ZAŁĄCZNIK I

EUROPEJSKIE POSTĘPOWANIE W SPRAWIE DROBNYCH ROSZCZEŃ FORMULARZ A FORMULARZ POZWU (Art. 4 ust. 1 rozporządzenia (WE) nr 861/2007 Parlamentu Europejskiego i Rady ustanawiającego europejskie postępowanie w sprawie drobnych roszczeń) Sygnatura sprawy (*): Data wpłynięcia formularza do sądu/trybunału: / / (*) (*) Wypełnia sąd lub trybunał WAŻNE INFORMACJE PROSZĘ PRZECZYTAĆ INSTRUKCJE NA POCZĄTKU KAŻDEJ CZĘŚCI – POMOGĄ ONE W WYPEŁNIENIU FORMULARZA Pomoc w wypełnieniu formularza Mogą Państwo skorzystać z pomocy w wypełnieniu niniejszego formularza. Aby dowiedzieć się, jak uzyskać pomoc, proszę zapoznać się z informacjami państw członkowskich opublikowanymi na stronie europejskiego atlasu sądowego w sprawach cywilnych i gospodarczych dostępnego na europejskim portalu »e-Sprawiedliwość« https://e-justice.europa.eu/content_small_claims-354-pl.do. Zwracamy uwagę, że pomoc w wypełnianiu formularza nie obejmuje pomocy prawnej (o którą należy wystąpić na podstawie przepisów prawa krajowego), ani oceny prawnej Państwa sprawy. Język Proszę wypełnić formularz w języku sądu lub trybunału, do którego przesyłany jest wniosek. Niniejszy formularz jest dostępny we wszystkich językach urzędowych instytucji Unii Europejskiej na stronie europejskiego portalu »e-Sprawiedliwość« https://e-justice.europa.eu/content_small_claims_forms-177-pl.do. Może to ułatwić wypełnienie formularza w wymaganym języku. Dokumenty uzupełniające Uwaga: do formularza pozwu należy dołączyć, w odpowiednich przypadkach, wszelkie istotne dokumenty uzupełniające. Nie uniemożliwia to jednak złożenia w trakcie postępowania, w odpowiednich przypadkach, dalszych dowodów. Kopia formularza pozwu oraz, w odpowiednich przypadkach, dokumenty uzupełniające będą doręczane pozwanemu. Pozwany będzie miał możliwość wniesienia odpowiedzi. 1. Sąd lub trybunał W tym polu należy podać sąd lub trybunał, do którego wniesiono pozew. Dokonując wyboru sądu lub trybunału, należy wziąć pod uwagę podstawy właściwości sądu lub trybunału. W części 4 umieszczono przykładowy wykaz ewentualnych podstaw do określenia właściwości sądu. Mogą też Państwo skorzystać ze specjalnej wyszukiwarki dostępnej na stronie europejskiego portalu »e-Sprawiedliwość«, aby znaleźć dane (adres, numer telefonu itp.) właściwego sądu: https://e-justice.europa.eu/content_small_claims-354-pl.do 1. Do którego sądu lub trybunału wniesiono sprawę o roszczenie? 1.1. Nazwa: 1.2. Ulica i numer/skrytka pocztowa: 1.3. Miejscowość i kod pocztowy: 1.4. Państwo:

2. Powód W polu tym należy podać informacje o osobie powoda lub o jego przedstawicielu, o ile powód go posiada. Uwaga: reprezentacja przez adwokata lub innego przedstawiciela zawodu prawniczego nie jest obowiązkowa. W niektórych krajach podanie wyłącznie numeru skrytki pocztowej jako adresu może być niewystarczające, dlatego należy podać ulicę, numer domu i kod pocztowy. W przypadku niedopełnienia powyższego dokument może nie zostać doręczony. Jeżeli posiadają Państwo osobisty numer identyfikacyjny nadany przez organ państwa członkowskiego, pomocne byłoby jego podanie. Jeżeli nie posiadają Państwo takiego numeru, pomocne byłoby podanie numeru paszportu lub dokumentu tożsamości, o ile dysponują Państwo takimi dokumentami. Jeżeli działają Państwo w imieniu osoby prawnej lub podmiotu posiadającego zdolność prawną, pomocne byłoby podanie odpowiedniego numeru w rejestrze. Punkt »Inne« może zawierać dodatkowe informacje pomocne w ustaleniu Państwa tożsamości, na przykład datę urodzenia, zawód lub stanowisko w przedsiębiorstwie. Jeżeli występuje więcej niż jeden powód, proszę dołączyć dodatkowe kartki. 2. Dane powoda 2.1. Nazwisko, imię/nazwa przedsiębiorstwa lub organizacji: 2.2. Osobisty numer identyfikacyjny lub numer paszportu/numer w rejestrze (*) 2.3. Ulica i numer/skrytka pocztowa: 2.4. Miejscowość i kod pocztowy: 2.5. Państwo: 2.6. Telefon (*): 2.7. Adres poczty elektronicznej (*): 2.8. Przedstawiciel powoda, o ile go posiada, i dane kontaktowe (*): 2.9. Inne (*): 3. Pozwany W tym polu należy określić osobę pozwanego i, o ile jest znany, jego przedstawiciela. Uwaga: reprezentacja pozwanego przez adwokata lub innego przedstawiciela zawodu prawniczego nie jest obowiązkowa. W niektórych krajach podanie wyłącznie numeru skrytki pocztowej jako adresu może być niewystarczające, dlatego należy podać ulicę, numer domu i kod pocztowy. W przypadku niedopełnienia powyższego dokument może nie zostać doręczony. Jeżeli znają Państwo osobisty numer identyfikacyjny nadany pozwanemu przez organ państwa członkowskiego, pomocne byłoby jego podanie. Alternatywnie (lub dodatkowo) pomocne byłoby podanie numeru paszportu lub dokumentu tożsamości pozwanego, o ile dysponują Państwo takimi danymi. Jeżeli pozwany jest osobą prawną lub podmiotem posiadającym zdolność prawną, pomocne byłoby podanie numeru pozwanego w rejestrze, jeżeli jest on Państwu znany. Punkt »Inne« może zawierać dodatkowe informacje pomocne w ustaleniu tożsamości pozwanego, na przykład jego datę urodzenia, zawód lub stanowisko w przedsiębiorstwie. Jeżeli występuje więcej niż jeden pozwany, proszę dołączyć dodatkowe kartki. 3. Dane pozwanego 3.1. Nazwisko, imię/nazwa przedsiębiorstwa lub organizacji: 3.2. Osobisty numer identyfikacyjny lub numer paszportu/numer w rejestrze 3.3. Ulica i numer/skrytka pocztowa: (*) Nieobowiązkowe.

3.4. Miejscowość i kod pocztowy: 3.5. Państwo: 3.6. Telefon (*): 3.7. Adres poczty elektronicznej (*): 3.8. Przedstawiciel pozwanego, o ile jest znany, i dane kontaktowe (*): 3.9. Inne (*): 4. Jurysdykcja Pozew należy złożyć w sądzie lub trybunale, który jest właściwy do jego rozpoznania. Właściwość sądu lub trybunału określa się zgodnie z przepisami rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1215/2012 (1). Ta część zawiera przykładowy wykaz ewentualnych podstaw do określenia właściwości sądu. Informacje na temat zasad określania właściwości sądu można znaleźć na stronie internetowej europejskiego atlasu sądowniczego: https://e-justice.europa.eu/content_brussels_i_regulation_recast-350-pl.do. Wyjaśnienia dotyczące pewnych zastosowanych terminów prawnych można znaleźć na stronie http://ec.europa.eu/civiljustice/glossary/glossary_pl.htm. 4. Jaka jest podstawa do określenia właściwości sądu lub trybunału? 4.1. Miejsce zamieszkania/siedziba pozwanego 4.2. Miejsce zamieszkania/siedziba konsumenta 4.3. Miejsce zamieszkania/siedziba posiadacza polisy, ubezpieczonego lub uposażonego z tytułu ubezpieczenia 4.4. Miejsce wykonania zobowiązania, z którego wynika roszczenie stanowiące podstawę powództwa 4.5. Miejsce, w którym nastąpiło zdarzenie wywołujące szkodę 4.6. Miejsce położenia nieruchomości 4.7. Sąd lub trybunał wybrany przez strony 4.8. Inne (proszę określić) 5. Transgraniczny charakter sprawy Aby skorzystać z europejskiego postępowania w sprawie drobnych roszczeń, sprawa musi mieć charakter transgraniczny. Sprawa ma charakter transgraniczny, jeżeli przynajmniej jedna ze stron ma miejsce zamieszkania lub miejsce zwykłego pobytu w państwie członkowskim innym niż państwo członkowskie sądu lub trybunału rozpatrującego sprawę. (*) Nieobowiązkowe. (1) Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1215/2012 z dnia 12 grudnia 2012 r. w sprawie jurysdykcji i uznawania orzeczeń sądowych oraz ich wykonywania w sprawach cywilnych i handlowych (Dz.U. L 351 z 20.12.2012, s. 1).

5. Transgraniczny charakter sprawy 5.1. Państwo zamieszkania lub zwykłego pobytu powoda: 5.2. Państwo zamieszkania lub zwykłego pobytu pozwanego: 5.3. Państwo członkowskie sądu lub trybunału: 6. Dane bankowe (nieobowiązkowe) Pole 6.1 można wykorzystać do poinformowania sądu lub trybunału, jak wnioskodawca zamierza uregulować opłatę za złożenie wniosku. Uwaga: niektóre sposoby mogą nie być dostępne w sądzie lub trybunale, do którego wysyłany jest wniosek. Należy sprawdzić, które sposoby płatności zostaną przez sąd lub trybunał zaakceptowane. Można to zrobić, zapoznając się z informacjami udzielonymi przez odpowiednie państwo członkowskie, które są opublikowane na stronie europejskiego atlasu sądowego w sprawach cywilnych i gospodarczych dostępnego na europejskim portalu »e-Sprawiedliwość« https://e-justice.europa.eu/content_small_claims-354-pl.do, albo kontaktując się z danym sądem lub trybunałem. Z tych samych źródeł można uzyskać więcej informacji na temat wysokości należnej opłaty sądowej. W przypadku płatności kartą kredytową lub zgody na pobranie opłaty przez sąd lub trybunał z rachunku wnioskodawcy należy podać konieczne dane dotyczące karty kredytowej lub rachunku bankowego, wypełniając dodatek do niniejszego formularza. Dodatek będzie przeznaczony jedynie do informacji sądu i nie zostanie przekazany pozwanemu. Pole 6.2 daje wnioskodawcy możliwość wskazania, jak chce otrzymać płatność ze strony pozwanego, na przykład w przypadku gdy pozwany chciałby dokonać zapłaty natychmiast, nawet przed wydaniem orzeczenia. Jeżeli wybraną opcją jest przelew, proszę podać konieczne dane bankowe. 6. Dane bankowe (*) 6.1. Sposób uiszczenia opłat sądowych 6.1.1. Przelewem 6.1.2. Kartą kredytową (proszę wypełnić dodatek) 6.1.3. Poleceniem zapłaty z rachunku bankowego powoda (proszę wypełnić dodatek) 6.1.4. Inny (proszę określić): 6.2. Na jakie konto pozwany ma wpłacić kwotę, której dotyczy pozew lub którą zasądzono? 6.2.1. Posiadacz rachunku: 6.2.2. Nazwa banku, BIC lub inny odpowiedni kod bankowy: 6.2.3. Numer konta/IBAN: 7. Roszczenie Zakres zastosowania: Należy zwrócić uwagę, że europejskie postępowanie w sprawie drobnych roszczeń ma ograniczony zakres zastosowania. Zgodnie z tą procedurą nie można rozpatrywać roszczeń, których wartość przekracza 5 000 EUR, ani roszczeń wymienionych w art. 2 rozporządzenia (WE) nr 861/2007 Parlamentu Europejskiego i Rady ustanawiającego europejskie postępowanie w sprawie drobnych roszczeń. Jeżeli roszczenie nie odnosi się do spraw objętych zakresem zastosowania niniejszego rozporządzenia, zgodnie z art. 2 postępowanie będzie kontynuowane przed właściwymi sądami lub trybunałami zgodnie z zasadami zwykłego postępowania cywilnego. Jeżeli w takiej sytuacji powód chce zakończyć postępowanie, powinien cofnąć pozew. (*) Nieobowiązkowe.

Roszczenie pieniężne lub inne: Należy wskazać, czy roszczenie jest pieniężne czy innego rodzaju (roszczenie niepieniężne), na przykład wydanie rzeczy, i następnie wypełnić odpowiednio pkt 7.1 lub 7.2. W przypadku roszczenia innego rodzaju niż pieniężne proszę wypełnić pkt 7.2 i podać tam szacunkową wartość roszczenia. W przypadku roszczenia niepieniężnego należy podać, czy powód zgłasza dodatkowe roszczenie w celu uzyskania odszkodowania, gdy nie można zaspokoić pierwotnego roszczenia. W przypadku gdy powód zgłasza roszczenie o zwrot kosztów postępowania (np. koszty tłumaczenia, wynagrodzenie adwokata, koszty dostarczenia dokumentów itd.), proszę to zaznaczyć w pkt 7.3. Uwaga: zasady dotyczące kosztów, jakie nakładają sądy lub trybunały, różnią się w państwach członkowskich. Szczegóły dotyczące kategorii kosztów w państwach członkowskich można znaleźć na stronie europejskiego portalu »e-Sprawiedliwość« https://e-justice.europa.eu/content_costs_of_proceedings-37-pl.do. Jeżeli powód zgłasza roszczenie o jakiekolwiek odsetki umowne, na przykład od umowy pożyczki, proszę wskazać stopę procentową i datę, od kiedy obowiązuje. Sąd lub trybunał może przyznać odsetki ustawowe od dochodzonego pozwem roszczenia w przypadku orzeczenia uwzględniającego powództwo; proszę wskazać, jeżeli powód pragnie zgłosić takie roszczenie oraz datę, od jakiej domaga się ich zasądzenia. W razie potrzeby proszę wykorzystać dodatkowe strony do opisania swojego roszczenia, np. w sytuacji, gdy dochodzona jest większa liczba płatności, a żądane odsetki od każdej z tych płatności są naliczane od różnych dat. 7. Dane dotyczące roszczenia 7.1. Roszczenie pieniężne 7.1.1. Kwota roszczenia głównego (wyłączając odsetki i koszty): 7.1.2. Waluta euro (EUR) lew bułgarski (BGN) kuna chorwacka (HRK) korona czeska (CZK) forint węgierski (HUF) funt szterling (GBP) złoty polski (PLN) lej rumuński (RON) korona szwedzka (SEK) Inna (proszę określić): 7.2. Inne roszczenie 7.2.1. Proszę określić roszczenie: 7.2.2. Szacowana wartość roszczenia: Waluta: euro (EUR) lew bułgarski (BGN) kuna chorwacka (HRK) korona czeska (CZK) forint węgierski (HUF) funt szterling (GBP) złoty polski (PLN) lej rumuński (RON) korona szwedzka (SEK) Inna (proszę określić):

7.3. Czy powód wnosi o zwrot kosztów postępowania? 7.3.1. Tak 7.3.2. Nie 7.3.3. Jeżeli tak, proszę określić, jakie to koszty, i wskazać ich wysokość lub wysokość kosztów, które dotychczas poniesiono: 7.4. Czy powód wnosi powództwo o odsetki? Tak Nie Jeżeli tak, czy odsetki są: umowne Jeżeli tak, proszę wypełnić pkt 7.4.1 ustawowe Jeżeli tak, proszę wypełnić pkt 7.4.2 7.4.1. jeżeli umowne 1) stopa wynosi: % % powyżej podstawowej stopy EBC inne: 2) odsetki powinno liczyć się od: / / (data) do: / / (data) do dnia wydania orzeczenia do dnia płatności roszczenia głównego 7.4.2. jeżeli ustawowe, odsetki powinno liczyć się od: / / (data) do: / / (data) do dnia wydania orzeczenia do dnia płatności roszczenia głównego 7.5. Czy powód wnosi powództwo o odsetki od kosztów? Tak Nie Jeżeli tak, odsetki powinno liczyć się od: / / (data) (zdarzenie) do: / / (data) do dnia płatności kosztów

8. Uzasadnienie pozwu W pkt 8.1 proszę opisać krótko istotę roszczenia. W pkt 8.2 proszę opisać istotne dowody uzasadniające pozew. Mogą to być na przykład dowody w postaci dokumentów (np. umowa, rachunek itp.) lub ustne lub pisemne zeznania świadków. Proszę wskazać, jakich okoliczności faktycznych dotyczy każdy dowód. W przypadku braku miejsca należy dołączyć dodatkowe kartki. 8. Uzasadnienie pozwu 8.1. Proszę podać podstawy faktyczne uzasadniające roszczenia, na przykład co się wydarzyło, gdzie i kiedy. 8.2. Proszę opisać dowody przedstawiane dla poparcia roszczenia i podać, jakich elementów roszczenia one dotyczą. W odpowiednich przypadkach należy załączyć istotne dokumenty uzupełniające. 8.2.1. Dowody na piśmie proszę określić poniżej 8.2.2. Świadkowie proszę określić poniżej 8.2.3. Inne proszę określić poniżej 9. Rozprawa Należy zwrócić uwagę, że europejskie postępowanie w sprawie drobnych roszczeń jest postępowaniem pisemnym. Sąd lub trybunał może jednak zdecydować o przeprowadzeniu rozprawy, jeżeli uzna, że wydanie orzeczenia nie jest możliwe na podstawie pisemnych dowodów. Powód może wnosić w ramach niniejszego formularza lub na późniejszym etapie o przeprowadzenie rozprawy. Sąd może oddalić wniosek powoda, jeżeli uzna, że w świetle okoliczności danej sprawy rozprawa nie jest konieczna do rzetelnego przeprowadzenia postępowania. Rozprawa powinna być przeprowadzona z wykorzystaniem odpowiednich środków porozumiewania się na odległość, takich jak wideokonferencja lub telekonferencja, o ile sąd ma do nich dostęp. W przypadku gdy osoba, która ma zostać wysłuchana, ma miejsce zamieszkania w państwie członkowskim innym niż państwo członkowskie sądu rozpatrującego sprawę, rozprawę z wykorzystaniem środków technicznych porozumiewania się na odległość przeprowadza się, korzystając z procedur przewidzianych w rozporządzeniu Rady (WE) nr 1206/2001 (https://e-justice.europa.eu/content_taking_of_evidence-76-pl.do). Sąd może jednak zdecydować, że wymagane jest osobiste stawiennictwo osób wezwanych na rozprawę. Mogą Państwo określić swoje preferencje wobec sądu, pamiętając, że jeżeli zostaną Państwo wezwani do osobistego stawiennictwa na rozprawie, odzyskiwanie kosztów poniesionych w związku z takim stawiennictwem podlega warunkom określonym w art. 16 rozporządzenia (WE) nr 861/2007 ustanawiającego europejskie postępowanie w sprawie drobnych roszczeń. Przepisy tego artykułu stanowią, że sąd nie zasądza na rzecz strony wygrywającej kosztów, które były zbędne lub nieproporcjonalne do wartości przedmiotu sporu. 9.1. Czy powód chciałby, aby przeprowadzono rozprawę? Tak Nie Jeżeli tak, proszę podać powody (*): 9.2. Jeżeli sąd zdecyduje o przeprowadzeniu rozprawy, czy powód chce stawić się na niej osobiście? Tak Nie Proszę podać powody (*): (*) Nieobowiązkowe. (1) Rozporządzenie Rady (WE) nr 1206/2001 z dnia 28 maja 2001 r. w sprawie współpracy między sądami państw członkowskich przy przeprowadzaniu dowodów w sprawach cywilnych lub handlowych (Dz.U. L 174 z 27.6.2001, s. 1).

10. Doręczanie dokumentów i komunikacja z sądem Dokumenty procesowe, takie jak pozew, odpowiedź pozwanego, ewentualne powództwo wzajemne i orzeczenie, mogą być doręczane stronom pocztą lub z wykorzystaniem środków elektronicznych, jeżeli takie środki są technicznie dostępne sądowi i dopuszczalne zgodnie z prawem procesowym państwa członkowskiego, w którym prowadzone jest postępowanie. Jeżeli dokumenty mają być doręczone w państwie członkowskim innym niż to, w którym prowadzone jest postępowanie, należy również zapewnić zgodność z prawem procesowym państwa członkowskiego, w którym następuje doręczenie. Środki elektroniczne mogą być wykorzystywane również do celów innej komunikacji pisemnej (np. wezwań do stawienia się na rozprawie). Środki elektroniczne mogą być wykorzystywane tylko wówczas, gdy adresat udzieli wcześniej wyraźnej zgody na ich stosowanie, albo gdy ma on prawny obowiązek przyjmowania od sądu doręczeń i innej komunikacji pisemnej drogą elektroniczną, na mocy prawa proceduralnego państwa członkowskiego, w którym adresat ten ma miejsce zamieszkania. Aby sprawdzić, czy elektroniczne środki doręczania dokumentów lub komunikacji są dostępne i dopuszczalne w odpowiednich państwach członkowskich, proszę zapoznać się z informacjami na stronie europejskiego portalu »e-Sprawiedliwość«: https://e-justice.europa.eu/content_small_claims-354-en.do?clang=pl 10.1. Czy powód zgadza się na wykorzystywanie elektronicznych środków komunikacji do celów doręczenia odpowiedzi pozwanego, ewentualnego powództwa wzajemnego i orzeczenia? Tak Nie 10.2. Czy powód zgadza się na wykorzystywanie elektronicznych środków komunikacji do otrzymywania innej komunikacji pisemnej niż dokumenty wspomniane w pkt 10.1? Tak Nie 11. Zaświadczenie Orzeczenie wydane w państwie członkowskim w ramach europejskiego postępowania w sprawie drobnych roszczeń może być uznane i wykonane w innym państwie członkowskim. Jeżeli powód wnosi o uznanie i wykonanie w państwie członkowskim innym niż państwo sądu lub trybunału, może w tym formularzu wnieść o to, aby sąd lub trybunał po wydaniu korzystnego orzeczenia wydał zaświadczenie dotyczące tego orzeczenia. 11.1. Zaświadczenie Zwracam się do sądu lub trybunału o wydanie zaświadczenia dotyczącego orzeczenia Tak Nie Na wniosek powoda sąd może wydać zaświadczenie w innym języku, wykorzystując w tym celu interaktywne formularze dostępne na europejskim portalu »e-Sprawiedliwość«. Może ono być pomocne do celów wykonania orzeczenia w innym państwie członkowskim. Proszę zwrócić uwagę, że sąd nie ma obowiązku zapewnić tłumaczenia lub transliteracji tekstu wpisanego w polach tekstu dowolnego w tym zaświadczeniu. 11.2. Zwracam się do sądu lub trybunału o wydanie zaświadczenia w innym języku niż język postępowania sądowego, tj. w następującym języku: BG ES CS DE ET EL EN FR HR IT LV LT HU MT NL PL PT RO SK SL FI SV 12. Data i podpis Proszę wyraźnie napisać nazwisko, podpisać i na końcu opatrzyć formularz datą.

12. Data i podpis Niniejszym zwracam się do sądu/trybunału o wydanie orzeczenia przeciwko pozwanemu zgodnie z treścią mojego roszczenia. Oświadczam, że podane informacje są prawdziwe zgodnie z moją wiedzą i zostają przekazane w dobrej wierze. Sporządzono w: Data: / / Nazwisko i podpis: