DZIENNIK USTAW
RZECZYPOSPOLITEJ  POLSKIEJWarszawa, dnia 19 sierpnia 2022 r.
Poz. 1750 1750
ROZPORZĄDZENIE
MINISTRA INFRASTRUKTURY1)
z dnia 5 sierpnia 2022 r.
w sprawie wzoru formularza pokwitowania odbioru odpadów ze statków2)
Na podstawie art. 7 ust. 8 ustawy z dnia 12 maja 2022 r. o portowych urządzeniach do odbioru odpadów ze statków 
(Dz. U. poz. 1250) zarządza się, co następuje:
§ 1. Określa się wzór formularza pokwitowania odbioru odpadów ze statków, stanowiący załącznik do rozporządzenia. 
§ 2. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 14 września 2022 r.
Minister Infrastruktury: A. Adamczyk
1) Minister Infrastruktury kieruje działem administracji rządowej – gospodarka morska, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 4 rozporządzenia 
Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 listopada 2019 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Infrastruktury (Dz. U. 
z 2021 r. poz. 937).
2) Niniejsze rozporządzenie w zakresie swojej regulacji wdraża dyrektywę Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2019/883 z dnia 
17 kwietnia 2019 r. w sprawie portowych urządzeń do odbioru odpadów ze statków, zmieniającą dyrektywę 2010/65/UE i uchylającą 
dyrektywę 2000/59/WE (Dz. Urz. UE L 151 z 07.06.2019, str. 116).
Dziennik Ustaw – 2 –  Poz. 1750 
 
 
 
WZÓR   
Formularz pokwitowania odbioru odpadów ze statku  
Wyznaczony przedstawiciel podmiotu, o którym mowa w art. 7 ust. 2 ustawy z dnia 12 maja 
2022 r. o portowych  urządzeniach do odbioru odpadów ze statków (Dz. U. poz. 1250) , 
przekazuje poniższy formularz kapitanowi statku, który odprowadził odpady ze statku 
zgodnie z art. 10 ustawy z dnia 16 marca 1995 r. o zapobieganiu zanieczyszczaniu morza 
przez statki (Dz.  U. z 2020 r. poz. 1955 oraz z 2022 r. poz. 1250).  
 
(The designated representative of entity mentioned in Article 7 par. 2 of the Law of 12 May 
2022 on port reception facilities for the delivery of waste from ships (Journal of Laws 2022 
item 1250)  shall provide the following form to the master of a ship that has delivered waste in 
accordance with Article 10 of the Law of 16 March 1995 on the prevention of sea pollution 
from ships (Journal of Law s 2020 item 19 55 and 2022  item 1250 )) 
 
Formularz ten n ależy zachować na statku wraz z odpowiednią książką zapisów olejowych, 
książką zapisów ładunkowych, książką zapisów postępowania z odpadami lub planem 
postępowania z odpadami zgodnie z wymogami konwencji MARPOL.  
 
(This form shall be retained on board the s hip along with the appropriate Oil Record Book, 
Cargo Record Book, Garbage Record Book or Garbage Management Plan as required by the 
MARPOL Convention ) 
 
1. PORTOWE URZĄDZENIA DO ODBIORU ODPADÓW ZE STATKÓW I DANE DOTYCZ ĄCE 
PORTU LUB PRZYSTANI MORSKIEJ  
(PORT RECEPTION FACILITY AND PORT PARTICULARS)  
 
1.1. Lokalizacja/nazwa terminalu:  
       (Location/terminal name)  
1.2. Dostawca (dostawcy) portowych urządzeń do odbioru odpadów ze statku:  
       (Port reception facility provider(s))  
1.3. Podmiot świadczący (podmioty świadczące) usługi przetwarzania – jeżeli inne niż powyżej:  
       (Treatment facility provider(s) – if different from above)  
1.4. Data i czas odprowadzenia odpadów od:                        do : 
       (Waste delivery date a nd time from:                               to: )   
 
  Załącznik do rozporządzenia Ministra Infrastruktury  
z dnia …………………202 2 r. (poz. ………)  
Załącznik do rozporządzenia Ministra Infrastruktury 
z dnia 5 sierpnia 2022 r. (Dz. U. poz. 1750)
WZÓR
Dziennik Ustaw – 3 –  Poz. 1750 – 3 – 
2. DANE DOTYCZĄCE STATKU  
(SHIP PARTICULARS)  
 
2.1. Nazwa statku:  
        (Name of the ship) 2.5. Właściciel lub operator:  
       (Owner or operator)  
2.2. Numer IMO : 
       (IMO number)  2.6. Numery lub litery identyfikacyjne:  
(Distinctive number or letters)  
Numer MMSI ( identyfikator morskiej służby 
ruchomej):  
(MMSI (Maritime Mobile Service Identity ) 
number) 
2.3. Pojemność brutto:  
       (Gross tonnage)  2.7. Państwo bandery:  
(Flag State) 
2.4. Rodzaj statku:   Tankowiec    Chemikaliowiec   Masowiec        Kontenerowiec  
       (Type of ship)        (Oil tanker)       (Chemical tanker)     (Bulk carrier)       (Container)  
                                    Inny statek    Statek  pasa-           Statek ro -ro   Inny  (proszę 
                                   towarowy          żerski                                                   określić)   
                                  (Other cargo     (Passenger                (Ro -ro)              (Other (specify))  
                                   ship)                 ship)  
 
  
Dziennik Ustaw – 4 –  Poz. 1750 – 4 – 
3. RODZAJ I ILOŚĆ ODPROWADZONYCH ODPADÓW  ZE STATKÓW  
(TYPE AND AMOUNT OF WASTE RECEIVED FROM SHIPS)  
 
 
 
  
                                                 
1) Należy podać prawidłową nazwę przewozową przedmiotowej szkodliwej substancji ciekłej.  
 (Indicate the prope r shipping name of the NLS involve d). Konwencja MARPOL 
Załącznik I – Oleje  
(MARPOL Annex I – Oil) Ilość (m3) 
(Quantity 
(m3)) 
Zaolejone wody zęzowe  
(Oily bilge water)  
Pozostałości olejowe (szlam)  
(Oily residues (sludge))   
Zaolejone wody po myciu 
zbiorników  
(Oily tank washings)  
Brudny balast  
(Dirty bal last water)   
Osad  i szlam po czyszczeniu 
zbiorników 
(Sediment and sludge from tank 
cleaning)   
Inne (proszę określić)  
(Other (please specify))   
Konwencja MARPOL 
Załącznik II – Szkodliwe 
substancje ciekłe  
(MARPOL Annex II – Noxious 
Liquid Substances (NLS))  Ilość (m3)/ 
Nazwa1) 
(Quantity 
(m3)/  
Name1)) 
Substancja kategorii X  
(Category X substance)   Konwencja MARPOL 
Załącznik V – Odpady  
(MARPOL Annex V –  Garbage)  Ilość (m3) 
(Quantity 
(m3)) 
A. Tworzywa sztuczne  
(Plastics)   
B. Odpady produktów 
spożywczych  
(Food waste)   
C. Odpady komunalne (np. 
wyroby z papieru, szmaty, szkło, 
metal, butelki, porcelana stołowa 
itp.) 
(Domestic waste (e.g. paper 
products, rags, glass, metal, 
bottles, croc kery, etc.))   
D. Olej spożywczy  
(Cooking oil)   
E. Popioły ze spalarek  
(Incinerator ashes)   
F. Odpady eksploatacyjne  
(Operational waste)   
G. Zwłoki zwierzęce  
(Animal carcass(es))  
H. Narzędzia połowowe  
(Fishing gear)   
Dziennik Ustaw – 5 –  Poz. 1750 – 5 – 
 
                                                 
2) Należy podać prawidłową nazwę przewozową suchego ładunku.  
 (Indicate the proper shipping name of the dry cargo).  
3) Wynikające z normalnych czynności konserwacyjnych na pokładzie.  
 (Arising from normal maintenance activities on board).  Substancja kategorii Y  
(Category Y substance)  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
  
 
 
 
 
 
  
Substancja kategorii Z  
(Category Z substance)   
IS – inne substancje  
(OS – other substance)   
Konwencja MARPOL 
Załącznik IV –  Ścieki  
(MARPOL Annex IV – Sewage ) Ilość (m3) 
(Quantity 
(m3)) 
  I. Odpady elektroniczne  
(E-waste)   
J. Pozostałości ładunku 
(szkodliwe dla środowiska 
morskiego)2) 
(Cargo residues (Harmful to the 
Marine Environment – HME ))2)  
K. Pozostałości ładunku  
(nieszkodliwe dla środowiska 
morskiego)2) 
(Cargo residues (non -HME))2)  
Konwencja M ARPOL 
Załącznik VI – Związane 
z zanieczyszcz aniem powietrza  
(MARPOL Annex VI –  Air 
Pollution related)  Ilość (m3) 
(Quantity 
(m3)) 
Substancje zubożające warstwę 
ozonową i urządzenia zawierające 
takie substancje3) 
(Ozone -depleting substances and 
equipment containing such 
substances)3)  
Pozostałości z oczyszczania 
spalin  
(Exhaust gas-cleaning residues)   
Inne odpady nieujęte 
w konwencji MARPOL  
(Other waste, not covered by 
MARPOL Convention)  Ilość (m3) 
(Quantity 
(m3)) 
Biernie poławiane odpady  
(Passively fished waste)