Chociaż Komisja nie otrzymała żadnych konkretnych powiadomień na podstawie art. 7 ust. 9, pewne środki transpozycji można by zakwestionować jako ograniczające poziom zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej. Odnosi się to do państw członkowskich, które przyznają zwrot kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej na podstawie niższych poziomów zwrotu kosztów, które mają zastosowanie w przypadku opieki zdrowotnej świadczonej przez prywatnych lub niezwiązanych kontraktem świadczeniodawców na ich terytorium, w porównaniu z poziomem zwrotu kosztów w systemie publicznej opieki zdrowotnej lub u świadczeniodawców związanych kontraktem. Trzy państwa członkowskie stosują – w różnych warunkach i w różnym zakresie – wspomniany niższy poziom zwrotu kosztów jako punkt odniesienia dla zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej na podstawie dyrektywy.

Komisja wskazała cztery obszary priorytetowe na potrzeby oceny zgodności, co do których istnieje największe prawdopodobieństwo, że będą stanowiły bariery dla pacjentów, jeżeli nie zostaną podjęte żadne działania w ich sprawie: systemy zwrotu kosztów, korzystanie z uprzedniej zgody, wymogi administracyjne i pobieranie opłat od pacjentów przyjeżdżających. W wyniku systematycznej oceny wszystkich zgłoszonych środków Komisja z własnej inicjatywy wszczęła 11 postępowań, zbierając informacje w celu przeprowadzenia właściwej oceny zgodności, a w kolejce czekają następne.

Zgodnie z obowiązkiem nałożonym w art. 20 ust. 1 dyrektywy Komisja „sporządza sprawozdanie dotyczące funkcjonowania niniejszej dyrektywy oraz przekazuje je Parlamentowi Europejskiemu i Radzie” do dnia 25 października 2015 r., a następnie co trzy lata. Sprawozdanie ma zawierać w szczególności informacje dotyczące przepływów pacjentów, wymiaru finansowego mobilności pacjentów, wykonywania art. 7 ust. 9 i art. 8 oraz funkcjonowania europejskich sieci referencyjnych i krajowych punktów kontaktowych. Niniejsze sprawozdanie zawiera także rozdział poświęcony wykorzystaniu przekazanych uprawnień zgodnie z art. 17 ust. 1 dyrektywy.

Celem ogólnym dyrektywy 2011/24/UE (zwanej dalej „dyrektywą”) w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej jest ułatwienie dostępu do bezpiecznej opieki zdrowotnej wysokiej jakości w innym państwie członkowskim. W tym celu pacjentom zwraca się koszty opieki zdrowotnej zgodnie z zasadami określonymi przez Trybunał Sprawiedliwości Unii Europejskiej i skodyfikowanymi przez dyrektywę. Jednocześnie państwa członkowskie pozostają odpowiedzialne za zapewnianie odpowiedniej opieki zdrowotnej na swoim terytorium. Ponadto w dyrektywie promuje się współpracę transgraniczną państw członkowskich w dziedzinie opieki zdrowotnej na rzecz obywateli UE w zakresie recept, cyfrowych narzędzi z zakresu opieki zdrowotnej (e-zdrowia), chorób rzadkich i ocen technologii medycznych. Dyrektywa ma zastosowanie do transgranicznej opieki zdrowotnej, nie naruszając ram zapewnionych rozporządzeniami w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego.

Państwa członkowskie mogą określić opłaty za świadczenie opieki zdrowotnej na swoim terytorium. W art. 4 ust. 4 wymaga się jednak od państw członkowskich zapewniania, aby świadczeniodawcy stosowali na swoim terytorium wobec pacjentów z innych państw członkowskich tę samą skalę opłat za opiekę zdrowotną, która jest stosowana wobec pacjentów krajowych w porównywalnej sytuacji zdrowotnej. W art. 4 ust. 4 na świadczeniodawców nałożono obowiązek pobierania opłaty skalkulowanej zgodnie z obiektywnymi, niedyskryminacyjnymi kryteriami, jeżeli nie istnieje porównywalna cena dla pacjentów krajowych. Po ustaleniu opłat i taryf muszą być one stosowane jednakowo w odniesieniu do obywateli danego państwa i osób niebędących jego obywatelami. Poza systemami publicznymi Komisja nie wskazała żadnych problemów w zakresie wdrażania, a państwa członkowskie nie zdecydowały się wprowadzić środków dotyczących dostępu dla pacjentów przyjeżdżających.

W art. 4 ust. 3 wymaga się od państw członkowskich, aby przestrzegały zasady niedyskryminacji w odniesieniu do pacjentów z innych państw członkowskich. W ustępie tym stwierdzono również, że w określonych okolicznościach państwa członkowskie mogą przyjąć środki dotyczące dostępu do leczenia; środki takie muszą być jednak uzasadnione, proporcjonalne i konieczne; środki te muszą zostać także podane do publicznej wiadomości z wyprzedzeniem.

c) Procedury administracyjne odnoszące się do transgranicznej opieki zdrowotnej

Zgodnie z art. 8 ust. 7 dyrektywy państwa członkowskie są zobowiązane do „podawania do publicznej wiadomości, jaki rodzaj opieki zdrowotnej podlega obowiązkowi uzyskania uprzedniej zgody”.

Każdy system udzielania uprzedniej zgody jest ograniczony do tego, co jest konieczne i proporcjonalne do celu, jaki ma zostać osiągnięty, i nie może stanowić środka arbitralnej dyskryminacji ani nieuzasadnionej przeszkody w swobodnym przepływie pacjentów.

Jak wskazano w motywie 44 dyrektywy – i zgodnie ze stałym orzecznictwem Trybunału Sprawiedliwości – państwa członkowskie mogą dokonać zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej wymagającej uprzedniej zgody, kiedy jest to zarówno konieczne, jak i uzasadnione; taki schemat musi również opierać się na obiektywnych i niedyskryminujących kryteriach. Znalazło to również odzwierciedlenie w art. 8 ust. 2 lit. a) dyrektywy, w którym zezwolono państwom członkowskim na korzystanie z systemu udzielania uprzedniej zgody w szczególności w odniesieniu do opieki zdrowotnej, która podlega wymogom planowania, jeżeli obejmuje pobyt w szpitalu przez noc lub jeżeli występuje konieczność użycia wysoce specjalistycznej i kosztownej infrastruktury medycznej lub aparatury medycznej. W praktyce podstawę funkcjonowania systemów udzielania uprzedniej zgody niemal całkowicie stanowi przedmiotowy art. 8 ust. 2 lit. a), a zatem niniejsze sprawozdanie koncentruje się na tym przepisie.

W przypadku rozporządzenia (WE) nr 883/2004 państwa członkowskie zwracają koszt nieplanowanej transgranicznej opieki zdrowotnej najczęściej po otrzymaniu wniosku od państwa członkowskiego leczenia. W 2015 r. państwa członkowskie złożyły około 2 mln takich wniosków, podczas gdy w tym samym roku zwrot kosztów leczenia transgranicznego niewymagającego uzyskania uprzedniej zgody na podstawie dyrektywy miał miejsce w nieco ponad 180 000 przypadków. W związku z tym wydawałoby się, że możliwości zaoferowane w rozporządzeniu (WE) nr 883/2004 na podstawie europejskiej karty ubezpieczenia zdrowotnego są wykorzystywane w większym stopniu niż te istniejące na podstawie dyrektywy. Jest to zrozumiałe z uwagi na fakt, że w wielu przypadkach poziom zwrotu kosztów na podstawie rozporządzeń będzie wyższy niż na podstawie dyrektywy, a od państw członkowskich wymaga się, aby zapewniały obywatelom porady dotyczące najodpowiedniejszego sposobu zgłoszenia roszczenia.

We wszystkich trzech latach całkowita liczba takich wniosków o zwrot kosztów była stosunkowo niewielka jako część całkowitej opieki nad pacjentami, lecz utrzymuje się na bardzo stabilnym poziomie. W 2015 r. w 19 państwach członkowskich oraz Norwegii pozytywnie rozpatrzono łącznie 180 704 wnioski; w 2016 r. w 22 państwach członkowskich pozytywnie rozpatrzono 209 568 wniosków; a w 2017 r. w 20 państwach członkowskich pozytywnie rozpatrzono łącznie 194 292 wnioski. Po dostosowaniu do liczby państw zgłaszających dane można zauważyć, że przez te trzy lata okresu sprawozdawczego nie nastąpił znaczący wzrost ani spadek w zakresie korzystania przez obywateli UE z praw przyznanych im na podstawie dyrektywy.

Niniejsze sprawozdanie zawiera szczegółowy przegląd danych otrzymanych w latach 2015, 2016 i 2017. Należy zauważyć, że omówione poniżej dane mogą obejmować także pewne przypadki opieki zdrowotnej, której koszty zwrócono na podstawie rozporządzeń w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego. Wynika to z faktu, że nie wszystkie państwa członkowskie są w stanie zachować ścisły podział między danymi dotyczącymi zwrotu kosztów opieki zdrowotnej na podstawie dyrektywy 2011/24/UE a danymi dotyczącymi zwrotu kosztów opieki zdrowotnej na podstawie rozporządzenia (WE) nr 883/2004 lub umów transgranicznych.

Dobre wyniki tych prac wymagających intensywnego wykorzystania zasobów doprowadziły do zmniejszenia obciążeń administracyjnych dla obywateli korzystających z transgranicznej opieki zdrowotnej, do uproszczenia systemów uprzedniej zgody i ułatwienia procedur egzekwowania podstawowych praw pacjentów, które zagwarantowano w dyrektywie.

Co ciekawe, w czasie kontroli kompletności okazało się, że w kilku państwach członkowskich pojawiły się problemy w kwestii wymogu ubezpieczenia w zakresie odpowiedzialności zawodowej. Nawet jeżeli świadczeniodawcy mają faktycznie ubezpieczenia w zakresie odpowiedzialności, w praktyce często brakuje prawodawstwa zobowiązującego do stosowania takich systemów. Ponadto niektóre państwa członkowskie napotkały również trudności w zakresie wdrażania zasady zapewniającej pacjentom większy wybór świadczeniodawców w innym państwie członkowskim, niezależnie od tego, czy mają umowę w ramach ustawowego systemu opieki zdrowotnej w tym państwie członkowskim.

W okresie transpozycji państwa członkowskie przedstawiły pewne argumenty mówiące o tym, że istniejące taryfy publiczne nie zawierają ceny porównywalnej, ponieważ ważne elementy, na przykład pochodzące z podatków ogólnych (np. koszty inwestycji kapitałowych), nie znajdują się w taryfie publicznej, w której nie uwzględniono pełnego zwrotu kosztów. W związku z tym państwa członkowskie mogą wyznaczyć porównywalną, opartą na kosztach cenę rzeczywistego kosztu usługi zdrowotnej – należy dokonać tego na podstawie obiektywnej i niedyskryminującej metodyki, w której w odniesieniu do konkretnej interwencji nie dokonuje się rozróżnienia pod względem finansowym między pacjentami „krajowymi” objętymi lokalnymi systemami publicznej opieki zdrowotnej a pacjentami „transgranicznymi”. Należy jednak pamiętać, że ustanowienie systemu cen opartego na kosztach może mieć również konsekwencje w odniesieniu do obowiązków państw członkowskich związanych ze zwrotami kosztów pacjentom wyjeżdżającym.

Wykres 2: Wnioski o zwrot kosztów bez uzyskania uprzedniej zgody

2.3.Konsekwencje finansowe mobilności pacjentów

Jeżeli chodzi o wymiar finansowy mobilności pacjentów, rok 2016 (w odniesieniu do którego istnieją najbardziej kompletne dane) można uznać za przykład poziomu zwrotów kosztów dokonanych za opiekę na podstawie dyrektywy. Z odpowiedzi udzielonych przez państwa członkowskie wynika, że łącznie we wszystkich państwach członkowskich UE w 2016 r. wydano około 65 000 000 EUR na opiekę wymagającą lub niewymagającą przyznania uprzedniej zgody. Zważywszy na fakt, że w sprawozdaniu OECD za 2017 r. pt. „Health at a Glance” [„Ogólne informacje na temat zdrowia”] oszacowano, iż w państwach UE na opiekę zdrowotną wydaje się średnio 10 % PKB oraz że Eurostat ogłosił, iż w 2017 r. PKB UE wyniosło 15,3 bln EUR, a zatem można oszacować, że poniesione w całej UE wydatki na transgraniczną opiekę zdrowotną zapewnioną na podstawie dyrektywy wyniosły 0,004 % budżetu rocznego całej UE przeznaczonego na opiekę zdrowotną. Dane te są oczywiście bardzo schematyczne, lecz jeżeli zinterpretuje się je wraz z danymi dotyczącymi kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej świadczonej na podstawie rozporządzeń (które wyniosły około 0,1 %), jasne jest, że znaczna większość budżetów na opiekę zdrowotną wydawana jest w poszczególnych państwach. Ze względu na to, że na przestrzeni lat liczby te były umiarkowane i stabilne, wpływ na krajowe budżety na opiekę zdrowotną wynikający z tego, że pacjenci chcą mieć dostęp do transgranicznej opieki zdrowotnej, wydaje się marginalny. Dotyczy to wszystkich państw, niezależnie od wprowadzenia przez nie uprzedniej zgody.

2.4.Kierunki mobilności pacjentów

Jeżeli chodzi o przepływy pacjentów podróżujących w celu otrzymania opieki zdrowotnej po uzyskaniu uprzedniej zgody, największym przepływem był ten z Francji do Hiszpanii. W przypadku gdy uprzednia zgoda nie była wymagana, największym przepływem był ten z Francji do Niemiec. Te określone wcześniej schematy nie zmieniły się znacząco w latach 2015–2017.

Na mapie przepływów 1 w załączniku B przedstawiono zagregowane przepływy z lat 2015, 2016 i 2017 związane z leczeniem, na które wymagana jest uprzednia zgoda . Z map przepływów, jak również z surowych danych wyraźnie wynika, że większość pacjentów podróżuje z Francji do innych państw, przy czym największe przepływy odbywają się z Francji do Hiszpanii i do Niemiec. W latach 2015 i 2017, kiedy Francja nie była w stanie dostarczyć danych dotyczących mobilności pacjentów posiadających uprzednią zgodę, najpowszechniejsze przypadki tej mobilności obejmowały przepływy z Luksemburga do Niemiec oraz z Irlandii do Zjednoczonego Królestwa.

Na mapie przepływów 2 w załączniku B przedstawiono zagregowane przepływy z lat 2015, 2016 i 2017 związane z leczeniem, na które nie jest wymagana uprzednia zgoda. W tym przypadku także wyraźnie widać, że najwięcej podróżujących pacjentów było we Francji, a trzema państwami najczęściej zapewniającymi opiekę zdrowotną we wszystkich trzech latach były Hiszpania, Portugalia i Belgia. Po pacjentach podróżujących z Francji na kolejnych miejscach pod względem częstotliwości występowania mobilności pacjentów znaleźli się pacjenci podróżujący z Danii do Niemiec, a po nich ci z Polski do Republiki Czeskiej i z Norwegii do Hiszpanii. Warto zauważyć, że dodatkowe dane przekazane przez Danię wskazują, że większość pacjentów z tego państwa podróżuje w celu otrzymania opieki stomatologicznej.

Z danych dotyczących kierunków przepływu pacjentów – niezależnie od tego, czy mobilność ta wiąże się z uprzednią zgodą, czy też nie – wyłaniają się dwie znaczące tendencje. Pierwsza polega na tym, że przez ostatnie trzy lata większa część mobilności pacjentów dotyczyła sąsiadujących ze sobą państw. Sugerowałoby to, że – ogólnie rzecz biorąc – pacjenci wolą w miarę możliwości otrzymywać opiekę zdrowotną w pobliżu swojego miejsca zamieszkania oraz że jeżeli decydują się na podróż, preferują państwa sąsiadujące. Drugą tendencję widać na ogólnym schemacie wyłaniającym się z map przepływów z załącznika. Podczas gdy około połowę przypadków mobilności pacjentów stanowi przemieszczanie się z Francji do państw z nią sąsiadujących, na drugą połowę przepływów składają się niewielkie liczby pacjentów podróżujących po całej UE w celu otrzymania opieki – zarówno do państw sąsiadujących, jak i tych leżących dalej. Wskazywałoby to na fakt, że – chociaż 50 % mobilności pacjentów może wynikać z kwestii bliskości, a także ewentualnie współpracy między klinikami w regionach przygranicznych – bardzo duża część przypadków mobilności może również odzwierciedlać fakt, że pacjenci chcą otrzymać opiekę zdrowotną w wybranym przez siebie miejscu. Taki wybór może wynikać z pragnienia powrotu do „domu” – do państwa urodzenia – w celu otrzymania opieki zdrowotnej lub pragnienia sprowadzenia członka rodziny w pobliże miejsca, w którym ktoś z rodziny może się tym członkiem opiekować, lub pragnienia otrzymania wiedzy specjalistycznej niedostępnej w kraju zamieszkania.

3.Informowanie pacjentów

Ważne jest, aby informacje o transgranicznej opiece zdrowotnej były łatwo dostępne dla pacjentów i rodzin, którzy ich potrzebują lub chcą je uzyskać. Krajowe punkty kontaktowe (KPK) mają pod tym względem do odegrania kluczową rolę, przekazując obywatelom informacje na żądanie i – ogólnie rzecz biorąc – zwiększając świadomość w zakresie praw pacjentów i odpowiadając na zapotrzebowanie w zakresie informacji.

3.1.Dane państw członkowskich dotyczące wniosków o udzielenie informacji otrzymanych przez krajowe punkty kontaktowe

W 2017 r. otrzymano łącznie 74 589 zapytań w 22 państwach członkowskich i Norwegii, co wskazuje na fakt, że zakres korzystania z KPK jest bardzo podobny do tego, który stwierdzono w odniesieniu do 2016 r., kiedy to liczba zapytań wyniosła łącznie 69 723 w 28 państwach członkowskich i Norwegii, oraz w 2015 r., kiedy w 19 państwach członkowskich otrzymano 59 558 wniosków.

Biorąc pod uwagę różnice pod względem liczby państw członkowskich podających informacje zwrotne dotyczące liczby otrzymanych wniosków oraz ograniczone zróżnicowanie rozmieszczenia wniosków (we wszystkich trzech latach większość wszystkich wniosków pochodziła z Polski i Litwy, które razem odpowiadały za ponad 50 % wniosków ze wszystkich państw członkowskich o udzielenie informacji), niewiele zmieniło się, jeżeli chodzi o liczbę zapytań o dostęp do transgranicznej opieki zdrowotnej ze strony obywateli.

Jednak fakt, że odnotowano powolny, lecz stały wzrost liczby obywateli podróżujących w celu otrzymania opieki sugeruje, iż większa liczba informacji dostępnych na stronach internetowych KPK doprowadziła do zmniejszenia liczby wniosków, które pacjenci kierowali do KPK. Podobnie ze względu na to, że lekarze nabyli więcej wiedzy o tym systemie, mają sami bezpośrednio zapewniać pacjentom informacje.

Wykres 3: Wnioski o udzielenie informacji skierowane do KPK