidade entre as diferentes marcas e os diferentes tipos de produtos que serão parte necessária de uma transição bem sucedida para a retirada dos inaladores com CFC. Nem todos os produtos com CFC actualmente existentes serão reformulados, pelo que será necessária alguma transferência entre marcas e produtos. Por conseguinte, a presente estratégia baseia-se na eliminação progressiva dos CFC substituindo-os, tanto quanto possível, categoria por categoria tendo simultaneamente em conta as limitações conhecidas da substituição dentro das diversas categorias de substâncias activas, a necessidade de assegurar que todos os doentes continuem a ter acesso aos medicamentos de que necessitam e as diferentes circunstâncias que operam nos diversos Estados-Membros.

7.9. Como já referido, os produtos para o tratamento da asma e das DPCO estão classificados nas seguintes 6 categorias:

>POSIÇÃO NUMA TABELA>

As categorias A e B, em conjunto, correspondem aproximadamente a [80 %] dos IDC com CFC utilizados na CE. Há muitas marcas diferentes presentemente disponíveis nestas duas categorias, enquanto que nas outras existem apenas uma ou duas marcas no mercado. As substâncias activas integradas em cada categoria estão estreitamente relacionadas do ponto de vista farmacológico, estão indicadas para o tratamento das mesmas doenças e, ponderando convenientemente as dosagens e a acção, a maioria dos doentes seria capaz de utilizar outro produto da mesma categoria como alternativa. Além dos IDC, existe também uma gama completa de IPS para cada uma das Categorias A a E. Embora possam não ser actualmente a alternativa de eleição para muitos médicos e doentes, os inaladores de pó seco podem oferecer uma alternativa eficaz e ambientalmente benigna para um número significativo de doentes, se forem adoptadas medidas adequadas, a nível nacional, para incentivar a sua utilização. Por estas razões, e de acordo com esta estratégia, os CFC podem ser progressivamente eliminados do fabrico de IDC na CE sem ser necessário esperar pela reformulação de cada um dos IDC que utilizam CFC actualmente.

7.10. As empresas farmacêuticas que desenvolveram IDC alternativos em CFC terão de gerir activamente a transição através de programas de educação dos médicos e dos doentes. Uma empresa que tenha introduzido uma alternativa e possua uma capacidade de produção e distribuição adequada para o novo produto, bem com uma vigilância pós-colocação no mercado bem sucedida, deverá retirar o produto com CFC num prazo máximo de 12 meses a contar da introdução do novo produto no mercado.

Alternativas técnica e economicamente viáveis

7.11. Nos termos do Protocolo de Montreal, as autorizações para utilizações essenciais apenas são concedidas quando «não estejam disponíveis alternativas ou substitutos técnica e economicamente viáveis, aceitáveis do ponto de vista do ambiente e da saúde». Esta parte da estratégia explica o modo como pode ser determinado o momento em que estão disponíveis alternativas técnica e economicamente viáveis, e o estatuto de utilização essencial retirado.

7.12. Entre os produtos com CFC existentes, existem várias substâncias activas identificadas como necessárias para a saúde dos doentes, as quais terão de estar disponíveis sob a forma de produtos sem CFC antes de estes últimos poderem ser definitivamente retirados. Outros produtos com CFC não são considerados necessários para a saúde dos doentes e alguns poderão mesmo nunca vir a ser reformulados. O salbutamol abrange mais de 90 % do mercado europeu dos IDC com agonistas beta de curta duração de acção e cerca de 50 % do mercado total de IDC. A beclometasona corresponde a mais de 90 % do mercado europeu de IDC com esteróides e a cerca de 25 % do mercado total de IDC, enquanto que em alguns Estados-Membros, o budesonide é o esteróide inalável mais importante. Para substâncias activas como estas, é necessário assegurar a existência de alternativas suficientes disponíveis para satisfazer as necessidades dos doentes, antes de os CFC serem retirados.

7.13. Pelo contrário, os produtos «epinefrina» e «fenilefrina» já não são considerados essenciais. Consequentemente, a Comissão não aprovará qualquer quantidade de CFC para o seu fabrico a partir de 1 de Janeiro de 1999.

Critérios para determinar o momento em que existem alternativas suficientes disponíveis

7.14. Os critérios pertencem a dois grupos: o dos critérios para determinar quando é que a utilização de CFC deixa de ser considerada essencial para cada um dos produtos, e o dos critérios para determinar o momento em que a utilização de CFC deixará de ser considerada essencial para uma categoria inteira. Estes dois sistemas funcionarão em paralelo.

Produtos individuais

7.15. Os CFC para inaladores de salbutamol deixarão de ser considerados essenciais quando existirem dois IDC de salbutamol sem CFC disponíveis numa quantidade de doses adequada e fabricados por duas empresas diferentes.

7.16. Os CFC para inaladores de beclometasona deixarão de ser essenciais quando estiverem disponíveis no mercado dois IDC alternativos de beclometasona sem CFC numa quantidade de doses adequada e fabricados por duas empresas diferentes.

7.17. Os CFC para inaladores que contenham qualquer outra substância activa deixarão de ser considerados essenciais quando estiver disponível um IDC alternativo sem CFC que contenha a mesma substância activa.

Categorias de produtos

Categoria A - Broncodilatadores com agonistas beta de curta duração de acção

7.18. Os CFC destinados aos inaladores desta categoria deixarão de ser considerados essenciais a partir do momento em que dois produtos sem CFC com salbutamol e um outro produto sem CFC com uma substância activa definida como necessária nos termos desta estratégia estiverem disponíveis numa quantidade de doses adequada.

Categoria B - Esteróides inaláveis

7.19. Os CFC para os inaladores incluídos nesta categoria deixarão de ser considerados essenciais logo que dois produtos sem CFC com beclometasona e dois outros produtos sem CFC com substâncias activas diferentes, definidas como necessárias nos termos desta estratégia, estiverem disponíveis numa quantidade de doses adequada.

Categorias C, D e E

7.20. Os CFC destinados aos inaladores integrados em cada uma destas categorias deixarão de ser considerados essenciais quando um produto sem CFC com a(s) substância(s) activa(s) definida(s) como necessária(s) nos termos desta estratégia para a categoria em causa estiver disponível numa quantidade de doses adequada.

Categoria F - Produtos mistos

7.21. Os CFC destinados aos inaladores pertencentes a esta categoria deixarão de ser considerados essenciais uma vez que existam IDC sem CFC alternativos para cada uma das substâncias activas que os compõem ou quando o estatuto de utilização essencial tenha sido retirado à categoria ou produto em causa. Um IDC misto sem CFC não será considerado como alternativo para qualquer um dos seus componentes no momento da decisão sobre se existem ou não suficientes alternativas técnica e economicamente viáveis disponíveis.

QUADRO A

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7.22. A Comissão Europeia aplicará os critérios expostos nºs 7.15 a 7.21 e no Quadro A para determinar se os CFC continuam ou não a ser essenciais para um dado produto IDC. Contudo, a fim de reflectir as diferentes circunstâncias dos diversos Estados-Membros, os CFC poderão ter de ser autorizados para um produto específico num determinado Estado-Membro, mesmo depois de os critérios para a transição terem sido satisfeitos. Assim aconteceria, por exemplo, se a autoridade competente desse Estado-Membro confirmasse à Comissão que o produto continua a ser necessário apesar de existirem alternativas disponíveis. De notar, porém, que qualquer derrogação com esta justificação teria de ser temporária e não atrasaria a transição nos restantes países da Comunidade. É importante salientar, todavia, que a continuação da utilização de CFC apenas é possível com o acordo das partes no Protocolo de Montreal.

7.23. Será igualmente necessário satisfazer as seguintes condições antes de se considerar que existem suficientes alternativas técnica e economicamente viáveis disponíveis para que os CFC possam ser retirados:

- Capacidade adequada de produção e distribuição de IDC sem CFC para satisfazer as necessidades de todos os doentes abrangidos pelo produto ou categoria em causa;

- Uma quantidade de doses e dosagens suficiente para abranger subgrupos de doentes distintos tais como os idosos e as crianças mais pequenas;

- Uma eficácia dos produtos e tratamentos alternativos geralmente comparável ao produto com CFC que visam substituir. Alguns doentes poderão ter uma preferência pessoal pelos IDC com CFC, mas isto é susceptível de ser superado através da educação e não poderá servir de base à continuação da sua autorização ao abrigo do Protocolo de Montreal;

- Uma suficiente vigilância pós-colocação no mercado dos produtos reformulados e a não identificação de problemas de segurança.

A Comissão procurará aconselhar-se com as autoridades competentes dos Estados-Membros e outros peritos, a fim de determinar o momento em que todas estas condições foram satisfeitas e os CFC podem ser retirados de um produto ou categoria específicos.

Modo de eliminação progressiva dos CFC quando existirem alternativas disponíveis

7.24. Os fabricantes de inaladores de dose calibrada para a asma e as DPCO obtêm actualmente os seus CFC depois de lhes ser concedida autorização aos seus pedidos de utilização essencial em duas fases. Na primeira fase, a Comissão Europeia pede autorização às Partes no Protocolo de Montreal para uma quantidade total de CFC a utilizar no fabrico de IDC na Comunidade Europeia num ano futuro. As Partes no Protocolo de Montreal analisam o pedido e aprovam uma determinada quantidade, normalmente com dois anos de antecedência. Na sua oitava reunião, realizada na Costa Rica em 1996, as Partes autorizaram um total de 5 610 toneladas a utilizar pelos fabricantes da Comunidade durante o ano de 1998. Na sua nona reunião, realizada em Montreal em 1997, as Partes autorizaram um total de 5 000 toneladas a utilizar pelos fabricantes da Comunidade durante 1999. Estes CFC destinam-se ao fabrico de IDC tanto para o mercado europeu como para exportação.

7.25. Na segunda fase, cada fabricante pede autorização à Comissão Europeia para adquirir e utilizar uma determinada quantidade de CFC destinados à produção de IDC. A Comissão recebe no Outono de cada ano os pedidos relativos ao ano seguinte. A Comissão avalia os pedidos e, depois de solicitar o parecer de um comité de gestão composto por representantes de todos os Estados-Membros, toma uma decisão sobre as quantidades exactas atribuídas a cada fabricante para o ano seguinte. Esta decisão é directamente notificada às empresas envolvidas e publicada no Jornal Oficial das Comunidades Europeias. A quantidade total de CFC autorizada pela Comissão, na segunda fase, para ser utilizada pelos fabricantes não pode ultrapassar a quantidade total aprovada pelas Partes no Protocolo, na primeira fase, para o ano em questão.

7.26. Este processo em duas fases leva a que a Comunidade possua um meio bastante flexível de assegurar que os CFC podem ser eliminados de forma cuidadosa, de acordo com a disponibilidade de alternativas sem CFC para cada uma das categorias incluídas no Quadro A. Utilizando as previsões dos fabricantes de IDC quanto à apresentação, homologação e registo prováveis de alternativas, é possível prever com alguns anos de antecedência a procura provável de CFC. Estas previsões podem servir de base à designação das necessidades da Comunidade às Partes no Protocolo de Montreal com dois anos de antecedência. Esta é a abordagem de «objectivos e calendário» à transição, defendida pelos fabricantes de IDC.

7.27. Dentro destes totais globais, a Comissão, trabalhando em cooperação com o Comité de Gestão composto por representantes dos Estados-Membros e as empresas envolvidas, pode utilizar a decisão anual sobre as quantidades de CFC para «precisar» as quantidades reais autorizadas para cada empresa. Por exemplo, se os produtos alternativos forem aprovados antes das previsões ou se os produtores tiverem grandes reservas de CFC, as quantidades autorizadas pela Comissão serão reduzidas em conformidade. Em contrapartida, se as alternativas não estiverem disponíveis tão rapidamente como se prevê, haverá alguma flexibilidade para distribuir os CFC disponíveis entre os produtores e entre determinados produtos, de modo a assegurar que os medicamentos essenciais continuam disponíveis. Se a transição da Comunidade se atrasasse por qualquer motivo, a Comissão poderia até apresentar às Partes, com um ano de antecedência, uma proposta revista solicitando uma quantidade adicional de CFC. Contudo, um tal pedido apenas seria apresentado em circunstâncias excepcionais.

7.28. Quanto ao calendário provável para eliminar os CFC de acordo com a disponibilidade de alternativas, muito depende do modo com essa «disponibilidade» for definida. Um novo produto alternativo não pode ser considerado «disponível» no dia do seu lançamento. É necessário um período considerável para os médicos e os doentes tomarem conhecimento do novo produto, para o experimentarem e reunirem informações sobre a sua eficácia e aceitabilidade. Estas informações farão parte da informação relativa à vigilância pós-colocação no mercado, que será uma parte essencial da transição. Só quando essa vigilância produzir dados adequados, que demonstrem que a nova alternativa é eficaz, aceitável e isenta de efeitos secundários graves se justificará retirar o produto com CFC do mercado.

7.29. A recolha de dados adequados na vigilância pós-colocação levará 12 meses. Por conseguinte, uma vez lançado um produto alternativo, a Comunidade poderá fazer reflectir esse lançamento numa redução da quantidade de CFC solicitados às Partes no Protocolo. No ano seguinte, quando a Comissão tomar a sua decisão sobre as quantidades de CFC, os dados da referida vigilância já estarão disponíveis e, se a alternativa se revelar bem sucedida, não será necessário autorizar mais CFC para o fabrico daquele produto. No prazo máximo de 12 meses a contar do lançamento de um produto alternativo, a versão com CFC que este vem substituir deixará de ser fabricada para utilização na CE.

Reservas de CFC e de IDC com CFC

7.30. O recurso à decisão sobre as utilizações essenciais para eliminar os CFC utilizados em determinados produtos ou categorias não assegurará, por si só, que todos os produtos em causa serão retirados do mercado no tempo devido. As empresas poderiam continuar o fabrico utilizando CFC destinados aos IDC de outras categorias, e os fabricantes fora da CE poderiam tentar importar IDC com CFC para preencher o vazio deixado no mercado. Procurar-se-á resolver estes problemas através de uma monitorização cuidadosa da produção e das reservas, de controlos da importação e da disponibilização dos CFC exclusivamente para os produtos que ainda satisfazem os critérios das utilizações essenciais.

7.31. Quando existirem suficientes alternativas técnica e economicamente viáveis para que seja possível retirar a autorização para utilização especial a um determinado produto ou categoria de produtos com CFC, deixarão de ser disponiblizados CFC para o fabrico dos ditos produtos. As empresas ainda poderão vender as suas reservas de IDC já fabricados, uma vez que não há qualquer obrigação de retirar a autorização de colocação no mercado. Contudo, as empresas devem reduzir rapidamente as suas vendas de produtos com CFC, pois isso será importante para assegurar uma aceitação bem sucedida da sua alternativa sem CFC. É possível considerar um período de 12 meses durante o qual o produto com CFC e a sua alternativa sem CFC estarão ambos disponíveis, especialmente para apoiar a vigilância pós-colocação no mercado. No fim desse período, porém, a permanência de produtos com CFC no mercado já será desnecessária e poderá confundir os médicos e doentes envolvidos na transição. As empresas deverão eleborar planos para retirar os seus produtos com CFC dentro do prazo sugerido e de acordo com os seus programs de educação dos médicos e doentes.

Novos IDC

7.32. Esta estratégia não terá êxito se forem introduzidos novos IDC com CFC no mercado europeu durante a transição. Fazê-lo confundiria os doentes e os profissionais de saúde e prolongaria desnecessariamente a nossa dependência dos CFC. Por conseguinte, como parte da presente estratégia, a partir de 1 de Janeiro de 1998,

- as autoridades competentes não deverão conceder autorizações de colocação no mercado a quaisquer novos inaladores que contenham CFC;

- a Comissão Europeia não aprovará a atribuição de CFC para o fabrico de qualquer novo produto IDC;

- as empresas deverão deixar de desenvolver e promover IDC com CFC.

CAPITULO 8

AUMENTAR O ESCLARECIMENTO

8.1. A transição para o abandono dos IDC com CFC já começou na Europa e deverá estar em grande parte concluída no ano 2003. O nível de conhecimento dos inaladores de pó seco (IPS) e de IDC sem CFC entre os profissionais de saúde e os doentes continua, todavia, a ser limitado e essa situação tem de mudar. À medida que mais alternativas vão ficando disponíveis, é essencial que se desenvolva uma estratégia de informação e participação activa dos doentes. Isto exigirá um esforço concertado, dirigido e coordenado pelos governos nacionais, com o apoio e a contribuição dos profissionais de saúde, dos serviços de saúde, das associações de doentes e dos fabricantes de medicamentos para a asma. É necessário identificar os financiamentos adequados para promover o esclarecimento sobre esses produtos entre os profissionais de saúde e os doentes para que seja possível realizar uma transição bem sucedida.

Transição e educação

8.2. É improvável que se possa verificar uma transição suave para os produtos sem CFC na ausência de uma estratégia nacional ou regional. Embora as estratégias possam diferir pontualmente de uns Estados-Membros para os outros, é possível reconhecer algumas características comuns. Deve existir cooperação entre os profissionais envolvidos a nível local ou regional no debate sobre o modo como a transição deverá ser implementada. Há que estabelecer contactos com representantes dos doentes numa fase inicial para assegurar que os doentes recebam informações adequadas, quer oralmente, quer por escrito. Isto é essencial para formentar a confiança nos novos produtos entre os doentes. Além disso, a transição para os novos produtos deve efectuar-se aproximadamente em simultâneo para todos os doentes de uma região ou zona, a fim de reduzir os problemas de fornecimento de cuidados primários e secundários e as dificuldades susceptíveis de surgir se os produtos antigos e os novos produtos estivessem simultaneamente disponíveis durante um longo período.

8.3. A escolha da medicação é invariavelmente feita pelo médico e não pelo doente. Os doentes consideram que essa escolha é da competência do médico e uma razão para que este seja consultado. O doente espera que lhe expliquem a opção por um medicamento específico, especialmente quando está envolvida a substituição de um produto com o qual se encontra familiarizado. Os inquéritos realizados demonstraram que, quando a mudança dos inaladores com CFC para produtos alternativos é recomendada pelo médico e acompanhada de uma informação adequada, a maioria dos doentes faz a mudança de boa vontade e sem problemas.

8.4. A educação é um processo contínuo, uma parceria entre profissionais e doentes que envolve um intercâmbio de informações e uma oportunidade apropriada para os doentes expressarem os seus receios e preocupações. Embora os médicos sejam a fonte primordial de informação dos doentes, no que diz respeito à medicação, estes últimos consultam outros profissionais do tratamento da asma, incluindo os farmacêuticos e as associações de doentes, quando têm dúvidas sobre o tratamento da sua doença. É, por isso, de extrema importância que todas estas partes disponham das mesmas informações e dêem conselhos consistentes aos doentes. Com uma preparação e um reforço adequados das mensagens-chave, espera-se que a maioria dos doentes possa fazer a transferência do seu inalador com CFC para um dispositivo isento de CFC sem quaisquer problemas.

Associações de doentes de asma

8.5. Existem associações de doentes de asma na maior parte dos países europeus, embora sejam, na maioria dos casos, bastante pequenas. As grandes associações dos Países Baixos, Reino Unido, Itália e países escandinavos já gozam da reputação de serem uma importante fonte de informação para os doentes, mas as associações mais pequenas também podem fornecer-lhes informações essenciais. Algumas associações já publicaram informações escritas sobre a transição destinadas aos doentes. A Federação Europeia de Associações da Asma e das Alergias (EFA) apoia esta divulgação de informações através da distribuição de fichas informativas e de outras informações escritas aos seus membros e organizações associadas.

Esclarecimento sobre os produtos

8.6. Para aumentar o conhecimento dos produtos, devem empreender-se as seguintes acções:

i) a nível governamental:

Os ministérios da Saúde devem assegurar o fornecimento de informações aos profissionais da saúde, incluindo folhetos informativos imparciais destinados aos doentes. Devem ser identificadas as fontes de financiamento adequadas para suportar a campanha de esclarecimento. Os Sistemas Nacionais de Saúde e/ou Regimes de Seguros de Saúde devem preparar um plano de gestão para o período em que os novos produtos ficam disponíveis ao mesmo tempo que os produtos com CFC, mais baratos, continuam no mercado.

ii) a nível profissional e das associações de doentes:

8.7. Os médicos, enfermeiros e farmacêuticos têm de estar conscientes de que a transição não é optativa e de que, nos próximos anos, todos os doentes que actualmente utilizam produtos com CFC terão de mudar para dispositivos sem CFC. Devem estar preparados para ajudar os doentes a compreenderem os motivos da mudança e apoiá-los durante a transição. Os doentes necessitarão de ser tranquilizados a respeito do seguinte:

- que o novo inalador é tão seguro e eficaz como o inalador com CFC;

- que os novos dispositivos de inalação funcionam de forma muito semelhante aos inaladores com CFC;

- que os CFC são prejudiciais para o ambiente do planeta e não para a saúde das pessoas que os inalam através de um IDC;

- que embora sintam eventuais diferenças no aspecto, dosagem, sabor e sensação quando utilizarem os novos produtos, estas diferenças não implicam qualquer redução da eficácia dos medicamentos.

8.8. Deverá ser iniciada uma campanha de esclarecimento dos doentes, em colaboração com as suas associações. Para preparar os doentes para a substituição dos seus medicamentos actuais por produtos alternativos, haverá que recorrer a vários métodos. Será provavelmente necessário um aconselhamento oral, reforçado por meios escritos e audiovisuais, envolvendo os seguintes elementos:

- Associações de doentes - as associações de doentes dispõem de oportunidades de contacto directo com os doentes através de linhas telefónicas de auxílio, de grupos de apoio, delegações regionais e reuniões regulares. Estas associações podem ajudar a publicar material escrito sob uma forma facilmente comprensível pelos doentes. Do mesmo modo, os artigos divulgados em publicações médicas informam os profissionais sobre a necessidade e o calendário da transição.

- Orientações de tratamento - as orientações nacionais relativas à asma devem incluir referências à eliminação progressiva dos CFC nos IDC e aos novos produtos reformulados. O National Heart Lung and Blood Institute (NHLBI) dos EUA e a OMS introduziram uma Iniciativa Global relativa à Asma (GINA), a qual irá aumentar o esclarecimento internacional sobre este tema através dos simpósios realizados em toda a Europa, bem como da Internet.

- Simpósios médicos - médicos, investigadores e peritos em desenvolvimento farmacêutico apresentarão, debaterão e avaliarão os progressos e o recente desenvolvimento de tratamento alternativos. Estão planeados muitos mais simpósios para os próximos anos. Em Dezembro de 1998, a Reunião Mundial sobre a Asma, a realizar em Barcelona, debaterá a transição para a eliminação dos CFC em sessão plenária. As diversas associações de médicos de clínica geral e especialistas de pneumologia podem constituir um fórum de discussão e avaliação dos últimos progressos em matéria de tratamentos alternativos, bem como de promoção de uma compreensão mais ampla do calendário e da gestão da transição.

- Material promocional - a publicidade e o material promocional colocados nas publicações médicas e distribuídos aos médicos pelas empresas farmacêuticas. Será crucial que os doentes compreendam que a necessidade de mudança se baseia em considerandos ambientais, não se devendo a razões de segurança nem de custo dos produtos.

- Grupos de apoio - os quais oferecem informações, seminários e programas destinados quer à comunidade em geral, quer às escolas, grupos desportivos, etc. Por exemplo, a Campanha Nacional da Asma organizada no Reino Unido publicou um folheto informativo para ajudar a preparar os doentes para a substituição dos seus inaladores.

- Cobertura dos meios de comunicação social - os meios de comunicação social, tanto a nível nacional como a nível local, podem desempenhar um papel importante no esclarecimento dos doentes, em especial, incentivando-os a discutir a sua transição com os profissionais de saúde. Como é hábito nos contactos com os meios de comunicação social, é preciso ter cuidado para garantir que as mensagens são comunicadas correctamente e de uma forma positiva.

iii) a nível da indústria:

8.9. Os fabricantes de IDC podem ajudar a esclarecer os profissionais de saúde através da publicidade e da colocação de material pedagógico nas publicações médicas, apoiando os simpósios médicos e disponibilizando reedições de artigos e relatórios pertinentes. Podem publicar também folhetos informativos destinados aos doentes e conceber estratégias que contribuam para informar os profissionais e o público em geral sobre os progressos alcançados e as alternativas existentes. Um bom exemplo disto é a brochura para profissionais intitulada «Rumo aos Inaladores de Dose Calibrada sem CFC», publicada pelo Consórcio Internacional de Aerossóis Farmacêuticos (IPAC).

8.10. Esta actividade pedagógica deve envolver um maior esclarecimento a respeito dos IPS e dos produtos IDC reformulados. À medida que houver mais alternativas disponíveis, é essencial que se desenvolva uma estratégia mais activa dirigida aos doentes, com o fim de evitar confusões.

Como e quando actuar

8.11. A campanha de esclarecimento deve iniciar-se o mais depressa possível, pois está previsto que muitos novos produtos fiquem disponíveis em 1998. As estratégias para gerir a transição da maioria dos doentes para as alternativas sem CFC terão de estar prontas até ao fim de 1998. As informações de carácter geral sobre a eliminação progressiva dos CFC e a sua subtituição por formas de tratamento alternativas têm de estar disponíveis quando a campanha começar ou pouco depois. As informações específicas e os dados relevantes sobre os IDC reformulados devem ser fornecidos pela indústria farmacêutica antes do lançamento dos novos produtos e durante o período de transição dos IDC com CFC para as novas alternativas. Há que identificar as fontes de apoio financeiro para estas actividades, pois é possível que alguns parceiros na campanha de esclarecimento nã