„ZAŁĄCZNIK IVa

TEKST DEKLARACJI NA FAKTURZE

Deklaracja na fakturze, której tekst znajduje się poniżej, powinna być sporządzona zgodnie z przypisami. Nie jest jednak konieczne powtarzanie tych przypisów.

Wersja w języku bułgarskim

Износителят на продуктите, обхванати от този документ — митническо разрешение № … (1), декларира, че освен където ясно е отбелязано друго, тези продукти са с … преференциален произход (2).

Wersja w języku hiszpańskim

El exportador de los productos incluidos en el presente documento [autorización aduanera no … (1)] declara que, salvo indicación en sentido contrario, estos productos gozan de un origen preferencial … (2).

Wersja w języku czeskim

Vývozce výrobků uvedených v tomto dokumentu (číslo povolení… (1)) prohlašuje, že kromě zřetelně označených, mají tyto výrobky preferenční původ v … (2).

Wersja w języku duńskim

Eksportøren af varer, der er omfattet af nærværende dokument, (toldmyndighedernes tilladelse nr. … (1)), erklærer, at varerne, medmindre andet tydeligt er angivet, har præferenceoprindelse i … (2).

Wersja w języku niemieckim

Der Ausführer (Ermächtigter Ausführer; Bewilligungs-Nr. … (1)) der Waren, auf die sich dieses Handelspapier bezieht, erklärt, dass diese Waren, soweit nicht anders angegeben, präferenzbegünstigte … (2) Ursprungswaren sind.

Wersja w języku estońskim

Käesoleva dokumendiga hõlmatud toodete eksportija (tolliameti kinnitus nr. … (1)) deklareerib, et need tooted on … (2) sooduspäritoluga, välja arvatud juhul kui on selgelt näidatud teisiti.

Wersja w języku greckim

Ο εξαγωγέας των προϊόντων που καλύπτονται από το παρόν έγγραφο [άδεια τελωνείου υπ' αριθ. … (1)] δηλώνει ότι, εκτός εάν δηλώνεται σαφώς άλλως, τα προϊόντα αυτά είναι προτιμησιακής καταγωγής … (2).

Wersja w języku angielskim

The exporter of the products covered by this document (customs authorization No … (1)) declares that, except where otherwise clearly indicated, these products are of … (2) preferential origin.

Wersja w języku francuskim

L'exportateur des produits couverts par le présent document [autorisation douanière no … (1)] déclare que, sauf indication claire du contraire, ces produits ont l'origine préférentielle … (2).

Wersja w języku chorwackim

Izvoznik proizvoda obuhvaćenih ovom ispravom (carinsko ovlaštenje br ... (1)) izjavljuje da su, osim ako je drukčije izričito navedeno, ovi proizvodi... (2) preferencijalnog podrijetla.

Wersja w języku włoskim

L'esportatore delle merci contemplate nel presente documento [autorizzazione doganale n. … (1)] dichiara che, salvo indicazione contraria, le merci sono di origine preferenziale … (2).

Wersja w języku łotewskim

To produktu eksportētājs, kuri ietverti šajā dokumentā (muitas atļauja Nr. … (1)), deklarē, ka, izņemot tur, kur ir citādi skaidri noteikts, šiem produktiem ir preferenciāla izcelsme … (2).

Wersja w języku litewskim

Šiame dokumente išvardytų prekių eksportuotojas (muitinės liudijimo Nr. … (1)) deklaruoja, kad, jeigu kitaip nenurodyta, tai yra … (2) preferencinės kilmės prekės.

Wersja w języku węgierskim

A jelen okmányban szereplő áruk exportőre (vámfelhatalmazási szám: … (1)) kijelentem, hogy eltérő jelzés hianyában az áruk kedvezményes … (2) származásúak.

Wersja w języku maltańskim

L-esportatur tal-prodotti koperti b'dan id-dokument (awtorizzazzjoni tad-dwana nru. … (1)) jiddikjara li, ħlief fejn indikat b'mod ċar li mhux hekk, dawn il-prodotti huma ta' oriġini preferenzjali … (2).

Wersja w języku niderlandzkim

De exporteur van de goederen waarop dit document van toepassing is (douanevergunning nr. … (1)), verklaart dat, behoudens uitdrukkelijke andersluidende vermelding, deze goederen van preferentiële … oorsprong zijn (2).

Wersja w języku polskim

Eksporter produktów objętych tym dokumentem (upoważnienie władz celnych nr … (1)) oświadcza, że — jeśli wyraźnie nie określono inaczej — produkty te mają … (2) pochodzenie preferencyjne.

Wersja w języku portugalskim

O exportador dos produtos cobertos pelo presente documento [autorização aduaneira n.o … (1)], declara que, salvo expressamente indicado em contrário, estes produtos são de origem preferencial … (2).

Wersja w języku rumuńskim

Exportatorul produselor ce fac obiectul acestui document [autorizația vamală nr. … (1)] declară că, exceptând cazul în care în mod expres este indicat altfel, aceste produse sunt de origine preferențială … (2).

Wersja w języku słowackim

Vývozca výrobkov uvedených v tomto dokumente (číslo povolenia… (1)) vyhlasuje, že okrem zreteľne označených majú tieto výrobky preferenčný pôvod v … (2)

Wersja w języku słoweńskim

Izvoznik blaga, zajetega s tem dokumentom (pooblastilo carinskih organov št. … (1)) izjavlja, da, razen če ni drugače jasno navedeno, ima to blago preferencialno … (2) poreklo.

Wersja w języku fińskim

Tässä asiakirjassa mainittujen tuotteiden viejä (tullin lupa n:o … (1)) ilmoittaa, että nämä tuotteet ovat, ellei toisin ole selvästi merkitty, etuuskohteluun oikeutettuja … alkuperätuotteita (2)

Wersja w języku szwedzkim

Exportören av de varor som omfattas av detta dokument (tullmyn- dighetens tillstånd nr … (1)) försäkrar att dessa varor, om inte annat tydligt markerats, har förmånsberättigande … ursprung (2)

(3)

(Miejscowość i data)

(4)

(Podpis eksportera oraz czytelnie nazwisko osoby podpisującej deklarację)