ANEXO III.5

IMPRESSO HARMONIZADO PARA A DETERMINAÇÃO DO ESTADO RESPONSÁVEL PELA ANÁLISE DE UM PEDIDO DE ASILO (texto adoptado pelo Conselho em 20 de Junho de 1994)

>INÍCIO DE GRÁFICO>

Fotografia Número do dossier Dados pessoais 1. Apelido (*).Nome de solteiro/a.2. Nome próprios.3. São ou foram também utilizados outros nomes? Sim NãoQuais.4. Data de nascimento.5. Local de nascimento.Circunscrição administrativa.País.6. Nacionalidade(s) (mencionar todas).a) actual(ais).b) anterior(es).c) nenhuma/apátrida.7. Sexo Masculino Feminino8. Nome do pai.9. Nome da mãe.10. Estado civil Solteiro/a Casado/a Viúvo/a Divociado/a 11. Morada.- actual..

- no país de origem.12. Língua(s) de origem.(*) Em maiúsculas de imprensa.

Dados pessoais dos membros da família 13. Cônjuge: Apelido (*), nome de solteiro(a), nomes próprios, sexo, data e local de nascimento, local de residência, (No caso de o cônjuge requerer asilo, deverá preencher um impresso separado) .

.

14. Filhos: Apelido (*), nomes próprios, sexo, data e local de nascimento, local de residência (deverão ser mencionados todos os filhos; os filhos com mais de 16 anos, que requeiram asilo, deverão preencher um impresso separado) a) .

b) .

c) .

d) .

e) .

15. Local e data do pedido de asilo no país de residência .

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Processos de asilo anteriores

16. O requerente de asilo já alguma vez solicitou asilo ou o reconhecimento como refugiado no país de residência ou noutro país? Sim NãoQuando e onde?..Foi tomada decisão sobre o pedido? Não Não sabe Sim, indeferidoData da decisão.Documentos pessoais17. Passaporte nacional Sim NãoNúmero.Data de emissão.Entidade emissora.Validade.18. Documento de substituição do passaporte Sim NãoNúmero.Data de emissão.Entidade emissora.Validade.19. Outro documento Sim NãoNúmero.Data de emissão.Entidade emissora.Validade.20. Na falta de documentos (especificar se continham eventualmente um visto ou uma autorização de residência válida e, em caso afirmativo, mencionar a autoridade e a data de emissão, bem como o prazo de validade): Saída sem documentos Perdan Roubo (quando, onde? .

.) Outra razão? (qual? .

.)(*) Em maiúsculas de imprensa.

Documentos de residência/vistos21. O requerente de asilo possui um documento de residência/visto para o país de residência? Sim NãoTipo do documento Autorização de residência Visto de entrada Visto de trânsitoData de emissão.Entidade emissora.Validade.22. O requerente de asilo possui um documento de residência/visto para outro Estado--membro da União Europeia? Sim NãoPara que Estado?.Tipo do documento Autorização de residência Visto de entrada Vista de trânsitoData de emissão.Entidade emissora.Validade.23. O requerente de asilo possui um documento de residência/visto para um país terceiro Sim NãoPara que país?.Tipo do documento Autorização de residência Visto de entrada Visto de trânsitoData de emissão.Entidade emissora.Validade.Itinerário24. País onde começou a viagem (país de origem ou de proveniência)...- Itinerário percorrido desde o país onde começou a viagem até à entrada no país em que requer asilo.- Datas e duração da viagem.- Passagem da fronteira.- num ponto de passagem autorizado, ou.- evitando um controlo fronteiriço em (entrada ilegal).- meios de transporte utilizados Transporte público (especificar) .) Veículo próprio Outro meio de transporte (especificar) .)25. O requerente de asilo entrou através de outro Estado-membro da União Europeia? Não Sim- Em que Estado-membro da União Europeia entrou em primeiro lugar?.

.- Passou a fronteira num ponto de passagem autorizado, ou.

.- Evitou o controlo fronteiriço em.- Quando?.Residência noutro Estado-membro da União Europeia26. Residência noutros Estados-membros da União Europeia após ter deixado o país em que começou a viagem (país de origem/proveniência) Não Sim- Em que Estado ou Estados?.- Desde - até.- Local/morada exacta.- A residência foi Autorizada Não autorizada- Prazo de validade da autorização de residência.- Finalidade da residência..Residência em países terceiros (não membros da União Europeia)27. Residência noutro(s) país(es) terceiro(s) após ter deixado o país em que começou a viagem (país de origem/proveniência) Não Sim- Em que país ou países?.- Desde - até.- Local/morada exacta. Hotel/Pensão Casa particular Campo de refugiados Outro tipo(Onde? .)- A residência foi Autorizada Não autorizada- Prazo de validade da autorização de residência..- Finalidade da residência..- O requerente de asilo estava em perigo de ser expulso/afastado Sim Não- Para que país?.- Porquê?.- Motivos para continuar a viagem.Dados pessoais relativos aos membros da família que vivem em Estados-membros da União Europeia ou num país terceiro28. a) Algum dos membros da família é reconhecido como refugiado num Estado-membro ou país terceiro e reside legalmente nesse Estado? Sim Não- Nome - Estado

- Morada nesse Estado.

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.b) Algum dos interessados tem qualquer objecção a que o pedido de asilo seja analisado nesse Estado-membro ou país terceiro? Sim Não>FIM DE GRÁFICO>