PT Jornal Oficial da União Europeia L 351/68

DECISÃO (UE) 2016/2327 DA COMISSÃO

de 5 de julho de 2016

relativa ao auxílio estatal SA. 19864 — 2014/C (ex 2009/NN54) concedido pela Bélgica — Financiamento dos hospitais públicos IRIS na Região de Bruxelas-Capital

[notificada com o número C(2016) 4051]

(Apenas fazem fé os textos nas línguas francesa e neerlandesa)

(Texto relevante para efeitos do EEE)

A COMISSÃO EUROPEIA,

Tendo em conta o Tratado sobre o Funcionamento da União Europeia, nomeadamente o artigo 108.o, n.o 2, primeiro parágrafo (1),

Tendo em conta o Acordo sobre o Espaço Económico Europeu, nomeadamente o artigo 62.o, n.o 1, alínea a),

Após ter convidado as partes interessadas a apresentarem as suas observações em conformidade com as referidas disposições (2) e tendo em conta essas observações,

Considerando o seguinte:

1. PROCEDIMENTO

(1) Por cartas de 7 de setembro de 2005 e de 17 de outubro de 2005, registadas, respetivamente, a 12 de setembro de 2005 e 19 de outubro de 2005, a Comissão recebeu uma denúncia contra o Estado belga no que respeita à alegada concessão, desde 1995, de auxílios ilegais e incompatíveis com o mercado interno aos cinco hospitais públicos (3) (a seguir, «hospitais IRIS») (4) da rede IRIS (5) (a seguir, «IRIS») da Região de Bruxelas-Capital. A denúncia foi apresentada por duas associações [a Coordination bruxelloise d'institutions sociales et de santé (CBI) e a Association bruxelloise des institutions de soins privées (ABISP)] que representam os hospitais geridos por pessoas coletivas de direito privado (a seguir, «hospitais privados») bem como por vários dos seus membros, a título individual (6).

(2) A denúncia incidia sobre os seguintes conjuntos de argumentos: i) a ausência ou falta de clareza na definição e atribuição das missões específicas de serviço público exclusivamente impostas aos hospitais IRIS, mas não aos hospitais privados de Bruxelas; ii) a compensação pelas autoridades públicas das perdas dos hospitais IRIS; iii) a sobrecompensação dos custos relacionados com as missões de serviço público dos hospitais IRIS através do Fonds régional bruxellois de refinancement des trésories communales; iv) a falta de transparência no método de financiamento público dos hospitais IRIS; e, por último, v) a subsidiação cruzada das atividades não hospitalares dos hospitais IRIS através das compensações recebidas pelo exercício das suas missões hospitalares (7).

(3) Na sequência das informações complementares transmitidas pelas autoridades belgas em 10 de janeiro de 2008, os serviços da Comissão transmitiram por carta aos autores da denúncia o seu parecer preliminar sobre a mesma (8) e convidaram os interessados a apresentarem novas informações que lhes permitissem reexaminar essa apreciação preliminar; caso contrário, considerar-se-ia que a denúncia tinha sido retirada. Após receberam a resposta dos autores da denúncia, os serviços da Comissão confirmaram a sua apreciação preliminar por carta de 10 de abril de 2008.

(4) Posteriormente, os autores da denúncia informaram a Comissão de que tinham interposto no Tribunal de Primeira Instância das Comunidades Europeias (que, a partir de 1 de dezembro de 2009, se passou a denominar Tribunal Geral da União Europeia, a seguir «Tribunal Geral») um recurso de anulação da carta de 10 de janeiro de 2008, que consideravam ser uma decisão da Comissão (9). Além disso, em 20 de junho de 2008, os autores da denúncia interpuseram um recurso de anulação da carta dos serviços da Comissão de 10 de abril de 2008 (10). Os dois processos intentados no Tribunal Geral foram suspensos por este até 31 de outubro de 2009, visto que a Comissão o informou de que tencionava adotar uma decisão ao abrigo do Regulamento (CE) n.o 659/1999 do Conselho (11). Com vista à adoção desta decisão, os serviços da Comissão solicitaram informações complementares às autoridades belgas, bem como aos autores da denúncia.

(5) Na sua decisão de 28 de outubro de 2009 (12) (a seguir «Decisão da Comissão de 2009», ver também secção 4.1), a Comissão decidiu não levantar objeções ao auxílio ao financiamento dos hospitais públicos da rede IRIS da Região de Bruxelas-Capital, por o financiamento em causa ter sido considerado compatível com o mercado interno à luz das condições estabelecidas na Decisão 2005/842/CE da Comissão (13) («Decisão SIEG de 2005»), bem como, diretamente, à luz do artigo 86.o, n.o 2, do Tratado CE (atual artigo 106.o, n.o 2, do TFUE), no que diz respeito às missões de serviço público atribuídas antes da entrada em vigor da Decisão SIEG de 2005, em 19 de dezembro do mesmo ano.

(6) Subsequentemente, os autores da denúncia interpuseram perante o Tribunal Geral um recurso de anulação desta decisão da Comissão. Este anulou a decisão da Comissão por acórdão de 7 de novembro de 2012, no processo T-137/10 (14) (ver também secção 4.2), considerando que a mesma tinha sido adotada em violação dos direitos processuais dos autores da denúncia. O Tribunal Geral concluiu, em particular, que a Comissão devia ter expressado dúvidas quanto à compatibilidade das medidas examinadas com o mercado interno, tendo em conta os argumentos apresentados pelos autores da denúncia a esse propósito. Concluiu, por conseguinte, que a Comissão era obrigada a dar início ao procedimento formal de investigação, a fim de obter qualquer elemento pertinente para a apreciação da compatibilidade do conjunto das medidas de auxílio em causa com o mercado interno, bem como para permitir aos autores da denúncia e às outras partes interessadas apresentar as suas observações no âmbito do referido procedimento (15).

(7) Por carta de 1 de outubro de 2014, a Comissão informou a Bélgica da sua decisão de dar início ao procedimento previsto no artigo 108.o, n.o 2, do TFUE relativamente às medidas de financiamento público dos hospitais IRIS da Região de Bruxelas-Capital.

(8) A decisão da Comissão de dar início ao procedimento (a seguir «decisão de início do procedimento») foi publicada no Jornal Oficial da União Europeia (16). A Comissão convidou os interessados a apresentarem as suas observações sobre as medidas em causa.

(9) Por carta de 22 de outubro de 2014, as autoridades belgas solicitaram uma prorrogação do prazo para apresentarem as suas observações em resposta à decisão de início do procedimento. A Comissão concedeu essa prorrogação por carta de 23 de outubro de 2014. Em 1 de dezembro de 2014, foi solicitada, por correio eletrónico, uma nova prorrogação do prazo, que a Comissão concedeu por carta de 2 de dezembro de 2014. Por carta de 16 de dezembro de 2014, o Reino da Bélgica apresentou as suas observações sobre a decisão de início do procedimento.

(10) A Comissão recebeu observações de partes interessadas (ver secção 5, infra) em 15 de dezembro de 2014, 5 de janeiro de 2015 e 9 de janeiro de 2015. Por cartas de 13 e 20 de fevereiro de 2015, a Comissão transmitiu estas observações à Bélgica, que teve a oportunidade de se pronunciar a seu respeito. As observações da Bélgica foram recebidas por carta de 13 de março de 2015, registada em 17 de março de 2015.

(11) Nessa base, a Comissão reapreciou o processo e interpretou alguns dos seus elementos de forma diferente relativamente à apreciação formulada na sua decisão anulada de 2009.

2. CONTEXTO

(12) Os hospitais IRIS operam num ambiente legislativo e regulamentar complexo, determinado por diversas autoridades públicas. Uma apreciação global da conformidade do financiamento público de que estes hospitais beneficiam com as regras em matéria de auxílios estatais exige, em primeiro lugar, uma descrição sucinta do quadro legislativo e regulamentar aplicável aos hospitais IRIS. Esta descrição inclui uma apresentação da Lei CPAS (com base na qual os hospitais IRIS foram criados), um breve historial da criação dos hospitais IRIS, um resumo dos documentos legislativos e de outra natureza que regem as atividades destes hospitais, uma descrição sucinta das suas principais atividades e uma enumeração dos diversos mecanismos de financiamento aplicáveis.

2.1. O direito à assistência social e a Lei CPAS

(13) Na Bélgica, o direito à assistência social é um direito constitucional. O artigo 23.o da Constituição belga, em especial, dispõe o seguinte: «Todas as pessoas têm o direito de ter uma vida compatível com a dignidade humana. Para o efeito, a lei, o decreto ou a regra a que o artigo 134.o se refere garantem, tendo simultaneamente em conta as obrigações correspondentes, os direitos económicos, sociais e culturais, e determinam as condições do seu exercício. Estes direitos incluem, nomeadamente: […] 2.o O direito à segurança social, à proteção da saúde e à assistência social, médica e jurídica».

(14) O acesso efetivo dos cidadãos à assistência social é essencialmente regido pela lei orgânica de 8 de julho de 1976 (17) (a «Lei CPAS») que institui os centros públicos de ação social («CPAS»). Trata-se de organismos públicos dotados de personalidade jurídica e presentes em todos os municípios belgas. Os CPAS são dirigidos por um conselho cujos membros são eleitos pelo conselho municipal do município em causa. Nos termos do artigo 1.o da Lei CPAS: «Todas as pessoas têm direito à assistência social. O seu objetivo é permitir que cada pessoa tenha uma vida compatível com a dignidade humana. São criados centros públicos de assistência social que, nas condições definidas pela presente lei, têm a missão de assegurar tal assistência».

(15) Na prática, o CPAS presta assistência social às pessoas que não dispõem dos recursos necessários para terem uma vida compatível com a dignidade humana e que não podem beneficiar de outras formas de segurança social (por exemplo, do subsídio de desemprego). Neste contexto, o artigo 57.o, n.o 1, da Lei CPAS especifica que o CPAS tem por missão garantir às pessoas e às famílias o auxílio devido pela autarquia e descreve essa missão da seguinte forma: «Assegura não apenas um auxílio paliativo ou curativo, mas ainda um auxílio preventivo. Incentiva a participação social dos utentes. […] Esse auxílio pode ser material, social, médico, médico-social ou psicológico.»

(16) Cada CPAS é obrigado a prestar assistência social às pessoas e às famílias, mas dispõe de um certo poder discricionário quanto à forma como essa assistência é prestada. Mais precisamente, pode prestá-la: — diretamente; — «quando tal se revelar necessário e, se for caso disso, no âmbito de uma programação existente» (ver também considerando 19), através de estabelecimentos ou serviços que cria (com base no artigo 60.o, n.o 6, no artigo 79.o e no artigo 118.o da Lei CPAS), sendo que, nesse caso, o CPAS que criou o estabelecimento ou serviço também está obrigado a definir a respetiva finalidade. Qualquer obrigação social que o CPAS delegue no estabelecimento ou serviço deve, em seguida, ser assegurada de acordo com essa finalidade; — por intermédio de estabelecimentos ou serviços com os quais colabore (artigo 61.o da Lei CPAS), sendo que, nesse caso, os estabelecimentos ou serviços em causa devem ter sido criados: — quer pelo próprio CPAS (ver travessão anterior); — quer por um terceiro, que também terá definido a respetiva finalidade.

(17) Nestes dois últimos casos, o CPAS delega as suas obrigações de assistência social (ou parte delas) unicamente na medida em que essa delegação é compatível com a finalidade do estabelecimento colaborador. Por um lado, se o estabelecimento for criado pelo CPAS, este último controla a sua finalidade. Em contrapartida, caso se trate de um estabelecimento completamente distinto (estabelecimento terceiro), a colaboração será limitada pela finalidade desse estabelecimento.

(18) A obrigação jurídica imposta ao CPAS de prestar assistência social, quer se trate de um auxílio material, social, médico ou psicológico, é idêntica, independentemente de o CPAS prestar esse auxílio diretamente ou por intermédio de estabelecimentos que cria ou com os quais colabora. O artigo 57.o da Lei CPAS impõe ao CPAS (e unicamente a este) a obrigação de prestar essa assistência em todos os casos. Qualquer tipo de delegação constitui uma forma de execução desta obrigação e não isenta o CPAS da sua responsabilidade de cumprir, e continuar a cumprir, a sua obrigação.

(19) Os requisitos aplicáveis nos casos em que um CPAS queira criar um estabelecimento ou um serviço (por exemplo, um hospital) com o objetivo de cumprir a sua missão de assistência social, ou parte dela, estão definidos no artigo 60.o, n.o 6, da Lei CPAS: «O centro público de assistência social cria, quando tal se revela necessário e, se for caso disso, no âmbito de uma programação existente, estabelecimentos ou serviços de caráter social, curativo ou preventivo, desenvolve-os e gere-os. A necessidade da criação ou do desenvolvimento de um estabelecimento ou serviço deve resultar de um processo que inclua uma análise das necessidades do município e/ou da região e dos estabelecimentos ou serviços semelhantes que já estão em funções, uma descrição do funcionamento, uma avaliação precisa do preço de custo e das despesas a efetuar, bem como, se possível, informações que permitam estabelecer uma comparação com estabelecimentos ou serviços semelhantes. A criação ou o desenvolvimento de estabelecimentos ou serviços suscetíveis de beneficiarem de subvenções a nível dos investimentos ou do funcionamento, só podem ser decididos com base num processo que demonstre que as condições previstas na legislação ou na regulamentação orgânica aplicável à concessão destas subvenções serão respeitadas. Sem prejuízo das autorizações de outras autoridades públicas que devam ser obtidas, a decisão de criar ou desenvolver um estabelecimento ou um serviço, desde que seja suscetível de implicar uma intervenção a cargo do orçamento municipal ou um aumento da mesma, está sujeita à aprovação do conselho municipal.»

(20) A obrigação imposta pelo artigo 57.o da Lei CPAS de prestação de assistência (social, médica, médico-social ou psicológica) às pessoas e às famílias é: — Geral: a assistência deve ser prestada independentemente das convicções ideológicas, filosófica ou religiosas dos beneficiários (artigo 59.o da Lei CPAS) e da eventual falta de meios da pessoa em causa. O CPAS tem a missão específica de prestar auxílio em função do estado de pobreza do interessado. Nesta base, cada CPAS é obrigado a prestar assistência a todos e, se criar um estabelecimento ou um serviço para executar a sua missão, esse estabelecimento ou serviço está sujeito à mesma obrigação; — Sem limite de tempo: a assistência deve ser prestada enquanto a necessidade social existir. Por conseguinte, o CPAS é obrigado a garantir a continuidade da assistência e, logo, do estabelecimento ou serviço que a presta.

(21) Com base no princípio da autonomia municipal, cada CPAS, no respetivo município, toma as suas decisões autonomamente, em conformidade com a Lei CPAS, sobre a forma mais adequada de cumprir a sua obrigação de assistência social (incluindo médica). A opção constitucional de organizar a assistência social a nível municipal também é orientada pelo desejo e pela necessidade de adotar uma política de assistência social o mais próxima possível da população. Quando um CPAS decide criar um estabelecimento de cuidados de saúde de caráter curativo para responder às necessidades da população local, o estabelecimento assim criado é simultaneamente regido pela Lei CPAS e pelo quadro regulamentar federal aplicável a todos os hospitais (ver considerando 32), seja qual for o seu estatuto (público ou privado), e que garante um sistema organizacional comum em todo o país. Todavia, ao contrário dos hospitais privados, o principal objetivo dos hospitais criados por um CPAS, como os hospitais IRIS, é contribuir permanentemente para a prestação de assistência social. A natureza exata das obrigações impostas aos hospitais IRIS nesta matéria (ver também secção 7.3.4.1 infra) é definida nos estatutos dos hospitais IRIS e nos planos estratégicos da IRIS, em conformidade com a Lei CPAS (e nomeadamente com os seus artigos 120.o e 135.o-D).

(22) Por último, por força do artigo 106.o da Lei CPAS, os municípios são obrigados a cobrir o défice dos seus CPAS quando estes não dispõem de meios suficientes para cobrir as despesas relacionadas com as suas obrigações de assistência social.

2.2. A criação dos hospitais IRIS

(23) Como se explicou anteriormente (ver considerando 15), a assistência social prestada pelo CPAS inclui a assistência médica e médico-social, e pode ter um caráter tanto preventivo como curativo. Pode ser prestada quer i) diretamente pelo CPAS, quer ii) por intermédio de terceiros (por exemplo, um hospital privado), respeitando a sua autonomia jurídica, quer ainda, iii) sobretudo se o CPAS quiser controlar a forma como esses objetivos são alcançados, através da criação de um estabelecimento ou de um serviço incumbido de cumprir parte da sua missão (a qual será, então, definida nos estatutos desse estabelecimento ou serviço e, no caso dos hospitais IRIS, nos planos estratégicos da IRIS (ver considerandos 16 e 21). A fim de executarem a sua missão de assistência médica, os CPAS criaram e continuam a (co-)gerir hospitais em várias cidades e municípios belgas.

(24) No passado, os CPAS dos cinco municípios de Bruxelas em causa (18) prestavam eles próprios uma assistência social de caráter médico e médico-social através de oito hospitais públicos (19) repartidos por oito locais diferentes. Esses hospitais eram diretamente geridos pelos respetivos CPAS e não tinham personalidade jurídica. Por conseguinte, era claro que contribuíam para satisfazer a obrigação de assistência social dos CPAS a que estavam ligados. No entanto, durante a primeira metade da década de 1990, os poderes públicos de Bruxelas consideraram que os défices estruturais destes hospitais punham em perigo a sua sustentabilidade. Decidiram, assim, reestruturar os hospitais públicos de Bruxelas para garantir a sua sustentabilidade e viabilidade a longo prazo.

(25) A primeira etapa dessa reestruturação foi iniciada em 19 de maio de 1994, com a assinatura de um acordo de cooperação em matéria de política hospitalar entre o Governo federal belga, a Região de Bruxelas-Capital e a Commission communautaire commune bruxelloise. O acordo previa a aplicação de um pacto de reestruturação destinado a garantir a sustentabilidade dos serviços hospitalares públicos e locais. Como indica o artigo 2.o desse acordo de cooperação: «O presente pacto de reestruturação deve cumprir as seguintes condições: 1. Oferecer garantias quanto à manutenção, por um lado, da especificidade dos hospitais públicos, nomeadamente através da escolha das estruturas jurídicas e de coordenação que assegurem a liderança do setor público nos órgãos de gestão e nos processos de decisão e, por outro lado, da implantação local, através de um reforço da representação dos membros eleitos por sufrágio direto na composição destes órgãos.» (20)

(26) Para o efeito, o preâmbulo do acordo de cooperação refere o seguinte: «Considerando que o défice financeiro registado pelas instituições hospitalares públicas situadas no território da Região de Bruxelas-Capital atingiu, efetivamente, proporções preocupantes; Que, apesar de vários planos de consolidação, o equilíbrio financeiro destas instituições se revela extremamente precário e conduz ao endividamento estrutural dos orçamentos municipais; Considerando que, nestas condições, há que incentivar a criação de mecanismos de coordenação e cooperação entre os municípios e os centros públicos de assistência social e associações criadas em aplicação do capítulo XII da Lei orgânica dos centros públicos de assistência social responsáveis pelas diversas instituições hospitalares públicas situadas na Região de Bruxelas-Capital, de 8 de julho de 1976; Considerando que tais mecanismos de coordenação e cooperação são suscetíveis de assegurar a sustentabilidade dos hospitais públicos, encorajando as sinergias em matéria de equipamentos e infraestruturas, bem como dos seus meios de gestão e desenvolvimento, e de contribuir para corrigir o défice dos orçamentos municipais; Considerando que o presente acordo em nada altera as regras de financiamento dos hospitais, visando apenas corrigir o défice estrutural que afeta os centros públicos de assistência social e os municípios.» (21)

(27) Foi nesta base que, em 22 de dezembro de 1995, a Commission communautaire commune bruxelloise adotou um despacho que inseria um capítulo XII-A na versão da Lei CPAS aplicável à Região de Bruxelas-Capital. Os trabalhos preparatórios desse despacho (22) remetem para o acordo de cooperação de 19 de maio de 1994 (ver considerando 25), cujo principal objetivo era garantir, através da reestruturação proposta, a sustentabilidade dos hospitais públicos de Bruxelas (23).

(28) A reestruturação baseou-se, essencialmente, nos seguintes elementos: — a transferência, pelos CPAS, da gestão direta dos seus hospitais públicos para pessoas coletivas (as denominadas «associações ao abrigo do capítulo XII») recém-criadas pelos CPAS (em conjunto com os municípios em causa, a associação representativa dos médicos do hospital e, nos casos aplicáveis, a Université libre de Bruxelles (ULB) e/ou a Vrije Universiteit Brussel (VUB). Deste modo, os CPAS renunciaram à sua anterior decisão de gerirem eles próprios os seus hospitais. Tal como previsto no artigo 60.o, n.o 6, e no artigo 118.o da Lei CPAS (ver considerando 19), os CPAS decidiram fundar uma associação que lhes permitisse prestar uma assistência médica e médico-social à comunidade. Em consequência, os hospitais públicos de Bruxelas foram liquidados e as suas atividades transferidas para oito associações hospitalares locais criadas com base no capítulo XII da Lei CPAS. Os hospitais IRIS obtiveram, assim, a sua autonomia jurídica e financeira (24) em 1 de janeiro de 1996. Foram criadas as oito associações hospitalares seguintes: CHU Brugmann — HUDERF, CH Brien, CHU Saint-Pierre (CHU-SP), CH Etterbeek-Ixelles, CH Baron Lambert, CH Bracops, CH Molière e Institut Bordet (IB). Estes oito hospitais foram depois agrupados da forma a seguir descrita, mantendo todos os locais existentes, nos cinco hospitais IRIS atuais. O CHU Brugmann (CHU-B) e o Hôpital universitaire des enfants Reine Fabiola (HUDERF) foram divididos em duas entidades jurídicas distintas, em 1 de janeiro de 1997. Em 1 de janeiro de 1999, o CHU Brugmann e o CH Brien foram agrupados na mesma entidade, denominada CHU Brugmann. Nessa mesma data, o CH Etterbeek-Ixelles, o CH Baron Lambert, o CH Bracops e o CH Molière fundiram-se, passando a constituir os Hôpitaux Iris Sud. Na presente decisão, salvo indicação em contrário, o termo «hospitais IRIS» designa estas cinco associações hospitalares locais que existem atualmente (25); — a criação de uma estrutura matriz denominada IRIS (com base no capítulo XII-A da Lei CPAS), que deve assegurar a coordenação e o controlo das atividades hospitalares de cada uma das associações criadas ao abrigo do capítulo XII (26). O principal objetivo dessa estrutura matriz é assegurar um equilíbrio financeiro duradouro das atividades hospitalares exercidas pelos hospitais IRIS. As suas principais funções consistem em coordenar as atividades destes hospitais, definir um plano estratégico para a rede IRIS, melhorar a qualidade dos serviços prestados e controlar o orçamento da rede.

(29) Nos termos do capítulo XII da Lei CPAS, cada uma das associações hospitalares locais é criada com base em estatutos que definem, entre outros aspetos, o seu objeto, os direitos e deveres dos seus membros, bem como os seus órgãos de decisão (27). Cada associação tem uma assembleia geral e um conselho de administração, nos quais estão representadas as diversas partes que criaram a associação (ver considerando 28), mas os representantes dos poderes públicos (ou seja, o município e o CPAS) detêm a maioria dos lugares nestes órgãos de decisão (28). Não subsiste qualquer dúvida de que todos os hospitais IRIS são controlados pelos poderes públicos. Do mesmo modo, os municípios e o CPAS dispõem de uma ampla maioria na assembleia geral e no conselho de administração da estrutura matriz IRIS.

(30) O capítulo XII-A da Lei CPAS estabelece, nomeadamente, as regras de controlo e de tutela administrativa aplicáveis às associações hospitalares locais. Mais precisamente, a organização matriz IRIS é obrigada a elaborar um plano estratégico que envolva as associações locais criadas ao abrigo do capítulo XII. Com base neste plano, cada associação hospitalar local deve elaborar planos de gestão e planos financeiros e submetê-los à aprovação da IRIS (ver artigo 135.o-D da Lei CPAS). Além disso, as associações hospitalares locais devem pedir autorização à IRIS antes de tomarem certas decisões importantes (ver artigo 135.o-E) e estão sujeitas a um controlo trimestral da IRIS (ver artigo 135.o-G). A IRIS também designa um comissário para cada associação hospitalar local, o qual assiste às reuniões dos órgãos de decisão destas associações e tem direito de veto sobre as decisões que não estejam conformes com as decisões tomadas pela IRIS (ver artigo 135.o-H).

(31) Por último, tal como se explica nos considerandos 31 e 32 da decisão de início do procedimento, a reestruturação dos hospitais públicos de Bruxelas supervisionados e geridos pelos CPAS incluía igualmente uma componente financeira. Mais precisamente, através do Fonds régional bruxellois de refinancement des trésories communales («FRBRTC»), a Região de Bruxelas-Capital concedeu um empréstimo de 4 mil milhões de francos belgas (cerca de 100 milhões de EUR), por um período de 20 anos, aos municípios que gerem um hospital público (por meio dos respetivos CPAS) (29). Estes municípios transferiram seguidamente estes fundos para os seus hospitais públicos, a fim de cobrirem parte do seu passivo financeiro (30). Em 6 de junho de 1996, a Região de Bruxelas-Capital decidiu não exigir o reembolso do empréstimo e dos juros, desde que os acordos relativos à reestruturação fossem integralmente aplicados e os planos financeiros respeitados.

2.3. O quadro regulamentar aplicável aos hospitais IRIS

(32) Resulta claramente da secção precedente que os hospitais IRIS foram criados com base na Lei CPAS para permitir que os CPAS respeitassem as suas obrigações em matéria de assistência social. Por conseguinte, estes hospitais são principalmente regidos pela Lei CPAS. Todavia, enquanto hospitais, estão igualmente sujeitos à Lei coordenada sobre os hospitais (LCH) (31), de 7 de agosto de 1987, cujo artigo 147.o (atual artigo 163.o da LCH na sua versão de 10 de julho de 2008) (32) dispõe o seguinte: «Relativamente aos hospitais geridos por um Centro Público de Assistência Social e aos médicos que trabalham nestes hospitais, as disposições da presente lei coordenada completam a lei orgânica de 8 de julho de 1976 dos Centros Públicos de Assistência Social e, muito em especial, os artigos 48.o, 51.o, 52.o, 53.o, 54.o, 55.o, 56.o e 94.o desta lei.»

(33) A LCH define, nomeadamente, os tipos de hospitais que podem ser aprovados oficialmente (33); as condições de gestão de um hospital e a estruturação da atividade médica (34); a programação hospitalar (35); as normas e condições de aprovação dos hospitais e dos serviços hospitalares (36); as relações jurídicas entre um hospital e os médicos hospitalares, o estatuto pecuniário dos mesmos, incluindo, nomeadamente, a cobrança e a fixação dos honorários, o conteúdo destes e a afetação dos honorários cobrados a nível central (37).

(34) Além disso, os hospitais IRIS também estão sujeitos às regras estabelecidas pelos estatutos das associações hospitalares locais, as quais especificam a finalidade dos hospitais IRIS, bem como os direitos e deveres dos membros da associação (ver também considerando 29).

(35) Por último, as associações hospitalares locais estão sob a tutela da organização matriz IRIS, o que limita a sua capacidade de tomar autonomamente certas decisões financeiras e de gestão (ver considerando 30). Importa notar que a organização matriz IRIS adota planos estratégicos plurianuais que envolvem as associações hospitalares locais, como prevê o artigo 135.o-E da Lei CPAS.

(36) Em conclusão, o quadro regulamentar em que os hospitais IRIS operam é composto pela Lei CPAS, pela LCH, pelos estatutos das associações hospitalares locais e pelos planos estratégicos vinculativos adotados pela organização matriz IRIS.

2.4. Atividades principais dos hospitais IRIS

(37) A atividade principal dos hospitais IRIS consiste em prestar serviços hospitalares aos doentes da Região de Bruxelas-Capital. Os hospitais IRIS empregam quase 10 000 pessoas no total, asseguram mais de um milhão de consultas por ano e constituem o maior serviço de urgências da Bélgica. Prestam serviços médicos completos em todos os grandes domínios da medicina. Dois deles são especializados em disciplinas específicas (o Hôpital universitaire des enfants Reine Fabiola em pediatria e o Institut Bordet em oncologia).

(38) Além dos serviços médicos, os hospitais IRIS asseguram uma série de atividades sociais acessórias. Em particular, os assistentes sociais dos hospitais IRIS prestam auxílio aos doentes mais desfavorecidos e suas famílias, na resolução e gestão de dificuldades administrativas, financeiras, relacionais e sociais.

(39) Os cinco hospitais IRIS fornecem atualmente os seus serviços médicos e os serviços sociais conexos através de uma rede de onze centros situados em Bruxelas. Estes centros estão repartidos por seis municípios (a saber, Anderlecht, a cidade de Bruxelas, Etterbeek, Forest, Ixelles e Schaerbeek).

(40) Os hospitais IRIS descrevem a sua missão da seguinte forma: «[d]esde o nascimento até ao fim da vida, os nossos hospitais estão ao serviço de todos, em todos os momentos da sua existência, sejam quais forem os seus problemas de saúde.» (38). Dez dos 11 centros hospitalares IRIS estão localizados em municípios onde o rendimento médio não ultrapassa o rendimento mediano (39) da Região de Bruxelas-Capital. Com base numa classificação estabelecida pelo serviço público federal de saúde pública (ver quadro relativo a esta classificação no considerando 185), os três grandes hospitais IRIS que prestam serviços completos [CHU Saint-Pierre, CHU Brugmann e hospitais Iris Sud (HIS)] são aqueles cujos doentes têm o perfil socioeconómico mais vulnerável da Bélgica. Esta situação é ainda confirmada pelo facto de, em 2012, quase 11 % dos doentes admitidos no CHU Saint-Pierre e no CHU Brugmann não estarem cobertos pelo seguro de saúde obrigatório na Bélgica, nem terem condições para pagar o seu tratamento, e de 15 % dos doentes destes hospitais (também) dependerem do apoio do CPAS.

(41) Por último, os hospitais IRIS asseguram também várias atividades acessórias (por exemplo, o transporte de doentes em ambulâncias entre hospitais, uma creche/jardim de infância para os filhos dos seus trabalhadores, casas de saúde e de repouso para pessoas idosas, escolas de enfermagem, investigação, infraestruturas residenciais com serviços, estabelecimentos de cuidados psiquiátricos, uma loja para os doentes e as visitas, o aluguer de televisores aos doentes, o aluguer de quartos a terceiros, uma cantina e infraestruturas de estacionamento). Estas atividades acessórias representam apenas uma percentagem muito modesta do conjunto de atividades dos hospitais IRIS, como demonstrado pela sua reduzida contribuição (menos de 2 %, em média) para as receitas totais dos hospitais IRIS.

(42) No total, estas atividades representam os custos e receitas dos hospitais IRIS. Os custos incorridos por estes são igualmente determinados, adicionalmente às suas atividades específicas, pelo seu estatuto de hospitais públicos, que lhes impõe vários constrangimentos a que os hospitais privados não estão sujeitos. Os custos operacionais incorridos pelos hospitais IRIS no âmbito dos seus serviços de interesse económico geral («SIEG») e das atividades acessórias são acrescidos, em particular, por fatores como: — A obrigação de pagar prémios de competências linguísticas (40) aos trabalhadores bilingues, a qual implica um custo anual estimado (41) em […] (42) milhões de EUR a cargo dos hospitais IRIS; — O regime de pensões aplicável aos funcionários do quadro permanente (43) (funcionários efetivos), mais generoso do que o regime aplicável aos trabalhadores do setor privado e para o qual os hospitais IRIS devem contribuir com um montante estimado em […] milhões de EUR por ano; — Os custos relacionados com as doenças prolongadas dos trabalhadores do quadro permanente (44), que têm de ser suportados pelos hospitais IRIS (e não pelo sistema de segurança social), num montante anual estimado em […] milhões de EUR; — Os aumentos tabelados impostos aos hospitais IRIS pela Região de Bruxelas-Capital (45), que define as tabelas aplicáveis aos trabalhadores municipais, aos CPAS e aos hospitais IRIS, e que apenas cobre 60 % desses aumentos, deixando um custo anual de cerca de […] milhões de EUR a cargo dos hospitais IRIS; — As contribuições obrigatórias dos hospitais IRIS para os custos da organização matriz IRIS (46), num valor anual estimado de […] milhões de EUR.

(43) Estes custos residuais devem ser suportados pelos hospitais IRIS e não estão cobertos por outras fontes de financiamento público (como por exemplo o BMF, ver considerando 46, alínea a)).

2.5. Os mecanismos de financiamento e os mecanismos contabilísticos dos hospitais IRIS

2.5.1. Mecanismos de financiamento

(44) O princípio fundamental de financiamento dos hospitais IRIS está previsto no artigo 46.o (47) dos estatutos de cada uma das cinco associações hospitalares locais (ver considerandos 28-29), os quais dispõem o seguinte: «Sem prejuízo do artigo 109.o da Lei de 7 de agosto de 1987 sobre os hospitais, o resultado do exercício é imputado por deliberação da Assembleia Geral, entre os associados que disponham de, pelo menos, um quinto dos votos nesta assembleia» (48) Nesta base, os municípios e o CPAS são obrigados a absorver a totalidade do défice dos hospitais IRIS, declarado nas suas contas financeiras. Além disso, por força do artigo 106.o da Lei CPAS, os municípios são obrigados a cobrir todo e qualquer défice gerado pelos seus CPAS (ver considerando 22). Em consequência, os municípios (diretamente e devido à sua obrigação de financiamento dos respetivos CPAS) garantem, em última instância, a sustentabilidade dos hospitais IRIS, cobrindo a totalidade dos défices que estes hospitais são suscetíveis de gerar.

(45) É evidente que a medida em que os municípios e os CPAS devem intervir para cobrir os eventuais défices gerados pelos hospitais IRIS, ao abrigo do artigo 46.o dos respetivos estatutos, depende da capacidade destes hospitais para cobrir os seus custos através de outras fontes de financiamento.

(46) A LCH descreve cinco fontes de financiamento a que tanto os hospitais públicos como os hospitais privados podem aceder em pé de igualdade. As despesas de exploração dos hospitais belgas são essencialmente cobertas pelas três primeiras (49), enquanto a quarta e a quinta dizem respeito às despesas de investimento dos hospitais. a) A primeira fonte de financiamento é o orçamento dos meios financeiros (a seguir «BMF») (50), estabelecido pelo Ministro Federal da Saúde Pública e que apenas tem em conta os cuidados hospitalares reembolsáveis pela segurança social. O BMF é estabelecido para cada hospital dentro dos limites do orçamento geral do Estado federal. O orçamento federal disponível é repartido entre todos os hospitais e não cobre necessariamente todos os seus custos elegíveis. Desde 2002, o orçamento de cada hospital é essencialmente determinado com base no número de dias em que foram prestados cuidados no ano anterior. Este montante específico é então pago a cada hospital de duas formas diferentes. Mais precisamente, cerca de 85 % (a sua parte fixa) são pagos aos hospitais mensalmente, enquanto os restantes 15 % (a parte variável) são pagos com base nas admissões reais e nos dias de cuidados dispensados no hospital ao longo do ano. No fim de cada ano, o BMF é recalculado com base nos valores reais desse ano e, em função do resultado deste cálculo, o hospital recebe ou deve reembolsar um determinado montante. O BMF é regido de forma mais específica pelo Decreto real de 25 de abril de 2002, que define as condições e as regras aplicáveis à fixação do BMF concedido aos hospitais. O decreto real determina, em particular, as modalidades de fixação do BMF, os tipos de custos que podem ser cobertos pelo Estado e os critérios que devem ser aplicados nesta matéria (51). Note-se que o BMF não foi criado com o intuito de cobrir os custos reais incorridos por cada hospital, sendo, pelo contrário, fixado sob a forma de um financiamento a taxa fixa baseado nos custos históricos reais destes hospitais. Consequentemente, é possível que o BMF seja insuficiente caso os custos aumentem significativamente ou haja outras mudanças na organização e na estrutura de custos de um hospital. b) A segunda fonte de financiamento provém dos montantes recebidos da segurança social, ou seja, pagos pelo Institut national d'assurance maladie-invalidité (a seguir «INAMI») aos hospitais pelos cuidados prestados aos seus doentes. Este financiamento baseia-se na Lei «Assurance Maladie-Invalidité» (52), ou na versão consolidada da mesma, fixada na Lei de 14 de julho de 1994 (53), que define o regime de segurança social belga em matéria de doença e invalidez, especificando os serviços médicos e os medicamentos suscetíveis de comparticipação pela segurança social. Os hospitais faturam diretamente ao INAMI parte dos honorários dos médicos e das despesas relativas aos medicamentos administrados aos doentes. Todavia, os montantes pagos pelo INAMI não cobrem a totalidade das despesas suportadas pelos hospitais na prestação dos seus cuidados hospitalares. Em consequência, os hospitais que não disponham de outras fontes de financiamento suficientes correm o risco de se tornarem deficitários. c) A terceira fonte de financiamento é constituída pelos pagamentos diretamente efetuados aos hospitais pelos doentes ou pelo seu organismo de seguro de saúde privado. Estes pagamentos são necessários porque a segurança social não cobre a totalidade dos honorários dos médicos, nem o preço dos medicamentos e de outros artigos fornecidos (implantes, por exemplo). Além disso, quando os doentes optam por um quarto individual, podem ser cobrados suplementos além do preço normal da hospitalização e dos honorários normais dos médicos (há uma majoração das tarifas habitualmente cobradas por cada tratamento). Por último, também se podem cobrar suplementos aos doentes pela utilização de certos serviços complementares (por exemplo, o aluguer de um televisor, a utilização do parque de estacionamento do hospital, etc.). Todos os pagamentos, efetuados pelos doentes ou por terceiros, que se destinem a remunerar os serviços prestados pelos médicos do hospital aos doentes hospitalizados, devem ser cobrados de forma centralizada pelo hospital (54). Os hospitais e os seus médicos celebram acordos que determinam a percentagem das deduções que os hospitais podem aplicar para cobrir as despesas de cobrança dos honorários e as restantes despesas não financiadas pelo BMF (55). Tal como fazem aos honorários normais dos médicos, os hospitais podem aplicar deduções sobre parte dos suplementos acima mencionados, a fim de cobrir parte das suas despesas (também neste caso em conformidade com o acordo entre o hospital e os seus médicos). Uma parte dos honorários dos médicos não serve, portanto, para remunerar os seus serviços, mas sim para cobrir as despesas de exploração dos hospitais. d) A quarta fonte de financiamento é especificamente destinada a cobrir as despesas de investimento suportadas pelos hospitais. Os investimentos dos hospitais são principalmente financiados pelo Estado (o Governo federal e a região em causa pagam uma parte cada um), sendo o restante financiado pelos fundos próprios dos hospitais, conjugados com empréstimos bancários. O financiamento concedido pelos poderes públicos destina-se a cobrir as despesas de construção e remodelação de um hospital ou serviço, bem como as despesas de equipamento inicial e aquisição inicial de aparelhos médicos (56). As subvenções de investimento estão sujeitas a um limite máximo (por exemplo, a um montante fixo por metro quadrado ou por unidade). e) A quinta e última fonte de financiamento público está relacionada com os investimentos e diz respeito às despesas de estudo e elaboração de projetos de construção, bem como às despesas de encerramento ou de não exploração de um hospital ou de um serviço hospitalar (57). Na prática, este tipo de financiamento não é muito frequente.

(47) O artigo 109.o da LCH (atual artigo 125.o da LCH na sua versão de 10 de julho de 2008 (58)) prevê um mecanismo de financiamento complementar de que só os hospitais públicos (como os hospitais IRIS) podem beneficiar. Ao abrigo desta disposição, os défices dos hospitais públicos decorrentes das suas atividades hospitalares devem ser cobertos pelos municípios que os controlam (através do seu CPAS ou de uma estrutura central como a IRIS). O princípio da cobertura (parcial) dos défices pelos municípios já constava da lei anterior à LCH, ou seja, da Lei de 23 de dezembro de 1963 (59), e foi confirmado pelo artigo 34.o da Lei de 28 de dezembro de 1973 (60). Os critérios a ter em conta na fixação dos défices que os municípios são obrigados a cobrir são definidos por decreto real (61). Nessa base, o ministro federal da Saúde Pública determina anualmente o montante dos défices de cada hospital público. Na prática, o défice a cobrir determinado pelo ministro não é exatamente equivalente ao défice constatado nas contas de gestão do hospital, dado que certos elementos dos custos (por exemplo, o resultado das atividades não hospitalares que, como se explica no considerando 155 (62), são puramente acessórias em relação às atividades hospitalares no caso dos hospitais IRIS) nelas contidos são excluídos do défice coberto pelo artigo 109.o da LCH.

(48) Em conclusão, os hospitais IRIS beneficiam de um mecanismo de financiamento integral que garante a cobertura de qualquer défice que possam gerar. As cinco medidas gerais de financiamento previstas pela LCH (ver considerando 46) cobrem a maioria dos custos de exploração e de investimento dos hospitais. Na medida em que estas fontes não são suficientes para cobrir os custos relacionados com as atividades destes hospitais, o artigo 46.o dos estatutos dos hospitais IRIS obriga os municípios a cobrirem integralmente todo e qualquer défice gerado pelos hospitais IRIS (ver considerandos 44-45). O défice contabilístico coberto pelo artigo 46.o dos estatutos inclui obrigatoriamente o «défice coberto pelo artigo 109.o da LCH» (63) (ver considerando 47). Ao cobrirem inteiramente o défice contabilístico, os municípios satisfazem também a obrigação que lhes incumbe por força do artigo 109.o da LCH. As modalidades de pagamento deste mecanismo de compensação do défice serão descritos abaixo (ver secção 7.3.5).

2.5.2. Obrigações contabilísticas

(49) Todos os hospitais (públicos e privados) estão sujeitos a obrigações em matéria de contabilidade e transparência. Especificamente, cada hospital deve manter uma contabilidade distinta, que indique o preço de custo de cada serviço e respeite certos elementos da Lei de 17 de julho de 1975 (64) relativa à contabilidade e às contas anuais das empresas (65). As atividades não hospitalares devem ser registadas em contas separadas. Os hospitais são igualmente obrigados a designar um auditor incumbido de certificar a sua contabilidade e as suas contas anuais (66). Por último, são obrigados a comunicar determinadas informações (financeiras) ao ministro federal da Saúde Pública (67), cujo serviço público federal da saúde pública está incumbido de controlar o cumprimento das disposições da LCH (68).

3. DESCRIÇÃO DAS MEDIDAS VISADAS PELA DENÚNCIA

(50) Os autores da denúncia alegam que a Região de Bruxelas-Capital decidiu assumir, de facto, o papel que cabia aos municípios de Bruxelas no que respeita à compensação dos défices dos hospitais IRIS. Mencionam especificamente as intervenções do Fonds régional bruxellois de refinancement des trésories communales («FRBRTC»), criado pela Região de Bruxelas-Capital (69). Acrescentam ainda que a própria Região de Bruxelas-Capital também teria concedido aos municípios subsídios especiais (70) (de até 10 milhões de EUR por ano, desde 2003), os quais consideravam ter sido pagos aos hospitais IRIS a título de auxílio.

(51) Embora os autores da denúncia não questionem a competência da Região de Bruxelas-Capital em relação aos municípios, consideram que aquilo que qualificam de financiamento regional dos hospitais IRIS ultrapassa a cobertura dos défices prevista pelo artigo 109.o da LCH (ver também considerando 47). Afirmam ainda que os hospitais IRIS beneficiaram amplamente dos financiamentos regionais concedidos aos municípios onde estão situados e que esses financiamentos não podem ser justificados com base nas disposições da LCH. Os autores da denúncia não referem a obrigação de cobertura dos défices prevista no artigo 46.o dos estatutos dos hospitais IRIS.

(52) Finalmente, os autores da denúncia mencionam a concessão de cerca de 100 milhões de EUR através do FRBRTC, no contexto da reestruturação dos hospitais públicos de Bruxelas que levou à criação dos hospitais IRIS (ver também secção 2.2). Essa operação, segundo afirmam, implicou uma sobrecompensação dos hospitais IRIS.

4. MOTIVOS PARA DAR INÍCIO AO PROCEDIMENTO

4.1. A Decisão da Comissão de 2009

(53) Como já foi dito (ver considerando 5), em 28 de outubro de 2009 a Comissão adotou uma decisão de não levantar objeções (71), concluindo que o financiamento público dos hospitais IRIS na Região de Bruxelas-Capital constituía um auxílio estatal compatível com o mercado interno, a título de compensação pela prestação de serviços de interesse económico geral. A Comissão baseou esta decisão na Decisão SIEG de 2005, bem como, diretamente, no artigo 86.o, n.o 2, do Tratado CE (atual artigo 106.o, n.o 2, do TFUE).

(54) Na sua decisão, a Comissão considerou que os hospitais IRIS estavam encarregados de três missões de serviço público hospitalares: em primeiro lugar, a missão hospitalar geral que incumbe a qualquer hospital (público ou privado) por força da LCH (72); em segundo lugar, a obrigação de tratar todos os doentes em todas as circunstâncias, incluindo em situações em que não existe urgência (73); e, em terceiro lugar, a obrigação de prestar cuidados de saúde hospitalares completos em múltiplos locais (74). Além disso, a Comissão concluiu que os hospitais IRIS estavam incumbidos da missão de serviço público não hospitalar de prestar assistência social complementarmente aos cuidados médicos (75). Finalmente, a decisão faz também referência à obrigação de bilinguismo (76). Considerou-se que estas missões tinham sido confiadas aos hospitais IRIS pela LCH, a Lei CPAS, os planos estratégicos da IRIS e, finalmente, por uma convenção assinada pelos hospitais IRIS e os CPAS. A Comissão considerou igualmente que os parâmetros de compensação tinham sido fixados ex ante (77) e que existiam procedimentos suficientes para impedir e corrigir as sobrecompensações (78). Por último, a Comissão observou também, com satisfação, que os hospitais IRIS mantinham contas separadas para as suas atividades hospitalares e não hospitalares (79), garantindo deste modo a inexistência de subsidiação cruzada das atividades comerciais (para além dos SIEG) dos hospitais IRIS (80).

(55) A Comissão analisou também se os hospitais IRIS tinham recebido sobrecompensações no passado (ou seja, entre 1996 e 2007) (81), concluindo que isso não tinha acontecido (82). Para além da apreciação das medidas de financiamento no seu conjunto, a Comissão examinou também um alegado mecanismo de pagamentos antecipados. Dado que a compensação ao abrigo do artigo 109.o da LCH era frequentemente paga com grande atraso, que podia chegar a 10 anos, os hospitais IRIS teriam recebido adiantamentos sobre esses pagamentos pendentes através do FRBRTC. A Comissão concluiu que, na medida em que os alegados adiantamentos tinham de ser, de qualquer modo, reembolsados após o pagamento da compensação do défice, em conformidade com o artigo 109.o da LCH, não podiam levar a uma sobrecompensação dos hospitais IRIS (83).

4.2. O acórdão de anulação do Tribunal Geral de 2012

(56) Em resposta à Decisão de 2009 da Comissão, os autores da denúncia intentaram uma ação de anulação dessa decisão perante o Tribunal Geral (84). Segundo afirmavam, a Comissão tinha violado os seus direitos processuais ao não dar início a um procedimento formal de investigação, na medida em que a Comissão deveria ter constatado a existência de dificuldades sérias aquando do exame em causa (85).

(57) No seu acórdão de 7 de novembro de 2012 no processo T-137/10, o Tribunal Geral anulou a Decisão de 2009 da Comissão e concluiu que esta era obrigada a dar início ao procedimento formal de investigação (86).

(58) O Tribunal Geral começou por se debruçar sobre a questão de saber se os hospitais IRIS tinham sido incumbidos de missões de serviço público claramente definidas (87). Em primeiro lugar, salientou que todas as partes eram unânimes em considerar que a LCH incumbia todos os hospitais, públicos e privados, de uma missão de serviço público geral (88). A única dúvida prendia-se, assim, com a questão de saber se a Comissão tinha cometido um erro ao concluir, na sua análise preliminar, que os hospitais IRIS estavam incumbidos de missões de serviço público, hospitalares e não hospitalares, suplementares (89). O Tribunal Geral concluiu que existiam dúvidas quanto à questão de saber se as disposições em que a Comissão baseou a sua decisão eram suficientes para encarregar os hospitais IRIS das missões suplementares de tratar quaisquer doentes, em quaisquer circunstâncias (90), prestar cuidados de saúde hospitalares em múltiplos locais (91) e assegurar serviços sociais adicionais (92). Além disso, no que respeita à alegada missão de prestar cuidados de saúde hospitalares em múltiplos locais, o Tribunal Geral indicou que era difícil discernir em que aspeto essa missão diferia dos requisitos gerais de programação e de funcionamento aplicáveis a todos os hospitais sujeitos à LCH (93).

(59) O Tribunal Geral debruçou-se, em seguida, sobre a questão de saber se a Comissão tinha demonstrado a existência de parâmetros de compensação claros (94). No que toca às missões hospitalares, o Tribunal Geral examinou o mecanismo de compensação do défice baseado no artigo 109.o da LCH (95), salientando que os autores da denúncia não tinham contestado esse mecanismo (96), bem como o alegado mecanismo de financiamento regional através do FRBRTC, instituído com o propósito de adiantar temporariamente os montantes necessários para cobrir os défices dos hospitais IRIS, antes de a cobertura dos défices prevista no artigo 109.o da LCH se concretizar (97). No que diz respeito ao artigo 109.o, o Tribunal Geral considerou que os autores da denúncia não tinham apresentado argumentos que pusessem em causa a avaliação positiva da Comissão relativamente a esse artigo (98). Em contrapartida, no que respeita aos alegados adiantamentos pagos através do mecanismo do FRBRTC, o Tribunal Geral concluiu que a Comissão não tinha identificado os parâmetros de cálculo desses adiantamentos (99) e que, por conseguinte, não tinha procedido a um exame completo dos mesmos (100). Acrescentou ainda que a Comissão contradiz a sua própria decisão ao afirmar, nas audiências, que o FRBRTC era apenas um mecanismo que servia para a Região de Bruxelas-Capital financiar os municípios de Bruxelas, e não os hospitais IRIS (101).

(60) Quanto ao financiamento público da alegada missão social complementar dos hospitais IRIS (102), o Tribunal Geral realçou que, também neste caso, o financiamento parecia provir do FRBRTC, que tinha celebrado com os municípios de Bruxelas em causa um acordo de concessão de um subsídio especial para lhes permitir financiar as missões sociais asseguradas pelos ditos hospitais (103). Concluiu ainda que esse acordo não especificava os parâmetros prévios de compensação relativos às alegadas missões sociais complementares dos hospitais IRIS (104).

(61) Seguidamente, o Tribunal Geral avaliou se a Comissão tinha demonstrado a existência de um procedimento para evitar as sobrecompensações e a inexistência de qualquer sobrecompensação (105). O Tribunal Geral concluiu, em primeiro lugar, que a LCH oferecia garantias suficientes para que o procedimento previsto no seu artigo 109.o não levasse a sobrecompensações (106). Concluiu também que a Comissão não tinha demonstrado a existência de um mecanismo similar em relação ao alegado pagamento de adiantamentos pelos municípios (107), realçando, em particular, a aparente ausência de uma obrigação legal de reembolso desses adiantamentos pelos hospitais IRIS, quando recebem o financiamento dos seus défices ao abrigo do artigo 109.o da LCH (108). Em relação aos subsídios especiais que a Comissão afirma serem destinados a financiar a missão social complementar, o Tribunal Geral considerou que as apreciações da Comissão sobre as modalidades que permitem evitar a sobrecompensação no âmbito do financiamento das missões sociais eram insuficientes (109).

(62) Relativamente à questão de saber se os hospitais IRIS beneficiaram de uma sobrecompensação na prática (110), o Tribunal Geral limitou-se a observar que a extensão da análise era muito importante e abrangia a totalidade dos resultados financeiros dos hospitais IRIS durante um período de mais de dez anos (111). Sem se pronunciar especificamente sobre a conclusão da Comissão segundo a qual não tinha havido sobrecompensação, o Tribunal Geral considerou que a amplitude e a complexidade da apreciação feita pela Comissão constituíam, em si mesmas, um indício em apoio da tese dos autores da denúncia relativa à existência de dificuldades sérias (112).

(63) Por último, os autores da denúncia alegaram que a Comissão devia ter tido em conta, nas suas apreciações, o critério da eficácia económica do prestador de SIEG (113). Todavia, o Tribunal Geral rejeitou este argumento e concluiu que: «o critério ligado à eficácia económica de uma empresa no fornecimento do SIEG não cabe na apreciação da compatibilidade de um auxílio de Estado tendo em conta o artigo 86.o, n.o 2, CE [atual artigo 106.o, n.o 2, do TFUE], pelo que a opção quanto à eficácia económica do operador público efetuada pelas autoridades nacionais não pode, portanto, ser criticada neste ponto.» (114)

(64) Resumindo as suas conclusões, o Tribunal Geral afirmou o seguinte: «[A autora da denúncia] invocou um conjunto de indícios concordantes que demonstram a existência de dúvidas sérias quanto à compatibilidade das medidas examinadas tendo em conta os critérios relativos à aplicação do artigo 86.o, n.o 2, CE [atual artigo 106.o, n.o 2, do TFUE], no que diz respeito, em primeiro lugar, à existência de um mandato claramente definido relativo às missões de serviço público hospitalares e sociais, específicas dos hospitais IRIS, em segundo lugar, à existência de parâmetros de compensação previamente estabelecidos e, em terceiro lugar, à existência de modalidades que permitem evitar a sobrecompensação no âmbito do financiamento dessas missões de serviço público […].» (115)

4.3. A decisão de início do procedimento da Comissão, de 1 de outubro de 2014 (116)

(65) À luz das conclusões do Tribunal Geral (117), segundo as quais a Comissão devia ter tido dúvidas quanto à compatibilidade do financiamento público controvertido dos hospitais IRIS com o mercado interno, com base no artigo 106.o, n.o 2, do TFUE, a Comissão tinha o dever de iniciar o procedimento formal de investigação, o que fez por decisão de 1 de outubro de 2014. Na sua decisão de início do procedimento, a Comissão observou que, de acordo com as autoridades belgas, os municípios e os CPAS de Bruxelas em causa optaram por impor aos hospitais IRIS, mas não aos hospitais privados, as seguintes obrigações adicionais (118), que justificam as medidas de compensação do défice adotadas a favor dos hospitais IRIS: a) a obrigação de oferecer assistência médica a todos os pacientes em qualquer circunstância: os hospitais IRIS não podem recusar-se a prestar assistência aos doentes que não possam pagar os seus serviços e/ou que não possuam seguros de saúde, mesmo que esses doentes não necessitem de cuidados médicos urgentes. Os hospitais privados apenas seriam obrigados a prestar assistência aos doentes que necessitam de cuidados urgentes, não tendo essa obrigação nos casos que não sejam urgentes; b) a obrigação de oferecer uma gama completa de serviços hospitalares em múltiplos sítios: os municípios e os CPAS optaram deliberadamente por manter múltiplos centros hospitalares, que prestam uma gama completa de serviços, a fim de garantir que todos os doentes têm acesso aos mesmos. A alternativa de agrupar as camas e os serviços de acompanhamento num menor número de locais, reduzindo assim os custos, foi deliberadamente posta de parte. Esta opção é particularmente pertinente para os doentes mais desfavorecidos e suas famílias, dado que os hospitais IRIS estão sobretudo situados em bairros com uma grande população desfavorecida, ou nas proximidades desses bairros; c) a obrigação de prestar serviços sociais a pacientes e suas famílias: os assistentes sociais prestam auxílio aos doentes mais desfavorecidos e suas famílias, na resolução e gestão de dificuldades administrativas, financeiras, relacionais e sociais. Além disso, elaboram relatórios sociais prévios com vista a facilitar a intervenção financeira do CPAS. Ainda que todos os hospitais, públicos e privados, sejam obrigados a empregar assistentes sociais em determinados serviços hospitalares (em geriatria e em psiquiatria, por exemplo), as autoridades belgas afirmam que os hospitais IRIS têm uma missão complementar específica, que se traduz no recurso a serviços sociais muito mais importantes e implica custos mais elevados, que dão lugar a compensação em conformidade com a LCH.

(66) Tendo em conta as dúvidas expressas pelo Tribunal Geral (119), a Comissão convidou as autoridades belgas, os autores da denúncia e qualquer outra parte interessada a comunicarem todas as informações pertinentes para verificar a compatibilidade do financiamento público controvertido com o mercado interno, nomeadamente no que respeita aos seguintes aspetos: — a definição exata das alegadas missões complementares dos hospitais IRIS e os documentos em que se baseiam as atribuições dessas missões (ver considerandos 87-89 da decisão de início do procedimento); — a base jurídica aplicável à compensação dos défices dos hospitais IRIS (para os quais contribuem os custos de cada alegada missão complementar) (ver considerando 91 da decisão de início do procedimento); — se existem ou não medidas (suficientes) em vigor para evitar uma sobrecompensação das alegadas missões complementares, nomeadamente através do mecanismo de compensação do défice, conjugado com os adiantamentos reembolsáveis (se for caso disso), e se os hospitais IRIS têm ou não a obrigação jurídica de reembolsar quaisquer adiantamentos que possam ter recebido, para evitar uma sobrecompensação (ver considerando 95 da decisão de início do procedimento); — caso os pagamentos de subsídios especiais, num montante máximo de 10 milhões de EUR por ano (ver considerando 50 supra], devam ser considerados como uma operação distinta da compensação do défice dos hospitais IRIS, se existem ou não medidas suficientes para garantir que a compensação não excede o necessário para cobrir os custos decorrentes da execução das obrigações de serviço público (ver considerando 96 da decisão de início do procedimento); — se, de facto, foi concedida qualquer sobrecompensação aos hospitais IRIS, desde que estes começaram a exercer as suas atividades como estruturas jurídicas independentes (ver considerando 97 da decisão de início do procedimento); — quaisquer argumentos concretos, acompanhados de documentos específicos e pormenorizados, que expliquem se, por que razão e até que ponto as medidas de financiamento público em favor dos hospitais IRIS são abrangidas pela Decisão SIEG de 2012 ou pelo Enquadramento SIEG de 2012 (ver considerando 98 da decisão de início do procedimento], ou ainda pela Decisão SIEG de 2005 (ver considerando 100 da decisão de início do procedimento), e se, por que razão e até que ponto os critérios neles estabelecidos estão preenchidos.

(67) A Comissão também aproveitou a adoção da decisão de início do procedimento para tentar obter esclarecimentos sobre as seguintes questões factuais suplementares: — se foram ou não diretamente transferidos fundos do FRBRTC (ver considerando 50 supra), neste caso, os subsídios especiais, para os hospitais IRIS, ou se o FRBRTC e os subsídios especiais constituem ou não simples mecanismos de financiamento entre a Região de Bruxelas-Capital e os municípios de Bruxelas (ver considerando 17 da decisão de início do procedimento); — a natureza exata da obrigação prevista no artigo 60.o, n.o 6, da Lei CPAS (ver considerando 19 supra), as possibilidades de encerramento de um hospital público e a diferença em relação ao mecanismo de programação hospitalar (ver considerando 26 da decisão de início do procedimento); — se os serviços sociais complementares prestados pelos hospitais IRIS têm ou não um caráter económico (ver considerando 48 da decisão de início do procedimento); — se a transferência dos subsídios especiais (concedidos pela Região de Bruxelas-Capital aos municípios) dos municípios para os hospitais IRIS pode ou não ser considerada como uma operação distinta do mecanismo de cobertura do défice (ver considerando 92 da decisão de início do procedimento) e, em caso afirmativo, a base jurídica aplicável que estabelece as suas modalidades específicas; — se existe ou não um mecanismo de pagamentos antecipados, a base jurídica desse mecanismo e o modo como tais pagamentos são efetuados (se for caso disso), e se os adiantamentos constituem ou não uma medida de auxílio distinta do mecanismo de cobertura do défice, clarificando se os eventuais adiantamentos (se for caso disso) foram financiados pelo FRBRTC (ver considerando 93 da decisão de início do procedimento); — outros esclarecimentos sobre o conceito de pérennité (sustentabilidade) (ou seja, a continuidade e viabilidade a longo prazo dos hospitais públicos, ver também considerando 91 infra), a sua base jurídica (em especial ao nível da IRIS e dos hospitais IRIS), as suas implicações e a forma como a sustentabilidade justifica os mecanismos de compensação do défice de que beneficiam estes hospitais (ver considerandos 102 e 103 da decisão de início do procedimento); — se existem ou não outras razões, para além das explicitamente mencionadas na decisão de início do procedimento (ou seja, a existência de missões SIEG complementares e a sustentabilidade dos hospitais públicos), que possam justificar um financiamento adicional dos hospitais IRIS (ver considerando 103 da decisão de início do procedimento).

5. OBSERVAÇÕES DAS PARTES INTERESSADAS

(68) A Comissão recebeu observações de quatro partes interessadas (CBI, ABISP, Zorgnet Vlaanderen e UNCPSY), que a seguir se resumem:

5.1. A CBI

(69) Em resposta à decisão de início do procedimento, a CBI, autora da denúncia, observa que, no seu entender, esta decisão não contém qualquer elemento ou argumento novo, nem qualquer nova explicação que permita confirmar a existência de uma missão especificamente confiada aos hospitais IRIS ou esclarecer os mecanismos de compensação dessa alegada missão e os controlos adotados neste contexto. A autora da denúncia refere-se assim, principalmente, aos argumentos apresentados nas suas observações anteriores.

(70) A CBI confirma a sua posição de que: 1) os hospitais IRIS não estão incumbidos de SIEG específicos, complementares das missões impostas a todos os hospitais belgas (públicos ou privados) e 2) mesmo que a Comissão concluísse que existiam missões complementares deste tipo, estas não estão definidas de forma suficientemente clara para satisfazer os requisitos da legislação da União nesta matéria. A CBI observa igualmente que a proposta de programa político do novo governo de Bruxelas (publicado em julho de 2014) prevê «alterar o Despacho de 13 de fevereiro de 2003 para especificar as missões de interesse municipal que justificam a concessão de subsídios específicos aos municípios». Os autores da denúncia consideram que esta redação indica que atualmente não existe nenhuma missão desse tipo, mas que tais missões seriam definidas futuramente.

(71) No que respeita aos requisitos do artigo 60.o, n.o 6, da Lei CPAS, a CBI entende que estes nada acrescentam à LCH em termos de definições de SIEG adicionais ou específicos que sejam unicamente aplicáveis a hospitais públicos como os hospitais IRIS. A autora da denúncia afirma ainda que a missão social complementar parece consistir apenas num volume de serviços sociais superior ao assegurado por outros hospitais e que designa como «missão social básica (comum aos hospitais públicos e privados)». No seu entender, isso não é suficiente para considerar que os hospitais IRIS têm uma missão social complementar. Além do mais, no que respeita à questão de saber se estes serviços têm um caráter económico, a CBI afirma que o facto de serem assegurados gratuitamente não os priva do seu caráter económico. Por último, a CBI considera que os serviços sociais complementares são indissociáveis de um vasto serviço de cuidados de saúde, que possui indubitavelmente um caráter económico intrínseco, o qual nunca foi questionado.

(72) Segundo a CBI, a missão de cuidados universais aplica-se tanto aos hospitais privados como aos hospitais públicos. No seu entender, não deveria haver qualquer diferença entre hospitais públicos e privados no que diz respeito ao tratamento dos «pacientes sociais», tanto em situações de urgência como de «pós-urgência». Neste contexto, a CBI refere um acórdão do Tribunal de Primeira Instância de Bruxelas (120) sobre o apoio médico urgente (121) aos estrangeiros que estejam em situação irregular na Bélgica (a seguir designados por «migrantes sem documentos»), o qual demonstraria que, neste contexto, esse apoio pode ser prestado tanto por hospitais públicos como por hospitais privados. A CBI acrescenta que, segundo uma publicação (122) de 2004 das Mutualités Chrétiennes (123), os hospitais privados prestam assistência a mais de 60 % dos «pacientes sociais» da Região de Bruxelas-Capital. A autora da denúncia entende também que nenhuma missão adicional é imposta pela Lei CPAS, pelos planos estratégicos da IRIS nem pelas convenções relativas ao «domicílio de socorro» (124).

(73) Quanto à «missão em múltiplos locais», a CBI considera que ainda não foi explicado o teor exato da obrigação de oferecer cuidados de saúde hospitalares completos «em múltiplos locais», nem em que medida essa obrigação impõe encargos adicionais aos hospitais IRIS. Relativamente à missão social complementar, a CBI entende que o artigo 57.o da Lei CPAS não impõe obrigações suplementares aos hospitais IRIS e que, em qualquer caso, não as define de forma clara (tal como não o fazem os planos estratégicos da IRIS nem as convenções relativas ao «domicílio de socorro»).

(74) No que respeita à questão de uma definição clara dos parâmetros de compensação, a CBI observa que, segundo as autoridades belgas, os hospitais IRIS cumprem uma missão específica, distinta da dos hospitais privados, e que essa missão específica não está definida na LCH, assentando noutra base jurídica. Segundo a CBI, está claramente excluído que a LCH possa definir os parâmetros de compensação relativos a uma ou mais missões de serviço público que ela não prevê. Além disso, a CBI salienta que não existe nenhuma correspondência entre as alegadas bases jurídicas das missões específicas em causa e os mecanismos de compensação. A autora da denúncia observa que, aparentemente, não se faz qualquer distinção entre os défices decorrentes dos custos das alegadas missões específicas e os défices resultantes dos custos da missão básica. Por último, a CBI refere vários pareceres da Inspeção das Finanças belga, que concluem ser impossível controlar a utilização dos subsídios especiais concedidos com base no Despacho de 13 de fevereiro de 2003, uma vez qur esse despacho não especifica as tarefas de interesse municipal para as quais esses subsídios são concedidos.

(75) A CBI reitera ainda as suas afirmações anteriores de que não foi tomada qualquer medida para evitar a sobrecompensação. Acrescenta que, na ausência de uma definição precisa das missões específicas dos hospitais IRIS, é impossível determinar que atividades devem ou não ser objeto de compensação. Por conseguinte, na opinião da CBI, é impossível verificar a existência de um mecanismo de controlo que permita evitar as sobrecompensações.

(76) Finalmente, a CBI realça que, embora a sustentabilidade dos hospitais públicos seja referida no acordo de cooperação de 19 de maio de 1994, este documento não define nenhuma missão desse tipo nem constitui um ato de atribuição de mandato. A CBI considera, em particular, que esse acordo não obriga os municípios ou as cidades a possuírem um hospital público no seu território, nem fixa qualquer regra relativa à programação dos serviços hospitalares na Bélgica que exija a exploração de determinados serviços num hospital público.

5.2. A ABISP

(77) A Association bruxelloise des institutions de soins privées (ABISP), uma das autoras iniciais da denúncia (ver considerando 1), afirma, nas suas observações relativas à decisão de início do procedimento, que todos os hospitais belgas, independentemente dos seus estatutos ou dos seus proprietários, são obrigados por lei a cumprir uma missão de interesse geral. A ABISP refere, neste contexto, o artigo 2.o da LCH (125). Por último, a ABISP recorda que retirou a sua denúncia.

5.3. A Zorgnet Vlaanderen

(78) A Zorgnet Vlaanderen representa mais de 500 prestadores flamengos de cuidados de saúde (tais como hospitais gerais, clínicas psiquiátricas e lares de terceira idade). Nas suas observações sobre a decisão de início do procedimento, a Zorgnet Vlaanderen sublinha que todos os hospitais belgas, públicos ou privados, estão sujeitos às mesmas obrigações de serviço público no âmbito da LCH. Menciona ainda que a LCH não define quaisquer condições relativas à forma jurídica (organismo público ou privado) necessária para que um estabelecimento seja reconhecido como hospital. Além disso, a Zorgnet Vlaanderen observa que a definição das obrigações de serviço público dos hospitais não faz referência a uma especificidade regional. Por último, afirma que os hospitais da Flandres e da Região de Bruxelas-Capital não cumprem uma missão social diferente.

5.4. A UNCPSY

(79) A Union Nationale des Cliniques Psychiatriques Privées (UNCPSY) é a federação das clínicas psiquiátricas privadas de França. Nas suas observações relativas à decisão de início do procedimento, a UNCPSY afirma que, para determinar se o financiamento público não ultrapassa o custo líquido do serviço público, este custo não pode ser ilimitado. Além disso, no seu entender, essa apreciação deve ter em conta a qualidade da gestão do prestador de serviços. Neste contexto, a UNCPSY entende que a Comissão devia comparar os hospitais públicos e privados, a fim de determinar se o auxílio é proporcionado, na aceção do artigo 106.o, n.o 2, do TFUE.

(80) Neste contexto, a Comissão constata que as observações da UNCPSY são contrárias à conclusão formulada pelo Tribunal Geral no n.o 300 do seu acórdão de 7 de novembro de 2012 (T-137/10), segundo as quais a eficácia económica de uma empresa no fornecimento do SIEG não cabe na apreciação, a título do artigo 106.o, n.o 2, do TFUE, da compatibilidade do financiamento público recebido pela empresa à luz das regras em matéria de auxílios estatais (ver, a este respeito, o considerando 63).

6. OBSERVAÇÕES DO REINO DA BÉLGICA

6.1. Observações da Bélgica sobre a decisão de início do procedimento

(81) Na sua resposta à decisão da Comissão de 1 de outubro de 2014 e, em especial, ao considerando 17 dessa decisão, as autoridades belgas observam que as intervenções financeiras da Região de Bruxelas-Capital (ou seja, os subsídios especiais num montante máximo de 10 milhões de EUR por ano) e do FRBRTC eram transferências financeiras unicamente concedidas aos municípios e não aos hospitais IRIS. Consequentemente, as autoridades belgas consideram que se trata de transferências financeiras entre autoridades públicas, não abrangidas pelo artigo 107.o, n.o 1, do TFUE. Segundo afirmam, nem a Região de Bruxelas-Capital, nem o FRBRTC concederam qualquer auxílio aos hospitais IRIS. No seu entender, estas transferências tiveram lugar no âmbito das competências da Região em matéria de financiamento geral dos municípios, as quais lhes permitem cumprir as suas missões de interesse geral e, nomeadamente, as missões do CPAS. Neste contexto, as referências dos autores da denúncia aos pareceres da Inspeção das Finanças dizem unicamente respeito à Região de Bruxelas-Capital e aos municípios, mas não aos hospitais IRIS. Finalmente, as autoridades belgas afirmam que, com base na lei especial de 8 de agosto de 1980, relativa às reformas institucionais, e no parecer do Conselho de Estado belga (126), a Região de Bruxelas-Capital só pode financiar os municípios e não os hospitais IRIS, uma vez que o financiamento de missões hospitalares específicas não é uma competência da Região.

(82) Quanto às dúvidas expressas no considerando 26 da decisão de início do procedimento, as autoridades belgas esclarecem a diferença entre a exigência do artigo 60.o, n.o 6, da Lei CPAS, por um lado, e as possibilidades de encerramento de um hospital público com o mecanismo de programação hospitalar, por outro. Segundo afirmam, o artigo 60.o, n.o 6, da Lei CPAS (127) estabelece as condições que devem ser respeitadas para que um CPAS possa fundar um hospital. Nomeadamente, um CPAS deve analisar se o hospital é realmente necessário, tendo em conta as necessidades da região, sobretudo as suas necessidades médico-sociais, e a presença de infraestruturas similares. As autoridades belgas sublinham igualmente que, através do mecanismo de programação hospitalar, o Governo federal determina o número máximo de camas de hospital por região, baseando a sua decisão exclusivamente nas necessidades hospitalares identificadas, sem ter em conta o nível de necessidades sociais em cada região (128). As autoridades belgas explicam que, para a Região de Bruxelas-Capital, o número máximo de camas de hospital é determinado para a região no seu conjunto e não para cada um dos 19 municípios, tomados individualmente. Em contrapartida, cada um dos 19 CPAS da Região de Bruxelas-Capital decide autonomamente se deve ou não criar um hospital no seu município em função das necessidades locais.

(83) As autoridades belgas explicaram também que o encerramento de um hospital público ou a sua transferência para um parceiro do setor privado não são regidos de modo formal ou específico pela LCH ou pela Lei CPAS (129). Todavia, segundo afirmam, a jurisprudência do Conselho de Estado belga esclareceu as modalidades e condições de encerramento e/ou de transferência de estabelecimentos criados por um CPAS. No Acórdão n.o 113.428 de 9 de dezembro de 2002, o Conselho de Estado ordenou a anulação da transferência de uma casa de saúde pertencente a um CPAS para um operador privado. Considerou, em particular, que era necessário avaliar a necessidade de prestar serviços médico-sociais antes de tomar a decisão de encerrar ou transferir um estabelecimento. Essa avaliação deve tomar devidamente em consideração a avaliação efetuada aquando da criação do estabelecimento, bem como todas as alterações efetuadas desde que tal decisão foi tomada. As autoridades belgas referem ainda que essa avaliação não pode basear-se exclusivamente na situação financeira do estabelecimento, nem nos custos incorridos com a sua manutenção. Nesta base, concluem que um CPAS não pode encerrar o seu hospital sem ter determinado previamente se as necessidades médicas e sociais que levaram à sua criação deixaram de existir.

(84) Segundo as autoridades belgas, a criação de um hospital público tem de respeitar simultaneamente as obrigações previstas no artigo 60.o, n.o 6, da Lei CPAS e a programação hospitalar dos poderes públicos, enquanto aos hospitais privados só se aplica a programação. Nos termos do artigo 60.o, n.o 6, da Lei CPAS, a abertura de um novo hospital público deve ser justificada pela existência de uma necessidade real. Além disso, as autoridades belgas explicam que, se for aberto um hospital público com uma capacidade igual ao número de camas previsto pela programação hospitalar, deixa de haver lugar para outro hospital (público ou privado) na zona, no âmbito desta programação, não existindo, portanto, qualquer resposta alternativa às necessidades da população. As autoridades belgas observam que se, a dado momento, um CPAS quiser encerrar o seu hospital público, deve certificar-se primeiramente de que esse hospital deixou de ser necessário à luz da jurisprudência do Conselho de Estado. Ao contrário de um CPAS, um operador privado que decida encerrar o seu hospital não é obrigado por lei a garantir que a população continua a beneficiar de cuidados de saúde. No entender das autoridades belgas, um hospital privado permanece aberto apenas por decisão própria e pode mudá-la a qualquer momento. A título de exemplo, citam o encerramento repentino do Hôpital français, um hospital privado de Berchem-Sainte-Agathe (Bruxelas), em 2008 (130). Para concluir, as autoridades belgas explicam que o mecanismo de programação hospitalar limita a liberdade de criar um hospital tanto para os operadores públicos como para os privados (sendo a sua criação unicamente possível se o número máximo de camas na zona ainda não tiver sido atingido). Segundo afirmam, porém, as obrigações decorrentes da Lei CPAS impõem aos CPAS restrições suplementares em matéria de abertura e de encerramento de um hospital público, enquanto os hospitais privados podem encerrar em qualquer momento.

(85) Quanto às obrigações que, alegadamente, só são aplicáveis aos hospitais IRIS (ver considerandos 87 a 89 da decisão de início do procedimento), as autoridades belgas afirmam que tais obrigações decorrem diretamente do facto de os hospitais IRIS terem sido criados com o intuito de contribuírem para a assistência social prestada pelo CPAS (ver secção 2.2). No seu entender, estas obrigações resultam da Lei CPAS, ao abrigo da qual os hospitais IRIS foram criados, e são impostas a estes hospitais pelos respetivos estatutos e pelos planos estratégicos da IRIS. As autoridades belgas remetem igualmente para estes documentos no que respeita à definição exata das obrigações. Por uma questão de concisão e para evitar repetições, a Comissão citará apenas as passagens pertinentes na sua apreciação (ver secção 7.3.4.1).

(86) Na decisão de início do procedimento (ver considerando 48), a Comissão manifestou dúvidas quanto ao caráter económico ou não económico dos serviços sociais complementares prestados pelos hospitais IRIS. Na sua resposta a esta decisão, as autoridades belgas consideram que estes serviços sociais não têm um caráter económico. Afirmam, essencialmente, que a assistência social prestada pelos CPAS de Bruxelas sob a forma de auxílio material, social, médico, médico-social e psicológico não se insere num mercado concorrencial, e que esta situação não se altera apesar de parte da assistência social (ou seja, os serviços sociais complementares) ser assegurada pelos hospitais IRIS com base num mandato.

(87) Relativamente à base jurídica da compensação do défice (ver ponto 91 da decisão de início do procedimento), as autoridades belgas consideram que a obrigação imposta aos municípios de cobrirem o défice dos seus hospitais públicos está prevista no artigo 46.o dos estatutos dos hospitais IRIS, bem como no artigo 109.o da LCH. Explicam que este artigo enuncia um princípio geral aplicável a todos os hospitais públicos belgas e que determina a obrigação mínima imposta aos municípios (uma vez que estes só são obrigados a cobrir parte do défice, ver também considerando 47). As autoridades belgas referem também que o artigo 46.o dos estatutos dos hospitais IRIS define uma obrigação específica, unicamente aplicável aos seis municípios que criaram hospitais IRIS e que decidiram ultrapassar o valor mínimo imposto pelo artigo 109.o da LCH, cobrindo a totalidade do défice contabilístico desses hospitais.

(88) No considerando 92 da sua decisão de início do procedimento, a Comissão inquire se a transferência dos subsídios especiais (que a Região de Bruxelas-Capital concede aos municípios) dos municípios para os hospitais IRIS poderá ser ou não considerada como uma operação distinta do mecanismo de cobertura do défice. Na sua resposta, as autoridades belgas afirmam que os municípios de Bruxelas só utilizam os subsídios especiais para satisfazer (parcialmente) a sua obrigação de cobrir o défice dos hospitais IRIS. Tal como adiante se explica mais pormenorizadamente (ver secção 7.3.5), a compensação dos défices é paga em várias etapas, uma das quais é a transferência dos subsídios especiais do município para o hospital IRIS, mas todos estes pagamentos são efetuados na mesma base, ou seja, a obrigação de cobertura do défice imposta aos municípios.

(89) A Comissão também pediu esclarecimentos sobre um alegado mecanismo de pagamentos antecipados (se for caso disso), a base jurídica desse mecanismo e o seu modo de funcionamento, a diferença em relação ao mecanismo de cobertura do défice e o papel do FRBRTC no seu financiamento (ver considerando 93 da decisão de início do procedimento). As autoridades belgas consideram que não existe nenhum mecanismo de pagamentos antecipados. Mais precisamente, explicam que a obrigação de cobrir o défice dos hospitais IRIS produz efeitos desde o surgimento desse défice. Efetivamente, de acordo com as autoridades belgas, o artigo 46.o dos estatutos dos hospitais IRIS faz referência ao défice contabilístico, que é indicado nas demonstrações financeiras dos hospitais no máximo até seis meses depois de o exercício financeiro terminar. Em contrapartida, o cálculo do défice previsto no artigo 109.o da LCH pelo serviço público federal da saúde pública leva muito mais tempo (até 10 anos). Todavia, as autoridades belgas afirmam que, visto que o défice previsto no artigo 109.o da LCH constitui apenas uma parte do défice contabilístico imediatamente coberto ao abrigo do artigo 46.o dos estatutos dos hospitais IRIS, estes não recebem adiantamentos que possam ser considerados como auxílios distintos do mecanismo de cobertura do défice. Finalmente, as autoridades belgas repetem que o FRBRTC forneceu aos municípios um financiamento que os ajudou a respeitar a sua obrigação de cobertura do défice, a qual, como já foi explicado, não constitui um mecanismo de pagamento de adiantamentos.

(90) No que se refere às medidas destinadas a evitar a sobrecompensação e à ausência efetiva de sobrecompensação (ver pontos 95-97 da decisão de início do procedimento), as autoridades belgas apresentam os seguintes argumentos. Em primeiro lugar, explicam que as decisões relativas à compensação do défice são tomadas anualmente, quando o défice estimado para o exercício em causa é conhecido, pelo que não existe qualquer risco de sobrecompensação. Explicam ainda que o quadro jurídico belga (nomeadamente a Lei de 14 de novembro de 1983 e a Lei CPAS) permite que os municípios se certifiquem de que os hospitais IRIS utilizam o auxílio estatal corretamente, e recuperem esse auxílio caso as condições não sejam respeitadas ou haja sobrecompensação. Além disso, para demonstrar a ausência de sobrecompensação, as autoridades belgas referem diversos quadros apresentados à Comissão e que indicam o défice e as intervenções dos municípios em relação a cada um dos cinco hospitais IRIS, no período de 1996-2014 (ver também secção 7.3.5 relativamente a estes dados).

(91) Tal como solicitado, as autoridades belgas fornecem ainda, na sua resposta, esclarecimentos adicionais sobre o conceito de «pérennité» (ver considerandos 102-103 da decisão de início do procedimentos). Segundo afirmam, a obrigação de assegurar a sustentabilidade dos hospitais IRIS é diretamente baseada na Lei CPAS. Tal como já foi explicado (ver secção 2.1), cada CPAS pode criar estabelecimentos encarregados de prestar assistência social, incluindo assistência médica e médico-social, se puder demonstrar que essa medida é necessária para dar resposta a uma necessidade real, em conformidade com o artigo 60.o, n.o 6, da Lei CPAS. Explicam que, no passado, seis dos 19 CPAS da Região de Bruxelas-Capital criaram hospitais (sem personalidade jurídica distinta), para prestar assistência social e que geriram eles próprios esses hospitais até ao final de 1995. Segundo afirmam, a reestruturação desses hospitais públicos conducente à criação dos hospitais públicos IRIS, que se tornaram juridicamente independentes dos CPAS em 1 de janeiro de 1996 (ver também a secção 2.2), em nada alterou a obrigação imposta aos CPAS de prestarem assistência social, quer diretamente quer através dos hospitais IRIS. Neste contexto, as autoridades belgas observam que o objetivo principal da reestruturação e da criação da rede IRIS e dos hospitais IRIS era garantir a continuidade dos serviços hospitalares públicos na Região de Bruxelas-Capital (ver também considerando 27). Observam assim que, para assegurar a sustentabilidade dos hospitais IRIS e garantir, deste modo, a satisfação das necessidades sociais da população, os municípios e os CPAS são obrigados a absorver os défices desses hospitais com base no artigo 46.o dos estatutos dos hospitais IRIS. As autoridades belgas concluem ainda que, enquanto essa necessidade real existir, em conformidade com a jurisprudência do Conselho de Estado (ver considerando 83), os poderes públicos não podem fechar os hospitais IRIS nem cedê-los a um proprietário do setor privado.

(92) Por último, no considerando 103 da decisão de início do procedimento, a Comissão inquire se existem outras razões que possam justificar o financiamento adicional dos hospitais IRIS. A este respeito, as autoridades belgas referem que os hospitais IRIS não têm apenas o objetivo de criar serviços, missões e programas hospitalares «viáveis», como poderiam fazer os hospitais privados belgas. Pelo contrário, segundo afirmam, os hospitais IRIS devem assegurar uma gama o mais ampla possível de cuidados de saúde, em especial para garantir o acesso de todos e, nomeadamente, dos membros mais desfavorecidos da sociedade, a todos os tratamentos necessários para as suas patologias, mesmo que esses tratamentos ultrapassem de longe as normas de planeamento e de aprovação aplicáveis a todos os hospitais ao abrigo da LCH. Neste contexto, as autoridades belgas remetem igualmente para o n.o 162 do acórdão do Tribunal Geral de novembro de 2012, no qual se afirma que «a compensação dos défices dos hospitais públicos pode revelar-se necessária por razões de ordem sanitária e social com vista a assegurar a continuidade e a viabilidade do sistema hospitalar». As autoridades belgas observam igualmente que o estatuto de um hospital público implica certos custos que não são inteiramente compensados pelas medidas de financiamento federais. Realçam que estes custos incluem, entre outros, o pagamento de prémios de competências linguísticas aos membros bilingues do pessoal, das despesas com pensões e seguros de doença mais elevados para os trabalhadores do quadro permanente (funcionários) e dos aumentos tabelados impostos (mas só parcialmente pagos) pela Região de Bruxelas-Capital.

6.2. Observações da Bélgica sobre os comentários de terceiros

(93) As autoridades belgas começam por salientar que as observações formuladas pela CBI, a ABISP e a Zorgnet Vlaanderen sobre a decisão de início do procedimento da Comissão se baseiam no mesmo argumento, ou seja, o de que, segundo estas organizações, os hospitais IRIS não estão incumbidos de SIEG adicionais para além dos SIEG impostos a todos os hospitais (públicos ou privados) na Bélgica. No seu entender, esta afirmação assenta no mesmo fundamento, ou seja, o de que a LCH impõe aos hospitais privados e públicos a mesma obrigação de serviço público, independentemente de qualquer consideração regional. Todavia, segundo as autoridades belgas, os intervenientes não explicam em que medida a Lei CPAS não se aplicaria aos hospitais IRIS quando, no entender da Bélgica, esta lei constitui a própria base jurídica da existência destes hospitais. As autoridades belgas observam que o artigo 147.o da LCH admite explicitamente que, no caso dos hospitais geridos por um CPAS (como os hospitais IRIS (131)), a LCH completa a Lei CPAS, o que confirma que a LCH não é a única base jurídica pertinente aplicável aos hospitais geridos por um CPAS.

(94) As autoridades belgas consideram incorreta a afirmação da CBI de que a intenção anunciada pelo governo de Bruxelas de alterar o despacho de 13 de fevereiro de 2003 de modo a especificar as missões de interesse geral que justificam o pagamento de subsídios especiais aos municípios (ver considerando 70) indicaria que atualmente não existe nenhuma missão específica (unicamente aplicável aos hospitais IRIS). Realçam, em particular, que os subsídios especiais previstos por esse despacho apenas são concedidos aos municípios, e não aos hospitais IRIS. A Bélgica confirma, além disso, que as intervenções do FRBRTC e da própria Região de Bruxelas-Capital (num montante máximo de 10 milhões de EUR por ano (132)) para apoiar os municípios são transferências financeiras entre autoridades públicas, não estando abrangidas pelo âmbito de aplicação do artigo 107.o, n.o 1, do TFUE. As autoridades belgas reiteram que nenhum desses montantes foi concedido pela região nem pelo FRBRTC aos hospitais IRIS. Pelo contrário, de acordo com a Bélgica, trata-se apenas de transferências entre a região e os municípios, no âmbito das competências de financiamento geral dos municípios pela região. Este financiamento global destina-se a permitir que os municípios cumpram as suas missões de interesse municipal, que incluem as missões dos CPAS. Segundo as autoridades belgas, a reforma anunciada do despacho de 13 de fevereiro de 2003 não constitui, em caso algum, uma admissão da ausência de SIEG adicionais confiados aos hospitais IRIS. Compete aos municípios especificar os SIEG confiados aos hospitais que fundam, não sendo o despacho em questão pertinente neste contexto, uma vez que diz unicamente respeito ao financiamento intra-estatal.

(95) As autoridades belgas refutam igualmente a descrição das missões sociais, no seu entender inexata, que a CBI apresenta nas suas observações. A CBI afirma, nomeadamente, que a LCH define uma «missão social básica» comum aos hospitais públicos e privados, mas que só os hospitais IRIS a cumpririam de forma mais intensiva. Deste ponto de vista, as missões sociais «complementares» dos hospitais IRIS não poderiam ser separadas dos serviços hospitalares e fariam parte integrante dos mesmos. As autoridades belgas não partilham desta opinião. Consideram que, para além do facto de a CBI admitir expressamente a existência de uma diferença intrínseca entre os hospitais públicos e privados (ou seja, o maior volume de serviços sociais prestados pelos hospitais IRIS), a CBI não define o que entende exatamente por «missão social básica», que considera ser um SIEG hospitalar, e que também não define a base jurídica em que essa missão assentaria, nem o mandato específico que lhe impõe. As autoridades belgas consideram que só a Lei CPAS pode servir para atribuir «missões sociais básicas» aos hospitais públicos. De facto, no seu entender, no que diz exclusivamente respeito aos hospitais públicos, a LCH limita-se a completar a Lei CPAS (ver artigo 147.o da LCH). A missão essencial, ou «missão básica», dos hospitais IRIS é definida pela Lei CPAS ou ao abrigo desta, não sendo, portanto, «comum» a todos os hospitais. De acordo com as autoridades belgas, esta missão não tem um caráter económico. Por conseguinte, os hospitais IRIS são estabelecidos ao abrigo da Lei CPAS e, uma vez criados, são obrigados a cumprir as regras adicionais estabelecidas pela LCH (133).

(96) Quanto às observações da CBI a respeito da missão de cuidados universal, as autoridades belgas salientam que a CBI limita esta missão, que afirma ser comum a todos os hospitais, unicamente às urgências e às situações pós-urgência. Deste modo, as autoridades belgas consideram que a CBI reconhece implicitamente que os hospitais privados de Bruxelas não têm qualquer obrigação de tratar doentes fora das situações de urgência e pós-urgência, as quais representam, no entanto, a maior parte dos cuidados dispensados às pessoas desfavorecidas. As autoridades belgas afirmam ainda que a referência da CBI à missão de interesse público descrita no artigo 2.o da LCH não constitui o fundamento de tal obrigação. No seu entender, o facto de se ser incumbido de uma missão hospitalar básica não implica que se seja igualmente incumbido da missão de dispensar cuidados a todas as pessoas em quaisquer circunstâncias, independentemente da capacidade que elas tenham de os pagar. A própria existência de regras específicas para as urgências prova-o claramente. As autoridades belgas afirmam que a missão de interesse geral não pode ser implícita, mas sim imposta de forma explícita. Consideram que foi necessário estabelecer exigências específicas para as urgências porque a definição da missão hospitalar básica estabelecida pela LCH não menciona as urgências. As autoridades belgas argumentam que a Lei de 8 de julho de 1964 (134) e os seus decretos executórios tratam da assistência médica de urgência (135) e dos serviços de urgência (incluindo as ambulâncias). É nesta base que certos hospitais, públicos e privados, desempenham certas funções em matéria de assistência médica de urgência.

(97) As autoridades belgas afirmam, contudo, que a obrigação de prestar cuidados de urgência nos hospitais públicos e privados não decorre da LCH. Pelo contrário, resulta da obrigação geral de prestar assistência a qualquer pessoa que esteja em perigo. De acordo com as autoridades belgas, os hospitais são obrigados a prestar assistência nas situações de urgência médica em função da sua estrutura e das competências disponíveis (136). Esta obrigação aplica-se tanto aos hospitais públicos como aos hospitais privados e, aliás, a qualquer pessoa, em virtude da obrigação de assistência às pessoas em perigo. As autoridades belgas explicam igualmente que, nos termos do artigo 422.o-B do Código Penal belga, esta obrigação só se aplica nas situações de urgência e, em especial, nos casos de urgência médica que impliquem risco de vida. Salientam, porém, que em todas as outras situações (ou seja, naquelas em que não há urgência), os hospitais não são incumbidos de uma missão de assistência universal nem obrigados a tratar doentes que não possam pagar o seu tratamento. Por último, as autoridades belgas observam que, embora seja evidente que os hospitais belgas não têm o direito de discriminar os doentes com base na sua situação financeira (e, portanto, unicamente pelo facto de uma pessoa ser pobre), não podem ser obrigados a prestar assistência fora das situações de urgência, se um doente não puder ou não quiser pagar.

(98) Nas suas observações em resposta aos comentários da CBI, as autoridades belgas também contextualizam a referência que esta faz a um acórdão do Tribunal de primeira instância de Bruxelas (ver considerando 72). Segundo afirmam, o acórdão citado pela CBI diz unicamente respeito a um caso muito particular de apoio médico urgente (137) a um migrante sem documentos que necessitava de cuidados psiquiátricos e realçam que os hospitais IRIS não prestam este tipo de cuidados. No seu entender, esse acórdão confirma que o apoio médico urgente aos migrantes sem documentos é normalmente assegurado por hospitais estabelecidos por um CPAS ou por hospitais com os quais os CPAS celebraram uma convenção (138). Por último, as autoridades belgas observam que a CBI não justifica, nem tenta sequer justificar, a alegada obrigação imposta aos hospitais privados de tratar todos os doentes nas situações «pós-urgência». Na sua opinião, não é imposta aos hospitais privados qualquer obrigação deste tipo em relação às situações «pós-urgência», ao passo que os hospitais IRIS são obrigados a tratar todos os pacientes em quaisquer circunstâncias, mesmo que não haja urgência médica.

7. APRECIAÇÃO DAS MEDIDAS

7.1. Objeto da presente decisão

(99) A denúncia fazia referência a uma medida de auxílio, no montante de cerca de 100 milhões de EUR, concedida no contexto da reestruturação conducente à criação dos hospitais IRIS (ver secção 2.2). No entanto, tal como explicado na secção 3.1 da decisão de início do procedimento, a Comissão só tomou uma medida relativa a esse auxílio depois de terminar o prazo de prescrição aplicável à recuperação do auxílio à reestruturação. Por conseguinte, esta medida de auxílio não foi incluída no procedimento formal de investigação iniciado pela Comissão e, logo, não será abordada na presente decisão.

(100) Além da medida visada pelo prazo de prescrição, a denúncia incidia formalmente sobre i) os fundos pagos pelo FRBRTC aos municípios responsáveis pelos hospitais IRIS e ii) os subsídios especiais (no valor de 10 milhões de EUR por ano) concedidos a estes municípios pela Região de Bruxelas-Capital, com base no despacho de 13 de fevereiro de 2003.

(101) Todavia, estes dois tipos de fundos são concedidos apenas aos municípios responsáveis pelos hospitais IRIS e não aos próprios hospitais IRIS. Na realidade, são apenas fluxos de financiamento entre a Região de Bruxelas-Capital e os seis municípios de Bruxelas responsáveis pelos hospitais IRIS e, portanto, não constituem auxílios estatais concedidos aos hospitais IRIS.

(102) É certo que, na sua decisão anulada de 2009, a Comissão tendia a confundir os pagamentos a título do FRBRTC com o mecanismo de compensação do défice previsto pelo artigo 109.o da LCH, e que não procedeu a uma apreciação distinta dos parâmetros de compensação destas duas medidas (139). Além disso, os fundos do FRBRTC são utilizados pelos municípios para compensar o défice dos hospitais IRIS (140) e os municípios tinham a obrigação de pagar os fundos FRBRTC a estes hospitais no prazo máximo de sete dias úteis (141).

(103) No entanto, como confirmam as informações recebidas em reação à sua decisão de início do procedimento e se explica mais adiante (ver considerando 230), as transferências financeiras do FRBRTC e da Região de Bruxelas-Capital para os municípios responsáveis pelos hospitais IRIS são necessárias, uma vez que os recursos próprios de que estes municípios dispõem são insuficientes para satisfazer a obrigação de compensação do défice municipal respeitante aos hospitais IRIS. É neste contexto que o FRBRTC e a Região de Bruxelas-Capital exigiram aos municípios de Bruxelas que pusessem os fundos FRBRTC e os subsídios especiais à disposição dos hospitais IRIS, quase imediatamente após a receção desses pagamentos. Independentemente desta obrigação de transferência, a obrigação de compensar os défices dos hospitais IRIS só incumbe aos municípios em causa e estes hospitais não têm di