DZIENNIK USTAW
RZECZYPOSPOLITEJ  POLSKIEJWarszawa, dnia 24 kwietnia 2019 r.
Poz. 745
ROZPORZĄDZENIE
MINISTRA FINANSÓW1)
z dnia 12 kwietnia 2019  r.
w sprawie zezwoleń na wykonywanie działalności w  zakresie podatku akcyzowego
Na podstawie art. 
84 ust.  2 ustawy z  dnia 6 grudnia 2008  r. o podatku akcyzowym (Dz.  U. z 2018  r. poz.  1114, z  późn. 
zm.2)) zarządza się, co następuje:
Rozdział 1
Przepisy ogólne
§ 1. Rozporządzenie określa:
1) szczegółowy sposób wydawania, zmiany oraz cofania zezwoleń:
a) na prowadzenie składu podatkowego,
b) na nabywanie wyrobów akcyzowych jako zarejestrowany odbiorca,
c) na wykonywanie czynności w  charakterze przedstawiciela podatkowego,
d) na wyprowadzanie wyrobów akcyzowych 
z cudzego składu podatkowego poza 
procedurą zawieszenia poboru 
akcyzy przez podatnika, o  którym mowa w  art. 13 ust.  3 ustawy z  dnia 6 grudnia 2008  r. o podatku akcyzowym, 
zwanej dalej „ustawą”,
e) na prowadzenie działalności jako podmiot pośredniczący,
f) na wysyłanie wyrobów akcyzowych jako zarejestrowany wysyłający,
g) na jednorazowe nabycie wyrobów akcyzowych jako zarejestrowany odbiorca;
2) wzory wniosków o  wydanie zezwoleń, o  których mowa w  pkt 1, a  także sposób dokumentowania spełnienia 
warun-
ków, od których uzależnione jest wydanie danego zezwolenia.
§ 2. 1. Wniosek o  wydanie zezwoleń, o  których mowa w  § 1 pkt 1, 
składa się wraz z  zawartymi w  tym wniosku oświad-
czeniami 
oraz wymaganymi dokumentami dotyczącymi spełnienia warunków, od których uzależnione jest wydanie danego 
zezwolenia.
2. Dokumenty, o  których mowa w  ust. 1, powinny być dołączon
e w oryginale lub uwierzytelnionej kopii 
oraz zawierać 
dane aktualne w  dniu składania wniosku o  wydanie zezwolenia.
1) Minister Finansów kieruje działem administracji rządowej – finanse publiczne, na podstawie § 1 ust.  2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa 
Rady Ministrów z  dnia 10 stycznia 2018  r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Finansów (Dz. U. poz.  92).
2) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w  Dz. U. z  2018  r. poz.  1039, 1356, 1629, 1697, 2227, 2244, 2354 
i 2538 oraz z  2019  r. poz.  534.

Dziennik Ustaw  – 2 –  Poz. 745 
3. Dokumenty, o  których mowa w:
1) § 5 ust.  1 pkt 3 
oraz § 6 ust.  1 pkt 1, 
nie mogą być sporządzone wcześniej niż 3 miesiące przed dniem złożenia wniosku;
2) § 5 ust.  1 pkt 4, nie mogą być sporządzone wcześniej niż m
iesiąc przed dniem złożenia wniosku.
4. Dokumentów, o  których mowa w  ust. 1, nie dołącza się, jeżeli:
1) właściwy naczelnik urzędu 
skarbowego, do którego składany jest wniosek o  wydanie zezwolenia, dysponuje 
tymi 
dokumentami i  dane w  nich zawarte są aktualne, z  zastrzeżeniem ust.  3, lub
2) dane zawarte w  dokumentach znajdują się 
w prowadzonych przez podmioty 
publiczne bazach danych, do których 
dostęp ma właściwy naczelnik urzędu skarbowego.
§ 3. 1. Wniosek o  zmianę zezwoleń, 
o których mowa w  § 1 pkt 
1, składa się wraz z  dokumentami wymaganymi do 
wy-
dania zezwolenia, które dotyczą zmiany. Przepisy § 2 ust.  2 i 4 stosuje się odpowiednio.
2. Podmiot 
ubiegający się o  zmianę zezwoleń, 
o których mowa w  § 1 pkt 
1 lit. a, b, f 
i g, w zakresie będącej przedmio -
tem 
dotychczasowej działalności grupy wyrobów akcyzowych wymienionej w  art. 2 ust.  1 pkt 1 
ustawy wskazuje rodzaje 
wyrobów akcyzowych, które będą przedmiotem jego działalności po zmianie zezwolenia, zgodnie z  opisami zawartymi 
w zestawieniach zawartych we 
wnioskach o  wydanie tych zezwoleń. 
W przypadku gdy przedmiotem 
działalności podmiotu 
po zmianie zezwolenia będą wyroby inne niż ujęte w  zestawieniach zawartych we 
wnioskach o  wydanie zezwoleń, należy 
opisać rodzaje tych wyrobów i  wskazać ich klasyfikację w  układzie odpowiadającym Nomenklaturze Scalonej (CN).
§ 4.
 1. W  przypadku zezwoleń, o  których mowa w  § 1 pkt 
1 lit. a–f, wydanych na 
czas oznaczony wniosek o  wydanie 
zezwolenia na kolejny 
okres stanowi wniosek o  zmianę zezwolenia, 
jeżeli został złożony nie później niż 3 miesiące przed 
upływem terminu ważności zezwolenia.
2. Jeżeli dokumenty dołączone do wniosku o  wydanie zezwolenia 
na czas oznaczony utraciły swoją ważność, do wnios- 
ku o wydanie zezwolenia na kolejny okres dołącza się aktualne dokumenty, a  w przypadku zezwolenia, o  którym mowa w  § 1 
pkt 1 lit.  c, dodatkowo oświadczenie, o  którym mowa w  art. 81 ust.  3 ustawy.
3. Wniosek złożony po upływie terminu, o  którym mowa w  ust. 1, stanowi wniosek o  wydanie nowego zezwolenia.
Rozdział 2
Zezwolenie na prowadzenie składu podatkowego
§ 5. 1. Do wniosku o  wydanie zezwolenia na prowadzenie składu podatkowego należy dołączyć:
1) dokument potwierdzający, że wnioskodawca jest podatniki
em podatku od towarów i  usług (VAT);
2) dokument potwierdzający tytuł 
prawny wnioskodawcy do korzystania z  miejsca, w  którym ma być 
prowadzony skład 
podatkowy, zawierający adres i  numer ewidencyjny działki, na której znajdować się ma skład podatkowy;
3) zaświadczenie wydane 
przez właściwy oddział Zakładu Ubezpieczeń Społecznych o  niezaleganiu przez wnioskodaw
-
cę z zapłatą składek na ubezpieczenia społeczne i  zdrowotne;
4) informację z  Krajowego Rejestru Karnego 
o niekaralności osób kierujących 
działalnością wnioskodawcy za przestęp -
stwo przeciwko wiarygodności dokumentów, przeciwko mieniu, przeciwko obrotowi gospodarczemu, przeciwko ob-
rotowi pieniędzmi i  papierami wartościowymi lub przestępstwo skarbowe;
5) dokumenty, wymagane 
na podstawie przepisów odrębnych, związane z  działalnością wykonywaną w  składzie podat-
kowym 
lub rodzajem wyrobów akcyzowych, w  szczególności wymagane koncesje 
lub zezwolenia, chyba że ich wy-
danie na podstawie przepisów odrębnych uwarunkowane jest obowiązkiem posiadania zezwolenia na prowadzenie składu podatkowego;
6)
 dokumenty mające 
znaczenie dla przeprowadzania kontroli celno-skarbowej, określone w  przepisach odrębnych, któ
-
re powinny zostać dołączone do zgłoszenia, o  którym mowa w  art. 108 ust.  2 ustawy z  dnia 16 listopada 
2016  r. o Kra-
jowej Administracji Skarbowej (Dz. U. z  2018  r. poz.  508, z  późn. zm.3));
7) oświadczenie, o  którym mowa w  art. 48 ust.  4 lub 4d 
ustawy, w  przypadkach, o  których mowa w  art. 48 ust.  3 pkt 1, 
1a, 2 i  4 lub ust.  4a ustawy.
3) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w  Dz. U. z  2018  r. poz.  650, 723, 1000, 1039, 1499, 1544, 1577, 
1654, 2193, 2245 i  2354 oraz z  2019  r. poz.  53, 125 i 730.
Dziennik Ustaw  – 3 –  Poz. 745 
2. Podmiot posiadający 
już zezwolenie na prowadzenie składu podatkowego do wniosku o  wydanie zezwolenia na 
pro-
wadzenie innego składu podatkowego dołącza dokumenty określone w  ust. 1 pkt 2 oraz 5–7.
3. Wzór wniosku, o  którym mowa w  ust. 1, określa załącznik nr  1 do rozporządzenia.
§ 6.
 1. Do wniosku o  wydanie rolnikowi zezwolenia 
na prowadzenie składu podatkowego, w  którym zgodnie z  ustawą 
z dnia 25 sierpnia 
2006  r. o biokomponentach i  biopaliwach ciekłych (Dz. 
U. z 2018  r. poz.  1344, 1356 i  1629 oraz z 
2019 r. 
poz. 730) będą wykonywane wyłącznie czynności polegające na wytwarzaniu na własny użytek estru lub czystego oleju 
roślinnego, o  których mowa w  art. 2 ust.  1 pkt 11 lit.  c tej ustawy, należy dołączyć:
1) zaświadczenie wydane 
przez właściwy oddział Zakładu Ubezpieczeń Społecznych lub jednostkę organizacyjną Kasy 
Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego o  niezaleganiu przez wnioskodawcę 
z zapłatą składek na 
ubezpieczenia spo-
łeczne i  zdrowotne;
2) dokumenty określone w  § 5 ust.  1 pkt 2 oraz 4–6.
2. Rolnik 
posiadający już zezwolenie na prowadzenie składu podatkowego do wniosku o  wydanie zezwolenia na 
prowa-
dzenie innego składu podatkowego, o  którym mowa w  ust. 1, dołącza dokumenty określone w  § 5 ust.  1 pkt 2 oraz 5 i  6.
3. Wzór wniosku, o  którym mowa w  ust. 1, określa załącznik nr  2 do rozporządzenia.
§ 7.
 1. Przed wydaniem zezwolenia na prowadzenie składu podatkowego właściwy naczelnik urzędu skarbowego wzy-
wa wnioskodawcę do złożenia zabezpieczenia akcyzowego, w  terminie 14 dni 
od dnia doręczenia wezwania, chyba że 
wnioskodawca został zwolniony z  obowiązku złożenia zabezpieczenia na podstawie art. 64 ust.  1 ustawy.
2. Na 
uzasadniony wniosek złożony przez wnioskodawcę przed upływem terminu, o  którym mowa w  ust. 1, właściwy 
naczelnik urzędu 
skarbowego może przedłużyć termin wyznaczony do złożenia zabezpieczenia akcyzowego nie dłużej jed-
nak niż o  30 dni.
3. Przed 
zmianą zezwolenia na prowadzenie składu podatkowego, o  której mowa w  art. 48 ust.  7 ustawy, w  przypadku 
gdy zmiana 
zezwolenia powoduje, że po zmianie zezwolenia zabezpieczenie akcyzowe złożone przez podmiot prowadzący 
skład podatkowy nie zapewni pokrycia w  należnej wysokości kwoty 
zobowiązania podatkowego albo kwoty zobowiązania 
podatkowego i  opłaty paliwowej, właściwy 
naczelnik urzędu skarbowego wzywa wnioskodawcę do złożenia dodatkowego 
lub nowego zabezpieczenia akcyzowego, w  terminie 14 dni 
od dnia doręczenia wezwania, chyba że wnioskodawca został 
zwolniony z  obowiązku złożenia zabezpieczenia na podstawie art. 64 ust.  1 ustawy. Przepis ust.  2 stosuje się odpowiednio.
§ 8.
 1. Właściwy naczelnik urzędu skarbowego, przed podjęciem z  urzędu decyzji o  cofnięciu zezwolenia na 
prowadze-
nie składu podatkowego, wzywa podmiot prowadzący skład podatkowy do usunięcia stwierdzonych uchybień w  określo-
nym terminie, o  ile charakter stwierdzonych uchybień pozwala na ich usunięcie.
2. Właściwy 
naczelnik urzędu skarbowego, przed wydaniem decyzji o  cofnięciu zezwolenia na 
prowadzenie składu 
podatkowego, może przeprowadzić kontrolę składu podatkowego, w  szczególności w  zakresie rozliczeń z  tytułu podatku 
akcyzowego oraz 
aktualnego stanu ilościowego i  jakościowego wyrobów akcyzowych 
znajdujących się w  składzie podatkowym.
Rozdział 3
Pozostałe zezwolenia na wykonywanie działalności w  zakresie podatku akcyzowego
§ 9.
 1. Do wniosku o  wydanie zezwolenia na 
nabywanie wyrobów akcyzowych jako zarejestrowany odbiorca należy 
dołączyć:
1) plan miejsca odbioru wyrobów akcyzowych;
2) dokument potwierdzający tytuł prawny wnioskodawcy do korzystania z  miejsca odbioru wyrobów akcyzowych;
3) dokumenty określone w  § 5 ust.  1 pkt 1 i  3–6.
2. Podmiot 
posiadający już zezwolenie, o  którym mowa w  ust. 1, do wniosku 
o wydanie kolejnego zezwolenia 
na naby-
wanie wyrobów akcyzowych jako zarejestrowany odbiorca dołącza dokumenty określone w  ust. 1 pkt 1 
i 2 oraz § 
5 ust.  1 
pkt 5 i  6.
3. Wzór wniosku, o  którym mowa w  ust. 1, określa załącznik nr  3 do rozporządzenia.
Dziennik Ustaw  – 4 –  Poz. 745 
§ 10. 
1. Do wniosku o  wydanie zezwolenia na 
wykonywanie czynności w  charakterze przedstawiciela podatkowego 
należy dołączyć:
1) oświadczenie, o  którym mowa w  art. 81 ust.  3 ustawy;
2) dokumenty określone w  § 5 ust.  1 pkt 1 i  3–5 dotyczące przedstawiciela podatkowego.
2. 
Podmiot posiadający już zezwolenie, o  którym mowa w  ust. 1, do wniosku 
o wydanie kolejnego zezwolenia 
na wy-
konywanie czynności w  charakterze przedstawiciela podatkowego 
dołącza dokumenty określone w  ust. 1 pkt 1 
oraz § 5 
ust. 1 pkt 5.
3. Wzór wniosku, o  którym mowa w  ust. 1, określa załącznik nr  4 do rozporządzenia.
§ 11. 1. Do wniosku o  wydanie zezwolenia, o  którym mowa w  § 1 pkt 1 lit.  d, należy dołączyć:
1) pisemną zgodę, o  której mowa w  art. 54 ust.  3 ustawy;
2) dokumenty określone w  § 5 ust.  1 pkt 1 i  3–5.
2. Podmiot 
posiadający już zezwolenie, o  którym mowa w  ust. 1, do wniosku 
o wydanie kolejnego zezwolenia 
dołącza 
dokumenty określone w  ust. 1 pkt 1 oraz w  § 5 ust.  1 pkt 5.
3. Wzór wniosku, o  którym mowa w  ust. 1, określa załącznik nr  5 do rozporządzenia.
§ 12. 1. Do wniosku o  wydanie zezwolenia:
1) na prowadzenie działalności jako podmiot pośredniczący,
2) na wysyłanie wyrobów akcyzowych jako zarejestrowany wysyłający,
3) na jednorazowe nabycie wyrobów akcyzowych jako zareje
strowany odbiorca
– należy dołączyć dokumenty określone w  § 5 ust.  1 pkt 1 i  3–5.
2. Wzór wniosku, o  którym mowa w:
1) ust. 1 pkt 1, określa załącznik nr  6 do rozporządzenia;
2) ust. 1 pkt 2, określa załącznik nr  7 do rozporządzenia;
3) ust. 1 pkt 3, określa załącznik nr  8 do rozporządzenia.
§ 13.
 Do wydawania, zmiany oraz cofania zezwoleń, o  których mowa w  § 1 pkt 
1 lit. b–g, stosuje się 
odpowiednio § 7 
i § 8 ust.  1.
Rozdział 4 
Przepis końcowy
§ 14. Rozporządzenie wchodzi w  życie z  dniem 1 maja 2019  r.4)
Minister Finansów: wz. T. Robaczyński
4) Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Finansów z  dnia 21 grudnia 2015  r. w sprawie zezwoleń na 
wykonywanie 
działalności w  zakresie podatku akcyzowego 
(Dz. U. z  2017  r. poz.  1714 oraz z  2018  r. poz.  1043), które traci 
moc 
z dniem wejścia w  życie niniejszego 
rozporządzenia zgodnie z  art. 4 ustawy z  dnia 12 grudnia 
2017  r. o zmianie ustawy o  podatku 
akcyzowym (Dz. U. z  2018  r. poz.  137 i  2404).
Dziennik Ustaw  – 5 –  Poz. 745 
Załączniki do rozporządzenia Ministra Finansów 
z dnia 12 kwietnia 2019 r. (poz. 745) 
Załącznik nr 1
WZÓR Załączniki do rozporządzenia Ministra Finansów 
z dnia 12 kwietnia 2019 r. (poz. …)  
Załącznik nr 1 
WZÓR  
 
 
Naczelnik …………………….  
Urzędu Skarbowego 
     w ............................................... 
 
 
WNIOSEK  
o wydanie zezwolenia na prowadzenie składu podatkowego  
Wniosek  ten  stanowi  jednocześnie zgłoszenie, o k tórym mowa w art. 108 ust. 2 ustawy z dnia 
16 listopada 2016 r. o Krajowej Administracji Skarbowej (Dz. U. z 2018 r. poz. 508, z późn. zm.).   
1. Imię i nazwisko lub nazwa wnioskodawcy: 
.................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... 
 
2. Adres zamieszkania lub adres siedziby wnioskodawcy oraz dane kontaktowe: 
Kraj................................. Województwo..................................... Powiat................................................... Gmina.................................... Ulica............................................................. Nr domu................................ Nr lokalu...............
  Miejscowość...............................................................  Kod pocztowy....................... 
Poczta*.............................................. Adres e-mail.................................................................................... Telefon*........................................................................................... 
 Faks*.............................................. .. 
 
3. Adres do korespondencji oraz dane kontaktowe, o ile są inne niż wskazane w pkt 2: 
Kraj................................. Województwo..................................... Powiat................................................... Gmina.................................... Ulica............................................................. Nr domu................................ 
Nr lokalu...............
  Miejscowość............................................................... Kod pocztowy........................ 
Poczta*............................................. Adres e-mail..................................................................................... 
Telefon*.............................................................................................  Faks*..............................................   
 4. Nazwa rejestru, w którym zarejestrowany jest podmiot**: 
 
 Krajowy Rejestr Sądowy  
Numer wpisu:.......................................................................  
 Centralna Ewidencja i Informacja o Działalności Go spodarczej  
 
 
Dziennik Ustaw  – 6 –  Poz. 745 
5. Forma identyfikacji wnioskodawcy: 
 Numer identyfikacji podatkowej  (NIP) .....................................................  
 
6. Adres planowanej lokalizacji składu podatkowego: Kraj................................. Województwo.....................................  Powiat.................................................. Gmina.................................... Ulica............................................................. Nr domu............................... Nr lokalu...............
  Miejscowość............................................................... Kod pocztowy....................... 
Poczta*....................................................................................................................................................... 
7. Rodzaj(e) działalności planowanej w składzie podatkowym**: 
 produkcja       magazynowanie        przeładowywanie   wprowadzenie      wyprowadzenie 
 
8. Rodzaje wyrobów akcyzowych oraz zakres działalności planowanej w składzie podatkowym**:  
Lp. Wyroby akcyzowe 
 Zakres działalności oraz szacunkowe dane dotyczące ilości 
wyrobów akcyzowych będących przedmiotem 
poszczególnych rodzajów działalności prowadzonej 
w składzie podatkowym w okresie jednego miesiąca 
(w jednostkach miary stosowanych przy obliczaniu ak cyzy)  
  
WYROBY ENERGETYCZNE: 
 
1 Oleje roślinne i zwierzęce o kodach CN od 1507 do 1518, 
jeśli są przeznaczone do celów napędowych lub opało wych 
(art. 20 ust. 1 lit. a dyrektywy 2003/96/WE)  
    Szacunkowa ilość 
Produkcja   
Magazynowanie   
Przeładowywanie   
2 Oleje mineralne o kodach CN 2707 10, 2707 20, 2707 30 i 
2707 50 (art. 20 ust. 1 lit. b dyrektywy 2003/96/WE )  
    Szacunkowa ilość 
Produkcja   
Magazynowanie   
Przeładowywanie   
3 Benzyna ołowiowa o kodach CN 2710 12 31, 2710 12 51 i 
2710 12 59 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabe la A rząd 
pierwszy dyrektywy 2003/96/WE)      Szacunkowa ilość 
Produkcja   
Magazynowanie   
Przeładowywanie   
4 Benzyna bezołowiowa o kodach CN 2710 12 31, 2710 12 41, 
2710 12 45 i 2710 12 49 (art. 20 ust. 1 lit. c; zał ącznik 1 
tabela A rząd drugi dyrektywy 2003/96/WE)  
  
  Szacunkowa ilość 
Produkcja   
Magazynowanie   
Przeładowywanie   
5 Olej napędowy o kodach CN od 2710 19 43 do 2710 1 9 48 
i od 2710 20 11 do 2710 20 19 (art. 20 ust. 1 lit. c; 
załącznik 1 tabela A rząd trzeci dyrektywy 2003/96/ WE)  
    Szacunkowa ilość  
Produkcja   
Magazynowanie   
Dziennik Ustaw  – 7 –  Poz. 745 
Przeładowywanie   
6 Olej napędowy przeznaczony do celów opałowych 
o kodach CN od 2710 19 43 do 2710 19 48 i od 2710 20 11 
do 2710 20 19 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik nr 1 tabela C 
rząd pierwszy dyrektywy 2003/96/WE)    
    Szacunkowa ilość  
Produkcja   
Magazynowanie   
Przeładowywanie   
7 Nafta do celów napędowych o kodach CN 2710 19 21 
i 2710 19 25 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 ta bela A rząd 
czwarty dyrektywy 2003/96/WE)  
  
  Szacunkowa ilość 
Produkcja   
Magazynowanie   
Przeładowywanie   
8 Nafta do celów opałowych o kodach CN 2710 19 21 i  2710 
19 25 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabela C rząd trzeci 
dyrektywy 2003/96/WE)      Szacunkowa ilość 
Produkcja   
Magazynowanie   
Przeładowywanie   
9 Ciężki olej opałowy o kodach CN od 2710 19 62 do 2710 
19 68 i od 2710 20 31 do 2710 20 39 (art. 20 ust. 1  lit. c; 
załącznik 1 tabela C rząd drugi dyrektywy 2003/96/W E)  
    Szacunkowa ilość 
Produkcja   
Magazynowanie   
Przeładowywanie   
10 Wyroby o kodach CN 2710 12 21, 2710 12 25i  2710  19 29  
oraz  2710 20 90 (wyłącznie w odniesieniu do produk tów, 
których mniej niż 90% objętości (włączając straty) destyluje w temperaturze 210°C i których co najmnie j 
 
65% objętości (włączając straty) destyluje w temper aturze 
250°C według metody ISO 3405 (równoważnej metodzie 
ASTM D 86)), o ile wyroby te są przemieszczane luze m 
(art. 20 ust. 1 lit. c dyrektywy 2003/96/WE)  
    Szacunkowa ilość  
Produkcja   
Magazynowanie   
Przeładowywanie   
11 Wyroby o kodach CN od 2710 12 do 2710 19 68 i od  2710 
20 do 2710 20 39 oraz 2710 20 90 (wyłącznie w odniesieniu do produktów, których mniej niż 90% objętości (włączając straty) destyluje w temperatur ze 
210°C i których co najmniej 65% objętości (włączają c 
straty) destyluje w temperaturze 250°C według metod y 
ISO 3405 (równoważnej metodzie ASTM D 86)), wyżej niewymienione (art. 20 ust. 1 lit. c dyrektywy 2003/96/WE)      Szacunkowa ilość  
Produkcja   
Magazynowanie   
Przeładowywanie   
12 Gaz płynny i inne węglowodory gazowe (LPG) o kod zie 
CN 2711 z wyjątkiem 2711 11, 2711 21 i 2711 29 (art. 20 ust. 1 lit. d; załącznik 1 tabela A rząd piąty; zał ącznik 1 
tabela C rząd czwarty dyrektywy 2003/96/WE)      Szacunkowa ilość  
Produkcja   
Magazynowanie   
Przeładowywanie   
13 Nasycone węglowodory acykliczne o kodzie CN 2901  10 
(art. 20 ust. 1 lit. e dyrektywy 2003/96/WE)  
  
  Szacunkowa ilość  
Produkcja   
Magazynowanie   
Przeładowywanie   
Dziennik Ustaw  – 8 –  Poz. 745 
14 Węglowodory cykliczne o kodach CN 2902 20, 2902 30, 
2902 41, 2902 42, 2902 43 i 2902 44 (art. 20 ust. 1  lit. f 
dyrektywy 2003/96/WE)  
  
  Szacunkowa ilość  
Produkcja   
Magazynowanie   
Przeładowywanie   
15 Metanol (alkohol metylowy) o kodzie CN 2905 11 0 0, 
który nie jest pochodzenia syntetycznego, jeśli jes t 
przeznaczony do celów napędowych lub opałowych (art . 20 
ust. 1 lit. g dyrektywy 2003/96/WE)      Szacunkowa ilość  
Produkcja   
Magazynowanie   
Przeładowywanie   
16 Wyroby o kodach CN 3824 99 86, 3824 99 92 (wyłąc zając 
preparaty przeciwrdzewne zawierające aminy jako składniki aktywne i złożone rozpuszczalniki nieorga niczne 
i rozcieńczalniki do lakierów i produktów podobnych ), 
3824 99 93, 3824 99 96 (wyłączając preparaty przeciwrdzewne zawierające aminy jako składniki akt ywne 
i złożone rozpuszczalniki nieorganiczne i rozcieńcz alniki 
do lakierów i produktów podobnych), 3826 00 10 i 38 26 00 
90, jeśli są przeznaczone do celów napędowych lub 
opałowych (art. 20 ust. 1 lit. h dyrektywy 2003/96/WE) 
    Szacunkowa ilość  
Produkcja   
Magazynowanie   
Przeładowywanie   
17 Wyroby o kodach CN 3811 11 10, 3811 11 90, 3811 19 00 
i 3811 90 00 (art. 1 decyzji wykonawczej Komisji z dnia 
20 kwietnia 2012 r. w sprawie stosowania przepisów o kontroli i przemieszczaniu określonych dyrektywą Ra dy 
2008/118/WE w odniesieniu do niektórych dodatków, zgodnie z art. 20 ust. 2 dyrektywy Rady 2003/96/WE)   
  Szacunkowa ilość  
Produkcja   
Magazynowanie   
Przeładowywanie   
  
NAPOJE ALKOHOLOWE: 
 
18 Alkohol etylowy (art. 20 dyrektywy 92/83/EWG) 
  
  Szacunkowa ilość  
Produkcja    
Magazynowanie    
Przeładowywanie    
19 Alkohol etylowy skażony środkami dopuszczonymi d o 
skażania alkoholu etylowego na podstawie przepisów odrębnych (art. 20 w związku z art. 27 ust. 1 lit. b 
dyrektywy 92/83/EWG)    Szacunkowa ilość  
Produkcja    
Magazynowanie    
Przeładowywanie    
20 Piwo (art. 2 dyrektywy 92/83/EWG)  
    Szacunkowa ilość  
Produkcja    
Magazynowanie    
Przeładowywanie 
   
21 Wino niemusujące (art. 8 pkt 1 dyrektywy 92/83/E WG) 
i niemusujące napoje fermentowane inne niż wino i p iwo 
(art. 12 pkt 1 dyrektywy 92/83/EWG)  
    Szacunkowa ilość  
Produkcja    
Magazynowanie    
Dziennik Ustaw  – 9 –  Poz. 745 
Przeładowywanie 
   
22 Wino musujące (art. 8 pkt 2 dyrektywy 92/83/EWG) 
i musujące napoje fermentowane inne niż wino i piwo  
(art. 12 pkt 2 dyrektywy 92/83/EWG)      Szacunkowa ilość  
Produkcja    
Magazynowanie 
   
Przeładowywanie 
   
23 Produkty pośrednie (art. 17 dyrektywy 92/83/EWG)   
    Szacunkowa ilość  
Produkcja    
Magazynowanie    
Przeładowywanie    
  
WYROBY TYTONIOWE: 
 
24 Papierosy (art. 2 ust. 2 i art. 3 dyrektywy 2011 /64/UE)  
    Szacunkowa ilość  
Produkcja   
Magazynowanie   
Przeładowywanie   
25 Cygara i cygaretki (art. 4 ust. 1 i 3 dyrektywy 2011/64/UE)  
    Szacunkowa ilość  
Produkcja   
Magazynowanie   
Przeładowywanie   
26 Tytoń cięty do ręcznego sporządzania papierosów (art. 2 
ust. 2 i art. 5 dyrektywy 2011/64/UE)      Szacunkowa ilość  
Produkcja   
Magazynowanie   
Przeładowywanie   
27 Inny tytoń do palenia (art. 2 ust. 2 i art. 5 ust. 1 dyrektywy 
2011/64/UE)      Szacunkowa ilość  
Produkcja   
Magazynowanie   
Przeładowywanie   
  
WYROBY AKCYZOWE INNE NIŻ WYMIENIONE W POZYCJACH 1–27: 
 
28 Nazwa wyrobu i kod CN*** 
………………………………………   …………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………     Szacunkowa ilość 
Produkcja   
Magazynowanie   
Przeładowywanie   
29 Nazwa wyrobu i kod CN*** 
………………………………………   ……………………………………………………………   Szacunkowa ilość  
Produkcja   
Dziennik Ustaw  – 10 –  Poz. 745 
……………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………  Magazynowanie   
Przeładowywanie   
30 Nazwa wyrobu i kod CN*** 
………………………………………   ……………………………………………………………
……………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………     Szacunkowa ilość  
Produkcja   
Magazynowanie   
Przeładowywanie   
31 Nazwa wyrobu i kod CN*** 
………………………………………   …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 
  
  Szacunkowa ilość  
Produkcja   
Magazynowanie   
Przeładowywanie   
32 Nazwa wyrobu i kod CN*** 
………………………………………   ……………………………………………………………
……………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………     Szacunkowa ilość  
Produkcja   
Magazynowanie   
Przeładowywanie   
 
9. Proponowany termin obowiązywania zezwolenia**: 
 czas nieoznaczony  
 czas oznaczony, nie dłuższy niż 3 lata, tj. ...................................   
 
10. Wniosek o zwolnienie z obowiązku złożenia zabezpieczenia akcyzowego na podstawie art. 64 ust. 
1 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym (Dz. U. z 2018 r. poz. 1114, z późn. zm.), wnioskodawcy spełniającego warunki określone w tym przepisie
1)**:       
 TAK 
 NIE 
 11. Proponowane zabezpieczenie akcyzowe, o którym mowa w art. 63 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym
2): 
 a) rodzaj zabezpieczenia akcyzowego**:  
 generalne 
 ryczałtowe 
 
b) forma zabezpieczenia akcyzowego**: 
 depozyt w gotówce 
 gwarancja bankowa lub ubezpieczeniowa 
 czek potwierdzony przez osobę prawną mającą siedzibę na terytorium Unii Europejskiej 
lub terytorium państwa członkowskiego Europejskiego  Stowarzyszenia Wolnego Handlu 
(EFTA) – strony umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub przez oddział banku zagranicznego, którzy prowadzą na terytorium kraju działalność bankową w rozumieniu 
przepisów ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Prawo bankowe (Dz. U. z 2018 r. poz. 2187, 
z późn. zm.) 
 weksel własny 
 inny dokument mający wartość płatniczą ................................................................................ 
 hipoteka na nieruchomości położonej w ……………………………… ……………………., 
o powierzchni……………………………………………………………………………………, w skład której wchodzi ………………………………………………………………………. , 
dla której prowadzona jest księga wieczysta o nr …… …………………………………………. 
Dziennik Ustaw  – 11 –  Poz. 745 
 
c) wysokość zabezpieczenia akcyzowego (w złotych) .................................................  
12. Informacja o liczbie posiadanych przez wnioskod awcę zezwoleń na prowadzenie składu 
podatkowego ….......................................................................................................................................... 
   
...........................................      ....................................... 
   (miejscowość i data)       (podpis wnioskodawcy) 
   
 
 
 
  
 
 
 
  
 
 
 
  
 
 
 
 
 
  
 
 
 
  
 
 
 
  
 
 
 
 
 
 
 
 
Dziennik Ustaw  – 12 –  Poz. 745 
Oświadczenia wnioskodawcy 
 
Oświadczam, że: 
 
a) nie jest wobec mnie prowadzone postępowanie egze kucyjne, likwidacyjne lub upadłościowe,  
        b) w miejscu lub pomieszczeniu, w którym ma być prowadzony skład podatkowy, nie jest prowadzony 
inny skład podatkowy oraz że miejsce to lub pomiesz czenie spełniają warunki do prowadzenia 
działalności gospodarczej wymagane przez Państwową Inspekcję Sanitarną, Inspekcję Ochrony 
Środowiska, Państwową Straż Pożarną oraz Państwową Inspekcję Pracy,                                  
c) nie zostało mi cofnięte, ze względu na naruszenie przepisów prawa, w okresie ostatnich 3 lat, liczą c 
od dnia złożenia wniosku o wydanie zezwolenia, żadne z udzielonych mi zezwoleń, o których mowa w art. 84 ust. 1 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym, jak również koncesja lub zezwolenie na prowadzenie działalności gospodarczej ani nie została wydana decyzja o zakazie 
wykonywania przeze mnie działalności regulowanej w rozumieniu przepisów ustawy  z dnia 6 marca 
2018 r. – Prawo przedsiębiorców (Dz. U. poz. 646, z późn. zm.), w zakresie wyrobów akcyzowych.  
  
......................................       .......................................... 
(miejscowość i data)        (podpis wnioskodawcy)  
 
 
Oświadczenia wnioskodawcy składającego zabezpieczenie akcyzowe w formie hipoteki 
na nieruchomości**** 
 
 
Oświadczam, że: 
 
a) nieruchomość, na której ma zostać ustanowiona hipoteka, stanowi moją wyłączną własność3),   
 b) nieruchomość, na której ma zostać ustanowiona hipoteka, nie jest obciążona ograniczonymi 
prawami rzeczowymi, z wyjątkiem służebności przesył u
4),  
 
c) w stosunku do nieruchomości, na której ma zostać ustanowiona hipoteka, nie istnieją ograniczenia 
obrotu nieruchomością wynikające z przepisów odrębn ych5),  
 d) wartość rynkowa nieruchomości, na której ma zostać ustanowiona hipoteka, wynosi ……………....
6), 
 e) procent wartości nieruchomości, do jakiego zosta nie ustanowiona hipoteka na nieruchomości, 
wynosi .……………………
7), 
 f) zabezpieczenie akcyzowe w formie hipoteki na nie ruchomości stanowiło będzie …….…% 
wymaganego zabezpieczenia akcyzowego.
8)   
 
 
 ………………………..       ………………………… 
(miejscowość i data)       (podpis wnioskodawcy)  
 
* Podanie informacji jest dobrowolne  ** Zaznaczyć właściwe   
Dziennik Ustaw  – 13 –  Poz. 745 
*** W przypadku płynu do papierosów elektronicznych i wyrobów nowatorskich wskazanie kodu CN 
nie jest obowiązkowe **** Oświadczenia składane dodatkowo w przypadku gd y wnioskodawca zamierza złożyć 
zabezpieczenie akcyzowe w formie hipoteki na nieruc homości 
 
1) Zgodnie z art. 64 ust. 1 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym występujący 
z wnioskiem o zwolnienie z obowiązku złożenia zabez pieczenia akcyzowego powinien: 
– mieć swoją siedzibę lub miejsce zamieszkania na t erytorium kraju,  
– stosować procedurę zawieszenia poboru akcyzy co najmniej od roku,  – znajdować się w sytuacji finansowej i posiadać majątek, które zapewniają wywiązywanie się ze 
zobowiązań podatkowych i obowiązku zapłaty opłaty p aliwowej, 
– nie posiadać zaległości z tytułu cła i podatków s tanowiących dochód budżetu państwa, opłaty 
paliwowej, składek na ubezpieczenia społeczne i zdr owotne oraz nie może być wobec niego 
prowadzone postępowanie egzekucyjne, likwidacyjne lub upadłościowe oraz 
– zobowiązać się do zapłacenia, na pierwsze pisemne żądanie właściwego naczelnika urzędu skarbowego, kwoty akcyzy oraz kwoty opłaty paliwowej przypadających do zapłaty z tytułu 
powstania zobowiązania podatkowego oraz obowiązku zapłaty opłaty paliwowej. Wzór wniosku o zwolnienie z obowiązku złożenia zabe zpieczenia akcyzowego, a także sposób 
udokumentowania spełnienia warunków udzielenia taki ego zwolnienia określają przepisy 
wykonawcze wydane na podstawie art. 64 ust. 10 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym. Jeżeli wnioskodawca złożył wniosek o zwo lnienie z obowiązku złożenia zabezpieczenia 
akcyzowego w trybie art. 64 tej ustawy, zaznacza odpowiedź „tak”. W innych przypadkach zaznacza odpowiedź „nie”. 
 
2) Punkt ten należy wypełnić w przypadku niewystąpienia z wnioskiem o zwolnienie z obowiązku 
złożenia zabezpieczenia akcyzowego. 
3) Zgodnie z art. 69a ust. 1 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym hipoteka na 
nieruchomości, o której mowa w art. 67 ust. 1 pkt 6 tej ustawy, może zostać ustanowiona wyłącznie na 
prawie własności nieruchomości. Zgodnie z art. 69a ust. 9 pkt 1 ww. ustawy w dniu ustanowienia 
hipoteki nieruchomość ma stanowić wyłączną własność podmiotu obowiązanego do złożenia zabezpieczenia akcyzowego. 
4) Zgodnie z art. 69a ust. 9 pkt 2 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym w dniu 
ustanowienia hipoteki nieruchomość nie może być obciążona ograniczonymi prawami rzeczowymi, 
z wyjątkiem służebności przesyłu. 
5) Zgodnie z art. 69a ust. 8 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym na nieruchomości, 
w stosunku do której istnieją ograniczenia obrotu n ieruchomością wynikające z przepisów odrębnych, 
nie ustanawia się hipoteki.  
6) Zgodnie z art. 69a ust. 3 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym wartość 
nieruchomości przyjmuje się na podstawie zadeklarow anej przez podmiot, o którym mowa w art. 63 
ust. 1 tej ustawy, wartości rynkowej nieruchomości będącej przedmiotem zabezpieczenia. Zgodnie 
z art. 69a ust. 4 ww. ustawy wartość nieruchomości deklaruje się według stanu nieruchomości na dzień złożenia wniosku o wydanie zezwolenia na prow adzenie działalności gospodarczej, 
z uwzględnieniem miejsca jej położenia, stanu i stopnia zużycia nieruchomości oraz przeciętnych cen nieruchomości do niej podobnych. 
7) Zgodnie z art. 69a ust. 2 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym hipoteka na 
nieruchomości może zostać ustanowiona do 65% wartości nieruchomości. 
8) Zgodnie z art. 70 ust. 3 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym zabezpieczenie 
złożone w formie, o której mowa w art. 67 ust. 1 pk t 6 tej ustawy, może stanowić pokrycie do 45% 
zabezpieczenia akcyzowego. Pozostałą część zabezpieczenia akcyzowego składa się w jednej lub kilku formach przewidzianych w art. 67 ust. 1 pkt 1–5 ww. ustawy. 
Dziennik Ustaw  – 14 –  Poz. 745 
Załącznik nr 2  
 
WZÓR   
 
Naczelnik …………………….  
Urzędu Skarbowego 
     w ............................................... 
 
WNIOSEK  
o wydanie rolnikowi1) zezwolenia na prowadzenie składu podatkowego, w kt órym zgodnie 
z ustawą z dnia 25 sierpnia 2006 r. o biokomponentach i biopaliwach ciekłych (Dz. U. z 2018 r. 
poz. 1344, z późn. zm.) będą wykonywane wyłącznie c zynności polegające na wytwarzaniu na 
własny użytek estru lub czystego oleju roślinnego, o których mowa w art. 2 ust. 1 pkt 11 lit. c tej 
ustawy  
Wniosek ten stanowi jednocześnie zgłoszenie, o którym mowa w art. 108 ust. 2 ustawy z dnia 
16 listopada 2016 r. o Krajowej Administracji Skarbowej (Dz. U. z 2018 r. poz. 508, z późn. zm.). 
1. Imię i nazwisko lub nazwa wnioskodawcy2): 
................................................................................................................................................................. 
.................................................................................................................................................................  
2. Adres zamieszkania lub siedziby wnioskodawcy oraz dane kontaktowe
3): 
 Kraj................................. Województwo..................................... Powiat.................................................. 
Gmina.................................... Ulica............................................................. Nr domu............................... Nr lokalu...............
  Miejscowość...............................................................   Kod pocztowy...................... 
Poczta*.............................................. Adres e-mail.................................................................................... Telefon*............................................................................................ 
 Faks*..............................................   
 
3. Adres do korespondencji oraz dane kontaktowe, o ile są inne niż wskazane w pkt 2: 
 Kraj................................. Województwo.....................................  Powiat.................................................. 
Gmina.................................... Ulica............................................................. Nr domu............................... 
Nr lokalu...............
  Miejscowość...............................................................   Kod pocztowy...................... 
Poczta*.......................................... Adres e-mail..................................................................................... 
Telefon*...........................................................................................  Faks*............................................   
 
4. Formy identyfikacji wnioskodawcy: 
 
 PESEL ……………………………………………………………………………………............ ... 
                                                 (jeżeli nie został nadany NIP) 
 Numer identyfikacji podatkowej  (NIP) ……………………………………………………………… 
                                           (jeżeli został nadany) Załącznik nr 2
WZÓR 
Dziennik Ustaw  – 15 –  Poz. 745 
 Numer nadany na podstawie przepisów o krajowym systemie ewidencji producentów, ewidencji 
gospodarstw rolnych oraz ewidencji wniosków o przyznanie płatności (o ile taki numer posiada):  
 
................................................................................................................................................................ 
  
5. Liczba hektarów użytków rolnych będących w posiadaniu wnioskodawcy
4): 
.................................................................................................................................................................  
 6. Adres planowanej lokalizacji składu podatkowego: 
 
Kraj................................. Województwo.....................................  Powiat.................................................. 
Gmina.................................... Ulica............................................................. Nr domu............................... 
Nr lokalu...............
  Miejscowość...............................................................   Kod pocztowy...................... 
Poczta*........................................................................................................................................................ 
 7. Rodzaj(e) wyrobów akcyzowych, które będą produko wane w składzie podatkowym (wraz z kodami 
CN)**: 
 
 ester 
.............................................................. 
 czysty olej roślinny 
..............................................................  
 
8. Zakres planowanej działalności – szacunkowe dane  dotyczące ilości estru lub czystego oleju 
roślinnego (w jednostkach miary stosowanych przy ob liczaniu akcyzy), które mają być 
produkowane w składzie podatkowym w okresie 1 miesiąca, ustalone z uwzględnieniem limitu określonego w art. 21 ust. 2 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o biokomponentach i biopaliwach 
ciekłych: 
................................................................................................................................................................... 
...................................................................................................................................................................  
 
9. Proponowany termin obowiązywania zezwolenia**: 
 czas nieoznaczony  
 czas oznaczony, nie dłuższy niż 3 lata, tj.  ........................... 
  
10. Wniosek o zwolnienie z obowiązku złożenia zabez pieczenia akcyzowego na podstawie art. 64  
ust. 1 w związku z ust. 2 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym (Dz. U. z 2018 r. 
poz. 1114, z późn. zm.), w przypadku spełnienia warunków określonych w tych przepisach
5)**: 
 
 TAK 
 NIE 
 
11. Proponowane zabezpieczenie akcyzowe, o którym mowa w art. 63 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. 
o podatku akcyzowym6): 
a) rodzaj zabezpieczenia akcyzowego**:  
 generalne 
 ryczałtowe 
Dziennik Ustaw  – 16 –  Poz. 745 
 
b) forma zabezpieczenia akcyzowego**: 
 depozyt w gotówce 
 gwarancja bankowa lub ubezpieczeniowa 
 czek potwierdzony przez osobę prawną mającą siedzibę na terytorium Unii Europejskiej 
lub terytorium państwa członkowskiego Europejskiego  Stowarzyszenia Wolnego Handlu 
(EFTA) – strony umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub przez oddział banku 
zagranicznego, którzy prowadzą na terytorium kraju działalność bankową w rozumieniu 
przepisów ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Prawo bankowe (Dz. U. z 2018 r. poz. 2187, z późn. zm.) 
 weksel własny 
 inny dokument mający wartość płatniczą ........................................................................... 
 hipoteka na nieruchomości położonej w ……………………………… ………………….…, 
o powierzchni……………………………………………………………………………………, w skład której wchodzi ………………………………………………………………………… , 
dla której prowadzona jest księga wieczysta o nr …… ………………………………………… 
 
 
c) wysokość zabezpieczenia akcyzowego (w złotych): ........................................................ 
 12. Informacja o liczbie posiadanych przez wnioskod awcę zezwoleń na prowadzenie składu 
podatkowego ….......................................................................................................................................... 
  
 
 
 
.....................................       ............................................  (miejscowość i data)                                            (podpis wnioskodawcy
7)) 
  
  
 
 
 
  
 
 
 
  
  
 
 
 
  
 
 
 
Dziennik Ustaw  – 17 –  Poz. 745 
Oświadczenia wnioskodawcy 
 
Oświadczam, że: 
 
a) nie zostałem wykreślony z rejestru rolników w ciągu ostatnich trzech lat ze względu na naruszenie przepisów ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o biokomponentach i biopaliwach ciekłych (Dz. U. z 2018 r.  
poz. 1344, z późn. zm.),   
b) nie jest wobec mnie prowadzone postępowanie egze kucyjne, likwidacyjne lub upadłościowe,  
 
c) w miejscu lub pomieszczeniu, w którym ma być prowadzony skład podatkowy, nie jest prowadzony 
inny skład podatkowy oraz że miejsce to lub pomiesz czenie spełniają warunki do prowadzenia 
działalności wymagane przez Państwową Inspekcję San itarną, Inspekcję Ochrony Środowiska, 
Państwową Straż Pożarną oraz Państwową Inspekcję Pracy, 
                                 
d) nie zostało mi cofnięte, ze względu na naruszeni e przepisów prawa, w okresie ostatnich 3 lat, liczą c 
od dnia złożenia wniosku o wydanie zezwolenia, żadne z udzielonych mi zezwoleń, o których mowa 
w art. 84 ust. 1 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym, jak również koncesja lub 
zezwolenie na prowadzenie działalności gospodarczej ani nie została wydana decyzja o zakazie 
wykonywania przeze mnie działalności regulowanej w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 6 marca 
2018 r. – Prawo przedsiębiorców (Dz. U. poz. 646, z późn. zm.), w zakresie wyrobów akcyzowych.   
 
................................................               ............................................. 
    (miejscowość i data)                                                                             (podpis wnioskodawcy
7))  
 
 
Oświadczenia wnioskodawcy składającego zabezpieczenie akcyzowe w formie hipoteki 
na nieruchomości*** 
 
Oświadczam, że: 
  
a) nieruchomość, na której ma zostać ustanowiona hipoteka, stanowi moją wyłączną własność8),   
 b) nieruchomość, na której ma zostać ustanowiona hipoteka, nie jest obciążona ograniczonymi 
prawami rzeczowymi, z wyjątkiem służebności przesył u
9),  
 
c) w stosunku do nieruchomości, na której ma zostać ustanowiona hipoteka, nie istnieją ograniczenia 
obrotu nieruchomością wynikające z przepisów odrębn ych10),  
 d) wartość rynkowa nieruchomości, na której ma zostać ustanowiona hipoteka, wynosi ….……..……
11), 
 e) procent wartości nieruchomości, do jakiego zosta nie ustanowiona hipoteka na nieruchomości, 
wynosi……………….
12), 
 f) zabezpieczenie akcyzowe w formie hipoteki na nie ruchomości stanowiło będzie …...…% 
wymaganego zabezpieczenia akcyzowego.
13)  
 
 
………………………..       ………………………… (miejscowość i data)       (podpis wnioskodawcy
7)) 
 
Dziennik Ustaw  – 18 –  Poz. 745 
 
 
* Podanie informacji jest dobrowolne  ** Zaznaczyć właściwe 
*** Oświadczenia składane dodatkowo w przypadku gdy  wnioskodawca zamierza złożyć 
zabezpieczenie akcyzowe w formie hipoteki na nieruc homości 
 
 
1) Rolnik w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. o biokomponentach i biopaliwach 
ciekłych.  
2) W przypadku grup, o których mowa w art. 2 ust. 3 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. 
o biokomponentach i biopaliwach ciekłych, należy podać nazwę grupy producentów rolnych albo 
imiona i nazwiska członków grupy osób fizycznych. 
 
3) W  p r z y p a d k u  g r u p y ,  o  k t ó r e j  m o w a  w  a r t .  2  u s t .  3  p kt 1 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. 
o biokomponentach i biopaliwach ciekłych, należy po dać siedzibę grupy albo miejsce zamieszkania 
każdego z członków grupy osób fizycznych.  
 
4) W  p r z y p a d k u  g r u p y ,  o  k t ó r e j  m o w a  w  a r t .  2  u s t .  3  p kt 1 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. 
o biokomponentach i biopaliwach ciekłych, należy po dać liczbę hektarów użytków rolnych będących 
w posiadaniu wnioskodawcy – w rozbiciu na poszczególnych członków grupy osób fizycznych. 
 
5) Zgodnie z art. 64 ust. 1 pkt 1, 4 i 5 w zw. z art. 64 ust. 2 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku 
akcyzowym rolnik występujący z wnioskiem o zwolnien ie z obowiązku złożenia zabezpieczenia 
akcyzowego powinien:  
– mieć swoją siedzibę lub miejsce zamieszkania na t erytorium kraju,  
– nie posiadać zaległości z tytułu cła, podatków stanowiących dochód budżetu państwa, opłaty 
paliwowej oraz składek na ubezpieczenia społeczne i  zdrowotne oraz nie może być wobec niego 
prowadzone postępowanie egzekucyjne, likwidacyjne lub upadłościowe oraz 
– zobowiązać się do zapłacenia, na pierwsze pisemne żądanie właściwego naczelnika urzędu skarbowego, kwoty akcyzy oraz kwoty opłaty paliwowej przypadających do zapłaty z tytułu 
powstania zobowiązania podatkowego oraz obowiązku zapłaty opłaty paliwowej.    
Wzór wniosku o zwolnienie z obowiązku złożenia zabe zpieczenia akcyzowego, a także sposób 
udokumentowania spełnienia warunków udzielenia taki ego zwolnienia określają przepisy 
wykonawcze wydane na podstawie art. 64 ust. 10 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku 
akcyzowym. Jeśli wnioskodawca złożył wniosek o zwol nienie z obowiązku złożenia zabezpieczenia 
akcyzowego w trybie art. 64 tej ustawy, zaznacza odpowiedź „tak”. W innych przypadkach zaznacza 
odpowiedź „nie”.   
 
6) Punkt ten należy wypełnić w przypadku niewystąpienia z wnioskiem o zwolnienie z obowiązku 
złożenia zabezpieczenia akcyzowego. 
 
7) W przypadku grupy, o której mowa w art. 2 ust. 3 pkt 1 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r. 
o biokomponentach i biopaliwach ciekłych, podpisy z  podaniem daty składają wszyscy członkowie 
grupy.  
8) Zgodnie z art. 69a ust. 1 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym hipoteka na 
nieruchomości, o której mowa w art. 67 ust. 1 pkt 6 tej ustawy, może zostać ustanowiona wyłącznie na 
prawie własności nieruchomości. Zgodnie z art. 69a ust. 9 pkt 1 ww. ustawy w dniu ustanowienia 
hipoteki nieruchomość ma stanowić wyłączną własność podmiotu obowiązanego do złożenia zabezpieczenia akcyzowego. 
Dziennik Ustaw  – 19 –  Poz. 745 
9) Zgodnie z art. 69a ust. 9 pkt 2 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym w dniu 
ustanowienia hipoteki nieruchomość nie może być obciążona ograniczonymi prawami rzeczowymi, 
z wyjątkiem służebności przesyłu. 
10) Zgodnie z art. 69a ust. 8 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym na nieruchomości, 
w stosunku do której istnieją ograniczenia obrotu n ieruchomością wynikające z przepisów odrębnych, 
nie ustanawia się hipoteki. 
11) Zgodnie z art. 69a  ust. 3 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym wartość 
nieruchomości przyjmuje się na podstawie zadeklarow anej przez podmiot, o którym mowa w art. 63 
ust. 1 tej ustawy, wartości rynkowej nieruchomości będącej przedmiotem zabezpieczenia. Zgodnie 
z art. 69a ust. 4 ww. ustawy wartość nieruchomości deklaruje się według stanu nieruchomości na dzień złożenia wniosku o wydanie zezwolenia na prow adzenie działalności gospodarczej, 
z uwzględnieniem miejsca jej położenia, stanu i stopnia zużycia nieruchomości oraz przeciętnych cen nieruchomości do niej podobnych. 
12) Zgodnie z art. 69a ust. 2 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym hipoteka na 
nieruchomości może zostać ustanowiona do 65% wartości nieruchomości. 
13) Zgodnie z art. 70 ust. 3 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym zabezpieczenie 
złożone w formie, o której mowa w art. 67 ust. 1 pk t 6 tej ustawy, może stanowić pokrycie  
do 45% zabezpieczenia akcyzowego. Pozostałą część zabezpieczenia akcyzowego składa się w jednej lub kilku formach przewidzianych w art. 67 ust. 1 pkt 1–5 ww. ustawy. 
  
 
 
 
Dziennik Ustaw  – 20 –  Poz. 745 
Załącznik nr 3  
 
WZÓR  
      
Naczelnik …………………….  
Urzędu Skarbowego 
     w ............................................... 
 
 
WNIOSEK 
o wydanie zezwolenia na nabywanie wyrobów akcyzowych jako zarejestrowany odbiorca  
Wniosek ten stanowi jednocześnie zgłoszenie, o którym mowa w art. 108 ust. 2 ustawy z dnia 
16 listopada 2016 r. o Krajowej Administracji Skarbowej (Dz. U. z 2018 r. poz. 508, z późn. zm.). 
1. Imię i nazwisko lub nazwa wnioskodawcy: 
....................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................... 
 
2. Adres zamieszkania lub adres siedziby wnioskodawcy oraz dane kontaktowe: 
Kraj................................. Województwo..................................... Powiat.................................................. 
Gmina.................................... Ulica............................................................. Nr domu............................... Nr lokalu...............
  Miejscowość...............................................................   Kod pocztowy...................... 
Poczta*.............................................. Adres e-mail.................................................................................... Telefon*............................................................................................... 
 Faks*............................................   
 
3. Adres do korespondencji oraz dane kontaktowe, o ile są inne niż wskazane w pkt 2: 
Kraj................................. Województwo.....................................  Powiat.................................................. 
Gmina.................................... Ulica............................................................. Nr domu............................... Nr lokalu...............
  Miejscowość...............................................................   Kod pocztowy...................... 
Poczta*............................................... Adres e-mail................................................................................... Telefon*........................................................................................... 
 Faks*............................................   
 
4. Nazwa rejestru, w którym zarejestrowany jest podmiot**:  
 Krajowy Rejestr Sądowy 
Numer wpisu................................................... 
 
 Centralna Ewidencja i Informacja o Działalności Go spodarczej  
 
 
5. Forma identyfikacji wnioskodawcy: 
 
Numer identyfikacji podatkowej  (NIP) ....................................................   Załącznik nr 3
WZÓR 
Dziennik Ustaw  – 21 –  Poz. 745 
6. Adres planowanej lokalizacji miejsca odbioru wyrobów akcyzowych: 
 
Kraj................................. Województwo.....................................  Powiat.................................................. Gmina.................................... Ulica............................................................. Nr domu............................... Nr lokalu...............
  Miejscowość...........................................................  Kod pocztowy......................... 
Poczta*........................................................................................................................................................ 
7. Rodzaje wyrobów akcyzowych, które będą nabywane wewnątrzwspólnotowo**:  
Lp. Wyroby akcyzowe 
 Szacunkowe dane dotyczące ilości wyrobów akcyzowych  
będących przedmiotem nabycia wewnątrzwspólnotowego 
w okresie jednego miesiąca (w jednostkach miary 
stosowanych przy obliczaniu akcyzy) 
  
WYROBY ENERGETYCZNE: 
 
1 Oleje roślinne i zwierzęce o kodach CN od 1507 do  1518, 
jeśli są przeznaczone do celów napędowych lub opało wych 
(art. 20 ust. 1 lit. a dyrektywy 2003/96/WE)  
  
 Szacunkowa ilość 
 
2 Oleje mineralne o kodach CN 2707 10, 2707 20, 2707 30 i 
2707 50 (art. 20 ust. 1 lit. b dyrektywy 2003/96/WE )  
  
 Szacunkowa ilość 
 
3 Benzyna ołowiowa o kodach CN 2710 12 31, 2710 12 51 i 
2710 12 59 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabe la A rząd 
pierwszy dyrektywy 2003/96/WE)     Szacunkowa ilość 
 
4 Benzyna bezołowiowa o kodach CN 2710 12 31, 2710 12 41, 
2710 12 45 i 2710 12 49 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 
tabela A rząd drugi dyrektywy 2003/96/WE)     Szacunkowa ilość 
 
5 Olej napędowy o kodach CN od 2710 19 43 do 2710 19 48 
i od 2710 20 11 do 2710 20 19 (art. 20 ust. 1 lit. c; 
załącznik 1 tabela A rząd trzeci dyrektywy 2003/96/ WE    Szacunkowa ilość  
 
6 Olej napędowy przeznaczony do celów opałowych o 
kodach CN od 2710 19 43 do 2710 19 48 i od 2710 20 11 
do 2710 20 19 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik nr 1 tabela C 
rząd pierwszy dyrektywy 2003/96/WE)     Szacunkowa ilość  
 
7 Nafta do celów napędowych o kodach CN 2710 19 21 i 
2710 19 25 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabe la A rząd 
czwarty dyrektywy 2003/96/WE)    
 Szacunkowa ilość 
  
8 Nafta do celów opałowych o kodach CN 2710 19 21 i  2710 
19 25 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabela C rząd trzeci 
dyrektywy 2003/96/WE)  
   Szacunkowa ilość 
 
9 Ciężki olej opałowy o kodach CN od 2710 19 62 do 2710 
19 68 i od 2710 20 31 do 2710 20 39 (art. 20 ust. 1  lit. c; 
załącznik 1 tabela C rząd drugi dyrektywy 2003/96/W E)  
   Szacunkowa ilość 
  
10 Wyroby o kodach CN 2710 12 21, 2710 12 25 i  2710 19 
29 oraz 2710 20 90 (wyłącznie w odniesieniu do produktów, których mniej niż 90% objętości (włączaj ąc 
straty) destyluje w temperaturze 210°C i których co  
najmniej 65% objętości (włączając straty) destyluje  
w temperaturze 250°C według metody ISO 3405 (równoważnej metodzie ASTM D 86)), o ile wyroby te są  
 Szacunkowa ilość  
 
Dziennik Ustaw  – 22 –  Poz. 745 
przemieszczane luzem (art. 20 ust. 1 lit. c dyrektywy 
2003/96/WE)   
 
11 Wyroby o kodach CN od 2710 12 do 2710 19 68 i od  2710 
20 do 2710 20 39 oraz 2710 20 90 (wyłącznie 
w odniesieniu do produktów, których mniej niż 90% objętości (włączając straty) destyluje w temperatur ze 
210°C i których co najmniej 65% objętości (włączają c 
straty) destyluje w temperaturze 250°C według metod y 
ISO 3405 (równoważnej metodzie ASTM D 86)), wyżej niewymienione (art. 20 ust. 1 lit. c dyrektywy 2003/96/WE)   Szacunkowa ilość  
 
12 Gaz płynny i inne węglowodory gazowe (LPG) o kod zie 
CN 2711 z wyjątkiem 2711 11, 2711 21 i 2711 29 (art . 20 
ust. 1 lit. d; załącznik 1 tabela A rząd piąty; załącznik 1 tabela C rząd czwarty dyrektywy 2003/96/WE)     Szacunkowa ilość  
 
13 Nasycone węglowodory acykliczne o kodzie CN 2901  10 
(art. 20 ust. 1 lit. e dyrektywy 2003/96/WE)     Szacunkowa ilość  
 
14 Węglowodory cykliczne o kodach CN 2902 20, 2902 30, 
2902 41, 2902 42, 2902 43 i 2902 44 (art. 20 ust. 1  lit. f 
dyrektywy 2003/96/WE)    
 Szacunkowa ilość  
 
15 Metanol (alkohol metylowy) o kodzie CN 2905 11 00, 
który nie jest pochodzenia syntetycznego, jeśli jes t 
przeznaczony do celów napędowych lub opałowych 
(art. 20 ust. 1 lit. g dyrektywy 2003/96/WE)     Szacunkowa ilość  
 
16 Wyroby o kodach CN 3824 99 86, 3824 99 92 (wyłąc zając 
preparaty przeciwrdzewne zawierające aminy jako składniki aktywne i złożone rozpuszczalniki nieorga niczne 
i rozcieńczalniki do lakierów i produktów podobnych ), 
3824 99 93, 3824 99 96 (wyłączając preparaty przeciwrdzewne zawierające aminy jako składniki akt ywne 
i złożone rozpuszczalniki nieorganiczne i rozcieńcz alniki 
do lakierów i produktów podobnych), 3826 00 10 i 38 26 
00 90, jeśli są przeznaczone do celów napędowych lub opałowych (art. 20 ust. 1 lit. h dyrektywy 2003/96/WE)   Szacunkowa ilość  
 
17 Wyroby o kodach CN 3811 11 10, 3811 11 90, 3811 19 00 
i 3811 90 00 (art. 1 decyzji wykonawczej Komisji z dnia 20 kwietnia 2012 r. w sprawie stosowania przepisów o kontroli i przemieszczaniu określonych dyrektywą Rady 
2008/118/WE w odniesieniu do niektórych dodatków, zgodnie z art. 20 ust. 2 dyrektywy Rady 2003/96/WE)    Szacunkowa ilość  
 
  
NAPOJE ALKOHOLOWE: 
 
18 Alkohol etylowy (art. 20 dyrektywy 92/83/EWG) 
  
 Szacunkowa ilość  
 
19 Alkohol etylowy skażony środkami dopuszczonymi d o 
skażania alkoholu etylowego na podstawie przepisów 
odrębnych (art. 20 w związku z art. 27 ust. 1 lit. b 
dyrektywy 92/83/EWG)   Szacunkowa ilość  
 
20 Piwo (art. 2 dyrektywy 92/83/EWG)  
   Szacunkowa ilość  
 
21 Wino niemusujące (art. 8 pkt 1 dyrektywy 92/83/E WG)  Szacunkowa ilość  
Dziennik Ustaw  – 23 –  Poz. 745 
i niemusujące napoje fermentowane inne niż wino i p iwo 
(art. 12 pkt 1 dyrektywy 92/83/EWG)  
   
22 Wino musujące (art. 8 pkt 2 dyrektywy 92/83/EWG)  
i musujące napoje fermentowane inne niż wino i piwo  
(art. 12 pkt 2 dyrektywy 92/83/EWG)     Szacunkowa ilość  
  
23 Produkty pośrednie (art. 17 dyrektywy 92/83/EWG)   
   Szacunkowa ilość  
 
  
WYROBY TYTONIOWE: 
 
24 Papierosy (art. 2 ust. 2 i art. 3 dyrektywy 2011 /64/UE)  
  
 Szacunkowa ilość  
 
25 Cygara i cygaretki (art. 4 ust. 1 i 3 dyrektywy 2011/64/UE)  
  
 Szacunkowa ilość  
 
26 Tytoń cięty do ręcznego sporządzania papierosów (art. 2 
ust. 2 i art. 5 dyrektywy 2011/64/UE)     Szacunkowa ilość  
 
27 Inny tytoń do palenia (art. 2 ust. 2 i art. 5 ust. 1 dyrektywy 
2011/64/UE)     Szacunkowa ilość  
 
 
 
8. Proponowany termin obowiązywania zezwolenia**: 
 czas nieoznaczony  
 czas oznaczony, nie dłuższy niż 3 lata, tj. ..................  
 9. Proponowane zabezpieczenie akcyzowe, o którym mowa w art. 63 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. 
o podatku akcyzowym (Dz. U. z 2018 r. poz. 1114, z późn. zm.): 
 
a) rodzaj zabezpieczenia akcyzowego**: 
 generalne 
 ryczałtowe 
 
b) forma zabezpieczenia akcyzowego**: 
 depozyt w gotówce 
 gwarancja bankowa lub ubezpieczeniowa 
 czek potwierdzony przez osobę prawną mającą siedzi bę na terytorium Unii Europejskiej 
lub terytorium państwa członkowskiego Europejskiego  Stowarzyszenia Wolnego Handlu 
(EFTA) – strony umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub przez oddział banku zagranicznego, którzy prowadzą na terytorium kraju działalność bankową w rozumieniu 
przepisów ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Prawo bankowe (Dz. U. z 2018 r. poz. 2187, z późn. zm.) 
 weksel własny 
 inny dokument mający wartość płatniczą .........................………........................................... 
 hipoteka na nieruchomości położonej w ……………………………… ……….……………, 
o powierzchni …………………………………………………………………………………..., w skład której wchodzi ………………………………………………………………………. , 
dla której prowadzona jest księga wieczysta o nr …… …………………………………………. 
 
Dziennik Ustaw  – 24 –  Poz. 745 
c) wysokość zabezpieczenia akcyzowego (w złotych): ............................................................................. 
 
 
10. Informacja o liczbie wydanych podmiotowi zezwoleń na nabywanie wyrobów akcyzowych jako 
zarejestrowany odbiorca .......................................................................................................................  
 
 
 
......................................       .....................................  (miejscowość i data)       (podpis wnioskodawcy) 
  
 
 
 
  
 
 
 
  
 
 
 
  
 
 
 
  
 
 
 
 
 
  
 
 
 
  
 
 
 
  
 
 
 
 
 
Dziennik Ustaw  – 25 –  Poz. 745 
Oświadczenia wnioskodawcy 
 
Oświadczam, że: 
a) w miejscu lub pomieszczeniu proponowanym przeze mnie jako miejsce odbioru wyrobów 
akcyzowych nie znajduje się miejsce odbioru wyrobów akcyzowych innego podmiotu, 
        
b) nie zostało mi cofnięte, ze względu na naruszeni e przepisów prawa, w okresie ostatnich 3 lat, liczą c 
od dnia złożenia wniosku o wydanie zezwolenia, żadne z udzielonych mi zezwoleń, o których mowa w art. 84 ust. 1 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym, jak również koncesja lub 
zezwolenie na prowadzenie działalności gospodarczej ani nie została wydana decyzja o zakazie wykonywania przeze mnie działalności regulowanej w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 6 marca 
2018 r. – Prawo przedsiębiorców (Dz. U. poz. 646, z późn. zm.), w zakresie wyrobów akcyzowych,  
c) nie jest wobec mnie prowadzone postępowanie egze kucyjne, likwidacyjne lub upadłościowe. 
  
 ............................................      ....................................... 
(miejscowość i data)       (podpis wnioskodawcy)  
 
Oświadczenia wnioskodawcy składającego zabezpieczenie akcyzowe w formie hipoteki 
na nieruchomości*** 
 
 
Oświadczam, że: 
  
a) nieruchomość, na której ma zostać ustanowiona hipoteka, stanowi moją wyłączną własność1),   
 b) nieruchomość, na której ma zostać ustanowiona hipoteka, nie jest obciążona ograniczonymi prawami rzeczowymi, z wyjątkiem służebności przesył u
2),  
 c) w stosunku do nieruchomości, na której ma zostać ustanowiona hipoteka, nie istnieją ograniczenia 
obrotu nieruchomością wynikające z przepisów odrębn ych
3),  
 d) wartość rynkowa nieruchomości, na której ma zostać ustanowiona hipoteka, wynosi 
……………..
4), 
 
e) procent wartości nieruchomości, do jakiego zosta nie ustanowiona hipoteka na nieruchomości, 
wynosi ………………………5), 
 f) zabezpieczenie akcyzowe w formie hipoteki na nie ruchomości stanowiło będzie …...…% 
wymaganego zabezpieczenia akcyzowego.
6)   
  
 
………………………..       …………………………  (miejscowość i data)       (podpis wnioskodawcy) 
 
 
* Podanie informacji jest dobrowolne  
** Zaznaczyć właściwe 
*** Oświadczenia składane dodatkowo w przypadku gdy  wnioskodawca zamierza złożyć 
zabezpieczenie akcyzowe w formie hipoteki na nieruc homości 
Dziennik Ustaw  – 26 –  Poz. 745 
 
1) Zgodnie z art. 69a ust. 1 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym hipoteka na 
nieruchomości, o której mowa w art. 67 ust. 1 pkt 6 tej ustawy, może zostać ustanowiona wyłącznie na 
prawie własności nieruchomości. Zgodnie z  art. 69a ust. 9 pkt 1 ww. ustawy w dniu ustanowienia 
hipoteki nieruchomość ma stanowić wyłączną własność podmiotu obowiązanego do złożenia 
zabezpieczenia akcyzowego. 
2) Zgodnie z art. 69a ust. 9 pkt 2 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym w dniu 
ustanowienia hipoteki nieruchomość nie może być obciążona ograniczonymi prawami rzeczowymi, z wyjątkiem służebności przesyłu. 
3) Zgodnie z art. 69a ust. 8 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym na nieruchomości, 
w stosunku do której istnieją ograniczenia obrotu n ieruchomością wynikające z przepisów odrębnych, 
nie ustanawia się hipoteki. 
4) Zgodnie z art. 69a  ust. 3 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym wartość 
nieruchomości przyjmuje się na podstawie zadeklarow anej przez podmiot, o którym mowa w art. 63 
ust. 1 tej ustawy, wartości rynkowej nieruchomości będącej przedmiotem zabezpieczenia. Zgodnie 
z art. 69a ust. 4 ww. ustawy wartość nieruchomości deklaruje się według stanu nieruchomości na dzień złożenia wniosku o wydanie zezwolenia na prow adzenie działalności gospodarczej, 
z uwzględnieniem miejsca jej położenia, stanu i stopnia zużycia nieruchomości oraz przeciętnych cen 
nieruchomości do niej podobnych. 
5) Zgodnie z art. 69a ust. 2 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym hipoteka na 
nieruchomości może być ustanowiona do 65% wartości nieruchomości. 
6) Zgodnie z art. 70 ust. 3 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym zabezpieczenie 
złożone w formie, o której mowa w art. 67 ust. 1 pk t 6 tej ustawy, może stanowić pokrycie  
do 45% zabezpieczenia akcyzowego. Pozostałą część zabezpieczenia akcyzowego składa się w jednej lub kilku formach przewidzianych w art. 67 ust. 1 pkt 1–5 ww. ustawy. 
 
 
 
 
Dziennik Ustaw  – 27 –  Poz. 745 
Załącznik nr 4  
 
WZÓR   
   
Naczelnik …………………….  
Urzędu Skarbowego 
     w ............................................... 
 
WNIOSEK  
o wydanie zezwolenia na wykonywanie czynności w cha rakterze przedstawiciela podatkowego  
1. Imię, nazwisko lub nazwa sprzedawcy, o którym mowa w art. 81 ust. 1 ustawy z dnia 6 grudnia  
2008 r. o podatku akcyzowym (Dz. U. z 2018 r. poz. 1114, z późn. zm.): 
....................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................... 
    
2. Adres zamieszkania lub siedziby sprzedawcy:  …………………………………………………………………………………………………………....   
………………………………………………………………………………..................... .......................   
 
3. Rodzaj działalności gospodarczej prowadzonej prz ez sprzedawcę: 
........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................  
 
4. Imię, nazwisko lub nazwa podmiotu wskazanego jako przedstawiciel podatkowy: ....................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................... 
 
5. Adres zamieszkania lub siedziby podmiotu wskazan ego jako przedstawiciel podatkowy oraz dane 
kontaktowe: 
 
Kraj................................. Województwo..................................... Powiat.................................................. 
Gmina.................................... Ulica............................................................. Nr domu............................... Nr lokalu...............
  Miejscowość...............................................................   Kod pocztowy...................... 
Poczta*............................................. Adres e-mail.................................................................................... Telefon*........................................................................................... 
 Faks*.............................................. .. 
 
6. Adres do korespondencji oraz dane kontaktowe pod miotu wskazanego jako przedstawiciel 
podatkowy, o ile jest inny niż wskazany w pkt 5:  
Kraj................................. Województwo.....................................  Powiat.................................................. 
Gmina.................................... Ulica............................................................. Nr domu............................... Nr lokalu...............
  Miejscowość...............................................................   Kod pocztowy...................... 
Poczta*.............................................. Adres e-mail.................................................................................... Telefon*........................................................................................... 
 Faks*................................................   
 Załącznik nr 4
WZÓR 
Dziennik Ustaw  – 28 –  Poz. 745 
7. Nazwa rejestru, w którym zarejestrowany jest pod miot wskazany jako przedstawiciel podatkowy**: 
 
 Krajowy Rejestr Sądowy 
Numer wpisu................................................... 
 
 Centralna Ewidencja i Informacja o Działalności Go spodarczej 
 
8. Forma identyfikacji podmiotu  wskazanego jako przedstawiciel podatkowy: 
 
Numer identyfikacji podatkowej  (NIP) ........................................................ 
 9. Rodzaje oraz ilość wyrobów akcyzowych, które będą nabywane wewnątrzwspólnotowo**:  
  
Lp. Wyroby akcyzowe 
 Szacunkowe dane dotyczące ilości wyrobów akcyzowych  
będących przedmiotem nabycia wewnątrzwspólnotowego 
w okresie jednego miesiąca (w jednostkach miary 
stosowanych przy obliczaniu akcyzy) 
  
WYROBY ENERGETYCZNE: 
 
1 Oleje roślinne i zwierzęce o kodach CN od 1507 do 1518, 
jeśli są przeznaczone do celów napędowych lub opało wych 
(art. 20 ust. 1 lit. a dyrektywy 2003/96/WE)  
  
 Szacunkowa ilość 
 
2 Oleje mineralne o kodach CN 2707 10, 2707 20, 2707 30 i 
2707 50 (art. 20 ust. 1 lit. b dyrektywy 2003/96/WE )  
  
 Szacunkowa ilość 
 
3 Benzyna ołowiowa o kodach CN 2710 12 31, 2710 12 51 i 
2710 12 59 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabe la A rząd 
pierwszy dyrektywy 2003/96/WE)     Szacunkowa ilość 
 
4 Benzyna bezołowiowa o kodach CN 2710 12 31, 2710 12 41, 
2710 12 45 i 2710 12 49  (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 
tabela A rząd drugi dyrektywy 2003/96/WE)     Szacunkowa ilość 
 
5 Olej napędowy o kodach CN od 2710 19 43 do 2710 1 9 48 
i od 2710 20 11 do 2710 20 19  (art. 20 ust. 1 lit. c; 
załącznik 1 tabela A rząd trzeci dyrektywy 2003/96/ WE)  
   Szacunkowa ilość  
 
6 Olej napędowy przeznaczony do celów opałowych o 
kodach CN od 2710 19 43 do 2710 19 48 i od 2710 20 11 
do 2710 20 19 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik nr 1 tabela C 
rząd pierwszy dyrektywy 2003/96/WE)  
   Szacunkowa ilość  
 
7 Nafta do celów napędowych o kodach CN 2710 19 21 i 
2710 19 25 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabe la A rząd 
czwarty dyrektywy 2003/96/WE)     Szacunkowa ilość 
  
8 Nafta do celów opałowych o kodach CN 2710 19 21 i  2710 
19 25 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabela C rząd trzeci 
dyrektywy 2003/96/WE)     Szacunkowa ilość 
 
9 Ciężki olej opałowy o kodach CN od 2710 19 62 do 2710 
19 68 i od 2710 20 31 do 2710 20 39 (art. 20 ust. 1  lit. c; 
załącznik 1 tabela C rząd drugi dyrektywy 2003/96/W E)  
   Szacunkowa ilość 
  
10 Wyroby o kodach CN 2710 12 21, 2710 12 25 i  2710 19 
29 oraz 2710 20 90 (wyłącznie w odniesieniu do produktów, których mniej niż 90% objętości (włączaj ąc 
straty) destyluje w temperaturze 210°C i których co  
najmniej 65% objętości (włączając straty) destyluje  
w temperaturze 250°C według metody ISO 3405 
(równoważnej metodzie ASTM D 86)), o ile wyroby te są  
 Szacunkowa ilość  
 
Dziennik Ustaw  – 29 –  Poz. 745 
przemieszczane luzem (art. 20 ust. 1 lit. c dyrektywy 
2003/96/WE)   
 
11 Wyroby o kodach CN od 2710 12 do 2710 19 68 i od  2710 
20 do 2710 20 39 oraz 2710 20 90 (wyłącznie 
w odniesieniu do produktów, których mniej niż 90% objętości (włączając straty) destyluje w temperatur ze 
210°C i których co najmniej 65% objętości (włączają c 
straty) destyluje w temperaturze 250°C według metod y 
ISO 3405 (równoważnej metodzie ASTM D 86)), wyżej niewymienione (art. 20 ust. 1 lit. c dyrektywy 2003/96/WE)     Szacunkowa ilość  
 
12 Gaz płynny i inne węglowodory gazowe (LPG) o kod zie 
CN 2711 z wyjątkiem 2711 11, 2711 21 i 2711 29 (art. 20 ust. 1 lit. d; załącznik 1 tabela A rząd piąty; zał ącznik 1 
tabela C rząd czwarty dyrektywy 2003/96/WE)     Szacunkowa ilość  
 
13 Nasycone węglowodory acykliczne o kodzie CN 2901  10 
(art. 20 ust. 1 lit. e dyrektywy 2003/96/WE)    
 Szacunkowa ilość  
 
14 Węglowodory cykliczne o kodach CN 2902 20, 2902 30, 
2902 41, 2902 42, 2902 43 i 2902 44 (art. 20 ust. 1  lit. f 
dyrektywy 2003/96/WE)  
   Szacunkowa ilość  
 
15 Metanol (alkohol metylowy) o kodzie CN 2905 11 0 0, 
który nie jest pochodzenia syntetycznego, jeśli jes t 
przeznaczony do celów napędowych lub opałowych (art. 20 ust. 1 lit. g dyrektywy 2003/96/WE)  
  
 Szacunkowa ilość  
 
16 Wyroby o kodach CN 3824 99 86, 3824 99 92 (wyłąc zając 
preparaty przeciwrdzewne zawierające aminy jako 
składniki aktywne i złożone rozpuszczalniki nieorga niczne 
i rozcieńczalniki do lakierów i produktów podobnych ), 
3824 99 93, 3824 99 96 (wyłączając preparaty 
przeciwrdzewne zawierające aminy jako składniki akt ywne 
i złożone rozpuszczalniki nieorganiczne i rozcieńcz alniki 
do lakierów i produktów podobnych), 3826 00 10 i 3826 00 
90, jeśli są przeznaczone do celów napędowych lub 
opałowych (art. 20 ust. 1 lit. h dyrektywy 2003/96/WE)   Szacunkowa ilość  
 
17 Wyroby o kodach CN 3811 11 10, 3811 11 90, 3811 19 00 
i 3811 90 00 (art. 1 decyzji wykonawczej Komisji z dnia 
20 kwietnia 2012 r. w sprawie stosowania przepisów o kontroli i przemieszczaniu określonych dyrektywą Ra dy 
2008/118/WE w odniesieniu do niektórych dodatków, zgodnie z art. 20 ust. 2 dyrektywy Rady 2003/96/WE)   
 Szacunkowa ilość  
 
  
NAPOJE ALKOHOLOWE: 
 
18 Alkohol etylowy (art. 20 dyrektywy 92/83/EWG) 
  
 Szacunkowa ilość  
 
19 Alkohol etylowy skażony środkami dopuszczonymi d o 
skażania alkoholu etylowego na podstawie przepisów odrębnych (art. 20 w związku z art. 27 ust. 1 lit. b 
dyrektywy 92/83/EWG)    Szacunkowa ilość  
 
20 Piwo (art. 2 dyrektywy 92/83/EWG)  
  
 Szacunkowa ilość  
 
21 Wino niemusujące (art. 8 pkt 1 dyrektywy 92/83/E WG)  Szacunkowa ilość  
Dziennik Ustaw  – 30 –  Poz. 745 
i niemusujące napoje fermentowane inne niż wino i p iwo 
(art. 12 pkt 1 dyrektywy 92/83/EWG)  
   
22 Wino musujące (art. 8 pkt 2 dyrektywy 92/83/EWG) 
i musujące napoje fermentowane inne niż wino i piwo  
(art. 12 pkt 2 dyrektywy 92/83/EWG)  
  
 Szacunkowa ilość  
  
23 Produkty pośrednie (art. 17 dyrektywy 92/83/EWG)   
   Szacunkowa ilość  
 
  
WYROBY TYTONIOWE: 
 
24 Papierosy (art. 2 ust. 2 i art. 3 dyrektywy 2011 /64/UE) 
  
 Szacunkowa ilość  
 
25 Cygara i cygaretki (art. 4 ust. 1 i 3 dyrektywy 2011/64/UE)  
  
 Szacunkowa ilość  
 
26 Tytoń cięty do ręcznego sporządzania papierosów (art. 2 
ust. 2 i art. 5 dyrektywy 2011/64/UE)    Szacunkowa ilość  
 
27 Inny tytoń do palenia (art. 2 ust. 2 i art. 5 ust. 1 dyrektywy 
2011/64/UE)  
  
 Szacunkowa ilość  
 
 
10. Proponowany termin obowiązywania zezwolenia**: 
 czas nieoznaczony  
 czas oznaczony, nie dłuższy niż 3 lata, tj. .......................................................................................... 
  
11. Proponowane zabezpieczenie akcyzowe, o którym mowa w art. 63 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. 
o podatku akcyzowym: 
 
a) rodzaj zabezpieczenia akcyzowego**:  
 generalne 
 ryczałtowe 
 
b) forma zabezpieczenia akcyzowego**: 
 depozyt w gotówce 
 gwarancja bankowa lub ubezpieczeniowa 
 czek potwierdzony przez osobę prawną mającą siedzibę na terytorium Unii Europejskiej 
lub terytorium państwa członkowskiego Europejskiego  Stowarzyszenia Wolnego Handlu 
(EFTA) – strony umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub przez oddział banku zagranicznego, którzy prowadzą na terytorium kraju działalność bankową w rozumieniu 
przepisów ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Prawo bankowe (Dz. U. z 2018 r. poz. 2187, z późn. zm.) 
 weksel własny 
 inny dokument mający wartość płatniczą ........................................................................... 
 hipoteka na nieruchomości położonej w ……………………………………….….…...……, 
o powierzchni ………………………………………………………………………………....... , 
w skład której wchodzi ……………………………………………………………….……… ., 
dla której prowadzona jest księga wieczysta o nr …… …………………………………………. 
 
c) wysokość zabezpieczenia akcyzowego (w złotych): ........................................................ 
  
............................................      ....................................... 
 (miejscowość i data)       (podpis wnioskodawcy) 
Dziennik Ustaw  – 31 –  Poz. 745 
Oświadczenia wnioskodawcy 
 
Oświadczam, że: 
 
a) nie jest wobec mnie prowadzone postępowanie egze kucyjne, likwidacyjne lub upadłościowe,   
  
b) nie zostało mi cofnięte, ze względu na naruszeni e przepisów prawa, w okresie ostatnich 3 lat, liczą c 
od dnia złożenia wniosku o wydanie zezwolenia, żadne z udzielonych mi zezwoleń, o których mowa 
w art. 84 ust. 1 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym, jak również koncesja lub 
zezwolenie na prowadzenie działalności gospodarczej ani nie została wydana decyzja o zakazie 
wykonywania przeze mnie działalności regulowanej w rozumieniu przepisów ustawy  z dnia 6 marca 
2018 r. – Prawo przedsiębiorców (Dz. U. poz. 646, z późn. zm.), w zakresie wyrobów akcyzowych.   
 
 
...................................       ......................................... 
(miejscowość i data)       (podpis wnioskodawcy)  
                                                              
 
Oświadczenia wnioskodawcy składającego zabezpieczenie akcyzowe w formie hipoteki 
na nieruchomości*** 
 
 
Oświadczam, że:   
a) nieruchomość, na której ma zostać ustanowiona hipoteka, stanowi moją wyłączną własność
1),   
 
b) nieruchomość, na której ma zostać ustanowiona hipoteka, nie jest obciążona ograniczonymi 
prawami rzeczowymi, z wyjątkiem służebności przesyłu2),  
 
c) w stosunku do nieruchomości, na której ma zostać ustanowiona hipoteka, nie istnieją ograniczenia 
obrotu nieruchomością wynikające z przepisów odrębn ych3),  
 
d) wartość rynkowa nieruchomości, na której ma zostać ustanowiona hipoteka, wynosi 
……...……….4), 
 e) procent wartości nieruchomości, do jakiej zostanie ustanowiona hipoteka na nieruchomości, wynosi ……………………………
5), 
 f) zabezpieczenie akcyzowe w formie hipoteki na nie ruchomości stanowiło będzie …..….% 
wymaganego zabezpieczenia akcyzowego.
6)   
  
 
………………………       ………………………… 
(miejscowość i data)       (podpis wnioskodawcy)  
 * Podanie informacji jest dobrowolne  
** Zaznaczyć właściwe 
*** Oświadczenia składane dodatkowo w przypadku gdy  wnioskodawca zamierza złożyć 
zabezpieczenie akcyzowe w formie hipoteki na nieruc homości 
 
Dziennik Ustaw  – 32 –  Poz. 745 
1) Zgodnie z art. 69a ust. 1 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym hipoteka na 
nieruchomości, o której mowa w art. 67 ust. 1 pkt 6 tej ustawy, może zostać ustanowiona wyłącznie na 
prawie własności nieruchomości. Zgodnie z  art. 69a ust. 9 pkt 1 ww. ustawy w dniu ustanowienia 
hipoteki nieruchomość ma stanowić wyłączną własność podmiotu obowiązanego do złożenia 
zabezpieczenia akcyzowego. 
2) Zgodnie z art. 69a ust. 9 pkt 2 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym w dniu 
ustanowienia hipoteki nieruchomość nie może być obciążona ograniczonymi prawami rzeczowymi, 
z wyjątkiem służebności przesyłu. 
3) Zgodnie z art. 69a ust. 8 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym na nieruchomości, 
w stosunku do której istnieją ograniczenia obrotu n ieruchomością wynikające z przepisów odrębnych, 
nie ustanawia się hipoteki. 
4) Zgodnie z art. 69a  ust. 3 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym wartość 
nieruchomości przyjmuje się na podstawie zadeklarow anej przez podmiot, o którym mowa w art. 63 
ust. 1 tej ustawy, wartości rynkowej nieruchomości będącej przedmiotem zabezpieczenia. Zgodnie 
z art. 69a ust. 4 ww. ustawy wartość nieruchomości deklaruje się według stanu nieruchomości na dzień złożenia wniosku o wydanie zezwolenia na prow adzenie działalności gospodarczej, 
z uwzględnieniem miejsca jej położenia, stanu i stopnia zużycia nieruchomości oraz przeciętnych cen nieruchomości do niej podobnych. 
5) Zgodnie z art. 69a ust. 2 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym hipoteka na 
nieruchomości może być ustanowiona do 65% wartości nieruchomości. 
6) Zgodnie z art. 70 ust. 3 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym zabezpieczenie 
złożone w formie, o której mowa w art. 67 ust. 1 pk t 6 tej ustawy, może stanowić pokrycie  
do 45% zabezpieczenia akcyzowego. Pozostałą część zabezpieczenia akcyzowego składa się w jednej lub kilku formach przewidzianych w art. 67 ust. 1 pkt 1–5 ww. ustawy. 
 
  
Dziennik Ustaw  – 33 –  Poz. 745 
Załącznik nr 5  
WZÓR 
 
Naczelnik …………………….  
Urzędu Skarbowego 
     w ............................................... 
 
WNIOSEK  
o wydanie zezwolenia na wyprowadzanie wyrobów akcyzowych z cudzego składu podatkowego 
poza procedurą zawieszenia poboru akcyzy przez podatnika, o którym mowa w art. 13 ust. 3 
ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym   
1. Imię i nazwisko lub nazwa wnioskodawcy: 
.................................................................................................................................................................... 
.................................................................................................................................................................... 
 
2. Adres zamieszkania lub adres siedziby wnioskodawcy oraz dane kontaktowe: 
 
Kraj................................. Województwo..................................... Powiat.................................................. 
Gmina.................................... Ulica............................................................. Nr domu............................... Nr lokalu...............
  Miejscowość...............................................................   Kod pocztowy...................... 
Poczta*.............................................. Adres e-mail.................................................................................... Telefon*............................................................................................ 
 Faks*...............................................   
 
3. Adres do korespondencji oraz dane kontaktowe, o ile są inne niż wskazane w pkt 2: 
 
Kraj................................. Województwo.....................................  Powiat.................................................. 
Gmina.................................... Ulica............................................................. Nr domu............................... 
Nr lokalu...............  Miejscowość...............................................................   Kod pocztowy...................... 
Poczta*............................................. Adres e-mail................................................................................... 
Telefon*.............................................................................................  Faks*.............................................. 
 
4. Nazwa rejestru, w którym zarejestrowany jest podmiot**: 
 
 Krajowy Rejestr Sądowy 
Numer wpisu................................................... 
 
 Centralna Ewidencja i Informacja o Działalności Go spodarczej 
 
5. Forma identyfikacji wnioskodawcy: 
 
Numer identyfikacji podatkowej  (NIP) ................................................... 
 
6. Adres, pod którym zlokalizowany jest skład podatkowy, z którego będzie następowało 
wyprowadzanie wyrobów akcyzowych poza procedurą zawieszenia poboru akcyzy, oraz numer 
akcyzowy tego składu podatkowego: 
 Załącznik nr 5
WZÓR 
Dziennik Ustaw  – 34 –  Poz. 745 
 2Kraj................................. Województwo.....................................  Powiat.................................................. 
Gmina.................................... Ulica............................................................. Nr domu............................... Nr lokalu...............
  Miejscowość...............................................................   Kod pocztowy...................... 
Poczta*........................................................................................................................................................ 
 
7. Rodzaje wyrobów akcyzowych (wraz z kodami CN), k tóre będą wyprowadzane ze składu 
podatkowego poza procedurą zawieszenia poboru akcyzy: 
........................................................................................... 
........................................................................................... 
 
8. Zakres planowanej działalności – dane szacunkowe dotyczące ilości wyrobów akcyzowych, które 
zostaną wyprowadzone ze składu podatkowego poza pro cedurą zawieszenia poboru akcyzy 
(w jednostkach miary stosowanych przy obliczaniu ak cyzy): 
.......................................................................................... .......................................................................................... 
 
9. Proponowany termin obowiązywania zezwolenia**: 
      czas nieoznaczony  
      czas oznaczony, nie dłuższy niż 3 lata, tj. ................................ 
 10. Wniosek o zwolnienie z obowiązku złożenia zabez pieczenia akcyzowego na podstawie art. 64 
ust. 1 w związku z ust. 1a ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym (Dz. U. z 2018 r. poz. 1114, z późn.zm.), w przypadku spełnienia warunków określonych w tych przepisach
1)**: 
    TAK 
    NIE 
  
11. Proponowane zabezpieczenie akcyzowe, o którym mowa w art. 63 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. 
o podatku akcyzowym2): 
 a) rodzaj zabezpieczenia akcyzowego**: 
 generalne 
 ryczałtowe 
 
b) forma zabezpieczenia akcyzowego**: 
 depozyt w gotówce 
 gwarancja bankowa lub ubezpieczeniowa 
 czek potwierdzony przez osobę prawną mającą siedzi bę na terytorium Unii Europejskiej 
lub terytorium państwa członkowskiego Europejskiego  Stowarzyszenia Wolnego Handlu 
(EFTA) – strony umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub przez oddział banku 
zagranicznego, którzy prowadzą na terytorium kraju działalność bankową w rozumieniu 
przepisów ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Prawo bankowe (Dz. U. z 2018 r.  poz. 2187, 
z późn. zm.) 
 weksel własny 
 inny dokument mający wartość płatniczą .............................................................................. 
 hipoteka na nieruchomości położonej w ……………………………… ……………………,  
o powierzchni ………………………………………………………………………………….., w skład której wchodzi ………………………………………………………………………. , 
dla której prowadzona jest księga wieczysta o nr …… …………………………………………. 
 c) wysokość zabezpieczenia akcyzowego (w złotych): ........................................................... 
  
 
.....................................       ........................................ 
(miejscowość i data)       (podpis wnioskodawcy) 
 
Dziennik Ustaw  – 35 –  Poz. 745 
 3 
 
Oświadczenia wnioskodawcy 
 
Oświadczam, że: 
 
a) nie jest wobec mnie prowadzone postępowanie egze kucyjne, likwidacyjne lub upadłościowe, 
 
         
b) nie zostało mi cofnięte, ze względu na naruszeni e przepisów prawa, w okresie ostatnich 3 lat, liczą c 
od dnia złożenia wniosku o wydanie zezwolenia, żadne z udzielonych mi zezwoleń, o których mowa w art. 84 ust. 1 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym, jak również koncesja lub zezwolenie na prowadzenie działalności gospodarczej ani nie została wydana decyzja o zakazie 
wykonywania przeze mnie działalności regulowanej w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 6 marca 
2018 r. – Prawo przedsiębiorców (Dz. U. poz. 646, z późn. zm.), w zakresie wyrobów akcyzowych.  
 
 
 ......................................       ........................................ 
(miejscowość i data)       (podpis wnioskodawcy) 
 
 
Oświadczenia wnioskodawcy składającego zabezpieczenie akcyzowe w formie hipoteki 
na nieruchomości*** 
 
 
Oświadczam, że:  
 
a) nieruchomość, na której ma zostać ustanowiona hipoteka, stanowi moją wyłączną własność3),   
 b) nieruchomość, na której ma zostać ustanowiona hipoteka, nie jest obciążona ograniczonymi prawami rzeczowymi, z wyjątkiem służebności przesył u
4),  
 c) w stosunku do nieruchomości, na której ma zostać ustanowiona hipoteka, nie istnieją ograniczenia 
obrotu nieruchomością wynikające z przepisów odrębn ych
5),  
 d) wartość rynkowa nieruchomości, na której ma zostać ustanowiona, hipoteka wynosi 
………..……..
6),  
e) procent wartości nieruchomości, do jakiego zosta nie ustanowiona hipoteka na nieruchomości, 
wynosi ……………………….7), 
 
f) zabezpieczenie akcyzowe w formie hipoteki na nie ruchomości stanowiło będzie ………% 
wymaganego zabezpieczenia akcyzowego.8)   
  
 
 
……………………….       ………………………… (miejscowość i data)       (podpis wnioskodawcy) 
 
 
* Podanie informacji jest dobrowolne  
** Zaznaczyć właściwe 
*** Oświadczenia składane dodatkowo w przypadku gdy  wnioskodawca zamierza złożyć 
zabezpieczenie akcyzowe w formie hipoteki na nieruc homości 
 
Dziennik Ustaw  – 36 –  Poz. 745 
 41) Zgodnie z art. 64 ust. 1 pkt 1 oraz 3–5 w zw. z art. 64 ust. 1a ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. 
o podatku akcyzowym występujący z wnioskiem o zwoln ienie z obowiązku złożenia zabezpieczenia 
akcyzowego powinien: 
– mieć swoją siedzibę lub miejsce zamieszkania na t erytorium kraju,  
– znajdować się w sytuacji finansowej i posiadać majątek, które zapewniają wywiązywanie się ze zobowiązań podatkowych oraz obowiązku zapłaty opłat y paliwowej, 
– nie posiadać zaległości z tytułu cła i podatków s tanowiących dochód budżetu państwa, opłaty 
paliwowej, składek na ubezpieczenia społeczne i zdr owotne oraz nie może być wobec niego 
prowadzone postępowanie egzekucyjne, likwidacyjne lub upadłościowe oraz 
– zobowiązać się do zapłacenia, na pierwsze pisemne żądanie właściwego naczelnika urzędu skarbowego, kwoty akcyzy oraz kwoty opłaty paliwowej przypadającej do zapłaty z tytułu powstania 
zobowiązania podatkowego oraz obowiązku zapłaty opł aty paliwowej. 
Wzór wniosku o zwolnienie z obowiązku złożenia zabe zpieczenia akcyzowego, a także sposób 
udokumentowania spełnienia warunków udzielenia taki ego zwolnienia określają przepisy 
wykonawcze wydane na podstawie art. 64 ust. 10 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku 
akcyzowym. Jeżeli wnioskodawca złożył wniosek o zwo lnienie z obowiązku złożenia zabezpieczenia 
w trybie art. 64 tej ustawy, zaznacza odpowiedź „TAK”. W innych przypadkach zaznacza odpowiedź „NIE”. 
 
2) Punkt ten należy wypełnić w przypadku niewystąpienia z wnioskiem o zwolnienie z obowiązku 
złożenia zabezpieczenia akcyzowego. 
 
3) Zgodnie z art. 69a ust. 1 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym hipoteka na 
nieruchomości, o której mowa w art. 67 ust. 1 pkt 6 tej ustawy, może zostać ustanowiona wyłącznie na 
prawie własności nieruchomości. Zgodnie z art. 69a ust. 9 pkt 1 ww. ustawy w dniu ustanowienia 
hipoteki nieruchomość ma stanowić wyłączną własność podmiotu obowiązanego do złożenia zabezpieczenia akcyzowego. 
4) Zgodnie z art. 69a ust. 9 pkt 2 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym w dniu 
ustanowienia hipoteki nieruchomość nie może być obciążona ograniczonymi prawami rzeczowymi, 
z wyjątkiem służebności przesyłu. 
5) Zgodnie z art. 69a ust. 8 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym na nieruchomości, 
w stosunku do której istnieją ograniczenia obrotu n ieruchomością wynikające z przepisów odrębnych, 
nie ustanawia się hipoteki. 
6) Zgodnie z art. 69a  ust. 3 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym wartość 
nieruchomości przyjmuje się na podstawie zadeklarow anej przez podmiot, o którym mowa w art. 63 
ust. 1 tej ustawy, wartości rynkowej nieruchomości będącej przedmiotem zabezpieczenia. Zgodnie 
z art. 69a ust. 4 ww. ustawy wartość nieruchomości deklaruje się według stanu nieruchomości na dzień złożenia wniosku o wydanie zezwolenia na prow adzenie działalności gospodarczej, 
z uwzględnieniem miejsca jej położenia, stanu i stopnia zużycia nieruchomości oraz przeciętnych cen 
nieruchomości do niej podobnych. 
7) Zgodnie z art. 69a ust. 2 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym hipoteka na 
nieruchomości może zostać ustanowiona do 65% wartości nieruchomości. 
8) Zgodnie z art. 70 ust. 3 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym zabezpieczenie 
złożone w formie, o której mowa w art. 67 ust. 1 pk t 6 tej ustawy, może stanowić pokrycie do 45% 
zabezpieczenia akcyzowego. Pozostałą część zabezpieczenia akcyzowego składa się w jednej lub 
kilku formach przewidzianych w art. 67 ust. 1 pkt 1–5 ww. ustawy. 
 
 
Dziennik Ustaw  – 37 –  Poz. 745 
Załącznik nr 6  
 
WZÓR   
 
 
Naczelnik …………………….  
Urzędu Skarbowego 
     w ............................................... 
 
 
WNIOSEK  
o wydanie zezwolenia na prowadzenie działalności jako podmiot pośredniczący  
1. Imię i nazwisko lub nazwa wnioskodawcy: 
.................................................................................................................................................................... 
................................................................................................................................................................... 
 
2. Adres zamieszkania lub adres siedziby oraz dane kontaktowe wnioskodawcy: 
 
Kraj................................. Województwo..................................... Powiat.................................................. Gmina.................................... Ulica............................................................. Nr domu............................... Nr lokalu...............
  Miejscowość...............................................................   Kod pocztowy...................... 
Poczta*............................................. Adres e-mail.................................................................................... 
Telefon*...........................................................................................  Faks*................................................  
 
3. Adres do korespondencji oraz dane kontaktowe, o ile są inne niż wskazane w pkt 2:  
Kraj................................. Województwo.....................................  Powiat.................................................. 
Gmina.................................... Ulica............................................................. Nr domu............................... Nr lokalu...............
  Miejscowość...............................................................   Kod pocztowy...................... 
Poczta*............................................. Adres e-mail.................................................................................... Telefon*........................................................................................... 
 Faks*................................................   
 
4. Nazwa rejestru, w którym zarejestrowany jest podmiot**: 
 
 Krajowy Rejestr Sądowy 
Numer wpisu................................................... 
 
 Centralna Ewidencja i Informacja o Działalności Go spodarczej 
 
5. Forma identyfikacji wnioskodawcy: 
 Numer identyfikacji podatkowej  (NIP) ................................................................... Załącznik nr 6
WZÓR 
Dziennik Ustaw  – 38 –  Poz. 745 
6. Zakres planowanej działalności:  
 
a) szacunkowe dane dotyczące ilości wyrobów akcyzowych podlegających zwolnieniu od akcyzy ze 
względu na przeznaczenie, które mają być dostarczane podmiotom zużywającym w okresie jednego 
miesiąca (w jednostkach miary stosowanych przy obli czaniu akcyzy): 
.................................................................................................................................................................. 
................................................................................................................................................................. 
 
b) rodzaje wyrobów akcyzowych (wraz z kodami CN): 
.................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................... 
.................................................................................................................................................................... 
 
7. Proponowany termin obowiązywania zezwolenia**: 
 czas nieoznaczony  
 czas oznaczony, nie dłuższy niż 3 lata, tj. ..............................................  
  
8. Proponowane zabezpieczenie akcyzowe, o którym mowa w art. 63 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. 
o podatku akcyzowym (Dz. U. z 2018 r. poz. 1114, z późn. zm.): 
 
a) rodzaj zabezpieczenia akcyzowego**:  
 generalne 
 ryczałtowe 
 
b) forma zabezpieczenia akcyzowego**: 
 depozyt w gotówce 
 gwarancja bankowa lub ubezpieczeniowa 
 czek potwierdzony przez osobę prawną mającą siedzibę na terytorium Unii Europejskiej 
lub terytorium państwa członkowskiego Europejskiego  Stowarzyszenia Wolnego Handlu 
(EFTA) – strony umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub przez oddział banku 
zagranicznego, którzy prowadzą na terytorium kraju działalność bankową w rozumieniu 
przepisów ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Prawo bankowe (Dz. U. z 2018 r. poz. 2187, z późn. zm.) 
 weksel własny 
 inny dokument mający wartość płatniczą ................................................................................ 
 hipoteka na nieruchomości położonej w ……………………………… ……………………., 
o powierzchni ……………………………………………………………………………….….., w skład której wchodzi ……………………………………………………………….……… ., 
dla której prowadzona jest księga wieczysta o nr …… ……………………………………..…... 
 c) wysokość zabezpieczenia akcyzowego (w złotych): ............................................................ 
  
  
...........................................      ....................................... 
(miejscowość i data)       (podpis wnioskodawcy) 
 
  
 
 
 
Dziennik Ustaw  – 39 –  Poz. 745 
Oświadczenia wnioskodawcy 
 
Oświadczam, że: 
 
a) nie jest wobec mnie prowadzone postępowanie egze kucyjne, likwidacyjne lub upadłościowe,  
 
       
b) nie zostało mi cofnięte, ze względu na naruszeni e przepisów prawa, w okresie ostatnich 3 lat, liczą c 
od dnia złożenia wniosku o wydanie zezwolenia, żadne z udzielonych mi zezwoleń, o których mowa w art. 84 ust. 1 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym, jak również koncesja lub zezwolenie na prowadzenie działalności gospodarczej ani nie została wydana decyzja o zakazie 
wykonywania przeze mnie działalności regulowanej w rozumieniu przepisów ustawy  z dnia 6 marca 
2018 r. – Prawo przedsiębiorców (Dz. U. poz. 646, z późn. zm.), w zakresie wyrobów akcyzowych.  
 
 
 ....................................       ....................................... 
(miejscowość i data)       (podpis wnioskodawcy) 
 
 
Oświadczenia wnioskodawcy składającego zabezpieczenie akcyzowe w formie hipoteki 
na nieruchomości*** 
 
 
Oświadczam, że:  
 
a) nieruchomość, na której ma zostać ustanowiona hipoteka, stanowi moją wyłączną własność1),   
 b) nieruchomość, na której ma zostać ustanowiona hipoteka, nie jest obciążona ograniczonymi prawami rzeczowymi, z wyjątkiem służebności przesył u
2),  
 c) w stosunku do nieruchomości, na której ma zostać ustanowiona hipoteka, nie istnieją ograniczenia 
obrotu nieruchomością wynikające z przepisów odrębn ych
3),  
 d) wartość rynkowa nieruchomości, na której ma zostać ustanowiona hipoteka, wynosi 
………..……..
4),  
e) procent wartości nieruchomości, do jakiego zosta nie ustanowiona hipoteka na nieruchomości,  
wynosi …………………………5), 
 
f) zabezpieczenie akcyzowe w formie hipoteki na nie ruchomości stanowiło będzie ………% 
wymaganego zabezpieczenia akcyzowego.6)   
  
 
 
………………………       ………………………… (miejscowość i data)       (podpis wnioskodawcy) 
 
 
* Podanie informacji jest dobrowolne  
** Zaznaczyć właściwe 
*** Oświadczenia składane dodatkowo w przypadku gdy  wnioskodawca zamierza złożyć 
zabezpieczenie akcyzowe w formie hipoteki na nieruc homości 
Dziennik Ustaw  – 40 –  Poz. 745 
1) Zgodnie z art. 69a ust. 1 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym hipoteka na 
nieruchomości, o której mowa w art. 67 ust. 1 pkt 6 tej ustawy, może zostać ustanowiona wyłącznie na 
prawie własności nieruchomości. Zgodnie z  art. 69a ust. 9 pkt 1 ww. ustawy w dniu ustanowienia 
hipoteki nieruchomość ma stanowić wyłączną własność podmiotu obowiązanego do złożenia 
zabezpieczenia akcyzowego. 
2) Zgodnie z art. 69a ust. 9 pkt 2 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym w dniu 
ustanowienia hipoteki nieruchomość nie może być obciążona ograniczonymi prawami rzeczowymi, 
z wyjątkiem służebności przesyłu. 
3) Zgodnie z art. 69a ust. 8 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym na nieruchomości, 
w stosunku do której istnieją ograniczenia obrotu n ieruchomością wynikające z przepisów odrębnych, 
nie ustanawia się hipoteki. 
4) Zgodnie z art. 69a  ust. 3 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym wartość 
nieruchomości przyjmuje się na podstawie zadeklarow anej przez podmiot, o którym mowa w art. 63 
ust. 1 tej ustawy, wartości rynkowej nieruchomości będącej przedmiotem zabezpieczenia. Zgodnie 
z art. 69a ust. 4 ww. ustawy wartość nieruchomości deklaruje się według stanu nieruchomości na dzień złożenia wniosku o wydanie zezwolenia na prow adzenie działalności gospodarczej, 
z uwzględnieniem miejsca jej położenia, stanu i stopnia zużycia nieruchomości oraz przeciętnych cen 
nieruchomości do niej podobnych. 
5) Zgodnie z art. 69a ust. 2 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym hipoteka na 
nieruchomości może zostać ustanowiona do 65% wartości nieruchomości. 
6) Zgodnie z art. 70 ust. 3 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym zabezpieczenie 
złożone w formie, o której mowa w art. 67 ust. 1 pk t 6 tej ustawy, może stanowić pokrycie do 45% 
zabezpieczenia akcyzowego. Pozostałą część zabezpieczenia akcyzowego składa się w jednej lub kilku formach przewidzianych w art. 67 ust. 1 pkt 1–5 ww. ustawy. 
  
Dziennik Ustaw  – 41 –  Poz. 745 
Załącznik nr 7  
 
WZÓR  
 
Naczelnik …………………….  
Urzędu Skarbowego 
     w ............................................... 
 
 
WNIOSEK 
o wydanie zezwolenia na wysyłanie wyrobów akcyzowych jako zarejestrowany wysyłający 
1. Imię i nazwisko lub nazwa wnioskodawcy: 
.................................................................................................................................................................... 
.................................................................................................................................................................... 
 
2. Adres zamieszkania lub adres siedziby oraz dane kontaktowe wnioskodawcy: 
 
Kraj................................. Województwo..................................... Powiat.................................................. 
Gmina.................................... Ulica............................................................. Nr domu............................... Nr lokalu...............
  Miejscowość...............................................................   Kod pocztowy...................... 
Poczta*.............................................. Adres e-mail.................................................................................... Telefon*........................................................................................... 
 Faks*................................................  
 
3. Adres do korespondencji oraz dane kontaktowe, o ile są inne niż wskazane w pkt 2: 
 
Kraj................................. Województwo.....................................  Powiat.................................................. 
Gmina.................................... Ulica............................................................. Nr domu............................... Nr lokalu...............
  Miejscowość...............................................................   Kod pocztowy...................... 
Poczta*..............................................Adres e-mail.................................................................................... Telefon*........................................................................................... 
 Faks*…...........................................   
 
4. Nazwa rejestru, w którym zarejestrowany jest podmiot**: 
  Krajowy Rejestr Sądowy 
Numer wpisu................................................. 
 
 Centralna Ewidencja i Informacja o Działalności Go spodarczej 
 
5. Forma identyfikacji wnioskodawcy: 
 Numer identyfikacji podatkowej  (NIP) .............................................................. 
 Załącznik nr 7
WZÓR 
Dziennik Ustaw  – 42 –  Poz. 745 
6. Rodzaje wyrobów akcyzowych importowanych będących w okresie 1 miesiąca przedmiotem 
wysyłki z zastosowaniem procedury zawieszenia poboru akcyzy**: 
Lp. Wyroby akcyzowe 
 Szacunkowe dane dotyczące ilości importowanych 
wyrobów akcyzowych będących przedmiotem wysyłki 
z zastosowaniem procedury zawieszenia poboru akcyzy  
(w jednostkach miary stosowanych przy obliczaniu ak cyzy)  
  
WYROBY ENERGETYCZNE: 
 
1 Oleje roślinne i zwierzęce o kodach CN od 1507 do 1518, 
jeśli są przeznaczone do celów napędowych lub opało wych 
(art. 20 ust. 1 lit. a dyrektywy 2003/96/WE)  
   Szacunkowa ilość 
 
2 Oleje mineralne o kodach CN 2707 10, 2707 20, 2707 30 i 
2707 50 (art. 20 ust. 1 lit. b dyrektywy 2003/96/WE )  
   Szacunkowa ilość 
 
3 Benzyna ołowiowa o kodach CN 2710 12 31, 2710 12 51 i 
2710 12 59 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabe la A rząd 
pierwszy dyrektywy 2003/96/WE)  
  
 Szacunkowa ilość 
 
4 Benzyna bezołowiowa o kodach CN 2710 12 31, 2710 12 
41, 2710 12 45 i 2710 12 49 (art. 20 ust. 1 lit. c;  załącznik 1 
tabela A rząd drugi dyrektywy 2003/96/WE)    Szacunkowa ilość 
 
5 Olej napędowy o kodach CN od 2710 19 43 do 2710 1 9 48 
i od 2710 20 11 do 2710 20 19 (art. 20 ust. 1 lit. c; 
załącznik 1 tabela A rząd trzeci dyrektywy 2003/96/ WE)  
   Szacunkowa ilość  
 
6 Olej napędowy przeznaczony do celów  opałowych o 
kodach CN od 2710 19 43 do 2710 19 48 i od 2710 20 11 do 2710 20 19 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik nr 1 tabela C 
rząd pierwszy dyrektywy 2003/96/WE)  
  
 Szacunkowa ilość  
 
7 Nafta do celów napędowych o kodach CN 2710 19 21 i 2710 19 25 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabe la A rząd 
czwarty dyrektywy 2003/96/WE)  
  
 Szacunkowa ilość 
  
8 Nafta do celów opałowych o kodach CN 2710 19 21 i 2 710 
19 25 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabela C rząd trzeci 
dyrektywy 2003/96/WE)     Szacunkowa ilość 
 
9 Ciężki olej opałowy o kodach CN od 2710 19 62 do 2710 
19 68 i od 2710 20 31 do 2710 20 39 (art. 20 ust. 1  lit. c; 
załącznik 1 tabela C rząd drugi dyrektywy 2003/96/W E)  
   Szacunkowa ilość 
  
10 Wyroby o kodach CN 2710 12 21, 2710 12 25 i  2710 19 
29 oraz 2710 20 90 (wyłącznie w odniesieniu do 
produktów, których mniej niż 90% objętości (włączaj ąc 
straty) destyluje w temperaturze 210°C i których co  
najmniej 65% objętości (włączając straty) destyluje  
w temperaturze 250°C według metody ISO 3405 
(równoważnej metodzie ASTM D 86)), o ile wyroby te są 
przemieszczane luzem (art. 20 ust. 1 lit. c dyrektywy 
2003/96/WE)     Szacunkowa ilość  
 
11 Wyroby o kodach CN od 2710 12 do 2710 19 68 i od  2710 
20 do 2710 20 39 oraz 2710 20 90 (wyłącznie 
w odniesieniu do produktów, których mniej niż 90% 
objętości (włączając straty) destyluje w temperatur ze 
210°C i których co najmniej 65% objętości (włączają c 
straty) destyluje w temperaturze 250°C według metod y 
ISO 3405 (równoważnej metodzie ASTM D 86)), wyżej   Szacunkowa ilość  
 
Dziennik Ustaw  – 43 –  Poz. 745 
niewymienione (art. 20 ust. 1 lit. c dyrektywy 
2003/96/WE)  
12 Gaz płynny i inne węglowodory gazowe (LPG) o kod zie 
CN 2711 z wyjątkiem 2711 11, 2711 21 i 2711 29 (art. 20 ust. 1 lit. d; załącznik 1 tabela A rząd piąty; zał ącznik 1 
tabela C rząd czwarty dyrektywy 2003/96/WE)     Szacunkowa ilość  
 
13 Nasycone węglowodory acykliczne o kodzie CN 2901  10 
(art. 20 ust. 1 lit. e dyrektywy 2003/96/WE)   Szacunkowa ilość  
 
14 Węglowodory cykliczne o kodach CN 2902 20, 2902 30, 
2902 41, 2902 42, 2902 43 i 2902 44 (art. 20 ust. 1  lit. f 
dyrektywy 2003/96/WE)     Szacunkowa ilość  
 
15 Metanol (alkohol metylowy) o kodzie CN 2905 11 0 0, 
który nie jest pochodzenia syntetycznego, jeśli jes t 
przeznaczony do celów napędowych lub opałowych (art. 20 ust. 1 lit. g dyrektywy 2003/96/WE)    Szacunkowa ilość  
 
16 Wyroby o kodach CN 3824 99 86, 3824 99 92 (wyłąc zając 
preparaty przeciwrdzewne zawierające aminy jako składniki aktywne i złożone rozpuszczalniki nieorga niczne 
i rozcieńczalniki do lakierów i produktów podobnych ), 
3824 99 93, 3824 99 96 (wyłączając preparaty 
przeciwrdzewne zawierające aminy jako składniki akt ywne 
i złożone rozpuszczalniki nieorganiczne i rozcieńcz alniki 
do lakierów i produktów podobnych), 3826 00 10 i 3826 00 
90, jeśli są przeznaczone do celów napędowych lub opałowych (art. 20 ust. 1 lit. h dyrektywy 2003/96/WE)   Szacunkowa ilość  
 
17 Wyroby o kodach CN 3811 11 10, 3811 11 90, 3811 19 00 
i 3811 90 00 (art. 1 decyzji wykonawczej Komisji z dnia 
20 kwietnia 2012 r. w sprawie stosowania przepisów o kontroli i przemieszczaniu określonych dyrektywą Ra dy 
2008/118/WE w odniesieniu do niektórych dodatków, zgodnie z art. 20 ust. 2 dyrektywy Rady 2003/96/WE)    Szacunkowa ilość  
 
  
NAPOJE ALKOHOLOWE: 
 
18 Alkohol etylowy (art. 20 dyrektywy 92/83/EWG) 
  
 Szacunkowa ilość  
 
19 Alkohol etylowy skażony środkami dopuszczonymi d o 
skażania alkoholu etylowego na podstawie przepisów 
odrębnych (art. 20 w związku z art. 27 ust. 1 lit. b 
dyrektywy 92/83/EWG)   Szacunkowa ilość  
 
20 Piwo (art. 2 dyrektywy 92/83/EWG)  
   Szacunkowa ilość  
 
21 Wino niemusujące (art. 8 pkt 1 dyrektywy 92/83/E WG) 
i niemusujące napoje fermentowane inne niż wino i p iwo 
(art. 12 pkt 1 dyrektywy 92/83/EWG)     Szacunkowa ilość  
 
22 Wino musujące (art. 8 pkt 2 dyrektywy 92/83/EWG) 
i musujące napoje fermentowane inne niż wino i piwo  
(art. 12 pkt 2 dyrektywy 92/83/EWG)     Szacunkowa ilość  
  
23 Produkty pośrednie (art. 17 dyrektywy 92/83/EWG)    Szacunkowa ilość  
Dziennik Ustaw  – 44 –  Poz. 745 
   
  
WYROBY TYTONIOWE: 
 
24 Papierosy (art. 2 ust. 2 i art. 3 dyrektywy 2011 /64/UE)  
 
   Szacunkowa ilość  
 
25 Cygara i cygaretki (art. 4 ust. 1 i 3 dyrektywy 2011/64/UE)  
   Szacunkowa ilość  
 
26 Tytoń cięty do ręcznego sporządzania papierosów (art. 2 
ust. 2 i art. 5 dyrektywy 2011/64/UE)     Szacunkowa ilość  
 
27 Inny tytoń do palenia (art. 2 ust. 2 i art. 5 ust. 1 dyrektywy 
2011/64/UE)     Szacunkowa ilość  
 
  
WYROBY AKCYZOWE INNE NIŻ WYMIENIONE W POZYCJACH 1‒27: 
 
28 Nazwa wyrobu i kod CN*** 
……………………………………………………………   …………………………………………………………………………………………………………………………    Szacunkowa ilość 
 
29 Nazwa wyrobu i kod CN*** 
……………………………………………………………   ……………………………………………………………
…………………………………………………………… 
   Szacunkowa ilość  
 
30 Nazwa wyrobu i kod CN*** 
…………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………   
 Szacunkowa ilość  
 
   
31 Nazwa wyrobu i kod CN*** 
……………………………………………………………   …………………………………………………………………………………………………………………………    Szacunkowa ilość  
 
32 Nazwa wyrobu i kod CN*** 
……………………………………………………………  …………………………………………………………………………………………………………………………    Szacunkowa ilość  
 
 
 
7. Proponowany termin obowiązywania zezwolenia**: 
    czas nieoznaczony  
    czas oznaczony, nie dłuższy niż 3 lata, tj. ............................................................................. 
 8. Proponowane zabezpieczenie akcyzowe, o którym mowa w art. 63 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. 
o podatku akcyzowym (Dz. U. z 2018 r. poz. 1114, z późn. zm.): 
 
a) rodzaj zabezpieczenia akcyzowego**:  
 generalne 
 ryczałtowe 
 
Dziennik Ustaw  – 45 –  Poz. 745 
b) forma zabezpieczenia akcyzowego**: 
 depozyt w gotówce 
 gwarancja bankowa lub ubezpieczeniowa 
 czek potwierdzony przez osobę prawną mającą siedzibę na terytorium Unii Europejskiej 
lub terytorium państwa członkowskiego Europejskiego  Stowarzyszenia Wolnego Handlu 
(EFTA) – strony umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub przez oddział banku 
zagranicznego, którzy prowadzą na terytorium kraju działalność bankową w rozumieniu 
przepisów ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Prawo bankowe (Dz. U. z 2018 r. poz. 2187, z późn. zm.) 
 weksel własny 
 inny dokument mający wartość płatniczą .............................................................................. 
 hipoteka na nieruchomości położonej w ……………………………… .…………….…...…, 
o powierzchni …………………………………………………………………………………..., w skład której wchodzi ………………………………………………………………..…… …., 
dla której prowadzona jest księga wieczysta o nr …… …………………………………………. 
 
c) wysokość zabezpieczenia akcyzowego (w złotych): .............................................................. 
 
 
9. Informacja o liczbie wydanych podmiotowi zezwole ń na wysyłanie wyrobów akcyzowych jako 
zarejestrowany wysyłający .....................................................................................................................  
  
 
 
.............................................      ........................................ 
 (miejscowość i data)       (podpis wnioskodawcy) 
 
 
 
  
 
  
 
 
 
  
 
 
 
  
 
 
 
 
 
 
 
 
Dziennik Ustaw  – 46 –  Poz. 745 
Oświadczenia wnioskodawcy 
 
Oświadczam, że: 
 
a) nie jest wobec mnie prowadzone postępowanie egze kucyjne, likwidacyjne lub upadłościowe,  
 
         
b) nie zostało mi cofnięte, ze względu na naruszeni e przepisów prawa, w okresie ostatnich 3 lat, liczą c 
od dnia złożenia wniosku o wydanie zezwolenia, żadne z udzielonych mi zezwoleń, o których mowa w art. 84 ust. 1 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym, jak również koncesja lub zezwolenie na prowadzenie działalności gospodarczej ani nie została wydana decyzja o zakazie 
wykonywania przeze mnie działalności regulowanej w rozumieniu przepisów ustawy  z dnia 6 marca 
2018 r. – Prawo przedsiębiorców (Dz. U. poz. 646, z późn. zm.), w zakresie wyrobów akcyzowych.  
 
 
...............................................      ......................................  (miejscowość i data)       (podpis wnioskodawcy) 
 
________________________________________________________________________________ 
 
Oświadczenia wnioskodawcy składającego zabezpieczenie akcyzowe w formie hipoteki 
na nieruchomości**** 
 
Oświadczam, że: 
  
a) nieruchomość, na której ma zostać ustanowiona hipoteka, stanowi moją wyłączną własność
1),   
 
b) nieruchomość, na której ma zostać ustanowiona hipoteka, nie jest obciążona ograniczonymi 
prawami rzeczowymi, z wyjątkiem służebności przesył u2),  
 c) w stosunku do nieruchomości, na której ma zostać ustanowiona hipoteka, nie istnieją ograniczenia obrotu nieruchomością wynikające z przepisów odrębn ych
3),  
 d) wartość rynkowa nieruchomości, na której ma zostać ustanowiona hipoteka wynosi 
………..……..
4), 
 e) procent wartości nieruchomości, do jakiego zosta nie ustanowiona hipoteka na nieruchomości, 
wynosi …………………………..
5), 
 f) zabezpieczenie akcyzowe w formie hipoteki na nie ruchomości stanowiło będzie …...…% 
wymaganego zabezpieczenia akcyzowego.
6)   
 
  
………………………..       ………………………… 
(miejscowość i data)       (podpis wnioskodawcy) 
 
 
* Podanie informacji jest dobrowolne  
** Zaznaczyć właściwe 
*** W przypadku płynu do papierosów elektronicznych i wyrobów nowatorskich wskazanie kodu CN nie jest obowiązkowe 
**** Oświadczenia składane dodatkowo w przypadku gd y wnioskodawca zamierza złożyć 
zabezpieczenie akcyzowe w formie hipoteki na nieruc homości 
Dziennik Ustaw  – 47 –  Poz. 745 
1) Zgodnie z art. 69a ust. 1 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym hipoteka na 
nieruchomości, o której mowa w art. 67 ust. 1 pkt 6 tej ustawy, może zostać ustanowiona wyłącznie na 
prawie własności nieruchomości. Zgodnie z art. 69a ust. 9 pkt 1 ww. ustawy w dniu ustanowienia 
hipoteki nieruchomość ma stanowić wyłączną własność podmiotu obowiązanego do złożenia 
zabezpieczenia akcyzowego. 
2) Zgodnie z art. 69a ust. 9 pkt 2 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym w dniu 
ustanowienia hipoteki nieruchomość nie może być obciążona ograniczonymi prawami rzeczowymi, 
z wyjątkiem służebności przesyłu. 
3) Zgodnie z art. 69a ust. 8 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym na nieruchomości, 
w stosunku do której istnieją ograniczenia obrotu n ieruchomością wynikające z przepisów odrębnych, 
nie ustanawia się hipoteki. 
4) Zgodnie z art. 69a  ust. 3 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym wartość 
nieruchomości przyjmuje się na podstawie zadeklarow anej przez podmiot, o którym mowa w art. 63 
ust. 1 tej ustawy, wartości rynkowej nieruchomości będącej przedmiotem zabezpieczenia. Zgodnie 
z art. 69a ust. 4 ww. ustawy wartość nieruchomości deklaruje się według stanu nieruchomości na dzień złożenia wniosku o wydanie zezwolenia na prow adzenie działalności gospodarczej, 
z uwzględnieniem miejsca jej położenia, stanu i stopnia zużycia nieruchomości oraz przeciętnych cen 
nieruchomości do niej podobnych. 
5) Zgodnie z art. 69a ust. 2 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym hipoteka na 
nieruchomości może zostać ustanowiona do 65% wartości nieruchomości. 
6) Zgodnie z art. 70 ust. 3 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym zabezpieczenie 
złożone w formie, o której mowa w art. 67 ust. 1 pk t 6 tej ustawy, może stanowić pokrycie do 45% 
zabezpieczenia akcyzowego. Pozostałą część zabezpieczenia akcyzowego składa się w jednej lub kilku formach przewidzianych w art. 67 ust. 1 pkt 1–5 ww. ustawy. 
 
Dziennik Ustaw  – 48 –  Poz. 745 
Załącznik nr 8  
WZÓR  
 
Naczelnik …………………….  
Urzędu Skarbowego 
     w ............................................... 
 
WNIOSEK  
o wydanie zezwolenia na jednorazowe nabycie wyrobów akcyzowych jako zarejestrowany 
odbiorca  
1. Imię i nazwisko lub nazwa wnioskodawcy: 
.................................................................................................................................................................. 
..................................................................................................................................................................  
2. Adres zamieszkania lub adres siedziby oraz dane kontaktowe wnioskodawcy: 
Kraj................................. Województwo..................................... Powiat.................................................. 
Gmina.................................... Ulica............................................................. Nr domu................................ Nr lokalu...............
  Miejscowość...............................................................   Kod pocztowy...................... 
Poczta*.............................................. Adres e-mail................................................................................... Telefon*........................................................................................... 
 Faks*.............................................. .. 
 
3. Adres do korespondencji oraz dane kontaktowe, o ile są inne niż wskazane w pkt 2: 
Kraj................................. Województwo.....................................  Powiat.................................................. 
Gmina.................................... Ulica............................................................. Nr domu................................ Nr lokalu...............
  Miejscowość............................................................... Kod pocztowy........................ 
Poczta*.............................................. Adres e-mail.................................................................................... Telefon*........................................................................................... 
 Faks*.............................................. .. 
 
4. Nazwa rejestru, w którym zarejestrowany jest podmiot**:  
 Krajowy Rejestr Sądowy 
Numer wpisu................................................... 
 
 Centralna Ewidencja i Informacja o Działalności Go spodarczej  
 
5. Forma identyfikacji wnioskodawcy: 
Numer identyfikacji podatkowej  (NIP) ............................................................. 
6. Adres planowanej lokalizacji miejsca odbioru wyrobów akcyzowych:  
Kraj................................. Województwo.....................................  Powiat.................................................. 
Gmina.................................... Ulica............................................................. Nr domu............................... Załącznik nr 8
WZÓR 
Dziennik Ustaw  – 49 –  Poz. 745 
Nr lokalu...............  Miejscowość...............................................................   Kod pocztowy...................... 
Poczta*.............................................. Adres e-mail................................................................................... 
Telefon*............................................................................................  Faks*...............................................   
7. Rodzaje oraz ilość wyrobów akcyzowych, które będą nabywane wewnątrzwspólnotowo**: 
Lp. Wyroby akcyzowe 
 Szacunkowe dane dotyczące ilości wyrobów akcyzowych  
będących przedmiotem nabycia wewnątrzwspólnotowego 
(w jednostkach miary stosowanych przy obliczaniu ak cyzy)  
  
WYROBY ENERGETYCZNE: 
 
1 Oleje roślinne i zwierzęce o kodach CN od 1507 do 1518, 
jeśli są przeznaczone do celów napędowych lub opało wych 
(art. 20 ust. 1 lit. a dyrektywy 2003/96/WE)  
   Szacunkowa ilość 
 
2 Oleje mineralne o kodach CN 2707 10, 2707 20, 2707 30 i 
2707 50 (art. 20 ust. 1 lit. b dyrektywy 2003/96/WE )    Szacunkowa ilość 
 
3 Benzyna ołowiowa o kodach CN 2710 12 31, 2710 12 51 i 
2710 12 59 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabe la A rząd 
pierwszy dyrektywy 2003/96/WE)    Szacunkowa ilość 
 
4 Benzyna bezołowiowa o kodach CN 2710 12 31, 2710 12 
41, 2710 12 45 i 2710 12 49 (art. 20 ust. 1 lit. c;  załącznik 1 
tabela A rząd drugi dyrektywy 2003/96/WE)    
 Szacunkowa ilość 
 
5 Olej napędowy o kodach CN od 2710 19 43 do 2710 1 9 48 
i od 2710 20 11 do 2710 20 19 (art. 20 ust. 1 lit. c; 
załącznik 1 tabela A rząd trzeci dyrektywy 2003/96/ WE)   
 Szacunkowa ilość  
 
6 Olej napędowy przeznaczony do celów  opałowych o 
kodach CN od 2710 19 43 do 2710 19 48 i od 2710 20 11 do 2710 20 19 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik nr 1 tabela C 
rząd pierwszy dyrektywy 2003/96/WE)   Szacunkowa ilość  
 
7 Nafta do celów napędowych o kodach CN 2710 19 21 i 
2710 19 25 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabe la A rząd 
czwarty dyrektywy 2003/96/WE)    Szacunkowa ilość 
  
8 Nafta do celów opałowych o kodach CN 2710 19 21 i  2710 
19 25 (art. 20 ust. 1 lit. c; załącznik 1 tabela C rząd trzeci 
dyrektywy 2003/96/WE)    Szacunkowa ilość 
 
9 Ciężki olej opałowy o kodach CN od 2710 19 62 do 2710 
19 68 i od 2710 20 31 do 2710 20 39 (art. 20 ust. 1  lit. c; 
załącznik 1 tabela C rząd drugi dyrektywy 2003/96/W E)    Szacunkowa ilość 
  
10 Wyroby o kodach CN 2710 12 21, 2710 12 25 i  2710 19 
29 oraz 2710 20 90 (wyłącznie w odniesieniu do produktów, których mniej niż 90% objętości (włączaj ąc 
straty) destyluje w temperaturze 210°C i których co  
najmniej 65% objętości (włączając straty) destyluje  
w temperaturze 250°C według metody ISO 3405 (równoważnej metodzie ASTM D 86)), o ile wyroby te są 
przemieszczane luzem (art. 20 ust. 1 lit. c dyrekty wy 
2003/96/WE)   
 Szacunkowa ilość  
 
11 Wyroby o kodach CN od 2710 12 do 2710 19 68 i od  2710 
20 do 2710 20 39 oraz 2710 20 90 (wyłącznie 
w odniesieniu do produktów, których mniej niż 90% objętości (włączając straty) destyluje w temperatur ze  
 Szacunkowa ilość  
 
Dziennik Ustaw  – 50 –  Poz. 745 
210°C i których co najmniej 65% objętości (włączają c 
straty) destyluje w temperaturze 250°C według metod y 
ISO 3405 (równoważnej metodzie ASTM D 86)), wyżej 
niewymienione (art. 20 ust. 1 lit. c dyrektywy 2003/96/WE)  
12 Gaz płynny i inne węglowodory gazowe (LPG) o kod zie 
CN 2711 z wyjątkiem 2711 11, 2711 21 i 2711 29 (art. 20 ust. 1 lit. d; załącznik 1 tabela A rząd piąty; zał ącznik 1 
tabela C rząd czwarty dyrektywy 2003/96/WE)    Szacunkowa ilość  
 
13 Nasycone węglowodory acykliczne o kodzie CN 2901  10 
(art. 20 ust. 1 lit. e dyrektywy 2003/96/WE)    Szacunkowa ilość  
 
14 Węglowodory cykliczne o kodach CN 2902 20, 2902 30, 
2902 41, 2902 42, 2902 43 i 2902 44 (art. 20 ust. 1  lit. f 
dyrektywy 2003/96/WE)    
 Szacunkowa ilość  
 
15 Metanol (alkohol metylowy) o kodzie CN 2905 11 0 0, 
który nie jest pochodzenia syntetycznego, jeśli jes t 
przeznaczony do celów napędowych lub opałowych 
(art. 20 ust. 1 lit. g dyrektywy 2003/96/WE)    Szacunkowa ilość  
 
16 Wyroby o kodach CN 3824 99 86, 3824 99 92 (wyłąc zając 
preparaty przeciwrdzewne zawierające aminy jako składniki aktywne i złożone rozpuszczalniki nieorga niczne 
i rozcieńczalniki do lakierów i produktów podobnych ), 
3824 99 93, 3824 99 96 (wyłączając preparaty 
przeciwrdzewne zawierające aminy jako składniki akt ywne 
i złożone rozpuszczalniki nieorganiczne i rozcieńcz alniki 
do lakierów i produktów podobnych), 3826 00 10 i 3826 00 
90, jeśli są przeznaczone do celów napędowych lub opałowych (art. 20 ust. 1 lit. h dyrektywy 2003/96/WE)   Szacunkowa ilość  
 
17 Wyroby o kodach CN 3811 11 10, 3811 11 90, 3811 19 00 
i 3811 90 00 (art. 1 decyzji wykonawczej Komisji z dnia 
20 kwietnia 2012 r. w sprawie stosowania przepisów o kontroli i przemieszczaniu określonych dyrektywą Rady 
2008/118/WE w odniesieniu do niektórych dodatków, 
zgodnie z art. 20 ust. 2 dyrektywy Rady 2003/96/WE)   
 Szacunkowa ilość  
 
  
NAPOJE ALKOHOLOWE: 
 
18 Alkohol etylowy (art. 20 dyrektywy 92/83/EWG) 
   Szacunkowa ilość  
 
19 Alkohol etylowy skażony środkami dopuszczonymi d o 
skażania alkoholu etylowego na podstawie przepisów odrębnych (art. 20 w związku z art. 27 ust. 1 lit. b 
dyrektywy 92/83/EWG)   Szacunkowa ilość  
 
20 Piwo (art. 2 dyrektywy 92/83/EWG)  
   Szacunkowa ilość  
 
21 Wino niemusujące (art. 8 pkt 1 dyrektywy 92/83/E WG) 
i niemusujące napoje fermentowane inne niż wino i p iwo 
(art. 12 pkt 1 dyrektywy 92/83/EWG)     Szacunkowa ilość  
 
22 Wino musujące (art. 8 pkt 2 dyrektywy 92/83/EWG) 
i musujące napoje fermentowane inne niż wino i piwo  
(art. 12 pkt 2 dyrektywy 92/83/EWG)     Szacunkowa ilość  
  
Dziennik Ustaw  – 51 –  Poz. 745 
23 Produkty pośrednie (art. 17 dyrektywy 92/83/EWG)   
  
 Szacunkowa ilość  
 
  
WYROBY TYTONIOWE: 
 
24 Papierosy (art. 2 ust. 2 i art. 3 dyrektywy 2011 /64/UE)  
 
  
 Szacunkowa ilość  
 
25 Cygara i cygaretki (art. 4 ust. 1 i 3 dyrektywy 2011/64/UE)  
    Szacunkowa ilość  
 
26 Tytoń cięty do ręcznego sporządzania papierosów (art. 2 
ust. 2 i art. 5 dyrektywy 2011/64/UE)     Szacunkowa ilość  
 
27 Inny tytoń do palenia (art. 2 ust. 2 i art. 5 ust. 1 dyrektywy 
2011/64/UE)     Szacunkowa ilość  
 
 
8. Dane podmiotu, od którego będą nabyte wewnątrzwspólnotowo wyroby akcyzowe (imię 
i nazwisko/nazwa; adres zamieszkania/siedziby; nazw a państwa członkowskiego, numer akcyzowy 
podmiotu) ............................................................................................................................................. 
...............................................................................................................................................................  
9. Proponowane zabezpieczenie akcyzowe, o którym mowa w art. 63 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. 
o podatku akcyzowym (Dz. U. z 2018 r. poz. 1114, z późn. zm.):  
a) rodzaj zabezpieczenia akcyzowego**:  
 generalne 
 ryczałtowe 
 
b) forma zabezpieczenia akcyzowego**: 
 depozyt w gotówce 
 gwarancja bankowa lub ubezpieczeniowa 
 czek potwierdzony przez osobę prawną mającą siedzi bę na terytorium Unii Europejskiej 
lub terytorium państwa członkowskiego Europejskiego  Stowarzyszenia Wolnego Handlu 
(EFTA) – strony umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub przez oddział banku zagranicznego, którzy prowadzą na terytorium kraju działalność bankową w rozumieniu 
przepisów ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. – Prawo bankowe (Dz. U. z 2018 r. poz. 2187, 
z późn. zm.) 
 weksel własny 
 inny dokument mający wartość płatniczą ........................................................................... 
 hipoteka na nieruchomości położonej w ……………………………… ……………….……, 
o powierzchni .…………………………………………………………………...……………... , 
w skład której wchodzi ………………………………………………………………………. , 
dla której prowadzona jest księga wieczysta o nr …… …………………………………………. 
 
c) wysokość zabezpieczenia akcyzowego (w złotych): ........................................................ 
 
 
 
 
.........................................      ..................................... 
   (miejscowość i data)       (podpis wnioskodawcy) 
Dziennik Ustaw  – 52 –  Poz. 745 
Oświadczenia wnioskodawcy 
 
 
Oświadczam, że: 
 a) nie jest wobec mnie prowadzone postępowanie egze kucyjne, likwidacyjne lub upadłościowe,  
  
b) nie zostało mi cofnięte, ze względu na naruszeni e przepisów prawa, w okresie ostatnich 3 lat, liczą c 
od dnia złożenia wniosku o wydanie zezwolenia, żadne z udzielonych mi zezwoleń, o których mowa 
w art. 84 ust. 1 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym, jak również koncesja lub 
zezwolenie na prowadzenie działalności gospodarczej ani nie została wydana decyzja o zakazie 
wykonywania przeze mnie działalności regulowanej w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 6 marca 
2018 r. – Prawo przedsiębiorców (Dz. U. poz. 646, z późn. zm.), w zakresie wyrobów akcyzowych.  
 
  
............................................      ........................................ 
(miejscowość i data)       (podpis wnioskodawcy) 
 
Oświadczenia wnioskodawcy składającego zabezpieczenie akcyzowe w formie hipoteki 
na nieruchomości*** 
 
 
Oświadczam, że:  
 
a) nieruchomość, na której ma zostać ustanowiona hipoteka, stanowi moją wyłączną własność1),   
 
b) nieruchomość na której ma zostać ustanowiona hipoteka, nie jest obciążona ograniczonymi 
prawami rzeczowymi, z wyjątkiem służebności przesył u2),  
 c) w stosunku do nieruchomości, na której ma zostać ustanowiona hipoteka, nie istnieją ograniczenia 
obrotu nieruchomością wynikające z przepisów odrębn ych
3),  
 
d) wartość rynkowa nieruchomości, na której ma zostać ustanowiona hipoteka wynosi 
……..………..4),  
e) procent wartości nieruchomości, do jakiego zosta nie ustanowiona hipoteka na nieruchomości, 
wynosi …………………………….5), 
 
f) zabezpieczenie akcyzowe w formie hipoteki na nie ruchomości stanowiło będzie ………% 
wymaganego zabezpieczenia akcyzowego.6)   
 
  
………………………       ………………………… 
(miejscowość i data)       (podpis wnioskodawcy) 
 
 
* Podanie informacji jest dobrowolne 
** Zaznaczyć właściwe 
*** Oświadczenia składane dodatkowo w przypadku gdy  wnioskodawca zamierza złożyć 
zabezpieczenie akcyzowe w formie hipoteki na nieruc homości 
Dziennik Ustaw  – 53 –  Poz. 745 
1) Zgodnie z art. 69a ust. 1 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym hipoteka na 
nieruchomości, o której mowa w art. 67 ust. 1 pkt 6 tej ustawy, może zostać ustanowiona wyłącznie na 
prawie własności nieruchomości. Zgodnie z art. 69a ust. 9 pkt 1 ww. ustawy w dniu ustanowienia 
hipoteki nieruchomość ma stanowić wyłączną własność podmiotu obowiązanego do złożenia 
zabezpieczenia akcyzowego. 
2) Zgodnie z art. 69a ust. 9 pkt 2 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym w dniu 
ustanowienia hipoteki nieruchomość nie może być obciążona ograniczonymi prawami rzeczowymi, 
z wyjątkiem służebności przesyłu. 
3) Zgodnie z art. 69a ust. 8 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym na nieruchomości, 
w stosunku do której istnieją ograniczenia obrotu n ieruchomością wynikające z przepisów odrębnych, 
nie ustanawia się hipoteki. 
4) Zgodnie z art. 69a  ust. 3 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym wartość 
nieruchomości przyjmuje się na podstawie zadeklarow anej przez podmiot, o którym mowa w art. 63 
ust. 1 tej ustawy, wartości rynkowej nieruchomości będącej przedmiotem zabezpieczenia. Zgodnie 
z art. 69a ust. 4 ww. ustawy wartość nieruchomości deklaruje się według stanu nieruchomości na dzień złożenia wniosku o wydanie zezwolenia na prow adzenie działalności gospodarczej, 
z uwzględnieniem miejsca jej położenia, stanu i stopnia zużycia nieruchomości oraz przeciętnych cen 
nieruchomości do niej podobnych. 
5) Zgodnie z art. 69a ust. 2 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym hipoteka na 
nieruchomości może zostać ustanowiona do 65% wartości nieruchomości. 
6) Zgodnie z art. 70 ust. 3 ustawy z dnia 6 grudnia 2008 r. o podatku akcyzowym zabezpieczenie 
złożone w formie, o której mowa w art. 67 ust. 1 pk t 6 tej ustawy, może stanowić pokrycie do 45% 
zabezpieczenia akcyzowego. Pozostałą część zabezpieczenia akcyzowego składa się w jednej lub kilku formach przewidzianych w art. 67 ust. 1 pkt 1–5 ww. ustawy.