DZIENNIK USTAW
RZECZYPOSPOLITEJ  POLSKIEJWarszawa, dnia 30 sierpnia 2019 r.
Poz. 1659
ROZPORZĄDZENIE
MINISTRA ZDROWIA1)
z dnia 29 sierpnia 2019 r.
w sprawie badań lekarskich osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami i kierowców2)
Na podstawie art. 81 ust. 1 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami (Dz. U. z 2019 r. poz. 341, 622 
i 1287) zarządza się, co następuje:
§ 1. Rozporządzenie określa:
1) szczegółowe warunki i tryb przeprowadzania badania lekarskiego prowadzonego w celu ustalenia istnienia lub braku 
przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami, zwanego dalej „badaniem lekarskim”;
2) zakres:
a) badań lekarskich,
b) konsultacji u lekarzy specjalistów,
c) pomocniczych badań diagnostycznych;
3) jednostki uprawnione do przeprowadzania badań lekarskich, o których mowa w art. 75 ust. 1 pkt 3–5, 7 i 8 oraz w art. 79 
ust. 4 i 5 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami, zwanej dalej „ustawą”;
4) wzory stosowanych dokumentów oraz wzór pieczątki uprawnionego lekarza;
5) dodatkowe kwalifikacje, o  których mowa w art. 77 ust. 1 pkt 3 lit. b ustawy;
6) podmioty uprawnione do przeprowadzania szkoleń lekarzy w zakresie badań kierowców oraz ramowy program ich 
szkolenia;
7) wysokość opłaty za wpis do ewidencji, o którym mowa w art. 77 ust. 2 pkt 1 ustawy.
§ 2. Osoba posiadająca skierowanie zgłasza się na badanie lekarskie w terminie nie dłuższym niż 30 dni od dnia otrzy-
mania skierowania na to badanie.
§ 3. 1. Badanie lekarskie przeprowadza się po sprawdzeniu tożsamości osoby badanej i złożeniu oświadczenia dotyczą -
cego stanu zdrowia, o którym mowa w art. 78 ustawy.
2. Wzór oświadczenia dotyczącego stanu zdrowia, o którym mowa w art. 78 ustawy, określa załącznik nr 1 do rozporzą-
dzenia.
1)  Minister Zdrowia kieruje działem administracji rządowej – zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów 
z dnia 10 stycznia 2018 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U. poz. 95).
2) Przepisy niniejszego rozporządzenia wdrażają postanowienia dyrektywy nr 2006/126/WE Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 
20 grudnia 2006 r. w sprawie praw jazdy (przekształcenie) (Dz. Urz. UE L 403 z 30.12.2006, str. 18, Dz. Urz. UE L 223 z 26.08.2009, 
s. 31, Dz. Urz. UE L 314 z 29.11.2011, s. 31, Dz. Urz. UE L 321 z 20.11.2012, s. 54, Dz. Urz. UE L 158 z 10.06.2013, s. 356,  
Dz. Urz. UE L 261 z 03.10.2013, s. 29, Dz. Urz. UE L 194 z 02.07.2014, s. 10, Dz. Urz. UE L 107 z 25.04.2015, s. 68, Dz. Urz.  
UE L 126 z 14.05.2016, s. 85, Dz. Urz. UE L 183 z 07.08.2016, s. 59 oraz Dz. Urz. UE L 112 z 02.05.2018, s. 29).
Dziennik Ustaw – 2 –  Poz. 1659 
§ 4. 1. W ramach badania lekarskiego uprawniony lekarz dokonuje oceny stanu zdrowia osoby badanej w celu stwier-
dzenia istnienia lub braku przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami w zakresie:
1) narządu wzroku;
2)  narządu słuchu;
3) układu ruchu;
4) układu sercowo-naczyniowego i układu oddechowego;
5) układu nerwowego, w tym padaczki;
6) obturacyjnego bezdechu podczas snu;
7) czynności nerek;
8) cukrzycy, przy uwzględnieniu wyników badania poziomu glikemii;
9) stanu psychicznego;
10) objawów wskazujących na uzależnienie od alkoholu lub jego nadużywanie;
11) objawów wskazujących na uzależnienie od środków działających podobnie do alkoholu lub ich nadużywanie;
12) stosowania produktów leczniczych mogących mieć wpływ na zdolność do kierowania pojazdami;
13) innych poważnych zaburzeń stanu zdrowia, które mogą stanowić zagrożenie w sytuacji kierowania pojazdami.
2. W zakresie badania lekarskiego uprawniony lekarz uwzględnia u osoby badanej obecność i rodzaj schorzenia, stopień 
zaawansowania objawów chorobowych i ich dynamikę, z uwzględnieniem możliwości rozwoju choroby, jak i cofania się jej 
objawów, oraz rozważa zagrożenia dla bezpieczeństwa ruchu drogowego, jakie mogą mieć miejsce w przypadku kierowa-
nia przez tę osobę pojazdami.
§ 5. Szczegółowe warunki badania lekarskiego w zakresie:
1) narządu wzroku – określa załącznik nr 2 do rozporządzenia;
2) narządu słuchu – określa załącznik nr 3 do rozporządzenia;
3) układu ruchu, układu oddechowego, czynności nerek, stanu psychicznego, objawów wskazujących na uzależnienie od 
alkoholu lub jego nadużywanie, objawów wskazujących na uzależnienie od środków działających podobnie do alko-holu lub ich nadużywanie oraz stosowania produktów leczniczych mogących mieć wpływ na zdolność do kierowania pojazdami – określa załącznik nr 4 do rozporządzenia;
4) układu sercowo-naczyniowego – określa załącznik nr 5 do rozporządzenia;
5) układu nerwowego, w tym padaczki – określa załącznik nr  6 do rozporządzenia;
6) obturacyjnego bezdechu podczas snu – określa załącznik nr 7 do rozporządzenia;
7) cukrzycy – określa załącznik nr 8 do rozporządzenia.
§ 6. 1. Uprawniony lekarz może skierować osobę badaną na konsultację do lekarza posiadającego specjalizację w okreś- 
lonej dziedzinie medycyny lub psychologa albo zlecić przeprowadzenie pomocniczych badań diagnostycznych, w zakresie, 
o którym mowa w § 4 ust. 1, w celu oceny schorzenia lub stopnia zaawansowania objawów chorobowych.
2. Konsultacja u lekarza posiadającego specjalizację w dziedzinie okulistyki jest obligatoryjna w odniesieniu do osób 
ubiegających się o wydanie lub posiadających prawo jazdy kategorii AM, A1, A2, A, B1, B, B+E lub T, po 6-miesięcznym 
okresie adaptacji w przypadku powstania jednooczności lub diplopii. Przed upływem okresu adaptacji uprawniony lekarz 
stwierdza istnienie przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami. 
3. Konsultacja u lekarza posiadającego specjalizację w dziedzinie okulistyki jest ponadto obligatoryjna w odniesieniu do:
1) osób ubiegających się o wydanie lub posiadających prawo jazdy kategorii C1, C1+E, C, C+E, D1, D1+E, D, D+E lub 
pozwolenie na kierowanie tramwajem;
2) osób, o których mowa w art. 75 ust. 1 pkt 6 ustawy;
Dziennik Ustaw – 3 –  Poz. 1659 
3) kierowców, o których mowa w art. 39j ust. 1 ustawy z dnia 6 września 2001 r. o transporcie drogowym (Dz. U. 
z 2019 r. poz. 58, z późn. zm.3)), oraz przedsiębiorców lub innych osób osobiście wykonujących przewóz drogowy, 
o których mowa w art. 39m ustawy o transporcie drogowym;
4) osób, o których mowa w art. 34 ust. 1, art. 60 lub art. 117 ust. 4 ustawy – po 6-miesięcznym okresie adaptacji w przypad-
ku powstania znacznej i nagłej utraty możliwości widzenia na jedno oko; przed upływem okresu adaptacji uprawniony 
lekarz stwierdza istnienie przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami; po upływie okresu adaptacji upraw-
niony lekarz może orzec brak przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami pod warunkiem przedstawienia przez osobę badaną opinii lekarza posiadającego specjalizację w dziedzinie okulistyki potwierdzającej adaptację.
4. W przypadku diplopii u osób, o których mowa w ust. 3, uprawniony lekarz stwierdza istnienie przeciwwskazań zdro-
wotnych do kierowania pojazdami.
§ 7. 1. Uprawniony lekarz, po przeprowadzeniu badania lekarskiego, wystawia orzeczenie lekarskie, którego wzór okreś-  
lają odpowiednio załączniki nr 9 i 10 do rozporządzenia.
2. Oryginał orzeczenia lekarskiego otrzymuje osoba badana, a kopię orzeczenia lekarskiego dołącza się do dokumenta -
cji badania prowadzonej w formie karty badania lekarskiego, której wzór określa załącznik nr 11 do rozporządzenia.
§ 8. Wzór pieczątki uprawnionego lekarza określa załącznik nr 12 do rozporządzenia.
§ 9. Jeżeli osoba ubiegająca się o uzyskanie uprawnień do kierowania pojazdami albo kierowca podlega jednocześnie 
badaniom lekarskim dla więcej niż jednej kategorii prawa jazdy, przeprowadza się jedno badanie lekarskie obejmujące swo-
im zakresem wszystkie wymagania związane z tymi kategoriami.
§ 10. 1. Jednostkami uprawnionymi do przeprowadzania badań lekarskich:
1) osób, o których mowa w art. 75 ust. 1 pkt 3–5 ustawy, są wojewódzkie ośrodki medycyny pracy, właściwe ze względu 
na miejsce zamieszkania osoby badanej;
2) osób, o których mowa w art. 75 ust. 1 pkt 7 i 8 ustawy, są jednostki organizacyjne służby medycyny pracy, o których 
mowa w art. 2 ust. 2 ustawy z dnia 27 czerwca 1997 r. o służbie medycyny pracy (Dz. U. z 2019 r. poz. 1175), właści-
we ze względu na siedzibę szkoły.
2. Osoba zgłaszająca się na badanie lekarskie na podstawie decyzji starosty, o której mowa w art. 99 ust. 2 pkt 1 lit. c 
ustawy, przekazuje uprawnionemu lekarzowi kopię orzeczenia stwierdzającego niepełnosprawność.
§ 11. Jednostkami uprawnionymi do przeprowadzenia ponownego badania lekarskiego, o którym mowa w art. 79 ust. 4 
i 5 ustawy, są w przypadku orzeczenia lekarskiego wydanego przez:
1) uprawnionego lekarza – wojewódzkie ośrodki medycyny pracy, a w przypadku kandydatów, uczniów lub słuchaczy, 
o których mowa w art. 75 ust. 1 pkt 7 i 8 ustawy – wojewódzkie ośrodki medycyny pracy, właściwe ze względu na 
siedzibę szkoły;
2) uprawnionego lekarza zatrudnionego w wojewódzkim ośrodku medycyny pracy:
a) Centrum Naukowe Medycyny Kolejowej w Warszawie,
b) Instytut Medycyny Pracy im. prof. dr. med. Jerzego Nofera w Łodzi,
c) Instytut Medycyny Wsi im. Witolda Chodźki w Lublinie,
d) Uniwersyteckie Centrum Medycyny Morskiej i Tropikalnej w Gdyni,
e) Wojskowy Instytut Medycyny Lotniczej w Warszawie.
§ 12. 1. Za dodatkowe kwalifikacje, o których mowa w art. 77 ust. 1 pkt 3 lit. b ustawy, uznaje się:
1) posiadanie specjalizacji w dziedzinie medycyny: przemysłowej, kolejowej, lotniczej, morskiej i tropikalnej, sporto-
wej, ogólnej, rodzinnej lub chorób wewnętrznych oraz
2) ukończenie z wynikiem pozytywnym szkolenia w zakresie badań kierowców.
3) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2019 r. poz. 60, 125, 690, 730, 1123, 1180, 1466, 1495 
i 1556.
Dziennik Ustaw – 4 –  Poz. 1659 
2. Szkolenie, o którym mowa w ust. 1 pkt 2, obejmuje zajęcia teoretyczne i praktyczne, w wymiarze łącznym co naj-
mniej 60 godzin, w zakresie:
1) podstaw prawnych orzecznictwa o zdolności do kierowania pojazdami;
2) zasad orzecznictwa lekarskiego o zdolności do kierowania pojazdami;
3) metodyki badań narządu wzroku, narządu słuchu i równowagi oraz układu nerwowego;
4) oceny fizycznej i psychicznej zdolności do kierowania pojazdami w zakresie określonym w § 4 ust. 1;
5) problematyki alkoholizmu i oddziaływania środków działających podobnie do alkoholu;
6) wypadkowości drogowej.
3. Podmiotami uprawnionymi do przeprowadzania szkoleń lekarzy w zakresie badań kierowców są jednostki, o których 
mowa w § 11 pkt 2.
4. Dokumentem potwierdzającym ukończenie z wynikiem pozytywnym szkolenia w zakresie badań kierowców jest 
zaświadczenie wydane przez jednostkę przeprowadzającą szkolenie. Wzór zaświadczenia określa załącznik nr 13 do rozpo-
rządzenia.
§ 13. Opłata za wpis do ewidencji, o którym mowa w art. 77 ust. 2 pkt 1 ustawy, wynosi 50 zł.
§ 14. 1. Postępowania w sprawie wydania orzeczenia lekarskiego wszczęte i niezakończone przed dniem wejścia w ży-
cie niniejszego rozporządzenia przeprowadza się na podstawie przepisów dotychczasowych.
2. Orzeczenia lekarskie wydane przed dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia zachowują ważność przez 
okres, na jaki zostały wydane.
3. Zaświadczenia potwierdzające odbycie szkolenia, o którym mowa w art. 77 ust. 1 pkt 3 lit. b ustawy, wydane na pod-
stawie dotychczasowych przepisów zachowują ważność. 
§ 15. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 września 2019 r.4)
Minister Zdrowia: wz. J. Szczurek-Żelazko
4) Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 17 lipca 2014 r. w sprawie badań lekarskich 
osób ubiegających się o uprawnienia do kierowania pojazdami i kierowców (Dz. U. z 2017 r. poz. 250 i 293, z 2018 r. poz. 970 i 1938 
oraz z 2019 r. poz. 1356), które traci moc z dniem 31 sierpnia 2019 r. zgodnie z art. 169 ust. 5 ustawy z dnia 22 listopada 2018 r. 
o zmianie ustawy – Prawo oświatowe, ustawy o systemie oświaty oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 2245 i 2432 oraz 
z 2019 r. poz. 534 i 1287).
Dziennik Ustaw – 5 –  Poz. 1659 
Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia 
z dnia 29 sierpnia 2019 r. (poz. 1659)
Załącznik nr 1
WZÓR
 Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia  
z dnia … 201 9 r. (poz. …)  
Załącznik nr 1  
 
Wzór  
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE STANU ZDROWIA1) 
I. Dane osoby podlegającej badaniu lekarskiemu  
Nazwisko : Imię:  
Adres zamieszkania:  
Data urodzenia:  Telefon lub adres e-mail:  
Kategoria prawa jazdy:  Nr PESEL , a w przypadku osoby, której nie 
nadano nr PESEL – nazwa i numer dokumentu 
stwierdzającego tożsamość ……………………... 
……………………………………………………  
 II. Instrukcja wypełnienia ankiety   
Proszę odpowiedzieć na poniższe pytania wstawiając znak X w odpowiednią rubrykę. Jeśli pytanie jest niezrozumiałe 
należy poprosić o pomoc lekarza  i uzupełnić odpowiedź.   
Oświadczenie dotyczące stanu zdrowia jest poufne  i po przekazaniu go uprawnionem u lekarzowi będzie 
przechowywane  w dokumentacji medycznej.  
 
III. Dane dotyczące stanu zdrowia 
 TAK  NIE 
1. Czy korzysta Pan/Pani z opieki zdrowotnej  z powodu jakiejkolwiek 
choroby, przebytych urazów lub niepełnosprawności?    
2. Czy przyjmuje Pan/Pani leki przepisane na r eceptę, dostępne bez recepty  
lub suplementy diety?  
Jeśli tak – to jakie? 
……………………………………………………………………… ..….
……………………………… ………………………………………… ….   
3. Czy kiedykolwiek wystąpiły  lub stwierdzono u  Pan/Pani niżej wymienione choroby,  
Dziennik Ustaw – 6 –  Poz. 1659 
 dolegliwości , obja wy lub został/a Pan/Pani poinformowany/a o nich przez lekarza : 
3.1. Wysokie ciśnienie krwi    
3.2. Choroby serca    
3.3. Ból w klatce piersiowej, choroba wieńcowa    
3.4. Zawał serca    
3.5. Choroby wymagające operacji serca    
3.6. Nieregularne bicie serca    
3.7. Zaburzenia oddychania    
3.8. Zaburzenia funkcji nerek    
3.9. Cukrzyca    
3.10.  Urazy głowy, urazy kręgosłupa    
3.11.  Drgawki, padaczka    
3.12.  Omdlenia    
3.13.  Udar  mózgu /wylew  krwi do mózgu    
3.14.  Nudności, zawroty głowy, problemy z utrzymaniem równowagi    
3.15.  Utraty pamięci lub trudności z koncentracją    
3.16.  Inne zaburzenia neurologiczne    
3.17.  Choroby szyi, pleców lub kończyn    
3.18.  Podwójne widzenie, kłopoty ze wzrokiem    
3.19.  Zaburzenia rozpoznawania barw (daltonizm)    
3.20.  Trudności w widzeniu po zmierzchu i częste uczucie oślepienia przez 
światła innych pojazdów    
3.21.  Ubytek słuchu, głuchota lub operacja ucha    
3.22.  Choroby psychiczne, depresj a lub zaburzenia nerwicowe    
4. Czy kiedykolwiek miał Pan/Pani operację lub wypadek , lub był/a                 
Pan/Pani w szpitalu z jakiegokolwiek powodu?  
Jeżeli tak , proszę opisać 
…..………………………………………………………………………
………………………………………… ……………………………… ….   
5. Czy używa lub kiedykolwiek używał/a  Pan/Pani aparatu słuchowego?    
Dziennik Ustaw – 7 –  Poz. 1659 
 Jeżeli tak, to proszę podać kiedy?  
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………  
6. Czy kiedykolwiek był/a Pan/Pani badany/a z powodu zaburzeń snu lub  
lekarz informował, że ma Pan/Pani zaburzenia snu, zespoły bezdechu  
nocnego lub narkolepsję?    
7. Czy ktokolwiek mówił Pan u/Pani  o zaobserwowanych u Pana/Pani 
epizodach zatrzymania oddechu w czasie snu?    
8. Czy kiedykolwiek potrzebował/a Pan/Pani pomocy lub wsparcia z 
powodu nadużycia alkoholu lub środków działających podobnie do 
alkoholu ?   
9. Czy używa Pan/Pani narkotyków  lub innych  substancj i 
psychoaktywn ych? 
Jeżeli tak, to jakich?  
……………………………………………………………………………    
10. Jak często pije Pan/Pani alkohol (piw o, wino, wódka i inne alkohole) ?   
Nigdy albo rzadziej niż raz w miesiącu    
Raz w miesiącu    
Dwa do czterech razy w miesiącu    
Dwa do trzech razy w tygodniu    
Cztery i więcej razy w tygodniu    
11. Czy był/a Pan/Pani sprawcą/ uczestnikiem wypadku drogowego od dnia 
zdania egzaminu na prawo jazdy?    
12. Czy pobiera Pan/Pani rentę z tytułu niezdolności do pracy?  
Jeżeli tak, to z jakiego powodu 
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………    
13. Czy posiada Pan/Pani orzeczenie stwierdzające niepełnosprawnoś ć? 
Jeżeli tak, to jakie  i z jakiej przyczyny 
……………………………………………………… ……………………
………………………………………………………………….. ………   
Dziennik Ustaw – 8 –  Poz. 1659 
  
 
IV. Oświadczam, że jestem świadomy/a konieczności zgłoszenia się do ponownej oceny stanu 
zdrowia w celu stwierdzenia istnienia lub braku przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania 
pojazdami w przypadku:  
1) wystąpienia u osób chorych na cukrzycę w porze czuwania epizodu ciężkiej hipoglikemii, także niezwiązanego z kierowaniem pojazdami ;  
2) wystąpienia napadu padaczki lub drgawek.  
 
 
   
Podpis osoby składającej oświadczenie                                                         Data  
 
                                                                                                                                                                  
1) Zgodnie z art. 78 ustawy z  dnia 5 stycznia 2018 r. o kierujących pojazdami osoba podlegająca badaniu lekarskiemu, 
a w przypadku niepełnoletniego kandydata, ucznia i słuchacza, o których mowa w  art. 75 ust. 1 pkt 7 i 8  tej ustawy 
- rodzic w rozumieniu  art. 4 pkt 19 ustawy z dnia 14 g rudnia 2016 r. - Prawo oświatowe  (Dz. U. z 2019 r. poz. 
1148, z późn.zm. ) są obowiązani  wypełnić oświadczenie dotyczące stanu zdrowia  pod rygorem odpowiedzialności 
karnej wynikającej z  art. 233 Kodeksu karnego  (Dz. U . z 2018 r. poz. 1600 , z późn. zm. ). Oświadczenie składa się 
uprawnionemu lekarzowi.  
                                                                                                                          
Dziennik Ustaw – 9 –  Poz. 1659 
 Załącznik nr 2  
SZCZEGÓŁOWE WARUNKI BADANIA LEKARSKIEGO W ZAKRESIE NARZĄDU WZROKU  
 
Lp. Osoby  Ostrość wzroku  Korekcja  Rozpoznawanie 
barw  Pole widzenia  Widzenie zmierzchowe 
i wrażliwość na   olśnienie 
Wrażliwość na kontrast1) 
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 
1 Ubiegające się o 
wydanie lub 
posiadające prawo 
jazdy kategorii 
AM, A1, A2, A, 
B1, B, B+E lub T  Obuoczna ostrość wzroku nie 
mniej niż 0,5 po  korekcji.  
W przypadku stwierdzenia 
jednooczności można orzec brak 
przeciwwskazań zdrowotnych do 
kierowania pojazdami pod 
następującymi warunkami:  
1) ostrość wzroku oka widzącego 
wynosi nie mniej niż 0,5 z 
korekcją;  
2) pole widzenia oka widzącego 
powinno w ynosić co najmniej 
120○, a jego zakres powinien 
wynosić co najmniej 50○ na lewo i 
na prawo oraz 20○ w górę i w dół; 
w obrębie kąta 20○ od punktu 
fiksacji nie powinny występować 
żadne ubytki pola widzenia2); 
3) od powstania jednooczności lub Rodzaj korekcji 
bez ograniczeń: 
okularowa, 
soczewkami 
kontaktowymi, 
wewnątrzgałkowy
mi, pod 
warunkiem dobrej 
tolerancji i 
adaptacji do 
korekcji.  Niewymagane 
rozpoznawanie barw  Poziome  pole widzenia powinno 
wynosić co najmniej 120o, a jego 
zakres powinien wynosić co 
najmniej 50o na lewo i na prawo 
oraz 20o w górę i w dół;  
w obrębie kąta 20o od punktu 
fiksacji nie powinny występować 
żadne ubytki pola widzenia2) Badanie niewymagane3) Załącznik nr 2 
SZCZEGÓŁOWE W ARUNKI BADANIA LEKARSKIEGO W ZAKRESIE NARZĄDU WZROKU
Dziennik Ustaw – 10 –  Poz. 1659 
 diplopii upłynę ło co najmniej 6 
miesięcy  
2 Ubiegające się 
o wydanie lub 
posiadające: 
prawo jazdy 
kategorii C1, 
C1+E, C, C+E, 
D1, D1+E, D, 
D+E lub 
pozwolenie na 
kierowanie 
tramwajem  Obuoczna ostrość wzroku nie 
mniej niż 0,8 po korekcji.  
 
Oka lepiej widzącego nie mniej 
niż 0,8 i oka gorzej widzącego nie 
mniej niż 0,1 po korekcji.  
 
W przypadku stwierdzenia 
znacznej i nagłej utraty 
możliwości widzenia na jedno oko 
można orzec brak 
przeciwwskazań zdrowotnych do 
kierowania pojazdami pod 
następującymi warunkami:  
1) od powstania znacznej utraty 
możliwości widzenia na jedno oko 
upłynęło  
6 miesięcy;  
2) przedstawienia opinii lekarza 
specjalisty w dziedzinie okulisty ki 
potwierdzającej adaptację.  
 
W przypadku stwierdzenia 
diplopii orzeka się istnienie 
przeciwwskazań zdrowotnych do 
kierowania pojazdami.  Rodzaj korekcji 
bez ograniczeń: 
okularowa, 
soczewkami 
kontaktowymi, 
wewnątrzgałkowy
mi, pod 
warunkiem dobrej 
tolerancji 
i adaptacji do 
korekcji. 
Dopuszczalna 
wielkość korekcji 
w granicach: ±8,0 
D. Prawidłowe 
rozpoznawanie 
barwy: czerwonej, 
zielonej, żółtej  Poziome  pole widzenia powinno 
wynosić co najmniej 160o, a jego 
zakres powinien wynos ić co 
najmniej 70o na lewo i na prawo 
oraz 30o w górę i w dół; w obrębie 
kąta 30o od punktu fiksacji nie 
powinny występować żadne ubytki 
pola widzenia2) Prawidłowe  
3 Występujące 
o zezwolenie 
na kierowanie 
pojazdem 
uprzywilejowany
m lub 
przewożącym 
wartości pieniężne 
albo 
o przedłużenie 
ważności tego 
zezwolenia 
4 Podlegające 
badaniom na 
podstawie art. 39j 
Dziennik Ustaw – 11 –  Poz. 1659 
 ust. 1 albo art. 
39m ustawy  z dnia 
6 września 2001 r.  
o transporcie 
drogowym  
5 Wymienione w 
art. 34 ust. 1, art. 
60 lub art. 117 ust. 
4 ustawy  z dnia 5 
stycznia 2011 r. o 
kierujących 
pojazdami  
 
Objaśnienia:  
1)  Brak odchyleń w zakresie badania zmierzchowego jest równoznaczny z prawidłowym wynikiem badania wrażliwości na kontrast.  
2) Wymagane badanie pola widzenia - orientacyjne; w przypadku stwierdzenia jaskry lub zmian zwyrodnieniowych siatkówki jest wskazane wykonanie badania pola widze nia 
perymetrycznie.  
3) Badanie widzenia zmierzchowego i wrażliwości na olśnienie nale ży wykonać, jeżeli osoba badana ma wszczepione soczewki wewnątrzgałkowe lub jest po laserowej korekcji 
wad wzroku lub z innych powodów wynikających z badania lekarskiego; w przypadku zaburzeń widzenia zmierzchowego i wrażliwości  na olśnienie możliwe jest o kreślenie 
ograniczeń w korzystaniu z uprawnień do kierowania pojazdami, wynikające ze stanu zdrowia, o których mowa w art. 79 ust. 3 us tawy  z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących 
pojazdami.  
 
 
 
Dziennik Ustaw – 12 –  Poz. 1659 
 Załącznik  nr 3 
SZCZEGÓŁOWE WARUNKI BADANIA LEKARSKIEGO W ZAKRESIE NARZ ĄDU 
SŁUCHU 
 
Częściow y ubytek słuchu, o którym mowa w art. 3 ust. 3a ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o 
kierujących pojazdami , stwierdza się, jeżeli przeprowadzone badanie lekarskie potwierdzi 
upośledzenie słuchu uniemożl iwiające rozumienie mowy wymawianej szeptem z odległości  1 
metra i mni ejszej w uchu lepiej słyszącym, w tym przy zastosowaniu aparatu słuchowego lub 
implantu słuchowego.  
 
  Załącznik nr 3
SZCZEGÓŁOWE WARUNKI BADANIA LEKARSKIEGO W ZAKRESIE NARZĄDU SŁUCHU
Dziennik Ustaw – 13 –  Poz. 1659 
 Załącznik nr 4  
SZCZEGÓŁOWE WARUNKI BADANIA LEKARSKIEGO  W ZAKRESIE UKŁADU 
RUCHU, UKŁADU ODDECHOWEGO, CZYNNOŚCI NEREK, STANU 
PSYCHICZNEGO, OBJAWÓW WSKAZUJĄCYCH NA UZALEŻNIENIE OD 
ALKOHOLU LUB JEGO NADUŻYWANIE, OBJAWÓW WSKAZUJĄCYCH NA 
UZALEŻNIENIE OD ŚRODKÓW DZIAŁAJĄCYCH PODOBNIE DO ALKOHOLU LUB 
ICH NADUŻYWANIE ORAZ STOSOWANIA PRODUKTÓW LECZNICZYCH 
MOGĄCYCH MIEĆ WPŁYW NA ZDOLNOŚĆ DO KIEROWANIA  POJAZDAMI  
 
1. W zakresie chorób układu ruchu uwzględnia się nieprawidłowości, które mogą stanowić 
zagrożenie w sytuacji kierowania pojazdami. W uzasadnionych przypadkach up rawniony lekarz 
wskazuje, przez wpisanie właściwego kodu i subkodu, określonego w przepisach wydanych na 
podstawie art. 20 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami, 
ograniczenia w kierowaniu pojazdami lub informacji dodatkowych  w zakresie dostosowania 
pojazdu do niepełnosprawności.  
2. W zakresie chorób układu oddechowego orzeka się istnienie przeciwwskazań zdrowotnych do 
kierowania pojazdami w przypadku chorób, które mogą stwarzać ryzyko nagłej niewydolności 
układu oddechowego i  osłabienie funkcji mózgowych stanowiących zagrożenie dla 
bezpieczeństwa drogowego.  
3. Oceniając stan zdrowia osoby badanej w zakresie stanu psychicznego uwzględnia się:  
1) poważne zaburzenia psychiczne wrodzone lub spowodowane chorobą, urazem lub operacją 
neurochirurgiczną;  
2) poważny niedorozwój umysłowy;  
3) poważne zaburzenia zachowania spowodowane wiekiem lub zaburzenia osobowości 
mające negatywny wpływ na ocenę sytuacji, zachowanie lub zdolności adaptacyjne.  
4. W przypadku istnienia u osoby badanej zaburzeń, o których m owa w ust. 3 , można orzec brak 
przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami, jeżeli wskazuje na to opinia lekarza 
specjalisty w dziedzinie psychiatrii lub psychologa, oraz osoba ta przeprowadza regularne 
kontrolne badania lekarskie, właściwe dla każdego przypadku.  Załącznik nr 4
SZCZEGÓŁOWE WARUNKI BADANIA LEKARSKIEGO W ZAKRESIE UKŁADU RUCHU, UKŁADU 
ODDECHOWEGO, CZYNNOŚCI NEREK, STANU PSYCHICZNEGO, OBJAWÓW WSKAZUJĄCYCH  
NA UZALEŻNIENIE OD ALKOHOLU LUB JEGO NADUŻYWANIE, OBJAWÓW WSKAZUJĄCYCH NA 
UZALEŻNIENIE OD ŚRODKÓW DZIAŁAJĄCYCH PODOBNIE DO ALKOHOLU LUB ICH NADUŻYWANIE 
ORAZ STOSOWANIA PRODUKTÓW LECZNICZYCH MOGĄCYCH MIEĆ WPŁYW NA ZDOLNOŚĆ  
DO KIEROWANIA POJAZDAMI
Dziennik Ustaw – 14 –  Poz. 1659 
 5. W przypadku stwierdzenia uzależnienia od alkoholu lub niemożności powstrzymania się od 
picia alkoholu i kierowania pojazdem lub uzależnienia od środków działających podobnie do 
alkoholu orzeka się istnienie przeciwwskazań zdrowot nych do kierowania pojazdami.  
6. W przypadku stwierdzenia w przeszłości uzależnienia od alkoholu lub środków działających 
podobnie do alkoholu, można orzec brak przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami, 
jeżeli osoba badana:  
1) udokumentuje co najmniej roczny okres abstynencji;  
2) przedstawi opinię lekarza lub terapeuty prowadzącego leczenie odwykowe potwierdzającą 
leczenie i utrzymywanie abstynencji oraz przeprowadza regularne kontrolne badania 
lekarskie.  
7. Oceniając stan zdrowia osoby badanej w zakresie uzależnienia od alkoholu lub środka 
działającego podobnie do alkoholu uwzględnia się środki wymienione w wykazie określonym  
w przepisach wydanych na podstawie art. 129j ust. 5 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. - Prawo  
o ruchu drogowym  (Dz.  U. z 2 018 r. poz. 1990, z późn. zm.5)). 
8. Oceniając stan zdrowia osoby badanej w zakresie zaburzeń psychicznych, uzależnienia od 
alkoholu lub środka działającego podobnie do alkoholu, w przypadku osoby:  
1) ubiegającej się o wydanie lub posiadającej: prawo jazdy ka tegorii C1, C1+E, C, C+E, D1, 
D1+E, D, D+E lub pozwolenie na kierowanie tramwajem,  
2) podlegającej badaniom na podstawie art. 39j ust. 1 albo art. 39m ustawy z dnia 6 września 
2001 r. o transporcie drogowym,  
3) występującej o zezwolenie na kierowanie pojazdem up rzywilejowanym lub przewożącym 
wartości pieniężne albo o przedłużenie ważności tego zezwolenia,  
4) o której mowa w art. 34 ust. 1, art. 60 lub art. 117 ust. 4 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r.  
o kierujących pojazdami  
- uwzględnia się dodatkowe ryzyka, które mogą stanowić zagrożenie w sytuacji kierowania 
pojazdami.  
9. W przypadku niewydolności nerek, jeżeli stopień zaawansowania choroby może stanowić 
zagrożenie w sytuacji kierowania pojazdami, orzeka się istnienie przeciwwskazań zdrowotnych do 
kierowania pojaz dami. W innych przypadkach niewydolności nerek można orzec brak 
                                                 
5) Zmiany tekstu jednolitego wymieni onej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2018 r. poz. 2244 i 2322 oraz z 2019 
r. poz. 53, 60, 730, 752, 870, 1123, 1180, 1466, 1501, 1556 i 1579.  
Dziennik Ustaw – 15 –  Poz. 1659 
 przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami, jeżeli osoba badana przeprowadza 
regularne kontrolne badania lekarskie, właściwe dla każdego przypadku.  
10. W przypadku osoby z przeszczepio nym organem albo sztucznym wszczepem można orzec 
brak przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami, jeżeli stan zdrowia tej osoby nie ma 
negatywnego wpływu na zdolność do kierowania pojazdami i poddaje się ona regularnym 
kontrolnym badaniom lekarskim , właściwym dla każdego przypadku.  
11. Oceniając stan zdrowia osoby badanej, w zakresie o którym mowa w ust. 9 i ust. 10  
w przypadku osoby:  
1) ubiegającej się o wydanie lub posiadającej: prawo jazdy kategorii C1, C1+E, C, C+E, D1, 
D1+E, D, D+E lub pozwolenie  na kierowanie tramwajem,  
2) podlegającej badaniom na podstawie art. 39j ust. 1 albo art. 39m ustawy z dnia 6 września 
2001 r. o transporcie drogowym,  
3) występującej o zezwolenie na kierowanie pojazdem uprzywilejowanym lub przewożącym 
wartości pieniężne albo o przedłużenie ważności tego zezwolenia,  
4) o której mowa w art. 34 ust. 1, art. 60 lub art. 117 ust. 4 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r.  
o kierujących pojazdami  
- uwzględnia się dodatkowe ryzyka, które mogą stanowić zagrożenie w sytuacji kierowania 
pojazdami.  
12. W przypadku regularnego stosowania produktu leczniczego, który u osoby badanej obniża 
zdolność do bezpiecznego kierowania pojazdami, stwierdza się istnienie przeciwwskazań 
zdrowotnych do kierowania pojazdami.  
  
Dziennik Ustaw – 16 –  Poz. 1659 
 Załącznik nr 5 
SZCZEGÓŁOWE WARUNKI BADANIA LEKARSKIEGO W ZAKRESIE UKŁADU 
SERCOWO -NACZYNIOWEGO  
CZĘŚĆ I  
1. W przypadku osoby, u której stwierdzono schorzenia określone w ust. 2:  
1) ubiegającej się o wydanie lub posiadającej prawo jazdy kategorii AM, A1, A2, A, B1, B, 
B+E lub T,  
2) ubiegającej się o  wydanie lub posiadającej prawo jazdy kategorii C1, C1+E, C, C+E, D1, 
D1+E, D, D+E lub pozwolenie na kierowanie tramwajem,  
3) podlegającej badaniom na podstawie  art. 39j ust. 1  albo  art. 39m  ustawy z dnia 6 września 
2001 r. o transporcie drogowym,  
4) występującej o zezwolenie na kierowanie poj azdem uprzywilejowanym lub przewożącym 
wartości pieniężne albo o przedłużenie ważności tego zezwolenia,  
5) o której mowa w art. 34 ust. 1 , art. 60  lub art. 117 ust. 4  ustawy  z dni a 5 stycznia 2011 r. o 
kierujących pojazdami   
- można orzec brak przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami, jeżeli są spełnione 
warunki określone w ust. 3.  
2. Schorzenia to:  
1) bradyarytmie (zaburzenia funkcji węzła zatokowego i zaburzenia przewodzenia)  
i tachyarytmie (arytmie nadkomorowe i komorowe) z przypadkami omdleń lub epizodów 
omdleniowych spowodowanymi arytmiami w wywiadzie;  
2) tachyarytmie (arytmie nadkomorowe i komorowe) w połączeniu ze strukturalną chorobą 
serca oraz trwałym częstoskurczem komorowym;  
3) objawy dusznicy bolesnej;  
4) omdlenia (czasowa utrata przytomności i napięcia mięśniowego charakteryzująca się 
nagłym początkiem, krótkim trwaniem i spontanicznym powrotem do pr awidłowego stanu, 
spowodowane całkowitą hipoperfuzją mózgu, prawdopodobnie powstającą spontanicznie, 
z nieznanej przyczyny, przy braku stwierdzonej choroby serca);  
5) ostry zespół wieńcowy;  
6) stabilna dusznica bolesna, jeżeli objawy nie występują przy niewielki m wysiłku fizycznym;  
7) stan po przezskórnej interwencji wieńcowej;  Załącznik nr 5 
SZCZEGÓŁOWE WARUNKI BADANIA LEKARSKIEGO W ZAKRESIE UKŁADU SERCOWO-NACZYNIOWEGO
Dziennik Ustaw – 17 –  Poz. 1659 
 8) stan po zabiegu pomostowania tętnic wieńcowych;  
9) udar lub przemijający atak niedokrwienny;  
10) stan po przeszczepie serca;  
11) stan po operacji zastawek serca;  
12) nadciśnienie złośliwe (podwyższenie skur czowego ciśnienia tętniczego ≥ 180 mmHg lub 
rozkurczowego ciśnienia tętniczego ≥ 110 mmHg związane z grożącym lub postępującym 
uszkodzeniem narządów);  
13) wrodzona wada serca.  
3. Warunkami umożliwiającymi orzeczenie braku przeciwwskazań zdrowotnych do kierowan ia 
pojazdami u osób, o których mowa w ust. 1, u których stwierdzono schorzenia określone w ust. 2, 
są: 
1) przedstawienie opinii lekarza specjalisty w dziedzinie kardiologii albo innego lekarza 
prowadzącego leczenie o wdrożeniu skutecznego leczenia w stopniu z apewniającym 
zachowanie bezpieczeństwa ruchu drogowego oraz zalecanej częstotliwości badań 
kontrolnych;  
2) przeprowadzanie regularnych kontrolnych badań lekarskich, właściwych dla każdego 
przypadku.  
CZĘŚĆ II  
1. W przypadku osoby, u której stwierdzono schorzen ia określone w ust. 2, ubiegającej się  
o wydanie lub posiadającej prawo jazdy kategorii AM, A1, A2, A, B1, B, B+E lub T można orzec 
brak przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami, jeżeli są spełnione warunki 
określone w ust. 3.  
2. Schorzenia to:  
1) stan po wszczepieniu lub wymianie kardiowertera -defibrylatora albo stan po interwencji 
kardiowertera -defibrylatora;  
2) niewydolność serca klasy I, II, III w skali NYHA (New York Heart Association);  
3) niewydolność serca wymagająca urządzenia wspomagającego pracę  serca;  
4) kardiomiopatia przerostowa, jeżeli nie występują omdlenia;  
5) zespół długiego QT z omdleniami, częstoskurcz typu  torsade des pointes  lub odstęp QTc > 
500 ms.  
Dziennik Ustaw – 18 –  Poz. 1659 
 3. Warunkami umożliwiającymi orzeczenie braku przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania 
pojazd ami u osób, o których mowa w ust. 1, u których stwierdzono schorzenia określone w ust. 2, 
są: 
1) przedstawienie opinii lekarza specjalisty w dziedzinie kardiologii albo innego lekarza 
prowadzącego leczenie o wdrożeniu skutecznego leczenia w stopniu zapewniają cym 
zachowanie bezpieczeństwa ruchu drogowego oraz zalecanej częstotliwości badań 
kontrolnych;  
2) przeprowadzanie regularnych kontrolnych badań lekarskich, właściwych dla każdego 
przypadku.  
CZĘŚĆ III  
1. W przypadku osoby, u której stwierdzono schorzenia okreś lone w ust. 2:  
1) ubiegającej się o wydanie lub posiadającej prawo jazdy kategorii C1, C1+E, C, C+E, D1, 
D1+E, D, D+E lub pozwolenie na kierowanie tramwajem,  
2) podlegającej badaniom na podstawie  art. 39j ust. 1  albo  art. 39m  ustawy z dnia 6 września 
2001 r. o transporcie drogowym,  
3) występujące j o zezwolenie na kierowanie pojazdem uprzywilejowanym lub przewożącym 
wartości pieniężne albo o przedłużenie ważności tego zezwolenia,  
4) wymienionej w  art. 34 ust. 1 , art. 60  lub art. 117 ust. 4  ustawy  z dnia 5 stycznia 2011 r. o 
kierujących pojazdami  
- można orzec brak przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami, jeżeli  są spełnione 
warunki określone w ust. 3.  
2. Schorzenia to:  
1) bradyarytmie: zaburzenia funkcji węzła zatokowego i zaburzenia przewodzenia w 
połączeniu z blokiem przedsionkowo -komorowym II stopnia typu Mobitz II, blokiem III 
stopnia albo naprzemiennym blokiem  odnóg pęczka Hisa;  
2) tachyarytmie (arytmie nadkomorowe i komorowe) w połączeniu z nietrwałym 
polimorficznym częstoskurczem komorowym, trwałym częstoskurczem komorowym lub 
ze wskazaniem do stosowania defibrylatora;  
3) niewydolność serca wymagająca wszczepienia lub wymiany stałego rozrusznika serca;  
4) znaczne zwężenie tętnicy szyjnej;  
5) maksymalna średnica aorty przekraczająca 5,5 cm;  
Dziennik Ustaw – 19 –  Poz. 1659 
 6) niewydolność serca klasy I i II w skali NYHA, pod warunkiem że frakcja wyrzutowa lewej 
komory wynosi co najmniej 35%;  
7) nadciśnienie tęt nicze 3. stopnia (rozkurczowe ciśnienie tętnicze > 110 mmHg lub 
skurczowe ciśnienie tętnicze ≥ 180 mmHg).  
3. Warunkami umożliwiającymi orzeczenie braku przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania 
pojazdami u osób, o których mowa w ust. 1, u których stwierdzon o schorzenia określone w ust. 2, 
są: 
1) przedstawienie opinii lekarza specjalisty w dziedzinie kardiologii albo innego lekarza 
prowadzącego leczenie o wdrożeniu skutecznego leczenia w stopniu zapewniającym 
zachowanie bezpieczeństwa ruchu drogowego oraz zaleca nej częstotliwości badań 
kontrolnych;  
2) przeprowadzanie regularnych kontrolnych badań lekarskich, właściwych dla każdego 
przypadku.  
CZĘŚĆ IV  
1. W przypadku osoby, u której stwierdzono schorzenia określone w ust. 2:  
1) ubiegającej się o wydanie lub posiadającej prawo jazdy kategorii AM, A1, A2, A, B1, B, 
B+E lub T,  
2) ubiegającej się o wydanie lub posiadającej prawo jazdy kategorii C1, C1+E, C, C+E, D1, 
D1+E, D, D+E lub pozwolenie na kierowanie tramwajem,  
3) podlegającej badaniom na podstawie  art. 39j ust. 1  albo  art. 39m  ustawy z dnia 6 września 
2001 r. o transporcie drogowym,  
4) występującej o zezwolenie na kierowanie pojazdem uprzywilejowanym lub przewożącym 
wartości pieniężne albo o przedłużenie ważności tego zezwolenia,  
5) wymienionej w  art. 34 ust. 1 , art. 60  lub art. 117 ust. 4  ustawy  z dnia 5 stycznia 2011 r. o 
kierujących pojazdami  
- orzeka się istnienie przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami . 
2. Schorzenia to:  
1) choroba naczyń obwodowych - tętniak aorty piersiowej i brzusznej, kiedy maksymalna 
średnica aorty predysponuje do znacznego ryzyka nagłego pęknięcia i wystąpienia nagłej 
niezdolności do kierowania pojazdem;  
2) zespół Brugadów z omdleniami lub stan po zatrzymaniu akcji serca.  
Dziennik Ustaw – 20 –  Poz. 1659 
  
CZĘŚĆ V  
1. W przypadku osoby, u której stwierdzono schorzenia określone w ust. 2, ubiegającej się  
o wydanie lub posiadającej prawo jazdy kategorii AM, A1, A2, A, B1, B, B+E lub T orzeka się 
istnienie przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami.  
2. Schorzenia to:  
1) niewydolność serca klasy IV w skali NYHA;  
2) choroba zastawek serca łącznie z niedomykalnością zastawki aortalnej, zwężeniem 
zastawki aortalnej, niedomykalnością zastawki mitralnej lub zwężeniem zastawki 
mitralnej, jeżeli stan funkcjonalny ocenia się na klasę IV w skali NYHA lub jeżeli 
występowały epizody omdleniowe.  
CZĘŚĆ VI  
1. W przypadku osoby, u której stwierdzono schorzenia określone w ust. 2:  
1) ubiegającej się o wydanie lub posiadającej prawo jazdy kat egorii C1, C1+E, C, C+E, D1, 
D1+E, D, D+E lub pozwolenie na kierowanie tramwajem,  
2) podlegającej badaniom na podstawie  art. 39j ust. 1  albo  art. 39m  ustawy z dnia 6 września 
2001 r. o transporcie drogowym,  
3) występującej o zezwolenie na kierowanie pojazdem uprzywilejowanym lub przewożącym 
wartości pieniężne albo o przedłużenie ważności tego zezwolenia,  
4) o której mowa w art. 34 ust. 1 , art. 60  lub art. 117 ust. 4  ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o 
kierujących poja zdami  
- orzeka się istnienie przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami.  
2. Schorzenia to:  
1) wszczepienie defibrylatora;  
2) niewydolność serca klasy III i IV w skali NYHA;  
3) niewydolność serca wymagająca urządzenia wspomagającego pracę serca;  
4) choroba zastawek serca w niewydolności serca klasy III lub IV w skali NYHA lub przy 
frakcji wyrzutowej poniżej 35%, zwężeniu zastawki mitralnej i ciężkim nadciśnieniu 
płucnym lub znacznym zwężeniu zastawki aortalnej w obrazie echokardiografii, bądź 
zwężeni u zastawki aortalnej powodującym omdlenia - z wyjątkiem całkowicie 
Dziennik Ustaw – 21 –  Poz. 1659 
 bezobjawowego ciężkiego zwężenia zastawki aortalnej, jeżeli zostały spełnione wymogi 
próby wysiłkowej;  
5) strukturalne i elektryczne kardiomiopatie - kardiomiopatia przerostowa z przypadkami 
omdleń w wywiadzie lub jeżeli występują co najmniej dwie z następujących sytuacji: 
grubość ściany lewej komory serca > 3 cm, nietrwały częstoskurcz komorowy, historia 
nagłego zgonu w rodzinie (krewny pierwszego stopnia), ciśnienie tętnicze nie podnosi się 
w wyniku wysiłku fizycznego;  
6) zespół długiego QT z omdleniami, częstoskurcz typu  torsade des pointes  i odstęp QTc > 
500 ms.  
 
  
Dziennik Ustaw – 22 –  Poz. 1659 
 Załącznik nr 6 
SZCZEGÓŁOWE WARUNKI BADANIA LEKARSKIEGO W ZAKRESIE UKŁADU 
NERWOWEGO, W TYM PADACZKI  
1. Określenie:  
1) padaczka – oznacza wystąpienie przynajmniej dwóch napadów padaczkowych w odstępie 
mniejszym niż 5 lat;  
2) prowokowany napad padaczkowy – oznacza napad spowodowany rozpoznawalnym 
czynnikiem przyczynowym, którego można uniknąć.  
2. W zakresie układu nerwowego uwzględnia s ię choroby obwodowego i ośrodkowego układu 
nerwowego oraz zaburzenia neurologiczne związane z interwencją chirurgiczną skutkującą 
uszkodzeniem ośrodkowego lub obwodowego układu nerwowego, w zależności od skutków 
czynnościowych (zaburzeń świadomości, zaburz eń czucia, zaburzeń motorycznych, zaburzeń 
postawy ciała, zaburzeń równowagi i koordynacji ruchowej, dysfunkcji percepcji wzrokowej  
i słuchowej). W ocenie należy również uwzględnić zagrożenia wynikające z charakteru schorzenia, 
niebezpieczeństwo progresji  zaburzeń neurologicznych i pogorszenia się stanu zdrowia.  
3. W przypadku schorzeń neurologicznych może być wymagana opinia lekarza specjalisty 
w dziedzinie neurolog ii, w przypadku padaczki opinia tego lekarza jest konieczna.  
4. W przypadku wystąpienia u osoby ubiegającej się o wydanie lub posiadającej prawo jazdy innej 
utraty świadomości, zaburzenia świadomości lub napadowych zaburzeń ruchowych  
o symptomatologii padaczkowej, konieczne jest dokonanie oceny, z uwzględnieniem ryz yka 
ponownego wystąpienia tych zaburzeń podczas kierowania pojazdami. Lekarz specjalist a w 
dziedzinie neurologii  określa wymagania dotyczące dalszej obserwacji lekarskiej oraz może 
wskazać okres, w którym osoba posiadająca prawo jazdy nie może kierować poj azdami.  
5. Zdolność do kierowania pojazdami osoby ubiegającej się o wydanie lub posiadającej prawo 
jazdy, u której stwierdzono strukturalną zmianę śródmózgową lub śródczaszkową, podlega ocenie 
indywidualnej przez lekarza specjalist ę w dziedzinie neurologii . Lekarz ten może określić 
wymagania dotyczące dalszej obserwacji lekarskiej oraz wskazać okres, w którym osoba 
posiadająca prawo jazdy nie może kierować pojazdami.  
6. U osoby, u której rozpoznano padaczkę i przyjmującej leki przeciwpadaczkowe, ubiegającej  się 
o wydanie lub posiadającej prawo jazdy kategorii AM, A1, A2, A, B1, B, B+E lub T można orzec 
brak przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami, jeżeli osoba ta przedstawi opinię Załącznik nr 6
SZCZEGÓŁOWE WARUNKI BADANIA LEKARSKIEGO W ZAKRESIE UKŁADU  NERWOWEGO,  
W TYM PADACZKI
Dziennik Ustaw – 23 –  Poz. 1659 
 lekarza specjalisty w dziedzinie neurolog ii potwierdzającą brak napadów padaczkowych w ciągu 
ostatniego roku leczenia oraz pod warunkiem późniejszego przeprowadzania badań kontrolnych 
co pół roku przez okres dwóch kolejnych lat, następnie co rok przez kolejne trzy lata, a następnie  
w zależności od  wskazań tego lekarza.  
7. W przypadku odstawienia leczenia przez osobę, o której mowa w ust.  6, kierowanie pojazdami 
jest przeciwwskazane od początku odstawienia leczenia do upływu 6 miesięcy od dnia zaprzestania 
leczenia. Po tym okresie osoba ta podlega r egularnym kontrolnym badaniom przez lekarza 
specjalist ę w dziedzinie neurolog ii, co pół roku przez okres dwóch lat, następnie co rok przez 
kolejne trzy lata, a następnie w zależności od wskazań tego lekarza . Opinię lekarza specjalisty w 
dziedzinie neurolog ii osoba badana przedstawia uprawnionemu lekarzowi.  
8. W przypadku zmiany sposobu leczenia lekarz specjalista  w dziedzinie neurolog ii może wskazać 
okres, w którym osoba, o której mowa w ust. 6, nie może kierować pojazdami.  
9. W przypadku wystąpienia pierws zego lub pojedynczego nieprowokowanego napadu  
o symptomatologii padaczkowej orzeka się brak przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania 
pojazdami przez osobę ubiegającą o wydanie lub posiadającą prawo jazdy kategorii AM, A1, A2, 
A, B1, B, B+E lub T, jeżeli o soba ta przedstawi opinię lekarza specjalisty w dziedzinie neurolog ii 
potwierdzającą sześciomiesięczny okres bez napadów.  
10. W przypadku wystąpienia prowokowanego napadu padaczkowego wywołanego 
rozpoznawalnym czynnikiem prowokującym, którego wystąpienie p odczas kierowania pojazdami 
jest mało prawdopodobne, można orzec brak przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania 
pojazdami przez osobę ubiegającą o wydanie lub posiadającą prawo jazdy kategorii AM, A1, A2, 
A, B1, B, B+E lub T, jeżeli wskazuje na to przedłożo na przez osobę badaną opinia lekarza 
specjalisty w dziedzinie neurolog ii. 
11. Osobie ubiegającej się o wydanie lub posiadającej prawo jazdy kategorii AM, A1, A2, A, B1, 
B, B+E lub T, która nie miała napadów padaczkowych poza napadami padaczkowymi podczas s nu 
lub nie miała napadów poza napadami padaczkowymi, co do których wykazano, że nie wpływają 
na świadomość i nie powodują żadnego upośledzenia czynnościowego, można orzec brak 
przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami pod warunkiem, że ustalono ob ecność 
tego wzorca objawów w okresie nie krótszym niż dwa lata . Jeżeli osoba badana miała ataki lub 
napady jakiegokolwiek innego rodzaju można orzec brak przeciwwskazań zdrowotnych do 
Dziennik Ustaw – 24 –  Poz. 1659 
 kierowania pojazdami pod warunkiem, że upłynął roczny okres bez kolejneg o ataku lub napadu 
padaczkowego i po przedstawieniu opinii lekarza specjalisty w dziedzinie neurolog ii. 
12. W przypadkach, o których mowa w ust. 6 -8, orzeka się istnienie przeciwwskazań zdrowotnych 
do kierowania pojazdami, jeżeli wystąpił napad padaczkowy w ciągu ostatniego roku choroby.  
13. Padaczka u osób niewymagających leczenia farmakologicznego nie stanowi uzasadnienia 
orzeczenia istnienia przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami przez osobę 
ubiegającą się o wydanie lub posiadającą prawo jazd y kategorii AM, A1, A2, A, B1, B, B+E lub 
T po upływie jednego roku bez kolejnych napadów pod warunkiem przedstawienia opinii lekarza 
specjalisty w dziedzinie neurolog ii oraz przeprowadzania regularnych kontrolnych badań 
lekarskich przez okres przynajmniej  pięciu lat.  
14. W przypadku osoby:  
1) ubiegającej się o wydanie lub posiadającej prawo jazdy kategorii C1, C1+E, C, C+E, D1, 
D1+E, D, D+E lub pozwolenie na kierowanie tramwajem,  
2) podlegającej badaniom na podstawie art. 39j ust. 1 albo art. 39m ustawy z dnia 6  września 
2001 r. o transporcie drogowym,  
3) występującej o zezwolenie na kierowanie pojazdem uprzywilejowanym lub przewożącym 
wartości pieniężne albo o przedłużenie ważności tego zezwolenia,  
4) o której mowa w art. 34 ust. 1, art. 60 lub art. 117 ust. 4 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o 
kierujących pojazdami  
- u której rozpoznano padaczkę lub wystąpił napad o symptomatologii padaczkowej, orzeka się 
istnienie przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania tymi pojazdami.  
15. W przypadku osoby, o której mowa w ust. 1 4, można orzec brak przeciwwskazań zdrowotnych 
do kierowania pojazdami po przedstawieniu przez nią opinii lekarza specjalisty  w dziedzinie 
neurolog ii potwierdzającej:  
1) co najmniej 10 -letni okres bez napadu padaczkowego lub o symptomatologii padaczkowej 
bez ko nieczności leczenia farmakologicznego;  
2) niestwierdzenie patologii mózgu właściwej dla padaczki i niewykrycie aktywności 
padaczkopodobnej na elektroencefalogramie (EEG).  
16. Osoba badana przedstawia uprawnionemu lekarzowi opinię lekarza specjali sty w dziedzinie 
neurolog ii w formie karty konsultacyjnej neurologicznej, według wzoru określonego poniżej.  
17. Do osób po operacyjnym leczeniu padaczki stosuje się przepisy ust. 1 -16. 
Dziennik Ustaw – 25 –  Poz. 1659 
 WZÓR  
 
   
 
 
KARTA KONSULTACYJNA NEUROLOGICZNA  
 
Dane osobowe pacjenta  
imię i nazwisko badanego   
  
 
numer 
PESEL             nazwa i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość osoby, 
której nie nadano numeru PESEL   
 
 
adres 
 zamieszkania:  miejscowość   
 
 kod pocztowy   
 
 
ulica   numer domu / mieszkania  
  
 
kandydat na kierowcę    
 kierowca     
 
 
Padaczka      data  
   rozpoznania:  lekarz prowadzący  
 leczenie padaczki:   podmiot  wykonujący  
działalność 
leczniczą:   poradnia  
neurologiczna:   
 
 
 
 
 
  
 
 
Oznaczenie podmiotu leczniczego/praktyki zawodowej lekarza  
 
 
 
 
 
pieczątka podmiotu wykonujący działalność leczniczą albo 
praktyki lekarskiej  WZÓR
Dziennik Ustaw – 26 –  Poz. 1659 
  
 
 zespół   padaczkowy  rodzaj napadów    
    
    
 dane dotyczące przeprowadzonej diagnostyki (wyniki przeprowadzonych badań obrazowych)  
 
 
 
 
  
czas trwania choroby  
 
 
 
 
 
przebieg choroby (w tym data ostatniego napadu)  
 
 
 
 
 
Dziennik Ustaw – 27 –  Poz. 1659 
  przebieg i rodzaj leczenia  , a jeżeli odstawiono leczenie - data odstawienia leczenia  
 
 
 
 
  
współistniejące schorzenia mające wpływ na przebieg choroby  
   
 
 
uwagi dotyczące przewlekłych powikłań choroby  
 
 
 
 
 
 
okres, w którym badany nie może kierować pojazdem od …………………………………..……. do ……………………………………..……………………..  
 
wymagania dalszej obserwacji  
 
 
Dziennik Ustaw – 28 –  Poz. 1659 
  
 
 
 
 
 
 
 
 
Inne uwagi (np. inna utrata świadomości lub zaburzenia świadomości lub napadowe zaburzenia ruchowe o symptomatologii padaczkowej, strukturalna zmiana śródmózgowa lub 
śródczaszkowa itp.):  
 
  
  
  
  
  
 
 
 
 
                                               ……………………………....……………… ……………………………  
(podpis , imię i nazwisko oraz numer prawa wykonywania zawodu  lekarza specjalisty  w dziedzinie neurolog ii) 
…………………………………………………………………  
(data sporządzenia opinii)  
 
 
Dziennik Ustaw – 29 –  Poz. 1659 
 Załącznik nr 7  
 Szczegółowe warunki badania lekarskiego w zakresie obturacyjnego bezdechu podczas snu  
1. Określenie:  
1) obturacyjny bezdech podczas snu w postaci umiarkowanej - oznacza liczbę epizodów 
zatrzymania lub spłycenia oddychania na godzinę (wskaźnik AHI) wynoszącą między 15  
a 29 oddechów, z uwzględnieniem nadmierne j senności dziennej;  
2) obturacyjny bezdech podczas snu w postaci ciężkiej - oznacza liczbę epizodów zatrzymania 
lub spłycenia oddychania na godzinę (wskaźnik AHI) równą lub przekraczającą 30 
oddechów, z uwzględnieniem nadmiernej senności dziennej.  
2. W przyp adku osoby:  
1) ubiegającej się o wydanie lub posiadającej prawo jazdy kategorii AM, A1, A2, A, B1, B, 
B+E lub T,  
2) ubiegającej się o wydanie lub posiadającej: prawo jazdy kategorii C1, C1+E, C, C+E, D1, 
D1+E, D, D+E lub pozwolenie na kierowanie tramwajem,  
3) podle gającej badaniom na podstawie art. 39j ust. 1 albo art. 39m ustawy z dnia 6 września 
2001 r. o transporcie drogowym,  
4) występującej o zezwolenie na kierowanie pojazdem uprzywilejowanym lub przewożącym 
wartości pieniężne albo o przedłużenie ważności tego zezw olenia,  
5) o której mowa w art. 34 ust. 1, art. 60 lub art. 117 ust. 4 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o 
kierujących pojazdami   
- u której podejrzewa się obturacyjny bezdech podczas snu w postaci umiarkowanej lub ciężkiej 
kieruje się ją na specjalistyczne badanie lekarskie. Do czasu potwierdzenia lub wykluczenia 
powyższego rozpoznania można orzec istnienie przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania 
pojazdami.  
3. W przypadku osoby:  
1) ubiegającej się o wydanie lub posiadającej prawo jazdy kategorii AM, A1, A2, A,  B1, B, 
B+E lub T,  
2) ubiegającej się o wydanie lub posiadającej: prawo jazdy kategorii C1, C1+E, C, C+E, D1, 
D1+E, D, D+E lub pozwolenie na kierowanie tramwajem,  
3) podlegającej badaniom na podstawie art. 39j ust. 1 albo art. 39m ustawy z dnia 6 września 
2001 r . o transporcie drogowym,  Załącznik nr 7
SZCZEGÓŁOWE WARUNKI BADANIA LEKARSKIEGO W ZAKRESIE OBTURACYJNEGO BEZDECHU 
PODCZAS SNU 
Dziennik Ustaw – 30 –  Poz. 1659 
 4) występującej o zezwolenie na kierowanie pojazdem uprzywilejowanym lub przewożącym 
wartości pieniężne albo o przedłużenie ważności tego zezwolenia,  
5) o której mowa w art. 34 ust. 1, art. 60 lub art. 117 ust. 4 ustawy z dnia 5 styczni a 2011 r. o 
kierujących pojazdami  
- u której rozpoznano obturacyjny bezdech podczas snu w postaci umiarkowanej lub ciężkiej, 
można orzec brak przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami, jeżeli osoba badana 
przedstawi opinię lekarza prowadzącego lec zenie potwierdzającą wdrożenie leczenia i 
przestrzega zaleceń lekarskich w zakresie zapobiegania senności oraz przeprowadza regularne 
kontrolne badania lekarskie.  
4. W przypadku osoby ubiegającej się o wydanie lub posiadającej prawo jazdy kategorii AM, A1,  
A2, A, B1, B, B+E lub T, która leczy się z powodu obturacyjnego bezdechu podczas snu w postaci 
umiarkowanej lub ciężkiej, można orzec brak przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania 
pojazdami pod warunkiem, że podlega co trzy lata kontrolnym badaniom lekars kim, w celu 
ustalenia poziomu zgodności z leczeniem oraz konieczności dalszego leczenia.  
5. W przypadku osoby:  
1) ubiegającej się o wydanie lub posiadającej prawo jazdy kategorii C1, C1+E, C, C+E, D1, 
D1+E, D, D+E lub pozwolenie na kierowanie tramwajem,  
2) podlegającej badaniom na podstawie art. 39j ust. 1 albo art. 39m ustawy z dnia 6 września 
2001 r. o transporcie drogowym,  
3) występującej o zezwolenie na kierowanie pojazdem uprzywilejowanym lub przewożącym 
wartości pieniężne albo o przedłużenie ważności tego  zezwolenia,  
4) o której mowa w art. 34 ust. 1, art. 60 lub art. 117 ust. 4 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r.  
o kierujących pojazdami  
- która leczy się z powodu obturacyjnego bezdechu podczas snu w postaci umiarkowanej lub 
ciężkiej, orzeka się brak przeciwwsk azań zdrowotnych do kierowania pojazdami pod 
warunkiem, że podlega co rok kontrolnym badaniom lekarskim, w celu ustalenia poziomu 
zgodności z leczeniem oraz konieczności dalszego leczenia.  
  
Dziennik Ustaw – 31 –  Poz. 1659 
 Załącznik nr 8  
Szczegółowe warunki badania lekarskiego w zakresie cukrzycy  
1. Określenie:  
1) ciężka hipoglikemia - oznacza spadek stężenia glukozy powodujący konieczność pomocy 
innej osoby w celu uzyskania ustąpienia objawów oraz normalizacji glikemii;  
2) nawracająca hipoglikemia - oznacza co najmniej drugi przypadek ciężkiej hipoglikemii 
w okresie 12 miesięcy;  
3) nieświadomość hipoglikemii - oznacza nieodczuwanie patologicznie niskich (< 70 mg/dl, 
tj. < 3,9 mmol/1) wartości glikemii, będące istotnym powikłaniem częstego występowania 
epizodów hipoglikemii.  
2. Osobie leczo nej farmakologicznie z powodu cukrzycy ubiegającej się o wydanie lub 
posiadającej prawo jazdy kategorii AM, A1, A2, A, B1, B, B+E lub T można orzec brak 
przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami pod następującymi warunkami:  
1) przeprowadzania regular nych kontrolnych badań lekarskich, właściwych dla każdego 
przypadku, przy czym okres pomiędzy badaniami nie może przekraczać pięciu lat;  
2) wykazania przez osobę badaną pełnej świadomości ryzyka hipoglikemii, w szczególności 
zagrożenia utratą przytomności, or az poinformowania jej o konieczności zgłoszenia się na 
ponowne badanie w przypadku wystąpienia w porze czuwania epizodu ciężkiej 
hipoglikemii, nawet niezwiązanego z kierowaniem pojazdami;  
3) prowadzenia kontroli nad przebiegiem choroby przez osobę badaną, zgo dnie ze 
wskazaniami lekarza prowadzącego leczenie cukrzycy.  
3. W przypadku niewystarczającej świadomości hipoglikemii orzeka się istnienie przeciwwskazań 
zdrowotnych do kierowania pojazdami przez osobę, o której mowa w ust. 2.  
4. W przypadku stwierdzenia n awracającej ciężkiej hipoglikemii u osoby, o której mowa w ust. 2, 
można orzec brak przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami pod następującymi 
warunkami:  
1) przedstawienia opinii lekarza specjalisty w dziedzinie diabetologii albo innego lekarza 
prowadzącego leczenie cukrzycy o przebiegu cukrzycy w stopniu zapewniającym 
zachowanie bezpieczeństwa ruchu drogowego;  
2) przeprowadzania regularnych kontrolnych badań lekarskich.  Załącznik nr 8
SZCZEGÓŁOWE WARUNKI BADANIA LEKARSKIEGO W ZAKRESIE CUKRZYCY
Dziennik Ustaw – 32 –  Poz. 1659 
 5. W przypadku nawracającej ciężkiej hipoglikemii w porze czuwania orzeka się i stnienie 
przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami. Ponowne badanie lekarskie osoby, 
o której mowa w ust. 2, przeprowadza się po upływie 3 miesięcy od ostatniego takiego epizodu.  
6. Osobie leczonej farmakologicznie z powodu cukrzycy:  
1) ubiegającej s ię o wydanie lub posiadającej: prawo jazdy kategorii C1, C1+E, C, C+E, D1, 
D1+E, D, D+E lub pozwolenie na kierowanie tramwajem , 
2) podlegającej badaniom na podstawie art. 39j ust. 1 albo art. 39m ustawy z dnia 6 września 
2001 r. o transporcie drogowym , 
3) występującej o zezwolenie na kierowanie pojazdem uprzywilejowanym lub przewożącym 
wartości pieniężne albo o przedłużenie ważności tego zezwolenia , 
4) o której mowa w art. 34 ust. 1, art. 60 lub art. 117 ust. 4 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r.  
o kierujących p ojazdami  
- można orzec brak przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami pod następującymi 
warunkami : 
a) przedstawienia pozytywnej opinii lekarza specjalisty w dziedzinie diabetologii albo 
innego lekarza prowadzącego leczenie cukrzycy, w tym o braku inn ych 
przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami związanych z cukrzycą,  
b) przeprowadzania regularnych kontrolnych badań lekarskich, właściwych dla każdego 
przypadku, przy czym okres pomiędzy badaniami nie może przekraczać trzech lat, a w 
przypadku insu linoterapii - roku,  
c) wykazania przez osobę badaną pełnej świadomości ryzyka hipoglikemii,  
w szczególności zagrożenia utratą przytomności, oraz poinformowanie jej  
o konieczności zgłoszenia się do ponownej oceny braku przeciwwskazań do kierowania 
pojazdami w przypadku wystąpienia w porze czuwania epizodu ciężkiej hipoglikemii, 
także niezwiązanego z kierowaniem pojazdami,  
d) prowadzenia kontroli nad przebiegiem choroby przez osobę badaną, zgodnie 
ze wskazaniami lekarza specjalisty w dziedzinie diabetologii albo innego lekarza 
prowadzącego leczenie cukrzycy, w tym przez regularne monitorowanie stężenia 
glukozy we krwi, przynajmniej dwa razy dziennie oraz w porach dnia związanych 
z kierowaniem pojazdami,  
Dziennik Ustaw – 33 –  Poz. 1659 
 e) udokumentowania kontroli nad przebiegiem choroby przez lekarz a prowadzącego 
leczenie cukrzycy . 
7. W przypadku ciężkiej hipoglikemii, nieświadomości hipoglikemii oraz innych powikłań 
związanych z cukrzycą, orzeka się istnienie przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania 
pojazdami przez osobę, o której mowa w ust. 6. 
8. Osoba badana przedstawia uprawnionemu lekarzowi opinię lekarza specjalisty w dziedzinie 
diabetologii albo innego lekarza prowadzącego leczenie cukrzycy w formie karty konsultacyjnej 
diabetologicznej, według wzoru określonego poniżej.  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Dziennik Ustaw – 34 –  Poz. 1659 
 WZÓR  
 
 
 
KARTA KONSULTACYJNA DIABETOLOGICZNA  
Dane osobowe pacjenta  
imię i nazwisko badanego    
 
numer 
PESEL             nazwa i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość osoby, której  
nie nadano numeru PESEL    
 
adres zamieszkania:  miejscowość   kod 
pocztowy    
 
ulica                            numer domu / mieszkania    
 
        kandydat na kierowcę    kierowca –    
 
 
 
 
  Cukrzyca  data 
rozpoznania:  typ 
cukrzycy:   lekarz 
prowadzący  
leczenie 
cukrzycy:   podmiot wykonujący  
działalność leczniczą:   poradnia  
diabetolo - 
giczna:   
 
  
 
 
 
 
 
 Wiedza pacjenta  dotycząca jego choroby, leczenia i powikłań   wysoka   dostateczna   niedostateczna   
 
 Umiejętność kontrolowania glikemii :  dobra   akceptowalna   niska  
  
 
Oznaczenie podmiotu leczniczego/praktyki zawodowej lekarza  
 
 
 
 
 
pieczątka podmiotu wykonując ego działalność leczniczą albo 
praktyki lekarskiej  
 WZÓR
Dziennik Ustaw – 35 –  Poz. 1659 
  Świadomość hipoglikemii , umiejętność zapobiegania i przeciwdziałania:   dobra   niedostateczna   
 
 występowanie objawów prodromalnych hipoglikemii:   tak  nie  
 
 Ryzyko hipoglikemii :  niskie   akceptowalne   wysokie   
 
 
 
  obecność przewlekłych powikłań cukrzycy   brak przewlekłych powikłań cukrzycy   
 
  ze strony narządu wzroku   ze strony układu nerwowego   ze strony układu sercowo -naczyniowego   
 
Uwagi dotyczące przewlekłych powikłań cukrzycy:  
 
   
   
  
 
 
 
  
 
 
 
 
 
Dziennik Ustaw – 36 –  Poz. 1659 
 Ocena zdolności do prowadzenia pojazdu:  
 
  
  
  
  
Inne uwagi:  
 
   
   
  
 
 
 
  
 
 
……………………………………… ………………………………                                                                                                                                     
(podpis ,  imię i nazwisko, numer prawa wykonywania zawodu  lekarza specjalisty w dziedzinie diabetologii  albo innego lekarza prowadzącego leczenie cukrzycy ) 
 
Dziennik Ustaw – 37 –  Poz. 1659 
  
                        ………………………………………………………………………..  
(data sporządzenia opinii)  
 
 
Załącznik nr 9 
WZÓR  
……………………………………………    …………………………………  
(oznaczenie jednostki przeprowadzającej badanie lekarskie)                                                            (miejscowość, data)  
 
ORZECZENIE LEKARSKIE nr .........../(rok) ..........  
W wyniku badania lekarskiego przeprowadzonego na podstawie art. 75 ust. 1 pkt 1/ pkt 2/ pkt 3/ 
pkt 4/ pkt 5 /pkt 7/pkt 81 ) ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kier ujących pojazdami (Dz. U. z 201 9 
r. poz. 341, z późn. zm. ) 
u Pana/Pani ............................................................................................................................. .......... 
(imię i nazwisko)  
numer PESEL, a w przypadku osoby, której nie nadano numeru PESEL – nazwa i numer 
dokumentu stwierdzającego tożsamość …………………………………...……..…………………  
zamieszkałego (- łej)......................................................... ..................................................................  
(miejscowość, ulica, nr domu, nr lokalu)  
 
Stwierdzam  
1. B rak/istnienie1) przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdami, do których jest 
wymagane:  
1) prawo jazdy kategorii: 2) 
a) [ ] AM, A1, A2, A, B1, B, B+E, T,  
b) [ ] C1, C1+E, C, C+E, D1, D1+E, D, D+E,  
c) [ ] C1, C1+E, C, C+E;3) 
2) [ ] pozwolenie na kierowanie tramwajem2). 
2. Ograniczenie w zakresie:  
1) pojazdów, którymi może kierować osoba badana, ich wyposażenia, oznakowania lub 
przystosowania 4); 
2) specjalnych wymagań wobec osoby kierującej pojazdem4)  
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………… …………………Załącznik nr 9
WZÓR
Dziennik Ustaw – 38 –  Poz. 1659 
 ………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………….….......................................................................  
Termin następnego badania …………………………………………………………………………  
 
……………………………………………………………….                                                                                       
     (podpis , imię i nazwisko oraz numer wpisu do ewidencji 
uprawnionych lekarzy i numer prawa wykonywania zawodu uprawnionego lekarza )  
  
POUCZENIE:  
1. Osoba badana lub podmiot kierujący na badanie lekarskie , którzy nie zgadzają się z treścią orzeczenia lekarskiego , 
mogą – w terminie 14 dni od dnia otrzymania orzeczenia lekarskiego  – za pośrednictwem uprawnionego lekarza , który 
je wydał, wystąpić z wnioskiem o przeprowadzenie ponownego badania  lekars kiego  odpowiednio5): 
1) w przypadku orzeczenia wydanego przez uprawnionego lekarza  - do wojewódzkie go ośrodka medycyny 
pracy , a w przypadku kandydatów, uczniów lub słuchaczy, o których mowa w art. 75 ust. 1  pkt 7 i 8 ustawy 
– do wojewódzkie go ośrodka  medycyny  pracy, właściwe go ze względu na siedzibę szkoł y; 
2) w przypadku orzeczenia wydanego przez uprawnionego lekarza zatrudnionego w wojewódzkim ośrodku 
medycyny pracy do:  
a) Centrum Naukowego Medycyny Kolejowej w Warszawie,  
b) Instytutu Medycyny Pracy im. prof. dr med.  Jerzego Nofera w Łodzi,  
c) Instytutu Medycyny Wsi im. Witolda Chodźki w Lublinie,  
d) Uniwersyteckiego Centrum Medycyny Morskiej i Tropikalnej w Gdyni albo  
e) Wojskowego Instytutu Medycyny Lotniczej w Warszawie.  
2. Orzeczenie lekarskie  wydane po przeprowadzeniu po nownego badania lekarskiego  jest ostateczne . 
 
Objaśnienia:  
1)  Niepotrzebne skreślić.  
2)  Zaznaczyć właściwe poprzez umieszczenie znaku X w odpowiednim polu przy właściwej grupie kategorii prawa 
jazdy. Pozostałe grupy kategorii prawa jazdy należy skreślić.  Nie określa się żadnej kategorii w ramach grupy 
kategorii prawa jazdy, przy której został zamieszczony znak X.  
3) Dotyczy jedynie przypadków, o których mowa w art. 3 ust. 3a ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących 
pojazdami . 
4) Wpisać właściwe kody  i subkody określone w przepisach wydanych na podstawie art. 20 ust.1 pkt 1 ustawy z dnia 
5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami. Kody należy oddzielić znakiem „/” . 
5) Skreślić w przypadku orzeczenia lekarskiego wydanego w trybie odwoławczym.  
  
Dziennik Ustaw – 39 –  Poz. 1659 
 Załączn ik Nr 10 
 
WZÓR  
……………………………………………    …………………………………  
(oznaczenie jednostki przeprowadzającej badanie lekarskie)                                                            (miejscowość, data)  
 
 
ORZECZENIE LEKARSKIE nr .........../(rok) ..........  
W wyniku badania lekarskiego przeprowadzonego na podstawie art. 75 ust. 1 pkt 6 ustawy z dnia 
5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami ( Dz. U. z 20 19 r. poz. 341 , z późn. zm. ) 
u Pana/Pani ............................................................................................................................. .......... 
(imię i nazwisko)  
numer PESEL, a w przypadku osoby, której nie nadano numeru PESEL – nazwa i numer 
dokumentu stwierdzającego tożsamość ………………………………………………………….…  
zamieszkałego (- łej) .......... .................................................................................................................  
(miejscowość, ulica, nr domu, nr lokalu)  
Stwierdzam  
1. Brak/istnienie1) przeciwwskazań zdrowotnych do kierowania pojazdem uprzywilejowanym lub 
przewożącym wartości pieniężne, określonym w prawie jazdy kategorii2): 
1) [  ] A1, A2, A;  
2) [  ] B1, B, B+E;  
3) [  ] C1,  C1+E, C, C+E ;  
4) [ ] D1, D1+E, D, D+E.  
2. Ograniczenie w zakresie:  
1) pojazdów, którymi może kierować osoba badana, ich wyposażenia, oznakowania lub 
przystosowania3); 
2) specjalnych wymagań wobec osoby kierującej pojazdem3). 
………..………………………………………………………………………………………..........
............................................................................................................................. ...............................
.................................................... ........................................................................................................Załącznik nr 10
WZÓR
Dziennik Ustaw – 40 –  Poz. 1659 
 ............................................................................................................................. ........................... .... 
 
Termin następnego badania ……………… ………………………………………….. ……………. 
                                     ………..…….……….……………………  
                                          (podpis i oznac zenie uprawnionego lekarza 4))  
  
 
 
 
POUCZENIE:  
1. Osoba badana lub podmiot kier ujący na badanie lekarskie, którzy nie zgadzają się z treścią 
orzeczenia lekarskiego, mogą – w terminie 14 dni od dnia otrzymania orzeczenia lekarskiego 
– za pośrednictwem uprawnionego lekarza, który je wydał, wystąpić z  wnioskiem 
o  przeprowadzenie ponown ego badania lekarskiego odpowiednio5): 
1) w przypadku orzeczenia wydanego przez uprawnionego lekarza  do wojewódzkiego 
ośrodka medycyny pracy;  
2) w przypadku orzeczenia wydanego przez uprawnionego lekarza zatrudnionego  
w wojewódzkim ośrodku medycyny pracy do:  
a) Centrum Naukowego Medycyny Kolejowej w Warszawie,  
b) Instytutu Medycyny Pracy im. prof. dr med. Jerzego Nofera w Łodzi,  
c) Instytutu Medycyny Wsi im. Witolda Chodźki w Lublinie,  
d) Instytutu Medycyny Morskiej i Tropikalnej Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego 
albo 
e) Wojskowego Instytutu Medycyny Lotniczej w Warszawie.  
2. Na p onowne badanie lekarskie  należy się zgłosić  w terminie 30 dni od  dnia wpływu wniosku 
o przeprowadzenie ponownego badania lekarskiego.  
3.  Orzeczenie lekarskie wydane po przeprowadzeniu ponownego badania lekarskiego jest 
ostateczne.  
 
Objaśnienia:  
1)   Niepotrzebne skreślić.  
2)  Zaznaczyć właściwe poprzez umieszczenie znaku X w odpowiednim polu przy właściwej grupie kategorii 
prawa jazdy. Pozostałe grupy kategorii prawa jazdy należy skreślić. Nie określa si ę żadnej kategorii w ramach 
grupy kategorii prawa jazdy, przy której został zamieszczony znak X.  
Dziennik Ustaw – 41 –  Poz. 1659 
 3) Wpisać właściwe kody i subkody określone w przepisach wydanych na podstawie art. 20 ust. 1 pkt 1 ustawy    
              z  dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami. Kody należy oddzielić znakiem „/”.  
4) Pieczątka albo imię i nazwisko, numer wpisu do ewidencji uprawnionych lekarzy, numer prawa wykonywania 
zawodu.  
5)  Skreślić w przypadku orzeczenia lekarskiego wydanego w trybie odwoławczym.
Dziennik Ustaw – 42 –  Poz. 1659 
 Załącznik Nr 11 
WZÓR  
............................................................................................  
(oznaczenie jednostki przeprowadzającej badanie)  
 
KARTA BADANIA LEKARSKIEGO  
 
Data badania  
dzień  miesiąc  rok 
   
1. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY BADANEJ  
Imię i nazwisko   Data urodzenia  
 Dzień  Miesiąc  Rok 
   
Płeć1) M/K 
Numer PESEL2)  Rok uzyskania 
uprawnienia do 
kierowania pojazdami   
Adres miejsca zamieszkania   kod pocztowy    -    
Organ właściwy do wydania 
dokumentu uprawniającego do 
kierowania pojazdami (nazwa i adres)   kod pocztowy    -    
 
2. PODLEGA BADANIU LEKARSKIEMU Z TYTUŁU1) 
 kategoria prawa jazdy lub pozwolenie na kierowanie tramwajem  
ubiegania się o uzyskanie uprawnień do kierowania motorowerem, 
pojazdami silnikowymi lub uprawnienia do kierowania tramwajem  
  
 Załącznik nr 11
WZÓR
Dziennik Ustaw – 43 –  Poz. 1659 
 przedłużenia ważności prawa jazdy określonej kategorii lub pozwolenia 
na kierowanie tramwajem  
  
ubiegania się o przywrócenie uprawnienia do kierowania pojazdem 
cofniętego ze względu na stan  zdrowia  
  
 
kierowania motorowerem, pojazdem silnikowym lub tramwajem                w 
stanie nietrzeźwości, w stanie po użyciu alkoholu lub środka działającego 
podobnie do alkoholu  
  
 
uzasadnionych i poważnych zastrzeżeń co do stanu zdrowia osoby 
posiadającej prawo jazdy lub pozwolenie na kierowanie tramwajem  
  
 
występowania o zezwolenie na kierowanie pojazdem uprzywilejowanym 
lub przewożącym wartości pieniężne albo o przedłużenie waż ności tego 
dokumentu  
  
kandydata do szkoły ponadpodstawowej lub ucznia szkoły 
ponadpodstawowej, prowadzącej kształcenie w zawodzie, dla którego 
podstawa programowa kształcenia w zawodzie szkolnictwa branżowego, 
o której mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 46 ust. 1 ustawy 
z dnia 14 grudnia 2016 r. - Prawo oświatowe  (Dz. U. z 2019 r. poz. 1148, 
z późn. zm. ), przewiduje przygotowanie do uzyskania umiejętności 
kierowania pojazdem silnikowym lub do uzyskania kwalifikacji do 
wykonywania pracy na stanowisku kierowcy i umiejętności kierowania 
pojazdem silnikowym   
kandydata na kwalifikacyjny kurs zawodowy lub słuchacza 
kwalifikacyjnego kursu zawodowego, w zakresie kwalifikacji 
wyodrębnionej w zawodzie, dla której podstawa programowa kształcenia 
w za wodzie szkolnictwa branżowego, o której mowa w przepisach 
wydanych na podstawie art. 46 ust. 1 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. - 
Prawo oświatowe, przewiduje przygotowanie do uzyskania umiejętności 
kierowania pojazdem silnikowym lub do uzyskania kwalifikac ji do 
wykonywania pracy na stanowisku kierowcy i umiejętności kierowania 
pojazdem silnikowym .  
 
Dziennik Ustaw – 44 –  Poz. 1659 
 3. BADANIE OGÓLNE STANU ZDROWIA  
Badanie podmiotowe  
Lp. Podstawowe problemy zdrowotn e TAK  
 NIE 
 Uwagi lekarza  
1. Dolegliwości zgłaszane przez osobę badaną   
  
  
2. 
 Urazy czaszki   
  
  
 
3. 
 Urazy kończyn górnych (kkg), kończyn dolnych 
(kkd), kręgosłupa  
  
  
  
 
4. 
 Incydenty nagłej utraty świadomości  
  
  
  
 
5. 
 Choroby układu nerwowego, w tym padaczka  
  
  
  
 
6. 
 Choroby psychiczne  
  
  
  
 
7. 
  Choroby układu ruchu  
  
  
  
 
8. 
  Choroby układu krążenia  
  
  
  
 
9. 
  Cukrzyca  
  
  
  
 
10. 
 Choroby układu oddechowego, w tym zaburzenia 
oddychania podczas snu  
  
  
  
 
11. 
  Choroby układu pokarmowego  
  
  
  
 
12. 
  Choroby endokrynologiczne  
  
  
  
 
13.  Choroby układu moczowego     
Dziennik Ustaw – 45 –  Poz. 1659 
      
14 Zawroty głowy, zaburzenia równowagi  
    
15. 
  Przebyte hospitalizacje, w tym zabiegi     
 operacyjne   
  
  
 
16. 
  Leczenie w poradni specjalistycznej  
(jeżeli tak, to w jakiej? od kiedy?)  
  
  
  
17. Inne dane z wywiadu     
 
 
B. Badanie przedmiotowe3) 
L.p. Narząd (układ)  
 Brak zmian 
patologicznych  Opis stwierdzonej patologii  
1. Budowa ciała    
1.1. Głowa    
1.2. Blizny skórne i ubytki kostne czaszki,    
 
1.3. Ruchomość gałek ocznych, kształt i 
reakcje źrenic  
   
 
1.4. Asymetria twarzy, zbaczanie języka  
   
 
2. Tarczyca  
   
 
3. Układ oddechowy:    
 - szmer oddechowy  
………………………………………….    
Dziennik Ustaw – 46 –  Poz. 1659 
 4. Układ krążenia  
   
4.1. Miarowość  
   
4.2. Tony serca: szmery  
   
4.3. Tętno ......./min.    
4.4. RR (w spoczynku) ........... mmHg  
   
5. Brzuch    
5.1. Bolesność; opory patologiczne    
5.2. Przepukliny  
   
5.3. Wątroba  
   
6. Układ ruchu  
   
 
6.1. Badanie sprawności kończyn górnych:    
 
6.1.1.  siła mięśniowa  
   
 
6.1.2.  chwytność rąk  
   
 
6.1.3.  ograniczenie ruchomości stawów:    
 a) palców i nadgarstków  
      .....................................................    
 
b) łokciowych  
     ………………..…………………    
 
Dziennik Ustaw – 47 –  Poz. 1659 
 c) barkowych  
      ………………...………………..    
6.2. Badanie sprawności kończyn dolnych    
6.2.1  ograniczenie ruchomości stawów:    
 a)  stopy i skokowego  
…………………………………  
   
b) kolanowego i biodrowego  
…………………………………    
 
6.3. Ruchomość kręgosłupa:  
   
 a) odcinka szyjnego    
 b) odcinka lędźwiowego    
6.4. Badanie chodu  
   
 
6.5. Anomalie wrodzone lub pourazowe  
   
 
7. Układ nerwowy    
 
7.1. Niedowłady, porażenia kończyn górnych  
   
 
7.2. Niedowłady, porażenia kończyn dolnych  
   
 
7.3. Zaniki mięśniowe  
   
 
7.4.  Zaburzenia  równowagi i koordynacji 
ruchowej    
 
8. Stan psychiczny  
   
 
Dziennik Ustaw – 48 –  Poz. 1659 
  
C. Skierowania na badania pomocnicze albo konsultacje specjalistyczne: ………………………………………………………………………  
........................ ............................................................................................................................. ..................................….............................………………………………………………………
………………………………................................................................................................................. ...........  
……………… …………………..           …………………………………………… ………………..  
           (data)                                                                                                                                 (podpis i oznaczenie uprawnionego lekarza)4) 
 
 
4. BADANIE NARZĄDU WZROKU  
Imię i nazwisko badanego ……… ……………………………………………………………………………………………………………………….  
numer PESEL2) ………………………………………………………….………………………………………………………………………………  
Adres miejsca zamieszkania ……………………………………………………………………………………………………………………………  
Podlega badaniu lekarskiemu z tytułu (wpisać na podstawie części 2  karty badania lekarskiego – tylko w przypadku badania wykonywanego przez 
lekarza specjal istę w dziedzinie okulistyki)  
............................................................................................................................. ........... ....................................................................................................
............................................................................................................................. ............................... ................................................................................  
Wywiad chorobowy  
Lp.  
 TAK  
 NIE 
 Jeżeli TAK, to podać dane  
1. Przebyte choroby, urazy i operacje   
  
  
 
2. Korekcja okularowa   
  
 od ilu lat?  
 
3. Soczewki kontaktowe  
  
  
 od ilu lat?  
 
 
 
 
Dziennik Ustaw – 49 –  Poz. 1659 
 Badanie przedmiotowe  
Lp.   Oko prawe   Oko lewe   Opis patologii  
1. Ostrość wzroku bez korekcji  
    
2. Ostrość wzroku z korekcją  
(podać korekcję i uzyskaną 
ostrość)   
  
  
 
3. Obuoczna ostrość wzroku po 
korekcji  
  
  
 
4. Pole widzenia  
  
5. Rozpoznawanie barw  
   
 
6. Widzenie obuoczne  
   
 
7. Widzenie zmierzchowe  
   
 
8. Wrażliwość na olśnienie  
   
 
9. Wrażliwość na kontrast  
   
 
 
Rozpoznanie: 
............................................................................................................................. ...............................................................................................................
.................... ............................................................................................................................. ...........................................................................................
........................................ ............................................................................................................................. .......................................................................  
 
Wnioski: 
................................................. ............................................................................................................................. ..............................................................
Dziennik Ustaw – 50 –  Poz. 1659 
 ..................................................................... ............................................................................................................................. ..........................................
......................................................................................... ............................................................................................................................. ......................  
 
………………………………                                                                                                …………………………. ……………………………… …………………  
(data)                                                                                                                                                                  (podpis i oznaczenie lekarza uprawnionego lub lekarza  
                                                                                                                                                        specjalisty  w dziedzinie okulistyki) 4) 
 
5. BADANIE NARZĄDU SŁUCHU  
Imię i nazwisko badanego ………………………….……………………………………………………………………………………………….…  
Numer PESEL2) ………………………………………………………….……………….................................................................................... ......... 
Adres miejsca zamieszkania ………………...…………………………………………………………………………………………………………  
Podlega badaniu lekarskiemu z tytułu (wpisać na podstawie części 2 karty badania lekarskiego - tylko w przypadku badania wykonywanego przez 
lekarza specjalisty w dziedzi nie laryngolog ii) ........................................................................................................................... .....................................  
Wywiad chorobowy  
Lp. Przebyte choroby lub dolegliwości  
  TAK  NIE  Jeżeli TAK, to podać dane  
1. Upośledzenie słuchu:    od ilu lat?  
 
 - ubytek słuchu jednostronny  
    
- ubytek słuchu obustronny  
    
- posługiwanie się aparatem/implantem słuchowym  
    
 
Badanie akumetryczne słuchu (szeptem)  
 Ucho prawe  
 Ucho lewe  
Odległość   
  
Z zastosowaniem aparatu słuchowego lub implantu słuchowego  
Dziennik Ustaw – 51 –  Poz. 1659 
  
Odległość  
   
 
 
Rozpoznanie: ............................................................................................................................. ......................................................................................  
…………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………  
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………  
 
Wnioski: ............................................................................................................... ............................................................................................................  
………………………………………………………………………………………………………..…………………….……………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………  
 
 
……………………                                                     ……..…………………………………………… ………………………….  
(data)                                                                                                                                                     (podpis i oznaczenie  lekarza up rawnionego lub lekarza specjali sty w 
dziedzinie laryngologii )4) 
 
 6. KONSULTACJE SPECJALISTYCZNE  
Należy dołączyć wyniki wszystkich przeprowadzonych konsultacji specjalistycznych według schematu:  
Badanie .......................................................................................................  
Rozpoznanie ...............................................................................................  
Opinia ..................................... ....................................................................  
Data ................................................  
       Podpis i oznaczenie lekarza4) Badanie ....................................................................................... ........ 
Rozpoznanie ........................................................................................  
Opinia ................................................................................................  
Data ..................................... ..... 
       Podpis i oznaczenie lekarza4) 
Dziennik Ustaw – 52 –  Poz. 1659 
   
Badanie ........................................................................................................  
Rozpoznanie ...................................................................................... ..........  
Opinia ..........................................................................................................  
Data ...........................................  
 Podpis i oznaczenie lekarza4) 
 Badanie ................................................................................................  
Rozpoznanie .......................................................................................  
Opinia .................................................... .............................................  
Data ............................................  
Podpis i oznaczenie lekarza4) 
 
 
7. BADANIA POMOCNICZE  
Należy dołączyć wyniki badań pomocniczych  
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------  
ROZPOZNANIE KOŃCOWE:  
............................................................................................................................. ...............................................................................................................
.................... ............................................................................................................................. ...........................................................................................
........................................ ............................................................................................................................. .......................................................................  
WNIOSKI:  
…………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………  
 
 
............................ .................... ...                                                                                      ....................................................... ................................................................  
            (data)                                                                                                                                                                                                                     (podpis i oznaczenie  uprawnionego lekarza)4) 
 
 
 
Dziennik Ustaw – 53 –  Poz. 1659 
 Objaśnienia:  
1) Odpowiednie podkreślić.  
2) W przypadku osoby, której nie nadano numer PESEL - nazwa i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość.  
3) W przypadku prawidłowego wyniku badania postawić znak X w rubryce „Brak zmian patologicznych”, a w przypadku stwierdzonej pat ologii – podać 
szczegółowy  jej opis.  
4) Pieczątka albo imię i nazwisko, numer wpisu do ewidencji uprawnionych lekarzy, numer prawa wykonywania zawodu.  
 
 
 
 
 
Dziennik Ustaw – 54 –  Poz. 1659 
 Załącznik Nr 1 2 
WZÓR  
PIECZĄTKI UPRAWNIONEGO LEKARZA  
 
 
 
.........................................................  
(imię i nazwisko uprawnionego lekarza)  
 
Uprawniony lekarz do badań lekarskich osób ubiegających się o uzyskanie uprawnień 
do kierowania pojazdami i kierowców  
 
Numer wpisu do ewidencji uprawnionych lekarzy....................................., prowadzonej  
przez marszałka województwa ………………………………..…………….  
 
numer prawa wykonywania zawodu lekarza .............................  
 Załącznik nr 12
WZÓR
PIECZĄTKI UPRAWNIONEGO LEKARZA
Dziennik Ustaw – 55 –  Poz. 1659 
  Załącznik Nr 13 
 
WZÓR 
 
 
.............................................................................  ……….…………………….………… 
       (oznaczenie jednostki przeprowadzającej szko lenie)          (miejscowość, data) 
 
 
 
ZAŚWIADCZENIE NR ………………/….………………. 
 (rok) 
Na podstawie § 12 ust. 4 rozporządzenia Ministra Zd rowia z dnia 29 sierpnia 2019 r. w sprawie 
badań lekarskich osób ubiegających się o uprawnieni a do kierowania pojazdami i kierowców 
(Dz. U. poz. 1659) 
stwierdza się, że  Pan/Pani .........................................……………………………………………… 
(imię i nazwisko lekarza) 
posiadający/a prawo wykonywania zawodu lekarza nume r .............................................................. 
wydane przez ...................................... .................. ukończył/a z wynikiem pozytywnym  szkolenie 
lekarzy w zakresie badań kierowców, o którym mowa w  art. 77 ust. 1 pkt 3 lit. b ustawy z dnia  
5 stycznia 2011 r. o kierujących pojazdami (Dz. U. z 2019 r. poz. 341, z późn. zm.). 
 
 
...........…………………........................... 
               (podpis i oznaczenie kierownika 
                jednostki przeprowadzającej szkoleni e)1) 
 
  
Objaśnienia: 
1) Pieczątka albo imię i nazwisko. 
 Załącznik nr 13
WZÓR