Zgodnie z art. 8 państwa członkowskie mogą dokonać zwrotu kosztów opieki zdrowotnej otrzymanej w innym państwie członkowskim i wymagającej uprzedniej zgody. W świetle orzecznictwa Trybunału Sprawiedliwości taki wymóg stanowi ograniczenie swobody świadczenia usług. Zatem, co do zasady, państwa członkowskie nie powinny uzależniać zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej od uprzedniej zgody. W art. 8 ust. 2 lit. a) zezwolono jednak państwom członkowskim na stosowanie systemu udzielania uprzedniej zgody w odniesieniu do opieki zdrowotnej, która podlega wymogom planowania, w celu zapewnienia dostępu do leczenia wysokiej jakości lub kontroli kosztów, oraz jeżeli ta opieka zdrowotna: (i) obejmuje pobyt w szpitalu przez co najmniej jedną noc; lub (ii) występuje konieczność użycia wysoce specjalistycznej i kosztownej infrastruktury lub aparatury medycznej. W związku z tym nie można wymagać uprzedniej zgody na konsultację medyczną w innym państwie członkowskim. Zgodnie z art. 8 ust. 7 państwa członkowskie „podaje do publicznej wiadomości, jaki rodzaj opieki zdrowotnej [...] podlega obowiązkowi uzyskania uprzedniej zgody”.

Państwa członkowskie miały dokonać transpozycji tej dyrektywy do dnia 25 października 2013 r. W przypadku większości państw członkowskich transpozycja nie została jednak zakończona do 2015 r. Niniejsze sprawozdanie jest trzecim sprawozdaniem trzyletnim Komisji wymaganym na mocy art. 20 ust. 1 dyrektywy. Obejmuje ono w szczególności informacje dotyczące przepływów pacjentów, wymiaru finansowego mobilności pacjentów, wykonywania zarówno art. 7 ust. 9, w którym mowa o ograniczeniu przez państwo członkowskie stosowania przepisów dotyczących zwrotu kosztów, jak i art. 8 odnoszącego się do opieki zdrowotnej, która może wymagać uprzedniej zgody, oraz do funkcjonowania europejskich sieci referencyjnych i krajowych punktów kontaktowych.

Celem ogólnym dyrektywy 2011/24/UE w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej („dyrektywa”) jest ułatwienie dostępu do bezpiecznej opieki zdrowotnej wysokiej jakości w innym państwie członkowskim oraz zapewnienie mobilności pacjentów zgodnie z orzecznictwem Trybunału Sprawiedliwości Unii Europejskiej („Trybunał Sprawiedliwości”). Państwa członkowskie pozostają odpowiedzialne za organizację i świadczenie usług zdrowotnych i opieki medycznej na swoim terytorium. Ponadto w dyrektywie propaguje się współpracę w zakresie opieki zdrowotnej między państwami członkowskimi z korzyścią dla obywateli UE w odniesieniu do recept, chorób rzadkich, e-zdrowia i oceny technologii medycznych. Dyrektywa służy również wyjaśnieniu jej związku z obowiązującymi ramami prawnymi dotyczącymi koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego przewidzianymi w rozporządzeniu (WE) nr 883/2004 („rozporządzenie”) i ma zastosowanie bez uszczerbku dla tych ram.

Podczas kontroli zgodności Komisja nie stwierdziła, by świadczeniodawcy ustalali lub mieli prawo ustalać ceny dyskryminacyjne wobec pacjentów z innych państw członkowskich, co byłoby sprzeczne z powyższymi zasadami. Platforma ds. dostosowania się do wymogów przyszłości zwraca jednak uwagę na ustalenia zawarte w sprawozdaniu Europejskiego Komitetu Regionów, że skala opłat medycznych pobieranych od pacjentów nie jest łatwo dostępna we wszystkich państwach członkowskich. W związku z tym w swojej opinii wzywa do zwiększenia w państwach członkowskich dostępu do informacji na temat opłat za leczenie.

W art. 4 ust. 3 wymaga się od państw członkowskich, aby przestrzegały zasady niedyskryminacji w odniesieniu do pacjentów z innych państw UE. Stanowi on również, że w określonych okolicznościach państwa członkowskie mogą przyjąć środki dotyczące dostępu do leczenia. Środki takie muszą być jednak uzasadnione, proporcjonalne i konieczne i muszą być z wyprzedzeniem podawane do publicznej wiadomości.

Dowody zgromadzone na potrzeby oceny potwierdzają, że w niektórych państwach członkowskich uciążliwe i nieproporcjonalne procedury administracyjne ograniczają prawa obywateli do korzystania z transgranicznej opieki zdrowotnej. Szczególną uwagę należy zwrócić na to, by pacjenci byli zobowiązani do przekazywania tylko tych informacji, do których mają łatwy dostęp i które są bezwzględnie konieczne do rozpatrzenia wniosków o udzielenie uprzedniej zgody lub zwrot kosztów zgodnie z dyrektywą. Ubezpieczyciele zdrowotni nie powinni wymagać od pacjentów przedstawiania szacunkowych kosztów przewidywanej opieki zdrowotnej ani oceny lekarza dotyczącej skuteczności otrzymanego leczenia. Ponadto państwa członkowskie powinny unikać żądania od pacjentów informacji, które są zazwyczaj w posiadaniu instytucji ubezpieczenia zdrowotnego rozpatrującej wniosek, takich jak czas oczekiwania na określone leczenie. Pacjent nie powinien być również odpowiedzialny za wykazanie, że nie ma podstaw do odmowy udzielenia uprzedniej zgody, np. przedstawienie dowodów na to, że zagraniczny świadczeniodawca nie budzi poważnych, konkretnych zastrzeżeń co do jakości opieki i bezpieczeństwa pacjentów.

Zgodnie z art. 7 ust. 7 państwo członkowskie może nałożyć na pacjenta, który dochodzi zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej, te same warunki, kryteria przysługiwania uprawnień i wymogi prawno-administracyjne, jakie byłyby nałożone, gdyby ten sam rodzaj opieki zdrowotnej był świadczony na terytorium tego państwa członkowskiego. Warunki, kryteria czy wymogi nie mogą być jednak dyskryminacyjne ani nie mogą stanowić przeszkody w swobodnym przepływie pacjentów, o ile nie jest to uzasadnione wymogami planowania.

Komisja wzywa zatem państwa członkowskie do przeprowadzenia oceny, czy 10 lat po przyjęciu dyrektywy uprzednia zgoda jest nadal uzasadniona do celów dyrektywy oraz czy ich wykazy świadczeń opieki zdrowotnej wymagających uprzedniej zgody mogłyby zostać zawężone, m.in. w celu zapewnienia pacjentom pewności prawa i przejrzystości systemów udzielania uprzedniej zgody.

Europejski Komitet Regionów poparł stosowanie uprzedniej zgody, gdy jest to konieczne do ochrony systemów opieki zdrowotnej, oraz zachęcał do korzystania z systemu uprzedniego powiadamiania, który daje pacjentom jasny ogląd sytuacji związanej z kosztami opieki zdrowotnej i wspiera władze w wypełnianiu zobowiązań wynikających z dyrektywy.

W konkluzjach Rady powtórzono ustalenia zawarte w sprawozdaniu Trybunału Obrachunkowego i zachęcono Komisję, by wspierała krajowe punkty kontaktowe, aby ulepszać przekazywane pacjentom informacje dotyczące ich prawa do transgranicznej opieki zdrowotnej, w tym informacje na temat europejskich sieci referencyjnych.

Europejski Trybunał Obrachunkowy stwierdził, że Komisja zapewniła odpowiednie monitorowanie transpozycji dyrektywy do prawa krajowego i jej wdrożenia przez państwa członkowskie. Choć działania UE usprawniły współpracę między państwami członkowskimi, w momencie prowadzenia kontroli oddziaływanie tych działań na pacjentów pozostawało dość ograniczone W swoich zaleceniach Trybunał wezwał do zapewnienia większego wsparcia na rzecz krajowych punktów kontaktowych, wdrożenia transgranicznej wymiany danych dotyczących zdrowia oraz wzmożenia działań UE w dziedzinie rzadkich chorób i europejskich sieci referencyjnych. Komisja nieustannie prowadzi działania następcze w związku z tymi zaleceniami.

Rysunek 2Liczba otrzymanych i pozytywnie rozpatrzonych wniosków o zwrot kosztów bez uzyskania uprzedniej zgody we wszystkich państwach, które przekazały dane, lata 2016–2020

Łączna liczba z wyłączeniem Zjednoczonego Królestwa przedstawia się następująco: w roku odniesienia 2016 otrzymano 238 680 wniosków o zwrot kosztów i przyznano 197 152 zwroty kosztów; w roku 2017 otrzymano 233 508 wniosków i przyznano 193 803 zwroty kosztów; w roku 2018 otrzymano 269 006 wniosków i przyznano 225 186 zwrotów kosztów; w roku 2019 otrzymano 280 594 wnioski i przyznano 236 891 zwrotów kosztów; w roku 2020 otrzymano 188 013 wniosków i udzielono 153 960 zwrotów kosztów.

Źródło: Kwestionariusze związane ze sprawozdawczością na podstawie dyrektywy 2011/24/UE dotyczące mobilności pacjentów.

Liczba otrzymanych i pozytywnie rozpatrzonych wniosków o zwrot kosztów w państwach, które przekazały dane za wszystkie lata odniesienia 2016–2020, również osiągnęła najwyższy poziom w 2018 r., zanim spadła w 2019 r. i 2020 r. W większości tych państw nastąpił spadek mobilności pacjentów w latach 2016–2020. W niektórych państwach, w szczególności w Czechach, Irlandii, na Słowacji i w Zjednoczonym Królestwie, odnotowano jednak wzrost liczby otrzymanych wniosków o zwrot kosztów.

3.2.Konsekwencje finansowe mobilności pacjentów

W latach 2018–2020 całkowita zgłoszona kwota zwrotu kosztów wynosiła 243 mln EUR (73,4 mln EUR w 2018 r., 92,1 mln EUR w 2019 r. i 77,5 mln EUR w 2020 r.).

W państwach, które były w stanie przedstawić dane za wszystkie odpowiednie lata odniesienia dotyczące opieki zdrowotnej wymagającej uzyskania uprzedniej zgody i niewymagającej takiej zgody, całkowite kwoty zwrotu kosztów wzrastały co roku w latach 2016–2019, po czym w 2020 r. nastąpił ich znaczny spadek.

W 2019 r. w państwach członkowskich UE-28 z łącznych wydatków publicznych w wysokości 7,5 bln EUR około 1,2 bln EUR przeznaczono na zdrowie. W państwach, które były w stanie przedstawić informacje za 2019 r. dotyczące ogólnej kwoty zwrotu kosztów za opiekę zdrowotną wymagającą uzyskania uprzedniej zgody i niewymagającą takiej zgody, całkowita kwota wydatków na opiekę zdrowotną wynosiła 882 mld EUR. W związku z tym udział kwoty zwrotu kosztów na podstawie dyrektywy w łącznych wydatkach publicznych na opiekę zdrowotną wyniósł 0,01 % (= 92,1 mln EUR/882 mld EUR).

Ogólnie transgraniczna opieka zdrowotna pozostaje bardzo ograniczona, a wpływ na krajowe budżety przeznaczone na opiekę zdrowotną wynikający z chęci pacjentów do korzystania z transgranicznej opieki zdrowotnej na podstawie dyrektywy wydaje się marginalny. Dotyczy to wszystkich państw, niezależnie od ustanowienia przez nie system uprzedniej zgody.

3.3.Kierunki mobilności pacjentów

Jeżeli chodzi o przepływy pacjentów, to w latach 2018–2020 schematy nie uległy znacznym zmianom. Większość mobilności pacjentów nadal odbywa się głównie między państwami sąsiadującymi. Sugerowałoby to, że pacjenci wolą w miarę możliwości otrzymywać opiekę zdrowotną w pobliżu swojego miejsca zamieszkania oraz że jeżeli decydują się na podróż, preferują państwa sąsiadujące. Podobne wnioski wyciągnięto w odniesieniu do transgranicznej opieki zdrowotnej na podstawie rozporządzenia.

Największy przepływ pacjentów podróżujących za granicę po otrzymaniu uprzedniej zgody od swojego ubezpieczyciela zdrowotnego odbywał się z Irlandii do Zjednoczonego Królestwa, Francji do Niemiec i z Francji do Hiszpanii w 2018 r., z Irlandii do Zjednoczonego Królestwa, Zjednoczonego Królestwa do Irlandii i z Luksemburga do Niemiec w 2019 r. oraz z Irlandii do Zjednoczonego Królestwa, Francji do Hiszpanii i z Francji do Niemiec w 2020 r.

Największe przepływy pacjentów chcących skorzystać z opieki zdrowotnej bez uprzedniej zgody miały miejsce z Francji do Portugalii, Belgii i Hiszpanii. Kolejne pod względem wielkości przepływy następowały z Danii do Niemiec, z Polski do Czech, ze Szwecji i z Norwegii do Hiszpanii. Dwa ostatnie z wymienionych rodzajów przepływów świadczą o widocznej tendencji do korzystania przez pacjentów z państw nordyckich z usług transgranicznej opieki zdrowotnej w Hiszpanii.

Warto zauważyć, że niektóre państwa wydają zgodę w przypadku ponad 90 % wniosków o udzielenie uprzedniej zgody na leczenie w określonym państwie, np. Irlandia w odniesieniu do leczenia w Zjednoczonym Królestwie, Słowacja w odniesieniu do leczenia w Czechach, Bułgaria w odniesieniu do Francji i Austria w odniesieniu do Niemiec. Podobnie, jeżeli chodzi o opiekę zdrowotną niewymagającą uprzedniej zgody, duży odsetek wniosków o zwrot kosztów dotyczy jednego konkretnego państwa leczenia, np. w przypadku Irlandii – leczenia w Zjednoczonym Królestwie, w przypadku Polski – leczenia w Czechach, a w przypadku Finlandii – leczenia w Estonii.