DZIENNIK USTAW
RZECZYPOSPOLITEJ  POLSKIEJWarszawa, dnia 24 sierpnia 2022 r.
Poz. 1778 1778
ROZPORZĄDZENIE
MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I  ADMINISTRACJI1)
z dnia 8 sierpnia 2022 r.
zmieniające rozporządzenie w sprawie kontroli ruchu drogowego2)
Na podstawie art. 131 ust. 1 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. – Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2022 r. poz. 988,  
1002 i 1768) zarządza się, co następuje:
§ 1. W rozporządzeniu Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 5 listopada 2019 r. w sprawie kontroli ruchu 
drogowego (Dz. U. poz. 2141, z 2021 r. poz. 86 oraz z 2022 r. poz. 163) wprowadza się następujące zmiany:
1) odnośnik nr 2 otrzymuje brzmienie:
„2)  Niniejsze rozporządzenie w zakresie swojej regulacji wdraża postanowienia następujących dyrektyw Unii Euro-
pejskiej:
1)  dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2014/47/UE z dnia 3 kwietnia 2014 r. w sprawie drogowej 
kontroli technicznej dotyczącej zdatności do ruchu drogowego pojazdów użytkowych poruszających się 
w Unii oraz uchylającej dyrektywę 2000/30/WE (Dz. Urz. UE L 127 z 29.04.2014, str. 134 oraz Dz. Urz. 
UE L 197 z 04.07.2014, str. 87);
2)  dyrektywy delegowanej Komisji (UE) 2021/1716 z dnia 29 czerwca 2021 r. zmieniającej dyrektywę Parla-
mentu Europejskiego i Rady 2014/47/UE w odniesieniu do zmian w oznaczeniach kategorii pojazdów wy-
nikających ze zmian w prawodawstwie dotyczącym homologacji typu (Dz. Urz. UE L 342 z 27.09.2021, 
str. 45).”;
2) w § 1 w ust. 2 pkt 3 otrzymuje brzmienie:
„3)  pojeździe użytkowym – rozumie się przez to pojazd kategorii M2, M3, N2 lub N3, przyczepę kategorii O3 lub O4 
oraz pojazd kategorii T1b, T2b, T3b, T4.1b, T4.2b,T4.3b i T5 użytkowany na drodze publicznej do wykonywania zarob-
kowego przewozu rzeczy;”;
3) w § 5 w ust. 3 wyrazy „ciągnika rolniczego kategorii T5” zastępuje się wyrazami „ciągnika kołowego kategorii T1b, 
T2b, T3b, T4.1b, T4.2b, T4.3b i T5”;
4) w § 13 w ust. 1 zdanie pierwsze otrzymuje brzmienie:
„Kontrolujący, zatrzymując dokument stwierdzający uprawnienie do kierowania pojazdem lub jego używania, kartę 
kierowcy albo kartę kwalifikacji kierowcy, wydaje pokwitowanie odrębne dla każdego zatrzymanego dokumentu.”;
5) w załączniku nr 1 do rozporządzenia w części 0 „IDENTYFIKACJA POJAZDU” w poz. 0.1 uchyla się lit. d–f;
6) załącznik nr 2 do rozporządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 1 do niniejszego rozporządzenia;
7) załącznik nr 9 do rozporządzenia otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 2 do niniejszego rozporządzenia.
1) Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji kieruje działem administracji rządowej – sprawy wewnętrzne, na podstawie § 1 ust. 2 
pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 listopada 2019 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra 
Spraw Wewnętrznych i Administracji (Dz. U. poz. 2264).
2) Niniejsze rozporządzenie w zakresie swojej regulacji wdraża dyrektywę delegowaną Komisji (UE) 2021/1716 z dnia 29 czerwca 
2021 r. zmieniającą dyrektywę Parlamentu Europejskiego i Rady 2014/47/UE w odniesieniu do zmian w oznaczeniach kategorii 
pojazdów wynikających ze zmian w prawodawstwie dotyczącym homologacji typu (Dz. Urz. UE L 342 z 27.09.2021, str. 45). 
Dziennik Ustaw – 2 –  Poz. 1778 
§ 2. 1. Formularze protokołu szczegółowej drogowej kontroli technicznej zawierającego wykaz kontrolny, sporządzone 
według wzoru określonego w załączniku nr 2 do rozporządzenia zmienianego w § 1 w brzmieniu dotychczasowym, mogą 
być używane do wyczerpania ich zapasów, jednak nie dłużej niż przez okres 12 miesięcy od dnia wejścia w życie niniejszego 
rozporządzenia.
2. Jeżeli protokół dotyczy szczegółowej drogowej kontroli technicznej ciągnika kołowego kategorii T1b, T2b, T3b, T4.1b, 
T4.2b lub T4.3b, formularze sporządzone według wzoru określonego w przepisach dotychczasowych mogą być użyte po skreś- 
leniu w poz. 4 pkt 7 formularza oznaczenia „T5” i wpisaniu obok oznaczenia kategorii ciągnika kołowego poddanego kon-
troli.
§ 3. 1. Pokwitowania za zatrzymanie dokumentu stwierdzającego uprawnienia do kierowania pojazdem lub jego używa-
nia albo karty kierowcy sporządzone według wzoru określonego w załączniku nr 9 do rozporządzenia zmienianego w § 1 
w brzmieniu obowiązującym do dnia 8 lutego 2022 r. oraz w brzmieniu obowiązującym od dnia 9 lutego 2022 r. do dnia 
wejścia w życie niniejszego rozporządzenia mogą być stosowane do czasu wyczerpania ich nakładu, nie dłużej jednak niż 
przez okres 12 miesięcy od dnia wejścia w życie niniejszego rozporządzenia.
2. Jeżeli pokwitowanie dotyczy zatrzymania karty kwalifikacji kierowcy, warunkiem dalszego jego stosowania jest za-
znaczenie pola „karta kierowcy” i dopisanie wyrazu „kwalifikacji” nad lub pod nazwą tego pola.
§ 4. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 27 września 2022 r., z wyjątkiem:
1) § 1 pkt 4 i 7 oraz § 3, które wchodzą w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia;
2) § 1 pkt 5, który wchodzi w życie z dniem 4 września 2022  r.
Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji: M. Kamiński
Dziennik Ustaw – 3 –  Poz. 1778 
Załączniki do rozporządzenia  
Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji  
z dnia 8 sierpnia 2022 r.  (poz. …)  
Załącznik nr 1  
WZÓR   
strona  1 
PROTOKÓŁ SZCZEGÓŁOWEJ DROGOWEJ KONTROLI TECHNICZNEJ ZAWIERAJĄCY WYKAZ KONTROLNY  
 
1. Miejsce, data i godzina drogowej kontroli technicznej ............................................................................................................................... ..............  
2. Oznaczenie kr aju rejestracji pojazdu i numer rejestracyjny ............................................................................... .................................... ..................  
3. Oznaczenie identyfikacyjne pojazdu  / numer identyfikacyjny pojazdu (VIN) ....................................................................................... ..................  
4. Kategoria pojazdu  
1) 
 N21) 3) 
 O33) 5) 
 M25)  7) 
 T1b7)  9)   
 T3b7) 11) 
 T4.2b7)  13) 
 T57) 
2) 
 N32) 4) 
 O44) 6) 
 M36) 8) 
 T2b7) 10) 
 T4.1b7) 12) 
 T4.3b7)  14) 
  
5. Wskazanie  licznika przebiegu pojazdu w momencie badania ............................................................................... .......................... .........................  
6. Przedsiębiorca wykonujący transport :  
1) nazwa i adres ............................................................................................................................. ........ ...................................................................  
................................................................................... ............................................................................................................................. ....................  
2) numer licencji wspólnoto wej9) .............................................................................................................................. ............................................... . 
7. Imię i nazwisko kierowcy ............................................... .............................................................................................…………………………….  
8. Wykaz kontrolny  
Zakres kontrolowanych elementów :10) Sprawdzono11) Stwierdzono usterki poważne  
lub niebezpieczne12) 
0)     identyfikacja pojazdu          
       
  
1)     układ hamulcowy          
       
  
2)     układ kierowniczy          
       
  
3)     widoczność          
       
  
4)     urządzenia oświetlenia i wyposażenie elektryczne       
       
  
5)     osie, koła, opony, zawieszenie         
       
  
6)     podwozie i elementy przymocowane do podwozia       
       
  
7)     inne wyposażenie, w tym tachograf  i ogranicznik prędkości      
       
  
8)     uciążliwość, w tym emisja spalin oraz wycieki paliwa lub oleju    
       
  
9)     badani a dodatkowe dla pojazdów kategorii M 2 i M 3    
    
  
10)   zabezpieczenie ładunku       
    
  
9. Wynik kontroli:   
Pozytywny            
  
Wykryto usterki  poważne lub niebezpieczne         
  
Zakaz lub ograniczenie używania pojazdu z powodu usterek zagrażających bezpieczeństwu        
  
10. Różne  / uwagi13) ............................................................................................................................. .......................................................................  
11. Organ  / przedstawiciel lub kontrolujący, który przeprowadził kontrolę  ……………………………………………………………………  
 
Podpisy  
 
……..................................................................... ..................................  ……………………………………………………… …………………..  
(właściwy organ  / przedstawiciel służb kontrolnych lub kontrolujący)     (kierowca)  
 
Objaśnienia : 
1) Pojazd zaprojektowany i wykonany do przewozu ładunków , mający maksymalną masę całkowit ą przekraczając ą 3,5 t, ale nieprzekraczając ą 12 t.  
2) Pojazd zaprojektowany i wykonany do przewozu ładunków , mający maksymalną masę całkowit ą przekraczając ą 12 t.  
3) Przyczepa o maksymalnej  masie całkowitej przekraczającej 3,5 t, ale nieprzekraczającej 10 t.  
4) Przyczepa o maksymalnej  masie całkowitej przekraczającej 10 t.  
5) Pojazd zaprojektowany i w ykonany do przewozu osób, mający  więcej niż osiem miejsc op rócz siedzenia kierowcy i mający  maksymalną masę całkowit ą nieprzekraczając ą 5 t.  
6) Pojazd zaprojektowany i w ykonany do przewozu osób, mający  więc ej niż osiem miejsc op rócz siedzenia kierowcy i mający  maksymalną  masę całkowit ą przekraczając ą 5 t.  
7) Ciągnik kołowy o maksymalnej prędkości konstrukcyjnej przekraczającej 40 km/h.  
8) Pojazd specjalny, pojazd używany do celów specjalnych lub maszyna samo bieżna.  
9) Jeżeli dotyczy.  
10) Zgodnie ze sposobem identyfikowania pojazdu, zakres em i metodami  badania jego stanu technicznego oraz kryteria mi oceny usterek stwierdzonych podczas tego badania , określonym i 
w załączniku nr 1  do rozporządzeni a Ministra Spraw Wewnętrznych i  Administracji z dnia 5 listopada 2019 r.  w sprawie kontro li ruchu drogowego (Dz. U. poz. 2141, z późn. zm. ). 
11) Wyrażenie „sprawdzono” oznacza, że w danej grupie sprawdzono co  najmniej jedną z pozycji  wymienionych na drugiej stronie i stwierdzono drobne usterki lub usterek nie stwierdzono . 
12) W przypadku stwierdzenia usterki poważne j lub niebezpieczne j, na stronie drugiej znakiem „X” zaznacza się pozycję, w zakresie której stwierdzono usterkę.  
13) Wpisać poszczególne pozycje wymienione drugostronnie , w zakresie których pojazd pod dano  szczegółowej drogowej kontroli technicznej.  
 
 Inna kategoria  
pojazdu8) Załączniki do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych 
i Administracji z dnia 8 sierpnia 2022 r. (Dz. U. poz. 1778)
Załącznik nr 1
WZÓR
Dziennik Ustaw – 4 –  Poz. 1778 
strona  2 
0. IDENTYFIKACJA POJAZDU  
0.1.     Tablice rejestracyjne  
0.2.     Numer identyfikacyjny pojazdu 
(VIN) / numer podwozia  / 
nadwozia  / ramy  
1. UKŁAD HAMULCOWY  
1.1.    Stan techniczny i działanie  
1.1.1. Sworzeń pedału hamulcowego  / 
dźwigni  ręcznej  hamulca 
roboczego  
1.1.2. Stan pedału hamulcowego  / 
dźwigni ręcznej hamulca i skok 
elementu uruchamiającego 
hamulce  
1.1.3. Pompa podciśnienia lub sprężarka 
i zbiorniki  
1.1.4. Manometr lub wskaźnik 
ostrzegawczy niskiego ciśnienia  
1.1.5. Zawór sterujący hamulca 
postojowego  
1.1.6. Urządzenie uruchamiające 
hamulec postojowy, dźwignia 
sterująca, zapadka hamulca 
postojowego, elektroniczny 
hamulec postojowy  
1.1.7. Zawory hamulcowe (nożne, 
luzujące, regulujące)  
1.1.8. Połączenie z hamulcami 
przyczepy (elektryczne                 
i pneumatyczne)  
1.1.9. Zbiornik sprężonego powietrza  
1.1.10. Urządzenia wspomagające układ 
hamulcowy, pompa hamulcowa 
(układy hydrauliczne)  
1.1.11. Sztywne przewody hamulcowe  
1.1.12. Elastyczne przewody hamulcowe  
1.1.13. Okładziny i klocki hamulcowe  
1.1.14. Bębny hamulcowe, tarcze 
hamulcowe  
1.1.15. Linki hamulcowe, drążki, 
mechanizm dźwigni, połączenia  
1.1.16. Urządzenia uruchamiające 
hamulce (w tym hamulce 
sprężynowe lub cylindry 
hydrauliczne)  
1.1.17. Korektor siły hamowania  
1.1.18. Korektory i wskaźniki luzu  
1.1.19. Układ hamowania długotrwałego 
(o ile jest wymagany lub 
zamontowany)  
1.1.20. Automatyczne działanie 
hamulców przyczepy  
1.1.21. Kompletny układ hamulcowy  
1.1.22. Połączenia testowe (o ile są 
wymagane lub zamontowane)  
1.1.23 . Hamulec najazdowy  
1.2.     Skuteczność i sprawność hamulca 
roboczego  
1.2.1.  Sprawność  
1.2.2.  Skuteczność  
1.3.     Sprawność i skuteczność 
pomocniczego (awaryjnego) 
układu hamulcowego  
1.3.1.  Sprawność  
1.3.2.  Skuteczność  
1.4.     Sprawność i skuteczność 
postojowego układu 
hamulcowego  
1.4.1.  Sprawność  
1.4.2.  Skuteczność  
1.5.     Sprawność układu hamowania 
długotrwałego  
1.6.     Układ przeciwblokujący (ABS)  
1.7.     Elektroniczny układ hamulcowy 
(EBS) 
2. UKŁAD KIEROWNICZY  2.1.    Stan techniczny  
2.1.1. Stan przekładni kierowniczej  
2.1.2. Mocowanie obudowy przekładni 
kierowniczej  
2.1.3. Stan połączeń układu 
kierowniczego  
2.1.4. Działanie połączeń układu 
kierowniczego  
2.1.5. Wspomaganie układu 
kierowniczego  
2.2.     Kierownica i kolumna 
kierown icy  
2.2.1.  Stan kierownicy  
2.2.2.  Kolumna kierownicy  oraz 
amortyzatory kierownicy  
2.3.     Luz sumaryczny na kole 
kierownicy  
2.4.     Ustawienie kół  
2.5.     Obrotnica osi kierowanej 
przyczepy  
2.6.     Elektroniczne wspomaganie 
układu kierowniczego (EPS)  
3. WIDOCZNOŚĆ  
3.1.     Pole widzenia  
3.2.     Stan szyb  
3.3.     Lusterka wsteczne lub inne 
urządzenia widzenia pośredniego  
3.4.     Wycieraczki przedniej szyby  
3.5.     Spryskiwacze przedniej szyby  
3.6.     Instalacja odmgławiająca  
4. ŚWIATŁA, ŚWIATŁA 
ODBLASKOWE, WYPOSAŻENIE 
ELEKTRYCZNE  
4.1.     Światła drogowe i mijania  
4.1.1.  Stan i działanie  
4.1.2.  Ustawienie  
4.1.3.  Przełączniki  
4.1.4.  Zgodność z wymaganiami   
4.1.5.  Urządzenia do regulacji         
ustawienia świateł  
4.1.6.  Urządzenie do oczyszczania 
świateł drogowych/mijania  
4.2.     Przednie i tylne światła 
pozycyjne, światła obrysowe 
boczne i tylne oraz światła do 
jazdy dziennej  
4.2.1.  Stan  i działanie  
4.2.2.  Przełączniki  
4.2.3.  Zgodność z wymaganiami  
4.3.     Światła stopu  
4.3.1.  Stan i działanie  
4.3.2.  Przełączniki  
4.3.3.  Zgodność z wymaganiami  
4.4.     Światła kierunkowskazu i światła 
awaryjne  
4.4.1. Stan i działanie  
4.4.2. Pr zełączniki  
4.4.3. Zgodność z wymaganiami  
4.4.4. Częstotliwość błysków 
kierunkowskazów  
4.5.    Przednie i tylne światła 
przeciwmgłowe  
4.5.1. Stan i działanie 
4.5.2. Ustawienie  
4.5.3. Przełączniki  
4.5.4. Zgodność z wymaganiami  
4.6.    Światła cofania  
4.6.1. Stan i działanie  
4.6.2. Zgodność z wymaganiami  
4.6.3. Przełączniki  
4.7.    Światło oświetlające tylną tablicę 
rejestracyjną  
4.7.1. Stan i działanie  4.7.2. Zgodność z wymaganiami  
4.8.     Światła odblaskowe, 
oznakowanie odblaskowe i tylne 
tablice odblaskowe  
4.8.1.  Stan  
4.8.2.  Zgodność z wymaganiami  
4.9.     Wymagane wskaźniki kontrolne 
urządzeń oświetlenia  
4.9.1.  Stan i działanie  
4.9.2.  Zgodność z wymaganiami  
4.10.   Połączenia elektryczne między 
pojazdem ciągnącym a przyczepą 
lub naczepą  
4.11.   Złącza i przewody elektryczne  
4.12.   Dodatkowe światła i światła 
odblaskowe  
4.13.   Akumulator(y)  
5. OSIE, KOŁA, OPONY                     
I ZAWIESZENIE  
5.1.     Osie  
5.1.1.  Osie  
5.1.2.  Zwrotnice  
5.1.3.  Łożyska kół  
5.2.     Koła i opony  
5.2.1.  Piasta koła  
5.2.2.  Koła  
5.2.3.  Opony  
5.3.     Zawieszenie  
5.3.1. Resory sprężynowe i stabilizatory  
5.3.2.  Amortyzatory  
5.3.3.  Drążki skrętne, drążki reakcyjne, 
wahacze  
5.3.4.  Sworznie wahaczy  
5.3.5.  Zawieszenie pneumatyczne  
6. PODWOZ IE I ELEMENTY 
PRZYMOCOWANE DO 
PODWOZIA  
6.1.     Podwozie lub rama i elementy do 
nich przymocowane  
6.1.1.  Stan  
6.1.2.  Rury wydechowe i tłumiki  
6.1.3.  Zbiornik paliwa i przewody 
paliwowe (w tym zbiornik            
i przewody paliwowe do celów 
grzewczyc h)  
6.1.4.  Zderzaki, zabezpieczenia boczne 
i tylne oraz urządzenia 
zabezpieczające przed 
wjechaniem pod pojazd  
6.1.5.  Zamocowanie koła zapasowego  
6.1.6.  Urządzenia sprzęgające                
i przeznaczone do ciągnięcia  
6.1.7.  Przeniesienie napędu  
6.1.8.  Mocowanie silnika  
6.1.9.  Praca silnika  
6.2.     Kabina i nadwozie  
6.2.1.  Stan  
6.2.2.  Mocowania  
6.2.3.  Drzwi i zamki  
6.2.4.  Podłoga  
6.2.5.  Siedzenie kierowcy  
6.2.6.  Pozostałe siedzenia  
6.2.7.  Wskaźniki i przyrządy kierowcy  
6.2.8.  S topnie kabiny  
6.2.9.  Inne wyposażenie wewnętrzne        
i zewnętrzne  
6.2.10. Błotniki, fartuchy przeciwbłotne  
7. INNE WYPOSAŻENIE  
7.1.    Pasy bezpieczeństwa /  zapięcia 
pasów i inne urządzenia 
bezpieczeństwa  
7.1.1.  Pewność mocowania pasów         
i zapięć 7.1.2.      Stan pasów i zapięć  
7.1.3.      Ograniczniki naprężenia pasów 
bezpieczeństwa  
7.1.4.      Napinacze wstępne pasów 
bezpieczeństwa  
7.1.5.      Poduszki powietrzne  
7.1.6.      System poduszki powietrznej 
SRS  
7.2.         Gaśnica  
7.3.         Zamki i urządzenia 
przeciwwłamaniowe  
7.4.        Trójkąt ostrzegawczy  
7.5.        Apteczka pierwszej pomocy  
7.6.         Kliny zabezpieczające koła  
7.7.         Sygnał dźwiękowy  
7.8.         Prędkościomierz  
7.9.         Tachograf  
7.10.       Ogranicznik prędkości  
7.11.       Licznik przebiegu pojazdu  
7.12.       Elektroniczny system       
stabilizacji (ESC)  
8. UCIĄŻLIWOŚĆ  
8.1         Układ tłumienia hałasu  
8.2.        Emisja spalin  
8.2.1.     Emisja spalin z silników           
o zapłonie iskrowym  
8.2.1.1. Urządzenia kontrolne emisji 
spalin  
8.2.1.2. Emisja zanieczyszczeń 
gazowych  
8.2.2.    Emisja spalin z silników 
o zapłonie samoczynnym  
8.2.2.1. Urządzenia kontrolne emisji 
spalin  
8.2.2.2. Zadymienie spalin  
8.4.         Inne pozycje związane             
z ochroną środowiska  
8.4.1.      Wycieki płynów  
9. BADANIA DODATKOWE 
DOTYCZĄCE POJAZDÓW 
KATEGOII M 2 I M 3 
PRZEZNACZONYCH DO 
PRZEWOZU OSÓB  
9.1.     Drzwi  
9.1.1.  Drzwi wejściowe i wyjściowe  
9.1.2. Wyjścia  awar yjne 
9.2.     Odmgławianie i odmrażanie szyb  
9.3.     Wentylacja i ogrzewanie  
9.4.     Siedzenia  
9.4.1. Siedzenia pasażerów  
9.4.2. Siedzenie kierowcy  
9.5.     Oświetlenie wewnętrzne               
i urządzenia do wyświetlania celu 
podróży  
9.6.     Przejścia , miejsca dla pasażerów 
stojących  
9.7.     Schody i stopnie  
9.8.     System komunikacji z pasażerami  
9.9.     Tablice informacyjne  
9.10.   Wymogi dotyczące przewozu 
dzieci  
9.10.1 .  Drzwi  
9.10.2. Wyposażenie sygnalizacyjne       
i specjalne  
9.11.    Wymogi dotyczące przewozu 
osób o ograniczonej możliwości 
poruszania się  
9.11.1. Drzwi, rampy i podnośniki  
9.11.2. Urządzenia zabezpieczające dla 
wózków inwalidzkich  
9.11.3. Wyposażen ie sygnalizacyjne        
i specjalne   
Dziennik Ustaw – 5 –  Poz. 1778 
Załącznik nr 2 
WZÓR POKWITOWANIA ZATRZYMANI A DOKUMENTU STWIERDZAJĄCEGO UPRAWNIENIE DO  KIEROWANIA 
POJAZDEM LUB JEGO UŻ YWANIA , KARTY KIEROWCY  ALBO KARTY KWALIFIKACJI KIEROWCY  
strona 1  
miejsce na pieczęć  
nagłówkową jednostki   seria AAA  numer 0000000  
 POKWITOWANIE  
ZATRZYMANIA DOKUMENTU   
w dniu ………… …. 20…… r.    o godz. …………… .  w miejscowości  ………………………………………………………….  
wydane przez  ………………………………………………………………… …………………………………………………………….  w zamian  za 
(stopień, imię i nazwisko)  
  dowód rejestracyjny    pozwolenie  czasowe    profesjonalny dowód rejestracyjny  
pojazdu marki ………………………………………………………  numer rejestracyjny  ………………………………………… …………..  
VIN albo numer nadwozia, podwozia lub ramy  ……………………………………………………………………… ……………………………   
Właściciel  albo posiadacz pojazdu*) …………………………………………………………………………………………………………… ………..  
 
Kierujący pojazdem ………………………………………… …………………………………….  
                                              (imię i  nazwisko , numer PESEL**)) 
 
……...………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….             
prawo jazdy  
kategorii ………………… ………… …………….  pozwolenie na  
kierowanie tramwajem  karta  
kierowcy     karta kwalifikacji  
kierowcy     
Imię, nazwisko i adres posiadacza ……………………………………………………………………………………………………… ………………  
Seria i nr  dokumentu ………………………… ……….  Organ wydający dokument ……………………………………………………… . 
……………………………………………………………………………………………………………………… …………………… ……………………………….  
Powód zatrzymania: …………………………………………………………………………………………………………………………… ……………… 
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………….  
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………….  
Pokwitowanie  
 zezwala na używani e pojazdu                
do dnia ………………………  20… ….. r.       do  godz. …… ………………… ………   uprawnia do kierowania pojazdem               
Warunki używania pojazdu : ………………………………………………………………………………………………………………… ……………….  
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………….  
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………….  
Skierowanie  / wniosek o skierowanie***) pojazdu na dodatkowe badanie techniczne pojazdu z powodu :  
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………….  
………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ……………….  
(wyszczególnić usterki wyłącznie przez wskazanie numeru pozycji zgodnie z załącznikiem nr 1 do rozporządzenia  Ministra 
Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 5 listopada 2019 r. w sprawie kontroli ruchu drogowego (Dz. U. poz. 2141,  
z późn. zm.) albo opisowo, jeżeli nie są wymienione w tym załączniku)  
…………………………………………………    
       (podpis wydającego pokwitowanie)  …………………………………………………  
                                            (podpis odbierającego pokwitowanie)     
*) Należy w pisać imię i nazwisko lub nazwę podmiotu – wypełnić tylko w przypadku pojazdu zarejestrowanego za granicą . 
**) Jeżeli kierujący nie ma numeru PESEL , należy wpisać nazwę i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość oraz nazwę  państw a, które wydało ten 
dokument . 
***)  Niepotrzebne skreślić . Załącznik nr 2
WZÓR POKWITOWANIA ZATRZYMANIA DOKUMENTU STWIERDZAJĄCEGO UPRAWNIENIE 
DO KIEROWANIA POJAZDEM LUB JEGO UŻYWANIA, KARTY KIEROWCY  
ALBO KARTY KWALIFIKACJI KIEROWCY
Dziennik Ustaw – 6 –  Poz. 1778 
strona 2  
POUCZENIE  
1. Podstawa prawna zatrzymania:  
1) dokumentu stwierdzającego uprawnienie do kierowania pojazdem: art. 129 ust. 2 pkt 6, art. 135 ust. 1, 
art. 135a ust. 1 lub art. 139 ust. 1 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. – Prawo o ruchu drogowym (Dz. U. 
z 2022 r. poz. 988, z późn. zm. ), zwanej dalej „ust awą”, lub art. 16a ustawy z dnia 9 maja 2018 r. o  zmianie  
ustawy – Prawo o ruchu drogowym oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 957, z późn. zm.) ; 
2) dokumentu stwierdzającego uprawnienie do używania pojazdu: art. 129 ust. 2 pkt 6, art. 132 ust. 1 lub 
1a lub art. 132a ust. 1 lub 2 ustawy;  
3) karty kierowcy: art. 129 ust. 2 pkt 6 ustawy w zw iązku z art. 26 ust. 7 rozporządzenia Parlamentu 
Europejskiego i Rady (UE) nr 165/2014 z dnia 4 lutego 2014 r. w sprawie tachografów stosowanych 
w transporcie drogowym i uc hylającego rozporządzenie Rady (EWG) nr 3821/85 w sprawie urządzeń 
rejestrujących stosowanych w transporcie drogowym oraz zmieniającego rozporządzenie (WE) nr 561/2006  
Parlamentu Europejskiego i Rady w sprawie harmonizacji niektórych przepisów socjalnych o dnoszących 
się do transportu drogowego (Dz. Urz. UE L 60 z 28.02.2014, str. 1) albo art. 11 ust. 4 lit. c załącznika do 
Umowy europejskiej dotyczącej pracy załóg pojazdów wykonujących międzynarodowe przewozy 
drogowe (AETR), sporządzonej w Genewie dnia 1 li pca 1970  r. (Dz. U. z 2014 r. poz. 409);  
4) karty kwalifikacji kierowcy: art. 135c ustawy.  
2. Pokwitowanie zatrzymania dokumentu stwierdzającego uprawnienie do kierowania pojazdem z przyczyn, 
o których mowa w:  
1) art. 135 ust. 1 pkt 1 lit. b oraz pkt 3, art. 135a ust. 1 pkt 1 lit. b –d oraz pkt 3 ustawy oraz w art. 16a 
ustawy z dnia 9 maja 2018 r. o zmianie ustawy – Prawo o ruchu drogowym oraz niektórych innych 
ustaw – uprawnia do kierowania pojazdem w ciągu 7 dni; 
2) art. 135 ust. 1 pkt 1 lit. c oraz f, pkt 2  oraz  2a, art. 135a ust. 1 pkt 1 lit . g oraz  j, pkt 2  oraz  2a ustawy – 
uprawnia do kierowania pojazdem w okresie 24 godzin , a w przypadku gdy prawo jazdy wydano 
w innym państwie niż Polska i kierujący pojazdem nie ma miejsca zamieszkania na jej terytorium – 
w okres ie 72 godzin . 
3. Kontrolujący w pokwitowaniu zatrzymania:  
1) dowodu rejestracyjnego lub pozwolenia czasowego może zezwolić na używanie pojazdu przez czas 
nieprzekraczający 7 dni , określając warunki tego używania; zezwolenie na używanie pojazdu nie może 
być wydan e w przypadkach, o których mowa w art. 132 ust. 1 pkt 1 lit. a i c oraz w ust. 1a pkt 1 lit. a i c 
oraz pkt 6 ustawy;  
2) profesjonalnego dowodu rejestracyjnego może zezwolić na używanie pojazdu przez okres 24 godzin , 
określając warunki tego używania; zezwolenie na używanie pojazdu nie może być wydane w  przypadkach,  
o których mowa w art. 132 ust. 1 pkt 1 lit. a i c albo art. 132a ust. 2 ustawy.  
4. Podstawa prawna skierowania pojazdu na dodatkowe badanie techniczne: art. 81 ust. 11 pkt 1  ustawy.  
5. Zwrot zatrzymanego prawa jazdy lub pozwolenia na kierowanie tramwajem następuje po spełnieniu 
warunków, o których mowa odpowiednio w art. 102 ust. 2 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. o kierujących 
pojazdami (Dz. U. z 2021 r. poz. 1212 , z późn. zm. ) oraz w art. 135 ust. 6 albo  art. 135a ust. 7 ustawy.  
Uwagi:  
1) bloczek formatu A5  zawiera 25 pokwitowań , okładka usztywniona;  
2) druk pokwitowania dwustronny, wykonany na papierze samokopiującym;  
3) kolorystyka:  
a) oryginał: tło koloru białego, tekst w kolorze czarnym, 
b) kopia: tło koloru żółtego, tekst w kolorze czarnym.