DZIENNIK USTAW
RZECZYPOSPOLITEJ  POLSKIEJWarszawa, dnia 31 stycznia 2020 r.
Poz. 153
ROZPORZĄDZENIE
MINISTRA GOSPODARKI MORSKIEJ I ŻEGLUGI ŚRÓDLĄDOWEJ1)
z dnia 9 stycznia 2020 r.
w sprawie inspekcji i audytów statku morskiego2)
Na podstawie art. 23 ust. 4 ustawy z dnia 18 sierpnia 2011 r. o bezpieczeństwie morskim (Dz. U. z 2019 r. poz. 1452, 
1702, 2197 i 2303) zarządza się, co następuje:
Rozdział 1
Przepisy ogólne
§ 1. Rozporządzenie określa:
1) terminy, zakres oraz tryb przeprowadzania inspekcji i audytów statku morskiego, zwanego dalej „statkiem”;
2) rodzaje i wzory certyfikatów statku.
§ 2. Przepisów rozporządzenia nie stosuje się do jachtów morskich.
§ 3. Użyte w rozporządzeniu określenia oznaczają:
1) Konwencja SOLAS – konwencję, o której mowa w art. 5 pkt 5a ustawy z dnia 18 sierpnia 2011 r. o bezpieczeństwie 
morskim, zwanej dalej „ustawą”;
2) Kodeks HSC – Międzynarodowy kodeks bezpieczeństwa jednostek szybkich określony w prawidle 1 rozdziału X 
Konwencji SOLAS3);
1) Minister Gospodarki Morskiej i Żeglugi Śródlądowej kieruje działem administracji rządowej – gospodarka morska, na podstawie § 1 
ust. 2 pkt 1 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 listopada 2019 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra 
Gospodarki Morskiej i Żeglugi Śródlądowej (Dz. U. poz. 2262).
2) Niniejsze rozporządzenie w zakresie swojej regulacji wdraża:
 1)  dyrektywę Rady 97/70/WE z dnia 11 grudnia 1997 r. ustanawiającą zharmonizowany system bezpieczeństwa dla statków rybac- 
kich o długości 24 metrów i większej (Dz. Urz. WE L 34 z 09.02.1998, str. 1 – Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 7, 
t. 4, str. 3, Dz. Urz. WE L 83 z 27.03.1999, str. 48 – Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 7, t. 4, str. 269, Dz. Urz. WE 
L 112 z 27.04.2002, str. 21 – Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 7, t. 6, str. 233, Dz. Urz. WE L 324 z 29.11.2002, 
str. 53 – Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 7, t. 7, str. 173 oraz Dz. Urz. UE L 87 z 31.03.2009, str. 109);
 2)  dyrektywę 2003/25/WE Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 14 kwietnia 2003 r. w sprawie szczególnych wymogów sta-
teczności dotyczących statków pasażerskich typu ro-ro (Dz. Urz. UE L 123 z 17.05.2003, str. 22 – Dz. Urz. UE Polskie wydanie 
specjalne, rozdz. 7, t. 7, str. 286, Dz. Urz. UE L 48 z 19.02.2005, str. 19, Dz. Urz. UE L 311 z 21.11.2008, str. 1, Dz. Urz. UE L 41 
z 12.02.2009, str. 34 oraz Dz. Urz. UE L 198 z 25.07.2019, str. 241);
 3)  dyrektywę Parlamentu Europejskiego i Rady 2009/45/WE z dnia 6 maja 2009 r. w sprawie reguł i norm bezpieczeństwa statków 
pasażerskich (Dz. Urz. UE L 163 z 25.06.2009, str. 1, Dz. Urz. UE L 162 z 29.06.2010, str. 1, Dz. Urz. UE L 141 z 28.05.2016, 
str. 51 oraz Dz. Urz. UE L 315 z 30.11.2017, str. 40);
 4)  dyrektywę Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2017/2110 z dnia 15 listopada 2017 r. w sprawie systemu inspekcji na potrzeby 
bezpiecznej eksploatacji statków pasażerskich typu ro-ro i szybkich jednostek pasażerskich uprawiających żeglugę na linii regular-
nej oraz zmieniającą dyrektywę 2009/16/WE i uchylającą dyrektywę Rady 1999/35/WE (Dz. Urz. UE L 315 z 30.11.2017, str. 61).
3) Rezolucja IMO MSC.97(73) Międzynarodowy Kodeks bezpieczeństwa jednostek szybkich, 2000 (Kodeks HSC 2000) (Dz. Urz. 
MTBiGM z 2012 r. poz. 74).
Dziennik Ustaw – 2 –  Poz. 153 
3) Kodeks SPS – Kodeks bezpieczeństwa statków specjalistycznych określony w prawidle 4 rozdziału II-1 Konwencji 
SOLAS4);
4) Kodeks ISM – kodeks, o którym mowa w art. 5 pkt 34 ustawy;
5) statek towarowy – statek, o którym mowa w prawidle 2 rozdziału I Konwencji SOLAS;
6) statek specjalistyczny – statek wyposażony w specjalne urządzenia związane z jego przeznaczeniem, przeznaczony 
lub używany do przewozu personelu specjalistycznego, znajdującego się na nim w związku z jego przeznaczeniem, 
niezależnie od załogi statku, którego liczba łącznie z pasażerami jest większa niż 12 osób, z zastrzeżeniem że liczba 
pasażerów nie może przekroczyć 12 osób;
7) jednostka szybka – statek określony w prawidle 1 rozdziału X Konwencji SOLAS;
8) jednostka dynamicznie unoszona – statek posiadający możliwość poruszania się po powierzchni lub nad powierzchnią 
wody, którego charakterystyka różni się od charakterystyki statków wypornościowych, do których mają zastosowanie konwencje międzynarodowe;
9) krótka podróż morska – podróż, w czasie której statek nie oddala się na odległość większą niż 200 mil morskich od 
portu lub miejsca, w którym pasażerowie i załoga mogą znaleźć bezpieczne schronienie, a odległość pomiędzy por-
tem, z którego rozpoczęto podróż, a końcowym portem przeznaczenia oraz droga powrotna nie przekraczają 600 mil 
morskich, przy czym końcowym portem przeznaczenia jest ostatni odwiedzony w planowanej podróży port, z którego 
statek rozpoczyna drogę powrotną do portu, w którym ją rozpoczął;
10) żegluga międzynarodowa – żeglugę poza obszarami morskimi Rzeczypospolitej Polskiej, z wyłączeniem żeglugi 
uprawianej przez statki pasażerskie odbywające żeglugę pomiędzy portami tego samego państwa;
11) żegluga krajowa – żeglugę na obszarach morskich Rzeczypospolitej Polskiej;
12) żegluga przybrzeżna – żeglugę w odległości nie większej niż 20 mil morskich od brzegu w rejonie Morza Bałtyckiego 
lub innego morza zamkniętego o podobnych warunkach żeglugowych;
13) żegluga osłonięta – żeglugę po Zalewie Szczecińskim, Zalewie Wiślanym, Zatoce Puckiej oraz części Zatoki Gdań-skiej na południe od linii prostej łączącej latarnię morską Hel z latarnią morską w Krynicy Morskiej;
14) żegluga portowa – żeglugę w granicach portów, a także po akwenie od północnej granicy portu Szczecin do linii rów-
noleżnika przechodzącego przez Bramę Torową nr 4, na Kanale Piastowskim, Zalewie Kamieńskim i cieśninie Dziw-
nie do pławy W2;
15) obszar morski – obszar morski, na którym mogą pływać statki pasażerskie klasy A, B, C lub D, ustalony zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie art. 86 ust. 10 ustawy;
16) nowy statek pasażerski w żegludze krajowej – statek pasażerski w żegludze krajowej, którego stępkę położono lub 
który znajdował się na podobnym etapie budowy nie wcześniej niż w dniu 1 lipca 1998 r., przy czym za podobny etap 
budowy uważa się etap, w którym:
a) rozpoczęła się budowa identyfikowana z konkretnym statkiem oraz
b) rozpoczął się montaż przynajmniej 50 ton albo jednego procenta przybliżonej masy materiałów konstrukcyjnych –  
w zależności od tego, która z tych wielkości jest mniejsza;
17) istniejący statek pasażerski w żegludze krajowej – każdy statek pasażerski w żegludze krajowej, który nie jest nowym 
statkiem pasażerskim w żegludze krajowej;
18) nowy statek rybacki – statek rybacki, w sprawie którego:a) w dniu 1 stycznia 1999 r. lub po tym dniu zawarto umowę dotyczącą budowy lub znaczącej przebudowy lub
b) przed dniem 1 stycznia 1999 r. zawarto umowę dotyczącą budowy lub znaczącej przebudowy i który został do-
starczony nie wcześniej niż 3 lata po tym dniu, lub
c) nie istnieje umowa dotycząca budowy, a dnia 1 stycznia 1999 r. lub po tym dniu:– położono stępkę lub
– rozpoczęła się budowa identyfikowana z konkretnym statkiem, lub
– rozpoczął się montaż przynajmniej 50 ton lub jednego procenta przybliżonej masy materiałów konstrukcyj-
nych – w zależności od tego, która z tych wielkości jest mniejsza;
19) istniejący statek rybacki – każdy statek rybacki, który nie jest nowym statkiem rybackim.
4) Rezolucja IMO MSC.266(84) Kodeks bezpieczeństwa statków specjalistycznych, 2008 (Kodeks SPS 2008) (Dz. Urz. MTBiGM 
z 2012 r. poz. 74).
Dziennik Ustaw – 3 –  Poz. 153 
Rozdział 2
Terminy przeprowadzania inspekcji i audytów
§ 4. 1. Inspekcję wstępną przeprowadza się:
1) przed rozpoczęciem żeglugi – na statku nowo wybudowanym, przebudowanym lub odbudowanym;
2) przed rozpoczęciem żeglugi na linii regularnej do portu państwa trzeciego lub w obszarze A pasażerskiej żeglugi kra-
jowej – na statku pasażerskim typu ro-ro lub szybkim statku pasażerskim;
3) po utracie ważności certyfikatu w trakcie okresowego wyłączenia statku z eksploatacji, jeżeli wyłączenie to trwało co 
najmniej rok;
4) w przypadku zmiany przynależności statku z obcej na polską – po zmianie przynależności.
2. W przypadku gdy statek pasażerski typu ro-ro albo szybki statek pasażerski rozpoczynają uprawianie żeglugi na no-
wej linii regularnej do portu państwa trzeciego lub w obszarze A pasażerskiej żeglugi krajowej, można nie stosować ust. 1 
pkt 2 i uwzględnić inspekcje i przeglądy przeprowadzone na danym statku uprzednio, o ile nowe warunki eksploatacji nie 
wymagają przeprowadzenia inspekcji wstępnej.
3. W przypadku, o którym mowa w ust. 2, na wniosek armatora organ inspekcyjny z wyprzedzeniem potwierdza możli -
wość uwzględnienia wcześniejszych przeglądów i inspekcji w nowych warunkach eksploatacyjnych.
4. Jeżeli statek pasażerski typu ro-ro lub szybki statek pasażerski rozpoczynają uprawianie żeglugi na nowej linii regu-
larnej do portu państwa trzeciego albo w obszarze A pasażerskiej żeglugi krajowej w przypadku, gdy w wyniku nieprzewi -
dzianych okoliczności zachodzi pilna potrzeba szybkiego wprowadzenia zamiennego statku pasażerskiego typu ro-ro lub 
szybkiego statku pasażerskiego w celu zapewnienia ciągłości żeglugi, a przepis ust. 2 nie ma zastosowania, organ inspekcyj-
ny może nie stosować ust. 1 pkt 2 i wyznaczyć termin inspekcji wstępnej na dzień przypadający nie później niż w terminie 
miesiąca od dnia rozpoczęcia uprawiania żeglugi na linii regularnej pod warunkiem, że oględziny oraz kontrola dokumen-tów nie budzą wątpliwości, że dany statek pasażerski typu ro-ro lub dany szybki statek pasażerski spełniają wymogi nie-zbędne do bezpiecznej eksploatacji.
§ 5. 1. Inspekcję roczną przeprowadza się corocznie, w okresie od trzech miesięcy przed upływem każdej daty roczni -
cowej certyfikatu do trzech miesięcy po upływie tej daty.
2. Inspekcji rocznej nie przeprowadza się w roku, w którym została przeprowadzona inspekcja pośrednia.
§ 6. Inspekcję pośrednią przeprowadza się w okresie od trzech miesięcy przed upływem drugiej albo trzeciej daty rocz-
nicowej certyfikatu do trzech miesięcy po upływie tej daty.
§ 7. 1. Inspekcję odnowieniową przeprowadza się przed datą upływu ważności certyfikatu albo – w przypadku statku 
czasowo wycofanego z eksploatacji – nie później niż w ciągu roku od tej daty, jeśli wyłączenie z eksploatacji trwało mniej 
niż rok.
2. W przypadku gdy inspekcję odnowieniową zakończono nie wcześniej niż trzy miesiące przed datą upływu ważności 
certyfikatu, przeprowadzenie tej inspekcji nie powoduje zmiany daty rocznicowej na nowym certyfikacie.
3. W przypadku gdy inspekcję odnowieniową zakończono po upływie ważności certyfikatu, przeprowadzenie tej  
inspekcji nie powoduje zmiany daty rocznicowej na nowym certyfikacie.
4. W przypadku gdy inspekcję odnowieniową zakończono wcześniej niż na trzy miesiące przed datą upływu ważności 
certyfikatu, nową datę rocznicową ustala się na dzień i miesiąc zakończenia tej inspekcji.
§ 8. Inspekcję doraźną przeprowadza się pomiędzy innymi rodzajami inspekcji, w przypadkach określonych w art. 20 
ust. 1 pkt 5 i ust. 2 ustawy.
§ 9. Inspekcję w trakcie uprawiania żeglugi na linii regularnej przeprowadza się corocznie, w okresie od czterech mie -
sięcy przed inspekcją roczną do ośmiu miesięcy po inspekcji rocznej albo wstępnej.
§ 10. 1. Audyt wstępny przeprowadzany na statkach w celu uzyskania certyfikatu zarządzania bezpieczeństwem lub 
dokumentu tymczasowego przeprowadza się w terminach określonych w § 4 ust. 1.
Dziennik Ustaw – 4 –  Poz. 153 
2. Audyt wstępny przeprowadzany u armatora w celu uzyskania dokumentu zgodności lub dokumentu tymczasowego 
przeprowadza się:
1) przed rozpoczęciem eksploatacji statku przez nowo powstałego armatora lub armatora nowo zarejestrowanego na te-
rytorium Rzeczypospolitej Polskiej;
2) po utracie ważności dokumentu zgodności w trakcie przerwy w eksploatacji statku przez armatora, jeżeli przerwa ta 
trwała co najmniej rok;
3) po wycofaniu dokumentu zgodności przez organ inspekcyjny;
4) przed rozpoczęciem eksploatacji nowego typu statku przez armatora.
§ 11. Audyt roczny przeprowadza się corocznie, w okresie od trzech miesięcy przed upływem każdej daty rocznicowej 
dokumentu zgodności do trzech miesięcy po upływie tej daty.
§ 12. Audyt pośredni przeprowadza się pomiędzy drugą i trzecią datą rocznicową certyfikatu zarządzania bezpieczeń -
stwem.
§ 13. 1. Audyt odnowieniowy przeprowadza się przed datą upływu ważności dokumentu zgodności lub certyfikatu za-
rządzania bezpieczeństwem.
2. W przypadku gdy audyt odnowieniowy zakończono nie wcześniej niż trzy miesiące przed datą upływu ważności 
dokumentu zgodności lub certyfikatu zarządzania bezpieczeństwem, przeprowadzenie tego audytu nie powoduje zmiany daty rocznicowej na nowym dokumencie zgodności lub certyfikacie zarządzania bezpieczeństwem.
3. W przypadku gdy audyt odnowieniowy zakończono po upływie ważności dokumentu zgodności lub certyfikatu za-
rządzania bezpieczeństwem, przeprowadzenie tego audytu nie powoduje zmiany daty rocznicowej na nowym dokumencie zgodności lub certyfikacie zarządzania bezpieczeństwem.
4. W przypadku gdy audyt odnowieniowy zakończono wcześniej niż na trzy miesiące przed datą upływu ważności do-
kumentu zgodności lub certyfikatu zarządzania bezpieczeństwem, nową datę rocznicową ustala się na dzień i miesiąc za-
kończenia tego audytu.
§ 14. Audyt dodatkowy przeprowadza się pomiędzy innymi rodzajami audytów w przypadku konieczności dodatkowej 
weryfikacji funkcjonowania systemu zarządzania bezpieczeństwem.
Rozdział 3
Zakres przeprowadzania inspekcji i audytów
§ 15. 1. Inspekcja wstępna obejmuje:
1) potwierdzenie zgodności z  wymaganiami umów międzynarodowych, o których mowa w art. 5 pkt 33 ustawy;
2) potwierdzenie zgodności zasadniczych parametrów i oznakowania ze świadectwem pomiarowym i świadectwem wol-
nej burty;
3) sprawdzenie ważności dokumentów potwierdzających dokonanie na statku przeglądów, o których mowa w art. 25 
ust. 1 ustawy, przeprowadzanych zgodnie z Wytycznymi do przeglądów zgodnie ze zharmonizowanym systemem 
nadzoru i certyfikacji (HSSC) określonymi w prawidle 6 rozdziału I Konwencji SOLAS;
4) potwierdzenie spełnienia wymagań określonych w wiążących Rzeczpospolitą Polską umowach międzynarodowych 
w zakresie bezpieczeństwa żeglugi i życia na morzu innych niż określone w pkt 1;
5) potwierdzenie spełnienia wymagań określonych w przepisach dotyczących budowy statku, jego stałych urządzeń 
i wyposażenia dla statków nieobjętych umowami międzynarodowymi;
6) sprawdzenie, czy na statku znajdują się oryginały certyfikatów potwierdzających wymogi, o których mowa w pkt 1–5, 
oraz kopia dokumentu zgodności.
2. W przypadku statków pasażerskich typu ro-ro i szybkich statków pasażerskich uprawiających żeglugę na linii regu-
larnej do portu państwa trzeciego lub w obszarze A pasażerskiej żeglugi krajowej inspekcja wstępna obejmuje dodatkowo:
1) szczegółowe wymogi dotyczące statków uprawiających żeglugę na linii regularnej – określone w załączniku nr 1 do 
rozporządzenia;
2) procedury stosowane w odniesieniu do inspekcji – określone w załączniku nr 2 do rozporządzenia.
Dziennik Ustaw – 5 –  Poz. 153 
3. Organ inspekcyjny może wystąpić do armatora z wnioskiem o dostarczenie, w terminie nie dłuższym niż miesiąc 
przed dniem rozpoczęcia inspekcji wstępnej, dokumentów potwierdzających spełnienie wymogów określonych w załączni -
ku nr 1 do rozporządzenia.
4. W przypadku, o którym mowa w ust. 2, inspekcja może nie obejmować niektórych wymogów lub procedur określo-
nych w załącznikach nr 1 i 2 do rozporządzenia, jeżeli były one stosowane podczas przeglądu lub inspekcji przeprowadza -
nej w ciągu ostatnich sześciu miesięcy, o ile przestrzegane były właściwe procedury i wytyczne dotyczące przeglądów okreś-  
lone w Zharmonizowanym systemie nadzoru i certyfikacji (HSSC) lub procedury służące osiągnięciu tego samego celu. 
W takim przypadku organ inspekcyjny zamieszcza odpowiednie informacje w systemie THETIS–EU.
§ 16. 1. Inspekcja roczna obejmuje sprawdzenie, czy stan statku, jego stałych urządzeń i wyposażenia nie uległ zmianie 
w stosunku do stanu ustalonego podczas inspekcji wstępnej i jest zgodny z wymaganiami określonymi w przepisach, o któ-
rych mowa w art. 5 pkt 33 ustawy oraz w § 15 ust. 1 pkt 4 i 5.
2. W przypadku statków pasażerskich typu ro-ro i szybkich statków pasażerskich uprawiających żeglugę na linii regu-
larnej do portu państwa trzeciego lub w obszarze A pasażerskiej żeglugi krajowej inspekcja roczna obejmuje dodatkowo 
procedury określone w załączniku nr 2 do rozporządzenia.
§ 17. 1. Inspekcja pośrednia obejmuje sprawdzenie elementów bezpieczeństwa statku niezbędnych do stwierdzenia, czy 
stan statku, jego stałych urządzeń i wyposażenia nie uległ zmianie w stosunku do stanu ustalonego podczas inspekcji wstęp-
nej, wyłączając zmiany wynikające z eksploatacji statku, i jest zgodny z wymaganiami określonymi w przepisach, o których 
mowa w art. 5 pkt 33 ustawy oraz w § 15 ust. 1 pkt 4 i 5.
2. W przypadku statków pasażerskich typu ro-ro i szybkich statków pasażerskich uprawiających żeglugę na linii regu-
larnej do portu państwa trzeciego lub w obszarze A pasażerskiej żeglugi krajowej inspekcja pośrednia obejmuje dodatkowo 
procedury określone w załączniku nr 2 do rozporządzenia.
§ 18. Inspekcja odnowieniowa obejmuje czynności określone w § 16 ust. 1.
§ 19. 1. Zakres inspekcji doraźnej obejmuje czynności zależne od okoliczności, których zaistnienie spowodowało ko-
nieczność przeprowadzenia tej inspekcji.
2. W przypadku gdy statek pasażerski typu ro-ro lub szybki statek pasażerski:
1) zmieniają klasę lub
2) zmieniają przedsiębiorstwo odpowiedzialne za eksploatację statku w rozumieniu przepisów Kodeksu ISM
– można nie przeprowadzać inspekcji doraźnej i uwzględnić inspekcje dokonane poprzednio w odniesieniu do danego stat-
ku pasażerskiego typu ro-ro lub danego szybkiego statku pasażerskiego pod warunkiem, że te zmiany nie wpłyną na bezpie -
czeństwo eksploatacji tego statku.
§ 20. Zakres inspekcji w trakcie uprawiania żeglugi na linii regularnej obejmuje procedury przeprowadzania inspekcji 
w trakcie uprawiania żeglugi na linii regularnej określone w załączniku nr 3 do rozporządzenia oraz odpowiednią, zgodnie 
z fachową oceną inspektora, liczbę pozycji wymienionych w załącznikach nr 1 i 2 do rozporządzenia, do ustalenia, że za-
pewnione jest dalsze spełnianie przez statek pasażerski typu ro-ro lub szybki statek pasażerski wszystkich wymogów nie-
zbędnych do bezpiecznej eksploatacji.
§ 21. 1. Audyt wstępny obejmuje ocenę zgodności systemu zarządzania bezpieczeństwem z celami określonymi w czę -
ści A pkt 1.2 Kodeksu ISM.
2. Audyt wstępny przeprowadzany w celu uzyskania:
1) tymczasowego dokumentu zgodności lub tymczasowego certyfikatu zarządzania bezpieczeństwem obejmuje potwier-dzenie, że dokumentacja systemu zarządzania bezpieczeństwem spełnia wymagania Kodeksu ISM;
2) dokumentu zgodności lub certyfikatu zarządzania bezpieczeństwem obejmuje potwierdzenie, że system zarządzania bezpieczeństwem obowiązujący w siedzibie armatora i na statku funkcjonuje zgodnie z wymaganiami Kodeksu ISM, 
przy czym system zarządzania bezpieczeństwem powinien obowiązywać w siedzibie armatora oraz na co najmniej 
jednym statku z każdego typu statku eksploatowanego przez armatora od co najmniej trzech miesięcy.
3. Audyt wstępny przeprowadzany w celu uzyskania certyfikatu zarządzania bezpieczeństwem obejmuje dodatkowo 
sprawdzenie, czy dokument zgodności armatora eksploatującego dany statek ma zastosowanie dla danego typu statku.
Dziennik Ustaw – 6 –  Poz. 153 
§ 22. Audyt roczny obejmuje ocenę efektywności funkcjonowania systemu zarządzania bezpieczeństwem, w tym wery-
fikację poprawności dokumentacji co najmniej jednego statku każdego typu, do którego ma zastosowanie dokument zgod-
ności.
§ 23. Audyt pośredni obejmuje ocenę efektywności funkcjonowania systemu zarządzania bezpieczeństwem na statku oraz 
stwierdzenie, czy zmiany wprowadzone do systemu zarządzania bezpieczeństwem są zgodne z wymaganiami Kodeksu ISM.
§ 24. Audyt odnowieniowy obejmuje ocenę wszystkich elementów systemu zarządzania bezpieczeństwem i działalno -
ści armatora, do której odnoszą się wymagania Kodeksu ISM.
§ 25. Zakres audytu dodatkowego obejmuje czynności zależne od okoliczności, których zaistnienie spowodowało ko-
nieczność przeprowadzenia tego audytu.
Rozdział 4
Tryb przeprowadzania inspekcji i audytów
§ 26. 1. Inspekcje i audyty są przeprowadzane na wniosek armatora lub kapitana statku, z wyjątkiem inspekcji doraź-
nych i audytów dodatkowych, które są przeprowadzane na wniosek lub w wyniku decyzji podmiotów innych niż armator 
lub kapitan statku.
2. Statek zgłoszony przez armatora lub kapitana statku do inspekcji lub audytu powinien być przygotowany do spraw-
nego i bezpiecznego ich przeprowadzenia.
3. W trakcie przeprowadzania inspekcji lub audytu na statku powinien być obecny kapitan statku lub upoważniona 
przez niego osoba oraz załoga.
§ 27. 1. W przypadku uzasadnionego podejrzenia lub stwierdzenia, że stan statku, jego stałych urządzeń lub wyposaże-
nia nie odpowiada stanowi stwierdzonemu w dokumentach klasyfikacyjnych, organ inspekcyjny odpowiednio rozszerza 
zakres inspekcji i zawiadamia o tym uznaną organizację oraz może zażądać przeprowadzenia przez tę organizację ponow-
nego przeglądu, o którym mowa w art. 25 ust. 1 ustawy.
2. W przypadku uzasadnionego podejrzenia co do autentyczności certyfikatów, o których mowa w § 15 ust. 1 pkt 6, 
wystawionych przez:
1) właściwy organ administracji morskiej Rzeczypospolitej Polskiej lub uznaną organizację – sprawdza się ich auten -
tyczność na miejscu;
2) właściwe organy innych administracji – dokonuje się sprawdzenia ich autentyczności korespondencyjnie w państwie, 
które wystawiło certyfikat z upoważnienia właściwego organu administracji morskiej Rzeczypospolitej Polskiej, bez 
zatrzymania statku.
3. W przypadku stwierdzenia, że stan statku lub jego wyposażenia nie odpowiadają danym zawartym we właściwym 
certyfikacie lub że statek nie jest zdatny do wyjścia w morze bez zagrożenia dla statku lub znajdujących się na nim osób, lub 
że statek ten nie będzie mógł odbywać żeglugi bez powodowania zagrożenia dla środowiska morskiego, jeżeli stwierdzone 
uszkodzenia lub braki nie zostaną trwale usunięte w porcie, gdzie zostały ujawnione, odpowiedni certyfikat zostaje zabrany 
ze statku, o czym powiadamia się odpowiednie władze państwa portu, w którym znajduje się statek.
§ 28. 1. Z przeprowadzonej inspekcji sporządza się protokół, który podpisują inspektor i kapitan statku albo osoba przez 
niego upoważniona.
2. W przypadku inspekcji statków pasażerskich typu ro-ro i szybkich statków pasażerskich uprawiających żeglugę na 
linii regularnej do portu państwa trzeciego lub w obszarze A pasażerskiej żeglugi krajowej protokół przeprowadzonej  
inspekcji zawiera informacje określone w załączniku nr 4 do rozporządzenia.
3. Protokół sporządza się w trzech egzemplarzach. Po jednym egzemplarzu protokołu otrzymują kapitan statku albo 
osoba przez niego upoważniona oraz armator. Trzeci egzemplarz protokołu dołącza się do akt sprawy.
4. Do protokołu wpisuje się polecenia dla armatora oraz kapitana statku wydane na podstawie wyników przeprowadzo-
nej inspekcji oraz wyznacza termin ich wykonania.
5. Kapitan statku albo osoba przez niego upoważniona mogą, przed podpisaniem protokołu, zgłosić organowi inspek-
cyjnemu pisemne zastrzeżenia do ustaleń protokołu.
Dziennik Ustaw – 7 –  Poz. 153 
6. W terminie siedmiu dni od dnia zgłoszenia zastrzeżeń do ustaleń protokołu organ inspekcyjny:
1) uwzględnia zastrzeżenia i dokonuje zmian w protokole albo
2) odmawia uwzględnienia zmian w protokole.
7. Kapitan statku albo osoba przez niego upoważniona zgłaszają na piśmie wykonanie poleceń wydanych na podstawie 
wyników przeprowadzonej inspekcji organowi inspekcyjnemu, który je wydał, w sposób określony przez ten organ i w ter-
minie przez niego wyznaczonym.
§ 29. 1. W celu przeprowadzenia audytu systemu zarządzania bezpieczeństwem organ inspekcyjny wyznacza audytora 
wiodącego właściwie przeszkolonego i posiadającego kwalifikacje i umiejętności do przeprowadzenia weryfikacji zgodno-
ści z wymaganiami Kodeksu ISM, a w razie potrzeby – zespół audytorów.
2. Audytor wiodący albo zespół audytorów oceniają funkcjonowanie systemu zarządzania bezpieczeństwem na podsta-
wie dokumentacji oraz obiektywnych, udokumentowanych obserwacji, a także dowodów dotyczących badanego systemu 
lub jego części.
§ 30. 1. Z przeprowadzonego audytu sporządza się raport, który podpisują audytor wiodący i armator lub przedstawiciel 
armatora, którym może być kapitan statku lub inna upoważniona osoba.
2. Przed sporządzeniem raportu audytor wiodący albo zespół audytorów odbywają spotkanie z armatorem lub jego 
przedstawicielem, podczas którego przedstawiają obserwacje, niezgodności i duże niezgodności w rozumieniu przepisów 
Kodeksu ISM w celu wyjaśnienia wątpliwości i uzyskania pewności, że wyniki audytu zostały właściwie zrozumiane.
3. Raport sporządza się w dwóch egzemplarzach, z których jeden otrzymuje armator lub jego przedstawiciel, a drugi 
dołącza się do akt sprawy.
4. Raport zawiera plan audytu oraz wnioski z audytu w postaci obserwacji, stwierdzonych niezgodności i dużych nie-
zgodności w rozumieniu przepisów Kodeksu ISM z wymaganiami tego Kodeksu.
5. W przypadku wykrycia niezgodności w rozumieniu przepisów Kodeksu ISM armator lub jego przedstawiciel zgła-
szają na piśmie wykonanie działań korygujących mających na celu wyeliminowanie przyczyny wykrytej niezgodności, zgodnie z opracowanym planem działań korygujących, w ustalonym z audytorem wiodącym terminie nieprzekraczającym 
trzech miesięcy od zakończenia audytu.
§ 31. Organ inspekcyjny odmawia wydania dokumentu zgodności lub zatrzymuje ten dokument lub zabiera ze statku 
certyfikat zarządzania bezpieczeństwem, jeżeli w siedzibie armatora lub na statku zostaną wykryte duże niezgodności w ro-
zumieniu przepisów Kodeksu ISM z wymaganiami tego Kodeksu.
§ 32. 1. Jeżeli audyt potwierdzi, że:
1) armator jest nowo powstały lub
2) do dokumentu zgodności mają być dodane nowe typy statków, a system zarządzania bezpieczeństwem armatora jest 
zgodny z celami określonymi w części A pkt 1.2 Kodeksu ISM oraz że armator przedstawi plan wdrożenia systemu 
zarządzania bezpieczeństwem w pełni spełniającego wymagania Kodeksu ISM podczas okresu ważności tymczaso -
wego dokumentu zgodności
– organ inspekcyjny może wydać tymczasowy dokument zgodności.
2. Jeżeli audyt potwierdzi, że:
1) statek jest nowo dostarczony lub
2) armator bierze odpowiedzialność za eksploatację statku, który jest nowym statkiem dla tego armatora, lub
3) statek zmienia przynależność z obcej na polską
– organ inspekcyjny może wydać tymczasowy certyfikat zarządzania bezpieczeństwem.
§ 33. 1. Po przeprowadzeniu zakończonych wynikiem pozytywnym inspekcji lub audytu organ inspekcyjny wydaje 
certyfikaty, o których mowa w rozdziale 5, lub potwierdza ich ważność.
Dziennik Ustaw – 8 –  Poz. 153 
2. Certyfikaty wydaje się w trzech egzemplarzach, z wyjątkiem dokumentu zgodności, który wydaje się w dwóch eg-
zemplarzach.
3. Oryginał certyfikatu otrzymuje kapitan statku, a kopię – armator oraz organ inspekcyjny, z wyjątkiem dokumentu 
zgodności, którego oryginał otrzymuje armator, a kopię – organ inspekcyjny.
Rozdział 5
Certyfikaty
§ 34. 1. Statek pasażerski lub inny statek o pojemności brutto (GT) powyżej 500 jednostek uprawiające żeglugę między -
narodową, z wyjątkiem statku rybackiego, powinny posiadać:
1) tymczasowy certyfikat zarządzania bezpieczeństwem wystawiony na okres nieprzekraczający sześciu miesięcy, 
z możliwością przedłużenia o kolejne sześć miesięcy w wyjątkowych sytuacjach, lub certyfikat zarządzania bezpie -
czeństwem wystawiony na okres nieprzekraczający pięciu lat;
2) kopię tymczasowego dokumentu zgodności wystawionego na okres nieprzekraczający jednego roku lub kopię doku-mentu zgodności wystawionego na okres nieprzekraczający pięciu lat.
2. Statek pasażerski uprawiający żeglugę międzynarodową oprócz certyfikatów, o których mowa w ust. 1, powinien 
posiadać:
1) certyfikat bezpieczeństwa statku pasażerskiego wraz z wykazem wyposażenia (formularz P) – wystawiony na okres 
nieprzekraczający jednego roku;
2) certyfikat zwolnienia – jeżeli został wystawiony na podstawie prawidła 12 rozdziału I Konwencji SOLAS;
3) wykaz ograniczeń żeglugi statku pasażerskiego sporządzony zgodnie z postanowieniami Konwencji SOLAS;
4) plan współpracy w poszukiwaniu i ratownictwie – jeżeli został wystawiony na podstawie prawidła 7.3 rozdziału V 
Konwencji SOLAS.
3. Statek towarowy oprócz certyfikatów, o których mowa w ust. 1, powinien posiadać:
1) certyfikat bezpieczeństwa statku towarowego wraz z wykazem wyposażenia (formularz C) – wystawiony na okres 
nieprzekraczający pięciu lat i corocznie potwierdzany;
2) certyfikat zwolnienia – jeżeli został wystawiony na podstawie prawidła 12 rozdziału I Konwencji SOLAS.
4. Jednostka szybka oprócz certyfikatów, o których mowa w ust. 1, powinna posiadać:
1) certyfikat bezpieczeństwa jednostki szybkiej wraz z wykazem wyposażenia (formularz H) – wystawiony na okres 
nieprzekraczający pięciu lat i corocznie potwierdzany;
2) pozwolenie na eksploatację jednostki szybkiej – wystawione na okres nieprzekraczający pięciu lat;
3) certyfikat zwolnienia – jeżeli został wystawiony na podstawie prawidła 12 rozdziału I Konwencji SOLAS.
5. Jednostka dynamicznie unoszona oprócz certyfikatów, o których mowa w ust. 1, powinna posiadać:
1) certyfikat konstrukcji i wyposażenia jednostki dynamicznie unoszonej – wystawiony na okres nieprzekraczający jed-
nego roku;
2) pozwolenie na eksploatację jednostki dynamicznie unoszonej – wystawione na okres nieprzekraczający jednego roku;
3) certyfikat zwolnienia – jeżeli został wystawiony na podstawie prawidła 12 rozdziału I Konwencji SOLAS.
6. Statek specjalistyczny o pojemności brutto (GT) 500 jednostek i większej oprócz certyfikatów, o których mowa 
w ust. 1, powinien posiadać odpowiednio:1) certyfikat bezpieczeństwa statku pasażerskiego albo statku towarowego;
2) certyfikat bezpieczeństwa statku specjalistycznego wraz z wykazem wyposażenia (formularz SPS) – wystawiony na 
okres nieprzekraczający pięciu lat, corocznie potwierdzany;
3) certyfikat zwolnienia – jeżeli został wystawiony na podstawie prawidła 12 rozdziału I Konwencji SOLAS.
7. Certyfikat zwolnienia wystawia się na okres nie dłuższy niż okres ważności certyfikatu, do którego się odnosi.
Dziennik Ustaw – 9 –  Poz. 153 
8. Wzory dokumentu zgodności, tymczasowego dokumentu zgodności, certyfikatu zarządzania bezpieczeństwem i tym-
czasowego certyfikatu zarządzania bezpieczeństwem określa Kodeks ISM.
9. Wzory certyfikatu zwolnienia, certyfikatu bezpieczeństwa statku pasażerskiego wraz z wykazem wyposażenia (for-
mularz P) oraz certyfikatu bezpieczeństwa statku towarowego wraz z wykazem wyposażenia (formularz C) określa Kon-
wencja SOLAS.
10. Wzory certyfikatu bezpieczeństwa jednostki szybkiej wraz z wykazem wyposażenia (formularz H) oraz pozwolenia 
na eksploatację jednostki szybkiej określa Kodeks HSC.
11. Wzór certyfikatu bezpieczeństwa statku specjalistycznego wraz z wykazem wyposażenia (formularz SPS) określa 
Kodeks SPS.
12. Wzory certyfikatu konstrukcji i wyposażenia jednostki dynamicznie unoszonej oraz pozwolenia na eksploatację je-
dnostki dynamicznie unoszonej określa załącznik nr 5 do rozporządzenia.
13. Wzór wykazu ograniczeń żeglugi statku pasażerskiego określa załącznik nr 6 do rozporządzenia.
§ 35. 1. Statek pasażerski w żegludze krajowej o długości 24 m i większej uprawiający pasażerską żeglugę krajową 
powinien posiadać:
1) certyfikat bezpieczeństwa statku pasażerskiego w pasażerskiej żegludze krajowej wraz z wykazem wyposażenia (for-
mularz K) – wystawiony na okres nieprzekraczający jednego roku;
2) certyfikat zwolnienia statku pasażerskiego w pasażerskiej żegludze krajowej – wystawiony na okres nie dłuższy niż 
okres ważności certyfikatu, do którego się odnosi – jeżeli został wystawiony.
2. Ważność certyfikatu, o którym mowa w ust. 1, może zostać przedłużona przez organ inspekcyjny o 30 dni od dnia 
upływu okresu jego ważności. W takim przypadku nowy okres ważności certyfikatu liczy się od dnia upływu daty jego 
ważności przed przedłużeniem.
3. Wzory certyfikatów, o których mowa w ust. 1, określa załącznik nr 6 do rozporządzenia.
4. Szybki statek pasażerski w żegludze krajowej powinien posiadać dokumenty, o których mowa w § 34 ust. 4. Pozwo-
lenie na eksploatację jednostki szybkiej powinno określać warunki eksploatacyjne oraz ograniczenia operacyjne wynikające 
z lokalnych warunków żeglugi, uzgodnione z właściwymi organami administracji państwa portu.
§ 36. 1. Statek pasażerski typu ro-ro lub szybki statek pasażerski uprawiające żeglugę na linii regularnej, oprócz doku-
mentów określonych w § 34 ust. 2 albo w § 35, powinny posiadać certyfikat bezpieczeństwa statku pasażerskiego typu ro-ro 
lub szybkiego statku pasażerskiego, którego wzór określa załącznik nr 6 do rozporządzenia.
2. Organ inspekcyjny wydaje certyfikat bezpieczeństwa statku pasażerskiego typu ro-ro lub szybkiego statku pasażer -
skiego po przeprowadzeniu czynności określonych w załącznikach nr 1 i 2 do rozporządzenia. Certyfikat pozostaje ważny 
tak długo, jak długo statek pływa w obszarze o tej samej lub niższej wartości znaczącej wysokości fali.
3. Organ inspekcyjny uznaje certyfikat wydany przez inne państwo członkowskie Unii Europejskiej potwierdzający 
spełnienie szczególnych wymogów stateczności przez statek pasażerski typu ro-ro lub szybki statek pasażerski za równo-ważny certyfikatowi, o którym mowa w ust. 1.
4. Organ inspekcyjny uznaje certyfikat wydany przez państwo inne niż określone w ust. 3 potwierdzający spełnienie 
szczególnych wymogów stateczności przez statek pasażerski typu ro-ro lub szybki statek pasażerski za równoważny certy-
fikatowi, o którym mowa w ust. 1.
5. Wydanie lub uznanie certyfikatu zwolnienia, o którym mowa w § 34 ust. 2 pkt 2, dla statku pasażerskiego typu ro-ro 
uprawiającego żeglugę na linii regularnej, poprzedza się wyjaśnieniem występujących zastrzeżeń dotyczących zasadności wydania tego certyfikatu, w drodze ustaleń z właściwym państwem portu lub administracją państwa bandery.
§ 37. 1. Statek rybacki o długości co najmniej 24 m powinien posiadać:
1) certyfikat zgodności statku rybackiego wraz z wykazem wyposażenia (formularz F) – wystawiony na okres nieprze -
kraczający pięciu lat, corocznie potwierdzany;
2) certyfikat zwolnienia statku rybackiego – jeżeli został wystawiony.
2. Wzory certyfikatów, o których mowa w ust. 1, określa załącznik nr 7 do rozporządzenia.
Dziennik Ustaw – 10 –  Poz. 153 
§ 38. 1. Statki inne niż wymienione w § 34–37 powinny posiadać odpowiednio:
1) kartę bezpieczeństwa – wystawioną na okres nieprzekraczający pięciu lat, corocznie potwierdzaną;
2) kartę bezpieczeństwa na podróż jednorazową;
3) kartę bezpieczeństwa „Ł”, którą wydaje się dla statków małych o prostej budowie uprawiających żeglugę krajową – 
wystawioną na okres nieprzekraczający 5 lat, corocznie potwierdzaną;
4) certyfikat zwolnienia statku nieobjętego umowami międzynarodowymi – wystawiony na okres nie dłuższy niż okres 
ważności certyfikatu, do którego się odnosi – jeżeli został wystawiony.
2. Wzory certyfikatów, o których mowa w ust. 1, określa załącznik nr 8 do rozporządzenia.
3. Statek towarowy o pojemności brutto (GT) od 300 do 500 jednostek uprawiający żeglugę międzynarodową oprócz 
certyfikatów określonych w ust. 1 powinien posiadać certyfikat bezpieczeństwa radiowego statku towarowego, wystawiony 
na okres nieprzekraczający pięciu lat i corocznie potwierdzany, wraz z wykazem wyposażenia w urządzenia radiowe (for-
mularz R), którego wzór określa Konwencja SOLAS.
§ 39. Okresy ważności certyfikatów, o których mowa w § 34 i § 38, mogą być przedłużone:
1) do maksymalnego możliwego okresu ważności danego rodzaju certyfikatu w przypadkach określonych w prawidle 14 
lit. c rozdziału I Konwencji SOLAS;
2) do pięciu miesięcy w przypadkach określonych w prawidle 14 lit. d rozdziału I Konwencji SOLAS;
3) do trzech miesięcy w przypadkach określonych w prawidle 14 lit. e rozdziału I Konwencji SOLAS;
4) do jednego miesiąca w przypadkach określonych w prawidle 14 lit. f rozdziału I Konwencji SOLAS.
Rozdział 6
Przepis końcowy
§ 40. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 7 dni od dnia ogłoszenia.5)
Minister Gospodarki Morskiej i Żeglugi Śródlądowej: M. Gróbarczyk
5) Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Transportu, Budownictwa i Gospodarki Morskiej z dnia 13 li-
stopada 2012 r. w sprawie inspekcji i audytów oraz certyfikatów statku morskiego (Dz. U. poz. 1313), które traci moc z dniem wej-
ścia w życie niniejszego rozporządzenia zgodnie z art. 5 ust. 1 ustawy z dnia 4 lipca 2019 r. o zmianie ustawy o bezpieczeństwie 
morskim (Dz. U. poz. 1702).
Dziennik Ustaw – 11 –  Poz. 153 
Załączniki do rozporządzenia Ministra Gospodarki Morskiej 
i Żeglugi Śródlądowej z dnia 9 stycznia 2020 r. (poz. 153)
Załącznik nr 1
SZCZEGÓŁOWE WYMOGI DOTYCZĄCE STATKÓW UPRAWIAJĄCYCH ŻEGLUGĘ NA LINII REGULARNEJ
Podczas inspekcji wstępnej weryfikuje się następujące elementy:
1) czy przed rozpoczęciem rejsu przez statek pasażerski typu ro-ro lub szybki statek pasażerski kapitanowi przekazano 
odpowiednie informacje o dostępności zlokalizowanych na wybrzeżu serwisów asysty nawigacyjnej oraz innych sy-
stemów informacyjnych wspomagających go w bezpiecznym prowadzeniu żeglugi oraz czy wykorzystuje on serwisy 
asysty nawigacyjnej oraz systemy informacji nautycznej ustanowione przez państwa członkowskie;
2) czy są stosowane odpowiednie przepisy pkt 2–6 okólnika MSC 699 z dnia 17 lipca 1995 r. „Poprawione wytyczne 
odnośnie do instrukcji bezpieczeństwa pasażerów”;
3) czy w łatwo dostępnym miejscu jest wywieszona tabela z rozkładem pracy na statku zawierająca:
a) harmonogram służby na morzu i służby w porcie,
b) maksymalną liczbę godzin pracy lub minimalną liczbę godzin wypoczynku wymaganą dla wachtowych;
4) czy kapitan nie jest ograniczany w podejmowaniu decyzji, które zgodnie z jego fachową oceną są niezbędne do bez-
piecznej żeglugi i pracy, szczególnie przy niesprzyjającej pogodzie i wzburzonym morzu;
5) czy kapitan prowadzi zapisy czynności nawigacyjnych oraz zdarzeń ważnych z punktu widzenia bezpieczeństwa że-
glugi;
6) czy wszelkie uszkodzenia lub trwałe wygięcia furt oraz połączonych z nimi płyt kadłuba mogące wpływać na integral -
ność statku pasażerskiego typu ro-ro lub szybkiego statku pasażerskiego oraz wszelkie uchybienia w układach zabez -
pieczających takie furty są niezwłocznie zgłaszane zarówno organowi inspekcyjnemu, jak i administracji państwa 
portu oraz natychmiast naprawiane zgodnie z ich wymogami;
7) czy przed wyruszeniem w rejs statku pasażerskiego typu ro-ro lub szybkiego statku pasażerskiego jest dostępny aktu-
alny plan podróży oraz czy w trakcie przygotowywania takiego planu są w pełni uwzględnione wytyczne ustalone 
w rezolucji Zgromadzenia IMO A.893(21) z dnia 25 listopada 1999 r. „Wytyczne planowania podróży”;
8) czy są przekazywane do wiadomości pasażerów ogólne informacje o usługach i pomocy dostępnej na pokładzie dla 
osób starszych i niepełnosprawnych oraz czy informacje takie są udostępniane w formach odpowiednich dla osób 
słabowidzących.
Dziennik Ustaw – 12 –  Poz. 153 
Załącznik nr 2
PROCEDURY STOSOWANE W ODNIESIENIU DO INSPEKCJI
1. Celem inspekcji jest zapewnienie, aby spełnione były wymogi bezpieczeństwa w szczególności w zakresie konstruk-
cji statku, niezatapialności i stateczności, urządzeń maszynowych i instalacji elektrycznych, załadunku i stateczności, ochro-
ny przeciwpożarowej, maksymalnej liczby pasażerów, środków ratunkowych i przewozu towarów niebezpiecznych, radio-
komunikacji i nawigacji. W tym celu inspekcje obejmują:
1) uruchamianie generatora awaryjnego;
2) inspekcję świateł awaryjnych;
3) inspekcję awaryjnych źródeł zasilania instalacji radiowej;
4) sprawdzenie działania publicznego systemu powiadamiania;
5) ćwiczenie pożarowe obejmujące zademonstrowanie umiejętności użycia ekwipunku strażackiego;
6) sprawdzenie działania awaryjnej pompy pożarowej z dwoma wężami strażackimi przyłączonymi do głównej linii po-
żarowej w działaniu;
7) sprawdzenie działania urządzeń sterujących zdalne odcięcie dopływu paliwa do kotłów, silników głównych i pomoc-
niczych oraz silników wentylatorów;
8) sprawdzenie działania zdalnych i lokalnych urządzeń sterujących zamykaniem klap pożarowych;
9) sprawdzenie działania systemów wykrywania pożaru i alarmowych;
10) sprawdzenie działania właściwego zamykania drzwi pożarowych;
11) sprawdzenie działania pomp zęzowych;
12) zamykanie wodoszczelnych wrót grodziowych, zarówno z  miejsca, jak i zdalnie;
13) sprawdzenie znajomości planu zabezpieczenia niezatapialności statku przez głównych członków załogi;
14) opuszczenie co najmniej jednej łodzi ratowniczej i jednej łodzi ratunkowej na wodę, uruchomienie i sprawdzanie dzia-
łania ich systemu napędowego i sterowania oraz podniesienie ich z wody i ponowne umieszczenie na miejscach skła-
dowania na pokładzie;
15) sprawdzenie, czy wszystkie łodzie ratunkowe i łodzie ratownicze odpowiadają spisowi inwentarza;
16) sprawdzenie działania głównego i pomocniczego urządzenia sterowego statku.
2. Inspekcje służą sprawdzeniu znajomości oraz sprawności wykonywania przez członków załogi i umiejętności skutecz-
nego przestrzegania przez nich procedur bezpieczeństwa, procedur awaryjnych, konserwacji, praktyk działania, bezpieczeń-
stwa pasażerów, procedur pracy na mostku oraz operacji związanych z ładunkiem i pojazdami. Sprawdzeniu podlega zdol-
ność marynarzy do rozumienia oraz, w stosownych przypadkach, wydawania komend i poleceń oraz ich zwrotnego raporto-
wania we wspólnym języku roboczym, zgodnie z zapisami w dzienniku okrętowym. Sprawdza się również udokumentowane 
poświadczenie pomyślnego zaliczenia specjalnego szkolenia przez członków załogi, w szczególności w odniesieniu do:
1) szkolenia w  zakresie kierowania tłumem,
2) zapoznania ze statkiem, obowiązującymi procedurami i zakresem obowiązków,
3) szkolenia bezpieczeństwa dla personelu sprawującego bezpośrednią opiekę nad pasażerami w pomieszczeniach pasa-
żerskich, w szczególności nad osobami starszymi lub niepełnosprawnymi, oraz
4) szkolenia w  zakresie zarządzania kryzysowego i zachowań ludzkich.
3. Inspekcja obejmuje ocenę, czy rozplanowanie dyżurów nie powoduje nadmiernego zmęczenia personelu, szczególnie 
personelu wachtowego.
4. W ramach inspekcji sprawdza się, czy świadectwa kompetencji członków załogi zatrudnionych na pokładzie statków 
pasażerskich typu ro-ro albo szybkich statków pasażerskich uprawiających żeglugę na linii regularnej do portu państwa 
trzeciego lub w obszarze A pasażerskiej żeglugi krajowej są zgodne z przepisami wydanymi na podstawie art. 68 ustawy 
z dnia 18 sierpnia 2011 r. o bezpieczeństwie morskim (Dz. U. z 2019 r. poz. 1452, 1702, 2197 i 2303).
Dziennik Ustaw – 13 –  Poz. 153 
Załącznik nr 3
PROCEDURY PRZEPROWADZANIA INSPEKCJI W TRAKCIE UPRAWIANIA ŻEGLUGI NA LINII REGULARNEJ
Przeprowadzając inspekcje w trakcie uprawiania żeglugi na linii regularnej, sprawdza się:
1) informacje dotyczące pasażerów:
a) czy liczba pasażerów, dla której statek pasażerski typu ro-ro lub szybki statek pasażerski (dalej zwane „stat-
kiem”) ma certyfikat, nie została przekroczona oraz czy rejestracja informacji o pasażerach jest zgodna z dyrek-
tywą Rady 98/41/WE z dnia 18 czerwca 1998 r. w sprawie rejestracji osób podróżujących na pokładzie statków 
pasażerskich płynących do portów Państw Członkowskich Wspólnoty lub z portów Państw Członkowskich 
Wspólnoty (Dz. Urz. WE L 188 z 02.07.1998, str. 35, z późn. zm.),
b) jak są przekazywane kapitanowi informacje o całkowitej liczbie pasażerów oraz, w stosownych przypadkach, 
w jaki sposób pasażerowie dokonujący podwójnej przeprawy bez schodzenia na brzeg są ujmowani w całkowitej 
liczbie pasażerów w rejsie powrotnym;
2) informacje o ładunku i stateczności:
a) czy są zainstalowane i używane, w stosownych przypadkach, wiarygodne wskaźniki zanurzenia,
b) czy podjęto środki w celu zapewnienia, aby statek nie był przeciążony, a odpowiednia podziałowa wodnica ła-
dunkowa nie znajdowała się pod wodą,
c) czy ocena ładunku i stateczności jest przeprowadzana zgodnie z wymogami,
d) czy towary, pojazdy i inne ładunki są ważone, w przypadkach gdy jest to wymagane, a wyniki są przekazywane 
na statek do wykorzystania w ocenie ładunku i stateczności,
e) czy plany zabezpieczenia niezatapialności są stale uwidocznione i czy dla oficerów statku są dostępne instrukcje 
zawierające informacje o zabezpieczeniu niezatapialności;
3) bezpieczeństwo na morzu:
a) czy jest przestrzegana procedura przed opuszczeniem nabrzeża zapewniająca, aby statek był bezpieczny na mo-
rzu, obejmująca pozytywne potwierdzenie, że wszystkie wodoszczelne oraz strugoszczelne furty są zamknięte,
b) czy wszystkie wrota na pokładzie pojazdowym są zamknięte przed opuszczeniem nabrzeża przez statek lub pozo-stają otwarte jedynie tak długo, jak to jest konieczne w celu zamknięcia furty dziobowej; należy sprawdzić dzia -
łania układów zamykania furt dziobowych, rufowych i burtowych oraz działania lampek sygnalizacyjnych i tele-
wizyjnego systemu nadzoru pokazujących ich stan na mostku nawigacyjnym. Czy wszelkie zakłócenia w działa -
niu lampek sygnalizacyjnych, szczególnie wyłączników przy furtach, są ustalane i zgłaszane;
4) ogłoszenia dotyczące bezpieczeństwa:
a) czy forma rutynowych ogłoszeń dotyczących bezpieczeństwa oraz wywieszenia instrukcji i wskazówek dotyczą -
cych procedur awaryjnych jest podana w odpowiednim języku lub językach,
b) czy rutynowe ogłoszenia dotyczące bezpieczeństwa są podawane do wiadomości w momencie rozpoczęcia rejsu 
i są słyszalne we wszystkich miejscach publicznych, włącznie z otwartymi pokładami, do których pasażerowie 
mają dostęp;
5) zapisy w dzienniku okrętowym:a) czy dziennik okrętowy jest sprawdzany w celu zapewnienia, aby dokonywane były zapisy dotyczące zamknięcia 
furt dziobowych, rufowych i innych furt wodoszczelnych i strugoszczelnych, ćwiczeń dotyczących wrót wodo-
szczelnych poniżej podziałowej wodnicy ładunkowej, sprawdzania działania urządzenia sterowego oraz innych 
ważnych procedur służących zapewnieniu bezpieczeństwa żeglugi,
b) czy są dokonywane także zapisy odnośnie do zanurzenia, wolnej burty i stateczności oraz wspólnego języka ro-
boczego dla załogi;
6) towary niebezpieczne:
a) czy każdy ładunek towarów niebezpiecznych lub zanieczyszczających jest przewożony zgodnie z odpowiednimi 
przepisami, w szczególności czy na statku znajduje się deklaracja dotycząca towarów niebezpiecznych i zanie -
czyszczających wraz z manifestem lub planem załadunku ukazującym ich położenie na pokładzie,
b) czy przewożenie danego ładunku jest dozwolone na statkach pasażerskich i czy towary niebezpieczne i zanie -
czyszczające są właściwie oznakowane, opisane, sztauowane, zabezpieczone i rozdzielone,
Dziennik Ustaw – 14 –  Poz. 153 
c) czy pojazdy transportujące towary niebezpieczne i zanieczyszczające są właściwie oznaczone i zabezpieczone,
d) czy w przypadku przewożenia towarów niebezpiecznych i zanieczyszczających jest dostępna na lądzie kopia 
odnośnego manifestu lub planu sztauowania,
e) czy kapitan zna wymogi dotyczące powiadamiania, zgodnie z dyrektywą 2002/59/WE Parlamentu Europejskiego 
i Rady z dnia 27 czerwca 2002 r. ustanawiającą wspólnotowy system monitorowania i informacji o ruchu statków 
i uchylającą dyrektywę Rady 93/75/EWG (Dz. Urz. WE L 208 z 05.08.2002, str. 10, z późn. zm.), oraz instrukcji 
wykonywania procedur awaryjnych, jak również zasad udzielania pierwszej pomocy w razie wystąpienia wypad-
ku z udziałem ładunków niebezpiecznych lub zanieczyszczeń morskich,
f) czy środki wentylacji pokładów pojazdowych są zawsze stosowane, czy intensywność wentylacji jest zwiększa-
na, gdy silniki pojazdów są uruchomione, oraz czy na mostku nawigacyjnym jest dostępna jakaś forma sygnali-zacji pracy urządzeń wentylacyjnych pokładu pojazdowego;
7) zabezpieczanie przewożonych pojazdów:
a) w jaki sposób zabezpieczone są przewożone pojazdy: czy za pomocą bloków do sztauowania, czy mocowań in-
dywidualnych,
b) czy jest dostępna dostateczna liczba zaczepów,
c) w jaki sposób zabezpieczane są przewożone pojazdy, gdy występują lub są oczekiwane niesprzyjające warunki 
pogodowe,
d) jakie są stosowane metody zabezpieczania autokarów i motocykli, jeżeli takie są na pokładzie,
e) czy statek posiada poradnik mocowania ładunków;
8) pokłady pojazdowe:a) czy przestrzenie o specjalnej kategorii i przestrzenie ładunków pojazdowych są w sposób ciągły patrolowane lub 
monitorowane przez telewizyjny system nadzoru, tak że można zaobserwować przemieszczenie się pojazdów 
w przypadku niesprzyjających warunków pogodowych lub nieupoważnionego wejścia pasażerów,
b) czy drzwi i wejścia pożarowe są zamknięte i czy są wywieszone ostrzeżenia zabraniające pasażerom wstępu na 
pokłady pojazdowe, gdy statek znajduje się na morzu;
9) zamknięcie furt wodoszczelnych:
a) czy jest przestrzegana procedura ustanowiona w instrukcjach operacyjnych statku odnośnie do furt wodoszczel-
nych poniżej podziałowej wodnicy ładunkowej,
b) czy są przeprowadzane wymagane ćwiczenia,
c) czy sterowanie furtami wodoszczelnymi z mostku jest utrzymywane, w miarę możności, w trybie „z miejsca”,
d) czy furty są utrzymywane w położeniu zamkniętym w warunkach ograniczonej widoczności i w każdej sytuacji 
niebezpiecznej,
e) czy załogi są we właściwy sposób poinstruowane, jak obsługiwać furty, i czy są świadome zagrożeń związanych 
z ich nieprawidłowym używaniem;
10) patrole przeciwpożarowe: czy jest prowadzone skuteczne patrolowanie, tak aby można było łatwo wykryć każde poja-
wienie się ognia. Obejmuje to przestrzenie specjalnej kategorii, gdzie nie są zainstalowane stałe systemy wykrywania ognia i systemy alarmowe. Przestrzenie te mogą być patrolowane w sposób wskazany w pkt 8;
11) komunikację w sytuacji awaryjnej: czy jest wystarczająca liczba członków załogi zgodnie z listą zamustrowania mo-
gących pomóc pasażerom w sytuacji awaryjnej, oraz czy pasażerowie mogą ich łatwo zidentyfikować oraz czy mają 
oni możliwość porozumiewania się z pasażerami w takiej sytuacji, biorąc pod uwagę właściwą i wystarczającą kom-
binację któregokolwiek z poniższych czynników:
a) język lub języki, którymi posługują się najczęściej pasażerowie przewożeni na danej trasie,
b) prawdopodobieństwo, że umiejętność korzystania ze słownictwa w języku angielskim na poziomie podstawo-
wym, w celu udzielania podstawowych poleceń, może stanowić sposób porozumiewania się z potrzebującym 
pomocy pasażerem, jeżeli pasażer i członek załogi nie posługują się wspólnym językiem,
c) ewentualna potrzeba porozumiewania się w sytuacji awaryjnej innymi sposobami (na przykład przez zademon -
strowanie, sygnalizację ręczną lub zwrócenie uwagi na położenie instrukcji, miejsc zbiórek, urządzeń ratujących 
życie lub drogi ewakuacji, gdy porozumiewanie się słowne nie jest możliwe),
Dziennik Ustaw – 15 –  Poz. 153 
d) czy pełne instrukcje dotyczące bezpieczeństwa zostały wydane pasażerom w ich języku ojczystym lub językach 
ojczystych,
e) języki, w jakich mogą zostać nadane ogłoszenia alarmowe w sytuacji awaryjnej, lub ćwiczenia służące do prze-
kazania pasażerom zasadniczych wskazówek oraz ułatwiające członkom załogi udzielanie pasażerom pomocy;
12) wspólny język roboczy członków załogi:
a) czy jest ustalony wspólny język roboczy zapewniający skuteczne działanie załogi w sprawach bezpieczeństwa 
oraz
b) czy ten język roboczy jest odnotowany w dzienniku okrętowym;
13)  wyposażenie bezpieczeństwa:a) czy urządzenia ratujące życie i urządzenia przeciwpożarowe, włączając w to drzwi przeciwpożarowe i inne ele -
menty konstrukcyjnej ochrony przeciwpożarowej, które mogą być łatwo skontrolowane, są właściwie utrzymy-
wane,
b) czy plany ochrony przeciwpożarowej są stale uwidocznione lub czy instrukcje zawierające równoważne informa-cje są dostępne dla oficerów statku,
c) czy rozmieszczenie pasów ratunkowych jest odpowiednie oraz czy można łatwo ustalić rozmieszczenie pasów ratunkowych dla dzieci,
d) czy załadunek pojazdów nie uniemożliwia działania czujników pożarowych, odcięć awaryjnych, sterowania kla-pami sztormowymi itp., które to czujniki mogą być umieszczone na pokładach pojazdowych;
14) sprzęt nawigacyjny i radiowy: czy sprzęt nawigacyjny i wyposażenie radiokomunikacyjne, wraz z radiopławami (EPIRB), 
są sprawne;
15) dodatkowe oświetlenie awaryjne:
a) czy jest zainstalowane dodatkowe oświetlenie awaryjne tam, gdzie wymagają tego przepisy,
b) czy jest prowadzony rejestr uchybień;
16) środki ewakuacji:a) czy środki ewakuacji, w tym drogi ewakuacji, są oznaczone w sposób zgodny z odpowiednimi wymogami 
i oświetlone zarówno z głównych, jak i z awaryjnych źródeł zasilania,
b) czy są przyjęte środki w celu utrzymania wolnych od pojazdów dróg ewakuacji w miejscach, gdzie te drogi ewa-
kuacji przecinają pokłady pojazdowe lub przez nie przechodzą,
c) czy wyjścia, a szczególnie wyjścia ze sklepów bezcłowych, co do których istnieje możliwość zablokowania nad-
miarem towarów, nie są zatarasowane;
17) czystość pomieszczeń maszynowni: czy pomieszczenia maszynowni są utrzymywane w czystości zgodnie z procedu-
rami konserwacji;
18) usuwanie odpadów: czy ustalenia dotyczące postępowania z odpadami i ich usuwania są odpowiednie;
19) planową konserwację:a) czy przez armatora zapewnione są stałe procedury w systemie planowego utrzymania eksploatacyjnego oraz kon-
serwacji, w odniesieniu do wszystkich obszarów związanych z bezpieczeństwem, włączając w to furty dziobowe 
i rufowe oraz otwory boczne, wraz z ich urządzeniami zamykającymi, obejmujące jednak również konserwację 
pomieszczeń maszynowni i wyposażenia ratunkowego,
b) czy istnieją plany okresowych przeglądów wszystkich elementów, tak aby zapewnić utrzymanie norm bezpie -
czeństwa na najwyższym poziomie,
c) czy istnieją procedury odnotowywania uchybień i potwierdzania ich prawidłowego usunięcia, tak aby kapitan 
i wyznaczona osoba na lądzie wchodząca w skład zarządu armatora byli świadomi istniejących uchybień oraz 
byli powiadamiani o ich usunięciu w określonym terminie,
d) czy okresowe sprawdzenie działania układów zamykających wrota dziobowe i furty dziobowe obejmuje wskaź-
niki, wyposażenie nadzorujące i wszelkie szpigaty w przestrzeniach pomiędzy furtą dziobową a wrotami we-
wnętrznymi, a zwłaszcza mechanizmy zamykające i związane z nimi systemy hydrauliczne;
Dziennik Ustaw – 16 –  Poz. 153 
20) odbywanie rejsu:
a) w czasie rejsu należy wykorzystać sposobność do sprawdzenia przepełnienia, włączając w to dostępność miejsc 
do siedzenia i blokowanie przejść, schodów i wyjść awaryjnych przez bagaże i pasażerów, którzy nie mogą zna-
leźć miejsc siedzących,
b) konieczne jest również sprawdzenie, czy pokład pojazdowy został opróżniony z pasażerów przed wyjściem stat-
ku w morze, i czy nie mają oni ponownego wstępu na ten pokład aż do chwili bezpośrednio poprzedzającej przy-
bicie statku do nabrzeża.
Dziennik Ustaw – 17 –  Poz. 153 
Załącznik nr 4
INFORMACJE, KTÓRE ZAWIERA PROTOKÓŁ Z PRZEPROWADZONEJ INSPEKCJI
Protokół z inspekcji zawiera co najmniej:
1) informacje ogólne:
a) nazwę właściwego organu, który sporządził protokół,
b) datę i miejsce inspekcji,
c) nazwę statku poddanego inspekcji,
d) banderę,
e) rodzaj statku (zgodnie ze wskazaniem w certyfikacie zarządzania bezpieczeństwem),
f) numer IMO,
g) sygnał rozpoznawczy,
h) pojemność brutto (GT),
i) nośność (o ile dotyczy),
j) rok budowy ustalony na podstawie daty budowy statku podanej na świadectwach bezpieczeństwa statku,
k) nazwę organizacji, która wydała świadectwa klasy statkowi, jeżeli statek takie posiada,
l) nazwę uznanej organizacji lub uznanych organizacji lub jakiejkolwiek strony, która wydała statkowi certyfikaty 
w imieniu państwa bandery zgodnie ze stosowanymi konwencjami,
m) nazwę i adres przedsiębiorstwa odpowiedzialnego za eksploatację statku w rozumieniu Kodeksu ISM albo nazwę 
armatora statku,
n) w przypadku statków przewożących płynne lub stałe ładunki masowe – nazwę i adres czarterującego odpowie-
dzialnego za wybór statku i rodzaj czarteru,
o) datę sporządzenia końcowego protokołu z inspekcji,
p) wskazanie, że szczegółowe informacje na temat inspekcji lub zatrzymania mogą zostać opublikowane;
2) informacje dotyczące inspekcji:
a) świadectwa wydane w zastosowaniu właściwych konwencji, organ lub organizację, które wydały dane świadec- 
two lub świadectwa, z podaniem daty wydania i utraty ważności,
b) części lub elementy statku, które zostały poddane inspekcji (w przypadku bardziej szczegółowej lub rozszerzonej 
inspekcji),
c) port i datę ostatniego przeglądu pośredniego lub rocznego lub przeglądu w celu odnowienia świadectwa klasy 
oraz nazwę organizacji, która przeprowadziła przegląd,
d) rodzaj inspekcji (wstępna, bardziej szczegółowa, rozszerzona),
e) charakter uchybień,
f) podjęte środki;
3) dodatkowe informacje w przypadku zatrzymania:a) datę zatrzymania,
b) datę zwolnienia z zatrzymania,
c) charakter uchybień uzasadniających zatrzymanie (z odniesieniami do konwencji, o ile dotyczy),
d) wskazanie, o ile dotyczy, czy uznana organizacja lub jakikolwiek inny organ prywatny, który dokonał odpowied-
niego przeglądu, ponosi odpowiedzialność w związku z uchybieniami, które same lub w połączeniu z innymi, 
doprowadziły do zatrzymania,
e) podjęte środki.
Dziennik Ustaw – 18 –  Poz. 153 
Załącznik nr 5
WZÓR
              
RZECZPOSPOLITA POLSKA 
REPUBLIC OF POLAND 
 
CERTYFIKAT KONSTRUKCJI I WYPOSAŻENIA 
JEDNOSTKI DYNAMICZNIE UNOSZONEJ  
DYNAMICALLY SUPPORTED CRAFT 
CONSTRUCTION AND EQUIPMENT CERTIFICATE  
nr /  No.:   
 
wydany na podstawie  
issued under the provisions of 
art. 23 ust. 1 ustawy z dnia 18 sierpnia 2011 r. o bezpieczeństwie morskim (Dz. U. z 2019 r. poz. 1452, z późn. zm.) 
Article 23.1 of Act of 18 August 2011 on Maritime S afety (Journal of Laws 2019 item 1452, as amended) 
 
oraz zgodnie z postanowieniami   
and under the provisions of  
KODEKSU BEZPIECZEŃSTWA DLA JEDNOSTKI DYNAMICZNIE UNOSZO NEJ (Rezolucja A.373(10)) 
CODE OF SAFETY FOR DYNAMICALLY SUPPORTED CRAFT (Resoluti on A.373(10)) 
 
W IMIENIU RZĄDU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ 
UNDER THE AUTHORITY OF THE GOVERNMENT OF THE REPUBLIC OF POL AND  
przez / by      
 
Nazwa jednostki: 
Name of craft: 
  
 
Sygnał rozpoznawczy: 
Distinctive No. or letters: 
  

 Nr IMO: 
IMO No.: 
  
  
Port macierzysty: Port of registry: 
  

 Typ jednostki: 
Type of craft: 
  
 
Data położenia stępki lub osiągnięcia podobnego sta dium budowy lub 
rozpoczęcia znacznej przebudowy jednostki: 
Date at which the craft’s keel was laid or the craft was at a similar stage of 
construction or a major conversion was commenced: 
  
  
NINIEJSZYM STWIERDZA SIĘ, ŻE: 
THIS IS TO CERTIFY: 
 
1. Wyżej wymieniona jednostka została poddana inspe kcji zgodnie z odpowiednimi wymaganiami Kodeksu 
bezpieczeństwa dla jednostki dynamicznie unoszonej.  
That the above-mentioned craft has been duly survey ed in accordance with the applicable provisions of the Code of 
Safety for Dynamically Supported Craft. 
  
2. Inspekcja wykazała, że jednostka spełnia odpowie dnie postanowienia Kodeksu pod względem:  
That the survey showed that the craft complied with  the relevant provisions of the Code as regards:  
  
 2.1. konstrukcji kadłuba, silników głównych, mecha nizmów oraz systemów pomocniczych; 
the structure, main and auxiliary machinery and sys tems;   
 2.2. pływalności, stateczności i podziału grodziow ego; 
the buoyancy, stability and subdivision;   
 2.3. obsługi, sterowności i osiągów. 
the handling, controllability and performance.   
  
 Załącznik nr 5  
1/2 
Dziennik Ustaw – 19 –  Poz. 153 
  
3. Na jednostce znajdują się środki ratunkowe dla c ałkowitej liczby osób, jak następuje: 
That the life-saving appliances are provided for a total number of persons and no more as follows: 
 
..  tratw ratunkowych mogących pomieścić: 
liferafts capable of accommodating: 
 ..  osób; 
persons; 
          
..  kół ratunkowych; 
lifebuoys; 
  
..  pasów ratunkowych. 
lifejackets. 
 
4.     Jednostka spełnia wymagania Kodeksu w odniesi eniu do instalacji radiowej, jak następuje (produce nt/typ): 
That the craft complied with the requirements of th e Code as regards radio installation, as follows (m aker/type):  
        ....... 
         
        ..... ..... 
5. Jednostka spełnia wymagania Kodeksu w zakresie urządzeń ochrony przeciwpożarowej, wykrywczych 
i gaśniczych oraz jest zaopatrzona w urządzenia naw igacyjne, światła i znaki nawigacyjne, urządzenia d o 
nadawania sygnałów wzywania pomocy zgodnie z postan owieniami Kodeksu oraz obowiązującej Konwencji 
w sprawie międzynarodowych przepisów o zapobieganiu  zderzeniom na morzu. 
That the craft complied with the requirements of th e Code as regards fire prevention, fire detecting a nd fire- 
extinguishing appliances and was provided with navi gational instruments, navigation lights and shapes,  means of 
making sound signals and distress signals in accord ance with the provisions of the Code and also the C onvention 
on the International Regulations for Preventing Col lisions at Sea, in force. 
  
6. Plany oraz dane techniczne odnoszące się do proj ektu, konstrukcji i wyposażenia związane z bezpiecz ną 
eksploatacją jednostki są zgodne z wymaganiami Kodek su. 
That the maintenance schedule and the technical inf ormation for design, construction and equipment rel ated to  
the safe operation of the craft is in accordance wi th the requirements of the Code. 
  
7. Pod wszystkimi innymi względami jednostka spełni a wymagania Kodeksu, jeśli wymagania te mają zastoso wanie. 
That in all other respects the craft complied with the requirements of the Code so far as these requir ements apply 
thereto. 
  
Niniejszy certyfikat jest ważny do:  
This Certificate is valid until: 
  
 
Data zakończenia inspekcji , na podstawie które j został wydan y niniejszy certyfikat :  
Completion date of the survey on which this Certifi cate is based:   

.. .  
Wydany w:   
Issued at:    
 
 
 
 
 
              .................................. ... 
Miejscowość, data / Place, date   
  
 
 
 
 
 
              
                    Pieczęć / S eal  
  
 
 
 
 
 
         
              Podpis / Signature  
                                                                                                            
2/2 
Dziennik Ustaw – 20 –  Poz. 153 
           
 
RZECZPOSPOLITA POLSKA 
REPUBLIC OF POLAND  
POZWOLENIE NA EKSPLOATACJĘ 
JEDNOSTKI DYNAMICZNIE UNOSZONEJ  
DYNAMICALLY SUPPORTED CRAFT PERMIT TO OPERATE 
nr / No.:  
 
wydane na podstawie  
issued under the provisions of 
art. 23 ust. 1 ustawy z dnia 18 sierpnia 2011 r. o bezpieczeństwie morskim (Dz. U. z 2019 r. poz. 1452, z późn. zm.) 
Article 23.1 of Act of 18 August 2011 on Maritime S afety (Journal of Laws 2019 item 1452, as amended) 
 
oraz zgodnie z postanowieniami   
and under the provisions of  
KODEKSU BEZPIECZEŃSTWA DLA JEDNOSTKI DYNAMICZNIE UNOSZO NEJ (Rezolucja A.373(10)) 
CODE OF SAFETY FOR DYNAMICALLY SUPPORTED CRAFT (Resoluti on A.373(10)) 
 
W IMIENIU RZĄDU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ 
UNDER THE AUTHORITY OF THE GOVERNMENT OF THE REPUBLIC OF POL AND  
przez / by      
Nazwa jednostki: 
Name of craft: 
 . 
Sygnał rozpoznawczy: 
Distinctive No. or letters: 
 . Nr IMO: 
IMO No.: .. 
Port macierzysty: Port of registry: 
 . Armator: 
Craft’s operator: .. 
NINIEJSZYM STWIERDZA SIĘ, ŻE: 
THIS IS TO CERTIFY: 
 wyżej wymieniona jednostka może być eksploatowana n a podstawie tego pozwolenia tylko wtedy, kiedy ważn y jest 
certyfikat konstrukcji i wyposażenia jednostki dyna micznie unoszonej. 
that the above-mentioned craft can be operated unde r this permit only when the Dynamically Supported Cr aft  
Construction and Equipment Certificate remains vali d. 
 
Obszar eksploatacji: 
Area of operation: 
 
        ....... ............. 
        ........ ............ 
 
Warunki eksploatacji i ograniczenia: 
Operating conditions and limitations: 
 
        ................ .............  
        ................ ...... 
 
Niniejsze pozwolenie jest ważne do: 
This Permit is valid until: 
  
.  
Wydane w:   
Issued at:    
 
 
                 
Miejscowość, data / Place, date   
 
 
 
 
 
                    Pieczęć / S eal   
 
 
 
        
              Podpis / Signature   
1/1 WZÓR
Dziennik Ustaw – 21 –  Poz. 153 
             
 
 
RZECZPOSPOLITA POLSKA 
REPUBLIC OF POLAND  
CERTYFIKAT BEZPIECZEŃSTWA STATKU PASAŻERSKIEGO  
W PASAŻERSKIEJ ŻEGLUDZE KRAJOWEJ 
PASSENGER SHIP ENGAGED IN DOMESTIC VOYAGES 
SAFETY CERTIFICATE  
Niniejszy certyfikat należy uzupełnić wykazem wyposażenia (formularz K) 
This Certificate shall be supplemented by a Record of Equipment (Form K)  
nr / No.: ..  
wydany na podstawie  
issued under the provisions of 
art. 23 ust. 1 ustawy z dnia 18 sierpnia 2011 r. o bezpieczeństwie morskim  
(Dz. U. z 2019 r. poz. 1452, z późn. zm.) 
Article 23.1 of Act of 18 August 2011 on Maritime Sa fety  
(Journal of Laws 2019 item 1452, as amended) 
oraz potwierdzający zgodność poniższego statku z po stanowieniami  
and confirming compliancy of the vessel hereafter w ith the provisions of 
DYREKTYWY PARLAMENTU EUROPEJSKIEGO I RADY 2009/45/WE Z DNIA 6 MAJA 2009 R. 
DIRECTIVE 2009/45/EC OF THE EUROPEAN PARLIAMENT AND O F THE COUNCIL OF 6 MAY 2009 
W SPRAWIE REGUŁ I NORM BEZPIECZEŃSTWA STATKÓW PASAŻERSKICH 
ON SAFETY RULES AND STANDARDS FOR PASSENGER SHIPS  
W IMIENIU RZĄDU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ 
UNDER THE AUTHORITY OF THE GOVERNMENT OF THE REPUBLIC OF POL AND  
przez / by      
 
 
Nazwa statku 
Name of the ship Sygnał rozpoznawczy 
Distinctive number or letters Port macierzysty 
Port of registry Liczba pasażerów 
Number of passengers 
    
 
 
Numer IMO1:  
IMO number1:      . 
Długość: 
Length:         . 
Pojemność brutto:        
Gross tonnage:         . 
Data położenia stępki lub osiągnięcia podobnego sta dium budowy statku: 
Date on which the keel was laid or ship was at a si milar stage of construction :        .  
Data inspekcji wstępnej: 
Date of initial survey:         .  
 
 
 
                                                           
1 Numer Identyfikacyjny IMO zgodny z Rezolucją A.600( 15), jeśli ma zastosowanie. / IMO ship identification number in accordance with R esolution 
A.600(15), if any.   
Załącznik nr 6  
1/3 Załącznik nr 6
WZÓR
Dziennik Ustaw – 22 –  Poz. 153 
  
 
 
 
Obszary, na których statek jest uprawniony do żeglu gi (prawidło IV/2 SOLAS): A1 / A2 / A3 / A42  
Sea areas in which the ship is certified to operate  (SOLAS Regulation IV/2): A1 / A2 / A3 / A42   
Klasa statku stosownie do obszarów, na których stat ek jest upoważniony do żeglugi: A / B / C / D2 
Class of ship in accordance with the sea area in wh ich the ship is certified to operate: A / B / C / D2  
z uwzględnieniem następujących ograniczeń lub wymag ań dodatkowych3 
subject to following restrictions or additional req uirements3  
....... 
.... 
 
 
 
Minimalna bezpieczna obsługa statku / Minimum safe manning  
Stanowisko / Capacity Dyplom lub świadectwo / Certificate  Liczba osób / 
No. of persons  
Kapitan / Master           
Oficerowie pokładowi / Deck officers   
Starszy mechanik / Chief engineer   
Oficerowie mechanicy / Engineer officers   
Radiooperator / Radio operator   
Marynarze pokładowi / Deck ratings   
Motorzyści / Engine room ratings    
 
Dopuszczalna liczba pasażerów: 
Number of passengers allowed on board:     
 
 
NINIEJSZYM STWIERDZA SIĘ, ŻE: 
THIS IS TO CERTIFY: 
1. statek został poddany inspekcji zgodnie z art. 1 2 dyrektywy 2009/45/WE, 
that the ship has been surveyed in accordance with Article 12 of Directive 2009/45/EC, 
2. inspekcja wykazała, że statek jest w pełni zgodn y z wymaganiami dyrektywy 2009/45/WE, 
that the survey showed that the ship fully complies  with the requirements of Directive 2009/45/EC, 
3. został / nie został2 wydany certyfikat zwolnienia, 
an Exemption Certificate has/has not2 been issued, 
4. wyznaczono następujące podziałowe wodnice ładunk owe: 
that the following subdivision load lines have been  assigned:  
Podziałowe wodnice ładunkowe wyznaczone i cechowane  na 
burtach w środku długości statku (prawidło II-1/18)  
Subdivision load lines assigned and marked on the s hip's side 
at amidships (Regulation II-1/18)  Wolna burta (mm)  
Freeboard (mm)  
 Uwagi dotyczące alternatywnych warunków 
eksploatacji 
Remarks with regard to alternative service 
conditions 
 C.14   
C.2    
C.3   
 
                                                           
2    Niepotrzebne skreślić. / Delete as appropriate.  
3    Wykaz mających zastosowanie, stosownie do lokalnych  okoliczności, ograniczeń wynikających ze specyfiki  trasy żeglugowej, obszaru morza, 
ograniczeń dotyczących okresu eksploatacji lub inny ch wymagań dodatkowych. 
     Record any restriction applicable by reason of  either the route, area of operation or restricted period of operation or any additional requirement d ue to 
specific local circumstances.  
4     Cyfry arabskie umieszczone za literą „C” w rubryce dotyczącej podziałowych wodnic ładunkowych można za stąpić cyframi rzymskimi lub literami, jeśli 
administracja państwa bandery uzna za niezbędne odr óżnienie ich od międzynarodowych symboli podziałowy ch wodnic ładunkowych. 
The Arabic numerals following the letter ‘C’ in the subdivision load line notations may be repla ced by Roman numerals or letters if the Administrat ion of the 
Flag State considers this necessary to distinguish them from the international subdivision load line n otations.   
2/3 
Dziennik Ustaw – 23 –  Poz. 153 
  
Certyfikat nr: 
Certificate No.:   
. 
 
 
 
Niniejszy certyfikat jest ważny do  
This Certificate is valid until                        
zgodnie z art. 12 dyrektywy 2009/45/WE.  
in accordance with Article 12  of Directive 2009/45/EC.   
Wydany w:  
Issued at: 
 
 
            
          .. 
Miejscowość, data / Place, date   
 
 
 
 
 
.................................... 
Pieczęć / Seal   
 
  
 
..................................... 
Podpis / Signature  
 
 
 
 
 
ADNOTACJE DOTYCZĄCE PRZEDŁUŻENIA WAŻNOŚCI CERTYFIKATU O JEDEN MIESIĄC ZGODNIE  
Z ART. 13 UST. 2    
ENDORSEMENT TO EXTEND THE VALIDITY OF THE CERTIFICATE ONE MONTH IN ACCORDANCE  
WITH ARTICLE 13.2 
 
Zgodnie z art. 13 ust. 2 dyrektywy 2009/45/WE ninie jszy certyfikat należy uznawać za ważny do dnia ....................................  
This Certificate shall in accordance with Article 1 3.2 of Directive 2009/45/EC of the European Parliament  and the Council be 
accepted as valid until  . 
 
 
 
................................................... . 
Miejscowość, data / Place, date  ................................... 
Pieczęć / S eal  
.................................... 
Podpis / Signature  
                                                                                                                                                                                                                                                     
3/3 
Dziennik Ustaw – 24 –  Poz. 153 
 RZECZPOSPOLITA POLSKA 
REPUBLIC OF POLAND   
 
WYKAZ WYPOSAŻENIA (FORMULARZ K) 
RECORD OF EQUIPMENT (FORM K)  
potwierdzający zgodność poniższego statku z postano wieniami  
confirming compliancy of the vessel hereafter with the provisions of 
DYREKTYWY PARLAMENTU EUROPEJSKIEGO I RADY 2009/45/WE Z DNIA 6 MAJA 2009 R. 
DIRECTIVE 2009/45/EC OF THE EUROPEAN PARLIAMENT AND O F THE COUNCIL OF 6 MAY 2009 
W SPRAWIE REGUŁ I NORM BEZPIECZEŃSTWA STATKÓW PASAŻERSKICH 
ON SAFETY RULES AND STANDARDS FOR PASSENGER SHIPS  
 
 Niniejszy wykaz stanowi integralny załącznik do certyfikatu bezpieczeństwa  
statku pasażerskiego w pasażerskiej żegludze krajow ej nr:  
This Record shall be permanently attached to the Pa ssenger Ship Engaged  
in Domestic Voyages Safety Certificate No.:  ............................ 
Nazwa statku: 
Name of ship: ................................................... ......        Sygnał rozpoznawczy:        Distinctive No. or letters: ..
 
Minimalna liczba osób z kwalifikacjami wymaganymi d la obsługi urządzeń radiowych: 
Minimum number of persons with required qualificati ons to operate the radio installations: ..  
Liczba pasażerów, dla której wystawiono certyfikat:  
Number of passengers for which certified: ....................................  
 1 Dane o środkach ratunkowych  
Details of life-saving appliances 
 
1 Łączna liczba osób, dla których są przewidziane śro dki ratunkowe  
 Total number of persons for which life-saving appl iances are provided 
  
2 Łodzie ratunkowe i ratownicze 
 Lifeboats and rescue boats Lewa burta  
Port side  Prawa burta  
Starboard side  
2.1 Łączna liczba łodzi ratunkowych  
Total number of lifeboats   
2.2 Łączna liczba osób, które można w nich pomieści ć  
 Total number of persons accommodated by them   
2.3 Łączna liczba łodzi ratunkowych zgodnie z sekcj ą 4.5 LSA  
 Total number of lifeboats LSA 4.5  
2.4 Łączna liczba łodzi ratunkowych zgodnie z sekcj ą 4.6 LSA 
 Total number of lifeboats LSA 4.6  
2.5 Łączna liczba łodzi ratunkowych zgodnie z sekcj ą 4.7 LSA 
 Total number of lifeboats LSA 4.7   
2.6 Liczba motorowych łodzi ratunkowych (wliczonych  do podanej wyżej łącznej liczby łodzi 
ratunkowych) 
 Number of motor lifeboats included in the total li feboats shown above  
2.7 Liczba łodzi ratunkowych wyposażonych w reflekt ory 
 Number of lifeboats fitted with searchlights  
2.8 Liczba łodzi ratowniczych 
 Number of rescue boats  
2.9 Liczba łodzi, które są wliczone do podanej wyże j łącznej liczby łodzi ratunkowych  
 Number of boats which are included in the total li feboats shown above  
3 Tratwy ratunkowe 
 Liferafts  Lewa burta  
Port side  Prawa burta  
Starboard side  
3.1 Łączna liczba tratw ratunkowych  
 Total number of liferafts   
3.2 Liczba osób, które można w nich pomieścić  
 Number of persons accommodated by them   
  
  
1/4 WZÓR
Dziennik Ustaw – 25 –  Poz. 153 
  
 
 
3.3 Liczba tratw, dla których wymagane są urządzeni a do wodowania uznanego typu 
 Number of liferafts for which approved launching a ppliances are required  
3.4 Liczba tratw, dla których nie są wymagane urząd zenia do wodowania uznanego typu 
 Number of liferafts for which approved launching a ppliances are not required  
4 Osobiste środki ratunkowe 
 Personal life-saving appliances   
4.1 Liczba kół ratunkowych  
 Number of lifebuoys  
4.2 Liczba pasów ratunkowych dla dorosłych 
 Number of adult lifejackets  
4.3 Liczba pasów ratunkowych dla dzieci 
 Number of child lifejackets  
4.4 Liczba kombinezonów ratunkowych 
 Number of immersion suits  
4.5 Liczba kombinezonów ratunkowych odpowiadających  wymaganiom pasów ratunkowych 
 Number of immersion suits complying with the requi rements for lifejackets  
4.6 Liczba środków ochrony cieplnej1 
 Number of thermal protective aids1  
5 Środki pirotechniczne 
 Pyrotechnics  
5.1 Wyrzutnia linki ratunkowej 
 Line throwing appliance  
5.2 Flary alarmowe 
 Distress flares  
6 Radiowe środki ratunkowe 
 Radio life saving appliances  
6.1 Liczba transponderów radarowych 
 Number of radar transponders  
6.2 Liczba radiotelefonów VHF do łączności dwukieru nkowej  
 Number of two-way VHF radio telephone apparatus  
2 Dane o urządzeniach radiowych  
Details of radio facilities 
1 System pierwotny 
 Primary systems  
1.1 Urządzenia VHF 
 VHF radio installation   
1.1.1 Koder DSC  
 DSC encoder  
1.1.2 Odbiornik nasłuchowy DSC  
 DSC watch receiver  
1.1.3 Radiotelefonia  
 Radiotelephony  
1.2 Urządzenia MF 
 MF radio installation   
1.2.1 Koder DSC  
 DSC encoder  
1.2.2 Odbiornik nasłuchowy DSC 
 DSC watch receiver  
1.2.3 Radiotelefonia  
 Radiotelephony  
1.3 Urządzenia MF/HF 
 MF/HF radio installation   
1.3.1 Koder DSC  
DSC encoder  
  
 
 
 
                                                           
1      Bez wymaganych w Kodeksie LSA: 4.1.5.1.24, 4.4.8.31  i 5.1.2.2.13. / Excluding those required by LSA Code: 4.1.5.1.24, 4 .4.8.31 and 5.1.2.2.13 . 
2/4 
Dziennik Ustaw – 26 –  Poz. 153 
  
Zał. do certyfikatu nr:  
Attached to Certificate No.:  .. 
 
1.3.2 Odbiornik nasłuchowy DSC 
DSC watch receiver  
1.3.3 Radiotelefonia  
Radiotelephony  
1.3.4 Telegrafia dalekopisowa  
Direct-printing telegraphy  
1.4 Naziemna stacja okrętowa INMARSAT 
INMARSAT ship earth station  
2 Dodatkowe środki alarmowania  
Secondary means of alerting   
3 Urządzenia do odbioru morskich informacji dotyczą cych bezpieczeństwa  
Facilities for reception of maritime safety information   
3.1 Odbiornik NAVTEX  
NAVTEX receiver   
3.2 Odbiornik EGC  
EGC receiver   
3.3 Odbiornik HF radiotelegrafii dalekopisowej  
HF direct -printing radiotelegraph receiver   
4 Satelitarna radiopława awaryjna COSPAS-SARSAT 
Satellite EPIRB COSPAS-SARSAT  
5 Radiopława awaryjna VHF 
VHF EPIRB  
6 Transponder radarowy statku 
Ship’s radar transponder   
3 Metody stosowane dla zapewnienia gotowości operac yjnej urządzeń radiowych (prawidła IV/15.6 i 15.7)  
Methods used to ensure availability of radio facili ties (Regulations IV/15.6 and 15.7)  
1        Dublowanie urządzeń  
Duplication of equipment  
2        Naprawy na lądzie  
Shore-based maintenance  
3        Możliwość wykonywania napraw na statku 
At-sea maintenance capability  
4 Dane szczegółowe systemów i wyposażenia nawigacyj nego 
Details of navigational systems and equipment 
1.1    Kompas magnetyczny2 
Standard magnetic compass2  
1.2 Zapasowy kompas magnetyczny2 
Spare magnetic compass2  
1.3 Żyrokompas2 
Gyro-compass2  
1.4 Kursowy powtarzacz żyrokompasu2 
Gyro-compass heading repeater2  
1.5 Namiarowy powtarzacz żyrokompasu2 
Gyro-compass bearing repeater2  
1.6 System kontroli kursu i kierunku2 
Heading or track control system2  
1.7 Namiernik lub inne urządzenie do określania nam iarów kompasowych2 
Pelorus or compass bearing device2  
1.8 Środki korekcji kursu i namiaru  
Means of correcting heading and bearings   
1.9 Przekaźnik kursu do odbiornika (THD)2 
Transmitting heading device (THD )2  
2.1 Mapy nawigacyjne / System map nawigacyjnych i i nformacji nawigacyjnej (ECDIS)3 
Nautical charts / Electronic Chart Display and Info rmation System (ECDIS)3  
 
                                                           
2  Alternatywne środki spełniające niniejsze wymagan ia są dozwolone zgodnie z prawidłem V/19 SOLAS. W t akim przypadku środki te powinny być 
wyszczególnione. / Alternative measures for fulfilling the requiremen ts are permitted in compliance with SOLAS regulatio n V/19. In that case such 
measures shall be itemized.  
3  Niepotrzebne skreślić. / Delete as appropriate.  
3/4 
Dziennik Ustaw – 27 –  Poz. 153 
  
 
 
 
2.2 Urządzenie rezerwowe (backup) dla ECDIS 
Back-up arrangements for ECDIS  
2.3 Publikacje nautyczne 
Nautical publications  
2.4 Urządzenie rezerwowe (backup) do elektronicznyc h publikacji nautycznych 
Back-up arrangements for electronic nautical public ations  
3.1 Odbiornik światowego satelitarnego systemu nawi gacyjnego lub naziemnego systemu  
 radionawigacyjnego2,3 
Receiver for a global navigation satellite system/ terrestrial radionavigation system 2,3  
3.2 Radar 9 GHz2 
9 GHz Radar2  
3.3 Drugi radar (3 GHz / 9 GHz)3,2 
Second radar (3 GHz / 9 GHz)3,2  
3.4 Urządzenie do automatycznego prowadzenia nakres ów radarowych (ARPA)2 
Automatic radar plotting aid (ARPA)2  
3.5 Urządzenie do automatycznego śledzenia ech rada rowych (ATA)2 
Automatic Tracking Aid (ATA)2  
3.6 Drugie urządzenie do automatycznego śledzenia e ch radarowych (ATA) 2 
Second Automatic tracking aid (ATA)2  
3.7 Elektroniczne urządzenie nakresowe (EPA)2 
Electronic plotting aid (EPA)2  
4 System automatycznej identyfikacji (AIS) 
Automatic identification system (AIS)  
5 Rejestrator danych z podróży (VDR) / Uproszczony rejestrator danych z podróży (S-VDR)3 
Voyage data recorder (VDR) / Simplified voyage data  recorder (S-VDR)3  
6.1 Urządzenie do pomiaru prędkości i przebytej dro gi (względem wody)2 
Speed and distance measuring device (through the wa ter)2  
6.2 Urządzenie do pomiaru prędkości i przebytej dro gi (nad dnem w kierunku wzdłużnym 
i poprzecznym)2 
 Speed and distance measuring device (over the grou nd in the forward and athwartship direction)2  
7 Echosonda2 
Echo-sounding device2  
8.1 Wskaźniki steru, obrotów śruby, steru strumieni owego, skoku śruby nastawnej oraz trybu ich 
pracy2 
Rudder, propeller, thrust, pitch and operational mo de indicators2  
8.2 Wskaźnik prędkości zwrotu2 
Rate-of- turn indicator2  
9 System alarmu wachtowego na mostku (BNWAS) 
Bridge navigational watch alarm system (BNWAS)  
NINIEJSZYM STWIERDZA SIĘ, że powyższy Wykaz jest pr awidłowy pod każdym względem. 
THIS IS TO CERTIFY that this Record is correct in all respects. 
 
Wydany w:   
Issued at:  
 
 
 
  
 
             ...................................... .................. 
Miejscowość, data / Place, date   
 
 
 
 
 
 
 
 
 
........................................ 
Pieczęć / Seal   
 
 
 
 
 
 
 
 
....................................... 
Podpis / Signature  
 
 
 
  
 
                                          
4/4 
Dziennik Ustaw – 28 –  Poz. 153 
     
RZECZPOSPOLITA POLSKA 
REPUBLIC OF POLAND  
CERTYFIKAT ZWOLNIENIA 
STATKU PASAŻERSKIEGO W PASAŻERSKIEJ ŻEGLU DZE KRAJOWEJ  
PASSENGER SHIP ENGAGED IN DOMESTIC VOYAGES 
EXEMPTION CERTIFICATE 
nr / No.: ..  
 
wydany na podstawie 
issued under the provisions of 
art. 23 ust. 1 ustawy z dnia 18 sierpnia 2011 r. o bezpieczeństwie morskim (Dz. U. z 2019 r. poz. 1452, z późn. zm.) 
Article 23.1 of Act of 18 August 2011 on Maritime S afety (Journal of Laws 2019 item 1452, as amended) 
W IMIENIU RZĄDU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ 
UNDER THE AUTHORITY OF THE GOVERNMENT OF THE REPUBLIC OF POL AND  
przez / by      
 
Nazwa statku: 
Name of ship: ………………………………… Armator: 
Company:                 ………………………………… 
Sygnał rozpoznawczy: 
Distinctive No. or letters: ………………………………… Nr IMO: IMO No.:                 ………………………………… 
Port macierzysty: 
Port of registry: ………………………………… Pojemność brutto: Gross tonnage: ………………………………… 
NINIEJSZYM STWIERDZA SIĘ, że statek na podstawie up oważnienia zawartego w art. 9 ust. 3 dyrektywy 2009 /45/WE
     
THIS IS TO CERTIFY that the ship is, under the authority conferred by Article 9(3) of Directive 2009/4 5/EC                                            
  
został zwolniony od następujących wymagań:  
exempted from the following requirements:  
. . 
 .. 
Warunki, jeśli istnieją, na jakich wydano niniejszy  certyfikat zwolnienia: 
Conditions, if any, on which the Exemption Certific ate is granted: 
 
. . 
 .. 
 
Podróże, jeśli takie ustalono, dla których wydano n iniejszy certyfikat zwolnienia: 
Voyages, if any, for which the Exemption Certificate is granted: 
 
. . 
 .. 
 
Niniejszy certyfikat jest ważny do: 
This Certificate is valid until:           ...               pod warunkiem, że certyfikat, którego niniejszy  certyfikat dotyczy, zachowuje ważność.  
    subject to the Certificate to which this Certificate is attached remaining valid. 
 Wydany w:   
Issued at:  
 
.................................................. 
Miejscowość, data / Place, date   
 
 
 
.................................... 
Pieczęć / S eal  
 
 
 
................................... 
Podpis / Signature  
 
  
1/2 WZÓR
Dziennik Ustaw – 29 –  Poz. 153 
  
 
Adnotacje, jeżeli przeprowadzono inspekcję odnowien iową, w przypadkach określonych w prawidle I/14(d) 
Konwencji SOLAS 
Endorsement if the renewal survey has been completed, in the cases referred to in regulation I/14(d)  
of the SOLAS Convention 
 
Niniejszy certyfikat będzie akceptowany jako ważny do dnia: 
This Certificate shall be accepted as valid until: 
     ............................................... ............ 
pod warunkiem, że certyfikat: subject to the Certificate: 
 . którego niniejszy certyfikat dotyczy, zachowuje waż ność. 
to which this Certificate is attached remaining val id.  
   
 
  
 
                .................................... ..................... 
         
Miejscowość, data / Place, date   
 
 
 
 
  
.................................... 
Pieczęć / S eal
  
 
 
 
 
  
..................................... 
Podpis / Signature
 
Adnotacje dotyczące przedłużenia ważności certyfikatu w celu dopłynięcia do portu, gdzie odbędzie się 
inspekcja, lub na okres karencji, w przypadkach okr eślonych w prawidle I/14(e) lub I/14(f) Konwencji S OLAS 
Endorsement to extend the validity of the Certificate until reaching the port of survey or for a perio d of grace in 
the cases referred to in regulation I/14(e) or I/14(f) of the SOLAS Convention 
 
Niniejszy certyfikat będzie akceptowany jako ważny do dnia: 
This Certificate shall be accepted as valid until: 
     ............................................... ............ 
pod warunkiem, że certyfikat: 
subject to the Certificate: 
 . którego niniejszy certyfikat dotyczy, zachowuje waż ność. 
to which this Certificate is attached remaining val id.  
   
 
  
 
                .................................... ..................... 
         
Miejscowość, data / Place, date   
 
  
 
 
 
.................................... 
Pieczęć / S eal
  
 
  
 
 
 
..................................... 
Podpis / Signature
 
                                                                                                                                                                                                                                                                        
 
 
2/2 
Dziennik Ustaw – 30 –  Poz. 153 
  
RZECZPOSPOLITA POLSKA 
REPUBLIC OF POLAND  
 
CERTYFIKAT BEZPIECZEŃSTWA 
STATKU PASAŻERSKIEGO TYPU RO-RO /  
SZYBKIEGO STATKU PASAŻERSKIEGO* 
RO-RO PASSENGER SHIP/ PASSENGER HIGH SPEED CRAFT*   
SAFETY CERTIFICATE  
nr / No.: ..  
 
 
wydany na podstawie  
issued under the provisions of 
art. 23 ust. 1 ustawy z dnia 18 sierpnia 2011 r. o bezpieczeństwie morskim (Dz. U. z 2019 r. poz. 1452, z późn. zm.) 
Article 23.1 of Act of 18 August 2011 on Maritime S afety (Journal of Laws 2019 item 1452, as amended) 
oraz zgodnie z postanowieniami  
and under the provisions of 
DYREKTYWY 2003/25/WE PARLAMENTU EUROPEJSKIEGO I RADY Z D NIA 14 KWIETNIA 2003 R. 
DIRECTIVE 2003/25/EC OF THE EUROPEAN PARLIAMENT AND O F THE COUNCIL OF 14 APRIL 2003 
W SPRAWIE SZCZEGÓLNYCH WYMOGÓW STATECZNOŚCI DOTYCZĄCYC H STATKÓW PASAŻERSKICH 
TYPU RO-RO 
ON SPECIFIC STABILITY REQUIREMENTS FOR RO-RO PASSENGER SHI PS 
W IMIENIU RZĄDU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ 
UNDER THE AUTHORITY OF THE GOVERNMENT OF THE REPUBLIC OF POL AND  
przez / by      
Nazwa statku 
Name of the ship Numer IMO** 
IMO number** Sygnał rozpoznawczy 
Distinctive numbers or letters  Port macierzysty 
Port of registry Liczba pasażerów 
No. of passengers 
 
     
 
NINIEJSZYM STWIERDZA SIĘ, ŻE: 
THIS IS  TO CERTIFY THAT : 
1.   statek całkowicie spełnia szczególne wymogi stateczności określone w  
      the ship fully complies with the specific sta bility requirements established in    
      oraz w art. 6 i w załączniku I do Dyrektywy 2 003/25/WE; 
      and in Article 6 and Annex I to Directive 200 3/25/EC; 
2.   znacząca wysokość fali, do której statek spełn ia szczególne wymogi stateczności, wynosi: 
      significant wave height up to which the ship can satisfy the specific stability requirements is:      
3.   spełnienie warunków, o których mowa w pkt 1 i 2, określono na podstawie próby modelowej;*** 
      compliance with the provisions of item 1 and 2 has been stated on the basis of the model test;** * 
4.   obszar eksploatacji (oraz pora roku, dla które j określono znaczącą wysokość fali***): 
      area of operation (and the season for which t he significant wave height has been defined***):     
 Niniejszy certyfikat pozostaje ważny, dopóki statek  jest eksploatowany w obszarze o takiej samej lub n iższej znaczącej wysokości fali. 
This Certificate remains valid as long as the ship operates in an area with the same or lower signific ant wave height.  
Wydany w:   
Issued at:  
 
.................................................. 
Miejscowość, data / Place, date  .................................... 
Pieczęć / S eal ..................................... 
Podpis / Signature  
_____________________________ 
*    Niepotrzebne skreślić. /  Delete as appropriate. 
**   Numer identyfikacyjny IMO zgodny z Rezolucją A .600(15), jeśli ma zastosowanie.   
   IMO ship identification number in accordance wit h Resolution A.600(15), if any. 
***  Wypełnić, jeśli ma zastosowanie. / Fill in, if applicable.  
1/1 WZÓR
Dziennik Ustaw – 31 –  Poz. 153 
  
RZECZPOSPOLITA POLSKA 
REPUBLIC OF POLAND   
WYKAZ OGRANICZEŃ ŻEGLUGI STATKU PASAŻERSKIEGO 
LIST OF OPERATIONAL LIMITATIONS OF PASSENGER SHIP  
nr / No.: ..  
wydany na podstawie 
issued under the provisions of 
art. 23 ust. 1 ustawy z dnia 18 sierpnia 2011 r. o bezpieczeństwie morskim  
(Dz. U. z 2019 r. poz. 1452, z późn. zm.) 
Article 23.1 of Act of 18 August 2011 on Maritime Sa fety  
(Journal of Laws 2019 item 1452, as amended) 
oraz zgodnie z postanowieniami  
and under the provisions of 
MIĘDZYNARODOWEJ KONWENCJI O BEZPIECZEŃSTWIE ŻYCIA NA MORZU , 1974,  
znowelizowanej dotyczącym jej Protokołem z 1988 r.  
THE INTERNATIONAL CONVENTION FOR THE SAFETY OF LIFE AT SE A, 1974,  
as modified by the Protocol of 1988 relating thereto  
W IMIENIU RZĄDU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ 
UNDER THE AUTHORITY OF THE GOVERNMENT OF THE REPUBLIC OF POL AND  
przez / by      
Nazwa statku 
Name of the ship 
 Numer IMO* 
IMO Number * 
 Port macierzysty 
Port of registry  Pojemność brutto 
Gross tonnage 
 
    
Dane dotyczące statku** / Ship’s particulars**: 
................................................... ................................................... ................................................... ....................................... 
................................................... ................................................... ................................................... ....................................... 
................................................... ................................................... ................................................... ....................................... 
................................................... ................................................... ................................................... ....................................... 
................................................... ................................................... ................................................... ....................................... 
................................................... ................................................... ................................................... ....................................... 
................................................... ................................................... ................................................... ....................................... 
................................................... ................................................... ................................................... ....................................... 
................................................... ................................................... ................................................... ....................................... 
................................................... ................................................... ................................................... ....................................... 
................................................... ................................................... ................................................... ....................................... 
................................................... ................................................... ................................................... ....................................... 
................................................... ................................................... ................................................... ....................................... 
................................................... ................................................... ................................................... ....................................... 
................................................... ................................................... ................................................... ....................................... 
................................................... ................................................... ................................................... ....................................... 
 *     Numer identyfikacyjny IMO zgodny z Rezolucją A.600( 15), jeśli ma zastosowanie.  
IMO ship identification number in accordance with R esolution A.600(15), if any . 
**    Podać stosowne dane (dotyczące np. liczby członków załogi i pasażerów, ładunku, zanurzenia, wolnej bur ty, prędkości, instytucji klasyfikacyjnej itp.). 
     List suitable data (concerning e.g. number of crew and passengers, cargo, draught, freeboard, spe ed, classification society etc.). 
  
1/2 WZÓR
Dziennik Ustaw – 32 –  Poz. 153 
  
 
Zwolnienia z Konwencji SOLAS*** / Exemptions from the SOLAS Convention***: 
 
................................................... ................................................... ................................................... ....................................... 
................................................... ................................................... ................................................... ....................................... 
................................................... ................................................... ................................................... ....................................... 
................................................... ................................................... ................................................... ....................................... 
................................................... ................................................... ................................................... ....................................... 
................................................... ................................................... ................................................... ....................................... 
................................................... ................................................... ................................................... ....................................... 
................................................... ................................................... ................................................... ....................................... 
................................................... ................................................... ................................................... ....................................... 
................................................... ................................................... ................................................... ....................................... 
................................................... ................................................... ................................................... ....................................... 
................................................... ................................................... ................................................... ....................................... 
................................................... ................................................... ................................................... ....................................... 
................................................... ................................................... ................................................... ....................................... 
Ograniczenia eksploatacyjne*** / Limitations on the operation***: 
Ograniczenia obszaru pływania  / Restrictions in operating areas:     ............................................... .................................... 
................................................... ................................................... ................................................... ...................................  
Ograniczenia pogodowe i stanu morza  / Weather and sea state restrictions:   ................................................... .............. 
Dopuszczalne obciążenie  / Permissible load : ................................................... ................................................... ......... 
Dopuszczalne przegłębienie  / Permissible trim:  ................................................... ................................................... ......... 
Dopuszczalna prędkość / Permissible speed:  ................................................... ................................................... ......... 
Inne ograniczenia  / Other limitations : 
................................................... ................................................... ................................................... ....................................... 
................................................... ................................................... ................................................... ....................................... 
................................................... ................................................... ................................................... ....................................... 
................................................... ................................................... ................................................... ....................................... 
................................................... ................................................... ................................................... ....................................... 
................................................... ................................................... ................................................... ....................................... 
................................................... ................................................... ................................................... ....................................... 
................................................... ................................................... ................................................... ....................................... 
................................................... ................................................... ................................................... ....................................... 
................................................... ................................................... ................................................... ....................................... 
................................................... ................................................... ................................................... ....................................... 
................................................... ................................................... ................................................... ....................................... 
................................................... ................................................... ................................................... ....................................... 
................................................... ................................................... ................................................... ....................................... 
 
Wydany w:   
Issued at:  
 
.................................................. 
Miejscowość, data / Place, date   
 
 
 
.................................... 
Pieczęć / S eal  
 
 
 
................................... 
Podpis / Signature  
 
 
                                                           
***   Jeśli występują. / If any.  
2/2 
Dziennik Ustaw – 33 –  Poz. 153 
    
RZECZPOSPOLITA POLSKA 
 REPUBLIC OF POLAND   
 
CERTYFIKAT ZGODNOŚCI STATKU RYBACKIEGO 
FISHING VESSEL CERTIFICATE OF COMPLIANCE 
Niniejszy certyfikat należy uzupełnić wykazem wyposażenia (formularz F) 
This Certificate shall be supplemented by a Record of Equipment (Form F) 
 
dla nowego/istniejącego1 statku rybackiego 
for a new/existing1 fishing vessel 
nr / No.:  .............................  
 
wydany na podstawie  
issued under the provisions of 
art. 23 ust. 1 ustawy z dnia 18 sierpnia 2011 r. o bezpieczeństwie morskim (Dz. U. z 2019 r. poz. 1452, z późn. zm.) 
Article 23.1 of Act of 18 August 2011 on Maritime S afety (Journal of Laws 2019 item 1452, as amended) 
i potwierdzający zgodność statku z postanowieniami  
and confirming compliance of the vessel named herea fter with the provisions of 
DYREKTYWY RADY 97/70/WE Z DNIA 11 GRUDNIA 1997 R. UST ANAWIAJĄCEJ ZHARMONIZOWANY  
SYSTEM BEZPIECZEŃSTWA  
COUNCIL DIRECTIVE 97/70/EC OF 11 DECEMBER 1997 SETTING UP A HARMONIZED SAFETY REGIME  
DLA STATKÓW RYBACKICH O DŁUGOŚCI 24 M I WIĘKSZEJ 
FOR FISHING VESSELS OF 24 METRES IN LENGTH AND OVER  
W IMIENIU RZĄDU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ 
UNDER THE AUTHORITY OF THE GOVERNMENT OF THE REPUBLIC OF POL AND  
przez /  by      
Nazwa statku 
Name of the ship Sygnał rozpoznawczy 
Distinctive numbers or letters Port macierzysty 
Port of registry Długość2 
Length2 
    
 
Data zawarcia umowy dotyczącej budowy lub znaczącej  przebudowy:3 
Date of building or major conversion contract:3         .......................................... ................................................... ................  
Data położenia stępki lub osiągnięcia podobnego sta dium budowy statku:3 
Date on which the keel was laid or ship was at a si milar stage of construction:3     
Data dostawy lub zakończenia znaczącej przebudowy:3 
Date of delivery or completion of major conversion:3    ...  
  
Minimalna bezpieczna obsługa statku / Minimum safe manning  
Stanowisko / Capacity Dyplom lub świadectwo / Certificate  Liczba osób / 
No. of persons  
Kapitan / Master           
Oficerowie pokładowi / Deck officers   
Starszy mechanik / Chief engineer   
Oficerowie mechanicy / E ngineer officers   
Radiooperator / Radio operator   
Marynarze pokładowi / Deck ratings   
Motorzyści / Engine room ratings    
                                                           
1 Niepotrzebne skreślić. / Delete as appropriate.  
2 Długość wg definicji w artykule 2(6) dyrektywy Rady  97/70/WE. / Length as defined in Article 2(6) of Council Direct ive 97/70/EC.  
3 Stosownie do definicji w artykule 2(2) dyrektywy Ra dy 97/70/WE. / In accordance with the definitions of Article 2(2) of Council Directive 97/70/EC.   
           Załącznik nr 7 
1/4 Załącznik nr 7
WZÓR
Dziennik Ustaw – 34 –  Poz. 153 
  
 
 
 
Inspekcja wstępna 
Initial survey 
NINIEJSZYM STWIERDZA SIĘ, ŻE: 
THIS IS TO CERTIFY THAT: 
1. statek został poddany inspekcji zgodnie z prawid łem I/6 (1) (a) załącznika do Protokołu Torremolińskiego 
z 1993 r.; 
the ship has been surveyed in accordance with the R egulation I/6 (1) (a) of the Annex to the Torremoli nos Protocol of 
1993; 
2. inspekcja wykazała, że:       the survey showed that:  
2.1. statek w pełni odpowiada wymaganiom dyrektywy Rady 97/70/WE oraz 
the ship fully complies with the requirements of Co uncil Directive 97/70/EC, and 
2.2. maksymalne dozwolone zanurzenie eksploatacyjne  związane z każdym z warunków eksploatacyjnych 
statku podano w zatwierdzonej informacji o stateczn ości z dnia:  
that maximum permissible operating draught associat ed with each operating  
condition for the vessel is contained in the approv ed stability booklet dated:
       .   
3. wystawiono / nie wystawiono1 certyfikat(u) zwolnienia.  
an Exemption Certificate has / has not1 been issued. 
 
 
Niniejszy certyfikat jest ważny do  
This Certificate is valid until 
 ………………………….… pod warunkiem poddania statku inspekcjom  
zgodnie z prawidłami I/6(1)(b)(ii) oraz (iii),  oraz (c). 
subject to surveys in accordance with Regulation  I/6(1)(b)(ii) and (iii) and (c).  
Wydany w: Issued at:                    
 
 
  
.. 
Miejscowość, data / Place, date   
 
 
 
................................................. 
Pieczęć / S eal   
  
.. 
Podpis / Signature  
 
 
  
 
 
 
 
POTWIERDZENIE PRZEDŁUŻENIA WAŻNOŚCI CERTYFIKATU DO CHWILI DOJŚCIA DO PORTU INSPEKCJI 
LUB NA OKRES KARENCJI, GDY STOSUJE SIĘ PRAWIDŁA I/11 UST. 2 LUB I/11 UST. 4 
ENDORSEMENT TO EXTEND THE VALIDITY OF THE CERTIFICATE UNTIL REACHING THE PORT OF SURVEY 
OR FOR A  PERIOD OF GRACE WHERE REGULATION I/11 (2) OR REGULATION I/11  (4) APPLIES 
Niniejszy certyfikat, zgodnie z prawidłem I/11 ust.  2 / prawidłem I/11 ust. 41, uznaje się za ważny do dnia:    
This Certificate shall, in accordance with Regulati on I/11  (2) / Regulation I/11  (4)1, be accepted as valid until:                    
 
 
 
 
  
.... 
Miejscowość, data / Place, date   
 
 
 
...................................... 
Pieczęć / S eal  
 
  
... 
Podpis / Signature  
 
 
  
 
 
 
                                                           
1 Niepotrzebne skreślić. / Delete as appropriate.  
2/4 
Dziennik Ustaw – 35 –  Poz. 153 
  
Certyfikat nr:  
Certificate No.:  . 
 
ADNOTACJE DOTYCZĄCE INSPEKCJI ROCZNYCH  
ODNOSZĄCYCH SIĘ DO ŚRODKÓW RATUNKOWYCH I POZOSTAŁEGO W YPOSAŻENIA  
ENDORSEMENT FOR ANNUAL SURVEYS RELATING TO  
LIFE-SAVING APPLIANCES AND OTHER EQUIPMENT 
 
NINIEJSZYM STWIERDZA SIĘ, na podstawie inspekcji prz eprowadzonej zgodnie z prawidłem I/6 (1) (b) (ii), że 
statek spełnia stosowne postanowienia. 
THIS IS TO CERTIFY that, at a survey as required by  regulation I/6 (1)  (b) (ii), this ship was found to comply with the 
relevant requirements. 
 
Inspekcja roczna wyposażenia: 
Annual equipment survey:  
 
 
   
.... 
Miejscowość, data / Place, date   
 
 
 
........................................ 
Pieczęć / S eal  
 
  
... 
Podpis / Signature  
 
Inspekcja roczna wyposażenia: 
Annual equipment survey:  
 
 
 
  
.... 
Miejscowość, data / Place, date   
 
 
 
........................................ 
Pieczęć / S eal  
 
  
... 
Podpis / Signature  
 
Inspekcja roczna wyposażenia: 
Annual equipment survey:  
 
  
  
.... 
Miejscowość, data / Place, date   
 
 
 
........................................ 
Pieczęć / S eal  
 
  
... 
Podpis / Signature  
 
Inspekcja roczna wyposażenia: 
Annual equipment survey:  
 
 
 
  
.... 
Miejscowość, data / Place, date   
 
 
 
........................................ 
Pieczęć / S eal  
 
  
... 
Podpis / Signature  
 
 
 
 
ADNOTACJE DOTYCZĄCE INSPEKCJI ROCZNYCH  
ODNOSZĄCYCH SIĘ DO URZĄDZEŃ RADIOWYCH  
ENDORSEMENT FOR ANNUAL SURVEYS RELATING TO RADIO IN STALLATIONS 
 
NINIEJSZYM STWIERDZA SIĘ, na podstawie inspekcji pr zeprowadzonej zgodnie z prawidłem I/6 (1) (b) (iii) , że 
statek spełnia stosowne postanowienia. 
THlS IS TO CERTIFY that, at a survey as required by  regulation I/6 (1)  (b) (iii), this ship was found to comply with the 
relevant requirements. 
 
Inspekcja roczna sprzętu radiowego: 
Annual radio survey:  
 
 
 
  
.... 
Miejscowość, data / Place, date   
 
 
 
........................................ 
Pieczęć / S eal  
 
  
... 
Podpis / Signature  
3/4 
Dziennik Ustaw – 36 –  Poz. 153 
  
 
 
 
Inspekcja roczna sprzętu radiowego: 
Annual radio survey: 
 
 
  
.... 
Miejscowość, data / Place, date   
 
 
 
........................................ 
Pieczęć / S eal  
 
  
... 
Podpis / Signature  
 
Inspekcja roczna sprzętu radiowego: 
Annual radio survey: 
 
 
  
.... 
Miejscowość, data / Place, date   
 
 
 
........................................ 
Pieczęć / S eal  
 
  
... 
Podpis / Signature  
 
Inspekcja roczna sprzętu radiowego: 
Annual radio survey: 
  
  
.... 
Miejscowość, data / Place, date   
 
 
 
........................................ 
Pieczęć / S eal  
 
  
... 
Podpis / Signature  
 
  
 
ADNOTACJE DOTYCZĄCE INSPEKCJI POŚREDNIEJ 
ENDORSEMENT FOR INTERMEDIATE SURVEY 
 
NINIEJSZYM STWIERDZA SIĘ, na podstawie inspekcji prz eprowadzonej zgodnie z prawidłem I/6 (1) (c), że st atek 
spełnia stosowne postanowienia. 
THIS IS TO CERTIFY that, at a survey as required by  regulation I/6 (1) (c), this ship was found to com ply with the 
relevant requirements. 
 
 
 
   
.... 
Miejscowość, data / Place, date   
 
 
 
........................................ 
Pieczęć / S eal  
 
  
... 
Podpis / Signature  
 
                                                                                                                                              
 
  
 
4/4 
Dziennik Ustaw – 37 –  Poz. 153 
  
RZECZPOSPOLITA POLSKA 
REPUBLIC OF POLAND  
WYKAZ WYPOSAŻENIA (FORMULARZ F) 
RECORD OF EQUIPMENT (FORM F) 
 potwierdzający zgodność poniższego statku z postano wieniami  
confirming compliancy of the vessel hereafter with the provisions of  
DYREKTYWY RADY 97/70/WE Z DNIA 11 GRUDNIA 1997 R.  
USTANAWIAJĄCEJ ZHARMONIZOWANY SYSTEM BEZPIECZEŃSTWA  
DLA STATKÓW RYBACKICH OD DŁUGOŚCI 24 M I WIĘKSZEJ   
COUNCIL DIRECTIVE 97/70/EC OF 11 DECEMBER 1997 SETTING UP A  HARMONISED SAFETY REGIME  
FOR FISHING VESSELS OF 24 METRES IN LENGTH AND OVER 
 Niniejszy wykaz stanowi integralny załącznik do cer tyfikatu zgodności statku rybackiego nr : 
This Record shall be permanently attached to the Fi shing Vessel Certificate of Compliance No.: ................................  
Nazwa statku: 
Name of ship: ................................................... ..... Sygnał rozpoznawczy: Distinctive No. or letters: .................................. 
Port macierzysty: Port of registry:  ................................................... ...... Długość
1: 
Length1: ................... 
1    Dane o środkach ratunkowych 
Details of life-saving appliances 
 
 1 Łączna liczba osób, dla których są przewidziane ś rodki ratunkowe  
Total number of persons for whom life-saving applia nces are provided  
 Lewa burta 
 Port side Prawa burta 
Starboard side 
2 Łączna liczba łodzi ratunkowych 
Total number of lifeboats   
2.1 Łączna liczba osób, które można w nich pomieści ć  
Total number of persons accommodated by them   
2.2 Liczba całkowicie zakrytych łodzi ratunkowych ( prawidło VII/18) 
Number of partially enclosed lifeboats (regulation VII/18)   
2.3 Liczba całkowicie zakrytych łodzi ratunkowych ( prawidło VII/19) 
Number of totally enclosed lifeboats (regulation VI I/19)   
3 Liczba łodzi ratowniczych 
Number of rescue boats    
3.1 Liczba łodzi wliczonych do podanej wyżej łączne j liczby łodzi  
Number of boats which are included in the total num ber of lifeboats shown above   
4 Tratwy ratunkowe 
Liferafts   
4.1 Tratwy, dla których wymagane są urządzenia do w odowania uznanego typu  
Those for which approved launching appliances are r equired   
4.1.1 Liczba tratw ratunkowych  
Number of liferafts   
4.1.2 Liczba osób, które można w nich pomieścić  
Number of persons accommodated by them   
4.2 Tratwy, dla których nie są wymagane urządzenia do wodowania uznanego typu 
Those for which approved launching appliances are n ot required   
4.2.1 Liczba tratw ratunkowych  
Number of liferafts   
4.2.2 Liczba osób, które mogą pomieścić te tratwy  
Number of persons accommodated by them   
   
                                                           
1 Długość wg definicji w artykule 2(6) dyrektywy Rad y 97/70/WE. / Length as defined in Article 2(6) of Council Direct ive 97/70/EC.   
1/3 WZÓR
Dziennik Ustaw – 38 –  Poz. 153 
  
 
 
 
5 Liczba kół ratunkowych  
Number of lifebuoys     
6 Liczba pasów ratunkowych  
Number of lifejackets    
7 Kombinezony ratunkowe 
Immersion suits   
7.1 Ogólna liczba  
Total number     
7.2  Liczba kombinezonów ratunkowych odpowiadającyc h wymaganiom pasów ratunkowych  
Number of immersion suits complying with the requir ements for lifejackets     
8  Liczba środków ochrony cieplnej2  
Number of thermal protective aids2     
9  Środki łączności używane w środkach ratunkowych 
Radio installations used in life-saving appliances  
9.1  Liczba transponderów radarowych  
Number of radar transponders     
9.2  Liczba radiotelefonów VHF do łączności dwustro nnej  
Number of two-way VHF radiotelephone apparatus 
     
2          Dane o urządzeniach radiowych 
Details of radio facilities 
 
    Urządzenie  
Item 
 Stan faktyczny  
Actual provision 
 1 System podstawowy 
Primary system   
1.1 Urządzenia VHF 
VHF radio installations   
1.1.1 Koder DSC 
DSC encoder  
1.1.2 Odbiornik nasłuchowy DSC 
DSC watch receiver  
1.1.3 Radiotelefonia 
Radiotelephony  
1.2 Urządzenia MF 
MF radio installations   
1.2.1 Koder DSC 
DSC encoder  
1.2.2 Odbiornik nasłuchowy DSC 
DSC watch receiver  
1.2.3 Radiotelefonia 
Radiotelephony  
1.3 Urządzenia MF/HF 
MF/HF radio installations   
1.3.1 Koder DSC 
DSC encoder  
1.3.2 Odbiornik nasłuchowy DSC 
DSC watch receiver  
1.3.3 Radiotelefonia 
Radiotelephony  
1.3.4 Telegrafia dalekopisowa 
Direct-printing telegraphy  
1.4 Naziemna stacja okrętowa INMARSAT 
INMARSAT ship earth station  
2 Dodatkowe środki alarmowania 
Secondary means of alerting  
 
  
                                                           
2 Bez wymaganych prawidłami VII/17 (8) (xxi) i VII/2 0 (5) (a) (xxiv). / Excluding those required by Regulation VII/17 (8) ( xxi) and VII/20 (5) (a) (xxiv).  
2/3 
Dziennik Ustaw – 39 –  Poz. 153 
 Zał. do certyfikatu nr: 
Attached to Certificate No.:  ...... 
 
 
3 Urządzenia do odbioru morskich informacji dotyczą cych bezpieczeństwa 
Facilities for reception of maritime safety informa tion  
3.1 Odbiornik NAVTEX  
NAVTEX receiver  
3.2 Odbiornik EGC  
EGC receiver  
3.3 Odbiornik HF radiotelegrafii dalekopisowej  
HF direct-printing radiotelegraph receiver  
4 Satelitarna radiopława awaryjna COSPAS-SARSAT 
Satellite EPIRB COSPAS-SARSAT  
5 Radiopława awaryjna VHF 
VHF EPIRB  
6 Transponder radarowy  
Radar transponder 
  
3 Metody stosowane dla zapewnienia gotowości operac yjnej urządzeń radiowych (prawidło IX/14) 
Methods used to ensure availability of radio facili ties (Regulation IX/14) 
 
1          Dublowanie urządzeń  
 Duplication of equipment  
2          Naprawy na lądzie  
 Shore-based maintenance  
3          Możliwość wykonywania napraw na statku  
 At-sea maintenance capability  
NINIEJSZYM STWIERDZA SIĘ, że powyższy wykaz jest pr awidłowy pod każdym względem. 
THIS IS TO CERTIFY that this Record is correct in all respects. 
 
Wydany w: 
Issued at: 
 
 
 
               .................................... .............................. 
Miejscowość, data / Place, date   
 
 
 
 
....................................... 
Pieczęć / S eal  
 
 
 
 
 
 
....................................... 
Podpis / Signature                                                                                                                                                                                                                                                                                                               
3/3 
Dziennik Ustaw – 40 –  Poz. 153 
        
 
RZECZPOSPOLITA POLSKA 
REPUBLIC OF POLAND  
CERTYFIKAT ZWOLNIENIA STATKU RYBACKIEGO 
FISHING VESSEL EXEMP TION CERTIFICATE  
 
dla nowego/istniejącego1 statku rybackiego 
for a new/existing1 fishing vessel 
nr / No.:  .............................  
wydany na podstawie  
issued under the provisions of 
art. 23 ust. 1 ustawy z dnia 18 sierpnia 2011 r. o bezpieczeństwie morskim  
(Dz. U. z 2019 r. poz. 1452, z późn. zm.) 
Article 23.1 of Act of 18 August 2011 on Maritime Sa fety  
(Journal of Laws 2019 item 1452, as amended) 
oraz zgodnie z postanowieniami  
and under the provisions of 
DYREKTYWY RADY 97/70/WE Z DNIA 11 GRUDNIA 1997 R. UST ANAWIAJĄCEJ ZHARMONIZOWANY SYSTEM 
BEZPIECZEŃSTWA DLA STATKÓW RYBACKICH O DŁUGOŚCI 24 M  I WIĘKSZEJ 
COUNCIL DIRECTIVE 97/70/EC OF 11 DECEMBER 1997 SETTING UP A  HARMONIZED SAFETY REGIME  
FOR FISHING VESSELS OF 24 METRES IN LENGTH AND OVER  
W IMIENIU RZĄDU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ 
UNDER THE AUTHORITY OF THE GOVERNMENT OF THE REPUBLIC OF POL AND  
przez /  by      
 
Dane dotyczące statku / Particulars of the vessel 
Nazwa statku 
Name of the ship Sygnał rozpoznawczy 
Distinctive numbers or letters Port macierzysty 
Port of registry Długość 
Length 
    
 
NINIEJSZYM STWIERDZA SIĘ, ŻE  
THIS IS TO CERTIFY 
statek na podstawie upoważnienia nadanego w prawidl e 
that the ship is, under the authority conferred by regulation   
  . 
został zwolniony z wymagań 
exempted from the requirements of   
 
Warunki, jeśli istnieją, na jakich wydano niniejszy  certyfikat zwolnienia:  
Conditions, if any, on which the Exemption Certific ate is granted:  
  ................................................. ................................................... ................................................... ................................... 
  ................................................. ................................................... ................................................... ................................... 
  ................................................. ................................................... ................................................... ................................... 
Niniejszy certyfikat jest ważny do  
This Certificate is valid until                    
 
pod warunkiem, że certyfikat zgodności statku rybackiego,  którego niniejszy certyfikat dotyczy,  zachowuje 
ważność. 
subject to the Fishing Vessel Certificate of Compli ance to which this Certificate is attached remainin g valid.  
                                                           
1 Niepotrzebne skreślić. / Delete as appropriate.   
1/2 WZÓR
Dziennik Ustaw – 41 –  Poz. 153 
  
 
 
  
 
Wydany w  
Issued at 
 
  
................................................... . 
Miejscowość, data / Place, date  
  
 
  
 
  
.................................... 
Pieczęć / Seal  
 
 
 
 
 
......................................... 
 Podpis / Signature  
 
 
 
POTWIERDZENIE PRZEDŁUŻENIA WAŻNOŚCI CERTYFIKATU NA OK RES KARENCJI,  
GDY STOSUJE SIĘ PRAWIDŁO I/11 UST. 1 
ENDORSEMENT TO EXTEND THE VALIDITY OF THE CERTIFICATE  
FOR A PERIOD OF GRACE WHERE REGULATION I/11 (1) APPLIES  
Niniejszy certyfikat, zgodnie z prawidłem I/11 ust.  1, będzie ważny do dnia 
This Certificate shall, in accordance with Regulati on l/11 (1), be accepted as valid until   .......................................  
 
 
 
  
  
................................................... . 
Miejscowość, data / Place, date  
  
 
 
 
 
 
 
.................................... 
Pieczęć / Seal  
 
 
 
 
 
......................................... 
 Podpis / Signature  
 
 
POTWIERDZENIE PRZEDŁUŻENIA WAŻNOŚCI CERTYFIKATU 
 DO CHWILI DOJŚCIA DO PORTU INSPEKCJI LUB NA OKRES KARENC JI,  
GDY STOSUJE SIĘ PRAWIDŁO I/11 UST. 2 LUB PRAWIDŁO I/1 1 UST. 4 
ENDORSEMENT TO EXTEND THE VALIDITY OF THE CERTIFICATE  
UNTIL  REACHING THE PORT OF SURVEY OR FOR A PERIOD OF GRACE  
WHERE REGULATION I/11 (2) OR REGULATION I/11 (4) APPLIES. 
Niniejszy certyfikat, zgodnie z prawidłem I/11 ust.  2 / prawidłem I/11 ust. 41, uznaje się za ważny do dnia:  
This Certificate shall, in accordance with Regulati on l/11 (2) / Regulation l/11 (4)1, be accepted as valid until: 
.. . 
 
    
  
................................................... . 
Miejscowość, data / Place, date  
  
 
 
 
 
 
 
.................................... 
Pieczęć / Seal  
 
 
 
 
 
......................................... 
 Podpis / Signature  
 
                                                                                   
  
                                                           
1 Niepotrzebne skreślić. / Delete as appropriate.  
2/2 
Dziennik Ustaw – 42 –  Poz. 153 
   
 
 
 
 
RZECZPOSPOLITA POLSKA 
KARTA BEZPIECZEŃSTWA 
nr:  ..........................  
wydana na podstawie  
art. 23 ust. 1 ustawy z dnia 18 sierpnia 2011 r. o bezpieczeństwie morskim (Dz. U. z 2019 r. poz. 1452, z późn. zm.) 
W IMIENIU RZĄDU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ  
przez  ...................................................  
Nazwa statku: ............................... Armator:  ...............................  Sygnał rozpoznawczy:  ............................
... Port macierzysty: ...............................  Nr rejestru: ...............................  Klasa: ...............................  
Typ statku: ...............................  Materiał: ...............................    
Rok budowy: ...............................  Stocznia: ...............................  
Pojemność brutto: ...............................  Pojemność netto: ...............................  Nośność: ...............................  
Długość całkowita: ...............................  Długość między pionami: ...............................  
Wolna burta: ...............................  Wysokość boczna: ...............................  Zanurzenie maks.: ...............................  
Szerokość: ...............................  Liczba grodzi wodoszczelnych:  ...............................  
Napęd (liczba, typ, moc [kW], nr fabryczny, powierzchnia i rodzaj ożaglowania): ........ ................................................... .....................  
................................................... ................................................... ................................................... ........................................  
Urządzenia radiokomunikacyjne i radionawigacyjne:   ................................................. ................................................... ...........  
................................................... ................................................... ................................................... ........................................
................................................... ................................................... ................................................... ........................................  
Stanowisko 
 Dyplomy lub certyfikaty / Liczba osób Środki ratunkowe      (liczba sztuk/osób)  
− łodzie ratunkowe .........  dla ......... osób 
− łodzie ratownicze .........  dla ......... osób 
− tratwy pneumatyczne .........  dla ......... osób 
− tratwy sztywne .........  dla ......... osób 
− koła ratunkowe .........  dla ......... osób 
− pasy ratunkowe .........  dla ......... osób 
− kombinezony ratunkowe .........  dla ......... osób 
          łącznie dla ......... osób 
− wyrzutnia linki ratunkowej .........  
Dopuszczalna liczba pasażerów: 
− w żegludze portowej ......... osób 
− w żegludze osłoniętej ......... osób 
− w żegludze przybrzeżnej ......... osób 
− w żegludze krajowej ......... osób 
− w żegludze międzynarodowej ......... osób 
Łączna liczba pasażerów i załogi: 
− w żegludze portowej ......... osób 
− w żegludze osłoniętej ......... osób 
− w żegludze przybrzeżnej ......... osób 
− w żegludze krajowej ......... osób 
− w żegludze międzynarodowej ......... osób Żegluga .........................  Żegluga .........................  
Kapitan: 
Oficerowie pokładowi: Starszy mechanik: 
Oficerowie mechanicy: 
Radiooperator: 
Marynarze pokładowi: 
Motorzyści: 
Inni: Minimum/Maksimum ..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..................../.....................
..........................................  ....................................................................................
..........................................
..........................................
....................................................................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..................../.....................
..........................................
 
Inne wymagania i warunki:    ................................................... ................................................... ...............................................  
................................................... ................................................... ................................................... ........................................  
NINIEJSZYM STWIERDZA SIĘ , że wyżej wymieniony statek został poddany inspekc ji i dopuszczony do uprawiania żeglugi jako: 
...........................  
w żegludze  ................................................... .......................  przy sile wiatru  ........  °B i stanie morza  ........  (wysokość fali ........  m) 
w żegludze  ................................................... .......................  przy sile wiatru  ........  °B i stanie morza ........  (wysokość fali ........  m) 
Został / nie został* wydany certyfikat zwolnienia.   
Niniejsza karta jest ważna do dnia: ...........................  
Niniejsza k arta traci ważność, jeżeli statek zostanie uszkodzo ny lub nastąpią zmiany konstrukcyjne zagrażające je go bezpieczeństwu 
lub w przypadku braku rocznego  potwierdzenia w okresie od 3 miesi ęcy przed do 3 miesi ęcy po upływie daty rocznicowej  karty . 
Wydano w: 
                   
                    ............................... ......... 
Miejscowość, data   
 
..................................... 
Pieczęć   
        
      ..................................... 
 Podpis    
                                                           
* Niepotrzebne skreślić. 
 Załącznik nr 8  
1/3 Załącznik nr 8
WZÓR
Dziennik Ustaw – 43 –  Poz. 153 
   
 
 
 
 
REPUBLIC OF POLAND 
SAFETY CERTIFICATE 
No.:  ..........................  
issued under the provisions of 
Article 23.1 of Act of 18 August 2011 on Maritime S afety (Journal of Laws 2019 item 1452 , as amended) 
UNDER THE AUTHORITY OF THE GOVERNMENT OF THE REPUBLIC OF POLAND  
by  ...................................................  
Name of ship: ............................... Ship’s operator:  ...............................  Distinctive No. or letters:  ...........................  
Port of registry: ...............................  Register No.: ...............................  Class: ...............................  
Type of ship: ...............................  Material: ...............................    
Year of build: ...............................  Shipbuilder: ...............................  
Gross tonnage: ...............................  Net tonnage: ...............................  Deadweight: ...............................  
Length overall: ...............................  Length between perpendiculars: ...............................  
Freeboard: ...............................  Depth moulded: ...............................  Draught max.: ...............................  
Breadth: ...............................  No. of watertight bulkheads:  ...............................  
Propulsion: (number and type, power, serial numbers, surface of  sails, type of rig)   ................................................. .........................  
................................................... ................................................... ................................................... ........................................  
 Radiocommunication and radionavigation facilities:  ................................................... ................................................... ..........  
................................................... ................................................... ................................................... ........................................
................................................... ................................................... ................................................... ........................................  
Capacity 
 Certificates / Number of persons Life-saving appliances         (pcs/persons)  
− lifeboats .........  for ......... pers. 
− rescue boats .........  for ......... pers. 
− inflatable liferafts .........  for ......... pers. 
− rigid liferafts .........  for ......... pers. 
− lifebuoys .........  for ......... pers. 
− lifejackets .........  for ......... pers. 
− immersion suits .........  for ......... pers. 
          total for ......... pers. 
− line throwing appliance .........  
Number of passengers allowed on board: 
− in harbour service  ......... pers.  
− in sheltered navigation  ......... pers.  
− in inshore navigation  ......... pers.  
− in domestic navigation  ......... pers.  
− in international navigation  ......... pers.  
Total number of crew and passengers: 
− in harbour service  ......... pers.  
− in sheltered navigation  ......... pers.  
− in inshore navigation  ......... pers.  
− in domestic navigation  ......... pers.  
− in international navigation  ......... pers.  .............. ........ navigation  .............. ........ navigation  
Master: 
Deck officers: 
Chief engineers: 
Engineer officers: Radio operator: 
Deck ratings: 
Engine room ratings: Others: 
Minimum/Maximum ..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..................../.....................
..........................................  ..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..........................................
..................../.....................
..........................................  
Other requirements:  .................................................. ................................................... ................................................... .........  
................................................... ................................................... ................................................... ........................................  
 THIS IS TO CERTIFY  that the above-mentioned ship has been duly survey ed and can be operated as: ....................................  
in  ................................................... .......................  navigation, wind  ........  °B and state of sea  ........  (height of wave ........  m) 
in  ................................................... .......................  navigation, wind  ........  °B and state of sea  ........  (height of wave ........  m) 
An Exemption Certificate has / has not* been issued.  
This Certificate is valid until: ...........................  
This Certificate loses its validity after any damag e sustained by the ship or after unauthorised recon struction affecting its safety or if 
annual survey has not been carried out within 3 mon ths before and after each anniversary date of the C ertificate. 
Issued at: 
                   
                         .......................... .............. 
Place, date   
 
..................................... 
Seal          
      ..................................... 
 Signature  
                                                           * Delete as appropriate. 
2/3 
Dziennik Ustaw – 44 –  Poz. 153 
  
Karta  nr: 
Certificate No.:  . 
 
 
ADNOTACJE DOTYCZĄCE INSPEKCJI ROCZNYCH I POŚREDNIEJ 
ENDORSEMENT FOR ANNUAL AND INTERMEDIATE SURVEYS 
 
ZAŚWIADCZA SIĘ na podstawie przeprowadzonej inspekc ji, że statek spełnia stosowne wymagania.  
THIS IS TO CERTIFY that, at a survey, the ship was found to comply with the relevant requirements.  
Inspekcja roczna:  
Annual survey:  
 
 
 
 
 
 
  
 
................................................... ... 
Miejscowość, data   / Place, date   
 
 
 
 
 
  
 
.................................... 
Pieczęć  / Seal   
 
 
 
 
 
  
 
.................................... 
Podpis  / Signature  
Inspekcja roczna/pośrednia*: 
Annual /intermediate*  survey:  
 
 
 
 
  
 
 
 
................................................... ... 
Miejscowość, data   / Place, date   
 
 
 
  
 
 
 
.................................... 
Pieczęć  / Seal   
 
 
 
  
 
 
 
.................................... 
Podpis  / Signature  
Inspekcja roczna/pośrednia*: 
Annual /intermediate*  survey:  
 
 
 
 
  
 
 
 
................................................... ... 
Miejscowość, data   / Place, date   
 
 
 
  
 
 
 
.................................... 
Pieczęć  / Seal   
 
 
 
  
 
 
 
.................................... 
Podpis  / Signature  
Inspekcja roczna:  
Annual survey:  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
................................................... ... 
Miejscowość, data   / Place, date   
 
 
 
 
 
 
 
 
.................................... 
Pieczęć  / Seal   
 
 
 
 
 
 
 
 
.................................... 
Podpis  / Signature  
                                                             
                                                           * Niepotrzebne skreślić. / Delete as appropriate. 
 
3/3 
Dziennik Ustaw – 45 –  Poz. 153 
  
 
 
  
 
 
 
RZECZPOSPOLITA POLSKA 
KARTA BEZPIECZEŃSTWA 
na podróż jednorazową 
nr:  ..........................  
wydana na podstawie  
art. 23 ust. 1 ustawy z dnia 18 sierpnia 2011 r. o bezpieczeństwie morskim (Dz. U. z 2019 r. poz. 1452, z późn. zm.) 
 
W IMIENIU RZĄDU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ  
przez  ...................................................  
 
Nazwa statku: .............................................. Armator:  .............................................. 
Rodzaj napędu: ..............................................  Przeznaczenie statku: ..............................................  
Rok budowy: ..............................................  Miejsce budowy: ..............................................  
Pojemność brutto: ..............................................  Długość: ..............................................  
Nazwa podmiotu występującego o wydanie niniejszej k arty: 
................................................... ................................................... ................................................... .....................................  
................................................... ................................................... ................................................... .....................................  
NINIEJSZYM STWIERDZA SIĘ, na podstawie przeprowadzonej inspekcji, że wyżej w ymieniony statek spełnia wymagania    
................................................... ................................................... ................................................... .....................................  
i może odbyć jednorazową podróż przy zachowaniu nas tępujących warunków: 
1. Rodzaj i trasa podróży:  ................................................... ................................................... ...............................................  
................................................... ................................................... ................................................... ................................
................................................... ................................................... ................................................... ................................  
2. Warunki pogodowe:  dobra widzialność, wiatr do ...... °B, stan morza do ...... (wysokość fali ..... m).  
3. Dopuszczalna liczba osób uczestniczących w podró ży: ........  
4. Czas trwania podróży:  ...........................   
5. Wymagania szczególne:  ................................................... ................................................... .............................................  
................................................... ................................................... ................................................... ................................  
................................................... ................................................... ................................................... ................................  
................................................... ................................................... ................................................... ................................  
................................................... ................................................... ................................................... ................................  
................................................... ................................................... ................................................... ................................  
................................................... ................................................... ................................................... ................................  
................................................... ................................................... ................................................... ................................  
Niniejsza karta jest ważna od dnia  ..............................................    do dnia  ............................................... .  
Wydano w: 
     .............................................. ............. 
Miejscowość, data   
 
 
 
 
 
........................................ 
Pieczęć   
 
 
  
........................................ 
Podpis  
  
1/2 WZÓR
Dziennik Ustaw – 46 –  Poz. 153 
  
 
 
  
 
 
 
REPUBLIC OF POLAND 
SAFETY CERTIFICATE 
for a single voyage 
No.:  ..........................  
issued under the provisions of 
Article 23.1 of Act of 18 August 2011 on Maritime S afety (Journal of Laws 2019 item 1452 , as amended) 
UNDER THE AUTHORITY OF THE GOVERNMENT OF THE REPUBLIC OF POLAND  
by  ...................................................  
 
 
Name of ship: .............................................. Ship’s operator:  .............................................. 
Type of propulsion: ..............................................  Purpose of ship: ..............................................  
Year of build: ..............................................  Place of build: ..............................................  
Gross tonnage: ..............................................  Length:  ..............................................  
Name of organisation or body applying for issuance of the Certificate:  
................................................... ................................................... ................................................... .....................................  
................................................... ................................................... ................................................... .....................................  
THIS IS TO CERTIFY  that, at a survey, the above mentioned ship was fo und to comply with the requirements of  ..  
................................................... ................................................... ................................................... .....................................  
and is allowed to undertake a single voyage provide d it meets the following conditions: 
1. Type and itinerary of voyage:  ................................................... ................................................... .....................................  
................................................... ................................................... ................................................... ...............................
................................................... ................................................... ................................................... ...............................  
2. Weather conditions:  good visibility, wind ...... °B, state of sea ...... (height of wave ..... m).  
3. Number of persons permitted on board:  ........  
4. Duration of voyage:  ...........................   
5. Special requirements: ................................................... ................................................... ...............................................  
................................................... ................................................... ................................................... ................................  
................................................... ................................................... ................................................... ................................  
................................................... ................................................... ................................................... ................................  
................................................... ................................................... ................................................... ................................  
................................................... ................................................... ................................................... ................................  
................................................... ................................................... ................................................... ................................  
................................................... ................................................... ................................................... ................................  
This Certificate is valid from  ..............................................    until  ............................................... .  
Issued at: 
             ...................................... ................ 
Place, date  
 
 
 
 
 
........................................ 
Seal  
 
  
 
........................................ 
Signature  
 
  
2/2 
Dziennik Ustaw – 47 –  Poz. 153 
            
 
  
 
 
RZECZPOSPOLITA POLSK A 
KARTA BEZPIECZEŃSTWA „Ł” 
nr:  ..........................  
wydana na podstawie  
art. 23 ust. 1 ustawy z dnia 18 sierpnia 2011 r. o bezpieczeństwie morskim (Dz. U. z 2019 r. poz. 1452, z późn. zm.) 
 
W IMIENIU RZĄDU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ  
przez  ...................................................  
  
Nazwa statku: ............................... Armator:  ...........................
.... Sygnał rozpoznawczy:  ...............................  
Port macierzysty: ...............................  Nr rejestru: ...........................
.... Klasa: ...............................  
Typ statku: ...............................  Materiał: ...........................
....   
Rok budowy: ...............................  Stocznia: ...............................  
Pojemność brutto: ...............................  Pojemność netto: ...............................  Nośność:   ..............................  
Długość całkowita: ...............................  Długość między pionami: ........................  Min. wolna burta:    ..............................  
Wolna burta: ...............................  Wysokość boczna: ...............................  Zanurzenie maks.:  ..............................  
Szerokość: ...............................  Liczba grodzi wodoszczelnych:  ...............................  
Napęd (liczba, typ, moc [kW], nr fabryczny):  ................................................... ................................................... .........................  
................................................... ................................................... ................................................... ......................................  
Kotwice (liczba, ciężar):   ...........................................  
Łańcuch (lina kotwiczna) liczba, długość:  ...........................................  
Wyposażenie:   
tratwa ratunkowa  ..........  
koła ratunkowe ..........  
pasy ratunkowe ..........  
kombinezony ratunkowe ..........  
wyrzutnia linki ratunkowej ..........  
rakiety spadochronowe czerwone ..........  
pochodnie czerwone  ..........  
pławka dymna pomarańczowa ..........  
radiotelefon VHF ..........  
radar ..........  
GPS ..........   
gaśnice ..........  
koc gaśniczy ..........  
rękawice ognioochronne ..........  
wiadro ppoż. ..........  
toporek ..........  
kompas ..........  
sonda ..........  
róg mgłowy ..........  
apteczka  ..........  
latarka elektryczna ..........  
dryfkotwa ..........   
reflektor radarowy             .......... 
światła nawigacyjne:                
masztowe ..........  
rufowe ..........  
burtowe zielone ..........  
burtowe czerwone ..........  
pozycyjne komb. ..........  
białe 360o ..........  
czerwone 360o ..........  
..........  ..........  
..........  ..........  
 
Załoga:  
................................................... ................................................... ................................................... ......................................  
................................................... ................................................... ................................................... ......................................  
................................................... ................................................... ................................................... ......................................  
Inne wymagania i warunki: 
................................................... ................................................... ................................................... ......................................  
................................................... ................................................... ................................................... ......................................  
................................................... ................................................... ................................................... ......................................  
NINIEJSZYM STWIERDZA SIĘ , że wyżej wymieniony statek został poddany inspekc ji i dopuszczony do  ............................................  
w  ................................................ ..................................  przy sile wiatru do .......  °B i stanie morza .......  (wysokość fali .......   m) 
w  ................................................ ..................................  przy sile wiatru do .......  °B i stanie morza .......  (wysokość fali .......   m) 
Niniejsza karta jest ważna do dnia:   ..............................................  
Niniejsza karta traci ważność, jeżeli statek zostan ie uszkodzony lub nastąpią zmiany konstrukcyjne zag rażające jego bezpieczeństwu lub w przypadku 
braku okresowego potwierdzenia. 
Wydano w: 
 
                     .............................. ........ 
Miejscowość, data  ................................ 
Pieczęć             ............................. 
 Podpis  
1/2 WZÓR
Dziennik Ustaw – 48 –  Poz. 153 
  
 
 
  
ADNOTACJE DOTYCZĄCE INSPEKCJI ROCZNYCH I POŚREDNIEJ 
 
ZAŚWIADCZA SIĘ na podstawie przeprowadzonej inspekc ji, że statek spełnia stosowne wymagania.  
 
Inspekcja roczna:  
  
  
 
 
 
 
 
 
................................................... ... 
Miejscowość, data     
  
 
 
 
 
 
 
.................................... 
Pieczęć    
  
 
 
 
 
 
 
.................................... 
Podpis   
Inspekcja roczna/pośrednia*: 
  
 
 
 
 
 
 
 
 
................................................... ... 
Miejscowość, data     
 
 
 
 
 
 
 
 
.................................... 
  Pieczęć    
 
 
 
 
 
 
 
 
.................................... 
Podpis   
Inspekcja roczna/pośrednia*: 
  
 
 
 
 
 
  
 
................................................... ... 
Miejscowość, data     
 
 
 
 
 
  
 
.................................... 
Pieczęć    
 
 
 
 
 
  
 
.................................... 
Podpis   
Inspekcja roczna:  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
................................................... ... 
Miejscowość, data     
 
 
 
 
 
 
 
 
.................................... 
Pieczęć    
 
 
 
 
 
 
 
 
.................................... 
Podpis   
                                                                                                          
                                                           * Niepotrzebne skreślić.  
 
2/2 
Dziennik Ustaw – 49 –  Poz. 153 
                            
RZECZPOSPOLITA POLSKA 
REPUBLIC OF POLAND  
CERTYFIKAT ZWOLNIENIA 
STATKU NIEOBJĘTEGO UMOWAMI MIĘDZYNARODOWYMI   
NON-CONVENTION SHIP EXEMPTION CERTIFICATE  
nr / No.: ..  
 
wydany na podstawie  
issued under the provisions of 
art. 23 ust. 1 ustawy z dnia 18 sierpnia 2011 r. o bezpieczeństwie morskim (Dz. U. z 2019 r. poz. 1452, z późn. zm.) 
Article 23.1 of Act of 18 August 2011 on Maritime S afety (Journal of Laws 2019 item 1452, as amended) 
W IMIENIU RZĄDU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ 
UNDER THE AUTHORITY OF THE GOVERNMENT OF THE REPUBLIC OF POL AND  
przez / by      
 
Nazwa statku: 
Name of ship: 
 ………………………………… Armator: 
Company:                 ………………………………… 
Sygnał rozpoznawczy: Distinctive No. or letters: 
 ………………………………… Nr IMO: 
IMO No.:                 
 ………………………………… 
Port macierzysty: Port of registry: 
 ………………………………… Pojemność brutto: 
Gross tonnage: 
 ………………………………… 
NINIEJSZYM STWIERDZA SIĘ, że statek, na podstawie  THIS IS TO CERTIFY that the ship is, under the authority conferred by      
................................................... ....................                                       
 ................................................... ................................................... ................................................... .................................. 
................................................... ................................................... ................................................... ...................................  
 
został zwolniony od następujących wymagań:  exempted from the following requirements: 
. . 
 .. 
Warunki, jeśli istnieją, na jakich wydano niniejszy  certyfikat zwolnienia: 
Conditions, if any, on which the Exemption Certific ate is granted: 
 
. . 
 .. 
 
Podróże, jeśli takie ustalono, dla których wydano n iniejszy certyfikat zwolnienia: 
Voyages, if any, for which the Exemption Certificate is granted: 
 
. . 
 .. 
 
Niniejszy certyfikat jest ważny do: 
This Certificate is valid until:           ...               pod warunkiem, że certyfikat, którego niniejszy  certyfikat dotyczy, zachowuje ważność.  
    subject to the Certificate to which this Certificate is attached remaining valid. 
 Wydany w:   
Issued at:  
 
.................................................. 
Miejscowość, data / Place, date   
 
 
 
.................................... 
Pieczęć / S eal  
 
 
 
................................... 
Podpis / Signature   
1/2 WZÓR
Dziennik Ustaw – 50 –  Poz. 153 
  
 
 
  
Adnotacje dotyczące przedłużenia ważności certyfikatu, 
jeżeli jest krótsza niż 5 lat, w przypadkach określ onych w prawidle I/14(c) Konwencji SOLAS 
Endorsement to extend the Certificate if valid for less than 5 years in the cases referred to in regul ation I/14(c) 
 
of the SOLAS Convention 
 Niniejszy certyfikat będzie akceptowany jako ważny do dnia: 
This Certificate shall be accepted as valid until: 
     ............................................... ............ 
pod warunkiem, że certyfikat: 
subject to the Certificate: 
 . którego niniejszy certyfikat dotyczy, zachowuje waż ność. 
to which this Certificate is attached remaining val id.  
  
 
 
   
                .................................... ..................... 
         
Miejscowość, data / Place, date   
 
 
 
 
 
 
.................................... 
Pieczęć / S eal   
 
 
 
 
 
..................................... 
Podpis / Signature
 
Adnotacje, jeżeli przeprowadzono inspekcję odnowien iową, w przypadkach określonych w prawidle I/14(d) 
Konwencji SOLAS 
Endorsement if the renewal survey has been completed, in the cases referred to in regulation I/14(d)  
of the SOLAS Convention 
 
Niniejszy certyfikat będzie akceptowany jako ważny do dnia: 
This Certificate shall be accepted as valid until: 
     ............................................... ............ 
pod warunkiem, że certyfikat: 
subject to the Certificate: 
 . którego niniejszy certyfikat dotyczy, zachowuje waż ność. 
to which this Certificate is attached remaining val id.  
  
 
 
  
 
 
               .................................... ..................... 
         Miejscowość, data / Place, date   
 
 
 
 
 
 
.................................... 
Pieczęć / S eal  
 
 
 
 
 
 
..................................... 
Podpis / Signature  
Adnotacje dotyczące przedłużenia ważności certyfikatu w celu dopłynięcia do portu, gdzie odbędzie się 
inspekcja, lub na okres karencji, w przypadkach okr eślonych w prawidle I/14(e) lub I/14(f) Konwencji S OLAS 
Endorsement to extend the validity of the Certificate until reaching the port of survey or for a perio d of grace in 
the cases referred to in regulation I/14(e) or I/14(f) of the SOLAS Convention 
 
Niniejszy certyfikat będzie akceptowany jako ważny do dnia: 
This Certificate shall be accepted as valid until: 
     ............................................... ............ 
pod warunkiem, że certyfikat: 
subject to the Certificate: 
 . którego niniejszy certyfikat dotyczy, zachowuje waż ność. 
to which this Certificate is attached remaining val id.  
  
 
 
  
  
               .................................... ..................... 
         
Miejscowość, data / Place, date   
 
 
 
 
 
 
.................................... 
Pieczęć / S eal  
 
 
 
 
 
 
..................................... 
Podpis / Signature  
              
                 
2/2