DZIENNIK USTAW
RZECZYPOSPOLITEJ  POLSKIEJWarszawa, dnia 25 września 2019 r.
Poz. 1825
ROZPORZĄDZENIE
MINISTRA INFRASTRUKTURY1)
z dnia 19 września 2019  r.
w
 
sprawie określenia wzoru formularza do przekazywania danych dotyczących przeprowadzonych kontroli 
stanu
 
technicznego pojazdów2)
Na podstawie art.  90a ust.  3 ustawy z  dnia 6 września 2001  r. o  transporcie drogowym (Dz.  U. z  2019  r. poz.  58, z  późn. 
zm.3)) zarządza się, co następuje:
§
 1.
 Określa 
się wzór formularza do przekazywania danych dotyczących przeprowadzonych kontroli stanu technicznego 
pojazdów, stanowiący załącznik do rozporządzenia.
§
 
2. Rozporządzenie wchodzi w
 
życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.4)
Minister Infrastruktury: A. Adamczyk
1) Minister Infrastruktury kieruje działem administracji rządowej – transport, na podstawie §  1 ust.  2 pkt  3 rozporządzenia Prezesa Rady 
Ministrów z
 
dnia 11 stycznia 2018
 
r. w
 
sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Infrastruktury (Dz.
 
U. poz.
 
101 i
 
176). 
2)  Niniejsze rozporządzenie w  zakresie swojej regulacji wdraża dyrektywę Parlamentu Europejskiego i  Rady 2014/47/UE z  dnia 
3
 kwietnia 
2014
 r. 
w
 sprawie 
drogowej kontroli technicznej dotyczącej zdatności do ruchu drogowego pojazdów użytkowych poru-
szających się w
 Unii 
oraz uchylającą dyrektywę 2000/30/WE (Dz.
 Urz. 
UE L 127 z
 29.04.2014, 
str.
 134 
oraz Dz.
 Urz. 
UE L 197 
z
 
04.07.2014, str.
 
87). 
3)  Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w  Dz.  U. z  2019  r. poz.  60, 125, 690, 730, 1123, 1180, 1466, 1495 
i
 
1556.
4)  Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Transportu i  Budownictwa z  dnia 10 marca 2006  r. w  sprawie 
określenia 
wzoru formularza do przekazywania danych dotyczących kontroli stanu technicznego pojazdów (Dz.
 U. 
poz.
 343), 
które 
traci moc z
 dniem 
wejścia w
 życie 
niniejszego rozporządzenia na podstawie art.
 43 
pkt
 5 
ustawy z
 dnia 
24 sierpnia 2007
 r. 
o
 zmianie 
niektórych ustaw w
 
związku z
 
członkostwem Rzeczypospolitej Polskiej w
 
Unii Europejskiej (Dz.
 
U. poz.
 
1238).
Dziennik Ustaw  – 2 –  Poz. 1825 Załącznik do rozporządzenia Ministra Infrastruktury   
z dnia 19 września 2019 r. (poz. …) 
WZÓR 
FORMULARZ DO PRZEKAZYWANIA DANYCH DOTYCZĄCYCH PRZEPROWADZONYCH KONTROLI STANU TECHNICZNEGO POJAZDÓW 
Tabela zbiorcza 
wstępnych i szczegółowych drogowych kontroli techni cznych pojazdów    
  Państwo członkowskie składające  
sprawozdanie: Polska Okres sprawozdawczy rok [X] do rok [X+1] 
Kategoria  
pojazdu: N2 N 3 M 2 M 3 O 3 O 4 T 5 Pozostałe kategorie  
(fakultatywnie) Razem 
Państwo  
rejestracji Liczba  
skontrolowanych 
pojazdów Liczba 
pojazdów, 
w których 
wykryto 
usterki1) Liczba  
skontrolowanych 
pojazdów Liczba 
pojazdów, 
w których 
wykryto usterki
1) Liczba  
skontrolowa-
nych  
pojazdów Liczba 
pojazdów, 
w których 
wykryto usterki
1) Liczba  
skontrolowa-
nych  
pojazdów Liczba 
pojazdów, 
w których 
wykryto usterki
1) Liczba  
skontrolowa-
nych  
pojazdów Liczba 
pojazdów, 
w których 
wykryto usterki
1) Liczba  
skontrolowa-
nych  
pojazdów Liczba 
pojazdów, 
w których 
wykryto usterki
1) Liczba  
skontrolowa-
nych  
pojazdów Liczba 
pojazdów, 
w  który ch 
wykryto usterki
1) Liczba  
skontrolowa-
nych  
pojazdów Liczba 
pojazdów, 
w których 
wykryto usterki
1) Liczba  
skontrolowa-
nych  
pojazdów Liczba 
pojazdów, 
w których 
wykryto usterki
1) 
Belgia                                     
Bułgaria                                     
Republika  
Czeska                                     
Dania                                     
Niemcy                                     
Estonia                                     
Irlandia                                     
Grecja                                     
Hiszpania                                     
Francja                                     
Chorwacja                                     
Włochy                                     
Cypr                   
  Załącznik do rozporządzenia Ministra Infrastruktury 
z
 
dnia 19 września 2019
 
r. (poz.
 
1825)
WZÓR
Dziennik Ustaw  – 3 –  Poz. 1825 
Kategoria  
pojazdu: N2 N 3 M 2 M 3 O 3 O 4 T 5 Pozostałe kategorie  
(fakultatywnie) Razem 
Państwo  
rejestracji Liczba  
skontrolowanych 
pojazdów Liczba 
pojazdów, 
w których 
wykryto 
usterki1) Liczba  
skontrolowanych  
pojazdów Liczba 
pojazdów, 
w których 
wykryto usterki
1) Liczba  
skontrolowa-
nych  
pojazdów Liczba 
pojazdów, 
w których 
wykryto usterki
1) Liczba  
skontrolowa-
nych  
pojazdów Liczba 
pojazdów, 
w których 
wykryto usterki
1) Liczba  
skontrolowa-
nych  
pojazdów Liczba 
pojaz dów, 
w których 
wykryto usterki
1) Liczba  
skontrolowa-
nych  
pojazdów Liczba 
pojaz dów, 
w których 
wykryto usterki
1) Liczba  
skontrolowanych 
pojazdów Liczba 
pojaz dów, 
w których 
wykryto usterki
1) Liczba  
skontrolowanych 
pojazdów Liczba 
pojaz dów, 
w których 
wykryto usterki
1) Liczba  
skontrolowanych 
pojazdów Liczba 
pojaz dów, 
w których 
wykryto usterki
1) 
Łotwa                                     
Litwa                                     
Luksemburg                                     
Węgry                                     
Malta                                     
Niderlandy                                     
Austria                                     
Polska                                     
Portugalia                                     
Rumunia                                     
Słowenia                                     
Słowacja                                     
Finlandia                                     
Szwecja                                     
Zjednoczone 
Królestwo                                     
Albania                                     
Andora                                     
  
Dziennik Ustaw  – 4 –  Poz. 1825 
Kategoria  
pojazdu: N2 N 3 M 2 M 3 O 3 O 4 T 5 Pozostałe kategorie  
(fakultatywnie) Razem 
Państwo  
rejestracji Liczba  
skontrolowanych 
pojazdów Liczba 
pojazdów, 
w których 
wykryto 
usterki1) Liczba  
skontrolowanych  
pojazdów Liczba 
pojazdów,  
w których 
wykryto usterki
1) Liczba  
skontrolowa nych 
pojazdów Liczba 
pojaz dów, 
w których 
wykryto usterki
1) Liczba  
skontrolowa-
nych  
pojazdów Liczba 
pojazdów, 
w których 
wykryto usterki
1) Liczba  
skontrolowa-
nych  
pojazdów Liczba 
pojazdów, 
w których 
wykryto usterki
1) Liczba  
skontrolowa-
nych  
pojazdów Liczba 
pojazdów, 
w których 
wykryto usterki
1) Liczba  
skontrolowanych 
pojazdów Liczba 
pojaz dów, 
w których 
wykryto usterki
1) Liczba  
skontrolowanych 
pojazdów Liczba 
pojazdów, 
w których 
wykryto usterki
1) Liczba  
skontrolowanych 
pojazdów Liczba 
pojaz dów, 
w których 
wykryto usterki
1) 
Armenia                                     
Azerbejdżan                                     
Białoruś                                     
Bośnia  
i Hercego-wina                                     
Gruzja                                     
Kazachstan                                     
Liechtenstein                                     
Monako                                     
Czarnogóra                                     
Norwegia                                     
Republika  Mołdawii                                     
Federacja  
Rosyjska                                     
San Marino                                     
Serbia                                     
Szwajcaria                                     
Tadżykistan                                     
Turcja                                     
  
Dziennik Ustaw  – 5 –  Poz. 1825 
Kategoria  
pojazdu: N2 N 3 M 2 M 3 O 3 O 4 T 5 Pozostałe kategorie  
(fakultatywnie) Razem 
Państwo  
rejestracji Liczba  
skontrolowanych  
pojazdów Liczba 
pojazdów, 
w których 
wykryto 
usterki1) Liczba  
skontrolowa nych 
pojazdów Liczba 
pojazdów,  
w których 
wykryto usterki
1) Liczba  
skontrolo-
wanych 
pojazdów Liczba 
pojazdów, 
w których 
wykryto usterki
1) Liczba  
skontrolo-
wanych 
pojazdów Liczba 
pojazdów, 
w których 
wykryto usterki
1) Liczba  
skontrolo-
wanych 
pojazdów Liczba 
pojazdów, 
w których 
wykryto usterki
1) Liczba  
skontrolo-
wanych 
pojazdów Liczba 
pojazdów, 
w których 
wykryto usterki
1) Liczba  
skontrolowa-
nych  
pojazdów Liczba 
pojazdów, 
w których 
wykryto usterki
1) Liczba  
skontrolowa-
nych  
pojazdów Liczba 
pojazdów, 
w których 
wykryto usterki
1) Liczba  
skontrolowa-
nych  
pojazdów Liczba 
pojazdów, 
w których 
wykryto usterki
1) 
Turkmenistan                                     
Ukraina                                     
Uzbekistan                                     
Była  
Jugosłowiańska Republika  
Macedonii                                     
Państwa trzecie 
(należy je  wymienić)                                     
 1)  Pojazdy wykazujące poważne lub niebezpieczne usterki, zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie art . 131 ust. 1 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. – Pra wo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2018 r. poz. 1990, z późn. zm.).  
  
Dziennik Ustaw  – 6 –  Poz. 1825 
Wyniki szczegółowych drogowych kontroli technicznyc h pojazdów  
Państwo członkowskie składające sprawozdanie: Polsk a 
Nazwa państwa członkowskiego składającego sprawozda nie   
Państwo rejestracji:  OKRES: 
od 01/rok [X] do 12/rok [X+1] 
Nazwa państwa rejestracji pojazdu    
Kategoria  
pojazdu: N2 N 3 M 2 M 3 O 3 O 4 T 5 Pozostałe kategorie  
(fakultatywnie) Razem 
 Liczba  
skontrolowa-
nych  
pojazdów Liczba 
pojazdów, 
w których 
wykryto 
usterki1) Liczba  
skontrolowa-
nych  
pojazdów Liczba 
pojaz dów, 
w których 
wykryto usterki
1) Liczba  
skontrolowa-
nych  
pojazdów Liczba 
pojazdów, 
w których 
wykryto usterki
1) Liczba  
skontrolowa-
nych  
pojazdów Liczba 
pojaz dów, 
w których 
wykryto usterki
1) Liczba  
skontrolowa-
nych  
pojazdów Liczba 
pojaz dów, 
w których 
wykryto usterki
1) Liczba  
skontrolowa-
nych  
pojazdów Liczba 
pojaz dów, 
w których 
wykryto usterki
1) Liczba  
skontrolowa-
nych  
pojazdów Liczba 
pojaz dów, 
w których 
wykryto usterki
1) Liczba  
skontrolowa-
nych  
pojazdów Liczba 
pojaz dów, 
w których 
wykryto usterki
1) Liczba  
skontrolowanych  
pojazdów Liczba 
pojaz dów, 
w których 
wykryto usterki
1) 
                  
Szczegóły usterek 
  Skontrolowano  Wykryto 
usterki Skontrolowano  Wykryto 
usterki Skontrolowano  Wykryto 
usterki Skontrolowano  Wykryto 
usterki Skontrolowano  Wykryto 
usterki Skontrolowano  Wykryto 
usterki Skontrolowano  Wykryto 
usterki Skontrolowano  Wykryto 
usterki Skontrolowano Wykryto 
usterki 
(0) Identyfika-
cja pojazdu                                     
(1) Układ  hamulcowy                                     
(2) Układ  kierowniczy                                     
(3) Widocz-ność                                     
(4) Urządze-nia oświetle-nia i elementy układu elektrycznego                                     
(5) Osie, koła, opony,  zawieszenie                                     
  
Dziennik Ustaw  – 7 –  Poz. 1825 
Kategoria  
pojazdu: N2 N 3 M 2 M 3 O 3 O 4 T 5 Pozostałe kategorie  
(fakultatywnie) Razem 
 Liczba  
skontrolowa-
nych  
pojazdów Liczba 
pojazdów, 
w których 
wykryto 
usterki1) Liczba  
skontrolowa-
nych  
pojazdów Liczba 
pojaz dów, 
w których 
wykryto usterki
1) Liczba  
skontrolowa-
nych  
pojazdów Liczba 
pojazdów, 
w których 
wykryto usterki
1) Liczba  
skontrolowa-
nych  
pojazdów Liczba 
pojaz dów, 
w których 
wykryto usterki
1) Liczba  
skontrolowa-
nych  
pojazdów Liczba 
pojaz dów, 
w których 
wykryto usterki
1) Liczba  
skontrolowa-
nych  
pojazdów Liczba 
pojaz dów, 
w których 
wykryto usterki
1) Liczba  
skontrolowa-
nych  
pojazdów Liczba 
pojaz dów, 
w których 
wykryto usterki
1) Liczba  
skontrolowa-
nych  
pojazdów Liczba 
pojaz dów, 
w których 
wykryto usterki
1) Liczba  
skontrolowa nych 
pojazdów Liczba 
pojaz dów, 
w których 
wykryto usterki
1) 
                   
Szczegóły usterek 
  Skontrolowano  Wykryto 
usterki Skontrolowano  Wykryto 
usterki Skontrolowano  Wykryto 
usterki Skontrolowano  Wykryto 
usterki Skontrolowano  Wykryto 
usterki Skontrolowano  Wykryto 
usterki Skontrolowano  Wykryto 
usterki Skontrolowano  Wykryto 
usterki Skontrolowano Wykryto 
usterki 
(6) Podwozie  
i elementy  
przymocowane 
do podwozia                                     
(7) Inne wyposa-żenie, w tym tachograf i ogranicznik prędkości                                     
(8) Uciążliwość, w tym emisja spalin oraz  wycieki płynów eksploatacyjnych
                                     
(9) Badania  dodatkowe dla pojazdów  kategorii M
2 lub 
M3                                     
(10) Zabezpie-czenie ładunku                                     
Szczegóły usterek (dodatkowe informacje) 
1.1.1                                     
1.1.2                                     
…                                     
2.1.1                                     
2.1.2                                     
…                                     
  
Dziennik Ustaw  – 8 –  Poz. 1825 
Kategoria  
pojazdu: N2 N 3 M 2 M 3 O 3 O 4 T 5 Pozostałe kategorie  
(fakultatywnie) Razem 
 Liczba  
skontrolowa-
nych  
pojazdów Liczba 
pojazdów, 
w których 
wykryto 
usterki1) Liczba  
skontrolowa-
nych  
pojazdów Liczba 
pojazdów, 
w których 
wykryto usterki
1) Liczba  
skontrolowa-
nych  
pojazdów Liczba 
pojazdów, 
w których 
wykryto usterki
1) Liczba  
skontrolowa-
nych  
pojazdów Liczba 
pojazdów, 
w których 
wykryto usterki
1) Liczba  
skontrolowa-
nych  
pojazdów Liczba 
pojazdów, 
w których 
wykryto usterki
1) Liczba  
skontrolowa-
nych  
pojazdów Liczba 
pojazdów, 
w których 
wykryto usterki
1) Liczba  
skontrolowa-
nych  
pojazdów Liczba 
pojazdów, 
w których 
wykryto usterki
1) Liczba  
skontrolowa-
nych  
pojazdów Liczba 
pojazdów, 
w których 
wykryto usterki
1) Liczba  
skontrolowa nych 
pojazdów Liczba 
pojazdów, 
w których 
wykryto usterki
1) 
                   
 
  Skontrolowano  Wykryto 
usterki Skontrolowano  Wykryto 
usterki Skontrolowano  Wykryto 
usterki Skontrolowano  Wykryto 
usterki Skontrolowano  Wykryto 
usterki Skontrolowano  Wykryto 
usterki Skontrolowano  Wykryto 
usterki Skontrolowano  Wykryto 
usterki Skontrolowano Wykryto 
usterki 
3.1                                     
3.2                                     
…                                     
20.6.2                                     
30                                     
Ogólna 
liczba wykrytych  usterek                                     
 
1)  Pojazdy wykazujące poważne lub niebezpieczne uste rki, zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie art . 131 ust. 1 ustawy z dnia 20 czerwca 1997 r. – Pra wo o ruchu drogowym (Dz. U. z 2018 r. poz. 1990, z późn. zm.).