No âmbito da aplicação das novas disposições de farmacovigilância, o novo sistema de rotulagem de medicamentos que estejam a ser monitorizados com particular atenção, geralmente devido ao facto de haver menos informação disponível sobre os mesmos, foi aplicado em 2013. Estes medicamentos são descritos como estando sob «monitorização adicional».

A segurança dos medicamentos é monitorizada durante todo o respetivo ciclo de vida, incluindo a recolha de informações sobre suspeitas de ocorrência de RAM (efeitos secundários). A EMA é responsável pelo desenvolvimento e manutenção do EudraVigilance , um sistema informático de gestão e análise de informações sobre suspeitas de RAM aos medicamentos autorizados no Espaço Económico Europeu (EEE).

a.Um inquérito para estimar o conhecimento do símbolo de cor preta e do conceito de monitorização adicional por parte dos doentes e profissionais de saúde (PS);

Em 2012, o âmbito de aplicação obrigatório foi alargado de modo a incluir os medicamentos com determinadas obrigações pós-autorização. Na altura, alguns Estados-Membros manifestaram reservas quanto ao alargamento do âmbito de aplicação obrigatório. Por conseguinte, solicitou-se à Comissão que apresentasse um relatório ao Parlamento Europeu e ao Conselho sobre a utilização da lista de monitorização adicional.

O Regulamento (CE) n.º 726/2004 e a Diretiva 2001/83/CE constituem o quadro jurídico da UE em matéria de farmacovigilância dos medicamentos para uso humano. As disposições em matéria de farmacovigilância foram alteradas em 2010 e 2012 . Como resultado das alterações, as tarefas e responsabilidades de todas as partes foram descritas num sistema de gestão dos riscos pró-ativo e proporcionado. Foi reforçada a ligação entre as avaliações de segurança e a ação reguladora, bem como a transparência, a comunicação e a participação dos doentes. O presente relatório diz respeito à experiência adquirida em termos da «monitorização adicional», um aspeto específico das atividades de farmacovigilância que foi introduzido através da revisão da legislação.

De um modo geral, 88 % dos respondentes indicaram que notificariam certa ou provavelmente uma RAM de um medicamento identificado com o triângulo preto (ou seja, sujeito a monitorização adicional). Com base na experiência comunicada relativa à notificação de RAM, dos 227 respondentes que tinham comunicado uma RAM de um medicamento identificado com o triângulo preto, 37 % indicaram que o triângulo preto era um fator de influência. Os motivos apresentados para a não notificação de uma RAM foram: já constava da lista (28 %); não era grave (15 %); dúvidas sobre se a RAM estava relacionada com o medicamento (13 %); razões práticas/técnicas/outras (18 %).

No grupo dos profissionais de saúde, 85 % tinham observado pelo menos uma RAM, dos quais 76 % tinham notificado pelo menos uma RAM. No grupo dos não profissionais de saúde, 67 % tinham sofrido pelo menos uma RAM, dos quais 73 % tinham notificado pelo menos uma RAM.

No total, foram recebidas 2862 respostas de países do EEE e 56 respostas de países não pertencentes ao EEE (2918 no total). Os profissionais de saúde (PS) constituíram 53 % dos respondentes, sendo os restantes 47 % não profissionais de saúde (ou seja, doentes ou membros do público).

Em princípio, o estatuto de monitorização adicional é limitado no tempo. São 5 anos para os medicamentos incluídos apenas com base no facto de serem um novo medicamento biológico ou de conterem uma nova substância ativa. Noutros casos, o estatuto aplica-se enquanto todas as condições para a inclusão na lista de monitorização adicional estiverem preenchidas. Quando os medicamentos deixam de estar sujeitos a monitorização adicional, o símbolo de cor preta é retirado da informação sobre o medicamento.

A legislação prevê também a possibilidade de incluir medicamentos sujeitos a outras condições abrangidas pelo chamado «âmbito de aplicação opcional» da monitorização adicional. Tal pode ser feito a pedido da Comissão ou de uma autoridade nacional competente (ANC), após consulta do Comité de Avaliação do Risco de Farmacovigilância (PRAC). Esta opção não tinha sido utilizada durante o período da experiência comunicada.

A publicação Guideline on good pharmacovigilance practices (GVP): Module X – Additional monitoring (Orientações sobre as boas práticas de farmacovigilância (BPV): Módulo X – Monitorização adicional), elaborada pela EMA, explica os princípios gerais para a atribuição do estatuto de monitorização adicional aos medicamentos, os aspetos da comunicação e transparência e uma descrição do funcionamento da rede da UE no que diz respeito à supervisão da monitorização adicional.

Foi iniciada uma avaliação de segurança (consulta) em quatro casos (7 %) de sinais relativos a medicamentos constantes da lista de monitorização adicional, comparativamente com 2 casos (1 %) de sinais relativos a medicamentos não constantes da lista. A circulação de uma comunicação direta aos profissionais de saúde (CDPS) foi recomendada em 7 % dos sinais avaliados relacionados com medicamentos constantes da lista de monitorização adicional, comparativamente com 5 % relacionados com medicamentos não constantes da lista. No entanto, a EMA observou que quaisquer diferenças têm de ser avaliadas com prudência. Com uma atualização da informação sobre o medicamento, o resultado relativamente a 38 % das avaliações dos medicamentos constantes da lista foi comparável ao resultado de 49 % dos não constantes da lista. A EMA concluiu que os resultados dos sinais eram semelhantes quer os medicamentos estivessem sujeitos a monitorização adicional quer não e que não se pode concluir que o estatuto de monitorização adicional tem impacto nos resultados dos sinais.

Dos 58 sinais (21 %) que diziam respeito a substâncias ativas apenas em medicamentos sujeitos a monitorização adicional, 78 % estavam relacionados com medicamentos com uma NAS, 19 % estavam sujeitos a um PASS imposto e 3 % dispunham de uma autorização de introdução no mercado concedida em circunstâncias excecionais ou de uma AIMC.

O relatório da EMA/CAM conclui que se as análises tivessem revelado aumentos acentuados e consistentes nas notificações de RAM, seria razoável concluir que a monitorização adicional estava a aumentar a notificação para estes medicamentos. No entanto, os resultados incoerentes e marginais, aliados às conhecidas influências externas discrepantes na notificação de RAM, sugerem que, mesmo com uma amostra de maior dimensão e um período de acompanhamento mais longo, é pouco provável que se possa demonstrar de forma conclusiva a existência de um nexo de causalidade entre a monitorização adicional e o aumento das notificações.

Em resumo, a EMA indicou que havia algumas indicações de que as notificações poderão aumentar no caso de alguns medicamentos que contenham uma NAS. Nada aponta para que a monitorização adicional aumente a notificação de RAM de medicamentos sujeitos a um PASS. A EMA observou que a análise se restringia a um pequeno subconjunto de medicamentos e possivelmente dispunha de dados suficientes, pelo que os resultados têm de ser interpretados com prudência. Além disso, a EMA observou que a notificação de RAM também poderá ter aumentado devido a outros fatores que não os relacionados com a inclusão na lista de monitorização adicional.

Em dezembro de 2016, a lista incluía um total de 2099 medicamentos (273 PC e 1826 não PC), separados numa lista principal de 301 medicamentos e em 13 anexos com 1798 medicamentos. Cada anexo incluía medicamentos com a mesma substância ativa sujeitos a um PASS imposto como resultado de uma análise da segurança das substâncias ativas em causa por parte da UE. Os motivos da inclusão na lista foram os seguintes: NAS 9 %; novo medicamento biológico 2 %; PASS 88 %; autorização de introdução no mercado concedida em circunstâncias excecionais ou AIMC 1 %. No entanto, se cada um dos anexos for considerado uma entrada na lista principal (perfazendo um total de 314 medicamentos), os motivos para a inclusão seriam: NAS 63 %; novo medicamento biológico 15 %; PASS imposto 18 %; autorização de introdução no mercado concedida em circunstâncias excecionais ou AIMC 5 %. A maioria (87 %) dos medicamentos constantes da lista de dezembro de 2016 eram medicamentos não CAP devido ao elevado número de medicamentos autorizados a nível nacional sujeitos a um PASS imposto.

A primeira versão da lista de monitorização adicional foi publicada em abril de 2013 e incluía 105 medicamentos (101 medicamentos autorizados no âmbito do procedimento centralizado (PC) e 4 medicamentos não PC). Os motivos da inclusão na lista foram os seguintes: nova substância ativa (NAS) 70 %; novo medicamento biológico 2 %; sujeitos a um PASS 8 %; autorização de introdução no mercado concedida em circunstâncias excecionais ou AIMC 21 %.

A Irlanda realizou um inquérito sobre a informação dos profissionais de saúde sobre farmacovigilância de medicamentos biológicos . A maioria dos profissionais de saúde inquiridos estava ciente do conceito de monitorização adicional (82 %). Entre os farmacêuticos, 94 % estavam informados, em comparação com 73 % dos médicos e enfermeiros. Entre os que tinham conhecimento do conceito de monitorização adicional, 88 % dos farmacêuticos e 30 % dos médicos e enfermeiros conheciam o triângulo preto.

O relatório da EMA/CAM referia um inquérito de 2016 realizado pela Organização Europeia para as Doenças Raras (EURORDIS) sobre o significado do novo sistema de farmacovigilância para os doentes . De acordo com o inquérito da EURORDIS, 61 % dos doentes tinham sofrido uma RAM, dos quais 84 % a notificaram. No inquérito, 20 % dos doentes indicaram ter visto o triângulo preto.

Entre todos os respondentes do inquérito, 36 % mostraram uma compreensão aceitável. O nível de compreensão era diferente entre os vários grupos de respondentes. O nível mais elevado de compreensão verificou-se entre os farmacêuticos (45 %) e o mais baixo entre os enfermeiros (23 %). Cerca de metade dos respondentes (48 %) que já tinham visto o triângulo preto manifestaram uma compreensão «aceitável» comparativamente com 24 % dos que não o tinham visto antes.

De todos os respondentes, 51 % indicaram que tinham visto o triângulo preto e a respetiva declaração que o acompanha. O maior grau de informação foi o dos farmacêuticos (83 %) e o menor o dos doentes (30 %). A maioria (83 %) indicou que compreendia o significado do triângulo preto e da declaração que o acompanha. Embora em resposta a uma pergunta sobre o que significam o triângulo preto e a declaração que o acompanha, a EMA considerou que 53 % tinham uma compreensão aceitável e 17 % tinham compreendido mal o conceito. Entre as respostas consideradas «má compreensão», os temas mais mencionados para explicar a inclusão do triângulo preto foram as preocupações de segurança ou a falta de dados de segurança.

5.Experiência nacional com a monitorização adicional

5.1Experiência dos Estados-Membros

A ação conjunta SCOPE investigou a experiência dos Estados-Membros com a recolha de notificações de RAM, incluindo a monitorização adicional. O projeto refere que 60 % dos Estados-Membros não identificam especificamente notificações de RAM para medicamentos sujeitos a monitorização adicional.

Noutro inquérito realizado em 2017, a EMA perguntou aos Estados-Membros sobre a sua experiência com a monitorização adicional. Vinte e seis ANC responderam ao inquérito e todas tinham empreendido pelo menos uma atividade para promover o conceito de monitorização adicional. Vinte e cinco ANC realizaram iniciativas deste género em 2013, por volta da altura em que o triângulo preto e a declaração que o acompanha foram incluídos na informação sobre o medicamento. Entre 2014 e 2017, em média, oito ANC por ano notificaram novas atividades de comunicação.

Vinte ANC informaram que se tinha verificado um aumento da carga de trabalho associada à introdução do símbolo de monitorização adicional. Nos casos em que foram dadas estimativas do tempo adicional, o intervalo estimado foi de cerca de 0,02 a 1 equivalente a tempo inteiro, embora não estivessem disponíveis informações sobre a base inicial dos recursos. As principais razões mencionadas para o aumento da carga de trabalho eram tarefas administrativas e regulamentares, tais como: atividades de deteção de sinais; gestão das RAM; aumento das notificações de RAM; atualizações dos sítios Web; resposta a pedidos de informação; outras tarefas reguladoras (por exemplo, alterações dos termos das autorizações de introdução no mercado, revisão dos materiais educativos).

No inquérito, três ANC fizeram observações adicionais. Uma observou que existem indícios de que alguns doentes poderão abster-se de utilizar medicamentos sujeitos a monitorização adicional. Outra comunicou ter verificado que os profissionais da saúde conheciam o símbolo de cor preta e notificavam especificamente RAM de medicamentos sujeitos a monitorização adicional. Duas ANC expressaram reservas quanto à utilidade do regime, sobretudo para os medicamentos sujeitos a um PASS imposto.

5.2Pontos de vista do Comité de Avaliação do Risco de Farmacovigilância

O PRAC foi consultado sobre o projeto de relatório da EMA/CAM sobre a experiência com a monitorização adicional. Durante esta consulta, alguns membros manifestaram a sua preocupação quanto ao facto de a aplicação de um PASS constituir um fator obrigatório para a inclusão de um medicamento na lista. O comité observou que seriam aplicadas atividades de farmacovigilância adicionais, tais como um PASS, se as atividades de rotina, como a notificação espontânea de reações adversas a medicamentos, não resolvessem satisfatoriamente a questão da segurança. O PRAC também observou que poderia haver casos em que poderia ser imposto um PASS a um medicamento, sem que tal se verificasse com outros medicamentos semelhantes. Nesses casos, apenas o medicamento sujeito a um PASS imposto seria incluído na lista de monitorização adicional. Foi referido que, de acordo com algumas ANC, os doentes poderão questionar a falta de coerência, de tal forma que, entre os medicamentos com a mesma substância, alguns serão considerados «mais seguros» uma vez que não têm o triângulo preto. O PRAC considerou que essa incoerência pode minar a confiança no sistema de farmacovigilância em geral e, especificamente, na monitorização adicional.

O PRAC sugeriu que o estatuto de monitorização adicional ao nível da substância ativa, em vez do medicamento propriamente dito, evitaria situações em que vários medicamentos contendo a mesma substância ativa têm um estatuto de monitorização adicional diferente. O comité também indicou que, se se considerasse que a monitorização adicional ao nível da substância ativa acarretaria outros desafios, muitas das dificuldades poderiam ser resolvidas eliminando o estatuto de monitorização adicional dos medicamentos sujeitos a um estudo imposto.

5.3Conclusões gerais apresentadas no relatório da EMA/CAM

As conclusões gerais apresentadas no relatório da EMA/CAM sobre a experiência com a monitorização adicional foram as seguintes:

·É necessário mais tempo e mais comunicação para aumentar a informação sobre a monitorização adicional e a necessidade da notificação de RAM em geral. Os resultados do inquérito da EMA sugerem que o conhecimento da monitorização adicional é mais elevado nalguns grupos do que noutros e que estes dados podem ser utilizados para orientar a transmissão e a intensidade das comunicações;

·A análise do EudraVigilance que investiga o efeito do estatuto de monitorização adicional na notificação de RAM não foi conclusiva e as conhecidas influências discrepantes na notificação de RAM suscitam dúvidas sobre se um período mais longo e uma amostra de produtos maior permitiriam detetar um impacto da monitorização adicional na notificação de RAM e na deteção de sinais, se esse efeito existir;

·A inclusão do PASS imposto como ponto de partida obrigatório para a monitorização adicional leva à inclusão na lista de um grande número de medicamentos já estabelecidos e tem um valor limitado;

·O estatuto de monitorização adicional ao nível do medicamento, aliado à inclusão do PASS imposto como ponto de partida obrigatório para a monitorização adicional, foram assinalados como problemas importantes relacionados com o conceito de monitorização adicional. Tal deve-se ao equívoco, entre os doentes e os profissionais de saúde, resultante de situações em que vários medicamentos contendo a mesma substância ativa têm um estatuto diferente no que diz respeito à monitorização adicional. A maioria dos exemplos desta incoerência podia ser resolvida através da eliminação de um PASS imposto como ponto de partida obrigatório do estatuto de monitorização adicional;

·O PRAC apoiaria a reapreciação do âmbito de aplicação da monitorização adicional, em particular, a inclusão obrigatória dos medicamentos sujeitos a um PASS imposto.

6.Conclusões e recomendações

O relatório apresentado pela EMA/CAM sobre a experiência dos Estados-Membros e da EMA em matéria de monitorização adicional proporciona uma panorâmica da experiência adquirida nos três anos que se seguiram à introdução do triângulo preto em 2013.

Na altura da inclusão do triângulo preto nas informações sobre os medicamentos em causa, as autoridades nacionais competentes organizaram atividades para promover o conceito de monitorização adicional e a importância de notificar RAM em geral.

No que diz respeito à sensibilização relativamente à monitorização adicional, a experiência comunicada nesta matéria indica que os grupos inquiridos, incluindo os doentes e os profissionais de saúde, conheciam o conceito de monitorização adicional, embora o nível de compreensão fosse variável. O inquérito aos doentes e aos profissionais de saúde indicou que existe um equívoco sobre as razões conducentes a que medicamento seja objeto de monitorização adicional. O relatório da EMA/CAM sugere que é necessário mais tempo e mais atividades de comunicação para aumentar o conhecimento da monitorização adicional e dos motivos para a inclusão de um medicamento na lista.