DZIENNIK USTAW
RZECZYPOSPOLITEJ  POLSKIEJWarszawa, dnia 24 stycznia 2020 r.
Poz. 108
rozporządzenie
ministra gospodarki morskiej i Żeglugi Śródlądowej1)
z dnia 20 stycznia 2020 r.
w sprawie listy załogi statku rybackiego2)
Na podstawie art. 16 ust. 8 ustawy z dnia 11 września 2019 r. o pracy na statkach rybackich (Dz. U. poz. 2197) zarządza się, 
co następuje:
§ 1. Rozporządzenie określa wzór listy załogi statku rybackiego, zwanej dalej „listą załogi”, oraz sposób jej wystawiania 
i dokonywania w niej wpisów.
§ 2. 1. Listę załogi wystawia się na każdą podróż morską, w postaci papierowej, w dwóch egzemplarzach.
2. Wpisy na liście załogi dokonywane są starannie, drukowanymi literami, w języku polskim lub angielskim.
3. Wyrazów wpisanych nie należy przerabiać lub czynić nieczytelnymi.
4. Pomyłki pisarskie prostuje się przez skreślenie błędnego wyrazu w sposób pozwalający na odczytanie pierwotnego 
tekstu i wpisanie prawidłowego wyrazu.
5. Przekreślenie potwierdza własnoręcznym podpisem osoba, która dokonała sprostowania.
§ 3. Wzór listy załogi określa załącznik do rozporządzenia.§ 4. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.
Minister Gospodarki Morskiej i Żeglugi Śródlądowej: M. Gróbarczyk
1) Minister Gospodarki Morskiej i Żeglugi Śródlądowej kieruje działem administracji rządowej – gospodarka morska, na podstawie § 1 
ust. 2 pkt 1 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 listopada 2019 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra 
Gospodarki Morskiej i Żeglugi Śródlądowej (Dz. U. poz. 2262).
2) Niniejsze rozporządzenie w zakresie swojej regulacji wdraża dyrektywę Rady (UE) 2017/159 z dnia 19 grudnia 2016 r. wdrażającą 
Umowę w sprawie wdrożenia Konwencji Międzynarodowej Organizacji Pracy dotyczącą pracy w sektorze rybołówstwa z 2007 r. zawartą dnia 21 maja 2012 r. między Generalną Konfederacją Spółdzielni Rolniczych przy Unii Europejskiej (COGECA), Europej-
ską Federacją Pracowników Transportu (ETF) oraz Stowarzyszeniem Krajowych Organizacji Przedsiębiorstw w Sektorze Rybołów-
stwa w Unii Europejskiej (Europêche) (Dz. Urz. UE L 25 z 31.01.2017, str. 12).
Dziennik Ustaw – 2 –  Poz. 108 
Załącznik do rozporządzenia Ministra 
Gospodarki Morskiej i Żeglugi 
Śródlądowej z dnia 20 stycznia 2020 r. 
(Dz. U. poz. …) 
WZÓR 
 
LISTA ZAŁOGI STATKU RYBACKIEGO 
FISHING VESSEL CREW LIST 
 
 
Nazwa statku rybackiego 
Name of fishing vessel Numer IMO 
IMO number  
 Oznaka rybacka Fishing vessel external marking 
 Sygnał wywoławczy 
Call sign 
 
Państwo bandery statku rybackiego/Flag State of fishing vessel  
 
Lp. 
No. Nazwisko rybaka 
Fisher family 
surname Imię (imiona) rybaka 
Fisher given 
name (names)
 Stanowisko rybaka
 
Fisher rank 
or rating Obywatelstwo 
rybaka 
Fisher 
nationality Data 
urodzenia 
rybaka 
Fisher date  
of birth  Miejsce 
urodzenia 
rybaka  
Fisher place  
of birth Płeć rybaka 
Fisher gender Data i miejsce rozpoczęcia pracy 
przez rybaka (zamustrowania) 
Date and place of commencement  
of work by fisher (embarkation)  
 Data i miejsce zakończenia pracy przez rybaka (wymustrowania) 
Date and place of termination of work  
by fisher (disembarkation)  
 
          
          
          
Data i podpis kapitana lub upoważnionego oficera 
Date and signature by skipper or authorized officer  
 
 Załącznik do rozporządzenia Ministra Gospodarki Morskiej 
i Żeglugi Śródlądowej z dnia 20 stycznia 2020 r. (poz. 108)
WZÓR