Numer referencyjny: … Data: … Informacje ogólne NADAWCA: Państwo członkowskie: Właściwy organ składający wniosek: Adres: (Szczegółowe informacje na temat punktu kontaktowego) Imię i nazwisko/nazwa: Telefon: E-mail: ODBIORCA: Państwo członkowskie: Odbiorca: Adres: (Szczegółowe informacje na temat punktu kontaktowego) Imię i nazwisko/nazwa: Telefon: E-mail: Szanowny Panie/Szanowna Pani [proszę wybrać odpowiednią formę]! Zgodnie z art. 31 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2020/1503 (1) niniejszym zwracamy się o informacje w odniesieniu do kwestii szczegółowo omówionych poniżej. Będziemy wdzięczni za przesłanie odpowiedzi na powyższy wniosek do dnia [proszę podać orientacyjny termin udzielenia odpowiedzi, a w przypadku pilnych wniosków proszę podać termin przekazania informacji] lub, jeżeli nie jest to możliwe, proszę o wskazanie, kiedy przewidują Państwo możliwość udzielenia pomocy, której dotyczy wniosek. Rodzaj wniosku Proszę zaznaczyć odpowiednie pole lub pola ☐ Działalność nadzorcza (udzielenie informacji, odebranie oświadczenia, inne) ☐ Postępowania wyjaśniające lub kontrole na miejscu ☐ Egzekwowanie prawa ☐ Procedura udzielania zezwolenia Powody wystąpienia z wnioskiem … … … [Proszę wstawić odesłanie do przepisu(-ów) prawodawstwa sektorowego, z którego(-ych) wynika właściwość właściwego organu składającego wniosek do rozpatrzenia danej sprawy.] Wniosek dotyczy [współpracy] lub [wymiany informacji] w odniesieniu do … … … … … [Proszę przedstawić przedmiot wniosku, cel złożenia wniosku o współpracę lub wymianę informacji, fakty leżące u podstaw postępowania wyjaśniającego stanowiącego przedmiot wniosku oraz ich wyjaśnienie przydatności.] W nawiązaniu do … … … … [W stosownych przypadkach proszę podać szczegółowe informacje dotyczące poprzedniego wniosku, aby umożliwić jego identyfikację.] Czynności nadzorcze (udzielenie informacji, odebranie oświadczenia) Udzielenie informacji a) Proszę przedstawić szczegółowy opis konkretnych informacji będących przedmiotem wniosku oraz przyczyny, ze względu na które informacje takie będą pomocne, a także – jeżeli dysponują Państwo wiedzą na ten temat – wykaz osób uznanych za posiadające informacje będące przedmiotem wniosku lub miejsc, w których można uzyskać te informacje. … … … … b) Jeżeli wniosek dotyczy współpracy lub wymiany informacji związanych z określonym zbywalnym papierem wartościowym, instrumentem dopuszczonym na potrzeby finansowania społecznościowego lub pożyczką w ramach oferty finansowania społecznościowego, należy podać następujące informacje: Nr identyfikacyjny oferty finansowania społecznościowego: … [Proszę przedstawić szczegółowy opis oferty finansowania społecznościowego, uwzględniając informacje takie jak identyfikator, o którym mowa w art. 3 Rozporządzenie delegowane Komisji (UE) 2022/2119 ( 2 ) ] Identyfikator osobisty: … [Proszę podać tożsamość każdej osoby związanej z ofertą finansowania społecznościowego lub odpowiedniego dostawcy usług finansowania społecznościowego.] Data: … [Proszę wstawić datę udostępnienia oferty finansowania społecznościowego na platformie finansowania społecznościowego.] c) Jeżeli wniosek dotyczy informacji odnoszących się do działalności gospodarczej lub działań danej osoby, proszę podać jak najdokładniejsze dane umożliwiające identyfikację tej osoby. … … … … d) Jeżeli istnieją szczególne względy z uwagi na wrażliwość informacji będących przedmiotem wniosku (w tym ze względów dotyczących postępowania) – proszę wskazać poziom wrażliwości informacji będących przedmiotem wniosku oraz wszystkie szczególne środki ostrożności, które należy zastosować przy pozyskiwaniu informacji. … … … … e) Proszę podać wszelkie dodatkowe informacje. … … … … [Proszę wskazać, czy właściwy organ składający wniosek jest lub będzie w kontakcie z jakimkolwiek innym organem lub organem ścigania w jego państwie członkowskim w odniesieniu do przedmiotu wniosku lub czy istnieje jakikolwiek inny organ, co do którego organ składający wniosek wie, że jest zainteresowany przedmiotem wniosku.] f) W przypadku pilnego wniosku oraz w przypadku wyznaczenia terminów proszę przedstawić szczegółowe wyjaśnienie pilności wniosku i wyjaśnienie wszelkich terminów, w jakich wnioskowane informacje powinny – zgodnie z prośbą właściwego organu składającego wniosek – zostać przekazane. Odebranie oświadczenia Proszę wskazać: a) Oświadczenie pod przysięgą☐/potwierdzone☐ jeżeli jest to dopuszczalne, żadne z powyższych ☐ b) Potrzeba i cel odebrania oświadczenia: … … … c) Imię i nazwisko osoby lub osób, od których należy odebrać oświadczenie: … … … [Proszę podać dane osób, od których należy odebrać oświadczenie, by umożliwić właściwemu organowi otrzymującemu wniosek rozpoczęcie procesu wezwania do stawienia się, w stosownych przypadkach.] d) Szczegółowy opis informacji będących przedmiotem wniosku, w tym wstępny wykaz pytań (jeżeli dostępny w momencie składania wniosku). … … … … e) Wszelkie dodatkowe informacje, które mogą być przydatne: … … [Czy właściwy organ składający wniosek wnosi o udział swoich pracowników w odbieraniu oświadczenia – proszę podać dane zaangażowanych w sprawę urzędników właściwego organu składającego wniosek oraz, w stosownych przypadkach, opis wszelkich wymogów prawnych lub proceduralnych, które należy spełnić, by zagwarantować dopuszczalność oświadczenia w jurysdykcji właściwego organu składającego wniosek.] Kontrola na miejscu lub postępowanie wyjaśniające Jeżeli wniosek dotyczy kontroli na miejscu lub postępowania wyjaśniającego, proszę podać informacje umożliwiające odbiorcy dokonanie oceny, które z działań określonych w art. 31 ust. 4 akapit drugi lit. a)–e) rozporządzenia (UE) 2020/1503 może on podjąć, oraz czy może on być zainteresowany przystąpieniem do wspólnej kontroli na miejscu lub postępowania wyjaśniającego. Proszę również podać informacje na temat wniosku właściwego organu składającego wniosek o przeprowadzenie kontroli lub postępowania wyjaśniającego, a także jego uzasadnienie i korzyści dla odbiorcy. … [W stosownych przypadkach proszę podać wszelkie istotne informacje, aby umożliwić odbiorcy wniosku udzielenie niezbędnej pomocy.] … Egzekwowanie prawa a) Proszę podać szczegółowy opis konkretnych informacji będących przedmiotem wniosku oraz przyczyny, ze względu na które informacje takie będą pomocne. … … … … b) Jeżeli wniosek dotyczy współpracy lub wymiany informacji związanych z określonym zbywalnym papierem wartościowym, instrumentem dopuszczonym na potrzeby finansowania społecznościowego lub pożyczką w ramach oferty finansowania społecznościowego, należy podać następujące informacje Nr identyfikacyjny oferty finansowania społecznościowego: … [Proszę przedstawić szczegółowy opis oferty finansowania społecznościowego, uwzględniając informacje takie jak identyfikator, o którym mowa w art. 3 delegowane Komisji (UE) 2022/2119] Identyfikator osobisty: … [Proszę podać tożsamość każdej osoby związanej z ofertą finansowania społecznościowego lub odpowiedniego dostawcy usług finansowania społecznościowego.] Data: … [Proszę wstawić datę udostępnienia oferty finansowania społecznościowego na platformie finansowania społecznościowego.] Procedura udzielania zezwolenia a) Przedmiot: … … … b) Informacje na temat procedury udzielania zezwolenia : … … … c) Informacje na temat wszelkich innych zaangażowanych właściwych organów : … … … [Proszę podać informacje w tym miejscu lub podać odniesienie do załączonej dokumentacji zawierającej te informacje.] d) Informacje będące przedmiotem wniosku: … … … [Proszę podać szczegółowy opis informacji będących przedmiotem wniosku, w tym na temat wszelkich żądanych stosownych dokumentów wraz z uzasadnieniem, dlaczego informacje te są niezbędne do rozpatrzenia wniosku o udzielenie zezwolenia.] e) Wszelkie dodatkowe informacje, które mogą być przydatne: … … … [Proszę podać wszelkie inne istotne informacje. Jeżeli istnieją szczególne względy z uwagi na wrażliwość informacji będących przedmiotem wniosku – proszę wskazać poziom wrażliwości informacji będących przedmiotem wniosku oraz wszystkie szczególne środki ostrożności, które należy zastosować przy pozyskiwaniu informacji.] Wszelkie przekazane dane osobowe są przetwarzane przez ESMA zgodnie z przepisami rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2018/1725, a przez odpowiednie właściwe organy zgodnie z przepisami rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679. W szczególności zarówno ESMA, jak i odpowiednie właściwe organy zapewniają, że wszystkie stosowne informacje na temat przetwarzania danych osobowych są przekazywane osobom, których dane dotyczą, zgodnie z sekcją 2 „Informacje i dostęp do danych osobowych” w rozdziale III „Prawa osoby, której dane dotyczą” w tych rozporządzeniach. Z poważaniem [podpis]