DZIENNIK USTAW
RZECZYPOSPOLITEJ  POLSKIEJWarszawa, dnia 17 sierpnia 2022 r.
Poz. 1716 1716
ROZPORZĄDZENIE
MINISTRA INFRASTRUKTURY1)
z dnia 5 sierpnia 2022 r.
w sprawie wzoru formularza, na którym jest przekazywana informacja  
o odpadach ze statków znajdujących się na statku2)
Na podstawie art. 10 ust. 6 ustawy z dnia 16 marca 1995 r. o zapobieganiu zanieczyszczaniu morza przez statki (Dz. U. 
z 2020 r. poz. 1955 oraz z 2022 r. poz. 1250) zarządza się, co następuje:
§ 1. Określa się wzór formularza, na którym jest przekazywana portom i przystaniom morskim informacja o odpadach 
ze statków znajdujących się na statku, stanowiący załącznik do rozporządzenia.
§ 2. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 14 września 2022 r.3)
Minister Infrastruktury:  A. Adamczyk
1) Minister Infrastruktury kieruje działem administracji rządowej – gospodarka morska, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 4 rozporządzenia 
Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 listopada 2019 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Infrastruktury (Dz. U. 
z 2021 r. poz. 937).
2) Niniejsze rozporządzenie w zakresie swojej regulacji wdraża dyrektywę Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2019/883 z dnia 
17 kwietnia 2019 r. w sprawie portowych urządzeń do odbioru odpadów ze statków, zmieniającą dyrektywę 2010/65/UE i uchylającą 
dyrektywę 2000/59/WE (Dz. Urz. UE L 151 z 07.06.2019, str. 116).
3) Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Gospodarki Morskiej i Żeglugi Śródlądowej z dnia 4 listopada 
2016 r. w sprawie przekazywania informacji o odpadach znajdujących się na statku (Dz. U. poz. 1851), które traci moc z dniem wejścia 
w życie niniejszego rozporządzenia na podstawie art. 38 ust. 2 ustawy z dnia 12 maja 2022 r. o portowych urządzeniach do odbioru 
odpadów ze statków (Dz. U.  poz. 1250).
Dziennik Ustaw – 2 –  Poz. 1716 
     
    
 
WZÓR  
INFORMACJA O ODPADACH ZE STATKÓW ZNAJDUJ ĄCYCH SIĘ NA STATKU   
PRZEKAZYWANA PORTOM I  PRZYSTANIOM MORSKIM  
(INFORMATION ON WASTE ON SHIP TO BE TRAN SFERRED BEFORE ARRIV AL 
TO PORT)  
……………………………………………………………………………………… ………………… …. 
(podać nazwę portu zawinięcia)  
(enter name of port call)  
Niniejszy formularz należy przechowywać na statku wraz z odpowiednią książką zapisów  olejowych, książką 
zapisów ładunkowych, książką zapisów o postępowaniu z odpadami ze statków  i/lub planem postępowania  
z odpadami ze statków zgodnie z wymogami konwencji MARPOL.  
(This form should be retained on board the ship along with the appropriate Oi l Record Book, Cargo Record 
Book, Garbage Record Book or Garbage Management Plan as required by the MARPOL Convention) . 
1. DANE DOTYCZĄCE STATKU  
(SHIP PARTICULARS)  
 
1.1. Nazwa statku:  
(Name of the ship) 1.5. Właściciel lub operator:  
(Owner or operator)  
1.2. Numer IMO:  
(IMO number)  
 1.6. Numer lub litery identyfikacyjne:  
(Distinctive num ber or letters)  
 
Numer MMSI ( identyfikator morskiej służby 
ruchomej):  
(MMSI (Maritime Mobile Service Identity) number)  
1.3. Pojemność brutto:  
(Gross tonnage)  1.7. Państwo bandery:  
(Flag state)  
1.4. Rodzaj statku:    Tankowiec          Chemikaliowiec           Masowiec         Kontenerowiec  
      (Type of ship)       (Oil tanker)             (Chemical tanker)           (Bulk carrier)       (Container)  
                                 Inny statek towarowy   Statek pasażerski   Statek ro -ro      Inny (proszę  określić)   
                                    (Other cargo ship )           (Passenger  ship)       ( Ro-ro ship)        (O ther (specify )) 
  Załącznik do rozporządzenia Ministra Infrastruktury 
z dnia 5 sierpnia 2022 r. (Dz. U. poz. 1716)
WZÓR
Dziennik Ustaw – 3 –  Poz. 1716 – 3 – 
2. DANE DOTYCZĄCE PORTU I PRZYSTANI MORSKIEJ ORAZ  REJSU  
(PORT AND VOYAGE PARTICULARS) 
 
2.1.  Lokalizacja/nazwa terminalu:  
(Location/terminal name)  2.6. Ostatni port  lub przystań morska , w który m zdano 
odpady ze  statków:  
(Last port where waste was delivered)  
2.2.  Data i godzina zawinięcia  do portu  lub prz y-
stani mo rskiej : 
(Arrival date and time)  2.7. Data ostatniego zdania  odpadów ze  statków: 
(Date of last waste delivery)  
2.3.  Data i godzina wypłynięcia z portu  lub prz y-
stani morskiej : 
(Departure date and time)  2.8. Następny port lub przystań morska zdania odpa-
dów ze  statków: 
(Next port of waste delivery (if known)) 
2.4.  Ostatni port  lub przystań morska  i kraj:  
(Last  port and country)  2.9. Osoba składająca formularz (je żeli jest to osoba 
inna niż kapitan):  
(Person submitting this form (if other than the 
master))  2.5.  Następny port lub przystań morska i kraj 
(jeżeli są znane): 
(Next port and country (if known))  
 
 
3. RODZAJ I ILOŚĆ ODPADÓW ZE STATKÓW ORAZ POJEMNOŚĆ  
MAGAZYNOWANIA  
(TYPE AND AMOUNT OF  WASTE AND STORAGE CAPACITY)  
 
Rodzaj  
(Type)  Ilość odpadów 
ze statków  do 
zdania  (m³) 
 
(Waste to be 
delivered (m³)) Maksyma l-
na pojem-
ność mag a-
zynowania 
przeznacz o-
na na odp a-
dy ze sta t-
ków (m³) 
 
(Maximum 
dedicated 
storage 
capacity 
(m³))  Ilość odp a-
dów ze stat-
ków zatrz y-
manych na 
statku (m³)  
 
(Amount 
of waste  
retained 
on board 
(m³))  Port lub prz y-
stań morska , 
w których  
pozostałe o d-
pady ze sta t-
ków zostaną 
zdane  
 
(Port at which 
remaining 
waste  will be 
delivered)  Szacowana 
ilość odp a-
dów 
ze statków  
wytworz o-
nych między 
przekazaniem 
informacji  
o odpadach 
ze statków 
a następnym 
portem lub 
przystanią 
morską zawi-
nięcia (m³)  
 
(Estimated 
amount of 
waste to be 
generated 
between noti-
fication and 
next port of 
call (m³) ) 
 
Dziennik Ustaw – 4 –  Poz. 1716 – 4 – 
Konwencja MARPOL Załącznik I – Oleje  
(MARPOL Annex I – Oil) 
Zaolejone wody zęzowe  
(Oily bilge water)      
Pozostałości olejowe 
(szlam)  
(Oily residues (sludge) )      
Zaolejone wody po m y-
ciu zbiorników  
(Oily tank washings)      
Brudny balast  
(Dirty ballast water)       
Osad i szlam po czys z-
czeniu zbiorników  
 
(Sediments  and sludge 
from tank cleaning)       
Inne (proszę określić)  
(Other (please specify) )      
Konwencja MARPOL Załącznik II – SZKODLIWE SUBSTANCJE CIEKŁE1) 
(MARPOL Annex II – NOXIOUS LIQUID SUBSTANCES (NLS) )1) 
Substancja kategorii X  
(Category  X substance)       
Substancja kategorii Y  
(Category Y substance)       
Substancja kategorii Z  
(Category Z substance)       
IS – inne substancje  
(OS – other substance s)      
Konwencja MARPOL Załącznik IV – Ścieki  
(MARPOL Annex IV – Sewage ) 
      
Konwencja MARPOL Załącznik V – Odpady  
(MARPOL Annex V – Garbage)  
A. Tworzywa sztuczne  
      (Plastics)       
B. Odpady produktów 
spożywczych  
      (Food waste)       
C. Odpady komunalne 
(np. wyroby z papi e-
ru, szmaty, szkło,      
Dziennik Ustaw – 5 –  Poz. 1716 – 5 – 
metal, butelki, porc e-
lana stołowa itp.) 
(Dome stic waste 
(e.g. paper products, 
rags, glass, metal, 
bottles, cr ocery, etc.) ) 
D. Olej spożywczy  
      (Cooking oil)       
E. Popiół ze spalarek  
      (Incinerator ashes)       
F. Odpady eksploat a-
cyjne 
(Operational waste)      
G. Zwłoki zwierzęce  
(Animal carcass(es) )      
H. Narzędzia połowowe  
      (Fishing gear)       
I. Odpady elektroniczne  
      (E-waste)       
J. Pozostałości ładu nku2) 
(szkodliwe dla środ o-
wiska morski ego) 
(Cargo res idues2) 
(Harmful to the M a-
rine Environment – 
HME) )      
K. Pozostałości ładu n-
ku2) (nieszkodliwe 
dla środowiska mo r-
skiego)  
(Cargo residues2) 
(non-HME) )      
Konwencja MARPOL Załącznik VI – Związane z zanieczyszczaniem powietrza  
(MARPOL Annex VI – Air Pollution related)  
Substancje zubożające 
warstwę ozonową i urz ą-
dzenia zawierające takie 
substancje3) 
(Ozone -depleting su b-
stances and equipment 
containing such su b-
stances3))      
Pozostałości z oczys z-
czania spalin  
(Exhaust gas -cleaning 
residues)       
Inne odpady nieujęte w konwencji MARPOL  
(Other waste, not covered by MARPOL Convention)  
Biernie poławiane odpady  
(Passively fished waste)       
Dziennik Ustaw – 6 –  Poz. 1716 – 6 – 
Uwagi:  
(Notes)  
1. Powyższe informacje mogą być wykorzystane w ramach inspekcji przeprowadzanej przez państwo portu 
oraz w ramach innych inspekcji.  
(This information shall be used for port State control and other inspection purposes ).  
2. Niniejsz ego formularz a nie wypełnia się w przypadku , gdy statek podlega zwolnieniu z obowiązku zdaw a-
nia odpadów ze statków  zgodnie z art. 10 ust. 8 i 10 ustawy z dnia 16 marca 1995 r. o zapobieganiu zani e-
czyszc zaniu morza przez statki (Dz. U. z 2020 r. poz. 1955 oraz z 2022 r. poz. 1250) . 
(This form is to be completed unless the ship is covered by an exemption in accordance with Article 10 item 8 
and 10 of the law of 16 March 1995 on the prevention of sea pollut ion from ships (Journal of Law  2020 
item 1955 and 2022 item 1250 ). 
 
 
1) Wartości mogą być szacunkowe. Należy podać prawidłową nazwę przewozową przedmiotowej szkodliwej 
substancji ciekłej.  
(May be e stimates. Indicate the proper shipping name of the NLS involved ). 
2) Wartości mogą być szacunkowe. Należy podać prawidłową nazwę przewozową suchego ładunku.  
(May be e stimates. Indicate the proper shipping name of the dry cargo).  
3) Wynikające z e zwykłych  czynności konserwacyjnych na pokładzie.  
(Arising from normal maintenance activities on board).