DZIENNIK USTAW
RZECZYPOSPOLITEJ  POLSKIEJWarszawa, dnia 12 sierpnia 2022 r.
Poz. 1704 1704
ROZPORZĄDZENIE
MINISTRA INFRASTRUKTURY1)
z dnia 28 lipca 2022 r.
w sprawie wzoru wniosku o udzielenie zwolnienia z obowiązku wcześniejszego informowania o odpadach 
ze statków znajdujących się na statku, każdorazowego zdawania odpadów ze statków przed wypłynięciem z portu 
lub przystani morskiej oraz każdorazowego wnoszenia opłaty pośredniej oraz wzoru zaświadczenia  
o udzieleniu zwolnienia2)
Na podstawie art. 10 ust. 24 ustawy z dnia 16 marca 1995 r. o zapobieganiu zanieczyszczaniu morza przez statki (Dz. U. 
z 2020 r. poz. 1955 oraz z 2022 r. poz. 1250) zarządza się, co następuje:
§ 1. Określa się wzór wniosku o udzielenie zwolnienia z obowiązku  wcześniejszego informowania  o odpadach  ze stat-
ków znajdujących  się na statku, każdorazowego  zdawania  odpadów  ze statków przed wypłynięciem  z portu lub przystani 
morskiej oraz każdorazowego wnoszenia opłaty pośredniej, stanowiący załącznik nr 1 do rozporządzenia. 
§ 2. Określa się wzór zaświadczenia  o udzieleniu  zwolnienia  z obowiązku  wcześniejszego  informowania  o odpadach  ze 
statków znajdujących  się na statku, każdorazowego  zdawania  odpadów  ze statków przed wypłynięciem  z portu lub przystani 
morskiej oraz każdorazowego wnoszenia opłaty pośredniej, stanowiący załącznik nr 2 do rozporządzenia.
§ 3. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 14 września 2022 r.3)
Minister Infrastruktury:  A. Adamczyk
1) Minister Infrastruktury  kieruje działem administracji  rządowej  – gospodarka  morska, na podstawie  § 1 ust. 2 pkt 4 rozporządzenia 
Prezesa Rady Ministrów  z dnia 18 listopada  2019 r. w sprawie  szczegółowego  zakresu działania  Ministra Infrastruktury  (Dz. U. 
z 2021 r. poz. 937).
2) Niniejsze  rozporządzenie  w zakresie  swojej regulacji  wdraża dyrektywę  Parlamentu  Europejskiego  i Rady (UE) 2019/883  z dnia 
17 kwietnia  2019 r. w sprawie  portowych  urządzeń  do odbioru odpadów  ze statków, zmieniającą  dyrektywę  2010/65/UE  i uchylającą 
dyrektywę 2000/59/WE (Dz. Urz. UE L 151 z 07.06.2019, str. 116).
3) Niniejsze  rozporządzenie  było poprzedzone  rozporządzeniem  Ministra Infrastruktury  z dnia 23 grudnia 2008 r. w sprawie  udzielania 
statkom zwolnień z obowiązku  każdorazowego  zdawania  odpadów  i pozostałości  ładunkowych  przed opuszczeniem  portu (Dz. U. 
z 2009 r.  poz. 21),  które traci moc z dniem wejścia w życie niniejszego  rozporządzenia  na podstawie  art. 38 ust. 2 ustawy z dnia 
12 maja 2022 r. o portowych urządzeniach do odbioru odpadów ze statków (Dz. U. poz. 1250).
Dziennik Ustaw  – 2 –   Poz. 1704 Załączniki do rozporządzenia Ministra Infrastruktury  
z dnia 28 lipca  2022 r. (poz. …….)  
 
Załącznik nr 1  
 
WZÓR  
Dyrektor Urzędu Morskiego  
w …………………………. 
Director of Maritime Office 
in:   
 
Wniosek o udzielenie zwolnienia z obowiązku wcześniejszego informowania 
o odpadach ze statków znajdujących się na statku, każdorazowego zdawania odpadów 
ze statku przed wypłynięciem z portu lub przystani morskiej oraz każdorazowego 
wnoszenia opłaty pośredniej  
(Request for an exemption from the obligation to notify about waste on ship, every deliver y 
of waste from a ship before leaving port and paying a fee every time ) 
 
Wnoszę o udzielenie zwolnienia z:  
(I request for an exemption to ship)  
  każdorazowego zdawania odpadów ze statku,  
     (mandatory delivery of waste from ship)  
  wcześniejszego informowania o odpadach ze statków znajdujących się na statku,  
     (the advance waste notification from ship)  
  każdorazowego wnoszenia opłaty pośredniej  
     (the payment of the mandatory fee ) 
– w następującym porcie lub przystani morskiej (następujących portach/przystaniach morskich):  
(– at the following port(s) ) 
  Załączniki  do rozporządzenia  Ministra Infrastruktury 
z dnia 28 lipca 2022 r. (Dz. U. poz. 1704)
Załącznik nr 1
WZÓR
Dziennik Ustaw  – 3 –   Poz. 1704 – 2 – 
Nazwa portu (Name of the port ): ...................................................................................................  
1. Dane statku i armatora:  
(Owner and ship particulars ) 
1) nazwa statku:  ..............................................................................................................  
(Name of the ship ) 
2) numer IMO:  ................................................................................................................  
(IMO number ) 
3) państwo bandery:  ........................................................................................................  
(Flag st ate) 
4) nazwa i adres armatora:  ..............................................................................................  
(Name and address of the ship -owner )  
2. Statek jest włączony w ustalony harmonogram podróży, z częstymi i regularnymi 
zawinięciami między następującymi portami : ..................................................................  
(The ship is in regular service between the following ports ) 
3. Częstotliwość rejsów: ......................................................................................................  
(Frequency of voyages ) 
4. Informacje o umowach zawartych z podmiotem zarządzającym portem lub przystanią 
morską lub odbiorcą odpadów o świadczenie usług odb ioru odpadów ze statków  
oraz o uiszczaniu opłat za zdawanie tych odpadów:  
(Information on contracts concluded with the port authorities or the recipient of waste 
for provision of ship waste reception services and payment of fees for delivery of this 
waste)  
Nazwa i adres podmiotu, z którym zawarto umowę:  
(Name and address of the contractor )  
1) ............................................................................................................................. .......
............................................................................................................................ ........
............................................................................................................................. ....... 
2) ................................................................................................................... .................
............................................................................................................................. .......
........................................................................................................... .........................  
  
Dziennik Ustaw  – 4 –   Poz. 1704 – 3 – 
5. Załączniki (Attachments) : 
1) kopia umowy lub umów o świadczeniu usług odbioru odpadów ze statków zawartych 
z odbiorcą odpadów ze statków zapewni ających odbiór tych odpadów lub  
podmiotem zarządzającym portem lub przystanią morską, do którego zawija statek  
podczas rejsu na stałej linii żeglugowej, z częstymi i regularnymi zawinięciami , 
oraz kopie pokwitowań odbioru odpadów ze statków;  
(A copy of the contract or contracts on the provision of ship waste reception services 
concl uded with the recipient of waste from ships ensuring the reception of this waste 
or the port authority to which the ship calls during v oyages on the regular line, 
and copies of receipts of waste from ships ) 
2) kopia zezwolenia na prowadzenie działal ności pole gającej na odbiorze 
i gospodarowaniu odpadami ze statków odbier anymi ze statków wydanego przez  
właściwe organy podmiotom, z którymi kapitan statku lub jego przedstawiciel, lub 
armator zawarł umowę, o której mowa w pkt 1;  
(A copy of the permit for the activ ity of collecting and managing waste from ships, 
issued by the competent authorities to the entities with which the master of the ship  
or his representative or the shipowner has concluded the contract referred to in 
point  1) 
3) potwierdzenie przez podmiot odbierający odpady ze statków lub podmiot 
zarządzający portem lub przystanią morską , w którym są zdawane odpady 
ze statków, że umowa, o której mowa w pkt 1,  zawiera postanowienia zgodne 
z informacjami dotyczącymi dostępu do odp owiednich portowych urządzeń 
do odbioru odpadów ze statków, przekazanymi drogą elektroniczną za pomocą 
Krajowego Pojedynczego Punktu Kontaktowego;  
(Confirm by the entity receiving waste from ships or the port authority where waste 
from ships is delivered that the contract referred to in point 1 contains provisions 
consistent with the information on access to the relevant port facilities for the 
delivery waste from ships, transmitted electronically through the National Single 
Point of Contact ) 
  
Dziennik Ustaw  – 5 –   Poz. 1704 
– 4 – 
4) do dokumentów, o których mowa w pkt 1 –3, sporządzonych w języku obcym, dołącza 
się ich tłumaczenia na język polski sporządzone przez tłumacza przysięgłego.  
(The document referred to in points 1 –3 drawn in a foreign language, shall be 
accompanied by its translation into Polish language drawn up  by a sworn translator ) 
 
 
 miejscowość : data: podpis upoważnionej osoby : 
 (place)  (date)  (signature of the authorized person)  
............................................ ..... ...........................  ................................................. .......... 
 
  
Dziennik Ustaw  – 6 –   Poz. 1704 
– 5 – 
Załącznik nr 2  
WZÓR  
Zaświadczenie o udzieleniu zwolnienia z obowiązku wcześniejszego informowania 
o odpadach ze statków znajdujących się na statku, każdorazowego zdawania odpadów 
ze statku przed wypłynięciem z portu lub przystani morskiej ora z każdorazowego 
wnoszenia opłaty pośredniej  
............................................................................................................................. .........................  
(wpisać nazwę portu/portów)  
w .............................. .....................................................................................................................  
(wpisać nazwę państwa)  
(Certificate of exemption of a ship from mandatory delivery of waste before leaving the port(s), 
notification on waste on ship and the payment of the mandatory fee at the following port(s) ): 
............................................................................................................................. .........................  
(insert port(s))  
in ............................................................................................................................. .....................  
(insert member state)  
Nazwa statku:              Numer IMO lub litery identyfikacyjne:               Państwo bandery:  
(insert name of                                (insert IMO numer                             (insert name of  
           the ship)                                    or designative letters)                           the flag state)  
.............................. ...              ........................... ..........................            ......................... .............. 
 
1. Statek jest włączony w ustalony harmonogram podróży, z częstymi i regularnymi 
zawinięciami do portu/przystani morskiej (portów/przystani morskich) 
w .........................  (wpisać nazwę państwa członkowskiego ) zgodnie z  harmonogramem 
lub wcześniej ustaloną trasą:  
(Is in scheduled traffic with frequent and regular port calls at the following port(s) 
located in (insert n ame of the Member State) according to a schedule or predetermined 
route)  
............................................................................................................................. ............. 
............................................................................................................................. .............
...................................................................................................................... ....................  
  Załącznik nr 2
WZÓR
Dziennik Ustaw  – 7 –   Poz. 1704 
– 6 – 
2. Zawija co najmniej raz na dwa tygodnie do portów:  
(And calls at these ports at least once a fortnight)  
............................................................................................................................. .............
............................................................................................................................. .............
.............................................................................................................. ............................  
 
3. Zawarta została umowa w celu zapewnienia uiszczania opłat i zdawania odpadów ze 
statków do portu/przystani morskiej lub do odbiorcy tych odpadów w porcie/przystani 
morskiej:   
(And has made an arrangement to ensure the payment of the fees and the delivery of 
waste to the port or a third party at the port of)  
............................................................................................................................. ............. 
.................................. ........................................................................................................
............................................................................................................................. ............. 
 
4. W związku z powyższym jest zwolniony, zgodnie z .........................................................  
(wpisać odpowiedni przepis prawa krajowego obowiązujący w danym kraju ), 
z wymogów dotyczących:  
(And is thus exempted, in accordance with (insert relevant provision in national 
legislation of the country), from the requirements on)  
  każdorazowego zdawania odpadów ze statku,  
     (mandatory delivery of waste from ship)  
  wcześniejszego informowania o odpadach ze statków znajdujących się na statku,  
     (the advance waste notification from ship)  
  każdorazowego wnoszenia opłaty pośredniej  
     (the payment of the mandatory fee)  
– w następującym porcie lub przystani morskiej (następujących portach/przystaniach 
morskich):  
(– at the following port(s) )     
............................................................................................................................. ............. 
............................................................................................................................. .............
...................................................................................................................... ....................  
Dziennik Ustaw  – 8 –   Poz. 1704 
– 7 – 
5. Niniejsze zaświadczenie jest ważne do .....................................  (wstawić datę ), chyba że 
podstawa wydania niniejszego zaświadczenia zostanie zmieniona przed tą datą.  
(The certificate is valid until (insert date), unless the  grounds for issuing the certificate 
are changed before that date)  
 
miejscowość i data :                                                    podpis i pieczęć osoby upoważnionej : 
  (place and date)                                                (signature and stamp of the  authorized person)  
.........................................                                         ..............................................................................