PL (...PICT...)|KOMISJA WSPÓLNOT EUROPEJSKICH| Bruksela, dnia 2.7.2008 SEK(2008) 2164 DOKUMENT ROBOCZY SŁUŻB KOMISJI uzupełniający wniosek dotyczący dyrektywy w sprawie stosowania praw pacjenta w transgranicznej opiece zdrowotnej Streszczenie OCENY SKUTKÓW {KOM(2008) 414 wersja ostateczna } {SEK(2008) 2163} 1. Wstęp Celem oceny skutków jest rozważenie potrzeby podjęcia działania Wspólnoty w dziedzinie transgranicznej opieki zdrowotnej oraz potencjalnych skutków różnych wariantów takiego działania. Po wyłączeniu usług zdrowotnych z zakresu dyrektywy usługowej Komisja poprzez niniejszą inicjatywę uwzględnia życzenie zarówno Parlamentu Europejskiego, jak i Rady, aby zbadać potrzebę wystąpienia z odrębnym wnioskiem w dziedzinie transgranicznej opieki zdrowotnej. Opieka transgraniczna może przybierać różne formy. Niniejsze sprawozdanie skupia się głównie na inicjatywach związanych z transgraniczną mobilnością pacjentów. Chociaż pacjenci wolą, aby opieka zdrowotna była dostępna możliwie najbliżej miejsca, w którym mieszkają i pracują, istnieją sytuacje, w których transgraniczna opieka zdrowotna może być bardziej właściwa. W chwili obecnej ograniczona liczba pacjentów przekracza granice w celu skorzystania z opieki. Jednakże skala transgranicznej opieki zdrowotnej rośnie i jest prawdopodobne, że w przyszłości będzie nadal rosnąć. Możliwość skorzystania z opieki zdrowotnej za granicą może mieć ogromne znaczenie dla indywidualnych pacjentów, lecz również dla systemów zdrowotnych jako całości skutki opieki transgranicznej mogą być istotne. Może ona jeszcze bardziej stymulować innowacyjność, przyczyniać się do bardziej efektywnego planowania i wykorzystania środków oraz do lepszej ogólnej jakości opieki. Ustalono jednak, że istnieją pewne wyzwania. Istnieje niepewność co do ogólnego zastosowania praw do zwrotu kosztów opieki zdrowotnej świadczonej w innym państwie członkowskim. Konsultacje z wszystkimi zainteresowanymi podmiotami wykazały, że istnieje również niepewność co do tego, w jaki sposób należy zapewniać w transgranicznej opiece zdrowotnej niezbędne ramy bezpieczeństwa i efektywności. 2. Konsultacje z zainteresowanymi podmiotami Komisja, poprzez publikację komunikatu Komunikat Komisji – Konsultacje dotyczące działań wspólnotowych w dziedzinie usług zdrowotnych, SEC(2006) 1195/4 z 26 września 2006 r. , wezwała wszystkie zainteresowane podmioty do wniesienia wkładu w proces konsultacji w sprawie działań Wspólnoty dotyczących usług zdrowotnych. Celem konsultacji było jasne określenie problemu(-ów) w dziedzinie transgranicznej opieki zdrowotnej i uzyskanie wkładu dotyczącego celów i wariantów polityki. 280 odpowiedzi na wezwanie do udziału w konsultacjach zostało zebranych w sprawozdaniu podsumowującym Dokument Komisji – Sprawozdanie podsumowujące odpowiedzi zebrane w ramach konsultacji w sprawie „Działań Wspólnoty dotyczących usług zdrowotnych” (2007). . Poszczególne odpowiedzi zostały opublikowane na stronie internetowej Komisji http://ec.europa.eu/health/ph_overview/co_operation/mobility/results_open_consultation_en.htm .[1][2][3] Komunikat Komisji – Konsultacje dotyczące działań wspólnotowych w dziedzinie usług zdrowotnych, SEC(2006) 1195/4 z 26 września 2006 r. Dokument Komisji – Sprawozdanie podsumowujące odpowiedzi zebrane w ramach konsultacji w sprawie „Działań Wspólnoty dotyczących usług zdrowotnych” (2007). http://ec.europa.eu/health/ph_overview/co_operation/mobility/results_open_consultation_en.htm Reasumując, respondenci z zadowoleniem przyjęli inicjatywę Komisji w sprawie działań Wspólnoty dotyczących usług zdrowotnych. Większość rządów krajowych i wiele innych zainteresowanych podmiotów wyraziło życzenie, by wszelkie wnioski Komisji dotyczące usług zdrowotnych opierały się na „Konkluzjach Rady w sprawie wspólnych wartości i zasad systemów opieki zdrowotnej UE” 2733. posiedzenie Rady ds. Zatrudnienia, Polityki Społecznej, Zdrowia i Ochrony Konsumentów, Luksemburg, 1-2 czerwca 2006 r. . W wielu odpowiedziach (zwłaszcza udzielonych przez rządy krajowe, związki zawodowe i płatników finansujących opiekę zdrowotną) podkreślano, że jakiekolwiek działania Wspólnoty oddziałujące na systemy ochrony zdrowia powinny być zgodne z zasadą pomocniczości, odnosząc się w szczególności do art. 152 Traktatu ustanawiającego Wspólnotę Europejską, chociaż inni twierdzili, że zasada pomocniczości nie powinna stać na przeszkodzie stosowaniu podstawowych swobód UE. [4] 2733. posiedzenie Rady ds. Zatrudnienia, Polityki Społecznej, Zdrowia i Ochrony Konsumentów, Luksemburg, 1-2 czerwca 2006 r. 3. Dodatkowe badania Komisja poprosiła Europejskie Obserwatorium Polityki i Systemów Opieki Zdrowotnej o przeprowadzenie podsumowującego badania w celu uzyskania przeglądu tendencji i obecnej sytuacji w zakresie transgranicznej opieki zdrowotnej Wismar M, Palm W, Figueras J, Ernst K and Van Ginneken E, Cross-Border Healthcare: Mapping and Analysing Health Systems Diversity, European Observatory on Health Systems and Policies, 2007. . Studium rzuca więcej światła na dostęp do opieki zdrowotnej, doświadczenia we współpracy transgranicznej, jakość i bezpieczeństwo opieki zdrowotnej w Unii Europejskiej, jak również na zmiany dotyczące praw pacjentów. Przedstawiono również różnice pomiędzy państwami członkowskimi dotyczące koszyków i cenników świadczeń. Studium daje wgląd w skutki, jakie opieka transgraniczna wywołuje w dziedzinie podstawowych celów i funkcji systemów zdrowotnych oraz przedstawia ogólny zarys istniejących danych dotyczących transgranicznej opieki zdrowotnej.[5] Wismar M, Palm W, Figueras J, Ernst K and Van Ginneken E, Cross-Border Healthcare: Mapping and Analysing Health Systems Diversity, European Observatory on Health Systems and Policies, 2007. Komisja przeprowadziła również badanie Eurobarometru w sprawie transgranicznej opieki zdrowotnej w UE, aby uzyskać lepsze wyobrażenie o rzeczywistej skali transgranicznej mobilności pacjentów, ich gotowości udania się za granicę w celu poddania się zabiegom leczniczym oraz o korzyściach i trudnościach, których oczekują udając się za granicę w celu skorzystania z opieki zdrowotnej Flash Eurobarometr, seria 210, Transgraniczne usługi zdrowotne w UE, sprawozdanie analityczne przeprowadzone przez Gallup Organization na Węgrzech na wniosek Komisji Europejskiej, Dyrekcji Generalnej ds. Zdrowia i Ochrony Konsumentów (DG SANCO), 2007. . [6] Flash Eurobarometr, seria 210, Transgraniczne usługi zdrowotne w UE, sprawozdanie analityczne przeprowadzone przez Gallup Organization na Węgrzech na wniosek Komisji Europejskiej, Dyrekcji Generalnej ds. Zdrowia i Ochrony Konsumentów (DG SANCO), 2007. 4. Pomocniczość Odpowiedzialność za zorganizowanie systemów zdrowotnych w sposób najlepiej odpowiadający potrzebom państw i obywateli spoczywa zasadniczo na państwach członkowskich. Niemniej jednak czasami opiekę zdrowotną, której potrzebują obywatele, można w najlepszy sposób zapewnić w innym państwie członkowskim z powodu jego bliskości, specjalistycznego charakteru opieki lub braku możliwości zapewnienia takiej opieki we własnym państwie obywateli. Zgodnie z zasadą pomocniczości, Wspólnota powinna działać w tej dziedzinie tylko wówczas i tylko w takim zakresie, w jakim cele proponowanych działań nie mogą być osiągnięte w sposób wystarczający przez państwa członkowskie, natomiast z uwagi na rozmiary lub skutki proponowanych działań możliwe jest lepsze ich osiągnięcie na poziomie Wspólnoty. Prawo wspólnotowe zasadniczo przewiduje już ogólne prawa transgranicznego przepływu towarów, usług i osób oraz w szczególności przepływu produktów zdrowotnych, usług i pacjentów. Jednakże pozostają pytania i wątpliwości, co to oznacza w praktyce dla obywateli i dla wszystkich zainteresowanych podmiotów. Europejski Trybunał Sprawiedliwości interpretuje przepisy wspólnotowe w odmienny sposób niż rządy krajowe. Jednak, co zostało podkreślone przez szereg państw członkowskich podczas konsultacji, również po przedstawieniu przez Trybunał jego interpretacji państwom członkowskim w dalszym ciągu brak jest pewności co do tego, jaka powinna być ogólna interpretacja tych indywidualnych przypadków. Z powodu tej niepewności państwa członkowskie napotykają trudności we właściwym zarządzaniu ich systemami zdrowotnymi. Przykładowo współpraca na poziomie wspólnotowym poprzez tworzenie prawodawstwa wtórnego przyniosłaby pożądaną jasność, której nie dałoby się osiągnąć jedynie przy pomocy środków na szczeblu krajowym. Istnieją z kolei obawy co do tego, jak zapewnić, aby transgraniczna opieka zdrowotna była możliwie najbezpieczniejsza i najbardziej efektywna. Transgraniczna opieka zdrowotna, jak można wnosić już z samej nazwy, ma wiele aspektów ponadnarodowych o zakresie wspólnotowym. Zarówno dla pacjentów, jak i dla pracowników służby zdrowia istnieje zasadnicza różnica pomiędzy posiadaniem częściowego zaufania do przepisów mających zastosowanie do opieki transgranicznej, a byciem ich pewnym. Potencjalnie bardzo poważne konsekwencje wszelkiej niepewności prawnej dotyczącej odpowiedzialności w zakresie ustaleń związanych z transgraniczną opieką zdrowotną stanowią ważny powód do działania w tej kwestii. Kiedy obywatele przekraczają granice, aby skorzystać z opieki zdrowotnej, jest ważne, aby było jasne, które państwo za co odpowiada. Obecnie brakuje takiej jasności. Poszczególne państwa członkowskie nie są w stanie określić ich własnej odpowiedzialności bez uzgodnienia jej z innymi zainteresowanymi państwami. W związku z powyższym, również aby rozwiązać tę kwestię, istnieje potrzeba porozumienia na poziomie wspólnotowym, dotyczącego zakresu odpowiedzialności. 5. Warianty polityki W sprawozdaniu dotyczącym oceny skutków przedstawiono pięć wariantów działania Wspólnoty w celu poprawy opieki transgranicznej, od braku dalszych działań (scenariusz stanowiący punkt odniesienia) do szczegółowych ram prawnych mających na celu poprawę pewności prawnej, jasności i współpracy transgranicznej. Powyższe warianty poddano ocenie na podstawie istniejących danych i przy użyciu podstawowych narzędzi modelowania. Prace Europejskiego Obserwatorium Polityki i Systemów Opieki Zdrowotnej oraz wyniki badania Eurobarometru wykorzystano jako wartościowy wkład. Pierwszy wariant to nie robić nic na poziomie wspólnotowym. Ten scenariusz stanowiący punkt odniesienia przenosiłby na państwa członkowskie całą odpowiedzialność związaną z zapewnieniem jasności. W ramach drugiego wariantu Komisja dostarczałaby wskazówek w kwestiach transgranicznej opieki zdrowotnej, ale nie proponowałaby dodatkowych wiążących środków prawnych. Komisja przedstawiłaby komunikat zawierający szczegółową interpretację konsekwencji orzeczeń Trybunału Sprawiedliwości. Zawierałby on zalecenia odnośnie informacji mającej umożliwić świadomy wybór, a do tego zasady lub zalecenia dotyczące zapewnienia jakości i bezpieczeństwa opieki transgranicznej. W ramach tego wariantu Komisja stworzyłaby mechanizm gromadzący państwa członkowskie w celu wspólnej wymiany pomysłów i najlepszych praktyk w dziedzinie opieki transgranicznej oraz wspierałaby działania mające na celu stworzenie wspólnych danych i wskaźników jako bazy danych służącej kształtowaniu polityki dotyczącej usług zdrowotnych. Trzeci wariant oznaczałby, w miarę możliwości w połączeniu z miękkimi działaniami przedstawionymi w ramach drugiego wariantu, ustanowienie ogólnych ram prawnych dla usług zdrowotnych poprzez dyrektywę w sprawie usług zdrowotnych. Zapewniłaby ona jasność w zakresie praw do zwrotu kosztów opieki zdrowotnej świadczonej za granicą. Stworzyłaby ona ogólny wymóg zobowiązujący państwa członkowskie do dostarczenia swoim obywatelom informacji o ich prawach do opieki zdrowotnej za granicą. W ramach trzeciego wariantu przedstawiono dwa podwarianty (3A i 3B) postępowania w kwestii niepewności prawnej dotyczącej uprawnień finansowych oraz uprzedniej zgody na korzystanie z transgranicznej opieki zdrowotnej. W ramach podwariantu 3A istniejące ramy koordynacji systemów opieki społecznej działałyby nadal w ich obecnej formie. W uzupełnieniu tej istniejącej struktury nowa dyrektywa stworzyłaby mechanizm oparty na zasadach swobodnego przepływu i opierający się na interpretacji traktatu dokonanej przez Trybunał Sprawiedliwości. To pozwoliłoby pacjentom korzystać za granicą z wszelkiej opieki zdrowotnej (zarówno szpitalnej, jak i pozaszpitalnej), z której mogliby korzystać i za którą mogliby otrzymać zwrot kosztów w kraju, oraz pozwoliłoby im otrzymać zwrot kosztów do wysokości kwoty, która zostałaby pokryta w przypadku, gdyby skorzystali oni z opieki zdrowotnej w swoim kraju. Pacjent ponosiłby ryzyko finansowe związane z powstaniem wszelkich dodatkowych kosztów. Wymóg uprzedniej zgody na opiekę szpitalną byłby nadal możliwy. W ramach mechanizmu 3A państwo członkowskie musiałoby dostarczyć dowodów, że odpływ pacjentów bez procedury zgody stanowiłby zagrożenie dla równowagi finansowej jego systemu opieki społecznej, utrzymania zdolności zapewnienia opieki zdrowotnej lub kompetencji medycznej na jego terytorium krajowym. Podwariant 3B podchodzi w ten sam sposób jak podwariant 3A do wszystkich zagadnień, z wyjątkiem uprawnień finansowych i uprzedniej zgody na korzystanie z transgranicznej opieki szpitalnej. Tak jak w przypadku podwariantu 3A, nowa dyrektywa w sprawie usług zdrowotnych stworzyłaby alternatywny mechanizm oparty na zasadach swobodnego przepływu i opierający się na zasadach leżących u podstaw decyzji Trybunału Sprawiedliwości, jednak podczas gdy w ramach podwariantu 3A powyższa dyrektywa miałaby zastosowanie do finansowych aspektów wszelkiej transgranicznej opieki zdrowotnej, to w ramach podwariantu 3B w zakresie dotyczącym aspektów finansowych dyrektywa ta miałaby zastosowanie jedynie do pozaszpitalnej opieki transgranicznej. W ramach wariantu 4 zostałyby ustanowione szczegółowe przepisy prawne na szczeblu europejskim. Komisja zaproponowałaby szczegółowe ramy harmonizacji środków prawnych w kwestiach takich jak gromadzenie danych, dostarczanie informacji pacjentom, kryteria wydawania zgody i procedura udzielania zgody, standardy jakości i bezpieczeństwa, prawa pacjentów i zadośćuczynienie za szkodę. Ten wariant mógłby być trudny do usprawiedliwienia w świetle zasady pomocniczości. 6. Skutki działań Wspólnoty W ramach oceny skutków poddano analizie pięć różnych typów skutków. Przede wszystkim zbadano wpływ mobilności pacjentów na koszty leczenia i na korzyści w zakresie leczenia. Z tabeli 1 wynika w jasny sposób, że poszerzenie możliwości korzystania z opieki zdrowotnej za granicą spowoduje wzrost kosztów leczenia. Koszty te są jednak marginalne w porównaniu do zwiększonych korzyści w zakresie leczenia, które również wzrosną wraz z poszerzeniem możliwości korzystania z opieki zdrowotnej za granicą. Przeanalizowano również koszty dostosowawcze. Z oceny skutków jasno wynika, że dzięki stworzeniu większej pewności prawnej koszty dostosowawcze maleją. Niemniej jednak stworzenie szczegółowych ram prawnych (wariant 4) powoduje początkowo istotny wzrost kosztów związany z koniecznością dostosowania każdego z systemów opieki zdrowotnej do nowych szczegółowych przepisów. W sprawozdaniu z oceny skutków umieszczono również zmiany kosztów administracyjnych w każdym z analizowanych wariantów. Im większą pewność prawną się zapewni, tym bardziej można ograniczyć koszty administracyjne. Dzięki zapewnieniu większej jasności w zakresie możliwości korzystania z opieki transgranicznej więcej osób będzie w stanie szybciej skorzystać z leczenia, którego potrzebują. Tym samym korzyści społeczne rosną wraz ze wzrostem liczby uczestniczących pacjentów. 7. Porównanie wariantów Tabela 1 Skutki każdego z wariantów przedstawione pod względem finansowym |Wariant 1|Wariant 2|Wariant 3A|Wariant 3B|Wariant 4| Koszty leczenia|1,6 mln EUR|2,2 mln EUR|30,4 mln EUR|3,1 mln EUR|30,4 mln EUR| Korzyści w zakresie leczenia|98 mln EUR|135 mln EUR|585 mln EUR|195 mln EUR|585 mln EUR| Koszty dostosowawcze|500 mln EUR|400 mln EUR|315 mln EUR|300 mln EUR|20 mld EUR| Koszty administracyjne|100 mln EUR|80 mln EUR|60 mln EUR|60 mln EUR|60 mln EUR| Korzyści społeczne|Dodatkowo 195 000 pacjentów skorzysta z leczenia |Dodatkowo 270 000 pacjentów skorzysta z leczenia|Dodatkowo 780 000 pacjentów skorzysta z leczenia|Dodatkowo 390 000 pacjentów skorzysta z leczenia|Dodatkowo 780 000 pacjentów skorzysta z leczenia| W ramach wariantu pierwszego obecne problemy nadal istnieją. Prawo do otrzymania zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej poprzez bezpośrednie stosowanie zasad swobodnego przepływu zostało teoretycznie ustalone. Niemniej jednak bez działania ze strony Wspólnoty korzystanie z tego prawa będzie w praktyce trudne. Bez przejrzystych ram mających zapewnić minimalne wymagania w zakresie bezpiecznej i efektywnej transgranicznej opieki zdrowotnej niepewność będzie nadal istnieć, również w wyżej wymienionej dziedzinie. Ponadto brak dalszych działań nie oznacza uniknięcia kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej. Oznacza on raczej kontynuację obecnych tendencji, którym towarzyszyć będą koszty zarządzania skutkami tej niepewności. Nierówność społeczna nadal będzie występować. Osoby mniej zamożne nie będą skłonne wykładać środków na pokrycie kosztów opieki zdrowotnej bez rzetelnych prawnych gwarancji zwrotu tych kosztów. W ramach wariantu drugiego mamy do czynienia z pewną poprawą. Zasadniczą kwestią jest tutaj pewność; biorąc pod uwagę potencjalnie katastrofalne dla pacjentów konsekwencje problemów w zakresie opieki transgranicznej, sam dostęp do wskazówek, w przeciwieństwie do posiadania pewności prawnej co do opieki transgranicznej, nie jest wystarczający, ani dla pacjentów, ani dla pracowników służby zdrowia. Wariant trzeci zapewnia równowagę pomiędzy działaniami na poziomie wspólnotowym i krajowym. Osiąga on fundamentalny cel, którym jest zapewnienie wystarczającej pewności w podstawowych kwestiach w zakresie transgranicznej opieki zdrowotnej. Maksymalizuje on również łączne korzyści płynące z opieki transgranicznej i najbardziej przyczynia się do zapewnienia sprawiedliwości społecznej. Wariant ten stwarza pewność w odniesieniu do zwrotu kosztów. Natomiast wariant czwarty, chociaż stwarza jeszcze większy stopień pewności, pociąga za sobą całkowicie niewspółmierne koszty i implikuje stopień zmian i harmonizacji, który jest niewłaściwy i niezgodny z zasadą pomocniczości. W ramach wariantu trzeciego podstawowy wybór dotyczy traktowania transgranicznej opieki szpitalnej. Dzięki maksymalizacji potencjalnego dostępu do opieki transgranicznej wariant 3A stanowi jedyny wariant, w którym prawdopodobna wartość korzyści dla pacjentów przeważa nad łącznymi kosztami systemu. W dłuższej perspektywie nie ma powodu sądzić, że planowanie i ogólna stabilność systemu ulegną zakłóceniom wskutek realizacji wariantu 3A. Przeciwnie, zarówno państwa wysyłające, jak i przyjmujące odniosą korzyści wynikające ze zwiększonej efektywności i jakości, płynące zarówno dla transgranicznej, jak i krajowej opieki zdrowotnej. Podwariant 3B przewiduje niższe koszty leczenia, lecz również zapewnia mniejsze korzyści i tym samym nie zapewnia ewidentnego czystego zysku w zestawieniu z kosztami tego wariantu. W związku z powyższym preferowanym rozwiązaniem jest wariant 3, podwariant 3A. Wariant czwarty może przynieść potencjalnie korzystne rezultaty. Niemniej jednak związane z harmonizacją dodatkowe obciążenia administracyjne podczas fazy realizacji mają istotne znaczenie. Ten wariant naruszyłby zasadę pomocniczości. Państwa członkowskie mają różne doświadczenia i różne systemy zdrowotne. Ta różnorodność sprawia, że szczegółowe odgórne podejście, przewidziane w tym wariancie odnośnie działania Wspólnoty, staje się potencjalnie niewykonalne i nieskuteczne w szeregu przypadków. [1] Komunikat Komisji – Konsultacje dotyczące działań wspólnotowych w dziedzinie usług zdrowotnych, SEC(2006) 1195/4 z 26 września 2006 r. [2] Dokument Komisji – Sprawozdanie podsumowujące odpowiedzi zebrane w ramach konsultacji w sprawie „Działań Wspólnoty dotyczących usług zdrowotnych” (2007). [3] http://ec.europa.eu/health/ph_overview/co_operation/mobility/results_open_consultation_en.htm [4] 2733. posiedzenie Rady ds. Zatrudnienia, Polityki Społecznej, Zdrowia i Ochrony Konsumentów, Luksemburg, 1-2 czerwca 2006 r. [5] Wismar M, Palm W, Figueras J, Ernst K and Van Ginneken E, Cross-Border Healthcare: Mapping and Analysing Health Systems Diversity, European Observatory on Health Systems and Policies, 2007. [6] Flash Eurobarometr, seria 210, Transgraniczne usługi zdrowotne w UE, sprawozdanie analityczne przeprowadzone przez Gallup Organization na Węgrzech na wniosek Komisji Europejskiej, Dyrekcji Generalnej ds. Zdrowia i Ochrony Konsumentów (DG SANCO), 2007. LT (...PICT...)|EUROPOS BENDRIJŲ KOMISIJA| Briuselis, 2.7.2008 SEK(2008) 2164 KOMISIJOS TARNYBŲ DARBINIS DOKUMENTAS Pateikiamas su direktyvos dėl pacientų teisių į sveikatos priežiūros paslaugas kitose valstybėse narėse įgyvendinimo pasiūlymu Poveikio vertinimo santrauka {KOM(2008) 414 galutinis} {SEK(2008) 2163} 1. Įžanga Šio poveikio vertinimo tikslas – išnagrinėti, ar reikalingos įvairios Bendrijos veiksmų sveikatos priežiūros paslaugų kitose valstybėse narėse srityje galimybės, ir įvertinti jų poveikį. Kadangi į paslaugų direktyvą nebuvo įtrauktos sveikatos priežiūros paslaugos, Komisija šia iniciatyva atsižvelgia į Europos Parlamento ir Tarybos pageidavimą išnagrinėti, ar reikia pateikti konkretų pasiūlymą dėl sveikatos priežiūros paslaugų kitose valstybėse narėse. Sveikatos priežiūros paslaugos kitose valstybėse narėse gali būti įvairios. Šioje ataskaitoje didžiausias dėmesys skiriamas iniciatyvoms, susijusioms su pacientų judėjimu į kitas valstybes nares. Nors pacientai labiau linkę naudotis sveikatos priežiūros paslaugomis kuo arčiau savo namų ir darbo vietos, tačiau būna atvejų, kai geriau pasinaudoti sveikatos priežiūros paslaugomis kitoje valstybėje narėje. Šiuo metu sveikatos priežiūros paslaugų į kitas valstybes vyksta nedaug pacientų. Tačiau sveikatos priežiūros paslaugomis kitose valstybėse narėse naudojamasi vis dažniau, ir atrodo, kad ateityje tokiomis paslaugomis besinaudojančių pacientų skaičius dar didės. Galimybė pasinaudoti sveikatos priežiūros paslaugomis užsienyje kai kuriems pacientams gali turėti milžinišką poveikį, tačiau tokios paslaugos taip pat gali turėti itin svarbių padarinių pačioms sveikatos priežiūros sistemoms. Tai gali dar labiau paskatinti inovacijas, padėti efektyviau planuoti ir naudoti išteklius ir pagerinti bendrą sveikatos priežiūros kokybę. Nepaisant to, buvo nustatyta keletas sunkumų. Neaišku, kaip bendrai įgyvendinti teises į sveikatos priežiūros paslaugų, suteiktų kitoje valstybėje narėje, išlaidų kompensaciją. Pasitarus su atitinkamomis suinteresuotosiomis šalimis paaiškėjo, kad taip pat nenustatyta, kaip galėtų būti užtikrintas būtinas saugių ir veiksmingų sveikatos priežiūros paslaugų kitose valstybėse narėse pagrindas. 2. Konsultacijos su suinteresuotosiomis šalimis Komisija, paskelbdama komunikatą Komisijos komunikatas. Konsultacijos dėl Bendrijos veiksmų sveikatos paslaugų srityje, SEC(2006) 1195/4, 2006 m. rugsėjo 26. , paragino visas suinteresuotąsias šalis dalyvauti konsultacijose dėl Bendrijos veiksmų sveikatos priežiūros paslaugų srityje. Konsultacijomis buvo siekiama aiškiai nustatyti sveikatos priežiūros paslaugų kitose valstybėse problemą arba problemas ir išgirsti nuomonių apie tikslus ir politines galimybes. Šiose konsultacijose savo nuomonę pareiškė 280 suinteresuotųjų šalių atstovų; visos nuomonės pateiktos suvestinėje ataskaitoje Komisijos dokumentas. Konsultacijos dėl Bendrijos veiksmų sveikatos paslaugų srityje atsakymų suvestinė ataskaita (2007). . Kai kurios pastabos paskelbtos Komisijos svetainėje http://ec.europa.eu/health/ph_overview/co_operation/mobility/results_open_consultation_en.htm . .[1][2][3] Komisijos komunikatas. Konsultacijos dėl Bendrijos veiksmų sveikatos paslaugų srityje, SEC(2006) 1195/4, 2006 m. rugsėjo 26. Komisijos dokumentas. Konsultacijos dėl Bendrijos veiksmų sveikatos paslaugų srityje atsakymų suvestinė ataskaita (2007). http://ec.europa.eu/health/ph_overview/co_operation/mobility/results_open_consultation_en.htm . Apibendrinant galima teigti, kad dalyviai palankiai įvertino Komisijos iniciatyvą dėl Bendrijos veiksmų sveikatos paslaugų srityje. Dauguma nacionalinių vyriausybių ir kitų suinteresuotųjų šalių išreiškė norą, kad bet koks Komisijos pasiūlymas dėl sveikatos paslaugų turėtų būti pagrįstas Tarybos išvadomis dėl ES sveikatos sistemų bendrų vertybių ir principų 2733-asis Užimtumo, socialinės politikos, sveikatos ir vartotojų reikalų tarybos posėdis. Liuksemburgas, 2006 m. birželio 1−2 d. . Daugelyje atsakymų (ypač nacionalinių vyriausybių, sąjungų ir pirkėjų) pabrėžta, kad bet kokie Komisijos veiksmai, darantys poveikį sveikatos sistemoms, turėtų nepažeisti subsidiarumo principo, ypač atsižvelgiant į Europos bendrijos steigimo sutarties 152 straipsnio nuostatas, nors kiti dalyviai teigė, kad subsidiarumo principas neturėtų riboti ES pagrindinių laisvių įgyvendinimo. [4] 2733-asis Užimtumo, socialinės politikos, sveikatos ir vartotojų reikalų tarybos posėdis. Liuksemburgas, 2006 m. birželio 1−2 d. 3. Papildomas tyrimas Komisija paprašė Europos sveikatos sistemų ir sveikatos politikos observatorijos įvertinti padėtį ir apžvelgti sveikatos priežiūros paslaugų teikimo kitose valstybėse narėse tendencijas ir dabartinę padėtį Wismar M., Palm W., Figueras J., Ernst K. ir Van Ginneken E. Sveikatos priežiūros paslaugos kitose valstybėse narėse. Sveikatos sistemų įvairovės topografija ir analizė (angl. Cross-Border Healthcare: Mapping and Analysing Health Systems Diversity ). Europos sveikatos sistemų ir sveikatos politikos observatorija, 2007 m. . Šis tyrimas leidžia daugiau sužinoti apie galimybes pasinaudoti sveikatos priežiūros paslaugomis, valstybių tarpusavio bendradarbiavimo patirtį, sveikatos priežiūros paslaugų Europos Sąjungoje kokybę ir saugą bei apie pacientų teisių pokyčius. Tyrime pateikti valstybių narių išmokų krepšelių ir tarifų skirtumai. Tyrime taip pat aprašytas sveikatos priežiūros paslaugų kitose valstybėse poveikis pagrindiniams sveikatos priežiūros sistemų tikslams ir funkcijoms bei pateikta tokių paslaugų turimų duomenų apžvalga. [5] Wismar M., Palm W., Figueras J., Ernst K. ir Van Ginneken E. Sveikatos priežiūros paslaugos kitose valstybėse narėse. Sveikatos sistemų įvairovės topografija ir analizė (angl. Cross-Border Healthcare: Mapping and Analysing Health Systems Diversity ). Europos sveikatos sistemų ir sveikatos politikos observatorija, 2007 m. Komisija taip pat atliko „Eurobarometro“ tyrimą apie sveikatos priežiūros paslaugas ES, kad gautų daugiau informacijos apie tai, kiek pacientų iš tiesų vyksta į kitas valstybes, apie pacientų norą vykti gydytis į užsienį ir apie privalumus bei sunkumus, kuriuos jie mato vykdami į užsienį gauti sveikatos priežiūros paslaugų Greitoji Eurobarometro apklausa Nr. 210. ES sveikatos priežiūros paslaugos kitose valstybėse narėse. Tyrimo ataskaita (angl. Cross-border health services in the EU, Analytical report ). Pateikė The Gallup Organization, Vengrija , Europos Komisijos sveikatos ir vartotojų apsaugos generalinio direktorato (DG SANCO) prašymu, 2007 m. . [6] Greitoji Eurobarometro apklausa Nr. 210. ES sveikatos priežiūros paslaugos kitose valstybėse narėse. Tyrimo ataskaita (angl. Cross-border health services in the EU, Analytical report ). Pateikė The Gallup Organization, Vengrija , Europos Komisijos sveikatos ir vartotojų apsaugos generalinio direktorato (DG SANCO) prašymu, 2007 m. 4. Subsidiarumas Už sveikatos priežiūros paslaugų sistemų organizavimą visų pirma atsakingos atskiros valstybės narės, kurios pasirenka savo šaliai ir piliečiams tinkamiausią būdą. Nepaisant to, kartais geriausios sveikatos priežiūros paslaugos, kurių reikia piliečiams, gali būti suteiktos kitoje valstybėje narėje, jeigu jos gali būti suteiktos arčiau paciento gyvenamos vietos, yra specialaus pobūdžio arba jeigu paciento šalis nėra pajėgi suteikti tokias sveikatos priežiūros paslaugas. Pagal subsidiarumo principą Bendrija turėtų imtis veiksmų šioje srityje tik tada, jei valstybės narės negali deramai pasiekti siūlomo veiksmo tikslų, o Bendrijos lygiu dėl šio veiksmo masto arba poveikio juos pasiekti būtų lengviau. Bendrijos teisės aktuose iš esmės jau numatytos bendros prekių, paslaugų ir asmenų bei atskiros sveikatos produktų, paslaugų ir pacientų judėjimo į kitas valstybes teisės. Tačiau dar yra klausimų ir neaiškumų, ką tai piliečiams ir visoms suinteresuotosioms šalims reiškia praktiškai. Europos Teisingumo Teismas Bendrijos teisės normas išaiškino kitaip nei nacionalinės vyriausybės. Tačiau, kaip per konsultacijas pabrėžė kai kurios valstybės narės, net ir po to, kai Teisingumo Teismas pateikė savo aiškinimą, valstybės narės vis dar nėra tikros, kaip šias atskiras bylas reikėtų aiškinti bendrai. Dėl šio neapibrėžtumo valstybėms narėms sunku tinkamai administruoti savo sveikatos priežiūros sistemas. Reikiamo apibrėžtumo, kurio negalima užtikrinti tik nacionalinėmis priemonėmis, galėtų suteikti Bendrijos lygmens bendradarbiavimas, pavyzdžiui, rengiant antrinius teisės aktus. Be to, iškilo klausimas, kaip užtikrinti, kad sveikatos priežiūros paslaugos kitose valstybėse būtų kuo saugesnės ir veiksmingesnės. Kaip matyti iš paties pavadinimo, sveikatos priežiūros paslaugos kitose valstybėse narėse apima daug Bendrijos masto tarptautinių aspektų. Tiek pacientai, tiek specialistai junta didžiulį skirtumą tarp to, ar taikomomis sveikatos priežiūros kitose valstybėse teisės normomis galima šiek tiek pasikliauti, ar visiškai jomis pasitikėti. Kadangi teisinis neapibrėžtumas dėl sveikatos priežiūros paslaugų kitose valstybėse gali turėti labai sunkių padarinių, labai svarbu spręsti šį klausimą. Kai piliečiai vyksta į kitas valstybes nares gauti sveikatos priežiūros paslaugų, svarbu žinoti, kuri šalis už ką atsakinga. Šiuo metu tokio aiškumo trūksta. Atskiros valstybės narės negali nustatyti savo atsakomybės srities prieš tai dėl to nesusitarusios su kitomis susijusiomis šalimis. Todėl, norint išspręsti šį klausimą, dėl atsakomybės sričių reikia susitarti Bendrijos lygmeniu. 5. Politinės galimybės Poveikio vertinime aprašytos penkios Bendrijos veiksmų politinės galimybės sveikatos priežiūros paslaugų teikimui kitose valstybėse narėse pagerinti: nuo siūlymo išlaikyti dabartinę padėtį nesiimant jokių papildomų veiksmų iki išsamaus teisinio pagrindo teisiniam apibrėžtumui, aiškumui ir tarpvalstybiniam bendradarbiavimui pagerinti. Šios galimybės įvertintos remiantis turimais duomenimis ir naudojantis pagrindinėmis modeliavimo priemonėmis. Europos sveikatos sistemų ir sveikatos politikos observatorijos darbas ir „Eurobarometro“ apklausos rezultatai taip pat buvo labai naudingi. Pirmoji galimybė: nesiimti jokių Bendrijos lygmens veiksmų. Jeigu būtų išlaikyta dabartinė padėtis, aiškumą turėtų užtikrinti atskiros valstybės narės. Antroji galimybė: Komisija nustatytų sveikatos priežiūros paslaugų kitose valstybėse narėse gaires, tačiau nesiūlytų jokių kitų privalomų teisinių priemonių. Komisija pateiktų komunikatą, kuriame būtų išsamiai išaiškinti Teisingumo Teismo sprendimai. Jame būtų pateiktos rekomendacijos, kokia informacija remtis priimant sprendimą, ir principai arba rekomendacijos, kaip užtikrinti sveikatos priežiūros paslaugų kitose valstybėse narėse kokybę ir saugą. Pagal šią galimybę Komisija nustatytų metodą, kaip valstybės narės galėtų keistis idėjomis ir gerąja patirtimi sveikatos priežiūros paslaugų kitose valstybėse narėse srityje, ir paremtų bendrų duomenų ir rodiklių, kurie būtų įrodymais pagrįstų duomenų bazė sveikatos priežiūros paslaugų srities politikai formuoti, rengimą. Trečioji galimybė: būtų nustatytas bendras sveikatos priežiūros paslaugų teisinis pagrindas, galbūt kartu taikant aprašytas antrosios galimybės priemones, paskelbiant direktyvą dėl sveikatos priežiūros paslaugų. Tokiu būdu būtų paaiškintos teisės į užsienyje suteiktų sveikatos priežiūros paslaugų išlaidų kompensaciją. Būtų nustatytas bendras reikalavimas, kad valstybės narės savo piliečiams pateiktų informaciją apie jų teises į sveikatos priežiūros paslaugas užsienyje. Aprašant trečiąją galimybę išskirti du papildomi variantai (3A ir 3B), skirti teisinio neapibrėžtumo klausimui dėl finansinių teisių ir išankstinio leidimo sveikatos priežiūros paslaugų kitose valstybėse srityje spręsti. Pagal 3A variantą toliau galiotų dabartinės struktūros socialinių apsaugos sistemų koordinavimo pagrindas. Greta šios esamos struktūros pagal naują direktyvą būtų įdiegtas metodas, pagrįstas laisvo judėjimo principais ir formuojamas remiantis Teisingumo Teismo sutarties aiškinimu. Tokiu būdu pacientams būtų suteikta galimybė užsienyje naudotis visomis tiek stacionarinės, tiek nestacionarinės sveikatos priežiūros paslaugomis, kurių išlaidos jiems būtų kompensuojamos namuose taip, kaip būtų kompensuojama už tokį gydymą namuose. Pacientui tektų bet kokių papildomų išlaidų finansinė rizika. Taip pat išliktų galimybė gauti išankstinį leidimą gauti stacionarinės priežiūros paslaugas. Pagal 3A metodą valstybė narė turėtų įrodyti, kad pacientų išvykimas be leidimo sutrikdytų jų socialinės apsaugos sistemos finansinę pusiausvyrą ir kliudytų išlaikyti savo teritorijoje gydymo pajėgumą arba medicinos žinias. Pagal 3B variantą laikomasi 3A varianto krypties visose srityse, išskyrus finansines teises ir išankstinį leidimą gauti stacionarinės sveikatos priežiūros paslaugas kitose valstybėse narėse. Jei būtų pasirinktas 3A variantas, naująja direktyva dėl sveikatos priežiūros paslaugų būtų įdiegtas metodas, pagrįstas laisvo judėjimo principais ir formuojamas remiantis Teisingumo Teismo sprendimų priėmimo pagrindu, tačiau pagal 3A variantą ši direktyva apimtų visus sveikatos priežiūros paslaugų kitose valstybėse narėse finansinius aspektus, o pagal 3B variantą ši direktyva apimtų tik nestacionarinės sveikatos priežiūros paslaugų finansinius aspektus. Pagal 4 galimybę išsamios teisės normos būtų nustatomos Europos lygmeniu. Komisija pasiūlytų išsamų teisinių priemonių dėl duomenų rinkimo, informacijos pacientams teikimo, leidimų išdavimo kriterijų ir tvarkos, kokybės bei saugos standartų, pacientų teisių ir žalos atlyginimo suderinimo pagrindą. Tačiau dėl subsidiarumo principo šią galimybę gali būti sunku pateisinti. 6. Bendrijos veiksmų poveikis Poveikio vertinime išnagrinėtos penkios poveikio rūšys. Pirmiausia parodytas dėl pacientų judumo atsirandantis poveikis gydymo išlaidoms ir gydymo naudai. Iš 1 lentelėje pateiktos informacijos tampa aišku, kad atsiradus daugiau galimybių pasinaudoti sveikatos priežiūros paslaugomis užsienyje išaugs gydymo išlaidos. Nepaisant to, šios išlaidos yra nedidelės, palyginti su gydymo nauda, kuri taip pat padidės, jei atsiras daugiau galimybių gauti sveikatos priežiūros paslaugas užsienyje. Taip pat buvo atlikta išlaidų, susijusių su reikalavimų laikymusi, analizė. Atlikus poveikio vertinimą nustatyta, kad esant didesniam teisiniam apibrėžtumui tokios išlaidos sumažės. Vis dėlto, išsamaus teisinio pagrindo sukūrimas (4 galimybė) iš pradžių pareikalaus gerokai daugiau išlaidų, nes kiekvieną sveikatos priežiūros sistemą reikia pritaikyti prie naujų išsamių taisyklių. Poveikio vertinimo ataskaitoje taip pat išnagrinėti kiekvienos galimybės administracinių išlaidų skirtumai. Kuo geresnis teisinis apibrėžtumas, tuo mažesnės administracinės išlaidos. Jeigu galimybės pasinaudoti tarpvalstybinėmis sveikatos priežiūros paslaugomis bus aiškesnės, daugiau žmonių galės greičiau gauti jiems reikalingą gydymą. Todėl socialinė nauda didėja augant tokiomis paslaugomis besinaudojančių pacientų skaičiui. 7. Galimybių palyginimas 1 lentelė. Kiekvienos galimybės finansinis poveikis |1 galimybė|2 galimybė|3A galimybė|3B galimybė|4 galimybė| Gydymo išlaidos|1,6 mln. EUR|2,2 mln. EUR|30,4 mln. EUR|3,1 mln. EUR|30,4 mln. EUR| Gydymo nauda|98 mln. EUR|135 mln. EUR|585 mln. EUR|195 mln. EUR|585 mln. EUR| Išlaidos, susijusios su reikalavimų laikymusi|500 mln. EUR|400 mln. EUR|315 mln. EUR|300 mln. EUR|20 mlrd. EUR | Administracinės išlaidos|100 mln. EUR|80 mln. EUR|60 mln. EUR|60 mln. EUR|60 mln. EUR| Socialinės išmokos|bus gydoma 195 000 pacientų daugiau |bus gydoma 270 000 pacientų daugiau|bus gydoma 780 000 pacientų daugiau|bus gydoma 390 000 pacientų daugiau|bus gydoma 780 000 pacientų daugiau| Pagal pirmą galimybę dabartinės problemos išlieka. Teisės į sveikatos priežiūros paslaugų kitose valstybėse narėse išlaidų kompensaciją teoriškai nustatytos tiesiogiai taikant laisvo judėjimo principus. Tačiau jeigu nebus imtasi Bendrijos lygmens veiksmų, tomis teisėmis bus sunku pasinaudoti praktiškai. Kol nebus aiškaus pagrindo, kuriuo būtų užtikrinami mažiausi saugių ir veiksmingų sveikatos priežiūros paslaugų kitose valstybėse narėse reikalavimai, neapibrėžtumas išliks ir šioje srityje. Be to, jei nebus imtasi jokių veiksmų, tai nereiškia, kad bus išvengta sveikatos priežiūros paslaugų kitose valstybėse narėse išlaidų. Tai reikštų, kad dabartinės tendencijos išliktų, o kartu – ir su tokiu neapibrėžtumu susijusios administravimo išlaidos. Taip pat išliks socialinė nelygybė. Mažiau pasiturintys asmenys nepanorės iš anksto sumokėti sveikatos priežiūros išlaidų neturėdami patikimų garantijų, kad tos išlaidos bus atlygintos. Pagal antrą galimybę padėtis galėtų šiek tiek pagerėti. Svarbiausias šios galimybės aspektas – apibrėžtumas: atsižvelgiant į tai, kad pacientui dėl sveikatos priežiūros paslaugų kitose valstybėse narėse kilusios problemos gali turėti tragiškų padarinių, nei pacientams, nei specialistams nepakanka nustatyti šios srities gairių nesuteikiant jokio teisinio apibrėžtumo. Trečiąja galimybe numatoma Bendrijos ir nacionalinio lygmens veiksmų pusiausvyra. Tokiu būdu pasiekiama pagrindinio tikslo – suteikti pakankamo apibrėžtumo dėl esminių sveikatos priežiūros paslaugų kitose valstybėse narėse klausimų. Maksimaliai padidinama sveikatos priežiūros paslaugų kitose valstybėse narėse nauda ir veiksmingiausiai užtikrinama socialinė lygybė. Pagal šią galimybę aiškiau reglamentuojamas išlaidų kompensavimas. Nors pagal ketvirtą galimybę ši sritis reglamentuojama dar aiškiau, tačiau išlaidos yra neproporcingos, o pakeitimų ir derinimo lygis neatitinka subsidiarumo principo. Trečioji galimybė – tai visų pirma stacionarinės sveikatos priežiūros paslaugų kitose valstybėse narėse valdymas. Kadangi pagal 3A variantą numatyta, kad sveikatos priežiūros paslaugomis kitose valstybėse narėse galėtų naudotis kuo daugiau pacientų, todėl tai vienintelė galimybė, pagal kurią numatoma nauda pacientui gerokai viršija bendras visos sistemos išlaidas. Nėra priežasčių manyti, kad pritaikius 3A variantą ilgainiui bus sutrikdytas planavimas ir tvarumas. Priešingai – tiek pacientus išsiunčiančioms, tiek juos priimančioms šalims bus naudingas padidėjęs sveikatos priežiūros paslaugų efektyvumas tiek kitose valstybėse narėse, tiek savo šalyje. Pagal 3B variantą gydymo išlaidos būtų mažesnės, tačiau jo nauda taip pat būtų mažesnė, todėl neaišku, ar šios galimybės grynoji nauda iš tiesų didesnė lyginant su išlaidomis. Todėl palankiausiai vertinama 3 galimybės 3A variantas. Pritaikius 4 galimybę rezultatai galėtų būti geri. Nepaisant to, dėl derinimo galinti atsirasti papildoma administracinė našta įgyvendinant šią galimybę yra didžiulė. Šia galimybe būtų pažeistas subsidiarumo principas. Valstybių narių sveikatos priežiūros sistemos labai įvairios; jos buvo sukurtos skirtingomis aplinkybėmis. Dėl šios įvairovės neįmanoma ir dėl įvairių priežasčių neveiksminga taikyti Bendrijos veiksmų principą „iš viršaus į apačią“, kaip tai reikėtų daryti pagal šią galimybę. [1] Komisijos komunikatas. Konsultacijos dėl Bendrijos veiksmų sveikatos paslaugų srityje, SEC(2006) 1195/4, 2006 m. rugsėjo 26. [2] Komisijos dokumentas. Konsultacijos dėl Bendrijos veiksmų sveikatos paslaugų srityje atsakymų suvestinė ataskaita (2007). [3] http://ec.europa.eu/health/ph_overview/co_operation/mobility/results_open_consultation_en.htm . [4] 2733-asis Užimtumo, socialinės politikos, sveikatos ir vartotojų reikalų tarybos posėdis. Liuksemburgas, 2006 m. birželio 1−2 d. [5] Wismar M., Palm W., Figueras J., Ernst K. ir Van Ginneken E. Sveikatos priežiūros paslaugos kitose valstybėse narėse. Sveikatos sistemų įvairovės topografija ir analizė (angl. Cross-Border Healthcare: Mapping and Analysing Health Systems Diversity ). Europos sveikatos sistemų ir sveikatos politikos observatorija, 2007 m. [6] Greitoji Eurobarometro apklausa Nr. 210. ES sveikatos priežiūros paslaugos kitose valstybėse narėse. Tyrimo ataskaita (angl. Cross-border health services in the EU, Analytical report ). Pateikė The Gallup Organization, Vengrija , Europos Komisijos sveikatos ir vartotojų apsaugos generalinio direktorato (DG SANCO) prašymu, 2007 m. SV (...PICT...)|EUROPEISKA GEMENSKAPERNAS KOMMISSION| Bryssel den 2.7.2008 SEK(2008) 2164 ARBETSDOKUMENT FRÅN KOMMISSIONENS AVDELNINGAR som åtföljer förslaget till direktiv om tillämpningen av patienträttigheter vid gränsöverskridande hälso- och sjukvård Sammanfattning av KONSEKVENSBEDÖMNINGEN {KOM(2008) 414 slutlig} {SEK(2008) 2163} 1. Inledning Syftet med konsekvensbedömningen är att bedöma behovet och de eventuella konsekvenserna av de olika möjliga gemenskapsåtgärderna för gränsöverskridande hälso- och sjukvård. Efter det att hälso- och sjukvårdstjänster ströks från tjänstedirektivet tillmötesgår kommissionen med detta initiativ både Europaparlamentets och rådets önskan att undersöka behovet av att lägga fram ett särskilt förslag när det gäller gränsöverskridande hälso- och sjukvård. Gränsöverskridande vård kan förekomma i olika former. Denna rapport kommer främst att handla om initiativ som rör patienternas rörlighet över gränserna. Även om patienter föredrar att få vård så nära hemmet och jobbet som möjligt finns det situationer då gränsöverskridande vård kan vara en bättre lösning. I dagsläget är det tämligen få patienter som söker vård i andra länder. Men omfattningen växer och kommer troligen att fortsätta att växa i framtiden. För enskilda patienter kan möjligheten att få vård utomlands vara av enormt stor betydelse, men även för hälso- och sjukvårdssystemen som helhet kan konsekvenserna av den gränsöverskridande vården vara betydande. Den kan ytterligare främja innovation, bidra till en effektivare planering och ett mer effektivt utnyttjande av resurser samt till bättre vårdkvalitet rent allmänt. Det finns emellertid ett antal svårigheter. Det råder osäkerhet i fråga om hur rätten till ersättning av kostnader för vård i en annan medlemsstat ska tillämpas rent allmänt. Ett samråd med alla berörda parter visade att det också råder osäkerhet när det gäller hur de nödvändiga bestämmelserna för säker och effektiv hälso- och sjukvård kan garanteras för gränsöverskridande vård. 2. Samråd med berörda parter Genom ett meddelande Meddelande från kommissionen om samråd om gemenskapsåtgärder för hälso- och sjukvården, SEK(2006) 1195, 26 september 2006. uppmanade kommissionen alla berörda parter att delta i samrådet om gemenskapsåtgärder för hälso- och sjukvården. Syftet med samrådet var att tydligt identifiera problemen när det gäller gränsöverskridande vård och få förslag till mål och politiska alternativ. De 280 bidragen till samrådet har samlats i en sammanfattande rapport Kommissionens dokument, Summary report of the responses to the consultation regarding ”Community action on health services” (2007). och de enskilda bidragen har lagts ut på kommissionens webbplats http://ec.europa.eu/health/ph_overview/co_operation/mobility/results_open_consultation_en.htm .[1][2][3] Meddelande från kommissionen om samråd om gemenskapsåtgärder för hälso- och sjukvården, SEK(2006) 1195, 26 september 2006. Kommissionens dokument, Summary report of the responses to the consultation regarding ”Community action on health services” (2007). http://ec.europa.eu/health/ph_overview/co_operation/mobility/results_open_consultation_en.htm De som deltog i samrådet välkomnade i allmänhet kommissionens initiativ om åtgärder för hälso- och sjukvårdstjänster. De flesta nationella regeringar och många andra berörda parter ansåg att alla eventuella förslag från kommissionen angående hälso- och sjukvårdstjänster borde grundas på rådets slutsatser om gemensamma värderingar och principer i Europeiska unionens hälso- och sjukvårdssystem 2733:e möte i rådet (sysselsättning och socialpolitik, hälso- och sjukvård samt konsumentfrågor), Luxemburg den 1–2 juni 2006. . Många bidrag (särskilt från nationella regeringar, sammanslutningar och inköpare) betonade att alla gemenskapsåtgärder som påverkar hälso- och sjukvårdssystemen bör respektera subsidiaritetsprincipen, och hänvisade särskilt till artikel 152 i EG fördraget, även om andra menade att subsidiaritetsprincipen inte fick hindra tillämpningen av EU:s grundläggande friheter. [4] 2733:e möte i rådet (sysselsättning och socialpolitik, hälso- och sjukvård samt konsumentfrågor), Luxemburg den 1–2 juni 2006. 3. Ytterligare forskning Kommissionen bad det europeiska observationsorganet för hälso- och sjukvård att göra en undersökning för att ge en överblick över tendenser och nuvarande situation när det gäller gränsöverskridande hälso- och sjukvård Wismar M, Palm W, Figueras J, Ernst K and Van Ginneken E, Cross-Border Healthcare: Mapping and Analysing Health Systems Diversity, European Observatory on Health Systems and Policies, 2007. . Undersökningen ger större inblick i tillgången till hälso- och sjukvård, erfarenheter med gränsöverskridande samarbete, kvalitet och säkerhet i vården i EU samt utvecklingen när det gäller patienträttigheter. Skillnader i förmåner och taxor mellan medlemsstaterna beskrivs också. Undersökningen beskriver några av den gränsöverskridande vårdens konsekvenser för hälso- och sjukvårdssystemens grundläggande mål och funktion, och ger en överblick över befintliga uppgifter om gränsöverskridande vård.[5] Wismar M, Palm W, Figueras J, Ernst K and Van Ginneken E, Cross-Border Healthcare: Mapping and Analysing Health Systems Diversity, European Observatory on Health Systems and Policies, 2007. Kommissionen har också genomfört en Eurobarometerundersökning om gränsöverskridande hälso- och sjukvård i EU för att bättre känna till den faktiska omfattningen av patienternas rörlighet över gränserna, deras villighet att söka vård utomlands och vilka fördelar och problem de kan få när de söker vård utomlands Flash Eurobarometer Series #210, Cross-border health services in the EU, Analytical report , gjord av Gallupinstitutet i Ungern på uppdrag av Europeiska kommissionen, Generaldirektoratet för hälsa och konsumentskydd (GD Sanco), 2007. . [6] Flash Eurobarometer Series #210, Cross-border health services in the EU, Analytical report , gjord av Gallupinstitutet i Ungern på uppdrag av Europeiska kommissionen, Generaldirektoratet för hälsa och konsumentskydd (GD Sanco), 2007. 4. Subsidiaritetsprincipen Det är i första hand de enskilda medlemsstaterna som ska ansvara för att organisera sin hälso- och sjukvård på det sätt som är bäst för deras land och medborgare. Ibland kan dock den vård medborgarna behöver bäst ges i en annan medlemsstat på grund av geografisk närhet, bättre specialistvård eller bristande kapacitet att ge vården i hemlandet. I enlighet med subsidiaritetsprincipen bör gemenskapen endast vidta åtgärder om och i den utsträckning som målen för den föreslagna åtgärden inte i tillräcklig utsträckning kan uppnås av de enskilda medlemsstaterna och de därför, på grund av åtgärdens omfattning eller verkningar, bättre kan uppnås på gemenskapsnivå. Gemenskapslagstiftningen innehåller redan principiella rättigheter i fråga om gränsöverskridande rörlighet för varor, tjänster och personer i allmänhet och mer specifikt för hälso- och sjukvårdsprodukter, hälso- och sjukvårdstjänster och patienter. Men det finns frågor och osäkerhet om vad detta betyder i praktiken för medborgarna och alla andra berörda parter. EG-domstolen har tolkat gemenskapens regler annorlunda än de nationella regeringarna. Men, som flera medlemsstater påpekade under samrådet, också efter det att domstolen kom med sin tolkning är medlemsstaterna fortfarande inte säkra på hur dessa enskilda fall ska tolkas rent generellt. På grund av denna osäkerhet blir det svårt för medlemsstaterna att styra sina hälso- och sjukvårdssystem ordentligt. Samarbete på EU-nivå, till exempel i form av en ny rättsakt, kan ge den nödvändiga klarheten, vilket inte skulle vara möjligt med bara nationella åtgärder. Det finns också en del farhågor kring hur det kan säkerställas att den gränsöverskridande vården är säker och så effektiv som möjligt. Gränsöverskridande vård omfattar, vilket hörs på namnet, många transnationella aspekter som gäller hela EU. För både patienter och personal är det en väsentlig skillnad mellan att ha visst förtroende för de gällande reglerna för gränsöverskridande vård och att vara helt säker. De eventuellt mycket allvarliga följderna av någon som helst rättslig oklarhet i fråga om ansvaret när det gäller gränsöverskridande vård är ett viktig skäl för att behandla denna fråga. När medborgare åker utomlands för att få vård är det viktigt att klargöra vilket land som ansvarar för vad. För närvarande finns inte denna klarhet. De enskilda medlemsstaterna kan inte själva definiera sitt eget ansvar utan att komma överens om ansvarsfördelningen med andra länder. För att lösa denna fråga behövs därför också ett avtal på EU- nivå om ansvarsfördelningen. 5. Politiska alternativ I konsekvensbedömningen beskrivs fem alternativ för EU-åtgärder för bättre gränsöverskridande vård. Dessa går från ingen ytterligare åtgärd (grundscenariot) till ett detaljerat regelverk för bättre rättslig klarhet, tydlighet och gränsöverskridande samarbete. Alternativen har bedömts på grundval av befintliga uppgifter och med hjälp av grundläggande modellverktyg. Arbetet vid det europeiska observationsorganet för hälso- och sjukvård och resultaten från Eurobarometerundersökningen har utgjort värdefull input. Första alternativet är att inte vidta några EU-åtgärder alls. Med detta grundscenario överlåts hela ansvaret för att skapa klarhet på de enskilda medlemsstaterna. Med det andra alternativet ger kommissionen vägledning i frågor som gäller gränsöverskridande vård, men föreslår inga ytterligare bindande rättsliga åtgärder. Kommissionen kan då utarbeta ett meddelande med en ingående tolkning av verkningarna av EG-domstolens avgöranden. Det skulle innehålla rekommendationer om information, som ska göra det möjligt att fatta välgrundade beslut, samt principer eller rekommendationer om säkerställande av kvalitet och säkerhet i den gränsöverskridande vården. Kommissionen skulle med detta alternativ fastställa en mekanism för att samla medlemsstaterna så att de kan utbyta idéer och bästa praxis när det gäller gränsöverskridande vård, och den skulle stödja insatser för att ta fram gemensamma data och indikatorer som en evidensbas som beslutsunderlag i fråga om hälso- och sjukvårdstjänster. Alternativ tre innebär, eventuellt i kombination med de ”mjuka” åtgärderna i alternativ två, att det fastställs allmänna bestämmelser för hälso- och sjukvårdstjänster. Detta skulle skapa klarhet i fråga om rätten till ersättning av kostnader för vård utomlands. Det skulle införas ett allmänt krav på att medlemsstaterna måste informera sina egna medborgare om deras rätt till vård utomlands. Under alternativ tre beskrivs två delalternativ (3A och 3B) som behandlar frågan om rättslig oklarhet när det gäller ekonomiska rättigheter och förhandstillstånd för gränsöverskridande vård. Med alternativ 3A kommer förordningarna om samordning av de sociala trygghetssystemen att finnas kvar i sin nuvarande form. Som komplement införs med det nya direktivet en mekanism som grundas på principerna om fri rörlighet och på domstolens tolkning av fördraget. Detta ger patienterna möjlighet att söka vilken vård som helst utomlands (både sjukhusvård och vård utanför sjukhus) som de skulle ha fått och ersatts för i hemlandet och få ersättning upp till det belopp som de skulle ha fått om de hade vårdats i hemlandet. Patienten får dock själva betala eventuella extrakostnader. Det kommer fortfarande att vara möjligt med förhandstillstånd för sjukhusvård. Med alternativ 3A måste medlemsstaterna motivera ett tillståndsförfarande genom att visa att utflödet av patienter annars urholkar den ekonomiska balansen i deras socialförsäkringssystem, vårdkapaciteten eller den medicinska kompetensen i landet. Alternativ 3B skiljer sig från alternativ 3A endast när det gäller ekonomiska rättigheter och förhandstillstånd för gränsöverskridande vård. Liksom med alternativ 3A införs med det nya direktivet om hälso- och sjukvårdstjänster en alternativ mekanism som grundas på principerna om fri rörlighet och de principer som ligger till grund för domstolens beslut. Med alternativ 3A tillämpas direktivet på de ekonomiska aspekterna av all gränsöverskridande vård, medan det med alternativ 3B endast gäller gränsöverskridande vård utanför sjukhus. Med alternativ fyra fastställs detaljerade EU-bestämmelser. Kommissionen skulle med detta alternativ föreslå ett detaljerat regelverk med harmoniserade rättsliga åtgärder för frågor som uppgiftsinsamling, patientinformation, kriterier för tillstånd och tillståndsförfarande, kvalitets- och säkerhetsnormer, patienträttigheter och skadeersättning. Med hänsyn till subsidiaritetsprincipen kan detta alternativ dock vara svårt att motivera. 6. Konsekvenser av gemenskapens åtgärder I konsekvensbedömningen har fem olika typer av konsekvenser analyserats. För det första har patientrörlighetens konsekvenser för vårdkostnader och fördelarna för vården kartlagts. Av tabell 1 framgår det tydligt att fler möjligheter till vård utomlands kommer att leda till ökade vårdkostnader. Dessa kostnader är emellertid marginella jämfört med de ökade fördelarna med vården, som också ökar i takt med de ökade möjligheterna till vård utomlands. Efterlevnadskostnaderna har också analyserats. Konsekvensbedömningen visar tydligt att ett klarare rättsläge innebär att dessa kostnader minskas. Med ett nytt detaljerat regelverk (alternativ fyra) kommer kostnaderna att öka kraftigt initialt eftersom alla enskilda hälso- och sjukvårdssystem måste anpassas till de nya reglerna. Konsekvensbedömningen innehåller också en analys av de administrativa kostnaderna för vart och ett av alternativen. Ju tydligare rättsläge desto mindre administrativa kostnader. Genom att skapa ökad tydlighet kring möjligheterna till gränsöverskridande vård kommer fler personer att snabbare kunna få den vård de behöver. Därmed kommer fördelarna för samhället att öka ju fler patienter som berörs. 7. jämförelse av alternativen Tabell 1 Ekonomiska konsekvenser av de olika alternativen |Alternativ 1|Alternativ 2|Alternativ 3A|Alternativ 3B|Alternativ 4| Vårdkostnader|1,6 miljoner euro|2,2 miljoner euro|30,4 miljoner euro|3,1 miljoner euro|30,4 miljoner euro| Fördelar med vården|98 miljoner euro|135 miljoner euro|585 miljoner euro|195 miljoner euro|585 miljoner euro| Efterlevnadskostnader|500 miljoner euro|400 miljoner euro|315 miljoner euro|300 miljoner euro|20 miljarder euro| Administrativa kostnader|100 miljoner euro|80 miljoner euro|60 miljoner euro|60 miljoner euro|60 miljoner euro| Fördelar för samhället|195 000 fler patienter får vård |270 000 fler patienter får vård|780 000 fler patienter får vård|390 000 fler patienter får vård|780 000 fler patienter får vård| Med alternativ ett kommer nuvarande problem att finnas kvar. Rätten till ersättning för gränsöverskridande vård genom direkt tillämpning av principerna om fri rörlighet har fastställts i teorin. Men utan EU-åtgärder kommer det att bli svårt att utöva dessa rättigheter i praktiken. Utan ett tydligt regelverk med minimikrav för en säker och effektiv gränsöverskridande vård kommer det att fortsätta att råda osäkerhet även på detta område. Alternativet inga ytterligare åtgärder betyder dessutom inte att man slipper kostnader för gränsöverskridande vård. Det betyder snarare att nuvarande tendens fortsätter och att det dessutom blir kostnader för att hantera denna osäkerhet. Den sociala orättvisan kommer att finnas kvar. De mindre bemedlade kommer inte att vilja ligga ute med kostnader för vård om de inte ges fasta rättsliga garantier för att kostnaderna kommer att återbetalas. Med alternativ två finns viss förbättring. Den centrala frågan här är säkerhet. Med tanke på de katastrofala följder som problem med den gränsöverskridande vården kan få för patienterna är riktlinjer för gränsöverskridande vård i stället för ett klart rättsläge inte tillräckligt, varken för patienter eller personal. Med alternativ tre skapas en balans mellan EU-åtgärder och nationella åtgärder. Med detta alternativ uppnås huvudsyftet med att skapa tillräcklig säkerhet när det gäller de centrala frågorna för gränsöverskridande vård. De allmänna fördelarna med gränsöverskridande vård maximeras och den sociala rättvisan säkerställs i störst utsträckning. Detta alternativ skapar visshet när det gäller återbetalning. Även om alternativ fyra ger en ännu högre grad av visshet medför det oproportionerliga kostnader och innebär förändringar och harmonisering i en omfattning som varken är skälig eller förenlig med subsidiaritetsprincipen. Med alternativ tre handlar det viktigaste valet om hantering av gränsöverskridande sjukhusvård. Alternativ 3A innebär att så många som möjligt får tillgång till gränsöverskridande vård och det är därför det enda alternativ där det sannolika värdet av fördelarna för patienterna uppväger de sammanlagda kostnaderna för systemet. I det långa loppet finns det inget skäl att anta att planeringen och den övergripande hållbarheten kommer att störas genom detta alternativ. Både utsändande och mottagande länder kommer tvärtom att dra nytta av bättre effektivitet och kvalitet både för gränsöverskridande och inhemsk vård. Alternativ 3B innebär lägre vårdkostnader men också färre fördelar och ger således ingen tydlig nettofördel jämfört med kostnaden för alternativet. Det alternativ som föredras är därför alternativ 3A. Alternativ fyra skulle kunna ge positiva resultat. Det medför dock p.g.a. harmoniseringen en betydligt tyngre administration under genomförandefasen. Detta alternativ skulle urholka subsidiaritetsprincipen. Medlemsstaterna har olika bakgrund och olika hälso- och sjukvårdssystem. Dessa skillnader gör att en detaljerad ”uppifrån och ned-princip” för EU:s initiativ, som är fallet i detta alternativ, i flera fall kan vara ogenomförbart och ineffektivt. [1] Meddelande från kommissionen om samråd om gemenskapsåtgärder för hälso- och sjukvården, SEK(2006) 1195, 26 september 2006. [2] Kommissionens dokument, Summary report of the responses to the consultation regarding ”Community action on health services” (2007). [3] http://ec.europa.eu/health/ph_overview/co_operation/mobility/results_open_consultation_en.htm [4] 2733:e möte i rådet (sysselsättning och socialpolitik, hälso- och sjukvård samt konsumentfrågor), Luxemburg den 1–2 juni 2006. [5] Wismar M, Palm W, Figueras J, Ernst K and Van Ginneken E, Cross-Border Healthcare: Mapping and Analysing Health Systems Diversity, European Observatory on Health Systems and Policies, 2007. [6] Flash Eurobarometer Series #210, Cross-border health services in the EU, Analytical report , gjord av Gallupinstitutet i Ungern på uppdrag av Europeiska kommissionen, Generaldirektoratet för hälsa och konsumentskydd (GD Sanco), 2007. ES (...PICT...)|COMISIÓN DE LAS COMUNIDADES EUROPEAS| Bruselas, 2.7.2008 SEC(2008) 2164 DOCUMENTO DE TRABAJO DE LOS SERVICIOS DE LA COMISIÓN que acompaña la propuesta de Directiva sobre la aplicación de los derechos de los pacientes en materia de asistencia sanitaria transfronteriza Resumen de la EVALUACIÓN DE IMPACTO {COM(2008) 414 final} {SEC(2008) 2163} 1. Introducción El objetivo de la evaluación de impacto es estudiar la necesidad y las posibles repercusiones de las diversas opciones de actuación comunitaria en el ámbito de la asistencia sanitaria transfronteriza. Una vez excluidos los servicios sanitarios de la Directiva de servicios generales, la Comisión se ajusta, con la presente iniciativa, al deseo del Parlamento Europeo y del Consejo de que se estudie la necesidad de una propuesta específica en materia de asistencia sanitaria transfronteriza. La asistencia sanitaria transfronteriza puede tomar formas diversas. El presente informe se centrará principalmente en las iniciativas relativas a la movilidad transfronteriza de los pacientes. Aunque los pacientes prefieren disponer de asistencia sanitaria lo más cerca posible de su lugar de residencia y de trabajo, hay situaciones en las cuales puede ser más apropiado recurrir a la asistencia sanitaria transfronteriza. Por el momento es limitado el número de pacientes que así lo hacen, pero la demanda está creciendo y es presumible que esta tendencia se mantenga. Para cada paciente puede ser decisivo poder recibir asistencia sanitaria en otro país, pero las consecuencias de esta asistencia transfronteriza también pueden tener importantes repercusiones en el conjunto de los sistemas sanitarios. Puede estimular la innovación, contribuir a una planificación y a una utilización de los recursos más eficaces y a una mejor calidad global de la asistencia. No obstante, se han identificado algunas dificultades. Hay incertidumbre en cuanto a la aplicación general de los derechos de reembolso de la asistencia sanitaria prestada en otro Estado miembro. Una consulta de todas las partes interesadas puso de manifiesto que también existe incertidumbre sobre el modo de garantizar los marcos necesarios para una asistencia sanitaria transfronteriza inocua y efectiva. 2. Consulta de las partes interesadas Mediante una Comunicación Comunicación de la Comisión «Consulta sobre la acción comunitaria en materia de servicios de salud», SEC(2006) 1195 de 26 de septiembre de 2006. , la Comisión invitó a todas las partes interesadas a que contribuyesen a un proceso de consulta sobre la actuación comunitaria en el ámbito de los servicios de salud. El objetivo de la consulta era identificar claramente los problemas de la asistencia sanitaria transfronteriza y recibir contribuciones en cuanto a objetivos y a opciones políticas. Las doscientas ochenta contribuciones a esta consulta se han recopilado en un informe resumido Documento de la Comisión: Resumen del «Informe de síntesis relativo a las respuestas a la consulta sobre la acción comunitaria en materia de servicios de salud» (2007). . Cada contribución se ha publicado en el sitio web de la Comisión http://ec.europa.eu/health/ph_overview/co_operation/mobility/results_open_consultation_en.htm . .[1][2][3] Comunicación de la Comisión «Consulta sobre la acción comunitaria en materia de servicios de salud», SEC(2006) 1195 de 26 de septiembre de 2006. Documento de la Comisión: Resumen del «Informe de síntesis relativo a las respuestas a la consulta sobre la acción comunitaria en materia de servicios de salud» (2007). http://ec.europa.eu/health/ph_overview/co_operation/mobility/results_open_consultation_en.htm . En conjunto, los consultados son favorables a la iniciativa de la Comisión en relación con la acción comunitaria en materia de servicios de salud. La mayoría de los gobiernos nacionales y muchas partes interesadas expresan el deseo de que cualquier propuesta de la Comisión en relación con los servicios de salud se base en las conclusiones del Consejo sobre valores y principios comunes en los sistemas sanitarios de la UE Sesión nº 2733 del Consejo de Empleo, Política Social, Sanidad y Consumidores, Luxemburgo, 1 y 2 de junio de 2006. . Muchas respuestas (en particular, de Gobiernos nacionales, sindicatos y consumidores) insisten en que toda actuación comunitaria que afecte a los sistemas sanitarios debe respetar el principio de subsidiariedad, y se remiten explícitamente al artículo 152 del Tratado constitutivo de la Comunidad Europea, si bien otros opinan que el principio de subsidiariedad no debe constreñir la aplicación de las libertades fundamentales de la UE. [4] Sesión nº 2733 del Consejo de Empleo, Política Social, Sanidad y Consumidores, Luxemburgo, 1 y 2 de junio de 2006. 3. Información adicional La Comisión pidió al Observatorio Europeo de Sistemas y Políticas de Asistencia Sanitaria que realizara un estudio para ofrecer una visión de las tendencias y la situación actual en materia de asistencia sanitaria transfronteriza Wismar M., Palm W., Figueras J., Ernst K. and Van Ginneken E., Cross-Border Healthcare: Mapping and Analysing Health Systems Diversity , Observatorio Europeo de Sistemas y Políticas de Asistencia Sanitaria, 2007. . El estudio arroja luz sobre el acceso a la asistencia sanitaria, señala experiencias en materia de colaboración transfronteriza, calidad y seguridad de la asistencia sanitaria en la Unión Europea, y presenta la evolución de los derechos de los pacientes. También se presentan las diferencias entre los niveles de prestaciones y de precios entre los Estados miembros. Se comentan las repercusiones de la asistencia transfronteriza en los objetivos y las funciones de base de los sistemas sanitarios y se ofrece una sinopsis de los datos existentes al respecto.[5] Wismar M., Palm W., Figueras J., Ernst K. and Van Ginneken E., Cross-Border Healthcare: Mapping and Analysing Health Systems Diversity , Observatorio Europeo de Sistemas y Políticas de Asistencia Sanitaria, 2007. La Comisión también llevó a cabo una encuesta Eurobarómetro sobre la asistencia sanitaria transfronteriza en la UE, para comprender mejor el alcance real de la movilidad transfronteriza de los pacientes, su disposición a salir al extranjero para recibir tratamiento médico, y las ventajas e inconvenientes con que creen que se encontrarán Flash Eurobarómetro, serie 210, Cross-border health services in the EU, Analytical report , realizado por The Gallup Organization, Hungría, a petición de la Comisión Europea, Dirección General de Sanidad y Protección de los Consumidores (DG SANCO), 2007. . [6] Flash Eurobarómetro, serie 210, Cross-border health services in the EU, Analytical report , realizado por The Gallup Organization, Hungría, a petición de la Comisión Europea, Dirección General de Sanidad y Protección de los Consumidores (DG SANCO), 2007. 4. Principio de subsidiariedad La organización de los sistemas sanitarios del modo más adaptado a su país y a sus ciudadanos es fundamentalmente responsabilidad de cada Estado miembro. Sin embargo, a veces la asistencia sanitaria que necesitan los ciudadanos puede proporcionarse mejor en otro Estado miembro por razones de proximidad, especialización o falta de capacidad en el propio país. De conformidad con el principio de subsidiariedad, la Comunidad sólo debe intervenir en este ámbito si los objetivos de la medida propuesta no pueden ser alcanzados de manera suficiente por los Estados miembros y, por consiguiente, debido a las dimensiones y a los efectos de la medida, pueden lograrse mejor a nivel comunitario. El Derecho comunitario establece ya el principio del derecho a la libre circulación transfronteriza de bienes, servicios y personas, en general, y de productos y servicios sanitarios y pacientes, en particular, pero hay interrogantes e incertidumbres sobre lo que esto significa en la práctica, para los ciudadanos y para los demás implicados. El Tribunal de Justicia de las Comunidades Europeas ha interpretado la normativa comunitaria de modo distinto al de los Gobiernos nacionales. Como varios Estados miembros subrayaron durante la consulta, aun después de la interpretación del Tribunal siguen teniendo incertidumbre en cuanto a cómo aplicar de modo general la jurisprudencia establecida en casos concretos. Por esta inseguridad jurídica, les resulta difícil a los Estados miembros gestionar correctamente sus sistemas sanitarios. La cooperación a escala comunitaria, por ejemplo en materia de Derecho derivado, aportaría la claridad necesaria, que no se conseguiría únicamente con medidas a nivel nacional. En segundo lugar, preocupa cómo garantizar que la asistencia sanitaria transfronteriza sea lo más segura y eficaz posible. Como su propio nombre indica, la asistencia sanitaria transfronteriza conlleva muchos aspectos transnacionales a escala comunitaria. Tanto para los pacientes como para los profesionales, hay una diferencia crucial entre tener cierta confianza en las normas aplicables a la asistencia transfronteriza o estar seguro. Las consecuencias de cualquier incertidumbre jurídica sobre las responsabilidades en cuanto a la asistencia sanitaria transfronteriza pueden ser muy graves, y son una razón importante para la actuación. Cuando los ciudadanos cruzan una frontera para recibir asistencia sanitaria, es importante que sepan de qué es responsable cada país. Actualmente no se tiene esa claridad. Cada Estado miembro no puede definir su propia responsabilidad sin ponerse de acuerdo con los demás sobre las responsabilidades de otros países involucrados. Por ello, también para solucionar este problema, se necesita un acuerdo comunitario sobre las responsabilidades. 5. Opciones políticas En el informe de evaluación de impacto se describen cinco opciones de actuación comunitaria para mejorar la asistencia transfronteriza, que van desde no tomar ninguna medida nueva (hipótesis inicial) hasta crear un marco jurídico detallado para mejorar la seguridad jurídica, la claridad y la cooperación transfronteriza. Estas opciones se han evaluado sobre la base de datos existentes, utilizando herramientas básicas de modelización. Se utilizaron las valiosas aportaciones del Observatorio Europeo de Sistemas y Políticas de Asistencia Sanitaria y los resultados del Eurobarómetro. La primera opción sería no hacer nada a escala comunitaria. Según esta hipótesis inicial, toda la responsabilidad de establecer claridad recaería en cada Estado miembro. Una segunda opción consiste en que la Comisión asesore en cuestiones relativas a la asistencia sanitaria transfronteriza, pero sin proponer más medidas vinculantes. La Comisión presentaría una Comunicación con una interpretación detallada de las implicaciones de las sentencias del Tribunal de Justicia, recomendaciones sobre la información que permite elegir con conocimiento de causa, y con principios o recomendaciones para garantizar la calidad y la seguridad de la asistencia transfronteriza. En este caso, la Comisión establecería un mecanismo para que los Estados miembros se reúnan para compartir ideas y prácticas adecuadas en el ámbito de la asistencia transfronteriza, y apoyaría actividades para desarrollar datos e indicadores comunes como base factual para formular normas sobre servicios sanitarios. La tercera opción, tal vez en combinación con las acciones flexibles descritas en la opción 2, consistiría en establecer un marco jurídico general mediante una Directiva sobre servicios sanitarios. Ahí se aclararían los derechos a reembolso por una asistencia sanitaria recibida en otro país. Se establecería el requisito general de que los Estados miembros tienen que informar a sus propios ciudadanos sobre sus derechos a recibir asistencia sanitaria en otro país. La opción 3 tiene dos alternativas (3A y 3B) para abordar la cuestión de la inseguridad jurídica relativa a los derechos financieros y a la autorización previa para la asistencia sanitaria transfronteriza. Según la alternativa 3A, el marco existente para la coordinación de los sistemas de seguridad social se mantendría en su forma actual. Además de esta estructura existente, la nueva Directiva establecería un mecanismo basado en los principios de libre circulación y se apoyaría en la interpretación del Tratado por el Tribunal de Justicia. Esto permitiría a los pacientes recibir en otro país todo tipo de asistencia sanitaria (con o sin hospitalización) que hubieran podido recibir, con reembolso, en su propio país y percibir un reembolso equivalente al que hubieran tenido si se hubieran tratado en su país. El paciente correría el riesgo financiero de los costes adicionales que pudieran ocasionarse. Seguiría siendo posible la autorización previa para asistencia hospitalaria. En la alternativa 3A, el Estado miembro tendría que demostrar que el flujo de salida de pacientes sin procedimiento de autorización socavaría el equilibrio financiero de su sistema de seguridad social, el mantenimiento de la capacidad de tratamiento o la competencia médica en su territorio nacional. La alternativa 3B responde al mismo planteamiento que la 3A en todas las áreas, excepto los derechos financieros y la autorización previa en caso de atención hospitalaria transfronteriza. Como con la alternativa 3A, la nueva Directiva sobre servicios sanitarios establecería un mecanismo alternativo basado en los principios de libre circulación y se apoyaría en los principios subyacentes a las sentencias del Tribunal de Justicia, pero mientras en la alternativa 3A la Directiva se aplicaría a los aspectos financieros de toda asistencia sanitaria transfronteriza, en la alternativa 3B la Directiva sólo se aplicaría a los aspectos financieros de la asistencia transfronteriza no hospitalaria. La opción 4 consiste en establecer una normativa legal detallada para la UE. La Comisión propondría un marco detallado para armonizar las normativas en cuestiones como recopilación de datos, información a los pacientes, criterios y procedimiento de autorización, estándares de calidad y seguridad, derechos de los pacientes y compensación por daños. Esta opción podría ser difícil de justificar habida cuenta del principio de subsidiariedad. 6. Repercusiones de la acción comunitaria En la evaluación de impacto se han analizado cinco tipos diferentes de repercusión. En primer lugar, la repercusión de la movilidad de los pacientes en los costes y las prestaciones de tratamiento. En el cuadro 1 se pone de manifiesto que al aumentar las posibilidades de recibir asistencia sanitaria en otro país aumentarán los costes de tratamiento. Sin embargo, estos costes siguen siendo marginales frente a las mayores prestaciones de tratamiento, que también se incrementan al aumentar las posibilidades de recibir asistencia sanitaria en otro país. También se analizaron los costes del cumplimiento. La evaluación de impacto deja claro que al aumentar la seguridad jurídica disminuyen estos costes de cumplimiento. Sin embargo, creando un marco jurídico detallado (opción 4) se genera inicialmente un aumento significativo de los costes, pues cada sistema sanitario tiene que adaptarse a la nueva normativa detallada. En el informe de la evaluación de impacto figuran asimismo los distintos costes administrativos de cada una de las opciones analizadas. Cuanta más seguridad jurídica se establece, más pueden reducirse dichos costes administrativos. Al dejar más claras las posibilidades de asistencia transfronteriza, serán más las personas que puedan recibir antes el tratamiento que necesitan. Esto quiere decir que las ventajas para la sociedad aumentan conforme más pacientes participan. 7. Comparación de las opciones Cuadro 1 – Repercusión financiera de cada opción |Opción 1|Opción 2|Alternativa 3A|Alternativa 3B|Opción 4| Costes de tratamiento|1,6 millones de euros|2,2 millones de euros|30,4 millones de euros|3,1 millones de euros|30,4 millones de euros| Prestaciones de tratamiento|98 millones de euros|135 millones de euros|585 millones de euros|195 millones de euros|585 millones de euros| Costes de cumplimiento|500 millones de euros|400 millones de euros|315 millones de euros|300 millones de euros|20 000 millones de euros| Costes administrativos|100 millones de euros|80 millones de euros|60 millones de euros|60 millones de euros|60 millones de euros| Prestaciones sociales|195 000 pacientes más reciben tratamiento |270 000 pacientes más reciben tratamiento|780 000 pacientes más reciben tratamiento|390 000 pacientes más reciben tratamiento|780 000 pacientes más reciben tratamiento| Con la opción 1, persisten los problemas actuales. En teoría se han establecido los derechos de reembolso por la asistencia sanitaria transfronteriza, mediante la aplicación directa de los principios de libre circulación. Sin embargo, sin la acción comunitaria será difícil en la práctica hacer uso de estos derechos. Sin un marco claro que asegure los requisitos mínimos para una asistencia sanitaria transfronteriza segura y eficaz, se mantiene la incertidumbre también en este ámbito. Además, no tomar medidas tampoco conduce a evitar los costes de la asistencia sanitaria transfronteriza. Significa mantener las tendencias actuales, acompañadas por los costes de gestión de la inseguridad jurídica. La injusticia social permanece. Los más pobres estarán poco dispuestos a adelantar el coste de la asistencia sanitaria sin garantías legales sólidas de que serán reembolsados. La opción 2 supone una cierta mejora. La cuestión clave es la seguridad jurídica; dadas las consecuencias de los problemas de asistencia transfronteriza, que pueden ser catastróficas para los pacientes, ni a éstos ni a los profesionales de la sanidad les basta con asesoramiento al respecto, sino que necesitan seguridad jurídica. La opción 3 constituye un punto de equilibrio entre la acción comunitaria y la nacional. Alcanza el objetivo fundamental de ofrecer la suficiente certidumbre sobre las cuestiones clave de la asistencia sanitaria transfronteriza. Maximiza las prestaciones de la atención transfronteriza en su conjunto, y hace el máximo por asegurar la justicia social. Esta opción ofrece seguridad jurídica en cuanto al reembolso. En cambio, aunque la opción 4 ofrezca un mayor grado de seguridad jurídica, conlleva costes totalmente desproporcionados y un grado de cambio y de armonización que no es apropiado ni coherente con el principio de subsidiariedad. En la opción 3, la clave reside en administrar la atención hospitalaria transfronteriza. Al maximizar el posible acceso a la asistencia transfronteriza, la alternativa 3A es la única cuyas probables ventajas para los pacientes sobrepasan los costes totales del sistema. A largo plazo, no hay razones que induzcan a pensar que si se aplica la alternativa 3A se vean perturbadas la planificación y la sostenibilidad generales. Por el contrario, tanto los países de envío como los de recepción se beneficiarán de una mayor eficiencia y calidad asistencial, tanto nacional como transfronteriza. Si bien es cierto que la alternativa 3B tiene menores costes de tratamiento, también ofrece menos prestaciones, por lo que no está claro que presente beneficios netos con respecto a su coste. Por todo ello se prefiere la opción 3, alternativa 3A. La opción 4 puede dar resultados positivos. Sin embargo es muy importante la carga administrativa adicional durante la fase de aplicación, debido a la armonización. Esta opción socavaría el principio de subsidiariedad. Los Estados miembros tienen contextos diversos y sistemas sanitarios diferentes. Debido a esta diversidad, un planteamiento «descendente» detallado de la acción comunitaria, como el de esta opción, puede resultar irrealizable e ineficaz en varios casos. [1] Comunicación de la Comisión «Consulta sobre la acción comunitaria en materia de servicios de salud», SEC(2006) 1195 de 26 de septiembre de 2006. [2] Documento de la Comisión: Resumen del «Informe de síntesis relativo a las respuestas a la consulta sobre la acción comunitaria en materia de servicios de salud» (2007). [3] http://ec.europa.eu/health/ph_overview/co_operation/mobility/results_open_consultation_en.htm . [4] Sesión nº 2733 del Consejo de Empleo, Política Social, Sanidad y Consumidores, Luxemburgo, 1 y 2 de junio de 2006. [5] Wismar M., Palm W., Figueras J., Ernst K. and Van Ginneken E., Cross-Border Healthcare: Mapping and Analysing Health Systems Diversity , Observatorio Europeo de Sistemas y Políticas de Asistencia Sanitaria, 2007. [6] Flash Eurobarómetro, serie 210, Cross-border health services in the EU, Analytical report , realizado por The Gallup Organization, Hungría, a petición de la Comisión Europea, Dirección General de Sanidad y Protección de los Consumidores (DG SANCO), 2007. ET (...PICT...)|EUROOPA ÜHENDUSTE KOMISJON| Brüssel 2.7.2008 SEK(2008) 2164 KOMISJONI TALITUSTE TÖÖDOKUMENT Lisatud dokumendile: direktiivi ettepanek patsiendiõiguste kohaldamise kohta piiriüleses tervishoius MÕJU HINDAMISE kommenteeritud kokkuvõte {KOM(2008) 414 lõplik } {SEK(2008) 2163} 1. Sissejuhatus Mõju hindamise eesmärk on kaaluda erinevate ühenduse tegevusvõimaluste vajadust ja võimalikku mõju piiriüleste tervishoiuteenuste valdkonnas. Komisjoni kõnealune algatus kajastab pärast tervishoiuteenuste teenustedirektiivi rakendusalast väljajätmist nii Euroopa Parlamendi kui ka nõukogu soovi välja selgitada konkreetse ettepaneku esitamise vajadus piiriüleste tervishoiuteenuste valdkonnas. Piiriülesed tervishoiuteenused võivad toimida mitmel viisil. Käesolevas aruandes keskendutakse peamiselt patsientide piiriülese liikuvusega seotud algatustele. Kuigi patsiendid eelistavad oma elu- ja töökohale võimalikult lähedal asuvaid tervishoiuteenuseid, tuleb ette olukordi, mille puhul piiriülesed tervishoiuteenused võivad osutuda asjakohasemaks. Praegu on tervishoiuteenuste saamise eesmärgil riigipiire ületavate patsientide arv piiratud. Kuid piiriüleste tervishoiuteenuste osatähtsus suureneb ja see suurenemine jätkub tõenäoliselt ka edaspidi. Välismaal tervishoiuteenuste saamise võimalusel võib olla väga suur mõju üksikpatsientide jaoks, kuid selle tagajärjed võivad olla märkimisväärsed ka tervishoiusüsteemidele tervikuna. Piiriülesed tervishoiuteenused võivad edendada uuendustegevust, aidata tõhustada ressursside kavandamist ja kasutamist ning parandada tervishoiuteenuste üldist kvaliteeti. Siiski on ilmsiks tulnud mõned probleemid. Ebakindlaks jääb kulude hüvitamise õiguse üldine kohaldamine teises liikmesriigis osutatud tervishoiuteenuste eest. Kõigi asjaomaste sidusrühmadega konsulteerimine on näidanud, et ei ole veel selge, kuidas tuleks piiriüleste tervishoiuteenuste puhul tagada ohutute ja tõhusate tervishoiuteenuste jaoks vajalikud raamtingimused. 2. Konsulteerimine sidusrühmadega Teatise Komisjoni teatis „Consultation regarding Community action on health services”, SEK (2006) 1195/4, 26. september 2006. avaldamisega kutsus komisjon kõiki asjaomaseid sidusrühmi andma oma panust konsultatsiooniprotsessi seoses ühenduse meetmetega tervishoiuteenuste valdkonnas. Konsultatsiooni eesmärk oli täpselt määratleda piiriülese tervishoiuteenusega seonduvad probleemid ning saada eesmärke ja poliitikavalikuid puudutavaid ettepanekuid. Kõnealuste konsultatsioonide käigus saadud 280 vastust on koondatud kokkuvõtvasse aruandesse Komisjoni dokument: Summary report of the responses to the consultation regarding "Community action on health services" (2007). . Vastused on avaldatud komisjoni veebilehel http://ec.europa.eu/health/ph_overview/co_operation/mobility/results_open_consultation_en.htm. .[1][2][3] Komisjoni teatis „Consultation regarding Community action on health services”, SEK (2006) 1195/4, 26. september 2006. Komisjoni dokument: Summary report of the responses to the consultation regarding "Community action on health services" (2007). http://ec.europa.eu/health/ph_overview/co_operation/mobility/results_open_consultation_en.htm. Üldiselt tervitati ühenduse tervishoiuteenustega seotud tegevust käsitlevat komisjoni algatust. Enamik liikmesriikide valitsustest ja paljud muud sidusrühmad väljendasid soovi, et komisjoni ettepanekud tervishoiuteenuste valdkonnas tugineksid nõukogu järeldustele ELi tervishoiusüsteemide ühiste väärtuste ja põhimõtete kohta 2733. tööhõive, sotsiaalpoliitika, tervise- ja tarbijakaitseküsimuste nõukogu kohtumine, Luxembourg, 1.–2. juuni 2006. . Viidates eelkõige Euroopa Ühenduse asutamislepingu artiklile 152 rõhutati paljudes vastustes (eriti riigivalitsuste, liitude ja ostjate vastustes), et ühenduse mis tahes tervishoiusüsteeme puudutava tegevuse puhul tuleks järgida subsidiaarsuse põhimõtet. Teistes vastustes väideti aga, et subsidiaarsuse põhimõte ei tohiks ELi põhiõiguste rakendamist takistada.[4] 2733. tööhõive, sotsiaalpoliitika, tervise- ja tarbijakaitseküsimuste nõukogu kohtumine, Luxembourg, 1.–2. juuni 2006. 3. Lisauuringud Komisjon palus Euroopa tervishoiusüsteemide ja -poliitika vaatluskeskusel anda ülevaade piiriüleste tervishoiuteenuste hetkeseisu ja suundumuste kohta Wismar, M., Palm, W., Figueras, J., Ernst, K. ja Van Ginneken, E. „Cross-Border Healthcare: Mapping and Analysing Health Systems Diversity, European Observatory on Health Systems and Policies”, 2007. . Uuringus antakse parem ülevaade nii tervishoiuteenuste kättesaadavuse, piiriüleste koostöökogemuste, Euroopa Liidu tervishoiuteenuste kvaliteedi ja ohutuse kui ka patsientide õigusi puudutavate arengute kohta. Välja on toodud ka liikmesriikidevahelised erinevused hüvitiste pakettides ja tariifides. Uuringu põhjal saab ettekujutuse piiriüleste tervisehoiuteenuste mõju kohta tervishoiusüsteemide peamistele eesmärkidele ja ülesannetele ning ülevaate olemasolevate piiriüleste tervishoiuteenuste andemete kohta.[5] Wismar, M., Palm, W., Figueras, J., Ernst, K. ja Van Ginneken, E. „Cross-Border Healthcare: Mapping and Analysing Health Systems Diversity, European Observatory on Health Systems and Policies”, 2007. Komisjon korraldas ka Eurobaromeetri uuringu ELi piiriüleste tervishoiuteenuste kohta, et saada parem ülevaade patsientide piiriülese liikuvuse täpsema ulatuse, nende välismaalt arstiabi taotlemise valmiduse ja selle teostamisega seotud eeliste ja probleemide kohta Flash Eurobarometer Series #210, Cross-border health services in the EU, Analytical report. Uuringu korraldaja: The Gallup Organization (Ungari), tellija: Euroopa komisjoni tervise- ja tarbijakaitse peadirektoraat (DG SANCO), 2007. .[6] Flash Eurobarometer Series #210, Cross-border health services in the EU, Analytical report. Uuringu korraldaja: The Gallup Organization (Ungari), tellija: Euroopa komisjoni tervise- ja tarbijakaitse peadirektoraat (DG SANCO), 2007. 4. Subsidiaarsus Iga liikmesriik vastutab esmajoones ise oma tervishoiusüsteemi korraldamise eest viisil, mis on konkreetse riigi ja selle kodanike jaoks sobivaim. Siiski võib juhtuda, et kodanikele vajalikke tervishoiuteenuseid saab paremini osutada mõnes muus liikmesriigis, kuna neid saab elukohale lähemal, seda tingib ravi eripära või puudub võimalus seda teenust oma riigis saada. Subsidiaarsuse põhimõtte kohaselt võib ühendus võtta selles valdkonnas meetmeid ainult niisuguses ulatuses ja niivõrd, kuivõrd liikmesriigid ei suuda kavandatava meetme eesmärke täielikult saavutada, ning seetõttu võib neid ühenduse tasandil kavandatava meetme ulatuse või toime tõttu paremini saavutada. Põhimõtteliselt on ühenduse õigusaktidega juba ette nähtud üldine kaupade, teenuste ja inimeste ning eelkõige tervishoiutoodete, teenuste ja patsientide piiriülese liikumise õigus. Siiski on küsimusi ja ebakindlust selle suhtes, mida see kodanike ja kõigi muude sidusrühmade jaoks tegelikkuses tähendab. Euroopa Kohus on tõlgendanud ühenduse eeskirju riikide valitsustest erinevalt. Konsultatsioonide käigus rõhutasid mitmed liikmesriigid, et ka pärast Euroopa Kohtult saadud tõlgendust puudub liikmesriikidel kindel teadmine selle kohta, kuidas üksikjuhtumeid üldiselt tõlgendada. Liikmesriikidel on nende ebamäärasuste tõttu keeruline oma tervishoiusüsteeme korralikult hallata. Koostöö ühenduse tasandil, näiteks teiseste õigusaktide väljatöötamisel, võiks tuua oodatud selguse, mida üksnes riikliku tasandi meetmete abil saavutada ei saa. Peale selle tuntakse muret, kuidas tagada piiriüleste tervishoiuteenuste puhul nende võimalikult suur tõhusus ja ohutus. Piiriülestel tervishoiuteenustel, nagu nimetus kajastab, on palju kogu ühendust hõlmavaid riigiüleseid aspekte. Nii patsientide kui ka tervishoiutöötajate jaoks on oluline erinevus, kas piiriüleste tervishoiuteenuste suhtes kohaldatavate eeskirjade puhul valitseb vaid mõningane selgus või saab nende suhtes kindel olla. Mis tahes õigusliku ebakindluse äärmiselt tõsised võimalikud tagajärjed piiriüleste tervishoiuteenustega seotud kohustuste osas on oluliseks põhjuseks, et selle küsimusega tegelda. Kui kodanikud ületavad tervishoiuteenuste saamiseks riigipiiri, peab olema selge, missugune riik mille eest vastutab. Praegu puudub selles küsimuses selgus. Liikmesriik ei saa oma kohustusi määratleda eraldi, ilma teiste asjaomaste riikidega nende suhtes kokku leppimata. Seepärast on kõnealuse küsimuse lahendamiseks vaja ühenduse tasandil kohustusi käsitlevat kokkulepet. 5. poliitikavalikud Mõju hindamise aruandes on kirjeldatud viit võimalust ühenduse tegevuseks piiriüleste tervishoiuteenuste parandamise vallas. Need ulatuvad edasise tegevuse puudumisest (alusstsenaarium) kuni õiguskindluse, selguse ja piiriülese koostöö parandamise üksikasjaliku õigusliku raamistikuni. Kõnealuseid võimalusi hinnati olemasolevate andmete alusel ja põhilisi modelleerimisvahendeid kasutades. Väärtusliku sisendina kasutati Euroopa tervishoiusüsteemide ja -poliitika vaatluskeskuse tööd ja Eurobaromeetri uuringutulemusi. Esimene võimalus oleks ühenduse tasandil meetmetest loobuda. See alusstsenaarium jätaks kogu selguse loomise kohustuse liikmesriikidele. Teise võimaluse kohaselt koostab komisjon piiriüleste tervishoiuteenuste kohta suunised, kuid ei tee ettepanekut võtta õiguslikult siduvaid lisameetmeid. Komisjon esitaks Euroopa Kohtu otsuste rakendamise mõju üksikasjalikku tõlgendust sisaldava teatise. Lisaks piiriüleste tervishoiuteenuste kvaliteedi ja ohutuse tagamise kohta käivatele põhimõtetele ja soovitustele sisaldaks see soovitusi teabe kohta, mis võimaldab teha teadlikke otsuseid. Kõnealuse võimaluse raames looks komisjon mõtete ja heade tavade jagamiseks piiriüleste tervishoiuteenuste valdkonnas liikmesriikide kokkukutsumise mehhanismi ja toetaks ühiste andmete ja näitajate kui tervishoiuteenuseid käsitleva poliitika kujundamise aluste väljatöötamist. Kolmas võimalus – võib-olla ühendatuna teise variandi puhul kirjeldatud leebete meetmetega – tähendaks direktiiviga tervishoiuteenuste üldise õigusliku raamistiku loomist. Direktiivis sätestataks selgelt õigused saada hüvitist välismaal osutatud terviseteenuste eest. Samuti kehtestataks direktiivis üldised nõuded selle kohta, et liikmesriikidel tuleb oma kodanikke teavitada nende õigustest kasutada tervishoiuteenuseid välismaal. Kolmanda võimaluse raames on kirjeldatud kaht lahendust (3A ja 3B), mis käsitlevad õigusliku ebakindluse küsimust, mis on seotud piiriüleste tervishoiuteenuste rahastamise ja eelloaga. Lahenduse 3A puhul jääb sotsiaalkindlustuskavade kooskõlastamise olemasolev raamistik praegusel kujul püsima. Lisaks olemasolevale struktuurile sätestataks uues direktiivis mehhanism, mis põhineb vaba liikumise põhimõtetel ja asutamislepingu Euroopa Kohtu tõlgendusel. See võimaldaks patsientidel taotleda välismaal mis tahes tervishoiuteenust (sõltumata sellest, kas see hõlmab haiglaravi või mitte), mida osutatakse ja hüvitatakse ka elukohariigis, ning saada hüvitist sellises ulatuses, mis oleks makstud kõnealuse ravi saamise korral elukohaliikmesriigis. Patsiendi kanda jääks risk, et võimalike lisakulutuste eest tuleb tal ise maksta. Haiglaravi eelluba oleks endiselt võimalik. Lahenduse 3A puhul peaks liikmesriik tõendama, et ilma eelloa menetluseta ohustaks patsientide väljavool tema sotsiaalkindlustussüsteemi rahalist tasakaalu ja ravivõimaluste või meditsiinilise pädevuse säilimist tema riigi territooriumil. Lahendus 3B taotleb kõikides valdkondades lahendusega 3A samu eesmärke, välja arvatud piiriülese haiglaraviga seotud rahaliste hüvitiste ja eelloa osas. Sarnaselt lahendusega 3A sätestataks tervishoiuteenuste alase uue direktiiviga vaba liikumise põhimõtetel ja Euroopa Kohtu otsuseid rõhutavatel põhimõtetel rajanev alternatiivne mehhanism. Samas kui lahenduse 3A puhul kohaldatakse kõnealust direktiivi kõikide piiriüleste tervishoiuteenuste rahaliste aspektide suhtes, siis lahenduse 3B raames kohaldatakse seda ainult haiglaravi mittenõudvate piiriüleste tervishoiuteenuste rahaliste aspektide suhtes. Neljanda võimaluse puhul kehtestatakse Euroopa tasandil üksikasjalikud õigusnormid. Komisjon esitaks ettepaneku ühtlustavate õiguslike meetmete üksikasjaliku raamistiku kohta niisugustes küsimustes nagu andmete kogumine, patsientide teavitamine, loa andmise kriteeriumid ja menetlus, kvaliteedi- ja ohutusstandardid, patsiendi õigused ja tekitatud kahju hüvitamine. Subsidiaarsuse põhimõtet silmas pidades võib selle valikuvõimaluse põhjendamine osutuda keeruliseks. 6. Ühenduse meetmete mõju Mõju hindamises on analüüsitud viit erinevat mõju liiki. Esmalt uuriti patsientide liikuvuse mõju ravikuludele ja -hüvitistele. Tabelist 1 nähtub, et võimaluste avardumine tervishoiuteenuste saamiseks välismaal toob kaasa ravikulude suurenemise. Need kulud jäävad siiski marginaalseks võrreldes ravist saadava suurenenud kasuga, mis suureneb samuti koos võimaluste suurenemisega saada välismaal tervishoiuteenuseid. Analüüsiti ka eeskirjade täitmisega seotud kulusid. Mõju hindamises selgitatakse, et suurema õiguskindluse loomise korral kõnealused täitmiskulud vähenevad. Esialgu toob üksikasjaliku õigusliku raamistiku loomine (võimalus 4) siiski kaasa kulude märkimisväärse kasvu, kuna kõiki tervishoiusüsteeme on vaja kohandada vastavalt uutele üksikasjalikele eeskirjadele. Mõju hindamise aruandes analüüsitakse iga valikuvõimaluse puhul ka muutusi halduskuludes. Halduskulude vähendamine on otseselt seotud õiguskindluse suurendamisega. Suurema selguse toomine piiriüleste tervishoiuteenuste võimalustesse aitab paljudel inimestel saada vajalikku ravi kiiremini. Suurema arvu patsientide kaasamise tõttu suureneb sotsiaalne kasu. 7. Valikuvõimaluste võrdlus Tabel 1 Erinevate valikuvõimaluste rahaline mõju |Variant 1|Variant 2|Variant 3A|Variant 3B|Variant 4| Ravikulud|1,6 miljonit eurot|2,2 miljonit eurot|30,4 miljonit eurot|3,1 miljonit eurot|30,4 miljonit eurot| Ravihüvitised|98 miljonit eurot|135 miljonit eurot|585 miljonit eurot|195 miljonit eurot|585 miljonit eurot| Täitmiskulud|500 miljonit eurot|400 miljonit eurot|315 miljonit eurot|300 miljonit eurot|20 miljardit eurot| Halduskulud|100 miljonit eurot|80 miljonit eurot|60 miljonit eurot|60 miljonit eurot|60 miljonit eurot| Sotsiaalne kasu|195 000 lisanduvat ravialust patsienti|270 000 lisanduvat ravialust patsienti|780 000 lisanduvat ravialust patsienti|390 000 lisanduvat ravialust patsienti|780 000 lisanduvat ravialust patsienti| Esimese valikuvõimaluse puhul jäävad praegused probleemid püsima. Vaba liikumise põhimõtete vahetu kohaldamisega on teoreetiliselt kehtestatud piiriüleste tervishoiuteenuste eest hüvitise saamise õigused. Ilma ühenduse meetmeteta on neid õigusi siiski keeruline tegelikkuses kasutada. Ohutute ja tõhusate piiriüleste tervishoiuteenuste miinimumnõudeid tagava konkreetse raamistikuta puudub kõnealuses valdkonnas kindlus. Lisaks sellele ei aita ka ükski edasine meede piiriüleste tervishoiuteenustega seonduvaid kulusid vältida. See on pigem praeguste suundade jätkamine, millele lisanduvad kulud ebakindlusega toimetulekuks. Sotsiaalne ebavõrdsus jääb püsima. Ilma kindlate õiguslike tagatisteta hüvitise saamise kohta ei ole vähem jõukad inimesed tervishoiuteenuste eest ettemaksmisest huvitatud. Teise valikuvõimaluse puhul võib märgata paranemist. Siin keskendutakse kindlustundele. Arvestades piiriüleste tervishoiuteenustega seotud probleemide võimalikke katastroofilisi tagajärgi patsientide jaoks, ei ole selles suhtes õigusliku kindluse pakkumise asemel üksnes suuniste andmine ei patsientide ega tervishoiutöötajate seisukohalt piisavalt hea. Kolmanda valikuvõimalusega luuakse tasakaal ühenduse tasandil ja riiklikul tasandil võetavate meetmete vahel. Sellega saavutatakse peamine eesmärk piisava kindluse tagamisel piiriüleste tervishoiuteenustega seotud põhilistes küsimustes. Kõnealuse valikuvõimalusega suurendatakse piiriülestest tervishoiuteenustest tulenevat kasu üldiselt ja saavutused sotsiaalse võrdsuse tagamisel on kõige suuremad. Samuti pakub see kindlustunnet hüvitiste suhtes. Kuigi neljas valikuvõimalus pakub veelgi suuremat kindlust, kaasnevad sellega täiesti ebaproportsionaalselt suured kulutused ning see eeldab niisuguseid muutusi ja ühtlustamistaset, mis ei ole asjakohane ega kooskõlas subsidiaarsuse põhimõttega. Kolmanda valikuvõimaluse keskmes on piiriülese haiglaravi käsitlemine. Suurendades võimalikku juurdepääsu piiriülestele tervishoiuteenustele, on lahendus 3A ainus, mille puhul patsientide kasu väärtus on süsteemi üldistest kuludest suurem. Pikemas perspektiivis ei ole vähimatki põhjust oletada, et lahenduse 3A rakendamine häiriks kavandamist ja üldist jätkusuutlikkust. Nii piiriüleste kui ka riigisiseste tervishoiuteenuste suurem tõhusus ja parem kvaliteet tulevad tegelikult kasuks nii patsiente lähetavatele kui ka vastuvõtvatele riikidele. Lahenduse 3B puhul on ravikulud küll väiksemad, kuid väiksem on ka saadav kasu ja seetõttu ei anna see valikuvõimaluse maksumusega võrreldes selget kasu. Eelistatav on seega valikuvõimaluse 3 lahendus 3A. Neljandal valikuvõimalusel võib olla positiivne lõpptulemus. Kuid ühtlustamise tõttu on halduslik lisakoormus meetme rakendamise etapil siiski märkimisväärne. See valikuvõimalus kahjustaks subsidiaarsuse põhimõtet. Liikmesriikidel on erinev taust ja erinevad tervishoiusüsteemid. Selline mitmekesisus muudab kõnealusele valikuvõimalusele vastava ühenduse üksikasjaliku ülalt alla lähenemisviisi paljudel juhtudel ebaotstarbekas ja vähetõhusaks. [1] Komisjoni teatis „Consultation regarding Community action on health services”, SEK (2006) 1195/4, 26. september 2006. [2] Komisjoni dokument: Summary report of the responses to the consultation regarding "Community action on health services" (2007). [3] http://ec.europa.eu/health/ph_overview/co_operation/mobility/results_open_consultation_en.htm. [4] 2733. tööhõive, sotsiaalpoliitika, tervise- ja tarbijakaitseküsimuste nõukogu kohtumine, Luxembourg, 1.–2. juuni 2006. [5] Wismar, M., Palm, W., Figueras, J., Ernst, K. ja Van Ginneken, E. „Cross-Border Healthcare: Mapping and Analysing Health Systems Diversity, European Observatory on Health Systems and Policies”, 2007. [6] Flash Eurobarometer Series #210, Cross-border health services in the EU, Analytical report. Uuringu korraldaja: The Gallup Organization (Ungari), tellija: Euroopa komisjoni tervise- ja tarbijakaitse peadirektoraat (DG SANCO), 2007. LV (...PICT...)|EIROPAS KOPIENU KOMISIJA| Briselē, 2.7.2008 SEC(2008) 2164 KOMISIJAS DIENESTU DARBA DOKUMENTS Pavaddokuments direktīvas priekšlikumam par pacientu tiesību piemērošanu pārrobežu veselības aprūpē IETEKMES NOVĒRTĒJUMA kopsavilkums {COM(2008) 414 galīgā redakcija} {SEC(2008) 2163} 1. Ievads Ietekmes novērtējuma mērķis ir apsvērt vairākas Kopienas rīcības alternatīvas, t.i., vai tās ir vajadzīgas un kāda būtu to iespējamā ietekme pārrobežu veselības aprūpes jomā. Pēc veselības pakalpojumu izslēgšanas no pakalpojumu direktīvas Komisija ar šo iniciatīvu rīkojas saskaņā ar Eiropas Parlamenta un Padomes vēlmi izpētīt, vai vajadzīgs konkrēts priekšlikums pārrobežu veselības aprūpes jomā. Pārrobežu aprūpe var izpausties dažādos veidos. Šis ziņojums galvenokārt orientēts uz iniciatīvām, kas saistītas ar pacientu pārrobežu mobilitāti. Lai gan pacienti dod priekšroku veselības aprūpei, kas pieejama to dzīvesvietas un darbavietas tuvumā, ir situācijas, kad pārrobežu veselības aprūpe ir piemērotāks risinājums. Patlaban ierobežots skaits pacientu dodas pāri robežām, lai saņemtu aprūpi. Tomēr pārrobežu veselības aprūpe kļūst arvien izplatītāka, un, domājams, ka tendence turpināsies. Atsevišķiem pacientiem iespēja saņemt veselības aprūpi ārzemēs var būt ļoti nozīmīga, bet pārrobežu veselības aprūpe var būtiski ietekmēt arī veselības sistēma