DECISÃO Nº 153 de 7 de Outubro de 1993 relativa aos modelos de formulários necessários para aplicação dos regulamentos (CEE) nº 1408/71 e (CEE) nº 574/72 do Conselho (E 001, E 103-E 127) (Texto relevante para efeitos do EEE) (94/604/CE)

A COMISSÃO ADMINISTRATIVA DAS COMUNIDADES EUROPEIAS PARA A SEGURANÇA SOCIAL DOS TRABALHADORES MIGRANTES,

Tendo em conta o artigo 81º, alínea a), do Regulamento (CEE) nº 1408/71 do Conselho, de 14 de Junho de 1971, relativo à aplicação dos regimes de segurança social aos trabalhadores assalariados, aos trabalhadores não assalariados e membros da sua família que se deslocam no interior da Comunidade, nos termos do qual compete à Comissão Administrativa tratar de qualquer questão administrativa decorrente das disposições do Regulamento (CEE) nº 1408/71 e regulamentos subsequentes,

Tendo em conta o artigo 2º, nº 1, do Regulamento (CEE) nº 574/72 do Conselho, de 21 de Março de 1972, nos termos do qual compete à Comissão Administrativa elaborar os modelos de certificados, atestados, declarações, requerimentos e outros documentos necessários para a aplicação dos regulamentos,

Tendo em conta a Decisão nº 130, de 17 de Outubro de 1985, que estabelece e adapta os modelos de formulários necessários à aplicação dos regulamentos,

Considerando que é conveniente adaptá-los igualmente para ter em conta as alterações ocorridas nas legislações nacionais dos Estados-membros,

Considerando que o Acordo sobre o Espaço Económico Europeu, de 2 de Maio de 1992, adaptado pelo Protocolo de 17 de Março de 1993, anexo VI, torna os regulamentos (CEE) nº 1408/71 e (CEE) nº 574/72 do Conselho aplicáveis ao Espaço Económico Europeu,

Considerando que, por decisão do Comité Misto do EEE, os modelos de formulários necessários para a aplicação dos Regulamentos (CEE) nº 1408/71 e (CEE) nº 574/72 serão adaptados e utilizados no Espaço Ecónomico Europeu;

Considerando que convém, por razões práticas, utilizar formulários idênticos na Comunidade e no Espaço Económico Europeu,

Considerando que, com vista à participação prevista do Liechtenstein no EEE numa fase posterior, esses formulários devem também ser adaptados em relação ao Liechtenstein,

Considerando que a língua em que os formulários devem ser estabelecidos foi decidida pela recomendação nº 15 da Comissão Administrativa,

DECIDE:

1. Os modelos de formulários E 001, E 103-E 127 reproduzidos na Decisão nº 130 são substituídos pelos modelos anexos.

2. As autoridades competentes dos Estados-membros põem à disposição dos interessados (pessoas com direito, instituições, entidades patronais, etc.) os formulários cujos modelos se encontram em anexo.

3. Cada um dos formulários está disponível nas línguas oficiais da Comunidade e a sua apresentação permite que as diferentes versões sejam perfeitamente sobreponíveis, a fim de possibilitar a cada destinatário (pessoas com direito, instituições, entidades patronais, etc.) receber o formulário na sua própria língua.

4. A presente decisão é aplicável a partir do primeiro dia do mês seguinte ao da sua publicação no Jornal Oficial das Comunidades Europeias.

O Presidente da Comissão Administrativa Gabrielle CLOTUCHE

Lista de formulários

E 001 - Pedido ou comunicação de informação, pedido de formulários, segunda via de pedido relativa a um trabalhador assalariado, trabalhador não assalariado, fronteiriço, pensionista, trabalhador no desemprego, pessoa com direito E 103 - Exercício do direito de opção E 104 - Atestado relativo à totalização dos períodos de seguro, de emprego ou de residência E 105 - Atestado relativo aos familiares do trabalhador assalariado ou não assalariado a tomar em consideração para o cálculo das prestações pecuniárias em caso de incapacidade de trabalho E 106 - Atestado de direito às pestações em espécie do seguro de doença e maternidade no caso de pessoas que residam num outro país que não o país competente E 107 - Pedido de atestado de direito a prestações em espécie E 108 - Notificação de suspensão ou de supressão do direito às prestações em espécie do seguro de doença e maternidade E 109 - Atestado para a inscrição dos familiares do trabalhador assalariado ou não assalariado e para a actualização dos inventários E 110 - Atestado relativo aos trabalhadores assalariados dos transportes internacionais E 111 - Atestado de direito às prestações em espécie durante uma estada num Estado-membro E 112 - Atestado relativo à manutenção das prestações em curso, do seguro de doença e maternidade E 113 - Hospitalização, notificação de entrada e de saída E 114 - Concessão de prestações em espécie de grande importância E 115 - Requerimento de prestações pecuniárias por incapacidade de trabalho E 116 - Relatório médico em caso de incapacidade de trabalho (doença, maternidade, acidente de trabalho, doença profissional) E 117 - Concessão de prestações pecuniárias em caso de maternidade e incapacidade de trabalho E 118 - Notificação do não-reconhecimento ou do fim da incapacidade de trabalho E 119 - Atestado relativo ao direito dos trabalhadores em situação de desemprego e dos seus familiares, às prestações do seguro de doença e maternidade E 120 - Atestado de direito às prestações em espécie para os requerentes de pensão ou de renda e para os seus familiares E 121 - Atestado para a inscrição dos titulares de pensão ou de renda e actualização dos inventários E 122 - Atestado para concessão das prestações em espécie aos familiares dos titulares de pensão ou de renda E 123 - Atestado de direito às prestações em espécie do seguro contra acidentes de trabalho e doenças profissionais E 124 - Requerimento de subsídio por morte E 125 - Relação individual das despesas efectivas E 126 - Tarifas para o reembolso das prestações em espécie E 127 - Relação individual dos montantes fixos mensais

E 001

>INÍCIO DE GRÁFICO>

Regulamentos de Segurança Social EEE*na página 41□Pedido de informações □Comunicação de informações □Pedido de formulários □Segunda via □um trabalhador assalariado □um trabalhador não assalariado □um fronteiriço Relativamente□um pensionista a□um requerente da pensão □um desempregado □uma pessoa com direito Regulamento 1408/71: artigo 84º A instituição expedidora preenche a parte A e envia dois exemplares à instituição destinatária. Esta preenche a parte B e devolve um exemplar à instituição expedidora. O formulário deve ser utilizado como complemento de outros formulários ou para troca de informações que não estejam formalmente previstas nos formulários de uso corrente, aos quais em caso algum se substitui.

Parte A 1Instituição destinatária 1.1Designação:

1.2Endereço (2):

2Informações relativas ao segurado (3) 2.1Apelido (4):

2.2Apelido de nascimento (4):

2.3Nomes próprios (5):

2.4Apelidos anteriores (6):

2.5Sexo (7):

3Nacionalidade (8):DNI (9):

4Nascimento 4.1Data (10):

4.2Localidade (11):

4.3Província ou departamento (12):

4.4País (13):

5Número de inscrição 5.1na instituição expedidora:

5.2na instituição destinatária:

6Endereço (2):

7Informações relativas ao processo 7.1Tipo de prestação 7.2Referência do processo da instituição expedidora 7.3Referência do processo da instituição destinatária ! 8Pessoa com direito (14) 8.1Apelido (4) 8.2Nomes própriosApelido de nascimento (4) 8.3Local de nascimento (11)Data de nascimento 8.4SexoNacionalidadeDNI (9) 8.5Endereço (2):

9□Pedido□Segunda via do pedido datado de:

Queiram enviar-nos, relativamente à pessoa mencionada no quadro □2□8 9.1□o(s) formulário(s) seguinte(s):

9.2□o(s) documento(s) seguinte(s):

□

9.3□as informações seguintes:

□

9.4Motivo do pedido:

10Alteração de situação: ocorreram as seguintes alterações 11Diversos 12Instituição que preenche a parte A 12.1Designação:Nº de código (15):

12.2Endereço (2):

12.3Carimbo 12.4Data:

12.5Assinatura " Parte B 13 Em resposta ao vosso pedidoenviamos em anexo 13.1□o(s) formulário(s) seguinte(s):

13.2□o(s) documento(s) seguinte(s):

□

13.3□as informações seguintes:

□

14 Em resposta ao vosso pedido de:

comunicamos que é impossível enviar:

14.1□o(s) formulário(s) seguinte(s):

14.2□o(s) documento(s) seguinte(s):

14.3□as informações pedidas.

14.4□Motivos:

□

□

15Diversos 16 □Em seguimento à vossa comunicação de:

□acusamos a recepção das informações contidas no quadro (10).

17Instituição que preenche a parte B 17.1Designação:Nº de código (15): 17.2Endereço (2):

17.3Carimbo 17.4Data:

17.5Assinatura § INSTRUÇÕES O formulário deve ser preenchido em caracteres de imprensa, utilizando apenas as linhas pontilhadas. É composto de 4 páginas; nenhuma delas pode ser suprimida, mesmo que não contenha qualquer indicação útil.

NOTAS *EEE - Acordo sobre o Espaço Económico Europeu, anexo VI, Segurança Social: para efeitos deste acordo, o presente formulário é válido igualmente na Áustria, na Finlândia, na Islândia, no Liechtenstein, na Noruega e na Suécia.

(1) Sigla do país a que pertence a instituição: B = Bélgica; DK = Dinamarca; D = Alemanha; GR = Grécia; E = Espanha; F = França; IRL = Irlanda; I = Itália; L = Luxemburgo; NL = Países Baixos; P = Portugal; GB = Reino Unido; A = Áustria; FIN = Finlândia; IS = Islândia; FL = Liechtenstein; N = Noruega; S = Suécia.

(2) Rua, número, código postal, localidade, país.

(3) As rubricas 2.1 a 2.7 referentes à identifição são para preencher quando necessário.

(4) -O apelido compreende a indicação de apelido usual ou do apelido adquirido pelo casamento. Se o formulário for preenchido por uma instituição neerlandesa e se o segurado ou a pessoa com direito for uma mulher casada ou que tenha sido casada, indicar, como apelido, o apelido do cônjuge actual ou do último cônjuge.

-O apelido de nascimento deve ser sempre indicado; no caso de ser igual ao apelido, indicar «idem». Se o formulário for preenchido por uma instituição neerlandesa e se o segurado ou a pessoa com direito for uma mulher casada ou que tenha sido casada, indicar, como apelido de nascimento, o apelido de solteira.

-As expressões «dito» e «aliás» e as partículas devem figurar na íntegra e pela ordem do registo civil.

-Para os nacionais espanhóis, indicar os dois apelidos de nascimento.

-Para os nacionais portugueses, indicar todos os nomes (nomes próprios, apelido, apelido de solteira) pela ordem do registo civil, conforme constam no bilhete de identidade ou no passaporte.

(5) Indicar todos os nomes próprios pela ordem do registo civil.

(6) A mencionar, designadamente, em caso de adopção ou de uso de sobrenomes entrados no uso corrente, as expressões «dito» e «aliás» e as partículas devem figurar na íntegra e pela ordem do registo civil.

(7) M = masculino; F = feminino (8) Se for o caso, indicar a data da naturalização.

(9) Para os nacionais espanhóis, indicar o número que consta no cartão de identidade nacional (DNI), se existir, mesmo que esteja caducado. Na sua falta, indicar «não tem».

(10) O dia e o mês são indicados por dois algarismos e o ano por quatro algarismos (exemplo: 1 de Agosto de 1921 = 01. 08. 1921).

(11) Quando se tratar de cidades francesas abrangendo diversos arrondissements indicar o número do arrondissement (exemplo: Paris 14). Para as localidades portuguesas, indicar também a freguesia e o concelho.

(12) Informação obrigatória para o segurados de nacionalidade espanhola, francesa ou italiana; esta rubrica compreende, conforme os países, a divisão territorial em que se situa o lugar de nascimento (por exemplo, no caso da França, se a comuna de nascimento for «Lille» é necessário indicar o departamento de nascimento «Nord» seguido do código do departamento, se o segurado o conhecer, ou seja, neste caso «59». A informação será portanto: «Nord 59»). Para as pessoas nascidas na Espanha, indicar somente a província.

(13) Sigla do país de nascimento do segurado, codificado segundo o código internacional dos veículos automóveis.

(14) A preencher, se for o caso.

(15) A completar, se o possuir.

$ >FIM DE GRÁFICO>

E 103

>INÍCIO DE GRÁFICO>

Regulamentos de Segurança Social EEE*na página 31EXERCÍCIO DO DIREITO DE OPÇÃO Regulamento 1408/71: artigo 16º 2 e 3 Regulamento 574/72: artigo 13º 2 e 3; artigo 14º 1 e 2 Depois de ter preenchido a parte A do formulário em conformidade com as alíneas a) e b) das instruções, o trabalhador entrega-o ou envia-o segundo as indicações das alíneas a) e c) das mesmas instruções. A instituição que recebe o formulário preenche a parte B e devolve um exemplar ao trabalhador.

A. Opção 1O abaixo assinado 1.1Apelido (1a) 1.2Nomes própriosApelidos anteriores (1a) 1.3Data de nascimentoNaconalidadeDNI (1b) 1.4Endereço (2):

1.5Número de identificação (1c):

2Ocupado desde 2.1(3) □como:junto da missão diplomática ou posto consular seguinte 2.2(3) □como (4):

ao serviço pessoal da entidade patronal seguinte (5):

agente da missão diplomática ou do posto consular seguinte:

2.3(3) □como agente auxiliar das Comunidades Europeias,

3declara optar pela sujeição à legislação de segurança social 3.1(6) □do Estado-membro de que é nacional 3.2(6) □do Estado-membro a cuja legislação esteve sujeito em último lugar, a saber a legislação (6) □belga□dinamarquesa□alemã□grega□espanhola (6) □francesa□irlandesa□italiana□luxemburguesa□neerlandesa (6) □portuguesa□do Reino Unido (6) □austríaca□finlandesa□islandesa□do Liechtenstein□norueguesa (6) □sueca 4Data:

5Assinatura 6Autoridade das Comunidades Europeias que celebrou o contrato com o agente auxiliar 6.1Designação:

6.2Endereço (2):

6.3Carimbo 6.4Data:

6.5Assinatura ! B. Declaração 7Tomamos conhecimento de que o trabalhador mencionado no quadro 1 está sujeito à legislação (6) □belga□dinamarquesa□alemã□grega□espanhola (6) □francesa□irlandesa□italiana□luxemburguesa□neerlandesa (6) □portuguesa□do Reino Unido (6) □austríaca□finlandesa□islandesa□do Liechtenstein□norueguesa (6) □sueca 7.1a partir de 7.2pelo período durante o qual ocupará o emprego indicado na parte A (7) 8Instituição designada pela autoridade competente 8.1Designação:

8.2Endereço (2):

8.3Carimbo 8.4Data:

8.5Assinatura " INSTRUÇÕES O formulário deve ser preenchido em caracteres de imprensa (em 3 exemplares) utilizando apenas as linhas pontilhadas. É composto de 3 páginas; nenhuma delas pode ser suprimida, mesmo que não contenha qualquer indicação útil.

Para o pessoal das missões diplomáticas ou dos postos consulares e para os empregados ao seu serviço pessoal a)Depois de ter preenchido a parte A do formulário, à excepção do quadro 6, deve entregar um exemplar do formulário à sua entidade patronal e enviar os dois exemplares à instituição designada pela autoridade competente do Estado por cuja legislação optou, a saber:

na Bélgica, o «Office national de la Sécurité Sociale» (Serviço Nacional de Segurança Social), em Bruxelas;

na Dinamarca, o «Direktoratet for Social Sikring og Bistand» (Direcção da Segurança Social e da Assistência), em Copenhaga.

na Alemanha, «Allgemeine Ortskrankenkasse Bonn» (Caixa local de doença de Bona), em Bona;

na Grécia, o serviço regional ou local do Instituto de Seguros Sociais (IKA);

em Espanha, a «Tesoreria General de la Securidad Social - Ministerio de Trabajo y Seguridad Social» (Tesouraria geral da Segurança Social - Ministério do Trabalho e da Segurança Social), em Madrid;

em França, a «Caisse primaire d'assurance maladie de Paris» (Caixa Primária de Seguro de Doença de Paris);

na Irlanda, o «Department of Social Welfare» (Ministério da Previdência Social), em Dublim;

em Itália, a sede local competente do «Istituto Nazionale della Previdenza Sociale (INPS)» (Instituto Nacional de Previdência Social);

no Luxemburgo, a «Inspection générale de la sécurité sociale» (Inspecção Geral da Segurança Social), no Luxemburgo;

nos Países Baixos, o «Sociale Verzekeringsraad» (Conselho dos Seguros Sociais), em Zoetermeer;

em Portugal, o «Departamento de Relações Internacionais e Convenções de Segurança Social», em Lisboa;

no Reino Unido, o «Department of Social Security, Contributions Agency, Overseas Contributions» (Ministério de Segurança Social, Agência Contribuições, Contribuições Internacionais) em Newcastle-upon-Tyne, ou «Northern Ireland Social Security Agency, Overseas Branch» (Agência de Segurança Social da Irlanda do Norte, Serviço Internacional), em Belfast, conforme o caso;

na Áustria, a instituição competente para o seguro de doença;

na Finlândia, o «Elaeketurvakestus» (Instituto Central do Seguro de Pensões), em Helsínquia;

na Islândia, o «Tryggingastofrun rikisins» em Reiquejavique;

no Liechtenstein, o «Amt fuer Volkswirtschaft» (Departemento da Economia Nacional), em Vaduz;

na Noruega, o «Folketrygdkontoret for utenlandssaker» (Serviço Nacional de Seguro para o Seguro Social no Estrangeiro), em Oslo;

na Suécia, «Riksfoersaekringsverket» (Repartição Nacional do Seguro Social), em Estocolmo.

Para a autoridade das Comunidades Europeias habilitada a celebrar contratos de serviço dos agentes auxiliares b)Aquando da contratação de um agente auxiliar, se este desejar fazer uso do seu direito de opção, a autoridade habilitada das Comunidades Europeias deve fazê-lo preencher a parte A, à excepção do quadro 6, que deverá ser preenchido por ela.

c)Dois exemplares do formulário deverão ser enviados à instituição designada pela autoridade competente do Estado por cuja legislação o interessado optou [ver alínea a) acima].

NOTAS *EEE - Acordo sobre o Espaço Económico Europeu, anexo VI, Segurança Social: para efeitos deste acordo, o presente formulário é válido igualmente na Áustria, na Finlândia, na Islândia, no Liechtenstein, na Noruega e na Suécia.

(1)Sigla do país a que pertence a instrução: B = Bélgica; DK = Dinamarca; D = Alemanha; GR = Grécia; E = Espanha; F = França; IRL = Irlanda; I = Itália; L = Luxemburgo; NL = Países Baixos; P = Portugal; GB = Reino Unido; A = Áustria; FIN = Finlândia; IS = Islândia; FL = Liechtenstein; N = Noruega; S = Suécia.

(1a)Para os nacionais espanhóis, indicar os dois apelidos de nascimento.

Para os nacionais portugueses, indicar todos os nomes (nomes próprios, apelido, apelido de solteira) pela ordem do registo civil, conforme constam no bilhete de identidade ou no passaporte.

(1b)Para os nacionais espanhóis, indicar o número que consta no cartão de identidade nacional (DNI), se existir, mesmo que esteja caducado. Na sua falta, indicar «não tem».

(1c)Para os trabalhadores sujeitos à legislação belga, indicar o número de registo nacional.

(2)Rua, número, código postal, localidade, país.

(3)Dar as indicações 2.1, 2.2 ou 2.3 conforme a situação do trabalhador que preencha o formulário e pôr uma cruz no quadro correspondente.

(4)Indicar a qualificação profissional do interessado: motorista, cozinheira, etc.

(5)Indicar os apelidos e nomes próprios da entidade patronal.

(6)Assinalar com uma cruz a quadrícula que precede a indicação adequada. Note-se que os trabalhadores ao serviço de missões diplomáticas ou de postos consulares, assim como os que estejam ao serviço pessoal de um agente destas missões ou postos, só podem optar pela legislação de segurança social do Estado de que são nacionais.

(7)Os trabalhadores ao serviço de missões diplomáticas ou de postos consulares assim como os que estejam ao serviço pessoal de um agente destas missões ou postos podem exercer novamente o seu direito de opção no fim de cada ano civil.

§ >FIM DE GRÁFICO>

E 104

>INÍCIO DE GRÁFICO>

Regulamentos de Segurança Social EEE*na página 31ATESTADO RELATIVO À TOTALIZAÇÃO DOS PERÍODOS DE SEGURO, DE EMPREGO OU DE RESIDÊNCIA Doença - maternidade - morte (subsídio) - tuberculose Regulamento 1408/71: artigo 9º 2; artigo 18º 1; artigo 38º 1, artigo 64º Regulamento 574/72: artigo 6º 2; artigo 16º; artigo 39º1 e 2, artigo 79º A instituição competente preenche a parte A do formulário e envia dois exemplares à instituição do último Estado-membro a cuja legislação o interessado esteve sujeito. Esta instituição preenche a parte B e devolve o formulário à instituição que lho enviou. Se o formulário for emitido a pedido do interessado, a instituição que o emite preenche a parte B e entrega ou envia o formulário ao próprio interessado.

Parte A 1Instituição destinatária 1.1Designação:

1.2Endereço (2):

2Segurado 2.1Apelido (2a) 2.2Nomes própriosApelidos anteriores (2a)Data de nascimento 2.3Número de identificação:

2.4A partir da data indicada no ponto 3.1, o segurado exerceu uma actividade □assalariada□não assalariada em (3):

2.5□Última entidade patronal □Última actividade não assalariada Endereço (2):

2.6□Entidades patronais anteriores (4)□Actividades anteriores como não assalariado [Nome ou firma e endereço (2)] 3A fim de darmos seguimento a um pedido apresentado pelo segurado acima mencionado, solicitamos que nos comuniquem os períodos de seguro, de emprego ou de residência cumpridos pelo mesmo 3.1a partir de:

3.2ao abrigo da legislação do vosso país, para o risco:

□doença e maternidade (5)□morte (subsídio)□tuberculose □invalidez (5b) 4Instituição competente 4.1Designação:Nº de código (5a):

4.2Endereço (2):

4.3Carimbo 4.4Data:

4.5Assinatura ! Parte B 5Segurado (6) 5.1Apelido (2a) 5.2Nomes própriosApelidos anteriores (2a)Data de nascimento 5.3Número de identificação:

6O segurado mencionado□no quadro 2□no quadro 5 6.1esteve abrangido pelo seguro de doença e maternidade desde a data mencionada no ponto 3.1□(8b) 6.2cumpriu□durante os três últimos anos (8)□durante os cinco últimos anos (8a) □desde 7Os períodos de seguro ou de emprego, para as seguintes prestações (5) (7) 7.1dea(9)para (10) o risco de□(11) 7.2dea(9)para (10) o risco de□(11) 7.3dea(9)para (10) o risco de□(11) 7.4dea(9)para (10) o risco de□(11) 7.5dea(9)para (10) o risco de□(11) 7.6dea(9)para (10) o risco de□(11) 7.7dea(9)para (10) o risco de□(11) 7.8dea(9)para (10) o risco de□(11) 7.9dea(9)para (10) o risco de□(11) 7.10dea(9)para (10) o risco de□(11) 8Os períodos de residência seguintes:

8.1dea(9)para (10) o risco de□(11) 8.2dea(9)para (10) o risco de□(11) 8.3dea(9)para (10) o risco de□(11) 8.4dea(9)para (10) o risco de□(11) 8.5dea(9)para (10) o risco de□(11) 8.6dea(9)para (10) o risco de□(11) 8.7dea(9)para (10) o risco de□(11) 8.8dea(9)para (10) o risco de□(11) 8.9dea(9)para (10) o risco de□(11) 8.10dea(9)para (10) o risco de□(11) 9Instituição que preenche a parte B 9.1Designação:

9.2Endereço (2):

9.3Carimbo 9.4Data:

9.5Assinatura " INSTRUÇÕES O formulário deve ser preenchido em caracteres de imprensa, utilizando apenas as linhas pontilhadas. É composto de 3 páginas; nenhuma delas pode ser suprimida, mesmo que não contenha qualquer indicação útil.

NOTAS * EEE - Acordo sobre o Espaço Económico Europeu, anexo VI, Segurança Social: para efeitos deste acordo, o presente formulário é válido igualmente na Áustria, na Finlândia, na Islândia, no Liechtenstein, na Noruega e na Suécia.

(1)Sigla do país a que pertence a instituição que preenche o formulário em primeiro lugar: B = Bélgica; DK = Dinamarca; D = Alemanha; GR = Grécia; E = Espanha; F = França; IRL = Irlanda; I = Itália; L = Luxemburgo; NL = Países Baixos; P = Portugal; GB = Reino Unido; A = Áustria; FIN = Finlândia; IS = Islândia; FL = Liechtenstein; N = Noruega; S = Suécia.

(2)Rua, número, código postal, localidade, país.

(2a)Para os nacionais espanhóis, indicar os dois apelidos de nascimento.

Para os nacionais portugueses, indicar todos os nomes (nomes próprios, apelido, apelido de solteira) pela ordem do registo civil, conforme constam no bilhete de identidade ou no passaporte.

(3)Indicar o Estado.

(4)A preencher na medida do possível.

(5)Se a instituição destinatária for uma instituição belga, grega, francesa ou do Liechtenstein, indicar o risco coberto utilizando o código seguinte: N = prestações em espécie, E = prestações pecuniárias.

(5a)A completar, se o possuir.

(5b)Informações destinadas às instituições francesas.

(6)A preencher, apenas quando o formulário for enviado directamente ao interessado.

(7)Se o atestado se destinar a uma instituição italiana, disser respeito a prestações pecuniárias, em caso de tuberculose, e se o interessado não tiver pago contribuições durante um ano completo, serão mencionados todos os períodos de seguro que cumpriu.

(8)A preencher apenas se a instituição competente for uma instituição do Reino Unido.

(8a)A preencher apenas se a instituição competente for uma instituição da Irlanda.

(8b)A preencher apenas se a instituição competente for uma instituição belga.

(9)Se o atestado for destinado a uma instituição grega, indicar se se trata de períodos de actividade assalariada ou não assalariada utilizando o código seguinte: D = assalariada; I = não assalariada.

Se o atestado for destinado a uma instituição alemã ou luxemburguesa, indicar os períodos de seguro no quadro 7 utilizando o código seguinte: P = seguro obrigatório; F = seguro voluntário.

(10)Indicar o risco coberto utilizando o código seguinte:

A = doença e maternidade; B = morte (subsídio); C = tuberculose; O = invalidez.

(11)Se a instituição competente for uma instituição alemã, irlandesa, do Reino Unido ou austríaca, assinalar com uma cruz esta quadrícula, desde que o período de seguro ou de residência corresponda a um período de emprego efectivo, e precisar a seguir a natureza da actividade assalariada ou não assalariada.

§ >FIM DE GRÁFICO>

E 105

>INÍCIO DE GRÁFICO>

Regulamentos de Segurança Social EEE *na página 21ATESTADO RELATIVO AOS FAMILIARES DO TRABALHADOR ASSALARIADO OU NÃO ASSALARIADO A TOMAR EM CONSIDERAÇÃO PARA O CÁLCULO DAS PRESTAÇÕES PECUNIÁRIAS EM CASO DE INCAPACIDADE DE TRABALHO Regulamento 1408/71: artigo 23º 3; artigo 58º 3 Regulamento 574/72: artigo 25º 1 e 2; artigo 70º 1 A preencher pela instituição de seguro de doença ou por uma instituição designada do lugar de residência dos familiares e a enviar ao trabalhador.

1□Trabalhador assalariado□Trabalhador não assalariado 1.1Apelido (1a) 1.2Nomes própriosApelidos anteriores (1a)Data de nascimento 1.3Endereço no país de residência ou de estada (2) 1.4Número de identificação:

2Familiares do trabalhador acima mencionado 2.1Apelido (1a)Nomes própriosApelidosData deParentesco anteriores (1a)nascimento 2.2 □(3) 2.3 □(3) 2.4 □(3) 2.5 □(3) 2.6 □(3) 2.7 □(3) 2.8 □(3) 2.9 □(3) 3Instituição do lugar de residência dos familiares 3.1Designação:

3.2Endereço (2):

3.3Carimbo 3.4Data:

3.5Assinatura ! E 105INSTRUÇÕES O formulário deve ser preenchido em caracteres de imprensa, utilizando apenas as linhas pontilhadas.

Indicações para o trabalhador a) Se estiver em condições de se habilitar a prestações pecuniárias por incapacidade de trabalho na Bélgica, na Alemanha, na Grécia, em França, em Portugal, no Reino Unido, na Áustria ou na Finlândia, países cuja legislação faz ou pode fazer variar o montante destas prestações em função dos familiares, deve enviar o presente atestado à instituição em que está segurado.

b) Este atestado é válido por um período de 12 meses a contar da data da sua emissão (ver o ponto 3.4); quando este prazo expirar, pode pedir a sua renovação à instituição do lugar de residência dos seus familiares (ver os pontos 3.1 e 3.2).

c) É obrigado a comunicar imediatamente à instituição em que estiver segurado todas as alterações ocorridas quanto às informações prestadas neste atestado.

NOTAS * EEE - Acordo sobre o Espaço Económico Europeu, anexo VI, Segurança Social: para efeitos deste acordo, o presente formulário é válido igualmente na Áustria, na Finlândia, na Islândia, no Liechtenstein, na Noruega e na Suécia.

(1) Sigla do país a que pertence a instrução: B = Bélgica; DK = Dinamarca; D = Alemanha; GR = Grécia; E = Espanha; F = França; IRL = Irlanda; I = Itália; L = Luxemburgo; NL = Países Baixos; P = Portugal; GB = Reino Unido; A = Áustria; FIN = Finlândia; IS = Islândia; FL = Liechtenstein; N = Noruega; S = Suécia.

(1a) Para os nacionais espanhóis, indicar os dois apelidos de nascimento.

Para os nacionais portugueses, indicar todos os nomes (nomes próprios, apelido, apelido de solteira) pela ordem do registo civil, conforme constam no bilhete de identidade ou no passaporte.

(2) Rua, número, código postal, localidade, país.

(3) Assinalar a quadrícula com uma cruz se os membros da família estiverem a cargo do trabalhador.

" >FIM DE GRÁFICO>

E 106

>INÍCIO DE GRÁFICO>

Regulamentos de Segurança Social EEE*nas páginas 3 e 41ATESTADO DE DIREITO ÀS PRESTAÇÕES EM ESPÉCIE DO SEGURO DE DOENÇA E MATERNIDADE, NO CASO DE PESSOAS QUE RESIDAM NUM PAÍS QUE NÃO SEJA O PAÍS COMPETENTE Trabalhadores assalariados e não assalariados e familiares que com eles residam; familiares dos trabalhadores em situação de desemprego Regulamento 1408/71: artigo 19º 1.a; artigo 19º 2; artigo 25º 3.i Regulamento 574/72: artigo 17º 1 e 4; artigo 27º, primeira frase A instituição competente preenche a parte A do formulário e envia dois exemplares ao segurado, ou remete-os (se for o caso, por intermédio do organismo de ligação) à instituição do lugar de residência, se o formulário for emitido a pedido desta. Esta última instituição, uma vez de posse dos dois exemplares em questão, preenche a parte B e devolve um dos mesmos à instituição competente.

A. Notificação do direito 1Instituição do lugar de residência (2) 1.1Designação:Nº de código (2a):

1.2Endereço (3):

1.3Referência: o vosso formulário E 107 de:

2□Trabalhador assalariado□Trabalhador fronteiriço (assalariado) □Trabalhador não assalariado□Trabalhador fronteiriço (não assalariado) □Trabalhador em situação de desemprego 2.1Apelido (3a) 2.2Nomes própriosApelidos anteriores (3a)Data de nascimento 2.3Endereço no país de residência (3):

2.4Número de identificação (3b):

2.5O trabalhador□é□não é trabalhador em minas ou em empreendimento similar 2.6□O trabalhador está abrangido por um regime de não assalariados referido no anexo 11 do Regulamento 574/72 □

3Familiar (4) 3.1Apelido (3a) 3.2Nomes própriosApelidos anterioresData de nascimento 3.3Endereço no país de residência (3):

4□O trabalhador acima indicado e os familiares (5) que com ele residem 4.1□Os familiares (5) do desempregado acima indicado 5têm direito às prestações em espécie do seguro de doença e maternidade a partir de 6Os interessados conservam este direito 6.1□até à anulação do presente atestado 6.2□durante um ano a contar da data mencionada no ponto 5 (6) 6.3□atéinclusive (7) ! 7Instituição competente para o seguro de doença e maternidade 7.1Designação:Nº de código (7a):

7.2Endereço (3):

7.3Carimbo 7.4Data:

7.5Assinatura 8Instituição competente para os acidentes da vida privada (8) (8a) (10) 8.1Designação:Nº de código (7a):

8.2Endereço (3):

8.3Carimbo 8.4Data:

8.5Assinatura B. Notificação da inscrição (9) 9 9.1□O trabalhador indicado no quadro 2 e os seus familiares 9.2□Os familiares do desempregado indicado no quadro 2 9.3□Foram inscritos na nossa instituição em 9.4□Não puderam ser inscritos na nossa instituição dado que:

10Familiares inscritos 10.1Apelido (3a)Nomes própriosSexoApelidos anterioresData de nascimento FM 10.2□□

10.3□□

10.4□□

10.5□□

10.6□□

10.7□□

10.8□□

10.9□□

11Instituição do lugar de residência 11.1Designação:

11.2Endereço (3):

11.3Carimbo 11.4Data:

11.5Assinatura " INSTRUÇÕES O formulário deve ser preenchido em caracteres de imprensa, utilizando apenas as linhas pontilhadas. É composto de 4 páginas; nenhuma delas pode ser suprimida, mesmo que não contenha qualquer indicação útil.

Indicações para o segurado a) O presente formulário dá-lhe direito, para si e para os seus familiares, às prestações em espécie do seguro de doença e maternidade. Se estiver desempregado, o presente formulário não lhe é destinado, mas somente aos seus familiares que residam num Estado-membro que não seja aquele em que está segurado.

b) Os dois exemplares do formulário que estão em seu poder devem ser enviados o mais cedo possível à instituição de seguro de doença e maternidade do seu lugar de residência. Se estiver no desemprego, o formulário deve ser enviado pelos seus familiares à instituição de seguro de doença e maternidade do lugar de residência dos mesmos.

c) As instituições de seguro de doença e maternidade são:

na Bélgica, a mutualidade escolhida;

na Dinamarca, o «amtskommune» competente, (administração local). Na comuna de Copenhaga: o «Magistrat» (administração comunal); na comuna de Frederiksberg: o «Kommunalbestyrelse» (administração comunal);

na Alemanha, a «Allgemeine Ortskrankenkasse» (AOK) (Caixa local de doença);

na Grécia, regra geral, a delegação regional ou local do Instituto dos Seguros Sociais (IKA), que entrega ao interessado um livrete de saúde sem o qual as prestações em espécie não são concedidas;

em Espanha, a «Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social» (Direcção Provincial do Instituto Nacional da Segurança Social) do lugar de residência. Se necessitar de prestações, pode dirigir-se aos serviços médicos e hospitalares do serviço de saúde da Segurança Social espanhola. Deve apresentar o formulário e uma fotocópia deste.

em França, a «Caisse primaire d`assurance maladie» (Caixa Primária de Seguro de Doença); se a resposta ao ponto 2.5 for afirmativa, o formulário pode ser enviado à «Société de secours minière» (Sociedade de Socorros Mineira);

na Irlanda, o «Health Board» (Serviço de Saúde) no âmbito do qual a prestação é pedida;

em Itália, em regra geral a «Unità sanitaria locale» (USL) (unidade local da administração da saúde) competente, conforme a região; para os marítimos e pessoal navegante da aviação civil, o «Ministero della sanità - Ufficio di sanità marittima o aerea» (Ministério da Saúde - Departamento da Saúde, da Marinha ou da Aviação);

no Luxemburgo, a «Caisse de maladie des ouvriers» (Caixa de Doença dos Operários);

nos Países Baixos, uma caixa de doença competente para o lugar de residência;

em Portugal, para o Continente: o Centro Regional de Segurança Social do lugar de residência; para a Madeira: a Direcção Regional de Segurança Social, no Funchal; para os Açores: a Direcção Regional de Segurança Social, em Angra do Heroísmo;

no Reino Unido, o «Department of Social Security, Benefits Agency, Overseas Benefits Directorate» (Ministério da Segurança Social, Agência Prestações, Direcção das Prestações Internacionais) em Newcastle-upon-Tyne, ou «Northern Ireland Social Security Agency, Overseas Branch» (Agência de Segurança Social da Irlanda do Norte, Serviço Internacional), em Belfast, conforme o caso;

na Áustria, a «Gebietskrankenkasse» (Caixa Regional do Seguro de Doença) competente para o lugar de residência;

na Finlândia, o serviço local da «Kansanelaekelaitos» (Instituto do Seguro Social);

na Islândia, o «Tryggingastofrun rikisins» (Instituto Estatal do Seguro Social), em Reiquejavique;

no Liechtenstein, o «Amt fuer Volkswirtschaft» (Departamento da Economia Nacional), em Vaduz;

na Noruega, o «lokale trygdekontor» (Serviço local de seguro) do lugar de residência;

na Suécia, o «foersaekringskassan» (Serviço de seguro social) do lugar de residência.

d)Este formulário é válido a partir da data indicada no ponto 5 e pelo período indicado na quadrícula que estiver assinalada com uma cruz.

e)Qualquer mudança de situação susceptível de modificar o direito às prestações em espécie - abandono ou mudança de emprego, mudança do seu lugar de residência ou de estada ou do de um seu familiar, etc. - deverá ser comunicada por si ou pelos seus familiares à instituição de seguro onde o formulário tiver sido entregue.

§ NOTAS * EEE - Acordo sobre o Espaço Económico Europeu, anexo VI, Segurança Social: para efeitos deste acordo, o presente formulário é válido igualmente na Áustria, na Finlândia, na Islândia, no Liechtenstein, na Noruega e na Suécia.

(1) Sigla do país a que pertence a instituição que preenche a parte A do formulário: B = Bélgica; DK = Dinamarca; D = Alemanha; GR = Grécia; E = Espanha; F = França; IRL = Irlanda; I = Itália; L = Luxemburgo; NL = Países Baixos; P = Portugal; GB = Reino Unido: A = Áustria; FIN = Finlândia; IS = Islândia; FL = Liechtenstein; N = Noruega; S = Suécia.

(2) A preencher apenas quando o formulário for emitido a pedido da instituição do lugar de residência.

(2a) A completar, se for conhecido.

(3) Rua, número, código postal, localidade, país.

(3a) Para os nacionais espanhóis, indicar os dois apelidos de nascimento.

Para os nacionais portugueses, indicar todos os nomes (nomes próprios, apelido, apelido de solteira) pela ordem do registo civil, conforme constam no bilhete de identidade ou no passaporte.

(3b) Para os nacionais italianos indicar, se possível, o número de insrição e/ou o «codice fiscale».

(4) A preencher apenas se o formulário disser respeito aos familiares do desempregado. Neste caso, indicar um dos familiares, a fim de permitir a inscrição destes, dado que os familiares beneficiários são designados segundo a legislação aplicada pela instituição do lugar de residência.

(5) Os familiares que têm direito às prestações são determinados pela legislação do país de residência.

(6) No caso de o formulário ser emitido por uma instituição francesa ou italiana.

(7) No caso de o formulário ser emitido por uma instituição francesa de trabalhadores não assalariados ou uma instituição do Reino Unido de trabalhadores assalariados ou não assalariados.

(7a) A completar, se o possuir.

(8) A preencher pelas instituições francesas de trabalhadores não assalariados.

(8a) No caso de o formulário ser preenchido por uma instituição do Liechtenstein, deve ser indicado o nome da instituição competente para os acidentes de trabalho.

(9) Se este formulário for emitido para renovar uma declaração feita anteriormente, não há lugar ao preenchimento da parte B.

(10) Se o Estado competente for o Liechtenstein, os custos das prestações em espécie relativas a um acidente da vida privada sofrido pelo trabalhador são suportados pela instituição de seguro de acidentes referida no quadro 8.

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E 107

>INÍCIO DE GRÁFICO>

Regulamentos de Segurança Social EEE*na página 3E 1071PEDIDO DE ATESTADO DE DIREITO A PRESTAÇÕES EM ESPÉCIE Regulamento 1408/71: artigo 19º 1A; artigo 19º 2; artigo 22º 1.a.i, b.i e c.i; artigo 22º 3; artigo 25º 1.a e 3.i; artigo 26º 1; artigo 28º 1.a; artigo 29º 1.a; artigo 31º a; artigo 52º a; artigo 35º 1.a.i, b.i. e c.i Regulamento 574/72: artigo 17º 1; artigo 20º 2 e 3; artigo 21º 1; artigo 22º 1 e 3; artigo 23º; artigo 27º primeira frase; artigo 28º; artigo 29º 2; artigo 30º 1; artigo 31º 1 e 3; artigo 60º 1; artigo 62º 3, 4 e 7; artigo 63º 1 e 3 A instituição do lugar de residência ou de estada preenche a parte A e envia dois exemplares do formulário à instituição competente, tendo em conta as disposições dos artigos do Regulamento 574/72 citados em referência. Se esta instituição considerar não poder enviar o formulário pedido, preenche a parte B e devolve um dos dois exemplares à instituição que lhos tiver remetido. Quando o país competente for a Bélgica, o formulário deve ser remetido à instituição de seguro de doença, excepto se se tratar de um acidente de trabalho constatado ou de uma doença reconhecida como doença profissional.

A. A preencher pela instituição do lugar de residência ou de estada 1Instituição destinatária 1.1Designação:

1.2Endereço (2):

2□Trabalhador assalariado□Trabalhador fronteiriço□Titular de pensão ou de renda (regime dos assalariados) (assalariado) □Trabalhador não□Trabalhador fronteiriço□Titular de pensão ou de renda assalariado(não assalariado)(regime dos não assalariados) □Trabalhador no desemprego□Requerente de pensão ou de renda 2.1Apelido (2a) 2.2Nomes própriosApelidos anteriores (2a)Data de nascimento 2.3Endereço habitual (2b):

2.4Número de identificação (2b):

2.5□titular□requerente da pensão ou da renda de □velhice□invalidez□sobrevivência □acidente de trabalho□doença profissional nº (3)categoria (3) 2.6Instituição devedora da pensão ou da renda 3□Última entidade patronal (4)□Última actividade não assalariada (4) 3.1Nome ou firma:

3.2Endereço (2):

3.3Ramo de actividade (5):

3.4Instituição de seguro de acidentes de trabalho em que a entidade patronal está inscrita (5a):

! E 1074Familiares (6) 4.1Apelido (2a)Nomes própriosData de nascimentoNº de identificação (2b) 4.2Endereço no país de residência (2) (7):

5Recebemos aum requerimento proveniente da pessoa indicada □no quadro 2□no quadro 4 com vista a obter 5.1□a concessão de prestações em espécie 5.2□a manutenção do direito às prestações em espécie 5.3□a inscrição na nossa instituição como beneficiário das prestações em espécie.

6As prestações em espécie□foram concedidas□não foram concedidas6.1Em conformidade com o artigo□20º 3 □29º 2 □60º 1□62º 3 do Regulamento 574/72.

6.2O requerente□não voltou a exercer actividade até ao presente □exerceu a actividade seguinte:

7Queiram remeter-nos o atestado de direito a prestações no formulárioE válido dea 8□Em anexo, relatório médico (8).

9Instituição do lugar de residência ou de estada 9.1Designação:

9.2Endereço (2):

9.3Carimbo 9.4Data:

9.5Assinatura B. A preencher pela instituição competente 10 10.1□Encontra-se, em anexo, o formulário mencionado, solicitando-se a devolução de um exemplar preenchido e assinado (9) 10.2□Não nos é possível emitir o atestado solicitado na parte A, dado que 11Instituição competente 11.1Designação:Nº de código (10):

11.2Endereço (2):

11.3Carimbo 11.4Data:

11.5Assinatura " INSTRUÇÕES O formulário deve ser preenchido em caracteres de imprensa, utilizando apenas as linhas pontilhadas. É composto de 3 páginas; nenhuma delas pode ser suprimida, mesmo que não contenha qualquer indicação útil.

NOTAS * EEE - Acordo sobre o Espaço Económico Europeu, anexo VI, Segurança Social: para efeitos deste acordo, o presente formulário é válido igualmente na Áustria, na Finlândia, na Islândia, no Liechtenstein, na Noruega e na Suécia.

(1) Sigla do país a que pertence a instituição que preenche a parte A do formulário: B = Bélgica; DK = Dinamarca; D = Alemanha; GR = Grécia; E = Espanha; F = França; IRL = Irlanda; I = Itália; L = Luxemburgo; NL = Países Baixos; P = Portugal; GB = Reino Unido; A = Áustria; FIN = Finlândia; IS = Islândia; FL = Liechtenstein; N = Noruega; S = Suécia.

(2) Rua, número, código postal, localidade, país.

(2a) Para os nacionais espanhóis, indicar os dois apelidos de nascimento.

Para os nacionais portugueses, indicar todos os nomes (nomes próprios, apelido, apelido de solteira) pela ordem do registo civil, conforme constam no bilhete de identidade ou no passaporte.

(2b) Para os nacionais espanhóis, indicar o número que consta no cartão de identidade nacional (DNI), se existir, mesmo que esteja caducado. Na sua falta, indicar «não tem». Para os nacionais italianos indicar, se possível, o número de inscrição e/ou o «codice fiscale».

(3) Preencher somente quando a instituição devedora da pensão ou da renda for uma instituição italiana.

(4) Preencher somente quando o formulário disser respeito a um trabalhador assalariado ou não assalariado em actividade ou a um trabalhador no desemprego.

(5) Preencher somente quando o formulário disser respeito a um trabalhador assalariado que se presuma ter sido vítima de acidente de trabalho.

(5a) Para Espanha: «Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social» (Direcção Provincial do Instituto Nacional da Segurança Social).

(6) Preencher somente no caso de familiares para os quais tenha sido apresentado um requerimento de prestações ou de inscrição. Para a inscrição, indicar um familiar apenas.

(7) Preencher somente se a morada dos familiares for diferente da do amparo da família.

(8) Juntar somente se for necessário. Nesse caso, assinalar com uma cruz a quadrícula correspondente.

(9) Em relação às exigências das instituições neerlandesas e se a natureza do formulário a reenviar o permitir.

(10) A completar, se o possuir.

§ >FIM DE GRÁFICO>

E 108

>INÍCIO DE GRÁFICO>

Regulamentos de Segurança Social EEE*no verso1NOTIFICAÇÃO DE SUSPENSÃO OU DE SUPRESSÃO DO DIREITO ÀS PRESTAÇÕES EM ESPÉCIE DO SEGURO DE DOENÇA E DE MATERNIDADE Pessoas residentes num país que não seja o país competente Regulamento 1408/71: artigo 19º 1.a e 2; artigo 25º 3.i; artigo 26º 1; artigo 28º 1.a; artigo 29º 1.a Regulamento 574/72: artigo 17º 2 e 3; artigo 27º; artigo 28º; artigo 29º 5; artigo 30º; artigo 94º 4; artigo 95º 4 A instituição competente preenche a parte A do formulário e remete dois exemplares à instituição do lugar de residência (se for o caso, por intermédio do organismo de ligação). A instituição do lugar de residência preenche a parte B e devolve, o mais breve possível, um exemplar à instituição competente.

A. Notificação 1Instituição destinatária 1.1Designação:

1.2Endereço (2):

2□Trabalhador assalariado□Trabalhador no desemprego □Trabalhador não assalariado□Requerente de pensão ou de renda □Trabalhador fronteiriço (assalariado)□Titular de pensão ou de renda (regime dos assalariados) □Trabalhador fronteiriço (não assalariado)□Titular de pensão ou de renda (regime dos não assalariados) 2.1Apelido (2a) 2.2Nomes própriosApelidos anteriores (2a)Data de nascimento 2.3Endereço no país de residência (2):

2.4Número de identificação (2b):

3Familiar (3) 3.1Apelido (2a) 3.2Nomes própriosApelidos anteriores (2a)Data de nascimento 3.3Endereço no país de residência (2):

3.4Número de identificação (2b):

4O direito a prestações atestado pelo nosso formuláriode foi suspenso ou suprimido pelo motivo seguinte:

4.1□O trabalhador acima mencionado deixou de estar segurado por nós desde 4.2□A pensão ou a renda do titular acima mencionado está suspensa ou suprimida desde 4.3□Todas as pessoas que estavam inscritas na vossa instituição deixaram de residir no vosso país desde 4.4□O titular do direito a prestações faleceu a 4.5□(4) ! E 1085Instituição competente 5.1Designação:Nº de código (5):

5.2Endereço (2):

5.3Carimbo 5.4Data 5.5Assinatura B. Aviso de recepção 6Recebemos a notificação contida na parte A anterior a 7□A pessoa indicada na parte A□As pessoas indicadas na parte A □deixou de beneficiar□deixaram de beneficiar □deixará de beneficiar□deixarão de beneficiar de prestações a partir de 8Instituição competente 8.1Designação:

8.2Endereço (2):

8.3Carimbo 8.4Data 8.5Assinatura INSTRUÇÕES O formulário deve ser preenchido em caracteres de imprensa, utilizando somente as linhas pontilhadas.

NOTAS * EEE - Acordo sobre o Espaço Económico Europeu, anexo VI, Segurança Social: para efeitos deste acordo, o presente formulário é válido igualmente na Áustria, na Finlândia, na Islândia, no Liechtenstein, na Noruega e na Suécia.

(1) Sigla do país a que pertence a instituição que preenche a parte A do formulário: B = Bélgica; DK = Dinamarca; D = Alemanha; GR = Grécia; E = Espanha; F = França; IRL = Irlanda; I = Itália; L = Luxemburgo; NL = Países Baixos; P = Portugal; GB = Reino Unido; A = Áustria; FIN = Finlândia; IS = Islândia; FL = Liechtenstein; N = Noruega; S = Suécia.

(2) Rua, número, código postal, localidade, país.

(2a) Para os nacionais espanhóis, indicar os dois apelidos de nascimento.

Para os nacionais portugueses, indicar todos os nomes (nomes próprios, apelido, apelido de solteira) pela ordem do registo civil, conforme constam no bilhete de identidade ou no passaporte.

(2b) Para os nacionais italianos indicar, se possível, o número de inscrição e/ou o «codice fiscale».

(3) Preencher apenas quando a supressão ou a suspensão do direito às prestações em espécie notificada pelo presente formulário afectar somente os familiares. Neste caso, indicar só um deles.

(4) Outros motivos, se for caso disso (por exemplo, o não pagamento das contribuições por trabalhadores não assalariados).

(5) A completar, se o possuir.

" >FIM DE GRÁFICO>

E 109

>INÍCIO DE GRÁFICO>

Regulamentos de Segurança Social EEE*na página 31ATESTADO PARA A INSCRIÇÃO DOS FAMILIARES DO TRABALHADOR ASSALARIADO OU NÃO ASSALARIADO E PARA A ACTUALIZAÇÃO DOS INVENTÁRIOS Regulamento 1408/71: artigo 19º 2 Regulamento 574/72: artigo 17º 1, 2, 3 e 4; artigo 94º 4 A instituição competente preenche a parte A do formulário e envia dois exemplares ao trabalhador, ou fá-los chegar (se for caso disso, por intermédio do organismo de ligação) à instituição do lugar de residência, se o formulário tiver sido emitido a pedido desta. Se os familiares do trabalhador residirem no Reino Unido, a instituição competente faz chegar os dois exemplares ao Department of Social Security, Benefits Agency, Overseas Directorate, em Newcastle-upon-Tyne. A instituição do lugar de residência, quando na posse dos formulários, preenche a parte B e devolve um exemplar à instituição competente. Se os familiares residirem em diferentes países, deverá ser emitido um atestado distinto para cada um desses países.

A. Notificação do direito 1Instituição do lugar de residência (2) 1.1Designação:

1.2Endereço (3):

1.3Referência: vosso formulário E 107 de 2□Trabalhador assalariado□Trabalhador não assalariado□Trabalhador sazonal□Trabalhador assalariadofronteiriço 2.1Apelido (3a) 2.2Nomes própriosApelidos anteriores (3a)Data de nascimento 2.3Endereço (3):

2.4Número de identificação (3b):

2.5O segurado□é□não é trabalhador em minas ou em exploração similar 2.6□O segurado está abrangido por um regime de não assalariados, referido no anexo 11 do Regulamento 574/72 3Familiar (4) 3.1Apelido (3a) 3.2Nomes própriosApelidos anteriores (3a)Data de nascimento 3.3Endereço (3):

4Os familiares do trabalhador acima mencionado têm direito às prestações em espécie do seguro de doença e maternidade, salvo se □tiverem já direito ao abrigo da legislação do país onde residem (5) □exercerem uma actividade profissional (5) 5Este direito foi aberto em data de 6e mantém-se 6.1□até à anulação do presente atestado 6.2□durante um ano a contar da data mencionada no ponto 5 (6) 6.3□até à data prevista para termo do trabalho sazonal, ou seja 6.4□até (7)inclusive.

! E 1097Instituição competente 7.1Designação:Nº de código (7a):

7.2Endereço (3):

7.3Carimbo 7.4Data:

7.5Assinatura B. Notificação da inscrição (8) 8□(9) 8.1Os familiares do trabalhador indicado no quadro 2 não foram inscritos dado que 8.2□nenhum familiar tem direito às prestações 8.3□todos os familiares têm direito às prestações em espécie ao abrigo das disposições da legislação do nosso país 8.4□o cônjuge ou a pessoa que tem os descendentes a cargo exerce actividade profissional no nosso país (10) 8.5□o «atestado de família» necessário não foi apresentado 8.6□(11) 9□(9) 9.1Os seguintes familiares do trabalhador indicado no quadro 2 foram inscritos:

9.2Apelido (3a)Nomes própriosSexoData de nascimentoNúmero de FMidentificação (3b) 9.3 9.4 9.5 9.6 9.7 9.8 9.9 9.10O custo destas prestações é a vosso cargo; a data a considerar como ponto de partida para o cálculo do montante fixo referido no artigo 94º do Regulamento 574/72 é 10Instituição do lugar de residência 10.1Designação:

10.2Endereço (3):

10.3Carimbo 10.4Data:

10.5Assinatura " E 109INSTRUÇÕES O formulário deve ser preenchido em caracteres de imprensa, utilizando apenas as linhas pontilhadas. É composto de 4 páginas; nenhuma delas pode ser suprimida, mesmo que não contenha qualquer indicação útil.

Indicações para o segurado a)O presente formulário permite que os seus familiares beneficiem das prestações em espécie, em caso de doença ou maternidade no país en que residem e segundo a legislação desse país, salvo se tiverem já direito ao abrigo dessa mesma legislação.

b)Desde que esteja na posse dos dois exemplares do presente formulário, deverá enviá-los aos seus familiares, que os deverão apresentar imediatamente à instituição de seguro de doença e maternidade do lugar de residência, ou seja:

na Bélgica, a mutualidade escolhida;

na Dinamarca, o «amtskommune» competente (administração comunal). Na comuna de Copenhaga: o «Magistrat» (administração comunal); na comuna de Frederiksberg: o «Kommunalbestyrelse» (administração comunal);

na Alemanha, a «Allgemeine Ortskrankenkasse» (AOK) (Caixa local de doença);

na Grécia, em regra geral, a delegação regional ou local do Instituto de Seguros Sociais (IKA), que entrega ao interessado um livrete de saúde sem o qual as prestações em espécie não serão concedidas;

em Espanha, a «Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social» (Direcção Provincial do Instituto Nacional de Segurança Social);

em França, a «Caisse primaire d'assurance maladie» (Caixa Primária de Seguro de Doença); se a resposta ao ponto 2.5 for afirmativa, o formulário pode ser enviado à «Société de secours minière» (Sociedade de Socorros Mineira);

na Irlanda, o «Health Board» (Serviço de saúde) no âmbito do qual a prestação é pedida;

em Itália, a «Unità sanitaria locale» (USL) (Unidade local da administração da saúde) competente, conforme a região;

no Luxemburgo, a «Caisse de maladie des ouvriers» (Caixa de Doença dos Operários);

nos Países Baixos, uma caixa de doença competente para o lugar de residência;

em Portugal, para o Continente: o Centro Regional de Segurança Social do lugar de residência; para a Madeira: a Direcção Regional de Segurança Social, no Funchal; para os Açores: a Direcção Regional de Segurança Social, em Angra do Heroísmo;

na Áustria, o «Gebietskrankenkasse» (Caixa Regional do Seguro de Doença) competente para o lugar de residência;

na Finlândia, o serviço local da «Kansanelaekelaitos» (Instituto do Seguro Social);

na Islândia, o «Tryggingastofrun rikisins» (Instituto Estatal do Seguro Social), em Reiquejavique;

no Liechtenstein, o «Amt fuer Volkswirtschaft» (Departamento da Economia Nacional), em Vaduz;

na Noruega, o «lokale trygdekontor» (Serviço local de seguro), do lugar de residência;

na Suécia, o «foersaekringskassan» (Serviço do Seguro Social), do lugar de residência.

c)Este formulário é valido a partir da data mencionada no ponto 5 e pelo período indicado na quadrícula do quadro 6 assinalada com uma cruz.

d)Devem, V. ou os seus familiares, informar a instituição do lugar de residência de qualquer alteração da situação que possa modificar o direito às prestações em espécie (abandono ou mudança de emprego, mudança do seu lugar de residência ou de estada, ou do de um familiar, etc.) § NOTAS *EEE - Acordo sobre o Espaço Económico Europeu, anexo VI, Segurança Social: para efeitos deste acordo, o presente formulário é válido igualmente na Áustria, na Finlândia, na Islândia, no Liechtenstein, na Noruega e na Suécia.

(1)Sigla do país a que pertence a instituição que preenche a parte A do formulário: B = Bélgica; DK = Dinamarca; D = Alemanha; GR = Grécia; E = Espanha; F = França; IRL = Irlanda; I = Itália; L = Luxemburgo; NL = Países Baixos; P = Portugal; GB = Reino Unido; A = Áustria; FIN = Finlândia; IS = Islândia; FL = Liechtenstein; N = Noruega; S = Suécia.

(2)Preencher apenas quando o formulário for emitido a pedido da instituição do lugar de residência.

(3)Rua, número, código postal, localidade, país.

(3a)Para os nacionais espanhóis, indicar os dois apelidos de nascimento.

Para os nacionais portugueses, indicar todos os nomes (nomes próprios, apelido, apelido de solteira) pela ordem do registo civil, conforme constam no bilhete de identidade ou no passaporte.

(3b)Para os nacionais italianos indicar, se possível, o número de inscrição e/ou o «codice fiscale».

(4)Indicar só um dos familiares, a fim de permitir a inscrição destes, dado que os familiares beneficiários são designados segundo a legislação aplicada pela instituição do lugar de residência e serão mencionados na parte B do formulário.

(5)Assinalar com uma cruz a quadrícula precedente se o formulário se destinar a uma instituição dinamarquesa, irlandesa, italiana, portuguesa, do Reino Unido, finlandesa, islandesa, norueguesa ou sueca.

(6)No caso de o formulário ser emitido por uma instituição alemã, francesa ou italiana.

(7)No caso de o formulário ser emitido por uma instituição francesa de trabalhadores não assalariados ou uma instituição grega ou do Reino Unido de trabalhadores assalariados ou não assalariados.

(7a)A completar, se o possuir.

(8)Se este formulário for emitido para renovar uma declaração feita anteriormente e cuja validade tenha expirado, a instituição do lugar de residência não necessita preencher a parte B.

(9)Preencher o quadro 8 ou 9, conforme o caso, e assinalar com uma cruz a quadrícula correspondente.

(10)Se for o caso, assinalar com uma cruz a quadrícula precedente, se a parte B tiver sido preenchida por uma instituição dinamarquesa, irlandesa, do Reino Unido, finlandesa, islandesa, norueguesa ou sueca.

(11)Outros motivos.

$ >FIM DE GRÁFICO>

E 110

>INÍCIO DE GRÁFICO>

Regulamentos de Segurança Social EEE*nas páginas 2 e 31ATESTADO RELATIVO AOS TRABALHADORES ASSALARIADOS DOS TRANSPORTES INTERNACIONAIS Regulamento 1408/71: artigo 14º 2.a; artigo 22º 1.a.i; artigo 22º 3; artigo 55º 1.a.i Regulamento 574/72: artigo 20º 1; artigo 62º 1 O formulário deve ser preenchido pela entidade patronal e, se necessário, autenticado pela mesma, a qual o enviará ao trabalhador.

A. Primeiro atestado 1Trabalhador 1.1Apelido (1a) 1.2Nomes própriosApelidos anteriores (1a) 1.3Data de nascimentoNacionalidadeDNI (1b) 1.4Endereço habitual (2):

2Familiares que acompanham o amparo de família Apelido (1a)Nomes própriosApelidos anterioresData de nascimento 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 3Instituição competente 3.1em matéria de seguro contra os acidentes de trabalho (designação e endereço) (2) 3.2em matéria de seguro contra as doenças profissionais (designação e endereço) (2) (3) 4O abaixo assinado certifica que o trabalhador assalariado acima mencionado está ao seu serviço desde ! 5Entidade patronal 5.1Nome ou firma:

5.2Actividade da empresa:

5.3Endereço (2):

5.4Carimbo 5.5Data:

5.6Assinatura da entidade patronal ou do seu representante 6Instituição competente em matéria de seguro de doença e maternidade (4) (5) 6.1Designação:

6.2Endereço (2):

6.3Número de inscrição do trabalhador assalariado:

6.4Data:

6.5Assinatura do trabalhador assalariado6.6Assinatura da entidade patronal ou do seu representante B. Prorrogações sucessivas (6) 7A entidade patronal mencionada no quadro 5 certifica que o trabalhador acima mencionado continua ao seu serviço na data seguinte:

8Data8.1Assinatura da entidade patronal ou do seu representante INSTRUÇÕES O formulário deve ser preenchido em caracteres de imprensa, utilizando somente as linhas pontilhadas. É composto de 4 páginas; nenhuma delas pode ser suprimida, mesmo que não contenha qualquer indicação útil.

Indicações para o trabalhador a)O presente documento é válido durante o mês da sua emissão e os dois meses civis seguintes (ver pontos 5.5 e 8).

b)Dentro destes limites de validade, o documento permite-lhe, assim como aos seus familiares enumerados no quadro 2, beneficiar das prestações em espécie no território do Estado-membro em que se encontrar no exercício do seu trabalho.

c)Quando necessitar de prestações em espécie, deve apresentar, o mais breve possível, este documento à instituição de seguro do país em que se encontrar, ou seja:

-para as prestações em caso de doença ou de maternidade:

na Bélgica, a mutualidade escolhida;

na Dinamarca, a «Amtskommune» competente (administração comunal). Na comuna de Copenhaga: o «Magistrat» (administração comunal); na comuna de Frederiksberg: o «Kommunalbestyrelse» (administração comunal). A assistência pelo médico, pelo dentista ou pelo farmacêutico pode ser pedida sem contacto prévio com as referidas instituições. O formulário deve ser apresentado para cada pedido de prestações. As informações sobre os médicos e os dentistas a quem se pode recorrer, podem ser obtidas junto do «social- og sundhedsforvaltning» (centro local dos serviços sociais e de saúde);

" na Alemanha, a «Allgemeine Ortskrankenkasse» (AOK) (caixa local de doença);

na Grécia, regra geral, a delegação regional ou local do Instituto de Seguros Sociais (IKA), que entrega ao interessado um livrete de saúde sem o qual as prestações em espécie não são concedidas;

em Espanha, os serviços médicos e hospitalares do Serviço de Saúde de Segurança Social espanhola. Deve apresentar o formulário e uma fotocópia deste;

em França, a «Caisse primaire d'assurance maladie» (Caixa Primária de Seguro de Doença);

na Irlanda, o «Health Board» (Serviço de saúde) no âmbito do qual a prestação é pedida;

na Itália, a «Unità sanitaria locale» (USL) (Unidade local da administração da saúde) competente conforme a região;

no Luxemburgo, a «Caisse de maladie des ouvriers», (Caixa de Doença dos Operários);

nos Países Baixos, a «ANOZ Verzekeringen», em Utreque. A assistência do médico, do dentista e do farmacêutico pode ser pedida sem contacto prévio com a ANOZ Verzekeringen;

em Portugal, para o Continente: a Administração Regional de Saúde; para a Madeira: a Direcção Regional de Saúde Pública, no Funchal; para os Açores: a Direcção Regional de Saúde Pública, em Angra do Heroísmo;

no Reino Unido, o serviço médico (médico, dentista, hospital, etc.) a que o tratamento for pedido;

na Áustria, o «Gebietskrankenkasse» (Caixa Regional do Seguro de Doença) competente para o lugar de estada;

na Finlândia, o serviço local da «Kansanelaekelaitos» (Instituto do Seguro Social) se for pedido o reembolso de despesas médicas efectuadas no sector privado. As prestações em espécie podem ser obtidas nos centros de saúde muncipais e nos hospitais públicos apresentando este atestado. Pode obter mais informações nos serviços locais da «Kansanelaekelaitos»;

na Islândia, o «Tryggingastofrun rikisins» (Instituto Estatal do Seguro Social), em Reiquejavique;

no Liechtenstein, o «Amt fuer Volkswirtschaft» (Departamento da Economia Nacional), em Vaduz;

na Noruega, o «lokale trygdekontor» (Serviço local de seguro). A assistência pode ser pedida sem contacto prévio com esta instituição. Quando pedir assistência, deve apresentar este formulário;

na Suécia, o «foersaekringskassan» (Serviço do Seguro Social). A assistência dos serviços médicos (hospital, médico, dentista, etc.) pode ser pedida sem contacto prévio com esta instituição.

-para as prestações em caso de acidente de trabalho ou de doença profissional:

na Bélgica, a mutualidade escolhida;

na Dinamarca, ver acima, «para as prestações em caso de doença ou de maternidade»;

na Alemanha, a instituição de seguro de acidentes competente para o lugar de estada;

na Grécia, regra geral, a delegação regional ou local do Instituto de Seguros Sociais (IKA), que entrega ao interessado um livrete de saúde sem o qual as prestações em espécie não são concedidas;

em Espanha, os serviços médicos e hospitalares do Serviço de Saúde da Segurança Social espanhola. Deve apresentar o formulário e uma fotocópia deste;

em França, a «Caisse primaire d'assurance maladie» (Caixa Primária de Seguro de Doença);

na Irlanda, o «Health Board» (Serviço de Saúde) no âmbito do qual a prestação é pedida;

em Itália,

a)para as prestações em espécie, a «Unità sanitaria locale» (USL) (Unidade local da administração da saúde) competente conforme a região;

b)para próteses, grande aparelhagem, prestações médico-legais e exames e certificados médicos, a sede provincial do «Instituto Nazionale per l'Assicurazione contro gli Infortuni» (INAIL) (Instituto Nacional de Seguro contra os Acidentes de Trabalho);

no Luxemburgo, a «Association d'assurance contre les accidents» (Associação de Seguro contra os acidentes);

nos Países Baixos, a «ANOZ Verzekeringen», em Utreque. A assistência do médico, do dentista e do farmacêutico pode ser pedida sem contacto prévio com a ANOZ Verzekeringen;

em Portugal, a Caixa Nacional de Seguros de Doenças Profissionais, em Lisboa;

no Reino Unido, o serviço médico (médico, dentista, hospital, etc.) a que o tratamento for pedido;

na Áustria, a «Gebietskrankenkasse» (Caixa Regional do Seguro de Doença) competente para o lugar de estada ou a «Allgemeine Unfallversicherungsanstalt» (Instituição Geral do Seguro de Acidentes), em Viena;

na Finlândia, a «Tapaturmamavakuutuslaitosten liitto» (Federação das Instituições de Seguro de Acidentes);

na Islândia, o «Tryggingastofrun rikisins» (Instituto Estatal do Seguro Social), em Reiquejavique;

no Liechtenstein, o «Amt fuer Volkswirtschaft» (Departamento da Economia Nacional), em Vaduz;

na Noruega, o «lokale trygdekontor» (Serviço local de seguro). A assistência pode ser pedida sem contacto prévio com esta instituição. Quando pedir assistência, deve apresentar este formulário;

na Suécia, o «foersaekringskassan» (Serviço do Seguro Social). A assistência dos serviços médicos (hospital, médico, dentista, etc.) pode ser pedida sem contacto prévio com esta instituição.

d)Se a sua entidade patronal não o tiver feito, deve preencher o quadro 6 do formulário.

e)Para obter as prestações em espécie, pode apresentar o formulário E 111 em vez do presente formulário.

§ NOTAS * EEE - Acordo sobre o Espaço Económico Europeu, anexo VI, Segurança Social: para efeitos deste acordo, o presente formulário é válido igualmente na Áustria, na Finlândia, na Islândia, no Liechtenstein, na Noruega e na Suécia.

(1) Sigla do país a que pertence a instituição que preenche a parte A do formulário: B = Bélgica; DK = Dinamarca; D = Alemanha; GR = Grécia; E = Espanha; F = França; IRL = Irlanda; I = Itália; L = Luxemburgo; NL = Países Baixos; P = Portugal; GB = Reino Unido; A = Áustria; FIN = Finlândia; IS = Islândia; FL = Liechtenstein; N = Noruega; S = Suécia.

(1a) Para os nacionais espanhóis, indicar os dois apelidos de nascimento.

Para os nacionais portugueses, indicar todos os nomes (nomes próprios, apelido, apelido de solteira) pela ordem do registo civil, conforme constam no bilhete de identidade ou no passaporte.

(1b) Para os nacionais espanhóis, indicar o número que consta no cartão de identidade nacional (DNI), se existir, mesmo que esteja caducado. Na sua falta, indicar «Não tem».

(2) Rua, número, código postal, localidade, país.

(3) Preencher somente quando se tratar de uma instituição diferente da indicada no ponto 3.1.

(4) Se a entidade patronal, nos termos da legislação do país competente, não for obrigada a conhecer a instituição competente em matéria de seguro de doença e maternidade, este quadro deve ser preenchido pelo trabalhador.

(5) Para os Países Baixos, indicar a caixa de doença («Ziekenfonds»).

(6) Esta parte só pode ser preenchida se não tiver ocorrido nenhuma alteração nas informações prestadas na parte A.

$ >FIM DE GRÁFICO>

E 111

>INÍCIO DE GRÁFICO>

Regulamentos de Segurança Social EEE*nas páginas 2 e 31ATESTADO DO DIREITO ÀS PRESTAÇÕES EM ESPÉCIE DURANTE UMA ESTADA NUM ESTADO-MEMBRO Regulamento 1408/71: artigo 22º 1.a.i; artigo 22º 3; artigo 31º a Regulamento 574/72: artigo 20º 4; artigo 21º 1; artigo 23º; artigo 31º 1 e 3 1□Trabalhador assalariado□Titular de pensão ou de renda□Outra situação □(regime dos assalariados) □Trabalhador nãs assalariado□Titular de pensão ou de renda □(regime dos não assalariados) □[Apelido (1a), Apelidos anteriores (1a), D.N.I. (2a), endereço (2)] 1.1Número de identificação (2b):Data de nascimento:

1.2□Esta pessoa está abrangida por um regime de não assalariados referido no anexo 11 do Regulamento 574/72 2Familiares (3) 2.1Apelido (1a)Nomes própriosApelidosData deNúmero de anterioresnascimentoidentificação (2b) 2.2Endereço habitual (2) (4):

3As pessoas atrás mencionadas têm direito às prestações em espécie do seguro de doença e maternidade Estas prestações podem ser concedidas 3.1(5) □deainclusive 3.2(5) □a partir de ! E 1114Instituição competente 4.1Designação:Nº de código (6):

4.2Endereço (2):

4.3Carimbo 4.4Data:

4.5Assinatura 4.6Válido dea 4.7Carimbo4.8Data 4.9Assinatura 4.10Válido dea 4.11Carimbo4.12Data 4.13Assinatura 5Instituição francesa competente para os acidentes da vida particular dos não-assalariados agrícolas 5.1Designação:Nº de código (6):

5.2Endereço (2):

5.3Carimbo 5.4Data:

5.5Assinatura INSTRUÇÕES O formulário deve ser preenchido em caracteres de imprensa, utilizando apenas as linhas pontilhadas. É composto de 3 páginas; nenhuma delas pode ser suprimida, mesmo que não contenha qualquer indicação útil.

A instituição competente ou, se for caso disso, a instituição do lugar de residência do titular da pensão ou da renda ou do familiar do trabalhador preenche o formulário e envia-o ao interessado ou à instituição do lugar de estada, se o formulário tiver sido emitido a pedido desta. Em caso de estada no Reino Unido, este formulário não é necessário.

Indicações para o segurado e seus familiares a) O presente documento permite:

- ao trabalhador assalariado ou não assalariado e aos seus familiares mencionados no quadro 2, que se encontrem em estada temporária num país que não seja o Estado competente, em caso de necessidade imediata;

- ao titular da pensão ou da renda e aos familiares enumerados no quadro 2, que se encontrem em estada temporária noutro país que não seja o da sua residência habitual,

obter, dos organismos seguradores do país de estada, as prestações em espécie em caso de doença ou de maternidade e, a título provisório, em caso de acidente de trabalho ou de doença profissional. No entanto, o presente documento não confere direito às prestações em espécie se o objectivo da deslocação for receber tratamento médico no estrangeiro.

b)Quando um dos interessados tiver de recorrer às prestações, incluindo a hospitalização, este documento deve ser apresentado ao organismo segurador do país de estada, ou seja:

na Bélgica, a mutualidade escolhida;

na Dinamarca, o «Amtskommune» competente (administração local). Na comuna de Copenhaga: o «Magistrat» (administração comunal); na comuna de Frederiksberg: o «Kommunalbestyrelse» (administração comunal). A assistência do médico, do dentista e do farmacêutico pode ser pedida sem contacto prévio com as instituições referidas. O formulário deve ser apresentado para cada pedido de prestações. As informações sobre os médicos e os dentistas a quem se pode recorrer, podem ser obtidas junto do «social- og sundhedsforvaltning» (repartição local dos serviços sociais e de saúde);

na Alemanha, a «Allgemeine Ortskrankenkasse» (AOK) (Caixa local de doença);

na Grécia, regra geral, a delegação regional ou local do Instituto de Seguros Sociais (IKA), que entrega ao interessado um livrete de saúde sem o qual as prestações em espécie não serão concedidas;

" E 111em Espanha, os serviços médicos e hospitalares do Serviço de Saúde da Segurança Social espanhola. Deve apresentar o formulário e uma fotocópia deste;

em França, a «Caisse primaire d'assurance maladie» (Caixa Primária de Seguro de Doença);

na Irlanda, o «Health Board» (Serviço de Saúde) no âmbito do qual a prestação é pedida;

em Itália, em regra geral, a «Unità sanitaria locale» (USL) (Unidade local da administração da saúde) competente, conforme a região; para os marítimos e pessoal navegante da aviação civil, o «Ministero della Sanità - Ufficio di sanità marittima o aerea» (Ministério da Saúde - Departamento de Saúde da Marinha ou da Aviação);

no Luxemburgo, a «Caisse de maladie des ouvriers» (Caixa de Doença dos Operários);

nos Países Baixos, a «ANOZ Verzekeringen», em Ultreque. A assistência do médico, do dentista e do farmacêutico pode ser pedida sem contacto prévio com a ANOZ Verzekeringen;

em Portugal, para o continente: a Administração Regional de Saúde; para a Madeira: a Direcção Regional de Saúde Pública, no Funchal; para os Açores: a Direcção Regional de Saúde Pública, em Angra do Heroísmo;

na Áustria, a «Gebietskrankenkasse» (Caixa Regional do Seguro de Doença) competente para o lugar de estada;

na Finlândia, o serviço local da «Kansanelaekelaitos» (Instituto do Seguro Social) se for pedido o reembolso de despesas médicas efectuadas no sector privado. As prestações em espécie podem ser obtidas nos centros de saúde municipais e nos hospitais públicos apresentando este atestado. Pode obter mais informações nos serviços locais da «Kansanelaekelaitos»;

na Islândia, o «Tryggingastofrun» (Instituto Estatal de Segurança Social), em Reiquejavique;

no Liechtenstein, o «Amt fuer Volkswirtschaft» (Departamento de Economia Nacional), em Vaduz;

na Noruega, o «lokale trygdekontor» (Serviço local de seguro). A assistência pode ser pedida sem contacto prévio com esta instituição. Quando pedir assistência, deve apresentar este formulário;

na Suécia, o «foersaekringskassan» (Serviço do seguro social). A assistência dos serviços médicos (hospital, médico, dentista, etc.) pode ser pedida sem contacto prévio com esta instituição.

c) Para beneficiar das prestações pecuniárias, o interessado deve, no prazo de três dias a contar do início da incapacidade para o trabalho, dirigir-se à instituição do lugar de estada, apresentando uma declaração de suspensão do trabalho ou, se a legislação aplicada pela instituição competente ou pela instituição do lugar de estada o exigir, apresentando um certificado de incapacidade para o trabalho passado pelo médico assistente.

NOTAS * EEE - Acordo sobre o Espaço Económico Europeu, anexo VI, Segurança Social: para efeitos deste acordo, o presente formulário é válido igualmente na Áustria, na Finlândia, na Islândia, no Liechtenstein, na Noruega e na Suécia.

(1) Sigla do país a que pertence a instituição: B = Bélgica; DK = Dinamarca; D = Alemanha; GR = Grécia; E = Espanha; F = França; IRL = Irlanda; I = Itália; L = Luxemburgo; NL = Países Baixos; P = Portugal; GB = Reino Unido; A = Áustria; FIN = Finlândia; IS = Islândia; FL = Liechtenstein; N = Noruega; S = Suécia.

(1a) Para os nacionais espanhóis, indicar os dois apelidos de nascimento.

Para os nacionais portugueses, indicar todos os nomes (nomes próprios, apelido, apelido de solteira) pela ordem do registo civil, conforme constam no bilhete de identidade ou no passaporte.

(2) Rua, número, código postal, localidade, país.

(2a) Para os nacionais espanhóis, indicar o número que consta no cartão de identidade nacional (DNI), se existir, mesmo que esteja caducado. Na sua falta, indicar «Não tem».

(2b) Para os nacionais italianos indicar, se possível, o número de inscrição e/ou o «codice fiscale».

(3) Indicar somente os familiares que se desloquem temporariamente a outro Estado-membro.

(4) Indicar somente quando o endereço dos familiares for diferente do do trabalhador ou do do titular da pensão ou da renda.

(5) As duas indicações são alternativas. Dar somente a que for adequada e assinalar com uma cruz a quadrícula correspondente.

(6) A completar, se o possuir.

§ >FIM DE GRÁFICO>

E 111

>INÍCIO DE GRÁFICO>

()XTB:763PU01700 COMUNIDADES EUROPEIASVer «instruções» Regulamentos de Segurança Social EEE*no versoBREGIME DOS NÃO-ASSALARIADOS 1ATESTADO DO DIREITO ÀS PRESTAÇÕES EM ESPÉCIE DURANTE UMA ESTADA NUM ESTADO-MEMBRO Regulamento 1408/71: artigo 22º 1.a.i; artigo 22º 3; artigo 31º a Regulamento 574/72: artigo 20º 4; artigo 21º 1; artigo 23º; artigo 31º 1 e 3;

1□Trabalhador□Titular de pensão[Apelido (1a), Apelidos anteriores (1a), nomes próprios,

não assalariadoou de rendaendereço (2)] 1.1Número de identificação (1b):Data de nascimento:

2Familiares (3) 2.1Apelido (1a)Nomes própriosApelidosData deNúmero de anteriores (1a)nascimentoidentificação (1b) 2.2Endereço habitual (2) (4):

3As pessoas atrás mencionadas têm direito às prestações em espécie somente em caso de hospitalização.

Essas prestações podem ser concedidas:

3.1deatéinclusive 4Instituição competente 4.1Designação:Nº de código (5):

4.2Endereço (2):

4.3Carimbo 4.4Data:

4.5Assinatura 4.6Válido dea 4.7Carimbo4.8Data 4.9Assinatura 4.10Válido dea 4.11Carimbo4.12Data 4.13Assinatura ! BREGIME DOS NÃO ASSALARIADOS 4.14Válido dea 4.15Carimbo4.16Data 4.17Assinatura 4.18Válido dea 4.19Carimbo4.20Data 4.21Assinatura INSTRUÇÕES O formulário deve ser preenchido em caracteres de imprensa, utilizando somente as linhas pontilhadas.

A instituição competente ou, se for o caso, a instituição do lugar de residência do titular de pensão ou de renda preenche o formulário e envia-o ao interessado, ou envia-o à instituição do lugar de estada, se o formulário tiver sido emitido a pedido desta. Em caso de estada no Reino Unido, este formulário não é necessário.

Indicações para o segurado e familiares a)O presente documento permite:

-ao trabalhador não assalariado e aos familiares enumerados no quadro 2 que se encontrem em estada temporária noutro país que não seja o Estado competente,

-ao titular de pensão ou de renda do regime dos não assalariados e aos familiares enumerados no quadro 2, que se encontrem em estada temporária noutro país que não seja aquele onde têm residência habitual,

obter, dos organismos seguradores do país de estada, as prestações em espécie apenas em caso de hospitalização.

b)Quando um dos interessados tiver de ser hospitalizado, este documento deve ser apresentado ao organismo segurador do país de estada, ou seja:

na Dinamarca, o «Amtskommune» competente (administração comunal). Na comuna de Copenhaga: o «Magistrat» (administração comunal); na comuna de Frederiksberg: o «Kommunalbestyrelse» (administração comunal). O formulário deve ser apresentado para cada pedido de prestações;

na Alemanha (República Federal), a «Allgemeine Ortskrankenkasse» (AOK) (caixa local de doença);

na Grécia, a delegação regional ou local do Instituto de Seguros Sociais (IKA), que entrega ao interessado um livrete de saúde sem o qual as prestações não serão concedidas;

em Espanha, os serviços médicos e hospitalares do Serviço de Saúde da Segurança Social espanhola. Deve apresentar o formulário e uma fotocópia deste;

em França, a «Caisse primaire d'assurance maladie» (Caixa Primária de Seguro de Doença);

na Irlanda, o «Health Board» (Serviço de Saúde) no âmbito do qual a prestação é pedida;

em Itália, a «Unità sanitaria locale» (USL) (Unidade local da administração da saúde) competente, conforme a região;

no Luxemburgo, a «Caisse de maladie des ouvriers» (Caixa de Doença dos Operários);

nos Países Baixos, a «ANOZ Verzekeringen», em Utreque;

em Portugal, para o Continente: a Administração Regional de Saúde; para a Madeira: a Direcção Regional de Saúde Pública, no Funchal; para os Açores: a Direcção Regional de Saúde Pública, em Angra do Heroísmo;

na Áustria, a «Gebietskrankenkasse» (Caixa Regional do Seguro de Doença) competente para o lugar de estada;

na Finlândia, o serviço local da «Kansanelaekelaitos» (Instituto do Seguro Social) e o hospital que dispensa o tratamento. Este formulário deve ser apresentado sempre que são pedidas prestações;

na Islândia, o «Tryggingastofrun rikisins» (Instituto Estatal do Seguro Social), em Reiquejavique;

no Liechtenstein, o «Amt fuer Volkswirtschaft» (Departamento da Economia Nacional), em Vaduz;

na Noruega, o «lokale trygdekontor» (Serviço local de seguro) do lugar de estada;

na Suécia, o «foersaekringskassan» (Serviço do Seguro Social) do lugar de estada.

()NOTAS * EEE - Acordo sobre o Espaço Económico Europeu, anexo VI, Segurança Social: para efeitos deste acordo, o presente formulário é válido igualmente na Áustria, na Finlândia, na Islândia, no Liechtenstein, na Noruega e na Suécia.

(1) Sigla do país a que pertence a instituição que preenche o formulário: B = Bélgica.

(1a) Para os nacionais espanhóis, indicar os dois apelidos de nascimento.

Para os nacionais portugueses, indicar todos os nomes (nomes próprios, apelido, apelido de solteira) pela ordem do registo civil, conforme constam no bilhete de identidade ou no passaporte.

(1b) Para os nacionais italianos indicar, se possível, o número de inscrição e/ou o «codice fiscale».

(2) Rua, número, código postal, localidade, país.

(3) Indicar somente os familiares que se desloquem temporariamente a outro Estado-membro.

(4) Indicar somente quando o endereço dos familiares for diferente do do trabalhador ou do do titular da pensão ou da renda.

(5) A completar, se o possuir.

" >FIM DE GRÁFICO>

E 112

>INÍCIO DE GRÁFICO>

Regulamentos de Segurança Social EEE*na página 31 ATESTADO RELATIVO À MANUTENÇÃO DAS PRESTAÇÕES EM CURSO DO SEGURO DE DOENÇA E MATERNIDADE Regulamento 1408/71: artigo 22º 1.b.i; artigo 22º 1.c.i; artigo 22º 3; artigo 31º Regulamento 574/72: artigo 22º 1 e 3; artigo 23º A instituição competente ou a instituição do lugar de residência do pensionista ou do familiar envia o formulário ao trabalhador, ao pensionista ou ao familiar do pensionista. Se o trabalhador ou o pensionista se deslocarem ao Reino Unido, deverá igualmente ser remetido um exemplar deste formulário ao «Department of Social Security, Benefits Agency, Overseas Benefits Directorate», em Newcastle-upon-Tyne.

1□Trabalhador assalariado□Titular de pensão ou de renda (regime dos assalariados) □Trabalhador não assalariado□Titular de pensão ou de renda (regime dos não assalariados) □Outro 1.1Apelido (1a) 1.2Nomes própriosApelidos anteriores (1a)Data de nascimento 1.3Endereço no país competente (2) 1.4Endereço no país para onde o trabalhador ou o pensionista se desloca (2) (3) 1.5Número de identificação (3a) 1.6□O trabalhador ou pensionista está abrangido por um regime de não assalariados referido no anexo 11 do Regulamento 574/72 2Familiar que se desloca a outro Estado-membro 2.1Apelido (1a) 2.2Nomes própriosApelidos anteriores (1a)Data de nascimento 2.3Endereço no país competente (2) (4) 2.4Endereço no país para onde o interessado se desloca (2) 2.5Número de identificação (3a) 3A pessoa mencionada□no quadro 1□no quadro 2 está autorizada a conservar o benefício das prestações em espécie □do seguro de doença e maternidade□do seguro de acidentes da vida privada (5) em(país) para onde se desloca 3.1□para aí fixar a sua residência.

3.2□para aí ser assistido em/por (6) □

□(6) □ou noutro estabelecimento de natureza similar em caso de transferência clinicamente necessário ao seu tratamento.

3.3□para enviar amostras biológicas a fim de que sejam efectuados exames.

4As referidas prestações podem ser concedidas, mediante apresentação deste atestado,

4.1deatéinclusive 4.2deatéinclusive apenas em caso de hospitalização (7).

! 5O relatório do nosso médico inspector 5.1□segue junto ao presente formulário em envelope fechado 5.2□foi enviado ema (8) □

5.3□será por nós enviado, a pedido 5.4□não foi elaborado 6Instituição competente 6.1Designação:Nº de código (9):

6.2Endereço (2):

6.3Carimbo 6.4Data:

6.5Assinatura " INSTRUÇÕES O formulário deve ser preenchido em caracteres de imprensa, utilizando somente as linhas pontilhadas.

Indicações para o segurado Deve apresentar, o mais breve possível, este atestado à instituição de seguro de doença e maternidade do lugar para onde se desloca, ou seja:

na Bélgica, a mutualidade escolhida;

na Dinamarca, a «Amtskommune» competente (administração local). Na comuna de Copenhaga: o «Magistrat» (administração comunal); na comuna de Frederiksberg: o «Kommunalbestyrelse» (administração comunal). Em caso de tratamento na Dinamarca, apresentar o formulário à instituição que efectuar o tratamento;

na Alemanha, a «Allgemeine Ortskrankenkasse» (AOK) (caixa local de doença);

na Grécia, em regra geral, a delegação regional ou local do Instituto de Seguros Sociais (IKA), que entrega ao interessado um livrete de saúde sem o qual as prestações não serão concedidas;

em Espanha, os serviços médicos e hospitalares do Serviço de Saúde da Segurança Social espanhola. Deve apresentar o formulário e uma fotocópia deste;

em França, a «Caisse primaire d'assurance maladie» (Caixa Primária de Seguro de Doença);

na Irlanda, o «Health Board» (Serviço de Saúde) no âmbito do qual a prestação é pedida;

em Itália, regra geral, a «Unità sanitaria locale» (USL) (Unidade local da administração de saúde) competente, conforme a região;

no Luxemburgo, a «Caisse de maladie des ouvriers» (Caixa de Doença dos Operários);

nos Países Baixos, uma caixa de doença competente para o lugar de residência ou, em caso de estada temporária, o «ANOZ Verzekeringen» Utreque;

em Portugal, para o Continente: a Administração Regional de Saúde do lugar de estada ou de residência; para a Madeira: a Direcção Regional de Saúde Pública, no Funchal; para os Açores: a Direcção Regional de Saúde, em Angra do Heroísmo;

no Reino Unido, o serviço médico (médico, dentista, hospital, etc.) ao qual o tratamento for solicitado;

na Áustria, a «Gebietskrankenkasse» (Caixa Regional do Seguro de Doença) competente para o lugar de residência ou de estada;

na Finlândia, o serviços locais da «Kansanelaekelaitos» (Instituto do Seguro Social). Deve apresentar o formulário ao centro de saúde municipal ou ao hospital público que efectuar o tratamento;

na Islândia, o «Tryggingastofrun rikisins» (Instituto Estatal do Seguro Social), em Reiquejavique;

no Liechtenstein, o «Amt fuer Volkswirtschaft» (Departamento da Economia Nacional), em Vaduz;

na Noruega, o «lokale trygdekontor» (Serviço local de seguros);

na Suécia, o «foersaekringskassan» (Serviço do Seguro Social). Deve apresentar o formulário à instituição que efectuar o tratamento.

NOTAS * EEE - Acordo sobre o Espaço Económico Europeu, anexo VI, Segurança Social: para efeitos deste acordo, o presente formulário é válido igualmente na Áustria, na Finlândia, na Islândia, no Liechtenstein, na Noruega e na Suécia.

(1)Sigla do país a que pertence a instituição que preenche a parte A do formulário: B = Bélgica; DK = Dinamarca; D = Alemanha; GR = Grécia; E = Espanha; F = França; IRL = Irlanda; I = Itália; L = Luxemburgo; NL = Países Baixos; P = Portugal; GB = Reino Unido; A = Áustria; FIN = Finlândia; IS = Islândia; FL = Liechtenstein; N = Noruega; S = Suécia.

(1a)Para os nacionais espanhóis, indicar os dois apelidos de nascimento.

Para os nacionais portugueses, indicar todos os nomes (nomes próprios, apelido, apelido de solteira) pela ordem do registo civil, conforme constam no bilhete de identidade ou no passaporte.

(2)Rua, número, código postal, localidade, país.

(3)A indicar somente quando o formulário respeitar ao trabalhador ou ao próprio pensionista.

(3a)Para os nacionais italianos indicar, se possível, o número de inscrição e/ou o «codice fiscale».

(4)A indicar somente quando o endereço do familiar for diferente do do trabalhador ou do pensionista.

(5)A preencher pelas instituições francesas de trabalhadores não assalariados agrícolas.

(6)Indicar, se possível.

(7)A preencher pelas instituições belgas de trabalhadores não assalariados.

(8)Designação e endereço da instituição a que o relatório médico foi enviado.

(9)A completar, se o possuir.

§ >FIM DE GRÁFICO>

E 113

>INÍCIO DE GRÁFICO>

Regulamentos de Segurança Social EEE*na página 21HOSPITALIZAÇÃO, NOTIFICAÇÃO DE ENTRADA E DE SAÍDA Regulamento 1408/71: artigo 19º; artigo 22º; artigo 25º 1 e 3.i; artigo 26º; artigo 31º a; artigo 52º a; artigo 55º 1 Regulamento 574/72: artigo 17º 6; artigo 20º 5; artigo 21º 2; artigo 22º 2 e 3; artigo 23º; artigo 26º 3;

artigo 27º; artigo 28º; artigo 31º 2 e 3; artigo 60º 5; artigo 62º 7; artigo 63º 2 Este formulário deve ser emitido em caso de reembolso de prestações em espécie com base nas despesas reais. A preencher pela instituição do lugar de residência ou de estada: a parte A, para notificar a entrada no estabelecimento hospitalar, a parte B, para notificar a saída; a enviar à instituição competente. Se a instituição competente for uma instituição dinamarquesa ou do Reino Unido, não é necessário emitir este formulário.

1Instituição competente 1.1Designação:

1.2Endereço (2):

2□Trabalhador assalariado□Titular de pensão ou de renda (regime dos assalariados) □Trabalhador não assalariado□Titular de pensão ou de renda (regime dos não assalariados) □Trabalhador em situação de desemprego□Requerente de pensão ou de renda 2.1Apelido (2a) 2.2Nomes própriosApelidos anteriores (2a)Data de nascimento 2.3Endereço no país de residência ou de estada (2):

2.4Número de identificação (2b):

3Familiar hospitalizado 3.1Apelido (2a) 3.2Nomes própriosApelidos anteriores (2a)Data de nascimento 3.3Endereço no país de residência ou de estada (2) (3) 3.4Número de identificação (2b):

4Referência 4.1□vosso formuláriode(4) 4.2□nosso formulário E 107 de A. Notificação de entrada 5A pessoa mencionada□no quadro 2□no quadro 3 5.1foi hospitalizada a 5.2no estabelecimento seguinte (5) 5.3em consequência□de doença□de maternidade□de acidente de trabalho (6) □de doença profissional (7)□de acidente da vida privada (8) 5.4A hospitalização prolongar-se-á provavelmente até 5.5□(9) Documentos justificativos ou relatório médico, em anexo B. Notificação de saída 6A hospitalização notificada □pelo nosso formulário E 113 datado de □na parte A anterior terminou em ! 7Instituição do lugar de residência ou de estada 7.1Designação:

7.2Endereço (2):

7.3Carimbo 7.4Data:

7.5Assinatura INSTRUÇÕES O formulário deve ser preenchido em caracteres de imprensa, utilizando somente as linhas pontilhadas.

NOTAS *EEE - Acordo sobre o Espaço Económico Europeu, anexo VI, Segurança Social: para efeitos deste acordo, o presente formulário é válido igualmente na Áustria, na Finlândia, na Islândia, no Liechtenstein, na Noruega e na Suécia.

(1) Sigla do país a que pertence a instituição que preenche o formulário: B = Bélgica; DK = Dinamarca; D = Alemanha; GR = Grécia; E = Espanha; F = França; IRL = Irlanda; I = Itália; L = Luxemburgo; NL = Países Baixos; P = Portugal; GB = Reino Unido; A = Áustria; FIN = Finlândia; IS = Islândia; FL = Liechtenstein; N = Noruega; S = Suécia.

(2) Rua, número, código postal, localidade, país.

(2a) Para os nacionais espanhóis, indicar os dois apelidos de nascimento.

Para os nacionais portugueses, indicar todos os nomes (nomes próprios, apelido, apelido de solteira) pela ordem do registo civil, conforme constam no bilhete de identidade ou no passaporte.

(2b) Para os nacionais espanhóis, indicar o número que consta no cartão de identidade nacional (DNI), se existir, mesmo que esteja caducado. Na sua falta, indicar «não tem». Para os nacionais italianos indicar, se possível, o número de inscrição e/ou o «codice fiscale».

(3) Indicar, quando o endereço do familiar for diferente do mencionado no quadro 2.

(4) Número e data de emissão do formulário que certifica o direito do segurado às prestações.

(5) Designação do estabelecimento hospitalar.

(6) Se a vítima estiver segurada na Bélgica ou no Liechtenstein, indicar a seguir o nome e endereço da entidade patronal:

Nome ou firma:

Endereço (2):

(7) A indicar, se possível.

(8) A preencher, para uso das instituições francesas de trabalhadores não assalariados agrícolas e das instituições portuguesas.

(9) Assinalar com uma cruz a quadrícula, se for necessário.

" >FIM DE GRÁFICO>

E 114

>INÍCIO DE GRÁFICO>

Regulamentos de Segurança Social EEE*na página 21CONCESSÃO DE PRESTAÇÕES EM ESPÉCIE DE GRANDE IMPORTÂNCIA Regulamento 1408/71: artigo 19º; artigo 22º; artigo 24º; artigo 25º 1 e 3.i; artigo 26º; artigo 31º a; artigo 52º a; artigo 55º 1 Regulamento 574/72: artigo 17º 7; artigo 20º 5; artigo 21º 2; artigo 22º 2 e 3; artigo 23º;

artigo 26º 3; artigo 27º; artigo 28º; artigo 31º 2 e 3; artigo 60º 6; artigo 62º 7; artigo 63º 2 e 3 Este formulário é emitido no caso de reembolso de prestações em espécie com base nas despesas reais. A instituição do lugar de residência ou de estada preenche a parte A e envia à instituição competente um ou dois exemplares do formulário conforme esta notificação diga respeito ao caso previsto no ponto 7.1 ou no ponto 7.2. Se a instituição competente entender dever opor-se à concessão das prestações, deve preencher a parte B e enviar um exemplar do formulário à instituição do lugar de residência ou de estada. Se a instituição competente for uma instituição do Reino Unido, não é necessário emitir este formulário.

A. Notificação 1Instituição competente 1.1Designação:

1.2Endereço (2):

2(3) □Trabalhador assalariado□Titular de pensão ou de renda (regime dos assalariados) (3) □Trabalhador não assalariado□Titular de pensão ou de renda (regime dos não assalariados) (3) □Trabalhador em situação de desemprego□Requerente de pensão ou de renda 2.1Apelido (3a) 2.2Nomes própriosApelidos anteriores (3a)Data de nascimento 2.3Endereço no país de residência ou de estada (2) 2.4Número de identificação (3b):

3Familiar em causa 3.1Apelido (3a) 3.2Nomes própriosApelidos anteriores (3a)Data de nascimento 3.3Endereço no país de residência ou de estada (2) (4) 3.4Número de identificação (3b):

4Referência:

4.1□vosso formuláriode(5) 4.2□nosso formulário E 107 de 5Os nossos serviços médicos reconheceram, em relação à pessoa mencionada □no quadro 2□no quadro 3 5.1□a necessidade□a urgência absoluta 5.2das prestações seguintes:

5.3cujo custo□provável□efectivo é, nos termos da nossa legislação, de (6) 6□Em anexo encontra-se o relatório médico de controlo (7) 7As prestações referidas no ponto 5.2 (8) 7.1□já foram concedidas de urgência a 7.2□serão concedidas, se não houver oposição da vossa parte, dentro de 15 dias a contar da data do envio da presente □notificação.

! 8Instituição do lugar de residência ou de estada 8.1Designação:

8.2Endereço (2):

8.3Carimbo 8.4Data:

8.5Assinatura B. Oposição eventual da instituição competente 9Em seguimento ao ponto 7.2 temos a honra de informar que as prestações indicadas no ponto 5.2 não podem ser concedidas.

Motivo 10Instituição competente 10.1Designação:Nº de código (9) :

10.2Endereço (2):

10.3Carimbo 10.4Data:

10.5Assinatura INSTRUÇÕES O formulário deve ser preenchido em caracteres de imprensa, utilizando somente as linhas pontilhadas.

NOTAS * EEE - Acordo sobre o Espaço Económico Europeu, anexo VI, segurança Social: para efeitos deste acordo, o presente formulário é válido igualmente na Áustria, na Finlândia, na Islândia, no Liechtenstein, na Noruega e na Suécia.

(1) Sigla do país a que pertence a instituição que preenche a parte A do formulário: B = Bélgica; DK = Dinamarca; D = Alemanha; GR = Grécia; E = Espanha; F = França; IRL = Irlanda; I = Itália; L = Luxemburgo; NL = Países Baixos; P = Portugal; GB = Reino Unido; A = Áustria; FIN = Finlândia; IS = Islândia; FL = Liechtenstein; N = Noruega; S = Suécia.

(2) Rua, número, código postal, localidade, país.

(3) Se a vítima estiver segurada na Bélgica ou no Liechtenstein, indicar a seguir o nome e o endereço da entidade patronal:

Nome ou firma:

Endereço (2):

(3a) Para os nacionais espanhóis, indicar os dois apelidos de nascimento.

Para os nacionais portugueses, indicar todos os nomes (nomes próprios, apelido, apelido de solteira) pela ordem do registo civil, conforme constam no bilhete de identidade ou no passaporte.

(3b) Para os nacionais italianos indicar, se possível, o número de inscrição e/ou o «codice fiscale».

(4) A indicar somente quando o endereço do familiar for diferente do mencionado no quadro 2.

(5) Número e data de emissão do formulário certificando o direito do interessado às prestações.

(6) O montante deverá ser indicado na moeda do país de estada ou de residência.

(7) Se o relatório médico se encontrar em anexo ao formulário, assinalar com uma cruz a respectiva quadrícula.

(8) Quando se tratar de um trabalhador não assalariado belga, ter em conta somente as prestações em espécie em caso de hospitalização.

(9) A completar se o possuir.

" >FIM DE GRÁFICO>

E 115

>INÍCIO DE GRÁFICO>

Regulamentos de Segurança Social EEE*na página 31REQUERIMENTO DE PRESTAÇÕES PECUNIÁRIAS POR INCAPACIDADE DE TRABALHO Regulamento 1408/71: artigo 19º 1.b; artigo 22º 1.a.ii; artigo 25º 1.b; artigo 52º b; artigo 55º 1.a.ii Regulamento 574/72: artigo 18º 2 e 3; artigo 24º; artigo 26º 5 e 7; artigo 61º 2 e 3; artigo 64º Se o formulário disser respeito a um trabalhador em actividade, deve ser emitido num só exemplar e enviado à instituição competente de seguro de doença e maternidade ou de seguro contra os acidentes de trabalho e doenças profissionais. Mas se disser respeito a um desempregado, devem ser emitidos dois exemplares suplementares dos quais um será enviado à instituição competente em matéria de seguro de desemprego, o outro à instituição correspondente do país para onde o desempregado se tiver deslocado à procura de trabalho (ver igualmente notas 7 e 9).

1Instituição competente 1.1Designação:

1.2Endereço (2):

2□Trabalhador assalariado□Trabalhador não assalariado□Trabalhador em situação de desemprego 2.1Apelido (2a) 2.2Nomes própriosApelidos anteriores (2a)Data de nascimento 2.3Endereço no país competente (2) 2.4Endereço no país de residência ou de estada (2) 2.5Número de identificação (2b):

2.6Portador do formulário E 119 passado a(3) e do formulário E 303 passado a(3) 3Entidade patronal (4) 3.1Nome ou firma:

3.2Endereço (2):

3.3Actividade da empresa:

A. □(5) Pedido de prestações 4A pessoa mencionada no quadro 2 solicitou a a concessão de prestações pecuniárias por incapacidade de trabalho por 4.1□doença (6)□maternidade (data presumível do parto:) □acidente de trabalho□acidente ocorrido em(data) □doença profissional□adopção□compensação reduzida em caso de maternidade □e adopção (6) 5O certificado do médico assistente □encontra-se em anexo□não pôde ser apresentado ! 6Segundo o parecer do nosso médico inspector□cujo relatório se anexa □cujo relatório será enviado o mais breve □possível 6.1□A incapacidade de trabalho teve início a □e prolongar-se-á provavelmente até 6.2□Não existe incapacidade de trabalho (7) 7□O interessado não cumpriu as formalidades previstas na nossa legislação e, em particular,

8□Presume-se que a incapacidade de trabalho tenha sido causada por um acidente da responsabilidade de terceiros 8.1□Em anexo, encontra-se um relatório respeitante ao acidente e o endereço do terceiro responsável □

9□Estamos dispostos a conceder ao interessado as prestações pecuniárias por vossa conta. Queiram informar-nos se estão de □acordo e, em caso afirmativo, fornecer-nos as indicações necessárias ao pagamento das prestações (8).

□

10□Não estamos dispostos a conceder ao interessado as prestações pecuniárias por vossa conta.

B. □(5) Prolongamento da incapacidade de trabalho 11Em seguimento ao 11.1□nosso formulário E 115 de 11.2□vosso formulário E 117 de 11.3Temos a honra de informar que, segundo o parecer do nosso médico que procedeu ao exame,

□cujo relatório se encontra em anexo,

□cujo relatório será enviado o mais breve possível a pessoa indicada no quadro 2 estará provavelmente incapaz de trabalhar até 12Instituição do lugar de residência ou de estada 12.1Designação:

12.2Endereço (2):

12.3Carimbo 12.4Data:

12.5Assinatura " INSTRUÇÕES O formulário deve ser preenchido em caracteres de imprensa, utilizando apenas as linhas pontilhadas. É composto de 3 páginas; nenhuma delas pode ser suprimida, mesmo que não contenha qualquer indição útil.

NOTAS * EEE - Acordo sobre o Espaço Económico Europeu, anexo VI, Segurança Social: para efeitos deste acordo, o presente formulário é válido igualmente na Áustria, na Finlândia, na Islândia, no Liechtenstein, na Noruega e na Suécia.

(1)Sigla do país a que pertence a instituição que preenche a parte A do formulário: B = Bélgica; DK = Dinamarca; D = Alemanha; GR = Grécia; E = Espanha; F = França; IRL = Irlanda; I = Itália; L = Luxemburgo; NL = Países Baixos; P = Portugal; GB = Reino Unido; A = Áustria; FIN = Finlândia; IS = Islândia; FL = Liechtenstein; N = Noruega; S = Suécia.

(2) Rua, número, código postal, localidade, país.

(2a) Para os nacionais espanhóis, indicar os dois apelidos de nascimento.

Para os nacionais portugueses, indicar todos os nomes (nomes próprios, apelido, apelido de solteira) pela ordem do registo civil, conforme constam no bilhete de identidade ou no passaporte.

(2b) Para os nacionais italianos indicar, se possível, o número de inscrição e/ou o «codice fiscale».

(3) A preencher somente quando o formulário disser respeito a um desempregado.

(4) Para os desempregados, indicar a última entidade patronal.

(5) As partes A e B são alternativas; assinalar com uma cruz a quadrícula correspondente à parte preenchida. Para os Países Baixos, é indispensável preencher o quadro 4.

(6) Quando solicitada ao abrigo da legislação norueguesa.

(7) Juntar uma cópia do formulário E 118 enviado ao interessado.

(8) Se o formulário se destinar a ser enviado a uma instituição alemã ou italiana, é desnecessário assinal