DZIENNIK USTAW
RZECZYPOSPOLITEJ  POLSKIEJWarszawa, dnia 25 listopada 2013 r.
Poz. 1379
OBWIESZCZENIE
MINISTRA ZDROWIA
z dnia 29 lipca 2013 r.
w sprawie ogłoszenia jednolitego tekstu rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie sposobu dokumentowania 
chorób zawodowych i skutków tych chorób
1. Na podstawie art. 16 ust. 3 ustawy z dnia 20 lipca 2000 r. o ogłaszaniu aktów normatywnych i niektórych innych 
aktów prawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 197, poz. 1172 i Nr 232, poz. 1378) ogłasza się w załączniku do niniejszego obwiesz-
czenia jednolity tekst rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 1 sierpnia 2002 r. w sprawie sposobu dokumentowania cho-
rób zawodowych i skutków tych chorób (Dz. U. Nr 132, poz. 1121), z uwzględnieniem zmian wprowadzonych rozporządze -
niem Ministra Zdrowia z dnia 24 maja 2012 r. zmieniającym rozporządzenie w sprawie sposobu dokumentowania chorób 
zawodowych i skutków tych chorób (Dz. U. poz. 663).
2. Podany w załączniku do niniejszego obwieszczenia tekst jednolity rozporządzenia nie obejmuje § 2 i § 3 rozporzą-
dzenia Ministra Zdrowia z dnia 24 maja 2012 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie sposobu dokumentowania chorób 
zawodowych i skutków tych chorób (Dz. U. poz. 663), które stanowią:
„§ 2. Dokumentacja medyczna dotycząca chorób zawodowych wystawiona według wzorów określonych w prze-
pisach dotychczasowych zachowuje ważność.
§ 3. Rozporządzenie wchodzi w życie pierwszego dnia drugiego miesiąca następującego po miesiącu ogłoszenia.”.
Minister Zdrowia: B.A. Arłukowicz
Dziennik Ustaw – 2 –  Poz. 1379 
Załącznik do obwieszczenia Ministra Zdrowia 
z dnia 29 lipca 2013 r. (poz. 1379)
ROZPORZĄDZENIE
MINISTRA ZDROWIA1)
z dnia 1 sierpnia 2002 r.
w sprawie sposobu dokumentowania chorób zawodowych i skutków tych chorób
Na podstawie art. 237 § 4 pkt 1 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy (Dz. U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94, 
z późn. zm.2)) zarządza się, co następuje:
§ 1. Rozporządzenie określa:
1) sposób dokumentowania chorób zawodowych i skutków tych chorób;
2) sposób prowadzenia rejestrów chorób zawodowych, w tym wzory dokumentów stosowanych w postępowaniu doty-
czącym tych chorób;
3) dane objęte rejestrem chorób zawodowych.
§ 1a.3) Ilekroć w przepisach rozporządzenia jest mowa o państwowym inspektorze sanitarnym, należy przez to rozumieć 
państwowego powiatowego inspektora sanitarnego, państwowego granicznego inspektora sanitarnego, państwowego woje-
wódzkiego inspektora sanitarnego, państwowego inspektora sanitarnego, o którym mowa w przepisach wydanych na pod-
stawie art. 20 ust. 2 ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej (Dz. U. z 2011 r. Nr 212, poz. 1263, 
z późn. zm.4)), komendanta wojskowego ośrodka medycyny prewencyjnej albo inspektora wojskowego ośrodka medycyny 
prewencyjnej.
§ 2. 1. Dokumentacja medyczna dotycząca chorób zawodowych obejmuje:
1) dokumentację indywidualną, którą stanowi karta badania w  związku z chorobą zawodową;
2) dokumentację zbiorczą, którą stanowi księga podejrzeń oraz rozpoznań chorób zawodowych.
2. Karta badania w związku z chorobą zawodową zawiera:
1) dane identyfikacyjne jednostki orzeczniczej (nazwa, adres, numer identyfikacyjny REGON);
2) dane identyfikacyjne osoby badanej (imię i nazwisko, data urodzenia, adres zamieszkania, numer ewidencyjny PESEL);
3) dane identyfikacyjne podmiotu kierującego na badanie (nazwa, adres);
4) dane o zatrudnieniu osoby badanej (nazwa pracodawcy, adres, numer identyfikacyjny REGON) lub informacje o po-
bieraniu emerytury lub renty albo pozostawaniu bez pracy;
5) dane dotyczące zatrudnienia, z którym wiąże się podejrzenie powstania choroby zawodowej (nazwa pracodawcy, 
adres, numer identyfikacyjny REGON), oraz informacje o narażeniu zawodowym w okresie tego zatrudnienia;
1)  Minister Zdrowia kieruje działem administracji rządowej – zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów 
z dnia 18 listopada 2011 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U. Nr 248, poz. 1495 i Nr 284, 
poz. 1672).
2)  Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 1998 r. Nr 106, poz. 668 i Nr 113, poz. 717, z 1999 r. 
Nr 99, poz. 1152, z 2000 r. Nr 19, poz. 239, Nr 43, poz. 489, Nr 107, poz. 1127 i Nr 120, poz. 1268, z 2001 r. Nr 11, poz. 84, Nr 28, 
poz. 301, Nr 52, poz. 538, Nr 99, poz. 1075, Nr 111, poz. 1194, Nr 123, poz. 1354, Nr 128, poz. 1405 i Nr 154, poz. 1805, z 2002 r. 
Nr 74, poz. 676, Nr 135, poz. 1146, Nr 196, poz. 1660, Nr 199, poz. 1673 i Nr 200, poz. 1679, z 2003 r. Nr 166, poz. 1608 i Nr 213, 
poz. 2081, z 2004 r. Nr 96, poz. 959, Nr 99, poz. 1001, Nr 120, poz. 1252 i Nr 240, poz. 2407, z 2005 r. Nr 10, poz. 71, Nr 68, 
poz. 610, Nr 86, poz. 732 i Nr 167, poz. 1398, z 2006 r. Nr 104, poz. 708 i 711, Nr 133, poz. 935, Nr 217, poz. 1587 i Nr 221, 
poz. 1615, z 2007 r. Nr 64, poz. 426, Nr 89, poz. 589, Nr 176, poz. 1239, Nr 181, poz. 1288 i Nr 225, poz. 1672, z 2008 r. Nr 93, 
poz. 586, Nr 116, poz. 740, Nr 223, poz. 1460 i Nr 237, poz. 1654, z 2009 r. Nr 6, poz. 33, Nr 56, poz. 458, Nr 58, poz. 485, Nr 98, 
poz. 817, Nr 99, poz. 825, Nr 115, poz. 958, Nr 157, poz. 1241 i Nr 219, poz. 1704, z 2010 r. Nr 105, poz. 655, Nr 135, poz. 912, 
Nr 182, poz. 1228, Nr 224, poz. 1459, Nr 249, poz. 1655 i Nr 254, poz. 1700, z 2011 r. Nr 36, poz. 181, Nr 63, poz. 322, Nr 80, 
poz. 432, Nr 144, poz. 855, Nr 149, poz. 887 i Nr 232, poz. 1378, z 2012 r. poz. 908 i 1110 oraz z 2013 r. poz. 2, 675, 896 i 1028.
3)  Dodany przez § 1 pkt 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 24 maja 2012 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie sposobu 
dokumentowania chorób zawodowych i skutków tych chorób (Dz. U. poz. 663), które weszło w życie z dniem 1 sierpnia 2012 r.
4)  Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w  Dz. U. z 2012 r. poz. 460 i 892 oraz z 2013 r. poz. 2.
Dziennik Ustaw – 3 –  Poz. 1379 
6) dane z wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego;
7) wyniki konsultacji i badań diagnostycznych;
8) treść orzeczenia lekarskiego, w tym orzeczenie o rozpoznaniu choroby zawodowej lub o braku podstaw do jej rozpo-
znania;
9) podpis lekarza wykonującego badanie i pieczęć dokumentującą posiadanie specjalizacji lekarskiej niezbędnej do wy-
konywania orzecznictwa w zakresie chorób zawodowych, określonej w odrębnych przepisach.
3.5) Prowadzenie, przechowywanie i udostępnianie kart badań w związku z chorobą zawodową określają przepisy wy-
dane na podstawie art. 30 ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. 
z 2012 r. poz. 159, 742 i 1245).
4. Dane umieszczane w księdze podejrzeń oraz rozpoznań chorób zawodowych oraz sposób jej prowadzenia i przecho-
wywania określają przepisy w sprawie rodzajów dokumentacji medycznej służby medycyny pracy oraz sposobu jej prowa-
dzenia i przechowywania.
§ 3. Określa się wzory formularzy stosowanych w postępowaniu dotyczącym zgłaszania, rozpoznawania i stwierdzania 
chorób zawodowych oraz zawiadamiania o skutkach choroby zawodowej:
1) wzór zgłoszenia podejrzenia choroby zawodowej, stanowiący załącznik nr 1 do rozporządzenia;
2)6) wzór skierowania na badania w związku z podejrzeniem choroby zawodowej, stosowany w przypadku skierowania 
wydawanego przez lekarza lub lekarza dentystę, stanowiący załącznik nr 2 do rozporządzenia;
3)6) wzór skierowania na badania w związku z podejrzeniem choroby zawodowej, stosowany w przypadku skierowania 
wydawanego przez państwowego inspektora sanitarnego, stanowiący załącznik nr 3 do rozporządzenia;
4) wzór karty oceny narażenia zawodowego w związku z podejrzeniem choroby zawodowej, stanowiący załącznik nr 4 
do rozporządzenia;
5) wzór orzeczenia lekarskiego o rozpoznaniu choroby zawodowej, stanowiący załącznik nr 5 do rozporządzenia;
6) wzór orzeczenia lekarskiego o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej, stanowiący załącznik nr 6 do roz-
porządzenia;
7) wzór decyzji o stwierdzeniu choroby zawodowej, stanowiący załącznik nr 7 do rozporządzenia;
8) wzór decyzji o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej, stanowiący załącznik nr 8 do rozporządzenia;
9) wzór karty stwierdzenia choroby zawodowej, stanowiący załącznik nr 9 do rozporządzenia;
10) wzór zawiadomienia o skutkach choroby zawodowej, stanowiący załącznik nr 10 do rozporządzenia.
§ 4. 1. Informacje gromadzone na kartach stwierdzenia choroby zawodowej oraz w zawiadomieniach o skutkach choro-
by zawodowej są gromadzone w formie rejestrów chorób zawodowych i rejestrów skutków chorób zawodowych.
2.7) Rejestr chorób zawodowych i rejestr skutków tych chorób, prowadzone przez państwowych inspektorów sanitar -
nych, zawierają dane o pracownikach lub byłych pracownikach zatrudnionych przez pracodawców prowadzących działal -
ność na obszarze objętym zakresem ich działania.
3.7) Rejestr chorób zawodowych i rejestr skutków tych chorób, prowadzone przez Instytut Medycyny Pracy im. prof. dr. 
med. Jerzego Nofera w Łodzi, zawierają dane o pracownikach lub byłych pracownikach, u których stwierdzono chorobę 
zawodową.
4. Do rejestrów, o których mowa w ust. 1–3, mają zastosowanie przepisy o ochronie danych osobowych.
§ 5. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia8).
5)  W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 2 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.
6)  W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 3 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.
7)  W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 4 rozporządzenia, o którym mowa w odnośniku 3.
8)  Rozporządzenie zostało ogłoszone w dniu 19 sierpnia 2002 r. 
Dziennik Ustaw – 4 –  Poz. 1379  
                                                                                         Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia 
                                                               z dnia ………….. 2012 r. (poz. …)  
Załącznik nr 1  
 
WZÓR 
……………………………………………………… 
………………………………………………………   
 (pieczęć, nazwa i adres podmiotu zgłaszającego pode jrzenie 
choroby zawodowej)*) 
1) Państwowy Powiatowy/Graniczny/Wojewódzki 
Inspektor Sanitarny,  
Państwowy Inspektor Sanitarny, o którym mowa 
w przepisach wydanych na podstawie art. 20 ust. 2 ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekc ji 
Sanitarnej (Dz. U. z 2011 r. Nr 212, poz. 1263, z 2 012 r. 
poz. 460 i 892 oraz z 2013 r. poz. 2),  
Komendant/Inspektor Wojskowego Ośrodka Medycyny Prewencyjnej
**)  
w ………………………….. 
2) Okręgowy Inspektor Pracy w ..................... ................. 
 
Zgłoszenie podejrzenia choroby zawodowej 
 
1. Imię i nazwisko ................................ ................................................... ................................................... ...... 
2. Data i miejsce urodzenia ....................... ...................................................................................................... . 
3. Adres zamieszkania ............................. ................................................... ................................................... .. 
4. Numer ewidencyjny PESEL, o ile posiada ......... ................................................... ...................................... 
5. Aktualna sytuacja zawodowa: pracownik/emeryt/ren cista/bezrobotny***) 
    Inna forma wykonywania pracy ………………………………………... ………………………...………. 
6. Aktualny pracodawca (dotyczy pracownika) 
    Pełna nazwa …………………………..…………………………………………………..…… ……...….. 
………………………………………………….………………………………….………………………. 
    Adres .…………………………………………………………………………………….………………. . 
…………………………………………………………………………...…………..…………………….. 
    Numer identyfikacyjny REGON ………………………………………………… …..…………..………. Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia 
z dnia 1 sierpnia 2002 r. 
Załącznik nr 19)
WZÓR
9) W brzmieniu ustalonym przez § 1 pkt 5 rozporządzenia, o którym m owa w odnośniku 3.
Dziennik Ustaw – 5 –  Poz. 1379 
 
  7. Miejsce zatrudnienia lub wykonywania pracy, w kt órym wystąpiło narażenie zawodowe będące 
powodem zgłoszenia podejrzenia choroby zawodowej 
     Pełna nazwa ………….………………………..…………………………………..................................... 
 …………………………………………………………………………...…………..………………….… 
Adres ……………………………………………………………………………………….…………….. 
    ………………………………………………………………………………..………………..………..… 
    Numer identyfikacyjny REGON ………………………………………………… ……………….……… 
8. Stanowisko i rodzaj pracy ………………………………………………………… ……….……………... 
9. Pełna nazwa choroby zawodowej, której dotyczy zg łoszenie ……………………………………………. 
 ……………………………………………………………………………………………………………..   
10. Pozycja w wykazie chorób zawodowych określonym w przepisach w sprawie chorób zawodowych, 
wydanych na podstawie art. 237 § 1 pkt 3–6 i § 11 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy 
......................................................................................................................................................... ........... 
11. Czynniki narażenia zawodowego, które wskazuje s ię jako przyczynę choroby zawodowej           
      ................................................................................................................................................... ................. 
12. Okres narażenia zawodowego na czynniki, które w skazuje się jako przyczynę choroby zawodowej   
       ………………………………..…………………………………………………………...…………… .. 
13. Uzasadnienie podejrzenia choroby zawodowej 
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………..…………………………………………………..….…………………………………………………………….…………………………………………..………………………………………………………….……………………………………………...………
………………………………………………………………………………………………………...... 
 
Data …………………………….                                                    ………………………………………….    
                                                                                                               
(imię i nazwisko osoby zgłaszającej  
                                                                                                                  podejrzenie choroby zawodowej) 
 
*)  W przypadku pracownika lub byłego pracownika nale ży podać imię i nazwisko. 
  **) Podkreślić nazwę właściwego inspektora sanitarnego , któremu zgłasza się podejrzenie choroby 
zawodowej. 
***) Niepotrzebne skreślić.  
 
Dziennik Ustaw – 6 –  Poz. 1379  
   
Załącznik nr 2 
 
WZÓR 
…………………………………… 
(pieczęć podmiotu wykonującego  
działalność leczniczą)  
 
Skierowanie na badania w związku z podejrzeniem cho roby zawodowej 
do ………………………………………………………………………………………… 
(nazwa i adres jednostki orzeczniczej) 
 
W związku z podejrzeniem choroby zawodowej proszę o  przeprowadzenie badań i wydanie orzeczenia         
o rozpoznaniu choroby zawodowej albo o braku podsta w do jej rozpoznania u osoby: 
1. Imię i nazwisko ................................ ................................................... ................................................... ...... 
2. Data i miejsce urodzenia ....................... ...................................................................................................... . 
3. Adres zamieszkania ............................. ................................................... ................................................... .. 
......................................................................................................................................................... .............. 
4. Numer ewidencyjny PESEL, o ile posiada ......... ................................................... ...................................... 
5. Aktualna sytuacja zawodowa: pracownik/emeryt/ren cista/bezrobotny*) 
    Inna forma wykonywania pracy ……………………………...………… …………………..……………. 
6. Aktualny pracodawca (dotyczy pracownika) 
    Pełna nazwa ................................... ...................................................................................................... ........ 
 ........................................................................................................................................................ .............. 
    Adres ............................................................................................ ............................................................... 
 ........................................................................................................................................................ .............. 
    Numer identyfikacyjny REGON ……………………………………….... ......................………………... Załącznik nr 29)
WZÓR
Dziennik Ustaw – 7 –  Poz. 1379 
 
  7. Wywiad zawodowy**) 
Okresy 
zatrudnienia 
od – do   
Stanowisko pracy 
   
Pracodawca 
 Charakterystyka narażenia 
(czynniki szkodliwe/uciążliwe) 
 
   
   
   
 
 
   
   
   
 
 
   
   
   
 
 
8. Pełna nazwa choroby zawodowej, której dotyczy po dejrzenie …………………………………………        
……………………………………...……………………………………………………………………… 
9. Pozycja w wykazie chorób zawodowych określonym w  przepisach w sprawie chorób zawodowych,      
 wydanych na podstawie art. 237 § 1 pkt 3–6 i § 11 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy 
 …………………………………………………….………………………………………………..……...  
10. Czynniki narażenia zawodowego, które wskazuje s ię jako przyczynę choroby zawodowej              
…………………………………………………………………………………………………………... 
11. Okres narażenia zawodowego na czynniki, które w skazuje się jako przyczynę choroby zawodowej 
…………………………………………………………..……………………………………………….. 
12. Miejsce zatrudnienia lub wykonywania pracy, z k tórym wiąże się podejrzenie choroby zawodowej  
będące powodem zgłoszenia podejrzenia choroby zawod owej 
      Pełna nazwa ………………………...………………............... ................................................... .............. 
       ………………………………………...……………………………………………………………... ..... 
      Adres ……………………………………………………………………………………………………. . 
      ……………………………………………..………………………………………………………..... .… 
      Numer identyfikacyjny REGON ….……………………………………… …………………………….. 
13. Stanowisko pracy, wydział, oddział ............ ................................................... ........................................... 
      ................................................................................................................................................... ................. 
  
 
 
Dziennik Ustaw – 8 –  Poz. 1379 
 
  14. Charakterystyka wykonywanej pracy (rodzaj wykon ywanych czynności) …………………………… 
……………..……………....................................... ...................................................................................
......................................................................................................................................................... ........... 
 
Data …………….…   …... ............................... .................................... 
                                                                                                (podpis i pieczęć lekarza lub lekarza dentysty) 
 
Załączniki: 
1. Dokumentacja badań profilaktycznych*) 
2. Wyniki badań dodatkowych*) 
3. Wyniki konsultacji specjalistycznych*) 
4. Karta oceny narażenia zawodowego w związku z pod ejrzeniem choroby zawodowej*)  
____________ 
 *) Niepotrzebne skreślić. 
**) W przypadku braku szczegółowych danych, tabelę wyp ełnić na podstawie informacji uzyskanych od 
osoby, której dotyczy postępowanie w sprawie chorob y zawodowej.  
 
 
 
 
Dziennik Ustaw – 9 –  Poz. 1379  
   
Załącznik nr 3 
 
WZÓR 
 
    …………………………………………. 
      (pieczęć państwowego inspektora sanitarnego)*) 
 
 
Skierowanie na badania w związku z podejrzeniem cho roby zawodowej  
do …………………………………………….……………………………………… 
(nazwa i adres jednostki orzeczniczej)  
W związku z podejrzeniem choroby zawodowej proszę o  przeprowadzenie badań i wydanie orzeczenia     
o rozpoznaniu choroby zawodowej albo o braku podsta w do jej rozpoznania u osoby: 
1. Imię i nazwisko ................................ ................................................... ................................................... ...... 
2. Data i miejsce urodzenia ....................... ...................................................................................................... . 
3. Adres zamieszkania ............................. ................................................... ................................................... .. 
   ...................................................................................................................................................... ................. 
4. Numer ewidencyjny PESEL, o ile posiada ......... ................................................... ......................................  
5. Aktualna sytuacja zawodowa: pracownik/emeryt/ren cista/bezrobotny**) 
    Inna forma wykonywania pracy ………...……………………………… ……………………………...…. 
6. Aktualny pracodawca (dotyczy pracownika) 
    Pełna nazwa ................................... ...................................................................................................... ........ 
      ................................................................................................................................................... ................. 
    Adres ............................................................................................ ................................................................ 
      ................................................................................................................................................... ................. 
    Numer identyfikacyjny REGON …………………………………….………… ……………………...… 
 
 
   
 
 Załącznik nr 39)
WZÓR
Dziennik Ustaw – 10 –  Poz. 1379 
 
  7. Wywiad zawodowy***) 
Okresy 
zatrudnienia  
od – do 
 Stanowisko 
pracy 
 Pracodawca  
 Charakterystyka  
narażenia (czynniki 
szkodliwe/uciążliwe)  Dane o narażeniu 
(wyniki 
pomiarów) 
 
 
   
   
   
   
 
 
   
   
   
   
 
 
   
   
   
   
 
 
8.  Pełna nazwa choroby zawodowej, której dotyczy p odejrzenie …………………………………….....     
     ……….……………..…………………………………………………………………………………..… 9.  Pozycja w wykazie chorób zawodowych określonym w przepisach w sprawie chorób zawodowych,    
wydanych na podstawie art. 237 § 1 pkt 3–6 i § 1
1 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. –  Kodeks pracy 
……………………………………….…………………………………………………………………... 
10. Czynniki narażenia zawodowego, które wskazuje s ię jako przyczynę choroby zawodowej 
………………………………………………………………………………………………..………….. 
11. Okres narażenia zawodowego na czynniki, które w skazuje się jako przyczynę choroby zawodowej 
……………………………………………………………………...….………………………………… 
12. Miejsce zatrudnienia lub wykonywania pracy, z k tórym wiąże się podejrzenie choroby zawodowej 
będące powodem zgłoszenia podejrzenia choroby zawod owej 
Pełna nazwa ………………………………….......................... ................................................... .............. 
      ……………………...…………………………………………………......……………………… ……... 
Adres ……….…………………………………………………………………………………...……….    
…………………………………………..……………………………………………………………….. 
Numer identyfikacyjny REGON ....................... ................................................... ..................................... 
13. Stanowisko pracy, wydział, oddział ............ ................................................... ........................................... 
 
 
 
 
 
Dziennik Ustaw – 11 –  Poz. 1379 
 
  14. Charakterystyka wykonywanej pracy (rodzaj wykon ywanych czynności) ……………………….…….. 
......................................................................................................................................................... ...........
......................................................................................................................................................... ........... 
…………………………………………………………………………………………………………… 
 
  
 
Data …..…………                                                        ..……………….………....….................................. 
                                                            
(podpis i pieczęć państwowego inspektora sanitarneg o)*) 
 
 
 
Załącznik: 
Karta oceny narażenia zawodowego w związku z podejr zeniem choroby zawodowej 
 
 
*)Przez państwowego inspektora sanitarnego należy roz umieć państwowego powiatowego inspektora 
sanitarnego, państwowego granicznego inspektora san itarnego, państwowego wojewódzkiego inspektora 
sanitarnego, państwowego inspektora sanitarnego, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie 
art. 20 ust. 2 ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Pań stwowej Inspekcji Sanitarnej (Dz. U. z 2011 r. Nr 2 12, 
poz. 1263, z 2012 r. poz. 460 i 892 oraz z 2013 r. poz. 2), komendanta wojskowego ośrodka medycyny 
prewencyjnej albo inspektora wojskowego ośrodka med ycyny prewencyjnej. 
**) Niepotrzebne skreślić. 
***) W przypadku braku szczegółowych danych, tabelę wype łnić na podstawie informacji uzyskanych od 
osoby, której dotyczy postępowanie w sprawie chorob y zawodowej. 
 
 
 
 
Dziennik Ustaw – 12 –  Poz. 1379  
   
Załącznik nr 4 
WZÓR 
 
................................................................................. 
.................................................................................  
(pieczęć, nazwa i adres podmiotu sporządzającego ka rtę) 
 
Karta oceny narażenia zawodowego w związku z podejr zeniem choroby zawodowej  
 
Postępowanie przeprowadzone w dniu ……….………………… r. w  związku ze zgłoszeniem podejrzenia 
choroby zawodowej u osoby: 
1. Imię i nazwisko ................................ ................................................... ................................................... ...... 
2. Data i miejsce urodzenia ....................... ...................................................................................................... . 
3. Numer ewidencyjny PESEL, o ile posiada ......... ................................................... ......................................  
4. Adres zamieszkania ............................. ................................................... ................................................... .. 
    ………………………………………………………………………………..…………………………… 5. Aktualna sytuacja zawodowa: pracownik/emeryt/ren cista/bezrobotny
*) 
    Inna forma wykonywania pracy ……………………………….…………… …………………………….. 
6. Aktualny pracodawca (dotyczy pracownika) 
    Pełna nazwa ................................... ...................................................................................................... ........ 
     ………………………………………………………………………………………………………..…... 
    Adres ............................................................................................ ................................................................ 
    …………………………………………………………………………..…..…………………….…….… 
    Numer identyfikacyjny REGON ................... ................................................... ........................................... 
7. Pełna nazwa choroby zawodowej, której dotyczy po stępowanie ........................................ ........................ 
    …………………………………………………………………….…………..…………..……………… 
Pozycja w wykazie chorób zawodowych określonym w pr zepisach w sprawie chorób zawodowych, 
wydanych na podstawie art. 237 § 1 pkt 3–6 i § 11 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy 
......................................................................................................................................................... .............. 
8. Kto zgłosił podejrzenie choroby zawodowej ……………… ………………………………….………..... 
 
 Załącznik nr 49)
WZÓR
Dziennik Ustaw – 13 –  Poz. 1379 
 
  9. Wywiad zawodowy**) 
 
Okresy 
zatrudnienia 
od – do Stanowisko 
pracy 
  Pracodawca  
 Charakterystyka 
narażenia (czynniki 
szkodliwe/uciążliwe) Dane o narażeniu 
(wyniki pomiarów) 
 
 
   
   
   
   
 
 
   
   
   
   
 
 
   
   
   
   
 
 
10. Miejsce zatrudnienia lub wykonywania pracy, z k tórym wiąże się podejrzenie choroby zawodowej 
będące powodem zgłoszenia podejrzenia choroby zawod owej 
Pełna nazwa ………………………………………...…..………………............ ...................................... 
      ………………………………………………..……………………………………….………………….       Adres …………………………………………………………………………………………….….. ....... 
      ……………………………………………………………..………………………………………..……       Numer identyfikacyjny REGON ................. ................................................... ........................................... 
11. Stanowisko pracy, wydział, oddział …………………..... ................................................... ...................... 
       ……………………………………………………………………………………………………….….. 12. Charakterystyka wykonywanej pracy (rodzaj wykon ywanych czynności) …………………………… 
……………………………........................................................................................... .............................
......................................................................................................................................................... ........... 
13. Czynniki, które wskazuje się jako przyczynę cho roby zawodowej 
       Nazwa czynnika (czynników) ……………….……………..... ............................................................ 
Wyniki badań oraz pomiarów stężeń i natężeń czynnik ów szkodliwych dla zdrowia występujących 
w środowisku pracy w okresie zatrudnienia pracownik a (z datą pomiarów lub najczęściej 
stwierdzane; jeżeli podejrzenie dotyczy choroby wyw ołanej czynnikami biologicznymi, uczulającymi 
lub rakotwórczymi, należy podać dane, o których mow a w przepisach w sprawie chorób 
zawodowych, wydanych na podstawie art. 237 § 1 pkt 3–6 i § 1
1 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – 
Kodeks pracy) 
...................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................... 
Dziennik Ustaw – 14 –  Poz. 1379  
   
14. Sposób wykonywania pracy ***) 
      a) rodzaj, zakres i stopień obciążenia czynno ściami, które mogły powodować nadmierne obciążenie 
(uwzględnić odpowiednio: układ ruchu, obwodowy ukła d nerwowy (pnie nerwów), narząd głosu; 
podać w formie opisu) …………………………………………………………………………… …… 
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………….…………………………………………………… 
      b) chronometraż czynności powodujących nadmie rne obciążenie określonego układu lub narządu 
organizmu ludzkiego ………………………………………………………………………………… .. 
……………………………….……………………………………………..................... ....................... 
      c) pozycja ciała podczas wykonywania czynnośc i, o których mowa w lit. a i b ……………………...   
………………………………………………......................................................................................... 
      d) czy stanowisko pracy było dostosowane pod względem ergonomicznym do wykonywania   
czynności, o których mowa w lit. a i b? ……………...……… …………………….…...…………….. 
      e) organizacja pracy (np. zmianowość, przerwy  w pracy) …...........................………………………… 
          ............................................................................................................................................... ................. 
15. Okres narażenia zawodowego na czynniki, które w skazuje się jako przyczynę choroby zawodowej  
......................................................................................................................................................... ........... 
16. Opis środków profilaktycznych podejmowanych prz ez pracodawcę w związku z narażeniem 
zawodowym ......................................... ..................................................................................................... 
 ……………………………………………………………………………………….………………..…  
17. Czy u pracodawcy były przeprowadzane kontrole w arunków pracy? 
 ……………………................................................................................................................................... 
        a) kto przeprowadzał (państwowy inspektor p racy, państwowy powiatowy/graniczny/wojewódzki 
inspektor sanitarny, państwowy  inspektor sanitarny, o którym mowa w przepisach wydanych na 
podstawie art. 20 ust. 2 ustawy z dnia 14 marca 198 5 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej (Dz. U. 
z 2011 r. Nr 212, poz. 1263, z 2012 r. poz. 460 i 8 92 oraz z 2013 r. poz. 2), komendant/inspektor 
wojskowego ośrodka medycyny prewencyjnej)*)?    
      …………………………………………………………………………………………………………… 
      b) kiedy? ................................... ................................................................................................................. 
      c) charakterystyka wydanych decyzji ......... ............................................................................................... 
 
 
        
Dziennik Ustaw – 15 –  Poz. 1379 
 
  18. Czy pracownik miał wykonywane badania profilakt yczne w okresie zatrudnienia w narażeniu? 
......................................................................................................................................................... ........... 
 
      a) kto wykonywał badania (nazwa i adres podmi otu przeprowadzającego badania)? 
......................................................................................................................................................... ........... 
      b) czy były orzekane przeciwwskazania do wyko nywania pracy?          
......................................................................................................................................................... ........... 
      c) czy pracownik korzystał z urlopów dla pora towania zdrowia (kiedy, ile razy)? 
......................................................................................................................................................... ........... 
19. Czy pracownik wykonywał pracę w narażeniu na cz ynniki, które wskazuje się jako przyczynę choroby 
zawodowej, w innym miejscu zatrudnienia lub wykonyw ania pracy niż podane w pkt 10?  
Jeżeli tak, jakie to były miejsca pracy (powtórzyć charaktery stykę pkt 10–18 na odrębnym 
formularzu). 
 
............................................................... 
(czytelny podpis osoby (osób)  
przeprowadzającej(-ych) postępowanie ) 
________________________ 
*) Niepotrzebne skreślić. 
**) W przypadku braku szczegółowych danych, tabelę wype łnić na podstawie informacji uzyskanych od 
osoby, której dotyczy postępowanie w sprawie chorob y zawodowej. 
***)  Wypełnić w przypadku, gdy podejrzenie dotyczy chor oby wywołanej sposobem wykonywania pracy.  
 
 
 
Dziennik Ustaw – 16 –  Poz. 1379  
                                                                                          
 
Załącznik nr 5  
 
WZÓR 
…………………………………. 
      (pieczęć jednostki orzeczniczej)  
 
Orzeczenie lekarskie nr ...  
o rozpoznaniu choroby zawodowej  
 
 
Imię i nazwisko ................................... ............................................................................................................. 
Data i miejsce urodzenia .......................... ........................................................................................................ 
Numer ewidencyjny PESEL, o ile posiada ............ ..........................................................................................  
Adres zamieszkania ................................ ......................................................................................................... 
………………………………………………………………………………………………….………….… 
Miejsce zatrudnienia lub wykonywania pracy, w który m wystąpiło narażenie zawodowe stanowiące 
przyczynę zgłoszenia podejrzenia choroby zawodowej (pełna nazwa, adres, numer identyfikacyjny 
REGON) .................................................................................................................................................. ........ 
......................................................................................................................................................... ................. 
Stanowisko i rodzaj pracy ......................... ...................................................................................................... . 
Czynniki narażenia zawodowego stanowiące przyczynę choroby zawodowej ………………………….. 
…………………………......................................... .........................................................................................
......................................................................................................................................................... ................. 
Okres narażenia zawodowego ........................ ................................................................................................. 
Pełna nazwa rozpoznanej choroby zawodowej ……………………… ……………………………………… 
......................................................................................................................................................... ................. 
wymienionej w poz. …………….. wykazu chorób zawodowych  określonego w przepisach w sprawie 
chorób zawodowych, wydanych na podstawie art. 237 §  1 pkt 3–6 i § 11 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. 
– Kodeks pracy. 
 
 
 Załącznik nr 59)
WZÓR
Dziennik Ustaw – 17 –  Poz. 1379 
 
  Uzasadnienie  
......................................................................................................................................................... .................
......................................................................................................................................................... .................
......................................................................................................................................................... .................
......................................................................................................................................................... .................
......................................................................................................................................................... .................
......................................................................................................................................................... .................
......................................................................................................................................................... .................
......................................................................................................................................................... .................
......................................................................................................................................................... .................
......................................................................................................................................................... ................. 
 
Data ...............................                      …...................................................... 
                                                                                                             (podpis i pieczęć lekarza) 
 
Pouczenie: 
1. Od orzeczenia lekarskiego przysługuje prawo złoż enia wniosku o przeprowadzenie ponownego badania 
do jednostki orzeczniczej II stopnia, którą jest in stytut badawczy w dziedzinie medycyny pracy. Wniose k 
o przeprowadzenie ponownego badania składa się w te rminie 14 dni od dnia otrzymania orzeczenia 
lekarskiego za pośrednictwem jednostki orzeczniczej , w której orzeczenie lekarskie wydano.  
2. Orzeczenie lekarskie wydane w wyniku ponownego b adania przez instytut badawczy w dziedzinie 
medycyny pracy jest ostateczne. 
 
Otrzymują: 
1) odpowiednio państwowy powiatowy inspektor sanitarny , państwowy graniczny inspektor sanitarny, 
państwowy wojewódzki inspektor sanitarny, państwowy  inspektor sanitarny, o którym mowa 
w przepisach wydanych na podstawie art. 20 ust. 2 u stawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej 
Inspekcji Sanitarnej (Dz. U. z 2011 r. Nr 212, poz.  1263, z 2012 r. poz. 460 i 892 oraz z 2013 r. 
poz. 2), komendant wojskowego ośrodka medycyny prew encyjnej albo inspektor wojskowego 
ośrodka medycyny prewencyjnej; 
2) pracownik lub były pracownik;  
3) lekarz kierujący na badania; 
4) jednostka orzecznicza I stopnia, w przypadku gdy or zeczenie lekarskie zostało wydane przez lekarza 
zatrudnionego w jednostce orzeczniczej II stopnia. 
Dziennik Ustaw – 18 –  Poz. 1379  
   
Załącznik nr 6 
 
WZÓR 
………………………………… 
     (pieczęć jednostki orzeczniczej)  
 
Orzeczenie lekarskie nr ...  
o braku podstaw do rozpoznania choroby zawodowej  
 
Imię i nazwisko ................................... ............................................................................................................. 
Data i miejsce  urodzenia ......................... ........................................................................................................ 
Numer ewidencyjny PESEL, o ile posiada ............ ..........................................................................................  
Adres zamieszkania ................................ ......................................................................................................... 
…………………………………………………………………………………………………………..…… 
Miejsce zatrudnienia lub wykonywania pracy, w który m wystąpiło narażenie zawodowe stanowiące 
przyczynę zgłoszenia podejrzenia choroby zawodowej (pełna nazwa, adres, numer identyfikacyjny 
REGON) .................................................................................................................................................. ........ 
......................................................................................................................................................... ................. 
Stanowisko i rodzaj pracy ......................... ...................................................................................................... . 
Czynniki narażenia zawodowego ……………………………………………………… …………………… 
......................................................................................................................................................... ................. 
Okres narażenia zawodowego ……………………………………………………………… ……………... 
......................................................................................................................................................... ................. 
Pełna nazwa choroby zawodowej, w kierunku której pr owadzono postępowanie ………………………… 
......................................................................................................................................................... ................. 
……………………………………………………………………………………………………………….. 
wymienionej w poz. …………….. wykazu chorób zawodowych  określonego w przepisach w sprawie 
chorób zawodowych, wydanych na podstawie art. 237 §  1 pkt 3–6 i § 11 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. 
– Kodeks pracy. 
 
 
 Załącznik nr 69)
WZÓR
Dziennik Ustaw – 19 –  Poz. 1379 
 
  Uzasadnienie braku podstaw do rozpoznania choroby z awodowej 
................................................... ................................................... ................................................... .................
................................................... ................................................... ....................................................................
................................................... ................................................... ................................................... .................
................................................... ................................................... ....................................................................
................................................... ................................................... ....................................................................
................................................... ................................................... ................................................... .................
................................................... ................................................... ....................................................................
................................................... ................................................... ....................................................................
................................................... ................................................... ............................…………………………
…………………………………………………………………………………………………………….… 
 
Data .............................                                                         ................................................... 
                                 (podpis i pieczęć lekarza) 
 
Pouczenie: 
1) Od orzeczenia lekarskiego przysługuje prawo złożeni a wniosku o przeprowadzenie ponownego 
badania do jednostki orzeczniczej II stopnia, którą  jest instytut badawczy w dziedzinie medycyny 
pracy. Wniosek o przeprowadzenie ponownego badania składa się w terminie 14 dni od dnia 
otrzymania orzeczenia lekarskiego za pośrednictwem jednostki orzeczniczej, w której orzeczenie 
lekarskie wydano.  
2) Orzeczenie lekarskie wydane w wyniku ponownego b adania przez instytut badawczy w dziedzinie 
medycyny pracy jest ostateczne. 
 Otrzymują: 
1) odpowiednio państwowy powiatowy inspektor sanita rny, państwowy graniczny inspektor sanitarny, 
państwowy wojewódzki inspektor sanitarny, państwowy  inspektor sanitarny, o którym mowa 
w przepisach wydanych na podstawie art. 20 ust. 2 u stawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej 
Inspekcji Sanitarnej (Dz. U. z 2011 r. Nr 212, poz.  1263, z 2012 r. poz. 460 i 892 oraz z 2013 r. 
poz. 2), komendant wojskowego ośrodka medycyny prew encyjnej albo inspektor wojskowego ośrodka 
medycyny prewencyjnej; 
2) pracownik lub były pracownik;  
3) lekarz kierujący na badania; 
4) jednostka orzecznicza I stopnia, w przypadku gdy  orzeczenie lekarskie zostało wydane przez lekarza 
zatrudnionego w jednostce orzeczniczej II stopnia.  
Dziennik Ustaw – 20 –  Poz. 1379  
                                                                                          
 
Załącznik nr 7 
 
WZÓR 
 
………………………………………………................................ 
            (nazwa państwowego inspektora sanitarne go wydającego decyzję)*) 
w ……………………………… 
                   
 ............................, dnia ............... . 
   (miejscowość)  
DECYZJA Nr ...  
o stwierdzeniu choroby zawodowej  
 
Na podstawie art. 104 ustawy z dnia 14 czerwca 1960  r. – Kodeks postępowania administracyjnego 
(Dz. U. z 2013 r. poz. 267) i art. 5 pkt 4a ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji 
Sanitarnej (Dz. U. z 2011 r. Nr 212, poz. 1263, z 2 012 r. poz. 460 i 892 oraz z 2013 r. poz. 2) 
po rozpatrzeniu zgłoszenia podejrzenia choroby zawo dowej  
u 
 
Pana/Pani ......................................... ................................................... ................................................... ...... 
stwierdzam chorobę zawodową  
 
(pełna nazwa choroby zawodowej) ................... ........................................................... wymienioną 
w poz.................. wykazu chorób zawodowych ok reślonego w przepisach w sprawie chorób zawodowych,  
wydanych na podstawie art. 237 § 1 pkt 3–6 i § 11 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. – Kodeks pracy. 
 
UZASADNIENIE 
 
Na podstawie orzeczenia lekarskiego nr ............ ........... o rozpoznaniu choroby zawodowej, wystaw ionego 
przez (nazwa jednostki orzeczniczej) ………..……………………… ……………………………………… 
……………………………………………………………………...……………................. ........................., 
otrzymanego w dniu ................................ ...................., oraz oceny narażenia zawodowe go dotyczących    
(imię i nazwisko) ……………………………………………………………………………………… ….....  Załącznik nr 79)
WZÓR
Dziennik Ustaw – 21 –  Poz. 1379 
 
  urodzonego(-ej) (miejsce i data urodzenia) ........ ..………………………….…………………………...…, 
zamieszkałego(-ej) w …............................. ...................................................................................................., 
numer ewidencyjny PESEL, o ile posiada ............ ................................................... ........................................ 
zatrudnionego(-ej) (nazwa i adres pracodawcy zatrud niającego pracownika w warunkach, które uznano za 
przyczynę choroby zawodowej) ...................... ................................................... ............................................. 
w charakterze (stanowisko i rodzaj pracy) ......... ............................................................................................. 
......................................................................................................................................................... ................. 
......................................................................................................................................................... ................. 
 
.......................................................... 
 (podpis i pieczęć okrągła państwowego 
inspektora sanitarnego) *) 
 
  
 
Pouczenie: 
Od decyzji wydanej w I instancji przez państwowego powiatowego albo państwowego granicznego 
inspektora sanitarnego przysługuje odwołanie do pań stwowego wojewódzkiego inspektora sanitarnego. 
Od decyzji wydanej w I instancji przez państwowego wojewódzkiego inspektora sanitarnego przysługuje 
odwołanie do Głównego Inspektora Sanitarnego. 
Od decyzji wydanej w I instancji przez państwowego inspektora sanitarnego, o którym mowa 
w przepisach wydanych na podstawie art. 20 ust. 2 u stawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej 
Inspekcji Sanitarnej, przysługuje odwołanie do Głów nego Inspektora Sanitarnego, o którym mowa w tych 
przepisach. 
Od decyzji wydanej w I instancji przez komendanta w ojskowego ośrodka medycyny prewencyjnej albo 
inspektora wojskowego ośrodka medycyny prewencyjnej  przysługuje odwołanie do Głównego Inspektora 
Sanitarnego Wojska Polskiego. 
Odwołanie składa się odpowiednio za pośrednictwem p aństwowego powiatowego inspektora sanitarnego, 
państwowego granicznego inspektora sanitarnego, pań stwowego wojewódzkiego inspektora sanitarnego, 
państwowego inspektora sanitarnego, o którym mowa w  przepisach wydanych na podstawie art. 20 ust. 2 
ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekc ji Sanitarnej, komendanta wojskowego ośrodka 
medycyny prewencyjnej albo inspektora wojskowego oś rodka medycyny prewencyjnej, który wydał 
decyzję, w terminie 14 dni od dnia jej otrzymania. 
 
Dziennik Ustaw – 22 –  Poz. 1379  
   
                                     
Otrzymują: 
1) pracownik lub były pracownik; 
2) pracodawca lub pracodawcy zatrudniający pracownika w warunkach, które mogły spowodować 
skutki zdrowotne uzasadniające postępowanie w spraw ie rozpoznania i stwierdzenia choroby 
zawodowej; 
3) jednostka orzecznicza zatrudniająca lekarza, który wydał orzeczenie lekarskie; 
4) właściwy okręgowy inspektor pracy.  
 
  
 
*) Przez państwowego inspektora sanitarnego należy roz umieć państwowego powiatowego inspektora 
sanitarnego, państwowego granicznego inspektora san itarnego, państwowego wojewódzkiego inspektora 
sanitarnego, państwowego inspektora sanitarnego, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie 
art. 20 ust. 2 ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Pań stwowej Inspekcji Sanitarnej, komendanta 
wojskowego ośrodka medycyny prewencyjnej albo inspe ktora wojskowego ośrodka medycyny 
prewencyjnej. 
 
  
Dziennik Ustaw – 23 –  Poz. 1379  
                                                                                          
 
Załącznik nr 8 
 
WZÓR 
 
………………………………………………………………… 
      (nazwa państwowego inspektora sanitarnego wyd ającego decyzję)*) 
w ……………………………… 
 
                                                                                                    .................................., dnia ............ .... 
                                                                                                                                              (miejscowość)     
 
 
DECYZJA Nr ...  
o braku podstaw do stwierdzenia choroby zawodowej 
 
Na podstawie art. 104 ustawy z dnia 14 czerwca 1960  r. – Kodeks postępowania administracyjnego 
(Dz. U. z 2013 r. poz. 267) i art. 5 pkt 4a ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji 
Sanitarnej (Dz. U. z 2011 r. Nr 212, poz. 1263, z 2 012 r. poz. 460 i 892 oraz z 2013 r. poz. 2) po 
rozpatrzeniu zgłoszenia podejrzenia choroby zawodow ej  
u 
Pana/Pani ......................................... ................................................... ................................................... .........  
 
 nie stwierdzam choroby zawodowej  
 (pełna nazwa choroby, w stosunku do której prowadzo no postępowanie) ………………………………….. 
….………………………...………….............................................................................................................. 
wymienionej w poz. ............... wykazu chorób za wodowych określonego w przepisach w sprawie chorób 
zawodowych, wydanych na podstawie art. 237 § 1 pkt 3–6 i § 1
1 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r.                    
– Kodeks pracy.  
 
 
 Załącznik nr 89)
WZÓR
Dziennik Ustaw – 24 –  Poz. 1379  
   
 
UZASADNIENIE 
 
Na podstawie orzeczenia lekarskiego nr ............ ........… o braku podstaw do rozpoznania choroby 
zawodowej, wystawionego przez (nazwa jednostki orze czniczej) ………………………………………….. 
…......................................................................................................................................................................
............................., otrzymanego w dniu . .............................................., ora z oceny narażenia zawodowego 
dotyczących (imię i nazwisko) ……………………………………………………… ………………… 
......................................................................................................................................................... .................  
urodzonego(-ej) (miejsce i data urodzenia) …………………… ………………………….……..…….…, 
zamieszkałego(-ej) w .............................. ................................................... ..........................................., 
numer ewidencyjny PESEL, o ile posiada ............ ...............................................................................  
zatrudnionego(-ej) (nazwa i adres pracodawcy) …………… …………………………………………….. 
……………………………………………………………………………………………………………….. 
w charakterze (stanowisko i rodzaj pracy) ……………………… ………………………………………….. 
…………………………………...…………………………..….....................................................................
......................................................................................................................................................... .................
......................................................................................................................................................... ................. 
                       
                                ……………………………………… 
(podpis i pieczęć okrągła państwowego 
inspektora sanitarnego) *) 
 
Pouczenie: 
Od decyzji wydanej w I instancji przez państwowego powiatowego albo państwowego granicznego 
inspektora sanitarnego przysługuje odwołanie do pań stwowego wojewódzkiego inspektora sanitarnego. 
Od decyzji wydanej w I instancji przez państwowego wojewódzkiego inspektora sanitarnego przysługuje 
odwołanie do Głównego Inspektora Sanitarnego. 
Od decyzji wydanej w I instancji przez państwowego inspektora sanitarnego, o którym mowa 
w przepisach wydanych na podstawie art. 20 ust. 2 u stawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej 
Inspekcji Sanitarnej, przysługuje odwołanie do Głów nego Inspektora Sanitarnego, o którym mowa w tych 
przepisach. 
Dziennik Ustaw – 25 –  Poz. 1379 
 
  Od decyzji wydanej w I instancji przez komendanta w ojskowego ośrodka medycyny prewencyjnej albo 
inspektora wojskowego ośrodka medycyny prewencyjnej  przysługuje odwołanie do Głównego Inspektora 
Sanitarnego Wojska Polskiego. 
Odwołanie składa się odpowiednio za pośrednictwem p aństwowego powiatowego inspektora sanitarnego, 
państwowego granicznego inspektora sanitarnego, pań stwowego wojewódzkiego inspektora sanitarnego, 
państwowego inspektora sanitarnego, o którym mowa w  przepisach wydanych na podstawie art. 20 ust. 2 
ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekc ji Sanitarnej, komendanta wojskowego ośrodka 
medycyny prewencyjnej albo inspektora wojskowego oś rodka medycyny prewencyjnej, który wydał 
decyzję, w terminie 14 dni od dnia jej otrzymania. 
 
 Otrzymują: 
1) pracownik lub były pracownik; 
2) pracodawca lub pracodawcy zatrudniający pracownika w warunkach, które mogły spowodować 
skutki zdrowotne uzasadniające postępowanie w spraw ie rozpoznania i stwierdzenia choroby 
zawodowej; 
3) jednostka orzecznicza zatrudniająca lekarza, który wydał orzeczenie lekarskie;  
4) właściwy okręgowy inspektor pracy. 
    
*) Przez państwowego inspektora sanitarnego należy ro zumieć państwowego powiatowego inspektora 
sanitarnego, państwowego granicznego inspektora san itarnego, państwowego wojewódzkiego inspektora 
sanitarnego, państwowego inspektora sanitarnego, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie 
art. 20 ust. 2 ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Pań stwowej Inspekcji Sanitarnej, komendanta wojskowego  
ośrodka medycyny prewencyjnej albo inspektora wojsk owego ośrodka medycyny prewencyjnej. 
 
 
Dziennik Ustaw – 26 –  Poz. 1379 
 
 
  
                                                                                          
 
Załącznik nr 9  
WZÓR 
 
Przed wypełnieniem przeczytać objaśnienia na odwroc ie. 
 
Nazwa i adres nadawcy: 
 
 
 KARTA STWIERDZENIA 
CHOROBY ZAWODOWEJ Adresat(-ci): 
 
Numer identyfikacyjny REGON pracodawcy: 
 Nr decyzji o stwierdzeniu choroby 
zawodowej: 
 
             N I E  W Y P E Ł N I A Ċ  
1. ....................................................................................... 2. ............................  3. ............................   
                          (imię i nazwisko chorego)                                        (płeć)                    (data urodzenia)        
4. .............................................................................................................. 5. ....................................  
                                          (adres ch orego)                                                      (nr PESEL, o ile posiada) 5.             
6. ...............................................................................................................................................................  
               (nazwa pracodawcy, u którego powstał a choroba zawodowa pracownika)             7.      
7. ................................................................................ 7a.  tak      nie  
                        (nr klasyfikacji PKD)                                    zatrudnienie na podst awie stosunku pracy 7a.  7b.    
7b.         tak          nie     rok likwidacji ... ...........................  
        czy aktualnie zakład pracy funkcjonuje 8. 
      
8. ..................................................................................................................... / ......................................  
                                     (adres pracoda wcy)                                                (województwo)            9.      
9. .................................................................................................................................................................   
(zawód, stanowisko pracy, rodzaj wykonywanych czynn ości)  
10. .............................................................................................................................................................. 10.      
(główny czynnik, który wywołał chorobę zawodową)  
10a. ........................................................................................................................................................... 10a.      
(liczba lat i kalendarzowy okres (kalendarzowe okre sy) narażenia na ten czynnik)   
10b. ........................................................................................................................................................... 10b.      
(pozostałe czynniki, które miały udział w powstaniu  choroby zawodowej)  
11. ............................................................................................................................................................. 11.      
(zawód i miejsce pracy osoby przeprowadzającej ocen ę warunków pracy)  
12. ............................................................................................................................................................ 12.      
(data oceny warunków pracy)   
13. ............................................................................................................................................................ 13.      
(pełna nazwa choroby zawodowej)  
…............................................................................................................................................................... 14.      
(nr pozycji w wykazie chorób zawodowych)  
14. .....................................................................                15. ................................................................  
  (nazwa jednostki orzeczniczej, która rozpoznała c horobę)     (data rozpoznania choroby zawodowej)   
16. ................................................................................... 17. ................................................................   
(w przypadku pośmiertnego rozpoznania choroby 
podać datę zgonu chorego) (data decyzji o stwierdzeniu choroby zawodowej)  
  
 (data, podpis i pieczęć nadawcy)  
   
   Załącznik nr 99)
WZÓR
Dziennik Ustaw – 27 –  Poz. 1379 
 
 
  
   
 
OBJAŚNIENIA 
do wypełniania karty stwierdzenia choroby zawodowej  
 
Uwagi ogólne: 
1. Formularz karty stwierdzenia choroby zawodowej n ależy wypełnić pismem komputerowym.  
2. W polu oznaczonym „Nazwa i adres nadawcy:” należ y wpisać odpowiednio: państwowego powiatowego inspe ktora 
sanitarnego, państwowego granicznego inspektora san itarnego, państwowego wojewódzkiego inspektora sani tarnego, 
państwowego inspektora sanitarnego, o którym mowa w  przepisach wydanych na podstawie art. 20 ust. 2 us tawy z dnia 
14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej (Dz. U. z 2011 r. Nr 212, poz. 1263, z 2012 r. poz. 460 i 892 oraz 
z 2013 r. poz. 2), komendanta wojskowego ośrodka me dycyny prewencyjnej, inspektora wojskowego ośrodka 
medycyny prewencyjnej, Głównego Inspektora Sanitarn ego, Głównego Inspektora Sanitarnego, o którym mowa 
w przepisach wydanych na podstawie art. 20 ust. 2 u stawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcj i Sanitarnej, 
albo Głównego Inspektora Sanitarnego Wojska Polskiego. 
3. W polu oznaczonym „Adresat(-ci):” należy wpisać Instytut Medycyny Pracy im. prof. dr. med. Jerzego Nofera, 
ul.  św.Teresy 8, 91-348 Łódź. Natomiast w przypadk u gdy kartę przesyła organ wydający decyzję o stwie rdzeniu 
choroby zawodowej w postępowaniu odwoławczym należy  wpisać także organ wydający tę decyzję w I instanc ji. 
4. Wypełnione druki powinny być przesyłane w dwóch kopertach – wewnętrznej zaklejonej z dopiskiem „zas trzeżone” 
oraz zewnętrznej odpowiednio zaadresowanej. 
5. W polu oznaczonym „Numer identyfikacyjny REGON p racodawcy:” należy wpisać dziewięciocyfrowy identyf ikator 
REGON pracodawcy. W przypadku gdy chorobę stwierdzo no u rolnika indywidualnego, należy w tym polu wpis ać 
„rolnik indywidualny”. 
6. W polu oznaczonym „Nr decyzji o stwierdzeniu cho roby zawodowej:” należy wpisać kolejny numer wydane j decyzji 
o stwierdzeniu choroby zawodowej w danym roku kalen darzowym. 
 
Uwagi szczegółowe: 
pkt 2  Wpisać kod – M (mężczyzna) lub K (kobieta). 
pkt 6  Wpisać pełną nazwę pracodawcy (nie stosować skrótów), w którego zakładzie stwierdzono chorobę 
zawodową. 
pkt 7  Wpisać czterocyfrowy symbol klasyfikacji działalności według Polskiej Klasyfikacji Działalności, nadany 
pracodawcy przez właściwy urząd statystyczny. 
pkt 7a  Właściwą odpowiedź należy zaznaczyć znakiem  X; przez osoby zatrudnione rozumie się osoby 
wykonujące pracę na podstawie umowy o pracę, powoła nia, mianowania lub wyboru; pozostałe osoby to 
pracodawcy i pracujący na własny rachunek – właścic iele i współwłaściciele, osoby wykonujące pracę 
nakładczą, agenci, członkowie spółek produkcji roln iczej, duchowni (definicja według GUS). 
pkt 9  Wpisać zawód i stanowisko pracy chorego, na którym występujące czynniki szkodliwe wywołały 
stwierdzoną chorobę zawodową, lub podać rodzaj pracy i sposób jej wykonywania, jeżeli były one 
powodem powstania choroby zawodowej. 
pkt 10–10b  W przypadku kilku czynników należy podać nazwę głównego wraz z okresami narażenia, np. tle nek 
węgla, 1 dzień (1992 r.), lub pył węgla kamiennego o zawartości SiO 2 – 5%, okresy narażenia: 1968–1976, 
1980–1991; pozostałe czynniki, które wywołały choro bę zawodową, należy tylko wymienić; nazwy 
czynnika(-ów) należy podać zgodnie z obowiązującym nazewnictwem określonym w przepisach 
wydanych na podstawie art. 228 § 3 ustawy z dnia 26  czerwca 1974 r. – Kodeks pracy (Dz. U. z 1998 r. 
Nr 21, poz. 94, z późn. zm.); nie używać ogólnikowy ch określeń typu „farby”, „rozpuszczalniki”, „pyły”  
itp. 
pkt 11 i 12 Ocenę warunków pracy przeprowadza się p o zgłoszeniu podejrzenia choroby zawodowej; wpisać zawód 
i miejsce pracy osoby, która przeprowadzała ocenę w arunków pracy w zakładzie, np. instruktor higieny 
PSSE, lekarz medycyny pracy, mgr inż. WSSE itp., or az datę przeprowadzenia tej oceny; w przypadku  
nieprzeprowadzenia oceny należy wpisać „oceny warun ków pracy nie przeprowadzono”. 
pkt 13  Wpisać pełną nazwę stwierdzonej choroby zaw odowej, uwzględniając jej postać lub stopień 
zaawansowania; nie używać ogólnikowych określeń typ u „choroba skóry”, „choroba narządu głosu”, 
„choroba nowotworowa” itp.; wpisać numer choroby we dług obowiązującego wykazu chorób 
zawodowych.  
Dziennik Ustaw – 28 –  Poz. 1379 
  
                                                                                          
 
Załącznik nr 10  
WZÓR 
Przed wypełnieniem przeczytać objaśnienia na odwroc ie. Wysłać bez pisma przewodniego.    
    
Nazwa i adres pracodawcy, u którego 
powstała choroba zawodowa pracownika:  
 ZAWIADOMIENIE O SKUTKACH  
CHOROBY ZAWODOWEJ 
 Adresaci:  
 
 
Nr decyzji o stwierdzeniu choroby 
zawodowej                   
      
 
Numer identyfikacyjny REGON 
pracodawcy: 
  Województwo: 
                                           
Data decyzji o stwierdzeniu choroby 
zawodowej: 
 
 
NIE WYPEŁNIAĊ 
1. ...........................................................  
(imię i nazwisko chorego) 2. ..................... 
(płeć) 3. ............................. 
(data urodzenia)  
4. ................................................................................................................................
................................................................................................................................ 
(adres chorego)  
5. ................................................................................................................................................................................................................................................................ 
(pełne rozpoznanie choroby zawodowej) 
5a. Pozycja  w wykazie chorób zawodowych .......... .................................................. 0 .       
 
6. Orzeczono czasową niezdolność do pracy 
NIE/TAK*) na ile dni ..............  4 .       
7. Orzeczono czasowe ograniczenie zdolności do prac y (czasowo przeniesiono na 
inne stanowisko pracy) 
NIE/TAK*) na ile dni ..............   
8. Stwierdzono stały lub długotrwały uszczerbek na zdrowiu 
NIE/TAK*) w wysokości……………%   
8a. Wypłacono jednorazowe odszkodowanie 
NIE/TAK*) w wysokości .....................   
8b. Przyznano świadczenia wyrównawcze z tytułu stał ego lub długotrwałego 
uszczerbku na zdrowiu spowodowanego chorobą zawodow ą 
NIE/TAK*)   
9. Przyznano rentę z tytułu częściowej/całkowitej*) niezdolności do pracy 
spowodowanej skutkami choroby zawodowej 
NIE/TAK*)  
9a. Przyznano rentę szkoleniową 
NIE/TAK*) na okres ......................... miesięcy   
9b. Przyznano rentę okresową 
NIE/TAK*) na okres ......................... miesięcy   
9c. Przyznano rentę stałą 
NIE/TAK*)  Załącznik nr 109)
WZÓR
Dziennik Ustaw – 29 –  Poz. 1379 
  
  10. Stwierdzenie choroby zawodowej dotyczy emeryta 
NIE/TAK*)  
  
........................................                                 ........................................................                     
(data)                                                        (podpis pracodawcy lub osoby  
                                                           upoważnionej przez pracodawcę)  
  
  
*) Niepotrzebne skreślić.  
 
 
OBJAŚNIENIA 
do wypełniania zawiadomienia o skutkach choroby zaw odowej  
 
Uwagi ogólne:  
 
1. Zawiadomienie wypełnia pracodawca zatrudniający pra cownika, u którego stwierdzono chorobę zawodową po jego 
przystąpieniu do pracy lub po przyznaniu renty z ty tułu niezdolności do pracy. 
2. Formularz zawiadomienia należy wypełnić pismem komp uterowym. 
3. W polu oznaczonym „Adresaci:” należy wpisać Instytu t Medycyny Pracy im. prof. dr. med. Jerzego Nofera 
w Łodzi, ul. św. Teresy 8, 91-348 Łódź, oraz nazwę i adres odpowiednio: państwowego powiatowego inspek tora 
sanitarnego, państwowego granicznego inspektora san itarnego, państwowego wojewódzkiego inspektora 
sanitarnego, państwowego inspektora sanitarnego, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art.  20 
ust. 2 ustawy z dnia 14 marca 1985 r. o Państwowej Inspekcji Sanitarnej (Dz. U. z 2011 r. Nr 212, poz.  1263, 
z 2012 r. poz. 460 i 892 oraz z 2013 r. poz. 2), ko mendanta wojskowego ośrodka medycyny prewencyjnej albo 
inspektora wojskowego ośrodka medycyny prewencyjnej , który wydał decyzję o stwierdzeniu choroby 
zawodowej w I instancji. 
4. Pracodawca nie wypełnia  prawego marginesu zawiadomienia; jest to miejsce na  kod i w związku z tym nie należy 
dokonywać na marginesie żadnych zapisów. 
5. W polu oznaczonym „Numer identyfikacyjny REGON pracodawcy:” należy wpisać dziewięciocyfrowy numer identyfikacyjny REGON pracodawcy. 
6. W polu oznaczonym „Nr decyzji o stwierdzeniu chorob y zawodowej” należy wpisać kolejny numer decyzji 
o stwierdzeniu choroby zawodowej w danym roku kalen darzowym. 
7. W polu oznaczonym „Województwo:” należy wpisać nazw ę województwa, na którego terenie powstała choroba 
zawodowa. 
8. W polu oznaczonym „Data decyzji o stwierdzeniu chor oby zawodowej:” należy wpisać datę wydania decyzji 
o stwierdzeniu choroby zawodowej. 
 
Uwagi szczegółowe: 
 
pkt 2    Wpisać kod – M (mężczyzna) lub K (kobieta) . 
pkt 5   
  Wpisać pełne rozpoznanie choroby zawodowej zgodnie z brzmieniem podanym w decyzji o stwierdzeniu 
choroby zawodowej. 
pkt 8    Wpisać procent uszczerbku na zdrowiu orzeczony przez lekarza orzecznika ZUS.