COMUNICAÇÃO DA COMISSÃO AO CONSELHO, AO PARLAMENTO EUROPEU, AO COMITÉ ECONÓMICO E SOCIAL E AO COMITÉ DAS REGIÕES - O futuro dos cuidados de saúde e dos cuidados para as pessoas idosas: garantir a acessibilidade, a qualidade e a viabilidade financeira

ÍNDICE

Introdução

Desafios comuns

1 O Impacto do envelhecimento demográfico nos sistemas e nas despesas

2 O Desenvolvimento de novas tecnologias e terapêuticas

3 A Melhoria do bem-estar e do nível de vida

A diversidade dos sistemas nacionais e a contribuição das políticas comunitárias

1 A Diversidade dos sistemas nacionais

2 A Contribuição da políticas comunitárias

Três objectivos a longo prazo: acessibilidade, qualidade e viabilidade

1 Acessibilidade

2 Qualidade

3 Viabilidade financeira

Conclusão

Anexo 1: Contribuição das políticas comunitárias

Anexo 2: sistemas de cuidados de saúde e políticas de saúde na União

Introdução

A existência de uma protecção de qualidade contra o risco de doença e de dependência é um direito essencial aos olhos dos europeus, que importa preservar e adaptar aos desafios do nosso tempo, em particular, ao envelhecimento demográfico.

Por esta razão, em Março de 2000, o Conselho Europeu de Lisboa recordou que os sistemas de protecção social devem ser reformados, para que continuem a oferecer serviços de saúde de qualidade. Além disso, em Junho de 2001, o Conselho Europeu de Gotemburgo solicitou ao Conselho, "em conformidade com o método aberto de coordenação e com base num relatório conjunto do Comité da Protecção Social e do Comité da Política Económica" que elaborasse "um relatório inicial para o Conselho Europeu da Primavera de 2002 sobre orientações no domínio dos cuidados de saúde e dos cuidados aos idosos", esclarecendo que "os resultados dos trabalhos serão integrados nas Orientações Gerais das Políticas Económicas" ( 43).

Neste contexto e no espírito das conclusões de Lisboa que definem o método aberto de coordenação enquanto método assente em parcerias entre os diferentes intervenientes, no quadro das suas competências respectivas, a Comissão tenciona contribuir, graças a esta comunicação, para a realização do mandato confiado pelo Conselho Europeu de Gotemburgo.

A União beneficia de um estado de saúde global e de sistemas de cuidados de saúde excepcionais no plano mundial. A generalização da protecção do risco por doença-invalidez explica em grande parte esta situação, paralelamente a outros factores como o aumento do nível de vida per capita, a melhoria das condições de vida e dos modos de vida, ou ainda, uma melhor educação no domínio da saúde [1]. Com efeito, permitiu proteger os indivíduos contra as consequências financeiras da doença e, simultaneamente, apoiar os progressos rápidos e contínuos da medicina e das terapêuticas. A protecção social representa pois um elemento essencial do funcionamento dos sistemas de saúde em geral, dada a parte determinante que assume na despesa global com a saúde, tornando a doença-invalidez no principal ramo da protecção social, depois das pensões de reforma e de sobrevivência, em termos de despesa.

[1] Assim, os desempenhos globais em matéria de saúde não dependem directamente do volume da despesa afecta à saúde e, portanto, do sistema de cuidados de saúde. Por exemplo, a RFA gastou em 1999 mais de 10% do PIB nacional com a saúde - o nível mais elevado da União -, contra 7% em Espanha, mas a esperança de vida na Alemanha é dois anos inferior à da Espanha. É também inferior à esperança de vida dos homens britânicos e igual à das mulheres britânicas, apesar de o Reino Unido despender sensivelmente menos (6,8% do PIB).

A despesa global com a saúde subiu de cerca de 5 % do PIB em 1970 para mais de 8 % em 1998, tendo-se verificado, aliás, grande parte deste aumento antes de 1990. A despesa pública nesta área observou a mesma tendência: crescimento superior ao do PIB no período 1970-1990 (provocando um aumento da respectiva % no PIB de 3,9% para cerca de 6%), e uma evolução mais moderada a partir de 1990, nomeadamente, em virtude dos esforços de contenção das despesas realizados em todos os países. No entanto, desde 1999, as despesas com a saúde parecem ter retomado um ritmo de crescimento superior ao do PIB em numerosos países [2].

[2] Ver gráfico 1, Anexo 3.

Assim, hoje em dia, os sistemas de cuidados de saúde na União enfrentam um desafio: alcançar, simultaneamente, o triplo objectivo do acesso aos cuidados de saúde para todos, de um elevado nível de qualidade da oferta de cuidados de saúde e da viabilidade financeira dos sistemas.

Desafios comuns

1 O Impacto do envelhecimento demográfico nos sistemas e nas despesas

O envelhecimento demográfico abrange dois aspectos:

Uma duração de vida mais longa [3] Desde 1970, a esperança de vida no nascimento aumentou 5,5 anos para as mulheres e quase 5 anos para os homens. Não obstante algumas diferenças significativas - em 1997, o homem sueco e a mulher francesa possuíam uma esperança de vida 3 anos superior aos seus homólogos finlandeses e irlandeses -, a longevidade média da população da UE é uma das mais elevadas do mundo e não cessa de aumentar. Em 2000, era de 74,7 anos para os homens nascidos nesse ano e de 81,1 anos para as mulheres. Em 2050, de acordo com o cenário de referência do Eurostat, será respectivamente de 79,7 e 85,1 anos. Este crescimento da esperança de vida no nascimento traduz-se também por um aumento da esperança de vida "com saúde" ou sem deficiência.

[3] Ver gráfico 2, Anexo 3.

* Um aumento do número de pessoas idosas As pessoas idosas com mais de 65 anos assistirão a um aumento da sua participação na população europeia que passará de 16,1% em 2000 para 22% em 2025 e 27,5% em 2050. A percentagem de pessoas idosas com idades superiores a 80 anos, equivalente a 3,6% em 2000, deverá elevar-se a 6% em 2025 e 10% em 2050 [4].

[4] Ver gráfico 3, Anexo 3.

Esta evolução poderá ter consequências importantes para os sistemas de saúde, embora estas sejam difíceis de aferir com precisão. Com efeito, a despesa da saúde per capita aumenta fortemente após os 65 anos de idade, e mais ainda, após os 80 anos. A morbilidade mais elevada das pessoas idosas, a sua tendência para a multimorbilidade, a forte gravidade e cronicidade das patologias associadas à idade, podendo ir até a dependência, são alguns factores que podem explicar esta repartição das despesas por grupos etários. O sistema de informação sanitária, cuja criação está prevista na proposta pendente de programa de acção em matéria de saúde pública, permitirá aprofundar os conhecimentos sobre estas questões.

Contudo, torna-se difícil avaliar o estado de saúde, ou de morbilidade, que as pessoas idosas conhecerão dentro de várias décadas, bem como a esperança de vida "com saúde" das gerações que atingirão 60 anos em 2030. Primeiramente, porque as despesas de saúde concentram-se no último ano de vida, qualquer que seja a idade da pessoa, e as despesas com os cuidados de saúde intensivos neste último ano são menos elevadas quando o idoso possui uma idade muito avançada. Em segundo lugar, porque a elevação dos níveis de vida e de educação - factores tão determinantes para o estado de saúde quanto o próprio sistema de saúde - contribuirá para melhorar o estado de saúde das populações, favorecendo, nomeadamente, a adopção de modos de vida mais sãos e de medidas preventivas: a idade em que se regista um aumento do consumo de cuidados de saúde poderá então recuar e os riscos de forte dependência das pessoas mais idosas diminuirão. E contudo, inversamente, as pessoas idosas que pertencem a gerações habituadas a um elevado nível de consumo de cuidados de saúde poderão exigir os tratamentos mais recentes, com fortes possibilidades de serem também mais dispendiosos.

Além disso, o aumento do número de pessoas nestas faixas etárias gera novos pedidos de tomada a cargo de longa duração. Com efeito, as afecções associadas à idade, podendo chegar à dependência, requerem cuidados de saúde de longa duração, simultaneamente, em regime ambulatório, em unidades de internamento de longa duração e em unidades de cuidados psiquiátricos, que não são da competência do sistema de saúde dito "clássico", mas do sector médico-social. Ora, o aumento do número de estruturas familiares mais reduzidas e mais instáveis poderá desagregar as redes familiares de solidariedade e dificultar a oferta de cuidados de saúde e de guarda nas famílias. Consequentemente, se o número de pessoas que necessita de cuidados de saúde de longa duração se tornar importante, e tendo em conta o crescimento da taxa de emprego das mulheres (principais prestadoras dos cuidados de saúde informais), deverá ser desenvolvida uma oferta específica. Por esta razão, os factores ligados à organização da oferta assumem aqui uma importância determinante.

Esta dupla natureza dos efeitos do envelhecimento transparece igualmente nas estimativas dos seus efeitos nas despesas públicas, elaboradas para o Comité da Política Económica da União pelos correspondentes nacionais do grupo de trabalho "Envelhecimento", com base numa metodologia simples, mas não destituída de algumas incertezas [5]:

[5] A estrutura das despesas dos cuidados de saúde e dos cuidados de longa duração por faixas etárias foi associada às projecções demográficas, a fim de elaborar estimativas das despesas públicas futuras. Como indicado no relatório do grupo de trabalho, trata-se mais de uma imagem instantânea da incidência das evoluções demográficas do que de despesas públicas reais.

* Se os cenários de referência da evolução da população se confirmarem, no período 2000-2050, as despesas públicas na área dos cuidados de saúde conhecerão um aumento entre 0,7 pontos do PIB (hipótese baixa para DK) e 2,3 pontos do PIB (IE). Compreendidas entre 4,6% (GB e FI) e 6,2% do PIB (FR) em 2000, as despesas públicas de saúde situar-se-ão entre 5,6% (GB e NL) e 8,2% (IE) do PIB em 2050. Em todos os países, as despesas relativas à faixa etária 0-64 anos diminuirão (de 0,2 para 0,7 pontos do PIB). No total, para a maioria dos Estados-Membros, o aumento registado neste meio século oscilará entre 1 e 1,5 pontos do PIB, um valor pouco significativo em relação ao nível atingido hoje, e apenas três Estados conhecerão um aumento superior a 2 pontos do PIB (DE, IE e AT).

* A incidência das evoluções demográficas nos cuidados de saúde de longa duração (com base nos mesmos cenários de referência) será tanto mais elevada quanto os países em causa conheçam já modalidades de tomada a cargo estruturadas e, portanto, onde os níveis actuais de despesa sejam já elevados (entre 1,5% e 3% do PIB). A Suécia, a Finlândia, a Dinamarca e os Países Baixos, que pertencem a este grupo, verão assim o envelhecimento demográfico aumentar espontaneamente as despesas na área dos cuidados de saúde de longa duração de cerca de 1,7 para 2,5 pontos do PIB, ou seja, provocar quase uma duplicação dessas despesas. Seis outros países - que em 2000, e exceptuando o Reino Unido, gastaram todos menos de 1% do PIB nesta área - conhecerão aumentos menos significativos (entre 0,2 e 1 pontos do PIB). Todavia, as estruturas de protecção social destes países poderão conhecer uma maior formalização, face ao aumento das respectivas populações e às mutações sociais, provocando um crescimento da parte destas despesas nas despesas públicas e no PIB. Esta evolução previsível exigirá a definição de modalidades de financiamento adequadas, no âmbito do ramo doença-invalidez, ou específicas (criação de um risco específico "dependência", repartição das despesas entre os sistemas de saúde e de assistência social, recurso a seguros privados).

No total, o efeito "espontâneo" do envelhecimento demográfico poderá aumentar a parte das despesas públicas afecta à saúde e aos cuidados de saúde de longa duração de 1,7 para quase 4 pontos do PIB, ou seja, para um nível de despesas públicas representando entre 7,5% (hipótese baixa para a IT) e 12,1% do PIB (hipótese elevada para a SE), contra 5,5% (IT) e 8,8% (SE) do PIB em 2000.

De um modo geral, tal desenvolvimento dos cuidados de saúde e dos cuidados de saúde de longa duração obriga a considerar a questão dos recursos humanos, já que estes cuidados são, por natureza, intensivos em mão-de-obra qualificada. Ora, esta necessidade de recrutamento ocorrerá num contexto de estabilização ou de redução da população activa, e num momento em que já se verifica um crescimento do emprego no sector da "saúde-social" muito superior à média: entre 1995 e 2000, o emprego global na União aumentou 6,8%, mas 12,6% no sector da "saúde-social" [6].

[6] Inquérito às Forças de Trabalho 2001, repartição do emprego por sector de actividade.

2 O Desenvolvimento de novas tecnologias e terapêuticas

A evolução das tecnologias médicas - utilização de robôs miniaturizados em cirurgia, terapêuticas genéticas, cultura de órgãos ou de tecidos de substituição, novos medicamentos, etc. - constitui o segundo desafio com que se deparam os sistemas nacionais, sobretudo na área dos cuidados de saúde [7].

[7] As projecções elaboradas pelo Comité da Política Económica da União Europeia consideram o efeito das tecnologias e da sua evolução de forma indirecta, através de diferentes hipóteses de evolução das despesas per capita.

O progresso técnico cria produtos e terapêuticas que integram cada vez mais I&D e tecnologia. Pode gerar lucros de produtividade, por exemplo, reduzindo a duração do período de hospitalização para uma dada patologia, ou ainda, diminuindo os riscos de patologia grave através de um tratamento preventivo. Mas a melhoria da eficácia dos tratamentos representa, mais frequentemente, quer a possibilidade de tratar patologias novas, quer uma maior intensidade dos tratamentos e, por conseguinte, um aumento dos custos globais.

Os efeitos da oferta e da procura contribuem para este aumento. A saúde é um sector de actividade atípico, porque a oferta - os prescriptores - determina largamente a procura, em prejuízo, por vezes, de uma avaliação sistemática dos benefícios reais para a saúde das inovações e dos seus custos para a colectividade. Além disso, hoje em dia, os pacientes possuem um nível mais elevado de educação e de informação e desejam beneficiar das moléculas ou terapêuticas mais recentes, ou de certos produtos, como os suplementos alimentares supostamente benéficos para a saúde. Exercem assim uma pressão sobre os prescriptores que é particularmente sensível nos países onde é possível escolher livremente o médico. Esta pressão da procura reveste uma importância particular e mensurável no caso dos medicamentos, uma vez que as moléculas mais recentes são quase sempre mais dispendiosas.

Estas características do progresso técnico suscitam a questão do seu financiamento e da assunção das despesas, dado que o seu efeito poderá ser comparável ou mesmo superior ao do envelhecimento demográfico. Num contexto de controlo das despesas, torna-se portanto necessário desenvolver mecanismos claros, transparentes e eficazes de avaliação, os únicos meios que poderão garantir a acessibilidade dos novos produtos ou terapêuticas. No entanto, estes mecanismos deverão considerar mais aprofundadamente as necessidades específicas das pessoas com mais de 65 anos, que actualmente representam apenas uma fraca proporção dos pacientes submetidos a ensaios clínicos.

Ao permitirem uma colaboração entre os profissionais de saúde à escala europeia, as novas tecnologias de informação oferecem novas possibilidades de melhorar a realização de avaliações.

3 A Melhoria do bem-estar e do nível de vida

A procura e a oferta de cuidados de saúde dependem fortemente do nível de vida e do nível de educação, que determinam, além disso, os modos de vida adoptados pelos indivíduos. Observa-se assim que, desde há meio século, a procura de cuidados de saúde tende a crescer mais do que proporcionalmente ao rendimento per capita.

Este fenómeno tem três consequências essenciais:

* Os pacientes, possuidores de um nível mais elevado de educação, podem adoptar modos de vida mais sãos bem como medidas de prevenção, permitindo, a prazo, evitar o recurso a cuidados intensivos e dispendiosos. Consequentemente, os sistemas de cuidados de saúde terão de aumentar as suas acções de educação e de prevenção, no âmbito global das políticas de saúde pública.

* Além disso, os pacientes esperam beneficiar de sistemas de cuidados de saúde com uma qualidade e eficácia cada vez maiores. O desenvolvimento das novas tecnologias de informação oferece novas possibilidades nos domínios da busca de informação médica, da prestação de serviços (aconselhamento médico, etc.) e da aquisição de produtos, com todos os riscos que estas práticas possam comportar. O acesso mais fácil à informação - qualquer que seja a sua qualidade - permite, igualmente, estabelecer uma comparação com as práticas de outros países, favorecendo a mobilidade transfronteiriça de pessoas, bens e serviços. Este facto produz consequências directas no funcionamento dos sistemas de cuidados de saúde, quer em termos de oferta quer de modalidades de tomada a cargo.

* Por último, os pacientes desejam cada vez mais ser considerados parceiros e intervenientes plenos dos sistemas de cuidados de saúde, tanto pelos profissionais de saúde como pelo poder público. O desenvolvimento das "cartas de direitos dos doentes" nos hospitais e o reforço dos direitos dos doentes nas legislações nacionais testemunham esse desejo. De um modo mais geral, esperam uma maior transparência em matéria de desempenho e de qualidade dos serviços de cuidados de saúde.

A diversidade dos sistemas nacionais e a contribuição das políticas comunitárias

A organização dos sistemas de cuidados de saúde, as suas modalidades de financiamento e a planificação da oferta dos cuidados de saúde em função das necessidades das populações, são da competência dos Estados-Membros. Todavia, esta competência exerce-se cada vez mais num quadro geral que afecta numerosas políticas comunitárias [8], justificando-se o desenvolvimento de uma cooperação europeia.

[8] Ver Anexo 1.

1 A Diversidade dos sistemas nacionais

A diversidade dos modos de financiamento [9] e de organização é uma característica essencial da Europa, formando, por esta razão, o quadro das reformas destinadas a assegurar a sua adaptação ao envelhecimento demográfico e aos outros factores de evolução das despesas na área dos cuidados de saúde e dos cuidados para as pessoas idosas.

[9] Ver gráfico 4, Anexo 3.

Contudo, pode observar-se que o financiamento público representa em todos os Estados-Membros uma parte determinante da despesa com a saúde: no país onde é mais baixa, a Grécia, representa mesmo assim cerca de 56% da despesa, ascendendo a quase 84% no Reino Unido. Esta diversidade apresenta uma dupla característica:

* Certos sistemas -sobretudo aqueles organizados sob a forma de "serviço nacional de saúde" - repousam num financiamento assegurado pela fiscalidade, por vezes, totalmente (NL, PT, SE, GB, DK, IE). Outros, dependem de um financiamento baseado em contribuições sociais, embora se observe a tendência para uma redução dos últimos em benefício de uma maior utilização das receitas fiscais (como em França e na RFA).

* A segunda característica da diversidade, independente da anterior, reside na repartição da despesa entre financiamento público e privado, ou seja, na assunção da parte da despesa global com a saúde deixada a cargo das famílias e, eventualmente, assumida através de seguros complementares facultativos. Representa entre um quinto e um quarto da despesa global na maioria dos Estados-Membros, sendo a sua proporção muito fraca no Reino Unido e no Luxemburgo (menos de 5%) e elevando-se a 42% na Itália e Portugal.

>REFERÊNCIA A UM GRÁFICO>

Varia frequentemente de acordo com o tipo de cuidados de saúde: os cuidados hospitalares são muitas vezes assumidos em grande parte pelo sistema de protecção de base, mas o mesmo não sucede com os medicamentos, os tratamentos dentários ou os produtos ópticos, para citar apenas os casos mais conhecidos. Esta parte deixada a cargo dos utentes é justificada geralmente pela vontade de reforçar a consciência dos custos gerados pelos cuidados de saúde. Todavia, reforça também o papel dos seguros complementares na acessibilidade aos sistemas de cuidados de saúde, incluindo pelas pessoas mais carenciadas, para as quais deverão ser criados novos mecanismos de financiamento desta parte complementar.

2 A Contribuição da políticas comunitárias

Existem três políticas essenciais no processo de adaptação e de reforma:

* A política de saúde pública e a promoção de um elevado nível de saúde humana (artigo 152º do Tratado) A Comunicação da Comissão sobre a estratégia da Comunidade Europeia em matéria de saúde (COM (2000) 285 final) sublinha que os serviços de saúde devem responder às expectativas e preocupações da população, num contexto marcado pelos desafios do envelhecimento demográfico, pelo desenvolvimento das tecnologias médicas e por uma dimensão transfronteiriça mais significativa das questões de saúde (doenças transmissíveis, saúde ambiental, mobilidade acrescida das pessoas, serviços e bens).

* A melhoria da qualidade e a viabilidade das finanças públicas A parte considerável das despesas de saúde nas despesas públicas torna este sector num desafio crucial para a aplicação de estratégias centradas na qualidade e na viabilidade, de acordo com os princípios enunciados nas Orientações Gerais das Políticas Económicas para 2001: privilegiar a "acumulação de capital físico e humano" e "aumentar a eficiência da despesa pública através de reformas institucionais e estruturais".

* O aprofundamento do mercado interno Tanto o ordenamento dos sistemas de segurança social como a organização do financiamento são da competência dos Estados-Membros. Nos termos de uma jurisprudência constante do TJCE [10], o direito comunitário não prejudica a competência dos Estados-Membros em matéria de reestruturação dos respectivos sistemas de segurança social, embora no exercício desta competência estes devam respeitar o direito comunitário [11]. Desde 1999, e na sequência da Comunicação da Comissão "Estratégia concertada de modernização da protecção social" (COM (99) 347 final), tem-se desenvolvido uma cooperação europeia em matéria de protecção social, com a participação das entidades competentes. Assim, nas conclusões do Conselho de 29 de Novembro de 1999, a manutenção de um nível elevado e duradouro de protecção da saúde é considerado um dos quatro objectivos prioritários da cooperação europeia. Nesta ocasião, o Conselho recordou igualmente que a acção comunitária deve apoiar e incentivar os esforços de reforma conduzidos pelos Estados no âmbito das suas prioridades nacionais.

[10] Acórdãos de 7 de Fevereiro de 1984, Duphar e. a. 238/82, Colect. 523, ponto 16; de 17 de Junho de 1997, Sodemare e.a. C-70/95, Colect. I-3395, ponto 27; e de 28 Abril de 1998, Kohll, C-158/96, Colect. I-1931, ponto 17.

[11] Processos C-157/99 (Smits/Peerbooms) e C-368/98 (Vanbraeckel).

Três objectivos a longo prazo: acessibilidade, qualidade e viabilidade

1 Acessibilidade

Para os Europeus, o acesso aos cuidados de saúde é um direito fundamental, essencial à dignidade humana, que deve, por conseguinte, ser garantido a todos. A Carta dos Direitos Fundamentais da União Europeia proclama que "todas as pessoas têm o direito de aceder à prevenção em matéria de saúde sanitária e de beneficiar de cuidados médicos" [12] e que "a União reconhece e respeita o direito de acesso às prestações de segurança social e aos serviços sociais que concedem protecção nos casos de maternidade, doença, acidentes de trabalho, dependência ou velhice" [13].

[12] Artigo 33º.

[13] Artigo 32º.

De acordo com a recomendação do Conselho de 27 de Julho de 1992 relativa à convergência dos objectivos e políticas de protecção social [14], o acesso aos cuidados de saúde e a concessão de rendimentos de substituição de nível suficiente às pessoas obrigadas a interromper o seu trabalho por razão de doença constituem um dos objectivos essenciais dos sistemas de protecção social.

[14] 92/442/CEE, JOCE nº L 245, de 26 de Agosto de 1992, pág. 0049-0052.

Observa-se contudo que, em todos os países, o estado global de saúde das pessoas está associado à sua posição social, por vezes de forma significativa, segundo os dados relativos à mortalidade [15]. Esta situação traduz uma insuficiência de rendimentos que obriga certas pessoas a restringir o seu consumo de cuidados de saúde, designadamente, quando uma parte importante dos custos é deixada a cargo dos pacientes (tratamentos dentários ou ópticos, etc.), ou quando o sistema de cuidados de saúde prevê um pagamento adiantado das despesas pelo paciente. Mas reflecte também muitos outros factores como as condições de vida e de habitação, a qualidade do trabalho desempenhado, os níveis de educação e os modos de vida e de alimentação.

[15] A relação entre a mortalidade dos trabalhadores manuais e não manuais, na faixa etária 45-59 anos, varia entre 1,71 na França e 1,33 na Dinamarca, em Inégalités Sociales de Santé, Inserm-La Découverte, 2000.

Consequentemente, reconhece-se que o desafio do acesso aos cuidados de saúde pelos grupos e pessoas mais carenciados, mas também a questão da relação entre o sistema de cuidados de saúde e os restantes organismos de luta contra a exclusão, constituem "objectivos comuns" de luta contra a exclusão, adoptados pelo Conselho Europeu de Nice. O Relatório Conjunto de Avaliação dos Planos Nacionais de Acção para a inclusão social apresenta três grandes categorias de medidas neste domínio:

* O desenvolvimento da prevenção e da educação no domínio da saúde: embora não abrangendo unicamente os mais necessitados, este tipo de desenvolvimento permite chegar a esta população mais facilmente. É o caso, por exemplo, dos dispositivos de PMI (protecção materna e infantil), da medicina escolar e da medicina do trabalho.

* A melhoria do acesso aos cuidados de saúde, através de uma tomada a cargo reforçada, com possibilidade de gratuidade para as pessoas de baixos rendimentos, mas também, uma melhor coordenação entre os serviços sociais e os serviços de saúde.

* A aplicação de medidas destinadas aos grupos desfavorecidos: pessoas que sofrem de perturbações mentais, migrantes, pessoas sem domicílio fixo, alcoólicos, toxicodependentes, prostitutas, etc.

2 Qualidade

A possibilidade de beneficiar de cuidados de saúde de qualidade é uma exigência partilhada por todos os Europeus e um objectivo essencial de saúde pública. Além disso, a parte significativa assumida pelo financiamento público confere uma segunda dimensão a esta exigência de qualidade, ou seja, os meios necessários para alcançar a melhor relação possível (e aceitável, sem comprometer o objectivo de saúde pública) entre os benefícios para a saúde e os custos gerados pelos produtos ou os tratamentos. Tanto o desenvolvimento de meios de informação acessíveis ao público, como o aprofundamento do mercado interno e a mobilidade acrescida das pessoas, conferem a esta questão da qualidade uma dimensão transfronteiriça até há pouco desconhecida.

Todavia, esta abordagem da questão da qualidade torna-se particularmente complexa e delicada, por duas razões principais:

* A diversidade dos modelos de oferta de cuidados de saúde Por exemplo, em matéria de camas hospitalares, em 1997, na Dinamarca, existiam 465 camas por cada 100 000 habitantes, mas 708 na RFA e 877 em França. No que respeita aos médicos, em 1999, a variação oscilou entre 226 médicos por 100 000 habitantes na Irlanda e quase 405 médicos por 100 000 habitantes na Bélgica. Para os farmacêuticos, em 1997, existiam 46,4 farmacêuticos (que trabalham em farmácia) em França, mas apenas 17,5 nos Países Baixos [16]. As estruturas de cuidados de saúde de longa duração conhecem variações ainda mais sensíveis, dependendo do facto de nos países existir ou não uma forte institucionalização da protecção social. Ora, frequentemente, a estrutura e o nível da oferta são determinantes para a procura de cuidados de saúde (e por conseguinte, para o nível das despesas).

[16] Dados Eurostat, em Chiffres clés sur la santé 2000.

* A heterogeneidade das práticas terapêuticas É o caso, por exemplo, dos partos. A França e os Países Baixos conhecem taxas de mortalidade perinatal bastante próximas (em 1996, 8,2% e 8,4 %); no entanto, enquanto que na França a maioria dos partos são praticados em meio hospitalar, perto de 1/3 dos nascimentos, nos Países Baixos, têm lugar no domicílio (embora o recurso ao hospital tenha aumentado fortemente nos últimos trinta anos). É pois difícil concluir, a priori, sobre o desempenho "superior" de um dos dois métodos. Além disso, dentro de um mesmo país, observam-se variações regionais, não somente nos métodos ou protocolos seguidos, mas também na eficácia aparente dos serviços ou das técnicas (aferida com base na mortalidade pós-operatória, por exemplo).

Numerosos estudos demonstram que as políticas de melhoria da qualidade, nomeadamente, em meio hospitalar (que representa a rubrica mais importante das despesas de saúde), permitem reduzir os custos gerados pela "não-qualidade" [17]. As medidas de aferição dos custos e dos desempenhos, os inquéritos sobre o nível de satisfação dos doentes, a avaliação e acreditação dos serviços de cuidados de saúde são instrumentos necessários para explicar e corrigir estas variações e melhorar, desta forma, a qualidade global do sistema de cuidados de saúde [18]. Devem implicar todos os parceiros competentes (autoridades de tutela dos sistemas de cuidados de saúde, profissionais de saúde, organismos "pagadores", incluindo os seguros complementares).

[17] Relatório da Agence Nationale d'Accréditation et d'Évaluation en Santé (ANAES), Le coût de la qualité et de la non-qualité à l'hôpital (Setembro de 1998).

[18] Por exemplo: "A First Class Service: Quality in the new NHS" (GB), onde se prevê, nomeadamente, a criação de um "National Institute for Clinical Excellence"; um organismo da Agence Nationale d'Accréditation et d'Évaluation en Santé francesa .

A análise comparativa dos sistemas de cuidados de saúde e das práticas terapêuticas, ao permitir a identificação de "boas práticas", reveste pois um interesse particular para melhorar a qualidade dos sistemas de cuidados de saúde, e por conseguinte, para uma utilização óptima dos recursos de protecção social. O futuro programa de acção em matéria de saúde pública, cuja apreciação está pendente no Conselho e no Parlamento Europeu, poderá contribuir para a promoção da qualidade de "boas práticas" nos sistemas de cuidados de saúde.

3 Viabilidade financeira

A disponibilidade de cuidados de saúde de qualidade, integrando os progressos científicos e técnicos, e acessíveis à população, exige um certo nível de financiamento. As pressões exercidas sobre os custos unitários dos cuidados de saúde e respectiva procura fazem-se sentir independentemente dos modos de organização dos sistemas de cuidados de saúde, mas com efeitos diferentes. Em resumo, os sistemas de tipo "serviço nacional de saúde" permitem em teoria controlar mais facilmente a despesa (que é orçamental por natureza), mas a pressão da procura pode provocar um aumento das listas de espera [19], cuja dimensão pode traduzir uma verdadeira inadequação da oferta. Por sua vez, nos sistemas centrados nos seguros complementares, onde os prestadores de cuidados de saúde são frequentemente independentes do financiador, o aumento da procura e/ou dos custos gera um crescimento das despesas que, a prazo, pode tornar-se insustentável para as finanças públicas, excepto se recorrer a um aumento das receitas ou a medidas de contenção das despesas, frequentemente confrontadas com a oposição dos profissionais em causa e sobretudo com alguma dificuldade em decidir sobre a importância e a diversidade das necessidades a satisfazer.

[19] "O documento "NHS High-Level Performance Framework"(GB) inclui um indicador que mede a dimensão das listas de espera ("% dos doentes em lista de espera durante 12 meses ou mais").

Neste contexto, constatou-se, pelo menos, até 1999, um abrandamento sensível do aumento das despesas face ao crescimento do PIB. Contudo, desde esta data, as despesas de saúde parecem ter retomado um ritmo de crescimento superior ao PIB, em muitos países. Com efeito, foi empreendido um grande número de reformas, desde o início dos anos 90 [20]. Estas reformas utilizam tradicionalmente dois tipos de alavanca, por vezes, de forma combinada, e em proporção variável consoante os casos:

[20] Ver Anexo 2 para uma apresentação simplificada dos sistemas de cuidados de saúde e das reformas recentes.

* a regulação da procura, por exemplo, através do aumento das contribuições (fiscais ou sociais) ou uma assunção crescente dos custos pelo consumidor final (redução da taxa de reembolso ou co-pagamentos);

* a regulação da oferta, que pode ser ela própria macroeconómica (por exemplo, através da fixação de orçamentos ou de dotações destinados aos prestadores de cuidados de saúde) ou que vise aumentar a eficácia microeconómica da oferta: é este o objectivo das medidas assentes na concorrência organizada dos financiadores e/ou prestadores de cuidados de saúde (RFA) ou na contratualização das relações entre "compradores" e "fornecedores" de cuidados de saúde (GB).

Neste caso, o desafio consiste em poder distinguir o efeito conjuntural do efeito estrutural das medidas, ou seja, a sua capacidade em garantir um ritmo sustentável de evolução das despesas, sem comprometer a qualidade do sistema de cuidados de saúde e o seu desempenho. A este respeito, qualquer intercâmbio de experiências que permita realizar um balanço das políticas empreendidas mais frequentemente, nos últimos anos, constitui um instrumento útil de comparação e de progresso.

O desafio enfrentado pela maioria dos países candidatos reveste uma outra dimensão. Muitos destes países têm-se assim esforçado em transformar profundamente quer as estruturas quer as modalidades de financiamento dos seus sistemas de cuidados de saúde, nomeadamente, a repartição dos custos entre financiamento público e privado, a fim de melhorar a sua eficácia e qualidade global. No entanto, o sucesso de tais reformas assenta estreitamente na capacidade de assegurar a viabilidade financeira dos sistemas, os quais dependem, por sua vez, das reformas económicas e do sucesso da transição para a economia de mercado.

Conclusão

Os sistemas de cuidados de saúde na União e nos países candidatos enfrentam um desafio: realizar, simultaneamente, o triplo objectivo do acesso aos cuidados de saúde para todos, de um elevado nível de qualidade da oferta de cuidados de saúde e da viabilidade financeira dos sistemas.

1. Acessibilidade

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2. Melhoria da qualidade // 3. Viabilidade financeira

1. Assegurar o acesso de todos a cuidados de saúde de qualidade. As pessoas idosas que necessitam de cuidados de saúde a longo prazo representam, neste caso, um desafio específico, tanto para o financiamento como para a adaptação da oferta de cuidados de saúde, nomeadamente, em matéria de institucionalização dos cuidados de saúde de longa duração.

2. Reforçar a transparência e a qualidade dos sistemas de cuidados de saúde, nomeadamente, desenvolvendo a avaliação das técnicas, os produtos de saúde e as estruturas de cuidados de saúde.

3. Prosseguir as reformas empreendidas, a fim de alcançar um ritmo viável de evolução das despesas, no contexto de políticas que visem melhorar a qualidade das finanças públicas e assegurar um financiamento adequado dos cuidados de saúde.

Para alcançar estes objectivos, a cooperação de todos os intervenientes no sistema de saúde constitui uma exigência fundamental: poder público, profissionais de saúde, organismos de protecção social, organismos de seguro complementar, utentes e seus representantes. Responder a esta exigência é, muitas vezes, difícil, devido aos interesses e às lógicas diferentes, ou mesmo divergentes, destes intervenientes.

Anexo 1: Contribuição das políticas comunitárias

Livre circulação das mercadorias (artigo 28º)

Os bens de saúde são mercadorias, cuja livre circulação apenas pode ser restringida por razões imperiosas de interesse geral, por exemplo, a protecção da saúde ou a necessidade de preservar o equilíbrio financeiro dos sistemas, indispensável à manutenção de uma oferta de cuidados de saúde de qualidade. Estas restrições, em especial, a recusa do reembolso de um determinado produto de saúde que tenha sido comprado num Estado-Membro diferente do Estado de inscrição, devem ser fundamentadas e proporcionais ao objectivo prosseguido.

Livre circulação das pessoas (artigos 18º, 39º, 42º e 43º)

A fim de promover o direito à livre circulação das pessoas, o Regulamento nº 1408/71 coordena os sistemas de segurança social legais dos Estados-Membros, incluindo os sistemas de cuidados de saúde. Além disso, no contexto da livre circulação dos trabalhadores assalariados e não assalariados, aplicável igualmente ao sector dos cuidados médicos, numerosas directivas prevêem o reconhecimento mútuo dos diplomas dos médicos e de outros profissionais do sector da saúde, definindo as exigências principais da sua formação inicial.

Livre prestação de serviços (artigos 49º e 50º)

O Tribunal de Justiça estipulou que os cuidados de saúde ambulatórios e hospitalares são serviços. Isto significa que a prestação transfronteiriça destes serviços apenas pode ser restringida por razões imperiosas de interesse geral, relacionadas, por exemplo, com a protecção da saúde ou a necessidade de preservar o equilíbrio financeiro dos sistemas, indispensável à manutenção de uma oferta de cuidados de saúde de qualidade. Estas restrições, em especial a recusa de reembolso de um cuidado de saúde que tenha sido prestado num Estado-Membro diferente do Estado de inscrição, devem ser fundamentadas e proporcionais ao objectivo prosseguido.

Funcionamento do mercado interno (artigo 95º)

Organiza a harmonização das disposições legislativas, regulamentares e administrativas que têm por objectivo o estabelecimento e o funcionamento do mercado interno, nomeadamente, em matéria de produtos de saúde (produtos farmacêuticos, dispositivos médicos) e de seguros de doença complementares.

Concorrência (artigos 85º e 86º).

As caixas de previdência ou os organismos concorrentes na gestão do serviço público da segurança social preenchem uma função de carácter exclusivamente social, sempre que a sua actividade se baseie no princípio da solidariedade nacional, esteja desprovida de qualquer fim lucrativo e as prestações pagas estejam definidas por lei e sejam independentes do montante das contribuições. A sua actividade não possui portanto uma natureza económica, não podendo os organismos responsáveis ser considerados empresas na acepção dos artigos 85º e 86º do Tratado [21]. No entanto, sempre que as actividades prosseguidas no sector dos cuidados de saúde possam ser consideradas actividades económicas na acepção do Tratado, aplicam-se as regras da concorrência enunciadas nos artigos supracitados.

[21] Processos apensos C-159/91 e C-160/91 (Poucet e Pistre).

Coordenação das políticas económicas (artigo 99º)

As consequências económicas e orçamentais do envelhecimento demográfico são analisadas no âmbito do procedimento de controlo multilateral. A este respeito, as Orientações Gerais das Políticas Económicas para 2001, adoptadas no Conselho Europeu de Gotemburgo, em 15 de Junho de 2001, sublinham que "os Estados-Membros devem desenvolver estratégias globais destinadas a enfrentar os desafios económicos e orçamentais colocados pelo envelhecimento das populações (...) entre as medidas estratégicas a tomar poderão incluir-se, nomeadamente, a reforma dos sistemas de pensão e de cuidados de saúde, bem como de cuidados aos idosos". Os trabalhos sobre os aspectos económicos e orçamentais do envelhecimento demográfico são apoiados pelo Comité da Política Económica.

Cooperação entre os estados-membros e coordenação da sua acção em matéria de protecção social (artigo 140º)

O artigo 2º do Tratado proclama que "a Comunidade tem como missão, através da criação de um mercado comum, de uma união económica e monetária e da aplicação das políticas ou acções comuns (...) promover, em toda a Comunidade (...) um elevado nível de emprego e de protecção social". Neste quadro, a Comunicação "Estratégia concertada de modernização da protecção social" (COM (99) 347 final) garante que um nível elevado e duradouro de protecção da saúde seja considerado um dos quatro objectivos prioritários da cooperação europeia em matéria de protecção social. Nas conclusões de 29 de Novembro de 1999, o Conselho aprovou os objectivos enunciados nesta comunicação e apelou ao desenvolvimento de uma cooperação europeia neste domínio, onde a organização dos sistemas e a definição das respectivas modalidades de financiamento são da competência nacional.

Saúde pública (artigo 152º)

O Tratado estipula que o objectivo de um nível elevado de protecção da saúde humana deve ser integrado na definição e na aplicação de todas as políticas e acções da Comunidade. Em matéria de saúde pública, compete à Comunidade completar as políticas nacionais, encorajar a sua cooperação e apoiar a sua acção em matéria de melhoria da saúde pública, de prevenção das doenças humanas e de redução dos riscos para a saúde humana. A Comunicação da Comissão sobre a estratégia da Comunidade Europeia em matéria de saúde [22] indica qual deverá ser o contributo da Comunidade por forma a ultrapassar os principais desafios enfrentados pelos sistemas de cuidados de saúde e responder ao desejo dos cidadãos de ver a sua saúde protegida eficazmente. Um novo programa de acção comunitária apoiará esta estratégia no período 2001-2006. A acção da Comunidade neste domínio respeita plenamente a responsabilidade dos Estados-Membros pela organização e prestação de serviços de saúde e cuidados médicos.

[22] COM (2000) 285 final, de 22 de Maio de 2000.

Investigação e desenvolvimento tecnológico (Título XVIII)

O 5º programa-quadro de investigação, desenvolvimento tecnológico e demonstração consagra uma das suas 23 acções-chave aos desafios médicos e societais do envelhecimento e das deficiências ligadas à idade. Um dos domínios de investigação específicos desta acção-chave trata da eficácia e competência dos serviços de cuidados de saúde, da ajuda social prestada às pessoas idosas e da comparação das modalidades de financiamento dos cuidados de saúde de longa duração e das pensões de reforma.

Além disso, os 4º e 5º programas-quadro nesta área apoiam o desenvolvimento de instrumentos electrónicos que permitam assegurar a gestão dos ensaios clínicos, a entrada de dados à distância, o acesso à literatura científica, o desenvolvimento de referências médicas e a garantia de qualidade. No âmbito do 5º programa-quadro de investigação, desenvolvimento tecnológico e demonstração, estão a ser desenvolvidos projectos de investigação sobre a adaptação destes instrumentos às necessidades específicas das pessoas idosas.

Anexo 2: sistemas de cuidados de saúde e políticas de saúde na União

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Fonte: OECD Health Data 2001, Health care & Cost Containment in the EU, editado por Elias Mossialos & Julian Le Grand, Ashgate, 1999

>POSIÇÃO NUMA TABELA>

Fonte: Health care & Cost Containment in the EU, op.cit.; Comissão Europeia

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