DZIENNIK USTAW
RZECZYPOSPOLITEJ  POLSKIEJWarszawa, dnia 27 lipca 2016 r.
Poz. 1117
OBWIESZCZENIE
MINISTRA ZDROWIA
z dnia 11 lipca 2016 r.
w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie substancji chemicznych, 
ich mieszanin, czynników lub procesów technologicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym   
w środowisku pracy
1. Na podstawie  art. 16 ust. 3 ustawy  z dnia 20 lipca 2000 r. o ogłaszaniu  aktów normatywnych  i niektórych  innych 
aktów prawnych  (Dz. U. z 2016 r. poz. 296)  ogłasza się w załączniku  do niniejszego  obwieszczenia  jednolity  tekst rozporzą-
dzenia Ministra Zdrowia z dnia 24 lipca 2012 r. w sprawie  substancji  chemicznych,  ich mieszanin,  czynników  lub procesów 
technologicznych  o działaniu  rakotwórczym  lub mutagennym  w środowisku  pracy (Dz. U. poz. 890),  z uwzględnieniem 
zmiany wprowadzonej  rozporządzeniem  Ministra Zdrowia z dnia 24 lipca 2015 r. zmieniającym  rozporządzenie  w sprawie 
substancji  chemicznych,  ich mieszanin,  czynników  lub procesów  technologicznych  o działaniu  rakotwórczym  lub mutagen -
nym w środowisku pracy (Dz. U. poz. 1090).
2. Podany  w załączniku  do niniejszego  obwieszczenia  tekst jednolity  rozporządzenia  nie obejmuje  odnośnika  nr 2 oraz 
§ 2 rozporządzenia  Ministra Zdrowia z dnia 24 lipca 2015 r. zmieniającego  rozporządzenie  w sprawie  substancji  chemicz -
nych, ich mieszanin,  czynników  lub procesów  technologicznych  o działaniu  rakotwórczym  lub mutagennym  w środowisku 
pracy (Dz. U. poz. 1090), które stanowią:
„2)    Przepisy niniejszego  rozporządzenia  wdrażają  postanowienia  dyrektywy  2014/27/WE  Parlamentu  Europejskiego  
i Rady z dnia 26 lutego 2014 r. zmieniającej  dyrektywy  Rady 92/58/EWG,  92/85/EWG,  94/33/WE,  98/24/WE  
oraz dyrektywę  2004/37/WE  Parlamentu  Europejskiego  i Rady w celu dostosowania  ich do rozporządzenia  (WE) 
nr 1272/2008  w sprawie  klasyfikacji,  oznakowania  i pakowania  substancji  i mieszanin  (Dz. Urz.  UE L 65 
z 05.03.2014, str. 1).”
„§ 2. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 7 dni od dnia ogłoszenia.”.
Minister Zdrowia:  K. Radziwiłł
Dziennik Ustaw  – 2 –   Poz. 1117 
Załącznik  do obwieszczenia  Ministra Zdrowia 
z dnia 11 lipca 2016 r. (poz. 1117)
ROZPORZĄDZENIE
MINISTRA ZDROWIA1)
z dnia 24 lipca 2012 r.
w sprawie substancji chemicznych, ich mieszanin, czynników lub procesów technologicznych  
o działaniu rakotwórczym lub mutagennym w środowisku pracy2)
Na podstawie  art. 222 § 3 ustawy  z dnia 26 czerwca  1974 r. ‒ Kodeks pracy (Dz. U. z 2014 r.  poz. 1502,  z późn. zm.3)) 
zarządza się, co następuje:
§ 1. Rozporządzenie określa:
1) wykaz substancji  chemicznych,  ich mieszanin,  czynników  lub procesów  technologicznych  o działaniu  rakotwórczym 
lub mutagennym i sposób ich rejestrowania;
2) sposób prowadzenia  rejestru prac, których wykonywanie  powoduje  konieczność  pozostawania  w kontakcie  z substan-
cjami chemicznymi,  ich mieszaninami,  czynnikami  lub procesami  technologicznymi  o działaniu  rakotwórczym  lub 
mutagennym;
3) sposób prowadzenia rejestru pracowników zatrudnionych przy tych pracach;
4) wzory dokumentów  dotyczących  narażenia  pracowników  na działanie  substancji  chemicznych,  ich mieszanin,  czynni -
ków lub procesów  technologicznych  o działaniu  rakotwórczym  lub mutagennym  oraz sposób przechowywania  i prze-
kazywania tych dokumentów do podmiotów właściwych do rozpoznawania lub stwierdzania chorób zawodowych;
5) szczegółowe  warunki ochrony pracowników  przed zagrożeniami  spowodowanymi  przez substancje  chemiczne,  ich 
mieszaniny, czynniki lub procesy technologiczne o działaniu rakotwórczym lub mutagennym;
6) warunki i sposób monitorowania  stanu zdrowia pracowników  narażonych  na działanie  substancji  chemicznych,  ich 
mieszanin, czynników lub procesów technologicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym.
§ 2. Wykaz  substancji  chemicznych,  ich mieszanin,  czynników  lub procesów  technologicznych  o działaniu  rakotwór-
czym lub mutagennym stanowią:
1)4) substancje  chemiczne  spełniające  kryteria klasyfikacji  jako rakotwórcze  lub mutagenne  kategorii  1A lub 1B zgodnie 
z rozporządzeniem  Parlamentu  Europejskiego  i Rady (WE) nr 1272/2008 z dnia  16 grudnia  2008 r. w sprawie  klasyfi-
kacji, oznakowania  i  pakowania  substancji  i  mieszanin,  zmieniającym  i  uchylającym  dyrektywy  67/548/EWG 
i 1999/45/WE oraz zmieniającym rozporządzenie (WE) nr 1907/2006 (Dz. Urz. UE L 353 z 31.12.2008, str. 1);
2)4) mieszaniny  zawierające  substancje  wymienione  w pkt 1 w stężeniach  powodujących  spełnienie  kryteriów  klasyfikacji 
mieszaniny  jako rakotwórczej  lub mutagennej  kategorii  1A lub 1B zgodnie z rozporządzeniem,  o którym  mowa 
w pkt 1;
3) czynniki lub procesy technologiczne  o działaniu  rakotwórczym  lub mutagennym  określone  w załączniku  nr 1 do roz-
porządzenia.
1) Minister Zdrowia kieruje działem administracji  rządowej  ‒ zdrowie, na podstawie  § 1 ust. 2 rozporządzenia  Prezesa Rady Ministrów 
z dnia 17 listopada 2015 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U. poz. 1908).
2)  Przepisy  niniejszego  rozporządzenia  wdrażają  postanowienia  dyrektywy  2004/37/WE  Parlamentu  Europejskiego  i Rady z dnia 
29 kwietnia  2004 r. w sprawie  ochrony pracowników  przed zagrożeniem  dotyczącym  narażenia  na działanie  czynników  rakotwór-
czych lub mutagenów  podczas pracy (szósta dyrektywa  szczegółowa  w rozumieniu  art. 16 ust. 1 dyrektywy  Rady 89/391 /EWG) 
(Dz. Urz. UE L 158 z 30.04.2004, str. 50 – Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 5, t. 5, str. 35).
3) Zmiany tekstu jednolitego  wymienionej  ustawy zostały ogłoszone  w Dz. U.  z 2014 r.  poz. 1662,  z 2015 r.  poz. 1066,  1220, 1224, 
1240, 1268 i 1735 oraz z 2016 r. poz. 868, 910, 960 i 1053.
4)  W brzmieniu  ustalonym  przez § 1 rozporządzenia  Ministra Zdrowia z dnia 24 lipca 2015 r. zmieniającego  rozporządzenie  w sprawie 
substancji  chemicznych,  ich mieszanin,  czynników  lub procesów  technologicznych  o działaniu  rakotwórczym  lub mutagennym 
w środowisku pracy (Dz. U. poz. 1090), które weszło w życie z dniem 11 sierpnia 2015 r.
Dziennik Ustaw  – 3 –   Poz. 1117 
§ 3. Pracodawca  zatrudniający  pracownika  w warunkach  narażenia  na działanie  substancji  chemicznych,  ich mieszanin, 
czynników  lub procesów  technologicznych  o działaniu  rakotwórczym  lub mutagennym,  zwany dalej „pracodawcą”,  jest 
obowiązany  wykonywać  ich pomiary w trybie i z częstotliwością  określonymi  w przepisach  wydanych  na podstawie  art. 227 
§ 2 ustawy z dnia 26 czerwca  1974 r. ‒ Kodeks pracy, a w szczególności  stosować  metody wczesnego  wykrywania  naraże -
nia podczas awarii lub w przypadku wystąpienia innych nieprzewidzianych okoliczności.
§ 4. 1. Pracodawca  prowadzi  rejestr prac, których wykonywanie  powoduje  konieczność  pozostawania  w kontakcie 
z substancjami  chemicznymi,  ich mieszaninami,  czynnikami  lub procesami  technologicznymi  o działaniu  rakotwórczym  lub 
mutagennym, zawierający następujące dane:
1) wykaz procesów  technologicznych  i prac, w których  substancje  chemiczne  i ich mieszaniny  lub czynniki o działaniu 
rakotwórczym  lub mutagennym  są stosowane,  produkowane  lub występują  jako zanieczyszczenia  bądź produkt 
uboczny,  oraz wykaz tych substancji  chemicznych  i ich mieszanin  oraz czynników  wraz z podaniem  ilościowej  wiel-
kości produkcji lub stosowania;
2) uzasadnienie  konieczności  stosowania  substancji  chemicznych,  ich mieszanin,  czynników  lub procesów  technologicz -
nych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym, o których mowa w pkt 1;
3) wykaz i opis stanowisk  pracy, na których występuje  narażenie  na działanie  substancji  chemicznych,  ich mieszanin, 
czynników lub procesów technologicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym;
4) liczbę pracowników  narażonych  na działanie  substancji  chemicznych,  ich mieszanin,  czynników  lub procesów  tech-
nologicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym, w tym liczbę kobiet, zwanych dalej „pracownikami”;
5) określenie  rodzaju substancji  chemicznych,  ich mieszanin,  czynników  lub procesów  technologicznych  o działaniu   
rakotwórczym lub mutagennym powodujących narażenie, drogę i wielkość narażenia oraz czas jego trwania;
6) rodzaje podjętych  środków i działań ograniczających  poziom narażenia  na działanie  substancji  chemicznych,  ich mie-
szanin, czynników lub procesów technologicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym.
2. Dane, o których  mowa w ust. 1,  pracodawca  przekazuje  właściwemu  państwowemu  wojewódzkiemu  inspektorowi 
sanitarnemu  oraz właściwemu  okręgowemu  inspektorowi  pracy niezwłocznie  po rozpoczęciu  działalności  oraz corocznie 
w terminie do dnia 15 stycznia na druku według wzoru stanowiącego załącznik nr 2 do rozporządzenia.
3. Na podstawie  danych, o których  mowa w ust. 1, przekazanych  przez państwowych  wojewódzkich  inspektorów  sani-
tarnych Instytut Medycyny  Pracy im. prof. dr. J. Nofera w Łodzi prowadzi  Centralny  rejestr danych o narażeniu  na substan-
cje chemiczne, ich mieszaniny, czynniki lub procesy technologiczne o działaniu rakotwórczym lub mutagennym.
§ 5. 1. Pracodawca  jest obowiązany  prowadzić  rejestr pracowników  narażonych  na działanie  substancji  chemicznych, 
ich mieszanin,  czynników  lub procesów  technologicznych  o działaniu  rakotwórczym  lub mutagennym  i przechowywać  go 
przez okres 40 lat po ustaniu narażenia,  a w przypadku  likwidacji  zakładu pracy ‒ przekazać  właściwemu  państwowemu 
wojewódzkiemu inspektorowi sanitarnemu.
2. Rejestr, o którym mowa w ust. 1, zawiera:
1) datę wpisu do rejestru;
2) imię, nazwisko pracownika  oraz jego stanowisko pracy, o którym mowa w § 4 ust. 1 pkt 3;
3) numer PESEL, a w przypadku jego braku ‒ numer dokumentu potwierdzającego tożsamość.
3. Pracodawca przekazuje rejestr, o którym mowa w ust. 1:
1) właściwemu  komendantowi  wojskowego  ośrodka medycyny  prewencyjnej  ‒ w przypadku  jednostek  organizacyjnych 
podległych Ministrowi Obrony Narodowej;
2) właściwemu  państwowemu  inspektorowi  sanitarnemu  Ministerstwa  Spraw Wewnętrznych  i Administracji  ‒ w przy-
padku jednostek  organizacyjnych  podległych  ministrowi  właściwemu  do spraw wewnętrznych  lub nadzorowanych 
przez niego oraz komórek organizacyjnych urzędu obsługującego tego ministra.
§ 6. 1. Rejestr  substancji  chemicznych,  ich mieszanin,  czynników  lub procesów  technologicznych  o działaniu  rakotwór-
czym lub mutagennym  występujących  w jednostkach  organizacyjnych  podległych  Ministrowi  Obrony Narodowej  prowadzi 
Wojskowy Instytut Higieny i Epidemiologii imienia Generała Karola Kaczkowskiego.
Dziennik Ustaw  – 4 –   Poz. 1117 
2. Rejestr  substancji  chemicznych,  ich mieszanin,  czynników  lub procesów  technologicznych  o działaniu  rakotwórczym 
lub mutagennym  występujących  w jednostkach  organizacyjnych  podległych  ministrowi  właściwemu  do spraw wewnętrz-
nych lub nadzorowanych  przez niego oraz komórkach  organizacyjnych  urzędu obsługującego  tego ministra prowadzi  Głów-
ny Inspektor Sanitarny Ministerstwa Spraw Wewnętrznych i Administracji.
§ 7. Rejestry,  o których  mowa w § 4 ust. 1 i 3, w § 5 ust. 1 oraz w § 6, prowadzi  się w formie  papierowej  lub w postaci 
elektronicznej.
§ 8. Dane z rejestrów, o których mowa w § 4 ust. 1, w § 5 ust. 1 oraz w § 6, są udostępniane:
1) lekarzom  sprawującym  profilaktyczną  opiekę zdrowotną  nad pracownikami,  których dane dotyczą, oraz przedstawi-
cielom instytucji  wykonujących  z mocy odrębnych  przepisów  nadzór nad realizacją  zadań z zakresu  bezpieczeństwa 
pracy i ochrony zdrowia pracowników;
2) lekarzom  uprawnionym  do orzekania  w zakresie  chorób zawodowych  określonych  w przepisach  wydanych  na podsta-
wie art. 237 § 1 pkt 3‒6 i § 11 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. ‒ Kodeks pracy;
3) pracownikom  ‒ w zakresie  informacji,  które dotyczą ich osobiście,  oraz przedstawicielom  pracowników  ‒ w zakresie 
anonimowych informacji zbiorowych.
§ 9. Pracodawca jest obowiązany:
1) informować  pracownika  o opakowaniu,  zbiorniku  i instalacji  zawierających  substancje  chemiczne,  ich mieszaniny  lub 
czynniki  o działaniu  rakotwórczym  lub mutagennym,  a także o wymaganiach  dotyczących  oznakowania  i znakach 
ostrzegawczych;
2) przeprowadzać okresowe szkolenia pracownika w zakresie:
a) ryzyka dla zdrowia, jakie wynika z oceny narażenia na działanie  substancji chemicznych,  ich mieszanin, czynni-
ków lub procesów  technologicznych  o działaniu  rakotwórczym  lub mutagennym  i dodatkowego  ryzyka wynika-
jącego z palenia  tytoniu, oraz środków ostrożności,  które powinny  być podejmowane  w celu ograniczenia  tego 
narażenia,
b) wymagań  higienicznych,  które powinny  być spełnione  w celu ograniczenia  narażenia  na działanie  substancji 
chemicznych, ich mieszanin, czynników lub procesów technologicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym,
c) konieczności używania środków ochrony indywidualnej, w tym odzieży ochronnej,
d) działań zapobiegających  wypadkom  oraz działań koniecznych  do podjęcia przez pracowników,  w tym pracowni-
ków pełniących obowiązki ratownicze, podczas działań ratowniczych oraz wypadków.
§ 10. 1. Pracodawca jest obowiązany ponadto:
1) zapewnić  udział pracowników  lub ich przedstawicieli  w projektowaniu  i realizacji  działań zapobiegających  narażeniu 
na działanie  substancji  chemicznych,  ich mieszanin,  czynników  lub procesów  technologicznych  o działaniu  rakotwór-
czym lub mutagennym lub ograniczających poziom tego narażenia;
2) umożliwić  pracownikom  i ich przedstawicielom  kontrolę stosowania  wymagań  określonych  w rozporządzeniu  oraz 
w innych przepisach regulujących zasady bezpieczeństwa i higieny pracy.
2. Udział  pracowników  w działaniach,  o których  mowa w ust. 1,  nie zwalnia pracodawcy  od odpowiedzialności  za  
realizację obowiązków określonych prawem.
3. Pracodawca  jest obowiązany  informować  na bieżąco pracowników  i ich przedstawicieli  o narażeniu  na działanie 
substancji  chemicznych,  ich mieszanin,  czynników  lub procesów  technologicznych  o działaniu  rakotwórczym  lub mutagen -
nym, a w przypadkach  narażenia  powstałego  w wyniku  awarii i innych zakłóceń  procesu technologicznego  lub w wyniku 
podejmowanych  prac remontowych,  konserwacyjnych  i w innych  okolicznościach  ‒ o przyczynach  powstałego  narażenia 
oraz o środkach zapobiegawczych, jakie już zostały lub będą podjęte w celu poprawy sytuacji.
§ 11. 1. Lekarz  sprawujący  profilaktyczną  opiekę zdrowotną  nad pracownikami  jest obowiązany  zapoznać  się z warun-
kami ich pracy i posiadać  udokumentowane  informacje  dotyczące  rodzaju i wielkości  narażenia  na działanie  substancji 
chemicznych, ich mieszanin, czynników lub procesów technologicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym.
2. Pracodawca  jest obowiązany,  na wniosek lekarza, o którym  mowa w ust. 1, zlecić prowadzenie  biologicznego  monito-
rowania narażenia  na działanie  substancji  chemicznych,  ich mieszanin,  czynników  lub procesów  technologicznych  o działa-
niu rakotwórczym  lub mutagennym  oraz zastosować  inne metody umożliwiające  wczesne wykrycie  skutków tego narażenia.
Dziennik Ustaw  – 5 –   Poz. 1117 
3. Lekarz, o którym mowa w ust. 1, jest obowiązany do udzielania informacji:
1) pracownikowi  ‒ o wynikach  badań i ocenie jego stanu zdrowia oraz o zakresie  profilaktycznej  opieki zdrowotnej,  ja-
kiej powinien  się poddać po ustaniu pracy w warunkach  narażenia  na działanie  substancji  chemicznych,  ich miesza -
nin, czynników lub procesów technologicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym;
2) pracodawcy,  przedstawicielom  pracowników  oraz działającej  w zakładzie  pracy komisji bezpieczeństwa  i higieny 
pracy ‒ o ocenie stanu zdrowia pracowników, dokonanej z uwzględnieniem tajemnicy lekarskiej.
§ 12. W przypadku  rozpoznania  lub podejrzenia  u pracownika  zmian w stanie zdrowia,  stwarzających  podejrzenie,  że 
powstały  w wyniku  narażenia  na działanie  substancji  chemicznych,  ich mieszanin,  czynników  lub procesów  technologicz -
nych o działaniu  rakotwórczym  lub mutagennym,  pracodawca,  na wniosek lekarza, o którym  mowa w § 11 ust. 1, jest  
obowiązany  zlecić przeprowadzenie  dodatkowych  badań stanu zdrowia innych pracowników  narażonych  w podobny  spo-
sób, dokonać weryfikacji  uprzedniej  oceny tego narażenia,  a w razie  potrzeby ‒ zastosować  odpowiednie  dodatkowe  środki 
zapobiegawcze.
§ 13. Prowadzone w dniu wejścia w życie niniejszego rozporządzenia:
1) centralny  rejestr danych o narażeniu  na substancje,  preparaty,  czynniki lub procesy technologiczne  o działaniu  rako-
twórczym lub mutagennym,
2) rejestr prac, których wykonywanie  powoduje  konieczność  pozostawania  w kontakcie  z substancjami,  preparatami, 
czynnikami lub procesami technologicznymi o działaniu rakotwórczym lub mutagennym,
3) rejestr pracowników  narażonych  na działanie  substancji,  preparatów,  czynników  lub procesów  technologicznych 
o działaniu rakotwórczym lub mutagennym,
4) rejestry substancji,  preparatów,  czynników  lub procesów  technologicznych  o działaniu  rakotwórczym  lub mutagen -
nym, występujących  w jednostkach  organizacyjnych  Ministerstwa  Obrony Narodowej  i w komórkach  organizacyj -
nych urzędu zapewniającego  obsługę Ministrowi  Spraw Wewnętrznych  i Administracji  oraz w jednostkach  organiza -
cyjnych podległych ministrowi właściwemu do spraw wewnętrznych
– stają się rejestrami prowadzonymi na podstawie niniejszego rozporządzenia.
§ 14. Wnioski o zlecenie:
1) prowadzenia  biologicznego  monitorowania  narażenia  na substancje,  preparaty,  czynniki  lub procesy technologiczne 
o działaniu  rakotwórczym  lub mutagennym  lub zastosowania  innych metod umożliwiających  wykrycie  wczesnych 
skutków tego narażenia,
2) przeprowadzenia  dodatkowych  badań stanu zdrowia innych pracowników,  którzy są narażeni zawodowo  na działanie 
substancji,  preparatów,  czynników  lub procesów  technologicznych  o działaniu  rakotwórczym  lub mutagennym,  doko-
nania weryfikacji  uprzedniej  oceny narażenia  zawodowego  lub zastosowania  odpowiednich  dodatkowych  środków 
zapobiegawczych
– złożone i nierozpatrzone  przed dniem wejścia w życie niniejszego  rozporządzenia  podlegają  rozpatrzeniu  na podstawie 
przepisów niniejszego rozporządzenia.
§ 15. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem ogłoszenia5).6)
5)  Rozporządzenie zostało ogłoszone w dniu 3 sierpnia 2012 r.
6)  Niniejsze  rozporządzenie  było poprzedzone  rozporządzeniem  Ministra Zdrowia z dnia 1 grudnia 2004 r. w sprawie  substancji,  prepa-
ratów, czynników  lub procesów  technologicznych  o działaniu  rakotwórczym  lub mutagennym  w środowisku  pracy (Dz. U. poz. 2771 
oraz z 2005 r.  poz. 1356),  które utraciło moc z dniem 9 kwietnia 2012 r. na podstawie  art. 88 pkt 3 ustawy z dnia 25 lutego 2011 r. 
o substancjach chemicznych i ich mieszaninach (Dz. U. z 2015 r. poz. 1203). 
Dziennik Ustaw  – 6 –   Poz. 1117 
Załączniki  do rozporządzenia  Ministra Zdrowia 
z dnia 24 lipca 2012 r.
Załącznik nr 1
WYKAZ CZYNNIKÓW LUB PROCESÓW TECHNOLOGICZNYCH O DZIAŁANIU RAKOTWÓRCZYM 
LUB MUTAGENNYM
1.  Czynniki fizyczne
1.  Promieniowanie jonizujące.
2.  Procesy technologiczne,  w których  dochodzi  do uwalniania  substancji  chemicznych,  ich mieszanin  lub czynników  
o działaniu rakotwórczym lub mutagennym
1.  Produkcja auraminy.
2.  Procesy technologiczne  związane  z narażeniem  na działanie  wielopierścieniowych  węglowodorów  aromatycznych,  
obecnych w sadzy węglowej, smołach węglowych i pakach węglowych.
3.  Procesy technologiczne  związane  z narażeniem  na działanie  pyłów, dymów i aerozoli  tworzących  się podczas 
rafinacji niklu i jego związków.
4.  Produkcja alkoholu izopropylowego metodą mocnych kwasów.
5.  Prace związane z narażeniem na pył drewna twardego.
Dziennik Ustaw  – 7 –   Poz. 1117 
Załącznik nr 2
WZÓR
INFORMACJA O SUBSTANCJACH CHEMICZNYCH, ICH MIESZANIANACH, CZYNNIKACH 
LUB PROCESACH TECHNOLOGICZNYCH O DZIAŁANIU RAKOTWÓRCZYM LUB MUTAGENNYM
I. CZĘŚĆ OGÓLNA  
A. DANE IDENTYFIKACYJNE
1.  Nazwa pracodawcy: 
................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
2.  NIP: .........................................................................................................................................................................................
3.  Adres (numer kodu pocztowego,  miejscowość,  ulica): ..........................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
Województwo:  .....................................................................................  Gmina: ....................................................................
Telefon: ....................................................................................  Faks: ...................................................................................
4. Dział Gospodarki  według PKD: .............................................................................................................................................
B.  SUBSTANCJE  CHEMICZNE,  ICH MIESZANINY  ORAZ CZYNNIKI  O DZIAŁANIU  RAKOTWÓRCZYM 
LUB MUTAGENNYM  STOSOWANE  LUB UWALNIANE  W RÓŻNYCH  PROCESACH,  WYSTĘPUJĄCE 
NA STANOWISKACH  PRACY,  LUB PROCESY  TECHNOLOGICZNE  O DZIAŁANIU  RAKOTWÓRCZYM 
LUB MUTAGENNYM
I. Chemiczne substancje rakotwórcze lub mutagenne
Liczba osób narażonych  na działanie  substancji  chemicznych  o działaniu  rakotwórczym  lub mutagennym  lub ich mieszani -
ny ogółem w zakładzie pracy:
mężczyzn .............,kobiet ..................., w tym kobiet w wieku do 45 lat ..........................
Lp.Nazwa substancji chemicznej 
występującej w postaci 
własnej lub w mieszaninieOznaczenie 
numeryczne 
substancji (numer 
WE lub CAS *))Liczba osób narażonych:
kobiety
mężczyźni
ogółemw tym 
w wieku 
do 45 lat
1 2 3 4 5 6
Objaśnienie
*)  Oznaczenie numeryczne substancji według Chemical Abstracts Service Registry Number, jeżeli są dostępne. 
II. Promieniowanie jonizujące
Liczba osób narażonych na promieniowanie jonizujące ogółem w zakładzie pracy:
mężczyzn .............,kobiet ..................., w tym kobiet w wieku do 45 lat ..........................
Dziennik Ustaw  – 8 –   Poz. 1117 
Lp. Rodzaj promieniowaniaLiczba osób narażonych:
kobiety
mężczyźni
ogółemw tym 
w wieku 
do 45 lat
1 2 3 4 5
III. Procesy technologiczne o działaniu rakotwórczym lub mutagennym
Liczba osób narażonych na procesy technologiczne o działaniu rakotwórczym lub mutagennym ogółem w zakładzie pracy:
mężczyzn .............,
kobiet ..................., w tym kobiet w wieku do 45 lat ..........................
Lp. Nazwa procesu technologicznegoLiczba osób narażonych:
kobiety
mężczyźni
ogółemw tym 
w wieku 
do 45 lat
1 2 3 4 5
IV.  Uzasadnienie  konieczności  stosowania  substancji  chemicznych,  ich mieszanin,  czynników  lub procesów  techno- 
logicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym: 
C. INFORMACJE O STANOWISKACH PRACY **)
Wykaz stanowisk  pracy, na których występuje  narażenie  na działanie  substancji  chemicznych,  ich mieszanin,  czynników 
lub procesów technologicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym:
1.  .................................................................................................................................................................................................
2.  .................................................................................................................................................................................................
3.  .................................................................................................................................................................................................
4.  .................................................................................................................................................................................................
5.  .................................................................................................................................................................................................
6.  .................................................................................................................................................................................................
Objaśnienie
**) Dla każdego stanowiska pracy należy wypełnić część szczegółową.
Dziennik Ustaw  – 9 –   Poz. 1117 
D. ŚRODKI PROFILAKTYCZNE
1.  Czy pracodawca  zorganizował  system informacyjny  służący informowaniu  pracowników  o zagrożeniach  ich zdrowia 
i bezpieczeństwa  w wyniku  narażenia  na działanie  substancji  chemicznych,  ich mieszanin,  czynników  lub procesów  tech-
nologicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym?
[ ] tak [ ] nie
Jeżeli zaznaczono „tak”, proszę wskazać formę informacji o zagrożeniach:
[ ] instrukcja ustna  [ ] instrukcja pisemna  [ ] materiały szkoleniowe
2. Czy stosowano niżej podane środki profilaktyczne?
 1)  ograniczenie  liczby pracowników  mających  kontakt z substancjami  chemicznymi,  ich mieszaninami,  czynnikami  lub 
procesami technologicznymi o działaniu rakotwórczym lub mutagennym do najmniejszej możliwej liczby
[ ] tak [ ] nie
 2)  stosowanie  zabezpieczeń  i środków  technicznych  dla zapobieżenia  lub ograniczenia  do minimum  powstawania  lub 
przedostawania  się substancji  chemicznych,  ich mieszanin  oraz czynników  o działaniu  rakotwórczym  lub mutagen -
nym do środowiska pracy
[ ] tak [ ] nie
 3)  odprowadzanie  substancji  chemicznych,  ich mieszanin  oraz czynników  o działaniu  rakotwórczym  lub mutagennym 
do układów neutralizujących bezpośrednio z miejsc ich powstawania
[ ] tak [ ] nie
 4) stosowanie miejscowej lub ogólnej wentylacji
[ ] tak [ ] nie
 5)  stosowanie  stałej kontroli stężeń lub natężeń umożliwiających  wczesne wykrycie  wzrostu poziomu narażenia  na dzia-
łanie substancji  chemicznych,  ich mieszanin,  czynników  lub procesów  technologicznych  o działaniu  rakotwórczym 
lub mutagennym w następstwie nieprzewidzianych zdarzeń i awarii
[ ] tak [ ] nie
 6) stosowanie środków ochrony indywidualnej
[ ] tak [ ] nie
 7)  wyznaczenie  obszarów  zagrożenia  i zaopatrzenie  ich w znaki ostrzegawcze  i informacyjne,  dotyczące  bezpieczeń -
stwa pracy
[ ] tak [ ] nie
 8)  sporządzenie  instrukcji  postępowania  na wypadek  awarii lub innych zakłóceń  procesów  technologicznych  o działaniu 
rakotwórczym lub mutagennym
[ ] tak [ ] nie
 9)  zapewnienie  bezpiecznego  gromadzenia,  przetrzymywania,  transportu  i niszczenia  odpadów  zawierających  substan-
cje chemiczne, ich mieszaniny oraz czynniki o działaniu rakotwórczym lub mutagennym
[ ] tak [ ] nie
10)  zmniejszenie  ilości substancji  chemicznych,  ich mieszanin  oraz czynników  o działaniu  rakotwórczym  lub mutagen -
nym stosowanych w procesach produkcyjnych
[ ] tak [ ] nie
11)  zastąpienie  substancji  chemicznych,  ich mieszanin  oraz czynników  o działaniu  rakotwórczym  lub mutagennym  stoso-
wanych w procesach  produkcyjnych  mniej szkodliwymi  dla zdrowia lub procesami,  w których  te czynniki nie wystę-
pują 
[ ] tak [ ] nie
12)  wprowadzenie biologicznego monitorowania narażenia
[ ] tak [ ] nie
Dziennik Ustaw  – 10 –  Poz. 1117 
13) przeprowadzenie lekarskich badań profilaktycznych pracowników
[ ] tak [ ] nie
14)  oszacowanie  wielkości  ryzyka zawodowego  związanego  z narażeniem  na substancje  chemiczne,  ich mieszaniny, 
czynniki lub procesy technologiczne o działaniu rakotwórczym lub mutagennym
[ ] tak [ ] nie
Jeżeli oszacowano, należy podać wielkość tego ryzyka dla każdego czynnika:
a) nazwa substancji chemicznej, jej mieszaniny lub czynnika:
.......................................................................................................................................................................................
b) wielkość ryzyka: [ ] małe  [ ] średnie  [ ] duże
II. CZĘŚĆ SZCZEGÓŁOWA***) 
A. DANE CHARAKTERYZUJĄCE STANOWISKO PRACY
Nazwa stanowiska  pracy: ............................................................................................................................................................
Liczba stanowisk  pracy danego typu: .........................................................................................................................................
Lokalizacja  stanowiska  w zakładzie  pracy: ................................................................................................................................
Rodzaj produkcji,  usług lub innej działalności:  ..........................................................................................................................
Liczba osób narażonych na wszystkich zmianach roboczych na stanowisku pracy:mężczyzn ....................., kobiet ......................, w tym kobiet w wieku do 45 lat .......................Substancje  chemiczne,  ich mieszaniny  lub czynniki o działaniu  rakotwórczym  lub mutagennym  występujące  na stanowisku 
pracy; przy procesach  technologicznych  o działaniu  rakotwórczym  lub mutagennym  podać nazwy zidentyfikowanych  sub-
stancji lub czynników:
1. .................................................................................................................................................................................................2. .................................................................................................................................................................................................
3. .................................................................................................................................................................................................4. .................................................................................................................................................................................................
5. .................................................................................................................................................................................................
6. .................................................................................................................................................................................................
Objaśnienie
***)  Dla każdej substancji  chemicznej,  jej mieszaniny  o działaniu  rakotwórczym  lub mutagennym  należy wypełnić  charakterystykę   
według wzoru B.
W przypadku narażenia na promieniowanie jonizujące należy wypełnić charakterystykę według wzoru C. 
B.  CHARAKTERYSTYKA  NARAŻENIA  NA SUBSTANCJE  CHEMICZNE  LUB ICH MIESZANINY  O DZIA-
ŁANIU RAKOTWÓRCZYM LUB MUTAGENNYM
Nazwa substancji  chemicznych  lub ich mieszanin  o działaniu  rakotwórczym  lub mutagennym  (w przypadku  mieszanin  na-
leży podać nazwy substancji chemicznych  o działaniu  rakotwórczym lub mutagennym zawartych w tej mieszaninie)  ..........
.....................................................................................................................................................................................................
Ocena narażenia:1) droga narażenia:
inhalacyjna [ ]  kontakt ze skórą [ ]
Dziennik Ustaw  – 11 –  Poz. 1117 
2) średni czas narażenia: ............... godz./zmianę roboczą, ............... dni/rok
3) Czy przeprowadzono pomiary stężeń w powietrzu?
[ ] tak [ ] nie
4) rodzaj metody analitycznej  .....................................................................................................................................................
a) nr Polskiej  Normy ...............................................................................................................................................................
b) źródło metody, jeżeli stosuje się metodę nieobjętą  Polską Normą ....................................................................................
5) poziom narażenia na substancje chemiczne o działaniu rakotwórczym lub mutagennym
najniższe stwierdzone średnie stężenie ważone czasem 8-godzinnego narażenia ....... mg/m3 
granice przedziału ufności od ....... mg/m3 do ….... mg/m3 
najwyższe stwierdzone średnie stężenie ważone czasem 8-godzinnego narażenia ....... mg/m3 
granice przedziału ufności od ….... mg/m3 do ….... mg/m3 
6)  poziom narażenia  na azbest, inne naturalne  włókna mineralne,  sztuczne włókna mineralne  (MMMF),  pyły drewna twar-
dego
najniższe stwierdzone średnie stężenie ważone czasem 8-godzinnego narażenia ........ mg/m3 i .......... włókien/cm3 
granice przedziału ufności od ..... mg/m3 do ..... mg/m3 od ..... włókien/cm3 do ..... włókien/cm3 
najwyższe stwierdzone średnie stężenie ważone czasem 8-godzinnego narażenia ........ mg/m3 i .......... włókien/cm3 
granice przedziału ufności od ..... mg/m3 do ..... mg/m3 od ..... włókien/cm3 do ..... włókien/cm3
7)  ilość substancji  chemicznej  o działaniu  rakotwórczym  lub mutagennym  (występującej  w postaci  własnej lub w mieszaninie)  
....... kg/rok zużywanej  w procesie  technologicznym  lub przy innych pracach o działaniu  rakotwórczym  lub mutagennym.
W przypadku  trudności  w precyzyjnym  ustaleniu  ilości substancji  chemicznej  (występującej  w postaci  własnej lub miesza -
niny) należy podać wartość szacunkową. 
C. CHARAKTERYSTYKA NARAŻENIA NA PROMIENIOWANIE JONIZUJĄCE 
Rodzaje występującego promieniowania jonizującego:
– alfa  □
– beta  □
– gamma  □
– X  □
– neutrony  □Występujące typy źródeł promieniowania jonizującego:– izotopy  □ wypełnić C1
– urządzenia   □ wypełnić C2 
– naturalne   □ wypełnić C3
Występujące rodzaje napromienienia:
zewnętrzne: 
– droga oddechowa  □ 
– droga pokarmowa  □wewnętrzne:  □
Dziennik Ustaw  – 12 –  Poz. 1117 
Dla osób zaliczonych do kategorii B narażenia:
 liczba osób średnia roczna dawka efektywna [mSv]
Ogółem  
Kobiety ogółem   
Kobiety do 45 lat   
Dla osób zaliczonych do kategorii A narażenia:
 liczba osób średnia roczna dawka efektywna 
[mSv]maksymalna  roczna dawka efektywna 
[mSv]
Ogółem    
Kobiety ogółem    
Kobiety do 45 lat    
C1. IZOTOPOWE ŹRÓDŁA PROMIENIOWANIA (zgodnie z kartami ewidencyjnymi źródeł)
Nazwa izotopu Aktywność [Bq] Na dzień Typ źródła 
(otwarte/zamknięte)
      
      
C2. URZĄDZENIA EMITUJĄCE PROMIENIOWANIE
Nazwa urządzenia Typ urządzenia Typ promieniowania
    
    
C3. WZMOŻONE PROMIENIOWANIE NATURALNE
Nazwa izotopu Stężenie promieniotwórcze
 [Bq/kg] [Bq/m3]