II 
(Akty o charakterze nieustaw odawczym) 
ROZPORZĄDZENIA 
ROZPORZĄDZENIE WYK ONA WCZE KOMISJI (UE) 2021/403 
z dnia 24 marca 2021 r. 
ustanawiające przepisy doty czące stoso wania rozporządzeń Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 
2016/429 i (UE) 2017/625 w odniesieniu do wzoró w świadectw zdro wia zwierząt i wzoró w 
świadectw zdro wia zwierząt/świadectw urzędo wych do celó w wpro wadzania do Unii 
i przemieszczania między państwami członk owskimi przesyłek określony ch kategor ii zwierząt 
lądo wych i ich mater iału biologicznego oraz urzędo wej certyfikacji doty czącej takich świadectw 
i uchylające decyzję 2010/470/UE 
(Tekst mający znaczenie dla EOG) 
KOMISJA EUR OPEJSKA, 
uwzg lędnia jąc Traktat o funkcjonowaniu Unii Europejskiej, 
uwzg lędnia jąc rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/429 z dnia 9 marca 2016 r. w sprawie przenoś ­
nych chorób zwierząt oraz zmieniaj ące i uchylające niektóre akty w dziedzinie zdro wia zwierząt („Praw o o zdrowiu zwie ­
rząt”) (1), w szczególności jego art. 146 ust. 2, art. 156 ust. 2 akapit pier wszy lit. a) oraz art. 162 ust. 5, art. 238 ust. 3 
i art. 239 ust. 3, 
uwzg lędnia jąc rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2017/625 z dnia 15 marca 2017 r. w spra wie kon­
troli urzędowy ch i inny ch czynności urzędow ych przeprowad zany ch w celu zapewnienia stoso wania prawa żywnościo ­
wego i paszowe go oraz zasad doty czący ch zdro wia i dobrostanu zwierząt, zdro wia roślin i środk ów ochrony roślin, zmie ­
niające rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 999/2001, (WE) nr 396/2005, (WE) nr 1069/2009, (WE) 
nr 1107/2009, (UE) nr 1151/2012, (UE) nr 652/2014, (UE) 2016/429 i (UE) 2016/2031, rozporządzenia Rady (WE) 
nr 1/2005 i (WE) nr 1099/2009 oraz dyrektywy Rady 98/58/WE, 1999/74/WE, 2007/43/WE, 2008/119/WE 
i 2008/120/WE, oraz uchylające rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 854/2004 i (WE) nr 882/2004, 
dyrektywy Rady 89/608/EW G, 89/662/EW G, 90/425/EW G, 91/496/EW G, 96/23/WE, 96/93/WE i 97/78/WE oraz decyzję 
Rady 92/438/EW G (rozporządzenie w sprawie kontroli urzędow ych)(2), w szczegól ności jego art. 90 akapit pier wszy lit. a) 
i c) oraz art. 126 ust. 3, 
a także mając na uwadze, co następuje: 
(1) Rozporządzeniem (UE) 2016/429 wprowadzono przepisy doty czące chorób zwierząt przenoszony ch lub przeno ­
szący ch się na zwierzęta lub ludzi, w tym wymogi doty czące wydawania urzędow ych świadectw zdrowia zwierząt 
w odniesieniu do różnego rodza ju przemieszczania zwierząt lądowy ch i produktó w pochodzący ch od tych zwierząt. 
W rozporządzeniu tym uprawniono równ ież Komisję do przyjmow ania aktó w wyk onaw czych ustanawi ający ch 
przepisy doty czące wzorów formularzy świadectw zdrowia zwierząt oraz oświadczeń, a także przepisy doty czące 
informacji, które mają być zawar te w niektóryc h dokumentac h i oświadczeniac h wymagan ych do wprowadzenia do 
Unii przesyłek zwierząt i mater iału biologicznego. Ponadto w rozporządzeniu tym uprawniono Komisję do ustano ­
wienia specjalny ch przepisów doty czący ch wzorów formularzy świadectw zdrowia zwierząt, oświadczeń i inny ch 
dokumentó w doty czący ch określony ch kate gorii zwierząt i mater iału biologicznego. Rozporządzenie (UE) 
2016/429 stano wi również, że świadectwa zdro wia zwierząt mogą zawierać inne informacje wymagane innymi 
przepisami Unii. 
(1)Dz.U. L 84 z 31.3.2016, s. 1.
(2)Dz.U. L 95 z 7.4.2017, s. 1.PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej 31.3.2021                                                                                                                                           L 113/1   
(2) Ponadto zgodnie z art. 146 ust. 2, art. 156 ust. 2 akapit pier wszy lit. a) i art. 162 ust. 5 rozporządzenia (UE) 
2016/429 w rozporządzeniu tym upra wniono równ ież Komisję do przyjmow ania aktó w wyk onawczy ch ustanawia ­
jący ch przepisy doty czące wzorów formularzy świadectw zdrowia zwierząt do celów przemieszczania do innego 
państwa członk owskiego określony ch zwierząt lądowy ch i mat eriału biologicznego tych zwierząt lądowy ch. 
(3) W związku z tym do celó w jednolitego wdrażania przepisów określony ch w rozporządzeniu (UE) 2016/429 
w niniejszym rozporządzeniu należy określić wzor y świadectw zdrowia zwierząt oraz świadectw zdro wia zwierząt/ 
świadectw urzędow ych zawi erający ch wymagania w zakresie zdrowia zwierząt doty czące przemieszczania między 
państwami członk owskimi oraz wprowad zania do Unii określony ch zwierząt lądowy ch i mat eriału biologicznego 
tych zwierząt lądowy ch. 
(4) W rozporządzeniu delegowan ym Komisji (UE) 2020/686 (3) określono przepisy uzupełniające doty czące zarejestro ­
wany ch i zatwierdzon ych zakładów zajmujący ch się mater iałem biologicznym oraz wymagań w zakresie identyf iko­
walności i zdrowia zwierząt doty czący ch przemieszczania w obrębie tery torium Unii mater iału biologicznego nie­
któryc h zwierząt lądowy ch. W załączniku IV do tego rozporządzenia określono przepisy uzupełnia jące doty czące 
informacji, któr e mają być zawa rte w świadectwie zdro wia zwierząt doty czącym mater iału biologicznego bydła, 
świń, owiec, kóz i koniowaty ch oraz inny ch zwierząt w nim wymieniony ch przemieszczanego między państwami 
członk owskimi. Zgodnie z tym rozporządzeniem takie świadectwa zdro wia zwierząt powinn y zawierać między 
innymi istotne informacje na temat sytuacji zdrow otnej zwierząt. W niniejszym rozporządzeniu oraz w określony ch 
w nim wzorach świadectw należy zatem uwzg lędnić uzupełnia jące przepisy i wymogi określone w rozporządzeniu 
delegowan ym (UE) 2020/686. 
(5) Rozporządzenie delegowan e Komisji (UE) 2020/688 (4) określa przepisy uzupełnia jące doty czące zapobiegania cho­
robom zwierząt przenoszącym się lub przenoszonym na zwierzęta lub na ludzi określonym w art. 5 ust. 1 rozporzą ­
dzenia (UE) 2016/429 oraz przepisy doty czące zwalczania takich chorób w odniesieniu do przemieszczania zwie ­
rząt lądowy ch i jaj wylęgowy ch w obrębie tery torium Unii. W rozporządzeniu tym ustano wiono szczegól ne 
wymagania doty czące takiego przemieszczania i uzupełniające przepisy doty czące certyfikacji zdro wia zwierząt, 
w szczegól ności przepisy doty czące informacji, które mają być zawar te w świadectwach zdrowia zwierząt w odnie ­
sieniu do określony ch zwierząt lądowy ch i jaj wylęgowy ch przemieszczan ych do innego państwa członk owskiego. 
W związku z tym niniejsze rozporządzenie oraz wzor y świadectw w nim określone powinn y uwzg lędniać przepisy 
uzupełnia jące określone w rozporządzeniu delegowan ym (UE) 2020/688. 
(6) W rozporządzeniu delegowan ym Komisji (UE) 2020/692 (5) ustano wiono uzupełnia jące wymagania w zakresie 
zdro wia zwierząt doty czące wprowadzania do Unii między innymi określony ch zwierząt lądowy ch i mater iału bio­
logicznego gatunk ów i kategori i utrzymywan ych zwierząt lądowy ch wymieniony ch w tym rozporządzeniu. W szcze ­
góln ości zgodnie ze wspomnianym rozporządzeniem przesyłk om tym towarzyszy świadectwo zdro wia zwierząt, 
a jeżeli jest to przewidziane w tym rozporządzeniu – oświadczenia lub inne dokumenty . W związku z tym we wzo ­
rach świadectw określony ch w niniejszym rozporządzeniu należy uwzg lędnić odpowi ednie gwarancje określone 
w rozporządzeniu delegowan ym (UE) 2020/692. 
(7) Ponadto w rozporządzeniu delegowan ym (UE) 2020/686 określono konkretne definicje m.in. określonego mate ­
riału biologicznego i zakładów zajmujący ch się mate riałem biologiczn ym. Ponadto do celó w tego rozporządzenia 
delegowan ego w rozporządzeniu delegowan ym (UE) 2020/692 określono szczegół owe definicje m.in. określony ch 
zwierząt lądowy ch, a także zdef inio wano „jaja wolne od określony ch czynnik ów chorobotw órczy ch” oraz „niepo ­
wtarzalny numer zatwierdzenia”. Dlate go też w niniejszym rozporządzeniu należy uwzg lędnić również niekt óre 
definicje zawar te odpowi ednio w rozporządzeniach delegowan ych (UE) 2020/686 i (UE) 2020/692. 
(3)Rozporządzenie delego wane Komisji (UE) 2020/686 z dnia 17 grudnia 2019 r. uzupełniające rozporządzenie Parlamentu Europej ­
skiego i Rady (UE) 2016/429 w odniesieniu do zatwierdzania zakładów zajmujący ch się mat eriałem biologicznym oraz wymag ań 
w zakresie identyf ikowalności i zdrowia zwierząt doty czący ch przemieszczania w obrębie terytor ium Unii materiału biologicznego 
niekt órych utrzymywan ych zwierząt lądowy ch (Dz.U. L 174 z 3.6.2020, s. 1).
(4)Rozporządzenie delego wane Komisji (UE) 2020/688 z dnia 17 grudnia 2019 r. uzupełniające rozporządzenie Parlamentu Europej ­
skiego i Rady (UE) 2016/429 w odniesieniu do wymagań w zakresie zdrowia zwierząt doty czący ch przemieszczania zwierząt lądo ­
wych i jaj wylęgowy ch w obrębie terytorium Unii (Dz.U. L 174 z 3.6.2020, s. 140).
(5)Rozporządzenie delego wane Komisji (UE) 2020/692 z dnia 30 stycznia 2020 r. uzupełniające rozporządzenie Parlamentu Europej ­
skiego i Rady (UE) 2016/429 w odniesieniu do przepisów doty czący ch wprowadzania do Unii przesyłek niektóryc h zwierząt, mat e­
riału biologicznego i produktó w pochodzenia zwierzęcego oraz przemieszczania ich i postępowania z nimi po ich wprowadzeniu 
(Dz.U. L 174 z 3.6.2020, s. 379).PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej L 113/2                                                                                                                                           31.3.2021   
(8) Wzor y świadectw wymagane do celó w związan ych ze zdrowiem i dobrostanem zwierząt oraz z powodów związa ­
nych ze zdro wiem publicznym są obecnie ustano wione w szeregu różny ch aktó w prawn ych. W celu zapewnienia 
jasności i pewności prawa oraz łatwego dostępu dla właściwy ch organów , odpowi ednich podmiotó w i ogół u społe ­
czeństwa należy w jednym akcie prawnym skonsolidować wzor y świadectw do celó w przemieszczeń między pań­
stwami członk owskim i i wprowadz ania do Unii przesyłek określony ch kategori i zwierząt lądowy ch i ich mater iału 
biologicznego. 
(9) W rozporządzeniu wyk onaw czym Komisji (UE) 2020/2235 (6) ustanowiono wzor y świadectw zdro wia zwierząt, 
wzor y świadectw urzędow ych i wzor y świadectw zdro wia zwierząt/świadectw urzędow ych do celów przemieszcza ­
nia w obrębie terytor ium Unii lub między państwami członk owskimi przesyłek zwierząt i produktó w, przewidując 
zgodność takic h świadectw ze zintegro wanym skomput eryzowan ym syste mem weter ynar yjnym (TRA CES) oraz 
ułatwiaj ąc syste m certyfikacji w Unii. W związku z tym wzor y świadectw zdrowia zwierząt i świadectw zdro wia 
zwierząt/świadectw urzędow ych do celów przemieszczania między państwami członk owskim i przesyłek określo ­
nych kate gorii zwierząt lądowy ch i ich mate riału biologicznego określone w niniejszym rozporządzeniu należy spo­
rządzać na podsta wie wzor u świadectwa zdrowia zwierząt oraz wzor u świadectwa zdrowia zwierząt/świadectwa 
urzędow ego do celó w przemieszczania między państwami członk owskimi określonego w rozdziale 1 załącznika 
I do rozporządzenia wyk onaw czego (UE) 2020/2235. 
(10) Ponadto , aby zapewnić spójność i poprawić skut eczność certyfikacji, wzor y świadectw zdro wia zwierząt oraz świa ­
dectw zdro wia zwierząt/świadectw urzędow ych do celów wprowadz ania do Unii przesyłek określony ch kategor ii 
zwierząt lądowy ch i ich mate riału biologicznego określone w niniejszym rozporządzeniu należy sporządzać na pod ­
stawi e wzor u świadectwa zdrowia zwierząt i na podstawie wzor u świadectwa zdrowia zwierząt/świadectwa urzędo ­
wego do celó w wprowad zania do Unii określonego w rozdziale 3 załącznika I do rozporządzenia wyk onawczego 
(UE) 2020/2235. 
(11) Art. 237 ust. 1 lit. a) rozporządzenia (UE) 2016/429 stano wi, że państwa członk owskie zezwalają na wprowadz anie 
do Unii przesyłek zwierząt, mater iału biologicznego i produktó w pochodzenia zwierzęcego, jeśli towarzyszy im 
świadectwo zdrowia zwierząt, chyba że w art. 237 ust. 4 lit. a) tego rozporządzenia przewidziano odstępstwo. 
W art. 126 ust. 2 lit. c) rozporządzenia (UE) 2017/625 ustano wiono wymóg, zgodnie z którym przesyłk om określo ­
nych zwierząt i towaró w wprowadzan ym na terytor ium Unii musi towarzyszyć świadectwo urzędow e, urzędow e 
poświadczenie lub inny dow ód na to, że przesyłki spełnia ją stoso wne wymogi określone w przepisach, o któryc h 
mowa w art. 1 ust. 2 tego rozporządzenia. W związku z tym, aby uniknąć niespójności i ułatwić kontrole urzędow e 
przy wprowadz aniu do Unii przesyłek określony ch kategori i zwierząt lądowy ch i ich mat eriału biologicznego, 
w niniejszym rozporządzeniu należy określić wzor y świadectw zdro wia zwierząt oraz wzor y świadectw zdro wia 
zwierząt/świadectw urzędow ych w odniesieniu do takich przesyłek wprowadzan ych do Unii. 
(12) W rozporządzeniu (UE) 2017/625 ustanowiono przepisy doty czące przeprowadzani a przez właściwe organy pań­
stw członk owskic h kontroli urzędow ych i innych czynności urzędow ych w celu zapewnienia zgodności z przepi ­
sami, o któryc h mowa w art. 1 ust. 2 tego rozporządzenia, które obejmują między innymi przepisy doty czące bez­
pieczeństwa żywności na wszystkic h etapach procesu produkcji, przetwarzania i dystr ybucji oraz przepisy 
doty czące wymogó w z zakresu zdro wia i dobrostanu zwierząt. W rozporządzeniu tym przewidziano pewne prze ­
pisy doty czące urzędow ej certyfikacji w sytuacjach , gdy zgodnie z art. 1 ust. 2 wymag ane jest wydanie świadectw 
urzędow ych. W szczególności w rozporządzeniu tym uprawniono Komisję do przyjmowania aktó w wyk onaw czych 
ustanawia jący ch przepisy doty czące wzorów świadectw urzędow ych oraz wydawania i zastępowania takich świa ­
dectw . W przypadku braku bardziej szczegóło wych przepisów w rozporządzeniu (UE) 2016/429 do świadectw 
zdro wia zwierząt i świadectw zdrowia zwierząt/świadectw urzędow ych określony ch w niniejszym rozporządzeniu 
mają zast osowanie odpowi ednie przepisy doty czące certyfikacji urzędow ej. 
(13) Przepisy , o któryc h mowa w art. 1 ust. 2 rozporządzenia (UE) 2017/625, obejmują wymagania w zakresie zdro wia 
zwierząt, a także między innymi przepisy doty czące bezpieczeństwa żywności i dobrostanu zwierząt. W interesie 
jasności prawa oraz w celu zminimalizo wania obciążenia administracyjnego podczas wydawania świadectw niniej ­
sze rozporządzenie powinno obejmować świadectwa zdrowia zwierząt oraz świadectwa zdrowia zwierząt/świadec ­
twa urzędow e podpisywane przez urzędowego lekarza weter ynar ii. Aby ułatwić przeprowadzanie kontroli urzędo ­
(6)Rozporządzenie wyk onaw cze Komisji (UE) 2020/2235 z dnia 16 grudnia 2020 r. ustanawi ające przepisy doty czące stosowania rozpo ­
rządzeń Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/429 i 2017/625 w odniesieniu do wzorów świadectw zdrowi a zwierząt, wzorów 
świadectw urzędowy ch i wzorów świadectw zdro wia zwierząt/świadectw urzędowy ch do celó w wprowadza nia do Unii i przemieszcza ­
nia w obrębie terytor ium Unii przesyłek niektóryc h kategorii zwierząt i towaró w oraz urzędowej certyfikacji doty czącej takich świa ­
dectw i uchylające rozporządzenie (WE) nr 599/2004, rozporządzenia wyk onaw cze (UE) nr 636/2014 i (UE) 2019/628, dyrektywę 
98/68/WE oraz decyzje 2000/572/WE, 2003/779/WE i 2007/240/WE (Dz.U. L 442 z 30.12.2020, s. 1).PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej 31.3.2021                                                                                                                                           L 113/3   
wych przy wprowadzaniu do Unii oraz w Unii przesyłek niektóryc h kategor ii zwierząt lądowy ch i ich mate riału bio­
logicznego oraz zmniejszyć obciążenie administracyjne, wzor y świadectw zdrowia zwierząt i wzor y świadectw 
zdro wia zwierząt/świadectw urzędow ych określone w niniejszym rozporządzeniu powinn y być zgodne z rozporzą ­
dzeniem (UE) 2016/429 oraz rozporządzeniem (UE) 2017/625. 
(14) W celu ułatwienia kontroli urzędow ych w punktac h kontroli granicznej wprowadzenia przesyłki na tery torium Unii 
wymogi doty czące świadectw do celó w wprowad zania na terytorium Unii powinn y obejmować wymogi język owe. 
(15) Rozporządzenie (UE) 2016/429 ma na celu zmniejszenie obciążeń administracyjny ch związan ych z certyfikacją 
i powiadamianiem poprzez wyk orzystanie w miarę możliwości technologii informacyjnej do wielu zadań. Ponadto 
w rozporządzeniu tym ustanowiono przepisy , dzięki który m do niektóryc h przesyłek zamiast świadectw zdro wia 
zwierząt wydawan ych na papierze można dołączać elektroniczne świadectwa zdro wia zwierząt. W rozporządzeniu 
(UE) 2017/625 przewidziano, że syste m zarządzania informacjami w zakresie kontroli urzędow ych (IMSOC) ma 
umożliwiać tworz enie, wyk orzystywanie i przekazywanie świadectw urzędowy ch, w tym w formie elektronicznej. 
Rozporządzenie wyk onaw cze Komisji (UE) 2019/1715 (7) stano wi, że system TRA CES jest składnikiem systemu 
IMSOC umożliwiają cym tworzenie świadectw drogą elektroniczną, co zapobiega ewentualnym nieuczciwym lub 
oszukańczym praktyk om w odniesieniu do świadectw zdrowia zwierząt lub świadectw zdro wia zwierząt/świadectw 
urzędow ych. W związku z tym, aby zapewnić odpowiedni poziom bezpieczeństwa elektroniczn ych środk ów certyfi­
kacji oraz biorąc pod uwagę cel harmonizacji procesu certyfikacji, wzor y świadectw określone w niniejszym rozpo ­
rządzeniu powinny być zgodne z syste mem TRA CES. 
(16) Na podsta wie art. 90 akapit pier wszy lit. c) rozporządzenia (UE) 2017/625 Komisja jest uprawniona do przyjmow a­
nia aktó w wyk onawczy ch ustanawi ający ch przepisy doty czące procedur postępowa nia w przypadku wydawan ia 
świadectw zastępczy ch. Należy zate m ustano wić wspólne wymogi doty czące zastępo wania świadectw , które 
powinny mieć zast osowanie do świadectw zdro wia zwierząt oraz do świadectw zdrowia zwierząt/świadectw urzę ­
dowy ch, podpisywan ych przez urzędow ego lekarza wete rynar ii, a te wspólne wymogi powinny zostać określone 
w niniejszym rozporządzeniu. 
(17) W celu uniknięcia niewłaściwy ch praktyk i nadużyć należy określić przypadki, w których świadectwo zastępcze 
może zostać wydane, oraz wymagania, które musi spełniać. Przypadki te powinn y ograniczać się do błędó w admini ­
stracyjny ch oraz przypadk ów, w któryc h pier wotne świadectwo zostało uszk odzone lub zagubione. 
(18) Wzor y świadectw zdrowia zwierząt oraz świadectw zdrowia zwierząt/świadectw urzędow ych do celó w przemie ­
szczania określony ch kategori i zwierząt lądowy ch i ich mat eriału biologicznego powinny zawi erać szczegóło we 
dane doty czące przesyłki oraz określone informacje na temat zwierząt i zdro wia publicznego, a także informacje na 
temat dobrostanu zwierząt w razie potrzeby poświadczone przez urzędow ego lekarza weter ynar ii. W przypadku 
przemieszczania między państwami członk owskimi zarówno wzor y świadectw zdro wia zwierząt, jak i wzor y świa ­
dectw zdro wia zwierząt/świadectw urzędow ych powinny zawi erać część przeznaczoną do celó w dokumento wania 
kontroli urzędow ych przeprowadzan ych podczas takiego przemieszczenia oraz w miejscu przeznaczenia, a także 
wynik ów takic h kontroli urzędow ych. 
(19) W decyzji Komisji 2010/470/UE (8) ustano wiono wzor y świadectw zdrowia w wewnątrzuni jnym handlu nasieniem, 
komórkami jajowymi i zarodkami zwierząt z rodzin y konio waty ch, owiec i kóz, a także komórkami jajowymi 
i zarodkami świń, uwzg lędnia jąc dyrektywę Rady 92/65/EW G(9). Rozporządzeniem (UE) 2016/429 uchylono jed­
nak i zastąpiono dyrektywę 92/65/EW G z dniem 21 kwietnia 2021 r. Ponadto rozporządzeniem (UE) 2016/429 
oraz innymi przepisami unijn ymi uchylono niekt óre inne akty wymienione we wzorac h świadectw określony ch we 
(7)Rozporządzenie wyk onaw cze Komisji (UE) 2019/1715 z dnia 30 września 2019 r. ustana wiające przepisy doty czące funkcjono wania 
systemu zarządzania informacjami w zakresie kontroli urzędowy ch oraz jego składnik ów systemo wych („rozporządzenie w sprawie 
IMSOC”) (Dz.U. L 261 z 14.10.2019, s. 37).
(8)Decyzja Komisji 2010/470/UE z dnia 26 sierpnia 2010 r. ustana wiająca wzor y świadectw zdro wia w wewnątrzunijn ym handlu nasie ­
niem, komórkami jajowymi i zarodkami zwierząt z rodziny konio waty ch, owiec i kóz, a także komórkami jajowymi i zarodkami świń 
(Dz.U. L 228 z 31.8.2010, s. 15).
(9)Dyrektywa Rady 92/65/EW G z dnia 13 lipca 1992 r. ustanawia jąca wymagania doty czące zdrowia zwierząt regulujące handel i przy ­
wóz do Wspólnoty zwierząt, nasienia, komórek jajowych i zarodk ów nieobjęty ch wymag aniami doty czącymi zdrowia zwierząt usta ­
nowionymi w szczególn ych zasadach Wspólnoty określon ych w załączniku A pkt I do dyrektywy 90/425/EW G (Dz.U. L 268 
z 14.9.1992, s. 54).PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej L 113/4                                                                                                                                           31.3.2021   
wspomnianej decyzji. W związku z tym, w celu zapewnienia harmonizacji i jasności, aby uniknąć powielania przepi ­
sów , wzor y świadectw zdro wia określone w decyzji 2010/470/UE należy zastąpić wzorami świadectw określonymi 
w niniejszym rozporządzeniu, a decyzję 2010/470/UE należy uchylić. 
(20) Należy wprowadz ić okres przejściowy , aby uwzg lędnić szczegól ną sytuację właściwy ch organów w państwach trze­
cich, które muszą przeprowadzić niezbędne przygoto wania, aby zapewnić zgodność z niniejszym rozporządzeniem, 
oraz szczegól ną sytuację dosta w przesyłek zwierząt lądowy ch i ich mater iału biologicznego, któr ym towarzyszą 
świadectwa wydane zgodnie z rozporządzeniem Komisji (WE) nr 798/2008 (10) i (UE) nr 206/2010 (11), rozporzą ­
dzeniami wyk onawczymi Komisji (UE) nr 139/2013 (12) i (UE) 2018/659 (13), decyzjami Komisji 2006/168/WE (14), 
2010/470/UE i 2010/472/UE (15) oraz wydane zgodnie z decyzjami wyk onawczymi Komisji 2011/630/UE (16), 
2012/137/UE (17) i (UE) 2019/294 (18) przed datą rozpoczęcia stoso wania niniejszego rozporządzenia. 
(21) Z uwagi na fakt, że rozporządzenie (UE) 2016/429 stosuje się od dnia 21 kwietnia 2021 r., niniejsze rozporządzenie 
należy równ ież stoso wać od tej daty . 
(22) Środki przewidziane w niniejszym rozporządzeniu są zgodne z opinią Stałego Komit etu ds. Roślin, Zwierząt, Żyw ­
ności i Pasz, 
PRZYJMUJE NINIEJSZE ROZPORZĄDZENIE: 
Artykuł 1 
Przedmiot i zakres stoso wania 
1. W niniejszym rozporządzeniu ustanawi a się przepisy doty czące świadectw zdrowia zwierząt przewidziany ch w roz­
porządzeniu (UE) 2016/429 i świadectw zdrowia zwierząt/świadectw urzędow ych opar tych na rozporządzeniu (UE) 
2016/429 i rozporządzeniu (UE) 2017/625 oraz przepisy doty czące wydawania i zastępo wania tych świadectw wymag a­
nych do celó w wprowad zania na terytor ium Unii (19) oraz przemieszczania w obrębie terytor ium Unii i między państwami 
członk owskimi niekt órych przesyłek zwierząt lądowy ch i ich mater iału biologicznego (zwany ch dalej łącznie „świadec ­
twami”). 
(10)Rozporządzenie Komisji (WE) nr 798/2008 z dnia 8 sierpnia 2008 r. ustanawia jące wykaz państw trzecich, terytor iów, stref lub grup, 
z których dopuszczalny jest przywóz do i tranzyt przez terytor ium Wspólnoty drobiu i produktó w drobiowy ch oraz wymogó w doty ­
czący ch świadectw weterynar yjny ch (Dz.U. L 226 z 23.8.2008, s. 1).
(11)Rozporządzenie Komisji (UE) nr 206/2010 z dnia 12 marca 2010 r. ustanawi ające wykazy krajó w trzecich, ich terytoriów lub części, 
upoważnion ych do wprowadzania do Unii Europejskiej niektóryc h zwierząt oraz świeżego mięsa, a także wymogi doty czące świa ­
dectw weteryn aryjny ch (Dz.U. L 73 z 20.3.2010, s. 1).
(12)Rozporządzenie wyk onaw cze Komisji (UE) nr 139/2013 z dnia 7 stycznia 2013 r. ustanawia jące warunki doty czące zdrowia zwierząt 
dla przywozu niektóryc h rodzajó w ptak ów do Unii i warunki kwarantanny doty czące takiego przywozu (Dz.U. L 47 z 20.2.2013, s. 
1).
(13)Rozporządzenie wyk onaw cze Komisji (UE) 2018/659 z dnia 12 kwietnia 2018 r. w sprawie warunków wprowadzania do Unii 
żywy ch konio waty ch oraz nasienia, komórek jajowych i zarodk ów konio waty ch (Dz.U. L 110 z 30.4.2018, s. 1).
(14)Decyzja Komisji 2006/168/WE z dnia 4 stycznia 2006 r. ustanaw iająca warunki zdrow otne zwierząt i wymogi w zakresie świadectw 
weteryn aryjny ch przy przywozie do Wspólnoty zarodk ów bydlęcy ch i uchylająca decyzję 2005/217/WE (Dz.U. L 57 z 28.2.2006, s. 
19).
(15)Decyzja Komisji 2010/472/UE z dnia 26 sierpnia 2010 r. w sprawie przyw ozu do Unii nasienia, komórek jajowych i zarodk ów owiec 
i kóz (Dz.U. L 228 z 31.8.2010, s. 74).
(16)Decyzja wyk onaw cza Komisji 2011/630/UE z dnia 20 września 2011 r. w spra wie przywozu do Unii nasienia bydła domo wego (Dz. 
U. L 247 z 24.9.2011, s. 32).
(17)Decyzja wyk onaw cza Komisji 2012/137/UE z dnia 1 marca 2012 r. w spra wie przywozu nasienia trzody chlewnej do Unii (Dz.U. 
L 64 z 3.3.2012, s. 29).
(18)Decyzja wyk onaw cza Komisji (UE) 2019/294 z dnia 18 lutego 2019 r. ustana wiająca wykaz terytor iów i państw trzecic h, z któryc h 
dozwolon y jest przywóz do Unii psów , kotów i fretek, oraz wzór świadectwa zdrow ia zwierząt stoso wanego przy takim przywozie 
(Dz.U. L 48 z 20.2.2019, s. 41).
(19)Zgodnie z Umo wą o wystąpieniu Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej z Unii Europejskiej i Europejskiej 
Wspólnoty Energii Atomowej , w szczególności z art. 5 ust. 4 Prot okołu w sprawie Irlandii/Irlandii Północnej w związku z załączni ­
kiem 2 do tego prot okołu do celów niniejszego rozporządzenia odniesienia do „Unii” obejmują Zjednoczone Królestwo w odniesieniu 
do Irlandii Północnej.PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej 31.3.2021                                                                                                                                           L 113/5   
2. W niniejszym rozporządzeniu ustanawia się wzor y świadectw w formie świadectw zdro wia zwierząt lub świadectw 
zdro wia zwierząt/świadectw urzędow ych: 
a) do celó w przemieszczania między państwami członk owskimi przesyłek zawi erający ch określone kategor ie zwierząt 
lądowy ch i ich mate riał biologiczny (załącznik I); oraz 
b)do celó w wprowadzania na terytor ium Unii przesyłek zawiera jący ch określone kategori e zwierząt lądowy ch i ich mate ­
riał biologiczn y (załącznik II). 
3. W niniejszym rozporządzeniu ustanawia się wzor y oświadczeń towarzyszące świadectwom zdro wia zwierząt lub 
świadectwom zdrowia zwierząt/świadectwom urzędow ym do celó w przemieszczania w obrębie terytor ium Unii oraz do 
celó w wprowad zania na terytorium Unii określony ch kategori i zwierząt lądowy ch (załącznik III). 
Artykuł 2 
Def inicje 
Do celów niniejszego rozporządzenia stosuje się następujące definicje: 
1) „zarejestrowan y zakład zajmujący się mater iałem biologicznym” oznacza zakład zajmujący się mater iałem biologicz ­
nym zgodnie z definicją w art. 2 pkt 1 rozporządzenia delegowan ego (UE) 2020/686; 
2) „zatwierdzony zakład zajmujący się mater iałem biologiczn ym” oznacza zakład zajmujący się mater iałem biologicz ­
nym zgodnie z definicją w art. 2 pkt 2 rozporządzenia delegowan ego (UE) 2020/686; 
3) „nasienie” oznacza nasienie zgodnie z definicją w art. 2 pkt 14 rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/686; 
4) „oocyty” oznacza ją oocyty zgodnie z definicją w art. 2 pkt 15 rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/686; 
5) „zarodek” oznacza zarodek zgodnie z definicją w art. 2 pkt 16 rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/686; 
6) „centr um pozyskiwania nasienia” oznacza zakład zajmujący się mate riałem biologicznym zgodnie z definicją w art. 2 
pkt 11 rozporządzenia delegowan ego (UE) 2020/686; 
7) „zespół pozyskiwania zarodk ów” oznacza zakład zajmujący się mat eriałem biologiczn ym zgodnie z definicją w art. 2 
pkt 12 rozporządzenia delegowan ego (UE) 2020/686; 
8) „zespół produkcji zarodk ów” oznacza zakład zajmujący się mater iałem biologicznym zgodnie z definicją w art. 2 
pkt 13 rozporządzenia delegowan ego (UE) 2020/686; 
9) „zakład przetwarzający mate riał biologiczn y” oznacza zakład zajmujący się mat eriałem biologicznym zgodnie z defini­
cją w art. 2 pkt 18 rozporządzenia delegowan ego (UE) 2020/686; 
10) „centr um przech owywania mat eriału biologicznego” oznacza zakład zajmujący się mate riałem biologiczn ym zgodnie 
z definicją w art. 2 pkt 19 rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/686; 
11) „bydło” oznacza bydło zgodnie z definicją w art. 2 pkt 5 rozporządzenia delegowan ego (UE) 2020/692; 
12) „owca” oznacza owcę zgodnie z definicją w art. 2 pkt 6 rozporządzenia delegowan ego (UE) 2020/692; 
13) „koza” oznacza kozę zgodnie z definicją w art. 2 pkt 7 rozporządzenia delegowan ego (UE) 2020/692; 
14) „koniowa te” lub „zwierzę konio wate” oznacza koniowat e zgodnie z definicją w art. 2 pkt 9 rozporządzenia delegowa ­
nego (UE) 2020/692; 
15) „wielbłądowat e” lub „zwierzę wielbłądo wate” oznacza wielbłądowat e zgodnie z definicją w art. 2 pkt 10 rozporządze ­
nia delegowanego (UE) 2020/692; 
16) „jelenio wate” lub „zwierzę jelenio wate” oznacza jelenio wate zgodnie z definicją w art. 2 pkt 11 rozporządzenia delego ­
wanego (UE) 2020/692; 
17) „zarejestrowan e zwierzę konio wate” oznacza zarejestrowane zwierzę konio wate zgodnie z definicją w art. 2 pkt 12 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692; 
18) „pisklęta jednodniowe” oznacza ją pisklęta jednodniowe zgodnie z definicją w art. 2 pkt 19 rozporządzenia delegowa ­
nego (UE) 2020/692; 
19) „jaja wolne od określony ch czynnik ów chorobotw órczy ch” oznaczają jaja wylęgowe zgodnie z definicją w art. 2 
pkt 26 rozporządzenia delegowan ego (UE) 2020/692; PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej L 113/6                                                                                                                                           31.3.2021   
20) „pszczoła miodna” oznacza zwierzę zgodnie z definicją w art. 2 pkt 20 rozporządzenia delegowan ego (UE) 2020/692; 
21) „trzmiel” oznacza zwierzę zgodnie z definicją w art. 2 pkt 21 rozporządzenia delegowan ego (UE) 2020/692; 
22) „niepowtar zalny numer zatwierdzenia” oznacza numer zgodnie z definicją w art. 2 pkt 25 rozporządzenia delegowa ­
nego (UE) 2020/692. 
Artykuł 3 
Wypełnianie świadectw zdro wia zwierząt i świadectw zdro wia zwierząt/świadectw urzędo wych w odniesieniu 
do przesyłek zwierząt lądo wych i ich mater iału biologicznego 
1. Świadectwa do celów przemieszczania między państwami członk owskimi przesyłek zwierząt lądowy ch i ich mate ­
riału biologicznego ustano wione w załączniku I do niniejszego rozporządzenia należy cie wypełnia i podpisuje urzędow y 
lekarz weter ynar ii zgodnie z uwagam i wyjaśnia jącymi przewidzianymi w rozdziale 2 załącznika I do rozporządzenia wyk o­
naw czego (UE) 2020/2235. 
2. Świadectwa do celó w wprowad zania na terytorium Unii przesyłek zwierząt lądowy ch i ich mate riału biologicznego 
ustano wione w załączniku II do niniejszego rozporządzenia należy cie wypełnia i podpisuje urzędow y lekarz weter ynar ii 
zgodnie z uwagam i wyjaśnia jącymi przewidzianym i w rozdziale 4 załącznika I do rozporządzenia wyk onaw czego (UE) 
2020/2235. 
3. Podmioty odpowie dzialne za przesyłki, o któryc h mowa w ust. 1 i 2, przekazują właściwemu organowi informacje 
doty czące opisu takich przesyłek, jak opisano w części I wzorów świadectw określony ch odpowi ednio w załącznikac h I i II. 
Artykuł 4 
Wymagania doty czące świadectw w odniesieniu do zwierząt lądo wych i mater iału biologicznego 
1. Urzędowy lekarz weter ynar ii wypełnia świadectwa w odniesieniu do przesyłek zwierząt lądowy ch i mater iału biolo ­
gicznego zgodnie z następującymi wymaganiam i: 
a) świadectwo jest opatrzone podpisem urzędowego lekarza weter ynar ii oraz pieczęcią urzędow ą; kolor podpisu i kolor 
pieczęci, innej niż pieczęć tłoczona lub znak wodn y, muszą różnić się od kolor u druku; 
b)jeżeli świadectwo zawie ra liczne lub altern atywne oświadczenia, urzędow y lekarz weterynar ii przekreśla, parafuje i opa­
truje pieczęcią zbędne oświadczenia lub są one całk owicie usuwane ze świadectwa; 
c) świadectwo urzędowe składa się z następujący ch elementó w: 
(i) pojedynczego arkusza papier u; 
(ii) kilku arkuszy papier u, przy czym wszystkie arkusze są niepodzielne i stano wią integraln ą całość; 
(iii) zesta wu stron kolejno ponumerowan ych w sposób wskazujący , iż stano wią one część skończonego ciągu; 
d) jeżeli świadectwo składa się z zesta wu stron, o który m mowa w lit. c) ppkt (iii) niniejszego ustępu, na każdej stronie 
znajduje się niepowtarzaln y kod, o którym mowa w art. 89 ust. 1 lit. a) rozporządzenia (UE) 2017/625, podpis urzędo ­
wego lekarza wete rynar ii i pieczęć urzędow a; 
e)w przypadku świadectw do celów przemieszczania przesyłek między państwami członk owskimi – świadectw o towa­
rzyszy przesyłce do momentu, gdy dotrze ona do miejsca przeznaczenia w Unii; 
f)w przypadku świadectw do celów wpro wadzania przesyłek na terytor ium Unii – świadectwo przedstawia się właści ­
wemu organo wi w punkcie kontroli granicznej wprowa dzenia do Unii, w którym przesyłka podleg a kontrolom urzędo ­
wym; 
g) świadectwo wydaj e się, zanim przesyłka, któr ej doty czy, znajdzie się poza kontrolą właściwego organu wydaj ącego 
świadectwo; 
h) w przypadku świadectw do celów wpro wadzania na tery torium Unii – świadectwo sporządza się w języku urzędow ym 
lub w jedn ym z język ów urzędow ych państwa członk owskiego, w który m znajduje się punkt kontroli granicznej wpro ­
wadzenia do Unii. PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej 31.3.2021                                                                                                                                           L 113/7   
2. Na zasadzie odstępstwa od ust. 1 lit. h) państwo członk owskie może jednak wyrazić zgodę na sporządzanie świa ­
dectw w innym języku urzędow ym Unii oraz dołączenie do nich w stoso wny ch przypadkach tłumaczenia poświadczo ­
nego. 
3. Ust. 1 lit. a)–e) nie ma zast osowania do elektroniczn ych świadectw wydany ch zgodnie z wymogami określony mi 
w art. 39 ust. 1 rozporządzenia wyk onaw czego (UE) 2019/1715. 
4. Ust. 1 lit. b), c) i d) nie ma zast osowania do świadectw wydany ch w formie papierowe j oraz wypełnion ych w systemie 
TRA CES i z niego wydr ukowan ych. 
Artykuł 5 
Zastępow anie świadectw w odniesieniu do zwierząt lądo wych i mater iału biologicznego 
1. Właściwe organy wydają świadectwa zastępcze dla przesyłek zwierząt lądowy ch i mater iału biologicznego jedynie 
w przypadku błędó w administracyjn ych w pier wotnym świadectwie lub w przypadku, gdy pier wotne świadectwo zostało 
uszk odzone lub zagubione. 
2. W świadectwie zastępczym właściwy organ nie zmienia informacji zawar tych w pier wotn ym świadectwie doty czą­
cych identyf ikacji przesyłki, jej identyf ikowalności oraz gwarancji przewidziany ch w pier wotn ym świadectwie w odniesie ­
niu do przesyłki. 
3. W świadectwie zastępczym właściwy organ: 
a) zawie ra wyraźne odniesienie do niepowta rzalnego kodu, o którym mowa w art. 89 ust. 1 lit. a) rozporządzenia (UE) 
2017/625, oraz do daty wydania pier wotnego świadectwa i wyraźnie wskazuje, że zastępuje ono pier wotne świadec ­
two; 
b) wskazuje nowy numer świadectwa różniący się od numer u świadectwa pier wotnego; 
c) wskazuje datę wydania, która różni się od daty wydania pier wotnego świadectwa; 
d) sporządza oryginaln y dokument wydan y w formie papierowej, z wyjątkiem elektroniczny ch świadectw zastępczy ch 
przedłożon ych w syste mie TRA CES. 
4. W przypadku wprowad zania do Unii przesyłek właściwy organ w punkcie kontroli granicznej wprowad zenia do Unii 
może powstrzymać się od żądania od podmiotu odpowi edzialnego za przesyłkę przedsta wienia świadectwa zastępczego, 
jeżeli informacje doty czące odbiorcy , impor tera, punktu kontroli granicznej wprowad zenia do Unii lub środka transpor tu 
ulega ją zmianie po wydaniu świadectwa, a takie nowe informacje są przekazywane przez podmiot odpowiedzialn y za prze ­
syłkę. 
Artykuł 6 
Wzor y świadectw zdro wia zwierząt do celó w przemieszczania między państwami członk owskimi określony ch 
kategor ii zwierząt kopy tnych 
Świadectwa zdro wia zwierząt, o których mowa w art. 1 ust. 2 lit. a), wyk orzystywane do celó w przemieszczania między 
państwami członk owskimi określony ch kategori i zwierząt kopytny ch odpowi adają jednemu z poniższy ch wzorów , w zależ ­
ności od gatunku, które go doty czą: 
a) BOV-INTRA-X sporządzonemu zgodnie ze wzorem ustanowion ym w załączniku I rozdział 1 w odniesieniu do bydła 
nieprzeznaczonego do uboju; 
b) BOV-INTRA- Y sporządzonemu zgodnie ze wzorem ustanowion ym w załączniku I rozdział 2 w odniesieniu do bydła 
przeznaczonego do uboju; 
c) POR -INTRA-X sporządzonemu zgodnie ze wzorem ustano wionym w załączniku I rozdział 3 w odniesieniu do świń 
nieprzeznaczony ch do uboju; 
d) POR -INTRA- Y sporządzonemu zgodnie ze wzorem ustanowion ym w załączniku I rozdział 4 w odniesieniu do świń 
przeznaczony ch do uboju; 
e) OV/CAP-I NTRA-X sporządzonemu zgodnie ze wzorem ustanowion ym w załączniku I rozdział 5 w odniesieniu do 
owiec i kóz nieprzeznaczony ch do uboju; 
f) OV/CAP-I NTRA- Y sporządzonemu zgodnie ze wzorem ustano wionym w załączniku I rozdział 6 w odniesieniu do 
owiec i kóz przeznaczony ch do uboju; PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej L 113/8                                                                                                                                           31.3.2021   
g) EQUI-INTRA-IND sporządzonemu zgodnie ze wzorem ustano wion ym w załączniku I rozdział 7 w odniesieniu do jed­
nego zwierzęcia konio watego nieprzeznaczonego do uboju; 
h) EQUI-INTRA-CON sporządzonemu zgodnie ze wzorem ustano wionym w załączniku I rozdział 8 w odniesieniu do 
przesyłek zawie rający ch zwierzęta konio wate; 
i) CAM-INTRA-X sporządzonemu zgodnie ze wzorem ustanowion ym w załączniku I rozdział 9 w odniesieniu do wiel ­
błądo waty ch nieprzeznaczon ych do uboju; 
j) CAM-INTRA- Y sporządzonemu zgodnie ze wzorem ustano wion ym w załączniku I rozdział 10 w odniesieniu do wiel ­
błądo waty ch przeznaczony ch do uboju; 
k) CER -INTRA-X sporządzonemu zgodnie ze wzorem ustano wion ym w załączniku I rozdział 11 w odniesieniu do jele­
niowaty ch nieprzeznaczon ych do uboju; 
l) CER -INTRA- Y sporządzonemu zgodnie ze wzorem ustanowion ym w załączniku I rozdział 12 w odniesieniu do jele­
niowaty ch przeznaczony ch do uboju; 
m) OTHER -UNGUL ATES-INTRA-X sporządzonemu zgodnie ze wzorem ustano wionym w załączniku I rozdział 13 
w odniesieniu do utrzymywan ych zwierząt kopytny ch, inny ch niż bydło, owce, kozy, świnie, konio wate, wielbłądowat e 
i jeleniowat e, nieprzeznaczon ych do uboju; 
n) OTHER -UNGUL ATES-INTRA- Y sporządzonemu zgodnie ze wzorem ustanowion ym w załączniku I rozdział 14 
w odniesieniu do utrzymywan ych zwierząt kopytny ch, inny ch niż bydło, owce, kozy, świnie, konio wate, wielbłądowat e 
i jeleniowat e, przeznaczony ch do uboju. 
Artykuł 7 
Wzor y świadectw zdro wia zwierząt i świadectw zdro wia zwierząt/świadectw urzędo wych do celó w 
przemieszczania między państwami członk owskimi określony ch kategor ii ptakó w i ich mater iału biologicznego 
Świadectwa zdro wia zwierząt i świadectwa zdrowia zwierząt/świadectwa urzędow e, o któryc h mowa w art. 1 ust. 2 lit. a), 
wyk orzystywane do celó w przemieszczania między państwami członk owskimi określony ch kate gorii ptak ów i ich mate ­
riału biologicznego odpowiada ją jednemu z poniższy ch wzorów , w zależności od kategor ii ptak ów i mater iału biologicz ­
nego, któryc h doty czą: 
a) POU-INTRA-HEP sporządzonemu zgodnie ze wzorem ustano wion ym w załączniku I rozdział 15 w odniesieniu do jaj 
wylęgowy ch drobiu; 
b) POU-INTRA-DOC sporządzonemu zgodnie ze wzorem ustanowion ym w załączniku I rozdział 16 w odniesieniu do 
piskląt jednodniowy ch; 
c) POU-INTRA-X sporządzonemu zgodnie ze wzorem ustano wionym w załączniku I rozdział 17 w odniesieniu do drobiu 
hodowlan ego lub drobiu produkcyjnego; 
d) POU-INTRA-L T20 sporządzonemu zgodnie ze wzorem ustano wion ym w załączniku I rozdział 18 w odniesieniu do 
mniej niż 20 sztuk drobiu innego niż ptak i bezgrzebieniowe lub mniej niż 20 jaj wylęgowy ch drobiu innego niż ptaki 
bezgrzebienio we; 
e) POU-INTRA- Y sporządzonemu zgodnie ze wzorem ustanowion ym w załączniku I rozdział 19 w odniesieniu do drobiu 
przeznaczonego do uboju; 
f) POU-INTRA-SPF sporządzonemu zgodnie ze wzorem ustano wionym w załączniku I rozdział 20 w odniesieniu do jaj 
wolny ch od określony ch czynnik ów chorobotwór czych; 
g) CAP TIVE-BIRDS-INTRA sporządzonemu zgodnie ze wzorem ustanowion ym w załączniku I rozdział 21 w odniesieniu 
do ptak ów żyjący ch w niewoli; 
h)HE-C APTIVE-BIRDS-INTRA sporządzonemu zgodnie ze wzorem ustano wion ym w załączniku I rozdział 22 w odniesie ­
niu do jaj wylęgowy ch ptak ów żyjący ch w niewoli . 
Artykuł 8 
Wzor y świadectw zdro wia zwierząt do celó w przemieszczania między państwami członk owskimi określony ch 
rodzajó w mater iału biologicznego bydła 
Świadectwa zdro wia zwierząt, o których mowa w art. 1 ust. 2 lit. a), wyk orzystywane do celó w przemieszczania między 
państwami członk owskimi określony ch rodzajó w mate riału biologicznego bydła odpowi adają jednemu z poniższy ch wzo ­
rów, w zależności od rodza ju mate riału, które go doty czą: PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej 31.3.2021                                                                                                                                           L 113/9   
a) BOV-SEM-A-INTRA sporządzonemu zgodnie ze wzorem ustano wion ym w załączniku I rozdział 23 w odniesieniu do 
przesyłki nasienia bydła pozyskanego, przetwarzanego i przecho wywanego zgodnie z rozporządzeniem (UE) 
2016/429 i rozporządzeniem delegowan ym (UE) 2020/686 po dniu 20 kwietnia 2021 r., wysłanej z centr um pozyski ­
wania nasienia, w którym nasienie to pozyskano; 
b) BOV-SEM-B-INTRA sporządzonemu zgodnie ze wzorem ustanowion ym w załączniku I rozdział 24 w odniesieniu do 
przesyłki zapasów nasienia bydła pozyskanego, przetwarzanego i przech owywanego po dniu 31 grudnia 2004 r. 
a przed dniem 21 kwietnia 2021 r. zgodnie z dyrektywą Rady 88/407/EW G(20) zmienioną dyrektywą Rady 
2003/43/WE (21), wysłanej po dniu 20 kwietnia 2021 r. z centr um pozyskiwania nasienia, w który m nasienie to pozys ­
kano; 
c) BOV-SEM-C-INTRA sporządzonemu zgodnie ze wzorem ustano wion ym w załączniku I rozdział 25 w odniesieniu do 
przesyłek zapasów nasienia bydła pozyskanego, przetwarzanego i przec howywanego przed dniem 1 stycznia 2005 r. 
zgodnie z dyrektywą Rady 88/407/EW G zmienioną dyrektywą Rady 93/60/EW G, wysłan ych po dniu 20 kwietnia 
2021 r. z centr um pozyskiwania nasienia, w którym nasienie to pozyskano; 
d) BOV-OOCY TES-EMB-A-INTRA sporządzonemu zgodnie ze wzorem ustano wion ym w załączniku I rozdział 26 
w odniesieniu do przesyłki oocyt ów i zarodk ów bydła pozyskan ych lub wyproduk owany ch, przetwarzany ch i przecho ­
wywany ch zgodnie z rozporządzeniem (UE) 2016/429 i rozporządzeniem delegowan ym (UE) 2020/686 po dniu 
20 kwietnia 2021 r., wysłanej przez zespół pozyskiwania lub produkcji zarodk ów, któr y pozyskał lub wyproduk ował 
te oocyty lub zarodki; 
e) BOV-EMB-B-INTRA sporządzonemu zgodnie ze wzorem ustanowion ym w załączniku I rozdział 27 w odniesieniu do 
przesyłki zapasów zarodk ów bydła pozyskany ch lub wyproduk owa nych, przetwarzany ch i przech owywan ych przed 
dniem 21 kwietnia 2021 r. zgodnie z dyrektywą Rady 89/556/EW G(22), wysłanej po dniu 20 kwietnia 2021 r. przez 
zespół pozyskiwania lub produkcji zarodk ów, który pozyskał lub wyproduk ował te zarodki; 
f)BOV-GP-PROCESSING-INTRA sporządzonemu zgodnie ze wzorem ustanowion ym w załączniku I rozdział 28 w odnie ­
sieniu do przesyłek zawie rający ch wymieniony poniżej mat eriał biologiczn y i wysłany ch po dniu 20 kwietnia 2021 r. 
z zakładu przetwarzającego mate riał biologiczn y: 
—nasienie bydła pozyskane, przetwarzane i przec howywa ne zgodnie z rozporządzeniem (UE) 2016/429 i rozporzą ­
dzeniem delegowan ym (UE) 2020/686 po dniu 20 kwietnia 2021 r., 
— zapasy nasienia bydła pozyskanego, przetwarzanego i przec howywanego zgodnie z dyrektywą Rady 88/407/EW G 
zmienioną dyrektywą Rady 2003/43/WE po dniu 31 grudnia 2004 r. a przed dniem 21 kwietnia 2021 r., 
— zapasy nasienia bydła pozyskanego, przetwarzanego i przec howy wanego przed dniem 1 stycznia 2005 r. zgodnie 
z dyrektywą Rady 88/407/EW G zmienioną dyrektywą Rady 93/60/EW G, 
— oocyty i zarodki bydła pozyskane lub wyproduk owane, przetwarzane i przec howywa ne zgodnie z rozporządzeniem 
(UE) 2016/429 i rozporządzeniem delegowan ym (UE) 2020/686 po dniu 20 kwietnia 2021 r., 
—zapasy zarodk ów bydła pozyskan ych lub wyproduk owa nych, przetwarzany ch i przecho wywany ch zgodnie z dyrek ­
tywą 89/556/EW G przed dniem 21 kwietnia 2021 r.; 
g)BOV-GP-STORA GE-INTRA sporządzonemu zgodnie ze wzorem ustanowion ym w załączniku I rozdział 29 w odniesie ­
niu do przesyłek zawi erający ch wymieniony poniżej mater iał biologiczn y i wysłany ch po dniu 20 kwietnia 2021 r. 
z centr um przecho wywania mate riału biologicznego: 
—nasienie bydła pozyskane, przetwarzane i przec howywa ne zgodnie z rozporządzeniem (UE) 2016/429 i rozporzą ­
dzeniem delegowan ym (UE) 2020/686 po dniu 20 kwietnia 2021 r., 
— zapasy nasienia bydła pozyskanego, przetwarzanego i przec howywanego zgodnie z dyrektywą Rady 88/407/EW G 
zmienioną dyrektywą Rady 2003/43/WE po dniu 31 grudnia 2004 r. a przed dniem 21 kwietnia 2021 r., 
(20)Dyrektywa Rady 88/407/EW G z dnia 14 czer wca 1988 r. ustana wiająca warunki zdrow otne zwierząt wymagane w handlu wewnątrz ­
wspólnoto wym oraz w przywozie nasienia bydła domowego (Dz.U. L 194 z 22.7.1988, s. 10).
(21)Dyrektywa Rady 2003/43/WE z dnia 26 maja 2003 roku zmieniająca dyrektywę 88/407/EW G ustanawia jącą warunki zdrow otne 
zwierząt, wymaga ne w handlu wewnątrzwspólnoto wym oraz w przywozie nasienia bydła domowego (Dz.U. L 143 z 11.6.2003, s. 
23).
(22)Dyrektywa Rady 89/556/EW G z dnia 25 września 1989 r. w spra wie warunków zdrow otny ch zwierząt, regulujący ch handel wew ­
nątrzwspólnoto wy oraz przywóz z państw trzecich zarodk ów bydła domowego (Dz.U. L 302 z 19.10.1989, s. 1).PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej L 113/10                                                                                                                                         31.3.2021   
— zapasy nasienia bydła pozyskanego, przetwarzanego i przec howy wanego przed dniem 1 stycznia 2005 r. zgodnie 
z dyrektywą Rady 88/407/EW G zmienioną dyrektywą Rady 93/60/EW G, 
— oocyty i zarodki bydła pozyskane lub wyproduk owane, przetwarzane i przec howywa ne zgodnie z rozporządzeniem 
(UE) 2016/429 i rozporządzeniem delegowan ym (UE) 2020/686 po dniu 20 kwietnia 2021 r., 
—zapasy zarodk ów bydła pozyskan ych lub wyproduk owa nych, przetwarzany ch i przecho wywany ch zgodnie z dyrek ­
tywą 89/556/EW G przed dniem 21 kwietnia 2021 r. 
Artykuł 9 
Wzor y świadectw zdro wia zwierząt do celó w przemieszczania między państwami członk owskimi określony ch 
rodzajó w mater iału biologicznego owiec i kóz 
Świadectwa zdro wia zwierząt, o których mowa w art. 1 ust. 2 lit. a), wyk orzystywane do celó w przemieszczania między 
państwami członk owskimi określony ch rodza jów mat eriału biologicznego owiec i kóz odpowiada ją jednemu z poniższy ch 
wzorów , w zależności od rodza ju mate riału, które go doty czą: 
a) OV/CAP-SEM-A -INTRA sporządzonemu zgodnie ze wzorem ustano wion ym w załączniku I rozdział 30 w odniesieniu 
do przesyłek nasienia owiec i kóz pozyskanego, przetwarzanego i przec howywanego zgodnie z rozporządzeniem (UE) 
2016/429 i rozporządzeniem delegowan ym (UE) 2020/686 po dniu 20 kwietnia 2021 r., wysłany ch z centr um pozys ­
kiwania nasienia, w którym nasienie to pozyskano; 
b) OV/CAP-SEM-B-I NTRA sporządzonemu zgodnie ze wzorem ustano wionym w załączniku I rozdział 31 w odniesieniu 
do przesyłek zapasów nasienia owiec i kóz pozyskanego, przetwarzanego i przech owywanego zgodnie z dyrektywą 
92/65/EW G po dniu 31 sierpnia 2010 r. a przed dniem 21 kwietnia 2021 r., wysłany ch po dniu 20 kwietnia 2021 r. 
z centr um pozyskiwania nasienia, w który m nasienie to pozyskano; 
c) OV/CAP-SEM-C -INTRA sporządzonemu zgodnie ze wzorem ustano wionym w załączniku I rozdział 32 w odniesieniu 
do przesyłek zapasów nasienia owiec i kóz pozyskanego, przetwarzanego i przech owywanego zgodnie z dyrektywą 
92/65/EW G przed dniem 1 września 2010 r., wysłany ch po dniu 20 kwietnia 2021 r. z centr um pozyskiwania nasienia, 
w którym nasienie to pozyskano; 
d) OV/CAP-OOC YTES-EMB-A-INTRA sporządzonemu zgodnie ze wzorem ustano wionym w załączniku I rozdział 33 
w odniesieniu do przesyłek oocytó w i zarodk ów owiec i kóz pozyskany ch lub wyproduk owany ch, przetwarzany ch 
i przec howywan ych zgodnie z rozporządzeniem (UE) 2016/429 i rozporządzeniem delegowan ym (UE) 2020/686 po 
dniu 20 kwietnia 2021 r., wysłany ch przez zespół pozyskiwania lub produkcji zarodk ów, który pozyskał lub wyprodu ­
kował te oocyty lub zarodki; 
e) OV/CAP-OOC YTES-EMB-B-INTRA sporządzonemu zgodnie ze wzorem ustano wionym w załączniku I rozdział 34 
w odniesieniu do przesyłek zapasów oocyt ów i zarodk ów owiec i kóz pozyskany ch lub wyproduk owan ych, przetwarza ­
nych i przec howywan ych zgodnie z dyrektywą 92/65/EW G po dniu 31 sierpnia 2010 r. a przed dniem 21 kwietnia 
2021 r., wysłan ych po dniu 20 kwietnia 2021 r. przez zespół pozyskiwania lub produkcji zarodk ów, któr y pozyskał 
lub wyproduk ował te oocyty lub zarodki; 
f) OV/CAP-OOC YTES-EMB-C-INTRA sporządzonemu zgodnie ze wzorem ustanowion ym w załączniku I rozdział 35 
w odniesieniu do przesyłek zapasów oocyt ów i zarodk ów owiec i kóz pozyskany ch lub wyproduk owan ych, przetwarza ­
nych i przecho wywany ch zgodnie z dyrektywą 92/65/EW G przed dniem 1 września 2010 r., wysłany ch po dniu 
20 kwietnia 2021 r. przez zespół pozyskiwania lub produkcji zarodk ów, który pozyskał lub wyproduk ował te oocyty 
lub zarodki; 
g) OV/CAP-G P-PROCESSING-INTRA sporządzonemu zgodnie ze wzorem ustano wionym w załączniku I rozdział 36 
w odniesieniu do przesyłek zawie rający ch wymieniony poniżej mat eriał biologiczn y i wysłany ch po dniu 20 kwietnia 
2021 r. z zakładu przetwarzającego mate riał biologiczny: 
—nasienie owiec i kóz pozyskane, przetwarzane i przec howywane zgodnie z rozporządzeniem (UE) 2016/429 i roz­
porządzeniem delegowan ym (UE) 2020/686 po dniu 20 kwietnia 2021 r., 
— zapasy nasienia owiec i kóz pozyskanego, przetwarzanego i przecho wywanego zgodnie z dyrektywą Rady 
92/65/EW G po dniu 31 sierpnia 2010 r. a przed dniem 21 kwietnia 2021 r., 
— zapasy nasienia owiec i kóz pozyskanego, przetwarzanego i przecho wywanego zgodnie z dyrektywą Rady 
92/65/EW G przed dniem 1 września 2010 r., PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej 31.3.2021                                                                                                                                         L 113/11   
—oocyty i zarodki owiec i kóz pozyskane lub wyproduk owane, przetwarzane i przec howy wane zgodnie z rozporzą ­
dzeniem (UE) 2016/429 i rozporządzeniem delegowan ym (UE) 2020/686 po dniu 20 kwietnia 2021 r., 
— zapasy oocyt ów i zarodk ów owiec i kóz pozyskany ch lub wyproduk owan ych, przetwarzany ch i przec howy wany ch 
zgodnie z dyrektywą Rady 92/65/EW G po dniu 31 sierpnia 2010 r. a przed dniem 21 kwietnia 2021 r., 
— zapasy oocyt ów i zarodk ów owiec i kóz pozyskany ch lub wyproduk owan ych, przetwarzany ch i przec howy wany ch 
zgodnie z dyrektywą Rady 92/65/EW G przed dniem 1 września 2010 r.; 
h)OV/CAP-G P-STORA GE-INTRA sporządzonemu zgodnie ze wzorem ustanowion ym w załączniku I rozdział 37 w odnie ­
sieniu do przesyłek zawi erający ch wymieniony poniżej mater iał biologiczny i wysłany ch po dniu 20 kwietnia 2021 r. 
z centr um przecho wywania mat eriału biologicznego: 
—nasienie owiec i kóz pozyskane, przetwarzane i przec howywane zgodnie z rozporządzeniem (UE) 2016/429 i roz­
porządzeniem delegowan ym (UE) 2020/686 po dniu 20 kwietnia 2021 r., 
— zapasy nasienia owiec i kóz pozyskanego, przetwarzanego i przecho wywanego zgodnie z dyrektywą Rady 
92/65/EW G po dniu 31 sierpnia 2010 r. a przed dniem 21 kwietnia 2021 r., 
— zapasy nasienia owiec i kóz pozyskanego, przetwarzanego i przecho wywanego zgodnie z dyrektywą Rady 
92/65/EW G przed dniem 1 września 2010 r., 
—oocyty i zarodki owiec i kóz pozyskane lub wyproduk owane, przetwarzane i przec howy wane zgodnie z rozporzą ­
dzeniem (UE) 2016/429 i rozporządzeniem delegowan ym (UE) 2020/686 po dniu 20 kwietnia 2021 r., 
— zapasy oocyt ów i zarodk ów owiec i kóz pozyskany ch lub wyproduk owan ych, przetwarzany ch i przec howy wany ch 
zgodnie z dyrektywą Rady 92/65/EW G po dniu 31 sierpnia 2010 r. a przed dniem 21 kwietnia 2021 r., 
— zapasy oocyt ów i zarodk ów owiec i kóz pozyskany ch lub wyproduk owan ych, przetwarzany ch i przec howy wany ch 
zgodnie z dyrektywą Rady 92/65/EW G przed dniem 1 września 2010 r. 
Artykuł 10 
Wzor y świadectw zdro wia zwierząt do celó w przemieszczania między państwami członk owskimi określony ch 
rodzajó w mater iału biologicznego świń 
Świadectwa zdro wia zwierząt, o których mowa w art. 1 ust. 2 lit. a), wyk orzystywane do celó w przemieszczania między 
państwami członk owskimi określony ch rodza jów mat eriału biologicznego świń odpowi adają jednemu z poniższy ch wzo ­
rów, w zależności od rodza ju mate riału, które go doty czą: 
a) POR -SEM-A-INTRA sporządzonemu zgodnie ze wzorem ustano wionym w załączniku I rozdział 38 w odniesieniu do 
przesyłek nasienia świń pozyskanego, przetwarzanego i przec howywa nego zgodnie z rozporządzeniem (UE) 
2016/429 i rozporządzeniem delegowan ym (UE) 2020/686 po dniu 20 kwietnia 2021 r., wysłan ych z centr um pozys ­
kiwania nasienia, w którym nasienie to pozyskano; 
b) POR -SEM-B-INTRA sporządzonemu zgodnie ze wzorem ustano wion ym w załączniku I rozdział 39 w odniesieniu do 
przesyłek zapasów nasienia świń pozyskanego, przetwarzanego i przecho wywanego zgodnie z dyrektywą 
90/429/EW G(23) przed dniem 21 kwietnia 2021 r., wysłan ych po dniu 20 kwietnia 2021 r. z centr um pozyskiwania 
nasienia, w który m nasienie to pozyskano; 
c) POR -OOCY TES-EMB-A-INTRA sporządzonemu zgodnie ze wzorem ustano wion ym w załączniku I rozdział 40 
w odniesieniu do przesyłek oocytó w i zarodk ów świń pozyskany ch lub wyproduk owany ch, przetwarzany ch i przecho ­
wywany ch zgodnie z rozporządzeniem (UE) 2016/429 i rozporządzeniem delegowan ym (UE) 2020/686 po dniu 
20 kwietnia 2021 r., wysłan ych przez zespół pozyskiwania lub produkcji zarodk ów, który pozyskał lub wyproduk ował 
te oocyty lub zarodki; 
(23)Dyrektywa Rady 90/429/EW G z dnia 26 czer wca 1990 r. ustanawia jąca warunki sanitar ne odnośnie do zwierząt mające zastoso wanie 
w handlu wewnątrzwspólnoto wym nasieniem trzody chlewnej oraz w przywozie (Dz.U. L 224 z 18.8.1990, s. 62).PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej L 113/12                                                                                                                                         31.3.2021   
d)POR -OOCY TES-EMB-B-INTRA sporządzonemu zgodnie ze wzorem ustano wionym w załączniku I rozdział 41 w odnie ­
sieniu do przesyłek zapasów oocytó w i zarodk ów świń pozyskan ych lub wyproduk owany ch, przetwarzany ch i przec ho­
wywany ch zgodnie z dyrektywą 92/65/EW G po dniu 31 sierpnia 2010 r. a przed dniem 21 kwietnia 2021 r., wysłan ych 
po dniu 20 kwietnia 2021 r. przez zespół pozyskiwania lub produkcji zarodk ów, który pozyskał lub wyproduk ował te 
oocyty lub zarodki; 
e) POR -OOCY TES-EMB-C-INTRA sporządzonemu zgodnie ze wzorem ustanowion ym w załączniku I rozdział 42 
w odniesieniu do przesyłek zapasó w oocytó w i zarodk ów świń pozyskan ych lub wyproduk owan ych, przetwarzany ch 
i przec howywan ych zgodnie z dyrektywą 92/65/EW G przed dniem 1 września 2010 r., wysłan ych po dniu 20 kwietnia 
2021 r. przez zespół pozyskiwania lub produkcji zarodk ów, który pozyskał lub wyproduk ował te oocyty lub zarodki; 
f)POR -GP-PROCESSING-INTRA sporządzonemu zgodnie ze wzorem ustano wionym w załączniku I rozdział 43 w odnie ­
sieniu do przesyłek zawie rający ch wymieniony poniżej mat eriał biologiczn y i wysłany ch po dniu 20 kwietnia 2021 r. 
z zakładu przetwarzającego mate riał biologiczn y: 
—nasienie świń pozyskane, przetwarzane i przecho wywane zgodnie z rozporządzeniem (UE) 2016/429 i rozporzą ­
dzeniem delegowan ym (UE) 2020/686 po dniu 20 kwietnia 2021 r., 
— zapasy nasienia świń pozyskanego, przetwarzanego i przech owywanego zgodnie z dyrektywą Rady 90/429/EW G 
przed dniem 21 kwietnia 2021 r., 
— oocyty i zarodki świń pozyskane lub wyproduk owane, przetwarzane i przech owywane zgodnie z rozporządzeniem 
(UE) 2016/429 i rozporządzeniem delegowan ym (UE) 2020/686 po dniu 20 kwietnia 2021 r., 
—zapasy oocytó w i zarodk ów świń pozyskany ch lub wyproduk owan ych, przetwarzany ch i przec howywan ych zgod ­
nie z dyrektywą 92/65/EW G po dniu 31 sierpnia 2010 r. a przed dniem 21 kwietnia 2021 r., 
—zapasy oocytó w i zarodk ów świń pozyskany ch lub wyproduk owan ych, przetwarzany ch i przec howywan ych zgod ­
nie z dyrektywą 92/65/EW G przed dniem 1 września 2010 r.; 
g)POR -GP-STORA GE-INTRA sporządzonemu zgodnie ze wzorem ustano wion ym w załączniku I rozdział 44 w odniesie ­
niu do przesyłek zawi erający ch wymieniony poniżej mater iał biologiczn y i wysłany ch po dniu 20 kwietnia 2021 r. 
z centr um przecho wywania mate riału biologicznego: 
—nasienie świń pozyskane, przetwarzane i przecho wywane zgodnie z rozporządzeniem (UE) 2016/429 i rozporzą ­
dzeniem delegowan ym (UE) 2020/686 po dniu 20 kwietnia 2021 r., 
— zapasy nasienia świń pozyskanego, przetwarzanego i przech owywanego zgodnie z dyrektywą Rady 90/429/EW G 
przed dniem 21 kwietnia 2021 r., 
— oocyty i zarodki świń pozyskane lub wyproduk owane, przetwarzane i przech owywane zgodnie z rozporządzeniem 
(UE) 2016/429 i rozporządzeniem delegowan ym (UE) 2020/686 po dniu 20 kwietnia 2021 r., 
—zapasy oocytó w i zarodk ów świń pozyskany ch lub wyproduk owan ych, przetwarzany ch i przec howywan ych zgod ­
nie z dyrektywą 92/65/EW G po dniu 31 sierpnia 2010 r. a przed dniem 21 kwietnia 2021 r., 
—zapasy oocytó w i zarodk ów świń pozyskany ch lub wyproduk owan ych, przetwarzany ch i przec howywan ych zgod ­
nie z dyrektywą 92/65/EW G przed dniem 1 września 2010 r. 
Artykuł 11 
Wzor y świadectw zdro wia zwierząt do celó w przemieszczania między państwami członk owskimi określony ch 
rodzajó w mater iału biologicznego zwierząt konio waty ch 
Świadectwa zdro wia zwierząt, o których mowa w art. 1 ust. 2 lit. a), wyk orzystywane do celó w przemieszczania między 
państwami członk owskimi określony ch rodzajó w mat eriału biologicznego zwierząt koniowa tych odpowiada ją jednemu 
z poniższy ch wzoró w, w zależności od rodza ju mater iału, którego doty czą: 
a) EQUI-SEM-A-INTRA sporządzonemu zgodnie ze wzorem ustano wion ym w załączniku I rozdział 45 w odniesieniu do 
przesyłek nasienia zwierząt konio waty ch pozyskanego, przetwarzanego i przecho wywanego zgodnie z rozporządze ­
niem (UE) 2016/429 i rozporządzeniem delegowan ym (UE) 2020/686 po dniu 20 kwietnia 2021 r., wysłan ych z cen­
trum pozyskiwania nasienia, w którym nasienie to pozyskano; PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej 31.3.2021                                                                                                                                         L 113/13   
b) EQUI-SEM-B-INTRA sporządzonemu zgodnie ze wzorem ustanowion ym w załączniku I rozdział 46 w odniesieniu do 
przesyłek zapasów nasienia zwierząt konio waty ch pozyskanego, przetwarzanego i przec howywanego zgodnie z dyrek ­
tywą 92/65/EW G po dniu 30 września 2014 r. a przed dniem 21 kwietnia 2021 r., wysłan ych po dniu 20 kwietnia 
2021 r. z centr um pozyskiwania nasienia, w któr ym nasienie to pozyskano; 
c) EQUI-SEM-C-INTRA sporządzonemu zgodnie ze wzorem ustano wion ym w załączniku I rozdział 47 w odniesieniu do 
przesyłek zapasów nasienia koniowaty ch pozyskanego, przetwarzanego i przec howywanego zgodnie z dyrektywą 
92/65/EW G po dniu 31 sierpnia 2010 r. a przed dniem 1 paździer nika 2014 r., wysłany ch po dniu 20 kwietnia 
2021 r. z centr um pozyskiwania nasienia, w któr ym nasienie to pozyskano; 
d) EQUI-SEM-D-INTRA sporządzonemu zgodnie ze wzorem ustano wion ym w załączniku I rozdział 48 w odniesieniu do 
przesyłek zapasów nasienia zwierząt konio waty ch pozyskanego, przetwarzanego i przec howywanego zgodnie z dyrek ­
tywą 92/65/EW G przed dniem 1 września 2010 r., wysłan ych po dniu 20 kwietnia 2021 r. z centr um pozyskiwania 
nasienia, w który m nasienie to pozyskano; 
e) EQUI-OOCY TES-EMB-A-INTRA sporządzonemu zgodnie ze wzorem ustano wion ym w załączniku I rozdział 49 
w odniesieniu do przesyłek oocytó w i zarodk ów zwierząt koniowa tych pozyskan ych lub wyproduk owan ych, przetwa ­
rzany ch i przec howywan ych zgodnie z rozporządzeniem (UE) 2016/429 i rozporządzeniem delegowan ym (UE) 
2020/686 po dniu 20 kwietnia 2021 r., wysłany ch przez zespół pozyskiwania lub produkcji zarodk ów, który pozyskał 
lub wyproduk ował te oocyty lub zarodki; 
f) EQUI-OOCY TES-EMB-B-INTRA sporządzonemu zgodnie ze wzorem ustano wionym w załączniku I rozdział 50 
w odniesieniu do przesyłek zapasów oocyt ów i zarodk ów zwierząt konio waty ch pozyskany ch lub wyproduk owan ych, 
przetwarzany ch i przec howywan ych zgodnie z dyrektywą 92/65/EW G po dniu 30 września 2014 r. a przed dniem 
21 kwietnia 2021 r., wysłany ch po dniu 20 kwietnia 2021 r. przez zespół pozyskiwania lub produkcji zarodk ów, który 
pozyskał lub wyproduk ował te oocyty lub zarodki; 
g) EQUI-OOCY TES-EMB-C-INTRA sporządzonemu zgodnie ze wzorem ustanowion ym w załączniku I rozdział 51 
w odniesieniu do przesyłek zapasów oocyt ów i zarodk ów zwierząt konio waty ch pozyskany ch lub wyproduk owan ych, 
przetwarzany ch i przec howywan ych zgodnie z dyrektywą 92/65/EW G po dniu 31 sierpnia 2010 r. a przed dniem 
1 paździer nika 2014 r., wysłan ych po dniu 20 kwietnia 2021 r. przez zespół pozyskiwania lub produkcji zarodk ów, 
który pozyskał lub wyproduk ował te oocyty lub zarodki; 
h) EQUI-OOCY TES-EMB-D-INTRA sporządzonemu zgodnie ze wzorem ustanowion ym w załączniku I rozdział 52 
w odniesieniu do przesyłek zapasów oocyt ów i zarodk ów zwierząt konio waty ch pozyskany ch lub wyproduk owan ych, 
przetwarzany ch i przec howy wany ch zgodnie z dyrektywą 92/65/EW G przed dniem 1 września 2010 r., wysłany ch po 
dniu 20 kwietnia 2021 r. przez zespół pozyskiwania lub produkcji zarodk ów, któr y pozyskał lub wyproduk ował te 
oocyty lub zarodki; 
i) EQUI-GP -PROCESSING-INTRA sporządzonemu zgodnie ze wzorem ustano wionym w załączniku I rozdział 53 
w odniesieniu do przesyłek zawiera jący ch wymieniony poniżej mater iał biologiczn y wysłany ch po dniu 20 kwietnia 
2021 r. z zakładu przetwarzającego mate riał biologiczny: 
— nasienie zwierząt koniowaty ch pozyskane, przetwarzane i przecho wywane zgodnie z rozporządzeniem (UE) 
2016/429 i rozporządzeniem delegowan ym (UE) 2020/686 po dniu 20 kwietnia 2021 r., 
— zapasy nasienia zwierząt koniowaty ch pozyskanego, przetwarzanego i przecho wywanego zgodnie z dyrektywą 
92/65/EW G po dniu 30 września 2014 r. a przed dniem 21 kwietnia 2021 r., 
— zapasy nasienia zwierząt koniowaty ch pozyskanego, przetwarzanego i przecho wywanego zgodnie z dyrektywą 
92/65/EW G po dniu 31 sierpnia 2010 r. a przed dniem 1 paździer nika 2014 r., 
— zapasy nasienia zwierząt koniowaty ch pozyskanego, przetwarzanego i przecho wywanego zgodnie z dyrektywą 
92/65/EW G przed dniem 1 września 2010 r., 
— oocyty i zarodki zwierząt koniowaty ch pozyskane lub wyproduk owane, przetwarzane i przec howy wane zgodnie 
z rozporządzeniem (UE) 2016/429 i rozporządzeniem delegowan ym (UE) 2020/686 po dniu 20 kwietnia 2021 r., 
—zapasy oocytó w i zarodk ów zwierząt konio waty ch pozyskan ych lub wyproduk owan ych, przetwarzany ch i przec ho­
wywany ch zgodnie z dyrektywą 92/65/EW G po dniu 30 września 2014 r. a przed dniem 21 kwietnia 2021 r., 
— zapasy oocyt ów i zarodk ów zwierząt konio waty ch pozyskan ych, przetwarzany ch i przech owywan ych zgodnie 
z dyrektywą 92/65/EW G po dniu 31 sierpnia 2010 r. a przed dniem 1 paździer nika 2014 r., 
— zapasy oocyt ów i zarodk ów zwierząt konio waty ch pozyskan ych, przetwarzany ch i przech owywan ych zgodnie 
z dyrektywą 92/65/EW G przed dniem 1 września 2010 r., PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej L 113/14                                                                                                                                         31.3.2021   
j)EQUI-GP -STORA GE-INTRA sporządzonemu zgodnie ze wzorem ustanowion ym w załączniku I rozdział 54 w odniesie ­
niu do przesyłek zawi erający ch wymieniony poniżej mate riał biologiczn y wysłany ch po dniu 20 kwietnia 2021 r. 
z zakładu przetwarza jącego mat eriał biologiczn y: 
— nasienie zwierząt koniowaty ch pozyskane, przetwarzane i przecho wywane zgodnie z rozporządzeniem (UE) 
2016/429 i rozporządzeniem delegowan ym (UE) 2020/686 po dniu 20 kwietnia 2021 r., 
— zapasy nasienia zwierząt koniowaty ch pozyskanego, przetwarzanego i przecho wywanego zgodnie z dyrektywą 
92/65/EW G po dniu 30 września 2014 r. a przed dniem 21 kwietnia 2021 r., 
— zapasy nasienia zwierząt koniowaty ch pozyskanego, przetwarzanego i przecho wywanego zgodnie z dyrektywą 
92/65/EW G po dniu 31 sierpnia 2010 r. a przed dniem 1 paździer nika 2014 r., 
— zapasy nasienia zwierząt koniowaty ch pozyskanego, przetwarzanego i przecho wywanego zgodnie z dyrektywą 
92/65/EW G przed dniem 1 września 2010 r., 
— oocyty i zarodki zwierząt koniowaty ch pozyskane lub wyproduk owane, przetwarzane i przec howy wane zgodnie 
z rozporządzeniem (UE) 2016/429 i rozporządzeniem delegowan ym (UE) 2020/686 po dniu 20 kwietnia 2021 r., 
—zapasy oocytó w i zarodk ów zwierząt konio waty ch pozyskan ych lub wyproduk owan ych, przetwarzany ch i przec ho­
wywany ch zgodnie z dyrektywą 92/65/EW G po dniu 30 września 2014 r. a przed dniem 21 kwietnia 2021 r., 
— zapasy oocyt ów i zarodk ów zwierząt konio waty ch pozyskan ych, przetwarzany ch i przech owywan ych zgodnie 
z dyrektywą 92/65/EW G po dniu 31 sierpnia 2010 r. a przed dniem 1 paździer nika 2014 r., 
— zapasy oocyt ów i zarodk ów zwierząt konio waty ch pozyskan ych, przetwarzany ch i przech owywan ych zgodnie 
z dyrektywą 92/65/EW G przed dniem 1 września 2010 r. 
Artykuł 12 
Wzor y świadectw zdro wia zwierząt do celó w przemieszczania między państwami członk owskimi określony ch 
kategor ii pszczół 
Świadectwa zdro wia zwierząt, o których mowa w art. 1 ust. 2 lit. a), wyk orzystywane do celó w przemieszczania między 
państwami członk owskimi określony ch kate gorii pszczół odpowi adają jednemu z poniższy ch wzorów , w zależności od 
gatunku, które go doty czą: 
a) HBEE-INTRA sporządzonemu zgodnie ze wzorem ustano wion ym w załączniku I rozdział 55 w odniesieniu do pszczół 
miodny ch; 
b) QUE-INTRA sporządzonemu zgodnie ze wzorem ustano wionym w załączniku I rozdział 56 w odniesieniu do matek 
pszczoły miodnej w ramach odstępstwa; 
c) BBEE-INTRA sporządzonemu zgodnie ze wzorem ustanowion ym w załączniku I rozdział 57 w odniesieniu do trzmieli. 
Artykuł 13 
Wzor y świadectw zdro wia zwierząt i wzor y oświadczeń do celó w przemieszczania między państwami 
członk owskimi określony ch kategor ii zwierząt lądo wych i określonego mater iału biologicznego 
Świadectwa zdro wia zwierząt, o któryc h mowa w art. 1 ust. 2 lit. a), i oświadczenia, o któryc h mowa w art. 1 ust. 3, wyk o­
rzystywane do celów przemieszczania między państwami członk owskimi określony ch kategori i zwierząt lądowy ch i ich 
określonego mat eriału biologicznego odpowi adają jednemu z poniższy ch wzorów , w zależności od gatunku i kategor ii 
mater iału biologicznego, które go doty czą: 
a) CONFINED -LIVE-INTRA sporządzonemu zgodnie ze wzorem ustano wion ym w załączniku I rozdział 58 w odniesieniu 
do zwierząt lądowy ch przemieszczan ych między zakładami odizolowan ymi; 
b)CONFINED -PRIMA TE-INTRA sporządzonemu zgodnie ze wzorem ustano wionym w załączniku I rozdział 59 w odnie ­
sieniu do naczelny ch przemieszczany ch do zakładów odizolo wany ch; 
c) GP-CONFINED-I NTRA sporządzonemu zgodnie ze wzorem ustanowion ym w załączniku I rozdział 60 w odniesieniu 
do przesyłki nasienia, oocyt ów i zarodk ów zwierząt lądowy ch utrzymywan ych w zakładzie odizolo wanym, pozyska ­
nych lub wyproduk owan ych, przetwarzany ch i przec howywan ych zgodnie z rozporządzeniem (UE) 2016/429 i rozpo ­
rządzeniem delegowan ym (UE) 2020/686; PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej 31.3.2021                                                                                                                                         L 113/15   
d)CAN IS-FELIS-FERRETS-INTRA sporządzonemu zgodnie ze wzorem ustanowion ym w załączniku I rozdział 61 w odnie ­
sieniu do psów , kotów i fretek domowy ch; 
e) GP-CA NIS-FELIS-INTRA sporządzonemu zgodnie ze wzorem ustano wion ym w załączniku I rozdział 62 w odniesieniu 
do przesyłki nasienia, oocytó w i zarodk ów psów (Canis lupus familiar is) i kotów (Felis silvestr is catus) pozyskany ch lub 
wyproduk owany ch, przetwarzany ch i przec howywan ych zgodnie z rozporządzeniem (UE) 2016/429 i rozporządze ­
niem delegowan ym (UE) 2020/686; 
f) OTHCARN-INTRA sporządzonemu zgodnie ze wzorem ustanowion ym w załączniku I rozdział 63 w odniesieniu do 
inny ch zwierząt drapieżny ch; 
g) WILD-ANIMALS-INTRA sporządzonemu zgodnie ze wzorem ustano wion ym w załączniku I rozdział 64 w odniesieniu 
do dzikich zwierząt lądowy ch; 
h) GP-CA M-CER -INTRA sporządzonemu zgodnie ze wzorem ustano wion ym w załączniku I rozdział 65 w odniesieniu do 
przesyłek nasienia, oocytó w i zarodk ów zwierząt z rodzin y wielbłądowaty ch i jelenio waty ch pozyskan ych lub wypro ­
dukowany ch, przetwarzany ch i przec howywan ych zgodnie z rozporządzeniem (UE) 2016/429 i rozporządzeniem dele ­
gowan ym (UE) 2020/686. 
Artykuł 14 
Wzor y świadectw zdro wia zwierząt i świadectw zdro wia zwierząt/świadectw urzędo wych do celó w 
wpro wadzania na terytorium Unii określony ch kategor ii zwierząt kopytny ch 
Świadectwa zdrowia zwierząt i świadectwa zdrowia zwierząt/świadectwa urzędowe, o któryc h mowa w art. 1 ust. 2 lit. b), 
wyk orzystywane do celó w wprowadz ania na terytor ium Unii określony ch kategori i zwierząt kopytny ch odpowi adają jed­
nemu z poniższy ch wzorów , w zależności od gatunku, któr ego doty czą: 
a) BOV-X sporządzonemu zgodnie ze wzorem ustano wionym w załączniku II rozdział 1 w odniesieniu do bydła; 
b)BOV-Y sporządzonemu zgodnie ze wzorem ustano wion ym w załączniku II rozdział 2 w odniesieniu do bydła przezna ­
czonego do uboju; 
c) BOV-X-TRANSIT -RU sporządzonemu zgodnie ze wzorem ustano wion ym w załączniku II rozdział 3 w odniesieniu do 
bydła przeznaczonego do tranzytu z obwodu kaliningradzkiego do innych regionów Rosji przez terytor ium Litwy ; 
d) OV/CAP-X sporządzonemu zgodnie ze wzorem ustanowion ym w załączniku II rozdział 4 w odniesieniu do owiec i kóz; 
e) OV/CAP- Y sporządzonemu zgodnie ze wzorem ustano wion ym w załączniku II rozdział 5 w odniesieniu do owiec i kóz 
przeznaczony ch do uboju; 
f) SUI-X sporządzonemu zgodnie ze wzorem ustano wionym w załączniku II rozdział 6 w odniesieniu do świń i zwierząt 
z rodziny pekar iowaty ch; 
g)SUI- Y sporządzonemu zgodnie ze wzorem ustano wion ym w załączniku II rozdział 7 w odniesieniu do świń przezna ­
czony ch do uboju; 
h) RUM sporządzonemu zgodnie ze wzorem ustano wion ym w załączniku II rozdział 8 w odniesieniu do zwierząt 
z rodzin y widłorogo waty ch, wołowaty ch (inny ch niż bydło, owce i kozy), żyraf owaty ch, piżmow cowaty ch i kanczylo ­
waty ch; 
i) RHINO sporządzonemu zgodnie ze wzorem ustano wionym w załączniku II rozdział 9 w odniesieniu do zwierząt 
z rodziny tapirowaty ch, nosorożco waty ch i słoniowat ych; 
j) HIPPO sporządzonemu zgodnie ze wzorem ustano wion ym w załączniku II rozdział 10 w odniesieniu do zwierząt 
z rodziny hipopotamowaty ch; 
k) CAM- CER sporządzonemu zgodnie ze wzorem ustanowion ym w załączniku II rozdział 11 w odniesieniu do zwierząt 
wielbłądowaty ch i jeleniowaty ch. PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej L 113/16                                                                                                                                         31.3.2021   
Artykuł 15 
Wzor y świadectw zdro wia zwierząt, świadectw zdro wia zwierząt/świadectw urzędo wych i oświadczeń na 
potrzeb y wpro wadzania do Unii określony ch kategor ii zwierząt konio waty ch 
Świadectwa zdrowia zwierząt i świadectwa zdrowia zwierząt/świadectwa urzędowe, o któryc h mowa w art. 1 ust. 2 lit. b), 
i oświadczenia towarzyszące świadectw om zdro wia zwierząt lub świadectwom zdro wia zwierząt/świadectwom urzędo ­
wym, o któryc h mowa w art. 1 ust. 3, wyk orzystywane do celó w wpro wadzania na tery torium Unii lub tranzytu przez tery­
torium Unii określony ch kategori i zwierząt koniowaty ch odpowi adają jednemu z poniższy ch wzorów , w zależności od 
przemieszczenia, któr ego doty czą: 
a) EQUI-X sporządzonemu zgodnie ze wzorem ustano wion ym w załączniku II rozdział 12 do celó w wprowa dzania na 
terytor ium Unii zwierząt koniowaty ch nieprzeznaczony ch do uboju; 
b) EQUI- Y sporządzonemu zgodnie ze wzorem ustanowion ym w załączniku II rozdział 13 do celó w wprowa dzania na 
terytor ium Unii zwierząt koniowaty ch przeznaczony ch do uboju; 
c) EQUI- TRANSIT -X sporządzonemu zgodnie ze wzorem ustanowion ym w załączniku II rozdział 14 do celów tranzytu 
przez terytor ium Unii zwierząt konio waty ch nieprzeznaczon ych do uboju; 
d) EQUI- TRANSIT -Y sporządzonemu zgodnie ze wzorem ustanowion ym w załączniku II rozdział 15 do celó w tranzytu 
przez terytor ium Unii zwierząt konio waty ch przeznaczony ch do uboju; 
e) EQUI-RE-ENTR Y-30 sporządzonemu zgodnie ze wzorem ustano wionym w załączniku II rozdział 16 na potrzeby 
powtór nego wprowadzenia na tery torium Unii zarejestro wany ch koni w celu udziału w wyścig ach, zaw odach i wydarze ­
niach kulturalny ch po czasowy m wywozie przez okres nie dłuższy niż 30 dni; 
f) EQUI-RE-ENTR Y-90-C OMP sporządzonemu zgodnie ze wzorem ustanowion ym w załączniku II rozdział 17 na 
potrzeby powtórn ego wprowa dzenia do Unii zarejestrowan ych koni do zaw odów po czasowy m wywozie na okres nie 
dłuższy niż 90 dni w celu udziału w imp rezach jeździecki ch organizo wan ych pod auspicjami Międzynarodowej Federa ­
cji Jeździec kiej; 
g) EQUI-RE-ENTR Y-90-RA CE sporządzonemu zgodnie ze wzorem ustanowion ym w załączniku II rozdział 18 na 
potrzeby powtórn ego wprowadzenia do Unii po czasowy m wywozie na okres nie dłuższy niż 90 dni w celu udziału 
w wyścigac h zarejestrowa nych koni, które uczestniczyły w określony ch wyścig ach w Australii, Kan adzie, Stanach Zjed ­
noczon ych Amer yki, Hongk ongu, Japonii, Singapurze, Zjednoczony ch Emiratac h Arabskich lub Katarze. 
Artykuł 16 
Wzor y świadectw zdro wia zwierząt do celó w wpro wadzania na terytorium Unii zwierząt kopy tnych 
przeznaczony ch do zakładu odizolo wanego 
Świadectwa zdrowia zwierząt, o których mowa w art. 1 ust. 2 lit. b), wyk orzystywane do celó w wprowadzania na teryto ­
rium Unii zwierząt kopytny ch przeznaczony ch do zakładów odizolowan ych odpowiada ją jednemu z poniższy ch wzorów , 
w zależności od gatunku, które go doty czą: 
a)CONFINED-R UM sporządzonemu zgodnie ze wzorem ustano wionym w załączniku II rozdział 19 sekcja 2 w odniesie ­
niu do zwierząt wymieniony ch w sekcji 1 tego rozdziału, pochodzący ch z zakładu odizolowanego i przeznaczony ch do 
takiego zakładu; 
b) CONFINED-SUI sporządzonemu zgodnie ze wzorem ustanowion ym w załączniku II rozdział 20 sekcja 2 w odniesieniu 
do zwierząt wymieniony ch w sekcji 1 tego rozdziału, pochodzący ch z zakładu odizolowanego i przeznaczony ch do 
takiego zakładu; 
c) CONFINED- TRE sporządzonemu zgodnie ze wzorem ustano wionym w załączniku II rozdział 21 sekcja 2 w odniesieniu 
do zwierząt wymieniony ch w sekcji 1 tego rozdziału, pochodzący ch z zakładu odizolowanego i przeznaczony ch do 
takiego zakładu; 
d) CONFINED-HIPPO sporządzonemu zgodnie ze wzorem ustanowion ym w załączniku II rozdział 22 w odniesieniu do 
zwierząt z rodzin y hipopotamowaty ch pochodzący ch z zakładu odizolo wanego i przeznaczony ch do takiego zakładu. PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej 31.3.2021                                                                                                                                         L 113/17   
Artykuł 17 
Wzor y świadectw zdro wia zwierząt i świadectw zdro wia zwierząt/świadectw urzędo wych do celó w 
wpro wadzania na terytorium Unii określony ch kategor ii ptakó w i ich mater iału biologicznego 
Świadectwa zdrowia zwierząt i świadectwa zdrowia zwierząt/świadectwa urzędowe, o któryc h mowa w art. 1 ust. 2 lit. b), 
wyk orzystywane do celów wpro wadzania na terytor ium Unii określony ch kategor ii ptak ów i ich mate riału biologicznego 
odpowia dają jednemu z poniższy ch wzorów , w zależności od kategor ii ptak ów i ich mate riału biologicznego, któryc h doty ­
czą: 
a) BPP sporządzonemu zgodnie ze wzorem ustano wionym w załączniku II rozdział 23 w odniesieniu do drobiu hodowla ­
nego innego niż ptaki bezgrzebienio we oraz drobiu produkcyjnego innego niż ptaki bezgrzebienio we; 
b) BPR sporządzonemu zgodnie ze wzorem ustanowion ym w załączniku II rozdział 24 w odniesieniu do hodowlan ych 
ptak ów bezgrzebieniowy ch lub produkcyjn ych ptak ów bezgrzebieniowy ch; 
c) DOC sporządzonemu zgodnie ze wzorem ustanowion ym w załączniku II rozdział 25 w odniesieniu do piskląt jednod ­
niowych ptak ów inny ch niż ptaki bezgrzebieniowe; 
d) DOR sporządzonemu zgodnie ze wzorem ustano wion ym w załączniku II rozdział 26 w odniesieniu do piskląt jednod ­
niowych ptak ów bezgrzebienio wych; 
e) HEP sporządzonemu zgodnie ze wzorem ustano wion ym w załączniku II rozdział 27 w odniesieniu do jaj wylęgowy ch 
drobiu innego niż ptaki bezgrzebienio we; 
f) HER sporządzonemu zgodnie ze wzorem ustano wionym w załączniku II rozdział 28 w odniesieniu do jaj wylęgowy ch 
ptak ów bezgrzebieniowy ch; 
g) SPF sporządzonemu zgodnie ze wzorem ustano wionym w załączniku II rozdział 29 w odniesieniu do jaj wolny ch od 
określony ch czynnik ów chorobotwór czych; 
h) SP sporządzonemu zgodnie ze wzorem ustano wionym w załączniku II rozdział 30 w odniesieniu do drobiu przezna ­
czonego do uboju innego niż ptaki bezgrzebieniowe ; 
i) SR sporządzonemu zgodnie ze wzorem ustano wionym w załączniku II rozdział 31 w odniesieniu do ptaków bezgrze ­
bienio wych przeznaczony ch do uboju; 
j) POU-L T20 sporządzonemu zgodnie ze wzorem ustanowion ym w załączniku II rozdział 32 w odniesieniu do mniej niż 
20 sztuk drobiu innego niż ptaki bezgrzebienio we; 
k) HE-L T20 sporządzonemu zgodnie ze wzorem ustano wion ym w załączniku II rozdział 33 w odniesieniu do mniej niż 
20 jaj wylęgowy ch drobiu innego niż ptaki bezgrzebienio we; 
l) CAPTIVE-BIRDS sporządzonemu zgodnie ze wzorem ustano wion ym w załączniku II rozdział 34 w odniesieniu do 
ptak ów żyjący ch w niewoli; 
m) HE-C APTIVE-BIRDS sporządzonemu zgodnie ze wzorem ustano wionym w załączniku II rozdział 35 w odniesieniu do 
jaj wylęgowy ch ptak ów żyjący ch w niewoli. 
Artykuł 18 
Wzor y świadectw zdro wia zwierząt do celó w wpro wadzania na terytorium Unii określony ch kategor ii pszczół 
Świadectwa zdrowia zwierząt, o których mowa w art. 1 ust. 2 lit. b), wyk orzystywane do celó w wprowadzania na teryto ­
rium Unii określony ch kategor ii pszczół odpowi adają jednemu z poniższy ch wzoró w, w zależności od gatunku, któr ego 
doty czą: 
a) QUE sporządzonemu zgodnie ze wzorem ustano wionym w załączniku II rozdział 36 w odniesieniu do mat ek pszczoły 
miodnej; 
b) BBEE sporządzonemu zgodnie ze wzorem ustano wionym w załączniku II rozdział 37 w odniesieniu do trzmieli. 
Artykuł 19 
Wzór świadectwa zdro wia zwierząt do celó w wpro wadzania na terytorium Unii psów, kotów i fretek 
domo wych 
Świadectwo zdrowia zwierząt, o którym mowa w art. 1 ust. 2 lit. b), wyk orzystywane do celó w wprowadzania na tery to­
rium Unii psów , kotów i fretek domowy ch odpowiada wzorowi CANIS-FELIS-FERRETS sporządzonemu zgodnie ze wzo ­
rem ustano wion ym w załączniku II rozdział 38. PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej L 113/18                                                                                                                                         31.3.2021   
Artykuł 20 
Wzor y świadectw zdro wia zwierząt do celó w wpro wadzania na terytorium Unii określony ch rodzajó w 
mater iału biologicznego bydła 
Świadectwa zdrowia zwierząt, o których mowa w art. 1 ust. 2 lit. b), wyk orzystywane do celó w wprowadzania na teryto ­
rium Unii określony ch rodzajó w mater iału biologicznego bydła odpowiada ją jednemu z poniższy ch wzorów , w zależności 
od rodzaju mat eriału, któr ego doty czą: 
a) BOV-SEM-A-ENTR Y sporządzonemu zgodnie ze wzorem ustano wionym w załączniku II rozdział 39 w odniesieniu do 
przesyłek nasienia bydła pozyskanego, przetwarzanego i przec howywa nego zgodnie z rozporządzeniem (UE) 
2016/429 i rozporządzeniem delegowan ym (UE) 2020/692 po dniu 20 kwietnia 2021 r., wysłany ch z centr um pozys ­
kiwania nasienia, w którym nasienie to pozyskano; 
b) BOV-SEM-B-ENTR Y sporządzonemu zgodnie ze wzorem ustano wion ym w załączniku II rozdział 40 w odniesieniu do 
przesyłek zapasów nasienia bydła pozyskanego, przetwarzanego i przec howywa nego po dniu 31 grudnia 2004 r. 
a przed dniem 20 kwietnia 2021 r. zgodnie z dyrektywą 88/407/EW G zmienioną dyrektywą 2003/43/WE, wysłany ch 
po dniu 20 kwietnia 2021 r. z centr um pozyskiwania nasienia, w którym nasienie to pozyskano; 
c) BOV-SEM-C-ENTR Y sporządzonemu zgodnie ze wzorem ustano wion ym w załączniku II rozdział 41 w odniesieniu do 
przesyłek zapasó w nasienia bydła pozyskanego, przetwarzanego i przecho wywanego przed dniem 1 stycznia 2005 r. 
zgodnie z dyrektywą Rady 88/407/EW G zmienioną dyrektywą Rady 93/60/EW G, wysłany ch po dniu 20 kwietnia 
2021 r. z centr um pozyskiwania nasienia, w któr ym nasienie to pozyskano; 
d) BOV-OOCY TES-EMB-A-ENTR Y sporządzonemu zgodnie ze wzorem ustano wion ym w załączniku II rozdział 42 
w odniesieniu do przesyłek oocytó w i zarodk ów bydła pozyskany ch lub wyproduk owan ych, przetwarzany ch i przec ho­
wywany ch zgodnie z rozporządzeniem (UE) 2016/429 i rozporządzeniem delegowan ym (UE) 2020/692 po dniu 
20 kwietnia 2021 r., wysłan ych przez zespół pozyskiwania lub produkcji zarodk ów, który pozyskał lub wyproduk ował 
te oocyty lub zarodki; 
e)BOV-in vivo-EMB-B-ENTR Y sporządzonemu zgodnie ze wzorem ustano wion ym w załączniku II rozdział 43 w odniesie ­
niu do przesyłek zapasów zarodk ów bydła uzyskan ych metodą in vivo, pozyskan ych, przetwarzany ch i przec howywa ­
nych przed dniem 21 kwietnia 2021 r. zgodnie z dyrektywą Rady 89/556/EW G, wysłan ych po dniu 20 kwietnia 
2021 r. przez zespół pozyskiwania zarodk ów, który pozyskał te zarodki; 
f)BOV-in vitro-EMB-C-ENTR Y sporządzonemu zgodnie ze wzorem ustano wion ym w załączniku II rozdział 44 w odnie ­
sieniu do przesyłek zapasów zarodk ów bydła wyproduk owany ch metodą in vitro , wyproduk owan ych, przetwarzany ch 
i przec howywan ych przed dniem 21 kwietnia 2021 r. zgodnie z dyrektywą Rady 89/556/EW G, powstały ch w wyniku 
zapłodnienia przy użyciu nasienia spełnia jącego wymogi dyrektywy Rady 88/407/EW G, wysłan ych po dniu 20 kwietnia 
2021 r. przez zespół produkcji zarodk ów, który wyproduk ował te zarodki; 
g)BOV-in vitro-EMB-D-ENTR Y sporządzonemu zgodnie ze wzorem ustanowion ym w załączniku II rozdział 45 w odnie ­
sieniu do przesyłek zapasów zarodk ów bydła wyproduk owany ch metodą in vitro, wyproduk owan ych, przetwarzany ch 
i przec howywan ych przed dniem 21 kwietnia 2021 r. zgodnie z dyrektywą Rady 89/556/EW G, powstały ch w wyniku 
zapłodnienia przy użyciu nasienia pochodzącego z centr um pozyskiwania lub przec howywania nasienia zatwierdzo ­
nego przez właściwy organ państwa wywozu, wysłan ych po dniu 20 kwietnia 2021 r. przez zespół produkcji zarod ­
ków, który wyproduk owa ł te zarodki; 
h) BOV-GP-PROCESSING-ENTR Y sporządzonemu zgodnie ze wzorem ustano wionym w załączniku II rozdział 46 
w odniesieniu do przesyłek zawie rający ch wymieniony poniżej mat eriał biologiczn y i wysłany ch po dniu 20 kwietnia 
2021 r. z zakładu przetwarzającego mate riał biologiczny: 
—nasienie bydła pozyskane, przetwarzane i przecho wywane zgodnie z rozporządzeniem (UE) 2016/429 i rozporzą ­
dzeniem delegowan ym (UE) 2020/692 po dniu 20 kwietnia 2021 r., 
— zapasy nasienia bydła pozyskanego, przetwarzanego i przech owywanego zgodnie z dyrektywą Rady 88/407/EW G 
zmienioną dyrektywą Rady 2003/43/WE po dniu 31 grudnia 2004 r. a przed dniem 21 kwietnia 2021 r., 
— zapasy nasienia bydła pozyskanego, przetwarzanego i przec howywanego przed dniem 1 stycznia 2005 r. zgodnie 
z dyrektywą Rady 88/407/EW G zmienioną dyrektywą 93/60/EW G, 
— oocyty i zarodki bydła pozyskane lub wyproduk owa ne, przetwarzane i przech owywane zgodnie z rozporządzeniem 
(UE) 2016/429 i rozporządzeniem delegowan ym (UE) 2020/692 po dniu 20 kwietnia 2021 r., PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej 31.3.2021                                                                                                                                         L 113/19   
— zapasy zarodk ów bydła uzyskan ych metodą in vivo pozyskany ch, przetwarzany ch i przecho wywany ch zgodnie 
z dyrektywą 89/556/EW G przed dniem 21 kwietnia 2021 r., 
— zapasy zarodk ów bydła wyproduk owany ch metod ą in vitro wyproduk owany ch, przetwarzany ch i przec howywa nych 
zgodnie z dyrektywą 89/556/EW G przed dniem 21 kwietnia 2021 r. i powstały ch w wyniku zapłodnienia z użyciem 
nasienia spełnia jącego wymogi określone w dyrektywie 88/407/EW G, 
— zapasy zarodk ów bydła wyproduk owany ch metodą in vitro pozyskany ch, przetwarzany ch i przech owywan ych 
zgodnie z dyrektywą 89/556/EW G przed dniem 21 kwietnia 2021 r. i powstały ch w wyniku zapłodnienia z użyciem 
nasienia pochodzącego z centrów pozyskiwania lub przecho wywania nasienia zatwierdzon ych przez właściwy 
organ państwa wywozu; 
i)BOV-GP-STORA GE-ENTR Y sporządzonemu zgodnie ze wzorem ustano wion ym w załączniku II rozdział 47 w odniesie ­
niu do przesyłek zawi erający ch wymieniony poniżej mate riał biologiczn y i wysłany ch po dniu 20 kwietnia 2021 r. 
z centr um przecho wywania mat eriału biologicznego: 
—nasienie bydła pozyskane, przetwarzane i przecho wywane zgodnie z rozporządzeniem (UE) 2016/429 i rozporzą ­
dzeniem delegowan ym (UE) 2020/692 po dniu 20 kwietnia 2021 r., 
— zapasy nasienia bydła pozyskanego, przetwarzanego i przech owywanego zgodnie z dyrektywą Rady 88/407/EW G 
zmienioną dyrektywą Rady 2003/43/WE po dniu 31 grudnia 2004 r. a przed dniem 21 kwietnia 2021 r., 
— zapasy nasienia bydła pozyskanego, przetwarzanego i przec howywanego przed dniem 1 stycznia 2005 r. zgodnie 
z dyrektywą Rady 88/407/EW G zmienioną dyrektywą Rady 93/60/EW G, 
— oocyty i zarodki bydła pozyskane lub wyproduk owa ne, przetwarzane i przech owywane zgodnie z rozporządzeniem 
(UE) 2016/429 i rozporządzeniem delegowan ym (UE) 2020/692 po dniu 20 kwietnia 2021 r., 
— zapasy zarodk ów bydła uzyskan ych metodą in vivo pozyskany ch, przetwarzany ch i przecho wywany ch zgodnie 
z dyrektywą 89/556/EW G przed dniem 21 kwietnia 2021 r., 
— zapasy zarodk ów bydła wyproduk owany ch metod ą in vitro wyproduk owany ch, przetwarzany ch i przec howywa nych 
zgodnie z dyrektywą 89/556/EW G przed dniem 21 kwietnia 2021 r. i powstały ch w wyniku zapłodnienia z użyciem 
nasienia spełnia jącego wymogi określone w dyrektywie 88/407/EW G, 
— zapasy zarodk ów bydła wyproduk owany ch metod ą in vitro wyproduk owany ch, przetwarzany ch i przec howywa nych 
zgodnie z dyrektywą 89/556/EW G przed dniem 21 kwietnia 2021 r. i powstały ch w wyniku zapłodnienia z użyciem 
nasienia pochodzącego z centrów pozyskiwania lub przecho wywania nasienia zatwierdzon ych przez właściwy 
organ państwa wywozu. 
Artykuł 21 
Wzor y świadectw zdro wia zwierząt do celó w wpro wadzania na terytorium Unii określony ch rodzajó w 
mater iału biologicznego owiec i kóz 
Świadectwa zdrowia zwierząt, o których mowa w art. 1 ust. 2 lit. b), wyk orzystywane do celó w wprowadzania na teryto ­
rium Unii określony ch rodza jów mater iału biologicznego owiec i kóz odpowi adają jednemu z poniższy ch wzorów , w zależ ­
ności od rodza ju mater iału, którego doty czą: 
a) OV/CAP-SEM-A -ENTR Y sporządzonemu zgodnie ze wzorem ustano wion ym w załączniku II rozdział 48 w odniesieniu 
do przesyłek nasienia owiec i kóz pozyskanego, przetwarzanego i przec howywanego zgodnie z rozporządzeniem (UE) 
2016/429 i rozporządzeniem delegowan ym (UE) 2020/692 po dniu 20 kwietnia 2021 r., wysłan ych z centr um pozys ­
kiwania nasienia, w którym nasienie to pozyskano; 
b) OV/CAP-SEM-B-ENT RY sporządzonemu zgodnie ze wzorem ustano wionym w załączniku II rozdział 49 w odniesieniu 
do przesyłek zapasów nasienia owiec i kóz pozyskanego, przetwarzanego i przecho wywanego zgodnie z dyrektywą 
92/65/EW G przed dniem 21 kwietnia 2021 r., wysłany ch po dniu 20 kwietnia 2021 r. z centr um pozyskiwania nasie ­
nia, w którym nasienie to pozyskano; 
c) OV/CAP-OOC YTES-EMB-A-ENTR Y sporządzonemu zgodnie ze wzorem ustano wion ym w załączniku II rozdział 50 
w odniesieniu do przesyłek oocytó w i zarodk ów owiec i kóz pozyskan ych lub wyproduk owany ch, przetwarzany ch 
i przech owywan ych zgodnie z rozporządzeniem (UE) 2016/429 i rozporządzeniem delegowan ym (UE) 2020/692 po 
dniu 20 kwietnia 2021 r., wysłany ch przez zespół pozyskiwania lub produkcji zarodk ów, który pozyskał lub wyprodu ­
kował te oocyty lub zarodki; PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej L 113/20                                                                                                                                         31.3.2021   
d) OV/CAP-OOC YTES-EMB-B-ENTR Y sporządzonemu zgodnie ze wzorem ustano wionym w załączniku II rozdział 51 
w odniesieniu do przesyłek oocytó w i zarodk ów owiec i kóz pozyskan ych lub wyproduk owany ch, przetwarzany ch 
i przec howywa nych zgodnie z dyrektywą 92/65/EW G przed dniem 21 kwietnia 2021 r., wysłany ch po dniu 20 kwietnia 
2021 r. przez zespół pozyskiwania lub produkcji zarodk ów, który pozyskał lub wyproduk ował te oocyty lub zarodki; 
e) OV/CAP-GP -PROCESSING-ENTR Y sporządzonemu zgodnie ze wzorem ustanowion ym w załączniku II rozdział 52 
w odniesieniu do przesyłek zawi erający ch wymieniony poniżej mat eriał biologiczn y, wysłan ych po dniu 20 kwietnia 
2021 r. z zakładu przetwarzającego mater iał biologiczny: 
—nasienie owiec i kóz pozyskane, przetwarzane i przec howywane zgodnie z rozporządzeniem (UE) 2016/429 i roz­
porządzeniem delegowan ym (UE) 2020/692 po dniu 20 kwietnia 2021 r., 
— zapasy nasienia owiec i kóz pozyskanego, przetwarzanego i przecho wywanego zgodnie z dyrektywą Rady 
92/65/EW G przed dniem 21 kwietnia 2021 r., 
—oocyty i zarodki owiec i kóz pozyskane lub wyproduk owane, przetwarzane i przech owywane zgodnie z rozporzą ­
dzeniem (UE) 2016/429 i rozporządzeniem delegowan ym (UE) 2020/692 po dniu 20 kwietnia 2021 r., 
— zapasy oocytó w i zarodk ów owiec i kóz pozyskan ych lub wyproduk owan ych, przetwarzany ch i przech owywan ych 
zgodnie z dyrektywą Rady 92/65/EW G przed dniem 21 kwietnia 2021 r.; 
f) OV/CAP-GP -STORA GE-ENTR Y sporządzonemu zgodnie ze wzorem ustano wion ym w załączniku II rozdział 53 
w odniesieniu do przesyłek zawie rający ch wymieniony poniżej mater iał biologiczny i wysłany ch po dniu 20 kwietnia 
2021 r. z centr um przec howywani a mater iału biologicznego: 
—nasienie owiec i kóz pozyskane, przetwarzane i przec howywane zgodnie z rozporządzeniem (UE) 2016/429 i roz­
porządzeniem delegowan ym (UE) 2020/692 po dniu 20 kwietnia 2021 r., 
— zapasy nasienia owiec i kóz pozyskanego, przetwarzanego i przecho wywanego zgodnie z dyrektywą Rady 
92/65/EW G przed dniem 21 kwietnia 2021 r., 
—oocyty i zarodki owiec i kóz pozyskane lub wyproduk owane, przetwarzane i przech owywane zgodnie z rozporzą ­
dzeniem (UE) 2016/429 i rozporządzeniem delegowan ym (UE) 2020/692 po dniu 20 kwietnia 2021 r., 
— zapasy oocytó w i zarodk ów owiec i kóz pozyskan ych lub wyproduk owan ych, przetwarzany ch i przech owywan ych 
zgodnie z dyrektywą Rady 92/65/EW G przed dniem 21 kwietnia 2021 r. 
Artykuł 22 
Wzor y świadectw zdro wia zwierząt do celó w wpro wadzania na terytorium Unii określony ch rodzajó w 
mater iału biologicznego świń 
Świadectwa zdrowia zwierząt, o których mowa w art. 1 ust. 2 lit. b), wyk orzystywane do celó w wprowadzania na teryto ­
rium Unii określony ch rodzajó w mater iału biologicznego świń odpowiada ją jednemu z poniższy ch wzorów , w zależności 
od rodzaju mat eriału, któr ego doty czą: 
a) POR -SEM-A-ENTR Y sporządzonemu zgodnie ze wzorem ustanowion ym w załączniku II rozdział 54 w odniesieniu do 
przesyłek nasienia świń pozyskanego, przetwarzanego i przec howywa nego zgodnie z rozporządzeniem (UE) 
2016/429 i rozporządzeniem delegowan ym (UE) 2020/692 po dniu 20 kwietnia 2021 r., wysłan ych z centr um pozys ­
kiwania nasienia, w którym nasienie to pozyskano; 
b) POR -SEM-B-ENTR Y sporządzonemu zgodnie ze wzorem ustanowion ym w załączniku II rozdział 55 w odniesieniu do 
przesyłek zapasów nasienia świń pozyskanego, przetwarzanego i przecho wywanego zgodnie z dyrektywą 
90/429/EW G przed dniem 21 kwietnia 2021 r., wysłany ch po dniu 20 kwietnia 2021 r. z centr um pozyskiwania nasie ­
nia, w którym nasienie to pozyskano; 
c)POR -OOCY TES-EMB-ENTR Y sporządzonemu zgodnie ze wzorem ustano wion ym w załączniku II rozdział 56 w odnie ­
sieniu do przesyłek oocytó w i zarodk ów świń pozyskany ch lub wyproduk owany ch, przetwarzany ch i przec howywan ych 
zgodnie z rozporządzeniem (UE) 2016/429 i rozporządzeniem delegowan ym (UE) 2020/692 po dniu 20 kwietnia 
2021 r., wysłany ch przez zespół pozyskiwania lub produkcji zarodk ów, który pozyskał lub wyproduk ował te oocyty 
lub zarodki; PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej 31.3.2021                                                                                                                                         L 113/21   
d) POR -GP-PROCESSING-ENTR Y sporządzonemu zgodnie ze wzorem ustanowion ym w załączniku II rozdział 57 
w odniesieniu do przesyłek zawi erający ch wymieniony poniżej mat eriał biologiczn y, wysłan ych po dniu 20 kwietnia 
2021 r. z zakładu przetwarzającego mater iał biologiczny: 
—nasienie świń pozyskane, przetwarzane i przecho wywane zgodnie z rozporządzeniem (UE) 2016/429 i rozporzą ­
dzeniem delegowan ym (UE) 2020/692 po dniu 20 kwietnia 2021 r., 
— zapasy nasienia świń pozyskanego, przetwarzanego i przech owywanego zgodnie z dyrektywą Rady 90/429/EW G 
przed dniem 21 kwietnia 2021 r., 
— oocyty i zarodki świń pozyskane lub wyproduk owane, przetwarzane i przech owywane zgodnie z rozporządzeniem 
(UE) 2016/429 i rozporządzeniem delegowan ym (UE) 2020/692 po dniu 20 kwietnia 2021 r.; 
e)POR -GP-STORA GE-ENTR Y sporządzonemu zgodnie ze wzorem ustanowion ym w załączniku II rozdział 58 w odniesie ­
niu do przesyłek zawi erający ch wymieniony poniżej mater iał biologiczn y i wysłany ch po dniu 20 kwietnia 2021 r. 
z centr um przecho wywania mate riału biologicznego: 
—nasienie świń pozyskane, przetwarzane i przecho wywane zgodnie z rozporządzeniem (UE) 2016/429 i rozporzą ­
dzeniem delegowan ym (UE) 2020/692 po dniu 20 kwietnia 2021 r., 
— zapasy nasienia świń pozyskanego, przetwarzanego i przech owywanego zgodnie z dyrektywą Rady 90/429/EW G 
przed dniem 21 kwietnia 2021 r., 
— oocyty i zarodki świń pozyskane lub wyproduk owane, przetwarzane i przech owywane zgodnie z rozporządzeniem 
(UE) 2016/429 i rozporządzeniem delegowan ym (UE) 2020/692 po dniu 20 kwietnia 2021 r. 
Artykuł 23 
Wzor y świadectw zdro wia zwierząt do celó w wpro wadzania na terytorium Unii określony ch rodzajó w 
mater iału biologicznego zwierząt konio waty ch 
Świadectwa zdrowia zwierząt, o których mowa w art. 1 ust. 2 lit. b), wyk orzystywane do celó w wprowadzania na teryto ­
rium Unii określony ch rodza jów mater iału biologicznego zwierząt konio waty ch odpowiada ją jednemu z poniższy ch wzo ­
rów, w zależności od rodza ju mate riału, które go doty czą: 
a) EQUI-SEM-A-ENTR Y sporządzonemu zgodnie ze wzorem ustanowion ym w załączniku II rozdział 59 w odniesieniu do 
przesyłek nasienia zwierząt konio waty ch pozyskanego, przetwarzanego i przecho wywanego zgodnie z rozporządze ­
niem (UE) 2016/429 i rozporządzeniem delegowan ym (UE) 2020/692 po dniu 20 kwietnia 2021 r., wysłan ych z cen­
trum pozyskiwania nasienia, w którym nasienie to pozyskano; 
b) EQUI-SEM-B-ENTR Y sporządzonemu zgodnie ze wzorem ustano wion ym w załączniku II rozdział 60 w odniesieniu do 
przesyłek zapasów nasienia zwierząt konio waty ch pozyskanego, przetwarzanego i przec howywanego zgodnie z dyrek ­
tywą 92/65/EW G po dniu 30 września 2014 r. a przed dniem 21 kwietnia 2021 r., wysłan ych po dniu 20 kwietnia 
2021 r. z centr um pozyskiwania nasienia, w któr ym nasienie to pozyskano; 
c) EQUI-SEM-C-ENTR Y sporządzonemu zgodnie ze wzorem ustano wionym w załączniku II rozdział 61 w odniesieniu do 
przesyłek zapasów nasienia zwierząt konio waty ch pozyskanego, przetwarzanego i przec howywanego zgodnie z dyrek ­
tywą 92/65/EW G po dniu 31 sierpnia 2010 r. a przed dniem 1 paździer nika 2014 r., wysłany ch po dniu 20 kwietnia 
2021 r. z centr um pozyskiwania nasienia, w któr ym nasienie to pozyskano; 
d) EQUI-SEM-D-ENTR Y sporządzonemu zgodnie ze wzorem ustano wionym w załączniku II rozdział 62 w odniesieniu do 
przesyłek zapasów nasienia zwierząt konio waty ch pozyskanego, przetwarzanego i przec howywanego zgodnie z dyrek ­
tywą 92/65/EW G przed dniem 1 września 2010 r., wysłan ych po dniu 20 kwietnia 2021 r. z centr um pozyskiwania 
nasienia, w który m nasienie to pozyskano; 
e) EQUI-OOCY TES-EMB-A-ENTR Y sporządzonemu zgodnie ze wzorem ustanowion ym w załączniku II rozdział 63 
w odniesieniu do przesyłek oocytó w i zarodk ów zwierząt koniowa tych pozyskan ych lub wyproduk owan ych, przetwa ­
rzany ch i przec howywan ych zgodnie z rozporządzeniem (UE) 2016/429 i rozporządzeniem delegowan ym (UE) 
2020/692 po dniu 20 kwietnia 2021 r., wysłany ch przez zespół pozyskiwania lub produkcji zarodk ów, który pozyskał 
lub wyproduk ował te oocyty lub zarodki; 
f) EQUI-OOCY TES-EMB-B-ENTR Y sporządzonemu zgodnie ze wzorem ustano wion ym w załączniku II rozdział 64 
w odniesieniu do przesyłek zapasów oocyt ów i zarodk ów zwierząt konio waty ch pozyskany ch lub wyproduk owan ych, 
przetwarzany ch i przec howywan ych zgodnie z dyrektywą 92/65/EW G po dniu 30 września 2014 r. a przed dniem 
21 kwietnia 2021 r., wysłany ch po dniu 20 kwietnia 2021 r. przez zespół pozyskiwania lub produkcji zarodk ów, który 
pozyskał lub wyproduk ował te oocyty lub zarodki; PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej L 113/22                                                                                                                                         31.3.2021   
g) EQUI-OOCY TES-EMB-C-ENTR Y sporządzonemu zgodnie ze wzorem ustano wion ym w załączniku II rozdział 65 
w odniesieniu do przesyłek zapasów oocyt ów i zarodk ów zwierząt konio waty ch pozyskany ch lub wyproduk owan ych, 
przetwarzany ch i przec howywan ych zgodnie z dyrektywą 92/65/EW G po dniu 31 sierpnia 2010 r. a przed dniem 
1 paździer nika 2014 r., wysłan ych po dniu 20 kwietnia 2021 r. przez zespół pozyskiwania lub produkcji zarodk ów, 
który pozyskał lub wyproduk ował te oocyty lub zarodki; 
h) EQUI-GP -PROCESSING-ENTR Y sporządzonemu zgodnie ze wzorem ustano wion ym w załączniku II rozdział 66 
w odniesieniu do przesyłek zawi erający ch wymieniony poniżej mate riał biologiczn y, wysłan ych po dniu 20 kwietnia 
2021 r. z zakładu przetwarzającego mate riał biologiczny: 
— nasienie zwierząt koniowaty ch pozyskane, przetwarzane i przecho wywane zgodnie z rozporządzeniem (UE) 
2016/429 i rozporządzeniem delegowan ym (UE) 2020/692 po dniu 20 kwietnia 2021 r., 
— zapasy nasienia zwierząt koniowaty ch pozyskanego, przetwarzanego i przecho wywanego zgodnie z dyrektywą 
92/65/EW G po dniu 30 września 2014 r. a przed dniem 21 kwietnia 2021 r., 
— zapasy nasienia zwierząt koniowaty ch pozyskanego, przetwarzanego i przecho wywanego zgodnie z dyrektywą 
92/65/EW G po dniu 31 sierpnia 2010 r. a przed dniem 1 paździer nika 2014 r., 
— zapasy nasienia zwierząt koniowaty ch pozyskanego, przetwarzanego i przecho wywanego zgodnie z dyrektywą 
92/65/EW G przed dniem 1 września 2010 r., 
— oocyty i zarodki zwierząt koniowaty ch pozyskane lub wyproduk owane, przetwarzane i przec howy wane zgodnie 
z rozporządzeniem (UE) 2016/429 i rozporządzeniem delegowan ym (UE) 2020/692 po dniu 20 kwietnia 2021 r., 
—zapasy oocytó w i zarodk ów zwierząt konio waty ch pozyskan ych lub wyproduk owan ych, przetwarzany ch i przec ho­
wywany ch zgodnie z dyrektywą 92/65/EW G po dniu 30 września 2014 r. a przed dniem 21 kwietnia 2021 r., 
— zapasy oocyt ów i zarodk ów zwierząt konio waty ch pozyskan ych, przetwarzany ch i przech owywan ych zgodnie 
z dyrektywą 92/65/EW G po dniu 31 sierpnia 2010 r. a przed dniem 1 paździer nika 2014 r.; 
i)EQUI-GP -STORA GE-ENTR Y sporządzonemu zgodnie ze wzorem ustanowion ym w załączniku II rozdział 67 w odnie ­
sieniu do przesyłek zawie rający ch wymieniony poniżej mater iał biologiczn y, wysłany ch po dniu 20 kwietnia 2021 r. 
z centr um przecho wywania mat eriału biologicznego: 
— nasienie zwierząt koniowaty ch pozyskane, przetwarzane i przecho wywane zgodnie z rozporządzeniem (UE) 
2016/429 i rozporządzeniem delegowan ym (UE) 2020/692 po dniu 20 kwietnia 2021 r., 
— zapasy nasienia zwierząt koniowaty ch pozyskanego, przetwarzanego i przecho wywanego zgodnie z dyrektywą 
92/65/EW G po dniu 30 września 2014 r. a przed dniem 21 kwietnia 2021 r., 
— zapasy nasienia zwierząt koniowaty ch pozyskanego, przetwarzanego i przecho wywanego zgodnie z dyrektywą 
92/65/EW G po dniu 31 sierpnia 2010 r. a przed dniem 1 paździer nika 2014 r., 
— zapasy nasienia zwierząt koniowaty ch pozyskanego, przetwarzanego i przecho wywanego zgodnie z dyrektywą 
92/65/EW G przed dniem 1 września 2010 r., 
— oocyty i zarodki zwierząt koniowaty ch pozyskane lub wyproduk owane, przetwarzane i przec howy wane zgodnie 
z rozporządzeniem (UE) 2016/429 i rozporządzeniem delegowan ym (UE) 2020/692 po dniu 20 kwietnia 2021 r., 
—zapasy oocytó w i zarodk ów zwierząt konio waty ch pozyskan ych lub wyproduk owan ych, przetwarzany ch i przec ho­
wywany ch zgodnie z dyrektywą 92/65/EW G po dniu 30 września 2014 r. a przed dniem 21 kwietnia 2021 r., 
— zapasy oocyt ów i zarodk ów zwierząt konio waty ch pozyskan ych, przetwarzany ch i przech owywan ych zgodnie 
z dyrektywą 92/65/EW G po dniu 31 sierpnia 2010 r. a przed dniem 1 paździer nika 2014 r. 
Artykuł 24 
Wzór świadectwa zdro wia zwierząt do celó w wpro wadzania na terytorium Unii mater iału biologicznego 
określony ch kategor ii zwierząt lądo wych 
Świadectwo zdrowia zwierząt, o którym mowa w art. 1 ust. 2 lit. b), wyk orzystywane do celó w wprowadzania na tery to­
rium Unii przesyłek nasienia, oocytó w i zarodk ów zwierząt lądowy ch utrzym ywany ch w zakładzie odizolo wanym, pozys ­
kanych lub wyproduk owany ch, przetwarzany ch i przech owywan ych zgodnie z rozporządzeniem (UE) 2016/429 i rozpo ­
rządzeniem delegowan ym (UE) 2020/692 odpowiada wzorowi GP-CONFINED-ENTR Y sporządzonemu zgodnie ze 
wzorem ustano wion ym w załączniku II rozdział 68. PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej 31.3.2021                                                                                                                                         L 113/23   
Artykuł 25 
Wzor y oświadczeń urzędo wych do celó w wpro wadzania na terytorium Unii określony ch kategor ii zwierząt 
lądo wych 
1. Oświadczenie, o który m mowa w art. 1 ust. 3, stoso wane w odniesieniu do transpor tu zwierząt lądowy ch wpro wa­
dzany ch na terytor ium Unii drogą morską odpowia da wzorowi dodatku AT-TERRE-SEA sporządzonemu zgodnie ze wzo ­
rem ustano wion ym w załączniku III rozdział 1 i podlega wypełnieniu przez kapitana statku. 
2. Oświadczenie, o który m mowa w art. 1 ust. 3, stoso wane w odniesieniu do przeładunku koniowaty ch w celu spełnie ­
nia wymogó w określony ch w art. 9 ust. 2 i art. 10 ust. 2 rozporządzenia wyk onawczego (UE) 2018/659 odpowia da wzo ­
rowi EQUI- TRANS sporządzonemu zgodnie ze wzorem ustano wion ym w rozdziale 2 załącznika III do niniejszego rozpo ­
rządzenia. 
3. Oświadczenia, o któryc h mowa w ust. 1 i 2, dołącza się do odpowi ednich świadectw zdro wia zwierząt lub świadectw 
zdro wia zwierząt/świadectw urzędow ych. 
Artykuł 26 
Uch ylenia 
1. Decyzja 2010/470/UE traci moc ze skutkiem od dnia 21 kwietnia 2021 r. 
2. Odniesienia do wspomnianej decyzji traktuje się jako odesłania do niniejszego rozporządzenia i odczytuje się je 
zgodnie z tabelą korelacji znajdującą się w załączniku IV. 
Artykuł 27 
Przepisy przejścio we 
Przesyłki zwierząt lądowy ch i ich mate riału biologicznego, który m towarzyszy odpowiednie świadectwo wydane zgodnie 
z rozporządzeniami Komisji (WE) nr 798/2008 i (UE) nr 206/2010, rozporządzeniami wyk onawczymi Komisji (UE) 
nr 139/2013 i (UE) 2018/659, decyzjami Komisji 2006/168/WE i 2010/472/UE oraz wydane zgodnie z decyzjami wyk o­
naw czymi Komisji 2011/630/UE, 2012/137/UE i (UE) 2019/294 przed datą rozpoczęcia stos owania niniejszego rozporzą ­
dzenia, są akcept owane do celó w wprowad zania na terytor ium Unii do dnia 20 paździer nika 2021 r., pod warunkiem że 
świadectwo zostało podpisane przez osobę upoważnioną do jego podpisania zgodnie ze wspomnianym i rozporządze ­
niami i decyzjami przed dniem 21 sierpnia 2021 r. 
Artykuł 28 
Wejście w życie i stoso wanie 
Niniejsze rozporządzenie wchodzi w życie dwudziest ego dnia po jego opublik owaniu w Dzienniku Urzędowy m Unii Europej­
skiej. 
Niniejsze rozporządzenie stosuje się od dnia 21 kwietnia 2021 r. 
Niniejsze rozporządzenie wiąże w całości i jest bezpośrednio stoso wane we wszystkic h pań­
stwach członk owskich. 
Sporządzono w Brukseli dnia 24 marca 2021 r.  
W imieniu Komisji 
Ursula VON DER LEYEN 
Prze wodnicząca     PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej L 113/24                                                                                                                                         31.3.2021   
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /25
ZAŁĄCZNIK I
Załącznik I zawiera następujące wzory świadectw zdrowia zwierząt i świadectw zdrowia 
zwierząt/świadectw urzędowych do celów przemieszczania między państwami 
członkowskimi
Wzór
Zwierzęta kopytne
BOV -INT RA -X Rozdział 1: Wzór świadectwa zdrowia zwierząt do celów przemieszczania 
między państwami członkowskimi bydła nieprzeznaczonego do uboju
BOV -INT RA -Y Rozdział 2: Wzór świadectwa zdrowia zwierząt do celów przemieszczania 
między państwami członkowskimi bydła przeznaczonego do uboju
POR-INTRA -X Rozdział 3: Wzór świadectwa zdrowia zwierząt do celów przemieszczania 
między państwami członkowskimi świń nieprzeznaczonych do uboju
POR-INTRA -Y Rozdział 4: Wzór świadectwa zdrowia zwierząt do celów przemieszczania 
między państwami członkowskimi świń przeznaczonych do uboju
OV/ CA P -INTRA -X Rozdział 5: Wzór świadectwa zdrowia zwierząt do celów przemieszczania 
między państwami członkowskimi owiec i kóz nieprzeznaczonych do uboju
OV/ CA P -INTRA -Y Rozdział 6: Wzór świadectwa zdrowia zwierząt do celów przemieszczania 
między państwami członkowskimi owiec i kóz przeznaczonych do uboju
EQUI -INTRA -IND Rozdział 7: Wzór świadectwa zdrowia zwierząt do celów przemieszczania 
między państwami c złonkowskimi jednego zwierzęcia koniowatego 
nieprzeznaczonego do uboju
EQUI -INTRA -CON Rozdział 8: Wzór świadectwa zdrowia zwierząt do celów przemieszczania 
między państwami członkowskimi przesyłki zwierząt koniowatych
CAM -INTRA -X Rozdział 9: Wzór świadec twa zdrowia zwierząt do celów przemieszczania 
między państwami członkowskimi zwierząt wielbłądowatych 
nieprzeznaczonych do uboju
CAM -INTRA -Y Rozdział 10: Wzór świadectwa zdrowia zwierząt do celów przemieszczania 
między państwami członkowskimi zwierząt wielbłądowatych przeznaczonych 
do uboju
CER-INT RA -X Rozdział 11: Wzór świadectwa zdrowia zwierząt do celów przemieszczania 
między państwami członkowskimi zwierząt jeleniowatych nieprzeznaczonych 
do uboju
CER-INT RA -Y Rozdział 12: Wzór świadectwa zdrowia z wierząt do celów przemieszczania 
między państwami członkowskimi zwierząt jeleniowatych przeznaczonych do 
uboju
OTHER -UNGULATES -
INTRA -XRozdział 13: Wzór świadectwa zdrowia zwierząt do celów przemieszczania 
między państwami członkowskimi utrzymywanych zwie rząt kopytnych innych 
niż bydło, owce, kozy, świnie, koniowate, wielbłądowate i jeleniowate 
nieprzeznaczonych do uboju
OTHER -UNGULATES -
INTRA -YRozdział 14: Wzór świadectwa zdrowia zwierząt do celów przemieszczania 
między państwami członkowskimi utrzymywanych zwierząt kopytnych innych 
niż bydło, owce, kozy, świnie, koniowate, wielbłądowate i jeleniowate 
przeznaczonych do uboju
L 113 /26 PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
Ptaki i ich materiał biologiczny
POU -INTRA -HEP Rozdział 15: Wzór świadectwa zdrowia zwierząt/świadectwa urzędowego do 
celów przemieszczania między państwami członkowskimi jaj wylęgowych 
drobiu
POU -INTRA -DOC Rozdział 16: Wzór świadectwa zdrowia zwierząt/świadectwa urzędowego do 
celów przemieszczania między państwami członkowskimi piskląt 
jednodniowych
POU -INTRA -X Rozdzia ł 17: Wzór świadectwa zdrowia zwierząt/świadectwa urzędowego do 
celów przemieszczania między państwami członkowskimi drobiu hodowlanego 
i produkcyjnego
POU -INTRA -LT20 Rozdział 18: Wzór świadectwa zdrowia zwierząt/świadectwa urzędowego do 
celów przemieszczania między państwami członkowskimi mniej niż 20 sztuk 
drobiu innego niż ptaki bezgrzebieniowe lub mniej niż 20 jaj wylęgowych 
drobiu innego niż ptaki bezgrzebieniowe
POU- INTRA -Y Rozdział 19: Wzór świadectwa zdrowia zwierząt/świadectwa urzędowe go do 
celów przemieszczania między państwami członkowskimi drobiu 
przeznaczonego do uboju
POU- INTRA -SPF Rozdział 20: Wzór świadectwa zdrowia zwierząt do celów przemieszczania 
między państwami członkowskimi jaj wolnych od określonych czynników 
chorobotwórc zych
CA PTIVE -BIRDS -INT RA Rozdział 21: Wzór świadectwa zdrowia zwierząt do celów przemieszczania 
między państwami członkowskimi ptaków żyjących w niewoli
HE-CA PTIVE -BIRDS -
INTRARozdział 22: Wzór świadectwa zdrowia zwierząt do celów przemieszczania 
między państwami członkowskimi jaj wylęgowych ptaków żyjących w niewoli
Materiał biologiczny bydła
BOV -SEM -A-INT RA Rozdział 23: Wzór świadectwa zdrowia zwierząt do celów przemieszczania 
między państwami członkowskimi przesyłek nasienia bydła pozyskanego, 
przetwarzanego i przechowywanego zgodnie z rozporządzeniem (UE) 
2016/429 i rozporządzeniem delegowanym (UE) 2020/686 po dniu 20 kwietnia 
2021 r., wysłanych z centrum pozyskiwania nasienia, w którym nasienie to 
pozyskano
BOV -SEM -B-INT RA Rozdział 24: Wzór świadectwa zdrowia zwierząt do celów przemieszczania 
między państwami członkowskimi przesyłek zapasów nasienia bydła 
pozyskanego, przetwarzanego i przechowywanego po dniu 31 grudnia 2004 r. a 
przed dniem 21 kwietnia 2021 r. zgodnie z dyrektywą Rady 88/407/ EW G 
zmienioną dyrektywą Rady 2003/43/WE, wysłanych po dniu 20 kwietnia 2021 
r. z centrum pozyskiwania nasienia, w którym nasienie to pozyskano
BOV -SEM -C-INT RA Rozdział 25: Wzór świadectwa zdrowia zwierząt do celów przemieszczania 
między państwami członkow skimi przesyłek zapasów nasienia bydła 
pozyskanego, przetwarzanego i przechowywanego przed dniem 1 stycznia 
2005 r. zgodnie z dyrektywą Rady 88/407/EWG zmienioną dyrektywą Rady 
93/60/EWG, wysłanych po dniu 20 kwietnia 2021 r. z centrum pozyskiwania 
nasieni a, w którym nasienie to pozyskano
BOV -OOCYTES -EMB -A-
INTRARozdział 26: Wzór świadectwa zdrowia zwierząt do celów przemieszczania 
między państwami członkowskimi przesyłek oocytów i zarodków bydła 
pozyskanych lub wyprodukowanych, przetwarzanych i przechowyw anych 
zgodnie z rozporządzeniem (UE) 2016/429 i rozporządzeniem delegowanym 
(UE) 2020/686 po dniu 20 kwietnia 2021 r., wysłanych przez zespół 
pozyskiwania lub produkcji zarodków, który pozyskał lub wyprodukował te 
oocyty lub zarodki
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /27
BOV -EM B -B-INTRA Rozdział 27: Wzór świadectwa zdrowia zwierząt do celów przemieszczania 
między państwami członkowskimi przesyłek zapasów zarodków bydła 
pozyskanych lub wyprodukowanych, przetwarzanych i przechowywanych 
p r z e d  d n i e m  2 1  k w i e t n i a  2 0 2 1  r .  z g o d n i e  z  d y r e k t y w ą  R a d y 89/556/EWG, 
wysłanych po dniu 20 kwietnia 2021 r. przez zespół pozyskiwania lub 
produkcji zarodków, który pozyskał lub wyprodukował te zarodki
BOV -GP-PROCESSING -
INTRARozdział 28: Wzór świadectwa zdrowia zwierząt do celów przemieszczania 
między państwami członkowskimi przesyłek zawierających wymieniony 
poniżej materiał biologiczny, wysłanych po dniu 20 kwietnia 2021 r. z zakładu 
przetwarzającego materiał biologiczny:
-nasienie bydła pozyskane, przetwarzane i przechowywane zgodnie z 
rozporządzeniem (UE) 2016/429 i rozporządzeniem delegowanym 
(UE) 2020/686 po dniu 20 kwietnia 2021 r.;
-zapasy nasienia bydła pozyskanego, przetwarzanego i 
przechowywanego zgodnie z dyrektywą Rady 88/407/EWG zmienioną 
dyrektywą Rady 2003/43/WE po dniu 31 grudnia 2004 r. a przed 
dniem 21 kwietnia 2021 r.;
-zapasy nasienia bydła pozyskanego, przetwarzanego i 
przechowywanego przed dniem 1 stycznia 2005 r. zgodnie z 
dyrektywą Rady 88/407/EWG zmienioną dyrektywą Rady 
93/60/EWG;
-oocyty i zarodki bydła pozyskane lub wyprodukowane, przetwarzane i 
przechowywane zgodnie z rozporządzeniem (UE) 2016/429 i 
rozporządzeniem delegowanym (UE) 2020/686 po dniu 20 kwietnia 
2021 r.;
-zapasy zarodków bydła pozyskanych lub wyprodukowanych, 
przetwarzanych i przechowywanych zgodnie z dyrektywą 
89/55 6/EWG przed dniem 21 kwietnia 2021 r.
BOV -GP-STORA GE -INT RA Rozdział 29: Wzór świadectwa zdrowia zwierząt do celów przemieszczania 
między państwami członkowskimi przesyłek zawierających wymieniony 
poniżej materiał biologiczny, wysłanych po dniu 20 kwietni a 2021 r. z centrum 
przechowywania materiału biologicznego:
-nasienie bydła pozyskane, przetwarzane i przechowywane zgodnie z 
rozporządzeniem (UE) 2016/429 i rozporządzeniem delegowanym 
(UE) 2020/686 po dniu 20 kwietnia 2021 r.;
-zapasy nasienia bydła pozysk anego, przetwarzanego i 
przechowywanego zgodnie z dyrektywą Rady 88/407/EWG zmienioną 
dyrektywą Rady 2003/43/WE po dniu 31 grudnia 2004 r. a przed 
dniem 21 kwietnia 2021 r.;
-zapasy nasienia bydła pozyskanego, przetwarzanego i 
przechowywanego przed dniem 1 stycznia 2005 r. zgodnie z 
dyrektywą Rady 88/407/EWG zmienioną dyrektywą Rady 
93/60/EWG;
-oocyty i zarodki bydła pozyskane lub wyprodukowane, przetwarzane i 
przechowywane zgodnie z rozporządzeniem (UE) 2016/429 i 
rozporządzeniem delegowanym (UE) 2020/686 po dniu 20 kwietnia 
2021 r.;
-zapasy zarodków bydła pozyskanych lub wyprodukowanych, 
przetwarzanych i przechowywanych zgodnie z dyrektywą 
89/556/EWG przed dniem 21 kwietnia 2021 r.
L 113 /28 PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
Materiał biologiczny owiec i kóz
OV/ CA P -SEM -A-INTRA Rozdział 30: Wzór świadectwa zdrowia zwierząt do celów przemieszczania 
między państwami członkowskimi przesyłek nasienia owiec i kóz 
pozyskanego, przetwarzanego i przechowywanego zgodnie z rozporządzeniem 
(UE) 2016/429 i rozporządzeniem delegowanym (UE) 2020/686 po dniu 20 
kwietnia 2021 r., wysłanych z centrum pozyskiwania nasienia, w którym 
nasienie to pozyskano
OV/ CA P -SEM -B-INT RA Rozdział 31: Wzór świadectwa zdrowia zwierząt do celów przemieszczania 
między państwami członkowskimi przesyłek zapasów nasienia owiec i kóz 
pozyskanego, przetwarzanego i przechowywanego zgodnie z dyrektywą 
92/65/EWG po dniu 31 sierpnia 2010 r. a przed dniem 21 kwietnia 2021 r., 
wysłanych po dniu 20 kwietnia 2021 r. z centrum pozyskiwania nasienia, w 
którym nasienie to pozyskano
OV/ CA P -SEM -C-INTR A Rozdział 32: Wzór świadectwa zdrowia zwierząt do celów przemieszczania 
między państwami członkowskimi przesyłek zapasów nasienia owiec i kóz 
pozyskanego, przetwarzanego i przechowywanego zgodnie z dyrektywą 
92/65/EWG przed dniem 1 września 2010 r., wysła nych po dniu 20 kwietnia 
2021 r. z centrum pozyskiwania nasienia, w którym nasienie to pozyskano
OV/ CA P -OOCYTES -EMB -
A-INTRARozdział 33: Wzór świadectwa zdrowia zwierząt do celów przemieszczania 
między państwami członkowskimi przesyłek oocytów i zarodków owiec i kóz 
pozyskanych lub wyprodukowanych, przetwarzanych i przechowywanych 
zgodnie z rozporządzeniem (UE) 2016/429 i rozporządzeniem delegowanym 
(UE) 2020/686 po dniu 20 kwietnia 2021 r., wysłanych przez zespół 
pozyskiwania lub produkcji zarodków, który pozyskał lub wyprodukował te 
oocyty lub zarodki
OV/ CA P -OOCYTES -EMB -
B-INTRARozdział 34: Wzór świadectwa zdrowia zwierząt do celów przemieszczania 
między państwami członkowskimi przesyłek zawierających zapasy oocytów i 
zarodków owiec i kóz pozyskanych lub wyprodukowanych, przetwarzanych i 
przechowywanych zgodnie z dyrektywą 92/65/EWG  po dniu 31 sierpnia 2010 
r. a przed dniem 21 kwietnia 2021 r., wysłanych po dniu 20 kwietnia 2021 r. 
przez zespół pozyskiwania lub produkcji zarodków, który pozyskał lub 
wypro dukował te oocyty lub zarodki
OV/ CA P -OOCYTES -EMB -
C-INTRARozdział 35: Wzór świadectwa zdrowia zwierząt do celów przemieszczania 
między państwami członkowskimi przesyłek zawierających zapasy oocytów i 
zarodków owiec i kóz pozyskanych lub wyprodukowanych, p rzetwarzanych i 
przechowywanych zgodnie z dyrektywą 92/65/EWG  przed dniem 1 września 
2010 r., wysłanych po dniu 20 kwietnia 2021 r. przez zespół pozyskiwania lub 
produkcji zarodków, który pozyskał lub wyprodukował te oocyty lub zarodki
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /29
OV/ CA P -GP-PROCESSIN G-
INTRARozdział 36: Wzór świadectwa zdrowia zwierząt do celów przemieszczania 
między państwami członkowskimi przesyłek zawierających wymieniony 
poniżej materiał biologiczny, wysłanych po dniu 20 kwietnia 2021 r. z zakładu 
przetwarzającego materiał biologi czny:
-nasienie owiec i kóz pozyskane, przetwarzane i przechowywane 
zgodnie z rozporządzeniem (UE) 2016/429 i rozporządzeniem 
delegowanym (UE) 2020/686 po dniu 20 kwietnia 2021 r.;
-zapasy nasienia owiec i kóz pozyskanego, przetwarzanego i 
przechowywanego zgodnie z dyrektywą Rady 92/65/EWG po dniu 31 
sierpnia 2010 r. a przed dniem 21 kwietnia 2021 r.;
-zapasy nasienia owiec i kóz pozyskanego, przetwarzanego i 
przechowywanego zgodnie z dyrektywą Rady 92/65/EWG  przed 
dniem 1 września 2010 r.;
-oocyty i zarodki owiec i kóz pozyskane lub wyprodukowane, 
przetwarzane i przechowywane zgodnie z rozporządzeniem (UE) 
2016/429 i rozporządzeniem delegowanym (UE) 2020/686 po dniu 20 
kwietnia 2021 r.;
-zapasy oocytów i zarodków owiec i kóz pozyskanych lub 
wyprodukowanych, pr zetwarzanych i przechowywanych zgodnie z 
dyrektywą Rady 92/65/EWG po dniu 31 sierpnia 2010 r. a przed 
dniem 21 kwietnia 2021 r.; 
-zapasy oocytów i zarodków owiec i kóz pozyskanych lub 
wyprodukowanych, przetwarzanych i przechowywanych zgodnie z 
dyrektywą Ra dy 92/65/EWG przed dniem 1 września 2010 r.
OV/ CA P -GP-STORA GE -
INTRARozdział 37: Wzór świadectwa zdrowia zwierząt do celów przemieszczania 
między państwami członkowskimi przesyłek zawierających wymieniony 
poniżej materiał biologiczny, wysłanych po dniu 2 0 kwietnia 2021 r. z centrum 
przechowywania materiału biologicznego:
-nasienie owiec i kóz pozyskane, przetwarzane i przechowywane 
zgodnie z rozporządzeniem (UE) 2016/429 i rozporządzeniem 
delegowanym (UE) 2020/686 po dniu 20 kwietnia 2021 r.;
-zapasy nasienia owiec i kóz pozyskanego, przetwarzanego i 
przechowywanego zgodnie z dyrektywą Rady 92/65/EWG  po dniu 31 
sierpnia 2010 r. a przed dniem 21 kwietnia 2021 r.;
-zapasy nasienia owiec i kóz pozyskanego, przetwarzanego i 
przechowywanego zgodnie z dyrektywą Rady 92/65/EWG przed 
dniem 1 września 2010 r.;
-oocyty i zarodki owiec i kóz pozyskane lub wyprodukowane, 
przetwarzane i przechowywane zgodnie z rozporządzeniem (UE) 
2016/429 i rozporządzeniem delegowanym (UE) 2020/686 po dniu 20 
kwietnia 2021 r.;
-zapasy oocytów i zarodków owiec i kóz pozyskanych lub 
wyprodukowanych, przetwarzanych i przechowywanych zgodnie z 
dyrektywą Rady 92/65/EWG po dniu 31 sierpnia 2010 r. a przed 
dniem 21 kwietnia 2021 r.; 
-zapasy oocytów i zarodków owiec i kóz pozyskanych lub
wyprodukowanych, przetwarzanych i przechowywanych zgodnie z 
dyrektywą Rady 92/65/EWG przed dniem 1 września 2010 r.
L 113 /30 PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
M ateriał biologiczny św iń
POR-SEM -A-INTRA Rozdział 38: Wzór świadectwa zdrowia zwierząt do celów przemieszczania 
między państwami członkowskimi przesyłek nasienia świń pozyskanego, 
przetwarzanego i przechowywanego zgodnie z rozporządzeniem (UE) 
2016/429 i rozporządzeniem delegowanym (UE) 2020/686 po dniu 20 kwietnia 
2021 r., wysłanych z centrum pozyskiwania nasienia, w którym nasieni e to 
pozyskano
POR-SEM -B-INT RA Rozdział 39: Wzór świadectwa zdrowia zwierząt do celów przemieszczania 
między państwami członkowskimi przesyłek zapasów nasienia świń 
pozyskanego, przetwarzanego i przechowywanego zgodnie z dyrektywą 
90/429/EWG przed dniem 21 kwietnia 2021 r., wysłanych po dniu 20 kwietnia 
2021 r. z centrum pozyskiwania nasienia, w którym nasienie to pozyskano
POR-OOCYTES -EMB -A-
INTRARozdział 40: Wzór świadectwa zdrowia zwierząt do celów przemieszczania 
między państwami członkowskimi przesy łek oocytów i zarodków świń 
pozyskanych lub wyprodukowanych, przetwarzanych i przechowywanych 
zgodnie z rozporządzeniem (UE) 2016/429 i rozporządzeniem delegowanym 
(UE) 2020/686 po dniu 20 kwietnia 2021 r., wysłanych przez zespół 
pozyskiwania lub produkcji zarodków, który pozyskał lub wyprodukował te 
oocyty lub zarodki
POR-OOCYTES -EMB -B-
INTRARozdział 41: Wzór świadectwa zdrowia zwierząt do celów przemieszczania 
między państwami członkowskimi przesyłek zawierających zapasy oocytów i 
zarodków świń pozyskany ch lub wyprodukowanych, przetwarzanych i 
przechowywanych zgodnie z dyrektywą 92/65/EWG  po dniu 31 sierpnia 2010 
r. a przed dniem 21 kwietnia 2021 r., wysłanych po dniu 20 kwietnia 2021 r. 
przez zespół pozyskiwania lub produkcji zarodków, który pozyskał lub
wyprodukował te oocyty lub zarodki
POR-OOCYTES -EMB -C-
INTRARozdział 42: Wzór świadectwa zdrowia zwierząt do celów przemieszczania 
między państwami członkowskimi przesyłek zawierających zapasy oocytów i 
zarodków świń pozyskanych lub wyprodukowanych, przet warzanych i 
przechowywanych zgodnie z dyrektywą 92/65/EWG  przed dniem 1 września 
2010 r., wysłanych po dniu 20 kwietnia 2021 r. przez zespół pozyskiwania lub 
produkcji zarodków, który pozyskał lub wyprodukował te oocyty lub zarodki
POR-GP-PROCESSING -
INTRARozdział 43: Wzór świadectwa zdrowia zwierząt do celów przemieszczania 
między państwami członkowskimi przesyłek zawierających wymieniony 
poniżej materiał biologiczny, wysłanych po dniu 20 kwietnia 2021 r. z zakładu 
przetwarzającego materiał biologiczny:
-nasienie świń pozyskane, przetwarzane i przechowywane zgodnie z 
rozporządzeniem (UE) 2016/429 i rozporządzeniem delegowanym 
(UE) 2020/686 po dniu 20 kwietnia 2021 r.;
-zapasy nasienia świń pozyskanego, przetwarzanego i 
przechowywanego zgodnie z dyrektywą Ra dy 90/429/EWG przed 
dniem 21 kwietnia 2021 r.;
-oocyty i zarodki świń pozyskane lub wyprodukowane, przetwarzane i 
przechowywane zgodnie z rozporządzeniem (UE) 2016/429 i 
rozporządzeniem delegowanym (UE) 2020/686 po dniu 20 kwietnia 
2021 r.;
-zapasy oocytów i zarodków świń pozyskanych lub wyprodukowanych, 
przetwarzanych i przechowywanych zgodnie z dyrektywą 92/65/EWG 
po dniu 31 sierpnia 2010 r. a przed dniem 21 kwietnia 2021 r.;
-zapasy oocytów i zarodków świń pozyskanych lub wyprodukowanych, 
przetwarzanych i p rzechowywanych zgodnie z dyrektywą 92/65/EWG  
przed dniem 1 września 2010 r.
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /31
POR-GP-ST ORA GE -INT RA Rozdział 44: Wzór świadectwa zdrowia zwierząt do celów przemieszczania 
między państwami członkowskimi przesyłek zawierających wymieniony 
poniżej materiał bio logiczny, wysłanych po dniu 20 kwietnia 2021 r. z centrum 
przechowywania materiału biologicznego:
-nasienie świń pozyskane, przetwarzane i przechowywane zgodnie z 
rozporządzeniem (UE) 2016/429 i rozporządzeniem delegowanym 
(UE) 2020/686 po dniu 20 kwietnia 2021 r.;
-zapasy nasienia świń pozyskanego, przetwarzanego i 
przechowywanego zgodnie z dyrektywą Rady 90/429/EWG  przed 
dniem 21 kwietnia 2021 r.;
-oocyty i zarodki świń pozyskane lub wyprodukowane, przetwarzane i 
przechowywane zgodnie z rozporządzeniem (UE) 2016/429 i 
rozporządzeniem delegowanym (UE) 2020/686 po dniu 20 kwietnia 
2021 r.;
-zapasy oocytów i zarodków świń pozyskanych lub wyprodukowanych, 
przetwarzanych i przechowywanych zgodnie z dyrektywą 92/65/EWG 
po dniu 31 sierpnia 2010 r. a przed dniem 21 kwietnia 2021 r.;
-zapasy oocytów i zarodków świń pozyskanych lub wyprodukowanych, 
przetwarzanych i przechowywanych zgodnie z dyrektywą 92/65/EWG 
przed dniem 1 września 2010 r.
Materiał biologiczny zwierząt koniowatych
EQUI -SEM -A-INT RA Rozdział 45: Wzór świadectwa zdrowia zwierząt do celów przemieszczania 
między państwami członkowskimi przesyłek nasienia zwierząt koniowatych 
pozyskanego, przetwarzanego i przechowywanego zgodnie z rozporządzeniem 
(UE) 2016/429 i rozporządzeniem delegowanym (UE) 2020/686 po dniu 20 
kwietnia 2021 r., wysłanych z centrum pozyskiwania nasienia, w którym 
nasienie to pozyskano
EQUI -SEM -B-INT RA Rozdział 46: Wzór świadectwa zdrowia zwierząt do celów przemieszczania 
między państwami członkowskimi przesyłek zapasów nasienia zwierząt
koniowatych pozyskanego, przetwarzanego i przechowywanego zgodnie z 
dyrektywą 92/65/EWG po dniu 30 września 2014 r. a przed dniem 21 kwietnia 
2021 r., wysłanych po dniu 20 kwietnia 2021 r. z centrum pozyskiwania 
nasienia, w którym nasienie to pozyskano
EQUI-SEM -C-INT RA Rozdział 47: Wzór świadectwa zdrowia zwierząt do celów przemieszczania 
między państwami członkowskimi przesyłek zapasów nasienia zwierząt 
koniowatych pozyskanego, przetwarzanego i przechowywanego zgodnie z 
dyrektywą 92/65/EWG po dniu 31 sie rpnia 2010 r. a przed dniem 1 
października 2014 r., wysłanych po dniu 20 kwietnia 2021 r. z centrum 
pozyskiwania nasienia, w którym nasienie to pozyskano
EQUI -SEM -D-INT RA Rozdział 48: Wzór świadectwa zdrowia zwierząt do celów przemieszczania 
między państw ami członkowskimi przesyłek zapasów nasienia zwierząt 
koniowatych pozyskanego, przetwarzanego i przechowywanego zgodnie z 
dyrektywą 92/65/EWG przed dniem 1 września 2010 r., wysłanych po dniu 20 
kwietnia 2021 r. z centrum pozyskiwania nasienia, w którym na sienie to 
pozyskano
EQUI -OOCYTES -EMB -A-
INTRARozdział 49: Wzór świadectwa zdrowia zwierząt do celów przemieszczania 
między państwami członkowskimi przesyłek oocytów i zarodków zwierząt 
koniowatych pozyskanych lub wyprodukowanych, przetwarzanych i 
przechowywanych zgodnie z rozporządzeniem (UE) 2016/429 i 
rozporządzeniem delegowanym (UE) 2020/686 po dniu 20 kwietnia 2021 r., 
wysłanych przez zespół pozyskiwania lub produkcji zarodków, który pozyskał 
lub wyprodukował te oocyty lub zarodki
L 113 /32 PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
EQUI -OOCYTES -EMB -B-
INTRARozdział 50: Wzór świadectwa zdrowia zwierząt do celów przemieszczania 
między państwami członkowskimi przesyłek zawierających zapasy oocytów i 
zarodków zwierząt koniowatych pozyskanych lub wyprodukowanych, 
przetwarzanych i przechowywanych zgodnie z dyrektywą 92/65/EWG  po dniu 
30 września 2014 r. a przed dniem 21 kwietnia 2021 r., wysłanych po dniu 20 
kwietnia 2021 r. przez zespół pozyskiwania lub produkcji zarodków, który 
pozyskał lub wyprodukował te oocyty lub zarodki
EQUI -OOCYTES -EMB -C-
INTRARozdział 51: Wzór świadectwa zdrowia zwierząt do celów przemieszczania 
między państwami członkowskimi przesyłek zawierających zapasy oocytów i 
zarodków zwierząt koniowatych pozyskanych lub wyprodukowanych, 
przetwarzanych i przechowywanych zgodnie z dy rektywą 92/65/EWG po dniu 
31 sierpnia 2010 r. a przed dniem 1 października 2014 r., wysłanych po dniu 20 
kwietnia 2021 r. przez zespół pozyskiwania lub produkcji zarodków, który 
pozyskał lub wyprodukował te oocyty lub zarodki
EQUI -OOCYTES -EMB -D-
INTRARozdział 52: Wzór świadectwa zdrowia zwierząt do celów przemieszczania 
między państwami członkowskimi przesyłek zawierających zapasy oocytów i 
zarodków zwierząt koniowatych pozyskanych lub wyprodukowanych, 
przetwarzanych i przechowywanych zgodnie z dyrekty wą 92/65/EWG przed 
dniem 1 września 2010 r., wysłanych po dniu 20 kwietnia 2021 r. przez zespół 
pozyskiwania lub produkcji zarodków, który pozyskał lub wyprodukował te 
oocyty lub zarodki
EQUI -GP-PROCESSING -
INTRARozdział 53: Wzór świadectwa zdrowia zwierz ąt do celów przemieszczania 
między państwami członkowskimi przesyłek zawierających wymieniony 
poniżej materiał biologiczny, wysłanych po dniu 20 kwietnia 2021 r. z zakładu 
przetwarzającego materiał biologiczny:
-nasienie zwierząt koniowatych pozyskane, prze twarzane i 
przechowywane zgodnie z rozporządzeniem (UE) 2016/429 i 
rozporządzeniem delegowanym (UE) 2020/686 po dniu 20 kwietnia 
2021 r.;
-zapasy nasienia zwierząt koniowatych pozyskanego, przetwarzanego i 
przechowywanego zgodnie z dyrektywą 92/65/EWG  po dn iu 30 
września 2014 r. a przed dniem 21 kwietnia 2021 r.;
-zapasy nasienia zwierząt koniowatych pozyskanego, przetwarzanego i 
przechowywanego zgodnie z dyrektywą 92/65/EWG  po dniu 31 
sierpnia 2010 r. a przed dniem 1 października 2014 r.;
-zapasy nasienia zwi erząt koniowatych pozyskanego, przetwarzanego i 
przechowywanego zgodnie z dyrektywą 92/65/EWG  przed dniem 1 
września 2010 r.;
-oocyty i zarodki zwierząt koniowatych pozyskane lub 
wyprodukowane, przetwarzane i przechowywane zgodnie z 
rozporządzeniem (UE) 201 6/429 i rozporządzeniem delegowanym 
(UE) 2020/686 po dniu 20 kwietnia 2021 r.;
-zapasy oocytów i zarodków zwierząt koniowatych pozyskanych lub 
wyprodukowanych, przetwarzanych i przechowywanych zgodnie z 
dyrektywą 92/65/EWG po dniu 30 września 2014 r. a przed dniem 21 
kwietnia 2021 r.;
-zapasy oocytów i zarodków zwierząt koniowatych pozyskanych, 
przetwarzanych i przechowywanych zgodnie z dyrektywą 92/65/EWG 
po dniu 31 sierpnia 2010 r. a przed dniem 1 października 2014 r.;
-zapasy oocytów i zarodków zwierząt koniowatych pozyskanych, 
przetwarzanych i przechowywanych zgodnie z dyrektywą 92/65/EWG 
przed dniem 1 września 2010 r.
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /33
EQUI -GP-STORA GE -
INTRARozdział 54: Wzór świadectwa zdrowia zwierząt do celów przemieszczania 
między państwami członkowskimi przesyłek zawierających wymieniony 
poniżej materiał biologiczny, wysłanych po dniu 20 kwietnia 2021 r. z centrum 
przechowywania materiału biologicznego:
-nasienie zwierząt koniowatych pozyskane, przetwarzane i 
przechowywane zgodnie z rozporządzeniem (UE) 2016/429 i 
rozporządzeniem delegowanym (UE) 2020/686 po dniu 20 kwietnia 
2021 r.;
-zapasy nasienia zwierząt koniowatych pozyskanego, przetwarzanego i 
przechowywanego zgodnie z dyrektywą 92/65/EWG  po dniu 30 
września 2014 r. a przed dniem 21 kwietnia 2021 r.;
-zapasy nas ienia zwierząt koniowatych pozyskanego, przetwarzanego i 
przechowywanego zgodnie z dyrektywą 92/65/EWG  po dniu 31 
sierpnia 2010 r. a przed dniem 1 października 2014 r.;
-zapasy nasienia zwierząt koniowatych pozyskanego, przetwarzanego i 
przechowywanego zgodnie z dyrektywą 92/65/EWG przed dniem 1 
września 2010 r.;
-oocyty i zarodki zwierząt koniowatych pozyskane lub 
wyprodukowane, przetwarzane i przechowywane zgodnie z 
rozporządzeniem (UE) 2016/429 i rozporządzeniem delegowanym 
(UE) 2020/686 po dniu 20 kwietnia 2021 r.;
-zapasy oocytów i zarodków zwierząt koniowatych pozyskanych lub 
wyprodukowanych, przetwarzanych i przechowywanych zgodnie z 
dyrektywą 92/65/EWG po dniu 30 września 2014 r. a przed dniem 21 
kwietnia 2021 r.;
-zapasy oocytów i zarodków zwierz ąt koniowatych pozyskanych, 
przetwarzanych i przechowywanych zgodnie z dyrektywą 92/65/EWG 
po dniu 31 sierpnia 2010 r. a przed dniem 1 października 2014 r.;
-zapasy oocytów i zarodków zwierząt koniowatych pozyskanych, 
przetwarzanych i przechowywanych zgodni e z dyrektywą 92/65/EWG 
przed dniem 1 września 2010 r.
Pszczoły
HBEE- INT RA Rozdział 55: Wzór świadectwa zdrowia zwierząt do celów przemieszczania 
między państwami członkowskimi pszczół miodnych 
QUE -INTRA Rozdział 56: Wzór świadectwa zdrowia zwierząt do celów przemieszczania 
między państwami członkowskimi matek pszczoły miodnej w ramach 
odstępstwa
BBEE -INT RA Rozdział 57: Wzór świadectwa zdrowia zwierząt do celów przemieszczania 
między państwami członkowskimi trzmieli
Określone kategorie zwierząt lądowych i określony materiał biologiczny
CONFINED -LIVE -INT RA Rozdział 58: Wzór świadectwa zdrowia zwierząt do celów przemieszczania 
między państwami członkowskimi zwierząt lądowych między zakładami 
odizolowanymi
CONFINED -PRIMATE -
INTRARozdział 59: Wzór świadectwa zdrowia zwierząt do celów przemieszczania 
między państwami członkowskimi zwierząt naczelnych do zakładów 
odizolowanych
GP-CONFINED -INT RA Rozdział 60: Wzór świadectwa zdrowia zwierząt do celów przemieszczania 
między państwami członkowskimi przesyłek nasienia, oocytów i zarodków 
zwierząt lądowych utrzymywanych w zakładzie odizolowanym, pozyskanych 
lub wyprodukowanych, przetwarzanych i przechowywanych zgodnie z 
rozporządzeniem (UE) 2016/429 i rozporządzeniem delegowanym (UE) 
2020/686
L 113 /34 PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
CANIS -FELIS-FERRETS -
INTRARozdział 61: Wzór świadectwa zdrowia zwierząt i wzór oświadczenia do celów 
przemieszczania między państwami członkowskimi psów, kotów i fretek 
domowych
GP-CANIS -F E LIS -INT RA Rozdział 62: Wzór świadectwa zdrowia zwierząt do celów przemieszczania 
między państwami członkowskimi przesyłek nasienia, oocytów i zarodków 
psów ( Canis lupus familiaris ) i kotów ( Felis silvestris catus ) pozyskanych lub 
wyprodukowanych, przetwarzanych i przechowywanych zgodnie z 
rozporządzeniem (UE) 2016/429 i rozporządzeniem delegowanym (UE) 
2020/686 
OTHCARN -INT RA Rozdział 63: Wzór świadectwa zdrowia zwierząt do celów przemieszczania 
między państwami członkowskimi innych zwierząt drapieżnych
W ILD -ANIMALS -INT RA Rozdział 64: Wzór świadectwa zdrowia zwierząt do celów przemieszczania 
między państwami członkowskimi dzikich zwierząt lądowych
GP-CAM -CER -INT RA Rozdział 65: Wzór świadectwa zdrowia zwierząt do celów przemieszczania 
między państwami członkowskimi przesyłek nasienia, oocytów i zarodków 
zwierząt z rodzin wielbłądowatych i jeleniowatych pozyskanych lub 
wyprodukowanych, przetwarzanych i przechowywanych zgodnie z 
rozporządzeniem (UE) 2016/429 i rozporządzeniem delegowanym (UE) 
2020/686 
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /35
ROZDZIAŁ 1
WZ ÓR ŚWIADECTWA Z DRO WIA ZWIERZĄT DO CELÓ W PRZEMIESZCZANIA 
MIĘDZY PAŃSTWAMI CZŁ ONKOWSKIMI BYDŁA NIE PRZ EZ NACZONEGO DO 
UBOJU (WZÓR „BOV -INTRA -X”)
UNIA E URO PE JS KA INT RACzęść I: Opis przesyłkiI.1. Nadawca I.2. Nr referencyjny IMSOC 
Nazwa I.2a. Lokalny numer referencyjny
Adres I.3. Właściwy organ centralny K OD  QR
P ań st wo Kod ISO kraju I.4. W ł aściwy organ l okalny
I.5. O dbiorca I.6. Podmiot zajmujący się gromadzeniem niezależnie od zakładu
Nazwa Nazwa Nr rejestracyjny
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.7. Państwo pochodzenia Kod ISO kraju I.9. Państwo przeznaczenia Kod ISO kraju
I.8. Region pochodzenia Kod I.10. Region przeznaczenia Kod
I.11. Mie jsce wysyłki I.12. Miejsce przeznaczenia
Nazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzeniaNazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzenia
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.13. Miejsce załadunku I.14. Data i godzin a wyjazdu
I.15. Środek transportu I.16. Przewoźnik
□Statek □S amolotNazwa Nr rejestracyjny/Nr zezwolenia
Adres
□Kolej □P ojazd drogowyP ań st wo Kod ISO kraju
I.17. Dokumen ty  to warzy szące
Oznakow anie □Inne Rodzaj Kod
DokumentP ań st wo Kod ISO kraju
Numer referencyjny dokumentu 
handlow ego
I.18. Warunki transportu □Temperatura otoczenia □S chłodzone □Zamrożone
I.19. Numer pojemnika/plomby
Nr pojemnika Nr plomby 
L 113 /36 PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
I.20. C e l ce rtyfikacji
□Dalsze utrzymywanie □Ubój □Zakład odizolow any □Materiał biologiczny
□Zarejestrowane zwierzę 
koniow ate□Cyrk objazdow y/grupa 
zwierząt tresowanych□W y st awa □Wydarzenie lub działanie w 
pobliżu granic
□Uw olnienie do środow iska 
naturalnego□Centrum w ysyłkow e □Obszar 
przejściowy/zakład 
oczyszczania□Zakład akw akultury oz dobnej
□Dalsze przetwarzanie □Nawozy organiczne i
polepszacze gleby□Użycie techniczne □Zakład kw arantanny lub podobny
□P rodukt y przeznaczone do 
spożycia przez ludzi□Zapylanie □Żywe zwierzęta wodne 
przeznaczone do spożycia 
przez ludzi□Inne
I.21. □T ranzyt przez państwo trzecie
Państwo trzecie Kod ISO kraju
Punkt w yjścia Kod punktu kontroli granic zne j
Punkt w prow adzenia Kod punktu kontroli granicznej
I.22. □T ranzyt przez państwo( -a) członkowskie I.23. □Wywóz
Państw o członkow skie Kod ISO kraju Państwo trzecie Kod ISO kraju
Państw o członkow skie Kod ISO kraju Punkt w yjściaKod punktu kontroli 
granicznej
Państw o członkow skie Kod ISO kraju
I.24. S z acunkowy czas podróży I.25. Dziennik podróży □tak □nie
I.26. Łączna lic zba op akowań I.27. Łącz n a i lość
I.28. Łącz n a masa netto/masa brutto (kg) I.29. Łączna przestrzeń przewidziana na przesyłkę
I.30. O pis przesyłki
Kod CN Gat un ek P odgat unek/kategoria Płeć Sy st em  
identyfikacjiNumer identyfi kac yjny Wiek Ilość
Rodzaj
Region 
pochodzeniaChłodnia Znak 
identyfika cyjnyRodzaj opakow ań Masa netto
Rzeźnia Rodzaj obróbki Rodzaj towaru Liczba opakowań Nr partii
Data 
pozyskania/produkcjiZakład 
produkcyjnyNumer zatwierdzenia lu b 
numer rejestracyjny 
zakładu/centrumBadanie
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /37
UNIA E URO PE JSKA W z ór ś wiadectwa BOV -INT RA- XCzęść II: ZaświadczenieII. Informacje dot. zdrowiaII.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b.Nr referencyjny 
IMSO C
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że:
II.1. Bydło(1), które zawiera przesyłka opisana w części I, spełnia następujące wymagania:
II.1.1. Zostało zidentyfikowane, jak przewidziano w art. 38 rozporządzenia delegowanego Komisji 
(UE) 2019/2035.
II.1.2. Co najmniej 30 dni przed wyjazdem przesyłki lub od urodzenia, jeżeli jest młodsze niż 30 
dni,
II.1.2.1. przebywało nieprzerwanie w zakładzie pochodzenia;
II.1.2.2. nie m iało kontaktu z utrzymywanym bydłem o niższym statusie zdrowotnym lub 
podlegającym ograniczeniom przemieszczania z powodów związanych ze 
zdrowiem zwierząt;
II.1.2.3. nie miało bezpośredniego ani pośredniego kontaktu ze zwierzętami 
utrzymywanymi, które zost ały wprowadzone do Unii z państwa trzeciego lub z 
terytorium w okresie 30 dni przed wyjazdem bydła.
II.1.3. Nie wykazywało objawów klinicznych ani oznak umieszczonych w wykazie chorób bydła 
podczas badania klinicznego przeprowadzonego w okresie 24 godzin p rzed wyjazdem 
przesyłki, dnia ............... ( wpisać datę w formacie dd/mm/rrrr).
II.2. Zgodnie z oficjalnymi informacjami zwierzęta opisane w części I spełniają następujące wymagania w 
zakresie zdrowia:
II.2.1. Nie pochodzą z zakładów podlegających ogra niczeniom przemieszczania dotyczącym danych 
gatunków ani położonych na obszarze objętym ograniczeniami ustanowionym z powodu 
chorób umieszczonych w wykazie w odniesieniu do bydła.
II.2.2. Pochodzą z zakładów wolnych od zakażenia wywoływanego przez Brucella abortus, B. 
melitensis iB. suis , w których nie prowadzono szczepień w odniesieniu do bydła, oraz  
(2)[zakłady pochodzenia znajdują się w państwie członkowskim lub w jego strefie o statusie 
obszaru wolnego od zakażenia wywoływanego przez Brucella abortu s, B. melitensis iB. suis
w odniesieniu do populacji bydła;] 
(2)lub [zostały poddane badaniu –z wynikiem ujemnym –w kierunku zakażenia wywoływanego 
przez Brucella abortus, B. melitensis iB. suis przy użyciu jednej z metod diagnostycznych 
przewidzianych w części 1 załącznika I do rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 
2020/688 przeprowadzonemu na próbce pobranej w okresie 30 dni przed wyjazdem, a w 
przypadku samic w okresie poporodowym –pobranej co najmniej 30 dni po porodzie;] 
(2)lub [mają mniej niż 12 miesięcy;]
(2)lub [są wykastrowane.]
II.2.3. Pochodzą z zakładów wolnych od zakażenia kompleksem Mycobacterium tuberculosis (M. 
bovis, M. caprae iM. tuberculosis ) oraz 
(2)[zakłady pochodzenia znajdują się w państwie członkowskim lub w jego strefie o statusie 
obszaru wolnego od zakażenia kompleksem Mycobacterium tuberculosis (M. bovis, M. 
caprae iM. tuberculosis );]
(2)lub [zostały poddane badaniu –z wynikiem ujemnym – w kierunku zakażenia komp leksem 
Mycobacterium tuberculosis (M. bovis, M. caprae iM. tuberculosis ) przy użyciu jednej z 
metod diagnostycznych przewidzianych w części 2 załącznika I do rozporządzenia 
delegowanego (UE) 2020/688 przeprowadzonemu w okresie 30 dni przed wyjazdem;]
(2)lub [mają mniej niż 6 tygodni.]
L 113 /38 PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
UNIA E URO PE JSKA W z ór ś wiadectwa BOV -INT RA- X
II.2.4. Pochodzą z zakładów, w których w okresie 30 dni przed wyjazdem nie zgłoszono zakażenia 
wirusem wścieklizny u utrzymywanych zwierząt lądowych.
II.2.5. Pochodzą z zakładów położonych na obszarze o promieniu co najmniej 150 km wokół tych 
zakładów, na którym w ciągu ostatnich 2 lat przed wyjazdem nie zgłoszono zakażenia 
wirusem krwotocznej choroby zwierzyny płowej u zwierząt utrzymywanych należących do 
gatunków umieszczonych w wykazie odnoszącym się do tej choroby.
II.2.6. Pochodzą z zakładów, w których w okresie 15 dni przed wyjazdem nie 
zgłoszono zakażenia wąglikiem u zwierząt kopytnych.
II.2.7. Pochodzą z zakładów, w których w okresie 30 dni przed wyjazdem nie zgłoszono zakażenia 
surrą (Trypanosoma evansi ), oraz
(2)[w zakładach nie zgłoszono zakażenia surrą w ciągu ostatnich 2 lat przed wyjazdem.]
(2)albo [zgłoszono zakażenie surrą w ciągu ostatnich 2 lat przed wyjazdem, a po ostatnim 
wystąpieniu ogniska choroby zakłady dotknięte chorobą podlegały ograniczeni om 
przemieszczania do czasu:
– usunięcia zakażonych zwierząt z zakładów oraz
– poddania pozostałych zwierząt w zakładach badaniu –z wynikiem ujemnym –w
kierunku zakażenia surrą ( Trypanosoma evansi ) przy użyciu jednej z metod 
diagnostycznych przewidzianych w części 3 załącznika I do rozporządzenia 
delegowanego (UE) 2020/688 przeprowadzonemu na próbkach pobranych co najmniej 
6 miesięcy po usunięciu zakażonych zwierząt z zakładów.]
(2)[II.2.8. Pochodzą z państwa członkowskiego lub strefy wolnych od zakażenia w irusem choroby 
niebieskiego języka (serotypy 1 –24), w których w ciągu ostatnich 24 miesięcy w docelowej 
populacji zwierząt nie potwierdzono żadnego przypadku zakażenia wirusem choroby 
niebieskiego języka (serotypy 1 –24), i nie zostały zaszczepione żywą szc zepionką przeciwko 
zakażeniu wirusem niebieskiego języka (serotypy 1 –2 4 )  w  o k r e s i e  6 0  d n i  p r z e d  d a t ą  
przemieszczenia oraz spełnione są wym ogi ustanowione w art. 32 ust. 1 lit. a), b) lub c) lub w 
art. 32 ust. 2 rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/688.]
(2)lub[II.2.8. Pochodzą z państwa członkowskiego lub strefy objętych programem likwidacji zakażenia 
wirusem choroby niebieskiego języka (serotypy 1 –24) i spełnione są wymogi ustanowione w 
art. 32 ust. 1 lit. a), b) lub c) lub w art. 32 ust. 2 rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/688 
oraz
(2)[II.2.8.1. były utrzymywane w państwie członkowskim lub strefie sezonowo wolnych od 
zakażenia wirusem choroby niebieskiego języka (serotypy 1 –24) zgodnie z art. 
40 ust. 3 rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2020/689
(2)[II.2.8.1.1. przez co najmniej 60 dni przed datą przemieszczenia]]
(2)lub [II.2.8.1.2. przez co najmniej 28 dni przed datą przemieszczenia i przeszły z 
wynikiem ujemnym badanie serologiczne przeprowadzone na 
próbkach pobranych co najmniej po upływie 28 dni od 
wprowadzenia zwierzęcia do państwa członkowskiego lub strefy 
sezonowo wolnych od zakażenia wirusem choroby niebieskiego 
języka (serotypy 1 –24)]]
(2)lub [II.2.8.1.3. przez co najmniej 14 dni przed datą przemieszczenia i przeszły z 
wynikiem ujemny m badanie metodą PCR przeprowadzone na 
próbkach pobranych co najmniej po upływie 14 dni od 
wprowadzenia zwierzęcia do państwa członkowskiego lub strefy 
sezonowo wolnych od zakażenia wirusem choroby niebieskiego 
języka (serotypy 1 –24);]]]
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /39
UNIA E URO PE JSKA W z ór ś wiadectwa BOV -INT RA- X
(2)lub [II.2.8.2. były chronione przed atakami wektorów w trakcie transportu do miejsca 
przeznaczenia i chronione przed atakami wektorów w zakładzie zabezpieczonym 
przed wektorami
(2)[II.2.8.2.1. przez co najmniej 60 dni przed datą przemieszczenia]]
(2)lub [II.2.8.2.2. przez co najmniej 28 dni przed datą przemieszczenia i przeszły z 
wynikiem ujemnym badanie serologiczne przeprowadzone na 
próbkach pobranych co najmniej po upływie 28 dni od daty 
rozpoczęcia okresu ochrony przed atakami wektorów]]
(2)lub [II.2.8.2.3 .przez co najmniej 14 dni przed datą przemieszczenia i przeszły z 
wynikiem ujemnym badanie metodą PCR przeprowadzone na 
próbkach pobranych co najmniej po upływie 14 dni od daty 
rozpoczęcia okresu ochrony przed atakiem wektorów;]]]
(2)lub [II.2.8.3. zos tał y zaszczepione przeciwko tym serotypom 1 –24 wirusa choroby 
niebieskiego języka, które zgłoszono w ciągu ostatnich 2 lat w tym państwie 
członkowskim lub strefie, i pozostają w okresie działania szczepionki 
gwarantowanym w specyfikacji szczepionki oraz 
(2)[II.2.8.3.1. zostały zaszczepione ponad 60 dni przed datą przemieszczenia]]
(2)lub [II.2.8.3.2. zostały zaszczepione szczepionką inaktywowaną i przeszły z 
wynikiem ujemnym badanie metodą PCR przeprowadzone na 
próbkach pobranych co najmniej po upływie 14 dni od daty 
rozpoczęcia okresu działania szczepionki określonym w specyfikacji 
s zczepionki;]]]
(2)lub [II.2.8.4. przeszły z wynikiem dodatnim badanie serologiczne, które pozwala wykryć 
swoiste przeciwciała przeciw wszystkim serotypom 1 –24 wirusa choroby 
niebieskiego języka, które zgłoszono w ciągu ostatnich 2 lat w tym państwie 
członkowskim lub strefie, oraz
(2)[II.2.8.4.1. badanie serologiczne zostało przeprowadzone na próbkach 
pobranych co najmniej 60 dni przed datą przemieszczenia.]]]
(2)lub [II.2.8.4.2 .badanie serologiczne zostało przeprowadzone na próbkach 
pobranych co najmniej 30 dni przed datą przemieszczenia i zwierzę 
przeszło z wynikiem ujemnym badanie metodą PCR 
przeprowadzone na próbkach pobranych nie wcześniej niż 14 dni 
przed datą przemieszcze nia.]]]
(2)lub[II.2.8. Pochodzą z państwa członkowskiego lub strefy, które nie są wolne od zakażenia wirusem 
choroby niebieskiego języka (serotypy 1 –24) ani objęte programem likwidacji choroby 
zakażenia wirusem niebieskiego języka (serotypy 1 –24) i spełnio ne są wymogi ustanowione 
w  a r t .  3 2  u s t .  1  l i t .  a ) ,  b )  l u b  c )  l u b  w  a r t .  3 2  u s t .  2  r o z p o r z ą d z e n i a  d e l e g o w a n e g o  ( U E )  
2020/688 oraz
(2)[II.2.8.1. były chronione przed atakami wektorów w trakcie transportu do miejsca 
przeznaczenia i chronione przed atakami we ktorów w zakładzie zabezpieczonym 
przed wektorami
(2)[II.2.8.1.1. przez co najmniej 60 dni przed datą przemieszczenia]]
(2)lub [II.2.8.1.2. przez co najmniej 28 dni przed datą przemieszczenia i przeszły z 
wynikiem ujemnym badanie serologiczne przeprowadzone na 
próbkach pobranych co najmniej po upływie 28 dni od daty 
rozpoczęcia okresu ochrony przed atakami wektorów]]
(2)lub [II.2.8.1.3. przez co najmniej 14 dni przed datą przemieszczenia i przeszły z 
wynikiem ujemnym badanie metodą PCR przeprow adzone na 
próbkach pobranych co najmniej po upływie 14 dni od daty 
rozpoczęcia okresu ochrony przed atakiem wektorów;]]]
L 113 /40 PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
UNIA E URO PE JSKA W z ór ś wiadectwa BOV -INT RA- X
(2)lub [II.2.8.2. były utrzymywane przez okres co najmniej 60 dni przed wyjazdem w zakładzie 
położonym w państwie członkowskim lub na obszarze o promieniu co najmniej 
150 km od tego zakładu, gdzie prowadzony był w tym okresie nadzór zgodny z 
wymogami określonymi w części II rozdział 1 sekcje 1 i 2 załącznika V do 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/689, oraz
(2)[II.2.8.2.1. zwierzęta zostały zaszczepione przeciwko tym serotypom 1 –24 
wirusa choroby niebieskiego języka, które zgłoszono w ciągu 
ostatnich 2 lat na obszarze o promieniu co najmniej 150 km od 
miejsca, w którym zwierzęta były utrzymywane, i pozostają one w 
okresie działania s zczepionki gwarantowanym w specyfikacji 
s zczepionki oraz  
(2)[II.2.8.2.1.1. zostały zaszczepione ponad 60 dni przed datą 
przemieszczenia]]]
(2)lub [II.2.8.2.1.2. zostały zaszczepione szczepionką inaktywowaną i 
przeszły z wynikiem ujemnym badanie metodą PCR 
przeprowadzone na próbkach pobranych co najmniej 
po upływie 14 dni od daty rozpoczęcia okresu 
działania szczepionki określonym w specyfikacji 
szczepionki;]]]]
(2)lub [II.2.8.2.2. zwierzęta zostały zaszczepione przeciwko tym serotypom 1 –24 
wirusa chorob y niebieskiego języka, które zgłoszono w ciągu 
ostatnich 2 lat na obszarze o promieniu co najmniej 150 km od 
miejsca, w którym zwierzęta były utrzymywane, oraz
(2)[II.2.8.2.2.1. zwierzęta przeszły z wynikiem dodatnim badanie 
serologiczne przeprowadzone n a próbkach pobranych 
co najmniej 60 dni przed datą przemieszczenia]]]
(2)lub [II.2.8.2.2.2. zwierzęta przeszły z wynikiem dodatnim badanie 
serologiczne przeprowadzone na próbkach pobranych 
co najmniej 30 dni przed datą przemieszczenia i z 
wynikiem ujemnym badanie metodą PCR 
przeprowadzone na próbkach pobranych nie wcześniej 
niż 14 dni przed datą przemieszczenia.]]]]
(2)lub[II.2.8. Nie spełniają wymagań określonych w części II rozdział 2 sekcja 1 pkt 1 –3 załącznika V do 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/689 i właściwy organ państwa członkowskiego 
pochodzenia zezwolił na przemieszczenie tych zwierząt do innego państwa członkowskiego 
lub jego strefy
(2)[II.2.8.1. o statusie obszaru wolnego od zakażenia wirusem choroby niebieskiego języka 
(serotypy 1 –24), a państwo członkowskie przeznaczenia poinformowało Komisję 
i pozostałe państwa członkowskie, że takie przemieszczanie jest dozwolone na 
warunkach określonych w art. 43 ust. 2 lit. a), b) i c) rozporządzenia 
delegowanego (UE) 2020/689 oraz
(2)[II.2.8.1 .1. w części II rozdział 2 sekcja 1 pkt 5 załącznika V do tego 
rozporządzenia delegowanego oraz
(2)lub [II.2.8.1.2. w części II rozdział 2 sekcja 1 pkt 6 załącznika V do tego 
rozporządzenia delegowanego oraz
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /41
UNIA E URO PE JSKA W z ór ś wiadectwa BOV -INT RA- X
(2)lub [II.2.8.1.3. w części II rozdział 2 sekcja 1 pkt 7 załącznika V do tego 
rozporządzenia delegowanego oraz
(2)lub [II.2.8.1.4. w części II rozdział 2 sekcja 1 pkt 8 załącznika V do tego 
rozporządzenia delegowanego oraz
wymagania ustanowione w art. 32 ust. 1 lit. a), b) lub c) lub w art. 32 
ust. 2 rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/688 oraz wymagania 
ustanowione w art. 33 tego rozporządzenia delegowanego są 
spełnione.]]]
(2)lub [II.2.8.2. posiadających zatwierdzony program likwidacji zakażenia wirusem choroby 
niebieskiego języka (serotypy 1–24), a państwo członkowskie przeznaczenia 
poinformowało Komisję i pozostałe państwa członkowskie, że takie 
przemieszczanie jest dozwolone na warunkach określonych w art. 43 ust. 2 lit. a), 
b) i c) rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/689 oraz
(2)[II.2.8.2.1. w części II rozdział 2 sekcja 1 pkt 5 załącznika V do tego 
rozporządzenia delegowanego oraz
(2)lub [II.2.8.2.2. w części II rozdział 2 sekcja 1 pkt 6 załącznika V do tego 
rozporządzenia delegowanego oraz
(2)lub [II.2.8.2.3. w  c z ę ś c i  I I  r o z d z i a ł  2  s e kcja 1 pkt 7 załącznika V do tego 
rozporządzenia delegowanego oraz
(2)lub [II.2.8.2.4. w części II rozdział 2 sekcja 1 pkt 8 załącznika V do tego 
rozporządzenia delegowanego oraz
wymagania ustanowione w art. 32 ust. 1 lit. a), b) lub c) lub w art. 32 
ust. 2 rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/688 oraz wymagania 
ustanowione w art. 33 tego rozporządzenia delegowanego są 
spełnione.]]]
(2)lub [II.2.8.3. niebędących wolnymi od zakażenia wirusem choroby niebieskiego języka 
(serotypy 1 –24) ani nieobjętych zatwierdzonym programem likwidacji zakażenia 
wirusem choroby niebieskiego języka (serotypy 1 –24), a państwo członkowskie 
przeznaczenia poinformowało Komisję i pozostałe państwa członkowskie, że 
takie przemieszczanie jest dozwolone
(2)[II.2.8.3.1. bez żadn ych warunków oraz
(2)lub [II.2.8.3.2. z zastrzeżeniem warunków, o których mowa w części II rozdział 2 
sekcja 1 pkt 5 załącznika V do rozporządzenia delegowanego (UE) 
2020/689, oraz
(2)lub [II.2.8.3.3. z zastrzeżeniem warunków, o których mowa w części II ro zdział 2 
sekcja 1 pkt 6 załącznika V do rozporządzenia delegowanego (UE) 
2020/689, oraz
(2)lub [II.2.8.3.4. z zastrzeżeniem warunków, o których mowa w części II rozdział 2 
sekcja 1 pkt 7 załącznika V do rozporządzenia delegowanego (UE) 
2020/689, oraz
(2)lub [II.2.8.3.5. z zastrzeżeniem warunków, o których mowa w części II rozdział 2 
sekcja 1 pkt 8 załącznika V do rozporządzenia delegowanego (UE) 
2020/689, oraz
wymagania ustanowione w art. 32 ust. 1 lit. a), b) lub c) lub w art. 32 
ust. 2 rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/688 oraz wymagania 
ustanowione w art. 33 tego rozporządzenia delegowanego są 
spełnione.]]]
L 113 /42 PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
UNIA E URO PE JSKA W z ór ś wiadectwa BOV -INT RA- X
(2)[(2)[II.2.9. Przemieszczane są do państwa członkowskiego lub jego strefy o statusie obszaru wolnego od 
enzootycznej białaczki bydła oraz
(2)[II.2.9.1. pochodzą z zakładów wolnych od enzootycznej białaczki bydła.]]
(2)albo [II.2.9.1. pochodzą z zakładów, które nie są wolne od enzootycznej białaczki bydła, i w 
zakładach tych nie zgłoszono enzootycznej białaczki bydła w okresie 24 
miesięcy p rzed wyjazdem oraz
(2)[II.2.9.1.1. są starsze niż 24 miesiące i zostały poddane badaniu serologicznemu 
–z wynikiem ujemnym – w kierunku enzootycznej białaczki bydła 
przy użyciu jednej z metod diagnostycznych przewidzianych w 
części 4 załącznika I do rozporządzenia delegowanego (UE) 
2020/688
(2)[II.2.9.1.1.1. na próbkach pobranych dwukrotnie w odstępie co 
najmniej czterech miesięcy podczas przebywania w 
izolacji od innego bydła z zakładu]]]
(2)lub [II.2.9.1.1.2. na próbce pobranej w okresie 30 dni przed wyjazdem 
przesyłki, a wszystkie  zwierzęta z gatunków bydła 
starsze niż 24 miesiące utrzymywane w zakładzie 
zostały poddane badaniu serologicznemu –z
wynikiem ujemnym – w kierunku enzootycznej 
białaczki bydła przy użyciu jednej z metod 
diagnostyczny ch przewidzianych w części 4 
załącznika I do rozporządzenia delegowanego (UE) 
2020/688 przeprowadzonemu na próbkach pobranych 
dwukrotnie w odstępie co najmniej czterech miesięcy 
w ciągu ostatnich 12 miesięcy przed wyjazdem 
przesyłki.]]]]
(2)lub [II.2.9.1. 2.są młodsze niż 24 miesiące i urodzone przez matki poddane badaniu 
serologicznemu –z wynikiem ujemnym – w kierunku enzootycznej 
białaczki bydła przy użyciu jednej z metod diagnostycznych 
przewidzianych w części 4 załącznika I do rozporządzenia 
delegowan ego (UE) 2020/688 przeprowadzonemu na próbkach 
pobranych dwukrotnie w odstępie co najmniej czterech miesięcy w 
ciągu ostatnich 12 miesięcy przed wyjazdem przesyłki.]]]
(2)albo [II.2.9. Przemieszczane są do państwa członkowskiego lub jego strefy posiadających zatwierdzony 
program likwidacji enzootycznej białaczki bydła oraz
(2)[II.2.9.1. pochodzą z zakładów wolnych od enzootycznej białaczki bydła.]]
(2)albo [II.2.9.1. pochodzą z zakładów, które nie są wolne od enzootycznej białaczki bydła, i w 
zakładach tych nie zgłoszono enzootycznej białaczki bydła w okresie 24 
miesięcy przed wyjazdem oraz
(2)[II.2.9.1.1. są starsze niż 24 miesiące i zostały poddane badaniu serologicznemu 
–z wynikiem ujemnym – w kierunku enzootycznej białaczki bydła 
przy użyciu jednej z m etod diagnostycznych przewidzianych w 
części 4 załącznika I do rozporządzenia delegowanego (UE) 
2020/688
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /43
UNIA E URO PE JSKA W z ór ś wiadectwa BOV -INT RA- X
(2)[II.2.9.1.1.1. na próbkach pobranych dwukrotnie w odstępie co 
najmniej czterech miesięcy podczas przebywania w 
izolacji od innego bydła z zakładu]]]
(2)lub [II.2.9.1.1.2. na próbce pobranej w okresie 30 dni przed wyjazdem 
przesyłki, a wszystkie  zwierzęta z gatunków bydła 
starsze niż 24 miesiące utrzymywane w zakładzie 
zostały poddane badaniu serologicznemu –z
wynikiem ujemnym – w kierunku enzootycznej 
białaczki bydła przy użyciu jednej z metod 
diagnostycznych przewidzianych w części 4 
załącznika I do rozporządzenia delegowanego (UE) 
2020/688 przeprowadzonemu na próbkach pobranych 
dwukrotnie w odstępie co najmniej czterech miesięcy 
w ciągu o statnich 12 miesięcy przed wyjazdem 
przesyłki.]]]]
(2)lub [II.2.9.1.2. są młodsze niż 24 miesiące i urodzone przez matki poddane badaniu 
serologicznemu –z wynikiem ujemnym – w kierunku enzootycznej 
białaczki bydła przy użyciu jednej z metod diagnostycznych 
przewidzianych w części 4 załącznika I do rozporządzenia 
delegowanego (UE) 2020/688 przeprowadzonemu na próbkach 
pobranych dwukrotnie w odstępie co najmniej czterech miesięcy w 
ciągu ostatnich 12 miesięcy przed wyjazdem przesyłki.]]]]
(2)[(2)[II.2.10. Przemieszczane są do państwa członkowskiego lub jego strefy o statusie obszaru 
wolnego od zakaźnego zapalenia nosa i tchawicy bydła/otrętu bydła i nie zostały 
zaszczepione przeciwko zakaźnemu zapaleniu nosa i tchawicy bydła/otrętowi bydła oraz
(2)[II.2.10.1. pochodzą z zakładów wolnych od zakaźnego zapalenia nosa i tchawicy 
bydła/otrętu bydła oraz
(2)[II.2.10.1.1. zakłady pochodzenia znajdują się w państwie członkowskim lub w 
jego strefie o statusie obszaru wolnego od zakaźnego zapalenia nos a 
i tchawicy bydła/otrętu bydła]]
(2)lub [II.2.10.1.2 zwierzęta zostały poddane kwarantannie przez co najmniej 30 dni 
przed wyjazdem oraz zostały poddane –z wynikiem ujemnym –
badaniu serologicznemu na obecność przeciwciał przeciwko całemu 
herpeswirusowi bydła typ 1 (BoHV -1) przy użyciu jednej z metod 
diagnostycznych przewidzianych w części 5 załącznika I do 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/688 przeprowadzonemu na 
próbce pobranej w okresie 15 dni przed wyjazdem przesyłki.]]]
(2)albo [II.2.10.1. pochodzą z zakładów, które nie są wolne od zakaźnego zapalenia nosa i tchawicy 
bydła/otrętu bydła, i były utrzymywane w zatwierdzonym zakładzie kwarantanny 
przez co najmniej 30 dni przed wyjazdem oraz zostały poddane –z wynikiem 
ujemnym –badaniu serologicznemu na obecność przeciwciał przeciwko całemu 
BoHV -1 przy użyciu jednej z metod diagnostycznych przewidzianych w części 5 
załącznika I do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/688 
przeprowadzonemu na próbce pobranej nie mniej niż 21 dni po rozpoczęciu 
kwarantanny.]]
L 113 /44 PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
UNIA E URO PE JSKA W z ór ś wiadectwa BOV -INT RA- X
(2)albo [II.2.10. Przemieszczane są do państwa członkowskiego lub jego strefy posiadających 
zatwierdzony program likwidacji zakaźnego zapalenia nosa i tchawicy bydła/otrętu bydła oraz 
(2)[II.2.10.1. pochodzą z zakładów wolnych od zakaźnego zapalenia nosa i tchawicy 
bydła/otrętu bydła oraz 
(2)[II.2.10.1.1. zakłady pochodzenia znajdują się w państwie członkowskim lub w 
jego strefie o statusie obszaru wolnego od zakaźnego zapalenia nosa 
i tchawicy bydł a/otrętu bydła]]
(2)lub [II.2.10.1.2. zakłady pochodzenia znajdują się w państwie członkowskim lub w 
jego strefie posiadających zatwierdzony program likwidacji 
zakaźnego zapalenia nosa i tchawicy bydła/otrętu bydła]]
(2)lub [II.2.10.1.3. zwierzęta zostały poddane kwarantannie przez co najmniej 30 dni 
przed wyjazdem oraz zostały poddane –z wynikiem ujemnym –
badaniu serologicznemu na obecność przeciwciał przeciwko całemu 
herpeswirusowi bydła typ 1 (BoHV -1) przy użyciu jednej z metod 
diagnostycznych przewid zianych w części 5 załącznika I do 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/688 przeprowadzonemu na 
próbce pobranej w okresie 15 dni przed wyjazdem przesyłki.]]
(2)lub [II.2.10.1.4. zwierzęta są przeznaczone do zakładu, w którym utrzymuje się bydło 
do produkc ji mięsa bez kontaktu z bydłem z innych zakładów i z 
którego są one bezpośrednio przemieszczane do rzeźni.]]]
(2)albo [II.2.10.1. pochodzą z zakładów, które nie są wolne od zakaźnego zapalenia nosa i tchawicy 
bydła/otrętu bydła, oraz
– były utrzymywane w zat wierdzonym zakładzie kwarantanny przez okres co 
najmniej 30 dni przed wyjazdem oraz
– zostały poddane –z wynikiem ujemnym –badaniu serologicznemu na 
obecność przeciwciał przeciwko całemu BoHV -1 przy użyciu jednej z 
metod diagnostycznych przewidzianych w cz ęści 5 załącznika I do 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/688 przeprowadzonemu na 
próbce pobranej nie mniej niż 21 dni po rozpoczęciu kwarantanny.]]]
(2)[(2)[II.2.11. Są przemieszczane do państwa członkowskiego lub jego strefy o statusie obszaru 
wolneg o od wirusowej biegunki bydła i nie zostały zaszczepione przeciwko wirusowej 
biegunce bydła oraz
(2)[II.2.11.1. pochodzą z zakładów wolnych od wirusowej biegunki bydła oraz
(2)[II.2.11.1.1. zakłady pochodzenia znajdują się w państwie członkowskim lub w 
jego strefie o statusie obszaru wolnego od wirusowej biegunki 
bydła]]
(2)lub [II.2.11.1.2. zakłady pochodzenia zostały poddane systemowi badań, o którym 
mowa w części VI rozdział 1 sekcja 2 pkt 1 lit. c) ppkt (ii) lub (iii) 
załącznika IV do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/689, 
przeprowadzonych –z wynikiem ujemnym – w okresie czterech 
miesięcy przed wyjazdem przesyłki]]
(2)lub [II.2.11.1.3. zwierzęta zostały osobno poddane badaniu, aby przed wyjazdem 
przesyłki wykluczyć obecność wirusa biegunki bydła. ]]]
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /45
UNIA E URO PE JSKA W z ór ś wiadectwa BOV -INT RA- X
(2)albo [II.2.11.1. pochodzą z zakładów, które nie są wolne od wirusowej biegunki bydła, i zostały 
poddane badaniu – z wynikiem ujemnym – w kierunku obecności antygenu lub 
genomu wirusa biegunki bydła przy użyciu jednej z metod diagnostycznych 
przewi dzianych w części 6 załącznika I do rozporządzenia delegowanego (UE) 
2020/688 oraz
(2)[II.2.11.1.1. były utrzymywane w zatwierdzonym zakładzie kwarantanny przez 
okres co najmniej 21 dni przed wyjazdem przesyłki 
(2)[oraz –w przypadku ciężarnych matek –zostały poddane, z 
wynikiem ujemnym, badaniu serologicznemu na obecność 
przeciwciał przeciwko wirusowi biegunki bydła przy użyciu jednej z 
metod diagnostycznych przewidzianych w części 6 załącznika I do 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/688 przeprowadz onemu na 
próbkach pobranych nie mniej niż 21 dni po rozpoczęciu 
kwarantanny]]]
(2)lub [II.2.11.1.2. zostały poddane –z wynikiem dodatnim – badaniu serologicznemu 
na obecność przeciwciał przeciwko wirusowi biegunki bydła przy 
użyciu jednej z metod diagnost ycznych przewidzianych w części 6 
załącznika I do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/688
(2)[II.2.11.1.2.1. w przypadku zwierząt niebędących w ciąży –
przeprowadzonemu na próbkach pobranych przed 
wyjazdem przesyłki]]]
(2)lub [II.2.11.1.2.1. w przypadku ciężarnych matek –przeprowadzonemu 
na próbkach pobranych przed unasiennieniem 
poprzedzającym obecną ciążę.]]]]
(2)albo [II.2.11. Przemieszczane są do państwa członkowskiego lub jego strefy posiadających 
zatwierdzony program likwidacji wirusowej biegunki b ydła oraz
(2)[II.2.11.1. pochodzą z zakładów wolnych od wirusowej biegunki bydła oraz
(2)[II.2.11.1.1. zakłady pochodzenia znajdują się w państwie członkowskim lub w 
jego strefie o statusie obszaru wolnego od wirusowej biegunki 
bydła]]
(2)lub [II.2.11.1.2. zakłady pochodzenia znajdują się w państwie członkowskim lub w 
jego strefie posiadających zatwierdzony program likwidacji 
wirusowej biegunki bydła]] 
(2)lub [II.2.11.1.3. zakłady pochodzenia zostały poddane systemowi badań, o którym 
mowa w części VI r ozdział 1 sekcja 2 pkt 1 lit. c) ppkt (ii) lub (iii) 
załącznika IV do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/689, 
przeprowadzonych –z wynikiem ujemnym – w okresie ostatnich 4 
miesięcy przed wyjazdem przesyłki]]
(2)lub [II.2.11.1.4. zwierzęta zostały osobno poddane badaniu, aby przed wyjazdem 
przesyłki wykluczyć obecność wirusa biegunki bydła]]
(2)lub [II.2.11.1.5. zwierzęta są przeznaczone do zakładu, w którym utrzymuje się bydło 
do produkcji mięsa oddzielnie od bydła z innych zakładów i z 
którego są one bezpośrednio przemieszczane do rzeźni]]
L 113 /46 PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
UNIA E URO PE JSKA W z ór ś wiadectwa BOV -INT RA- X
(2)lub [II.2.11.2. pochodzą z zakładów, które nie są wolne od wirusowej biegunki bydła, i zostały 
poddane badaniu – z wynikiem ujemnym – w kierunku obecności antygenu lub 
genomu wirusa biegunki bydła przy użyciu je dnej z metod diagnostycznych 
przewidzianych w części 6 załącznika I do rozporządzenia delegowanego (UE) 
2020/688 oraz
(2)[II.2.11.2.1. były utrzymywane w zatwierdzonym zakładzie kwarantanny przez 
okres co najmniej 21 dni przed wyjazdem przesyłki 
(2)[oraz –w przypadku ciężarnych matek –zostały poddane, z 
wynikiem ujemnym, badaniu serologicznemu na obecność 
przeciwciał przeciwko wirusowi biegunki bydła przy użyciu jednej z 
metod diagnostycznych przewidzianych w części 6 załącznika I do 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/688 przeprowadzonemu na 
próbkach pobranych nie mniej niż 21 dni po rozpoczęciu 
kwarantanny]]]
(2)lub [II.2.11.2.2. zostały poddane –z wynikiem dodatnim – badaniu serologicznemu 
na obecność przeciwciał przeciwko wirusowi biegunki bydła p rzy 
użyciu jednej z metod diagnostycznych przewidzianych w części 6 
załącznika I do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/688
(2)[II.2.11.2.2.1. w przypadku zwierząt niebędących w ciąży –
przeprowadzonemu na próbkach pobranych przed 
wyjazdem przesyłki]]]
(2)lub [II.2.11.2.2.1. w przypadku ciężarnych matek –przeprowadzonemu 
na próbkach pobranych przed unasiennieniem 
poprzedzającym obecną ciążę.]]]]]
II.3. Według mojej najlepszej wiedzy oraz zgodnie z deklaracją podmiotu zwierzęta pochodzą z zakładów, w 
których nie występowały nietypowe upadki zwierząt o nieustalonej przyczynie.
2)[II.4. Zgodnie z informacjami urzędowymi i deklaracją podmiotu są zwierzętami dawcami nasienia oraz
II.4.1. pochodzą z centrum pozyskiwania nasienia i zostaną przewiezione bezpośrednio do innego 
centrum pozyskiwania nasienia zgodnie z art. 19 rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 
2020/686; oraz
(2)[II.4.2. przebywały nieprzerwanie od daty ich przyjęcia do centrum pozyskiwania nasienia i zostały 
poddane, z wynikami ujemny mi, wszystkim obowiązkowym badaniom rutynowym, o których 
mowa w części 1 rozdział I pkt 2 załącznika II do rozporządzenia delegowanego (UE) 
2020/686, w okresie 12 miesięcy poprzedzających datę tego przemieszczenia; oraz]
(2)albo [II.4.2. zostały poddane –z wynikami ujemnymi – wszystkim badaniom, o których mowa w części 1 
rozdział I pkt 1 lit. b) i c) załącznika II do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/686, 
wymaganym przed przyjęciem do centrum pozyskiwania nasienia przeprowadzonym w 
okresie bezpośrednio poprzedzającym kwarantannę i w okresie kwarantanny; oraz]
II.4.3. podmiot uzyskał uprzednią zgodę lekarza weterynarii centrum pozyskiwania nasienia w 
miejscu przeznaczenia; oraz
II.4.4. wykorzystywane środki transportu zostały oczyszczone i zdezynfekowane przed ich 
wykorzystaniem.]
II.5. Wprowadzono rozwiązania w celu przewozu przesyłki zgodnie z art. 4 rozporządzenia delegowanego 
(UE) 2020/688.
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /47
UNIA E URO PE JSKA W z ór ś wiadectwa BOV -INT RA- X
II.6. Niniejsze świadectwo jest ważne przez okres 10 dni od daty wystawienia. W przypadku przewozu 
zwierząt drogą wodną/morską okres ważności świadectwa może zostać wydłużony o czas trwania 
podróży drogą wodną/morską.
(2)(3)[II.7. Żadnego ze zwierząt wchodzących w skład przesyłki nie poddano gromadzeniu więcej niż dwukrotnie od 
czasu opuszczenia zakładu pochodz enia i przed przybyciem do tego zakładu zatwierdzonego do celów 
gromadzenia oraz 
(2)[zwierzęta przybywają z zakładów pochodzenia.]]
(2)albo [co najmniej jedno ze zwierząt wchodzących w skład przesyłki poddano jednokrotnie 
gromadzeniu w zatwierdzonym zakładzie.]]
(2)albo [co najmniej jedno ze zwierząt wchodzących w skład przesyłki poddano dwa razy gromadzeniu 
w zatwierdzonych zakładach.]]
Poświadczenie dobrostanu zwierząt
W czasie przeprowadzania kontroli zwierzęta objęte niniejszym świadectwem zdrowi a były w stanie 
kwalifikującym je do przewozu zgodnie z przepisami rozporządzenia Rady (WE) nr 1/2005 dotyczącymi 
zaplanowanego przewozu, który ma rozpocząć się dnia …………… (wpisać datę)(4)(5).
Uwag i :
Zgodnie z Umową o wystąpieniu Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej z Unii 
Europejskiej i Europejskiej Wspólnoty Energii Atomowej, w szczególności z art. 5 ust. 4 Protokołu w sprawie 
Irlandii/Irlandii Północnej w związku z załącznikiem 2 do tego protokołu odniesienia do Unii Europejsk iej w 
niniejszym świadectwie obejmują Zjednoczone Królestwo w odniesieniu do Irlandii Północnej.
Niniejsze świadectwo zdrowia zwierząt wypełnia się zgodnie z uwagami dotyczącymi wypełniania świadectw 
przewidzianymi w rozdziale 2 załącznika I do rozporządze nia wykonawczego Komisji (UE) 2020/2235.
Część I:
Rubryka I.11: „Miejsce wysyłki”: Należy wskazać zakład pochodzenia zwierząt w przesyłce lub 
zakład zatwierdzony do celów gromadzenia zgodnie z art. 97 i 99 rozporządzenia 
Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/429.
Rubryka I.12: „Miejsce przeznaczenia”: Należy wskazać zakład miejsca ostatecznego przeznaczenia 
przesyłki lub zakład zatwierdzony do celów gromadzenia zgodnie z art. 97 i 99 
rozporządzenia (UE) 2016/429.
Rubryka I.17: „Dokumenty towarzyszące”: Jeżeli zwierzęta wysyłane są z zakładu zatwierdzonego 
do celów gromadzenia w państwie członkowskim pochodzenia, można wskazać 
numery referencyjne dokumentów urzędowych, na podstawie których wystawiono 
świadectwo zdrowia zwierząt dla tej prze syłki w tym zakładzie zatwierdzonym do 
celów gromadzenia. 
Jeżeli zwierzęta wysyłane są z zakładu zatwierdzonego do celów gromadzenia w 
państwie członkowskim tranzytu, trzeba wskazać numery referencyjne świadectw, na 
podstawie których wystawiono świadect w o z dr ow i a z w i er z ąt dl a tej  pr z esył k i  w  tym  
zakładzie zatwierdzonym do celów gromadzenia.
Rubryka I.30: „Numer identyfikacyjny”: należy wskazać kody identyfikacyjne zwierząt w przesyłce 
zidentyfikowanych zgodnie z art. 38 rozporządzenia delegowanego (UE) 2 019/2035.
L 113 /48 PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
UNIA E URO PE JSKA W z ór ś wiadectwa BOV -INT RA- X
Część II:
(1)W przesyłce może być jedno zwierzę lub większa ich liczba.
(2)Niepotrzebne skreślić.
(3)Dotyczy przypadku, gdy przesyłka jest wysyłana z zakładu zatwierdzonego do celów gromadzenia.
(4)W przypadku gdy przesyłka podlega zgrupowaniu w zakładzie zatwierdzonym do celów gromadzenia i 
zawiera zwierzęta załadowane w różnych dniach, za datę rozpoczęcia przewozu całej przesyłki uznaje się 
najwcześniejszą datę opuszczenia zakładu pochodzenia przez dowolną część przesyłki.
(5)Oświ adczenie to nie zwalnia przewoźników z obowiązku, który ciąży na nich zgodnie z obowiązującymi 
przepisami unijnymi, w szczególności w odniesieniu do kwestii, czy zwierzęta są w stanie kwalifikującym 
je do przewozu.
Urzędowy lekarz weterynarii
Imię i nazwisko (wielkimi 
literami)Kwalifikacje i tytuł
Nazwa lokalnej jednostki 
kontrolnejKod lokalnej jednostki 
kontrolnej
Data
Pieczęć Podpis
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /49
ROZDZIAŁ 2
WZ ÓR ŚWIADECTWA Z DRO WIA ZWIERZĄT DO CELÓ W PRZEMIESZCZANIA 
MIĘDZY PAŃSTWAMI CZŁ ONKOWSKIMI BY DŁA PRZ EZ NACZONEGO DO 
UBOJU (WZÓR „BOV -INTRA -Y”)
UNIA E URO PE JSKA INT RACzęść I: Opis przesyłkiI.1. Nadawca I.2. Nr referencyjny IMSOC 
Nazwa I.2a. Lokalny numer referencyjny
Adres I.3. Właściwy organ centralny K OD  QR
P ań st wo Kod ISO kraju I.4. W ł aściwy organ l okalny
I.5. O dbiorca I.6. Podmiot zajmujący się gromadzeniem niezależnie od zakładu
Nazwa Nazwa Nr rejestracyjny
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.7. Państwo pochodzenia Kod IS O kraju I.9. Państwo przeznaczenia Kod ISO kraju
I.8. Region pochodzenia Kod I.10. Region przeznaczenia Kod
I.11. Mie jsce wysyłki I.12. Miejsce przeznaczenia
Nazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzeniaNazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzenia
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.13. Miejsce załadunku I.14. Data i godzin a wyjazdu
I.15. Środek transportu I.16. Przewoźnik
□Statek □S amolotNazwa Nr rejestracyjny/Nr zezwolenia
Adres
□Kolej □Pojazd drogowyP ań st wo Kod ISO kraju
I.17. Dok u menty towarzyszące
Oznakow anie □Inne Rodzaj Kod
DokumentP ań st wo Kod ISO kraju
Numer referencyjny dokumentu 
handlow ego
I.18. Warunki transportu □Temperatura otoczenia □S chłodzone □Zamrożone
I.19. Numer pojemnika/plomby
Nr pojemnika Nr plomby 
L 113 /50 PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
I.20. C e l ce rtyfikacji
□Dalsze utrzymywanie □Ubój □Zakład odizolow any □Materiał biologiczny
□Zarejestrowane zwierzę 
koniow ate□Cyrk objazdow y/grupa 
zwierząt tresowanych□W y st awa □Wydarzenie lub działanie w 
pobliżu granic
□Uw olnienie do środow iska 
naturalnego□Centrum w ysyłkow e □Obszar 
przejściowy/zakład 
oczyszczania□Zakład akw akultury oz dobnej
□Dalsze przetwarzanie □Nawozy organiczne i
polepszacze gleby□Użycie techniczne □Zakład kw arantanny lub podobny
□P rodukt y przeznaczone do 
spożycia przez ludzi□Zapylanie □Żywe zwierzęta wodne 
przeznaczone do spożycia 
przez ludzi□Inne
I.21. □T ranzyt przez państwo trzecie
Państwo trzecie Kod ISO kraju
Punkt w yjścia Kod punktu kontroli granicznej
Punkt w prow adzenia Kod punktu kontroli granic zne j
I.22. □T ranzyt przez państwo( -a) członkowskie I.23. □Wywóz
Państw o członkow skie Kod ISO kraju Państwo trzecie Kod ISO kraju
Państw o członkow skie Kod ISO kraju Punkt w yjściaKod punktu kontroli 
granicznej
Państw o członkow skie Kod ISO kraju
I.24. S z acunkowy czas podróży I.25. Dziennik podróży □tak □nie
I.26. Łączna lic zba op akowań I.27. Łącz n a i lość
I.28. Łącz n a masa netto/masa brutto (kg) I.29. Łączna przestrzeń przewidziana na przesyłkę
I.30. O pis przesyłki
Kod CN Gat un ek P odgat unek/kategoria Płeć Sy st em  
identyfikacjiNumer identyfi kac yjny Wiek Ilość
Rodzaj
Region 
pochodzeniaChłodnia Znak 
identyfika cyjnyRodzaj opakow ań Masa netto
Rzeźnia Rodzaj obróbki Rodzaj towaru Liczba opakowań Nr partii
Data 
pozyskania/produkcjiZakład produkcyjny Numer zatwierdzenia lu b 
numer rejestracyjny 
zakładu/centrumBadanie
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /51
UNIA E URO PE JSKA W z ór ś wiadectwa BOV -INT RA- YCzęść II: ZaświadczenieII. Informacje dot. zdrowiaII.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b. Nr referencyjny 
IMSO C
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że:
II.1. Bydło(1), które zawiera przesyłka opisana w części I, spełnia następujące wymagania:
II.1.1. Zostało zidentyfikowane, jak przewidziano w art. 38 rozporządzenia delegowanego Komisji 
(UE) 2019/2035.
II.1.2. Nie wykazywało objawów klinicznych ani oznak umieszczonych w wykazie chorób bydła 
podczas badania klinicznego prz eprowadzonego w okresie 24 godzin przed wyjazdem 
przesyłki, dnia ............... ( wpisać datę w formacie dd/mm/rrrr).
(2)[II.1.3. Przeznaczone jest do uboju w celu likwidacji choroby w ramach programu likwidacji choroby 
zgodnie z art. 31 ust. 1 lub 2 rozporządzenia (UE) 2016/429 i państwo członkowskie 
przeznaczenia oraz, w stosownych przypadkach, państwo członkowskie tranzytu wcześniej 
zezwoliło na to przemieszczenie.]
II.2. Zgodnie z oficjalnymi informacjami zwierzęta opisane w części I spełniają nas tępujące wymagania w 
zakresie zdrowia:
II.2.1. Nie pochodzą z zakładów podlegających ograniczeniom przemieszczania dotyczącym danych 
gatunków ani położonych na obszarze objętym ograniczeniami ustanowionym z powodu 
chorób umieszczonych w wykazie w odniesien iu do bydła.
(2)[II.2.2. Pochodzą z zakładów wolnych od zakażenia wywoływanego przez Brucella abortus, B. 
melitensis iB. suis , w których prowadzono szczepienia lub nie prowadzono szczepień w 
odniesieniu do bydła.]
(2)lub[II.2.2. Są wykastrowane.]
(2)lub[II.2.2. Mają mniej niż 12 miesięcy.]
(2)lub[II.2.2. Są niewykastrowanym bydłem w wieku powyżej 12 miesięcy i zostały poddane badaniu –z
wynikiem ujemnym – w kierunku zakażenia wywoływanego przez Brucella abortus, B. 
melitensis iB. suis przy użyciu jedne j z metod diagnostycznych przewidzianych w części 1 
załącznika I do rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2020/688 przeprowadzonemu na 
próbce pobranej w okresie 30 dni przed wyjazdem, a w przypadku samic w okresie 
poporodowym –pobranej co najmniej 30 d ni po porodzie.]
(2)[II.2.3. Pochodzą z zakładów wolnych od zakażenia kompleksem Mycobacterium tuberculosis (M. 
bovis, M. caprae iM. tuberculosis ).]
(2)lub[II.2.3. Zostały poddane badaniu –z wynikiem ujemnym – w kierunku zakażenia kompleksem 
Mycobacteriu m tuberculosis (M. bovis, M. caprae iM. tuberculosis ) przy użyciu jednej z 
metod diagnostycznych przewidzianych w części 2 załącznika I do rozporządzenia 
delegowanego (UE) 2020/688 przeprowadzonemu w okresie 30 dni przed wyjazdem.] 
II.2.4. Pochodzą z zak ładów, w których w okresie 30 dni przed wyjazdem nie zgłoszono zakażenia 
wirusem wścieklizny u utrzymywanych zwierząt lądowych.
II.2.5. Pochodzą z zakładów, w których w okresie 15 dni przed wyjazdem nie zgłoszono zakażenia 
wąglikiem u zwierząt kopytnych.
II.2.6. Pochodzą z zakładów, w których w okresie 30 dni przed wyjazdem nie zgłoszono zakażenia 
wirusem choroby niebieskiego języka (serotypy 1 –24).
(2)[II.2.7. Wymagania dotyczące zakażenia wirusem choroby niebieskiego języka (serotypy 1 –24) 
ustanowione w art. 33 rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/688 są spełnione.]
L 113 /52 PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
UNIA E URO PE JSKA W z ór ś wiadectwa BOV -INT RA- Y
II.3. Według mojej najlepszej wiedzy oraz zgodnie z deklaracją podmiotu zwierzęta pochodzą z zakładów, w 
których nie występowały nietypowe upadki zwierząt o nieustalonej przyczynie.
II.4. Wprowadzono rozwiązania w celu przewozu przesyłki zgodnie z art. 4 rozporządzenia delegowanego 
(UE) 2020/688.
II.5. Niniejsze świadectwo jest ważne przez okres 10 dni od daty wystawienia. W przypadku przewozu 
zwierząt drogą wodną/morską okres ważności św iadectwa może zostać wydłużony o czas trwania 
podróży drogą wodną/morską.
(2)(3)[II.6. Żadnego ze zwierząt wchodzących w skład przesyłki nie poddano gromadzeniu więcej niż dwukrotnie od 
czasu opuszczenia zakładu pochodzenia i przed przybyciem do tego zakła du zatwierdzonego do celów 
gromadzenia oraz 
(2)[zwierzęta przybywają z zakładów pochodzenia.]]
(2)albo [co najmniej jedno ze zwierząt wchodzących w skład przesyłki poddano jednokrotnie 
gromadzeniu w zatwierdzonym zakładzie.]]
(2)albo [co najmniej jedno ze zwierząt wchodzących w skład przesyłki poddano dwa razy gromadzeniu 
w zatwierdzonych zakładach.]]
Poświadczenie dobrostanu zwierząt
W czasie przeprowadzania kontroli zwierzęta objęte niniejszym świadectwem zdrowia były w stanie 
kwalifikującym je do prz ewozu zgodnie z przepisami rozporządzenia Rady (WE) nr 1/2005 dotyczącymi 
zaplanowanego przewozu, który ma rozpocząć się dnia …………… (wpisać datę)(4)(5).
Uwag i :
Zgodnie z Umową o wystąpieniu Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej z Unii 
Europejskiej i Europejskiej Wspólnoty Energii Atomowej, w szczególności z art. 5 ust. 4 Protokołu w sprawie 
Irlandii/Irlandii Północnej w związku z załącznikiem 2 do tego protokołu odniesienia do Unii Europejskiej w 
niniejszym świadectwie obejmują Zjednoczone Królestwo w odniesieniu do Irlandii Północnej.
Niniejsze świadectwo zdrowia zwierząt wypełnia się zgodnie z uwagami dotyczącymi wypełniania świadectw 
przewidzianymi w rozdziale 2 załącznika I do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2020/2235.
Część I:
Rubryka I.11: „Miejsce wysyłki”: Należy wskazać zakład pochodzenia zwierząt w przesyłce lub 
zakład zatwierdzony do celów gromadzenia zgodnie z art. 97 i 99 rozporządzenia (UE) 
2016/429.
Rubryka I.12: „Miejsce przeznaczenia”: Należy wskazać zakład miejsca ostatecznego przeznaczenia 
przesyłki lub zakład zatwierdzony do celów gromadzenia zgodnie z art. 97 i 99 
rozporządzenia (UE) 2016/429.
Rubryka I.17: „Dokumenty towarzyszące”: Jeżeli zwierzęta wysyłane są z zakładu zatwierdzonego 
do celów gro madzenia w państwie członkowskim pochodzenia, można wskazać 
numery referencyjne dokumentów urzędowych, na podstawie których wystawiono 
świadectwo zdrowia zwierząt dla tej przesyłki w tym zakładzie zatwierdzonym do 
celów gromadzenia. 
Jeżeli zwierzęta wys yłane są z zakładu zatwierdzonego do celów gromadzenia w 
państwie członkowskim tranzytu, trzeba wskazać numery referencyjne świadectw, na 
podstawie których wystawiono świadectwo zdrowia zwierząt dla tej przesyłki w tym 
zakładzie zatwierdzonym do celów grom adzenia.
Rubryka I.30: „Numer identyfikacyjny”: należy wskazać kody identyfikacyjne zwierząt w przesyłce 
zidentyfikowanych zgodnie z art. 38 rozporządzenia delegowanego (UE) 2019/2035.
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /53
UNIA E URO PE JSKA W z ór ś wiadectwa BOV -INT RA- Y
Część II:
(1)W przesyłce może być jedno zwierzę lub większa ich liczba.
(2)Niepotrzebne skreślić.
(3)Dotyczy przypadku, gdy przesyłka jest wysyłana z zakładu zatwierdzonego do celów gromadzenia.
(4)W przypadku gdy przesyłka podlega zgrupowaniu w zakładzie zatwierdzonym do celów gromadzenia i 
zawiera zwierzęta załad owane w różnych dniach, za datę rozpoczęcia przewozu całej przesyłki uznaje się 
najwcześniejszą datę opuszczenia zakładu pochodzenia przez dowolną część przesyłki.
(5)Oświadczenie to nie zwalnia przewoźników z obowiązku, który ciąży na nich zgodnie z obow iązującymi 
przepisami unijnymi, w szczególności w odniesieniu do kwestii, czy zwierzęta są w stanie kwalifikującym 
je do przewozu.
Urzędowy lekarz weterynarii
Imię i nazwisko (wielkimi 
literami)Kwalifikacje i tytuł
Nazwa lokalnej jednostki 
kontrolnejKod lokalnej jednostki 
kontrolnej
Data
Pieczęć Podpis
L 113 /54 PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
ROZDZIAŁ 3
WZ ÓR ŚWIADECTWA Z DRO WIA ZWIERZĄT DO CELÓ W PRZEMIESZCZANIA 
MIĘDZY PAŃSTWAMI CZŁ ONKOWSKIMI ŚWIŃ NIEP RZ EZ NACZONYCH DO 
UBOJU (WZÓR „POR -INTRA -X”) 
UNIA E URO PE JSKA INT RACzęść I: Opis przesyłkiI.1. Nadawca I.2. Nr referencyjny IMSOC 
Nazwa I.2a. Lokalny numer referencyjny
Adres I.3. Właściwy organ centralny K OD  QR
P ań st wo Kod ISO kraju I.4. W ł aściwy organ l okalny
I.5. O dbiorca I.6. Podmi ot zajmujący się gromadzeniem niezależnie od zakładu
Nazwa Nazwa Nr rejestracyjny
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.7. Państwo pochodzenia Kod ISO kraju I.9. Państwo przeznaczenia Kod ISO kraju
I.8. Region pochodzenia Kod I.10. Region przeznaczenia Kod
I.11. Mie jsce wysyłki I.12. Miejsce przeznaczenia
Nazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzeniaNazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzenia
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.13. Miejsce załadunku I.14. Data i godzin a wyjazdu
I.15. Środek transportu I.16. Przewoźnik
□Statek □S amolotNazwa Nr rejestracyjny/Nr zezwolenia
Adres
□Kolej □P ojazd drogowyP ań st wo Kod ISO kraju
I.17. Dok u menty towarzyszące
Oznakow anie □Inne Rodzaj Kod
DokumentP ań st wo Kod ISO kraju
Numer referencyjny dokumentu 
handlow ego
I.18. Warunki transportu □Temperatura otoczenia □S chłodzone □Zamrożone
I.19. Numer pojemnika/plomby
Nr pojemnika Nr plomby 
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /55
I.20. C e l ce rtyfikacji
□Dalsze utrzymywanie □Ubój □Zakład odizolow any □Materiał biologiczny
□Zarejestrowane zwierzę 
koniow ate□Cyrk objazdow y/grupa 
zwierząt tresowanych□W y st awa □Wydarzenie lub działanie w pobliżu 
granic
□Uw olnienie do środow iska 
naturalnego□Cent rum w ysyłkow e □Obszar 
przejściowy/zakład 
oczyszczania□Zakład akw akultury oz dobnej
□Dalsze przetwarzanie □Nawozy organiczne i
polepszacze gleby□Użycie techniczne □Zakład kw arantanny lub podobny
□P rodukt y przeznaczone do 
spożycia przez ludzi□Zapylanie □Żywe zwierzęta wodne 
przeznaczone do spożycia 
przez ludzi□Inne
I.21. □T ranzyt przez państwo trzecie
Państwo trzecie Kod ISO kraju
Punkt w yjścia Kod punktu kontroli granic zne j
Punkt w prow adzenia Kod punktu kontroli granic zne j
I.22. □T ranzyt przez państwo( -a) członkowskieI.23
.□Wywóz
Państw o członkow skie Kod ISO kraju Państwo trzecie Kod ISO kraju
Państw o członkow skie Kod ISO kraju Punkt w yjściaKod punktu kontroli 
granicznej
Państw o członkow skie Kod ISO kraju
I.24. S z acunkowy czas podróży I.25. Dziennik podróży □tak □nie
I.26. Łączna lic zba op akowań I.27. Łącz n a i lość
I.28. Łącz n a masa netto/masa brutto (kg) I.29. Łączna przestrzeń przewidziana na przesyłkę
I.30. O pis przesyłki
Kod CN Gat un ek P odgat unek/kategoria Płeć Sy st em  
identyfikacjiNumer identyfi kac yjny Wiek Ilość
Rodzaj
Region 
pochodzeniaChłodnia Znak 
identyfika cyjnyRodzaj opakow ań Masa netto
Rzeźnia Rodzaj obróbki Rodzaj towaru Liczba opakowań Nr partii
Data 
pozyskania/produkcjiZakład 
produkcyjnyNumer zatwierdzenia lu b 
numer rejestracyjny 
zakładu/centrumBadanie
L 113 /56 PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
UNIA E URO PE JSKA W z ór ś wiadectwa POR -INT RA- XCzęść II: ZaświadczenieII. Informacje dot. zdrowiaII.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b. Nr referencyjny 
IMSO C
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że:
II.1. Świnie(1), które zawiera przesyłka opisana w części I, spełniają następujące wymagania:
II.1.1. Zostały zidentyfikowane, jak p r z e w i d z i a n o  w  a r t .  5 2  l u b  a r t .  5 4  u s t .  2  r o z p o r z ą d z e n i a  
delegowanego Komisji (UE) 2019/2035.
II.1.2. Co najmniej 30 dni przed wyjazdem przesyłki lub od urodzenia, jeżeli są młodsze niż 30 dni,
II.1.2.1. przebywały nieprzerwanie w zakładzie pochodzenia;
II.1.2.2. nie miały kontaktu z utrzymywanymi świniami o niższym statusie zdrowotnym 
lub podlegającymi ograniczeniom przemieszczania z powodów związanych ze 
zdrowiem zwierząt;
II.1.2.3. nie miały bezpośredniego ani pośredniego kontaktu ze zwierzętami 
utrzymyw anymi, które zostały wprowadzone do Unii z państwa trzeciego lub z 
terytorium w okresie 30 dni przed wyjazdem zwierząt.
II.1.3. Nie wykazywały objawów klinicznych ani oznak umieszczonych w wykazie chorób świń 
podczas badania klinicznego przeprowadzonego w okresie 24 godzin przed wyjazdem 
przesyłki, dnia ............... ( wpisać datę w formacie dd/mm/rrrr).
(2)[II.1.4. Pochodzą z jednego gospodarstwa lub ich większej liczby oficjalnie uznanych za stosujące 
kontrolowane warunki w pomieszczeniach inwentarskich zgodnie z art. 8 rozporządzenia 
wykonawczego Komisji (UE) 2015/1375 i nie przechodziły przez zakład zatwierdzony do 
celów gromadzenia zgodnie z art. 99 ust. 3 rozporządzenia (UE) 2016/429 niespełniający 
w y m o g ó w  o k r e ś l o n y c h  w  r o z d z i a l e  I  p k t  A  l i t .  j )  z a ł ą c znika IV do rozporządzenia 
wykonawczego (UE) 2015/1375.]
II.2. Zgodnie z oficjalnymi informacjami zwierzęta opisane w części I spełniają następujące wymagania w 
zakresie zdrowia:
II.2.1. Nie pochodzą z zakładów podlegających ograniczeniom przemieszczania dotyczącym danych 
gatunków ani położonych na obszarze objętym ograniczeniami ustanowionym z powodu 
chorób umieszczonych w wykazie w odniesieniu do świń.
II.2.2. Pochodzą z zakładów, w których w okresie 30 dni przed wyjazdem nie zgłoszono zakażenia 
wirus em wścieklizny u utrzymywanych zwierząt lądowych.
II.2.3. Pochodzą z zakładów, w których w okresie 15 dni przed wyjazdem nie zgłoszono zakażenia 
wąglikiem u zwierząt kopytnych.
II.2.4. Pochodzą z zakładu, w którym w ciągu ostatnich 42 dni przed wyjazdem nie z głoszono 
zakażenia wywoływanego przez Brucella abortus, B. melitensis iB. suis u świń oraz w 
którym w okresie co najmniej ostatnich 12 miesięcy przed wyjazdem 
(2)[II.2.4.1. wprowadzono środki bioasekuracji i środki zmniejszające ryzyko określone w 
art. 19 ust. 1 lit. f) ppkt (i) rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 
2020/688;]
(2)lub [II.2.4.2. prowadzono nadzór nad zakażeniem wywoływanym przez Brucella abortus, B. 
melitensis iB. suis u świń utrzymywanych w zakładach zgodnie z art. 19 ust. 1 
lit. f) ppkt (ii) rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/688.]  
II.2.5. Pochodzą z zakładów, w których w okresie 30 dni przed wyjazdem przesyłki nie zgłoszono 
zakażenia wirusem choroby Aujeszkyego.
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /57
UNIA E URO PE JSKA W z ór ś wiadectwa POR -INT RA- X
(2)[II.2.6. Przemieszczane są do państwa członkowskiego lub jego strefy o statusie obszaru wolnego od 
zakażenia wirusem choroby Aujeszkyego i nie zostały zaszczepione przeciwko zakażeniu 
wirusem choroby Aujeszkyego oraz
(2)[II.2.6.1. pochodzą z zakładów wolnych od zakażenia wirusem choroby Aujeszkyego oraz
(2)[II.2.6.1.1. zakłady pochodzenia znajdują się w państwie członkowskim lub 
strefie o statusie obszaru wolnego od zakażenia wirusem choroby 
Aujeszkyego;]]
(2)lub [II.2.6.1.2. zwierzęta w przesyłce zostały poddane –z wynikiem ujemnym –
badaniu serologicznemu na obecność przeciwciał przeciwko całemu 
wirusowi choroby Aujeszkyego przy użyciu jednej z metod 
diagnostycznych przewidzianych w części 7 załącznika I do 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/688(3)(4)
przeprowadzonemu na próbce pobranej w okresie 15 dni przed 
wyjazdem;]]]
(2)lub [II.2.6.2. pochodzą z zakładów, które nie są wolne od zakażenia wirusem choroby 
Aujeszkyego, oraz
– były utrzymywane w zatwierdzonym zakładzie kwarantanny przez okres co 
najmniej 30 dni; oraz
– zostały poddane –z wynikiem ujemnym –badaniu serologicznemu na 
obecność przeciwciał przeciwko całemu wirusowi choroby Aujeszkyego 
metodą diagnostyczną przewidzianą w części 7 załącznika I do 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/688 przeprowadzonemu na 
próbkach pobranych dwukrotnie w odstępie co najmniej 30 dni, przy czym 
ostatnią próbkę pobrano w ciągu ostatnich 15 dni przed wyjazdem.]]
(2)[II.2.6. Przemieszczane są do państwa członkowskiego lub jego strefy posiadających zatwierdzony 
program likwidacji zakażenia wirusem choroby Aujeszkyego ora z
(2)[II.2.6.1. pochodzą z zakładów wolnych od zakażenia wirusem choroby Aujeszkyego oraz 
(2)[II.2.6.1.1. zakłady pochodzenia znajdują się w państwie członkowskim lub w 
jego strefie o statusie obszaru wolnego od zakażenia wirusem 
choroby Aujeszkyego;]]
(2)lub [II.2.6.1.2. zakłady pochodzenia znajdują się w państwie członkowskim lub w 
jego strefie posiadających zatwierdzony program likwidacji 
zakażenia wirusem choroby Aujeszkyego;]]
(2)lub [II.2.6.1.3. zwierzęta w przesyłce zostały poddane –z wynikiem ujemnym –
badaniu serologicznemu na obecność przeciwciał przeciwko całemu 
wirusowi choroby Aujeszkyego lub, w stosownych przypadkach, 
przeciwciał przeciwko glikoproteinie E wirusa Aujeszkyego przy 
użyciu jednej z metod diagnostycznych przewidzianych w częś ci 7 
załącznika I do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/688(4)
przeprowadzonemu na próbce pobranej w okresie 15 dni przed 
wyjazdem;]]]
L 113 /58 PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
UNIA E URO PE JSKA W z ór ś wiadectwa POR -INT RA- X
(2)lub [II.2.6.2. pochodzą z zakładu, który nie jest wolny od zakażenia wirusem choroby 
Aujeszkyego, oraz 
– były utrzymywane w zatwierdzonym zakładzie kwarantanny przez okres co 
najmniej 30 dni; oraz
– zwierzęta zostały poddane –z wynikiem ujemnym – badaniu 
serologicznemu na obecność przeciwciał przeciwko całemu wirusowi 
choroby Aujeszkyego metodą diagnostyczną przewi dzianą w części 7 
załącznika I do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/688 
przeprowadzonemu na próbkach pobranych dwukrotnie w odstępie co 
najmniej 30 dni, przy czym ostatnią próbkę pobrano w ciągu ostatnich 15 
dni przed wyjazdem.]]
II.3. Według mojej najlepszej wiedzy oraz zgodnie z deklaracją podmiotu zwierzęta pochodzą z zakładów, w 
których nie występowały nietypowe upadki zwierząt o nieustalonej przyczynie.
(2)[II.4. Zgodnie z informacjami urzędowymi i deklaracją podmiotu są zwierzętami dawcami nas ienia oraz
II.4.1. pochodzą z centrum pozyskiwania nasienia i zostaną przewiezione bezpośrednio do innego 
centrum pozyskiwania nasienia zgodnie z art. 19 rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 
2020/686; oraz
(2)[II.4.2. przebywały nieprzerwanie od daty ich przyjęcia do centrum pozyskiwania nasienia i zostały 
poddane, z wynikami ujemnymi, wszystkim obowiązkowym badaniom rutynowym, o których 
mowa w części 2 rozdział I pkt 2 załącznika II do rozporządzenia delegowanego (UE) 
2020/686, w okresie 12 miesięcy poprzedzających datę tego przemieszczenia; oraz]
(2)albo [II.4.2. zostały poddane –z wynikami ujemnymi – wszystkim badaniom, o których mowa w części 2 
rozdział I pkt 1 lit. b) i c) załącznika II do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/686, 
wymaganym prze d przyjęciem do centrum pozyskiwania nasienia przeprowadzonym w 
okresie bezpośrednio poprzedzającym kwarantannę i w okresie kwarantanny; oraz]
II.4.3. podmiot uzyskał uprzednią zgodę lekarza weterynarii centrum pozyskiwania nasienia w 
miejscu przeznaczenia ;oraz
II.4.4. wykorzystywane środki transportu zostały oczyszczone i zdezynfekowane przed ich 
wykorzystaniem.]
II.5. Wprowadzono rozwiązania w celu przewozu przesyłki zgodnie z art. 4 rozporządzenia delegowanego 
(UE) 2020/688.
II.6. Niniejsze świadectwo jest ważne przez okres 10 dni od daty wystawienia. W przypadku przewozu 
zwierząt drogą wodną/morską okres ważności świadectwa może zostać wydłużony o czas trwania 
podróży drogą wodną/morską.
(2)(5)[II.7. Żadnego ze zwierząt wchodzących w skład przesyłki nie poddano gromadzeniu więcej niż dwukrotnie od 
czasu opuszczenia zakładu pochodzenia i przed przybyciem do tego zakładu zatwierdzonego do celów 
gromadzenia oraz 
(2)[zwierzęta przybywają z zakładów pochodzenia.]]
(2)albo [co najmniej jedno ze zwierząt w chodzących w skład przesyłki poddano jednokrotnie 
gromadzeniu w zatwierdzonym zakładzie.]]
(2)albo [co najmniej jedno ze zwierząt wchodzących w skład przesyłki poddano dwa razy gromadzeniu 
w zatwierdzonych zakładach.]]
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /59
UNIA E URO PE JSKA W z ór ś wiadectwa POR -INT RA- X
Poświadczenie dobrostanu zwierząt
W czasie przeprowadzania kontroli zwierzęta objęte niniejszym świadectwem zdrowia były w stanie 
kwalifikującym je do przewozu zgodnie z przepisami rozporządzenia Rady (WE) nr 1/2005 dotyczącymi 
zaplanowanego przewozu, który ma rozpocząć się dnia …………… (wpi sać datę)(6)(7).
Uwag i :
Zgodnie z Umową o wystąpieniu Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej z Unii 
Europejskiej i Europejskiej Wspólnoty Energii Atomowej, w szczególności z art. 5 ust. 4 Protokołu w sprawie 
Irlandii/Irlandii Północnej w związku z załącznikiem 2 do tego protokołu odniesienia do Unii Europejskiej w 
niniejszym świadectwie obejmują Zjednoczone Królestwo w odniesieniu do Irlandii Północnej.
Niniejsze świadectwo zdrowia zwierząt wypełnia się zgodnie z uwagami dotyczącymi wypełniania świadectw 
przewidzianymi w rozdziale 2 załącznika I do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2020/2235.
Część I:
Rubryka I.11: „Miejsce wysyłki”: Należy wskazać zakład pochodzenia zwierząt w przesyłce lub 
zakład zatwierdzony do celów gromadzenia zgodnie z art. 97 i 99 rozporządzenia (UE) 
2016/429.
Rubryka I.12: „Miejsce przeznaczenia”: Należy wskazać zakład miejsca ostatecznego przeznaczenia 
przesyłki lub zakład zatwierdzony do celów gromadzenia zgodnie z art. 97 i 99 
rozporządze nia (UE) 2016/429.
Rubryka I.17: „Dokumenty towarzyszące”: Jeżeli zwierzęta wysyłane są z zakładu zatwierdzonego 
do celów gromadzenia w państwie członkowskim pochodzenia, można wskazać 
numery referencyjne dokumentów urzędowych, na podstawie których wystawi ono 
świadectwo zdrowia zwierząt dla tej przesyłki w tym zakładzie zatwierdzonym do 
celów gromadzenia. 
Jeżeli zwierzęta wysyłane są z zakładu zatwierdzonego do celów gromadzenia w 
państwie członkowskim tranzytu, trzeba wskazać numery referencyjne świadec tw, na 
podstawie których wystawiono świadectwo zdrowia zwierząt dla tej przesyłki w tym 
zakładzie zatwierdzonym do celów gromadzenia.
Rubryka I.30: „Numer identyfikacyjny”: Należy wskazać kody identyfikacyjne zwierząt w przesyłce 
zidentyfikowanych zgodnie z art. 52 lub art. 54 ust. 2 rozporządzenia delegowanego 
(UE) 2019/2035.
Część II:
(1)W przesyłce może być jedno zwierzę lub większa ich liczba.
(2)Niepotrzebne skreślić.
(3)W odniesieniu do świń młodszych niż cztery miesiące urodzonych przez matki zas zczepione szczepionką 
delecyjną gE -ujemną można stosować metodę diagnostyczną dotyczącą wykrywania przeciwciał 
przeciwko glikoproteinie E wirusa choroby Aujeszkyego przewidzianą części 7 załącznika I do 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/688. 
(4)Liczb a świń poddanych badaniu musi pozwalać co najmniej na wykrycie 10 % seroprewalencji przesyłki 
przy 95 % poziomie ufności.
L 113 /60 PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
UNIA E URO PE JSKA W z ór ś wiadectwa POR -INT RA- X
(5)Dotyczy przypadku, gdy przesyłka jest wysyłana z zakładu zatwierdzonego do celów gromadzenia.
(6)W przypadku gdy przesyłka podlega zgrupowaniu w zakładzie zatwierdzonym do celów gromadzenia i 
zawiera zwierzęta załadowane w różnych dniach, za datę rozpoczęcia przewozu całej przesyłki uznaje się 
najwcześniejszą datę opuszczenia zakładu pochodzenia przez dowolną część przesyłki.
(7)Oświadczenie to nie zwalnia przewoźników z obowiązku, który ciąży na nich zgodnie z obowiązującymi 
przepisami unijnymi, w szczególności w odniesieniu do kwestii, czy zwierzęta są w stanie kwalifikującym 
je do przewozu.
Urzędowy lekarz weterynarii
Imię i nazwisko (wielkimi 
literami)Kwalifikacje i tytuł
Nazwa lokalnej jednostki 
kontrolnejKod lokalnej jednostki 
kontrolnej
Data
Pieczęć Podpis
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /61
ROZDZIAŁ 4
WZ ÓR ŚWIADECTWA Z DRO WIA ZWIERZĄT DO CELÓ W PRZEMIESZCZANIA 
MIĘDZY PAŃSTWAMI CZŁONKOWSKIMI ŚWIŃ P RZ EZ NACZONYCH DO 
UBOJU (WZÓR „POR -INTRA -Y”)
UNIA E URO PE JSKA INT RACzęść I: Opis przesyłkiI.1. Nadawca I.2. Nr referencyjny IMSOC 
Nazwa I.2a. Lokalny numer referencyjny
Adres I.3. Właściwy organ centralny K OD  QR
P ań st wo Kod ISO kraju I.4. W ł aściwy organ l okalny
I.5. O dbiorca I.6. Podmiot zajmujący się gromadzeniem niezależnie od zakładu
Nazwa Nazwa Nr rejestracyjny
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.7. Państwo pochodzenia Kod ISO kraju I.9. Państwo przeznaczenia Kod ISO kraju
I.8. Region pochodzenia Kod I.10. Region przeznaczenia Kod
I.11. Mie jsce wysyłki I.12. Miejsce przeznaczenia
Nazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzeniaNazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzenia
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.13. Miejsce załadunku I.14. Data i godzin a wyjazdu
I.15. Środek transportu I.16. Przewoźnik
□Statek □S amolotNazwa Nr rejestracyjny/Nr zezwolenia
Adres
□Kolej □P ojazd drogowyP ań st wo Kod ISO kraju
I.17. Dok u menty towarzyszące
Oznakow anie □Inne Rodzaj Kod
DokumentP ań st wo Kod ISO kraju
Numer referencyjny dokumentu 
handlow ego
I.18. Warunki transportu □Temperatura otoczenia □S chłodzone □Zamrożone
I.19. Numer pojemnika/plomby
Nr pojemnika Nr plomby 
L 113 /62 PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
I.20. C e l ce rtyfikacji
□Dalsze utrzymywanie □Ubój □Zakład odizolow any □Materiał biologiczny
□Zarejestrowane zwierzę 
koniow ate□Cyrk objazdow y/grupa 
zwierząt tresowanych□W y st awa □Wydarzenie lub działanie w 
pobliżu granic
□Uw olnienie do środow iska 
naturalnego□Centrum w ysyłkow e □Obszar przejściowy/zakład 
oczyszczania□Zakład akw akultury oz dobnej
□Dalsze przetwarzanie □Nawozy organiczne i
polepszacze gleby□Użycie techniczne □Zakład kw arantanny lub podobny
□P rodukt y przeznaczone do 
spożycia przez ludzi□Zapylanie □Żywe zwierzęta wodne 
przeznaczone do spożycia 
przez ludzi□Inne
I.21. □T ranzyt przez państwo trzecie
Państwo trzecie Kod ISO kraju
Punkt wyjścia Kod punktu kontroli granic zne j
Punkt w prow adzenia Kod punktu kontroli granic zne j
I.22. □T ranzyt przez państwo( -a) członkowskie I.23. □Wywóz
Państw o członkow skie Kod ISO kraju Państwo trzecie Kod ISO kraju
Państw o członkow skie Kod ISO kraju Punkt w yjściaKod punktu kontroli 
granicznej
Państw o członkow skie Kod ISO kraju
I.24. S z acunkowy czas podróży I.25. Dziennik podróży □tak □nie
I.26. Łączna lic zba op akowań I.27. Łącz n a i lość
I.28. Łącz n a masa netto/masa brutto (kg) I.29. Łączna przestrzeń przewidziana na przesyłkę
I.30. O pis przesyłki
Kod CN Gat un ek P odgat unek/kategoria Płeć S ystem identyfika c j i Numer identyfi kac yjny Wiek Ilość
Rodzaj
Region 
pochodzeniaChłodnia Znak 
identyfika cyjnyRodzaj opakow ań Masa netto
Rzeźnia Rodzaj obróbki Rodzaj towaru Liczba opakowań Nr partii
Data 
pozyskania/produkcjiZakład produkcyj ny Numer zatwierdzenia 
lub numer rejest racyjny 
zakładu/centrumBadanie
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /63
UNIA E URO PE JSKA W z ór ś wiadectwa POR -INT RA- YCzęść II: ZaświadczenieII. Informacje dot. zdrowiaII.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b. Nr referencyjny 
IMSO C
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że:
II.1. Świnie(1), które zawiera przesyłka opisana w części I, spełniają następujące wymagania:
II.1.1. Zostały zidentyfikowane, jak przewidziano w art. 52 lub art. 54 ust. 2 rozporządzenia 
delegowanego Komisji (UE) 2019/2035.
II.1.2. Nie wykazywały objawów klinicznych ani oznak umieszczonych w wykazie chorób świń 
podczas badania klinicznego przeprowadzonego w okresie 24 godzin przed wyjazdem 
przesyłki, dnia ............... ( wpisać datę w formacie dd/mm/rrrr).
(2)[II.1.3. Przeznaczone są do uboju w celu likwidacji choroby w ramach programu likwidacji choroby 
zgodnie z art. 31 ust. 1 lub 2 rozporządzenia (UE) 2016/429 i państwo członkowskie 
przeznaczenia oraz, w stosownych przypadkach, państwo członkowskie tranzytu wcześniej 
zezwoliło na to przemieszczenie.]
(2)[II.1.4. Zwierzęta te
(2)[II.1.4.1. są nieodstawione od maciory i mają mniej niż 5 tygodni.]] 
(2)albo [II.1.4.1. pochodzą z jednego gospodarstwa lub ich większej liczby oficjalnie uznanych za 
gospodarstwa stosujące kontrolowane warunki w pomieszczeniach inwentarskich 
z g o d n i e  z  p r z e p i s a m i  a r t .  8  u s t .  1  r o z p o r z ą d z e nia wykonawczego Komisji (UE) 
2015/1375 
(2)[II.1.4.1.1 w których tusze wszystkich macior i knurów są badane na obecność 
włośnia]]
(2)lub [II.1.4.1.1. w których 10 % tusz zwierząt wysłanych do uboju jest badane na 
obecność włośnia.]]]
(2)albo [II.1.4.1.1. które leżą w państwie członkowskim, w którym w ciągu ostatnich 3 
lat, w którym to okresie prowadzono stałe badania zgodnie z art. 2 
rozporządzenia wykonawczego (UE) 2015/1375, nie wykryto 
żadnego rodzimego przypadku zarażenia włośniem u świń 
domowych utrz ymywanych w gospodarstwach oficjalnie uznanych 
za gospodarstwa stosujące kontrolowane warunki w 
pomieszczeniach inwentarskich.]]]
(2)albo [II.1.4.1.1. które leżą w państwie członkowskim, w przypadku którego dane 
historyczne dotyczące stałych badań przeprow adzonych na populacji 
poddanych ubojowi świń z tych gospodarstw lub kompartmentów, 
do których należą, dają pewność na poziomie przynajmniej 95 %, że 
częstość występowania włośnia w tej populacji nie przekracza 1 na 
milion.]]]
(2)albo [II.1.4.1. pochodzą z jednego gospodarstwa lub ich większej liczby oficjalnie uznanych za 
gospodarstwa stosujące kontrolowane warunki w pomieszczeniach inwentarskich 
zgodnie z przepisami art. 8 ust. 2 rozporządzenia wykonawczego (UE) 
2015/1375 i położonych w Belgii lub Danii.]]
II.2. Zgodnie z oficjalnymi informacjami zwierzęta opisane w części I spełniają następujące wymagania w 
zakresie zdrowia:
II.2.1. Nie pochodzą z zakładów podlegających ograniczeniom przemieszczania dotyczącym danych 
gatunków ani położonych na obszarze ob jętym ograniczeniami ustanowionym z powodu 
chorób umieszczonych w wykazie w odniesieniu do świń.
II.2.2. Pochodzą z zakładów, w których w okresie 30 dni przed wyjazdem nie zgłoszono zakażenia 
wirusem wścieklizny u utrzymywanych zwierząt lądowych.
L 113 /64 PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
UNIA E URO PE JSKA W z ór ś wiadectwa POR -INT RA- Y
II.2.3. Pochodzą z zakładów, w których w okresie 15 dni przed wyjazdem nie zgłoszono zakażenia 
wąglikiem u zwierząt kopytnych.
(2)[II.2.4. Przemieszczane są do państwa członkowskiego lub jego strefy o statusie obszaru wolnego od 
zakażenia wirusem choroby Aujeszkyego lub posiadających zatwierdzony program likwidacji 
zakażenia wirusem choroby Aujeszkyego oraz
− pochodzą z zakładów, w których w okresie 30 dni przed wyjazdem nie zgłoszono 
zakażenia wirusem choroby Aujeszkyego;
− są przewożone bezpośrednio do rzeźn i w państwie członkowskim przeznaczenia 
bez gromadzenia w tym państwie członkowskim lub jego strefie –ani w żadnym 
państwie członkowskim lub jego strefie tranzytu –które jest wolne od zakażenia 
wirusem choroby Aujeszkyego.]
II.3. Według mojej najlepszej wiedzy oraz zgodnie z deklaracją podmiotu zwierzęta pochodzą z zakładów, w 
których nie występowały nietypowe upadki zwierząt o nieustalonej przyczynie.
II.4. Wprowadzono rozwiązania w celu przewozu przesyłki zgodnie z art. 4 rozporządzenia delegowanego 
Komisji (UE) 2020/688.
II.5. Niniejsze świadectwo jest ważne przez okres 10 dni od daty wystawienia. W przypadku przewozu 
zwierząt drogą wodną/morską okres ważności świadectwa może zostać wydłużony o czas trwania 
podróży drogą wodną/morską.
(2)(3 )[II.6.Żadnego ze zwierząt wchodzących w skład przesyłki nie poddano gromadzeniu więcej niż dwukrotnie od 
czasu opuszczenia zakładu pochodzenia i przed przybyciem do tego zakładu zatwierdzonego do celów 
gromadzenia oraz 
(2)[zwierzęta przybywają z zakładów pochod zenia.]]
(2)albo [co najmniej jedno ze zwierząt wchodzących w skład przesyłki poddano jednokrotnie 
gromadzeniu w zatwierdzonym zakładzie.]]
(2)albo [co najmniej jedno ze zwierząt wchodzących w skład przesyłki poddano dwa razy gromadzeniu 
w zatwierdzonych z akładach.]]
Poświadczenie dobrostanu zwierząt
W czasie przeprowadzania kontroli zwierzęta objęte niniejszym świadectwem zdrowia były w stanie 
kwalifikującym je do przewozu zgodnie z przepisami rozporządzenia Rady (WE) nr 1/2005 dotyczącymi 
zaplanowanego przewozu, który ma rozpocząć się dnia …………… (wpi sać datę)(4)(5).
Uwag i :
Zgodnie z Umową o wystąpieniu Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej z Unii 
Europejskiej i Europejskiej Wspólnoty Energii Atomowej, w szczególności z art. 5 ust. 4 Protokołu w sprawie 
Irlandii/Irlandii Północnej w związku z załącznikiem 2 do tego protokołu odniesienia do Unii Europejskiej w 
niniejszym świadectwie obejmują Zjednoczone Królestwo w odniesieniu do Irlandii Północnej.
Niniejsze świadectwo zdrowia zwierząt wypełnia się zgodnie z uwagami dotycz ącymi wypełniania świadectw 
przewidzianymi w rozdziale 2 załącznika I do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2020/2235.
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /65
UNIA E URO PE JSKA W z ór ś wiadectwa POR -INT RA- Y
Część I:
Rubryka I.11: „Miejsce wysyłki”: Należy wskazać zakład pochodzenia zwierząt w przesyłce lub 
zakład zatwierdzony do celów gromadzenia zgodnie z art. 97 i 99 rozporządzenia (UE) 
2016/429.
Rubryka I.12: „Miejsce przeznaczenia”: Należy wskazać zakład miejsca ostatecznego przeznaczenia 
przesyłki lub zakład zatwierdzony do celów gromadzenia zgodnie z art. 97 i 99 
rozporządze nia (UE) 2016/429.
Rubryka I.17: „Dokumenty towarzyszące”: Jeżeli zwierzęta wysyłane są z zakładu zatwierdzonego 
do celów gromadzenia w państwie członkowskim pochodzenia, można wskazać 
numery referencyjne dokumentów urzędowych, na podstawie których wystawi ono 
świadectwo zdrowia zwierząt dla tej przesyłki w tym zakładzie zatwierdzonym do 
celów gromadzenia. 
Jeżeli zwierzęta wysyłane są z zakładu zatwierdzonego do celów gromadzenia w 
państwie członkowskim tranzytu, trzeba wskazać numery referencyjne świadec tw, na 
podstawie których wystawiono świadectwo zdrowia zwierząt dla tej przesyłki w tym 
zakładzie zatwierdzonym do celów gromadzenia.
Rubryka I.30: „Numer identyfikacyjny”: Należy wskazać kody identyfikacyjne zwierząt w przesyłce 
zidentyfikowanych zgodnie z art. 52 lub art. 54 ust. 2 rozporządzenia delegowanego 
(UE) 2019/2035.
Część II:
(1)W przesyłce może być jedno zwierzę lub większa ich liczba.
(2)Niepotrzebne skreślić.
(3)Dotyczy przypadku, gdy przesyłka jest wysyłana z zakładu zatwierdzonego do ce lów gromadzenia.
(4)Oświadczenie to nie zwalnia przewoźników z obowiązku, który ciąży na nich zgodnie z obowiązującymi 
przepisami unijnymi, w szczególności w odniesieniu do kwestii, czy zwierzęta są w stanie kwalifikującym 
je do przewozu.
(5)Należy wypełnić w przypadku przesyłki podlegającej zgrupowaniu w zakładzie zatwierdzonym do celów 
gromadzenia zwierząt znajdującym się w państwie członkowskim tranzytu.
Urzędowy lekarz weterynarii
Imię i nazwisko (wielkimi 
literami)Kwalifikacje i tytuł
Nazwa lokalnej jednostki 
kontrolnejKod lokalnej jednostki 
kontrolnej
Data
Pieczęć Podpis
L 113 /66 PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
ROZDZIAŁ 5
WZ ÓR ŚWIADECTWA Z DRO WIA ZWIERZĄT DO CELÓ W PRZEMIESZCZANIA 
MIĘDZY PAŃSTWAMI CZŁ ONKOWSKIMI OWIEC I KÓZ 
NIEPRZ EZ NACZONY CH DO UBOJU (WZÓR „OV/CAP -INTRA -X”) 
UNIA E URO PE JSKA INT RACzęść I: Opis przesyłkiI.1. Nadawca I.2. Nr referencyjny IMSOC 
Nazwa I.2a. Lokalny numer 
referencyjnyAdres I.3. Właściwy organ centralny K OD  QR
P ań st wo Kod ISO kraju I.4. W ł aściwy organ l okalny
I.5. O dbiorca I.6. Podmiot zajmujący się gromadzeniem niezależnie od 
z ak ładu
Nazwa Nazwa Nr rejestracyjny
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.7. Państwo pochodzenia Kod ISO kraju I.9. Państwo przeznaczenia Kod ISO kraju
I.8. Region pochodzenia Kod I.10. Region przeznaczenia Kod
I.11. Mie jsce wysyłki I.12. Miejsce przeznaczenia
Nazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzeniaNazwa Nr rejestracyjny/Nr zatwierdzenia
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.13. Miejsce załadunku I.14. Data i godzin a wyjazdu
I.15. Środek transportu I.16. Przewoźnik
□Statek □S amolotNazwa Nr rejestracyjny/Nr zezwolenia
Adres
□Kolej □P ojazd drogowyP ań st wo Kod ISO kraju
I.17. Dok u menty towarzyszące
Oznakow anie □Inne Rodzaj Kod
DokumentP ań st wo Kod ISO kraju
Numer referencyjny 
dokument u handlowego
I.18. Warunki transportu □Temperatura otoczenia □S chłodzone □Zamrożone
I.19. Numer pojemnika/plomby
Nr pojemnika Nr plomby 
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /67
I.20. C e l ce rtyfikacji
□Dalsze utrzymywanie □Ubój □Zakład odizolow any □Materiał biologiczny
□Zarejestrowane zwierzę koniowate □Cyrk objazdowy/grupa zwierząt 
tresowanych□W y st awa □Wydarzenie lub działanie w pobliżu 
granic
□Uw olnienie do środow iska 
naturalnego□Centrum w ysyłkow e □Obszar 
przejściowy/zakład 
oczyszczania□Zakład akw akultury oz dobnej
□Dalsze przetwarzanie □Nawozy organiczne i polepszacze 
gleby□Użycie techniczne □Zakład kw arantanny lub podobny
□P rodukt y przeznaczone do 
spożycia przez ludzi□Zapylanie □Żywe zwierzęta 
wodne przeznaczone d o 
spożycia przez ludzi□Inne
I.21. □T ranzyt przez państwo trzecie
Państwo trzecie Kod ISO kraju
Punkt w yjścia Kod punktu kontroli granic zne j
Punkt w prow adzenia Kod punktu kontroli granic zne j
I.22. □T ranzyt przez państwo( -a) członkowskie I.23. □Wywóz
Państw o członkow skie Kod ISO kraju Państwo trzecie Kod ISO kraju
Państw o członkow skie Kod ISO kraju Punkt w yjściaKod punktu kontroli 
granicznej
Państw o członkow skie Kod ISO kraju
I.24. S z acunkowy czas podróży I.25.Dziennik 
podróży□tak □nie
I.26. Łączna lic zba op akowań I.27. Łącz n a i lość
I.28. Łącz n a masa netto/masa brutto (kg) I.29. Łączna przestrzeń przewidziana na przesyłkę
I.30. O pis przesyłki
Kod CN Gat un ek P odgat unek/kategoria P łeć Sy st em  
identyfikacjiNumer 
identyfika cyjnyWiek Ilość
Rodzaj
Region 
pochodzeniaChłodnia Znak 
ident yfikacyjnyRodzaj opakow ań Masa 
netto
Rzeźnia Rodzaj obróbki Rodzaj towaru Liczba opakowań Nr partii
Data 
pozyskania/produkcjiZakład 
produkcyjnyNumer 
zatwierdzenia lub 
numer rejestracyjny 
zakładu/centrumBadanie
L 113 /68 PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
UNIA E URO PE JSKA Wzór świadectwa OV/CAP -INT RA- XCzęść II: ZaświadczenieII. Informacje dot. zdrowiaII.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b. Nr referencyjny 
IMSO C
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że:
II.1. Owce/kozy(1), które zawiera przesyłka opisana w części I, spełniają następujące wymagania:
II.1.1. Zostały zidentyfikowane, jak przewidziano w art. 45 ust. 2 lub 4 lub art. 46 ust. 1 
rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2019/2035.
II.1.2. Co najmniej 30 dni przed wyjazdem przesyłki lub od urodzenia, jeżeli są młodsze niż 30 dni,
II.1.2.1. przebywały nieprzerwanie w zakładzie pochodzenia;
II.1.2.2. nie miały kontaktu z utrzymywanymi owcami lub koz ami o niższym statusie 
zdrowotnym lub podlegającymi ograniczeniom przemieszczania z powodów 
związanych ze zdrowiem zwierząt;
II.1.2.3. nie miały bezpośredniego ani pośredniego kontaktu ze zwierzętami 
utrzymywanymi, które zostały wprowadzone do Unii z państ wa trzeciego lub z 
terytorium w okresie 30 dni przed wyjazdem zwierząt.
II.1.3. Nie wykazywały objawów klinicznych ani oznak umieszczonych w wykazie chorób 
owiec/kóz podczas badania klinicznego przeprowadzonego w okresie 24 godzin przed 
wyjazdem przesyłki, dnia ............... ( wpisać datę w formacie dd/mm/rrrr).
II.2. Zgodnie z oficjalnymi informacjami zwierzęta opisane w części I spełniają następujące wymagania w 
zakresie zdrowia:
II.2.1. Nie pochodzą z zakładów podlegających ograniczeniom przemieszczania dotyczącym danych 
gatunków ani położonych na obszarze objętym ograniczeniami ustanowionym z powodu 
chorób umieszczonych w wykazie w odniesieniu do owiec/kóz.
(2)[II.2.2. Pochodzą z zakładów wolnych od zakażenia wywoływanego przez Brucella abortus, B. 
melitensis iB. suis , w których nie prowadzono szczepień w odniesieniu owiec i kóz, oraz  
(2)[zakłady pochodzenia znajdują się w państwie członkowskim lub w jego strefie o statusie 
obszaru wolnego od zakażenia wywoływanego przez Brucella abortus, B. meliten sisiB. suis
w odniesieniu do populacji owiec i kóz;]
(2)lub [zostały poddane badaniu –z wynikiem ujemnym –w kierunku zakażenia wywoływanego 
przez Brucella abortus, B. melitensis iB. suis przy użyciu jednej z metod diagnostycznych 
przewidzianych w części 1 załącznika I do rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 
2020/688 przeprowadzonemu na próbce pobranej w okresie 30 dni przed wyjazdem, a w 
przypadku samic w okresie poporodowym –pobranej co najmniej 30 dni po porodzie;] 
(2)lub [mają mniej niż 6 miesięcy;]
(2)lub [są wykastrowane.]
(2)albo [II.2.2. Pochodzą z zakładów wolnych od zakażenia wywoływanego przez Brucella abortus, B. 
melitensis iB. suis , w których prowadzono szczepienia w odnie sieniu do owiec i kóz, i 
przemieszczane są do państwa członkowskiego lub jego strefy nieposiadających statusu 
obszaru wolnego od zakażenia wywoływanego przez Brucella abortus, B. melitensis iB. suis
w odniesieniu do owiec i kóz.]
(2)[II.2.3. Są owcami utr zymywanymi i pochodzą z zakładów, w których w ciągu ostatnich 42 dni przed 
wyjazdem nie zgłoszono zakażenia kompleksem Mycobacterium tuberculosis (M. bovis, M. 
caprae i M. tuberculosis ).]
(2)lub[II.2.3. Są kozami utrzymywanymi i pochodzą z zakładów, w któr ych prowadzony był nadzór nad 
zakażeniem kompleksem Mycobacterium tuberculosis (M. bovis, M. caprae iM. tuberculosis )
u kóz utrzymywanych w zakładach w okresie co najmniej ostatnich 12 miesięcy przed 
wyjazdem, o czym mowa w art. 15 ust. 3 rozporządzenia d elegowanego (UE) 2020/688.]
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /69
UNIA E URO PE JSKA Wzór świadectwa OV/CAP -INT RA- X
II.2.4. Pochodzą z zakładów, w których w okresie 30 dni przed wyjazdem nie zgłoszono zakażenia 
wirusem wścieklizny u utrzymywanych zwierząt lądowych.
II.2.5. Pochodzą z zakładów położonych na obszarze o promieniu co najmniej 150 km wokół tych 
zakładów, na którym w ciągu ostatnich 2 lat przed wyjazdem nie zgłoszono zakażenia 
wirusem krwotocznej choroby zwierzyny płowej u zwierząt utrzymywanych należących do 
gatunków umieszczonych w wykazie odnoszącym się do tej choroby.
II.2.6. Pochodzą z zakładów, w których w okresie 15 dni przed wyjazdem nie zgłoszono zakażenia 
wąglikiem u zwierząt kopytnych.
II.2.7. Pochodzą z zakładów, w których w okresie 30 dni przed wyjazdem nie zgłoszono zakażenia 
surrą (Trypanosoma evansi ), oraz 
(2)[w zakładach nie zgłoszono zakażenia surrą w ciągu ostatnich 2 lat przed wyjazdem.]
(2)albo [zgłoszono zakażenie surrą w ciągu ostatnich 2 lat przed wyjazdem, a po ostatnim 
wystąpieniu ogniska choroby zakłady dotknięte chorobą podlegały ograniczeniom 
przemies zczania do czasu:
– usunięcia zakażonych zwierząt z zakładów oraz
– poddania pozostałych zwierząt w zakładach badaniu –z wynikiem ujemnym –w
kierunku zakażenia surrą ( Trypanosoma evansi ) przy użyciu jednej z metod 
diagnostycznych przewidzianych w części 3 załącznika I do rozporządzenia 
delegowanego (UE) 2020/688 przeprowadzonemu na próbkach pobranych co najmniej 
6 miesięcy po usunięciu zakażonych zwierząt z zakładów.]
(2)[II.2.8. Są utrzymywanymi niewykastrowanymi samcami owiec oraz 
– pochodzą z zakładów, w których w okresie 12 miesięcy przed wyjazdem nie zgłoszono 
brucelozy owiec ( Brucella ovis ), oraz
– zostały poddane badaniu serologicznemu –z wynikiem ujemnym – w kierunku 
brucelozy owiec ( Brucella ovis ) przeprowadzonemu na próbce pobranej w okresie 30 
dni przed wyjazdem.]
(2)[II.2.9. Pochodzą z państwa członkowskiego lub strefy wolnych od zakażenia wirusem choroby 
niebieskiego języka (serotypy 1 –24), w których w ciągu ostatnich 24 miesięcy w docelowej 
populacji zwierząt nie potwierdzono żadnego przypadku z akażenia wirusem choroby 
niebieskiego języka (serotypy 1 –24), i nie zostały zaszczepione żywą szczepionką przeciwko 
zakażeniu wirusem niebieskiego języka (serotypy 1 –2 4 )  w  o k r e s i e  6 0  d n i  p r z e d  d a t ą  
przemieszczenia oraz spełnione są wymogi ustanowione w art . 32 ust. 1 lit. a), b) lub c) lub w 
art. 32 ust. 2 rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/688.]
(2)lub[II.2.9. Pochodzą z państwa członkowskiego lub strefy objętych programem likwidacji zakażenia 
wirusem choroby niebieskiego języka (serotypy 1 –24) i spełnione są wymogi ustanowione w 
art. 32 ust. 1 lit. a), b) lub c) lub w art. 32 ust. 2 rozporządzenia delegowanego (UE ) 2020/688 
oraz
(2)[II.2.9.1. były utrzymywane w państwie członkowskim lub strefie sezonowo wolnych od 
zakażenia wirusem choroby niebieskiego języka (serotypy 1 –24) zgodnie z art. 
40 ust. 3 rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2020/689
(2)[II.2.9.1.1. przez co najmniej 60 dni przed datą przemieszczenia]]
L 113 /70 PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
UNIA E URO PE JSKA Wzór świadectwa OV/CAP -INT RA- X
(2)lub [II.2.9.1.2. przez co najmniej 28 dni przed datą przemieszczenia i przeszły z
wynikiem ujemnym badanie serologiczne przeprowadzone na 
próbkach pobranych co najmniej po upływie 28 dni od 
wprowadzenia zwierzęcia do państwa członkowskiego lub strefy 
sezonowo wolnych od zakażenia wirusem choroby niebieskiego 
języka (serotypy 1 –24)]]
(2)lub [II.2.9.1.3. przez co najmniej 14 dni przed datą przemieszczenia i przeszły z 
wynikiem ujemnym badanie metodą PCR przeprowadzone na 
próbkach pobranych co najmniej po upływie 14 dni od 
wprowadzenia zwierzęcia do państwa członkowskiego lub strefy 
sezonowo wolnych od zakażenia wirusem choroby niebieskiego 
języka (serotypy 1 –24);]]]
(2)lub [II.2.9.2. były chronione przed atakami wektorów w trakcie transportu do miejsca 
przeznaczenia i chronione przed atakami wektorów w zakładzie zabezpieczonym 
przed wektorami
(2)[II.2.9.2.1. przez co najmniej 60 dni przed datą przemieszczenia]]
(2)lub [II.2.9.2.2. przez co najmniej 28 dni przed datą przemieszczenia i przeszły z 
wynikiem ujemnym badanie serologiczne przeprowadzone na 
próbkach pobranych co najmniej po upływie 28 dni od daty 
rozpoczęcia okresu ochrony przed atakami wektorów]]
(2)lub [II.2.9.2.3. przez co najmniej 14 dni przed datą przemieszczenia i przeszły z 
wynikiem ujemnym badanie metodą PCR przeprowadzone na 
próbkach pobranych co najmniej po upływie 14 dni od daty 
rozpoczęcia okresu ochrony przed atakiem wektorów;]]]
(2)lub [II.2.9.3. zostały zaszczepione przeciwko tym serotypom 1 –24 wirusa choroby 
niebieskiego języka, które zgłoszono w ciągu ostatnich 2 lat w tym państwie 
członkowskim lub strefie, i pozostają w okresie działania szczepionki 
gwarantowanym w specyfikacji szczepionki oraz
(2)[II.2.9.3.1. zostały zaszczepione ponad 60 dni przed datą przemieszczenia]]
(2)lub [II.2.9.3.2. zostały zaszczepione szczepionką inaktywowaną i przeszły z 
wynikiem ujemnym badanie metodą PCR przeprowadzone na 
próbkach pobranych co najmniej po upływie 14 dni od daty 
rozpoczęcia okresu działania szczepionki określonym w specyfikacji 
s zczepionki;]]]
(2)lub [II.2.9.4. przeszły z wynikiem dodatnim badanie serologiczne, które pozwala wykryć 
swoiste przeciwciała przeciw wszystkim serotypom 1 –24 wirusa chorob y 
niebieskiego języka, które zgłoszono w ciągu ostatnich 2 lat w tym państwie 
członkowskim lub strefie, oraz
(2)[II.2.9.4.1. badanie serologiczne zostało przeprowadzone na próbkach 
pobranych co najmniej 60 dni przed datą przemieszczenia]]
(2)lub [II.2.9. 4.2. badanie serologiczne zostało przeprowadzone na próbkach 
pobranych co najmniej 30 dni przed datą przemieszczenia i zwierzę 
przeszło z wynikiem ujemnym badanie metodą PCR 
przeprowadzone na próbkach pobranych nie wcześniej niż 14 dni 
przed datą przemiesz czenia;]]]
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /71
UNIA E URO PE JSKA Wzór świadectwa OV/CAP -INT RA- X
(2)lub[II.2.9. Pochodzą z państwa członkowskiego lub strefy, które nie są wolne od zakażenia wirusem 
choroby niebieskiego języka (serotypy 1 –24) ani objęte programem likwidacji choroby 
zakażenia wirusem niebieskiego języka (serotypy 1 –24) i spełnione są wymogi ustanowione 
w  a r t .  3 2  u s t .  1  l i t .  a ) ,  b )  l u b  c )  l u b  w  a r t .  3 2  u s t .  2  r o z p o r z ą d z e n i a  d e l e g o w a n e g o  ( U E )  
2020/688 oraz
(2)[II.2.9.1. były chronione przed atakami wektorów w trakcie transportu do miejsca 
przeznaczenia i chronione przed ata kami wektorów w zakładzie zabezpieczonym 
przed wektorami
(2)[II.2.9.1.1. przez co najmniej 60 dni przed datą przemieszczenia]]
(2)lub [II.2.9.1.2. przez co najmniej 28 dni przed datą przemieszczenia i przeszły z 
wynikiem ujemnym badanie serologiczne przep rowadzone na 
próbkach pobranych co najmniej po upływie 28 dni od daty 
rozpoczęcia okresu ochrony przed atakami wektorów]]
(2)lub [II.2.9.1.3. przez co najmniej 14 dni przed datą przemieszczenia i przeszły z 
wynikiem ujemnym badanie metodą PCR przeprowadzon e na 
próbkach pobranych co najmniej po upływie 14 dni od daty 
rozpoczęcia okresu ochrony przed atakiem wektorów;]]]
(2)lub [II.2.9.2. były utrzymywane przez okres co najmniej 60 dni przed wyjazdem w zakładzie 
położonym w państwie członkowskim lub na obszar ze o promieniu co najmniej 
150 km od tego zakładu, gdzie prowadzony był w tym okresie nadzór zgodny z 
wymogami określonymi w części II rozdział 1 sekcje 1 i 2 załącznika V do 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/689, oraz
(2)[II.2.9.2.1. zwierzęta został y zaszczepione przeciwko tym serotypom 1 –24 
wirusa choroby niebieskiego języka, które zgłoszono w ciągu 
ostatnich 2 lat na obszarze o promieniu co najmniej 150 km od 
miejsca, w którym zwierzęta były utrzymywane, i pozostają one w 
okresie działania szczepio nki gwarantowanym w specyfikacji 
s zczepionki oraz 
(2)[II.2.9.2.1.1. zostały zaszczepione ponad 60 dni przed datą 
przemieszczenia]]]
(2)lub [II.2.9.2.1.2. zostały zaszczepione szczepionką inaktywowaną i 
przeszły z wynikiem ujemnym badanie metodą PCR 
przep rowadzone na próbkach pobranych co najmniej 
po upływie 14 dni od daty rozpoczęcia okresu 
działania szczepionki określonym w specyfikacji 
szczepionki;]]]]
(2)lub [II.2.9.2.2. zwierzęta zostały zaszczepione przeciwko tym serotypom 1 –24 
wirusa choroby niebies kiego języka, które zgłoszono w ciągu 
ostatnich 2 lat na obszarze o promieniu co najmniej 150 km od 
miejsca, w którym zwierzęta były utrzymywane, oraz
(2)[II.2.9.2.2.1. zwierzęta przeszły z wynikiem dodatnim badanie 
serologiczne przeprowadzone na próbkach pobranych 
co najmniej 60 dni przed datą przemieszczenia]]]
(2)lub [II.2.9.2.2.2. zwierzęta przeszły z wynikiem dodatnim badanie 
serologiczne przeprowadzone na próbkach pobranych 
co najmniej 30 dni przed datą przemieszczenia i z 
wynikiem ujemnym ba danie metodą PCR 
przeprowadzone na próbkach pobranych nie wcześniej 
niż 14 dni przed datą przemieszczenia;]]]]
L 113 /72 PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
UNIA E URO PE JSKA Wzór świadectwa OV/CAP -INT RA- X
(2)lub[II.2.9. Nie spełniają wymagań określonych w części II rozdział 2 sekcja 1 pkt 1 –3 załącznika V do 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/689 i właściwy organ państwa członkowskiego 
pochodzenia zezwolił na przemieszczenie tych zwierząt do innego państwa członkowskiego 
lub jego strefy
(2)[II.2.9.1. o statusie obszaru wolnego od zakażenia wirusem choroby niebieskiego języka 
(serotypy 1 –24), a państwo członkowskie przeznaczenia poinformowało Komisję 
i pozostałe państwa członkowskie, że takie przemieszczanie jest dozwolone na 
warunkach określonych w art. 43 ust. 2 lit. a), b) i c) rozporządzenia 
delegowanego (UE) 2020/689 oraz
(2)[II.2.9.1.1. w części II rozdział 2 sekcja 1 pkt 5 załącznika V do tego 
rozporządzenia delegowanego oraz
(2)lub [II.2.9.1.2. w części II rozdział 2 sekcja 1 pkt 6 załącznika V do tego 
rozporządzenia delegowanego oraz
(2)lub [II.2.9.1.3. w częś ci II rozdzia ł 2 sekcja 1 pkt 7 załącznika V do tego 
rozporządzenia delegowanego oraz
(2)lub [II.2.9.1.4. w części II rozdział 2 sekcja 1 pkt 8 załącznika V do tego 
rozporządzenia delegowanego oraz
wymagania ustanowione w art. 32 ust. 1 lit. a), b) lub c) lub w art. 32
ust. 2 rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/688 oraz wymagania 
ustanowione w art. 33 tego rozporządzenia delegowanego są 
spełnione.]]]
(2)lub [II.2.9.2. posiadających zatwierdzony program likwidacji zakażenia wirusem choroby 
niebieskiego języka (serotyp y 1–24), a państwo członkowskie przeznaczenia 
poinformowało Komisję i pozostałe państwa członkowskie, że takie 
przemieszczanie jest dozwolone na warunkach określonych w art. 43 ust. 2 lit. a), 
b) i c) rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/689 oraz
(2)[II.2.9.2.1. w części II rozdział 2 sekcja 1 pkt 5 załącznika V do tego 
rozporządzenia delegowanego oraz
(2)lub [II.2.9.2.2. w części II rozdział 2 sekcja 1 pkt 6 załącznika V do tego 
rozporządzenia delegowanego oraz
(2)lub [II.2.9.2.3. w części II rozdział 2 sekcja 1 pkt 7 załącznika V do tego 
rozporządzenia delegowanego oraz
(2)lub [II.2.9.2.4. w części II rozdział 2 sekcja 1 pkt 8 załącznika V do tego 
rozporządzenia delegowanego oraz
wymagania ustanowione w art. 32 ust. 1 lit. a), b) lub c) lub w art. 32 
ust. 2 rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/688 oraz wymagania 
ustanowione w art. 33 tego rozporządzenia delegowanego są 
spełnione.]]]
(2)lub [II.2.9.3. niebędących wolnymi od zakażenia wirusem choroby niebieskiego języka 
(serotypy 1 –24) ani nieobjętych zat wierdzonym programem likwidacji zakażenia 
wirusem choroby niebieskiego języka (serotypy 1 –24), a państwo członkowskie 
przeznaczenia poinformowało Komisję i pozostałe państwa członkowskie, że 
takie przemieszczanie jest dozwolone
(2)[II.2.9.3.1. bez żadnych warunków oraz
(2)lub [II.2.9.3.2. z zastrzeżeniem warunków, o których mowa w części II rozdział 2 
sekcja 1 pkt 5 załącznika V do rozporządzenia delegowanego (UE) 
2020/689, oraz
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /73
UNIA E URO PE JSKA Wzór świadectwa OV/CAP -INT RA- X
(2)lub [II.2.9.3.3. zgodnie z warunkami, o których mowa w części II rozdział 2 sekcja 
1 pkt 6 załącznika V do rozporządzenia delegowanego (UE) 
2020/689, oraz
(2)lub [II.2.9.3.4. zgodnie z warunkami, o których mowa w części II rozdział 2 sekcja 
1 pkt 7 załącznika V do rozporządzenia delegowanego (UE) 
2020/689, oraz
(2)lub [II.2.9.3 .5. zgodnie z warunkami, o których mowa w części II rozdział 2 sekcja 
1 pkt 8 załącznika V do rozporządzenia delegowanego (UE) 
2020/689, oraz
wymagania ustanowione w art. 32 ust. 1 lit. a), b) lub c) lub w art. 32 
ust. 2 rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/688 oraz wymagania 
ustanowione w art. 33 tego rozporządzenia delegowanego są 
spełnione.]]] 
(2)[II.2.10. Zwierzęta są przeznaczone do państwa członkowskiego lub strefy państwa 
członkowskiego wymienionych w rozdziale A sekcja A pkt 2.3 załącznika VIII do 
rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 999/2001 jako państwo lub 
strefa o znikomym ryzyku w ystępowania trzęsawki klasycznej lub są przeznaczone do 
państwa członkowskiego wymienionego w pkt 3.2 wspomnianej sekcji jako państwo 
posiadające zatwierdzony krajowy program kontroli trzęsawki, oraz 
(2)[pochodzą z gospodarstwa znajdującego się w państwi e członkowskim lub strefie 
państwa członkowskiego wymienionych w rozdziale A sekcja A pkt 2.3 załącznika 
VIII do rozporządzenia (WE) nr 999/2001 jako państwo lub strefa o statusie 
znikomego ryzyka występowania trzęsawki klasycznej.]
(2)lub [pochodzą z gosp odarstwa uznanego za gospodarstwo o znikomym ryzyku 
występowania trzęsawki klasycznej zgodnie z rozdziałem A sekcja A pkt 1.2 
załącznika VIII do rozporządzenia (WE) nr 999/2001 i wymienionego jako takie przez 
właściwy organ państwa członkowskiego zgodnie z pkt 1.1 wspomnianej sekcji.]
(2)lub [pochodzą z gospodarstwa niepodlegającego środkom ustanowionym w rozdziale B 
pkt 3 i 4 załącznika VII do rozporządzenia (WE) nr 999/2001 i należą do gatunku 
owiec o genotypie białka prionowego ARR/ARR lub należą do gatu nku kóz i są 
nosicielami co najmniej jednego z alleli K222, D146 lub S146.]
(2)lub [pochodzą z zatwierdzonej jednostki, instytutu lub ośrodka zgodnie z definicją w art. 2 
ust. 1 lit. c) dyrektywy Rady 92/65/EWG i są przeznaczone do takiej jednostki, takieg o 
instytutu lub ośrodka.]
(2)albo [spełniają warunki określone w rozdziale A sekcja A pkt 4.1 lit. d) załącznika VIII do 
rozporządzenia (WE) nr 999/2001.]]
(2)albo [II.2.10. Zwierzęta są do celów hodowlanych i są przeznaczone do państwa członkowskiego lub strefy 
państwa członkowskiego innych niż państwa i strefy wymienione w rozdziale A sekcja A pkt 
2.3 załącznika VIII do rozporządzenia (WE) nr 999/2001 jako państwa lub strefy o statusie 
znikomego ryzyka występowania trzęsawki klasycznej lub są przeznaczone do państwa 
członkowskiego innego niż państwa wymienione w pkt 3.2 wspomnianej sekcji jako państwa 
posiadające zatwierdzony krajowy program kontroli trzęsawki oraz 
(2)[pochodzą z gospodarstwa znajdującego się w państwie członkowskim lub strefie 
państwa c złonkowskiego wymienionych w rozdziale A sekcja A pkt 2.3 załącznika 
VIII do rozporządzenia (WE) nr 999/2001 jako państwo lub strefa o statusie 
znikomego ryzyka występowania trzęsawki klasycznej.]
L 113 /74 PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
UNIA E URO PE JSKA Wzór świadectwa OV/CAP -INT RA- X
(2)lub [pochodzą z gospodarstwa uznanego za gospodarstwo o znikomym ryzyku 
występowania trzęsawki klasycznej zgodnie z rozdziałem A sekcja A pkt 1.2 
załącznika VIII do rozporządzenia (WE) nr 999/2001 i wymienionego jako takie przez 
właściwy organ państwa członkowskiego zgodnie z pkt 1.1 wspomnianej sekcji.]
(2)lub [pochodzą z gospodarstwa uznanego za gospodarstwo o kontrolowanym ryzyku 
występowania trzęsawki klasycznej zgodnie z rozdziałem A sekcja A pkt 1.3 
załącznika VIII do rozporządzenia (WE) nr 999/2001 i wymienionego jako takie przez 
właściwy organ państwa członkowskiego zgodnie z pkt 1.1 wspomnianej sekcji.]
(2)lub [pochodzą z gospodarstwa niepodlegającego środkom ustanowionym w rozdziale B 
pkt 3 i 4 załącznika VII do rozporządzenia (WE) nr 999/2001 i należą do gatunku 
owiec o genotypie białka prionowego AR R/ARR lub należą do gatunku kóz i są 
nosicielami co najmniej jednego z alleli K222, D146 lub S146.]
(2)lub [pochodzą z zatwierdzonej jednostki, instytutu lub ośrodka zgodnie z definicją w art. 2 
ust. 1 lit. c) dyrektywy 92/65/EWG i są przeznaczone do takiej jednostki, takiego 
instytutu lub ośrodka.]
(2)albo [spełniają warunki określone w rozdziale A sekcja A pkt 4.1 lit. d) załącznika VIII do 
rozporządzenia (WE) nr 999/2001.]]
(2)albo [II.2.10. Zwierzęta nie są do celów hodowlanych i są przeznaczone do państwa członkowskiego lub 
strefy państwa członkowskiego innych niż państwa i strefy wymienione w rozdziale A sekcja A 
pkt 2.3 załącznika V III do rozporządzenia (WE) nr 999/2001 jako państwa lub strefy o statusie 
znikomego ryzyka występowania trzęsawki kla sycznej lub są przeznaczone do państwa 
członkowskiego innego niż państwa wymienione w pkt 3.2 wspomnianej sekcji jako państwa 
posiadające zatwierdzony krajowy program kontroli trzęsawki.]
II.3. Według mojej najlepszej wiedzy oraz zgodnie z deklaracją podmiotu zwierzęta pochodzą z zakładów, w 
których nie występowały nietypowe upadki zwierząt o nieustalonej przyczynie.
(2)[II.4. Zgodnie z informacjami urzędowymi i deklaracją podmiotu są zwierzętami dawcami nasienia oraz
II.4.1. pochodzą z centrum pozysk iwania nasienia i zostaną przewiezione bezpośrednio do innego 
centrum pozyskiwania nasienia zgodnie z art. 19 rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 
2020/686; oraz
(2)[II.4.2. przebywały nieprzerwanie od daty ich przyjęcia do centrum pozyskiwania nasien ia i zostały 
poddane –z wynikami ujemnymi – wszystkim obowiązkowym badaniom rutynowym, o 
których mowa w części 3 rozdział I pkt 2 załącznika II do rozporządzenia delegowanego 
(UE) 2020/686, w okresie 12 miesięcy poprzedzających datę tego przemieszczenia; oraz]
(2)albo [II.4.2. zostały poddane –z wynikami ujemnymi – wszystkim badaniom, o których mowa w części 3 
rozdział I pkt 1 lit. c) i d) załącznika II do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/686, 
wymaganym przed przyjęciem do centrum pozyskiwania nasien ia przeprowadzonym w 
okresie bezpośrednio poprzedzającym kwarantannę i w okresie kwarantanny; oraz]
II.4.3. podmiot uzyskał uprzednią zgodę lekarza weterynarii centrum pozyskiwania nasienia w 
miejscu przeznaczenia; oraz
II.4.4. wykorzystywane środki transportu zostały oczyszczone i zdezynfekowane przed ich 
wykorzystaniem.]
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /75
UNIA E URO PE JSKA Wzór świadectwa OV/CAP -INT RA- X
II.5. Wprowadzono rozwiązania w celu przewozu przesyłki zgodnie z art. 4 rozporządzenia delegowanego 
(UE) 2020/688.
II.6. Niniejsze świadectwo jest ważne przez okres 10 dni od daty wystawienia. W przypadku przewozu 
zwierząt drogą wodną/morską okres ważności świadectwa może zostać wydłużony o czas trwania 
podróży drogą wodną/morską.
(2)(3 )[II.7. Żadnego ze zwierząt wchodzących w skład przesyłki nie poddano gromadzeniu więcej niż dwukrotnie od 
czasu opuszczenia zakładu pochodzenia i przed przybyciem do tego zakładu zatwierdzonego do celów 
gromadzenia oraz 
(2)[zwierzęta przybywają z zakładów pochodzenia.]]
(2)albo [co najmniej jedno ze zwierząt wchodzących w skład przesyłki poddano jednokrotnie 
gromadzeniu w zatwierdzonym zakładzie.]]
(2)albo [co najmniej jedno ze zwierząt wchodzących w skład przesyłki poddano dwa razy gromadzeniu 
w zatwierdzo nych zakładach.]]
Poświadczenie dobrostanu zwierząt
W czasie przeprowadzania kontroli zwierzęta objęte niniejszym świadectwem zdrowia były w stanie 
kwalifikującym je do przewozu zgodnie z przepisami rozporządzenia Rady (WE) nr 1/2005 dotyczącymi 
zaplanowanego przewozu, który ma rozpocząć się dnia …………… (wpisać datę)(4)(5).
Uwag i :
Zgodnie z Umową o wystąpieniu Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej z Unii 
Europejskiej i Europejskiej Wspólnoty Energii Atomowej, w szczególności z art . 5 ust. 4 Protokołu w sprawie 
Irlandii/Irlandii Północnej w związku z załącznikiem 2 do tego protokołu odniesienia do Unii Europejskiej w 
niniejszym świadectwie obejmują Zjednoczone Królestwo w odniesieniu do Irlandii Północnej.
Niniejsze świadectwo zdrow ia zwierząt wypełnia się zgodnie z uwagami dotyczącymi wypełniania świadectw 
przewidzianymi w rozdziale 2 załącznika I do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2020/2235.
Część I:
Rubryka I.11: „Miejsce wysyłki”: Należy wskazać zakład pochodzenia zwierząt w przesyłce lub 
zakład zatwierdzony do celów gromadzenia zgodnie z art. 97 i 99 rozporządzenia 
Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/429.
Rubryka I.12: „Miejsce przeznaczenia”: Należy wskazać zakład miejsca ostatecznego przeznaczenia 
przesyłki lub zakład zatwierdzony do celów gromadzenia zgodnie z art. 97 i 99 
rozporządzenia (UE) 2016/429.
Rubryka I.17: „Dokumenty towarzyszące”: Jeżeli zwierzęta wysyłane są z zakładu zatwierdzonego 
do celów gromadzenia w państwie członkowskim pochodzenia, można wskazać 
numery referencyjne dokumentów urzędowych, na podstawie których wystawiono 
świadectwo zdrowia zwierząt dla tej przesyłki w tym zak ładzie zatwierdzonym do 
celów gromadzenia. 
Jeżeli zwierzęta wysyłane są z zakładu zatwierdzonego do celów gromadzenia w 
państwie członkowskim tranzytu, trzeba wskazać numery referencyjne świadectw, na 
podstawie których wystawiono świadectwo zdrowia zwie r z ąt dl a tej  pr z esył k i  w  tym  
zakładzie zatwierdzonym do celów gromadzenia.
Rubryka I.30: „Numer identyfikacyjny”: Należy wskazać kody identyfikacyjne zwierząt w przesyłce 
zidentyfikowanych zgodnie z art. 45 ust. 2 lub 4 lub art. 46 ust. 1 rozporządzenia 
delegowanego (UE) 2019/2035.
L 113 /76 PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
UNIA E URO PE JSKA Wzór świadectwa OV/CAP -INT RA- X
Część II:
(1)W przesyłce może być jedno zwierzę lub większa ich liczba.
(2)Niepotrzebne skreślić.
(3)Dotyczy przypadku, gdy przesyłka jest wysyłana z zakładu zatwierdzonego do celów gromadzenia.
(4)Oświadczenie to nie zwalnia przewoźników z obowiązku, który ciąży na nich zgodnie z obowiązującymi 
przepisami unijnymi, w szczególności w odniesieniu do kwestii, czy zwierzęta są w stanie kwalifikującym 
je do przewozu.
(5)Należy wypełnić w przypadku przesyłki podlegającej zg rupowaniu w zakładzie zatwierdzonym do celów 
gromadzenia zwierząt znajdującym się w państwie członkowskim tranzytu.
Urzędowy lekarz weterynarii
Imię i nazwisko (wielkimi 
literami)Kwalifikacje i tytuł
Nazwa lokalnej jednostki 
kontrolnejKod lokalnej jednostki 
kontrolnej
Data
Pieczęć Podpis
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /77
ROZDZIAŁ 6
WZ ÓR ŚWIADECTWA Z DRO WIA ZWIERZĄT DO CELÓ W PRZEMIESZCZANIA 
MIĘDZY PAŃSTWAMI CZŁ ONKOWSKIMI OWIEC I KÓZ PR ZEZN AC ZON YCH 
DO UBOJU (WZÓR „OV/C AP-INTRA -Y” )
UNIA E URO PE JSKA INT RACzęść I: Opis przesyłkiI.1. Nadawca I.2. Nr referencyjny IMSOC 
Nazwa I.2a. Lokalny numer referencyjny
Adres I.3. Właściwy organ centralny K OD  QR
P ań st wo Kod ISO kraju I.4. W ł aściwy organ l okalny
I.5. O dbiorca I.6. Podmiot zajmując y się gromadzeniem niezależnie od zakładu
Nazwa Nazwa Nr rejestracyjny
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.7. Państwo pochodzenia Kod ISO kraju I.9. Państwo przeznaczenia Kod ISO kraju
I.8. Region pochodzenia Kod I.10. Region przeznaczenia Kod
I.11. Mie jsce wysyłki I.12. Miejsce przeznaczenia
Nazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzeniaNazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzenia
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.13. Miejsce załadunku I.14. Data i godzin a wyjazdu
I.15. Środek transportu I.16. Przewoźnik
□Statek □S amolotNazwa Nr rejestracyjny/Nr zezwolenia
Adres
□Kolej □P ojazd drogowyP ań st wo Kod ISO kraju
I.17. Dok u menty towarzyszące
Oznakow anie □Inne Rodzaj Kod
DokumentP ań st wo Kod ISO kraju
Numer referencyjny dokumentu 
handlow ego
I.18. Warunki transportu □Temperatura otoczenia □S chłodzone □Zamrożone
I.19. Numer pojemnika/plomby
Nr pojemnika Nr plomby 
I.20. C e l ce rtyfikacji
□Dalsze ut rzymywanie □Ubój □Zakład odizolow any □Materiał biologiczny
□Zarejestrowane zwierzę koniowate □Cyrk objazdow y/grupa 
zwierząt tresowanych□W y st awa □Wydarzenie lub działanie w 
pobliżu granic
□Uw olnienie do środow iska 
naturalnego□Cent rum w ysyłkow e □Obszar 
przejściowy/zakład 
oczyszczania□Zakład akw akultury oz dobnej
□Dalsze przetwarzanie □Nawozy organiczne i
polepszacze gleby□Użycie techniczne □Zakład kw arantanny lub podobny
□P rodukt y przeznaczone do 
spożycia przez ludzi□Zapylanie □Żywe zwierzęta wodne 
przeznaczone do spożycia 
przez ludzi□Inne
L 113 /78 PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
I.21. □T ranzyt przez państwo trzecie
Państwo trzecie Kod ISO kraju
Punkt w yjścia Kod punktu kontroli granic zne j
Punkt w prow adzenia Kod punktu kontroli granic zne j
I.22. □T ranzyt przez państwo( -a) członkowskieI.23
.□Wywóz
Państw o członkow skie Kod ISO kraju Państwo trzecie Kod ISO kraju
Państw o członkow skie Kod ISO kraju Punkt w yjściaKod punktu kontroli 
granicznej
Państw o członkow skie Kod ISO kraju
I.24. S z acunkowy czas podróży I.25. Dziennik podróży □tak □nie
I.26. Łączna lic zba op akowań I.27. Łącz n a i lość
I.28. Łącz n a masa netto/masa brutto (kg) I.29. Łączna przestrzeń przewidziana na przesyłkę
I.30. O pis przesyłki
Kod CN Gat un ek P odgat unek/kategoria Płeć Sy st em  
identyfikacjiNumer identyfi kac yjny Wiek Ilość
Rodzaj
Region 
pochodzeniaChłodnia Znak 
identyfika cyjnyRodzaj opakow ań Masa netto
Rzeźnia Rodzaj obróbki Rodzaj towaru Liczba opakowań Nr partii
Data 
pozyskania/produkcjiZakład 
produkcyjnyNumer zatwierdzenia lu b 
numer rejestracyjny 
zakładu/centrumBadanie
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /79
UNIA E URO PE JSKA Wzór świadectwa OV/CAP -INT RA- YCzęść II: ZaświadczenieII. Informacje dot. zdrowiaII.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b. Nr referencyjny 
IMSO C
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że:
II.1. Owce/kozy(1), które zawiera przesyłka opisana w części I, spełniają następujące wymagania:
(2)[II.1.1. Wszystkie zwierzęta są indywidualnie zidentyfikowane zgodnie z art. 45 ust. 2 
rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2019/2035.]
(2)albo [II.1.1. Są zidentyfikowane zgodnie z art. 45 rozporządzenia delegowanego (UE) 2019/2035 i 
przebywały nieprzerwanie w zakładzie przez co naj mniej 21 dni przed wyjazdem lub od 
urodzenia, jeśli są młodsze niż 21 dni.]
II.1.2. Nie wykazywały objawów klinicznych ani oznak umieszczonych w wykazie chorób 
owiec/kóz podczas badania klinicznego przeprowadzonego w okresie 24 godzin przed 
wyjazdem przesyłki, dnia ............... ( wpisać datę w formacie dd/mm/rrrr).
(2)[II.1.3. Przeznaczone są do uboju w celu likwidacji choroby w ramach programu likwidacji choroby 
zgodnie z art. 31 ust. 1 lub 2 rozporządzenia (UE) 2016/429 i państwo członkowskie 
przeznaczenia oraz, w stosownych przypadkach, państwo członkowskie tranzytu wcześniej 
zezwoliło na to przemieszczenie.]
II.2. Zgodnie z oficjalnymi informacjami zwierzęta opisane w części I spełniają następujące wymagania w 
zakresie zdrowia:
II.2.1. Nie pochodzą z zakładów podlegających ograniczeniom przemieszczania dotyczącym 
danych gatunków ani położonych na obszarze objętym ograniczeniami ustanowionym z 
powodu chorób umieszczonych w wykazie w odniesieniu do owiec/kóz.
(2)[II.2.2. Pochodzą z zakładów wolnych od zakażenia wywoływanego przez Brucella abortus, B. 
melitensis iB. suis , w których prowadzono szczepienia lub nie prowadzono szczepień w 
odniesieniu do owiec i kóz;]
(2)lub [II.2.2. S ą  w  w i e k u  p o w y ż e j  6  m i e s i ę c y  i  z o s t a ł y  p o d d ane badaniu – z wynikiem ujemnym – w
kierunku zakażenia wywoływanego przez Brucella abortus, B. melitensis iB. suis przy 
użyciu jednej z metod diagnostycznych przewidzianych w części 1 załącznika I do 
rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2020/688 prze prowadzonemu na próbce 
pobranej w okresie 30 dni przed wyjazdem, a w przypadku samic w okresie poporodowym 
–pobranej co najmniej 30 dni po porodzie;]
(2)lub [II.2.2. Są wykastrowane.]
II.2.3. Pochodzą z zakładów, w których w okresie 30 dni przed wyjazdem nie zgłoszono zakażenia 
wirusem wścieklizny u utrzymywanych zwierząt lądowych.
II.2.4. Pochodzą z zakładów, w których w okresie 15 dni przed wyjazdem nie zgłoszono zakażenia 
wąglikiem u zwierząt kopytnych.
II.2.5. Pochodzą z zakładów, w których w okresie 3 0 dni przed wyjazdem nie zgłoszono zakażenia 
wirusem choroby niebieskiego języka (serotypy 1 –24).
(2)[II.2.6. Wymagania dotyczące zakażenia wirusem choroby niebieskiego języka (serotypy 1 –24) 
ustanowione w art. 33 rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/688 są spełnione.]
L 113 /80 PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
UNIA E URO PE JSKA Wzór świadectwa OV/CAP -INT RA- Y
II.3. Według mojej najlepszej wiedzy oraz zgodnie z deklaracją podmiotu zwierzęta pochodzą z zakładów, w 
których nie występowały nietypowe upadki zwierząt o nieustalonej przyczynie.
II.4. Wprowadzono rozwiązania w celu przewozu przesyłki zgodnie z art. 4 rozporządzenia delegowanego 
(UE) 2020/688.
II.5. Niniejsze świadectwo jest ważne przez okres 10 dni od daty wystawienia. W przypadku przewozu 
zwierząt drogą wodną/morską okres ważności świadectwa może zostać wydłużony o czas trwania 
podróż y drogą wodną/morską.
(2)(3)[II.6. Żadnego ze zwierząt wchodzących w skład przesyłki nie poddano gromadzeniu więcej niż dwukrotnie 
od czasu opuszczenia zakładu pochodzenia i przed przybyciem do tego zakładu zatwierdzonego do 
celów gromadzenia oraz 
(2)[zwierzęta przybywają z zakładów pochodzenia.]]
(2)albo [co najmniej jedno ze zwierząt wchodzących w skład przesyłki poddano jednokrotnie 
gromadzeniu w zatwierdzonym zakładzie.]]
(2)albo [co najmniej jedno ze zwierząt wchodzących w skład przesyłki poddano dwa razy 
gromadzeniu w zatwierdzonych zakładach.]]
Poświadczenie dobrostanu zwierząt
W czasie przeprowadzania kontroli zwierzęta objęte niniejszym świadectwem zdrowia były w stanie 
kwalifikującym je do przewozu zgodnie z przepisami rozporządzenia Rady (WE ) nr 1/2005 dotyczącymi 
zaplanowanego przewozu, który ma rozpocząć się dnia …………… (wpisać datę)(4).
Uwag i :
Zgodnie z Umową o wystąpieniu Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej z Unii 
Europejskiej i Europejskiej Wspólnoty Energii Atomowej, w szczególności z art. 5 ust. 4 Protokołu w sprawie 
Irlandii/Irlandii Północnej w związku z załącznikiem 2 do tego protokołu odniesienia do Unii Europejskiej w 
niniejszym świadectwie obejmują Zjednoczone Królestwo w odniesieniu do Irlandii Północ nej.
Niniejsze świadectwo zdrowia zwierząt wypełnia się zgodnie z uwagami dotyczącymi wypełniania świadectw 
przewidzianymi w rozdziale 2 załącznika I do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2020/2235.
Część I:
Rubryka I.11: „Miejsce wysyłki”: Należy wskazać zakład pochodzenia zwierząt w przesyłce lub 
zakład zatwierdzony do celów gromadzenia zgodnie z art. 97 i 99 rozporządzenia (UE) 
2016/429.
Rubryka I.12: „Miejsce przeznaczenia”: Należy wskazać zakład miejsca ostatecznego przeznaczenia 
przesyłki lub zakład zatwierdzony do celów gromadzenia zgodnie z art. 97 i 99 
rozporządzenia (UE) 2016/429.
Rubryka I.17: „Dokumenty towarzyszące”: Jeżeli zwierzęta wysyłane są z zakładu zatwierdzonego 
do celów gromadzenia w państwie członkowskim pochodzenia, można wska zać 
numery referencyjne dokumentów urzędowych, na podstawie których wystawiono 
świadectwo zdrowia zwierząt dla tej przesyłki w tym zakładzie zatwierdzonym do 
celów gromadzenia. 
Jeżeli zwierzęta wysyłane są z zakładu zatwierdzonego do celów gromadzenia w
państwie członkowskim tranzytu, trzeba wskazać numery referencyjne świadectw, na 
podstawie których wystawiono świadectwo zdrowia zwierząt dla tej przesyłki w tym 
zakładzie zatwierdzonym do celów gromadzenia.
Rubryka I.30: „Numer identyfikacyjny”: Należy w skazać kody identyfikacyjne zwierząt w przesyłce 
zidentyfikowanych zgodnie z art. 45 rozporządzenia delegowanego (UE) 2019/2035.
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /81
UNIA E URO PE JSKA Wzór świadectwa OV/CAP -INT RA- Y
Część II:
(1)W przesyłce może być jedno zwierzę lub większa ich liczba.
(2)Niepotrzebne skreślić.
(3)Dotyczy przypadku, gdy przesyłka jest wysyłana z zakładu zatwierdzonego do celów gromadzenia.
(4)Oświadczenie to nie zwalnia przewoźników z obowiązku, który ciąży na nich zgodnie z obowiązującymi 
przepisami unijnymi, w szczególności w odniesieniu do kwestii, czy zwierzęta s ą w stanie kwalifikującym 
je do przewozu.
Urzędowy lekarz weterynarii
Imię i nazwisko (wielkimi 
literami)Kwalifikacje i tytuł
Nazwa lokalnej jednostki 
kontrolnejKod lokalnej jednostki 
kontrolnej
Data
Pieczęć Podpis
L 113 /82 PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
ROZDZIAŁ 7
WZÓR  ŚWIADECTWA ZDROWIA Z WIERZĄT DO CELÓW PRZ EMIESZCZANIA 
MIĘDZY PAŃSTWAMI CZŁ ONKOWSKIMI JEDNEGO Z WIERZĘCIA 
KONIOWATEGO NIEPRZEZ NACZONEGO DO UBOJU ( WZÓR „EQUI -INTRA -
IND”)
UNIA E URO PE JSKA INT RACzęść I: Opis przesyłkiI.1. Nadawca I.2. Nr referencyjny IMSOC 
Nazwa I.2a. Lokalny numer referencyjny
Adres I.3. Właściwy organ centralny K OD  QR
P ań st wo Kod ISO kraju I.4. W ł aściwy organ l okalny
I.5. O dbiorca I.6. Podmiot zajmujący się gromadzeniem niezależnie od zakładu
Nazwa Nazwa Nr rejestracyjny
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.7. Państwo pochodzenia Kod ISO kraju I.9. Państwo przeznaczenia Kod ISO kraju
I.8. Region pochodzenia Kod I.10. Region przeznaczenia Kod
I.11. Mie jsce wysyłki I.12. Miejsce przeznaczenia
Nazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzeniaNazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzenia
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.13. Miejsce załadunku I.14. Data i godzin a wyjazdu
I.15. Środek transportu I.16. Przewoźnik
□Statek □S amolotNazwa Nr rejestracyjny/Nr zezwolenia
Adres
□Kolej □P ojazd drogowyP ań st wo Kod ISO kraju
I.17. Dok u menty towarzyszące
Oznakow anie □Inne Rodzaj Kod
DokumentP ań st wo Kod ISO kraju
Numer referencyjny dokumentu 
handlow ego
I.18. Warunki transportu □Temperatura otoczenia □S chłodzone □Zamrożone
I.19. Numer pojemnika/plomby
Nr pojemnika Nr plomby 
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /83
I.20. C e l ce rtyfikacji
□Dalsze utrzymywanie □Ubój □Zakład odizolow any □Materiał biologiczny
□Zarejestrowane zwierzę 
koniow ate□Cyrk objazdow y/grupa 
zwierząt tresowanych□W y st awa □Wydarzenie lub działanie w 
pobliżu granic
□Uw olnienie do środow iska 
naturalnego□Centrum w ysyłkow e □Obszar 
przejściowy/zakład 
oczyszczania□Zakład akw akultury oz dobnej
□Dalsze przetwarzanie □Nawozy organiczne i
polepszacze gleby□Użycie techniczne □Zakład kw arantanny lub podobny
□P rodukt y przeznaczone do 
spożycia przez ludzi□Zapylanie □Żywe zwierzęta wodne 
przeznaczone do spożycia 
przez ludzi□Inne
I.21. □T ranzyt przez państwo trzecie
Państwo trzecie Kod ISO kraju
Punkt w yjścia Kod punktu kontroli granic zne j
Punkt w prow adzenia Kod punktu kontroli granic zne j
I.22. □T ranzyt przez państwo( -a) członkowskie I.23. □Wywóz
Państw o członkow skie Kod ISO kraju Państwo trzecie Kod ISO kraju
Państw o członkow skie Kod ISO kraju Punkt w yjściaKod punktu kontroli 
granicznej
Państw o członkow skie Kod ISO kraju
I.24. S z acunkowy czas podróży I.25. Dziennik podróży □tak □nie
I.26. Łączna lic zba op akowań I.27. Łącz n a i lość
I.28. Łącz n a masa netto/masa brutto (kg) I.29. Łączna przestrzeń przewidziana na przesyłkę
I.30. O pis przesyłki
Kod CN Gat un ek P odgat unek/kategoria Płeć Sy st em  
identyfikacjiNumer identyfi kac yjny Wiek Ilość
Rodzaj
Region 
pochodzeniaChłodnia Znak 
identyfika cyjnyRodzaj opakow ań Masa netto
Rzeźnia Rodzaj obróbki Rodzaj towaru Liczba opakowań Nr partii
Data 
pozyskania/produkcjiZakład produkcyjny Numer zatwierdzenia lu b 
numer rejestracyjny 
zakładu/centrumBadanie
L 113 /84 PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
UNIA E URO PE JSKA Wzór świadectwa E Q UI -INT RA- INDCzęść II: ZaświadczenieII. Informacje dot. zdrowiaII.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b. Nr referencyjny 
IMSO C
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że:
II.1. Zwierzę koniowate opisane w części I spełnia następujące wymagania:
II.1.1. Zwierzęciu towarzyszy unikalny dożywotni dokument identyfikacyjny, jak 
przewidziano w art. 65, 67 lub 68 rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 
2019/2035, lub tymczasowy dokument wystawiony zgodnie z art. 61 ust. 2 tego 
rozporządzenia.
(1)[Unikalny dożywotni dokument identyfikacyjny wystawiono zgodnie z art. 65 ust. 2 
lub art. 67 ust. 1 rozporządzenia delegowanego (UE) 2019/2035 lub t ymczasowy 
dokument wystawiono zgodnie z art. 61 ust. 2 tego rozporządzenia dla 
zarejestrowanego zwierzęcia koniowatego zgodnie z definicją w art. 2 pkt 30 tego 
rozporządzenia delegowanego.]
(1)[Unikalny dożywotni dokument identyfikacyjny zawiera ważny znak zatwierdzenia 
zgodnie z art. 65 ust. 1 lit. i) ppkt (i) rozporządzenia delegowanego (UE) 2019/2035.]
(1)[Unikalny dożywotni dokument identyfikacyjny zawiera ważną licencję zgodnie z art. 
65 ust. 1 lit. i) ppkt (ii) rozporządzenia delegowanego (UE) 2019/20 35.]
II.1.2. Zwierzę nie wykazywało objawów ani oznak umieszczonych w wykazie chorób 
zwierząt koniowatych podczas badania klinicznego przeprowadzonego w okresie 48 
godzin przed jego wyjazdem lub w ostatnim dniu roboczym przed jego wyjazdem(2)z
zarejestrowanego zakładu, dnia ............... ( wpisać datę w formacie dd/mm/rrrr).
II.2. Zgodnie z oficjalnymi informacjami zwierzę opisane w części I spełnia następujące wymagania 
w zakresie zdrowia:
II.2.1. Zwierzę nie pochodzi z zakładu podlegająceg o ograniczeniom przemieszczania lub 
położonego na obszarze objętym ograniczeniami ustanowionym z powodu chorób 
umieszczonych w wykazie w odniesieniu do zwierząt koniowatych, w tym 
afrykańskiego pomoru koni i zakażenia wywoływanego przez Burkholderia mallei
(nosacizna).
II.2.2. Zwierzę pochodzi z zakładu, w którym w okresie 30 dni przed wyjazdem nie 
zgłoszono zakażenia surrą ( Trypanosoma evansi ), oraz 
(1)[w zakładzie nie zgłoszono zakażenia surrą w okresie 2 lat poprzedzających wyjazd.]
(1)albo [w okresie 2 lat poprzedzających jego wyjazd w zakładzie zgłoszono surrę, a po 
ostatnim wystąpieniu ogniska choroby zakład pozostawał objęty ograniczeniami w 
zakresie przemieszczania
(1)[do czasu poddania pozostałych zwierząt w zakładzie badaniu –z
wynikiem ujemnym –w kierunku zakażenia surrą przy użyciu jednej z 
metod diagnostycznych przewidzianych w części 3 załącznika I do 
rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2020/688 przeprowadzonemu 
na próbkach pobranych co najmniej 6 miesięcy po usunięciu ostatniego 
zakaż onego zwierzęcia z zakładu.]]
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /85
UNIA E URO PE JSKA Wzór świadectwa E Q UI -INT RA- IND
(1)albo [przez co najmniej 30 dni od daty oczyszczania i dezynfekcji zakładu po 
uśmierceniu i usunięciu albo poddaniu ubojowi ostatniego zwierzęcia w 
zakładzie, które należy do jednego z gatunków umieszczonych w 
wykazie.]]
II.2.3. Zwierzę pochodzi z zakładu, w którym w okresie ostatnich 6 miesięcy przed 
wyjazdem nie zgłoszono zarazy stadniczej, oraz
(1)[w zakładzie nie zgłoszono zarazy stadniczej w okresie 2 lat poprzedzających jego 
wyjazd.]
(1)albo [w okresie 2 lat poprzedzających jego wyjazd w zakładzie zgłoszono zarazę stadniczą, 
a po ostatnim wystąpieniu ogniska choroby zakład pozostawał objęty ograniczeniami 
w zakresie przemieszczania 
(1)[do czasu poddania pozostałych koniowatych w zakładzie, poza 
wykastrowanymi samcami koniowatych, badaniu – z wynikiem ujemnym 
–w kierunku zarazy stadniczej przy użyciu metody diagnostycznej 
przewidzianej w części 8 załącznika I do rozporządzenia delegowanego 
(UE) 2020/688 przeprowadzonemu na próbkach pobranych co najmniej 6 
miesięcy po uśmierceniu i usunięciu lub poddaniu ubojowi zakażonych 
zwierząt bądź wykastrowaniu zakażonych niewykastrowanych zwierząt 
koniowatych.]]
(1)albo [przez co najmniej 30 dni od daty oczyszczenia i dezynfekcji po 
uśmierceniu i usunię ciu albo poddaniu ubojowi ostatniego zwierzęcia 
koniowatego w zakładzie.]]
II.2.4. Zwierzę pochodzi z zakładu, w którym w okresie 90 dni poprzedzających jego wyjazd 
nie zgłoszono niedokrwistości zakaźnej koni, oraz
(1)[w okresie 12 miesięcy przed wyjazdem w zakładzie nie zgłoszono występowania 
niedokrwistości zakaźnej koni.]
(1)albo [w okresie 12 miesięcy przed wyjazdem w zakładzie zgłoszono niedokrwistość 
zakaźną koni, a po ostatnim wystąpieniu ogniska choroby zakład pozostawał objęty 
ograniczeniami w zak resie przemieszczania
(1)[do czasu poddania pozostałych koniowatych w zakładzie badaniu –z
wynikiem ujemnym – w kierunku niedokrwistości zakaźnej koni przy 
użyciu metody diagnostycznej przewidzianej w części 9 załącznika I do 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/688 przeprowadzonemu na 
próbkach pobranych dwukrotnie w minimalnym odstępie 90 dni po 
oczyszczeniu i dezynfekcji zakładu przeprowadzonych po uśmierceniu i 
usunięciu lub poddaniu ubojowi zakażonych zwierząt.]]
(1)albo [przez co najmniej 30 dni od daty oczyszczenia i dezynfekcji zakładu po 
uśmierceniu i usunięciu albo poddaniu ubojowi ostatniego zwierzęcia 
koniowatego w zakładzie.]]
II.2.5. Zwierzę pochodzi z zakładu, w którym w okresie 6 miesięcy poprzedzających jego 
wyjazd nie zgłoszono występowan ia wenezuelskiego zapalenia mózgu i rdzenia koni, 
oraz
(1)[w okresie 2 lat poprzedzających jego wyjazd nie zgłoszono występowania 
wenezuelskiego zapalenia mózgu i rdzenia koni w państwie członkowskim lub jego 
strefie, w których znajduje się zakład.]
L 113 /86 PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
UNIA E URO PE JSKA Wzór świadectwa E Q UI -INT RA- IND
(1)albo [w okresie 2 lat poprzedzających jego wyjazd zgłoszono występowanie 
wenezuelskiego zapalenia mózgu i rdzenia koni w państwie członkowskim lub jego 
strefie, w których znajduje się zakład, i w okresie 21 dni przed wyjazdem zwierzęcia, o 
którym mowa w pk t II.1, wszystkie zwierzęta koniowate w zakładzie pozostawały 
klinicznie zdrowe oraz 
(1)[zwierzę, o którym mowa w pkt II.1, było utrzymywane w stacji kwarantanny w 
sposób chroniący je przed atakami owadów będących wektorami 
choroby, przy czym każde zwier zę koniowate, u którego odnotowano 
wzrost temperatury ciała mierzonej codziennie, poddano –z wynikiem 
ujemnym –badaniu diagnostycznemu w kierunku wenezuelskiego 
zapalenia mózgu i rdzenia koni metodą diagnostyczną przewidzianą w 
części 10 pkt 1 lit. a) za łącznika I do rozporządzenia delegowanego (UE) 
2020/688 i zwierzę, o którym mowa w pkt II.1 
(1)[było szczepione przeciwko wenezuelskiemu zapaleniu 
mózgu i rdzenia koni pełnym szczepieniem podstawowym i 
ponownie szczepione zgodnie z zaleceniami producenta w
okresie nie mniej niż 60 dni i nie więcej niż 12 miesięcy przed 
datą wyjazdu.]]]
(1)albo [zostało poddane badaniu serologicznemu –z wynikiem 
ujemnym –w kierunku wenezuelskiego zapalenia mózgu i 
rdzenia koni metodą diagnostyczną przewidzianą w części 1 0 
pkt 1 lit. b) załącznika I do rozporządzenia delegowanego 
(UE) 2020/688 przeprowadzonemu na próbce pobranej co 
najmniej 14 dni po dacie wprowadzenia do stacji 
kwarantanny.]]]
(1)albo [temperaturę ciała zwierzęcia, o którym mowa w pkt II.1, mierzono 
codziennie i albo nie odnotowywano wzrostu, albo zwierzę poddano –z
wynikiem ujemnym – badaniu diagnostycznemu w kierunku 
wenezuelskiego zapalenia mózgu i rdzenia koni metodą diagnostyczną 
przewidzianą w części 10 pkt 1 lit. a) załącznika I do rozporządzenia 
delegowanego (UE) 2020/688 i zwierzę, o którym mowa w pkt II.1, 
poddano badaniom w kierunku wenezuelskiego zapalenia mózgu i 
rdzenia koni metodami diagnostycznymi przewidzianymi w:
− części 10 pkt 1 lit. b) załącznika I do rozporządzenia delegowanego 
(UE) 2020/688 – z wynikiem niewskazującym na wzrost miana 
przeciwciał –przeprowadzonym na dwóch próbkach pobranych 
dwukrotnie w odstępie 21 dni, przy czym druga próbka została 
pobrana w okresie 10 dni przed datą jego wyjazdu, oraz
− części 10 pkt 2 załącznika I do rozporządzenia delegowanego (UE) 
2020/688 –z wynikiem ujemnym – przeprowadzonym na próbce 
pobranej w ciągu 48 godzin przed wyjazdem, a zwierzę było 
chronione przed atakami owadów będących wektorami choroby po 
pobraniu próbki do chwili wyjazdu.]]
II.2.6. Zwierzę pochodzi z zakładu, w którym w okresie 30 dni przed wyjazdem nie 
zgłoszono zakażenia wirusem wścieklizny u utrzymywanych zwierząt lądowych.
II.2.7. Zwierzę pochodzi z zakładu, w którym w okresie 15 dni przed wyjazdem nie 
zgłoszono zakażenia wąg likiem u zwierząt kopytnych.
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /87
UNIA E URO PE JSKA Wzór świadectwa E Q UI -INT RA- IND
II.3. Według mojej najlepszej wiedzy, po przeprowadzeniu odpowiedniego dochodzenia, oraz zgodnie 
z deklaracją podmiotu zwierzę pochodzi z zakładu, w którym nie występowały nietypowe upadki 
zwierząt o nieustalonej przyczynie, i zwierzę nie miało kontaktu ze zwierzętami utrzymywanymi 
należącymi do gatunków umieszczonych w wykazie niespełniającymi wymogów określonych w 
pkt II.2.1– II.2.6 w okresie 30 dni przed wyjazdem oraz, w przypadku wymogu, o którym mowa w 
pkt II.2.7, w okresi e 15 dni przed wyjazdem.
(1)[II.4. Zgodnie z informacjami urzędowymi i deklaracją podmiotu jest zwierzęciem dawcą nasienia 
podlegającym programowi badań, o którym mowa w części 4 rozdział I pkt 1 lit. b) ppkt (i) 
załącznika II do rozporządzenia delegowaneg o Komisji (UE) 2020/686, oraz
II.4.1. pochodzi z centrum pozyskiwania nasienia i będzie przewożone bezpośrednio do 
innego centrum pozyskiwania nasienia zgodnie z art. 19 rozporządzenia 
delegowanego (UE) 2020/686; oraz
II.4.2. od daty jego przyjęcia przeby wało nieprzerwanie w centrum pozyskiwania nasienia i 
zostało poddane –z wynikami ujemnymi –wszystkim obowiązkowym badaniom 
rutynowym, o których mowa w części 4 rozdział I pkt 1 lit. a) załącznika II do 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/686, w okresie 12 miesięcy przed datą jego 
wyjazdu; oraz
II.4.3. podmiot uzyskał uprzednią zgodę lekarza weterynarii centrum pozyskiwania nasienia 
w miejscu przeznaczenia; oraz
II.4.4. wykorzystywane środki transportu zostały oczyszczone i zdezynfekowane przed ich 
wykor zystaniem.]
II.5. Wprowadzono rozwiązania zapewniające
(1)[przewóz zwierzęcia zgodnie z art. 4 rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/688.]
(1)albo [przemieszczenie zwierzęcia pieszo.]
II.6. Niniejsze świadectwo zdrowia zwierząt jest ważne 
(1)[przez okres 10 dni od daty wystawienia oraz]
(1)albo [przez okres 30 dni od daty wystawienia, a w pkt II.1.1 poświadczono ważny znak 
zatwierdzenia lub licencję, oraz]
w przypadku przewozu zwierzęcia drogą wodną/morską okres ważności świadectwa zdrowia 
zwierząt może zostać wydłużony o czas trwania podróży drogą wodną/morską.
Poświadczenie dobrostanu zwierząt
W czasie przeprowadzania kontroli zwierzę objęte niniejszym świadectwem zdrowia było w stanie 
kwalifikującym je do przewozu zgodnie z przepisami rozporządze nia Rady (WE) nr 1/2005 dotyczącymi 
zaplanowanego przewozu, który ma rozpocząć się dnia …………… (wpisać datę) .
L 113 /88 PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
UNIA E URO PE JSKA Wzór świadectwa E Q UI -INT RA- IND
Uwag i :
Zgodnie z Umową o wystąpieniu Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej z Unii 
Europejskiej i Europejskiej Wspólnoty Energii Atomowej, w szczególności z art. 5 ust. 4 Protokołu w sprawie 
Irlandii/Irlandii Północnej w związku z załącznikiem 2 do tego protokołu odniesienia do Unii Europejskiej w 
niniejszym świadectwie obejmują Zjednoczone Królestwo w odniesieniu do Irland ii Północnej.
Niniejsze świadectwo zdrowia zwierząt wypełnia się zgodnie z uwagami dotyczącymi wypełniania świadectw 
przewidzianymi w rozdziale 2 załącznika I do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2020/2235.
Część I:
Rubryka I.11: „Miejsce wysyłki”: Należy wskazać zarejestrowany zakład dokonujący wysyłki 
zwierzęcia koniowatego lub, o ile zwierzę jest przewożone, zakład zatwierdzony do 
celów gromadzenia, zgodnie z art. 97 i 99 rozporządzenia (UE) 2016/429.
Rubryka I.12: „Miejsce przeznaczenia”: Należy wskazać zarejestrowany zakład przeznaczenia lub, o 
ile zwierzę jest przewożone, zakład zatwierdzony do celów gromadzenia, zgodnie z 
art. 97 i 99 rozporządzenia (UE) 2016/429.
Rubryka I.30: „Numer identyfikacyjny”: Należy wskazać niepowtarzalny kod zwierzę cia 
koniowatego, o którym mowa w art. 65 ust. 1 lit. b) rozporządzenia delegowanego 
(UE) 2019/2035, lub kod przedstawiony za pomocą środka identyfikacji określonego 
w lit. a), c) lub e) załącznika III do rozporządzenia delegowanego (UE) 2019/2035, 
jeżeli z wierzę jest nieodsadzone i towarzyszy swojej matce lub klaczy matce 
zastępczej.
Część II:
(1)Niepotrzebne skreślić.
(2)Możliwość dostępna wyłącznie w przypadku zwierząt koniowatych przemieszczanych zgodnie z art. 92 
ust. 2 rozporządzenia delegowanego (U E) 2020/688.
Urzędowy lekarz weterynarii
Imię i nazwisko (wielkimi 
literami)Kwalifikacje i tytuł
Nazwa lokalnej jednostki 
kontrolnejKod lokalnej jednostki 
kontrolnej
Data
Pieczęć Podpis
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /89
ROZDZIAŁ 8
WZ ÓR ŚWIADECTWA Z DRO WIA ZWIERZĄT DO CELÓW PRZEMIESZCZANI A
MIĘDZY PAŃSTWAMI CZŁ ONKOWSKIMI PRZESYŁKI ZWIERZĄT 
KONIOWATYCH (WZÓR „E QUI-INTRA -CON”)
UNIA E URO PE JSKA INT RACzęść I: Opis przesyłkiI.1. Nadawca I.2. Nr referencyjny IMSOC 
Nazwa I.2a. Lokalny numer referencyjny
Adres I.3. Właściwy organ centralny K OD  QR
P ań st wo Kod ISO kraju I.4. W ł aściwy organ l okalny
I.5. O dbiorca I.6. Podmiot zajmujący się gromadzeniem niezależnie od zakładu
Nazwa Nazwa Nr rejestracyjny
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.7. Państwo pochodzenia Kod ISO kraju I.9. Państwo przeznaczenia Kod ISO kraju
I.8. Region pochodzenia Kod I.10. Region przeznaczenia Kod
I.11. Mie jsce wysyłki I.12. Miejsce przeznaczenia
Nazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzeniaNazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzenia
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.13. Miejsce załadunku I.14. Data i godzin a wyjazdu
I.15. Środek transportu I.16. Przewoźnik
□Statek □S amolotNazwa Nr rejestracyjny/Nr zezwolenia
Adres
□Kolej □P ojazd drogowyP ań st wo Kod ISO kraju
I.17. Dok u menty towarzyszące
Oznakow anie □Inne Rodzaj Kod
DokumentP ań st wo Kod ISO kraju
Numer referencyjny dokumentu 
handlow ego
I.18. Warunki transportu □Temperatura otoczenia □S chłodzone □Zamrożone
I.19. Numer pojemnika/plomby
Nr pojemnika Nr plomby 
L 113 /90 PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
I.20. C e l ce rtyfikacji
□Dalsze utrzymywanie □Ubój □Zakład odizolow any □Materiał biologiczny
□Zarejestrowane zwierzę 
koniow ate□Cyrk objazdow y/grupa 
zwierząt tresowanych□W y st awa □Wydarzenie lub działanie w 
pobliżu granic
□Uw olnienie do środow iska 
naturalnego□Centrum w ysyłkow e □Obszar 
przejściowy/zakład 
oczyszczania□Zakład akw akultury oz dobnej
□Dalsze przetwarzanie □Nawozy organiczne i
polepszacze gleby□Użycie techniczne □Zakład kw arantanny lub podobny
□P rodukt y przeznaczone do 
spożycia przez ludzi□Zapylanie □Żywe zwierzęta wodne 
przeznaczone do spożycia 
przez ludzi□Inne
I.21. □T ranzyt przez państwo trzecie
Państwo trzecie Kod ISO kraju
Punkt w yjścia Kod punktu kontroli granic zne j
Punkt w prow adzenia Kod punktu kontroli granic zne j
I.22. □T ranzyt przez państwo( -a) członkowskieI.23
.□Wywóz
Państw o członkow skie Kod ISO kraju Państwo trzecie Kod ISO kraju
Państw o członkow skie Kod ISO kraju Punkt w yjściaKod punktu kontroli 
granicznej
Państw o członkow skie Kod ISO kraju
I.24. S z acunkowy czas podróży I.25. Dziennik podróży □tak □nie
I.26. Łączna lic zba op akowań I.27. Łącz n a i lość
I.28. Łącz n a masa netto/masa brutto (kg) I.29. Łączna przestrzeń przewidziana na przesyłkę
I.30. O pis przesyłki
Kod CN Gat un ek P odgat unek/kategoria Płeć Sy st em  
identyfikacjiNumer identyfi kac yjny Wiek Ilość
Rodzaj
Region 
pochodzeniaChłodnia Znak 
identyfika cyjnyRodzaj opakow ań Masa netto
Rzeźnia Rodzaj obróbki Rodzaj towaru Liczba opakowań Nr partii
Data 
pozyskania/produkcjiZakład 
produkcyjnyNumer zatwierdzenia lu b 
numer rejestracyjny 
zakładu/centrumBadanie
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /91
UNIA E URO PE JSKA Wzór świadectwa E Q UI -INT RA- CONCzęść II: ZaświadczenieII. Informacje dot. zdrowiaII.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b. Nr referencyjny 
IMSO C
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że:
II.1. Zwierzęta koniowate(1), które zawiera przesyłka opisana w części I, spełniają następujące wymagania:
II.1.1. Towarzyszą im unikalne dożywotnie dokumenty identyfikacyjne przewidziane w
(2)[art. 65, 67 lub 68 rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2019/2035 i nie są 
przeznaczone do uboju w celu spożycia przez ludzi.]
(2)albo [art. 65 lub art. 67 ust. 1 rozporządzenia delegowanego (UE) 2019/2035 i są przeznaczone 
do uboju w celu spożycia przez ludzi.] 
(2)[Ich unikalne dożywotnie dokumenty identyfikacyjne wystawiono zgodnie z art. 65 ust. 2 
lub art. 67 ust. 1 rozporządzenia delegowanego (UE) 2019/2035 dla zarejestrowanych 
zwierząt koniowatych zgodnie z definicją w art. 2 pkt 30 tego rozporządzenia 
delegowanego.]
(2)[Ich unikalne dożywo tnie dokumenty identyfikacyjne zawierają ważny znak zatwierdzenia 
zgodnie z art. 65 ust. 1 lit. i) ppkt (i) rozporządzenia delegowanego (UE) 2019/2035.]
II.1.2. Nie wykazywały objawów ani oznak umieszczonych w wykazie chorób zwierząt 
koniowatych podczas badania klinicznego przeprowadzonego w okresie 48 godzin przed 
wyjazdem przesyłki lub w ostatnim dniu roboczym przed wyjazdem przesyłki(3)z
zarejestrowanego zakładu, dnia ............... ( wpisać datę w formacie dd/mm/rrrr).
(2)[II.1.3. Przeznaczone są do uboju w celu likwidacji choroby w ramach programu likwidacji choroby 
zgodnie z art. 31 ust. 1 lub 2 rozporządzenia (UE) 2016/429 i państwo członkowskie 
przeznaczenia oraz, w stosownych przypadkach, państwo członkowskie tranzytu wcześniej 
zezwoliło na to pr zemieszczenie.]
II.2. Zgodnie z oficjalnymi informacjami zwierzęta opisane w części I spełniają następujące wymagania w 
zakresie zdrowia:
II.2.1. Nie pochodzą z zakładów podlegających ograniczeniom przemieszczania dotyczącym 
danych gatunków lub położonych na obszarze objętym ograniczeniami ustanowionym z 
powodu chorób umieszczonych w wykazie w odniesieniu do zwierząt koniowatych, w tym 
afrykańskiego pomoru koni i zakażenia wywoływanego przez Burkholderia mallei
(nosacizna).
II.2.2. Pochodzą z zakładów, w kt órych w okresie 30 dni przed wyjazdem nie zgłoszono zakażenia 
surrą (Trypanosoma evansi ), oraz 
(2)[w zakładach nie zgłoszono zakażenia surrą w okresie 2 lat przed ich wyjazdem.]
(2)albo [w okresie 2 lat przed ich wyjazdem w zakładach zgłoszono surrę, a p o ostatnim 
wystąpieniu ogniska choroby zakłady pozostawały objęte ograniczeniami w zakresie 
przemieszczania
(2)[do czasu poddania pozostałych zwierząt w zakładzie badaniu –z wynikiem 
ujemnym –w kierunku zakażenia surrą przy użyciu jednej z metod 
diagnos tycznych przewidzianych w części 3 załącznika I do rozporządzenia 
delegowanego Komisji (UE) 2020/688 przeprowadzonemu na próbkach 
pobranych co najmniej 6 miesięcy po usunięciu ostatniego zakażonego 
zwierzęcia z zakładu.]]
L 113 /92 PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
UNIA E URO PE JSKA Wzór świadectwa E Q UI -INT RA- CON
(2)albo [przez co najmniej 30 dni od daty oczyszczania i dezynfekcji zakładu po 
uśmierceniu i usunięciu albo poddaniu ubojowi ostatniego zwierzęcia w 
zakładzie, które należy do jednego z gatunków umieszczonych w wykazie.]]
II.2.3. Pochodzą z zakładów, w których w okresie 6 miesięcy prz ed wyjazdem nie zgłoszono zarazy 
stadniczej, oraz
(2)[w zakładach nie zgłoszono zarazy stadniczej w okresie 2 lat przed ich wyjazdem.]
(2)albo [w okresie 2 lat przed ich wyjazdem w zakładach zgłoszono zarazę stadniczą, a po ostatnim 
wystąpieniu ogniska ch oroby zakłady pozostawały objęte ograniczeniami w zakresie 
przemieszczania 
(2)[do czasu poddania pozostałych koniowatych w zakładzie, poza wykastrowanymi 
samcami koniowatych, badaniu –z wynikiem ujemnym –w kierunku zarazy 
stadniczej przy użyciu metody diagnostycznej przewidzianej w części 8 
załącznika I do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/688 
przeprowadzonemu na próbkach pobranych co najmniej 6 miesięcy po 
uśmierceniu i usunięciu lub poddaniu ubojowi zakażonych zwierząt bądź 
wykastrowaniu zakażonyc h niewykastrowanych zwierząt koniowatych.]]
(2)albo [przez co najmniej 30 dni od daty oczyszczania i dezynfekcji zakładu po 
uśmierceniu i usunięciu albo poddaniu ubojowi ostatniego zwierzęcia w 
zakładzie, które należy do jednego z gatunków umieszczonych w wykazie.]]
II.2.4. Pochodzą z zakładów, w których w okresie 90 dni przed ich wyjazdem nie zgłoszono 
niedokrwistości zakaźnej koni, oraz
(2)[w okresie 12 miesięcy przed wyjazdem w zakładach nie zgłoszono występowania 
niedokrwistości zakaźnej koni.]
(2)albo [w okresie 12 miesięcy przed ich wyjazdem w zakładach zgłoszono niedokrwistość zakaźną 
koni, a po ostatnim wystąpieniu ogniska choroby zakłady pozostawały objęte ograniczeniami 
w zakresie przemieszczania 
(2)[do czasu poddania pozostałych koniowatych w z akładzie badaniu –z wynikiem 
ujemnym –w kierunku niedokrwistości zakaźnej koni przy użyciu metody 
diagnostycznej przewidzianej w części 9 załącznika I do rozporządzenia 
delegowanego (UE) 2020/688 przeprowadzonemu na próbkach pobranych 
dwukrotnie w minima lnym odstępie 90 dni po oczyszczeniu i dezynfekcji 
zakładu przeprowadzonych po uśmierceniu i usunięciu lub poddaniu ubojowi 
zakażonych zwierząt.]]
(2)albo [przez co najmniej 30 dni od daty oczyszczania i dezynfekcji zakładu po 
uśmierceniu i usunięciu albo poddaniu ubojowi ostatniego zwierzęcia w 
zakładzie, które należy do jednego z gatunków umieszczonych w wykazie.]]
II.2.5. Pochodzą z zakładów, w których w okresie 6 miesięcy przed ich wyjazdem nie zgłoszono 
wenezuelskiego zapalenia mózgu i rdzenia koni, or az
(2)[w okresie 2 lat przed ich wyjazdem nie zgłoszono występowania wenezuelskiego zapalenia 
mózgu i rdzenia koni w państwie członkowskim lub jego strefie, w których znajdują się 
zakłady.]
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /93
UNIA E URO PE JSKA Wzór świadectwa E Q UI -INT RA- CON
(2)albo [w okresie 2 lat poprzedzających ich wyjazd zgłoszono występowanie wenezuelskiego 
zapalenia mózgu i rdzenia koni w państwie członkowskim lub jego strefie, w których 
z n a j d u j ą  s i ę  z a k ł a d y ,  i  w  o k r e s i e  2 1  d n i  p r z e d  w y j a z d e m  z w i e r z ą t ,  o  k t ó r y c h  m o w a  w  p k t  
II.1, wszystkie zwierzęta koniowate w zakładach pozostawały klinicznie zdrowe oraz 
(2)[zwierzęta, o których mowa w pkt II.1, były utrzymywane w stacji kwarantanny 
w sposób chroniący je przed atakami owadów będących wektorami choroby, przy 
czym każde zwierzę koniowate, u którego odnotowano wzrost temperatury ciała 
mierzonej codziennie, poddano – z wynikiem ujemnym – badaniu 
diagnostycznemu w kierunku wenezuelskiego zapalenia mózgu i rdzenia koni 
metodą diagnostyczną przewidzianą w części 10 pkt 1 lit. a) załąc znika I do 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/688, i zwierzęta, o których mowa w pkt 
II.1 
(2)[były szczepione przeciwko wenezuelskiemu zapaleniu mózgu i 
rdzenia koni pełnym szczepieniem podstawowym i ponownie 
szczepione zgodnie z zaleceniami producenta w okresie nie mniej 
niż 60 dni i nie więcej niż 12 miesięcy przed datą ich wyjazdu.]]]
(2)albo [zostały poddane badaniu serologicznemu –z wynikiem ujemnym –
w kierunku wenezuelskiego zapalenia mózgu i rdzenia koni metodą 
diagnostyczną przewidzianą w części 10 pkt 1 lit. b) załącznika I do 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/688 przeprowadzonemu 
na próbce pobranej co najmniej 14 dni po dacie rozpoczęcia 
kwarantanny.]]]
(2)albo [temperaturę ciała zwierząt, o których mowa w pkt II.1, mie rzono codziennie i 
albo nie odnotowywano wzrostu, albo zwierzęta poddano –z wynikiem ujemnym 
–badaniu diagnostycznemu w kierunku wenezuelskiego zapalenia mózgu i 
rdzenia koni metodą diagnostyczną przewidzianą w części 10 pkt 1 lit. a) 
załącznika I do roz porządzenia delegowanego (UE) 2020/688 i zwierzęta, o 
których mowa w pkt II.1, poddano badaniom w kierunku wenezuelskiego 
zapalenia mózgu i rdzenia koni metodami diagnostycznymi przewidzianymi w:
− części 10 pkt 1 lit. b) załącznika I do rozporządzenia deleg owanego (UE) 
2020/688 –z wynikiem niewskazującym na wzrost miana przeciwciał –
przeprowadzonym na dwóch próbkach pobranych dwukrotnie w odstępie 
21 dni, przy czym druga próbka została pobrana w okresie 10 dni przed 
datą ich wyjazdu, oraz
− części 10 pkt 2 z ałącznika I do rozporządzenia delegowanego (UE) 
2020/688 –z wynikiem ujemnym – przeprowadzonym na próbce 
pobranej w ciągu 48 godzin przed wyjazdem, a zwierzęta były chronione 
przed atakami owadów będących wektorami choroby po pobraniu próbki 
do chwili wyj azdu.]]
II.2.6. Pochodzą z zakładów, w których w okresie 30 dni przed wyjazdem nie zgłoszono zakażenia 
wirusem wścieklizny u utrzymywanych zwierząt lądowych.
II.2.7. Pochodzą z zakładów, w których w okresie 15 dni przed wyjazdem nie zgłoszono zakażenia 
wąglikiem u zwierząt kopytnych.
L 113 /94 PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
UNIA E URO PE JSKA Wzór świadectwa E Q UI -INT RA- CON
II.3. Według mojej najlepszej wiedzy oraz zgodnie z deklaracją podmiotu zwierzęta pochodzą z zakładów, w 
których nie występowały nietypowe upadki zwierząt o nieustalonej przyczynie, i zwierzęta nie miały 
kontaktu ze zwierzętami utrzymywanymi należącymi do gatunków umieszczonych w wykazie 
niespełniającymi wymogów określonych w pkt II.2.1 –II.2.6 w okresie 30 dni przed wyjazdem oraz, w 
przypadku wymogu, o którym mowa w pkt II.2.7, w okresie 15 dni przed wyjazdem.
II.4. Wprowadzono rozwiązania w celu przewozu przesyłki zgodnie z art. 4 rozporządzenia delegowanego 
(UE) 2020/688.
II.5. Niniejsze świadectwo jest ważne przez okres 10 dni od daty wystawienia. W przypadku przewozu 
zwierząt drogą wodną/morską okres ważności świad ectwa może zostać wydłużony o czas trwania 
podróży drogą wodną/morską.
(2)(4)[II.6. Żadnego ze zwierząt wchodzących w skład przesyłki nie poddano gromadzeniu więcej niż dwukrotnie 
od czasu opuszczenia zarejestrowanego zakładu wysyłki i przed przybyciem do tego zakładu 
zatwierdzonego do celów gromadzenia oraz 
(2)[zwierzęta przybywają z zarejestrowanych zakładów wysyłki.]]
(2)albo [co najmniej jedno ze zwierząt wchodzących w skład przesyłki poddano jednokrotnie 
gromadzeniu w zatwierdzonym zakładzie.]]
(2)albo [co najmniej jedno ze zwierząt wchodzących w skład przesyłki poddano dwa razy 
gromadzeniu w zatwierdzonych zakładach.]]
Poświadczenie dobrostanu zwierząt
W czasie przeprowadzania kontroli zwierzęta objęte niniejszym świadectwem zdrowia były w stanie 
kwalifikującym je do przewozu zgodnie z przepisami rozporządzenia Rady (WE) nr 1/2005 dotyczącymi 
zaplanowanego przewozu, który ma rozpocząć się dnia …………… (wpi sać datę) .
Uwag i :
Zgodnie z Umową o wystąpieniu Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej z Unii 
Europejskiej i Europejskiej Wspólnoty Energii Atomowej, w szczególności z art. 5 ust. 4 Protokołu w sprawie 
Irlandii/Irlandii Północnej w związku z załącznikiem 2 do tego protokołu odniesienia do Unii Europejskiej w 
niniejszym świadectwie obejmują Zjednoczone Królestwo w odniesieniu do Irlandii Północnej.
Niniejsze świadectwo zdrowia zwierząt wypełnia się zgodnie z uwagami dotyczącymi wypeł niania świadectw 
przewidzianymi w rozdziale 2 załącznika I do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2020/2235.
Część I:
Rubryka I.11: „Miejsce wysyłki”: Należy wskazać zarejestrowany zakład dokonujący wysyłki 
zwierząt koniowatych lub zakład zatwierdzony do celów gromadzenia zgodnie z art. 
97 i 99 rozporządzenia (UE) 2016/429.
Rubryka I.12: „Miejsce przeznaczenia”: Należy wskazać zarejestrowany zakład przeznaczenia lub 
zakład zatwierdzony do celów gromadzenia zgodnie z art. 97 i 99 rozporządzenia (UE) 
2016/429.
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /95
UNIA E URO PE JSKA Wzór świadectwa E Q UI -INT RA- CON
Rubryka I.17: „Dokumenty towarzyszące”: Jeżeli zwierzęta wysyłane są z zakładu zatwierdzonego 
do celów gromadzenia w państwie członkowskim pochodzenia, można wskazać 
numery referencyjne dokumentów urzędowych, na podstawie których wystawiono 
świadectwo zdrowia zwierząt dla tej przesyłki w tym zakładzie zatwierdzonym do 
celów gromadzenia. 
Jeżeli zwierzęta wysyłane są z zakładu zatwierdzonego do celów gromadzenia w 
państwie członkowskim tranzytu, trzeba wskazać numery referencyjne świad ectw, na 
podstawie których wystawiono świadectwo zdrowia zwierząt dla tej przesyłki w tym 
zakładzie zatwierdzonym do celów gromadzenia.
Rubryka I.30: „Numer identyfikacyjny”: W odniesieniu do każdego zwierzęcia w przesyłce należy 
wskazać niepowtarzalny kod ,  o  k t ó r y m  m o w a  w  a r t .  6 5  u s t .  1  l i t .  b )  r o z p o r z ą d z e n i a  
delegowanego (UE) 2019/2035, lub kod przedstawiony za pomocą środka 
identyfikacji określonego w lit. a), c) lub e) załącznika III do rozporządzenia 
delegowanego (UE) 2019/2035, jeżeli zwierzę jest nie odsadzone i towarzyszy swojej 
matce lub klaczy matce zastępczej.
Część II:
(1)W przesyłce może być jedno zwierzę lub większa ich liczba.
(2)Niepotrzebne skreślić.
(3)Możliwość dostępna wyłącznie w przypadku zwierząt koniowatych przemieszczanych zgodnie z art. 92 
ust. 2 rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/688.
(4)Dotyczy przypadku, gdy przesyłka jest wysyłana z zakładu zatwierdzonego do celów gromadzenia.
Urzędowy lekarz weterynarii
Imię i nazwisko (wielkimi 
literami)Kwalifikacje i tytuł
Nazwa lokalnej jednostki 
kontrolnejKod lokalnej jednostki 
kontrolnej
Data
Pieczęć Podpis
L 113 /96 PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
ROZDZIAŁ 9
WZ ÓR ŚWIADECTWA Z DRO WIA ZWIERZĄT DO CELÓ W PRZEMIESZCZANIA 
MIĘDZY PAŃSTWAMI CZŁ ONKOWSKIMI ZWIERZĄT WIELBŁĄDOWATYCH 
NIEPRZ EZ NACZONY CH DO UBOJU (WZÓR „CAM -INTRA -X”)
UNIA E URO PE JSKA INT RACzęść I: Opis przesyłkiI.1. Nadawca I.2. Nr referencyjny IMSOC 
Nazwa I.2a. Lokalny numer referencyjny
Adres I.3. Właściwy organ centralny K OD  QR
P ań st wo Kod ISO kraju I.4. W ł aściwy organ l okalny
I.5. O dbiorca I.6. Podmiot zajmujący się gromadzeniem niezależnie od zakładu
Nazwa Nazwa Nr rejestracyjny
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.7. Państwo pochodzenia Kod ISO kraju I.9. Państwo przeznaczenia Kod ISO kraju
I.8. Region pochodzenia Kod I.10. Region przeznaczenia Kod
I.11. Mie jsce wysyłki I.12. Miejsce przeznaczenia
Nazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzeniaNazwa Nr rejestracyjny/Nr zatwierdzenia
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.13. Miejsce załadunku I.14. Data i godzin a wyjazdu
I.15. Środek transportu I.16. Przewoźnik
□Statek □S amolotNazwa Nr rejestracyjny/Nr zezwolenia
Adres
□Kolej □P ojazd drogowyP ań st wo Kod ISO kraju
I.17. Dok u menty towarzyszące
Oznakow anie □Inne Rodzaj Kod
DokumentP ań st wo Kod ISO kraju
Numer referencyjny dokumentu 
handlow ego
I.18. Warunki transportu □Temperatura otoczenia □S chłodzone □Zamrożone
I.19. Numer pojemnika/plomby
Nr pojemnika Nr plomby 
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /97
I.20. C e l ce rtyfikacji
□Dalsze utrzymywanie □Ubój □Zakład odizolow any □Materiał biologiczny
□Zarejestrowane zwierzę 
koniow ate□Cyrk objazdow y/grupa 
zwierząt tresowanych□W y st awa □Wydarzenie lub działanie w pobliżu 
granic
□Uw olnienie do środow iska 
naturalnego□Centrum w ysyłkow e □Obszar 
przejściowy/zakład 
oczyszczania□Zakład akw akultury oz dobnej
□Dalsze przetwarzanie □Nawozy organiczne i
polepszacze gleby□Użycie techniczne □Zakład kw arantanny lub podobny
□P rodukt y przeznaczone do 
spożycia przez ludzi□Zapylanie □Żywe zwierzęta wodne 
przeznaczone do spożycia 
przez ludzi□Inne
I.21. □T ranzyt przez państwo trzecie
Państwo trzecie Kod ISO kraju
Punkt w yjścia Kod punktu kontroli granic zne j
Punkt wprowadzenia Kod punktu kontroli granic zne j
I.22. □T ranzyt przez państwo( -a) członkowskieI.23
.□Wywóz
Państw o członkow skie Kod ISO kraju Państwo trzecie Kod ISO kraju
Państw o członkow skie Kod ISO kraju Punkt w yjścia Kod punktu kontroli granic zne j
Państw o członkow skie Kod ISO kraju
I.24. S z acunkowy czas podróży I.25. Dziennik podróży □tak □nie
I.26. Łączna lic zba op akowań I.27. Łącz n a i lość
I.28. Łącz n a masa netto/masa brutto (kg) I.29. Łączna przestrzeń przewidziana na przesyłkę
I.30. O pis przesyłki
Kod CN Gat un ek P odgat unek/kategoria Płeć Sy st em  
identyfikacjiNumer identyfi kac yjny Wiek Ilość
Rodzaj
Region 
pochodzeniaChłodnia Znak 
identyfika cyjnyRodzaj opakow ań Masa netto
Rzeźnia Rodzaj obróbki Rodzaj towaru Liczba opakowań Nr partii
Data 
pozyskania/produkcjiZakład 
produkcyjnyNumer zatwierdzenia lub 
numer rejestracyjny 
zakładu/centrumBadanie
L 113 /98 PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
UNIA E URO PE JSKA W z ór ś wiadectwa C AM -INT RA- XCzęść II: ZaświadczenieII. Informacje dot. zdrowiaII.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b. Nr referencyjny 
IMSO C
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że:
II.1. Zwierzęta wielbłądowate(1), które zawiera przesyłka opisana w części I, spełniają następujące 
wymagania:
II.1.1. Zostały zidentyfikowane, jak przewidziano w art. 73 rozporządzenia delegowanego Komisji 
(UE) 2019/2035.
II.1.2. Co najmniej 30 dni przed wyjazdem przesyłki lub od urodzenia, jeżeli są młodsze niż 30 
dni,
II.1.2.1. przebywały nieprzerwanie w zakładz ie pochodzenia;
II.1.2.2. nie miały kontaktu z utrzymywanymi zwierzętami wielbłądowatymi o niższym 
statusie zdrowotnym lub podlegającymi ograniczeniom przemieszczania z 
powodów związanych ze zdrowiem zwierząt;
II.1.2.3. nie miały bezpośredniego ani pośredn iego kontaktu ze zwierzętami 
utrzymywanymi, które zostały wprowadzone do Unii z państwa trzeciego lub z 
terytorium w okresie 30 dni przed wyjazdem zwierząt.
II.1.3. Nie wykazywały objawów klinicznych ani oznak umieszczonych w wykazie chorób 
zwierząt wielbłądowatych podczas badania klinicznego przeprowadzonego w okresie 24 
godzin przed wyjazdem przesyłki, dnia ...............  ( wpisać datę w formacie dd/mm/rrrr).
II.2. Zgodnie z oficjalnymi informacjami zwierzęta opisane w części I spełniają następujące wymagania w 
zakresie zdrowia:
II.2.1. Nie pochodzą z zakładów podlegających ograniczeniom przemieszczania dotyczącym 
danych gatunków ani położonych na obszarze objętym ograniczeniami ustanowionym z 
powodu chorób umieszczonych w wykazie w odniesieniu do zwierzą t wielbłądowatych.
II.2.2. Pochodzą z zakładów, w których w ciągu ostatnich 42 dni przed wyjazdem nie zgłoszono 
zakażenia wywoływanego przez Brucella abortus, B. melitensis iB. suis u zwierząt 
wielbłądowatych, oraz zwierzęta w przesyłce zostały poddane badaniu –z wynikiem 
ujemnym –w kierunku zakażenia wywoływanego przez Brucella abortus, B. melitensis iB. 
suis przy użyciu jednej z metod diagnostycznych przewidzianych w części 1 załącznika I do 
rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2020/688 przeprowad zonemu na próbce 
pobranej w ciągu 30 dni przed wyjazdem, a w przypadku samic w okresie poporodowym –
pobranej co najmniej 30 dni po porodzie.
II.2.3. Pochodzą z zakładów, w których prowadzony był nadzór nad zakażeniem kompleksem 
Mycobacterium tuberculosis (M. bovis, M. caprae iM. tuberculosis ) u wielbłądowatych 
utrzymywanych w zakładach w okresie co najmniej ostatnich 12 miesięcy przed wyjazdem, 
o czym mowa w art. 23 ust. 1 lit. e) rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/688.
II.2.4. Pochodzą z zakładów, w k tórych w okresie 30 dni przed wyjazdem nie zgłoszono zakażenia 
wirusem wścieklizny u utrzymywanych zwierząt lądowych.
(2)[II.2.5. Zwierzęta przemieszczane są do państwa członkowskiego lub jego strefy o statusie obszaru 
wolnego od zakaźnego zapalenia nosa i tchawicy bydła/otrętu bydła lub posiadających 
zatwierdzony program likwidacji choroby w odniesieniu do zakaźnego zapalenia nosa i 
tchawicy bydła/otrętu bydła i pochodzą z zakładu, w którym nie zgłoszono zakaźnego 
zapalenia nosa i tchawicy bydła/otrętu byd ła u zwierząt wielbłądowatych w okresie 30 dni 
przed wyjazdem.]
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /99
UNIA E URO PE JSKA W z ór ś wiadectwa C AM -INT RA- X
II.2.6. Pochodzą z zakładów położonych na obszarze o promieniu co najmniej 150 km wokół tych 
zakładów, na którym w ciągu ostatnich 2 lat przed wyjazdem nie zgłoszono zakażenia 
wirus em krwotocznej choroby zwierzyny płowej w żadnym zakładzie.
II.2.7. Pochodzą z zakładów, w których w okresie 15 dni przed wyjazdem nie zgłoszono zakażenia 
wąglikiem u zwierząt kopytnych.
II.2.8. Pochodzą z zakładów, w których w okresie 30 dni przed wyjazdem n ie zgłoszono zakażenia 
surrą (Trypanosoma evansi ), oraz 
(2)[w zakładach nie zgłoszono zakażenia surrą w ciągu ostatnich 2 lat przed wyjazdem.]
(2)albo [zgłoszono zakażenie surrą w ciągu ostatnich 2 lat przed wyjazdem, a po ostatnim 
wystąpieniu ogniska c horoby zakłady dotknięte chorobą podlegały ograniczeniom 
przemieszczania do czasu:
– usunięcia zakażonych zwierząt z zakładów oraz
– poddania pozostałych zwierząt w zakładach badaniu –z wynikiem ujemnym –w
kierunku zakażenia surrą ( Trypanosoma evansi ) przy u życiu jednej z metod 
diagnostycznych przewidzianych w części 3 załącznika I do rozporządzenia 
delegowanego (UE) 2020/688 przeprowadzonemu na próbkach pobranych co najmniej 
6 miesięcy po usunięciu zakażonych zwierząt z zakładów.]
(2)[II.2.9. Pochodzą z państwa członkowskiego lub strefy wolnych od zakażenia wirusem choroby 
niebieskiego języka (serotypy 1 –24), w których w ciągu ostatnich 24 miesięcy w docelowej 
populacji zwierząt nie potwierdzono żadnego przypadku zakażenia wirusem choroby 
niebieskiego jęz yka (serotypy 1 –24), i nie zostały zaszczepione żywą szczepionką 
przeciwko zakażeniu wirusem niebieskiego języka (serotypy 1 –24) w okresie 60 dni przed 
datą przemieszczenia oraz spełnione są wym ogi ustanowione w art. 32 ust. 1 lit. a), b) lub c) 
lub w art. 32 ust. 2 rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/688.]
(2)lub[II.2.9. Pochodzą z państwa członkowskiego lub strefy objętych programem likwidacji zakażenia 
wirusem choroby niebieskiego języka (serotypy 1 –24) i spełnione są wymogi ustanowione 
w art. 32 ust. 1 lit. a), b) lub c) lub w art. 32 ust. 2 rozporządzenia delegowanego (UE) 
2020/688 oraz
(2)[II.2.9.1. były utrzymywane w państwie członkowskim lub strefie sezonowo wolnych od 
zakażenia wirusem choroby niebieskiego języka (serotypy 1 –24) zgodnie z art. 
40ust. 3 rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2020/689
(2)[II.2.9.1.1. przez co najmniej 60 dni przed datą przemieszczenia]]
(2)lub [II.2.9.1.2. przez co najmniej 28 dni przed datą przemieszczenia i przeszły z 
wynikiem ujemnym badanie serologiczne przeprowadzone na 
próbkach pobranych co najmniej po upływie 28 dni od 
wprowadzenia zwierzęcia do państwa członkowskiego lub strefy 
sezonowo wolnych od zakażenia wirusem choroby niebieskiego 
języka (serotypy 1 –24)]]
L 113 /100  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
UNIA E URO PE JSKA W z ór ś wiadectwa C AM -INT RA- X
(2)lub [II.2.9.1.3. przez co najmniej 14 dni przed datą przemieszczenia i przeszły z 
wynikiem ujemnym badanie metodą PCR przeprowadzone na 
próbkach pobranych co najmniej po upływie 14 dni od 
wprowadzenia zwierzęcia do państwa członkowskiego lub strefy 
sezonowo wolnych od zakażenia wirusem chor oby niebieskiego 
języka (serotypy 1 –24);]]]
(2)lub [II.2.9.2. były chronione przed atakami wektorów w trakcie transportu do miejsca 
przeznaczenia i chronione przed atakami wektorów w zakładzie 
zabezpieczonym przed wektorami
(2)[II.2.9.2.1. przez co najmni ej 60 dni przed datą przemieszczenia]]
(2)lub [II.2.9.2.2. przez co najmniej 28 dni przed datą przemieszczenia i przeszły z 
wynikiem ujemnym badanie serologiczne przeprowadzone na 
próbkach pobranych co najmniej po upływie 28 dni od daty 
rozpoczęcia okresu ochrony przed atakami wektorów]]
(2)lub [II.2.9.2.3. przez co najmniej 14 dni przed datą przemieszczenia i przeszły z 
wynikiem ujemnym badanie metodą PCR przeprowadzone na 
próbkach pobranych co najmniej po upływie 14 dni od daty 
rozpoczęcia okresu ochrony przed atakiem wektorów;]]]
(2)lub [II.2.9.3. zostały zaszczepione przeciwko tym serotypom 1 –24 wirusa choroby 
niebieskiego języka, które zgłoszono w ciągu ostatnich 2 lat w tym państwie 
członkowskim lub strefie, i pozostają w okresie działania szczepionki 
gwarantowanym w specyfikacji szczepionki oraz 
(2)[II.2.9.3.1. zostały zaszczepione ponad 60 dni przed datą przemieszczenia]]
(2)lub [II.2.9.3.2. zostały zaszczepione szczepionką inaktywowaną i przeszły z 
wynikiem ujemnym badanie metodą PCR przeprowadzone na 
próbkach pobranych co najmniej po upływie 14 dni od daty 
rozpoczęcia okresu działania szczepionki określonym w 
specyfikacji szczepionki;]]]
(2)lub [II.2.9.4. przeszły z wynikiem dodatnim badanie serologiczne, które pozwala wykryć 
swoiste przeciwciała p rzeciw wszystkim serotypom 1 –24 wirusa choroby 
niebieskiego języka, które zgłoszono w ciągu ostatnich 2 lat w tym państwie 
członkowskim lub strefie, oraz
(2)[II.2.9.4.1. badanie serologiczne zostało przeprowadzone na próbkach 
pobranych co najmniej 60 dni przed datą przemieszczenia]]
(2)lub [II.2.9.4.2. badanie serologiczne zostało przeprowadzone na próbkach 
pobranych co najmniej 30 dni przed datą przemieszczenia i zwierzę 
przeszło z wynikiem ujemnym badanie metodą PCR 
przeprowadzone na próbkach pobranych nie wcześniej niż 14 dni 
przed datą przemieszczenia;]]]
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /101
UNIA E URO PE JSKA W z ór ś wiadectwa C AM -INT RA- X
(2)lub[II.2.9. Pochodzą z państwa członkowskiego lub strefy, które nie są wolne od zakażenia wirusem 
choroby niebieskiego języka (serotypy 1 –24) ani objęte programem likwidacji choroby 
zakażenia wirusem niebieskiego języka (serotypy 1 –24) i spełnione są wymogi ustanowione 
w  a r t .  3 2  u s t .  1  l i t .  a ) ,  b )  l u b  c )  l u b  w  a r t .  3 2  u s t .  2  r o z p o r z ą d z e n i a  d e l e g o w a n e g o  ( U E )  
2020/688 oraz
(2)[II.2.9.1. były chronione przed atakami wektorów w trakcie transportu do miejsca 
przeznaczenia i chronione przed atakami wektorów w zakładzie 
zabezpieczonym przed wektorami
(2)[II.2.9.1.1. przez co najmniej 60 dni przed datą przemieszczenia]]
(2)lub [II.2.9.1.2. przez co najmniej 28 dni przed datą przemieszczenia i przeszły z
wynikiem ujemnym badanie serologiczne przeprowadzone na 
próbkach pobranych co najmniej po upływie 28 dni od daty 
rozpoczęcia okresu ochrony przed atakami wektorów]]
(2)lub [II.2.9.1.3. przez co najmniej 14 dni przed datą przemieszczenia i przeszły z 
wynikiem ujemnym badanie metodą PCR przeprowadzone na 
próbkach pobranych co najmniej po upływie 14 dni od daty 
rozpoczęcia okresu ochrony przed atakiem wektorów;]]]
(2)lub [II.2.9.2. były utrzymywane przez okres co najmniej 60 dni przed wyjazdem w zakładzi e 
położonym w państwie członkowskim lub na obszarze o promieniu co najmniej 
150 km od tego zakładu, gdzie prowadzony był w tym okresie nadzór zgodny z 
wymogami określonymi w części II rozdział 1 sekcje 1 i 2 załącznika V do 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/689, oraz
(2)[II.2.9.2.1. zwierzęta zostały zaszczepione przeciwko tym serotypom 1 –24 
wirusa choroby niebieskiego języka, które zgłoszono w ciągu 
ostatnich 2 lat na obszarze o promieniu co najmniej 150 km od 
miejsca, w którym zwierzęta były utrzymyw ane, i pozostają one w 
okresie działania szczepionki gwarantowanym w specyfikacji 
s zczepionki oraz 
(2)[II.2.9.2.1.1. zostały zaszczepione ponad 60 dni przed datą 
przemieszczenia]]]
(2)lub [II.2.9.2.1.2. zostały zaszczepione szczepionką inaktywowaną i 
przeszły z wynikiem ujemnym badanie metodą PCR 
przeprowadzone na próbkach pobranych co najmniej 
po upływie 14 dni od daty rozpoczęcia okresu 
działania szczepionki określonym w specyfikacji 
szczepionki;]]]]
(2)lub [II.2.9.2.2. zwierzęta zostały zaszczepione przeciwko tym serotypom 1 –24 
wirusa choroby niebieskiego języka, które zgłoszono w ciągu 
ostatnich 2 lat na obszarze o promieniu co najmniej 150 km od 
miejsca, w którym zwierzęta były utrzymywane, oraz
(2)[II.2.9.2.2.1. zwierzęta przes zły z wynikiem dod atnim badanie 
serologiczne przeprowadzone na próbkach 
pobranych co najmniej 60 dni przed datą 
przemieszczenia]]]
L 113 /102  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
UNIA E URO PE JSKA W z ór ś wiadectwa C AM -INT RA- X
(2)lub [II.2.9.2.2.2. zwierzęta przeszły z wynikiem dodatnim badanie 
serologiczne przeprowadzone na próbkach 
pobranych co najmniej 30 dni przed datą 
przemieszczenia i z wynikiem ujemnym badanie 
metodą PCR przeprowadzone na próbkach 
pobranych nie wcześniej niż 14 dni przed datą 
przemieszczenia;]]]]
(2)lub[II.2.9. Nie spełniają wymagań określonych w części II rozdział 2 sekcja 1 pkt 1 –3 załącz nika V  do 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/689 i właściwy organ państwa członkowskiego 
pochodzenia zezwolił na przemieszczenie tych zwierząt do innego państwa członkowskiego 
lub jego strefy
(2)[II.2.9.1. o statusie obszaru wolnego od zakażenia wiruse m choroby niebieskiego języka 
(serotypy 1 –24), a państwo członkowskie przeznaczenia poinformowało 
Komisję i pozostałe państwa członkowskie, że takie przemieszczanie jest 
d o z w o l o n e  n a  w a r u n k a c h  o k r e ś l o n y c h  w  a r t .  4 3  u s t .  2  l i t .  a ) ,  b )  i  c )  
rozporządzenia de legowanego (UE) 2020/689 oraz
(2)[II.2.9.1.1. w części II rozdział 2 sekcja 1 pkt 5 załącznika V do tego 
rozporządzenia delegowanego oraz
(2)lub [II.2.9.1.2. w części II rozdział 2 sekcja 1 pkt 6 załącznika V do tego 
rozporządzenia delegowanego oraz
(2)lub [II.2.9.1.3. w części II rozdział 2 sekcja 1 pkt 7 załącznika V do tego 
rozporządzenia delegowanego oraz
(2)lub [II.2.9.1.4. w części II rozdział 2 sekcja 1 pkt 8 załącznika V do tego 
rozporządzenia delegowanego oraz
wymogi ustanowione w art. 32 ust. 1 lit. a), b) lub c) lub w art. 32 
ust. 2 rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/688 oraz wymogi 
ustanowione w art. 33 tego rozporządzenia delegowanego są 
spełnione]]]
(2)lub [II.2.9.2. posiadających zatwierdzony program likwidacji zakażenia wirusem choroby 
niebieskiego języka (serotypy 1 –24), a państwo członkowskie przeznaczenia 
poinformowało Komisję i pozostałe państwa członkowskie, że takie 
przemieszczanie jest dozwolone na warunkach określonych w art. 43 ust. 2 lit. 
a), b) i c) rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/689 oraz
(2)[II.2.9.2.1. w części II rozdział 2 sekcja 1 pkt 5 załącznika V do tego 
rozporządzenia delegowanego oraz
(2)lub [II.2.9.2.2. w części II rozdział 2 sekcja 1 pkt 6 załącznika V do tego 
rozporządzenia delegowanego oraz
(2)lub [II.2.9. 2.3. w części II rozdział 2 sekcja 1 pkt 7 załącznika V do tego 
rozporządzenia delegowanego oraz
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /103
UNIA E URO PE JSKA W z ór ś wiadectwa C AM -INT RA- X
(2)lub [II.2.9.2.4. w części II rozdział 2 sekcja 1 pkt 8 załącznika V do tego 
rozporządzenia delegowanego oraz
wymogi ustanowione w art. 32 ust. 1 lit. a), b) lub c) lub w art. 32 
ust. 2 rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/688 oraz wymogi 
ustanowione w art. 33 tego rozporządzenia delegowanego są 
spełnione]]]
(2)lub [II.2.9.2. niebędących wolnymi od zakażenia wirusem choroby niebieskiego języka 
(serotypy 1 –24) ani nieobjętych zatwierdzonym programem likwidacji 
zakażenia wirusem choroby niebieskiego języka (serotypy 1 –24), a państwo 
członkowskie przeznaczenia poinformowało Komisję i pozostałe państwa 
członkowskie, że takie przemieszczanie jest dozwolone
(2)[II.2.9.2.1. bez żadnych warunków oraz
(2)lub [II.2.9.2.2. z zastrzeżeniem warunków, o których mowa w części II rozdział 2 
sekcja 1 pkt 5 załącznika V do rozporządzenia delegowanego (UE) 
2020/689, oraz
(2)lub [II.2.9.2.3. z zastrzeżeniem warunków, o których mowa w części II rozdział 2 
sekcja 1 pkt 6 załącznika V do rozporządzenia delegowanego (UE) 
2020/689, oraz
(2)lub [II.2.9.2.4. z zastrzeżeniem warunków, o których mowa w części II rozdział 2 
sekcja 1 pkt 7 załącznika V do rozporządzenia delegowanego (UE) 
2020/689, oraz
(2)lub [II.2.9.2.5. z zastrzeżeniem warunków, o których mowa w części II rozdział 2 
sekcja 1 pkt 8 załącznika V do rozporządzenia delegowanego (UE) 
2020/689, oraz
wymagania ustanowione w art. 32 ust. 1 lit. a), b) lub c) lub w art. 
32 ust. 2 rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/688 oraz 
wymagania ustanowione w art. 33 tego rozporządzenia 
delegowanego są spełnione.]]]
II.3. Według mojej najlepszej wiedzy oraz zgodnie z deklaracją podmiotu zwierzęta pochodzą z zakładów, w 
których nie występowa ły nietypowe upadki zwierząt o nieustalonej przyczynie.
II.4. Wprowadzono rozwiązania w celu przewozu przesyłki zgodnie z art. 4 rozporządzenia delegowanego 
(UE) 2020/688.
II.5. Niniejsze świadectwo jest ważne przez okres 10 dni od daty wystawienia. W przy padku przewozu 
zwierząt drogą wodną/morską okres ważności świadectwa może zostać wydłużony o czas trwania 
podróży drogą wodną/morską.
(2)(3)[II.6. Żadnego ze zwierząt wchodzących w skład przesyłki nie poddano gromadzeniu więcej niż dwukrotnie 
od czasu opuszczenia zakładu pochodzenia i przed przybyciem do tego zakładu zatwierdzonego do 
celów gromadzenia oraz 
(2)[zwierzęta przybywają z zakładów pocho dzenia.]]
(2)albo [co najmniej jedno ze zwierząt wchodzących w skład przesyłki poddano jednokrotnie 
gromadzeniu w zatwierdzonym zakładzie.]]
(2)albo [co najmniej jedno ze zwierząt wchodzących w skład przesyłki poddano dwa razy 
gromadzeniu w zatwierdzonych zakładach.]]
L 113 /104  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
UNIA E URO PE JSKA W z ór ś wiadectwa C AM -INT RA- X
Poświadczenie dobrostanu zwierząt
W czasie przeprowadzania kontroli zwierzęta objęte niniejszym świadectwem zdrowia były w stanie 
kwalifikującym je do przewozu zgodnie z przepisami rozporządzenia Rady (WE) nr 1/2005 dotyczącymi 
zaplanowanego przewozu, który ma rozpocząć się dnia …………… (wpi sać datę) .
Uwag i :
Zgodnie z Umową o wystąpieniu Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej z Unii 
Europejskiej i Europejskiej Wspólnoty Energii Atomowej, w szczególności z art. 5 ust. 4 Protokołu w sprawie 
Irlandii/Irlandii Północnej w związku z załącznikiem 2 do tego protokołu odniesienia do Unii Europejskiej w 
niniejszym świadectwie obejmują Zjednoczone Królestwo w odniesieniu do Irlandii Północnej.
Niniejsze świadectwo zdrowia zwierząt wypełnia się zgodnie z uwagami dotyczącymi wypeł niania świadectw 
przewidzianymi w rozdziale 2 załącznika I do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2020/2235.
Część I:
Rubryka I.11: „Miejsce wysyłki”: Należy wskazać zakład pochodzenia zwierząt w przesyłce lub 
zakład zatwierdzony do celów gromadzenia zgodnie z art. 97 i 99 rozporządzenia (UE) 
2016/429.
Rubryka I.12: „Miejsce przeznaczenia”: Należy wskazać zakład miejsca ostatecznego przeznaczenia 
przesyłki lub zakład zatwierdzony do celów gromadzenia zgodnie z art. 97 i 99 
rozporządzenia (UE) 2016/429.
Rubryka I.17: „Dokumenty towarzyszące”: Jeżeli zwierzęta wysyłane są z zakładu zatwierdzonego 
do celów gromadzenia w państwie członkowskim pochodzenia, można wskazać 
numery referencyjne dokumentów urzędowych, na podstawie których wystawiono 
świadectwo zd rowia zwierząt dla tej przesyłki w tym zakładzie zatwierdzonym do 
celów gromadzenia. 
Jeżeli zwierzęta wysyłane są z zakładu zatwierdzonego do celów gromadzenia w 
państwie członkowskim tranzytu, trzeba wskazać numery referencyjne świadectw, na 
podstawie których wystawiono świadectwo zdrowia zwierząt dla tej przesyłki w tym 
zakładzie zatwierdzonym do celów gromadzenia.
Rubryka I.30: „Numer identyfikacyjny”: Należy wskazać kody identyfikacyjne zwierząt w przesyłce 
zidentyfikowanych zgodnie z art. 73 rozporz ądzenia delegowanego (UE) 2019/2035.
Część II:
(1)W przesyłce może być jedno zwierzę lub większa ich liczba.
(2)Niepotrzebne skreślić.
(3)Dotyczy przypadku, gdy przesyłka jest wysyłana z zakładu zatwierdzonego do celów gromadzenia.
Urz ę dowy l ekarz weterynarii
Imię i nazwisko (wielkimi 
literami)Kwalifikacje i tytuł
Nazwa lokalnej jednostki 
kontrolnejKod lokalnej jednostki 
kontrolnej
Data
Pieczęć Podpis
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /105
ROZDZIAŁ 10
WZ ÓR ŚWIADECTWA Z DRO WIA ZWIERZĄT DO CELÓ W PRZEMIESZCZANIA 
M IĘD ZY PAŃSTWAMI CZŁONKOWSK IMI ZWIERZĄT WIELBŁĄ DOWATYCH 
PRZEZNACZON YCH DO UB OJU (WZÓR „CAM -INTRA -Y”)
UNIA E URO PE JSKA INT RACzęść I: Opis przesyłkiI.1. Nadawca I.2. Nr referencyjny IMSOC 
Nazwa I.2a. Lokalny numer referencyjny
Adres I.3. W ł aściwy organ centralny K OD  QR
P ań st wo Kod ISO kraju I.4. W ł aściwy organ l okalny
I.5. O dbiorca I.6. Podmiot zajmujący się gromadzeniem niezależnie od zakładu
Nazwa Nazwa Nr rejestracyjny
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.7. Państwo pochodzenia Kod ISO kraju I.9. Państwo przeznaczenia Kod ISO kraju
I.8. Region pochodzenia Kod I.10. Region przeznaczenia Kod
I.11. Mie jsce wysyłki I.12. Miejsce przeznaczenia
Nazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzeniaNazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzenia
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.13. Miejsce załadunku I.14. Data i godzin a wyjazdu
I.15. Środek transportu I.16. Przewoźnik
□Statek □S amolotNazwa Nr rejestracyjny/Nr zezwolenia
Adres
□Kolej □P ojazd drogowyP ań st wo Kod ISO kraju
I.17. Dok u menty towarzyszące
Oznakow anie □Inne Rodzaj Kod
DokumentP ań st wo Kod ISO kraju
Numer referencyjny dokumentu 
handlow ego
I.18. Warunki transportu □Temperatura otoczenia □S chłodzone □Zamrożone
I.19. Numer pojemnika/plomby
Nr pojemnika Nr plomby 
L 113 /106  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
I.20. C e l ce rtyfikacji
□Dalsze utrzymywanie □Ubój □Zakład odizolow any □Materiał biologiczny
□Zarejestrowane zwierzę 
koniow ate□Cyrk objazdowy/grupa 
zwierząt tresowanych□W y st awa □Wydarzenie lub działanie w pobliżu 
granic
□Uw olnienie do środow iska 
naturalnego□Centrum w ysyłkow e □Obszar 
przejściowy/zakład 
oczyszczania□Zakład akw akultury oz dobnej
□Dalsze przetwarzanie □Nawozy organiczne i
polepszacze gleby□Użycie techniczne □Zakład kw arantanny lub podobny
□P rodukt y przeznaczone do 
spożycia przez ludzi□Zapylanie □Żywe zwierzęta wodne 
przeznaczone do spożycia 
przez ludzi□Inne
I.21. □T ranzyt przez państwo trzecie
Państwo trzecie Kod ISO kraju
Punkt w yjścia Kod punktu kontroli granic zne j
Punkt w prow adzenia Kod punktu kontroli granic zne j
I.22. □T ranzyt przez państwo( -a) członkowskieI.23
.□Wywóz
Państw o członkow skie Kod ISO kraju Państwo trzecie Kod ISO kraju
Państw o członkow skie Kod ISO kraju Punkt w yjściaKod punktu kontroli 
granicznej
Państw o członkow skie Kod ISO kraju
I.24. S z acunkowy czas podróży I.25. Dziennik podróży □tak □nie
I.26. Łączna lic zba op akowań I.27. Łącz n a i lość
I.28. Łącz n a masa netto/masa brutto (kg) I.29. Łączna przestrzeń przewidziana na przesyłkę
I.30. O pis przesyłki
Kod CN Gat un ek P odgat unek/kategoria Płeć Sy st em  
identyfikacjiNumer identyfi kac yjny Wiek Ilość
Rodzaj
Region 
pochodzeniaChłodnia Znak 
identyfika cyjnyRodzaj opakow ań Masa netto
Rzeźnia Rodzaj obróbki Rodzaj towaru Liczba opakowań Nr partii
Data 
pozyskania/produkcjiZakład 
produkcyjnyNumer zatwierdzenia lu b 
numer rejestracyjny 
zakładu/centrumBadanie
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /107
UNIA E URO PE JSKA W z ór ś wiadectwa C AM -INT RA- YCzęść II: ZaświadczenieII. Informacje dot. zdrowiaII.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b. Nr referencyjny 
IMSO C
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że:
II.1. Zwierzęta wielbłądowate(1), które zawiera przesyłka opisana w części I, spełniają następujące 
wymagania:
II.1.1. Zostały zidentyfikowane, jak przewidziano w art. 73 rozporządzenia delegowanego Komisji 
(UE) 2019/2035.
II.1.2. Nie wykazywały objawów klinicznych ani oz nak umieszczonych w wykazie chorób 
zwierząt wielbłądowatych podczas badania klinicznego przeprowadzonego w okresie 24 
godzin przed wyjazdem przesyłki, dnia ............... ( wpisać datę w formacie dd/mm/rrrr).
(2)[II.1.3. Przeznaczone są do uboju w celu likwidacji choroby w ramach programu likwidacji choroby 
zgodnie z art. 31 ust. 1 lub 2 rozporządzenia (UE) 2016/429 i państwo członkowskie 
przeznaczenia oraz, w stosownych przypadkach, państwo członkowskie tranzytu wcześniej 
zezwoliło na to przemieszczenie .]
II.2. Zgodnie z oficjalnymi informacjami zwierzęta opisane w części I spełniają następujące wymagania w 
zakresie zdrowia:
II.2.1. Nie pochodzą z zakładów podlegających ograniczeniom przemieszczania dotyczącym 
danych gatunków ani położonych na obszarze objętym ograniczeniami ustanowionym z 
powodu chorób umieszczonych w wykazie w odniesieniu do zwierząt wielbłądowatych.
II.2.2. Pochodzą z zakładów, w których w okresie 30 dni przed wyjazdem nie zgłoszono zakażenia 
wirusem wścieklizny u utrzymywanych zwierzą t lądowych.
II.2.3. Pochodzą z zakładów, w których w okresie 15 dni przed wyjazdem nie zgłoszono zakażenia 
wąglikiem u zwierząt kopytnych.
II.2.4. Pochodzą z zakładów, w których w okresie 30 dni przed wyjazdem nie zgłoszono zakażenia 
wirusem choroby niebieskiego języka (serotypy 1 –24).
(2)[II.2.5. Wymagania dotyczące zakażenia wirusem choroby niebieskiego języka (serotypy 1 –24) 
ustanowione w art. 33 rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2020/688 są spełnione.]
II.3. Według mojej najlepszej wiedzy o raz zgodnie z deklaracją podmiotu zwierzęta pochodzą z zakładów, w 
których nie występowały nietypowe upadki zwierząt o nieustalonej przyczynie.
II.4. Wprowadzono rozwiązania w celu przewozu przesyłki zgodnie z art. 4 rozporządzenia delegowanego 
(UE) 2020/6 88.
II.5. Niniejsze świadectwo jest ważne przez okres 10 dni od daty wystawienia. W przypadku przewozu 
zwierząt drogą wodną/morską okres ważności świadectwa może zostać wydłużony o czas trwania 
podróży drogą wodną/morską.
(2)(3)[II.6. Żadnego ze zwierząt w chodzących w skład przesyłki nie poddano gromadzeniu więcej niż dwukrotnie 
od czasu opuszczenia zakładu pochodzenia i przed przybyciem do tego zakładu zatwierdzonego do 
celów gromadzenia oraz 
(2)[zwierzęta przybywają z zakładów pochodzenia.]]
(2)albo [co najmniej jedno ze zwierząt wchodzących w skład przesyłki poddano jednokrotnie 
gromadzeniu w zatwierdzonym zakładzie.]]
(2)albo [co najmniej jedno ze zwierząt wchodzących w skład przesyłki poddano dwa razy 
gromadzeniu w zatwierdzonych zakładach.]]
L 113 /108  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
UNIA E URO PE JSKA W z ór ś wiadectwa C AM -INT RA- Y
Poświadczenie dobrostanu zwierząt
W czasie przeprowadzania kontroli zwierzęta objęte niniejszym świadectwem zdrowia były w stanie 
kwalifikującym je do przewozu zgodnie z przepisami rozporządzenia Rady (WE) nr 1/2005 dotyczącymi 
zaplanowanego przewozu, któr y ma rozpocząć się dnia …………… (wpisać datę) .
Uwag i :
Zgodnie z Umową o wystąpieniu Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej z Unii 
Europejskiej i Europejskiej Wspólnoty Energii Atomowej, w szczególności z art. 5 ust. 4 Protokołu w sprawie 
Irlandii/Irlandii Północnej w związku z załącznikiem 2 do tego protokołu odniesienia do Unii Europejskiej w 
niniejszym świadectwie obejmują Zjednoczone Królestwo w odniesieniu do Irlandii Północnej.
Niniejsze świadectwo zdrowia zwierząt wypełnia si ę zgodnie z uwagami dotyczącymi wypełniania świadectw 
przewidzianymi w rozdziale 2 załącznika I do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2020/2235.
Część I:
Rubryka I.11: „Miejsce wysyłki”: Należy wskazać zakład pochodzenia zwierząt w przesyłce lub 
zakład zatwierdzony do celów gromadzenia zgodnie z art. 97 i 99 rozporządzenia (UE) 
2016/429.
Rubryka I.12: „Miejsce przeznaczenia”: Należy wskazać zakład miejsca ostatecznego przeznaczenia 
przesyłki lub zakład zatwierdzony do celów gromadzenia zgodnie z art. 97 i 99 
rozporządzenia (UE) 2016/429.
Rubryka I.17: „Dokumenty towarzyszące”: Jeżeli zwierzęta wysyłane są z zakładu zatwierdzonego 
do celów gromadzenia w państwie członkowskim pochodzenia, można wskazać 
numery referencyjne dokumentów urzędowych, na podst awie których wystawiono 
świadectwo zdrowia zwierząt dla tej przesyłki w tym zakładzie zatwierdzonym do 
celów gromadzenia. 
Jeżeli zwierzęta wysyłane są z zakładu zatwierdzonego do celów gromadzenia w 
państwie członkowskim tranzytu, trzeba wskazać numery referencyjne świadectw, na 
podstawie których wystawiono świadectwo zdrowia zwierząt dla tej przesyłki w tym 
zakładzie zatwierdzonym do celów gromadzenia.
Rubryka I.30: „Numer identyfikacyjny”: Należy wskazać kody identyfikacyjne zwierząt w przesyłce 
zidentyfikowanych zgodnie z art. 73 rozporządzenia delegowanego (UE) 2019/2035.
Część II:
(1)W przesyłce może być jedno zwierzę lub większa ich liczba.
(2)Niepotrzebne skreślić.
(3)Dotyczy przypadku, gdy przesyłka jest wysyłana z zakładu zatwierdzonego do celów gromadzenia.
Urzędowy lekarz weterynarii
Imię i nazwisko (wielkimi 
literami)Kwalifikacje i tytuł
Nazwa lokalnej jednostki 
kontrolnejKod lokalnej jednostki 
kontrolnej
Data
Pieczęć Podpis
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /109
ROZDZIAŁ 11
WZÓR  ŚWIADECTWA ZDROWIA Z WIERZĄT DO CELÓW PRZ EMIESZCZANIA 
MIĘDZY PAŃSTWAMI CZŁ ONKOWSKIMI ZWIERZĄT JELENIOWATYCH 
NIEPRZ EZ NACZONY CH DO UBOJU (WZÓR „CER -INTRA -X”)
UNIA E URO PE JSKA INT RACzęść I: Opis przesyłkiI.1. Nadawca I.2. Nr referencyjny IMSOC 
Nazwa I.2a. Lokalny numer referencyjny
Adres I.3. Właściwy organ centralny K OD  QR
P ań st wo Kod ISO kraju I.4. W ł aściwy organ l okalny
I.5. O dbiorca I.6. Podmiot zajmujący się gromadzeniem niezależnie od zakładu
Nazwa Nazwa Nr rejestracyjny
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.7. Państwo pochodzenia Kod ISO kraju I.9. Państwo przeznaczenia Kod ISO kraju
I.8. Region pochodzenia Kod I.10. Region przeznaczenia Kod
I.11. Mie jsce wysyłki I.12. Miejsce przeznaczenia
Nazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzeniaNazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzenia
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.13. Miejsce załadunku I.14. Data i godzin a wyjazdu
I.15. Środek transportu I.16. Przewoźnik
□Statek □S amolotNazwa Nr rejestracyjny/Nr zezwolenia
Adres
□Kolej □P ojazd drogowyP ań st wo Kod ISO kraju
I.17. Dok u menty towarzyszące
Oznakow anie □Inne Rodzaj Kod
DokumentP ań st wo Kod ISO kraju
Numer referencyjny dokumentu 
handlow ego
I.18. Warunki transportu □Temperatura otoczenia □S chłodzone □Zamrożone
I.19. Numer pojemnika/plomby
Nr pojemnika Nr plomby 
L 113 /110  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
I.20. C e l ce rtyfikacji
□Dalsze utrzymywanie □Ubój □Zakład odizolow any □Materiał biologiczny
□Zarejestrowane zwierzę 
koniow ate□Cyrk objazdow y/grupa 
zwierząt tresowanych□W y st awa □Wydarzenie lub działanie w 
pobliżu granic
□Uw olnienie do środow iska 
naturalnego□Centrum w ysyłkow e □Obszar 
przejściowy/zakład 
oczyszczania□Zakład akw akultury oz dobnej
□Dalsze przetwarzanie □Nawozy organiczne i
polepszacze gleby□Użycie techniczne □Zakład kw arantanny lub podobny
□P rodukt y przeznaczone do 
spożycia przez ludzi□Zapylanie □Żywe zwierzęta wodne 
przeznaczone do spożycia 
przez ludzi□Inne
I.21. □T ranzyt przez państwo trzecie
Państwo trzecie Kod ISO kraju
Punkt w yjścia Kod punktu kontroli granic zne j
Punkt w prow adzenia Kod punktu kontroli granic zne j
I.22. □T ranzyt przez państwo( -a) członkowskieI.23
.□Wywóz
Państw o członkow skie Kod ISO kraju Państwo trzecie Kod ISO kraju
Państw o członkow skie Kod ISO kraju Punkt w yjściaKod punktu kontroli 
granicznej
Państw o członkow skie Kod ISO kraju
I.24. S z acunkowy czas podróży I.25. Dziennik podróży □tak □nie
I.26. Łączna lic zba op akowań I.27. Łącz n a i lość
I.28. Łącz n a masa netto/masa brutto (kg) I.29. Łączna przestrzeń przewidziana na przesyłkę
I.30. O pis przesyłki
Kod CN Gat un ek P odgat unek/kategoria Płeć Sy st em  
identyfikacjiNumer identyfi kac yjny Wiek Ilość
Rodzaj
Region 
pochodzeniaChłodnia Znak 
identyfika cyjnyRodzaj opakow ań Masa netto
Rzeźnia Rodzaj obróbki Rodzaj towaru Liczba opakowań Nr partii
Data 
pozyskania/produkcjiZakład 
produkcyjnyNumer zatwierdzenia lub 
numer rejestracyjny 
zakładu/centrumBadanie
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /111
UNIA E URO PE JSKA W z ór ś wiadectwa C ER -INT RA- XCzęść II: ZaświadczenieII. Informacje dot. zdrowiaII.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b. Nr referencyjny 
IMSO C
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że:
II.1. Zwierzęta jeleniowate(1), które zawiera przesyłka opisana w części I, spełniają następujące wymagania:
II.1.1. Zostały zidentyfikowane, jak przewidziano w art. 73 lub 74 rozporządzenia delegowanego 
Komisji (UE) 2019/2035.
II.1.2. Co najmniej 30 dni przed wyjazdem przesyłki lub od urodzenia, jeżeli są młodsze niż 30 
dni,
II.1.2.1. przebywały nieprzerwanie w zakładzie pochodzenia;
II.1.2.2. nie miały kontaktu z utrzymywanymi zwierzętami jeleniowatymi o niższym 
statusie zdrowo tnym lub podlegającymi ograniczeniom przemieszczania z 
powodów związanych ze zdrowiem zwierząt;
II.1.2.3. nie miały bezpośredniego ani pośredniego kontaktu ze zwierzętami 
utrzymywanymi, które zostały wprowadzone do Unii z państwa trzeciego lub z 
terytorium w okresie 30 dni przed wyjazdem zwierząt.
II.1.3. Nie wykazywały objawów klinicznych ani oznak umieszczonych w wykazie chorób 
zwierząt jeleniowatych podczas badania klinicznego przeprowadzonego w okresie 24 
godzin przed wyjazdem przesyłki, dnia ...............  ( wpisać datę w formacie dd/mm/rrrr).
II.2. Zgodnie z oficjalnymi informacjami zwierzęta opisane w części I spełniają następujące wymagania w 
zakresie zdrowia:
II.2.1. Nie pochodzą z zakładów podlegających ograniczeniom przemieszczania doty czącym 
danych gatunków ani położonych na obszarze objętym ograniczeniami ustanowionym z 
powodu chorób umieszczonych w wykazie w odniesieniu do zwierząt jeleniowatych.
II.2.2. Pochodzą z zakładów, w których w ciągu ostatnich 42 dni przed wyjazdem nie zgłosz ono 
zakażenia wywoływanego przez Brucella abortus, B. melitensis iB. suis u zwierząt 
jeleniowatych.
II.2.3. Pochodzą z zakładów, w których prowadzony był nadzór nad zakażeniem kompleksem 
Mycobacterium tuberculosis (M. bovis, M. caprae iM. tuberculosis ) u jeleniowatych 
utrzymywanych w zakładach w okresie co najmniej ostatnich 12 miesięcy przed wyjazdem, 
o czym mowa w art. 26 ust. 1 lit. e) rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2020/688.
II.2.4. Pochodzą z zakładów, w których w okresie 30 dni przed wyjaz dem nie zgłoszono zakażenia 
wirusem wścieklizny u utrzymywanych zwierząt lądowych.
(2)[II.2.5. Zwierzęta przemieszczane są do państwa członkowskiego lub jego strefy o statusie obszaru 
wolnego od zakaźnego zapalenia nosa i tchawicy bydła/otrętu bydła lub posiadających 
zatwierdzony program likwidacji choroby w odniesieniu do zakaźnego zapalenia nosa i 
tchawicy bydła/otrętu bydła i pochodzą z zakładu, w którym nie zgłoszono zakaźnego 
zapalenia nosa i tchawicy bydła/otrętu bydła u zwierząt jeleniowatych w ciągu ostatnich 30 
dni przed wyjazdem.]
II.2.6. Pochodzą z zakładów położonych na obszarze o promieniu co najmniej 150 km wokół tych 
zakładów, na którym w ciągu ostatnich 2 lat przed wyjazdem nie zgłoszono zakażenia 
wirusem krwotocznej choroby zwierzyny płowej w żadnym zakładzie.
L 113 /112  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
UNIA E URO PE JSKA W z ór ś wiadectwa C ER -INT RA- X
II.2.7. Pochodzą z zakładów, w których w okresie 15 dni przed wyjazdem nie zgłoszono zakażenia 
wąglikiem u zwierząt kopytnych.
II.2.8. Pochodzą z zakładów, w których w okresie 30 dni przed wyjazdem nie zgłoszono zakażenia 
surrą (Trypanosoma evansi ), oraz 
(2)[w zakładach nie zgłoszono zakażenia surrą w ciągu ostatnich 2 lat przed wyjazdem.]
(2)albo [zgłoszono zakażenie surrą w ciągu ostatnich 2 lat przed wyjazdem, a po ostatnim 
wystąpieniu ogniska choroby zakłady dotknięte chorobą podlegały ograniczeniom 
przemieszczania do czasu:
– usunięcia zakażonych zwierząt z zakładów oraz
– poddania pozostałych zwierząt w zakładach badaniu –z wynikiem ujemnym –w
kierunku zakażenia surrą ( Trypanosoma evansi ) przy użyciu jednej z metod 
diagnostycznych przewidzianych w części 3 załącznika I do rozporządzenia 
delegowanego (UE) 2020/688 przeprowadzonemu na próbkach pobranych co najmniej 
6 miesięcy po usunięciu zakażonych zwierząt z zakładów.]
(2)[II.2.9. Pochodzą z państwa członkowskiego lub strefy wolnych od zakażenia wirusem choroby 
niebieskiego języka (serotypy 1 –24), w których w ciągu ostatnich 24 miesięcy w docelowej 
populacji zwierząt nie potwierdzono żadnego przypadku zakażenia wirusem choroby 
niebieskiego języka (serotypy 1 –24), i nie zostały zaszczepione żywą szczepionką 
przeciwko zakażeniu wirusem niebieskiego języka (serotypy 1 –24) w okresie 60 dni przed 
datą przemieszczenia oraz spełnione są wym ogi ustanowione w art. 32 ust. 1 lit. a), b) lub c) 
lub w art. 32 ust. 2 rozporządzen ia delegowanego (UE) 2020/688.]
(2)lub[II.2.9. Pochodzą z państwa członkowskiego lub strefy objętych programem likwidacji zakażenia 
wirusem choroby niebieskiego języka (serotypy 1 –24) i spełnione są wymogi ustanowione 
w art. 32 ust. 1 lit. a), b) lub c) lu b w art. 32 ust. 2 rozporządzenia delegowanego (UE) 
2020/688 oraz 
(2)[II.2.9.1. były utrzymywane w państwie członkowskim lub strefie sezonowo wolnych od 
zakażenia wirusem choroby niebieskiego języka (serotypy 1 –24) zgodnie z art. 
40 us t. 3 rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2020/689
(2)[II.2.9.1.1. przez co najmniej 60 dni przed datą przemieszczenia]]
(2)lub [II.2.9.1.2. przez co najmniej 28 dni przed datą przemieszczenia i przeszły z 
wynikiem ujemnym badanie serologiczne przeprowadzone na 
próbkac h pobranych co najmniej po upływie 28 dni od 
wprowadzenia zwierzęcia do państwa członkowskiego lub strefy 
sezonowo wolnych od zakażenia wirusem choroby niebieskiego 
języka (serotypy 1 –24)]]
(2)lub [II.2.9.1.3. przez co najmniej 14 dni przed datą przemiesz czenia i przes zły z 
wynikiem ujemnym badanie metodą PCR przeprowadzone na 
próbkach pobranych co najmniej po upływie 14 dni od 
wprowadzenia zwierzęcia do państwa członkowskiego lub strefy 
sezonowo wolnych od zakażenia wirusem choroby niebieskiego 
języka (serotypy 1 –24);]]]
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /113
UNIA E URO PE JSKA W z ór ś wiadectwa C ER -INT RA- X
(2)lub [II.2.9.2. były chronione przed atakami wektorów w trakcie transportu do miejsca 
przeznaczenia i chronione przed atakami wektorów w zakładzie 
zabezpieczonym przed wektorami
(2)[II.2.9.2.1. przez co najmniej 60 dni przed datą przemieszczenia]]
(2)lub [II.2.9.2.2. przez co najmniej 28 dni przed datą przemieszczenia i przeszły z 
wynikiem ujemnym badanie serologiczne przeprowadzone na 
próbkach pobranych co najmniej po upływie 28 dni od daty 
rozpoczęcia okresu ochrony przed atakami wektorów]]
(2)lub [II.2.9.2.3. przez co najmniej 14 dni przed datą przemieszczenia i przeszły z 
wynikiem ujemnym badanie metodą PCR przeprowadzone na 
próbkach pobranych co najmniej po upływie 14 dni od daty 
rozpoczęcia okresu ochrony przed atakiem wektoró w;]]]
(2)lub [II.2.9.3. zostały zaszczepione przeciwko tym serotypom 1 –24 wirusa choroby 
niebieskiego języka, które zgłoszono w ciągu ostatnich 2 lat w tym państwie 
członkowskim lub strefie, i pozostają w okresie działania szczepionki 
gwarantowanym w specy fikacji szczepionki oraz 
(2)[II.2.9.3.1. zostały zaszczepione ponad 60 dni przed datą przemieszczenia]]
(2)lub [II.2.9.3.2. zostały zaszczepione szczepionką inaktywowaną i przeszły z 
wynikiem ujemnym badanie metodą PCR przeprowadzone na 
próbkach pobranyc h co najmniej po upływie 14 dni od daty 
rozpoczęcia okresu działania szczepionki określonym w 
specyfikacji szczepionki;]]]
(2)lub [II.2.9.4. przeszły z wynikiem dodatnim badanie serologiczne, które pozwala wykryć 
swoiste przeciwciała przeciw wszystkim serotypom 1 –24 wirusa choroby 
niebieskiego języka, które zgłoszono w ciągu ostatnich 2 lat w tym państwie 
członkowskim lub strefie, oraz
(2)[II.2.9.4.1. badanie serologiczne zostało przeprowadzone na próbkach 
pobranych co najmniej 60 dni przed datą przemi eszczenia]]
(2)lub [II.2.9.4.2. badanie serologiczne zostało przeprowadzone na próbkach 
pobranych co najmniej 30 dni przed datą przemieszczenia i zwierzę 
przeszło z wynikiem ujemnym badanie metodą PCR 
przeprowadzone na próbkach pobranych nie wcześniej niż 14 dni 
przed datą przemieszczenia;]]]
(2)lub[II.2.9. Pochodzą z państwa członkowskiego lub strefy, które nie są wolne od zakażenia wirusem 
choroby niebieskiego języka (serotypy 1 –24) ani objęte programem likwidacji choroby 
zakażenia wirusem niebieskiego języka (serotypy 1 –24) i spełnione są wymogi ustanowione 
w  a r t .  3 2  u s t .  1  l i t .  a ) ,  b )  l u b  c )  l u b  w  a r t .  3 2  u s t .  2  r o z p o r z ą d z e n i a  d e l e g o w a n e g o  ( U E )  
2020/688 oraz
(2)[II.2.9.1. były chronione przed atakami wektorów w trakcie transportu do miejsca 
przeznaczeni a i chronione przed atakami wektorów w zakładzie 
zabezpieczonym przed wektorami
L 113 /114  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
UNIA E URO PE JSKA W z ór ś wiadectwa C ER -INT RA- X
(2)[II.2.9.1.1. przez co najmniej 60 dni przed datą przemieszczenia]]
(2)lub [II.2.9.1.2. przez co najmniej 28 dni przed datą przemieszczenia i przeszły z 
wynikiem ujemnym badanie serologiczne przeprowadzone na 
próbkach pobranych co najmniej po upływie 28 dni od daty 
rozpoczęcia okresu ochrony przed atakami wektorów]]
(2)lub [II.2.9.1.3. przez co najmniej 14 dni przed datą przemieszczenia i przeszły z 
wynikiem ujemnym badani e metodą PCR przeprowadzone na 
próbkach pobranych co najmniej po upływie 14 dni od daty 
rozpoczęcia okresu ochrony przed atakiem wektorów;]]]
(2)lub [II.2.9.2. były utrzymywane przez okres co najmniej 60 dni przed wyjazdem w zakładzie 
położonym w państwie członkowskim lub na obszarze o promieniu co najmniej 
150 km od tego zakładu, gdzie prowadzony był w tym okresie nadzór zgodny z 
wymogami określonymi w części II rozdział 1 sekcje 1 i 2 załącznika V do 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/689, oraz
(2)[II.2.9.2.1. zwierzęta zostały zaszczepione przeciwko tym serotypom 1 –24 
wirusa choroby niebieskiego języka, które zgłoszono w ciągu 
ostatnich 2 lat na obszarze o promieniu co najmniej 150 km od 
miejsca, w którym zwierzęta były utrzymywane, i pozostają one w 
okresie działania szczepionki gwarantowanym w specyfikacji 
s zczepionki oraz 
(2)[II.2.9.2.1.1. zostały zaszczepione ponad 60 dni przed datą 
przemieszczenia]]]
(2)lub [II.2.9.2.1.2. zostały zaszczepione szczepionką inaktywowaną i 
przeszły z wynikiem ujemny m badanie metodą PCR 
przeprowadzone na próbkach pobranych co najmniej 
po upływie 14 dni od daty rozpoczęcia okresu 
działania szczepionki określonym w specyfikacji 
szczepionki;]]]]
(2)lub [II.2.9.2.2. zwierzęta zostały zaszczepione przeciwko tym serotypom 1 –24 
wirusa choroby niebieskiego języka, które zgłoszono w ciągu 
ostatnich 2 lat na obszarze o promieniu co najmniej 150 km od 
miejsca, w którym zwierzęta były utrzymywane, oraz
(2)[II.2.9.2.2.1. zwierzęta przeszły z wynikiem dodatnim badanie 
serologiczne przeprowadzone na próbkach 
pobranych co najmniej 60 dni przed datą 
przemieszczenia]]]
(2)lub [II.2.9.2.2.2. zwierzęta przeszły z wynikiem dodatnim badanie 
serologiczne przeprowadzone na próbkach 
pobranych co najmniej 30 dni przed datą 
przemieszczenia i z wynikiem ujemnym badanie 
metodą PCR przeprowadzone na próbkach 
pobranych nie wcześniej niż 14 dni przed datą 
przemieszczenia.]]]]
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /115
UNIA E URO PE JSKA W z ór ś wiadectwa C ER -INT RA- X
(2)lub[II.2.9. Nie spełniają wymagań określonych w części II rozdział 2 sekcja 1 pkt 1 –3 załącznika V do 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/689 i właściwy organ państwa członkowskiego 
pochodzenia zezwolił na przemieszczenie tych zwierząt do innego państwa członkowskiego 
lub jego strefy
(2)[II.2.9.1. o statusie obszaru wolnego od zakażenia wirusem choroby niebieskiego ję zyka 
(serotypy 1 –24), a państwo członkowskie przeznaczenia poinformowało 
Komisję i pozostałe państwa członkowskie, że takie przemieszczanie jest 
d o z w o l o n e  n a  w a r u n k a c h  o k r e ś l o n y c h  w  a r t .  4 3  u s t .  2  l i t .  a ) ,  b )  i  c )  
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/689 oraz
(2)[II.2.9.1.1. w części II rozdział 2 sekcja 1 pkt 5 załącznika V do tego 
rozporządzenia delegowanego oraz
(2)lub [II.2.9.1.2. w części II rozdział 2 sekcja 1 pkt 6 załącznika V do tego 
rozporządzenia delegowanego oraz
(2)lub [II.2.9.1.3. w części II rozdział 2 sekcja 1 pkt 7 załącznika V do tego 
rozporządzenia delegowanego oraz
(2)lub [II.2.9.1.4. w części II rozdział 2 sekcja 1 pkt 8 załącznika V do tego 
rozporządzenia delegowanego oraz
wymogi ustanowione w art. 32 ust. 1 lit. a), b) lub c) lub w art. 32 
ust. 2 rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/688 oraz wymogi 
ustanowione w art. 33 tego rozporządzenia delegowanego są 
spełnione;]]]
(2)lub [II.2.9.2. posiadających zatwierdzony program likwidacji zakażenia wirusem choroby 
niebieskiego języka (ser otypy 1 –24), a państwo członkowskie przeznaczenia 
poinformowało Komisję i pozostałe państwa członkowskie, że takie 
przemieszczanie jest dozwolone na warunkach określonych w art. 43 ust. 2 lit. 
a), b) i c) rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/689 oraz
(2)[II.2.9.2.1. w części II rozdział 2 sekcja 1 pkt 5 załącznika V do tego 
rozporządzenia delegowanego oraz
(2)lub [II.2.9.2.2. w części II rozdział 2 sekcja 1 pkt 6 załącznika V do tego 
rozporządzenia delegowanego oraz
(2)lub [II.2.9.2.3. w częś ci II rozdzia ł 2 sekcja 1 pkt 7 załącznika V do tego 
rozporządzenia delegowanego oraz
(2)lub [II.2.9.2.4. w części II rozdział 2 sekcja 1 pkt 8 załącznika V do tego 
rozporządzenia delegowanego oraz
wymogi ustanowione w art. 32 ust. 1 lit. a), b) lub c) lub w art. 32 
ust. 2 rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/688 oraz wymogi 
ustanowione w art. 33 tego rozporządzenia delegowanego są 
spełnione;]]]
(2)lub [II.2.9.3. niebędących wolnymi od zakażenia wirusem choroby niebieskiego języka 
(serotypy 1 –24) ani nieobjętych zatwierdzonym programem likwidacji 
zakażenia wirusem choroby niebieskiego języka (serotypy 1 –24), a państwo 
członkowskie przeznaczenia poinformowało Komisję i pozostałe państwa 
członkowskie, że takie przemieszczanie jest dozwolone
(2)[II.2.9.3.1. bez żadn ych warunków oraz
L 113 /116  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
UNIA E URO PE JSKA W z ór ś wiadectwa C ER -INT RA- X
(2)lub [II.2.9.3.2. z zastrzeżeniem warunków, o których mowa w części II rozdział 2 
sekcja 1 pkt 5 załącznika V do rozporządzenia delegowanego (UE) 
2020/689, oraz
(2)lub [II.2.9.3.3. z zastrzeżeniem warunków, o których mowa w części II rozdział 2 
sekcja 1 pkt 6 załącznika V do rozporządzenia delegowanego (UE) 
2020/689, oraz
(2)lub [II.2.9.3.4. z zastrzeżeniem warunków, o których mowa w części II rozdział 2 
sekcja 1 pkt 7 załącznika V do rozporządzenia delegowanego (UE) 
2020/689, oraz
(2)lub [II.2.9.3.5. z zastrzeżeniem warunków, o których mowa w części II rozdział 2 
sekcja 1 pkt 8 załącznika V do rozporządzenia delegowanego (UE) 
2020/689, oraz
wymagania ustanowione w art. 32 ust. 1 lit. a), b) lub c) lub w art. 
32 ust. 2 rozporządzenia de legowanego (UE) 2020/688 oraz 
wymagania ustanowione w art. 33 tego rozporządzenia 
delegowanego są spełnione.]]]
II.3. Według mojej najlepszej wiedzy oraz zgodnie z deklaracją podmiotu zwierzęta pochodzą z zakładów, w 
których nie występowały nietypowe upadki zwierząt o nieustalonej przyczynie.
II.4. Wprowadzono rozwiązania w celu przewozu przesyłki zgodnie z art. 4 rozporządzenia delegowanego 
(UE) 2020/688.
II.5. Niniejsze świadectwo jest ważne przez okres 10 dni od daty wystawienia. W przypadku przewoz u 
zwierząt drogą wodną/morską okres ważności świadectwa może zostać wydłużony o czas trwania 
podróży drogą wodną/morską.
(2)(3)[II.6. Żadnego ze zwierząt wchodzących w skład przesyłki nie poddano gromadzeniu więcej niż dwukrotnie 
od czasu opuszczenia zakładu pochodzenia i przed przybyciem do tego zakładu zatwierdzonego do 
celów gromadzenia oraz 
(2)[zwierzęta przybywają z zakładów pochodzenia.]]
(2)albo [co najmniej jedno ze zwierząt wchodzących w skład przesyłki poddano jednokrotnie 
gromadzeniu w zatwierdzonym zakładzie.]]
(2)albo [co najmniej jedno ze zwierząt wchodzących w skład przesyłki poddano dwa razy 
gromadzeniu w zatwierdzonych zakładach.]]
Poświadczenie dobrostanu zwierząt
W czasie przeprowadzania kontroli zwierzęta objęte niniejszym świadectwem zdrowia były w stanie 
kwalifikującym je do przewozu zgodnie z przepisami rozporządzenia Rady (WE) nr 1/2005 dotyczącymi 
zaplanowanego przewozu, który ma rozpocząć się dnia …………… (wpisać datę) .
Uwag i :
Zgodnie z Umową o wystąpieniu Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej z Unii 
Europejskiej i Europejskiej Wspólnoty Energii Atomowej, w szczególności z art. 5 ust. 4 Protokołu w sprawie 
Irlandii/Irlandii Północnej w związku z załącznikiem 2 do tego protokołu odniesienia do Unii Europejskiej w 
niniejszym świadectwie obejmują Zjednoczone Królestwo w odniesieniu do Irlandii Północnej.
Niniejsze świadectwo zdrowia zwierząt wypełnia się zgodnie z uwagami dotyczącymi wypełniania świadectw 
przewidzianymi w rozdziale 2 załącznika I do r ozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2020/2235.
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /117
UNIA E URO PE JSKA W z ór ś wiadectwa C ER -INT RA- X
Część I:
Rubryka I.11: „Miejsce wysyłki”: Należy wskazać zakład pochodzenia zwierząt w przesyłce lub 
zakład zatwierdzony do celów gromadzenia zgodnie z art. 97 i 99 rozporządzenia (UE) 
2016/429.
Rubryka I.12: „Miejsce przeznaczenia”: Należy wskazać zakład miejsca ostatecznego przeznaczenia 
przesyłki lub zakład zatwierdzony do celów gromadzenia zgodnie z art. 97 i 99 
rozporządzenia (UE) 2016/429.
Rubryka I.17: „Dokumenty towarzyszące”: Jeżeli zwierzęta wysyłane są z zakładu zatwierdzonego 
do celów gromadzenia w państwie członkowskim pochodzenia, można wskazać 
numery referencyjne dokumentów urzędowych, na podstawie których wystawiono 
świadectwo zdrowia zwierząt dla tej przesyłki w tym zak ładzie zatwierdzonym do 
celów gromadzenia. 
Jeżeli zwierzęta wysyłane są z zakładu zatwierdzonego do celów gromadzenia w 
państwie członkowskim tranzytu, trzeba wskazać numery referencyjne świadectw, na 
podstawie których wystawiono świadectwo zdrowia zwie r z ąt dl a tej  pr z esył k i  w  tym  
zakładzie zatwierdzonym do celów gromadzenia.
Rubryka I.30: „Numer identyfikacyjny”: Należy wskazać kody identyfikacyjne zwierząt w przesyłce 
zidentyfikowanych zgodnie z art. 73 lub 74 rozporządzenia delegowanego (UE) 
2019/2035.
Część II:
(1)W przesyłce może być jedno zwierzę lub większa ich liczba.
(2)Niepotrzebne skreślić.
(3)Dotyczy przypadku, gdy przesyłka jest wysyłana z zakładu zatwierdzonego do celów gromadzenia.
Urzędowy lekarz weterynarii
Imię i nazwisko (wielkimi 
literami)Kwalifikacje i tytuł
Nazwa lokalnej jednostki 
kontrolnejKod lokalnej jednostki 
kontrolnej
Data
Pieczęć Podpis
L 113 /118  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
ROZDZIAŁ 12
WZ ÓR ŚWIADECTWA Z DRO WIA ZWIERZĄT DO CELÓ W PRZEMIESZCZANIA 
MIĘDZY PAŃSTWAMI CZŁ ONKOWSKIMI ZWIERZĄT JELENIOWATYCH 
PRZEZNACZON YCH DO UB OJU (WZÓR „CER -INTRA -Y”)
UNIA E URO PE JSKA INT RACzęść I: Opis przesyłkiI.1. Nadawca I.2. Nr referencyjny IMSOC 
Nazwa I.2a. Lokalny numer referencyjny
Adres I.3. Właściwy organ centralny K OD  QR
P ań st wo Kod ISO kraju I.4. W ł aściwy organ l okalny
I.5. O dbiorca I.6. Podmiot zajmujący się gromadzeniem niezależnie od zakładu
Nazwa Nazwa Nr rejestracyjny
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.7. Państwo pochodzenia Kod ISO kraju I.9. Państwo przeznaczenia Kod ISO kraju
I.8. Region pochodzenia Kod I.10. Region przeznaczenia Kod
I.11. Mie jsce wysyłki I.12. Miejsce przeznaczenia
Nazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzeniaNazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzenia
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.13. Miejsce załadunku I.14. Data i godzin a wyjazdu
I.15. Środek transportu I.16. Przewoźnik
□Statek □S amolotNazwa Nr rejestracyjny/Nr zezwolenia
Adres
□Kolej □P ojazd drogowyP ań st wo Kod ISO kraju
I.17. Dok u menty towarzyszące
Oznakow anie □Inne Rodzaj Kod
DokumentP ań st wo Kod ISO kraju
Numer referencyjny dokumentu 
handlow ego
I.18. Warunki transportu □Temperatura otoczenia □S chłodzone □Zamrożone
I.19. Numer pojemnika/plomby
Nr pojemnika Nr plomby 
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /119
I.20. C e l ce rtyfikacji
□Dalsze utrzymywanie □Ubój □Zakład odizolow any □Materiał biologiczny
□Zarejestrowane zwierzę 
koniow ate□Cyrk objazdow y/grupa 
zwierząt tresowanych□W y st awa □Wydarzenie lub działanie w 
pobliżu granic
□Uw olnienie do środow iska 
naturalnego□Centrum w ysyłkow e □Obszar 
przejściowy/zakład 
oczyszczania□Zakład akw akultury oz dobnej
□Dalsze przetwarzanie □Nawozy organiczne i
polepszacze gleby□Użycie techniczne □Zakład kwarant anny lub podobny
□P rodukt y przeznaczone do 
spożycia przez ludzi□Zapylanie □Żywe zwierzęta wodne 
przeznaczone do spożycia 
przez ludzi□Inne
I.21. □T ranzyt przez państwo trzecie
Państwo trzecie Kod ISO kraju
Punkt wyjścia Kod punktu kontroli granic zne j
Punkt w prow adzenia Kod punktu kontroli granic zne j
I.22. □T ranzyt przez państwo( -a) członkowskieI.23
.□Wywóz
Państw o członkow skie Kod ISO kraju Państwo trzecie Kod ISO kraju
Państw o członkow skie Kod ISO kraju Punkt w yjściaKod punktu kontroli 
granicznej
Państw o członkow skie Kod ISO kraju
I.24. S z acunkowy czas podróży I.25. Dziennik podróży □tak □nie
I.26. Łączna lic zba op akowań I.27. Łącz n a i lość
I.28. Łącz n a masa netto/masa brutto (kg) I.29. Łączna przestrzeń przewidziana na przesyłkę
I.30. O pis przesyłki
Kod CN Gat un ek P odgat unek/kategoria Płeć Sy st em  
identyfikacjiNumer identyfi kac yjny Wiek Ilość
Rodzaj
Region 
pochodzeniaChłodnia Znak 
identyfika cyjnyRodzaj opakow ań Masa netto
Rzeźnia Rodzaj obróbki Rodzaj towaru Liczba opakowań Nr partii
Data 
pozyskania/produkcjiZakład 
produkcyjnyNumer zatwierdzenia lu b 
numer rejestracyjny 
zakładu/centrumBadanie
L 113 /120  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
UNIA E URO PE JSKA W z ór ś wiadectwa C ER -INT RA- YCzęść II: ZaświadczenieII. Informacje dot. zdrowiaII.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b. Nr referencyjny 
IMSO C
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że:
II.1. Zwierzęta jeleniowate(1), które zawiera przesyłka opisana w części I, spełniają następujące wymagania:
II.1.1. Zostały zidentyfikowane, jak przewidziano w art. 73 lub 74 rozporządzenia delegowanego 
Komisji (UE) 2019/2035.
II.1.2. Nie wykazywały objawów klinicznych ani oznak umieszczonych w wykazie chorób 
zwierząt jeleniowatych podczas badania klinicznego przeprowadzonego w okresie 24 
godzin przed wyjazdem przesyłki, dnia ............... ( wpisać datę w formacie dd/mm/rrrr).
(2)[II.1.3. Przeznaczone są do uboju w celu likwidacji choroby w ramach programu likwidacji choroby 
zgodnie z art. 31 ust. 1 lub 2 rozporządzenia (UE) 2016/429 i państwo członkowskie 
przeznaczenia oraz, w stosownych przypadkach, państwo członkowskie tranzytu wcześniej 
zezwoliło na to przemieszczenie.]
II.2. Zgodnie z oficjalnymi inform acjami zwierzęta opisane w części I spełniają następujące wymagania w 
zakresie zdrowia:
II.2.1. Nie pochodzą z zakładów podlegających ograniczeniom przemieszczania dotyczącym 
danych gatunków ani położonych na obszarze objętym ograniczeniami ustanowionym z 
powodu chorób umieszczonych w wykazie w odniesieniu do zwierząt jeleniowatych.
II.2.2. Pochodzą z zakładów, w których w okresie 30 dni przed wyjazdem nie zgłoszono zakażenia 
wirusem wścieklizny u utrzymywanych zwierząt lądowych.
II.2.3. Pochodzą z zakładów , w których w okresie ostatnich 15 dni przed wyjazdem nie zgłoszono 
zakażenia wąglikiem u zwierząt kopytnych.
II.2.4. Pochodzą z zakładów, w których w okresie 30 dni przed wyjazdem nie zgłoszono zakażenia 
wirusem choroby niebieskiego języka (serotypy 1 –24).
(2)[II.2.5. Wymagania dotyczące zakażenia wirusem choroby niebieskiego języka (serotypy 1 –24) 
ustanowione w art. 33 rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/688 są spełnione.]
II.3. Według mojej najlepszej wiedzy oraz zgodnie z deklaracją podmiotu zwierzęta pochodzą z zakładów, w 
których nie występowały nietypowe upadki zwierząt o nieustalonej przyczynie.
II.4. Wprowadzono rozwiązania w celu przewozu przesyłki zgodnie z art. 4 rozporządzenia delegowanego 
(UE) 2020/688.
II.5. Niniejsze świadectwo jest ważne p rzez okres 10 dni od daty wystawienia. W przypadku przewozu 
zwierząt drogą wodną/morską okres ważności świadectwa może zostać wydłużony o czas trwania 
podróży drogą wodną/morską.
(2)(3)[II.6. Żadnego ze zwierząt wchodzących w skład przesyłki nie poddano gromadzeniu więcej niż dwukrotnie 
od czasu opuszczenia zakładu pochodzenia i przed przybyciem do tego zakładu zatwierdzonego do 
celów gromadzenia oraz 
(2)[zwierzęta przybywają z zakładów pocho dzenia.]]
(2)albo [co najmniej jedno ze zwierząt wchodzących w skład przesyłki poddano jednokrotnie 
gromadzeniu w zatwierdzonym zakładzie.]]
(2)albo [co najmniej jedno ze zwierząt wchodzących w skład przesyłki poddano dwa razy 
gromadzeniu w zatwierdzonych zakładach.]]
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /121
UNIA E URO PE JSKA W z ór ś wiadectwa C ER -INT RA- Y
Poświadczenie dobrostanu zwierząt
W czasie przeprowadzania kontroli zwierzęta objęte niniejszym świadectwem zdrowia były w stanie 
kwalifikującym je do przewozu zgodnie z przepisami rozporządzenia Rady (WE) nr 1/2005 dotyczącymi 
zaplanowanego przewozu, który ma rozpocząć się dnia …………… (wpi sać datę) .
Uwag i :
Zgodnie z Umową o wystąpieniu Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej z Unii 
Europejskiej i Europejskiej Wspólnoty Energii Atomowej, w szczególności z art. 5 ust. 4 Protokołu w sprawie 
Irlandii/Irlandii Północnej w związku z załącznikiem 2 do tego protokołu odniesienia do Unii Europejskiej w 
niniejszym świadectwie obejmują Zjednoczone Królestwo w odniesieniu do Irlandii Północnej.
Niniejsze świadectwo zdrowia zwierząt wypełnia się zgodnie z uwagami dotyczącymi wypeł niania świadectw 
przewidzianymi w rozdziale 2 załącznika I do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2020/2235.
Część I:
Rubryka I.11: „Miejsce wysyłki”: Należy wskazać zakład pochodzenia zwierząt w przesyłce lub 
zakład zatwierdzony do celów gromadzenia zgodnie z art. 97 i 99 rozporządzenia (UE) 
2016/429.
Rubryka I.12: „Miejsce przeznaczenia”: Należy wskazać zakład miejsca ostatecznego przeznaczenia 
przesyłki lub zakład zatwierdzony do celów gromadzenia zgodnie z art. 97 i 99 
rozporządzenia (UE) 2016/429.
Rubryka I.17: „Dokumenty towarzyszące”: Jeżeli zwierzęta wysyłane są z zakładu zatwierdzonego 
do celów gromadzenia w państwie członkowskim pochodzenia, można wskazać 
numery referencyjne dokumentów urzędowych, na podstawie których wystawiono 
świadectwo zdrowia zwierząt dla tej przesyłki w tym zak ładzie zatwierdzonym do 
celów gromadzenia. 
Jeżeli zwierzęta wysyłane są z zakładu zatwierdzonego do celów gromadzenia w 
państwie członkowskim tranzytu, trzeba wskazać numery referencyjne świadectw, na 
podstawie których wystawiono świadectwo zdrowia zwie r z ąt dl a tej  pr z esył k i  w  tym  
zakładzie zatwierdzonym do celów gromadzenia.
Rubryka I.30: „Numer identyfikacyjny”: Należy wskazać kody identyfikacyjne zwierząt w przesyłce 
zidentyfikowanych zgodnie z art. 73 lub 74 rozporządzenia delegowanego (UE) 
2019/2035.
Część II:
(1)W przesyłce może być jedno zwierzę lub większa ich liczba.
(2)Niepotrzebne skreślić.
(3)Dotyczy przypadku, gdy przesyłka jest wysyłana z zakładu zatwierdzonego do celów gromadzenia.
Urzędowy lekarz weterynarii
Imię i nazwisko (wielkimi 
literami)Kwalifikacje i tytuł
Nazwa lokalnej jednostki 
kontrolnejKod lokalnej jednostki 
kontrolnej
Data
Pieczęć Podpis
L 113 /122  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
ROZDZIAŁ 13
WZ ÓR ŚWIADECTWA Z DRO WIA ZWIERZĄT DO CELÓ W PRZEMIESZCZANIA 
MIĘDZY PAŃSTWAMI CZŁ ONKOWSKIMI UTRZYMYWAN YCH ZWIERZ ĄT 
KOPYTNYCH INNYCH NIŻ BYDŁO, OWCE, KOZY, Ś WINIE, KONIOWATE, 
WIELBŁĄDOWATE I JELENIOWATE NIEPRZ EZ NACZ ONYCH DO UBOJU 
(WZÓR „OTHER -UNGULATES -IN TRA -X”)
UNIA E URO PE JSKA INT RACzęść I: Opis przesyłkiI.1. Nadawca I.2. Nr referencyjny IMSOC 
Nazwa I.2a. Lokalny numer referencyjny
Adres I.3. Właściwy organ centralny K OD  QR
P ań st wo Kod ISO kraju I.4. W ł aściwy organ l okalny
I.5. O dbiorca I.6. Podmiot zajmujący się gromadzeniem niezależnie od zakładu
Nazwa Nazwa Nr rejestracyjny
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.7. Państwo pochodzenia Kod ISO kraju I.9. Państwo przeznaczenia Kod ISO kraju
I.8. Region pochodzenia Kod I.10. Region przeznaczenia Kod
I.11. Mie jsce wysyłki I.12. Miejsce przeznaczenia
Nazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzeniaNazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzenia
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.13. Miejsce załadunku I.14. Data i godzin a wyjazdu
I.15. Środek transportu I.16. Przewoźnik
□Statek □S amolotNazwa Nr rejestracyjny/Nr zezwolenia
Adres
□Kolej □P ojazd drogowyP ań st wo Kod ISO kraju
I.17. Dok u menty towarzyszące
Oznakow anie □Inne Rodzaj Kod
DokumentP ań st wo Kod IS O kraju
Numer referencyjny dokumentu 
handlow ego
I.18. Warunki transportu □Temperatura otoczenia □S chłodzone □Zamrożone
I.19. Numer pojemnika/plomby
Nr pojemnika Nr plomby 
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /123
I.20. C e l ce rtyfikacji
□Dalsze utrzymywanie □Ubój □Zakład odizolow any □Materiał biologiczny
□Zarejestrowane zwierzę 
koniow ate□Cyrk objazdow y/grupa 
zwierząt tresowanych□W y st awa □Wydarzenie lub działanie w pobliżu 
granic
□Uw olnienie do środow iska 
naturalnego□Centrum w ysyłkow e □Obszar 
przejściowy/zakład
oczyszczania□Zakład akw akultury oz dobnej
□Dalsze przetwarzanie □Nawozy organiczne i
polepszacze gleby□Użycie techniczne □Zakład kw arantanny lub podobny
□P rodukt y przeznaczone do 
spożycia przez ludzi□Zapylanie □Żywe zwierzęta wodne 
przeznaczone do spożycia 
przez ludzi□Inne
I.21. □T ranzyt przez państwo trzecie
Państwo trzecie Kod ISO kraju
Punkt w yjścia Kod punktu kontroli granic zne j
Punkt w prow adzenia Kod punktu kontroli granic zne j
I.22. □T ranzyt przez państwo( -a) członkowskieI.23
.□Wywóz
Państw o członkow skie Kod ISO kraju Państwo trzecie Kod ISO kraju
Państw o członkow skie Kod ISO kraju Punkt w yjściaKod punktu kontroli 
granicznej
Państw o członkow skie Kod ISO kraju
I.24. S z acunkowy czas podróży I.25. Dziennik podróży □tak □nie
I.26. Łączna lic zba op akowań I.27. Łącz n a i lość
I.28. Łącz n a masa netto/masa brutto (kg) I.29. Łączna przestrzeń przewidziana na przesyłkę
I.30. O pis przesyłki
Kod CN Gat un ek P odgat unek/kategoria Płeć Sy st em  
identyfikacjiNumer identyfi kac yjny Wiek Ilość
Rodzaj
Region 
pochodzeniaChłodnia Znak 
identyfika cyjnyRodzaj opakow ań Masa netto
Rzeźnia Rodzaj obróbki Rodzaj towaru Liczba opakowań Nr partii
Data 
pozyskania/produkcjiZakład 
produkcyjnyNumer zatwierdzenia lu b 
numer rejestracyjny 
zakładu/centrumBadanie
L 113 /124  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
UNIA E URO PE JSKA W z ór ś wiadectwa OTHER -UNGULAT E S -INT RA- XCzęść II: ZaświadczenieII. Informacje dot. zdrowiaII.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b. Nr referencyjny 
IMSO C
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że:
II.1. Zwierzęta (1), które zawiera przesyłka opisana w części I, są utrzymywanymi zwierzętami kopytnymi 
innymi niż bydło, owce, kozy, świnie, koniowate, wielbłądowate i jeleniowate i spełniają następujące 
wymagania:
II.1.1. Zostały zidentyfikowane, jak przewidziano w art. 117 rozporządzenia (UE) 2016/429.
II.1.2. Co najmniej w okresie ostatnich 30 dni przed wyjazdem przesyłki lub od urodzenia, jeżeli 
są młodsze niż 30 dni,
II.1.2.1. przebywały nieprzerwanie w zakładzie pochodzenia;
II.1.2.2. nie miały kontaktu z innymi utrzymywanymi zwierzętami kopytnymi o niższym 
statusie zdrowotnym lub podlegającymi ograniczeniom przemieszcz ania z 
powodów związanych ze zdrowiem zwierząt;
II.1.2.3. nie miały bezpośredniego ani pośredniego kontaktu ze zwierzętami 
utrzymywanymi, które zostały wprowadzone do Unii z państwa trzeciego lub z 
terytorium w okresie ostatnich 30 dni przed wyjazdem zwier ząt.
II.1.3. Nie wykazywały objawów klinicznych ani oznak umieszczonych w wykazie chorób 
zwierząt kopytnych odnośnych gatunków podczas badania klinicznego przeprowadzonego 
w okresie 24 godzin przed wyjazdem przesyłki, dnia ...............  ( wpisać datę w formacie
dd/mm/rrrr).
II.2. Zgodnie z oficjalnymi informacjami zwierzęta opisane w części I spełniają następujące wymagania w 
zakresie zdrowia:
II.2.1. Nie pochodzą z zakładów podlegających ograniczeniom przemieszczania dotyczącym 
danych gatunków ani położ onych na obszarze objętym ograniczeniami ustanowionym z 
powodu chorób umieszczonych w wykazie w odniesieniu do zwierząt kopytnych odnośnych 
gatunków.
(2)[II.2.2. Pochodzą z zakładów, w których w ciągu ostatnich 42 dni przed wyjazdem nie zgłoszono 
zakażenia wywoływanego przez Brucella abortus, B. melitensis iB. suis u zwierząt 
utrzymywanych należących do gatunków umieszczonych w wykazie.]
(2)[II.2.3. Pochodzą z zakładów, w których w ciągu ostatnich 42 dni przed wyjazdem nie zgłoszono 
zakażenia kompleksem Mycobacterium tuberculosis (M. bovis, M. caprae iM. tuberculosis )
u zwierząt utrzymywanych należących do gatunków umieszczonych w wykazie.]
(2)[II.2.4. Pochodzą z zakładów, w których w okresie 30 dni przed wyjazdem nie zgłoszono zakażenia 
wirusem wścieklizn y u utrzymywanych zwierząt lądowych.]
(2)[II.2.5. Pochodzą z zakładów położonych na obszarze o promieniu co najmniej 150 km wokół tych 
zakładów, na którym w ciągu ostatnich 2 lat przed wyjazdem nie zgłoszono zakażenia 
wirusem krwotocznej choroby zwierzyny płowej w żadnym zakładzie.]
II.2.6. Pochodzą z zakładów , w których w okresie 15 dni przed wyjazdem nie 
zgłoszono zakażenia wąglikiem u zwierząt kopytnych.
(2)[II.2.7. Pochodzą z zakładów, w których w okresie 30 dni przed wyjazdem nie zgłoszono zakażenia 
surrą (Trypanosoma evansi ), oraz 
(2)[w zakładach nie zgłoszono zakażenia surrą w ciągu ostatnich 2 lat przed wyjazdem.]]
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /125
UNIA E URO PE JSKA W z ór ś wiadectwa OTHER -UNGULAT E S -INT RA- X
(2)albo [zgłoszono zakażenie surrą w ciągu ostatnich 2 lat przed wyjazdem, a po ostatnim 
wystąpieniu ogniska choroby zakłady dotknięte chorobą podlegały ograniczeniom 
przemieszczania do czasu:
– usunięcia zakażonych zwierząt z zakładów oraz
– poddania pozostałych zwierząt w zakładach badaniu –z wynikiem ujemnym –w
kierunku zakażenia surrą ( Trypanosoma evansi ) przy użyciu jednej z metod 
diagnostycznych przewidzianych w części 3 załącznika I do rozporządzenia 
delegowanego (UE) 2020/688 przeprowadzonemu na próbkach pobranych co najmniej 
6 miesięcy po usunięciu zakażonych zwierząt z zakładów.]]
(2)[(2)[II.2.8. Pochodzą z państwa członk owskiego lub strefy wolnych od zakażenia wirusem choroby 
niebieskiego języka (serotypy 1 –24), w których w ciągu ostatnich 24 miesięcy w docelowej 
populacji zwierząt nie potwierdzono żadnego przypadku zakażenia wirusem choroby 
niebieskiego języka (serotypy 1–24), i nie zostały zaszczepione żywą szczepionką 
przeciwko zakażeniu wirusem niebieskiego języka (serotypy 1 –24) w okresie 60 dni przed 
datą przemieszczenia oraz spełnione są wym ogi ustanowione w art. 32 ust. 1 lit. a), b) lub c) 
lub w art. 32 ust. 2 roz porządzenia delegowanego (UE) 2020/688.]
(2)lub[II.2.8. Pochodzą z państwa członkowskiego lub strefy objętych programem likwidacji zakażenia 
wirusem choroby niebieskiego języka (serotypy 1 –24) i spełnione są wymogi ustanowione 
w art. 32 ust. 1 lit. a), b) lub c) lub w art. 32 ust. 2 rozporządzenia delegowanego (UE) 
2020/688 oraz 
(2)[II.2.8.1. były utrzymywane w państwie członkowskim lub strefie sezonowo wolnych od 
zakażenia wirusem choroby niebieskiego języka (serotypy 1 –24) zgodnie z art. 
40 ust. 3 rozpo rządzenia delegowanego Komisji (UE) 2020/689
(2)[II.2.8.1.1. przez co najmniej 60 dni przed datą przemieszczenia]]
(2)lub [II.2.8.1.2. przez co najmniej 28 dni przed datą przemieszczenia i przeszły z 
wynikiem ujemnym badanie serologiczne przeprowadzone na 
próbkach pobranych co najmniej po upływie 28 dni od 
wprowadzenia zwierzęcia do państwa członkowskiego lub strefy 
sezonowo wolnych od zakażenia wirusem choroby niebieskiego 
języka (serotypy 1 –24)]]
(2)lub [II.2.8.1.3. przez co najmniej 14 dni przed datą p rzemies zczenia i przes zły z 
wynikiem ujemnym badanie metodą PCR przeprowadzone na 
próbkach pobranych co najmniej po upływie 14 dni od 
wprowadzenia zwierzęcia do państwa członkowskiego lub strefy 
sezonowo wolnych od zakażenia wirusem choroby niebieskiego 
języka (serotypy 1 –24);]]]
(2)lub [II.2.8.2. były chronione przed atakami wektorów w trakcie transportu do miejsca 
przeznaczenia i chronione przed atakami wektorów w zakładzie 
zabezpieczonym przed wektorami
L 113 /126  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
UNIA E URO PE JSKA W z ór ś wiadectwa OTHER -UNGULAT E S -INT RA- X
(2)[II.2.8.2.1. przez co najmniej 60 dni przed datą przemieszczenia]]
(2)lub [II.2.8.2.2. przez co najmniej 28 dni przed datą przemieszczenia i przeszły z 
wynikiem ujemnym badanie serologiczne przeprowadzone na 
próbkach pobranych co najmniej po upływie 28 dni od daty 
rozpoczęcia okresu ochrony przed at akami wektorów]]
(2)lub [II.2.8.2.3. przez co najmniej 14 dni przed datą przemieszczenia i przeszły z 
wynikiem ujemnym badanie metodą PCR przeprowadzone na 
próbkach pobranych co najmniej po upływie 14 dni od daty 
rozpoczęcia okresu ochrony przed atakiem wektorów;]]]
(2)lub [II.2.8.3. zostały zaszczepione przeciwko tym serotypom 1 –24 wirusa choroby 
niebieskiego języka, które zgłoszono w ciągu ostatnich 2 lat w tym państwie 
członkowskim lub strefie, i pozostają w okresie działania szczepionki 
gwarantowanym w specyfikacji szczepionki oraz 
(2)[II.2.8.3.1. zostały zaszczepione ponad 60 dni przed datą przemieszczenia]]
(2)lub [II.2.8.3.2. zostały zaszczepione szczepionką inaktywowaną i przeszły z 
wynikiem ujemnym badanie metodą PCR przeprowadzone na 
próbkach pobranych co najmniej po upływie 14 dni od daty 
rozpoczęcia okresu działania szczepionki określonym w 
specyfikacji szczepionki;]]]
(2)lub [II.2.8.4. przeszły z wynikiem dodatnim badanie serologiczne, które pozwala wykryć 
swoiste przeciwciała przeciw wszystk im serotypom 1 –24 wirusa choroby 
niebieskiego języka, które zgłoszono w ciągu ostatnich 2 lat w tym państwie 
członkowskim lub strefie, oraz
(2)[II.2.8.4.1. badanie serologiczne zostało przeprowadzone na próbkach 
pobranych co najmniej 60 dni przed datą przemieszczenia]]
(2)lub [II.2.8.4.2. badanie serologiczne zostało przeprowadzone na próbkach 
pobranych co najmniej 30 dni przed datą przemieszczenia i zwierzę 
przeszło z wynikiem ujemnym badanie metodą PCR 
przeprowadzone na próbkach pobranych nie wcześnie j niż 14 dni 
przed datą przemieszczenia;]]]
(2)lub[II.2.8. Pochodzą z państwa członkowskiego lub strefy, które nie są wolne od zakażenia wirusem 
choroby niebieskiego języka (serotypy 1 –24) ani objęte programem likwidacji choroby 
zakażenia wirusem niebieski ego języka (serotypy 1 –24) i spełnione są wymogi ustanowione 
w  a r t .  3 2  u s t .  1  l i t .  a ) ,  b )  l u b  c )  l u b  w  a r t .  3 2  u s t .  2  r o z p o r z ą d z e n i a  d e l e g o w a n e g o  ( U E )  
2020/688 oraz
(2)[II.2.8.1. były chronione przed atakami wektorów w trakcie transportu do miejsca 
przezn aczenia i chronione przed atakami wektorów w zakładzie 
zabezpieczonym przed wektorami
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /127
UNIA E URO PE JSKA W z ór ś wiadectwa OTHER -UNGULAT E S -INT RA- X
(2)[II.2.8.1.1. przez co najmniej 60 dni przed datą przemieszczenia]]
(2)lub [II.2.8.1.2. przez co najmniej 28 dni przed datą przemieszczenia i przeszły z 
wynikiem ujemnym badanie serologiczne przeprowadzone na 
próbkach pobranych co najmniej po upływie 28 dni od daty 
rozpoczęcia okresu ochrony przed atakami wektorów]]
(2)lub [II.2.8.1.3. przez co najmniej 14 dni przed datą przemieszczenia i przeszły z 
wynikiem ujemny m badanie metodą PCR przeprowadzone na 
próbkach pobranych co najmniej po upływie 14 dni od daty 
rozpoczęcia okresu ochrony przed atakiem wektorów;]]]
(2)lub [II.2.8.2 były utrzymywane przez okres co najmniej 60 dni przed wyjazdem w zakładzie 
położonym w pa ństwie członkowskim lub na obszarze o promieniu co najmniej 
150 km od tego zakładu, gdzie prowadzony był w tym okresie nadzór zgodny z 
wymogami określonymi w części II rozdział 1 sekcje 1 i 2 załącznika V do 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/689, oraz
(2)[II.2.8.2.1. zwierzęta zostały zaszczepione przeciwko tym serotypom 1 –24 
wirusa choroby niebieskiego języka, które zgłoszono w ciągu 
ostatnich 2 lat na obszarze o promieniu co najmniej 150 km od 
miejsca, w którym zwierzęta były utrzymywane, i pozostają one w 
okresie działania szczepionki gwarantowanym w specyfikacji 
s zczepionki oraz 
(2)[II.2.8.2.1.1. zostały zaszczepione ponad 60 dni przed datą 
przemieszczenia]]]
(2)lub [II.2.8.2.1.2. zostały zaszczepione szczepionką inaktywowaną i 
przes zły z wynikiem ujemnym badanie metodą PCR 
przeprowadzone na próbkach pobranych co najmniej 
po upływie 14 dni od daty rozpoczęcia okresu 
działania szczepionki określonym w specyfikacji 
szczepionki;]]]]
(2)lub [II.2.8.3.2. zwierzęta zostały zaszczepione przeciwko tym sero typom 1 –24 
wirusa choroby niebieskiego języka, które zgłoszono w ciągu 
ostatnich 2 lat na obszarze o promieniu co najmniej 150 km od 
miejsca, w którym zwierzęta były utrzymywane, oraz
(2)[II.2.8.3.2.1. zwierzęta przeszły z wynikiem dodatnim badanie 
serol ogiczne przeprowadzone na próbkach 
pobranych co najmniej 60 dni przed datą 
przemieszczenia]]]
(2)lub [II.2.8.3.2.2. zwierzęta przeszły z wynikiem dodatnim badanie 
serologiczne przeprowadzone na próbkach 
pobranych co najmniej 30 dni przed datą 
przemieszczen ia i z wynikiem ujemnym badanie 
metodą PCR przeprowadzone na próbkach 
pobranych nie wcześniej niż 14 dni przed datą 
przemieszczenia;]]]]
L 113 /128  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
UNIA E URO PE JSKA W z ór ś wiadectwa OTHER -UNGULAT E S -INT RA- X
(2)lub[II.2.8. Nie spełniają wymagań określonych w części II rozdział 2 sekcja 1 pkt 1 –3 załącznika V do 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/689 i właściwy organ państwa członkowskiego 
pochodzenia zezwolił na przemieszczenie tych zwierząt do innego państwa członkowskiego 
lub jego strefy
(2)[II.2.8.1. o statusie obszaru wolnego od zakażenia wirusem choroby niebieskiego języka 
(serotypy 1 –24), a państwo członkowskie przeznaczenia poinformowało 
Komisję i pozostałe państwa członkowskie, że takie przemieszczanie jest 
d o z w o l o n e  n a  w a r u n k a c h  o k r e ś l o n y c h  w  a r t .  4 3  u s t .  2  l i t .  a ) ,  b )  i  c )  
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/689 oraz
(2)[II.2.8.1.1. w części II rozdział 2 sekcja 1 pkt 5 załącznika V do tego 
rozporządzenia oraz
(2)lub [II.2.8.1.2. w części II rozdział 2 sekcja 1 pkt 6 załącznika V do tego 
rozporządzenia oraz
(2)lub [II.2.8.1.3. w części II rozdział 2 sekcja 1 pkt 7 załącznika V do tego 
rozporządzenia oraz
(2)lub [II.2.8.1.4. w części II rozdział 2 sekcja 1 pkt 8 załącznika V do tego 
rozporządzenia oraz
wymogi ustanowione w art. 32 ust. 1 lit. a), b) lub c) lub w art. 32 
ust. 2 rozporządzenia delegowa nego (UE) 2020/688 oraz wymogi 
ustanowione w art. 33 tego rozporządzenia delegowanego są 
spełnione;]]]
(2)lub [II.2.8.2. posiadających zatwierdzony program likwidacji zakażenia wirusem choroby 
niebieskiego języka (serotypy 1 –24), a państwo członkowskie pr zeznaczenia 
poinformowało Komisję i pozostałe państwa członkowskie, że takie 
przemieszczanie jest dozwolone na warunkach określonych w art. 43 ust. 2 lit. 
a), b) i c) rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/689 oraz
(2)[II.2.8.2.1. w  c z ę ś c i  I I  r o z d z i a ł  2  s e kcja 1 pkt 5 załącznika V do tego 
rozporządzenia delegowanego oraz
(2)lub [II.2.8.2.2. w części II rozdział 2 sekcja 1 pkt 6 załącznika V do tego 
rozporządzenia delegowanego oraz
(2)lub [II.2.8.2.3. w części II rozdział 2 sekcja 1 pkt 7 załącznika V do teg o 
rozporządzenia delegowanego oraz
(2)lub [II.2.8.2.4. w części II rozdział 2 sekcja 1 pkt 8 załącznika V do tego 
rozporządzenia delegowanego oraz
wymogi ustanowione w art. 32 ust. 1 lit. a), b) lub c) lub w art. 32 
ust. 2 rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/688 oraz wymogi 
ustanowione w art. 33 tego rozporządzenia delegowanego są 
spełnione;]]]
(2)lub [II.2.8.3. niebędących wolnymi od zakażenia wirusem choroby niebieskiego języka 
(serotypy 1 –24) ani nieobjętych zatwierdzonym programem likwidacji 
zakażenia wirusem choroby niebieskiego języka (serotypy 1 –24), a państwo 
członkowskie przeznaczenia poinformowało Komisję i pozostałe państwa 
członkowskie, że takie przemieszczanie jest dozwolone
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /129
UNIA E URO PE JSKA W z ór ś wiadectwa OTHER -UNGULAT E S -INT RA- X
(2)[II.2.8.3.1. bez żadnych warunków oraz
(2)lub [II.2.8.3.2. z zastrzeżeniem warunków, o których mowa w części II rozdział 2 
sekcja 1 pkt 5 załącznika V do rozporządzenia delegowanego (UE) 
2020/689, oraz
(2)lub [II.2.8.3.3. z zastrzeżeniem warunków, o których mowa w części II rozdział 2 
sekcja 1 pkt 6 z ałącznika V do rozporządzenia delegowanego (UE) 
2020/689, oraz
(2)lub [II.2.8.3.4. z zastrzeżeniem warunków, o których mowa w części II rozdział 2 
sekcja 1 pkt 7 załącznika V do rozporządzenia delegowanego (UE) 
2020/689, oraz
(2)lub [II.2.8.3.5. z zas trzeż eniem warunków, o których mowa w części II rozdział 2 
sekcja 1 pkt 8 załącznika V do rozporządzenia delegowanego (UE) 
2020/689, oraz
wymogi ustanowione w art. 32 ust. 1 lit. a), b) lub c) lub w art. 32 
ust. 2 rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/688 oraz wymogi 
ustanowione w art. 33 tego rozporządzenia delegowanego są 
spełnione.]]]]
II.3. Według mojej najlepszej wiedzy oraz zgodnie z deklaracją podmiotu zwierzęta pochodzą z zakładów, w 
których nie występowały nietypowe upadki zwierząt o nieustalonej przyczynie.
II.4. Wprowadzono rozwiązania w celu przewozu przesyłki zgodnie z art. 4 rozporządzenia delegowanego 
(UE) 2020/688.
II.5. Niniejsze świadectwo jest ważne przez okres 10 dni od daty wystawienia. W przypadku przewozu 
zwierząt drogą wodną/morską o kres ważności świadectwa może zostać wydłużony o czas trwania 
podróży drogą wodną/morską.
(2)(3)[II.6. Żadnego ze zwierząt wchodzących w skład przesyłki nie poddano gromadzeniu więcej niż dwukrotnie 
od czasu opuszczenia zakładu pochodzenia i przed przybyci em do tego zakładu zatwierdzonego do 
celów gromadzenia oraz 
(2)[zwierzęta przybywają z zakładów pochodzenia.]]
(2)albo [co najmniej jedno ze zwierząt wchodzących w skład przesyłki poddano jednokrotnie 
gromadzeniu w zatwierdzonym zakładzie.]]
(2)albo [co najmniej jedno ze zwierząt wchodzących w skład przesyłki poddano dwa razy 
gromadzeniu w zatwierdzonych zakładach.]]
Poświadczenie dobrostanu zwierząt
W czasie przeprowadzania kontroli zwierzęta objęte niniejszym świadectwem zdrowia były w stanie 
kwalifiku jącym je do przewozu zgodnie z przepisami rozporządzenia Rady (WE) nr 1/2005 dotyczącymi 
zaplanowanego przewozu, który ma rozpocząć się dnia …………… (wpisać datę) .
Uwag i
Niniejsze świadectwo zdrowia zwierząt wypełnia się zgodnie z uwagami dotyczącymi wypełniania świadectw 
przewidzianymi w rozdziale 2 załącznika I do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2020/2235.
L 113 /130  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
UNIA E URO PE JSKA W z ór ś wiadectwa OTHER -UNGULAT E S -INT RA- X
Część I:
Rubryka I.11: „Miejsce wysyłki”: Należy wskazać zakład pochodzenia zwierząt w przesyłce lub 
zakład zatwierdzony do celów gromadzenia zgodnie z art. 97 i 99 rozporządzenia (UE) 
2016/429.
Rubryka I.12: „Miejsce przeznaczenia”: Należy wskazać zakład miejsca ostatecznego przeznaczenia 
przesyłki lub zakład zatwierdzony do celów gromadzenia zgodnie z art. 97 i 99 
rozporządzenia (U E) 2016/429.
Rubryka I.17: „Dokumenty towarzyszące”: Jeżeli zwierzęta wysyłane są z zakładu zatwierdzonego 
do celów gromadzenia w państwie członkowskim pochodzenia, można wskazać 
numery referencyjne dokumentów urzędowych, na podstawie których wystawiono 
świadectwo zdrowia zwierząt dla tej przesyłki w tym zakładzie zatwierdzonym do 
celów gromadzenia. 
Jeżeli zwierzęta wysyłane są z zakładu zatwierdzonego do celów gromadzenia w 
państwie członkowskim tranzytu, trzeba wskazać numery referencyjne świadectw, na
podstawie których wystawiono świadectwo zdrowia zwierząt dla tej przesyłki w tym 
zakładzie zatwierdzonym do celów gromadzenia.
Rubryka I.30: „Numer identyfikacyjny”: Należy podać numer identyfikacyjny każdego zwierzęcia.
Część II:
(1)W przesyłce może być jedno zwierzę lub większa ich liczba.
(2)Niepotrzebne skreślić.
(3)Dotyczy przypadku, gdy przesyłka jest wysyłana z zakładu zatwierdzonego do celów gromadzenia.
Urzędowy lekarz weterynarii
Imię i nazwisko (wielkimi 
literami)Kwalifikacje i tytuł
Nazwa lokalnej jednostki 
kontrolnejKod lokalnej jednostki 
kontrolnej
Data
Pieczęć Podpis
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /131
ROZDZIAŁ 14
WZ ÓR ŚWIADECTWA Z DRO WIA ZWIERZĄT DO CELÓ W PRZEMIESZCZANIA 
MIĘDZY PAŃSTWAMI CZŁ ONKOWSKIMI UTRZYMYWA N YCH ZWIERZĄT 
KOPYTNYCH INNYCH NIŻ BYD ŁO, OWCE, KOZY, ŚWINIE, KONIOWATE, 
WIELBŁĄDOWATE I JELENIOWATE PRZEZNACZON Y CH DO UBOJU (WZÓR 
„OTHER -UNGULATES -IN TRA -Y”)
UNIA E URO PE JSKA INT RACzęść I: Opis przesyłkiI.1. Nadawca I.2. Nr referencyjny IMSOC 
Nazwa I.2a. Lokalny numer referencyjny
Adres I.3. Właściwy organ centralny K OD  QR
P ań st wo Kod ISO kraju I.4. W ł aściwy organ l okalny
I.5. O dbiorca I.6. Podmiot zajmujący się gromadzeniem niezależnie od zakładu
Nazwa Nazwa Nr rejestracyjny
Adres Adres
P ań st wo Kod IS O kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.7. Państwo pochodzenia Kod ISO kraju I.9. Państwo przeznaczenia Kod ISO kraju
I.8. Region pochodzenia Kod I.10. Region przeznaczenia Kod
I.11. Mie jsce wysyłki I.12. Miejsce przeznaczenia
Nazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzeniaNazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzenia
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.13. Miejsce załadunku I.14. Data i godzin a wyjazdu
I.15. Środek transportu I.16. Przewoźnik
□Statek □S amolotNazwa Nr rejestracyjny/Nr zezwolenia
Adres
□Kolej □P ojazd drogowyP ań st wo Kod ISO kraju
I.17. Dok u menty towarzyszące
Oznakow anie □Inne Rodzaj Kod
DokumentP ań st wo Kod ISO kraju
Numer referencyjny dokumentu 
handlow ego
I.18. Warunki transportu □Temperatura otoczenia □S chłodzone □Zamrożone
I.19. Numer pojemnika/plomby
Nr pojemnika Nr plomby 
L 113 /132  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
I.20. C e l ce rtyfikacji
□Dalsze utrzymywanie □Ubój □Zakład odizolow any □Materiał biologiczny
□Zarejestrowane zwierzę 
koniow ate□Cyrk objazdow y/grupa 
zwierząt tresowanych□W y st awa □Wydarzenie lub działanie w pobliżu 
granic
□Uw olnienie do środow iska 
naturalnego□Centrum w ysyłkow e □Obszar przejściowy/zakład 
oczyszczania□Zakład akw akultury oz dobnej
□Dalsze przetwarzanie □Nawozy organiczne i
polepszacze gleby□Użycie techniczne □Zakład kw arantanny lub podobny
□P rodukt y przeznaczone do 
spożycia przez ludzi□Zapylanie □Żywe zwierzęta wodne 
przeznaczone do spożycia 
przez ludzi□Inne
I.21. □T ranzyt przez państwo trzecie
Państwo trzecie Kod ISO kraju
Punkt w yjścia Kod punktu kontroli granic zne j
Punkt w prow adzenia Kod punktu kontroli granic zne j
I.22. □T ranzyt przez państwo( -a) członkowskie I.23. □Wywóz
Państw o członkow skie Kod ISO kraju Państwo trzecie Kod ISO kraju
Państw o członkow skie Kod ISO kraju Punkt w yjściaKod punktu kontroli 
granicznej
Państw o członkow skie Kod ISO kraju
I.24. S z acunkowy czas podróży I.25. Dziennik podróży □tak □nie
I.26. Łączna lic zba op akowań I.27. Łącz n a i lość
I.28. Łącz n a masa netto/masa brutto (kg) I.29. Łączna przestrzeń przewidziana na przesyłkę
I.30. O pis przesyłki
Kod CN Gat un ek P odgat unek/kategoria Płeć Sy st em  
identyfikacjiNumer identyfi kac yjny Wiek Ilość
Rodzaj
Region 
pochodzeniaChłodnia Znak 
identyfika cyjnyRodzaj opakow ań Masa netto
Rzeźnia Rodzaj obróbki Rodzaj towaru Liczba opakowań Nr partii
Data 
pozyskania/produkcjiZakład produkcyjny Numer zatwierdzenia lub 
numer rejestracyjny 
zakładu/centrumBadanie
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /133
UNIA E URO PE JSKA W z ór świadectwa OT HE R -UNGULAT E S -INT RA- YCzęść II: ZaświadczenieII. Informacje dot. zdrowiaII.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b. Nr referencyjny 
IMSO C
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że:
II.1. Zwierzęta (1), które zawiera przesyłka opisana w części I, są utrzymywanymi zwierzętami kopytnymi 
innymi niż bydło, owce, kozy, świnie, koniowate, wielbłądowate i jeleniowate i spełniają następujące 
wymagania:
II.1.1. Zost ały zidentyfikowane, jak przewidziano w art. 117 rozporządzenia (UE) 2016/429.
II.1.2. Nie wykazywały objawów klinicznych ani oznak umieszczonych w wykazie chorób 
zwierząt kopytnych odnośnych gatunków podczas badania klinicznego przeprowadzonego 
w okresie 24 godzin przed wyjazdem przesyłki, dnia ............... ( wpisać datę w formacie
dd/mm/rrrr).
(2)[II.1.3. Przeznaczone są do uboju w celu likwidacji choroby w ramach programu likwidacji choroby 
zgodnie z art. 31 ust. 1 lub 2 rozporządzenia (UE) 2016/429 i państwo członkowskie 
przeznaczenia oraz, w stosownych przypadkach, państwo członkowskie tranzytu wcześniej 
zezwoliło na to przemieszczenie.]
II.2. Zgodnie z oficjalnymi informacjami zwierzęta opisane w części I spełniają następujące wymagania w 
zakresie zd rowia:
II.2.1. Nie pochodzą z zakładów podlegających ograniczeniom przemieszczania dotyczącym 
danych gatunków ani położonych na obszarze objętym ograniczeniami ustanowionym z 
powodu chorób umieszczonych w wykazie w odniesieniu do zwierząt kopytnych odnośny ch 
gatunków.
II.2.2. Pochodzą z zakładów, w których w okresie 15 dni przed wyjazdem nie zgłoszono zakażenia 
wąglikiem u zwierząt kopytnych.
(2)[II.2.3. Pochodzą z zakładów, w których w okresie 30 dni przed wyjazdem nie zgłoszono zakażenia 
wirusem wściekliz ny u utrzymywanych zwierząt lądowych.]
(2)[II.2.4. Pochodzą z zakładów, w których w okresie 30 dni przed wyjazdem nie zgłoszono zakażenia 
wirusem choroby niebieskiego języka (serotypy 1 –24).]
(2)[II.2.5. Wymagania dotyczące zakażenia wirusem choroby niebi eskiego języka (serotypy 1 –24) 
ustanowione w art. 33 rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2020/688 są spełnione.]
II.3. Według mojej najlepszej wiedzy oraz zgodnie z deklaracją podmiotu zwierzęta pochodzą z zakładów, w 
których nie występowały nietypowe upadki zwierząt o nieustalonej przyczynie.
II.4. Wprowadzono rozwiązania w celu przewozu przesyłki zgodnie z art. 4 rozporządzenia delegowanego 
(UE) 2020/688.
II.5. Niniejsze świadectwo jest ważne przez okres 10 dni od daty wystawienia. W przypadku przewo zu 
zwierząt drogą wodną/morską okres ważności świadectwa może zostać wydłużony o czas trwania 
podróży drogą wodną/morską.
(2)(3)[II.6. Żadnego ze zwierząt wchodzących w skład przesyłki nie poddano gromadzeniu więcej niż dwukrotnie 
od czasu opuszczenia zakładu pochodzenia i przed przybyciem do tego zakładu zatwierdzonego do 
celów gromadzenia oraz 
(2)[zwierzęta przybywają z zakładów pocho dzenia.]]
(2)albo [co najmniej jedno ze zwierząt wchodzących w skład przesyłki poddano jednokrotnie 
gromadzeniu w zatwierdzonym zakładzie.]]
(2)albo [co najmniej jedno ze zwierząt wchodzących w skład przesyłki poddano dwa razy 
gromadzeniu w zatwierdzonych zakładach.]]
L 113 /134  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
UNIA E URO PE JSKA W z ór świadectwa OT HE R -UNGULAT E S -INT RA- Y
Poświadczenie dobrostanu zwierząt
W czasie przeprowadzania kontroli zwierzęta objęte niniejszym świadectwem zdrowia były w stanie 
kwalifikującym je do przewozu zgodnie z przepisami rozporządzenia Rady (WE) nr 1/2005 dotyczącymi 
zaplanowanego przewozu, który ma rozpocząć się dnia …………… (wpi sać datę) .
Uwag i
Niniejsze świadectwo zdrowia zwierząt wypełnia się zgodnie z uwagami dotyczącymi wypełniania świadectw 
przewidzianymi w rozdziale 2 załącznika I do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2020/2235.
Część I:
Rubryka I.11: „Miejsce wysyłki”: Należy wskazać zakład pochodzenia zwierząt w przesyłce lub 
zakład zatwierdzony do celów gromadzenia zgodnie z art. 97 i 99 rozporządzenia (UE) 
2016/429.
Rubryka I.12: „Miejsce przeznaczenia”: Należy wskazać zakład miejsca ostatecznego przeznaczen ia 
przesyłki lub zakład zatwierdzony do celów gromadzenia zgodnie z art. 97 i 99 
rozporządzenia (UE) 2016/429.
Rubryka I.17: „Dokumenty towarzyszące”: Jeżeli zwierzęta wysyłane są z zakładu zatwierdzonego 
do celów gromadzenia w państwie członkowskim pochod zenia, można wskazać 
numery referencyjne dokumentów urzędowych, na podstawie których wystawiono 
świadectwo zdrowia zwierząt dla tej przesyłki w tym zakładzie zatwierdzonym do 
celów gromadzenia. 
Jeżeli zwierzęta wysyłane są z zakładu zatwierdzonego do ce lów gromadzenia w 
państwie członkowskim tranzytu, trzeba wskazać numery referencyjne świadectw, na 
podstawie których wystawiono świadectwo zdrowia zwierząt dla tej przesyłki w tym 
zakładzie zatwierdzonym do celów gromadzenia.
Rubryka I.30: „Numer identyfik acyjny”: Należy podać numer identyfikacyjny każdego zwierzęcia.
Część II:
(1)W przesyłce może być jedno zwierzę lub większa ich liczba.
(2)Niepotrzebne skreślić.
(3)Dotyczy przypadku, gdy przesyłka jest wysyłana z zakładu zatwierdzonego do celów gromadzenia.
Urzędowy lekarz weterynarii
Imię i nazwisko (wielkimi 
literami)Kwalifikacje i tytuł
Nazwa lokalnej jednostki 
kontrolnejKod lokalnej jednostki 
kontrolnej
Data
Pieczęć Podpis
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /135
ROZDZIAŁ 15
WZ ÓR ŚWIADECTWA Z DRO WIA ZWIERZĄT/ŚWIADEC TWA URZĘDOWEGO 
DO CELÓW PRZEMIESZCZANIA MIĘDZY PAŃSTWAM I CZŁONKOWSKIMI 
JAJ WYLĘGOWYCH DROBI U (WZÓR „POU -INTRA -HEP”) 
UNIA E URO PE JSKA INT RACzęść I: Opis przesyłkiI.1. Nadawca I.2. Nr referencyjny IMSOC 
Nazwa I.2a. Lokalny numer referencyjny
Adres I.3. Właściwy organ centralny K OD  QR
P ań st wo Kod ISO kraju I.4. W ł aściwy organ l okalny
I.5. O dbiorca I.6. Podmiot zajmujący się gromadzeniem niezależnie od zakładu
Nazwa Nazwa Nr rejestracyjny
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.7. Państwo pochodzenia Kod ISO kraju I.9. Państwo przeznaczenia Kod ISO kraju
I.8. Region pochodzenia Kod I.10. Region przeznaczenia Kod
I.11. Mie jsce wysyłki I.12. Miejsce przeznaczenia
Nazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzeniaNazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzenia
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.13. Miejsce załadunku I.14. Data i godzin a wyjazdu
I.15. Środek transportu I.16. Przewoźnik
□Statek □S amolotNazwa Nr rejestracyjny/Nr zezwolenia
Adres
□Kolej □P ojazd drogowyP ań st wo Kod ISO kraju
I.17. Dok u menty towarzyszące
Oznakow anie □Inne Rodzaj Kod
DokumentP ań st wo Kod ISO kraju
Numer referencyjny dokumentu 
handlow ego
I.18. Warunki transportu □Temperatura otoczenia □S chłodzone □Zamrożone
I.19. Numer pojemnika/plomby
Nr pojemnika Nr plomby 
L 113 /136  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
I.20. C e l ce rtyfikacji
□Dalsze utrzymywanie □Ubój □Zakład odizolow any □Materiał biologiczny
□Zarejestrowane zwierzę 
koniow ate□Cyrk objazdow y/grupa 
zwierząt tresowanych□W y st awa □Wydarzenie lub działanie w 
pobliżu granic
□Uw olnienie do środow iska 
naturalnego□Centrum w ysyłkow e □Obszar przejściowy/zakład 
oczyszczania□Zakład akw akultury oz dobnej
□Dalsze przetwarzanie □Nawozy organiczne i
polepszacze gleby□Użycie techniczne □Zakład kw arantanny lub podobny
□P rodukt y przeznaczone do 
spożycia przez ludzi□Zapylanie □Żywe zwierzęta wodne 
przeznaczone do spożycia 
przez ludzi□Inne
I.21. □T ranzyt przez państwo trzecie
Państwo trzecie Kod ISO kraju
Punkt w yjścia Kod punktu kontroli granic zne j
Punkt w prow adzenia Kod punktu kontroli granic zne j
I.22. □T ranzyt przez państwo( -a) członkowskie I.23. □Wywóz
Państw o członkow skie Kod ISO kraju Państwo trzecie Kod ISO kraju
Państw o członkow skie Kod ISO kraju Punkt w yjściaKod punktu kontroli 
granicznej
Państw o członkow skie Kod ISO kraju
I.24. S z acunkowy czas podróży I.25. Dziennik podróży □tak □nie
I.26. Łączna lic zba op akowań I.27. Łącz n a i lość
I.28. Łącz n a masa netto/masa brutto (kg) I.29. Łączna przestrzeń przewidziana na przesyłkę
I.30. O pis przesyłki
Kod CN Gat un ek P odgat unek/kategoria Płeć S ystem identyfika c j i Numer identyfi kac yjny Wiek Ilość
Rodzaj
Region 
pochodzeniaChłodnia Znak 
identyfika cyjnyRodzaj opakow ań Masa netto
Rzeźnia Rodzaj obróbki Rodzaj towaru Liczba opakowań Nr partii
Data 
pozyskania/produkcjiZakład produkcyj ny Numer zatwierdzenia 
lub numer rejestracyjny 
zakładu/centrumBadanie
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /137
UNIA E URO PE JSKA W z ór ś wiadectwa POU -INT RA- HEPCzęść II: ZaświadczenieII. Informacje dot. zdrowiaII.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b. Nr referencyjny 
IMSO C
II.1. Poświadczenie zdrowia zwierząt
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że:
II.1.1. jaja wylęgowe(1)drobiu opisane w części I niniejszego świadectwa pochodzą z
(2)[zakładu zatwierdzonego zgodnie z art. 8 rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 
2019/2035, który n ie podlega ograniczeniom przemieszczania ani nie leży na obszarze objętym 
ograniczeniami ustanowionym z powodu chorób umieszczonych w wykazie odnośnie do 
gatunków ptaków;]
(2)albo [wylęgarni zatwierdzonej zgodnie z art. 7 rozporządzenia delegowanego (UE) 2019/2035, 
która nie podlega ograniczeniom przemieszczania ani nie leży na obszarze objętym 
ograniczeniami ustanowionym z powodu chorób umieszczonych w wykazie odnośnie do 
gatunków ptaków;]
II.1.2. jaja wylęgowe opisane w części I pochodzą ze stad:
a) w kt órych nie zgłoszono zakażenia wywołanego przez Salmonella Pullorum, 
Salmonella Gallinarum i Salmonella arizonae;
b) w których nie zgłoszono wystąpienia mykoplazmozy drobiu ( Mycoplasma 
gallisepticum ,M. meleagridis );
c) które przebywały nieprzerwanie od wyl ęgu lub co najmniej przez ostatnich 42 dni 
przed pozyskaniem jaj wylęgowych w jednym lub większej liczbie zakładów 
zatwierdzonych zgodnie z art. 8 rozporządzenia delegowanego (UE) 2019/2035 
oraz:
(2)[(i) w których w okresie ostatnich 12 miesięcy poprzedzających datę 
pozyskania jaj wylęgowych nie potwierdzono zakażenia Salmonella
Pullorum, S. Gallinarum ani S. arizonae ;]
(2)albo [(i) w których w okresie ostatnich 12 miesięcy poprzedzających datę 
pozyskania jaj wylęgowych potwierdzono zakażenie Salmonella
Pullorum, S. Gallinarum lub S. arizonae oraz zastosowano środki 
przewidziane w art. 34 ust. 1 lit. b) rozporządzenia delegowanego Komisji 
(UE) 2020/688;]
(2)[(ii) w których w okresie ostatnich 12 miesięcy p oprzedzających datę 
pozyskania jaj wylęgowych nie potwierdzono zakażenia mykoplazmozą 
drobiu ( Mycoplasma gallisepticum iM. meleagridis );]
(2)albo [(ii) w których w okresie ostatnich 12 miesięcy poprzedzających datę 
pozyskania jaj wylęgowych potwierdzono w ystąpienie mykoplazmozy 
drobiu ( Mycoplasma gallisepticum iM. meleagridis ) oraz zastosowano 
środki przewidziane w art. 34 ust. 1 lit. c) rozporządzenia delegowanego 
(UE) 2020/688;]
d) które na podstawie  
(2)[kontroli klinicznej przeprowadzonej w ciągu ostatnich 72 godzin przed wyjazdem 
przesyłki oraz prowadzonej w zakładzie dokumentacji dotyczącej zdrowia i 
produkcji, sprawdzonej w ciągu ostatnich 72 godzin przed wyjazdem przesyłki, nie 
wykazują żadnych objawów klinicznych chorób umieszczonych w wykazie odnośnie 
do danego gatunku ani nie występuje w ich przypadku podejrzenie, że mogły zostać 
zakażone takimi chorobami;]
L 113 /138  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
UNIA E URO PE JSKA W z ór ś wiadectwa POU -INT RA- HEP
(2)albo [comiesięcznych badań stanu zdrowia, z których ostatnie przeprowadzono w ciągu 
ostatnich 31 dni przed wyjazdem przesyłki, oraz prowadzonej w zakładzie 
dokumentacji dotyczącej zdrowia i produkcji, sprawdzonej w ciągu ostatnich 72 
godzin przed wyjazdem przesyłki, nie wykazują żadnych objawów klinicznych 
chorób umieszczonych w wykazie odnośnie do danego gatunku ani nie występuje w 
ich przypadku podejrzenie, że mogły zostać zakażone takimi chorobami;]
(2)(3)[e) które nie zostały zaszczepione przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru 
drobiu;]
(2)(3)albo [e) które zostały zaszczepione przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru drob iu 
z wykorzystaniem [szczepionek inaktywowanych](2)[żywych szczepionek 
atenuowanych, które spełniają kryteria określone w załączniku VI do rozporządzenia 
delegowanego (UE) 2020/688](2)
…………………………………………………..
(nazwa szczepu wykorzystanego w szczepionce)
dnia ………………. (data) w wieku ..................... tygodni;]
II.1.3. jaja wylęgowe opisane w części I:
a) zostały indywidualnie oznaczone numerem zatwierdzenia zakładu stada 
pochodzenia;
b) zostały zdezynfekowane;
(2)(3)[c) nie zostały zaszczepione przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru drobiu;]
(2)(3)albo [c) [zostały zaszczepione przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru drobiu z 
wykorzystaniem [szczepionek inaktywowanych](2)[żywych szczepionek 
atenuowanych, które spełniają kryteria określone w załączniku VI do rozporządzenia 
delegowanego (UE) 2020/688](2)
…………………………………………………..
(nazwa szczepu wykorzystanego w szczepionce)
dnia ………………. (data) w wieku ..................... tygo dni;]
II.1.4. wprowadzono rozwiązania w celu przewozu przesyłki w pojemnikach zgodnych z art. 5 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/688 oraz za pomocą środków transportu zgodnych z 
art. 4 rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/688;
(4)[II.1.5. jaja wylęgo we opisane w części I są przeznaczone do państwa członkowskiego lub strefy, 
którym przyznano status obszaru wolnego od zakażenia wirusem rzekomego pomoru drobiu 
bez szczepień, oraz:
a) nie zostały zaszczepione przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru d robiu;
b) pochodzą ze stad, które
(2)[nie zostały zaszczepione przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru drobiu.]
(2)albo [zostały zaszczepione przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru drobiu z 
wykorzystaniem [szczepionek inaktywowanych](2)[żywych szczepionek 
atenuowanych, które spełniają kryteria określone w załączniku VI do rozporządzenia 
delegowanego (UE) 2020/688, i szczepienie miało miejsce co najmniej 30 dni przed 
pozyskaniem jaj wylęgowych](2)]
…………………………………………………..
(nazwa szczepu wykorzysta nego w szczepionce)
dnia ………………. (data) w wieku ..................... tygodni.]
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /139
UNIA E URO PE JSKA W z ór ś wiadectwa POU -INT RA- HEP
II.2. Poświadczenie zdrowia publicznego
(5)[II.2.1. W stosunku do rodzicielskiego stada pochodzenia zastosowano program kontroli salmonelli, o którym 
mowa w art. 5 rozporządzenia (WE) nr 2160/2003, oraz szczególne wymagania w zakresie stosowania 
środków przeciwdrobnoustrojowych i szczepionek określone rozpo rządzeniem Komisji (WE) nr 
1177/2006, a ponadto poddano to stado rodzicielskie badaniom na obecność serotypów Salmonella
mających znaczenie dla zdrowia publicznego:
Identyfikacja 
s tadaWiek 
ptakówData ostatniego pobrania 
próbek  ze s tada, dla 
których znane są wyniki 
badania [dd/mm/rrrr]Wynik wszystkich badań 
ze stada(6)
Dodatni Ujemny
(5)[II.2.2. W ramach programu kontroli, o którym mowa w pkt II.2.1, nie wykryto Salmonella Enteritidis ani 
Salmonella Typhimurium.]
(7)[II.2.3. Jeżeli państwem członkowskim przeznaczenia jest Finlandia lub Szwecja, jaja wylęgowe pochodzą ze 
stad przebadanych z wynikiem ujemnym w kierunku salmonelli zgodnie z zasadami ustanowionymi w 
decyzji Komisji 2003/644/WE.]
Uwag i :
Świadectwo zdrowia zwierząt/świadectwo urzędowe jest ważne przez 10 dni od daty wystawienia.
Zgodnie z Umową o wystąpieniu Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej z Unii 
Europejskiej i Europejskiej Wspólnoty Energii Atomowej, w szczególności z art. 5 ust. 4 Protokołu w sp rawie 
Irlandii/Irlandii Północnej w związku z załącznikiem 2 do tego protokołu odniesienia do Unii Europejskiej w 
niniejszym świadectwie obejmują Zjednoczone Królestwo w odniesieniu do Irlandii Północnej.
Niniejsze świadectwo zdrowia zwierząt/świadectwo ur zędowe wypełnia się zgodnie z uwagami dotyczącymi 
wypełniania świadectw przewidzianymi w rozdziale 2 załącznika I do rozporządzenia wykonawczego Komisji 
(UE) 2020/2235.
Część I:
Rubryka I.30: Opis przesyłki
„Kod CN”: użyć odpowiedniego kodu zharmonizowanego systemu (HS) Światowej Organizacji 
Celnej: 04.07.
„Kategoria”: wybrać jedno spośród następujących: czysta linia/stado prarodzicielskie/stado 
rodzicielskie/młode kury nioski/inne.
„Wiek”: podać datę pozyskania jaj.
Część II:
(1)„Jaja wylęgowe” zgodnie z definicją w art. 4 rozporządzenia (UE) 2016/429.
(2)Niepotrzebne skreślić.
(3)Skreślić w przypadku, gdy przesyłka wysyłana jest z państwa członkowskiego lub jego strefy 
nieposiadających statusu obszaru wolnego od zakażenia wirusem rze komego pomoru drobiu bez 
szczepień do państwa członkowskiego lub jego strefy o statusie obszaru wolnego od zakażenia wirusem 
rzekomego pomoru drobiu bez szczepień, w którym to przypadku przesyłka powinna spełniać warunki 
określone w II.1.5.
L 113 /140  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
UNIA E URO PE JSKA W z ór ś wiadectwa POU -INT RA- HEP
(4)Gwarancja ta jest wymagana w odniesieniu do przesyłek wysyłanych z państwa członkowskiego lub 
jego strefy nieposiadających statusu obszaru wolnego od zakażenia wirusem rzekomego pomoru drobiu 
bez szczepień do państwa członkowskiego lub jego strefy o statusie obszar u wolnego od zakażenia 
wirusem rzekomego pomoru drobiu bez szczepień. Skreślić odniesienie, jeśli nie dotyczy ono przesyłki.
(5)Gwarancja ta ma zastosowanie jedynie do jaj wylęgowych należących do gatunku Gallus gallus oraz 
indyków.
(6)Zaznaczyć jako dod atni w przypadku co najmniej jednego dodatniego wyniku badań na obecność 
poniższych serotypów za życia stada rodzicielskiego: Salmonella Hadar, Salmonella Virchow i 
Salmonella Infantis.
(7)Należy skreślić, jeżeli miejscem przeznaczenia przesyłki nie jest Finlandia ani Szwecja.
Urzędowy lekarz weterynarii
Imię i nazwisko (wielkimi 
literami)Kwalifikacje i tytuł
Nazwa lokalnej jednostki 
kontrolnejKod lokalnej jednostki 
kontrolnej
Data
Pieczęć Podpis
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /141
ROZDZIAŁ 16
WZ ÓR ŚWIADECTWA Z DRO WIA ZWIERZĄT/ŚWIADEC TWA URZĘDOWEGO 
DO CELÓW PRZEMIESZCZANIA MIĘDZY PAŃSTWAM I CZŁONKOWSKIMI 
PISKLĄT JEDNODNIOWY C H (WZÓR „POU -INTRA -DOC”) 
UNIA E URO PE JSKA INT RACzęść I: Opis przesyłkiI.1. Nadawca I.2. Nr referencyjny IMSOC 
Nazwa I.2a. Lokalny numer referencyjny
Adres I.3. Właściwy organ centralny K OD  QR
P ań st wo Kod ISO kraju I.4. W ł aściwy organ l okalny
I.5. O dbiorca I.6. Podmiot zajmujący się gromadzeniem niezależnie od zakładu
Nazwa Nazwa Nr rejestracyjny
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.7. Państwo pochodzenia Kod ISO kraju I.9. Państwo przeznaczenia Kod ISO kraju
I.8. Region pochodzenia Kod I.10. Region przeznaczenia Kod
I.11. Mie jsce wysyłki I.12. Miejsce przeznaczenia
Nazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzeniaNazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzenia
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.13. Miejsce załadunku I.14. Data i godzin a wyjazdu
I.15. Środek transportu I.16. Przewoźnik
□Statek □S amolotNazwa Nr rejestracyjny/Nr zezwolenia
Adres
□Kolej □P ojazd drogowyP ań st wo Kod ISO kraju
I.17. Dok u menty towarzyszące
Oznakow anie □Inne Rodzaj Kod
DokumentP ań st wo Kod ISO kraju
Numer referencyjny dokumentu 
handlow ego
I.18. Warunki transportu □Temperatura otoczenia □S chłodzone □Zamrożone
I.19. Numer pojemnika/plomby
Nr pojemnika Nr plomby 
L 113 /142  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
I.20. C e l ce rtyfikacji
□Dalsze utrzymywanie □Ubój □Zakład odizolow any □Materiał biologiczny
□Zarejestrowane zwierzę 
koniow ate□Cyrk objazdow y/grupa 
zwierząt tresowanych□W y st awa □Wydarzenie lub działanie w pobliżu 
granic
□Uw olnienie do środow iska 
naturalnego□Centrum w ysyłkow e □Obszar 
przejściowy/zakład 
oczyszczania□Zakład akw akultury oz dobnej
□Dalsze przetwarzanie □Nawozy organiczne i
polepszacze gleby□Użycie techniczne □Zakład kw arantanny lub podobny
□P rodukt y przeznaczone do 
spożycia przez ludzi□Zapylanie □Żywe zwierzęta wodne 
przeznaczone do spożycia 
przez ludzi□Inne
I.21. □T ranzyt przez państwo trzecie
Państwo trzecie Kod ISO kraju
Punkt w yjścia Kod punktu kontroli granic zne j
Punkt w prow adzenia Kod punktu kontroli granic zne j
I.22. □T ranzyt przez państwo( -a) członkowskieI.23
.□Wywóz
Państw o członkow skie Kod ISO kraju Państwo trzecie Kod ISO kraju
Państw o członkow skie Kod ISO kraju Punkt w yjściaKod punktu kontroli 
granicznej
Państw o członkow skie Kod ISO kraju
I.24. S z acunkowy czas podróży I.25. Dziennik podróży □tak □nie
I.26. Łączna lic zba op akowań I.27. Łącz n a i lość
I.28. Łącz n a masa netto/masa brutto (kg) I.29. Łączna przestrzeń przewidziana na przesyłkę
I.30. O pis przesyłki
Kod CN Gat un ek P odgat unek/kategoria Płeć Sy st em  
identyfikacjiNumer identyfi kac yjny Wiek Ilość
Rodzaj
Region 
pochodzeniaChłodnia Znak 
identyfika cyjnyRodzaj opakow ań Masa netto
Rzeźnia Rodzaj obróbki Rodzaj towaru Liczba opakowań Nr partii
Data 
pozyskania/produkcjiZakład 
produkcyjnyNumer zatwierdzenia lu b 
numer rejestracyjny 
zakładu/centrumBadanie
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /143
UNIA E URO PE JSKA W z ór ś wiadectwa POU -INT RA- DO CCzęść II: ZaświadczenieII. Informacje dot. zdrowiaII.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b. Nr referencyjny 
IMSO C
II.1. Poświadczenie zdrowia zwierząt
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że:
II.1.1. pisklęta jednodniowe(1)opisane w części I niniejszego świadectwa wylęgły się i pochodzą z 
wylęgarni zatwierdzonej zgodnie z art. 7 rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 
2019/203 5, która nie podlega ograniczeniom przemieszczania ani nie leży na obszarze objętym 
ograniczeniami ustanowionym z powodu chorób umieszczonych w wykazie odnośnie do 
gatunków ptaków;
II.1.2. według mojej najlepszej wiedzy oraz zgodnie z deklaracją podmiotu p isklęta jednodniowe 
opisane w części I pochodzą z wylęgarni, w której nie występowały nietypowe upadki zwierząt 
o nieustalonej przyczynie;
(2)[II.1.3. pisklęta jednodniowe opisane w części I wylęgły się z jaj pochodzących ze stad:
a) w których nie zgłoszono zakażenia wywołanego przez Salmonella Pullorum, 
Salmonella Gallinarum i Salmonella arizonae;
b) w których nie zgłoszono wystąpienia mykoplazmozy drobiu ( Mycoplasma 
gallisepticum ,M. meleagridis );
c) które przebywały nieprzerwanie od wylęgu lub co najmniej przez ostatnich 42 dni 
przed pozyskaniem jaj, z których wylęgły się pisklęta jednodniowe, w jednym lub 
większej liczbie zakładów zatwierdzonych zgodnie z art. 8 rozporządzenia 
delegowanego (UE) 2019/2035 oraz:
(2)[(i) w których w o kresie ostatnich 12 miesięcy poprzedzających datę 
pozyskania jaj wylęgowych nie potwierdzono zakażenia Salmonella
Pullorum, S. Gallinarum ani S. arizonae ;]
(2)albo [(i) w których w okresie ostatnich 12 miesięcy poprzedzających datę 
pozyskania jaj wylęgowych potwierdzono zakażenie Salmonella
Pullorum, S. Gallinarum lub S. arizonae oraz zastosowano środki 
przewidziane w art. 34 ust. 1 lit. b) rozporządzenia delegowanego Kom isji 
(UE) 2020/688;]
(2)[(ii) w których w okresie ostatnich 12 miesięcy poprzedzających datę 
pozyskania jaj wylęgowych nie potwierdzono zakażenia mykoplazmozą 
drobiu ( Mycoplasma gallisepticum iM. meleagridis );]
(2)albo [(ii) w których w okresie ostatnich 12 miesięcy poprzedzających datę 
pozyskania jaj wylęgowych potwierdzono wystąpienie mykoplazmozy 
drobiu ( Mycoplasma gallisepticum iM. meleagridis ) oraz zastosowano 
środki przewidziane w art. 34 ust. 1 lit. c) rozporządzenia delegowanego 
(UE) 2020/688;]
d) które zgodnie z prowadzoną w zakładzie dokumentacją dotyczącą zdrowia i 
produkcji, sprawdzoną w ciągu ostatnich 24 godzin przed wyjazdem przesyłki, nie 
wykazują żadnych objawów klinicznych chorób umieszczonych w wykazie odnośnie 
do danego gatunku ani ni e występuje w ich przypadku podejrzenie, że mogły zostać 
zakażone takimi chorobami;
(2)(3)[e) które nie zostały zaszczepione przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru 
drobiu;]
L 113 /144  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
UNIA E URO PE JSKA W z ór ś wiadectwa POU -INT RA- DO C
(2)(3)albo [e) które zostały zaszczepione przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru drobiu 
z wykorzystaniem [szczepionek inaktywowanych](2)[żywych szczepionek 
atenuowanych, które spełniają kryteria określone w załączniku VI do rozporządzenia 
delegowanego Komisji (UE) 2020/688](2)
…………………………………………………..
(nazwa szczepu wyko rzystanego w szczepionce)
dnia ………………. (data) w wieku ..................... tygodni;]
(2)(4)albo [II.1.3. pisklęta jednodniowe opisane w części I wylęgły się z jaj, które wprowadzono do Unii z 
państwa trzeciego, terytorium lub ich strefy zgodnie z przepisa mi rozporządzenia 
delegowanego Komisji (UE) 2020/692;]
II.1.4. pisklęta jednodniowe opisane w części I:
a) nie wykazują żadnych objawów klinicznych chorób umieszczonych w wykazie 
odnośnie do danego gatunku ani nie występuje w ich przypadku podejrzenie, że 
mogły zostać zakażone takimi chorobami;
(2)(3)[b) nie zostały zaszczepione przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru drobiu;]
(2)(3)albo [b) [zostały zaszczepione przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru drobiu z 
wykorzystaniem [szczepionek inaktywowanych](2)[żywych szczepionek 
atenuowanych, które spełniają kryteria określone w załączniku VI do rozporządzenia 
delegowanego (UE) 2020/688](2)
…………………………………………………..
(nazwa szczepu wykorzystanego w szczepionce)
dnia ………………. (data) w wieku ..................... tygodni;]
II.1.5. wprowadzono rozwiązania w celu przewozu przesyłki w pojemnikach zgodnych z art. 5 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/688 oraz za pomocą środków transportu zgodnych z 
art. 4 rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/688;
(5)[II.1.6. pisklęta jednodniowe opisane w części I są przeznaczone do państwa członkowskiego lub jego 
strefy, którym przyznano status obszaru wolnego od zakażenia wirusem rzekomego pomoru 
drobiu bez szczepień, oraz zwierzęta te:
a) nie zostały zaszczepione prz eciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru drobiu;
b) pochodzą z jaj wylęgowych, które:
(i) nie zostały zaszczepione przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego 
pomoru drobiu;
(ii) pochodzą ze stad, które
(2)[nie zostały zaszczepione przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego 
pomoru drobiu;]
(2)albo [zostały zaszczepione przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru 
drobiu z wykorzystaniem [szczepionek inaktywowanych](2)[żywych 
szczepionek atenuowanych, które spełniają kryteria określone w 
załączniku VI do rozporządze nia delegowanego (UE) 2020/688, i 
szczepienie miało miejsce co najmniej 30 dni przed pozyskaniem jaj 
wylęgowych](2)
…………………………………………………..
(nazwa szczepu wykorzystanego w szczepionce)
dnia ………………. (data) w wieku ..................... tygodni;]
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /145
UNIA E URO PE JSKA W z ór ś wiadectwa POU -INT RA- DO C
c) pochodzą z wylęgarni, w której stosuje się praktykę roboczą zapewniającą, aby takie 
jaja wylęgowe były inkubowane całkowicie oddzielnie –pod względem czasu i 
lokalizacji –od jaj wylęgowych, które nie spełniają warunków określonych w lit. 
b).]
II.2. Poświadczenie zdrowia publicznego
(6)[II.2.1. W stosunku do rodzicielskiego stada pochodzenia zastosowano program kontroli salmonelli, o 
którym mowa w art. 5 rozporządzenia (WE) nr 2160/2003, oraz szczególne wymagania w zakresie 
stosowania środków przeciwdrobnoustrojowych i szczepionek określone rozporządzeniem Komisji 
(WE) nr 1177/2006, a ponadto poddano to stado rodzicielskie badaniom na obecność serotypów 
Salmonella mających znaczenie dla zdrowia publicznego:
Identyfikacja 
s tadaWiek 
ptakówData ostatniego pobrania 
próbek  ze s tada, dla 
których znane są wyniki 
badania [dd/mm/rrrr]Wynik wszystkich badań 
ze stada(7)
dodatni ujemny
Do piskląt jednodniowych zastosowano szczególne wymagania w zakresie stosowania środków 
przeciwdrobnoustrojowych oraz szczepionek zawarte w rozporządzeniu (WE) nr 1177/2006. 
Ze względów innych niż program kontroli salmonelli:
(2)[pisklętom jednodniowym n ie podawano środków przeciwdrobnoustrojowych (łącznie z iniekcją 
in ovo);]
(2)(8)albo [pisklętom jednodniowym podano następujące środki przeciwdrobnoustrojowe (łącznie 
z iniekcją in ovo)…………………………………………………………..;]]
(6)[II.2.2. W przypadku piskląt jednodniowych przeznaczonych do celów hodowlanych w ramach programu 
kontroli, o którym mowa w pkt II.2.1, nie wykryto Salmonella Enteritidis ani Salmonella
Typhimurium.]
(9)[II.2.3. Jeżeli państwem członkowskim przeznaczenia jest Finlan dia lub Szwecja, pisklęta jednodniowe 
przeznaczone do wprowadzenia do stad drobiu hodowlanego lub do stad drobiu produkcyjnego 
pochodzą ze stad przebadanych z wynikiem ujemnym w kierunku salmonelli zgodnie z zasadami 
ustanowionymi w decyzji Komisji 2003/64 4/W E.]
Uwag i :
Świadectwo zdrowia zwierząt/świadectwo urzędowe jest ważne przez 10 dni od daty wystawienia. W przypadku 
przewozu zwierząt drogą wodną/morską okres ważności świadectwa zdrowia zwierząt/świadectwa urzędowego 
może zostać wydłużony o czas trwania podróży drogą wodną/morską.
Zgodnie z Umową o wystąpieniu Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej z Unii 
Europejskiej i Europejskiej Wspólnoty Energii Atomowej, w szczególności z art. 5 ust. 4 Protokołu w sprawie 
Irlandii/Irl andii Północnej w związku z załącznikiem 2 do tego protokołu odniesienia do Unii Europejskiej w 
niniejszym świadectwie obejmują Zjednoczone Królestwo w odniesieniu do Irlandii Północnej.
Niniejsze świadectwo zdrowia zwierząt/świadectwo urzędowe wypełnia si ę zgodnie z uwagami dotyczącymi 
wypełniania świadectw przewidzianymi w rozdziale 2 załącznika I do rozporządzenia wykonawczego Komisji 
(UE) 2020/2235.
Część I:
Rubryka I.30: Opis przesyłki:
„Kod CN”: użyć odpowiedniego kodu zharmonizowanego systemu (HS) Światowej Organizacji 
Celnej: 01.05 lub 01.06.39.
„Kategoria”: wybrać jedno spośród następujących: czysta linia/stado prarodzicielskie/stado 
rodzicielskie/młode kury nioski/inne.
„Wiek”: podać datę wylęgu zwierząt.
L 113 /146  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
UNIA E URO PE JSKA W z ór ś wiadectwa POU -INT RA- DO C
Część II:
(1)„Pisklęta jednodniowe” oznaczają każdy drób poniżej 72 godzin życia zgodnie z definicją w art. 3 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/688.
(2)Niepotrzebne skreślić.
(3)Skreślić w przypadku, gdy przesyłka wysyłana jest z państwa członkowskiego lub jego strefy 
nieposiadających statusu obszaru wolnego od zakażenia wirusem rzekomego pomoru drobiu bez 
szczepień do państwa członkowskiego lub jego strefy o statusie obszaru wolnego od zakażenia wirusem 
rzekomego pomoru drobiu bez szczepień, w którym to przypadku przesyłka powinna spe łniać warunki 
określone w II.1.6.
(4)W przypadku gdy pisklęta jednodniowe wylęgły się z jaj, które zostały wprowadzone do Unii z państwa 
trzeciego, terytorium lub strefy, należy przestrzegać określonych wymagań w zakresie zdrowia zwierząt 
dotyczących przemieszczania zwierząt i postępowania z nimi w zakładzie przeznaczenia, określonych w 
części III tytuł 2 rozdział 5 rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692.
(5)Gwarancja ta jest wymagana w odniesieniu do przesyłek wysyłanych z państwa członkowskiego lub 
jego strefy nieposiadających statusu obszaru wolnego od zakażenia wirusem rzekomego pomoru drobiu 
bez szczepień do państwa członkowskiego lub jego strefy o statusie obszaru wolnego od zakażenia 
wirusem rzekomego pomoru drobiu bez szczepień. Skreślić odnies ienie, jeśli nie dotyczy ono przesyłki.
(6)Gwarancja ta ma zastosowanie jedynie do piskląt jednodniowych należących do gatunku Gallus gallus
oraz indyków.
(7)Należy zaznaczyć jako dodatni w przypadku co najmniej jednego dodatniego wyniku badań na 
obecnoś ć poniższych serotypów za życia stada:
–stada drobiu hodowlanego: Salmonella Hadar, Salmonella Virchow i Salmonella Infantis;
–stada drobiu produkcyjnego: Salmonella Enteritidis i Salmonella Typhimurium.
(8)Niepotrzebne skreślić: podać nazwy środków pr zeciwdrobnoustrojowych oraz wymienić zawarte w nich 
substancje czynne.
(9)Należy skreślić, jeżeli miejscem przeznaczenia przesyłki nie jest Finlandia ani Szwecja.
Urzędowy lekarz weterynarii
Imię i nazwisko (wielkimi 
literami)Kwalifikacje i tytuł
Nazwa lokalnej jednostki 
kontrolnejKod lokalnej jednostki 
kontrolnej
Data
Pieczęć Podpis
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /147
ROZDZIAŁ 17
WZ ÓR ŚWIADECTWA Z DRO WIA ZWIERZĄT/ŚWIADEC TWA URZĘDOWEGO 
DO CELÓW PRZEMIESZCZANIA MIĘDZY PAŃSTWAM I CZŁONKOWSKIMI 
DROBIU HODOWLANEGO I PRODUKCYJNEGO (WZÓR „POU -INTRA -X”)  
UNIA E URO PE JSKA INT RACzęść I: Opis przesyłkiI.1. Nadawca I.2. Nr referencyjny IMSOC 
Nazwa I.2a. Lokalny numer referencyjny
Adres I.3. Właściwy organ centralny K OD  QR
P ań st wo Kod ISO kraju I.4. W ł aściwy organ l okalny
I.5. O dbiorca I.6. Podmiot zajmujący się gromadzeniem niezależnie od zakładu
Nazwa Nazwa Nr rejestracyjny
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.7. Państwo pochodzenia Kod ISO kraju I.9. Państwo przeznaczenia Kod ISO kraju
I.8. Region pochodzenia Kod I.10. Region przeznaczenia Kod
I.11. Mie jsce wysyłki I.12. Miejsce przeznaczenia
Nazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzeniaNazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzenia
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.13. Miejsce załadunku I.14. Data i godzin a wyjazdu
I.15. Środek transportu I.16. Przewoźnik
□Statek □S amolotNazwa Nr rejestracyjny/Nr zezwolenia
Adres
□Kolej □P ojazd drogowyP ań st wo Kod ISO kraju
I.17. Dok u menty towarzyszące
Oznakow anie □Inne Rodzaj Kod
DokumentP ań st wo Kod IS O kraju
Numer referencyjny dokumentu 
handlow ego
I.18. Warunki transportu □Temperatura otoczenia □S chłodzone □Zamrożone
I.19. Numer pojemnika/plomby
Nr pojemnika Nr plomby 
L 113 /148  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
I.20. C e l ce rtyfikacji
□Dalsze utrzymywanie □Ubój □Zakład odizolow any □Materiał biologiczny
□Zarejestrowane zwierzę 
koniow ate□Cyrk objazdow y/grupa 
zwierząt tresowanych□W y st awa □Wydarzenie lub działanie w 
pobliżu granic
□Uw olnienie do środow iska 
naturalnego□Centrum w ysyłkow e □Obszar 
przejściowy/zakład
oczyszczania□Zakład akw akultury oz dobnej
□Dalsze przetwarzanie □Nawozy organiczne i
polepszacze gleby□Użycie techniczne □Zakład kwarant anny lub podobny
□P rodukt y przeznaczone do 
spożycia przez ludzi□Zapylanie □Żywe zwierzęta wodne 
przeznaczone do spożycia 
przez ludzi□Inne
I.21. □T ranzyt przez państwo trzecie
Państwo trzecie Kod ISO kraju
Punkt w yjścia Kod punktu kontroli granic zne j
Punkt w prow adzenia Kod punktu kontroli granic zne j
I.22. □T ranzyt przez państwo( -a) członkowskieI.23
.□Wywóz
Państw o członkow skie Kod ISO kraju Państwo trzecie Kod ISO kraju
Państw o członkow skie Kod ISO kraju Punkt w yjściaKod punktu kontroli 
granicznej
Państw o członkow skie Kod ISO kraju
I.24. S z acunkowy czas podróży I.25. Dziennik podróży □tak □nie
I.26. Łączna lic zba op akowań I.27. Łącz n a i lość
I.28. Łącz n a masa netto/masa brutto (kg) I.29. Łączna przestrzeń przewidziana na przesyłkę
I.30. O pis przesyłki
Kod CN Gat un ek P odgat unek/kategoria Płeć Sy st em  
identyfikacjiNumer identyfi kac yjny Wiek Ilość
Rodzaj
Region 
pochodzeniaChłodnia Znak 
identyfika cyjnyRodzaj opakow ań Masa netto
Rzeźnia Rodzaj obróbki Rodzaj towaru Liczba opakowań Nr partii
Data 
pozyskania/produkcjiZakład 
produkcyjnyNumer zatwierdzenia lu b 
numer rejestracyjny 
zakładu/centrumBadanie
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /149
UNIA E URO PE JSKA W z ór ś wiadectwa POU -INT RA- XCzęść II: ZaświadczenieII. Informacje dot. zdrowiaII.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b. Nr referencyjny 
IMSO C
II.1. Poświadczenie zdrowia zwierząt
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że:
II.1.1. [drób hodowlany(1)](2)[drób produkcyjny(3)](2)opisany w części I niniejszego świadectwa 
przebywał nieprzerwanie w jednym lub większej liczbie zakładów zatwierdzonych zgodnie z art. 8 
rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2019/2035 
(2)(4)[od wylęgu lub co najmniej przez ostatnie 42 dni przed wyja zdem przes yłki;]
(2)(5)albo [od wylęgu lub co najmniej przez ostatnie 21 dni przed wyjazdem przesyłki i w tym czasie nie 
miał kontaktu z ptakami o niższym statusie zdrowotnym;]
II.1.2. drób opisany w części I pochodzi z zakładu:
a) który nie podlega ograni czeniom przemieszczania ani nie leży na obszarze objętym 
ograniczeniami ustanowionym z powodu chorób umieszczonych w wykazie odnośnie do 
gatunków ptaków;
(2)[b) w którym w okresie 12 miesięcy poprzedzających wyjazd przesyłki nie potwierdzono 
zakażenia Salmonella Pullorum, S. Gallinarum ani S. arizonae ;]
(2)albo [b) w którym w okresie 12 miesięcy poprzedzających datę wyjazdu przesyłki potwierdzono 
zakażenie Salmonella Pullorum, S. Gallinarum lub S. arizonae oraz zastosowano środki 
przewidziane w art. 34 ust . 1 lit. b) rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2020/688;]
(2)[c) w którym w okresie 12 miesięcy poprzedzających datę wyjazdu przesyłki nie potwierdzono 
zakażenia mykoplazmozą drobiu ( Mycoplasma gallisepticum iM. meleagridis );]
(2)albo [c) w którym w okresie 12 miesięcy poprzedzających datę wyjazdu przesyłki potwierdzono 
wystąpienie mykoplazmozy drobiu ( Mycoplasma gallisepticum iM. meleagridis ) oraz 
zastosowano środki przewidziane w art. 34 ust. 1 lit. c) rozporządzenia delegowanego (UE) 
2020/688;]
II.1.3. według mojej najlepszej wiedzy oraz zgodnie z deklaracją podmiotu drób opisany w części I 
pochodzi z zakładu, w którym nie występowały nietypowe upadki zwierząt o nieustalonej 
przyczynie;
II.1.4. drób opisany w części I pochodzi ze stada, w którym:
a) nie zgłoszono zakażenia wywołanego przez Salmonella Pullorum, Salmonella Gallinarum i 
Salmonella arizonae ;
b) nie zgłoszono wystąpienia mykoplazmozy drobiu ( Mycoplasma gallisepticum ,M. 
meleagridis );
c) nie wykryto żadnego potwierdzonego przypadku zakażenia wirusami nisko zjadliwej grypy 
ptaków w okresie ostatnich 21 dni przed wyjazdem przesyłki, zgodnie z koncepcją nadzoru 
przewidzianą w art. 3 ust. 1 rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2020/689;
L 113 /150  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
UNIA E URO PE JSKA W z ór ś wiadectwa POU -INT RA- X
II.1.5. drób opisany w części I:
(2)(6)[a) nie został zaszczepiony przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru drobiu;]
(2)(6)albo [a) [został zaszczepiony przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru drobiu z 
wykorzystaniem [szczepionek inaktywowanych](2)[żywych szczepionek atenuowanych, 
które s pełniają kryteria określone w załączniku VI do rozporządzenia delegowanego (UE) 
2020/688](2)
…………………………………………………..
(nazwa szczepu wykorzystanego w szczepionce)
dnia ………………. (data) w wieku ..................... tygodni;]
(2)(7)albo [a) jest przeznaczony do państwa członkowskiego lub jego strefy, którym przyznano status 
obszaru wolnego od zakażenia wirusem rzekomego pomoru drobiu bez szczepień, oraz drób 
ten:
(i) nie został zaszczepiony przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru drobiu;
(ii) był utrzymywany w izolacji przez okres co najmniej 14 dni przed wyjazdem 
przesyłki w zakładzie pochodzenia pod nadzorem urzędowego lekarza weterynarii 
lub w zatwierdzonym zakładzie kwarantanny, przy czym:
- w okresie co najmniej 21 dni przed wyjazdem nie zaszczepiono żadnego 
drobiu przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru drobiu;
- do zakładu nie wprowadzono w tym czasie żadnych innych ptaków;  
- w zakładzie kwarantanny nie prowadzono żadnych szczepień;
(iii) został poddany badaniom serologicznym –z wynikiem ujem nym –na obecność 
przeciwciał przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru drobiu 
przeprowadzonym na próbkach krwi i zapewniającym 95 % poziom ufności w 
zakresie wykrycia zakażenia przy 5 % częstości występowania, które to próbki 
pobrano co najmniej 14 dni przed wyjazdem;]
(8)[b) są kaczkami lub gęsiami i w ciągu tygodnia poprzedzającego załadunek w celu wysyłki 
uzyskały wynik ujemny w badaniu wirusologicznym na obecność wysoce zjadliwej grypy 
ptaków, zgodnie z wymogami określonymi w załączniku IV  do rozpo rządzenia 
delegowanego (UE) 2020/688;]
II.1.6. stado pochodzenia oraz zwierzęta wchodzące w skład przesyłki poddano kontroli klinicznej w 
ciągu 48 godzin poprzedzających załadunek w celu wysyłki do Unii i nie wykazywały żadnych 
objawów klinicznych chorób umieszczonych w wykazie odnośnie do danego gatunku ani nie 
występowało w ich przypadku podejrzenie, że mogły zostać zakażone takimi chorobami;
II.1.7. wprowadzono rozwiązania w celu przewozu przesyłki w pojemnikach zgodnych z art. 5 
rozporządzenia delegowan ego (UE) 2020/688 oraz za pomocą środków transportu zgodnych z art. 
4 rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/688;
(9)[II.1.8. Żadnego ze zwierząt wchodzących w skład przesyłki nie poddano gromadzeniu więcej niż 
dwukrotnie od czasu opuszczenia zakładu pochodzenia i przed przybyciem do tego zakładu 
zatwierdzonego do celów gromadzenia oraz 
(2)[zwierzęta przybywają z zakładów pochodzenia.]]
(2)albo [co najmniej jedno ze zwierząt wchodzących w skład przesyłki poddano jednokrotnie gromadzeniu 
w zatwierdzonym zak ładzie.]]
(2)albo [co najmniej jedno ze zwierząt wchodzących w skład przesyłki poddano dwa razy gromadzeniu w 
zatwierdzonych zakładach.]]
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /151
UNIA E URO PE JSKA W z ór ś wiadectwa POU -INT RA- X
II.2. Poświadczenie zdrowia publicznego
(10)[II.2.1. Program kontroli salmonelli, o którym mowa w art. 5 rozporządzenia (WE) nr 2160/2003, oraz 
szczególne wymogi w zakresie stosowania środków przeciwdrobnoustrojowych i szczepionek 
określone w rozporządzeniu Komisji (WE) nr 1177/2006, zostały zastosowane do s tada 
pochodzenia, które poddano badaniom na obecność serotypów Salmonella mających znaczenie dla 
zdrowia publicznego:
Identyfikacja stada Wiek ptakówData ostatniego pobrania 
próbek ze stada, dla których 
znane są wyniki badania 
[dd/mm/rrrr]Wynik wszystkich 
badań ze s tada(11)
dodatni ujemny
Z powodów innych niż program kontroli salmonelli w ciągu trzech ostatnich tygodni przed 
wprowadzeniem na terytorium Unii:
(2)[drobiowi hodowlanemu i produkcyjnemu innemu niż ptaki bezgrzebieniowe nie podawano 
środków przeciwdrobnoustrojowych;]
(2)(12)albo [następujące środki przeciwdrobnoustrojowe zostały podane drobiowi hodowlanemu i 
produkcyjnemu innemu niż ptaki bezgrzebieniowe: ……………………………………;]]
(10)[II.2.2. W przypadku drobiu hodowlanego w ramach programu kontroli, o którym mowa w pkt II.2.1, nie 
wykryto Salmonella Enteritidis ani Salmonella Typhimurium.]
(13)[II.2.3. Jeżeli państwem członkowskim przeznaczenia jest Finlandia lub Szwecja:
(2) [drób hodowlany poddano badaniu w kierunku salmonelli z wynikiem ujemnym zgodnie z zasadami 
ustanowionymi w decyzji Komisji 2003/644/WE;]
(2) albo [kury nioski (drób produkcyjny chowany w celu produkcji jaj spożywczych) poddano badaniu z 
wynikiem ujemnym w kierunku salmonelli zgodnie z zasadami ustanowionymi w decyzji Komisji 
2004/235/WE.]]
Uwag i :
Świadectwo zdrowia zwierząt/świadectwo urzędowe jest ważne przez 10 dni od daty wystawienia. W przypadku 
przewozu zwierząt drogą wodną/morską okres ważności świadectwa zdrowia zwierząt/świadectwa urzędowego 
może zostać wydłużony o czas trwania podróży drogą wodną/morską.
Zgodnie z Umową o wystąpieniu Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej z Unii 
Europejskiej i Europejskiej Wspólnoty Energii Atomowej, w szczególności z art. 5 ust. 4 Protokołu w sprawie 
Irlandii/Irlandii Północnej w związku z załącznikiem 2 do tego protokołu odniesienia do Unii Europejskiej w 
niniejszym świadectwie obejmują Zjednoczone Królestwo w odniesieniu do Irlandii Północnej.
Niniejsze świadectwo zdrowia zwierząt/świadectwo urzędowe wypełnia się zgodnie z uwagami dotyczącymi 
wypełniania świadectw przewidzianymi w rozdziale 2 załącznika I do rozporządzenia wykonawczego Komisji 
(UE) 2020/2235.
Część I:
Rubryka I.17:     Jeżeli zwierzęta wysyłane są z zakładu zatwierdzonego do celów gromadzenia w państwie 
członkowskim pochodzenia, można wskazać numery referencyjne dokumentów urzędowych, na 
podstawie których wystawiono świadectwo zdrowia zwierząt/świadectwo urzędowe dla tej przesyłki 
w tym zakładzie zatwierdzonym do celów gro madzenia. Jeżeli zwierzęta wysyłane są z zakładu 
zatwierdzonego do celów gromadzenia w państwie członkowskim tranzytu, trzeba wskazać numery 
referencyjne świadectw, na podstawie których wystawiono świadectwo zdrowia 
zwierząt/świadectwo urzędowe dla tej prz esyłki w tym zakładzie zatwierdzonym do celów 
gromadzenia.
L 113 /152  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
UNIA E URO PE JSKA W z ór ś wiadectwa POU -INT RA- X
Rubryka I.30: Opis przesyłki
„Kod CN”: użyć odpowiedniego kodu zharmonizowanego systemu (HS) Światowej Organizacji 
Celnej: 01.05 lub 01.06.39.
„Kategoria”: wybrać jedno spośród następujących: czysta linia/stado prarodzicielskie/stado 
rodzicielskie/młode kury nioski/inne.
Część II:
(1)„Drób hodowlany” oznacza drób w wieku 72 godzin i starszy, przeznaczony do produkcji jaj 
wylęgowych zgodnie z definicją w art. 3 rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/688.
(2)Niepotrzebne skreślić.
(3)„Drób produkcyjny” oznacza drób w wieku 72 godzin i starszy, chowany w celu produkcji mięsa, jaj 
spożywczych lub innych produktów lub w celu odnowy zasobów ptaków łownych, zgodnie z definicją 
w art. 3 rozporządzeni a delegowanego (UE) 2020/688.
(4)Dotyczy drobiu hodowlanego i produkcyjnego chowanego do produkcji mięsa, jaj spożywczych lub 
innych produktów. 
(5)Dotyczy drobiu produkcyjnego chowanego w celu odnowy zasobów ptaków łownych.
(6)Skreślić w przypadku, gdy przesyłka wysyłana jest z państwa członkowskiego lub jego strefy 
nieposiadających statusu obszaru wolnego od zakażenia wirusem rzekomego pomoru drobiu bez 
szczepień do państwa członkowskiego lub jego strefy o statusie obszaru wolnego od zakażenia wirusem 
rzekomego pomoru drobiu bez szczepień.
(7)Gwarancja ta jest wymagana w odniesieniu do przesyłek wysyłanych z państwa członkowskiego lub 
jego strefy nieposiadających statusu obszaru wolnego od zakażenia wirusem rzekomego pomoru drobiu 
bez szczepień do pańs twa członkowskiego lub jego strefy o statusie obszaru wolnego od zakażenia 
wirusem rzekomego pomoru drobiu bez szczepień. Skreślić odniesienie, jeśli nie dotyczy ono przesyłki.
(8)Dotyczy kaczek i gęsi. Skreślić odniesienie, jeśli nie dotyczy ono przesyłk i.
(9)Dotyczy przypadku, gdy przesyłka wysyłana jest z zakładu zatwierdzonego do celów gromadzenia. 
Zwierzę w przesyłce, które poddano gromadzeniu najwięcej razy, określa liczbę pozostałych 
dozwolonych gromadzeń w odniesieniu do tej przesyłki. Skreślić od niesienie, jeśli nie dotyczy ono 
przesyłki.
(10)Gwarancja ta ma zastosowanie jedynie do drobiu należącego do gatunku Gallus gallus oraz indyków.
(11)Należy zaznaczyć jako dodatni w przypadku co najmniej jednego dodatniego wyniku badań na 
obecność poniżs zych serotypów za życia stada:
–stada drobiu hodowlanego: Salmonella Hadar, Salmonella Virchow i Salmonella Infantis;
–stada drobiu produkcyjnego: Salmonella Enteritidis i Salmonella Typhimurium.
(12)Wypełnić, jeśli dotyczy: podać nazwy środków przeciwd robnoustrojowych oraz wymienić zawarte w 
nich substancje czynne.
(13)Należy skreślić, jeżeli miejscem przeznaczenia przesyłki nie jest Finlandia ani Szwecja.
Urzędowy lekarz weterynarii
Imię i nazwisko (wielkimi 
literami)Kwalifikacje i tytuł
Nazwa lokalnej jednostki 
kontrolnejKod lokalnej jednostki 
kontrolnej
Data
Pieczęć Podpis
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /153
ROZDZIAŁ 18
WZ ÓR ŚWIADECTWA Z DRO WIA ZWIERZĄT/ŚWIADEC TWA URZĘDOWEGO 
DO CELÓW PRZEMIESZCZANIA MIĘDZY PAŃSTWAM I CZŁONKOWSKIMI 
MNIEJ NIŻ 20 SZTUK D ROBIU INNEGO NIŻ  PTA KI BEZGRZEBIENIOWE LUB 
MNIEJ NIŻ 20 JAJ WYL ĘGOWYCH DROBIU INNEG O NIŻ PTAKI 
BEZGRZEBIENIOWE (WZÓ R „POU -INTRA-LT20”)  
UNIA E URO PE JSKA INT RACzęść I: Opis przesyłkiI.1. Nadawca I.2. Nr referencyjny IMSOC 
Nazwa I.2a. Lokalny numer referencyjny
Adres I.3. Właściwy organ centralny K OD  QR
P ań st wo Kod ISO kraju I.4. W ł aściwy organ l okalny
I.5. O dbiorca I.6. Podmiot zajmujący się gromadzeniem niezależnie od zakładu
Nazwa Nazwa Nr rejestracyjny
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.7. Państwo pochodzenia Kod ISO kraju I.9. Państwo przeznaczenia Kod ISO kraju
I.8. Region pochodzenia Kod I.10. Region przeznaczenia Kod
I.11. Mie jsce wysyłki I.12. Miejsce przeznaczenia
Nazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzeniaNazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzenia
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.13. Miejsce załadunku I.14. Data i godzin a wyjazdu
I.15. Środek transportu I.16. Przewoźnik
□Statek □S amolotNazwa Nr rejestracyjny/Nr zezwolenia
Adres
□Kolej □P ojazd drogowyP ań st wo Kod ISO kraju
I.17. Dok u menty towarzyszące
Oznakow anie □Inne Rodzaj Kod
DokumentP ań st wo Kod ISO kraju
Numer referencyjny dokumentu 
handlow ego
I.18. Warunki transportu □Temperatura otoczenia □S chłodzone □Zamrożone
I.19. Numer pojemnika/plomby
Nr pojemnika Nr plomby 
L 113 /154  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
I.20. C e l ce rtyfikacji
□Dalsze utrzymywanie □Ubój □Zakład odizolow any □Materiał biologiczny
□Zarejestrowane zwierzę 
koniow ate□Cyrk objazdow y/grupa 
zwierząt tresowanych□W y st awa □Wydarzenie lub działanie w pobliżu 
granic
□Uw olnienie do środow iska 
naturalnego□Centrum w ysyłkow e □Obszar 
przejściowy/zakład 
oczyszczania□Zakład akw akultury oz dobnej
□Dalsze przetwarzanie □Nawozy organiczne i
polepszacze gleby□Użycie techniczne □Zakład kw arantanny lub podobny
□P rodukt y przeznaczone do 
spożycia przez ludzi□Zapylanie □Żywe zwierzęta wodne 
przeznaczone do spożycia 
przez ludzi□Inne
I.21. □T ranzyt przez państwo trzecie
Państwo trzecie Kod ISO kraju
Punkt w yjścia Kod punktu kontroli granic zne j
Punkt wprowadzenia Kod punktu kontroli granic zne j
I.22. □T ranzyt przez państwo( -a) członkowskieI.23
.□Wywóz
Państw o członkow skie Kod ISO kraju Państwo trzecie Kod ISO kraju
Państw o członkow skie Kod ISO kraju Punkt w yjściaKod punktu kontroli 
granicznej
Państw o członkow skie Kod ISO kraju
I.24. S z acunkowy czas podróży I.25. Dziennik podróży □tak □nie
I.26. Łączna lic zba op akowań I.27. Łącz n a i lość
I.28. Łącz n a masa netto/masa brutto (kg) I.29. Łączna przestrzeń przewidziana na przesyłkę
I.30. O pis przesyłki
Kod CN Gat un ek P odgat unek/kategoria Płeć Sy st em  
identyfikacjiNumer identyfi kac yjny Wiek Ilość
Rodzaj
Region 
pochodzeniaChłodnia Znak 
identyfika cyjnyRodzaj opakow ań Masa netto
Rzeźnia Rodzaj obróbki Rodzaj towaru Liczba opakowań Nr partii
Data 
pozyskania/produkcjiZakład 
produkcyjnyNumer zatwierdzenia lu b 
numer rejestracyjny 
zakładu/centrumBadanie
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /155
UNIA E URO PE JSKA W z ór ś wiadectwa POU -INT RA- LT2 0Część II: ZaświadczenieII. Informacje dot. zdrowiaII.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b. Nr referencyjny 
IMSO C
II.1. Poświadczenie zdrowia zwierząt
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że:
II.1.1. [drób inny niż ptaki bezgrzebieniowe](1)[jaja wylęgowe drobiu innego niż ptaki 
bezgrzebieniowe](1)opisany/opisane w części I niniejszego świadectwa pochodzi/pochodzą z 
[zarejestrowanego](1)[zatwierdzonego](1) zakładu, który nie podlega ograniczeniom 
przemieszczania ani nie leży na obszarze ob jętym ograniczeniami ustanowionym z powodu chorób 
umieszczonych w wykazie odnośnie do gatunków ptaków;
II.1.2. według mojej najlepszej wiedzy oraz zgodnie z deklaracją podmiotu [drób inny niż ptaki 
bezgrzebieniowe](1)[jaja wylęgowe drobiu innego niż ptaki bezgrzebieniowe](1)opisany/opisane w 
części I pochodzi/pochodzą z zakładu, w którym nie występowały nietypowe upadki zwierząt o 
nieustalonej przyczynie;
II.1.3. [drób inny niż ptaki bezgrzebieniowe](1)[jaja wylęgow e drobiu innego niż ptaki 
bezgrzebieniowe](1)opisany/opisane w części I pochodzi/pochodzą ze stada, które przebywało 
nieprzerwanie w zakładzie pochodzenia od wylęgu lub przez co najmniej przez ostatnie 21 dni 
poprzedzające 
(1)(2)(3)(4)[wyjazd przesyłki; ]
(1)(5)albo [pozyskanie jaj;]
II.1.4. [drób inny niż ptaki bezgrzebieniowe opisane w części I](2)(3)
lub [[pisklęta jednodniowe inne niż ptaki bezgrzebieniowe](1)[jaja wylęgowe drobiu innego niż ptaki 
bezgrzebieniowe](1)opisany/opisane w części I pochodzi/pochodzą ze stada, które](4)(5)
w ciągu 21 dni poprzedzających załadunek w celu wysyłki poddano –z wynikiem ujemnym –
badaniu serologicznemu lub bakteriologicznemu(6)na obecność:
(1)[Salmonella Pullorum, Salmonella Gallinarum oraz Mycoplasma gallisepticum (w przypadku 
Gallus gallus );]
(1)albo [Salmonella arizonae (grupa serologiczna O:18(k)), Salmonella Pullorum i Salmonella Gallinarum, 
Mycoplasma meleagridis oraz Mycoplasma gallisepticum (w przypadku Meleagris gallopavo);]  
(1)albo [Salmonella Pullorum i Salmonella G allinarum (w przypadku Numida meleagris ,Coturnix 
coturnix ,Phasianus colchicus ,Perdix perdix iAnas spp.);]
(1)(2)(3)(4)[II.1.5. drób inny niż ptaki bezgrzebieniowe opisany w części I 
II.1.5.1. nie miał kontaktu z nowo przybyłym drobiem lub ptakami o niższym statusie 
zdrowotnym w ciągu ostatnich 21 dni przed wyjazdem przesyłki;
II.1.5.2. pochodzi ze stada, w którym nie wykryto żadnego potwierdzonego przypadku zakażenia 
wirusami nisko zjadliwej gry py ptaków w okresie ostatnich 21 dni przed wyjazdem 
przesyłki, zgodnie z koncepcją nadzoru przewidzianą w art. 3 ust. 1 rozporządzenia 
delegowanego Komisji (UE) 2020/689;
II.1.5.3.
(1)(7)[a) nie został zaszczepiony przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru 
drobiu;]
L 113 /156  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
UNIA E URO PE JSKA W z ór ś wiadectwa POU -INT RA- LT2 0
(1)(7) albo [a) został zaszczepiony przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru drobiu 
z wykorzystaniem [szczepionek inaktywowanych](1)[żywych szczepionek 
atenuowanych, które spełniają kryteria określone w załączniku VI do 
rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2020/688](1)
…………………………………………………..
(nazwa szczepu wykorzystanego w szczepionce)
dnia ………………. (data) w wieku .................. ... tygodni;]
(1)(8)albo [a) jest przeznaczony do państwa członkowskiego lub jego strefy, którym 
przyznano status obszaru wolnego od zakażenia wirusem rzekomego pomoru 
drobiu bez szczepień, oraz drób ten:
(1)(2)[(i) nie został zaszczepiony przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego 
pomoru drobiu;
(ii) był utrzymywany w izolacji przez okres co najmniej 14 dni przed 
wyjazdem przesyłki w zakładzie pochodzenia pod nadzorem 
urzędowego lekarza weterynarii lub w zatwierdzonym zakładzie 
kwarantanny, przy czym:
- wokresie co najmniej 21 dni przed wyjazdem nie 
zaszczepiono żadnego drobiu przeciwko zakażeniu wirusem 
rzekomego pomoru drobiu;
- do zakładu nie wprowadzono w tym czasie żadnych innych 
ptaków; 
- w zakładzie kwarantanny nie prowadzono żadnych szczepień;
(iii) został poddany badaniom serologicznym –z wynikiem ujemnym –
na obecność przeciwciał przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego 
pomoru drobiu przeprowadzonym na próbkach krwi i 
zapewniającym 95 % poziom ufności w zakresie wykrycia 
zakażenia przy 5 % częstoś ci występowania, które to próbki 
pobrano co najmniej 14 dni przed wyjazdem;]
(1)(3)albo [pochodzi ze stada, które:
(1)[nie zostało zaszczepione przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego 
pomoru drobiu oraz w ciągu ostatnich 14 dni przed wyjazdem 
przes yłki uzys kało wynik ujemny w badaniach serologicznych na 
obecność przeciwciał przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego 
pomoru drobiu przeprowadzonych na próbkach krwi i zapewniających 
95 % poziom ufności w zakresie wykrycia zakażenia przy 5 % 
częstości występowania;]
(1)albo [zostało zaszczepione przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego 
pomoru drobiu oraz w ciągu ostatnich 14 dni przed wyjazdem 
przesyłki uzyskało wynik ujemny w badaniu na obecność wirusa 
rzekomego pomoru drobiu zapewniającym 95 % poziom ufności w 
zakresie wykrycia zakażenia przy 5 % częstości występowania;]]]
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /157
UNIA E URO PE JSKA W z ór ś wiadectwa POU -INT RA- LT2 0
(1)(4)albo [(i) nie został zaszczepiony przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego 
pomoru drobiu;
(ii) pochodzi z jaj wylęgowych, które:
- nie zostały zaszczepione przeciwko zakażeniu wirusem 
rzekomego p omoru drobiu;
- pochodzą ze stad, które
(1)[nie zostały zaszczepione przeciwko zakażeniu 
wirusem rzekomego pomoru drobiu;]
(1)albo [zostały zaszczepione przeciwko zakażeniu 
wirusem rzekomego pomoru drobiu z 
wykorzystaniem [szczepionek inaktywowanych](1)
[żywych szczepionek atenuowanych, które 
spełniają kryteria określone w załączniku VI do 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/688, i 
szczepienie miało miejsce co najmniej 30 dni przed 
pozyskaniem jaj wylęgowych](1)
…………………………………………………..
(nazwa szczepu wyk orzystanego w szczepionce)
dnia ………………. (data) w wieku ..................... 
tygodni;]
(iii) pochodzi z wylęgarni, w której stosuje się praktykę roboczą 
zapewniającą, aby takie jaja wylęgowe były inkubowane 
całkowicie oddzielnie –pod względem czasu i loka lizacji –od jaj 
wylęgowych, które nie spełniają warunków określonych w ppkt 
(ii);]]
(9)[b) są kaczkami lub gęsiami i w ciągu tygodnia poprzedzającego załadunek w 
celu wysyłki uzyskały wynik ujemny w badaniu wirusologicznym na 
obecność wysoce zjadliwej gr ypy ptaków, zgodnie z wymogami określonymi 
w załączniku IV do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/688;]
II.1.5.4. stado pochodzenia oraz zwierzęta wchodzące w skład przesyłki poddano kontroli 
klinicznej w ciągu 48 godzin poprzedzających załadunek w celu wysyłki do Unii i nie 
wykazywały żadnych objawów klinicznych chorób umieszczonych w wykazie odnośnie 
do danego gatunku ani nie występowało w ich przypadku podejrzenie, że mogły zostać 
zakażone takimi chorobami;]
(1)(5)[II.1.5. jaja wylęgowe opisane w części I 
II.1.5.1. pochodzą ze stada, które na podstawie 
(1)[kontroli klinicznej przeprowadzonej w ciągu ostatnich 72 godzin przed wyjazdem 
przesyłki oraz prowadzonej w zakładzie dokumentacji dotyczącej zdrowia i produkcji, 
spraw dzonej w ciągu ostatnich 72 godzin przed wyjazdem przesyłki, nie wykazuje 
żadnych objawów klinicznych chorób umieszczonych w wykazie odnośnie do danego 
gatunku ani nie występuje w jego przypadku podejrzenie, że mogło zostać zakażone 
takimi chorobami;]
(1)albo [comiesięcznych badań stanu zdrowia, z których ostatnie przeprowadzono w ciągu 
ostatnich 31 dni przed wyjazdem przesyłki, oraz prowadzonej w zakładzie dokumentacji 
dotyczącej zdrowia i produkcji, sprawdzonej w ciągu ostatnich 72 godzin przed 
wyjazdem p rzesyłki, nie wykazuje żadnych objawów klinicznych chorób umieszczonych 
w wykazie odnośnie do danego gatunku ani nie występuje w jego przypadku 
podejrzenie, że mogło zostać zakażone takimi chorobami;]
L 113 /158  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
UNIA E URO PE JSKA W z ór ś wiadectwa POU -INT RA- LT2 0
(1)(7)[II.1.5.2. pochodzą ze stada, które nie zostało zaszczepione przeciwko zakażeniu wirusem 
rzekomego pomoru drobiu;]
(1)(7)albo [II.1.5.2. pochodzą ze stada, które zostało zaszczepione przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego 
pomoru drobiu z wykorzystaniem [szczepionek inaktywowanych](1)[żywych 
s zczepionek atenuowanych, które spełniają kryteria określone w załączniku VI do 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/688](1)
…………………………………………………..
(nazwa szczepu wykorzystanego w szczepionce)
dnia ………………. (data) w wieku ..................... tygodni;]
(1)(8)albo [II.1.5.2. są przeznaczone do państwa członkowskiego, któremu przyznano status obszaru 
wolnego od zakażenia wirusem rzekomego pomoru drobiu bez szczepień, oraz:
a) nie zostały zaszczepione przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru 
drobiu;
b) pochodzą ze stada, które:
(1)[nie zostało zaszczepione przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego 
pomoru drobiu;]
(1)albo [zostało zaszczepione przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru 
drobiu z wykorzystaniem [szczepionek inaktywowanych](1)[żywych 
s zczepi onek atenuowanych, które spełniają kryteria określone w załączniku 
VI do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/688, i szczepienie miało 
miejsce co najmniej 30 dni przed pozyskaniem jaj wylęgowych](1)
…………………………………………………..
(nazwa szczepu wykorzystanego w szczepionce)
dnia ………………. (data) w wieku ..................... tygodni;]]]
II.1.6. wprowadzono rozwiązania w celu przewozu przesyłki w pojemnikach zgodnych z art. 5 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/688 oraz za pomocą środków transportu zgodnych z art.
4 rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/688.
II.2. Poświadczenie zdrowia publicznego
II.2.1. Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam w odniesieniu do 
[drobiu hodowlanego innego niż ptaki bezgrzebieniowe] (1)[drobiu produkc yjnego innego niż 
ptaki bezgrzebieniowe](1)[drobiu przeznaczonego do uboju innego niż ptaki 
bezgrzebieniowe](1)[piskląt jednodniowych innych niż ptaki bezgrzebieniowe](1)
opisanego/opisanych w niniejszym świadectwie, że:
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /159
UNIA E URO PE JSKA W z ór ś wiadectwa POU -INT RA- LT2 0
(10)[II.2.1.1. Program kontroli salmonelli, o którym mowa w art. 5 rozporządzenia (WE) nr 
2160/2003, oraz szczególne wymogi w zakresie stosowania środków 
przeciwdrobnoustrojowych i szczepionek określone w rozporządzeniu Komisji (WE) 
nr 1177/2006, zostały zastosowane do s tada pochodzenia, które poddano badaniom na 
obecność serotypów Salmonella mających znaczenie dla zdrowia publicznego:
Identyfikacja stada Wiek ptakówData ostatniego pobrania 
próbek ze stada, dla których 
znane są wyniki badania 
[dd/mm/rrrr]Wynik wszystkic h
badań ze s tada(11)
dodatni ujemny
Z powodów innych niż program kontroli salmonelli w ciągu trzech ostatnich tygodni 
przed wprowadzeniem na terytorium Unii:
(1)[drobiowi hodowlanemu i produkcyjnemu innemu niż ptaki 
bezgrzebieniowe nie podawano środków przeciwdrobnoustrojowych;]
(1)(12)albo [następujące środki przeciwdrobnoustrojowe zostały podane drobiowi 
hodowlanemu i produkcyjnemu innemu niż ptaki bezgrzebieniowe: 
……………………………………;]]
(10)[II.2.1.2. W przypadku drobiu hodowlanego w ramach progra mu kontroli, o którym mowa w 
pkt II.2.1.1, nie wykryto Salmonella Enteritidis ani Salmonella Typhimurium.]
(13)[II.2.1.3. Jeżeli państwem członkowskim przeznaczenia jest Finlandia lub Szwecja:
(1) [drób hodowlany poddano badaniu w kierunku salmonelli z wynikiem 
ujemnym zgodnie z zasadami ustanowionymi w decyzji Komisji 
2003/644/WE;]
(1) albo [kury nioski (drób produkcyjny chowany w celu produkcji jaj 
spożywczych) poddano badaniu z wynikiem ujemnym zgodnie z zasadami 
ustanowionymi w decyzji Komisji 2004/2 35/WE.]]
Uwag i :
Świadectwo zdrowia zwierząt/świadectwo urzędowe jest ważne przez 10 dni od daty wystawienia. 
Zgodnie z Umową o wystąpieniu Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej z Unii 
Europejskiej i Europejskiej Wspólnoty Energii Atomowej, w szczególności z art. 5 ust. 4 Protokołu w sprawie 
Irlandii/Irlandii Północnej w związku z załącznikiem 2 do tego protokołu odniesienia do Unii Europejskiej w 
niniejszym świadectwie obejmują Zjednoczone Królestwo w odniesieniu do Irlandii Północnej.
Niniejsze świadectwo zdrowia zwierząt/świadectwo urzędowe wypełnia się zgodnie z uwagami dotyczącymi 
wypełniania świadectw przewidzianymi w rozdziale 2 załącznika I do rozporządzenia wykonawczego Komisji 
(UE) 2020/2235.
Część I:
Rubryka I.30: Opis p rzes yłki
„Kod CN”: użyć odpowiedniego kodu zharmonizowanego systemu (HS) Światowej Organizacji 
Celnej: 01.05, 01.06.39, 04.07.
„Kategoria”: wybrać jedno spośród następujących: czysta linia/stado prarodzicielskie/stado 
rodzicielskie/młode kury nioski/inne.
L 113 /160  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
UNIA E URO PE JSKA W z ór ś wiadectwa POU -INT RA- LT2 0
Część II:
(1)Niepotrzebne skreślić.
(2)Dotyczy drobiu hodowlanego i produkcyjnego. Skreślić odniesienie, jeśli nie dotyczy ono przesyłki.
(3)Dotyczy drobiu przeznaczonego do uboju. Skreślić odniesienie, jeśli nie dotyczy ono przesyłki.
(4)Dotyczy piskląt jednodniowych. Skreślić odniesienie, jeśli nie dotyczy ono przesyłki.
(5)Dotyczy jaj wylęgowych. Skreślić odniesienie, jeśli nie dotyczy ono przesyłki.
(6)Jeżeli zwierzęta zostały zaszczepione przeciwko zakażeniu dowolnym serotypem sa lmonelli lub 
mykoplazmy, należy przeprowadzić wyłącznie badanie bakteriologiczne. Metoda potwierdzenia musi 
umożliwiać rozróżnienie żywych szczepów szczepionkowych od szczepów terenowych.
(7)Skreślić w przypadku, gdy przesyłka wysyłana jest z państwa czło nkowskiego lub jego strefy 
nieposiadających statusu obszaru wolnego od zakażenia wirusem rzekomego pomoru drobiu bez 
szczepień do państwa członkowskiego lub jego strefy o statusie obszaru wolnego od zakażenia wirusem 
rzekomego pomoru drobiu bez szczepień.
(8)Gwarancja ta jest wymagana w odniesieniu do przesyłek wysyłanych z państwa członkowskiego lub 
jego strefy nieposiadających statusu obszaru wolnego od zakażenia wirusem rzekomego pomoru drobiu 
bez szczepień do państwa członkowskiego lub jego strefy o st atusie obszaru wolnego od zakażenia 
wirusem rzekomego pomoru drobiu bez szczepień. Skreślić odniesienie, jeśli nie dotyczy ono przesyłki.
(9)Dotyczy kaczek i gęsi, z wyjątkiem kaczek i gęsi przeznaczonych do uboju. Skreślić odniesienie, jeśli 
nie dotyczy ono przesyłki.
(10)Gwarancja ta ma zastosowanie jedynie do drobiu należącego do gatunku Gallus gallus oraz indyków.
(11)Należy zaznaczyć jako dodatni w przypadku co najmniej jednego dodatniego wyniku badań na 
obecność poniższych serotypów za życia stada:
–stada drobiu hodowlanego: Salmonella Hadar, Salmonella Virchow i Salmonella Infantis;
–stada drobiu produkcyjnego: Salmonella Enteritidis i Salmonella Typhimurium.
(12)Wypełnić, jeśli dotyczy: podać nazwy środków przeciwdrobnoustrojowych oraz wymienić zawarte w 
nich substancje czynne.
(13)Należy skreślić, jeżeli miejscem przeznaczenia przesyłki nie jest Finlandia ani Szwecja.
Urzędowy lekarz weterynarii
Imię i nazwisko (wielkimi 
literami)Kwalifikacje i tytuł
Nazwa lokalnej jednostki 
kontrolnejKod lokalnej jednostki 
kontrolnej
Data
Pieczęć Podpis
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /161
ROZDZIAŁ 19
WZ ÓR ŚWIADECTWA Z DRO WIA ZWIERZĄT/ŚWIADEC TWA URZĘDOWEGO 
DO CELÓW PRZEMIESZCZANIA MIĘDZY PAŃSTWAM I CZŁONKOWSKIMI 
DROBIU PRZ EZ NACZONEG O DO UBOJU (WZÓR „POU -INTRA -Y”) 
UNIA EU R O P EJ S KA INT RACzęść I: Opis przesyłkiI.1. Nadawca I.2. Nr referencyjny IMSOC 
Nazwa I.2a. Lokalny numer referencyjny
Adres I.3. Właściwy organ centralny K OD  QR
P ań st wo Kod ISO kraju I.4. W ł aściwy organ l okalny
I.5. O dbiorca I.6. Podmiot zajmujący się gromadzeniem niezależnie od zakładu
Nazwa Nazwa Nr rejestracyjny
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.7. Państwo pochodzenia Kod ISO kraju I.9. Państwo przeznaczenia Kod ISO kraju
I.8. Region pochodzenia Kod I.10. Region przeznaczenia Kod
I.11. Mie jsce wysyłki I.12. Miejsce przeznaczenia
Nazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzeniaNazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzenia
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod IS O kraju
I.13. Miejsce załadunku I.14. Data i godzin a wyjazdu
I.15. Środek transportu I.16. Przewoźnik
□Statek □S amolotNazwa Nr rejestracyjny/Nr zezwolenia
Adres
□Kolej □P ojazd drogowyP ań st wo Kod ISO kraju
I.17. Dokumen ty  to warzy szące
Oznakow anie □Inne Rodzaj Kod
DokumentP ań st wo Kod ISO kraju
Numer referencyjny dokumentu 
handlow ego
I.18. Warunki transportu □Temperatura otoczenia □S chłodzone □Zamrożone
I.19. Numer pojemnika/plomby
Nr pojemnika Nr plomby 
L 113 /162  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
I.20. C e l ce rtyfikacji
□Dalsze utrzymywanie □Ubój □Zakład odizolow any □Materiał biologiczny
□Zarejestrowane zwierzę 
koniow ate□Cyrk objazdow y/grupa 
zwierząt tresowanych□W y st awa □Wydarzenie lub działanie w 
pobliżu granic
□Uw olnienie do środow iska 
naturalnego□Centrum w ysyłkow e □Obszar 
przejściowy/zakład 
oczyszczania□Zakład akw akultury oz dobnej
□Dalsze przetwarzanie □Nawozy organiczne i
polepszacze gleby□Użycie techniczne □Zakład kwarant anny lub podobny
□P rodukt y przeznaczone do 
spożycia przez ludzi□Zapylanie □Żywe zwierzęta wodne 
przeznaczone do spożycia 
przez ludzi□Inne
I.21. □T ranzyt przez państwo trzecie
Państwo trzecie Kod ISO kraju
Punkt w yjścia Kod punktu kontroli granic zne j
Punkt w prow adzenia Kod punktu kontroli granicznej
I.22. □T ranzyt przez państwo( -a) członkowskieI.23
.□Wywóz
Państw o członkow skie Kod ISO kraju Państwo trzecie Kod ISO kraju
Państw o członkow skie Kod ISO kraju Punkt w yjściaKod punktu kontroli 
granicznej
Państw o członkow skie Kod ISO kraju
I.24. S z acunkowy czas podróży I.25. Dziennik podróży □tak □nie
I.26. Łączna lic zba op akowań I.27. Łącz n a i lość
I.28. Łącz n a masa netto/masa brutto (kg) I.29. Łączna przestrzeń przewidziana na przesyłkę
I.30. O pis przesyłki
Kod CN Gat un ek P odgat unek/kategoria Płeć Sy st em  
identyfikacjiNumer identyfi kac yjny Wiek Ilość
Rodzaj
Region 
pochodzeniaChłodnia Znak 
identyfika cyjnyRodzaj opakow ań Masa netto
Rzeźnia Rodzaj obróbki Rodzaj towaru Liczba opakowań Nr partii
Data 
pozyskania/produkcjiZakład 
produkcyjnyNumer zatwierdzenia lu b 
numer rejestracyjny 
zakładu/centrumBadanie
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /163
UNIA E URO PE JSKA W z ór ś wiadectwa POU -INT RA- YCzęść II: ZaświadczenieII. Informacje dot. zdrowiaII.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b. Nr referencyjny 
IMSO C
II.1. Poświadczenie zdrowia zwierząt
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że:
II.1.1. drób przeznaczony do uboju(1)opisany w części I niniejszego świadectwa przebywał nieprzerwanie 
w zakładzie pochodzenia od wylęgu lub co najmniej w ciągu ostatnich 21 dni przed wyjazdem 
przesyłki;
II.1.2. drób opisany w części I pochodzi z zakładu, który nie podlega ograniczeniom prze mieszczania ani 
nie leży na obszarze objętym ograniczeniami ustanowionym z powodu chorób umieszczonych w 
wykazie odnośnie do gatunków ptaków;
II.1.3. według mojej najlepszej wiedzy oraz zgodnie z deklaracją podmiotu drób opisany w części I 
pochodzi z zakła du, w którym nie występowały nietypowe upadki zwierząt o nieustalonej 
przyczynie;
II.1.4. drób opisany w części I: 
(2)(3)[nie został zaszczepiony przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru drobiu;]
(2)(3)albo [został zaszczepiony przeciwko zakażeniu wi rusem rzekomego pomoru drobiu z wykorzystaniem 
[szczepionek inaktywowanych](2)[żywych szczepionek atenuowanych, które spełniają kryteria 
określone w załączniku VI do rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2020/688](2)
…………………………………………………..
(nazwa szczepu wykorzystanego w szczepionce)
dnia ………………. (data) w wieku ..................... tygodni;]
(2)(4)albo [jest przeznaczony do państwa członkowskiego lub jego strefy, którym przyznano status obszaru 
wolnego od zakażenia wirusem rzekomego pomoru drobiu bez szczepienia, oraz pochodzi ze stad, 
które:
(2)[nie zostały zaszczepione przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru drobiu oraz 
w ciągu ostatnich 14 dni przed wyjazdem przesyłki uzyskały wynik ujemny w badaniach 
serologicznych na obecność przeciwciał przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego 
pomoru drobiu przeprowadzonych na próbkach krwi i zapewniających 95 % poziom 
ufności w zakresie wykrycia zakażenia przy 5 % częstości występowania;]
(2)albo [zostały zaszczepione przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru drobiu oraz w 
ciągu ostatnich 14 dni przed wyjazdem przesyłki uzyskały wynik ujemny w badaniu na 
obecność wirusa rzekomego pomoru drobiu zapewniającym 95 % poziom ufności w 
zakresie wykrycia zakażenia przy 5 % częstości występowania;]]
II.1.5. stado pochodzenia oraz zwierzęta wchodzące w skład przesyłki poddano kontroli klinicznej w 
ciągu ostatnich 5 dni przed wyjazdem przesyłki i nie wykazywały żadnych objawów klinicznych 
chorób umieszczonych w wykazie odnośnie do danego gatunku ani nie występowało w ich 
przypadku podejrzenie, że mogły zostać zakażone takimi chorobami;
II.1.6. wprowadzono rozwiązania w celu przewozu przesyłki w pojemnikach zgodnych z art. 5 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/688 oraz za pomocą środków transportu zgodnych z art. 
4rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/688;
L 113 /164  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
UNIA E URO PE JSKA W z ór ś wiadectwa POU -INT RA- Y
(5)[II.1.7. Żadnego ze zwierząt wchodzących w skład przesyłki nie poddano gromadzeniu więcej niż 
dwukrotnie od czasu opuszczenia zakładu pochodzenia i przed przybyciem do tego zakładu 
zatwierdzonego do celów gromadzenia oraz 
(2)[zwierzęta przybywają z zakładów pocho dzenia.]]
(2)albo [co najmniej jedno ze zwierząt wchodzących w skład przesyłki poddano jednokrotnie gromadzeniu 
w zatwierdzonym zakładzie.]]
(2)albo [co najmniej jedno ze zwierząt wchodzących w skład przesyłki poddano dwa razy gromadzeniu w 
zatwierdzonych zakładach.]]
II.2. Poświadczenie zdrowia publicznego
(6)[II.2.1. Program kontroli salmonelli, o którym mowa w art. 5 rozporządzenia (WE) nr 
2160/2003, oraz szczególne wymogi w zakresie stosowania środków 
przeciwdrobnoustrojowych i szczepionek określone w rozporządzeniu Komisji (WE) nr 
1177/2006, zostały zastosowane do stada pochodzenia, a stado to poddano badaniom na 
obecność serotypów Salmonella mających znaczenie dla zdrowia publicznego:
Identyfikacja 
s tadaWiek 
ptakówData ostatniego pobrania 
próbek ze stada, dla 
których znane są wyniki 
badania [dd/mm/rrrr]Wynik wszystkich badań 
ze stada(7)
dodatni ujemny
Ze względów innych niż program kontroli salmonelli:
(2)[drobiowi rzeźnemu nie podawano środków przeciwdrobnoustrojowych;]
(2)(8 )albo[drobiowi rzeźnemu podano następujące środki przeciwdrobnoustrojowe: 
…………………………………………………………..;]]
(9)[II.2.2. Jeżeli państwem członkowskim przeznaczenia jest Finlandia lub Szwecja, drób został 
poddany badaniu mikrobiologicznemu przez pobranie próbek w gospodarstwie 
pochodzenia z wynikiem ujemnym w kierunku salmonelli zgodnie z procedurami 
określonymi w decyzji 95/410/WE na podstawie art. 9 ust. 3 rozporządzenia (WE) nr 
2160/2003.]
Uwag i :
Świadectwo zdrowia zwierząt/świadectwo urzędowe jest ważne przez 10 dni od daty wystawienia. W przypadku 
przewozu zwierząt drogą wodną/morską okres ważności świadectwa zdrowia zwierząt/świadectwa urzędowego 
może zostać wydłużony o czas trwania podróży drogą wodną/morską.
Zgodnie z Umową o wystąpieniu Zjednoczonego Króle stwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej z Unii 
Europejskiej i Europejskiej Wspólnoty Energii Atomowej, w szczególności z art. 5 ust. 4 Protokołu w sprawie 
Irlandii/Irlandii Północnej w związku z załącznikiem 2 do tego protokołu odniesienia do Unii Euro pejskiej w 
niniejszym świadectwie obejmują Zjednoczone Królestwo w odniesieniu do Irlandii Północnej.
Niniejsze świadectwo zdrowia zwierząt/świadectwo urzędowe wypełnia się zgodnie z uwagami dotyczącymi 
wypełniania świadectw przewidzianymi w rozdziale 2 załącznika I do rozporządzenia wykonawczego Komisji 
(UE) 2020/2235.
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /165
UNIA E URO PE JSKA W z ór ś wiadectwa POU -INT RA- Y
Część I:
Rubryka I.17:     Jeżeli zwierzęta wysyłane są z zakładu zatwierdzonego do celów gromadzenia w państwie 
członkowskim pochodzenia, można wskazać numery referencyjne dokumentów urzędowych, na 
podstawie których wystawiono świadectwo zdrowia zwierząt/świadectwo urzędowe dla tej przesyłki 
w tym zakładzie zatwierdzonym do celów gromadzenia. Jeżeli zwierzęta wysyłane są z zakładu 
zatwierdzonego do celów gromadzenia w państwie członkow skim tranzytu, trzeba wskazać numery 
referencyjne świadectw, na podstawie których wystawiono świadectwo zdrowia 
zwierząt/świadectwo urzędowe dla tej przesyłki w tym zakładzie zatwierdzonym do celów 
gromadzenia.
Rubryka I.30: Opis przesyłki
„Kod CN”: użyć odpowiedniego kodu zharmonizowanego systemu (HS) Światowej Organizacji 
Celnej: 01.05 lub 01.06.39.
Część II:
(1)„Drób przeznaczony do uboju” oznacza drób, który ma zostać przetransportowany do rzeźni, 
bezpośrednio lub po dokonaniu gromadzenia, zgodnie z definicją w art. 3 rozporządzenia delegowanego 
(UE) 2020/688.
(2)Niepotrzebne skreślić.
(3)Skreślić w przypadku, gdy przesyłka wysyłana jest z państwa członkowskiego lub jego strefy 
nieposiadających statusu obszaru wolnego od zakażenia wirusem rzekomego pomoru drobiu bez 
szczepień do państwa członkowskiego lub jego strefy o statusie obszaru wolnego od zakażenia wirusem 
rzekomego pomoru drobiu bez szczepień.
(4)Gwarancja ta jest wymagana w odniesieniu do przesyłek wysyłanych z państwa członkowskiego lub 
jego strefy nieposiadających statusu obszaru wolnego od zakażenia wirusem rzekomego pomoru drobiu 
bez szczepień do państwa członkowskiego lub jego strefy o statusie obszaru wolnego od zakażenia 
wirusem rzekomego pomoru drobiu bez szczepień. Skreślić odniesi enie, jeśli nie dotyczy ono przesyłki.
(5)Dotyczy przypadku, gdy przesyłka wysyłana jest z zakładu zatwierdzonego do celów gromadzenia. 
Zwierzę w przesyłce, które poddano gromadzeniu najwięcej razy, określa liczbę pozostałych 
dozwolonych gromadzeń w odnie sieniu do tej przesyłki. Skreślić odniesienie, jeśli nie dotyczy ono 
przesyłki.
(6)Gwarancja ta ma zastosowanie jedynie do drobiu należącego do gatunku Gallus gallus oraz indyków.  
(7)Należy zaznaczyć jako dodatni w przypadku co najmniej jednego dodatni ego wyniku badań na 
obecność poniższych serotypów za życia stada:  Salmonella Enteritidis i Salmonella Typhimurium.
(8)Wypełnić, jeśli dotyczy: podać nazwy środków przeciwdrobnoustrojowych oraz wymienić zawarte w 
nich substancje czynne.
(9)Należy skreśli ć, jeżeli miejscem przeznaczenia przesyłki nie jest Finlandia ani Szwecja.
Urzędowy lekarz weterynarii
Imię i nazwisko (wielkimi 
literami)Kwalifikacje i tytuł
Nazwa lokalnej jednostki 
kontrolnejKod lokalnej jednostki 
kontrolnej
Data
Pieczęć Podpis
L 113 /166  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
ROZDZIAŁ 20
WZ ÓR ŚWIADECTWA Z DRO WIA ZWIERZĄT DO CELÓ W PRZEMIESZCZANIA 
MIĘDZY PAŃSTWAMI CZŁ ONKOWSKIMI JAJ WOLNY CH OD OKREŚLONYCH 
CZYNNIKÓW CHOROBOTWÓRCZYCH (WZÓR „POU -INTRA -SPF”)
UNIA E URO PE JSKA INT RACzęść I: Opis przesyłkiI.1. Nadawca I.2. Nr referencyjny IMSOC 
Nazwa I.2a. Lokalny numer referencyjny
Adres I.3. Właściwy organ centralny K OD  QR
P ań st wo Kod ISO kraju I.4. W ł aściwy organ l okalny
I.5. O dbiorca I.6. Podmiot zajmujący się gromadzeniem niezależnie od zakładu
Nazwa Nazwa Nr rejestracyjny
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.7. Państwo pochodzenia Kod ISO kraju I.9. Państwo przeznaczenia Kod ISO kraju
I.8. Region pochodzenia Kod I.10. Region przeznaczenia Kod
I.11. Mie jsce wysyłki I.12. Miejsce przeznaczenia
Nazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzeniaNazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzenia
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.13. Miejsce załadunku I.14. Data i godzin a wyjazdu
I.15. Środek transportu I.16. Przewoźnik
□Statek □S amolotNazwa Nr rejestracyjny/Nr zezwolenia
Adres
□Kolej □P ojazd drogowyP ań st wo Kod ISO kraju
I.17. Dok u menty towarzyszące
Oznakow anie □Inne Rodzaj Kod
DokumentP ań st wo Kod IS O kraju
Numer referencyjny dokumentu 
handlow ego
I.18. Warunki transportu □Temperatura otoczenia □S chłodzone □Zamrożone
I.19. Numer pojemnika/plomby
Nr pojemnika Nr plomby 
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /167
I.20. C e l ce rtyfikacji
□Dalsze utrzymywanie □Ubój □Zakład odizolow any □Materiał biologiczny
□Zarejestrowane zwierzę 
koniow ate□Cyrk objazdow y/grupa 
zwierząt tresowanych□W y st awa □Wydarzenie lub działanie w pobliżu 
granic
□Uw olnienie do środow iska 
naturalnego□Centrum w ysyłkow e □Obszar 
przejściowy/zakład
oczyszczania□Zakład akw akultury oz dobnej
□Dalsze przetwarzanie □Nawozy organiczne i
polepszacze gleby□Użycie techniczne □Zakład kw arantanny lub podobny
□P rodukt y przeznaczone do 
spożycia przez ludzi□Zapylanie □Żywe zwierzęta wodne 
przeznaczone do spożycia 
przez ludzi□Inne
I.21. □T ranzyt przez państwo trzecie
Państwo trzecie Kod ISO kraju
Punkt w yjścia Kod punktu kontroli granic zne j
Punkt w prow adzenia Kod punktu kontroli granic zne j
I.22. □T ranzyt przez państwo( -a) członkowskieI.23
.□Wywóz
Państw o członkow skie Kod ISO kraju Państwo trzecie Kod ISO kraju
Państw o członkow skie Kod ISO kraju Punkt w yjściaKod punktu kontroli 
granicznej
Państw o członkow skie Kod ISO kraju
I.24. S z acunkowy czas podróży I.25. Dziennik podróży □tak □nie
I.26. Łączna lic zba op akowań I.27. Łącz n a i lość
I.28. Łącz n a masa netto/masa brutto (kg) I.29. Łączna przestrzeń przewidziana na przesyłkę
I.30. O pis przesyłki
Kod CN Gat un ek P odgat unek/kategoria Płeć Sy st em  
identyfikacjiNumer identyfi kac yjny Wiek Ilość
Rodzaj
Region 
pochodzeniaChłodnia Znak 
identyfika cyjnyRodzaj opakow ań Masa netto
Rzeźnia Rodzaj obróbki Rodzaj towaru Liczba opakowań Nr partii
Data 
pozyskania/produkcjiZakład 
produkcyjnyNumer zatwierdzenia lu b 
numer rejestracyjny 
zakładu/centrumBadanie
L 113 /168  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
UNIA E URO PE JSKA W z ór ś wiadectwa POU -INT RA- SPFCzęść II: ZaświadczenieII. Informacje dot. zdrowiaII.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b. Nr referencyjny 
IMSO C
II.1. Poświadczenie zdrowia zwierząt
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że:
II.1. jaja wolne od określonych czynników chorobotwórczych(1)opisane w części I niniejszego 
świadectwa zostały wysłane z zakładu zatwierdzonego zgodnie z art. 8 rozporządzenia 
delegowanego Komisji (UE) 2019/2035, który nie podlega ograniczeniom przemieszczania ani 
nie leży na obszarze objętym ograniczeniami ustanow ionym z powodu chorób umieszczonych 
w wykazie odnośnie do gatunków ptaków;
II.2. według mojej najlepszej wiedzy oraz zgodnie z deklaracją podmiotu jaja wolne od określonych 
czynników chorobotwórczych opisane w części I pochodzą z zakładu, w którym nie 
wyst ępowały nietypowe upadki zwierząt o nieustalonej przyczynie;
II.3. jaja wolne od określonych czynników chorobotwórczych opisane w części I pochodzą ze stad 
wolnych od określonych czynników chorobotwórczych, jak opisano w Farmakopei 
Europejskiej, a wszystki e testy i badania kliniczne wymagane w odniesieniu do tego 
konkretnego statusu dały korzystne wyniki;
II.4. jaja wolne od określonych czynników chorobotwórczych opisane w części I są indywidualnie 
zidentyfikowane numerem zatwierdzenia zakładu pochodzenia;
II.5. wprowadzono rozwiązania w celu przewozu przesyłki w pojemnikach zgodnych z art. 5 
rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2020/688 oraz za pomocą środków transportu 
zgodnych z art. 4 rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/688.
Uwag i :
Świadectwo zdro wia zwierząt jest ważne przez 10 dni od daty wystawienia. 
Zgodnie z Umową o wystąpieniu Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej z Unii 
Europejskiej i Europejskiej Wspólnoty Energii Atomowej, w szczególności z art. 5 ust. 4 Protokołu w sprawie 
Irlandii/Irlandii Północnej w związku z załącznikiem 2 do tego protokołu odniesienia do Unii Europejskiej w 
niniejszym świadectwie obejmują Zjednoczone Królestwo w odniesieniu do Irlandii Północnej.
Niniejsze świadectwo zdrowia zwierząt wypełnia się zgodnie z uwagami dotyczącymi wypełniania świadectw 
przewidzianymi w rozdziale 2 załącznika I do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2020/2235.
Część I:
Rubryka I.30: Opis przesyłki
„Wiek”: podać datę pozyskania.
Część II:
(1)„Jaja wolne od określonych czynników chorobotwórczych” oznaczają jaja wylęgowe pochodzące od 
„stad kur wolnych od określonych czynników chorobotwórczych” zgodnie z opisem zawartym w 
Farmakopei Europejskiej, przeznaczone wyłącznie do użytku diagnostycznego, badawczego lub
farmaceutycznego, zgodnie z definicją w art. 3 rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/688.
Urzędowy lekarz weterynarii
Imię i nazwisko (wielkimi 
literami)Kwalifikacje i tytuł
Nazwa lokalnej jednostki 
kontrolnejKod lokalnej jednostki 
kontrolnej
Data
Pieczęć Podpis
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /169
ROZDZIAŁ 21
WZ ÓR ŚWIADECTWA Z DRO WIA ZWIERZĄT DO CELÓ W PRZEMIESZCZANIA 
MIĘDZY PAŃSTWAMI CZŁ ONKOWSKIMI PTAKÓW ŻY JĄCY CH W NIEWOLI 
(WZÓR „CAPTIVE -BIRDS -INTRA”)
UNIA E URO PE JSKA INT RACzęść I: Opis przesyłkiI.1. Nadawca I.2. Nr referencyjny IMSOC 
Nazwa I.2a. Lokalny numer referencyjny
Adres I.3. Właściwy organ centralny K OD  QR
P ań st wo Kod ISO kraju I.4. W ł aściwy organ l okalny
I.5. O dbiorca I.6. Podmiot zajmujący się gromadzeniem niezależnie od zakładu
Nazwa Nazwa Nr rejestracyjny
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.7. Państwo pochodzenia Kod ISO kraju I.9. Państwo przeznaczenia Kod ISO kraju
I.8. Region pochodzenia Kod I.10. Region przeznaczenia Kod
I.11. Mie jsce wysyłki I.12. Miejsce przeznaczenia
Nazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzeniaNazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzenia
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.13. Miejsce załadunku I.14. Data i godzin a wyjazdu
I.15. Środek transportu I.16. Przewoźnik
□Statek □S amolotNazwa Nr rejestracyjny/Nr zezwolenia
Adres
□Kolej □P ojazd drogowyP ań st wo Kod ISO kraju
I.17. Dok u menty towarzyszące
Oznakow anie □Inne Rodzaj Kod
DokumentP ań st wo Kod IS O kraju
Numer referencyjny dokumentu 
handlow ego
I.18. Warunki transportu □Temperatura otoczenia □S chłodzone □Zamrożone
I.19. Numer pojemnika/plomby
Nr pojemnika Nr plomby 
L 113 /170  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
I.20. C e l ce rtyfikacji
□Dalsze utrzymywanie □Ubój □Zakład odizolow any □Materiał biologiczny
□Zarejestrowane zwierzę 
koniow ate□Cyrk objazdow y/grupa 
zwierząt tresowanych□W y st awa □Wydarzenie lub działanie w pobliżu 
granic
□Uw olnienie do środow iska 
naturalnego□Centrum w ysyłkow e □Obszar 
przejściowy/zakład
oczyszczania□Zakład akw akultury oz dobnej
□Dalsze przetwarzanie □Nawozy organiczne i
polepszacze gleby□Użycie techniczne □Zakład kw arantanny lub podobny
□P rodukt y przeznaczone do 
spożycia przez ludzi□Zapylanie □Żywe zwierzęta wodne 
przeznaczone do spożycia 
przez ludzi□Inne
I.21. □T ranzyt przez państwo trzecie
Państwo trzecie Kod ISO kraju
Punkt w yjścia Kod punktu kontroli granic zne j
Punkt w prow adzenia Kod punktu kontroli granic zne j
I.22. □T ranzyt przez państwo( -a) członkowskieI.23
.□Wywóz
Państw o członkow skie Kod ISO kraju Państwo trzecie Kod ISO kraju
Państw o członkow skie Kod ISO kraju Punkt w yjściaKod punktu kontroli 
granicznej
Państw o członkow skie Kod ISO kraju
I.24. S z acunkowy czas podróży I.25. Dziennik podróży □tak □nie
I.26. Łączna lic zba op akowań I.27. Łącz n a i lość
I.28. Łącz n a masa netto/masa brutto (kg) I.29. Łączna przestrzeń przewidziana na przesyłkę
I.30. O pis przesyłki
Kod CN Gat un ek P odgat unek/kategoria Płeć Sy st em  
identyfikacjiNumer identyfi kac yjny Wiek Ilość
Rodzaj
Region 
pochodzeniaChłodnia Znak 
identyfika cyjnyRodzaj opakow ań Masa netto
Rzeźnia Rodzaj obróbki Rodzaj towaru Liczba opakowań Nr partii
Data 
pozyskania/produkcjiZakład 
produkcyjnyNumer zatwierdzenia lu b 
numer rejestracyjny 
zakładu/centrumBadanie
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /171
UNIA E URO PE JSKA Wzór świadectwa CAPT IVE -BIRDS -INT RACzęść II: ZaświadczenieII. Informacje dot. zdrowiaII.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b.Nr referencyjny 
IMSO C
II.1. Poświadczenie zdrowia zwierząt
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że:
II.1.1. ptaki żyjące w niewoli opisane w części I niniejszego świadectwa przebywały nieprzerwanie w 
zakładzie pochodzenia od wylęgu lub co najmniej przez ostatnie 21 dni przed wyjazdem przesyłki;
II.1.2. ptaki żyjące w niewoli opisane w części I pochodzą z [zarejestrowanego](1)[odizolowanego](1)
zakładu, który nie podlega ograniczeniom przemieszczania a ni nie leży na obszarze objętym 
ograniczeniami ustanowionym z powodu chorób umieszczonych w wykazie odnośnie do gatunków 
ptaków;
II.1.3. według mojej najlepszej wiedzy oraz zgodnie z deklaracją podmiotu ptaki żyjące w niewoli 
opisane w części I pochodzą z zakładu, w którym nie występowały nietypowe upadki zwierząt o 
nieustalonej przyczynie;
II.1.4. ptaki żyjące w niewoli opisane w części I: 
(1)(2)[a) nie zostały zaszczepione przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru drobiu;]
(1)(2)(3)albo[a) zostały zaszczepione przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru drobiu z 
wykorzystaniem [szczepionek inaktywowanych](1)[żywych szczepionek atenuowanych, 
które spełniają kryteria określone w załączniku VI do rozporządzenia delegowanego 
Komisji (UE) 2020/688](1)
…………………………………………………..
(nazwa szczepu wykorzystanego w szczepionce)
dnia ………………. (data) w wieku ..................... tygodni;]
(1)(4)albo [a) są ptakami żyjącymi w niewoli z gatunków należących do rzędu grzebiących 
przeznaczonymi do państwa członkowskiego lub jego strefy, którym przyznano status 
obszaru wolnego od zakażenia wirusem rzekomego pomoru drobiu bez szczepień, oraz:
(i) nie zostały zaszczepione przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru 
drobiu;
(ii) były utrzymywane w izolacji przez okres co naj mniej 14 dni przed wyjazdem 
przesyłki w zakładzie pochodzenia pod nadzorem urzędowego lekarza 
weterynarii lub w zatwierdzonym zakładzie kwarantanny, przy czym:
-w okresie co najmniej 21 dni przed wyjazdem nie szczepiono żadnego ptaka 
przeciwko zakażeniu w irusem rzekomego pomoru drobiu;
-do zakładu nie wprowadzono w tym czasie żadnych innych ptaków; 
-w zakładzie kwarantanny nie prowadzono żadnych szczepień;
(iii) poddano je badaniom serologicznym –z wynikiem ujemnym – na obecność 
przeciwciał przeciwko z akażeniu wirusem rzekomego pomoru drobiu 
przeprowadzonym na próbkach krwi i zapewniającym 95 % poziom ufności w 
zakresie wykrycia zakażenia przy 5 % częstości występowania, które to próbki 
pobrano co najmniej 14 dni przed wyjazdem;]
L 113 /172  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
UNIA E URO PE JSKA Wzór świadectwa CAPT IVE -BIRDS -INT RA
(5)[(b) należą do rodziny papugowatych oraz 
(i) zostały indywidualnie zidentyfikowane zgodnie z art. 76 rozporządzenia 
delegowanego Komisji (UE) 2019/2035;
(ii) pochodzą z zakładu, w którym 
(1)[nie potwierdzono chlamydiozy ptaków w okresie co najmniej 6 miesięcy przed 
wyjazdem przesyłki;]
(1)albo [potwierdzono chlamydiozę ptaków w okresie ostatnich 6 miesięcy przed 
wyjazdem przesyłki, lecz nie w okresie ostatnich 60 dni, oraz zastosowano 
środki przewidziane w art. 59 ust. 2 lit. b) rozporządzenia delegowanego (UE)
2020/688;]
(iii) zwierzęta te
(1)[nie miały kontaktu z ptakami żyjącymi w niewoli z zakładów, w których w 
ciągu ostatnich 60 dni przed wyjazdem stwierdzono występowanie 
chlamydiozy ptaków;]
(1)albo [miały kontakt z ptakami żyjącymi w niewoli z zakładów, w których w ciągu 
ostatnich 60 dni przed wyjazdem stwierdzono występowanie chlamydiozy 
ptaków i zwierzęta te poddano badaniu laboratoryjnemu –z wynikiem 
ujemnym –w kierunku chlamydiozy ptaków przeprowadzonemu co najmniej 
14 dni po tym, gdy miały kontakt z takimi ptakami;]
II.1.5. stado pochodzenia oraz zwierzęta wchodzące w skład przesyłki poddano kontroli klinicznej w 
ciągu ostatnich 48 godzin przed wyjazdem przesyłki i nie wykazywały żadnych objawów 
klinicznych chorób umieszczonych w wykazie odnośnie do danego gatunku ani nie występowało w 
ich przypadku podejrzenie, że mogły zostać zakażone takimi chorobami;
II.1.6. wprowadzono rozwiązania w celu przewozu przesyłki w pojemnikach zgodnych z art. 5 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/688 oraz za pomocą ś rodków transportu zgodnych z art. 
4 rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/688;
(6)[II.1.7. ptaki żyjące w niewoli opisane w części I zostały wprowadzone do Unii z państwa trzeciego, 
terytorium lub ich strefy i poddane kwarantannie w zatwierdzonym zakładzie kwarantanny 
przeznaczenia w Unii, zgodnie z przepisami części II tytuł 3 rozdział 2 sekcja 2 rozporządzenia 
delegowanego Komisji (UE) 2020/692.]
Uwag i :
Świadectwo zdrowia zwierząt jest ważne przez 10 dni od daty wystawienia. W przypadku przewozu zwierząt
drogą wodną/morską okres ważności świadectwa zdrowia zwierząt może zostać wydłużony o czas trwania 
podróży drogą wodną/morską.
Zgodnie z Umową o wystąpieniu Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej z Unii 
Europejskiej i Europejskiej Wspólnoty Energii Atomowej, w szczególności z art. 5 ust. 4 Protokołu w sprawie 
Irlandii/Irlandii Północnej w związku z załącznikiem 2 do tego protokołu odniesienia do Unii Europejskiej w 
niniejszym świadectwie obejmują Zjednoczone Królestwo w odniesieniu do Irlandii Północnej.
Niniejsze świadectwo zdrowia zwierząt wypełnia się zgodnie z uwagami dotyczącymi wypełniania świadectw 
przewidzianymi w rozdziale 2 załącznika I do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2020/2235.
Część I:
Rubryka I.30: Opis przesyłki
„Kod CN”: użyć odpowiedniego kodu zharmonizowanego systemu (HS) Światowej Organizacji 
Celnej: 01.36.31, 01.06.32 lub 01.06.39.
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /173
UNIA E URO PE JSKA Wzór świadectwa CAPT IVE -BIRDS -INT RA
Część II:
(1)Niepotrzebne skreślić.
(2)Skreślić w przypadku przesyłek zawierających ptaki żyjące w niewoli należące do gatunków z rzędu 
grzebiących wysyłanych z państwa członkowskiego lub jego strefy nieposiadających statusu obszaru 
wolnego od zakażenia wirusem rzekomego pomoru drobiu bez szczepień do państwa członkowskiego 
lub jego strefy o statusie obszaru wo lnego od zakażenia wirusem rzekomego pomoru drobiu bez 
szczepień.
(3)Gwarancja ta jest wymagana w odniesieniu do przesyłek zawierających gołębie. 
(4)Gwarancja ta jest wymagana w odniesieniu do przesyłek zawierających ptaki żyjące w niewoli należące 
do g atunków z rzędu grzebiących wysyłanych z państwa członkowskiego lub jego strefy 
nieposiadających statusu obszaru wolnego od zakażenia wirusem rzekomego pomoru drobiu bez 
szczepień do państwa członkowskiego lub jego strefy o statusie obszaru wolnego od zaka żenia wirusem 
rzekomego pomoru drobiu bez szczepień. Skreślić odniesienie, jeśli nie dotyczy ono przesyłki.
(5)Gwarancja ta jest wymagana jedynie w odniesieniu do przesyłek zawierających papugowate. Skreślić 
odniesienie, jeśli nie dotyczy ono przesyłki.
(6)Gwarancja ta jest wymagana w odniesieniu do przesyłek zawierających ptaki żyjące w niewoli, które 
zostały wprowadzone do Unii z państwa trzeciego, terytorium lub ich strefy.  Skreślić odniesienie, jeśli 
nie dotyczy ono przesyłki.
Urzędowy lekarz wetery narii
Imię i nazwisko (wielkimi 
literami)Kwalifikacje i tytuł
Nazwa lokalnej jednostki 
kontrolnejKod lokalnej jednostki 
kontrolnej
Data
Pieczęć Podpis
L 113 /174  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
ROZDZIAŁ 22
WZ ÓR ŚWIADECTWA Z DRO WIA ZWIERZĄT DO CELÓ W PRZEMIESZCZANIA 
MIĘDZY PAŃSTWAMI CZŁONKOWSKIMI JAJ WY LĘGOWYCH PTAKÓW 
Ż Y JĄCY CH W NIEWOLI ( WZÓR „HE -CAPTIVE -BIRDS -INTRA”)
UNIA E URO PE JSKA INT RACzęść I: Opis przesyłkiI.1. Nadawca I.2. Nr referencyjny IMSOC 
Nazwa I.2a. Lokalny numer referencyjny
Adres I.3. W ł aściwy organ centralny K OD  QR
P ań st wo Kod ISO kraju I.4. W ł aściwy organ l okalny
I.5. O dbiorca I.6. Podmiot zajmujący się gromadzeniem niezależnie od zakładu
Nazwa Nazwa Nr rejestracyjny
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.7. Państwo pochodzenia Kod ISO kraju I.9. Państwo przeznaczenia Kod ISO kraju
I.8. Region pochodzenia Kod I.10. Region przeznaczenia Kod
I.11. Mie jsce wysyłki I.12. Miejsce przeznaczenia
Nazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzeniaNazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzenia
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.13. Miejsce załadunku I.14. Data i godzin a wyjazdu
I.15. Środek transportu I.16. Przewoźnik
□Statek □S amolotNazwa Nr rejestracyjny/Nr zezwolenia
Adres
□Kolej □P ojazd drogowyP ań st wo Kod ISO kraju
I.17. Dok u menty towarzyszące
Oznakow anie □Inne Rodzaj Kod
DokumentP ań st wo Kod ISO kraju
Numer referencyjny dokumentu 
handlow ego
I.18. Warunki transportu □Temperatura otoczenia □S chłodzone □Zamrożone
I.19. Numer pojemnika/plomby
Nr pojemnika Nr plomby 
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /175
I.20. C e l ce rtyfikacji
□Dalsze utrzymywanie □Ubój □Zakład odizolow any □Materiał biologiczny
□Zarejestrowane zwierzę 
koniow ate□Cyrk objazdow y/grupa 
zwierząt tresowanych□W y st awa □Wydarzenie lub działanie w pobliżu 
granic
□Uw olnienie do środow iska 
naturalnego□Centrum w ysyłkow e □Obszar 
przejściowy/zakład 
oczyszczania□Zakład akw akultury oz dobnej
□Dalsze przetwarzanie □Nawozy organiczne i
polepszacze gleby□Użycie techniczne □Zakład kw arantanny lub podobny
□P rodukt y przeznaczone do 
spożycia przez ludzi□Zapylanie □Żywe zwierzęta wodne 
przeznaczone do spożycia 
przez ludzi□Inne
I.21. □T ranzyt przez państwo trzecie
Państwo trzecie Kod ISO kraju
Punkt w yjścia Kod punktu kontroli granic zne j
Punkt w prow adzenia Kod punktu kontroli granic zne j
I.22. □T ranzyt przez państwo( -a) członkowskieI.23
.□Wywóz
Państw o członkow skie Kod ISO kraju Państwo trzecie Kod ISO kraju
Państw o członkow skie Kod ISO kraju Punkt w yjściaKod punktu kontroli 
granicznej
Państw o członkow skie Kod ISO kraju
I.24. S z acunkowy czas podróży I.25. Dziennik podróży □tak □nie
I.26. Łączna lic zba op akowań I.27. Łącz n a i lość
I.28. Łącz n a masa netto/masa brutto (kg) I.29. Łączna przestrzeń przewidziana na przesyłkę
I.30. O pis przesyłki
Kod CN Gat un ek P odgat unek/kategoria Płeć Sy st em  
identyfikacjiNumer identyfi kac yjny Wiek Ilość
Rodzaj
Region 
pochodzeniaChłodnia Znak 
identyfika cyjnyRodzaj opakow ań Masa netto
Rzeźnia Rodzaj obróbki Rodzaj towaru Liczba opakowań Nr partii
Data 
pozyskania/produkcjiZakład 
produkcyjnyNumer zatwierdzenia lu b 
numer rejestracyjny 
zakładu/centrumBadanie
L 113 /176  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
UNIA E URO PE JSKA W z ór ś wiadectwa HE -C AP TIV E- BIRDS -INT RACzęść II: ZaświadczenieII. Informacje dot. zdrowiaII.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b. Nr referencyjny 
IMSO C
II.1. Poświadczenie zdrowia zwierząt
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że:
II.1.1. jaja wylęgowe(1)ptaków żyjących w niewoli opisane w części I niniejszego świadectwa pochodzą z 
[zarejestrowanego](2)[odizolowanego](2)zakładu, który nie podlega ograniczeniom 
przemieszczania ani nie leży na obszarze objętym ograniczeniami ustanowionym z powodu chorób 
umieszczonych w wykazie odnośnie do gatunków ptaków;
(2)(3)[II.1.2. jaja wylęgowe opisane w części I: 
(2)[a) nie zostały zaszczepione przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru drobiu;]
(2)albo [a) zostały zaszczepione przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru drobiu z 
wykorzystaniem [szczepionek inaktywowanych](2)[żywych szczepionek 
atenuowanych, które spełniają kryteria określone w załączniku VI do rozporządzenia 
delegowanego Komisj i (UE) 2020/688](2)
…………………………………………………..
(nazwa szczepu wykorzystanego w szczepionce)
dnia ………………. (data) w wieku ..................... tygodni;]
(2)[b) pochodzą ze stad, które nie zostały zaszczepione przeciwko zakażeniu wirusem 
rzekomego pomoru drobiu; ]
(2)albo [b) pochodzą ze stad, które zostały zaszczepione przeciwko zakażeniu wirusem 
rzekomego pomoru drobiu z wykorzystaniem [szczepionek inaktywowanych](2)
[żywych szczepionek atenuowanych, które spełniają kryteria określone w załączniku 
V I do rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2020/688](2)
…………………………………………………..
(nazwa szczepu wykorzystanego w szczepionce)
dnia ………………. (data) w wieku ..................... tygodni;]]
(2)(4)albo [II.1.2. jaja wylęgowe opisane w części I są jajami wylęgowymi ptaków żyjących w niewoli 
należących do gatunków z rzędu grzebiących przeznaczonymi do państwa członkowskiego lub 
strefy, którym przyznano status obszaru wolnego od z akażenia wirusem rzekomego pomoru 
drobiu bez szczepień, oraz:
a) nie zostały zaszczepione przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru drobiu;
b) pochodzą ze stad, które
(2)[nie zostały zaszczepione przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru drobiu;]
(2)albo [zostały zaszczepione przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru drobiu z 
wykorzystaniem [szczepionek inaktywowanych](2)[żywych szczepionek 
atenuowanych, które spełniają kryteria określone w załączniku VI do rozporządzenia 
delegowanego (UE) 2020/6 88, i szczepienie miało miejsce co najmniej 30 dni przed 
pozyskaniem jaj wylęgowych](2)
…………………………………………………..
(nazwa szczepu wykorzystanego w szczepionce)
dnia ………………. (data) w wieku ..................... tygodni;]]
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /177
UNIA E URO PE JSKA W z ór ś wiadectwa HE -C AP TIV E- BIRDS -INT RA
II.1.3. jaja wylęgowe ptaków żyjących w niewoli opisane w części I pochodzą ze stad, które poddano 
kontroli klinicznej w ciągu ostatnich 48 godzin przed wyjazdem przesyłki i nie wykazywały 
żadnych objawów klinicznych chorób umieszczonych w wykazie odnośnie do danego gatunku ani 
nie występowało w ich przypadku podejrzenie, że mogły zostać zakażone takimi chorobami;
II.1.4. wprowadzono rozwiązania w celu przewozu przesyłki w pojemnikach zgodnych z art. 5 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/688 oraz za pomocą środków transportu zgodnych z art. 
4rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/688.
Uwag i :
Świadectwo zdrowia zwierząt jest ważne przez 10 dni od daty wystawienia.
Zgodnie z Umową o wystąpieniu Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej z Unii 
Europejskiej i Europejskiej Wspólnoty Energii Atomowej, w szczególności z art. 5 ust. 4 Protokołu w sprawie 
Irlandii/Irlandii Północnej w związku z załącznikiem 2 do tego protokołu odniesienia do Unii Europejskiej w 
niniejszym świadectwie obejmują Zjednoczone Królestwo w odniesieniu do Irlandii Północnej.
Niniejsze świadectwo zdrowia zwierząt wypełnia się zgodnie z uwagami dotyczącymi wypełniania świadectw 
przewidzianymi w rozdziale 2 załącznika I do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2020/2235.
Część I:
Rubryka I.30: Opis  prze syłki
„Kod CN”: użyć odpowiedniego kodu zharmonizowanego systemu (HS) Światowej Organizacji 
Celnej: 04.07.
„Wiek”: podać datę pozyskania jaj.
Część II:
(1)„Jaja wylęgowe” zgodnie z definicją w art. 4 pkt 44 rozporządzenia (UE) 2016/429.
(2)Niepotrzebne skreślić.
(3)Skreślić w przypadku, gdy przesyłka wysyłana jest z państwa członkowskiego lub jego strefy 
nieposiadających statusu obszaru wolnego od zakażenia wirusem rzekomego pomoru drobiu bez 
szczepień do państwa członkowskiego lub jego strefy o statusie obszaru wolnego od zakażenia wirusem 
rzekomego pomoru drobiu bez szczepień.
(4)Gwarancja ta jest wymagana w odniesieniu do przesyłek zawierających jaja wylęgowe ptaków żyjących 
w niewoli należących do gatunków z rzędu grzebiących wysyłan ych z państwa członkowskiego lub 
jego strefy nieposiadających statusu obszaru wolnego od zakażenia wirusem rzekomego pomoru drobiu 
bez szczepień do państwa członkowskiego lub jego strefy o statusie obszaru wolnego od zakażenia 
wirusem rzekomego pomoru drobiu bez szczepień. Skreślić odniesienie, jeśli nie dotyczy ono przesyłki.
Urzędowy lekarz weterynarii
Imię i nazwisko (wielkimi 
literami)Kwalifikacje i tytuł
Nazwa lokalnej jednostki 
kontrolnejKod lokalnej jednostki 
kontrolnej
Data
Pieczęć Podpis
L 113 /178  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
ROZDZIAŁ 23
WZ ÓR ŚWIADECTWA Z DRO WIA ZWIERZĄT DO CELÓ W PRZEMIESZCZANIA 
MIĘDZY PAŃSTWAMI CZŁ ONKOWSKIMI PRZESYŁEK NASIENIA BYDŁA 
POZYSKAN EGO, PRZETWA RZANEGO I PRZECHOWYW ANEGO ZGODNIE Z 
ROZPORZĄD ZENIEM (UE) 2016/429 I ROZPORZĄD ZENIEM DELEGOWANYM 
(UE) 2020/686 PO DNI U 20 KWIETNIA 2021 R ., WYSŁANYCH Z CENTR UM 
POZYSKIWANIA NASIENI A, W KTÓRY M NASIENIE TO POZYSKANO (WZÓR 
„BOV -SEM -A-INTRA”)
UNIA E URO PE JSKA INT RACzęść I: Opis przesyłkiI.1. Nadawca I.2. Nr referencyjny IMSOC 
Nazwa I.2a. Lokalny numer referencyjny
Adres I.3. Właściwy organ centralny K OD  QR
P ań st wo Kod ISO kraju I.4. W ł aściwy organ l okalny
I.5. O dbiorca I.6. Podmiot zajmujący się gromadzeniem niezależnie od zakładu
Nazwa Nazwa Nr rejestracyjny
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.7. Państwo pochodzenia Kod ISO kraju I.9. Państwo przeznaczenia Kod ISO kraju
I.8. Region pochodzenia Kod I.10. Region przeznaczenia Kod
I.11. Mie jsce wysyłki I.12. Miejsce przeznaczenia
Nazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzeniaNazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzenia
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.13. Miejsce załadunku I.14. Data i godzin a wyjazdu
I.15. Środek transportu I.16. Przewoźnik
□Statek □S amolotNazwa Nr rejestracyjny/Nr zezwolenia
Adres
□Kolej □P ojazd drogowyP ań st wo Kod ISO kraju
I.17. Dok u menty towarzyszące
Oznakow anie □Inne Rodzaj Kod
DokumentP ań st wo Kod ISO kraju
Numer referencyjny dokumentu 
handlow ego
I.18. Warunki transportu □Temperatura otoczenia □S chłodzone □Zamrożone
I.19. Numer pojemnika/plomby
Nr pojemnika Nr plomby 
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /179
I.20. C e l ce rtyfikacji
□Dalsze utrzymywanie □Ubój □Zakład odizolow any □Materiał biologiczny
□Zarejestrowane zwierzę 
koniow ate□Cyrk objazdow y/grupa 
zwierząt tresowanych□W y st awa □Wydarzenie lub działanie w pobliżu 
granic
□Uw olnienie do środow iska 
naturalnego□Centrum w ysyłkow e □Obszar 
przejściowy/zakład 
oczyszczania□Zakład akw akultury oz d obnej
□Dalsze przetwarzanie □Nawozy organiczne i
polepszacze gleby□Użycie techniczne □Zakład kw arantanny lub podobny
□P rodukt y przeznaczone do 
spożycia przez ludzi□Zapylanie □Żywe zwierzęta wodne 
przeznaczone do spożycia 
przez ludzi□Inne
I.21. □T ranzyt przez państwo trzecie
Państwo trzecie Kod ISO kraju
Punkt w yjścia Kod punktu kontroli granic zne j
Punkt w prow adzenia Kod punktu kontroli granic zne j
I.22. □T ranzyt przez państwo( -a) członkowskieI.23
.□Wywóz
Państw o członkow skie Kod ISO kraju Państwo trzecie Kod ISO kraju
Państw o członkow skie Kod ISO kraju Punkt w yjściaKod punktu kontroli 
granicznej
Państw o członkow skie Kod ISO kraju
I.24. S z acunkowy czas podróży I.25. Dziennik podróży □tak □nie
I.26. Łączna liczba opakowań I.27. Łącz n a i lość
I.28. Łącz n a masa netto/masa brutto (kg) I.29. Łączna przestrzeń przewidziana na przesyłkę
I.30. O pis przesyłki
Kod CN Gat un ek P odgat unek/kategoria Płeć Sy st em  
identyfikacjiNumer identyfi kac yjny Wiek Ilość
Rodzaj
Region 
pochodzeniaChłodnia Znak 
identyfika cyjnyRodzaj opakow ań Masa netto
Rzeźnia Rodzaj obróbki Rodzaj towaru Liczba opakowań Nr partii
Data 
pozyskania/produkcjiZakład 
produkcyjnyNumer zatwierdzenia lu b 
numer rejestracyjny
zakładu/centrumBadanie
L 113 /180  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
UNIA E URO PE JSKA W z ór ś wiadectwa BOV -SEM -A-INTR ACzęść II: ZaświadczenieII. Informacje dot. zdrowiaII.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b. Nr referencyjny 
IMSO C
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że:
II.1. Nasienie bydła opisane w części I pozyskano, przetwarzano i przechowywano w centrum pozyskiwania 
nasienia oraz wysłano z centrum pozyskiwania nasienia(1), które
II.1.1. zostało zatwierdzone i zarejestrowane przez właściwy organ;
II.1.2. spełnia wymagania w odniesieniu do obowiązków, procedur operacyjnych, obiektów i 
sprzętu określone w części 1 załącznika I do rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 
2020/686.
II.2. Nasienie opisane w części I przeznaczone jest do sztucznego rozrodu i zostało pozyskane od zwierząt 
dawców, które
II.2.1. urodziły się i pozostawały od urodzenia w Unii lub zostały wprowadzone do Unii zgodnie z 
wymaganiami dotyczącymi wprowadzania do Unii;
II.2.2. przed rozpoczęciem kwarantanny, o której mowa w pkt II.2.6, przybywają z zakładów w 
państwie członkowskim lub w jego strefie lub z zakładów znajdujących się pod kontrolą 
urzędową właściwego organu w państwie trzecim, na terytorium lub w ich strefie 
II.2.2.1. znajdujących się na obszarze, na którym nie zgłoszono pr ys zczycy w 
p r o m i e n i u  1 0  k m  o d  z a k ł a d u  w  o k r e s i e  c o  n a j m n i e j  3 0  d n i ,  i  w  k t ó r y c h  
pryszczycy nie zgłoszono w okresie co najmniej 3 miesięcy, oraz 
(2)[nie zostały zaszczepione przeciwko pryszczycy;]
(2)albo [zostały zaszczepione przeciwko pryszczycy w ciąg u 12 miesięcy przed datą 
pozyskania nasienia, ale nie w okresie ostatnich 30 dni bezpośrednio 
poprzedzających datę pozyskania nasienia, oraz 5 % ilości nasienia pobranego 
od zwierzęcia dawcy (minimum pięć słomek) w dowolnym momencie jest 
poddawane testowi izolacji wirusa w kierunku pryszczycy, z wynikiem 
ujemnym;]
II.2.2.2. wolnych od zakażenia kompleksem Mycobacterium tuberculosis (M. bovis, M. 
caprae iM. tuberculosis ), a zwierząt tych nigdy wcześniej nie utrzymywano w 
zakładzie o niższym statusie zdrowot nym;
II.2.2.3. wolnych od zakażenia wywoływanego przez Brucella abortus, B. melitensis i
B. suis , a zwierząt tych nigdy wcześniej nie utrzymywano w zakładzie o 
niższym statusie zdrowotnym;
(2)[II.2.2.4. wolnych od enzootycznej białaczki bydła, a zwierząt tych nigdy wcześniej nie 
utrzymywano w zakładzie o niższym statusie zdrowotnym;]
(2)albo [II.2.2.4. które nie są wolne od enzootycznej białaczki bydła i zwierzęta dawcy mają 
mniej niż 2 lata i urodziły je matki, które zostały poddane –z wynikiem 
ujemnym –badaniu serologicznemu w kierunku enzootycznej białaczki bydła 
po zabraniu tego zwierzęcia od matki;]
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /181
UNIA E URO PE JSKA W z ór ś wiadectwa BOV -SEM -A-INTR A
(2)albo [II.2.2.4. które nie są wolne od enzootycznej białaczki bydła i zwierzęta dawcy osiągnęły 
wiek 2 lat i zostały poddane –z wynikiem ujemnym – badaniu serologicznemu 
w kierunku enzootycznej białaczki bydła;]
(2)[II.2.2.5. wolnych od zakaźnego zapalenia nosa i tchawicy bydła/otrętu bydła, a zwierząt 
tych nigdy wcześniej nie utrzymywano w zakładzie o niższym statusie 
zdrowotnym;]
(2)albo [II.2.2.5. które nie są wolne od zakaźnego zapalenia nosa i tchawicy bydła/otrętu bydła i 
zwierzęta dawcy zostały poddane –z wynikiem ujemnym – badaniu 
serologicznemu (wirus cały) na próbce krwi;]
II.2.2.6. w których w okresie 30 dni nie zgłoszono zakaże nia surrą ( Trypanosoma 
evansi ), oraz
(2)[w zakładach tych nie zgłoszono zakażenia surrą w ciągu ostatnich 2 lat.]
(2)albo [w okresie ostatnich 2 lat w zakładach zgłoszono surrę, a po ostatnim 
wystąpieniu ogniska choroby zakłady pozostawały objęte ogranicz eniami 
przemieszczania do czasu
−usunięcia zakażonych zwierząt z zakładu oraz
−poddania pozostałych zwierząt w zakładzie badaniu –z wynikiem ujemnym 
–w kierunku zakażenia surrą ( Trypanosoma evansi ) przy użyciu jednej z 
metod diagnostycznych przewidzianych w części 3 załącznika I do 
rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2020/688 przeprowadzonemu 
na próbkach pobranych co najmniej 6 miesięcy po usunięciu zakażonych 
zwierząt z zakładu.]
II.2.3. nie wykazywały żadnych symptomów ani objawów klinicznych przenoś nych chorób 
zwierząt w dniu ich przyjęcia do centrum pozyskiwania nasienia oraz w dniu pozyskania 
nasienia;  
II.2.4. zostały indywidualnie zidentyfikowane, jak przewidziano w art. 38 rozporządzenia 
delegowanego Komisji (UE) 2019/2035;
II.2.5. w okresie co najmniej 30 dni poprzedzających datę pierwszego pozyskania nasienia i 
podczas okresu pozyskiwania 
II.2.5.1. były utrzymywane w zakładach niepołożonych na obszarze objętym 
ograniczeniami ustanowionym z powodu wystąpienia pryszczycy, zakażenia 
wirusem księ gosuszu, zakażenia wirusem gorączki doliny Rift, zarazy płucnej 
bydła lub choroby guzowatej skóry bydła, lub nowo występującej choroby 
istotnej w przypadku bydła;
II.2.5.2. były utrzymywane w jednym zakładzie, w którym nie zgłoszono zakażenia 
wywoływanego przez Brucella abortus, B. melitensis i B. suis , zakażenia 
kompleks em Mycobacterium tuberculosis (M. bovis, M. caprae i M. 
tuberculosis ), wścieklizny, wąglika, surry (Trypanosoma evansi ), enzootycznej 
białaczki bydła, zakaźnego zapalenia nosa i tchawicy by dła/otrętu bydła, 
wirusowej biegunki bydła, zakażenia wirusem krwotocznej choroby zwierzyny 
płowej, zakażenia wirusem choroby niebieskiego języka (serotypy 1 –24), 
choroby mętwikowej bydła ani zarazy rzęsistkowej bydła;
II.2.5.3. nie miały kontaktu ze zwier zętami z zakładów położonych na obszarze objętym 
ograniczeniami ustanowionym z powodu wystąpienia chorób, o których mowa 
w pkt II.2.5.1, ani z zakładów, które nie spełniają warunków, o których mowa 
w pkt II.2.5.2;
II.2.5.4. nie były wykorzystywane do kryci a naturalnego;
L 113 /182  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
UNIA E URO PE JSKA W z ór ś wiadectwa BOV -SEM -A-INTR A
II.2.6. zostały poddane kwarantannie trwającej co najmniej 28 dni w miejscu kwarantanny, w 
którym przebywały wyłącznie inne zwierzęta parzystokopytne o co najmniej takim samym 
statusie zdrowotnym, które to miejsce kwarantanny w dniu ich przyjęcia do centrum 
pozyskiwania nasienia spełniało następujące warunki:
II.2.6.1. nie znajdowało się na obszarze objętym ograniczeniami ustanowionym ze 
względu na występowanie chorób, o których mowa w pkt II.2.5.1;
II.2.6.2. w okresie co najmniej 30 dni nie zgłoszono w nim występowania żadnej z 
chorób, o których mowa w pkt II.2.5.2;
II.2.6.3. znajdowało się na obszarze, na którym nie zgłoszono pryszczycy w promieniu 
10 km od miejsca kwarantanny w okresie co najmniej 30 dni;
II.2.6.4. nie zgłoszono w nim ogniska pryszczycy w okresie co najmniej 3 miesięcy 
poprzedzających datę przyjęcia zwierząt do centrum pozyskiwania nasienia;
II.2.7. były utrzymywane w centrum pozyskiwania nasienia
II.2.7.1. które nie znajdowało się na obszarze objętym ograniczeniami usta nowionym ze 
względu na występowanie chorób, o których mowa w pkt II.2.5.1;
II.2.7.2. w którym w okresie co najmniej 30 dni przed datą pozyskania nasienia nie 
zgłoszono występowania żadnej z chorób, o których mowa w pkt II.2.5.2, oraz;
(2)(3)[co najmniej 30 dni po dacie pozyskania nasienia;]
(2)(4)[do daty wysłania przesyłki nasienia do innego państwa członkowskiego;]
II.2.7.3. które znajdowało się na obszarze, na którym nie zgłoszono pryszczycy w 
promieniu 10 km od centrum pozyskiwania nasienia w okresie co najmniej 30 
dni; oraz
II.2.8. spełniają co najmniej jeden z następujących warunków w odniesieniu do zakażenia wirusem 
choroby niebieskiego języka (serotypy 1 –24):
(2)[II.2.8.1. przez okres co najmniej 60 dni poprzedzających pozyskanie nasienia i w trakci e 
jego pozyskiwania były utrzymywane w państwie członkowskim lub w jego 
strefie, które były wolne od zakażenia wirusem choroby niebieskiego języka 
(serotypy 1 –24) i w których ciągu w ostatnich 24 miesięcy w docelowej populacji 
zwierząt nie potwierdzono żad nego przypadku wystąpienia zakażenia wirusem 
choroby niebieskiego języka (serotypy 1 –24);]
(2)lub [II.2.8.2. były utrzymywane w strefie sezonowo wolnej od choroby, w okresie sezonowo 
wolnym od choroby, przez okres co najmniej 60 dni poprzedzających pozyska nie 
nasienia i w trakcie jego pozyskiwania, w państwie członkowskim lub w jego 
strefie posiadających zatwierdzony program likwidacji zakażenia wirusem choroby 
niebieskiego języka (serotypy 1 –24);]
(2)lub [II.2.8.3. były utrzymywane w strefie sezonowo wolne j od choroby, w okresie sezonowo 
wolnym od choroby, przez okres co najmniej 60 dni poprzedzających pozyskanie 
nasienia i w trakcie jego pozyskiwania, w państwie członkowskim lub w jego 
strefie, w przypadku gdy właściwy organ miejsca pochodzenia przesyłki n asienia 
uzyskał uprzednią pisemną zgodę właściwego organu państwa członkowskiego 
przeznaczenia na warunki ustanowienia tej strefy sezonowo wolnej od choroby 
oraz na przyjęcie przesyłki nasienia;]
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /183
UNIA E URO PE JSKA W z ór ś wiadectwa BOV -SEM -A-INTR A
(2)lub [II.2.8.4. były utrzymywane w zakładzie chronionym przed wektorami przez okres co 
najmniej 60 dni poprzedzających pozyskanie nasienia i w trakcie jego 
pozyskiwania;]
(2)lub [II.2.8.5. zostały poddane –z wynikiem ujemnym – badaniu serologicznemu na obecność 
przeciwciał przeciwko grupom serologicznym 1 –24 w irusa choroby niebieskiego 
języka przeprowadzonemu między 28. a 60. dniem od daty każdego pozyskania 
nasienia;]
(2)lub [II.2.8.6. zostały poddane –z wynikiem ujemnym – badaniu identyfikacji czynnika 
chorobotwórczego w kierunku wirusa choroby niebieskiego języka (serotypy 1 –
24) na próbkach krwi pobranych w momencie rozpoczęcia i zakończenia 
pozyskiwania nasienia i w trakcie jego pozyskiwania co najmniej w odstępach 7 
dni w przypadku testu izolacji wirusa lub 28 dni w przypadku metody PCR;]
II.2.9. spełniają co najmniej jeden z następujących warunków w odniesieniu do zakażenia wirusem 
krwotocznej choroby zwierzyny płowej (serotypy 1 –7) (EHDV 1 –7):
(2)[II.2.9.1. były utrzymywane przez okres co najmniej 60 dni poprzedzających pozyskanie 
nasienia i w trakcie je go pozyskiwania w państwie członkowskim lub w jego 
strefie, w których przez okres co najmniej 2 poprzedzających lat w promieniu 150 
kilometrów od zakładu nie zgłoszono wystąpienia przypadku EHDV  1 –7;]
(2)lub [II.2.9.2. były utrzymywane w zakładzie chronion ym przed wektorami przez okres co 
najmniej 60 dni poprzedzających pozyskanie nasienia i w trakcie jego 
pozyskiwania;]
(2)lub [II.2.9.3. pozostawały w państwie członkowskim, w którym urzędowo stwierdzono 
wys tępowanie nas tępujących s erotypów EHDV: ………………………… , i 
zostały poddane –w każdym przypadku z wynikiem ujemnym –następującym 
badaniom przeprowadzonym w laboratorium urzędowym:
(2)[II.2.9.3.1. z wynikiem ujemnym – badaniu serologicznemu na obecność 
przeciwciał przeciwko EHDV 1 –7 przeprowadzanemu co najmni ej co 
60 dni w ciągu całego okresu pozyskiwania oraz między 28. a 60. 
dniem od daty ostatniego pozyskania nasienia;]]
(2)lub [II.2.9.3.2. z wynikiem ujemnym – badaniu identyfikacji czynnika 
chorobotwórczego w kierunku EHDV  1 –7 na próbkach krwi 
pobranych w momencie rozpoczęcia i zakończenia pozyskiwania 
nasienia oraz podczas pozyskiwania nasienia co najmniej w 
odstępach 7 dni w przypadku testu izolacji wirusa lub 28 dni w 
przypadku metody PCR.]]
II.2.10. zostały poddane następującym badaniom przeprowadzonym na próbkach krwi pobranych w 
okresie 30 dni poprzedzających rozpoczęcie kwarantanny, o której mowa w pkt II.2.6, z 
wynikiem ujemnym, z wyjątkiem badania na obecność przeciwciał przeciwko wirusowej 
biegunce bydła, o którym mowa w pkt II.2.10.5.2, wymaganym zgodnie z częścią 1 rozdział 
I pkt 1 lit. b) załącznika II do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/686:
II.2.10.1. w kierunku zakażenia kompleksem Mycobacterium tuberculosis (M. bovis, M. 
caprae iM. tuberculosis )–śródskórnemu testowi tuberkulinowemu, o którym 
mowa w części 2 pkt 1 załącznika I do rozporządzenia delegowanego (UE) 
2020/688;
L 113 /184  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
UNIA E URO PE JSKA W z ór ś wiadectwa BOV -SEM -A-INTR A
II.2.10.2. w kierunku zakażenia wywoływanego przez Brucella abortus, B. melitensis iB. 
suis –testowi serologicznemu, o którym mowa w części 1 pkt 1 załącznika I do 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/688;
(2)(5)[II.2.10.3. w kierunku enzootycznej białaczki bydła –testowi serologicznemu, o którym 
mowa w części 4 lit. a) załącznika I do rozpor ządzenia delegowanego (UE) 
2020/688;]
II.2.10.4. w kierunku zakaźnego zapalenia nosa i tchawicy bydła/otrętu bydła –badaniu 
serologicznemu (wirus cały) na próbce krwi, jeśli zwierzęta nie pochodzą z 
zakładu wolnego od zakaźnego zapalenia nosa i tchawicy b ydła/otrętu bydła;
II.2.10.5. w kierunku wirusowej biegunki bydła:
II.2.10.5.1. testowi izolacji wirusa, testowi na obecność genomu wirusa lub 
testowi na obecność antygenu wirusa, oraz 
II.2.10.5.2. badaniu serologicznemu w celu wykrycia lub wykluczenia 
obecności przeciwciał;
II.2.11. zostały poddane następującym badaniom przeprowadzonym na próbkach krwi pobranych w 
okresie co najmniej 21 dni lub 7 dni w przypadku badań, o których mowa w pkt II.2.11.4 i 
II.2.11.5, po rozpoczęciu kwarantanny, o której mowa w pkt II.2.6, z wynikiem ujemnym, z 
wyjątkiem badania na obecność przeciwciał przeciwko wirusowej biegunce bydła, o którym 
mowa w pkt II.2.11.3.2, wymaganym zgodnie z częścią 1 rozdział I pkt 1 lit. c) załącznika 
II do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/ 686:
II.2.11.1. w kierunku zakażenia wywoływanego przez Brucella abortus, B. melitensis iB. 
suis –testowi serologicznemu, o którym mowa w części 1 pkt 1 załącznika I do 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/688;
II.2.11.2. w kierunku zakaźnego zapalenia nosa i tchawicy bydła/otrętu bydła –badaniu 
serologicznemu (wirus cały) na próbce krwi;
II.2.11.3. w kierunku wirusowej biegunki bydła:
II.2.11.3.1. testowi izolacji wirusa, testowi na obecność genomu wirusa lub 
testowi na obecność antygenu wirusa, oraz 
II.2.11.3.2. badaniu serologicznemu w celu wykrycia lub wykluczenia 
obecności przeciwciał;
II.2.11.4. w kierunku choroby mętwikowej bydła ( Campylobacter fetus ssp. venerealis ): 
(2)[II.2.11.4.1. w przypadku zwierząt poniżej 6. miesiąca życia lub 
utrzymywa nych, począwszy od tego wieku, w grupie osobników 
tej samej płci bez kontaktu z samicami przed kwarantanną, o której 
mowa pkt II.2.6 – pojedynczemu badaniu na próbce wypłuczyn ze 
sztucznej pochwy lub materiału z napletka;]
(2)albo [II.2.11.4.2. badaniom pr zeprowadzonym na próbkach wypłuczyn ze sztucznej 
pochwy lub materiału z napletka pobranym trzykrotnie w 
odstępach co najmniej 7 dni;]
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /185
UNIA E URO PE JSKA W z ór ś wiadectwa BOV -SEM -A-INTR A
II.2.11.5. w kierunku zarazy rzęsistkowej bydła ( Trichomonas foetus ):
(2)[II.2.11.5.1. w przypadku zwierząt poniżej 6. miesiąca życia lub 
utrzymywanych, począwszy od tego w wieku, w grupie osobników 
tej samej płci bez kontaktu z samicami przed kwarantanną, o której 
mowa w pkt II.2.6 – pojedynczemu badaniu na próbce materiału z 
napletka;]
(2)albo [II.2.11.5.2. badaniom prze prowadzonym na próbkach materiału z napletka 
pobranym trzykrotnie w odstępach co najmniej 7 dni;]
II.2.12. zostały poddane w centrum pozyskiwania nasienia, co najmniej raz w roku, następującym 
obowiązkowym badaniom rutynowym, wymaganym zgodnie z częścią 1 rozdział I pkt 2 
załącznika II do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/686:
II.2.12.1. w kierunku zakażenia kompleksem Mycobacterium tuberculosis (M. bovis, M. 
caprae iM. tuberculosis )–śródskórnemu testowi tuberkulinowemu, o którym 
mowa w części 2 pkt 1 załącznika I do rozporządzenia delegowanego (UE) 
2020/688;
II.2.12.2. w kierunku zakażenia wywoływanego przez Brucella abortus, B. melitensis iB. 
suis –testowi serologicznemu, o którym mowa w części 1 pkt 1 załącznika I do 
rozporządzenia delegowanego ( UE) 2020/688;
II.2.12.3. w kierunku enzootycznej białaczki bydła –testowi serologicznemu, o którym 
mowa w części 4 lit. a) załącznika I do rozporządzenia delegowanego (UE) 
2020/688;
II.2.12.4. w kierunku zakaźnego zapalenia nosa i tchawicy bydła/otrętu bydła –badaniu 
serologicznemu (wirus cały) na próbce krwi;
(2)(6)[II.2.12.5. badaniu serologicznemu w kierunku wirusowej biegunki bydła w celu 
wykrycia przeciwciała;]
(2)(7)[II.2.12.6. w kierunku choroby mętwikowej bydła ( Campylobacter fetus ssp. venereal is)–
badaniu na próbce materiału z napletka;]
(2)(7)[II.2.12.7. w kierunku zarazy rzęsistkowej bydła ( Trichomonas foetus )–badaniu na 
próbce materiału z napletka;]
II.3. Nasienie opisane w części I
II.3.1. pozyskano, przetwarzano i przechowywano zgodnie z wymaganiami w zakresie zdrowia 
zwierząt określonymi w części 1 pkt 1 i 2 załącznika III do rozporządzenia delegowanego 
(UE) 2020/686;
II.3.2. umieszczono w słomkach lub innych naczyniach, na które naniesiono znak zgodnie z 
wymaganiami określonymi w art. 10 rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/686, a znak 
ten wskazano w rubryce I.30;
II.3.3. przewozi się w pojemniku, który:
II.3.3.1. został zaplombowany i opatrzony numerem przed wysyłką z centrum 
pozyskiwania nasienia pod nadzorem lekarza weterynarii cen trum lub przez 
urzędowego lekarza weterynarii, a plomba jest opatrzona numerem podanym w 
rubryce I.19;
II.3.3.2. został oczyszczony i zdezynfekowany albo wyjałowiony przed użyciem bądź 
jest pojemnikiem jednorazowym;
(2)(3)[II.3.3.3. został wypełniony czynn ikiem kriogenicznym, którego nie wykorzystywano 
wcześniej do innych produktów.]
L 113 /186  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
UNIA E URO PE JSKA W z ór ś wiadectwa BOV -SEM -A-INTR A
II.4. Nasienie zostało zakonserwowane dzięki dodaniu następujących antybiotyków:
II.4.1. Następujące antybiotyki lub mieszaninę antybiotyków, które są skuteczne w szczególności 
przeciwko kampylobakteriom, leptospirom i mykoplazmom, dodano do nasienia po końcowym 
rozcieńczeniu lub umieszczono w zastosowanych rozcieńczalnikach nasienia, aby osiągnąć 
podane stężenie na mililitr nasienia:
(2)[mieszaninę gentamycyny (25 0 μg), tylozyny (50 μg) i linkomycyny ze spektynomycyną 
(150/300 μg);]
(2)albo [mieszaninę linkomycyny ze spektynomycyną (150/300 μg), penicyliny (500 IU) i streptomycyny 
(500 μg);]
(2)albo [mieszaninę amikacyny (75 μg) i dibekacyny (25 μg);]
(2)albo [antybiotyk lub mieszaninę antybiotyków(8)………………………………………………… o 
działaniu bakteriobójczym co najmniej równoważnym działaniu jednej z następujących 
mieszanin:
-gentamycyny (250 μg), tylozyny (50 μg) i linkomycyny ze spektynomycyną (150/300 μg);
-linkomycyny ze spektynomycyną (150/300 μg), penicyliny (500 IU) i streptomycyny (500 μg);
-amikacyny (75 μg) i dibekacyny (25 μg).]
II.4.2. Natychmiast po dodaniu antybiotyków i przed ewentualnym mrożeniem rozcieńczone nasienie 
było przechowywane w temperaturze co naj m ni ej  5  ° C  pr z ez  ok r es ni e k r ótsz y ni ż  4 5  m i nut l ub 
w warunkach czasowo -temperaturowych o udokumentowanym równoważnym działaniu 
bakteriobójczym.
Uwag i
Niniejsze świadectwo zdrowia zwierząt wypełnia się zgodnie z uwagami dotyczącymi wypełniania świadectw 
przewidzianymi w rozdziale 2 załącznika I do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2020/2235.
Część I:
Rubryka I.11: „Miejsce wysyłki”: należy podać niepowtarzalny numer zatwierdzenia oraz nazwę i 
adres centrum pozyskiwania nasienia, z którego wysłano przesyłkę nasienia.
Rubryka I.12: „Miejsce przeznaczenia”: należy podać adres i niepowtarzalny numer rejestracyjny lub 
numer zatwierdzenia zakładu przeznaczenia przesyłki nasienia.
Rubryka I.19: Podać numer plomby.
Rubryka I.26: Łączna liczba opakowań musi odpowiadać liczbie pojemników.
Rubryka I.30: „Rodzaj”: nasienie.
„Gatunek”: należy wybrać odpowiednio „ Bos taurus ”, „Bison ” lub „ Bubalus bubalis ”.
„Numer identyfikacyjny”: należy podać numer identyfikacyjny każdego zwierzęcia 
dawcy.
„Znak identyfikacyjn y”: należy wskazać znak, jakim opatrzono słomkę lub inne 
naczynia, w których umieszczono nasienie z danej przesyłki. 
„Data pozyskania/produkcji”: należy wskazać datę pozyskania nasienia z danej 
przesyłki.
„Numer zatwierdzenia lub numer rejestracyjny zakła du/centrum”: należy podać 
niepowtarzalny numer zatwierdzenia centrum pozyskiwania nasienia, w którym 
nasienie to pozyskano.
„Ilość”: należy podać liczbę słomek lub innych naczyń opatrzonych takim samym 
znakiem.
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /187
UNIA E URO PE JSKA W z ór ś wiadectwa BOV -SEM -A-INTR A
Część II:
(1)Wyłącznie centra pozyskiwania nasienia zatwierdzone przez właściwy organ i zamieszczone w rejestrze, o 
którym mowa w art. 101 ust. 1 lit. b) rozporządzenia (UE) 2016/429 i art. 7 rozporządzenia delegowanego 
(UE) 2020/686.
(2)Niepotrzebne skreślić.
(3)Dotyczy nasienia zam rożonego.
(4)Dotyczy nasienia świeżego i schłodzonego.
(5)Nie dotyczy zwierząt pochodzących z zakładu, który nie jest wolny od enzootycznej białaczki bydła, i 
mających mniej niż 2 lata, o których mowa w art. 20 ust. 2 lit. a) rozporządzenia delegowanego (UE) 
2020/686.
(6)Dotyczy wyłącznie zwierząt seronegatywnych.
(7)Dotyczy wyłącznie buhajów przeznaczonych do produkcji nasienia bądź mających kontakt z buhajami 
przeznaczonymi do produkcji nasienia. Buhaje, od których ponownie zaczęto pozyskiwać nasienie po okresie 
przerwy trwającym ponad 6 miesięcy, poddaje się badaniu w okresie 30 dni przed wznowieniem produkcji.
(8)Należy wpisać nazwę lub nazwy dodanych antybiotyków i ich stężenia lub nazwę handlową rozcieńczalnika 
nasienia zawierającego antybiotyki.
Urzędowy lekarz weterynarii
Imię i nazwisko (wielkimi 
literami)Kwalifikacje i tytuł
Nazwa lokalnej jednostki 
kontrolnejKod lokalnej jednostki 
kontrolnej
Data
Pieczęć Podpis
L 113 /188  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
ROZDZIAŁ 24
WZ ÓR ŚWIADECTWA Z DRO WIA ZWIERZĄT DO CELÓ W PRZEMIESZCZANIA 
MIĘDZY PAŃSTWAMI CZŁ ONKOWSKIMI PRZESYŁEK ZAPASÓW NASIENIA 
BYDŁA POZYSKANEGO, P R ZETWAR ZAN EGO I PR ZE CHOWYWANEGO PO 
DNIU 31 GRUDNIA 2004 R. A PRZ ED DNIEM 21 KWIETNIA 2021 R. ZGO DNIE Z  
DYREKTYWĄ RADY 88/407/EWG Z MIENIONĄ DY RE KTYWĄ RADY 2003/43/ WE, 
WY SŁANY CH PO DNIU 20 KWIETNIA 2021 R. Z C ENTRUM POZYSKIWANIA 
NASIENIA, W KTÓRY M NASIENIE TO POZYSKANO (WZÓR „BOV -SEM -B-
INTRA”)
UNIA E URO PE JSKA INT RACzęść I: Opis przesyłkiI.1. Nadawca I.2. Nr referencyjny IMSOC 
Nazwa I.2a. Lokalny numer referencyjny
Adres I.3. Właściwy organ centralny K OD  QR
P ań st wo Kod ISO kraju I.4. W ł aściwy organ l okalny
I.5. O dbiorca I.6. Podmiot zajmujący się gromadzeniem niezależnie od zakładu
Nazwa Nazwa Nr rejestracyjny
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.7. Państwo pochodzenia Kod ISO kraju I.9. Państwo przeznaczenia Kod ISO kraju
I.8. Region pochodzenia Kod I.10. Region przeznaczenia Kod
I.11. Mie jsce wysyłki I.12. Miejsce przeznaczenia
Nazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzeniaNazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzenia
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.13. Miejsce załadunku I.14. Data i godzin a wyjazdu
I.15. Środek transportu I.16. Przewoźnik
□Statek □S amolotNazwa Nr rejestracyjny/Nr zezwolenia
Adres
□Kolej □P ojazd drogowyP ań st wo Kod ISO kraju
I.17. Dok u menty towarzyszące
Oznakow anie □Inne Rodzaj Kod
DokumentP ań st wo Kod ISO kraju
Numer referencyjny dokumentu 
handlow ego
I.18. Warunki transportu □Temperatura otoczenia □S chłodzone □Zamrożone
I.19. Numer pojemnika/plomby
Nr pojemnika Nr plomby 
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /189
I.20. C e l ce rtyfikacji
□Dalsze utrzymywanie □Ubój □Zakład odizolow any □Materiał biologiczny
□Zarejestrowane zwierzę 
koniow ate□Cyrk objazdow y/grupa 
zwierząt tresowanych□W y st awa □Wydarzenie lub działanie w 
pobliżu granic
□Uw olnienie do środow iska 
naturalnego□Centrum w ysyłkow e □Obszar 
przejściowy/zakład 
oczyszczania□Zakład akw akultury oz dobnej
□Dalsze przetwarzanie □Nawozy organiczne i
polepszacze gleby□Użycie techniczne □Zakład kwarant anny lub podobny
□P rodukt y przeznaczone do 
spożycia przez ludzi□Zapylanie □Żywe zwierzęta wodne 
przeznaczone do spożycia 
przez ludzi□Inne
I.21. □T ranzyt przez państwo trzecie
Państwo trzecie Kod ISO kraju
Punkt w yjścia Kod punktu kontroli granic zne j
Punkt w prow adzenia Kod punktu kontroli granic zne j
I.22. □T ranzyt przez państwo( -a) członkowskieI.23
.□Wywóz
Państw o członkow skie Kod ISO kraju P ań st wo trzecie Kod ISO kraju
Państw o członkow skie Kod ISO kraju Punkt w yjściaKod punktu kontroli 
granicznej
Państw o członkow skie Kod ISO kraju
I.24. S z acunkowy czas podróży I.25. Dziennik podróży □tak □nie
I.26. Łączna lic zba op akowań I.27. Łącz n a i lość
I.28. Łącz n a masa netto/masa brutto (kg) I.29. Łączna przestrzeń przewidziana na przesyłkę
I.30. O pis przesyłki
Kod CN Gat un ek P odgat unek/kategoria Płeć Sy st em  
identyfikacjiNumer identyfi kac yjny Wiek Ilość
Rodzaj
Region 
pochodzeniaChłodnia Znak 
identyfika cyjnyRodzaj opakow ań Masa netto
Rzeźnia Rodzaj obróbki Rodzaj towaru Liczba opakowań Nr partii
Data 
pozyskania/produkcjiZakład 
produkcyjnyNumer zatwierdzenia lu b 
numer rejestracyjny 
zakładu/centrumBadanie
L 113 /190  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
UNIA E URO PE JSKA W z ór ś wiadectwa BOV -SEM -B-INT RACzęść II: ZaświadczenieII. Informacje dot. zdrowiaII.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b. Nr referencyjny 
IMSO C
II.1. Poświadczenie zdrowia zwierząt
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że nasienie opisane w części 
I:
II.1.1. pozyskano, przetworzono i przechowywano w centrum pozyskiwania nasienia(1)
zatwierdzonym i nadzorowanym przez właściwy organ zgodnie z rozdziałem I pkt 1 
oraz rozdziałem II pkt 1 załącznika A do dyrektywy 88/407/EWG;
II.1.2. pozyskano od buhajów, które:
II.1.2.1. spełniają wymogi rozdziałów I i II załącznika B do dyrektywy 88/407/EWG,
(2)II.1.2.2. [nie zostały zaszczepione przeciwko pryszczycy w ciągu 12 miesięcy 
poprzedzających pozyskanie nasienia;]
(2)albo II.1.2.2. [zostały zaszczepione przeciwko pryszczycy na mniej niż 12 miesięcy, 
ale więcej niż 30 dni przed pozyskaniem nasienia, a 5 % dawek nasienia z 
każdego pozyskania (minimum 5 słomek) przeszło test izolacji wirusa w 
kierunku pryszczycy, z wynikiem ujemnym, w laboratorium 
(…………………………)(3)znajdującym się w państwie członkowskim 
przeznaczenia lub przez nie wyznaczonym;]
II.1.3. pozyskano, przetwarzano, przechowywano i przewożono w warunkach, które 
odpowiadają normom określonym w załączniku C do dyrektywy 88/407/EWG;
II.1.4. przechowywano w zatwierdzonych warunkach przez okres co najmniej 30 dni 
bezpośrednio po pozyskaniu nasienia(4).
Uwag i
Niniejsze świadectwo zdrowia zwierząt wypełnia się zgodnie z uwagami dotyczącymi wypełniania świadectw 
przewidzianymi w rozdziale 2 załącznika I do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2020/2235.
Część I:
Rubryka I.11: Miejsce wysyłki odpowiada stacji pobierania nasienia (zgodnie z definicją w art. 2 lit. b) tiret 
pierwsze dyrekty wy 88/407/EWG), w której nasienie to pozyskano.
Rubryka I.12: Miejsce przeznaczenia odpowiada stacji pobierania lub składowania nasienia (zgodnie z 
definicją w art. 2 lit. b) dyrektywy 88/407/EWG) lub gospodarstwu przeznaczenia nasienia.
Rubryka I.19: Poda ć oznakowanie pojemnika oraz numer plomby.
Rubryka I.30: Tożsamość dawcy odpowiada urzędowemu oznakowaniu zwierzęcia
Datę pozyskania wpisać w następującym formacie: dd/mm/rrrr.
Numer zatwierdzenia centrum odpowiada numerowi zatwierdzenia centrum pozyskiwania nasienia 
wskazanemu w rubryce I.12, w którym pobrano nasienie.
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /191
UNIA E URO PE JSKA W z ór ś wiadectwa BOV -SEM -B-INT RA
Część II:
(1)Wyłącznie centra pozyskiwania nasienia zatwierdzone przez właściwy organ i wymienione w wykazie 
zgodnie z art. 5 ust. 2 dyrektywy Rady 88/407/EWG.
(2)Niepotrzebne skreślić.
(3)Nazwa laboratorium.
(4)Można skreślić w przypadku świeżego nasienia.
Urzędowy lekarz weterynarii
Imię i nazwisko (wielkimi 
literami)Kwalifikacje i tytuł
Nazwa lokalnej jednostki 
kontrolnejKod lokalnej jednostki 
kontrolnej
Data
Pieczęć Podpis
L 113 /192  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
ROZDZIAŁ 25
WZ ÓR ŚWIADECTWA Z DRO WIA ZWIERZĄT DO CELÓ W PRZEMIESZCZANIA 
MIĘDZY PAŃSTWAMI CZŁ ONKOWSKIMI PRZESYŁEK ZAPASÓW NASIENIA 
BYDŁA POZYSKANEGO, P R ZETWAR ZAN EGO I PR ZE CHOWYWANEGO 
PRZ ED DNIEM 1 STY CZ NIA 2005 R. ZGODNIE Z DY REKTY WĄ RADY
88/407/EWG ZMIENIONĄ DYREKTYWĄ RADY 93/60/EWG WYSŁANYCH PO 
DNIU 20 KWIETNIA 2021 R. Z  CENTRUM POZ Y S KIWANIA NASIENIA, W 
KTÓRYM NASIENIE TO P OZYSKANO (WZÓR „BOV -SEM -C-INTRA”)
UNIA E URO PE JSKA INT RACzęść I: Opis przesyłkiI.1. Nadawca I.2. Nr referencyjny IMSOC 
Nazwa I.2a. Lokalny numer referencyjny
Adres I.3. Właściwy organ centralny K OD  QR
P ań st wo Kod ISO kraju I.4. W ł aściwy organ l okalny
I.5. O dbiorca I.6. Podmiot zajmujący się gromadzeniem niezależnie od zakładu
Nazwa Nazwa Nr rejestracyjny
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.7. Państwo pochodzenia Kod ISO kraju I.9. Państwo przeznaczenia Kod ISO kraju
I.8. Region pochodzenia Kod I.10. Region przeznaczenia Kod
I.11. Mie jsce wysyłki I.12. Miejsce przeznaczenia
Nazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzeniaNazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzenia
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.13. Miejsce załadunku I.14. Data i godzin a wyjazdu
I.15. Środek transportu I.16. Przewoźnik
□Statek □S amolotNazwa Nr rejestracyjny/Nr zezwolenia
Adres
□Kolej □P ojazd drogowyP ań st wo Kod ISO kraju
I.17. Dok u menty towarzyszące
Oznakow anie □Inne Rodzaj Kod
DokumentP ań st wo Kod IS O kraju
Numer referencyjny dokumentu 
handlow ego
I.18. Warunki transportu □Temperatura otoczenia □S chłodzone □Zamrożone
I.19. Numer pojemnika/plomby
Nr pojemnika Nr plomby 
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /193
I.20. C e l ce rtyfikacji
□Dalsze utrzymywanie □Ubój □Zakład odizolow any □Materiał biologiczny
□Zarejestrowane zwierzę 
koniow ate□Cyrk objazdow y/grupa 
zwierząt tresowanych□W y st awa □Wydarzenie lub działanie w 
pobliżu granic
□Uw olnienie do środow iska 
naturalnego□Centrum w ysyłkow e □Obszar 
przejściowy/zakład
oczyszczania□Zakład akw akultury oz dobnej
□Dalsze przetwarzanie □Nawozy organiczne i
polepszacze gleby□Użycie techniczne □Zakład kwarant anny lub podobny
□P rodukt y przeznaczone do 
spożycia przez ludzi□Zapylanie □Żywe zwierzęta wodne 
przeznaczone do spożycia 
przez ludzi□Inne
I.21. □T ranzyt przez państwo trzecie
Państwo trzecie Kod ISO kraju
Punkt w yjścia Kod punktu kontroli granic zne j
Punkt w prow adzenia Kod punktu kontroli granic zne j
I.22. □T ranzyt przez państwo( -a) członkowskieI.23
.□Wywóz
Państw o członkow skie Kod ISO kraju Państwo trzecie Kod ISO kraju
Państw o członkow skie Kod ISO kraju Punkt w yjściaKod punktu kontroli 
granicznej
Państw o członkow skie Kod ISO kraju
I.24. S z acunkowy czas podróży I.25. Dziennik podróży □tak □nie
I.26. Łączna lic zba op akowań I.27. Łącz n a i lość
I.28. Łącz n a masa netto/masa brutto (kg) I.29. Łączna przestrzeń przewidziana na przesyłkę
I.30. O pis przesyłki
Kod CN Gat un ek P odgat unek/kategoria Płeć Sy st em  
identyfikacjiNumer identyfi kac yjny Wiek Ilość
Rodzaj
Region 
pochodzeniaChłodnia Znak 
identyfika cyjnyRodzaj opakow ań Masa netto
Rzeźnia Rodzaj obróbki Rodzaj towaru Liczba opakowań Nr partii
Data 
pozyskania/produkcjiZakład 
produkcyjnyNumer zatwierdzenia lu b 
numer rejestracyjny 
zakładu/centrumBadanie
L 113 /194  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
UNIA E URO PE JSKA W z ór ś wiadectwa BOV -SEM -C-INTR ACzęść II: ZaświadczenieII. Informacje dot. zdrowiaII.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b. Nr referencyjny 
IMSO C
II.1. Poświadczenie zdrowia zwierząt
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że:
II.1.1. Nasienie opisane w części I pozyskano przed dniem 31 grudnia 2004 r. w centrum 
pozyskiwania nasienia(1), które:
a) zatwierdzono na podstawie warunków określonych w rozdziale I załącznika A do 
dyrektywy Rady 88/407/EWG;
b) było prowadzone i nadzorowane zgodnie z warunkami określonymi w rozdziale II 
załącznika A do dyrektywy 88/407/EWG.
II.1.2. W c zasie pozyskiwania nasienia opisanego w części I bydło znajdujące się w centrum 
pozyskiwania nasienia bez wyjątku:
a) pochodziło ze stad lub zostało urodzone przez matki, które spełniają warunki 
ustanowione w rozdziale I pkt 1 lit. b) i c) załącznika B do dyrektywy 88/407/EWG;
b) zostało poddane w okresie 30 dni przed kwarantanną wymienionym poniżej badaniom, 
w których uzyskano wynik ujemny:
- testom wymienianym w rozdziale I pkt 1 lit. d) ppkt (i), (ii) i (iii) załącznika B 
do dyrektywy 88/407/EWG, oraz 
- testowi seroneutralizacji lub test ELISA w kierunku zakaźnego zapalenia nosa i 
tchawicy/otrętu bydła, oraz 
- testowi izolacji wirusa (test immunofluorescencji lub test 
immunoperoksydazowy) w kierunku wirusowej biegunki bydła, który w 
wypadku zwierząt w w ieku poniżej sześciu miesięcy zostały odłożony do czasu 
osiągnięcia przez nie tego wieku;
c) odbyło 30 -dniową kwarantannę i zostało poddane wymienionym poniżej badaniom 
zdrowotnym, w których uzyskano wynik ujemny:
- badaniu serologicznemu w kierunku brucel ozy przeprowadzonemu zgodnie z 
procedurą opisaną w załączniku C do dyrektywy 64/432/EWG;
- testowi immufluorescencyjnemu na przeciwciała albo testowi hodowli na 
obecność zakażenia wywołanego przez Campylobacter fetus na próbce materiału 
z napletka lub wypł uczyn ze sztucznej pochwy lub, w przypadku samic, testowi 
aglutynacji na materiale otrzymanym ze śluzówki pochwy;
- badaniu mikroskopowemu i testowi hodowli w kierunku zakażenia Trichomonas 
foetus na próbce materiału z napletka lub wypłuczyn ze sztucznej p ochwy, a w 
przypadku samic testowi aglutynacji na materiale otrzymanym ze śluzówki 
pochwy;
d) co najmniej raz w roku było poddawane, z wynikiem ujemnym, rutynowym testom, o 
k t ó r y c h  m o w a  w  r o z d z i a l e  I I  p k t  1  l i t .  a ) ,  b )  i  c )  z a ł ą c z n i k a  B  d o  d y r e k t y w y  
88/407/ EW G.
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /195
UNIA E URO PE JSKA W z ór ś wiadectwa BOV -SEM -C-INTR A
II.1.3. W czasie pozyskiwania nasienia opisanego w części I
a) wszystkie samice bydła w centrum przeszły co najmniej raz w roku, z wynikiem 
ujemnym, test aglutynacji na materiale otrzymanym ze śluzówki pochwy, na obecność 
zakażenia Campylobacter fetus , oraz
b) wszystkie buhaje wykorzystane do pozyskania nasienia przeszły, z wynikiem ujemnym, 
test immufluorescencyjny na przeciwciała albo test hodowli na próbce materiału z 
napletka lub wypłuczyn ze sztucznej pochwy, na obecność zakażenia wywołanego 
przez Campylobacter fetus , przeprowadzony w ciągu 12 miesięcy poprzedzających 
pozyskanie nasienia.
II.1.4. Nasienie opisane w części I zostało pozyskane od buhajów przebywających w centrum 
pozyskiwania nasienia, w którym:
(2)[wszystkie zwierzęta z gatunków bydła nie zos tały zaszczepione przeciwko zakaźnemu 
zapaleniu nosa i tchawicy bydła/otrętowi bydła, a co najmniej raz w roku przechodziły z 
wynikiem ujemnym test seroneutralizacji lub test ELISA w kierunku zakaźnego zapalenia nosa 
i tchawicy/otrętu bydła;]
(2)albo [zwie rzęta z gatunków bydła nieszczepione przeciwko zakaźnemu zapaleniu nosa i tchawicy 
bydła/otrętowi bydła co najmniej raz do roku przechodziły z wynikiem ujemnym test 
seroneutralizacji lub test ELISA w kierunku zakaźnego zapalenia nosa i tchawicy bydła/otręt u 
bydła; przy czym testami na zakaźne zapalenie nosa i tchawicy bydła/otręt bydła nie obejmuje 
się buhajów, które po raz pierwszy zaszczepiono przeciwko zakaźnemu zapaleniu nosa i 
tchawicy bydła/otrętowi bydła w stacji unasienniania po tym, jak zostały pod dane, z wynikiem 
ujemnym, testowi seroneutralizacji lub testowi ELISA w kierunku zakaźnego zapalenia nosa i 
tchawicy u bydła/otrętu bydła, oraz które od pierwszego szczepienia były regularnie 
doszczepiane w odstępach czasu nie dłuższych niż sześć miesięcy; ].
II.1.5. Nasienie opisane w części I pozyskano od buhajów, które:
II.1.5.1.
(2)[nie zostały zaszczepione przeciwko pryszczycy w ciągu 12 miesięcy poprzedzających 
pozyskanie nasienia;]
(2)albo [zostały zaszczepione przeciwko pryszczycy na mniej niż 12 miesięcy, ale więcej niż 
30 dni przed pozyskaniem nasienia, a 5 % dawek nasienia z każdego pozyskania 
(minimum 5 słomek) przeszło test izolacji wirusa w kierunku pryszczycy, z wynikiem 
ujemnym, w laboratorium (…………………………)(3)znajdującym się w państwie 
członkowskim przeznaczenia lub przez nie wyznaczonym;]
II.1.5.2.
(2)[nie zostały zaszczepione przeciwko zakaźnemu zapaleniu nosa i tchawicy 
bydła/otrętowi bydła;]
(2)albo [zostały zaszczepione przeciwko zakaźnemu zapaleniu nosa i tchawicy bydła/otrętowi 
bydła zgodnie z pkt II.1.4;].
II.1.6. Nasienie opisane w części I było przechowywane w zatwierdzonych warunkach przez okres co 
najmniej 30 dni bezpośrednio po jego pozyskaniu(4).
II.1.7. Nasienie opisane w części I wysłano do miejsca załadunku w zamkniętym poje mniku 
opatrzonym numerem wyszczególnionym w rubryce I.19.
Uwag i
Niniejsze świadectwo zdrowia zwierząt wypełnia się zgodnie z uwagami dotyczącymi wypełniania świadectw 
przewidzianymi w rozdziale 2 załącznika I do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 20 20/2235.
L 113 /196  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
UNIA E URO PE JSKA W z ór ś wiadectwa BOV -SEM -C-INTR A
Część I:
Rubryka I.11: Miejsce wysyłki odpowiada stacji pobierania nasienia (zgodnie z definicją w art. 2 lit. b) tiret 
pierwsze dyrektywy 88/407/EWG), w której nasienie to pozyskano.
Rubryka I.12: Miejsce przeznaczenia odpowiada stacji pobierania lub składowania nasienia (zgodnie z 
definicją w art. 2 lit. b) dyrektywy 88/407/EWG) lub gospodarstwu przeznaczenia nasienia.
Rubryka I.19: Podać oznakowanie pojemnika oraz numer plomby.
Rubryka I.30: Tożsamość dawcy odpowiada urzędowemu oznakow aniu zwierzęcia
Datę pozyskania wpisać w następującym formacie: dd/mm/rrrr; powinna to być data wcześniejsza niż 
dzień 31 grudnia 2004 r.
Numer zatwierdzenia centrum odpowiada numerowi zatwierdzenia centrum pozyskiwania nasienia 
wskazanemu w rubryce I.11 , w którym pobrano nasienie.
Część II: 
(1)Wyłącznie centra pozyskiwania nasienia zatwierdzone przez właściwy organ i wymienione w wykazie 
zgodnie z art. 5 ust. 2 dyrektywy Rady 88/407/EWG.
(2)Niepotrzebne skreślić.
(3)Nazwa laboratorium.
(4)Można skreślić w przypadku świeżego nasienia.
Urzędowy lekarz weterynarii
Imię i nazwisko (wielkimi 
literami)Kwalifikacje i tytuł
Nazwa lokalnej jednostki 
kontrolnejKod lokalnej jednostki 
kontrolnej
Data
Pieczęć Podpis
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /197
ROZDZIAŁ 26
WZÓR  ŚWIADECTWA ZDROWIA Z WIERZĄT DO CELÓW PRZ EMIESZCZANIA 
MIĘDZY PAŃSTWAMI CZŁ ONKOWSKIMI PRZESYŁEK OOCYTÓW I 
ZARODKÓW BYDŁA POZYS KAN YCH LUB WYPRODUKO WAN YCH, 
PRZETWAR ZAN YCH I PRZ ECHOWYWANYCH ZGODNIE Z 
ROZPORZĄD ZENIEM (UE) 2016/429 I ROZPORZĄD ZENIEM DELEGOWANYM 
(UE) 2020/686 PO DNIU 20 KWIETNIA 2021 R., WYSŁANYCH P R ZEZ ZESPÓŁ 
POZYSKIWANIA LUB PRO DUKCJI ZARODKÓW, KTÓR Y POZYSK A Ł LUB 
WYPRODUKOWAŁ TE OOCY TY LUB ZARODKI (WZÓR „BOV -OOCYTES -EMB -
A-INTRA”)
UNIA E URO PE JSKA INT RACzęść I: Opis przesyłkiI.1. Nadawca I.2. Nr referencyjny IMSOC 
Nazwa I.2a. Lokalny numer referencyjny
Adres I.3. Właściwy organ centralny K OD  QR
P ań st wo Kod ISO kraju I.4. W ł aściwy organ l okalny
I.5. O dbiorca I.6. Podmiot zajmujący się gromadzeniem niezależnie od zakładu
Nazwa Nazwa Nr rejestracyjny
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.7. Państwo pochodzenia Kod ISO kraju I.9. Państwo przeznaczenia Kod ISO kraju
I.8. Region pochodzenia Kod I.10. Region przeznaczenia Kod
I.11. Mie jsce wysyłki I.12. Miejsce przeznaczenia
Nazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzeniaNazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzenia
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.13. Miejsce załadunku I.14. Data i godzin a wyjazdu
I.15. Środek transportu I.16. Przewoźnik
□Statek □S amolotNazwa Nr rejestracyjny/Nr zezwolenia
Adres
□Kolej □P ojazd drogowyP ań st wo Kod ISO kraju
I.17. Dok u menty towarzyszące
Oznakow anie □Inne Rodzaj Kod
DokumentP ań st wo Kod IS O kraju
Numer referencyjny dokumentu 
handlow ego
I.18. Warunki transportu □Temperatura otoczenia □S chłodzone □Zamrożone
I.19. Numer pojemnika/plomby
Nr pojemnika Nr plomby 
L 113 /198  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
I.20. C e l ce rtyfikacji
□Dalsze utrzymywanie □Ubój □Zakład odizolow any □Materiał biologiczny
□Zarejestrowane zwierzę 
koniow ate□Cyrk objazdow y/grupa 
zwierząt tresowanych□W y st awa □Wydarzenie lub działanie w pobliżu 
granic
□Uw olnienie do środow iska 
naturalnego□Centrum w ysyłkow e □Obszar 
przejściowy/zakład
oczyszczania□Zakład akw akultury oz dobnej
□Dalsze przetwarzanie □Nawozy organiczne i
polepszacze gleby□Użycie techniczne □Zakład kw arantanny lub podobny
□P rodukt y przeznaczone do 
spożycia przez ludzi□Zapylanie □Żywe zwierzęta wodne 
przeznaczone do spożycia 
przez ludzi□Inne
I.21. □T ranzyt przez państwo trzecie
Państwo trzecie Kod ISO kraju
Punkt w yjścia Kod punktu kontroli granic zne j
Punkt w prow adzenia Kod punktu kontroli granic zne j
I.22. □T ranzyt przez państwo( -a) członkowskieI.23
.□Wywóz
Państw o członkow skie Kod ISO kraju Państwo trzecie Kod ISO kraju
Państw o członkow skie Kod ISO kraju Punkt w yjściaKod punktu kontroli 
granicznej
Państw o członkow skie Kod ISO kraju
I.24. S z acunkowy czas podróży I.25. Dziennik podróży □tak □nie
I.26. Łączna lic zba op akowań I.27. Łącz n a i lość
I.28. Łącz n a masa netto/masa brutto (kg) I.29. Łączna przestrzeń przewidziana na przesyłkę
I.30. O pis przesyłki
Kod CN Gat un ek P odgat unek/kategoria Płeć Sy st em  
identyfikacjiNumer identyfi kac yjny Wiek Ilość
Rodzaj
Region 
pochodzeniaChłodnia Znak 
identyfika cyjnyRodzaj opakow ań Masa netto
Rzeźnia Rodzaj obróbki Rodzaj towaru Liczba opakowań Nr partii
Data 
pozyskania/produkcjiZakład 
produkcyjnyNumer zatwierdzenia lu b 
numer rejestracyjny 
zakładu/centrumBadanie
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /199
UNIA E URO PE JSKA W z ór ś wiadectwa BOV -OOCYT E S -EMB -A-INTR ACzęść II: ZaświadczenieII. Informacje dot. zdrowiaII.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b. Nr referencyjny 
IMSO C
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że:
(1)[II.1. Zarodki bydła uzyskane metodą in vivo opisane w części I pozyskał, przetwarzał i przechowywał 
oraz wysłał zespół pozyskiwania zarodków(2), który
II.1.1. został zatwierdzony i zarejestrowany przez właściwy organ;
II.1.2. spełnia wymagania w odniesieniu do obowiązków, procedur operacyjnych, obi ektów 
i sprzętu określone w części 2 załącznika I do rozporządzenia delegowanego Komisji 
(UE) 2020/686.]
(1)[II.1. Oocyty(1)/zarodki wyprodukowane metodą in vitro(1)/poddane mikromanipulacji zarodki(1)bydła 
opisane w części I pozyskał lub wyprodukował, przetwarzał i przechowywał oraz wysłał zespół 
produkcji zarodków(2), który
II.1.1. został zatwierdzony i zarejestrowany przez właściwy organ;
II.1.2. spełnia wymagania w odniesieniu do obowiązków, proced ur operacyjnych, obiektów 
i sprzętu określone w częściach 2 i 3 załącznika I do rozporządzenia delegowanego 
(UE) 2020/686.]
II.2. Oocyty(1)/zarodki(1)opisane w części I są przeznaczone do sztucznego rozrodu i zostały 
pozyskane od zwierząt dawców, które
II.2.1. urodziły się i pozostawały od urodzenia w Unii lub zostały wprowadzone do Unii 
zgodnie z wymaganiami dotyczącymi wprowadzania do Unii;
II.2.2. pochodzą z zakładów w państwie członkowskim lub w jego strefie lub z zakładów 
znajdujących się pod kontro lą urzędową właściwego organu w państwie trzecim, na 
terytorium lub w ich strefie;  
II.2.2.1. wolnych od zakażenia kompleksem Mycobacterium tuberculosis (M. 
bovis, M. caprae iM. tuberculosis ), a zwierząt tych nigdy wcześniej nie 
utrzymywano w zakładzie o niższym statusie zdrowotnym;
II.2.2.2. wolnych od zakażenia wywoływanego przez Brucella abortus, B. 
melitensis iB. suis , a zwierząt tych nigdy wcześniej nie utrzymywano w 
żadnym zakładzie o niższym statusie zdrowotnym;
(1)[II.2.2.3. wolnych od enzootycz nej białaczki bydła, a zwierząt tych nigdy 
wcześniej nie utrzymywano w żadnym zakładzie o niższym statusie 
zdrowotnym;]
(1)albo [II.2.2.3. które nie są wolne od enzootycznej białaczki bydła, a urzędowy lekarz 
weterynarii odpowiedzialny za zakład pochodzeni a poświadczył, że 
przez okres co najmniej 3 poprzedzających lat nie zgłoszono żadnych 
klinicznych przypadków enzootycznej białaczki bydła;]
(1)[II.2.2.4. wolnych od zakaźnego zapalenia nosa i tchawicy bydła/otrętu bydła, a 
zwierząt tych nigdy wcześniej ni e utrzymywano w zakładzie o niższym 
statusie zdrowotnym;]
L 113 /200  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
UNIA E URO PE JSKA W z ór ś wiadectwa BOV -OOCYT E S -EMB -A-INTR A
(1)albo [II.2.2.4. które nie są wolne od zakaźnego zapalenia nosa i tchawicy bydła/otrętu 
bydła, a urzędowy lekarz weterynarii odpowiedzialny za zakład 
pochodzenia poświadczył, że przez okres co najmniej 12 
poprzedzających miesięcy nie zgłoszono żadnych klinicznych 
przypadków zakaźnego zapalenia nosa i tchawicy bydła/otrętu bydła;]
II.2.2.5. w których w okresie 30 dni poprzedzających pozyskanie(1)/produkcję(1)
oocytów(1)/zarodków(1)nie zgłoszono surry (Trypanosoma evansi ), oraz
(1)[w okresie ostatnich 2 lat poprzedzających pozyskanie(1)/produkcję(1)
oocytów(1)/zarodków(1)w zakładach nie zgłoszono zakażenia surrą;]
(1)albo [w okresie ostatnich 2 lat poprzedzających pozyskanie(1)/produkcję(1)
oocy tów(1)/zarodków(1)w zakładach zgłoszono surrę, a po ostatnim 
wystąpieniu ogniska choroby zakłady pozostawały objęte 
ograniczeniami przemieszczania do czasu
−usunięcia zakażonych zwierząt z zakładu oraz
−poddania pozostałych zwierząt w zakładzie badaniu –zwynikiem 
ujemnym –w kierunku zakażenia surrą ( Trypanosoma evansi ) przy 
użyciu jednej z metod diagnostycznych przewidzianych w części 3 
załącznika I do rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 
2020/688 przeprowadzonemu na próbkach pobranych co najmniej 6 
miesięcy po usunięciu zakażonych zwierząt z zakładu;]
II.2.3. zostały zbadane przez lekarza weterynarii zespołu lub członka zespołu oraz w dniu 
pozyskania(1)/produkcji(1) oocytów(1)/zarodków(1)nie wykazywały symptomów ani 
objawów klinicznych przenośnych chorób zwierząt; 
II.2.4. zostały indywidualnie zidentyfikowane, jak przewidziano w art. 38 rozporządzenia 
delegowanego Komisji (UE) 2019/2035;
II.2.5. w okresie co najmniej 30 dni poprzedzający ch datę pierwszego 
pozyskania(1)/pierwszej produkcji(1)oocytów(1)/zarodków(1)i podczas okresu ich 
pozyskiwania 
II.2.5.1. były utrzymywane w zakładach niepołożonych na obszarze objętym 
ograniczeniami ustanowionym z powodu wystąpienia pryszczycy, 
zakażenia wirusem księgosuszu, zakażenia wirusem gorączki doliny 
Rift, zarazy płucnej bydła lub choroby guzowatej skóry bydła, lub nowo 
występującej choroby istotnej w przypadku owiec i kóz;
II.2.5.2. były utrzymywane w jednym zakładzie, w którym nie zgłos zono 
zakażenia wywoływanego przez Brucella abortus, B. melitensis i B. suis ,
zakażenia kompleksem Mycobacterium tuberculosis (M. bovis, M. 
caprae iM. tuberculosis ), wścieklizny, wąglika, surry ( Trypanosoma 
evansi ), enzootycznej białaczki bydła, zakaźnego zapalenia nosa i 
tchawicy bydła/otrętu bydła, wirusowej biegunki bydła, zakażenia 
wirusem krwotocznej choroby zwierzyny płowej i zakażenia wirusem 
choroby niebieskiego języka (serotypy 1 –24);
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /201
UNIA E URO PE JSKA W z ór ś wiadectwa BOV -OOCYT E S -EMB -A-INTR A
II.2.5.3. nie miały kontaktu ze zwierzętami z zakładów położon ych na obszarze 
objętym ograniczeniami ustanowionym z powodu wystąpienia chorób, o 
których mowa w pkt II.2.5.1, ani z zakładów, które nie spełniają 
warunków, o których mowa w pkt II.2.5.2;
II.2.5.4. nie były wykorzystywane do krycia naturalnego;
II.2.6. spełniają następujące warunki w odniesieniu do pryszczycy 
II.2.6.1. pochodzą z zakładów 
−znajdujących się na obszarze, na którym nie zgłoszono pryszczycy w 
promieniu 10 km od zakładu w okresie co najmniej 30 dni 
bezpośrednio poprzedzających datę pozyskania 
oocytów(1)/zarodków(1);
−w których nie zgłoszono pryszczycy w okresie co najmniej 3 
miesięcy bezpośrednio poprzedzających datę pozyskania 
oocytów(1)/zarodków(1);
(1)[II.2.6.2. nie zostały zaszczepione przeciwko pryszczycy;]
(1)(3)albo [II.2.6.2. zostały z aszczepione przeciwko pryszczycy w okresie 12 miesięcy 
poprzedzających datę pozyskania lub produkcji zarodków oraz
II.2.6.2.1. nie zostały zaszczepione przeciwko pryszczycy w okresie co 
najmniej 30 dni bezpośrednio poprzedzających datę 
pozyskania zarodków;
II.2.6.2.2. nasienie wykorzystane do zapłodnienia pozyskano od samca 
dawcy spełniającego warunki określone w pkt 1 lit. b) lub 
nasienie to spełnia warunki określone w części 5 rozdział I 
pkt 2 załącznika II do rozporządzenia delegowanego (UE) 
2020/686;
II.2.6.2.3. przed mrożeniem zarodki zostały przemyte trypsyną 
zgodnie z zaleceniami zawartymi w podręczniku IETS(4);
II.2.6.2.4. zarodki przechowywano głęboko mrożone przez okres co 
najmniej 30 dni od daty pozyskania, a w tym okresie 
zwierzę dawca nie wykazywało objawów klinicznych 
pryszczycy;]
(1)(5)[II.2.7. spełniają co najmniej jeden z następujących warunków w odniesieniu do zakażenia 
wirusem choroby niebieskiego języka (serotypy 1 –24):
(1)[II.2.7.1. były utrzymywane przez okres co najmniej 60 dni 
poprzedzających pozyskanie oocytów i w trakcie jego 
pozyskiwania w państwie trzecim, na terytorium lub w ich 
strefie, które były wolne od zakażenia wirusem choroby 
niebieskiego języka (serotypy 1 –24) i w których ciągu w 
ostatnich 24 miesięcy w docelowej pop ulacji zwierząt nie 
potwierdzono żadnego przypadku wystąpienia zakażenia 
wirusem choroby niebieskiego języka (serotypy 1 –24);]
L 113 /202  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
UNIA E URO PE JSKA W z ór ś wiadectwa BOV -OOCYT E S -EMB -A-INTR A
(1)lub [II.2.7.2. były utrzymywane w strefie sezonowo wolnej od choroby, w okresie 
sezonowo wolnym od choroby, przez okres co najmniej 60 dni 
poprzedzających pozyskanie oocytów i w trakcie ich pozyskiwania, w 
państwie trzecim, na terytorium lub w ich strefie, w których prowadzi się 
zatwierdzony program likwidacji choroby przeciwko zakażeniu wirusem 
choroby niebieskiego języka (se rotypy 1 –24);]
(1)lub [II.2.7.3. były utrzymywane w strefie sezonowo wolnej od choroby, w okresie 
sezonowo wolnym od choroby, przez okres co najmniej 60 dni 
poprzedzających pozyskanie oocytów i w trakcie ich pozyskiwania, w 
państwie trzecim, na terytorium lub w ich strefie, w przypadku gdy 
właściwy organ miejsca pochodzenia przesyłki zawierającej 
oocyty(1)/zarodki wyprodukowane metodą in vitro(1)uzyskał uprzednią 
pisemną zgodę właściwego organu państwa członkowskiego przeznaczenia 
na warunki ustanowienia t ej strefy sezonowo wolnej od choroby oraz na 
przyjęcie przesyłki zawierającej oocyty(1)/zarodki wyprodukowane metodą 
in vitro(1);]
(1)lub [II.2.7.4. były utrzymywane w zakładzie chronionym przed wektorami przez okres co 
najmniej 60 dni poprzedzających pozy skanie oocytów i w trakcie ich 
pozyskiwania;]
(1)lub [II.2.7.5. zostały poddane –z wynikiem ujemnym – badaniu serologicznemu na 
obecność przeciwciał przeciwko grupom serologicznym 1 –24 wirusa 
choroby niebieskiego języka przeprowadzonemu między 28. a 60. dniem od 
daty każdego pozyskania oocytów;]
(1)lub [II.2.7.6. zostały poddane –z wynikiem ujemnym – badaniu identyfikacji czynnika 
chorobotwórczego w kierunku wirusa choroby niebieskiego języka 
(serotypy 1 –24) na próbkach krwi pobranych w dniu pozyskania oo cytów;]]
(1)(5)[II.2.8. spełniają co najmniej jeden z następujących warunków w odniesieniu do zakażenia 
wirusem krwotocznej choroby zwierzyny płowej (serotypy 1 –7) (EHDV 1 –7):
(1)[II.2.8.1. były utrzymywane przez okres co najmniej 60 dni poprzedzających 
pozyskanie oocytów i w trakcie jego pozyskiwania w państwie trzecim, na 
terytorium lub w ich strefie, gdzie przez okres co najmniej 2 
poprzedzających lat w promieniu 150 kilometrów od zakładu nie zgłoszono 
wystąpienia przypadku EHDV  1 –7;]
(1)lub [II.2.8.2. były utrzymywane w zakładzie chronionym przed wektorami przez okres co 
najmniej 60 dni poprzedzających pozyskanie oocytów i w trakcie ich 
pozyskiwania;]
(1)lub [II.2.8.3. pozostawały w państwie wywozu, w którym urzędowo stwierdzono 
występowanie nas tępujących s erotypów EHDV: …………………………, i 
zostały poddane –w każdym przypadku z wynikiem ujemnym –
następującym badaniom przeprowadzonym w laboratorium urzędowym:
(1)[II.2.8.3.1. z wynikiem ujemnym –badaniu serologicznemu na 
obecność przeciwciał przec iwko EHDV 1 –7 
przeprowadzonemu na próbce krwi pobranej między 
28. a 60. dniem od daty pozyskania oocytów;]]
(1)lub [II.2.8.3.2. z wynikiem ujemnym, badaniu identyfikacji 
czynnika chorobotwórczego w kierunku EHDV  1 –7 
na próbce krwi pobranej w dniu pozyskani a 
oocytów.]]]
(1)(5)[II.2.9. spełniają wymagania w zakresie zdrowia zwierząt określone w części 1 rozdział III 
załącznika II do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/686.]
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /203
UNIA E URO PE JSKA W z ór ś wiadectwa BOV -OOCYT E S -EMB -A-INTR A
II.3. Oocyty(1)/zarodki(1)opisane w części I
II.3.1. pozyskano, przetwarzano i przechowywano zgodnie z wymaganiami w zakresie 
zdrowia zwierząt określonymi w części 2(1)/części 3(1)/części 4(1)/części 5(1) i części 6 
załącznika III do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/686;
II.3.2. umieszczono w słomkach lub innych naczyniach, na które naniesiono znak zgodnie z 
wymaganiami określonymi w art. 10 rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/686, a 
znak ten wskazano w rubryce I.30;
II.3.3. są przewożone w pojemniku, który:
II.3.3.1. zaplombował i opatrzył numerem przed wysyłką zespół pozyski wania 
lub produkcji zarodków pod nadzorem lekarza weterynarii zespołu lub 
urzędowy lekarz weterynarii, a plomba opatrzona jest numerem 
podanym w rubryce I.19;
II.3.3.2. został oczyszczony i zdezynfekowany albo wyjałowiony przed użyciem 
bądź jest pojemnikiem jednorazowym; 
(1)(6)[II.3.3.3. został wypełniony czynnikiem kriogenicznym, którego nie 
wykorzystywano wcześniej do innych produktów;]
(1)(7)[II.3.4. są umieszczone w słomkach lub innych naczyniach, które są dokładnie i 
hermetycznie zamknięte;
II.3.5. są przewożone w pojemniku, w którym są od siebie fizycznie oddzielone przez 
umieszczenie w oddzielonych komorach lub w dodatkowych woreczkach 
ochronnych.]
(1)(8)[II.4. Zarodki uzyskane metodą in vivo(1)/zarodki wyprodukowane metodą in vitro(1)/zarodki poddane 
mikromanipulacji(1)opisane w części I powstały w wyniku sztucznego unasienniania nasieniem z 
centrum pozyskiwania nasienia, zakładu przetwarzającego materiał biologic zny lub centrum 
przechowywania materiału biologicznego zatwierdzonego do celów pozyskania, przetwarzania 
lub przechowywania nasienia przez właściwy organ państwa członkowskiego lub przez właściwy 
organ państwa trzeciego, terytorium lub ich strefy wymienion ego w załączniku IX do 
rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2021/404.]
(1)(9)[II.5. Do pożywek wykorzystywanych do pozyskiwania, przetwarzania, płukania i przechowywania 
dodaje się następujące antybiotyki lub mieszaniny antybiotyków(10):
…………………………………… ……………………………………]
Uwag i
Niniejsze świadectwo zdrowia zwierząt wypełnia się zgodnie z uwagami dotyczącymi wypełniania świadectw 
przewidzianymi w rozdziale 2 załącznika I do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2020/2235.
Część I:
Rubryka I.11: „Miejsce wysyłki”: należy podać niepowtarzalny numer zatwierdzenia oraz nazwę i 
adres zespołu pozyskiwania lub produkcji zarodków, który wysłał przesyłkę 
zawierającą oocyty lub zarodki. 
Rubryka I.12: „Miejsce przeznaczenia”: należy podać adres i niepowtarzalny numer rejestracyjny lub 
numer zatwierdzenia zakładu przeznaczenia przesyłki zawierającej oocyty lub zarodki.
L 113 /204  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
UNIA E URO PE JSKA W z ór ś wiadectwa BOV -OOCYT E S -EMB -A-INTR A
Rubryka I.19: Podać numer plomby.
Rubryka I.26: Łączna liczba opakowań musi odpowiadać liczbie pojemników.
Rubryka I.30: „Gatunek”: należy wybrać odpowiednio „ Bos taurus ”, „Bison bison” lub „ Bubalus 
bubalis ”.
„Rodzaj”: należy wskazać, czy chodzi o: oocyty, zarodki uzyskane metodą in vivo ,
zarodki wyprodukowane metodą in vitro czy zarodki poddane mikromanipulacji.
„Gat u n e k”: należy wybrać odpowiednio „ Ovis aries” lub „ Capra hircus ”.
„Numer identyfikacyjny”: należy podać numer identyfikacyjny każdego zwierzęcia 
dawcy.
„Znak identyfikacyjny”: należy wskazać znak, jakim opatrzono słomkę lub inne 
naczynia, w których umieszczono oocyty lub zarodki z danej przesyłki. 
„Data pozyskania/produkcji”: należy wskazać datę pozyskania lub produkcji oocytów 
lub zarodków z danej przes yłki.
„Numer zatwierdzenia lub numer rejestracyjny zakładu/centrum”: należy podać 
niepowtarzalny numer zatwierdzenia zespołu pozyskiwania lub produkcji zarodków, 
który pozyskał lub wyprodukował te oocyty lub zarodki.
„Ilość”: należy podać liczbę słomek lu b innych naczyń opatrzonych takim samym 
znakiem.
Część II:
(1)Niepotrzebne skreślić.
(2)Wyłącznie zespoły pozyskiwania lub produkcji zarodków zatwierdzone przez właściwy organ i 
zamieszczone w rejestrze, o którym mowa w art. 101 ust. 1 lit. b) rozporządzenia (UE) 2016/429 i art. 7 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/686.
(3)Wariant dostępny wyłącznie w przypadku przesyłki zawierającej zarodki uzyskane metodą in vivo .
(4)Podręcznik IETS –przewodnik po procedurach i kompendium informacji ogól nych z zakresu stosowania 
technologii transferu zarodków, ze szczególnym uwzględnieniem procedur sanitarnych, publikowany przez 
Międzynarodowe Towarzystwo Transferu Zarodków (IETS —International Embryo Transfer Society), 1111 
North Dunlap Avenue, Savoy, Il linois 61874, USA (http://www.iets.org/).
(5)Dotyczy przesyłki oocytów oraz zarodków wyprodukowanych metodą in vitro .
(6)Dotyczy mrożonych oocytów lub zarodków.
(7)Dotyczy przesyłki, w której w jednym pojemniku umieszczone i przewożone są oocyty, zarodk i uzyskane 
metodą in vivo , zarodki wyprodukowane metodą in vitro oraz poddane mikromanipulacji zarodki bydła.
(8)Nie dotyczy oocytów.
(9)Obowiązkowe poświadczenie w przypadku dodania antybiotyków.
(10)Należy wpisać nazwę lub nazwy dodanych antybiotyków i ich stężenia.
Urzędowy lekarz weterynarii
Imię i nazwisko (wielkimi 
literami)Kwalifikacje i tytuł
Nazwa lokalnej jednostki 
kontrolnejKod lokalnej jednostki 
kontrolnej
Data
Pieczęć Podpis
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /205
ROZDZIAŁ 27
WZ ÓR ŚWIADECTWA Z DRO WIA ZWIERZĄT DO CELÓW PRZEMIESZCZANI A
MIĘDZY PAŃSTWAMI CZŁ ONKOWSKIMI PRZESYŁEK ZAPASÓW 
ZARODKÓW BYDŁA POZYS KAN YCH LUB WYPRODUKO WAN YCH, 
PRZETWAR ZAN YCH I PRZ ECHOWYWANYCH PRZ ED DNIEM 21 KWIETNIA 
2021 R. ZGODNIE Z DY REKTYWĄ RADY 89/556/ EWG, WYSŁANYCH PO DN IU 20 
KWIETNIA 2021 R . PR ZEZ ZESPÓŁ POZY SKIWANIA LUB PRODUKCJI 
ZARODKÓW, KTÓRY POZY SKAŁ LUB WYPRODUKOWA Ł TE ZARODKI
(WZÓR „BOV -EMB -B-INTRA”)
UNIA E URO PE JSKA INT RACzęść I: Opis przesyłkiI.1. Nadawca I.2. Nr referencyjny IMSOC 
Nazwa I.2a. Lokalny numer referencyjny
Adres I.3. Właściwy organ centralny K OD  QR
P ań st wo Kod ISO kraju I.4. W ł aściwy organ l okalny
I.5. O dbiorca I.6. Podmiot zajmujący się gromadzeniem niezależnie od zakładu
Nazwa Nazwa Nr rejestracyjny
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.7. Państwo pochodzenia Kod ISO kraju I.9. Państwo przeznaczenia Kod ISO kraju
I.8. Region pochodzenia Kod I.10. Region przeznaczenia Kod
I.11. Mie jsce wysyłki I.12. Miejsce przeznaczenia
Nazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzeniaNazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzenia
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.13. Miejsce załadunku I.14. Data i godzin a wyjazdu
I.15. Środek transportu I.16. Przewoźnik
□Statek □S amolotNazwa Nr rejestracyjny/Nr zezwolenia
Adres
□Kolej □P ojazd drogowyP ań st wo Kod ISO kraju
I.17. Dok u menty towarzyszące
Oznakow anie □Inne Rodzaj Kod
DokumentP ań st wo Kod ISO kraju
Numer referencyjny dokumentu 
handlow ego
I.18. Warunki transportu □Temperatura otoczenia □S chłodzone □Zamrożone
I.19. Numer pojemnika/plomby
Nr pojemnika Nr plomby 
L 113 /206  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
I.20. C e l ce rtyfikacji
□Dalsze utrzymywanie □Ubój □Zakład odizolow any □Materiał biologiczny
□Zarejestrowane zwierzę 
koniow ate□Cyrk objazdow y/grupa 
zwierząt tresowanych□W y st awa □Wydarzenie lub działanie w pobliżu 
granic
□Uw olnienie do środow iska 
naturalnego□Centrum w ysyłkow e □Obszar 
przejściowy/zakład 
oczyszczania□Zakład akw akultury oz dobnej
□Dalsze przetwarzanie □Nawozy organiczne i
polepszacze gleby□Użycie techniczne □Zakład kw arantanny lub podobny
□P rodukt y przeznaczone do 
spożycia przez ludzi□Zapylanie □Żywe zwierzęta wodne 
przeznaczone do spożycia 
przez ludzi□Inne
I.21. □T ranzyt przez państwo trzecie
Państwo trzecie Kod ISO kraju
Punkt w yjścia Kod punktu kontroli granic zne j
Punkt w prow adzenia Kod punktu kontroli granic zne j
I.22. □T ranzyt przez państwo( -a) członkowskieI.23
.□Wywóz
Państw o członkow skie Kod ISO kraju P ań st wo trzecie Kod ISO kraju
Państw o członkow skie Kod ISO kraju Punkt w yjściaKod punktu kontroli 
granicznej
Państw o członkow skie Kod ISO kraju
I.24. S z acunkowy czas podróży I.25. Dziennik podróży □tak □nie
I.26. Łączna lic zba op akowań I.27. Łącz n a i lość
I.28. Łącz n a masa netto/masa brutto (kg) I.29. Łączna przestrzeń przewidziana na przesyłkę
I.30. O pis przesyłki
Kod CN Gat un ek P odgat unek/kategoria Płeć Sy st em  
identyfikacjiNumer identyfi kac yjny Wiek Ilość
Rodzaj
Region 
pochodzeniaChłodnia Znak 
identyfika cyjnyRodzaj opakow ań Masa netto
Rzeźnia Rodzaj obróbki Rodzaj towaru Liczba opakowań Nr partii
Data 
pozyskania/produkcjiZakład 
produkcyjnyNumer zatwierdzenia lu b 
numer rejestracyjny 
zakładu/centrumBadanie
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /207
UNIA E URO PE JSKA W z ór ś wiadectwa BOV -EMB -B-INT RACzęść II: ZaświadczenieII. Informacje dot. zdrowiaII.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b. Nr referencyjny 
IMSO C
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że zarodki opisane w niniejszym 
świadectwie:
II.1. pozyskano, przetwarzano i przechowywano zgodnie z załącznikiem A do dyrektywy Rady 
89/556/EWG;
II.2. wysłano do miejsca załadunku w szczelnych pojemnikach zgodnie z załącznikiem A do 
dyrektywy 89/556/EW G;
II.3. pochodzą od bydła dawcy, zgodnie z załącznikiem B do dyrektywy 89/556/EWG ;
II.4. powstały w wyniku sztucznego unasienniania albo zapłodnienia in vitro (1) nasieniem z centrów 
pozyskiwania lub przechowywania nasienia, zatwierdzonych zgodnie z dyrektyw ą Rady 
88/407/EWG , a miejscem załadunku było państwo członkowskie Wspólnoty Europejskiej lub 
państwo trzecie wymienione w załączniku I do decyzji Komisji 2004/639/WE (1) (2).
Uwag i
Niniejsze świadectwo zdrowia zwierząt wypełnia się zgodnie z uwagami dotyczącymi wypełniania świadectw 
przewidzianymi w rozdziale 2 załącznika I do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2020/2235.
Część I:
Rubryka I.17: W przypadku przywożonych zarodków wpisać numer świadectwa przywozowego.
Rubryka I.30: „Znak identyfik acyjny”: odpowiadający danym identyfikującym krowy dawczynie oraz 
dacie pozyskania umieszczonej na słomce.
„Rodzaj”: sprecyzować, czy nastąpiło a) naruszenie ciągłości lub b) brak naruszenia 
ciągłości osłonki przejrzystej ( zona pellucida ).
Część II:
(1)Niepotrzebne skreślić.
(2)Dz.U. L 292 z 15.9.2004, s. 21.
Urzędowy lekarz weterynarii
Imię i nazwisko (wielkimi 
literami)Kwalifikacje i tytuł
Nazwa lokalnej jednostki 
kontrolnejKod lokalnej jednostki 
kontrolnej
Data
Pieczęć Podpis
L 113 /208  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
ROZDZIAŁ 28
WZ ÓR ŚWIADECTWA Z DRO WIA ZWIERZĄT DO CELÓ W PRZEMIESZCZANIA 
MIĘDZY PAŃSTWAMI CZŁ ONKOWSKIMI PRZESYŁEK ZAWIERAJĄCYCH 
WYMIENIONY PONIŻEJ M ATERIAŁ BIOLOGICZN Y, WY SŁANY CH PO DNIU 20
KWIETNIA 2021 R. Z Z AKŁADU PRZETWAR ZAJĄCEGO MATERIAŁ 
BIOLOGICZNY:
-nasienie bydła pozyskane, przetwarzane i przechowywane zgodnie z rozporządzeniem (UE) 2016/429 i 
rozporządzeniem delegowanym (UE) 2020/686 po dniu 20 kwietnia 2021 r.;
-zapasy nasienia bydła pozyskanego, przetwarzanego i przechowywanego zgodnie z dyrektywą Rad y 
88/407/EWG zmienioną dyrektywą Rady 2003/43/WE po dniu 31 grudnia 2004 r. a przed dniem 21 
kwietnia 2021 r.;
-zapasy nasienia bydła pozyskanego, przetwarzanego i przechowywanego przed dniem 1 stycznia 2005 
r. zgodnie z dyrektywą Rady 88/407/EWG  zmienioną dyrektywą Rady 93/60/EWG;
-oocyty i zarodki bydła pozyskane lub wyprodukowane, przetwarzane i przechowywane zgodnie z 
rozporządzeniem (UE) 2016/429 i rozporządzeniem delegowanym (UE) 2020/686 po dniu 20 kwietnia 
2021 r.;
-zapasy zarodków bydła pozyskanych lu b wyprodukowanych, przetwarzanych i przechowywanych 
zgodnie z dyrektywą 89/556/EW G przed dniem 21 kwietnia 2021 r.
(WZÓR „BOV -GP-PROCESSING -INTR A”)
UNIA E URO PE JSKA INT RACzęść I: Opis przesyłkiI.1. Nadawca I.2. Nr referencyjny IMSOC 
Nazwa I.2a. Lokalny numer referencyjny
Adres I.3. Właściwy organ centralny K OD  QR
P ań st wo Kod ISO kraju I.4. W ł aściwy organ l okalny
I.5. O dbiorca I.6. Podmiot zajmujący się gromadzeniem niezależnie od zakładu
Nazwa Nazwa Nr rejestracyjny
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.7. Państwo pochodzenia Kod ISO kraju I.9. Państwo przeznaczenia Kod ISO kraju
I.8. Region pochodzenia Kod I.10. Region przeznaczenia Kod
I.11. Mie jsce wysyłki I.12. Miejsce przeznaczenia
Nazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzeniaNazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzenia
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.13. Miejsce załadunku I.14. Data i godzin a wyjazdu
I.15. Środek transportu I.16. Przewoźnik
□Statek □S amolotNazwa Nr rejestracyjny/Nr zezwolenia
Adres
□Kolej □P ojazd drogowyP ań st wo Kod ISO kraju
I.17. Dok u menty towarzyszące
Oznakow anie □Inne Rodzaj Kod
DokumentP ań st wo Kod ISO kraju
Numer referencyjny dokumentu 
handlow ego
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /209
I.18. Warunki transportu □Temperatura otoczenia □S chłodzone □Zamrożone
I.19. Numer pojemnika/plomby
Nr pojemnika Nr plomby 
I.20. C e l ce rtyfikacji
□Dalsze utrzymywanie □Ubój □Zakład odizolow any □Materiał biologiczny
□Zarejestrowane zwierzę 
koniow ate□Cyrk objazdow y/grupa 
zwierząt tresowanych□W y st awa □Wydarzenie lub działanie w pobliżu 
granic
□Uw olnienie do środow iska 
naturalnego□Centrum w ysyłkow e □Obszar 
przejściowy/zakład 
oczyszczania□Zakład akwakultury oz dobnej
□Dalsze przetwarzanie □Nawozy organiczne i
polepszacze gleby□Użycie techniczne □Zakład kw arantanny lub podobny
□P rodukt y przeznaczone do 
spożycia przez ludzi□Zapylanie □Żywe zwierzęta wodne 
przeznaczone do spożycia 
przez ludzi□Inne
I.21. □T ranzyt przez państwo trzecie
Państwo trzecie Kod ISO kraju
Punkt w yjścia Kod punktu kontroli granic zne j
Punkt w prow adzenia Kod punktu kontroli granic zne j
I.22. □T ranzyt przez państwo( -a) członkowskieI.23
.□Wywóz
Państw o członkow skie Kod ISO kraju Państwo trzecie Kod ISO kraju
Państw o członkow skie Kod ISO kraju Punkt w yjściaKod punktu kontroli 
granicznej
Państw o członkow skie Kod ISO kraju
I.24. S z acunkowy czas podróży I.25. Dziennik podróży □tak □nie
I.26. Łączna liczba opakowań I.27. Łącz n a i lość
I.28. Łącz n a masa netto/masa brutto (kg) I.29. Łączna przestrzeń przewidziana na przesyłkę
I.30. O pis przesyłki
Kod CN Gat un ek P odgat unek/kategoria Płeć Sy st em  
identyfikacjiNumer identyfi kac yjny Wiek Ilość
Rodzaj
Region 
pochodzeniaChłodnia Znak 
identyfika cyjnyRodzaj opakow ań Masa netto
Rzeźnia Rodzaj obróbki Rodzaj towaru Liczba opakowań Nr partii
Data 
pozyskania/produkcjiZakład 
produkcyjnyNumer zatwierdzenia lu b 
numer rejestracyjny
zakładu/centrumBadanie
L 113 /210  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
UNIA E URO PE JSKA W z ór ś wiadectwa BOV -GP-PRO CES SING -INT RACzęść II: ZaświadczenieII. Informacje dot. zdrowiaII.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b. Nr referencyjny 
IMSO C
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że:
II.1. Zakład przetwarzający materiał biologiczny(1)opisany w rubryce I.11, w którym przetwarzano i 
przechowywano nasienie(2)/oocyty(2)/zarodki uzyskane metodą in vivo(2)/zarodki wyprodukowane 
metodą in vitro(2)/zarodki poddane mikromanipulacji(2):
II.1.1. został zatwierdzony i zarejestrowany przez właściwy organ;
II.1.2. spełnia wymagania w odniesieniu do obowiązków, procedur operacyjnych, obiektów i 
sprzętu określone w części 4 załącznika I do rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 
2020/686.]
II.2. Nasienie(2)/oocyty(2)/zarodki uzyskane metodą in vivo(2)/zarodki wyprodukowane metodą in 
vitro(2)/zarodki poddane mikromanipulacji(2)opisane w części I jest/są przeznaczone do 
sztucznego rozrodu i 
(2)[II.2.1. zostało/został y pozyskane lub wyprodukowane, było/były przetwarzane i przechowywane 
w centrum pozyskiwania nasienia(2)(3)/przez zes pół pozys kiwania zarodków(2)(3)/przez 
zespół produkcji zarodków(2)(3) lub przetwarzane i przechowywane w zakładzie 
przetwarzającym materiał biologiczny(2)(3) lub przechowywane w centrum 
przechowywania materiału biologicznego(2)(3)znajdujący się/znajdującym się w państwie 
członkowskim, w którym je pozyskano lub wyprodukowano, i spełniający/spełniającym 
wymagania w odniesieniu do obowiązków, p rocedur operacyjnych, obiektów i sprzętu 
określone w części 1(2)/części 2(2)/części 3(2)/części 4(2)/części 5(2)załącznika I do 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/686 oraz zostało/zostały przemieszczone do 
zakładu przetwarzającego materiał biologiczny wskazanego w rubryce I.11 znajdującego 
się w państwie członkowskim, w którym je pozyskano lub wyprodukowano, zgodnie z 
wymaganiami w zakresie certyfikacji zdrowia zwierząt co najmniej tak rygorystycznymi 
jak wymagania przewidziane we:
(2)[wzorze BOV -SEM -A-INT RA(4);]
(2)lub [wzorze BOV -SEM -B-INT RA(4);]
(2)lub [wzorze BOV -SEM -C-INT RA(4);]
(2)lub [wzorze BOV -OOCYTES -EM B -A-INT RA(4);]
(2)lub [wzorze BOV -EM B -B-INT RA(4);]
(2)lub [wzorze BOV -GP-PROCESSING -INTRA(4);]
(2)lub [wzorze BOV -GP-ST ORA GE -INTRA(4);]]
(2)lub [II.2.1. zostało/zostały pozyskane lub wyprodukowane, było/były przetwarzane i przechowywane 
w centrum pozyskiwania nasienia(2)(3)/przez zes pół pozys kiwania zarodków(2)(3)/przez 
zespół produkcji zarodków(2)(3) lub przetwarzane i przechowywane w zakładz ie 
przetwarzającym materiał biologiczny(2)(3) lub przechowywane w centrum 
przechowywania materiału biologicznego(2)(3)znajdujący się/znajdującym się w państwie 
członkowskim, w którym je pozyskano lub wyprodukowano, i spełniający/spełniającym 
wymagania w o dniesieniu do obowiązków, procedur operacyjnych, obiektów i sprzętu 
określone w części 1(2)/części 2(2)/części 3(2)/części 4(2)/części 5(2)załącznika I do 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/686 oraz zostało/zostały przemieszczone do 
zakładu przetwarzaj ącego materiał biologiczny wskazanego w rubryce I.11 znajdującego 
się w innym państwie członkowskim, wraz ze świadectwem/świadectwami 
zgodnym/zgodnymi ze:
(2)[wzorem BOV -SEM -A-INTRA(4);]
(2)lub [wzorem BOV -SEM -B-INT RA(4);]
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /211
UNIA E URO PE JSKA W z ór ś wiadectwa BOV -GP-PRO CES SING -INT RA
(2)lub [wzorem BOV -SEM -C-INT RA(4);]
(2)lub [wzorem BOV -OO C YT ES -EM B -A-INT RA4);]
(2)lub [wzorem BOV -EMB -B-INT RA(4);]
(2)lub [wzorem BOV -GP-PROCESSING -INT RA(4);]
(2)lub [wzorem BOV -GP-ST ORA GE -INT RA(4);]]
(2)lub [II.2.1. zostało/zostały pozyskane lub wyprodukowane, było/były przetwarzane i przechowywane 
w centrum pozyskiwania nasienia(2)(3)/przez zes pół pozys kiwania zarodków(2)(3)/przez 
zespół produkcji zarodków(2)(3) lub przetwarzane i przechowywane w zakładzie 
przetwarzającym materiał biologiczny(2)(3) lub przechowywane w centrum 
przech owywania materiału biologicznego(2)(3) znajdujący się/znajdującym się w państwie 
trzecim, na terytorium lub w ich strefie wymienionych w wykazie w załączniku IX do 
rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2021/404 i spełniający/spełniającym 
wymagania w od niesieniu do obowiązków, procedur operacyjnych, obiektów i sprzętu 
określone w części 1(2)/części 2(2)/części 3(2)/części 4(2)/części 5(2)załącznika I do 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/686 oraz zostało/zostały wprowadzone do Unii 
wraz ze świadectwem/świadectwami zgodnym/zgodnymi ze:
(2)[wzorem BOV -SEM -A-ENTRY(4);]
(2)lub [wzorem BOV -SEM -B-ENTRY (4);]
(2)lub [wzorem BOV -SEM -C-ENTRY (4);]
(2)lub [wzorem BOV -OO C YT ES -EM B -A-ENT R Y (4);]
(2)lub [wzorem BOV -in-vivo-EM B -B-ENTRY(4);]
(2)lub [wzorem BOV -in-vitro -EM B -C-ENTRY(4);]
(2)lub [wzorem BOV -in-vitro -EM B -D-ENTRY(4);]
(2)lub [wzorem BOV -GP-PROCESSING -ENTRY(4);]
(2)lub [wzorem BOV -GP-ST ORA GE -ENTRY(4);]]
II.2.2. zostało/zostały pozyskane, było/były przetwarzane i przechowywane zgodnie z 
wymaganiami w zakresie zdrowia zwierząt określonymi w załączniku III do 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/686;
II.2.3. jest/są umieszczone w słomkach lub innych naczyniach, na które naniesiono znak zgodnie 
z wymaganiami określonymi w art. 10 rozporządzenia delego wanego (UE) 2020/686 lub 
art. 83 lit. a) rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692, a znak ten wskazano w 
rubryce I.30;
II.2.4. jest/są przewożone w pojemniku, który:
II.2.4.1. został zaplombowany i opatrzony numerem przed wysyłką z zakładu 
przetwarzająceg o materiał biologiczny pod nadzorem lekarza weterynarii 
centrum lub przez urzędowego lekarza weterynarii, a plomba jest opatrzona 
numerem podanym w rubryce I.19;
II.2.4.2. został oczyszczony i zdezynfekowany albo wyjałowiony przed użyciem bądź 
jest pojemni kiem jednorazowym; 
(2)(5)[II.2.4.3. został wypełniony czynnikiem kriogenicznym, którego nie wykorzystywano 
wcześniej do innych produktów;]
L 113 /212  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
UNIA E URO PE JSKA W z ór ś wiadectwa BOV -GP-PRO CES SING -INT RA
(2)(6)[II.2.5. jest/są umieszczone w słomkach lub innych naczyniach, które są dokładnie i hermetycznie 
zamknięte;
II.2.6. jest/są przewożone w pojemniku, w którym są od siebie fizycznie oddzielone przez 
umieszczenie w oddzielonych komorach lub w dodatkowych woreczkach ochronnych.]
Uwag i
Niniejsze świadectwo zdrowia zwierząt wypełnia się zgodnie z uwagami dotyczącymi wypełniania świadectw 
przewidzianymi w rozdziale 2 załącznika I do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2020/2235.
Część I:
Rubryka I.11: „Miejsce wysyłki”: należy podać niepowtarzalny numer zatwierdzenia oraz nazwę i 
adres zakładu przetwarzającego materiał biologiczny, z którego wysłano przesyłkę 
nasienia, oocytów lub zarodków. Wyłącznie zakłady przetwarzające materiał 
biologiczny zatwierdzone przez właściwy organ i zamieszczone w rejestrze, o którym 
m o w a  w  a r t .  1 0 1  u s t .  1  l i t .  b )  r o z p o r z ą d z e n i a  ( U E ) 2016/429 i art. 7 rozporządzenia 
delegowanego (UE) 2020/686.
Rubryka I.12: „Miejsce przeznaczenia”: należy podać adres i niepowtarzalny numer rejestracyjny lub 
numer zatwierdzenia zakładu przeznaczenia przesyłki nasienia, oocytów lub 
zarodków.
Rubryka I. 17: „Dokumenty towarzyszące”: numery odnośnych oryginałów świadectw muszą 
odpowiadać numerom seryjnym poszczególnych dokumentów urzędowych lub 
świadectw zdrowia towarzyszących nasieniu, oocytom lub zarodkom opisanym w 
części I z centrum pozyskiwania nasien ia, w którym nasienie to pozyskano, lub 
zespołu pozyskiwania lub produkcji zarodków, który pozyskał lub wyprodukował te 
oocyty lub zarodki, lub zakładu przetwarzającego materiał biologiczny, w którym 
przetwarzano i przechowywano to nasienie, te oocyty lub zarodki, lub centrum 
przechowywania materiału biologicznego, w którym przechowywano to nasienie, te 
oocyty lub zarodki, do zakładu przetwarzającego materiał biologiczny opisanego w 
rubryce I.11. Do świadectwa należy dołączyć oryginał każdego z tych dokumen tów 
lub świadectw lub jego kopię poświadczoną urzędowo.
Rubryka I.19: Podać numer plomby.
Rubryka I.26: Łączna liczba opakowań musi odpowiadać liczbie pojemników.
Rubryka I.30: „Rodzaj”: należy wskazać, czy chodzi o: nasienie, zarodki uzyskane metodą in vi vo,
oocyty uzyskane metodą in vivo , zarodki wyprodukowane metodą in vitro czy zarodki 
poddane mikromanipulacji.
„Gatunek”: należy wybrać odpowiednio „ Bos taurus ”, „Bison bison” lub „ Bubalus 
bubalis ”.
„Numer identyfikacyjny”: należy podać numer identyfika cyjny każdego zwierzęcia 
dawcy.
„Znak identyfikacyjny”: należy wskazać znak, jakim opatrzono słomkę lub inne 
naczynia, w których umieszczono nasienie, oocyty lub zarodki z danej przesyłki. 
„Data pozyskania/produkcji”: należy wskazać datę pozyskania lub pr odukcji nasienia, 
oocytów lub zarodków z danej przesyłki.
„Numer zatwierdzenia lub numer rejestracyjny zakładu/centrum”: należy podać 
niepowtarzalny numer zatwierdzenia centrum pozyskiwania nasienia, w którym 
nasienie to pozyskano, lub zespołu pozyskiwania lub produkcji zarodków, który 
pozyskał lub wyprodukował te oocyty lub zarodki.
„Ilość”: należy podać liczbę słomek lub innych naczyń opatrzonych takim samym 
znakiem.
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /213
UNIA E URO PE JSKA W z ór ś wiadectwa BOV -GP-PRO CES SING -INT RA
Część II:
(1)Wyłącznie zakłady przetwarzające materiał biologiczny zatwierdzone przez właściwy organ i zamieszczone 
w  r e j e s t r z e ,  o  k t ó r y m  m o w a  w  a r t .  1 0 1  u s t .  1  l i t .  b )  r o z p o r z ą d z e n i a  ( U E )  2 0 1 6 / 4 2 9  i  a r t .  7  r o z p o r z ą d z e n i a  
delegowanego (UE) 2020/686.
(2)Niepotrzebne skreślić.
(3)Wyłącznie zakłady zajmujące się materiałem biologicznym zatwierdzone przez właściwy organ i 
zamieszczone w rejestrze, o którym mowa w art. 101 ust. 1 lit. b) rozporządzenia (UE) 2016/429 i art. 7 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/686.
(4)Do niniejszego świadectwa należy dołączyć oryginały dok umentów lub świadectw zdrowia lub 
poświadczone urzędowo kopie tych dokumentów towarzyszące nasieniu, oocytom lub zarodkom opisanym 
w części I z centrum pozyskiwania nasienia, w którym nasienie to pozyskano, lub zespołu pozyskiwania lub 
produkcji zarodków, który pozyskał lub wyprodukował te oocyty lub zarodki, lub zakładu przetwarzającego 
materiał biologiczny, w którym przetwarzano i przechowywano to nasienie, te oocyty lub zarodki, lub 
centrum przechowywania materiału biologicznego, w którym przechowywano t o nasienie, te oocyty lub 
zarodki, do zakładu przetwarzającego materiał biologiczny, z którego wysłano to nasienie, te oocyty lub 
zarodki, opisanego w rubryce I.11.
(5)Dotyczy mrożonego nasienia, oocytów lub zarodków.
(6)Dotyczy przesyłki, w której w jed nym pojemniku umieszczono i przewożono nasienie, oocyty, zarodki 
uzyskane metodą in vivo , zarodki wyprodukowane metodą in vitro oraz poddane mikromanipulacji zarodki 
bydła.
Urzędowy lekarz weterynarii
Imię i nazwisko (wielkimi 
literami)Kwalifikacje i tytu ł
Nazwa lokalnej jednostki 
kontrolnejKod lokalnej jednostki 
kontrolnej
Data
Pieczęć Podpis
L 113 /214  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
ROZDZIAŁ 29
WZ ÓR ŚWIADECTWA Z DRO WIA ZWIERZĄT DO CELÓ W PRZEMIESZCZANIA 
MIĘDZY PAŃSTWAMI CZŁ ONKOWSKIMI PRZESYŁEK ZAWIERAJĄCYCH 
WYMIENIONY PONIŻEJ MATERIAŁ BIOLOGICZN Y , WY SŁANY CH PO DNIU 20
KWIETNIA 2021 R. Z C ENTRUM PRZECHOWYWANI A MATERIAŁU 
BIOLOGICZNEGO:
-nasienie bydła pozyskane, przetwarzane i przechowywane zgodnie z rozporządzeniem (UE) 2016/429 i 
rozporządzeniem delegowanym (UE) 2020/686 po dniu 20 kwietnia 2021 r.;
-zapasy nasienia bydła pozyskanego, przetwarzanego i przechowywanego zgodnie z dyrektywą Rady 
88/407/EWG zmienioną dyrektywą Rady 2003/43/WE po dniu 31 grudnia 2004 r. a przed dniem 21 
kwietnia 2021 r.;
-zapasy nasienia bydła pozyskaneg o, przetwarzanego i przechowywanego przed dniem 1 stycznia 2005 
r. zgodnie z dyrektywą Rady 88/407/EWG zmienioną dyrektywą Rady 93/60/EWG;
-oocyty i zarodki bydła pozyskane lub wyprodukowane, przetwarzane i przechowywane zgodnie z 
rozporządzeniem (UE) 2016/ 429 i rozporządzeniem delegowanym (UE) 2020/686 po dniu 20 kwietnia 
2021 r.;
-zapasy zarodków bydła pozyskanych lub wyprodukowanych, przetwarzanych i przechowywanych 
zgodnie z dyrektywą 89/556/EW G przed dniem 21 kwietnia 2021 r.
(WZÓR „BOV -GP-STORAGE -IN TRA” )
UNIA E URO PE JSKA INT RACzęść I: Opis przesyłkiI.1. Nadawca I.2. Nr referencyjny IMSOC 
Nazwa I.2a. Lokalny numer referencyjny
Adres I.3. Właściwy organ centralny K OD  QR
P ań st wo Kod ISO kraju I.4. W ł aściwy organ l okalny
I.5. O dbiorca I.6. Podmiot zajmujący się gromadzeniem niezależnie od zakładu
Nazwa Nazwa Nr rejestracyjny
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.7. Państwo pochodzenia Kod ISO kraju I.9. Państwo przeznaczenia Kod ISO kraju
I.8. Region pochodzenia Kod I.10. Region przeznaczenia Kod
I.11. Mie jsce wysyłki I.12. Miejsce przeznaczenia
Nazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzeniaNazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzenia
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.13. Miejsce załadunku I.14. Data i godzin a wyjazdu
I.15. Środek transportu I.16. Przewoźnik
□Statek □S amolotNazwa Nr rejestracyjny/Nr zezwolenia
Adres
□Kolej □P ojazd drogowyP ań st wo Kod ISO kraju
I.17. Dokumen ty  to warzy szące
Oznakow anie □Inne Rodzaj Kod
DokumentP ań st wo Kod ISO kraju
Numer referencyjny dokumentu 
handlow ego
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /215
I.18. Warunki transportu □Temperatura otoczenia □S chłodzone □Zamrożone
I.19. Numer pojemnika/plomby
Nr pojemnika Nr plomby 
I.20. C e l ce rtyfikacji
□Dalsze utrzymywanie □Ubój □Zakład odizolow any □Materiał biologiczny
□Zarejestrowane zwierzę 
koniow ate□Cyrk objazdow y/grupa 
zwierząt tresowanych□W y st awa □Wydarzenie lub działanie w 
pobliżu granic
□Uw olnienie do środow iska 
naturalnego□Centrum w ysyłkow e □Obszar 
przejściowy/zakład 
oczyszczania□Zakład akw akultury oz dobnej
□Dalsze przetwarzanie □Nawozy organiczne i
polepszacze gleby□Użycie techniczne □Zakład kwarant anny lub podobny
□P rodukt y przeznaczone do 
spożycia przez ludzi□Zapylanie □Żywe zwierzęta wodne 
przeznaczone do spożycia 
przez ludzi□Inne
I.21. □T ranzyt przez państwo trzecie
Państwo trzecie Kod ISO kraju
Punkt w yjścia Kod punktu kontroli granic zne j
Punkt w prow adzenia Kod punktu kontroli granicznej
I.22. □T ranzyt przez państwo( -a) członkowskieI.23
.□Wywóz
Państw o członkow skie Kod ISO kraju Państwo trzecie Kod ISO kraju
Państw o członkow skie Kod ISO kraju Punkt w yjściaKod punktu kontroli 
granicznej
Państw o członkow skie Kod ISO kraju
I.24. S z acunkowy czas podróży I.25. Dziennik podróży □tak □nie
I.26. Łączna lic zba op akowań I.27. Łącz n a i lość
I.28. Łącz n a masa netto/masa brutto (kg) I.29. Łączna przestrzeń przewidziana na przesyłkę
I.30. O pis przesyłki
Kod CN Gat un ek P odgat unek/kategoria Płeć Sy st em  
identyfikacjiNumer identyfi kac yjny Wiek Ilość
Rodzaj
Region 
pochodzeniaChłodnia Znak 
identyfika cyjnyRodzaj opakow ań Masa netto
Rzeźnia Rodzaj obróbki Rodzaj towaru Liczba opakowań Nr partii
Data 
pozyskania/produkcjiZakład 
produkcyjnyNumer zatwierdzenia lu b 
numer rejestracyjny 
zakładu/centrumBadanie
L 113 /216  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
UNIA E URO PE JSKA W z ór ś wiadectwa BOV -GP-ST ORAGE -INT RACzęść II: ZaświadczenieII. Informacje dot. zdrowiaII.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b. Nr referencyjny 
IMSO C
Ja,niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że:
II.1. Centrum przechowywania materiału biologicznego(1)opisane w rubryce I.11, w którym 
przechowywano nasienie(2)/oocyty(2)/zarodki uzyskane metodą in vivo(2)/zarodki wyprodukowane 
metodą in vitro(2)/zarodki poddane mikromanipulacji(2):
II.1.1. zostało zatwierdzone i zarejestrowane przez właściwy organ;
II.1.2. spełnia wymagania w odniesieniu do obowiązków, procedur operacyjnych, obiektów i 
sprzętu określone w części 5 załącznika I do rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 
2020/686.]
II.2. Nasienie(2)/oocyty(2)/zarodki uzyskane metodą in vivo(2)/zarodki wyprodukowane metodą in 
vitro(2)/zarodki poddane mikromanipulac ji(2)opisane w części I jest/są przeznaczone do 
sztucznego rozrodu i 
(2)[II.2.1. zostało/zostały pozyskane lub wyprodukowane, było/były przetwarzane i przechowywane 
w centrum pozyskiwania nasienia(2)(3)/przez zes pół pozys kiwania zarodków(2)(3)/przez 
zespół produkcji zarodków(2)(3) lub przetwarzane i przechowywane w zakładzie 
przetwarzającym materiał biologiczny(2)(3) lub przechowywane w centrum 
przechowywania materiału biologicznego(2)(3) znajdujący się/znajdującym się w państwie 
członkowskim, w którym j e pozyskano lub wyprodukowano, i spełniający/spełniającym 
wymagania w odniesieniu do obowiązków, procedur operacyjnych, obiektów i sprzętu 
określone w części 1(2)/części 2(2)/części 3(2)/części 4(2)/części 5(2)załącznika I do 
rozporządzenia delegowanego ( UE) 2020/686 oraz zostało/zostały przemieszczone do 
centrum przechowywania materiału biologicznego wskazanego w rubryce I.11, 
znajdującego się w państwie członkowskim, w którym je pozyskano lub wyprodukowano, 
zgodnie z wymaganiami w zakresie certyfikacji z drowia zwierząt co najmniej tak 
rygorystycznymi jak wymagania przewidziane we:
(2)[wzorze BOV -SEM -A-INT RA(4);]
(2)lub [wzorze BOV -SEM -B-INT RA(4);]
(2)lub [wzorze BOV -SEM -C-INT RA(4);]
(2)lub [wzorze zawartym w załączniku D1 do dyrektywy 88/407/EWG(4);]
(2)lub [wzorze zawartym w załączniku D2 do dyrektywy 88/407/EWG(4);]
(2)lub [wzorze zawartym w załączniku D3 do dyrektywy 88/407/EWG(4);]
(2)lub [wzorze BOV -OOCYTES -EM B -A-INT RA(4);]
(2)lub [wzorze BOV -EM B -B-INT RA(4);]
(2)lub [wzorze BOV -GP-PROCESSING -INTRA(4);]
(2)lub [wzorze BOV -GP-ST ORA GE -INTRA(4);]]
(2)lub [II.2.1. zostało/zostały pozyskane lub wyprodukowane, było/były przetwarzane i przechowywane 
w centrum pozyskiwania nasienia(2)(3)/przez zes pół pozys kiwania zarodków(2)(3)/przez 
zespół produkcji zarodków(2)(3) lub przetwarzane i przechowywane w zakładzie 
przetwarzającym materiał biologiczny(2)(3) lub przechowywane w centrum 
przechowywania materiału biologicznego(2)(3) znajdujący się/znajdującym się w państwie 
członkowskim, w którym je pozyskano lub wyprodukowano, i spełniający/spełniającym 
wymagania w odniesieniu do obowiązków, procedur operacyjnych, obiektów i sprzętu 
określone w części 1(2)/części 2(2)/części 3(2)/części 4(2)/części 5(2)załącznika I do 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/686 oraz zosta ło/zostały przemieszczone do 
centrum przechowywania materiału biologicznego wskazanego w rubryce I.11 
znajdującego się w innym państwie członkowskim, wraz ze świadectwem/świadectwami 
zgodnym/zgodnymi ze:
(2)[wzorem BOV -SEM -A-INTRA(4);]
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /217
UNIA E URO PE JSKA W z ór ś wiadectwa BOV -GP-ST ORAGE -INT RA
(2)lub [wzorem BOV -SEM -B-INT RA(4);]
(2)lub [wzorem BOV -SEM -C-INT RA(4);]
(2)lub [wzorem zawartym w załączniku D1 do dyrektywy 88/407/EWG(4);]
(2)lub [wzorem zawartym w załączniku D2 do dyrektywy 88/407/EWG(4);]
(2)lub [wzorem zawartym w załączniku D3 do dyrektywy 88/407/E WG(4);]
(2)lub [wzorze BOV -OOCYTES -EM B -A-INT RA(4);]
(2)lub [wzorze BOV -EM B -B-INT RA(4);]
(2)lub [wzorze BOV -GP-PROCESSING -INTRA(4);]
(2)lub [wzorze BOV -GP-ST ORA GE -INTRA(4);]]
(2)lub [II.2.1. zostało/zostały pozyskane lub wyprodukowane, było/były przetwarzane i przechowywane 
w centrum pozyskiwania nasienia(2)(3)/przez zes pół pozys kiwania zarodków(2)(3)/przez 
zespół produkcji zarodków(2)(3) lub przetwarzane i przechowywane w zakładzie 
przetwarzającym materiał biologiczny(2)(3) lub przechowywane w ce ntrum 
przechowywania materiału biologicznego(2)(3) znajdujący się/znajdującym się w państwie 
trzecim, na terytorium lub w ich strefie wymienionych w wykazie w załączniku IX do 
rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2021/404 i spełniający/spełniającym 
wymagania w odniesieniu do obowiązków, procedur operacyjnych, obiektów i sprzętu 
określone w części 1(2)/części 2(2)/części 3(2)/części 4(2)/części 5(2)załącznika I do 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/686 oraz zostało/zostały wprowadzone do Unii 
wraz ze świadectwem/świadectwami zgodnym/zgodnymi ze:
(2)[wzorem BOV -SEM -A-ENTRY(4);]
(2)lub [wzorem BOV -SEM -B-ENT RY(4);]
(2)lub [wzorem BOV -SEM -C-ENT RY(4);]
(2)lub [wzorem 1 w części 1 sekcja A załącznika II do decyzji 2011/630/UE(4);]
(2)lub [wzorem 2 w częś ci 1 sekcja B załącznika II do decyzji 2011/630/UE(4);]
(2)lub [wzorem 3 w części 1 sekcja C załącznika II do decyzji 2011/630/UE(4);]
(2)lub [wzorem BOV -OO C YT ES -EM B -A-ENTRY(4);]
(2)lub [wzorem BOV -in-vivo-EM B -B-ENTRY(4);]
(2)lub [wzorem BOV -in-vitro -EM B -C-ENTRY(4);]
(2)lub [wzorem BOV -in-vitro -EM B -D-ENTRY(4);]
(2)lub [wzorem BOV -GP-PROCESSING -ENTRY(4);]
(2)lub [wzorem BOV -GP-ST ORA GE -ENTRY(4);]]
II.2.2. zostało/zostały pozyskane, było/były przetwarzane i przechowywane zgodnie z 
wymaganiami w zakresie zdrowia zwierząt określonymi w załączniku III do 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/686;
II.2.3. jest/są umieszczone w słomkach lub innych naczyniach, na które naniesiono znak zgodnie 
z wymaganiami określonymi w art. 10 rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/686 lub 
art. 83 lit. a) rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692, a znak ten wskazano w 
rubryce I.30;
L 113 /218  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
UNIA E URO PE JSKA W z ór ś wiadectwa BOV -GP-ST ORAGE -INT RA
II.2.4. jest/są przewożone w pojemniku, który:
II.2.4.1. został zaplombowany i opatrzony numerem przed wysyłką z centrum 
przecho wywania materiału biologicznego pod nadzorem lekarza weterynarii 
centrum lub przez urzędowego lekarza weterynarii, a plomba jest opatrzona 
numerem podanym w rubryce I.19;
II.2.4.2. został oczyszczony i zdezynfekowany albo wyjałowiony przed użyciem bądź 
jest pojemnikiem jednorazowym; 
(2)(5)[II.2.4.3. został wypełniony czynnikiem kriogenicznym, którego nie wykorzystywano 
wcześniej do innych produktów;]
(2)(6)[II.2.5. jest/są umieszczone w słomkach lub innych naczyniach, które są dokładnie i hermetycznie 
zamknięte;
II.2.6. jest/są przewożone w pojemniku, w którym są od siebie fizycznie oddzielone przez 
umieszczenie w oddzielonych komorach lub w dodatkowych woreczkach ochronnych.]
Uwag i
Niniejsze świadectwo zdrowia zwierząt wypełnia się zgodnie z uwagami d otyczącymi wypełniania świadectw 
przewidzianymi w rozdziale 2 załącznika I do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2020/2235.
Część I:
Rubryka I.11: „Miejsce wysyłki”: należy podać niepowtarzalny numer zatwierdzenia oraz nazwę i 
adres centrum przechowywania materiału biologicznego, z którego wysłano przesyłkę 
nasienia, oocytów lub zarodków. Wyłącznie centra przechowywania materiału 
biologicznego zatwierdzone przez właściwy organ i zamieszczone w rejestrze, o 
którym mowa w art. 101 ust. 1 lit. b ) rozporządzenia (UE) 2016/429 i art. 7 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/686.
Rubryka I.12: „Miejsce przeznaczenia”: należy podać adres i niepowtarzalny numer rejestracyjny lub 
numer zatwierdzenia zakładu przeznaczenia przesyłki nasienia, oocytów lub 
zarodków.
Rubryka I.17: „Dokumenty towarzyszące”: numery odnośnych oryginałów świadectw muszą 
odpowiadać numerom seryjnym poszczególnych dokumentów urzędowych lub 
świadectw zdrowia towarzyszących nasieniu, oocytom lub zarodkom opisanym w 
części I z centrum pozyskiwania nasienia, w którym nasienie to pozyskano, lub 
zespołu pozyskiwania lub produkcji zarodków, który pozyskał lub wyprodukował te 
oocyty lub zarodki, lub zakładu przetwarzającego materiał biologiczny, w którym 
przetwarzano i przechowywano to nasi enie, te oocyty lub zarodki, lub centrum 
przechowywania materiału biologicznego, w którym przechowywano to nasienie, te 
oocyty lub zarodki, do centrum przechowywania materiału biologicznego opisanego w 
rubryce I.11. Do świadectwa należy dołączyć oryginał k ażdego z tych dokumentów 
lub świadectw lub jego kopię poświadczoną urzędowo.
Rubryka I.19: Podać numer plomby.
Rubryka I.26: Łączna liczba opakowań musi odpowiadać liczbie pojemników.
Rubryka I.30: „Rodzaj”: należy wskazać, czy chodzi o: nasienie, zarodki uzyskane metodą in vivo ,
oocyty uzyskane metodą in vivo , zarodki wyprodukowane metodą in vitro czy zarodki 
poddane mikromanipulacji.
„Gatunek”: należy wybrać odpowiednio „ Bos taurus ”, „Bison bison” lub „ Bubalus 
bubalis ”.
„Numer identyfikacyjny”: należy podać numer identyfikacyjny każdego zwierzęcia 
dawcy.
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /219
UNIA E URO PE JSKA W z ór ś wiadectwa BOV -GP-ST ORAGE -INT RA
„Znak identyfikacyjny”: należy wskazać znak, jakim opatrzono słomkę lub inne 
naczynia, w których umieszczono nasienie, oocyty lub zarodki z dan ej przesyłki. 
„Data pozyskania/produkcji”: należy wskazać datę pozyskania lub produkcji nasienia, 
oocytów lub zarodków z danej przesyłki.
„Numer zatwierdzenia lub numer rejestracyjny zakładu/centrum”: należy podać 
niepowtarzalny numer zatwierdzenia centrum pozyskiwania nasienia, w którym 
nasienie to pozyskano, lub zespołu pozyskiwania lub produkcji zarodków, który 
pozyskał lub wyprodukował te oocyty lub zarodki.
„Ilość”: należy podać liczbę słomek lub innych naczyń opatrzonych takim samym 
znakiem.
Część II:
(1)Wyłącznie centra przechowywania materiału biologicznego zatwierdzone przez właściwy organ i 
zamieszczone w rejestrze, o którym mowa w art. 101 ust. 1 lit. b) rozporządzenia (UE) 2016/429 i art. 7 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/686.
(2)Niepotrzebne skreślić.
(3)Wyłącznie zakłady zajmujące się materiałem biologicznym zatwierdzone przez właściwy organ i 
zamieszczone w rejestrze, o którym mowa w art. 101 ust. 1 lit. b) rozporządzenia (UE) 2016/429 i art. 7 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/686.
(4)Do niniejszego świadectwa należy dołączyć oryginały dokumentów lub świadectw zdrowia lub 
poświadczone urzędowo kopie tych dokumentów towarzyszące nasieniu, oocytom lub zarodkom opisanym 
w części I z centrum pozyskiwania nasienia, w którym nas ienie to pozyskano, lub zespołu pozyskiwania lub 
produkcji zarodków, który pozyskał lub wyprodukował te oocyty lub zarodki, lub zakładu przetwarzającego 
materiał biologiczny, w którym przetwarzano i przechowywano to nasienie, te oocyty lub zarodki, lub 
centrum przechowywania materiału biologicznego, w którym przechowywano to nasienie, te oocyty lub 
zarodki, do centrum przechowywania materiału biologicznego, z którego wysłano to nasienie, te oocyty lub 
zarodki, opisanego w rubryce I.11.
(5)Dotyczy mrożonego nasienia, oocytów lub zarodków.
(6)Dotyczy przesyłki, w której w jednym pojemniku umieszczono i przewożono nasienie, oocyty, zarodki 
uzyskane metodą in vivo , zarodki wyprodukowane metodą in vitro oraz poddane mikromanipulacji zarodki 
bydła.
Urz ę dowy lekarz weterynarii
Imię i nazwisko (wielkimi 
literami)Kwalifikacje i tytuł
Nazwa lokalnej jednostki 
kontrolnejKod lokalnej jednostki 
kontrolnej
Data
Pieczęć Podpis
L 113 /220  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
ROZDZIAŁ 30
WZ ÓR ŚWIADECTWA Z DRO WIA ZWIERZĄT DO CELÓ W PRZEMIESZCZANIA 
MIĘDZY PAŃSTWAMI CZŁ ONKOWSKIMI PRZESYŁEK NASIENIA OWIEC I 
KÓZ POZYSKANEGO, PRZ ETWAR ZANEGO I PRZECH OWYWANEGO 
ZGOD N IE Z R OZPOR ZĄD Z ENIEM (UE) 2016/429 I ROZPORZĄD ZENIEM 
DELEGOWANYM (UE) 202 0/686 PO DNIU 20 KWI ETNIA 2021 R., WYSŁA NY CH Z  
CENTRUM POZYSKIWANIA NASIENIA, W KTÓRY M NAS IENIE TO 
POZYSKANO (WZÓR „OV/CAP -SEM -A-INTR A”)
UNIA E URO PE JSKA INT RACzęść I: Opis przesyłkiI.1. Nadawca I.2. Nr referencyjny IMSOC 
Nazwa I.2a. Lokalny numer referencyjny
Adres I.3. Właściwy organ centralny K OD  QR
P ań st wo Kod ISO kraju I.4. W ł aściwy organ l okalny
I.5. O dbiorca I.6. Podmiot zajmujący się gromadzeniem niezależnie od zakładu
Nazwa Nazwa Nr rejestracyjny
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.7. Państwo pochodzenia Kod ISO kraju I.9. Państwo przeznaczenia Kod ISO kraju
I.8. Region pochodzenia Kod I.10. Region przeznaczenia Kod
I.11. Mie jsce wysyłki I.12. Miejsce przeznaczenia
Nazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzeniaNazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzenia
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.13. Miejsce załadunku I.14. Data i godzin a wyjazdu
I.15. Środek transportu I.16. Przewoźnik
□Statek □S amolotNazwa Nr rejestracyjny/Nr zezwolenia
Adres
□Kolej □P ojazd drogowyP ań st wo Kod ISO kraju
I.17. Dok u menty towarzyszące
Oznakow anie □Inne Rodzaj Kod
DokumentP ań st wo Kod ISO kraju
Numer referencyjny dokumentu 
handlow ego
I.18. Warunki transportu □Temperatura otoczenia □S chłodzone □Zamrożone
I.19. Numer pojemnika/plomby
Nr pojemnika Nr plomby 
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /221
I.20. C e l ce rtyfikacji
□Dalsze utrzymywanie □Ubój □Zakład odizolow any □Materiał biologiczny
□Zarejestrowane zwierzę 
koniow ate□Cyrk objazdow y/grupa 
zwierząt tresowanych□W y st awa □Wydarzenie lub działanie w pobliżu 
granic
□Uw olnienie do środow iska 
naturalnego□Centrum w ysyłkow e □Obszar 
przejściowy/zakład 
oczyszczania□Zakład akw akultury oz dobnej
□Dalsze przetwarzanie □Nawozy organiczne i
polepszacze gleby□Użycie techniczne □Zakład kw arantanny lub podobny
□P rodukt y przeznaczone do 
spożycia przez ludzi□Zapylanie □Żywe zwierzęta wodne 
przeznaczone do spożycia 
przez ludzi□Inne
I.21. □T ranzyt przez państwo trzecie
Państwo trzecie Kod ISO kraju
Punkt wyjścia Kod punktu kontroli granic zne j
Punkt w prow adzenia Kod punktu kontroli granic zne j
I.22. □T ranzyt przez państwo( -a) członkowskieI.23
.□Wywóz
Państw o członkow skie Kod ISO kraju Państwo trzecie Kod ISO kraju
Państw o członkow skie Kod ISO kraju Punkt w yjściaKod punktu kontroli 
granicznej
Państw o członkow skie Kod ISO kraju
I.24. S z acunkowy czas podróży I.25. Dziennik podróży □tak □nie
I.26. Łączna lic zba op akowań I.27. Łącz n a i lość
I.28. Łącz n a masa netto/masa brutto (kg) I.29. Łączna przestrzeń przewidziana na przesyłkę
I.30. O pis przesyłki
Kod CN Gat un ek P odgat unek/kategoria Płeć Sy st em  
identyfikacjiNumer identyfi kac yjny Wiek Ilość
Rodzaj
Region 
pochodzeniaChłodnia Znak 
identyfika cyjnyRodzaj opakow ań Masa netto
Rzeźnia Rodzaj obróbki Rodzaj towaru Liczba opakowań Nr partii
Data 
pozyskania/produkcjiZakład 
produkcyjnyNumer zatwierdzenia lu b 
numer rejestracyjny 
zakładu/centrumBadanie
L 113 /222  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
UNIA E URO PE JSKA W z ór świadectwa OV/CAP -SEM -A-INT RACzęść II: ZaświadczenieII. Informacje dot. zdrowiaII.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b. Nr referencyjny 
IMSO C
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że:
(1)[II.1. Nasienie owiec(1)/kóz(1)opisane w części I pozyskano, przetwarzano i przechowywano w centrum 
pozyskiwania nasienia oraz wysłano z centrum pozyskiwania nasienia(2), które
II.1.1. zostało zatwierdzone i zarejestrowane przez właściwy organ;
II.1.2. spełnia wymagania w odniesieniu d o obowiązków, procedur operacyjnych, obiektów i 
sprzętu określone w części 1 załącznika I do rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 
2020/686.]
(1)[II.1. Nasienie owiec(1)/kóz(1)opisane w części I pozyskano, przetwarzano i przechowywano oraz wysłano z 
zakładu, w którym utrzymywane są zwierzęta dawcy i o którym mowa w art. 13 rozporządzenia 
delegowanego (UE) 2020/686, oraz
II.1.1. podmiot uzyskał uprzednią zgodę właściwego organu państwa członkowskiego przeznaczenia 
na przyjęcie przesyłki;
II.1.2. zwierzęta dawcy zostały poddane badaniu klinicznemu przez lekarza weterynarii przed 
pozyskaniem nasienia;
II.1.3. podmiot prowadzi dokumentację w zakładzie, która obejmuje przynajmniej in formacje 
przewidziane w art. 8 ust. 1 lit. a) rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/686.]
(1)[II.1.4. zostało pozyskane od zwierząt, które od urodzenia były nieprzerwanie trzymane w 
gospodarstwie lub gospodarstwach, w których ryzyko trzęsawki klasycznej z ostało uznane za 
znikome lub kontrolowane zgodnie z rozdziałem A sekcja A pkt 1 załącznika VIII do 
rozporządzenia (WE) nr 999/2001, z wyjątkiem okresu, w którym były utrzymywane w 
centrum pozyskiwania nasienia, które spełniało w tym okresie warunki określo ne w pkt 1.3 
lit. c) ppkt (iv) wymienionej sekcji;]
(1)albo [II.1.4. zostało pozyskane od zwierząt, które przez ostatnie trzy lata przed pozyskaniem były 
nieprzerwanie trzymane w gospodarstwie lub gospodarstwach, które w okresie ostatnich 
trzech lat przed pozyskaniem spełniały wymogi określone  w rozdziale A sekcja A pkt 1.3 lit. 
a)–f) załącznika VIII do rozporządzenia (WE) nr 999/2001, z wyjątkiem okresu, w którym 
były utrzymywane w centrum pozyskiwania nasienia, które spełniało w tym okresie warunki 
okreś lone w pkt 1.3 lit. c) ppkt (iv) wymienionej sekcji;]
(1)albo [II.1.4. zostało pozyskane od zwierząt, które od urodzenia były nieprzerwanie trzymane w państwie 
członkowskim lub strefie państwa członkowskiego wymienionych w rozdziale A sekcja A pkt 
2.3 załą cznika VIII do rozporządzenia (WE) nr 999/2001 jako państwo lub strefa posiadające 
status znikomego ryzyka występowania trzęsawki klasycznej;]
(1)albo [II.1.4. zostało pozyskane od owiec o genotypie białka prionowego ARR/ARR;]
II.2. Nasienie opisane w części I przeznaczone jest do sztucznego rozrodu i zostało pozyskane od zwierząt 
dawców, które
II.2.1. urodziły się i pozostawały od urodzenia w Unii lub zostały wprowadzone do Unii zgodnie z 
wymaganiami dotyczącymi wprowadzania do Unii;
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /223
UNIA E URO PE JSKA W z ór świadectwa OV/CAP -SEM -A-INT RA
II.2.2. przed rozpoczęciem kwarantanny, o której mowa w pkt II.2.6, przybywają z zakładów w 
państwie członkowskim lub w jego strefie lub z zakładów znajdujących się pod kontrolą 
urzędową właściwego organu w państwie trzecim, na terytorium lub w ich strefie 
II.2.2.1. znajdujących się na obszarze, na którym nie zgłoszono pryszczycy w promieniu 
10 km od zakładu w okresie co najmniej 30 dni, i w których pryszczycy nie 
zgłoszono w okresie co najmniej 3 miesięcy, oraz 
(1)[nie zostały zaszczepione przeciwko prys zczycy;]
(1)albo [zostały zaszczepione przeciwko pryszczycy w ciągu 12 miesięcy przed datą 
pozyskania nasienia, ale nie w okresie ostatnich 30 dni bezpośrednio 
poprzedzających datę pozyskania nasienia, oraz 5 % ilości nasienia pobranego 
od zwierzęcia dawcy (minimum pięć s łomek) w dowolnym momencie jes t 
poddawane testowi izolacji wirusa w kierunku pryszczycy, z wynikiem 
ujemnym;]
II.2.2.2. wolnych od zakażenia wywoływanego przez Brucella abortus, B. melitensis iB. 
suis, a zwierząt tych nigdy wcześniej nie u trzymywano w zakładzie o niżs zym 
statusie zdrowotnym;
(1)(3)[II.2.2.3. w których w ciągu ostatnich 42 dni nie zgłoszono zakażenia kompleksem 
Mycobacterium tuberculosis (M. bovis, M. caprae i M. tuberculosis );]
(1)(4)[II.2.2.3. w których prowadzony był nadz ór nad zakażeniem kompleksem Mycobacterium 
tuberculosis (M. bovis ,M. caprae iM. tuberculosis ) u kóz utrzymywanych w 
zakładzie w okresie co najmniej ostatnich 12 miesięcy, o czym mowa w art. 15 
ust. 3 rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2020/688, ora z w przypadku 
gdy w okresie tym u kóz utrzymywanych w zakładzie zgłoszono zakażenie 
kompleksem Mycobacterium tuberculosis ( M. bovis, M. caprae i M. 
tuberculosis ), wdrożono środki zgodnie z częścią 1 pkt 3 załącznika II do tego 
rozporządzenia delegowanego;]
II.2.2.4. w których w okresie 30 dni nie zgłoszono zakażenia surrą ( Trypanosoma evansi ), 
oraz
(1)[w zakładach nie zgłoszono zakażenia surrą w ciągu ostatnich 2 lat;]
(1)albo [w okresie ostatnich 2 lat w zakładach zgłoszono surrę, a po ostatnim 
wystąpieni u ogniska choroby zakłady pozostawały objęte ograniczeniami 
przemieszczania do czasu
−usunięcia zakażonych zwierząt z zakładu oraz
−poddania pozostałych zwierząt w zakładzie badaniu –z wynikiem ujemnym 
–w kierunku zakażenia surrą ( Trypanosoma evansi ) przy użyciu jednej z 
metod diagnostycznych przewidzianych w części 3 załącznika I do 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/688 przeprowadzonemu na 
próbkach pobranych co najmniej 6 miesięcy po usunięciu zakażonych 
zwierząt z zakładu;]
L 113 /224  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
UNIA E URO PE JSKA W z ór świadectwa OV/CAP -SEM -A-INT RA
(1)(3)[II.2.2.5. wktórych w okresie 12 miesięcy nie zgłoszono brucelozy owiec ( Brucella 
ovis);]
(1)(8)[II.2.2.6. gdzie w okresie 60 dni poprzedzających umieszczenie ich w miejscu 
kwarantanny, o którym mowa w pkt II.2.6, zostały poddane z wynikiem 
ujemnym badaniu serologiczn emu w kierunku brucelozy owiec ( Brucella ovis )
lub innemu badaniu w kierunku brucelozy owiec ( Brucella ovis ) o równoważnej 
udokumentowanej czułości i swoistości, wymaganym zgodnie z częścią 3 
rozdział I pkt 1 lit. b) załącznika II do rozporządzenia delegow anego (UE) 
2020/686;]
II.2.3. nie wykazywały żadnych symptomów ani objawów klinicznych przenośnych chorób zwierząt 
w dniu ich przyjęcia do centrum pozyskiwania nasienia oraz w dniu pozyskania nasienia; 
II.2.4. zostały indywidualnie zidentyfikowane, jak pr zewidziano w art. 45 ust. 2 lub 4 lub w art. 46 
ust. 1 rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2019/2035;
II.2.5. w okresie co najmniej 30 dni poprzedzających datę pierwszego pozyskania nasienia i podczas 
okresu pozyskiwania 
II.2.5.1. były utrzymywane w zakładach niepołożonych na obszarze objętym 
ograniczeniami ustanowionym z powodu wystąpienia pryszczycy, zakażenia 
wirusem księgosuszu, zakażenia wirusem gorączki doliny Rift, zakażenia 
wirusem pomoru małych przeżuwaczy, ospy owiec i ospy kóz lub zarazy pł ucnej 
kóz, lub nowo występującej choroby istotnej w przypadku owiec i kóz;
II.2.5.2. były utrzymywane w jednym zakładzie, w którym nie zgłoszono zakażenia 
wywoływanego przez Brucella abortus, B. melitensis i B. suis , zakażenia 
kompleks em Mycobacterium tuberculosis (M. bovis, M. caprae i M. 
tuberculosis ), wścieklizny, wąglika, surry (Trypanosoma evansi ), zakażenia 
wirusem krwotocznej choroby zwierzyny płowej, zakażenia wirusem choroby 
niebieskiego języka (serotypy 1 –24) oraz, w przypadku owiec i tych kóz, kt óre 
są utrzymywane razem z owcami, brucelozy owiec ( Brucella ovis );
II.2.5.3. nie miały kontaktu ze zwierzętami z zakładów położonych na obszarze objętym 
ograniczeniami ustanowionym z powodu wystąpienia chorób, o których mowa w 
pkt II.2.5.1, ani z zakładów, które nie spełniają warunków, o których mowa w 
pkt II.2.5.2;
II.2.5.4. nie były wykorzystywane do krycia naturalnego;
II.2.6. zostały poddane kwarantannie trwającej co najmniej 28 dni w miejscu kwarantanny, w 
którym przebywały wyłącznie inne zwie rzęta parzystokopytne o co najmniej takim samym 
statusie zdrowotnym, które to miejsce kwarantanny w dniu ich przyjęcia do centrum 
pozyskiwania nasienia spełniało następujące warunki:
II.2.6.1. nie znajdowało się na obszarze objętym ograniczeniami ustanowio nym ze 
względu na występowanie chorób, o których mowa w pkt II.2.5.1;
II.2.6.2. w okresie co najmniej 30 dni nie zgłoszono w nim występowania żadnej z 
chorób, o których mowa w pkt II.2.5.2;
II.2.6.3. znajdowało się na obszarze, na którym nie zgłoszono pryszczycy w promieniu 10 
km od miejsca kwarantanny w okresie co najmniej 30 dni;
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /225
UNIA E URO PE JSKA W z ór świadectwa OV/CAP -SEM -A-INT RA
II.2.6.4. nie zgłoszono w nim ogniska pryszczycy w okresie co najmniej 3 miesięcy 
poprzedzających datę przyjęcia zwierząt do centrum pozyskiwania nasienia;
II.2.7. były utr zymywane w centrum pozyskiwania nasienia
II.2.7.1. które nie znajdowało się na obszarze objętym ograniczeniami ustanowionym ze 
względu na występowanie chorób, o których mowa w pkt II.2.5.1;
II.2.7.2. w którym w okresie co najmniej 30 dni przed datą pozyskania nasienia nie 
zgłoszono występowania żadnej z chorób, o których mowa w pkt II.2.5.2, oraz;
(1)(3)[co najmniej 30 dni po dacie pozyskania nasienia;]
(1)(4)[do daty wysłania przesyłki nasienia do innego państwa członkowskiego;]
II.2.7.3. które znaj dowało się na obszarze, na którym nie zgłoszono pryszczycy w 
promieniu 10 km od centrum pozyskiwania nasienia w okresie co najmniej 30 
dni; oraz
(1)(3)[było wolne od pryszczycy w okresie co najmniej 3 miesięcy poprzedzających 
datę pozyskania nasienia i 30 dni od daty pozyskania nasienia;]
(1)(4)[było wolne od pryszczycy w okresie co najmniej 3 miesięcy poprzedzających 
datę pozyskania nasienia i do dnia wysyłki przesyłki nasienia do innego państwa 
członkowskiego, a zwierzęta dawców utrzymywano w centrum pozy skiwania 
nasienia przez nieprzerwany okres co najmniej 30 dni bezpośrednio 
poprzedzający datę pozyskania nasienia;]
II.2.8. spełniają co najmniej jeden z następujących warunków w odniesieniu do zakażenia wirusem 
choroby niebieskiego języka (serotypy 1 –24):
(1)[II.2.8.1. były utrzymywane w państwie członkowskim lub w jego strefie, które były wolne 
od zakażenia wirusem choroby niebieskiego języka (serotypy 1 –24) i w których 
ciągu w ostatnich 24 miesięcy w docelowej populacji zwierząt nie potwierdzono 
żadnego przypadku wystąpienia zakażenia wirusem choroby niebieskiego języka 
(serotypy 1 –24), przez okres co najmniej 60 dni poprzedzających pozyskanie 
nasienia i w trakcie jego pozyskiwania;]
(1)lub [II.2.8.2. były utrzymywane w strefie sezonowo wolnej od choroby , w okresie sezonowo 
wolnym od choroby, przez okres co najmniej 60 dni poprzedzających pozyskanie 
nasienia i w trakcie jego pozyskiwania, w państwie członkowskim lub w jego strefie 
posiadających zatwierdzony program likwidacji zakażenia wirusem choroby 
niebieskiego języka (serotypy 1 –24);]
(1)lub [II.2.8.3. były utrzymywane w strefie sezonowo wolnej od choroby, w okresie sezonowo 
wolnym od choroby, przez okres co najmniej 60 dni poprzedzających pozyskanie 
nasienia i w trakcie jego pozyskiwania, w państwie c złonkowskim lub w jego 
strefie, w przypadku gdy właściwy organ miejsca pochodzenia przesyłki nasienia 
uzyskał uprzednią pisemną zgodę właściwego organu państwa członkowskiego 
przeznaczenia na warunki ustanowienia tej strefy sezonowo wolnej od choroby oraz 
na przyjęcie przesyłki nasienia;]
L 113 /226  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
UNIA E URO PE JSKA W z ór świadectwa OV/CAP -SEM -A-INT RA
(1)lub [II.2.8.4. były utrzymywane w zakładzie chronionym przed wektorami przez okres co 
najmniej 60 dni poprzedzających pozyskanie nasienia i w trakcie jego 
pozyskiwania;]
(1)lub [II.2.8.5. zostały poddane –z wynikiem ujemnym –badaniu serologicznemu na obecność 
przeciwciał przeciwko grupom serologicznym 1 –24 wirusa choroby niebieskiego 
języka przeprowadzonemu między 28. a 60. dniem od daty każdego pozyskania 
nasienia;]
(1)lub [II.2.8.6. zostały poddane –z wynikiem uje mnym –badaniu identyfikacji czynnika 
chorobotwórczego w kierunku wirusa choroby niebieskiego języka (serotypy 1 –24) 
na próbkach krwi pobranych w momencie rozpoczęcia i zakończenia pozyskiwania 
nasienia i w trakcie jego pozyskiwania co najmniej w odstępach 7 dni w przypadku 
testu izolacji wirusa lub 28 dni w przypadku metody PCR;]
II.2.9. spełniają co najmniej jeden z następujących warunków w odniesieniu do zakażenia wirusem 
krwotocznej choroby zwierzyny płowej (serotypy 1 –7) (EHDV 1 –7):
(1)[II.2.9.1. były utrzymywane przez okres co najmniej 60 dni poprzedzających pozyskanie 
nasienia i w trakcie jego pozyskiwania w państwie członkowskim lub w jego strefie, 
w których przez okres co najmniej 2 poprzedzających lat w promieniu 150 
kilometrów od zakładu nie zgło szono wystąpienia przypadku EHDV  1 –7;]
(1)lub [II.2.9.2. były utrzymywane w zakładzie chronionym przed wektorami przez okres co 
najmniej 60 dni poprzedzających pozyskanie nasienia i w trakcie jego 
pozyskiwania;]
(1)lub [II.2.9.3. pozostawały w państwie czł onkowskim, w którym urzędowo stwierdzono 
występowanie następujących serotypów EHDV : …………………………, i zostały 
poddane –w każdym przypadku z wynikiem ujemnym –następującym badaniom 
przeprowadzonym w laboratorium urzędowym:
(1)[II.2.9.3.1. z wynikiem ujemnym – badaniu serologicznemu na obecność 
przeciwciał przeciwko EHDV 1 –7 przeprowadzanemu co najmniej co 
60 dni w ciągu całego okresu pozyskiwania oraz między 28. a 60. 
dniem od daty ostatniego pozyskania nasienia;]]
(1)lub [II.2.9.3.2. z wynikiem ujemnym – badaniu identyfikacji czynnika 
chorobotwórczego w kierunku EHDV  1 –7 na próbkach krwi 
pobranych w momencie rozpoczęcia i zakończenia pozyskiwania 
nasienia oraz podczas pozyskiwania nasienia co najmniej w odstępach 
7 dni w przypadku testu izolacji wirusa lub 28 dni w przypadku 
metody PCR.]]
(1)(5)[II.2.10. zostały poddane następującym badaniom –z wynikiem ujemnym – przeprowadzonym na 
próbkach krwi pobranych w okresie 30 dni poprzedzających rozpoczęcie kwarantanny, o 
której mowa w pkt II.2.6, wymaganym zgodnie z częścią 3 rozdział I pkt 1 lit. c) załącznika II 
do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/686:
II.2.10.1. w kierunku zakażenia wywoływanego przez Brucella abortus, B. melitensis iB. 
suis –testowi serologicznemu, o którym mowa w części 1 pkt 1 załącznika I do 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/688;
(1)(8)[II.2.10.2. w kierunku brucelozy owiec ( Brucella ovis )–badaniu serologicznemu lub 
innym badaniom o równoważnej udokumentowanej czułości i swoistości;]
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /227
UNIA E URO PE JSKA W z ór świadectwa OV/CAP -SEM -A-INT RA
II.2.11. zostały poddane następującym badaniom –z wynikiem ujemnym – przeprowadzonym na 
próbkach krwi pobranych w okresie co najmniej 21 dni po rozpoczęciu kwarantanny, o której 
mowa w pkt II.2.6, wymaganym zgodnie z częścią 3 rozdział I pkt 1 lit. d) załącznika II do 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/686:
II.2.11.1. w kierunku zakażenia wywoływanego przez Brucella abortus, B. melitensis iB. 
suis –testowi serologicznemu, o którym mowa w części 1 pkt 1 załącznika I do 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/688;
(1)(8)[II.2.11.2. w kierunku brucelo zy owiec ( Brucella ovis )–badaniu serologicznemu lub 
innym badaniom o równoważnej udokumentowanej czułości i swoistości;]
II.2.12. zostały poddane w centrum pozyskiwania nasienia co najmniej raz w roku następującym 
obowiązkowym badaniom rutynowym, wymaganym zgodnie z częścią 3 rozdział I pkt 2 
załącznika II do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/686:
II.2.12.1. w kierunku zakażenia wywoływanego przez Brucella abortus, B. melitensis iB. 
suis –testowi serologicznemu, o którym mowa w części 1 pkt 1 załącz nika I do 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/688;
(1)(8)[II.2.12.2. w kierunku brucelozy owiec ( Brucella ovis )–badaniu serologicznemu lub 
innym badaniom o równoważnej udokumentowanej czułości i swoistości.]]
(1)(9)[II.2.13. zostały poddane następujący m badaniom –z wynikiem ujemnym –przeprowadzonym na 
próbkach krwi pobranych w okresie 30 dni poprzedzających pozyskanie nasienia:
II.2.13.1. w kierunku zakażenia wywoływanego przez Brucella abortus, B. melitensis iB. 
suis –testowi serologicznemu, o który m mowa w części 1 pkt 1 załącznika I do 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/688;
(1)(8)[II.2.13.2. w kierunku brucelozy owiec ( Brucella ovis )–badaniu serologicznemu lub 
innym badaniom o równoważnej udokumentowanej czułości i swoistości;]]
II.3. Nasieni e opisane w części I
(1)(5)[II.3.1. pozyskano, przetwarzano i przechowywano zgodnie z wymaganiami w zakresie zdrowia 
zwierząt określonymi w części 1 pkt 1 i 2 załącznika III do rozporządzenia delegowanego 
(UE) 2020/686;]
II.3.2. umieszczono w słomkach lub innych naczyniach, na które naniesiono znak zgodnie z 
wymaganiami określonymi w art. 10 rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/686, a znak 
ten wskazano w rubryce I.30;
II.3.3. przewozi się w pojemniku, który:
II.3.3.1. został zaplombowany i opatrzony numerem przed wysyłką z centrum 
pozyskiwania nasienia pod nadzorem lekarza weterynarii centrum lub przez 
urzędowego lekarza weterynarii, a plomba jest opatrzona numerem podanym w 
rubryce I.19;
II.3.3.2. został oczyszczony i zdezynfekowany albo wyjałowiony przed użyciem bądź jest 
pojemnikiem jednorazowym; 
(1)(6)[II.3.3.3. został wypełniony czynnikiem kriogenicznym, którego nie wykorzystywano 
wcześniej do innych produktów.]
L 113 /228  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
UNIA E URO PE JSKA W z ór świadectwa OV/CAP -SEM -A-INT RA
(1)(10)[II.4. Nasienie zostało zakonserwowane dzięki dodaniu następujących antybiotyków:
II.4.1. Następujące antybiotyki lub mieszaninę antybiotyków dodano do nasienia po końcowym 
rozcieńczeniu lub umieszczono w zastosowanych rozcieńczalnikach nasienia, aby osiągnąć podane 
stężenie na mililitr nasienia:
(1)[gentamycynę (250 μg); ]
(1)albo [mieszaninę penicyliny (500 IU) i streptomycyny (500 μg);]
(1)albo [mieszaninę gentamycyny (250 μg), tylozyny (50 μg) i linkomycyny ze spektynomycyną (150/300 
μg);]
(1)albo [mieszaninę linkomycyny ze spektynomycyną (150/300 μg), penicyliny (500 I U) i streptomycyny 
(500 μg);]
(1)albo [mieszaninę amikacyny (75 μg) i dibekacyny (25 μg);]
(1)albo [antybiotyk lub mieszaninę antybiotyków(11)………………………………………………… o 
działaniu bakteriobójczym co najmniej równoważnym działaniu jednej z następujących mieszan in:
-gentamycyny (250 μg);  
-penicyliny (500 IU) i streptomycyny (500 μg);
-gentamycyny (250 μg), tylozyny (50 μg) i linkomycyny ze spektynomycyną (150/300 μg);
-linkomycyny ze spektynomycyną (150/300 μg), penicyliny (500 IU) i streptomycyny (500 μg);
-amikacyny (75 μg) i dibekacyny (25 μg).]
II.4.2. Natychmiast po dodaniu antybiotyków i przed ewentualnym mrożeniem rozcieńczone nasienie 
było przechowywane w temperaturze co najmniej 5 °C przez okres nie krótszy niż 45 minut lub w 
warunkach czasowo -temp eraturowych o udokumentowanym równoważnym działaniu 
bakteriobójczym.]
Uwag i :
Zgodnie z Umową o wystąpieniu Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej z Unii 
Europejskiej i Europejskiej Wspólnoty Energii Atomowej, w szczególności z art. 5 ust. 4 Protokołu w sprawie 
Irlandii/Irlandii Północnej w związku z załącznikiem 2 do tego protokołu odniesienia do Unii Europejskiej w 
niniejszym świadectwie obejmują Zjednoczone Królestwo w odniesieniu do Irlandii Północnej.
Niniejsze świadectwo zdrowi a zwierząt wypełnia się zgodnie z uwagami dotyczącymi wypełniania świadectw 
przewidzianymi w rozdziale 2 załącznika I do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2020/2235.
Część I:
Rubryka I.11: „Miejsce wysyłki”: należy podać niepowtarzalny numer zatwi erdzenia oraz nazwę i 
adres centrum pozyskiwania nasienia lub, w przypadku zakładu, o którym mowa w art. 
13 rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/686, niepowtarzalny numer rejestracyjny 
i adres zakładu, z którego wysłano przesyłkę nasienia. 
Rubryka I.12: „Miejsce przeznaczenia”: należy podać adres i niepowtarzalny numer rejestracyjny lub 
numer zatwierdzenia zakładu przeznaczenia przesyłki nasienia.
Rubryka I.19: Podać numer plomby.
Rubryka I.26: Łączna liczba opakowań musi odpowiadać liczbie pojemników.
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /229
UNIA E URO PE JSKA W z ór świadectwa OV/CAP -SEM -A-INT RA
Rubryka I.30: „Rodzaj”: nasienie.
„Gatunek”: należy wybrać odpowiednio „ Ovis aries” lub „ Capra hircus ”.
„Numer identyfikacyjny”: należy podać numer identyfikacyjny każdego zwierzęcia 
dawcy.
„Znak identyfikacyjny”: należy wskazać znak, jakim opatrzono słomkę lub inne 
naczynia, w których umieszczono nasienie z danej przesyłki. 
„Data pozyskania/produkcji”: należy wskazać datę pozyskania nasienia z danej 
przesyłki.
„Numer zatwierdzenia lub numer rejestracyjny zakładu/centrum”: należy podać 
niepowtarzalny numer zatwierdzenia centrum pozyskiwania nasienia lub, w przypadku 
zakładu, o którym mowa w art. 13 rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/686, 
niepowtarzalny numer rejestracyjny zakładu, w k tórym pozyskano nasienie.
„Ilość”: należy podać liczbę słomek lub innych naczyń opatrzonych takim samym 
znakiem.
Część II:
(1)Niepotrzebne skreślić.
(2)Wyłącznie centra pozyskiwania nasienia zatwierdzone przez właściwy organ i zamieszczone w rejestrze, o 
którym mowa w art. 101 ust. 1 lit. b) rozporządzenia (UE) 2016/429 i art. 7 rozporządzenia delegowanego 
(UE) 2020/686.
(3)Dotyczy owiec.
(4)Dotyczy kóz.
(5)Dotyczy nasienia pobranego w centrum pozyskiwania nasienia.
(6)Dotyczy nasienia zamrożonego.
(7)Dotyczy nasienia świeżego i schłodzonego.
(8)Dotyczy owiec i tych kóz, które są utrzymywane razem z owcami.
(9)Dotyczy nasienia pozyskanego w zakładzie, w którym utrzymywane są zwierzęta dawcy, o którym mowa w 
art. 13 rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/686.
(10)Obowiązkowe poświadczenie w przypadku dodania antybiotyków.
(11)Należy wpisać nazwę lub nazwy dodanych antybiotyków i ich stężenia lub nazwę handlową rozcieńczalnika 
nasienia zawierającego antybiotyki.
Urzędowy lekarz weterynarii
Imię i nazwisko (wielkimi 
literami)Kwalifikacje i tytuł
Nazwa lokalnej jednostki 
kontrolnejKod lokalnej jednostki 
kontrolnej
Data
Pieczęć Podpis
L 113 /230  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
ROZDZIAŁ 31
WZ ÓR ŚWIADECTWA Z DRO WIA ZWIERZĄT DO CELÓ W PRZEMIESZCZANIA 
MIĘDZY PAŃSTWAMI CZŁ ONKOWSKIMI PR ZESYŁEK ZAPASÓW N A SIENIA 
OWIEC I KÓZ POZYSKAN EGO, PRZETWARZANEGO I PRZECHOWYWANEGO 
Z GODNIE Z  DY REKTY WĄ 92/65/EWG PO DNIU 31 SIERPNIA 2010 R. A P RZ ED 
DNIEM 21 KWIETNIA 20 21 R., WYSŁANYCH PO DNIU 20 KWIETNIA 2021 R. Z 
CENTRUM POZYSKIWANIA NASIENIA, W KTÓRY M NASIENIE TO 
POZYSKANO (WZÓR „OV/CAP -SEM -B-INTRA”)
UNIA E URO PE JSKA INT RACzęść I: Opis przesyłkiI.1. Nadawca I.2. Nr referencyjny IMSOC 
Nazwa I.2a. Lokalny numer referencyjny
Adres I.3. Właściwy organ centralny K OD  QR
P ań st wo Kod ISO kraju I.4. W ł aściwy organ l okalny
I.5. O dbiorca I.6. Podmiot zajmujący się gromadzeniem niezależnie od zakładu
Nazwa Nazwa Nr rejestracyjny
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.7. Państwo pochodzenia Kod IS O kraju I.9. Państwo przeznaczenia Kod ISO kraju
I.8. Region pochodzenia Kod I.10. Region przeznaczenia Kod
I.11. Mie jsce wysyłki I.12. Miejsce przeznaczenia
Nazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzeniaNazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzenia
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.13. Miejsce załadunku I.14. Data i godzin a wyjazdu
I.15. Środek transportu I.16. Przewoźnik
□Statek □S amolotNazwa Nr rejestracyjny/Nr zezwolenia
Adres
□Kolej □Pojazd drogowyP ań st wo Kod ISO kraju
I.17. Dok u menty towarzyszące
Oznakow anie □Inne Rodzaj Kod
DokumentP ań st wo Kod ISO kraju
Numer referencyjny dokumentu 
handlow ego
I.18. Warunki transportu □Temperatura otoczenia □S chłodzone □Zamrożone
I.19. Numer pojemnika/plomby
Nr pojemnika Nr plomby 
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /231
I.20. C e l ce rtyfikacji
□Dalsze utrzymywanie □Ubój □Zakład odizolow any □Materiał biologiczny
□Zarejestrowane zwierzę 
koniow ate□Cyrk objazdow y/grupa 
zwierząt tresowanych□W y st awa □Wydarzenie lub działanie w pobliżu 
granic
□Uw olnienie do środow iska 
naturalnego□Centrum w ysyłkow e □Obszar 
przejściowy/zakład 
oczyszczania□Zakład akw akultury oz dobnej
□Dalsze przetwarzanie □Nawozy organiczne i
polepszacze gleby□Użycie techniczne □Zakład kw arantanny lub podobny
□P rodukt y przeznaczone do 
spożycia przez ludzi□Zapylanie □Żywe zwierzęta wodne 
przeznaczone do spożycia 
przez ludzi□Inne
I.21. □T ranzyt przez państwo trzecie
Państwo trzecie Kod ISO kraju
Punkt w yjścia Kod punktu kontroli granicznej
Punkt w prow adzenia Kod punktu kontroli granic zne j
I.22. □T ranzyt przez państwo( -a) członkowskieI.23
.□Wywóz
Państw o członkow skie Kod ISO kraju Państwo trzecie Kod ISO kraju
Państw o członkow skie Kod ISO kraju Punkt w yjściaKod punktu kontroli 
granicznej
Państw o członkow skie Kod ISO kraju
I.24. S z acunkowy czas podróży I.25. Dziennik podróży □tak □nie
I.26. Łączna lic zba op akowań I.27. Łącz n a i lość
I.28. Łącz n a masa netto/masa brutto (kg) I.29. Łączna przestrzeń przewidziana na przesyłkę
I.30. O pis przesyłki
Kod CN Gat un ek P odgat unek/kategoria Płeć Sy st em  
identyfikacjiNumer identyfi kac yjny Wiek Ilość
Rodzaj
Region 
pochodzeniaChłodnia Znak 
identyfika cyjnyRodzaj opakow ań Masa netto
Rzeźnia Rodzaj obróbki Rodzaj towaru Liczba opakowań Nr partii
Data 
pozyskania/produkcjiZakład 
produkcyjnyNumer zatwierdzenia lu b 
numer rejestracyjny 
zakładu/centrumBadanie
L 113 /232  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
UNIA E URO PE JSKA Wzór świadectwa OV/CAP -SEM -B-INT RACzęść II: ZaświadczenieII. Informacje dot. zdrowiaII.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b. Nr referencyjny 
IMSO C
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że:
II.1. Nasienie opisane w części I: 
II.1.1. pozyskano, przetwarzano i przechowywano w centrum pozyskiwania nasienia(1)
zatwierdzonym i nadzorowanym przez właściwy organ zgodnie z rozdziałem I sekcja I pkt 1 
oraz rozdziałem I sekcja II pkt 1 załącznika D do dyrektywy 92/65/EWG;
II.1.2. pochodzi od zwierząt dawców spełniających wymogi rozdziału II sekcja II załącznika D do 
dyrektywy 92/65/EWG;
II.1.3. pozyskano, przetwarzano, przechowywano i przewożono w warunkach spełniających wymogi 
ustanowione w rozdziale II sekcja II oraz w rozdziale III sekcja I załącznika D do dyrektywy 
92/65/EWG;
(2)[II.1.4. zostało pozyskane od zwierząt, które od urodzenia były nieprzerwanie trzymane w 
gospodarstwie lub gospodarstwach, w których ryzyko trzęsawki klasycznej zostało uznane za 
znikome lub kontrolowane zgodnie z rozdziałem A sekcja A pkt 1 załącznika VIII do 
rozporządzenia (WE) nr 999/2001;]
(2)albo [II.1.4. zostało pozyskane od zwierząt, które przez ostatnie trzy lata przed pozyskaniem były 
nieprzerwanie trzymane w gospodarstwie lub gospodarstwach, które w okresie ostatnich 
trzech lat przed pozyskaniem spełniały wymogi określone w rozdziale A sekcja A pkt 1.3 lit. 
a)–f) załącznika VIII do rozporządzenia (WE) nr 999/2001;]
(2)albo [II.1.4. zostało pozyskane od zwierząt, które od urodzenia były nieprzerwanie trzymane w państwie 
członkowskim lu b strefie państwa członkowskiego o znikomym ryzyku trzęsawki klasycznej 
zatwierdzonym zgodnie z pkt 2.2 sekcji A rozdziału A załącznika V III do rozporządzenia 
(WE) nr 999/2001;] 
(2)albo [II.1.4. zostało pozyskane od owiec o genotypie białka prionowego ARR /ARR;]
II.1.5. zostało wysłane do miejsca załadunku w zaplombowanym pojemniku zgodnie z rozdziałem III 
sekcja I pkt 1.4 załącznika D do dyrektywy 92/65/EWG, opatrzonym numerem wskazanym w 
rubryce I.23.
(2)[II.2. Do nasienia nie dodano antybiotyków ani ic h mieszanin.]
(2)albo [II.2. Dodano następujący antybiotyk lub mieszaninę antybiotyków w celu uzyskania w końcowym 
rozcieńczeniu nasienia stężenia nie mniejszego niż(3):
…………………………………………………………………………………….. .]
Uwag i
Niniejsze świadectwo zdrowia zwierząt wypełnia się zgodnie z uwagami dotyczącymi wypełniania świadectw 
przewidzianymi w rozdziale 2 załącznika I do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2020/2235.
Część I:
Rubryka I.11: Miejsce wysyłki odpowiada centrum pozyskiwania nasienia, w którym nasienie to pozyskano.
Rubryka I.12: Miejsce przeznaczenia odpowiada centrum pozyskiwania nasienia, zakładowi przetwarzającemu 
materiał biologiczny, centrum przechowywania materiału biologicznego lub zakła dowi, dla którego 
przeznaczone jest nasienie.
Rubryka I.19: Podać oznakowanie pojemnika oraz numer plomby.
Rubryka I.30: Numer identyfikacyjny odpowiada urzędowemu oznakowaniu zwierzęcia
Datę pozyskania wpisać w następującym formacie: dd/mm/rrrr.
Numer zatwierdzenia centrum odpowiada numerowi zatwierdzenia centrum pozyskiwania nasienia 
wskazanemu w rubryce I.11, w którym pobrano nasienie.
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /233
UNIA E URO PE JSKA Wzór świadectwa OV/CAP -SEM -B-INT RA
Część II:
(1)Wyłącznie zatwierdzone przez właściwy organ centra pozyskiwania nasienia wymienione w wykazie 
zgodn ie z art. 11 ust. 4 dyrektywy 92/65/EWG. 
(2)Niepotrzebne skreślić.
(3)Należy wpisać nazwy i stężenia.
Urzędowy lekarz weterynarii
Imię i nazwisko (wielkimi 
literami)Kwalifikacje i tytuł
Nazwa lokalnej jednostki 
kontrolnejKod lokalnej jednostki 
kontrolnej
Data
Pieczęć Podpis
L 113 /234  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
ROZDZIAŁ 32
WZ ÓR ŚWIADECTWA Z DRO WIA ZWIERZĄT DO CELÓ W PRZEMIESZCZANIA 
MIĘDZY PAŃSTWAMI CZŁ ONKOWSKIMI PRZESYŁEK ZAPASÓW NASIENIA 
OWIEC I KÓZ POZYSKAN EGO, PRZETWARZANEGO I PRZECHOWYWANEGO 
Z GODNIE Z  DY REKTY WĄ 92/65/EWG PRZED DNIE M 1 WRZEŚNIA 2010 R.,
WY SŁANY CH PO DNIU 20 KWIETNIA 2021 R. Z C ENTRUM POZYSKIWANIA 
NASIENIA, W KTÓRY M NASIENIE TO POZYSKANO (WZÓR „OV/CAP -SEM -C-
INTRA”)
UNIA E URO PE JSKA INT RACzęść I: Opis przesyłkiI.1. Nadawca I.2. Nr referencyjny IMSOC 
Nazwa I.2a. Lokalny numer referencyjny
Adres I.3. Właściwy organ centralny K OD  QR
P ań st wo Kod ISO kraju I.4. W ł aściwy organ l okalny
I.5. O dbiorca I.6. Podmiot zajmujący się gromadzeniem niezależnie od zakładu
Nazwa Nazwa Nr rejestracyjny
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.7. Państwo pochodzenia Kod ISO kraju I.9. Państwo przeznaczenia Kod ISO kraju
I.8. Region pochodzenia Kod I.10. Region przeznaczenia Kod
I.11. Mie jsce wysyłki I.12. Miejsce przeznaczenia
Nazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzeniaNazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzenia
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.13. Miejsce załadunku I.14. Data i godzin a wyjazdu
I.15. Środek transportu I.16. Przewoźnik
□Statek □S amolotNazwa Nr rejestracyjny/Nr zezwolenia
Adres
□Kolej □P ojazd drogowyP ań st wo Kod ISO kraju
I.17. Dok u menty towarzyszące
Oznakow anie □Inne Rodzaj Kod
DokumentP ań st wo Kod IS O kraju
Numer referencyjny dokumentu 
handlow ego
I.18. Warunki transportu □Temperatura otoczenia □S chłodzone □Zamrożone
I.19. Numer pojemnika/plomby
Nr pojemnika Nr plomby 
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /235
I.20. C e l ce rtyfikacji
□Dalsze utrzymywanie □Ubój □Zakład odizolow any □Materiał biologiczny
□Zarejestrowane zwierzę 
koniow ate□Cyrk objazdow y/grupa 
zwierząt tresowanych□W y st awa □Wydarzenie lub działanie w 
pobliżu granic
□Uw olnienie do środow iska 
naturalnego□Centrum w ysyłkow e □Obszar 
przejściowy/zakład
oczyszczania□Zakład akw akultury oz dobnej
□Dalsze przetwarzanie □Nawozy organiczne i
polepszacze gleby□Użycie techniczne □Zakład kwarant anny lub podobny
□P rodukt y przeznaczone do 
spożycia przez ludzi□Zapylanie □Żywe zwierzęta wodne 
przeznaczone do spożycia 
przez ludzi□Inne
I.21. □T ranzyt przez państwo trzecie
Państwo trzecie Kod ISO kraju
Punkt w yjścia Kod punktu kontroli granic zne j
Punkt w prow adzenia Kod punktu kontroli granic zne j
I.22. □T ranzyt przez państwo( -a) członkowskieI.23
.□Wywóz
Państw o członkow skie Kod ISO kraju Państwo trzecie Kod ISO kraju
Państw o członkow skie Kod ISO kraju Punkt w yjściaKod punktu kontroli 
granicznej
Państw o członkow skie Kod ISO kraju
I.24. S z acunkowy czas podróży I.25. Dziennik podróży □tak □nie
I.26. Łączna lic zba op akowań I.27. Łącz n a i lość
I.28. Łącz n a masa netto/masa brutto (kg) I.29. Łączna przestrzeń przewidziana na przesyłkę
I.30. O pis przesyłki
Kod CN Gat un ek P odgat unek/kategoria Płeć Sy st em  
identyfikacjiNumer identyfi kac yjny Wiek Ilość
Rodzaj
Region 
pochodzeniaChłodnia Znak 
identyfika cyjnyRodzaj opakow ań Masa netto
Rzeźnia Rodzaj obróbki Rodzaj towaru Liczba opakowań Nr partii
Data 
pozyskania/produkcjiZakład 
produkcyjnyNumer zatwierdzenia lu b 
numer rejestracyjny 
zakładu/centrumBadanie
L 113 /236  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
UNIA E URO PE JSKA Wzór świadectwa OV/CAP -SEM -C-INT RACzęść II: ZaświadczenieII. Informacje dot. zdrowiaII.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b. Nr referencyjny 
IMSO C
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że nasienie opisane w części I:
II.1. pozyskano, przetwarzano i przechowywano w centrum pozyskiwania nasienia(1)
zatwierdzonym i nadzorowanym przez właściwy organ zgodnie z rozdziałem I sekcja I oraz 
rozdziałem I sekcja II załącznika D do dyrektywy 92/65/EWG;
II.2. pochodzi od zwierząt dawców spełniających wymogi rozdziału II sekcja II załącznika D do 
dyrektywy 92/65/ EW G;
II.3. pozyskano, przetwarzano, przechowywano i przewożono w warunkach spełniających wymogi 
ustanowione w rozdziale II sekcja II oraz w rozdziale III załącznika D do dyrektywy 
92/65/EWG;
(2)[II.4. spełnia wymogi rozdziału A sekcja I załącznika VIII do rozporządzenia (WE) nr 999/2001 
obowiązujące w dniu 31 sierpnia 2010 r.;]
(2)albo [II.4. spełnia wymogi rozdziału A sekcja I załącznika VIII do rozporządzenia (WE) nr 999/2001 
obowiązujące w dniu 31 sierpnia 2010 r. i jest przeznaczone do państwa członk owskiego, 
którego całość lub część terytorium podlega przepisom ustanowionym w rozdziale A sekcja I 
lit. b) lub c) załącznika V III do rozporządzenia (WE) nr 999/2001 obowiązującym w dniu 31 
sierpnia 2010 r., natomiast zwierzęta dawcy spełniają wymagania do tyczące trzęsawki w 
ramach gwarancji przewidzianych dla programów, o których mowa we wspomnianej literze, 
oraz gwarancji(3)wymaganych przez państwo członkowskie przeznaczenia.]
Uwag i :
Zgodnie z Umową o wystąpieniu Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytani i i Irlandii Północnej z Unii 
Europejskiej i Europejskiej Wspólnoty Energii Atomowej, w szczególności z art. 5 ust. 4 Protokołu w sprawie 
Irlandii/Irlandii Północnej w związku z załącznikiem 2 do tego protokołu odniesienia do Unii Europejskiej w 
niniejszym świadectwie obejmują Zjednoczone Królestwo w odniesieniu do Irlandii Północnej.
Niniejsze świadectwo zdrowia zwierząt wypełnia się zgodnie z uwagami dotyczącymi wypełniania świadectw 
przewidzianymi w rozdziale 2 załącznika I do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2020/2235.
Część I:
Rubryka I.11: Miejsce wysyłki odpowiada centrum pozyskiwania nasienia, w którym nasienie to pozyskano.
Rubryka I.12: Miejsce przeznaczenia odpowiada centrum pozyskiwania nasienia, zakładowi przetwarzającemu 
materiał biologiczny, centrum przechowywania materiału biologicznego lub zakładowi, dla którego 
przeznaczone jest nasienie.
Rubryka I.19: Podać oznakowanie pojemnika oraz numer plomby.
Rubryka I.30: Numer identyfikacyjny odpowiada urzędowemu oznakowaniu zwierzęcia
Datę pozyskania wpisać w następującym formacie: dd/mm/rrrr.
Numer zatwierdzenia centrum odpowiada numerowi zatwierdzenia centrum pozyskiwania nasienia 
wskazanemu w rubryce I.11, w którym pobrano nasienie.
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /237
UNIA E URO PE JSKA Wzór świadectwa OV/CAP -SEM -C-INT RA
Część II:
(1) Wyłącznie zatwierdzone przez właściwy organ centra pozyskiwania nasienia wymienione w wykazie 
zgodnie z art. 11 ust. 4 dyrektywy Rady 92/65/EWG.
(2) Niepotrzebne skreślić.
(3) Dodatkowe gwarancje ustanowione w art. 2 rozporządzenia (WE) nr 546/2006 (Dz.U. L 94 z 1.4.2006, s. 
28).
Urzędowy lekarz weterynarii
Imię i nazwisko (wielkimi 
literami)Kwalifikacje i tytuł
Nazwa lokalnej jednostki 
kontrolnejKod lokalnej jednostki 
kontrolnej
Data
Pieczęć Podpis
L 113 /238  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
ROZDZIAŁ 33
WZ ÓR ŚWIADECTWA Z DRO WIA ZWIERZĄT DO CELÓ W PRZEMIESZCZANIA 
MIĘDZY PAŃSTWAMI CZŁ ONKOWSKIMI PRZESYŁEK ZAWIERAJĄCYCH 
OOCYTY I ZARODKI OWI EC I KÓZ POZYSKANE L UB WYPRODUKOWANE, 
PRZETWAR ZANE I PRZEC HOWYWANE ZGODNIE Z R OZPORZĄD ZENIEM 
(UE) 2016/429 I ROZP ORZĄD ZENIEM DELEGOWA NYM (UE) 2020/686 PO DNIU 
20 KWI ETNIA 2021 R., WYSŁA N YC H PR ZEZ ZESPÓŁ PO ZYSKIWANIA LUB 
PRODUKCJI ZARODKÓW, KTÓRY POZYSKAŁ LUB W YPRODUKOWAŁ TE 
OOCYTY LUB ZARODKI ( wzór „OV/CAP -OOCYTES -EMB -A-INTRA” )
UNIA E URO PE JSKA INT RACzęść I: Opis przesyłkiI.1. Nadawca I.2. Nr referencyjny IMSOC 
Nazwa I.2a. Lokalny numer referencyjny
Adres I.3. Właściwy organ centralny K OD  QR
P ań st wo Kod ISO kraju I.4. W ł aściwy organ l okalny
I.5. O dbiorca I.6. Podmiot zajmujący się gromadzeniem niezależnie od zakładu
Nazwa Nazwa Nr rejestracyjny
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.7. Państwo pochodzenia Kod ISO kraju I.9. Państwo przeznaczenia Kod ISO kraju
I.8. Region pochodzenia Kod I.10. Region przeznaczenia Kod
I.11. Mie jsce wysyłki I.12. Miejsce przeznaczenia
Nazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzeniaNazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzenia
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.13. Miejsce załadunku I.14. Data i godzin a wyjazdu
I.15. Środek transportu I.16. Przewoźnik
□Statek □S amolotNazwa Nr rejestracyjny/Nr zezwolenia
Adres
□Kolej □P ojazd drogowyP ań st wo Kod ISO kraju
I.17. Dok u menty towarzyszące
Oznakow anie □Inne Rodzaj Kod
DokumentP ań st wo Kod ISO kraju
Numer referencyjny dokumentu 
handlow ego
I.18. Warunki transportu □Temperatura otoczenia □S chłodzone □Zamrożone
I.19. Numer pojemnika/plomby
Nr pojemnika Nr plomby 
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /239
I.20. C e l ce rtyfikacji
□Dalsze utrzymywanie □Ubój □Zakład odizolow any □Materiał biologiczny
□Zarejestrowane zwierzę 
koniow ate□Cyrk objazdow y/grupa 
zwierząt tresowanych□W y st awa □Wydarzenie lub działanie w 
pobliżu granic
□Uw olnienie do środow iska 
naturalnego□Centrum w ysyłkow e □Obszar 
przejściowy/zakład 
oczyszczania□Zakład akw akultury oz dobnej
□Dalsze przetwarzanie □Nawozy organiczne i
polepszacze gleby□Użycie techniczne □Zakład kwarant anny lub podobny
□P rodukt y przeznaczone do 
spożycia przez ludzi□Zapylanie □Żywe zwierzęta wodne 
przeznaczone do spożycia 
przez ludzi□Inne
I.21. □T ranzyt przez państwo trzecie
Państwo trzecie Kod ISO kraju
Punkt w yjścia Kod punktu kontroli granic zne j
Punkt w prow adzenia Kod punktu kontroli granic zne j
I.22. □T ranzyt przez państwo( -a) członkowskieI.23
.□Wywóz
Państw o członkow skie Kod ISO kraju Państwo trzecie Kod ISO kraju
Państw o członkow skie Kod ISO kraju Punkt w yjściaKod punktu kontroli 
granicznej
Państw o członkow skie Kod ISO kraju
I.24. S z acunkowy czas podróży I.25. Dziennik podróży □tak □nie
I.26. Łączna lic zba op akowań I.27. Łącz n a i lość
I.28. Łącz n a masa netto/masa brutto (kg) I.29. Łączna przestrzeń przewidziana na przesyłkę
I.30. O pis przesyłki
Kod CN Gat un ek P odgat unek/kategoria Płeć Sy st em  
identyfikacjiNumer identyfi kac yjny Wiek Ilość
Rodzaj
Region 
pochodzeniaChłodnia Znak 
identyfika cyjnyRodzaj opakow ań Masa netto
Rzeźnia Rodzaj obróbki Rodzaj towaru Liczba opakowań Nr partii
Data 
pozyskania/produkcjiZakład 
produkcyjnyNumer zatwierdzenia lu b 
numer rejestracyjny 
zakładu/centrumBadanie
L 113 /240  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
UNIA E URO PE JSKA Wzór świadectwa OV/CAP -O OC YTES -EMB -A-INT RACzęść II: ZaświadczenieII. Informacje dot. zdrowiaII.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b. Nr referencyjny 
IMSO C
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że:
(1)[II.1. Zarodki owiec(1)/kóz(1)uzyskane metodą in vivo opisane w części I pozyskał, przetwarzał i 
przechowywał oraz wysłał zespół pozyskiwania zarodków(2), który
II.1.1. został zatwierdzony i zarejestrowany przez właściwy organ;
II.1.2. spełnia wymagania w odniesieniu do obowiązków, procedur operacyjnych, obiektów 
i sprzętu określone w części 2 załącznika I do rozporządzenia delegowanego Komisji 
(UE) 2020/686.]
(1)[II.1. Oocyty(1)/zarodki wyprodukowane metodą in vitro(1)/poddane mikromanipulacji zarodki(1)
owiec(1)/kóz(1)opisane w części I pozyskał lub wyprodukował, przetwarzał i przechowywał oraz 
wysłał zespół produkcji zarodków(2), który
II.1.1. został zatwierdzony i zarejestrowany przez właściwy organ;
II.1.2. spełnia wymagania w odniesieniu do obowiązków, procedur operacyjnych, obiektów 
i sprzętu określone w częściach 2 i 3 załącznika I do rozporządzenia delegowanego 
(UE) 2020/686.]
II.2. Przesyłka zawiera zarodki owiec lub kóz, które spełniają następujące wa runki w odniesieniu do 
trzęsawki klasycznej:
(1)[zostały pozyskane od zwierząt, które od urodzenia były nieprzerwanie trzymane w 
gospodarstwie lub gospodarstwach, w których ryzyko trzęsawki klasycznej zostało 
uznane za znikome lub kontrolowane zgodnie z r ozdziałem A sekcja A pkt 1 załącznika 
VIII do rozporządzenia (WE) nr 999/2001, z wyjątkiem okresu, w którym były 
utrzymywane w centrum pozyskiwania nasienia, które spełniało w tym okresie warunki 
określone w pkt 1.3 lit. c) ppkt (iv) wymienionej sekcji;]
(1)albo [zostały pozyskane od zwierząt, które przez ostatnie trzy lata przed pozyskaniem były 
nieprzerwanie trzymane w gospodarstwie lub gospodarstwach, które w ciągu ostatnich 
trzech lat przed pozyskaniem spełniały wymogi określone w rozdziale A sekcja A p kt 
1.3 lit. a) –f) załącznika VIII do rozporządzenia (WE) nr 999/2001, z wyjątkiem okresu, 
w którym były utrzymywane w centrum pozyskiwania nasienia, które spełniało w tym 
okresie warunki określone w czterech tiret w pkt 1.3 lit. c) ppkt (iv) wymienionej se kcji;]
(1)albo [zostały pozyskane od zwierząt, które od urodzenia były nieprzerwanie trzymane w 
państwie członkowskim lub strefie państwa członkowskiego wymienionych w rozdziale 
A sekcja A pkt 2.3 załącznika VIII do rozporządzenia (WE) nr 999/2001 jako pań stwo 
lub strefa posiadające status znikomego ryzyka występowania trzęsawki klasycznej;]
(1)albo [zostały pozyskane od owiec i
(1)[mają genotyp białka prionowego ARR/ARR;]
(1)albo [mają co najmniej jeden allel ARR;]]
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /241
UNIA E URO PE JSKA Wzór świadectwa OV/CAP -O OC YTES -EMB -A-INT RA
II.3. Oocyty(1)/zarodki(1)opisane w części I są przeznaczone do sztucznego rozrodu i zostały 
pozyskane od zwierząt dawców, które
II.3.1. urodziły się i pozostawały od urodzenia w Unii lub zostały wprowadzone do Unii 
zgodnie z wymaganiami dotyczącymi wprowadzania do Unii;
II.3.2. pochodzą z zakładów w państwie członkowskim lub w jego strefie lub z zakładów 
znajdujących się pod kontrolą urzędową właściwego organu w państwie trzecim, na 
terytorium lub w ich strefie 
II.3.2.1. wolnych od zakażenia wywoływanego przez Brucella abortus, B. 
melitensis iB. suis , a zwierząt tych nigdy wcześniej nie utrzymywano w 
zakładzie o niższym statusie zdrowotnym;
(1)(3)[II.3.2.2. w których w ciągu ostatnich 42 dni poprzedzających 
pozyskanie(1)/produkcję(1)oocytów(1)/zarodków(1)nie zgłoszono 
zakażeni a kompleksem Mycobacterium tuberculosis (M. bovis, M. 
caprae iM. tuberculosis );]
(1)(4)[II.3.2.2. w których prowadzony był nadzór nad zakażeniem kompleksem
Mycobacterium tuberculosis ( M. bovis, M. caprae i M. tuberculosis ) u 
kóz utrzymywanych w zakładzie w ciągu co najmniej 12 miesięcy 
poprzedzających pozyskanie(1)/produkcję(1)oocytów(1)/zarodków(1), o 
czym mowa w art. 15 ust. 3 rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 
2020/688, oraz w przypadku gdy w okresie tym u kóz utrzymywanych w 
zakładzie zgłos zono zakażenie kompleksem Mycobacterium tuberculosis 
(M. bovis, M. caprae iM. tuberculosis ), wdrożono środki zgodnie z 
częścią 1 pkt 3 załącznika II do tego rozporządzenia delegowanego;]
II.3.2.3. w których w okresie 30 dni poprzedzających pozyskanie(1)/ produkcję(1)
oocytów(1)/zarodków(1)nie zgłoszono surry ( Trypanosoma evansi ), oraz
(1)[w okresie ostatnich 2 lat poprzedzających pozyskanie(1)/produkcję(1)
oocytów(1)/zarodków(1)w zakładach nie zgłoszono zakażenia surrą;]
(1)albo [w okresie ostatnich 2 lat po przedzających pozyskanie(1)/produkcję(1)
oocytów(1)/zarodków(1)w zakładach zgłoszono surrę, a po ostatnim 
wystąpieniu ogniska choroby zakłady pozostawały objęte 
ograniczeniami przemieszczania do czasu
−usunięcia zakażonych zwierząt z zakładu oraz
−poddania pozostałych zwierząt w zakładzie badaniu –z wynikiem 
ujemnym –w kierunku zakażenia surrą ( Trypanosoma evansi ) przy 
użyciu jednej z metod diagnostycznych przewidzianych w części 3 
załącznika I do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/688 
przeprowadzonemu na próbkach pobranych co najmniej 6 miesięcy 
po usunięciu zakażonych zwierząt z zakładu;]
II.3.3. zostały zbadane przez lekarza weterynarii zespołu lub członka zespołu oraz w dniu 
pozyskania(1)/produkcji(1) oocytów(1)/zarodków(1)nie wykazywały symptomów ani 
objawów klinicznych przenośnych chorób zwierząt; 
L 113 /242  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
UNIA E URO PE JSKA Wzór świadectwa OV/CAP -O OC YTES -EMB -A-INT RA
II.3.4. zostały indywidualnie zidentyfikowane, jak przewidziano w art. 45 ust. 2 lub 4 lub w 
art. 46 ust. 1 lub 3 rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2019/2035;
II.3.5. w okresie co najmniej 30 dni poprzedzających datę pierwszego 
pozyskania(1)/pierwszej produkcji(1)oocytów(1)/zarodków(1)i podczas okresu ich 
pozyskiwania 
II.3.5.1. były utrzymywane w zakładach niepołożonych na obszarze objętym 
ograniczeniami ustanowionym z powodu wystąpienia pry s zczycy, 
zakażenia wirusem księgosuszu, zakażenia wirusem gorączki doliny 
Rift, zakażenia wirusem pomoru małych przeżuwaczy, ospy owiec i 
ospy kóz lub zarazy płucnej kóz, lub nowo występującej choroby istotnej 
w przypadku owiec i kóz;
II.3.5.2. były utrzym ywane w jednym zakładzie, w którym nie zgłoszono 
zakażenia wywoływanego przez Brucella abortus, B. melitensis i B. suis ,
zakażenia kompleksem Mycobacterium tuberculosis (M. bovis, M. 
caprae iM. tuberculosis ), wścieklizny, wąglika, surry (Trypanosoma 
evans i), zakażenia wirusem krwotocznej choroby zwierzyny płowej, 
zakażenia wirusem choroby niebieskiego języka (serotypy 1 –24) oraz, w 
przypadku owiec i tych kóz, które są utrzymywane razem z owcami, 
brucelozy owiec ( Brucella ovis );
II.3.5.3. nie miały kontaktu ze zwierzętami z zakładów położonych na obszarze 
objętym ograniczeniami ustanowionym z powodu wystąpienia chorób, o 
których mowa w pkt II.3.5.1, ani z zakładów, które nie spełniają 
warunków, o których mowa w pkt II.3.5.2;
II.3.5.4. nie były wykorzystywane do krycia naturalnego;
II.3.6. spełniają następujące warunki w odniesieniu do pryszczycy 
II.3.6.1. pochodzą z zakładów 
−znajdujących się na obszarze, na którym nie zgłoszono pryszczycy w 
promieniu 10 km od zakładu w okresie co najmniej 30 dni 
bezpośrednio poprzedzających datę pozyskania 
oocytów(1)/zarodków(1);
−w których nie zgłoszono pryszczycy w okresie co najmniej 3 
miesięcy bezpośrednio poprzedzających datę pozyskania 
oocytów(1)/zarodków(1);
(1)[II.3.6.2. nie zostały zaszczepione przeciwko pryszczycy;]
(1)(5)albo [II.3.6.2. zostały zaszczepione przeciwko pryszczycy w okresie 12 miesięcy 
poprzedzających datę pozyskania lub produkcji zarodków oraz
II.3.6.2.1. nie zostały zaszczepione przeciwko pryszczycy w okresie co 
najmniej 30 dni bezpośrednio poprzedzających datę 
pozyskania zarodków;
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /243
UNIA E URO PE JSKA Wzór świadectwa OV/CAP -O OC YTES -EMB -A-INT RA
II.3.6.2.2. nasienie wykorzystane do zapłodnienia pozyskano od samca 
dawcy spełniającego warunki określone w pkt 1 lit. b) lub 
nasienie to spełnia warunki określone w części 5 rozdział I 
pkt 2 załącznika II do rozporządzenia delegowanego (UE) 
2020/686;
II.3.6.2.3. przed mrożeniem zarodki zostały przemyte trypsyną 
zgodnie z zaleceniami zawartymi w podręczniku IETS(6);
II.3.6.2.4. zarodki przechowywano głęboko mrożone przez okres co 
najmniej 30 dni od daty pozy skania, a w tym okresie 
zwierzę dawca nie wykazywało objawów klinicznych 
pryszczycy;]
II.3.7. spełniają co najmniej jeden z następujących warunków w odniesieniu do zakażenia 
wirusem choroby niebieskiego języka (serotypy 1 –24):
(1)[II.3.7.1. przez okres co najmniej 60 dni poprzedzających pozyskanie 
oocytów(1)/zarodków(1)i w trakcie ich pozyskiwania były 
utrzymywane w państwie członkowskim lub w jego strefie, 
które były wolne od zakażenia wirusem choroby 
niebieskiego języka (serotypy 1 –24) i w których ciągu w
ostatnich 24 miesięcy w docelowej populacji zwierząt nie 
potwierdzono żadnego przypadku wystąpienia zakażenia 
wirusem choroby niebieskiego języka (serotypy 1–24);]
(1)lub [II.3.7.2. były utrzymywane w strefie sezonowo wolnej od choroby, w okresie 
s ezono wo wolnym od choroby, przez okres co najmniej 60 dni 
poprzedzających pozyskanie oocytów(1)/zarodków(1)i w trakcie ich 
pozyskiwania, w państwie członkowskim lub w jego strefie 
posiadających zatwierdzony program likwidacji zakażenia wirusem 
choroby niebiesk iego języka (serotypy 1 –24);]
(1)lub [II.3.7.3. były utrzymywane w strefie sezonowo wolnej od choroby, w okresie 
sezonowo wolnym od choroby, przez okres co najmniej 60 dni 
poprzedzających pozyskanie oocytów(1)/zarodków(1)i w trakcie ich 
pozyskiwania, w pa ństwie członkowskim lub w jego strefie, w 
przypadku gdy właściwy organ miejsca pochodzenia przesyłki 
oocytów(1)/zarodków(1)uzyskał uprzednią pisemną zgodę właściwego 
organu państwa członkowskiego przeznaczenia na warunki ustanowienia 
tej strefy sezonowo w olnej od choroby oraz na przyjęcie przesyłki 
oocytów(1)/zarodków(1);]
(1)lub [II.3.7.4. były utrzymywane w zakładzie chronionym przed wektorami przez 
okres co najmniej 60 dni poprzedzających pozyskanie 
oocytów(1)/zarodków(1)i w trakcie ich pozyskiwania;]
(1)lub [II.3.7.5. zostały poddane –z wynikiem ujemnym – badaniu serologicznemu na 
obecność przeciwciał przeciwko grupom serologicznym 1 –24 wirusa 
choroby niebieskiego języka przeprowadzonemu między 28. a 60. dniem 
od daty każdego pozyskania oocytów(1)/zarodków(1);]
L 113 /244  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
UNIA E URO PE JSKA Wzór świadectwa OV/CAP -O OC YTES -EMB -A-INT RA
(1)lub [II.3.7.6. zostały poddane –z wynikiem ujemnym – badaniu identyfikacji 
czynnika chorobotwórczego w kierunku wirusa choroby niebieskiego 
języka (serotypy 1 –24) na próbce krwi pobranej w dniu pozyskania 
oocytów(1)/zarodków(1);]
II.3.8. spełniają co najmniej jeden z następujących warunków w odniesieniu do zakażenia 
wirusem krwotocznej choroby zwierzyny płowej (serotypy 1 –7) (EHDV 1 –7):
(1)[II.3.8.1. były utrzymywane przez okres co najmniej 60 dni poprzedzających 
pozyskanie oocytów(1)/zarodków(1)i w trakcie ich pozyskiwania w 
państwie członkowskim lub w jego strefie, gdzie przez okres co 
najmniej 2 poprzedzających lat w promieniu 150 kilometrów od zakładu 
nie zgłoszono wystąpienia przypadku EHDV  1 –7;]
(1)lub [II.3.8.2. były utrzym ywane w zakładzie chronionym przed wektorami przez 
okres co najmniej 60 dni poprzedzających pozyskanie 
oocytów(1)/zarodków(1)i w trakcie ich pozyskiwania;]
(1)lub [II.3.8.3. pozostawały w państwie członkowskim lub w jego strefie, w których 
urzędowo stwier dzono występowanie następujących serotypów EHDV: 
…………………………, i zos tały poddane –w każdym przypadku z 
wynikiem ujemnym – następującym badaniom przeprowadzonym w 
laboratorium urzędowym:
(1)[II.3.8.3.1. z wynikiem ujemnym – badaniu serologicznemu na 
obecność przeciwciał przeciwko EHDV 1 –7 
przeprowadzonemu na próbce krwi pobranej między 28. a 60. 
dniem od daty pozyskania oocytów(1)/zarodków(1);]]
(1)lub [II.3.8.3.2. z wynikiem ujemnym, badaniu identyfikacji czynnika 
chorobotwórczego w kierunku EHDV  1 –7na próbce krwi 
pobranej w dniu pozyskania oocytów(1)/zarodków(1).]]
II.4. Oocyty(1)/zarodki(1)opisane w części I
II.4.1. pozyskano, przetwarzano i przechowywano zgodnie z wymaganiami w zakresie 
zdrowia zwierząt określonymi w części 2(1)/części 3(1)/części 4(1)/części 5(1) i części 6 
załącznika III do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/686;
II.4.2. umieszczono w słomkach lub innych naczyniach, na które naniesiono znak zgodnie z 
wymaganiami określonymi w art. 10 rozporządzenia delegowanego (UE) 20 20/686, a 
znak ten wskazano w rubryce I.30;
II.4.3. są przewożone w pojemniku, który:
II.4.3.1. zaplombował i opatrzył numerem przed wysyłką zespół pozyskiwania 
lub produkcji zarodków pod nadzorem lekarza weterynarii zespołu lub 
urzędowy lekarz weterynarii , a plomba opatrzona jest numerem 
podanym w rubryce I.19;
II.4.3.2. został oczyszczony i zdezynfekowany albo wyjałowiony przed użyciem 
bądź jest pojemnikiem jednorazowym; 
(1)(7)[II.4.3.3. został wypełniony czynnikiem kriogenicznym, którego nie 
wykorzystyw ano wcześniej do innych produktów;]
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /245
UNIA E URO PE JSKA Wzór świadectwa OV/CAP -O OC YTES -EMB -A-INT RA
(1)(8)[II.4.4. są umieszczone w słomkach lub innych naczyniach, które są dokładnie i 
hermetycznie zamknięte;
II.4.5. są przewożone w pojemniku, w którym są od siebie fizycznie oddzielone przez 
umieszczenie w oddzielonych komorach lub w dodatkowych woreczkach 
ochronnych.]
(1)(9)[II.5. Zarodki uzyskane metodą in vivo(1)/zarodki wyprodukowane metodą in vitro(1)/zarodki poddane 
mikromanipulacji(1)opisane w części I powstały w wyniku sztucznego unasienniania nasie niem z 
centrum pozyskiwania nasienia, zakładu przetwarzającego materiał biologiczny lub centrum 
przechowywania materiału biologicznego zatwierdzonego do celów pozyskania, przetwarzania 
lub przechowywania nasienia przez właściwy organ państwa członkowskiego lub przez właściwy 
organ państwa trzeciego, terytorium lub ich strefy wymienionego w załączniku X do 
rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2021/404.]
(1)(10)[II.6. Do pożywek wykorzystywanych do pozyskiwania, przetwarzania, płukania i przechowywania 
dodaje się następujące antybiotyki lub mieszaniny antybiotyków(11):
…………………………………………………………………………]
Uwag i :
Zgodnie z Umową o wystąpieniu Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej z Unii 
Europejskiej i Europejskiej Wspólnoty Energii Atomowej, w szczególności z art. 5 ust. 4 Protokołu w sprawie 
Irlandii/Irlandii Północnej w związku z załącznikiem 2 do tego protokołu odniesienia do Unii Europejskiej w 
niniejszym świadectwie obejmują Zjednoczone Królestwo w odniesieniu do Irlandii Północ nej.
Niniejsze świadectwo zdrowia zwierząt wypełnia się zgodnie z uwagami dotyczącymi wypełniania świadectw 
przewidzianymi w rozdziale 2 załącznika I do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2020/2235.
Część I:
Rubryka I.11: „Miejsce wysyłki”: należy p odać niepowtarzalny numer zatwierdzenia oraz nazwę i 
adres zespołu pozyskiwania lub produkcji zarodków, który wysłał przesyłkę 
zawierającą oocyty lub zarodki. 
Rubryka I.12: „Miejsce przeznaczenia”: należy podać adres i niepowtarzalny numer rejestracyjny l ub 
numer zatwierdzenia zakładu przeznaczenia przesyłki zawierającej oocyty lub zarodki.
Rubryka I.19: Podać numer plomby.
Rubryka I.26: Łączna liczba opakowań musi odpowiadać liczbie pojemników.
Rubryka I.30: „Rodzaj”: należy wskazać, czy chodzi o: zarodki uzyskane metodą in vivo , oocyty 
uzyskane metodą in vivo , zarodki wyprodukowane metodą in vitro czy zarodki 
poddane mikromanipulacji.
„Gatunek”: należy wybrać odpowiednio „ Ovis aries” lub „ Capra hircus ”.
„Numer identyfikacyjny”: należy podać numer identyfikacyjny każdego zwierzęcia 
dawcy.
„Znak identyfikacyjny”: należy wskazać znak, jakim opatrzono słomkę lub inne 
naczynia, w których umieszczono oocyty lub zarodki z danej przesyłki. 
„Data pozyskania/produkcji”: należy wskazać datę pozyskania lub produkcji oocytów 
lub zarodków z danej przesyłki.
„Numer zatwierdzenia lub numer rejestracyjny zakładu/centrum”: należy podać 
niepowtarzalny numer zatwierdzenia zespołu pozyskiwania lub produkcji z arodków, 
który pozyskał lub wyprodukował te oocyty lub zarodki.
„Ilość”: należy podać liczbę słomek lub innych naczyń opatrzonych takim samym 
znakiem.
L 113 /246  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
UNIA E URO PE JSKA Wzór świadectwa OV/CAP -O OC YTES -EMB -A-INT RA
Część II:
(1)Niepotrzebne skreślić.
(2)Wyłącznie zespoły pozyskiwania lub produkcji zarodków zatwierdzone przez właściwy organ i 
zamieszczone w rejestrze, o którym mowa w art. 101 ust. 1 lit. b) rozporządzenia (UE) 2016/429 i art. 7 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/686.
(3)Dotyczy owiec.
(4)Dotyczy kóz.
(5)Wariant dostępny wyłącznie w przy padku przesyłki zawierającej zarodki uzyskane metodą in vivo .
(6)Podręcznik IETS –przewodnik po procedurach i kompendium informacji ogólnych z zakresu stosowania 
technologii transferu zarodków, ze szczególnym uwzględnieniem procedur sanitarnych, publikow any przez 
Międzynarodowe Towarzystwo Transferu Zarodków (IETS —International Embryo Transfer Society), 1111 
North Dunlap Avenue, Savoy, Illinois 61874, USA ( http://www.iets.org/).
(7)Dotyczy mrożonych oocytów lub zarodków.(8)Dotyczy przesyłki, w przypadku w której w jednym 
pojemniku umieszczono i przewożono oocyty, zarodki uzyskane metodą in vivo , zarodki wyprodukowane 
metodą in vitro oraz poddane mikromanipulacji zarodki owiec lub kóz.
(9)Nie dotyczy oocytów.
(10)Obowiązkowe poświadczenie w przypadku dodania antybiotyków.
(11)Należy wpisać nazwę lub nazwy dodanych antybiotyków i ich stężenia.
Urzędowy lekarz weterynarii
Imię i nazwisko (wielkimi 
literami)Kwalifikacje i tytuł
Nazwa lokalnej jednostki 
kontrolnejKod lokalnej jednostki 
kontrolnej
Data
Pieczęć Podpis
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /247
ROZDZIAŁ 34
WZ ÓR ŚWIADECTWA Z DRO WIA ZWIERZĄT DO CELÓ W PRZEMIESZCZANIA 
MIĘDZY PAŃSTWAMI CZŁ ONKOWSKIMI PRZESYŁEK ZAWIERAJĄCYCH 
ZAPASY OOCYTÓW I ZAR ODKÓW OWIEC I KÓZ POZYSKAN YCH LUB 
WYPRODUKOWAN YCH, PRZ ETWAR ZAN YCH I PRZECH OWYWAN YCH 
Z GODNIE Z  DY REKTY WĄ 92/65/EWG PO DNIU 31 SIERPNIA 2010 R. A P RZ ED 
DNIEM 21 KWIETNIA 20 21 R., WYSŁANYCH PO DNIU 20 KWIETNIA 2021 R. 
PR ZEZ ZESPÓŁ POZYSKI WANIA LUB PRODUKCJI ZARODKÓW, KTÓRY 
POZYSKAŁ LUB WYPROD UKOWAŁ TE OOCYTY LUB ZARODKI (WZÓR 
„OV/CAP -OOCYTES -EMB -B-INTRA”)
UNIA E URO PE JSKA INT RACzęść I: Opis przesyłkiI.1. Nadawca I.2. Nr referencyjny IMSOC 
Nazwa I.2a. Lokalny numer referencyjny
Adres I.3. Właściwy organ centralny K OD  QR
P ań st wo Kod ISO kraju I.4. W ł aściwy organ l okalny
I.5. O dbiorca I.6. Podmiot zajmujący się gromadzeniem niezależnie od zakładu
Nazwa Nazwa Nr rejestracyjny
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.7. Państwo pochodzenia Kod ISO kraju I.9. Państwo przeznaczenia Kod ISO kraju
I.8. Region pochodzenia Kod I.10. Region przeznaczenia Kod
I.11. Mie jsce wysyłki I.12. Miejsce przeznaczenia
Nazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzeniaNazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzenia
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.13. Miejsce załadunku I.14. Data i godzin a wyjazdu
I.15. Środek transportu I.16. Przewoźnik
□Statek □S amolotNazwa Nr rejestracyjny/Nr zezwolenia
Adres
□Kolej □P ojazd drogowyP ań st wo Kod ISO kraju
I.17. Dok u menty towarzyszące
Oznakow anie □Inne Rodzaj Kod
DokumentP ań st wo Kod ISO kraju
Numer referencyjny dokumentu 
handlow ego
I.18. Warunki transportu □Temperatura otoczenia □S chłodzone □Zamrożone
I.19. Numer pojemnika/plomby
Nr pojemnika Nr plomby 
L 113 /248  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
I.20. C e l ce rtyfikacji
□Dalsze utrzymywanie □Ubój □Zakład odizolow any □Materiał biologiczny
□Zarejestrowane zwierzę 
koniow ate□Cyrk objazdow y/grupa 
zwierząt tresowanych□W y st awa □Wydarzenie lub działanie w 
pobliżu granic
□Uw olnienie do środow iska 
naturalnego□Centrum w ysyłkow e □Obszar 
przejściowy/zakład 
oczyszczania□Zakład akw akultury oz dobnej
□Dalsze przetwarzanie □Nawozy organiczne i
polepszacze gleby□Użycie techniczne □Zakład kwarant anny lub podobny
□P rodukt y przeznaczone do 
spożycia przez ludzi□Zapylanie □Żywe zwierzęta wodne 
przeznaczone do spożycia 
przez ludzi□Inne
I.21. □T ranzyt przez państwo trzecie
Państwo trzecie Kod ISO kraju
Punkt wyjścia Kod punktu kontroli granic zne j
Punkt w prow adzenia Kod punktu kontroli granic zne j
I.22. □T ranzyt przez państwo( -a) członkowskieI.23
.□Wywóz
Państw o członkow skie Kod ISO kraju Państwo trzecie Kod ISO kraju
Państw o członkow skie Kod ISO kraju Punkt w yjściaKod punktu kontroli 
granicznej
Państw o członkow skie Kod ISO kraju
I.24. S z acunkowy czas podróży I.25. Dziennik podróży □tak □nie
I.26. Łączna lic zba op akowań I.27. Łącz n a i lość
I.28. Łącz n a masa netto/masa brutto (kg) I.29. Łączna przestrzeń przewidziana na przesyłkę
I.30. O pis przesyłki
Kod CN Gat un ek P odgat unek/kategoria Płeć Sy st em  
identyfikacjiNumer identyfi kac yjny Wiek Ilość
Rodzaj
Region 
pochodzeniaChłodnia Znak 
identyfika cyjnyRodzaj opakow ań Masa netto
Rzeźnia Rodzaj obróbki Rodzaj towaru Liczba opakowań Nr partii
Data 
pozyskania/produkcjiZakład 
produkcyjnyNumer zatwierdzenia lu b 
numer rejestracyjny 
zakładu/centrumBadanie
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /249
UNIA E URO PE JSKA W z ór świadectwa OV/CAP -O OC YTES -EMB -B-INT RACzęść II: ZaświadczenieII. Informacje dot. zdrowiaII.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b. Nr referencyjny 
IMSO C
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że:
(1)[II.1. zarodki uzyskane metodą in vivo(1)/komórki jajowe uzyskane metodą in vivo(1)opisane 
w części I zostały pozyskane oraz były przetwarzane i przechowywane przez zespół 
pozyskiwania zarodków(2)zatwierdzony i nadzorowany zgodnie z rozdziałem I sekcja 
III pkt 1 załącznika D do dyrektywy 92/65/EWG;]
(1)albo [II.1. zarodki wyprodukowane metodą in vitro(1)/zarodki poddane mikromanipulacji(1)opisane 
w części I zostały wyprodukowane oraz były przetwarzane i przechowywane przez 
zes pół produkcji zarodków(2)zatwierdzony i nadzorowany zgodnie z rozdziałem I sekcja 
III pkt 1 i 2 załącznika D do dyrektywy 92/65/EWG;]
(1)[II.2. zarodki uzyskane metodą in vivo opisane w części I spełniają wymogi rozdziału III 
sekcja II pkt 1 załącznika D do dyrektywy 92/65/EWG;]
(1)albo [II.2. komórki jajowe uzyskane metodą in vivo opisane w części I spełniają wymogi rozdziału 
III sekcja II pkt 2 załącznika D do dyrektywy 92/65/EWG;]
(1)albo [II.2. zarodki wyprodukowane metodą in vitro opisane w części I spełniają wymogi rozdział u 
III sekcja II pkt 3 załącznika D do dyrektywy 92/65/EWG;]
(1)albo [II.2. zarodki poddane mikromanipulacji opisane w części I spełniają wymogi rozdziału III 
sekcja II pkt 4 załącznika D do dyrektywy 92/65/EWG;]
[II.3. przesyłka zawiera zarodki owiec lub kóz, które spełniają następujące warunki w 
odniesieniu do trzęsawki klasycznej:
(1)[zostały pozyskane od zwierząt, które od urodzenia były nieprzerwanie trzymane w 
gospodarstwie lub gospodarstwach, w których ryzyko trzęsawki klasycznej zostało 
uznane za znikome lub kontrolowane zgodnie z rozdziałem A sekcja A pkt 1 załącznika 
VIII do rozporządzenia (WE) nr 999/2001;]
(1)albo [zostały pozyskane od zwierząt, które przez ostatnie trzy lata przed pozyskaniem były 
nieprzerwanie trzymane w gospodarstwie lub gospodarstwach, które w ciągu ostatnich 
trzech lat przed pozyskaniem spełniały wymogi określone w rozdziale A sekcja A pkt 
1.3 lit. a) –f) załącznika VIII do rozporządzenia (WE) nr 999/2001;]
(1)albo [zostały pozyskane od zwierząt, które od urodzenia były nieprzerwanie trzymane w 
państwie członkowskim lub strefie państwa członkowskiego posiadającym status 
znikomego ryzyka występowania trzęsawki klasycznej zatwierdzonym zgodnie z 
rozdziałem A sekcja A pkt 2.2 akapit pierwszy załącznika VIII do rozporządzenia (WE) 
nr 999/2001;]
(1)albo [zostały pozyskane od owiec i
(1)[mają genotyp białka prionowego ARR/ARR;]
(1)albo [mają co najmniej jeden allel ARR i zostały pozyskane po dniu 1 stycznia 2015 
r.;]]
II.4. komórki jajowe lub zarodki opisane w części I pochod zą od owiec dawczyń(1)/kóz 
dawczyń(1)spełniających wymogi rozdziału IV  pkt 3 załącznika D do dyrektywy 
92/65/EWG;
L 113 /250  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
UNIA E URO PE JSKA W z ór świadectwa OV/CAP -O OC YTES -EMB -B-INT RA
(1)[II.5. zarodki opisane w części I powstały w wyniku sztucznego unasienniania dawczyń 
nasieniem pozyskanym, przetwarzanym, przechowywanym i przewożonym w 
warunkach zgodnych z wymogami rozdziału I sekcja I, rozdziału II sekcja I oraz 
rozdziału III sekcja I załącznika D do dyrektywy 92/65/EWG;]
(1)albo [II.5. zarodki opisane w części I powstały w wyniku zapłodnienia in vitro komórek jajowych 
spełniających warunki określone w rozdziale III sekcja II pkt 2 załącznika D do 
dyrektywy 92/65/EWG  nasieniem pozyskanym, przetwarzanym, przechowywanym i 
przewożonym w warunkach zgodnych z wymogami rozdziału I sekcja I, rozdziału II 
sekcj a I oraz rozdziału III sekcja I załącznika D do dyrektywy 92/65/EWG;]
(1)albo [II.5. komórki jajowe nie miały kontaktu z nasieniem owiec i kóz;]
II.6. komórki jajowe lub zarodki opisane w części I wysłano do miejsca załadunku w 
zaplombowanym pojemniku zgo dnie z rozdziałem III sekcja II pkt 6 załącznika D do 
dyrektywy 92/65/EWG, opatrzonych numerem wskazanym w rubryce I.19.
Uwag i
Niniejsze świadectwo zdrowia zwierząt wypełnia się zgodnie z uwagami dotyczącymi wypełniania świadectw 
przewidzianymi w rozdziale 2 załącznika I do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2020/2235.
Część I:
Rubryka I.11: Miejsce wysyłki odpowiada zespołowi pozyskiwania zarodków lub zespołowi produkcji zarodków, 
który pozyskał/wyprodukował te zarodki.
Rubryka I.12: Miejsc e przeznaczenia odpowiada zespołowi pozyskiwania zarodków, zespołowi produkcji 
zarodków, zakładowi przetwarzającemu materiał biologiczny, centrum przechowywania materiału 
biologicznego lub zakładowi, dla którego przeznaczone są te komórki jajowe/zarodki.
Rubryka I.19: Podać oznakowanie pojemnika oraz numer plomby.
Rubryka I.30: „Rodzaj”: należy wskazać, czy chodzi o: zarodki uzyskane metodą in vivo , oocyty uzyskane metodą 
in vivo , zarodki wyprodukowane metodą in vitro czy zarodki poddane mikromanipulacji.
Numer identyfikacyjny odpowiada urzędowemu oznakowaniu zwierzęcia.
Datę pozyskania wpisać w następującym formacie: dd/mm/rrrr.
Numer zatwierdzenia zespołu odpowiada zespołowi pozyskiwania zarodków lub zespołowi 
produkcji zarodków, który pozyskał/wyproduk ował komórki jajowe/zarodki.
Część II:
(1)Niepotrzebne skreślić.
(2)Wyłącznie zatwierdzone przez właściwy organ zespoły pozyskiwania lub produkcji zarodków 
wymienione w wykazie zgodnie z art. 11 ust. 4 dyrektywy 92/65/EWG.
Urzędowy lekarz weterynarii
Imię i nazwisko (wielkimi 
literami)Kwalifikacje i tytuł
Nazwa lokalnej jednostki 
kontrolnejKod lokalnej jednostki 
kontrolnej
Data
Pieczęć Podpis
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /251
ROZDZIAŁ 35
WZ ÓR ŚWIADECTWA Z DRO WIA ZWIERZĄT DO CELÓ W PRZEMIESZCZANIA 
MIĘDZY PAŃSTWAMI CZŁONKOWSKIMI PRZESY ŁEK ZAWIERAJĄCYCH 
ZAPASY OOCYTÓW I ZAR ODKÓW OWIEC I KÓZ POZYSKAN YCH LUB 
WYPRODUKOWAN YCH, PRZ ETWAR ZAN YCH I PRZECH OWYWAN YCH 
Z GODNIE Z  DY REKTY WĄ 92/65/EWG PRZED DNIE M 1 WRZEŚNIA 2010 R.,
WY SŁANY CH PO DNIU 20 KWIETNIA 2021 R. PRZ EZ ZESPÓŁ P OZYSKIWANIA 
LUB PRODUKCJI ZARODK ÓW, KTÓRY POZYSKAŁ L UB WY PRODUKOWAŁ 
TE OOCYTY LUB ZARODK I (WZÓR „OV/CAP -OOCYTES -EMB -C-IN TRA”)
UNIA E URO PE JSKA INT RACzęść I: Opis przesyłkiI.1. Nadawca I.2. Nr referencyjny IMSOC 
Nazwa I.2a. Lokalny numer referencyjny
Adres I.3. Właściwy organ centralny K OD  QR
P ań st wo Kod ISO kraju I.4. W ł aściwy organ l okalny
I.5. O dbiorca I.6. Podmiot zajmujący się gromadzeniem niezależnie od zakładu
Nazwa Nazwa Nr rejestracyjny
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.7. Państwo pochodzenia Kod ISO kraju I.9. Państwo przeznaczenia Kod ISO kraju
I.8. Region pochodzenia Kod I.10. Region przeznaczenia Kod
I.11. Mie jsce wysyłki I.12. Miejsce przeznaczenia
Nazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzeniaNazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzenia
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.13. Miejsce załadunku I.14. Data i godzin a wyjazdu
I.15. Środek transportu I.16. Przewoźnik
□Statek □S amolotNazwa Nr rejestracyjny/Nr zezwolenia
Adres
□Kolej □P ojazd drogowyP ań st wo Kod ISO kraju
I.17. Dok u menty towarzyszące
Oznakow anie □Inne Rodzaj Kod
DokumentP ań st wo Kod ISO kraju
Numer referencyjny dokumentu 
handlow ego
I.18. Warunki transportu □Temperatura otoczenia □S chłodzone □Zamrożone
I.19. Numer pojemnika/plomby
Nr pojemnika Nr plomby 
L 113 /252  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
I.20. C e l ce rtyfikacji
□Dalsze utrzymywanie □Ubój □Zakład odizolow any □Materiał biologiczny
□Zarejestrowane zwierzę 
koniow ate□Cyrk objazdow y/grupa 
zwierząt tresowanych□W y st awa □Wydarzenie lub działanie w pobliżu 
granic
□Uw olnienie do środow iska 
naturalnego□Centrum w ysyłkow e □Obszar przejściowy/zakład 
oczyszczania□Zakład akw akultury oz dobnej
□Dalsze przetwarzanie □Nawozy organiczne i
polepszacze gleby□Użycie techniczne □Zakład kw arantanny lub podobny
□P rodukt y przeznaczone do 
spożycia przez ludzi□Zapylanie □Żywe zwierzęta wodne 
przeznaczone do spożycia 
przez ludzi□Inne
I.21. □T ranzyt przez państwo trzecie
Państwo trzecie Kod ISO kraju
Punkt w yjścia Kod punktu kontroli granic zne j
Punkt w prow adzenia Kod punktu kontroli granic zne j
I.22. □T ranzyt przez państwo( -a) członkowskie I.23. □Wywóz
Państw o członkow skie Kod ISO kraju P ań st wo trzecie Kod ISO kraju
Państw o członkow skie Kod ISO kraju Punkt w yjściaKod punktu kontroli 
granicznej
Państw o członkow skie Kod ISO kraju
I.24. S z acunkowy czas podróży I.25. Dziennik podróży □tak □nie
I.26. Łączna lic zba op akowań I.27. Łącz n a i lość
I.28. Łącz n a masa netto/masa brutto (kg) I.29. Łączna przestrzeń przewidziana na przesyłkę
I.30. O pis przesyłki
Kod CN Gat un ek P odgat unek/kategoria Płeć Sy st em  
identyfikacjiNumer identyfi kac yjny Wiek Ilość
Rodzaj
Region 
pochodzeniaChłodnia Znak 
identyfika cyjnyRodzaj opakow ań Masa netto
Rzeźnia Rodzaj obróbki Rodzaj towaru Liczba opakowań Nr partii
Data 
pozyskania/produkcjiZakład produkcyj ny Numer zatwierdzenia lub 
numer rejestracyjny 
zakładu/centrumBadanie
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /253
UNIA E URO PE JSKA W z ór świadectwa OV/CAP -O OC YTES -EMB -C-INT RACzęść II: ZaświadczenieII. Informacje dot. zdrowiaII.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b. Nr referencyjny 
IMSO C
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że komórki jajowe/zarodki(1)opisane w 
części I:
II.1. zostały pozyskane, były przetwarzane i przechowywane w warunkach spełniających wymogi dyrektywy 
92/65/EWG;
II.2. pochodzą od owiec/kóz dawczyń(1)spełniających wymogi rozdziału IV załączni ka D do dyrektywy 
92/65/EWG;
II.3. są zarodkami owiec lub kóz, które spełniają następujące warunki w odniesieniu do trzęsawki klasycznej:
(1)[II.3.1. spełniają wymogi rozdziału III załącznika D do dyrektywy 92/65/EWG i rozdziału A sekcja I załącznika 
VIII do rozporządzenia (WE) nr 999/2001 obowiązujące w dniu 31 sierpnia 2010 r.;]
(1)albo [II.3.1. spełniają wymogi rozdziału III załącznika D do dyrektywy 92/65/EWG i rozdziału A sekcja I 
załącznika VIII do rozporządzenia (WE) nr 999/2001 obowiązujące w dniu 31 sierpnia 2010 r. i są 
przeznaczone do państwa członkowskiego, którego całość lub część terytorium podlega przepisom 
ustanowionym w rozdziale A sekcja I lit. b) lub c) załącznika VIII do rozporządzenia (WE) nr 
999/2001 obowiązującym w dniu 31 sierp nia 2010 r., natomiast zwierzęta dawcy spełniają 
wymagania dotyczące trzęsawki w ramach gwarancji przewidzianych dla programów, o których 
mowa we wspomnianej literze, oraz gwarancji(2)wymaganych przez państwo członkowskie 
przeznaczenia;]
(1)[II.3.2. nasi enie wykorzystane do zapłodnienia spełnia wymogi dyrektywy 92/65/EWG  oraz rozdziału A sekcja I 
załącznika VIII do rozporządzenia (WE) nr 999/2001 obowiązujące w dniu 31 sierpnia 2010 r.;]
(1)albo [II.3.2. nasienie wykorzystane do zapłodnienia spełnia wymo gi dyrektywy 92/65/EWG  oraz wymogi 
rozdziału A sekcja I załącznika VIII do rozporządzenia (WE) nr 999/2001 obowiązujące w dniu 
31 sierpnia 2010 r. i jest przeznaczone do państwa członkowskiego, którego całość lub część 
terytorium podlega przepisom ustanowi onym w rozdziale A sekcja I lit. b) lub c) załącznika VIII 
do rozporządzenia (WE) nr 999/2001 obowiązujących w dniu 31 sierpnia 2010 r., natomiast 
zwierzęta dawcy spełniają wymagania dotyczące trzęsawki w ramach gwarancji przewidzianych 
dla programów, o kt órych mowa we wspomnianej literze, oraz gwarancji(2)wymaganych przez 
państwo członkowskie przeznaczenia.]
Uwag i
Niniejsze świadectwo zdrowia zwierząt wypełnia się zgodnie z uwagami dotyczącymi wypełniania świadectw 
przewidzianymi w rozdziale 2 załącznika I do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2020/2235.
Część I:
Rubryka I.11: Miejsce wysyłki odpowiada zespołowi pozyskiwania zarodków, który pozyskał komórki 
jajowe/zarodki.
Rubryka I.12: Miejsce przeznaczenia odpowiada zespołowi pozyskiwania zarodkó w, zespołowi produkcji 
zarodków, zakładowi przetwarzającemu materiał biologiczny, centrum przechowywania materiału 
biologicznego lub zakładowi, dla którego przeznaczone są te komórki jajowe/zarodki.
Rubryka I.19: Podać oznakowanie pojemnika oraz numer plom by.
Rubryka I.30: „Rodzaj”: należy wskazać, czy chodzi o: zarodki uzyskane metodą in vivo , oocyty uzyskane 
metodą in vivo , zarodki wyprodukowane metodą in vitro czy zarodki poddane mikromanipulacji.
Numer identyfikacyjny odpowiada urzędowemu oznakowaniu zwierzęcia.
Datę pozyskania wpisać w następującym formacie: dd/mm/rrrr.
Numer zatwierdzenia zespołu odpowiada zespołowi pozyskiwania zarodków, który pozyskał komórki 
jajowe/zarodki, wskazanemu w rubryce I.11.
Część II:
(1)Niepotrzebne skreślić.
(2)Dodatkowe gwarancje ustanowione w art. 2 rozporządzenia (WE) nr 546/2006 [Dz.U. L 94 z 1.4.2006, s. 
28].
L 113 /254  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
UNIA E URO PE JSKA W z ór świadectwa OV/CAP -O OC YTES -EMB -C-INT RA
Urzędowy lekarz weterynarii
Imię i nazwisko (wielkimi 
literami)Kwalifikacje i tytuł
Nazwa lokalnej jednostki 
kontrolnejKod lokalnej jednostki 
kontrolnej
Data
Pieczęć Podpis
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /255
ROZDZIAŁ 36
Wzór świadectwa zdrowia zwierząt do celów przemieszczania między państwami 
członkowskimi przesyłek zawierających wymieniony poniżej materiał biologiczny, 
wysłanych po dniu 20 kwietnia 2021 r. z zakładu przetwarzającego materiał biologiczny:
-nasienie owiec i kóz pozyskane, przetwarzane i przechowywane zgodnie z rozporządzeniem (UE) 
2016/429 i rozporządzeniem delegowanym (UE) 2020/686 po dniu 20 kwietnia 2021 r.;
-zapasy nasienia owiec i kóz pozyskanego, pr zetwarzanego i przechowywanego zgodnie z dyrektywą 
Rady 92/65/EWG po dniu 31 sierpnia 2010 r. a przed dniem 21 kwietnia 2021 r.;
-zapasy nasienia owiec i kóz pozyskanego, przetwarzanego i przechowywanego zgodnie z dyrektywą 
Rady 92/65/EWG przed dniem 1 wrze śnia 2010 r.;
-oocyty i zarodki owiec i kóz pozyskane lub wyprodukowane, przetwarzane i przechowywane zgodnie z 
rozporządzeniem (UE) 2016/429 i rozporządzeniem delegowanym (UE) 2020/686 po dniu 20 kwietnia 
2021 r.;
-zapasy oocytów i zarodków owiec i kóz pozy skanych lub wyprodukowanych, przetwarzanych i 
przechowywanych zgodnie z dyrektywą Rady 92/65/EWG  po dniu 31 sierpnia 2010 r. a przed dniem 21 
kwietnia 2021 r.; 
-zapasy oocytów i zarodków owiec i kóz pozyskanych lub wyprodukowanych, przetwarzanych i 
przechowywanych zgodnie z dyrektywą Rady 92/65/EWG  przed dniem 1 września 2010 r.
(WZÓR „OV/CAP -GP-PROCESSING -INTRA”)
UNIA E URO PE JSKA INT RACzęść I: Opis przesyłkiI.1. Nadawca I.2. Nr referencyjny IMSOC 
Nazwa I.2a. Lokalny numer referencyjny
Adres I.3. Właściwy organ centralny K OD  QR
P ań st wo Kod ISO kraju I.4. W ł aściwy organ l okalny
I.5. O dbiorca I.6. Podmiot zajmujący się gromadzeniem niezależnie od zakładu
Nazwa Nazwa Nr rejestracyjny
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.7. Państwo pochodzenia Kod ISO kraju I.9. Państwo przeznaczenia Kod ISO kraju
I.8. Region pochodzenia Kod I.10. Region przeznaczenia Kod
I.11. Mie jsce wysyłki I.12. Miejsce przeznaczenia
Nazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzeniaNazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzenia
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.13. Miejsce załadunku I.14. Data i godzin a wyjazdu
I.15. Środek transportu I.16. Przewoźnik
□Statek □S amolotNazwa Nr rejestracyjny/Nr zezwolenia
Adres
□Kolej □P ojazd drogowyP ań st wo Kod ISO kraju
I.17. Dok u menty towarzyszące
Oznakow anie □Inne Rodzaj Kod
DokumentP ań st wo Kod ISO kraju
Numer referencyjny dokumentu 
handlow ego
L 113 /256  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
I.18. Warunki transportu □Temperatura otoczenia □S chłodzone □Zamrożone
I.19. Numer pojemnika/plomby
Nr pojemnika Nr plomby 
I.20. C e l ce rtyfikacji
□Dalsze utrzymywanie □Ubój □Zakład odizolow any □Materiał biologiczny
□Zarejestrowane zwierzę 
koniow ate□Cyrk objazdow y/grupa 
zwierząt tresowanych□W y st awa □Wydarzenie lub działanie w pobliżu 
granic
□Uw olnienie do środow iska 
naturalnego□Centrum w ysyłkow e □Obszar 
przejściowy/zakład 
oczyszczania□Zakład akw akultury oz dobnej
□Dalsze przetwarzanie □Nawozy organiczne i
polepszacze gleby□Użycie techniczne □Zakład kw arantanny lub podobny
□P rodukt y przeznaczone do 
spożycia przez ludzi□Zapylanie □Żywe zwierzęta wodne 
przeznaczone do spożycia 
przez ludzi□Inne
I.21. □T ranzyt przez państwo trzecie
Państwo trzecie Kod ISO kraju
Punkt w yjścia Kod punktu kontroli granic zne j
Punkt w prow adzenia Kod punktu kontroli granic zne j
I.22. □T ranzyt przez państwo( -a) członkowskieI.23
.□Wywóz
Państw o członkow skie Kod ISO kraju P ań st wo trzecie Kod ISO kraju
Państw o członkow skie Kod ISO kraju Punkt w yjściaKod punktu kontroli 
granicznej
Państw o członkow skie Kod ISO kraju
I.24. S z acunkowy czas podróży I.25. Dziennik podróży □tak □nie
I.26. Łączna lic zba op akowań I.27. Łącz n a i lość
I.28. Łącz n a masa netto/masa brutto (kg) I.29. Łączna przestrzeń przewidziana na przesyłkę
I.30. O pis przesyłki
Kod CN Gat un ek P odgat unek/kategoria Płeć Sy st em  
identyfikacjiNumer identyfi kac yjny Wiek Ilość
Rodzaj
Region 
pochodzeniaChłodnia Znak 
identyfika cyjnyRodzaj opakow ań Masa netto
Rzeźnia Rodzaj obróbki Rodzaj towaru Liczba opakowań Nr partii
Data 
pozyskania/produkcjiZakład 
produkcyjnyNumer zatwierdzenia lu b 
numer rejestracyjny 
zakładu/centrumBadanie
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /257
UNIA E URO PE JSKA W z ór świadectwa OV/CAP -GP-PROCE SSING -INT RACzęść II: ZaświadczenieII. Informacje dot. zdrowiaII.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b. Nr referencyjny 
IMSO C
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że:
II.1. Zakład przetwarzający materiał biologiczny(1)opisany w rubryce I.11, w którym przetwarzano i 
przechowywano nasienie(2)/oocyty(2)/zarodki uzyskane metodą in vivo(2)/zarodki wyprodukowane metodą 
in vitro(2)/zarodki poddane mikromanipu lacji(2):
II.1.1. został zatwierdzony i zarejestrowany przez właściwy organ;
II.1.2. spełnia wymagania w odniesieniu do obowiązków, procedur operacyjnych, obiektów i sprzętu 
określone w części 4 załącznika I do rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2020/686.]
II.2. Nasienie(2)/oocyty(2)/zarodki uzyskane metodą in vivo(2)/zarodki wyprodukowane metodą in 
vitro(2)/zarodki poddane mikromanipulacji(2)opisane w części I jest/są przeznaczone do sztucznego 
rozrodu i 
(2)[II.2.1. zostało/zostały pozyskane l ub wyprodukowane, było/były przetwarzane i przechowywane w 
centrum pozyskiwania nasienia(2)(3)/przez zes pół pozys kiwania zarodków(2)(3)/przez zes pół 
produkcji zarodków(2)(3) lub przetwarzane i przechowywane w zakładzie przetwarzającym materiał 
biologiczny(2)(3) lub przechowywane w centrum przechowywania materiału biologicznego(2)(3)
znajdujący się/znajdującym się w państwie członkowskim, w którym je pozyskano lub 
wyprodukowano, i spełniający/spełniającym wymagania w odniesieniu do obowiązków, procedur 
opera cyjnych, obiektów i sprzętu określone w części 1(2)/części 2(2)/części 3(2)/części 4(2)/części 5(2)
załącznika I do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/686 oraz zostało/zostały przemieszczone 
do zakładu przetwarzającego materiał biologiczny wskazanego w rubryce I.11 znajdującego się w 
państwie członkowskim, w którym je pozyskano lub wyprodukowano, zgodnie z wymaganiami w 
zakresie certyfikacji zdrowia zwierząt co najmniej tak rygorystycznymi jak wymagania 
przewidziane we:
(2)[wzorze OV/CAP -SEM -A-INT RA(4);]
(2)lub [wzorze OV/CAP -SEM -B-INT RA(4);]
(2)lub [wzorze OV/CAP -SEM -C-INT RA(4);]
(2)lub [wzorze OV/CAP -OOCYTES -EM B -A-INT RA(4);]
(2)lub [wzorze OV/CAP -OOCYTES -EM B -B-INTRA(4);]
(2)lub [wzorze OV/CAP -OOCYTES -EM B -C-INTRA(4);]
(2)lub [wzorze OV/ CA P -GP-PROCESSING -INT RA(4);]
(2)lub [wzorze OV/CAP -GP-STORAGE -INT RA(4);]]
(2)lub [II.2.1. zostało/zostały pozyskane lub wyprodukowane, było/były przetwarzane i przechowywane w 
centrum pozyskiwania nasienia(2)(3)/przez zes pół pozys kiwania zarodków(2)(3)/przez zes pół 
produkcji zarodków(2)(3) lub przetwarzane i przechowywane w zakładzie przetwarzającym materiał 
biologiczny(2)(3) lub przechowywane w centrum przechowywania materiału biologicznego(2)(3)
znajdujący się/znajdującym się w państwie członkowskim, w którym je pozyskano lub 
wyprodukowano, i spełniający/spełniającym wymagania w odniesieniu do obowiązków, procedur 
operacyjnych, obiektów i sprzętu określone w części 1(2)/części 2(2)/części 3(2)/części 4(2)/części 5(2)
załącznika I do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/686 oraz zostało/zostały przemieszczone 
do zakładu przetwarzającego materiał biologiczny wskazanego w rubryce I.11 znajdującego się w 
innym państwie członkowskim, wraz ze świadectw em/świadectwami zgodnym/zgodnymi ze:
(2)[wzorem OV/CAP -SEM -A-INT RA(4);]
(2)lub [wzorem OV/CAP -SEM -B-INTRA(4);]
(2)lub [wzorem OV/CAP -SEM -C-INTRA(4);]
(2)lub [wzorem OV/CAP -OOCYTES -EM B -A-INT RA(4);]
(2)lub [wzorem OV/CAP -OOCYTES -EM B -B-INT RA(4);]
L 113 /258  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
UNIA E URO PE JSKA W z ór świadectwa OV/CAP -GP-PROCE SSING -INT RA
(2)lub [wzorem OV/CAP -OOCYTES -EM B -C-INT RA(4);]
(2)lub [wzorem OV/CAP -GP-PROCESSING -INT RA(4);]
(2)lub [wzorem OV/CAP -GP-ST ORA GE -INT RA(4);]]
(2)lub [II.2.1. zostało/zostały pozyskane lub wyprodukowane, było/były przetwarzane i przechowywane w 
centrum pozyskiwania nasienia(2)(3)/przez zes pół pozys kiwania zarodków(2)(3)/przez zes pół 
produkcji zarodków(2)(3) lub przetwarzane i przechowywane w zakładzie przetwarzającym materiał 
biologiczny(2)(3) lub przechowywane w centrum przechowywania materiału biologicznego(2)(3) 
znajdujący się/znajdującym się w państwie trzecim, na terytorium lub w ich strefie wymienionych 
w wykazie w załączniku X do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2021/404 i 
spełniający/spełniającym wymagania w odniesieniu do obowiązków, procedur operacy jnych, 
obiektów i sprzętu określone w części 1(2)/części 2(2)/części 3(2)/części 4(2)/części 5(2)załącznika I 
do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/686 oraz zostało/zostały wprowadzone do Unii wraz 
ze świadectwem/świadectwami zgodnym/zgodnymi ze:
(2)[wzorem OV/CAP -SEM -A-ENTRY(4);]
(2)lub [wzorem OV/CAP -SEM -B-ENTRY(4);]
(2)lub [wzorem OV/CAP -OOCYTES -EM B -A-ENTRY(4);]
(2)lub [wzorem OV/CAP -OOCYTES -EM B -B-ENTRY(4);]
(2)lub [wzorem OV/CAP -GP-PROCESSING -ENTRY(4);]
(2)lub [wzorem OV/CAP -GP-ST ORA GE -ENT RY(4);]]
II.2.2. zostało/zostały pozyskane, było/były przetwarzane i przechowywane zgodnie z wymaganiami w 
zakresie zdrowia zwierząt określonymi w załączniku III do rozporządzenia delegowanego (UE) 
2020/686;
II.2.3. jest/są umieszczone w słomkach lub innych naczy niach, na które naniesiono znak zgodnie z 
wymaganiami określonymi w art. 10 rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/686 lub art. 83 lit. 
a) rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2020/692, a znak ten wskazano w rubryce I.30;
II.2.4. jest/są przewożone w pojemniku, który:
II.2.4.1. został zaplombowany i opatrzony numerem przed wysyłką z zakładu przetwarzającego 
materiał biologiczny pod nadzorem lekarza weterynarii centrum lub przez urzędowego 
lekarza weterynarii, a plomba jest opatrzona numerem podanym w rubryce I.19;
II.2.4.2. został oczyszczony i zdezynfekowany albo wyjałowiony przed użyciem bądź jest 
pojemnikiem jednorazowym; 
(2)(5)[II.2.4.3. został wypełniony czynnikiem kriogenicznym, którego nie wykorzystywano wcześniej 
do innych produktów;]
(2)(6)[II.2.5. jest/są umieszczone w słomkach lub innych naczyniach, które są dokładnie i hermetycznie 
zamknięte;
II.2.6. jest/są przewożone w pojemniku, w którym są od siebie fizycznie oddzielone przez umieszczenie 
w oddzielonych komorach lub w dodatkowych worecz kach ochronnych.]
Uwag i
Niniejsze świadectwo zdrowia zwierząt wypełnia się zgodnie z uwagami dotyczącymi wypełniania świadectw 
przewidzianymi w rozdziale 2 załącznika I do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2020/2235.
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /259
UNIA E URO PE JSKA W z ór świadectwa OV/CAP -GP-PROCE SSING -INT RA
Część I:
Rubryka I.11: „Miejsce wysyłki”: należy podać niepowtarzalny numer zatwierdzenia oraz nazwę i 
adres zakładu przetwarzającego materiał biologiczny, z którego wysłano przesyłkę 
nasienia, oocytów lub zarodków. Wyłącznie zakłady przetwarzające materiał 
biologiczny zatwierdz one przez właściwy organ i zamieszczone w rejestrze, o którym 
mowa w art. 101 ust. 1 lit. b) rozporządzenia (UE) 2016/429 i art. 7 rozporządzenia 
delegowanego (UE) 2020/686.
Rubryka I.12: „Miejsce przeznaczenia”: należy podać adres i niepowtarzalny numer r ejestracyjny lub 
numer zatwierdzenia zakładu przeznaczenia przesyłki nasienia, oocytów lub 
zarodków.
Rubryka I.17: „Dokumenty towarzyszące”: numery odnośnych oryginałów świadectw muszą 
odpowiadać numerom seryjnym poszczególnych dokumentów urzędowych lub 
świadectw zdrowia towarzyszących nasieniu, oocytom lub zarodkom opisanym w 
części I z centrum pozyskiwania nasienia, w którym nasienie to pozyskano, lub 
zespołu pozyskiwania lub produkcji zarodków, który pozyskał lub wyprodukował te 
oocyty lub zarodki, lub zakładu przetwarzającego materiał biologiczny, w którym 
przetwarzano i przechowywano to nasienie, te oocyty lub zarodki, lub centrum 
przechowywania materiału biologicznego, w którym przechowywano to nasienie, te 
oocyty lub zarodki, do zakładu przetwarzającego materiał biologiczny opisanego w 
rubryce I.11. Do świadectwa należy dołączyć oryginał każdego z tych dokumentów 
lub świadectw lub jego kopię poświadczoną urzędowo.
Rubryka I.19: Podać numer plomby.
Rubryka I.26: Łączna liczba opakowań musi odpowiadać liczbie pojemników.
Rubryka I.30: „Rodzaj”: należy wskazać, czy chodzi o: nasienie, zarodki uzyskane metodą in vivo ,
oocyty uzyskane metodą in vivo , zarodki wyprodukowane metodą in vitro lub zarodki 
poddane mikromanipulacji.
„Gatunek”: należy wskazać odpowiednio „ Ovis aries” lub „ Capra hircus ”.
„Numer identyfikacyjny”: należy podać numer identyfikacyjny każdego zwierzęcia 
dawcy.
„Znak identyfikacyjny”: należy wskazać znak, jakim opatrzono słomkę lub inne 
naczynia, w których umieszczono nasienie, oocyty lub zarodki z danej przesyłki. 
„Data pozyskania/produkcji”: należy wskazać datę pozyskania lub produkcji nasienia, 
oocytów lub zarodków z danej przesyłki.
„Numer zatwierdzenia lub numer rejestracyjny zakładu/centrum”: należy podać 
niepowtarzalny numer z atwierdzenia centrum pozyskiwania nasienia, w którym 
nasienie to pozyskano, lub zespołu pozyskiwania lub produkcji zarodków, który 
pozyskał lub wyprodukował te oocyty lub zarodki.
„Ilość”: należy podać liczbę słomek lub innych naczyń opatrzonych takim samy m 
znakiem.
L 113 /260  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
UNIA E URO PE JSKA W z ór świadectwa OV/CAP -GP-PROCE SSING -INT RA
Część II:
(1)Wyłącznie zakłady przetwarzające materiał biologiczny zatwierdzone przez właściwy organ i zamieszczone 
w  r e j e s t r z e ,  o  k t ó r y m  m o w a  w  a r t .  1 0 1  u s t .  1  l i t .  b )  r o z p o r z ą d z e n i a  ( U E )  2 0 1 6 / 4 2 9  i  a r t .  7  r o z p o r z ą d z e n i a  
delegowanego (UE) 2020/686.
(2)Niepotrzebne skreślić.
(3)Wyłącznie zakłady zajmujące się materiałem biologicznym zatwierdzone przez właściwy organ i 
zamieszczone w rejestrze, o którym mowa w art. 101 ust. 1 lit. b) rozporządzenia (UE) 2016/429 i art. 7 
rozporządzenia del egowanego (UE) 2020/686.
(4)Do niniejszego świadectwa należy dołączyć oryginały dokumentów lub świadectw zdrowia lub 
poświadczone urzędowo kopie tych dokumentów towarzyszące nasieniu, oocytom lub zarodkom opisanym 
w części I z centrum pozyskiwania nasieni a, w którym nasienie to pozyskano, lub zespołu pozyskiwania lub 
produkcji zarodków, który pozyskał lub wyprodukował te oocyty lub zarodki, lub zakładu przetwarzającego 
materiał biologiczny, w którym przetwarzano i przechowywano to nasienie, te oocyty lub z arodki, lub 
centrum przechowywania materiału biologicznego, w którym przechowywano to nasienie, te oocyty lub 
zarodki, do zakładu przetwarzającego materiał biologiczny, z którego wysłano to nasienie, te oocyty lub 
zarodki, opisanego w rubryce I.11.
(5)Dotyczy mrożonego nasienia, oocytów lub zarodków.
(6)Dotyczy przesyłki, w przypadku w której w jednym pojemniku umieszczono i przewożono nasienie, oocyty, 
zarodki uzyskane metodą in vivo , zarodki wyprodukowane metodą in vitro oraz poddane mikromanipulacji 
zarodki owiec lub kóz.
Urzędowy lekarz weterynarii
Imię i nazwisko (wielkimi 
literami)Kwalifikacje i tytuł
Nazwa lokalnej jednostki 
kontrolnejKod lokalnej jednostki 
kontrolnej
Data
Pieczęć Podpis
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /261
ROZDZIAŁ 37
WZ ÓR ŚWIADECTWA Z DRO WIA ZWIERZĄT DO CELÓ W PRZEMIESZCZANIA 
MIĘDZY PAŃSTWAMI CZŁ ONKOWSKIMI PRZESYŁEK ZAWIERAJĄCYCH 
WYMIENIONY PONIŻEJ M ATERIAŁ BIOLOGICZN Y, WY SŁANY CH PO DNIU 20
KWIETNIA 2021 R. Z C ENTRUM PRZECHOWYWANI A MATERIAŁU 
BIOLOGICZNEGO:
-nasienie owiec i kóz pozyskane, przetwarzane i przechowywane zgodnie z rozporządzeniem (UE) 
2016/429 i rozporządzeniem delegowanym (UE) 2020/686 po dniu 20 kwietnia 2021 r.;
-zapasy nasienia owiec i kóz pozyskanego, przetwarzanego i przechowywanego zgodnie z dyrekty wą 
Rady 92/65/EWG po dniu 31 sierpnia 2010 r. a przed dniem 21 kwietnia 2021 r.;
-zapasy nasienia owiec i kóz pozyskanego, przetwarzanego i przechowywanego zgodnie z dyrektywą 
Rady 92/65/EWG przed dniem 1 września 2010 r.;
-oocyty i zarodki owiec i kóz pozys kane lub wyprodukowane, przetwarzane i przechowywane zgodnie z 
rozporządzeniem (UE) 2016/429 i rozporządzeniem delegowanym (UE) 2020/686 po dniu 20 kwietnia 
2021 r.;
-zapasy oocytów i zarodków owiec i kóz pozyskanych lub wyprodukowanych, przetwarzanych i 
przechowywanych zgodnie z dyrektywą Rady 92/65/EWG  po dniu 31 sierpnia 2010 r. a przed dniem 21 
kwietnia 2021 r.; 
-zapasy oocytów i zarodków owiec i kóz pozyskanych lub wyprodukowanych, przetwarzanych i 
przechowywanych zgodnie z dyrektywą Rady 92/65/EWG  przed dniem 1 września 2010 r.
(WZÓR „OV/CAP -GP-STORAGE -INTRA”)
UNIA E URO PE JSKA INT RACzęść I: Opis przesyłkiI.1. Nadawca I.2. Nr referencyjny IMSOC 
Nazwa I.2a. Lokalny numer referencyjny
Adres I.3. Właściwy organ centralny K OD  QR
P ań st wo Kod ISO kraju I.4. W ł aściwy organ l okalny
I.5. O dbiorca I.6. Podmiot zajmujący się gromadzeniem niezależnie od zakładu
Nazwa Nazwa Nr rejestracyjny
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.7. Państwo pochodzenia Kod ISO kraju I.9. Państwo przeznaczenia Kod ISO kraju
I.8. Region pochodzenia Kod I.10. Region przeznaczenia Kod
I.11. Mie jsce wysyłki I.12. Miejsce przeznaczenia
Nazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzeniaNazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzenia
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.13. Miejsce załadunku I.14. Data i godzin a wyjazdu
I.15. Środek transportu I.16. Przewoźnik
□Statek □S amolotNazwa Nr rejestracyjny/Nr zezwolenia
Adres
□Kolej □P ojazd drogowyP ań st wo Kod ISO kraju
I.17. Dok u menty towarzyszące
Oznakow anie □Inne Rodzaj Kod
DokumentP ań st wo Kod ISO kraju
Numer referencyjny dokumentu 
handlow ego
L 113 /262  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
I.18. Warunki transportu □Temperatura otoczenia □S chłodzone □Zamrożone
I.19. Numer pojemnika/plomby
Nr pojemnika Nr plomby 
I.20. C e l ce rtyfikacji
□Dalsze utrzymywanie □Ubój □Zakład odizolow any □Materiał biologiczny
□Zarejestrowane zwierzę 
koniow ate□Cyrk objazdow y/grupa 
zwierząt tresowanych□W y st awa □Wydarzenie lub działanie w pobliżu 
granic
□Uw olnienie do środow iska 
naturalnego□Centrum w ysyłkow e □Obszar 
przejściowy/zakład 
oczyszczania□Zakład akw akultury oz dobnej
□Dalsze przetwarzanie □Nawozy organiczne i
polepszacze gleby□Użycie techniczne □Zakład kw arantanny lub podobny
□P rodukt y przeznaczone do 
spożycia przez ludzi□Zapylanie □Żywe zwierzęta wodne 
przeznaczone do spożycia 
przez ludzi□Inne
I.21. □T ranzyt przez państwo trzecie
Państwo trzecie Kod ISO kraju
Punkt wyjścia Kod punktu kontroli granic zne j
Punkt w prow adzenia Kod punktu kontroli granic zne j
I.22. □T ranzyt przez państwo( -a) członkowskieI.23
.□Wywóz
Państw o członkow skie Kod ISO kraju Państwo trzecie Kod ISO kraju
Państw o członkow skie Kod ISO kraju Punkt w yjściaKod punktu kontroli 
granicznej
Państw o członkow skie Kod ISO kraju
I.24. S z acunkowy czas podróży I.25. Dziennik podróży □tak □nie
I.26. Łączna lic zba op akowań I.27. Łącz n a i lość
I.28. Łącz n a masa netto/masa brutto (kg) I.29. Łączna przestrzeń przewidziana na przesyłkę
I.30. O pis przesyłki
Kod CN Gat un ek P odgat unek/kategoria Płeć Sy st em  
identyfikacjiNumer identyfi kac yjny Wiek Ilość
Rodzaj
Region 
pochodzeniaChłodnia Znak 
identyfika cyjnyRodzaj opakow ań Masa netto
Rzeźnia Rodzaj obróbki Rodzaj towaru Liczba opakowań Nr partii
Data 
pozyskania/produkcjiZakład 
produkcyjnyNumer zatwierdzenia lu b 
numer rejestracyjny 
zakładu/centrumBadanie
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /263
UNIA E URO PE JSKA W z ór świadectwa OV/CAP -GP-ST ORAGE -INT RACzęść II: ZaświadczenieII. Informacje dot. zdrowiaII.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b. Nr referencyjny 
IMSO C
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że:
II.1. Centrum przechowywania materiału biologicznego(1)opisane w rubryce I.11, w którym przechowywano 
nasienie(2)/oocyty(2)/zarodki uzyskane metodą in vivo(2)/zarodki wyprodukowane metodą in vitro(2)/zarodki 
poddane mikromanipulacji(2):
II.1.1. zostało zatwierdzone i zarejestrowane p rzez właściwy organ;
II.1.2. spełnia wymagania w odniesieniu do obowiązków, procedur operacyjnych, obiektów i sprzętu 
określone w części 5 załącznika I do rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2020/686.]
II.2. Nasienie(2)/oocyty(2)/zarodki uzyskane metodą in vivo(2)/zarodki wyprodukowane metodą in 
vitro(2)/zarodki poddane mikromanipulacji(2)opisane w części I jest/są przeznaczone do sztucznego 
rozrodu i 
(2)[II.2.1. zostało/zostały pozyskane lub wyprodukowane, było/były przetwarza ne i przechowywane w 
centrum pozyskiwania nasienia(2)(3)/przez zes pół pozys kiwania zarodków(2)(3)/przez zes pół 
produkcji zarodków(2)(3) lub przetwarzane i przechowywane w zakładzie przetwarzającym materiał 
biologiczny(2)(3) lub przechowywane w centrum prze chowywania materiału biologicznego(2)(3) 
znajdujący się/znajdującym się w państwie członkowskim, w którym je pozyskano lub 
wyprodukowano, i spełniający/spełniającym wymagania w odniesieniu do obowiązków, procedur 
operacyjnych, obiektów i sprzętu określone w części 1(2)/części 2(2)/części 3(2)/części 4(2)/części 5(2)
załącznika I do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/686 oraz zostało/zostały przemieszczone 
do centrum przechowywania materiału biologicznego wskazanego w rubryce I.11, znajdującego 
się w pańs twie członkowskim, w którym je pozyskano lub wyprodukowano, zgodnie z 
wymaganiami w zakresie certyfikacji zdrowia zwierząt co najmniej tak rygorystycznymi jak 
wymagania przewidziane we:
(2)[wzorze OV/CAP -SEM -A-INT RA(4);]
(2)lub [wzorze OV/CAP -SEM -B-INT RA(4);]
(2)lub [wzorze OV/CAP -SEM -C-INT RA(4);]
(2)lub [wzorze w części A załącznika III do decyzji Komisji 2010/470/UE(4);]
(2)lub [wzorze w części B załącznika III do decyzji 2010/470/UE(4);]
(2)lub [wzorze w części C załącznika III do decyzji 2010/470/UE(4);]
(2)lub [wzorze w decyzji Komisji 95/388/WE(4);]
(2)lub [wzorze OV/CAP -OOCYTES -EM B -A-INT RA(4);]
(2)lub [wzorze OV/CAP -OOCYTES -EM B -B-INTRA(4);]
(2)lub [wzorze OV/CAP -OOCYTES -EM B -C-INTRA(4);]
(2)lub [wzorze OV/CAP -GP-PROCESSING -INT RA(4);]
(2)lub [wzorze O V/ CA P -GP-STORAGE -INT RA(4);]]
(2)lub [II.2.1. zostało/zostały pozyskane lub wyprodukowane, było/były przetwarzane i przechowywane w 
centrum pozyskiwania nasienia(2)(3)/przez zes pół pozys kiwania zarodków(2)(3)/przez zes pół 
produkcji zarodków(2)(3) lub przetwarzane i przechowywane w zakładzie przetwarzającym materiał 
biologiczny(2)(3) lub przechowywane w centrum przechowywania materiału biologicznego(2)(3) 
znajdujący się/znajdującym się w państwie członkowskim, w którym je pozyskano lub 
wyprodukowano, i spełniający/spełniającym wymagania w odniesieniu do obowiązków, procedur 
operacyjnych, obiektów i sprzętu określone w części 1(2)/części 2(2)/części 3(2)/części 4(2)/części 5(2)
załącznika I do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/686 oraz zostało/zostały przemieszczone 
do centrum przechowywania materiału biologicznego wskazanego w rubryce I.11 znajdującego 
się w innym państwie członkowskim, wraz ze świadectwem/świadectwami zgodnym/zgodnymi 
ze:
(2)[wzorem OV/CAP -SEM -A-INT RA(4);]
L 113 /264  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
UNIA E URO PE JSKA W z ór świadectwa OV/CAP -GP-ST ORAGE -INT RA
(2)lub [wzorem OV/ CA P -SEM -B-INTRA(4);]
(2)lub [wzorem OV/CAP -SEM -C-INTRA(4);]
(2)lub [wzorem w części A załącznika III do decyzji 2010/470/UE(4);]
(2)lub [wzorem w części B załącznika III do decyzji 2010/470/UE(4);]
(2)lub [wzorem w części C załącznika III do decyzji 2010/470/UE(4);]
(2)lub [wzorem w decyzji 95/388/WE(4);]
(2)lub [wzorem OV/CAP -OOCYTES -EM B -A-INT RA(4);]
(2)lub [wzorem OV/CAP -OOCYTES -EM B -B-INT RA(4);]
(2)lub [wzorem OV/CAP -OOCYTES -EM B -C-INT RA(4);]
(2)lub [wzorem OV/CAP -GP-PROCESSING -INT RA(4);]
(2)lub [wzorem OV/CAP -GP-ST ORA GE -INT RA(4);]]
(2)lub [II.2.1. zostało/zostały pozyskane lub wyprodukowane, było/były przetwarzane i przechowywane w 
centrum pozyskiwania nasienia(2)(3)/przez zes pół pozys kiwania zarodków(2)(3)/przez zes pół 
produkcji zarodków(2)(3) lub przetwarzane i przechowywane w zakładzie przetwarzającym materiał 
biologiczny(2)(3) lub przechowywane w centrum przechowywania materiału biologicznego(2)(3) 
znajdujący się/znajdującym się w państwie trzecim, na terytorium lub w ich strefie wymienionych
w wykazie w załączniku X do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2021/404 i 
spełniający/spełniającym wymagania w odniesieniu do obowiązków, procedur operacyjnych, 
obiektów i sprzętu określone w części 1(2)/części 2(2)/części 3(2)/części 4(2)/części 5(2)załącznika I 
do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/686 oraz zostało/zostały wprowadzone do Unii wraz 
ze świadectwem/świadectwami zgodnym/zgodnymi ze:
(2)[wzorem OV/CAP -SEM -A-ENTRY(4);]
(2)lub [wzorem OV/CAP -SEM -B-ENTRY(4);]
(2)lub [wzorem 1 w części 2 sekcja A załącznika II do decyzji Komisji 2010/472/UE(4);]
(2)lub [wzorem 2 w części 2 sekcja B załącznika II do decyzji 2010/472/UE(4);]
(2)lub [wzorem w załączniku II do decyzji 2008/635/WE(4);]
(2)lub [wzorem OV/CAP -OOCYTES -EM B -A-ENTRY(4);]
(2)lub [wzorem OV/CAP -OOCYTES -EM B -B-ENTRY(4);]
(2)lub [wzorem OV/CAP -GP-PROCESSING -ENTRY(4);]
(2)lub [wzorem OV/CAP -GP-ST ORA GE -ENT RY(4);]]
II.2.2. zostało/zostały pozyskane, było/były przetwarzane i przechowywane zgodnie z wymaganiami w 
zakresie zdrowia zwierząt określonymi w załączniku III do rozporządzenia delegowanego (UE) 
2020/686;
II.2.3. jest/są umieszczone w słomkach lub innych naczyniach, na które naniesiono znak zgodnie z 
wymaganiami określonymi w art. 10 rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/686 lub art. 83 lit. 
a) rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2020/692, a znak ten wskazano w rubryce I.30;
II.2.4. jest/są przewożone w pojemniku, który:
II.2.4.1. został zaplombowany i opatrzony numerem przed wysyłką z centrum przechowywania 
materiału bi ologicznego pod nadzorem lekarza weterynarii centrum lub przez 
urzędowego lekarza weterynarii, a plomba jest opatrzona numerem podanym w rubryce 
I.19;
II.2.4.2. został oczyszczony i zdezynfekowany albo wyjałowiony przed użyciem bądź jest 
pojemnikiem jednor azowym; 
(2)(5)[II.2.4.3. został wypełniony czynnikiem kriogenicznym, którego nie wykorzystywano wcześniej 
do innych produktów;]
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /265
UNIA E URO PE JSKA W z ór świadectwa OV/CAP -GP-ST ORAGE -INT RA
(2)(6)[II.2.5. jest/są umieszczone w słomkach lub innych naczyniach, które są dokładnie i hermetycznie 
zamknięte;
II.2.6. jest/są przewożone w pojemniku, w którym są od siebie fizycznie oddzielone przez umieszczenie 
w oddzielonych komorach lub w dodatkowych woreczkach ochronnych.]
Uwag i
Niniejsze świadectwo zdrowia zwierząt wypełnia się zgodnie z uwagami dotyczącymi wypełniania świadectw 
przewidzianymi w rozdziale 2 załącznika I do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2020/2235.
Część I:
Rubryka I.11: „Miejsce wysyłki”: należy podać niepowtarzalny numer zatwierdzenia oraz nazwę i 
adres centrum przechowywania materiału biologicznego, z którego wysłano przesyłkę 
nasienia, oocytów lub zarodków. Wyłącznie centra przechowywania materiału 
biologicznego zatwierdzone przez właściwy organ i zamieszczone w rejestrze, o 
k t ó r y m  m o w a  w  a r t .  1 0 1  u s t .  1  l i t .  b )  r o z p o r z ą d z e n i a (UE) 2016/429 i art. 7 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/686.
Rubryka I.12: „Miejsce przeznaczenia”: należy podać adres i niepowtarzalny numer rejestracyjny lub 
numer zatwierdzenia zakładu przeznaczenia przesyłki nasienia, oocytów lub 
zarodków.
Rubry ka I.17: „Dokumenty towarzyszące”: numery odnośnych oryginałów świadectw muszą 
odpowiadać numerom seryjnym poszczególnych dokumentów urzędowych lub 
świadectw zdrowia towarzyszących nasieniu, oocytom lub zarodkom opisanym w 
części I z centrum pozyskiwania n asienia, w którym nasienie to pozyskano, lub 
zespołu pozyskiwania lub produkcji zarodków, który pozyskał lub wyprodukował te 
oocyty lub zarodki, lub zakładu przetwarzającego materiał biologiczny, w którym 
przetwarzano i przechowywano to nasienie, te oocyty lub zarodki, lub centrum 
przechowywania materiału biologicznego, w którym przechowywano to nasienie, te 
oocyty lub zarodki, do centrum przechowywania materiału biologicznego opisanego w 
rubryce I.11. Do świadectwa należy dołączyć oryginał każdego z tych d okumentów 
lub świadectw lub jego kopię poświadczoną urzędowo.
Rubryka I.19: Podać numer plomby.
Rubryka I.26: Łączna liczba opakowań musi odpowiadać liczbie pojemników.
Rubryka I.30: „Rodzaj”: należy wskazać, czy chodzi o: nasienie, zarodki uzyskane metodą in vivo ,
oocyty uzyskane metodą in vivo , zarodki wyprodukowane metodą in vitro lub zarodki 
poddane mikromanipulacji.
„Gatunek”: należy wskazać odpowiednio „ Ovis aries” lub „ Capra hircus ”.
„Numer identyfikacyjny”: należy podać numer identyfikacyjny każde go zwierzęcia 
dawcy.
„Znak identyfikacyjny”: należy wskazać znak, jakim opatrzono słomkę lub inne 
naczynia, w których umieszczono nasienie, oocyty lub zarodki z danej przesyłki. 
„Data pozyskania/produkcji”: należy wskazać datę pozyskania lub produkcji nas ienia, 
oocytów lub zarodków z danej przesyłki.
„Numer zatwierdzenia lub numer rejestracyjny zakładu/centrum”: należy podać 
niepowtarzalny numer zatwierdzenia centrum pozyskiwania nasienia, w którym 
nasienie to pozyskano, lub zespołu pozyskiwania lub produ kcji zarodków, który 
pozyskał lub wyprodukował te oocyty lub zarodki.
„Ilość”: należy podać liczbę słomek lub innych naczyń opatrzonych takim samym 
znakiem.
L 113 /266  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
UNIA E URO PE JSKA W z ór świadectwa OV/CAP -GP-ST ORAGE -INT RA
Część II:
(1)Wyłącznie centra przechowywania materiału biologicznego zatwierdzone przez właściwy organ i 
zamieszczone w rejestrze, o którym mowa w art. 101 ust. 1 lit. b) rozporządzenia (UE) 2016/429 i art. 7 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/686.
(2)Niepotrzebne skreślić.
(3)Wyłącznie zakłady zajmujące się materiałem biologicznym zatw ierdzone przez właściwy organ i 
zamieszczone w rejestrze, o którym mowa w art. 101 ust. 1 lit. b) rozporządzenia (UE) 2016/429 i art. 7 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/686.
(4)Do niniejszego świadectwa należy dołączyć oryginały dokumentów lub świade ctw zdrowia lub 
poświadczone urzędowo kopie tych dokumentów towarzyszące nasieniu, oocytom lub zarodkom opisanym 
w części I z centrum pozyskiwania nasienia, w którym nasienie to pozyskano, lub zespołu pozyskiwania lub 
produkcji zarodków, który pozyskał lub wyprodukował te oocyty lub zarodki, lub zakładu przetwarzającego 
materiał biologiczny, w którym przetwarzano i przechowywano to nasienie, te oocyty lub zarodki, lub 
centrum przechowywania materiału biologicznego, w którym przechowywano to nasienie, te ooc yty lub 
zarodki, do centrum przechowywania materiału biologicznego, z którego wysłano to nasienie, te oocyty lub 
zarodki, opisanego w rubryce I.11.
(5)Dotyczy mrożonego nasienia, oocytów lub zarodków.
(6)D otycz y pr z esył k i ,  w  pr z ypadk u w  k tór ej  w  j ednym  p ojemniku umieszczono i przewożono nasienie, oocyty, 
zarodki uzyskane metodą in vivo , zarodki wyprodukowane metodą in vitro oraz poddane mikromanipulacji 
zarodki owiec lub kóz.
Urzędowy lekarz weterynarii
Imię i nazwisko (wielkimi 
literami)Kwalifikacje i tytu ł
Nazwa lokalnej jednostki 
kontrolnejKod lokalnej jednostki 
kontrolnej
Data
Pieczęć Podpis
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /267
ROZDZIAŁ 38
WZ ÓR ŚWIADECTWA Z DRO WIA ZWIERZĄT DO CELÓ W PRZEMIESZCZANIA 
MIĘDZY PAŃSTWAMI CZŁ ONKOWSKIMI PRZESYŁEK NASIENIA ŚWIŃ 
POZYSKANEGO, PRZ ETWARZ ANEGO I PRZ ECHOWYWANEGO ZGODNIE Z 
ROZPORZĄD ZENIEM (UE) 2016/429 I ROZPORZĄD ZENIEM DELEGOWANYM 
(UE) 2020/686 PO DNI U 20 KWIETNIA 2021 R ., WYSŁANYCH Z CENTR UM 
POZYSKIWANIA NASIENI A, W KTÓRY M NASIENIE TO POZYSKANO (WZÓR 
„POR -SEM -A-INTRA”)
UNIA E URO PE JS KA INT RACzęść I: Opis przesyłkiI.1. Nadawca I.2. Nr referencyjny IMSOC 
Nazwa I.2a. Lokalny numer referencyjny
Adres I.3. Właściwy organ centralny K OD  QR
P ań st wo Kod ISO kraju I.4. W ł aściwy organ l okalny
I.5. O dbiorca I.6. Podmiot zajmujący się gromadzeniem niezależnie od zakładu
Nazwa Nazwa Nr rejestracyjny
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.7. Państwo pochodzenia Kod ISO kraju I.9. Państwo przeznaczenia Kod ISO kraju
I.8. Region pochodzenia Kod I.10. Region przeznaczenia Kod
I.11. Mie jsce wysyłki I.12. Miejsce przeznaczenia
Nazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzeniaNazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzenia
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.13. Miejsce załadunku I.14. Data i godzin a wyjazdu
I.15. Środek transportu I.16. Przewoźnik
□Statek □S amolotNazwa Nr rejestracyjny/Nr zezwolenia
Adres
□Kolej □P ojazd drogowyP ań st wo Kod ISO kraju
I.17. Dokumen ty  to warzy szące
Oznakow anie □Inne Rodzaj Kod
DokumentP ań st wo Kod ISO kraju
Numer referencyjny dokumentu 
handlow ego
I.18. Warunki transportu □Temperatura otoczenia □S chłodzone □Zamrożone
I.19. Numer pojemnika/plomby
Nr pojemnika Nr plomby 
L 113 /268  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
I.20. C e l ce rtyfikacji
□Dalsze utrzymywanie □Ubój □Zakład odizolow any □Materiał biologiczny
□Zarejestrowane zwierzę 
koniow ate□Cyrk objazdow y/grupa 
zwierząt tresowanych□W y st awa □Wydarzenie lub działanie w pobliżu 
granic
□Uw olnienie do środow iska 
naturalnego□Centrum w ysyłkow e □Obszar 
przejściowy/zakład 
oczyszczania□Zakład akw akultury oz dobnej
□Dalsze przetwarzanie □Nawozy organiczne i
polepszacze gleby□Użycie techniczne □Zakład kw arantanny lub podobny
□P rodukt y przeznaczone do 
spożycia przez ludzi□Zapylanie □Żywe zwierzęta wodne 
przeznaczone do spożycia 
przez ludzi□Inne
I.21. □T ranzyt przez państwo trzecie
Państwo trzecie Kod ISO kraju
Punkt w yjścia Kod punktu kontroli granic zne j
Punkt w prow adzenia Kod punktu kontroli granicznej
I.22. □T ranzyt przez państwo( -a) członkowskieI.23
.□Wywóz
Państw o członkow skie Kod ISO kraju Państwo trzecie Kod ISO kraju
Państw o członkow skie Kod ISO kraju Punkt w yjściaKod punktu kontroli 
granicznej
Państw o członkow skie Kod ISO kraju
I.24. S z acunkowy czas podróży I.25. Dziennik podróży □tak □nie
I.26. Łączna lic zba op akowań I.27. Łącz n a i lość
I.28. Łącz n a masa netto/masa brutto (kg) I.29. Łączna przestrzeń przewidziana na przesyłkę
I.30. O pis przesyłki
Kod CN Gat un ek P odgat unek/kategoria Płeć Sy st em  
identyfikacjiNumer identyfi kac yjny Wiek Ilość
Rodzaj
Region 
pochodzeniaChłodnia Znak 
identyfika cyjnyRodzaj opakow ań Masa netto
Rzeźnia Rodzaj obróbki Rodzaj towaru Liczba opakowań Nr partii
Data 
pozyskania/produkcjiZakład 
produkcyjnyNumer zatwierdzenia lu b 
numer rejestracyjny 
zakładu/centrumBadanie
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /269
UNIA E URO PE JSKA W z ór świadectwa POR -SEM -A-INT RACzęść II: ZaświadczenieII. Informacje dot. zdrowiaII.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b. Nr referencyjny 
IMSO C
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że:
II.1. Nasienie świń opisane w części I pozyskano, przetwarzano i przechowywano w centrum pozyskiwania 
nasienia oraz wysłano z centrum pozyskiwania nasienia(1), które
II.1.1. zostało zatwierdzone i zarejestrowane przez właściwy organ;
II.1.2. spełnia wymagania w odniesieniu do obowiązków, procedur operacyjnych, obiektów i 
sprzętu określone w części 1 załącznika I do rozporządzen ia delegowanego Komisji (UE) 
2020/686.
II.2. Nasienie opisane w części I przeznaczone jest do sztucznego rozrodu i zostało pozyskane od zwierząt 
dawców, które
II.2.1. urodziły się i pozostawały od urodzenia w Unii lub zostały wprowadzone do Unii zgodnie z 
wymaganiami dotyczącymi wprowadzania do Unii;
II.2.2. przed rozpoczęciem kwarantanny, o której mowa w pkt II.2.8, przybywają z zakładów w 
państwie członkowskim lub w jego strefie lub z zakładów znajdujących się pod kontrolą 
urzędową właściwego organu w pań stwie trzecim, na terytorium lub w ich strefie 
II.2.2.1. znajdujących się na obszarze, na którym nie zgłoszono pryszczycy w 
p r o m i e n i u  1 0  k m  o d  z a k ł a d u  w  o k r e s i e  c o  n a j m n i e j  3 0  d n i ,  i  w  k t ó r y c h  
pryszczycy nie zgłoszono w okresie co najmniej 3 miesięcy, oraz 
(2)[nie zostały zaszczepione przeciwko pryszczycy;]
(2)albo [zostały zaszczepione przeciwko pryszczycy w ciągu 12 miesięcy przed datą 
pozyskania nasienia, ale nie w okresie ostatnich 30 dni bezpośrednio 
poprzedzających datę pozyskania nasienia, oraz 5 % ilości nasienia pobranego 
od zwierzęcia dawcy (minimum pięć słomek) w dowolnym momencie jest 
poddawane testowi izolacji wirusa w kierunku pryszczycy, z wynikiem 
ujemnym;]
II.2.2.2. wolnych od zakażenia wywoływanego przez Brucella abortus, B. melitensis i
B. suis zgodnie z wymogami określonymi w części 5 rozdział IV załącznika II 
do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/686;
II.2.2.3. w których w okresie co najmniej 12 miesięcy nie stwierdzono żadnych 
klinicznych, serologicznych, wirusologicznych ani patologicznyc h dowodów 
zakażenia wirusem choroby Aujeszkyego;
II.2.2.4. w których w okresie co najmniej 3 miesięcy nie zaszczepiono żadnego 
zwierzęcia przeciwko zakażeniu wirusem zespołu rozrodczo -oddechowego 
świń i w których nie wykryto żadnego zakażenia wirusem zespo łu rozrodczo -
oddechowego świń;
II.2.3. nie wykazywały żadnych symptomów ani objawów klinicznych przenośnych chorób 
zwierząt w dniu ich przyjęcia do centrum pozyskiwania nasienia oraz w dniu pozyskania 
nasienia; 
II.2.4. zostały zidentyfikowane, jak przewid ziano w art. 52 lub art. 54 ust. 2 rozporządzenia 
delegowanego Komisji (UE) 2019/2035;
II.2.5. w okresie co najmniej 30 dni poprzedzających datę pierwszego pozyskania nasienia i 
podczas okresu pozyskiwania 
II.2.5.1. były utrzymywane w zakładach niepołożonych na obszarze objętym 
ograniczeniami ustanowionym z powodu wystąpienia pryszczycy, zakażenia 
wirusem księgosuszu, klasycznego pomoru świń lub afrykańskiego pomoru 
świń, lub nowo występującej choroby istotnej w przypadku świń;
L 113 /270  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
UNIA E URO PE JSKA W z ór świadectwa POR -SEM -A-INT RA
II.2.5.2. były utrzymywane w jednym zakładzie, w którym nie zgłoszono zakażenia 
wywoływanego przez Brucella abortus, B. melitensis i B. suis , zakażenia 
wirusem wścieklizny, wąglika, zakażenia wirusem choroby Aujeszkyego i 
zakażenia wirusem zespołu rozrodczo -oddechowego świń; 
II.2.5.3. nie miały kontaktu ze zwierzętami z zakładów położonych na obszarze objętym 
ograniczeniami ustanowionym z powodu wystąpienia chorób, o których mowa 
w pkt II.2.5.1, ani z zakładów, które nie spełniają warunków, o których mowa 
w pkt II.2.5.2;
II.2.5.4. nie były wykorzystywane do krycia naturalnego;
II.2.6. zostały poddane kwarantannie trwającej co najmniej 28 dni w miejscu kwarantanny, w 
którym przebywały wyłącznie inne zwierzęta parzystokopytne o co najmniej takim samym 
statusie zdrowotnym, które to mie jsce kwarantanny w dniu ich przyjęcia do centrum 
pozyskiwania nasienia spełniało następujące warunki:
II.2.6.1. nie znajdowało się na obszarze objętym ograniczeniami ustanowionym ze 
względu na występowanie chorób, o których mowa w pkt II.2.5.1;
II.2.6.2. wokresie co najmniej 30 dni nie zgłoszono w nim występowania żadnej z 
chorób, o których mowa w pkt II.2.5.2;
II.2.6.3. znajdowało się na obszarze, na którym nie zgłoszono pryszczycy w promieniu 
10 km od miejsca kwarantanny w okresie co najmniej 30 dni;
II.2.6.4. nie zgłoszono w nim ogniska pryszczycy w okresie co najmniej 3 miesięcy 
poprzedzających datę przyjęcia zwierząt do centrum pozyskiwania nasienia;
II.2.6.5. było wolne od zakażenia wywoływanego przez Brucella abortus, Brucella 
melitensis iBrucella s uisprzez okres co najmniej 3 poprzedzających miesięcy;
II.2.7. były utrzymywane w centrum pozyskiwania nasienia
II.2.7.1. które nie znajdowało się na obszarze objętym ograniczeniami ustanowionym ze 
względu na występowanie chorób, o których mowa w pkt II.2 .5.1;
II.2.7.2. w którym w okresie co najmniej 30 dni przed datą pozyskania nasienia nie 
zgłoszono występowania żadnej z chorób, o których mowa w pkt II.2.5.2, oraz;
(2)(3)[co najmniej 30 dni po dacie pozyskania nasienia;]
(2)(4)[do daty wysłania przesyłki nasienia do innego państwa członkowskiego;]
II.2.7.3. które znajdowało się na obszarze, na którym nie zgłoszono pryszczycy w 
promieniu 10 km od centrum pozyskiwania nasienia w okresie co najmniej 30 
dni; oraz
(2)(3)[było wolne od pryszczycy w okresie co n ajmniej 3 miesięcy poprzedzających 
datę pozyskania nasienia i 30 dni od daty pozyskania nasienia;]
(2)(4)[było wolne od pryszczycy w okresie co najmniej 3 miesięcy poprzedzających 
datę pozyskania nasienia i do dnia wysyłki przesyłki nasienia do innego 
pańs twa członkowskiego, a zwierzęta dawców utrzymywano w centrum 
pozyskiwania nasienia przez nieprzerwany okres co najmniej 30 dni 
bezpośrednio poprzedzający datę pozyskania nasienia;]
II.2.7.4. w którym w okresie obejmującym co najmniej 30 dni przed datą przyjęcia i co 
najmniej 30 dni bezpośrednio poprzedzających pozyskanie nasienia nie 
zgłoszono żadnych klinicznych, serologicznych, wirusologicznych ani 
patologicznych dowodów zakażenia wirusem choroby Aujeszkyego;
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /271
UNIA E URO PE JSKA W z ór świadectwa POR -SEM -A-INT RA
II.2.8. zostały poddane następującym badaniom –z wynikiem ujemnym – przeprowadzonym w 
okresie 30 dni przed rozpoczęciem kwarantanny, o której mowa w pkt II.2.6, wymaganym 
zgodnie z częścią 2 rozdział I pkt 1 lit. b) załącznika II do rozporządzenia delegowanego 
(UE) 2020/686:
II.2.8.1. w odni esieniu do zakażenia wywoływanego przez Brucella abortus, B. 
melitensis iB. suis –testowi ze zbuforowanym antygenem Brucella (testowi z 
różem bengalskim), kompetycyjnemu testowi ELISA lub pośredniemu testowi 
ELISA w celu wykrycia przeciwciał przeciwko gł adkim szczepom Brucella ;
II.2.8.2. w odniesieniu do zakażenia wirusem choroby Aujeszkyego 
(2)[w przypadku zwierząt niezaszczepionych –testowi ELISA na obecność 
przeciwciał przeciwko całemu wirusowi choroby Aujeszkyego lub 
glikoproteinie B (ADV -gB), lub g likoproteinie D (ADV -gD) tego wirusa, lub 
testowi seroneutralizacji;]
(2)[w przypadku zwierząt zaszczepionych szczepionką delecyjną gE -ujemną –
testowi ELISA na obecność przeciwciał przeciwko glikoproteinie E (ADV -gE) 
wirusa choroby Aujeszkyego;]
(2)[II.2.8.3. w odniesieniu do klasycznego pomoru świń –testowi ELISA na obecność 
przeciwciał lub testowi seroneutralizacji w przypadku zwierząt pochodzących z 
państwa członkowskiego lub jego strefy, w których w okresie 12 
poprzedzających miesięcy zgłoszono klasyczny pomór świń lub 
przeprowadzono szczepienia przeciwko tej chorobie;]
II.2.8.4. w odniesieniu do zakażenia wirusem zespołu rozrodczo -oddechowego świń –
badaniu serologicznemu (immunoperoksydazowemu testowi w hodowlach 
jednowarstwowych (IPMA), testow i immunofluorescencyjnemu (IFA) lub 
tes towi ELISA);
II.2.9. zostały poddane następującym badaniom –z wynikiem ujemnym – przeprowadzonym na 
próbkach pobranych w okresie co najmniej 21 dni po rozpoczęciu kwarantanny, o której 
mowa w pkt II.2.6, wymaganym zg odni e z  cz ęści ą 2  r oz dz i ał  I  pk t 1  l i t.  c)  z ał ącz ni k a I I  do 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/686:
II.2.9.1. w odniesieniu do zakażenia wywoływanego przez Brucella abortus, B. 
melitensis iB. suis –testowi ze zbuforowanym antygenem Brucella (testowi z
różem bengalskim), kompetycyjnemu testowi ELISA lub pośredniemu testowi 
ELISA w celu wykrycia przeciwciał przeciwko gładkim szczepom Brucella ;
II.2.9.2. w odniesieniu do zakażenia wirusem choroby Aujeszkyego 
(2)[w przypadku zwierząt niezaszczepionych –testowi ELISA na obecność 
przeciwciał przeciwko całemu wirusowi choroby Aujeszkyego lub 
glikoproteinie B (ADV -gB), lub glikoproteinie D (ADV -gD) tego wirusa, lub 
testowi seroneutralizacji;]
(2)[w przypadku zwierząt zaszczepionych szczepionką delecyjną gE -ujemną –
testowi ELISA na obecność przeciwciał przeciwko glikoproteinie E (ADV -gE) 
wirusa choroby Aujeszkyego;]
(2)[II.2.9.3. w odniesieniu do klasycznego pomoru świń –testowi ELISA na obecność 
przeciwciał lub testowi seroneutralizacji w przypadku zwierząt pochodzących z 
państwa członkowskiego lub jego strefy, w których w okresie 12 
poprzedzających miesięcy nie zgłoszono klasycznego pomoru świń ani nie 
przeprowadzono szczepień przeciwko tej chorobie;]
II.2.9.4. w odniesieniu do zakażenia wirusem zespołu rozr odczo -oddechowego świń –
badaniu serologicznemu (IPMA, IFA lub ELISA) oraz testowi na obecność 
genomu wirusa (łańcuchowej reakcji polimerazy z odwrotną transkrypcją (RT -
PCR), zagnieżdżonemu PCR z odwrotną transkrypcją, RT -PCR w czasie 
rzeczywis tym);
L 113 /272  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
UNIA E URO PE JSKA W z ór świadectwa POR -SEM -A-INT RA
II.2.10. zostały poddane w centrum pozyskiwania nasienia następującym obowiązkowym badaniom 
rutynowym, wymaganym zgodnie z częścią 2 rozdział I pkt 2 lit. a) załącznika II do 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/686:
II.2.10.1. w odniesieniu do zakażenia wywoływanego przez Brucella abortus, B. 
melitensis iB. suis –testowi ze zbuforowanym antygenem Brucella (testowi z 
różem bengalskim), kompetycyjnemu testowi ELISA lub pośredniemu testowi 
ELISA w celu wykrycia przeciwciał przeciwko gładkim szczepom Brucel la;
II.2.10.2. w odniesieniu do zakażenia wirusem choroby Aujeszkyego 
(2)[w przypadku zwierząt niezaszczepionych –testowi ELISA na obecność 
przeciwciał przeciwko całemu wirusowi choroby Aujeszkyego lub 
glikoproteinie B (ADV -gB), lub glikoproteinie D (ADV -gD) tego wirusa, lub 
testowi seroneutralizacji;]
(2)[w przypadku zwierząt zaszczepionych szczepionką delecyjną gE -ujemną –
testowi ELISA na obecność przeciwciał przeciwko glikoproteinie E (ADV -gE) 
wirusa choroby Aujeszkyego;]
II.2.10.3. w odniesieniu do klasycznego pomoru świń –testowi ELISA na obecność 
przeciwciał lub testowi seroneutralizacji;
II.2.10.4. w odniesieniu do zakażenia wirusem zespołu rozrodczo -oddechowego świń –
badaniu serologicznemu (IPMA, IFA lub ELISA);
II.2.11. zostały poddane badanio m, o których mowa w pkt II.2.10, przeprowadzonym – zgodnie z 
częścią 2 rozdział I pkt 2 lit. b) załącznika II do rozporządzenia delegowanego (UE) 
2020/686 –na próbkach pobranych:
(2)[od wszystkich zwierząt bezpośrednio przed opuszczeniem centrum pozyskiwania nasienia 
lub w momencie przybycia do rzeźni, ale w żadnym przypadku nie później niż w ciągu 12 
miesięcy od daty przyjęcia do centrum pozyskiwania nasienia.]
(2)albo [od co najmniej 25 % zwierząt w centrum pozyskiwania nasienia co 3 miesiące w celu 
przeprowadzenia badania w kierunku zakażenia wywoływanego przez Brucella abortus, 
Brucella melitensis i Brucella suis , zakażenia wirusem choroby Aujeszkyego oraz 
zakażenia klasycznym pomorem świń, a także od co najmniej 10 % zwierząt w centrum 
pozyski wania nasienia co miesiąc w celu przeprowadzenia badania w kierunku zakażenia 
wirusem zespołu rozrodczo- oddechowego świń.]
(2)albo [od co najmniej 10 % zwierząt w centrum pozyskiwania nasienia co miesiąc w celu 
przeprowadzenia badania w kierunku zakażenia wywoływanego przez Brucella abortus, 
Brucella melitensis iBrucella suis , zakażenia wirusem choroby Aujeszkyego, zakażenia 
klasycznym pomorem świń oraz zakażenia wirusem zespołu rozrodczo -oddechowego 
świń.]
II.3. Nasienie opisane w części I
II.3.1. pozyska no, przetwarzano i przechowywano zgodnie z wymaganiami w zakresie zdrowia 
zwierząt określonymi w części 1 pkt 1 i 2 załącznika III do rozporządzenia delegowanego 
(UE) 2020/686;
II.3.2. umieszczono w słomkach lub innych naczyniach, na które naniesiono znak zgodnie z 
wymaganiami określonymi w art. 10 rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/686, a znak 
ten wskazano w rubryce I.30;
II.3.3. przewozi się w pojemniku, który:
II.3.3.1. został zaplombowany i opatrzony numerem przed wysyłką z centrum 
pozyskiwania nasi enia pod nadzorem lekarza weterynarii centrum lub przez 
urzędowego lekarza weterynarii, a plomba jest opatrzona numerem podanym w 
rubryce I.19;
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /273
UNIA E URO PE JSKA W z ór świadectwa POR -SEM -A-INT RA
II.3.3.2. został oczyszczony i zdezynfekowany albo wyjałowiony przed użyciem bądź 
jest pojemnikiem jednorazowym; 
(2)(3)[II.3.3.3. został wypełniony czynnikiem kriogenicznym, którego nie wykorzystywano 
wcześniej do innych produktów.]
II.4. Nasienie zostało zakonserw owane dzięki dodaniu następujących antybiotyków:
II.4.1. Następujące antybiotyki lub mieszaninę antybiotyków, które są skuteczne w szczególności 
przeciwko leptospirom, dodano do nasienia po końcowym rozcieńczeniu lub umieszczono w 
zastosowanych rozcieńczalnikach nasienia, aby osiągnąć podane stężenie na mililitr nasienia:
(2)[mieszaninę gentamycyny (250 μg), tylozyny (50 μg) i linkomycyny ze spektynomycyną 
(150/300 μg);]
(2)albo [mieszaninę linkomycyny ze spektynomycyną (150/300 μg), penicyliny (500 IU) i streptomycyny 
(500 μg);]
(2)albo [mieszaninę amikacyny (75 μg) i dibekacyny (25 μg);]
(2)albo [antybiotyk lub mieszaninę antybiotyków(5)………………………………………………… o 
działaniu bakteriobójczym co najmniej równoważnym działaniu jednej z następujących 
mieszanin:
-gentamycyny (250 μg), tylozyny (50 μg) i linkomycyny ze spektynomycyną (150/300 μg);
-linkomycyny ze spektynomycyną (150/300 μg), penicy liny (500 IU) i streptomycyny (500 μg);
-amikacyny (75 μg) i dibekacyny (25 μg).]
II.4.2. Natychmiast po dodaniu antybiotyków i przed ewentualnym mrożeniem rozcieńczone nasienie 
było przechowywane w temperaturze co najmniej 5 °C lub 15 °C przez okres nie krótszy niż 45 
minut lub w warunkach czasowo -temperaturowych o udokumentowanym równoważnym 
działaniu bakteriobójczym.
Uwag i
Niniejsze świadectwo zdrowia zwierząt wypełnia się zgodnie z uwagami dotyczącymi wypełniania świadectw 
przewidzianymi w rozdziale 2 załącznika I do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2020/2235.
Część I:
Rubryka I.11: „Miejsce wysyłki”: należy podać niepowtarzalny numer zatwierdzenia oraz nazwę i 
adres centrum pozyskiwania nasienia, z którego wysłano przesyłkę nasienia. 
Rubryka I.12: „Miejsce przeznaczenia”: należy podać adres i niepowtarzalny numer rejestracyjny lub 
numer zatwierdzenia zakładu przeznaczenia przesyłki nasienia.
Rubryka I.19: Podać numer plomby.
Rubryka I.26: Łączna liczba opakowań musi odpowiadać liczbie pojemni ków.
Rubryka I.30: „Rodzaj”: nasienie.
„Numer identyfikacyjny”: należy podać numer identyfikacyjny każdego zwierzęcia 
dawcy.
„Znak identyfikacyjny”: należy wskazać znak, jakim opatrzono słomkę lub inne 
naczynia, w których umieszczono nasienie z danej przesyłki. 
„Data pozyskania/produkcji”: należy wskazać datę pozyskania nasienia z danej 
przesyłki.
„Numer zatwierdzenia lub nume r rejestracyjny zakładu/centrum”: należy podać 
niepowtarzalny numer zatwierdzenia centrum pozyskiwania nasienia, w którym 
nasienie to pozyskano.
„Ilość”: należy podać liczbę słomek lub innych naczyń opatrzonych takim samym 
znakiem.
L 113 /274  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
UNIA E URO PE JSKA W z ór świadectwa POR -SEM -A-INT RA
Część II:
(1)Wyłącznie centra pozyskiwania nasienia zatwierdzone przez właściwy organ i zamieszczone w rejestrze, o 
którym mowa w art. 101 ust. 1 lit. b) rozporządzenia (UE) 2016/429 i art. 7 rozporządzenia delegowanego 
(UE) 2020/686.
(2)Niepotrzebne skreślić.
(3)Dotyczy nasienia zamrożonego.
(4)Dotyczy nasienia świeżego i schłodzonego.
(5)Należy wpisać nazwę lub nazwy dodanych antybiotyków i ich stężenia lub nazwę handlową rozcieńczalnika 
nasienia zawierającego antybiotyki.
Urzędowy lekarz weterynarii
Imię i nazwisko (wielkimi 
literami)Kwalifikacje i tytuł
Nazwa lokalnej jednostki 
kontrolnejKod lokalnej jednostki 
kontrolnej
Data
Pieczęć Podpis
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /275
ROZDZIAŁ 39
WZ ÓR ŚWIADECTWA Z DRO WIA ZWIERZĄT DO CELÓ W PRZEMIESZCZANIA 
MIĘDZY PAŃSTWAMI CZŁ ONKOWSKIMI PR ZESYŁEK ZAPASÓW N A SIENIA 
ŚWIŃ POZYSKANEGO, PR ZETWAR ZANEGO I PRZEC HOWYWANEGO 
Z GODNIE Z  DY REKTY WĄ 90/429/EWG PRZED DNI EM 21 KWIETNIA 2021 R., 
WY SŁANY CH PO DNIU 20 KWIETNIA 2021 R. Z C ENTRUM POZYSKIWANIA 
NASIENIA, W KTÓRY M NASIENIE TO POZYSKANO (WZÓR „POR -SEM-B-
INTRA”)
UNIA E URO PE JSKA INT RACzęść I: Opis przesyłkiI.1. Nadawca I.2. Nr referencyjny IMSOC 
Nazwa I.2a. Lokalny numer referencyjny
Adres I.3. Właściwy organ centralny K OD  QR
P ań st wo Kod ISO kraju I.4. W ł aściwy organ l okalny
I.5. O dbiorca I.6. Podmiot zajmujący się gromadzeniem niezależnie od zakładu
Nazwa Nazwa Nr rejestracyjny
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.7. Państwo pochodzenia Kod ISO kraju I.9. Państwo przeznaczenia Kod ISO kraju
I.8. Region pochodzenia Kod I.10. Region przeznaczenia Kod
I.11. Mie jsce wysyłki I.12. Miejsce przeznaczenia
Nazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzeniaNazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzenia
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.13. Miejsce załadunku I.14. Data i godzin a wyjazdu
I.15. Środek transportu I.16. Przewoźnik
□Statek □S amolotNazwa Nr rejestracyjny/Nr zezwolenia
Adres
□Kolej □P ojazd drogowyP ań st wo Kod ISO kraju
I.17. Dok u menty towarzyszące
Oznakow anie □Inne Rodzaj Kod
DokumentP ań st wo Kod ISO kraju
Numer referencyjny dokumentu 
handlow ego
I.18. Warunki transportu □Temperatura otoczenia □S chłodzone □Zamrożone
I.19. Numer pojemnika/plomby
Nr pojemnika Nr plomby 
L 113 /276  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
I.20. C e l ce rtyfikacji
□Dalsze utrzymywanie □Ubój □Zakład odizolow any □Materiał biologiczny
□Zarejestrowane zwierzę 
koniow ate□Cyrk objazdow y/grupa 
zwierząt tresowanych□W y st awa □Wydarzenie lub działanie w pobliżu 
granic
□Uw olnienie do środow iska 
naturalnego□Centrum w ysyłkow e □Obszar 
przejściowy/zakład 
oczyszczania□Zakład akw akultury oz dobnej
□Dalsze przetwarzanie □Nawozy organiczne i
polepszacze gleby□Użycie techniczne □Zakład kw arantanny lub podobny
□P rodukt y przeznaczone do 
spożycia przez ludzi□Zapylanie □Żywe zwierzęta wodne 
przeznaczone do spożycia 
przez ludzi□Inne
I.21. □T ranzyt przez państwo trzecie
Państwo trzecie Kod ISO kraju
Punkt w yjścia Kod punktu kontroli granic zne j
Punkt wprowadzenia Kod punktu kontroli granic zne j
I.22. □T ranzyt przez państwo( -a) członkowskieI.23
.□Wywóz
Państw o członkow skie Kod ISO kraju Państwo trzecie Kod ISO kraju
Państw o członkow skie Kod ISO kraju Punkt w yjściaKod punktu kontroli 
granicznej
Państw o członkow skie Kod ISO kraju
I.24. S z acunkowy czas podróży I.25. Dziennik podróży □tak □nie
I.26. Łączna lic zba op akowań I.27. Łącz n a i lość
I.28. Łącz n a masa netto/masa brutto (kg) I.29. Łączna przestrzeń przewidziana na przesyłkę
I.30. O pis przesyłki
Kod CN Gat un ek P odgat unek/kategoria Płeć Sy st em  
identyfikacjiNumer identyfi kac yjny Wiek Ilość
Rodzaj
Region 
pochodzeniaChłodnia Znak 
identyfika cyjnyRodzaj opakow ań Masa netto
Rzeźnia Rodzaj obróbki Rodzaj towaru Liczba opakowań Nr partii
Data 
pozyskania/produkcjiZakład 
produkcyjnyNumer zatwierdzenia lu b 
numer rejestracyjny 
zakładu/centrumBadanie
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /277
UNIA E URO PE JSKA W z ór świadectwa POR -SEM -B-INT RACzęść II: ZaświadczenieII. Informacje dot. zdrowiaII.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b. Nr referencyjny 
IMSO C
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że nasienie opisane w części I:
II.1. pozyskano, przetwarzano i przechowywano w centrum pozyskiwania nasienia(1)
zatwierdzonym i nadzorowanym przez właściwy organ zgodnie z rozdziałami I i II 
załącznika A do dyrektywy 90/429/EWG;
(2)[II.2. pozyskano w centrum pozyskiwania nasienia, w którym znajdują się wyłącznie zwierzęta, 
które nie zostały zaszczepione przeci wko chorobie Aujeszkyego i które spełniają wymogi 
załącznika B do dyrektywy 90/429/EWG;]
(2)(3)lub [II.2. pozyskano w centrum pozyskiwania nasienia, w którym wszystkie lub niektóre zwierzęta 
zostały zaszczepione przeciw chorobie Aujeszkyego szczepionką de lecyjną gE -ujemną i 
spełniają wymogi załącznika B do dyrektywy 90/429/EWG;]
II.3. pozyskano, przetwarzano, przechowywano i przewożono w warunkach, które odpowiadają 
normom określonym w załączniku C do dyrektywy 90/429/EWG .
Uwag i
Niniejsze świadectwo zdrowia zwierząt wypełnia się zgodnie z uwagami dotyczącymi wypełniania świadectw 
przewidzianymi w rozdziale 2 załącznika I do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2020/2235.
Część I:
Rubryka I.11: Miejsce wysyłki odpowiada centrum pozyskiwania nasienia, z którego nasienie jest wysyłane.
Rubryka I.12: Miejsce przeznaczenia odpowiada centrum pozyskiwania nasienia, zakładowi przetwarzającemu 
materiał biologiczny, centrum przechowywania materiału biologicznego lub zak ładowi, dla którego 
przeznaczone jest nasienie.
Rubryka I.19: Podać oznakowanie pojemnika oraz numer plomby.
Rubryka I.30: Numer identyfikacyjny obejmuje urzędową identyfikację zwierzęcia zgodnie z dyrektywą Rady 
2008/71/WE z dnia 15 lipca 2008 r. w sprawi e identyfikacji i rejestracji świń (Dz.U. L 213 z 8.8.2008, 
s. 31).
Datę pozyskania wpisać w następującym formacie: dd/mm/rrrr.
Numer zatwierdzenia centrum odpowiada numerowi zatwierdzenia centrum pozyskiwania nasienia, w 
którym pobrano nasienie
Część I I:
(1)Wyłącznie zatwierdzone przez właściwy organ centra pozyskiwania nasienia wymienione w wykazie 
zgodnie z art. 5 ust. 2 dyrektywy Rady 90/429/EWG.
(2)Niepotrzebne skreślić.
(3)Skreślić, jeżeli państwo członkowskie przeznaczenia lub jego region są w olne od choroby Aujeszkyego 
zgodnie z art. 10 dyrektywy 64/432/EWG , a państwo to poinformowało Komisję zgodnie z art. 4 
załącznika C do dyrektywy 90/429/EWG i znajduje się w wykazie na następującej stronie internetowej: 
http://ec.europa.eu/food/animal/semen_ova/porcine/index _en.htm
Urzędowy lekarz weterynarii
Imię i nazwisko (wielkimi 
literami)Kwalifikacje i tytuł
Nazwa lokalnej jednostki 
kontrolnejKod lokalnej jednostki 
kontrolnej
Data
Pieczęć Podpis
ROZDZIAŁ 40
L 113 /278  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
WZ ÓR ŚWIADECTWA Z DRO WIA ZWIERZĄT DO CELÓ W PRZEMIESZCZANIA 
MIĘDZY PAŃSTWAMI CZŁ ONKOWSKIMI PRZESYŁEK OOCYTÓW I 
ZARODKÓW ŚWIŃ POZYSK ANYCH LUB WYPRODUKOW AN YC H, 
PRZETWAR ZAN YCH I PRZ ECHOWYWAN YCH ZGOD N IE Z 
ROZPORZĄD ZENIEM (UE) 2016/429 I ROZPORZĄD ZENIEM DELEGOWANYM 
(UE) 2020/686 PO DNI U 20 KWIETNIA 2021 R ., WYSŁANYCH PRZEZ Z ESPÓŁ 
POZYSKIWANIA LUB PRO DUKCJI ZARODKÓW, KTÓR Y POZYSK A Ł LUB 
WYPRODUKOWAŁ TE OOCY TY LUB ZARODKI (WZÓR „POR -OOCYTES -EMB -
A-INTR A”)
UNIA E URO PE JSKA INT RACzęść I: Opis przesyłkiI.1. Nadawca I.2. Nr referencyjny IMSOC 
Nazwa I.2a. Lokalny numer referencyjny
Adres I.3. Właściwy organ centralny K OD  QR
P ań st wo Kod ISO kraju I.4. W ł aściwy organ l okalny
I.5. O dbiorca I.6. Podmiot zajmujący się gromadzeniem niezależnie od zakładu
Nazwa Nazwa Nr rejestracyjny
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.7. Państwo pochodzenia Kod ISO kraju I.9. Państwo przeznaczenia Kod ISO kraju
I.8. Region pochodzenia Kod I.10. Region przeznaczenia Kod
I.11. Mie jsce wysyłki I.12. Miejsce przeznaczenia
Nazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzeniaNazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzenia
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.13. Miejsce załadunku I.14. Data i godzin a wyjazdu
I.15. Środek transportu I.16. Przewoźnik
□Statek □S amolotNazwa Nr rejestracyjny/Nr zezwolenia
Adres
□Kolej □P ojazd drogowyP ań st wo Kod ISO kraju
I.17. Dokumen ty  to warzy szące
Oznakow anie □Inne Rodzaj Kod
DokumentP ań st wo Kod ISO kraju
Numer referencyjny dokumentu 
handlow ego
I.18. Warunki transportu □Temperatura otoczenia □S chłodzone □Zamrożone
I.19. Numer pojemnika/plomby
Nr pojemnika Nr plomby 
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /279
I.20. C e l ce rtyfikacji
□Dalsze utrzymywanie □Ubój □Zakład odizolow any □Materiał biologiczny
□Zarejestrowane zwierzę 
koniow ate□Cyrk objazdow y/grupa 
zwierząt tresowanych□W y st awa □Wydarzenie lub działanie w 
pobliżu granic
□Uw olnienie do środow iska 
naturalnego□Centrum w ysyłkow e □Obszar 
przejściowy/zakład 
oczyszczania□Zakład akw akultury oz dobnej
□Dalsze przetwarzanie □Nawozy organiczne i
polepszacze gleby□Użycie techniczne □Zakład kwarant anny lub podobny
□P rodukt y przeznaczone do 
spożycia przez ludzi□Zapylanie □Żywe zwierzęta wodne 
przeznaczone do spożycia 
przez ludzi□Inne
I.21. □T ranzyt przez państwo trzecie
Państwo trzecie Kod ISO kraju
Punkt w yjścia Kod punktu kontroli granic zne j
Punkt w prow adzenia Kod punktu kontroli granicznej
I.22. □T ranzyt przez państwo( -a) członkowskieI.23
.□Wywóz
Państw o członkow skie Kod ISO kraju Państwo trzecie Kod ISO kraju
Państw o członkow skie Kod ISO kraju Punkt w yjściaKod punktu kontroli 
granicznej
Państw o członkow skie Kod ISO kraju
I.24. S z acunkowy czas podróży I.25. Dziennik podróży □tak □nie
I.26. Łączna lic zba op akowań I.27. Łącz n a i lość
I.28. Łącz n a masa netto/masa brutto (kg) I.29. Łączna przestrzeń przewidziana na przesyłkę
I.30. O pis przesyłki
Kod CN Gat un ek P odgat unek/kategoria Płeć Sy st em  
identyfikacjiNumer identyfi kac yjny Wiek Ilość
Rodzaj
Region 
pochodzeniaChłodnia Znak 
identyfika cyjnyRodzaj opakow ań Masa netto
Rzeźnia Rodzaj obróbki Rodzaj towaru Liczba opakowań Nr partii
Data 
pozyskania/produkcjiZakład 
produkcyjnyNumer zatwierdzenia lu b 
numer rejestracyjny 
zakładu/centrumBadanie
L 113 /280  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
UNIA E URO PE JSKA W z ór świadectwa POR -OO CY TES -EMB -A-INT RACzęść II: ZaświadczenieII. Informacje dot. zdrowiaII.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b. Nr referencyjny 
IMSO C
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że:
(1)[II.1. Zarodki świń uzyskane metodą in vivo opisane w części I pozyskał, przetwarzał i przechowywał 
oraz wysłał zespół pozyskiwania zarodków(2), który
II.1.1. został zatwierdzony i zarejestrowany przez właściwy organ;
II.1.2. spełnia wymagania w odniesieniu do obowiązków, procedur operacyjnych, obi ektów 
i sprzętu określone w części 2 załącznika I do rozporządzenia delegowanego Komisji 
(UE) 2020/686.]
(1)[II.1. Oocyty(1)/zarodki wyprodukowane metodą in vitro(1)/poddane mikromanipulacji zarodki(1)świń 
opisane w części I pozyskał lub wyprodukował, przetwarzał i przechowywał oraz wysłał zespół 
produkcji zarodków(2), który
II.1.1. został zatwierdzony i zarejestrowany przez właściwy organ;
II.1.2. spełnia wymagania w odniesieniu do obowiązków, procedu r operacyjnych, obiektów 
i sprzętu określone w częściach 2 i 3 załącznika I do rozporządzenia delegowanego 
(UE) 2020/686.]
II.2. Oocyty(1)/zarodki(1)opisane w części I są przeznaczone do sztucznego rozrodu i zostały 
pozyskane od zwierząt dawców, które
II.2.1. urodziły się i pozostawały od urodzenia w Unii lub zostały wprowadzone do Unii 
zgodnie z wymaganiami dotyczącymi wprowadzania do Unii;
(1)(3)[II.2.2. pochodzą z państwa członkowskiego lub jego strefy wolnych od zakażenia wirusem 
choroby Aujeszkyego lu b w których prowadzi się zatwierdzony program likwidacji 
zakażenia wirusem choroby Aujeszkyego;]
II.2.3. pochodzą z zakładów w państwie członkowskim lub w jego strefie lub z zakładów 
znajdujących się pod kontrolą urzędową właściwego organu w państwie trzec im, na 
terytorium lub w ich strefie 
II.2.3.1. w których w ciągu ostatnich 42 dni przed pozyskaniem 
oocytów(1)/zarodków(1)nie zgłoszono zakażenia wywoływanego przez 
Brucella abortus, B. melitensis iB. suis u świń i w których w ciągu co 
najmniej 12 miesię cy przez pozyskaniem oocytów(1)/zarodków(1)
(1)[II.2.3.2.1. wprowadzono środki bioasekuracji i środki zmniejszające 
ryzyko określone w art. 19 ust. 1 lit. f) ppkt (i) rozporządzenia 
delegowanego Komisji (UE) 2020/688;
(1)lub [II.2.3.2.2. prowadzono nadzór nad zakażeniem wywoływanym przez 
Brucella abortus, B. melitensis iB. suis u świń 
utrzymywanych w zakładach zgodnie z art. 19 ust. 1 lit. f) 
ppkt (ii) rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/688;]
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /281
UNIA E URO PE JSKA W z ór świadectwa POR -OO CY TES -EMB -A-INT RA
II.2.3.2. w których w okresie co najmniej 12 miesięcy przed pozyskaniem 
oocytów(1)/zarodków(1)nie stwierdzono żadnych klinicznych, 
serologicznych, wirusologicznych ani patologicznych dowodów 
zakażenia wirusem choroby Aujeszkyego;
II.2.4. zostały zbadane przez lekarza weterynarii zespołu lub czło nka zespołu oraz w dniu 
pozyskania oocytów(1)/zarodków(1)nie wykazywały symptomów ani objawów 
klinicznych przenośnych chorób zwierząt; 
II.2.5. zostały zidentyfikowane, jak przewidziano w art. 52 lub art. 54 ust. 2 rozporządzenia 
delegowanego Komisji (UE) 2019/2035;
II.2.6. w okresie co najmniej 30 dni poprzedzających datę pierwszego pozyskania 
oocytów(1)/zarodków(1)i podczas okresu pozyskiwania 
II.2.6.1. były utrzymywane w zakładach niepołożonych na obszarze objętym 
ograniczeniami ustanowionym z powodu wystąpienia pryszczycy, 
zakażenia wirusem księgosuszu, klasycznego pomoru świń lub 
afrykańskiego pomoru świń, lub nowo występującej choroby istotnej w 
przypadku świń;
II.2.6.2. były utrzymywane w jednym zakładzie, w którym nie zgłoszono 
zakażenia wywoływan ego przez Brucella abortus, B. melitensis i B. suis ,
zakażenia wirusem wścieklizny, wąglika, zakażenia wirusem choroby 
Aujeszkyego i zakażenia wirusem zespołu rozrodczo -oddechowego 
świń;
II.2.6.3. nie miały kontaktu ze zwierzętami z zakładów położonych na obs zarze 
objętym ograniczeniami ustanowionym z powodu wystąpienia chorób, o 
których mowa w pkt II.2.6.1, ani z zakładów, które nie spełniają 
warunków, o których mowa w pkt II.2.6.2;
II.2.6.4. nie były wykorzystywane do krycia naturalnego;
II.2.7. spełniają następujące warunki w odniesieniu do pryszczycy 
II.2.7.1. pochodzą z zakładów 
−znajdujących się na obszarze, na którym nie zgłoszono pryszczycy w 
promieniu 10 km od zakładu w okresie co najmniej 30 dni 
bezpośrednio poprzedzających datę pozyskania 
oocytów(1)/zarodków(1);
−w których nie zgłoszono pryszczycy w okresie co najmniej 3 
miesięcy bezpośrednio poprzedzających datę pozyskania 
oocytów(1)/zarodków(1);
(1)[II.2.7.2. nie zostały zaszczepione przeciwko pryszczycy;]
(1)(4)albo [II.2.7.2. zostały zaszczepione przeciwko pryszczycy w okresie 12 miesięcy 
poprzedzających datę pozyskania lub produkcji zarodków oraz
II.2.7.2.1. nie zostały zaszczepione przeciwko pryszczycy w okresie co 
najmniej 30 dni bezpośrednio poprzedzających datę 
pozyskania zarodków ;
L 113 /282  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
UNIA E URO PE JSKA W z ór świadectwa POR -OO CY TES -EMB -A-INT RA
II.2.7.2.2. nasienie wykorzystane do zapłodnienia pozyskano od samca 
dawcy spełniającego warunki określone w pkt 1 lit. b) lub 
nasienie to spełnia warunki określone w części 5 rozdział I 
pkt 2 załącznika II do rozporządzenia delegowanego (UE) 
2020/686;
II.2.7.2.3. przed mrożeniem zarodki zostały przemyte trypsyną 
zgodnie z zaleceniami zawartymi w podręczniku IETS(5);
II.2.7.2.4. zarodki przechowywano głęboko mrożone przez okres co 
najmniej 30 dni od daty pozyskania, a w tym okresie 
zwierzę dawca nie wyk azywało objawów klinicznych 
pryszczycy;]
(1)(6)[II.2.8. zostały poddane badaniu serologicznemu w kierunku zakażenia wirusem zespołu 
rozrodczo -oddechowego świń, którego wynik był ujemny dwukrotnie, w odstępie co 
najmniej 21 dni, przy czym drugie badanie prz eprowadza się w ciągu 15 dni przed 
pozyskaniem zarodków.]
II.3. Oocyty(1)/zarodki(1)opisane w części I
II.3.1. pozyskano, przetwarzano i przechowywano zgodnie z wymaganiami w zakresie 
zdrowia zwierząt określonymi w części 2(1)/części 3(1)/części 4(1)/części 5(1) i części 6 
załącznika III do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/686;
II.3.2. umieszczono w słomkach lub innych naczyniach, na które naniesiono znak zgodnie z 
wymaganiami określonymi w art. 10 rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/686, a 
znak ten wskazano w rubryce I.30;
II.3.3. są przewożone w pojemniku, który:
II.3.3.1. zaplombował i opatrzył numerem przed wysyłką zespół pozyskiwania 
lub produkcji zarodków pod nadzorem lekarza weterynarii zespołu lub 
urzędowy lekarz weterynarii, a plomba o patrzona jest numerem 
podanym w rubryce I.19;
II.3.3.2. został oczyszczony i zdezynfekowany albo wyjałowiony przed użyciem 
bądź jest pojemnikiem jednorazowym; 
(1)(7)[II.3.3.3. został wypełniony czynnikiem kriogenicznym, którego nie 
wykorzystywano wcześnie j do innych produktów;]
(1)(8)[II.3.4. są umieszczone w słomkach lub innych naczyniach, które są dokładnie i 
hermetycznie zamknięte;
II.3.5. są przewożone w pojemniku, w którym są od siebie fizycznie oddzielone przez 
umieszczenie w oddzielonych komorach lu b w dodatkowych woreczkach 
ochronnych.]
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /283
UNIA E URO PE JSKA W z ór świadectwa POR -OO CY TES -EMB -A-INT RA
(1)(9)[II.4. Zarodki uzyskane metodą in vivo(1)/zarodki wyprodukowane metodą in vitro(1)/zarodki poddane 
mikromanipulacji(1)opisane w części I powstały w wyniku sztucznego unasienniania nasieniem z 
centrum pozyskiwania nasienia, zakładu przetwarzającego materiał biologiczny lub centrum 
przechowywania materiału biologicznego zatwierdzonego do celów pozyskania, przetwarzania 
lubprzechowywania nasienia przez właściwy organ państwa członkowskiego lub przez właściwy 
organ państwa trzeciego, terytorium lub ich strefy wymienionego w załączniku XI do 
rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2021/404.]
(1)(10)[II.5. Do pożywek wykorzys tywanych do pozyskiwania, przetwarzania, płukania i przechowywania 
dodaje się następujące antybiotyki lub mieszaniny antybiotyków(11):
…………………………………………………………………………]
Uwag i
Niniejsze świadectwo zdrowia zwierząt wypełnia się zgodnie z uwagami dotyczącymi wype łniania świadectw 
przewidzianymi w rozdziale 2 załącznika I do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2020/2235.
Część I:
Rubryka I.11: „Miejsce wysyłki”: należy podać niepowtarzalny numer zatwierdzenia oraz nazwę i 
adres zespołu pozyskiwania lub produk cji zarodków, który wysłał przesyłkę 
zawierającą oocyty lub zarodki. 
Rubryka I.12: „Miejsce przeznaczenia”: należy podać adres i niepowtarzalny numer rejestracyjny lub 
numer zatwierdzenia zakładu przeznaczenia przesyłki zawierającej oocyty lub zarodki.
Rubryka I.19: Podać numer plomby.
Rubryka I.26: Łączna liczba opakowań musi odpowiadać liczbie pojemników.
Rubryka I.30: „Rodzaj”: należy wskazać, czy chodzi o: zarodki uzyskane metodą in vivo , oocyty 
uzyskane metodą in vivo , zarodki wyprodukowane metodą in vitro czy zarodki 
poddane mikromanipulacji.
„Numer identyfikacyjny”: należy podać numer identyfikacyjny każdego zwierzęcia 
dawcy.
„Znak identyfikacyjny”: należy wskazać znak, jakim opatrzono słomkę lub inne 
naczynia, w których umieszczono oocyty lub zarodki z danej przesyłki. 
„Data pozyskania/produkcji”: należy wskazać datę pozyskania lub produkcji oocytów 
lub zarodków z danej przes yłki.
„Numer zatwierdzenia lub numer rejestracyjny zakładu/centrum”: należy podać 
niepowtarzalny numer zatwierdzenia zespołu pozyskiwania lub produkcji zarodków, 
który pozyskał lub wyprodukował te oocyty lub zarodki.
„Ilość”: należy podać liczbę słomek lu b innych naczyń opatrzonych takim samym 
znakiem.
L 113 /284  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
UNIA E URO PE JSKA W z ór świadectwa POR -OO CY TES -EMB -A-INT RA
Część II:
(1)Niepotrzebne skreślić.
(2)Wyłącznie zespoły pozyskiwania lub produkcji zarodków zatwierdzone przez właściwy organ i 
zamieszczone w rejestrze, o którym mowa w art. 101 ust. 1 lit. b) rozporządzenia (UE) 2016/429 i art. 7 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/686.
(3)Nie dotyczy zarodków uzyskanych metodą in vivo poddanych działaniu trypsyny.
(4)Wariant dostępny wyłącznie w przypadku przesyłki zawierającej zarodki uzyskane metodą in vivo.
(5)Podręcznik IETS –przewodnik po procedurach i kompendium informacji ogólnych z zakresu stosowania 
technologii transferu zarodków, ze szczególnym uwzględnieniem procedur sanitarnych, publikowany przez 
Międzynarodowe Towarzystwo Transferu Zarodków ( IETS —International Embryo Transfer Society), 1111 
North Dunlap Avenue, Savoy, Illinois 61874, USA (http://www.iets.org/).
(6)Dotyczy zarodków uzyskanych metodą in vivo .
(7)Dotyczy mrożonych oocytów lub zarodków.(8)Dotyczy przesyłki, w której oocyty, zarodki uzyskane metodą 
in vivo , zarodki wyprodukowane metodą in vitro oraz poddane mikromanipulacji zarodki świń umieszczono i 
przewożono w jednym pojemniku.
(9)Nie dotyczy oocytów.
(10)Obowiązkowe poświadczenie w prz ypadku dodania antybiotyków.
(11)Należy wpisać nazwę lub nazwy dodanych antybiotyków i ich stężenia.
Urzędowy lekarz weterynarii
Imię i nazwisko (wielkimi 
literami)Kwalifikacje i tytuł
Nazwa lokalnej jednostki 
kontrolnejKod lokalnej jednostki 
kontrolnej
Data
Pieczęć Podpis
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /285
ROZDZIAŁ 41
WZ ÓR ŚWIADECTWA Z DRO WIA ZWIERZĄT DO CELÓ W PRZEMIESZCZANIA 
MIĘDZY PAŃSTWAMI CZŁ ONKOWSKIMI PRZESYŁEK ZAWIERAJĄCYCH 
ZAPASY OOCYTÓW I ZAR ODKÓW ŚWIŃ POZYSKANY CH LUB 
WYPRODUKOWAN YCH, PRZ ETWAR ZAN YCH I PRZECHOWYWAN YCH 
Z GODNIE Z  DY REKTY WĄ 92/65/EWG PO DNIU 31 SIERPNIA 2010 R. A P RZ ED 
DNIEM 21 KWIETNIA 20 21 R., WYSŁANYCH PO DNIU 20 KWIETNIA 2021 R. 
PR ZEZ ZESPÓŁ POZYSKI WANIA LUB PRODUKCJI ZARODKÓW, KTÓRY 
POZYSKAŁ LUB WYPRODU KOWAŁ TE OOCYTY LUB ZARODKI (WZÓR „POR -
OOCYTES -EMB -B-INTRA”)
UNIA E URO PE JSKA INT RACzęść I: Opis przesyłkiI.1. Nadawca I.2. Nr referencyjny IMSOC 
Nazwa I.2a. Lokalny numer referencyjny
Adres I.3. Właściwy organ centralny K OD  QR
P ań st wo Kod ISO kraju I.4. W ł aściwy organ l okalny
I.5. O dbiorca I.6. Podmiot zajmujący się gromadzeniem niezależnie od zakładu
Nazwa Nazwa Nr rejestracyjny
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.7. Państwo pochodzenia Kod ISO kraju I.9. Państwo przeznaczenia Kod ISO kraju
I.8. Region pochodzenia Kod I.10. Region przeznaczenia Kod
I.11. Mie jsce wysyłki I.12. Miejsce przeznaczenia
Nazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzeniaNazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzenia
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.13. Miejsce załadunku I.14. Data i godzin a wyjazdu
I.15. Środek transportu I.16. Przewoźnik
□Statek □S amolotNazwa Nr rejestracyjny/Nr zezwolenia
Adres
□Kolej □P ojazd drogowyP ań st wo Kod IS O kraju
I.17. Dok u menty towarzyszące
Oznakow anie □Inne Rodzaj Kod
DokumentP ań st wo Kod ISO kraju
Numer referencyjny dokumentu 
handlow ego
I.18. Warunki transportu □Temperatura otoczenia □S chłodzone □Zamrożone
I.19. Numer pojemnika/plomby
Nr pojemnika Nr plomby 
L 113 /286  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
I.20. C e l ce rtyfikacji
□Dalsze utrzymywanie □Ubój □Zakład odizolow any □Materiał biologiczny
□Zarejestrowane zwierzę 
koniow ate□Cyrk objazdow y/grupa 
zwierząt tresowanych□W y st awa □Wydarzenie lub działanie w 
pobliżu granic
□Uw olnienie do środow iska 
naturalnego□Centrum w ysyłkow e □Obszar 
przejściowy/zakład 
oczyszczania□Zakład akw akultury oz dobnej
□Dalsze przetwarzanie □Nawozy organiczne i
polepszacze gleby□Użycie techniczne □Zakład kw arantanny lub podobny
□P rodukt y przeznaczone do 
spożycia przez ludzi□Zapylanie □Żywe zwierzęta wodne 
przeznaczone do spożycia 
przez ludzi□Inne
I.21. □T ranzyt przez państwo trzecie
Państwo trzecie Kod ISO kraju
Punkt w yjścia Kod punktu kontroli granicznej
Punkt w prow adzenia Kod punktu kontroli granic zne j
I.22. □T ranzyt przez państwo( -a) członkowskie I.23. □Wywóz
Państw o członkow skie Kod ISO kraju Państwo trzecie Kod ISO kraju
Państw o członkow skie Kod ISO kraju Punkt w yjściaKod punktu kontroli 
granicznej
Państw o członkow skie Kod ISO kraju
I.24. S z acunkowy czas podróży I.25. Dziennik podróży □tak □nie
I.26. Łączna lic zba op akowań I.27. Łącz n a i lość
I.28. Łącz n a masa netto/masa brutto (kg) I.29. Łączna przestrzeń przewidziana na przesyłkę
I.30. O pis przesyłki
Kod CN Gat un ek P odgat unek/kategoria Płeć Sy st em  
identyfikacjiNumer identyfi kac yjny Wiek Ilość
Rodzaj
Region 
pochodzeniaChłodnia Znak 
identyfika cyjnyRodzaj opakow ań Masa netto
Rzeźnia Rodzaj obróbki Rodzaj towaru Liczba opakowań Nr partii
Data 
pozyskania/produkcjiZakład 
produkcyjnyNumer zatwierdzenia lu b 
numer rejestracyjny 
zakładu/centrumBadanie
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /287
UNIA E URO PE JSKA W z ór świadectwa POR -OO CY TES -EMB -B-INT RACzęść II: ZaświadczenieII. Informacje dot. zdrowiaII.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b. Nr referencyjny 
IMSO C
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że komórki jajowe/zarodki(1)
opisane w części I:
II.1. zostały wyprodukowane/pozyskane(1), były przetwarzane i przechowywane przez 
zes pół(2)pozyskiwania/produkcji(1)zarodków, zatwierdzony i nadzorowany zgodnie z 
rozdziałem I sekcja III załącznika D do dyrektywy 92/65/EWG;
II.2. spełniają wymogi rozdziału III pkt II załącznika D do dyrektywy 92/65/EWG;
II.3. pochodzą od dawczyń spełniających wymogi rozdziału IV pkt 2 załącznika D do 
dyrektywy 92/65/EWG;
(1)[II.4. są zarodkami uzyskanymi metodą in vivo , które:
II.4.1. powstały w wyniku sztucznego unasienniania nasieniem spełniającym 
wymogi dyrektywy 90/429/EW G,
II.4.2. pochodzą z państwa członkowskiego lub jego regionu:
(1)[wymienionego w załączniku I do decyzji 2008/185/WE i przeznaczone są do 
państwa członkowskiego lub jego regionu wymienionego w załączniku I do 
decyzji 2008/185/WE;]
(1)albo [wymienionego w załączniku I do decyzji 2008/185/WE i przeznaczone są do 
państwa członkowskiego lub jego regionu niewymienionego w załącznikach I 
lub II do decyzji 2008/185/WE;]
(1)albo [wymienionego w załączniku II do dec yzji 2008/185/WE i przeznaczone są 
do państwa członkowskiego lub jego regionu wymienionego w załączniku I 
do decyzji 2008/185/WE, a także zostały przemyte trypsyną;]
(1)albo [wymienionego w załączniku II do decyzji 2008/185/WE i przeznaczone są 
do państwa członkowskiego lub jego regionu wymienionego w załączniku II 
do decyzji 2008/185/WE;]
(1)albo [niewymienionego w załączniku I ani II do decyzji 2008/185/WE i 
przeznaczone są do państwa członkowskiego lub jego regionu wymienionego 
w  z a ł ą c z n i k u  I  l u b  I I  d o  d ecyzji 2008/185/WE, a także zostały przemyte 
trypsyną;]
(1)albo [niewymienionego w załączniku I ani II do decyzji 2008/185/WE i 
przeznaczone są do państwa członkowskiego lub jego regionu 
niewymienionego w załącznikach I ani II do decyzji 2008/185/WE;];]
(1)albo [II.4. stanowią zarodki wyprodukowane metodą in vitro /poddane mikromanipulacji(1), które:
II.4.1. powstały w wyniku zapłodnienia in vitro nasieniem spełniającym wymogi 
dyrektywy 90/429/EW G,
II.4.2. pochodzą z państwa członkowskiego lub jego regionu: 
L 113 /288  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
UNIA E URO PE JSKA W z ór świadectwa POR -OO CY TES -EMB -B-INT RA
(1)[wymienionego w załączniku I do decyzji 2008/185/WE i przeznaczone są do 
państwa członkowskiego lub jego regionu wymienionego w załączniku I do 
decyzji 2008/185/WE;]
(1)albo [wymienionego w załączniku I do decyzji 2008/185/WE i przeznaczone są do 
państwa członkowskiego lub jego regionu niewymienionego w załącznikach I 
lub II do decyzji 2008/185/WE;]
(1)albo [wymienionego w załączniku II do decyzji 2008/185/WE i przeznaczone są 
do państwa członkowskiego lub jego regionu wymienionego w załączniku I 
do decyzji 2008/185/WE, a dawczynie komórek jajowych wykorzystanych do 
ich produkcji spełniają wymogi art. 1 decyzji 2008/185/WE;]
(1)albo [wymienionego w załączniku II do decyzji 2008/185/WE i przeznaczone są 
do państwa członkowskiego lub jego regionu wymi enionego w załączniku II 
do decyzji 2008/185/WE;]
(1)albo [niewymienionego w załączniku I ani II do decyzji 2008/185/WE i 
przeznaczone są do państwa członkowskiego lub jego regionu wymienionego 
w załączniku I lub II do decyzji 2008/185/WE, a dawczynie komó rek 
jajowych wykorzystanych do ich produkcji spełniają wymogi art. 1 decyzji 
2008/185/WE;]
(1)albo [niewymienionego w załączniku I ani II do decyzji 2008/185/WE i 
przeznaczone są do państwa członkowskiego lub jego regionu 
niewymienionego w załącznikach I ani II do decyzji 2008/185/WE;]]
(1)albo [II.4. są komórkami jajowymi uzyskanymi metodą in vivo , które pochodzą z państwa 
członkowskiego lub jego regionu:
(1)[wymienionego w załączniku I do decyzji 2008/185/WE i przeznaczone są do 
państwa członkowskiego lub jego regionu wymienionego w załączniku I do 
decyzji 2008/185/WE;]
(1)albo [wymienionego w załączniku I do decyzji 2008/185/WE i przeznaczone są do 
państwa członkowskiego lub jego regionu niewymienionego w załącznikach I 
lub II do decyzji 2008/185/WE;]
(1)albo [wymienionego w załączniku II do decyzji 2008/185/WE i przeznaczone są 
do państwa członkowskiego lub jego regionu wymienionego w załączniku I 
do decyzji 2008/185/WE, a także pochodzą od dawczyń spełniających 
wymogi art. 1 decyzji 2008/185/WE;]
(1)albo [wymienionego w załączniku II do decyzji 2008/185/WE i przeznaczone są 
do państwa członkowskiego lub jego regionu wymienionego w załączniku II 
do decyzji 2008/185/WE;]
(1)albo [niewymienionego w załączniku I ani II do decyzji 2008/185/WE i 
przeznaczone są do państwa członkowskiego lub jego regionu wymienionego 
w załączniku I lub II do decyzji 2008/185/WE, a także pochodzą od dawczyń 
spełniających wymogi art. 1 decyzji 2008/185/WE;]
(1)albo [niewymienionego w załączniku I ani II do decyzji 2008/185/WE i 
przeznaczone są do państwa członkowskiego lub jego regionu 
niewymienionego w załącznikach I ani II do decyzji 2008/185/WE;]]
II.5. były wysłane do miejsca załadunku w zaplombowanym pojemniku w warunkach 
zgodnych z rozdziałem III sekcja II pkt 6 załącznika D do dyrektywy 92/65/EWG 
opatrzonym numerem wskazanym w rubryce I.23.
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /289
UNIA E URO PE JSKA W z ór świadectwa POR -OO CY TES -EMB -B-INT RA
Uwag i
Niniejsze świadectwo zdrowia zwierząt wypełnia się zgodnie z uwagami dotyczącymi wypełniania świadectw 
przewidzianymi w rozdziale 2 załącznika I do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2020/2235.
Część I:
Rubryka I.11: Miejsce wysyłki odpowiada zespołowi pozyskiwania zarodków lub zespołowi produkcji zarodków, 
który pozyskał/wyprodukował komórki jajowe/zarodki.
Rubryka I.12: Miejsce przeznaczenia odpowiada zespołowi pozyskiw ania zarodków, zespołowi produkcji 
zarodków, zakładowi przetwarzającemu materiał biologiczny, centrum przechowywania materiału 
biologicznego lub zakładowi, dla którego przeznaczone są te komórki jajowe/zarodki.
Rubryka I.19: Podać oznakowanie pojemnika oraz numer plomby.
Rubryka I.30: „Rodzaj”: należy wskazać, czy chodzi o: zarodki uzyskane metodą in vivo , oocyty uzyskane metodą 
in vivo , zarodki wyprodukowane metodą in vitro czy zarodki poddane mikromanipulacji.
Numer identyfikacyjny odpowiada urzędowemu o znakowaniu zwierzęcia.
Datę pozyskania wpisać w następującym formacie: dd/mm/rrrr.
Numer zatwierdzenia zespołu odpowiada zespołowi pozyskiwania zarodków lub zespołowi 
produkcji zarodków, który pozyskał/wyprodukował komórki jajowe/zarodki, wskazanemu w 
rubryce I.11.
Część II:
(1)Niepotrzebne skreślić.
(2)Wyłącznie zatwierdzone przez właściwy organ zespoły pozyskiwania lub produkcji zarodków 
wymienione w wykazie zgodnie z art. 11 ust. 4 dyrektywy Rady 92/65/EWG.
Urzędowy lekarz weterynarii
Imię i nazwisko (wielkimi 
literami)Kwalifikacje i tytuł
Nazwa lokalnej jednostki 
kontrolnejKod lokalnej jednostki 
kontrolnej
Data
Pieczęć Podpis
L 113 /290  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
ROZDZIAŁ 42
WZ ÓR ŚWIADECTWA Z DRO WIA ZWIERZĄT DO CELÓ W PRZEMIESZCZANIA 
MIĘDZY PAŃSTWAMI CZŁ ONKOWSKIMI PRZESYŁEK ZAWIERAJĄC YCH 
ZAPASY OOCYTÓW I ZAR ODKÓW ŚWIŃ POZYSKANY CH LUB 
WYPRODUKOWAN YCH, PRZ ETWAR ZAN YCH I PRZECH OWYWAN YCH 
Z GODNIE Z  DY REKTY WĄ 92/65/EWG PRZED DNIE M 1 WRZEŚNIA 2010 R.,
WY SŁANY CH PO DNIU 20 KWIETNIA 2021 R. PRZ EZ ZESPÓŁ POZYSKI WAN IA 
LUB PRODU KCJI ZARODKÓW, KTÓRY POZYSKAŁ LUB WYPRODU KOWAŁ 
TE OOCYTY LUB ZARODK I (WZÓR „POR -OOCYTES -EMB -C-INTRA”)
UNIA E URO PE JSKA INT RACzęść I: Opis przesyłkiI.1. Nadawca I.2. Nr referencyjny IMSOC 
Nazwa I.2a. Lokalny numer referencyjny
Adres I.3. Właściwy organ centralny K OD  QR
P ań st wo Kod ISO kraju I.4. W ł aściwy organ l okalny
I.5. O dbiorca I.6. Podmiot zajmujący się gromadzeniem niezależnie od zakładu
Nazwa Nazwa Nr rejestracyjny
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.7. Państwo pochodzenia Kod ISO kraju I.9. Państwo przeznaczenia Kod ISO kraju
I.8. Region pochodzenia Kod I.10. Region przeznaczenia Kod
I.11. Mie jsce wysyłki I.12. Miejsce przeznaczenia
Nazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzeniaNazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzenia
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.13. Miejsce załadunku I.14. Data i godzin a wyjazdu
I.15. Środek transportu I.16. Przewoźnik
□Statek □S amolotNazwa Nr rejestracyjny/Nr zezwolenia
Adres
□Kolej □P ojazd drogowyP ań st wo Kod ISO kraju
I.17. Dok u menty towarzyszące
Oznakow anie □Inne Rodzaj Kod
DokumentP ań st wo Kod ISO kraju
Numer referencyjny dokumentu 
handlow ego
I.18. Warunki transportu □Temperatura otoczenia □S chłodzone □Zamrożone
I.19. Numer pojemnika/plomby
Nr pojemnika Nr plomby 
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /291
I.20. C e l ce rtyfikacji
□Dalsze utrzymywanie □Ubój □Zakład odizolow any □Materiał biologiczny
□Zarejestrowane zwierzę 
koniow ate□Cyrk objazdow y/grupa 
zwierząt tresowanych□W y st awa □Wydarzenie lub działanie w 
pobliżu granic
□Uw olnienie do środow iska 
naturalnego□Centrum w ysyłkow e □Obszar 
przejściowy/zakład 
oczyszczania□Zakład akw akultury oz dobnej
□Dalsze przetwarzanie □Nawozy organiczne i
polepszacze gleby□Użycie techniczne □Zakład kw arantanny lub podobny
□P rodukt y przeznaczone do 
spożycia przez ludzi□Zapylanie □Żywe zwierzęta wodne 
przeznaczone do spożycia 
przez ludzi□Inne
I.21. □T ranzyt przez państwo trzeci e
Państwo trzecie Kod ISO kraju
Punkt w yjścia Kod punktu kontroli granic zne j
Punkt w prow adzenia Kod punktu kontroli granic zne j
I.22. □T ranzyt przez państwo( -a) członkowskie I.23. □Wywóz
Państw o członkow skie Kod ISO kraju Państwo trzecie Ko d I SO kraju
Państw o członkow skie Kod ISO kraju Punkt w yjściaKod punktu kontroli 
granicznej
Państw o członkow skie Kod ISO kraju
I.24. S z acunkowy czas podróży I.25. Dziennik podróży □tak □nie
I.26. Łączna lic zba op akowań I.27. Łącz n a i lość
I.28. Łącz n a masa netto/masa brutto (kg) I.29. Łączna przestrzeń przewidziana na przesyłkę
I.30. O pis przesyłki
Kod CN Gat un ek P odgat unek/kategoria Płeć Sy st em  
identyfikacjiNumer identyfi kac yjny Wiek Ilość
Rodzaj
Region 
pochodzeniaChłodnia Znak 
identyfika cyjnyRodzaj opakow ań Masa netto
Rzeźnia Rodzaj obróbki Rodzaj towaru Liczba opakowań Nr partii
Data 
pozyskania/produkcjiZakład 
produkcyjnyNumer zatwierdzenia lu b 
numer rejestracyjny 
zakładu/centrumBadanie
L 113 /292  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
UNIA E URO PE JSKA W z ór świadectwa POR -OO CY TES -EMB -C-INT RACzęść II: ZaświadczenieII. Informacje dot. zdrowiaII.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b. Nr referencyjny 
IMSO C
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że:
II.1. Komórki jajowe/zarodki(1)opisane w części I: 
II.1.1. zostały pozyskane, były przetwarzane i przechowywane w warunkach spełniających 
wymogi dyrektywy 92/65/EWG;
II.1.2. pochodzą od świń dawczyń spełniających wymogi rozdziału IV załącznika D do 
dyrek tywy 92/65/EWG;
II.1.3. spełniają wymogi rozdziału III załącznika D do dyrektywy 92/65/EWG .
(1)[II.2. W przypadku zarodków  
II.2.1. nasienie wykorzystane do zapłodnienia spełnia wymogi dyrektywy 90/429/EWG ;
II.2.2. zarodki zostały przemyte trypsyną(2).]
(1)albo [II.2. W przypadku komórek jajowych komórki jajowe pochodzą od świń dawczyń 
spełniających warunki art. 1 decyzji 2008/185/WE(2).]
Uwag i
Niniejsze świadectwo zdrowia zwierząt wypełnia się zgodnie z uwagami dotyczącymi wypełniania świadectw 
przewidz ianymi w rozdziale 2 załącznika I do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2020/2235.
Część I:
Rubryka I.11: Miejsce wysyłki odpowiada zespołowi pozyskiwania zarodków, który pozyskał komórki 
jajowe/zarodki.
Rubryka I.12: Miejsce przeznaczenia odpowiada zespołowi pozyskiwania zarodków, zespołowi produkcji 
zarodków, zakładowi przetwarzającemu materiał biologiczny, centrum przechowywania materiału 
biologicznego lub zakładowi, dla którego przeznaczone są te komórki jajowe/zarodki.
Rubryka I.19: Podać oznakowanie pojemnika oraz numer plomby.
Rubryka I.30: „Rodzaj”: należy wskazać, czy chodzi o: zarodki uzyskane metodą in vivo , oocyty uzyskane 
metodą in vivo , zarodki wyprodukowane metodą in vitro czy zarodki poddane mikromanipulacji.
Numer identyfikacyj ny odpowiada urzędowemu oznakowaniu zwierzęcia.
Datę pozyskania wpisać w następującym formacie: dd/mm/rrrr.
Numer zatwierdzenia zespołu odpowiada zespołowi pozyskiwania zarodków, który pozyskał komórki 
jajowe/zarodki, wskazanemu w rubryce I.11.
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /293
UNIA E URO PE JSKA W z ór świadectwa POR -OO CY TES -EMB -C-INT RA
Część II:
(1)Niepotrzebne skreślić.
(2)Ten warunek ma zastosowanie wyłącznie do komórek jajowych i zarodków pochodzących z państw 
członkowskich lub ich regionów niewymienionych w załącznikach I i II do decyzji 2008/185/WE (Dz.U. 
L 59 z 4.3.2008, s. 19), które przeznaczone są do wymienionych tam państw członkowskich lub ich 
regionów. Ma zastosowanie także do przemieszczania z państw członkowskich lub ich regionów 
wymienionych w załączniku II do decyzji 2008/185/WE do państw członkowskich lub ich regionów 
wymieni onych w załączniku I do decyzji 2008/185/WE.
Urzędowy lekarz weterynarii
Imię i nazwisko (wielkimi 
literami)Kwalifikacje i tytuł
Nazwa lokalnej jednostki 
kontrolnejKod lokalnej jednostki 
kontrolnej
Data
Pieczęć Podpis
L 113 /294  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
ROZDZIAŁ 43
WZÓR  ŚWIADECTWA ZDROWIA Z WIERZĄT DO CELÓW PRZ EMIESZCZANIA 
MIĘDZY PAŃSTWAMI CZŁ ONKOWSKIMI PRZESYŁEK ZAWIERAJĄCYCH 
WYMIENIONY PONIŻEJ M ATERIAŁ BIOLOGICZN Y, WY SŁANY CH PO DNIU 20
KWIETNIA 2021 R. Z Z AKŁADU PRZETWAR ZAJĄCEGO MATERIAŁ 
BIOLOGICZNY:
-nasienie świń pozysk ane, przetwarzane i przechowywane zgodnie z rozporządzeniem (UE) 2016/429 i 
rozporządzeniem delegowanym (UE) 2020/686 po dniu 20 kwietnia 2021 r.;
-zapasy nasienia świń pozyskanego, przetwarzanego i przechowywanego zgodnie z dyrektywą Rady 
90/429/EWG przed dniem 21 kwietnia 2021 r.;
-oocyty i zarodki świń pozyskane lub wyprodukowane, przetwarzane i przechowywane zgodnie z 
rozporządzeniem (UE) 2016/429 i rozporządzeniem delegowanym (UE) 2020/686 po dniu 20 kwietnia 
2021 r.;
-zapasy oocytów i zarodków świń pozys kanych lub wyprodukowanych, przetwarzanych i 
przechowywanych zgodnie z dyrektywą 92/65/EWG po dniu 31 sierpnia 2010 r. a przed dniem 21 
kwietnia 2021 r.;
-zapasy oocytów i zarodków świń pozyskanych lub wyprodukowanych, przetwarzanych i 
przechowywanych zgodnie z dyrektywą 92/65/EWG przed dniem 1 września 2010 r.
(WZÓR „POR -GP-PROCESSING -IN TRA”)
UNIA E URO PE JSKA INT RACzęść I: Opis przesyłkiI.1. Nadawca I.2. Nr referencyjny IMSOC 
Nazwa I.2a. Lokalny numer referencyjny
Adres I.3. W ł aściwy organ centralny K OD  QR
P ań st wo Kod ISO kraju I.4. W ł aściwy organ l okalny
I.5. O dbiorca I.6. Podmiot zajmujący się gromadzeniem niezależnie od zakładu
Nazwa Nazwa Nr rejestracyjny
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.7. Państwo pochodzenia Kod ISO kraju I.9. Państwo przeznaczenia Kod ISO kraju
I.8. Region pochodzenia Kod I.10. Region przeznaczenia Kod
I.11. Mie jsce wysyłki I.12. Miejsce przeznaczenia
Nazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzeniaNazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzenia
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.13. Miejsce załadunku I.14. Data i godzin a wyjazdu
I.15. Środek transportu I.16. Przewoźnik
□Statek □S amolotNazwa Nr rejestracyjny/Nr zezwolenia
Adres
□Kolej □P ojazd drogowyP ań st wo Kod ISO kraju
I.17. Dok u menty towarzyszące
Oznakow anie □Inne Rodzaj Kod
DokumentP ań st wo Kod ISO kraju
Numer referencyjny dokumentu 
handlow ego
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /295
I.18. Warunki transportu □Temperatura otoczenia □S chłodzone □Zamrożone
I.19. Numer pojemnika/plomby
Nr pojemnika Nr plomby 
I.20. C e l ce rtyfikacji
□Dalsze utrzymywanie □Ubój □Zakład odizolow any □Materiał biologiczny
□Zarejestrowane zwierzę 
koniow ate□Cyrk objazdow y/grupa 
zwierząt tresowanych□W y st awa □Wydarzenie lub działanie w 
pobliżu granic
□Uw olnienie do środow iska 
naturalnego□Centrum w ysyłkow e □Obszar 
przejściowy/zakład 
oczyszczania□Zakład akw akultury oz dobnej
□Dalsze przetwarzanie □Nawozy organiczne i
polepszacze gleby□Użycie techniczne □Zakład kw arantanny lub podobny
□P rodukt y przeznaczone do 
spożycia przez ludzi□Zapylanie □Żywe zwierzęta wodne 
przeznaczone do spożycia 
przez ludzi□Inne
I.21. □T ranzyt przez państwo trzecie
Państwo trzecie Kod ISO kraju
Punkt w yjścia Kod punktu kontroli granic zne j
Punkt w prow adzenia Kod punktu kontroli granic zne j
I.22. □T ranzyt przez państwo( -a) członkowskie I.23. □Wywóz
Państw o członkow skie Kod ISO kraju Państwo trzecie Kod ISO kraju
Państw o członkow skie Kod ISO kraju Punkt w yjściaKod punktu kontroli 
granicznej
Państw o członkow skie Kod ISO kraju
I.24. S z acunkowy czas podróży I.25. Dziennik podróży □tak □nie
I.26. Łączna lic zba op akowań I.27. Łącz n a i lość
I.28. Łącz n a masa netto/masa brutto (kg) I.29. Łączna przestrzeń przewidziana na przesyłkę
I.30. O pis przesyłki
Kod CN Gat un ek P odgat unek/kategoria Płeć Sy st em  
identyfikacjiNumer identyfi kac yjny Wiek Ilość
Rodzaj
Region 
pochodzeniaChłodnia Znak 
identyfika cyjnyRodzaj opakow ań Masa netto
Rzeźnia Rodzaj obróbki Rodzaj towaru Liczba opakowań Nr partii
Data 
pozyskania/produkcjiZakład 
produkcyjnyNumer zatwierdzenia lu b 
numer rejestracyjny 
zakładu/centrumBadanie
L 113 /296  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
UNIA E URO PE JSKA W z ór ś wiadectwa POR -GP-PROCE SSING -INT RACzęść II: ZaświadczenieII. Informacje dot. zdrowiaII.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b. Nr referencyjny 
IMSO C
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że:
II.1. Zakład przetwarzający materiał biologiczny(1)opisany w rubryce I.11, w którym przetwarzano i 
przechowywano nasienie(2)/oocyty(2)/zarodki uzyskane metodą in vivo(2)/zarodki wyprodukowane metodą 
in vitro(2)/zarodki poddane mikromanipulacji(2):
II.1.1. został zatwierdzony i zarejestrowany przez właściwy organ;
II.1.2. spełnia wymagania w odniesieniu do obowiązków, procedur operacyjnych, obiektów i sprzętu 
określone w części 4 załącznika I do rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2020/686.]
II.2. Nasienie(2)/oocyty(2)/zarodki uzyskane metodą in vivo(2)/zarodki wyprodukowane metodą in 
vitro(2)/zarodki poddane mikromanipulacji(2)opisane w części I jest/są przeznaczone do sztucznego 
rozrodu i 
(2)[II.2.1. zostało/zostały pozyskane lub wyprodukowane, było/były przetwarzane i przechowywane w 
centrum pozyskiwania nasienia(2)(3)/przez zes pół pozys kiwania zarodków(2)(3)/przez zes pół 
produkcji zarodków(2)(3) lub przetwarzane i przechowywane w zakładzie przetwarzającym materiał 
biologiczny(2)(3) lub przecho wywane w centrum przechowywania materiału biologicznego(2)(3)
znajdujący się/znajdującym się w państwie członkowskim, w którym je pozyskano lub 
wyprodukowano, i spełniający/spełniającym wymagania w odniesieniu do obowiązków, procedur 
operacyjnych, obiektów i sprzętu określone w części 1(2)/części 2(2)/części 3(2)/części 4(2)/części 5(2)
załącznika I do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/686 oraz zostało/zostały przemieszczone 
do zakładu przetwarzającego materiał biologiczny wskazanego w rubryce I.11 znaj dującego się w 
państwie członkowskim, w którym je pozyskano lub wyprodukowano, zgodnie z wymaganiami w 
zakresie certyfikacji zdrowia zwierząt co najmniej tak rygorystycznymi jak wymagania 
przewidziane we:
(2)[wzorze POR -SEM -A-INT RA(4);]
(2)lub [wzorze POR -SEM -B-INT RA(4);]
(2)lub [wzorze POR -OOCYTES -EM B -A-INT RA(4);]
(2)lub [wzorze POR -OOCYTES -EM B -B-INTRA(4);]
(2)lub [wzorze POR -OOCYTES -EM B -C-INTRA(4);]
(2)lub [wzorze POR -GP-PROCESSING -INT RA(4);]
(2)lub [wzorze POR -GP-STORAGE -INT RA(4);]]
(2)lub [II.2.1. zostało/zostały pozyskane lub wyprodukowane, było/były przetwarzane i przechowywane w 
centrum pozyskiwania nasienia(2)(3)/przez zes pół pozys kiwania zarodków(2)(3)/przez zes pół 
produkcji zarodków(2)(3) lub przetwarzane i przechowywane w zakładzie przetwarza jącym materiał 
biologiczny(2)(3) lub przechowywane w centrum przechowywania materiału biologicznego(2)(3)
znajdujący się/znajdującym się w państwie członkowskim, w którym je pozyskano lub 
wyprodukowano, i spełniający/spełniającym wymagania w odniesieniu do obowiązków, procedur 
operacyjnych, obiektów i sprzętu określone w części 1(2)/części 2(2)/części 3(2)/części 4(2)/części 5(2)
załącznika I do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/686 oraz zostało/zostały przemieszczone 
do zakładu przetwarzającego materia ł biologiczny wskazanego w rubryce I.11 znajdującego się w 
innym państwie członkowskim, wraz ze świadectwem/świadectwami zgodnym/zgodnymi ze:
(2)[wzorem POR -SEM -A-INT RA(4);]
(2)lub [wzorem POR -SEM -B-INTRA(4);]
(2)lub [wzorem POR -OOCYTES -EM B -A-INT RA(4);]
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /297
UNIA E URO PE JSKA W z ór ś wiadectwa POR -GP-PROCE SSING -INT RA
(2)lub [wzorem POR -OOCYTES -EM B -B-INT RA(4);]
(2)lub [wzorem POR -OOCYTES -EM B -C-INT RA(4);]
(2)lub [wzorem POR -GP-PROCESSING -INT RA(4);]
(2)lub [wzorem POR -GP-ST ORA GE -INT RA(4);]]
(2)lub [II.2.1. zostało/zostały pozyskane lub wyprodukowane, było/były przetwarzane i przechowywane w 
centrum pozyskiwania nasienia(2)(3)/przez zes pół pozys kiwania zarodków(2)(3)/przez zes pół 
produkcji zarodków(2)(3) lub przetwarzane i przechowywane w zakładzie przetwarzającym materiał 
biologiczny(2)(3) lub przechowywane w ce ntrum przechowywania materiału biologicznego(2)(3) 
znajdujący się/znajdującym się w państwie trzecim, na terytorium lub w ich strefie wymienionych 
w wykazie w załączniku XI do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2021/404 i 
spełniający/spełniającym wy magania w odniesieniu do obowiązków, procedur operacyjnych, 
obiektów i sprzętu określone w części 1(2)/części 2(2)/części 3(2)/części 4(2)/części 5(2)załącznika I 
do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/686 oraz zostało/zostały wprowadzone do Unii wraz 
ze świadectwem/świadectwami zgodnym/zgodnymi ze:
(2)[wzorem POR -SEM -A-ENTRY(4);]
(2)lub [wzorem POR -SEM -B-ENTRY(4);]
(2)lub [wzorem POR -OOCYTES -EM B -ENTRY(4);]
(2)lub [wzorem POR -GP-PROCESSING -ENTRY(4);]
(2)lub [wzorem POR -GP-ST ORA GE -ENTRY(4);]]
II.2.2. zostało/zostały pozyskane, było/były przetwarzane i przechowywane zgodnie z wymaganiami w 
zakresie zdrowia zwierząt określonymi w załączniku III do rozporządzenia delegowanego (UE) 
2020/686;
II.2.3. jest/są umieszczone w słomkach lub innych naczyniach, na które naniesiono znak zgodnie z 
wymaganiami określonymi w art. 10 rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/686 lub art. 83 lit. 
a) rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2020/692, a znak ten wskazano w rubryce I.30;
II.2.4. jest/są przewożone w pojemniku, k tóry:
II.2.4.1. został zaplombowany i opatrzony numerem przed wysyłką z zakładu przetwarzającego 
materiał biologiczny pod nadzorem lekarza weterynarii centrum lub przez urzędowego 
lekarza weterynarii, a plomba jest opatrzona numerem podanym w rubryce I.19;
II.2.4.2. został oczyszczony i zdezynfekowany albo wyjałowiony przed użyciem bądź jest 
pojemnikiem jednorazowym; 
(2)(5)[II.2.4.3. został wypełniony czynnikiem kriogenicznym, którego nie wykorzystywano wcześniej 
do innych produktów;]
(2)(6)[II.2.5. jest/s ą umieszczone w słomkach lub innych naczyniach, które są dokładnie i hermetycznie 
zamknięte;
II.2.6. jest/są przewożone w pojemniku, w którym są od siebie fizycznie oddzielone przez umieszczenie 
w oddzielonych komorach lub w dodatkowych woreczkach ochronnych.]
Uwag i
Niniejsze świadectwo zdrowia zwierząt wypełnia się zgodnie z uwagami dotyczącymi wypełniania świadectw 
przewidzianymi w rozdziale 2 załącznika I do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2020/2235.
L 113 /298  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
UNIA E URO PE JSKA W z ór ś wiadectwa POR -GP-PROCE SSING -INT RA
Część I:
Rubryka I.11: „Miejsce wysyłki”: należy podać niepowtarzalny numer zatwierdzenia oraz nazwę i 
adres zakładu przetwarzającego materiał biologiczny, z którego wysłano przesyłkę 
nasienia, oocytów lub zarodków. Wyłącznie zakłady przetwarzające materiał 
biologiczny zatwierdzone przez właściwy organ i zamieszczone w rejestrze, o którym 
mowa w art. 101 ust. 1 lit. b) rozporządzenia (UE) 2016/429 i art. 7 rozporządzenia 
delegowanego (UE) 2020/686.
Rubryka I.12: „Miejsce przeznaczenia”: należy podać adres i niepowtarzalny numer rejestracy jny lub 
numer zatwierdzenia zakładu przeznaczenia przesyłki nasienia, oocytów lub 
zarodków.
Rubryka I.17: „Dokumenty towarzyszące”: numery odnośnych oryginałów świadectw muszą 
odpowiadać numerom seryjnym poszczególnych dokumentów urzędowych lub 
świadectw z drowia towarzyszących nasieniu, oocytom lub zarodkom opisanym w 
części I z centrum pozyskiwania nasienia, w którym nasienie to pozyskano, lub 
zespołu pozyskiwania lub produkcji zarodków, który pozyskał lub wyprodukował te 
oocyty lub zarodki, lub zakładu pr zetwarzającego materiał biologiczny, w którym 
przetwarzano i przechowywano to nasienie, te oocyty lub zarodki, lub centrum 
przechowywania materiału biologicznego, w którym przechowywano to nasienie, te 
oocyty lub zarodki, do zakładu przetwarzającego materi ał biologiczny opisanego w 
rubryce I.11. Do świadectwa należy dołączyć oryginał każdego z tych dokumentów 
lub świadectw lub jego kopię poświadczoną urzędowo.
Rubryka I.19: Podać numer plomby.
Rubryka I.26: Łączna liczba opakowań musi odpowiadać liczbie poj emników.
Rubryka I.30: „Rodzaj”: należy wskazać, czy chodzi o: nasienie, zarodki uzyskane metodą in vivo ,
oocyty uzyskane metodą in vivo , zarodki wyprodukowane metodą in vitro lub zarodki 
poddane mikromanipulacji.
„Numer identyfikacyjny”: należy podać nu mer identyfikacyjny każdego zwierzęcia 
dawcy.
„Znak identyfikacyjny”: należy wskazać znak, jakim opatrzono słomkę lub inne 
naczynia, w których umieszczono nasienie, oocyty lub zarodki z danej przesyłki. 
„Data pozyskania/produkcji”: należy wskazać datę poz yskania lub produkcji nasienia, 
oocytów lub zarodków z danej przesyłki.
„Numer zatwierdzenia lub numer rejestracyjny zakładu/centrum”: należy podać 
niepowtarzalny numer zatwierdzenia centrum pozyskiwania nasienia, w którym 
nasienie to pozyskano, lub zespo łu pozyskiwania lub produkcji zarodków, który 
pozyskał lub wyprodukował te oocyty lub zarodki.
„Ilość”: należy podać liczbę słomek lub innych naczyń opatrzonych takim samym 
znakiem.
Część II:
(1)Wyłącznie zakłady przetwarzające materiał biologiczny zatwierdzone przez właściwy organ i zamieszczone 
w  r e j e s t r z e ,  o  k t ó r y m  m o w a  w  a r t .  1 0 1  u s t .  1  l i t .  b )  r o z p o r z ą d z e n i a  ( U E )  2 0 1 6 / 4 2 9  i  a r t .  7  r o z p o r z ą d z e n i a  
delegowanego (UE) 2020/686.
(2)Niepotrzebne skreślić.
(3)Wyłącznie zakłady zajmujące się materiałem biologicznym zatwierdzone przez właściwy organ i 
zamieszczone w rejestrze, o którym mowa w art. 101 ust. 1 lit. b) rozporządzenia (UE) 2016/429 i art. 7 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/686.
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /299
UNIA E URO PE JSKA W z ór ś wiadectwa POR -GP-PROCE SSING -INT RA
(4)Do niniejszego świadectwa należy dołączyć o ryginały dokumentów lub świadectw zdrowia lub 
poświadczone urzędowo kopie tych dokumentów towarzyszące nasieniu, oocytom lub zarodkom opisanym 
w części I z centrum pozyskiwania nasienia, w którym nasienie to pozyskano, lub zespołu pozyskiwania lub 
produkcj i zarodków, który pozyskał lub wyprodukował te oocyty lub zarodki, lub zakładu przetwarzającego 
materiał biologiczny, w którym przetwarzano i przechowywano to nasienie, te oocyty lub zarodki, lub 
centrum przechowywania materiału biologicznego, w którym prz echowywano to nasienie, te oocyty lub 
zarodki, do zakładu przetwarzającego materiał biologiczny, z którego wysłano to nasienie, te oocyty lub 
zarodki, opisanego w rubryce I.11.
(5)Dotyczy mrożonego nasienia, oocytów lub zarodków.
(6)Dotyczy przesyłki, w której w jednym pojemniku umieszczono i przewożono nasienie, oocyty, zarodki 
uzyskane metodą in vivo , zarodki wyprodukowane metodą in vitro oraz poddane mikromanipulacji zarodki 
świń.
Urzędowy lekarz weterynarii
Imię i nazwisko (wielkimi 
literami)Kwalifikacje i tytuł
Nazwa lokalnej jednostki 
kontrolnejKod lokalnej jednostki 
kontrolnej
Data
Pieczęć Podpis
L 113 /300  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
ROZDZIAŁ 44
WZ ÓR ŚWIADECTWA Z DRO WIA ZWIERZĄT DO CELÓ W PRZEMIESZCZANIA 
MIĘDZY PAŃSTWAMI CZŁ ONKOWSKIMI PRZESYŁEK ZAWIERAJĄCYCH 
WYMIENIONY PONIŻEJ M ATERIAŁ BIOLOGICZN Y, WY SŁANY CH PO DNIU 20
KWIETNIA 2021 R. Z C ENTRUM PRZECHOWYWANI A MATERIAŁU 
BIOLOGICZNEGO:
-nasienie świń pozyskane, przetwarzane i przechowywane zgodnie z rozporządzeniem (UE) 2016/429 i 
rozporządzeniem delegowanym (UE ) 2020/686 po dniu 20 kwietnia 2021 r.;
-zapasy nasienia świń pozyskanego, przetwarzanego i przechowywanego zgodnie z dyrektywą Rady 
90/429/EWG przed dniem 21 kwietnia 2021 r.;
-oocyty i zarodki świń pozyskane lub wyprodukowane, przetwarzane i przechowywane zgodnie z 
rozporządzeniem (UE) 2016/429 i rozporządzeniem delegowanym (UE) 2020/686 po dniu 20 kwietnia 
2021 r.;
-zapasy oocytów i zarodków świń pozyskanych lub wyprodukowanych, przetwarzanych i 
przechowywanych zgodnie z dyrektywą 92/65/EWG  po dniu 31 sierpnia 2010 r. a przed dniem 21 
kwietnia 2021 r.;
-zapasy oocytów i zarodków świń pozyskanych lub wyprodukowanych, przetwarzanych i 
przechowywanych zgodnie z dyrektywą 92/65/EWG  przed dniem 1 września 2010 r.
(WZÓR „POR -GP-STORAGE -INTRA”)
UNIA E URO PE JSKA INT RACzęść I: Opis przesyłkiI.1. Nadawca I.2. Nr referencyjny IMSOC 
Nazwa I.2a. Lokalny numer referencyjny
Adres I.3. Właściwy organ centralny K OD  QR
P ań st wo Kod ISO kraju I.4. W ł aściwy organ l okalny
I.5. O dbiorca I.6. Podmiot zajmujący się gromadzeniem niezależnie od zakładu
Nazwa Nazwa Nr rejestracyjny
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.7. Państwo pochodzenia Kod ISO kraju I.9. Państwo przeznaczenia Kod ISO kraju
I.8. Re gi on pochodzenia Kod I.10. Region przeznaczenia Kod
I.11. Mie jsce wysyłki I.12. Miejsce przeznaczenia
Nazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzeniaNazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzenia
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.13. Miejsce załadunku I.14. Data i godzin a wyjazdu
I.15. Środek transportu I.16. Przewoźnik
□Statek □S amolotNazwa Nr rejestracyjny/Nr zezwolenia
Adres
□Kolej □P ojazd drogowyP ań st wo Kod ISO kraju
I.17. Dok u menty towarzyszące
Oznakow anie □Inne Rodzaj Kod
DokumentP ań st wo Kod ISO kraju
Numer referencyjny dokumentu 
handlow ego
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /301
I.18. Warunki transportu □Temperatura otoczenia □S chłodzone □Zamrożone
I.19. Numer pojemnika/plomby
Nr pojemnika Nr plomby 
I.20. Cel ce rtyfikacji
□Dalsze utrzymywanie □Ubój □Zakład odizolow any □Materiał biologiczny
□Zarejestrowane zwierzę 
koniow ate□Cyrk objazdow y/grupa 
zwierząt tresowanych□W y st awa □Wydarzenie lub działanie w 
pobliżu granic
□Uw olnienie do środow iska 
naturalnego□Centrum w ysyłkow e □Obszar 
przejściowy/zakład 
oczyszczania□Zakład akw akultury oz dobnej
□Dalsze przetwarzanie □Nawozy organiczne i
polepszacze gleby□Użycie techniczne □Zakład kw arantanny lub podobny
□P rodukt y przeznaczone do 
spożycia przez ludzi□Zapylanie □Żywe zwierzęta wodne 
przeznaczone do spożycia 
przez ludzi□Inne
I.21. □T ranzyt przez państwo trzecie
Państwo trzecie Kod ISO kraju
Punkt w yjścia Kod punktu kontroli granic zne j
Punkt w prow adzenia Kod punktu kontroli gran iczn ej
I.22. □T ranzyt przez państwo( -a) członkowskie I.23. □Wywóz
Państw o członkow skie Kod ISO kraju Państwo trzecie Kod ISO kraju
Państw o członkow skie Kod ISO kraju Punkt w yjściaKod punktu kontroli 
granicznej
Państw o członkow skie Kod ISO kraju
I.24. S z acunkowy czas podróży I.25. Dziennik podróży □tak □nie
I.26. Łączna lic zba op akowań I.27. Łącz n a i lość
I.28. Łącz n a masa netto/masa brutto (kg) I.29. Łączna przestrzeń przewidziana na przesyłkę
I.30. O pis przesyłki
Kod CN Gat un ek P odgat unek/kategoria Płeć Sy st em  
identyfikacjiNumer identyfi kac yjny Wiek Ilość
Rodzaj
Region 
pochodzeniaChłodnia Znak 
identyfika cyjnyRodzaj opakow ań Masa netto
Rzeźnia Rodzaj obróbki Rodzaj towaru Liczba opakowań Nr partii
Data 
pozyskania/produkcjiZakład 
produkcyjnyNumer zatwierdzenia lu b 
numer rejestracyjny 
zakładu/centrumBadanie
L 113 /302  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
UNIA E URO PE JSKA W z ór ś wiadectwa POR -GP-STO RA G E- INT RACzęść II: ZaświadczenieII. Informacje dot. zdrowiaII.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b. Nr referencyjny 
IMSO C
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że:
II.1. Centrum przechowywania materiału biologicznego(1)opisane w rubryce I.11, w którym przechowywano 
nasienie(2)/oocyty(2)/zarodki uzyskane metodą in vivo(2)/zarodki wyprodukowane metodą in vitro(2)/zarodki 
poddane mikromanipulacji(2):
II.1.1. zostało zatwierdzone i zarejestrowane przez właściwy organ;
II.1.2. spełnia wymagania w odniesieniu do obowiązków, procedur operacyjnych, obiektów i sprzętu 
określone w części 5 załącznika I do rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2020/686.]
II.2. Nasienie(2)/oocyty(2)/zarodki uzyskane metodą in vivo(2)/zarodki wyprodukowane metodą in 
vitro(2)/zarodki poddane mikromanipulac ji(2)opisane w części I jest/są przeznaczone do sztucznego 
rozrodu i 
(2)[II.2.1. zostało/zostały pozyskane lub wyprodukowane, było/były przetwarzane i przechowywane w 
centrum pozyskiwania nasienia(2)(3)/przez zes pół pozys kiwania zarodków(2)(3)/przez zes pół 
produkcji zarodków(2)(3) lub przetwarzane i przechowywane w zakładzie przetwarzającym materiał 
biologiczny(2)(3) lub przechowywane w centrum przechowywania materiału biologicznego(2)(3) 
znajdujący się/znajdującym się w państwie członkowskim, w którym j e pozyskano lub 
wyprodukowano, i spełniający/spełniającym wymagania w odniesieniu do obowiązków, procedur 
operacyjnych, obiektów i sprzętu określone w części 1(2)/części 2(2)/części 3(2)/części 4(2)/części 5(2)
załącznika I do rozporządzenia delegowanego ( UE) 2020/686 oraz zostało/zostały przemieszczone 
do centrum przechowywania materiału biologicznego wskazanego w rubryce I.11, znajdującego 
się w państwie członkowskim, w którym je pozyskano lub wyprodukowano, zgodnie z 
wymaganiami w zakresie certyfikacji z drowia zwierząt co najmniej tak rygorystycznymi jak 
wymagania przewidziane we:
(2)[wzorze POR -SEM -A-INT RA(4);]
(2)lub [wzorze POR -SEM -B-INT RA(4);]
(2)lub [wzorze POR -OOCYTES -EM B -A-INT RA(4);]
(2)lub [wzorze POR -OOCYTES -EM B -B-INTRA(4);]
(2)lub [wzorze POR-OOCYTES -EM B -C-INTRA(4);]
(2)lub [wzorze POR -GP-PROCESSING -INT RA(4);]
(2)lub [wzorze POR -GP-STORAGE -INT RA(4);]]
(2)lub [II.2.1. zostało/zostały pozyskane lub wyprodukowane, było/były przetwarzane i przechowywane w 
centrum pozyskiwania nasienia(2)(3)/przez zespół pozyskiwania zarodków(2)(3)/przez zes pół 
produkcji zarodków(2)(3) lub przetwarzane i przechowywane w zakładzie przetwarzającym materiał 
biologiczny(2)(3) lub przechowywane w centrum przechowywania materiału biologicznego(2)(3) 
znajdujący się/zn ajdującym się w państwie członkowskim, w którym je pozyskano lub 
wyprodukowano, i spełniający/spełniającym wymagania w odniesieniu do obowiązków, procedur 
operacyjnych, obiektów i sprzętu określone w części 1(2)/części 2(2)/części 3(2)/części 4(2)/części 5(2)
załącznika I do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/686 oraz zostało/zostały przemieszczone 
do centrum przechowywania materiału biologicznego wskazanego w rubryce I.11 znajdującego 
się w innym państwie członkowskim, wraz ze świadectwem/świadectwami z godnym/zgodnymi 
ze:
(2)[wzorem POR -SEM -A-INT RA(4);]
(2)lub [wzorem POR -SEM -B-INTRA(4);]
(2)lub [wzorem POR -OOCYTES -EM B -A-INT RA(4);]
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /303
UNIA E URO PE JSKA W z ór ś wiadectwa POR -GP-STO RA G E- INT RA
(2)lub [wzorem POR -OOCYTES -EM B -B-INT RA(4);]
(2)lub [wzorem POR -OOCYTES -EM B -C-INT RA(4);]
(2)lub [wzorem POR-GP-PROCESSING -INT RA(4);]
(2)lub [wzorem POR -GP-ST ORA GE -INT RA(4);]]
(2)lub [II.2.1. zostało/zostały pozyskane lub wyprodukowane, było/były przetwarzane i przechowywane w 
centrum pozyskiwania nasienia(2)(3)/przez zes pół pozys kiwania zarodków(2)(3)/przez zes pół 
produkcji zarodków(2)(3) lub przetwarzane i przechowywane w zakładzie przetwarzającym materiał 
biologiczny(2)(3) lub przechowywane w centrum przechowywania materiału biologicznego(2)(3) 
znajdujący się/znajdującym się w państwie trzecim, na terytori um lub w ich strefie wymienionych 
w wykazie w załączniku XI do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2021/404 i 
spełniający/spełniającym wymagania w odniesieniu do obowiązków, procedur operacyjnych, 
obiektów i sprzętu określone w części 1(2)/części 2(2)/części 3(2)/części 4(2)/części 5(2)załącznika I 
do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/686 oraz zostało/zostały wprowadzone do Unii wraz 
ze świadectwem/świadectwami zgodnym/zgodnymi ze:
(2)[wzorem POR -SEM -A-ENTRY(4);]
(2)lub [wzorem POR -SEM -B-ENTRY(4);]
(2)lub [wzorem POR -OOCYTES -EM B -ENTRY(4);]
(2)lub [wzorem POR -GP-PROCESSING -ENTRY(4);]
(2)lub [wzorem POR -GP-ST ORA GE -ENTRY(4);]]
II.2.2. zostało/zostały pozyskane, było/były przetwarzane i przechowywane zgodnie z wymaganiami w 
zakresie zdrowia zwierząt określonymi w załączniku III do rozporządzenia delegowanego (UE) 
2020/686;
II.2.3. jest/są umieszczone w słomkach lub innych naczyniach, na które naniesiono znak zgodnie z 
wymaganiami określonymi w art. 10 rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/686 lub art . 83 lit. 
a) rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2020/692, a znak ten wskazano w rubryce I.30;
II.2.4. jest/są przewożone w pojemniku, który:
II.2.4.1. został zaplombowany i opatrzony numerem przed wysyłką z centrum przechowywania 
materiału biologiczn ego pod nadzorem lekarza weterynarii centrum lub przez 
urzędowego lekarza weterynarii, a plomba jest opatrzona numerem podanym w rubryce 
I.19;
II.2.4.2. został oczyszczony i zdezynfekowany albo wyjałowiony przed użyciem bądź jest 
pojemnikiem jednorazowym; 
(2)(5)[II.2.4.3. został wypełniony czynnikiem kriogenicznym, którego nie wykorzystywano wcześniej 
do innych produktów;]
(2)(6)[II.2.5. jest/są umieszczone w słomkach lub innych naczyniach, które są dokładnie i hermetycznie 
zamknięte;
II.2.6. jest/są przewożone w pojemniku, w którym są od siebie fizycznie oddzielone przez umieszczenie 
w oddzielonych komorach lub w dodatkowych woreczkach ochronnych.]
Uwag i
Niniejsze świadectwo zdrowia zwierząt wypełnia się zgodnie z uwagami dotyczącymi wypełniania świad ectw 
przewidzianymi w rozdziale 2 załącznika I do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2020/2235.
L 113 /304  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
UNIA E URO PE JSKA W z ór ś wiadectwa POR -GP-STO RA G E- INT RA
Część I:
Rubryka I.11: „Miejsce wysyłki”: należy podać niepowtarzalny numer zatwierdzenia oraz nazwę i 
adres centrum przechowywania materiału biologicznego, z którego wysłano przesyłkę 
nasienia, oocytów lub zarodków. Wyłącznie centra przechowywania materiału 
biologicznego zatwierdzone przez właściwy organ i zamieszczone w rejestrze, o 
k t ó r y m  m o w a  w  a r t .  1 0 1  u s t .  1  l i t .  b )  r o z p o r z ą d z e n i a  ( U E )  2 0 1 6/429 i art. 7 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/686.
Rubryka I.12: „Miejsce przeznaczenia”: należy podać adres i niepowtarzalny numer rejestracyjny lub 
numer zatwierdzenia zakładu przeznaczenia przesyłki nasienia, oocytów lub 
zarodków.
Rubryka I.17: „Dokumenty towarzyszące”: numery odnośnych oryginałów świadectw muszą 
odpowiadać numerom seryjnym poszczególnych dokumentów urzędowych lub 
świadectw zdrowia towarzyszących nasieniu, oocytom lub zarodkom opisanym w 
części I z centrum pozyskiwania nasienia, w którym nasienie to pozyskano, lub 
zespołu pozyskiwania lub produkcji zarodków, który pozyskał lub wyprodukował te 
oocyty lub zarodki, lub zakładu przetwarzającego materiał biologiczny, w którym 
przetwarzano i przechowywano to nasienie, te oocyty lub zarod ki, lub centrum 
przechowywania materiału biologicznego, w którym przechowywano to nasienie, te 
oocyty lub zarodki, do centrum przechowywania materiału biologicznego opisanego w 
rubryce I.11. Do świadectwa należy dołączyć oryginał każdego z tych dokumentów 
lub świadectw lub jego kopię poświadczoną urzędowo.
Rubryka I.19: Podać numer plomby.
Rubryka I.26: Łączna liczba opakowań musi odpowiadać liczbie pojemników.
Rubryka I.30: „Rodzaj”: należy wskazać, czy chodzi o: nasienie, zarodki uzyskane metodą in vivo ,
oocyty uzyskane metodą in vivo , zarodki wyprodukowane metodą in vitro lub zarodki 
poddane mikromanipulacji.
„Numer identyfikacyjny”: należy podać numer identyfikacyjny każdego zwierzęcia 
dawcy.
„Znak identyfikacyjny”: należy wskazać znak, jakim opatrzono słomkę lub inne 
naczynia, w których umieszczono nasienie, oocyty lub zarodki z danej przesyłki. 
„Data pozyskania/produkcji”: należy wskazać datę pozyskania lub produkcji nasienia, 
oocytów lub zarodków z danej przesyłki.
„Numer zatwierdzenia lub numer rejestracyjny zakładu/centrum”: należy podać 
niepowtarzalny numer zatwierdzenia centrum pozyskiwania nasienia, w którym 
nasienie to pozyskano, lub zespołu pozyskiwania lub produkcji zarodków, który 
pozyskał lub wyprodukował te oocyty lub zarodki.
„Ilość”: na leży podać liczbę słomek lub innych naczyń opatrzonych takim samym 
znakiem.
Część II:
(1)Wyłącznie centra przechowywania materiału biologicznego zatwierdzone przez właściwy organ i 
zamieszczone w rejestrze, o którym mowa w art. 101 ust. 1 lit. b) rozporządzenia (UE) 2016/429 i art. 7 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/686.
(2)Niepotrzebne skreślić.
(3)Wyłącznie zakłady zajmujące się materiałem biologicznym zatwierdzone przez właściwy organ i 
zamieszczone w rejestrze, o którym mowa w art. 101 ust. 1 lit. b) rozporządzenia (UE) 2016/429 i art. 7 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/686.
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /305
UNIA E URO PE JSKA W z ór ś wiadectwa POR -GP-STO RA G E- INT RA
(4)Do niniejszego świadectwa należy dołączyć oryginały dokumentów lub świadectw zdrowia lub 
poświadczone urzędowo kopie tych dokumentów towarzyszące nasieniu , oocytom lub zarodkom opisanym 
w części I z centrum pozyskiwania nasienia, w którym nasienie to pozyskano, lub zespołu pozyskiwania lub 
produkcji zarodków, który pozyskał lub wyprodukował te oocyty lub zarodki, lub zakładu przetwarzającego 
materiał biolog iczny, w którym przetwarzano i przechowywano to nasienie, te oocyty lub zarodki, lub 
centrum przechowywania materiału biologicznego, w którym przechowywano to nasienie, te oocyty lub 
zarodki, do centrum przechowywania materiału biologicznego, z którego wys łano to nasienie, te oocyty lub 
zarodki, opisanego w rubryce I.11.
(5)Dotyczy mrożonego nasienia, oocytów lub zarodków.
(6)Dotyczy przesyłki, w której w jednym pojemniku umieszczono i przewożono nasienie, oocyty, zarodki 
uzyskane metodą in vivo , zarodki wyprodukowane metodą in vitro oraz poddane mikromanipulacji zarodki 
świń.
Urzędowy lekarz weterynarii
Imię i nazwisko (wielkimi 
literami)Kwalifikacje i tytuł
Nazwa lokalnej jednostki 
kontrolnejKod lokalnej jednostki 
kontrolnej
Data
Pieczęć Podpis
L 113 /306  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
ROZDZIAŁ 45
WZ ÓR ŚWIADECTWA Z DRO WIA ZWIERZĄT DO CELÓ W PRZEMIESZCZANIA 
MIĘDZY PAŃSTWAMI CZŁ ONKOWSKIMI PRZESYŁEK NASIENIA ZWIERZĄT 
KONIOWATYCH POZYSKAN EGO, PRZETWAR ZANEGO I
PRZECHOWYWANEGO ZGOD N IE Z R OZPOR ZĄD ZEN I E M (UE) 2016/429 I 
ROZPORZĄD ZENIEM DELEGOWANYM (UE) 202 0/686 PO DNIU 20 KWI ETNIA 
2021 R., WYSŁANYCH Z CENTRUM POZYSKIWANIA NASIENIA, W KTÓRY M 
NASIENIE TO POZYSKAN O (WZÓR „EQUI -SEM -A-INTRA”)
UNIA E URO PE JSKA INT RACzęść I: Opis przesyłkiI.1. Nadawca I.2. Nr referencyjny IMSOC 
Nazwa I.2a. Lokalny numer referencyjny
Adres I.3. Właściwy organ centralny K OD  QR
P ań st wo Kod ISO kraju I.4. W ł aściwy organ l okalny
I.5. O dbiorca I.6. Podmiot zajmujący się gromadzeniem niezależnie od zakładu
Nazwa Nazwa Nr rejestracyjny
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.7. Państwo pochodzenia Kod ISO kraju I.9. Państwo przeznaczenia Kod ISO kraju
I.8. Region pochodzenia Kod I.10. Region przeznaczenia Kod
I.11. Mie jsce wysyłki I.12. Miejsce przeznaczenia
Nazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzeniaNazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzenia
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.13. Miejsce załadunku I.14. Data i godzin a wyjazdu
I.15. Środek transportu I.16. Przewoźnik
□Statek □S amolotNazwa Nr rejestracyjny/Nr zezwolenia
Adres
□Kolej □P ojazd drogowyP ań st wo Kod ISO kraju
I.17. Dok u menty towarzyszące
Oznakow anie □Inne Rodzaj Kod
DokumentP ań st wo Kod ISO kraju
Numer referencyjny dokumentu 
handlow ego
I.18. Warunki transportu □Temperatura otoczenia □S chłodzone □Zamrożone
I.19. Numer pojemnika/plomby
Nr pojemnika Nr plomby 
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /307
I.20. C e l ce rtyfikacji
□Dalsze utrzymywanie □Ubój □Zakład odizolow any □Materiał biologiczny
□Zarejestrowane zwierzę koniowate □Cyrk objazdow y/grupa 
zwierząt tresowanych□W y st awa □Wydarzenie lub działanie w 
pobliżu granic
□Uw olnienie do środow iska 
naturalnego□Centrum w ysyłkow e □Obszar przejściowy/zakład 
oczyszczania□Zakład akw akultury oz dobnej
□Dalsze przetwarzanie □Nawozy organiczne i
polepszacze gleby□Użycie techniczne □Zakład kw arantanny lub podobny
□P rodukt y przeznaczone do spożycia 
przez ludzi□Zapylanie □Żywe zwierzęta wodne 
przeznaczone do spożycia 
przez ludzi□Inne
I.21. □T ranzyt przez państwo trzecie
Państwo trzecie Kod ISO kraju
Punkt w yjścia Kod punktu kontroli granic zne j
Punkt w prow adzenia Kod punktu kontroli granic zne j
I.22. □T ranzyt przez państwo( -a) członkowskie I.23. □Wywóz
Państw o członkow skie Kod ISO kraju Państwo trzecie Kod ISO kraju
Państw o członkow skie Kod ISO kraju Punkt w yjściaKod punktu kontroli 
granicznej
Państw o członkow skie Kod ISO kraju
I.24. S z acunkowy czas podróży I.25. Dziennik podróży □tak □nie
I.26. Łączna lic zba op akowań I.27. Łącz n a i lość
I.28. Łącz n a masa netto/masa brutto (kg) I.29. Łączna przestrzeń przewidziana na przesyłkę
I.30. O pis przesyłki
Kod CN Gat un ek P odgat unek/kategoria Płeć S ystem identyfika cj i Numer identyfi kac yjny Wiek Ilość
Rodzaj
Region 
pochodzeniaChłodnia Znak 
identyfika cyjnyRodzaj opakow ań Masa netto
Rzeźnia Rodzaj obróbki Rodzaj towaru Liczba opakowań Nr partii
Data 
pozyskania/produkcjiZakład produkcyjny Numer zatwierdzenia lub 
numer rejestracyjny 
zakładu/centrumBadanie
L 113 /308  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
UNIA E URO PE JSKA Wzór świadectwa E Q UI -SEM -A-INT RACzęść II: ZaświadczenieII. Informacje dot. zdrowiaII.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b. Nr referencyjny 
IMSO C
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że:
II.1. Nasienie zwierząt koniowatych opisane w części I pozyskano, przetwarzano i przechowywano w centrum 
pozyskiwania nasienia oraz wysłano z centrum pozyskiwania nasienia(1), które
II.1.1. zos tało zatwierdzone i za rejestrowane przez właściwy organ;
II.1.2. spełnia wymagania w odniesieniu do obowiązków, procedur operacyjnych, obiektów i sprzętu 
określone w części 1 załącznika I do rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2020/686.
II.2. Nasienie opisane w części I pr zeznaczone jest do sztucznego rozrodu i zostało pozyskane od zwierząt 
dawców, które
II.2.1. urodziły się i pozostawały od urodzenia w Unii lub zostały wprowadzone do Unii zgodnie z 
wymaganiami dotyczącymi wprowadzania do Unii;
II.2.2. przed wprowadzeniem d o centrum pozyskiwania nasienia pochodzą z zakładów w państwie 
członkowskim lub w jego strefie lub z zakładów znajdujących się pod kontrolą urzędową 
właściwego organu w państwie trzecim, na terytorium lub w ich strefie 
II.2.2.1. w których w okresie 30 dni poprzedzających pozyskanie nasienia nie zgłoszono 
występowania surry ( Trypanosoma evansi ) oraz 
(2)[w okresie 2 lat poprzedzających pozyskanie nasienia w zakładzie nie zgłoszono 
występowania surry;]
(2)albo [w okresie 2 lat poprzedzających pozyskanie nas ienia w zakładzie zgłoszono surrę, a 
po ostatnim wystąpieniu ogniska choroby zakład pozostawał objęty ograniczeniami 
w zakresie przemieszczania
(2)[do czasu poddania pozostałych zwierząt w zakładzie badaniu –z wynikiem 
ujemnym –w kierunku zakażenia surrą przy użyciu jednej z metod 
diagnostycznych przewidzianych w części 3 załącznika I do rozporządzenia 
delegowanego Komisji (UE) 2020/688 przeprowadzonemu na próbkach 
pobranych co najmniej 6 miesięcy po usunięciu ostatniego zakażonego 
zwierzęcia z zakła du;]]
(2)albo [przez co najmniej 30 dni od daty oczyszczania i dezynfekcji po 
uśmierceniu i usunięciu albo poddaniu ubojowi ostatniego zwierzęcia w 
zakładzie, które należy do jednego z gatunków umieszczonych w wykazie.]]
II.2.2.2. w których w okresie 6 mi esięcy poprzedzających pozyskanie nasienia nie zgłoszono 
występowania zarazy stadniczej, oraz
(2)[w okresie 2 lat poprzedzających pozyskanie nasienia w zakładzie nie zgłoszono 
występowania zarazy stadniczej;]
(2)albo [w okresie 2 lat poprzedzających pozys kanie nasienia w zakładzie zgłoszono zarazę 
stadniczą, a po ostatnim wystąpieniu ogniska choroby zakład pozostawał objęty 
ograniczeniami w zakresie przemieszczania
(2)[do czasu poddania pozostałych koniowatych w zakładzie, poza 
wykastrowanymi samcami koni owatych, badaniu –z wynikiem ujemnym –
w kierunku zarazy stadniczej przy użyciu metody diagnostycznej 
przewidzianej w części 8 załącznika I do rozporządzenia delegowanego 
(UE) 2020/688 przeprowadzonemu na próbkach pobranych co najmniej 6 
miesięcy po uśmie rceniu i usunięciu lub poddaniu ubojowi zakażonych 
zwierząt bądź wykastrowaniu zakażonych niewykastrowanych zwierząt 
koniowatych;]]
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /309
UNIA E URO PE JSKA Wzór świadectwa E Q UI -SEM -A-INT RA
(2)albo [przez co najmniej 30 dni po uśmierceniu i usunięciu albo poddaniu ubojowi 
ostatniego koniowatego w zakładzie oraz oczyszczeniu i dezynfekcji 
pomieszczeń;]]
II.2.2.3. w których w okresie 90 dni poprzedzających pozyskanie nasienia nie zgłoszono 
występowania niedokrwistości zakaźnej koni, oraz
(2)[w okresie 12 miesięcy poprzedzających pozyskanie nasienia w zakładzie ni e 
zgłoszono występowania niedokrwistości zakaźnej koni;]
(2)albo [w okresie 12 miesięcy przed pozyskaniem nasienia w zakładzie zgłoszono 
niedokrwistość zakaźną koni, a po ostatnim wystąpieniu ogniska choroby zakład 
pozostawał objęty ograniczeniami w zakresie przemieszczania
(2)[do czasu poddania pozostałych koniowatych w zakładzie badaniu –z
wynikiem ujemnym – w kierunku niedokrwistości zakaźnej koni przy 
użyciu metody diagnostycznej przewidzianej w części 9 załącznika I do 
rozporządzenia delegowane go (UE) 2020/688 przeprowadzonemu na 
próbkach pobranych dwukrotnie w minimalnym odstępie 3 miesięcy po 
uśmierceniu i usunięciu lub poddaniu ubojowi zakażonych zwierząt oraz 
oczyszczeniu i dezynfekcji zakładu;]]
(2)albo [przez co najmniej 30 dni po uśmierceniu i usunięciu albo poddaniu ubojowi 
ostatniego koniowatego w zakładzie oraz oczyszczeniu i dezynfekcji 
pomieszczeń;]]
II.2.2.4. w których w okresie 30 dni przed datą pozyskania nasienia żadne koniowate nie 
wykazywało objawów zakażenia wirusem zapalenia t ętnic koni i zakaźnego 
zapalenia macicy u klaczy ( Taylorella equigenitalis );
II.2.3. nie wykazywały żadnych symptomów ani objawów klinicznych przenośnych chorób zwierząt 
w dniu ich przyjęcia do centrum pozyskiwania nasienia oraz w dniu pozyskania nasienia;
II.2.4. z o s t a ł y  z i d e n t y f i k o w a n e ,  j a k  p r z e w i d z i a n o  w  a r t .  5 8  u s t .  1 ,  a r t .  5 9  u s t .  1  l u b  a r t .  6 2  u s t .  1  
rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2019/2035;
II.2.5. w okresie co najmniej 30 dni poprzedzających datę pierwszego pozyskania nasienia i podczas 
okresu pozyskiwania 
II.2.5.1. były utrzymywane w zakładach niepołożonych na obszarze objętym ograniczeniami 
ustanowionym z powodu wystąpienia afrykańskiego pomoru koni, zakażenia 
wywoływanego przez Burkholderia mallei (nosacizny) lub nowo występującej 
choroby istotnej w przypadku koniowatych;
II.2.5.2. były utrzymywane w jednym zakładzie, w którym nie zgłoszono wenezuelskiego 
zapalenia mózgu i rdzenia koni, zarazy stadniczej, surry ( Trypanosoma evansi ), 
niedokrwistości zakaźnej koni, zakażenia wirusem zapalenia tętnic koni, zakaźnego 
zapalenia macicy u klaczy ( Taylorella equigenitalis ), zakażenia wirusem wścieklizny 
i wąglika;
II.2.5.3. nie miały kontaktu ze zwierzętami z zakładów położonych na obszarze objętym 
ograniczeniami ustanowionym z powodu wystą pienia chorób, o których mowa w pkt 
II.2.5.1, ani z zakładów, które nie spełniają warunków, o których mowa w pkt 
II.2.5.2;
II.2.6. nie były wykorzystywane do krycia naturalnego w okresie co najmniej 30 dni 
poprzedzających datę pierwszego pozyskania nasieni a i między datą pierwszej próbki, o 
której mowa w pkt II.2.7.1, II.2.7.2 lub II.2.7.3, a końcem okresu pozyskiwania;
II.2.7. zostały poddane następującym badaniom, o których mowa w części 4 rozdział I pkt 1 lit. a) 
załącznika II do rozporządzenia delegowan ego (UE) 2020/686:
II.2.7.1. pod kątem zakażenia niedokrwistością zakaźną koni –test immunodyfuzji w żelu 
agarowym (test AG ID lub test Cogginsa) lub test immunoenzymatyczny (ELISA) z 
wynikiem ujemnym;
II.2.7.2. pod kątem zakażenia wirusem zapalenia tętnic koni,
L 113 /310  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
UNIA E URO PE JSKA Wzór świadectwa E Q UI -SEM -A-INT RA
(2)[II.2.7.2.1. test seroneutralizacji, z wynikiem ujemnym, przy rozcieńczeniu surowicy 
1 do 4;]
(2)lub [II.2.7.2.2. test izolacji wirusa, łańcuchowa reakcja polimerazy (PCR) lub PCR w 
czasie rzeczywistym, z wynikiem ujemnym, na podwielokrotnej części 
próbki całego nasienia ogiera dawcy;]
II.2.7.3. pod kątem zakaźnego zapalenia macicy u klaczy ( Taylorella equigenitalis ) (CEM) –
badanie identyfikacji czynnika chorobotwórczego przeprowadzone na trzech 
próbkach (wymazach) pobranych od ogiera dawcy d wukrotnie w odstępie nie mniej 
niż 7 dni, co najmniej z powłoki prącia (napletka), cewki moczowej i rowka żołędzi;
Próbki pobrano w każdym przypadku nie wcześniej niż 7 dni (leczenie systemowe) 
lub 21 dni (leczenie miejscowe) po leczeniu ogiera dawcy środk ami 
przeciwdrobnoustrojowymi i umieszczono na podłożu transportowym z węglem 
aktywnym, takim jak podłoże Amies, przed wysłaniem do laboratorium, w którym 
poddano je, z wynikiem ujemnym, badaniu:
(2)[II.2.7.3.1. w celu izolacji Taylorella equigenitalis po okresie hodowli wynoszącym 
co najmniej 7 dni w warunkach mikroaerofilnych stworzonych w okresie 
24 godzin po pobraniu próbek od zwierzęcia dawcy lub okresie 48 godzin, 
w przypadku gdy próbki są przechowywane w chłodnych warunkach 
podczas transportu;]
(2)lub [II.2.7.3.2. w celu wykrycia genomu Taylorella equigenitalis metodą PCR lub PCR w 
czasie rzeczywistym przeprowadzonemu w okresie 48 godzin po pobraniu 
próbek od zwierzęcia dawcy;]
II.2.8. zostały poddane w każdym przypadku co najmniej jednemu z następują cych programów 
badań opisanych szczegółowo odpowiednio w części 4 rozdział I pkt 1 lit. b) ppkt (i), (ii) i 
(iii) załącznika II do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/686, z wynikami określonymi 
w pkt II.2.7:
(3)[II.2.8.1. Ogier dawca przebywał nieprzerw anie w centrum pozyskiwania nasienia przez 
co najmniej 30 dni poprzedzających datę pierwszego pozyskania nasienia oraz w 
okresie pozyskiwania nasienia opisanego w części I, a żadne koniowate 
przebywające w centrum pozyskiwania nasienia nie miały w tym czas ie 
bezpośredniej styczności z koniowatymi o niższym statusie zdrowotnym niż 
ogier dawca. Badania opisane w pkt II.2.7 przeprowadzano na próbkach 
pobranych(4)od ogiera dawcy przynajmniej raz w roku na początku sezonu 
rozpłodowego lub przed pierwszym pozysk aniem nasienia przeznaczonego do 
przemieszczenia do innego państwa członkowskiego jako nasienie świeże, 
schłodzone lub mrożone i nie mniej niż 14 dni po dacie rozpoczęcia okresu 
pobytu wynoszącego co najmniej 30 dni przed datą pierwszego pozyskania 
nasieni a.]
(3)[II.2.8.2. Ogier dawca przebywał w centrum pozyskiwania nasienia przez co najmniej 30 
dni poprzedzających datę pierwszego pozyskania nasienia oraz w okresie 
pozyskiwania nasienia opisanego w części I, ale w okresie pozyskiwania nasienia 
opuścił cent rum pozyskiwania nasienia na odpowiedzialność lekarza weterynarii 
centrum na ciągły okres krótszy niż 14 dni lub inne koniowate w centrum 
pozyskiwania nasienia miały bezpośrednią styczność z koniowatymi o niższym 
statusie zdrowotnym. Badania opisane w pkt II.2.7 przeprowadzano na próbkach 
pobranych(4)od ogiera dawcy co najmniej raz w roku na początku sezonu 
rozpłodowego lub przed datą pierwszego pozyskania nasienia przeznaczonego 
do przemieszczenia do innego państwa członkowskiego jako nasienie świeże, 
schłodzone lub mrożone i nie mniej niż 14 dni po dacie rozpoczęcia okresu 
pobytu wynoszącego co najmniej 30 dni przed datą pierwszego pozyskania 
nasienia, a w okresie pozyskiwania nasienia przeznaczonego do przemieszczenia 
do innego państwa członkowskiego jak o nasienie świeże, schłodzone lub 
mrożone ogier dawca został poddany następującym badaniom opisanym w pkt 
II.2.7:
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /311
UNIA E URO PE JSKA Wzór świadectwa E Q UI -SEM -A-INT RA
a) pod kątem niedokrwistości zakaźnej koni –jedno z badań opisanych w 
pkt II.2.7.1 przeprowadzono ostatnio na próbce krwi pobranej(4)nie 
więcej niż 90 dni przed datą pozyskania nasienia opisanego w części I;
b) pod kątem zakażenia wirusem zapalenia tętnic koni –jedno z badań 
opisanych
(2)[w pkt II.2.7.2 przeprowadzono ostatnio na próbce pobranej(4)nie więcej 
niż 30 dni przed datą po zyskania nasienia opisanego w części I;]
(2)albo [w pkt II.2.7.2.2 w przypadku potwierdzenia stanu seropozytywnego 
ogiera dawcy wskazującego na brak siewstwa zakażenia wirusem 
zapalenia tętnic koni przeprowadzono na podwielokrotnej części próbki 
nasienia ogiera dawcy pobranego(4)nie więcej niż 6 miesięcy przed datą 
pozyskania nasienia opisanego w części I, a próbka krwi pobrana(4)od 
ogiera dawcy w okresie 6 miesięcy dała w teście seroneutralizacji na 
obecność zakażenia wirusem zapalenia tętnic koni wynik dodatni przy 
rozcieńczeniu surowicy w proporcji ponad 1:4;] 
c) pod kątem zakaźnego zapalenia macicy u klaczy –badanie opisane w pkt 
II.2.7.3 przeprowadzono ostatnio na trzech próbkach (wymazach) 
pobranych(4)nie więcej niż 60 dni przed datą pozyskania n asienia 
opisanego w części I
(2)[dwukrotnie;]
(2)albo [jednorazowo i poddano badaniu metodą PCR lub PCR w czasie 
rzeczywis tym.]]
(3)[II.2.8.3. Ogier dawca nie spełnia warunków określonych w części 4 rozdział I pkt 1 lit. b) 
ppkt (i) i (ii) załącznika II do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/686, a 
nasienie pozyskuje się w celu przemieszczenia do innego państwa członkowskiego 
jako nasienie mrożone.
Badania opisane w pkt II.2.7.1, II.2.7.2 i II.2.7.3 przeprowadzono na próbkach 
pobranych(4)od ogiera dawc y co najmniej raz w roku na początku sezonu 
rozpłodowego, a badania opisane w pkt II.2.7.1 i II.2.7.3 przeprowadzono na 
próbkach pobieranych(4)od ogiera dawcy w okresie przechowywania nasienia 
wynoszącym co najmniej 30 dni od daty pozyskania nasienia i pr zed wywiezieniem 
nasienia z centrum pozyskiwania nasienia, nie mniej niż 14 dni i nie więcej niż 90 
dni po pozyskaniu nasienia opisanego w części I, oraz
(2)[badania pod kątem zakażenia wirusem zapalenia tętnic koni opisane w pkt II.2.7.2 
przeprowadzono na próbkach pobieranych(4)w okresie przechowywania 
nasienia wynoszącym co najmniej 30 dni od daty pozyskania nasienia i przed 
wywiezieniem nasienia z centrum pozyskiwania nasienia lub przed jego 
użyciem, nie wcześniej niż 14 dni i nie później niż 90 dni p o dacie pozyskania 
nasienia opisanego w części I.]
(2)albo [stan seropozytywnego ogiera dawcy wskazujący na brak siewstwa zakażenia 
wirusem zapalenia tętnic koni został potwierdzony testem izolacji wirusa, 
badaniem metodą PCR lub PCR w czasie rzeczywistym przeprowadzonymi z 
wynikiem ujemnym na podwielokrotnej części próbki całego nasienia ogiera 
dawcy pobieranej(4)dwa razy w roku w odstępie co najmniej czterech 
miesięcy, a ogier dawca zareagował dodatnim wynikiem w teście 
seroneutralizacji pod kątem zakaże nia wirusem zapalenia tętnic koni przy 
rozcieńczeniu surowicy co najmniej 1 do 4.]
L 113 /312  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
UNIA E URO PE JSKA Wzór świadectwa E Q UI -SEM -A-INT RA
II.2.9. zostały poddane badaniom opisanym w pkt II.2.8 na próbkach pobranych w następujących dniach:Dane 
identyfikacyjn
e nasienia
Program 
badaniaData rozpoczęcia(4)Data pobrania próbki do badań zdrowotnych(4)
Pobyt 
dawcyPozyskiwanie 
nasieniaEIA II.2.7.1.EVA II.
2.7.2.CEM
II.2.7.3.
Próbka 
krwiPróbka 
nasieniaPierwsza 
próbkaDruga 
próbka
II.3. Nasienie opisane w części I
II.3.1. pozyskano, przetwarzano i przechowywano zgodnie z wymaganiami w zakresie zdrowia 
zwierząt określonymi w części 1 pkt 1 i 2 załącznika III do rozporządzenia delegowanego 
(UE) 2020/686;
II.3.2. umies zczono w słomkach lub innych naczyniach, na które naniesiono znak zgodnie z 
wymaganiami określonymi w art. 10 rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/686, a znak 
ten wskazano w rubryce I.30;
II.3.3. przewozi się w pojemniku, który:
II.3.3.1. został zaplombowany i opatrzony numerem przed wysyłką z centrum pozyskiwania 
nasienia pod nadzorem lekarza weterynarii centrum lub przez urzędowego lekarza 
weterynarii, a plomba jest opatrzona numerem podanym w rubryce I.19;
II.3.3.2. został oczyszczony i zdezynfekowany albo wy jałowiony przed użyciem bądź jest 
pojemnikiem jednorazowym; 
(2)(5)[II.3.3.3. został wypełniony czynnikiem kriogenicznym, którego nie wykorzystywano 
wcześniej do innych produktów.]
(2)(6)[II.4. Nasienie zostało zakonserwowane dzięki dodaniu następujących antybiotyków:
II.4.1. Następujące antybiotyki lub mieszaninę antybiotyków dodano do nasienia po końcowym 
rozcieńczeniu lub umieszczono w zastosowanych rozcieńczalnikach nasienia, aby osiągnąć 
podane stężenie na mililitr nasienia:
(2)[mieszaninę gentamycyny (250 μg), tylozyny (50 μg) i linkomycyny ze spektynomycyną 
(150/300 μg);]
(2)albo [mieszaninę linkomycyny ze spektynomycyną (150/300 μg), penicyliny (500 IU) i 
streptomycyny (500 μg);]
(2)albo [mieszaninę amikacyny (75 μg) i dibekacyny (25 μg);]
(2)albo [antybiotyk lub mieszaninę antybiotyków(7)………………………………………………… o 
działaniu bakteriobójczym co najmniej równoważnym działaniu jednej z następujących 
mieszanin:
-gentamycyny (250 μg), tylozyny (50 μg) i linkomycyny ze spektynomycyną (150/300 μg);
-linkomycyny ze spektynomycyną (150/300 μg), penicyliny (500 IU) i streptomycyny (500 
μg);
-amikacyny (75 μg) i dibekacyny (25 μg).]
II.4.2. Natychmiast po dodaniu antybiotyków i przed ewentualnym mrożeniem rozcieńczone 
nasienie było przechowywane w temper aturze co najm niej 5 °C przez okres nie krótszy niż 45 
minut lub w warunkach czasowo -temperaturowych o udokumentowanym równoważnym 
działaniu bakteriobójczym.]
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /313
UNIA E URO PE JSKA Wzór świadectwa E Q UI -SEM -A-INT RA
Uwag i
Niniejsze świadectwo zdrowia zwierząt wypełnia się zgodnie z uwagami dotyczącymi wypełniania świadectw 
przewidzianymi w rozdziale 2 załącznika I do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2020/2235.
Część I:
Rubryka I.11: „Miejsce wysyłki”: należy podać niepowtarzalny numer zatwierdzenia oraz nazwę i 
adres centrum pozyskiwania nasien ia, z którego wysłano przesyłkę nasienia. 
Rubryka I.12: „Miejsce przeznaczenia”: należy podać adres i niepowtarzalny numer rejestracyjny lub 
numer zatwierdzenia zakładu przeznaczenia przesyłki nasienia.
Rubryka I.19: Podać numer plomby.
Rubryka I.26: Łącz na liczba opakowań musi odpowiadać liczbie pojemników.
Rubryka I.30: „Rodzaj”: nasienie.
„Numer identyfikacyjny”: należy podać numer identyfikacyjny każdego zwierzęcia 
dawcy.
„Znak identyfikacyjny”: należy wskazać znak, jakim opatrzono słomkę lub inne 
naczynia, w których umieszczono nasienie z danej przesyłki. 
„Data pozyskania/produkcji”: należy wskazać datę pozyskania nasienia z danej 
przesyłki.
„Numer zatwierdzenia lub numer rejestracyjny zakładu/centrum”: należy podać 
niepowtarzalny numer zatwierdzen ia centrum pozyskiwania nasienia, w którym nasienie 
to pozyskano.
„Ilość”: należy podać liczbę słomek lub innych naczyń opatrzonych takim samym 
znakiem.
Część II:
Wskazówki dotyczące wypełnienia tabeli w pkt II.2.9.
Skróty:
EIA-1 Pierwsze badanie pod kątem niedokrwistości zakaźnej koni (EIA)
EIA-2 Drugie badanie pod kątem EIA
EVA -B1 Pierwsze badanie pod kątem wirusa zapalenia tętnic koni (EVA) na próbce krwi
EVA -B2 Drugie badanie pod kątem EVA na próbce krwi
EVA -S1 Pierwsze badanie pod kątem EVA na próbce nasienia
EVA -S2 Drugie badanie pod kątem EVA na próbce nasienia
CEM -11 Pierwsze badanie pod kątem zakaźnego zapalenia macicy u klaczy (CEM) na pierwszej próbce
CEM -12 Pierwsze badanie pod kątem CEM na drugiej próbce pobranej 7 dni po CEM -11
CEM -21 Drugie badanie pod kątem CEM na pierwszej próbce
CEM -22 Drugie badanie pod kątem CEM na drugiej próbce pobranej 7 dni po CEM -21
Instrukcje:
Dla każdego nasienia wskazanego w kolumnie A w powiązaniu z rubryką I.30 należy wyszczególnić program 
badań (pkt II.2.8.1, II.2.8.2 lub II.2.8.3) w kolumnie B oraz wpisać wymagane daty w kolumnach C i D.
Daty pobrania próbek do badań laboratoryjnych przed pierwszym pozyskaniem nasienia opisanego w części I, 
zgodnie z wymogami pkt II.2.8.1, II.2.8.2 oraz II.2.8.3, wpi suje się w górnym wierszu kolumn 5 –9 tabeli; w 
przykładzie poniżej są to rubryki oznaczone EIA -1, EVA -B1 lu b  EVA -S1 oraz CEM -11 i CEM -12.
Daty pobrania próbek do powtórnych badań laboratoryjnych, zgodnie z wymogiem pkt II.2.8.2 lub II.2.8.3, 
wpisuje się w dolnym wierszu kolumn 5 –9 tabeli; w przykładzie poniżej są to rubryki oznaczone EIA -2, EVA -
B2 lu b  EVA -S2 oraz CEM -21 i CEM -22.
L 113 /314  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
UNIA E URO PE JSKA Wzór świadectwa E Q UI -SEM -A-INT RADane 
identyfikacyjne 
nasienia
Program 
badaniaData rozpoczęcia Data pobrania próbki do badań zdrowotnych
Pobyt 
dawcyPozyskiwanie 
nasieniaEIA II.2.7.1.EVA
II.2.7.2.CEM
II.2.7.3.
Próbka 
krwiPróbka 
nasieniaPierwsza 
próbkaDruga 
próbka
A B C DEIA-1 EVA -B1 EVA -S1 CEM -11 CEM -12
EIA-2 EVA -B2 EVA -S2 CEM -21 CEM -22
(1)Wyłącznie centra pozyskiwania nasienia zatwierdzone przez właściwy organ i zamieszczone w rejestrze, o 
którym mowa w art. 101 ust. 1 lit. b) rozporządzenia (UE) 2016/429 i art. 7 rozporządzenia delegowanego 
(UE) 2020/686.
(2)Niepotrzebne skreślić.
(3)Należy skreślić programy, które nie mają zastosowania do tej przesyłki.
(4)Należy wpisać datę w tabeli w pkt II.2.9. (zob. Wskazówki w części II Uwag).
(5)Dotyczy nasienia zamrożonego.
(6)Obowiązkowe poświadczenie w przypadku dodania antybiotyków.
(7)Należy wpisać nazwę lub nazwy dodanych ant ybiotyków i ich stężenia lub nazwę handlową rozcieńczalnika 
nasienia zawierającego antybiotyki.
Urzędowy lekarz weterynarii
Imię i nazwisko (wielkimi 
literami)Kwalifikacje i tytuł
Nazwa lokalnej jednostki 
kontrolnejKod lokalnej jednostki 
kontrolnej
Data
Pieczęć Podpis
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /315
ROZDZIAŁ 46
WZ ÓR ŚWIADECTWA Z DRO WIA ZWIERZĄT DO CELÓ W PRZEMIESZCZANIA 
MIĘDZY PAŃSTWAMI CZŁ ONKOWSKIMI PRZESYŁEK ZAPASÓW NASIENIA 
ZWIERZĄT KONIOWATYCH POZYSKAN EGO, PRZETWA RZANEGO I 
PRZECHOWYWANEGO ZGOD NIE Z DYREKTYWĄ 92/6 5/EWG PO DNIU 30 
WRZEŚNIA 2014 R. A P RZED DNIEM 21 KWIETN IA 2021 R., WYSŁANYC H PO 
DNIU 20 KWIETNIA 2021 R. Z  CENTRUM POZ Y S KIWANIA NASIENIA, W 
KTÓRYM NASIENIE TO P OZYSKANO (WZÓR „EQUI -SEM -B-INTRA”)
UNIA E URO PE JSKA INT RACzęść I: Opis przesyłkiI.1. Nadawca I.2. Nr referencyjny IMSOC 
Nazwa I.2a. Lokalny numer referencyjny
Adres I.3. Właściwy organ centralny K OD  QR
P ań st wo Kod ISO kraju I.4. W ł aściwy organ l okalny
I.5. O dbiorca I.6. Podmiot zajmujący się gromadzeniem niezależnie od zakładu
Nazwa Nazwa Nr rejestracyjny
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.7. Państwo pochodzenia Kod ISO kraju I.9. Państwo przeznaczenia Kod ISO kraju
I.8. Region pochodzenia Kod I.10. Region przeznaczenia Kod
I.11. Mie jsce wysyłki I.12. Miejsce przeznaczenia
Nazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzeniaNazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzenia
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.13. Miejsce załadunku I.14. Data i godzin a wyjazdu
I.15. Środek transportu I.16. Przewoźnik
□Statek □S amolotNazwa Nr rejestracyjny/Nr zezwolenia
Adres
□Kolej □P ojazd drogowyP ań st wo Kod ISO kraju
I.17. Dok u menty towarzyszące
Oznakow anie □Inne Rodzaj Kod
DokumentP ań st wo Kod IS O kraju
Numer referencyjny dokumentu 
handlow ego
I.18. Warunki transportu □Temperatura otoczenia □S chłodzone □Zamrożone
I.19. Numer pojemnika/plomby
Nr pojemnika Nr plomby 
L 113 /316  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
I.20. C e l ce rtyfikacji
□Dalsze utrzymywanie □Ubój □Zakład odizolow any □Materiał biologiczny
□Zarejestrowane zwierzę 
koniow ate□Cyrk objazdow y/grupa 
zwierząt tresowanych□W y st awa □Wydarzenie lub działanie w 
pobliżu granic
□Uw olnienie do środow iska 
naturalnego□Centrum w ysyłkow e □Obszar 
przejściowy/zakład
oczyszczania□Zakład akw akultury oz dobnej
□Dalsze przetwarzanie □Nawozy organiczne i
polepszacze gleby□Użycie techniczne □Zakład kw arantanny lub podobny
□P rodukt y przeznaczone do 
spożycia przez ludzi□Zapylanie □Żywe zwierzęta wodne 
przeznaczone do spożycia 
przez ludzi□Inne
I.21. □T ranzyt przez państwo trzecie
Państwo trzecie Kod ISO kraju
Punkt w yjścia Kod punktu kontroli granic zne j
Punkt w prow adzenia Kod punktu kontroli granic zne j
I.22. □T ranzyt przez państwo( -a) członkowskie I.23. □Wywóz
Państw o członkow skie Kod ISO kraju Państwo trzecie Kod ISO kraju
Państw o członkow skie Kod ISO kraju Punkt w yjściaKod punktu kontroli 
granicznej
Państw o członkow skie Kod ISO kraju
I.24. S z acunkowy czas podróży I.25. Dziennik podróży □tak □nie
I.26. Łączna lic zba op akowań I.27. Łącz n a i lość
I.28. Łącz n a masa netto/masa brutto (kg) I.29. Łączna przestrzeń przewidziana na przesyłkę
I.30. O pis przesyłki
Kod CN Gat un ek P odgat unek/kategoria Płeć Sy st em  
identyfikacjiNumer identyfi kac yjny Wiek Ilość
Rodzaj
Region 
pochodzeniaChłodnia Znak 
identyfika cyjnyRodzaj opakow ań Masa netto
Rzeźnia Rodzaj obróbki Rodzaj towaru Liczba opakowań Nr partii
Data 
pozyskania/produkcjiZakład 
produkcyjnyNumer zatwierdzenia lu b 
numer rejestracyjny 
zakładu/centrumBadanie
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /317
UNIA E URO PE JSKA Wzór świadectwa E Q UI -SEM -B-INT RACzęść II: ZaświadczenieII. Informacje dot. zdrowiaII.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b. Nr referencyjny 
IMSO C
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że:
II.1. Centrum pozyskiwania nasienia(1), w którym pozyskano, przetwarzano i przechowywano nasienie 
opisane w części I do celów handlowych, zostało zatwierdzone i było nadzorowane przez właściwy 
organ zgodnie z rozdziałem I sekcja I pkt 1 oraz rozdziałem I sekcja II pkt 1 załącznika D do 
dyrektywy 92/65/EWG(2);
II.1.1. w okresie rozpoczynającym się 30 dni przed datą pierwszego pozyskania nasi enia 
opisanego w części I do dnia wysyłki w przypadku świeżego lub schłodzonego nasienia 
lub do czasu zakończenia minimalnego 30 -dniowego okresu przechowywania w 
przypadku zamrożonego nasienia centrum pozyskiwania nasienia:
II.1.1.1. znajdowało się na tery torium państwa członkowskiego lub, w przypadku 
regionalizacji, na części terytorium(3)państwa członkowskiego, które nie były 
uznane za zakażone afrykańskim pomorem koni zgodnie z art. 5 ust. 2 lit. a) i 
b) dyrektywy 2009/156/WE(4);
II.1.1.2. spełniało war unki określone wobec gospodarstw w art. 4 ust. 5 dyrektywy 
2009/156/WE;
II.1.1.3. mieściło wyłącznie koniowate wolne od objawów klinicznych zakażenia 
wirusem zapalenia tętnic koni oraz zakaźnego zapalenia macicy u klaczy.
II.2. Do centrum przyjmowano jedyn ie koniowate spełniające warunki ustanowione w art. 4 i 5 lub art. 
12–16 dyrektywy 2009/156/WE.
II.3. Nasienie opisane w części I pozyskano od ogierów dawców, które:
II.3.1. w czasie przyjmowania do centrum pozyskiwania nasienia i w dniu pozyskania nasienia 
nie wykazywały żadnych objawów klinicznych choroby zakaźnej ani zaraźliwej;
II.3.2. przez 30 dni przed datą pozyskania nasienia utrzymywane były w gospodarstwach, gdzie 
żadne koniowate nie wykazywało w tym okresie żadnych objawów klinicznych zakaż enia 
wirusem zapalenia tętnic koni ani zakaźnego zapalenia macicy u klaczy;
II.3.3. nie były wykorzystywane do krycia naturalnego w okresie co najmniej 30 dni 
poprzedzających datę pierwszego pozyskania nasienia i od daty pierwszej próbki, o której 
mowa w p kt II.3.5.1, II.3.5.2 lub II.3.5.3, do końca okresu pozyskiwania;
II.3.4. zostały poddane następującym badaniom, spełniającym przynajmniej wymagania 
odpowiedniego rozdziału podręcznika badań diagnostycznych i szczepionek dla zwierząt 
lądowych OIE, przeprow adzonym w laboratorium uznanym przez właściwy organ i 
posiadającym w swojej akredytacji badania, o których mowa poniżej, zgodnie z art. 12 
rozporządzenia (WE) nr 882/2004(5):
II.3.4.1. pod kątem niedokrwistości zakaźnej koni (EIA) –test immunodyfuzji w że lu 
agarowym (test AG ID lub test Cogginsa) lub test immunoenzymatyczny 
(ELISA) pod kątem niedokrwistości zakaźnej koni, z wynikiem ujemnym;
II.3.4.2. pod kątem zakażenia wirusem zapalenia tętnic koni (EVA),
(3)[II.3.4.2.1. test seroneutralizacji, z wynikiem ujemnym, przy rozcieńczeniu 
surowicy 1 do 4;]
L 113 /318  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
UNIA E URO PE JSKA Wzór świadectwa E Q UI -SEM -B-INT RA
(3)lub [II.3.4.2.2. test izolacji wirusa, łańcuchowa reakcja polimerazy (PCR) lub 
PCR w czasie rzeczywistym, z wynikiem ujemnym, na 
podwielokrotnej części próbki całego nasienia ogiera dawcy;]
II.3.4 .3. pod kątem zakaźnego zapalenia macicy u klaczy (CEM) –badanie 
identyfikacji czynnika chorobotwórczego przeprowadzone na trzech próbkach 
(wymazach) pobranych od ogiera dawcy dwukrotnie w odstępie nie mniej niż 
7 dni, co najmniej z powłoki prącia (naplet ka), cewki moczowej i rowka 
żołędzi;
Próbki pobrano w każdym przypadku nie wcześniej niż 7 dni (leczenie 
systemowe) lub 21 dni (leczenie miejscowe) po leczeniu ogiera dawcy 
środkami przeciwdrobnoustrojowymi i umieszczono na podłożu 
transportowym z węglem aktywnym, takim jak podłoże Amies, przed 
wysłaniem do laboratorium, w którym poddano je, z wynikiem ujemnym, 
badaniu:
(3)[II.3.4.3.1. w celu izolacji Taylorella equigenitalis po okresie hodowli 
wynoszącym co najmniej 7 dni w warunkach mikroaerofilnych 
stworzonych w okresie 24 godzin po pobraniu próbek od 
zwierzęcia dawcy lub okresie 48 godzin, w przypadku gdy próbki 
są przechowywane w chłodnych warunkach podczas transportu;]
(3)lub [II.3.4.3.2. w celu wykrycia genomu Taylorella equigenitalis metodą PCR lub 
PCR w czasie rzeczywistym przeprowadzonemu w okresie 48 
godzin po pobraniu próbek od zwierzęcia dawcy;]
II.3.5. zostały poddane w każdym przypadku co najmniej jednemu z nastę pujących programów 
badań opisanych szczegółowo w pkt II.3.5.1, II.3.5.2 oraz II.3.5.3, z wynikiem 
określonym w pkt II.3.4:
(6)[II.3.5.1. Ogier dawca przebywał nieprzerwanie w centrum pozyskiwania nasienia 
przez okres co najmniej 30 dni poprzedzających datę pierwszego pozyskania 
nasienia oraz w okresie pozyskiwania nasienia opisanego wyżej, a żadne 
koniowate przebywające w centrum pozyskiwania nasienia nie miały w tym 
czasie bezpośredniej styczności z koniowatymi o niższym statusie 
zdrowotnym niż ogier dawca .
Badania opisane w pkt II.3.4 przeprowadzano na próbkach pobranych(7)od 
ogiera dawcy co najmniej raz w roku na początku sezonu rozpłodowego lub 
przed pierwszym pozyskaniem nasienia przeznaczonego do handlu w postaci 
świeżej, schłodzonej lub zamrożonej i nie wcześniej niż 14 dni po dacie 
rozpoczęcia okresu pobytu wynoszącego co najmniej 30 dni przed datą 
pierwszego pozyskania nasienia.]
(6)[II.3.5.2. Ogier dawca przebywał w centrum pozyskiwania nasienia przez co najmniej 
30 dni poprzedzających datę pierwsz ego pozyskania nasienia oraz w okresie 
pozyskiwania nasienia opisanego w części I, ale opuścił centrum na 
odpowiedzialność lekarza weterynarii centrum na ciągły okres krótszy niż 14 
dni lub inne koniowate w centrum pozyskiwania nasienia miały bezpośrednią 
styczność z koniowatymi o niższym statusie zdrowotnym.
Badania opisane w pkt II.3.4 przeprowadzano na próbkach pobranych(7)od 
ogiera dawcy co najmniej raz w roku na początku sezonu rozpłodowego lub 
przed pierwszym pozyskaniem nasienia przeznaczonego do ha ndlu w postaci 
świeżej, schłodzonej lub zamrożonej i nie wcześniej niż 14 dni po dacie 
rozpoczęcia okresu pobytu wynoszącego co najmniej 30 dni przed datą 
pierwszego pozyskania nasienia,
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /319
UNIA E URO PE JSKA Wzór świadectwa E Q UI -SEM -B-INT RA
oraz w okresie pozyskiwania nasienia przeznaczonego do handlu w postaci 
świeżej, schłodzonej lub zamrożonej ogiera dawcę poddano następującym 
badaniom opisanym w pkt II.3.4:
a) pod kątem niedokrwistości zakaźnej koni –jedno z badań opisanych w 
pkt II.3.4.1 przeprowadzono ostatnio na próbce krwi pobranej(7)nie 
więcej niż 90 dni przed datą pozyskania nasienia opisanego w części I;
b) pod kątem zakażenia wirusem zapalenia tętnic koni,
(3)[jedno z badań opisanych w pkt II.3.4.2 przeprowadzono ostatnio na 
próbce pobranej(7)nie więcej niż 30 dni przed datą pozyskania nasi enia 
opisanego w części I;]
(3)albo [jedno z badań opisanych w pkt II.3.4.2.2 przeprowadzono na 
podwielokrotnej części próbki całego nasienia ogiera dawcy pobranej(7)
nie więcej niż sześć miesięcy przed datą pozyskania nasienia opisanego 
w części I, a prób ka krwi pobrana(7)od ogiera dawcy we wspomnianym 
okresie sześciu miesięcy dała w teście seroneutralizacji pod kątem 
zakażenia wirusem zapalenia tętnic koni wynik dodatni przy 
rozcieńczeniu surowicy ponad 1 do 4;]
c) pod kątem zakaźnego zapalenia macicy u klaczy –jedno z badań 
opisanych w pkt II.3.4.3 przeprowadzono ostatnio na trzech próbkach 
(wymazach) pobranych(7)nie więcej niż 60 dni przed datą pozyskania 
nasienia opisanego w części I
(3)[dwukrotnie w odstępie co najmniej 7 dni;]
(3)albo [jednorazowo i poddano badaniu metodą PCR lub PCR w czasie 
rzeczywis tym.]]
(6)[II.3.5.3. Ogier dawca nie spełnia warunków określonych w rozdziale II pkt 1.6 lit. a) i 
b) załącznika D do dyrektywy 92/65/EWG, a nasienie pozyskiwane jest do 
celów handlu w postaci zamrożo nej.
Badania opisane w pkt II.3.4.1, II.3.4.2 i II.3.4.3 przeprowadzono na 
próbkach pobranych(7)od ogiera dawcy co najmniej raz w roku na początku 
sezonu rozpłodowego,
oraz badania opisane w pkt II.3.4.1 i II.3.4.3 przeprowadzono na próbkach 
pobieranych(7)od ogiera dawcy w okresie przechowywania nasienia 
wynoszącym co najmniej 30 dni od daty pozyskania nasienia i przed 
wywiezieniem nasienia z centrum pozyskiwania nasienia, nie wcześniej niż 
14 dni i nie później niż 90 dni po pozyskaniu nasienia opisanego w części I,
oraz(3)[badania na obecność zakażenia wirusem zapalenia tętnic koni 
opisane w pkt II.3.4.2 przeprowadzono na próbkach pobieranych(7)
w okresie przechowywania nasienia wynoszącym co najmniej 30 
dni od daty pozyskania nasienia i przed wywiezien iem nasienia z 
centrum pozyskiwania nasienia lub przed jego użyciem, nie 
wcześniej niż 14 dni i nie później niż 90 dni po pozyskaniu 
nasienia opisanego w części I.]
L 113 /320  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
UNIA E URO PE JSKA Wzór świadectwa E Q UI -SEM -B-INT RA
(3)albo [stan seropozytywnego ogiera dawcy wskazujący na brak siewstwa 
zakażenia wirusem zapalenia tętnic koni został potwierdzony 
testem izolacji wirusa, badaniem metodą PCR lub PCR w czasie 
rzeczywistym przeprowadzonymi z wynikiem ujemnym na 
podwielokrotnej części próbki całego nasienia ogiera dawcy 
pobieranej(7)d w a  r a z y  w  r o k u  w  o d s t ę p i e  c o najmniej czterech 
miesięcy, a ogier dawca zareagował dodatnim wynikiem w teście 
seroneutralizacji pod kątem zakażenia wirusem zapalenia tętnic 
koni przy rozcieńczeniu surowicy co najmniej 1 do 4.]]
II.3.6. zostały poddane badaniom opisanym w pkt II.3.5 na próbkach pobranych w następujących 
dniach:Dane 
identyfikacyjne 
nasienia
Program badaniaData rozpoczęcia(7)Data pobrania próbki do badań zdrowotnych(7)
Pobyt 
dawcyPozyskiwanie 
nasieniaEIA 
II.3.4.1.EVA
II.3.4.2.CEM
II.3.4.3.
Próbka 
krwiPróbka 
nasieniaPierwsza 
próbkaDruga 
próbka
(3)[II.4. Do nasienia nie dodano antybiotyków;]
(3)albo [II.4. Dodano następujący antybiotyk lub mieszaninę antybiotyków w celu uzyskania w końcowym 
rozcieńczeniu nasienia stężenia nie mniejszego niż(8): …………………………………………...
…………………………………………………………………………………….. ;]
II.5. Nasienie opisane w części I:
II.5.1. pozyskano, przetwarzano, przechowywano i przewoż ono w warunkach spełniających 
wymagania ustanowione w rozdziale II sekcja I pkt 1 oraz w rozdziale III sekcja I 
załącznika D do dyrektywy 92/65/EWG;
II.5.2. w przypadku zamrożonego nasienia –przechowywane przez okres co najmniej 30 dni od 
daty pozyskania nasienia;
II.5.3. wysłano do miejsca załadunku w zaplombowanym pojemniku zgodnie z rozdziałem III 
sekcja I pkt 1.4 załącznika D do dyrektywy 92/65/EWG, opatrzonym numerem 
wskazanym w rubryce I.19.
Uwag i
Niniejsze świadectwo zdrowia zwierząt wypełnia się z godnie z uwagami dotyczącymi wypełniania świadectw 
przewidzianymi w rozdziale 2 załącznika I do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2020/2235.
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /321
UNIA E URO PE JSKA Wzór świadectwa E Q UI -SEM -B-INT RA
Część I:
Rubryka I.11: Miejsce wysyłki odpowiada centrum pozyskiwania nasienia, w którym nasienie to pozyskano.
Rubryka I.12: Miejsce przeznaczenia odpowiada centrum pozyskiwania lub przechowywania nasienia lub 
gospodarstwu przeznaczenia nasienia.
Rubryka I.19: Podać oznakowanie pojemnika oraz numer plomby.
Rubryka I.30: Tożsamość dawcy odpowiada urzędowemu oznakowaniu zwierzęcia.
Datę pozyskania należy wpisać w następującym formacie: dd/mm/rrrr.
Część II:
Wskazówki dotyczące wypełnienia tabeli w pkt II.3.6:
Skróty:
EIA-1 Pierwsze badanie pod kątem niedokrwistości zakaźnej koni (EIA)
EIA-2 Drugie badanie pod kątem EIA
EVA -B1 Pierwsze badanie pod kątem zakażenia wirusem zapalenia tętnic koni (EVA) na próbce krwi
EVA -B2 Drugie badanie pod kątem EVA na próbce krwi
EVA -S1 Pierwsze badanie pod kątem EVA na próbce nasienia
EVA -S2 Drugie badanie pod kątem EV A na próbce nasienia
CEM -11 Pierwsze badanie pod kątem zakaźnego zapalenia macicy u klaczy (CEM) na pierwszej próbce
CEM -12 Pierwsze badanie pod kątem CEM na drugiej próbce pobranej 7 dni po CEM -11
CEM -21 Drugie badanie pod kątem CEM na pierwszej próbce
CEM -22 Drugie badanie pod kątem CEM na drugiej próbce pobranej 7 dni po CEM -21
Instrukcje:
Dla każdego nasienia o danym oznakowaniu w kolumnie A w przykładzie poniżej program badań (pkt II.3.5.1, 
II.3.5.2 lub II.3.5.3) musi być opisany w kolumnie B, a w kolumnac h C i D należy wpisać wymagane daty.
Daty pobrania próbek do badań laboratoryjnych przed pierwszym pozyskaniem nasienia opisanego w części I, 
zgodnie z wymogami pkt II.3.5.1, II.3.5.2 oraz II.3.5.3, wpisuje się w górnym wierszu kolumn 5 –9 tabeli; w 
przykła dzie poniżej są to rubryki oznaczone EIA -1, EVA -B1 lu b  EVA -S1 oraz CEM -11 i CEM -12.
Daty pobrania próbek do powtórnych badań laboratoryjnych, zgodnie z wymogiem pkt II.3.5.2 lub II.3.5.3, 
wpisuje się w dolnym wierszu kolumn 5 –9 tabeli; w przykładzie poniże j  są to r ubr yk i  oz nacz one E I A -2, EVA -
B2 lu b  EVA -S2 oraz CEM -21 i CEM -22.Dane 
identyfikacyjn
e nasienia
Program 
badaniaData rozpoczęcia(7)Data pobrania próbki do badań zdrowotnych(7)
Pobyt 
dawcyPozyskiwanie 
nasieniaEIA 
II.3.4.1.EVA 
II.3.4.2.CEM  
II.3.4.3.
Próbka 
krwiPróbka 
nasieniaPierwsza 
próbkaDruga 
próbka
A B C DEIA-1 EVA -B1 EVA -S1 CEM -11 CEM -12
EIA-2 EVA -B2 EVA -S2 CEM -21 CEM -22
(1)Wyłącznie zatwierdzone przez właściwy organ centra pozyskiwania nasienia wymienione w wykazie 
zgodnie z art. 11 ust. 4 dyrektywy 92/65/EWG.
(2)Dz.U. L 268 z 14.9.1992, s. 54.
(3)Niepotrzebne skreślić.
L 113 /322  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
UNIA E URO PE JSKA Wzór świadectwa E Q UI -SEM -B-INT RA
(4)Dz.U. L 192 z 23.7.2010, s. 1.
(5)Dz.U. L 165 z 30.4.2004, s. 1.
(6)Należy skreślić programy, które nie mają zastosowania do tej pr zesyłki.
(7)Należy wpisać datę w tabeli w pkt II.3.6 (zob. Wskazówki w części II Uwag).
(8)Należy wpisać nazwy i stężenia.
Urzędowy lekarz weterynarii
Imię i nazwisko (wielkimi 
literami)Kwalifikacje i tytuł
Nazwa lokalnej jednostki 
kontrolnejKod lokalnej jednostki 
kontrolnej
Data
Pieczęć Podpis
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /323
ROZDZIAŁ 47
WZ ÓR ŚWIADECTWA Z DRO WIA ZWIERZĄT DO CELÓ W PRZEMIESZCZANIA 
MIĘDZY PAŃSTWAMI CZŁ ONKOWSKIMI PRZESYŁEK ZAPASÓW NASIENIA 
KONIOWATYCH POZYSKAN EGO, PRZETWAR ZANEGO I
PRZECHOWYWANEGO ZGOD NIE Z DYREKTYWĄ 92/65/EWG PO DNIU 31 
SIERPNIA 2010 R. A P RZ ED DNIEM 1 PAŹ DZ IE RNIKA 2014 R., WYSŁA NYCH PO 
DNIU 20 KWIETNIA 2021 R. Z  CENTRUM POZ Y S KIWANIA NASIENIA, W 
KTÓRYM NASIENIE TO P OZYSKANO (WZÓR „EQUI -SEM -C-INTRA”)
UNIA E URO PE JSKA INT RACzęść I: Opis przesyłkiI.1. Nadawca I.2. Nr referencyjny IMSOC 
Nazwa I.2a. Lokalny numer referencyjny
Adres I.3. Właściwy organ centralny K OD  QR
P ań st wo Kod ISO kraju I.4. W ł aściwy organ l okalny
I.5. O dbiorca I.6. Podmiot zajmując y się gromadzeniem niezależnie od zakładu
Nazwa Nazwa Nr rejestracyjny
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.7. Państwo pochodzenia Kod ISO kraju I.9. Państwo przeznaczenia Kod ISO kraju
I.8. Region pochodzenia Kod I.10. Region przeznaczenia Kod
I.11. Mie jsce wysyłki I.12. Miejsce przeznaczenia
Nazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzeniaNazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzenia
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.13. Miejsce załadunku I.14. Data i godzin a wyjazdu
I.15. Środek transportu I.16. Przewoźnik
□Statek □S amolotNazwa Nr rejestracyjny/Nr zezwolenia
Adres
□Kolej □P ojazd drogowyP ań st wo Kod ISO kraju
I.17. Dok u menty towarzyszące
Oznakow anie □Inne Rodzaj Kod
DokumentP ań st wo Kod ISO kraju
Numer referencyjny dokumentu 
handlow ego
I.18. Warunki transportu □Temperatura otoczenia □S chłodzone □Zamrożone
I.19. Numer pojemnika/plomby
Nr pojemnika Nr plomby 
L 113 /324  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
I.20. C e l ce rtyfikacji
□Dalsze ut rzymywanie □Ubój □Zakład odizolow any □Materiał biologiczny
□Zarejestrowane zwierzę 
koniow ate□Cyrk objazdow y/grupa 
zwierząt tresowanych□W y st awa □Wydarzenie lub działanie w 
pobliżu granic
□Uw olnienie do środow iska 
naturalnego□Cent rum w ysyłkow e □Obszar 
przejściowy/zakład 
oczyszczania□Zakład akw akultury oz dobnej
□Dalsze przetwarzanie □Nawozy organiczne i
polepszacze gleby□Użycie techniczne □Zakład kw arantanny lub podobny
□P rodukt y przeznaczone do 
spożycia przez ludzi□Zapylanie □Żywe zwierzęta wodne 
przeznaczone do spożycia 
przez ludzi□Inne
I.21. □T ranzyt przez państwo trzecie
Państwo trzecie Kod ISO kraju
Punkt w yjścia Kod punktu kontroli granic zne j
Punkt w prow adzenia Kod punktu kontroli granic zne j
I.22. □T ranzyt przez państwo( -a) członkowskie I.23. □Wywóz
Państw o członkow skie Kod ISO kraju Państwo trzecie Kod ISO kraju
Państw o członkow skie Kod ISO kraju Punkt w yjściaKod punktu kontroli 
granicznej
Państw o członkow skie Kod ISO kraju
I.24. S z acunkowy czas podróży I.25. Dziennik podróży □tak □nie
I.26. Łączna lic zba op akowań I.27. Łącz n a i lość
I.28. Łącz n a masa netto/masa brutto (kg) I.29. Łączna przestrzeń przewidziana na przesyłkę
I.30. O pis przesyłki
Kod CN Gat un ek P odgat unek/kategoria Płeć Sy st em  
identyfikacjiNumer identyfi kac yjny Wiek Ilość
Rodzaj
Region 
pochodzeniaChłodnia Znak 
identyfika cyjnyRodzaj opakow ań Masa netto
Rzeźnia Rodzaj obróbki Rodzaj towaru Liczba opakowań Nr partii
Data 
pozyskania/produkcjiZakład 
produkcyjnyNumer zatwierdzenia lu b 
numer rejestracyjny 
zakładu/centrumBadanie
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /325
UNIA E URO PE JSKA Wzór świadectwa E Q UI -SEM -C-INT RACzęść II: ZaświadczenieII. Informacje dot. zdrowiaII.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b. Nr referencyjny 
IMSO C
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że:
II.1. Centrum pozyskiwania nasienia(1), w którym pozyskano, przetwarzano i przechowywano nasienie 
opisane w części I do celów handlowych, zostało zatwierdzone i było nadzorowane przez właściwy 
organ zgodnie z rozdziałem I sekcja I pkt 1 oraz rozdziałem I sekcja II pkt 1 załącznika D do 
dyrektywy 92/65/EWG;
II.1.1. w okresie rozpoczynającym się 30 dni przed datą pierwszego pozyskania nasieni a 
opisanego w części I do dnia wysyłki w przypadku świeżego lub schłodzonego nasienia 
lub do czasu zakończenia 30 -dniowego okresu przechowywania w przypadku 
zamrożonego nasienia centrum pozyskiwania nasienia:
II.1.1.1. znajdowało się na terytorium państwa członkowskiego lub, w przypadku 
regionalizacji, na części terytorium(2)państwa członkowskiego, które nie były 
uz nane z a dotk ni ęte af r yk ańsk i m  pom or em  k oni  z godni e z  ar t.  5  ust.  2  l i t.  a)  i  
b) dyrektywy 2009/156/WE(3);
II.1.1.2. spełniało warunki określone wobec gospodarstwa w art. 4 ust. 5 dyrektywy 
2009/156/WE(3);
II.1.1.3. mieściło wyłącznie koniowate wolne od objawów klinicznych zakażenia 
wirusem zapalenia tętnic koni oraz zakaźnego zapalenia macicy u klaczy.
II.2. Do centrum przyjmowano jedynie koniowa te spełniające warunki ustanowione w art. 4 i 5 lub art. 
12–16 dyrektywy 2009/156/WE(3).
II.3. Nasienie opisane w części I pozyskano od ogierów dawców, które:
II.3.1. w czasie przyjmowania do centrum i w dniu pozyskania nasienia nie wykazywały 
żadnych objawów klinicznych choroby zakaźnej lub zaraźliwej;
II.3.2. przez 30 dni przed datą pozyskania nasienia trzymane były w gospodarstwach, w których 
żadne zwierzę koniowate nie wykazywało w tym okresie żadnych objawów klinicznych 
zakażenia wirusem zapalenia tętnic koni lub zakaźnego zapalenia macicy u klaczy;
II.3.3. nie były wykorzystywane do krycia naturalnego w okresie co najmniej 30 dni 
poprzedzających datę pierwszego pozyskania nasienia oraz między datą pierwszej próbki, 
o której mowa w pkt II.3.5.1, II. 3.5.2 lub II.3.5.3, a końcem okresu pozyskiwania;
II.3.4. zostały poddane następującym badaniom spełniającym co najmniej wymagania 
odpowiedniego rozdziału podręcznika badań diagnostycznych i szczepionek dla zwierząt 
lądowych OIE, przeprowadzonym na próbkac h pobranych zgodnie z jednym z programów 
określonych w pkt II.3.5 w laboratorium uznanym przez właściwy organ:
(2)[II.3.4.1. test immunodyfuzji w żelu agarowym (test Cogginsa) pod kątem 
niedokrwistości zakaźnej koni (EIA), z wynikiem ujemnym;]
(2)albo [II.3.4.1. test ELISA pod kątem niedokrwistości zakaźnej koni (EIA), z wynikiem 
ujemnym;]
oraz (2)[II.3.4.2. test seroneutralizacji pod kątem zakażenia wirusem zapalenia tętnic koni 
(EV A), z wynikiem ujemnym, przy rozcieńczeniu surowicy 1 do 4;]
(2)albo [II.3.4.2. test izolacji wirusa pod kątem zakażenia wirusem zapalenia tętnic koni (EVA), 
przeprowadzony z wynikiem ujemnym na podwielokrotnej części próbki całego 
nasienia ogiera dawcy;]
L 113 /326  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
UNIA E URO PE JSKA Wzór świadectwa E Q UI -SEM -C-INT RA
oraz II.3.4.3. badanie identyfikacji czynnika chorobotwórczego pod kątem zakaźnego 
zapalenia macicy u klaczy (CEM), przeprowadzone dwukrotnie na próbkach 
pobranych w odstępie siedmiu dni, w drodze izolacji Taylorella equigenitalis
po okresie hodowli wynoszącym od 7 do 14 dni z płynu przedejakulacyjnego 
lub z próbki nasienia oraz z wymazów z genitaliów pobranych co najmniej z 
powłoki prącia, cewki moczowej oraz z rowka ujścia cewki moczowej, w 
każdym przypadku z wynikiem ujemnym;
II.3.5. zostały poddane w każdym przypadku co najmniej jednemu z następujących programów 
badań(4)opisanych szczegółowo w pkt II.3.5.1, II.3.5.2 oraz II.3.5.3, z wynikiem 
określonym w pkt II.3.4:
II.3.5.1. ogier dawca przebywał nieprzerwanie w centrum pozyskiwania nasienia przez 
co najmniej 30 dni poprzedzających datę pierwszego pozyskania nasienia oraz 
w okresie pozyskiwania nasienia opisanego w części I, a żadne zwierzę z 
rodziny koniowatych przebywające w centrum pozyskiwania nasienia nie 
miało bezpośredniej styczności z koniowatymi o niższym sta tusie zdrowotnym 
niż ogier dawca.
Badania opisane w pkt II.3.4 przeprowadzono na próbkach pobranych(5)przed 
pierwszym pozyskaniem nasienia oraz co najmniej 14 dni po dacie rozpoczęcia 
co najmniej 30 -dniowego okresu pobytu w centrum;
II.3.5.2. ogier dawca przebywał w centrum pozyskiwania nasienia przez co najmniej 30 
dni poprzedzających datę pierwszego pozyskania nasienia i podczas okresu 
pozyskiwania nasienia opisanego w części I, ale opuścił centrum na 
odpowiedzialność lekarza weterynarii centrum na ciąg ły okres krótszy niż 14 
dni lub inne koniowate w centrum pozyskiwania nasienia miały bezpośrednią 
styczność z koniowatymi o niższym statusie zdrowotnym.
Badania opisane w pkt II.3.4 przeprowadzono na próbkach pobranych(5)przed 
pierwszym pozyskaniem nasie nia w danym sezonie rozpłodowym lub okresie 
pozyskiwania w roku, w którym nasienie opisane w części I zostało pozyskane, 
oraz co najmniej 14 dni po dacie rozpoczęcia okresu pobytu trwającego co 
najmniej 30 dni, 
oraz badanie na obecność niedokrwistości zak aźnej koni opisane w pkt II.3.4.1 
przeprowadzono ostatnio na próbce krwi pobranej(5)nie więcej niż 90 dni przed 
datą pozyskania nasienia opisanego w części I,  
oraz(2)[jedno z badań na obecność zakażenia wirusem zapalenia tętnic koni 
opisanych w pkt II.3.4.2 przeprowadzono ostatnio na próbce 
pobranej(5)nie więcej niż 30 dni przed datą pozyskania nasienia 
opisanego powyżej,]
(2)albo [test izolacji wirusa pod kątem zakażenia wirusem zapalenia tętnic 
koni przeprowadzono z wynikiem ujemnym na podwielokr otnej 
części próbki całego nasienia ogiera dawcy pobranej(5)nie więcej niż 
sześć miesięcy przed pozyskaniem nasienia opisanego w części I, a 
próbka krwi pobrana w tym samym dniu(5)w teście seroneutralizacji 
pod kątem zakażenia wirusem zapalenia tętnic ko ni dała wynik 
dodatni przy rozcieńczeniu surowicy ponad 1 do 4,]
oraz badanie na obecność zakaźnego zapalenia macicy u klaczy opisane w pkt 
II.3.4.3 przeprowadzono ostatnio na próbkach pobranych(5)nie więcej niż 60 
dni przed datą pozyskania nasienia opisa nego w części I.
II.3.5.3. badania opisane w pkt II.3.4 przeprowadzono na próbkach pobranych(5)przed 
pierwszym pozyskaniem nasienia w sezonie rozpłodowym lub okresie 
pozyskiwania w roku, w którym pozyskano nasienie opisane w części I,  
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /327
UNIA E URO PE JSKA Wzór świadectwa E Q UI -SEM -C-INT RA
oraz badania opisane w pkt II.3.4 przeprowadzono ostatnio na próbkach 
pobranych(5)nie wcześniej niż 14 dni oraz nie później niż 90 dni po pozyskaniu 
nasienia opisanego w części I;
II.3.6. zostały poddane badaniom określonym w pkt II.3.5 na próbkach pobranych w 
następu jących dniach:Dane 
identyfikacyjne 
nasienia
Program badaniaData rozpoczęcia(5)Data pobrania próbki do badań zdrowotnych(5)
Pobyt 
dawcyPozyskiwanie 
nasieniaEIA 
II.3.4.1.EVA
II.3.4.2.CEM  
II.3.4.3.
Próbka 
krwiPróbka 
nasieniaPierwsza 
próbkaDruga 
próbka
(2)[II.4. Do nasienia nie dodano antybiotyków;]
(2)albo [II.4. Dodano następujący antybiotyk lub mieszaninę antybiotyków w celu uzyskania w końcowym 
rozcieńczeniu nasienia stężenia nie mniejszego niż(6):  ……………………………………….
…………………………………………………………………………………….. ;]
II.5. Nasienie opisane w części I:
II.5.1. pozyskano, przetwarzano, przechowywano i przewożono w warunkach spełniającyc h 
wymagania ustanowione w rozdziale II sekcja I pkt 1 oraz w rozdziale III sekcja I 
załącznika D do dyrektywy 92/65/EWG;
II.5.2. wysłano do miejsca załadunku w zaplombowanym pojemniku zgodnie z rozdziałem III 
sekcja I pkt 1.4 załącznika D do dyrektywy 92/6 5/EWG , opatrzonym numerem 
wskazanym w rubryce I.19.
Uwag i
Niniejsze świadectwo zdrowia zwierząt wypełnia się zgodnie z uwagami dotyczącymi wypełniania świadectw 
przewidzianymi w rozdziale 2 załącznika I do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2020/223 5.
Część I:
Rubryka I.11: Miejsce wysyłki odpowiada centrum pozyskiwania nasienia, w którym nasienie to pozyskano.
Rubryka I.12: Miejsce przeznaczenia odpowiada centrum pozyskiwania lub przechowywania nasienia lub 
gospodarstwu przeznaczenia nasienia.
Rubryka I.19: Podać oznakowanie pojemnika oraz numer plomby
Rubryka I.30: Tożsamość dawcy odpowiada urzędowemu oznakowaniu zwierzęcia
Datę pozyskania wpisać w następującym formacie: dd/mm/rrrr.
Numer zatwierdzenia centrum odpowiada numerowi zatwierdzenia centrum pozyskiwania nasienia 
wskazanemu w rubryce I.11, w którym pozyskano nasienie.
L 113 /328  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
UNIA E URO PE JSKA Wzór świadectwa E Q UI -SEM -C-INT RA
Część II:
Wskazówki dotyczące wypełnienia tabeli w pkt II.3.6:
Skróty:
EIA-1. Pierwsze badanie pod kątem niedokrwistości zakaźnej koni (EIA)
EIA-2. Drugie badanie pod kątem EIA
EVA -B1. Pierwsze badanie pod kątem zakażenia wirusem zapalenia tętnic koni (EVA) na próbce krwi
EVA -B2. Drugie badanie pod kątem EVA na próbce krwi
EVA -S1. Pierwsze badanie pod kątem EVA na próbce nasienia
EVA -S2. Drugie badanie pod kątem EV A na próbce nasienia
CEM -11. Pierwsze badanie pod kątem zakaźnego zapalenia macicy u klaczy (CEM) na pierwszej próbce
CEM -12. Pierwsze badanie pod kątem CEM na drugiej próbce pobranej 7 dni po CEM -11
CEM -21. Drugie badanie pod kątem CEM na pierwszej próbce
CEM -22. Drugie badanie pod kątem CEM na drugiej próbce pobranej 7 dni po CEM -21
Instrukcje:
Dla każdego nasienia o danym oznakowaniu w kolumnie A w przykładzie poniżej program badań (pkt II.3.5.1, 
II.3.5.2 lub II.3.5.3) musi być opisany w kolumnie B, a w kolu mnach C i D należy wpisać wymagane daty.
Daty pobrania próbek do badań laboratoryjnych przed pierwszym pozyskaniem nasienia opisanego w części I, 
zgodnie z wymogami pkt II.3.5.1, II.3.5.2 oraz II.3.5.3, wpisuje się w górnym wierszu kolumn 5 –9 tabeli; w 
przykładzie poniżej są to rubryki oznaczone EIA -1, EVA -B1 lu b  EVA -S1 oraz CEM -11 i CEM -12.
Daty pobrania próbek do powtórnych badań laboratoryjnych, zgodnie z wymogiem pkt II.3.5.2 lub II.3.5.3, 
wpisuje się w dolnym wierszu kolumn 5 –9 tabeli; w przykładzie po niżej są to rubryki oznaczone EIA -2, EVA -
B2 lu b  EVA -S2 oraz CEM -21 i CEM -22.Dane 
identyfikacyjn
e nasienia
Program 
badaniaData rozpoczęcia(5)Data pobrania próbki do badań zdrowotnych(5)
Pobyt 
dawcyPozyskiwanie 
nasieniaEIA 
II.3.4.1.EVA 
II.3.4.2.CEM  
II.3.4.3.
Próbka 
krwiPróbka 
nasieniaPierwsza 
próbkaDruga 
próbka
A B C DEIA-1 EVA -B1 EVA -S1 CEM -11 CEM -12
EIA-2 EVA -B2 EVA -S2 CEM -21 CEM -22
(1)Wyłącznie zatwierdzone przez właściwy organ centra pozyskiwania nasienia wymienione w wykazie 
zgodnie z art. 11 ust. 4 dyrektywy Rady 92/65/EWG.
(2)Niepotrzebne skreślić. 
(3)Dz.U. L 192 z 23.7.2010, s. 1.
(4)Należy skreślić programy, które nie mają zastosowania do tej przesyłki.
(5)Należy wpisać datę w tabeli w pkt II.3.6 (zob. Wskazów ki w części II Uwag).
(6)Należy wpisać nazwy i stężenia.
Urzędowy lekarz weterynarii
Imię i nazwisko (wielkimi 
literami)Kwalifikacje i tytuł
Nazwa lokalnej jednostki 
kontrolnejKod lokalnej jednostki 
kontrolnej
Data
Pieczęć Podpis
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /329
ROZDZIAŁ 48
WZ ÓR ŚWIADECTWA Z DRO WIA ZWIERZĄT DO CELÓ W PRZEMIESZCZANIA 
MIĘDZY PAŃSTWAMI CZŁ ONKOWSKIMI PRZESYŁEK ZAPASÓW NASIENIA 
KONIOWATYCH POZYSKAN EGO, PRZETWAR ZANEGO I
PRZECHOWYWANEGO ZGOD NIE Z DYREKTYWĄ 92/6 5/EWG PRZ ED DNIEM 1 
WRZEŚNIA 2010 R., WY SŁAN YC H PO DNIU 20 KWIETNI A 2021 R. Z CENTRUM 
POZYSKIWANIA NASIENI A, W KTÓRY M NASIENIE TO POZYSKANO (WZÓR 
„EQUI -SEM -D-INTRA”)
UNIA E URO PE JSKA INT RACzęść I: Opis przesyłkiI.1. Nadawca I.2. Nr referencyjny IMSOC 
Nazwa I.2a. Lokalny numer referencyjny
Adres I.3. Właściwy organ centralny K OD  QR
P ań st wo Kod ISO kraju I.4. W ł aściwy organ l okalny
I.5. O dbiorca I.6. Podmiot zajmujący się gromadzeniem niezależnie od zakładu
Nazwa Nazwa Nr rejestracyjny
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.7. Państwo pochodzenia Kod ISO kraju I.9. Państwo przeznaczenia Kod ISO kraju
I.8. Region pochodzenia Kod I.10. Region przeznaczenia Kod
I.11. Mie jsce wysyłki I.12. Miejsce przeznaczenia
Nazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzeniaNazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzenia
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.13. Miejsce załadunku I.14. Data i godzin a wyjazdu
I.15. Środek transportu I.16. Przewoźnik
□Statek □S amolotNazwa Nr rejestracyjny/Nr zezwolenia
Adres
□Kolej □P ojazd drogowyP ań st wo Kod ISO kraju
I.17. Dok u menty towarzyszące
Oznakow anie □Inne Rodzaj Kod
DokumentP ań st wo Kod ISO kraju
Numer referencyjny dokumentu 
handlow ego
I.18. Warunki transportu □Temperatura otoczenia □S chłodzone □Zamrożone
I.19. Numer pojemnika/plomby
Nr pojemnika Nr plomby 
L 113 /330  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
I.20. C e l ce rtyfikacji
□Dalsze utrzymywanie □Ubój □Zakład odizolow any □Materiał biologiczny
□Zarejestrowane zwierzę 
koniow ate□Cyrk objazdow y/grupa 
zwierząt tresowanych□W y st awa □Wydarzenie lub działanie w 
pobliżu granic
□Uw olnienie do środow iska 
naturalnego□Centrum w ysyłkow e □Obszar 
przejściowy/zakład 
oczyszczania□Zakład akw akultury oz dobnej
□Dalsze przetwarzanie □Nawozy organiczne i
polepszacze gleby□Użycie techniczne □Zakład kw arantanny lub podobny
□P rodukt y przeznaczone do 
spożycia przez ludzi□Zapylanie □Żywe zwierzęta wodne 
przeznaczone do spożycia 
przez ludzi□Inne
I.21. □T ranzyt przez państwo trzecie
Państwo trzecie Kod ISO kraju
Punkt w yjścia Kod punktu kontroli granic zne j
Punkt w prow adzenia Kod punktu kontroli granic zne j
I.22. □T ranzyt przez państwo( -a) członkowskie I.23. □Wywóz
Państw o członkow skie Kod ISO kraju P ań st wo trzecie Kod ISO kraju
Państw o członkow skie Kod ISO kraju Punkt w yjściaKod punktu kontroli 
granicznej
Państw o członkow skie Kod ISO kraju
I.24. S z acunkowy czas podróży I.25. Dziennik podróży □tak □nie
I.26. Łączna lic zba op akowań I.27. Łącz n a i lość
I.28. Łącz n a masa netto/masa brutto (kg) I.29. Łączna przestrzeń przewidziana na przesyłkę
I.30. O pis przesyłki
Kod CN Gat un ek P odgat unek/kategoria Płeć Sy st em  
identyfikacjiNumer identyfi kac yjny Wiek Ilość
Rodzaj
Region 
pochodzeniaChłodnia Znak 
identyfika cyjnyRodzaj opakow ań Masa netto
Rzeźnia Rodzaj obróbki Rodzaj towaru Liczba opakowań Nr partii
Data 
pozyskania/produkcjiZakład 
produkcyjnyNumer zatwierdzenia lu b 
numer rejestracyjny 
zakładu/centrumBadanie
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /331
UNIA E URO PE JSKA Wzór świadectwa E Q UI -SEM -D-INT RACzęść II: ZaświadczenieII. Informacje dot. zdrowiaII.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b. Nr referencyjny 
IMSO C
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że:
II.1. Centrum pozyskiwania nasienia(1), w którym pozyskano, przetwarzano i przechowywano 
nasienie opisane w części I do celów handlowych:
II.1.1. zostało zatwierdzone i było nadzorowane przez właściwy organ zgodnie z warunkami 
określonymi w rozdziale I za łącznika D do dyrektywy 92/65/EWG;
II.1.2. znajdowało się na terytorium lub, w przypadku regionalizacji, na części terytorium(2)
państwa członkowskiego, które w dniu pozyskania nasienia aż do dnia wysyłki w 
przypadku świeżego/schłodzonego nasienia(2)lub d o czasu zakończenia obowiązkowego 
30-dniowego okresu przechowywania w przypadku zamrożonego nasienia(2)nie były 
u z n a n e  z a  d o t k n i ę t e  a f r y k a ń s k i m  p o m o r e m  k o n i  z g o d n i e  z  a r t .  5  u s t .  2  l i t .  a )  i  b )  
dyrektywy 2009/156/WE(3);
II.1.3. w okresie rozpoczynającym s ię 30 dni przed dniem pozyskania nasienia aż do dnia 
wysyłki w przypadku świeżego/schłodzonego nasienia(2)lub do zakończenia 
obowiązkowego 30 -dniowego okresu przechowywania w przypadku zamrożonego 
nasienia(2)spełniało warunki określone w art. 4 dyrektywy 2009/156/WE;
II.1.4. w okresie rozpoczynającym się 30 dni przed dniem pozyskania nasienia aż do dnia 
wysyłki w przypadku świeżego/schłodzonego nasienia(2)lub do zakończenia 
obowiązkowego 30 -dniowego okresu przechowywania w przypadku zamrożonego 
nasienia(2)mieściło jedynie koniowate wolne od objawów klinicznych zakażenia 
wirusem zapalenia tętnic koni i zakaźnego zapalenia macicy u klaczy.
II.2. Wszystkie koniowate przyjmowano do centrum zgodnie z przepisami art. 4 i 5 dyrektywy 
2009/156/WE(3).
II.3. Nasienie opisane w części I pozyskano od ogierów dawców, które:
II.3.1. w dniu pozyskania nasienia nie wykazywały objawów klinicznych choroby zakaźnej ani 
zaraźliwej;
II.3.2. w okresie co najmniej 30 dni przed pozyskaniem nasienia nie były wykorzystywane do 
krycia naturalnego;
II.3.3. w okresie 30 dni przed pozyskaniem nasienia utrzymywane były w gospodarstwach, w 
których żadne koniowate nie wykazywało objawów klinicznych zakażenia wirusem 
zapalenia tętnic koni;
II.3.4. w okresie 60 dni przed pozyskaniem nasien ia trzymane były w gospodarstwach, w 
których żadne koniowate nie wykazywało objawów klinicznych zakaźnego zapalenia 
macicy u klaczy;
II.3.5. według mojej najlepszej wiedzy i na ile mogłem( -am) ustalić w ciągu 15 dni 
bezpośrednio poprzedzających pozyskanie nasienia nie miały kontaktu z koniowatymi 
cierpiącymi na chorobę zakaźną lub zaraźliwą;
II.3.6. zostały poddane następującym badaniom w zakresie zdrowia zwierząt, 
przeprowadzonym w laboratorium uznanym przez właściwy organ, zgodnie z 
programem badań określ onym w pkt II.3.7:
II.3.6.1. test immunodyfuzji w żelu agarowym (test Cogginsa) pod kątem 
niedokrwistości zakaźnej koni, z wynikiem ujemnym;
L 113 /332  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
UNIA E URO PE JSKA Wzór świadectwa E Q UI -SEM -D-INT RA
oraz(2)[II.3.6.2. test seroneutralizacji pod kątem zakażenia wirusem zapalenia tętnic koni, z 
wynikiem ujemnym, przy rozcieńczeniu surowicy 1 do 4;  oraz]
(2)albo [II.3.6.2. test izolacji wirusa pod kątem zakażenia wirusem zapalenia tętnic koni, 
przeprowadzony z wynikiem ujemnym na podwielokrotnej części próbki 
całego nasienia ogiera dawcy;]
oraz II.3.6.3. badanie identyfikacji czynnika chorobotwórczego pod kątem zakaźnego 
zapalenia macicy u klaczy, przeprowadzone dwukrotnie na próbkach 
pobranych od ogiera dawcy w odstępie siedmiu dni w drodze izolacji 
Taylorella equigenitalis z płynu przedejakulacyjnego lub z próbki nasienia 
oraz z wymazów z genitaliów pobranych co najmniej z powłoki prącia, cewki 
moczowej oraz z rowka ujścia cewki moczowej, w każdym przypadku z 
wynikiem ujemnym;
II.3.7. zostały poddane jednemu z następujących programów badań(4):
II.3.7.1. ogier dawca przebywał nieprzerwanie w centrum pozyskiwania nasienia 
przez co najmniej 30 dni poprzedzających datę pozyskania nasienia oraz w 
okresie pozyskiwania, a w tym czasie żadne zwierzęta koniowate w centrum 
pozyskiwania nasienia nie miały bezpośredni ej styczności z koniowatymi o 
niższym statusie zdrowotnym niż ogiery dawcy.
Badania opisane w pkt II.3.6. zostały przeprowadzone na próbkach pobranych 
w dniu ………………………..(5), a w przypadku zakaźnego zapalenia macicy 
u klaczy na drugiej próbce pobranej w dn iu ………………………..(5), przy 
czym dzień ten przypadał co najmniej 14 dni po dacie rozpoczęcia okresu 
pobytu, o którym mowa wyżej, i co najmniej na początek sezonu 
rozpłodowego;
II.3.7.2. ogier dawca nie przebywał nieprzerwanie w centrum pozyskiwania nasienia 
lub pozostałe koniowate w centrum miały styczność z koniowatymi o 
niższym statusie zdrowotnym niż ogier dawca.
Badania opisane w pkt II.3.6 zostały przeprowadzone na próbkach pobranych 
w dniu………………………..(5), a w przypadku zakaźnego zapalenia macicy 
u klaczy na drugiej próbce pobranej w dniu ………………………..(5), przy 
czym dzień ten przypadał na okres 14 dni przed pierwszym pozyskaniem 
nasienia i co najmniej na początek sezonu rozpłodowego, 
oraz badanie na obecność niedokrwistości zakaźnej koni opisane w pkt 
II.3.6 .1 przeprowadzono ostatnio na próbce krwi pobranej w dniu 
....................(5), nie więcej niż 120 dni przed datą pozyskania nasienia 
opisanego w części I;  
oraz(2)[jedno z badań na obecność zakażenia wirusem zapalenia tętnic koni 
opisanych w pkt II. 3.6.2 przeprowadzono ostatnio na próbce pobranej w 
dniu ........................(5)nie więcej niż 30 dni przed datą pozyskania 
nasienia opisanego w części I,]
(2)albo [stan seropozytywnego ogiera wskazujący na brak siewstwa zakażenia 
wirusem zapalenia tętnic koni został potwierdzony testem izolacji 
wirusa przeprowadzonym na podwielokrotnej części próbki nasienia 
ogiera dawcy pobranego w dniu ………………………..(5), nie więcej 
niż rok przed datą pozyskania nasienia opisanego w części I;]
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /333
UNIA E URO PE JSKA Wzór świadectwa E Q UI -SEM -D-INT RA
II.3.7.3. badania opis ane w pkt II.3.6 zostały przeprowadzone w ciągu 30 -dniowego 
obowiązkowego okresu przechowywania w przypadku zamrożonego nasienia 
i nie wcześniej niż 14 dni po dacie pozyskania nasienia, na próbkach 
pobranych w dniu ……………………(5), a w przypadku zakaźnego zapa lenia 
macicy u klaczy na drugiej próbce pobranej w dniu …………………….(5).
II.4. Nasienie opisane w części I pozyskano, przetwarzano, przechowywano i przewożono w 
warunkach zgodnych z wymogami rozdziałów II i III załącznika D do dyrektywy 92/65/EWG .
Uwag i
Niniejsze świadectwo zdrowia zwierząt wypełnia się zgodnie z uwagami dotyczącymi wypełniania świadectw 
przewidzianymi w rozdziale 2 załącznika I do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2020/2235.
Część I:
Rubryka I.11: Miejsce wysyłki odpowiada centrum pozyskiwania nasienia, w którym nasienie to pozyskano.
Rubryka I.12: Miejsce przeznaczenia odpowiada centrum pozyskiwania lub przechowywania nasienia lub 
gospodarstwu przeznaczenia nasienia.
Rubryka I.19: Podać oznakowanie pojemnika oraz numer plomby.
Rubryka I.30: Tożsamość dawcy odpowiada urzędowemu oznakowaniu zwierzęcia.
Datę pozyskania należy wpisać w następującym formacie: dd/mm/rrrr.
Numer zatwierdzenia centrum odpowiada numerowi zatwierdzenia centrum pozyskiwania nasienia 
wskazanemu w rubryce I.1 1, w którym pobrano nasienie.
Część II:
(1)Wyłącznie zatwierdzone przez właściwy organ centra pozyskiwania nasienia wymienione w wykazie 
zgodnie z art. 11 ust. 4 dyrektywy Rady 92/65/EWG.
(2)Niepotrzebne skreślić.
(3)Dz.U. L 192 z 23.7.2010, s. 1.
(4)Należy skreślić programy, które nie mają zastosowania do tej przesyłki.
(5)Wpisać datę.
Urzędowy lekarz weterynarii
Imię i nazwisko (wielkimi 
literami)Kwalifikacje i tytuł
Nazwa lokalnej jednostki 
kontrolnejKod lokalnej jednostki 
kontrolnej
Data
Pieczęć Podpis
L 113 /334  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
ROZDZIAŁ 49
WZ ÓR ŚWIADECTWA Z DRO WIA ZWIERZĄT DO CELÓ W PRZEMIESZCZANIA 
MIĘDZY PAŃSTWAMI CZŁ ONKOWSKIMI PRZESYŁEK OOCYTÓW I 
ZARODKÓW KONIOWATYCH POZYSKAN YCH LUB WYPR ODUKOWAN YCH, 
PRZETWAR ZAN YCH I PRZ ECHOWYWANYCH ZGODNIE Z 
ROZPORZĄD ZENIEM (UE) 2016/429 I ROZPORZĄD ZENIEM DELEGOWANYM 
(UE) 2020/686 PO DNI U 20 KWIETNIA 2021 R ., WYSŁANYCH PRZEZ Z ESPÓŁ 
POZYSKIWANIA LUB PRO DUKCJI ZARODKÓW, KTÓR Y POZYSK A Ł LUB 
WYPRODUKOWAŁ TE OOCY TY LUB ZARODKI (WZÓR „EQUI -OOCYTES -
EMB -A-INTRA”)
UNIA EU R O P EJ S KA INT RACzęść I: Opis przesyłkiI.1. Nadawca I.2. Nr referencyjny IMSOC 
Nazwa I.2a. Lokalny numer referencyjny
Adres I.3. Właściwy organ centralny K OD  QR
P ań st wo Kod ISO kraju I.4. W ł aściwy organ l okalny
I.5. O dbiorca I.6. Podmiot zajmujący się gromadzeniem niezależnie od zakładu
Nazwa Nazwa Nr rejestracyjny
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.7. Państwo pochodzenia Kod ISO kraju I.9. Państwo przeznaczenia Kod ISO kraju
I.8. Region pochodzenia Kod I.10. Region przeznaczenia Kod
I.11. Mie jsce wysyłki I.12. Miejsce przeznaczenia
Nazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzeniaNazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzenia
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod IS O kraju
I.13. Miejsce załadunku I.14. Data i godzin a wyjazdu
I.15. Środek transportu I.16. Przewoźnik
□Statek □S amolotNazwa Nr rejestracyjny/Nr zezwolenia
Adres
□Kolej □P ojazd drogowyP ań st wo Kod ISO kraju
I.17. Dokumen ty  to warzy szące
Oznakow anie □Inne Rodzaj Kod
DokumentP ań st wo Kod ISO kraju
Numer referencyjny dokumentu 
handlow ego
I.18. Warunki transportu □Temperatura otoczenia □S chłodzone □Zamrożone
I.19. Numer pojemnika/plomby
Nr pojemnika Nr plomby 
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /335
I.20. C e l ce rtyfikacji
□Dalsze utrzymywanie □Ubój □Zakład odizolow any □Materiał biologiczny
□Zarejestrowane zwierzę 
koniow ate□Cyrk objazdow y/grupa 
zwierząt tresowanych□W y st awa □Wydarzenie lub działanie w 
pobliżu granic
□Uw olnienie do środow iska 
naturalnego□Centrum w ysyłkow e □Obszar 
przejściowy/zakład 
oczyszczania□Zakład akw akultury oz dobnej
□Dalsze przetwarzanie □Nawozy organiczne i
polepszacze gleby□Użycie techniczne □Zakład kw arantanny lub podobny
□P rodukt y przeznaczone do 
spożycia przez ludzi□Zapylanie □Żywe zwierzęta wodne 
przeznaczone do spożycia 
przez ludzi□Inne
I.21. □T ranzyt przez państwo trzecie
Państwo trzecie Kod ISO kraju
Punkt w yjścia Kod punktu kontroli granic zne j
Punkt w prow adzenia Kod punktu kontroli granicznej
I.22. □T ranzyt przez państwo( -a) członkowskie I.23. □Wywóz
Państw o członkow skie Kod ISO kraju Państwo trzecie Kod ISO kraju
Państw o członkow skie Kod ISO kraju Punkt w yjściaKod punktu kontroli 
granicznej
Państw o członkow skie Kod ISO kraju
I.24. S z acunkowy czas podróży I.25. Dziennik podróży □tak □nie
I.26. Łączna lic zba op akowań I.27. Łącz n a i lość
I.28. Łącz n a masa netto/masa brutto (kg) I.29. Łączna przestrzeń przewidziana na przesyłkę
I.30. O pis przesyłki
Kod CN Gat un ek P odgat unek/kategoria Płeć Sy st em  
identyfikacjiNumer identyfi kac yjny Wiek Ilość
Rodzaj
Region 
pochodzeniaChłodnia Znak 
identyfika cyjnyRodzaj opakow ań Masa netto
Rzeźnia Rodzaj obróbki Rodzaj towaru Liczba opakowań Nr partii
Data 
pozyskania/produkcjiZakład 
produkcyjnyNumer zatwierdzenia lu b 
numer rejestracyjny 
zakładu/centrumBadanie
L 113 /336  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
UNIA E URO PE JSKA Wzór świadectwa E Q UI -OOCYT E S -EMB -A-INT RACzęść II: ZaświadczenieII. Informacje dot. zdrowiaII.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b. Nr referencyjny 
IMSO C
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że:
(1)[II.1. Zarodki koniowatych uzyskane metodą in vivo opisane w części I pozyskał, przetwarzał i 
przechowywał oraz wysłał zespół pozyskiwania zarodków(2), który
II.1.1. został zatwierdzony i zarejestrowany przez właściwy organ;
II.1.2. spełnia wymagania w odniesieniu do obowiązków, procedur operacyjnych, obi ektów 
i sprzętu określone w części 2 załącznika I do rozporządzenia delegowanego Komisji 
(UE) 2020/686.]
(1)[II.1. Oocyty(1)/zarodki wyprodukowane metodą in vitro(1)/poddane mikromanipulacji zarodki(1)
zwierząt koniowatych opisane w części I pozyskał lub w yprodukował, przetwarzał i 
przechowywał oraz wysłał zespół produkcji zarodków(2), który
II.1.1. został zatwierdzony i zarejestrowany przez właściwy organ;
II.1.2. spełnia wymagania w odniesieniu do obowiązków, procedur operacyjnych, obiektów 
i sprzętu określone w częściach 2 i 3 załącznika I do rozporządzenia delegowanego 
(UE) 2020/686.]
II.2. Oocyty(1)/zarodki(1)opisane w części I są przeznaczone do sztucznego rozrodu i zostały 
pozyskane od zwierząt dawców, które
II.2.1. urodziły się i pozostawały od urodzenia w Unii lub zostały wprowadzone do Unii 
zgodnie z wymaganiami dotyczącymi wprowadzania do Unii;
II.2.2. pochodzą z zakładów w państwie członkowskim lub w jego strefie lub z zakładów 
znajdujących się pod kontrolą urzędową właściwego organu w państw ie trzecim, na 
terytorium lub w ich strefie 
II.2.2.1. w których w okresie 30 dni poprzedzających pozyskanie(1)/produkcję(1)
oocytów(1)/zarodków(1)nie zgłoszono surry ( Trypanosoma evansi ), oraz 
(1)[w okresie 2 lat poprzedzających pozyskanie(1)/produkcję(1)
oocytów(1)/zarodków(1)w zakładzie nie zgłoszono surry;]
(1)albo [w okresie 2 lat poprzedzających pozyskanie(1)/produkcję(1)
oocytów(1)/zarodków(1)w zakładzie zgłoszono surrę, a po ostatnim 
wystąpieniu ogniska choroby zakłady pozostawały objęte ograni czeniami 
przemieszczania
(1)[do czasu poddania pozostałych zwierząt w zakładzie badaniu –z
wynikiem ujemnym –w kierunku zakażenia surrą przy użyciu 
jednej z metod diagnostycznych przewidzianych w części 3 
załącznika I do rozporządzenia delegowanego Komi sji (UE) 
2020/688, przeprowadzonemu na próbkach pobranych co 
najmniej 6 miesięcy po usunięciu ostatniego zakażonego 
zwierzęcia z zakładu;]]
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /337
UNIA E URO PE JSKA Wzór świadectwa E Q UI -OOCYT E S -EMB -A-INT RA
(1)albo [przez co najmniej 30 dni od daty oczyszczania i dezynfekcji po 
uśmierceniu i usunięciu albo poddaniu ubojowi ostatniego 
zwierzęcia w zakładzie z gatunków umieszczonych w wykazie;]]
II.2.2.2. w których w okresie 6 miesięcy poprzedzających 
pozyskanie(1)/produkcję(1)oocytów(1)/zarodków(1)nie zgłos zono zarazy 
stadniczej, oraz
(1)[w okresie 2 lat poprzedzających pozyskanie(1)/produkcję(1)
oocytów(1)/zarodków(1)w zakładzie nie zgłoszono zarazy stadniczej;]
(1)albo [w okresie 2 lat poprzedzających pozyskanie(1)/produkcję(1)
oocytów(1)/zarodków(1)w zakładzie zgłoszono zarazę stadniczą, a po 
ostatnim wystąpieniu ogniska choroby zakład pozostawał objęty 
ograniczeniami przemieszczania
(1)[do czasu poddania pozostałych koniowatych w zakładzie, poza 
wykastrowanymi samcami koniowatych, badaniu –z wynikiem 
ujemnym –w kierunku zarazy stadniczej przy użyci u metody 
diagnostycznej przewidzianej w części 8 załącznika I do 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/688 
przeprowadzonemu na próbkach pobranych co najmniej 6 
miesięcy po uśmierceniu i usunięciu albo poddaniu ubojowi 
zakażonych zwierząt lub wykastrowaniu zakażonych 
niewykastrowanych zwierząt koniowatych;]]
(1)albo [przez co najmniej 30 dni po uśmierceniu i usunięciu albo 
poddaniu ubojowi ostatniego koniowatego w zakładzie oraz 
oczyszczeniu i dezynfekcji obiektów;]]
II.2.2.3. w których w okresie 90 dni popr zedzających pozyskanie(1)/produkcję(1) 
oocytów(1)/zarodków(1)nie zgłoszono występowania niedokrwistości 
zakaźnej koni, oraz
(1)[w okresie 12 miesięcy poprzedzających pozyskanie(1)/produkcję(1)
oocytów(1)/zarodków(1)w zakładzie nie zgłoszono występowania
niedokrwistości zakaźnej koni;]
(1)albo [w okresie 12 miesięcy poprzedzających pozyskanie(1)/produkcję(1)
oocytów(1)/zarodków(1)w zakładzie zgłoszono występowanie 
niedokrwistości zakaźnej koni, a po wystąpieniu ostatniego ogniska 
choroby zakład pozostawał objęty ograniczeniami przemieszczania
(1)[do czasu poddania pozostałych koniowatych w zakładzie 
badaniu –z wynikiem ujemnym –w kierunku niedokrwistości 
zakaźnej koni przy użyciu metody diagnostycznej przewidzianej 
w części 9 załącznika I do rozporządzenia delegowanego (UE) 
2020/688, przeprowadzonemu na próbkach pobranych 
dwukrotnie w minimalnym odstępie 3 miesięcy po uśmierceni u i 
usunięciu albo poddaniu ubojowi zakażonych zwierząt oraz po 
oczyszczeniu i dezynfekcji zakładu;]]
L 113 /338  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
UNIA E URO PE JSKA Wzór świadectwa E Q UI -OOCYT E S -EMB -A-INT RA
(1)albo [przez co najmniej 30 dni po uśmierceniu i usunięciu albo 
poddaniu ubojowi ostatniego koniowatego w zakładzie oraz 
oczyszczeniu i dezynfekcji obiektów;]]
II.2.3. zostały poddane badaniom przez lekarza weterynarii zespołu lub członka zespołu 
oraz w dniu pozyskania oocytów(1)/zarodków(1)nie wykazywały symptomów ani 
objawów klinicznych przenośnych chorób zwierząt; 
II.2.4. zostały zidentyfikowane, jak przewidziano w art. 58 ust. 1, art. 59 ust. 1 lub art. 62 
ust. 1 rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2019/2035;
II.2.5. w okresie co najmniej 30 dni poprzedzających datę pierwszego pozyskania 
oocytów(1)/zarodków(1)i podczas okresu pozyskiwania 
II.2.5.1. były utrzymywane w zakładach, które nie znajdują się na obszarze 
objętym ograniczeniami, ustanowionym z powodu wystąpienia 
afrykańskiego pomoru koni, zakażenia wywoływanego przez 
Burkholderia mallei (nosacizny) lub nowo występującej choroby istot nej 
w przypadku koniowatych;
II.2.5.2. były utrzymywane w jednym zakładzie, w którym nie zgłoszono 
wenezuelskiego zapalenia mózgu i rdzenia koni, zarazy stadniczej, surry 
(Trypanosoma evansi ), niedokrwistości zakaźnej koni, zakaźnego 
zapalenia macicy u kla czy ( Taylorella equigenitalis ), zakażenia wirusem 
wścieklizny i wąglika;
II.2.5.3. nie miały kontaktu ze zwierzętami z zakładów położonych na obszarze 
objętym ograniczeniami ustanowionym z powodu wystąpienia chorób, o 
których mowa w pkt II.2.5.1, ani z zak ładów, które nie spełniają 
warunków, o których mowa w pkt II.2.5.2;
II.2.6. nie wykorzystywano ich do krycia naturalnego w okresie co najmniej 30 dni przed 
datą pozyskania oocytów(1)/zarodków(1)oraz między datą pierwszych próbek, o 
których mowa w pkt II.2 .7.1 i II.2.7.2, a datą pozyskania oocytów(1)/zarodków (1);
II.2.7. zostały poddane następującym badaniom, o których mowa w części 4 rozdział II pkt 
2 lit. b) i c) załącznika II do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/686:
II.2.7.1. pod kątem niedokrwistości zakaźnej koni (EIA) –test immunodyfuzji w 
żelu agarowym (test AGID lub test Cogginsa) lub test 
immunoenzymatyczny (ELISA) z wynikiem ujemnym, przeprowadzony 
na próbce krwi pobranej w dniu ……………….(3), nie mniej niż 14 dni po 
dacie rozpoczęc ia okresu, o którym mowa w pkt II.2.6, przy czym test 
ostatnio przeprowadzono na próbce krwi pobranej w dniu 
…………………….(3), nie więcej niż 90 dni przed datą pozyskania 
oocytów(1)/zarodków(1)przeznaczonych do przemieszczenia do innego 
państwa członkowskiego ;]
II.2.7.2. na obecność zakaźnego zapalenia macicy u klaczy (CEM) –badanie 
identyfikacji czynnika chorobotwórczego przeprowadzone z wynikiem 
ujemnym na co najmniej dwóch próbkach (wymazach) pobranych w 
okresie, o którym mowa w pkt II.2.6, co najmniej z b łon śluzowych fossa 
clitoridis i sinus clitoridis klaczy dawczyni
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /339
UNIA E URO PE JSKA Wzór świadectwa E Q UI -OOCYT E S -EMB -A-INT RA
(1)[II.2.7.2.1. dwukrotnie w odstępie co najmniej 7 dni w dniu …………(3)i
w dniu ………………..(3)w przypadku izolacji Taylorella 
equigenitalis po hodowli przez co najmniej 7 dni w warunkach 
mikroaerofilnych stworzonych w ciągu 24 godzin po pobraniu 
próbek od zwierzęcia dawcy lub 48 godzin, w przypadku gdy 
próbki są przechowywane w chłodnych warunkach podczas 
transportu.]
(1)lub [II.2.7.2.2. jeden raz w dniu ………………..(3)w przypadku wykrycia 
genomu Taylorella equigenitalis w drodze łańcuchowej reakcji 
polimerazy (PCR) lub PCR w czasie rzeczywistym, 
przeprowadzone w ciągu 48 godzin po pobraniu próbek od 
zwierzęcia dawcy.]
Próbki, o których mowa w pk t II.2.7.2.1 i II.2.7.2.2, pobrano w każdym 
przypadku nie mniej niż 7 dni (leczenie systemowe) lub 21 dni (leczenie 
miejscowe) po leczeniu klaczy dawczyni środkami 
przeciwdrobnoustrojowymi i umieszczono na podłożu transportowym z 
węglem aktywnym, takim jak podłoże Amies, przed wysłaniem do 
laboratorium.
II.3. Oocyty(1)/zarodki(1)opisane w części I
II.3.1. pozyskano, przetwarzano i przechowywano zgodnie z wymaganiami w zakresie 
zdrowia zwierząt określonymi w części 2(1)/części 3(1)/części 4(1)/części 5(1) iczęści 6 
załącznika III do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/686;
II.3.2. umieszczono w słomkach lub innych naczyniach, na które naniesiono znak zgodnie z 
wymaganiami określonymi w art. 10 rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/686, a 
znak ten wskazan o w rubryce I.30;
II.3.3. są przewożone w pojemniku, który:
II.3.3.1. zaplombował i opatrzył numerem przed wysyłką zespół pozyskiwania 
lub produkcji zarodków pod nadzorem lekarza weterynarii zespołu lub 
urzędowy lekarz weterynarii, a plomba opatrzona jest numerem 
podanym w rubryce I.19;
II.3.3.2. został oczyszczony i zdezynfekowany albo wyjałowiony przed użyciem 
bądź jest pojemnikiem jednorazowym; 
(1)(4)[II.3.3.3. został wypełniony czynnikiem kriogenicznym, którego nie 
wykorzystywano wcześniej do innych pr oduktów;]
(1)(5)[II.3.4. są umieszczone w słomkach lub innych naczyniach, które są dokładnie i 
hermetycznie zamknięte;
II.3.5. są przewożone w pojemniku, w którym są od siebie fizycznie oddzielone przez 
umieszczenie w oddzielonych komorach lub w dodatkowyc h woreczkach 
ochronnych.]
L 113 /340  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
UNIA E URO PE JSKA Wzór świadectwa E Q UI -OOCYT E S -EMB -A-INT RA
(1)(6)[II.4. Zarodki uzyskane metodą in vivo(1)/zarodki wyprodukowane metodą in vitro(1)/zarodki poddane 
mikromanipulacji(1)opisane w części I powstały w wyniku sztucznego unasiennienia przy użyciu 
nasienia pochodzącego z centrum pozyskiwania nasienia, zakładu przetwarzającego materiał 
biologiczny lub centrum przechowywania materiału biologicznego zatwierdzonego do celów 
pozys kania, przetwarzania lub przechowywania nasienia przez właściwy organ państwa 
członkowskiego lub przez właściwy organ państwa trzeciego, terytorium lub ich strefy 
wymienionego w załączniku XII do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2021/404.]
(1)(7)[II.5. Do pożywek wykorzystywanych do pozyskiwania, przetwarzania, płukania i przechowywania 
dodaje się następujące antybiotyki lub mieszaniny antybiotyków(7):
…………………………………………………………………………]
Uwag i
Niniejsze świadectwo zdrowia zwierząt wypełnia się zgodnie z uwagami dotyczącymi wypełniania świadectw 
przewidzianymi w rozdziale 2 załącznika I do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2020/2235.
Część I:
Rubryka I.11: „Miejsce wysyłki”: należy podać niepowtarzalny numer zatwierdzenia oraz nazwę i 
adres zespołu pozyskiwania lub produkcji zarodków, który wysłał przesyłkę 
zawierającą oocyty lub zarodki. 
Rubryka I.12: „Miejsce przeznaczenia”: należy podać adres i niepowtarzalny numer rejestracyjny lub 
numer zatwierdzenia zakładu przeznaczenia przesyłki zawierającej oocyty lub zarodki.
Rubryka I.19: Podać numer plomby.
Rubryka I.26: Łączna liczba opakowań musi odpowiadać liczbie pojemników.
Rubryka I.30: „Rodzaj”: należy wskazać, czy chodzi o: zarodki uzyskane metodą in vivo , oocyty 
uzyskane metodą in vivo , zarodki wyprodukowane metodą in vitro czy zarodki 
poddane mikromanipulacji.
„Numer identyfikacyjny”: należy podać numer identyfikacyjny każdego zwierzęcia 
dawcy.
„Znak identyfikacyjny”: należy wskazać znak, jakim opatrzono słomkę lub inne 
naczynia, w których umieszczono oocyty lub zarodki z danej przesyłki. 
„Data pozyskania/produkcji”: należy wskazać datę pozyskania lub produkcji oocytów 
lub zarodków z danej przes yłki.
„Numer zatwierdzenia lub numer rejestracyjny zakładu/centrum”: należy podać 
niepowtarzalny numer zatwierdzenia zespołu pozyskiwania lub produkcji zarodków, 
który pozyskał lub wyprodukował te oocyty lub zarodki.
„Ilość”: należy podać liczbę słomek lu b innych naczyń opatrzonych takim samym 
znakiem.
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /341
UNIA E URO PE JSKA Wzór świadectwa E Q UI -OOCYT E S -EMB -A-INT RA
Część II:
(1)Niepotrzebne skreślić.
(2)Wyłącznie zespoły pozyskiwania lub produkcji zarodków zatwierdzone przez właściwy organ i 
zamieszczone w rejestrze, o którym mowa w art. 101 ust. 1 lit. b) rozporządzenia (UE) 2016/429 i art. 7 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/686.
(3)Wpisać datę w następującym formacie: dd.mm.rrrr.
(4)Dotyczy mrożonych oocytów lub zarodków.(5)Dotyczy przesyłki, w której oocyty, zarodki uzyskane metodą 
in vivo , zarodk i wyprodukowane metodą in vitro oraz poddane mikromanipulacji zarodki zwierząt 
koniowatych umieszczono i przewożono w jednym pojemniku.
(6)Nie dotyczy oocytów.
(7)Obowiązkowe poświadczenie w przypadku dodania antybiotyków.
(8)Należy wpisać nazwę lub naz wy dodanych antybiotyków i ich stężenia.
Urzędowy lekarz weterynarii
Imię i nazwisko (wielkimi 
literami)Kwalifikacje i tytuł
Nazwa lokalnej jednostki 
kontrolnejKod lokalnej jednostki 
kontrolnej
Data
Pieczęć Podpis
L 113 /342  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
ROZDZIAŁ 50
WZÓR  ŚWIADECTWA ZDROWIA Z WIERZĄT DO CELÓW PRZ EMIESZCZANIA 
MIĘDZY PAŃSTWAMI CZŁ ONKOWSKIMI PRZESYŁEK ZAWIERAJĄCYCH 
ZAPASY OOCYTÓW I ZAR ODKÓW ZWIERZĄT KONIOWATYCH 
POZYSKAN YCH LUB WYPR ODUKOWAN YCH, PRZETWAR ZAN YCH I 
PRZECHOWYWANYCH ZGOD NIE Z DYREKTYWĄ 92/6 5/EWG PO DN IU 30 
WRZEŚNIA 2014 R. A P RZED DNIEM 21 KWIETN IA 2021 R., WYSŁANYC H PO 
DNIU 20 KWIETNIA 2021 R. PRZEZ ZESPÓŁ PO ZYSKIWANIA LUB PRODUKCJI 
ZARODKÓW, KTÓRY POZY SKAŁ LUB WYPRODUKOWA Ł TE OOCYTY LUB 
ZARODKI (WZÓR „EQUI -OOCYTES -EMB -B-INTRA”)
UNIA E URO PE JSKA INT RACzęść I: Opis przesyłkiI.1. Nadawca I.2. Nr referencyjny IMSOC 
Nazwa I.2a. Lokalny numer referencyjny
Adres I.3. Właściwy organ centralny K OD  QR
P ań st wo Kod ISO kraju I.4. W ł aściwy organ l okalny
I.5. O dbiorca I.6. Podmi ot zajmujący się gromadzeniem niezależnie od zakładu
Nazwa Nazwa Nr rejestracyjny
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.7. Państwo pochodzenia Kod ISO kraju I.9. Państwo przeznaczenia Kod ISO kraju
I.8. Re gi on pochodzenia Kod I.10. Region przeznaczenia Kod
I.11. Mie jsce wysyłki I.12. Miejsce przeznaczenia
Nazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzeniaNazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzenia
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.13. Miejsce załadunku I.14. Data i godzin a wyjazdu
I.15. Środek transportu I.16. Przewoźnik
□Statek □S amolotNazwa Nr rejestracyjny/Nr zezwolenia
Adres
□Kolej □P ojazd drogowyP ań st wo Kod ISO kraju
I.17. Dok u menty towarzyszące
Oznakow anie □Inne Rodzaj Kod
DokumentP ań st wo Kod ISO kraju
Numer referencyjny dokumentu 
handlow ego
I.18. Warunki transportu □Temperatura otoczenia □S chłodzone □Zamrożone
I.19. Numer pojemnika/plomby
Nr pojemnika Nr plomby 
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /343
I.20. Cel ce rtyfikacji
□Dalsze utrzymywanie □Ubój □Zakład odizolow any □Materiał biologiczny
□Zarejestrowane zwierzę 
koniow ate□Cyrk objazdow y/grupa 
zwierząt tresowanych□W y st awa □Wydarzenie lub działanie w 
pobliżu granic
□Uw olnienie do środow iska 
naturalnego□Centrum w ysyłkow e □Obszar przejściowy/zakład 
oczyszczania□Zakład akw akultury oz dobnej
□Dalsze przetwarzanie □Nawozy organiczne i
polepszacze gleby□Użycie techniczne □Zakład kw arantanny lub podobny
□P rodukt y przeznaczone do 
spożycia przez ludzi□Zapylanie □Żywe zwierzęta wodne 
przeznaczone do spożycia 
przez ludzi□Inne
I.21. □T ranzyt przez państwo trzecie
Państwo trzecie Kod ISO kraju
Punkt w yjścia Kod punktu kontroli granic zne j
Punkt w prow adzenia Kod punktu kontroli gran iczn ej
I.22. □T ranzyt przez państwo( -a) członkowskie I.23. □Wywóz
Państw o członkow skie Kod ISO kraju Państwo trzecie Kod ISO kraju
Państw o członkow skie Kod ISO kraju Punkt w yjściaKod punktu kontroli 
granicznej
Państw o członkow skie Kod ISO kraju
I.24. S z acunkowy czas podróży I.25. Dziennik podróży □tak □nie
I.26. Łączna lic zba op akowań I.27. Łącz n a i lość
I.28. Łącz n a masa netto/masa brutto (kg) I.29. Łączna przestrzeń przewidziana na przesyłkę
I.30. O pis przesyłki
Kod CN Gat un ek P odgat unek/kategoria Płeć Sy st em  
identyfikacjiNumer identyfi kac yjny Wiek Ilość
Rodzaj
Region 
pochodzeniaChłodnia Znak 
identyfika cyjnyRodzaj opakow ań Masa netto
Rzeźnia Rodzaj obróbki Rodzaj towaru Liczba opakowań Nr partii
Data 
pozyskania/produkcjiZakład produkcyjny Numer zatwierdzenia lub 
numer rejestracyjny 
zakładu/centrumBadanie
L 113 /344  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
UNIA E URO PE JSKA Wzór świadectwa E Q UI -OOCYT E S -EMB -B-INT RACzęść II: ZaświadczenieII. Informacje dot. zdrowiaII.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b. Nr referencyjny 
IMSO C
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że:
(1)[II.1. zarodki uzyskane metodą in vivo /komórki jajowe uzyskane metodą in vivo(1)opisane w części I 
zostały pozyskane, były przetwarzane i przechowywane przez zespół pozyskiwania zarodków(2)
zatwierdzony i nadzorowany zgodnie z rozdziałem I sekcja III pkt 1 załącznika D do dyrektywy 
92/65/EWG(3);]
(1)albo [II.1. zarodki wyprodukowane metodą in vitro /zarodki poddane mikromanipulacji(1)opisane w części I 
zostały wyprodukowane oraz były przetwarzane i przechowywane przez zespół produkcji 
zarodków(2)zatwierdzony i nadzorowany zgodnie z rozdziałem I sekcja III pkt 1 i 2 załącznika D 
do dyrektywy 92/65/EWG;]
(1)[II.2. zarodki uzyskane metodą in vivo opisane w części I spełniają wymogi rozdziału III sekcja II pkt 
1 załącznika D do dyrektywy 92/65/EWG;]
(1)albo [II.2. komórki jajowe uzyskane metodą in vivo opisane w części I spełniają wymogi rozdziału III 
sekcja II pkt 2 załącznika D do dyrektywy 92/65/EWG;]
(1)albo [II.2. zarodki wyprodukowane metodą in vitro opisane w części I spełniają wymogi rozdział u III sekcja 
II pkt 3 załącznika D do dyrektywy 92/65/EWG;]
(1)albo [II.2. zarodki poddane mikromanipulacji opisane w części I spełniają wymogi rozdziału III sekcja II 
pkt 4 załącznika D do dyrektywy 92/65/EWG;]
II.3. komórki jajowe lub zarodki opisane w c zęści I pochodzą od klaczy dawczyń, które:
II.3.1. pochodzą z gospodarstw spełniających warunki ustanowione w art. 4 ust. 5 dyrektywy 
2009/156/WE(4), do których przyjmowano wyłącznie koniowate spełniające warunki 
ustanowione w art. 4 i 5 lub art. 12 –16 dyr ektywy 2009/156/WE;
II.3.2. spełniają wymogi rozdziału IV  pkt 4 załącznika D do dyrektywy 92/65/EWG ;
II.3.3. nie były wykorzystywane do krycia naturalnego w okresie co najmniej 30 dni przed datą 
pozyskania komórek jajowych lub zarodków oraz między datą pie rwszej próbki, o której 
mowa w pkt II.3.4.1 i II.3.4.2, a datą pozyskania komórek jajowych lub zarodków;
II.3.4. zostały poddane następującym badaniom, spełniającym przynajmniej wymagania 
odpowiedniego rozdziału podręcznika badań diagnostycznych i szczepio nek dla 
zwierząt lądowych OIE, przeprowadzonym w laboratorium uznanym przez właściwy 
organ i posiadającym w swojej akredytacji badania, o których mowa poniżej, zgodnie z 
art. 12 rozporządzenia (WE) nr 882/2004(5):
II.3.4.1. na obecność niedokrwistości zakaźnej koni (EIA) –test immunodyfuzji w żelu 
agarowym (test AG ID lub test Cogginsa) lub test immunoenzymatyczny 
(ELISA) z wynikiem ujemnym, przeprowadzony na próbce krwi pobranej w 
dniu ……………….(6), nie wcześniej niż 14 dni po dacie rozpoczęcia okresu, o 
którym mowa w pkt II.3.3, przy czym test ostatnio przeprowadzono na próbce 
krwi pobranej w dniu …………………….(6); nie więcej niż 90 dni przed datą 
pozyskania komórek jajowych lub zarodków przeznaczonych do handlu;
II.3.4.2. na obecność zakaźnego zapalenia macicy u klaczy (CEM) – badanie 
identyfikacji czynnika chorobotwórczego przeprowadzone z wynikiem 
ujemnym na co najmniej dwóch próbkach (wymazach) pobranych w okresie, o 
którym mowa w pkt II.3.3, co najmniej z błon śluzowych fossa clitoridis i sinus 
clitoridis klaczy dawczyni;
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /345
UNIA E URO PE JSKA Wzór świadectwa E Q UI -OOCYT E S -EMB -B-INT RA
(1)[II.3.4.2.1. dwukrotnie w odstępie co najmniej 7 dni w dniu …………(6)i w 
dniu ………………..(6)w przypadku izolacji Taylorella 
equigenitalis po hodowli przez co najmniej 7 dni w warunkach 
mikroaerofilnych stworzonych w ciągu 24 godzin po pobraniu 
próbek od zwierzęcia dawcy lub w ciągu 48 godzin, w przypadku 
gdy próbki są przechowywane w chłodnych warunkach podczas 
transportu;]
(1)lub [II.3.4.2 .2. jeden raz w dniu ………………..(6), w przypadku wykrycia 
genomu Taylorella equigenitalis przy pomocy badania metodą 
łańcuchowej reakcji polimerazy (PCR) lub badania metodą PCR w 
czasie rzeczywistym, przeprowadzonego w ciągu 48 godzin po 
pobraniu próbek od zw ierzęcia dawcy.]
Próbki, o których mowa w pkt II.3.4.2.1 i II.3.4.2.2, pobrano w 
każdym przypadku nie mniej niż 7 dni (leczenie systemowe) lub 21 
dni (leczenie miejscowe) po leczeniu klaczy dawczyni środkami 
przeciwdrobnoustrojowymi i umieszczono na podłoż u 
transportowym z węglem aktywnym, takim jak podłoże Amies, 
przed wysłaniem do laboratorium;
(1)[II.4. zarodki opisane w części I powstały w wyniku sztucznego unasienniania klaczy dawczyń 
nasieniem pozyskanym, przetwarzanym, przechowywanym i przewożonym w warunkach 
zgodnych z wymogami rozdziału I sekcja I, rozdziału II sekcja I oraz rozdziału III sekcja I 
załącznika D do dyrektywy 92/65/EWG;]
(1)albo [II.4. zarodki opisane w części I powstały w wyniku zapłodnienia in vitro komórek jajowych 
spełniających wa runki określone w rozdziale III sekcja II pkt 2 załącznika D do dyrektywy 
92/65/EWG  nasieniem pozyskanym, przetwarzanym, przechowywanym i przewożonym w 
warunkach zgodnych z wymogami rozdziału I sekcja I, rozdziału II sekcja I oraz rozdziału III 
sekcja I za łącznika D do dyrektywy 92/65/EWG;]
(1)albo [II.4. komórki jajowe nie miały kontaktu z nasieniem koniowatych;]
II.5. komórki jajowe lub zarodki opisane w części I wysłano do miejsca załadunku w 
zaplombowanym pojemniku zgodnie z rozdziałem III sekcja II pkt 6 załącznika D do dyrektywy 
92/65/EWG, opatrzonym numerem wskazanym w rubryce I.19.
Uwag i
Niniejsze świadectwo zdrowia zwierząt wypełnia się zgodnie z uwagami dotyczącymi wypełniania świadectw 
przewidzianymi w rozdziale 2 załącznika I do rozporządzenia w ykonawczego Komisji (UE) 2020/2235.
Część I:
Rubryka I.11: Miejsce wysyłki odpowiada zespołowi pozyskiwania zarodków lub zespołowi produkcji 
zarodków, który pozyskał/wyprodukował komórki jajowe/zarodki.
Rubryka I.12: Miejsce przeznaczenia odpowiada zespołowi pozyskiwania zarodków, zespołowi produkcji 
zarodków lub gospodarstwu przeznaczenia komórek jajowych/zarodków.
Rubryka I.19: Podać oznakowanie pojemnika oraz numer plomby.
Rubryka I.30: „Rodzaj”: należy wskazać, czy chodzi o: zarodki uzyskane meto dą in vivo , oocyty uzyskane 
metodą in vivo , zarodki wyprodukowane metodą in vitro czy zarodki poddane mikromanipulacji.
Tożsamość dawcy odpowiada urzędowemu oznakowaniu zwierzęcia.
Datę pozyskania należy wpisać w następującym formacie: dd/mm/rrrr.
L 113 /346  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
UNIA E URO PE JSKA Wzór świadectwa E Q UI -OOCYT E S -EMB -B-INT RA
Część II:
(1)Niepotrzebne skreślić.
(2)Wyłącznie zatwierdzone przez właściwy organ zespoły pozyskiwania lub produkcji zarodków 
wymienione w wykazie zgodnie z art. 11 ust. 4 dyrektywy 92/65/EWG.
(3)Dz.U. L 268 z 14.9.1992, s. 54.
(4)Dz.U. L 192 z 23.7.2 010, s. 1.
(5)Dz.U. L 165 z 30.4.2004, s. 1.
(6)Wpisać datę.
Urzędowy lekarz weterynarii
Imię i nazwisko (wielkimi 
literami)Kwalifikacje i tytuł
Nazwa lokalnej jednostki 
kontrolnejKod lokalnej jednostki 
kontrolnej
Data
Pieczęć Podpis
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /347
ROZDZIAŁ 51
WZ ÓR ŚWIADECTWA Z DRO WIA ZWIERZĄT DO CELÓ W PRZEMIESZCZANIA 
MIĘDZY PAŃSTWAMI CZŁ ONKOWSKIMI PRZESYŁEK ZAWIERAJĄCYCH 
ZAPASY OOCYTÓW I ZAR ODKÓW ZWIERZĄT KONIOWATYCH 
POZYSKAN YCH LUB WYPR ODUKOWAN YCH, PRZETWAR ZAN YCH I 
PRZECHOWYWANYCH ZGOD NIE Z DYREKTYW Ą 92/65/EWG PO DNIU 31
SIERPNIA 2010 R. A P RZ ED DNIEM 1 PAŹ DZ IE RNIKA 2014 R., WYSŁA NYCH PO 
DNIU 20 KWIETNIA 2021 R. PRZEZ ZESPÓŁ PO ZYSKIWANIA LUB PRODUKCJI 
ZARODKÓW, KTÓRY POZY SKAŁ LUB WYPRODUKOWA Ł TE OOCYTY LUB 
ZARODKI (WZÓR „EQUI -OOCYTES -EMB -C-IN TRA”)
UNIA E URO PE JSKA INT RACzęść I: Opis przesyłkiI.1. Nadawca I.2. Nr referencyjny IMSOC 
Nazwa I.2a. Lokalny numer referencyjny
Adres I.3. Właściwy organ centralny K OD  QR
P ań st wo Kod ISO kraju I.4. W ł aściwy organ l okalny
I.5. O dbiorca I.6. Podmiot zajmujący się gromadzeniem niezależnie od zakładu
Nazwa Nazwa Nr rejestracyjny
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.7. Państwo pochodzenia Kod ISO kraju I.9. Państwo przeznaczenia Kod ISO kraju
I.8. Region pochodzenia Kod I.10. Region przeznaczenia Kod
I.11. Mie jsce wysyłki I.12. Miejsce przeznaczenia
Nazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzeniaNazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzenia
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod IS O kraju
I.13. Miejsce załadunku I.14. Data i godzin a wyjazdu
I.15. Środek transportu I.16. Przewoźnik
□Statek □S amolotNazwa Nr rejestracyjny/Nr zezwolenia
Adres
□Kolej □P ojazd drogowyP ań st wo Kod ISO kraju
I.17. Dokumen ty  to warzy szące
Oznakow anie □Inne Rodzaj Kod
DokumentP ań st wo Kod ISO kraju
Numer referencyjny dokumentu 
handlow ego
I.18. Warunki transportu □Temperatura otoczenia □S chłodzone □Zamrożone
I.19. Numer pojemnika/plomby
Nr pojemnika Nr plomby 
L 113 /348  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
I.20. C e l ce rtyfikacji
□Dalsze utrzymywanie □Ubój □Zakład odizolow any □Materiał biologiczny
□Zarejestrowane zwierzę 
koniow ate□Cyrk objazdow y/grupa 
zwierząt tresowanych□W y st awa □Wydarzenie lub działanie w 
pobliżu granic
□Uw olnienie do środow iska 
naturalnego□Centrum w ysyłkow e □Obszar 
przejściowy/zakład 
oczyszczania□Zakład akw akultury oz dobnej
□Dalsze przetwarzanie □Nawozy organiczne i
polepszacze gleby□Użycie techniczne □Zakład kw arantanny lub podobny
□P rodukt y przeznaczone do 
spożycia przez ludzi□Zapylanie □Żywe zwierzęta wodne 
przeznaczone do spożycia 
przez ludzi□Inne
I.21. □T ranzyt przez państwo trzecie
Państwo trzecie Kod ISO kraju
Punkt w yjścia Kod punktu kontroli granic zne j
Punkt w prow adzenia Kod punktu kontroli granicznej
I.22. □T ranzyt przez państwo( -a) członkowskie I.23. □Wywóz
Państw o członkow skie Kod ISO kraju Państwo trzecie Kod ISO kraju
Państw o członkow skie Kod ISO kraju Punkt w yjściaKod punktu kontroli 
granicznej
Państw o członkow skie Kod ISO kraju
I.24. S z acunkowy czas podróży I.25. Dziennik podróży □tak □nie
I.26. Łączna lic zba op akowań I.27. Łącz n a i lość
I.28. Łącz n a masa netto/masa brutto (kg) I.29. Łączna przestrzeń przewidziana na przesyłkę
I.30. O pis przesyłki
Kod CN Gat un ek P odgat unek/kategoria Płeć Sy st em  
identyfikacjiNumer identyfi kac yjny Wiek Ilość
Rodzaj
Region 
pochodzeniaChłodnia Znak 
identyfika cyjnyRodzaj opakow ań Masa netto
Rzeźnia Rodzaj obróbki Rodzaj towaru Liczba opakowań Nr partii
Data 
pozyskania/produkcjiZakład 
produkcyjnyNumer zatwierdzenia lu b 
numer rejestracyjny 
zakładu/centrumBadanie
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /349
UNIA E URO PE JSKA Wzór świadectwa E Q UI -OOCYT E S -EMB -C-INT RACzęść II: ZaświadczenieII. Informacje dot. zdrowiaII.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b. Nr referencyjny 
IMSO C
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że:
(1)[II.1. zarodki uzyskane metodą in vivo /komórki jajowe uzyskane metodą in vivo(1)opisane w części I 
zostały pozyskane oraz były przetwarzane i przechowywane przez zespół pozyskiwania 
zarodków(2)zatwierdzony i nadzorowany zgodnie z rozdziałem I sekcja III pkt 1 załącznika D do 
dyrektywy 92/65/EWG;]
(1)albo [II.1. zarodki wyprodukowane metodą in vitro /zarodki poddane mikromanipulacji(1)opisane w części I 
zostały wyprodukowane oraz były przetwarzane i przechowywane przez zespół produkcji 
zarodków(2)zatwierdzony i nadzorowany zgodnie z rozdziałem I sekcja III pkt 1 i 2 załącznika D 
do dyrektywy 92/65/EWG;]
(1)[II.2. zarodki uzyskane metodą in vivo opisane w części I spełniają wymogi rozdziału III sekcja II pkt 1 
załącznika D do dyrektywy 92/65/EWG;]
(1)albo [II.2. komórki jajowe uzyskane metodą in vivo opisane w części I spełniają wymogi rozdziału III sekcja 
II pkt 2 załącznika D do dyrektywy 92/65/EWG;]
(1)albo [II.2. zarodki wyprodukowane metodą in vitro opisane w części I spełniają wymogi rozdział u III sekcja 
II pkt 3 załącznika D do dyrektywy 92/65/EWG;]
(1)albo [II.2. zarodki poddane mikromanipulacji opisane w części I spełniają wymogi rozdziału III sekcja II pkt 
4 załącznika D do dyrektywy 92/65/EWG;]
II.3. komórki jajowe lub zarodki opisane w c zęści I pochodzą od klaczy dawczyń, które:
II.3.1. pochodzą z gospodarstw spełniających warunki ustanowione w art. 4 ust. 5 dyrektywy 
2009/156/WE(4), do których przyjmowano wyłącznie koniowate spełniające wymogi 
ustanowione w art. 4 i 5 lub art. 12 –16 dyre ktywy 2009/156/WE;
II.3.2. spełniają dodatkowe wymogi rozdziału IV  pkt 4 załącznika D do dyrektywy 92/65/EWG ;
II.3.3. nie były wykorzystywane do krycia naturalnego w okresie co najmniej 30 dni przed datą 
pozyskania komórek jajowych lub zarodków i między da tą pierwszej próbki, o której 
mowa w pkt II.3.4 i II.3.5, a datą pozyskania komórek jajowych i zarodków; 
II.3.4. zostały poddane testowi immunodyfuzji w żelu agarowym (test Cogginsa) lub testowi 
ELISA na obecność niedokrwistości zakaźnej koni, przeprowadz onym z wynikiem 
ujemnym na próbkach krwi pobranych w dniu ……………….(3), przy czym dzień ten 
przypadał na okres 30 dni poprzedzających datę pierwszego pozyskania komórek 
jajowych lub zarodków, a ostatnie badanie przeprowadzono na próbce krwi pobranej w 
dniu … ………………….(3); nie więcej niż 90 dni przed pozyskaniem komórek jajowych i 
zarodków;
II.3.5. zostały poddane badaniu identyfikacji czynnika chorobotwórczego w celu wykrycia 
zakaźnego zapalenia macicy u klaczy, przeprowadzonemu w drodze izolacji Taylorella 
equigenitalis na próbkach pobranych w okresie 30 dni poprzedzających datę pierwszego 
pozyskania komórek jajowych lub zarodków, z błon śluzowych fossa clitoridis i sinus 
clitoridis w dwóch kolejnych rujach w dniach …………(3)i ………………..(3), oraz na 
dodatkowej pró bce hodowlanej pobranej z endometrium szyjki macicy w dniu 
……………….(3)podczas jednej z rui, we wszystkich przypadkach z wynikiem ujemnym 
po okresie hodowli wynoszącym od 7 –14 dni;
L 113 /350  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
UNIA E URO PE JSKA Wzór świadectwa E Q UI -OOCYT E S -EMB -C-INT RA
(1)[II.4. zarodki opisane w części I powstały w wyniku sztucznego unasienniania klaczy dawczyń 
nasieniem pozyskanym, przetwarzanym, przechowywanym i przewożonym w warunkach 
zgodnych z wymogami rozdziału I sekcja I, rozdziału II sekcja I oraz rozdziału III sekcja I 
załącznika D do dyrektywy 92/65/EWG;]
(1) albo [II.4. zarodki opisane w części I powstały w wyniku zapłodnienia in vitro komórek jajowych 
spełniających warunki określone w rozdziale III sekcja II pkt 2 załącznika D do dyrektywy 
92/65/EWG  nasieniem pozyskanym, przetwarzanym, przechowywanym i przewożonym w 
warunka ch zgodnych z wymogami rozdziału I sekcja I, rozdziału II sekcja I oraz rozdziału III 
sekcja I załącznika D do dyrektywy 92/65/EWG;]
(1) albo [II.4. komórki jajowe nie miały kontaktu z nasieniem koniowatych;]
II.5. komórki jajowe lub zarodki opisane w czę ści I wysłano do miejsca załadunku w zaplombowanym 
pojemniku zgodnie z rozdziałem III sekcja II pkt 6 załącznika D do dyrektywy 92/65/EWG, 
opatrzonym numerem wskazanym w rubryce I.19.
Uwag i
Niniejsze świadectwo zdrowia zwierząt wypełnia się zgodnie z uwag ami dotyczącymi wypełniania świadectw 
przewidzianymi w rozdziale 2 załącznika I do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2020/2235.
Część I:
Rubryka I.11: Miejsce wysyłki odpowiada zespołowi pozyskiwania zarodków lub zespołowi produkcji 
zarodków, który pozyskał/wyprodukował komórki jajowe/zarodki.
Rubryka I.12: Miejsce przeznaczenia odpowiada zespołowi pozyskiwania zarodków, zespołowi produkcji 
zarodków lub gospodarstwu przeznaczenia komórek jajowych/zarodków.
Rubryka I.19: Podać oznakowanie pojemnika or az numer plomby.
Rubryka I.30: „Rodzaj”: należy wskazać, czy chodzi o: zarodki uzyskane metodą in vivo , oocyty uzyskane 
metodą in vivo , zarodki wyprodukowane metodą in vitro czy zarodki poddane mikromanipulacji.
Tożsamość dawcy odpowiada urzędowemu oznakowaniu zwierzęcia
Datę pozyskania wpisać w następującym formacie: dd/mm/rrrr.
Numer zatwierdzenia zespołu odpowiada zespołowi pozyskiwania zarodków lub zespołowi 
produkcji zarodków, który pozyskał/wyprodukował komórki jajowe/zarodki.
Część II:
(1)Niepotrzebne skreślić.
(2)Wyłącznie zatwierdzone przez właściwy organ zespoły pozyskiwania lub produkcji zarodków 
wymienione w wykazie zgodnie z art. 11 ust. 4 dyrektywy Rady 92/65/EWG.
(3)Wpisać datę.
(4)Dz.U. L 192 z 23.7.2010, s. 1.
Urz ę dowy l ekarz weterynarii
Imię i nazwisko (wielkimi 
literami)Kwalifikacje i tytuł
Nazwa lokalnej jednostki 
kontrolnejKod lokalnej jednostki 
kontrolnej
Data
Pieczęć Podpis
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /351
ROZDZIAŁ 52
WZ ÓR ŚWIADECTWA Z DRO WIA ZWIERZĄT DO CELÓ W PRZEMIESZCZANIA 
M IĘD ZY PAŃSTWAMI CZŁONKOWSK IMI PRZESYŁEK ZAWIER AJĄCYCH 
ZAPASY OOCYTÓW I ZAR ODKÓW ZWIERZĄT KONIOWATYCH 
POZYSKAN YCH LUB WYPR ODUKOWAN YCH, PRZETWAR ZAN YCH I 
PRZECHOWYWANYCH ZGOD NIE Z DYREKTYWĄ 92/6 5/EWG PRZ ED DNIEM 1 
WRZEŚNIA 2010 R., WY SŁANYCH PO DNIU 20 K WIETNIA 202 1 R . PR ZEZ 
ZESPÓŁ POZYSKIWANIA LUB PRODUKCJI ZARODK ÓW, KTÓRY POZYSKAŁ 
LUB WYPRODUKOWAŁ TE OOCYTY LUB ZARODKI ( WZÓR „EQUI -OOCYTES -
EMB -D-INTRA”)
UNIA E URO PE JSKA INT RACzęść I: Opis przesyłkiI.1. Nadawca I.2. Nr referencyjny IMSOC 
Nazwa I.2a. Lokalny numer referencyjny
Adres I.3. Właściwy organ centralny K OD  QR
P ań st wo Kod ISO kraju I.4. W ł aściwy organ l okalny
I.5. O dbiorca I.6. Podmiot zajmujący się gromadzeniem niezależnie od zakładu
Nazwa Nazwa Nr rejestracyjny
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.7. Państwo pochodzenia Kod ISO kraju I.9. Państwo przeznaczenia Kod ISO kraju
I.8. Region pochodzenia Kod I.10. Region przeznaczenia Kod
I.11. Mie jsce wysyłki I.12. Miejsce przeznaczenia
Nazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzeniaNazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzenia
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.13. Miejsce załadunku I.14. Data i godzin a wyjazdu
I.15. Środek transportu I.16. Przewoźnik
□Statek □S amolotNazwa Nr rejestracyjny/Nr zezwolenia
Adres
□Kolej □P ojazd drogowyP ań st wo Kod ISO kraju
I.17. Dok u menty towarzyszące
Oznakow anie □Inne Rodzaj Kod
DokumentP ań st wo Kod ISO kraju
Numer referencyjny dokumentu 
handlow ego
I.18. Warunki transportu □Temperatura otoczenia □S chłodzone □Zamrożone
I.19. Numer pojemnika/plomby
Nr pojemnika Nr plomby 
L 113 /352  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
I.20. C e l ce rtyfikacji
□Dalsze utrzymywanie □Ubój □Zakład odizolow any □Materiał biologiczny
□Zarejestrowane zwierzę 
koniow ate□Cyrk objazdow y/grupa 
zwierząt tresowanych□W y st awa □Wydarzenie lub działanie w 
pobliżu granic
□Uw olnienie do środow iska 
naturalnego□Centrum w ysyłkow e □Obszar 
przejściowy/zakład 
oczyszczania□Zakład akwakultury oz dobnej
□Dalsze przetwarzanie □Nawozy organiczne i
polepszacze gleby□Użycie techniczne □Zakład kwarant anny lub podobny
□P rodukt y przeznaczone do 
spożycia przez ludzi□Zapylanie □Żywe zwierzęta wodne 
przeznaczone do spożycia 
przez ludzi□Inne
I.21. □T ranzyt przez państwo trzecie
Państwo trzecie Kod ISO kraju
Punkt w yjścia Kod punktu kontroli granic zne j
Punkt w prow adzenia Kod punktu kontroli granic zne j
I.22. □T ranzyt przez państwo( -a) członkowskieI.23
.□Wywóz
Państw o członkow skie Kod ISO kraju Państwo trzecie Kod ISO kraju
Państw o członkow skie Kod ISO kraju Punkt w yjściaKod punktu kontroli 
granicznej
Państw o członkow skie Kod ISO kraju
I.24. S z acunkowy czas podróży I.25. Dziennik podróży □tak □nie
I.26. Łączna liczba opakowań I.27. Łącz n a i lość
I.28. Łącz n a masa netto/masa brutto (kg) I.29. Łączna przestrzeń przewidziana na przesyłkę
I.30. O pis przesyłki
Kod CN Gat un ek P odgat unek/kategoria Płeć Sy st em  
identyfikacjiNumer identyfi kac yjny Wiek Ilość
Rodzaj
Region 
pochodzeniaChłodnia Znak 
identyfika cyjnyRodzaj opakow ań Masa netto
Rzeźnia Rodzaj obróbki Rodzaj towaru Liczba opakowań Nr partii
Data 
pozyskania/produkcjiZakład 
produkcyjnyNumer zatwierdzenia lu b 
numer rejestracyjny
zakładu/centrumBadanie
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /353
UNIA E URO PE JSKA Wzór świadectwa E Q UI -OOCYT E S -EMB -D-INT RACzęść II: ZaświadczenieII. Informacje dot. zdrowiaII.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b. Nr referencyjny 
IMSO C
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że:
II.1. Komórki jajowe/zarodki(1)opisane w części I zostały pozyskane przez zespół pozyskiwania(2)
zatwierdzony przez właściwy organ i były przetwarzane we właściwym laboratorium.
II.2. Komórki jajowe/zarodki(1)pozyskano od klaczy dawczyń, które:
II.2.1. w dniu pozyskania znajdowały się w miejscu usytuowanym na terytorium państwa 
członkowskiego lub, w przypadku regionalizacji, w części terytorium państwa członkowskiego, 
które nie były uznane za dotknięte afrykań skim pomorem koni zgodnie z art. 5 ust. 2 lit. a) i b) 
dyrektywy 2009/156/WE(3),
II.2.2. znajdowały się w gospodarstwach objętych nadzorem weterynaryjnym, które w dniu pozyskania 
spełniały warunki art. 4 dyrektywy 2009/156/WE,
II.2.3. przed pozyskaniem prz ez 60 dni były trzymane w gospodarstwach wolnych od objawów 
klinicznych zakaźnego zapalenia macicy u klaczy,
II.2.4. nie były wykorzystywane do krycia naturalnego przez okres 30 dni poprzedzających datę 
pozyskania komórek jajowych/zarodków(1),
II.2.5. wedł ug mojej najlepszej wiedzy i na ile mogłem( -am) ustalić, w okresie 15 dni bezpośrednio 
poprzedzających datę pozyskania komórek jajowych/zarodków(1)nie miały kontaktu z 
koniowatymi cierpiącymi na chorobę zakaźną lub zaraźliwą,
II.2.6. w dniu pozyskania nie wykazywały objawów klinicznych choroby zakaźnej ani zaraźliwej.
II.3. Komórki jajowe/zarodki(1)zostały pozyskane i były przetwarzane, przechowywane i przewożone w 
warunkach spełniających wymogi załącznika D do dyrektywy 92/65/EWG.
II.4. Nasienie wykorzys tane do sztucznego unasienniania klaczy dawczyń spełnia wymogi dyrektywy 
92/65/EWG(4)(1).
II.5. Komórki jajowe wykorzystane do produkcji zarodków in vitro spełniają wymogi dyrektywy 
92/65/EWG(1).
Uwag i
Niniejsze świadectwo zdrowia zwierząt wypełnia się zg odnie z uwagami dotyczącymi wypełniania świadectw 
przewidzianymi w rozdziale 2 załącznika I do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2020/2235.
Część I:
Rubryka I.11: Miejsce wysyłki odpowiada zespołowi pozyskiwania zarodków, który pozyskał komórki 
jajowe/zarodki.
Rubryka I.12: Miejsce przeznaczenia odpowiada zespołowi pozyskiwania zarodków, zespołowi produkcji 
zarodków lub gospodarstwu przeznaczenia komórek jajowych/zarodków.
Rubryka I.19: Podać oznakowanie pojemnika oraz numer plomby.
Rubryka I.30: „Rodzaj”: należy wskazać, czy chodzi o: zarodki uzyskane metodą in vivo , oocyty uzyskane metodą 
in vivo , zarodki wyprodukowane metodą in vitro czy zarodki poddane mikromanipulacji.
Tożsamość dawcy odpowiada urzędowemu oznakowaniu zwierzęcia
Datę pozyskania wpisać w następującym formacie: dd/mm/rrrr.
Numer zatwierdzenia zespołu odpowiada zespołowi pozyskiwania zarodków, który pozyskał 
komórki jajowe/zarodki.
L 113 /354  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
UNIA E URO PE JSKA Wzór świadectwa E Q UI -OOCYT E S -EMB -D-INT RA
Część II:
(1)Niepotrzebne skreślić.
(2)Wyłącznie zatwierdzone przez właściwy organ zespoły pozyskiwania zarodków wymienione w wykazie 
zgodnie z art. 11 ust. 4 dyrektywy Rady 92/65/EWG.
(3)Dz.U. L 192 z 23.7.2010, s. 1.
(4)Nie dotyczy komórek jajowych.
Urzędowy lekarz weterynarii
Imię i nazwisko (wielkimi 
literami)Kwalifikacje i tytuł
Nazwa lokalnej jednostki 
kontrolnejKod lokalnej jednostki 
kontrolnej
Data
Pieczęć Podpis
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /355
ROZDZIAŁ 53
WZ ÓR ŚWIADECTWA Z DRO WIA ZWIERZĄT DO CELÓ W PRZEMIESZCZANIA 
MIĘDZY PAŃSTWAMI CZŁ ONKOWSKIMI PRZESYŁEK ZAWIERAJĄCYCH 
WYMIENIONY PONIŻEJ M ATERIAŁ BIOLOGICZNY, WYSŁANY CH PO DNIU 20 
KWIETNIA 2021 R. Z Z AKŁADU PRZETWAR ZAJĄCEGO MATERIAŁ 
BIOLOGICZNY:
-nasienie zwierząt koniowatych pozyskane, przetwarzane i przechowywane zgodnie z rozporządzeniem 
(UE) 2016/429 i rozporządzeniem delegowanym (UE) 2020/686 po dniu 20 kwietnia 2021 r.;
-zapasy nasienia zwierząt koniowatych pozyskanego, przetwarzanego i przechowywanego zgodnie z 
dyrektywą 92/65/EWG po dniu 30 września 2014 r. a przed dniem 21 kwietnia 2021 r.;
-zapasy nasienia zwierząt koniowatych pozyskanego, prz etwarzanego i przechowywanego zgodnie z 
dyrektywą 92/65/EWG po dniu 31 sierpnia 2010 r. a przed dniem 1 października 2014 r.;
-zapasy nasienia zwierząt koniowatych pozyskanego, przetwarzanego i przechowywanego zgodnie z 
dyrektywą 92/65/EWG przed dniem 1 wrz eśnia 2010 r.;
-oocyty i zarodki zwierząt koniowatych pozyskane lub wyprodukowane, przetwarzane i przechowywane 
zgodnie z rozporządzeniem (UE) 2016/429 i rozporządzeniem delegowanym (UE) 2020/686 po dniu 20 
kwietnia 2021 r.;
-zapasy oocytów i zarodków zwierz ąt koniowatych pozyskanych lub wyprodukowanych, 
przetwarzanych i przechowywanych zgodnie z dyrektywą 92/65/EWG po dniu 30 września 2014 r. a 
przed dniem 21 kwietnia 2021 r.;
-zapasy oocytów i zarodków zwierząt koniowatych pozyskanych, przetwarzanych i przechowywanych 
zgodnie z dyrektywą 92/65/EWG po dniu 31 sierpnia 2010 r. a przed dniem 1 października 2014 r.;
-zapasy oocytów i zarodków zwierząt koniowatych pozyskanych, przetwarzanych i przechowywanych 
zgodnie z dyrektywą 92/65/EWG przed dniem 1 września 2010 r.
(WZÓR „EQUI -GP-PROCESSING -IN TRA”)
UNIA E URO PE JSKA INT RACzęść I: Opis przesyłkiI.1. Nadawca I.2. Nr referencyjny IMSOC 
Nazwa I.2a. Lokalny numer referencyjny
Adres I.3. Właściwy organ centralny K OD  QR
P ań st wo Kod ISO kraju I.4. W ł aściwy organ l okalny
I.5. O dbiorca I.6. Podmiot zajmujący się gromadzeniem niezależnie od zakładu
Nazwa Nazwa Nr rejestracyjny
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.7. Państwo pochodzenia Kod ISO kraju I.9. Państwo przeznaczenia Kod ISO kraju
I.8. Region pochodzenia Kod I.10. Region przeznaczenia Kod
I.11. Mie jsce wysyłki I.12. Miejsce przeznaczenia
Nazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzeniaNazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzenia
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.13. Miejsce załadunku I.14. Data i godzin a wyjazdu
L 113 /356  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
I.15. Środek transportu I.16. Przewoźnik
□Statek □S amolotNazwa Nr rejestracyjny/Nr zezwolenia
Adres
□Kolej □P ojazd drogowyP ań st wo Kod ISO kraju
I.17. Dok u menty towarzyszące
Oznakow anie □Inne Rodzaj Kod
DokumentP ań st wo Kod ISO kraju
Numer referencyjny dokumentu 
handlow ego
I.18. Warunki transportu □Temperatura otoczenia □S chłodzone □Zamrożone
I.19. Numer pojemnika/plomby
Nr pojemnika Nr plomby 
I.20. C e l ce rtyfikacji
□Dalsze utrzymywanie □Ubój □Zakład odizolow any □Materiał biologiczny
□Zarejestrowane zwierzę 
koniow ate□Cyrk objazdow y/grupa 
zwierząt tresowanych□W y st awa □Wydarzenie lub działanie w 
pobliżu granic
□Uw olnienie do środow iska 
naturalnego□Centrum w ysyłkow e □Obszar 
przejściowy/zakład 
oczyszczania□Zakład akw akultury oz dobnej
□Dalsze przetwarzanie □Nawozy organiczne i
polepszacze gleby□Użycie techniczne □Zakład kw arantanny lub podobny
□P rodukt y przeznaczone do 
spożycia przez ludzi□Zapylanie □Żywe zwierzęta wodne 
przeznaczone do spożycia 
przez ludzi□Inne
I.21. □T ranzyt przez państwo trzecie
Państwo trzecie Kod ISO kraju
Punkt w yjścia Kod punktu kontroli granicznej
Punkt w prow adzenia Kod punktu kontroli granic zne j
I.22. □T ranzyt przez państwo( -a) członkowskie I.23. □Wywóz
Państw o członkow skie Kod ISO kraju Państwo trzecie Kod ISO kraju
Państw o członkow skie Kod ISO kraju Punkt w yjściaKod punktu kontroli 
granicznej
Państw o członkow skie Kod ISO kraju
I.24. S z acunkowy czas podróży I.25. Dziennik podróży □tak □nie
I.26. Łączna lic zba op akowań I.27. Łącz n a i lość
I.28. Łącz n a masa netto/masa brutto (kg) I.29. Łączna przestrzeń przewidziana na przesyłkę
I.30. O pis przesyłki
Kod CN Gat un ek P odgat unek/kategoria Płeć Sy st em  
identyfikacjiNumer identyfi kac yjny Wiek Ilość
Rodzaj
Region 
pochodzeniaChłodnia Znak 
identyfika cyjnyRodzaj opakow ań Masa netto
Rzeźnia Rodzaj obróbki Rodzaj towaru Liczba opakowań Nr partii
Data 
pozyskania/produkcjiZakład 
produkcyjnyNumer zatwierdzenia lu b 
numer rejestracyjny 
zakładu/centrumBadanie
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /357
UNIA E URO PE JSKA Wzór świadectwa E Q UI -GP-PRO CES SING -INT RACzęść II: ZaświadczenieII. Informacje dot. zdrowiaII.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b. Nr referencyjny 
IMSO C
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że:
II.1. Zakład przetwarzający materiał biologiczny(1)opisany w rubryce I.11, w którym przetwarzano i 
przechowywano nasienie(2)/oocyty(2)/zarodki uzyskane metodą in vivo(2)/zarodki wyprodukowane metodą 
in vitro(2)/zarodki poddane mikromanipulacji(2):
II.1.1. został zatwierdzony i zarejestrowany przez właściwy organ;
II.1.2. spełnia wymagania w odniesieniu do obowiązków, procedur operacyjnych, obiektów i sprzętu 
określone w części 4 załącznika I do rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2020/686.]
II.2. Nasienie(2)/oocyty(2)/zarodki uzyskane metodą in vivo(2)/zarodki wyprodukowane metodą in 
vitro(2)/zarodki poddane mikromanipulacji(2)opisane w części I jest/są przeznaczone do sztucznego 
rozrodu oraz 
(2)[II.2.1. zostało/zostały pozyskane lub wyprodukowane, było/były przetwarzane i przechowywane w 
centrum pozyskiwania nasienia(2)(3)/przez zes pół pozys kiwania zarodków(2)(3)/przez zes pół 
produkcji zarodków(2)(3) lub przetwarzane i przechowywane w zakładzie przetwarzającym 
materiał biologiczny(2)(3) lub przechowywane w centrum przechowywania materiału 
biologicznego(2)(3)znajdujący się/znajdującym się w państwie członkowskim, w którym je 
pozyskano lub wyprodukowano, i spełniający/spełniającym wymagania w odniesieniu do 
obowiązków, procedur operacyjnych, obiektów i sprzętu określone w części 1(2)/części 2(2)/części 
3(2)/części 4(2)/części 5(2)załącznika I do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/686, oraz 
zostało/zostały przemieszczone do zakładu przetwarzającego materiał biologiczny wskazanego w 
rubryce I.11 znajdującego się w państwie członkowskim, w któr ym je pozyskano lub 
wyprodukowano, zgodnie z wymaganiami w zakresie certyfikacji zdrowia zwierząt co najmniej 
takrygorystycznymi jak wymagania przewidziane we:
(2)[wzorze EQUI -SEM -A-INT RA(4);]
(2)lub [wzorze EQUI -SEM -B-INT RA(4);]
(2)lub [wzorze EQUI -SEM -C-INT RA(4);]
(2)lub [wzorze EQUI -SEM -D-INT RA(4);]
(2)lub [wzorze EQUI -OOCYTES -EMB -A-INT RA(4);]
(2)lub [wzorze EQUI -OOCYTES -EMB -B-INT RA(4);]
(2)lub [wzorze EQUI -OOCYTES -EMB -C-INT RA(4);]
(2)lub [wzorze EQUI -OOCYTES -EMB -D-INT RA(4);]
(2)lub [wzorze EQUI -GP-PROCESSING -INT RA(4);]
(2)lub [wzorze EQUI -GP-STORA GE -INT RA(4);]]
(2)lub [II.2.1. zostało/zostały pozyskane lub wyprodukowane, było/były przetwarzane i przechowywane w 
centrum pozyskiwania nasienia(2)(3)/przez zes pół pozys kiwania zarodków(2)(3)/przez zes pół 
produkcji zarodków(2)(3) lub przetwarzane i przechowywane w zakładzie przetwarzającym 
materiał biologiczny(2)(3) lub przechowywane w centrum przechowywania materiału 
biologicznego(2)(3)znajdujący się/znajdującym się w państwie członkowskim, w którym je 
pozyskano lub wyprodukowano, i spełniający/spełniającym wymagania w odniesieniu do 
obowiązków, procedur operacyjnych, obiektów i sprzętu określone w części 1(2)/części 2(2)/części 
3(2)/części 4(2)/części 5(2)załącznika I do rozporządzenia dele gowanego (UE) 2020/686 oraz 
zostało/zostały przemieszczone do zakładu przetwarzającego materiał biologiczny wskazanego w 
rubryce I.11 znajdującego się w innym państwie członkowskim, wraz ze 
świadectwem/świadectwami zgodnym/zgodnymi ze:
(2)[wzorem EQUI -SEM -A-INT RA(4);]
(2)lub [wzorem EQUI -SEM -B-INT RA(4);]
(2)lub [wzorem EQUI -SEM -C-INT RA(4);]
(2)lub [wzorem EQUI -SEM -D-INT RA(4);]
L 113 /358  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
UNIA E URO PE JSKA Wzór świadectwa E Q UI -GP-PRO CES SING -INT RA
(2)lub [wzorem EQUI -OOCYTES -EM B -A-INT RA(4);]
(2)lub [wzorem EQUI -OOCYTES -EM B -B-INT RA(4);]
(2)lub [wzorem EQUI -OOCYTES -EM B -C-INT RA(4);]
(2)lub [wzorze EQUI -OOCYTES -EMB -D-INT RA(4);]
(2)lub [wzorem EQUI -GP-PROCESSING- INT RA(4);]
(2)lub [wzorem EQUI -GP-ST ORA GE -INT RA(4);]]
(2)lub [II.2.1. zostało/zostały pozyskane lub wyprodukowane, było/były przetwarzane i przechowywane w 
centrum pozyskiwania nasienia(2)(3)/przez zes pół pozys kiwania zarodków(2)(3)/przez zes pół 
produkcji zarodków(2)(3) lub przetwarzane i przechowywane w zakładzie przetwarzającym 
materiał biologiczny(2)(3) lub przechowywane w centrum przechowywania materiału 
biologic znego(2)(3) znajdujący się/znajdującym się w państwie trzecim, na terytorium lub w ich 
strefie wymienionych w załączniku XII do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 
2021/404 i spełniający/spełniającym wymagania w odniesieniu do obowiązków, procedur 
operacyjnych, obiektów i sprzętu określone w części 1(2)/części 2(2)/części 3(2)/części 4(2)/części 
5(2)załącznika I do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/686 oraz zostało/zostały 
wprowadzone do Unii wraz ze świadectwem/świadectwami zgodnym/zgodnymi z: 
(2)[wzorem EQUI -SEM -A-ENTRY(4);]
(2)lub [wzorem EQUI -SEM -B-ENTRY(4);]
(2)lub [wzorem EQUI -SEM -C-ENTRY(4);] 
(2)lub [wzorem EQUI -SEM -D-ENTRY(4);]
(2)lub [wzorem EQUI -OOCYTES -EM B -A-ENTRY(4);]
(2)lub [wzorem EQUI -OOCYTES -EM B -B-ENT RY(4);]
(2)lub [wzorem EQUI -OOCYTES -EM B -C-ENT RY(4);]
(2)lub [wzorem EQUI -GP-PROCESSING- ENT RY(4);]
(2)lub [wzorem EQUI -GP-ST ORA GE -ENTRY(4);]
II.2.2. zostało/zostały pozyskane, było/były przetwarzane i przechowywane zgodnie z wymaganiami w 
zakresie zdrowia zwierząt określonymi w załączniku III do rozporządzenia delegowanego (UE) 
2020/686;
II.2.3. jest/są umieszczone w słomkach lub innych naczyniach, na które naniesiono znak zgodnie z 
wymaganiami określonymi w art. 10 rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2020/686 lub 
art. 83 li t. a) rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692, a znak ten wskazano w rubryce I.30;
II.2.4. jest/są przewożone w pojemniku, który:
II.2.4.1. został zaplombowany i opatrzony numerem przed wysyłką z centrum przechowywania 
materiału biologicznego pod nadzorem lekarza weterynarii centrum lub przez 
urzędowego lekarza weterynarii, a plomba jest opatrzona numerem podanym w 
rubryce I.19;
II.2.4.2. został oczyszczony i odkażony albo wyjałowiony przed użyciem bądź jest 
pojemnikiem jednorazowym; 
(2)(5)[II.2.4 .3.został wypełniony czynnikiem kriogenicznym, którego nie wykorzystywano wcześniej 
do innych produktów;]
(2)(6)[II.2.5. jest/są umieszczone w słomkach lub innych naczyniach, które są dokładnie i hermetycznie 
zamknięte;
II.2.6. jest/są przewożone w poje mniku, w którym są od siebie fizycznie oddzielone przez umieszczenie 
w oddzielonych komorach lub w dodatkowych woreczkach ochronnych.]
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /359
UNIA E URO PE JSKA Wzór świadectwa E Q UI -GP-PRO CES SING -INT RA
Uwag i
Niniejsze świadectwo zdrowia zwierząt wypełnia się zgodnie z uwagami dotyczącymi wypełniania świadectw 
przewidzianymi w rozdziale 2 załącznika I do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2020/2235.
Część I:
Rubryka I.11: „Miejsce wysyłki”: należy podać niepowtarzalny numer zatwierdzenia oraz nazwę i 
adres zakładu przetwarzającego materiał biologiczny, z k tórego wysłano przesyłkę 
nasienia, oocytów lub zarodków. Wyłącznie zakłady przetwarzające materiał 
biologiczny zatwierdzone przez właściwy organ i zamieszczone w rejestrze, o którym 
mowa w art. 101 ust. 1 lit. b) rozporządzenia (UE) 2016/429 i art. 7 rozpo rządzenia 
delegowanego (UE) 2020/686.
Rubryka I.12: „Miejsce przeznaczenia”: należy podać adres i niepowtarzalny numer rejestracyjny lub 
numer zatwierdzenia zakładu przeznaczenia przesyłki nasienia, oocytów lub 
zarodków.
Rubryka I.17: „Dokumenty towarzys zą ce”: Numery odnośnych oryginałów świadectw muszą 
odpowiadać numerom seryjnym poszczególnych dokumentów urzędowych lub 
świadectw zdrowia towarzyszących nasieniu, oocytom lub zarodkom opisanym w 
części I z centrum pozyskiwania nasienia, w którym nasienie to pozyskano, lub 
zespołu pozyskiwania lub produkcji zarodków, który pozyskał lub wyprodukował te 
oocyty lub zarodki, lub zakładu przetwarzającego materiał biologiczny, w którym 
przetwarzano i przechowywano to nasienie, te oocyty lub zarodki, lub centrum 
przechowywania materiału biologicznego, w którym przechowywano to nasienie, te 
oocyty lub zarodki, do zakładu przetwarzającego materiał biologiczny opisanego w 
rubryce I.11. Do świadectwa należy dołączyć oryginał każdego z tych dokumentów 
lub świadectw lub jeg o kopię poświadczoną urzędowo.
Rubryka I.19: Podać numer plomby.
Rubryka I.26: Łączna liczba opakowań musi odpowiadać liczbie pojemników.
Rubryka I.30: „Rodzaj”: należy wskazać, czy chodzi o: nasienie, zarodki uzyskane metodą in vivo ,
oocyty uzyskane metod ą in vivo , zarodki wyprodukowane metodą in vitro lub zarodki 
poddane mikromanipulacji.
„Numer identyfikacyjny”: należy podać numer identyfikacyjny każdego zwierzęcia 
dawcy.
„Znak identyfikacyjny”: należy wskazać znak, jakim opatrzono słomkę lub inne 
naczynia, w których umieszczono nasienie, oocyty lub zarodki z danej przesyłki. 
„Data pozyskania/produkcji”: należy wskazać datę pozyskania lub produkcji nasienia, 
oocytów lub zarodków z danej przesyłki.
„Numer zatwierdzenia lub numer rejestracyjny zakładu/centrum”: należy podać 
niepowtarzalny numer zatwierdzenia centrum pozyskiwania nasienia, w którym 
nasienie to pozyskano, lub zespołu pozyskiwania lub produkcji zarodków, który 
pozyskał lub wyprodukował te oocyty lub zarodki.
„Ilość”: należy podać l iczbę słomek lub innych naczyń opatrzonych takim samym 
znakiem.
L 113 /360  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
UNIA E URO PE JSKA Wzór świadectwa E Q UI -GP-PRO CES SING -INT RA
Część II:
(1)Wyłącznie zakłady przetwarzające materiał biologiczny zatwierdzone przez właściwy organ i zamieszczone 
w  r e j e s t r z e ,  o  k t ó r y m  m o w a  w  a r t .  1 0 1  u s t .  1  l i t .  b )  r o z p o r z ą d z e n i a  ( U E ) 2016/429 i art. 7 rozporządzenia 
delegowanego (UE) 2020/686.
(2)Niepotrzebne skreślić.
(3)Wyłącznie zakłady zajmujące się materiałem biologicznym zatwierdzone przez właściwy organ i 
zamieszczone w rejestrze, o którym mowa w art. 101 ust. 1 lit. b) rozporządzenia (UE) 2016/429 i art. 7 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/686.
(4)Do niniejszego świadectwa należy dołączyć oryginały dokumentów lub świadectw zdrowia lub 
poświadczone urzędowo kopie tych dokumentów towarzyszące nasieniu, oocytom lub zar odkom opisanym 
w części I z centrum pozyskiwania nasienia, w którym nasienie to pozyskano, lub zespołu pozyskiwania lub 
produkcji zarodków, który pozyskał lub wyprodukował te oocyty lub zarodki, lub zakładu przetwarzającego 
materiał biologiczny, w którym p rzetwarzano i przechowywano to nasienie, te oocyty lub zarodki, lub 
centrum przechowywania materiału biologicznego, w którym przechowywano to nasienie, te oocyty lub 
zarodki, do zakładu przetwarzającego materiał biologiczny, z którego wysłano to nasienie, te oocyty lub 
zarodki, opisanego w rubryce I.11.
(5)Dotyczy mrożonego nasienia, oocytów lub zarodków.
(6)Dotyczy przesyłki, w której w jednym pojemniku umieszczono i przewożono nasienie, oocyty, zarodki 
uzyskane metodą in vivo , zarodki wyprodukowane meto dą in vitro oraz poddane mikromanipulacji zarodki 
koniowatych.
Urzędowy lekarz weterynarii
Imię i nazwisko (wielkimi 
literami)Kwalifikacje i tytuł
Nazwa lokalnej jednostki 
kontrolnejKod lokalnej jednostki 
kontrolnej
Data
Pieczęć Podpis
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /361
ROZDZIAŁ 54
WZ ÓR ŚWIADECTWA Z DRO WIA ZWIERZĄT DO CELÓ W PRZEMIESZCZANIA 
MIĘDZY PAŃSTWAMI CZŁ ONKOWSKIMI PRZESYŁEK ZAWIERAJĄCYCH 
WYMIENIONY PONIŻEJ M ATERIAŁ BIOLOGICZN Y, WY SŁANY CH PO DNIU 20
KWIETNIA 2021 R. Z C ENTRUM PRZECHOWYWANI A MATERIAŁU 
BIOLOGICZNEGO:
-nasienie zwierząt koniowatych pozyskane, przetwarzane i przechowywane zgodnie z rozporządzeniem 
(UE) 2016/429 i rozporządzeniem delegowanym (UE) 2020/686 po dniu 20 kwietnia 2021 r.;
-zapasy nasienia zwierząt koniowatych pozyskanego, przetwarzanego i przechow ywanego zgodnie z 
dyrektywą 92/65/EWG po dniu 30 września 2014 r. a przed dniem 21 kwietnia 2021 r.;
-zapasy nasienia zwierząt koniowatych pozyskanego, przetwarzanego i przechowywanego zgodnie z 
dyrektywą 92/65/EWG po dniu 31 sierpnia 2010 r. a przed dniem 1 października 2014 r.;
-zapasy nasienia zwierząt koniowatych pozyskanego, przetwarzanego i przechowywanego zgodnie z 
dyrektywą 92/65/EWG przed dniem 1 września 2010 r.;
-oocyty i zarodki zwierząt koniowatych pozyskane lub wyprodukowane, przetwarzane i przec howywane 
zgodnie z rozporządzeniem (UE) 2016/429 i rozporządzeniem delegowanym (UE) 2020/686 po dniu 20 
kwietnia 2021 r.;
-zapasy oocytów i zarodków zwierząt koniowatych pozyskanych lub wyprodukowanych, 
przetwarzanych i przechowywanych zgodnie z dyrektywą 9 2/65/EWG po dniu 30 września 2014 r. a 
przed dniem 21 kwietnia 2021 r.;
-zapasy oocytów i zarodków zwierząt koniowatych pozyskanych, przetwarzanych i przechowywanych 
zgodnie z dyrektywą 92/65/EWG po dniu 31 sierpnia 2010 r. a przed dniem 1 października 2014 r.;
-zapasy oocytów i zarodków zwierząt koniowatych pozyskanych, przetwarzanych i przechowywanych 
zgodnie z dyrektywą 92/65/EWG przed dniem 1 września 2010 r.
(WZÓR „EQUI -GP-STORAGE- INTRA”)
UNIA E URO PE JSKA INT RACzęść I: Opis przesyłkiI.1. Nadawca I.2. Nr referencyjny IMSOC 
Nazwa I.2a. Lokalny numer referencyjny
Adres I.3. Właściwy organ centralny K OD  QR
P ań st wo Kod ISO kraju I.4. W ł aściwy organ l okalny
I.5. O dbiorca I.6. Podmiot zajmujący się gromadzeniem niezależnie od zakładu
Nazwa Nazwa Nr rejestracyjny
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.7. Państwo pochodzenia Kod ISO kraju I.9. Państwo przeznaczenia Kod ISO kraju
I.8. Region pochodzenia Kod I.10. Region przeznaczenia Kod
I.11. Mie jsce wysyłki I.12. Miejsce przeznaczenia
Nazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzeniaNazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzenia
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.13. Miejsce załadunku I.14. Data i godzin a wyjazdu
L 113 /362  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
I.15. Środek transportu I.16. Przewoźnik
□Statek □S amolotNazwa Nr rejestracyjny/Nr zezwolenia
Adres
□Kolej □P ojazd drogowyP ań st wo Kod ISO kraju
I.17. Dok u menty towarzyszące
Oznakow anie □Inne Rodzaj Kod
DokumentP ań st wo Kod IS O kraju
Numer referencyjny dokumentu 
handlow ego
I.18. Warunki transportu □Temperatura otoczenia □S chłodzone □Zamrożone
I.19. Numer pojemnika/plomby
Nr pojemnika Nr plomby 
I.20. C e l ce rtyfikacji
□Dalsze utrzymywanie □Ubój □Zakład odizolow any □Materiał biologiczny
□Zarejestrowane zwierzę koniowate □Cyrk objazdow y/grupa 
zwierząt tresowanych□W y st awa □Wydarzenie lub działanie w pobliżu 
granic
□Uw olnienie do środow iska 
naturalnego□Centrum w ysyłkow e □Obszar 
przejściowy/zakład
oczyszczania□Zakład akw akultury oz dobnej
□Dalsze przetwarzanie □Nawozy organiczne i
polepszacze gleby□Użycie techniczne □Zakład kw arantanny lub podobny
□P rodukt y przeznaczone do 
spożycia przez ludzi□Zapylanie □Żywe zwierzęta wodne 
przeznaczone do spożycia 
przez ludzi□Inne
I.21. □T ranzyt przez państwo trzecie
Państwo trzecie Kod ISO kraju
Punkt w yjścia Kod punktu kontroli granic zne j
Punkt w prow adzenia Kod punktu kontroli granic zne j
I.22. □T ranzyt przez państwo( -a) członkowskieI.23
.□Wywóz
Państw o członkow skie Kod ISO kraju Państwo trzecie Kod ISO kraju
Państw o członkow skie Kod ISO kraju Punkt w yjściaKod punktu kontroli 
granicznej
Państw o członkow skie Kod ISO kraju
I.24. S z acunkowy czas podróży I.25. Dziennik podróży □tak □nie
I.26. Łączna lic zba op akowań I.27. Łącz n a i lość
I.28. Łącz n a masa netto/masa brutto (kg) I.29. Łączna przestrzeń przewidziana na przesyłkę
I.30. O pis przesyłki
Kod CN Gat un ek P odgat unek/kategoria Płeć Sy st em  
identyfikacjiNumer identyfi kac yjny Wiek Ilość
Rodzaj
Region 
pochodzeniaChłodnia Znak 
identyfika cyjnyRodzaj opakow ań Masa netto
Rzeźnia Rodzaj obróbki Rodzaj towaru Liczba opakowań Nr partii
Data 
pozyskania/produkcjiZakład 
produkcyjnyNumer zatwierdzenia lu b 
numer rejestracyjny 
zakładu/centrumBadanie
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /363
UNIA E URO PE JSKA Wzór świadectwa E Q UI -GP-STO RA GE- INT RACzęść II: ZaświadczenieII. Informacje dot. zdrowiaII.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b. Nr referencyjny 
IMSO C
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że:
II.1. Centrum przechowywania materiału biologicznego(1)opisane w rubryce I.11, w którym przechowywano 
nasienie(2)/oocyty(2)/zarodki uzyskane metodą in vivo(2)/zarodki wyprodukowane metodą in vitro(2)/zarodki 
poddane mikromanipulacji(2):
II.1.1. zostało zatwierdzone i zarejestrowane przez właściwy organ;
II.1.2. spełnia wymagania w odniesieniu do obowiązków, procedur operacyjny ch, obiektów i sprzętu 
określone w części 5 załącznika I do rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2020/686.]
II.2. Nasienie(2)/oocyty(2)/zarodki uzyskane metodą in vivo(2)/zarodki wyprodukowane metodą in 
vitro(2)/zarodki poddane mikromanipulacji(2)opisane w części I jest/są przeznaczone do sztucznego 
rozrodu oraz 
(2)[II.2.1. zostało/zostały pozyskane lub wyprodukowane, było/były przetwarzane i przechowywane w 
centrum pozyskiwania nasienia(2)(3)/przez zes pół pozys kiwania zarodków(2)(3)/przez zes pó ł 
produkcji zarodków(2)(3) lub przetwarzane i przechowywane w zakładzie przetwarzającym 
materiał biologiczny(2)(3) lub przechowywane w centrum przechowywania materiału 
biologicznego(2)(3) znajdujący się/znajdującym się w państwie członkowskim, w którym je 
pozyskano lub wyprodukowano, i spełniający/spełniającym wymagania w odniesieniu do 
obowiązków, procedur operacyjnych, obiektów i sprzętu określone w części 1(2)/części 2(2)/części 
3(2)/części 4(2)/części 5(2)załącznika I do rozporządzenia delegowanego (UE ) 2020/686 oraz 
zostało/zostały przemieszczone do centrum przechowywania materiału biologicznego 
wskazanego w rubryce I.11, znajdującego się w państwie członkowskim, w którym je pozyskano 
lub wyprodukowano, zgodnie z wymaganiami w zakresie certyfikacji zdr owia zwierząt co 
najmniej tak rygorystycznymi jak wymagania przewidziane we:
(2)[wzorze EQUI -SEM -A-INT RA(4);]
(2)lub [wzorze EQUI -SEM -B-INT RA(4);]
(2)lub [wzorze EQUI -SEM -C-INT RA(4);]
(2)lub [wzorze EQUI -SEM -D-INT RA(4);]
(2)lub [wzorze EQUI -OOCYTES -EMB -A-INT RA(4);]
(2)lub [wzorze EQUI -OOCYTES -EMB -B-INT RA(4);]
(2)lub [wzorze EQUI -OOCYTES -EMB -C-INT RA(4);]
(2)lub [wzorze EQUI -OOCYTES -EMB -D-INT RA(4);]
(2)lub [wzorze EQUI -GP-PROCESSING -INT RA(4);]
(2)lub [wzorze EQUI -GP-STORA GE -INT RA(4);]]
(2)lub [wzorze IA w części A załącznika I do decyzji 2010/470/UE(4);]
(2)lub [wzorze IB w części B załącznika I do decyzji 2010/470/UE(4);]
(2)lub [wzorze IC w części C załącznika I do decyzji 2010/470/UE(4);]
(2)lub [wzorze ID w części D załącznika I do decyzji 2010/470/UE(4);]
(2)lub [wzorze w decyzji Komisji 95/307/WE(4);]
(2)lub [II.2.1. zostało/zostały pozyskane lub wyprodukowane, było/były przetwarzane i 
przechowywane w centrum pozyskiwania nasienia(2)(3)/przez zes pół pozys kiwania 
zarodków(2)(3)/przez zespół produkcji zarodków(2)(3) lub przetwarzane i przechowywane 
w zakładzie przetwarzającym materiał biologiczny(2)(3) lub przechowywane w centrum 
przechowywania materiału biologicznego(2)(3) znajdujący się/znajdującym się w 
państwie członkowskim, w którym je pozyskano lu b wyprodukowano, i
spełniający/spełniającym wymagania w odniesieniu do obowiązków, procedur 
operacyjnych, obiektów i sprzętu określone w części 1(2)/części 2(2)/części 3(2)/części 
4(2)/części 5(2)załącznika I do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/686 o raz 
zostało/zostały przemieszczone do centrum przechowywania materiału biologicznego 
wskazanego w rubryce I.11 znajdującego się w innym państwie członkowskim, wraz ze 
świadectwem/świadectwami zgodnym/zgodnymi ze:
(2)[wzorem EQUI -SEM -A-INT RA(4);]
(2)lub [wzorem EQUI -SEM -B-INT RA(4);]
L 113 /364  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
UNIA E URO PE JSKA Wzór świadectwa E Q UI -GP-STO RA GE- INT RA
(2)lub [wzorem EQUI -SEM -C-INT RA(4);]
(2)lub [wzorem EQUI -SEM -D-INT RA(4);]
(2)lub [wzorem EQUI -OOCYTES -EM B -A-INT RA(4);]
(2)lub [wzorem EQUI -OOCYTES -EM B -B-INT RA(4);]
(2)lub [wzorem EQUI -OOCYTES -EM B -C-INT RA(4);]
(2)lub [wzorze EQUI -OOCYTES -EMB -D-INT RA(4);]
(2)lub [wzorem EQUI -GP-PROCESSING- INT RA(4);]
(2)lub [wzorem EQUI -GP-ST ORA GE -INT RA(4);]]
(2)lub [wzorem IA w części A załącznika I do decyzji 2010/470/UE(4);]
(2)lub [wzorem IB w części B załącznika I do decyzji 2010/470/UE(4);]
(2)lub [wzorem IC w części C załącznika I do decyzji 2010/470/UE(4);]
(2)lub [wzorem ID w części D załącznika I do decyzji 2010/470/UE(4);]
(2)lub [wzorem w załączniku do decyzji Komisji 95/307/WE(4);]
(2)lub [II.2.1. zostało/zostały pozyskane lub wyprodukowane, było/były przetwarzane i przechowywane w 
centrum pozyskiwania nasienia(2)(3)/przez zes pół pozys kiwania zarodków(2)(3)/przez zes pół 
produkcji zarodków(2)(3) lub przetwarzane i przechowywane w zakładzie przetwarzającym 
materiał biologiczny(2)(3) lub przechowywane w centrum przechowywania materiału 
biologicznego(2)(3) znajdujący się/znajdującym się w państwie trzecim, na terytorium lub w ich 
strefie wymienionych w załączniku XII do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 
2021/404 i spełniający/ spełniającym wymagania w odniesieniu do obowiązków, procedur 
operacyjnych, obiektów i sprzętu określone w części 1(2)/części 2(2)/części 3(2)/części 4(2)/części 
5(2)załącznika I do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/686 oraz zostało/zostały 
wprowadzone do Unii wraz ze świadectwem/świadectwami zgodnym/zgodnymi z:
(2)[wzorem EQUI -SEM -A-ENTRY(4);]
(2)lub [wzorem EQUI -SEM -B-ENTRY(4);]
(2)lub [wzorem EQUI -SEM -C-ENTRY(4);] 
(2)lub [wzorem EQUI -SEM -D-ENTRY(4);]
(2)lub [wzorem EQUI -OOCYTES -EM B -A-ENTRY(4);]
(2)lub [wzorem EQUI -OOCYTES -EM B -B-ENT RY(4);]
(2)lub [wzorem EQUI -OOCYTES -EM B -C-ENT RY(4);]
(2)lub [wzorem EQUI -GP-PROCESSING- ENT RY(4);]
(2)lub [wzorem EQUI -GP-ST ORA GE -ENTRY(4);]
(2)lub [wzorem 1 w części 1 sekcja A załącznika III do rozporządzenia (UE) 201 8/659(4);]
(2)lub [wzorem 2 w części 1 sekcja B załącznika III do rozporządzenia (UE) 2018/659(4);]
(2)lub [wzorem 3 w części 1 sekcja C załącznika III do rozporządzenia (UE) 2018/659(4);]
(2)lub [wzorem 4 w części 1 sekcja D załącznika III do rozporządzenia (UE) 2018/659(4);]
(2)lub [wzorem 1 w części 2 sekcja A załącznika II do decyzji 2010/471/UE(4);]
(2)lub [wzorem 2 w części 2 sekcja B załącznika II do decyzji 2010/471/UE(4);]
(2)lub [wzorem 3 w części 2 sekcja C załącznika II do decyzji 20 10/471/UE(4);]
(2)lub [wzorem w załączniku do decyzji Komisji 96/539/WE(4);]
II.2.2. zostało/zostały pozyskane, było/były przetwarzane i przechowywane zgodnie z wymaganiami w 
zakresie zdrowia zwierząt określonymi w załączniku III do rozporządzenia delegowanego (UE) 
2020/686;
II.2.3. jest/są umieszczone w słomkach lub innych naczyniach, na które naniesiono znak zgodnie z 
wymaganiami określonymi w art. 10 rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/686 lub art. 83 lit. 
a) rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 20 20/692, a znak ten wskazano w rubryce I.30;
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /365
UNIA E URO PE JSKA Wzór świadectwa E Q UI -GP-STO RA GE- INT RA
II.2.4. jest/są przewożone w pojemniku, który:
II.2.4.1. został zaplombowany i opatrzony numerem przed wysyłką z centrum przechowywania 
materiału biologicznego pod nadzorem lekarza weterynarii centrum lub przez
urzędowego lekarza weterynarii, a plomba jest opatrzona numerem podanym w 
rubryce I.19;
II.2.4.2. został oczyszczony i zdezynfekowany albo wyjałowiony przed użyciem bądź jest 
pojemnikiem jednorazowym; 
(2)(5)[II.2.4.3. został wypełniony czynnikiem kriogenicznym, którego nie wykorzystywano wcześniej 
do innych produktów;]
(2)(6)[II.2.5. jest/są umieszczone w słomkach lub innych naczyniach, które są dokładnie i hermetycznie 
zamknięte;
II.2.6. jest/są przewożone w pojemniku, w którym są od siebie fizycznie oddzielone przez umieszczenie 
w oddzielonych komorach lub w dodatkowych woreczkach ochronnych.]
Uwag i
Niniejsze świadectwo zdrowia zwierząt wypełnia się zgodnie z uwagami dotyczącymi wypełniania świadectw 
przewidzianymi w rozdziale 2 załącznika I do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2020/2235.
Część I:
Rubryka I.11: „Miejsce wysyłki”: należy podać niepowtarzalny numer zatwierdzenia oraz nazwę i 
adres centrum przechowywania materiału biologicznego, z którego wysłano przesyłkę 
nasienia, oocyt ów lub zarodków. Wyłącznie centra przechowywania materiału 
biologicznego zatwierdzone przez właściwy organ i zamieszczone w rejestrze, o 
którym mowa w art. 101 ust. 1 lit. b) rozporządzenia (UE) 2016/429 i art. 7 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/686.
Rubryka I.12: „Miejsce przeznaczenia”: należy podać adres i niepowtarzalny numer rejestracyjny lub 
numer zatwierdzenia zakładu przeznaczenia przesyłki nasienia, oocytów lub 
zarodków.
Rubryka I.17: „Dokumenty towarzyszące”: Numery odnośnych oryginałów świadectw muszą 
odpowiadać numerom seryjnym poszczególnych dokumentów urzędowych lub 
świadectw zdrowia towarzyszących nasieniu, oocytom lub zarodkom opisanym w 
części I z centrum pozyskiwania nasienia, w którym nasienie to pozyskano, lub 
zespołu pozyskiwania lu b produkcji zarodków, który pozyskał lub wyprodukował te 
oocyty lub zarodki, lub zakładu przetwarzającego materiał biologiczny, w którym 
przetwarzano i przechowywano to nasienie, te oocyty lub zarodki, lub centrum 
przechowywania materiału biologicznego, w którym przechowywano to nasienie, te 
oocyty lub zarodki, do centrum przechowywania materiału biologicznego opisanego w 
rubryce I.11.  Do świadectwa należy dołączyć oryginał każdego z tych dokumentów 
lub świadectw lub jego kopię poświadczoną urzędowo.
Rubry ka I.19: Podać numer plomby.
Rubryka I.26: Łączna liczba opakowań musi odpowiadać liczbie pojemników.
L 113 /366  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
UNIA E URO PE JSKA Wzór świadectwa E Q UI -GP-STO RA GE- INT RA
Rubryka I.30: „Rodzaj”: należy wskazać, czy chodzi o: nasienie, zarodki uzyskane metodą in vivo ,
oocyty uzyskane metodą in vivo , zarodki wyprodukowane metodą in vitro lub zarodki 
poddane mikromanipulacji.
„Numer identyfikacyjny”: należy podać numer identyfikacyjny każdego zwierzęcia 
dawcy.
„Znak identyfikacyjny”: należy wskazać znak, jakim opatrzono słomkę lub inne 
naczynia, w których umieszczono nasienie, oocyty lub zarodki z danej przesyłki. 
„Data pozyskania/produkcji”: należy wskazać datę pozyskania lub produkcji nasienia, 
oocytów lub za rodków z danej przesyłki.
„Numer zatwierdzenia lub numer rejestracyjny zakładu/centrum”: należy podać 
niepowtarzalny numer zatwierdzenia centrum pozyskiwania nasienia, w którym 
nasienie to pozyskano, lub zespołu pozyskiwania lub produkcji zarodków, który 
pozyskał lub wyprodukował te oocyty lub zarodki.
„Ilość”: należy podać liczbę słomek lub innych naczyń opatrzonych takim samym 
znakiem.
Część II:
(1)Wyłącznie centra przechowywania materiału biologicznego zatwierdzone przez właściwy organ i 
zamieszczone w rejestrze, o którym mowa w art. 101 ust. 1 lit. b) rozporządzenia (UE) 2016/429 i art. 7 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/686.
(2)Niepotrzebne skreślić.
(3)Wyłącznie zakłady zajmujące się materiałem biologicznym zatwierdzone przez właściwy organ i
zamieszczone w rejestrze, o którym mowa w art. 101 ust. 1 lit. b) rozporządzenia (UE) 2016/429 i art. 7 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/686.
(4)Do niniejszego świadectwa należy dołączyć oryginały dokumentów lub świadectw zdrowia lub 
poświadczone u rzędowo kopie tych dokumentów towarzyszące nasieniu, oocytom lub zarodkom opisanym 
w części I z centrum pozyskiwania nasienia, w którym nasienie to pozyskano, lub zespołu pozyskiwania lub 
produkcji zarodków, który pozyskał lub wyprodukował te oocyty lub za rodki, lub zakładu przetwarzającego 
materiał biologiczny, w którym przetwarzano i przechowywano to nasienie, te oocyty lub zarodki, lub 
centrum przechowywania materiału biologicznego, w którym przechowywano to nasienie, te oocyty lub 
zarodki, do centrum pr zechowywania materiału biologicznego, z którego wysłano to nasienie, te oocyty lub 
zarodki, opisanego w rubryce I.11.
(5)Dotyczy mrożonego nasienia, oocytów lub zarodków.
(6)Dotyczy przesyłki, w której w jednym pojemniku umieszczono i przewożono nasienie , oocyty, zarodki 
uzyskane metodą in vivo , zarodki wyprodukowane metodą in vitro oraz poddane mikromanipulacji zarodki 
koniowatych.
Urzędowy lekarz weterynarii
Imię i nazwisko (wielkimi 
literami)Kwalifikacje i tytuł
Nazwa lokalnej jednostki 
kontrolnejKod lokalnej jednostki 
kontrolnej
Data
Pieczęć Podpis
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /367
ROZDZIAŁ 55
WZ ÓR ŚWIADECTWA Z DRO WIA ZWIERZĄT DO CELÓ W PRZEMIESZCZANIA 
MIĘDZY PAŃSTWAMI CZŁ ONKOWSKIMI PSZCZÓŁ M IODNYCH (WZÓR 
„HBEE- INTRA”)
UNIA E URO PE JSKA INT RACzęść I: Opis przesyłkiI.1. Nadawca I.2. Nr referencyjny IMSOC 
Nazwa I.2a. Lokalny numer referencyjny
Adres I.3. Właściwy organ centralny K OD  QR
P ań st wo Kod ISO kraju I.4. W ł aściwy organ l okalny
I.5. O dbiorca I.6. Podmiot zajmując y się gromadzeniem niezależnie od zakładu
Nazwa Nazwa Nr rejestracyjny
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.7. Państwo pochodzenia Kod ISO kraju I.9. Państwo przeznaczenia Kod ISO kraju
I.8. Region pochodzenia Kod I.10. Region przeznaczenia Kod
I.11. Mie jsce wysyłki I.12. Miejsce przeznaczenia
Nazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzeniaNazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzenia
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.13. Miejsce załadunku I.14. Data i godzin a wyjazdu
I.15. Środek transportu I.16. Przewoźnik
□Statek □S amolotNazwa Nr rejestracyjny/Nr zezwolenia
Adres
□Kolej □P ojazd drogowyP ań st wo Kod ISO kraju
I.17. Dok u menty towarzyszące
Oznakow anie □Inne Rodzaj Kod
DokumentP ań st wo Kod ISO kraju
Numer referencyjny dokumentu 
handlow ego
I.18. Warunki transportu □Temperatura otoczenia □S chłodzone □Zamrożone
I.19. Numer pojemnika/plomby
Nr pojemnika Nr plomby 
L 113 /368  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
I.20. C e l ce rtyfikacji
□Dalsze ut rzymywanie □Ubój □Zakład odizolow any □Materiał biologiczny
□Zarejestrowane zwierzę 
koniow ate□Cyrk objazdow y/grupa 
zwierząt tresowanych□W y st awa □Wydarzenie lub działanie w pobliżu 
granic
□Uw olnienie do środow iska 
naturalnego□Cent rum w ysyłkow e □Obszar 
przejściowy/zakład 
oczyszczania□Zakład akw akultury oz dobnej
□Dalsze przetwarzanie □Nawozy organiczne i
polepszacze gleby□Użycie techniczne □Zakład kw arantanny lub podobny
□P rodukt y przeznaczone do 
spożycia przez ludzi□Zapylanie □Żywe zwierzęta wodne 
przeznaczone do spożycia 
przez ludzi□Inne
I.21. □T ranzyt przez państwo trzecie
Państwo trzecie Kod ISO kraju
Punkt w yjścia Kod punktu kontroli granic zne j
Punkt w prow adzenia Kod punktu kontroli granic zne j
I.22. □T ranzyt przez państwo( -a) członkowskieI.23
.□Wywóz
Państw o członkow skie Kod ISO kraju Państwo trzecie Kod ISO kraju
Państw o członkow skie Kod ISO kraju Punkt w yjściaKod punktu kontroli 
granicznej
Państw o członkow skie Kod ISO kraju
I.24. S z acunkowy czas podróży I.25. Dziennik podróży □tak □nie
I.26. Łączna lic zba op akowań I.27. Łącz n a i lość
I.28. Łącz n a masa netto/masa brutto (kg) I.29. Łączna przestrzeń przewidziana na przesyłkę
I.30. O pis przesyłki
Kod CN Gat un ek P odgat unek/kategoria Płeć Sy st em  
identyfikacjiNumer identyfi kac yjny Wiek Ilość
Rodzaj
Region 
pochodzeniaChłodnia Znak 
identyfika cyjnyRodzaj opakow ań Masa netto
Rzeźnia Rodzaj obróbki Rodzaj towaru Liczba opakowań Nr partii
Data 
pozyskania/produkcjiZakład 
produkcyjnyNumer zatwierdzenia lu b 
numer rejestracyjny 
zakładu/centrumBadanie
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /369
UNIA E URO PE JSKA W z ór ś wiadectwa HBEE -INT RACzęść II: ZaświadczenieII. Informacje dot. zdrowiaII.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b.Nr referencyjny 
IMSO C
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że:
II.1. Zwierzęta w przesyłce opisane w części I na każdym etapie ich cyklu życia, w tym czerwie 
pszczoły miodnej, spełniają następujące wymagania:
II.1.1. Podczas oględzin przeprowadzonych w ciągu 48 godzin przed wyjazdem zwierzęta 
nie wykazywały objawów występowania zgnilca amerykańskiego pszczół, zarażenia 
pasożytem Aethina tumida (mały chrząszcz ulowy) ani zarażenia pasożytem 
Tropilaelaps spp.
II.1.2. Podczas oględzin przeprowadzonych w ciągu 48 godzin przed wyjazdem ich 
opakowania oraz towarzysząca im pasza lub inne materiały nie wskazywały na 
obecność zgnilca amerykańskiego pszczół, pasożyta Aethina tumida (mały chrząszcz 
ulowy) ani pasożyta Trop ilaelaps spp.
II.2. Zgodnie z oficjalnymi informacjami zwierzęta spełniają następujące wymagania w zakresie zdrowia 
zwierząt:
II.2.1. Zwierzęta pochodzą z pasieki znajdującej się w środku okręgu o promieniu co 
najmniej 3 km, gdzie w okresie 30 dni przed wy jazdem nie zgłoszono zakażenia 
zgnilcem amerykańskim pszczół, a obszar ten nie jest objęty ograniczeniami w 
związku z wystąpieniem ogniska zgnilca amerykańskiego pszczół.
II.2.2. Zwierzęta pochodzą z pasieki znajdującej się w środku okręgu o promieniu co 
najmniej 100 km, gdzie nie zgłoszono zarażenia pasożytem Aethina tumida (mały 
chrząszcz ulowy) ani zarażenia pasożytem Tropilaelaps spp., a obszar ten nie jest 
objęty ograniczeniami w związku z przypadkiem podejrzenia lub potwierdzonym 
wystąpieniem zarażeni a pasożytem Aethina tumida (mały chrząszcz ulowy) lub 
Tropilaelaps spp.
(1)II.2.3. [Zwierzęta pochodzą z państwa członkowskiego lub jego strefy o statusie obszaru 
wolnego od zarażenia pasożytem Varroa spp. oraz wprowadzono rozwiązania mające 
na celu zapewnienie, by były one chronione przed zarażeniem pasożytem Varroa
spp. podczas transportu.]
II.3. Według mojej najlepszej wiedzy oraz zgodnie z oświadczeniem podmiotu zwierzęta w przesyłce 
pochodzą z zak ładu, w którym nie występowały nietypowe upadki zwierząt o nieustalonej 
przyczynie, i nie miały kontaktu z pszczołami miodnymi niespełniającymi wymogów, o których 
mowa w pkt II.2.
II.4. Niniejsze świadectwo jest ważne przez okres 10 dni od daty wystawienia . W przypadku przewozu 
zwierząt drogą wodną/morską okres ważności świadectwa wynoszący 10 dni może zostać 
wydłużony o czas trwania podróży drogą wodną/morską.
Uwag i :
Zgodnie z Umową o wystąpieniu Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej z Unii 
Europejskiej i Europejskiej Wspólnoty Energii Atomowej, w szczególności z art. 5 ust. 4 Protokołu w sprawie 
Irlandii/Irlandii Północnej w związku z załącznikiem 2 do tego protokołu odniesienia do Unii Europejskiej w 
niniejszym świadectwie obejmują Zjednoczone Królestwo w odniesieniu do Irlandii Północnej.
Niniejsze świadectwo zdrowia zwierząt wypełnia się zgodnie z uwagami dotyczącymi wypełniania świadectw 
przewidzianymi w rozdziale 2 załącznika I do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2020/2235.
L 113 /370  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
UNIA E URO PE JSKA W z ór ś wiadectwa HBEE -INT RA
Część I:
Rubryka I.11: „Miejsce wysyłki”: należy wskazać zarejestrowany zakład.
Rubryka I.12: „Miejsce przeznaczenia”: należy wskazać zarejestrowany zakład.
Rubryka I.30: „Kategoria”: należy wskazać: matki pszczoły miodnej maksymalnie z 20 robotnicami, 
roje z czerwiem lub inne.
Część II:
(1)Niepotrzebne skreślić.
Urzędowy lekarz weterynarii
Imię i nazwisko (wielkimi 
literami)Kwalifikacje i tytuł
Nazwa lokalnej jednostki 
kontrolnejKod lokalnej jednostki 
kontrolnej
Data
Pieczęć Podpis
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /371
ROZDZIAŁ 56
WZ ÓR ŚWIADECTWA Z DRO WIA ZWIERZĄT DO CELÓ W PRZEMIESZCZANIA 
MIĘDZY PAŃSTWAMI CZŁ ONKOWSKIMI MATEK PSZ CZOŁY MIODNEJ W 
RAMACH ODSTĘPSTWA (W ZÓR „QUE -INTRA”)
UNIA E URO PE JSKA INT RACzęść I: Opis przesyłkiI.1. Nadawca I.2. Nr referencyjny IMSOC 
Nazwa I.2a. Lokalny numer referencyjny
Adres I.3. Właściwy organ centralny K OD  QR
P ań st wo Kod ISO kraju I.4. W ł aściwy organ l okalny
I.5. O dbiorca I.6. Podmiot zajmujący się gromadzeniem niezależnie od zakładu
Nazwa Nazwa Nr rejestracyjny
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.7. Państwo pochodzenia Kod ISO kraju I.9. Państwo przeznaczenia Kod ISO kraju
I.8. Region pochodzenia Kod I.10. Region przeznaczenia Kod
I.11. Mie jsce wysyłki I.12. Miejsce przeznaczenia
Nazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzeniaNazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzenia
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.13. Miejsce załadunku I.14. Data i godzin a wyjazdu
I.15. Środek transportu I.16. Przewoźnik
□Statek □S amolotNazwa Nr rejestracyjny/Nr zezwolenia
Adres
□Kolej □P ojazd drogowyP ań st wo Kod ISO kraju
I.17. Dok u menty towarzyszące
Oznakow anie □Inne Rodzaj Kod
DokumentP ań st wo Kod IS O kraju
Numer referencyjny dokumentu 
handlow ego
I.18. Warunki transportu □Temperatura otoczenia □S chłodzone □Zamrożone
I.19. Numer pojemnika/plomby
Nr pojemnika Nr plomby 
L 113 /372  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
I.20. C e l ce rtyfikacji
□Dalsze utrzymywanie □Ubój □Zakład odizolow any □Materiał biologiczny
□Zarejestrowane zwierzę 
koniow ate□Cyrk objazdow y/grupa 
zwierząt tresowanych□W y st awa □Wydarzenie lub działanie w 
pobliżu granic
□Uw olnienie do środow iska 
naturalnego□Centrum w ysyłkow e □Obszar 
przejściowy/zakład
oczyszczania□Zakład akw akultury oz dobnej
□Dalsze przetwarzanie □Nawozy organiczne i
polepszacze gleby□Użycie techniczne □Zakład kw arantanny lub podobny
□P rodukt y przeznaczone do 
spożycia przez ludzi□Zapylanie □Żywe zwierzęta wodne 
przeznaczone do spożycia 
przez ludzi□Inne
I.21. □T ranzyt przez państwo trzecie
Państwo trzecie Kod ISO kraju
Punkt w yjścia Kod punktu kontroli granic zne j
Punkt w prow adzenia Kod punktu kontroli granic zne j
I.22. □T ranzyt przez państwo( -a) członkowskie I.23. □Wywóz
Państw o członkow skie Kod ISO kraju Państwo trzecie Kod ISO kraju
Państw o członkow skie Kod ISO kraju Punkt w yjściaKod punktu kontroli 
granicznej
Państw o członkow skie Kod ISO kraju
I.24. S z acunkowy czas podróży I.25. Dziennik podróży □tak □nie
I.26. Łączna lic zba op akowań I.27. Łącz n a i lość
I.28. Łącz n a masa netto/masa brutto (kg) I.29. Łączna przestrzeń przewidziana na przesyłkę
I.30. O pis przesyłki
Kod CN Gat un ek P odgat unek/kategoria Płeć Sy st em  
identyfikacjiNumer identyfi kac yjny Wiek Ilość
Rodzaj
Region 
pochodzeniaChłodnia Znak 
identyfika cyjnyRodzaj opakow ań Masa netto
Rzeźnia Rodzaj obróbki Rodzaj towaru Liczba opakowań Nr partii
Data 
pozyskania/produkcjiZakład 
produkcyjnyNumer zatwierdzenia lu b 
numer rejestracyjny 
zakładu/centrumBadanie
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /373
UNIA E URO PE JSKA Wzór świadectwa QUE -INT RACzęść II: ZaświadczenieII. Informacje dot. zdrowiaII.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b. Nr referencyjny 
IMSO C
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że:
II.1. Zwierzęta(1)w przesyłce opisane w części I spełniają następujące wymagania:
II.1.1. Podczas oględzin przeprowadzonych w ciągu 24 godzin przed wyjazdem zwierzęta 
nie wykazywały objawów występowania zgnilca amerykańskiego pszczół, zarażenia 
pasożytem Aethina tumida (mały chrząszcz ulowy) ani zarażenia pasożytem 
Tropilaelaps spp.
II.1.2. Podczas oględzin przeprowadzonych w ciągu 24 godzin przed wyjazdem ich 
opakowania oraz towarzysząca im pasza lub inne materiały nie wskazywały na 
obecność zgnilca amerykańskiego pszczół, pasożyta Aethina tumida (mały chrząszcz 
ulowy) ani pasożyta Tropilaelaps spp.
II.1.3. Podczas kontroli dokumentacji stwierdzono, że w sezonie produkcyjnym właściwy 
organ przeprowadzał w zakładzie pochodzenia comiesięczną kontrolę –z wynikiem 
ujemnym –w celu zapewnienia wykrywania zarażenia małym chrząszczem ulowym 
przy co na jmniej 95 % poziomie ufności w przypadku zarażenia co najmniej 2 % uli.
II.1.4. Zwierzęta są oddzielnie zamknięte w klatce wraz z maksymalnie 20 robotnicami.
II.1.5. Wprowadzono rozwiązania mające na celu zapewnienie, aby klatki, pojemniki lub 
cała przesyłka były pokryte siatką o drobnych oczkach o maksymalnej wielkości 
oczek wynoszącej 2 mm bezpośrednio po oględzinach w celu certyfikacji zdrowia.
II.2. Zgodnie z oficjalnymi informacjami zwierzęta spełniają następujące wymagania w zakresie zdrowia 
zwierząt:
II.2.1. Zwierzęta pochodzą z pasieki znajdującej się w środku okręgu o promieniu co 
najmniej 3 km, gdzie w okresie 30 dni przed wyjazdem nie zgłoszono zakażenia 
zgnilcem amerykańskim pszczół, a obszar ten nie jest objęty ograniczeniami w 
związku z wystąpieniem ogniska zgnilca amerykańskiego pszczół.
II.2.2. Zwierzęta pochodzą z pasieki znajdującej się w środku okręgu o promieniu co 
najmniej 100 km, gdzie nie zgłoszono zarażenia pasożytem Tropilaelaps spp., a 
obszar ten nie jest objęty ograniczeniami w związku z przypadkiem podejrzenia lub 
potwierdzonym wystąpieniem zarażenia pasożytem Tropilaelaps spp.
II.2.3. W pasiece nie zgłoszono zarażenia małym chrząszczem ulowym i pasieka ta znajduje 
się w odległości co najmniej 30 km od granic obszaru zapowiet rzonego o promieniu 
co najmniej 20 km ustanowionego przez właściwy organ wokół miejsca 
potwierdzonego wystąpienia zarażenia małym chrząszczem ulowym.
II.2.4. Pasieka nie znajduje się w strefie objętej ograniczeniami w ramach środków 
nadzwyczajnych ustanowi onych przez Unię w związku z potwierdzonym 
wystąpieniem zarażenia małym chrząszczem ulowym.
II.2.5. Pasieka pochodzenia znajduje się na obszarze, na którym właściwy organ prowadzi 
roczny nadzór pod kątem wykrycia zarażenia małym chrząszczem ulowym w celu 
zapewnienia co najmniej 95 % poziomu ufności pod względem wykrywania 
zarażenia małym chrząszczem ulowym w przypadku zarażenia co najmniej 2 % 
pasiek.
L 113 /374  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
UNIA E URO PE JSKA Wzór świadectwa QUE -INT RA
(2)II.2.6. [Zwierzęta pochodzą z państwa członkowskiego lub jego strefy o statusie obszaru 
wolnego od zarażenia pasożytem Varroa spp. oraz wprowadzono rozwiązania mające 
na celu zapewnienie, by były one chronione przed zarażeniem pasożytem Varroa
spp. podczas transpo rtu.]
II.3. Według mojej najlepszej wiedzy oraz zgodnie z oświadczeniem podmiotu zwierzęta w przesyłce 
pochodzą z zakładu, w którym nie występowały nietypowe upadki zwierząt o nieustalonej 
przyczynie, i nie miały kontaktu z pszczołami miodnymi niespełniają cymi wymogów, o których 
mowa w pkt II.2.
II.4. Niniejsze świadectwo jest ważne przez okres 10 dni od daty wystawienia. W przypadku 
przewozu zwierząt drogą wodną/morską okres ważności świadectwa wynoszący 10 dni może 
zostać wydłużony o czas trwania podróży drogą wodną/morską.
Uwag i :
Zgodnie z Umową o wystąpieniu Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej z Unii 
Europejskiej i Europejskiej Wspólnoty Energii Atomowej, w szczególności z art. 5 ust. 4 Protokołu w sprawie 
Irlandii/Irlandii Północnej w związku z załącznikiem 2 do tego protokołu odniesienia do Unii Europejskiej w 
niniejszym świadectwie obejmują Zjednoczone Królestwo w odniesieniu do Irlandii Północnej.
Niniejsze świadectwo zdrowia zwierząt wypełnia się zgodnie z uwagami dotycz ącymi wypełniania świadectw 
przewidzianymi w rozdziale 2 załącznika I do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2020/2235.
Część I:
Rubryka I.11: „Miejsce wysyłki”: należy wskazać zarejestrowany zakład.
Rubryka I.12: „Miejsce przeznaczenia”: należy wska zać zarejestrowany zakład.
Rubryka I.30: „Rodzaj towaru”: należy wskazać: matki pszczoły miodnej maksymalnie z 20 
robotnicami.
Część II:
(1)Zwierzęta mogą być wyłącznie matkami pszczoły miodnej maksymalnie z 20 robotnicami.
(2)Niepotrzebne skreślić.
Urzędowy lekarz weterynarii
Imię i nazwisko (wielkimi 
literami)Kwalifikacje i tytuł
Nazwa lokalnej jednostki 
kontrolnejKod lokalnej jednostki 
kontrolnej
Data
Pieczęć Podpis
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /375
ROZDZIAŁ 57
WZ ÓR ŚWIADECTWA Z DRO WIA ZWIERZĄT DO CELÓ W PRZEMIESZCZANIA 
MIĘDZY PAŃSTWAMI CZŁ ONKOWSKIMI TRZMIELI (WZ ÓR „BBEE -INTRA”)
UNIA E URO PE JSKA INT RACzęść I: Opis przesyłkiI.1. Nadawca I.2. Nr referencyjny IMSOC 
Nazwa I.2a. Lokalny numer referencyjny
Adres I.3. Właściwy organ centralny K OD  QR
P ań st wo Kod ISO kraju I.4. W ł aściwy organ l okalny
I.5. O dbiorca I.6. Podmiot zajmujący się gromadzeniem niezależnie od zakładu
Nazwa Nazwa Nr rejestracyjny
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.7. Państwo pochodzenia Kod ISO kraju I.9. Państwo przeznaczenia Kod ISO kraju
I.8. Region pochodzenia Kod I.10. Region przeznaczenia Kod
I.11. Mie jsce wysyłki I.12. Miejsce przeznaczenia
Nazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzeniaNazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzenia
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.13. Miejsce załadunku I.14. Data i godzin a wyjazdu
I.15. Środek transportu I.16. Przewoźnik
□Statek □S amolotNazwa Nr rejestracyjny/Nr zezwolenia
Adres
□Kolej □P ojazd drogowyP ań st wo Kod ISO kraju
I.17. Dok u menty towarzyszące
Oznakow anie □Inne Rodzaj Kod
DokumentP ań st wo Kod ISO kraju
Numer referencyjny dokumentu 
handlow ego
I.18. Warunki transportu □Temperatura otoczenia □S chłodzone □Zamrożone
I.19. Numer pojemnika/plomby
Nr pojemnika Nr plomby 
L 113 /376  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
I.20. C e l ce rtyfikacji
□Dalsze utrzymywanie □Ubój □Zakład odizolow any □Materiał biologiczny
□Zarejestrowane zwierzę 
koniow ate□Cyrk objazdow y/grupa 
zwierząt tresowanych□W y st awa □Wydarzenie lub działanie w pobliżu 
granic
□Uw olnienie do środow iska 
naturalnego□Centrum w ysyłkow e □Obszar 
przejściowy/zakład 
oczyszczania□Zakład akw akultury oz dobnej
□Dalsze przetwarzanie □Nawozy organiczne i
polepszacze gleby□Użycie techniczne □Zakład kw arantanny lub podobny
□P rodukt y przeznaczone do 
spożycia przez ludzi□Zapylanie □Żywe zwierzęta wodne 
przeznaczone do spożycia 
przez ludzi□Inne
I.21. □T ranzyt przez państwo trzecie
Państwo trzecie Kod ISO kraju
Punkt w yjścia Kod punktu kontroli granic zne j
Punkt w prow adzenia Kod punktu kontroli granic zne j
I.22. □T ranzyt przez państwo( -a) członkowskieI.23
.□Wywóz
Państw o członkow skie Kod ISO kraju Państwo trzecie Kod ISO kraju
Państw o członkow skie Kod ISO kraju Punkt w yjściaKod punktu kontroli 
granicznej
Państw o członkow skie Kod ISO kraju
I.24. S z acunkowy czas podróży I.25. Dziennik podróży □tak □nie
I.26. Łączna lic zba op akowań I.27. Łącz n a i lość
I.28. Łącz n a masa netto/masa brutto (kg) I.29. Łączna przestrzeń przewidziana na przesyłkę
I.30. O pis przesyłki
Kod CN Gat un ek P odgat unek/kategoria Płeć Sy st em  
identyfikacjiNumer identyfi kac yjny Wiek Ilość
Rodzaj
Region 
pochodzeniaChłodnia Znak 
identyfika cyjnyRodzaj opakow ań Masa netto
Rzeźnia Rodzaj obróbki Rodzaj towaru Liczba opakowań Nr partii
Data 
pozyskania/produkcjiZakład 
produkcyjnyNumer zatwierdzenia lu b 
numer rejestracyjny 
zakładu/centrumBadanie
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /377
UNIA E URO PE JSKA W z ór ś wiadectwa B BEE -INT RACzęść II: ZaświadczenieII. Informacje dot. zdrowiaII.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b. Nr referencyjny 
IMSO C
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że:
II.1. Zwierzęta w przesyłce opisane w części I spełniają następujące wymagania:
II.1.1. Podczas oględzin przeprowadzonych w ciągu 48 godzin przed wyjazdem zwierzęta 
nie wykazywały objawów występowania zarażenia pasożytem Aethina tumida (mały 
chrząs zcz ulowy).
II.1.2. Podcz as oględzin przeprowadzonych w ciągu 48 godzin przed wyjazdem ich 
opakowania oraz towarzysząca im pasza lub inne materiały nie wskazywały na 
obecność małego chrząszcza ulowego.
II.2. Zgodnie z oficjalnymi informacjami zwierzęta pochodzą z zakładu znajdującego się w środku okręgu 
o promieniu co najmniej 100 km, gdzie nie zgłoszono zarażenia małym chrząszczem ulowym, a 
obszar ten nie jest objęty ograniczeniami w związku z przypadkiem podejrzenia lub potwierdzonym 
wystąpieniem zarażenia małym chrząszczem ulowy m.
II.3. Według mojej najlepszej wiedzy oraz zgodnie z oświadczeniem podmiotu zwierzęta w przesyłce 
pochodzą z zakładu, w którym nie występują nietypowe upadki zwierząt o nieustalonej przyczynie, i 
nie miały kontaktu z trzmielami niespełniającymi wymogów, o których mowa w pkt II.2.
II.4. Niniejsze świadectwo jest ważne przez okres 10 dni od daty wystawienia. W przypadku przewozu 
zwierząt drogą wodną/morską okres ważności świadectwa wynoszący 10 dni może zostać wydłużony 
o czas trwania podróży drogą wodną/mo rską.
Uwag i :
Zgodnie z Umową o wystąpieniu Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej z Unii 
Europejskiej i Europejskiej Wspólnoty Energii Atomowej, w szczególności z art. 5 ust. 4 Protokołu w sprawie 
Irlandii/Irlandii Północnej w związku z załącznikiem 2 do tego protokołu odniesienia do Unii Europejskiej w 
niniejszym świadectwie obejmują Zjednoczone Królestwo w odniesieniu do Irlandii Północnej.
Niniejsze świadectwo zdrowia zwierząt wypełnia się zgodnie z uwagami dotyczącymi wypełniania świadectw 
przewidzianymi w rozdziale 2 załącznika I do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2020/2235.
Część I:
Rubryka I.11: „Miejsce wysyłki”: należy wskazać zarejestrowany zakład.
Rubryka I.12: „Miejsce przeznaczenia”: należy wskazać zarejestrowany lub zatwierdzony zakład.
Rubryka I.30: „Kategoria”: należy wybrać jedną z poniższych opcji: matki maksymalnie z 20 
robotnicami, roje z czerwiem lub inne.
Urzędowy lekarz weterynarii
Imię i nazwisko (wielkimi 
literami)Kwalifikacje i tytuł
Nazwa lokalnej jednostki 
kontrolnejKod lokalnej jednostki 
kontrolnej
Data
Pieczęć Podpis
L 113 /378  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
ROZDZIAŁ 58
WZ ÓR ŚWIADECTWA Z DRO WIA ZWIERZĄT DO CELÓ W PRZEMIESZCZANIA 
MIĘDZY PAŃSTWAMI CZŁ ONKOWSKIMI ZWIERZĄT LĄDOWYCH 
POMIĘDZY ZAKŁADAMI O DIZOLOWAN YMI (WZ ÓR „CONFINED- LIVE-
INTRA”)
UNIA E URO PE JSKA INT RACzęść I: Opis przesyłkiI.1. Nadawca I.2. Nr referencyjny IMSOC 
Nazwa I.2a. Lokalny numer referencyjny
Adres I.3. Właściwy organ centralny K OD  QR
P ań st wo Kod ISO kraju I.4. W ł aściwy organ l okalny
I.5. O dbiorca I.6. Podmiot zajmujący się gromadzeniem niezależnie od zakładu
Nazwa Nazwa Nr rejestracyjny
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.7. Państwo pochodzenia Kod ISO kraju I.9. Państwo przeznaczenia Kod ISO kraju
I.8. Region pochodzenia Kod I.10. Region przeznaczenia Kod
I.11. Mie jsce wysyłki I.12. Miejsce przeznaczenia
Nazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzeniaNazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzenia
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.13. Miejsce załadunku I.14. Data i godzin a wyjazdu
I.15. Środek transportu I.16. Przewoźnik
□Statek □S amolotNazwa Nr rejestracyjny/Nr zezwolenia
Adres
□Kolej □P ojazd drogowyP ań st wo Kod IS O kraju
I.17. Dok u menty towarzyszące
Oznakow anie □Inne Rodzaj Kod
DokumentP ań st wo Kod ISO kraju
Numer referencyjny dokumentu 
handlow ego
I.18. Warunki transportu □Temperatura otoczenia □S chłodzone □Zamrożone
I.19. Numer pojemnika/plomby
Nr pojemnika Nr plomby 
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /379
I.20. C e l ce rtyfikacji
□Dalsze utrzymywanie □Ubój □Zakład odizolow any □Materiał biologiczny
□Zarejestrowane zwierzę 
koniow ate□Cyrk objazdow y/grupa 
zwierząt tresowanych□W y st awa □Wydarzenie lub działanie w pobliżu 
granic
□Uw olnienie do środow iska 
naturalnego□Centrum w ysyłkow e □Obszar 
przejściowy/zakład 
oczyszczania□Zakład akw akultury oz dobnej
□Dalsze przetwarzanie □Nawozy organiczne i
polepszacze gleby□Użycie techniczne □Zakład kw arantanny lub podobny
□P rodukt y przeznaczone do 
spożycia przez ludzi□Zapylanie □Żywe zwierzęta wodne 
przeznaczone do spożycia 
przez ludzi□Inne
I.21. □T ranzyt przez państwo trzecie
Państwo trzecie Kod ISO kraju
Punkt w yjścia Kod punktu kontroli granicznej
Punkt w prow adzenia Kod punktu kontroli granic zne j
I.22. □T ranzyt przez państwo( -a) członkowskieI.23
.□Wywóz
Państw o członkow skie Kod ISO kraju Państwo trzecie Kod ISO kraju
Państw o członkow skie Kod ISO kraju Punkt w yjściaKod punktu kontroli 
granicznej
Państw o członkow skie Kod ISO kraju
I.24. S z acunkowy czas podróży I.25. Dziennik podróży □tak □nie
I.26. Łączna lic zba op akowań I.27. Łącz n a i lość
I.28. Łącz n a masa netto/masa brutto (kg) I.29. Łączna przestrzeń przewidziana na przesyłkę
I.30. O pis przesyłki
Kod CN Gat un ek P odgat unek/kategoria Płeć Sy st em  
identyfikacjiNumer identyfi kac yjny Wiek Ilość
Rodzaj
Region 
pochodzeniaChłodnia Znak 
identyfika cyjnyRodzaj opakow ań Masa netto
Rzeźnia Rodzaj obróbki Rodzaj towaru Liczba opakowań Nr partii
Data 
pozyskania/produkcjiZakład 
produkcyjnyNumer zatwierdzenia lu b 
numer rejestracyjny 
zakładu/centrumBadanie
L 113 /380  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
UNIA E URO PE JSKA Wzór świadectwa CONFINE D- LIVE -INT RACzęść II: ZaświadczenieII. Informacje dot. zdrowiaII.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b. Nr referencyjny 
IMSO C
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że:
II.1. Zwierzęta(1)w przesyłce opisane w części I spełniają następujące wymagania:
II.1.1. Ich zakład odizolowany dokonujący wysyłki jest zatwierdzony zgodnie z art. 97 i 99 
rozporządzenia (UE) 2016/429.
II.1.2. Nie wykazywały objawów klinicznych ani oznak chorób, w szczegó lności odpowiednich 
chorób wymienionych w wykazie w załączniku do rozporządzenia wykonawczego Komisji 
(UE) 2018/1882, podczas badania klinicznego, lub, jeżeli nie było możliwe jego 
przeprowadzenie, podczas kontroli klinicznej, przeprowadzonych w okresie 48 godzin przed 
wyjazdem przesyłki, dnia ............... ( wpisać datę w formacie dd/mm/rrrr).
II.2. Zgodnie z oficjalnymi informacjami zwierzęta w przesyłce opisane w części I spełniają następujące 
wymagania w zakresie zdrowia:
II.2.1. Pochodzą z zakładu odizolowanego, który nie podlega ograniczeniom przemieszczania 
wpływającym na możliwość przemieszczania zwierząt.
(2)(3)[II.2.2. Pochodzą z państwa członkowskiego lub strefy wolnych od zakażenia wirusem choroby 
niebieskiego języka (serotypy 1 –24), w któryc h w ciągu ostatnich 24 miesięcy w docelowej 
populacji zwierząt nie potwierdzono żadnego przypadku zakażenia wirusem choroby 
niebieskiego języka (serotypy 1 –24), i nie zostały zaszczepione żywą szczepionką przeciwko 
zakażeniu wirusem niebieskiego języka (serotypy 1 –2 4 )  w  o k r e s i e  6 0  d n i  p r z e d  d a t ą  
przemieszczenia oraz spełnione są wym ogi ustanowione w art. 32 ust. 1 lit. a), b) lub c) lub w 
art. 32 ust. 2 rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2020/688.]
(2)(3)lub[II.2.2. Pochodzą z państwa członkowskiego l ub strefy objętych programem likwidacji zakażenia 
wirusem choroby niebieskiego języka (serotypy 1 –24) i spełnione są wymogi ustanowione w 
art. 32 ust. 1 lit. a), b) lub c) lub w art. 32 ust. 2 rozporządzenia delegowanego (UE ) 2020/688 
oraz
(2)[II.2.2.1. były utrzymywane w państwie członkowskim lub strefie sezonowo wolnych od 
zakażenia wirusem choroby niebieskiego języka (serotypy 1 –24) zgodnie z art. 
40 ust. 3 rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2020/689
(2)[II.2.2.1.1. przez co najmniej 60 dni przed datą przemieszczenia]]
(2)lub [II.2.2.1.2. przez co najmniej 28 dni przed datą przemieszczenia i przeszły z 
wynikiem ujemnym badanie serologiczne przeprowadzone na 
próbkach pobranych co najmniej po upływie 28 dni od 
wprowadzenia zwierzęcia do państwa czło nkowskiego lub strefy 
sezonowo wolnych od zakażenia wirusem choroby niebieskiego 
języka (serotypy 1 –24)]]
(2)lub [II.2.2.1.3. przez co najmniej 14 dni przed datą przemieszczenia i przeszły z 
wynikiem ujemnym badanie metodą PCR przeprowadzone na 
próbkach po branych co najmniej po upływie 14 dni od 
wprowadzenia zwierzęcia do państwa członkowskiego lub strefy 
sezonowo wolnych od zakażenia wirusem choroby niebieskiego 
języka (serotypy 1 –24);]]]
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /381
UNIA E URO PE JSKA Wzór świadectwa CONFINE D- LIVE -INT RA
(2)lub [II.2.2.2. były chronione przed atakami wektorów w trakcie transportu do miejsca 
przeznaczenia i chronione przed atakami wektorów w zakładzie zabezpieczonym 
przed wektorami oraz
(2)[II.2.2.2.1. przez co najmniej 60 dni przed datą przemieszczenia]]
(2)lub [II.2.2.2.2. przez co najmniej 28 dni przed datą przemies zczenia i przes zły z 
wynikiem ujemnym badanie serologiczne przeprowadzone na 
próbkach pobranych co najmniej po upływie 28 dni od daty 
rozpoczęcia okresu ochrony przed atakami wektorów]]
(2)lub [II.2.2.2.3. przez co najmniej 14 dni przed datą przemi es zczenia i przes zły z 
wynikiem ujemnym badanie metodą PCR przeprowadzone na 
próbkach pobranych co najmniej po upływie 14 dni od daty 
rozpoczęcia okresu ochrony przed atakami wektorów;]]]
(2)lub [II.2.2.3. zostały zaszczepione przeciwko tym serotypom 1 –24 wirusa choroby 
niebieskiego języka, które zgłoszono w ciągu ostatnich 2 lat w tym państwie 
członkowskim lub strefie, i pozostają w okresie działania szczepionki 
gwarantowanym w specyfikacji szczepionki oraz 
(2)[II.2.2.3.1. zostały zaszczepione ponad 60 dni przed datą przemieszczenia]]
(2)lub [II.2.2.3.2. zostały zaszczepione szczepionką inaktywowaną i przeszły z 
wynikiem ujemnym badanie metodą PCR przeprowadzone na 
próbkach pobranych co najmniej po upływie 14 dni od daty 
rozpoczęcia okresu działania szcze pionki określonego w specyfikacji 
s zczepionki;]]]
(2)lub [II.2.2.4. przeszły z wynikiem dodatnim badanie serologiczne, które pozwala wykryć 
swoiste przeciwciała przeciw wszystkim serotypom 1 –24 wirusa choroby 
niebieskiego języka, które zgłoszono w ciągu os tatnich 2 lat w tym państwie 
członkowskim lub strefie, oraz
(2)[II.2.2.4.1. badanie serologiczne zostało przeprowadzone na próbkach 
pobranych co najmniej 60 dni przed datą przemieszczenia]]
(2)lub [II.2.2.4.2. badanie serologiczne zostało przeprowadzone n a próbkach 
pobranych co najmniej 30 dni przed datą przemieszczenia i zwierzę 
przeszło z wynikiem ujemnym badanie metodą PCR 
przeprowadzone na próbkach pobranych nie wcześniej niż 14 dni 
przed datą przemieszczenia;]]]
(2)(3)lub[II.2.2. Pochodzą z państwa cz łonkowskiego lub strefy, które nie są wolne od zakażenia wirusem 
choroby niebieskiego języka (serotypy 1 –24) ani objęte programem likwidacji choroby 
zakażenia wirusem niebieskiego języka (serotypy 1 –24), i spełnione są wymogi ustanowione 
w art. 32 ust. 1 l i t .  a ) ,  b )  l u b  c )  l u b  w  a r t .  3 2  u s t .  2  r o z p o r z ą d z e n i a  d e l e g o w a n e g o  ( U E )  
2020/688 oraz
(2)[II.2.2.1. były chronione przed atakami wektorów w trakcie transportu do miejsca 
przeznaczenia i chronione przed atakami wektorów w zakładzie zabezpieczonym 
przed wek torami oraz 
(2)[II.2.2.1.1. przez co najmniej 60 dni przed datą przemieszczenia]]
L 113 /382  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
UNIA E URO PE JSKA Wzór świadectwa CONFINE D- LIVE -INT RA
(2)lub [II.2.2.1.2. przez co najmniej 28 dni przed datą przemieszczenia i przeszły z 
wynikiem ujemnym badanie serologiczne przeprowadzone na 
próbkach pobranych co najmniej po upływie 28 dni od daty 
rozpoczęcia okresu ochrony przed atakami wektorów]]
(2)lub [II.2.2.1.3. przez co najmniej 14 dni przed datą przemieszczenia i przeszły z 
wynikiem ujemnym badanie metodą PCR przeprowadzone na 
próbkach pobranych co najmniej po upływie 14 dni od daty 
rozpoczęcia okresu ochrony przed atakami wektorów;]]]
(2)lub [II.2.2.2. były utrzymywane przez okres co najmniej 60 dni przed wyjazdem w zakładzie 
położonym w państwie członkowskim lub na obszarze w promieniu co najmniej 
150 km o d tego zakładu, gdzie prowadzony był w tym okresie nadzór zgodny z 
wymogami określonymi w części II rozdział 1 sekcje 1 i 2 załącznika V do 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/689, oraz
(2)[II.2.2.2.1. zwierzęta zostały zaszczepione przeciwko tym seroty pom 1 –24 
wirusa choroby niebieskiego języka, które zgłoszono w ciągu 
ostatnich 2 lat na obszarze w promieniu co najmniej 150 km od 
miejsca, w którym zwierzęta były utrzymywane, i pozostają one w 
okresie działania szczepionki gwarantowanym w specyfikacji 
szczepionki oraz 
(2)[II.2.2.2.1.1. zostały zaszczepione ponad 60 dni przed datą 
przemieszczenia]]]
(2)lub [II.2.2.2.1.2. zostały zaszczepione szczepionką inaktywowaną i 
przeszły z wynikiem ujemnym badanie metodą PCR 
przeprowadzone na próbkach pobranych co najmniej 
po upływie 14 dni od daty rozpoczęcia okresu 
działania szczepionki określonego w specyfikacji 
szczepionki;]]]]
(2)lub [II.2.2.2.2. zwierzęta zostały zaszczepione przeciwko tym serotypom 1 –24 
wirusa choroby niebieskiego języka, które zgłoszono w ci ągu 
ostatnich 2 lat na obszarze w promieniu co najmniej 150 km od 
miejsca, w którym zwierzęta były utrzymywane, oraz
(2)[II.2.2.2.2.1. zwierzęta przeszły z wynikiem dodatnim badanie 
serologiczne przeprowadzone na próbkach pobranych 
co najmniej 60 dni prz ed datą przemieszczenia]]]
(2)albo [II.2.2.2.2.2. zwierzęta przeszły z wynikiem dodatnim badanie 
serologiczne przeprowadzone na próbkach pobranych 
co najmniej 30 dni przed datą przemieszczenia i z 
wynikiem ujemnym badanie metodą PCR 
przeprowadzone na próbk ach pobranych nie wcześniej 
niż 14 dni przed datą przemieszczenia;]]]]
(2)(3)lub[II.2.2. Nie spełniają wymagań określonych w części II rozdział 2 sekcja 1 pkt 1 –3 załącznika V do
rozporządzenia Komisji (UE) 2020/689 i właściwy organ państwa członkowskiego 
pochodzenia zezwolił na przemieszczenie tych zwierząt do innego państwa członkowskiego 
lub jego strefy
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /383
UNIA E URO PE JSKA Wzór świadectwa CONFINE D- LIVE -INT RA
(2)[II.2.2.1. o statusie obszaru wolnego od zakażenia wirusem choroby niebieskiego języka 
(serotypy 1 –24), a państwo członkowskie przeznaczenia poinformowało Komisję 
i pozostałe państwa członkowskie, że takie przemieszczanie jest dozwolone z 
zastrzeżeniem warunków określonych w art. 43 ust. 2 lit. a), b) i c) 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/689 oraz
(2)[II.2.2.1.1. w  c z ę ś c i  I I  r o z d z i a ł  2  s e kcja 1 pkt 5 załącznika V do tego 
rozporządzenia delegowanego oraz
(2)lub [II.2.2.1.2. w części II rozdział 2 sekcja 1 pkt 6 załącznika V do tego 
rozporządzenia delegowanego oraz
(2)lub [II.2.2.1.3. w części II rozdział 2 sekcja 1 pkt 7 załącznika V do teg o 
rozporządzenia delegowanego oraz
(2)lub [II.2.2.1.4. w części II rozdział 2 sekcja 1 pkt 8 załącznika V do tego 
rozporządzenia delegowanego oraz
wymagania ustanowione w art. 32 ust. 1 lit. a), b) lub c) lub w art. 32 
ust. 2 rozporządzenia delegowanego (U E) 2020/688 oraz wymagania 
ustanowione w art. 33 tego rozporządzenia delegowanego są 
spełnione;]]]
(2)lub [II.2.2.2. posiadających zatwierdzony program likwidacji zakażenia wirusem choroby 
niebieskiego języka (serotypy 1 –24), a państwo członkowskie przezn aczenia 
poinformowało Komisję i pozostałe państwa członkowskie, że takie 
przemieszczanie jest dozwolone z zastrzeżeniem warunków określonych w art. 
43 ust. 2 lit. a), b) i c) rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/689 oraz
(2)[II.2.2.2.1. w części II rozdz iał 2 sekcja 1 pkt 5 załącznika V do tego 
rozporządzenia delegowanego oraz
(2)lub [II.2.2.2.2. w części II rozdział 2 sekcja 1 pkt 6 załącznika V do tego 
rozporządzenia delegowanego oraz
(2)lub [II.2.2.2.3. w części II rozdział 2 sekcja 1 pkt 7 załącznika V  do tego 
rozporządzenia delegowanego oraz
(2)lub [II.2.2.2.4. w części II rozdział 2 sekcja 1 pkt 8 załącznika V do tego 
rozporządzenia delegowanego oraz
wymagania ustanowione w art. 32 ust. 1 lit. a), b) lub c) lub w art. 32 
us t. 2 rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/688 oraz wymagania 
ustanowione w art. 33 tego rozporządzenia delegowanego są 
spełnione;]]]
(2)lub [II.2.2.3. niebędących wolnymi od zakażenia wirusem choroby niebieskiego języka 
(serotypy 1 –24) ani nieobjętych zatwierdzonym programe m likwidacji zakażenia 
wirusem choroby niebieskiego języka (serotypy 1 –24), a państwo członkowskie 
przeznaczenia poinformowało Komisję i pozostałe państwa członkowskie, że 
takie przemieszczanie jest dozwolone
(2)[II.2.2.3.1. bez żadnych warunków oraz
L 113 /384  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
UNIA E URO PE JSKA Wzór świadectwa CONFINE D- LIVE -INT RA
(2)lub [II.2.2.3.2. z zastrzeżeniem warunków, o których mowa w części II rozdział 2 
sekcja 1 pkt 5 załącznika V do rozporządzenia delegowanego (UE) 
2020/689, oraz
(2)lub [II.2.2.3.3. z zastrzeżeniem warunków, o których mowa w części II rozdział 2 
sekcja 1 pkt 6 załącznika V do rozporządzenia delegowanego (UE) 
2020/689, oraz
(2)lub [II.2.2.3.4. z zastrzeżeniem warunków, o których mowa w części II rozdział 2 
sekcja 1 pkt 7 załącznika V do rozporządzenia delegowanego (UE) 
2020/689, oraz
(2)lub [II.2.2.3.5. z zastrzeżeniem warunków, o których mowa w części II rozdział 2 
sekcja 1 pkt 8 załącznika V do rozporządzenia delegowanego (UE) 
2020/689, oraz
wymagania ustanowione w art. 32 ust. 1 lit. a), b) lub c) lub w art. 32 
ust. 2 rozporządzenia delegowanego (UE) 2020 /688 oraz wymagania 
ustanowione w art. 33 tego rozporządzenia delegowanego są 
spełnione.]]]
II.3. Według mojej najlepszej wiedzy oraz zgodnie z oświadczeniem podmiotu:
II.3.1. W zakładzie odizolowanym dokonującym wysyłki nie występują nietypowe upadki zwierząt 
o nieustalonej przyczynie wpływające na możliwość przemieszczania zwierząt.
II.3.2. Zwierzęta nie miały kontaktu ze zwierzętami podlegającymi ograniczeniom przemieszczania, 
o których mowa w pkt II.2.1, ani ze zwierzętami o niższym statusie zdrowot nym.
II.3.3. Na podstawie wyników planu nadzoru zakładu odizolowanego zwierzęta nie stwarzają w 
odizolowanym zakładzie przeznaczenia znaczącego ryzyka rozprzestrzeniania się chorób, w 
odniesieniu do których widnieją w wykazie.
II.4. Wprowadzono rozwiązania w celu przewozu przesyłki zgodnie z art. 4 rozporządzenia delegowanego 
(UE) 2020/688.
II.5. Niniejsze świadectwo jest ważne przez okres 10 dni od daty wystawienia. W przypadku przewozu 
zwierząt drogą wodną/morską okres ważności świadectwa wynoszący 10 dni może zostać wydłużony o 
czas trwania podróży drogą wodną/morską.
Poświadczenie dobrostanu zwierząt
W czasie przeprowadzania kontroli zwierzęta objęte niniejszym świadectwem zdrowia były w stanie 
kwalifikującym je do przewozu zgodnie z przepisami rozporzą dzenia Rady (WE) nr 1/2005 dotyczącymi 
zaplanowanego przewozu, który ma rozpocząć się dnia …………… (wpisać datę) .
Uwag i :
Zgodnie z Umową o wystąpieniu Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej z Unii 
Europejskiej i Europejskiej Wspólnoty Energii Atomowej, w szczególności z art. 5 ust. 4 Protokołu w sprawie 
Irlandii/Irlandii Północnej w związku z załącznikiem 2 do tego protokołu odniesienia do Unii Europejskiej w 
niniejszym świadectwie obejmują Zjednoczone Królestwo w odniesieniu do Irlandii Północnej.
Niniejsze świadectwo zdrowia zwierząt wypełnia się zgodnie z uwagami dotyczącymi wypełniania świadectw 
przewidzianymi w rozdziale 2 załącznika I do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2020/2235.
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /385
UNIA E URO PE JSKA Wzór świadectwa CONFINE D- LIVE -INT RA
Część I:
Rubryka I.11: „Miejsce wysyłki”: należy wskazać zakład odizolowany zatwierdzony zgodnie z art. 
97 i 99 rozporządzenia (UE) 2016/429.
Rubryka I.12: „Miejsce przeznaczenia”: należy wskazać zakład odizolowany zatwierdzony zgodnie z 
art. 97 i 99 rozporządzenia (UE) 2016/429.
Część II:
(1)W przesyłce może być jedno zwierzę lub większa ich liczba.
(2)Niepotrzebne skreślić.
(3)Wyłącznie w odniesieniu do zwierząt należących do rodzin widłorogowatych, wołowatych, 
wielbłądowatych, jeleniowatych, żyrafowatych, piżmowcow atych lub kanczylowatych.
Urzędowy lekarz weterynarii
Imię i nazwisko (wielkimi 
literami)Kwalifikacje i tytuł
Nazwa lokalnej jednostki 
kontrolnejKod lokalnej jednostki 
kontrolnej
Data
Pieczęć Podpis
L 113 /386  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
ROZDZIAŁ 59
WZ ÓR ŚWIADECTWA Z DRO WIA ZWIERZĄT DO CELÓW PR ZEMIESZCZANIA 
MIĘDZY PAŃSTWAMI CZŁ ONKOWSKIMI NACZELNYC H DO ZAKŁADÓW 
ODIZOLOWANYCH (WZÓR „CONFINED- PRIMATE -INTRA”)
UNIA E URO PE JSKA INT RACzęść I: Opis przesyłkiI.1. Nadawca I.2. Nr referencyjny IMSOC 
Nazwa I.2a. Lokalny numer referencyjny
Adres I.3. Właściwy organ centralny K OD  QR
P ań st wo Kod ISO kraju I.4. W ł aściwy organ l okalny
I.5. O dbiorca I.6. Podmiot zajmujący się gromadzeniem niezależnie od zakładu
Nazwa Nazwa Nr rejestracyjny
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.7. Państwo pochodzenia Kod ISO kraju I.9. Państwo przeznaczenia Kod ISO kraju
I.8. Region pochodzenia Kod I.10. Region przeznaczenia Kod
I.11. Mie jsce wysyłki I.12. Miejsce przeznaczenia
Nazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzeniaNazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzenia
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.13. Miejsce załadunku I.14. Data i godzin a wyjazdu
I.15. Środek transportu I.16. Przewoźnik
□Statek □S amolotNazwa Nr rejestracyjny/Nr zezwolenia
Adres
□Kolej □P ojazd drogowyP ań st wo Kod ISO kraju
I.17. Dok u menty towarzyszące
Oznakow anie □Inne Rodzaj Kod
DokumentP ań st wo Kod ISO kraju
Numer referencyjny dokumentu 
handlow ego
I.18. Warunki transportu □Temperatura otoczenia □S chłodzone □Zamrożone
I.19. Numer pojemnika/plomby
Nr pojemnika Nr plomby 
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /387
I.20. C e l ce rtyfikacji
□Dalsze utrzymywanie □Ubój □Zakład odizolow any □Materiał biologiczny
□Zarejestrowane zwierzę 
koniow ate□Cyrk objazdow y/grupa 
zwierząt tresowanych□W y st awa □Wydarzenie lub działanie w pobliżu 
granic
□Uw olnienie do środow iska 
naturalnego□Centrum w ysyłkow e □Obszar 
przejściowy/zakład 
oczyszczania□Zakład akw akultury oz dobnej
□Dalsze przetwarzanie □Nawozy organiczne i
polepszacze gleby□Użycie techniczne □Zakład kw arantanny lub podobny
□P rodukt y przeznaczone do 
spożycia przez ludzi□Zapylanie □Żywe zwierzęta wodne 
przeznaczone do spożycia 
przez ludzi□Inne
I.21. □T ranzyt przez państwo trzecie
Państwo trzecie Kod ISO kraju
Punkt w yjścia Kod punktu kontroli granic zne j
Punkt w prow adzenia Kod punktu kontroli granic zne j
I.22. □T ranzyt przez państwo( -a) członkowskieI.23
.□Wywóz
Państw o członkow skie Kod ISO kraju Państwo trzecie Kod ISO kraju
Państw o członkow skie Kod ISO kraju Punkt w yjściaKod punktu kontroli 
granicznej
Państw o członkow skie Kod ISO kraju
I.24. S z acunkowy czas podróży I.25. Dziennik podróży □tak □nie
I.26. Łączna lic zba op akowań I.27. Łącz n a i lość
I.28. Łącz n a masa netto/masa brutto (kg) I.29. Łączna przestrzeń przewidziana na przesyłkę
I.30. O pis przesyłki
Kod CN Gat un ek P odgat unek/kategoria Płeć Sy st em  
identyfikacjiNumer identyfi kac yjny Wiek Ilość
Rodzaj
Region 
pochodzeniaChłodnia Znak 
identyfika cyjnyRodzaj opakow ań Masa netto
Rzeźnia Rodzaj obróbki Rodzaj towaru Liczba opakowań Nr partii
Data 
pozyskania/produkcjiZakład 
produkcyjnyNumer zatwierdzenia lu b 
numer rejestracyjny 
zakładu/centrumBadanie
L 113 /388  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
UNIA E URO PE JSKA Wzór świadectwa CONFINE D- PRIMAT E -INT RACzęść II: ZaświadczenieII. Informacje dot. zdrowiaII.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b. Nr referencyjny 
IMSO C
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że:
II.1. Zwierzęta(1)w przesyłce opisane w części I spełniają następujące wymagania:
II.1.1. Nie wykazywały objawów klinicznych ani oznak chorób, w szczególności 
odpowiednich chorób wymienionych w wykazie w załączniku do rozporząd zenia 
wykonawczego Komisji (UE) 2018/1882, podczas badania klinicznego, lub, jeżeli 
nie było możliwe jego przeprowadzenie, podczas kontroli klinicznej, 
przeprowadzonych w okresie 48 godzin przed wyjazdem przesyłki, dnia ............... 
(wpisać datę w forma ciedd/mm/rrrr).
II.1.2. Zezwolono na ich przemieszczanie w drodze porozumienia między właściwym 
organem państwa członkowskiego pochodzenia a właściwym organem państwa 
członkowskiego przeznaczenia na podstawie i zgodnie z art. 63 ust. 2 lit. b) 
rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2020/688.
II.2. Według mojej najlepszej wiedzy oraz zgodnie z oświadczeniem podmiotu:
II.2.1. Zwierzęta pochodzą z zakładu, w którym nie występują nietypowe upadki zwierząt o 
nieustalonej przyczynie.
II.2.2. Zwierzę ta są dostarczane bezpośrednio do odizolowanego zakładu przeznaczenia.
II.3. Wprowadzono rozwiązania w celu przewozu przesyłki zgodnie z art. 4 rozporządzenia 
delegowanego (UE) 2020/688.
II.4. Niniejsze świadectwo jest ważne przez okres 10 dni od daty wyst awienia. W przypadku przewozu 
zwierząt drogą wodną/morską okres ważności świadectwa wynoszący 10 dni może zostać 
wydłużony o czas trwania podróży drogą wodną/morską.
Poświadczenie dobrostanu zwierząt
W czasie przeprowadzania kontroli zwierzęta objęte niniejszym świadectwem zdrowia były w stanie 
kwalifikującym je do przewozu zgodnie z przepisami rozporządzenia Rady (WE) nr 1/2005 dotyczącymi 
zaplanowanego przewozu, który ma rozpocząć się dnia …………… (wpi sać datę) .
Uwag i :
Zgodnie z Umową o wystąpieniu Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej z Unii 
Europejskiej i Europejskiej Wspólnoty Energii Atomowej, w szczególności z art. 5 ust. 4 Protokołu w sprawie 
Irlandii/Irlandii Północnej w związku z załącznikiem 2 do tego protokołu odniesienia do Unii Europejskiej w 
niniejszym świadectwie obejmują Zjednoczone Królestwo w odniesieniu do Irlandii Północnej.
Niniejsze świadectwo zdrowia zwierząt wypełnia się zgodnie z uwagami dotyczącymi wype łniania świadectw 
przewidzianymi w rozdziale 2 załącznika I do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2020/2235.
Część I:
Rubryka I.11: „Miejsce wysyłki”: należy wskazać zakład.
Rubryka I.12: „Miejsce przeznaczenia”: należy wskazać zakład odizolowany zatwierdzony zgodnie z 
art. 97 i 99 rozporządzenia (UE) 2016/429.
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /389
UNIA E URO PE JSKA Wzór świadectwa CONFINE D- PRIMAT E -INT RA
Część II:
(1)W przesyłce może być jedno zwierzę lub większa ich liczba.
Urzędowy lekarz weterynarii
Imię i nazwisko (wielkimi 
literami)Kwalifikacje i tytuł
Nazwa lokalnej jednostki
kontrolnejKod lokalnej jednostki 
kontrolnej
Data
Pieczęć Podpis
L 113 /390  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
ROZDZIAŁ 60
WZ ÓR ŚWIADECTWA Z DRO WIA ZWIERZĄT DO CELÓ W PRZEMIESZCZANIA 
MIĘDZY PAŃSTWAMI CZŁ ONKOWSKIMI PRZESYŁEK NASIENIA, OOCYTÓW 
I Z ARODKÓW Z WIERZ ĄT LĄDOWYCH UTRZYMYWAN YCH W ZAKŁADZIE 
ODIZOLOWANYM, POZYSK ANYCH LUB WYPRODUKOW AN YC H, 
PRZETWAR ZAN YCH I PRZ ECHOWYWANYCH ZGODNIE Z 
ROZPORZĄD ZENIEM (UE) 2016/429 I ROZPORZĄD ZENIEM DELEGOWANYM 
(UE) 2020/686 (WZÓR „GP-CONFINED- INTRA”)
UNIA E URO PE JSKA INT RACzęść I: Opis przesyłkiI.1. Nadawca I.2. Nr referencyjny IMSOC 
Nazwa I.2a. Lokalny numer referencyjny
Adres I.3. Właściwy organ centralny K OD  QR
P ań st wo Kod ISO kraju I.4. W ł aściwy organ l okalny
I.5. O dbiorca I.6. Podmiot zajmujący się gromadzeniem niezależnie od zakładu
Nazwa Nazwa Nr rejestracyjny
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.7. Państwo pochodzenia Kod ISO kraju I.9. Państwo przeznaczenia Kod ISO kraju
I.8. Region pochodzenia Kod I.10. Re gi on przeznaczenia Kod
I.11. Mie jsce wysyłki I.12. Miejsce przeznaczenia
Nazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzeniaNazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzenia
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.13. Miejsce załadunku I.14. Data i godzin a wyjazdu
I.15. Środek transportu I.16. Przewoźnik
□Statek □S amolotNazwa Nr rejestracyjny/Nr zezwolenia
Adres
□Kolej □P ojazd drogowyP ań st wo Kod ISO kraju
I.17. Dok u menty towarzyszące
Oznakow anie □Inne Rodzaj Kod
DokumentP ań st wo Kod ISO kraju
Numer referencyjny dokumentu 
handlow ego
I.18. Warunki transportu □Temperatura otoczenia □S chłodzone □Zamrożone
I.19. Numer pojemnika/plomby
Nr pojemnika Nr plomby 
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /391
I.20. C e l ce rtyfikacji
□Dalsze utrzymywanie □Ubój □Zakład odizolow any □Materiał biologiczny
□Zarejestrowane zwierzę 
koniow ate□Cyrk objazdow y/grupa 
zwierząt tresowanych□W y st awa □Wydarzenie lub działanie w pobliżu 
granic
□Uw olnienie do środow iska 
naturalnego□Centrum w ysyłkow e □Obszar 
przejściowy/zakład 
oczyszczania□Zakład akw akultury oz dobnej
□Dalsze przetwarzanie □Nawozy organiczne i
polepszacze gleby□Użycie techniczne □Zakład kw arantanny lub podobny
□P rodukt y przeznaczone do 
spożycia przez ludzi□Zapylanie □Żywe zwierzęta w odne 
przeznaczone do spożycia 
przez ludzi□Inne
I.21. □T ranzyt przez państwo trzecie
Państwo trzecie Kod ISO kraju
Punkt w yjścia Kod punktu kontroli granic zne j
Punkt w prow adzenia Kod punktu kontroli granic zne j
I.22. □T ranzyt przez państwo( -a) członkowskieI.23
.□Wywóz
Państw o członkow skie Kod ISO kraju Państwo trzecie Kod ISO kraju
Państw o członkow skie Kod ISO kraju Punkt w yjściaKod punktu kontroli 
granicznej
Państw o członkow skie Kod ISO kraju
I.24. S z acunkowy czas podróży I.25. Dziennik podróży □tak □nie
I.26. Łączna lic zba op akowań I.27. Łącz n a i lość
I.28. Łącz n a masa netto/masa brutto (kg) I.29. Łączna przestrzeń przewidziana na przesyłkę
I.30. O pis przesyłki
Kod CN Gat un ek P odgat unek/kategoria Płeć Sy st em  
identyfikacjiNumer identyfi kac yjny Wiek Ilość
Rodzaj
Region 
pochodzeniaChłodnia Znak 
identyfika cyjnyRodzaj opakow ań Masa netto
Rzeźnia Rodzaj obróbki Rodzaj towaru Liczba opakowań Nr partii
Data 
pozyskania/produkcjiZakład 
produkcyjnyNumer zatwierdzenia lu b 
numer rejestracyjny 
zakładu/centrumBadanie
L 113 /392  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
UNIA E URO PE JSKA W z ór ś wiadectwa GP -CONFINE D- INT RACzęść II: ZaświadczenieII. Informacje dot. zdrowiaII.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b. Nr referencyjny 
IMSO C
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że:
II.1. Nasienie(1)/zarodki uzyskane metodą in vivo(1)/oocyty(1)/zarodki wyprodukowane metodą in 
vitro(1)/zarodki poddane mikromanipulacji(1)opisane w części I zostało/zostały pozyskane lub 
wyprodukowane, było/były przetwarzane i przechowywane w zakładzie odizolowanym oraz 
wysłane z zakładu odizolowanego(2), który
II.1.1. został zatwierdzony, otrzymał niepowtarzalny numer zatwierdzenia i zo stał 
zarejestrowany przez właściwy organ;
II.1.2. spełnia wymogi dotyczące kwarantanny, izolacji i innych środków bioasekuracji, 
środków nadzoru i kontroli, obiektów i sprzętu, o których mowa w art. 16 
rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2019/2035.
II.2. Nasienie(1)/oocyty(1)/zarodki(1)opisane w części I jest/są przeznaczone do sztucznego rozrodu i 
pozyskano je od zwierząt dawców, które
II.2.1. urodziły się i pozostawały od urodzenia w Unii lub zostały wprowadzone do Unii 
zgodnie z wymaganiami dotyc zącymi wprowadzania do Unii;
II.2.2. pozostawały w jednym odizolowanym zakładzie pochodzenia przez okres co 
najmniej 30 dni przed datą pozyskania nasienia(1)/oocytów(1)/zarodków(1);
(1)[II.2.3. są zwierzętami z gatunków bydła, które zostały zidentyfikowane, jak przewidziano w 
art. 38 rozporządzenia delegowanego (UE) 2019/2035.]
(1)[II.2.3. są świniami, które zostały zidentyfikowane, jak przewidziano w art. 52 ust. 1 lub art. 
54 ust. 2 rozporządzenia delegowanego (UE) 2019/2035.]
(1)[II.2.3. są owcami lub ko zami, które zostały zidentyfikowane, jak przewidziano w art. 45 ust. 
2 lub 4 lub w art. 46 ust. 1, 2 lub 3 rozporządzenia delegowanego (UE) 2019/2035.]
(1)[II.2.3. są koniowatymi, które zostały zidentyfikowane, jak przewidziano w art. 58 ust. 1, art. 
59 us t. 1 lub art. 62 ust. 1 rozporządzenia delegowanego (UE) 2019/2035.]
(1)[II.2.3. są zwierzętami lądowymi innymi niż bydło, świnie, owce, kozy i koniowate, które 
zostały zidentyfikowane i zarejestrowane zgodnie z regulaminem danego zakładu 
odizolowanego.]
II.3. Nasienie(1)/oocyty(1)/zarodki(1)opisane w części I pochodzi/pochodzą z zakładu odizolowanego 
wskazanego w rubryce I.11 i jest/są przeznaczone do innego zakładu odizolowanego.
II.4. Zgodnie z oficjalnymi informacjami nasienie(1)/oocyty(1)/zarodki(1)opisane w części I pozyskano 
od zwierząt dawców, które
II.4.1. nie pochodzą z zakładu odizolowanego ani nie miały kontaktu ze zwierzętami z 
zakładu odizolowanego, który znajduje się na obszarze objętym ograniczeniami, 
ustanowionym z powodu wystąpienia chor oby kategorii A, o której mowa w 
załączniku do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2018/1882, lub nowo 
występującej choroby istotnej w przypadku gatunków tych zwierząt dawców;
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /393
UNIA E URO PE JSKA W z ór ś wiadectwa GP -CONFINE D- INT RA
II.4.2. pochodzą z zakładu odizolowanego, w którym w okresie co najmniej 30 dni przed 
datą pozyskania nasienia(1)/oocytów(1)/zarodków(1)nie zgłoszono wystąpienia żadnej 
choroby kategorii D istotnej w przypadku tego gatunku, o której mowa w załączniku 
do rozporządzenia wykonawczego (UE) 2018/1882.
II.5. Według mojej najlepszej wiedzy oraz zgodnie z oświadczeniem podmiotu 
nasienie(1)/oocyty(1)/zarodki(1)opisane w części I pozyskano od zwierząt dawców, które
II.5.1. zostały poddane badaniom klinicznym przez zakładowego lekarza weterynarii 
odpowiedzialnego za czynności wykonywane w zakładzie odizolowanym i w dniu 
pozyskania nasienia(1)/oocytów(1)/zarodków(1)nie wykazywały żadnych objawów 
choroby;
II.5.2. w miarę możliwości nie były wykorzystywane do krycia naturalnego w okresie co 
najmniej 30 dni przed datą pozyskania nasienia(1)/oocytów(1)/zarodków(1)i w okresie 
pozyskiwania.
II.6. Według mojej najlepszej wiedzy oraz w oparciu o kontrolę dokumentacji dotyczącej danych 
przekazanych przez zakładowego lekarza weterynarii odpowiedzialnego za czynności 
wykonywane w zakładzie odizolow anym nasienie(1)/oocyty(1)/zarodki(1)opisane w części I 
umieszczone jest/są w słomkach lub innych naczyniach, na które naniesiono znak zgodnie z 
wymaganiami określonymi w
(1)(2)[art. 10 rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2020/686, a znak ten wskazan o w rubryce 
I.30.]
(1)(3)[art. 11 rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/686, a znak ten wskazano w rubryce I.30.]
II.7. Nasienie(1)/oocyty(1)/zarodki(1)opisane w części I
II.7.1. jest/są przewożone w pojemniku, który:
II.7.1.1. został zaplombowany i opatrzony numerem przed wysyłką przez 
zakładowego lekarza weterynarii odpowiedzialnego za czynności 
wykonywane w zakładzie odizolowanym lub przez urzędowego lekarza 
weterynarii, a plomba jest opatrzona numerem podanym w rubryce I.19;
II.7.1.2. zos tał oczys zczony i zdezynfekowany albo wyjałowiony przed użyciem 
bądź jest pojemnikiem jednorazowym; 
(1)(4)[II.7.1.3. został wypełniony czynnikiem kriogenicznym, którego nie 
wykorzystywano wcześniej do innych produktów;]
(1)(2)(5)[II.7.2. jest/są umieszczone w słomkach lub innych naczyniach, które są dokładnie i 
hermetycznie zamknięte;
II.7.3. jest/są przewożone w pojemniku, w którym są od siebie fizycznie oddzielone przez 
umieszczenie w oddzielonych komorach lub w dodatkowych woreczkach 
ochronnych.]
Uwag i
Niniejsze świadectwo zdrowia zwierząt wypełnia się zgodnie z uwagami dotyczącymi wypełniania świadectw 
przewidzianymi w rozdziale 2 załącznika I do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2020/2235.
L 113 /394  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
UNIA E URO PE JSKA W z ór ś wiadectwa GP -CONFINE D- INT RA
Część I:
Rubryka I.11: „Miejsce wysyłki”: należy podać adres oraz niepowtarzalny numer zatwierdzenia 
zakładu odizolowanego dokonującego wysyłki przesyłki nasienia, oocytów lub 
zarodków.
Rubryka I.12: „Miejsce przeznaczenia”: należy podać adres oraz niepowtarzalny numer 
zatwierdzenia odizolowanego zakładu przez naczenia przesyłki nasienia, oocytów lub 
zarodków.
Rubryka I.30: „Rodzaj”: należy wskazać, czy chodzi o: nasienie, zarodki uzyskane metodą in vivo ,
oocyty uzyskane metodą in vivo , zarodki wyprodukowane metodą in vitro lub zarodki 
poddane mikromanipulacji.
„Numer identyfikacyjny”: należy podać numer identyfikacyjny każdego zwierzęcia 
dawcy.
„Znak identyfikacyjny”: należy wskazać znak, jakim opatrzono słomkę lub inne 
naczynia, w których umieszczono nasienie, oocyty lub zarodki z danej przesyłki.
„Data pozyskania/produkcji”: należy wskazać datę pozyskania lub produkcji nasienia, 
oocytów lub zarodków z danej przesyłki.
„Numer zatwierdzenia lub numer rejestracyjny zakładu”: należy podać niepowtarzalny 
numer zatwierdzenia zakładu odizolowanego, w którym poz yskano lub 
wyprodukowano nasienie, oocyty lub zarodki znajdujące się w przesyłce.
„Ilość”: należy podać liczbę słomek lub innych naczyń opatrzonych takim samym 
znakiem.
Część II:
(1)Niepotrzebne skreślić.
(2)Dotyczy przesyłki nasienia, oocytów lub zarod ków bydła, świń, owiec, kóz lub koniowatych.
(3)Dotyczy przesyłki nasienia, oocytów lub zarodków zwierząt lądowych innych niż bydło, świnie, owce, kozy 
lub koniowate.
(4)Dotyczy mrożonego nasienia, oocytów lub zarodków.
(5)Dotyczy przesyłki, w przypadku w której oocyty, zarodki uzyskane metodą in vivo , zarodki wyprodukowane 
metodą in vitro oraz poddane mikromanipulacji zarodki bydła, świń, owiec, kóz lub koniowatych 
umieszczono i przewożono w jednym pojemniku.
Urzędowy lekarz weterynarii
Imię i nazwisko (wielkimi 
literami)Kwalifikacje i tytuł
Nazwa lokalnej jednostki 
kontrolnejKod lokalnej jednostki 
kontrolnej
Data
Pieczęć Podpis
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /395
ROZDZIAŁ 61
WZ ÓR ŚWIADECTWA Z DRO WIA ZWIERZĄT I WZÓR OŚWIADCZENIA DO 
CELÓW PRZEMIESZCZANI A M IĘD ZY PAŃSTWAMI CZŁONKOWSK IMI PSÓW, 
KOTÓW I FRETEK DOMOW YCH (WZÓR „CANIS -FELIS -FERRETS -IN TRA”)
UNIA E URO PE JSKA INT RACzęść I: Opis przesyłkiI.1. Nadawca I.2. Nr referencyjny IMSOC 
Nazwa I.2a. Lokalny numer referencyjny
Adres I.3. W ł aściwy organ centralny K OD  QR
P ań st wo Kod ISO kraju I.4. W ł aściwy organ l okalny
I.5. O dbiorca I.6. Podmiot zajmujący się gromadzeniem niezależnie od zakładu
Nazwa Nazwa Nr rejestracyjny
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.7. Państwo pochodzenia Kod ISO kraju I.9. Państwo przeznaczenia Kod ISO kraju
I.8. Region pochodzenia Kod I.10. Region przeznaczenia Kod
I.11. Mie jsce wysyłki I.12. Miejsce przeznaczenia
Nazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzeniaNazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzenia
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.13. Miejsce załadunku I.14. Data i godzin a wyjazdu
I.15. Środek transportu I.16. Przewoźnik
□Statek □S amolotNazwa Nr rejestracyjny/Nr zezwolenia
Adres
□Kolej □P ojazd drogowyP ań st wo Kod ISO kraju
I.17. Dok u menty towarzyszące
Oznakow anie □Inne Rodzaj Kod
DokumentP ań st wo Kod ISO kraju
Numer referencyjny dokumentu 
handlow ego
I.18. Warunki transportu □Temperatura otoczenia □S chłodzone □Zamrożone
I.19. Numer pojemnika/plomby
Nr pojemnika Nr plomby 
L 113 /396  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
I.20. C e l ce rtyfikacji
□Dalsze utrzymywanie □Ubój □Zakład odizolow any □Materiał biologiczny
□Zarejestrowane zwierzę 
koniow ate□Cyrk objazdow y/grupa 
zwierząt tresowanych□W y st awa □Wydarzenie lub działanie w pobliżu 
granic
□Uw olnienie do środow iska 
naturalnego□Centrum w ysyłkow e □Obszar 
przejściowy/zakład 
oczyszczania□Zakład akw akultury oz dobnej
□Dalsze przetwarzanie □Nawozy organiczne i
polepszacze gleby□Użycie techniczne □Zakład kw arantanny lub podobny
□P rodukt y przeznaczone do 
spożycia przez ludzi□Zapylanie □Żywe zwierzęta wodne 
przeznaczone do spożycia 
przez ludzi□Inne
I.21. □T ranzyt przez państwo trzecie
Państwo trzecie Kod ISO kraju
Punkt w yjścia Kod punktu kontroli granic zne j
Punkt w prow adzenia Kod punktu kontroli granic zne j
I.22. □T ranzyt przez państwo( -a) członkowskieI.23
.□Wywóz
Państw o członkow skie Kod ISO kraju Państwo trzecie Kod ISO kraju
Państw o członkow skie Kod ISO kraju Punkt w yjściaKod punktu kontroli 
granicznej
Państw o członkow skie Kod ISO kraju
I.24. S z acunkowy czas podróży I.25. Dziennik podróży □tak □nie
I.26. Łączna lic zba op akowań I.27. Łącz n a i lość
I.28. Łącz n a masa netto/masa brutto (kg) I.29. Łączna przestrzeń przewidziana na przesyłkę
I.30. O pis przesyłki
Kod CN Gat un ek P odgat unek/kategoria Płeć Sy st em  
identyfikacjiNumer identyfi kac yjny Wiek Ilość
Rodzaj
Region 
pochodzeniaChłodnia Znak 
identyfika cyjnyRodzaj opakow ań Masa netto
Rzeźnia Rodzaj obróbki Rodzaj towaru Liczba opakowań Nr partii
Data 
pozyskania/produkcjiZakład 
produkcyjnyNumer zatwierdzenia lu b 
numer rejestracyjny 
zakładu/centrumBadanie
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /397
UNIA E URO PE JSKA Wzór świadectwa CANIS -FELIS -FER R ETS -INT RACzęść II: ZaświadczenieII. Informacje dot. zdrowiaII.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b. Nr referencyjny 
IMSO C
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że:
II.1. Psy, koty i fretki domowe(1), które zawiera przesyłka opisana w części I, spełniają następujące 
wymagania:
II.1.1. Są indywidualnie zidentyfikowane:
(2)[zgodnie z art. 70 rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2019/2035.]
(2)lub [przy pomocy wyraźnie cz ytelnego tatuażu wykonanego przed dniem 3 lipca 2011 r.] 
II.1.2. Towarzyszy im ich indywidualny dokument identyfikacyjny zgodnie z art. 71 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2019/2035.
II.1.3. Poddano je badaniu klinicznemu lub kontroli klinicznej dnia ………… ……. ( wpisać datę w 
formacie dd/mm/rrrr) w ciągu 48 godzin przed wyjazdem i nie wykazywały one 
symptomów ani objawów klinicznych chorób. 
(3)[II.1.4. Pochodzą z zarejestrowanych lub zatwierdzonych zakładów, w odniesieniu do których, 
zgodnie z oficjalnymi informacjami, w okresie 30 dni przed wyjazdem nie zgłoszono 
zakażenia wirusem wścieklizny u utrzymywanych zwierząt lądowych oraz w których, 
według mojej najlepszej wiedzy oraz zgodnie z oświadczeniem podmiotu, nie występowały 
nietypowe upadki zwierząt o ni eustalonej przyczynie.]
II.2. Psy, koty i fretki domowe(1), które zawiera przesyłka opisana w części I, spełniają następujące 
wymagania:
(2)[II.2.1. Zwierzęta miały co najmniej 12 tygodni w chwili szczepienia przeciwko wściekliźnie, a od 
zakończenia pierwotnego szczepienia przeciwko wściekliźnie, przeprowadzonego zgodnie z 
wymaganiami dotyczącymi ważności określonymi w części 1 załącznika VII do 
rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2020/688, upłynęło co najmniej 21 dni, a 
każde późniejsze ponowne szczepienie zostało przeprowadzone w okresie ważności 
poprzedniego szczepienia.]
(2)albo [II.2.1. Zwierzęta są przeznaczone do bezpośredniego transportu zgodnie z art. 54 ust. 2 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/688 do zakładu odizolowanego wskazanego w
części I w rubryce I.12.]
(2)albo [II.2.1. Zwierzęta są w wieku poniżej 12 tygodni i nie zaszczepiono ich przeciwko wściekliźnie lub 
w wieku 12 –16 tygodni i poddano je pełnemu szczepieniu podstawowemu przeciwko 
wściekliźnie zgodnie z wymaganiami dotycząc ymi ważności określonymi w części I 
załącznika V II do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/688 mniej niż 21 dni przed 
wyjazdem, a państwo członkowskie przeznaczenia podało informacje o wydaniu zgody na 
takie przemieszczanie tych zwierząt na swoje terytori um do wiadomości publicznej zgodnie 
z art. 57 rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/688; oraz 
(2)[zwierzętom towarzyszy załączone do niniejszego świadectwa oświadczenie podmiotu lub 
posiadacza zwierzęcia domowego(4), zgodnie z którym od urodzenia do mome ntu wysyłki 
zwierzęta nie miały kontaktu z utrzymywanymi zwierzętami lądowymi, w przypadku 
których istnieje podejrzenie zakażenia wirusem wścieklizny, ani ze zwierzętami dzikimi 
należącymi do gatunków umieszczonych w wykazie odnoszącym się do zakażenia wir us em 
wścieklizny;]
(2)albo [samica, od której zwierzęta są nadal zależne, jest ich matką, a na podstawie jej 
indywidualnego dokumentu identyfikacyjnego można stwierdzić, że przed ich urodzeniem 
poddano ją szczepieniu przeciwko wściekliźnie zgodnemu z wymag aniami dotyczącymi 
ważności określonymi w części I załącznika VII do rozporządzenia delegowanego (UE) 
2020/688;]
L 113 /398  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
UNIA E URO PE JSKA Wzór świadectwa CANIS -FELIS -FER R ETS -INT RA
[II.2.2. Psy –ze względu na ich planowane przeznaczenie(5)wskazane w rubryce I.10 lub I.11, 
gdzie stosuje się regionalizację:
(2)[były leczone przeciwko zarażeniu pasożytem Echinococcus multilocularis zgodnie z art. 6 
rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2018/772.]
(2)albo [nie były leczone przeciwko(6)zarażeniu pasożytem Echinococcus multilocularis .]]
(2)albo [II.2.2. Zwierzęt a są przeznaczone do bezpośredniego transportu zgodnie z art. 54 ust. 2 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/688 do zakładu odizolowanego wskazanego w 
części I w rubryce I.12.]
(3)[II.3. Wprowadzono rozwiązania w celu przewozu przesyłki zgodnie z art. 4 r ozporządzenia delegowanego 
(UE) 2020/688.
II.4. Niniejsze świadectwo jest ważne przez okres 10 dni od daty wystawienia. W przypadku przewozu 
zwierząt drogą wodną/morską okres ważności świadectwa może zostać wydłużony o czas trwania 
podróży drogą wodną/mors ką.
(3)Poświadczenie dobrostanu zwierząt
W czasie przeprowadzania kontroli zwierzęta objęte niniejszym świadectwem zdrowia były w stanie 
kwalifikującym je do przewozu zgodnie z przepisami rozporządzenia Rady (WE) nr 1/2005 dotyczącymi 
zaplanowanego przewozu, który ma rozpocząć się dnia …………… (wpi sać datę) .
Uwag i :
Zgodnie z Umową o wystąpieniu Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej z Unii 
Europejskiej i Europejskiej Wspólnoty Energii Atomowej, w szczególności z art. 5 ust. 4 Protokołu w sprawie 
Irlandii/Irlandii Północnej w związku z załącznikiem 2 do tego protokołu odniesienia do Unii Europejskiej w 
niniejszym świadectwie obejmują Zjednoczone Królestwo w odniesieniu do Irlandii Północnej.
Niniejsze świadectwo zdrowia zwierząt wypełnia się zgodnie z uwagami dotyczącymi wypeł niania świadectw 
przewidzianymi w rozdziale 2 załącznika I do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2020/2235.
Część I:
Rubryka I.11: „Miejsce wysyłki”: Należy wskazać zarejestrowany zakład dokonujący wysyłki, 
zatwierdzone schronisko dla psów, kotów i fretek domowych, zakład zatwierdzony do 
celów gromadzenia lub gospodarstwo domowe w przypadku przemieszczania psów, 
kotów lub fretek domowych innego niż przemieszczanie o charakterze niehandlowym 
prowadzonego zgodnie z art. 55, oraz, w stosownych przypadka ch, zgodnie z art. 56 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/688.
Rubryka I.12: „Miejsce przeznaczenia”: należy wskazać zarejestrowany zakład przeznaczenia, 
zatwierdzone schronisko dla psów, kotów i fretek domowych, zakład zatwierdzony do 
celów gromadzenia, gospodarstwo domowe (w przypadku przemieszczania psów, 
kotów lub fretek domowych innego niż przemieszczanie o charakterze niehandlowym 
prowadzonego zgodnie z art. 55, oraz, w stosownych przypadkach, zgodnie z art. 56 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/ 688) lub zakład odizolowany.
Rubryka I.30: „Numer identyfikacyjny”: dla każdego zwierzęcia znajdującego się w przesyłce należy 
wskazać jego kod alfanumeryczny.
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /399
UNIA E URO PE JSKA Wzór świadectwa CANIS -FELIS -FER R ETS -INT RA
Część II:
(1)W przesyłce może być jedno zwierzę lub większa ich liczba.
(2)Niepotrzebne skreślić.
(3)Nie dotyczy przemieszczania psów, kotów lub fretek domowych innego niż przemieszczanie o 
charakterze niehandlowym prowadzonego zgodnie z art. 55, oraz, w stosownych przypadkach, zgodnie z 
art. 56 rozporządzenia (UE) 2020/688.
(4)Oświadczenie , o którym mowa w pkt II.2.1, które ma zostać załączone do świadectwa, określono w 
rozdziale 61 załącznika I do rozporządzenia wykonawczego (UE) 2021/403 (po wzorze świadectwa 
zdrowia zwierząt).
(5)Państwa członkowskie lub ich części wymienione w załączniku do rozporządzenia wykonawczego 
Komisji (UE) 2018/878.
(6)Leczenie przeciwko zarażeniu pasożytem Echinococcus multilocularis , jeżeli zostanie przeprowadzone po 
dacie podpisania niniejszego świadectwa, musi zostać zakończone i udokumentowane zgod nie z art. 6 
rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2018/772.
Urzędowy lekarz weterynarii
Imię i nazwisko (wielkimi 
literami)Kwalifikacje i tytuł
Nazwa lokalnej jednostki 
kontrolnejKod lokalnej jednostki 
kontrolnej
Data
Pieczęć Podpis
L 113 /400  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
Wzór oświadczenia, o którym mowa w art. 54 ust. 1 lit. b) ppkt (i) lub art. 56 lit. b) ppkt 
(i) rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/688 i które ma zostać załączone do 
świadectwa zgodnie z wymienionymi artykułami
Ja, niżej podpisany,
…………………………………………………………………………………………………………..1.
[podmiot lub posiadacz zwierzęcia domowego dokonujący przemieszczania psów, kotów lub fretek domowych 
innego niż przemieszczanie o charakterze niehandlowym przewidzianego w art. 55 rozporządzenia 
delegowanego (UE) 2020/688]
oświadczam, że od urodzenia do momentu wyjazdu dane zwierzęta nie miały kontaktu z 
utrzymywanymi zwierzętami lądowymi, w przypadku których istnieje podejrzenie zakażenia 
wirusem wścieklizny, ani ze zwierzętami dzikimi należącymi do gatunków umieszczonych w
wykazie odnoszącym się do zakażenia wirusem wścieklizny.
Transponder/tatuaż2Nr paszportu/świadectwa zdrowia zwierząt2
1Wypełnić drukowanymi literami.
2Niepotrzebne skreślić. 
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /401
ROZDZIAŁ 62
WZ ÓR ŚWIADECTWA Z DRO WIA ZWIERZĄT DO CELÓ W PRZEMIESZCZANIA 
MIĘDZY PAŃSTWAMI CZŁ ONKOWSKIMI PRZESYŁEK NASIENIA, OOCYTÓW 
I ZARODKÓW PSÓW ( CANIS LUPUS FAMILIARIS ) I KOTÓW ( FELIS 
SILVESTRIS CATUS ) POZYSKANYCH LUB WY PRODUKOWAN YCH, 
PRZETWAR ZAN YCH I PRZ ECHOWYWANYCH ZGODNIE Z 
ROZPORZĄD ZENIEM (UE) 2016/429 I ROZPORZĄD ZENIEM DELEGOWANYM 
(UE) 2020/686 (WZÓR „GP-CANI S-FELIS -INTRA ”)
UNIA E URO PE JSKA INT RACzęść I: Opis przesyłkiI.1. Nadawca I.2. Nr referencyjny IMSOC 
Nazwa I.2a. Lokalny numer referencyjny
Adres I.3. Właściwy organ centralny K OD  QR
P ań st wo Kod ISO kraju I.4. W ł aściwy organ l okalny
I.5. O dbiorca I.6. Podmiot zajmujący się gromadzeniem niezależnie od zakładu
Nazwa Nazwa Nr rejestracyjny
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.7. Państwo pochodzenia Kod ISO kraju I.9. Państwo przeznaczenia Kod ISO kraju
I.8. Region pochodzenia Kod I.10. Region przeznaczenia Kod
I.11. Mie jsce wysyłki I.12. Miejsce przeznaczenia
Nazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzeniaNazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzenia
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.13. Miejsce załadunku I.14. Data i godzin a wyjazdu
I.15. Środek transportu I.16. Przewoźnik
□Statek □S amolotNazwa Nr rejestracyjny/Nr zezwolenia
Adres
□Kolej □P ojazd drogowyP ań st wo Kod ISO kraju
I.17. Dok u menty towarzyszące
Oznakow anie □Inne Rodzaj Kod
DokumentP ań st wo Kod ISO kraju
Numer referencyjny dokumentu 
handlow ego
I.18. Warunki transportu □Temperatura otoczenia □S chłodzone □Zamrożone
I.19. Numer pojemnika/plomby
Nr pojemnika Nr plomby 
L 113 /402  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
I.20. C e l ce rtyfikacji
□Dalsze utrzymywanie □Ubój □Zakład odizolow any □Materiał biologiczny
□Zarejestrowane zwierzę 
koniow ate□Cyrk objazdow y/grupa 
zwierząt tresowanych□W y st awa □Wydarzenie lub działanie w 
pobliżu granic
□Uw olnienie do środow iska 
naturalnego□Centrum w ysyłkow e □Obszar 
przejściowy/zakład 
oczyszczania□Zakład akw akultury oz dobnej
□Dalsze przetwarzanie □Nawozy organiczne i
polepszacze gleby□Użycie techniczne □Zakład kw arantanny lub podobny
□P rodukt y przeznaczone do 
spożycia przez ludzi□Zapylanie □Żywe zwierzęta wodne 
przeznaczone do spożycia 
przez ludzi□Inne
I.21. □T ranzyt przez państwo trzecie
Państwo trzecie Kod ISO kraju
Punkt w yjścia Kod punktu kontroli granic zne j
Punkt wprowadzenia Kod punktu kontroli granic zne j
I.22. □T ranzyt przez państwo( -a) członkowskie I.23. □Wywóz
Państw o członkow skie Kod ISO kraju Państwo trzecie Kod ISO kraju
Państw o członkow skie Kod ISO kraju Punkt w yjściaKod punktu kontroli 
granicznej
Państw o członkow skie Kod ISO kraju
I.24. S z acunkowy czas podróży I.25. Dziennik podróży □tak □nie
I.26. Łączna lic zba op akowań I.27. Łącz n a i lość
I.28. Łącz n a masa netto/masa brutto (kg) I.29. Łączna przestrzeń przewidziana na przesyłkę
I.30. O pis przesyłki
Kod CN Gat un ek P odgat unek/kategoria Płeć Sy st em  
identyfikacjiNumer identyfi kac yjny Wiek Ilość
Rodzaj
Region 
pochodzeniaChłodnia Znak 
identyfika cyjnyRodzaj opakow ań Masa netto
Rzeźnia Rodzaj obróbki Rodzaj towaru Liczba opakowań Nr partii
Data 
pozyskania/produkcjiZakład 
produkcyjnyNumer zatwierdzenia lu b 
numer rejestracyjny 
zakładu/centrumBadanie
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /403
UNIA E URO PE JSKA W z ór ś wiadectwa GP -CANIS -FELIS -INT RACzęść II: ZaświadczenieII. Informacje dot. zdrowiaII.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b. Nr referencyjny 
IMSO C
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że:
II.1. Nasienie(1)/oocyty(1)/zarodki(1)psów(1)/kotów(1)opisane w części I są przeznaczone do sztucznego 
rozrodu i zostały pozyskane od zwierząt dawców, które
II.1.1. urodziły się i pozostawały od urodzenia w Unii lub zostały wprowadzone do Unii 
zgodnie z wymaganiami dotyczącymi wprowadzania do Unii;
II.1.2. są 
(1)[oznakowane przez wszczepienie transpondera zgodnie z art. 17 ust. 1 
rozporządzenia (UE) nr 576/2013;]
(1)albo [oznakowane przy pomocy wyraźnie czytelnego tatuażu zgodnie z art. 17 ust. 1 
rozporządzenia (UE) nr 576/2013;]
(1)albo [zidentyfikowane zgodnie z art. 70 rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 
2019/2035;]
II.1.3. zostały poddane szczepieniu przeciwko wściekliźnie spełniającemu wymagania 
dotyczące ważności określone w części 1 załącznika VII do rozporządzenia 
delegowanego Komisji (UE) 202 0/688.
II.2. Nasienie(1)/oocyty(1)/zarodki(1)opisane w części I pochodzi/pochodzą z zarejestrowanego zakładu 
posiadającego nadany przez właściwy organ niepowtarzalny numer rejestracyjny wskazany w 
rubryce I.11.
II.3. Zgodnie z oficjalnymi informacjami nas ienie(1)/oocyty(1)/zarodki(1)opisane w części I pozyskano 
od zwierząt dawców, które
II.3.1. pochodzą z zakładów, w których przez okres co najmniej 30 dni przed datą 
pozyskania nasienia(1)/oocytów(1)/zarodków(1)nie potwierdzono zakażenia wirusem 
wściekliz ny;
II.3.2. zastosowano wobec nich jakikolwiek profilaktyczny środek zdrowotny w zakresie 
chorób lub zakażeń innych niż wścieklizna określony w części 2 załącznika VII do 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/688.
II.4. Według mojej najlepszej wiedzy oraz zgodnie z oświadczeniem podmiotu 
nasienie(1)/oocyty(1)/zarodki(1)zostało/zostały pozyskane od zwierząt dawców, które
II.4.1. w dniu pozyskania nasienia(1)/oocytów(1)/zarodków(1)nie wykazywały żadnych 
objawów choroby;
II.4.2. nie były wykorzystywane do kr ycia naturalnego w okresie co najmniej 30 dni przed 
datą pozyskania nasienia(1)/oocytów(1)/zarodków(1)i w okresie ich pozyskiwania.
II.5. Nasienie(1)/oocyty(1)/zarodki(1)opisane w części I jest/są umieszczone w zaplombowanym 
pojemniku do transportu, a pl omba jest opatrzona numerem wskazanym w rubryce I.19.
II.6. Według mojej najlepszej wiedzy oraz w oparciu o kontrolę dokumentacji dotyczącej danych 
przekazanych przez podmiot nasienie(1)/oocyty(1)/zarodki(1)opisane w części I jest/są 
umieszczone w słomkach lub innych naczyniach, na które naniesiono znak zgodnie z 
wymaganiami określonymi w art. 11 rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2020/686, a 
znak ten wskazano w rubryce I.30. 
L 113 /404  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
UNIA E URO PE JSKA W z ór ś wiadectwa GP -CANIS -FELIS -INT RA
Uwag i
Niniejsze świadectwo zdrowia zwierząt wypełnia się zgodnie z uwagami dotyczącymi wypełniania świadectw 
przewidzianymi w rozdziale 2 załącznika I do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2020/2235.
Część I:
Rubryka I.11: „Miejsce wysyłki”: należy podać adres oraz niepowtarzalny numer rejestracyjny 
zakładu dokonującego wysyłki przesyłki nasienia, oocytów lub zarodków.
Rubryka I.12: „Miejsce przeznaczenia”: należy podać adres oraz niepowtarzalny numer rejestracyjny 
–jeżeli taki numer został nadany przez właściwy or gan –zakładu przeznaczenia 
przesyłki nasienia, oocytów lub zarodków.
Rubryka I.30: „Rodzaj”: należy wskazać, czy chodzi o: nasienie, zarodki uzyskane metodą in vivo ,
oocyty uzyskane metodą in vivo , zarodki wyprodukowane metodą in vitro lub zarodki 
poddane mikromanipulacji.
„Gatunek”: należy wskazać odpowiednio Canis lupus familiaris lub Felis silvestris 
catus .
„Numer identyfikacyjny”: należy podać indywidualny numer identyfikacyjny każdego 
zwierzęcia dawcy.
„Znak identyfikacyjny”: należy wskazać znak, jakim opatrzono słomkę lub inne 
naczynia, w których umieszczono nasienie, oocyty lub zarodki z danej przesyłki.
„Data pozyskania/produkcji”: należy wskazać datę pozyskania lub produkcji nasienia, 
oocytów lub zarodków z danej przesyłki.
„Numer zatwierdzenia lub numer rejestracyjny zakładu/centrum”: należy podać 
niepowtarzalny numer rejestracyjny zakładu, w którym pozyskano lub 
wyprodukowano nasienie, oocyty lub zarodki znajdujące się w przesyłce.
„Ilość”: należy podać liczbę słomek lub innych naczyń opatrzon ych takim s amym 
znakiem.
Część II:
(1)Niepotrzebne skreślić.
Urzędowy lekarz weterynarii
Imię i nazwisko (wielkimi 
literami)Kwalifikacje i tytuł
Nazwa lokalnej jednostki 
kontrolnejKod lokalnej jednostki 
kontrolnej
Data
Pieczęć Podpis
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /405
ROZDZIAŁ 63
WZ ÓR ŚWIADECTWA Z DRO WIA ZWIERZĄT DO CELÓ W PRZEMIESZCZANIA 
MIĘDZY PAŃSTWAMI CZŁ ONKOWSKIMI INNYCH ZW IERZĄT 
DRAPIEŻ NY CH (WZ ÓR „O THCARN -INTRA”)
UNIA E URO PE JSKA INT RACzęść I: Opis przesyłkiI.1. Nadawca I.2. Nr referencyjny IMSOC 
Nazwa I.2a. Lokalny numer referencyjny
Adres I.3. Właściwy organ centralny K OD  QR
P ań st wo Kod ISO kraju I.4. W ł aściwy organ l okalny
I.5. O dbiorca I.6. Podmiot zajmujący się gromadzeniem niezależnie od zakładu
Nazwa Nazwa Nr rejestracyjny
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.7. Państwo pochodzenia Kod ISO kraju I.9. Państwo przeznaczenia Kod ISO kraju
I.8. Region pochodzenia Kod I.10. Region przeznaczenia Kod
I.11. Mie jsce wysyłki I.12. Miejsce przeznaczenia
Nazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzeniaNazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzenia
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.13. Miejsce załadunku I.14. Data i godzin a wyjazdu
I.15. Środek transportu I.16. Przewoźnik
□Statek □S amolotNazwa Nr rejestracyjny/Nr zezwolenia
Adres
□Kolej □P ojazd drogowyP ań st wo Kod ISO kraju
I.17. Dok u menty towarzyszące
Oznakow anie □Inne Rodzaj Kod
DokumentP ań st wo Kod ISO kraju
Numer referencyjny dokumentu 
handlow ego
I.18. Warunki transportu □Temperatura otoczenia □S chłodzone □Zamrożone
I.19. Numer pojemnika/plomby
Nr pojemnika Nr plomby 
L 113 /406  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
I.20. C e l ce rtyfikacji
□Dalsze utrzymywanie □Ubój □Zakład odizolow any □Materiał biologiczny
□Zarejestrowane zwierzę 
koniow ate□Cyrk objazdow y/grupa 
zwierząt tresowanych□W y st awa □Wydarzenie lub działanie w 
pobliżu granic
□Uw olnienie do środow iska 
naturalnego□Centrum w ysyłkow e □Obszar 
przejściowy/zakład 
oczyszczania□Zakład akw akultury oz dobnej
□Dalsze przetwarzanie □Nawozy organiczne i
polepszacze gleby□Użycie techniczne □Zakład kw arantanny lub podobny
□P rodukt y przeznaczone do 
spożycia przez ludzi□Zapylanie □Żywe zwierzęta wodne 
przeznaczone do spożycia 
przez ludzi□Inne
I.21. □T ranzyt przez państwo trzecie
Państwo trzecie Kod ISO kraju
Punkt w yjścia Kod punktu kontroli granic zne j
Punkt w prow adzenia Kod punktu kontroli granic zne j
I.22. □T ranzyt przez państwo( -a) członkowskie I.23. □Wywóz
Państw o członkow skie Kod ISO kraju Państwo trzecie Kod ISO kraju
Państw o członkow skie Kod ISO kraju Punkt w yjściaKod punktu kontroli 
granicznej
Państw o członkow skie Kod ISO kraju
I.24. S z acunkowy czas podróży I.25. Dziennik podróży □tak □nie
I.26. Łączna lic zba op akowań I.27. Łącz n a i lość
I.28. Łącz n a masa netto/masa brutto (kg) I.29. Łączna przestrzeń przewidziana na przesyłkę
I.30. O pis przesyłki
Kod CN Gat un ek P odgat unek/kategoria Płeć Sy st em  
identyfikacjiNumer identyfi kac yjny Wiek Ilość
Rodzaj
Region 
pochodzeniaChłodnia Znak 
identyfika cyjnyRodzaj opakow ań Masa netto
Rzeźnia Rodzaj obróbki Rodzaj towaru Liczba opakowań Nr partii
Data 
pozyskania/produkcjiZakład 
produkcyjnyNumer zatwierdzenia lu b 
numer rejestracyjny 
zakładu/centrumBadanie
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /407
UNIA E URO PE JSKA Wzór świadectwa OT HCARN- INT RACzęść II: ZaświadczenieII. Informacje dot. zdrowiaII.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b. Nr referencyjny 
IMSO C
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że:
II.1. Inne zwierzęta drapieżne(1)(2), które zawiera przesyłka opisana w części I, spełniają następujące 
wymagania:
II.1.1. Są identyfikowane:
(3)[indywidualnie;]
(3)lub [jako grupa zwierząt tego samego gatunku utrzymywanych razem w czasie przemieszczania 
do miejsca przeznaczenia;] 
II.1.2. Poddano je badaniu klinicznemu lub kontroli klinicznej dnia ………………. ( wpisać datę w 
formacie dd/mm/rrrr) w ciągu 48 godzin przed wyjazdem i nie wykazywały one 
symptomów ani objawów klinicznych chorób.
II.1.3. Pochodzą z zarejestrowanego lub zatwierdzonego zakładu, w którym w okresie 30 dni przed 
wyjazdem nie zgłoszono zakażenia wirusem wścieklizny u utrzymywanych zwierząt 
lądowych oraz w którym, według mojej najlepszej wiedzy oraz zgodnie z ośw iadczeniem 
podmiotu, nie występowały nietypowe upadki zwierząt o nieustalonej przyczynie.
II.2. Inne zwierzęta drapieżne(1), które zawiera przesyłka opisana w części I, spełniają następujące wymagania:
(3)[II.2.1. Poddano je pełnemu szczepieniu podstawowemu przeciwko wściekliźnie i od zakończenia 
pierwotnego szczepienia przeciwko wściekliźnie, przeprowadzonego zgodnie z 
wymaganiami dotyczącymi ważności określonymi w części 1 załącznika VII do 
rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2020/688, upł ynęło co najmniej 21 dni, a 
każde późniejsze ponowne szczepienie zostało przeprowadzone w okresie ważności 
poprzedniego szczepienia.]
(3)albo [II.2.1. [Są przeznaczone do bezpośredniego transportu zgodnie z art. 58 ust. 2 rozporządzenia 
delegowanego (UE) 2 020/688 do:
(3)[zakładu odizolowanego wskazanego w części I w rubryce I.20;]
(3)albo [zakładu wskazanego w części I w rubryce I.20, w którym zwierzęta te są utrzymywane 
jako zwierzęta futerkowe zgodnie z definicją w pkt 1 załącznika I do rozporządzenia 
Komisji (UE) nr 142/2011.]]
[II.2.2. Psowate inne niż psy –ze względu na ich planowane przeznaczenie(4)wskazane w rubryce 
I.10 lub I.11, gdzie stosuje się regionalizację:
(3)[były leczone przeciwko zarażeniu pasożytem Echinococcus multilocularis zgodnie częścią 
2 pkt 2 załącznika VII do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/688;]]
(3)albo [nie były leczone przeciwko(5)zarażeniu pasożytem Echinococcus multilocularis .]]
L 113 /408  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
UNIA E URO PE JSKA Wzór świadectwa OT HCARN- INT RA
Oznakowanie Leczenie przeciwko zarażeniu pasożytem 
Echinococcus multilocularisLekarz weterynarii 
prowadzący leczenie
Nazwa i producent 
produktuData [dd/mm/rrrr] i 
godzina [00.00] 
leczenia Imię i nazwisko wielkimi 
literami, pieczęć i podpis
(3)albo [są przeznaczone do bezpośredniego transportu zgodnie z art. 58 us t. 2 rozporządzenia 
delegowanego (UE) 2020/688 do:
(3)[zakładu odizolowanego wskazanego w części I w rubryce I.20.]]]
(3)albo [zakładu wskazanego w części I w rubryce I.20], w którym zwierzęta te są utrzymywane jako 
zwierzęta futerkowe zgodnie z de finicją w pkt 1 załącznika I do rozporządzenia (UE) nr 
142/2011.]]]
II.3. Wprowadzono rozwiązania w celu przewozu przesyłki zgodnie z art. 4 rozporządzenia delegowanego 
(UE) 2020/688.
II.4. Niniejsze świadectwo jest ważne przez okres 10 dni od daty wystawi enia. W przypadku przewozu 
zwierząt drogą wodną/morską okres ważności świadectwa może zostać wydłużony o czas trwania 
podróży drogą wodną/morską.
Poświadczenie dobrostanu zwierząt
W czasie przeprowadzania kontroli zwierzęta objęte niniejszym świadectwem zdrowia były w stanie 
kwalifikującym je do przewozu zgodnie z przepisami rozporządzenia Rady (WE) nr 1/2005 dotyczącymi 
zaplanowanego przewozu, który ma rozpocząć się dnia …………… (wpi sać datę) .
Uwag i :
Zgodnie z Umową o wystąpieniu Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej z Unii 
Europejskiej i Europejskiej Wspólnoty Energii Atomowej, w szczególności z art. 5 ust. 4 Protokołu w sprawie 
Irlandii/Irlandii Północnej w związku z załącznikiem 2 do tego protokołu odniesienia do Unii Europejskiej w 
niniejszym świadectwie obejmują Zjednoczone Królestwo w odniesieniu do Irlandii Północnej.
Niniejsze świadectwo zdrowia zwierząt wypełnia się zgodnie z uwagami dotyczącymi wypeł niania świadectw 
przewidzianymi w rozdziale 2 załącznika I do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2020/2235.
Część I:
Rubryka I.11: „Miejsce wysyłki”: należy wskazać zarejestrowany lub zatwierdzony zakład 
dokonujący wysyłki.
Rubryka I.12: „Miejsce przeznaczenia”: należy wskazać zarejestrowany lub zatwierdzony zakład 
przeznaczenia.
Rubryka I.30: „Numer identyfikacyjny”: w przypadku każdego zwierzęcia znajdującego się w 
przesyłce należy wskazać jego numer identyfikacyjny.
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /409
UNIA E URO PE JSKA Wzór świadectwa OT HCARN- INT RA
Część II:
(1)W przesyłce może być jedno zwierzę lub większa ich liczba.
(2)Inne zwierzęta drapieżne oznaczają zwierzęta z gatunków należących do rzędu Carnivora inne niż psy, 
koty i fretki zgodnie z definicją w art. 3 pkt 32 rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/688.
(3)Niepotrz ebne skreślić.
(4)Państwa członkowskie lub ich części wymienione w załączniku do rozporządzenia wykonawczego 
Komisji (UE) 2018/878.
(5)Tabelę, o której mowa w pkt II.2.2, należy wykorzystać do udokumentowania szczegółowych informacji 
dotyczących leczenia przeciwko zarażeniu pasożytem Echinococcus multilocularis zgodnie z częścią 2 
pkt 2 załącznika VII do rozporządzenia delegowanego (UE) 2 020/688, jeśli jest ono prowadzone po dacie 
podpisania świadectwa, a przed terminem planowanego wjazdu do państw członkowskich lub ich części 
wymienionych w wykazie w załączniku do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2018/878.
Urz ę dowy l ekarz weterynarii
Imię i nazwisko (wielkimi 
literami)Kwalifikacje i tytuł
Nazwa lokalnej jednostki 
kontrolnejKod lokalnej jednostki 
kontrolnej
Data
Pieczęć Podpis
L 113 /410  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
ROZDZIAŁ 64
WZ ÓR ŚWIADECTWA Z DRO WIA ZWIERZĄT DO CELÓ W PRZEMIESZCZANIA 
M IĘD ZY PAŃSTWAMI CZŁONKOWSK IMI DZIKICH ZWIERZĄT LĄDOWYCH 
(WZÓR „WILD -ANIMALS -INTRA”)
UNIA E URO PE JSKA INT RACzęść I: Opis przesyłkiI.1. Nadawca I.2. Nr referencyjny IMSOC 
Nazwa I.2a. Lokalny numer referencyjny
Adres I.3. Właściwy organ centralny K OD  QR
P ań st wo Kod ISO kraju I.4. W ł aściwy organ l okalny
I.5. O dbiorca I.6. Podmiot zajmujący się gromadzeniem niezależnie od zakładu
Nazwa Nazwa Nr rejestracyjny
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.7. Państwo pochodzenia Kod ISO kraju I.9. Państwo przeznaczenia Kod ISO kraju
I.8. Region pochodzenia Kod I.10. Region przeznaczenia Kod
I.11. Mie jsce wysyłki I.12. Miejsce przeznaczenia
Nazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzeniaNazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzenia
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.13. Miejsce załadunku I.14. Data i godzin a wyjazdu
I.15. Środek transportu I.16. Przewoźnik
□Statek □S amolotNazwa Nr rejestracyjny/Nr zezwolenia
Adres
□Kolej □P ojazd drogowyP ań st wo Kod ISO kraju
I.17. Dok u menty towarzyszące
Oznakow anie □Inne Rodzaj Kod
DokumentP ań st wo Kod ISO kraju
Numer referencyjny dokumentu 
handlow ego
I.18. Warunki transportu □Temperatura otoczenia □S chłodzone □Zamrożone
I.19. Numer pojemnika/plomby
Nr pojemnika Nr plomby 
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /411
I.20. C e l ce rtyfikacji
□Dalsze utrzymywanie □Ubój □Zakład odizolow any □Materiał biologiczny
□Zarejestrowane zwierzę 
koniow ate□Cyrk objazdow y/grupa 
zwierząt tresowanych□W y st awa □Wydarzenie lub działanie w 
pobliżu granic
□Uw olnienie do środow iska 
naturalnego□Centrum w ysyłkow e □Obszar 
przejściowy/zakład 
oczyszczania□Zakład akw akultury oz dobnej
□Dalsze przetwarzanie □Nawozy organiczne i
polepszacze gleby□Użycie techniczne □Zakład kw arantanny lub podobny
□P rodukt y przeznaczone do 
spożycia przez ludzi□Zapylanie □Żywe zwierzęta wodne 
przeznaczone do spożycia 
przez ludzi□Inne
I.21. □T ranzyt przez państwo trzecie
Państwo trzecie Kod ISO kraju
Punkt w yjścia Kod punktu kontroli granic zne j
Punkt w prow adzenia Kod punktu kontroli granic zne j
I.22. □T ranzyt przez państwo( -a) członkowskie I.23. □Wywóz
Państw o członkow skie Kod ISO kraju Państwo trzecie Kod ISO kraju
Państw o członkow skie Kod ISO kraju Punkt w yjściaKod punktu kontroli 
granicznej
Państw o członkow skie Kod ISO kraju
I.24. S z acunkowy czas podróży I.25. Dziennik podróży □tak □nie
I.26. Łączna lic zba op akowań I.27. Łącz n a i lość
I.28. Łącz n a masa netto/masa brutto (kg) I.29. Łączna przestrzeń przewidziana na przesyłkę
I.30. O pis przesyłki
Kod CN Gat un ek P odgat unek/kategoria Płeć Sy st em  
identyfikacjiNumer identyfi kac yjny Wiek Ilość
Rodzaj
Region 
pochodzeniaChłodnia Znak 
identyfika cyjnyRodzaj opakow ań Masa netto
Rzeźnia Rodzaj obróbki Rodzaj towaru Liczba opakowań Nr partii
Data 
pozyskania/produkcjiZakład 
produkcyjnyNumer zatwierdzenia 
lub numer rejest racyjny 
zakładu/centrumBadanie
L 113 /412  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
UNIA E URO PE JSKA W z ór ś wiadectwa W ILD -ANIMALS -INT RACzęść II: ZaświadczenieII. Informacje dot. zdrowiaII.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b. Nr referencyjny 
IMSO C
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że:
II.1. Zwierzęta(1), które zawiera przesyłka opisana w części I, są dzikimi zwierzętami lądowymi i spełniają 
następujące wymagania:
II.1.1. Większość zwierząt wchodzących w skład przesyłki przez co najmniej 30 dni przed 
wyjazdem przesyłki lub od urodzenia, jeżeli zwierzęta te są młodsze niż 30 dni,
II.1.1.1. przebywała w siedlisku pochodzenia; 
II.1.1.2. nie miała kontaktu ze zwierzętami utrzymywanymi o niższym statusie 
zdrowotnym lub podlegającymi ograniczeniom przemieszczania z powodów 
związanych ze zdrowiem zwi erząt; 
II.1.1.3. nie miała bezpośredniej ani pośredniej styczności ze zwierzętami 
utrzymywanymi, które zostały wprowadzone do Unii z państwa trzeciego lub z 
terytorium w okresie 30 dni przed wyjazdem zwierząt.
II.1.2. Nie wykazywały objawów klinicznych an i oznak chorób umieszczonych w wykazie w 
odniesieniu do zwierząt należących do danych gatunków lub nowo występujących chorób 
podczas badania klinicznego lub, jeżeli nie było możliwe jego przeprowadzenie, podczas 
kontroli klinicznej przeprowadzonych w okres ie 24 godzin przed wyjazdem przesyłki, dnia 
............... ( wpisać datę w formacie dd/mm/rrrr).
II.2. Zgodnie z oficjalnymi informacjami dzikie zwierzęta lądowe opisane w części I nie pochodzą z siedliska 
podlegającego ograniczeniom przemieszczania lub położonego na obszarze objętym ograniczeniami
ustanowionym z powodu chorób umieszczonych w wykazie odnoszącym się do zwierząt odnośnych 
gatunków.
(2)[II.3. Zgodnie z oficjalnymi informacjami dzikie zwierzęta lądowe opisane w części I są zwierzętami 
kopytnymi i spełniają następujące wymagania w zakresie zdrowia:
(2)[II.3.1. Pochodzą z siedliska, w którym w ciągu ostatnich 42 dni przed wyjazdem nie zgłoszono 
zakażenia wywoływanego przez Brucella abortus, B. melitensis iB. suis u dzikich zwierząt 
lądowych gat unków umieszczonych w wykazie odnoszącym się do tej choroby.]
(2)[II.3.2. Pochodzą z siedliska, w którym w ciągu ostatnich 42 dni przed wyjazdem nie zgłoszono 
zakażenia kompleksem Mycobacterium tuberculosis ( M. bovis, M. caprae iM. tuberculosis ) u 
dzikich zwierząt lądowych gatunków umieszczonych w wykazie odnoszącym się do tej 
choroby.]
(2)[II.3.3. Pochodzą z siedliska, w którym w okresie 30 dni przed wyjazdem nie zgłoszono zakażenia 
wirusem wścieklizny.]
(2)[II.3.4. Pochodzą z siedliska, w którym w ciągu ostatnich 2 lat przed wyjazdem w promieniu 150 km 
nie zgłoszono zakażenia wirusem krwotocznej choroby zwierzyny płowej u dzikich zwierząt 
lądowych należących do gatunków umieszczonych w wykazie odnoszącym się do tej 
choroby.]
(2)[II.3.5. Pochodzą z siedlis ka,w którym w okresie 15 dni przed wyjazdem nie zgłoszono zakażenia 
wąglikiem u zwierząt kopytnych.]
(2)[II.3.6. Pochodzą z siedliska, w którym w ciągu ostatnich 30 dni przed wyjazdem nie zgłoszono 
zakażenia surrą ( Trypanosoma evansi ).]]
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /413
UNIA E URO PE JSKA W z ór ś wiadectwa W ILD -ANIMALS -INT RA
(2)[II.4. Zgodnie z oficjalnymi informacjami dzikie zwierzęta lądowe opisane w części I należą do rodzin 
widłorogowatych, wołowatych, wielbłądowatych, jeleniowatych, żyrafowatych, piżmowcowatych lub 
kanczylowatych i spełniają następujące wymagania w zakresie zdrowia :
(2)[II.4.1. Pochodzą z siedliska w państwie członkowskim lub strefie wolnych od zakażenia wirusem 
choroby niebieskiego języka (serotypy 1 –24), w których w ciągu ostatnich 24 miesięcy w 
docelowej populacji zwierząt nie potwierdzono żadnego przypadku zakaż enia wirusem 
choroby niebieskiego języka (serotypy 1 –24), i nie zostały zaszczepione żywą szczepionką 
przeciwko zakażeniu wirusem niebieskiego języka (serotypy 1 –24) w okresie 60 dni przed 
datą przemieszczenia oraz spełnione są wymogi ustanowione w art. 32 ust. 1 lit. a), b) lub c) 
lub w art. 32 ust. 2 rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2020/688.]
(2)lub[II.4.2. Pochodzą z siedliska w państwie członkowskim lub strefie objętych programem likwidacji 
zakażenia wirusem choroby niebieskiego języka (serotyp y 1–24) i spełnione są wymogi 
ustanowione w art. 32 ust. 1 lit. a), b) lub c) lub w art. 32 ust. 2 rozporządzenia delegowanego 
(UE) 2020/688 oraz
(2)[II.4.2.1. przebywały w państwie członkowskim lub strefie sezonowo wolnych od 
zakażenia wirusem choroby ni ebieskiego języka (serotypy 1 –24) zgodnie z art. 
40 ust. 3 rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2020/689
(2)[II.4.2.1.1. przez co najmniej 60 dni przed datą przemieszczenia]]
(2)lub [II.4.2.1.2. przez co najmniej 28 dni przed datą przemieszczenia i przes zły z 
wynikiem ujemnym badanie serologiczne przeprowadzone na 
próbkach pobranych co najmniej po upływie 28 dni od 
wprowadzenia zwierzęcia do państwa członkowskiego lub strefy 
sezonowo wolnych od zakażenia wirusem choroby niebieskiego 
języka (serotypy 1–24)]]
(2)lub [II.4.2.1.3. przez co najmniej 14 dni przed datą przemieszczenia i przeszły z 
wynikiem ujemnym badanie metodą PCR przeprowadzone na 
próbkach pobranych co najmniej po upływie 14 dni od 
wprowadzenia zwierzęcia do państwa członkowskiego lub st refy 
sezonowo wolnych od zakażenia wirusem choroby niebieskiego 
języka (serotypy 1 –24);]]]
(2)lub [II.4.2.2. zostały zaszczepione przeciwko tym serotypom 1 –24 wirusa choroby 
niebieskiego języka, które zgłoszono w ciągu ostatnich 2 lat w tym państwie 
człon kowskim lub strefie, i pozostają w okresie działania szczepionki 
gwarantowanym w specyfikacji szczepionki oraz 
(2)[II.4.2.2.1. zostały zaszczepione ponad 60 dni przed datą przemieszczenia]]
(2)lub [II.4.2.2.2. zostały zaszczepione szczepionką inaktywowan ą i przes zły z 
wynikiem ujemnym badanie metodą PCR przeprowadzone na 
próbkach pobranych co najmniej po upływie 14 dni od daty 
rozpoczęcia okresu działania szczepionki określonego w specyfikacji 
s zczepionki;]]]
L 113 /414  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
UNIA E URO PE JSKA W z ór ś wiadectwa W ILD -ANIMALS -INT RA
(2)lub [II.4.2.3. przeszły z wynikiem dodatnim badanie serologiczne, które pozwala wykryć 
swoiste przeciwciała przeciw wszystkim serotypom 1 –24 wirusa choroby 
niebieskiego języka, które zgłoszono w ciągu ostatnich 2 lat w tym państwie 
członkowskim lub strefie, oraz
(2)[II.4.2.3.1. badanie serologiczne zostało przeprowadzone na próbkach 
pobranych co najmniej 60 dni przed datą przemieszczenia]]
(2)lub [II.4.2.3.2. badanie serologiczne zostało przeprowadzone na próbkach 
pobranych co najmniej 30 dni przed datą przemieszczenia i zwierzę 
przes zło z wynikiem ujemnym badanie metodą PCR 
przeprowadzone na próbkach pobranych nie wcześniej niż 14 dni 
przed datą przemieszczenia;]]]
(2)lub[II.4.3. Pochodzą z siedliska w państwie członkowskim lub strefie, które nie są wolne od zakażenia 
wirusem choroby nie bieskiego języka (serotypy 1 –24) ani objęte programem likwidacji 
choroby zakażenia wirusem niebieskiego języka (serotypy 1 –24), i spełnione są wymogi 
ustanowione w art. 32 ust. 1 lit. a), b) lub c) lub w art. 32 ust. 2 rozporządzenia delegowanego 
(UE) 2020 /688 oraz
[II.4.3.1. przebywały przez okres co najmniej 60 dni przed wyjazdem w siedlisku 
położonym w państwie członkowskim lub na obszarze w promieniu co najmniej 
150 km od tego siedliska, gdzie prowadzony był w tym okresie nadzór zgodny z 
wymogami okreś lonymi w części II rozdział 1 sekcje 1 i 2 załącznika V do 
rozporządzenia (UE) 2020/689, oraz
(2)[II.4.3.1.1. zwierzęta zostały zaszczepione przeciwko tym serotypom 1 –24 
wirusa choroby niebieskiego języka, które zgłoszono w ciągu 
ostatnich 2 lat na obszar ze w promieniu co najmniej 150 km od 
siedliska, w którym przebywały zwierzęta, i pozostają one w okresie 
działania szczepionki gwarantowanym w specyfikacji szczepionki 
oraz 
(2)[II.4.3.1.1.1. zostały zaszczepione ponad 60 dni przed datą 
przemieszczenia]]]
(2)lub [II.4.3.1.1.2. zostały zaszczepione szczepionką inaktywowaną i 
przeszły z wynikiem ujemnym badanie metodą PCR 
przeprowadzone na próbkach pobranych co najmniej 
po upływie 14 dni od daty rozpoczęcia okresu 
działania szczepionki określonego w specyfik acji 
szczepionki;]]]]
(2)lub [II.4.3.1.2. zwierzęta zostały zaszczepione przeciwko tym serotypom 1 –24 
wirusa choroby niebieskiego języka, które zgłoszono w ciągu 
ostatnich 2 lat na obszarze w promieniu co najmniej 150 km od 
siedliska, w którym przebywały z wierzęta, oraz
(2)[II.4.3.1.2.1. zwierzęta przeszły z wynikiem dodatnim badanie 
serologiczne przeprowadzone na próbkach pobranych 
co najmniej 60 dni przed datą przemieszczenia]]]
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /415
UNIA E URO PE JSKA W z ór ś wiadectwa W ILD -ANIMALS -INT RA
(2)albo [II.4.3.1.2.2. zwierzęta przeszły z wynikiem dodatnim badanie 
serologiczne przeprowadzone na próbkach pobranych 
co najmniej 30 dni przed datą przemieszczenia i z 
wynikiem ujemnym badanie metodą PCR 
przeprowadzone na próbkach pobranych nie wcześniej 
niż 14 dni przed datą przemieszczenia;]]]]
(2)lub[II.4.4. Nie spełniają wymagań określonych w części II rozdział 2 sekcja 1 pkt 1 –3 załącznika V do
rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2020/689 i właściwy organ państwa 
członkowskiego pochodzenia zezwolił na przemieszczenie tych zwierząt do innego państwa 
członkow skiego lub jego strefy
(2)[II.4.4.1. o statusie obszaru wolnego od zakażenia wirusem choroby niebieskiego języka 
(serotypy 1 –24), a państwo członkowskie przeznaczenia poinformowało Komisję 
i pozostałe państwa członkowskie, że takie przemieszczanie jest do zwolone z 
zastrzeżeniem warunków określonych w art. 43 ust. 2 lit. a), b) i c) 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/689 oraz
(2)[II.4.4.1.1. w części II rozdział 2 sekcja 1 pkt 5 załącznika V do tego 
rozporządzenia oraz
(2)lub [II.4.4.1.2. w części II rozdział 2 sekcja 1 pkt 6 załącznika V do tego 
rozporządzenia oraz
(2)lub [II.4.4.1.3. w części II rozdział 2 sekcja 1 pkt 7 załącznika V do tego 
rozporządzenia oraz
(2)lub [II.4.4.1.4. w części II rozdział 2 sekcja 1 pkt 8 załącznika V do tego 
rozporządze nia oraz
wymagania ustanowione w art. 32 ust. 1 lit. a), b) lub c) lub w art. 32 
ust. 2 rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/688 oraz wymagania 
ustanowione w art. 33 tego rozporządzenia delegowanego są 
spełnione]]
(2)lub [II.4.4.2. posiadających zatwierd zony program likwidacji zakażenia wirusem choroby 
niebieskiego języka (serotypy 1 –24), a państwo członkowskie przeznaczenia 
poinformowało Komisję i pozostałe państwa członkowskie, że takie 
przemieszczanie jest dozwolone z zastrzeżeniem warunków określonych w art. 
43 ust. 2 lit. a), b) i c) rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/689 oraz
(2)[II.4.4.2.1. w części II rozdział 2 sekcja 1 pkt 5 załącznika V do tego 
rozporządzenia oraz
(2)lub [II.4.4.2.2. w części II rozdział 2 sekcja 1 pkt 6 załącznika V do tego
rozporządzenia oraz
(2)lub [II.4.4.2.3. w części II rozdział 2 sekcja 1 pkt 7 załącznika V do tego 
rozporządzenia oraz
(2)lub [II.4.4.2.4. w części II rozdział 2 sekcja 1 pkt 8 załącznika V do tego 
rozporządzenia oraz
wymagania ustanowione w art. 32 ust. 1 lit. a), b) lub c) lub w art. 32 
ust. 2 rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/688 oraz wymagania 
ustanowione w art. 33 tego rozporządzenia delegowanego są 
spełnione;]]]
L 113 /416  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
UNIA E URO PE JSKA W z ór ś wiadectwa W ILD -ANIMALS -INT RA
(2)lub [II.4.4.3. niebędących wolnymi od zakażenia wirusem choroby niebieskiego języka 
(serotypy 1 –24) ani nieobjętych zatwierdzonym programem likwidacji zakażenia 
wirusem choroby niebieskiego języka (serotypy 1 –24), a państwo członkowskie 
przeznaczenia poinformowało Komisję i pozostałe państwa członkowskie, że 
takie przemieszczanie j est dozwolone
(2)[II.4.4.3.1. bez żadnych warunków oraz
(2)lub [II.4.4.3.2. z zastrzeżeniem warunków, o których mowa w części II rozdział 2 
sekcja 1 pkt 5 załącznika V do rozporządzenia delegowanego (UE) 
2020/689, oraz
(2)lub [II.4.4.3.3. z zas trzeżeniem w a r u n k ó w ,  o  k t ó r y c h  m o w a  w  c z ę ś c i  I I  r o z d z i a ł  2  
sekcja 1 pkt 6 załącznika V do rozporządzenia delegowanego (UE) 
2020/689, oraz
(2)lub [II.4.4.3.4. z zastrzeżeniem warunków, o których mowa w części II rozdział 2 
sekcja 1 pkt 7 załącznika V do rozporządzenia delegowanego (UE) 
2020/689, oraz
(2)lub [II.4.4.3.5. z zastrzeżeniem warunków, o których mowa w części II rozdział 2 
sekcja 1 pkt 8 załącznika V do rozporządzenia delegowanego (UE) 
2020/689, oraz
wymagania ustanowione w art. 32 ust. 1 lit. a), b) lub c) lub w art. 32 
ust. 2 rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/688 oraz wymagania 
ustanowione w art. 33 tego rozporządzenia delegowanego są 
spełnione.]]]
II.5. Według mojej najlepszej wiedzy oraz zgodnie z oświadczeniem podmiotu dzikie zwierzęta lądowe 
pochodz ą z siedliska, w którym nie występowały nietypowe upadki zwierząt o nieustalonej przyczynie.
II.6. Wprowadzono rozwiązania w celu przewozu przesyłki zgodnie z art. 101 ust. 1, 2 i 3 rozporządzenia 
delegowanego (UE) 2020/688.
II.7. Niniejsze świadectwo jest ważne przez okres 10 dni od daty wystawienia. W przypadku przewozu 
zwierząt drogą wodną/morską okres ważności świadectwa może zostać wydłużony o czas trwania 
podróży drogą wodną/morską.
Poświadczenie dobrostanu zwierząt
W czasie przeprowadzania kontroli zwierzęta objęte niniejszym świadectwem zdrowia były w stanie 
kwalifikującym je do przewozu zgodnie z przepisami rozporządzenia Rady (WE) nr 1/2005 dotyczącymi 
zaplanowanego przewozu, który ma rozpocząć się dnia …………… (wpisać datę) .
Uwag i :
Zgodnie z Umową o wystąpieniu Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej z Unii 
Europejskiej i Europejskiej Wspólnoty Energii Atomowej, w szczególności z art. 5 ust. 4 Protokołu w sprawie 
Irlandii/Irlandii Północnej w związku z załącznikiem 2 do tego protokołu odniesienia do Unii Europejskiej w 
niniejszym świadectwie obejmują Zjednoczone Królestwo w odniesieniu do Irlandii Północnej.
Niniejsze świadectwo zdrowia zwierząt wypełnia się zgodnie z uwagami dotyczącymi wypełniania świadectw 
przewidzianymi w rozdziale 2 załącznika I do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2020/2235.
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /417
UNIA E URO PE JSKA W z ór ś wiadectwa W ILD -ANIMALS -INT RA
Część I:
Rubryka I.11: „Miejsce wysyłki”: należy wskazać siedlisko pochodzenia zwierząt w przesyłce.
Rubryka I.12: „Miejsce przeznaczenia”: należy wskazać siedlisko lub zakł ad ostatecznego 
przeznaczenia przesyłki.
Rubryka I.30: „Numer identyfikacyjny”: należy wskazać kody identyfikacyjne zwierząt w przesyłce.
Część II:
(1)W przesyłce może być jedno zwierzę lub większa ich liczba.
(2)Niepotrzebne skreślić.
Urz ę dowy l ekarz weterynarii
Imię i nazwisko (wielkimi 
literami)Kwalifikacje i tytuł
Nazwa lokalnej jednostki 
kontrolnejKod lokalnej jednostki 
kontrolnej
Data
Pieczęć Podpis
L 113 /418  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
ROZDZIAŁ 65
WZ ÓR ŚWIADECTWA Z DRO WIA ZWIERZĄT DO CELÓ W PRZEMIESZCZANIA 
M IĘD ZY PAŃSTWAMI CZŁONKOWSK IMI PRZESYŁEK NASIEN IA, OOCYTÓW 
I Z ARODKÓW Z WIERZ ĄT Z  RODZ IN WIELBŁĄDOWATYCH I 
JELENIOWATYCH POZYSK AN YCH LUB WYPRODUKOW AN YCH, 
PRZETWAR ZAN YCH I PRZ ECHOWYWANYCH ZGODNIE Z 
ROZPORZĄD ZENIEM (UE) 2016/429 I ROZPORZĄD ZENIEM DELEGOWANYM 
(UE) 20 20/686 (WZÓR „GP -CAM -CER -INTRA”)
UNIA E URO PE JSKA INT RACzęść I: Opis przesyłkiI.1. Nadawca I.2. Nr referencyjny IMSOC 
Nazwa I.2a. Lokalny numer referencyjny
Adres I.3. Właściwy organ centralny K OD  QR
P ań st wo Kod ISO kraju I.4. W ł aściwy organ l okalny
I.5. O dbiorca I.6. Podmiot zajmujący się gromadzeniem niezależnie od zakładu
Nazwa Nazwa Nr rejestracyjny
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.7. Państwo pochodzenia Kod ISO kraju I.9. Państwo przeznaczenia Kod ISO kraju
I.8. Region pochodzenia Kod I.10. Region przeznaczenia Kod
I.11. Mie jsce wysyłki I.12. Miejsce przeznaczenia
Nazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzeniaNazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzenia
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.13. Miejsce załadunku I.14. Data i godzin a wyjazdu
I.15. Środek transportu I.16. Przewoźnik
□Statek □S amolotNazwa Nr rejestracyjny/Nr zezwolenia
Adres
□Kolej □P ojazd drogowyP ań st wo Kod IS O kraju
I.17. Dok u menty towarzyszące
Oznakow anie □Inne Rodzaj Kod
DokumentP ań st wo Kod ISO kraju
Numer referencyjny dokumentu 
handlow ego
I.18. Warunki transportu □Temperatura otoczenia □S chłodzone □Zamrożone
I.19. Numer pojemnika/plomby
Nr pojemnika Nr plomby 
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /419
I.20. C e l ce rtyfikacji
□Dalsze utrzymywanie □Ubój □Zakład odizolow any □Materiał biologiczny
□Zarejestrowane zwierzę 
koniow ate□Cyrk objazdow y/grupa 
zwierząt tresowanych□W y st awa □Wydarzenie lub działanie w 
pobliżu granic
□Uw olnienie do środow iska 
naturalnego□Centrum w ysyłkow e □Obszar 
przejściowy/zakład 
oczyszczania□Zakład akw akultury oz dobnej
□Dalsze przetwarzanie □Nawozy organiczne i
polepszacze gleby□Użycie techniczne □Zakład kw arantanny lub podobny
□P rodukt y przeznaczone do 
spożycia przez ludzi□Zapylanie □Żywe zwierzęta wodne 
przeznaczone do spożycia 
przez ludzi□Inne
I.21. □T ranzyt przez państwo trzecie
Państwo trzecie Kod ISO kraju
Punkt w yjścia Kod punktu kontroli granicznej
Punkt w prow adzenia Kod punktu kontroli granic zne j
I.22. □T ranzyt przez państwo( -a) członkowskie I.23. □Wywóz
Państw o członkow skie Kod ISO kraju Państwo trzecie Kod ISO kraju
Państw o członkow skie Kod ISO kraju Punkt w yjściaKod punktu kontroli 
granicznej
Państw o członkow skie Kod ISO kraju
I.24. S z acunkowy czas podróży I.25. Dziennik podróży □tak □nie
I.26. Łączna lic zba op akowań I.27. Łącz n a i lość
I.28. Łącz n a masa netto/masa brutto (kg) I.29. Łączna przestrzeń przewidziana na przesyłkę
I.30. O pis przesyłki
Kod CN Gat un ek P odgat unek/kategoria Płeć Sy st em  
identyfikacjiNumer identyfi kac yjny Wiek Ilość
Rodzaj
Region 
pochodzeniaChłodnia Znak 
identyfika cyjnyRodzaj opakow ań Masa netto
Rzeźnia Rodzaj obróbki Rodzaj towaru Liczba opakowań Nr partii
Data 
pozyskania/produkcjiZakład 
produkcyjnyNumer zatwierdzenia 
lub numer rejest racyjny 
zakładu/centrumBadanie
L 113 /420  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
UNIA E URO PE JSKA W z ór ś wiadectwa GP -CAME LID- C ER -INT RACzęść II: ZaświadczenieII. Informacje dot. zdrowiaII.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b. Nr referencyjny 
IMSO C
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że:
II.1. Nasienie(1)/oocyty(1)/zarodki(1)opisane w części I jest/są przeznaczone do sztucznego rozrodu i 
pozyskano je od zwierząt dawców, które
II.1.1. urodziły się i pozostawały od urodzenia w Unii lub zostały wprowadzone do Unii 
zgodnie z wymaganiami dotyczącymi wprowadzania do Unii;
II.1.2. pozostawały w jednym zakładzie pochodzenia przez okres co najmniej 30 dni przed 
datą pozyskania nasienia(1)/oocytów(1)/zarodków(1);
(1)[II.1.3. są zwierzętami z rodziny wielbłądowatych i są zidentyfikowane zgodnie z art. 73 ust. 
1 rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2019/2035.] 
(1)[II.1.3. są zwierzętami z rodziny jeleniowatych i są zidentyfikowane zgodnie z art. 73 ust. 2 
lub art. 74 rozpor ządzenia delegowanego (UE) 2019/2035.] 
II.2. Nasienie(1)/oocyty(1)/zarodki(1)opisane w części I pochodzi/pochodzą z zarejestrowanego zakładu 
posiadającego nadany przez właściwy organ niepowtarzalny numer rejestracyjny wskazany w 
rubryce I.11.
II.3. Zgodn ie z oficjalnymi informacjami nasienie(1)/oocyty(1)/zarodki(1)pozyskano od zwierząt 
dawców, które
II.3.1. nie pochodzą z zakładu ani nie miały kontaktu ze zwierzętami z zakładu, który 
znajduje się na obszarze objętym ograniczeniami, ustanowionym z powodu 
wystąpienia pryszczycy, zakażenia wirusem księgosuszu, zakażenia wirusem 
gorączki doliny Rift, zakażenia wirusem pomoru małych przeżuwaczy lub nowo 
występującej choroby istotnej w przypadku gatunków tych utrzymywanych zwierząt 
lądowych;
II.3.2. pochodzą z zakładu, w którym w okresie co najmniej 12 miesięcy przed datą 
pozyskania nasienia(1)/oocytów(1)/zarodków(1)
II.3.2.1. zrealizowano program nadzoru mający na celu wykrycie zakażenia 
kompleks em Mycobacterium tuberculosis (M. bovis, M. caprae iM. 
tuberculos is) zgodnie z częścią 2 lub 3 załącznika II do rozporządzenia 
delegowanego Komisji (UE) 2020/688;
II.3.2.2. nie wprowadzono żadnych zwierząt z rodziny wielbłądowatych ani 
jeleniowatych, które nie spełniają wymagań, o których mowa w pkt 
II.3.2.1;
II.3.2.3. w przypadku podejrzenia wystąpienia zakażenia kompleksem 
Mycobacterium tuberculosis (M. bovis, M. caprae iM. tuberculosis )
przeprowadzono dochodzenia i wykluczono występowanie choroby;
II.3.3. pochodzą z zakładu, w którym w okresie co najmniej 42 dni prze d datą pozyskania 
nasienia(1)/oocytów(1)/zarodków(1)nie zgłoszono zakażenia wywoływanego przez 
Brucella abortus, Brucella melitensis iBrucella suis ;
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /421
UNIA E URO PE JSKA W z ór ś wiadectwa GP -CAME LID- C ER -INT RA
(1)[II.3.4. są zwierzętami z rodziny wielbłądowatych i pochodzą z zakładu, w którym wszystkie 
zwierzęta znajdujące się w zakładzie zostały poddane –z wynikiem ujemnym –
badaniu w kierunku zakażenia wywoływanego przez Brucella abortus, Brucella 
melitensis iBrucella s uis, o którym mowa w części 1 załącznika I do rozporządzenia 
delegowanego (UE) 2020/688, przeprowadzonemu na próbkach pobranych w okresie 
30 dni przed datą pozyskania nasienia(1)/oocytów(1)/zarodków(1);]
II.3.5. pochodzą z zakładu, w którym w okresie co na jmniej 30 dni przed datą pozyskania 
nasienia(1)/oocytów(1)/zarodków(1)nie zgłoszono wystąpienia zakaźnego zapalenia 
nosa i tchawicy bydła/otrętu bydła;
II.3.6. pochodzą z zakładu, w którym w okresie co najmniej 2 lat przed datą pozyskania 
nasienia(1)/oocy tów(1)/zarodków(1)w promieniu 150 km od zakładu nie zgłoszono 
zakażenia wirusem krwotocznej choroby zwierzyny płowej;
II.3.7. pochodzą z zakładu, w którym przez okres co najmniej 30 dni poprzedzających datę 
pozyskania nasienia(1)/oocytów(1)/zarodków(1)nie potwierdzono zakażenia wirusem 
wścieklizny;
II.3.8. pochodzą z zakładu, w którym w okresie co najmniej 15 dni przed datą pozyskania 
nasienia(1)/oocytów(1)/zarodków(1)nie zgłoszono wystąpienia wąglika;
II.3.9. pochodzą z zakładu, w którym w okresie co najmniej 30 dni przed datą pozyskania 
nasienia(1)/oocytów(1)/zarodków(1)nie zgłoszono wystąpienia surry ( Trypanosoma 
evansi ), oraz
(1)[nie potwierdzono zakażenia surrą w ciągu 2 poprzedzających lat;]
(1)albo [potwierdzono zakażenie surrą w ciągu 2 poprz edzających lat, a od ostatniego 
wystąpienia ogniska tej choroby zakład podlegał ograniczeniom przemieszczania do 
czasu
–usunięcia zakażonych zwierząt z zakładu; oraz 
–poddania pozostałych zwierząt w zakładzie badaniu –z wynikiem ujemnym – w
kierunku zakażenia surrą ( Trypanosoma evansi ), o którym mowa w części 3 
załącznika I do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/688, 
przeprowadzonemu na próbkach pobranych co najmniej 6 miesięcy po usunięciu 
zakażonych zwierząt z zakładu;]
II.3.10. spełniają co najmn iej jeden z następujących warunków w odniesieniu do zakażenia 
wirusem choroby niebieskiego języka (serotypy 1 –24):
(1)[II.3.10.1. przez okres co najmniej 60 dni poprzedzających pozyskanie 
nasienia(1)/oocytów(1)/zarodków(1)oraz w trakcie ich 
pozyskiwania były utrzymywane w państwie członkowskim 
lub w jego strefie, które były wolne od zakażenia wirusem 
choroby niebieskiego języka (serotypy 1– 24) i w których 
ciągu w ostatnich 24 miesięcy w docelowej populacji 
zwierząt nie potwierdzono żadnego przypadku wystą pienia 
zakażenia wirusem choroby niebieskiego języka (serotypy 1 –
24);]
(1)lub [II.3.10.2. były utrzymywane w strefie sezonowo wolnej od choroby, w okresie 
sezonowo wolnym od choroby, przez okres co najmniej 60 dni 
poprzedzających pozyskanie nasienia(1)/oocytów(1)/zarodków(1)i w trakcie 
ich pozyskiwania, w państwie członkowskim lub w jego strefie 
posiadających zatwierdzony program likwidacji zakażenia wirusem 
choroby niebieskiego języka (serotypy 1 –24);]
L 113 /422  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
UNIA E URO PE JSKA W z ór ś wiadectwa GP -CAME LID- C ER -INT RA
(1)lub [II.3.10.3. były utrzymywane w strefie sezonowo wolnej od choroby, w okresie 
sezonowo wolnym od choroby, przez okres co najmniej 60 dni 
poprzedzających pozyskanie nasienia(1)/oocytów(1)/zarodków(1)i w trakcie 
ich pozyskiwania, w państwie członkowskim lub w jego strefie, w 
przypadku gdy właściw y organ miejsca pochodzenia przesyłki 
nasienia(1)/oocytów(1)/zarodków(1)uzyskał uprzednią pisemną zgodę 
właściwego organu państwa członkowskiego przeznaczenia na warunki 
ustanowienia tej strefy sezonowo wolnej od choroby oraz na przyjęcie 
przesyłki nasien ia(1)/oocytów(1)/zarodków(1);]
(1)lub [II.3.10.4. były utrzymywane w zakładzie chronionym przed wektorami przez okres 
co najmniej 60 dni poprzedzających pozyskanie 
nasienia(1)/oocytów(1)/zarodków(1)i w trakcie ich pozyskiwania;]
(1)lub [II.3.10.5. zos tały poddane –z wynikiem ujemnym – badaniu serologicznemu na 
obecność przeciwciał przeciwko grupom serologicznym 1 –24 wirusa 
choroby niebieskiego języka przeprowadzonemu między 28. a 60. dniem 
od daty każdego pozyskania nasienia(1)/oocytów(1)/zarodków(1);]
(1)lub [II.3.10.6. zostały poddane, z wynikiem ujemnym, badaniu identyfikacji czynnika 
chorobotwórczego w kierunku wirusa choroby niebieskiego języka 
(serotypy 1 –24) na próbkach krwi pobranych w momencie rozpoczęcia i 
zakończenia pozyskiwania nasienia i w tr akcie jego pozyskiwania co 
najmniej w odstępach wynoszących 7 dni w przypadku testu izolacji 
wirusa lub 28 dni w przypadku metody PCR;]
(1)lub [II.3.10.7. zostały poddane –z wynikiem ujemnym – badaniu identyfikacji czynnika 
chorobotwórczego w kierunku wir usa choroby niebieskiego języka 
(serotypy 1 –24) przeprowadzonemu na próbce krwi pobranej w dniu 
pozyskania oocytów(1)/zarodków(1).]
II.4. Według mojej najlepszej wiedzy oraz zgodnie z oświadczeniem podmiotu 
nasienie(1)/oocyty(1)/zarodki(1)opisane w części I pozyskano od zwierząt dawców, które
II.4.1. poddano badaniu klinicznemu przeprowadzonemu przez lekarza weterynarii i w dniu 
pozyskania nasienia(1)/oocytów(1)/zarodków(1)nie wykazywały żadnych objawów 
choroby;
II.4.2. nie miały kontaktu ze zwierzętami niespełniającymi wymagań ustanowionych w pkt 
II.1.1 oraz w pkt II.3.1 –II.3.10 w okresie pobytu trwającym co najmniej 30 dni, o 
którym mowa w pkt II.1.2;
II.4.3. nie były wykorzystywane do krycia naturalnego w okresie co najmniej 30 dni prze d 
datą pozyskania nasienia(1)/oocytów(1)/zarodków(1)i w okresie ich pozyskiwania.
II.5. Nasienie(1)/oocyty(1)/zarodki(1)opisane w części I jest/są umieszczone w zaplombowanym 
pojemniku do transportu, a plomba jest opatrzona numerem wskazanym w rubryce I. 19.
II.6. Według mojej najlepszej wiedzy oraz w oparciu o kontrolę dokumentacji dotyczącej danych 
przekazanych przez podmiot nasienie(1)/oocyty(1)/zarodki(1)opisane w części I jest/są 
umieszczone w słomkach lub innych naczyniach, na które naniesiono znak zgodnie z 
wymaganiami określonymi w art. 11 rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2020/686, a 
znak ten wskazano w rubryce I.30. 
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /423
UNIA E URO PE JSKA W z ór ś wiadectwa GP -CAME LID- C ER -INT RA
Uwag i
Niniejsze świadectwo zdrowia zwierząt wypełnia się zgodnie z uwagami dotyczącymi wypełniania świadectw 
przewidzianymi w rozdziale 2 załącznika I do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2020/2235.
Część I:
Rubryka I.11: „Miejsce wysyłki”: należy podać adres oraz niepowtarzalny numer rejestracyjny 
zakładu dokonującego wysyłki przesyłki nasienia oocytów lub zarodków.
Rubryka I.12: „Miejsce przeznaczenia”: należy podać adres oraz niepowtarzalny numer rejestracyjny 
zakładu przeznaczenia przesyłki nasienia, oocytów lub zarodków.
Rubryka I.30: „Rodzaj”: należy wskazać, czy chodzi o: nasienie, zarodki uzyskane metodą in vivo ,
oocyty uzyskane metodą in vivo , zarodki wyprodukowane metodą in vitro lub zarodki 
poddane mikromanipulacji.
„Gatunek”: należy wskazać odpowiednio wielbłądowate lub jelenio wate.
„Numer identyfikacyjny”: należy podać indywidualny numer identyfikacyjny każdego 
zwierzęcia dawcy.
„Znak identyfikacyjny”: należy wskazać znak, jakim opatrzono słomkę lub inne 
naczynia, w których umieszczono nasienie, oocyty lub zarodki z danej prz esyłki. 
„Data pozyskania/produkcji”: należy wskazać datę pozyskania lub produkcji nasienia, 
oocytów lub zarodków z danej przesyłki.
„Numer zatwierdzenia lub numer rejestracyjny zakładu/centrum”: należy podać 
niepowtarzalny numer rejestracyjny zakładu, w k tórym pozyskano lub 
wyprodukowano nasienie, oocyty lub zarodki znajdujące się w przesyłce.
„Ilość”: należy podać liczbę słomek lub innych naczyń opatrzonych takim samym 
znakiem.
Część II:
(1)Niepotrzebne skreślić.
Urzędowy lekarz weterynarii
Imię i nazwisko (wielkimi 
literami)Kwalifikacje i tytuł
Nazwa lokalnej jednostki 
kontrolnejKod lokalnej jednostki 
kontrolnej
Data
Pieczęć Podpis
L 113 /424  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
ZAŁĄCZNIK II
Załącznik II zawiera następujące wzory świadectw zdrowia zwierząt i świadectw zdrowia 
zwierząt/świadectw urzędowych oraz oświadczeń do celów wprowadzenia na terytorium Unii 
oraz tranzytu przez Unię:
Wzór
Zwierzęta kopytne
BOV -X Rozdział 1: Wzór świadectwa zdrowia zwierząt/świadectwa urzędowego do 
celów wprowadzania na terytorium Unii bydła 
BOV -Y Rozdział 2: Wzór świadectwa zdrowia zwierząt/świadectwa urzędowego do 
celów wprowadzania na terytorium Unii bydła przeznaczonego do uboju
BOV -X-T RANSIT -RU Rozdział 3: Wzór świadectwa zdrowia zwierząt do celów wprowadzania na 
terytorium Unii bydła przeznaczonego do tranzytu z obwodu kaliningradzkiego 
do innych regionów Rosji przez terytorium Litwy
OV/ CA P -X Rozdział 4: Wzór świadectwa zdrowia zwierząt/świadectwa urzędowego do 
celów wprowadzania na terytorium Unii owiec i kóz
OV/ CA P -Y Rozdział 5: Wzór świadectwa zdrowia zwierząt/świadectwa urzędowego do 
celów wprowadzania na terytorium Unii owiec i kóz przeznaczonych do uboju
SUI-X Rozdział 6: Wzór świadectwa zdrowia zwierząt/świadectwa urzędowego do 
celów wprowadzania na terytorium Unii świń i zwierząt z rodziny 
pekariowatych
SUI-Y Rozdział 7: Wzór świadectwa zdrowia zwierząt/świadectwa urzędowego do 
celów wprowadzania na terytorium U nii świń przeznaczonych do uboju
RUM Rozdział 8: Wzór świadectwa zdrowia zwierząt/świadectwa urzędowego do 
celów wprowadzania na terytorium Unii zwierząt z rodzin widłorogowatych, 
wołowatych (innych niż bydło, owce i kozy), żyrafowatych, piżmowcowatych i 
kanczylowatych
RHINO Rozdział 9: Wzór świadectwa zdrowia zwierząt do celów wprowadzania na 
terytorium Unii zwierząt z rodzin tapirowatych, nosorożcowatych i 
słoniowatych
HIPPO Rozdział 10: Wzór świadectwa zdrowia zwierząt do celów wprowadzania na 
terytor ium Unii zwierząt z rodziny hipopotamowatych
CAM -CER Rozdział 11: Wzór świadectwa zdrowia zwierząt/świadectwa urzędowego do 
celów wprowadzania na terytorium Unii zwierząt wielbłądowatych i 
jeleniowatych
Zwierzęta koniowate
EQUI -X Rozdział 12: Wzór świadectwa zdrowia zwierząt/świadectwa urzędowego i 
wzór oświadczenia do celów wprowadzania na terytorium Unii zwierząt 
koniowatych nieprzeznaczonych do uboju
EQUI -Y Rozdział 13: Wzór świadectwa zdrowia zwierząt/świadectwa urzędowego i 
wzór oświadczenia d o celów wprowadzania na terytorium Unii zwierząt 
koniowatych przeznaczonych do uboju
EQUI -TRANSIT -X Rozdział 14: Wzór świadectwa zdrowia zwierząt i wzór oświadczenia do celów 
tranzytu przez terytorium Unii zwierząt koniowatych nieprzeznaczonych do 
uboju
EQUI -TRANSIT -Y Rozdział 15: Wzór świadectwa zdrowia zwierząt i wzór oświadczenia do celów 
tranzytu przez terytorium Unii zwierząt koniowatych przeznaczonych do uboju
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /425
EQUI -RE-ENTRY- 30 Rozdział 16: Wzór świadectwa zdrowia zwierząt i wzór oświadczenia do celów 
powtórnego wprowadzenia do Unii zarejestrowanych koni w celu udziału w 
wyścigach, zawodach i wydarzeniach kulturalnych po czasowym wywozie na 
okres nie dłuższy niż 30 dni
EQUI -RE-ENTRY- 90-COMP Rozdział 17: Wzór świadectwa zdrowia zwierząt i wzór ośw iadczenia do celów 
powtórnego wprowadzenia do Unii zarejestrowanych koni do zawodów po 
c z a s o w y m  w y w o z i e  n a  o k r e s  n i e  d ł u ż s z y  n i ż  9 0  d n i  w  c e l u  u d z i a ł u  w  
imprezach jeździeckich organizowanych pod auspicjami Międzynarodowej 
Federacji Jeździeckiej
EQUI -RE-ENTRY -90-RA CE Rozdział 18: Wzór świadectwa zdrowia zwierząt i wzór oświadczenia do celów 
powtórnego wprowadzenia do Unii po czasowym wywozie na okres nie 
dłuższy niż 90 dni w celu udziału w wyścigach zarejestrowanych koni, które 
uczestniczyły w określonych w yścigach w Australii, Kanadzie, Stanach 
Zjednoczonych Ameryki, Hongkongu, Japonii, Singapurze, Zjednoczonych 
Emiratach Arabskich lub Katarze
Zwierzęta kopytne przeznaczone do zakładów odizolowanych
CONFINED -RUM Rozdział 19: Wzór świadectwa zdrowia zwierząt do celów wprowadzania na 
terytorium Unii zwierząt wymienionych w rozdziale 19 sekcja 1 załącznika II 
do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2021/403 pochodzących z 
zakładu odizolowanego i przeznaczonych do takiego zakładu 
CONFINED -SUI Rozdział 20: Wzór świadectwa zdrowia zwierząt do celów wprowadzania na 
terytorium Unii zwierząt wymienionych w rozdziale 20 sekcja 1 załącznika II 
do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2021/403 pochodzących z 
zakładu o dizolowanego i przeznaczonych do takiego zakładu
CONFINED -TRE Rozdział 21: Wzór świadectwa zdrowia zwierząt do celów wprowadzania na 
terytorium Unii zwierząt wymienionych w rozdziale 21 sekcja 1 załącznika II 
do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2021/403 pochodzących z 
zakładu odizolowanego i przeznaczonych do takiego zakładu
CONFINED -HIPPO Rozdział 22: Wzór świadectwa zdrowia zwierząt do celów wprowadzania na 
terytorium Unii zwierząt z rodziny hipopotamowatych pochodzących z zakładu 
odizolowaneg o i przeznaczonych do takiego zakładu
Ptaki i ich materiał biologiczny
BPP Rozdział 23: Wzór świadectwa zdrowia zwierząt/świadectwa urzędowego do 
celów wprowadzania na terytorium Unii drobiu hodowlanego innego niż ptaki 
bezgrzebieniowe oraz drobiu produkcyjnego innego niż ptaki bezgrzebieniowe
BPR Rozdział 24: Wzór świadectwa zdrowia zwierząt do celów wprowadzania na 
terytorium Unii hodowlanych ptaków bezgrzebieniowych i produkcyjnych 
ptaków bezgrzebieniowych
DOC Rozdział 25: Wzór świadectwa zdrow ia zwierząt/świadectwa urzędowego do 
celów wprowadzania na terytorium Unii piskląt jednodniowych innych niż 
ptaki bezgrzebieniowe
DOR Rozdział 26: Wzór świadectwa zdrowia zwierząt do celów wprowadzania na 
terytorium Unii piskląt jednodniowych ptaków bezgr zebieniowych
HEP Rozdział 27: Wzór świadectwa zdrowia zwierząt/świadectwa urzędowego do 
celów wprowadzania na terytorium Unii jaj wylęgowych drobiu innego niż 
ptaki bezgrzebieniowe
HER Rozdział 28: Wzór świadectwa zdrowia zwierząt do celów wprowadzania n a 
terytorium Unii jaj wylęgowych ptaków bezgrzebieniowych
SPF Rozdział 29: Wzór świadectwa zdrowia zwierząt do celów wprowadzania na 
terytorium Unii jaj wolnych od określonych czynników chorobotwórczych
L 113 /426  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
SP Rozdział 30: Wzór świadectwa zdrowia zwierząt/świadectwa urzędowego do 
celów wprowadzania na terytorium Unii drobiu przeznaczonego do uboju 
innego niż ptaki bezgrzebieniowe
SR Rozdział 31: Wzór świadectwa zdrowia zwierząt/świadectwa urzędowego do 
celów wprowadzania na terytorium Unii ptaków bezgrzebieniowych 
przeznaczonych do uboju
POU- LT20 Rozdział 32: Wzór świadectwa zdrowia zwierząt/świadectwa urzędowego do 
celów wprowadzania na terytorium Unii mniej niż 20 sztuk drobiu innego niż 
ptaki bezgrzebieniowe
HE-LT20 Rozdział 33: Wzór świadectw a zdrowia zwierząt/świadectwa urzędowego do 
celów wprowadzania na terytorium Unii mniej niż 20 jaj wylęgowych drobiu 
innego niż ptaki bezgrzebieniowe
CA PTIVE -BIRDS Rozdział 34: Wzór świadectwa zdrowia zwierząt do celów wprowadzania na 
terytorium Unii ptaków żyjących w niewoli
HE-CAPTIVE -BIRDS Rozdział 35: Wzór świadectwa zdrowia zwierząt do celów wprowadzania na 
terytorium Unii jaj wylęgowych ptaków żyjących w niewoli
Pszczoły
QUE Rozdział 36: Wzór świadectwa zdrowia zwierząt do celów wprowadzania na 
terytorium Unii matek pszczoły miodnej
BBEE Rozdział 37: Wzór świadectwa zdrowia zwierząt do celów wprowadzania na 
terytorium Unii trzmieli
Psy, koty i fretki domowe
CANIS -FELIS -FERRETS Rozdział 38: Wzór świadectwa zdrowia zwierząt do celów wprowadzania na 
terytorium Unii psów, kotów i fretek domowych
Materiał biologiczny bydła
BOV -SEM -A-ENT RY Rozdział 39: Wzór świadectwa zdrowia zwierząt do celów wprowadzania na 
terytorium Unii przesyłek nasienia bydła pozyskanego, przetwarzanego i 
przecho wywanego zgodnie z rozporządzeniem (UE) 2016/429 i 
rozporządzeniem delegowanym (UE) 2020/692 po dniu 20 kwietnia 2021 r., 
wysłanych z centrum pozyskiwania nasienia, w którym nasienie to pozyskano
BOV -SEM -B-ENTRY Rozdział 40: Wzór świadectwa zdrowia zwierząt do celów wprowadzania na 
terytorium Unii przesyłek zapasów nasienia bydła pozyskanego, 
przetwarzanego i przechowywanego po dniu 31 grudnia 2004 r. a przed dniem 
21 kwietnia 2021 r. zgodnie z dyrektywą Rady 88/407/EWG zmienioną 
dyrektywą Rady 2003/ 43/WE, wysłanych po dniu 20 kwietnia 2021 r. z 
centrum pozyskiwania nasienia, w którym nasienie to pozyskano
BOV -SEM -C-ENTRY Rozdział 41: Wzór świadectwa zdrowia zwierząt do celów wprowadzania na 
terytorium Unii przesyłek zapasów nasienia bydła pozyskaneg o, 
przetwarzanego i przechowywanego przed dniem 1 stycznia 2005 r. zgodnie z 
dyrektywą Rady 88/407/EWG zmienioną dyrektywą Rady 93/60/EWG, 
wysłanych po dniu 20 kwietnia 2021 r. z centrum pozyskiwania w którym 
nasienie to pozyskano
BOV -OOCYTES -EMB -A-
ENTRYRozdział 42: Wzór świadectwa zdrowia zwierząt do celów wprowadzania na 
terytorium Unii przesyłek oocytów i zarodków bydła pozyskanych lub 
wyprodukowanych, przetwarzanych i przechowywanych zgodnie z 
rozporządzeniem (UE) 2016/429 i rozporządzeniem delegowany m (UE) 
2020/692 po dniu 20 kwietnia 2021 r., wysłanych przez zespół pozyskiwania 
lub produkcji zarodków, który pozyskał lub wyprodukował te oocyty lub 
zarodki
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /427
BOV -in-vivo-EMB -B-
ENTRYRozdział 43: Wzór świadectwa zdrowia zwierząt do celów wprowadzania na 
terytorium Unii przesyłek zapasów zarodków bydła uzyskanych metodą in vivo
pozyskanych, przetwarzanych i przechowywanych przed dniem 21 kwietnia 
2021 r. zgodnie z dyrektywą Rady 89/556/EWG, wysłanych po dniu 20 
kwietnia 2021 r. przez zespół pozyskiwania zar odków, który pozyskał te 
zarodki
BOV -in-vitro -EMB -C-
ENTRYRozdział 44: Wzór świadectwa zdrowia zwierząt do celów wprowadzania na 
terytorium Unii przesyłek zapasów zarodków bydła wyprodukowanych metodą 
in vitro , wyprodukowanych, przetwarzanych i przechowyw anych przed dniem 
21 kwietnia 2021 r. zgodnie z dyrektywą Rady 89/556/EWG, powstałych w 
wyniku zapłodnienia z wykorzystaniem nasienia spełniającego wymogi 
określone w dyrektywie Rady 88/407/EWG , wysłanych po dniu 20 kwietnia 
2021 r. przez zespół produkcji zarodków, który wyprodukował te zarodki
BOV -in-vitro -EMB -D-
ENTRYRozdział 45: Wzór świadectwa zdrowia zwierząt do celów wprowadzania na 
terytorium Unii przesyłek zapasów zarodków bydła wyprodukowanych metodą 
in vitro , wyprodukowanych, przetwarzanych i przechowywanych przed dniem 
21 kwietnia 2021 r. zgodnie z dyrektywą Rady 89/556/EWG, powstałych w 
wyniku zapłodnienia z wykorzystaniem nasienia pochodzącego z centrów 
pozyskiwania lub przechowywania nasienia zatwierdzonych przez właściwy 
organ państwa wywo zu, wysłanych po dniu 20 kwietnia 2021 r. przez zespół 
produkcji zarodków, który wyprodukował te zarodki
BOV -GP-PROCESSING -
ENTRYRozdział 46: Wzór świadectwa zdrowia zwierząt do celów wprowadzania na 
terytorium Unii przesyłek zawierających wymieniony poni żej materiał 
biologiczny, wysłanych po dniu 20 kwietnia 2021 r. z zakładu 
przetwarzającego materiał biologiczny:
-nasienie bydła pozyskane, przetwarzane i przechowywane zgodnie z 
rozporządzeniem (UE) 2016/429 i rozporządzeniem delegowanym 
(UE) 2020/692 po d niu 20 kwietnia 2021 r.;
-zapasy nasienia bydła pozyskanego, przetwarzanego i 
przechowywanego zgodnie z dyrektywą Rady 88/407/EWG zmienioną 
dyrektywą Rady 2003/43/WE po dniu 31 grudnia 2004 r. a przed 
dniem 21 kwietnia 2021 r.;
-zapasy nasienia bydła pozyska nego, przetwarzanego i 
przechowywanego przed dniem 1 stycznia 2005 r. zgodnie z 
dyrektywą Rady 88/407/EWG zmienioną dyrektywą Rady 
93/60/EWG;
-oocyty i zarodki bydła pozyskane lub wyprodukowane, przetwarzane i 
przechowywane zgodnie z rozporządzeniem (UE) 20 16/429 i 
rozporządzeniem delegowanym (UE) 2020/692 po dniu 20 kwietnia 
2021 r.;
-zapasy zarodków bydła uzyskanych metodą in vivo pozyskanych, 
przetwarzanych i przechowywanych zgodnie z dyrektywą 
89/556/EWG przed dniem 21 kwietnia 2021 r.;
-zapasy zarodków bydła wyprodukowanych metodą in vitro
wyprodukowanych, przetwarzanych i przechowywanych zgodnie z 
dyrektywą 89/556/EWG przed dniem 21 kwietnia 2021 r. i powstałych 
w wyniku zapłodnienia z użyciem nasienia spełniającego wymogi 
określone w dyrektywie Rady 88/4 07/EWG;
-zapasy zarodków bydła wyprodukowanych metodą in vitro
wyprodukowanych, przetwarzanych i przechowywanych zgodnie z 
dyrektywą 89/556/EWG przed dniem 21 kwietnia 2021 r. i powstałych 
w wyniku zapłodnienia z użyciem nasienia pochodzącego z centrów 
pozy skiwania lub przechowywania nasienia zatwierdzonych przez 
właściwy organ państwa wywozu
L 113 /428  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
BOV -GP-STORA GE -
ENTRYRozdział 47: Wzór świadectwa zdrowia zwierząt do celów wprowadzania na 
terytorium Unii przesyłek zawierających wymieniony poniżej materiał 
biologiczny, wysłanych po dniu 20 kwietnia 2021 r. z centrum przechowywania 
materiału biologicznego:
-nasienie bydła pozyskane, przetwarzane i przechowywane zgodnie z 
rozporządzeniem (UE) 2016/429 i rozporządzeniem delegowanym 
(UE) 2020/692 po dniu 20 kwiet nia 2021 r.;
-zapasy nasienia bydła pozyskanego, przetwarzanego i 
przechowywanego zgodnie z dyrektywą Rady 88/407/EWG zmienioną 
dyrektywą Rady 2003/43/WE po dniu 31 grudnia 2004 r. a przed 
dniem 21 kwietnia 2021 r. oraz
-zapasy nasienia bydła pozyskanego, pr zetwarzanego i 
przechowywanego przed dniem 1 stycznia 2005 r. zgodnie z 
dyrektywą Rady 88/407/EWG zmienioną dyrektywą Rady 
93/60/EWG;
-oocyty i zarodki bydła pozyskane lub wyprodukowane, przetwarzane i 
przechowywane zgodnie z rozporządzeniem (UE) 2016/429 i
rozporządzeniem delegowanym (UE) 2020/692 po dniu 20 kwietnia 
2021 r.;
-zapasy zarodków bydła uzyskanych metodą in vivo pozyskanych, 
przetwarzanych i przechowywanych zgodnie z dyrektywą 
89/556/EWG przed dniem 21 kwietnia 2021 r.;
-zapasy zarodków bydła wypr odukowanych metodą in vitro
wyprodukowanych, przetwarzanych i przechowywanych zgodnie z 
dyrektywą 89/556/EWG przed dniem 21 kwietnia 2021 r. i powstałych 
w wyniku zapłodnienia z użyciem nasienia spełniającego wymogi 
określone w dyrektywie Rady 88/407/EWG;
-zapasy zarodków bydła wyprodukowanych metodą in vitro
wyprodukowanych, przetwarzanych i przechowywanych zgodnie z 
dyrektywą 89/556/EWG przed dniem 21 kwietnia 2021 r. i powstałych 
w wyniku zapłodnienia z użyciem nasienia pochodzącego z centrów 
pozyskiwania lub przechowywania nasienia zatwierdzonych przez 
właściwy organ państwa wywozu
Materiał biologiczny owiec i kóz
OV/ CA P -SEM -A-ENTRY Rozdział 48: Wzór świadectwa zdrowia zwierząt do celów wprowadzania na 
terytorium Unii przesyłek zawierających nasienie owiec i kóz pozyskane, 
przetwarzane i przechowywane zgodnie z rozporządzeniem (UE) 2016/429 i 
rozporządzeniem delegowanym (UE) 2020/692 po dniu 20 kwietnia 2021 r., 
wysłanych z centrum pozyskiwania nasienia, w którym nasienie to pozyskano
OV/ CA P -SEM -B-ENT RY Rozdział 49: Wzór świadectwa zdrowia zwierząt do celów wprowadzania na 
terytorium Unii przesyłek zapasów nasienia owiec i kóz pozyskanego, 
przetwarzanego i przechowywanego zgodnie z dyrektywą 92/65/EWG przed 
dniem 21 kwietnia 2021 r., wysłanych po dniu 20 kwietnia 2021 r. z centrum 
pozyskiwania nasienia, w którym nasienie to pozyskano
OV/ CA P -OOCYTES -EMB -
A-ENTRYRozdział 50: Wzór świadectwa zdrowia zwierząt do celów wprowadzania na 
terytorium Unii przesyłek oocytów i zarodków owiec i kóz pozyskanych lub 
wyprodukowanych, przetwarzanych i przechowywanych zgodnie z 
rozporządzeniem (UE) 2016/429 i rozporządzeniem delegowanym (UE) 
2020/692 po dniu 20 kwietnia 2021 r., wysłanych przez zespół pozyskiwania 
lub produkcji zarodków, który pozyskał lub wyprodukował t e oocyty lub 
zarodki
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /429
OV/ CA P -OOCYTES -EMB -
B-ENTRYRozdział 51: Wzór świadectwa zdrowia zwierząt do celów wprowadzania na 
terytorium Unii przesyłek oocytów i zarodków owiec i kóz pozyskanych lub 
wyprodukowanych, przetwarzanych i przechowywanych zgodnie z dyr ektywą 
92/65/EWG przed dniem 21 kwietnia 2021 r., wysłanych po dniu 20 kwietnia 
2021 r. przez zespół pozyskiwania lub produkcji zarodków, który pozyskał lub 
wyprodukował te oocyty lub zarodki
OV/ CA P -GP-PROCESSING -
ENTRYRozdział 52: Wzór świadectwa zdrowia zwierząt do celów wprowadzania na 
terytorium Unii przesyłek zawierających wymieniony poniżej materiał 
biologiczny, wysłanych po dniu 20 kwietnia 2021 r. z zakładu 
przetwarzającego materiał biologiczny:
-nasienie owiec i kóz pozyskane, przetwarzane i przech owywane 
zgodnie z rozporządzeniem (UE) 2016/429 i rozporządzeniem 
delegowanym (UE) 2020/692 po dniu 20 kwietnia 2021 r.;
-zapasy nasienia owiec i kóz pozyskanego, przetwarzanego i 
przechowywanego zgodnie z dyrektywą Rady 92/65/EWG  przed 
dniem 21 kwietnia 2021 r.;
-oocyty i zarodki owiec i kóz pozyskane lub wyprodukowane, 
przetwarzane i przechowywane zgodnie z rozporządzeniem (UE) 
2016/429 i rozporządzeniem delegowanym (UE) 2020/692 po dniu 20 
kwietnia 2021 r.;
-zapasy oocytów i zarodków owiec i kóz pozyskanych lub 
wyprodukowanych, przetwarzanych i przechowywanych zgodnie z 
dyrektywą Rady 92/65/EWG przed dniem 21 kwietnia 2021 r.
OV/ CA P -GP-STORA GE -
ENTRYRozdział 53: Wzór świadectwa zdrowia zwierząt do celów wprowadzania na 
terytorium Unii przesyłek zawierających wymieniony poniżej materiał 
biologiczny, wysłanych po dniu 20 kwietnia 2021 r. z centrum przechowywania 
materiału biologicznego:
-nasienie owiec i kóz pozyskane, przetwarzane i przechowywane 
zgodnie z rozporządzeniem (UE) 2016/429 i rozporządz eniem 
delegowanym (UE) 2020/692 po dniu 20 kwietnia 2021 r.;
-zapasy nasienia owiec i kóz pozyskanego, przetwarzanego i 
przechowywanego zgodnie z dyrektywą Rady 92/65/EWG  przed 
dniem 21 kwietnia 2021 r.;
-oocyty i zarodki owiec i kóz pozyskane lub wyprodukow ane, 
przetwarzane i przechowywane zgodnie z rozporządzeniem (UE) 
2016/429 i rozporządzeniem delegowanym (UE) 2020/692 po dniu 20 
kwietnia 2021 r.;
-zapasy oocytów i zarodków owiec i kóz pozyskanych lub 
wyprodukowanych, przetwarzanych i przechowywanych zgodn ie z 
dyrektywą Rady 92/65/EWG przed dniem 21 kwietnia 2021 r.
M ateriał biologiczny św iń
POR-SEM -A-ENTRY Rozdział 54: Wzór świadectwa zdrowia zwierząt do celów wprowadzania na 
terytorium Unii przesyłek zawierających nasienie świń pozyskane, 
przetwarzane i przechowywane zgodnie z rozporządzeniem (UE) 2016/429 i 
rozporządzeniem delegowanym (UE) 2020/692 po dniu 20 kwietnia 2021 r., 
wysłanych z centrum pozyskiwania nasienia, w którym nasienie to pozyskano
L 113 /430  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
POR-SEM -B-ENTRY Rozdział 55: Wzór świadectwa zdrowia zwierząt do celów wprowadzania na 
terytorium Unii przesyłek zapasów nasienia świń pozyskanego, przetwarzanego 
i przechowywanego zgodnie z dyrektywą 90/429/EWG  przed dniem 21 
kwietnia 2021 r., wysłanych po dniu 20 kwietnia 2021 r. z centrum 
pozyskiwania na sienia, w którym nasienie to pozyskano
POR-OOCYTES -EMB -
ENTRYRozdział 56: Wzór świadectwa zdrowia zwierząt do celów wprowadzania na 
terytorium Unii przesyłek oocytów i zarodków świń pozyskanych lub 
wyprodukowanych, przetwarzanych i przechowywanych zgodnie z
rozporządzeniem (UE) 2016/429 i rozporządzeniem delegowanym (UE) 
2020/692 po dniu 20 kwietnia 2021 r., wysłanych przez zespół pozyskiwania 
lub produkcji zarodków, który pozyskał lub wyprodukował te oocyty lub 
zarodki
POR-GP-PROCESSING -
ENTRYRozdział 57 : Wzór świadectwa zdrowia zwierząt do celów wprowadzania na 
terytorium Unii przesyłek zawierających wymieniony poniżej materiał 
biologiczny, wysłanych po dniu 20 kwietnia 2021 r. z zakładu 
przetwarzającego materiał biologiczny:
-nasienie świń pozyskane, prz etwarzane i przechowywane zgodnie z 
rozporządzeniem (UE) 2016/429 i rozporządzeniem delegowanym 
(UE) 2020/692 po dniu 20 kwietnia 2021 r.;
-zapasy nasienia świń pozyskanego, przetwarzanego i 
przechowywanego zgodnie z dyrektywą Rady 90/429/EWG  przed 
dniem 21 kwietnia 2021 r.;
-oocyty i zarodki świń pozyskane lub wyprodukowane, przetwarzane i 
przechowywane zgodnie z rozporządzeniem (UE) 2016/429 i 
rozporządzeniem delegowanym (UE) 2020/692 po dniu 20 kwietnia 
2021 r.
POR-GP-ST ORA GE -ENTRY Rozdział 58: Wzór świa dectwa zdrowia zwierząt do celów wprowadzania na 
terytorium Unii przesyłek zawierających wymieniony poniżej materiał 
biologiczny, wysłanych po dniu 20 kwietnia 2021 r. z centrum przechowywania 
materiału biologicznego:
-nasienie świń pozyskane, przetwarzane i przechowywane zgodnie z 
rozporządzeniem (UE) 2016/429 i rozporządzeniem delegowanym 
(UE) 2020/692 po dniu 20 kwietnia 2021 r.;
-zapasy nasienia świń pozyskanego, przetwarzanego i 
przechowywanego zgodnie z dyrektywą Rady 90/429/EWG  przed 
dniem 21 kwietnia 2021 r.;
-oocyty i zarodki świń pozyskane lub wyprodukowane, przetwarzane i 
przechowywane zgodnie z rozporządzeniem (UE) 2016/429 i 
rozporządzeniem delegowanym (UE) 2020/692 po dniu 20 kwietnia 
2021 r.
Materiał biologiczny zwierząt koniowatych
EQUI -SEM -A-ENTRY Rozdział 59: Wzór świadectwa zdrowia zwierząt do celów wprowadzania na 
terytorium Unii przesyłek zawierających nasienie koniowatych pozyskane, 
przetwarzane i przechowywane zgodnie z rozporządzeniem (UE) 2016/429 i 
rozporządzeniem delegowan ym (UE) 2020/692 po dniu 20 kwietnia 2021 r., 
wysłanych z centrum pozyskiwania nasienia, w którym nasienie to pozyskano
EQUI -SEM -B-ENT RYRozdział 60: Wzór świadectwa zdrowia zwierząt do celów wprowadzania na 
terytorium Unii przesyłek zapasów nasienia koni owatych pozyskanego, 
przetwarzanego i przechowywanego zgodnie z dyrektywą 92/65/EWG  po dniu 
30 września 2014 r. a przed dniem 21 kwietnia 2021 r., wysłanych po dniu 20 
kwietnia 2021 r. z centrum pozyskiwania nasienia, w którym nasienie to 
pozyskano
EQUI -SEM-C-ENT RYRozdział 61: Wzór świadectwa zdrowia zwierząt do celów wprowadzania na 
terytorium Unii przesyłek zapasów nasienia koniowatych pozyskanego, 
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /431
przetwarzanego i przechowywanego zgodnie z dyrektywą 92/65/EWG  po dniu 
31 sierpnia 2010 r. a przed dniem 1 października 2014 r., wysłanych po dniu 20 
kwietnia 2021 r. z centrum pozyskiwania nasienia, w którym nasienie to 
pozyskano
EQUI -SEM -D-ENTRYRozdział 62: Wzór świadectwa zdrowia zwierząt do celów wprowadzania na 
terytorium Unii przesyłek zapasów nasienia koniowatych pozyskanego, 
przetwarzanego i przechowywanego zgodnie z dyrektywą 92/65/EWG przed 
dniem 1 września 2010 r., wysłanych po dniu 20 kwietnia 2021 r. z centrum 
pozyskiwania nasienia, w którym nasienie to pozyskano
EQUI -OOCYTES -EMB -A-
ENTRYRozdzia ł 63: Wzór świadectwa zdrowia zwierząt do celów wprowadzania na 
terytorium Unii przesyłek oocytów i zarodków koniowatych pozyskanych lub 
wyprodukowanych, przetwarzanych i przechowywanych zgodnie z 
rozporządzeniem (UE) 2016/429 i rozporządzeniem delegowanym (UE) 
2020/692 po dniu 20 kwietnia 2021 r., wysłanych przez zespół pozyskiwania 
lub produkcji zarodków, który pozyskał lub wyprodukował te oocyty lub 
zarodki
EQUI -OOCYTES -EMB -B-
ENTRYRozdział 64: Wzór świadectwa zdrowia zwierząt do celów wprowadzania na 
terytorium Unii przesyłek zawierających zapasy oocytów i zarodków zwierząt 
koniowatych pozyskanych lub wyprodukowanych, przetwarzanych i 
przechowywanych zgodnie z dyrektywą 92/65/EWG  po dniu 30 września 2014 
r .  a  p r z e d  d n i e m  2 1  k w i e t n i a  2 0 2 1  r . ,  w y s ł a n y c h  po dniu 20 kwietnia 2021 r. 
przez zespół pozyskiwania lub produkcji zarodków, który pozyskał lub 
wyprodukował te oocyty lub zarodki
EQUI -OOCYTES -EMB -C-
ENTRYRozdział 65: Wzór świadectwa zdrowia zwierząt do celów wprowadzania na 
terytorium Unii przesyłek z awierających zapasy oocytów i zarodków zwierząt 
koniowatych pozyskanych lub wyprodukowanych, przetwarzanych i 
przechowywanych zgodnie z dyrektywą 92/65/EWG  po dniu 31 sierpnia 2010 
r. a przed dniem 1 października 2014 r., wysłanych po dniu 20 kwietnia 2021 r. 
przez zespół pozyskiwania lub produkcji zarodków, który pozyskał lub 
wyprodukował te oocyty lub zarodki
EQUI -GP-PROCESSING -
ENTRYRozdział 66: Wzór świadectwa zdrowia zwierząt do celów wprowadzania na 
terytorium Unii przesyłek zawierających wymieniony poniżej materiał 
biologiczny, wysłanych po dniu 20 kwietnia 2021 r. z zakładu 
przetwarzającego materiał biologiczny:
-nasienie zwierząt koniowatych pozyskane, przetwarzane i 
przechowywane zgodnie z rozporządzeniem (UE) 2016/429 i 
rozporządzeniem delegowanym (UE) 2020/692 po dniu 20 kwietnia 
2021 r.;
-zapasy nasienia zwierząt koniowatych pozyskanego, przetwarzanego i 
przechowywanego zgodnie z dyrektywą 92/65/EWG  po dniu 30 
września 2014 r. a przed dniem 21 kwietnia 2021 r.;
-zapasy nasienia zwierząt koniowatych pozyskanego, przetwarzanego i 
przechowywanego zgodnie z dyrektywą 92/65/EWG  po dniu 31 
sierpnia 2010 r. a przed dniem 1 października 2014 r.;
-zapasy nasienia zwierząt koniowatych pozyskanego, przetwarzanego i 
przechowywanego zgodnie z dyrektywą 92/65/EWG  przed dniem 1 
września 2010 r.;
-oocyty i zarodki zwierząt koniowatych pozyskane lub 
wyprodukowane, przetwarzane i przechowywane zgodnie z 
rozporządzeniem (UE) 2016/429 i rozporządzeniem delegowanym 
(UE) 2020/692 po dniu 20 kwietnia 2021 r.;
-zapasy oocytów i zarodków zwierząt koniowatych pozyskanych lub 
wyprodukowanych, przetwarzanych i przechowywanych zgodnie z 
dyrektywą 92/65/EWG po dniu 30 września 2014 r. a przed dniem 21 
kwietnia 2021 r.;
-zapasy oocytów i zarodków zwierząt koniowatych pozyskanyc h, 
przetwarzanych i przechowywanych zgodnie z dyrektywą 92/65/EWG 
L 113 /432  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
po dniu 31 sierpnia 2010 r. a przed dniem 1 października 2014 r.
EQUI -GP-STORA GE -
ENTRYRozdział 67: Wzór świadectwa zdrowia zwierząt do celów wprowadzania na 
terytorium Unii przesyłek zawierających wymieniony poniżej materiał 
biologiczny, wysłanych po dniu 20 kwietnia 2021 r. z centrum przechowywania 
materiału biologicznego:
-nasienie zwierząt koniowatych pozyskane, przetwarzane i 
przechowywane zgodnie z rozporządzeniem (UE) 2016/429 i 
rozporządzeniem delegowanym (UE) 2020/692 po dniu 20 kwietnia 
2021 r.;
-zapasy nasienia zwierząt koniowatych pozyskanego, przetwarzanego i 
przechowywanego zgodnie z dyrektywą 92/65/EWG  po dniu 30 
września 2014 r. a przed dniem 21 kwietnia 2021 r.;
-zapasy na sienia zwierząt koniowatych pozyskanego, przetwarzanego i 
przechowywanego zgodnie z dyrektywą 92/65/EWG  po dniu 31 
sierpnia 2010 r. a przed dniem 1 października 2014 r.;
-zapasy nasienia zwierząt koniowatych pozyskanego, przetwarzanego i 
przechowywanego zgo dnie z dyrektywą 92/65/EWG  przed dniem 1 
września 2010 r.;
-oocyty i zarodki zwierząt koniowatych pozyskane lub 
wyprodukowane, przetwarzane i przechowywane zgodnie z 
rozporządzeniem (UE) 2016/429 i rozporządzeniem delegowanym 
(UE) 2020/692 po dniu 20 kwietn ia 2021 r.;
-zapasy oocytów i zarodków zwierząt koniowatych pozyskanych lub 
wyprodukowanych, przetwarzanych i przechowywanych zgodnie z 
dyrektywą 92/65/EWG po dniu 30 września 2014 r. a przed dniem 21 
kwietnia 2021 r.;
-zapasy oocytów i zarodków zwierząt kon iowatych pozyskanych, 
przetwarzanych i przechowywanych zgodnie z dyrektywą 92/65/EWG 
po dniu 31 sierpnia 2010 r. a przed dniem 1 października 2014 r.
Materiał biologiczny określonych kategorii zwierząt lądowych
GP-CONFINED- ENTRY Rozdział 68: Wzór świadectwa zdrowia zwierząt do celów wprowadzania na 
terytorium Unii przesyłek nasienia, oocytów i zarodków zwierząt lądowych 
utrzymywanych w zakładzie odizolowanym, pozyskanych lub 
wyprodukowanych, przetwarzanych i przechowywanych zgodnie z 
rozporządzenie m (UE) 2016/429 i rozporządzeniem delegowanym (UE) 
2020/692
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /433
ROZDZIAŁ 1
WZ ÓR ŚWIADECTWA Z DRO WIA ZWIERZĄT/ŚWIADEC TWA URZĘDOWEGO 
DO CELÓW WPROWADZANI A NA TERYTORIUM UNII BYDŁA (WZÓR „BOV -
X”)
PAŃST WO Świadectwo zdrowia zwierząt/świadectwo urzędowe dla UECzęść I: Opis przesyłkiI.1. Nadawca/eksporter I.2. Nr referencyjny świadectwa I.2a. Nr referencyjny 
IMSO C
Nazwa
Adres I.3. Właściwy organ centralny K OD  QR
P ań st wo Kod ISO kraju I.4. W ł aściwy organ l okalny
I.5. Odbiorca/importer I.6. Podmiot odpowiedzialny za przesyłkę
Nazwa Nazwa
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.7. Państwo pochodzenia Kod ISO kraju I.9. Państwo przeznaczenia Kod ISO kraju
I.8. Region pochodzenia Kod I.10. Region przeznaczenia Kod
I.11. Mie jsce wysyłki I.12. Miejsce przeznaczenia
Nazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzeniaNazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzenia
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.13. Miejsce załadunku I.14. Data i godzin a wyjazdu
I.15. Środek transportu I.16. Punkt kontroli granicznej wprowadzenia
□S amolot □StatekI.17. Dok u menty towarzyszące
□Kolej □P ojazd drogowy Rodzaj Kod
Oznakow anieP ań st wo Kod ISO kraju
Numer referencyjny dokumentu 
handlow ego
I.18. Warunki transportu □Temperatura otoczenia □S chłodzone □Zamrożone
I.19. Numer pojemnika/plomby
Nr pojemnika Nr plomby 
I.20. C e l ce rtyfikacji
□Dalsze utrzymywanie
□Cyrk objazdow y/grupy 
zwierząt tresowanych
□Zakład kwarantanny □W y st awa
I.21. □Do celów  tranz ytu I.22. □Rynek wewnętrzny
Państwo trzecie Kod ISO kraju I.23.
L 113 /434  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
I.24. I.25. Łącz n a i lość I.26.
I.27. O pis przesyłki
Kod CN Gat un ek P odgat unek/kategoria P łeć Sy st em  
identyfikacjiNumer identyfi kac yjny Wiek Ilość
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /435
PAŃST WO W z ór ś wiadectwa BOV -XCzęść II: ZaświadczenieII. Informacje dot. zdrowiaII.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b. Nr referencyjny 
IMSO C
II.1. Poświadczenie zdrowia publicznego [*należy wykreślić, jeżeli Unia nie jest miejscem ostatecznego 
przeznaczenia zwierząt]
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że zwierzęta opisane w 
niniejszym świadectwie:
II.1.1. nie otrzymały:
− stilbenów ani tyreostatyków, 
− substancji estrogennych, androgennych, gestagennych ani beta -agonistów do celów 
innych niż leczenie terapeutyczne lub zootechniczne (zgodnie z definicją w dyrektywie 
Rady 96/22/WE );
II.1.2. spełniają gwarancje dotyczące żywych zwierząt i produktów z nich uzyskanych zawarte w 
planach dotyczących pozostałości przedstawionych zgodnie z art. 29 dyrektywy Rady 96/23/WE, 
a przedmiotowe zwierzęta wymieniono w decyzji Komisji 2011/163/UE w odniesieniu do 
danego państwa pochodzenia;
II.1.3. w odniesieniu do gąbczastej encefalopatii bydła (BSE):
a) zwierzęta są identyfikowane za pomocą stałego systemu identyfikacji umożliwiającego 
ustalenie ich matki i stada pochodzenia oraz nie są:
(i) zwierzętami chorymi na BSE;
(ii) bydłem, które w trakcie swojego pierwszego roku życia było chowane ze 
zwierzętami chorymi na BSE w trakcie ich pierwszego roku życia i wobec którego 
w dochodzeniu wykazano, że było w tym okresie skarmiane tą samą potencjaln ie 
zanieczyszczoną paszą, lub
(iii) jeżeli wyniki dochodzenia, o którym mowa w ppkt (ii), są niejednoznaczne, bydłem, 
które w trakcie pierwszego roku życia było hodowane ze zwierzętami chorymi na 
BSE lub urodziło są w tym samym stadzie co zwierzęta chore n a BSE i w okresie 
12 miesięcy poprzedzających datę narodzin zwierząt chorych na BSE lub 
następujących po tej dacie;
oraz
(1) [b) (i) zwierzęta urodziły się i były przez cały czas chowane w państwach lub regionach 
sklasyfikowanych zgodnie z decyzją Komisji 2007/453/WE jako państwa lub 
regiony o nieznacznym ryzyku BSE;
(ii) jeśli w danym państwie wystąpiły rodzime przypadki BSE, zwierzęta te urodziły się 
po terminie skutecznego wprowadzenia w życie zakazu skarmiania przeżuwaczy 
mączką mięsno -kostną i skwar kami pochodzącymi od przeżuwaczy, zgodnie z 
definicją w Kodeksie zdrowia zwierząt lądowych Światowej Organizacji Zdrowia 
Zwierząt, lub urodziły się po narodzinach ostatniego rodzimego przypadku BSE, 
jeśli urodził się po wprowadzeniu zakazu paszowego.]
L 113 /436  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO W z ór ś wiadectwa BOV -X
(1)albo [b) (i) państwo lub region pochodzenia zwierząt są sklasyfikowane zgodnie z decyzją 
2007/453/WE jako państwo lub region o kontrolowanym ryzyku BSE;
(ii) zwierzęta urodziły się po terminie skutecznego wprowadzenia w życie zakazu 
skarmiania przeżuwa czy mączką mięsno -kostną i skwarkami pochodzącymi od 
przeżuwaczy, zgodnie z definicją w Kodeksie zdrowia zwierząt lądowych 
Światowej Organizacji Zdrowia Zwierząt, lub urodziły się po narodzinach 
ostatniego rodzimego przypadku BSE, jeśli urodził się po wpro wadzeniu tego 
zakazu paszowego.]
(1) albo [b) (i) państwo lub region pochodzenia zwierząt są sklasyfikowane zgodnie z decyzją 
2007/453/WE jako państwo lub region o nieokreślonym ryzyku BSE;
(ii) karmienie przeżuwaczy mączką mięsno -kostną i skwarkami pochodzącymi od 
przeżuwaczy, zgodnie z definicją w Kodeksie zdrowia zwierząt lądowych 
Światowej Organizacji Zdrowia Zwierząt, zostało zakazane i zakaz ten jest 
skutecznie egzekwowany w państwie lub regionie pochodzenia;
(iii) zwierzęta urodziły się co najmniej dwa lata po terminie skutecznego wprowadzenia 
w życie zakazu skarmiania przeżuwaczy mączką mięsno -kostną i skwarkami 
pochodzącymi od przeżuwaczy, zgodnie z definicją w Kodeksie zdrowia zwierząt 
lądowych Światowej Organizacji Zdrowia Zwierząt, lub ur odziły się po narodzinach 
ostatniego rodzimego przypadku BSE, jeśli urodziły się po wprowadzeniu tego 
zakazu paszowego.]
II.2. Poświadczenie zdrowia zwierząt
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że zwierzęta opisane w części 
I:
II.2.1. pochodzą ze strefy o kodzie:  __ __ -__(2), która w dniu wystawienia niniejszego świadectwa jest 
upoważniona do wprowadzania na terytorium Unii bydła i znajduje się w wykazie w części 1 
załącznika I do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2021/404.
II.2.2. stale pozostawały: 
(i)w strefie, o której mowa w pkt II.2.1, od urodzenia lub przez okres co najmniej 6 miesięcy 
poprzedzających datę ich wysyłki do Unii oraz
(ii)w zakładzie pochodzenia od urodzenia lub przez okres co najmniej 40 dni poprzedzających datę 
ich wysyłki do Unii, do którego w tym okresie nie wprowadzano żadnych zwierząt z gatunków 
bydła ani żadnych zwierząt innych gatunków wymienionych w wykazie w odniesieniu do tych 
samych chorób co zwierzęta z gatunków bydła. 
II.2.3. od urodzenia lub przez okres co najmniej 30 dni poprzedzających datę ich wysyłki do Unii nie 
miały kontaktu ze zwierzętami o niższym statusie zdrowotnym. 
II.2.4. nie są przeznaczone do uśmiercenia w ramach krajowego programu likwidacji chorób, z 
uwzględni eniem odpowiednich chorób umieszczonych w wykazie, o których mowa w załączniku I 
do rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2020/692, oraz nowo występujących chorób.
(1) [II.2.5. zostały wysłane bezpośrednio ze swojego zakładu pochodzenia do Unii, z pom inięciem 
jakiegokolwiek innego zakładu].
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /437
PAŃST WO W z ór ś wiadectwa BOV -X
(1) albo [II.2.5. zostały poddane jednemu gromadzeniu w strefie pochodzenia, spełniającemu następujące 
wymogi:
a)gromadzenie przeprowadzono w zakładzie: 
(i)zatwierdzonym przez właściwy organ państwa trzeciego lub terytorium na potrzeby 
gromadzenia zwierząt kopytnych zgodnie z art. 5 rozporządzenia delegowanego (UE) 
2019/2035; 
(ii)posiadającym niepowtarzalny numer zatwierdzenia przypisany przez właściwy organ 
państwa trzeciego lub terytorium;
(iii)umieszczonym w tym celu w wykazie przez właściwy organ państwa trzeciego lub 
terytorium wysyłki, wraz z informacjami określonymi w art. 21 rozporządzenia 
delegowanego (UE) 2019/2035;
(iv)spełniającym wymogi przewidziane w art. 8 rozporządzenia delegowanego (UE) 
2020/692;
b)gromadzenie w miejscu gromadzenia nie trwało dłużej niż 6 dni.]
II.2.6. nie zostały rozładowane w żadnym miejscu, które nie spełnia wymogów określonych w pkt 
II.2.11, odkąd zostały wysłane ze swojego zakładu poch odzenia, aż do chwili załadowania ich w 
celu wysyłki do Unii i w tym okresie nie miały kontaktu ze zwierzętami o niższym statusie 
zdrowotnym.
II.2.7. zostały załadowane w celu wysyłki do Unii w dniu ___/___/____ (dd/mm/rrrr)(3) do środka 
transportu, który oczyszczono i zdezynfekowano przed załadunkiem z użyciem środka 
dezynfekującego dozwolonego przez właściwy organ państwa trzeciego lub terytorium, 
skonstruowanego w taki sposób, aby: 
(i)zwierzęta nie mogły wydostać się ani wypaść;
(ii)możliwa była kontrola wizualna przestrzeni, w której zwierzęta są utrzymywane;
(iii)zapobiec wydostawaniu się zwierzęcych odchodów, zużytej ściółki lub paszy lub je 
zminimalizować.
II.2.8. poddano kontroli klinicznej w okresie 24 godzin przed załadunkiem w celu wysyłki do Unii, 
przeprowadzonej przez urzędowego lekarza weterynarii w państwie trzecim pochodzenia lub na 
terytorium pochodzenia, który nie wykrył żadnych objawów wskazujących na wystąpienie 
chorób, w tym odpowiednich chorób umieszczonych w wykazie, o których mowa w załączni ku I 
do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692, ani nowo występujących chorób. 
II.2.9. nie zostały zaszczepione przeciwko:
(i)pryszczycy, zakażeniu wirusem gorączki doliny Rift, zakażeniu wywoływanemu przez 
Mycoplasma mycoides subsp. mycoides SC (zaraza płucna bydła), zakażeniu 
kompleks em Mycobacterium tuberculosis (M. bovis, M. caprae iM. tuberculosis ) i 
zakażeniu wywoływanemu przez Brucella abortus, B. melitensis iB. suis oraz 
(ii)zakażeniu wirusem choroby niebieskiego języka (serotypy 1 –24) z wykorzystaniem 
żywej szczepionki w okresie 60 dni poprzedzających ich wysyłkę do Unii.
II.2.10. pochodzą ze strefy:
II.2.10.1. w której: 
(i)pryszczycy nie zgłoszono przez: 
[co najmniej 24 miesiące przed datą wysyłki zwierząt do Unii](1) 
albo [od dnia __/__/____ (dd/mm/rrrr)](1)(4)
(ii)szczepienie przeciw pryszczycy nie było przeprowadzane przez co najmniej 12 
miesięcy przed datą wysyłki zwierząt do Unii oraz w okresie tym nie wprowadzono 
żadnych zwierząt szczepionych przeciw pryszczycy.
L 113 /438  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO W z ór ś wiadectwa BOV -X
II.2.10.2. wktórej w ciągu co najmniej 12 miesięcy przed datą wysyłki zwierząt do Unii nie 
zgłoszono zakażenia wirusem choroby guzowatej skóry bydła.
II.2.10.3. w której w ciągu co najmniej 12 miesięcy przed datą wysyłki zwierząt do Unii nie 
zgłos zono zakażenia wirus e m księgosuszu, zakażenia wirusem gorączki doliny Rift i 
zakażenia wywoływanego przez Mycoplasma mycoides subsp. mycoides SC (zaraza 
płucna bydła) oraz w okresie tym:
(i)nie przeprowadzono szczepienia przeciwko tym chorobom oraz 
(ii)nie wprowadzono zwierząt s zcze pionych przeciwko tym chorobom.
[II.2.10.4. która jest wolna od zakażenia wirusem choroby niebieskiego języka (serotypy 
1–24)](1)(5)
albo [II.2.10.4. która jest sezonowo wolna od zakażenia wirusem choroby niebieskiego języka 
(serotypy 1 –24): 
[II.2.10.4.1. przez co najmniej 60 dni przed datą wysyłki zwierząt do Unii.](1)(6)
albo [II.2.10.4.1. przez co najmniej 28 dni przed datą wysyłki zwierząt do Unii i zwierzęta 
zostały poddane, z wynikiem ujemnym, badaniu serologicznemu 
zgodnie z art. 9 lit . b) rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692 
przeprowadzonemu na próbkach pobranych co najmniej po upływie 28 
dni od wprowadzenia zwierzęcia do strefy sezonowo wolnej od 
choroby.](1)(6)
albo [II.2.10.4.1. przez co najmniej 14 dni przed datą wysyłki zwier ząt do Unii i zwierzęta 
przeszły z wynikiem ujemnym badanie metodą PCR przeprowadzone na 
próbkach pobranych co najmniej po upływie 14 dni od wprowadzenia 
zwierzęcia do strefy sezonowo wolnej od choroby.](1)(6)
albo [II.2.10.4. nie jest wolna od zakażenia wirusem choroby niebieskiego języka (serotypy 1 –
24), a zwierzęta zostały zaszczepione przeciwko wszystkim serotypom (1 –24) wirusa choroby 
niebieskiego języka, które zgłoszono w ciągu ostatnich 2 lat w tej strefie, i pozostają one w 
okresie działania szczep ionki gwarantowanym w specyfikacji szczepionki oraz 
[II.2.10.4.1. zostały zaszczepione ponad 60 dni przed datą wysyłki zwierząt do 
Unii.]](1)
albo [II.2.10.4.1. zostały zaszczepione szczepionką inaktywowaną i przeszły z wynikiem 
ujemnym badanie metodą PCR przeprowadzone na próbkach pobranych 
co najmniej po upływie 14 dni od daty rozpoczęcia okresu działania 
szczepionki określonego w specyfikacji szczepionki.]](1)
albo [II.2.10.4. nie jest wolna od zakażenia wirusem choroby niebieskiego języka 
(serotypy 1–24), a zwierzęta przeszły z wynikiem dodatnim badanie serologiczne, 
które pozwala wykryć swoiste przeciwciała przeciw wszystkim serotypom (1 –24) 
wirusa choroby niebieskiego języka, które zgłoszono w ciągu ostatnich 2 lat w tej 
strefie, oraz:
[II.2.10.4.1. badanie serologiczne zostało przeprowadzone na próbkach pobranych co 
najmniej 60 dni przed datą wysyłki zwierząt do Unii.]](1)
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /439
PAŃST WO W z ór ś wiadectwa BOV -X
albo [II.2.10.4.1. badanie serologiczne zostało przeprowadzone na próbkach pobranych co 
najmniej 30 dni przed d atą wysyłki zwierząt do Unii i zwierzęta zostały 
poddane –z wynikiem ujemnym – badaniu metodą PCR 
przeprowadzonemu na próbkach pobranych nie wcześniej niż 14 dni przed 
datą wysyłki zwierząt do Unii.]](1)
[II.2.10.5. jest wolna od enzootycznej białaczki bydła](1)(7)
albo [II.2.10.5. nie jest wolna od enzootycznej białaczki bydła i choroby tej nie zgłoszono w 
zakładzie pochodzenia zwierząt w ciągu co najmniej 24 miesięcy poprzedzających datę wysyłki 
zwierząt do Unii, oraz 
[II.2.10.5.1. zwierzęta wchodzące w skład przesyłki starsze niż 24 miesiące:
[II.2.10.5.1.1. utrzymywano w izolacji od innych zwierząt z 
gatunków bydła utrzymywanych w tym samym zakładzie przed 
wysyłką do Unii i podczas okresu izolacji poddano, z wynikiem 
ujemnym, badaniu labora toryjnemu w kierunku enzootycznej 
białaczki bydła przy użyciu jednej z metod diagnostycznych, o 
których mowa w art. 9 lit. b) ppkt (i) rozporządzenia delegowanego 
(UE) 2020/692, przeprowadzonemu na próbkach pobranych 
dwukrotnie w odstępie przynajmniej 4 mi esięcy.]](1) 
albo [II.2.10.5.1.1. poddano, z wynikiem ujemnym, badaniu 
laboratoryjnemu w kierunku enzootycznej białaczki bydła przy 
użyciu jednej z metod diagnostycznych, o których mowa w art. 9 lit. 
b) ppkt (i) rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692, 
przeprowadzonemu na próbce pobranej w okresie 30 dni przed datą 
ich wysyłki do Unii, a wszystkie zwierzęta z gatunków bydła starsze 
niż 24 miesiące utrzymywane w zakładzie pochodzenia poddano, z 
wynikiem ujemnym, badaniu laboratoryjnemu w kierunku 
enzootyc znej białaczki bydła przy użyciu jednej z metod 
diagnostycznych, o których mowa w art. 9 lit. b) ppkt (i) 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692, przeprowadzonemu 
na próbkach pobranych dwukrotnie w odstępie przynajmniej 4 
miesięcy w okresie 12 miesięcy poprzedzających datę wysyłki 
zwierząt do Unii.]](1) 
[II.2.10.5.2. zwierzęta w przesyłce młodsze niż 24 miesiące pochodzą od matek, które 
poddano, z wynikiem ujemnym, badaniu laboratoryjnemu w kierunku 
enzootycznej białaczki bydła przy użyciu jednej z meto d diagnostycznych, 
o których mowa w art. 9 lit. b) ppkt (i) rozporządzenia delegowanego (UE) 
2020/692, przeprowadzonemu na próbkach pobranych dwukrotnie w 
odstępie przynajmniej 4 miesięcy w okresie 12 miesięcy poprzedzających 
datę wysyłki zwierząt do Unii. ]](1)
II.2.11. pochodzą z zakładu:
II.2.11.1. który jest zarejestrowany przez właściwy organ państwa trzeciego lub terytorium 
pochodzenia i znajduje się pod kontrolą takiego organu oraz posiada system służący 
do prowadzenia przez co najmniej 3 lata dokumen tacji zawierającej aktualne 
informacje dotyczące:
(i)gatunków, kategorii, liczby i identyfikacji zwierząt w zakładzie;
(ii)przemieszczania zwierząt do i z zakładu;
(iii)upadkowości w zakładzie.
L 113 /440  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO W z ór ś wiadectwa BOV -X
II.2.11.2. w którym odbywają się regularne kontrole stanu zdrowia zwierząt przeprowadzane 
przez lekarza weterynarii w celu wykrycia i zebrania informacji na temat objawów 
wskazujących na wystąpienie chorób, w tym odpowiednich chorób umieszczonych 
w wykazie, o których mowa w załączniku I do rozporządzenia delegowanego (UE) 
2020/692, i nowo występujących chorób, a częstotliwość takich kontroli jest 
proporcjonalna do ryzyka stwarzanego przez dany zakład. 
II.2.11.3. który nie był objęty krajowymi środkami ograniczającymi z powodów związanych 
ze zdrowiem zwierząt, w tym z odpowiednimi chorobami umieszczonymi w 
wykazie, o których mowa w załączniku I do rozporządzenia delegowanego (UE) 
2020/692, oraz nowo występującymi c horobami w chwili wysyłki zwierząt do Unii. 
II.2.11.4. na którego terenie i w którego okolicy w promieniu 10 km, w stosownych 
przypadkach uwzględniając terytorium sąsiedniego państwa, w ciągu co 
najmniej 30 dni przed datą wysyłki zwierząt do Unii nie zgło s zono żadnej z 
następujących chorób umieszczonych w wykazie: pryszczycy, zakażenia 
wirusem księgosuszu, zakażenia wirusem gorączki doliny Rift, zakażenia 
wywoływanego przez Mycoplasma mycoides subsp. mycoides SC (zaraza płucna 
bydła) ani zakażenia wirusem choroby guzowatej skóry bydła.
[II.2.11.5. na którego terenie i w którego okolicy w promieniu 150 km, w stosownych 
przypadkach uwzględniając terytorium sąsiedniego państwa, w ciągu co 
najmniej 2 lat przed datą wysyłki zwierząt do Unii nie zgłoszono zakażen ia 
wirusem krwotocznej choroby zwierzyny płowej.](1)
albo [II.2.11.5. zlokalizowanego w strefie sezonowo wolnej od zakażenia wirusem krwotocznej 
choroby zwierzyny płowej.](1)(8)
II.2.11.6. wolnego od zakażenia kompleksem Mycobacterium tuberculosis (M. bo vis, M. 
caprae iM. tuberculosis ), jeśli chodzi o bydło(9), oraz 
[II.2.11.6.1. zlokalizowanego w strefie wolnej od choroby, w której nie prowadzi 
się szczepienia przeciwko tej chorobie.](1)(10)
albo [II.2.11.6.1. zwierzęta poddano, z wynikiem ujemnym, badaniu w kierunku 
zakażenia kompleksem Mycobacterium tuberculosis (M. bovis, M. 
caprae iM. tuberculosis ), przy użyciu jednej z metod 
diagnostycznych przewidzianych w art. 9 lit. b) ppkt (i) 
rozporządzenia delegowane go (UE) 2020/692, w okresie 30 dni 
poprzedzających datę wysyłki zwierząt do Unii;](1)
albo [II.2.11.6.1. zwierzęta mają mniej niż sześć tygodni.](1)
II.2.11.7. wolnego od zakażenia wywoływanego przez Brucella abortus, B. melitensis iB. 
suis, jeśli chodzi o bydło(9), oraz
[II.2.11.7.1. zlokalizowanego w strefie wolnej od choroby, w której nie 
prowadzi się szczepienia przeciwko tej chorobie.](1)(11)
albo [II.2.11.7.1. zwierzęta poddano, z wynikiem ujemnym, badaniu w kierunku 
zakażenia wywoływanego przez Brucella abortus, B. melitensis i
B. suis , przy użyciu jednej z metod diagnostycznych 
przewidzianych w art. 9 lit. b) ppkt (i) rozporządzenia 
delegowanego (UE) 2020/692, na próbce pobranej w okresie 30 
dni przed wysyłką zwierząt do Unii, a w przypadku sami c w 
okresie poporodowym badanie wykonuje się na próbce pobranej 
co najmniej 30 dni po porodzie.](1)
albo [II.2.11.7.1. zwierzęta mają mniej niż 12 miesięcy.](1)
albo [II.2.11.7.1. zwierzęta są wykastrowane.](1)
II.2.11.8. w którym w ciągu co najmniej 30 dni poprzedzających wysyłkę zwierząt do Unii nie 
zgłoszono zakażenia wirusem wścieklizny.
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /441
PAŃST WO W z ór ś wiadectwa BOV -X
II.2.11.9. w którym w ciągu co najmniej 15 dni przed datą wysyłki zwierząt do Unii nie 
zgłoszono wąglika;
[II.2.11.10. w którym w ciągu co najmniej 2 lat przed datą wysyłki zwierząt do Unii nie 
zgłoszono surry ( Trypanosoma evansi ).](1)
albo [II.2.11.10. w którym przez co najmniej 30 dni przed datą wysyłki zwierząt do Unii nie 
zgłoszono surry ( Trypanosoma evansi ), a gdy chorobę tę zgłoszono w zakładzie 
pochodzenia w ciągu 2 lat poprzedzających datę wysyłki zwierząt do Unii, zakład 
ten podlegał ograniczeniom do czasu usunięcia zakażonych zwierząt z zakładu i 
poddania pozostałych zwierząt w zakładzie badaniu –z wynikiem ujemnym – w
kierunku zakażenia surrą ( Trypanos oma evansi ), jak opisano w art. 9 lit. b) ppkt (i) 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692, przeprowadzonemu na próbkach 
pobranych co najmniej 6 miesięcy po usunięciu zakażonych zwierząt z zakładu.](1)
(1)(12)[[II.2.12. zwierzęta nie zostały zaszczepion e przeciwko zakaźnemu zapaleniu nosa i tchawicy 
bydła/otrętowi bydła i
[II.2.12.1. pochodzą z państwa trzeciego, terytorium lub ich strefy wolnych od zakaźnego zapalenia 
nosa i tchawicy bydła/otrętu bydła.]](1)(13)
albo [II.2.12.1. były utrzymywane w kwarantannie przez co najmniej 30 dni przed datą wysyłki 
zwierząt do Unii i poddano je, z wynikiem ujemnym, badaniu serologicznemu na 
obecność przeciwciał przeciwko całemu herpeswirusowi bydła (BoHV -1) przy 
użyciu jednej z metod diagnostycznych, o których mowa w art. 9 lit. b) ppkt (i) 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692, przeprowadzonemu na próbce 
pobranej w okresie 15 dni  poprzedzających datę wysyłki zwierząt do Unii.]](1)
(1)(12)[II.2.13. zwierzęta nie zostały zaszczepione przeciwko wirusowej bie gunce bydła oraz:
[II.2.13.1. pochodzą z państwa trzeciego, terytorium lub ich strefy wolnych od wirusowej biegunki 
bydła.]](1)(14)
albo [II.2.13.1. zostały poddane, z wynikiem ujemnym, badaniu na obecność antygenu lub genomu 
wirusa wywołującego wirusową biegunkę bydła przy użyciu jednej z metod 
diagnostycznych przewidzianych w części 6 załącznika I do rozporządzenia 
delegowanego Komisji (UE) 2020/688 oraz 
[II.2.13.1.1. były utrzymywane w zakładzie kwarantanny przez okres co najmniej 
21 dni poprzedzających ich wysyłkę do Unii.]]](1)
albo [II.2.13.1.1. zwierzęta są ciężarnymi matkami, były utrzymywane w zakładzie 
kwarantanny przez okres co najmniej 21 dni poprzedzających ich 
wysyłkę do Unii i zostały poddane, z wynikiem ujemnym, badaniu 
serologicznemu na obecność przeciwciał przeciwko wirusowi 
wywołującemu wirusową biegunkę bydła przy użyciu jednej z metod 
diagnostycznych przewidzianych w części 6 załącznika I do 
rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2020/688 
przeprowadzonemu na próbkach pobranych nie mni ej  ni ż  2 1  dni  po 
rozpoczęciu kwarantanny.]]](1)
L 113 /442  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO W z ór ś wiadectwa BOV -X
albo [II.2.13.1.1. zostały poddane, z wynikiem dodatnim, badaniu serologicznemu na 
obecność przeciwciał przeciwko wirusowi wywołującemu wirusową 
biegunkę bydła przy użyciu jednej z metod diagnostycznych 
przewidzianych w części 6 załącznika I do rozporządzenia 
delegowanego Komisji (UE) 2020/688 przeprowadzonemu na 
próbkach pobranych przed ich wysyłką do Unii.]]](1)
albo [II.2.13.1.1. zwierzęta są ciężarnymi matkami, które zostały poddane, z wynikiem 
dodatnim, badaniu serologicznemu na obecność przeciwciał 
przeciwko wirusowi wywołującemu wirusową biegunkę bydła przy 
użyciu jednej z metod diagnostycznych przewidzianych w części 6 
załącznika I do rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 
2020/688 przeprow adzonemu na próbkach pobranych przed 
unasiennianiem poprzedzającym obecną ciążę.]]](1)
Uwag i :
Niniejsze świadectwo przeznaczone jest do celów wprowadzania na terytorium Unii bydła, w tym w przypadku 
gdy Unia nie jest miejscem ostatecznego przeznaczenia tych zwierząt.
Zgodnie z Umową o wystąpieniu Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej z Unii 
Europejskiej i Europejskiej Wspólnoty Energii Atomowej, w szczególności z art. 5 ust. 4 Protokołu w sprawie 
Irlandii/Irlandii Północnej w związku z załącznikiem 2 do tego protokołu odniesienia do Unii Europejskiej w 
niniejszym świadectwie obejmują Zjednoczone Królestwo w odniesieniu do Irlandii Północnej.
Niniejsze świadectwo zdrowia zwierząt/świadectwo urzędowe wypełnia się zgodnie z uwagami d otyczącymi 
wypełniania świadectw przewidzianymi w rozdziale 4 załącznika I do rozporządzenia wykonawczego Komisji 
(UE) 2020/2235.
Część I:
Rubryka I.27: „System identyfikacji i numer identyfikacyjny”: należy określić system identyfikacji (np. 
kolczyk, ta tuaż, transponder itp. z wykazu w załączniku III do rozporządzenia 
delegowanego (UE) 2019/2035) i indywidualne kody identyfikacyjne zwierząt zgodnie z 
art. 21 ust. 1 rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692.
Część II:
(1)Niepotrzebne skreślić.
(2)Kod strefy zamieszczony w kolumnie 2 w części 1 załącznika II do rozporządzenia wykonawczego (UE) 
2021/404.
(3)Data załadunku: nie może być wcześniejsza niż data otrzymania zezwolenia przez strefę na wprowadzanie na 
terytorium Unii lub nie może przypadać w okresie, w kt órym obowiązują przyjęte przez Unię środki 
ograniczające w odniesieniu do wprowadzania takich zwierząt z tej strefy.
(4)Wyłącznie w przypadku stref z datą otwarcia zgodną z kolumną 8 w części 1 załącznika II do rozporządzenia 
wykonawczego (UE) 2021/404.
(5)W prz ypadku stref z wpisem BTV w kolumnie 7 w części 1 załącznika II do rozporządzenia wykonawczego 
(UE) 2021/404.
(6)W przypadku stref z wpisem SF -BTV w kolumnie 7 w części 1 załącznika II do rozporządzenia 
wykonawczego (UE) 2021/404.
(7)W przypadku stref z wpisem E BL w kolumnie 7 w części 1 załącznika II do rozporządzenia wykonawczego 
(UE) 2021/404.
(8)W przypadku stref z wpisem SF -EHD w kolumnie 7 w części 1 załącznika II do rozporządzenia 
wykonawczego (UE) 2021/404.
(9)Zgodnie z art. 10 rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692.
(10)W przypadku stref z wpisem TB w odniesieniu do bydła w kolumnie 7 w części 1 załącznika II do 
rozporządzenia wykonawczego (UE) 2021/404.
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /443
PAŃST WO W z ór ś wiadectwa BOV -X
(11)W przypadku stref z wpisem BRU w odniesieniu do bydła w kolumnie 7 w części 1 załącznika II do 
rozporządzenia wykonawczego (UE) 2021/404.
(12)Ma zastosowanie wyłącznie wówczas, gdy państwo członkowskie przeznaczenia lub Szwajcaria –zgodnie z 
umową między Wspólnotą Europejską a Konfederacją Szwajcarską dotyczącą handlu produktami rolnymi 
(Dz.U. L 114 z 30.4.2002) ma status obszaru wolnego od choroby albo zatwierdzony program likwidacji 
choroby w zakresie chorób wymienionych w pkt II.2.12 oraz II.2.13 (zakaźne zapalenie nosa i tchawicy 
bydła/otręt bydła i wirusowa biegunka bydła) .
(13)W przypadku stref z wpis em IBR w kolumnie 7 w części 1 załącznika II do rozporządzenia wykonawczego 
(UE) 2021/404.
(14)W przypadku stref z wpisem BVD w kolumnie 7 w części 1 załącznika II do rozporządzenia wykonawczego 
(UE) 2021/404.
Urzędowy lekarz weterynarii
Imię i nazwisko (wielkimi 
literami)
Data Kwalifikacje i tytuł
Pieczęć Podpis
L 113 /444  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
ROZDZIAŁ 2
WZ ÓR ŚWIADECTWA Z DRO WIA ZWIERZĄT/ŚWIADEC TWA URZĘDOWEGO 
DO CELÓW WPROWADZANI A NA TERYTORIUM UNII BYD ŁA 
PRZ EZ NACZONEGO DO UB OJU (WZÓR „BOV -Y”)
PAŃST WO Ś wi adectwo zdrowia zwierząt/świadectwo urzędowe dla UECzęść I: Opis przesyłkiI.1. Nadawca/eksporter I.2. Nr referencyjny świadectwa I.2a. Nr referencyjny 
IMSO C
Nazwa
Adres I.3. Właściwy organ centralny K OD  QR
P ań st wo Kod ISO kraju I.4. W ł aściwy organ l okalny
I.5. Odbiorca/importer I.6. Podmiot odpowiedzialny za przesyłkę
Nazwa Nazwa
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.7. Państwo pochodzenia Kod ISO kraju I.9. Państwo przeznaczenia Kod ISO kraju
I.8. Region pochodzenia Kod I.10. Region przeznaczenia Kod
I.11. Mie jsce wysyłki I.12. Miejsce przeznaczenia
Nazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzeniaNazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzenia
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.13. Miejsce załadunku I.14. Data i godzin a wyjazdu
I.15. Środek transportu I.16. Punkt kontroli granicznej wprowadzenia
□S amolot □StatekI.17. Dok u menty towarzyszące
□Kolej □P ojazd drogowy Rodzaj Kod
Oznakow anieP ań st wo Kod IS O kraju
Numer referencyjny dokumentu 
handlow ego
I.18. Warunki transportu □Temperatura otoczenia □S chłodzone □Zamrożone
I.19. Numer pojemnika/plomby
Nr pojemnika Nr plomby 
I.20. C e l ce rtyfikacji
□Ubój
I.21.I.22. □Rynek wewnętrzny
I.23.
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /445
I.24. I.25. Łącz n a i lość I.26.
I.27. O pis przesyłki
Kod CN Gat un ek P odgat unek/kategoria P łeć Sy st em  
identyfikacjiNumer identyfi kac yjny Wiek Ilość
L 113 /446  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO W z ór ś wiadectwa BOV -YCzęść II: ZaświadczenieII. Informacje dot. zdrowiaII.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b. Nr referencyjny 
IMSO C
II.1. Poświadczenie zdrowia publicznego
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że zwierzęta opisane w części 
I:
II.1.1. nie otrzymały:
− stilbenów ani tyreostatyków, 
− substancji estrogennych, androgennych, gestagennych ani beta -agonistów do celów 
innych niż leczenie terapeutyczne lub zootechniczne (zgodnie z definicją w dy rektywie 
Rady 96/22/WE);
II.1.2. spełniają gwarancje dotyczące żywych zwierząt i produktów z nich uzyskanych zawarte w 
planach dotyczących pozostałości przedstawionych zgodnie z art. 29 dyrektywy Rady 
96/23/WE, a przedmiotowe zwierzęta wymieniono w decyzji Komisji 2011/163/UE w 
odniesieniu do danego państwa pochodzenia;
II.1.3. w odniesieniu do gąbczastej encefalopatii bydła (BSE):
a) zwierzęta są identyfikowane za pomocą stałego systemu identyfikacji umożliwiającego 
ustalenie ich matki i stada pochodzenia oraz nie są:
(i) zwierzętami chorymi na BSE;
(ii) bydłem, które w trakcie swojego pierwszego roku życia było chowane ze 
zwierzętami chorymi na BSE w trakcie ich pierwszego roku życia i wobec którego 
w dochodzeniu wykazano, że było w tym okresie skarmiane tą samą potencjalnie 
zanieczyszczoną paszą, lub
(iii) jeżeli wyniki dochodzenia, o którym mowa w ppkt (ii), są niejednoznaczne, bydłem, 
które w trakcie pierwszego roku życia było hodowane ze zwierzętami chorymi na 
BSE lub urodziło są w tym samym stadzie co zwierzęta chore na BSE i w okresie 
12 miesięcy poprzedzających datę narodzin zwierząt chorych na BSE lub 
następujących po tej dacie;
oraz
(1) [b) (i) zwierzęta urodziły się i były przez cały czas chowane w państwach lub regionach 
sklasyfikowanych zgodnie z decyzją Komisji 2007/453/WE jako państwa lub 
regiony o nieznacznym ryzyku BSE;
(ii) jeśli w danym państwie wystąpiły rodzime przypadki BSE, zwierzęta te urodziły się 
po terminie skutecznego wprowadzenia w życie zakazu skarmiania przeżuwaczy 
mączką mięsno -kostną i skwarkami pochodzącymi od przeżuwaczy, zgodnie z 
definicją w Kodeksie zdrowia zwierząt lądowych Światowej Organizacji Zdrowia 
Zwierząt, lub urodziły się po narodzinach ostatniego rodzimego przypadku BSE, 
jeśli urodził się po wprowadzeniu zakaz u paszowego.]
(1) albo [b) (i) państwo lub region pochodzenia zwierząt są sklasyfikowane zgodnie z decyzją 
2007/453/WE jako państwo lub region o kontrolowanym ryzyku BSE;
(ii) zwierzęta urodziły się po terminie skutecznego wprowadzenia w życie zakazu 
skarmiania przeżuwaczy mączką mięsno -kostną i skwarkami pochodzącymi od 
przeżuwaczy, zgodnie z definicją w Kodeksie zdrowia zwierząt lądowych 
Światowej Organizacji Zdrowia Zwierząt, lub urodziły się po narodzinach 
ostatniego rodzimego przypadku BSE, jeśli uro dził się po wprowadzeniu tego 
zakazu paszowego.]
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /447
PAŃST WO W z ór ś wiadectwa BOV -Y
(1) albo [b) (i) państwo lub region pochodzenia zwierząt są sklasyfikowane zgodnie z decyzją 
2007/453/WE jako państwo lub region o nieokreślonym ryzyku BSE;
(ii) karmienie przeżuwaczy mączką mięs no -kostną i skwarkami pochodzącymi od 
przeżuwaczy, zgodnie z definicją w Kodeksie zdrowia zwierząt lądowych 
Światowej Organizacji Zdrowia Zwierząt, zostało zakazane i zakaz ten jest 
skutecznie egzekwowany w państwie lub regionie pochodzenia;
(iii) zwierzęta urodziły się co najmniej dwa lata po terminie skutecznego wprowadzenia 
w życie zakazu skarmiania przeżuwaczy mączką mięsno -kostną i skwarkami 
pochodzącymi od przeżuwaczy, zgodnie z definicją w Kodeksie zdrowia zwierząt 
lądowych Światowej Organizacj i Zdrowia Zwierząt, lub urodziły się po narodzinach 
ostatniego rodzimego przypadku BSE, jeśli urodziły się po wprowadzeniu tego 
zakazu paszowego.]
II.2. Poświadczenie zdrowia zwierząt
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że zwierzęta opisane w części 
I:
II.2.1. pochodzą ze strefy o kodzie: __ __ -__(2), która w dniu wystawienia niniejszego świadectwa jest 
upoważniona do wprowadzania na terytorium Unii bydła przeznaczonego do uboju i znajduje się 
w wykazie w c zęści 1 załącznika II do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2021/404.
II.2.2. są przeznaczone do uboju w Unii.
II.2.3. stale pozostawały:
(i)w strefie, o której mowa w pkt II.2.1, od urodzenia lub przez okres co najmniej 3 miesięcy 
poprzedzających datę ich wysyłki do Unii oraz 
(ii)w zakładzie pochodzenia od urodzenia lub przez okres co najmniej 40 dni poprzedzających datę 
ich wysyłki do Unii, do k tórego w tym okresie nie wprowadzano żadnych zwierząt z gatunków 
bydła ani żadnych zwierząt innych gatunków wymienionych w wykazie w odniesieniu do tych 
samych chorób co zwierzęta z gatunków bydła.
II.2.4. od urodzenia lub przez okres co najmniej 30 dni po przedzających datę ich wysyłki do Unii nie 
miały kontaktu ze zwierzętami o niższym statusie zdrowotnym. 
II.2.5. nie są przeznaczone do uśmiercenia w ramach krajowego programu likwidacji chorób, z 
uwzględnieniem odpowiednich chorób umieszczonych w wykazie, o których mowa w załączniku 
I do rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2020/692, oraz nowo występujących chorób.
(1) [II.2.6. zostały wysłane bezpośrednio z zakładu pochodzenia do Unii, z pominięciem jakiegokolwiek 
innego zakładu].
(1) albo [II.2.6. zostały poddane jednemu gromadzeniu w strefie pochodzenia, spełniającemu następujące 
wymogi:
a)gromadzenie przeprowadzono w zakładzie: 
(i)zatwierdzonym przez właściwy organ państwa trzeciego lub terytorium na potrzeby 
gromadzenia zwierząt kopytnych zgodnie z ar t. 5 rozporządzenia delegowanego Komisji 
(UE) 2019/2035; 
(ii)posiadającym niepowtarzalny numer zatwierdzenia przypisany przez właściwy organ 
państwa trzeciego lub terytorium;
           
L 113 /448  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO W z ór ś wiadectwa BOV -Y
(iv) terytorium wysyłki, włącznie z informacjami określonymi w art. 21 rozporządzenia 
delegowanego Komisji (UE) 2019/2035;
(v)spełniającym wymogi przewidziane w art. 8 rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 
2020/692;
b) gromadzenie w miejscu gromadzenia nie trwało dłużej niż 6 dni.]
II.2.7. nie zostały rozładowane w żadnym miejscu, które nie spełnia wymogów określonych w pkt 
II.2.12, odkąd zostały wysłane ze swojego zakładu pochodzenia, aż do chwili załadowania ich w 
celu wysyłki do Unii i w tym okresie nie miały k ontaktu ze zwierzętami o niższym statusie 
zdrowotnym. 
II.2.8. zostały załadowane w celu wysyłki do Unii w dniu ___/___/____ (dd/mm/rrrr)(3) do środka 
transportu, który oczyszczono i zdezynfekowano przed załadunkiem z użyciem środka 
dezynfekującego dozwolonego przez właściwy organ państwa trzeciego lub terytorium, 
skonstruowanego w taki sposób, aby: 
(i) zwierzęta nie mogły wydostać się ani wypaść;
(ii) możliwa była kontrola wizualna przestrzeni, w której zwierzęta są utrzymywane;
(iii) zapobiec wydostawaniu się zwierzęcych odchodów, zużytej ściółki lub paszy lub je 
zminimalizować.
II.2.9. poddano kontroli klinicznej w okresie 24 godzin przed załadunkie m w celu wysyłki do Unii, 
przeprowadzonej przez urzędowego lekarza weterynarii w państwie trzecim pochodzenia lub na 
terytorium pochodzenia, który nie wykrył żadnych objawów wskazujących na wystąpienie 
chorób, w tym odpowiednich chorób umieszczonych w wyka zie, o których mowa w załączniku I 
do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692, ani nowo występujących chorób. 
II.2.10. nie zostały zaszczepione przeciwko:
(i)pryszczycy, zakażeniu wirusem gorączki doliny Rift, zakażeniu wywoływanemu przez 
Mycoplasma mycoid essubsp. mycoides SC (zaraza płucna bydła), zakażeniu kompleksem 
Mycobacterium tuberculosis (M. bovis, M. caprae iM. tuberculosis ) i zakażeniu wywoływanemu 
przez Brucella abortus, B. melitensis iB. suis oraz 
(ii)zakażeniu wirusem choroby niebieskiego język a (serotypy 1 –24) z wykorzys taniem żywej 
szczepionki w okresie 60 dni poprzedzających ich wysyłkę do Unii.
II.2.11. pochodzą ze strefy:
II.2.11.1. w której:
(i) pryszczycy nie zgłoszono przez: 
[co najmniej 24 miesiące przed datą wysyłki zwierząt do Unii](1)
albo [od dnia __/__/____ (dd/mm/rrrr)](1)(4) 
(ii) szczepienie przeciw pryszczycy nie było przeprowadzane przez co najmniej 12 miesięcy 
przed datą wysyłki zwierząt do Unii oraz w okresie tym nie wprowadzono żadnych 
zwierząt szczepionych przeciw pryszczycy.
II.2.11.2. w której w ciągu co najmniej 12 miesięcy przed datą wysyłki zwierząt do Unii nie 
zgłoszono zakażenia wirusem choroby guzowatej skóry bydła.
II.2.11.3. w której w ciągu co najmniej 12 miesięcy przed datą wysyłki zwierząt do Unii nie 
zgłos zono zakażen ia wirusem księgosuszu, zakażenia wirusem gorączki doliny Rift i 
zakażenia wywoływanego przez Mycoplasma mycoides subsp. SC (zaraza płucna bydła) 
oraz w okresie tym:
(i)nie przeprowadzono szczepienia przeciwko tym chorobom oraz 
(ii)nie wprowadzono zwierząt s zcze pionych przeciwko tym chorobom.
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /449
PAŃST WO W z ór ś wiadectwa BOV -Y
[II.2.11.4. która jest wolna od zakażenia wirusem choroby niebieskiego języka (serotypy 1 –24).](1)(5)
albo [II.2.11.4. która jest sezonowo wolna od zakażenia wirusem choroby niebieskiego języka (serotypy 1 –
24): 
[II.2.11.4.1. przez co najmniej 60 dni przed datą wysyłki zwierząt do Unii.](1)(6)
albo [ I I . 2 . 1 1 . 4 . 1 .  p r z e z  c o  n a j m n i e j  2 8  d n i  p r z e d  d a t ą  w y s y ł k i  z w i e r z ą t  d o  U n i i  i  z w i e r z ę t a  
zostały poddane, z wynikiem ujemnym, badaniu serologicznemu zgodnie z art. 9 lit. b) 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692 przeprowadzonemu na próbkach 
pobranych co najmniej po upływie 28 dni od wprowadzenia zwierzęcia do strefy 
sezonowo wolnej od choroby.](1)(6)
albo [II.2.11.4.1. przez co najmniej 14 dni przed datą wysyłki zwierząt do Unii i przes zły z 
wynikiem ujemnym badanie metodą PCR przeprowadzone na próbkach pobranych co 
najmniej po upływie 14 dni od wprowadzenia zwierzęcia do strefy sezonowo wolnej od 
choroby.](1)(6)
albo [II.2.11.4. nie jest wolna od zakażenia wirusem choroby niebieskiego języka (serotypy 1 –24), a 
zwierzęta zostały zaszczepione przeciwko wszystkim serotypom (1 –24) wirusa choroby niebieskiego 
języka, które zgłoszono w ciągu ostatnich 2 lat w tej strefie, i pozostają one w okresie działania 
s zczepionki gwarantowanym w specyfikacji szczepionki oraz 
[II.2.11.4.1. zostały zaszczepione ponad 60 dni przed datą wysyłki zwierząt do Unii.]](1)
albo [II.2.11.4.1. zostały zaszczepione szczepionką inaktywowaną i przeszły z wynikiem 
ujemnym badanie metodą PCR przeprowadzone na próbkach pobranych co najmniej po 
upływie 14 dni od daty rozpoczęcia okresu działania szczepionki określonego w 
specyfikacji szczepionki.]](1)
albo [II.2.11.4. nie jest wolna od zakażenia wirusem choroby niebieskiego języka (serotypy 1 –24), a
zwierzęta przeszły z wynikiem dodatnim badanie serologiczne, które pozwala wykryć swoiste 
przeciwciała przeciw wszystkim serotypom (1 –24) wirusa choroby niebieskiego języka, które 
zgłoszono w ciągu ostatnich 2 lat w tej strefie, oraz
[II.2.11.4.1 badanie serologiczne zostało przeprowadzone na próbkach pobranych co 
najmniej 60 dni przed datą wysyłki zwierząt do Unii.]](1)
albo [II.2.11.4.1. badanie serologiczne zostało przeprowadzone na próbkach pobranych co 
n a j m n i e j  3 0  d n i  p r z e d  d a t ą  w y s y ł k i  z w i e r z ą t  d o  U nii i zwierzęta zostały poddane –z
wynikiem ujemnym – badaniu metodą PCR przeprowadzonemu na próbkach 
pobranych nie wcześniej niż 14 dni przed datą wysyłki zwierząt do Unii.]](1)
[II.2.11.5. jest wolna od enzootycznej białaczki bydła](1)(7)
albo [II.2.11 .5. nie jest wolna od enzootycznej białaczki bydła i choroby tej nie zgłoszono w zakładzie 
pochodzenia zwierząt w ciągu co najmniej 24 miesięcy poprzedzających datę wysyłki zwierząt do 
Unii, oraz 
[II.2.11.5.1. zwierzęta wchodzące w skład przesyłki w ciągu 24 miesięcy:
[II.2.11.5.1.1. utrzymywano w izolacji od innych zwierząt z gatunków bydła 
utrzymywanych w tym samym zakładzie przed wysyłką do Unii i podczas okresu 
izolacji poddano, z wynikiem ujemnym, badaniu laboratoryjnemu w kierunku 
enzootycznej biała czki bydła przy użyciu jednej z metod diagnostycznych, o których 
mowa w art. 9 lit. b) ppkt (i) rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692, 
przeprowadzonemu na próbkach pobranych dwukrotnie w odstępie przynajmniej 4 
miesięcy.]](1)
L 113 /450  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO W z ór ś wiadectwa BOV -Y
albo [II.2.11.5.1.1. poddano, z wynikiem ujemnym, badaniu laboratoryjnemu w kierunku 
enzootycznej białaczki bydła przy użyciu jednej z metod diagnostycznych, o których 
mowa w art. 9 lit. b) ppkt (i) rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692, 
przeprowadzonemu na próbce pobranej w  o k r e s i e  3 0  d n i  p r z e d  d a t ą  i c h  w y s y ł k i  d o  
Unii, a wszystkie zwierzęta z gatunków bydła starsze niż 24 miesiące utrzymywane w 
zakładzie pochodzenia poddano, z wynikiem ujemnym, badaniu laboratoryjnemu w 
kierunku enzootycznej białaczki bydła przy użyciu je dnej z metod diagnostycznych, o 
których mowa w art. 9 lit. b) ppkt (i) rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692, 
przeprowadzonemu na próbkach pobranych dwukrotnie w odstępie przynajmniej 4 
miesięcy w okresie 12 miesięcy poprzedzających datę wysyłki zwierz ąt do Unii.]](1)
[II.2.11.5.2. zwierzęta w przesyłce młodsze niż 24 miesiące pochodzą od matek, które poddano, 
z wynikiem ujemnym, badaniu laboratoryjnemu w kierunku enzootycznej białaczki bydła przy 
użyciu jednej z metod diagnostycznych, o których mowa w art. 9 lit. b) ppkt (i) rozporządzenia 
delegowanego (UE) 2020/692, przeprowadzonemu na próbkach pobranych dwukrotnie w 
odstępie przynajmniej 4 miesięcy w okresie 12 miesięcy poprzedzających datę wysyłki zwierząt 
do Unii.]](1)
II.2.12. pochodzą z zakładu: 
II.2.12.1. który jest zarejestrowany przez właściwy organ państwa trzeciego lub terytorium 
pochodzenia i znajduje się pod kontrolą takiego organu oraz posiada system służący do 
prowadzenia przez co najmniej 3 lata dokumentacji zawierającej aktualne informa cje 
dotyczące:
(i)gatunków, kategorii, liczby i identyfikacji zwierząt w zakładzie;
(ii)przemieszczania zwierząt do i z zakładu;
(iii)upadkowości w zakładzie.
II.2.12.2. w którym odbywają się regularne kontrole stanu zdrowia zwierząt przeprowadzane przez 
lekarza weterynarii w celu wykrycia i zebrania informacji na temat objawów 
wskazujących na odpowiednie choroby umieszczone w wykazie, o których mowa w 
załączniku I do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692, i nowo występujące 
choroby, a częstotliwość takich kon troli jest proporcjonalna do ryzyka stwarzanego przez 
dany zakład.
II.2.12.3. który nie był objęty krajowymi środkami ograniczającymi z powodów związanych ze 
zdrowiem zwierząt, w tym z odpowiednimi chorobami umieszczonymi w wykazie, o 
których mowa w załącz niku I do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692, oraz 
nowo występującymi chorobami w chwili wysyłki zwierząt do Unii.
II.2.12.4. na którego terenie i w którego okolicy w promieniu 10 km, w stosownych przypadkach 
uwzględniając terytorium sąsiedniego pań stwa, w ciągu co najmniej 30 dni przed datą 
wysyłki zwierząt do Unii nie zgłoszono żadnej z następujących chorób umieszczonych w 
wykazie: pryszczycy, zakażenia wirusem księgosuszu, zakażenia wirusem gorączki doliny 
Rift, zakażenia wywoływanego przez Mycopl asma mycoides subsp. mycoides SC (zaraza 
płucna bydła) ani zakażenia wirusem choroby guzowatej skóry bydła.
[II.2.12.5. na którego terenie i w którego okolicy w promieniu 150 km, w stosownych przypadkach 
uwzględniając terytorium sąsiedniego państwa, w ciągu co najmniej 2 lat przed datą wysyłki zwierząt 
do Unii nie zgłoszono zakażenia wirusem krwotocznej choroby zwierzyny płowej.](1)
albo [II.2.12.5. zlokalizowanego w strefie sezonowo wolnej od zakażenia wirusem krwotocznej choroby 
zwierzyny płowej.](1)(8)
[II.2.12.6. wolnego od zakażenia kompleksem Mycobacterium tuberculosis (M. bovis, M. caprae iM. 
tuberculosis ), jeśli chodzi o bydło.](1)(9)
[II.2.12.7. wolnego od zakażenia wywoływanego przez Brucella abortus, B. melitensis iB. suis , jeśli 
chodzi o bydło.](1)(9)
II.2.12.8. w którym w ciągu co najmniej 30 dni poprzedzających wysyłkę zwierząt do Unii nie 
zgłoszono zakażenia wirusem wścieklizny.
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /451
PAŃST WO W z ór ś wiadectwa BOV -Y
II.2.12.9. w którym w ciągu co najmniej 15 dni przed datą wysyłki zwierząt do Unii nie zgłoszono 
wąglika.
[II.2.12.10. w którym w ciągu co najmniej 2 lat przed datą wysyłki zwierząt do Unii nie zgłoszono 
surry (Trypanosoma evansi ).](1)
albo [II.2.12.10. w którym przez co najmniej 30 dni przed datą wysyłki zwierząt do Unii nie zgłoszono 
surry (Trypanosoma evans i), a gdy chorobę tę zgłoszono w zakładzie pochodzenia w ciągu 2 lat 
poprzedzających datę wysyłki zwierząt do Unii, zakład ten podlegał ograniczeniom do czasu 
usunięcia zakażonych zwierząt z zakładu i poddania pozostałych zwierząt w zakładzie badaniu –z
wynikiem ujemnym –w kierunku zakażenia surrą ( Trypanosoma evansi ), jak opisano w art. 9 lit. b) 
ppkt (i) rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692, przeprowadzonemu na próbkach pobranych co 
najmniej 6 miesięcy po usunięciu zakażonych zwierząt z zakładu.](1)
(1)(10)[II.2.13. zwierzęta nie zostały zaszczepione przeciwko zakaźnemu zapaleniu nosa i tchawicy 
bydła/otrętowi bydła i 
[II.2.13.1. pochodzą z państwa trzeciego, terytorium lub ich strefy wolnych od zakaźnego 
zapalenia nosa i tchawicy bydła/otrętu bydła.]](1)(11)
albo [II.2.13.1. były utrzymywane w kwarantannie przez co najmniej 30 dni przed datą wysyłki 
zwierząt do Unii i poddano je, z wynikiem ujemnym, badaniu serologicznemu na obecność 
przeciwciał przeciwko całemu herpeswirusowi bydła (BoHV -1) pr zy użyciu jednej z metod 
diagnostycznych, o których mowa w art. 9 lit. b) ppkt (i) rozporządzenia delegowanego (UE) 
2020/692, przeprowadzonemu na próbce pobranej w okresie 15 dni  poprzedzających datę wysyłki 
zwierząt do Unii.]](1)
(1)(10)[II.2.14. zwierzę ta nie zostały zaszczepione przeciwko wirusowej biegunce bydła oraz:
[II.2.14.1. pochodzą z państwa trzeciego, terytorium lub ich strefy wolnych od wirusowej biegunki 
bydła.]](1)(12)
albo [II.2.14.1. zostały poddane, z wynikiem ujemnym, badaniu na obecnoś ć antygenu lub genomu 
wirusa wywołującego wirusową biegunkę bydła przy użyciu jednej z metod diagnostycznych 
przewidzianych w części 6 załącznika I do rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2020/688 
oraz 
[II.2.14.1.1. były utrzymywane w zakładzie kwara ntanny przez okres co najmniej 21 
dni poprzedzających ich wysyłkę do Unii.]]](1)
albo [II.2.14.1.1. zwierzęta są ciężarnymi matkami, były utrzymywane w zakładzie 
kwarantanny przez okres co najmniej 21 dni poprzedzających ich wysyłkę do Unii i 
zostały podda ne, z wynikiem ujemnym, badaniu serologicznemu na obecność 
przeciwciał przeciwko wirusowi wywołującemu wirusową biegunkę bydła przy użyciu 
jednej z metod diagnostycznych przewidzianych w części 6 załącznika I do 
rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 202 0/688 przeprowadzonemu na próbkach 
pobranych nie mniej niż 21 dni po rozpoczęciu kwarantanny.]]](1)
albo [II.2.14.1.1. zostały poddane, z wynikiem dodatnim, badaniu serologicznemu na 
obecność przeciwciał przeciwko wirusowi wywołującemu wirusową biegunkę by dła 
przy użyciu jednej z metod diagnostycznych przewidzianych w części 6 załącznika I do 
rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2020/688 przeprowadzonemu na próbkach 
pobranych przed ich wysyłką do Unii.]]](1)
albo [II.2.14.1.1. zwierzęta są ciężarnymi matkami, które zostały poddane, z wynikiem 
dodatnim, badaniu serologicznemu na obecność przeciwciał przeciwko wirusowi 
wywołującemu wirusową biegunkę bydła przy użyciu jednej z metod diagnostycznych 
przewidzianych w części 6 załącznika I do rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 
2020/688 przeprowadzonemu na próbkach pobranych przed unasiennianiem 
poprzedzającym obecną ciążę.]](1)
L 113 /452  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO W z ór ś wiadectwa BOV -Y
Uwag i :
Niniejsze świadectwo jest przeznaczone jest do celów wprowadzania bydła, które zostanie poddane ubojowi w 
Unii.
Zgodnie z Umową o wystąpieniu Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej z Unii 
Europejskiej i Europejskiej Wspólnoty Energii Atomowej, w szczególności z art. 5 ust. 4 Protokołu w sprawie 
Irlandii/Irlandii Północnej w związku z załącznikiem 2 do tego protokołu odniesienia do Unii Europejskiej w 
niniejszym świadectwie obejmują Zjednoczone Królestwo w odniesieniu do Irlandii Północnej.
Niniejsze świadectwo zdrowia zwierząt/świadectwo urzędowe wypełnia się zgodnie z uwagami dotyczącymi 
wypełniania świadectw przewidzianymi w rozdziale 4 załącznika I do rozporządzenia wykonawczego Komisji 
(UE) 2020/2235.
Część I:
Rubryka I.27: „System identyfikacji i numer identyfikacyjny”: należy określić system identyfikacji (np. 
kolczyk, tatuaż, transponder itp. z wykazu w załączniku III do rozporządzenia 
delegowanego (UE) 2019/2035) i indywidualne kody identyfikacyjne zwierząt zgodnie z 
art. 21 ust. 1 rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692.
Część II:
(1)Niepotrzebne skreślić.
(2)Kod strefy zamieszczony w kolumnie 2 w części 1 załącznika II do rozporządzenia wykonawczego (UE) 
2021/404.
(3)Data załadunku: nie może być wcześniejsza niż data otrzymania zezwolenia przez strefę na wprowadzanie na 
terytorium Unii lub nie może przypadać w okresie, w którym obowiązują przyjęte przez Unię środki 
ograniczające w odniesieniu do wprowadzania takich zwierząt z tej strefy.
(4)Wyłącznie w przypadku stref z datą otwarcia zgodną z kolumną 8 w części 1 załącznika II do rozporządzenia 
wykonawczego (UE) 2021/404.
(5)W przypadku stref z wpisem BTV w kolumnie 7 w części 1 załącznika I do rozporządzenia wykonawczego 
(UE) 2021/404.
(6)W przypadku stref z wpisem SF -BTV w kolumnie 7 w części 1 załącznika II do rozporządzenia 
wykonawczego (UE) 2021/404.
(7)W przypadku stref z wpisem EBL w kolumnie 7 w części 1 załącznika II do rozporządzenia wykonawczego 
(UE) 2021/404.
(8)W przypadku stref z wpisem SF -EHD w kolumnie 7 w części 1 załącznika II do rozporządzenia 
wykonawczego (UE) 2021/404.
(9)Zgodnie z art. 10 rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692.
(10)Ma zastosowanie wyłącznie wówczas, gdy państwo członkowskie przeznaczenia lub Szwajcaria –zgodnie z 
umową między Wspólnotą Europejską a Konfederacją Szwajcarską dotyczącą handlu produktami rolnymi 
(Dz.U. L 114 z 30.4.2002) ma status obszaru wolnego od choroby albo zatwie rdzony program likwidacji 
choroby w zakresie chorób wymienionych w pkt II.2.12 oraz II.2.13 (zakaźne zapalenie nosa i tchawicy 
bydła/otręt bydła i wirusowa biegunka bydła) .
(11)W przypadku stref z wpisem IBR w kolumnie 7 w części 1 załącznika II do rozporządzenia wykonawczego 
(UE) 2021/404.
(12)W przypadku stref z wpisem BVD w kolumnie 7 w części 1 załącznika II do rozporządzenia wykonawczego 
(UE) 2021/404.
Urzędowy lekarz weterynarii
Imię i nazwisko (wielkimi 
literami)
Data Kwalifikacje i tytuł
Pieczęć Podpis
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /453
ROZDZIAŁ 3
WZ ÓR ŚWIADECTWA Z DRO WIA ZWIERZĄT DO CELÓ W WPROWADZANIA 
NA TERY TORIUM UNII B Y DŁA PRZ EZ NACZONEGO DO TRANZ Y TU Z  
OBWODU KALININGRADZ K IEGO DO INNYCH REGIONÓW ROSJI PRZ EZ  
TERYTORIUM LITWY (WZ ÓR „BOV -X-TRANSIT -RU”)
PAŃST WO Świadectwo zdrowia zwierząt dla UECzęść I: Opis przesyłkiI.1. Nadawca/eksporter I.2. Nr referencyjny świadectwa I.2a. Nr referencyjny 
IMSO C
Nazwa
Adres I.3. Właściwy organ centralny K OD  QR
P ań st wo Kod ISO kraju I.4. W ł aściwy organ l okalny
I.5. Odbiorca/importer I.6. Podmiot odpowiedzialny za przesyłkę
Nazwa Nazwa
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.7. Państwo pochodzenia Kod ISO kraju I.9. Państwo przeznaczenia Kod ISO kraju
I.8. Region pochodzenia Kod I.10. Region przeznaczenia Kod
I.11. Mie jsce wysyłki I.12. Miejsce przeznaczenia
Nazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzeniaNazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzenia
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.13. Miejsce załadunku I.14. Data i godzin a wyjazdu
I.15. Środek transportu I.16. Punkt kontroli granicznej wprowadzenia
□S amolot □StatekI.17. Dok u menty towarzyszące
□Kolej □P ojazd drogowy Rodzaj Kod
Oznakow anieP ań st wo Kod IS O kraju
Numer referencyjny dokumentu 
handlow ego
I.18. Warunki transportu □Temperatura otoczenia □S chłodzone □Zamrożone
I.19. Numer pojemnika/plomby
Nr pojemnika Nr plomby 
I.20. C e l ce rtyfikacji
I.21. □Do celów  tranz ytu I.22.
Państwo trzecie Kod ISO kraju I.23.
L 113 /454  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
I.24. I.25. Łącz n a i lość I.26.
I.27. O pis przesyłki
Kod CN Gat un ek P odgat unek/kategoria P łeć Sy st em  
identyfikacjiNumer identyfi kac yjny Wiek Ilość
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /455
PAŃST WO W z ór ś wiadectwa BOV -X-T RANSIT -RUCzęść II: ZaświadczenieII. Informacje dot. zdrowiaII.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b. Nr referencyjny 
IMSO C
II.1. Poświadczenie zdrowia zwierząt
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że zwierzęta opisane w części I:
I I . 1 . 1 .  pochodz ą z e str ef y o k odz i e R U -2(2), która w dniu wystawienia niniejszego świadectwa znajduje się w 
wykazie w części 1 załącznika XXII do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2021/404 w
odniesieniu do tranzytu bydła przez Unię na określonych warunkach. 
(1) [II.1.2. pochodzą z Unii i zostały wprowadzone z Unii do strefy o kodzie RU -2 w dniu ………. 
(dd/mm/rrrr) i od tego dnia są utrzymywane w obiektach, w których utrzymuje się w yłącznie 
zwierzęta pochodzące z Unii.]
(1) albo [II.1.2. pozostawały w strefie o kodzie RU -2 od urodzenia lub przez okres co najmniej sześć miesięcy 
przed datą wysyłki do Rosji przez Unię i bez kontaktu z przywożonymi zwierzętami przez 
ostatnie 30 dni.]
II.1.3. nie miały kontaktu ze zwierzętami niespełniającymi wymagań w zakresie zdrowia zwierząt opisanych w 
niniejszym świadectwie.
II.1.4. nie są przeznaczone do uśmiercenia w ramach krajowego programu likwidacji chorób, z 
uwzględnieniem odpowiednich chorób umieszczonych w wykazie, o których mowa w załączniku I do 
rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2020/692, oraz nowo występujących chorób.
II.1.5. nie zostały rozładowane w żadnym miejscu, które nie spełnia wymogów określonych w pkt II.1.10, 
odkąd został y wysłane ze swojego zakładu pochodzenia, aż do chwili ich wysyłki do Rosji przez Unię i 
w tym okresie nie miały kontaktu ze zwierzętami o niższym statusie zdrowotnym.
II.1.6. zostały załadowane w celu wysyłki do Rosji przez Unię w dniu ___/___/____ (dd/mm /rrrr)(3) do środka 
transportu, który oczyszczono i zdezynfekowano przed załadunkiem z użyciem środka dezynfekującego 
dozwolonego przez właściwy organ państwa trzeciego lub terytorium, skonstruowanego w taki sposób, 
aby:
(i)zwierzęta nie mogły wydostać się ani wypaść;
(ii)możliwa była kontrola wizualna przestrzeni, w której zwierzęta są utrzymywane;
(iii)zapobiec wydostawaniu się zwierzęcych odchodów, zużytej ściółki lub paszy lub je 
zminimalizować.
II.1.7. poddano kontroli klinicznej w okresie 24 godzin przed załadu nkiem w celu wysyłki do Rosji przez Unię, 
przeprowadzonej przez urzędowego lekarza weterynarii, który nie wykrył żadnych objawów 
wskazujących na wystąpienie chorób, w tym odpowiednich chorób umieszczonych w wykazie, o których 
mowa w załączniku I do rozporz ądzenia delegowanego (UE) 2020/692, ani nowo występujących chorób.
II.1.8. nie zostały zaszczepione przeciwko:
(i)pryszczycy, zakażeniu wirusem gorączki doliny Rift, zakażeniu wywoływanym przez 
Mycoplasma mycoides subsp. mycoides SC (zaraza płucna bydła) oraz 
(ii)zakażeniu wirusem choroby niebieskiego języka (serotypy 1 –24) z wykorzystaniem żywej 
szczepionki w okresie 60 dni poprzedzających ich wysyłkę do Rosji przez Unię.
L 113 /456  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO W z ór ś wiadectwa BOV -X-T RANSIT -RU
II.1.9. pochodzą ze strefy opisanej w pkt II.1.1:
II.1.9.1. w której:
(iii)pryszczycy nie zgłoszono przez:
[co najmniej 24 miesiące przed datą wysyłki zwierząt do Rosji przez Unię](1)
albo [od dnia __/__/____ (dd/mm/rrrr)](1)(4)
(iv)szczepienie przeciw pryszczycy nie było przeprowadzane przez co najmniej 12 
miesięcy przed datą wysyłki zwierząt do Unii oraz w okresie tym nie wprowadzono 
żadnych zwierząt szczepionych przeciw pryszczycy.
II.1.9.2. w której w ciągu co najmniej 12 miesięcy przed datą wysłania zwierząt do Rosji przez Unię 
nie zgłoszono zakażenia wirusem choroby guzowatej skóry bydła.
II.1.9.3. w której w ciągu co najmniej 12 miesięcy przed datą wysłania do Rosji przez Unię nie 
zgłoszono zakażenia wirusem księgosuszu, zakażenia wirusem gorączki doliny Rift i 
zakażenia wywoływanego przez Mycoplasma mycoides subsp. mycoides SC (zaraza płucna 
bydła) oraz w okresie tym:
(i)nie przeprowadzono szczepienia przeciwko tym chorobom oraz 
(ii)nie wprowadzono zwierząt szczepionych przeciwko tym chorobom. 
[II.1.9.4. która jest wolna od zakażenia wirusem choroby niebieskiego języka ( serotypy 1 –
24)](1)(5)
albo [II.1.9.4. nie jest wolna od zakażenia wirusem choroby niebieskiego języka (serotypy 1 –24), a 
zwierzęta zostały zaszczepione przeciwko wszystkim serotypom (1 –24) wirusa choroby niebieskiego 
języka, które zgłoszono w ciągu ostatn ich 2 lat w tej strefie, i pozostają one w okresie działania 
szczepionki gwarantowanym w specyfikacji szczepionki oraz zostały zaszczepione ponad 60 dni 
przed datą wysyłki zwierząt do Rosji przez Unię.](1)
II.1.10. pochodzą z zakładu opisanego w rubryce I. 11[, w którym pozostawały od urodzenia lub przez 
co najmniej 40 dni przed datą wysyłki do Rosji przez Unię i](6):
II.1.10.1. który nie był objęty krajowymi środkami ograniczającymi z powodów związanych ze 
zdrowiem zwierząt, w tym z odpowiednimi chorobami umieszczonymi w wykazie, o 
których mowa w załączniku I do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692, oraz nowo 
występującymi c horobami w chwili wysyłki zwierząt do Unii. 
II.1.10.2. na którego terenie i w którego okolicy w promieniu 10 km  w ciągu co najm niej 30 dni przed 
datą wysyłki zwierząt do Unii nie zgłoszono żadnej z następujących chorób umieszczonych 
w wykazie: pryszczycy, zakażenia wirusem księgosuszu, zakażenia wirusem gorączki 
doliny Rift, zakażenia wywoływanego przez Mycoplasma mycoides subsp. mycoides SC 
(zaraza płucna bydła) ani zakażenia wirusem choroby guzowatej skóry bydła.
II.1.10.3. na którego terenie i w którego okolicy w promieniu 150 km, w stosownych przypadkach 
uwzględniając terytorium sąsiedniego państwa, w ciągu co najmniej 60 dni przed datą 
wysyłki zwierząt do Rosji przez Unię nie zgłoszono zakażenia wirusem krwotocznej 
choroby zwierzyny płowej.
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /457
PAŃST WO W z ór ś wiadectwa BOV -X-T RANSIT -RU
Uwag i :
Zgodnie z Umową o wystąpieniu Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej z Unii 
Europejskiej i Europejskiej Wspólnoty Energii Atomowej, w szczególności z art. 5 ust. 4 Protokołu w sprawie 
Irlandii/Irlandii Północnej w związku z załącznikiem 2 do tego protokołu odniesienia do Unii Europejskiej w 
niniejszym świadectwie obejmują Zjednoczone Królestwo w odniesieniu do Irlandii Północnej.
Niniejsze świadectwo zdrowia zwierząt wypełnia się zgodnie z uwagami dotyczącymi wypełniania świadectw 
przewidzianymi w rozdziale 4 załącznika I do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2020/2235.
Część I:
Rubryka I.27: „System identyfikacji i numer identyfikacyjny”: należy określić system identyfikacji (np. 
kolczyk, tatuaż, transponder itp. z wykazu w za łączniku III do rozporządzenia 
delegowanego (UE) 2019/2035) i indywidualne kody identyfikacyjne zwierząt zgodnie z 
art. 21 ust. 1 rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692.
Część II:
(1)Niepotrzebne skreślić.
(2)Kod strefy zamieszczony w kolumnie 2 w części 1 z ałącznika XXII do rozporządzenia wykonawczego (UE) 
2021/404.
(3)Data załadunku: nie może być wcześniejsza niż data otrzymania zezwolenia na tranzyt do Rosji przez Unię 
przez strefę, o której mowa w pkt II.1.1, ani nie może przypadać w okresie, w którym obowiązują przyjęte 
przez Unię środki ograniczające w odniesieniu do tranzytu takich zwierząt z tej strefy.
(4)Wyłącznie w przypadku stref z datą otwarcia zgodną z kolumną 8 w części 1 załącznika XXII do 
rozporządzenia wykonawczego (UE) 2021/404.
(5)W przypadku stref z wpisem BTV w kolumnie 7 w części 1 załącznika XXII do rozporządzenia 
wykonawczego (UE) 2021/404.
(6)Należy skreślić tekst w nawiasach kwadratowych, jeśli skreślono drugi wariant w pkt II.1.2. 
Urzędowy lekarz weterynarii
Imię i nazwisko (wielkimi 
literami)
Data Kwalifikacje i tytuł
Pieczęć Podpis
L 113 /458  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
ROZDZIAŁ 4
WZ ÓR ŚWIADECTWA Z DRO WIA ZWIERZĄT/ŚWIADEC TWA URZĘDOWEGO 
DO CELÓW WPROWADZANI A NA TERYTORIUM UNII OWIEC I KÓZ (WZÓR 
„OV/CAP -X”)
PAŃST WO Świadectwo zdrowia zwierząt/świadectwo urzędowe dl a UECzęść I: Opis przesyłkiI.1. Nadawca/eksporter I.2. Nr referencyjny świadectwa I.2a. Nr referencyjny 
IMSO C
Nazwa
Adres I.3. Właściwy organ centralny K OD  QR
P ań st wo Kod ISO kraju I.4. W ł aściwy organ l okalny
I.5. Odbiorca/importer I.6. Podmiot odpowiedzialny za przesyłkę
Nazwa Nazwa
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.7. Państwo pochodzenia Kod ISO kraju I.9. Państwo przeznaczenia Kod ISO kraju
I.8. Region pochodzenia Kod I.10. Region przeznaczenia Kod
I.11. Mie jsce wysyłki I.12. Miejsce przeznaczenia
Nazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzeniaNazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzenia
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.13. Miejsce załadunku I.14. Data i godzin a wyjazdu
I.15. Środek transportu I.16. Punkt kontroli granicznej wprowadzenia
□S amolot □StatekI.17. Dok u menty towarzyszące
□Kolej □P ojazd drogowy Rodzaj Kod
Oznakow anieP ań st wo Kod ISO kraju
Numer referencyjny dokumentu 
handlow ego
I.18. Warunki transportu □Temperatura otoczenia □S chłodzone □Zamrożone
I.19. Numer pojemnika/plomby
Nr pojemnika Nr plomby 
I.20. C e l ce rtyfikacji
□Dalsze utrzymywanie
□Cyrk objazdow y/grupy 
zwierząt tresowanych
□Zakład kwarantanny □W y st awa
I.21. □Do celów  tranz ytu I.22. □Rynek wewnętrzny
Państwo trzecie Kod ISO kraju I.23.
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /459
I.24. Łączna lic zba op akowań I.25. Łącz n a i lość I.26.Łącz n a masa netto/masa brutto 
(kg)
I.27. O pis przesyłki
Kod CN Gat un ek P odgat unek/kategoria P łeć Sy st em  
identyfikacjiNumer identyfi kac yjny Wiek Ilość
L 113 /460  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO Wzór świadectwa OV/CAP -XCzęść II: ZaświadczenieII. Informacje dot. zdrowiaII.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b. Nr referencyjny 
IMSO C
II.1. Poświadczenie zdrowia publicznego [*należy wykreślić, jeżeli Unia nie jest miejscem ostatecznego 
przeznaczenia zwierząt]
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że zwierzęta opisane w 
niniejszym świadectwie:
II.1.1. nie otrzymały:
− stilbenów ani tyreostatyków, 
− substancji estrogennych, androgennych, gestagennych ani beta -agonistów do celów 
innych niż leczenie terapeutyczne lub zootechniczne (zgodnie z definicją w dyrektywie 
Rady 96/22/WE);
II.1.2. spełniają gwarancje dotyczące żywych zwierząt i produktów z nich uzyskanych zawarte w 
planach dotyczących pozostałości przedstawionych zgodnie z art. 29 dyrektywy Rady 96/23/WE, 
a przedmiotowe zwier zęta wymieniono w decyzji Komisji 2011/163/UE w odniesieniu do 
danego państwa pochodzenia.
II.2. Poświadczenie zdrowia zwierząt
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że zwierzęta opisane w części I:
II.2.1. pochodzą ze strefy o kodzie: __ __ - __(2), która w dniu wystawienia niniejszego świadectwa jest 
upoważniona do wprowadzania na terytorium Unii owiec i kóz i znajduje się w wykazie w części 1 
załącznika I do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2021/404 .
II.2.2. stale pozostawały: 
(i) w strefie, o której mowa w pkt II.1, od urodzenia lub przez okres co najmniej 6 miesięcy 
poprzedzających datę ich wysyłki do Unii oraz
(ii) w zakładzie pochodzenia od urodzenia lub przez okres co najmniej 40 dni poprzedzających 
datę ich wysył ki do Unii, do którego w tym okresie nie wprowadzano żadnych owiec i kóz ani 
żadnych zwierząt innych gatunków wymienionych w wykazie w odniesieniu do tych samych 
chorób co owce i kozy.
II.2.3. od urodzenia lub przez okres co najmniej 30 dni poprzedzających datę ich wysyłki do Unii nie miały 
kontaktu ze zwierzętami o niższym statusie zdrowotnym.
II.2.4. nie są przeznaczone do uśmiercenia w ramach krajowego programu likwidacji chorób, z 
uwzględnieniem odpowiednich chorób umieszczonych w wykazie, o których mow a w załączniku I 
do rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2020/692, oraz nowo występujących chorób.
(1) [II.2.5. zostały wysłane bezpośrednio z zakładu pochodzenia do Unii, z pominięciem jakiegokolwiek 
innego zakładu].
(1) albo [II.2.5. zostały poddane jednemu gromadzeniu w strefie pochodzenia, spełniającemu następujące 
wymogi:
a)gromadzenie przeprowadzono w zakładzie: 
(i)zatwierdzonym przez właściwy organ państwa trzeciego lub terytorium na potrzeby 
gromadzenia zwierząt kopytnych zgodnie z art. 5 rozporząd zenia delegowanego Komisji 
(UE) 2019/2035;
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /461
PAŃST WO Wzór świadectwa OV/CAP -X
(ii)posiadającym niepowtarzalny numer zatwierdzenia przypisany przez właściwy organ 
państwa trzeciego lub terytorium;
(iii)umieszczonym w tym celu w wykazie przez właściwy organ państwa trzeciego lub 
terytorium wysyłki, włącznie z informacjami określonymi w art. 21 rozporządzenia 
delegowanego Komisji (UE) 2019/2035;
(iv) spełniającym wymogi przewidziane w art. 8 rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692;
b)gromadzenie w miejscu gromadzenia nie trwało dłużej niż 6 dni.]
II.2.6. nie zostały rozładowane w żadnym miejscu, które nie spełnia wymogów określonych w pkt II.2.11, 
odkąd zostały wysłane ze swojego zakładu pochodzenia, aż do chwili załadowania ich w celu 
wysyłki do Unii i w tym okresie nie miały kontaktu ze zwierzętami o niższym statusie zdrowotnym.
II.2.7. zostały załadowane w celu wysyłki do Unii w dniu ___/___/____ (dd/mm/rrrr)(3) do środka 
transportu, który oczyszczono i zdezynfekowano przed załadunkiem z użyciem środka 
dezynfekującego dozwolonego przez właściwy organ państwa trzeciego lub terytorium, 
skonstruowanego w taki sposób, aby:
(i) zwierzęta nie mogły wydostać się ani wypaść;
(ii) możliwa była kontrola wizualna przestrzeni, w której zwierzęta są utrzymywane;
(iii) zapobiec wydostawaniu się zwierzęcych odchodów, zużytej ściółk i lub paszy lub je 
zminimalizować.
II.2.8. poddano kontroli klinicznej w okresie 24 godzin przed załadunkiem w celu wysyłki do Unii, 
przeprowadzonej przez urzędowego lekarza weterynarii w państwie trzecim pochodzenia lub na 
terytorium pochodzenia, który ni e wykrył żadnych objawów wskazujących na wystąpienie chorób, w 
tym odpowiednich chorób umieszczonych w wykazie, o których mowa w załączniku 1 do 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692, ani nowo występujących chorób.
II.2.9. nie zostały zaszczepione prze ciwko:
(i) pryszczycy, zakażeniu wirusem gorączki doliny Rift, zakażeniu wirusem pomoru 
małych przeżuwaczy, ospie owiec i ospie kóz, zarazie płucnej kóz, zakażeniu 
kompleks em Mycobacterium tuberculosis (M. bovis ,M. caprae iM. tuberculosis ) i 
zakażeniu wywoły wanemu przez Brucella abortus ,B. melitensis iB. suis oraz 
(ii) zakażeniu wirusem choroby niebieskiego języka (serotypy 1 –24) z wykorzystaniem 
żywej szczepionki w okresie 60 dni poprzedzających ich wysyłkę do Unii.
II.2.10. pochodzą ze strefy:
II.2.10.1. w której:
(i) pryszczycy nie zgłoszono przez: 
[co najmniej 24 miesiące przed datą wysyłki do Unii](1) 
albo [od dnia __/__/____ (dd/mm/rrrr)](1)(4)
(ii) szczepienie przeciw pryszczycy nie było przeprowadzane przez co najmniej 12 miesięcy 
przed datą wysyłki zwierząt do Unii oraz w okresie tym nie wprowadzono żadnych zwierząt 
szczepionych przeciw pryszczycy.
II.2.10.2. w której w ciągu co najmniej 12 miesięcy przed datą wysyłki zwierząt do Unii nie 
zgłoszono zakażenia wirusem księgosuszu, zakażenia wirusem gorączki dol iny Rift, 
zakażenia wirusem pomoru małych przeżuwaczy, ospy owiec i ospy kóz oraz zarazy 
płucnej kóz, a w okresie tym:
(i)nie przeprowadzono szczepienia przeciwko tym chorobom oraz 
(ii)nie wprowadzono zwierząt szczepionych przeciwko tym chorobom.
L 113 /462  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO Wzór świadectwa OV/CAP -X
[II.2.10.3. która jest wolna od zakażenia wirusem choroby niebieskiego języka (serotypy 1 –
24)](1)(5)
albo [II.2.10.3. która jest sezonowo wolna od zakażenia wirusem choroby niebieskiego języka 
(serotypy 1 –24):
[II.2.10.3.1. przez co najmniej 60 dni przed datą wysyłki zwierząt do Unii.](1)(6)
albo [II.2.10.3.1. przez co najmniej 28 dni przed datą wysyłki zwierząt do Unii i zwierzęta 
zostały poddane, z wynikiem ujemnym, badaniu serologicznemu zgodnie z art. 9 lit. b) 
rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2020/692 przeprowadzonemu na próbkach 
pobranych co najmniej po upływie 28 dni od wprowadzenia zwierzęcia do strefy sezonowo 
wolnej od choroby.] (1)(6)
albo [II.2.10.3.1. przez co najmniej 14 dni przed datą wysyłki zwierząt do Unii i przeszły z 
wynikiem uje mnym badanie metodą PCR przeprowadzone na próbkach pobranych co 
najmniej po upływie 14 dni od wprowadzenia zwierzęcia do strefy sezonowo wolnej od 
choroby.](1)(6)
albo [II.2.10.3. nie jest wolna od zakażenia wirusem choroby niebieskiego języka (serotypy 1 –24), a 
zwierzęta zostały zaszczepione przeciwko wszystkim serotypom (1 –24) wirusa choroby niebieskiego 
języka, które zgłoszono w ciągu ostatnich 2 lat w tej strefie, i pozostają one w okresie działania 
szczepionki gwarantowanym w specyfikacji szczepionki oraz 
[II.2.10.3.1. zostały zaszczepione ponad 60 dni przed datą wysyłki zwierząt do Unii.]](1)
albo [II.2.10.3.1. zostały zaszczepione szczepionką inaktywowaną i przeszły z wynikiem 
ujemnym badanie metodą PCR przeprowadzone na próbkach pobranych co najmn iej po 
upływie 14 dni od daty rozpoczęcia okresu działania szczepionki określonego w 
specyfikacji szczepionki.]](1)
albo [II.2.10.3. nie jest wolna od zakażenia wirusem choroby niebieskiego języka (serotypy 1 –24), a 
zwierzęta przeszły z wynikiem dodatnim b adanie serologiczne, które pozwala wykryć swoiste 
przeciwciała przeciw wszystkim serotypom (1 –24) wirusa choroby niebieskiego języka, które 
zgłoszono w ciągu ostatnich 2 lat w tej strefie, oraz:
[II.2.10.3.1. badanie serologiczne zostało przeprowadzone na próbkach pobranych co 
najmniej 60 dni przed datą wysyłki zwierząt do Unii.]](1)
albo [II.2.10.3.1. badanie serologiczne zostało przeprowadzone na próbkach pobranych co 
najmniej 30 dni przed datą wysyłki zwierząt do Unii i zwierzęta zostały poddane –z
wynikiem ujemnym – badaniu metodą PCR przeprowadzonemu na próbkach pobranych nie 
wcześniej niż 14 dni przed datą wysyłki zwierząt do Unii.]](1)
II.2.11. pochodzą z zakładu: 
II.2.11.1. który jest zarejestrowany przez właściwy organ państwa trzeciego lub terytorium 
pochodzenia i znajduje się pod kontrolą takiego organu oraz posiada system służący do 
prowadzenia przez co najmniej 3 lata dokumentacji zawierającej aktualne informacje 
dotyczące:
(i)gatunków, kategorii, liczby i identyfikacji zwierząt w zakładzie;
(ii)przemieszczania zwierząt do i z zakładu;
(iii)upadkowości w zakładzie.
(1)
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /463
PAŃST WO Wzór świadectwa OV/CAP -X
II.2.11.2. w którym odbywają się regularne kontrole stanu zdrowia zwierząt przeprowadzane przez 
lekarza weterynarii w celu wykrycia i zebrania informacji na temat objawów wskazujących 
na wystąpienie chorób, w tym odpowiednich chorób umieszczonych w wykazie, o których 
mowa w załączniku I do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692, i nowo 
występujących chorób, a częstotliwość takich kontroli jest proporcjonalna do ryzyka 
stwarzanego przez dany zakład.
II.2.11.3. który nie był objęty krajowymi środkami ograniczającymi z powodów związanych ze 
zdrowiem zwierząt, w tym z odpowiednimi chorobami umieszczonymi w wykazie, o których 
mowa w załączniku I do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692, o raz nowo 
występującymi chorobami w chwili wysyłki do Unii.
II.2.11.4. na którego terenie i w którego okolicy w promieniu 10 km, w stosownych przypadkach 
uwzględniając terytorium sąsiedniego państwa, w ciągu co najmniej 30 dni przed datą 
wysyłki zwierząt do Unii nie zgłoszono żadnej z następujących chorób umieszczonych w 
wykazie: pryszczyca, zakażenie wirusem księgosuszu, zakażenie wirusem gorączki doliny 
Rift, zakażenie wirusem pomoru małych przeżuwaczy, ospa owiec i ospa kóz oraz zaraza 
płucna.
[II.2.11.5. na którego terenie i w którego okolicy w promieniu 150 km, w stosownych przypadkach 
uwzględniając terytorium sąsiedniego państwa, w ciągu co najmniej 2 lat przed datą wysyłki 
zwierząt do Unii nie zgłoszono zakażenia wirusem krwotocznej choroby zwierzyny płowej] (1)
albo [II.2.11.5. zlokalizowanego w strefie sezonowo wolnej od zakażenia wirusem krwotocznej choroby 
zwierzyny płowej.](1)(7)
[II.2.11.6. w którym w ciągu 42 dni przed datą wysyłki zwierząt do Unii nie zgłoszono zakażeni 
kompleks em Mycobacterium tuberculosis (M. bovis, M. caprae i M. tuberculosis )](1)(8).
albo [II.2.11.6. poddanego nadzorowi w celu wykrycia zakażenia kompleksem Mycobacterium tuberculosis 
(M. bovis, M. caprae i M. tuberculosis ) zgodnie z procedurami zawartymi w części 1 pkt 1 i 2 
załącznika II do rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2020/688 w ciągu co najmniej 12 
miesięcy przed datą wysyłki do Unii oraz w okresie tym:
(i)do zakładu tego wprowadzano jedynie kozy z zakładów stosujących środki przewidziane w 
powyżs zym p unkcie; 
(ii)w przypadku gdy u kóz utrzymywanych w zakładzie zgłoszono zakażenie kompleksem 
Mycobacterium tuberculosis (M. bovis ,M. caprae iM. tuberculosis ), wprowadzono środki 
zgodnie z częścią 1 pkt 3 załącznika II do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/ 688].(1)(9)
II.2.11.7. wolnego od zakażenia wywoływanego przez Brucella abortus, B. melitensis iB. suis , jeśli 
chodzi o owce i kozy(10); oraz
[II.2.11.7.1. w strefie wolnej od choroby w odniesieniu do owiec i kóz, w której nie prowadzi 
się szczepienia przeciwko tej chorobie](1)(11);
albo [II.2.11.7.1. zwierzęta poddano, z wynikiem ujemnym, badaniu w kierunku zakażenia 
wywoływanego przez Brucella abortus, B. melitensis iB. suis , przy użyciu jednej z metod 
diagnostycznych przewidzianych w art. 9 lit. b) ppkt (i) rozporządzenia delegowanego (UE) 
2020/692, na próbce pobranej w okresie 30 dni przed wysyłką do Unii, a w przypadku samic w 
okresie poporodowym badanie wykonuje się na próbce pobranej co najmniej 30 dni po 
porodzie](1)
albo [II.2.11.7.1. zwierzęt a mają mniej niż 6 miesięcy;](1)
albo [II.2.11.7.1. zwierzęta są wykastrowane](1).
L 113 /464  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO Wzór świadectwa OV/CAP -X
II.2.11.8. w którym w ciągu co najmniej 30 dni poprzedzających wysyłkę zwierząt do Unii nie zgłoszono 
zakażenia wirusem wścieklizny;
II.2.11.9. w którym w ciągu co najmniej 15 dni przed datą wysyłki zwierząt do Unii nie zgłoszono 
wąglika;
[II.2.11.9. w którym w ciągu co najmniej 2 lat przed datą wysyłki zwierząt do Unii nie 
zgłoszono surry ( Trypanosoma evansi ).](1)
albo [II.2.11.9. w którym przez co najmniej 30 dni przed datą wysyłki zwierząt do Unii nie 
zgłoszono surry ( Trypanosoma evansi ), a gdy chorobę tę zgłoszono w zakładzie pochodzenia w 
ciągu 2 lat przed datą wysyłki zwierząt do Unii, zakład ten podlegał ograniczeniom do czasu 
usunięcia zakażonych zwierząt z zakładu i poddania pozostałych zwierząt w zakładzie badaniu 
–z wynikiem ujemnym –w kierunku zakażenia surrą ( Trypanosoma evansi ), jak opisano w art. 
9 lit. b) ppkt (i) rozporządzenia (UE) 2019/692, przeprowadzonemu na próbkach pobranych co 
najmniej 6 mie sięcy po usunięciu zakażonych zwierząt z zakładu.](1)
[II.2.11.10. w którym w ciągu co najmniej 6 miesięcy przed datą wysyłki zwierząt do Unii nie zgłoszono 
zakażenia wywoływanego przez Burkholderia mallei (nosacizny).](9)
[II.2.12. obejmują niewykastrowane samce owiec, które pozostawały przez nieprzerwany okres co 
najmniej 60 dni przed ich wysłaniem do Unii w zakładzie, w którym w okresie 12 miesięcy przed 
datą ich wysyłki do Unii nie zgłoszono zakażenia Brucella ovis (brucelozą owie c), i zostały 
poddane badaniu serologicznemu –z wynikiem ujemnym –w kierunku wykrycia zakażenia 
Brucella ovis w ciągu 30 dni przed datą ich wysyłki do Unii.](1)
II.2.13. spełniają następujące warunki w odniesieniu do trzęsawki klasycznej:
II.2.13.1. od urodzenia były nieprzerwanie utrzymywane w państwie, w którym spełnione są 
następujące warunki:
a) trzęsawka klasyczna podlega obowiązkowi zgłaszania;
b) wprowadzono system rozpowszechniania informacji, nadzoru i 
monitorowania;
c) owce i kozy zakażone trzęsawką kla syczną podlegają uśmierceniu i 
całkowitemu zniszczeniu;
d) od co najmniej siedmiu lat w całym państwie obowiązuje i jest skutecznie 
egzekwowany zakaz karmienia owiec i kóz mączką mięsno -kostną lub 
skwarkami pochodzącymi od przeżuwaczy, zgodnie z definicją w K odeksie 
zdrowia zwierząt lądowych Światowej Organizacji Zdrowia Zwierząt, oraz
(1)[II.2.13.2. są zwierzętami przeznaczonymi do produkcji i są przeznaczone do państwa 
członkowskiego innego niż państwo posiadające status znikomego ryzyka występowania 
trzęs a wki klasycznej zatwierdzony zgodnie z rozdziałem A sekcja A pkt 2.2 załącznika VIII do 
rozporządzenia (WE) nr 999/2001 lub innego niż państwo wymienione w rozdziale A sekcja A 
pkt 3.2 załącznika VIII do rozporządzenia (WE) nr 999/2001 jako państwo członkow skie 
posiadające zatwierdzony krajowy program kontroli trzęsawki;]
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /465
PAŃST WO Wzór świadectwa OV/CAP -X
(1)albo [II.2.13.2. są zwierzętami przeznaczonymi do celów hodowlanych i są przeznaczone do 
państwa członkowskiego innego niż państwo posiadające status znikomego ryzyka występowania 
trzęsawki klasycznej zatwierdzony zgodnie z rozdziałem A sekcja A pkt 2.2 załącznika VIII do 
rozporządzenia (WE) nr 999/2001 lub innego niż państwo wymienione w rozdziale A sekcja A 
pkt 3.2 załącznika VIII do rozporządzenia (WE) nr 999/2001 jako państwo cz łonkowskie 
posiadające zatwierdzony krajowy program kontroli trzęsawki oraz:
(1)[pochodzą z gospodarstwa lub gospodarstw spełniających wymogi ustanowione 
w rozdziale A sekcja A pkt 1.3 załącznika VIII do rozporządzenia (WE) nr 
999/2001;]
(1)albo [są to ow ce o genotypie białka prionowego ARR/ARR i pochodzą z 
gospodarstwa lub gospodarstw, w których w okresie ostatnich dwóch lat nie 
wprowadzono żadnego urzędowego ograniczenia przemieszczania ze względu 
na BSE lub trzęsawkę klasyczną;]]
(1)albo [II.2.13.2. są przeznaczone do państwa członkowskiego posiadającego status znikomego 
ryzyka występowania trzęsawki klasycznej zatwierdzony zgodnie z rozdziałem A sekcja A pkt 
2.2 załącznika VIII do rozporządzenia (WE) nr 999/2001 lub państwa wymienionego w rozdziale 
A se kcja A pkt 3.2 załącznika VIII do rozporządzenia (WE) nr 999/2001 jako państwo 
członkowskie posiadające zatwierdzony krajowy program kontroli trzęsawki oraz:
(1)[pochodzą z gospodarstwa lub gospodarstw spełniających wymogi ustanowione 
w rozdziale A sekcja A pkt 1.2 załącznika VIII do rozporządzenia (WE) nr 
999/2001;]
(1)albo [są to owce o genotypie białka prionowego ARR/ARR i pochodzą z 
gospodarstwa lub gospodarstw, w których w okresie ostatnich dwóch lat nie 
wprowadzono żadnego urzędowego ograniczenia prz emieszczania ze względu 
na BSE lub trzęsawkę klasyczną;]]
Uwag i :
Niniejsze świadectwo przeznaczone jest do celów wprowadzania na terytorium Unii owiec i kóz, w tym w 
przypadku gdy Unia nie jest miejscem ostatecznego przeznaczenia tych zwierząt.
Zgodnie z Umową o wystąpieniu Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej z Unii 
Europejskiej i Europejskiej Wspólnoty Energii Atomowej, w szczególności z art. 5 ust. 4 Protokołu w sprawie 
Irlandii/Irlandii Północnej w związku z załącznikiem 2 do tego protokołu odniesienia do Unii Europejskiej w 
niniejszym świadectwie obejmują Zjednoczone Królestwo w odniesieniu do Irlandii Północnej.
Niniejsze świadectwo zdrowia zwierząt/świadectwo urzędowe wypełnia się zgodnie z uwagami dotyczącymi 
wypełniania św iadectw przewidzianymi w rozdziale 4 załącznika I do rozporządzenia wykonawczego Komisji 
(UE) 2020/2235.
Część I:
Rubryka I.27: „System identyfikacji i numer identyfikacyjny”: należy określić system identyfikacji (np. 
kolczyk, tatuaż, transponder itp. z w ykazu w załączniku III do rozporządzenia 
delegowanego (UE) 2019/2035) i indywidualne kody identyfikacyjne zwierząt zgodnie z 
art. 21 ust. 1 rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2020/692.
L 113 /466  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO Wzór świadectwa OV/CAP -X
Część II:
(2)Niepotrzebne skreślić.
(3)Kod strefy zamieszczony w kolumnie 2 w części 1 załącznika II do rozporządzenia wykonawczego (UE) 2021/404.
(4)Data załadunku: nie może być wcześniejsza niż data otrzymania zezwolenia przez strefę na wprowadzanie na terytorium 
Unii lub nie może przypadać w okresie, w którym obowiązują przyjęte przez Unię środki ograniczające w odniesieniu do 
wprowadzania takich zwierząt z tej strefy.
(5)W przypadku stref z datą otwarcia zgodną z kolumną 8 w części 1 załącznika II do rozporządzenia wykonawczego (UE) 
2021/404
(6)W przypadku stref z wpisem BTV w kolumnie 7 w części 1 załącznika II do rozporządzenia wykonawczego (UE) 
2021/404.
(7)W przypadku stref z wpisem SF -BTV w kolumnie 7 w części 1 załącznika II do rozporządzenia wykonawczego (UE) 
2021/404.
(8)W przypadku stref z wpisem SF -EHD w kolumnie 7 w częśc i 1 załącznika II do rozporządzenia wykonawczego (UE) 
2021/404.
(9)Wyłącznie w przypadku owiec.
(10)Wyłącznie w przypadku kóz.
(11)Zgodnie z art. 10 rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692.
(12)W przypadku stref z wpisem BRU w odniesieniu do owiec i kóz w kolumnie 7 w części 1 załącznika II do rozporządzenia 
wykonawczego (UE) 2021/404.
Urzędowy lekarz weterynarii
Imię i nazwisko (wielkimi 
literami)
Data Kwalifikacje i tytuł
Pieczęć Podpis
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /467
ROZDZIAŁ 5
WZ ÓR ŚWIADECTWA Z DRO WIA ZWIERZĄT/ŚWIADEC TWA URZĘDOWEGO 
DOCELÓW WPROWADZANIA N A TERYTORIUM UNII OW IEC I KÓZ 
PRZEZNACZON YCH DO UB OJU (WZÓR „OV/CAP -Y”)
PAŃST WO Świadectwo zdrowia zwierząt/świadectwo urzędowe dla UECzęść I: Opis przesyłkiI.1. Nadawca/eksporter I.2. Nr referencyjny świadectwa I.2a. Nr referencyjny 
IMSO C
Nazwa
Adres I.3. Właściwy organ centralny K OD  QR
P ań st wo Kod ISO kraju I.4. W ł aściwy organ l okalny
I.5. Odbiorca/importer I.6. Podmiot odpowiedzialny za przesyłkę
Nazwa Nazwa
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.7. Państwo pochodzenia Kod ISO kraju I.9. Państwo przeznaczenia Kod ISO kraju
I.8. Region pochodzenia Kod I.10. Region przeznaczenia Kod
I.11. Mie jsce wysyłki I.12. Miejsce przeznaczenia
Nazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzeniaNazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzenia
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.13. Miejsce załadunku I.14. Data i godzin a wyjazdu
I.15. Środek transportu I.16. Punkt kontroli granicznej wprowadzenia
□S amolot □StatekI.17. Dok u menty towarzyszące
□Kolej □P ojazd drogowy Rodzaj Kod
Oznakow anieP ań st wo Kod ISO kraju
Numer referencyjny dokumentu 
handlow ego
I.18. Warunki transportu □Temperatura otoczenia □S chłodzone □Zamrożone
I.19. Numer pojemnika/plomby
Nr pojemnika Nr plomby 
I.20. C e l ce rtyfikacji
□Ubój
I.21. I.22. □Rynek wewnętrzny
I.23.
L 113 /468  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
I.24. I.25. Łącz n a i lość I.26.
I.27. O pis przesyłki
Kod CN Gat un ek P odgat unek/kategoria P łeć Sy st em  
identyfikacjiNumer identyfi kac yjny Wiek Ilość
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /469
PAŃST WO Wzór świadectwa OV/CAP -YCzęść II: ZaświadczenieII. Informacje dot. zdrowiaII.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b. Nr referencyjny 
IMSO C
II.1. Poświadczenie zdrowia publicznego
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że zwierzęta opisane w 
niniejszym świadectwie:
II.1.1. nie otrzymały:
− stilbenów ani tyreostatyków, 
− substancji estrogennych, androgennych, gestagennych ani beta -agonistów do celów 
innych niż leczenie terapeutyczne lub zootechniczne (zgodnie z definicją w dyrektywie 
Rady 96/22/WE).
II.1.2. spełniają gwarancje dotyczące żywych zwierząt i produktów z nich uzyskanych z awarte w 
planach dotyczących pozostałości przedstawionych zgodnie z art. 29 dyrektywy Rady 96/23/WE, 
a przedmiotowe zwierzęta wymieniono w decyzji Komisji 2011/163/UE w odniesieniu do 
danego państwa pochodzenia.
II.2. Poświadczenie zdrowia zwierząt
Ja, ni żej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że zwierzęta opisane w części I:
II.2.1. pochodzą ze strefy o kodzie: __ __ -__(2), która w dniu wystawienia niniejszego świadectwa jest 
upoważniona do wprowadzania na terytorium Unii owiec i kóz i znajduje się w wykazie w części 1 
załącznika I do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2021/404 .
II.2.2. są przeznaczone do uboju w Unii.
II.2.3. stale pozostawały:
(i)w strefie, o której mowa w pkt II.2.1, od urodzenia lub przez okres co najmniej 3 miesięcy 
poprzedzających datę ich wysyłki do Unii oraz
(ii)w zakładzie pochodzenia od urodzenia lub przez okres co najmniej 40 dni poprzedzających datę ich 
wysyłki do Unii, do którego w tym okresie nie wprowadzano żadnych owiec i kóz ani żadnych zwierząt 
innych gatunków wymienionych w wykazie w odniesieniu do tych samych chorób co owce i kozy.
II.2.4. od urodzenia lub przez okres co najmniej 30 dni poprzedzających datę ich wysyłki do Unii nie miały 
kontaktu ze zwierzętami o niższym statusie zdrowotnym.
II.2.5. nie są przeznaczone do uśmiercenia w ramach krajowego programu likwidacji chorób, z uwzględnieniem 
odpowiednich chorób umieszczonych w wykazi e, o których mowa w załączniku I do rozporządzenia 
delegowanego Komisji (UE) 2020/692, oraz nowo występujących chorób.
(1) [II.2.6. zostały wysłane bezpośrednio z zakładu pochodzenia do Unii, z pominięciem 
jakiegokolwiek innego zakładu].
(1) albo [II.2.6. zostały poddane jednemu gromadzeniu w strefie pochodzenia, spełniającemu 
następujące wymogi:
a)gromadzenie przeprowadzono w zakładzie:
(i)zatwierdzonym przez właściwy organ państwa trzeciego lub terytorium na potrzeby 
gromadzenia zwierząt kopytnych zgodnie z art. 5 rozporządzenia delegowanego Komisji 
(UE) 2019/2035; 
(ii)posiadającym niepowtarzalny numer zatwierdzenia przypisany przez właściwy o rgan 
państwa trzeciego lub terytorium;
L 113 /470  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO Wzór świadectwa OV/CAP -Y
(iii)umieszczonym w tym celu w wykazie przez właściwy organ państwa trzeciego lub 
terytorium wysyłki, włącznie z informacjami określonymi w art. 21 rozporządzenia 
delegowanego Komisji (UE) 2019/2035;
(iv) spełniającym wymogi przewidziane w art. 8 rozporządzenia delegowanego (UE) 
2020/692;
b)gromadzenie w miejscu gromadzenia nie trwało dłużej niż 6 dni.]
II.2.7. nie zostały rozładowane w żadnym miejscu, które nie spełnia wymogów określonych w pkt II.2.12, odkąd 
zostały wysłane ze swojego zakładu pochodzenia, aż do chwili ich wysyłki do Unii i w tym okresie nie 
miały kontaktu ze zwierzętami o niższym statusie zdrowotnym.
II.2.8. zostały załadowane w celu wysyłki do Unii w dniu ___/___/____ (dd/mm/rrrr)(3) do środka transp ortu, który 
oczyszczono i zdezynfekowano przed załadunkiem z użyciem środka dezynfekującego dozwolonego przez 
właściwy organ państwa trzeciego lub terytorium, skonstruowanego w taki sposób, aby:
(i)zwierzęta nie mogły wydostać się ani wypaść;
(ii)możliwa była kon trola wizualna przestrzeni, w której zwierzęta są utrzymywane;
(iii)zapobiec wydostawaniu się zwierzęcych odchodów, zużytej ściółki lub paszy lub je 
zminimalizować.
II.2.9. poddano kontroli klinicznej w okresie 24 godzin przed załadunkiem w celu wysyłki do Unii, 
przeprowadzonej przez urzędowego lekarza weterynarii w państwie trzecim pochodzenia lub na terytorium 
pochodzenia, który nie wykrył żadnych objawów wskazujących na wystąpienie chorób, w tym 
odpowiednich chorób umieszczonych w wykazie, o których mowa w załączniku I do rozporządzenia 
delegowanego (UE) 2020/692, ani nowo występujących chorób.
II.2.10. nie zostały zaszczepione przeciwko:
(i)pryszczycy, zakażeniu wirusem gorączki doliny Rift, zakażeniu wirusem pomoru małych 
przeżuwaczy, ospie owiec i ospie kó z, zarazie płucnej kóz, zakażeniu kompleksem Mycobacterium 
tuberculosis (M. bovis ,M. caprae iM. tuberculosis ) i zakażeniu wywoływanemu przez Brucella 
abortus ,B. melitensis iB. suis oraz 
(ii)zakażeniu wirusem choroby niebieskiego języka (serotypy 1 –24) z w ykorzystaniem żywej 
szczepionki w okresie 60 dni poprzedzających ich wysyłkę do Unii.
II.2.11. pochodzą ze strefy:
II.2.11.1. w której:
(i)pryszczycy nie zgłoszono przez:
[co najmniej 24 miesiące przed datą wysyłki do Unii](1) 
albo [od dnia __/__/____ (dd/mm/rrrr)](1)(4)
(ii)szczepienie przeciw pryszczycy nie było przeprowadzane przez co najmniej 12 miesięcy przed datą 
wysyłki zwierząt do Unii oraz w okresie tym nie wprowadzono żadnych zwierząt szczepionych 
przeciw pryszczycy.
II.2.11.2. w której w ciągu co najmniej 12 miesięcy przed datą wysyłki zwierząt do Unii nie zgłoszono 
zakażenia wirusem księgosuszu, zakażenia wirusem gorączki doliny Rift, zakażenia wirusem pomoru 
małych przeżuwaczy, ospy owiec i ospy kóz oraz zarazy płucnej kóz, a w okresie tym:
(i)nie przeprowadzono szczepienia przeciwko tym chorobom oraz 
(ii)nie wprowadzono zwierząt szczepionych przeciwko tym chorobom.
[II.2.11.3. która jest wolna od zakażenia wirusem choroby niebieskiego języka (serotypy 1 –24)](1)(5)
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /471
PAŃST WO Wzór świadectwa OV/CAP -Y
albo [II.2.11.3. która jest sezonowo wolna od zakażenia wirusem choroby niebieskiego języka (serotypy 1 –24):
[II.2.11.3.1. przez co najmniej 60 dni przed datą wysyłki zwierząt do Unii.](1)(6)
albo [II.2.11.3.1. przez co najmniej 28 dni przed datą wysyłki zwierząt do Unii i zwierzęta
zostały poddane, z wynikiem ujemnym, badaniu serologicznemu zgodnie z art. 9 lit. b) 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692 przeprowadzonemu na próbkach 
pobranych co najmniej po upływie 28 dni od wprowadzenia zwierzęcia do strefy 
sezonowo wolnej od cho roby.](1)(6)
albo [II.2.11.3.1. przez co najmniej 14 dni przed datą wysyłki zwierząt do Unii i przeszły z 
wynikiem ujemnym badanie metodą PCR przeprowadzone na próbkach pobranych co 
najmniej po upływie 14 dni od wprowadzenia zwierzęcia do strefy sezonowo w olnej 
od choroby.](1)(6)
albo [II.2.11.3. nie jest wolna od zakażenia wirusem choroby niebieskiego języka (serotypy 1 –24), a zwierzęta 
zostały zaszczepione przeciwko wszystkim serotypom (1 –24) wirusa choroby niebieskiego języka, które 
zgłoszono w ciągu ost atnich 2 lat w tej strefie, i pozostają one w okresie działania szczepionki 
gwarantowanym w specyfikacji szczepionki oraz 
[II.2.11.3.1. zostały zaszczepione ponad 60 dni przed datą wysyłki zwierząt do Unii.]](1)
albo [II.2.11.3.1. zostały zaszczepione szczepionką inaktywowaną i przeszły z wynikiem ujemnym 
badanie metodą PCR przeprowadzone na próbkach pobranych co najmniej po upływie 14 dni od 
daty rozpoczęcia okresu działania szczepionki określonego w specyfikacji szczepionki.]](1)
albo [II.2.11.3. nie jest wolna od zakażenia wirusem choroby niebieskiego języka (serotypy 1 –24), a zwierzęta 
przeszły z wynikiem dodatnim badanie serologiczne, które pozwala wykryć swoiste przeciwciała przeciw 
wszystkim serotypom (1 –24) wirusa choroby niebieskiego języka, kt óre zgłoszono w ciągu ostatnich 2 lat w 
tej strefie, oraz:
[II.2.11.3.1. badanie serologiczne zostało przeprowadzone na próbkach pobranych co najmniej 
60 dni przed datą wysyłki zwierząt do Unii.]] (1)
albo [II.2.11.3.1. badanie serologiczne zostało przepro wadzone na próbkach pobranych co 
najmniej 30 dni przed datą wysyłki zwierząt do Unii i zwierzęta zostały poddane –z
wynikiem ujemnym –badaniu metodą PCR przeprowadzonemu na próbkach pobranych 
nie wcześniej niż 14 dni przed datą wysyłki zwierząt do Unii.] ](1)
II.2.12. pochodzą z zakładu:
II.2.12.1. który jest zarejestrowany przez właściwy organ państwa trzeciego lub terytorium pochodzenia i 
znajduje się pod kontrolą takiego organu oraz posiada system służący do prowadzenia przez co 
najmniej 3 lata dokumen tacji zawierającej aktualne informacje dotyczące:
(i)gatunków, kategorii, liczby i identyfikacji zwierząt w zakładzie;
(ii)przemieszczania zwierząt do i z zakładu;
(iii)upadkowości w zakładzie.
II.2.12.2. w którym odbywają się regularne kontrole stanu zdrowia zwierząt przeprowadzane przez 
lekarza weterynarii w celu wykrycia i zebrania informacji na temat objawów wskazujących na 
wystąpienie chorób, w tym odpowiednich chorób umieszczonych w wykazie, o których mowa 
w załączniku I do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/6 92, i nowo występujących chorób, 
a częstotliwość takich kontroli jest proporcjonalna do ryzyka stwarzanego przez dany zakład.
L 113 /472  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO Wzór świadectwa OV/CAP -Y
II.2.12.3. który nie był objęty krajowymi środkami ograniczającymi z powodów związanych ze zdrowiem 
zwierząt, w tym z odpowiednimi chorobami umieszczonymi w wykazie, o których mowa w 
załączniku I do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692, oraz nowo występującymi 
chorobami w chwili wysyłki do Unii.
II.2.12.4. na którego terenie i w którego okolicy w promieniu 10 km, w s tosownych przypadkach 
uwzględniając terytorium sąsiedniego państwa, w ciągu co najmniej 30 dni przed datą wysyłki 
zwierząt do Unii nie zgłoszono żadnej z następujących chorób umieszczonych w wykazie: 
pryszczyca, zakażenie wirusem księgosuszu, zakażenie wir usem gorączki doliny Rift, zakażenie 
wirusem pomoru małych przeżuwaczy, ospa owiec i ospa kóz oraz zaraza płucna.
[II.2.12.5. na którego terenie i w którego okolicy w promieniu 150 km, w stosownych przypadkach 
uwzględniając terytorium sąsiedniego państwa, w ciągu co najmniej 2 lat przed datą wysyłki 
zwierząt do Unii nie zgłoszono zakażenia wirusem krwotocznej choroby zwierzyny pł owej] (1)
albo [II.2.12.5. zlokalizowanego w strefie sezonowo wolnej od zakażenia wirusem krwotocznej choroby 
zwierzyny płowej.](1)(7)
[II.2.12.6. w którym w ciągu 42 dni przed datą wysyłki zwierząt do Unii nie zgłoszono zakażenia 
kompleks em Mycobacterium tuberculosis (M. bovis, M. caprae i M. tuberculosis )](1)(8)
albo [II.2.12.6. poddanego nadzorowi w celu wykrycia zakażenia kompleksem Mycobacterium tuberculosis (M. 
bovis, M. caprae i M. tuberculosis ) zgodnie z procedurami zawartymi w części 1 pkt 1 i 2 
załącznika II do rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2020/688 w ciągu co najmniej 12 
miesięcy przed datą wysyłki do Unii oraz w okresie tym:
(iii)do zakładu tego wprowadzano jedynie kozy z zakładów stosujących środki przewidziane w 
powyżs zym p unkcie; 
(iv)w przypadku gdy u kóz utrzymywanych w zakładzie zgłoszono zakażenie kompleksem 
Mycobacterium tuberculosis (M. bovis ,M. caprae iM. tuberculosis ), wprowadzono środki 
zgodnie z częścią 1 pkt 3 załącznika II do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/ 688]. (1)(9)
II.2.12.7. wolnego od zakażenia wywoływanego przez Brucella abortus, B. melitensis i B. suis , jeśli chodzi 
o owce i kozy(10).
II.2.12.8. w którym w ciągu co najmniej 30 dni poprzedzających wysyłkę zwierząt do Unii nie zgłoszono 
zakażenia wirus em wścieklizny.
II.2.12.9. w którym w ciągu co najmniej 15 dni przed datą wysyłki zwierząt do Unii nie zgłoszono wąglika;
[II.2.12.10. w którym w ciągu co najmniej 2 lat przed datą wysyłki zwierząt do Unii nie zgłoszono 
surry (Trypanosoma evansi ).](1)
albo [ I I . 2 . 1 2 . 1 0 .  w  k tór ym  pr z ez  co naj m ni ej  3 0  dni  pr z ed datą w ysył k i  z w i er z ąt do U ni i  ni e z gł osz ono 
surry (Trypanosoma evansi ), a gdy chorobę tę zgłoszono w zakładzie pochodzenia w ciągu 2 lat 
poprzedzających datę wysyłki zwierząt do Unii, zakład ten podlegał ograniczeniom do czasu 
usunięcia zakażonych zwierząt z zakładu i poddania pozostałych zwierząt w zakładzie badaniu –z
wynikiem ujemnym – w kierunku zakażenia surrą ( Trypanosoma evansi ), jak opisano w art. 9 lit. 
b) ppkt (i) rozporządzenia (UE) 20 20/692, przeprowadzonemu na próbkach pobranych co 
najmniej 6 miesięcy po usunięciu zakażonych zwierząt z zakładu.](1)
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /473
PAŃST WO Wzór świadectwa OV/CAP -Y
[II.2.12.11. w którym w ciągu co najmniej 6 miesięcy przed datą wysyłki zwierząt do Unii nie zgłoszono 
zakażenia wywoływanego przez Burkholderia mallei (nosacizny).](9)
[II.2.13. obejmują niewykastrowane samce owiec, które pozostawały przez nieprzerwany okres co 
najmniej 60 dni przed ich wysłaniem do Unii w zakładzie, w którym w okresie 12 miesięcy 
przed datą ich wysyłki do Unii nie zgłos zono zakażenia Brucella ovis (brucelozą owiec), i 
zostały poddane badaniu serologicznemu –z wynikiem ujemnym – w kierunku wykrycia 
zakażenia Brucella ovis w ciągu 30 dni przed datą ich wysyłki do Unii.](1)
II.2.14. od urodzenia były stale trzymane w państ wie, w którym spełnione są następujące warunki 
dotyczące trzęsawki klasycznej:
a)        trzęsawka klasyczna podlega obowiązkowi zgłaszania;
b) wprowadzono system rozpowszechniania informacji, nadzoru i monitorowania;
c) owce i kozy zakażone trzęsawką klasyczną podlegają uśmierceniu i całkowitemu 
znis zczeniu;
d) od co najmniej siedmiu lat w całym państwie obowiązuje i jest skutecznie egzekwowany 
zakaz karmienia owiec i kóz mączką mięsno -kostną lub skwarkami pochodzącymi od 
przeżuwaczy, zgodnie z definicją w Kodeksie zdrowia zwierząt lądowych Światowej 
Organizacji Zdrowia Zwierząt.
Uwag i :
Niniejsze świadectwo jest przeznaczone jest do celów wprowadzania owiec, które zostaną poddane ubojowi w 
Unii.
Zgodnie z Umową o wystąpieniu Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej z Unii 
Europejskiej i Europejskiej Wspólnoty Energii Atomowej, w szczególności z art. 5 ust. 4 Protokołu w sprawie 
Irlandii/Irlandii Północnej w związku z załącznikiem 2 do tego protokołu odniesienia do Unii Europejskiej w 
niniejszym świadectwie obejmują Zjednoczone Królestwo w odniesieniu do Irlandii Północnej.
Niniejsze świadectwo zdrowia zwierząt/świadectwo urzędowe wypełnia się zgodnie z uwagami dotyczącymi 
wypełniania świadectw przewidzianymi w rozdziale 4 załącznika I do rozporządzenia wykonawczego Komisji 
(UE) 2020/2235.
Część I:
Rubryka I.27: „System identyfikacji i numer identyfikacyjny”: należy określić system identyfikacji (np. 
kolczyk, tatuaż, transponder itp. z wykazu w załączniku III do rozporządzenia 
delegowanego (UE) 2019/2035) i indywidualne kody identyfikacyjne zwierząt zgodnie z 
art. 21 ust. 1 rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692.
Część II:
(1)Niepotrzebne skreślić.
(2)Kod strefy zamieszczony w kolumnie 2 w części 1 załącznika II do rozporządzenia wykonawczego (UE) 
2021/404.
(3)Data załadunku: nie może być wcześniejsza niż data otrzymania zezwolenia przez strefę na wprowadzanie na 
terytorium Unii lub nie może przypadać w okresie, w którym obowiązują przyjęte przez Unię środki 
ograniczające w odniesieniu do wprowad zania takich zwierząt z tej strefy.
(4)W przypadku stref z datą otwarcia zgodną z kolumną 8 w części 1 załącznika II do rozporządzenia 
wykonawczego (UE) 2021/404.
(5)W przypadku stref z wpisem BTV w kolumnie 7 w części 1 załącznika II do rozporządzenia wykonawcz ego 
(UE) 2021/404.
(6)W przypadku stref z wpisem SF -BTV w kolumnie 7 w części 1 załącznika II do rozporządzenia 
wykonawczego (UE) 2021/404.
(7)W przypadku stref z wpisem SF -EHD w kolumnie 7 w części 1 załącznika II do rozporządzenia 
wykonawczego (UE) 2021/404.
(8)Wyłącznie w przypadku owiec.
(9)Wyłącznie w przypadku kóz.
(10)Zgodnie z art. 10 rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692.
L 113 /474  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO Wzór świadectwa OV/CAP -Y
Urzędowy lekarz weterynarii
Imię i nazwisko (wielkimi 
literami)
Data Kwalifikacje i tytuł
Pieczęć Podpis
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /475
ROZDZIAŁ 6
WZÓR  ŚWIADECTWA ZDROWIA Z WIERZĄT/ŚWIADECTWA U RZĘDOWEGO 
DO CELÓW WPROWADZANI A NA TERYTORIUM UNII ŚWIŃ  I ZWIER ZĄ T Z 
RODZ INY  PEKARIOWATYC H (WZÓR „SUI -X”)
PAŃST WO Świadectwo zdrowia zwierząt/świadectwo urzędowe dla UECzęść I: Opis przesyłkiI.1. Nadawca/eksporter I.2. Nr referencyjny świadectwa I.2a. Nr referencyjny 
IMSO C
Nazwa
Adres I.3. Właściwy organ centralny K OD  QR
P ań st wo Kod ISO kraju I.4. W ł aściwy organ l okalny
I.5. Odbiorca/importer I.6. Podmi ot odpowiedzialny za przesyłkę
Nazwa Nazwa
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.7. Państwo pochodzenia Kod ISO kraju I.9. Państwo przeznaczenia Kod ISO kraju
I.8. Region pochodzenia Kod I.10. Region przeznaczenia Kod
I.11. Mie jsce wysyłki I.12. Miejsce przeznaczenia
Nazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzeniaNazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzenia
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.13. Miejsce załadunku I.14. Data i godzin a wyjazdu
I.15. Środek transportu I.16. Punkt kontroli granicznej wprowadzenia
□S amolot □StatekI.17. Dok u menty towarzyszące
□Kolej □P ojazd drogowy Rodzaj Kod
Oznakow anieP ań st wo Kod ISO kraju
Numer referencyjny dokumentu 
handlow ego
I.18. Warunki transportu □Temperatura otoczenia □S chłodzone □Zamrożone
I.19. Numer pojemnika/plomby
Nr pojemnika Nr plomby 
I.20. C e l ce rtyfikacji
□Dalsze utrzymywanie
□Cyrk objazdow y/grupy 
zwierząt tresowanych
□Zakład kwarantanny □W y st awa
I.21. □Do celów  tranz ytu I.22. □Rynek wewnętrzny
Państwo trzecie Kod ISO kraju I.23.
L 113 /476  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
I.24. I.25. Łącz n a i lość I.26.
I.27. O pis przesyłki
Kod CN Gat un ek P odgat unek/kategoria P łeć Sy st em  
identyfikacjiNumer identyfi kac yjny Wiek Ilość
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /477
PAŃST WO Wzór świadectwa SUI -XCzęść II: ZaświadczenieII. Informacje dot. zdrowiaII.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b. Nr referencyjny 
IMSO C
II.1. Poświadczenie zdrowia publicznego [*należy wykreślić, jeżeli Unia nie jest miejscem ostatecznego 
przeznaczenia zwierząt]
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że zwierzęta opisane w 
niniejszym świadectwie:
II.1.1. nie otr zymały:
− stilbenów ani tyreostatyków, 
− substancji estrogennych, androgennych, gestagennych ani beta -agonistów do celów 
innych niż leczenie terapeutyczne lub zootechniczne (zgodnie z definicją w dyrektywie 
Rady 96/22/WE).
II.1.2. spełniają gwarancje dotyczące żywych zwierząt i produktów z nich uzyskanych zawarte w 
planach dotyczących pozostałości przedstawionych zgodnie z art. 29 dyrektywy Rady 96/23/WE, 
a przedmiotowe zwierzęta wymieniono w decyzji 2011/163/UE w odniesieniu do danego 
państwa pochodzenia.
(1)(2)(10)[II.1.3. są świniami domowymi pochodzącymi z gospodarstwa oficjalnie uznanego za 
gospodarstwo stosujące kontrolowane warunki w pomieszczeniach inwentarskich 
zgodnie z art. 8 rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2015/1375 albo 
nieodsadzonymi od m aciory i mającymi mniej niż 5 tygodni.]
II.2. Poświadczenie zdrowia zwierząt
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że zwierzęta opisane w części 
I:
II.2.1. pochodzą ze strefy o kodzie: __ __ -__(2), która w dniu wystawienia niniejszego świadectwa jest 
upoważniona do wprowadzania na terytorium Unii świń i zwierząt z rodziny pekariowatych i 
znajduje się w wykazie w części 1 załącznika II do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 
2021/404 .
II.2.2. stale pozostawały:
(i)w strefie, o której mowa w pkt II.2.1, od urodzenia lub przez okres co najmniej 6 miesięcy 
bezpośrednio poprzedzających datę ich wysyłki do Unii oraz
(ii)w zakładzie pochodzenia od urodzenia lub przez okres co najmniej 40 dni 
poprzedzających d atę ich wysyłki do Unii, do którego w tym okresie nie wprowadzano 
żadnych świń i zwierząt z rodziny pekariowatych ani żadnych zwierząt innych gatunków 
wymienionych w wykazie w odniesieniu do tych samych chorób co świnie i zwierzęta z 
rodziny pekariowatych.
II.2.3. od urodzenia lub przez okres co najmniej 30 dni poprzedzających datę ich wysyłki do Unii nie 
miały kontaktu ze zwierzętami o niższym statusie zdrowotnym.
II.2.4. nie są przeznaczone do uśmiercenia w ramach krajowego programu likwidacji chorób, z
uwzględnieniem odpowiednich chorób umieszczonych w wykazie, o których mowa w załączniku I 
do rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2020/692, oraz nowo występujących chorób.
L 113 /478  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO Wzór świadectwa SUI -X
(1) [II.2.5. zostały wysłane bezpośrednio z zakładu pochodzenia do Unii, z pominięciem 
jakiegokolwiek innego zakładu].
(1)(3) albo [II.2.5. zostały poddane jednemu gromadzeniu w strefie pochodzenia, spełniającemu 
następujące wymogi:
a)gromadzenie przeprowadzono w zakładzie:
(i)zatwierdzonym przez właściwy organ państwa trzeciego lub terytorium na potrzeby 
gromadzenia zwierząt kopytnych zgodnie z art. 5 rozporządzenia delegowanego 
Komisji (UE) 2019/2035; 
(ii)posiadającym niepowtarzalny numer zatwierdzenia przypisany przez właściwy 
organ państwa trzeciego lub terytorium;
(iii)umieszczonym w tym celu w wykazie przez właściwy organ państwa trzeciego lub 
terytorium wysyłki, włącznie z informacjami określonymi w art. 21 rozporządzenia 
delegowanego Komisji (UE) 2019/2035;
(iv) spełniającym wymogi przewidziane w art. 8 rozporządzenia delegowanego (UE) 
2020/692;
b)gromadzenie w miejscu gromadzenia nie trwało dłużej niż 6 dni.]
II.2.6. nie zostały rozładowane w żadnym miejscu, które nie spełnia wymogów określonych w pkt 
II.2.11, odk ąd zostały wysłane ze swojego zakładu pochodzenia, aż do chwili ich wysyłki do 
Unii i w tym okresie nie miały kontaktu ze zwierzętami o niższym statusie zdrowotnym.
II.2.7. zostały załadowane w celu wysyłki do Unii w dniu ___/___/____ (dd/mm/rrrr)(4) do śr odka 
transportu, który oczyszczono i zdezynfekowano przed załadunkiem z użyciem środka 
dezynfekującego dozwolonego przez właściwy organ państwa trzeciego lub terytorium, 
skonstruowanego w taki sposób, aby:
(i)zwierzęta nie mogły wydostać się ani wypaść;
(ii)możli wa była kontrola wizualna przestrzeni, w której zwierzęta są utrzymywane;
(iii)zapobiec wydostawaniu się zwierzęcych odchodów, zużytej ściółki lub paszy lub je 
zminimalizować.
II.2.8. poddano kontroli klinicznej w okresie 24 godzin przed załadunkiem w celu wys yłki do Unii, 
przeprowadzonej przez urzędowego lekarza weterynarii w państwie trzecim pochodzenia lub na 
terytorium pochodzenia, który nie wykrył żadnych objawów wskazujących na wystąpienie chorób, 
w tym odpowiednich chorób umieszczonych w wykazie, o których mowa w załączniku I do 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692, ani nowo występujących chorób.
II.2.9. nie zostały zaszczepione przeciwko pryszczycy i klasycznemu pomorowi świń.
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /479
PAŃST WO Wzór świadectwa SUI -X
II.2.10. pochodzą ze strefy, w której:
II.2.10.1. pryszczycy nie zgłos zono przez:
[co najmniej 24 miesiące przed datą wysyłki zwierząt do Unii.](1)
albo [od dnia …………… (dd/mm/rrrr).](1)(5)
oraz w której szczepienie przeciwko pryszczycy nie było przeprowadzane przez co 
najmniej 12 miesięcy przed datą wysyłki zwierząt do Unii oraz w okresie tym nie 
wprowadzono żadnych zwierząt szczepionych przeciw tej chorobie.
II.2.10.2. zakażenia wirusem księgosuszu nie zgłoszono przez co najmniej 12 miesięcy przed 
datą wysyłki zwierząt do Unii oraz w której szczepienie przeciw tej chorobie nie było 
przeprowadzane przez co najmniej 12 miesięcy i w okresie tym nie wprowadzono 
żadnych zwierząt szczepionych przeciw tej chorobie.
II.2.10.3. nie zgłoszono klasycznego pomoru świń: 
[przez co najmniej 24 miesiące przed datą wysyłki zwierząt do Unii.](1)
albo [od dnia …………… (dd/mm/rrrr) i zwierzęta wchodzące w skład przesyłki 
poddano badaniu –z wynikiem ujemnym – w kierunku wykrycia klasycznego 
pomoru świń, przeprowadzonemu w okresie 30 dni przed datą wysyłki zwierząt 
do Unii;](1)(6)
oraz w której szczepienie przeciw klasycznemu pomorowi świń nie było przeprowadzane 
przez co najmniej 12 miesięcy przed datą wysyłki zwierząt do Unii oraz w okresie tym 
nie wprowadzono żadnych zwierząt szczepionych przeciw tej chorobie.
[II.2.10.4. w ok resie 12 miesięcy przed datą wysyłki zwierząt do Unii nie zgłoszono 
afrykańskiego pomoru świń](1)(7).
II.2.11. pochodzą z zakładu:
II.2.11.1. który jest zarejestrowany przez właściwy organ państwa trzeciego lub terytorium 
pochodzenia i znajduje się pod ko ntrolą takiego organu oraz posiada system służący 
do prowadzenia przez co najmniej 3 lata dokumentacji zawierającej aktualne 
informacje dotyczące:
(i)gatunków, kategorii, liczby i identyfikacji zwierząt w zakładzie;
(ii)przemieszczania zwierząt do i z zakładu;
(iii)upadkowości w zakładzie.
L 113 /480  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO Wzór świadectwa SUI -X
II.2.11.2. w którym odbywają się regularne kontrole stanu zdrowia zwierząt przeprowadzane 
przez lekarza weterynarii w celu wykrycia i zebrania informacji na temat objawów 
wskazujących na wystąpienie chorób, w tym odpowiednich chorób umieszczonych w 
wykazie, o których mowa w załączniku I do rozporządzenia delegowanego (UE) 
2020/692, i nowo występujących chorób, a częstotliwość takich kontroli jest 
proporcjonalna do ryzyka stwarzanego przez dany zakład.
II.2.11.3. który nie był obję ty krajowymi środkami ograniczającymi z powodów związanych ze 
zdrowiem zwierząt, w tym z odpowiednimi chorobami umieszczonymi w wykazie, o 
których mowa w załączniku I do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692, oraz 
nowo występującymi chorobami w chwili wysyłki do Unii.
II.2.11.4. na którego terenie i w którego okolicy w promieniu 10 km, w stosownych 
przypadkach uwzględniając terytorium sąsiedniego państwa, w ciągu co najmniej 30 
dni przed wysyłką zwierząt do Unii nie zgłoszono żadnej z następujących chor ób 
umieszczonych w wykazie: pryszczycy, zakażenia wirusem księgosuszu, klasycznego 
pomoru świń i afrykańskiego pomoru świń.
II.2.11.5. [w którym w ciągu ostatnich 42 dni przed wysyłką do Unii nie zgłoszono zakażenia 
wywoływanego przez Brucella abortus, B. melitensis iB. suis i w którym w okresie 
ostatnich 12 miesięcy przed wysyłką do Unii: 
[stosowano środki bioasekuracji i środki zmniejszające ryzyko, w tym warunki 
przetrzymywania i systemy karmienia, niezbędne do zapobieżenia przenoszeniu 
zakażenia wywoływanego przez Brucella abortus ,B. melitensis iB. suis ze zwierząt 
dzikich należących d o gatunków umieszczonych w wykazie na świnie utrzymywane w 
zakładzie oraz wprowadzano jedynie świnie pochodzące z zakładów stosujących 
równoważne środki bioasekuracji;]](1)
albo [prowadzono nadzór nad zakażeniem wywoływanym przez Brucella abortus ,B. 
melitensis iB. suis u świń utrzymywanych w zakładzie zgodnie z załącznikiem III do 
rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2020/688, przy czym w okresie tym:
-do zakładu wprowadzano wyłącznie świnie z zakładów stosujących 
środki bioasekuracji lub środki n adzoru przewidziane powyżej, oraz
-w przypadku gdy u świń utrzymywanych w zakładzie zgłoszono 
zakażenie wywoływane przez Brucella abortus ,B. melitensis iB. suis ,
wprowadzono środki zgodnie z częścią 1 pkt 3 załącznika II do 
rozporządzenia delegowanego (UE ) 2020/688]].(1)
II.2.11.6. w którym w ciągu co najmniej 30 dni poprzedzających wysyłkę zwierząt do Unii nie 
zgłoszono zakażenia wirusem choroby Aujeszkyego;
[II.2.11.7. w którym w ciągu co najmniej 30 dni poprzedzających wysyłkę zwierząt do Unii nie 
zgłos zono zakażenia wirusem wścieklizny](1)(7);
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /481
PAŃST WO Wzór świadectwa SUI -X
II.2.11.8. w którym w ciągu co najmniej 15 dni poprzedzających wysyłkę zwierząt do Unii nie 
zgłoszono wąglika.
II.2.12. Dodatkowe gwarancje dotyczące chorób kategorii C(1)(8)
[II.2.12.1. zwierzęta:
[II.12.1.1. pochodzą z państwa trzeciego, terytorium lub ich strefy wolnych od 
zakażenia wirusem choroby Aujeszkyego](1)(9);
albo [II.12.1.1. zostały poddane –z wynikiem ujemnym – badaniu 
serologicznemu na obecność przeciwciał przeciwko całemu wirusowi 
choroby Aujeszkyego lub, w razie potrzeby, przeciwciał przeciwko 
białku ADV -gE przy użyciu jednej z metod diagnostycznych 
przewidzianych w części 7 załącznika I do rozporządzenia 
delegowanego (UE) 2020/688, przeprowadzonemu na próbce 
pobranej w okresie 15 dni prze d datą ich wysyłki do Unii.]](1)(7)
Uwag i :
Niniejsze świadectwo przeznaczone jest do celów wprowadzania na terytorium Unii świń i zwierząt z rodziny 
pekariowatych, w tym w przypadku gdy Unia nie jest miejscem ostatecznego przeznaczenia tych zwierząt.
Zgodnie z Umową o wystąpieniu Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej z Unii 
Europejskiej i Europejskiej Wspólnoty Energii Atomowej, w szczególności z art. 5 ust. 4 Protokołu w sprawie 
Irlandii/Irlandii Północnej w związku z załącznikiem 2 do tego protokołu odniesienia do Unii Europejskiej w 
niniejszym świadectwie obejmują Zjednoczone Królestwo w odniesieniu do Irlandii Północnej.
Niniejsze świadectwo zdrowia zwierząt/świadectwo urzędowe wypełnia się zgodnie z uwagami dotyczącymi 
wype łniania świadectw przewidzianymi w rozdziale 4 załącznika I do rozporządzenia wykonawczego Komisji 
(UE) 2020/2235.
Część I:
Rubryka I.27: „System identyfikacji i numer identyfikacyjny”: należy określić system identyfikacji (np. 
kolczyk, tatuaż, transponde r itp. z wykazu w załączniku III do rozporządzenia 
delegowanego (UE) 2019/2035) i indywidualne kody identyfikacyjne zwierząt zgodnie z 
art. 21 ust. 1 rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692.
Część II:
(1)Niepotrzebne skreślić.
(2)Kod strefy zamieszczony w kolumnie 2 w części 1 załącznika II do rozporządzenia wykonawczego (UE) 
2021/404.
(3)Możliwe wyłącznie w przypadku świń.
(4)Data załadunku: nie może być wcześniejsza niż data otrzymania zezwolenia przez strefę na wprowadzanie na 
terytorium Unii lub nie może przy padać w okresie, w którym obowiązują przyjęte przez Unię środki 
ograniczające w odniesieniu do wprowadzania takich zwierząt z tej strefy.
(5)Wyłącznie w przypadku państw z datą otwarcia zgodną z kolumną 8 w części 1 załącznika II do 
rozporządzenia wykonawczeg o (UE) 2021/404.
(6)W przypadku państw z wpisem CSF w kolumnie 6 w części 1 załącznika II do rozporządzenia wykonawczego 
(UE) 2021/404
(7)Ma zastosowanie wyłącznie w przypadku zwierząt kopytnych z rodziny świniowatych.
(8)Jeżeli wymagane przez państwo członkowski e przeznaczenia.
(9)W przypadku państw z wpisem ADV w kolumnie 7 w części 1 załącznika II do rozporządzenia 
wykonawczego (UE) 2021/404 uznanych za wolne od zakażenia wirusem choroby Aujeszkyego lub w 
których prowadzi się zatwierdzony program likwidacji i które spełniają wymogi rozporządzenia (UE) 
2020/688.
(10)Wyłącznie w przypadku państw trzecich wymienionych w art. 13 ust. 2 rozporządzenia wykonawczego (UE) 
2015/1375.
L 113 /482  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO Wzór świadectwa SUI -X
Urzędowy lekarz weterynarii
Imię i nazwisko (wielkimi 
literami)
Data Kwalifikacje i tytu ł
Pieczęć Podpis
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /483
ROZDZIAŁ 7
WZ ÓR ŚWIADECTWA Z DRO WIA ZWIERZĄT/ŚWIADEC TWA URZĘDOWEGO 
DO CELÓW WPROWADZANI A NA TERYTORIUM UNII ŚWIŃ 
PRZEZNACZON YCH DO UB OJU (WZÓR „SUI -Y”)
PAŃST WO Świadectwo zdrowia zwierząt/świadectwo urzędowe dla UECzęść I: Opis przesyłkiI.1. Nadawca/eksporter I.2. Nr referencyjny świadectwa I.2a. Nr referencyjny 
IMSO C
Nazwa
Adres I.3. Właściwy organ centralny K OD  QR
P ań st wo Kod ISO kraju I.4. W ł aściwy organ l okalny
I.5. Odbiorca/importer I.6. Podmiot odpowiedzialny za przesyłkę
Nazwa Nazwa
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.7. Państwo pochodzenia Kod ISO kraju I.9. Państwo przeznaczenia Kod ISO kraju
I.8. Region pochodzenia Kod I.10. Re gi on przeznaczenia Kod
I.11. Mie jsce wysyłki I.12. Miejsce przeznaczenia
Nazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzeniaNazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzenia
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.13. Miejsce załadunku I.14. Data i godzin a wyjazdu
I.15. Środek transportu I.16. Punkt kontroli granicznej wprowadzenia
□S amolot □StatekI.17. Dok u menty towarzyszące
□Kolej □P ojazd drogowy Rodzaj Kod
Oznakow anieP ań st wo Kod ISO kraju
Numer referencyjny dokumentu 
handlow ego
I.18. Warunki transportu □Temperatura otoczenia □S chłodzone □Zamrożone
I.19. Numer pojemnika/plomby
Nr pojemnika Nr plomby 
I.20. C e l ce rtyfikacji
□Ubój
I.21. I.22. □Rynek wewnętrzny
I.23.
L 113 /484  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
I.24. I.25. Łącz n a i lość I.26.
I.27. O pis przesyłki
Kod CN Gat un ek P odgat unek/kategoria P łeć Sy st em  
identyfikacjiNumer identyfi kac yjny Wiek Ilość
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /485
PAŃST WO Wzór świadectwa SUI -YCzęść II: ZaświadczenieII. Informacje dot. zdrowiaII.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b. Nr referencyjny 
IMSO C
II.1. Poświadczenie zdrowia publicznego
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że zwierzęta opisane w 
niniejszym świadectwie:
II.1.1. nie otrzymały:
-stilbenów ani tyreostatyków, 
-substancji estrogennych, androgennych, gestagennych ani beta -agonistów do celów innych 
niż leczenie terapeutyczne lub zootechniczne (zgodnie z definicją w dyrektywie Rady 
96/22/W E).
II.1.2. spełniają gwarancje dotyczące żywych zwierząt i produktów z nich uzyskanych zawarte w 
planach dotyczących pozostałości przedstawionych zgodnie z art. 29 dyrektywy Rady 
96/23/WE, a przedmiotowe zwierzęta wymieniono w decyzji 2011/163/UE w odn iesieniu do 
danego państwa pochodzenia.
(1)(2)(10)[II.1.3. są świniami domowymi pochodzącymi z gospodarstwa oficjalnie uznanego za 
gospodarstwo stosujące kontrolowane warunki w pomieszczeniach inwentarskich 
zgodnie z art. 8 rozporządzenia wykonawczego Komi sji (UE) 2015/1375 albo 
nieodsadzonymi od maciory i mającymi mniej niż 5 tygodni.]
II.2. Poświadczenie zdrowia zwierząt
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że zwierzęta opisane w części I:
II.2.1. pochodzą ze strefy o kodzie: __ __ - __(2), która w dniu wystawienia niniejszego świadectwa jest 
upoważniona do wprowadzania na terytorium Unii świń przeznaczonych do uboju i znajduje się w wykazie 
w części 1 załącznika II do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2021/404 .
II.2.2. są przeznaczone do uboju w Unii.
II.2.3. stale pozostawały:
(i)w strefie, o której mowa w pkt II.2.1, od urodzenia lub przez okres co najmniej 3 miesięcy 
poprzedzających datę ich wysyłki do Unii oraz
(ii)w zakładzie pochodzenia od urodzenia lub przez okre s co najmniej 40 dni poprzedzających datę 
ich wysyłki do Unii, do którego w tym okresie nie wprowadzano żadnych świń ani żadnych 
zwierząt innych gatunków wymienionych w wykazie w odniesieniu do tych samych chorób co 
świnie. 
II.2.4. od urodzenia lub przez okres co najmniej 30 dni poprzedzających datę ich wysyłki do Unii nie 
miały kontaktu ze zwierzętami o niższym statusie zdrowotnym.
II.2.5. nie są przeznaczone do uśmiercenia w ramach krajowego programu likwidacji chorób, z 
uwzględnieniem odpowiednich chorób umieszczonych w wykazie, o których mowa w załączniku I do 
rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2020/692, oraz nowo występujących chorób.
(1)[II.2.6. zostały wysłane bezpośrednio z zakładu pochodzenia do Unii, z pominięciem jakiegokolwiek 
innego zakł adu].
L 113 /486  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO Wzór świadectwa SUI -Y
(1)(3) albo [II.2.6. zostały poddane jednemu gromadzeniu w strefie pochodzenia, spełniającemu 
następujące wymogi:
a)gromadzenie przeprowadzono w zakładzie: 
(i)zatwierdzonym przez właściwy organ państwa trzeciego lub terytorium na 
potrzeby gromadzenia zwierząt kopytnych zgodnie z art. 5 rozporządzenia 
delegowanego Komisji (UE) 2019/2035;
(ii)posiadającym niepowtarzalny numer zatwierdzenia przypisany przez właściwy 
organ państwa trzeciego lub terytorium;
(iii)umieszczonym w tym celu w wykazie przez właściwy organ państwa trzeciego 
lub terytorium wysyłki, włącznie z informacjami określonymi w art. 21 
rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2019/2035;
(iv) spełniającym wymogi przewidziane w art. 8 rozporządzenia delegowanego (UE) 
2020/692;
b)gromadzenie w miejscu gromadzenia nie trwało dłużej niż 6 dni.]
II.2.7. nie zostały rozładowane w żadnym miejscu, które nie spełnia wymogów określonych w pkt II.2.12, 
odkąd zostały wysłane ze swojego zakładu pochodzenia, aż do chwili ich wysyłki do Unii i w tym 
okresie nie miał y kontaktu ze zwierzętami o niższym statusie zdrowotnym. 
II.2.8. zostały załadowane w celu wysyłki do Unii w dniu ___/___/____ (dd/mm/rrrr)(4) do środka 
transportu, który oczyszczono i zdezynfekowano przed załadunkiem z użyciem środka 
dezynfekującego dozw olonego przez właściwy organ państwa trzeciego lub terytorium, 
skonstruowanego w taki sposób, aby: 
(i)zwierzęta nie mogły wydostać się ani wypaść;
(ii)możliwa była kontrola wizualna przestrzeni, w której zwierzęta są utrzymywane;
(iii)zapobiec wydostawaniu się zwierz ęcych odchodów, zużytej ściółki lub paszy lub je 
zminimalizować.
II.2.9. poddano kontroli klinicznej w okresie 24 godzin przed załadunkiem w celu wysyłki do Unii, 
przeprowadzonej przez urzędowego lekarza weterynarii w państwie trzecim pochodzenia lub na 
terytorium pochodzenia, który nie wykrył żadnych objawów wskazujących na wystąpienie chorób, 
w tym odpowiednich chorób umieszczonych w wykazie, o których mowa w załączniku I do 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692, ani nowo występujących chorób.
II.2.1 0.nie zostały zaszczepione przeciwko pryszczycy i klasycznemu pomorowi świń.
II.2.11. pochodzą ze strefy, w której:
II.2.11.1. pryszczycy nie zgłoszono przez: 
[co najmniej 24 miesiące przed datą wysyłki zwierząt do Unii.](1)
albo [od dnia …………… (dd/mm/rrrr).](1)(5)
oraz w której szczepienie przeciwko pryszczycy nie było przeprowadzane przez co najmniej 
12 miesięcy przed datą wysyłki zwierząt do Unii oraz w okresie tym nie wprowadzono 
żadnych zwierząt szczepionych przeciw tej chorobie.
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /487
PAŃST WO Wzór świadectwa SUI -Y
II.2.11.2 .zakażenia wirusem księgosuszu nie zgłoszono przez co najmniej 12 miesięcy przed datą 
wysyłki zwierząt do Unii oraz w której szczepienie przeciw tej chorobie nie było 
przeprowadzane przez okres co najmniej ostatnich 12 miesięcy przed datą wysyłki 
zwierząt do Unii i w okresie tym nie wprowadzono żadnych zwierząt szczepionych 
przeciw tej chorobie.
II.2.11.3. nie zgłoszono klasycznego pomoru świń: 
[przez co najmniej 24 miesiące przed datą wysyłki zwierząt do Unii.](1)
albo [od dnia …………… (dd/mm/rrrr) i zwierzęta wchodzące w skład przesyłki poddano 
badaniu –z wynikiem ujemnym – w kierunku wykrycia klasycznego pomoru świń, 
przeprowadzonemu w okresie 30 dni przed datą wysyłki zwierząt do Unii;](1)(6)
oraz w której szczepienie przeciw klasycznemu pomorowi świń nie było przeprowadzane 
przez co najmniej 12 miesięcy przed datą wysyłki zwierząt do Unii oraz w okresie tym nie 
wprowadzono żadnych zwierząt szczepionych przeciw tej chorobie.
[II.2.11.4. w okresie 12 miesięcy przed datą wysyłki zwierząt do Unii nie zgłoszono afrykańskiego 
pomoru świń](1)(7).
II.2.12. pochodzą z zakładu:
II.2.12.1. który jest zarejestrowany przez właściwy organ państwa trzeciego lub terytorium 
pochodzenia i znajduje się pod kontrolą takiego organu oraz posiada system służący do 
prowa dzenia przez co najmniej 3 lata dokumentacji zawierającej aktualne informacje 
dotyczące:
(i)gatunków, kategorii, liczby i identyfikacji zwierząt w zakładzie;
(ii)przemieszczania zwierząt do i z zakładu;
(iii)upadkowości w zakładzie.
II.2.12.2. w którym odbywają się r egularne kontrole stanu zdrowia zwierząt przeprowadzane przez 
lekarza weterynarii w celu wykrycia i zebrania informacji na temat objawów 
wskazujących na wystąpienie chorób, w tym odpowiednich chorób umieszczonych w 
wykazie, o których mowa w załączniku I do rozporządzenia delegowanego (UE) 
2020/692, i nowo występujących chorób, a częstotliwość takich kontroli jest 
proporcjonalna do ryzyka stwarzanego przez dany zakład.
II.2.12.3. który nie był objęty krajowymi środkami ograniczającymi z powodów związanych ze
zdrowiem zwierząt, w tym z odpowiednimi chorobami umieszczonymi w wykazie, o 
których mowa w załączniku I do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692, oraz 
nowo występującymi chorobami w chwili wysyłki do Unii.
II.2.12.4. na którego terenie i w którego ok olicy w promieniu 10 km, w stosownych przypadkach 
uwzględniając terytorium sąsiedniego państwa, w ciągu co najmniej 30 dni przed 
wysyłką zwierząt do Unii nie zgłoszono żadnej z następujących chorób umieszczonych 
w wykazie: pryszczycy, zakażenia wirusem ksi ęgosuszu, klasycznego pomoru świń i 
afrykańskiego pomoru świń.
II.2.12.5. [w którym w ciągu ostatnich 42 dni przed wysyłką do Unii nie zgłoszono zakażenia 
wywoływanego przez Brucella abortus, B. melitensis iB. suis i w którym w okresie 12 
miesięcy przed w ysyłką do Unii: 
L 113 /488  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO Wzór świadectwa SUI -Y
[stosowano środki bioasekuracji i środki zmniejszające ryzyko, w tym warunki 
przetrzymywania i systemy karmienia, niezbędne do zapobieżenia przenoszeniu 
zakażenia wywoływanego przez Brucella abortus ,B. melitensis iB. suis ze 
zwierząt dzikich należących do gatunków umieszczonych w wykazie na świnie 
utrzymywane w zakładzie oraz wprowadzano jedynie świnie pochodzące z 
zakładów stosujących równoważne środki bioasekuracji;]](1)
albo [prowadzono nadzór nad zakażeniem wywoływanym przez Bruce lla abortus ,B. 
melitensis iB. suis u świń utrzymywanych w zakładzie zgodnie z załącznikiem 
III do rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2020/688, przy czym w 
okresie tym:
-do zakładu wprowadzano wyłącznie świnie z zakładów stosujących środki 
bioasekuracji lub środki nadzoru przewidziane powyżej, oraz
-w przypadku gdy u świń utrzymywanych w zakładzie zgłoszono zakażenie 
wywoływane przez Brucella abortus ,B. melitensis iB. suis , wprowadzono 
środki zgodnie z częścią 1 pkt 3 załącznika II do rozpo rządzenia 
delegowanego (UE) 2020/688].(1)
II.2.12.6. w którym w ciągu co najmniej 30 dni poprzedzających wysyłkę zwierząt do Unii nie 
zgłoszono zakażenia wirusem choroby Aujeszkyego;
[II.2.12.7. w którym w ciągu co najmniej 30 dni poprzedzających wysyłkę zwierząt do Unii nie 
zgłoszono zakażenia wirusem wścieklizny](1)(7);
II.2.12.8. w którym w ciągu co najmniej 15 dni poprzedzających wysyłkę zwierząt do Unii nie 
zgłoszono wąglika.
[[II.2.13. pochodzą z państwa trzeciego, terytorium lub ich strefy wolnych od zakażenia wirusem 
choroby Aujeszkyego](1)(9);
albo [II.2.13. zostały poddane –z wynikiem ujemnym – badaniu serologicznemu na obecność przeciwciał 
przeciwko całemu wirusowi choroby Aujeszkyego lub, w razie potrzeby, przeciwciał 
przeciwko białku ADV -gE przy użyciu jednej z metod diagnostycznych przewidzianych w 
części 7 załącznika I do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/688, przeprowadzonemu 
na próbce pobranej w okresie 15 dni przed datą ich wysyłki do Unii.](1)(7)](1)(8)
Uwag i :
Niniejsze świadectwo jest przeznaczone dla świń i zwierząt z rodziny pekariowatych, które zostaną poddane 
ubojowi w Unii.
Zgodnie z Umową o wystąpieniu Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej z Unii 
Europejskiej i Europejskiej Wspólnoty Energii Atomowej, w szczególności z art. 5 ust. 4 Protokołu w sprawie 
Irlandii/Irlandii Północnej w związku z załącznikiem 2 do tego protokołu odniesienia do Unii Europejskiej w 
niniejszym świadectwie obejmują Zjednoczone Królestwo w odniesieniu do Irlandii Północnej.
Niniejsze świadectwo zdrowia zwierząt/świadectwo urzędowe wypełnia się zgodnie z uwagami dotyczącymi 
wypełniania świadectw przewidzianymi w rozdziale 4 załącznika I do rozporządzenia wykonawczego Komisji 
(UE) 2020/2235.
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /489
PAŃST WO Wzór świadectwa SUI -Y
Część I:
Rubryka I.27: „Sys tem identyfikacji i numer identyfikacyjny”: należy określić system identyfikacji (np. 
kolczyk, tatuaż, transponder itp. z wykazu w załączniku III do rozporządzenia 
delegowanego (UE) 2019/2035) i indywidualne kody identyfikacyjne zwierząt zgodnie z 
art. 21 ust. 1 rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692.
Część II:
(1)Niepotrzebne skreślić.
(2)Kod strefy zamieszczony w kolumnie 2 w części 1 załącznika II do rozporządzenia wykonawczego Komisji 
(UE) 2021/404.
(3)Możliwe wyłącznie w przypadku świń.
(4)Data załadunku: nie może być wcześniejsza niż data otrzymania zezwolenia przez strefę na wprowadzanie na 
terytorium Unii lub nie może przypadać w okresie, w którym obowiązują przyjęte przez Unię środki 
ograniczające w odniesieniu do wprowadzania takich zwierząt z tej strefy.
(5)Wyłą cznie w przypadku państw z datą otwarcia zgodną z kolumną 8 w części 1 załącznika II do 
rozporządzenia wykonawczego (UE) 2021/404.
(6)W przypadku państw z wpisem CSF w kolumnie 6 w części 1 załącznika II do rozporządzenia wykonawczego 
(UE) 2021/404.
(7)Ma zastos owanie wyłącznie w przypadku zwierząt kopytnych z rodziny świniowatych.
(8)Ma zastosowanie wyłącznie wówczas, gdy państwo członkowskie przeznaczenia lub Szwajcaria –zgodnie z 
umową między Wspólnotą Europejską a Konfederacją Szwajcarską dotyczącą handlu produ ktami rolnymi 
(Dz.U. L 114 z 30.4.2002) ma albo status obszaru wolnego od chorób odnośnie do odpowiedniej choroby 
kategorii C, albo zatwierdzony program likwidacji choroby.
(9)W przypadku państw z wpisem ADV w kolumnie 7 w części 1 załącznika II do rozporządz enia (UE) 
2021/404 uznanych za wolne od zakażenia wirusem choroby Aujeszkyego lub w których prowadzi się 
zatwierdzony program likwidacji i które spełniają wymogi rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/688.
(10)Wyłącznie w przypadku państw trzecich wymienio nych w art. 13 ust. 2 rozporządzenia wykonawczego (UE) 
2015/1375.
Urzędowy lekarz weterynarii
Imię i nazwisko (wielkimi 
literami)
Data Kwalifikacje i tytuł
Pieczęć Podpis
L 113 /490  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
ROZDZIAŁ 8
WZ ÓR ŚWIADECTWA Z DRO WIA ZWIERZĄT/ŚWIADEC TWA URZĘDOWEGO 
DO CELÓW WPROWADZANIA N A TERYTORIUM UNII ZW IERZ ĄT Z  RODZ IN 
WIDŁOROGOWATYCH, WOŁ OWATYCH (INNYCH NIŻ BYDŁO, OWCE I 
KOZY), ŻYRAFOWATYCH, PIŻMOWCOWATYCH I KAN CZYLOWATYCH 
(WZÓR „RUM”)
PAŃST WO Świadectwo zdrowia zwierząt/świadectwo urzędowe dla UECzęść I: Opis przesyłkiI.1. Nadawca/eksporter I.2. Nr referencyjny świadectwa I.2a. Nr referencyjny 
IMSO C
Nazwa
Adres I.3. Właściwy organ centralny K OD  QR
P ań st wo Kod ISO kraju I.4. W ł aściwy organ l okalny
I.5. Odbiorca/importer I.6. Podmiot odpowiedzialny za przesyłkę
Nazwa Nazwa
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.7. Państwo pochodzenia Kod ISO kraju I.9. Państwo przeznaczenia Kod ISO kraju
I.8. Region pochodzenia Kod I.10. Re gi on przeznaczenia Kod
I.11. Mie jsce wysyłki I.12. Miejsce przeznaczenia
Nazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzeniaNazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzenia
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.13. Miejsce załadunku I.14. Data i godzin a wyjazdu
I.15. Środek transportu I.16. Punkt kontroli granicznej wprowadzenia
□S amolot □StatekI.17. Dok u menty towarzyszące
□Kolej □P ojazd drogowy Rodzaj Kod
Oznakow anieP ań st wo Kod ISO kraju
Numer referencyjny dokumentu 
handlow ego
I.18. Warunki transportu □Temperatura otoczenia □S chłodzone □Zamrożone
I.19. Numer pojemnika/plomby
Nr pojemnika Nr plomby 
I.20. C e l ce rtyfikacji
□Dalsze utrzymywanie
□Cyrk objazdow y/grupy 
zwierząt tresowanych
□Zakład kwarantanny □W y st awa
I.21. □Do celów  tranz ytu I.22. □Rynek wewnętrzny
Państwo trzecie Kod ISO kraju I.23.
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /491
I.24. I.25. Łącz n a i lość I.26.
I.27. O pis przesyłki
Kod CN Gat un ek P odgat unek/kategoria P łeć Sy st em  
identyfikacjiNumer identyfi kac yjny Wiek Ilość
L 113 /492  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO Wzór świadectwa RUMCzęść II: ZaświadczenieII. Informacje dot. zdrowiaII.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b. Nr referencyjny 
IMSO C
II.1. Poświadczenie zdrowia publicznego [*należy wykreślić, jeżeli Unia nie jest miejscem ostatecznego 
przeznaczenia zwierząt]
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że zwierzęta opisane w 
niniejszym świadectwie:
II.1.1. nie otrzymały:
− stilbenów ani tyreostatyków, 
− substancji estrogennych, androgennych, gestagennych ani beta -agonistów do celów 
innych niż leczenie terapeutyczne lub zootechniczne (zgodnie z definicją w dyrektywie 
Rady 96/22/WE).
II.1.2. spełniają gwarancje dotyczące żywych zwierząt i produktów z nich uzyskanych zawarte w 
planach dotyczących pozostałości przedstawionych zgodnie z art. 29 dyrektywy Rady 96/23/WE, 
a przedmiotowe zwierzęta wymieniono w decyzji Komisji 2011/163/UE w odniesieniu do 
danego państwa pocho dzenia.
II.2. Poświadczenie zdrowia zwierząt
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że zwierzęta opisane w części I:
II.2.1. pochodzą ze strefy o kodzie: __ __ - __(2), która w dniu wystawienia niniejszego świadectwa jest 
upoważniona do wprowadzania na terytorium Unii zwierząt kopytnych z rodzin 
widłorogowatych, wołowatych, żyrafowatych, piżmowcowatych i kanczylowatych i znajduje się 
w wykazie w części 1 załącznika II d o rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2021/404 .
II.2.2. stale pozostawały:
(i)w strefie, o której mowa w pkt II.2.1, od urodzenia lub przez okres co najmniej 6 miesięcy 
poprzedzających datę wysyłki do Unii oraz
(ii)w zakładzie pochodzenia od urodzenia lub pr zez okres co najmniej 40 dni poprzedzających 
datę ich wysyłki do Unii, do którego w tym okresie nie wprowadzano żadnych zwierząt 
kopytnych z rodzin widłorogowatych, wołowatych, żyrafowatych, piżmowcowatych i 
kanczylowatych ani żadnych zwierząt innych gatun ków wymienionych w wykazie w 
odniesieniu do tych samych chorób co zwierzęta kopytne z rodzin widłorogowatych, 
wołowatych, żyrafowatych, piżmowcowatych i kanczylowatych. 
II.2.3. od urodzenia lub przez okres co najmniej 6 miesięcy poprzedzających datę wysył ki do Unii nie 
miały kontaktu ze zwierzętami o niższym statusie zdrowotnym.
II.2.4. nie są przeznaczone do uśmiercenia w ramach krajowego programu likwidacji chorób, z 
uwzględnieniem odpowiednich chorób umieszczonych w wykazie, o których mowa w załączniku I
do rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2020/692, oraz nowo występujących chorób.
II.2.5. zostały wysłane bezpośrednio z zakładu pochodzenia do Unii, z pominięciem jakiegokolwiek innego 
zakładu.
II.2.6. nie zostały rozładowane w żadnym miejscu, które nie spełnia wymogów określonych w pkt II.2.11, 
odkąd zostały wysłane ze swojego zakładu pochodzenia, aż do chwili ich wysyłki do Unii i w tym 
okresie nie miały kontaktu ze zwierzętami o niższym statusie zdrowotnym.
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /493
PAŃST WO Wzór świadectwa RUM
II.2.7. zostały załadowane w celu wysyłki do Unii w dniu ___/___/____ (dd/mm/rrrr)(3) do środka 
transportu, który oczyszczono i zdezynfekowano przed załadunkiem z użyciem środka 
dezynfekującego dozwolonego przez właściwy organ państwa trzeciego lub terytorium, 
skonstruowanego w taki sposób, aby: 
(i)zwierzęta nie mogły wydostać się ani wypaść;
(ii)możliwa była kontrola wizualna przestrzeni, w której zwierzęta są utrzymywane;
(iii)zapobiec wydostawaniu się zwierzęcych odchodów, zużytej ściółki lub paszy lub je 
zminimalizować.
II.2.8. poddano kontroli kl inicznej w okresie 24 godzin przed załadunkiem w celu wysyłki do Unii, 
przeprowadzonej przez urzędowego lekarza weterynarii w państwie trzecim pochodzenia lub na 
terytorium pochodzenia, który nie wykrył żadnych objawów wskazujących na wystąpienie chorób, w
tym odpowiednich chorób umieszczonych w wykazie, o których mowa w załączniku I do 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692, ani nowo występujących chorób.
II.2.9. nie zostały zaszczepione przeciwko:
(i)pryszczycy, zakażeniu wirusem księgosuszu, zakażeniu wirusem gorączki doliny Rift, zakażeniu 
wywoływanemu przez Mycoplasma mycoides subsp. mycoides SC (zaraza płucna bydła), zarazie 
płucnej kóz, zakażeniu kompleksem Mycobacterium tuberculosis (M. bovis, M. caprae iM. 
tuberculosis ) i zakażeniu wywoływanemu przez Brucella abortus, B. melitensis iB. suis oraz
(ii)zakażeniu wirusem choroby niebieskiego języka (serotypy 1 –24) z wykorzys taniem żywej 
szczepionki w okresie 60 dni poprzedzających ich wysyłkę do Unii.
II.2.10. pochodzą ze strefy:
II.2.10.1. w której:
(i)pryszczycy nie zgłoszono przez: 
[co najmniej 24 miesiące przed datą wysyłki do Unii](1) 
albo [od dnia __/__/____ (dd/mm/rrrr)](1)(4)
(ii)szczepienie przeciw pryszczycy nie było przeprowadzane przez co najmniej 12 
miesięcy przed datą wysyłki do Unii oraz w okresie tym nie wprowadzono żadnych 
zwierząt szczepionych przeciw pryszczycy.
II.2.10.2. w okresie 12 miesięcy przed wysyłką do Unii nie zgłoszono zakażenia wirusem 
księgosuszu, [zakażenia wirusem gorączki doliny Rift](1)(5), [zakażenia wywoływanego przez 
Mycoplasma mycoides subsp. mycoides SC (zaraza płucna bydła)](1)(6)[i zarazy płucnej 
kóz](1)(7) oraz w okresie tym:
(i)nie przeprowadzono szczepienia przeciwko tym chorobom oraz 
(ii)nie wprowadzono zwierząt szczepionych przeciwko tym chorobom.
[II.2.10.3. która jest wolna od zakażenia wirusem choroby niebieskiego języka (serotypy 1 –
24)](1)(8)
albo [II.2.10.3. która jest sezonowo wolna od zakażenia wirusem choroby niebieskiego języka 
(serotypy 1 –24): 
[II.2.10.3.1. przez co najmniej 60 dni przed datą wysyłki zwierząt do Unii.](1)(9)
L 113 /494  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO Wzór świadectwa RUM
albo [II.2.10.3.1. przez co najmniej 28 dni przed datą wysyłki zwierząt do Unii i zwierzęta 
zostały poddane, z wynikiem ujemnym, badaniu serologicznemu zgodnie z art. 9 lit. 
b) rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692 przeprowadzonemu na próbkach 
pobranych co najmniej po upływie 28 dni od wprowadzenia zwierzęcia do strefy 
sezonowo wolnej od choroby.] (1)(9)
albo [II.10.3.1. przez co najmniej 14 dni przed datą wysyłki zwierząt do Unii i przeszły z 
wynikiem ujemnym badanie metodą PCR przeprowadzone na próbkach po branych co 
najmniej po upływie 14 dni od wprowadzenia zwierzęcia do strefy sezonowo wolnej 
od choroby.](1)(9)
albo [II.2.10.3. nie jest wolna od zakażenia wirusem choroby niebieskiego języka (serotypy 1 –
24), a zwierzęta zostały zaszczepione przeciwko wsz ystkim serotypom (1 –24) wirusa choroby 
niebieskiego języka, które zgłoszono w ciągu ostatnich 2 lat w tej strefie, i pozostają one w 
okresie działania szczepionki gwarantowanym w specyfikacji szczepionki oraz 
[II.2.10.3.1. zostały zaszczepione ponad 60 dni przed datą wysyłki zwierząt do Unii.]](1)
albo [II.2.10.3.1. zostały zaszczepione szczepionką inaktywowaną i przeszły z wynikiem ujemnym 
badanie metodą PCR przeprowadzone na próbkach pobranych co najmniej po upływie 14 dni 
od daty rozpoczęcia okresu działania szczepionki określonego w specyfikacji szczepionki.]](1)
albo [II.2.10.3. nie jest wolna od zakażenia wirusem choroby niebieskiego języka (serotypy 1 –24), a 
zwierzęta przeszły z wynikiem dodatnim badanie serologiczne, które pozwala wykryć swoist e 
przeciwciała przeciw wszystkim serotypom (1 –24) wirusa choroby niebieskiego języka, które 
zgłoszono w ciągu ostatnich 2 lat w tej strefie, oraz:
[II.2.10.3.1. badanie serologiczne zostało przeprowadzone na próbkach pobranych co 
najmniej 60 dni przed dat ą wysyłki zwierząt do Unii.]](1)
albo [II.2.10.3.1. badanie serologiczne zostało przeprowadzone na próbkach pobranych co 
najmniej 30 dni przed datą wysyłki zwierząt do Unii i zwierzęta zostały poddane –z
wynikiem ujemnym – badaniu metodą PCR przeprowadzo nemu na próbkach pobranych nie 
wcześniej niż 14 dni przed datą wysyłki do Unii. ]](1)
II.2.11. pochodzą z zakładu:
II.2.11.1. który jest zarejestrowany przez właściwy organ państwa trzeciego lub terytorium 
pochodzenia i znajduje się pod kontrolą takiego or ganu oraz posiada system służący do 
prowadzenia przez co najmniej 3 lata dokumentacji zawierającej aktualne informacje 
dotyczące:
(i)gatunków, kategorii, liczby i identyfikacji zwierząt w zakładzie;
(ii)przemieszczania zwierząt do i z zakładu;
(iii)upadkowości w zakła dzie.
II.2.11.2. w którym odbywają się regularne kontrole stanu zdrowia zwierząt przeprowadzane przez 
lekarza weterynarii w celu wykrycia i zebrania informacji na temat objawów wskazujących 
na wystąpienie chorób, w tym odpowiednich chorób umieszczonych w wykazie, o których 
mowa w załączniku I do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692, i nowo 
występujących chorób, a częstotliwość takich kontroli jest proporcjonalna do ryzyka 
stwarzanego przez dany zakład.
II.2.11.3. który nie był objęty krajowymi środkam i ograniczającymi z powodów związanych ze 
zdrowiem zwierząt, w tym z odpowiednimi chorobami umieszczonymi w wykazie, o 
których mowa w załączniku I do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692, oraz nowo 
występującymi chorobami w chwili wysyłki do Unii.
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /495
PAŃST WO Wzór świadectwa RUM
II.2.11.4. na którego terenie i w którego okolicy w promieniu 10 km, w stosownych przypadkach 
uwzględniając terytorium sąsiedniego państwa, w ciągu co najmniej 30 dni przed wysyłką 
do Unii nie zgłoszono żadnej z następujących chorób umieszczonych w wykazie :
−pryszczyca, 
−zakażenie wirusem księgosuszu,
−[zakażenie wirusem gorączki doliny Rift](1)(5),
−[zakażenie wywoływane przez Mycoplasma mycoides subsp. mycoides SC (zaraza 
płucna bydła)](1)(6) 
−[zaraza płucna kóz](1)(7)
[II.2.11.5. na którego terenie i w którego okolicy w promieniu 150 km, w stosownych przypadkach 
uwzględniając terytorium sąsiedniego państwa, w ciągu co najmniej 2 lat przed datą wysyłki do Unii 
nie zgłoszono zakażenia wirusem krwotocznej choroby zwierzyny płowej.](1)
albo [II.2.11.5. zloka lizowanego w strefie sezonowo wolnej od zakażenia wirusem krwotocznej choroby 
zwierzyny płowej.](1)(10)
II.2.11.6. w którym w ciągu 42 dni poprzedzających wysyłkę do Unii u zwierząt utrzymywanych 
należących do gatunków umieszczonych w wykazie nie zgłoszon o zakażenia 
kompleks em Mycobacterium tuberculosis (M. bovis ,M. caprae iM. tuberculosis )
II.2.11.7. w którym w ciągu 42 dni poprzedzających wysyłkę do Unii u zwierząt utrzymywanych 
należących do gatunków umieszczonych w wykazie nie zgłoszono zakażenia 
wywoływanego przez Brucella abortus, B. melitensis i B. suis .
[II.2.11.8. w którym w ciągu co najmniej 30 dni poprzedzających wysyłkę do Unii nie zgłoszono 
zakażenia wirusem wścieklizny].(1)(11)
II.2.11.9. w którym w ciągu co najmniej 15 dni poprzedzających wysyłkę do Unii nie zgłoszono 
wąglika.
II.2.11.10. w którym przez co najmniej 30 dni poprzedzających wysyłkę do Unii nie zgłoszono 
surry (Trypanosoma evansi ), a jeśli chorobę tę zgłoszono w zakładzie pochodzenia w 
ciągu ostatnich 2 lat poprzedzających wysy łkę do Unii, zakład dotknięty chorobą 
podlegał ograniczeniom do czasu usunięcia zakażonych zwierząt z zakładu i poddania 
pozostałych zwierząt w zakładzie badaniu –z wynikiem ujemnym – w kierunku 
zakażenia surrą ( Trypanosoma evansi ), jak opisano w części 3 załącznika I do 
rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2020/688, przeprowadzonemu na próbkach 
pobranych co najmniej 6 miesięcy po usunięciu zakażonych zwierząt z zakładu.
Uwag i :
Niniejsze świadectwo przeznaczone jest do celów wprowadzania na terytorium Unii zwierząt z rodzin 
widłorogowatych, wołowatych (innych niż bydło, owce i kozy), żyrafowatych, piżmowcowatych i 
kanczylowatych, w tym w przypadku gdy Unia nie jest miejscem ostatecznego przeznaczenia tych zwierząt.
Zgodnie z Umową o wystąpieniu Zjednoc zonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej z Unii 
Europejskiej i Europejskiej Wspólnoty Energii Atomowej, w szczególności z art. 5 ust. 4 Protokołu w sprawie 
Irlandii/Irlandii Północnej w związku z załącznikiem 2 do tego protokołu odniesienia do Unii Europejskiej w 
niniejszym świadectwie obejmują Zjednoczone Królestwo w odniesieniu do Irlandii Północnej.
Niniejsze świadectwo zdrowia zwierząt/świadectwo urzędowe wypełnia się zgodnie z uwagami dotyczącymi 
wypełniania świadectw przewidzianymi w ro zdziale 4 załącznika I do rozporządzenia wykonawczego Komisji 
(UE) 2020/2235.
L 113 /496  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO Wzór świadectwa RUM
Część I:
Rubryka I.27: „System identyfikacji i numer identyfikacyjny”: należy określić system identyfikacji (np. 
kolczyk, tatuaż, transponder itp. z wykazu w załączniku III do rozporządzenia 
delegowanego Komisji (UE) 2019/2035) i indywidualne kody identyfikacyjne zwierząt 
zgodnie z art. 21 ust. 1 rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692.
Część II:
(1)Niepotrzebne skreślić.
(2)Kod strefy zamieszczony w kolumnie 2 w części 1 załączni ka II do rozporządzenia wykonawczego (UE) 
2021/404.
(3)Data załadunku: wprowadzanie tych zwierząt nie jest dozwolone w przypadku, gdy zwierzęta zostały 
załadowane do wysyłki do Unii przed datą uzyskania zezwolenia na wprowadzenie na terytorium Unii przez 
pańs two trzecie, jego terytorium lub strefę, o których mowa w pkt II.2.1, albo w okresie stosowania przez 
Unię środków ograniczających skierowanych przeciw wprowadzaniu tych zwierząt z tego państwa trzeciego, 
jego terytorium lub strefy.
(4)Wyłącznie w przypadku p aństw z datą otwarcia zgodną z kolumną 8 w części 1 załącznika II do 
rozporządzenia wykonawczego (UE) 2021/404.
(5)Nie ma zastosowania w przypadku zwierząt kopytnych z rodziny kanczylowatych.
(6)Ma zastosowanie wyłącznie w przypadku zwierząt kopytnych gatunku Syncerus cafer.
(7)Ma zastosowanie wyłącznie w przypadku zwierząt kopytnych gatunku Gazella spp.
(8)W przypadku państw z wpisem BTV w części 1 załącznika II do rozporządzenia wykonawczego (UE) 
2021/404
(9)W przypadku państw z wpisem SF -BTV w części 1 załącznika II do rozporządzenia wykonawczego (UE) 
2021/404.
(10)W przypadku państw z wpisem SF -EHD w części 1 załącznika II do rozporządzenia wykonawczego (UE) 
2021/404.
(11)Ma zastosowanie wyłącznie w przypadku zwierząt kopytnych z rodziny wołowatych.
Urzędowy lekarz weteryna rii
Imię i nazwisko (wielkimi 
literami)
Data Kwalifikacje i tytuł
Pieczęć Podpis
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /497
ROZDZIAŁ 9
WZ ÓR ŚWIADECTWA Z DRO WIA ZWIERZĄT DO CELÓ W WPROWADZANIA 
NA TERY TORIUM UNII Z WIERZ ĄT Z  RODZ IN TAP IROWATYCH, 
NOSOROŻCOWATYCH I SŁ ONIOWATYCH (WZÓR „RHINO”)
PAŃST WO Świadectwo zdrowia zwierząt dla UECzęść I: Opis przesyłkiI.1. Nadawca/eksporter I.2. Nr referencyjny świadectwa I.2a. Nr referencyjny 
IMSO C
Nazwa
Adres I.3. Właściwy organ centralny K OD  QR
P ań st wo Kod ISO kraju I.4. W ł aściwy organ l okalny
I.5. Odbiorca/importer I.6. Podmiot odpowiedzialny za przesyłkę
Nazwa Nazwa
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.7. Państwo pochodzenia Kod ISO kraju I.9. Państwo przeznaczenia Kod ISO kraju
I.8. Region pochodzenia Kod I.10. Region przeznaczenia Kod
I.11. Mie jsce wysyłki I.12. Miejsce przeznaczenia
Nazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzeniaNazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzenia
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.13. Miejsce załadunku I.14. Data i godzin a wyjazdu
I.15. Środek transportu I.16. Punkt kontroli granicznej wprowadzenia
□S amolot □StatekI.17. Dok u menty towarzyszące
□Kolej □P ojazd drogowy Rodzaj Kod
Oznakow anieP ań st wo Kod ISO kraju
Numer referencyjny dokumentu 
handlow ego
I.18. Warunki transportu □Temperatura otoczenia □S chłodzone □Zamrożone
I.19. Numer pojemnika/plomby
Nr pojemnika Nr plomby 
I.20. C e l ce rtyfikacji
□Dalsze ut rzymywanie
□Cyrk objazdow y/grupy 
zwierząt tresowanych
□Zakład kwarantanny □W y st awa
I.21. □Do celów  tranz ytu I.22. □Rynek wewnętrzny
Państwo trzecie Kod ISO kraju I.23.
L 113 /498  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
I.24. I.25. Łącz n a i lość I.26.
I.27. O pis przesyłki
Kod CN Gat un ek P odgat unek/kategoria P łeć Sy st em  
identyfikacjiNumer identyfi kac yjny Wiek Ilość
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /499
PAŃST WO Wzór świadectwa RHINOCzęść II: ZaświadczenieII. Informacje dot. zdrowiaII.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b. Nr referencyjny 
IMSO C
II.1. Poświadczenie zdrowia zwierząt
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że zwierzęta opisane w części 
I:
II.1.1. pochodzą ze strefy o kodzie: __ __ -__(2), która w dniu wystawienia niniejszego świadectwa jest 
upoważniona do wprowadzania na terytorium Unii zwierząt z rodzin tapirowatych, 
nosorożcowatych i słoniowatych i znajduje się w wykazie w części 1 załącznika II do 
rozporządzenia wykonawczego Komisji (U E) 2021/404 .
II.1.2. stale pozostawały:
(i)w strefie, o której mowa w pkt II.1.1, od urodzenia lub przez okres co najmniej 6 miesięcy 
poprzedzających datę wysyłki do Unii oraz
(ii)w zakładzie pochodzenia od urodzenia lub przez okres co najmniej 40 dni poprzedzają cych datę 
wysyłki do Unii, w którym to okresie nie wprowadzono żadnych zwierząt.
II.1.3. od urodzenia lub przez okres co najmniej 6 miesięcy poprzedzających datę wysyłki do Unii nie 
miały kontaktu ze zwierzętami o niższym statusie zdrowotnym.
II.1.4. nie s ą przeznaczone do uśmiercenia w ramach krajowego programu likwidacji chorób, z 
uwzględnieniem chorób umieszczonych w wykazie oraz nowo występujących chorób.
II.1.5. zostały wysłane bezpośrednio z zakładu pochodzenia do Unii, z pominięciem jakiegokolwiek 
innego zakładu.
II.1.6. zostały załadowane w celu wysyłki do Unii w dniu ___/___/____ (dd/mm/rrrr)(3) do środka 
transportu, który oczyszczono i zdezynfekowano przed załadunkiem z użyciem środka 
dezynfekującego dozwolonego przez właściwy organ państwa trzecie go lub terytorium, 
skonstruowanego w taki sposób, aby: 
(i)zwierzęta nie mogły wydostać się ani wypaść;
(ii)możliwa była kontrola wizualna przestrzeni, w której zwierzęta są utrzymywane;
(iii)zapobiec wydostawaniu się zwierzęcych odchodów, zużytej ściółki lub paszy lub je 
zminimalizować.
II.1.7. poddano kontroli klinicznej z wynikiem ujemnym, przeprowadzonej przez urzędowego lekarza 
weterynarii w państwie trzecim pochodzenia lub na terytorium pochodzenia lub w ich strefie w 
okresie 24 godzin przed załadunkiem w celu wysyłki do Unii, aby wykryć objawy wskazujące na 
wystąpienie chorób, w tym odpowiednich chorób umieszczonych w wykazie, o których mowa w 
załączniku I do rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2020/692, oraz nowo występujących 
chorób.
II.1.8. nie zostały zaszczepione przeciwko [pryszczycy i] (1)(4)zakażeniu wirusem gorączki doliny Rift.
II.1.9. pochodzą ze strefy:
[II.1.9.1. w której: 
(i)pryszczycy nie zgłoszono przez: 
[co najmniej 24 miesiące przed datą wysyłki zwierząt do Unii](1) 
albo [od dnia __/__/____ (dd/mm/rrrr)](1)(5)
(ii)szczepienie przeciw pryszczycy nie było przeprowadzane przez co najmniej 12 
miesięcy przed datą wysyłki do Unii oraz w okresie tym nie wprowadzono żadnych 
zwierząt szczepionych przeciw pryszczycy.](1)(4)
L 113 /500  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO Wzór świadectwa RHINO
II.1.9.2. w ciągu 12 miesięcy przed datą wysyłki do Unii nie zgłoszono zakażenia wirusem 
gorączki doliny Rift i w okresie tym: 
(i)nie przeprowadzono szczepienia przeciwko tej chorobie oraz 
(ii)nie wprowadzono zwierząt szczepionych przeciwko tej chorobie.
II.1.10. pochodzą z zakładu: 
II.1.10.1. który jest zarejestrowany przez właściwy organ państwa trzeciego lub terytorium 
pochodzenia i znajduje się pod kontrolą takiego organu oraz posiada system służący do 
prowadzenia przez co najmniej 3 lata dokumentacji zawieraj ącej aktualne informacje 
dotyczące:
(i)gatunków, kategorii, liczby i identyfikacji zwierząt w zakładzie;
(ii)przemieszczania zwierząt do i z zakładu;
(iii)upadkowości w zakładzie.
II.1.10.2. w którym odbywają się regularne kontrole stanu zdrowia zwierząt przeprowadzan e 
przez lekarza weterynarii w celu wykrycia i zebrania informacji na temat objawów 
wskazujących na wystąpienie chorób, w tym odpowiednich chorób umieszczonych w 
wykazie, o których mowa w załączniku I do rozporządzenia delegowanego (UE) 
2020/692, i nowo wys tępujących chorób, a częstotliwość takich kontroli jest 
proporcjonalna do ryzyka stwarzanego przez dany zakład.
II.1.10.3. który nie był objęty krajowymi środkami ograniczającymi z powodów związanych ze 
zdrowiem zwierząt, w tym z chorobami umieszczonymi w wykazie oraz nowo 
występującymi chorobami w chwili wysyłki do Unii.
II.1.10.4. na którego terenie i w którego okolicy w promieniu 10 km, w stosownych przypadkach 
uwzględniając terytorium sąsiedniego państwa, w okresie co najmniej 30 dni 
poprzedzających wys yłkę do Unii nie zgłoszono żadnej z następujących chorób 
umieszczonych w wykazie: [pryszczycy i] (1)(4)zakażenia wirusem gorączki doliny Rift.
II.1.10.5. w którym w ciągu co najmniej 15 dni poprzedzających wysyłkę do Unii nie zgłoszono 
wąglika.
Uwag i :
Niniejsze świadectwo przeznaczone jest do celów wprowadzania na terytorium Unii zwierząt z rodzin 
tapirowatych, nosorożcowatych i słoniowatych, w tym w przypadku gdy Unia nie jest miejscem ostatecznego 
przeznaczenia tych zwierząt.
Zgodnie z Umową o wystąpieniu Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej z Unii 
Europejskiej i Europejskiej Wspólnoty Energii Atomowej, w szczególności z art. 5 ust. 4 Protokołu w sprawie 
Irlandii/Irlandii Północnej w związku z załącznikiem 2 do tego pro tokołu odniesienia do Unii Europejskiej w 
niniejszym świadectwie obejmują Zjednoczone Królestwo w odniesieniu do Irlandii Północnej.
Niniejsze świadectwo zdrowia zwierząt wypełnia się zgodnie z uwagami dotyczącymi wypełniania świadectw 
przewidzianymi w roz dziale 4 załącznika I do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2020/2235.
Część I:
Rubryka I.27: „System identyfikacji i numer identyfikacyjny”: należy określić system identyfikacji (np. 
kolczyk, tatuaż, transponder itp. z wykazu w załączniku III do ro zporządzenia 
delegowanego Komisji (UE) 2019/2035) i indywidualne kody identyfikacyjne zwierząt 
zgodnie z art. 21 ust. 1 rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692.
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /501
PAŃST WO Wzór świadectwa RHINO
Część II:
(1)Niepotrzebne skreślić.
(2)Kod strefy zamieszczony w kolumnie 2 w części 1 załącznika II do rozporządzenia wykonawczego (UE) 
2021/404.
(3)Data załadunku: wprowadzanie tych zwierząt nie jest dozwolone w przypadku, gdy zwierzęta zostały 
załadowane do wysyłki do Unii przed datą uzyskania zezwolenia na wprowadzenie na terytorium Unii przez 
państw o trzecie, jego terytorium lub strefę, o których mowa w pkt II.2.1, albo w okresie stosowania przez 
Unię środków ograniczających skierowanych przeciw wprowadzaniu tych zwierząt z tego państwa trzeciego, 
jego terytorium lub strefy. 
(4)Ma zastosowanie wyłączni e w przypadku zwierząt kopytnych z rodziny słoniowatych.
(5)Wyłącznie w przypadku państw z datą otwarcia zgodną z kolumną 8 w części 1 załącznika II do 
rozporządzenia wykonawczego (UE) 2021/404.
Urzędowy lekarz weterynarii
Imię i nazwisko (wielkimi 
literami)
Data Kwalifikacje i tytuł
Pieczęć Podpis
L 113 /502  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
ROZDZIAŁ 10
WZ ÓR ŚWIADECTWA Z DRO WIA ZWIERZĄT DO CELÓ W WPROWADZANIA 
NA TERY TORIUM UNII Z WIERZ ĄT Z  RODZ INY  HI POPOTAMOWATYCH 
(WZÓR „HIPPO”)
PAŃST WO Świadectwo zdrowia zwierząt dla UECzęść I: Opis przesyłkiI.1. Nadawca/eksporter I.2. Nr referencyjny świadectwa I.2a. Nr referencyjny 
IMSO C
Nazwa
Adres I.3. Właściwy organ centralny K OD  QR
P ań st wo Kod ISO kraju I.4. W ł aściwy organ l okalny
I.5. Odbiorca/importer I.6. Podmiot odpowiedzialny za przesyłkę
Nazwa Nazwa
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.7. Państwo pochodzenia Kod ISO kraju I.9. Państwo przeznaczenia Kod ISO kraju
I.8. Region pochodzenia Kod I.10. Re gi on przeznaczenia Kod
I.11. Mie jsce wysyłki I.12. Miejsce przeznaczenia
Nazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzeniaNazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzenia
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.13. Miejsce załadunku I.14. Data i godzin a wyjazdu
I.15. Środek transportu I.16. Punkt kontroli granicznej wprowadzenia
□S amolot □StatekI.17. Dok u menty towarzyszące
□Kolej □P ojazd drogowy Rodzaj Kod
Oznakow anieP ań st wo Kod ISO kraju
Numer referencyjny dokumentu 
handlow ego
I.18. Warunki transportu □Temperatura otoczenia □S chłodzone □Zamrożone
I.19. Numer pojemnika/plomby
Nr pojemnika Nr plomby 
I.20. C e l ce rtyfikacji
□Dalsze utrzymywanie
□Cyrk objazdow y/grupy 
zwierząt tresowanych
□Zakład kwarantanny □W y st awa
I.21. □Do celów  tranz ytu I.22. □Rynek wewnętrzny
Państwo trzecie Kod ISO kraju I.23.
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /503
I.24. I.25. Łącz n a i lość I.26.
I.27. O pis przesyłki
Kod CN Gat un ek P odgat unek/kategoria P łeć Sy st em  
identyfikacjiNumer identyfi kac yjny Wiek Ilość
L 113 /504  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO W z ór ś wiadectwa HIPPOCzęść II: ZaświadczenieII. Informacje dot. zdrowiaII.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b. Nr referencyjny 
IMSO C
II.1. Poświadczenie zdrowia zwierząt
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że zwierzęta opisane w części 
I:
II.1.1. pochodzą ze strefy o kodzie: __ __ -__(2), która w dniu wystawienia niniejszego świadectwa jest 
upoważniona do wprowadzania na terytorium Unii zwierząt z rodziny hipopotamowatych i 
znajduje się w wykazie w części 1 załącznika II do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 
2021/404 .
II.1.2. stale pozostawały:
(i) w strefie, o której mowa w pkt II.1.1, od urodzenia lub przez okres co najmniej 6 miesięcy 
przed datą wysyłki zwierząt do Unii oraz
(ii) w zakładzie pochodzenia od urodzenia lub przez okres co najmniej 40 dni poprzedzających 
datę wysyłki zwierząt d o Unii, do którego w tym okresie nie wprowadzano żadnych zwierząt 
z rodziny hipopotamowatych ani żadnych zwierząt innych gatunków wymienionych w 
wykazie w odniesieniu do tych samych chorób co zwierzęta z rodziny hipopotamowatych.
II.1.3. od urodzenia lub przez okres co najmniej 6 miesięcy przed datą wysyłki zwierząt do Unii nie miały 
kontaktu ze zwierzętami o niższym statusie zdrowotnym.
II.1.4. nie są przeznaczone do uśmiercenia w ramach krajowego programu likwidacji chorób, z 
uwzględnieniem odpowiednich chorób umieszczonych w wykazie, o których mowa w załączniku I 
do rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2020/692, oraz nowo występujących chorób.
II.1.5. zostały wysłane bezpośrednio z zakładu pochodzenia do Unii, z pominięciem jakiegokolwiek 
innego zakł adu.
II.1.6. nie zostały rozładowane w żadnym miejscu, które nie spełnia wymogów określonych w pkt II.1.11, 
odkąd zostały wysłane ze swojego zakładu pochodzenia, aż do chwili ich wysyłki do Unii i w tym 
okresie nie miały kontaktu ze zwierzętami o niższym s tatusie zdrowotnym.
II.1.7. zostały załadowane w celu wysyłki do Unii w dniu ___/___/____ (dd/mm/rrrr)(3) do środka 
transportu, który oczyszczono i zdezynfekowano przed załadunkiem z użyciem środka 
dezynfekującego dozwolonego przez właściwy organ państwa t rzeciego lub terytorium, 
skonstruowanego w taki sposób, aby: 
(i)zwierzęta nie mogły wydostać się ani wypaść;
(ii)możliwa była kontrola wizualna przestrzeni, w której zwierzęta są utrzymywane;
(iii)zapobiec wydostawaniu się zwierzęcych odchodów, zużytej ściółki lub paszy lub je 
zminimalizować.
II.1.8. poddano kontroli klinicznej w okresie 24 godzin przed załadunkiem w celu wysyłki do Unii, 
przeprowadzonej przez urzędowego lekarza weterynarii w państwie trzecim pochodzenia lub na 
terytorium pochodzenia, który nie wyk rył żadnych objawów wskazujących na wystąpienie chorób, 
w tym odpowiednich chorób umieszczonych w wykazie, o których mowa w załączniku I do 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692, ani nowo występujących chorób.
II.1.9. nie zostały zaszczepione przeciwko pryszczycy, zakażeniu wirusem księgosuszu, zakażeniu 
wirusem gorączki doliny Rift, zakażeniu kompleksem Mycobacterium tuberculosis (M.bovis, 
M.caprae iM.tuberculosis) i zakażeniu wywoływanemu przez Brucella abortus, B. melitensis i B. 
suis.
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /505
PAŃST WO W z ór ś wiadectwa HIPPO
II.1.10. pochodzą ze strefy:
II.1.10.1, w której:
(i)pryszczycy nie zgłoszono przez: 
[co najmniej 24 miesiące przed datą wysyłki zwierząt do Unii](1)
albo [od dnia __/__/____ (dd/mm/rrrr)](1)(4)
(ii)szczepienie przeciw pryszczycy nie było przeprowadzane przez co najmniej 12 
miesięcy przed datą wysyłki zwierząt do Unii oraz w okresie tym nie 
wprowadzono żadnych zwierząt szczepionych przeciw pryszczycy.
II.1.10.2. w ciągu 12 miesięcy przed datą wysyłki zwierząt do Unii nie zgłoszono zakażenia 
wirusem księgosuszu ani zakażenia wirusem gorączki doliny Rift i w okresie tym: 
(i)nie przeprowadzono szczepienia przeciwko tym chorobom oraz 
(ii)nie wprowadzono zwierząt szczepiony ch przeciwko tym chorobom.
II.1.11. pochodzą z zakładu: 
II.1.11.1. który jest zarejestrowany przez właściwy organ państwa trzeciego lub terytorium 
pochodzenia i znajduje się pod kontrolą takiego organu oraz posiada system służący do 
prowadzenia przez co n ajmniej 3 lata dokumentacji zawierającej aktualne informacje 
dotyczące:
(i)gatunków, kategorii, liczby i identyfikacji zwierząt w zakładzie;
(ii)przemieszczania zwierząt do i z zakładu;
(iii)upadkowości w zakładzie.
II.1.11.2. w którym odbywają się regularne kontrole stanu zdrowia zwierząt przeprowadzane 
przez lekarza weterynarii w celu wykrycia i zebrania informacji na temat objawów 
wskazujących na wystąpienie chorób, w tym odpowiednich chorób umieszczonych w 
wykazie, o których mowa w załączniku I do rozporządzenia de legowanego (UE) 
2020/692, i nowo występujących chorób, a częstotliwość takich kontroli jest 
proporcjonalna do ryzyka stwarzanego przez dany zakład.
II.1.11.3. który nie był objęty krajowymi środkami ograniczającymi z powodów związanych ze 
zdrowiem zwierząt , w tym z odpowiednimi chorobami umieszczonymi w wykazie, o 
których mowa w załączniku I do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692, oraz 
nowo występującymi chorobami w chwili wysyłki zwierząt do Unii.
II.1.11.4. na którego terenie i w którego okolicy w p romieniu 10 km, w stosownych przypadkach 
uwzględniając terytorium sąsiedniego państwa, w ciągu co najmniej 30 dni przed 
wysyłką zwierząt do Unii nie zgłoszono żadnej z następujących chorób umieszczonych 
w wykazie: pryszczycy, zakażenia wirusem księgosuszu i zakażenia wirusem gorączki 
doliny Rift.
II.1.11.5. w którym w ciągu 42 dni poprzedzających wysyłkę zwierząt do Unii u zwierząt 
utrzymywanych należących do gatunków umieszczonych w wykazie nie zgłoszono 
zakażenia kompleksem Mycobacterium tuberculosis (M. bovis ,M. caprae iM. 
tuberculosis ).
II.1.11.6. w którym w ciągu 42 dni poprzedzających wysyłkę zwierząt do Unii u zwierząt 
utrzymywanych należących do gatunków umieszczonych w wykazie nie zgłoszono 
zakażenia wywoływanego przez Brucella abortus, B. meliten sis iB. suis .
II.1.11.7. w którym w ciągu co najmniej 15 dni poprzedzających wysyłkę zwierząt do Unii nie 
zgłoszono wąglika.
[II.1.11.8. w którym w ciągu co najmniej 2 lat przed datą wysyłki zwierząt do Unii nie 
zgłoszono surry ( Trypanosoma evansi ).](1)
L 113 /506  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO W z ór ś wiadectwa HIPPO
albo[II.1.11.8. w którym przez co najmniej 30 dni przed datą wysyłki zwierząt do Unii nie 
zgłoszono surry ( Trypanosoma evansi ), a gdy chorobę tę zgłoszono w zakładzie 
pochodzenia w ciągu 2 lat poprzedzających datę wysyłki zwierząt do Unii, zakład 
ten po dlegał ograniczeniom do czasu usunięcia zakażonych zwierząt z zakładu i 
poddania pozostałych zwierząt w zakładzie badaniu –z wynikiem ujemnym – w
kierunku zakażenia surrą ( Trypanosoma evansi ), jak opisano w art. 9 lit. b) ppkt (i) 
rozporządzenia (UE) 2020 /692, przeprowadzonemu na próbkach pobranych co 
najmniej 6 miesięcy po usunięciu zakażonych zwierząt z zakładu.](1)
Uwag i :
Niniejsze świadectwo przeznaczone jest do celów wprowadzania na terytorium Unii zwierząt z rodziny 
hipopotamowatych, w tym w przypa dku gdy Unia nie jest miejscem ostatecznego przeznaczenia tych zwierząt.
Zgodnie z Umową o wystąpieniu Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej z Unii 
Europejskiej i Europejskiej Wspólnoty Energii Atomowej, w szczególności z art. 5 ust. 4 Protokołu w sprawie 
Irlandii/Irlandii Północnej w związku z załącznikiem 2 do tego protokołu odniesienia do Unii Europejskiej w 
niniejszym świadectwie obejmują Zjednoczone Królestwo w odniesieniu do Irlandii Północnej.
Niniejsze świadectwo zdrowia z wierząt wypełnia się zgodnie z uwagami dotyczącymi wypełniania świadectw 
przewidzianymi w rozdziale 4 załącznika I do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2020/2235.
Część I:
Rubryka I.27: „System identyfikacji i numer identyfikacyjny”: należy określi ć system identyfikacji (np. 
kolczyk, tatuaż, transponder itp. z wykazu w załączniku III do rozporządzenia 
delegowanego Komisji (UE) 2019/2035) i indywidualne kody identyfikacyjne zwierząt 
zgodnie z art. 21 ust. 1 rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692.
Część II:
(1)Niepotrzebne skreślić.
(2)Kod strefy zamieszczony w kolumnie 2 w części 1 załącznika II do rozporządzenia wykonawczego (UE) 
2021/404.
(3)Data załadunku: wprowadzanie tych zwierząt nie jest dozwolone w przypadku, gdy zwierzęta zostały 
załadowane do wysyłki do Unii przed datą uzyskania zezwolenia na wprowadzenie na terytorium Unii przez 
państwo trzecie, jego terytorium lub strefę, o których mowa w pkt II.2.1, albo w okresie stosowania przez 
Unię środków ograniczających skierowanych przeciw wprowadzani u tych zwierząt z tego państwa trzeciego, 
jego terytorium lub strefy.
(4)Wyłącznie w przypadku państw z datą otwarcia zgodną z kolumną 8 w części 1 załącznika II do 
rozporządzenia wykonawczego (UE) 2021/404.
Urzędowy lekarz weterynarii
Imię i nazwisko (wielkimi 
literami)
Data Kwalifikacje i tytuł
Pieczęć Podpis
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /507
ROZDZIAŁ 11
WZ ÓR ŚWIADECTWA Z DRO WIA ZWIERZĄT/ŚWIADEC TWA URZĘDOWEGO 
DO CELÓW WPROWADZANI A NA TERYTORIUM UNII ZWIER ZĄ T 
WIELBŁĄDOWATYCH I JELENIOWATYCH (WZÓR „C AM-CER”)
PAŃST WO Świadectwo zdrowia zwierząt/świadectwo urzędowe dla UECzęść I: Opis przesyłkiI.1. Nadawca/eksporter I.2. Nr referencyjny świadectwa I.2a. Nr referencyjny 
IMSO C
Nazwa
Adres I.3. Właściwy organ centralny K OD  QR
P ań st wo Kod ISO kraju I.4. W ł aściwy organ l okalny
I.5. Odbiorca/importer I.6. Podmiot odpowiedzialny za przesyłkę
Nazwa Nazwa
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.7. Państwo pochodzenia Kod ISO kraju I.9. Państwo przeznaczenia Kod ISO kraju
I.8. Region pochodzenia Kod I.10. Region przeznaczenia Kod
I.11. Mie jsce wysyłki I.12. Miejsce przeznaczenia
Nazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzeniaNazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzenia
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.13. Miejsce załadunku I.14. Data i godzin a wyjazdu
I.15. Środek transportu I.16. Punkt kontroli granicznej wprowadzenia
□S amolot □StatekI.17. Dok u menty towarzyszące
□Kolej □P ojazd drogowy Rodzaj Kod
Oznakow anieP ań st wo Kod ISO kraju
Numer referencyjny dokumentu 
handlow ego
I.18. Warunki transportu □Temperatura otoczenia □S chłodzone □Zamrożone
I.19. Numer pojemnika/plomby
Nr pojemnika Nr plomby 
I.20. C e l ce rtyfikacji
□Dalsze utrzymywanie
□Cyrk objazdow y/grupy 
zwierząt tresowanych
□Zakład kwarantanny □W y st awa
I.21. □Do celów  tranz ytu I.22. □Rynek wewnętrzny
Państwo trzecie Kod ISO kraju I.23.
L 113 /508  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
I.24. I.25. Łącz n a i lość I.26.
I.27. O pis przesyłki
Kod CN Gat un ek P odgat unek/kategoria P łeć Sy st em  
identyfikacjiNumer identyfi kac yjny Wiek Ilość
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /509
PAŃST WO W z ór ś wiadectwa C AM -C ERCzęść II: ZaświadczenieII. Informacje dot. zdrowiaII.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b. Nr referencyjny 
IMSO C
II.1. Poświadczenie zdrowia publicznego [*należy wykreślić, jeżeli Unia nie jest miejscem ostatecznego 
przeznaczenia zwierząt]
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że zwierzęta opisane w 
niniejszym świadectwie:
II.1.1. nie otrzymały:
-stilbenów ani tyreostatyków, 
-substancji estrogennych, androgennych, gestagennych ani beta -agonistów do celów innych 
niż leczenie terapeutyczne lub zootechniczne (zgodnie z definicją w dyrektywie Rady 
96/22/WE).
II.1.2. spełniają gwarancje dotyczące żywych zwierząt i produktów z nich uzyskanych zawarte w 
planach dotyczących pozostałości przedstawionych zgodnie z art. 29 dyrektywy Rady 
96/23/WE, a przedmiotowe zwier zęta wymieniono w decyzji Komisji 2011/163/UE w 
odniesieniu do danego państwa pochodzenia.
II.2. Poświadczenie zdrowia zwierząt
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że zwierzęta opisane w części 
I:
II.2.1. pochodzą ze s trefy o kodzie:  __ __ -__(2), która w dniu wystawienia niniejszego świadectwa jest 
upoważniona do wprowadzania na terytorium Unii zwierząt wielbłądowatych i jeleniowatych i 
znajduje się w wykazie w części 1 załącznika II do rozporządzenia wykonawczego Ko misji (UE) 
2021/404 .
II.2.2. stale pozostawały: 
(i)w  str ef i e,  o k tór ej  m ow a w  pk t I I . 2 . 1 ,  od ur odz eni a l ub pr z ez  ok r es co naj m ni ej  6  m i esi ęcy 
poprzedzających datę ich wysyłki do Unii oraz
(ii)w zakładzie pochodzenia od urodzenia lub przez okres co najmniej 40 dni poprzedzających 
datę ich wysyłki do Unii, w którym to okresie nie wprowadzono żadnych zwierząt. 
II.2.3. od urodzenia lub przez okres co najmniej 6 miesięcy poprzedzających datę ich wy syłki do Unii nie 
miały kontaktu ze zwierzętami o niższym statusie zdrowotnym.
II.2.4. nie są przeznaczone do uśmiercenia w ramach krajowego programu likwidacji chorób, z 
uwzględnieniem odpowiednich chorób umieszczonych w wykazie, o których mowa w załączni ku I 
do rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2020/692, oraz nowo występujących chorób.
II.2.5. zostały wysłane bezpośrednio z zakładu pochodzenia do Unii, z pominięciem jakiegokolwiek 
innego zakładu.
II.2.6. nie zostały rozładowane w żadnym miejscu, kt óre nie spełnia wymogów określonych w pkt II.11, 
odkąd zostały wysłane ze swojego zakładu pochodzenia, aż do chwili ich wysyłki do Unii i w tym 
okresie nie miały kontaktu ze zwierzętami o niższym statusie zdrowotnym.
II.2.7. zostały załadowane w celu wysył ki do Unii w dniu ___/___/____ (dd/mm/rrrr)(3) do środka 
transportu, który oczyszczono i zdezynfekowano przed załadunkiem z użyciem środka 
dezynfekującego dozwolonego przez właściwy organ państwa trzeciego lub terytorium, 
skonstruowanego w taki sposób, aby:
(i)zwierzęta nie mogły wydostać się ani wypaść;
(ii)możliwa była kontrola wizualna przestrzeni, w której zwierzęta są utrzymywane;
(iii)zapobiec wydostawaniu się zwierzęcych odchodów, zużytej ściółki lub paszy lub je 
zminimalizować.
L 113 /510  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO W z ór ś wiadectwa C AM -C ER
II.2.8. poddano kontroli klinicznej w okresie 24 godzin przed załadunkiem w celu wysyłki do Unii, 
przeprowadzonej przez urzędowego lekarza weterynarii w państwie trzecim pochodzenia lub na 
terytorium pochodzenia, który nie wykrył żadnych objawów wskazujących na wystąpienie chorób,
w tym odpowiednich chorób umieszczonych w wykazie, o których mowa w załączniku I do 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692, ani nowo występujących chorób.
II.2.9. nie zostały zaszczepione przeciwko: 
(i)pryszczycy, zakażeniu wirusem księgosuszu, zakażeniu wirusem gorączki doliny Rift, 
zakażeniu wirusem pomoru małych przeżuwaczy, zakażeniu kompleksem 
Mycobacterium tuberculosis (M. bovis, M. caprae i M. tuberculosis) , zakażeniu 
wywoływanemu przez Brucella abortus, B. melitensis i B. suis oraz
(ii)zakażeniu wirus em choroby niebieskiego języka (serotypy 1 –24) z wykorzystaniem 
żywej szczepionki w okresie 60 dni poprzedzających ich wysyłkę do Unii.
II.2.10. pochodzą ze strefy:
II.2.10.1. w której: 
(i)pryszczycy nie zgłoszono przez: 
[co najmniej 24 miesiące przed datą wysyłki do Unii](1) 
albo [od dnia __/__/____ (dd/mm/rrrr)](1)(4)
(ii)szczepienie przeciw pryszczycy nie było przeprowadzane przez co najmniej 12 
miesięcy przed datą wysyłki do Unii oraz w okresie tym nie wprowadzono 
żadnych zwierząt szczepionych przeciw pry s zczycy.
II.2.10.2. w okresie 12 miesięcy przed datą wysyłki do Unii nie zgłoszono zakażenia wirusem 
księgosuszu, zakażenia wirusem gorączki doliny Rift ani zakażenia wirusem pomoru 
małych przeżuwaczy i w okresie tym: 
(i)nie przeprowadzono szczepienia przeci wko tym chorobom oraz 
(ii)nie wprowadzono zwierząt szczepionych przeciwko tym chorobom.
[II.2.10.3. która jest wolna od zakażenia wirusem choroby niebieskiego języka (serotypy 1 –
24)](1)(5)
albo [II.2.10.3. która jest sezonowo wolna od zakażenia wirusem choroby niebieskiego języka 
(serotypy 1 –24):
[II.2.10.3.1. przez co najmniej 60 dni przed datą wysyłki zwierząt do Unii.](1)(6)
albo [II.2.10.3.1. przez co najmniej 28 dni przed datą wysyłki zwierząt do Unii i 
zwierzęta zostały poddane, z wynikiem ujemnym, badaniu 
serologicznemu zgodnie z art. 9 lit. b) rozporządzenia delegowanego 
(UE) 2020/692 przeprowadzonemu na próbkach pobranych co 
najmniej po up ływie 28 dni od wprowadzenia zwierzęcia do strefy 
sezonowo wolnej od choroby.] (1)(6)
albo [II.2.10.3.1. przez co najmniej 14 dni przed datą wysyłki zwierząt do Unii i 
zwierzęta przeszły z wynikiem ujemnym badanie metodą PCR 
przeprowadzone na próbkach pobr anych co najmniej po upływie 14 
dni od wprowadzenia zwierzęcia do strefy sezonowo wolnej od 
choroby.](1)(6)
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /511
PAŃST WO W z ór ś wiadectwa C AM -C ER
albo [II.2.10.3. nie jest wolna od zakażenia wirusem choroby niebieskiego języka (serotypy 1 –24), a 
zwierzęta zostały zaszczepione przeciwko wsz ystkim serotypom (1 –24) wirusa choroby 
niebieskiego języka, które zgłoszono w ciągu ostatnich 2 lat w tej strefie, i pozostają one w 
okresie działania szczepionki gwarantowanym w specyfikacji szczepionki oraz 
[II.2.10.3.1. zostały zaszczepione ponad 60 dni przed datą wysyłki do Unii.]](1)
albo [II.2.10.3.1. zostały zaszczepione szczepionką inaktywowaną i przeszły z 
wynikiem ujemnym badanie metodą PCR przeprowadzone na próbkach pobranych co 
najmniej po upływie 14 dni od daty rozpoczęcia okresu działania sz czepionki określonego 
w specyfikacji szczepionki.]](1)
albo [II.2.10.3. nie jest wolna od zakażenia wirusem choroby niebieskiego języka (serotypy 1 –24), a 
zwierzęta przeszły z wynikiem dodatnim badanie serologiczne, które pozwala wykryć swoiste 
przeciwciała przeciw wszystkim serotypom (1 –24) wirusa choroby niebieskiego języka, które zgłoszono 
w ciągu ostatnich 2 lat w tej strefie, oraz:
[II.2.10.3.1. badanie serologiczne zostało przeprowadzone na próbkach pobranych 
co najmniej 60 dni przed datą wysyłki zwierząt do Unii.]](1)
albo [II.2.10.3.1. badanie serologiczne zostało przeprowadzone na próbkach pobranych 
co najmniej 30 dni przed datą wysyłki zwierząt do Unii i zwierzęta zostały poddane –z
wynikiem ujemnym – badaniu metodą PCR przeprowadzonem u na próbkach pobranych 
nie wcześniej niż 14 dni przed datą wysyłki zwierząt do Unii.]](1)
II.2.11. pochodzą z zakładu: 
II.2.11.1. który jest zarejestrowany przez właściwy organ państwa trzeciego lub terytorium 
pochodzenia i znajduje się pod kontrolą takiego organu oraz posiada system służący do 
prowadzenia przez co najmniej 3 lata dokumentacji zawierającej aktualne informacje 
dotyczące:
(i)gatunków, kategorii, liczby i identyfikacji zwierząt w zakładzie;
(ii)przemieszczania zwierząt do i z zakładu;
(iii)upadkowoś ci w zakładzie.
II.2.11.2. w którym odbywają się regularne kontrole stanu zdrowia zwierząt przeprowadzane 
przez lekarza weterynarii w celu wykrycia i zebrania informacji na temat objawów 
wskazujących na wystąpienie chorób, w tym odpowiednich chorób umieszc zonych w 
wykazie, o których mowa w załączniku I do rozporządzenia delegowanego (UE) 
2020/692, i nowo występujących chorób, a częstotliwość takich kontroli jest 
proporcjonalna do ryzyka stwarzanego przez dany zakład.
II.2.11.3. który nie był objęty krajowym i środkami ograniczającymi z powodów związanych ze 
zdrowiem zwierząt, w tym z chorobami umieszczonymi w wykazie oraz nowo 
występującymi chorobami w chwili wysyłki do Unii.
II.2.11.4. na którego terenie i w którego okolicy w promieniu 10 km, w stosownych pr zypadkach 
uwzględniając terytorium sąsiedniego państwa, w ciągu co najmniej 30 dni przed 
wysyłką do Unii nie zgłoszono żadnej z następujących chorób umieszczonych w 
wykazie: pryszczycy, zakażenia wirusem gorączki doliny Rift i zakażenia wirusem 
pomoru mały ch przeżuwaczy.
[II.2.11.5. na którego terenie i w którego okolicy w promieniu 150 km, w stosownych 
przypadkach uwzględniając terytorium sąsiedniego państwa, w ciągu co najmniej 2 lat przed 
datą wysyłki do Unii nie zgłoszono zakażenia wirusem krwotocznej choroby zwierzyny 
płowej.](1)
L 113 /512  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO W z ór ś wiadectwa C AM -C ER
albo [II.2.11.5. zlokalizowanego w strefie sezonowo wolnej od zakażenia wirusem 
krwotocznej choroby zwierzyny płowej.](1)(7)
II.2.11.6. poddanego nadzorowi w celu wykrycia zakażenia kompleksem Mycobacterium 
tuberculosis (M. bovis, M. caprae i M. tuberculosis ) u zwierząt tych samych gatunków 
co zwierzęta z przesyłki zgodnie z procedurami zawartymi w części 2 pkt 1 i 2 
załącznika II do rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2020/688 w ciągu co 
najmniej 12 miesięcy przed wysył ką do Unii oraz w okresie tym:
(i)do zakładu tego wprowadzano jedynie zwierzęta z zakładów stosujących środki 
przewidziane w powyższym punkcie;
(ii)[u zwierząt tych samych gatunków co zwierzęta z przesyłki utrzymywanych w 
zakładzie zgłoszono zakażenie kompleksem Mycobacterium tuberculosis (M. 
bovis, M. caprae iM. tuberculosis ) i wprowadzono środki zgodnie z częścią 2 pkt 
3 załącznika II do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/688]].(1)
II.2.11.7. w którym u zwierząt tych samych gatunków co zwierzęta z przesyłki nie zgłoszono 
zakażenia wywoływanego przez Brucella abortus, B. melitensis iB. suis w ciągu 
ostatnich 42 dni przed wysyłką do Unii, a zwierzęta w przesyłce poddano, z wynikiem 
ujemnym, badaniu w kierunku zakażenia wywoływanego przez Brucella abortus, B. 
melitensis iB. suis , przy użyciu jednej z metod diagnostycznych przewidzianych w 
części 1 załącznika I do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/688 
przeprowadzonemu na próbce pobranej w okresie 30 dni przed wysyłką do Unii, a w 
przypadku samic w okresie p oporodowym badanie wykonuje się na próbce pobranej co 
najmniej 30 dni po porodzie.
II.2.11.8. w którym w ciągu co najmniej 30 dni poprzedzających wysyłkę do Unii nie zgłoszono 
zakażenia wirusem wścieklizny.
II.2.11.9. w którym w ciągu co najmniej 15 dni po przedzających wysyłkę do Unii nie zgłoszono 
wąglika.
II.2.11.10. w którym przez co najmniej 30 dni poprzedzających wysyłkę do Unii nie zgłoszono 
surry (Trypanosoma evansi ), a jeśli chorobę tę zgłoszono w zakładzie pochodzenia w 
ciągu ostatnich 2 lat poprze dzających wysyłkę do Unii, zakład dotknięty chorobą 
podlegał ograniczeniom do czasu usunięcia zakażonych zwierząt z zakładu i poddania 
pozostałych zwierząt w zakładzie badaniu –z wynikiem ujemnym – w kierunku 
zakażenia surrą ( Trypanosoma evansi ), jak opisano w części 3 załącznika I do 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/688, przeprowadzonemu na próbkach 
pobranych co najmniej 6 miesięcy po usunięciu zakażonych zwierząt z zakładu.
[II.2.11.11. w którym, jeżeli zgłoszono zakażenie wywoływane przez Burkh olderia mallei
(nosaciznę) w okresie 3 lat przed datą wysyłki do Unii, po wystąpieniu ostatniego 
ogniska choroby właściwy organ utrzymał ograniczenia przemieszczania w odniesieniu 
do zakładu do czasu:
(i)uśmiercenia i zniszczenia zakażonych zwierząt; oraz
(ii)pozostałe zwierzęta zostały poddane badaniu przeprowadzonemu –z wynikiem 
ujemnym –zgodnie z pkt 3.1 rozdziału 3.5.11 podręcznika badań dla zwierząt 
lądowych OIE (wersja przyjęta w 2015 r.) na próbkach pobranych co najmniej 6 
miesięcy po dacie uśmiercenia i u sunięcia zakażonych zwierząt oraz oczyszczenia 
i dezynfekcji zakładu](1)(8)
[II.2.12. pochodzą z zakładu, w którym w okresie 30 dni przed wysyłką do Unii nie zgłoszono 
zakaźnego zapalenia nosa i tchawicy bydła/otrętu bydła u zwierząt 
wielbłądowatych.](1)(9 )
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /513
PAŃST WO W z ór ś wiadectwa C AM -C ER
Uwag i :
Niniejsze świadectwo przeznaczone jest do celów wprowadzania na terytorium Unii zwierząt wielbłądowatych i 
jeleniowatych, w tym w przypadku gdy Unia nie jest miejscem ostatecznego przeznaczenia tych zwierząt.
Zgodnie z Umową o wystąpieniu Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej z Unii 
Europejskiej i Europejskiej Wspólnoty Energii Atomowej, w szczególności z art. 5 ust. 4 Protokołu w sprawie 
Irlandii/Irlandii Północnej w związku z załącznikiem 2 do tego protokołu odnie sienia do Unii Europejskiej w 
niniejszym świadectwie obejmują Zjednoczone Królestwo w odniesieniu do Irlandii Północnej.
Niniejsze świadectwo zdrowia zwierząt/świadectwo urzędowe wypełnia się zgodnie z uwagami dotyczącymi 
wypełniania świadectw przewidziany mi w rozdziale 4 załącznika I do rozporządzenia wykonawczego Komisji 
(UE) 2020/2235.
Część I:
Rubryka I.27: „System identyfikacji i numer identyfikacyjny”: należy określić system identyfikacji (np. 
kolczyk, tatuaż, transponder itp. z wykazu w załączniku III do rozporządzenia 
delegowanego Komisji (UE) 2019/2035) i indywidualne kody identyfikacyjne zwierząt 
zgodnie z art. 21 ust. 1 rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692.
Część II:
(1)Niepotrzebne skreślić.
(2)Kod strefy zamieszczony w kolumnie 2 w części 1 za łącznika II do rozporządzenia wykonawczego (UE) 
2021/404.
(3)Data załadunku: wprowadzanie tych zwierząt nie jest dozwolone w przypadku, gdy zwierzęta zostały 
załadowane do wysyłki do Unii przed datą uzyskania zezwolenia na wprowadzenie na terytorium Unii przez
państwo trzecie, jego terytorium lub strefę, o których mowa w pkt II.2.1, albo w okresie stosowania przez 
Unię środków ograniczających skierowanych przeciw wprowadzaniu tych zwierząt z tego państwa trzeciego, 
jego terytorium lub strefy.
(4)Wyłącznie w przypadku państw z datą otwarcia zgodną z kolumną 8 w części 1 załącznika II do 
rozporządzenia wykonawczego (UE) 2021/404.
(5)W przypadku państw z wpisem BTV w części 1 załącznika II do rozporządzenia wykonawczego (UE) 
2021/404.
(6)W przypadku państw z wpisem SF -BTV w części 1 załącznika II do rozporządzenia wykonawczego (UE) 
2021/404.
(7)W przypadku państw z wpisem SF -EHD w części 1 załącznika II do rozporządzenia wykonawczego (UE) 
2021/404.
(8)Dotyczy wyłącznie zwierząt kopytnych z rodziny wielbłądowatych.
(9)Ma zastosowanie wyłącznie wówczas, gdy państwo członkowskie przeznaczenia lub Szwajcaria –zgodnie z 
umową między Wspólnotą Europejską a Konfederacją Szwajcarską dotyczącą handlu produktami rolnymi 
(Dz.U. L 114 z 30.4.2002) ma albo status obszaru wolnego od c horób odnośnie do zakaźnego zapalenia nosa i 
tchawicy bydła/otrętu bydła, albo zatwierdzony program likwidacji choroby.
Urzędowy lekarz weterynarii
Imię i nazwisko (wielkimi 
literami)
Data Kwalifikacje i tytuł
Pieczęć Podpis
L 113 /514  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
ROZDZIAŁ 12
WZÓR  ŚWIADECTWA ZDROWIA Z WIERZĄT/ŚWIADECTWA U RZĘDOWEGO I 
WZ ÓR OŚWIADCZ ENIA DO CELÓW WPROWADZANIA N A TERYTORIUM UNII 
ZWIERZĄT KONIOWATYCH NIEPRZ EZ NACZONY CH DO UBOJU (WZÓR 
„EQUI -X”)
PAŃST WO Świadectwo zdrowia zwierząt/świadectwo urzędowe dla UECzęść I: Opis przesyłkiI.1. Nadawca/eksporter I.2. Nr referencyjny świadectwa I.2a. Nr referencyjny 
IMSO C
Nazwa
Adres I.3. Właściwy organ centralny K OD  QR
P ań st wo Kod ISO kraju I.4. W ł aściwy organ l okalny
I.5. Odbiorca/importer I.6. Podmiot odpowiedzialny za przesyłkę
Nazwa Nazwa
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.7. Państwo pochodzenia Kod ISO kraju I.9. Państwo przeznaczenia Kod ISO kraju
I.8. Region pochodzenia Kod I.10. Re gi on przeznaczenia Kod
I.11. Mie jsce wysyłki I.12. Miejsce przeznaczenia
Nazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzeniaNazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzenia
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.13. Miejsce załadunku I.14. Data i godzin a wyjazdu
I.15. Środek transportu I.16. Punkt kontroli granicznej wprowadzenia
□S amolot □StatekI.17. Dok u menty towarzyszące
□Kolej □P ojazd drogowy Rodzaj Kod
Oznakow anieP ań st wo Kod ISO kraju
Numer referencyjny dokumentu 
handlow ego
I.18. Warunki transportu
I.19. Numer pojemnika/plomby
Nr pojemnika Nr plomby 
I.20. C e l ce rtyfikacji
□Dalsze utrzymywanie □ □Zarejestrowany koń
□ □
□
I.21. I.22. □Rynek wewnętrzny
I.23.
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /515
I.24. I.25. Łącz n a i lość I.26.
I.27. O pis przesyłki
Kod CN Gat un ek P odgat unek/kategoria Płeć Sy st em  
identyfikacjiNumer identyfi kac yjny Wiek
L 113 /516  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO Wzór świadectwa E Q UI -XCzęść II: ZaświadczenieII. Informacje dot. zdrowiaII.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b. Nr referencyjny 
IMSO C
II. Poświadczenie zdrowia zwierząt
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że:
II.1. Zwierzę koniowate opisane w części I:
II.1.1. nie jest przeznaczone do uboju w celu spożycia przez ludzi ani nie jest przeznaczone do 
uboju w ramach likwidacji choroby przenoszonej na koniowate oraz
(1)[jest zarejestrowanym zwierzęciem koniowatym zgodnie z definicją w art. 2 pkt 30
rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2019/2035.]
(1)albo [jest zarejestrowanym koniem zgodnie z definicją w art. 2 pkt 30 rozporządzenia 
delegowanego (UE) 2019/2035.]
(1)albo [jest zwierzęciem koniowatym innym niż zarejestrowane zwierzę koniowate lub 
zarejestrowany koń.]
II.1.2. nie wykazywało objawów ani oznak chorób umieszczonych w wykazie w odniesieniu do 
zwierząt koniowatych w rozporządzeniu wykonawczym Komisji (UE) 2018/1882 podczas 
badania klinicznego przeprowadzonego dnia ………………. ( wpisać datę w formacie 
dd/mm/rrrr)(2), w ciągu 48 godzin, lub w przypadku zarejestrowanego konia w ciągu 48 
godzin lub ostatniego dnia roboczego, przed wyjazdem z zarejestrowanego zakładu.
II.1.3. spełnia wymagania poświadczone w pkt od II.2 do II.5 i w stosownych przypadkach w pkt 
II.6 niniejszego świadectwa;
II.1.4. towarzyszy mu pisemne oświadczenie podpisane przez podmiot odpowiedzialny za zwierzę 
i stanowiące część niniejszego świadectwa.
II.2. Poświadczenie dotyczące państwa trzeciego, terytorium lub ich strefy oraz zakładu wysyłki
II.2.1. Zwierzę koniowate opisane w części I jest wysyłane z …………………... ( wstawić nazwę 
państwa, terytorium lub ich strefy ), państwa, terytorium lub ich strefy, które w dniu 
wystawienia niniejszego świadectwa mają kod: ………..…(3)i są przypisane do grupy 
sanitarnej ……(3).
II.2.2. W państwie lub na terytorium wysyłki następujące choroby podlegają obowiązkowi 
zgłoszenia: afrykański pomór koni, wenezuelskie zapalenie mózgu i rdzenia kon i, 
zakażenie wywoływane przez Burkholderia mallei (nosacizna), surra ( Trypanosoma 
evansi ), zaraza stadnicza ( Trypanosoma equiperdum ), niedokrwistość zakaźna koni, 
zakażenie wirusem wścieklizny i wąglik.
II.2.3. Zwierzę koniowate opisane w części I pochodzi z państwa, terytorium lub ich strefy, w 
których nie było klinicznych, serologicznych (u nieszczepionych koniowatych) ani 
epidemiologicznych dowodów na występowanie afrykańskiego pomoru koni w okresie 24 
miesięcy przed datą wyjazdu zwierzęcia oraz w któryc h nie prowadzono systematycznych 
szczepień przeciwko afrykańskiemu pomorowi koni w okresie 12 miesięcy przed datą 
wyjazdu.
II.2.4. Zwierzę koniowate opisane w części I pochodzi z zakładu znajdującego się w państwie, na 
terytorium lub w ich strefie, w który ch:
(1)[w okresie 36 miesięcy przed datą wyjazdu zwierzęcia nie zgłoszono zakażenia 
wywoływanego przez Burkholderia mallei (nosacizny).]
(1)albo [przez okres 36 miesięcy przed datą wyjazdu prowadzony był program nadzoru i likwidacji 
zakażenia wywoływanego przez Burkholderia mallei (nosacizny) uznany przez Unię 
Europejską(2)oraz
(1)[w okresie 36 miesięcy przed datą wyjazdu zwierzęcia w zakładzie w ysyłki nie 
zgłoszono zakażenia wywoływanego przez Burkholderia mallei (nosacizny).]]
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /517
PAŃST WO Wzór świadectwa E Q UI -X
(1)albo [w zakładzie zgłoszono zakażenie wywoływane przez Burkholderia mallei
(nosaciznę) w okresie 36 miesięcy przed datą wyjazdu zwierzęcia, a po ostatnim 
wystąpieniu ogniska choroby zakład pozostawał objęty ograniczeniami 
przemieszczania  
(1)[do czasu poddania pozostałych zwierząt koniowatych w zakładzie 
testowi wiązania dopeł niacza w kierunku zakażenia wywoływanego 
przez Burkholderia mallei (nosacizny)(4)przeprowadzonemu z wynikiem 
ujemnym przy rozcieńczeniu surowicy 1 do 5 na próbkach pobranych co 
najmniej 6 miesięcy po uśmierceniu i usunięciu zakażonych zwierząt.]]]
(1)albo [przez co najmniej 30 dni od daty oczyszczenia i dezynfekcji zakładu po 
uśmierceniu i usunięciu ostatniego zwierzęcia w zakładzie z gatunków 
umieszczonych w wykazie.]]]
II.2.5. Zwierzę koniowate opisane w części I pochodzi z zakładu znajdującego się w państwie, na 
terytorium lub w ich strefie, w których:
(1)[w okresie 24 miesięcy przed datą wyjazdu nie zgłoszono surry.]
(1)albo [program nadzoru i likwidacji surry uznany przez Unię Europejską(2)był prowadzony przez 
okres 24 miesięcy przed datą wyjazdu zwierzęcia, oraz 
(1)[w okresie 24 miesięcy przed datą wyjazdu zwierzęcia w zakładzie nie zgłoszono 
surry.]]
(1)albo [w zakładzie zgłoszono surrę w okresie 24 miesięcy przed datą wyjazdu 
zwierzęci a, a po ostatnim wystąpieniu ogniska choroby zakład pozostawał objęty 
ograniczeniami przemieszczania
(1)[do czasu poddania pozostałych zwierząt w zakładzie testowi 
immunoenzymatycznemu (ELISA) w kierunku trypanosomatozy lub 
testowi aglutynacji płytowej w kierunku trypanosomatozy przy 
rozcieńczeniu surowicy 1 do 4 (4)przeprowadzonemu, z wynikiem 
ujemnym, na próbkach pobranych co najmniej 6 miesięcy po usunięciu 
ostatniego zakażonego zwierzęcia z zakładu.]]]
(1)albo [przez co najmniej 30 dni od daty oczysz czenia i dezynfekcji zakładu po 
uśmierceniu i usunięciu albo poddaniu ubojowi ostatniego zwierzęcia w 
zakładzie z gatunków umieszczonych w wykazie.]]]
II.2.6. Zwierzę koniowate opisane w części I pochodzi z zakładu znajdującego się w państwie, na 
terytoriu m lub w ich strefie, w których:
(1)[w okresie 24 miesięcy przed datą wyjazdu zwierzęcia nie zgłoszono zarazy stadniczej.]
(1)albo [program nadzoru i likwidacji zarazy stadniczej uznany przez Unię Europejską(2)był 
prowadzony przez okres 24 miesięcy przed datą wyjazdu zwierzęcia, oraz
(1)[w okresie 24 miesięcy przed datą wyjazdu zwierzęcia w zakładzie nie zgłoszono 
zarazy stadniczej.]]
(1)albo [w zakładzie zgłoszono zarazę stadniczą w okresie 24 miesięcy przed datą 
wyjazdu zwierzęcia, a po ostatnim wystąpi eniu ogniska choroby zakład 
pozostawał objęty ograniczeniami przemieszczania 
L 113 /518  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO Wzór świadectwa E Q UI -X
(1)[do czasu poddania pozostałych koniowatych w zakładzie, poza 
wykastrowanymi samcami koniowatych, testowi wiązania dopełniacza w 
kierunku zarazy stadniczej przeprowadzonemu z wynikiem ujemnym przy 
rozcieńczeniu surowicy 1 do 5(4)na próbkach pobranych co najmniej 6 
miesięcy po uśmierceniu i usunięciu albo poddaniu ubojowi zakażonych 
zwierząt lub wykastrowaniu zakażonych niewykastrowanych zwierząt 
koniowatych.]]]
(1)albo [prze z co najmniej 30 dni od daty oczyszczenia i dezynfekcji zakładu po 
uśmierceniu i usunięciu albo poddaniu ubojowi ostatniego zwierzęcia w 
zakładzie z gatunków umieszczonych w wykazie.]]]
II.2.7. Zwierzę koniowate opisane w części I pochodzi z zakładu, w któ rym: 
(1)[w okresie 12 miesięcy przed datą wyjazdu zwierzęcia nie zgłoszono niedokrwistości 
zakaźnej koni.]
(1)albo [zgłoszono niedokrwistość zakaźną koni w okresie 12 miesięcy przed datą wyjazdu 
zwierzęcia, a po ostatnim wystąpieniu ogniska choroby zakład pozostawał objęty 
ograniczeniami przemieszczania 
(1)[do czasu poddania pozostałych koniowatych w zakładzie testow i immunodyfuzji 
w żelu agarowym (testowi AG ID lub testowi Cogginsa) lub testowi ELISA(4)pod 
kątem niedokrwistości zakaźnej koni przeprowadzonemu, z wynikiem ujemnym, 
na próbkach pobranych dwukrotnie w minimalnym odstępie 90 dni po 
oczyszczeniu i dezynfekc ji zakładu po uśmierceniu i usunięciu albo poddaniu 
ubojowi zakażonych zwierząt.]]
(1)albo [przez co najmniej 30 dni od daty oczyszczenia i dezynfekcji zakładu po 
uśmierceniu i usunięciu albo poddaniu ubojowi ostatniego zwierzęcia w zakładzie 
z gatunków um ieszczonych w wykazie.]]
II.2.8. Zwierzę koniowate opisane w części I pochodzi z zakładu, w którym: 
II.2.8.1. w okresie 30 dni przed datą wyjazdu zwierzęcia nie zgłoszono zakażenia wirusem 
wścieklizny u utrzymywanych zwierząt lądowych;
II.2.8.2. w okresie 15 dni przed datą wyjazdu zwierzęcia nie zgłoszono wąglika u zwierząt 
kopytnych.
II.2.9. Według mojej najlepszej wiedzy oraz zgodnie z oświadczeniem podmiotu zwierzę 
koniowate opisane w części I nie miało styczności ze zwierzętami utrzymywanymi 
należącymi do gatunków umieszczonych w wykazie, które nie spełniały wymogów, o 
których mowa w pkt II.2.3 –II.2.8.1, w okresie 30 dni przed datą wyjazdu zwierzęcia i 
wymogu, o którym mowa w pkt II.2.8.2, w okresie 15 dni przed datą wyjazdu zwierzęcia.
II.3. Poświadcze niedotyczące pobytu i izolacji przed wywozem
(1)[II.3.1. W ok r esi e 4 0  dni  pr z ed datą w yj az du l ub od ur odz eni a,  j eśl i  z w i er z ę m a m ni ej  ni ż  4 0  dni ,  
zwierzę koniowate opisane w części I przebywało nieprzerwanie w państwie wysyłki, na 
terytorium wysyłki lub w ich strefie lub zostało wprowadzone do państwa wysyłki, 
terytorium wysyłki lub ich strefy z państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub 
Norwegii.] 
(1)albo [II.3.1. W ok r esi e 4 0  dni  pr z ed datą w yj az du l ub od ur odz eni a,  j eśl i  z w i er z ę m a m ni ej  ni ż  4 0  dni ,  
zarejestrowany koń opisany w części I 
(1)przebywał niepr zerwanie w państwie wysyłki, na terytorium wysyłki lub w ich strefie;]
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /519
PAŃST WO Wzór świadectwa E Q UI -X
(1)albo [został wprowadzony do państwa wysyłki, terytorium wysyłki lub ich strefy z
(1)[państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub Norwegii;]]]
(1)lub [państwa, terytorium lub ich strefy upoważnionych do wprowadzania do Unii 
zarejestrowanych koni, z których został on przywieziony do państwa wysyłki, 
terytorium wysyłki lub ich strefy zgodnie z warunkami co najmniej tak 
rygorystycznymi jak warunki wymagane zgodnie z przepisami Unii na potrzeby 
wprowadzania do Unii zarejestrowanych koni z tego państwa, terytorium lub ich 
strefy bezpośrednio do Unii i które są:
(1)[przypisane do tej samej grupy sanitarnej ……….. (3)co państwo wysyłki, 
terytorium wysyłki lub ich strefa;]]]]
(1)lub [przyp isane do grupy sanitarnej A, B lub C;]]]]
(1)lub [Chinami(5)(6), Hongkongiem, Japonią, Republiką Korei, Makau, 
Singapurem lub Zjednoczonymi Emiratami Arabskimi.]]]]
(1)[II.3.2. Zwierzę koniowate opisane w części I jest wysyłane z państwa, terytorium lub i ch strefy 
przypisanych do grupy sanitarnej A, B, C, D lub G  oraz 
(1)[ w  ok r esi e 3 0  dni  pr z ed datą w yj az du l ub od ur odz eni a,  j eśl i  z w i er z ę m a m ni ej  ni ż  3 0  dni ,  
lub od wprowadzenia z państwa członkowskiego Unii lub Norwegii, 
(1)[było trzymane oddzielnie od innych zwierząt koniowatych, z wyjątkiem źrebięcia 
przed odłączeniem od matki, w zakładzie znajdującym się w państwie, na 
terytorium lub w ich strefie przypisanych do grupy sanitarnej A.]]]
(1)albo [było utrzymywane w izolacji przed wywozem od innych zw ierząt koniowatych, z 
wyjątkiem źrebięcia przed odłączeniem od matki, w zakładzie znajdującym się w 
państwie, na terytorium lub w ich strefie przypisanych do grupy sanitarnej B, C, D 
lub G.]]]
(1)albo [jest zarejestrowanym koniem i było utrzymywane w zakła dach pod nadzorem 
weterynaryjnym przez okres 30 dni przed datą wyjazdu lub od urodzenia, jeśli zwierzę ma 
mniej niż 30 dni, lub od wprowadzenia zgodnie z pkt II.3.1 z państwa członkowskiego Unii 
Europejskiej, Norwegii lub  państwa, terytorium lub ich stref y przypisanych do grupy 
sanitarnej A, B, C, D, E lub G.]]
(1)(7)albo [II.3.2. Zwierzę koniowate opisane w części I jest wysyłane z państwa, terytorium lub ich strefy 
przypisanych do grupy sanitarnej E oraz 
(1)[przez okres 40 dni przed datą wyjazdu lub od urodzenia, jeśli zwierzę ma mniej niż 40 dni, 
lub od wprowadzenia zgodnie z pkt II.3.1 z państwa członkowskiego Unii Europejskiej, 
Norwegii lub państwa, terytorium lub ich strefy przypisanych do grupy sanitarnej A, B, C, 
D, E lub G  było utrzymywane 
(1)[w izolacji w zakładzie chronionym przed owadami będącymi wektorami 
chorób.]]]
(1)albo [w zakładzie pod nadzorem weterynaryjnym, a państwo wysyłki, terytorium 
wysyłki lub ich strefy są uznawane przez Światową Organizację Zdrowia Zwierząt 
(OIE) za urzędowo wolne od afrykańskiego pomoru koni.]]]
L 113 /520  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO Wzór świadectwa E Q UI -X
(1)albo [jest zarejestrowanym koniem i było utrzymywane przez okres 30 dni przed datą wyjazdu 
lub od urodzenia, jeśli zwierzę ma mniej niż 30 dni, lub od wprowadzenia zgodnie z pkt 
II.3.1 z państwa członkowskiego Unii Europejskiej, Norwegii lub  państwa, terytorium lub 
ich strefy przypisanych do grupy sanitarnej A, B, C, D, E lub G  w zakładach pod nadzorem 
weterynaryjnym, a państwo wysyłki, terytorium wysyłki lub ich strefy są uznawane przez 
OIE za urzędowo wolne o d afrykańskiego pomoru koni.]]
(1)(7)albo [II.3.2. Zarejestrowany koń opisany w części I jest wysyłany z państwa, terytorium lub ich strefy 
przypisanych do grupy sanitarnej F oraz: 
(1)[przez okres 40 dni przed datą wyjazdu był utrzymywany w zatwierdzone j stacji 
kwarantanny …………………………. ( wstawić nazwę stacji kwarantanny ) zamknięty w 
obiektach chronionych przed wektorami co najmniej dwie godziny przed zachodem słońca 
do dwóch godzin po wschodzie słońca, wykonywało ćwiczenia pod urzędowym nadzorem 
weterynary jnym po zastosowaniu środków odstraszających owady w połączeniu ze 
środkiem owadobójczym skutecznym przeciwko Culicoides przed wyprowadzeniem ze 
stajni kwarantanny oraz w ścisłej izolacji od zwierząt koniowatych nieprzygotowywanych 
do wywozu zgodnie z waru nkami co najmniej tak rygorystycznymi jak wymagane do 
wprowadzenia do Unii.]]
(1)albo [przez okres 14 dni przed datą wyjazdu był stale zamknięty w zatwierdzonej stacji 
kwarantanny odpornej na wektory …………………………. ( wstawić nazwę stacji 
kwarantanny ), a stałe monitorowanie ochrony przed wektorami wykazało brak owadów 
będących wektorami chorób wewnątrz odpornej na wektory części stacji kwarantanny.]]
II.4. Poświadczenie szczepienia oraz badań zdrowia
(1)[II.4.1. Zwierzę koniowate opisane w części I nie było szc zepione przeciwko afrykańskiemu 
p o m o r o w i  k o n i  w  p a ń s t w i e  w y s y ł k i ,  n a  t e r y t o r i u m  w y s y ł k i  l u b  w  i c h  s t r e f i e  i  b r a k  
informacji sugerujących wcześniejsze szczepienie.]
(1)albo [II.4.1. Zwierzę koniowate opisane w części I było szczepione przeciwko afrykańskiem u 
pomorowi koni więcej niż 12 miesięcy przed datą wyjazdu.]
(1)(7)albo [II.4.1. Zarejestrowany koń opisany w części I był szczepiony przeciwko afrykańskiemu pomorowi 
koni nie więcej niż 24 miesiące i co najmniej 40 dni przed datą wprowadzenia do stacji 
kwarantanny chronionej przed wektorami lub odpornej na wektory znajdującej się w 
państwie, na terytorium lub w ich strefie przypisanych do grupy sanitarnej F, a szczepienie 
to składało się z pełnego szczepienia podstawowego przeciwko afrykańskiemu pomorowi 
koni lub ponownego szczepienia przeprowadzonego w okresie ważności poprzedniego 
szczepienia poprzez podanie zarejestrowanej szczepionki zgodnie z instrukcjami 
producenta, która chroni przed krążącymi serotypami wirusa afrykańskiego pomoru koni, a 
ostatnie sz czepienie zostało zastosowane w dniu …………….. (wpisać datę). ]
II.4.2. Zwierzę koniowate opisane w części I nie było szczepione przeciwko wenezuelskiemu 
zapaleniu mózgu i rdzenia koni w okresie 60 dni przed datą wyjazdu oraz 
(1)[pochodzi z zakładu znajdującego się w państwie lub terytorium, w których nie zgłoszono 
wenezuelskiego zapalenia mózgu i rdzenia koni w okresie 24 miesięcy przed datą 
wyjazdu.]
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /521
PAŃST WO Wzór świadectwa E Q UI -X
(1)albo [pochodzi z zakładu, w którym nie zgłoszono wenezuelskiego zapalenia mózgu i rdzenia 
koni w okresie 6 miesięcy przed datą wyjazdu i który znajduje się w państwie, na 
terytorium lub w ich strefie, w których prowadzono program nadzoru i likwidacji 
wenezuelskiego zapalenia mózgu i rdzenia koni uznany przez Unię Europejską(2)w okresie 
24 miesięcy przed datą wyjazdu, a w okresie 21 dni przed datą wyjazdu zwierzęcia 
opisanego w części I wszystkie zwierzęta koniowate w zakładzie pozostawały klinicznie 
zdrowe oraz 
(1)[zwierzę koniowate opisane w części I było chronione przed atakami owadów 
będących wektorami chorób w stacji kwarantanny, w której każde zwierzę 
koniowate, które wykazywało wzrost temperatury ciała badanej codziennie, 
zostało poddane, z wynikiem ujemnym, testowi izolacji wirusa wenezuelskiego 
zapalenia mózgu i rdzenia koni(4); oraz zwier zę koniowate opisane w części I 
(1)[było szczepione przeciwko wenezuelskiemu zapaleniu mózgu i rdzenia 
koni pełnym szczepieniem podstawowym i ponownie szczepione zgodnie 
z zaleceniami producenta nie mniej niż 60 dni i nie więcej niż 12 
miesięcy przed datą wyjazdu;]]]
(1)albo [zostało poddane testowi zahamowania hemaglutynacji w kierunku 
wenezuelskiego zapalenia mózgu i rdzenia koni(4)przeprowadzonemu, z 
wynikiem ujemnym, na próbce pobranej nie mniej niż 14 dni po dacie 
wprowadzenia do stacji kwarantan ny.]]]
(1)albo [temperatura ciała zwierzęcia koniowatego opisanego w części I była badana 
codziennie i nie wykazywała wzrostu albo zwierzę zostało poddane, z wynikiem 
ujemnym, testowi izolacji wirusa wenezuelskiego zapalenia mózgu i rdzenia koni, 
oraz zwie rzę koniowate opisane w części I zostało poddane 
− testowi zahamowania hemaglutynacji w kierunku wenezuelskiego 
zapalenia mózgu(4), bez wzrostu miana przeciwciał, przeprowadzonemu na 
dwóch próbkach pobranych dwukrotnie w odstępie 21 dni w dniu, z 
których dr uga została pobrana w okresie 10 dni przed datą wyjazdu, oraz
− łańcuchowej reakcji polimerazy z odwrotną transkrypcją (RT -PCR) na 
wykrycie genomu wirusa wenezuelskiego zapalenia mózgu i rdzenia 
koni(4), z wynikiem ujemnym, przeprowadzonemu na próbce pobrane j w 
okresie 48 godzin przed wyjazdem oraz
− ochrona przed atakami wektorów w okresie po pobraniu próbek do chwili 
załadunku w celu wysyłki za pomocą połączonego zastosowania 
zatwierdzonych środków odstraszających owady i środków owadobójczych 
na zwierzęciu o raz dezynsekcji stajni i środków transportu, w których jest 
ono transportowane.]]
(1)(7)[II.4.3. Zwierzę koniowate opisane w części I jest wysyłane z Islandii, które to państwo jest 
zatwierdzone jako urzędowo wolne od niedokrwistości zakaźnej koni i w któ rym zwierzę to 
przebywało nieprzerwanie od urodzenia i nie miało styczności z koniowatymi, które zostały 
wprowadzone do Islandii z innych państw.]
(1)albo [II.4.3. Zwierzę koniowate opisane w części I zostało poddane z wynikiem ujemnym testowi 
immunodyfuzj i w żelu agarowym (testowi AG ID lub testowi Cogginsa) lub badaniu ELISA 
pod kątem niedokrwistości zakaźnej koni(4)przeprowadzonemu na próbce krwi pobranej w 
dniu …………… ( wstawić datę ), przypadającym
(1)[w okresie 30 dni przed datą jego wyjazdu.]]
(1)(7)albo [w okresie 90 dni przed datą jego wyjazdu z państwa, terytorium lub ich strefy 
przypisanych do grupy sanitarnej A.]]
L 113 /522  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO Wzór świadectwa E Q UI -X
(1)[II.4.4. Zwierzę koniowate opisane w części I jest wysyłane z państwa, terytorium lub ich strefy 
przypisanych do grupy sanitarnej B, D lub E  lub z Chin, lub z państwa, terytorium  lub ich 
strefy, w których w okresie 36 miesięcy przed datą wyjazdu zgłoszono zakażenie 
wywoływane przez Burkholderia mallei (nosaciznę), i zostało poddane testowi wiązania 
dopełniacza w kierunku zakażenia w ywoływanego przez Burkholderia mallei (nosacizny)(4)
przeprowadzonemu z wynikiem ujemnym przy rozcieńczeniu surowicy 1 do 5 na próbce 
pobranej w dniu ……………………. ( wpisać datę ), w okresie 30 dni przed datą jego 
wyjazdu.]
(1)[II.4.5. Zwierzę koniowate opisane w części I jest niekastrowanym samcem lub samicą z rodziny 
koniowatych, jest starsze niż 270 dni i jest wysyłane z państwa, terytorium lub ich strefy 
przypisanych do grupy sanitarnej B, D, E lub F lub Chin, lub z państwa, w którym w 
okresie 24 miesięcy prz ed datą wyjazdu zgłoszono zarazę stadniczą, i zostało poddane 
testowi wiązania dopełniacza w kierunku zarazy stadniczej(4)przeprowadzonemu z 
wynikiem ujemnym przy rozcieńczeniu surowicy 1 do 5 na próbce pobranej w dniu 
……………………. ( wstawić datę ) w okresie 3 0 dni przed datą wyjazdu, a zwierzę 
koniowate opisane w części I nie było wykorzystywane do krycia w okresie 30 dni przed 
dniem pobrania próbki ani w takim samym okresie po tym dniu.]
(1)[II.4.6. Zwierzę koniowate opisane w części I jest wysyłane z państwa , terytorium lub ich strefy 
przypisanych do grupy sanitarnej E, z Brazylii, Boliwii, Urugwaju, Malezji (półwysep), lub 
z państwa lub terytorium, w których w okresie 24 miesięcy przed datą wyjazdu zgłoszono 
surrę, i zostało poddane testowi aglutynacji płyto wej w kierunku trypanosomatozy(4)
przeprowadzonemu z wynikiem ujemnym przy rozcieńczeniu surowicy 1 do 4 na próbce 
krwi pobranej w dniu ……………………. ( wpisać datę ) ,  w  ok r esi e 3 0  dni  pr z ed datą j ego 
wyjazdu.]
(1)(7)[II.4.7. Zwierzę koniowate opisane w części I jest wysyłane z państwa, terytorium lub ich strefy, 
które są przypisane do grupy sanitarnej E, oraz 
(3)[zostało poddane pośredniemu testowi ELISA lub blokującemu testowi ELISA w kierunku 
afrykańskiego pomoru koni(8),który został przeprowadzony przez to samo laboratorium w 
tym samym dniu na próbkach krwi pobranych dwukrotnie w odstępie od 21 do 30 dni, w 
dniu …………………… ( wstawić datę ) oraz w dniu ………………… ( wstawić datę ), przy 
czym druga próbka została pobrana w okresie 10 dni przed datą wyjazdu,
(3)[w każdym przypadku z wynikiem ujemnym.]]]
(3)albo [z wynikiem dodatnim w przypadku pierwszej próbki oraz 
(3)[druga próbka została następnie poddana badaniu, z wynikiem ujemnym, 
RT-PCR w czasie rzeczywistym(8).]]]]
(3)albo [obie próbki zostały zbadane bez ponad dwukrotnego wzrostu miana 
przeciwciał w teście neutralizacji wirusa, jak opisano w rozdziale 2.5.1 
pkt 2.4 podręcznika badań diagnostycznych i szczepionek dla zwierząt 
lądowych OIE.]]]]
(1)albo [zostało poddane pośred niemu testowi ELISA lub blokującemu testowi ELISA w kierunku 
afrykańskiego pomoru koni(8)przeprowadzonemu, z wynikiem ujemnym, na próbce krwi 
pobranej w dniu …………………… ( wstawić datę ) w okresie 21 dni przed datą wyjazdu, a 
państwo lub terytorium wysyłki są uznawane przez OIE za urzędowo wolne od 
afrykańskiego pomoru koni.]]
(1)albo [jest zarejestrowanym koniem nieszczepionym przeciwko afrykańskiemu pomorowi koni i 
jest wysyłany z państwa, terytorium lub ich strefy, które są uznawane przez OIE za 
urzędowo wol ne od afrykańskiego pomoru koni.]]
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /523
PAŃST WO Wzór świadectwa E Q UI -X
(1)(7)[II.4.8. Zwierzę koniowate opisane w części I jest wysyłane z państwa, terytorium lub ich strefy 
przypisanych do grupy sanitarnej F oraz 
(1)[zostało poddane pośredniemu testowi ELISA lub blokującemu testowi ELISA w kierunku 
afrykańskiego pomoru koni(8), który został przeprowadzony przez to samo laboratorium w 
tym samym dniu na próbkach krwi pobranych dwukrotnie w odstępie od 21 do 30 dni, w 
dniu …………………… ( wstawić datę ) oraz w dniu ………………… ( wstawić datę ), przy
czym pierwsza próbka została pobrana nie mniej niż 7 dni po wprowadzeniu do stacji 
kwarantanny chronionej przed wektorami, druga próbka została pobrana w okresie 10 dni 
przed datą wyjazdu,
(1)[w każdym przypadku z wynikiem ujemnym.]]]
(1)albo [z wynikiem dodatnim w przypadku pierwszej próbki oraz
(1)[druga próbka została następnie poddana badaniu, z wynikiem ujemnym, 
RT-PCR w czasie rzeczywistym(8).]]]]
(1)albo [obie próbki zostały zbadane bez ponad dwukrotnego wzrostu miana 
przeciwciał w teście neutrali zacji wirusa, jak opisano w rozdziale 2.5.1 
pkt 2.4 podręcznika badań diagnostycznych i szczepionek dla zwierząt 
lądowych OIE.]]]]
(1)albo [zostało poddane pośredniemu testowi ELISA lub blokującemu testowi ELISA i RT -PCR w 
czasie rzeczywistym w kierunku afrykańskiego pomoru koni(8)przeprowadzonym z 
wynikiem ujemnym w każdym przypadku na próbce krwi pobranej w dniu  
………………… ( wstawić datę ) nie mniej niż 28 dni po dacie wprowadzenia do stacji 
kwarantanny chronionej przed wektorami i w okresie 10 dni przed d atą wyjazdu.]]
(1)albo [zostało poddane RT -PCR w czasie rzeczywistym w kierunku afrykańskiego pomoru 
koni(8)przeprowadzonemu z wynikiem ujemnym na próbce krwi pobranej w dniu 
…………………( wstawić datę ) nie mniej niż 14 dni po dacie wprowadzenia do stacji 
kwaran tanny odpornej na wektory i nie więcej niż 72 godziny przed wyjazdem.]]
II.5. Poświadczenie warunków transportu
(1)(7)[II.5.1. Zwierzę koniowate opisane w części I jest wysyłane z państwa, terytorium lub ich strefy 
przypisanych do grupy sanitarnej A, B, C , D, E lub G  i wprowadzono odpowiednie środki, 
aby przetransportować je bezpośrednio do Unii bez jakiegokolwiek gromadzenia zwierząt i 
bez styczności z innymi koniowatymi niespełniającymi co najmniej takich samych 
wymogów zdrowotnych jak opisane w niniejsz ym świadectwie zdrowia.]
(1)(7)albo [II.5.1. Zwierzę jest wysyłane z państwa, terytorium lub ich strefy przypisanych do grupy 
sanitarnej F i wprowadzono odpowiednie środki, aby przetransportować je bezpośrednio ze 
stacji kwarantanny chronionej przed wektor ami lub odpornej na wektory bez styczności z 
innymi koniowatymi niespełniającymi co najmniej takich samych wymogów zdrowotnych 
jak opisane w niniejszym świadectwie zdrowia
(1)[do portu lotniczego w warunkach ochrony przed wektorami i wprowadzono odpowiednie 
środki w celu uprzedniego oczyszczenia i odkażenia statku powietrznego za pomocą środka 
do dezynfekcji urzędowo uznanego w państwie trzecim wysyłki oraz spryskania go 
środkiem przeciwko owadom będącym wektorami chorób tuż przed odlotem.]]
(1)albo [do portu morskiego w tym państwie, terytorium lub ich strefie w warunkach ochrony przed 
wektorami i wprowadzono odpowiednie środki w celu przetransportowania go na statek, 
który jest przeznaczony bezpośrednio do portu w Unii Europejskiej bez zawijania do portu 
znajdującego się w państwie, na terytorium lub w ich strefie niedopuszczonych do 
wprowadzania do Unii koniowatych, w boksach, które zostały uprzednio oczyszczone i 
odkażone za pomocą środka do dezynfekcji urzędowo uznanego w państwie trzecim 
wysył ki oraz spryskane środkiem przeciwko owadom będącym wektorami chorób tuż przed 
wypłynięciem.]]
L 113 /524  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO Wzór świadectwa E Q UI -X
II.5.2. Wprowadzono i zweryfikowano odpowiednie środki, aby zapobiec wszelkiej styczności z 
innymi koniowatymi niespełniającymi co najmniej takich samych wymog ów zdrowotnych 
jak opisane w niniejszym świadectwie zdrowia w okresie od wystawienia świadectwa do 
wysyłki do Unii Europejskiej.
II.5.3. Pojazdy lub pojemniki wykorzystywane do transportu, do których ma być załadowane 
zwierzę, zostały przed załadunkiem ocz yszczone i odkażone za pomocą środka do 
dezynfekcji urzędowo uznanego w państwie lub na terytorium wysyłki i są tak 
skonstruowane, by odchody, mocz, zużyta ściółka ani pasza nie mogły się z nich 
wydostawać podczas transportu.
(1)(9)[II.6. Poświadczenie zdrowia publicznego
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że zwierzę koniowate opisane w 
niniejszym świadectwie:
II.6.1. w państwie lub na terytorium wysyłki nie otrzymało:
-stilbenów ani tyreostatyków;
-substancji estrogennych, androgennych, gestagennych ani beta -agonistów do celów 
innych niż leczenie terapeutyczne lub zootechniczne (zgodnie z definicją w dyrektywie 
Rady 96/22/WE);
II.6.2. spełnia gwarancje dotyczące żywych zwierząt koniowatych zawarte w planach dot yczących 
pozostałości przedstawionych i zatwierdzonych zgodnie z art. 29 dyrektywy Rady 
96/23/WE i zostało wysłane z państwa lub terytorium wymienionych w odniesieniu do 
zwierząt koniowatych w załączniku do decyzji Komisji 2011/163/UE.]
Uwag i :
Zgodnie z Um ową o wystąpieniu Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej z Unii 
Europejskiej i Europejskiej Wspólnoty Energii Atomowej, w szczególności z art. 5 ust. 4 Protokołu w sprawie 
Irlandii/Irlandii Północnej w związku z załącznikiem 2 do te go protokołu odniesienia do Unii Europejskiej w 
niniejszym świadectwie obejmują Zjednoczone Królestwo w odniesieniu do Irlandii Północnej.
Niniejsze świadectwo zdrowia zwierząt/świadectwo urzędowe wypełnia się zgodnie z uwagami dotyczącymi 
wypełniania świadectw przewidzianymi w rozdziale 4 załącznika I do rozporządzenia wykonawczego Komisji 
(UE) 2020/2235.
Część I :
Rubryka I.8: Kod państwa wysyłki, terytorium wysyłki lub ich strefy zamieszczony w kolumnie 2 w 
załączniku IV do rozporządzenia wykonawczeg o Komisji (UE) 2021/404.
Rubryka I.27: „System identyfikacji”: Zwierzę musi być indywidualnie zidentyfikowane za pomocą 
jednego ze środków identyfikacji określonego w lit. a), c), e) lub g) załącznika III do 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2019/2035 lub b yć zidentyfikowane za pomocą metody 
alternatywnej zgodnie z art. 62 tego rozporządzenia (np. piętno), pod warunkiem że jest to 
odnotowane w jego dokumencie identyfikacyjnym (paszporcie). Określić system 
identyfikacji i jego umiejscowienie na zwierzęciu. Je śli zwierzęciu towarzyszy paszport, 
należy podać jego numer i nazwę właściwego organu, który go zatwierdził.
„Wiek”: data urodzenia (dd/mm/rrrr).
„Płeć”: M = samiec, F = samica, C = wykastrowany.
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /525
PAŃST WO Wzór świadectwa E Q UI -X
Część II:
(1)Niepotrzebne skreślić.
(2)Świadectwo musi zostać wystawione w dniu załadunku lub ostatniego dnia roboczego przed załadunkiem 
zwierzęcia do wysyłki do państwa członkowskiego przeznaczenia w Unii.
Wprowadzenie na terytorium Unii nie jest dozwolone w przypadku, gdy zwierzę zostało załadowane przed 
datą uzyskania zezwolenia na wprowadzenie na terytorium Unii z odpowiedniego państwa, terytorium lub 
ich strefy, o których mowa w pkt II.1.1, albo w okresie stosowania przez Unię środków ograniczających 
skierowanych przeciw wprowadzaniu zwierząt koniowatych z tego państwa, terytorium lub ich strefy. 
Sprawdzić z kolumnami 8 i 9 w części 1 załącznika IV do rozporządzenia wykonawczego (UE) 2021/404.
(3)Kod państwa, terytorium lub ich strefy oraz grupa sanitarna zamieszczone odpowiednio w kolumnach 2 i 3 
w częśc i 1 załącznika IV do rozporządzenia wykonawczego (UE) 2021/404.
(4)Badania w kierunku nosacizny, surry, zarazy stadniczej, zapalenia mózgu i rdzenia koni i wenezuelskiego 
zapalenia mózgu i rdzenia koni opisane przez laboratorium referencyjne Unii Europejskiej ds. chorób koni 
innych niż afrykański pomór koni: https://sitesv2.anses.fr/en/minisite/equine -diseases/sop
(5)Strefa państwa lub terytorium upoważnione do wprowadzania na terytorium Unii zamieszczone 
o d p o w i e d n i o  w  k o l u m n a c h  2  i  5  w  c z ę ś c i  1  z ałącznika IV do rozporządzenia wykonawczego (UE) 
2021/404.
(6)Dozwolone wyłącznie, jeśli państwo wysyłki jest przypisane do grupy sanitarnej G .
(7)Stwierdzenia odnoszące się całkowicie i wyłącznie do grupy sanitarnej innej niż grupa sanitarna, do której 
przypisane jest państwo wysyłki, terytorium wysyłki lub ich strefa, można pominąć, pod warunkiem że 
zachowana zostanie numeracja kolejnych stwierdzeń.
(8)Badania w kierunku afrykańskiego pomoru koni opisane przez laboratorium referencyjne Unii Europejskie j
ds. afrykańskiego pomoru koni: https://www.mapa.gob.es/en/ganaderia/temas/laboratorios/lcv/directrices -
diagnostico.aspx
(9)W wyniku skreślenia niniejszego punktu zwierzę koniowate, jeśli jest przeznaczone do swobodnego obrotu 
zgodnie z procedurami celnymi określonymi w rozporządzeniu Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 
952/2013 (Dz.U. L 269 z 10.10.2013, s. 1), zostanie wykluczone z uboju w cel u s pożycia przez ludzi w 
dokumencie identyfikacyjnym wystawionym zgodnie z unijnymi przepisami o wymaganiach zdrowotnych 
dla zwierząt. 
Urzędowy lekarz weterynarii
Imię i nazwisko (wielkimi 
literami)
Data Kwalifikacje i tytuł
Pieczęć Podpis
L 113 /526  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
Oświadczenie podmiotu odpowiedzialnego za wprowadzenie na terytorium Unii przesyłki 
zawie rające j zwie rzę  koniowate  nie prze znaczone  do uboju
Identyfikacja zwierzęcia(1)
Gatunek (nazwa 
systematyczna)System identyfikacji
……………………….Numer identyfikacyjny
……………………….Wiek
……………….Płeć
…………
Ja, niżej podpisany podmiot odpowiedzialny za opisane powyżej zwierzę koniowate, niniejszym oświadczam, że:
- zwierzę koniowate 
(2)[pozostawało w …………………... ( wpisać nazwę państwa wysyłki, terytorium wysyłki lub ich strefy ) w okresie 
wynoszącym co najmniej 40 dni przed datą wysyłki lub od urodzenia lub od wprowadzenia z Unii 
Europejskiej lub Norwegii;]
(2)albo [zostało wprowadzone do …………………... ( wpisać nazwę państwa wysyłki, terytorium wysyłki lub ich strefy ) w 
okresie wymaganego pobytu wynoszącym co najmniej 40 dni przed datą wysyłki:
a) w dniu ……….(wpisać datę ) z ………….………. (wpisać nazwę państwa lub terytorium, z których 
koń został wprowadzony do państwa wysyłki, na terytorium wysyłki lub do ich strefy )
b) w dniu ……….(wpisać datę ) z ………….………. (wpisać nazwę państwa lub terytorium, z których 
koń został wprowadzony do państwa wysyłki, na terytorium wysyłki lub do ich strefy )
c) w dniu ……….(wpisać datę ) z ………….………. (wpisać nazwę państwa lub terytorium, z kt órych 
koń został wprowadzony do państwa wysyłki, na terytorium wysyłki lub do ich strefy );]
- w okresie 15 dni przed datą wyjazdu zwierzę nie miało styczności z koniowatymi cierpiącymi na choroby zakaźne lub 
zaraźliwe przenoszone na zwierzęta koniowate;
- warunki dotyczące pobytu i izolacji przed wywozem mające zgodnie z pkt II.3 towarzyszącego świadectwa zdrowia 
zastosowanie do państwa wysyłki, terytorium wysyłki lub ich strefy są spełnione;
- warunki dotyczące transportu mające zgodnie z pkt II.5 towarzys zącego świadectwa zdrowia zastosowanie do państwa 
lub części terytorium państwa wysyłki są spełnione;
- Znam wymogi w zakresie zdrowia zwierząt i wystawiania świadectw weterynaryjnych do celów przemieszczania 
zwierząt koniowatych z jednego państwa członkow skiego UE do innego określone w rozporządzeniu delegowanym 
Komisji (UE) 2020/688;
- planuje się, że zwierzę koniowate opuści Unię Europejską w dniu ………………………….…… (data) w punkcie 
granicznym ……………………………… (wpisać nazwę i miejsce punktu granicznego wyjścia), a w przeciwnym 
wypadku będzie podlegać zasadom identyfikacji i rejestracji mającym zastosowanie zgodnie z rozporządzeniem 
delegowanym Komisji (UE) 2019/2035.
Imię i nazwisko lub nazwa oraz adres podmiotu: ……………………………………………………..
Data: …………………………(dd/mm/rrrr)
…………………………………………………………………………………………………………………..
(Podpis )
(1)System identyfikacji : Zwierzę m usi być indywidualnie zidentyf ikowane za pom ocą jednego ze środków identyf ikacji określonego w lit. a), c), e) lub g) 
załącznika III do rozporządzenia delegowanego (UE) 2019/2035 lub być zidentyf ikowane za pom ocą m etody alternatywnej zgodnie z art. 62 tego 
rozporządzenia, pod warunkiem  że jest to odnotowane w jego dokum encie identyf ikacyjnym  (paszporcie). Określić system  identyf i kacji (np. kolczyk, tatua ż , 
piętno, t ransponder) i jego um iejscowienie na zwierzęciu.
Jeśli zwierzęciu towarzyszy paszport, należy podać jego num er i nazwę właściwego organu, który go zatwierdził.
W iek : data urodzenia (dd/m m /rrrr).
Płeć (M = sam iec, F = sam ica, C = wykastrowany).
(2)Niepotrzebne skreślić.
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /527
ROZDZIAŁ 13
WZ ÓR ŚWIADECTWA Z DRO WIA ZWIERZĄT/ŚWIADEC TWA URZĘDOWEGO I 
WZ ÓR OŚWIADCZ ENIA DO CELÓW WPROWADZANIA N A TERYTORIUM UNII 
ZWIERZĄT KONIOWATYCH PRZEZNACZON YCH DO UB OJU (WZÓR „EQUI -
Y”)
PAŃST WO Ś wi adectwo zdrowia zwierząt/świadectwo urzędowe dla UECzęść I: Opis przesyłkiI.1. Nadawca/eksporter I.2. Nr referencyjny świadectwa I.2a. Nr referencyjny 
IMSO C
Nazwa
Adres I.3. Właściwy organ centralny K OD  QR
P ań st wo Kod ISO kraju I.4. W ł aściwy organ l okalny
I.5. Odbiorca/importer I.6. Podmiot odpowiedzialny za przesyłkę
Nazwa Nazwa
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.7. Państwo pochodzenia Kod ISO kraju I.9. Państwo przeznaczenia Kod ISO kraju
I.8. Region pochodzenia Kod I.10. Region przeznaczenia Kod
I.11. Mie jsce wysyłki I.12. Miejsce przeznaczenia
Nazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzeniaNazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzenia
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.13. Miejsce załadunku I.14. Data i godzin a wyjazdu
I.15. Środek transportu I.16. Punkt kontroli granicznej wprowadzenia
□S amolot □StatekI.17. Dok u menty towarzyszące
□Kolej □P ojazd drogowy Rodzaj Kod
Oznakow anieP ań st wo Kod IS O kraju
Numer referencyjny dokumentu 
handlow ego
I.18. Warunki transportu
I.19. Numer pojemnika/plomby
Nr pojemnika Nr plomby 
I.20. C e l ce rtyfikacji
□Ubój
I.21. I.22. □Rynek wewnętrzny
I.23.
L 113 /528  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
I.24. I.25. Łącz n a i lość I.26.
I.27. O pis przesyłki
Kod CN Gat un ek P odgat unek/kategoria Sy st em  
identyfikacjiNumer identyfi kac yjny Ilość
Rzeźnia
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /529
PAŃST WO EQ U I -Y
Wprowadzenie –zwierzęta koniowate przeznaczone do uboju
II.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b. Nr referencyjny 
IMSO CCzęść II: ZaświadczenieII. Poświadczenie zdrowia zwierząt
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że:
II.1. Zwierzęta koniowate(1)w przesyłce opisanej w części I:
II.1.1. są przeznaczone do uboju w celu spożycia przez ludzi i nie są przeznaczone do uboju w 
ramach likwidacji choroby przenoszonej na koniowate;
II.1.2. nie wykazywały objawów ani oznak chorób umieszczonych w wykazie w odniesieniu do 
zwierząt koniowatych w rozporządzeniu wykonawczym Komisji (UE) 2018/1882 
podczas badania klinicznego przeprowadzonego dnia ………………. ( wpisać datę w 
formacie dd/mm/rrrr)(2), w okresie 48 godzin przed wyjazdem 
(3)[z zarejestrowanego zakładu pochodzenia w państwie wysyłki, na terytorium wysyłki lub w ich 
strefie;]
(3)albo [z zakładu zatwierdzonego do celów gromadzenia koniowatych przez właściwy organ 
państwa lub terytorium wysyłki zgodnie z wymaganiami co najmniej równie 
rygorystycznymi jak wymagania określone w art. 5 rozporządzenia delegowanego 
Komisji (UE) 2019/2035; ]
II.1.3. spełniają wymagania poświadczone w pkt od II.2 do II.6 niniejszego świadectwa, w tym 
w przypadku wysyłki z zakładu zatwierdzonego do celów gromadzenia;
II.1.4. towarzyszy im pisemne oświadczenie podpisane przez podmiot odpowiedzialny za 
przesyłkę zawierającą zwierzęta i stanowiące część niniejszego świadectwa.
II.2. Poświadczenie dotyczące państwa trzeciego, terytorium lub ich strefy oraz zakładu wysyłki
II.2.1. Zwierzęta koniowate opisane w części I są wysyłane z …………………... ( wstawić 
nazwę państwa, terytorium lub ich strefy ), państwa, terytorium lub ich strefy, które w 
dniu wystawienia niniejszego świadectwa mają kod: ………..…(4)i są przypisane do 
grupy sanitarnej ……(4).
II.2.2. W państwie lub na terytorium wysyłki następujące choroby podlegają obowiązkowi 
zgłoszenia: afrykański pomór koni, wenezuelskie zapalenie mózgu i rdzenia koni, 
zakażenie wywoływane przez Burkholderia mallei (nosacizna), surra (Trypanosoma 
evansi ), zaraza stadnicza ( Trypanosoma equiperdum ), niedokrwistość zakaźna koni, 
zakażenie wirusem wścieklizny i wąglik.
II.2.3. Zwierzęta koniowate opisane w części I są wysyłane z państwa, terytorium lub ich strefy, 
w których nie było klinicznych, serologi cznych (u nieszczepionych koniowatych) ani 
epidemiologicznych dowodów na występowanie afrykańskiego pomoru koni w okresie 
24 miesięcy przed datą wyjazdu zwierząt oraz w których nie prowadzono 
systematycznych szczepień przeciwko afrykańskiemu pomorowi koni w okresie 12 
miesięcy przed datą wyjazdu.
II.2.4. Zwierzęta koniowate opisane w części I pochodzą z zakładu pochodzenia znajdującego 
się w państwie, na terytorium lub w ich strefie, w których:
(3)[w okresie 36 miesięcy przed datą wyjazdu zwierząt nie zgło szono zakażenia 
wywoływanego przez Burkholderia mallei (nosacizny).]
(3)albo [przez okres 36 miesięcy przed datą wyjazdu prowadzony był program nadzoru i 
likwidacji zakażenia wywoływanego przez Burkholderia mallei (nosacizny) uznany 
przez Unię Europejską(2)oraz
L 113 /530  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO EQ U I -Y
Wprowadzenie –zwierzęta koniowate przeznaczone do uboju
II.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b. Nr referencyjny 
IMSO C
(3)[w okresie 36 miesięcy przed datą wyjazdu zwierząt w zakładzie pochodzenia 
nie zgłoszono zakażenia wywoływanego przez Burkholderia mallei
(nosacizny).]
(3)albo [w zakładzie pochodzenia zgłoszono zakażenie wywoływane przez 
Burkholderia mallei (nosaciznę) w okresie 36 miesięcy przed datą wyjazdu 
zwierząt, a po ostatnim wystąpieniu ogniska choroby zakład pozostawał objęty 
ograniczeniami przemieszczania 
(3)[do czasu poddania pozostałych zwierząt koniowatych w zakładzie 
testowi wiązania do pełniacza w kierunku zakażenia wywoływanego 
przez Burkholderia mallei (nosacizny)(5)przeprowadzonemu z 
wynikiem ujemnym przy rozcieńczeniu surowicy 1 do 5 na próbkach 
pobranych co najmniej 6 miesięcy po uśmierceniu i usunięciu 
zakażonych zwierząt.]]]
(3)albo [przez co najmniej 30 dni od daty oczyszczenia i dezynfekcji zakładu 
po uśmierceniu i usunięciu ostatniego zwierzęcia koniowatego w 
zakładzie.]]]
II.2.5. Zwierzęta koniowate opisane w części I pochodzą z zakładu pochodzenia znajdującego 
się w państwie , na terytorium lub w ich strefie, w których:
(3)[w okresie 24 miesięcy przed datą wyjazdu nie zgłoszono surry.]
(3)albo [program nadzoru i likwidacji surry uznany przez Unię Europejską(2)był prowadzony 
przez okres 24 miesięcy przed datą wyjazdu zwierząt, oraz
(4)[w okresie 24 miesięcy przed datą wyjazdu zwierząt w zakładzie pochodzenia 
nie zgłoszono surry.]
(3)albo [w zakładzie pochodzenia zgłoszono surrę w okresie 24 miesięcy przed datą
wyjazdu zwierząt, a po ostatnim wystąpieniu ogniska choroby zakład 
pozostawał objęty ograniczeniami przemieszczania
(3)[do czasu poddania pozostałych zwierząt w zakładzie testowi 
immunoenzymatycznemu (ELISA) w kierunku trypanosomatozy lub 
testowi aglutyn acji płytowej w kierunku trypanosomatozy przy 
rozcieńczeniu surowicy 1 do 4 (5)przeprowadzonemu, z wynikiem 
ujemnym, na próbkach pobranych co najmniej 6 miesięcy po 
usunięciu ostatniego zakażonego zwierzęcia z zakładu.]]]
(3)albo [przez co najmniej 30 dn i od daty oczyszczenia i dezynfekcji zakładu 
po uśmierceniu i usunięciu albo poddaniu ubojowi ostatniego 
zwierzęcia w zakładzie z gatunków umieszczonych w wykazie.]]]
II.2.6. Zwierzęta koniowate opisane w części I pochodzą z zakładu pochodzenia znajdująceg o 
się w państwie, na terytorium lub w ich strefie, w których:
(3)[w okresie 24 miesięcy przed datą wyjazdu zwierząt nie zgłoszono zarazy stadniczej.]
(3)albo [program nadzoru i likwidacji zarazy stadniczej uznany przez Unię Europejską(2)był 
prowadzony pr zez okres 24 miesięcy przed datą wyjazdu zwierząt, oraz
(3)[w okresie 24 miesięcy przed datą wyjazdu zwierząt w zakładzie pochodzenia 
nie zgłoszono zarazy stadniczej.]
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /531
PAŃST WO EQ U I -Y
Wprowadzenie –zwierzęta koniowate przeznaczone do uboju
II.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b. Nr referencyjny 
IMSO C
(3)albo [w zakładzie pochodzenia zgłoszono zarazę stadniczą w okresie 24 miesięcy 
przed datą wyjazdu zwierząt, a po ostatnim wystąpieniu ogniska choroby 
zakład pozostawał objęty ograniczeniami przemieszczania 
(3)[do czasu poddania pozostałych koniowatych w zakła dzie, poza 
wykastrowanymi samcami koniowatych, testowi wiązania 
dopełniacza w kierunku zarazy stadniczej przeprowadzonemu z 
wynikiem ujemnym przy rozcieńczeniu surowicy 1 do 5(5)na 
próbkach pobranych co najmniej 6 miesięcy po uśmierceniu i 
usunięciu albo poddaniu ubojowi zakażonych zwierząt lub 
wykastrowaniu zakażonych niewykastrowanych zwierząt 
koniowatych.]]]
(3)albo [przez co najmniej 30 dni od daty oczyszczenia i dezynfekcji zakładu 
po uśmierceniu i usunięciu albo poddaniu ubojowi ostatniego 
zwierzęcia koniowatego w zakładzie.]]]
II.2.7. Zwierzęta koniowate opisane w części I pochodzą z zakładu pochodzenia, w którym: 
(3)[w okresie 12 miesięcy przed datą wyjazdu zwierząt nie zgłoszono niedokrwistości 
zakaźnej koni.]
(3)albo [zgłoszono niedokrwistość zakaźną koni w okresie 12 miesięcy przed datą wyjazdu 
zwierząt, a po ostatnim wystąpieniu ogniska choroby zakład pozostawał objęty 
ograniczeniami przemieszczania 
(3)[do czasu poddania pozostałych koniowatych w zakładzie testowi 
immunodyfuzji w żelu agarowym (testowi AG ID lub testowi Cogginsa) lub 
tes towi ELISA(5)pod kątem niedokrwistości zakaźnej koni 
przeprowadzonemu, z wynikiem ujemnym, na próbkach pobranych dwukrotnie 
w minimalnym odstępie 90 dni po oczyszczeniu i dezynfekcji zakładu po 
uśmierceniu i usunięciu albo poddaniu ubojowi zakażonych zwierząt.]]
(3)albo [przez co najmniej 30 dni od daty oczyszczenia i dezynfekcji zakładu po 
uśmierceniu i usunięciu albo poddaniu ubojowi ostatniego zwierzęcia 
koniowatego w zakładzie.]]
II.2.8. Zwierzęta koniowate opisane w części I pochodzą z zakładu pochodzenia, w którym: 
II.2.8.1. w okresie 30 dni przed datą wyjazdu zwierząt nie zgłoszono zakażenia wirusem 
wścieklizny u utrzymywanych zwierząt lądowych;
II.2.8.2. w ciągu ostatnich 15 d ni przed datą wyjazdu zwierząt nie zgłoszono wąglika u 
zwierząt kopytnych.
II.2.9. Według mojej najlepszej wiedzy oraz zgodnie z oświadczeniem podmiotu 
odpowiedzialnego za przesyłkę zwierzęta koniowate opisane w części I nie miały 
styczności ze zwierzętami utrzymywanymi należącymi do gatunków umieszczonych w 
wykazie, które nie spełniały wymogów, o których mowa w pkt II.2.3 –II.2.8.1, w okresie 
3 0  dni  pr z ed datą w yj az du z w i er z ąt i  w ym ogu,  o k tór ym  m ow a w  pk t I I . 2 . 8 . 2 ,  w  ok r esi e 
15 dni przed datą wyjazdu zwier ząt.
L 113 /532  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO EQ U I -Y
Wprowadzenie –zwierzęta koniowate przeznaczone do uboju
II.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b. Nr referencyjny 
IMSO C
II.3. Poświadczenie pobytu i izolacji przed wywozem
II.3.1. Zwierzęta koniowate opisane w części I przebywały nieprzerwanie w państwie wysyłki, 
na terytorium wysyłki lub w ich strefie w okresie 90 dni przed datą wyjazdu.
(3)[II.3.2. Zwierzęta koniowate opisane w części I są wysyłane z państwa, terytorium lub ich strefy 
przypisanych do grupy sanitarnej A, B, C, D lub G , a w okresie 30 dni przed datą 
wyjazdu z zakładu pochodzenia były utrzymywane w izolacji przed wywozem.]
(3)(6)albo [II.3.2. Zwierzęta koniowate opisane w części I są wysyłane z państwa, terytorium lub ich strefy 
przypisanych do grupy E, a w okresie 40 dni przed datą wyjazdu z zakładu pochodzenia 
były utrzymywane
(3)[w izolacji w zakładzie pochodzenia chronionym przed owadami będącymi wektorami 
chorób.]]
(3)albo [w zakładzie pochodzenia pod nadzorem weterynaryjnym, a państwo wysyłki, terytorium 
wysyłki lub ich strefy są uznawane przez Światową Organizację Zdrowia Zwierząt (OIE) 
za urzędowo wolne od afrykańskiego pomoru koni.]]
(3)[II.3.3. Bezpośrednio przed wysyłką z państwa wysyłki, terytorium wysyłki lub ich strefy 
zwierzęta koniowate w przesyłce opisanej w części I były utrzymywane w zakładzie 
zatwierdzonym do celów gromadzenia, o którym mowa w pkt II.1.2, przez okres nie 
więcej niż 6 dni po opuszczeniu swoich odpowiednich zakładów pochodzenia. W 
zatwierdzonym zakładzie, który spełnia wymogi określone dla zakładów w pkt II.2, 
zwierzęta były utrzymywane w warunkach, które skuteczne chronią ich status zdrowotny, 
oraz bez styczności ze zwierzętami koniowatymi niespełniającymi wymogów w pkt II.2, 
II.3.1, II.3.2 i II.4 niniejszego świadectwa.]
II.4. Poświadczenie szczepienia oraz badań zdrowia
II.4.1. Zwierzęta koniowate opisane w części I nie były szczepione przeciwko afrykańskiemu 
pomorowi koni w państwie wysyłki, na terytorium wysyłki lub w ich strefie i brak 
informacji sugerujących wcześniejsze szczepienie.
II.4.2. Zwierzęta koniowate opisane w części I nie były szczepione przeciwko wenezuelskiemu 
zapaleniu mózgu i rdzenia koni w ok resie 60 dni przed datą wyjazdu oraz pochodzą z 
zakładu znajdującego się w państwie, na terytorium lub w ich strefie, w których nie 
zgłoszono wenezuelskiego zapalenia mózgu i rdzenia koni w okresie 24 miesięcy przed 
datą wyjazdu.
(3)[II.4.3. Zwierzęta koniowate opisane w części I są wysyłane z Islandii, które to państwo jest 
zatwierdzone jako urzędowo wolne od niedokrwistości zakaźnej koni i w którym 
zwierzęta te przebywały nieprzerwanie od urodzenia i nie miały styczności z 
koniowatymi, które zostały w prowadzone do Islandii z innych państw.]
(3)albo [II.4.3. Zwierzęta koniowate opisane w części I zostały poddane z wynikiem ujemnym w 
każdym przypadku testowi immunodyfuzji w żelu agarowym (testowi AG ID lub testowi 
Cogginsa) lub badaniu ELISA pod kątem nie dokrwistości zakaźnej koni(5)
przeprowadzonemu na próbce krwi pobranej w dniu …………… ( wstawić datę ), w 
okresie 30 dni przed datą wyjazdu.
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /533
PAŃST WO EQ U I -Y
Wprowadzenie –zwierzęta koniowate przeznaczone do uboju
II.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b. Nr referencyjny 
IMSO C
(3)[II.4.4. Zwierzęta koniowate opisane w części I są wysyłane z państwa, terytorium lub ich strefy 
przypisanych do g rupy sanitarnej B, D lub E  lub z państwa, terytorium  lub ich strefy, w 
których w okresie 36 miesięcy przed datą wyjazdu zgłoszono zakażenie wywoływane 
przez Burkholderia mallei (nosaciznę), i zostały poddane testowi wiązania dopełniacza 
w kierunku zakażeni a wywoływanego przez Burkholderia mallei (nosacizny)(5)
przeprowadzonemu z wynikiem ujemnym w każdym przypadku przy rozcieńczeniu 
surowicy 1 do 5 na próbce pobranej w dniu ……………………. ( wpisać datę ), w 
okresie 30 dni przed datą wyjazdu.
(3)[II.4.5. Zwierzęta koniowate opisane w części I są niekastrowanymi samcami lub samicami z 
rodziny koniowatych, są starsze niż 270 dni i są wysyłane z państwa, terytorium lub ich 
strefy przypisanych do grupy sanitarnej B, D lub E lub z państwa, w którym w okresie 
24 miesięcy przed datą wyjazdu zgłoszono zarazę stadniczą, i zostały poddane testowi 
wiązania dopełniacza w kierunku zarazy stadniczej(5)przeprowadzonemu z wynikiem 
ujemnym w każdym przypadku przy rozcieńczeniu surowicy 1 do 5 na próbce pobranej 
w dniu ……………………. ( wpisać datę ), w okresie 30 dni przed datą jego wyjazdu.]
(3)[II.4.6. Zwierzęta koniowate opisane w części I są wysyłane z państwa, terytorium lub ich strefy 
przypisanych do grupy sanitarnej E, z Brazylii, Boliwii, Urugwaju lub z państwa lub 
terytorium, w których w okresie 24 miesięcy przed datą wyjazdu zgłoszono surrę, i 
zostały poddane testowi aglutynacji płytowej w kierunku trypanosomatozy(5)
przeprowadzonemu z wynikiem ujemnym w każdym przypadku przy rozcieńczeniu 
surowicy 1 do 4 na próbce krwi pobranej w dniu ……………………. ( wpisać datę ), w 
okresie 30 dni przed datą wyjazdu.]
(3)(6)[II.4.7. Zwierzęta koniowate opisane w części I są wysyłane z państwa, terytorium lub ich strefy, 
które są przypisane do grupy sanitarnej E, oraz 
(3)[zostały poddane pośredniemu testowi ELISA lub blokującemu testowi ELISA w 
kierunku afrykańskiego pomoru koni(7), który został przeprowadzony z wynikiem 
ujemnym w każdym przypadku przez to samo laboratorium w tym samym dniu na 
próbkach krwi pobranych dwukrotnie w odstępie od 21 do 30 dni, w dniu 
…………………… ( wstawić datę ) oraz w dniu ………………… ( wstawić datę ), przy 
czym druga próbka została pobrana w okresie 10 dni przed datą wyjazdu.]]
(3)albo [zostały poddane pośredniemu testowi ELISA lub blokującemu testowi ELISA w 
kierunku afrykańskiego pomoru koni(7)przeprowadzonemu, z wynikiem ujemnym, na 
próbce krwi pobranej w dniu …………………… ( wstawić datę ) w okresie 21 dni przed 
datą wyjazdu, a państwo lub terytorium wysyłki są uznawane przez OIE za urzędowo 
wolne od afrykańskiego pomoru koni.]]
II.5. Poświadczenie warunków transportu
II.5.1. Wprowadzono odpowiednie środki, aby przetransportować tę przesyłkę zwierząt 
bezpośrednio do Unii bez jakiegokolwiek dalszego gromadzenia zwierząt po certyfikacji 
poza Unią Europejską i bez styczności z innymi koni owatymi niespełniającymi co 
najmniej takich samych wymogów zdrowotnych jak opisane w niniejszym świadectwie 
zdrowia.
L 113 /534  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO EQ U I -Y
Wprowadzenie –zwierzęta koniowate przeznaczone do uboju
II.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b. Nr referencyjny 
IMSO C
II.5.2. Wprowadzono i zweryfikowano odpowiednie środki, aby zapobiec wszelkiej styczności 
z innymi koniowatymi niespełniającymi co najmniej takich samych wymogów 
zdrowotnych jak opisane w niniejszym świadectwie zdrowia w okresie od wystawienia 
świadectwa do wysyłki do Unii Europejskiej.
II.5.3. Pojazdy lub pojemniki wykorzystywane do transportu, do których mają być załadowane 
zwierzęt a, zostały przed załadunkiem oczyszczone i odkażone za pomocą środka do 
dezynfekcji urzędowo uznanego w państwie lub na terytorium wysyłki i są tak 
skonstruowane, by odchody, mocz, zużyta ściółka ani pasza nie mogły się z nich 
wydostawać podczas transportu .
II.6. Poświadczenie zdrowia publicznego
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że zwierzęta koniowate opisane 
w części I:
II.6.1. w państwie lub na terytorium wysyłki nie otrzymały:
-stilbenów ani tyreostatyków;
-substancji estrogennych, androgennych, gestagennych ani beta -agonistów do celów 
innych niż leczenie terapeutyczne lub zootechniczne (zgodnie z definicją w 
dyrektywie Rady 96/22/WE);
II.6.2. spełniają gwarancje dotyczące żywych zwierząt koniowatych zawarte w planach 
dotyczących pozostałości przedstawionych i zatwierdzonych zgodnie z art. 29 
dyrektywy Rady 96/23/WE i zostały wysłane z państwa lub terytorium wymienionych w 
odniesieniu do zwierząt koniowatych w załączniku do decyzji Komisji 2011/163/UE.
Uwag i :
Zgodnie z Umową o wystąpieniu Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej z Unii 
Europejskiej i Europejskiej Wspólnoty Energii Atomowej, w szczególności z art. 5 ust. 4 Protokołu w 
sprawie Irlandii/Irlandii Północnej w związku z załącznikiem 2 do tego protokołu odniesienia do Unii 
Europejskiej w niniejszym świadectwie obejmują Zjednoczone Królestwo w odniesieniu do Irlandii 
Północnej.
Niniejsze świadectwo zdrowia zwierząt/świadectwo urzędowe wypełnia się zgodnie z uwagami 
dotyczącymi wype łniania świadectw przewidzianymi w rozdziale 4 załącznika I do rozporządzenia 
wykonawczego Komisji (UE) 2020/2235.
Część I:
Rubryka I.8: Kod państwa wysyłki, terytorium wysyłki lub ich strefy zamieszczony w 
kolumnie 2 w załączniku IV  do rozporządzenia wyko nawczego Komisji (UE) 
2021/404.
Rubryka I.27: „System identyfikacji”: Zwierzęta muszą być indywidualnie zidentyfikowane 
za pomocą jednego ze środków identyfikacji określonego w lit. a), c), e) lub g) 
załącznika III do rozporządzenia delegowanego (UE) 2019/ 2035, który 
pozwala połączyć zwierzęta ze świadectwem zdrowia zwierząt/świadectwem 
urzędowym. Określić system identyfikacji i jego umiejscowienie na 
zwierzętach.
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /535
PAŃST WO EQ U I -Y
Wprowadzenie –zwierzęta koniowate przeznaczone do uboju
II.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b. Nr referencyjny 
IMSO C
Część II:
(1)W przesyłce może być jedno zwierzę koniowate lub większa ich liczba.
(2)Świadectwo musi zostać wystawione w okresie 48 godzin przed załadunkiem zwierząt do wysyłki 
do państwa członkowskiego przeznaczenia w Unii.
Wprowadzenie na terytorium Unii nie jest dozwolone w przypadku, gdy zwierzęta zostały 
załadowane przed datą uzyskania zezwolenia na wprowadzenie na terytorium Unii z odpowiedniego 
państw a,  ter ytor i um  l ub i ch str ef y,  o k tór ych m ow a w  pk t I I . 1 . 1 ,  al bo w  ok r esi e stosow ani a pr z ez  
Unię środków ograniczających skierowanych przeciw wprowadzaniu koniowatych z tego państ wa, 
terytorium lub ich strefy. Sprawdzić z kolumnami 8 i 9 w części 1 załącznika IV do rozporządzenia 
wykonawczego (UE) 2021/404.
(3)Niepotrzebne skreślić.
(4)Kod państwa, terytorium lub ich strefy oraz grupa sanitarna zamieszczone odpowiednio w 
kolumnac h 2 i 3 w części 1 załącznika IV do rozporządzenia wykonawczego (UE) 2021/404.
(5)Badania w kierunku nosacizny, surry, zarazy stadniczej, zapalenia mózgu i rdzenia koni i 
wenezuelskiego zapalenia mózgu i rdzenia koni opisane przez laboratorium referencyjn e Unii 
Europejskiej ds. chorób koni innych niż afrykański pomór koni: 
https://sitesv2.anses.fr/en/minisite/equine -diseases/sop
(6)Stwierdzenia odnoszące się całkowicie i wyłącznie do grupy sanitarnej innej niż grupa sanitarna, do 
której przypisane jest państwo wysyłki, terytorium wysyłki lub ich strefa, można pominąć, pod 
warunkiem że zachowana zostanie numeracja kolejnych stwierdzeń.
(7)Badania w kierunku afrykańskiego pomoru kon i opisane przez laboratorium referencyjne Unii 
Europejskiej ds. afrykańskiego pomoru koni: 
https://www.mapa.gob.es/en/ganaderia/temas/laboratorios/l cv/directrices -diagnostico.aspx
Urzędowy lekarz weterynarii
Imię i nazwisko (wielkimi literami): Kwalifikacje i tytuł:
Data: Podpis:
Pieczęć:
L 113 /536  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
Oświadczenie podmiotu odpowiedzialnego za wprowadzanie na terytorium Unii przesyłki 
zawierającej zwie rzę ta koniowate  prze znaczone  do uboju
Identyfikacja zwierząt(1)
Łączna liczba Gatunek (nazwa 
systematyczna)
……………………….System identyfikacji
……………………….Numer identyfikacyjny 
(numery 
identyfikacyjne)
……………….Ilość
…………
Ja, niżej podpisany podmiot odpowiedzialny za opisaną powyżej przesyłkę zwierząt koniowatych przeznaczonych do uboju, 
niniejszym oświadczam, że:
- zwierzęta pozostawały w państwie wysyłki, na terytorium wysyłki lub w ich strefie w okresie co najmniej 90 dni przed 
datą wysyłki;
- w okresie 15 dni przed datą wysyłki zwierzęta nie miały styczności z koniowatymi cierpiącymi na choroby zakaźne lub 
zaraźliwe przenoszone na zwierzęta koniowate;
- warunki dotyczące pobytu i izolacji przed wywozem mające zgodnie z pkt II.3 towarzyszącego świadectwa zdrowia 
zastosowanie do państwa wysyłki, terytorium wysyłki lub ich strefy są spełnione;
- warunki dotyczące transportu mające zgodnie z pkt II.5 towarzyszącego świadectwa zdrowia zastosowanie do państwa 
wysyłki, terytorium wysyłki lub ich strefy są spełnione;
- transport będzie prowadzony w taki sposób, aby skutecznie chronić zdrowie i dobrostan zwierząt na wszystkich etapach 
podróży;
- zwierzęta zostaną wysłane 
(2)[bezpośrednio z zakładu pochodzenia do rzeźni przeznaczenia bez styczności z innymi koniowatymi o nie 
takim samym statusie zdrowotnym;]
(2)albo [z zakładu zatwierdzonego do celów gromadzenia koniowatych do rzeźni przeznaczenia bez styczności z 
innymi koniowatymi o nie takim samym statusie zdrowotnym;]
Imię i nazwisko lub nazwa oraz adres podmiotu: ……………………………………………………..
Data: …………………………(dd/mm/rrrr)
…………………………………………………………………………………………………………………..
(Podpis )
(1)System identyfikacji : Zwierzęta m uszą być indywidualnie zidentyf ikowane za pom ocą jednego ze środków identyf ikacji określonego w lit. a), c), e) lub g) 
załącznika III do rozporządzenia delegowanego (UE) 2019/2035, który pozwala połączyć zwierzęta ze świadectwem  zdrowia zwierzą t/świadectwem  
urzędowym .  Określić system  identyf ikacji (np. kolczyk, tatuaż, pi ętno, transponder) i jego um iejscowienie na zwierzętach.
(2)Niepotrzebne skreślić.
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /537
ROZDZIAŁ 14
WZ ÓR ŚWIADECTWA Z DRO WIA ZWIERZĄT I WZÓR OŚWIADCZENIA DO 
CELÓW TRANZYTU PRZEZ TERYTORIUM UNII ZWIE RZĄT KONIOWATYCH 
NIEPRZ EZ NACZONY CH DO UBOJU (WZÓR „EQUI -TRANSIT -X”)
PAŃST WO Świadectwo zdrowia zwierząt dla UECzęść I: Opis przesyłkiI.1. Nadawca/eksporter I.2. Nr referencyjny świadectwa I.2a. Nr referencyjny 
IMSO C
Nazwa
Adres I.3. Właściwy organ centralny K OD  QR
P ań st wo Kod ISO kraju I.4. W ł aściwy organ l okalny
I.5. Odbiorca/importer I.6. Podmiot odpowiedzialny za przesyłkę
Nazwa Nazwa
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.7. Państwo pochodzenia Kod ISO kraju I.9. Państwo przeznaczenia Kod ISO kraju
I.8. Region pochodzenia Kod I.10. Region przeznaczenia Kod
I.11. Mie jsce wysyłki I.12. Miejsce przeznaczenia
Nazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzeniaNazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzenia
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.13. Miejsce załadunku I.14. Data i godzin a wyjazdu
I.15. Środek transportu I.16. Punkt kontroli granicznej wprowadzenia
□S amolot □StatekI.17. Dok u menty towarzyszące
□Kolej □P ojazd drogowy Rodzaj Kod
Oznakow anieP ań st wo Kod ISO kraju
Numer referencyjny dokumentu 
handlow ego
I.18. Warunki transportu
I.19. Numer pojemnika/plomby
Nr pojemnika Nr plomby 
I.20. C e l ce rtyfikacji
□Zarejestrowany koń
I.21. □Do celów  tranz ytu I.22.
Państwo trzecie Kod ISO kraju I.23.
L 113 /538  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
I.24. I.25. Łącz n a i lość I.26.
I.27. O pis przesyłki
Kod CN Gat un ek P odgat unek/kategoria Płeć Sy st em  
identyfikacjiNumer identyfi kac yjny Wiek Ilość
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /539
PAŃST WO Wzór świadectwa E Q UI -T RANSIT -XCzęść II: ZaświadczenieII. Informacje dot. zdrowiaII.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b. Nr referencyjny 
IMSO C
II. Poświadczenie zdrowia zwierząt
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że:
II.1. Zwierzę koniowate opisane w części I:
II.1.1. nie jest przeznaczone do uboju w celu spożycia przez ludzi ani nie jest przeznaczone do 
uboju w ramach likwidacji choroby przenoszonej na koniowate oraz
(1)[jest zarejestrowanym zwierzęciem koniowatym zgodnie z definicją w art. 2 pkt 30 
rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2019/2035.]
(1)albo [jest zarejestrowanym koniem zgodnie z definicją w art. 2 pkt 30 rozporządzenia 
delegowanego (UE) 2019/2035.]
(1)albo [jest zwierzęciem koniowatym innym niż zarejestrowane zwierzę koniowate lub 
zarejestrowany koń.]
II.1.2. nie wykazywało objawów ani oznak chorób umieszczonych w wykazie w odniesieniu do 
zwierząt koniowatych w rozporządzeniu wykonawczym Komisji (UE) 20 18/1882 podczas 
badania klinicznego przeprowadzonego dnia ………………. ( wpisać datę w formacie 
dd/mm/rrrr)(2), w ciągu 48 godzin, lub w przypadku zarejestrowanego konia w ciągu 48 
godzin lub ostatniego dnia roboczego, przed wyjazdem z zarejestrowanego zakładu.
II.1.3. spełnia wymagania poświadczone w pkt od II.2 do II.5 niniejszego świadectwa;
II.1.4. towarzyszy mu pisemne oświadczenie podpisane przez podmiot odpowiedzialny za zwierzę 
i stanowiące część niniejszego świadectwa.
II.2. Poświadczenie dotyczące państwa trzeciego, terytorium lub ich strefy oraz zakładu wysyłki
II.2.1. Zwierzę koniowate opisane w części I jest wysyłane z …………………... ( wstawić nazwę 
państwa, terytorium lub ich strefy ), państwa, terytorium lub ich strefy, które w dniu 
wystawienia ninie jszego świadectwa mają kod: ………..…(3)i są przypisane do grupy 
sanitarnej ……(3).
II.2.2. W państwie lub na terytorium wysyłki następujące choroby podlegają obowiązkowi 
zgłoszenia: afrykański pomór koni, wenezuelskie zapalenie mózgu i rdzenia koni, 
zakażeni e wywoływane przez Burkholderia mallei (nosacizna), surra ( Trypanosoma 
evansi ), zaraza stadnicza ( Trypanosoma equiperdum ), niedokrwistość zakaźna koni, 
zakażenie wirusem wścieklizny i wąglik.
II.2.3. Zwierzę koniowate opisane w części I pochodzi z państwa, terytorium lub ich strefy, w 
których nie było klinicznych, serologicznych (u nieszczepionych koniowatych) ani 
epidemiologicznych dowodów na występowanie afrykańskiego pomoru koni w okresie 24 
miesięcy przed datą wyjazdu zwierzęcia oraz w których nie prowa dzono systematycznych 
szczepień przeciwko afrykańskiemu pomorowi koni w okresie 12 miesięcy przed datą 
wyjazdu.
II.2.4. Zwierzę koniowate opisane w części I pochodzi z zakładu znajdującego się w państwie, na 
terytorium lub w ich strefie, w których:
(1)[w okresie 36 miesięcy przed datą wyjazdu zwierzęcia nie zgłoszono zakażenia 
wywoływanego przez Burkholderia mallei (nosacizny).]
L 113 /540  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO Wzór świadectwa E Q UI -T RANSIT -X
(1)albo [przez okres 36 miesięcy przed datą wyjazdu prowadzony był program nadzoru i likwidacji 
zakażenia wywoływanego przez Burkholderia mallei (nosacizny) uznany przez Unię 
Europejską(2)oraz
(1)[w okresie 36 miesięcy przed datą wyjazdu zwierzęcia w zakładzie wysyłki nie 
zgłoszono zakażenia wywoływanego przez Burkholderia mallei (nosacizny).]
(1)albo [w zakładzie zgłos zono za każenie wywoływane przez Burkholderia mallei
(nosaciznę) w okresie 36 miesięcy przed datą wyjazdu zwierzęcia, a po ostatnim 
wystąpieniu ogniska choroby zakład pozostawał objęty ograniczeniami 
przemieszczania 
(1)[do czasu poddania pozostałych zwierząt kon iowatych w zakładzie testowi 
wiązania dopełniacza w kierunku zakażenia wywoływanego przez 
Burkholderia mallei (nosacizny)(4)przeprowadzonemu z wynikiem 
ujemnym przy rozcieńczeniu surowicy 1 do 5 na próbkach pobranych co 
najmniej 6 miesięcy po uśmierceniu i usunięciu zakażonych zwierząt.]]]
(1)albo [przez co najmniej 30 dni od daty oczyszczenia i dezynfekcji zakładu po 
uśmierceniu i usunięciu ostatniego zwierzęcia koniowatego w zakładzie.]]]
II.2.5. Zwierzę koniowate opisane w części I pochodzi z zakładu zn ajdującego się w państwie, na 
terytorium lub w ich strefie, w których:
(1)[w okresie 24 miesięcy przed datą wyjazdu nie zgłoszono surry.]
(1)albo [program nadzoru i likwidacji surry uznany przez Unię Europejską(2)był prowadzony przez 
okres 24 miesięcy pr zed datą wyjazdu zwierzęcia, oraz
(1)[w okresie 24 miesięcy przed datą wyjazdu zwierzęcia w zakładzie nie zgłoszono 
surry.]]
(1)albo [w zakładzie zgłoszono surrę w okresie 24 miesięcy przed datą wyjazdu 
zwierzęcia, a po ostatnim wystąpieniu ogniska chorob y zakład pozostawał objęty 
ograniczeniami przemieszczania
(1)[do czasu poddania pozostałych zwierząt w zakładzie testowi 
immunoenzymatycznemu (ELISA) w kierunku trypanosomatozy lub 
testowi aglutynacji płytowej w kierunku trypanosomatozy przy 
rozcieńczeniu surowicy 1 do 4 (4)przeprowadzonemu, z wynikiem 
ujemnym, na próbkach pobranych co najmniej 6 miesięcy po usunięciu 
ostatniego zakażonego zwierzęcia z zakładu.]]]
(1)albo [przez co najmniej 30 dni od daty oczyszczenia i dezynfekcji zakładu po 
uśmierceniu i usunięciu albo poddaniu ubojowi ostatniego zwierzęcia w 
zakładzie z gatunków umieszczonych w wykazie.]]]
II.2.6. Zwierzę koniowate opisane w części I pochodzi z zakładu znajdującego się w państwie, na 
terytorium lub w ich strefie, w których:
(1)[w okresie 24 miesięcy przed datą wyjazdu zwierzęcia nie zgłoszono zarazy stadniczej.]
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /541
PAŃST WO Wzór świadectwa E Q UI -T RANSIT -X
(1)albo [program nadzoru i likwidacji zarazy stadniczej uznany przez Unię Europejską(2)był 
prowadzony przez okres 24 miesięcy przed datą wyjazdu zwierzęcia, oraz
(1)[w okresie 24 miesięcy przed datą wyjazdu zwierzęcia w zakładzie nie zgłoszono 
zarazy stadniczej.]]
(1)albo [w zakładzie zgłoszono zarazę stadniczą w okresie 24 miesięcy przed datą 
wyjazdu zwierzęcia, a po ostatnim wystąpieniu ogniska choroby zakład 
pozostawał objęty ograniczeniami przemieszczania 
(1)[do czasu poddani a pozostałych koniowatych w zakładzie, poza 
wykastrowanymi samcami koniowatych, testowi wiązania dopełniacza w 
kierunku zarazy stadniczej przeprowadzonemu z wynikiem ujemnym przy 
rozcieńczeniu surowicy 1 do 5(4)na próbkach pobranych co najmniej 6 
miesięcy po uśmierceniu i usunięciu albo poddaniu ubojowi zakażonych 
zwierząt lub wykastrowaniu zakażonych niewykastrowanych zwierząt 
koniowatych.]]]
(1)albo [przez co najmniej 30 dni od daty oczyszczenia i dezynfekcji zakładu po 
uśmierceniu i usunięciu albo podda niu ubojowi ostatniego zwierzęcia 
koniowatego w zakładzie.]]]
II.2.7. Zwierzę koniowate opisane w części I pochodzi z zakładu, w którym: 
(1)[w okresie 12 miesięcy przed datą wyjazdu zwierzęcia nie zgłoszono niedokrwistości 
zakaźnej koni.]
(1)albo [zgłosz ono niedokrwistość zakaźną koni w okresie 12 miesięcy przed datą wyjazdu 
zwierzęcia, a po ostatnim wystąpieniu ogniska choroby zakład pozostawał objęty 
ograniczeniami przemieszczania 
(1)[do czasu poddania pozostałych koniowatych w zakładzie testowi immun odyfuzji 
w żelu agarowym (testowi AG ID lub testowi Cogginsa) lub testowi ELISA(4)pod 
kątem niedokrwistości zakaźnej koni przeprowadzonemu, z wynikiem ujemnym, 
na próbkach pobranych dwukrotnie w minimalnym odstępie 90 dni po 
oczyszczeniu i dezynfekcji zakł adu po uśmierceniu i usunięciu albo poddaniu 
ubojowi zakażonych zwierząt.]]
(1)albo [przez co najmniej 30 dni od daty oczyszczenia i dezynfekcji zakładu po 
uśmierceniu i usunięciu albo poddaniu ubojowi ostatniego zwierzęcia koniowatego 
w zakładzie.]]
II.2.8. Zwierzę koniowate opisane w części I pochodzi z zakładu, w którym: 
II.2.8.1. w okresie 30 dni przed datą wyjazdu zwierzęcia nie zgłoszono zakażenia wirusem 
wścieklizny u utrzymywanych zwierząt lądowych;
II.2.8.2. w okresie 15 dni przed datą wyjazdu zwierzęcia nie zgłoszono wąglika u zwierząt 
kopytnych.
II.2.9. Według mojej najlepszej wiedzy oraz zgodnie z oświadczeniem podmiotu zwierzę 
koniowate opisane w części I nie miało styczności ze zwierzętami utrzymywanymi 
należącymi do gatunków umiesz czonych w wykazie, które nie spełniały wymogów, o 
których mowa w pkt II.2.3 –II.2.8.1, w okresie 30 dni przed datą wyjazdu zwierzęcia i 
wymogu, o którym mowa w pkt II.2.8.2, w okresie 15 dni przed datą wyjazdu zwierzęcia.
L 113 /542  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO Wzór świadectwa E Q UI -T RANSIT -X
II.3. Poświadczenie pobytu i izolacji przed wywozem
II.3.1. W ok r esi e 4 0  dni  pr z ed datą w yj az du l ub od ur odz eni a,  j eśl i  z w i er z ę m a m ni ej  ni ż  4 0  dni ,  
zwierzę koniowate opisane w części I
(1)przebywało nieprzerwanie w państwie wysyłki, na terytorium wysyłki lub w ich strefie;]
(1)albo [zostało wprowadzone do państwa wysyłki, terytorium wysyłki lub ich strefy z
(1)[państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub Norwegii;]]
(1)lub państwa, terytorium lub ich strefy upoważnionych do wprowadzania do Unii 
zarejestrowanych koni, z których zos tało ono przywiezione do państwa wysyłki, 
terytorium wysyłki lub ich strefy zgodnie z warunkami co najmniej tak 
rygorystycznymi jak warunki wymagane zgodnie z przepisami Unii na potrzeby 
wprowadzania do Unii zarejestrowanych koni z tego państwa, terytorium lub ich 
strefy bezpośrednio do Unii i które są:
(1)[przypisane do tej samej grupy sanitarnej ……….. (3)co państwo wysyłki, 
terytorium wysyłki lub ich strefa;]]]
(1)lub [przypisane do grupy sanitarnej A, B lub C;]]]
(1)lub [Chinami(5)(6), Hongkongiem, J aponią, Republiką Korei, Makau, Singapurem 
lub Zjednoczonymi Emiratami Arabskimi.]]]
(1)[II.3.2. Zwierzę koniowate opisane w części I jest wysyłane z państwa, terytorium lub ich strefy 
przypisanych do grupy sanitarnej A, B, C, D lub G  oraz 
(1)[ w  ok r esi e 3 0  dni  pr z ed datą w yj az du l ub od ur odz eni a,  j eśl i  z w i er z ę m a m ni ej  ni ż  3 0  dni ,  
lub od wprowadzenia z państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub Norwegii, 
(1)[było trzymane oddzielnie od innych zwierząt koniowatych, z wyjątkiem źrebięcia 
przed odłączeniem od matki, w zakładzie znajdującym się w państwie, na 
terytorium lub w ich strefie przypisanych do grupy sanitarnej A.]]]
(1)albo [było utrzymywane w izolacji przed wywozem od innych zwierząt koniowatych, z 
wyjątkiem źrebięcia przed odłączeniem od matki, w zakładzie znajdującym się w 
państwie, na terytorium lub w ich strefie przypisanych do grupy sanitarnej B, C, D 
lub G.]]]
(1)albo [jest zarejestrowanym koniem i było utrzymywane w zakładach pod nadzorem 
weterynaryjnym przez okres 30 dni przed datą wyjazdu lub od wprowadzenia zgodnie z pkt 
II.3.1 z państwa członkowskiego Unii Europejskiej, Norwegii lub państwa, terytorium lub 
ich strefy przypisanych do grupy sanitarnej A, B, C, D, E lub G .]]
(1)(7)albo [II.3.2. Zwierzę koniowate opisane w części I jest wysyłane z państwa, terytorium lub ich strefy 
przypisanych do grupy sanitarnej E oraz 
(1)[przez okres 40 dni przed datą wyjazdu lub od urodzenia, jeśli zwierzę ma mniej niż 40 dni, 
lub od wprowadzenia zgodnie z pkt II.3.1 z państwa członkowskiego Unii Europejskiej, 
Norwegii lub państwa, terytorium lub ich strefy przypisanych do grupy sanitarnej A, B, C, 
D, E lub G  było utrzymywane 
(1)[w izolacji w zakładzie chronionym przed owadami będącymi wektorami 
chorób.]]]
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /543
PAŃST WO Wzór świadectwa E Q UI -T RANSIT -X
(1)albo [w zakładzie pod nadzorem weterynaryjnym, a państwo wysyłki, terytorium 
wysyłki lub ich strefy są uznawane przez Światową Organizację Zdrowia Zwierząt 
(OIE) za urzędowo wolne od afrykańskiego pomoru koni.]]]
(1)albo [jest zarejestrowanym koniem i było utrzymywane przez okr es 30 dni przed datą wyjazdu 
lub od wprowadzenia zgodnie z pkt II.3.1 z państwa członkowskiego Unii Europejskiej, 
Norwegii lub państwa, terytorium lub ich strefy przypisanych do grupy sanitarnej A, B, C, 
D, E lub G w zakładach pod nadzorem weterynaryjnym, a państwo wysyłki, terytorium 
wysyłki lub ich strefy są uznawane przez OIE za urzędowo wolne od afrykańskiego 
pomoru koni.]]
(1)(7)albo [II.3.2. Zarejestrowany koń opisany w części I jest wysyłany z państwa, terytorium lub ich strefy 
przypisanych do grupy sanitarnej F oraz: 
(1)[przez okres 40 dni przed datą wyjazdu był utrzymywany w zatwierdzonej stacji 
kwarantanny …………………………. ( wstawić nazwę stacji kwarantanny ) zamknięty w 
obiektach chronionych przed wektorami co najmniej dwie godziny przed zachodem słońca 
do dwóch godzin po wschodzie słońca, wykonywał ćwiczenia pod urzędowym nadzorem 
weterynaryjnym po zastosowaniu środków odstraszających owady w połączeniu ze 
środkiem owadobójczym skutecznym przeciwko Culicoides przed wyprowadzeniem ze 
stajni kwarantanny oraz w ścisłej izolacji od zwierząt koniowatych nieprzygotowywanych 
do wywozu zgodnie z warunkami co najmniej tak rygorystycznymi jak wymagane do 
wprowadzenia do Unii.]]
(1)albo [przez okres 14 dni przed datą wyjazdu był stale zamknięty w zatwierdzonej stacji 
kwarantanny odpornej na wektory …………………………. (wstawić nazwę stacji 
kwarantanny), a stałe monitorowanie ochrony przed wektorami wykazało brak owadów 
będących wektorami chorób wewnątrz odpornej na wektory części stacji kwarantanny.]]
II.4. Poświadczenie szczepienia oraz badań zdrowia
(1)[II.4.1. Zwierzę koniowate opisane w części I nie było szczepione przeciwko afrykańskiemu 
pomorowi koni w państwie wysyłki, n a  t e r y t o r i u m  w y s y ł k i  l u b  w  i c h  s t r e f i e  i  b r a k  
informacji sugerujących wcześniejsze szczepienie.]
(1)albo [II.4.1. Zwierzę koniowate opisane w części I było szczepione przeciwko afrykańskiemu pomorowi 
koni więcej niż 12 miesięcy przed datą wyjazdu.]
(1)(7)albo [II.4.1. Zarejestrowany koń opisany w części I był szczepiony przeciwko afrykańskiemu pomorowi 
koni nie więcej niż 24 miesiące i co najmniej 40 dni przed datą wprowadzenia do stacji 
kwarantanny chronionej przed wektorami lub odpornej na wektory znajduj ącej się w 
państwie, na terytorium lub w ich strefie przypisanych do grupy sanitarnej F, a szczepienie 
to składało się z pełnego szczepienia podstawowego przeciwko afrykańskiemu pomorowi 
koni lub ponownego szczepienia przeprowadzonego w okresie ważności poprzedniego 
szczepienia poprzez podanie zarejestrowanej szczepionki zgodnie z instrukcjami 
producenta, która chroni przed krążącymi serotypami wirusa afrykańskiego pomoru koni, a 
ostatnie szczepienie zostało zastosowane w dniu …………….. (wpisać datę). ]
II.4.2 . Zwierzę koniowate opisane w części I nie było szczepione przeciwko wenezuelskiemu 
zapaleniu mózgu i rdzenia koni w okresie 60 dni przed datą wyjazdu oraz 
(1)[pochodzi z zakładu znajdującego się w państwie lub terytorium, w których nie zgłoszono 
wenezue lskiego zapalenia mózgu i rdzenia koni w okresie 24 miesięcy przed datą 
wyjazdu.]
L 113 /544  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO Wzór świadectwa E Q UI -T RANSIT -X
(1)albo [pochodzi z zakładu, w którym nie zgłoszono wenezuelskiego zapalenia mózgu i rdzenia 
koni w okresie ostatnich 6 miesięcy przed datą wyjazdu i który znajduje się w państwie, na 
terytorium lub w ich strefie, w których prowadzono program nadzoru i likwidacji 
wenezuelskiego zapalenia mózgu i rdzenia koni uznany przez Unię Europejską(2)w okresie 
24 miesięcy przed datą wyjazdu, a w okresie 21 dni przed datą wyjazdu zwier zęcia 
opisanego w części I wszystkie zwierzęta koniowate w zakładzie pozostawały klinicznie 
zdrowe, oraz 
(1)[zwierzę koniowate opisane w części I było chronione przed atakami owadów 
będących wektorami chorób w stacji kwarantanny, w której każde zwierzę 
koniowate, które wykazywało wzrost temperatury ciała badanej codziennie, 
zostało poddane, z wynikiem ujemnym, testowi izolacji wirusa wenezuelskiego 
zapalenia mózgu i rdzenia koni(4); oraz zwierzę koniowate opisane w części I 
(1)[było szczepione przeciwko wenezuelskiemu zapaleniu mózgu i rdzenia 
koni pełnym szczepieniem podstawowym i ponownie szczepione zgodnie z 
zaleceniami producenta nie mniej niż 60 dni i nie więcej niż 12 miesięcy 
przed datą wyjazdu;]]]
(1)albo [zostało poddane testowi zahamow ania hemaglutynacji w kierunku 
wenezuelskiego zapalenia mózgu i rdzenia koni(4)przeprowadzonemu, z 
wynikiem ujemnym, na próbce pobranej nie mniej niż 14 dni po dacie 
wprowadzenia do stacji kwarantanny.]]]
(1)albo [temperatura ciała zwierzęcia koniowatego opisanego w części I była badana 
codziennie i nie wykazywała wzrostu albo zwierzę zostało poddane, z wynikiem 
ujemnym, testowi izolacji wirusa wenezuelskiego zapalenia mózgu i rdzenia koni, 
oraz zwierzę koniowate opisane w części I zostało poddane
− testowi zahamowania hemaglutynacji w kierunku wenezuelskiego 
zapalenia mózgu(4), bez wzrostu miana przeciwciał, przeprowadzonemu na 
dwóch próbkach pobranych dwukrotnie w odstępie 21 dni w dniu, z 
których druga została pobrana w okresie 10 dni przed datą wyjazdu, o raz
− łańcuchowej reakcji polimerazy z odwrotną transkrypcją (RT -PCR) na 
wykrycie genomu wirusa wenezuelskiego zapalenia mózgu i rdzenia 
koni(4), z wynikiem ujemnym, przeprowadzonemu na próbce pobranej w 
okresie 48 godzin przed wyjazdem oraz
− ochrona przed at akami owadów będących wektorami chorób w okresie po 
pobraniu próbek do chwili załadunku w celu wysyłki za pomocą 
połączonego zastosowania zatwierdzonych środków odstraszających owady 
i środków owadobójczych na zwierzęciu oraz dezynsekcji stajni i środków 
transportu, w których jest ono transportowane.]]
(1)(7)[II.4.3. Zwierzę koniowate opisane w części I jest wysyłane z Islandii, które to państwo jest 
zatwierdzone jako urzędowo wolne od niedokrwistości zakaźnej koni i w którym zwierzę to 
przebywało nieprzer wanie od urodzenia i nie miało styczności z koniowatymi, które zostały 
wprowadzone do Islandii z innych państw.]
(1)albo [II.4.3. Zwierzę koniowate opisane w części I zostało poddane z wynikiem ujemnym testowi 
immunodyfuzji w żelu agarowym (testowi AG ID lu b testowi Cogginsa) lub badaniu ELISA 
pod kątem niedokrwistości zakaźnej koni(4)przeprowadzonemu na próbce krwi pobranej w 
dniu …………… ( wstawić datę ), przypadającym w
(1)[w okresie 30 dni przed datą jego wyjazdu.]]
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /545
PAŃST WO Wzór świadectwa E Q UI -T RANSIT -X
(1)(7)albo [w okresie 90 dni przed datą jego wyjazdu z państwa, terytorium lub ich strefy 
przypisanych do grupy sanitarnej A.]]
(1)[II.4.4. Zwierzę koniowate opisane w części I jest wysyłane z państwa, terytorium lub ich strefy 
przypisanych do grupy sanitarnej B, D lub E lub z Chin, lub z państwa, terytorium lub ich 
strefy, w których w okresie 36 miesięcy przed datą wyjazdu zgłoszono zakażenie
wywoływane przez Burkholderia mallei (nosaciznę), i zostało poddane testowi wiązania 
dopełniacza w kierunku zakażenia wywoływanego przez Burkholderia mallei (nosacizny)(4)
przeprowadzonemu z wynikiem ujemnym przy rozcieńczeniu surowicy 1 do 5 na próbce 
pobranej w dniu ……………………. ( wpisać datę ), w okresie 30 dni przed datą jego 
wyjazdu.]
(1)[II.4.5. Zwierzę koniowate opisane w części I jest niekastrowanym samcem lub samicą z rodziny 
k oni ow atych,  j est star sz e ni ż  2 7 0  dni  i  j est w ysył ane z  państw a,  ter ytor i um  l ub ich strefy 
przypisanych do grupy sanitarnej B, D, E lub F lub Chin, lub z państwa, w którym w 
okresie 24 miesięcy przed datą wyjazdu zgłoszono zarazę stadniczą, i zostało poddane 
testowi wiązania dopełniacza w kierunku zarazy stadniczej(4)przeprowadzon emu z 
wynikiem ujemnym przy rozcieńczeniu surowicy 1 do 5 na próbce pobranej w dniu 
……………………. ( wstawić datę ) w okresie 30 dni przed datą wyjazdu, a zwierzę 
koniowate opisane w części I nie było wykorzystywane do krycia w okresie 30 dni przed 
dniem pobrania próbki ani w takim samym okresie po tym dniu.]
(1)[II.4.6. Zwierzę koniowate opisane w części I jest wysyłane z państwa, terytorium lub ich strefy 
przypisanych do grupy sanitarnej E, z Brazylii, Boliwii, Urugwaju lub z państwa lub 
terytorium, w których w okresie 24 miesięcy przed datą wyjazdu zgłoszono surrę, i zostało 
poddane testowi aglutynacji płytowej w kierunku trypanosomatozy(4)przeprowadzonemu z 
wynikiem ujemnym przy rozcieńczeniu surowicy 1 do 4 na próbce krwi pobranej w dniu 
……………………. ( wpisać dat ę), w okresie 30 dni przed datą jego wyjazdu.]
(1)(7)[II.4.7. Zwierzę koniowate opisane w części I jest wysyłane z państwa, terytorium lub ich strefy, 
które są przypisane do grupy sanitarnej E, oraz 
(3)[zostało poddane pośredniemu testowi ELISA lub blokującemu testowi ELISA w kierunku  
afrykańskiego pomoru koni(8), który został przeprowadzony przez to samo laboratorium w 
tym samym dniu na próbkach krwi pobranych dwukrotnie w odstępie od 21 do 30 dni, w 
dniu …………………… ( wstawić datę ) oraz w dniu ………………… (wstawić datę ), przy 
czym druga próbka została pobrana w okresie 10 dni przed datą wyjazdu,
(3)[w każdym przypadku z wynikiem ujemnym.]]]
(3)albo [z wynikiem dodatnim w przypadku pierwszej próbki oraz 
(3)[druga próbka została następnie poddana badaniu, z wynikiem ujemnym, 
RT-PCR w czasie rzeczywistym(8).]]]]
(3)albo [obie próbki zostały zbadane bez ponad dwukrotnego wzrostu miana 
przeciwciał w teście neutralizacji wirusa, jak opisano w rozdziale 2.5.1 
pkt 2.4 podręcznika badań diagnostycznych i szczepio nek dla zwierząt 
lądowych OIE.]]]]
(1)albo [zostało poddane pośredniemu testowi ELISA lub blokującemu testowi ELISA w kierunku 
afrykańskiego pomoru koni(8)przeprowadzonemu, z wynikiem ujemnym, na próbce krwi 
pobranej w dniu …………………… ( wstawić datę ), w okre sie 21 dni przed datą wyjazdu, 
a państwo lub terytorium wysyłki są uznawane przez OIE za urzędowo wolne od 
afrykańskiego pomoru koni.]]
L 113 /546  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO Wzór świadectwa E Q UI -T RANSIT -X
(1)albo [jest zarejestrowanym koniem nieszczepionym przeciwko afrykańskiemu pomorowi koni i 
jest wysyłany z państwa, terytorium lub ich strefy, które są uznawane przez Światową 
Organizację Zdrowia Zwierząt (OIE) za urzędowo wolne od afrykańskiego pomoru koni.]]
(1)(7)[II.4.8. Zwierzę koniowate opisane w części I jest wysyłane z państwa, terytorium lub ich strefy 
przypisa nych do grupy sanitarnej F oraz 
(1)[zostało poddane pośredniemu testowi ELISA lub blokującemu testowi ELISA w kierunku 
afrykańskiego pomoru koni(8), który został przeprowadzony przez to samo laboratorium w 
tym samym dniu na próbkach krwi pobranych dwukro tnie w odstępie od 21 do 30 dni, w 
dniu …………………… ( wstawić datę ) oraz w dniu ………………… ( wstawić datę ), przy 
czym pierwsza próbka została pobrana nie mniej niż 7 dni po wprowadzeniu do stacji 
kwarantanny chronionej przed wektorami, druga próbka została pobrana w okresie 10 dni 
przed datą wyjazdu,
(1)[w każdym przypadku z wynikiem ujemnym.]]]
(1)albo [z wynikiem dodatnim w przypadku pierwszej próbki oraz
(1)[druga próbka została następnie poddana badaniu, z wynikiem ujemnym, 
RT-PCR w czasie rzeczywistym(8).]]]]
(1)albo [obie próbki zostały zbadane bez ponad dwukrotnego wzrostu miana 
przeciwciał w teście neutralizacji wirusa, jak opisano w rozdziale 2.5.1 
pkt 2.4 podręcznika badań diagnostycznych i szczepionek dla zwierząt 
lądowych OIE.]]]]
(1)albo [zostało poddane pośredniemu testowi ELISA lub blokującemu testowi ELISA i RT -PCR w 
czasie rzeczywistym w kierunku afrykańskiego pomoru koni(8)przeprowadzonym z 
wynikiem ujemnym w każdym przypadku na próbce krwi pobranej w dniu  
………………… ( wstawić datę ) nie mniej niż 28 dni po dacie wprowadzenia do stacji 
kwarantanny chronionej przed wektorami i w okresie 10 dni przed datą wysyłki.]]
(1)albo [zostało poddane RT -PCR w czasie rzeczywistym w kierunku afrykańskiego pomoru 
koni(8)przeprowadzonemu z wynikiem ujemnym na pró bce krwi pobranej w dniu 
…………………( wstawić datę ) nie mniej niż 14 dni po dacie wprowadzenia do stacji 
kwarantanny odpornej na wektory i nie więcej niż 72 godziny przed wyjazdem.]]
II.5. Poświadczenie warunków transportu
(1)(7)[II.5.1. Zwierzę koniowate opis ane w części I jest wysyłane z państwa, terytorium lub ich strefy 
przypisanych do grupy sanitarnej A, B, C, D, E lub G  i wprowadzono odpowiednie środki, 
aby przetransportować je bezpośrednio do Unii bez jakiegokolwiek gromadzenia zwierząt i 
bez styczności z innymi koniowatymi niespełniającymi co najmniej takich samych 
wymogów zdrowotnych jak opisane w niniejszym świadectwie zdrowia.]
(1)(7)albo [II.5.1. Zwierzę jest wysyłane z państwa, terytorium lub ich strefy przypisanych do grupy 
sanitarnej F i wprowadzo no odpowiednie środki, aby przetransportować je bezpośrednio ze 
stacji kwarantanny chronionej przed wektorami lub odpornej na wektory bez styczności z 
innymi koniowatymi niespełniającymi co najmniej takich samych wymogów zdrowotnych 
jak opisane w niniejszy m świadectwie zdrowia
(1)[do portu lotniczego w warunkach ochrony przed wektorami i wprowadzono odpowiednie 
środki w celu uprzedniego oczyszczenia i odkażenia statku powietrznego za pomocą środka 
do dezynfekcji urzędowo uznanego w państwie trzecim wysyłki oraz spryskania go 
środkiem przeciwko owadom będącym wektorami chorób tuż przed odlotem.]]
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /547
PAŃST WO Wzór świadectwa E Q UI -T RANSIT -X
(1)albo [do portu morskiego w tym państwie, terytorium lub ich strefie w warunkach ochrony przed 
wektorami i wprowadzono odpowiednie środki w celu przetransportowania go na statek, 
który jest przeznaczony bezpośrednio do portu w Unii bez zawijania do portu znajdującego 
się w państwie, na terytorium lub w ich strefie niedopuszczonych do wprowadzania do Unii 
koniowatych, w boksach, które zostały uprzednio oczyszczone i odkażone za pomocą 
środka do dezynfekcji urzędowo uznanego w państwie trzecim wysyłki oraz spryskane 
środkiem przeciwko owadom będącym wektorami chorób tuż przed wypłynięciem.]]
II.5.2. Wprowadzono i zweryfikowano odpowiednie środki, aby zapobiec wszelkiej styczności z 
innymi koniowatymi niespełniającymi co najmniej takich samych wymogów zdrowotnych 
jak opisane w niniejszym świadectwie zdrowia w okresie od wystawienia świadectwa do 
wysyłki do Unii.
II.5.3. Pojazdy lub pojemniki wykorzystyw ane do transportu, do których ma być załadowane 
zwierzę, zostały przed załadunkiem oczyszczone i odkażone za pomocą środka do 
dezynfekcji urzędowo uznanego w państwie trzecim wysyłki i są tak skonstruowane, by 
odchody, mocz, zużyta ściółka ani pasza nie mo gły się z nich wydostawać podczas 
transportu.
Uwag i :
Zgodnie z Umową o wystąpieniu Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej z Unii 
Europejskiej i Europejskiej Wspólnoty Energii Atomowej, w szczególności z art. 5 ust. 4 Protokołu w sprawie 
Irlandii/Irlandii Północnej w związku z załącznikiem 2 do tego protokołu odniesienia do Unii Europejskiej w 
niniejszym świadectwie obejmują Zjednoczone Królestwo w odniesieniu do Irlandii Północnej.
Niniejsze świadectwo zdrowia zwierząt wypełnia si ę zgodnie z uwagami dotyczącymi wypełniania świadectw 
przewidzianymi w rozdziale 4 załącznika I do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2020/2235.
Część I:
Rubryka I.8: Kod państwa wysyłki, terytorium wysyłki lub ich strefy zamieszczony w kolumnie 2 w
załączniku IV do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2021/404.
Rubryka I.27: „System identyfikacji”: Zwierzę musi być indywidualnie zidentyfikowane za pomocą 
jednego ze środków identyfikacji określonego w lit. a), c), e) lub g) załącznika III do 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2019/2035 lub być zidentyfikowane za pomocą 
metody alternatywnej zgodnie z art. 62 tego rozporządzenia (np. piętno), pod 
warunkiem że jest to odnotowane w jego dokumencie identyfikacyjnym (paszporcie). 
Określić system identyfik acji i jego umiejscowienie na zwierzęciu. Jeśli zwierzęciu 
towarzyszy paszport, należy podać jego numer i nazwę właściwego organu, który go 
zatwierdził.
„Wiek”: data urodzenia (dd/mm/rrrr).
„Płeć”: M = samiec, F = samica, C = wykastrowany.
L 113 /548  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO Wzór świadectwa E Q UI -T RANSIT -X
Część II:
(1)Niepotrzebne skreślić.
(2)Świadectwo musi zostać wystawione w trakcie 48 -godzinnego okresu przed załadunkiem lub ostatniego 
dnia roboczego przed załadunkiem zwierzęcia do wysyłki do państwa członkowskiego przeznaczenia w 
Unii.
Wprowadzenie na terytorium U nii nie jest dozwolone w przypadku, gdy zwierzę zostało załadowane przed 
datą uzyskania zezwolenia na wprowadzenie na terytorium Unii z odpowiedniego państwa, terytorium lub 
ich strefy, o których mowa w pkt II.1.1, albo w okresie stosowania przez Unię środ ków ograniczających 
skierowanych przeciw wprowadzaniu zwierząt koniowatych z tego państwa, terytorium lub ich strefy. 
Sprawdzić z kolumnami 8 i 9 w części 1 załącznika IV do rozporządzenia wykonawczego (UE) 2021/404.
(3)Kod państwa, terytorium lub ich strefy oraz grupa sanitarna zamieszczone odpowiednio w kolumnach 2 i 3 
w części 1 załącznika IV do rozporządzenia wykonawczego (UE) 2021/404.
(4)Badania w kierunku nosacizny, surry, zarazy stadniczej, zapalenia mózgu i rdzenia koni i wenezuelskiego 
zapale nia mózgu i rdzenia koni opisane przez laboratorium referencyjne Unii Europejskiej ds. chorób koni 
innych niż afrykański pomór koni: https://sitesv2.anses.fr/en/minisite/equine -diseases/sop
(5)Strefa państwa lub terytorium upoważnione do wprowadzania na terytorium Unii zamieszczone 
odpowiednio w kolumnach 2 i 5 w części 1 załącznika IV do rozporządzenia wykonawczego (UE) 
2021/404.
(6)Dozwolone wyłącznie, jeśli państwo wysyłki jest przypisane do grupy sanitarnej G .
(7)Stwierdzenia odnoszące się całkowicie i wyłącznie do grupy sanitarnej innej niż grupa sanitarna, do której 
przypisane jest państwo wysyłki, terytorium wysyłki lub ich strefa, można pominąć, pod warunkiem że 
zachowana zostanie numeracja kolejnych stwierdzeń.
(8)Badania w kierunku afrykańskiego pomoru koni opisane przez laboratorium referencyjne Unii Europejskiej 
ds. afrykańskiego pomoru koni: https://www.mapa.gob.es/en/ganaderia/temas/laboratorios/lcv/directrices -
diagnostico.aspx
Urzędowy lekarz weterynarii
Imię i nazwisko (wielkimi 
literami)
Data Kwalifikacje i tytuł
Pieczęć Podpis
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /549
Oświadczenie podmiotu odpowiedzialnego za tranzyt przez terytorium Unii przesyłki 
zawie rające j zwie rzę  koniowate  nie prze znaczone  do uboju
Identyfikacja zwierzęcia(1)
Gatunek (nazwa 
systematyczna)System identyfikacji
……………………….Numer identyfikacyjny
……………………….Wiek
……………….Płeć
…………
Ja, niżej podpisany podmiot odpowiedzialny za opisane powyżej zwierzę koniowate, niniejszym oświadczam, że:
- zwierzę koniowate 
(2)[pozostawało w …………………... ( wpisać nazwę państwa wysyłki, terytorium wysyłki lub ich strefy ) w okresie 
wynoszącym co najmniej 40 dni przed datą wysyłki;]
(2)albo [zostało wprowadzone do …………………... ( wpisać nazwę państwa wysyłki, terytorium wysyłki lub ich strefy ) w 
okresie wymaganego pobytu wynoszącym co najmniej 40 dni przed datą wysyłki:
a) w dniu ……….(wpisać datę ) z ………….………. (wpisać nazwę państwa lub terytorium, z których 
koń został wprowadzony do państwa wysyłki, na terytorium wysyłki lub do ich strefy )
b) w dniu ……….(wpisać datę ) z ………….………. (wpisać nazwę państwa lub terytorium, z których 
koń został wprowadzony do państwa wysyłki, na terytorium wysyłki lub do ich strefy )
c) w dniu ……….(wpisać datę ) z ………….………. (wpisać nazwę państwa lub terytorium, z których 
koń został wprowadzony do państwa wysyłki, na terytorium wysyłki lub do ich strefy );]
- wokresie 15 dni przed datą wysyłki zwierzę nie miało styczności z koniowatymi cierpiącymi na choroby zakaźne lub 
zaraźliwe przenoszone na zwierzęta koniowate;
- transport będzie prowadzony w taki sposób, aby skutecznie chronić zdrowie i dobrostan zwierzęcia koniowatego na 
wszystkich etapach podróży;
- warunki dotyczące pobytu i izolacji przed wywozem mające zgodnie z pkt II.3 towarzyszącego świadectwa zdrowia 
zastosowanie do państwa wysyłki, terytorium wysyłki lub ich strefy są spełnione;
- warunki dotyczące transportu mające zgodnie z pkt II.5 towarzyszącego świadectwa zdrowia zastosowanie do państwa 
lub części terytorium państwa wysyłki są spełnione;
- planuje się, że zwierzę koniowate opuści Unię w dniu ………………………….…… (data) w punkcie granicznym 
……………………………… (wpisać nazwę i miejsce punktu granicznego wyjścia);
Imię i nazwisko lub nazwa oraz adres podmiotu: ……………………………………………………..
Data: …………………………(dd/mm/rrrr)
…………………………………………………………………………………………………………………..
(Podpis )
(1)System identyfikacji : Zwierzę m usi być indywidualnie zidentyf ikowane za pom ocą jednego ze środków identyf ikacji określonego w lit. a), c), e) lub g) 
załącznika III do rozporządzenia delegowanego (UE) 2019/2035 lub być zidentyf ikowane za pom ocą m etody alternatywnej zgodnie z art. 62 tego 
rozporz ądzenia, pod warunkiem  że jest to odnotowane w jego dokum encie identyf ikacyjnym  (paszporcie). Określić system  identyf ikacji ( np. kolczyk, tatua ż , 
piętno, transponder) i jego um iejscowienie na zwierzęciu.
Jeśli zwierzęciu towarzyszy paszport, należy podać jego num er i nazwę właściwego organu, który go zatwierdził.
W iek : data urodzenia (dd/m m /rrrr).
Płeć (M = sam iec, F = sam ica, C = wykastrowany).
(2)Niepotrzebne skreślić.
L 113 /550  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
ROZDZIAŁ 15
WZ ÓR ŚWIADECTWA Z DRO WIA ZWIERZĄT I WZÓR OŚWIADCZENIA DO 
CELÓW TRANZYTU PRZEZ TERYTORIUM UNII ZWIERZĄT KONIOWATYCH 
PRZEZNACZON YCH DO UB OJU (WZÓR „EQUI -TRANSIT -Y”)
PAŃST WO Świadectwo zdrowia zwierząt dla UECzęść I: Opis przesyłkiI.1. Nadawca/eksporter I.2. Nr referencyjny świadectwa I.2a. Nr referencyjny 
IMSO C
Nazwa
Adres I.3. Właściwy organ centralny K OD  QR
P ań st wo Kod ISO kraju I.4. W ł aściwy organ l okalny
I.5. Odbiorca/importer I.6. Podmiot odpowiedzialny za przesyłkę
Nazwa Nazwa
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.7. Państwo pochodzenia Kod ISO kraju I.9. Państwo przeznaczenia Kod ISO kraju
I.8. Region pochodzenia Kod I.10. Region przeznaczenia Kod
I.11. Mie jsce wysyłki I.12. Miejsce przeznaczenia
Nazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzeniaNazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzenia
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.13. Miejsce załadunku I.14. Data i godzin a wyjazdu
I.15. Środek transportu I.16. Punkt kontroli granicznej wprowadzenia
□S amolot □StatekI.17. Dok u menty towarzyszące
□Kolej □P ojazd drogowy Rodzaj Kod
Oznakow anieP ań st wo Kod ISO kraju
Numer referencyjny dokumentu 
handlow ego
I.18. Warunki transportu
I.19. Numer pojemnika/plomby
Nr pojemnika Nr plomby 
I.20. C e l ce rtyfikacji
□Ubój
I.21. □Do celów  tranz ytu I.22.
Państwo trzecie Kod ISO kraju I.23.
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /551
I.24. I.25. Łącz n a i lość I.26.
I.27. O pis przesyłki
Kod CN Gat un ek P odgat unek/kategoria Płeć Sy st em  
identyfikacjiNumer identyfi kac yjny Wiek Ilość
L 113 /552  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO Wzór świadectwa E Q UI -T RANSIT -YCzęść II: ZaświadczenieII. Informacje dot. zdrowiaII.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b. Nr referencyjny 
IMSO C
II. Poświadczenie zdrowia zwierząt
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że:
II.1. Zwierzęta koniowate(1)w przesyłce opisanej w części I:
II.1.1. są przeznaczone do uboju w celu spożycia przez ludzi i nie są przeznaczone do uboju w ramach 
likwidacji choroby przenoszonej na koniowate;
II.1.2. nie wykazywały objawów ani oznak chorób umieszczonych w wykazie w odniesieniu do 
zwierząt koniowatych w rozporządzeniu wykonawczym Komisji (UE) 2018/1882 podczas 
badania klinicznego przeprowadzonego dnia ………………. ( wpisać datę w formacie 
dd/mm/rrrr)(2), w okresie 48 godzin przed wyjazdem 
(3)[z zarejestrowanego zakładu pochodzenia w państwie wysyłki, na terytorium wysyłki lub w ich 
strefie;]
(3)albo [z zakładu zatwi erdzonego do celów gromadzenia koniowatych przez właściwy organ państwa 
wysyłki, terytorium wysyłki lub ich strefy zgodnie z wymaganiami co najmniej równie 
rygorystycznymi jak wymagania określone w art. 5 rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 
2019/2035;
II.1.3. spełniają wymagania poświadczone w pkt od II.2 do II.5 niniejszego świadectwa, w tym w 
przypadku wysyłki z zakładu zatwierdzonego do celów gromadzenia;
II.1.4. towarzyszy im pisemne oświadczenie podpisane przez podmiot odpowiedzialny za przesyłkę 
zawierającą zwierzęta i stanowiące część niniejszego świadectwa.
II.2. Poświadczenie dotyczące państwa trzeciego, terytorium lub ich strefy oraz zakładu wysyłki
II.2.1. Zwierzęta koniowate opisane w części I są wysyłane z …………………... ( wstawić nazwę 
państwa, terytorium lub ich strefy ), państwa, terytorium lub ich strefy, które w dniu wystawienia 
niniejszego świadectwa mają kod: ………..…(4)i są przypisane do grupy sanitarnej ……(4).
II.2.2. W państwie lub na terytorium wysyłki następujące choroby podlegają obowi ązkowi zgłoszenia: 
afrykański pomór koni, wenezuelskie zapalenie mózgu i rdzenia koni, zakażenie wywoływane 
przez Burkholderia mallei (nosacizna), surra (Trypanosoma evansi ), zaraza stadnicza 
(Trypanosoma equiperdum ), niedokrwistość zakaźna koni, zakażenie wirusem wścieklizny i 
wąglik.
II.2.3. Zwierzęta koniowate opisane w części I są wysyłane z państwa, terytorium lub ich strefy, w 
których nie było klinicznych, serologicznych (u nieszczepionych koniowatych) ani 
epidemiologicznych dowodów na występowanie afrykańskiego pomoru koni w okresie 24 
miesięcy przed datą wyjazdu zwierząt oraz w których nie prowadzono systematycznych 
szczepień przeciwko afrykańskiemu pomorowi koni w okresie 12 miesięcy przed datą wyjazdu.
II.2.4. Zwierzęta koniowate opisane w części I pochodzą z zakładu pochodzenia znajdującego się w 
państwie, na terytorium lub w ich strefie, w których:
(3)[w okresie 36 miesięcy przed datą wyjazdu zwierząt nie zgłoszono zakażenia wywoływanego 
przez Burkholderia mallei (nosacizny).]
(3)albo [przez okres 36 miesięcy przed datą wyjazdu prowadzony był program nadzoru i likwidacji 
zakażenia wywoływanego przez Burkholderia mallei (nosacizny) uznany przez Unię 
Europejską(2)oraz
(3)[w okresie 36 miesięcy przed datą wyjazdu zwierząt w zakładzie poc hodzenia nie 
zgłoszono zakażenia wywoływanego przez Burkholderia mallei (nosacizny).]]
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /553
PAŃST WO Wzór świadectwa E Q UI -T RANSIT -Y
(3)albo [w zakładzie pochodzenia zgłoszono zakażenie wywoływane przez Burkholderia 
mallei (nosaciznę) w okresie 36 miesięcy przed datą wyjazdu zwierząt, a po ostatnim 
wystąpieniu ogniska choroby zakład pozostawał objęty ograniczeniami 
przemieszczania 
(3)[do czasu poddania pozostałych zwierząt koniowatych w zakładzie testowi 
wiązania dopełnia cza w kierunku zakażenia wywoływanego przez 
Burkholderia mallei (nosacizny)(5)przeprowadzonemu z wynikiem ujemnym 
przy rozcieńczeniu surowicy 1 do 5 na próbkach pobranych co najmniej 6 
miesięcy po uśmierceniu i usunięciu zakażonych zwierząt.]]]
(3)albo [przez co najmniej 30 dni od daty oczyszczenia i dezynfekcji zakładu po 
uśmierceniu i usunięciu ostatniego zwierzęcia koniowatego w zakładzie.]]]
II.2.5. Zwierzęta koniowate opisane w części I pochodzą z zakładu pochodzenia znajdującego się w 
państwie, na te rytorium lub w ich strefie, w których:
(3)[w okresie 24 miesięcy przed datą wyjazdu nie zgłoszono surry.]
(3)albo [program nadzoru i likwidacji surry uznany przez Unię Europejską(2)był prowadzony przez 
okres 24 miesięcy przed datą wyjazdu zwierząt, oraz
(4)[w okresie 24 miesięcy przed datą wyjazdu zwierząt w zakładzie pochodzenia nie 
zgłoszono surry.]]
(3)albo [w zakładzie pochodzenia zgłoszono surrę w okresie 24 miesięcy przed datą wyjazdu 
zwierząt, a po ostatnim wystąpieniu ogniska choroby zakład pozostawał objęty 
ograniczeniami przemieszczania
(3)[do czasu poddania pozostałych zwierząt w zakładzie testowi 
immunoenzymatycznemu (ELISA) w kierunku trypanosomatozy lub testowi 
aglutynacji płytowej w kierunku trypanosomatozy przy rozcieńczeniu 
surowicy 1 do 4 (5)przeprowadzonemu, z wynikiem ujemnym, na próbkach 
pobranych co najmniej 6 miesięcy po usunięciu ostatniego zakażonego 
zwierzęcia z zakładu.]]]
(3)albo [przez co najmniej 30 dni od daty oczyszczenia i dezynfekcji zakładu po 
uśmierceniu i usunię ciu albo poddaniu ubojowi ostatniego zwierzęcia w 
zakładzie z gatunków umieszczonych w wykazie.]]]
II.2.6. Zwierzęta koniowate opisane w części I pochodzą z zakładu pochodzenia znajdującego się w 
państwie, na terytorium lub w ich strefie, w których:
(3)[wokresie 24 miesięcy przed datą wyjazdu zwierząt nie zgłoszono zarazy stadniczej.]
(3)albo [program nadzoru i likwidacji zarazy stadniczej uznany przez Unię Europejską(2)był 
prowadzony przez okres 24 miesięcy przed datą wyjazdu zwierząt, oraz
(3)[w okres ie 24 miesięcy przed datą wyjazdu zwierząt w zakładzie pochodzenia nie 
zgłos zono zarazy s tadniczej.]]
(3)albo [w zakładzie pochodzenia zgłoszono zarazę stadniczą w okresie 24 miesięcy przed 
datą wyjazdu zwierząt, a po ostatnim wystąpieniu ogniska choroby z akład pozostawał 
objęty ograniczeniami przemieszczania 
(3)[do czasu poddania pozostałych koniowatych w zakładzie, poza 
wykastrowanymi samcami koniowatych, testowi wiązania dopełniacza w 
kierunku zarazy stadniczej przeprowadzonemu z wynikiem ujemnym przy 
rozcieńczeniu surowicy 1 do 5(5)na próbkach pobranych co najmniej 6 
miesięcy po uśmierceniu i usunięciu albo poddaniu ubojowi zakażonych 
zwierząt lub wykastrowaniu zakażonych niewykastrowanych zwierząt 
koniowatych.]]]
L 113 /554  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO Wzór świadectwa E Q UI -T RANSIT -Y
(3)albo [przez co najmniej 30 dni od daty oczyszczenia i dezynfekcji zakładu po 
uśmierceniu i usunięciu albo poddaniu ubojowi ostatniego zwierzęcia 
koniowatego w zakładzie.]]]
II.2.7. Zwierzęta koniowate opisane w części I pochodzą z zakładu pochodzenia, w którym: 
(3)[w okresie 12 miesię cy przed datą wyjazdu zwierząt nie zgłoszono niedokrwistości zakaźnej 
koni.]
(3)albo [zgłoszono niedokrwistość zakaźną koni w okresie 12 miesięcy przed datą wyjazdu zwierząt, a 
po ostatnim wystąpieniu ogniska choroby zakład pozostawał objęty ograniczeniami 
przemieszczania 
(3)[do czasu poddania pozostałych koniowatych w zakładzie testowi immunodyfuzji w 
żelu agarowym (testowi AG ID lub testowi Cogginsa) lub testowi ELISA(5)pod kątem 
niedokrwistości zakaźnej koni przeprowadzonemu, z wynikiem ujemnym, na 
próbkach pobranych dwukrotnie w minimalnym odstępie 90 dni po oczyszczeniu i 
dezynfekcji zakładu po uśmierceniu i usunięciu albo poddaniu ubojowi zakażonych 
zwierząt.]]
(3)albo [przez co najmniej 30 dni od daty oczyszczenia i dezynfekcji zakładu po uśmierceniu i 
usunięciu albo poddaniu ubojowi ostatniego zwierzęcia koniowatego w zakładzie.]]
II.2.8. Zwierzęta koniowate opisane w części I pochodzą z zakładu pochodzenia, w którym: 
II.2.8.1. w okresie 30 dni przed datą wyjazdu zwierząt nie zgłoszono zakażenia wirusem 
wścieklizny u utrzymywanych zwierząt lądowych;
II.2.8.2. w okresie 15 dni przed datą wyjazdu zwierząt nie zgłoszono wąglika u zwierząt 
kopytnych.
II.2.9. Według mojej najlepszej wiedzy oraz zgodnie z oświadczeniem podmiotu odpowiedzialnego za 
przesyłkę zwierzęta koniowate opisane w części I nie miały styczności ze zwierzętami 
utrzymywanymi należącymi do gatunków umieszczonych w wykazie, które nie spełniały 
wymogów, o których mowa w pkt II.2.3 –II.2.8.1, w okresie 30 dni przed datą wyjazdu zwierząt i 
wymogu, o którym mowa w pkt II.2.8.2, w okresie 15 dni przed datą wyjazdu zwierząt.
II.3. Poświadczenie pobytu i izolacji przed wywozem
II.3.1. Zwierzęta koniowate opisane w części I przebywały nieprzerwanie w państwie wysyłki, na 
terytorium wysyłki lub w ich strefie w okresie 90 dni przed datą wyjazdu.
(3)[II.3.2. Zwierzęta koniowate opisane w części I są wysyłane z państwa, terytorium lub ich strefy 
przypisanych do grupy sanitarnej A, B, C, D lub G , a w okresie 30 dni przed datą wyjazdu z 
zakładu pochodzenia były utrzymywane w izolacji przed wywozem.]
(3)(6)albo [II.3.2. Zwierzęta kon iowate opisane w części I są wysyłane z państwa, terytorium lub ich strefy 
przypisanych do grupy E, a w okresie 40 dni przed datą wyjazdu z zakładu pochodzenia były 
utrzymywane
(3)[w izolacji w zakładzie pochodzenia chronionym przed owadami będącymi wekto rami chorób.]]
(3)albo [w zakładzie pochodzenia pod nadzorem weterynaryjnym, a państwo wysyłki, terytorium 
wysyłki lub ich strefy są uznawane przez Światową Organizację Zdrowia Zwierząt (OIE) za 
urzędowo wolne od afrykańskiego pomoru koni.]]
(3)[II.3.3. Bezpośrednio przed wysyłką z państwa wysyłki, terytorium wysyłki lub ich strefy zwierzęta 
koniowate w przesyłce opisanej w części I były utrzymywane w zakładzie zatwierdzonym do 
celów gromadzenia, o którym mowa w pkt II.1.2, przez okres nie więcej niż 6 dni po 
opuszczeniu swoich odpowiednich zakładów pochodzenia. W zatwierdzonym zakładzie, który 
spełnia wymogi określone dla zakładów w pkt II.2, zwierzęta były utrzymywane w warunkach, 
które skuteczne chronią ich status zdrowotny, oraz bez styczności ze zwierzętami koniowatymi 
niespełniającymi wymogów w pkt II.2, II.3.1, II.3.2 i II.4 niniejszego świadectwa.]
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /555
PAŃST WO Wzór świadectwa E Q UI -T RANSIT -Y
II.4. Poświadczenie szczepienia oraz badań zdrowia
II.4.1. Zwierzęta koniowate opisane w części I nie były szczepione przeciwko afrykańskiemu 
pomorowi koni w państwie wysyłki, na terytorium wysyłki lub w ich strefie i brak informacji 
sugerujących wcześniejsze szczepienie.
II.4.2. Zwierzęta koniowate opisane w części I nie były szczepione przeciwko wenezuelskiemu 
zapaleniu mózgu i rdzenia koni w okresie 6 0 dni przed datą wyjazdu oraz pochodzą z zakładu 
znajdującego się w państwie, na terytorium lub w ich strefie, w których nie zgłoszono 
wenezuelskiego zapalenia mózgu i rdzenia koni w okresie 24 miesięcy przed datą wyjazdu.
(3)[II.4.3. Zwierzęta koniowate opisane w części I są wysyłane z Islandii, które to państwo jest 
zatwierdzone jako urzędowo wolne od niedokrwistości zakaźnej koni i w którym zwierzęta te 
przebywały nieprzerwanie od urodzenia i nie miały styczności z koniowatymi, które zostały 
wprowadzone do Islandii z innych państw.]
(3)albo [II.4.3. Zwierzęta koniowate opisane w części I zostały poddane z wynikiem ujemnym w każdym 
przypadku testowi immunodyfuzji w żelu agarowym (testowi AG ID lub testowi Cogginsa) lub 
badaniu ELISA pod kątem niedokrwistoś ci zakaźnej koni(5)przeprowadzonemu na próbce krwi 
pobranej w dniu …………… ( wstawić datę ), w okresie 30 dni przed datą wyjazdu.]
(3)[II.4.4. Zwierzęta koniowate opisane w części I są wysyłane z państwa, terytorium lub ich strefy 
przypisanych do grupy sanita rnej B, D lub E lub z państwa, terytorium lub ich strefy, w których 
w okresie 36 miesięcy przed datą wyjazdu zgłoszono zakażenie wywoływane przez 
Burkholderia mallei (nosaciznę), i zostały poddane testowi wiązania dopełniacza w kierunku 
zakażenia wywoływan ego przez Burkholderia mallei (nosacizny)(5)przeprowadzonemu z 
wynikiem ujemnym w każdym przypadku przy rozcieńczeniu surowicy 1 do 5 na próbce 
pobranej w dniu ……………………. ( wpisać datę ), w okresie 30 dni przed datą wyjazdu.
(3)[II.4.5. Zwierzęta koniowate o pisane w części I są niekastrowanymi samcami lub samicami z rodziny 
koniowatych, są starsze niż 270 dni i są wysyłane z państwa, terytorium lub ich strefy 
przypisanych do grupy sanitarnej B, D lub E lub z państwa, w którym w okresie 24 miesięcy 
przed datą wyjazdu zgłoszono zarazę stadniczą, i zostały poddane testowi wiązania dopełniacza 
w kierunku zarazy stadniczej(5)przeprowadzonemu z wynikiem ujemnym w każdym przypadku 
przy rozcieńczeniu surowicy 1 do 5 na próbce pobranej w dniu ……………………. ( wpisać 
datę), w okresie 30 dni przed datą jego wyjazdu.]
(3)[II.4.6. Zwierzęta koniowate opisane w części I są wysyłane z państwa, terytorium lub ich strefy 
przypisanych do grupy sanitarnej E, z Brazylii, Boliwii, Urugwaju lub z państwa lub 
terytorium, w których w okres ie 24 miesięcy przed datą wyjazdu zgłoszono surrę, i zostały 
poddane testowi aglutynacji płytowej w kierunku trypanosomatozy(5)przeprowadzonemu z 
wynikiem ujemnym w każdym przypadku przy rozcieńczeniu surowicy 1 do 4 na próbce krwi 
pobranej w dniu ………………… …. ( wpisać datę ), w okresie 30 dni przed datą jego wyjazdu.]
(3)(6)[II.4.7. Zwierzęta koniowate opisane w części I są wysyłane z państwa, terytorium lub ich strefy, które 
są przypisane do grupy sanitarnej E, oraz 
(3)[zostały poddane pośredniemu testowi ELISA lub blokującemu testowi ELISA w kierunku 
afrykańskiego pomoru koni(7), który został przeprowadzony z wynikiem ujemnym w każdym 
przypadku przez to samo laboratorium w tym samym dniu na próbkach krwi pobranych 
dw uk r otni e w  odstępi e od 2 1  do 3 0  dni ,  w  d niu …………………… ( wstawić datę ) oraz w dniu 
………………… ( wstawić datę ), przy czym druga próbka została pobrana w okresie 10 dni 
przed datą wyjazdu.]]
L 113 /556  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO Wzór świadectwa E Q UI -T RANSIT -Y
(3)albo [zostały poddane pośredniemu testowi ELISA lub blokującemu testowi ELISA w kierunku 
afrykańskiego pomor u koni(7)przeprowadzonemu, z wynikiem ujemnym, na próbce krwi 
pobranej w dniu …………………… ( wstawić datę ) w okresie 21 dni przed datą wyjazdu, a 
państwo lub terytorium wysyłki są uznawane przez Światową Organizację Zdrowia Zwierząt 
(OIE) za urzędowo wolne od afrykańskiego pomoru koni.]]
II.5. Poświadczenie warunków transportu
II.5.1. Wprowadzono odpowiednie środki, aby przetransportować tę przesyłkę zwierząt bezpośrednio 
do Unii bez jakiegokolwiek dalszego gromadzenia zwierząt po certyfikacji poza Unią 
Europejską i bez styczności z innymi koniowatymi niespełniającymi co najmniej takich samych 
wymogów zdrowotnych jak opisane w niniejszym świadectwie zdrowia.
II.5.2. Wprowadzono i zweryfikowano odpowiednie środki, aby zapobiec wszelkiej styczności z 
innymi koniowatymi niespełniającymi co najmniej takich samych wymogów zdrowotnych jak 
opisane w niniejszym świadectwie zdrowia w okresie od wystawienia świadectwa do wysyłki 
do Unii.
II.5.3. Pojazdy lub pojemniki wykorzystywane do transportu, do których mają być załadowane 
zwierzęta, zostały przed załadunkiem oczyszczone i odkażone za pomocą środka do 
dezynfekcji urzędowo uznanego w państwie trzecim wysyłki i są tak skonstruowane, by 
odchody, mocz, zużyta ściółka ani pasza nie mogły się z nich wydostawać podczas transportu.
Uwag i :
Zgodnie z Umową o wystąpieniu Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej z Unii 
Europejskiej i Europejskiej Wspólnoty Energii Atomowej, w szczególności z art. 5 ust. 4 Protokołu w sprawie 
Irlandii/Irlandii Północnej w związku z załącznikiem 2 do tego protokołu odniesienia do Unii Europejskiej w 
niniejszym świadectwie obejmują Zjednoczone Królestwo w odniesieniu do Irlandii Północnej.
Niniejsze świadectwo zdrowia zwierząt wypełnia się zgodnie z uwagami dotyczącymi wype łniania świadectw 
przewidzianymi w rozdziale 4 załącznika I do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2020/2235.
Część I:
Rubryka I.8: Kod państwa wysyłki, terytorium wysyłki lub ich strefy zamieszczony w kolumnie 2 w 
załączniku IV do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2021/404.
Rubryka I.27: „System identyfikacji”: Zwierzęta muszą być indywidualnie zidentyfikowane za 
pomocą jednego ze środków identyfikacji określonego w lit. a), c), e) lub g) załącznika 
III do rozporządzenia delegowanego (UE) 2 019/2035, który pozwala połączyć 
zwierzęta ze świadectwem zdrowia zwierząt/świadectwem urzędowym. Określić 
system identyfikacji i jego umiejscowienie na zwierzęciu.
Część II:
(1)W przesyłce może być jedno zwierzę koniowate lub większa ich liczba.
(2)Świa dectwo musi zostać wystawione w okresie 48 godzin przed załadunkiem zwierząt do wysyłki do 
państwa członkowskiego przeznaczenia w Unii.
Wprowadzenie na terytorium Unii nie jest dozwolone w przypadku, gdy zwierzęta zostały załadowane 
przed datą uzyskania zezwolenia na wprowadzenie na terytorium Unii z odpowiedniego państwa, 
terytorium lub ich strefy, o których mowa w pkt II.1.1, albo w okresie stosowania przez Unię środków 
ograniczających skierowanych przeciw wprowadzaniu koniowatych z tego państwa, terytori um lub ich 
strefy. Sprawdzić z kolumnami 8 i 9 w części 1 załącznika IV do rozporządzenia wykonawczego (UE) 
2021/404.
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /557
PAŃST WO Wzór świadectwa E Q UI -T RANSIT -Y
(3)Niepotrzebne skreślić.
(4)Kod państwa, terytorium lub ich strefy oraz grupa sanitarna zamieszczone odpowiednio w kolumnach 2 i 3 
wczęści 1 załącznika IV do rozporządzenia wykonawczego (UE) 2021/404.
(5)Badania w kierunku nosacizny, surry, zarazy stadniczej, zapalenia mózgu i rdzenia koni i wenezuelskiego 
zapalenia mózgu i rdzenia koni opisane przez laboratorium referencyjne Unii Eur opejskiej ds. chorób koni 
innych niż afrykański pomór koni: https://sitesv2.anses.fr/en/minisite/equine -diseases/sop
(6)Stwierdzenia odnoszące się całkowicie i wyłącznie do grupy sanitarnej innej niż grupa sanitarna, do której 
przypisane jest państwo wysyłki, terytorium wysyłki lub ich strefa, można pominąć, pod warunkiem że 
zachowana zostanie numeracja kolejnych stwierdzeń.
(7)Badania w kierunku afrykańskiego pomoru koni opisane przez laboratorium referencyjne Unii Europejskiej 
ds. afrykańskiego pomoru koni: https://www.mapa.gob.es/en/ganaderia/temas/laboratorios/lcv/directr ices-
diagnostico.aspx
Urzędowy lekarz weterynarii
Imię i nazwisko (wielkimi 
literami)
Data Kwalifikacje i tytuł
Pieczęć Podpis
L 113 /558  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
Oświadczenie podmiotu odpowiedzialnego za tranzyt przez terytorium Unii przesyłki 
zawie rające j zwie rzę ta koniowate przeznaczone do uboju
Identyfikacja zwierząt(1)
Łączna liczba Gatunek (nazwa 
systematyczna)
……………………….System identyfikacji
……………………….Numer identyfikacyjny
……………….Ilość
…………
Ja, niżej podpisany podmiot odpowiedzialny za opisaną powyżej przesyłkę zwierząt koniowatych przeznaczonych do uboju, 
niniejszym oświadczam, że:
- zwierzęta pozostawały w państwie wysyłki, na terytorium wysyłki lub w ich strefie w okresie co najmniej 90 dni przed 
datą wysyłki;
- w okresie 15 dni przed datą wysyłki zwierzęta nie miały styczności z koniowatymi cierpiącymi na choroby zakaźne lub 
zaraźliwe przenoszone na zwierzęta koniowate;
- warunki dotyczące pobytu i izolacji przed wywozem mające zgodnie z pkt II.3 towarzyszącego świadectwa zdrowia 
zastosowanie do państwa wysy łki, terytorium wysyłki lub ich strefy są spełnione;
- warunki dotyczące transportu mające zgodnie z pkt II.5 towarzyszącego świadectwa zdrowia zastosowanie do państwa 
wysyłki, terytorium wysyłki lub ich strefy są spełnione;
- transport będzie prowadzony w taki sposób, aby skutecznie chronić zdrowie i dobrostan zwierząt na wszystkich etapach 
podróży do Unii Europejskiej;
- zwierzęta zostaną wysłane 
(2)[bezpośrednio z zakładu pochodzenia do rzeźni przeznaczenia bez styczności z innymi koniowatymi o nie 
takim samym statusie zdrowotnym;]
(2)albo [z zakładu zatwierdzonego do celów gromadzenia koniowatych do rzeźni przeznaczenia bez styczności z 
innymi koniowatymi o nie takim samym statusie zdrowotnym;]
- wprowadzono rozwiązania w celu przeprowadzenia transportu zwierząt na terytorium Unii Europejskiej zgodnie z 
rozporządzeniem (WE) nr 1/2005;
- planuje się, że zwierzęta opuszczą Unię Europejską w dniu ………………….. (wpisać datę w formacie dd/mm/rrrr ) w 
punkcie granicznym ……………………………… (wpisać nazwę i miejsce punkt u granicznego wyjścia).
Imię i nazwisko lub nazwa oraz adres podmiotu: ……………………………………………………..
Data: …………………………(dd/mm/rrrr)
…………………………………………………………………………………………………………………..
(Podpis )
(1)System identyfikacji : Zwierzęta m uszą być indywidualnie zidentyf ikowane za pom ocą jednego ze środków identyf ikacji określonego w lit. a), c), e) lub g) 
załącznika III do rozporządzenia delegowanego (UE) 2019/2035, który pozwala połączyć zwierzęta ze świadectwem  zdrowia zwierzą t/świadectwem  
urzędowym . Określić system  identyf ik acji (np. kolczyk, tatuaż, piętno, transponder) i jego um iejscowienie na zwierzęciu.
(2)Niepotrzebne skreślić.
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /559
ROZDZIAŁ 16
WZ ÓR ŚWIADECTWA Z DRO WIA ZWIERZĄT I WZÓR OŚWIADCZENIA DO 
CELÓW POWTÓRNEGO WPR OWADZENIA DO UNII Z A REJESTROWAN YCH 
KONI W CELU UDZIAŁU W WYŚCIGACH, ZAWODACH I WYDARZENI ACH 
KULTURALNYCH PO CZAS OWYM WYWOZIE NA OKRE S NIE DŁUŻSZY NIŻ 
30 DNI (WZÓR „EQUI -RE-ENTRY -30”)
PAŃST WO Świadectwo zdrowia zwierząt dla UECzęść I: Opis przesyłkiI.1. Nadawca/eksporter I.2. Nr referencyjny świadectwa I.2a. Nr referencyjny 
IMSO C
Nazwa
Adres I.3. Właściwy organ centralny K OD  QR
P ań st wo Kod ISO kraju I.4. W ł aściwy organ l okalny
I.5. Odbiorca/importer I.6. Podmiot odpowiedzialny za przesyłkę
Nazwa Nazwa
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.7. Państwo pochodzenia Kod ISO kraju I.9. Państwo przeznaczenia Kod ISO kraju
I.8. Region pochodzenia Kod I.10. Region przeznaczenia Kod
I.11. Mie jsce wysyłki I.12. Miejsce przeznaczenia
Nazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzeniaNazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzenia
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.13. Miejsce załadunku I.14. Data i godzin a wyjazdu
I.15. Środek transportu I.16. Punkt kontroli granicznej wprowadzenia
□S amolot □StatekI.17. Dok u menty towarzyszące
□Kolej □P ojazd drogowy Rodzaj Kod
Oznakow anieP ań st wo Kod ISO kraju
Numer referencyjny dokumentu 
handlow ego
I.18. Warunki transportu
I.19. Numer pojemnika/plomby
Nr pojemnika Nr plomby 
I.20. C e l ce rtyfikacji
□Zarejestrowany koń
I.21. I.22.
I.23. □Do celów powtórnego wprowadzenia
L 113 /560  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
I.24. I.25. Łącz n a i lość I.26.
I.27. O pis przesyłki
Kod CN Gat un ek P odgat unek/kategoria Płeć Sy st em  
identyfikacjiNumer identyfi kac yjny Wiek Ilość
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /561
PAŃST WO Wzór świadectwa E Q UI -RE-EN TR Y -30Część II: ZaświadczenieII. Informacje dot. zdrowiaII.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b. Nr referencyjny 
IMSO C
II. Poświadczenie zdrowia zwierząt
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że:
II.1. Zwierzę koniowate opisane w części I:
II.1.1. jest zarejestrowanym koniem zdefiniowanym w art. 2 pkt 30 rozporządzenia delegowanego 
Komisji (UE) 2019/2035, nieprzeznaczonym do uboju w ramach likwidacji choroby 
przenoszonej na koniowate;
II.1.2. nie wykazywało objawów ani oznak chorób umieszczonych w wykazie w odniesieniu do 
zwierząt koniowatych w rozporządzeniu wykonawczym Komisji (UE) 2018/1882 podczas 
badania klinicznego przeprowadzonego dnia ………………. ( wpisać datę w formacie 
dd/mm/rrrr)(1), w ciągu 48 godzin lub ostatniego dnia roboczego przed wyjazdem z 
zarejestrowanego zakładu ;
II.1.3. spełnia wymagania poświadczone w pkt od II.2 do II.3 niniejszego świadectwa;
II.1.4. towarzyszy mu pisemne oświadczenie podpisane przez podmiot odpowiedzialny za zwierzę i 
stanowiące część niniejszego świadectwa.
II.2. Poświadczenie dotyczące pań stwa trzeciego, terytorium lub ich strefy oraz zakładu wysyłki
II.2.1. Zwierzę jes t wys yłane z …………… ( wstawić nazwę państwa, terytorium lub ich strefy ), 
państwa, terytorium lub ich strefy, które w dniu wystawienia niniejszego świadectwa mają kod: 
……………(2)i są przypisane do grupy sanitarnej………..… (2).
II.2.2. W państwie lub na terytorium wysyłki następujące choroby podlegają obowiązkowi zgłoszenia: 
afrykański pomór koni, wenezuelskie zapalenie mózgu i rdzenia koni, zakażenie wywoływane 
przez Burkholderia ma llei (nosacizna), surra (Trypanosoma evansi ), zaraza stadnicza 
(Trypanosoma equiperdum ), niedokrwistość zakaźna koni, zakażenie wirusem wścieklizny i 
wąglik.
II.2.3. Zwierzę koniowate opisane w części I pochodzi z państwa, terytorium lub ich strefy, w któr ych 
nie było klinicznych, serologicznych (u nieszczepionych koniowatych) ani epidemiologicznych 
dowodów na występowanie afrykańskiego pomoru koni w okresie 24 miesięcy przed datą 
wyjazdu zwierzęcia oraz w których nie prowadzono systematycznych szczepień pr zeciwko 
afrykańskiemu pomorowi koni w okresie 12 miesięcy przed datą wyjazdu.
II.2.4. Zwierzę koniowate opisane w części I pochodzi z zakładu znajdującego się w państwie, na 
terytorium lub w ich strefie, w których:
(3)[w okresie 36 miesięcy przed datą wyjazdu zwierzęcia nie zgłoszono zakażenia wywoływanego 
przez Burkholderia mallei (nosacizny).]
(3)albo [przez okres 36 miesięcy przed datą wyjazdu prowadzony był program nadzoru i likwidacji 
zakażenia wywoływanego przez Burkholderia mallei (nosacizny) uznany przez Unię 
Europejską(2)oraz
(3)[w okresie 36 miesięcy przed datą wyjazdu zwierzęcia w zakładzie wysyłki nie 
zgłoszono zakażenia wywoływanego przez Burkholderia mallei (nosacizny).]]
(3)albo [w zakładzie zgłos zono za każenie wywoływane przez Burkholderia mallei (nosaciznę) 
w okresie 36 miesięcy przed datą wyjazdu zwierzęcia, a po ostatnim wystąpieniu 
ogniska choroby zakład pozostawał objęty ograniczeniami przemieszczania 
(3)[do czasu poddania pozostałych zwierząt koniowatych w zakładzie testowi 
wiązania dopełniacza w kierunku zakażenia wywoływanego przez 
Burkholderia mallei (nosacizny)(4)przeprowadzonemu z wynikiem ujemnym 
przy rozcieńczeniu surowicy 1 do 5 na próbkach pobra nych co najmniej 6 
miesięcy po uśmierceniu i usunięciu zakażonych zwierząt.]]]
L 113 /562  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO Wzór świadectwa E Q UI -RE-EN TR Y -30
(3)albo [przez co najmniej 30 dni od daty oczyszczenia i dezynfekcji zakładu po 
uśmierceniu i usunięciu ostatniego zwierzęcia koniowatego w zakładzie.]]]
II.2.5. Zwierzę koniowate opisane w części I pochodzi z zakładu znajdującego się w państwie, na 
terytorium lub w ich strefie, w których:
(3)[w okresie 24 miesięcy przed datą wyjazdu nie zgłoszono surry.]
(3)albo [program nadzoru i likwidacji surry uznany przez Unię Europejską(2)był prowadzony przez 
okres 24 miesięcy przed datą wyjazdu zwierzęcia, oraz
(3)[w okresie 24 miesięcy przed datą wyjazdu zwierzęcia w zakładzie nie zgłoszono 
surry.]]
(3)albo [w zakładzie zgłoszono surrę w okresie 24 miesięcy przed datą wyjazdu zw ierzęcia, a 
po ostatnim wystąpieniu ogniska choroby zakład pozostawał objęty ograniczeniami 
przemieszczania
(3)[do czasu poddania pozostałych zwierząt w zakładzie testowi 
immunoenzymatycznemu (ELISA) w kierunku trypanosomatozy lub testowi 
aglutynacji płyt owej w kierunku trypanosomatozy przy rozcieńczeniu 
surowicy 1 do 4 (4)przeprowadzonemu, z wynikiem ujemnym, na próbkach 
pobranych co najmniej 6 miesięcy po usunięciu ostatniego zakażonego 
zwierzęcia z zakładu.]]]
(3)albo [przez co najmniej 30 dni od daty oczyszczenia i dezynfekcji zakładu po 
uśmierceniu i usunięciu albo poddaniu ubojowi ostatniego zwierzęcia w 
zakładzie z gatunków umieszczonych w wykazie.]]]
II.2.6. Zwierzę koniowate opisane w części I pochodzi z zakładu znajdującego się w państwie, na 
terytorium lub w ich strefie, w których:
(3)[w okresie 24 miesięcy przed datą wyjazdu zwierzęcia nie zgłoszono zarazy stadniczej.]
(3)albo [program nadzoru i likwidacji zarazy stadniczej uznany przez Unię Europejską(2)był 
prowadzony przez okres 24 miesięcy przed datą wyjazdu zwierzęcia, oraz
(3)[w okresie 24 miesięcy przed datą wyjazdu zwierzęcia w zakładzie nie zgłoszono 
zarazy stadniczej.]]
(3)albo [w zakładzie zgłoszono zarazę stadniczą w okresie 24 miesięcy przed datą wyjazdu 
zwierzęcia, a po ostatnim wystąpieniu ogniska choroby zakład pozostawał objęty 
ograniczeniami przemieszczania 
(3)[do czasu poddania pozostałych koniowatych w zakładzie, poza 
wykastrowanymi samcami koniowatych, testowi wiązania dopełniacza w 
kierunku zarazy stadniczej przeprowadzonemu z wynikiem ujemnym przy 
rozcieńczeniu surowicy 1 do 5(4)na próbkach pobranych co najmniej 6 
miesięcy po uśmierceniu i usunięciu albo poddaniu ubojowi zakażonych 
zwierząt lub wykastrowaniu zakażonych niewykastrow anych zwierząt 
koniowatych.]]]
(3)albo [przez co najmniej 30 dni od daty oczyszczenia i dezynfekcji zakładu po 
uśmierceniu i usunięciu albo poddaniu ubojowi ostatniego zwierzęcia 
koniowatego w zakładzie.]]]
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /563
PAŃST WO Wzór świadectwa E Q UI -RE-EN TR Y -30
II.2.7. Zwierzę koniowate opisane w części I nie było szczepione przeciwko wenezuelskiemu zapaleniu 
mózgu i rdzenia koni w okresie 60 dni przed datą wyjazdu oraz 
(3)[pochodzi z zakładu znajdującego się w państwie lub terytorium, w których nie zgłoszono 
wenezuels kiego zapalenia mózgu i rdzenia koni w okresie 24 miesięcy przed datą wyjazdu.]
(3)albo [pochodzi z zakładu, w którym nie zgłoszono wenezuelskiego zapalenia mózgu i rdzenia koni w 
okresie 6 miesięcy przed datą wyjazdu i który znajduje się w państwie, na terytorium lub w ich 
strefie, w których prowadzono program nadzoru i likwidacji wenezuelskiego zapalenia mózgu i 
rdzenia koni uznany przez Unię Europejską(2)w okresie 24 miesięcy przed datą wyjazdu.]
II.2.8. Zwierzę koniowate opisane w części I pochodzi z z akładu, w którym: 
(3)[w okresie 12 miesięcy przed datą wyjazdu zwierzęcia nie zgłoszono niedokrwistości zakaźnej 
koni.]
(3)albo [zgłoszono niedokrwistość zakaźną koni w okresie 12 miesięcy przed datą wyjazdu zwierzęcia, 
a po ostatnim wystąpieniu ogniska choroby zakład pozostawał objęty ograniczeniami 
przemieszczania 
(3)[do czasu poddania pozostałych koniowatych w zakładzie testowi immunodyfuzji w 
żelu agarowym (testowi AG ID lub testowi Cogginsa) lub testowi ELISA(4)pod kątem 
niedokrwistości zakaźnej ko ni przeprowadzonemu, z wynikiem ujemnym, na 
próbkach pobranych dwukrotnie w minimalnym odstępie 90 dni po oczyszczeniu i 
dezynfekcji po uśmierceniu i usunięciu albo poddaniu ubojowi zakażonych zwierząt.]]
(3)albo [przez co najmniej 30 dni od daty oczyszczenia i dezynfekcji zakładu po uśmierceniu i 
usunięciu albo poddaniu ubojowi ostatniego zwierzęcia koniowatego w zakładzie.]]
II.2.9. Zwierzę koniowate opisane w części I pochodzi z zakładu, w którym: 
II.2.9.1. w okresie 30 dni przed datą wyjazdu z wierzęcia nie zgłoszono zakażenia wirusem 
wścieklizny u utrzymywanych zwierząt lądowych;
II.2.9.2. w okresie 15 dni przed datą wyjazdu zwierzęcia nie zgłoszono wąglika u zwierząt 
kopytnych.
II.2.10. Według mojej najlepszej wiedzy oraz zgodnie z oświadczeniem podmiotu zwierzę koniowate 
opisane w części I nie miało styczności ze zwierzętami utrzymywanymi należącymi do 
gatunków umieszczonych w wykazie, które nie spełniały wymogów, o których mowa w pkt 
II.2.3 –I I . 2 . 9 . 1 ,  w  ok r esi e 3 0  dni  pr z ed datą w yj azdu zwierzęcia i wymogu, o którym mowa w pkt 
II.2.9.2, w okresie 15 dni przed datą wyjazdu zwierzęcia.
II.3. Poświadczenie pobytu i izolacji przed wywozem
II.3.1. Zwierzę opisane w części I zostało przywiezione do państwa wysyłki, terytorium wysyłki lub i ch 
strefy w dniu ………………………………… (wstawić datę)
(3)[bezpoś rednio z pańs twa członkows kiego Unii Europejs kiej ……………………..… ( wstawić 
nazwę z państwa członkowskiego UE ).]
(3)albo [z pańs twa, terytorium lub ich s trefy …………………… ( wstawić nazwę państwa, terytorium 
lub ich strefy) upoważnionych do wprowadzania do Unii zarejestrowanych koni zgodnie z 
warunkami co najmniej tak rygorystycznymi jak określone w niniejszym świadectwie.]
L 113 /564  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO Wzór świadectwa E Q UI -RE-EN TR Y -30
II.3.2. Zwierzę opisane w części I opuściło Unię Europejską mniej niż 30 dni temu, a od czasu wyjazdu 
z Unii Europejskiej nie było nigdy w państwie, na terytorium lub w ich strefie(2)innych niż 
przypisane do tej samej grupy sanitarnej co państwo wysyłki, terytorium wysyłki lub ich strefa i 
przebywało w zakładach pod nadzorem weterynaryjny m, umieszczone w oddzielnej stajni bez 
styczności ze zwierzętami koniowatymi o niższym statusie zdrowotnym, z wyjątkiem podczas 
wyścigów, zawodów i wydarzeń kulturalnych.
Uwag i :
Zgodnie z Umową o wystąpieniu Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej z Unii 
Europejskiej i Europejskiej Wspólnoty Energii Atomowej, w szczególności z art. 5 ust. 4 Protokołu w sprawie 
Irlandii/Irlandii Północnej w związku z załącznikiem 2 do tego protokołu odniesienia do Unii Europejskiej w 
niniejszym świadectwie obejmują Zjednoczone Królestwo w odniesieniu do Irlandii Północnej.
Niniejsze świadectwo zdrowia zwierząt wypełnia się zgodnie z uwagami dotyczącymi wypełniania świadectw 
przewidzianymi w rozdziale 4 załącznika I do rozporządzenia wykonawczego Kom isji (UE) 2020/2235.
Część I:
Rubryka I.8: Kod państwa wysyłki, terytorium wysyłki lub ich strefy zamieszczony w kolumnie 2 w 
załączniku IV do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2021/404.
Rubryka I.27: „System identyfikacji”: Zwierzę musi być indywidualnie zidentyfikowane za pomocą 
jednego ze środków identyfikacji określonego w lit. a), c), e) lub g) załącznika III do 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2019/2035 lub być zidentyfikowane za pomocą 
metody alternatywnej zgodnie z art. 62 tego rozporządzeni a (np. piętno), pod 
warunkiem że jest to odnotowane w jego dokumencie identyfikacyjnym (paszporcie). 
Określić system identyfikacji i jego umiejscowienie na zwierzęciu. Należy podać 
numer towarzyszącego paszportu lub –jeśli numer paszportu nie jest dostępn y –
niepowtarzalny kod oraz nazwę właściwego organu, który go zatwierdził.
„Wiek”: data urodzenia ( dd/mm/rrrr).
„Płeć”: M = samiec, F = samica, C = wykastrowany.
Część II:
(1)Świadectwo musi zostać wystawione w trakcie 48 -godzinnego okresu załadunku lub ostatniego dnia 
roboczego przed załadunkiem zwierzęcia do wysyłki do państwa członkowskiego przeznaczenia w Unii.
Wprowadzenie na terytorium Unii nie jest dozwolone w przypadku, gdy zwierzę zostało załadowane przed 
datą uzyskania zezwolenia na wprowadzenie na terytorium Unii z odpowiedniego państwa, terytorium lub 
ich strefy, o których mowa w pkt II.1.1, albo w okresie stosowania przez Unię środków ograniczających 
skierowanych przeciw wprowadzaniu zwierząt koniowatych z tego państwa, terytorium lub ich strefy. 
Sprawdzić z kolumnami 8 i 9 w części 1 załącznika IV do rozporządzenia wykonawczego (UE) 2021/404.
(2)Kod państwa, terytorium lub ich strefy oraz grupa sanitarna zamieszczone odpowiednio w kolumnach 2 i 3 
w części 1 załącznika IV do rozporządzenia wyk onawczego (UE) 2021/404.
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /565
PAŃST WO Wzór świadectwa E Q UI -RE-EN TR Y -30
(3)Niepotrzebne skreślić.
(4) Badania w kierunku nosacizny, surry, zarazy stadniczej, zapalenia mózgu i rdzenia koni i wenezuelskiego 
zapalenia mózgu i rdzenia koni opisane przez laboratorium referencyjne Unii Europejskiej ds. chorób koni 
innych niż afrykański pomór koni: https://sitesv2.anses.fr/en/minisite/equine -diseases/sop
Urzędowy lekarz weterynarii
Imię i nazwisko (wielkimi 
literami)
Data Kwalifikacje i tytuł
Pieczęć Podpis
L 113 /566  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
Oświadczenie podmiotu odpowiedzialnego za powtórne wprowadzenie do Unii po 
czasowym wywozie zarejestrowanego konia w celu udziału w wyścigach, zawodach i 
wydarzeniach kulturalnych
Identyfikacja zwierzęcia(1)
Gatunek (nazwa 
systematyczna)
Equus caballusSy st em  identyfikacji
……………………….Numer identyfikacyjny
……………………….Wiek
……………….Płeć
…………
Ja, niżej podpisany podmiot odpowiedzialny za opisanego powyżej zarejestrowanego konia, niniejszym oświadczam, że:
- zarejestrowany koń 
(2)[został czasowo wywieziony z Unii do państwa wysyłki w dniu ……………………. (wpisać datę), mniej niż 
30 dni przed niniejszym oświadczeniem;]
(2)albo [został wprowadzony do państwa wysyłki w dniu ……………………. (wpisać datę) z ………….………. 
(wpisać nazwę państwa, z którego koń został wprowadzony do państwa wysyłki );]
- w okresie 15 dni przed datą wysyłki koń nie miał styczności z koniowatymi cierpiącymi na choroby zakaźne lub zaraźliwe 
przenoszone na zwierzęta koniowate;
- transport będzie prowadzony w taki sposób, aby skutecznie chronić zdrowie i dobrostan konia na wszystkich etapach 
podróży;
- warunki dotyczące pobytu i izolacji przed wywozem mające zgodnie z pkt II.3 towarzyszącego świadectwa zdrowia 
zastosowanie do państwa wysyłki, terytorium wysyłki lub ich strefy są spełnione.
Imię i nazwisko lub nazwa oraz adres podmiotu: ……………………………………………………..
Data: …………………………(dd/mm/rrrr)
…………………………………………………………………………………………………………………..
(Podpis )
(1)System identyfikacji : Zwierzę m usi być indywidualnie zidentyf ikowane za pom ocą jednego ze środków identyf ikacji określonego w lit. a), c), e) lub g) 
załącznika III do rozporządzenia delegowanego (UE) 2019/2035 lub być zidentyf ikowane za pom ocą m etody alternatywnej zgodnie z art. 62 tego 
rozporządzenia, pod warunkiem  że jest to odnotowane w jego dokum encie identyf ika cyjnym  (paszporcie). Określić system  identyf ikacji (np. tatuaż, piętno, 
transponder itp.) i jego um iejscowienie na zwierzęciu.
Należy podać num er towarzyszącego paszportu lub –jeśli num er paszportu nie jest dostępny –niepowtarzalny kod oraz nazwę właściwego organu, który 
zatwierdził paszport.
W iek : data urodzenia (dd/m m /rrrr).
Płeć (M = sam iec, F = sam ica, C = wykastrowany).
(2)Niepotrzebne skreślić.
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /567
ROZDZIAŁ 17
WZÓR ŚWIADECTWA URZĘ DOWEGO I WZÓR OŚWIAD CZENIA NA 
POTRZEBY POWTÓRNEGO WPROWADZ ENIA DO UNII 
ZAREJESTROWAN YCH KON I DO ZAWODÓW PO CZAS OWYM  WYWO ZI E N A 
OKRES NIE DŁUŻ SZ Y  NI Ż 90 DNI W CELU UDZI AŁU W IMPREZACH 
JEŹ DZ IECKICH ORGANIZ OWANYCH POD AUSPICJAMI 
MIĘDZ Y NARODOWEJ FEDE RACJI JEŹDZIECKIEJ ( WZÓR „EQUI -RE-ENTRY -
90-COMP”)
(Zawody próbne przygotowuj ące do Igrzysk Olimpijskich, Paraolimpiada, Światowe Igrzyska 
Jeździeckie/Mistrzostwa Świata, Azjatyckie Igrzyska Jeździeckie, Amerykańskie Igrzyska Jeździeckie (w tym 
Igrzyska Panamerykańskie, Igrzyska Południowoamerykańskie, Igrzyska Środkowoamerykańskie i Igrzyska 
Karaibskie), Puchar Świata w Długodystansowych Rajdach Konnych w Zjednoczonych Emiratach Arabskich, 
zawody LG  G lobal Champions Tour, Międzynarodowa Liga Skoków przez Przeszkody Zjednoczonych 
Emiratów Arabskich)
PAŃST WO Ś wi adectwo zdrowia zwierząt dla UECzęść I: Opis przesyłkiI.1. Nadawca/eksporter I.2. Nr referencyjny świadectwa I.2a. Nr referencyjny 
IMSO C
Nazwa
Adres I.3. Właściwy organ centralny K OD  QR
P ań st wo Kod ISO kraju I.4. W ł aściwy organ l okalny
I.5. Odbiorca/importer I.6. Podmiot odpowiedzialny za przesyłkę
Nazwa Nazwa
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.7. Państwo pochodzenia Kod ISO kraju I.9. Państwo przeznaczenia Kod ISO kraju
I.8. Re gi on pochodzenia Kod I.10. Region przeznaczenia Kod
I.11. Mie jsce wysyłki I.12. Miejsce przeznaczenia
Nazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzeniaNazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzenia
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.13. Miejsce załadunku I.14. Data i godzin a wyjazdu
I.15. Środek transportu I.16. Punkt kontroli granicznej wprowadzenia
□S amolot □StatekI.17. Dok u menty towarzyszące
□Kolej □P ojazd drogowy Rodzaj Kod
Oznakow anieP ań st wo Kod ISO kraju
Numer referencyjny dokumentu 
handlow ego
I.18. Warunki transportu
I.19. Numer pojemnika/plomby
Nr pojemnika Nr plomby 
I.20. C e l ce rtyfikacji
□Dalsze utrzymywanie □Materiał biologiczny □Zarejestrowany koń
I.21. I.22.
I.23. □Do celów powtórnego wprowadzenia
L 113 /568  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
I.24. I.25. Łącz n a i lość I.26.
I.27. O pis przesyłki
Kod CN Gat un ek P odgat unek/kategoria Płeć Sy st em  
identyfikacjiNumer identyfi kac yjny Wiek Ilość
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /569
PAŃST WO Wzór świadectwa E Q UI -RE-EN TR Y -90-COMPCzęść II: ZaświadczenieII. Informacje dot. zdrowiaII.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b. Nr referencyjny 
IMSO C
II. Poświadczenie zdrowia zwierząt
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że:
II.1. Zwierzę koniowate opisane w części I:
II.1.1. jest zarejestrowanym koniem zdefiniowanym w art. 2 pkt 30 rozporządzenia delegowanego 
Komisji (UE) 2019/2035, nieprzeznaczonym do uboju w ramach likwidacji choroby
przenoszonej na koniowate;
II.1.2. nie wykazywało objawów ani oznak chorób umieszczonych w wykazie w odniesieniu do 
zwierząt koniowatych w rozporządzeniu wykonawczym Komisji (UE) 2018/1882 podczas 
badania klinicznego przeprowadzonego dnia ………………. ( wpisać datę w formacie 
dd/mm/rrrr)(1), w ciągu 48 godzin lub ostatniego dnia roboczego przed wyjazdem z 
zarejestrowanego zakładu;
II.1.3. spełnia wymagania poświadczone w pkt od II.2 do II.3 niniejszego świadectwa;
II.1.4. towarzyszy mu pisemne oświadczenie podpi sane przez podmiot odpowiedzialny za zwierzę i 
stanowiące część niniejszego świadectwa.
II.2. Poświadczenie dotyczące państwa trzeciego, terytorium lub ich strefy oraz zakładu wysyłki
II.2.1. Zwierzę jes t wys yłane z …………… ( wstawić nazwę państwa, terytorium lub ich strefy ), 
państwa, terytorium lub ich strefy, które w dniu wystawienia niniejszego świadectwa mają kod: 
……………(2)i są przypisane do grupy sanitarnej………..… (2).
II.2.2. W państwie lub na terytorium wysyłki następujące choroby podlegają obowiązkowi z głoszenia: 
afrykański pomór koni, wenezuelskie zapalenie mózgu i rdzenia koni, zakażenie wywoływane 
przez Burkholderia mallei (nosacizna), surra (Trypanosoma evansi ), zaraza stadnicza 
(Trypanosoma equiperdum ), niedokrwistość zakaźna koni, zakażenie wirusem wścieklizny i 
wąglik.
II.2.3. Zwierzę koniowate opisane w części I pochodzi z państwa, terytorium lub ich strefy, w których 
nie było klinicznych, serologicznych (u nieszczepionych koniowatych) ani epidemiologicznych 
dowodów na występowanie afrykańskiego p omoru koni w okresie 24 miesięcy przed datą 
wyjazdu zwierzęcia oraz w których nie prowadzono systematycznych szczepień przeciwko 
afrykańskiemu pomorowi koni w okresie 12 miesięcy przed datą wyjazdu.
II.2.4. Zwierzę koniowate opisane w części I pochodzi z z akładu znajdującego się w państwie, na 
terytorium lub w ich strefie, w których:
(3)[w okresie 36 miesięcy przed datą wyjazdu zwierzęcia nie zgłoszono zakażenia wywoływanego 
przez Burkholderia mallei (nosacizny).]
(3)albo [przez okres 36 miesięcy przed datą wyjazdu prowadzony był program nadzoru i likwidacji 
zakażenia wywoływanego przez Burkholderia mallei (nosacizny) uznany przez Unię 
Europejską(2)oraz
(3)[w okresie 36 miesięcy przed datą wyjazdu zwierzęcia w zakładzie w ysyłki nie 
zgłoszono zakażenia wywoływanego przez Burkholderia mallei (nosacizny).]]
(3)albo [w zakładzie zgłoszono zakażenie wywoływane przez Burkholderia mallei
(nosaciznę) w okresie 36 miesięcy przed datą wyjazdu zwierzęcia, a po ostatnim 
wystąpieniu ogniska choroby zakład pozostawał objęty ograniczeniami 
przemieszczania 
(3)[do czasu poddania pozostałych zwierząt koniowatych w zakładzie testowi 
wiązania dopełn iacza w kierunku zakażenia wywoływanego przez 
Burkholderia mallei (nosacizny)(4)przeprowadzonemu z wynikiem ujemnym 
przy rozcieńczeniu surowicy 1 do 5 na próbkach pobranych co najmniej 6 
miesięcy po uśmierceniu i usunięciu zakażonych zwierząt.]]]
L 113 /570  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO Wzór świadectwa E Q UI -RE-EN TR Y -90-COMP
(3)albo [przez co najmniej 30 dni od daty oczyszczenia i dezynfekcji zakładu po 
uśmierceniu i usunięciu ostatniego zwierzęcia koniowatego w zakładzie.]]]
II.2.5. Zwierzę koniowate opisane w części I pochodzi z zakładu znajdującego się w państwie, na 
terytoriu m lub w ich strefie, w których:
(3)[w okresie 24 miesięcy przed datą wyjazdu nie zgłoszono surry.]
(3)albo [program nadzoru i likwidacji surry uznany przez Unię Europejską(2)był prowadzony przez 
okres 24 miesięcy przed datą wyjazdu zwierzęcia, oraz
(3)[w okresie 24 miesięcy przed datą wyjazdu zwierzęcia w zakładzie nie zgłoszono 
surry.]]
(3)albo [w zakładzie zgłoszono surrę w okresie 24 miesięcy przed datą wyjazdu zwierzęcia, a 
po ostatnim wystąpieniu ogniska choroby zakład pozostawał objęty ograniczenia mi 
przemieszczania
(3)[do czasu poddania pozostałych zwierząt w zakładzie testowi 
immunoenzymatycznemu (ELISA) w kierunku trypanosomatozy lub testowi 
aglutynacji płytowej w kierunku trypanosomatozy przy rozcieńczeniu 
surowicy 1 do 4 (4)przeprowadzonemu, z wynikiem ujemnym, na próbkach 
pobranych co najmniej 6 miesięcy po usunięciu ostatniego zakażonego 
zwierzęcia z zakładu.]]]
(3)albo [przez co najmniej 30 dni od daty oczyszczenia i dezynfekcji zakładu po 
uśmierceniu i usunięciu albo poddaniu ubojowi ostatniego zwierzęcia w 
zakładzie z gatunków umieszczonych w wykazie.]]]
II.2.6. Zwierzę koniowate opisane w części I pochodzi z zakładu znajdującego się w państwie, na 
terytorium lub w ich strefie, w których:
(3)[w okresie 24 miesięcy przed datą wyjazdu zwierzęcia nie zgłoszono zarazy stadniczej.]
(3)albo [program nadzoru i likwidacji zarazy stadniczej uznany przez Unię Europejską(2)był 
prowadzony przez okres 24 miesięcy przed datą wyjazdu zwierzęcia, oraz
(3)[w okresie 24 miesięcy przed datą wyjazdu zwierzęcia w zakładzie nie zgłoszono 
zarazy stadniczej.]]
(3)albo [w zakładzie zgłoszono zarazę stadniczą w okresie 24 miesięcy przed datą wyjazdu 
zwierzęcia, a po ostatnim wystąpieniu ogniska choroby zakład pozostawał objęty 
ograniczeniami przemieszczania
(3)[do czasu poddania pozostałych koniowatych w zakładzie, poza 
wykastrowanymi samcami koniowatych, testowi wiązania dopełniacza w 
kierunku zarazy stadniczej przeprowadzonemu z wynikiem ujemnym przy 
rozcieńczeniu surowicy 1 do 5(4)na próbkach pobranych co najmniej 6 
miesięcy po uśmierceniu i usunięciu albo poddaniu ubojowi zakażonych 
zwierząt lub wykastrowaniu zakażonych niewykastrowanych zwierząt 
koniowatych.]]]
(3)albo [przez co najmniej 30 dni od daty oczyszczenia i dezynfekcji zakładu po 
uśmierceniu i usunięciu albo poddaniu ubojowi ostatniego zwierzęcia 
koniowatego w zakładzie.]]]
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /571
PAŃST WO Wzór świadectwa E Q UI -RE-EN TR Y -90-COMP
II.2.7. Zwierzę koniowate opisane w części I nie było szczepione przeciwko wenezuelskiemu zapaleniu 
mózgu i rdzenia koni w okresie 60 dni przed datą wyjazdu oraz 
(3)[pochodzi z zakładu znajdującego się w państwie lub terytorium, w których nie zgłoszono 
wenezuelskiego zapalenia mózgu i rdzenia koni w okresie 24 miesięcy przed datą wyjazdu.]
(3)albo [pochodzi z zakładu, w którym nie zgłoszono wenezuelskiego zapalenia mó zgu i rdzenia koni w 
okresie 6 miesięcy przed datą wyjazdu i który znajduje się w państwie, na terytorium lub w ich 
strefie, w których prowadzono program nadzoru i likwidacji wenezuelskiego zapalenia mózgu i 
rdzenia koni uznany przez Unię Europejską(2)w okresie 24 miesięcy przed datą wyjazdu.]
II.2.8. Zwierzę koniowate opisane w części I pochodzi z zakładu, w którym: 
(3)[w okresie 12 miesięcy przed datą wyjazdu zwierzęcia nie zgłoszono niedokrwistości zakaźnej 
koni.]
(3)albo [zgłoszono niedokrwistość zak aźną koni w okresie 12 miesięcy przed datą wyjazdu zwierzęcia, 
a po ostatnim wystąpieniu ogniska choroby zakład pozostawał objęty ograniczeniami 
przemieszczania 
(3)[do czasu poddania pozostałych koniowatych w zakładzie testowi immunodyfuzji w 
żelu agarow ym (testowi AG ID lub testowi Cogginsa) lub testowi ELISA(4)pod kątem 
niedokrwistości zakaźnej koni przeprowadzonemu, z wynikiem ujemnym, na 
próbkach pobranych dwukrotnie w minimalnym odstępie 90 dni po oczyszczeniu i 
dezynfekcji po uśmierceniu i usunięciu albo poddaniu ubojowi zakażonych zwierząt.]]
(3)albo [prze z co najmniej 30 dni od daty oczyszczenia i dezynfekcji zakładu po uśmierceniu i 
usunięciu albo poddaniu ubojowi ostatniego zwierzęcia koniowatego w zakładzie.]]
II.2.9. Zwierzę koniowate opisane w części I pochodzi z zakładu, w którym: 
II.2.9.1. w okresi e 30 dni przed datą wyjazdu zwierzęcia nie zgłoszono zakażenia wirusem 
wścieklizny u utrzymywanych zwierząt lądowych;
II.2.9.2. w okresie 15 dni przed datą wyjazdu zwierzęcia nie zgłoszono wąglika u zwierząt 
kopytnych.
II.2.10. Według mojej najlepszej wiedzy oraz zgodnie z oświadczeniem podmiotu zwierzę koniowate 
opisane w części I nie miało styczności ze zwierzętami utrzymywanymi należącymi do 
gatunków umieszczonych w wykazie, które nie spełniały wymogów, o których mowa w pkt 
II.2.3 –II.2.9.1, w okresie 30 dni przed datą wyjazdu zwierzęcia i wymogu, o którym mowa w pkt 
II.2.9.2, w okresie 15 dni przed datą wyjazdu zwierzęcia.
II.3. Poświadczenie pobytu i izolacji przed wywozem
II.3.1. Zwierzę opisane w części I zostało przywiezione do państwa wysyłki, terytorium wysyłki lub ich 
strefy w dniu ………………………………… (wstawić datę)
(3)[bezpoś rednio z pańs twa członkows kiego Unii Europejs kiej ……………………..… ( wstawić 
nazwę z państwa członkowskiego UE ).]
(3)albo [z pańs twa, terytorium lub ich s trefy …………………… ( wstawić nazwę państwa, terytorium 
lub ich strefy) upoważnionych do wprowadzania do Unii zwierząt koniowatych zgodnie z 
warunkami co najmniej tak rygorystycznymi jak określone w niniejszym świadectwie.]
   
L 113 /572  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO Wzór świadectwa E Q UI -RE-EN TR Y -90-COMP
(3)mniej niż 30 dni tem u,  a od cz asu w yj az du z  U ni i  E ur opej sk i ej  ni e był o ni gdy w  państw i e,  na 
terytorium lub w ich strefie(1)innych niż przypisane do tej samej grupy sanitarnej co państwo 
wysyłki, terytorium wysyłki lub ich strefa i przebywało w zakładach pod nadzorem 
weter ynaryjnym, umieszczone w oddzielnej stajni bez styczności ze zwierzętami koniowatymi o 
niższym statusie zdrowotnym, z wyjątkiem podczas zawodów, oraz brało udział lub było 
umieszczone w stajni z końmi uczestniczącymi w zawodach LG Global Champions Tour
(3)[na obszarze metropolitalnym Meksyku, Meksyk;]
(3)lub [w Miami, Stany Zjednoczone Ameryki;]
(3)albo [w Szanghaju, Chiny;]]
(3)albo mniej niż 60 dni temu, a od czasu wyjazdu z Unii Europejskiej nie było nigdy w państwie, na 
terytorium lub w ich strefie(1)innych niż przypisane do tej samej grupy sanitarnej co państwo 
wysyłki, terytorium wysyłki lub ich strefa i przebywało w zakładach pod nadzorem 
weterynaryjnym, umieszczone w oddzielnej stajni bez styczności ze zwierzętami koniowatymi o 
niżs zym s tatus ie zd rowotnym, z wyjątkiem podczas zawodów, oraz brało udział lub było 
umieszczone w stajni z końmi uczestniczącymi w
(3)[Igrzys kach Azjatyckich w ………………………….………...……….. (wpis ać 
miejsce).]]
(3)albo [w Igrzyskach Amerykańskich(5)w ………………..…………….…............. (wpisać 
miejsce).]]
(3)albo [Pucharze Świata w Długodystansowych Rajdach Konnych w Zjednoczonych 
Emiratach Arabskich.]]
(3)albo mniej niż 90 dni temu, a od czasu wyjazdu z Unii Europejskiej nie było nigdy w państwie, na 
terytorium lub w ich strefie(1)innych niż przypisane do tej samej grupy sanitarnej co państwo 
wysyłki, terytorium wysyłki lub ich strefa i przebywało w zakładach pod nadzorem 
weterynaryjnym, umieszczone w oddzielnej stajni bez styczności ze zwierzętami koniowatymi o 
niżs zym s tatus ie zdrowot nym, z wyjątkiem podczas zawodów, oraz brało udział lub było 
umieszczone w stajni z końmi uczestniczącymi w
(3)[zawodach próbnych przed Igrzys kami Olimpijs kimi w ……….…….………… 
(wpisać miejsce).]]
(3)albo [Igrzys kach Olimpijs kich w ……………………..………………….. ( wpisa ć 
miejsce).]]
(3)albo [Paraolimpiadzie w ……………………………………………….. ( wpisać miejsce).]]
(3)albo [Światowych Igrzyskach Jeździeckich/Mistrzostwach Świata w …………….. ( wpisać 
miejsce).]]
(3)albo [Międzynarodowej Lidze Skoków przez Przeszkody Zjednoczonych Emiratów 
Arabskich.]] 
Uwag i :
Zgodnie z Umową o wystąpieniu Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej z Unii 
Europejskiej i Europejskiej Wspólnoty Energii Atomowej, w szczególności z art. 5 ust. 4 Protokołu w sprawie 
Irlandii/Irlandii Północnej w związku z załącznikiem 2 do tego protokołu odniesienia do Unii Europejskiej w 
niniejszym świadectwie obejmują Zjednoczone Królestwo w odniesieniu do Irlandii Północnej.
Niniejsze świadectwo zdrowia zwierząt wypełnia się zgodnie z uwagami dotyczącymi wyp ełniania świadectw 
przewidzianymi w rozdziale 4 załącznika I do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2020/2235.
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /573
PAŃST WO Wzór świadectwa E Q UI -RE-EN TR Y -90-COMP
Część I:
Rubryka I.8: Kod państwa wysyłki, terytorium wysyłki lub ich strefy zamieszczony w kolumnie 2 w 
załączniku IV do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2021/404.
Rubryka I.27: „System identyfikacji”: Zwierzę musi być indywidualnie zidentyfikowane za pomocą 
jednego ze środków identyfikacji określonego w lit. a), c), e) lub g) załącznika III do 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2019 /2035 lub być zidentyfikowane za pomocą 
metody alternatywnej zgodnie z art. 62 tego rozporządzenia (np. piętno), pod 
warunkiem że jest to odnotowane w jego dokumencie identyfikacyjnym (paszporcie). 
Określić system identyfikacji i jego umiejscowienie na zwierzęciu. Należy podać 
numer towarzyszącego paszportu lub –jeśli numer paszportu nie jest dostępny –
niepowtarzalny kod oraz nazwę właściwego organu, który go zatwierdził.
„Wiek”: data urodzenia ( dd/mm/rrrr).
„Płeć”: (M = samiec, F = samica, C = wykastrowany.
Część II:
(1)Świadectwo musi zostać wystawione w trakcie 48 -godzinnego okresu przed załadunkiem lub ostatniego 
dnia roboczego przed załadunkiem zwierzęcia do wysyłki do państwa członkowskiego przeznaczenia w 
Unii.
Wprowadzenie na terytorium Unii nie jest dozwolone w przypadku, gdy zwierzę zostało załadowane przed 
datą uzyskania zezwolenia na wprowadzenie na terytorium Unii z odpowiedniego państwa, terytorium lub 
ich strefy, o których mowa w pkt II.1.1, albo w okresie stosowania przez Unię śr odków ograniczających 
skierowanych przeciw wprowadzaniu zwierząt koniowatych z tego państwa, terytorium lub ich strefy. 
Sprawdzić z kolumnami 8 i 9 w części 1 załącznika IV do rozporządzenia wykonawczego (UE) 2021/404.
(2)Kod państwa, terytorium lub ich s trefy oraz grupa sanitarna zamieszczone odpowiednio w kolumnach 2 i 3 
w części 1 załącznika IV do rozporządzenia wykonawczego (UE) 2021/404.
(3)Niepotrzebne skreślić.
(4) Badania w kierunku nosacizny, surry, zarazy stadniczej, zapalenia mózgu i rdzenia k oni i wenezuelskiego 
zapalenia mózgu i rdzenia koni opisane przez laboratorium referencyjne Unii Europejskiej ds. chorób koni 
innych niż afrykański pomór koni: https://sitesv2.anse s.fr/en/minisite/equine -diseases/sop
(5)W tym w Igrzyskach Panamerykańskich, Igrzyskach Południowoamerykańskich, Igrzyskach 
Środkowoamerykańskich i Igrzyskach Karaibskich.
Urzędowy lekarz weterynarii
Imię i nazwisko (wielkimi 
literami)
Data Kwalifikacje i tytuł
Pieczęć Podpis
L 113 /574  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
Oświadczenie podmiotu odpowiedzialnego za powtórne wprowadzenie do Unii po 
czasowym wywozie zarejestrowanego konia w celu udziału w wyścigach, zawodach i 
wydarzeniach kulturalnych
Identyfikacja zwierzęcia(1)
Gatunek (nazwa 
systematyczna)
Equus caballusSystem identyfikacji
……………………….Numer identyfikacyjny
……………………….Wiek
……………….Płeć
…………
Ja, niżej podpisany podmiot odpowiedzialny za opisanego powyżej zarejestrowanego konia, niniejszym oświadczam, że:
- zarejestrowany koń 
(2)[został czasowo wywieziony z Unii do państwa wysyłki, terytorium wysyłki lub ich strefy w dniu 
……………………. (wpisać datę), mniej niż 90 dni przed niniejszym oświadczeniem;]
(2)albo [został wprowadzony do państwa wysyłki, terytorium wysyłki lub ich strefy w dniu ……………………. 
(wpisać datę ) z ………….……….(wpisać nazwę państwa, terytorium lub ich strefy, z których koń został 
wprowadzony do państwa wysyłki, terytorium wysyłki lub ich strefy );]
- zarejestrowany koń został czasowo wywieziony z Unii w celu wzięcia udziału w
(2)[Igrzyskach Azjatyckich w ………………………….………...……….. (wpisać miejsce );]
(2)albo [w Igrzyskach Amerykańskich w ………………..…………….…............. (wpisać miejsce );]
(2)albo [Pucharze Świata w Długodystansowych Rajdach Konnych w Zjednoczonych Emiratach Arabskich;]
(2)albo [zawodach próbnych przed Igrzyskami Olimpijskimi w ……….…….………… (wpisać miejsce );]
(2)albo [Igrzyskach Olimpijskich w ……………………..…………………….. (wpisać miejsce );]
(2)albo [Paraolimpiadzie w ……………………………………………….. (wpisać miejsce );]
(2)albo [Światowych Igrzyskach Jeździeckich w ………………………………….. (wpisać miejsce);]
(2)albo [LG Global Champions Tour 
(2)[na obszarze metropolitalnym Meksyku, Meksyk;]]
(2)lub [w Miami, Stany Zjednoczone Ameryki;]]
(2)albo [w Szanghaju, Chiny;]]
(2)albo [Międzynarodowej Lidze Skoków przez Przeszkody Zjednoczonych Emiratów Arabskich]
- w okresie 15 dni przed datą wysyłki koń nie miał styczności z koniowatymi cierpiącymi na choroby zakaźne lub zaraźliwe 
przenoszone na zwierzęta koniowate;
- transport będzie prowadzony w taki sposób, aby skutecznie chronić zdrowie i dobrostan konia na wszystkich etapach 
podróży;
- warunki dotyczące pobytu i izolacji przed wywozem mające zgodnie z pkt II.3 towarzyszącego świadectwa zdrowia 
zastosowanie do państ wa wysyłki, terytorium wysyłki lub ich strefy są spełnione.
Imię i nazwisko lub nazwa oraz adres podmiotu: ……………………………………………………..
Data: …………………………(dd/mm/rrrr)
…………………………………………………………………………………………………………………..
(Podpis )
(1)System identyfikacji :  Zwierzę m usi być indywidualnie zidentyf ikowane za pom ocą jednego ze środków identyf ikacji określonego w lit. a), c), e) lub g) 
załącznika III do rozporządzenia delegowanego (UE) 2019/2035 lub być zidentyf ikowane za pom ocą m etody alternatywnej zgodnie z art. 62 tego 
rozporządzenia, pod warunkiem  że jest to odnotowane w jego dokum encie identyf ikacyjnym  (paszporcie). Określić system  identyf ikac ji (np. tatuaż, piętno, 
transponder itp.) i jego um iejscowienie na zwierzęciu.
Należy podać num er towarzyszącego paszportu lub –jeśli num er paszportu nie jest dostępny –niepowtarzalny kod oraz nazwę właściwego organu, który 
zatwierdził paszport.
W iek : data urodzenia (dd/m m /rrrr).
Płeć (M = sam iec, F = sam ica, C = wykastrowany).
(2)Niepotrzebne skreślić.
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /575
ROZDZIAŁ 18
WZÓR  ŚWIADECTWA ZDROWIA Z WIERZĄT I WZÓR OŚWIA DCZENIA NA 
POTRZEBY POWTÓRNEGO WPROWADZ ENIA DO UNII PO CZASOWYM 
WY WOZ IE NA OKRES NIE DŁUŻSZY NIŻ 90 DNI W CELU UDZIAŁU W 
WYŚCIGACH ZAREJESTRO WANYCH KONI, KTÓRE U CZESTNICZYŁY W 
OKREŚLONYCH WYŚCIGAC H W AUSTRALII, KANAD ZIE, STANACH 
Z JEDNOCZ ONY CH AMERY K I, HONGKONGU, JAPONI I, SINGAPURZE, 
Z JEDNOCZ ONY CH EMIRAT ACH ARABSKICH LUB KATARZE (WZÓR „EQUI -
RE-ENTRY -90-RACE”)
(Międzynarodowe G rupowe/Stopniowe spotkania, Puchar Japonii, Puchar Melbourne, Puchar Świata w 
Wyścigach w Dubaju, Międzynarodowe Wyścigi Koni w Hongkongu)
PAŃST WO Świadectwo zdrowia zwierząt dla UECzęść I: Opis przesyłkiI.1. Nadawca/eksporter I.2. Nr referencyjny świadectwa I.2a. Nr referencyjny 
IMSO C
Nazwa
Adres I.3. Właściwy organ centralny K OD  QR
P ań st wo Kod ISO kraju I.4. W ł aściwy organ l okalny
I.5. Odbiorca/importer I.6. Podmiot odpowiedzialny za przesyłkę
Nazwa Nazwa
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.7. Państwo pochodzenia Kod IS O kraju I.9. Państwo przeznaczenia Kod ISO kraju
I.8. Region pochodzenia Kod I.10. Region przeznaczenia Kod
I.11. Mie jsce wysyłki I.12. Miejsce przeznaczenia
Nazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzeniaNazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzenia
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.13. Miejsce załadunku I.14. Data i godzin a wyjazdu
I.15. Środek transportu I.16. Punkt kontroli granicznej wprowadzenia
□S amolot □StatekI.17. Dok u menty towarzyszące
□Kolej □P ojazd drogowy Rodzaj Kod
Oznakow anieP ań st wo Kod ISO kraju
Numer referencyjny dokumentu 
handlow ego
I.18. Warunki transportu
I.19. Numer pojemnika/plomby
Nr pojemnika Nr plomby 
I.20. C e l ce rtyfikacji
□Dalsze utrzymywanie □Materiał biologiczny □Zarejestrowany koń
I.21. I.22.
I.23. □Do celów powtórnego wprowadzenia
L 113 /576  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
I.24. I.25. Łącz n a i lość I.26.
I.27. O pis przesyłki
Kod CN Gat un ek P odgat unek/kategoria Płeć Sy st em  
identyfikacjiNumer identyfi kac yjny Wiek Ilość
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /577
PAŃST WO Wzór świadectwa E Q UI -RE-EN TR Y -90-RACECzęść II: ZaświadczenieII. Informacje dot. zdrowiaII.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b. Nr referencyjny 
IMSO C
II. Poświadczenie zdrowia zwierząt
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że:
II.1. Zwierzę koniowate opisane w części I:
II.1.1. jest zarejestrowanym koniem zdefiniowanym w art. 2 pkt 30 rozporządzenia delegowanego 
Komisji (U E) 2019/2035, nieprzeznaczonym do uboju w ramach likwidacji choroby 
przenoszonej na koniowate;
II.1.2. nie wykazywało objawów ani oznak chorób umieszczonych w wykazie w odniesieniu do 
zwierząt koniowatych w rozporządzeniu wykonawczym Komisji (UE) 2018/1882 podczas 
badania klinicznego przeprowadzonego dnia ………………. ( wpisać datę w formacie 
dd/mm/rrrr)(1), w ciągu 48 godzin lub ostatniego dnia roboczego przed wyjazdem z 
zarejestrowanego zakładu;
II.1.3. spełnia wymagania poświadczone w pkt od II.2 do II.3 ninie jszego świadectwa;
II.1.4. towarzyszy mu pisemne oświadczenie podpisane przez podmiot odpowiedzialny za zwierzę i 
stanowiące część niniejszego świadectwa.
II.2. Poświadczenie dotyczące państwa trzeciego, terytorium lub ich strefy oraz zakładu wysyłki
II.2.1. Zwierzę jes t wys yłane z …………… ( wstawić nazwę państwa, terytorium lub ich strefy ), 
państwa, terytorium lub ich strefy, które w dniu wystawienia niniejszego świadectwa mają kod: 
……………(2)i są przypisane do grupy sanitarnej………..… (2).
II.2.2. W państwie lu b na terytorium wysyłki następujące choroby podlegają obowiązkowi zgłoszenia: 
afrykański pomór koni, wenezuelskie zapalenie mózgu i rdzenia koni, zakażenie wywoływane 
przez Burkholderia mallei (nosacizna), surra (Trypanosoma evansi ), zaraza stadnicza 
(Tryp anosoma equiperdum ), niedokrwistość zakaźna koni, zakażenie wirusem wścieklizny i 
wąglik.
II.2.3. Zwierzę koniowate opisane w części I pochodzi z państwa, terytorium lub ich strefy, w których 
nie było klinicznych, serologicznych (u nieszczepionych koniowat ych) ani epidemiologicznych 
dowodów na występowanie afrykańskiego pomoru koni w okresie 24 miesięcy przed datą 
wyjazdu zwierzęcia oraz w których nie prowadzono systematycznych szczepień przeciwko 
afrykańskiemu pomorowi koni w okresie 12 miesięcy przed datą wyjazdu.
II.2.4. Zwierzę koniowate opisane w części I pochodzi z zakładu znajdującego się w państwie, na 
terytorium lub w ich strefie, w których:
(3)[w okresie 36 miesięcy przed datą wyjazdu zwierzęcia nie zgłoszono zakażenia wywoływanego 
przez Burkholderia mallei (nosacizny).]
(3)albo [przez okres 36 miesięcy przed datą wyjazdu prowadzony był program nadzoru i likwidacji 
zakażenia wywoływanego przez Burkholderia mallei (nosacizny) uznany przez Unię 
Europejską(2)oraz
(3)[w okresie 36 miesięcy przed datą wyjazdu zwierzęcia w zakładzie wysyłki nie 
zgłoszono zakażenia wywoływanego przez Burkholderia mallei (nosacizny).]]
(3)albo [w zakładzie zgłoszono zakażenie wywoływane przez Burkholderia mallei (nosaciznę) 
w okresie 36 mi esięcy przed datą wyjazdu zwierzęcia, a po ostatnim wystąpieniu 
ogniska choroby zakład pozostawał objęty ograniczeniami przemieszczania 
(3)[do czasu poddania pozostałych zwierząt koniowatych w zakładzie testowi 
wiązania dopełniacza w kierunku zakażenia w ywoływanego przez 
Burkholderia mallei (nosacizny)(4)przeprowadzonemu z wynikiem ujemnym 
przy rozcieńczeniu surowicy 1 do 5 na próbkach pobranych co najmniej 6 
miesięcy po uśmierceniu i usunięciu zakażonych zwierząt.]]]
L 113 /578  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO Wzór świadectwa E Q UI -RE-EN TR Y -90-RACE
(3)albo [przez co najmniej 30 dni od daty oczyszczenia i dezynfekcji zakładu po 
uśmierceniu i usunięciu ostatniego zwierzęcia koniowatego w zakładzie.]]]
II.2.5. Zwierzę koniowate opisane w części I pochodzi z zakładu znajdującego się w państwie, na 
terytorium lub w ich strefie, w których:
(3)[w okresie 24 miesięcy przed datą wyjazdu nie zgłoszono surry.]
(3)albo [program nadzoru i likwidacji surry uznany przez Unię Europejską(2)był prowadzony przez 
okres 24 miesięcy przed datą wyjazdu zwierzęcia, oraz
(3)[w okresie 24 miesięcy przed datą wyjazdu zwierzęcia w zakładzie nie zgłoszono 
surry.]]
(3)albo [w zakładzie zgłoszono surrę w okresie 24 miesięcy przed datą wyjazdu zwierzęcia, a 
po ostatnim wystąpieniu ogniska choroby zakład pozostawał objęty ograniczeniami 
przemieszczania
(3)[do c zasu poddania pozostałych zwierząt w zakładzie testowi 
immunoenzymatycznemu (ELISA) w kierunku trypanosomatozy lub testowi 
aglutynacji płytowej w kierunku trypanosomatozy przy rozcieńczeniu 
surowicy 1 do 4 (4)przeprowadzonemu, z wynikiem ujemnym, na próbk ach 
pobranych co najmniej 6 miesięcy po usunięciu ostatniego zakażonego 
zwierzęcia z zakładu.]]]
(3)albo [przez co najmniej 30 dni od daty oczyszczenia i dezynfekcji zakładu po 
uśmierceniu i usunięciu albo poddaniu ubojowi ostatniego zwierzęcia w 
zakładzi e z gatunków umieszczonych w wykazie.]]]
II.2.6. Zwierzę koniowate opisane w części I pochodzi z zakładu znajdującego się w państwie, na 
terytorium lub w ich strefie, w których:
(3)[w okresie 24 miesięcy przed datą wyjazdu zwierzęcia nie zgłoszono zarazy stadniczej.]
(3)albo [program nadzoru i likwidacji zarazy stadniczej uznany przez Unię Europejską(2)był 
prowadzony przez okres 24 miesięcy przed datą wyjazdu zwierzęcia, oraz
(3)[w okresie 24 miesięcy przed datą wyjazdu zwierzęcia w zakładzie nie zgłoszono 
zarazy stadniczej.]]
(3)albo [w zakładzie zgłoszono zarazę stadniczą w okresie 24 miesięcy przed datą wyjazdu 
zwierzęcia, a po ostatnim wystąpieniu ogniska choroby zakład pozostawał objęty 
ograniczeniami przemieszczania 
(3)[do czasu poddania pozostałych koniowatych w zakładzie, poza 
wykastrowanymi samcami koniowatych, testowi wiązania dopełniacza w 
kierunku zarazy stadniczej przeprowadzonemu z wynikiem ujemnym przy 
rozcieńczeniu surowicy 1 do 5(4)na próbkach pobranych co najmniej 6 
miesięcy po uśmierceniu i usunięciu albo poddaniu ubojowi zakażonych 
zwierząt lub wykastrowaniu zakażonych niewykastrowanych zwierząt 
koniowatych.]]]
(3)albo [przez co najmniej 30 dni od daty oczyszczenia i dezynfekcji zakładu po 
uśmierceniu i usunięciu albo poddaniu ubojowi ostatniego zwierzęcia 
koniowatego w zakładzie.]]]
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /579
PAŃST WO Wzór świadectwa E Q UI -RE-EN TR Y -90-RACE
II.2.7. Zwierzę koniowate opisane w części I nie było szczepione przeciwko wenezuelskiemu zapaleniu 
mózgu i rdzenia koni w okresie 60 dni przed datą wyjazdu oraz 
(3)[pochodzi z zakładu znajdującego się w państwie lub terytorium, w których nie zgłoszono 
wenezuelskiego zapalenia mózgu i rdzenia koni w okresie 24 miesięcy przed datą wyjazdu.]
(3)albo [pochodzi z zakładu, w którym nie zgłoszono wenezuelskiego zapalenia mózgu i rdzenia koni w
okresie 6 miesięcy przed datą wyjazdu i który znajduje się w państwie, na terytorium lub w ich 
strefie, w których prowadzono program nadzoru i likwidacji wenezuelskiego zapalenia mózgu i 
rdzenia koni uznany przez Unię Europejską(2)w okresie 24 miesięcy p rzed datą wyjazdu.]
II.2.8. Zwierzę koniowate opisane w części I pochodzi z zakładu, w którym: 
(3)[w okresie 12 miesięcy przed datą wyjazdu zwierzęcia nie zgłoszono niedokrwistości zakaźnej 
koni.]
(3)albo [zgłoszono niedokrwistość zakaźną koni w okresie 12 miesięcy przed datą wyjazdu zwierzęcia, 
a po ostatnim wystąpieniu ogniska choroby zakład pozostawał objęty ograniczeniami 
przemieszczania 
(3)[do czasu poddania pozostałych koniowatych w zakładzie testowi immunodyfuzji w 
żelu agarowym (testowi AG ID lub testowi Cogginsa) lub testowi ELISA(4)pod kątem 
niedokrwistości zakaźnej koni przeprowadzonemu, z wynikiem ujemnym, na 
próbkach pobranych dwukrotnie w minimalnym odstępie 90 dni po oczyszczeniu i 
dezynfekcji po uśmierceniu i usunięciu albo poddaniu ubojo wi zakażonych zwierząt.]]
(3)albo [przez co najmniej 30 dni od daty oczyszczenia i dezynfekcji zakładu po uśmierceniu i 
usunięciu albo poddaniu ubojowi ostatniego zwierzęcia koniowatego w zakładzie.]]
II.2.9. Zwierzę koniowate opisane w części I pochodzi z zakładu, w którym: 
II.2.9.1. w okresie 30 dni przed datą wyjazdu zwierzęcia nie zgłoszono zakażenia wirusem 
wścieklizny u utrzymywanych zwierząt lądowych;
II.2.9.2. w okresie 15 dni przed datą wyjazdu zwierzęcia nie zgłoszono wąglika u zwierząt 
kopytnych.
II.2.10. Według mojej najlepszej wiedzy oraz zgodnie z oświadczeniem podmiotu zwierzę koniowate 
opisane w części I nie miało styczności ze zwierzętami utrzymywanymi należącymi do 
gatunków umieszczonych w wykazie, które nie spełniały wymogów, o których mowa w pkt 
II.2.3 –II.2.9.1, w okresie 30 dni przed datą wyjazdu zwierzęcia i wymogu, o którym mowa w pkt 
II.2.9.2, w okresie 15 dni przed datą wyjazdu zwierzęcia.
II.3. Poświadczenie pobytu i izolacji przed wywozem
II.3.1. Zwierzę opisane w części I został o przywiezione do państwa wysyłki, terytorium wysyłki lub ich 
strefy w dniu ………………………………… (wstawić datę)
(3)[bezpoś rednio z pańs twa członkows kiego Unii Europejs kiej ……………………..… ( wstawić 
nazwę państwa członkowskiego UE ) w celu wzięcia udziału w 
(3)[Pucha rze Japonii;]]
(3)albo [Pucharze Melbourne;]]
(3)albo [Pucharze Świata w Wyścigach w Dubaju;]]
(3)albo [Międzynarodowych Wyścigach Koni w Hongkongu;]]
L 113 /580  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO Wzór świadectwa E Q UI -RE-EN TR Y -90-RACE
(3)albo [z Australii(3), Kanady(3), Stanów Zjednoczonych Ameryki(3), Hongkongu(3), Japonii(3),
Singapuru(3), Zjednoczonych Emiratów Arabskich(3)lub Kataru(3)w celu wzięcia udziału w 
Międzynarodowych G rupowych/Stopniowych spotkaniach w państwie wysyłki;] 
II.3.2. na tyle, na ile można to stwierdzić, oraz na podstawie oświadczenia podmiotu odpowiedz ialnego 
za konia towarzyszącego niniejszemu świadectwu zwierzę:
- nie było nieprzerwanie poza Unią Europejską przez więcej niż 90 dni, włącznie z datą 
planowanego powrotu zgodnie z niniejszym świadectwem;
- nie przebywało poza państwem wysyłki lub w przypadku Międzynarodowych 
Grupowych/Stopniowych spotkań poza Australią, Kanadą, Stanami Zjednoczonymi 
Ameryki, Hongkongiem, Japonią, Singapurem, Zjednoczonymi Emiratami Arabskimi lub 
Katarem;
- przebywało w zakładach pod nadzorem weterynaryjnym, umieszczo ne w oddzielnej stajni 
bez styczności ze zwierzętami koniowatymi o niższym statusie zdrowotnym, z wyjątkiem 
podczas wyścigów.
II.3.3. zwierzę przybyło na terytorium państwa wysyłki zgodnie z warunkami zdrowotnymi zwierząt, 
które są co najmniej tak restrykc yjne jak warunki określone w niniejszym świadectwie zdrowia.
Uwag i :
Zgodnie z Umową o wystąpieniu Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej z Unii 
Europejskiej i Europejskiej Wspólnoty Energii Atomowej, w szczególności z art. 5 ust. 4 Protokołu w sprawie 
Irlandii/Irlandii Północnej w związku z załącznikiem 2 do tego protokołu odniesienia do Unii Europejskiej w 
niniejszym świadectwie obejmują Zjednoczone Królestwo w odniesieniu do Irlandii Północnej.
Niniejsze świadectwo zdrowia zwierząt wypełnia się zgodnie z uwagami dotyczącymi wypełniania świadectw 
przewidzianymi w rozdziale 4 załącznika I do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2020/2235.
Część I:
Rubryka I.8: Kod państwa wysyłki, terytorium wysyłki lub ich strefy zamiesz czony w kolumnie 2 w 
załączniku IV do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2021/404.
Rubryka I.27: „System identyfikacji”: Zwierzę musi być indywidualnie zidentyfikowane za pomocą 
jednego ze środków identyfikacji określonego w lit. a), c), e) lub g) załącznika III do 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2019/2035 lub być zidentyfikowane za pomocą metody 
alternatywnej zgodnie z art. 62 tego rozporządzenia (np. piętno), pod warunkiem że jest to 
odnotowane w jego dokumencie identyfikacyjnym (paszporcie). Okr eślić system 
identyfikacji i jego umiejscowienie na zwierzęciu. Należy podać numer towarzyszącego 
paszportu lub – jeśli numer paszportu nie jest dostępny –niepowtarzalny kod oraz nazwę 
właściwego organu, który go zatwierdził.
„Wiek”: data urodzenia ( dd/mm/rrrr).
„Płeć”: M = samiec, F = samica, C = wykastrowany.
Część II:
(1)Świadectwo musi zostać wystawione w trakcie 48 -godzinnego okresu przed załadunkiem lub ostatniego 
dnia roboczego przed załadunkiem zwierzęcia do wysyłki do państwa członkowskiego prze znaczenia w 
Unii.
Wprowadzenie na terytorium Unii nie jest dozwolone w przypadku, gdy zwierzę zostało załadowane przed 
datą uzyskania zezwolenia na wprowadzenie na terytorium Unii z odpowiedniego państwa, terytorium lub 
ich strefy, o których mowa w pkt II. 1.1, albo w okresie stosowania przez Unię środków ograniczających 
skierowanych przeciw wprowadzaniu zwierząt koniowatych z tego państwa, terytorium lub ich strefy. 
Sprawdzić z kolumnami 8 i 9 w części 1 załącznika IV do rozporządzenia wykonawczego (UE) 202 1/404.
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /581
PAŃST WO Wzór świadectwa E Q UI -RE-EN TR Y -90-RACE
(2)Kod państwa, terytorium lub ich strefy oraz grupa sanitarna zamieszczone odpowiednio w kolumnach 2 i 3 
w części 1 załącznika IV do rozporządzenia wykonawczego (UE) 2021/404.
(3)Niepotrzebne skreślić.
(4) Badania w kierunku nosacizny, surry, zarazy stadniczej, zapalenia mózgu i rdzenia koni i wenezuelskiego 
zapalenia mózgu i rdzenia koni opisane przez laboratorium referencyjne Unii Europejskiej ds. chorób koni 
innych niż afrykański pomór koni: https://sitesv2.anses.fr/en/minisite/equine -diseases/sop
Urzędowy lekarz weterynarii
Imię i nazwisko (wielkimi 
literami)
Data Kwalifikacje i tytuł
Pieczęć Podpis
L 113 /582  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
Oświadczenie podmiotu odpowiedzialnego za powtórne wprowadzenie do Unii po 
czasowym wywozie zarejestrowanego konia w celu udziału w wyścigach
Identyfikacja zwierzęcia(1)
Gatunek (nazwa 
systematyczna)
Equus caballusSystem identyfikacji
……………………….Numer identyfikacyjny
……………………….Wiek
……………….Płeć
…………
Ja, niżej podpisany podmiot odpowiedzialny za opisanego powyżej zarejestrowanego konia, niniejszym oświadczam, że:
- zarejestrowany koń 
(2)[został czasowo wywieziony z Unii do państwa wysyłki, terytorium wysyłki lub ich strefy w dniu 
……………………. (wpisać datę), mniej niż 90 dni przed niniejszym oświadczeniem;]
(2)albo [został wprowadzony do państwa wysyłki, terytorium wysyłki lub ich strefy w dniu ……………………. 
(wpisać datę ) z ………….……….(wpisać nazwę państwa, terytorium lub ich strefy, z których koń został 
wprowadzony do państwa wysyłki, terytorium wysyłki lub ich strefy );]
- zarejestrowany koń czasowo wywieziony z Unii w celu wzięcia udziału w
(2)[Pucharze Japonii;]
(2)albo [Pucharze Melbourne;]
(2)albo [Pucharze Świata w Wyścigach w Dubaju;]
(2)albo [Międzynarodowych Wyścigach Koni w Hongkongu;]
(2)albo [Międzynarodowych Grupowych/Stopniowych spotkaniach w Australii(2), Kanadzie(2), Stanach 
Zjednoczonych Ameryki(2), Hongkongu(2), Japonii(2),Singapurze(2), Zjednoczonych Emiratach Arabskich(2)
lub Katarze(2);]
- w okresie 15 dni przed datą wysyłki koń nie miał styczności z koniowatymi cierpiącymi na choroby zakaźne lub zaraźliwe 
przenoszone na zwierzęta koniowate;
- transport będzie prowadzony w taki sposób, aby skutecznie chronić zdrowie i dobrostan konia na wszystkich etapach 
podróży;
- warunki dotyczące pobytu i izolacji przed wywozem mające zgodnie z pkt II.3 towarzyszącego świadectwa zdrowia 
zastosowanie do państwa wysyłki, terytorium wysył ki lub ich strefy są spełnione.
Imię i nazwisko lub nazwa oraz adres podmiotu: ……………………………………………………..
Data: …………………………(dd/mm/rrrr)
…………………………………………………………………………………………………………………..
(Podpis )
(1)System identyfikacji : Zwierzę m usi być indywidualnie zidentyf ikowane za pom ocą jednego ze środków identyf ikacji określonego w lit. a), c), e) lub g) 
załącznika III do rozporządzenia delegowanego (UE) 2019/2035 lub być zidentyf ikowane za pom ocą m etody alternatywnej zgodnie z art. 62 tego 
rozporządzenia, pod w arunkiem  że jest to odnotowane w jego dokum encie identyf ikacyjnym  (paszporcie). Określić system  identyf ikacji (np. tatuaż, pi ętno, 
transponder itp.) i jego um iejscowienie na zwierzęciu.
Należy podać num er towarzyszącego paszportu lub –jeśli num er paszport u nie jest dostępny –niepowtarzalny kod oraz nazwę właściwego organu, który 
zatwierdził paszport.
W iek : data urodzenia (dd/m m /rrrr).
Płeć (M = sam iec, F = sam ica, C = wykastrowany).
(2)Niepotrzebne skreślić.
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /583
ROZDZIAŁ 19
(WZ ÓR „CONFINED- RUM”)
Sekcja 1
Wykaz zwierząt pochodzących z zakładu odizolowanego i przeznaczonych do takiego 
zakładu objętych wzorem świadectwa zdrowia zwierząt „CONFINED -RUM”, określonym w 
niniejszym rozdziale sekcja 2
Rząd Rodzina Rodzaj/gatunek 
Parzystokopytne Widłorogowate Antilocapra ssp.
Wołowate Addax ssp., Aepyceros ssp., Alcelaphus ssp., 
Ammodorcas ssp., Ammotragus ssp., Antidorcas ssp., 
Antilope ssp., Bison ssp., Bos ssp. (w tym Bibos, 
Novibos, Poephagus), Boselaphus ssp., Bubalus ssp. (w 
tym anoa), Budorcas ssp., Capra ssp., Cephalophus ssp., 
Connochaetes ssp., Damaliscus ssp. (w tym Beatragus), 
Dorcatragus ssp., Gazella ssp., Hemitragus ssp., 
Hippotragus ssp., Kobus ssp., Litocranius ssp., Madoqua 
ssp., Naemorhedus ssp. (w tym Nemorhaedus i
Capricornis), Neotragus ssp., Oreamnos ssp., 
Oreotragus ssp., Oryx ssp., Ourebia ssp., Ovibos ssp., 
Ovis ssp., Patholops ssp., Pelea ssp., Procapra ssp., 
Pseudois ssp., Pseudoryx ssp., Raphicerus ssp., Redunca 
ssp., Rupicapra ssp., Saiga ssp., Sigmoceros -Alecelaphus 
ssp., Sylvic apra ssp., Syncerus ssp., Taurotragus ssp., 
Tetracerus ssp., Tragelaphus ssp. (w tym Boocerus ). 
Wielbłądowa te Camelus ssp., Lama ssp., Vicugna ssp. 
Jeleniowate Alces ssp., Axis -Hyelaphus ssp., Blastocerus ssp., 
Capreolus ssp., Cervus- Rucervus ssp., Dama ssp., 
Elaphurus ssp., Hippocamelus ssp., Hydropotes ssp., 
Mazama ssp., Megamuntiacus ssp., Muntiacus ssp., 
Odocoileus ssp., Ozotoceros ssp., Pudu ssp., Rangifer 
ssp. 
Żyrafowate Giraffa ssp., Okapia ssp. 
Piżmowcowa te Moschus ssp. 
Kanczylowate Hyemoschus ssp., Tragulus -Moschiola ssp. 
L 113 /584  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
Sekcja 2
WZ ÓR ŚWIADECTWA Z DRO WIA ZWIERZĄT DO CELÓ W WPROWADZANIA 
NA TERY TORIUM UNII Z WIERZ ĄT WY MIENIONY CH W R OZD ZIALE 19 
SEKCJA 1 ZAŁĄCZNIKA II DO ROZ PORZ ĄDZENIA WYKONAWCZEGO 
KOMISJI (UE) 2021/403 POCHODZĄCYCH Z ZAKŁADU ODIZOLOWANEGO I 
PRZ EZ NACZONYCH DO TA KIEGO ZAKŁADU (WZÓR „CONFINED- RUM”)
PAŃST WO Świadectwo zdrowia zwierząt dla UECzęść I: Opis przesyłkiI.1. Nadawca/eksporter I.2. Nr referencyjny świadectwa I.2a. Nr referencyjny 
IMSO C
Nazwa
Adres I.3. Właściwy organ centralny K OD  QR
P ań st wo Kod ISO kraju I.4. W ł aściwy organ l okalny
I.5. Odbiorca/importer I.6. Podmiot odpowiedzialny za przesyłkę
Nazwa Nazwa
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.7. Państwo pochodzenia Kod ISO kraju I.9. Państwo przeznaczenia Kod ISO kraju
I.8. Region pochodzenia Kod I.10. Region przeznaczenia Kod
I.11. Mie jsce wysyłki I.12. Miejsce przeznaczenia
Nazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzeniaNazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzenia
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.13. Miejsce załadunku I.14. Data i godzin a wyjazdu
I.15. Środek transportu I.16. Punkt kontroli granicznej wprowadzenia
□S amolot □StatekI.17. Dok u menty towarzyszące
□Kolej □P ojazd drogowy Rodzaj Kod
Oznakow anieP ań st wo Kod ISO kraju
Numer referencyjny dokumentu 
handlow ego
I.18. Warunki transportu □Temperatura otoczenia □S chłodzone □Zamrożone
I.19. Numer pojemnika/plomby
Nr pojemnika Nr plomby 
I.20. C e l ce rtyfikacji
□Zakład odizolow any
I.21. I.22. □Rynek wewnętrzny
I.23.
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /585
I.24. I.25. Łącz n a i lość I.26.
I.27. O pis przesyłki
Kod CN Gat un ek P odgat unek/kategoria P łeć Sy st em  
identyfikacjiNumer identyfi kac yjny Wiek Ilość
Numer zatwierdzenia lub 
numer rejestracyjny 
zakładu/centrum
L 113 /586  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO Wzór świadectwa CONFINE D- RUMCzęść II: ZaświadczenieII. Informacje dot. zdrowiaII.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b. Nr referencyjny 
IMSO C
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że zwierzęta opisane w części I:
II.1.1. pochodzą ze strefy o kodzie: __ __ - __(2), która w dniu wystawienia niniejszego świadectwa jest 
upoważniona do wprowadzania na terytorium Unii zwierząt kopytnych z rodzin 
widłorogowatych, wołowatych, wielbłądowatych, jeleniowatych, żyrafowatych, piżmowcowatych 
i kanczylowatych przeznaczony ch do zakładu odizolowanego i znajduje się w wykazie w części 1 
załącznika III do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2021/404 .
II.1.2. stale pozostawały w zakładzie pochodzenia od urodzenia lub przez okres co najmniej 6 dni 
poprzedzających datę ich wysyłki do Unii, do którego w tym okresie nie wprowadzano żadnych 
zwierząt kopytnych z rodzin widłorogowatych, wołowatych, wielbłądowatych, jeleniowatych, 
żyrafowatych, piżmowcowatych i kanczylowatych ani żadnych zwierząt innych gatunków 
wymienionych w wyk azie w odniesieniu do tych samych chorób co zwierzęta kopytne z rodzin 
widłorogowatych, wołowatych, wielbłądowatych, jeleniowatych, żyrafowatych, piżmowcowatych 
i kanczylowatych.
II.1.3. od urodzenia lub przez okres co najmniej 30 dni poprzedzających datę wysyłki do Unii nie miały 
kontaktu ze zwierzętami o niższym statusie zdrowotnym.
II.1.4. nie są przeznaczone do uśmiercenia w ramach krajowego programu likwidacji chorób, z 
uwzględnieniem odpowiednich chorób umieszczonych w wykazie, o których mowa w załącz niku 
I do rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2020/692, oraz nowo występujących chorób.
II.1.5. zostały wysłane bezpośrednio z zakładu pochodzenia do Unii, z pominięciem jakiegokolwiek 
innego zakładu.
II.1.6. nie zostały rozładowane w żadnym miejscu, które nie spełnia wymogów określonych w pkt II.1.9, 
odkąd zostały wysłane ze swojego zakładu pochodzenia, aż do chwili ich wysyłki do Unii i w tym 
okresie nie miały kontaktu ze zwierzętami o niższym statusie zdrowotnym.
II.1.7. zostały załadowane w celu wy syłki do Unii w dniu ___/___/____ (dd/mm/rrrr)(3) do środka 
transportu, który oczyszczono i zdezynfekowano przed załadunkiem z użyciem środka 
dezynfekującego dozwolonego przez właściwy organ państwa trzeciego lub terytorium, 
skonstruowanego w taki sposób, aby:
(i)zwierzęta nie mogły wydostać się ani wypaść;
(ii)możliwa była kontrola wizualna przestrzeni, w której zwierzęta są utrzymywane;
(iii)zapobiec wydostawaniu się zwierzęcych odchodów, zużytej ściółki lub paszy lub je 
zminimalizować.
II.1.8. poddano kontroli klinicznej w okresie 24 godzin przed załadunkiem w celu wysyłki do Unii, 
przeprowadzonej przez urzędowego lekarza weterynarii w państwie trzecim pochodzenia lub na 
terytorium pochodzenia, który nie wykrył żadnych objawów wskazujących na wystąpienie 
chorób, w ty m odpowiednich chorób umieszczonych w wykazie, o których mowa w załączniku I 
do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692, ani nowo występujących chorób.
II.1.9. nie zostały zaszczepione przeciwko pryszczycy i zakażeniu wirusem księgosuszu.
(1)[II.1.10. zostały zaszczepione przeciwko:
–(1)[wąglikowi w dniu ……………… (dd/mm/rrrr) następującą( -ymi) 
szczepionką( -ami) …………………………… (nazwa zas tos owanej( -ych) 
s zczepionki( -ek)],
–(1)[zakażeniu wirusem wścieklizny w dniu ……………… (dd/mm/rrrr) 
następującą( -ymi) szczepionką( -ami) …………………………… (nazwa 
zastosowanej( -ych) szczepionki( -ek)]].
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /587
PAŃST WO Wzór świadectwa CONFINE D- RUM
II.1.11. pochodzą z zakładu odizolowanego:
II.1.11.1. który jest zatwierdzony przez właściwy organ zgodnie z warunkami określonymi w 
art. 30 rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692.
II.1.11.2. który nie był objęty krajowymi środkami ograniczającymi z powodów związanych ze 
zdrowiem zwierząt, w tym z chorobami umieszczonymi w wykazie oraz nowo 
występującymi chorobami w chwili wysyłki do Unii.
II.1.11.3. wktórym w dniu wystawi enia niniejszego świadectwa w ciągu ostatnich 6 miesięcy 
nie zgłoszono następujących chorób:
– pryszczyca, 
– zakażenie wirusem księgosuszu, 
– [zakażenie wirusem gorączki doliny Rift,](1)(4)
– [zakażenie wywoływane przez Mycoplasma mycoides subsp. mycoides SC (zaraza 
płucna bydła),](1)(5) 
– [zakażenie wirusem pomoru małych przeżuwaczy,](1)(6)
– [ospa owiec i ospa kóz,](1)(7)
– [zaraza płucna kóz,](1)(8)
– [zakażenie wirusem choroby guzowatej skóry bydła,](1)(9)
– [zakażenie wywoływane przez Burkholderia mallei (nosacizn a),](1)(10)
– zakażenie wywoływane przez Brucella abortus, B. melitensis i B. suis,
– zakażenie kompleksem Mycobacterium tuberculosis (M. bovis, M.capare, 
M.Tuberculosis ), 
– [zakażenie wirusem wścieklizny,](1)11)
– zakażenie wirusem choroby niebieskiego języka (s erotypy 1 –24).
II.1.11.3. w którym w dniu wystawienia niniejszego świadectwa nie zgłoszono surry 
(Trypanosoma evansi ) i wąglika w ciągu ostatnich [30 dni](1)(12)[180 dni](1)13).
II.1.11.4. w którego okolicy w promieniu 10 km, w stosownych przypadkach uwz ględniając 
terytorium sąsiedniego państwa, w ciągu co najmniej 30 dni przed wysyłką do Unii 
nie zgłoszono żadnej z następujących chorób umieszczonych w wykazie: 
– pryszczyca, 
– zakażenie wirusem księgosuszu, 
– [zakażenie wywoływane przez Mycoplasma mycoides subsp. mycoides SC (zaraza 
płucna bydła),](1)(5)
– [zakażenie wirusem pomoru małych przeżuwaczy,](1)(6)
– [ospa owiec i ospa kóz,](1)(7)
– [zaraza płucna kóz,](1)(8)
– [zakażenie wirusem choroby guzowatej skóry bydła,](1)(9)
– [zakażenie wywoływane przez Burkholde ria mallei (nosacizna),](1)(10)
L 113 /588  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO Wzór świadectwa CONFINE D- RUM
– zakażenie wywoływane przez Brucella abortus, B. melitensis i B. suis,
– zakażenie kompleksem Mycobacterium tuberculosis (M. bovis, M.capare, 
M.Tuberculosis ),
– [zakażenie wirusem wścieklizny](1)(11).
II.1.11.5. w którego okolicy w promieniu 150 km, w stosownych przypadkach uwzględniając 
terytorium sąsiedniego państwa, w ciągu co najmniej 30 dni przed wysyłką do Unii 
nie zgłoszono żadnej z następujących chorób umieszczonych w wykazie: 
– [zakażenie wirusem gorączki doliny Rift,](1)(4)
– zakażenie wirusem choroby niebieskiego języka (serotypy 1 –24),
– zakażenie wirusem krwotocznej choroby zwierzyny płowej.
(1)[II.1.12. pochodzą ze strefy, w której w dniu wystawienia niniejszego świadectwa w ciągu 
ostatnich 12 miesięcy nie zgłoszono pryszczycy.]
albo (1) [II.1.12. zostały poddane badaniu wirusologicznemu i serologicznemu na obecność zakażenia 
wirusem pryszczycy przeprowadzonym zgodnie z badaniami zalecanymi dla handlu 
międzynarodowego w podręczniku badań diagnostycznych i szczepionek dla zwierząt 
lądowych Światowej Organizacji Zdrowia Zwierząt (OIE), z wynikiem ujemnym, na 
próbkach pobranych w okresie 10 dni przed datą wysyłki do Unii; oraz] 
(1)[II.1.13. pochodzą ze strefy, w której w dniu wystawienia niniejszego świadectwa w ciągu 
ostatnich 48 miesięcy nie zgłoszono zakażenia wirusem gorączki doliny Rift.]
albo (1) [II.1.13.
(i)były objęte kwarantanną w obiekcie zabezpieczonym przed wektorami w zatwierdzonym 
zakładzie odizolowanym przez co najmniej 30 dni przed dat ą wysyłki do Unii; 
(ii)nie wykazywały żadnych objawów zakażenia wirusem gorączki doliny Rift przez co 
najmniej 30 dni przez datą wysyłki do Unii; 
(iii)były chronione przed wektorami podczas transportu między obiektem zabezpieczonym 
przed wektorami, o którym mowa w ppkt (i), a załadunkiem w celu wysyłki do Unii; oraz
(iv)zostały poddane –z wynikiem ujemnym – testowi neutralizacji wirusa na obecność 
zakażenia wirusem gorączki doliny Rift przeprowadzonemu po raz pierwszy na próbkach 
pobranych w dniu rozpoczęcia okresu k warantanny i po raz drugi na próbkach pobranych 
co najmniej 42 dni po tej dacie oraz w okresie 10 dni przed wysyłką do Unii, zgodnie z 
podręcznikiem badań dla zwierząt lądowych OIE.]
(1)[II.1.14. nie zostały zaszczepione przeciwko zakażeniu wywoływanemu p rzez Brucella 
abortus, B. melitensis iB. suis i pochodzą ze strefy, w której w dniu wystawienia 
niniejszego świadectwa w okresie ostatnich 12 miesięcy nie zgłoszono tej choroby.]
albo (1) [II.1.14. zostały poddane badaniu określonemu i zalecanemu dla hand lu międzynarodowego 
w podręczniku badań dla zwierząt lądowych OIE przeprowadzonemu na próbkach 
pobranych w okresie 30 dni przed datą wysyłki do Unii.]
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /589
PAŃST WO Wzór świadectwa CONFINE D- RUM
albo (1) [II.1.14. są wykastrowanymi samcami w dowolnym wieku.]
(1)[II.1.15. pochodzą ze strefy, w której w dniu wystawienia niniejszego świadectwa w okresie 
ostatnich 24 miesięcy nie zgłoszono zakażenia wirusem niebieskiego języka 
(serotypy 1 –24).]
albo (1) [II.1.15. były objęte kwarantanną w obiekcie zabezpieczonym przed wektorami w zakładzie 
odizolo w a n y m  p r z e z  c o  n a j m n i e j  3 0  d n i  p r z e d  d a t ą  w y s y ł k i  d o  U n i i  i  z o s t a ł y  
poddane badaniu serologicznemu na obecność zakażenia wirusem choroby 
niebieskiego języka (1 –24) i zakażenia wirusem krwotocznej choroby zwierzyny 
płowej przeprowadzonemu –z wynikiem ujemn ym –co najmniej 28 dni po 
wprowadzeniu zwierząt do zakładu odizolowanego, zgodnie z podręcznikiem badań 
dla zwierząt lądowych OIE;]
albo (1) [II.1.15. były objęte kwarantanną w obiekcie zabezpieczonym przed wektorami w 
zatwierdzonym zakładzie odizolowany m przez co najmniej 30 dni przed datą 
wysyłki do Unii i zostały poddane badaniu PCR na obecność zakażenia wirusem 
choroby niebieskiego języka (1 –24) i zakażenia wirusem krwotocznej choroby 
zwierzyny płowej przeprowadzonemu –z wynikiem ujemnym – co najmnie j 14 dni 
po wprowadzeniu do zakładu odizolowanego, zgodnie z podręcznikiem badań dla 
zwierząt lądowych OIE;]
albo (1) [II.1.15. pochodzą z obszaru sezonowo wolnego od choroby i w okresie wolnym od choroby 
zostały poddane badaniu serologicznemu na obecność zakażenia wirusem choroby 
niebieskiego języka (1 –24) i zakażenia wirusem krwotocznej choroby zwierzyny 
płowej przeprowadzonemu –z wynikiem ujemnym –na próbkach pobranych co 
najmniej 28 dni po wprowadzeniu zwierząt do zakładu odizolowanego, zgodnie z 
podr ęcznikiem badań dla zwierząt lądowych OIE;]
albo (1) [II.1.15. pochodzą z obszaru sezonowo wolnego i w tym okresie zostały poddane badaniu 
PCR na obecność zakażenia wirusem choroby niebieskiego języka (1 –24) i 
zakażenia wirusem krwotocznej choroby zwierzyny płowej przeprowadzonemu –z
wynikiem ujemnym – na próbkach pobranych co najmniej 14 dni po wprowadzeniu 
zwierząt do zatwierdzonego zakładu odizolowanego, zgodnie z podręcznikiem badań 
dla zwierząt lądowych OIE.]
II.1.16. zostały poddane leczeniu co najmniej dwukrotnie w okresie 40 dni przed wysyłką do 
Unii przeciwko pasożytom wewnętrznym i zewnętrznym następującym( -i) 
produktem( -ami) ………………………….. Okreś lić s kładniki czynne i dawki 
zastosowanych produktów ……………………………….............
Uwag i :
Niniejsze świadectwo jest przeznaczone do celów wprowadzania na terytorium Unii zwierząt z państw trzecich 
wymienionych w części 1 załącznika III do rozporządzenia wykonawczego (UE) 2021/404 pochodzących z 
zakładu odizolowanego i przeznaczonych do takiego zakładu.
Zgodnie z Umową o wystąpieniu Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej z Unii 
Europejskiej i Europejskiej Wspólnoty Energii Atomowej, w szczególności z art. 5 ust. 4 Protokołu w sprawie 
Irlandii/Irlandii Północnej w związku z załącznikiem 2 do tego protokołu odniesienia do Unii Europejskiej w 
niniejszym świadectwie obejmują Zjednoczone Królestwo w odniesieniu do Irlandii Północnej.
Niniejsze świadectwo zdrowia zwierząt wypełnia się zgodnie z uwagami dotyczącymi wypełniania świadectw 
przewidzianymi w rozdziale 4 załącznika I do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2020/2235.
L 113 /590  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO Wzór świadectwa CONFINE D- RUM
Część I:
Rubryka I.27: „System identyfikacji i numer identyfikacyjny”: należy określić system identyfikacji (np. 
kolczyk, tatuaż, transponder itp. z wykazu w załączniku III do rozporządzenia 
delegowanego Komisji (UE) 2019/2035) i indywidualne kody identyfikacyjne zwierząt 
zgodnie z art. 21 ust. 1 lub 3 rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692.
Część II:
(1)Niepotrzebne skreślić.
(2)Kod strefy zamieszczony w kolumnie 2 w części 1 załącznika III do rozporządzenia wykonawczego (UE) 
2021/404.
(3)Data załadunku: wprowadzanie tych zwierząt nie jest dozwolone w przypadku, gdy zwierzęta zostały 
załadowane do wysyłki do Unii przed datą uzyskania zezwolenia na wprowadzeni e na terytorium Unii przez 
państwo trzecie, jego terytorium lub strefę, o których mowa w pkt II.1.1, albo w okresie stosowania przez 
Unię środków ograniczających skierowanych przeciw wprowadzaniu tych zwierząt z tego państwa trzeciego, 
jego terytorium lub strefy.
(4)Nie ma zastosowania w przypadku zwierząt z rodziny kanczylowatych.
(5)Ma zastosowanie wyłącznie w przypadku bydła i Syncerus caffer.
(6)Ma zastosowanie wyłącznie w przypadku owiec, kóz, wielbłądowatych i jeleniowatych.
(7)Ma zastosowanie wyłącznie w przypadku owiec i kóz.
(8)Ma zastosowanie wyłącznie w przypadku kóz i Gazella spp.
(9)Ma zastosowanie wyłącznie w przypadku bydła.
(10)Ma zastosowanie wyłącznie w przypadku kóz i wielbłądowatych.
(11)Ma zastosowanie wyłącznie w przypadku zwierząt z rodziny wołowatych, w ielbłądowatych i jeleniowatych.
(12)Nie ma zastosowania w przypadku wielbłądowatych.
(13)Ma zastosowanie wyłącznie w przypadku wielbłądowatych.
Urzędowy lekarz weterynarii
Imię i nazwisko (wielkimi 
literami)
Data Kwalifikacje i tytuł
Pieczęć Podpis
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /591
ROZDZIAŁ 20
(WZ ÓR „CONFINED- SUI”)
Sekcja 1
Wykaz zwierząt pochodzących z zakładu odizolowanego i przeznaczonych do takiego 
zakładu objętych wzorem świadectwa zdrowia zwierząt „CONFINED -SUI”, określonym w 
niniejszym rozdziale sekcja 2
Rząd Rodzina Rodzaj/gatunek 
Parzystokopytne Świniowate Babyrousa ssp., Hylochoerus ssp., Phacochoerus ssp., 
Potamochoerus ssp., Sus ssp. 
Pekariowate Catagonus ssp., Pecari -Tayassu ssp.
L 113 /592  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
Sekcja 2
WZ ÓR ŚWIADECTWA Z DRO WIA ZWIERZĄT DO CELÓ W WPROWADZANIA 
NA TERY TORIUM UNII Z WIERZ ĄT WY MIENIONY CH W R OZD ZIALE 20 
SEKCJA 1 ZAŁĄCZNIKA II DO ROZ PORZ ĄDZENIA WYKONAWCZEGO 
KOMISJI (UE) 2021/403 POCHODZĄCYCH Z ZAKŁADU ODIZOLOWANEGO I 
PRZ EZ NACZONYCH DO TA KIEGO ZAKŁ ADU (WZ ÓR „CONFINED- SUI”)
PAŃST WO Świadectwo zdrowia zwierząt dla UECzęść I: Opis przesyłkiI.1. Nadawca/eksporter I.2. Nr referencyjny świadectwa I.2a. Nr referencyjny 
IMSO C
Nazwa
Adres I.3. Właściwy organ centralny K OD  QR
P ań st wo Kod ISO kraju I.4. W ł aściwy organ l okalny
I.5. Odbiorca/importer I.6. Podmiot odpowiedzialny za przesyłkę
Nazwa Nazwa
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.7. Państwo pochodzenia Kod ISO kraju I.9. Państwo przeznaczenia Kod ISO kraju
I.8. Region pochodzenia Kod I.10. Region przeznaczenia Kod
I.11. Mie jsce wysyłki I.12. Miejsce przeznaczenia
Nazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzeniaNazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzenia
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.13. Miejsce załadunku I.14. Data i godzin a wyjazdu
I.15. Środek transportu I.16. Punkt kontroli granicznej wprowadzenia
□S amolot □StatekI.17. Dok u menty towarzyszące
□Kolej □P ojazd drogowy Rodzaj Kod
Oznakow anieP ań st wo Kod ISO kraju
Numer referencyjny dokumentu 
handlow ego
I.18. Warunki transportu □Temperatura otoczenia □S chłodzone □Zamrożone
I.19. Numer pojemnika/plomby
Nr pojemnika Nr plomby 
I.20. C e l ce rtyfikacji
□Zakład odizolow any
I.21. I.22. □Rynek wewnętrzny
I.23.
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /593
I.24. I.25. Łącz n a i lość I.26.
I.27. O pis przesyłki
Kod CN Gat un ek P odgat unek/kategoria P łeć Sy st em  
identyfikacjiNumer identyfi kac yjny Wiek Ilość
Numer zatwierdzenia lub 
numer rejestracyjny 
zakładu/centrum
L 113 /594  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO Wzór świadectwa CONFINE D- SUICzęść II: ZaświadczenieII. Informacje dot. zdrowiaII.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b. Nr referencyjny 
IMSO C
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że zwierzęta opisane w części 
I:
II.1.1. pochodzą ze strefy o kodzie: __ __ - __(2), która w dniu wystawienia niniejszego 
świadectwa jest upoważniona do wprowadzania na terytorium Unii świniowatych i 
pekariowatych przeznaczonych do zakładu odizolowanego i znajduje się w wykazie w 
części 1 załącznika III do rozporządzenia wykonawczego Kom isji (UE) 2021/404.
II.1.2. stale pozostawały w zakładzie pochodzenia od urodzenia lub przez okres co najmniej 6 
miesięcy poprzedzających datę ich wysyłki do Unii, do którego w tym okresie nie 
wprowadzano żadnych świniowatych i pekariowatych ani żadnych zw ierząt innych 
gatunków wymienionych w wykazie w odniesieniu do tych samych chorób co świniowate 
i pekariowate.
II.1.3. od urodzenia lub przez okres co najmniej 30 dni poprzedzających datę wysyłki do Unii nie 
miały kontaktu ze zwierzętami o niższym statusie zdrowotnym.
II.1.4. nie są przeznaczone do uśmiercenia w ramach krajowego programu likwidacji chorób, z 
uwzględnieniem odpowiednich chorób umieszczonych w wykazie, o których mowa w 
załączniku I do rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2020/692, oraz no wo 
występujących chorób.
II.1.5. zostały wysłane bezpośrednio z zakładu pochodzenia do Unii, z pominięciem 
jakiegokolwiek innego zakładu.
II.1.6. nie zostały rozładowane w żadnym miejscu, które nie spełnia wymogów określonych w 
pkt II.1.9, odkąd zostały wysłane ze swojego zakładu pochodzenia, aż do chwili ich 
wysyłki do Unii i w tym okresie nie miały kontaktu ze zwierzętami o niższym statusie 
zdrowotnym.
II.1.7. zostały załadowane w celu wysyłki do Unii w dniu ___/___/____ (dd/mm/rrrr)(3) do środka 
transp ortu, który oczyszczono i zdezynfekowano przed załadunkiem z użyciem środka 
dezynfekującego dozwolonego przez właściwy organ państwa trzeciego lub terytorium, 
skonstruowanego w taki sposób, aby:
(iv)zwierzęta nie mogły wydostać się ani wypaść;
(v)możliwa była kon trola wizualna przestrzeni, w której zwierzęta są 
utrzymywane;
(vi)zapobiec wydostawaniu się zwierzęcych odchodów, zużytej ściółki lub paszy 
lub je zminima lizo wać.
II.1.8. poddano kontroli klinicznej w okresie 24 godzin przed załadunkiem w celu wysyłki do 
Unii, przeprowadzonej przez urzędowego lekarza weterynarii w państwie trzecim 
pochodzenia lub na terytorium pochodzenia, który nie wykrył żadnych objawów 
wskazujących na wystąpienie chorób, w tym odpowiednich chorób umieszczonych w 
wykazie, o których mowa w z ałączniku I do rozporządzenia delegowanego (UE) 
2020/692, ani nowo występujących chorób.
II.1.9. nie zostały zaszczepione przeciwko pryszczycy i zakażeniu wirusem księgosuszu.
(1)[II.1.10. zostały zaszczepione przeciwko:
–(1)[wąglikowi w dniu ……………… (dd/mm/rrrr) następującą(- ymi) 
szczepionką( -ami) …………………………… (nazwa zas tos owanej( -ych) 
s zczepionki( -ek)],
–(1)[zakażeniu wirusem wścieklizny w dniu ……………… (dd/mm/rrrr) 
następującą( -ymi) szczepionką( -ami) …………………………… (nazwa 
zastosowanej( -ych) szczepionki( -ek)]].
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /595
PAŃST WO Wzór świadectwa CONFINE D- SUI
II.1.11. pochodzą z zakładu odizolowanego:
II.1.11.1. który jest zatwierdzony przez właściwy organ zgodnie z warunkami 
określonymi w art. 30 rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692.
II.1.11.2. który nie był objęty krajowymi środkami ograniczającymi z powodów 
związanych ze zdrowiem zwierząt, w tym z chorobami umieszczonymi w 
wykazie oraz nowo występującymi chorobami w chwili wysyłki do Unii.
II.1.11.3. wktórym w dniu wystawienia niniejszego świadectwa w ciągu ostatnich 6 
miesięcy nie zgłoszono następujących chorób:
– pryszczyca, 
– zakażenie wirusem księgosuszu, 
– klasyczny pomór świń;
– [afrykański pomór świń](1)(4)
– zakażenie wywoływane przez Brucella abortus, B. melitensis i B. suis,
– zakażenie wirusem wścieklizny.
II.1.11.3. w którym w dniu wystawienia niniejszego świadectwa nie zgłoszono 
surry (Trypanosoma evansi ) ani wąglika w okresie ostatnich 30 dni.
II.1.11.4. w którego okolicy w promieniu 10 km, w stosownych przypadkach 
uwzględniając terytorium sąsiedniego państwa, w ciągu co najmniej 12 miesięcy 
poprzedzających wysyłkę do Unii nie zgłoszono żadnej z następujących chorób 
umieszczonych w wykazie: 
– pryszczyca, 
– zakażenie wirusem księgosuszu, 
– klasyczny pomór świń,
– [afrykański pomór świń,](1)(4)
– zakażenie wirusem wścieklizny.
(1)[II.1.12 . pochodzą ze strefy, w której w dniu wystawienia niniejszego świadectwa w 
ciągu ostatnich 12 miesięcy nie zgłoszono pryszczycy.]
albo (1) [II.1.12. zostały poddane badaniu wirusologicznemu i serologicznemu na obecność 
zakażenia wirusem pryszczycy przeprow adzonemu zgodnie z badaniami 
zalecanymi dla handlu międzynarodowego w podręczniku badań 
diagnostycznych i szczepionek dla zwierząt lądowych OIE, z wynikiem 
ujemnym, na próbkach pobranych w okresie 10 dni przed datą wysyłki do 
Unii; oraz]
(1)[II.1.13. poch odzą ze strefy, w której w dniu wystawienia niniejszego świadectwa w 
okresie ostatnich 12 miesięcy nie zgłoszono klasycznego pomoru świń.]
L 113 /596  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO Wzór świadectwa CONFINE D- SUI
albo (1) [II.1.13. zostały poddane badaniu wirusologicznemu i serologicznemu na obecność 
klasycznego pomoru świń zgodnie z badaniem zalecanym dla handlu 
międzynarodowego w podręczniku badań dla zwierząt lądowych OIE 
przeprowadzonemu na próbkach pobranych w okresie 30 dni przed datą 
wysyłki do Unii.
(1)(4)[(1)[II.1.14. pochodzą ze strefy, w której w dniu wystawienia niniejszego 
świadectwa w okresie ostatnich 12 miesięcy nie zgłoszono klasycznego 
pomoru świń.]]
albo (1) [II.1.14. zostały poddane badaniu wirusologicznemu i serologicznemu na 
obecność afrykańskiego pomoru świń zgodnie z badaniem zalecanym 
dla handlu międz ynarodowego w podręczniku badań dla zwierząt 
lądowych OIE przeprowadzonemu na próbkach pobranych w okresie 30 
dni przed datą wysyłki do Unii.]]
(1)[II.1.15. nie zostały zaszczepione przeciwko zakażeniu wywoływanemu przez 
Brucella abortus, B. melitensis iB. suis i pochodzą ze strefy, w której w 
dniu wystawienia niniejszego świadectwa w okresie ostatnich 12 
miesięcy nie zgłoszono tej choroby.]
albo (1) [II.1.15. zostały poddane badaniu określonemu i zalecanemu dla handlu 
międzynarodowego w podręczniku badań dla zwierząt lądowych OIE 
przeprowadzonemu na próbkach pobranych w okresie 30 dni przed datą 
wysyłki do Unii.]
albo (1) [II.1.15. są wykastrowanymi samcami w dowolnym wieku.]
II.1.16. zostały poddane leczeniu co najmniej dwukrotnie w okresie 40 dni 
przed wysyłką do Unii przeciwko pasożytom wewnętrznym i 
zewnętrznym następującym( -i) produktem( -ami) 
………………………….. Okreś lić s kładniki czynne i dawki 
zastosowanych produktów ……………………………….............
Uwag i :
Niniejsze świadectwo jest przeznaczone do celów wprowadzania na terytorium Unii zwierząt z państw trzecich 
wymienionych w części 1 załącznika III do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2021/404 pochodzących 
z zakładu odizolowanego i przeznaczonych do takiego zakładu.
Zgodnie z Umową o wystąpieniu Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej z Unii 
Europejskiej i Europejskiej Wspólnoty Energii Atomowej, w szczególności z art. 5 ust. 4 Protokołu w sprawie 
Irlandii/Irlandii Północnej w związku z załącznikiem 2 do tego protokołu odnie sienia do Unii Europejskiej w 
niniejszym świadectwie obejmują Zjednoczone Królestwo w odniesieniu do Irlandii Północnej.
Niniejsze świadectwo zdrowia zwierząt wypełnia się zgodnie z uwagami dotyczącymi wypełniania świadectw 
przewidzianymi w rozdziale 4 zał ącznika I do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2020/2235.
Część I:
Rubryka I.27: „System identyfikacji i numer identyfikacyjny”: należy określić system identyfikacji (np. 
kolczyk, tatuaż, transponder itp. z wykazu w załączniku III do rozporządzenia
delegowanego Komisji (UE) 2019/2035) i indywidualne kody identyfikacyjne zwierząt 
zgodnie z art. 21 ust. 1 lub 3 rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692.
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /597
PAŃST WO Wzór świadectwa CONFINE D- SUI
Część II:
(1)Niepotrzebne skreślić.
(2)Kod strefy zamieszczony w kolumnie 2 w części 1 załącznika III do rozporządzenia wykonawczego (UE) 
2021/404.
(3)Data załadunku: wprowadzanie tych zwierząt nie jest dozwolone w przypadku, gdy zwierzęta zostały 
załadowane do wysyłki do Unii przed datą uzyskania zezwolenia na wprowadzenie na terytorium Unii przez 
państwo tr zecie, jego terytorium lub strefę, o których mowa w pkt II.1.1, albo w okresie stosowania przez 
Unię środków ograniczających skierowanych przeciw wprowadzaniu tych zwierząt z tego państwa trzeciego, 
jego terytorium lub strefy.
(4)Nie ma zastosowania w przypadku zwierząt z rodziny pekariowatych.
Urzędowy lekarz weterynarii
Imię i nazwisko (wielkimi 
literami)
Data Kwalifikacje i tytuł
Pieczęć Podpis
L 113 /598  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
ROZDZIAŁ 21
(WZ ÓR „CONFINED- TRE”)
Sekcja 1
Wykaz zwierząt pochodzących z zakładu odizolowanego i przeznaczonych do takiego 
zakładu objętych wzorem świadectwa zdrowia zwierząt „CONFINED -TRE”, określonym w 
niniejszym rozdziale sekcja 2
Rząd Rodzina Rodzaj/gatunek 
Nieparzystokopytne Tapirowate Tapirus ssp. 
Nieparzystokopytne Nosorożcowate Ceratotherium ssp., Dicerorhinus ssp., Diceros ssp., 
Rhinoceros ssp. 
Trąbowce Słoniowate Elephas ssp., Loxodonta ssp. 
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /599
Sekcja 2
WZ ÓR ŚWIADECTWA Z DRO WIA ZWIERZĄT DO CELÓ W WPROWADZANIA 
NA TERY TORIUM UNII Z WIERZ ĄT WY MIENIONY CH W R OZD ZIALE 21 
SEKCJA 1 ZAŁĄCZNIKA II DO ROZ PORZ ĄDZENIA WYKONAWCZEGO 
KOMISJI (UE) 2021/403 POCHODZĄCYCH Z ZAKŁADU ODIZOLOWANEGO I 
PRZ EZ NACZONYCH DO TA KIEGO ZAKŁ ADU (WZ ÓR „CONFINED- TRE”)
PAŃST WO Świadectwo zdrowia zwierząt dla UECzęść I: Opis przesyłkiI.1. Nadawca/eksporter I.2. Nr referencyjny świadectwa I.2a. Nr referencyjny 
IMSO C
Nazwa
Adres I.3. Właściwy organ centralny K OD  QR
P ań st wo Kod ISO kraju I.4. W ł aściwy organ l okalny
I.5. Odbiorca/importer I.6. Podmiot odpowiedzialny za przesyłkę
Nazwa Nazwa
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.7. Państwo pochodzenia Kod ISO kraju I.9. Państwo przeznaczenia Kod ISO kraju
I.8. Region pochodzenia Kod I.10. Region przeznaczenia Kod
I.11. Mie jsce wysyłki I.12. Miejsce przeznaczenia
Nazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzeniaNazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzenia
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.13. Miejsce załadunku I.14. Data i godzin a wyjazdu
I.15. Środek transportu I.16. Punkt kontroli granicznej wprowadzenia
□S amolot □StatekI.17. Dok u menty towarzyszące
□Kolej □P ojazd drogowy Rodzaj Kod
Oznakow anieP ań st wo Kod ISO kraju
Numer referencyjny dokumentu 
handlow ego
I.18. Warunki transportu □Temperatura otoczenia □S chłodzone □Zamrożone
I.19. Numer pojemnika/plomby
Nr pojemnika Nr plomby 
I.20. C e l ce rtyfikacji
□Zakład odizolow any
I.21. I.22. □Rynek wewnętrzny
I.23.
L 113 /600  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
I.24. I.25. Łącz n a i lość I.26.
I.27. O pis przesyłki
Kod CN Gat un ek P odgat unek/kategoria P łeć Sy st em  
identyfikacjiNumer identyfi kac yjny Wiek Ilość
Numer zatwierdzenia lub 
numer rejestracyjny 
zakładu/centrum
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /601
PAŃST WO Wzór świadectwa CONFINE D- TR ECzęść II: ZaświadczenieII. Informacje dot. zdrowiaII.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b. Nr referencyjny 
IMSO C
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że zwierzęta opisane w części I:
II.1.1. pochodzą ze strefy o kodzie: __ __ - __(2), która w dniu wystawienia niniejszego świadectwa jest 
upoważniona do wprowadzania na terytorium Unii zwierząt z rodzin tapirowatych, 
nosorożcowatych i słoniowatych przeznaczonych do zakładu odizolowanego i znajduje się w 
wykazie w części 1 załącznika III do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2021/404 .
II.1.2. stale pozostawały w zakładzie pochodzenia od urodzenia lub przez okres co najmniej 6 miesięcy 
poprzedzających datę ich wysyłki do Unii, do którego w tym okresie nie wprowadzano żadnych 
zwierząt z rodzin tapirowatych, nosorożcowatych i słoniowatych ani żadnych zwierząt innych 
gatunków wymienionych w wykazie w odniesieniu do tych samych chorób co zwierzęta z rodzin 
tapirowatych, nosorożcowatych i słoniowatych.
II.1.3. od urodzenia lub przez okres co najmniej 30 dni poprzedzających datę wysyłki do Unii nie miały 
kontaktu ze zwierzętami o niższym statusie zdrowotnym.
II.1.4. nie są przeznaczone do uśmiercenia w ramach krajowego programu likwidacji chorób, z 
uwzględnieniem odpowiednich chorób umieszcz onych w wykazie, o których mowa w załączniku I 
do rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2020/692, oraz nowo występujących chorób.
II.1.5. zostały wysłane bezpośrednio z zakładu pochodzenia do Unii, z pominięciem jakiegokolwiek 
innego zakładu.
II.1.6. nie zostały rozładowane w żadnym miejscu, które nie spełnia wymogów określonych w pkt II.1.9, 
odkąd zostały wysłane ze swojego zakładu pochodzenia, aż do chwili ich wysyłki do Unii i w tym 
okresie nie miały kontaktu ze zwierzętami o niższym statusie zdrowotn ym.
II.1.7. zostały załadowane w celu wysyłki do Unii w dniu ___/___/____ (dd/mm/rrrr)(3) do środka 
transportu, który oczyszczono i zdezynfekowano przed załadunkiem z użyciem środka 
dezynfekującego dozwolonego przez właściwy organ państwa trzeciego lub ter ytorium, 
skonstruowanego w taki sposób, aby: 
(i)zwierzęta nie mogły wydostać się ani wypaść;
(ii)możliwa była kontrola wizualna przestrzeni, w której zwierzęta są utrzymywane;
(iii)zapobiec wydostawaniu się zwierzęcych odchodów, zużytej ściółki lub paszy lub je 
zmini malizować.
II.1.8. poddano kontroli klinicznej w okresie 24 godzin przed załadunkiem w celu wysyłki do Unii, 
przeprowadzonej przez urzędowego lekarza weterynarii w państwie trzecim pochodzenia lub na 
terytorium pochodzenia, który nie wykrył żadnych objawów wskazujących na wystąpienie 
chorób, w tym odpowiednich chorób umieszczonych w wykazie, o których mowa w załączniku I 
do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692, ani nowo występujących chorób.
II.1.9. nie zostały zaszczepione przeciwko pryszczycy i zak ażeniu wirusem księgosuszu.
(1)[II.1.10. zostały zaszczepione przeciwko:
–(1)[wąglikowi w dniu ……………… (dd/mm/rrrr) następującą( -ymi) 
szczepionką( -ami) …………………………… (nazwa zas tos owanej( -ych) 
s zczepionki( -ek)],
–(1)[zakażeniu wirusem wścieklizny w dniu ……………… (dd/mm/rrrr) 
następującą( -ymi) szczepionką( -ami) …………………………… (nazwa 
zastosowanej( -ych) szczepionki( -ek)]].
L 113 /602  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO Wzór świadectwa CONFINE D- TR E
II.1.11. pochodzą z zakładu odizolowanego:
II.1.11.1. który jest zatwierdzony przez właściwy organ zgodnie z warunkami określonymi w 
art. 30 rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692.
II.1.11.2. który nie był objęty krajowymi środkami ograniczającymi z powodów związanych ze 
zdrowiem zwierząt, w tym z chorobami umieszczonymi w wykazie oraz nowo 
występującymi chorobami w chwili wysyłki do Unii.
II.1.11.3. wktórym w dniu wystawienia niniejszego świadectwa w ciągu ostatnich 6 miesięcy 
nie zgłoszono następujących chorób:
– [pryszczyca,](1)(4)
– zakażenie wirusem księgosuszu, 
– zakażenie wirusem gorączki doliny Rift,
II.1.11.4. w którym w dniu wystawienia niniejszego świadectwa nie zgłoszono wąglika w 
okresie ostatnich 30 dni.
[II.1.11.5. w którego okolicy w promieniu 10 km, w stosownych przypadkach uwzględniając 
terytorium sąsiedniego państwa, w ciągu co najmniej 30 dni poprzedzających 
wysyłkę do Unii nie zgłoszono pryszczycy](1)(4)
II.1.11.6. w którego okolicy w promieniu 150 km, w stosownych przypadkach uwzględniając 
terytorium sąsiedniego państwa, w ciągu co najmniej 30 dni poprzedzających 
wysyłkę do Unii nie zgłoszono zakażenia wirusem go rączki doliny Rift.
(1)(4)[(1)[II.1.12. pochodzą ze strefy, w której w dniu wystawienia niniejszego świadectwa w 
okresie ostatnich 12 miesięcy nie zgłoszono pryszczycy.]]
albo (1) [II.1.12. zostały poddane badaniu wirusologicznemu i serologicznemu na obec ność 
zakażenia wirusem pryszczycy przeprowadzonemu zgodnie z badaniami 
zalecanymi dla handlu międzynarodowego w podręczniku badań 
diagnostycznych i szczepionek dla zwierząt lądowych OIE, z wynikiem 
ujemnym, na próbkach pobranych w okresie 10 dni przed datą wysyłki do Unii; 
oraz]]
(1)[II.1.13. pochodzą ze strefy, w której w dniu wystawienia niniejszego świadectwa w 
ciągu ostatnich 48 miesięcy nie zgłoszono zakażenia wirusem gorączki doliny 
Rift.]
albo (1) [II.1.13.
(i)były objęte kwarantanną w obiekcie zabezp ieczonym przed wektorami w zatwierdzonym 
zakładzie odizolowanym przez co najmniej 30 dni przed datą wysyłki do Unii; 
(ii)nie wykazywały żadnych objawów zakażenia wirusem gorączki doliny Rift przez co 
najmniej 30 dni przez datą wysyłki do Unii; 
(iii)były chronione przed wektorami podczas transportu między obiektem zabezpieczonym 
przed wektorami, o którym mowa w ppkt (i), a załadunkiem w celu wysyłki do Unii; oraz
(iv)zostały poddane –z wynikiem ujemnym – testowi neutralizacji wirusa na obecność 
zakażenia wirusem gorąc zki doliny Rift przeprowadzonemu po raz pierwszy na próbkach 
pobranych w dniu rozpoczęcia okresu kwarantanny i po raz drugi na próbkach pobranych co 
najmniej 42 dni po tej dacie oraz w okresie 10 dni przed wysyłką do Unii, zgodnie z 
podręcznikiem badań dla zwierząt lądowych OIE.
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /603
PAŃST WO Wzór świadectwa CONFINE D- TR E
II.1.14. zostały poddane leczeniu co najmniej dwukrotnie w okresie 40 dni przed wysyłką do Unii 
przeciwko pasożytom wewnętrznym i zewnętrznym następującym( -i) produktem(- ami) 
………………………….. Okreś lić s kładniki czynne i dawki zastosowanych produktów 
……………………………….............
Uwag i :
Niniejsze świadectwo jest przeznaczone do celów wprowadzania na terytorium Unii zwierząt z państw trzecich 
wymienionych w części 1 załącznika III do rozporządzenia wykonawczego (UE) 2021/404 pochodz ących z 
zakładu odizolowanego i przeznaczonych do takiego zakładu.
Zgodnie z Umową o wystąpieniu Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej z Unii 
Europejskiej i Europejskiej Wspólnoty Energii Atomowej, w szczególności z art. 5 ust. 4 Protokołu w sprawie 
Irlandii/Irlandii Północnej w związku z załącznikiem 2 do tego protokołu odniesienia do Unii Europejskiej w 
niniejszym świadectwie obejmują Zjednoczone Królestwo w odniesieniu do Irlandii Północnej.
Niniejsze świadectwo zdrowia zwierząt wypełnia się zgodnie z uwagami dotyczącymi wypełniania świadectw 
przewidzianymi w rozdziale 4 załącznika I do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2020/2235.
Część I:
Rubryka I.27: „System identyfikacji i numer identyfikacyjny”: należy określić syste m identyfikacji (np. 
kolczyk, tatuaż, transponder itp. z wykazu w załączniku III do rozporządzenia 
delegowanego Komisji (UE) 2019/2035) i indywidualne kody identyfikacyjne zwierząt 
zgodnie z art. 21 ust. 1 lub 3 rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692.
Część II:
(1)Niepotrzebne skreślić.
(2)Kod strefy zamieszczony w kolumnie 2 w części 1 załącznika III do rozporządzenia wykonawczego (UE) 
2021/404.
(3)Data załadunku: wprowadzanie tych zwierząt nie jest dozwolone w przypadku, gdy zwierzęta zostały 
załadowane do wys yłki do Unii przed datą uzyskania zezwolenia na wprowadzenie na terytorium Unii przez 
państwo trzecie, jego terytorium lub strefę, o których mowa w pkt II.1.1, albo w okresie stosowania przez 
Unię środków ograniczających skierowanych przeciw wprowadzaniu t ych zwierząt z tego państwa trzeciego, 
jego terytorium lub strefy. 
(4)Ma zastosowanie wyłącznie w przypadku zwierząt z rodziny słoniowatych.
Urzędowy lekarz weterynarii
Imię i nazwisko (wielkimi 
literami)
Data Kwalifikacje i tytuł
Pieczęć Podpis
L 113 /604  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
ROZDZIAŁ 22
Wzór świade ctwa zdrowia zwie rząt do ce lów wprowa dza nia na te rytorium Unii zwie rząt 
Z RODZINY hipopotamowatych pochodzących z ZAKŁADU ODIZOLOWANEGO i 
przeznaczonych do takiego zakładu (wzór „CONFINED -HIPPO”)
PAŃST WO Ś wi adectwo zdrowia zwierząt dla UECzęść I: Opis przesyłkiI.1. Nadawca/eksporter I.2. Nr referencyjny świadectwa I.2a. Nr referencyjny 
IMSO C
Nazwa
Adres I.3. Właściwy organ centralny K OD  QR
P ań st wo Kod ISO kraju I.4. W ł aściwy organ l okalny
I.5. Odbiorca/importer I.6. Podmiot odpowiedzialny za przesyłkę
Nazwa Nazwa
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.7. Państwo pochodzenia Kod ISO kraju I.9. Państwo przeznaczenia Kod ISO kraju
I.8. Re gi on pochodzenia Kod I.10. Region przeznaczenia Kod
I.11. Mie jsce wysyłki I.12. Miejsce przeznaczenia
Nazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzeniaNazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzenia
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.13. Miejsce załadunku I.14. Data i godzin a wyjazdu
I.15. Środek transportu I.16. Punkt kontroli granicznej wprowadzenia
□S amolot □StatekI.17. Dok u menty towarzyszące
□Kolej □P ojazd drogowy Rodzaj Kod
Oznakow anieP ań st wo Kod ISO kraju
Numer referencyjny dokumentu 
handlow ego
I.18. Warunki transportu □Temperatura otoczenia □S chłodzone □Zamrożone
I.19. Numer pojemnika/plomby
Nr pojemnika Nr plomby 
I.20. C e l ce rtyfikacji
□Zakład odizolow any
I.21. I.22. □Rynek wewnętrzny
I.23.
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /605
I.24. I.25. Łącz n a i lość I.26.
I.27. O pis przesyłki
Kod CN Gat un ek P odgat unek/kategoria Płeć Sy st em  
identyfikacjiNumer identyfi kac yjny Wiek Ilość
Numer zatwierdzenia lub 
numer rejestracyjny 
zakładu/centrum
L 113 /606  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO Wzór świadectwa CONFINE D- HIPPOCzęść II: ZaświadczenieII. Informacje dot. zdrowiaII.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b. Nr referencyjny 
IMSO C
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że zwierzęta opisane w części I:
II.1.1. pochodzą ze strefy o kodzie: __ __ - __(2), która w dniu wystawienia niniejszego świadectwa jest 
upoważniona do wprowadzania na terytorium Unii zwierząt z rodziny hipopotamowatych 
przeznaczonych do zakładu odizolowanego i znajduje się w wykazie w części 1 załącznika III do 
rozporządzenia wykonawcz ego Komisji (UE) 2021/404 .
II.1.2. stale pozostawały w zakładzie pochodzenia od urodzenia lub przez okres co najmniej 6 miesięcy 
poprzedzających datę ich wysyłki do Unii, do którego w tym okresie nie wprowadzano żadnych 
zwierząt z rodziny hipopotamowatych ani żadnych zwierząt innych gatunków wymienionych w 
wykazie w odniesieniu do tych samych chorób co zwierzęta z rodziny hipopotamowatych.
II.1.3. od urodzenia lub przez okres co najmniej 30 dni poprzedzających datę wysyłki do Unii nie miały 
kontaktu ze zwie rzętami o niższym statusie zdrowotnym.
II.1.4. nie są przeznaczone do uśmiercenia w ramach krajowego programu likwidacji chorób, z 
uwzględnieniem odpowiednich chorób umieszczonych w wykazie, o których mowa w załączniku I do 
rozporządzenia delegowanego Komi sji (UE) 2020/692, oraz nowo występujących chorób.
II.1.5. zostały wysłane bezpośrednio z zakładu pochodzenia do Unii, z pominięciem jakiegokolwiek innego 
zakładu.
II.1.6. nie zostały rozładowane w żadnym miejscu, które nie spełnia wymogów określonych w pk t II.1.9, 
odkąd zostały wysłane ze swojego zakładu pochodzenia, aż do chwili ich wysyłki do Unii i w tym 
okresie nie miały kontaktu ze zwierzętami o niższym statusie zdrowotnym.
II.1.7. zostały załadowane w celu wysyłki do Unii w dniu ___/___/____ (dd/m m/rrrr)(3) do środka transportu, 
który oczyszczono i zdezynfekowano przed załadunkiem z użyciem środka dezynfekującego 
dozwolonego przez właściwy organ państwa trzeciego lub terytorium, skonstruowanego w taki sposób, 
aby:
(i)zwierzęta nie mogły wydostać się a ni wypaść;
(ii)możliwa była kontrola wizualna przestrzeni, w której zwierzęta są utrzymywane;
(iii)zapobiec wydostawaniu się zwierzęcych odchodów, zużytej ściółki lub paszy lub je 
zminimalizować.
II.1.8. poddano kontroli klinicznej w okresie 24 godzin przed załadun kiem w celu wysyłki do Unii, 
przeprowadzonej przez urzędowego lekarza weterynarii w państwie trzecim pochodzenia lub na 
terytorium pochodzenia, który nie wykrył żadnych objawów wskazujących na wystąpienie chorób, w 
tym odpowiednich chorób umieszczonych w w ykazie, o których mowa w załączniku I do 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692, ani nowo występujących chorób.
II.1.9. nie zostały zaszczepione przeciwko pryszczycy i zakażeniu wirusem księgosuszu.
(1)[II.1.10. zostały zaszczepione przeciwko:
–(1)[wąglikowi w dniu ……………… (dd/mm/rrrr) następującą( -ymi) szczepionką( -ami) 
…………………………… (nazwa zastosowanej( -ych) szczepionki( -ek)],
–(1)[zakażeniu wirusem wścieklizny w dniu ……………… (dd/mm/rrrr) następującą( -ymi) 
szczepionką( -ami) …………………………… (nazwa zas tos owane j(-ych) szczepionki( -
ek)]].
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /607
PAŃST WO Wzór świadectwa CONFINE D- HIPPO
II.1.11. pochodzą z zakładu odizolowanego:
II.1.11.1. który jest zatwierdzony przez właściwy organ zgodnie z warunkami określonymi w art. 30 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692.
II.1.11.2. który nie był objęty krajowymi środkami ograniczającymi z powodów związanych ze 
zdrowiem zwierząt, w tym z chorobami umieszczonymi w wykazie oraz nowo 
występującymi chorobami w chwili wysyłki do Unii.
II.1.11.3. wktórym w dniu wystawienia niniejszego świadectwa w ciągu ostatnich 6 mie sięcy nie 
zgłoszono następujących chorób:
– pryszczyca,
– zakażenie wirusem księgosuszu,
– [zakażenie wirusem gorączki doliny Rift,](1)(4)
– zakażenie wywoływane przez Brucella abortus, B. melitensis i B. suis,
– zakażenie kompleksem Mycobacterium tuberculosis (M. bovis, M.capare, 
M.Tuberculosis ),
II.1.11.3. w którym w dniu wystawienia niniejszego świadectwa nie zgłoszono surry ( Trypanosoma 
evansi ) ani wąglika w okresie ostatnich 30 dni,
II.1.11.4. w którego okolicy w promieniu 10 km, w stosownych przypadkach uwzglę dniając 
terytorium sąsiedniego państwa, w ciągu co najmniej 30 dni przed wysyłką do Unii nie 
zgłoszono żadnej z następujących chorób umieszczonych w wykazie:
– pryszczyca,
– zakażenie wirusem księgosuszu,
– zakażenie wywoływane przez Brucella abortus, B. meliten sis iB. suis,
– zakażenie kompleksem Mycobacterium tuberculosis (M. bovis, M.capare, 
M.Tuberculosis ).
II.1.11.5. w którego okolicy w promieniu 150 km, w stosownych przypadkach uwzględniając 
terytorium sąsiedniego państwa, w ciągu co najmniej 30 dni poprzedz ających wysyłkę do 
Unii nie zgłoszono zakażenia wirusem gorączki doliny Rift:
(1)[II.1.12. pochodzą ze strefy, w której w dniu wystawienia niniejszego świadectwa w ciągu ostatnich 
12 miesięcy nie zgłoszono pryszczycy.]
albo (1) [II.1.12. zostały poddane badaniu wirusologicznemu i serologicznemu na obecność zakażenia 
wirusem pryszczycy przeprowadzonemu zgodnie z badaniami zalecanymi dla handlu 
międzynarodowego w podręczniku badań diagnostycznych i szczepionek dla zwierząt 
lądowych OIE, z wynikiem ujemnym, n a próbkach pobranych w okresie 10 dni przed datą 
wysyłki do Unii; oraz]
(1)[II.1.13. pochodzą ze strefy, w której w dniu wystawienia niniejszego świadectwa w ciągu ostatnich 
48 miesięcy nie zgłoszono zakażenia wirusem gorączki doliny Rift.]
L 113 /608  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO Wzór świadectwa CONFINE D- HIPPO
albo (1) [II.1.13.
(i)były objęte kwarantanną w obiekcie zabezpieczonym przed wektorami w zatwierdzonym 
zakładzie odizolowanym przez co najmniej 30 dni przed datą wysyłki do Unii; 
(ii)nie wykazywały żadnych objawów zakażenia wirusem gorączki doliny Rift przez co 
najmni ej 30 dni przez datą wysyłki do Unii; 
(iii)były chronione przed wektorami podczas transportu między obiektem zabezpieczonym 
p r z e d  w e k t o r a m i ,  o  k t ó r y m  m o w a  w  p p k t  ( i ) ,  a  z a ł a d u n k i e m  w  c e l u  w y s y ł k i  d o  U n i i ;  
oraz
(iv)zostały poddane –z wynikiem ujemnym –testowi neu tralizacji wirusa na obecność 
zakażenia wirusem gorączki doliny Rift przeprowadzonemu po raz pierwszy na 
próbkach pobranych w dniu rozpoczęcia okresu kwarantanny i po raz drugi na próbkach 
pobranych co najmniej 42 dni po tej dacie oraz w okresie 10 dni prz ed wysyłką do Unii, 
zgodnie z podręcznikiem badań dla zwierząt lądowych OIE.
(1)[II.1.14. nie zostały zaszczepione przeciwko zakażeniu wywoływanemu przez Brucella abortus, B. 
melitensis iB. suis i pochodzą ze strefy, w której w dniu wystawienia niniejsze go 
świadectwa w okresie ostatnich 12 miesięcy nie zgłoszono tej choroby.]
albo (1) [II.1.14. zostały poddane badaniu określonemu i zalecanemu dla handlu międzynarodowego w 
podręczniku badań dla zwierząt lądowych OIE przeprowadzonemu na próbkach 
pobranych w okresie 30 dni przed datą wysyłki do Unii.]
albo (1)[II.1.14. są wykastrowanymi samcami w dowolnym wieku.]
[II.1.15. zostały poddane leczeniu co najmniej dwukrotnie w okresie 40 dni przed wysyłką do Unii 
przeciwko pasożytom wewnętrznym i zewnętrznym nas tępującym( -i) produktem(- ami) 
………………………….. Okreś lić s kładniki czynne i dawki zas tos owanych produktów 
……………………………….............
Uwag i :
Niniejsze świadectwo jest przeznaczone do celów wprowadzania na terytorium Unii zwierząt z rodziny 
hipopotamowatych pocho dzących z zakładu odizolowanego i przeznaczonych do takiego zakładu.
Zgodnie z Umową o wystąpieniu Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej z Unii 
Europejskiej i Europejskiej Wspólnoty Energii Atomowej, w szczególności z art. 5 ust. 4 Protokołu w sprawie 
Irlandii/Irlandii Północnej w związku z załącznikiem 2 do tego protokołu odniesienia do Unii Europejskiej w 
niniejszym świadectwie obejmują Zjednoczone Królestwo w odniesieniu do Irlandii Północnej.
Niniejsze świadectwo zdrowia zwierz ąt wypełnia się zgodnie z uwagami dotyczącymi wypełniania świadectw 
przewidzianymi w rozdziale 4 załącznika I do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2020/2235
Część I:
Rubryka I.27: „System identyfikacji i numer identyfikacyjny”: należy określić system identyfikacji (np. 
kolczyk, tatuaż, transponder itp. z wykazu w załączniku III do rozporządzenia 
delegowanego Komisji (UE) 2019/2035) i indywidualne kody identyfikacyjne zwierząt 
zgodnie z art. 21 ust. 1 lub 3 rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/6 92.
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /609
PAŃST WO Wzór świadectwa CONFINE D- HIPPO
Część II:
(1)Niepotrzebne skreślić.
(2)Kod strefy zamieszczony w kolumnie 2 w części 1 załącznika III do rozporządzenia wykonawczego (UE) 
2021/404.
(3)Data załadunku: wprowadzanie tych zwierząt nie jest dozwolone w przypadku, gdy zwierzęta zostały 
załadowane do wysyłki do Unii przed datą uzyskania zezwolenia na wprowadzenie na terytorium Unii przez 
państwo trzecie, jego terytorium lub strefę, o których mowa w pkt II.1.1, albo w okresie stosowania przez 
Unię środków ograniczających skierowanych przeciw wprowad zaniu tych zwierząt z tego państwa trzeciego, 
jego terytorium lub strefy.
Urzędowy lekarz weterynarii
Imię i nazwisko (wielkimi 
literami)
Data Kwalifikacje i tytuł
Pieczęć Podpis
L 113 /610  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
ROZDZIAŁ 23
WZ ÓR ŚWIADECTWA Z DRO WIA ZWIERZĄT/ŚWIADEC TWA URZĘDOWEGO 
DO CELÓW WPROWADZANI A NA TERYTORIUM UNII DROBIU 
HODOWLANEGO INNEGO N IŻ PTAKI BEZGRZEBIEN IOWE ORAZ  DROBIU 
PRODUKCYJNEGO INNEGO N IŻ PTAKI BEZGR ZEBIE NIOWE  (WZÓR „BPP”)
PAŃST WO Świadectwo zdrowia zwierząt/świadectwo urzędowe dla UECzęść I: Opis przesyłkiI.1. Nadawca/eksporter I.2. Nr referencyjny świadectwa I.2a. Nr referencyjny 
IMSO C
Nazwa
Adres I.3. Właściwy organ centralny K OD  QR
P ań st wo Kod ISO kraju I.4. W ł aściwy organ l okalny
I.5. Odbiorca/importer I.6. Podmiot odpowiedzialny za przesyłkę
Nazwa Nazwa
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.7. Państwo pochodzenia Kod ISO kraju I.9. Państwo przeznaczenia Kod ISO kraju
I.8. Region pochodzenia Kod I.10. Re gi on przeznaczenia Kod
I.11. Mie jsce wysyłki I.12. Miejsce przeznaczenia
Nazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzeniaNazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzenia
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.13. Miejsce załadunku I.14. Data i godzin a wyjazdu
I.15. Środek transportu I.16. Punkt kontroli granicznej wprowadzenia
□S amolot □StatekI.17. Dok u menty towarzyszące
□Kolej □P ojazd drogowy Rodzaj Kod
Oznakow anieP ań st wo Kod ISO kraju
Numer referencyjny dokumentu 
handlow ego
I.18. Warunki transportu □Temperatura otoczenia □S chłodzone □Zamrożone
I.19. Numer pojemnika/plomby
Nr pojemnika Nr plomby 
I.20. C e l ce rtyfikacji
□Dalsze utrzymywanie
I.21. □Do celów  tranz ytu I.22. □Rynek wewnętrzny
Państwo trzecie Kod ISO kraju I.23.
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /611
I.24. Łączna lic zba op akowań I.25. Łącz n a i lość I.26. Łącz n a masa netto/masa brutto (kg)
I.27. O pis przesyłki
Kod CN Gat un ek P odgat unek/kategoria Ilość
L 113 /612  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO W z ór ś wiadectwa B PPCzęść II: ZaświadczenieII. Informacje dot. zdrowiaII.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b. Nr referencyjny IMSOC
II.1. Poświadczenie zdrowia publicznego [*należy wykreślić, jeżeli Unia nie jest miejscem ostatecznego 
przeznaczenia zwierząt]
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam w odniesieniu do [drobiu hodowlanego(6)
innego niż ptaki bezgrzebieniowe](3)[drobiu produkcyjnego(7)innego niż ptak i bezgrzebieniowe](3)opisanego w części I, 
że:
(1)[II.1.1. Program kontroli salmonelli, o którym mowa w art. 10 rozporządzenia (WE) nr 2160/2003, oraz 
szczególne wymogi w zakresie stosowania środków przeciwdrobnoustrojowych i szczepionek, określone 
w rozp orządzeniu Komisji (WE) nr 1177/2006, zostały zastosowane do stada pochodzenia, które poddano 
badaniom na obecność serotypów Salmonella mających znaczenie dla zdrowia publicznego:
Identyfikacja stada Wiek ptakówData ostatniego pobrania 
próbek  ze s tada, dl a których 
znane są wyniki badania 
[dd/mm/rrrr]Wynik wszystkich 
badań ze s tada(2)
dodatni ujemny
Z powodów innych niż program kontroli salmonelli w ciągu trzech ostatnich tygodni przed wprowadzeniem na 
terytorium Unii:
(3)[drobiowi hodowlanemu i produkcyjnemu innemu niż ptaki bezgrzebieniowe nie podawano środków 
przeciwdrobnoustrojowych;]
(3)(4)albo [drobiowi hodowlanemu i produkcyjnemu innemu niż ptaki bezgrzebieniowe podano następujące 
środki przeciwdrobnoustrojowe: ……………………………………;]]
(1)[II.1.2.W przypadku drobiu hodowlanego w ramach programu kontroli, o którym mowa w pkt II.1.1, nie wykryto 
Salmonella Enteritidis ani Salmonella Typhimurium.]
(5)[II.1.3. Jeżeli państwem członkowskim przeznaczenia jest Finlandia lub Szwecja:
(3) [drób hodowla ny poddano badaniu w kierunku salmonelli z wynikiem ujemnym zgodnie z zasadami 
ustanowionymi w decyzji Komisji 2003/644/WE;]
(3) albo [kury nioski (drób produkcyjny chowany w celu produkcji jaj spożywczych) poddano badaniu z wynikiem 
ujemnym zgodnie z zasadami ustanowionymi w decyzji Komisji 2004/235/WE.]]
II.2. Poświadczenie zdrowia zwierząt
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że [drób hodowlany(6)inny niż ptaki 
bezgrzebieniowe](3)[drób produkcyjny(7)inny niż pt aki bezgrzebieniowe](3)opisany w części I niniejszego świadectwa:
II.2.1. pochodzi ze strefy o kodzie: _ _ - _ (8), która w dniu wystawienia niniejszego świadectwa:
a) jest upoważniona do wprowadzania na terytorium Unii drobiu hodowlanego innego niż ptaki 
bezgrzebieniowe i drobiu produkcyjnego innego niż ptaki bezgrzebieniowe i znajduje się w wykazie w 
części 1 załącznika V do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2021/404 ;
b) prowadzi program nadzoru nad chorobami w odniesieniu do wysoce zjadliwej grypy ptaków zgodnie z 
art. 37 lit. a) rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2020/692;
c) jest uznawana za wolną od wysoce zjadliwej grypy ptaków zgodnie z art. 38 rozpor ządzenia 
delegowanego (UE) 2020/692;
d) jest uznawana za wolną od zakażenia wirusem rzekomego pomoru drobiu zgodnie z art. 39 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692; 
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /613
PAŃST WO W z ór ś wiadectwa B PP
II.2.2. pochodzi ze strefy, o której mowa w pkt II.2.1, w której: 
(3)[a) nie wykonuje się szczepień przeciwko wysoce zjadliwej grypie ptaków;]
(3)(9)albo [a) wykonuje się szczepienia przeciwko wysoce zjadliwej grypie ptaków zgodnie z programem szczepień 
spełniającym wymogi określone w załączniku XIII do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692;]
(3)[b) zakazuje się szczepień przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru drobiu wykonywanych z 
zastosowaniem szczepionek, które nie spełniają kryteriów ogólnych i kryteriów szczegółowych 
określonych w załączniku XV do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692;]
(3)(10)albo [b) nie zakazuje się szczepień przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru drobiu wykonywanych z 
wykorzystaniem szczepionek, które spełniają jedynie kryteria ogólne określone w załączniku XV do 
rozporządzenia delegowan ego (UE) 2020/692, a zwierzęta:
(i) w okresie co najmniej 12 miesięcy przed datą załadunku przesyłki w celu wysyłki do Unii nie 
zostały zaszczepione z wykorzystaniem takich szczepionek;
(ii) pochodzą ze stada lub stad, które zbadano pod kątem zakażenia wirusem rzekomego pomoru 
drobiu przy pomocy testu izolacji wirusa(11)na losowej próbie wymazów z kloaki pobranych od 
co najmniej 60 ptaków z każdego stada przeprowadzonego nie wcześniej niż 2 tygodnie przed 
datą załadunku przesyłki w celu wysyłki do Unii, który n ie wykazał obecności 
paramyksowirusów ptasich o indeksie domózgowej zjadliwości (ICPI) przekraczającym 0,4;
(iii) utrzymywano w izolacji pod nadzorem urzędowym w zakładzie pochodzenia w okresie 2 
tygodni, o którym mowa w ppkt (ii);
(iv) w okresie 60 dni przed datą załadunku przesyłki w celu wysyłki do Unii nie miały kontaktu z 
drobiem, który nie spełniał warunków określonych w ppkt (i) i (ii);]
II.2.3. pozostawał stale w strefie, o której mowa w pkt II.2.1, przez okres co najmniej:
(3)(12)[3 miesięcy bezpośrednio p oprzedzających datę załadunku w celu wysyłki do Unii lub od chwili wylęgu, w 
przypadku gdy jego wiek wynosi poniżej 3 miesięcy;]
(3)(13)albo [6 tygodni bezpośrednio poprzedzających datę załadunku w celu wysyłki do Unii lub od chwili wylęgu, w 
przypadku gdy jego wiek wynosi mniej niż 6 tygodni;]
i, w przypadku gdy zostały przywiezione do strefy, o której mowa pkt II.2.1, przywóz ten odbył się zgodnie z 
wymaganiami w zakresie zdrowia zwierząt, które są co najmniej równie rygorystyczne jak odpowiednie 
wymagani a rozporządzenia (UE) 2016/429 i rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692, a strefa, z której 
zwierzęta zostały przywiezione, jest wymieniona w wykazie w części 1 załącznika V do rozporządzenia 
wykonawczego (UE) 2021/404 do celów wprowadzania na terytoriu m Unii drobiu hodowlanego innego niż 
ptaki bezgrzebieniowe i drobiu produkcyjnego innego niż ptaki bezgrzebieniowe;
II.2.4. pochodzi ze wskazanego w rubryce I.11 zakładu, zatwierdzonego przez właściwy organ państwa lub 
terytorium pochodzenia zgodnie z wyma ganiami, które są co najmniej równie rygorystyczne jak wymagania 
określone w art. 8 rozporządzenia delegowanego (UE) 2019/2035, oraz:
a) którego zatwierdzenia nie zawieszono ani nie wycofano;
b) który znajduje się pod kontrolą właściwego organu państwa lub teryt orium pochodzenia i posiada 
system służący do prowadzenia i utrzymywania dokumentacji zgodnie z art. 8 rozporządzenia 
delegowanego (UE) 2020/692;
c) w którym odbywają się regularne kontrole stanu zdrowia zwierząt przeprowadzane przez lekarza 
weterynarii w cel u wykrycia i zebrania informacji na temat objawów wskazujących na wystąpienie 
chorób, w tym odpowiednich chorób umieszczonych w wykazie, o których mowa w załączniku I do 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692, i nowo występujących chorób, a częstotliwoś ć takich 
kontroli jest proporcjonalna do ryzyka stwarzanego przez dany zakład;
L 113 /614  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO W z ór ś wiadectwa B PP
d) który nie był objęty krajowymi środkami ograniczającymi z powodów związanych ze zdrowiem 
zwierząt, w tym z chorobami umieszczonymi w wykazie, o których mowa w załączniku I do 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692 i które są istotne w przypadku określonych gatunków, 
oraz nowo występującymi chorobami w chwili wysyłki zwierząt do Unii;
e) wokół którego w promieniu 10 km, w stosownych przypadkach uwzględniając terytorium sąsiednie go 
państwa, nie wystąpiły ogniska wysoce zjadliwej grypy ptaków ani zakażenia wirusem rzekomego 
pomoru drobiu w okresie co najmniej 30 dni przed datą załadunku w celu wysyłki do Unii;
f) w którym nie zgłoszono żadnego potwierdzonego przypadku zakażenia wirusa mi nisko zjadliwej grypy 
ptaków w okresie co najmniej 21 dni przed datą załadunku w celu wysyłki do Unii;
g) w którym:
(3)[w okresie 12 miesięcy poprzedzających datę załadunku przesyłki w celu wysyłki do Unii nie 
potwierdzono zakażenia Salmonella Pullorum, S. Gallinarum ani S. arizonae ;]
(3)albo [w okresie 12 miesięcy poprzedzających datę załadunku przesyłki w celu wysyłki do Unii potwierdzono 
zakażenie Salmonella Pullorum, S. Gallinarum lub S. arizonae oraz zastosowano środki przewidziane w 
art. 44 lit. d) rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692;]
h) w którym:
(3)[w okresie 12 miesięcy poprzedzających datę załadunku przesyłki w celu wysyłki do Unii nie 
potwierdzono zakażenia mykoplazmozą drobiu ( Mycoplasma gallisepticum iM. meleagridis );]
(3)albo [w okresie 12 miesięcy poprzedzających datę załadunku przesyłki w celu wysyłki do Unii potwierdzono 
zakażenie mykoplazmozą drobiu ( Mycoplasma gallisepticum iM. meleagridis ) oraz zastosowano środki 
przewidziane w art. 44 lit. e) rozporządzenia delegowanego (UE) 2020 /692;]
II.2.5. pochodzi ze stada, które/którego:
a) nie zaszczepiono przeciwko wysoce zjadliwej grypie ptaków;
(3)[b) w okresie 12 miesięcy przed datą załadunku przesyłki w celu wysyłki do Unii nie zaszczepiono 
przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru dr obiu;]
(3)albo [b) w okresie 12 miesięcy przed datą załadunku przesyłki w celu wysyłki do Unii zaszczepiono przeciwko 
zakażeniu wirusem rzekomego pomoru drobiu z zastosowaniem szczepionek, które spełniają zarówno 
kryteria ogólne, jak i szczegółowe określon e w załączniku XV do rozporządzenia delegowanego (UE) 
2020/692;
(14)
Identyfikacja 
stadaWiek 
ptakówData 
szczepieniaNazwa i rodzaj 
wykorzystanego 
szczepu wirusaNumer 
partii 
s zczepionkiNazwa 
s zczepionkiProducent 
s zczepionki
]
c) objęto programem nadzoru nad chorobami, który spełnia wymagania określone w załączniku II do 
rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2019/2035, i stwierdzono, że nie jest zakażone lub że nie 
ma żadnej podstawy do podejrzenia u niego jakiegokolwiek zakażenia prze z następujące czynniki:
(3)[Salmonella Pullorum, Salmonella Gallinarum oraz Mycoplasma gallisepticum (w przypadku Gallus 
gallus );]
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /615
PAŃST WO W z ór ś wiadectwa B PP
(3)albo [Salmonella arizonae (grupa serologiczna O:18(k)), Salmonella Pullorum i Salmonella Gallinarum, 
Mycoplasma meleagridis oraz Mycoplasma gallisepticum (w przypadku Meleagris gallopavo );]  
(3)albo [Salmonella Pullorum i Salmonella G allinarum (w przypadku Numida meleagris ,Coturnix coturnix ,
Phasianus colchicus ,Perdix perdix iAnas spp.);] 
d) poddano kontroli kl inicznej(15)w okresie 24 godzin przed załadunkiem zwierząt w celu wysyłki do Unii 
i nie stwierdzono żadnych objawów wskazujących na wystąpienie chorób, w tym chorób 
umieszczonych w wykazie, o których mowa w załączniku I do rozporządzenia delegowanego (UE)
2020/692 i które są istotne w przypadku określonych gatunków, ani nowo występujących chorób;
II.2.6. pozostawał w zakładzie wskazanym w rubryce I.11 od chwili wylęgu lub stale przez okres co najmniej:
(3)(12)[6 tygodni bezpośrednio poprzedzających datę z aładunku w celu wysyłki do Unii;]
(3)(13)albo [30 dni bezpośrednio poprzedzających datę załadunku w celu wysyłki do Unii;]
II.2.7. nie miał kontaktu ze zwierzętami o niższym statusie zdrowotnym od chwili wylęgu lub stale przez okres co 
najmniej:
(3)(12)[6tygodni bezpośrednio poprzedzających datę załadunku w celu wysyłki do Unii;]
(3)(13)albo [30 dni bezpośrednio poprzedzających datę załadunku w celu wysyłki do Unii;]
II.2.8. nie jest przeznaczony do uśmiercenia w ramach krajowego programu likwidacji chorób, z uwzględnieniem 
odpowiednich chorób umieszczonych w wykazie, o których mowa w załączniku I do rozporządzenia 
delegowanego (UE) 2020/692  i które są istotne w przypadku określonych gatunków, oraz nowo 
występujących chorób;
II.2.9. poddano kontroli klinicznej(15)w dniu __/__/__ (dd/mm/rrrr) w okresie 24 godzin przed załadunkiem w celu 
wysyłki do Unii i nie stwierdzono żadnych objawów wskazujących na występowanie chorób, w tym chorób 
umieszczonych w wykazie, o których mowa w załączniku I do rozporząd zenia delegowanego (UE) 2020/692 i 
które są istotne w przypadku określonych gatunków, ani nowo występujących chorób;
II.2.10. załadowano w celu wysyłki do Unii w pojemnikach, które:
a) są skonstruowane w taki sposób, aby: 
(i) zwierzęta nie mogły wydostać się ani wypaść;
(ii) możliwa była kontrola wizualna przestrzeni, w której zwierzęta są utrzymywane;
(iii) można było zapobiec wydostawaniu się odchodów, zużytej ściółki, paszy lub piór lub je 
zminimalizować;
b) zawierają wyłącznie drób należący do tego sam ego gatunku i tej samej kategorii, pochodzący z tego 
samego zakładu;
c) są/zostały:
(3)[nieużywanymi i zaprojektowanymi specjalnie do tego celu pojemnikami jednorazowego użytku 
przeznaczonymi do zniszczenia po pierwszym użyciu;]
(3)albo [oczys zczone i zdezynfekowane oraz wysuszone lub pozostawione do wyschnięcia przed załadunkiem 
zwierząt;]
d) są zamknięte zgodnie z instrukcjami właściwego organu państwa lub terytorium pochodzenia, aby 
uniemożliwić jakąkolwiek podmianę zawartości;
e) opatrzono informacj ami przewidzianymi w pkt 1 załącznika XVI do rozporządzenia delegowanego 
(UE) 2020/692 w odniesieniu do drobiu hodowlanego i produkcyjnego;
II.2.11. załadowano w celu wysyłki do Unii w dniu ___/___/____ (dd/mm/rrrr)(16) do środka transportu 
skonstruowanego zgodnie z pkt II.2.10 lit. a), który oczyszczono i zdezynfekowano przed załadunkiem z 
użyciem środka dezynfekującego dozwolonego przez właściwy organ państwa lub terytorium pochodzenia;
L 113 /616  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO W z ór ś wiadectwa B PP
(17)[II.2.12. jest przeznaczony do państwa członkowskiego, któremu przyznano status obszaru wolnego od zakażenia 
wirusem rzekomego pomoru drobiu bez szczepień zgodnie z art. 66 rozporządzenia delegowanego Komisji 
(UE) 2020/689, oraz:
a) nie został zaszczepiony przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru drobiu;
b) był ut rzymywany w izolacji przez okres co najmniej 14 dni przed datą załadunku przesyłki w celu 
wysyłki do Unii w zakładzie pochodzenia lub zakładzie kwarantanny pod nadzorem urzędowego 
lekarza weterynarii, w którym:
(i) w okresie co najmniej 21 dni przed datą z aładunku przesyłki nie zaszczepiono żadnego drobiu 
przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru drobiu;
(ii) do zakładu nie wprowadzono w tym czasie żadnych innych ptaków; 
(iii) nie prowadzono żadnych szczepień;
c) poddano go – z wynikiem ujemnym – badani om serologicznym(11)na obecność przeciwciał przeciwko 
zakażeniu wirusem rzekomego pomoru drobiu przeprowadzonym na próbkach krwi i zapewniającym 95 
% poziom ufności w zakresie wykrycia zakażenia przy 5 % częstości występowania, które to próbki 
pobrano co najmniej 14 dni przed datą załadunku w celu wysyłki do Unii;]
Uwag i :
Niniejsze świadectwo przeznaczone jest do celów wprowadzania na terytorium Unii drobiu hodowlanego innego niż ptaki 
bezgrzebieniowe i drobiu produkcyjnego innego niż ptaki bezgrzebieniowe, w tym w przypadku gdy Unia nie jest 
miejscem ostatecznego przeznaczenia tych zwierząt.
Zgodnie z Umową o wystąpieniu Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej z Unii Europejskiej i 
Europejskiej Wspólnoty Energii Atomow ej, w szczególności z art. 5 ust. 4 Protokołu w sprawie Irlandii/Irlandii 
Północnej w związku z załącznikiem 2 do tego protokołu odniesienia do Unii Europejskiej w niniejszym świadectwie 
obejmują Zjednoczone Królestwo w odniesieniu do Irlandii Północnej.
Niniejsze świadectwo zdrowia zwierząt/świadectwo urzędowe wypełnia się zgodnie z uwagami dotyczącymi wypełniania 
świadectw przewidzianymi w rozdziale 4 załącznika I do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2020/2235.
Część I:
Rubryka I.8: Podać kod strefy zamieszczony w kolumnie 2 tabeli w części 1 załącznika V do 
rozporządzenia wykonawczego (UE) 2021/404.
Rubryka I.27: Opis przesyłki:
„Kod CN”: użyć odpowiedniego kodu zharmonizowanego systemu (HS) Światowej 
Organizacji Celnej: 01.05 lub 01.06.39.
„Kategoria”: wybrać jedno spośród następujących: czysta linia/stado prarodzicielskie/stado 
rodzicielskie/młode kury nioski/inne.
Część II:
(1)Gwarancja ta ma zastosowanie jedynie do drobiu należącego do gatunku Gallus gallus oraz indyków.
(2)Należy zaznaczyć jako dodatni w przypadku co najmniej jednego dodatniego wyniku badań na obecność 
poniższych serotypów za życia stada:
–stada drobiu hodowlanego: Salmonella Hadar, Salmonella Virchow i Salmonella Infantis;
–stada drobiu produkcyjnego: Salmonella Enteritidis i Salmonella Typhimurium.
(3)Niepotrzebne skreślić.
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /617
PAŃST WO W z ór ś wiadectwa B PP
(4)Wypełnić, jeśli dotyczy:  podać nazwy środków przeciwdrobnoustrojowych oraz wymienić zawarte w nich 
substancje czynne.
(5)Należy skreślić, jeżeli miejscem przeznaczenia przesyłki nie jest Finlandia ani Szwecja.
(6)„Drób hodowlany” oznacza drób w wieku 72 godzin i starszy, przeznaczony do produkcji jaj wylęgowych, 
zgodnie z definicją w art. 2 rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692.
(7)„Drób produkcyjny” oznacza drób w wieku 72 godzin i starszy, chowany w celu produkcji mięsa, jaj 
spożywczych lub innych produktów lub w celu odnowy zasobów ptaków łownych, zgodnie z definicją w art. 2 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692.
(8)Kod strefy zamieszczony w kolumnie 2 tabeli w części 1 załącznika V do rozporządzenia wykonawczego (UE) 
2021/404.
(9)Ma zastosowanie wyłącznie do stref, w których przeprowadzane są szczepienia przeciwko wysoce zjadliwej 
grypie ptaków zgodnie z programem szczepień spełniającym wymagania określone w załączn iku XIII do 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692 i które są ujęte w wykazie w części 1 załącznika V do 
rozporządzenia wykonawczego (UE) 2021/404 z wpisem „A” w kolumnie 6 tabeli.
(10)Gwarancja ta jest wymagana wyłącznie w odniesieniu do drobiu pochod zącego ze stref, w których nie zakazuje 
się szczepień przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru drobiu wykonywanych z wykorzystaniem 
szczepionek, które spełniają jedynie kryteria ogólne określone w załączniku XV do rozporządzenia 
delegowanego (UE) 2020/ 692 zgodnie z jego art. 37 lit. e) ppkt (ii), i które są wymienione w wykazie w części 
1 załącznika V do rozporządzenia wykonawczego (UE) 2021/404 z wpisem „B” w kolumnie 6 tabeli.
(11)Badania należy przeprowadzić na próbkach pobranych przez właściwy orga n lub pod kontrolą właściwego 
organu państwa lub terytorium pochodzenia, a także należy je przeprowadzić w laboratorium urzędowym 
wyznaczonym zgodnie z art. 37 rozporządzenia (UE) 2017/625.
(12)Dotyczy drobiu hodowlanego i produkcyjnego chowanego do produ kcji mięsa, jaj spożywczych lub innych 
produktów.
(13)Dotyczy drobiu produkcyjnego chowanego w celu odnowy zasobów ptaków łownych.
(14)Należy wypełnić w przypadku, gdy zwierzęta zaszczepiono przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru 
drobiu.
(15)Kontr ola kliniczna musi być przeprowadzona przez urzędowego lekarza weterynarii z państwa lub terytorium 
pochodzenia.
(16)Data załadunku nie może być wcześniejsza niż data otrzymania zezwolenia przez strefę na wprowadzanie na 
terytorium Unii lub nie może przyp adać w okresie, w którym obowiązują przyjęte przez Unię środki 
ograniczające w odniesieniu do wprowadzania takich zwierząt z tej strefy.
(17)Gwarancja ta jest wymagana wyłącznie w odniesieniu do przesyłek przeznaczonych do państwa 
członkowskiego, któremu przyznano status obszaru wolnego od zakażenia wirusem rzekomego pomoru drobiu 
bez szczepień zgodnie z art. 66 rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/689.
Urzędowy lekarz weterynarii
Imię i nazwisko (wielkimi 
literami)
Data Kwalifikacje i tytuł
Pieczęć Podpis
L 113 /618  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
ROZDZIAŁ 24
WZ ÓR ŚWIADECTWA Z DRO WIA ZWIERZĄT DO CELÓ W WPROWADZANIA 
NA TERY TORIUM UNII H ODOWLANYCH PTAKÓW BE ZGRZEBIENIOWYCH I 
PRODUKCYJNYCH PTAKÓW BEZGRZEBIENIOWYCH (W ZÓR „BPR”)
PAŃST WO Świadectwo zdrowia zwierząt dla UECzęść I: Opis przesyłkiI.1. Nadawca/eksporter I.2. Nr referencyjny świadectwa I.2a. Nr referencyjny 
IMSO C
Nazwa
Adres I.3. Właściwy organ centralny K OD  QR
P ań st wo Kod ISO kraju I.4. W ł aściwy organ l okalny
I.5. Odbiorca/importer I.6. Podmiot odpowiedzialny za przesyłkę
Nazwa Nazwa
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.7. Państwo pochodzenia Kod ISO kraju I.9. Państwo przeznaczenia Kod ISO kraju
I.8. Region pochodzenia Kod I.10. Re gi on przeznaczenia Kod
I.11. Mie jsce wysyłki I.12. Miejsce przeznaczenia
Nazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzeniaNazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzenia
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.13. Miejsce załadunku I.14. Data i godzin a wyjazdu
I.15. Środek transportu I.16. Punkt kontroli granicznej wprowadzenia
□S amolot □StatekI.17. Dok u menty towarzyszące
□Kolej □P ojazd drogowy Rodzaj Kod
Oznakow anieP ań st wo Kod ISO kraju
Numer referencyjny dokumentu 
handlow ego
I.18. Warunki transportu □Temperatura otoczenia □S chłodzone □Zamrożone
I.19. Numer pojemnika/plomby
Nr pojemnika Nr plomby 
I.20. C e l ce rtyfikacji
□Dalsze utrzymywanie
I.21. □Do celów  tranz ytu I.22. □Rynek wewnętrzny
Państwo trzecie Kod ISO kraju I.23. □Do celów powtórnego wprowadzenia
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /619
I.24. Łączna lic zba op akowań I.25. Łącz n a i lość I.26. Łącz n a masa netto/masa brutto (kg)
I.27. O pis przesyłki
Kod CN Gat un ek P odgat unek/kategoria Sy st em  
identyfikacjiNumer identyfi kac yjny Ilość
L 113 /620  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO W z ór ś wiadectwa B PRCzęść II: ZaświadczenieII. Informacje dot. zdrowia II.a
.Nr referencyjny 
świadectwaII.b. Nr referencyjny 
IMSO C
II.1. Poświadczenie zdrowia zwierząt
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że [hodowlane ptaki 
bezgrzebieniowe(1)](2)[produkcyjne ptaki bezgrzebieniowe(3)](2)opisane w niniejszym świadectwie:
II.1.1. pochodzą ze strefy o kodzie: _ _ -_ (4), która w dniu wystawienia niniejszego świadectwa:
a) jest upoważniona do wprowadzania na terytorium Unii hodowlanych ptaków bezgrzebieniowych 
i produkcyjnych ptaków bezgrzebieniowych i znajduje się w wykazie w części 1 załącznika V do 
rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2021/404 ;
b) prowadzi program nadzoru nad chorobami w odniesieniu do wysoce zjadliwej grypy ptaków 
zgodnie z art. 37 lit. a) rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2020/692;
c) jest uznawana za wolną od wysoce zjadliwej grypy ptaków zgodnie z art. 38 rozporządzenia 
delegowanego (UE) 2020/692;
II.1.2. pochodzą ze strefy, o której mowa w pkt II.1.1, która w dniu wystawienia niniejszego świadectwa:
(2)[jest uznawana za wolną od zakażeni a wirusem rzekomego pomoru drobiu zgodnie z art. 39 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692;]
(2)(5)albo [nie jest uznawana za wolną od zakażenia wirusem rzekomego pomoru drobiu zgodnie z art. 39 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692, a zwierzęta:
a) były objęte urzędowym nadzorem przez co najmniej 21 dni przed datą załadunku przesyłki w 
celu wysyłki do Unii;
b) u t r z y m y w a n o  w  c a ł k o w i t e j  i z o l a c j i  p r z e z  o k r e s ,  o  k t ó r y m  m o w a  w  l i t .  a ) ,  z  d a l a  o d  
bezpośredniego lub pośredniego kontaktu z innymi ptakami w obiektach zatwierdzonych do tego 
celu przez właściwy organ państwa pochodzenia lub terytorium pochodzenia;
c) poddano badaniu(6)pod kątem zakażenia wirusem rzekomego pomoru drobiu:
(i) które przeprowadzono na podstawie wymazów z kloaki lub próbek odchodów pobranych 
od każdego ptaka bezgrzebieniowego w okresie 7 –10 dni od daty objęcia ptaków 
bezgrzebieniowych urzędowym nadzorem, o którym mowa w lit. a);
(ii) w którym nie stwierdzono obecności izolatów paramyksowirusów ptasich typu 1 o 
indeksie domózgowej zj adliwości (ICPI) większym niż 0,4;
(iii) które dało korzystny wynik w przypadku wszystkich ptaków znajdujących się w 
przesyłce, dostępny zanim ptaki opuściły obiekty, o których mowa w lit. b), w celu 
wysyłki do Unii;
d) pochodzą ze stad, które objęto nadzo rem nad zakażeniem wirusem rzekomego pomoru drobiu na 
podstawie opartego na statystyce planu pobierania próbek, którego wynik był ujemny, w okresie 
co najmniej 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających datę wysyłki przesyłki w celu 
wprowadzenia do Unii;]
II.1.3. pochodzą ze strefy, o której mowa w pkt II.1.1, w której: 
(2)[a) nie wykonuje się szczepień przeciwko wysoce zjadliwej grypie ptaków;]
(2)(7)albo [a) wykonuje się szczepienia przeciwko wysoce zjadliwej grypie ptaków zgodnie z programem 
szczepień spe łniającym wymogi określone w załączniku XIII do rozporządzenia delegowanego 
(UE) 2020/692;]
(2)[b) zakazuje się szczepień przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru drobiu wykonywanych 
z zastosowaniem szczepionek, które nie spełniają kryteriów ogólnych i kryteriów szczegółowych 
określonych w załączniku XV do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692;]
(2)(8)albo [b) nie zakazuje się szczepień przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru drobiu 
wykonywanych z wykorzystaniem szczepionek, które spełniają je dynie kryteria ogólne 
określone w załączniku XV do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692, a 
zwierzęta/zwierząt:
(i) w okresie co najmniej 12 miesięcy przed datą załadunku przesyłki w celu wysyłki do Unii 
nie zostały zaszczepione z wykorzystaniem takich szczepionek; 
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /621
PAŃST WO W z ór ś wiadectwa B PR
(ii) pochodzą ze stada lub stad, które zbadano pod kątem zakażenia wirusem rzekomego 
pomoru drobiu przy pomocy testu izolacji wirusa(6)na losowej próbie wymazów z kloaki 
pobranych od co najmniej 60 ptaków z każdego stada przeprowadzonego nie wcześniej 
niż 2 tygodnie przed datą załadunku przesyłki w celu wysyłki do Unii, który nie wykazał 
obecności paramyksowirusów ptasich o indeksie domó zgowej zjadliwości (ICPI) 
przekraczającym 0,4;
(iii) utrzymywano w izolacji pod nadzorem urzędowym w zakładzie pochodzenia w okresie 2 
tygodni, o którym mowa w ppkt (ii);
(iv) w okresie 60 dni przed datą załadunku przesyłki w celu wysyłki do Unii nie miały 
kontaktu z drobiem, który nie spełniał warunków określonych w ppkt (i) i (ii);]
II.1.4. pozostawały w strefie, o której mowa w pkt II.1.1, przez ciągły okres co najmniej 3 miesięcy 
bezpośrednio poprzedzających datę załadunku w celu wysyłki do Unii lub od chwili wylę gu, w 
przypadku gdy ich wiek wynosi poniżej 3 miesięcy; 
i, w przypadku gdy zostały przywiezione do strefy, o której mowa pkt II.1.1, przywóz ten odbył się 
zgodnie z wymaganiami w zakresie zdrowia zwierząt, które są co najmniej równie rygorystyczne jak 
odpowiednie wymagania rozporządzenia (UE) 2016/429 i rozporządzenia delegowanego (UE) 
2020/692, a strefa, z której zwierzęta zostały przywiezione, jest wymieniona w wykazie w części 1 
załącznika V do rozporządzenia wykonawczego (UE) 2021/404 do celów wprow adzania na terytorium 
Unii hodowlanych ptaków bezgrzebieniowych i produkcyjnych ptaków bezgrzebieniowych;
II.1.5. pochodzą ze wskazanego w rubryce I.11 zakładu, zatwierdzonego przez właściwy organ państwa lub 
terytorium pochodzenia zgodnie z wymaganiami, k tóre są co najmniej równie rygorystyczne jak 
wymagania określone w art. 8 rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2019/2035, oraz:
a) którego zatwierdzenia nie zawieszono ani nie wycofano,
b) który znajduje się pod kontrolą właściwego organu państwa lub terytor ium pochodzenia i 
posiada system służący do prowadzenia i utrzymywania dokumentacji zgodnie z art. 8 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692;
c) w którym odbywają się regularne kontrole stanu zdrowia zwierząt przeprowadzane przez lekarza 
weterynarii w celu wykrycia i zebrania informacji na temat objawów wskazujących na 
wystąpienie chorób, w tym odpowiednich chorób umieszczonych w wykazie, o których mowa w 
załączniku I do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692, a częstotliwość takich kontroli 
jest proporcj onalna do ryzyka stwarzanego przez dany zakład;
d) który nie był objęty krajowymi środkami ograniczającymi z powodów związanych ze zdrowiem 
zwierząt, w tym chorobami umieszczonymi w wykazie, o których mowa w załączniku I do 
rozporządzenia delegowanego (UE) 20 20/692 i które są istotne w przypadku określonych 
gatunków, oraz nowo występującymi chorobami w chwili wysyłki zwierząt do Unii;
e) wokół którego w promieniu 10 km, w stosownych przypadkach uwzględniając terytorium 
sąsiedniego państwa, nie wystąpiły ogniska w ysoce zjadliwej grypy ptaków ani zakażenia 
wirusem rzekomego pomoru drobiu w okresie co najmniej 30 dni przed datą załadunku w celu 
wysyłki do Unii;
f) w którym nie zgłoszono żadnego potwierdzonego przypadku zakażenia wirusami nisko zjadliwej 
grypy ptaków w okresie co najmniej 21 dni przed datą załadunku w celu wysyłki do Unii;
II.1.6. pochodzą ze stada, które/którego:
a) nie zaszczepiono przeciwko wysoce zjadliwej grypie ptaków;
(2)[b) w okresie 12 miesięcy przed datą załadunku przesyłki w celu wysyłki do Unii nie zaszczepiono 
przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru drobiu;]
L 113 /622  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO W z ór ś wiadectwa B PR
(2)albo [b) w okresie 12 miesięcy przed datą załadunku przesyłki w celu wysyłki do Unii zaszczepiono 
przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru drobiu z zastosowaniem szczepionek, k tóre 
spełniają zarówno kryteria ogólne, jak i szczegółowe określone w załączniku XV do 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692;
(9)
Identyfikacj
a stadaWiek 
ptakówData 
szczepieni
aNazwa i 
rodzaj 
wykorzystan
ego szczepu 
wirusaNumer 
partii 
s zczepion
kiNazwa 
s zczepion
kiProducent 
s zczepionki
]
c) poddano kontroli klinicznej(10)w okresie 24 godzin przed załadunkiem zwierząt w celu wysyłki 
do Unii i nie stwierdzono żadnych objawów wskazujących na wystąpienie chorób, w tym chorób 
umieszczonych w wykazie, o których mowa w załączniku I do rozporządzenia delegowanego 
(UE) 2020/692 i które są istotne w przypadku określonych gatunków, ani nowo występujących 
chorób;
II.1.7. pozostawały w zakładzie wskazanym w rubryce I.11 od chwili wylęgu lub stale przez okres co najmniej 
6 tygodni bezpośrednio poprzedzających datę załadunku w celu wysył ki do Unii;
II.1.8. nie miały kontaktu ze zwierzętami o niższym statusie zdrowotnym od chwili wylęgu lub stale przez 
okres co najmniej 6 tygodni bezpośrednio poprzedzających datę załadunku w celu wysyłki do Unii;
II.1.9. nie są przeznaczone do uśmiercenia w ramach krajowego programu likwidacji chorób, z 
uwzględnieniem odpowiednich chorób umieszczonych w wykazie, o których mowa w załączniku I do 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692 i które są istotne w przypadku określonych gatunków, 
oraz nowo występują cych chorób;
II.1.10. poddano kontroli klinicznej(10)w dniu __/__/__ (dd/mm/rrrr) w okresie 24 godzin przed załadunkiem w 
celu wysyłki do Unii i nie stwierdzono żadnych objawów wskazujących na wystąpienie chorób, w tym 
chorób umieszczonych w wykazie, o kt órych mowa w załączniku I do rozporządzenia delegowanego 
(UE) 2020/692 i które są istotne w przypadku określonych gatunków, ani nowo występujących chorób;
II.1.11. załadowano w celu wysyłki do Unii w pojemnikach, które:
a) są skonstruowane w taki sposób, a by: 
(i) zwierzęta nie mogły wydostać się ani wypaść;
(ii) możliwa była kontrola wizualna przestrzeni, w której zwierzęta są utrzymywane;
(iii) można było zapobiec wydostawaniu się odchodów, zużytej ściółki, paszy lub piór lub je 
zminimalizować;
b) zawierają wyłącznie drób należący do tego samego gatunku i tej samej kategorii, pochodzący z 
tego samego zakładu;
c) są/zostały:
(2)[nieużywanymi i zaprojektowanymi specjalnie do tego celu pojemnikami jednorazowego użytku 
przeznaczonymi do znis zczenia po pierwszym użyciu;]
(2)albo [oczyszczone i zdezynfekowane oraz wysuszone lub pozostawione do wyschnięcia przed 
załadunkiem zwierząt;]
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /623
PAŃST WO W z ór ś wiadectwa B PR
d) są zamknięte zgodnie z instrukcjami właściwego organu państwa lub terytorium pochodzenia, 
aby uniemożliwić jakąkolwiek podmianę zawartości;
e) opatrzono informacjami przewidzianymi w pkt 1 załącznika XVI do rozporządzenia 
delegowanego (UE) 2020/692 w odniesieniu do drobiu hodowlanego i produkcyjnego;
II.1.12. załadowano w celu wysyłki do Unii w dniu ___/___/___ _ (dd/mm/rrrr)(11) do środka transportu 
skonstruowanego zgodnie z pkt II.1.11 lit. a), który oczyszczono i zdezynfekowano przed załadunkiem 
z użyciem środka dezynfekującego dozwolonego przez właściwy organ państwa lub terytorium 
pochodzenia; 
(12)[II.1.13. są przeznaczone do państwa członkowskiego, któremu przyznano status obszaru wolnego od zakażenia 
wirusem rzekomego pomoru drobiu bez szczepień zgodnie z art. 66 rozporządzenia delegowanego 
Komisji (UE) 2020/689, oraz:
a) nie zostały zaszczepione przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru drobiu;
b) były utrzymywane w izolacji przez okres co najmniej 14 dni przed datą załadunku przesyłki w 
celu wysyłki do Unii w zakładzie pochodzenia lub zakładzie kwarantanny pod nadzorem 
urzędowego lekarza weter ynarii, w którym:
(i) w okresie co najmniej 21 dni przed datą załadunku przesyłki nie zaszczepiono żadnego 
drobiu przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru drobiu;
(ii) do zakładu nie wprowadzono w tym czasie żadnych innych ptaków; 
(iii) nie prowadzono żadnych szczepień;
c) poddano je – z wynikiem ujemnym –badaniom serologicznym (6)na obecność przeciwciał 
przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru drobiu przeprowadzonym na próbkach krwi i 
zapewniającym 95 % poziom ufności w zakresie wykrycia zakażen ia przy 5 % częstości 
występowania, które to próbki pobrano co najmniej 14 dni przed datą załadunku w celu wysyłki 
do Unii;]
Uwag i :
Niniejsze świadectwo przeznaczone jest do celów wprowadzania na terytorium Unii hodowlanych ptaków 
bezgrzebieniowych lub pr odukcyjnych ptaków bezgrzebieniowych, w tym w przypadku gdy Unia nie jest 
miejscem ostatecznego przeznaczenia tych zwierząt.
Zgodnie z Umową o wystąpieniu Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej z Unii 
Europejskiej i Europejskiej Wspólnoty Energii Atomowej, w szczególności z art. 5 ust. 4 Protokołu w sprawie 
Irlandii/Irlandii Północnej w związku z załącznikiem 2 do tego protokołu odniesienia do Unii Europejskiej w 
niniejszym świadectwie obejmują Zjednoczone Królestwo w odniesieniu do Irlandii Północnej.
Niniejsze świadectwo zdrowia zwierząt wypełnia się zgodnie z uwagami dotyczącymi wypełniania świadectw 
przewidzianymi w rozdziale 4 załącznika I do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2020/2235
Część I:
Rubryka I.8: Podać kod strefy zamieszczony w kolumnie 2 tabeli w części 1 załącznika V do 
rozporządzenia wykonawczego (UE) 2021/404.
Rubryka I.27: Opis przesyłki:
„Kod CN”: użyć odpowiedniego kodu zharmonizowanego systemu (HS) Światowej 
Organizacji Celnej: 01.06.39.
„System iden tyfikacji”: zgodnie z art. 43 rozporządzenia delegowanego (UE) 
2020/692 zwierzę musi być zidentyfikowane w sposób indywidualny za pomocą 
tabliczki na szyi lub wszczepianego transpondera.
„Kategoria”: wybrać jedno spośród następujących: czysta linia/stado 
prarodzicielskie/stado rodzicielskie/inne.
„Numer identyfikacyjny”: należy podać numer identyfikacyjny, który musi zawierać 
kod państwa lub terytorium pochodzenia zgodny z normami ISO zgodnie z art. 43 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692.
L 113 /624  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO W z ór ś wiadectwa B PR
Część II:
(1)„Hodowlane ptaki bezgrzebieniowe” oznaczają ptaki bezgrzebieniowe w wieku 72 godzin lub starsze, 
przeznaczone do produkcji jaj wylęgowych, zgodnie z definicją w rozporządzeniu delegowanym (UE) 
2020/692.
(2)Niepotrzebne skreślić.
(3)„Produkcyjne ptak i bezgrzebieniowe” oznaczają ptaki bezgrzebieniowe w wieku 72 godzin lub starsze, 
chowane w celu produkcji mięsa, jaj spożywczych lub innych produktów, zgodnie z definicją w 
rozporządzeniu delegowanym (UE) 2020/692.
(4)Kod strefy zamieszczony w kolumnie 2 tabeli w części 1 załącznika V do rozporządzenia 
wykonawczego (UE) 2021/404.
(5)Gwarancja ta jest wymagana wyłącznie w odniesieniu do przesyłek ze stref, które nie są uznawane za 
wolne od zakażenia wirusem rzekomego pomoru drobiu zgodnie z art. 39 rozpor ządzenia delegowanego 
(UE) 2020/692 i które są wymienione w wykazie w części 1 załącznika V do rozporządzenia 
wykonawczego (UE) 2021/404 z wpisem „C” w kolumnie 6 tabeli. 
(6)Badania należy przeprowadzić na próbkach pobranych przez właściwy organ lub pod kontrolą 
właściwego organu państwa lub terytorium pochodzenia, a także należy je przeprowadzić w 
laboratorium urzędowym wyznaczonym zgodnie z art. 37 rozporządzenia (UE) 2017/625.
(7)Ma zastosowanie wyłącznie do stref, w których przeprowadzane są szczepie nia przeciwko wysoce 
zjadliwej grypie ptaków zgodnie z programem szczepień spełniającym wymagania określone w 
załączniku XIII do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692 i które są ujęte w wykazie w części 1 
załącznika V do rozporządzenia wykonawczego (UE ) 2021/404 z wpisem „A” w kolumnie 6 tabeli.
(8)Gwarancja ta jest wymagana wyłącznie w odniesieniu do drobiu pochodzącego ze stref, w których nie 
zakazuje się szczepień przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru drobiu wykonywanych z 
wykorzystaniem szczepionek, które spełniają jedynie kryteria ogólne określone w załączniku XV do 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692 zgodnie z jego art. 37 lit. e) ppkt (ii), i które są 
wymienione w wykazie w części 1 załącznika V do rozporządzenia wykonawczego (UE) 2021/404 z 
wpisem „B” w kolumnie 6 tabeli. 
(9)Należy wypełnić w przypadku, gdy zwierzęta zaszczepiono przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego 
pomoru drobiu.
(10)Kontrola kliniczna musi być przeprowadzona przez urzędowego lekarza weterynarii z państwa lub 
terytorium pochodzenia.
(11)Data załadunku nie moż e być wcześniejsza niż data otrzymania zezwolenia przez strefę na 
wprowadzanie na terytorium Unii lub nie może przypadać w okresie, w którym obowiązują przyjęte 
przez Unię środki ograniczające w odniesieniu do wprowadzania takich zwierząt z tej strefy.
(12)Gwarancja ta jest wymagana wyłącznie w odniesieniu do przesyłek przeznaczonych do państwa 
członkowskiego, któremu przyznano status obszaru wolnego od zakażenia wirusem rzekomego pomoru 
drobiu bez szczepień zgodnie z art. 66 rozporządzenia delegowanego (U E) 2020/689.
Urzędowy lekarz weterynarii
Imię i nazwisko (wielkimi 
literami)
Data Kwalifikacje i tytuł
Pieczęć Podpis
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /625
ROZDZIAŁ 25
WZ ÓR ŚWIADECTWA Z DRO WIA ZWIERZĄT/ŚWIADEC TWA URZĘDOWEGO 
DO CELÓW WPROWADZANI A NA TERYTORIUM UNII PISKLĄT 
JEDNODNIOWY CH INNY CH N IŻ PTAKI BEZGR ZEBIE NIOWE (WZÓR „DOC”)
PAŃST WO Świadectwo zdrowia zwierząt/świadectwo urzędowe dla UECzęść I: Opis przesyłkiI.1. Nadawca/eksporter I.2. Nr referencyjny świadectwa I.2a. Nr referencyjny 
IMSO C
Nazwa
Adres I.3. Właściwy organ centralny K OD  QR
P ań st wo Kod ISO kraju I.4. W ł aściwy organ l okalny
I.5. Odbiorca/importer I.6. Podmiot odpowiedzialny za przesyłkę
Nazwa Nazwa
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.7. Państwo pochodzenia Kod ISO kraju I.9. Państwo przeznaczenia Kod ISO kraju
I.8. Region pochodzenia Kod I.10. Region przeznaczenia Kod
I.11. Mie jsce wysyłki I.12. Miejsce przeznaczenia
Nazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzeniaNazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzenia
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.13. Miejsce załadunku I.14. Data i godzin a wyjazdu
I.15. Środek transportu I.16. Punkt kontroli granicznej wprowadzenia
□S amolot □StatekI.17. Dok u menty towarzyszące
□Kolej □P ojazd drogowy Rodzaj Kod
Oznakow anieP ań st wo Kod ISO kraju
Numer referencyjny dokumentu 
handlow ego
I.18. Warunki transportu □Temperatura otoczenia □S chłodzone □Zamrożone
I.19. Numer pojemnika/plomby
Nr pojemnika Nr plomby 
I.20. C e l ce rtyfikacji
□Dalsze utrzymywanie
I.21. □Do celów  tranz ytu I.22. □Rynek wewnętrzny
Państwo trzecie Kod ISO kraju I.23.
L 113 /626  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
I.24. Łączna lic zba op akowań I.25. Łącz n a i lość I.26. Łącz n a masa netto/masa brutto (kg)
I.27. O pis przesyłki
Kod CN Gat un ek P odgat unek/kategoria Ilość
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /627
PAŃST WO Wzór świadectwa DOCCzęść II: ZaświadczenieII. Informacje dot. zdrowiaII.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b. Nr referencyjny IMSOC
II.1. Poświadczenie zdrowia publicznego [*skreślić, gdy Unia nie jest miejscem ostatecznego przeznaczenia 
zwierząt]
(1)[II.1.1. W stosunku do rodzicielskiego stada pochodzenia zastosowano program kontroli salmonelli, o którym 
mowa w art. 10 rozporządzenia (WE) nr 2160/2003, oraz szczególne wymagania w zakresie stosowania 
środków przeciwdrobnoustrojowych i szczepionek, określone roz porządzeniem Komisji (WE) nr 
1177/2006, a ponadto poddano to stado rodzicielskie badaniom na obecność serotypów Salmonella
mających znaczenie dla zdrowia publicznego:
Identyfikacja 
s tadaWiek 
ptakówData ostatniego pobrania 
próbek  ze s tada, dla 
których zna ne są wyniki 
badania [dd/mm/rrrr]Wynik wszystkich badań 
ze stada(2)
dodatni ujemny
Do piskląt jednodniowych zastosowano szczególne wymagania w zakresie stosowania środków 
przeciwdrobnoustrojowych oraz szczepionek zawarte w rozporządzeniu (WE) nr 1177/2006. 
Ze względów innych niż program kontroli salmonelli:
(3)[pisklętom jednodniowym nie podawano środków przeciwdrobnoustrojowych (łącznie z iniekcją in 
ovo);]
(3)(4)albo [pisklętom jednodniowym podano następujące środki przeciwdrobnoustrojowe (łącznie z 
iniekcją in ovo)…………………………………………………………..;]]
(1)[II.1.2. W przypadku piskląt jednodniowych przeznaczonych do celów hodowlanych, w ramach programu kontroli, 
o którym mowa w pkt II.1.1, nie wykryto Salmonella Enteritidis ani Salmonella Typhimurium.]
(5)[II.1.3. Jeżeli państwem członkowskim przeznaczenia jest Finlandia lub Szwecja, pisklęta jednodniowe 
przeznaczone do wprowadzenia do stad drobiu hodowlanego lub do stad drobiu produkcyjnego pochodzą ze 
stad przebadanych z wynikiem ujemnym w kierunku salmonelli zgodnie z zasadami ustanowionymi w 
decyzji Komisji 2003/644/WE.]
II.2. Poświadczenie zdrowia zwierząt
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że pisklęta jednodniowe(6)inne niż ptaki 
bezgrzebieniowe opisane w niniejszym świadectwie:
II.2.1. wylęgły się w strefie o kodzie: _ _ -_ (7), która w dniu wystawienia niniejszego świadectwa:
a) jest upoważniona do wprowadzania na terytorium Unii piskląt jednodniowych innych niż ptaki 
bezgrzebieniowe i znajduje się w wykazie w części 1 załącznika V do rozporządzenia wykonawczego 
Komisji (UE) 2021/404 ;
b) prowadzi program nadzoru nad chorobami w odniesieniu do wysoce zjadliwej grypy ptaków zgodnie z 
art. 37 lit. a) rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2020/692;
c) jest uznawana za wolną od wysoce zjadliwej grypy ptaków zgodnie z art. 38 rozporządzenia 
delegowanego (UE) 2020/692;
d) jest uznawana za wolną od zakażenia wirusem rzekomego pomoru drobiu zgodnie z art. 39 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692;
II.2.2. pochodzą ze strefy, o której mowa w pkt II.2.1, w której:
(3)[a) nie wykonuje się szczep ień przeciwko wysoce zjadliwej grypie ptaków;]
(3)(8)albo [a) [wykonuje się szczepienia przeciwko wysoce zjadliwej grypie ptaków zgodnie z programem szczepień 
spełniającym wymogi określone w załączniku XIII do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692;]
L 113 /628  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO Wzór świadectwa DOC
(3)[b) [zakazuje się szczepień przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru drobiu wykonywanych z 
zastosowaniem szczepionek, które nie spełniają kryteriów ogólnych i kryteriów szczegółowych 
określonych w załączniku XV do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692;]
(3)(9)albo [b) nie zakazuje się szczepień przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru drobiu wykonywanych z 
wykorzystaniem szczepionek, które spełniają jedynie kryteria ogólne określone w załączniku XV do 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/ 692, a zwierzęta/zwierząt:
(i) nie zaszczepiono z wykorzystaniem takich szczepionek;
(ii) pochodzą ze stad, które/których:
-w okresie co najmniej 12 miesięcy przed datą załadunku przesyłki w celu wysyłki do Unii 
nie zaszczepiono z wykorzystaniem takich szczepionek;
-zbadano pod kątem zakażenia wirusem rzekomego pomoru drobiu przy pomocy testu 
izolacji wirusa(10)przeprowadzonego na losowej próbie wymazów z kloaki pobranych od co 
najmniej 60 ptaków z każdego stada nie wcześniej niż 2 tygodnie przed datą załadunku 
przes yłki w celu wysyłki do Unii, który nie wykazał obecności paramyksowirusów ptasich o 
indeksie domózgowej zjadliwości (ICPI) przekraczającym 0,4;
-utrzymywano w izolacji pod nadzorem urzędowym w zakładzie pochodzenia w okresie 2 
tygodni przed datą załadunku p rzesyłki w celu wysyłki do Unii;
-w okresie 60 dni przed datą załadunku przesyłki w celu wysyłki do Unii nie miały kontaktu 
z drobiem, który nie spełniał warunków określonych w tiret pierwszym i drugim powyżej;
(iii) pochodzą z jaj wylęgowych, które w wylęgarni l ub podczas transportu nie miały kontaktu z 
drobiem lub jajami wylęgowymi niespełniającymi wymogów określonych w ppkt (ii);]
II.2.3. pochodzą ze wskazanej w rubryce I.11 wylęgarni zatwierdzonej przez właściwy organ państwa lub terytorium 
pochodzenia zgodnie z wymaganiami, które są co najmniej równie rygorystyczne jak wymagania określone w 
art. 7 rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2019/2035, oraz:
a) której zatwierdzenia nie zawieszono ani nie wycofano,
b) która znajduje się pod kontrolą właściwego organu pań stwa lub terytorium pochodzenia i posiada 
system służący do prowadzenia i przechowywania dokumentacji zgodnie z art. 8 rozporządzenia 
delegowanego (UE) 2020/692;
c) w której odbywają się regularne kontrole stanu zdrowia zwierząt przeprowadzane przez lekarza 
weterynarii w celu wykrycia i zebrania informacji na temat objawów wskazujących na wystąpienie 
chorób, w tym istotnych chorób umieszczonych w wykazie, o których mowa w załączniku I do 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692, i nowo występujących chorób, a częstotliwość takich 
kontroli jest proporcjonalna do ryzyka stwarzanego przez dany zakład;
d) która nie była objęta krajowymi środkami ograniczającymi z powodów związanych ze zdrowiem 
zwierząt, w tym z chorobami umieszczonymi w wykazie, o których mowa w załą czniku I do 
rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2020/692 i które są istotne w przypadku określonych 
gatunków, oraz nowo występującymi chorobami w chwili wysyłki zwierząt do Unii;
e) wokół której w promieniu 10 km, w stosownych przypadkach uwzględniając t erytorium sąsiedniego 
państwa, nie wystąpiło ognisko wysoce zjadliwej grypy ptaków ani zakażenia wirusem rzekomego 
pomoru drobiu w okresie co najmniej 30 dni przed datą załadunku w celu wysyłki do Unii;
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /629
PAŃST WO Wzór świadectwa DOC
II.2.4. pochodzą ze stada, które/którego:
a) pozostawało w strefie, o której mowa w pkt II.2.1, przez nieprzerwany okres co najmniej 3 miesięcy 
bezpośrednio poprzedzających datę pozyskania jaj wylęgowych, z których pisklęta jednodniowe się 
wylęgły;
oraz w przypadku gdy stado przywieziono do strefy, o której mowa w pkt II.2.1, przywóz odbył się 
zgodnie z wymaganiami w zakresie zdrowia zwierząt rygorystycznymi co najmniej w takim samym 
stopniu jak odpowiednie wymagania określone w rozporządzeniu (UE) 2016/429 oraz w rozporządzeniu 
delegowanym (UE) 2020/ 692, a strefę, z której przywieziono zwierzęta, umieszczono w wykazie w 
części 1 załącznika V do rozporządzenia wykonawczego (UE) 2021/404 w odniesieniu do 
wprowadzania na terytorium Unii drobiu hodowlanego i produkcyjnego innego niż ptaki 
bezgrzebieniowe;
b) przez nieprzerwany okres co najmniej 6 tygodni bezpośrednio poprzedzających datę pozyskania jaj, z 
których wylęgły się pisklęta jednodniowe, były utrzymywane w zakładzie:
(i) zatwierdzonym przez właściwy organ państwa lub terytorium pochodzenia zgodnie z 
wymaganiami, które są co najmniej równie rygorystyczne jak wymagania określone w art. 8 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2019/2035;
(11)
Nazwa zakładu Adres Numer zatwierdzenia
(ii) którego zatwierdzenie nie było zawieszone ani wycofane w chwili, gdy jaja wylęgowe, z których 
pisklęta jednodniowe się wylęgły, wysłano do wylęgarni;
(iii) w którym nie zgłoszono żadnego potwierdzonego przypadku zakażenia wirusami nisko zjadliwej 
grypy ptaków w okresie co najmniej 21 dni przed datą pozyskania jaj wylęg owych, z których 
pisklęta jednodniowe się wylęgły;
(iv) w którym:
(3)[w okresie 12 miesięcy poprzedzających datę załadunku przesyłki w celu wysyłki do Unii nie 
potwierdzono zakażenia Salmonella Pullorum, S. Gallinarum ani S. arizonae;]
(3)albo [w okresie 12 miesięcy poprzedzających datę załadunku przesyłki w celu wysyłki do Unii 
potwierdzono zakażenie Salmonella Pullorum, S. Gallinarum lub S. arizonae oraz zastosowano 
środki przewidziane w art. 46 lit. d) rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/69 2;]
(v) w którym:
(3)[w okresie 12 miesięcy poprzedzających datę załadunku przesyłki w celu wysyłki do Unii nie 
potwierdzono zakażenia mykoplazmozą drobiu ( Mycoplasma gallisepticum iM. meleagridis );]
(3)albo [w okresie 12 miesięcy poprzedzających datę z aładunku przesyłki w celu wysyłki do Unii 
potwierdzono zakażenie mykoplazmozą drobiu ( Mycoplasma gallisepticum iM. meleagridis )
oraz zastosowano środki przewidziane w art. 46 lit. e) rozporządzenia delegowanego (UE) 
2020/692;]
(3)[c) nie zaszczepiono prz eciwko wysoce zjadliwej grypie ptaków;]
(3)(8)albo [c) zaszczepiono przeciwko wysoce zjadliwej grypie ptaków zgodnie z programem szczepień spełniającym 
wymogi określone w załączniku XIII do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692;]
(3)[d) w okresie ostatnich 12 miesięcy przed datą załadunku przesyłki w celu wysyłki do Unii nie 
zaszczepiono przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru drobiu;]
L 113 /630  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO Wzór świadectwa DOC
(3)albo [d) w okresie ostatnich 12 miesięcy przed datą załadunku przesyłki w celu wysyłki do Unii zaszczepi ono 
przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru drobiu z zastosowaniem szczepionek, które spełniają 
zarówno kryteria ogólne, jak i szczegółowe określone w załączniku XV do rozporządzenia 
delegowanego (UE) 2020/692;
(12)
Identyfikacja 
stadaWiek 
ptakówData 
szczepieniaNazwa i rodzaj 
wykorzystanego 
szczepu wirusaNumer 
partii 
s zczepionkiNazwa 
s zczepionkiProducent 
s zczepionki
]
e) objęto programem nadzoru nad chorobami, który spełnia wymagania określone w załączniku II do 
rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2019/2035, i stwierdzono, że nie jest zakażone lub że nie 
ma żadnej podstawy do podejrzenia u niego jakiegokolwiek zakażenia przez następujące czynniki:
(3)[Salmonella Pullorum, Salmonella Gallinarum oraz Mycoplasma gallisepticum (w przypadku Gallus 
gallus );]
(3)albo [Salmonella arizonae (grupa serologiczna O:18(k)), Salmonella Pullorum i Salmonella Gallinarum, 
Mycoplasma meleagridis oraz Mycoplasma gallisepticum (w przypadku Meleagris gallopavo );] 
(3)albo [Salmonella Pullorum i Salmonella G allinarum (w przypadku Numida meleagris ,Coturnix coturnix ,
Phasianus colchicus ,Perdix perdix iAnas spp.);] 
II.2.5. pochodzą z jaj wylęgowych, które:
a) spełniają wymagania dotyczące wprowadzania na terytorium Unii przewidziane w części III tyt uł 2 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692;
b) przed wysłaniem ich do wylęgarni oznaczono zgodnie z instrukcjami właściwego organu państwa lub 
terytorium pochodzenia;
c) zdezynfekowano zgodnie z instrukcjami właściwego organu państwa pochodzenia lub terytori um 
pochodzenia;
d) nie miały żadnego kontaktu z drobiem ani jajami wylęgowymi o niższym statusie zdrowotnym, ptakami 
żyjącymi w niewoli ani dzikim ptactwem ani podczas transportu do wylęgarni, ani w wylęgarni;
II.2.6. pozostawały:
a) w państwie, na terytorium lub w ich strefie, o których mowa w pkt II.2.1, od chwili wylęgu;
b) w zakładzie wskazanym w rubryce I.11 od chwili wylęgu;
II.2.7. nie zostały zaszczepione przeciwko wysoce zjadliwej grypie ptaków;
II.2.8. nie są przeznaczone do uśmiercenia w ramach kraj owego programu likwidacji chorób, z uwzględnieniem 
chorób umieszczonych w wykazie, o których mowa w załączniku I do rozporządzenia delegowanego (UE) 
2020/692 i które są istotne w przypadku określonych gatunków, oraz nowo występujących chorób;
II.2.9. załad owano w celu wysyłki do Unii w pojemnikach, które:
a) są skonstruowane w taki sposób, aby: 
(i) zwierzęta nie mogły wydostać się ani wypaść;
(ii) możliwa była kontrola wizualna przestrzeni, w której zwierzęta są utrzymywane;
(iii) można było zapobiec wydostawaniu się odchodów, zużytej ściółki, paszy lub piór lub je 
zminimalizować;
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /631
PAŃST WO Wzór świadectwa DOC
b) zawierają wyłącznie drób należący do tego samego gatunku i tej samej kategorii, pochodzący z tego 
samego zakładu;
c) są pojemnikami jednorazowego użytku, są czyste i użyto ich po raz pierwszy;
d) zamknięto zgodnie z instrukcjami właściwego organu państwa lub terytorium pochodzenia, aby 
uniemożliwić jakąkolwiek podmianę zawartości;
e) opatrzono informacjami przewidzianymi w pkt 3 załącznika XVI do rozporządzenia delegowanego 
(UE) 2020/692 w odniesieniu do piskląt jednodniowych;
II.2.10. załadowano w celu wysyłki do Unii w dniu ___/___/____ (dd/mm/rrrr)(13) do środka transportu 
skonstruowanego zgodnie z pkt II.2.9 lit. a), który oczyszczono i zdezynfekowano przed załadunkiem z 
użyciem środka dezynfekującego dozwolonego przez właściwy organ państwa lub terytorium pochodzenia;
(14)[II.2.11. są przeznaczone do państwa członkowskiego, któremu przyznano status obszaru wolnego od zakażenia 
wirusem rzekomego pomoru drobiu bez szczepie ń zgodnie z art. 66 rozporządzenia delegowanego Komisji 
(UE) 2020/689, oraz:
a) nie zostały zaszczepione przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru drobiu;
b) pochodzą z jaj wylęgowych pochodzących ze stad, które/których:
(3)[nie zaszczepiono przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru drobiu;]
(3)albo [zaszczepiono przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru drobiu z wykorzystaniem szczepionki 
inaktywowanej;]
(3)albo [zaszczepiono przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru drobiu z wykorzystaniem żywej 
szczepionki najpóźniej 60 dni przed datą pozyskania jaj;]
c) pochodzą z wylęgarni, w której stosuje się praktyki robocze zapewniające, aby jaja wylęgowe, z których 
wylęgły się pisklęta jednodniowe, były inkubowane całkowicie oddzielnie –pod względem czasu i 
lokalizacji –od jaj, które nie spełniają wymagań określonych w lit. b);]
Uwag i :
Niniejsze świadectwo przeznaczone jest do celów wprowadzania na terytorium Unii piskląt jednodniowych innych niż 
ptaki bezgrzebieniowe, w tym w przypadku gdy Unia ni e jest miejscem ostatecznego przeznaczenia tych zwierząt.
Zgodnie z Umową o wystąpieniu Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej z Unii Europejskiej i 
Europejskiej Wspólnoty Energii Atomowej, a w szczególności z art. 5 ust. 4 Protokołu w sprawie Irlandii/Irlandii 
Północnej w związku z załącznikiem 2 do tego protokołu, odniesienia do Unii Europejskiej w niniejszym świadectwie 
obejmują Zjednoczone Królestwo w odniesieniu do Irlandii Północnej.
Niniejsze świadectwo zdrowia zwierzą t/świadectwo urzędowe należy uzupełniać zgodnie ze wskazówkami dotyczącymi 
wypełniania świadectw dostępnymi w rozdziale 4 załącznika I do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 
2020/2235.
Część I:
Rubryka I.8: Należy podać kod strefy zamieszczony w kolu mnie 2 tabeli w części 1 załącznika V do 
rozporządzenia wykonawczego (UE) 2021/404.
Rubryka I.27: Opis przesyłki:
„Kod CN”: użyć odpowiedniego kodu zharmonizowanego systemu (HS) Światowej 
Organizacji Celnej: 01.05 lub 01.06.39.
„Kategoria”: wybrać jedno sp ośród następujących: czysta linia/stado prarodzicielskie/stado 
rodzicielskie/stado niosek/brojlery/inne.
L 113 /632  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO Wzór świadectwa DOC
Część II:
(1)Gwarancja ta ma zastosowanie jedynie do piskląt jednodniowych należących do gatunku Gallus gallus oraz 
indyków.
(2)Należy zaznaczyć jako dodatni w przypadku co najmniej jednego dodatniego wyniku badań na obecność 
poniższych serotypów za życia stada:
–stada drobiu hodowlanego: Salmonella Hadar, Salmonella Virchow i Salmonella Infantis;
–stada drobiu produkcyjnego: Salmonella Enteritid is i Salmonella Typhimurium.
(3)Niepotrzebne skreślić.
(4)Należy wypełnić w stosownych przypadkach: podać nazwy środków przeciwdrobnoustrojowych oraz 
wymienić zawarte w nich substancje czynne.
(5)Należy skreślić, jeżeli miejscem przeznaczenia przesyłki nie jest Finlandia ani Szwecja.
(6)„Pisklęta jednodniowe” oznaczają drób poniżej 72 godzin życia zgodnie z definicją w art. 2 rozporządzenia 
delegowanego (UE) 2020/692. 
(7)Kod strefy zamieszczony w kolumnie 2 tabeli w części 1 załącznika V do rozporządz enia wykonawczego (UE) 
2021/404.
(8)Dotyczy jedynie stref, w których wykonuje się szczepienia przeciwko wysoce zjadliwej grypie ptaków zgodnie 
z programem szczepień spełniającym wymogi określone w załączniku XIII do rozporządzenia delegowanego 
(UE) 2020/6 92 i które znajdują się w wykazie w części 1 załącznika V do rozporządzenia wykonawczego (UE) 
2021/404 z pozycją „A” w kolumnie 6 tabeli.
(9)Gwarancja ta jest wymagana wyłącznie w odniesieniu do drobiu pochodzącego ze stref, w których nie ma 
zakazu stosow ania szczepionek przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru drobiu, które spełniają 
jedynie kryteria ogólne określone w załączniku XV do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692, zgodnie 
z art. 37 lit. e) ppkt (ii) tego rozporządzenia, i które znajdują się w wykazie w części 1 załącznika V do 
rozporządzenia wykonawczego (UE) 2021/404 z pozycją „B” w kolumnie 6 tabeli.
(10)Badania należy przeprowadzić na próbkach pobranych przez właściwy organ lub pod kontrolą właściwego 
organu państwa lub terytorium poc hodzenia, a także należy je przeprowadzić w laboratorium urzędowym 
wyznaczonym zgodnie z art. 37 rozporządzenia (UE) 2017/625.
(11)Należy wskazać nazwę, adres i numer zatwierdzenia zakładu, w którym utrzymywano stado pochodzenia 
piskląt jednodniowych w ok resie 6 tygodni bezpośrednio poprzedzających datę pozyskania jaj, z których 
wylęgły się pisklęta jednodniowe.
(12)Należy wypełnić w przypadku, gdy zwierzęta zaszczepiono przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru 
drobiu.
(13)Data załadunku nie może być wcześniejsza niż data otrzymania zezwolenia przez strefę na wprowadzanie na 
terytorium Unii lub nie może przypadać w okresie, w którym obowiązują przyjęte przez Unię środki 
ograniczające w odniesieniu do wprowadzania takich zwierząt z tej strefy.
(14)Gwarancja ta jest wymagana wyłącznie w odniesieniu do przesyłek przeznaczonych do państwa 
członkowskiego, któremu przyznano status obszaru wolnego od zakażenia wirusem rzekomego pomoru drobiu 
bez szczepień zgodnie z art. 66 rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/689.
Urzędowy lekarz weterynarii
Imię i nazwisko (wielkimi 
literami)
Data Kwalifikacje i tytuł
Pieczęć Podpis
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /633
PAŃST WO Wzór świadectwa DOC
(15)III. Dodatkowe informacje zdrowotne dotyczące świadectwa o numerze referencyjnym (rubryka I.2)
…………………………………………………………………………………………………………….
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że:
a)       nadal spełnione są warunki zdrowotne zawarte w części II niniejszego świadectwa;
b)        pisklęta jednodniowe opisane w niniejszym świadectwie:
(i) wylęgły się w dniu ………………. (dd/mm/rrrr);
(ii) poddano kontroli klinicznej(16)w dniu __/__/__ (dd/mm/rrrr) w okresie 24 godzin przed załadunkiem 
w celu wysyłki do Unii i nie stwierdzono żadnych objawów wskazujących na wystąpieni e chorób, 
w tym chorób umieszczonych w wykazie, o których mowa w załączniku I do rozporządzenia 
delegowanego (UE) 2020/692 i które są istotne w przypadku określonych gatunków, ani nowo 
występujących chorób;
(iii) nie miały kontaktu ze zwierzętami o niższym statusie zdrowotnym od chwili wylęgu.
(15)Niniejsza sekcja może znajdować się na osobnym arkuszu, o ile jest on dołączony do części II świadectwa 
zdrowia zwierząt.
(16)Kontrola kliniczna musi być przeprowadzona przez urzędowego lekarza weterynarii z p aństwa lub terytorium 
pochodzenia.
Urzędowy lekarz weterynarii
Imię i nazwisko (wielkimi 
literami)
Data Kwalifikacje i tytuł
Pieczęć Podpis
L 113 /634  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
ROZDZIAŁ 26
WZ ÓR ŚWIADECTWA Z DRO WIA ZWIERZĄT DO CELÓ W WPROWADZANIA 
NA TERY TORIUM UNII P ISKLĄT JEDNODNIOWYCH PTAKÓW
BEZGRZEBIENIOWYCH (W Z ÓR „DOR”)
PAŃST WO Świadectwo zdrowia zwierząt dla UECzęść I: Opis przesyłkiI.1. Nadawca/eksporter I.2. Nr referencyjny świadectwa I.2a. Nr referencyjny 
IMSO C
Nazwa
Adres I.3. W ł aściwy organ centralny K OD  QR
P ań st wo Kod ISO kraju I.4. W ł aściwy organ l okalny
I.5. Odbiorca/importer I.6. Podmiot odpowiedzialny za przesyłkę
Nazwa Nazwa
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.7. Państwo pochodzenia Kod ISO kraju I.9. Państwo przeznaczenia Kod ISO kraju
I.8. Region pochodzenia Kod I.10. Region przeznaczenia Kod
I.11. Mie jsce wysyłki I.12. Miejsce przeznaczenia
Nazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzeniaNazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzenia
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.13. Miejsce załadunku I.14. Data i godzin a wyjazdu
I.15. Środek transportu I.16. Punkt kontroli granicznej wprowadzenia
□S amolot □StatekI.17. Dok u menty towarzyszące
□Kolej □P ojazd drogowy Rodzaj Kod
Oznakow anieP ań st wo Kod ISO kraju
Numer referencyjny dokumentu 
handlow ego
I.18. Warunki transportu □Temperatura otoczenia □S chłodzone □Zamrożone
I.19. Numer pojemnika/plomby
Nr pojemnika Nr plomby 
I.20. C e l ce rtyfikacji
□Dalsze utrzymywanie
I.21. □Do celów  tranz ytu I.22. □Rynek wewnętrzny
Państwo trzecie Kod ISO kraju I.23. □Do celów powtórnego wprowadzenia
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /635
I.24. Łączna lic zba op akowań I.25. Łącz n a i lość I.26. Łącz n a masa netto/masa brutto (kg)
I.27. O pis przesyłki
Kod CN Gat un ek P odgat unek/kategoria Ilość
L 113 /636  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO Wzór świadectwa DORCzęść II: ZaświadczenieII. Informacje dot. zdrowiaII.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b. Nr referencyjny IMSOC
II.1. Poświadczenie zdrowia zwierząt
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że pisklęta jednodniowe(1)ptaków 
bezgrzebieniowych opisane w niniejszym świadectwie:
II.1.1. wylęgły się w strefie o kodzie: _ _ -_ (2), która w dniu wystawienia niniejszego świadectwa:
a) jest upoważniona do wprowadzania na terytorium Unii piskląt jednodniowych ptaków 
bezgrzebie niowych i znajduje się w wykazie w części 1 załącznika V do rozporządzenia wykonawczego 
Komisji (UE) 2021/404 ;
b) prowadzi program nadzoru nad chorobami w odniesieniu do wysoce zjadliwej grypy ptaków zgodnie z 
art. 37 lit. a) rozporządzenia delegowanego Ko misji (UE) 2020/692;
c) jest uznawana za wolną od wysoce zjadliwej grypy ptaków zgodnie z art. 38 rozporządzenia 
delegowanego (UE) 2020/692;
II.1.2. pochodzą ze strefy, o której mowa w pkt II.1.1, która w dniu wystawienia niniejszego świadectwa:
(3)[jest uznawana za wolną od zakażenia wirusem rzekomego pomoru drobiu zgodnie z art. 39 rozporządzenia 
delegowanego (UE) 2020/692;]
(3)(4)albo [nie jest uznawana za wolną od zakażenia wirusem rzekomego pomoru drobiu zgodnie z art. 39 rozporządzenia 
delegowanego ( UE) 2020/692, a pisklęta jednodniowe pochodzą ze stad:
a) które utrzymywano w izolacji pod urzędowym nadzorem przez okres co najmniej 30 dni przed datą 
zniesienia jaj wylęgowych, z których wylęgły się pisklęta jednodniowe znajdujące się w tej przesyłce;
b) które poddano badaniu(5)pod kątem zakażenia wirusem rzekomego pomoru drobiu:
(i) które przeprowadzono na podstawie wymazów z kloaki lub próbek odchodów pobranych od 
każdego ptaka bezgrzebieniowego w okresie 7 –10 dni od daty objęcia ptaków 
bezgrzebieniowy ch urzędowym nadzorem, o którym mowa w lit. a);
(ii) w którym nie stwierdzono obecności izolatów paramyksowirusów ptasich typu 1 o indeksie 
domózgowej zjadliwości (ICPI) większym niż 0,4;
(iii) które dało korzystny wynik w przypadku wszystkich ptaków, dost ępny zanim pisklęta 
jednodniowe opuściły wylęgarnię w celu wysyłki do Unii;
c) które objęto nadzorem nad zakażeniem wirusem rzekomego pomoru drobiu na podstawie opartego na 
statystyce planu pobierania próbek, którego wynik był ujemny, w okresie co najmniej 6 miesięcy 
bezpośrednio poprzedzających datę wysłania przesyłki w celu wprowadzenia do Unii; 
d) których nie utrzymywano razem z drobiem niespełniającym gwarancji, o których mowa w lit. a), b) i c), 
w okresie 30 dni przed datą złożenia jaj i podczas skład ania jaj wylęgowych, z których wylęgły się 
pisklęta jednodniowe znajdujące się w tej przesyłce;]
II.1.3. pochodzą ze strefy, o której mowa w pkt II.1.1, w której: 
(3)[a) nie wykonuje się szczepień przeciwko wysoce zjadliwej grypie ptaków;]
(3)(6)albo [a) [wykonuje się szczepienia przeciwko wysoce zjadliwej grypie ptaków zgodnie z programem szczepień 
spełniającym wymogi określone w załączniku XIII do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692;]
(3)[b) [zakazuje się szczepień przeciwko zakażeniu wirusem rze komego pomoru drobiu wykonywanych z 
zastosowaniem szczepionek, które nie spełniają kryteriów ogólnych lub kryteriów szczegółowych 
określonych w załączniku XV do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692;]
(3)(7)albo [b) nie zakazuje się szczepień przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru drobiu wykonywanych z 
wykorzystaniem szczepionek, które spełniają jedynie kryteria ogólne określone w załączniku XV do 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692, a zwierzęta/zwierząt:
(i) nie zaszczepiono z wykorzystaniem ta kich szczepionek;
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /637
PAŃST WO Wzór świadectwa DOR
(ii) pochodzą ze stad, które/których:
-w okresie co najmniej 12 miesięcy przed datą załadunku przesyłki w celu wysyłki do Unii 
nie zaszczepiono z wykorzystaniem takich szczepionek;
-zbadano pod kątem zakażenia wirusem rzekomego pomoru drobiu przy pomocy testu 
izolacji wirusa(5)przeprowadzonego na losowej próbie wymazów z kloaki pobranych od co 
najmniej 60 ptaków z każdego stada nie wcześniej niż 2 tygodnie przed datą załadunku 
przesyłki w celu wysyłki do Unii, który nie wykazał obecności para myksowirusów ptasich o 
indeksie domózgowej zjadliwości (ICPI) przekraczającym 0,4;
-utrzymywano w izolacji pod nadzorem urzędowym w zakładzie pochodzenia w okresie 2 
tygodni przed datą załadunku przesyłki w celu wysyłki do Unii;
-w okresie 60 dni przed datą załadunku przesyłki w celu wysyłki do Unii nie miały kontaktu 
z drobiem, który nie spełniał warunków określonych w tiret pierwszym i drugim powyżej;
(iii) pochodzą z jaj wylęgowych, które w wylęgarni lub podczas transportu nie miały kontaktu z 
drobiem lub jajami wylęgowymi niespełniającymi wymogów określonych w ppkt (ii);]
II.1.4. pochodzą ze wskazanej w rubryce I.11 wylęgarni zatwierdzonej przez właściwy organ państwa lub terytorium 
pochodzenia zgodnie z wymaganiami, które są co najmniej równie rygorystyczne jak wymagania określone w 
art. 7 rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2019/2035, oraz:
a) której zatwierdzenia nie zawieszono ani nie wycofano,
b) która znajduje się pod kontrolą właściwego organu państwa lub terytorium pochodzenia i posiada 
system służący do prowadzenia i przechowywania dokumentacji zgodnie z art. 8 rozporządzenia 
delegowanego (UE) 2020/692;
c) w której odbywają się regularne kontrole stanu zdrowia zwierząt przeprowadzane przez lekarza 
weterynarii w celu wykrycia i zebrania informacji na temat obj awów wskazujących na wystąpienie 
chorób, w tym istotnych chorób umieszczonych w wykazie, o których mowa w załączniku I do 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692, i nowo występujących chorób, a częstotliwość takich 
kontroli jest proporcjonalna do ryzyka stwarzanego przez dany zakład;
d) która nie była objęta krajowymi środkami ograniczającymi z powodów związanych ze zdrowiem 
zwierząt, w tym z chorobami umieszczonymi w wykazie, o których mowa w załączniku I do 
rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2020/692 i które są istotne w przypadku określonych 
gatunków, oraz nowo występującymi chorobami w chwili wysyłki zwierząt do Unii;
e) wokół której w promieniu 10 km, w stosownych przypadkach uwzględniając terytorium sąsiedniego 
państwa, nie wystąpiło ognisko wysoce z jadliwej grypy ptaków ani zakażenia wirusem rzekomego 
pomoru drobiu w okresie co najmniej 30 dni przed datą załadunku w celu wysyłki do Unii;
II.1.5. pochodzą ze stada, które/którego:
a) pozostawało w strefie, o której mowa w pkt II.1.1, przez nieprzerwany okres co najmniej 3 miesięcy 
bezpośrednio poprzedzających datę pozyskania jaj wylęgowych, z których pisklęta jednodniowe się 
wylęgły;
oraz w przypadku gdy stado przywieziono do strefy, o której mowa w pkt II.1.1, przywóz odbył się zgodnie z 
wymaganiami w z akresie zdrowia zwierząt rygorystycznymi co najmniej w takim samym stopniu jak 
odpowiednie wymagania określone w rozporządzeniu (UE) 2016/429 oraz w rozporządzeniu 
delegowanym (UE) 2020/692, a strefę, z której przywieziono zwierzęta, umieszczono w wykazie w
części 1 załącznika V do rozporządzenia wykonawczego (UE) 2021/404 w odniesieniu do 
wprowadzania na terytorium Unii hodowlanych i produkcyjnych ptaków bezgrzebieniowych;
L 113 /638  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO Wzór świadectwa DOR
b) przez nieprzerwany okres co najmniej 6 tygodni bezpośrednio poprzedzających datę pozyskania jaj, z 
których wylęgły się pisklęta jednodniowe, były utrzymywane w zakładach:
(i) zatwierdzonych przez właściwy organ państwa lub terytorium pochodzenia zgodnie z 
wymaganiami, które są co najmniej równie rygorystyczne jak wymagania określone w art. 8 
rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2019/2035;
(8)
Nazwa zakładu Adres Numer zatwierdzenia
(ii) których zatwierdzenie nie było zawieszone ani wycofane w chwili, gdy jaja wylęgowe, z których 
pisklęta jednodniowe się wylęgły, wysłano do wylęgarni;
(iii) w których nie zgłoszono żadnego potwierdzonego przypadku zakażenia wirusami nisko zjadliwej 
grypy ptaków w okresie co najmniej 21 dni przed datą pozyskania jaj wylęgowych, z których 
pisklęta jednodniowe się wylęgły;
(3)[c) nie zaszczepion o przeciwko wysoce zjadliwej grypie ptaków;]
(3)(6)albo [c) zaszczepiono przeciwko wysoce zjadliwej grypie ptaków zgodnie z programem szczepień spełniającym 
wymogi określone w załączniku XIII do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692;]
(3)[d) w okresie ostatnich 12 miesięcy przed datą załadunku przesyłki w celu wysyłki do Unii nie zaszczepiono 
przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru drobiu;]
(3)albo [d) w okresie ostatnich 12 miesięcy przed datą załadunku przesyłki w celu wysyłki do Unii zaszczepio no 
przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru drobiu z zastosowaniem szczepionek, które spełniają 
zarówno kryteria ogólne, jak i szczegółowe określone w załączniku XV do rozporządzenia 
delegowanego (UE) 2020/692;
(9)
Identyfikacja 
stadaWiek 
ptakówData 
szczepieniaNazwa i rodzaj 
wykorzystanego 
szczepu wirusaNumer 
partii 
s zczepionkiNazwa 
s zczepionkiProducent 
s zczepionki
]
II.1.6. pochodzą z jaj wylęgowych, które:
a) spełniają wymagania dotyczące wprowadzania na terytorium Unii przewidziane w części III tytuł 2 
rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2020/692;
b) przed wysłaniem ich do wylęgarni oznaczono zgodnie z instrukcjami właściwego organu państwa lub 
terytorium pochodzenia;
c) zdezynfekowano zgodnie z instrukcjami właściwego organu państwa pochodzenia lub terytorium 
pochodzenia;
d) nie miały żadnego kontaktu z drobiem ani jajami wylęgowymi o niższym statusie zdrowotnym, ptakami 
żyjącymi w niewoli ani dzikim ptactwem ani podczas transportu do wylęgarni, ani w wylęgarni;
II.1.7. pozostawały:
a) w państwie, na terytorium lub w ich strefie, o których mowa w pkt II.1.2, od chwili wylęgu;
b) w zakładzie wskazanym w rubryce I.11 od chwili wylęgu;
II.1.8. nie miały kontaktu ze zwierzętami o niższym statusie zdrowotnym od chwili wylęgu;
II.1.9. nie zos t ały zaszczepione przeciwko wysoce zjadliwej grypie ptaków;
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /639
PAŃST WO Wzór świadectwa DOR
II.1.10. nie są przeznaczone do uśmiercenia w ramach krajowego programu likwidacji chorób, z uwzględnieniem 
chorób umieszczonych w wykazie, o których mowa w załączniku I do rozporządzenia delegowanego (UE) 
2020/692 i które są istotne w przypadku określonych gatunków, oraz nowo występujących chorób;
II.1.11. wylęgły się w dniu __/__/__ (dd/mm/rrrr);
II.1.12. poddano kontroli klinicznej(10)w dniu __/__/__ (dd/mm/rrrr) w okresie 24 godzin prz ed załadunkiem w celu 
wysyłki do Unii i nie stwierdzono żadnych objawów wskazujących na wystąpienie chorób, w tym chorób 
umieszczonych w wykazie, o których mowa w załączniku I do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692 i 
które są istotne w przypadku okre ślonych gatunków, ani nowo występujących chorób;
II.1.13. załadowano w celu wysyłki do Unii w pojemnikach, które:
a) są skonstruowane w taki sposób, aby: 
(i) zwierzęta nie mogły wydostać się ani wypaść;
(ii) możliwa była kontrola wizualna przestrzeni, w której zwierzęta są utrzymywane;
(iii) można było zapobiec wydostawaniu się odchodów, zużytej ściółki, paszy lub piór lub je 
zminimalizować;
b) zawierają wyłącznie drób należący do tego samego gatunku i tej samej kategorii, pochodzący z tego 
samego zakładu;
c) są pojemnikami jednorazowego użytku, są czyste i użyto ich po raz pierwszy;
d) zamknięto zgodnie z instrukcjami właściwego organu państwa lub terytorium pochodzenia, aby 
uniemożliwić jakąkolwiek podmianę zawartości;
e) opatrzono informacjami pr zewidzianymi w pkt 3 załącznika XVI do rozporządzenia delegowanego 
(UE) 2020/692 w odniesieniu do piskląt jednodniowych;
II.1.14. załadowano w celu wysyłki do Unii w dniu ___/___/____ (dd/mm/rrrr)(11) do środka transportu 
skonstruowanego zgodnie z pkt II.1 .13 lit. a), który oczyszczono i zdezynfekowano przed załadunkiem z 
użyciem środka dezynfekującego dozwolonego przez właściwy organ państwa lub terytorium pochodzenia;
(12)[II.1.15. są przeznaczone do państwa członkowskiego, któremu przyznano status obsza ru wolnego od zakażenia 
wirusem rzekomego pomoru drobiu bez szczepień zgodnie z art. 66 rozporządzenia delegowanego Komisji 
(UE) 2020/689, oraz:
a) nie zostały zaszczepione przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru drobiu;
b) pochodzą z jaj wylęgowych pochodzących ze stad, które/których:
(3)[nie zaszczepiono przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru drobiu;]
(3)albo [zaszczepiono przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru drobiu z wykorzystaniem szczepionki 
inaktywowanej;]
(3)albo [zas zczepiono przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru drobiu z wykorzystaniem żywej 
szczepionki najpóźniej 60 dni przed datą pozyskania jaj;]
c) pochodzą z wylęgarni, w której stosuje się praktyki robocze zapewniające, aby jaja wylęgowe, z których 
wylęgły się pisklęta jednodniowe, były inkubowane całkowicie oddzielnie –pod względem czasu i 
lokalizacji –od jaj, które nie spełniają wymagań określonych w lit. b).]
Uwag i :
Niniejsze świadectwo przeznaczone jest do celów wprowadzania na terytorium Unii piskląt jednod niowych ptaków 
bezgrzebieniowych, w tym w przypadku gdy Unia nie jest miejscem ostatecznego przeznaczenia tych zwierząt.
Zgodnie z Umową o wystąpieniu Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej z Unii Europejskiej i 
Europejskiej Wspólnoty Energii Atomowej, a w szczególności z art. 5 ust. 4 Protokołu w sprawie Irlandii/Irlandii 
Północnej w związku z załącznikiem 2 do tego protokołu, odniesienia do Unii Europejskiej w niniejszym świadectwie 
obejmują Zjednoczone Królestwo w odniesieniu do Irlandii Północnej.
Niniejsze świadectwo zdrowia zwierząt należy uzupełniać zgodnie ze wskazówkami dotyczącymi wypełniania świadectw 
dostępnymi w rozdziale 4 załącznika I do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2020/2235.
L 113 /640  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO Wzór świadectwa DOR
Część I:
Rubryka I.8: Należy podać kod państwa, terytorium lub ich strefy zamieszczony w kolumnie 2 tabeli w 
części 1 załącznika V do rozporządzenia wykonawczego (UE) 2021/404.
Rubryka I.27: „Kod CN”: użyć odpowiedniego kodu zharmonizowanego systemu (HS) Światowej 
Organizacji Celnej: 01.06.39.
„Kategoria”: wybrać jedno spośród następujących: czysta linia/stado prarodzicielskie/stado 
rodzicielskie/inne.
Część II:
(1)„Pisklęta jednodniowe” oznaczają drób poniżej 72 godzin życia zgodnie z definicją w art. 2 rozporządzenia 
delego wanego (UE) 2020/692.
(2)Kod strefy zamieszczony w kolumnie 2 tabeli w części 1 załącznika V do rozporządzenia wykonawczego (UE) 
2021/404.
(3)Niepotrzebne skreślić.
(4)Gwarancja ta jest wymagana wyłącznie w odniesieniu do przesyłek ze stref, które nie s ą uznawane za wolne od 
zakażenia wirusem rzekomego pomoru drobiu zgodnie z art. 39 rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692 i 
które znajdują się w wykazie w części 1 załącznika V do rozporządzenia wykonawczego (UE) 2021/404 z 
pozycją „C” w kolumnie 6 tabeli.
(5)Badania należy przeprowadzić na próbkach pobranych przez właściwy organ lub pod kontrolą właściwego 
organu państwa lub terytorium pochodzenia, a także należy je przeprowadzić w laboratorium urzędowym 
wyznaczonym zgodnie z art. 37 rozporządzenia (UE ) 2017/625.
(6)Dotyczy jedynie stref, w których wykonuje się szczepienia przeciwko wysoce zjadliwej grypie ptaków zgodnie z 
programem szczepień spełniającym wymogi określone w załączniku XIII do rozporządzenia delegowanego (UE) 
2020/692 i które znajdują s ię w wykazie w części 1 załącznika V do rozporządzenia wykonawczego (UE) 
2021/404 z pozycją „A” w kolumnie 6 tabeli.
(7)Gwarancja ta jest wymagana wyłącznie w odniesieniu do piskląt jednodniowych pochodzących ze stref, w 
których nie ma zakazu stosowania s zczepionek przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru drobiu, które 
spełniają jedynie kryteria ogólne określone w załączniku XV do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692, 
z godni e z  ar t.  3 7  l i t.  e)  ppk t ( i i )  tego r oz por z ądz eni a,  i  k tór e z naj duj ą si ę w  wykazie w części 1 załącznika V do 
rozporządzenia wykonawczego (UE) 2021/404 z pozycją „B” w kolumnie 6 tabeli.
(8)Należy wskazać nazwę, adres i numer zatwierdzenia zakładu, w którym utrzymywano stado pochodzenia piskląt 
jednodniowych w okresie 6 tygodni bezpośrednio poprzedzających datę pozyskania jaj, z których wylęgły się 
pisklęta jednodniowe.
(9)Należy wypełnić w przypadku, gdy zwierzęta zaszczepiono przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru 
drobiu.
(10)Kontrola kliniczna musi być przeprowadzona p rzez urzędowego lekarza weterynarii z państwa lub terytorium 
pochodzenia.
(11)Data załadunku nie może być wcześniejsza niż data otrzymania zezwolenia przez państwo, terytorium lub ich 
strefę na wprowadzanie na terytorium Unii lub nie może przypadać w okresie, w którym obowiązują przyjęte 
przez Unię środki ograniczające w odniesieniu do wprowadzania takich zwierząt z tego państwa, terytorium lub 
ich strefy.
(12)Gwarancja ta jest wymagana wyłącznie w odniesieniu do przesyłek przeznaczonych do państwa 
członk owskiego, któremu przyznano status obszaru wolnego od zakażenia wirusem rzekomego pomoru drobiu 
bez szczepień zgodnie z art. 66 rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2020/689.
Urzędowy lekarz weterynarii
Imię i nazwisko (wielkimi 
literami)
Data Kwalifikacje i tytuł
Pieczęć Podpis
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /641
ROZDZIAŁ 27
WZ ÓR ŚWIADECTWA Z DRO WIA ZWIERZĄT/ŚWIADEC TWA URZĘDOWEGO 
DO CELÓW WPROWADZANI A NA TERYTORIUM UNII JAJ WYLĘGOWYCH 
DROBIU INNEGO NIŻ  PT AKI BEZGRZEBIENIOWE (WZÓR „HEP”)
PAŃST WO Ś wi adectwo zdrowia zwierząt/świadectwo urzędowe dla UECzęść I: Opis przesyłkiI.1. Nadawca/eksporter I.2. Nr referencyjny świadectwa I.2a. Nr referencyjny 
IMSO C
Nazwa
Adres I.3. Właściwy organ centralny K OD  QR
P ań st wo Kod ISO kraju I.4. W ł aściwy organ l okalny
I.5. Odbiorca/importer I.6. Podmiot odpowiedzialny za przesyłkę
Nazwa Nazwa
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.7. Państwo pochodzenia Kod ISO kraju I.9. Państwo przeznaczenia Kod ISO kraju
I.8. Region pochodzenia Kod I.10. Region przeznaczenia Kod
I.11. Mie jsce wysyłki I.12. Miejsce przeznaczenia
Nazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzeniaNazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzenia
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.13. Miejsce załadunku I.14. Data i godzin a wyjazdu
I.15. Środek transportu I.16. Punkt kontroli granicznej wprowadzenia
□S amolot □StatekI.17. Dok u menty towarzyszące
□Kolej □P ojazd drogowy Rodzaj Kod
Oznakow anieP ań st wo Kod IS O kraju
Numer referencyjny dokumentu 
handlow ego
I.18. Warunki transportu □Temperatura otoczenia □S chłodzone □Zamrożone
I.19. Numer pojemnika/plomby
Nr pojemnika Nr plomby 
I.20. C e l ce rtyfikacji
□Materiał biologiczny
I.21. □Do celów  tranz ytu I.22. □Rynek wewnętrzny
Państwo trzecie Kod ISO kraju I.23.
L 113 /642  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
I.24. Łączna lic zba op akowań I.25. Łącz n a i lość I.26. Łącz n a masa netto/masa brutto (kg)
I.27. O pis przesyłki
Kod CN Gat un ek P odgat unek/kategoria Sy st em  
identyfikacjiNumer identyfi kac yjny Ilość
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /643
PAŃST WO W z ór ś wiadectwa HEPCzęść II: ZaświadczenieII. Informacje dot. zdrowiaII.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b. Nr referencyjny IMSOC
II.1. Poświadczenie zdrowia zwierząt
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że jaja wylęgowe(1)drobiu innego niż ptaki 
bezgrzebieniowe opisane w niniejszym świadectwie:
II.1.1. pochodzą ze strefy o kodzie: _ _ -_ (2), która w dniu wystawienia niniejszego świadectwa:
a) jest upoważniona do wprowadzania na terytorium Unii jaj wylęgowych drobiu innego niż ptaki 
bezgrzebieniowe i znajduje się w wykazie w części 1 załącznika IV do rozporządzenia wykonawczego 
Komisji (UE) 2021/ 404;
b) prowadzi program nadzoru nad chorobami w odniesieniu do wysoce zjadliwej grypy ptaków zgodnie z 
art. 105 lit. a) rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2020/692;
c) jest uznawana za wolną od wysoce zjadliwej grypy ptaków zgodnie z art. 38 rozporz ądzenia 
delegowanego (UE) 2020/692;
d) jest uznawana za wolną od zakażenia wirusem rzekomego pomoru drobiu zgodnie z art. 39 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692; 
II.1.2. pochodzą ze strefy, o której mowa w pkt II.2.1, w której: 
(3)[a) nie wykonuje się szczepień przeciwko wysoce zjadliwej grypie ptaków;]
(3)(4)albo [a) [wykonuje się szczepienia przeciwko wysoce zjadliwej grypie ptaków zgodnie z programem szczepień 
spełniającym wymogi określone w załączniku XIII do rozporządzenia delegowanego (UE) 20 20/692;]
(3)[b) [zakazuje się szczepień przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru drobiu wykonywanych z 
zastosowaniem szczepionek, które nie spełniają kryteriów ogólnych lub kryteriów szczegółowych 
określonych w załączniku XV do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692;]
(3)(5)albo [b) nie zakazuje się szczepień przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru drobiu wykonywanych z 
wykorzystaniem szczepionek, które spełniają jedynie kryteria ogólne określone w załączniku XV do 
rozporządzenia delego wanego (UE) 2020/692, a jaja wylęgowe:
(i) pochodzą ze stad, które/których:
-w okresie co najmniej 12 miesięcy przed datą załadunku przesyłki w celu wysyłki do Unii 
nie zaszczepiono z wykorzystaniem takich szczepionek;
-zbadano pod kątem zakażenia wirusem rzekom ego pomoru drobiu przy pomocy testu 
izolacji wirusa(6)przeprowadzonego na losowej próbie wymazów z kloaki pobranych od co 
najmniej 60 ptaków z każdego stada nie wcześniej niż 2 tygodnie przed datą załadunku 
przesyłki w celu wysyłki do Unii, który nie wyka zał obecności paramyksowirusów ptasich o 
indeksie domózgowej zjadliwości (ICPI) przekraczającym 0,4;
-utrzymywano w izolacji pod nadzorem urzędowym w zakładzie pochodzenia w okresie 2 
tygodni przed datą załadunku przesyłki w celu wysyłki do Unii;
-w okresie 60 dni przed datą załadunku przesyłki w celu wysyłki do Unii nie miały kontaktu 
z drobiem, który nie spełniał warunków określonych w tiret pierwszym i drugim powyżej;
(ii) w wylęgarni lub podczas transportu nie miały kontaktu z drobiem lub jajami wylęgowymi 
niespełniającymi wymogów określonych w ppkt (i);]
II.1.3. pochodzą z zakładu wskazanego w rubryce I.11:
(3)(7)[a) zatwierdzonego przez właściwy organ państwa lub terytorium pochodzenia zgodnie z wymaganiami, 
które są co najmniej równie rygorystyczne jak wyma gania określone w art. 7 rozporządzenia 
delegowanego Komisji (UE) 2019/2035, a jego zatwierdzenie nie było zawieszone ani wycofane w 
chwili pozyskania jaj wylęgowych;]
L 113 /644  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO W z ór ś wiadectwa HEP
(3)(8)albo [a) zatwierdzonego przez właściwy organ państwa lub terytorium pochodzenia zgodnie z wymaganiami, 
które są co najmniej równie rygorystyczne jak wymagania określone w art. 8 rozporządzenia 
delegowanego (UE) 2019/2035, a jego zatwierdzenie nie było zawieszone ani wycofane w chwili 
pozyskania jaj wylęgowych;]
b) który znajduje się pod kontrolą właściwego organu państwa lub terytorium pochodzenia i posiada 
system służący do prowadzenia i przechowywania dokumentacji zgodnie z art. 8 rozporządzenia 
delegowanego (UE) 2020/692;
c) w którym odbywają się regularne kontrole stanu zdrowia zwierząt przeprowadzane przez lekarza 
weterynarii w celu wykrycia i zebrania informacji na temat objawów wskazujących na wystąpienie 
chorób, w tym istotnych chorób umieszczonych w wykazie, o których mowa w załączniku I do 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692, i nowo występujących chorób, a częstotliwość takich 
kontroli jest proporcjonalna do ryzyka stwarzanego przez dany zakład;
d) który nie był objęty krajowymi środkami ograniczającymi z powodów związanych ze zdrowiem 
zwierząt, w tym z chorobami umieszczonymi w wykazie, o których mowa w załączniku I do 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692 i które są istotne w przypadku określonych gatunków, 
oraz nowo występującymi chorobami w chwili wysyłki jaj wylęgowych do Unii;
e) wokół którego w promieniu 10 km, w stosownyc h przypadkach uwzględniając terytorium sąsiedniego 
państwa, nie wystąpiło ognisko wysoce zjadliwej grypy ptaków ani zakażenia wirusem rzekomego 
pomoru drobiu w okresie co najmniej 30 dni przed datą załadunku w celu wysyłki do Unii;
II.1.4. pochodzą ze stad a, które/którego:
a) pozostawało w strefie, o której mowa w pkt II.1.1, przez nieprzerwany okres co najmniej 3 miesięcy 
bezpośrednio poprzedzających datę załadunku jaj wylęgowych w celu wysyłki do Unii;
oraz w przypadku gdy stado przywieziono do strefy, o któ r ej  m ow a w  pk t I I . 1 . 1 ,  pr z yw óz  odbył  si ę 
zgodnie z wymaganiami w zakresie zdrowia zwierząt rygorystycznymi co najmniej w takim samym 
stopniu jak odpowiednie wymagania określone w rozporządzeniu (UE) 2016/429 oraz w rozporządzeniu 
delegowanym (UE) 2020/692, a strefę, z której przywieziono zwierzęta, umieszczono w wykazie w 
części 1 załącznika V do rozporządzenia wykonawczego (UE) 2021/404 w odniesieniu do 
wprowadzania na terytorium Unii drobiu hodowlanego i produkcyjnego innego niż ptaki 
bezgrzebieniowe;
b) przez nieprzerwany okres co najmniej 6 tygodni bezpośrednio poprzedzających datę załadunku jaj 
wylęgowych w celu wysyłki do Unii utrzymywano w zakładzie:
(i) w którym nie zgłoszono żadnego potwierdzonego przypadku zakażenia wirusami nisko 
zjadliwej grypy ptaków w okresie co najmniej 21 dni przed datą pozyskania jaj wylęgowych;
(ii) w którym:
(3)[w okresie 12 miesięcy poprzedzających datę pozyskania jaj wylęgowych w celu wysyłki do 
Unii nie potwierdzono zakażenia Salmonella Pullorum, S. Gallinarum ani S. arizonae ;]
(3)albo [w okresie 12 miesięcy poprzedzających datę pozyskania jaj wylęgowych w celu wysyłki do 
Unii potwierdzono zakażenie Salmonella Pullorum, S. Gallinarum lub S. arizonae oraz 
zastosowano środki przewidziane w art. 107 lit. d) rozporządzenia delegowanego (UE) 
2020/692;]
(iii) w którym:
(3)[w okresie 12 miesięcy poprzedzających datę pozyskania jaj wylęgowych w celu wysyłki do 
Unii nie potwierdzono zakażenia mykoplazmozą dr obiu ( Mycoplasma gallisepticum iM. 
meleagridis );]
(3)albo [w okresie 12 miesięcy poprzedzających datę pozyskania jaj wylęgowych w celu wysyłki do 
Unii potwierdzono zakażenie mykoplazmozą drobiu ( Mycoplasma gallisepticum iM. 
meleagridis ) oraz zastosowano środki przewidziane w art. 107 lit. e) rozporządzenia 
delegowanego (UE) 2020/692;]
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /645
PAŃST WO W z ór ś wiadectwa HEP
(7)[(iv) zatwierdzonym przez właściwy organ państwa lub terytorium pochodzenia zgodnie z 
wymaganiami, które są co najmniej równie rygorystyczne jak wymagania określone w art. 8 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2019/2035;
(9)
Nazwa zakładu Adres Numer zatwierdzenia
(v) którego zatwierdzenie nie było zawieszone ani wycofane w chwili pozyskania jaj wylęgowych;
(vi) wokół którego w promieniu 10 km, w stosownych przypadkach uwzględniając terytorium 
sąsiedniego państwa, nie wystąpiło ognisko wysoce zjadliwej grypy ptaków ani zakażenia 
wirusem rzekomego pomoru drobiu w okresie co najmniej 30 dni przed datą załadunku w celu 
wysyłki do Unii;
(vii) który znajduje się pod kontrolą właściwego organu państwa lub terytorium pochodzenia i 
posiada system służący do prowadzenia i przechowywania dokumentacji zgodnie z art. 8 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692;
(viii) w którym odbywają się regularne kontrole stanu zdrowia zwierząt pr zeprowadzane przez 
lekarza weterynarii w celu wykrycia i zebrania informacji na temat objawów wskazujących na 
wystąpienie chorób, w tym istotnych chorób umieszczonych w wykazie, o których mowa w 
załączniku I do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692, i nowo występujących chorób, a 
częstotliwość takich kontroli jest proporcjonalna do ryzyka stwarzanego przez dany zakład;
(ix) który nie był objęty krajowymi środkami ograniczającymi z powodów związanych ze 
z d r o w i e m  z w i e r z ą t ,  w  t y m  z  c h o r o b a m i  u m i e s z c z o n y m i  w  w y k azie, o których mowa w 
załączniku I do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692 i które są istotne w przypadku 
określonych gatunków, oraz nowo występującymi chorobami w chwili wysyłki jaj 
wylęgowych do Unii;]
(3)[c) nie zaszczepiono przeciwko wysoce zjadliwej grypie ptaków;]
(3)(4)albo [c) zaszczepiono przeciwko wysoce zjadliwej grypie ptaków zgodnie z programem szczepień 
spełniającym wymogi określone w załączniku XIII do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692;]
(3)[d) w okresie ostatnich 12 miesięcy przed datą załadunku przesyłki w celu wysyłki do Unii nie 
zaszczepiono przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru drobiu;]
(3)albo [d) w okresie ostatnich 12 miesięcy przed datą załadunku przesyłki w celu wysyłki do Unii zaszczepiono 
przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru drobiu z zastosowaniem szczepionek, które spełniają 
zarówno kryteria ogólne, jak i szczegółowe określone w załączniku XV do rozporządzenia 
delegowanego (UE) 2020/692;
(10)
Identyfikacja 
stadaWiek 
ptakówData 
szczepieniaNazwa i rodzaj 
wykorzystanego 
szczepu wirusaNumer 
partii 
s zczepionkiNazwa 
s zczepionkiProducent 
s zczepionki
]
e) objęto programem nadzoru nad chorobami, który spełnia wymagania określone w załączniku II do 
rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2019/2035, i stwierdzono, że nie jest zakażone lub że nie 
ma żadnej podstawy do podejrzenia u niego jakiegokolwiek zakażenia przez następujące czynniki:
L 113 /646  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO W z ór ś wiadectwa HEP
(3)[Salmonella Pullorum, Salmonella Gallinarum oraz Mycoplasma gallisepticum (w przypadku Gallus 
gallus );]
(3)albo [Salmonella arizonae (grupa serologiczna O:18(k)), Salmonella Pullorum i Salmonella Gallinarum, 
Mycoplasma meleagridis oraz Mycoplasma gallisepticum (w przypadku Meleagris gallopavo );] 
(3)albo [Salmonella Pullorum i Salmonella G allinarum (w przypadku Numida meleagris ,Coturnix coturnix ,
Phasianus colchicus ,Perdix perdix iAnas spp.);] 
f) nie miało żadnego kontaktu z drobiem ani jajami wylęgowymi o niższym statusie zdrowotnym ani z 
utrzymywanym lub dzikim ptactwem przez nieprz erwany okres co najmniej 6 tygodni bezpośrednio 
poprzedzających datę załadunku jaj wylęgowych w celu wysyłki do Unii;
g) nie wykazywało objawów chorób przenośnych w momencie pozyskania jaj wylęgowych;
h) poddano kontroli klinicznej(11)w okresie 24 godzin przed załadunkiem jaj wylęgowych w celu wysyłki 
do Unii i nie stwierdzono żadnych objawów wskazujących na wystąpienie chorób, w tym chorób 
umieszczonych w wykazie, o których mowa w załączniku I do rozporządzenia delegowanego (UE) 
2020/692 i które są istotn e w przypadku określonych gatunków, ani nowo występujących chorób;
II.1.5.
(3)[a) nie są zaszczepione przeciwko wysoce zjadliwej grypie ptaków;]
(3)(4)albo [a) zostały zaszczepione przeciwko wysoce zjadliwej grypie ptaków zgodnie z programem szczepień 
spełniającym wymogi określone w załączniku XIII do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692;]
(3)[b) nie są zaszczepione przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru drobiu;]
(3)albo [b) zostały zaszczepione przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru drobiu z zastosowaniem 
szczepionek, które spełniają kryteria ogólne oraz kryteria szczegółowe określone w załączniku XV do 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692;]
c) oznakowano przy użyciu kolorowego tuszu pieczęcią z niepowtarzalnym numerem zatwierdzenia
zakładu pochodzenia;
d) zdezynfekowano zgodnie z instrukcjami właściwego organu państwa pochodzenia lub terytorium 
pochodzenia;
II.1.6. pozyskano [dnia ___/___/____ (dd/mm/rrrr)](3)[między dniem ___/___/____ (dd/mm/rrrr) a dniem 
___/___/____ (dd/mm/rrrr)](3);(12) 
II.1.7. załadowano w celu wysyłki do Unii w pojemnikach, które:
a) skonstruowano w taki sposób, aby jaja wylęgowe nie mogły wypaść;
b) zaprojektowano w taki sposób, aby umożliwić oczyszczanie i dezynfekcję; 
c) zawierają wyłącznie jaja wylęgowe te go samego gatunku, kategorii i typu pochodzące z tego samego 
zakładu;
d) zamknięto zgodnie z instrukcjami właściwego organu państwa lub terytorium pochodzenia, aby 
uniemożliwić jakąkolwiek podmianę zawartości;
e)
(3)[są pojemnikami jednorazowego użytku, są czyste i użyto ich po raz pierwszy;]
(3)albo [zostały oczyszczone i zdezynfekowane przed załadunkiem jaj wylęgowych zgodnie z instrukcjami 
właściwego organu państwa pochodzenia lub terytorium pochodzenia;]
f) opatrzono informacjami przewidzianymi w pkt 5 załącznika XVI do rozporządzenia delegowanego 
(UE) 2020/692 w odniesieniu do jaj wylęgowych drobiu;
II.1.8. załadowano w celu wysyłki do Unii do środka transportu skonstruowanego zgodnie z pkt II.1.7 lit. a) i b), który 
oczys zczono i zdezynfekowano z użyciem środka dezynfekującego dozwolonego przez właściwy organ 
państwa lub terytorium pochodzenia i który wysuszono lub któremu pozwolono wyschnąć bezpośrednio przed 
załadunkiem jaj wylęgowych w celu wysyłki do Unii;
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /647
PAŃST WO W z ór ś wiadectwa HEP
(13)[II.1.9. są przeznaczone do państw a członkowskiego, któremu przyznano status obszaru wolnego od zakażenia 
wirusem rzekomego pomoru drobiu bez szczepień zgodnie z art. 66 rozporządzenia delegowanego Komisji 
(UE) 2020/689, oraz:
a) nie zostały zaszczepione przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru drobiu;
b) pochodzą ze stad, które/których:
(3)[nie zostały zaszczepione przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru drobiu.]]
(3)albo [zaszczepiono przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru drobiu z wykorzystaniem szczepionki 
inaktywowanej.]]
(3)albo [zaszczepiono przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru drobiu z wykorzystaniem żywej 
szczepionki najpóźniej 60 dni przed datą pozyskania jaj.]]
II.2. Poświadczenie zdrowia publicznego [*skreślić, gdy Unia nie jest miejscem osta tecznego przeznaczenia jaj 
wylęgowych](14)[II.2.1. W stosunku do rodzicielskiego stada pochodzenia zastosowano program kontroli 
salmonelli, o którym mowa w art. 10 rozporządzenia (WE) nr 2160/2003, oraz szczególne wymagania w 
zakresie stosowania środków pr zeciwdrobnoustrojowych i szczepionek, określone rozporządzeniem Komisji 
(WE) nr 1177/2006, a ponadto poddano to stado rodzicielskie badaniom na obecność serotypów Salmonella
mających znaczenie dla zdrowia publicznego:
Identyfikacja 
s tadaWiek 
ptakówData o statniego pobrania 
próbek  ze s tada, dla 
których znane są wyniki 
badania [dd/mm/rrrr]Wynik wszystkich badań 
ze stada(15)
Dodatni Ujemny
(14)[II.2.2. W ramach programu kontroli, o którym mowa w pkt II.1.1, nie wykryto Salmonella Enteritidis ani Salmonella
Typhimurium.]
(16)[II.2.3. Jeżeli państwem członkowskim przeznaczenia jest Finlandia lub Szwecja, jaja wylęgowe pochodzą ze stad 
przebadanych z wynikiem ujemnym w kierunku salmonelli zgodnie z zasadami ustanowionymi w decyzji 
Komisji 2003/644/WE .]
Uwag i :
Niniejsze świadectwo przeznaczone jest do celów wprowadzania na terytorium Unii jaj wylęgowych drobiu innego niż 
ptaki bezgrzebieniowe, w tym w przypadku gdy Unia nie jest miejscem ostatecznego przeznaczenia tego materiału 
biologicznego.
Zgodnie z Umową o wystąpieniu Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej z Unii Europejskiej i 
Europejskiej Wspólnoty Energii Atomowej, a w szczególności z art. 5 ust. 4 Protokołu w sprawie Irlandii/Irlandii 
Północnej w związku z załącz nikiem 2 do tego protokołu, odniesienia do Unii Europejskiej w niniejszym świadectwie 
obejmują Zjednoczone Królestwo w odniesieniu do Irlandii Północnej.
Niniejsze świadectwo zdrowia zwierząt/świadectwo urzędowe należy uzupełniać zgodnie ze wskazówkami dot yczącymi 
wypełniania świadectw dostępnymi w rozdziale 4 załącznika I do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 
2020/2235.
Część I:
Rubryka I.8: Należy podać kod strefy zamieszczony w kolumnie 2 tabeli w części 1 załącznika V do 
rozporządzenia wykonawcze go (UE) 2021/404.
Rubryka I.27: „Kod CN”: użyć odpowiedniego kodu zharmonizowanego systemu (HS) Światowej 
Organizacji Celnej: 04.07.
„Kategoria”: wybrać jedno spośród następujących: czysta linia/stado prarodzicielskie/stado 
rodzicielskie/młode kury nioski/inne.
L 113 /648  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO W z ór ś wiadectwa HEP
Część II:
(1)Jaja wylęgowe zgodnie z definicją w art. 4 rozporządzenia (UE) 2016/429.
(2)Kod strefy zamieszczony w kolumnie 2 tabeli w części 1 załącznika V do rozporządzenia wykonawczego (UE) 
2021/404.
(3)Niepotrzebne skreślić.
(4)Dotyc zy jedynie stref, w których wykonuje się szczepienia przeciwko wysoce zjadliwej grypie ptaków zgodnie 
z programem szczepień spełniającym wymogi określone w załączniku XIII do rozporządzenia delegowanego 
(UE) 2020/692 i które znajdują się w wykazie w części 1 załącznika V do rozporządzenia wykonawczego (UE) 
2021/404 z pozycją „A” w kolumnie 6 tabeli.
(5)Gwarancja ta jest wymagana wyłącznie w odniesieniu do jaj wylęgowych pochodzących ze stref, w których nie 
ma zakazu stosowania szczepionek przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru drobiu, które spełniają 
jedynie kryteria ogólne określone w załączniku XV do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692, zgodnie 
z art. 37 lit. e) ppkt (ii) tego rozporządzenia, i które znajdują się w wykazie w części 1 za łącznika V do 
rozporządzenia wykonawczego (UE) 2021/404 z pozycją „B” w kolumnie 6 tabeli.
(6)Badania należy przeprowadzić na próbkach pobranych przez właściwy organ lub pod kontrolą właściwego 
organu państwa lub terytorium pochodzenia, a także należy je przeprowadzić w laboratorium urzędowym 
wyznaczonym zgodnie z art. 37 rozporządzenia (UE) 2017/625.
(7)Należy zachować w przypadku, gdy jaja wylęgowe wysłano z wylęgarni.
(8)Należy zachować w przypadku, gdy jaja wylęgowe wysłano z zakładu, z którego pocho dziło stado 
pochodzenia.
(9)Należy wskazać nazwę, adres i numer zatwierdzenia zakładu, w którym utrzymywano stado pochodzenia jaj 
wylęgowych w okresie 6 tygodni bezpośrednio poprzedzających datę załadunku jaj wylęgowych w celu 
wysyłki do Unii.
(10)Należy wypełnić w przypadku, gdy zwierzęta zaszczepiono przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru 
drobiu.
(11)Kontrola kliniczna musi być przeprowadzona przez urzędowego lekarza weterynarii z państwa lub terytorium 
pochodzenia.
(12)Data lub daty pozyskania nie mogą być wcześniejsze niż data otrzymania zezwolenia przez strefę na 
wprowadzanie na terytorium Unii ani nie mogą przypadać w okresie, w którym obowiązują przyjęte przez Unię 
środki ograniczające w odniesieniu do wprowadzania takich jaj wylęgowych z t ej strefy.
(13)Gwarancja ta jest wymagana wyłącznie w odniesieniu do przesyłek przeznaczonych do państwa 
członkowskiego, któremu przyznano status obszaru wolnego od zakażenia wirusem rzekomego pomoru drobiu 
bez szczepień zgodnie z art. 66 rozporządzenia d elegowanego (UE) 2020/689.
(14)Gwarancja ta ma zastosowanie jedynie do jaj wylęgowych należących do gatunku Gallus gallus oraz indyków.
(15)Należy zaznaczyć jako dodatni w przypadku co najmniej jednego dodatniego wyniku badań na obecność 
poniższych serot ypów za życia stada rodzicielskiego: Salmonella Hadar, Salmonella Virchow i Salmonella
Infantis.
(16)Należy skreślić, jeżeli miejscem przeznaczenia przesyłki nie jest Finlandia ani Szwecja.
Urzędowy lekarz weterynarii
Imię i nazwisko (wielkimi 
literami)
Data Kwalifikacje i tytuł
Pieczęć Podpis
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /649
ROZDZIAŁ 28
WZ ÓR ŚWIADECTWA Z DRO WIA ZWIERZĄT DO CELÓ W WPROWADZANIA 
NA TERY TORIUM UNII J AJ WYLĘGOWYCH PTAKÓW
BEZGRZEBIENIOWYCH (W ZÓR „HER”)
PAŃST WO Świadectwo zdrowia zwierząt dla UECzęść I: Opis przesyłkiI.1. Nadawca/eksporter I.2. Nr referencyjny świadectwa I.2a. Nr referencyjny 
IMSO C
Nazwa
Adres I.3. Właściwy organ centralny K OD  QR
P ań st wo Kod ISO kraju I.4. W ł aściwy organ l okalny
I.5. Odbiorca/importer I.6. Podmiot odpowiedzialny za przesyłkę
Nazwa Nazwa
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.7. Państwo pochodzenia Kod ISO kraju I.9. Państwo przeznaczenia Kod ISO kraju
I.8. Region pochodzenia Kod I.10. Re gi on przeznaczenia Kod
I.11. Mie jsce wysyłki I.12. Miejsce przeznaczenia
Nazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzeniaNazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzenia
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.13. Miejsce załadunku I.14. Data i godzin a wyjazdu
I.15. Środek transportu I.16. Punkt kontroli granicznej wprowadzenia
□S amolot □StatekI.17. Dok u menty towarzyszące
□Kolej □P ojazd drogowy Rodzaj Kod
Oznakow anieP ań st wo Kod ISO kraju
Numer referencyjny dokumentu 
handlow ego
I.18. Warunki transportu □Temperatura otoczenia □S chłodzone □Zamrożone
I.19. Numer pojemnika/plomby
Nr pojemnika Nr plomby 
I.20. C e l ce rtyfikacji
□Materiał biologiczny
I.21. □Do celów  tranz ytu I.22. □Rynek wewnętrzny
Państwo trzecie Kod ISO kraju I.23.
L 113 /650  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
I.24. Łączna lic zba op akowań I.25. Łącz n a i lość I.26. Łącz n a masa netto/masa brutto (kg)
I.27. O pis przesyłki
Kod CN Gat un ek P odgat unek/kategoria Sy st em  
identyfikacjiNumer identyfi kac yjny Ilość
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /651
PAŃST WO W z ór ś wiadectwa HERCzęść II: ZaświadczenieII. Informacje dot. zdrowiaII.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b. Nr referencyjny IMSOC
II.1. Poświadczenie zdrowia zwierząt
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że jaja wylęgowe(1)ptaków 
bezgrzebieniowych opisane w niniejszym świadectwie:
II.1.1. pochodzą ze strefy o kodzie: _ _ -_ (2), która w dniu wystawienia niniejszego świadectwa:
a) jest upoważniona do wprowadzania na terytorium Unii jaj wylęgowych ptaków bezgrzebieniowych i 
znajduje się w wykazie w części 1 załącznika IV do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 
2021/404 ;
b) prowadzi program nadzoru nad chorobami w o dniesieniu do wysoce zjadliwej grypy ptaków zgodnie z 
art. 105 lit. a) rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2020/692;
c) jest uznawana za wolną od wysoce zjadliwej grypy ptaków zgodnie z art. 38 rozporządzenia 
delegowanego (UE) 2020/692;
II.1.2. pochod zą ze strefy, o której mowa w pkt II.1.1, która w dniu wystawienia niniejszego świadectwa:
(3)[jest uznawana za wolną od zakażenia wirusem rzekomego pomoru drobiu zgodnie z art. 39 rozporządzenia 
delegowanego (UE) 2020/692;]
(3)(4)albo [nie jest uznawana za wolną od zakażenia wirusem rzekomego pomoru drobiu zgodnie z art. 39 rozporządzenia 
delegowanego (UE) 2020/692, a jaja wylęgowe pochodzą ze stad:
a) które utrzymywano w izolacji pod urzędowym nadzorem przez okres co najmniej 30 dni przed datą 
zniesienia jaj wylęgowych znajdujących się w tej przesyłce;
b) które poddano badaniu(5)pod kątem zakażenia wirusem rzekomego pomoru drobiu:
(i) które przeprowadzono na podstawie wymazów z kloaki lub próbek odchodów pobranych od 
każdego ptaka bezgrzebieniowego w okresie 7 –10 dni od daty objęcia ptaków 
bezgrzebieniowych urzędowym nadzorem, o którym mowa w lit. a);
(ii) w którym nie stwierdzono obecności izolatów paramyksowirusów ptasich typu 1 o indeksie 
domózgowej zjadliwości (ICPI) większym niż 0,4;
(iii) które d ało korzystny wynik w przypadku wszystkich ptaków, dostępny zanim pisklęta 
jednodniowe opuściły wylęgarnię w celu wysyłki do Unii;
c) które objęto nadzorem nad zakażeniem wirusem rzekomego pomoru drobiu na podstawie opartego na 
statystyce planu pobierania próbek, którego wynik był ujemny, w okresie co najmniej 6 miesięcy 
bezpośrednio poprzedzających datę wysłania przesyłki w celu wprowadzenia do Unii;
d) których nie utrzymywano razem z drobiem niespełniającym gwarancji, o których mowa w lit. a), b) i c), 
wokresie 30 dni przed datą złożenia i podczas składania jaj wylęgowych znajdujących się w tej 
przesyłce;]
II.1.3. pochodzą ze strefy, o której mowa w pkt II.1.1, w której:
(3)[a) nie wykonuje się szczepień przeciwko wysoce zjadliwej grypie ptaków;]
(3)(6)albo [a) [wykonuje się szczepienia przeciwko wysoce zjadliwej grypie ptaków zgodnie z programem szczepień 
spełniającym wymogi określone w załączniku XIII do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692;]
(3)[b) [zakazuje się szczepień przeciwko zakażeniu wiru sem rzekomego pomoru drobiu wykonywanych z 
zastosowaniem szczepionek, które nie spełniają kryteriów ogólnych lub kryteriów szczegółowych 
określonych w załączniku XV do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692;]
(3)(7)albo [b) nie zakazuje się szczepień pr zeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru drobiu wykonywanych z 
wykorzystaniem szczepionek, które spełniają jedynie kryteria ogólne określone w załączniku XV do 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692, a jaja wylęgowe:
(i) pochodzą ze stad, które/któryc h:
-w okresie co najmniej 12 miesięcy przed datą załadunku przesyłki w celu wysyłki do Unii 
nie zaszczepiono z wykorzystaniem takich szczepionek;
L 113 /652  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO W z ór ś wiadectwa HER
-zbadano pod kątem zakażenia wirusem rzekomego pomoru drobiu przy pomocy testu 
izolacji wirusa(5)przeprowadzonego na losowej próbie wymazów z kloaki pobranych od co 
najmniej 60 ptaków z każdego stada nie wcześniej niż 2 tygodnie przed datą załadunku 
przesyłki w celu wysyłki do Unii, który nie wykazał obecności paramyksowirusów ptasich o 
indeksie domó zgowej zjadliwości (ICPI) przekraczającym 0,4;
-utrzymywano w izolacji pod nadzorem urzędowym w zakładzie pochodzenia w okresie 2 
tygodni przed datą załadunku przesyłki w celu wysyłki do Unii;
-w okresie 60 dni przed datą załadunku przesyłki w celu wysyłki d o Unii nie miały kontaktu 
z drobiem, który nie spełniał warunków określonych w tiret pierwszym i drugim powyżej;
(ii) w wylęgarni lub podczas transportu nie miały kontaktu z drobiem lub jajami wylęgowymi 
niespełniającymi wymogów określonych w ppkt (i);]
II.1.4. pochodzą z zakładu wskazanego w rubryce I.11:
(3)(8)[a) zatwierdzonego przez właściwy organ państwa lub terytorium pochodzenia zgodnie z wymaganiami, 
które są co najmniej równie rygorystyczne jak wymagania określone w art. 7 rozporządzenia 
delegowanego Komisji (UE) 2019/2035, a jego zatwierdzenie nie było zawieszone ani wycofane w 
chwili pozyskania jaj wylęgowych;]
(3)(9)albo [a) zatwierdzonego przez właściwy organ państwa lub terytorium pochodzenia zgodnie z wymaganiami, 
które są co najmniej równie rygo rystyczne jak wymagania określone w art. 8 rozporządzenia 
delegowanego (UE) 2019/2035, a jego zatwierdzenie nie było zawieszone ani wycofane w chwili 
pozyskania jaj wylęgowych;]
b) który znajduje się pod kontrolą właściwego organu państwa lub terytorium pocho dzenia i posiada 
system służący do prowadzenia i przechowywania dokumentacji zgodnie z art. 8 rozporządzenia 
delegowanego Komisji (UE) 2020/692;
c) w którym odbywają się regularne kontrole stanu zdrowia zwierząt przeprowadzane przez lekarza 
weterynarii w celu wykrycia i zebrania informacji na temat objawów wskazujących na wystąpienie 
chorób, w tym istotnych chorób umieszczonych w wykazie, o których mowa w załączniku I do 
rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2020/692, i nowo występujących chorób, a częstotl iwość 
takich kontroli jest proporcjonalna do ryzyka stwarzanego przez dany zakład;
d) który nie był objęty krajowymi środkami ograniczającymi z powodów związanych ze zdrowiem 
zwierząt, w tym z chorobami umieszczonymi w wykazie, o których mowa w załączniku I d o 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692 i które są istotne w przypadku określonych gatunków, 
oraz nowo występującymi chorobami w chwili wysyłki jaj wylęgowych do Unii;
e) wokół którego w promieniu 10 km, w stosownych przypadkach uwzględniając terytorium s ąsiedniego 
państwa, nie wystąpiło ognisko wysoce zjadliwej grypy ptaków ani zakażenia wirusem rzekomego 
pomoru drobiu w okresie co najmniej 30 dni przed datą załadunku w celu wysyłki do Unii;
II.1.5. pochodzą ze stada, które/którego:
a) pozostawało w strefie, o której mowa w pkt II.1.1, przez nieprzerwany okres co najmniej 3 miesięcy 
bezpośrednio poprzedzających datę załadunku jaj wylęgowych w celu wysyłki do Unii;
oraz w przypadku gdy stado przywieziono do strefy, o której mowa w pkt II.1.1, przywóz odbył się zgodnie z 
wymaganiami w zakresie zdrowia zwierząt rygorystycznymi co najmniej w takim samym stopniu jak 
odpowiednie wymagania określone w rozporządzeniu (UE) 2016/429 oraz w rozporządzeniu 
delegowanym (UE) 2020/692, a strefę, z której przywieziono zwierzę ta, umieszczono w wykazie w 
części 1 załącznika V do rozporządzenia wykonawczego (UE) 2021/404 w odniesieniu do 
wprowadzania na terytorium Unii hodowlanych i produkcyjnych ptaków bezgrzebieniowych;
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /653
PAŃST WO W z ór ś wiadectwa HER
b) przez nieprzerwany okres co najmniej 6 tygodni bezpośrednio poprzedzających datę załadunku jaj 
wylęgowych w celu wysyłki do Unii utrzymywano w zakładzie:
(i) w którym nie zgłoszono żadnego potwierdzonego przypadku zakażenia wirusami nisko 
zjadliwej grypy ptaków w okresie co najmniej 21 dni przed datą pozyskania jaj wylęgowych;
(8)[(ii) zatwierdzonym przez właściwy organ państwa lub terytorium pochodzenia zgodnie z 
wymaganiami, które są co najmniej równie rygorystyczne jak wymagania określone w art. 8 
rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2019/2035;
(10)
Nazwa zak ładu Adres Numer zatwierdzenia
(iii) którego zatwierdzenie nie było zawieszone ani wycofane w chwili pozyskania jaj wylęgowych;
(iv) wokół którego w promieniu 10 km, w stosownych przypadkach uwzględniając terytorium 
sąsiedniego państwa, nie wystąpiło ognisko wysoce zjadliwej grypy ptaków ani zakażenia 
wirusem rzekomego pomoru drobiu w okresie co najmniej 30 dni przed datą załadunku w celu 
wysyłki do Unii;
(v) który znajduje się pod kontrolą właściwego organu państwa lub terytorium pochodzenia i 
posiada system służący do prowadzenia i przechowywania dokumentacji zgodnie z art. 8 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692;
(vi) w którym odbywają się regularne kontrole stanu zdrowia zwierząt przeprowadzane przez 
lekarza weterynarii w celu wykrycia i zebrania informacji na temat objawów wskazujących na 
wystąpienie chorób, w tym istotnych chorób umieszczonych w wykazie, o których mowa w 
załączniku I do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692, i nowo występujących chorób, a 
częstotliwość takich kontrol i jest proporcjonalna do ryzyka stwarzanego przez dany zakład;
(vii) który nie był objęty krajowymi środkami ograniczającymi z powodów związanych ze 
zdrowiem zwierząt, w tym z chorobami umieszczonymi w wykazie, o których mowa w 
załączniku I do rozporządzenia del egowanego (UE) 2020/692 i które są istotne w przypadku 
określonych gatunków, oraz nowo występującymi chorobami w chwili wysyłki jaj 
wylęgowych do Unii;]
(3)[c) nie zaszczepiono przeciwko wysoce zjadliwej grypie ptaków;]
(3)(5)albo [c) zas zczepiono przeciwko wysoce zjadliwej grypie ptaków zgodnie z programem szczepień 
spełniającym wymogi określone w załączniku XIII do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692;]
(3)[d) w okresie ostatnich 12 miesięcy przed datą załadunku przesyłki w celu wysyłki do Unii nie 
zaszczepiono przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru drobiu;]
(3)albo [d) w okresie ostatnich 12 miesięcy przed datą załadunku przesyłki w celu wysyłki do Unii zaszczepiono 
przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru drobiu z zastosowaniem szczepionek, które spełniają 
zarówno kryteria ogólne, jak i szczegółowe określone w załączniku XV do rozporządzenia 
delegowanego (UE) 2020/692;
L 113 /654  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO W z ór ś wiadectwa HER
(11)
Identyfikacja 
stadaWiek 
ptakówData 
szczepieniaNazwa i rodzaj 
wykorzystanego 
szczepu wirusaNumer 
partii 
s zczepionkiNazwa 
s zczepionkiProducent 
s zczepionki
]
e) nie miało żadnego kontaktu z drobiem ani jajami wylęgowymi o niższym statusie zdrowotnym ani z 
utrzymywanym lub dzikim ptactwem przez nieprzerwany okres co najmniej 6 tygodni bezpośrednio 
poprzedzających datę załadunku jaj wylęgowych w celu wysyłki do Unii;
f) nie wykazywało objawów chorób przenośnych w momencie pozyskania jaj wylęgowych;
g) poddano kontroli klinicznej(12)w okresie 24 godzin przed załadunkiem jaj wylęgowych w celu wysyłki 
do Unii i nie stwierdzono żadnych objawów wskazujących na wystąpienie chorób, w tym chorób 
umieszczonych w wykazie, o których mowa w załączniku I do rozporządzenia delegowanego (UE) 
2020/ 692 i które są istotne w przypadku określonych gatunków, ani nowo występujących chorób;
II.1.6.
(3)[a) nie są zaszczepione przeciwko wysoce zjadliwej grypie ptaków;]
(3)(6)albo [a) zostały zaszczepione przeciwko wysoce zjadliwej grypie ptaków zgodnie z programem szczepień 
spełniającym wymogi określone w załączniku XIII do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692;]
(3)[b) nie są zaszczepione przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru drobiu;]
(3)albo [b) zaszczepiono przeciwko zakażeniu wirusem rzekom ego pomoru drobiu z zastosowaniem szczepionek, 
które spełniają kryteria ogólne oraz kryteria szczegółowe określone w załączniku XV do rozporządzenia 
delegowanego (UE) 2020/692;]
c) oznakowano przy użyciu kolorowego tuszu pieczęcią z kodem ISO państwa lub tery torium pochodzenia 
oraz niepowtarzalnym numerem zatwierdzenia zakładu pochodzenia;
d) zdezynfekowano zgodnie z instrukcjami właściwego organu państwa pochodzenia lub terytorium 
pochodzenia;
II.1.7. pozyskano [dnia ___/___/____ (dd/mm/rrrr)](3)[między dniem _ __/___/____ (dd/mm/rrrr) a dniem 
___/___/____ (dd/mm/rrrr)](3);(13) 
II.1.8. załadowano w celu wysyłki do Unii w pojemnikach, które:
a) skonstruowano w taki sposób, aby jaja wylęgowe nie mogły wypaść;
b) zaprojektowano w taki sposób, aby umożliwić oczyszczanie i dezynfekcję;
c) zawierają wyłącznie jaja wylęgowe tego samego gatunku, kategorii i typu pochodzące z tego samego 
zakładu;
d) zamknięto zgodnie z instrukcjami właściwego organu państwa lub terytorium pochodzenia, aby 
uniemożliwić jakąkolwiek podmianę zawartości;
e)
(3)[są pojemnikami jednorazowego użytku, są czyste i użyto ich po raz pierwszy;]
(3)albo [zostały oczyszczone i zdezynfekowane przed załadunkiem jaj wylęgowych zgodnie z instrukcjami 
właściwego organu państwa pochodzenia lub terytorium pochodzenia;]
f) opatrzono informacjami przewidzianymi w pkt 5 załącznika XVI do rozporządzenia delegowanego 
(UE) 2020/692 w odniesieniu do jaj wylęgowych drobiu;
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /655
PAŃST WO W z ór ś wiadectwa HER
II.1.9. załadowano w celu wysyłki do Unii do środka transportu skonstruowanego zgodnie z pkt II.1.8 lit. a) i b), który 
oczyszczono i zdezynfekowano z użyciem środka dezynfekującego dozwolonego przez właściwy organ 
państwa lub terytorium pochodzenia i który wysuszono lub któremu pozwolono wyschnąć bezpośrednio przed 
załadunkiem jaj w ylęgowych w celu wysyłki do Unii;
(14)[II.1.10. są przeznaczone do państwa członkowskiego, któremu przyznano status obszaru wolnego od zakażenia 
wirusem rzekomego pomoru drobiu bez szczepień zgodnie z art. 66 rozporządzenia delegowanego Komisji 
(UE) 2020/ 689, oraz:
a) nie zostały zaszczepione przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru drobiu;
b) pochodzą ze stad, które:
(3)[nie zostały zaszczepione przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru drobiu.]]
(3)albo [zaszczepiono przeciwko zakażeniu wirusem r zekomego pomoru drobiu z wykorzystaniem szczepionki 
inaktywowanej.]]
(3)albo [zaszczepiono przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru drobiu z wykorzystaniem żywej 
szczepionki najpóźniej 60 dni przed datą pozyskania jaj.]]
Uwag i :
Niniejsze świadectwo przeznaczone jest do celów wprowadzania na terytorium Unii jaj wylęgowych ptaków 
bezgrzebieniowych, w tym w przypadku gdy Unia nie jest miejscem ostatecznego przeznaczenia tego materiału 
biologicznego.
Zgodnie z Umową o wystąpieniu Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej z Unii Europejskiej i 
Europejskiej Wspólnoty Energii Atomowej, a w szczególności z art. 5 ust. 4 Protokołu w sprawie Irlandii/Irlandii 
Północnej w związku z załącznikiem 2 do tego protokołu, odniesienia do Unii Europe jskiej w niniejszym świadectwie 
obejmują Zjednoczone Królestwo w odniesieniu do Irlandii Północnej.
Niniejsze świadectwo zdrowia zwierząt należy uzupełniać zgodnie ze wskazówkami dotyczącymi wypełniania świadectw 
dostępnymi w rozdziale 4 załącznika I do ro zporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2020/2235.
Część I:
Rubryka I.8: Należy podać kod strefy zamieszczony w kolumnie 2 tabeli w części 1 załącznika V do 
rozporządzenia wykonawczego (UE) 2021/404.
Rubryka I.27: Opis przesyłki:
„Kod CN”: użyć odpowiedniego kodu zharmonizowanego systemu (HS) Światowej 
Organizacji Celnej: 04.07.
„Kategoria”: wybrać jedno spośród następujących: czysta linia/stado prarodzicielskie/stado 
rodzicielskie/inne.
Część II:
(1)Jaja wylęgowe zgodnie z definicją w art. 4 rozporządzenia (UE) 2016/429. 
(2)Kod strefy zamieszczony w kolumnie 2 tabeli w części 1 załącznika V do rozporządzenia wykonawczego (UE) 
2021/404.
(3)Niepotrzebne skreślić.
(4)Gwarancja ta jest wymagana wyłącz nie w odniesieniu do przesyłek ze stref, które nie są uznawane za wolne od 
zakażenia wirusem rzekomego pomoru drobiu zgodnie z art. 39 rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/689 i 
które znajdują się w wykazie w części 1 załącznika V do rozporządzenia wykonawczego (UE) 2021/404 z 
pozycją „C” w kolumnie 6 tabeli. 
(5)Badania należy przeprowadzić na próbkach pobranych przez właściwy organ lub pod kontrolą właściwego 
organu państwa lub terytorium pochodzenia, a także należy je przeprowadzić w laboratorium urzędowym 
wyznaczonym zgodnie z art. 37 rozporządzenia (UE) 2017/625.
L 113 /656  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO W z ór ś wiadectwa HER
(6)Dotyczy jedynie stref, w których wykonuje się szczepienia przeciwko wysoce zjadliwej grypie ptaków zgodnie 
z programem szczepień spełniającym wymogi określone w załączniku XIII do rozporządzenia delegowanego 
(UE) 2020/689 i które znajdują się w wykazie w części 1 załącznika V do rozporządzenia wykonawczego (UE) 
2021/404 z pozycją „A” w kolumnie 6 tabeli.
(7)Gwarancja ta jest wymagana wyłącznie w odniesieniu do jaj wylęgowych pochod zących ze stref, w których nie 
ma zakazu stosowania szczepionek przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru drobiu, które spełniają 
jedynie kryteria ogólne określone w załączniku XV do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/689, zgodnie 
z art. 37 lit. e) p pkt (ii) tego rozporządzenia, i które znajdują się w wykazie w części 1 załącznika V do 
rozporządzenia wykonawczego (UE) 2021/404 z pozycją „B” w kolumnie 6 tabeli.
(8)Należy zachować w przypadku, gdy jaja wylęgowe wysłano z wylęgarni.
(9)Należy zachować w przypadku, gdy jaja wylęgowe wysłano z zakładu, z którego pochodziło stado 
pochodzenia.
(10)Należy wskazać nazwę, adres i numer zatwierdzenia zakładu, w którym utrzymywano stado pochodzenia jaj 
wylęgowych w okresie 6 tygodni bezpośrednio poprzedzających datę załadunku jaj wylęgowych w celu 
wysyłki do Unii.
(11)Należy wypełnić w przypadku, gdy zwierzęta zaszczepiono przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru 
drobiu.
(12)Kontrola kliniczna musi być przeprowadzona przez urzędowego lekarza weterynarii z państwa lub terytorium 
pochodzenia.
(13)Data lub daty pozyskania nie mogą być wcześniejsze niż data otrzymania zezwolenia przez strefę na 
wprowadzanie na terytorium Unii ani nie mogą przypadać w okresie, w którym obowiązują przyjęte przez U nię 
środki ograniczające w odniesieniu do wprowadzania takich jaj wylęgowych z tej strefy.
(14)Gwarancja ta jest wymagana wyłącznie w odniesieniu do przesyłek przeznaczonych do państwa 
członkowskiego, któremu przyznano status obszaru wolnego od zakażenia wirusem rzekomego pomoru drobiu 
bez szczepień zgodnie z art. 66 rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/689.
Urzędowy lekarz weterynarii
Imię i nazwisko (wielkimi 
literami)
Data Kwalifikacje i tytuł
Pieczęć Podpis
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /657
ROZDZIAŁ 29:
WZÓR ŚWIADECTWA Z DROWIA Z WIERZĄT DO CELÓW WPROWADZANIA 
NA TERY TORIUM UNII J AJ WOLNYCH OD OKREŚL ONYCH CZYNNIKÓW 
CHOROBOTWÓRCZYCH (WZ ÓR „SPF”)
PAŃST WO Świadectwo zdrowia zwierząt dla UECzęść I: Opis przesyłkiI.1. Nadawca/eksporter I.2. Nr referencyjny świadectwa I.2a. Nr referencyjny 
IMSO C
Nazwa
Adres I.3. Właściwy organ centralny K OD  QR
P ań st wo Kod ISO kraju I.4. W ł aściwy organ l okalny
I.5. Odbiorca/importer I.6. Podmiot odpowiedzialny za przesyłkę
Nazwa Nazwa
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.7. Państwo pochodzenia Kod ISO kraju I.9. Państwo przeznaczenia Kod ISO kraju
I.8. Region pochodzenia Kod I.10. Region przeznaczenia Kod
I.11. Mie jsce wysyłki I.12. Miejsce przeznaczenia
Nazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzeniaNazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzenia
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.13. Miejsce załadunku I.14. Data i godzin a wyjazdu
I.15. Środek transportu I.16. Punkt kontroli granicznej wprowadzenia
□S amolot □StatekI.17. Dok u menty towarzyszące
□Kolej □P ojazd drogowy Rodzaj Kod
Oznakow anieP ań st wo Kod ISO kraju
Numer referencyjny dokumentu 
handlow ego
I.18. Warunki transportu □Temperatura otoczenia □S chłodzone □Zamrożone
I.19. Numer pojemnika/plomby
Nr pojemnika Nr plomby 
I.20. C e l ce rtyfikacji
□Materiał biologiczny
I.21. □Do celów  tranz ytu I.22. □Rynek wewnętrzny
Państwo trzecie Kod ISO kraju I.23.
L 113 /658  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
I.24. Łącz n a lic zba op akowań I.25. Łącz n a i lość I.26. Łącz n a masa netto/masa brutto (kg)
I.27. O pis przesyłki
Kod CN Gat un ek P odgat unek/kategoria Sy st em  
identyfikacjiNumer identyfi kac yjny Ilość
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /659
PAŃST WO W z ó r świadectwa S PFCzęść II: ZaświadczenieII. Informacje dot. zdrowiaII.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b. Nr referencyjny 
IMSO C
Poświadczenie zdrowia zwierząt
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że jaja wolne od określonych 
czynników chorobotwórczych(1)opisane w części I niniejszego świadectwa:
II.1. pochodzą ze strefy o kodzie: _ _ -_(2), która w dniu wystawienia niniejszego świadectwa jest 
upoważniona do wprowadzania na terytorium Unii jaj wolnych od określony ch czynników 
chorobotwórczych i znajduje się w wykazie w części 1 załącznika IV do rozporządzenia 
wykonawczego Komisji (UE) 2021/404 ;
II.2. pochodzą z zakładu wskazanego w rubryce I.11:
a) który znajduje się pod kontrolą właściwego organu państwa lub terytori um pochodzenia 
i posiada system służący do prowadzenia i przechowywania dokumentacji zgodnie z art. 
8 rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2020/692;
b) który spełnia wymagania opisane w Farmakopei Europejskiej;
c) który jest zatwierdzony przez właściwy organ państwa trzeciego lub terytorium 
pochodzenia zgodnie z wymaganiami, które są co najmniej równoważne wymaganiom 
określonym w art. 8 rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2019/2035, a jego 
zatwierdzenie nie było zawieszone ani wycofane;
d) w którym odbywaj ą się  regularne kontrole stanu zdrowia zwierząt przeprowadzane 
przez lekarza weterynarii w celu wykrycia i zebrania informacji na temat objawów 
wskazujących na wystąpienie chorób, w tym istotnych chorób umieszczonych w 
wykazie, o których mowa w załączniku I do rozporządzenia delegowanego Komisji 
(UE) 2020/692, i nowo występujących chorób, a częstotliwość takich kontroli jest 
proporcjonalna do ryzyka stwarzanego przez dany zakład;
e) który nie był objęty krajowymi środkami ograniczającymi z powodów związanych ze 
zdrowiem zwierząt, w tym z chorobami umieszczonymi w wykazie, o których mowa w 
załączniku I do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692 i które są istotne w 
przypadku określonych gatunków, oraz nowo występującymi chorobami w chwili 
wysyłki jaj do Unii;
II.3. pochodzą ze stada, które:
a) przez nieprzerwany okres co najmniej 6 tygodni poprzedzających datę pozyskania jaj w 
celu wysyłki do Unii stale utrzymywano w zakładzie, o którym mowa w pkt II.2;
b) jest wolne od określonych czynników chorobotwórczych opisany ch w Farmakopei 
Europejskiej, a badania kliniczne wymagane w odniesieniu do tego konkretnego statusu 
dały korzystne wyniki, w tym ujemne wyniki badań na obecność wysoce zjadliwej 
grypy ptaków, zakażenia wirusem rzekomego pomoru drobiu oraz zakażenia wirusa mi 
nisko zjadliwej grypy ptaków przeprowadzonych w okresie 30 dni przed datą 
pozyskania jaj w celu wysyłki do Unii;
c) poddawano badaniom klinicznym co najmniej raz na tydzień zgodnie z opisem w 
Farmakopei Europejskiej i badania te nie pozwoliły na stwierdzen ie żadnych objawów 
choroby ani nie dały podstaw do podejrzeń występowania jakiejkolwiek choroby; 
d) nie miało kontaktu z drobiem o niższym statusie zdrowotnym ani z ptactwem przez 
okres co najmniej 6 tygodni poprzedzających datę pozyskania jaj;
e) nie wykazywało objawów chorób przenośnych w momencie pozyskania jaj;
L 113 /660  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO W z ó r świadectwa S PF
II.4.
a)oznakowano przy użyciu kolorowego tuszu pieczęcią z kodem ISO państwa lub 
terytorium pochodzenia oraz niepowtarzalnym numerem zatwierdzenia zakładu 
pochodzenia;
b)zdezynfekowano zgodnie z instrukcjami właściwego organu państwa pochodzenia lub 
terytorium pochodzenia;
II.5. pozyskano [dnia ___/___/____ (dd/mm/rrrr)](3)[między dniem ___/___/____ (dd/mm/rrrr) a 
dniem ___/___/____ (dd/mm/rrrr)](3);(4) 
II.6. załadowano w celu wysyłki do Unii w pojemnikach, które:
a) skonstruowano w taki sposób, aby jaja nie mogły wypaść;
b) zaprojektowano w taki sposób, aby umożliwić oczyszczanie i dezynfekcję;
c) zawierają wyłącznie jaja tego samego gatunku, kategorii i typu pochodzące z tego 
samego zakładu;
d) zamknięto zgodnie z instrukcjami właściwego organu państwa lub terytorium 
pochodzenia, aby uniemożliwić jakąkolwiek podmianę zawartości;
e)
(3)[są pojemnikami jednorazowego użytku, są czyste i użyto ich po raz pierwszy;]
(3)albo [zostały oczy szczone i zdezynfekowane przed załadunkiem jaj zgodnie z instrukcjami 
właściwego organu państwa pochodzenia lub terytorium pochodzenia;]
f) opatrzono informacjami przewidzianymi w pkt 6 załącznika XVI do rozporządzenia 
delegowanego (UE) 2020/692 w odniesieniu do jaj wolnych od określonych czynników 
chorobotwórczych;
II.7. załadowano w celu wysyłki do Unii do środka transportu skonstruowanego zgodnie z pkt II.1.6 
lit. a) i b), który oczyszczono i zdezynfekowano z użyciem środka dezynfekującego 
dozwol onego przez właściwy organ państwa lub terytorium pochodzenia i który wysuszono 
lub któremu pozwolono wyschnąć bezpośrednio przed załadunkiem jaj w celu wysyłki do Unii.
Uwag i :
Niniejsze świadectwo przeznaczone jest do celów wprowadzania na terytorium Uni i jaj wolnych od określonych 
czynników chorobotwórczych, w tym w przypadku gdy Unia nie jest miejscem ostatecznego przeznaczenia takich 
produktów.
Zgodnie z Umową o wystąpieniu Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej z Unii 
Europejsk i ej  i  E ur opej sk i ej  Wspól noty E ner gi i  Atom ow ej ,  a w  sz cz egól ności  z  ar t.  5  ust.  4  P r otok oł u w  spr aw i e 
Irlandii/Irlandii Północnej w związku z załącznikiem 2 do tego protokołu, odniesienia do Unii Europejskiej w 
niniejszym świadectwie obejmują Zjednoczone Kr ólestwo w odniesieniu do Irlandii Północnej.
Niniejsze świadectwo zdrowia zwierząt należy uzupełniać zgodnie ze wskazówkami dotyczącymi wypełniania 
świadectw dostępnymi w rozdziale 4 załącznika I do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2020/2235.
Część I:
Rubryka I.8: Należy podać kod strefy zamieszczony w kolumnie 2 tabeli w części 1 załącznika V do 
rozporządzenia wykonawczego (UE) 2021/404.
Rubryka I.27: Opis przesyłki
„Kod CN”: użyć odpowiedniego kodu zharmonizowanego systemu (HS) Światowej Organizacji 
Celnej: 04.07.
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /661
PAŃST WO W z ó r świadectwa S PF
Część II:
(1)Jaja wolne od określonych czynników chorobotwórczych zgodnie z definicją w art. 2 rozporządzenia 
delegowanego (UE) 2020/692. 
(2)Kod strefy zamieszczony w kolumnie 2 tabeli w części 1 załącznika V do rozporządzenia
wykonawczego (UE) 2021/404.
(3)Niepotrzebne skreślić.
(4)Data lub daty pozyskania nie mogą być wcześniejsze niż data otrzymania zezwolenia przez strefę na 
wprowadzanie na terytorium Unii ani nie mogą przypadać w okresie, w którym obowiązują przyjęte 
przez Unię środki ograniczające w odniesieniu do wprowadzania takich produktów z tej strefy.
Urzędowy lekarz weterynarii
Imię i nazwisko (wielkimi 
literami)
Data Kwalifikacje i tytuł
Pieczęć Podpis
L 113 /662  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
ROZDZIAŁ 30
WZ ÓR ŚWIADECTWA Z DRO WIA ZWIERZĄT/ŚWIADECTWA URZĘDOWEGO 
DO CELÓW WPROWADZANI A NA TERYTORIUM UNII DROBIU 
PRZ EZ NACZONEGO DO UB OJU INNEGO NIŻ PTAKI BEZGRZEBIENIOWE 
(WZÓR „SP”)
PAŃST WO Świadectwo zdrowia zwierząt/świadectwo urzędowe dla UECzęść I: Opis przesyłkiI.1. Nadawca/eksporter I.2. Nr referencyjny świadectwa I.2a. Nr referencyjny 
IMSO C
Nazwa
Adres I.3. Właściwy organ centralny K OD  QR
P ań st wo Kod ISO kraju I.4. W ł aściwy organ l okalny
I.5. Odbiorca/importer I.6. Podmi ot odpowiedzialny za przesyłkę
Nazwa Nazwa
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.7. Państwo pochodzenia Kod ISO kraju I.9. Państwo przeznaczenia Kod ISO kraju
I.8. Region pochodzenia Kod I.10. Region przeznaczenia Kod
I.11. Mie jsce wysyłki I.12. Miejsce przeznaczenia
Nazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzeniaNazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzenia
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.13. Miejsce załadunku I.14. Data i godzin a wyjazdu
I.15. Środek transportu I.16. Punkt kontroli granicznej wprowadzenia
□S amolot □StatekI.17. Dok u menty towarzyszące
□Kolej □P ojazd drogowy Rodzaj Kod
Oznakow anieP ań st wo Kod ISO kraju
Numer referencyjny dokumentu 
handlow ego
I.18. Warunki transportu □Temperatura otoczenia □S chłodzone □Zamrożone
I.19. Numer pojemnika/plomby
Nr pojemnika Nr plomby 
I.20. C e l ce rtyfikacji
□Ubój
I.21. □Do celów  tranz ytu I.22. □Rynek wewnętrzny
Państwo trzecie Kod ISO kraju I.23.
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /663
I.24. Łączna lic zba op akowań I.25. Łącz n a i lość I.26. Łącz n a masa netto/masa brutto (kg)
I.27. O pis przesyłki
Kod CN Gat un ek Ilość
L 113 /664  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO W z ó r świadectwa S PCzęść II: ZaświadczenieII. Informacje dot. zdrowiaII.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b. Nr referencyjny IMSOC
II.1. Poświadczenie zdrowia zwierząt
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że drób przeznaczony do uboju(1)inny niż 
ptaki bezgrzebieniowe opisany w części I niniejszego świadectwa:
II.1.1. pochodzi ze strefy o kodzie: _ _ - _ (2), która w dniu wystawienia niniejszego świadectwa:
a) jest upoważniona do wprowadzania na terytorium Unii dro biu przeznaczonego do uboju innego niż 
ptaki bezgrzebieniowe i znajduje się w wykazie w części 1 załącznika V do rozporządzenia 
wykonawczego Komisji (UE) 2021/404 ;
b) prowadzi program nadzoru nad chorobami w odniesieniu do wysoce zjadliwej grypy ptaków zgo dnie z 
art. 37 lit. a) rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2020/692;
c) jest uznawana za wolną od wysoce zjadliwej grypy ptaków zgodnie z art. 38 rozporządzenia 
delegowanego (UE) 2020/692;
d) jest uznawana za wolną od zakażenia wirusem rzekomego pomor u drobiu zgodnie z art. 39 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692; 
II.1.2. pochodzi ze strefy, o której mowa w pkt II.1.1, w której:
(3)[a) nie wykonuje się szczepień przeciwko wysoce zjadliwej grypie ptaków;]
(3)(4)albo [a) [wykonuje się szczepienia przeciwko wysoce zjadliwej grypie ptaków zgodnie z programem szczepień 
spełniającym wymogi określone w załączniku XIII do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692;]
(3)[b) [zakazuje się szczepień przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru drobiu wykony wanych z 
zastosowaniem szczepionek, które nie spełniają kryteriów ogólnych lub kryteriów szczegółowych 
określonych w załączniku XV do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692;]
(3)(5)albo [b) nie zakazuje się szczepień przeciwko zakażeniu wirusem rzekomeg o pomoru drobiu wykonywanych z 
wykorzystaniem szczepionek, które spełniają jedynie kryteria ogólne określone w załączniku XV do 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692, a zwierzęta/zwierząt:
(i) w okresie co najmniej 12 miesięcy przed datą załadunku przesyłki w celu wysyłki do Unii nie 
zaszczepiono z wykorzystaniem takich szczepionek;
(ii) pochodzą ze stada lub stad, które zbadano pod kątem zakażenia wirusem rzekomego pomoru 
drobiu przy pomocy testu izolacji wirusa(6)przeprowadzonego nie wcześniej niż 2 t ygodnie przed 
datą załadunku przesyłki w celu wysyłki do Unii na losowej próbie wymazów z kloaki pobranych 
od co najmniej 60 ptaków z każdego stada, który nie wykazał obecności paramyksowirusów 
ptasich o indeksie domózgowej zjadliwości (ICPI) przekraczającym 0,4;
(iii) utrzymywano w izolacji pod nadzorem urzędowym w zakładzie pochodzenia w okresie 2 
tygodni, o którym mowa w ppkt (ii);
(iv) w okresie 60 dni przed datą załadunku przesyłki w celu wysyłki do Unii nie miały kontaktu z 
drobiem, który nie spełniał warunków określonych w ppkt (i) i (ii);]
II.1.3. pozostawał w strefie, o której mowa w pkt II.1.1, przez nieprzerwany okres co najmniej 6 tygodni 
bezpośrednio poprzedzających datę załadunku w celu wysyłki do Unii lub od chwili wylęgu, w przypadku gdy 
wiek zwierząt w ynosi mniej niż 6 tygodni;
oraz w przypadku gdy drób przywieziono do strefy, o której mowa w pkt II.1.1, przywóz odbył się zgodnie z 
wymaganiami w zakresie zdrowia zwierząt rygorystycznymi co najmniej w takim samym stopniu jak 
odpowiednie wymagania określo ne w rozporządzeniu (UE) 2016/429 oraz w rozporządzeniu delegowanym 
(UE) 2020/692, a strefę, z której przywieziono zwierzęta, umieszczono w wykazie w części 1 załącznika V do 
rozporządzenia wykonawczego (UE) 2021/404 w odniesieniu do wprowadzania na teryto rium Unii drobiu 
przeznaczonego do uboju innego niż ptaki bezgrzebieniowe;
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /665
PAŃST WO W z ó r świadectwa S P
II.1.4 pochodzi z zakładu wskazanego w rubryce I.11:
a) który jest zarejestrowany przez właściwy organ państwa lub terytorium pochodzenia, znajduje się pod 
kontrolą takiego organu i posiada system służący do prowadzenia i przechowywania dokumentacji 
zgodnie z art. 8 rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692;
b) w którym odbywają się regularne kontrole stanu zdrowia zwierząt przeprowadzane przez lekarza 
weterynarii w celu wykrycia i zebra nia informacji na temat objawów wskazujących na wystąpienie 
chorób, w tym istotnych chorób umieszczonych w wykazie, o których mowa w załączniku I do 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692, i nowo występujących chorób, a częstotliwość takich 
kontroli jes t proporcjonalna do ryzyka stwarzanego przez dany zakład;
c) który nie był objęty krajowymi środkami ograniczającymi z powodów związanych ze zdrowiem 
zwierząt, w tym z chorobami umieszczonymi w wykazie, o których mowa w załączniku I do 
rozporządzenia delegowa nego (UE) 2020/692 i które są istotne w przypadku określonych gatunków, 
oraz nowo występującymi chorobami w chwili wysyłki zwierząt do Unii;
d) wokół którego w promieniu 10 km, w stosownych przypadkach uwzględniając terytorium sąsiedniego 
państwa, nie wystąpi ło ognisko wysoce zjadliwej grypy ptaków ani zakażenia wirusem rzekomego 
pomoru drobiu w okresie co najmniej 30 dni przed datą załadunku w celu wysyłki do Unii;
e) w którym nie zgłoszono żadnego potwierdzonego przypadku zakażenia wirusami nisko zjadliwej grypy 
ptaków w okresie co najmniej 21 dni przed datą załadunku w celu wysyłki do Unii;
II.1.5. pochodzi ze stada, które/którego:
a) nie zaszczepiono przeciwko wysoce zjadliwej grypie ptaków;
(3)[b) w okresie ostatnich 12 miesięcy przed datą załadunku przesyłki w celu wysyłki do Unii nie 
zaszczepiono przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru drobiu;]
(3)albo [b) w okresie ostatnich 12 miesięcy przed datą załadunku przesyłki w celu wysyłki do Unii zaszczepiono 
przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pom oru drobiu z zastosowaniem szczepionek, które spełniają 
zarówno kryteria ogólne, jak i szczegółowe określone w załączniku XV do rozporządzenia 
delegowanego (UE) 2020/692;
(7)
Identyfikacja 
stadaWiek 
ptakówData 
szczepieniaNazwa i rodzaj 
wykorzystanego 
szczepu wirusaNumer 
partii 
s zczepionkiNazwa 
s zczepionkiProducent 
s zczepionki
]
c) poddano kontroli klinicznej(8)w okresie 24 godzin przed załadunkiem zwierząt w celu wysyłki do Unii i 
nie stwierdzono żadnych objawów wskazujących na występowanie chorób, w tym chorób 
umieszczonych w wykazie, o których mowa w załączniku I do rozporządzenia delegowanego (UE) 
2020/692 i które są istotne w przypadku określonych gatunków, ani nowo występujących chorób;
II.1.6. pozostawał w zakładzie wskazanym w rubryce I.11 od chwili wylęgu lub przez nieprzerwany okres co 
najmniej 30 dni bezpośrednio poprzedzających datę załadunku w celu w ysyłki do Unii;
II.1.7. nie miał kontaktu ze zwierzętami o niższym statusie zdrowotnym od chwili wylęgu lub przez nieprzerwany 
okres co najmniej 30 dni bezpośrednio poprzedzających datę załadunku w celu wysyłki do Unii;
II.1.8 nie jest przeznaczony do uśmi ercenia w ramach krajowego programu likwidacji chorób, z uwzględnieniem 
chorób umieszczonych w wykazie, o których mowa w załączniku I do rozporządzenia delegowanego (UE) 
2020/692 i które są istotne w przypadku określonych gatunków, oraz nowo występujących chorób;
L 113 /666  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO W z ó r świadectwa S P
II.1.9. poddano kontroli klinicznej(8)w dniu __/__/__ (dd/mm/rrrr) w okresie 24 godzin przed załadunkiem w celu 
wysyłki do Unii i nie stwierdzono żadnych objawów wskazujących na występowanie chorób, w tym chorób 
umieszczonych w wykazie, o których mowa w załączniku I do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692 i 
które są istotne w przypadku określonych gatunków, ani nowo występujących chorób;
II.1.10. załadowano w celu wysyłki do Unii w pojemnikach, które:
a) są skonstruowane w taki sposób, aby:
(i) zwierzęta nie mogły wydostać się ani wypaść;
(ii) możliwa była kontrola wizualna przestrzeni, w której zwierzęta są utrzymywane;
(iii) można było zapobiec wydostawaniu się odchodów, zużytej ściółki, paszy lub piór lub je 
zminimalizować;
b) zawierają wyłącznie drób należący do tego samego gatunku i t ej samej kategorii, pochodzący z tego 
samego zakładu;
c) 
(3)[są nieużywanymi i zaprojektowanymi specjalnie do tego celu pojemnikami jednorazowego użytku   
przeznaczonymi do zniszczenia po pierwszym użyciu;]
(3)albo [zostały oczyszczone i zdezynfekowane oraz wysuszone lub pozostawione do wyschnięcia przed 
załadunkiem zwierząt;]
d) zamknięto zgodnie z instrukcjami właściwego organu państwa lub terytorium pochodzenia, aby 
uniemożliwić jakąkolwiek podmianę zawartości;
e) opatrzono informacjami przewidzianym i w pkt 2 załącznika XVI do rozporządzenia delegowanego 
(UE) 2020/692 w odniesieniu do drobiu przeznaczonego do uboju;
II.1.11. załadowano w celu wysyłki do Unii w dniu ___/___/____ (dd/mm/rrrr)(9) do środka transportu 
skonstruowanego zgodnie z pkt II.1.10 lit. a), który oczyszczono i zdezynfekowano przed załadunkiem z 
użyciem środka dezynfekującego dozwolonego przez właściwy organ państwa lub terytorium pochodzenia;
(10)[II.1.12. jest przeznaczony do państwa członkowskiego, któremu przyznano status obszar u wolnego od zakażenia 
wirusem rzekomego pomoru drobiu bez szczepień zgodnie z art. 66 rozporządzenia delegowanego Komisji 
(UE) 2020/689, oraz:
(3)[nie zaszczepiono go przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru drobiu, a badania serologiczne(6)na 
obecn ość przeciwciał przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru drobiu przeprowadzone na próbkach 
krwi i zapewniające 95 % poziom ufności w zakresie wykrycia zakażenia przy 5 % częstości występowania, 
które to próbki pobrano przeprowadzone co najmniej 14 dni przed datą załadunku w celu wysyłki do Unii dały 
ujemny wynik.]]
(3)albo [zaszczepiono go przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru drobiu, lecz nie z wykorzystaniem żywej 
szczepionki, w okresie 30 dni poprzedzających datę załadunku w celu wysyłki do Un ii, a test izolacji wirusa(6)
w kierunku zakażenia wirusem rzekomego pomoru drobiu przeprowadzony na losowej próbie wymazów z 
kloaki lub próbek odchodów pobranych od co najmniej 60 ptaków w okresie 14 dni poprzedzających datę 
załadunku w celu wysyłki do Unii dał ujemny wynik.]]
II.2. Poświadczenie zdrowia publicznego [*skreślić, gdy Unia nie jest miejscem ostatecznego przeznaczenia 
zwierząt]
II.2.1. Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że zwierzęta opisane w 
części I nie otrzymały:
-stilbenów ani tyreostatyków, 
-substancji estrogennych, androgennych, gestagennych ani beta -agonistów do celów innych niż 
leczenie terapeutyczne lub zootechniczne (zgodnie z definicją w dyrektywie Rady 96/22/WE).
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /667
PAŃST WO W z ó r świadectwa S P
II.2.2. Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że zwierzęta opisane w 
części I spełniają gwarancje dotyczące żywych zwierząt i produktów z nich uzyskanych zawarte w 
planach dotyczących pozostałości przedstawionych zgodnie z art. 29 dyrektywy Rady 96/ 23/WE, a 
przedmiotowe zwierzęta wymieniono w decyzji Komisji 2011/163/UE w odniesieniu do danego 
państwa pochodzenia.
(11)[II.2.3. Program kontroli salmonelli, o którym mowa w art. 10 rozporządzenia (WE) nr 2160/2003, oraz 
szczególne wymogi w zakresie stos owania środków przeciwdrobnoustrojowych i szczepionek, 
określone w rozporządzeniu Komisji (WE) nr 1177/2006, zostały zastosowane do stada 
pochodzenia, a stado to poddano badaniom na obecność serotypów Salmonella mających 
znaczenie dla zdrowia publicznego:
Identyfikacja 
s tadaWiek 
ptakówData ostatniego pobrania 
próbek  ze s tada, dla 
których znane są wyniki 
badania [dd/mm/rrrr]Wynik wszystkich badań 
ze stada(12)
dodatni ujemny
Ze względów innych niż program kontroli salmonelli:
(3)[drobiowi przeznaczonemu do uboju nie podawano środków 
przeciwdrobnoustrojowych;]
(3)(13)albo [drobiowi przeznaczonemu do uboju podano następujące środki 
przeciwdrobnoustrojowe: …………………………………………………………..;]]
(14)[II.2.4. Jeżeli państwem członkowskim przeznaczenia jest Finlandia lub Szwecja, drób poddano badaniu 
mikrobiologicznemu w kierunku salmonelli, z wynikiem ujemnym, przez pobranie próbek w 
gospodarstwie pochodzenia, zgodnie z procedurami określonymi w decyzji 95/410/WE na 
podstawie art. 9 ust. 3 rozporządzenia (W E) nr 2160/2003.]
Uwag i :
Niniejsze świadectwo przeznaczone jest do celów wprowadzania na terytorium Unii drobiu przeznaczonego do uboju 
innego niż ptaki bezgrzebieniowe, w tym w przypadku gdy Unia nie jest miejscem ostatecznego przeznaczenia tych 
zwierząt.
Zgodnie z Umową o wystąpieniu Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej z Unii Europejskiej i 
Europejskiej Wspólnoty Energii Atomowej, a w szczególności z art. 5 ust. 4 Protokołu w sprawie Irlandii/Irlandii 
Północnej w związk u z załącznikiem 2 do tego protokołu, odniesienia do Unii Europejskiej w niniejszym świadectwie 
obejmują Zjednoczone Królestwo w odniesieniu do Irlandii Północnej.
Niniejsze świadectwo zdrowia zwierząt/świadectwo urzędowe należy uzupełniać zgodnie ze wskaz ówkami dotyczącymi 
wypełniania świadectw dostępnymi w rozdziale 4 załącznika I do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 
2020/2235.
Część I:
Rubryka I.8: Należy podać kod strefy zamieszczony w kolumnie 2 tabeli w części 1 załącznika V do 
rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2021/404.
Rubryka I.27: „Kod CN”: użyć odpowiedniego kodu zharmonizowanego systemu (HS) Światowej 
Organizacji Celnej: 01.05 lub 01.06.39.
L 113 /668  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO W z ó r świadectwa S P
Część II:
(1)„Drób przeznaczony do uboju” oznacza drób, który ma zostać przetransportowany bezpośrednio do rzeźni, 
zgodnie z definicją w art. 2 rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692.
(2)Kod strefy zamieszczony w kolumnie 2 tabeli w części 1 załącznika V do rozporządzenia wykonawczego (UE) 
2021/404.
(3)Niepotrzebne skreśl ić.
(4)Dotyczy jedynie stref, w których wykonuje się szczepienia przeciwko wysoce zjadliwej grypie ptaków zgodnie 
z programem szczepień spełniającym wymogi określone w załączniku XIII do rozporządzenia delegowanego 
(UE) 2020/692 i które znajdują się w wyk azie w części 1 załącznika V do rozporządzenia wykonawczego (UE) 
2021/404 z pozycją „A” w kolumnie 6 tabeli.
(5)Gwarancja ta jest wymagana wyłącznie w odniesieniu do drobiu pochodzącego ze stref, w których nie ma 
zakazu stosowania szczepionek przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru drobiu, które spełniają 
jedynie kryteria ogólne określone w załączniku XV do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692, zgodnie 
z art. 37 lit. e) ppkt (ii) tego rozporządzenia, i które znajdują się w wykazie w części 1 za łącznika V do 
rozporządzenia wykonawczego (UE) 2021/404 z pozycją „B” w kolumnie 6 tabeli.
(6)Badania należy przeprowadzić na próbkach pobranych przez właściwy organ lub pod kontrolą właściwego 
organu państwa lub terytorium pochodzenia, a także należy je przeprowadzić w laboratorium urzędowym 
wyznaczonym zgodnie z art. 37 rozporządzenia (UE) 2017/625.
(7)Należy wypełnić w przypadku, gdy zwierzęta zaszczepiono przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru 
drobiu.
(8)Kontrola kliniczna musi być przeprowadzo na przez urzędowego lekarza weterynarii z państwa lub terytorium 
pochodzenia.
(9)Data załadunku nie może być wcześniejsza niż data otrzymania zezwolenia przez państwo, terytorium lub ich 
strefę na wprowadzanie na terytorium Unii lub nie może przypadać w o kresie, w którym obowiązują przyjęte 
przez Unię środki ograniczające w odniesieniu do wprowadzania takich zwierząt z tego państwa, terytorium 
lub ich strefy.
(10)Gwarancja ta jest wymagana wyłącznie w odniesieniu do przesyłek przeznaczonych do państwa 
członkowskiego, któremu przyznano status obszaru wolnego od zakażenia wirusem rzekomego pomoru drobiu 
bez szczepień zgodnie z art. 66 rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/689.
(11)Gwarancja ta ma zastosowanie jedynie do drobiu należącego do gatunku Gallus g allus oraz indyków. 
(12)Należy zaznaczyć jako dodatni w przypadku co najmniej jednego dodatniego wyniku badań na obecność 
poniższych serotypów za życia stada: Salmonella Enteritidis i Salmonella Typhimurium.
(13)Wypełnić, jeśli dotyczy: podać nazwy środ ków przeciwdrobnoustrojowych oraz wymienić zawarte w nich 
substancje czynne.
(14)Należy skreślić, jeżeli miejscem przeznaczenia przesyłki nie jest Finlandia ani Szwecja.
Urzędowy lekarz weterynarii
Imię i nazwisko (wielkimi 
literami)
Data Kwalifikacje i tytuł
Pieczęć Podpis
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /669
ROZDZIAŁ 31
WZ ÓR ŚWIADECTWA Z DRO WIA ZWIERZĄT/ŚWIADEC TWA URZĘDOWEGO 
DO CELÓW WPROWADZANI A NA TERYTORIUM UNII PTAKÓW 
BEZGRZEBIENIOWYCH PR ZEZNACZON YCH DO UBOJ U (WZÓR „SR”)
PAŃST WO Ś wi adectwo zdrowia zwierząt/świadectwo urzędowe dla UECzęść I: Opis przesyłkiI.1. Nadawca/eksporter I.2. Nr referencyjny świadectwa I.2a. Nr referencyjny 
IMSO C
Nazwa
Adres I.3. Właściwy organ centralny K OD  QR
P ań st wo Kod ISO kraju I.4. W ł aściwy organ l okalny
I.5. Odbiorca/importer I.6. Podmiot odpowiedzialny za przesyłkę
Nazwa Nazwa
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.7. Państwo pochodzenia Kod ISO kraju I.9. Państwo przeznaczenia Kod ISO kraju
I.8. Region pochodzenia Kod I.10. Region przeznaczenia Kod
I.11. Mie jsce wysyłki I.12. Miejsce przeznaczenia
Nazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzeniaNazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzenia
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.13. Miejsce załadunku I.14. Data i godzin a wyjazdu
I.15. Środek transportu I.16. Punkt kontroli granicznej wprowadzenia
□S amolot □StatekI.17. Dok u menty towarzyszące
□Kolej □P ojazd drogowy Rodzaj Kod
Oznakow anieP ań st wo Kod IS O kraju
Numer referencyjny dokumentu 
handlow ego
I.18. Warunki transportu □Temperatura otoczenia □S chłodzone □Zamrożone
I.19. Numer pojemnika/plomby
Nr pojemnika Nr plomby 
I.20. C e l ce rtyfikacji
□Ubój
I.21. □Do celów  tranz ytu I.22. □Rynek wewnętrzny
Państwo trzecie Kod ISO kraju I.23.
L 113 /670  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
I.24. Łączna lic zba op akowań I.25. Łącz n a i lość I.26. Łącz n a masa netto/masa brutto (kg)
I.27. O pis przesyłki
Kod CN Gat un ek Ilość
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /671
PAŃST WO W z ór ś wiadectwa S RCzęść II: ZaświadczenieII. Informacje dot. zdrowiaII.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b. Nr referencyjny IMSOC
II.1. Poświadczenie zdrowia publicznego [*skreślić, gdy Unia nie jest miejscem ostatecznego przeznaczenia 
zwierząt]
II.1.1. Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że zwierzęta opisane w 
części I nie otrzymały:
-stilbenów ani tyreostatyków, 
-substancji estrogennych, androgennych, gestagennych ani beta -agonistów do celów innych niż 
leczenie terapeutyczne lub zootechniczne (zgodnie z definicją w dyrektywie Rady 96/22/WE).
II.1.2. Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że zwierzęta opisane w 
części I spełniają gwarancje do tyczące żywych zwierząt i produktów z nich uzyskanych zawarte w 
planach dotyczących pozostałości przedstawionych zgodnie z art. 29 dyrektywy Rady 96/23/WE, a 
przedmiotowe zwierzęta wymieniono w decyzji Komisji 2011/163/UE w odniesieniu do danego 
państwa po chodzenia.
II.2. Poświadczenie zdrowia zwierząt
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że ptaki bezgrzebieniowe 
przeznaczone do uboju(1)opisane w niniejszym świadectwie:
II.2.1. pochodzą ze strefy o kodzie: _ _ -_ (2),która w dniu wystawienia niniejszego świadectwa:
a) jest upoważniona do wprowadzania na terytorium Unii ptaków bezgrzebieniowych 
przeznaczonych do uboju i znajduje się w wykazie w części 1 załącznika V do rozporządzenia 
wykonawczego Komisji (UE) 2021/404 ;
b) prowadzi program nadzoru nad chorobami w odniesieniu do wysoce zjadliwej grypy ptaków 
zgodnie z art. 37 lit. a) rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2020/692;
c) jest uznawana za wolną od wysoce zjadliwej grypy ptaków zgodnie z art. 38 rozporządzeni a 
delegowanego (UE) 2020/692;
II.2.2. pochodzą ze strefy, o której mowa w pkt II.2.1, która w dniu wystawienia niniejszego świadectwa:
(3)[jest uznawana za wolną od zakażenia wirusem rzekomego pomoru drobiu zgodnie z art. 39 
rozporządzenia delegowanego ( UE) 2020/692;]
(3)(4)albo [nie jest uznawana za wolną od zakażenia wirusem rzekomego pomoru drobiu zgodnie z art. 39 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692, a zwierzęta:
a) były objęte urzędowym nadzorem przez co najmniej 21 dni przed datą załadunku prz esyłki w 
celu wysyłki do Unii;
b) utrzymywano w całkowitej izolacji przez okres, o którym mowa w lit. a), z dala od 
bezpośredniego lub pośredniego kontaktu z innymi ptakami w obiektach zatwierdzonych do 
tego celu przez właściwy organ państwa pochodzenia lu b terytorium pochodzenia;
c) poddano badaniu(5)pod kątem zakażenia wirusem rzekomego pomoru drobiu:
(i) które przeprowadzono w okresie 7 –10 dni od daty objęcia ptaków bezgrzebieniowych 
urzędowym nadzorem, o którym mowa w lit. a), na podstawie wymazów z kloaki lub 
próbek odchodów pobranych od każdego ptaka bezgrzebieniowego;
(ii) w którym nie stwierdzono obecności izolatów paramyksowirusów ptasich typu 1 o 
indeksie domózgowej zjadliwości (ICPI) większym niż 0,4;
(iii) które dało korzystny wynik w przypadk u wszystkich ptaków znajdujących się w 
przesyłce, dostępny zanim ptaki opuściły obiekty, o których mowa w lit. b), w celu 
wysyłki do Unii;
L 113 /672  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO W z ór ś wiadectwa S R
d) pochodzą ze stad, które objęto nadzorem nad zakażeniem wirusem rzekomego pomoru drobiu 
na podstawie opartego na statystyce planu pobierania próbek, którego wynik był ujemny, w 
okresie co najmniej 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających datę wysłania przesyłki w celu 
wprowadzenia do Unii;]
II.2.3. pochodzą ze strefy, o której mowa w pkt II.2.1, w której:
(3)[a) nie wykonuje się szczepień przeciwko wysoce zjadliwej grypie ptaków;]
(3)(6)albo [a) [wykonuje się szczepienia przeciwko wysoce zjadliwej grypie ptaków zgodnie z programem 
szczepień spełniającym wymogi określone w załączniku XIII do rozporządzenia 
delegowanego (UE) 2020/692;]
(3)[b) [zakazuje się szczepień przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru drobiu 
wykonywanych z zastosowaniem szczepionek, które nie spełniają kryteriów ogólnych lub 
kryteriów szczegółowych określonych w załączniku XV  do rozporządzenia delegowanego 
(UE) 2020/692;]
(3)(7)albo [b) nie zakazuje się szczepień przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru drobiu 
wykonywanych z wykorzystaniem szczepionek, które spełniają jedynie kryteria ogólne 
określone w załączniku XV do rozporządzenia dele gowanego (UE) 2020/692, a 
zwierzęta/zwierząt:
(i) w okresie co najmniej 12 miesięcy przed datą załadunku przesyłki w celu wysyłki do 
Unii nie zaszczepiono z wykorzystaniem takich szczepionek;
(ii) pochodzą ze stada lub stad, które zbadano pod kątem zakażenia wiruse m rzekomego 
pomoru drobiu przy pomocy testu izolacji wirusa(5)przeprowadzonego nie wcześniej niż 
2 tygodnie przed datą załadunku przesyłki w celu wysyłki do Unii na losowej próbie 
wymazów z kloaki pobranych od co najmniej 60 ptaków z każdego stada, który nie 
wykazał obecności paramyksowirusów ptasich o indeksie domózgowej zjadliwości 
(ICPI) przekraczającym 0,4;
(iii) utrzymywano w izolacji pod nadzorem urzędowym w zakładzie pochodzenia w okresie 
2 tygodni, o którym mowa w ppkt (ii);
(iv) w okresie 60 dni przed datą z aładunku przesyłki w celu wysyłki do Unii nie miały 
kontaktu z drobiem, który nie spełniał warunków określonych w ppkt (i) i (ii);]
II.2.4. pozostawał w strefie, o której mowa w pkt II.2.1, przez nieprzerwany okres co najmniej 6 tygodni 
bezpośrednio poprze dzających datę załadunku w celu wysyłki do Unii lub od chwili wylęgu, w 
przypadku gdy wiek zwierząt wynosi mniej niż 6 tygodni;
oraz w przypadku gdy przywieziono je do strefy, o której mowa w pkt II.2.1, przywóz odbył się 
zgodnie z wymaganiami w zakresie zdrowia zwierząt rygorystycznymi co najmniej w takim samym 
stopniu jak odpowiednie wymagania określone w rozporządzeniu (UE) 2016/429 oraz w 
rozporządzeniu delegowanym Komisji (UE) 2020/692, a strefę, z której przywieziono zwierzęta, 
umieszczono w wykazie w części 1 załącznika V do rozporządzenia wykonawczego (UE) 2021/404 w 
odniesieniu do wprowadzania na terytorium Unii ptaków bezgrzebieniowych przeznaczonych do 
uboju;
II.2.5. pochodzą z zakładu wskazanego w rubryce I.11:
a) który jest zarejestrowany przez wł aściwy organ państwa lub terytorium pochodzenia, znajduje 
się pod kontrolą takiego organu i posiada system służący do prowadzenia i przechowywania 
dokumentacji zgodnie z art. 8 rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692;
b) w którym odbywają się regularne kont role stanu zdrowia zwierząt przeprowadzane przez 
lekarza weterynarii w celu wykrycia i zebrania informacji na temat objawów wskazujących na 
wystąpienie chorób, w tym istotnych chorób umieszczonych w wykazie, o których mowa w 
załączniku I do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692, i nowo występujących chorób, a 
częstotliwość takich kontroli jest proporcjonalna do ryzyka stwarzanego przez dany zakład;
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /673
PAŃST WO W z ór ś wiadectwa S R
c) który nie był objęty krajowymi środkami ograniczającymi z powodów związanych ze 
zdrowiem zwierząt, w tym z chorobami umieszczonymi w wykazie, o których mowa w 
załączniku I do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692 i które są istotne w przypadku 
określonych gatunków, oraz nowo występującymi chorobami w chwili wysyłki zwierząt do 
Unii;
d) wokół którego w promi eniu 10 km, w stosownych przypadkach uwzględniając terytorium 
sąsiedniego państwa, nie wystąpiło ognisko wysoce zjadliwej grypy ptaków ani zakażenia 
wirusem rzekomego pomoru drobiu w okresie co najmniej 30 dni przed datą załadunku w celu 
wysyłki do Unii;
e) wktórym nie zgłoszono żadnego potwierdzonego przypadku zakażenia wirusami nisko 
zjadliwej grypy ptaków w okresie co najmniej 21 dni przed datą załadunku w celu wysyłki do 
Unii;
II.2.6. pochodzą ze stada, które/którego:
a) nie zaszczepiono przeciwko wysoce zja dliwej grypie ptaków;
(3)[b) w okresie ostatnich 12 miesięcy przed datą załadunku przesyłki w celu wysyłki do Unii nie 
zaszczepiono przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru drobiu;]
(3)albo [b) w okresie ostatnich 12 miesięcy przed datą załadunku przesyłki w celu wysyłki do Unii 
zaszczepiono przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru drobiu z zastosowaniem 
szczepionek, które spełniają zarówno kryteria ogólne, jak i szczegółowe określone w 
załączniku XV do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692;
(8)
Identyfikacja 
stadaWiek 
ptakówData 
szczepieniaNazwa i rodzaj 
wykorzystanego 
szczepu wirusaNumer 
partii 
s zczepionkiNazwa 
s zczepionkiProducent 
s zczepionki
]
c) poddano kontroli klinicznej(9)w okresie 24 godzin przed załadunkiem zwierząt w celu wysyłki 
do Unii i nie stwierdzono żadnych objawów wskazujących na występowanie chorób, w tym 
chorób umieszczonych w wykazie, o których mowa w załączniku I do rozporządzenia 
delegowanego (UE) 2020/692 i które są istotne w przypadku określonych gatunków, ani nowo 
występujących chorób;
II.2.7. pozostawały w zakładzie wskazanym w rubryce I.11 od chwili wylęgu lub przez nieprzerwany okres 
co najmniej 30 dni bezpośrednio poprzedzających datę załadunku w celu wysyłki do Unii;
II.2.8. nie miały kontaktu ze zwierzętami o niższym statusie zdrowotnym od chwili wylęgu lub przez 
nieprzerwany okres co najmniej 30 dni bezpośrednio poprzedzających datę załadunku w celu wysyłki 
do Unii;
II.2.9 nie są przeznaczone do uśmiercenia w ramach krajowego programu likwidacji chorób, z 
uwzględnieniem chorób umieszczonych w wykazie, o których mowa w załączniku I do rozporządzenia 
delegowanego (UE) 2020/692 i które są istotne w przypadku określonych gatunków, oraz nowo 
występując ych chorób;
II.2.10. poddano kontroli klinicznej(9)w dniu __/__/__ (dd/mm/rrrr) w okresie 24 godzin przed załadunkiem w 
celu wysyłki do Unii i nie stwierdzono żadnych objawów wskazujących na wystąpienie chorób, w tym 
chorób umieszczonych w wykazie, o któr ych mowa w załączniku I do rozporządzenia delegowanego 
(UE) 2020/692 i które są istotne w przypadku określonych gatunków, ani nowo występujących chorób;
L 113 /674  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO W z ór ś wiadectwa S R
II.2.11. załadowano w celu wysyłki do Unii w pojemnikach, które:
a) są skonstruowane w taki sposób, aby:
(i) zwierzęta nie mogły wydostać się ani wypaść;
(ii) możliwa była kontrola wizualna przestrzeni, w której zwierzęta są utrzymywane;
(iii) można było zapobiec wydostawaniu się odchodów, zużytej ściółki, paszy lub piór lub je 
zminimalizować;
b) zawierają wyłącznie drób należący do tego samego gatunku i tej samej kategorii, pochodzący z 
tego samego zakładu;
c)
(3)[są nieużywanymi i zaprojektowanymi specjalnie do tego celu pojemnikami jednorazowego 
użytku przeznaczonymi do zniszczenia po pierwsz ym użyciu;]
(3)albo [zostały oczyszczone i zdezynfekowane oraz wysuszone lub pozostawione do wyschnięcia 
przed załadunkiem zwierząt;]
d) zamknięto zgodnie z instrukcjami właściwego organu państwa lub terytorium pochodzenia, aby 
uniemożliwić jakąkolwiek po dmianę zawartości;
e) opatrzono informacjami przewidzianymi w pkt 2 załącznika XVI do rozporządzenia 
delegowanego (UE) 2020/692 w odniesieniu do drobiu przeznaczonego do uboju;
II.2.12. załadowano w celu wysyłki do Unii w dniu ___/___/____ (dd/mm/rrrr)(10)do środka transportu 
skonstruowanego zgodnie z pkt II.2.11 lit. a), który oczyszczono i zdezynfekowano przed załadunkiem 
z użyciem środka dezynfekującego dozwolonego przez właściwy organ państwa lub terytorium 
pochodzenia; 
(11)[II.2.13. są przeznaczone do państwa członkowskiego, któremu przyznano status obszaru wolnego od zakażenia 
wirusem rzekomego pomoru drobiu bez szczepień zgodnie z art. 66 rozporządzenia delegowanego 
Komisji (UE) 2020/689, oraz:
(3)[nie zaszczepiono go przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru drobiu, a badania 
serologiczne(5)na obecność przeciwciał przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru drobiu 
przeprowadzone na próbkach krwi i zapewniające 95 % poziom ufności w zakresie wykrycia 
zakażenia przy 5 % częstości występowania, które to próbki pobrano co najmniej 14 dni przed datą 
załadunku w celu wysyłki do Unii dały ujemny wynik.]]
(3)albo [zaszczepiono go przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru drobiu, lecz nie z wykorzystaniem 
żywej szczepionki, w okresie 30 dni poprzed zających datę załadunku w celu wysyłki do Unii, a test 
izolacji wirusa(5)w kierunku zakażenia wirusem rzekomego pomoru drobiu przeprowadzony na 
losowej próbie wymazów z kloaki lub próbek odchodów pobranych od co najmniej 60 ptaków w 
okresie 14 dni poprzedzających datę załadunku w celu wysyłki do Unii dał ujemny wynik.]]
Uwag i :
Niniejsze świadectwo przeznaczone jest do celów wprowadzania na terytorium Unii ptaków bezgrzebieniowych 
przeznaczonych do uboju, w tym w przypadku gdy Unia nie jest miejscem ostate cznego przeznaczenia tych zwierząt.
Zgodnie z Umową o wystąpieniu Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej z Unii Europejskiej i 
Europejskiej Wspólnoty Energii Atomowej, a w szczególności z art. 5 ust. 4 Protokołu w sprawie Irlandii/Irlandii 
Północnej w związku z załącznikiem 2 do tego protokołu, odniesienia do Unii Europejskiej w niniejszym świadectwie 
obejmują Zjednoczone Królestwo w odniesieniu do Irlandii Północnej.
Niniejsze świadectwo zdrowia zwierząt/świadectwo urzędow e należy uzupełniać zgodnie ze wskazówkami dotyczącymi 
wypełniania świadectw dostępnymi w rozdziale 4 załącznika I do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 
2020/2235.
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /675
PAŃST WO W z ór ś wiadectwa S R
Część I:
Rubryka I.8: Należy podać kod państwa, terytorium lub ich strefy zamieszczony w kolumnie 2 tabeli w 
części 1 załącznika V do rozporządzenia wykonawczego (UE) 2021/404.
Rubryka I.27: „Kod CN”: użyć odpowiedniego kodu zharmonizowanego systemu (HS) Światowej 
Organizacji Celnej: 01.06.39.
Część II:
(1)„Ptaki bezgrzebieniowe przeznaczone do uboju” oznaczają ptaki bezgrzebieniowe, które mają zostać 
przetransportowane bezpośrednio do rzeźni, zgodnie z definicją w art. 2 rozporządzenia delegowanego (UE) 
2020/692.
(2)Kod strefy zamieszczony w kolumnie 2 tabeli w c zęści 1 załącznika V do rozporządzenia wykonawczego (UE) 
2021/404.
(3)Niepotrzebne skreślić.
(4)Gwarancja ta jest wymagana wyłącznie w odniesieniu do przesyłek ze stref, które nie są uznawane za wolne od 
zakażenia wirusem rzekomego pomoru drobiu zgodnie z art. 39 rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692 i 
które znajdują się w wykazie w części 1 załącznika V do rozporządzenia wykonawczego (UE) 2021/404 z 
pozycją „C” w kolumnie 6 tabeli. 
(5)Badania należy przeprowadzić na próbkach pobranych przez właściw y organ lub pod kontrolą właściwego 
organu państwa lub terytorium pochodzenia, a także należy je przeprowadzić w laboratorium urzędowym 
wyznaczonym zgodnie z art. 37 rozporządzenia (UE) 2017/625.
(6)Dotyczy jedynie stref, w których wykonuje się szczepieni a przeciwko wysoce zjadliwej grypie ptaków zgodnie 
z programem szczepień spełniającym wymogi określone w załączniku XIII do rozporządzenia delegowanego 
(UE) 2020/692 i które znajdują się w wykazie w części 1 załącznika V do rozporządzenia wykonawczego (UE)
2021/404 z pozycją „A” w kolumnie 6 tabeli.
(7)Gwarancja ta jest wymagana wyłącznie w odniesieniu do drobiu pochodzącego ze stref, w których nie ma 
zakazu stosowania szczepionek przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru drobiu, które spełniają 
jedynie kryteria ogólne określone w załączniku XV  do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692, zgodnie 
z art. 37 lit. e) ppkt (ii) tego rozporządzenia, i które znajdują się w wykazie w części 1 załącznika V do 
rozporządzenia wykonawczego (UE) 2021/404 z pozycją „B” w kolumnie 6 tabeli.
(8)Należy wypełnić w przypadku, gdy zwierzęta zaszczepiono przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru 
drobiu.
(9)Kontrola kliniczna musi być przeprowadzona przez urzędowego lekarza weterynarii z państwa lub terytorium 
pochodzenia.
(10)Data załadunku nie może być wcześniejsza niż data otrzymania zezwolenia przez strefę na wprowadzanie na 
terytorium Unii lub nie może przypadać w okresie, w którym obowiązują przyjęte przez Unię środki 
ograniczające w odniesieniu do wprowadzania takich zwierząt z tej strefy.
(11)Gwarancja ta jest wymagana wyłącznie w odniesieniu do przesyłek przeznaczonych do państwa 
członkowskiego, któremu przyznano status obszaru wolnego od zakażenia wirusem rzekomego pomoru drobiu 
bez szczepień zgodnie z art. 66 rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2020/689.
Urzędowy lekarz weterynarii
Imię i nazwisko (wielkimi 
literami)
Data Kwalifikacje i tytuł
Pieczęć Podpis
L 113 /676  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
ROZDZIAŁ 32
WZ ÓR ŚWIADECTWA Z DRO WIA ZWIERZĄT/ŚWIADEC TWA URZĘDOWEGO 
DO CELÓW WPROWADZANIA NA TERY TORIUM UNII MNIEJ NIŻ 20 SZTUK 
DROBIU INNEGO NIŻ  PT AKI BEZGRZEBIENIOWE (WZÓR „POU -LT20”)
PAŃST WO Świadectwo zdrowia zwierząt/świadectwo urzędowe dla UECzęść I: Opis przesyłkiI.1. Nadawca/eksporter I.2. Nr referencyjny świadectwa I.2a. Nr referencyjny 
IMSO C
Nazwa
Adres I.3. Właściwy organ centralny K OD  QR
P ań st wo Kod ISO kraju I.4. W ł aściwy organ l okalny
I.5. Odbiorca/importer I.6. Podmiot odpowiedzialny za przesyłkę
Nazwa Nazwa
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.7. Państwo pochodzenia Kod ISO kraju I.9. Państwo przeznaczenia Kod ISO kraju
I.8. Region pochodzenia Kod I.10. Region przeznaczenia Kod
I.11. Mie jsce wysyłki I.12. Miejsce przeznaczenia
Nazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzeniaNazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzenia
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.13. Miejsce załadunku I.14. Data i godzin a wyjazdu
I.15. Środek transportu I.16. Punkt kontroli granicznej wprowadzenia
□S amolot □StatekI.17. Dok u menty towarzyszące
□Kolej □P ojazd drogowy Rodzaj Kod
Oznakow anieP ań st wo Kod ISO kraju
Numer referencyjny dokumentu 
handlow ego
I.18. Warunki transportu □Temperatura otoczenia □S chłodzone □Zamrożone
I.19. Numer pojemnika/plomby
Nr pojemnika Nr plomby 
I.20. C e l ce rtyfikacji
□Dalsze utrzymywanie
□Ubój
I.21. □Do celów  tranz ytu I.22. □Rynek wewnętrzny
Państwo trzecie Kod ISO kraju I.23.
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /677
I.24. Łączna lic zba op akowań I.25. Łącz n a i lość I.26. Łącz n a masa netto/masa brutto (kg)
I.27. O pis przesyłki
Kod CN Gat un ek P odgat unek/kategoria Ilość
L 113 /678  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO W z ór ś wiadectwa POU -LT2 0Część II: ZaświadczenieII. Informacje dot. zdrowiaII.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b. Nr referencyjny IMSOC
II.1. Poświadczenie zdrowia publicznego [*skreślić, gdy Unia nie jest miejscem ostatecznego przeznaczenia zwierząt]
II.1.1. Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że zwierzęta opisane w 
części I nie otrzymały:
-stilbenów ani tyreostatyków, 
-substancji estrogennych, androgennych, gestagennych ani beta -agonistów do celów innych niż 
leczenie terapeutyczne lub zootechn iczne (zgodnie z definicją w dyrektywie Rady 96/22/WE).
II.1.2. Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że zwierzęta opisane w 
części I spełniają gwarancje dotyczące żywych zwierząt i produktów z nich uzyskanych zawarte w 
planach dotyczących pozostałości przedstawionych zgodnie z art. 29 dyrektywy Rady 96/23/WE, a 
przedmiotowe zwierzęta i produkty wymieniono w decyzji Komisji 2011/163/UE w odniesieniu do 
danego państwa pochodzenia.
II.1.3. Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam w odniesieniu do [drobiu 
hodowlanego innego niż ptaki bezgrzebieniowe](2)[drobiu produkcyjnego innego niż ptaki 
bezgrzebieniowe](2)[drobiu przeznaczonego do uboju innego niż ptaki bezgrzebieniowe](2)[piskląt 
jednodni owych innych niż ptaki bezgrzebieniowe](2)opisanego/opisanych w niniejszym świadectwie, 
że:
(16)[II.1.3.1. Program kontroli salmonelli, o którym mowa w art. 10 rozporządzenia (WE) nr 2160/2003, 
oraz szczególne wymogi w zakresie stosowania środków przeciwd robnoustrojowych i 
szczepionek, określone w rozporządzeniu Komisji (WE) nr 1177/2006, zostały zastosowane 
do stada pochodzenia, które poddano badaniom na obecność serotypów Salmonella mających 
znaczenie dla zdrowia publicznego:
Identyfikacja stada Wiek  pta kówData ostatniego pobrania 
próbek ze stada, dla których 
znane są wyniki badania 
[dd/mm/rrrr]Wynik wszystkich 
badań ze s tada(17)
dodatni ujemny
Z powodów innych niż program kontroli salmonelli w ciągu trzech ostatnich tygodni przed 
wprowadzeniem na terytorium Unii:
(2)[drobiowi hodowlanemu i produkcyjnemu innemu niż ptaki bezgrzebieniowe nie 
podawano środków przeciwdrobnoustrojowych;]
(2)(18)albo [drobiowi hodowlanemu i produkcyjnemu innemu niż ptaki bezgrzebieniowe 
podano następują ce środki przeciwdrobnoustrojowe: 
……………………………………;]]
(16)[II.1.3.2. W przypadku drobiu hodowlanego w ramach programu kontroli, o którym mowa w pkt 
II.1.3.1, nie wykryto Salmonella Enteritidis ani Salmonella Typhimurium.]
(19)[II.1.3.3. Jeżeli państwem członkowskim przeznaczenia jest Finlandia lub Szwecja:
(2)[drób hodowlany poddano badaniu w kierunku salmonelli z wynikiem ujemnym 
zgodnie z zasadami ustanowionymi w decyzji Komisji 2003/644/WE;]
(2) albo [kury nioski (drób produkcyjny chowany w celu produkcji jaj spożywczych) 
poddano badaniu z wynikiem ujemnym zgodnie z zasadami ustanowionymi w 
decyzji Komisji 2004/235/WE.]]
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /679
PAŃST WO W z ór ś wiadectwa POU -LT2 0
II.2. Poświadczenie zdrowia zwierząt
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że [drób hodowl any(1)inny niż ptaki 
bezgrzebieniowe](2)[drób produkcyjny(3)inny niż ptaki bezgrzebieniowe](2)[drób przeznaczony do uboju(4)inny 
niż ptaki bezgrzebieniowe](2)[pisklęta jednodniowe(5)inne niż ptaki bezgrzebieniowe](2)opisany/opisane w 
niniejszym świadectwie:
II.2.1. stanowi/stanowią jedną przesyłkę zawierającą mniej niż 20 sztuk drobiu;
II.2.2. pochodzi/pochodzą ze strefy o kodzie: _ _ -_ (6), która w dniu wystawienia niniejszego świadectwa:
a) jest upoważniona do wprowadzania na terytorium Unii mniej niż 20 sztuk drobiu innego niż 
ptaki bezgrzebieniowe i znajduje się w wykazie w części 1 załącznika IV do rozporządzenia 
wykonawczego Komisji (UE) 2021/404;
b) prowadzi program nadzoru nad chorobami w odniesieniu do wysoce zjadliwej grypy ptaków 
zgod nie z art. 37 lit. a) rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2020/692;
c) jest uznawana za wolną od wysoce zjadliwej grypy ptaków zgodnie z art. 38 rozporządzenia 
delegowanego (UE) 2020/692;
d) jest uznawana za wolną od zakażenia wirusem rzekomego pomoru drobiu zgodnie z art. 39 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692;
II.2.3. pochodzi/pochodzą ze strefy, o której mowa w pkt II.2.2, w której:
(2)[nie wykonuje się szczepień przeciwko wysoce zjadliwej grypie ptaków;]
(2)(7)albo [wykonuje się szczepienia przeciwko wysoce zjadliwej grypie ptaków zgodnie z programem szczepień 
spełniającym wymogi określone w załączniku XIII do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692;]
(2)[II.2.4. [drób hodowlany inny niż ptaki bezgrzebieniowe](2)[drób produkcyjny inny niż ptaki 
bezgrzebieniowe](2)[drób przeznaczony do uboju inny niż ptaki bezgrzebieniowe](2):
II.2.4.1. pochodzi ze strefy, o której mowa w pkt II.2.2, w której: 
(2)[zakazuje się szczepień przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru drobiu 
wykonywanych z zastosowaniem szczepionek, które nie spełniają kryteriów ogólnych lub 
kryteriów szczegółowych określonych w załączniku XV do rozporządzenia delegowanego 
Komisji (UE) 2020/692;]
(2)(8)albo [nie zakazuje się szczepień przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego po moru drobiu 
wykonywanych z wykorzystaniem szczepionek, które spełniają jedynie kryteria ogólne 
określone w załączniku XV do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692, a 
zwierzęta/zwierząt:
a) w okresie co najmniej 12 miesięcy przed datą załadunku przesyłki w celu wysyłki do 
Unii nie zaszczepiono z wykorzystaniem takich szczepionek;
b) pochodzą ze stada lub stad, które zbadano pod kątem zakażenia wirusem rzekomego 
pomoru drobiu przy pomocy testu izolacji wirusa(11)na losowej próbie wymazów z 
kloaki pobranyc h od co najmniej 60 ptaków z każdego stada przeprowadzonego nie 
wcześniej niż 2 tygodnie przed datą załadunku przesyłki w celu wysyłki do Unii, który 
nie wykazał obecności paramyksowirusów ptasich o indeksie domózgowej zjadliwości 
(ICPI) przekraczającym 0, 4;
L 113 /680  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO W z ór ś wiadectwa POU -LT2 0
c) utrzymywano w izolacji pod nadzorem urzędowym w zakładzie pochodzenia w 
okresie 2 tygodni, o którym mowa w lit. b);
d) w okresie 60 dni przed datą załadunku przesyłki w celu wysyłki do Unii nie miały 
kontaktu z drobiem, który nie spełniał warunków określonych w lit. a) i b);]
II.2.4.2. pozostawał:
a) w strefie, o której mowa w pkt II.2.2, przez nieprzerwany okres co najmniej 3 
miesięcy bezpośrednio poprzedzających datę załadunku w celu wysyłki do Unii lub od 
chwili wylęgu, w przypadku gdy jego wiek wynosi mniej niż 3 miesiące;
oraz w przypadku gdy drób przywieziono do strefy, o której mowa w pkt II.2.2, 
przywóz odbył się zgodnie z wymaganiami w zakresie zdrowia zwierząt 
rygorystycznymi co najmniej w takim samym stopniu jak odpowiednie wymagania 
określone w rozporządzeniu (UE) 2016/429 oraz w rozporządzeniu delegowanym 
(UE) 2020/692, a strefę, z której przywieziono zwierzęta, umieszczono w wykazie w 
części 1 załącznika V do rozporządzenia wykonawczego (UE) 2021/404 w 
odniesieniu do wprowadzania na ter ytorium Unii mniej niż 20 sztuk drobiu innego niż 
ptaki bezgrzebieniowe;
b) w zakładzie, o którym mowa w rubryce I.11, przez nieprzerwany okres co najmniej 3 
tygodni bezpośrednio poprzedzających datę załadunku w celu wysyłki do Unii lub od 
chwili wylęgu, w przypadku gdy jego wiek wynosi mniej niż 3 tygodnie;
c) bez kontaktu ze zwierzętami o niższym statusie zdrowotnym przez nieprzerwany 
okres co najmniej 3 tygodni bezpośrednio poprzedzających datę załadunku w celu 
wysyłki do Unii lub od chwili wylęgu, w prz ypadku gdy jego wiek wynosi mniej niż 3 
tygodnie;
II.2.4.3. pochodzi z zakładu wskazanego w rubryce I.11:
a) który jest zarejestrowany przez właściwy organ państwa lub terytorium pochodzenia, 
znajduje się pod kontrolą takiego organu i posiada system służący do prowadzenia i 
przechowywania dokumentacji zgodnie z art. 8 rozporządzenia delegowanego (UE) 
2020/692;
b) w którym odbywają się regularne kontrole stanu zdrowia zwierząt przeprowadzane 
przez lekarza weterynarii w celu wykrycia i zebrania informacji na temat objawów 
wskazujących na wystąpienie chorób, w tym istotnych chorób umieszczonych w 
wykazie, o których mowa w załączniku I do rozporządzenia delegowanego (UE) 
2020/692, i nowo występujących chorób, a częstotliwość takich kontroli jest 
proporcjonalna do ryz yka stwarzanego przez dany zakład;
c) który nie był objęty krajowymi środkami ograniczającymi z powodów związanych ze 
zdrowiem zwierząt, w tym z chorobami umieszczonymi w wykazie, o których mowa 
w załączniku I do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692 i kt óre są istotne w 
przypadku określonych gatunków, oraz nowo występującymi chorobami w chwili 
wysyłki zwierząt do Unii;
d) wokół którego w promieniu 10 km, w stosownych przypadkach uwzględniając 
terytorium sąsiedniego państwa, nie wystąpiło ognisko wysoce zjadl iwej grypy 
ptaków ani zakażenia wirusem rzekomego pomoru drobiu w okresie co najmniej 30 
dni przed datą załadunku w celu wysyłki do Unii;
e) w którym nie zgłoszono żadnego potwierdzonego przypadku zakażenia wirusami 
nisko zjadliwej grypy ptaków w okresie co n ajmniej 21 dni przed datą załadunku w 
celu wysyłki do Unii;
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /681
PAŃST WO W z ór ś wiadectwa POU -LT2 0
II.2.4.4. pochodzi ze stada, które/którego:
a) nie zaszczepiono przeciwko wysoce zjadliwej grypie ptaków;
(2)[b) w okresie ostatnich 12 miesięcy przed datą załadunku przesyłki w celu wysyłki do
Unii nie zaszczepiono przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru drobiu;]
(2)albo [b) w okresie ostatnich 12 miesięcy przed datą załadunku przesyłki w celu wysyłki do 
Unii zaszczepiono przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru drobiu z 
zastosowaniem szczepionek, które spełniają zarówno kryteria ogólne, jak i 
szczegółowe określone w załączniku XV do rozporządzenia delegowanego (UE) 
2020/692;
(9)
Identyfikacja 
stadaWiek 
ptakówData 
szczepieniaNazwa i rodzaj 
wykorzystanego 
szczepu wirusaNumer 
partii 
s zczepionkiNazwa 
s zczepionkiProducent 
s zczepionki
c) poddano kontroli klinicznej(10)w okresie 24 godzin przed załadunkiem zwierząt w celu 
wysyłki do Unii i nie stwierdzono żadnych objawów wskazujących na występowanie 
chorób, w tym chorób umieszczonych w wykazie, o których mowa w załączniku I do 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692 i które są istotne w przypadku 
określonych gatunków, ani nowo występujących chorób;
II.2.4.5. zwierzęta:
a) nie zostały zaszczepione przeciwko wysoce zjadliwej grypie ptaków;
b) nie są przeznaczone do uśmiercenia w ramach krajowego programu likwidacji chorób, z 
uwzględnieniem chorób umieszczonych w wykazie, o których mowa w załączniku I do 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692 i które są istotne w przypadku 
określonych gatunków, oraz nowo występujących chorób;
c) poddano kontroli klinicznej(10)w dniu __/__/__ (d d/mm/rrrr) w okresie 24 godzin przed 
załadunkiem w celu wysyłki do Unii i nie stwierdzono żadnych objawów wskazujących 
na występowanie chorób, w tym chorób umieszczonych w wykazie, o których mowa w 
załączniku I do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692 i które są istotne w 
przypadku określonych gatunków, ani nowo występujących chorób;
d) poddano, z wynikiem ujemnym, badaniu serologicznemu lub bakteriologicznemu(11)w
okresie 30 dni przed datą załadunku zwierząt w celu wysyłki do Unii i stwierdzono, że 
nie są zakażone lub że nie ma żadnej podstawy do podejrzenia jakiegokolwiek 
zakażenia przez następujące czynniki:
(2)[Salmonella Pullorum, Salmonella Gallinarum oraz Mycoplasma gallisepticum (w 
przypadku Gallus gallus );]
(2)albo [Salmonella arizonae (grupa serologiczna O:18(k)), Salmonella Pullorum i Salmonella
Gallinarum, Mycoplasma meleagridis oraz Mycoplasma gallisepticum (w przypadku 
Meleagris gallopavo );] 
L 113 /682  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO W z ór ś wiadectwa POU -LT2 0
(2)albo [Salmonella Pullorum i Salmonella G allinarum (w przypadku Numida meleagris ,
Coturnix coturnix ,Phasianus colchicus ,Perdix perdix iAnas spp.);]
II.2.4.6. załadowano w celu wysyłki do Unii w pojemnikach, które:
a) są skonstruowane w taki sposób, aby: 
(i) zwierzęta nie mogły wydostać się ani wypaść;
(ii) możliwa była kontrola wizualna prze strzeni, w której zwierzęta są utrzymywane;
(iii) można było zapobiec wydostawaniu się odchodów, zużytej ściółki, paszy lub 
piór lub je zminima lizować;
b) zawierają wyłącznie drób należący do tego samego gatunku i tej samej kategorii, 
pochodzący z tego samego zakładu;
c)
(2)[są nieużywanymi i zaprojektowanymi specjalnie do tego celu pojemnikami 
jednorazowego użytku przeznaczonymi do zniszczenia po pierwszym użyciu;]
(2)albo [zostały oczyszczone i zdezynfekowane oraz wysuszone lub pozostawione do 
wysc hnięcia przed załadunkiem zwierząt;]
d) zamknięto zgodnie z instrukcjami właściwego organu państwa lub terytorium 
pochodzenia, aby uniemożliwić jakąkolwiek podmianę zawartości;
e) opatrzono informacjami przewidzianymi w załączniku XVI do rozporządzenia 
delegowanego (UE) 2020/692 w odniesieniu do [drobiu hodowlanego i 
produkcyjnego](2) [drobiu przeznaczonego do uboju](2);
II.2.4.7. załadowano w celu wysyłki do Unii w dniu ___/___/____ (dd/mm/rrrr)(12) do środka transportu 
skonstruowanego zgodnie z pkt II.2.4 .6 lit. a), który oczyszczono i zdezynfekowano przed 
załadunkiem z użyciem środka dezynfekującego dozwolonego przez właściwy organ państwa 
lub terytorium pochodzenia;
(13) [II.2.4.8. jest przeznaczony do państwa członkowskiego, któremu przyznano status obszaru wolnego od 
zakażenia wirusem rzekomego pomoru drobiu bez szczepień zgodnie z art. 66 rozporządzenia 
delegowanego Komisji (UE) 2020/689,
(2)(14)[oraz:
a) nie został zaszczepiony przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru drobiu;
b) był utrzymywany w izolacji przez okres co najmniej 14 dni przed datą załadunku 
przesyłki w celu wysyłki do Unii w zakładzie pochodzenia lub zakładzie kwarantanny 
pod nadzorem urzędowego lekarza weterynarii, gdzie:
(i) w okresie co najmniej 21 dni przed datą załadunku prze syłki nie zaszczepiono 
żadnego drobiu przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru drobiu;
(ii) do zakładu nie wprowadzono w tym czasie żadnych innych ptaków; 
(iii) nie prowadzono żadnych szczepień;
c) poddano go – z wynikiem ujemnym – badaniom serologicz nym(11)na obecność 
przeciwciał przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru drobiu przeprowadzonym 
na próbkach krwi i zapewniającym 95 % poziom ufności w zakresie wykrycia zakażenia 
przy 5 % częstości występowania, które to próbki pobrano co najmniej 14 dni przed datą 
załadunku w celu wysyłki do Unii.]]]
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /683
PAŃST WO W z ór ś wiadectwa POU -LT2 0
(2)(15)albo [oraz:
(2)[nie zaszczepiono go przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru drobiu, a badania 
serologiczne(11)na obecność przeciwciał przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru 
drobiu przeprowadzone na próbkach krwi i zapewniające 95 % poziom ufności w zakresie 
wykrycia zakażenia przy 5 % częstości występowania, które to próbki pobrano co najmniej 
14 dni przed datą załadunku w celu wysyłki do Unii dały ujemny wynik.]]]
(2)albo [zaszczepiono go przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru drobiu, lecz nie z 
wykorzystaniem żywej szczepionki, w okresie 30 dni poprzedzających datę załadunku w celu 
wysyłki do Unii, a test izolacji wirusa(11)w kierunku zakażenia wirusem rzekomego pomoru 
drobiu przeprowadzony na losowej próbie wymazów z kloaki lub próbek odchodów 
pobranych od co najmniej 60 ptaków w okresie 14 dni poprzedzających datę załadunku w 
celu wysyłki do Unii d ał ujemny wynik.]]]
(2)albo [II.2.4. pisklęta jednodniowe inne niż ptaki bezgrzebieniowe:
II.2.4.1. pochodzą ze strefy, o której mowa w pkt II.2.2, w której:
(2)[zakazuje się szczepień przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru drobiu 
wykonywanych z za stosowaniem szczepionek, które nie spełniają kryteriów ogólnych lub 
kryteriów szczegółowych określonych w załączniku XV  do rozporządzenia delegowanego 
(UE) 2020/692;]
(2)(8)albo [nie zakazuje się szczepień przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru dro biu 
wykonywanych z wykorzystaniem szczepionek, które spełniają jedynie kryteria ogólne 
określone w załączniku XV  do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692, a 
zwierzęta/zwierząt:
a) nie zaszczepiono z wykorzystaniem takich szczepionek;
b) pochodzą ze sta d, które/których:
(i) w okresie co najmniej 12 miesięcy przed datą załadunku przesyłki w celu wysyłki 
do Unii nie zaszczepiono z wykorzystaniem takich szczepionek;
(ii) zbadano pod kątem zakażenia wirusem rzekomego pomoru drobiu przy pomocy 
testu izolacji wirusa(11)przeprowadzonego na losowej próbie wymazów z kloaki 
pobranych od co najmniej 60 ptaków z każdego stada nie wcześniej niż 2 
tygodnie przed datą załadunku przesyłki w celu wysyłki do Unii, który nie 
wykazał obecności paramyksowirusów ptasich o ind eksie domózgowej 
zjadliwości (ICPI) przekraczającym 0,4;
(iii) utrzymywano w izolacji pod nadzorem urzędowym w zakładzie pochodzenia w 
okresie 2 tygodni przed datą załadunku przesyłki w celu wysyłki do Unii;
(iv) w okresie 60 dni przed datą załadunku przes yłki w celu wysyłki do Unii nie 
miały kontaktu z drobiem, który nie spełniał warunków określonych w ppkt (i) i 
(ii);
c) pochodzą z jaj wylęgowych, które w wylęgarni lub podczas transportu nie miały 
kontaktu z drobiem ani jajami wylęgowymi niespełniającymi wymogów określonych w 
lit. b);]
L 113 /684  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO W z ór ś wiadectwa POU -LT2 0
II.2.4.2. pozostawały:
a) w strefie, o której mowa w pkt II.2.2, od chwili wylęgu;
b) w zakładzie wskazanym w rubryce I.11 od chwili wylęgu;
c) bez kontaktu ze zwierzętami o niższym statusie zdrowotnym od chwili wylęgu;
II.2.4.3. pochodzą z zakładu wskazanego w rubryce I.11:
a) który jest zarejestrowany przez właściwy organ państwa lub terytorium pochodzenia, 
znajduje się pod kontrolą takiego organu i posiada system służący do prowadzenia i 
przechowywania dokumentacji zgodni e z art. 8 rozporządzenia delegowanego (UE) 
2020/692;
b) w którym odbywają się regularne kontrole stanu zdrowia zwierząt przeprowadzane przez 
lekarza weterynarii w celu wykrycia i zebrania informacji na temat objawów 
wskazujących na wystąpienie chorób, w tym istotnych chorób umieszczonych w 
wykazie, o których mowa w załączniku I do rozporządzenia delegowanego (UE) 
2020/692, i nowo występujących chorób, a częstotliwość takich kontroli jest 
proporcjonalna do ryzyka stwarzanego przez dany zakład;
c) który nie był ob jęty krajowymi środkami ograniczającymi z powodów związanych ze 
zdrowiem zwierząt, w tym z chorobami umieszczonymi w wykazie, o których mowa w 
załączniku I do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692 i które są istotne w 
przypadku określonych gatunków, or az nowo występującymi chorobami w chwili 
wysyłki zwierząt do Unii;
d) wokół którego w promieniu 10 km, w stosownych przypadkach uwzględniając 
terytorium sąsiedniego państwa, nie wystąpiło ognisko wysoce zjadliwej grypy ptaków 
ani zakażenia wirusem rzekomego p omoru drobiu w okresie co najmniej 30 dni przed 
datą załadunku w celu wysyłki do Unii;
e) w którym nie zgłoszono żadnego potwierdzonego przypadku zakażenia wirusami nisko 
zjadliwej grypy ptaków w okresie co najmniej 21 dni przed datą załadunku w celu 
wysyłki do Unii;
II.2.4.4. pochodzą ze stada, które/którego:
a) pozostawało w strefie, o której mowa w pkt II.2.2, przez nieprzerwany okres co 
najmniej 3 miesięcy bezpośrednio poprzedzających datę załadunku piskląt 
jednodniowych w celu wysyłki do Unii;
oraz w przypadku gdy stado przywieziono do strefy, o której mowa w pkt II.2.2, 
przywóz odbył się zgodnie z wymaganiami w zakresie zdrowia zwierząt 
rygorystycznymi co najmniej w takim samym stopniu jak odpowiednie wymagania 
określone w rozporządzeniu (UE) 2016/429 oraz w rozporządzeniu delegowanym (UE) 
2020/692, a strefę, z której przywieziono zwierzęta, umieszczono w wykazie w części 1 
załącznika V  do rozporządzenia wykonawczego (UE) 2021/404 w odniesieniu do 
wprowadzania na terytorium Unii drobiu hodowlanego i pr odukcyjnego innego niż ptaki 
bezgrzebieniowe;
b) przez nieprzerwany okres co najmniej 3 tygodni bezpośrednio poprzedzających datę 
załadunku piskląt jednodniowych w celu wysyłki do Unii pozostawało w zakładzie:
(i) który jest zarejestrowany przez właściwy orga n państwa lub terytorium 
pochodzenia, znajduje się pod kontrolą takiego organu i posiada system służący 
do prowadzenia i przechowywania dokumentacji zgodnie z art. 8 rozporządzenia 
delegowanego Komisji (UE) 2020/692;
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /685
PAŃST WO W z ór ś wiadectwa POU -LT2 0
(ii) w którym odbywają się regularne kontrole stanu zdrowia zwierząt 
przeprowadzane przez lekarza weterynarii w celu wykrycia i zebrania informacji 
na temat objawów wskazujących na wystąpienie chorób, w tym istotnych chorób 
umieszczonych w wykazie, o których mowa w załączniku I do rozporządzenia 
delegowanego (UE) 2020/692, i nowo występujących chorób, a częstotliwość 
takich kontroli jest proporcjonalna do ryzyka stwarzanego przez dany zakład;
(iii) który nie był objęty krajowymi środkami ograniczającymi z powodów 
związanych ze zdrowiem zwierząt, w tym z chorobami umieszczonymi w 
wykazie, o których mowa w załączniku I do rozporządzenia delegowanego (UE) 
2020/692 i które są istotne w przypadku określon ych gatunków, oraz nowo 
występującymi chorobami w chwili wysyłki zwierząt do Unii; 
(iv) w którym nie zgłoszono żadnego potwierdzonego przypadku zakażenia wirusami 
nisko zjadliwej grypy ptaków w okresie co najmniej 21 dni przed datą 
pozyskania jaj wylęgowych, z których pisklęta jednodniowe się wylęgły;
(v) wokół którego w promieniu 10 km, w stosownych przypadkach uwzględniając 
terytorium sąsiedniego państwa, nie wystąpiło ognisko wysoce zjadliwej grypy 
ptaków ani zakażenia wirusem rzekomego pomoru drobiu w okresie co najmniej 
30 dni przed datą załadunku w celu wysyłki do Unii;
(2)[c) nie zaszczepiono przeciwko wysoce zjadliwej grypie ptaków;]
(2)(7)albo [c) zaszczepiono przeciwko wysoce zjadliwej grypie ptaków zgodnie z programem 
szczepień spełniającym wymo gi określone w załączniku XIII do rozporządzenia 
delegowanego (UE) 2020/692;]
(2)[d) w okresie ostatnich 12 miesięcy przed datą załadunku przesyłki w celu wysyłki do Unii 
nie zaszczepiono przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru drobiu;]
(2)albo [d) wokresie ostatnich 12 miesięcy przed datą załadunku przesyłki w celu wysyłki do Unii 
zaszczepiono przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru drobiu z zastosowaniem 
szczepionek, które spełniają zarówno kryteria ogólne, jak i szczegółowe określone w 
załącz niku XV  do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692;
(9)
Identyfikacja 
stadaWiek 
ptakówData 
szczepieniaNazwa i rodzaj 
wykorzystanego 
szczepu wirusaNumer 
partii 
s zczepionkiNazwa 
s zczepionkiProducent 
s zczepionki
e) poddano badaniu serologicznemu lub bakteriologicznemu(11)w okresie 90 dni przed datą 
załadunku piskląt jednodniowych w celu wysyłki do Unii zapewniającemu 95 % poziom 
ufności w zakresie wykrycia zakażenia przy 5 % częstości występowania i stwierdzono, 
że nie jest zakażon e lub że nie ma żadnej podstawy do podejrzenia jakiegokolwiek 
zakażenia przez następujące czynniki:
(2)[Salmonella Pullorum, Salmonella Gallinarum oraz Mycoplasma gallisepticum (w 
przypadku Gallus gallus );]
L 113 /686  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO W z ór ś wiadectwa POU -LT2 0
(2)albo [Salmonella arizonae (grupa serologiczna O:18(k)), Salmonella Pullorum i Salmonella
Gallinarum, Mycoplasma meleagridis oraz Mycoplasma gallisepticum (w przypadku 
Meleagris gallopavo );]
(2)albo [Salmonella Pullorum i Salmonella G allinarum (w przypadku Numida meleagris ,
Coturni x coturnix, Phasianus colchicus ,Perdix perdix iAnas spp.);]  
f) nie miało kontaktu ze zwierzętami o niższym statusie zdrowotnym przez nieprzerwany 
okres co najmniej 3 tygodni bezpośrednio poprzedzających datę pozyskania jaj, z 
których wylęgły się pisklę ta jednodniowe;
g) poddano kontroli klinicznej(10)w okresie 24 godzin przed załadunkiem piskląt 
jednodniowych w celu wysyłki do Unii i nie stwierdzono żadnych objawów 
wskazujących na wystąpienie chorób, w tym chorób umieszczonych w wykazie, o 
których mowa w załączniku I do rozporządzenia delegowanego (UE ) 2020/692 i które są 
istotne w przypadku określonych gatunków, ani nowo występujących chorób;]
II.2.4.5 zwierzęta:
a) nie zostały zaszczepione przeciwko wysoce zjadliwej grypie ptaków;
b) nie są przeznaczone do uśmiercenia w ramach krajowego programu likwidacji chorób, z 
uwzględnieniem chorób umieszczonych w wykazie, o których mowa w załączniku I do 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692 i które są istotne w przypadku 
określonych gatunków, oraz nowo występujących chorób;
c) poddano kontroli klinicznej(10)w dniu __/__/__ (dd/mm/rrrr) w okresie 24 godzin przed 
załadunkiem w celu wysyłki do Unii i nie stwierdzono żadnych objawów wskazujących 
na występowanie chorób, w tym chorób umieszczonych w wykazie, o których mowa w 
załączniku I do rozporządzenia delegowanego (U E) 2020/692 i które są istotne w 
przypadku określonych gatunków, ani nowo występujących chorób;
d) pochodzą z jaj wylęgowych, które przed inkubacją zdezynfekowano zgodnie z 
instrukcjami właściwego organu państwa pochodzenia lub terytorium pochodzenia;
II.2.4.6. załadowano w celu wysyłki do Unii w pojemnikach, które:
a) są skonstruowane w taki sposób, aby: 
(i) zwierzęta nie mogły wydostać się ani wypaść;
(ii) możliwa była kontrola wizualna przestrzeni, w której zwierzęta są utrzymywane;
(iii) można było zapobiec wydostawaniu się odchodów, zużytej ściółki, paszy lub 
piór lub je zminima lizować;
b) zawierają wyłącznie drób należący do tego samego gatunku i tej samej kategorii, 
pochodzący z tego samego zakładu;
c) są nieużywanymi i zaprojektowanymi specjalnie do tego celu pojemnikami 
jednorazowego użytku przeznaczonymi do zniszczenia po pierwszym użyciu;
d) zamknięto zgodnie z instrukcjami właściwego organu państwa lub terytorium 
pochodzenia, aby uniemożliwić jakąkolwiek podmianę zawartości;
e) opatrzono infor macjami przewidzianymi w pkt 3 załącznika XVI do rozporządzenia 
delegowanego (UE) 2020/692 w odniesieniu do piskląt jednodniowych;
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /687
PAŃST WO W z ór ś wiadectwa POU -LT2 0
II.2.4.7. załadowano w celu wysyłki do Unii w dniu ___/___/____ (dd/mm/rrrr)(12) do środka transportu 
skonstruowanego zgodn ie z pkt II.2.4.6 lit. a), który oczyszczono i zdezynfekowano przed 
załadunkiem z użyciem środka dezynfekującego dozwolonego przez właściwy organ państwa 
lub terytorium pochodzenia;
(13)II.2.4.8. są przeznaczone do państwa członkowskiego, któremu przyzna no status obszaru wolnego od 
zakażenia wirusem rzekomego pomoru drobiu bez szczepień zgodnie z art. 66 rozporządzenia 
delegowanego Komisji (UE) 2020/689, oraz:
a) nie zostały zaszczepione przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru drobiu;
b) pochodzą z j aj wylęgowych pochodzących ze stad, które/których:
(2)[nie zaszczepiono przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru drobiu;]
(2)albo [zostały zaszczepione przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru drobiu z 
wykorzystaniem szczepionki inaktywowanej;]
(2)albo [zostały zaszczepione przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru drobiu z 
wykorzystaniem żywej szczepionki najpóźniej 60 dni przed datą pozyskania jaj;]
c) pochodzą z wylęgarni, w której stosuje się praktyki robocze zapewniające, aby jaja 
wylęgo we, z których wylęgły się pisklęta jednodniowe, były inkubowane całkowicie 
oddzielnie –pod względem czasu i lokalizacji –od jaj, które nie spełniają wymagań 
określonych w lit. b).]]
Uwag i :
Niniejsze świadectwo przeznaczone jest do celów wprowadzania na terytorium Unii mniej niż 20 sztuk drobiu innego niż 
ptaki bezgrzebieniowe, w tym w przypadku gdy Unia nie jest miejscem ostatecznego przeznaczenia tych zwierząt.
Zgodnie z Umową o wystąpieniu Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej z Unii Europejskiej i 
Europejskiej Wspólnoty Energii Atomowej, a w szczególności z art. 5 ust. 4 Protokołu w sprawie Irlandii/Irlandii 
Północnej w związku z załącznikiem 2 do tego protokołu, odniesienia do Unii Europejskiej w niniejszym świadectwie 
obejmuj ą Zjednoczone Królestwo w odniesieniu do Irlandii Północnej.
Niniejsze świadectwo zdrowia zwierząt/świadectwo urzędowe należy uzupełniać zgodnie ze wskazówkami dotyczącymi 
wypełniania świadectw dostępnymi w rozdziale 4 załącznika I do rozporządzenia wykona wczego Komisji (UE) 
2020/2235.
Część I:
Rubryka I.8: Należy podać kod strefy zamieszczony w kolumnie 2 tabeli w części 1 załącznika V do rozporządzenia 
wykonawczego (UE) 2021/404.
Rubryka I.27: Opis przesyłki
„Kod CN”: użyć odpowiedniego kodu zharmonizowanego systemu (HS) Światowej Organizacji Celnej: 
01.05 lub 01.06.39.
Część II:
(1)„Drób hodowlany” oznacza drób w wieku 72 godzin lub starszy, przeznaczony do produkcji jaj wylęgowych, 
zgodnie z definicją w art. 2 rozporządzenia delegowanego ( UE) 2020/692.
(2)Niepotrzebne skreślić.
L 113 /688  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO W z ór ś wiadectwa POU -LT2 0
(3)„Drób produkcyjny” oznacza drób w wieku 72 godzin lub starszy, chowany w celu produkcji mięsa, jaj 
spożywczych lub innych produktów lub w celu odnowy zasobów ptaków łownych, zgodnie z definicją w art. 2 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692.
(4)„Drób przeznaczony do uboju” oznacza drób, który ma zostać przetransportowany bezpośrednio do rzeźni, 
zgodnie z definicją w art. 2 rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2020/692.
(5)„Pisklęta jednodniowe” oznaczają drób poniżej 72 godzin życia zgodnie z definicją w art. 2 rozporządzenia 
delegowanego (UE) 2020/692. 
(6)Kod strefy zamieszczony w kolumnie 2 tabeli w części 1 załącznika V do rozporządzenia wykonawczego (UE) 
2021/404.
(7)Dotyczy jedynie stref, w których wykonuje się szczepienia przeciwko wysoce zjadliwej grypie ptaków zgodnie 
z programem szczepień spełniającym wymogi określone w załączniku XIII do rozporządzenia delegowanego 
(UE) 2020/692 i które znajdują się w wykazie w części 1 załącznika V d o rozporządzenia wykonawczego (UE) 
2021/404 z pozycją „A” w kolumnie 6 tabeli.
(8)Gwarancja ta jest wymagana wyłącznie w odniesieniu do drobiu pochodzącego ze stref, w których nie ma 
zakazu stosowania szczepionek przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomo ru drobiu, które spełniają 
jedynie kryteria ogólne określone w załączniku XV do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692, zgodnie 
z art. 37 lit. e) ppkt (ii) tego rozporządzenia, i które znajdują się w wykazie w części 1 załącznika V do 
rozporządzenia wyk onawczego (UE) 2021/404 z pozycją „B” w kolumnie 6 tabeli.
(9) Należy wypełnić w przypadku, gdy zwierzęta zaszczepiono przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru 
drobiu.
(10)Kontrola kliniczna musi być przeprowadzona przez urzędowego lekarza weterynar ii z państwa lub terytorium 
pochodzenia.
(11)Badania należy przeprowadzić na próbkach pobranych przez właściwy organ lub pod kontrolą właściwego 
organu państwa lub terytorium pochodzenia, a także należy je przeprowadzić w laboratorium urzędowym 
wyznaczony m zgodnie z art. 37 rozporządzenia (UE) 2017/625.
(12)Data załadunku nie może być wcześniejsza niż data otrzymania zezwolenia przez strefę na wprowadzanie na 
terytorium Unii lub nie może przypadać w okresie, w którym obowiązują przyjęte przez Unię środki 
ograniczające w odniesieniu do wprowadzania takich zwierząt z tej strefy.
(13)Gwarancja ta jest wymagana wyłącznie w odniesieniu do przesyłek przeznaczonych do państwa 
członkowskiego, któremu przyznano status obszaru wolnego od zakażenia wirusem rzekomego pomoru drobiu 
bez szczepień zgodnie z art. 66 rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/689.
(14)Dotyczy drobiu hodowlanego i produkcyjnego.
(15)Dotyczy drobiu przeznaczonego do uboju.
(16)Gwarancja ta ma zastosowanie jedynie do drobiu należącego do gatunk u Gallus gallus oraz indyków.
(17)Należy zaznaczyć jako dodatni w przypadku co najmniej jednego dodatniego wyniku badań na obecność 
poniższych serotypów za życia stada:
–stada drobiu hodowlanego: Salmonella Hadar, Salmonella Virchow i Salmonella Infantis ;
–stada drobiu produkcyjnego: Salmonella Enteritidis i Salmonella Typhimurium.
(18)Wypełnić, jeśli dotyczy: podać nazwy środków przeciwdrobnoustrojowych oraz wymienić zawarte w nich 
substancje czynne.
(19)Należy skreślić, jeżeli miejscem przeznaczenia przesyłki nie jest Finlandia ani Szwecja.
Urzędowy lekarz weterynarii
Imię i nazwisko (wielkimi 
literami)
Data Kwalifikacje i tytuł
Pieczęć Podpis
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /689
ROZDZIAŁ 33
WZ ÓR ŚWIADECTWA Z DRO WIA ZWIERZĄT/ŚWIADEC TWA URZĘDOWEGO 
DO CELÓW WPROWADZANI A NA TERYTORIUM UNII MNIE J NIŻ 20 JAJ 
WYLĘGOWYCH DROBIU IN NEGO NIŻ PTAKI BEZGR ZEBIENIOWE (WZÓR 
„HE -LT20”)
PAŃST WO Świadectwo zdrowia zwierząt/świadectwo urzędowe dla UECzęść I: Opis przesyłkiI.1. Nadawca/eksporter I.2. Nr referencyjny świadectwa I.2a. Nr referencyjny 
IMSO C
Nazwa
Adres I.3. Właściwy organ centralny K OD  QR
P ań st wo Kod ISO kraju I.4. W ł aściwy organ l okalny
I.5. Odbiorca/importer I.6. Podmiot odpowiedzialny za przesyłkę
Nazwa Nazwa
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.7. Państwo pochodzenia Kod ISO kraju I.9. Państwo przeznaczenia Kod ISO kraju
I.8. Region pochodzenia Kod I.10. Region przeznaczenia Kod
I.11. Mie jsce wysyłki I.12. Miejsce przeznaczenia
Nazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzeniaNazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzenia
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.13. Miejsce załadunku I.14. Data i godzin a wyjazdu
I.15. Środek transportu I.16. Punkt kontroli granicznej wprowadzenia
□S amolot □StatekI.17. Dok u menty towarzyszące
□Kolej □P ojazd drogowy Rodzaj Kod
Oznakow anieP ań st wo Kod ISO kraju
Numer referencyjny dokumentu 
handlow ego
I.18. Warunki transportu □Temperatura otoczenia □S chłodzone □Zamrożone
I.19. Numer pojemnika/plomby
Nr pojemnika Nr plomby 
I.20. C e l ce rtyfikacji
□Materiał biologiczny
I.21. □Do celów  tranz ytu I.22. □Rynek wewnętrzny
Państwo trzecie Kod ISO kraju I.23.
L 113 /690  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
I.24. Łączna lic zba op akowań I.25. Łącz n a i lość I.26. Łącz n a masa netto/masa brutto (kg)
I.27. O pis przesyłki
Kod CN Gat un ek P odgat unek/rasa/kategoria Sy st em  
identyfikacjiNumer identyfi kac yjny Ilość
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /691
PAŃST WO W z ór świadectwa HE-LT2 0Część II: ZaświadczenieII. Informacje dot. zdrowiaII.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b. Nr referencyjny IMSOC
II.1. Poświadczenie zdrowia publicznego [*skreślić, gdy Unia nie jest miejscem ostatecznego przeznaczenia jaj 
wylęgowych]
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że jaja wylęgowe opisane w części 
I:
(12)[II.1.1. W stosunku do rodzicielskiego stada pochodzenia zastosowano program kontroli salmonelli, o 
którym mowa w art. 10 rozporządzenia (WE) nr 2160/2003, oraz s zczególne wymagania w zakresie 
stosowania środków przeciwdrobnoustrojowych i szczepionek, określone rozporządzeniem Komisji 
(WE) nr 1177/2006, a ponadto poddano to stado rodzicielskie badaniom na obecność serotypów 
Salmonella mających znaczenie dla zdrowia publicznego:
Identyfikacja 
s tadaWiek 
ptakówData ostatniego pobrania 
próbek  ze s tada, dla 
których znane są wyniki 
badania [dd/mm/rrrr]Wynik wszystkich badań 
ze stada(13)
Dodatni Ujemny
(12)[II.1.2. W ramach programu kontroli, o którym mowa w pkt II.1.1, nie wykryto Salmonella Enteritidis ani 
Salmonella Typhimurium.]
(14)[II.1.3. Jeżeli państwem członkowskim przeznaczenia jest Finlandia lub Szwecja, jaja wylęgowe pochodzą ze 
stad przebadanych z wyniki em ujemnym w kierunku salmonelli zgodnie z zasadami ustanowionymi w 
decyzji Komisji 2003/644/WE.]
II.2. Poświadczenie zdrowia zwierząt
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że jaja wylęgowe(1)drobiu innego niż 
ptaki bez grzebieniowe opisane w niniejszym świadectwie:
II.2.1. stanowią jedną przesyłkę zawierającą mniej niż 20 jaj wylęgowych;
II.2.2. pochodzą ze strefy o kodzie: _ _ -_ (2), która w dniu wystawienia niniejszego świadectwa:
a) jest upoważniona do wprowadzania na terytorium Unii mniej niż 20 sztuk jaj wylęgowych 
drobiu innego niż ptaki bezgrzebieniowe i znajduje się w wykazie w części 1 załącznika V do 
rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2021/404 ;
b) prowadzi program nadzoru nad chorobami w odniesieniu do wysoce zjadliwej grypy ptaków 
zgodnie z art. 105 lit. a) rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2020/692;
c) jest uznawana za wolną od wysoce zjadliwej grypy ptaków zgodnie z art. 38 rozporządzenia 
delegowanego (UE) 2020/6 92;
d) jest uznawana za wolną od zakażenia wirusem rzekomego pomoru drobiu zgodnie z art. 39 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692; 
L 113 /692  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO W z ór świadectwa HE-LT2 0
II.2.3. pochodzą ze strefy, o której mowa w pkt II.2.2, w której:
(3)[a) nie wykonuje się szczepień przeciwko wysoce zjadliwej grypie ptaków;]
(3)(4)albo [a) [wykonuje się szczepienia przeciwko wysoce zjadliwej grypie ptaków zgodnie z programem 
szczepień spełniającym wymogi określone w załączniku XIII do rozporządzenia delegowanego 
(UE) 2020/692;]
(3)[b) [zakazuje się szczepień przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru drobiu 
wykonywanych z zastosowaniem szczepionek, które nie spełniają kryteriów ogólnych lub 
kryteriów szczegółowych określonych w załączniku XV  do rozporządzenia delegowanego 
(UE) 2020/692;]
(3)(5)albo [b) nie zakazuje się szczepień przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru drobiu 
wykonywanych z wykorzystaniem szczepionek, które spełniają jedynie kryteria ogólne 
określone w załączniku XV do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692, a jaja wylęgowe:
(i) pochodzą ze stad, które/których:
-w okresie co najmniej 12 miesięcy przed datą załadunku przesyłki w celu wysyłki 
do Unii nie zaszczepiono z wykorzystaniem takich szczepionek; 
-zbadano pod kątem zakażenia wirusem rzekomego pomoru drobiu przy pomocy 
testu iz olacji wirusa(6)przeprowadzonego na losowej próbie wymazów z kloaki 
pobranych od co najmniej 60 ptaków z każdego stada nie wcześniej niż 2 tygodnie 
przed datą załadunku przesyłki w celu wysyłki do Unii, który nie wykazał 
obecności paramyksowirusów ptasich o indeksie domózgowej zjadliwości (ICPI) 
przekraczającym 0,4; 
-utrzymywano w izolacji pod nadzorem urzędowym w zakładzie pochodzenia w 
okresie 2 tygodni przed datą załadunku przesyłki w celu wysyłki do Unii; 
-w okresie 60 dni przed datą załadunku przesyłk i w celu wysyłki do Unii nie miały 
kontaktu z drobiem, który nie spełniał warunków określonych w tiret pierwszym i 
drugim powyżej;
(ii) w wylęgarni lub podczas transportu nie miały kontaktu z drobiem lub jajami 
wylęgowymi niespełniającymi wymogów określonych w ppkt (i);]
II.2.4. pochodzą z zakładu wskazanego w rubryce I.11:
a) który jest zarejestrowany przez właściwy organ państwa lub terytorium pochodzenia, znajduje 
się pod kontrolą takiego organu i posiada system służący do prowadzenia i przechowywania 
dokumentacji zgodnie z art. 8 rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692;
b) w którym odbywają się regularne kontrole stanu zdrowia zwierząt przeprowadzane przez 
lekarza weterynarii w celu wykrycia i zebrania informacji na temat objawów wskazujących na 
wystąpi enie chorób, w tym istotnych chorób umieszczonych w wykazie, o których mowa w 
załączniku I do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692, i nowo występujących chorób, a 
częstotliwość takich kontroli jest proporcjonalna do ryzyka stwarzanego przez dany zakła d;
c) który nie był objęty krajowymi środkami ograniczającymi z powodów związanych ze 
zdrowiem zwierząt, w tym z chorobami umieszczonymi w wykazie, o których mowa w 
załączniku I do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692 i które są istotne w przypadku 
okreś lonych gatunków, oraz nowo występującymi chorobami w chwili wysyłki jaj 
wylęgowych do Unii;
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /693
PAŃST WO W z ór świadectwa HE-LT2 0
d) wokół którego w promieniu 10 km, w stosownych przypadkach uwzględniając terytorium 
sąsiedniego państwa, nie wystąpiło ognisko wysoce zjadliwej grypy ptaków ani za każenia 
wirusem rzekomego pomoru drobiu w okresie co najmniej 30 dni przed datą załadunku w celu 
wysyłki do Unii;
II.2.5. pochodzą ze stada, które/którego:
a) pozostawało w strefie, o której mowa w pkt II.2.2, przez nieprzerwany okres co najmniej 3 
miesięcy bezpośrednio poprzedzających datę załadunku jaj wylęgowych w celu wysyłki do 
Unii;
oraz w przypadku gdy stado przywieziono do strefy, o której mowa w pkt II.2.2, przywóz 
odbył się zgodnie z wymaganiami w zakresie zdrowia zwierząt rygorystycznymi co najmniej w 
takim samym stopniu jak odpowiednie wymagania określone w rozporządzeniu (UE) 2016/429 
oraz w rozporządzeniu delegowanym (UE) 2020/692, a strefę, z której przywieziono zwierzęta, 
umieszczono w wykazie w części 1 załącznika V do rozporządzenia wykonawcz ego (UE) 
2021/404 w odniesieniu do wprowadzania na terytorium Unii drobiu hodowlanego i 
produkcyjnego innego niż ptaki bezgrzebieniowe;
b) przez nieprzerwany okres co najmniej 3 tygodni bezpośrednio poprzedzających datę załadunku 
jaj wylęgowych w celu wysyłki do Unii utrzymywano w zakładzie:
(i) w którym nie zgłoszono żadnego potwierdzonego przypadku zakażenia wirusami 
nisko zjadliwej grypy ptaków w okresie co najmniej 21 dni przed datą pozyskania jaj 
wylęgowych;
(7) [(ii) który jest zarejestrowany przez właściwy organ państwa lub terytorium pochodzenia, 
znajduje się pod kontrolą takiego organu i posiada system służący do prowadzenia i 
przechowywania dokumentacji zgodnie z art. 8 rozporządzenia delegowanego (UE) 
2020/692;
(iii) w którym odbywają się regula rne kontrole stanu zdrowia zwierząt przeprowadzane 
przez lekarza weterynarii w celu wykrycia i zebrania informacji na temat objawów 
wskazujących na wystąpienie chorób, w tym istotnych chorób umieszczonych w 
wykazie, o których mowa w załączniku I do rozporz ądzenia delegowanego (UE) 
2020/692, i nowo występujących chorób, a częstotliwość takich kontroli jest 
proporcjonalna do ryzyka stwarzanego przez dany zakład;
(iv) który nie był objęty krajowymi środkami ograniczającymi z powodów związanych ze 
zdrowiem zwie r z ą t ,  w  t y m  z  c h o r o b a m i  u m i e s z c z o n y m i  w  w y k a z i e ,  o  k t ó r y c h  m o w a  
w załączniku I do rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2020/692 i które są 
istotne w przypadku określonych gatunków, oraz nowo występującymi chorobami w 
chwili wysyłki jaj wylęgowych do Un ii;
(v) wokół którego w promieniu 10 km, w stosownych przypadkach uwzględniając 
terytorium sąsiedniego państwa, nie stwierdzono ognisk wysoce zjadliwej grypy 
ptaków ani zakażenia wirusem rzekomego pomoru drobiu w okresie co najmniej 30 
dni przed datą załad unku w celu wysyłki do Unii;]
(3)[c) nie zaszczepiono przeciwko wysoce zjadliwej grypie ptaków;]
(3)(4)albo [c) zaszczepiono przeciwko wysoce zjadliwej grypie ptaków zgodnie z programem szczepień 
spełniającym wymogi określone w załączniku XIII do rozporządzenia delegowanego (UE) 
2020/692;]
(3)[d) w okresie ostatnich 12 miesięcy przed datą załadunku przesyłki w celu wysyłki do Unii nie 
zaszczepiono przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru drobiu;]
L 113 /694  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO W z ór świadectwa HE-LT2 0
(3)albo [d) w okresie ostatnich 12 miesięcy przed datą załadunku przesyłki w celu wysyłki do Unii 
zaszczepiono przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru drobiu z zastosowaniem 
szczepionek, które spełniają zarówno kryteria ogólne, jak i szczegółowe określone w załączniku 
XV  do rozporządzenia dele gowanego (UE) 2020/692;
(8)
Identyfikacja 
stadaWiek 
ptakówData 
szczepieniaNazwa i rodzaj 
wykorzystanego 
szczepu wirusaNumer 
partii 
s zczepionkiNazwa 
s zczepionkiProducent 
s zczepionki
]
e) poddano badaniu serologicznemu lub bakteriologicznemu(6)w okresie 90 dni przed datą 
załadunku jaj wylęgowych w celu wysyłki do Unii zapewniającemu 95 % poziom ufności w 
zakresie wykrycia zakażenia przy 5 % częstości występowania i stwierdzono, że nie jest 
zakażone lub że nie ma żadnej podstawy do podejrzenia j akiegokolwiek zakażenia przez 
następujące czynniki:
(3)[Salmonella Pullorum, Salmonella Gallinarum oraz Mycoplasma gallisepticum (w przypadku 
Gallus gallus );]
(3)albo [Salmonella arizonae (grupa serologiczna O:18(k)), Salmonella Pullorum i Salmonella
Gallinarum, Mycoplasma meleagridis oraz Mycoplasma gallisepticum (w przypadku 
Meleagris gallopavo );] 
(3)albo [Salmonella Pullorum i Salmonella G allinarum (w przypadku Numida meleagris ,Coturnix 
coturnix ,Phasianus colchicus ,Perdix perdix iAnas spp.);]  
f) było utrzymywane w izolacji w zakładzie pochodzenia przez co najmniej 21 dni przed 
pozyskaniem jaj;
g) nie miało żadnego kontaktu z drobiem ani jajami wylęgowymi o niższym statusie zdrowotnym 
ani z utrzymywanym lub dzikim ptactwem przez nieprzerwany okres co najmniej 3 tygodni 
bezpośrednio poprzedzających datę załadunku jaj wylęgowych w celu wysyłki do Unii;
h) nie wykazywało objawów chorób przenośnych w momencie pozyskania jaj wylęgowych;
(i) poddano kontroli klinicznej(9)w okresie 24 godzin przed załadun kiem jaj wylęgowych w celu 
wysyłki do Unii i nie stwierdzono żadnych objawów wskazujących na wystąpienie chorób, w 
tym chorób umieszczonych w wykazie, o których mowa w załączniku I do rozporządzenia 
delegowanego (UE) 2020/692 i które są istotne w przypadku określonych gatunków, ani nowo 
występujących chorób;
II.2.6.
a) nie zaszczepiono przeciwko wysoce zjadliwej grypie ptaków;
b) nie zaszczepiono przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru drobiu;
c) zdezynfekowano zgodnie z instrukcjami właściwego organu państwa pochodzenia lub terytorium 
pochodzenia;
II.2.7. pozyskano [dnia ___/___/____ (dd/mm/rrrr)](3)[między dniem ___/___/____ (dd/mm/rrrr) a dniem 
___/___/____ (dd/mm/rrrr)](3);(10) 
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /695
PAŃST WO W z ór świadectwa HE-LT2 0
II.2.8. załadowano w celu wysyłki do Unii w pojemnikach, które:
a) skonstruowano w taki sposób, aby jaja wylęgowe nie mogły wypaść;
b) zaprojektowano w taki sposób, aby umożliwić oczyszczanie i dezynfekcję; 
c) zawierają wyłącznie jaja wylęgowe tego samego gatunku, kategorii i typu pochodzące z tego 
samego zakładu;
d) zamknięto zgodnie z instrukcjami właściwego organu państwa lub terytorium pochodzenia, aby 
uniemożliwić jakąkolwiek podmianę zawartości;
e)
(3)[są pojemnikami jednorazowego użytku, są czyste i użyto ich po raz pierwszy;]
(3)albo [zostały oczyszczone i zde zynfekowane przed załadunkiem jaj wylęgowych zgodnie z 
instrukcjami właściwego organu państwa pochodzenia lub terytorium pochodzenia;]
f) opatrzono informacjami przewidzianymi w pkt 5 załącznika XVI do rozporządzenia 
delegowanego (UE) 2020/692 w odniesieni u do jaj wylęgowych drobiu;
II.2.9. załadowano w celu wysyłki do Unii do środka transportu skonstruowanego zgodnie z pkt II.2.8 lit. a) i 
b), który oczyszczono i zdezynfekowano z użyciem środka dezynfekującego dozwolonego przez 
właściwy organ państwa lub t erytorium pochodzenia i który wysuszono lub któremu pozwolono 
wyschnąć bezpośrednio przed załadunkiem jaj wylęgowych w celu wysyłki do Unii;
(11)[II.2.10. są przeznaczone do państwa członkowskiego, któremu przyznano status obszaru wolnego od zakażenia 
wirusem rzekomego pomoru drobiu bez szczepień zgodnie z art. 66 rozporządzenia delegowanego 
Komisji (UE) 2020/689, oraz:
a) nie zostały zaszczepione przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru drobiu;
b) pochodzą ze stad, które/których:
(3)[nie zaszczep iono przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru drobiu.]]
(3)albo [zaszczepiono przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru drobiu z wykorzystaniem 
szczepionki inaktywowanej.]]
(3)albo [zaszczepiono przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru drobiu z wykorzystaniem 
żywej szczepionki najpóźniej 60 dni przed datą pozyskania jaj.]]
Uwag i :
Niniejsze świadectwo przeznaczone jest do celów wprowadzania na terytorium Unii mniej niż 20 jaj wylęgowych drobiu 
innego niż ptaki bezgrzebieniowe, w tym w przypadku gdy Unia nie jest miejscem ostatecznego przeznaczenia tego 
materiału biologicznego.
Zgodnie z Umową o wystąpieniu Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej z Unii Europejskiej i 
Europejskiej Wspólnoty Energii Atomowej, a w szczególnoś ci z art. 5 ust. 4 Protokołu w sprawie Irlandii/Irlandii 
Północnej w związku z załącznikiem 2 do tego protokołu, odniesienia do Unii Europejskiej w niniejszym świadectwie 
obejmują Zjednoczone Królestwo w odniesieniu do Irlandii Północnej.
Niniejsze świadectwo zdrowia zwierząt/świadectwo urzędowe należy uzupełniać zgodnie ze wskazówkami dotyczącymi 
wypełniania świadectw dostępnymi w rozdziale 4 załącznika I do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 
2020/2235.
Część I:
Rubryka I.8: Należy podać kod strefy zamieszczony w kolumnie 2 tabeli w części 1 załącznika V do rozporządzenia 
wykonawczego (UE) 2021/404.
Rubryka I.27: Opis przesyłki
„Kod CN”: użyć odpowiedniego kodu zharmonizowanego systemu (HS) Światowej Organizacji Celnej: 
04.07.
„Kategoria”: w ybrać jedno spośród następujących: czysta linia/stado prarodzicielskie/stado 
rodzicielskie/młode kury nioski/inne.
L 113 /696  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO W z ór świadectwa HE-LT2 0
Część II:
(1)Jaja wylęgowe zgodnie z definicją w art. 4 rozporządzenia (UE) 2016/429.
(2)Kod strefy zamieszczony w kolumnie 2 tabeli w części 1 załącznika V do rozporządzenia wykonawczego (UE) 
2021/404.
(3)Niepotrzebne skreślić.
(4)Dotyczy jedynie stref, w których wykonuje się szczepienia przeciwko wysoce zjadliwej grypie ptaków zgodnie 
z programem szczepień spełniającym wymogi określon e w załączniku XIII do rozporządzenia delegowanego 
(UE) 2020/692 i które znajdują się w wykazie w części 1 załącznika V do rozporządzenia wykonawczego (UE) 
2021/404 z pozycją „A” w kolumnie 6 tabeli.
(5)Gwarancja ta jest wymagana wyłącznie w odniesieniu d o drobiu pochodzącego ze stref, w których nie ma 
zakazu stosowania szczepionek przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru drobiu, które spełniają 
jedynie kryteria ogólne określone w załączniku XV do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692, zgodnie 
z art. 37 lit. e) ppkt (ii) tego rozporządzenia, i które znajdują się w wykazie w części 1 załącznika V do 
rozporządzenia wykonawczego (UE) 2021/404 z pozycją „B” w kolumnie 6 tabeli.
(6)Badania należy przeprowadzić na próbkach pobranych przez właściwy organ lub pod kontrolą właściwego 
organu państwa lub terytorium pochodzenia, a także należy je przeprowadzić w laboratorium urzędowym 
wyznaczonym zgodnie z art. 37 rozporządzenia (UE) 2017/625.
(7)Należy zachować w przypadku, gdy jaja wylęgowe wysłano z wylęgar ni.
(8)Należy wypełnić w przypadku, gdy zwierzęta zaszczepiono przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru 
drobiu.
(9)Kontrola kliniczna musi być przeprowadzona przez urzędowego lekarza weterynarii z państwa lub terytorium 
pochodzenia.
(10)Data lub daty pozyskania nie mogą być wcześniejsze niż data otrzymania zezwolenia przez strefę na 
wprowadzanie na terytorium Unii ani nie mogą przypadać w okresie, w którym obowiązują przyjęte przez Unię 
środki ograniczające w odniesieniu do wprowadzania takich jaj wylęgowych z tej strefy.
(11)Gwarancja ta jest wymagana wyłącznie w odniesieniu do przesyłek przeznaczonych do państwa 
członkowskiego, któremu przyznano status obszaru wolnego od zakażenia wirusem rzekomego pomoru drobiu 
bez szczepień zgodnie z art. 66 r ozporządzenia delegowanego (UE) 2020/689.
(12)Gwarancja ta ma zastosowanie jedynie do jaj wylęgowych należących do gatunku Gallus gallus oraz indyków.
(13)Należy zaznaczyć jako dodatni w przypadku co najmniej jednego dodatniego wyniku badań na obecność 
poniższych serotypów za życia stada rodzicielskiego: Salmonella Hadar, Salmonella Virchow i Salmonella
Infantis.
(14)Należy skreślić, jeżeli miejscem przeznaczenia przesyłki nie jest Finlandia ani Szwecja.
Urzędowy lekarz weterynarii
Imię i nazwisko (wielkimi 
literami)
Data Kwalifikacje i tytuł
Pieczęć Podpis
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /697
ROZDZIAŁ 34
WZ ÓR ŚWIADECTWA Z DRO WIA ZWIERZĄT DO CELÓ W WPROWADZANIA 
NA TERY TORIUM UNII P TAKÓW ŻYJĄCYCH W NIE WOLI (WZÓR „CAPTIVE -
BIRDS”)
PAŃST WO Świadectwo zdrowia zwierząt dla UECzęść I: Opis przesyłkiI.1. Nadawca/eksporter I.2. Nr referencyjny świadectwa I.2a. Nr referencyjny 
IMSO C
Nazwa
Adres I.3. Właściwy organ centralny K OD  QR
P ań st wo Kod ISO kraju I.4. W ł aściwy organ l okalny
I.5. Odbiorca/importer I.6. Podmiot odpowiedzialny za przesyłkę
Nazwa Nazwa
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.7. Państwo pochodzenia Kod ISO kraju I.9. Państwo przeznaczenia Kod ISO kraju
I.8. Region pochodzenia Kod I.10. Region przeznaczenia Kod
I.11. Mie jsce wysyłki I.12. Miejsce przeznaczenia
Nazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzeniaNazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzenia
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.13. Miejsce załadunku I.14. Data i godzin a wyjazdu
I.15. Środek transportu I.16. Punkt kontroli granicznej wprowadzenia
□S amolot □StatekI.17. Dok u menty towarzyszące
□Kolej □P ojazd drogowy Rodzaj Kod
Oznakow anieP ań st wo Kod ISO kraju
Numer referencyjny dokumentu 
handlow ego
I.18. Warunki transportu □Temperatura otoczenia □S chłodzone □Zamrożone
I.19. Numer pojemnika/plomby
Nr pojemnika Nr plomby 
I.20. C e l ce rtyfikacji
□Zakład kwarantanny □Zakład odizolow any
I.21. □Do celów  tranz ytu I.22. □Rynek wewnętrzny
Państwo trzecie Kod ISO kraju I.23.
L 113 /698  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
I.24. Łączna lic zba op akowań I.25. Łącz n a i lość I.26. Łącz n a masa netto/masa brutto (kg)
I.27. O pis przesyłki
Kod CN Gat un ek P odgat unek/kategoria Sy st em  
identyfikacjiNumer identyfi kac yjny Ilość
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /699
PAŃST WO Wzór świadectwa CAPT IVE -BIRDSCzęść II: ZaświadczenieII. Informacje dot. zdrowiaII.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b. Nr referencyjny 
IMSO C
II.1. Poświadczenie zdrowia zwierząt
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że ptaki żyjące w niewoli(1)
opisane w niniejszym świadectwie:
II.1.1. pochodzą ze strefy o kodzie: _ _ -_ (2), która w dniu wystawienia niniejszego świadectwa jest 
upoważniona do wprowadzania na terytorium Unii ptaków żyjących w niewoli i znajduje się 
w wykazie w części 1 załącznika VI do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 
2021/404 ;
II.1.2. pochodzą ze wska zanego w rubryce I.11 zakładu(3)zatwierdzonego przez właściwy organ 
państwa lub terytorium pochodzenia zgodnie z wymaganiami, które są co najmniej równie 
rygorystyczne jak wymagania określone w art. 56 rozporządzenia delegowanego Komisji 
(UE) 2020/692, or az:
a) którego zatwierdzenia nie zawieszono ani nie wycofano,
b) który znajduje się pod kontrolą właściwego organu państwa lub terytorium 
pochodzenia i posiada system służący do prowadzenia i przechowywania 
dokumentacji zgodnie z art. 8 rozporządzenia delegowane go (UE) 2020/692;
c) w którym odbywają się regularne kontrole stanu zdrowia zwierząt przeprowadzane 
przez lekarza weterynarii w celu wykrycia i zebrania informacji na temat objawów 
wskazujących na wystąpienie chorób, w tym istotnych chorób umieszczonych w 
wykazie, o których mowa w załączniku I do rozporządzenia delegowanego (UE) 
2020/692, i nowo występujących chorób, a częstotliwość takich kontroli jest 
proporcjonalna do ryzyka stwarzanego przez dany zakład;
d) który nie był objęty krajowymi środkami ograniczając ymi z powodów związanych ze 
z dr ow i em  z w i er z ąt,  w  tym  z  chor obam i  um i esz cz onym i  w  w yk az i e,  o k tór ych m ow a w  
załączniku I do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692 i które są istotne w 
przypadku określonych gatunków, oraz nowo występującymi chorobami w ch wili 
wysyłki zwierząt do Unii;
e) wokół którego w promieniu 10 km, w stosownych przypadkach uwzględniając 
terytorium sąsiedniego państwa, nie wystąpiło ognisko wysoce zjadliwej grypy ptaków 
ani zakażenia wirusem rzekomego pomoru drobiu w okresie co najmniej 3 0 dni przed 
datą załadunku w celu wysyłki do Unii;
(4)[f) w którym 
(5)nie potwierdzono chlamydiozy ptaków w okresie co najmniej 6 miesięcy przed datą 
załadunku ptaków żyjących w niewoli w celu wysyłki do Unii;]
(5)albo [potwierdzono chlamydiozę ptaków w okresie 6 miesięcy przed datą załadunku ptaków 
ż yj ących w  ni ew ol i  w  cel u w ysył k i  do U ni i ,  l ecz  ni e w  ok r esi e ostatni ch 6 0  dni ,  or az  
zastosowano środki przewidziane w art. 55 lit. e) ppkt (i) rozporządzenia 
delegowanego (UE) 2020/692;]
(5)albo [zwierzęta ut rzymywano pod nadzorem weterynaryjnym przez okres 45 dni przed datą 
załadunku w celu wysyłki do Unii i poddano je leczeniu przeciwko chlamydiozie 
ptaków;]
L 113 /700  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO Wzór świadectwa CAPT IVE -BIRDS
II.1.3. pochodzą ze stada, które poddano kontroli klinicznej(6)w okresie 24 godzin przed 
załadunki em zwierząt w celu wysyłki do Unii, i nie stwierdzono żadnych objawów 
wskazujących na wystąpienie chorób, w tym chorób umieszczonych w wykazie, o których 
mowa w załączniku I do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692 i które są istotne w 
przypadku określ onych gatunków, ani nowo występujących chorób;
II.1.4. zwierzęta:
a) pozostawały w zakładzie wskazanym w rubryce I.11 od chwili wylęgu lub przez 
nieprzerwany okres co najmniej 3 tygodni bezpośrednio poprzedzających datę 
załadunku w celu wysyłki do Unii;
b) nie zostały zaszczepione przeciwko wysoce zjadliwej grypie ptaków;
(5)[c)  nie zostały zaszczepione przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru drobiu;]
(5)albo    [c)      zaszczepiono przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru drobiu z 
zastosowaniem szcz epionek, które spełniają kryteria ogólne oraz kryteria szczegółowe 
określone w załączniku XV do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692;]
d) poddano badaniu(7)pod kątem zakażenia wirusem wysoce zjadliwej grypy ptaków i 
rzekomego pomoru drobiu, które dało w ynik ujemny, w okresie 7 –14 dni przed datą 
załadunku w celu wysyłki do Unii;
e) nie miały kontaktu ze zwierzętami o niższym statusie zdrowotnym od chwili wylęgu 
lub przez nieprzerwany okres co najmniej 3 tygodni bezpośrednio poprzedzających 
datę załadunku w c elu wysyłki do Unii;
f) nie są przeznaczone do uśmiercenia w ramach krajowego programu likwidacji chorób, 
z uwzględnieniem chorób umieszczonych w wykazie, o których mowa w załączniku I 
do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692 i które są istotne w przypadk u 
określonych gatunków, oraz nowo występujących chorób;
g) poddano kontroli klinicznej(6)w dniu __/__/__ (dd/mm/rrrr) w okresie 24 godzin przed 
załadunkiem w celu wysyłki do Unii i nie stwierdzono żadnych objawów 
wskazujących na wystąpienie chorób, w tym chorób umieszczonych w wykazie, o 
których mowa w załączniku I do rozporządzenia delegowan ego (UE) 2020/692 i które 
są istotne w przypadku określonych gatunków, ani nowo występujących chorób;
II.1.5. załadowano w celu wysyłki do Unii w pojemnikach, które:
a) są skonstruowane w taki sposób, aby:
(i) zwierzęta nie mogły wydostać się ani wypaść;
(ii) możliwa była kontrola wizualna przestrzeni, w której zwierzęta są 
utrzymywane;
(iii) można było zapobiec wydostawaniu się odchodów, zużytej ściółki, paszy lub 
piór lub je zminima lizować;
b) zawierały wyłącznie ptaki żyjące w niewoli tego samego gatunk u, pochodzące z tego 
samego zakładu;
c) są użyte po raz pierwszy;
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /701
PAŃST WO Wzór świadectwa CAPT IVE -BIRDS
d) zamknięto zgodnie z instrukcjami właściwego organu państwa lub terytorium 
pochodzenia, aby uniemożliwić jakąkolwiek podmianę zawartości;
e) opatrzono informacjami przewidzianymi w pkt 4 załącznika XVI do rozporządzenia 
delegowanego (UE) 2020/692 w odniesieniu do ptaków żyjących w niewoli;
II.1.6. załadowano w celu wysyłki do Unii w dniu ___/___/____ (dd/mm/rrrr)(8) do środka transportu 
skonstruowanego zgodnie z pkt II.1.5 lit. a), który oczyszczono i zdezynfekowano przed 
załadunkiem z użyciem środka dezynfekującego dozwolonego przez właściwy organ państwa 
lub terytorium pochodzenia; 
(9)[II.1.7. są ptakami żyjącymi w niewoli gatunków z rzędu grzebiących przeznaczonymi do państwa 
członkows kiego, któremu przyznano status obszaru wolnego od zakażenia wirusem 
rzekomego pomoru drobiu bez szczepień zgodnie z art. 66 rozporządzenia delegowanego 
Komisji (UE) 2020/689, oraz:
a) nie zostały zaszczepione przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru d robiu;
b) były utrzymywane w izolacji przez okres co najmniej 14 dni przed datą załadunku 
przesyłki w celu wysyłki do Unii w zakładzie pochodzenia lub zakładzie kwarantanny 
pod nadzorem urzędowego lekarza weterynarii, w którym:
(i) w okresie co najmniej 21 dni przed datą załadunku przesyłki nie zaszczepiono 
żadnego ptaka przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru drobiu;
(ii) do zakładu nie wprowadzono w tym czasie żadnych innych ptaków;
(iii) nie prowadzono żadnych szczepień;
c) poddano je – z wynikiem ujemnym –badaniom serologicznym(7)na obecność 
przeciwciał przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru drobiu 
przeprowadzonym na próbkach krwi i zapewniającym 95 % poziom ufności w 
zakresie wykrycia zakażenia przy 5 % częstości występowania, które to pró bki 
pobrano co najmniej 14 dni przed datą załadunku w celu wysyłki do Unii.]
Uwag i :
Niniejsze świadectwo przeznaczone jest do celów wprowadzania na terytorium Unii ptaków żyjących w niewoli, 
w tym w przypadku gdy Unia nie jest miejscem ostatecznego przeznaczenia tych zwierząt.
Zgodnie z Umową o wystąpieniu Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej z Unii 
Europejskiej i Europejskiej Wspólnoty Energii Atomowej, a w szczególności z art. 5 ust. 4 Protokołu w sprawie 
Irlandii/Irlandii Północnej w związku z załącznikiem 2 do tego protokołu, odniesienia do Unii Europejskiej w 
niniejszym świadectwie obejmują Zjednoczone Królestwo w odniesieniu do Irlandii Północnej.
Niniejsze świadectwo zdrowia zwierząt należy uzupełniać zgodnie ze wskazó wkami dotyczącymi wypełniania 
świadectw dostępnymi w rozdziale 4 załącznika I do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2020/2235.
L 113 /702  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO Wzór świadectwa CAPT IVE -BIRDS
Część I:
Rubryka I.8: Należy podać kod strefy zamieszczony w kolumnie 2 tabeli w części 1 załącznika VI do 
rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2021/404.
Rubryka I.12: w przypadku ptaków żyjących w niewoli, którym wydano świadectwo na potrzeby zakładu 
kwarantanny, należy podać informacje na temat zakładu kwarantanny zatwierdzonego zgodnie z 
art. 14 rozporzą dzenia delegowanego Komisji (UE) 2019/2035, do którego ptaki żyjące w niewoli 
należy niezwłocznie przetransportować po wprowadzeniu na terytorium Unii.
Rubryka I.27: Opis przesyłki
„Kod CN”: użyć odpowiedniego kodu zharmonizowanego systemu (HS) Światowej Organizacji 
Celnej: 01.06.31, 01.06.32 lub 01.06.39.
„System identyfikacji”: zgodnie z art. 53 rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692 zwierzę 
należy identyfikować w sposób indywidualny za pomocą niepowtarzalnie oznakowanej, zamkniętej 
obrączki na nogę lub wszczepianego transpondera.
Część II:
(1)„Ptaki żyjące w niewoli” zgodnie z definicją w art. 4 rozporządzenia (UE) 2016/429.
(2)Kod strefy zamieszczony w kolumnie 2 tabeli w części 1 załącznika VI do rozporządzenia 
wykonawczego (UE) 2021/404.
(3)Nazwa i niepowtarzalny numer zatwierdzenia zakładu muszą widnieć w wykazie zakładów 
przygotowanym i opublikowanym przez Komisję.
(4)Gwarancja ta jest wymagana wyłącznie w odniesieniu do przesyłek zawierających papugowate.
(5)Niepotrzebne skreślić.
(6)Kontrola kliniczna musi być przeprowadzona przez urzędowego lekarza weterynarii z państwa lub 
terytorium pochodzenia.
(7)Badania należy przeprowadzić na próbkach pobranych przez właściwy organ lub pod kontrolą 
właściwego organu państwa lub terytorium pochodzenia, a także należy je przeprowadzić w 
laboratorium urzędowym wyznaczonym zgodnie z art. 37 rozporządzenia (UE) 2017/625.
(8)Data załadunku nie może być wcześniejsza niż data otrzymania zezwolenia przez państwo, terytorium 
lub ich strefę na wprowadzani e na terytorium Unii lub nie może przypadać w okresie, w którym 
obowiązują przyjęte przez Unię środki ograniczające w odniesieniu do wprowadzania takich zwierząt z 
tego państwa, terytorium lub ich strefy.
(9)Gwarancja ta jest wymagana wyłącznie w odniesieniu do przesyłek ptaków żyjących w niewoli 
gatunków z rzędu grzebiących przeznaczonych do państwa członkowskiego, któremu przyznano status 
obszaru wolnego od zakażenia wirusem rzekomego pomoru drobiu bez szczepień zgodnie z art. 66 
rozporządzenia delegowan ego (UE) 2020/689.
Urzędowy lekarz weterynarii
Imię i nazwisko (wielkimi 
literami)
Data Kwalifikacje i tytuł
Pieczęć Podpis
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /703
ROZDZIAŁ 35
WZ ÓR ŚWIADECTWA Z DRO WIA ZWIERZĄT DO CELÓ W WPROWADZANIA 
NA TERY TORIUM UNII J AJ WYLĘGOWYCH PTAKÓW ŻYJĄC YC H W 
NIEWOLI (WZÓR „HE -CAPTIVE -BIRDS”)
PAŃST WO Świadectwo zdrowia zwierząt dla UECzęść I: Opis przesyłkiI.1. Nadawca/eksporter I.2. Nr referencyjny świadectwa I.2a. Nr referencyjny 
IMSO C
Nazwa
Adres I.3. Właściwy organ centralny K OD  QR
P ań st wo Kod ISO kraju I.4. W ł aściwy organ l okalny
I.5. Odbiorca/importer I.6. Podmiot odpowiedzialny za przesyłkę
Nazwa Nazwa
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.7. Państwo pochodzenia Kod ISO kraju I.9. Państwo przeznaczenia Kod ISO kraju
I.8. Region pochodzenia Kod I.10. Region przeznaczenia Kod
I.11. Mie jsce wysyłki I.12. Miejsce przeznaczenia
Nazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzeniaNazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzenia
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.13. Miejsce załadunku I.14. Data i godzin a wyjazdu
I.15. Środek transportu I.16. Punkt kontroli granicznej wprowadzenia
□S amolot □StatekI.17. Dok u menty towarzyszące
□Kolej □Pojazd drogowy Rodzaj Kod
Oznakow anieP ań st wo Kod ISO kraju
Numer referencyjny dokumentu 
handlow ego
I.18. Warunki transportu □Temperatura otoczenia □S chłodzone □Zamrożone
I.19. Numer pojemnika/plomby
Nr pojemnika Nr plomby 
I.20. Cel ce rtyfikacji
□Materiał biologiczny
I.21. □Do celów  tranz ytu I.22. □Rynek wewnętrzny
Państwo trzecie Kod ISO kraju I.23.
L 113 /704  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
I.24. Łączna lic zba op akowań I.25. Łącz n a i lość I.26. Łącz n a masa netto/masa brutto (kg)
I.27. O pis przesyłki
Kod CN Gat un ek P odgat unek/rasa/kategoria Sy st em  
identyfikacjiNumer identyfi kac yjny Ilość
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /705
PAŃST WO W z ór ś wiadectwa HE -C AP TIV E- BIRDSCzęść II: ZaświadczenieII. Informacje dot. zdrowiaII.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b. Nr referencyjny 
IMSO C
II.1. Poświadczenie zdrowia zwierząt
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że jaja wylęgowe ptaków 
żyjących w niewoli(1)opisane w niniejszym świadectwie:
II.1.1. pochodzą ze strefy o kodzie: _ _ -_ (2), która w dniu wystawienia niniejszego świadectwa jest 
upoważniona do wprowadzania na terytorium Unii jaj wylęgowych ptaków żyjących w niewoli i 
znajduje się w wykazie w części 1 załącznika V do rozporządzenia wykona wczego Komisji (UE) 
2021/404 ;
II.1.2. pochodzą ze wskazanego w rubryce I.11 zakładu(3)zatwierdzonego przez właściwy organ państwa 
lub terytorium pochodzenia zgodnie z wymaganiami, które są co najmniej równie rygorystyczne 
jak wymagania określone w art. 56 rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2020/692, oraz:
a) którego zatwierdzenia nie zawieszono ani nie wycofano,
b) który znajduje się pod kontrolą właściwego organu państwa lub terytorium pochodzenia i 
posiada system służący do prowadzenia i przechowywania d okumentacji zgodnie z art. 8 
rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2020/692;
c) w którym odbywają się regularne kontrole stanu zdrowia zwierząt przeprowadzane przez lekarza 
weterynarii w celu wykrycia i zebrania informacji na temat objawów wskazujących na 
wystąpienie chorób, w tym istotnych chorób umieszczonych w wykazie, o których mowa w 
załączniku I do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692, i nowo występujących chorób, a 
częstotliwość takich kontroli jest proporcjonalna do ryzyka stwarzanego przez dan y zakład;
d) który nie był objęty krajowymi środkami ograniczającymi z powodów związanych ze 
zdrowiem zwierząt, w tym z chorobami umieszczonymi w wykazie, o których mowa w 
załączniku I do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692 i które są istotne w 
przypadk u określonych gatunków, oraz nowo występującymi chorobami w chwili wysyłki 
zwierząt do Unii;
e) wokół którego w promieniu 10 km, w stosownych przypadkach uwzględniając terytorium 
sąsiedniego państwa, nie wystąpiło ognisko wysoce zjadliwej grypy ptaków ani zakażenia 
wirusem rzekomego pomoru drobiu w okresie co najmniej 30 dni przed datą załadunku w 
celu wysyłki do Unii;
(4)[f) w którym:
(5)[nie potwierdzono chlamydiozy ptaków w okresie co najmniej 6 miesięcy przed datą 
załadunku jaj wylęgowych ptaków żyjąc ych w niewoli w celu wysyłki do Unii;]
(5)albo [potwierdzono chlamydiozę ptaków w okresie 6 miesięcy przed datą załadunku jaj 
wylęgowych ptaków żyjących w niewoli w celu wysyłki do Unii, lecz nie w okresie 
ostatnich 60 dni, oraz zastosowano środki przewidziane w art. 55 lit. e) ppkt i) 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692;]
(5)albo [zwierzęta, z których pozyskano jaja wylęgowe, utrzymywano pod nadzorem 
weterynaryjnym przez okres 45 dni przed datą pozyskania jaj wylęgowych i poddano je 
leczeniu przeciwko chlamydiozie ptaków;]
L 113 /706  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO W z ór ś wiadectwa HE -C AP TIV E- BIRDS
II.1.3. pochodzą od zwierząt, które:
a) pozostawały w zakładzie wskazanym w rubryce I.11 od chwili wylęgu lub przez 
nieprzerwany okres co najmniej 3 tygodni bezpośrednio poprzedzających datę załadunku jaj 
wylęgowych w celu wysyłki do Unii;
b) nie zostały zaszczepione przeciwko wysoce zjadliwej grypie ptaków;
(5)[c)     nie zostały zaszczepione przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru drobiu;]
(5)albo    [c)      zaszczepiono przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru dro biu z zastosowaniem 
szczepionek, które spełniają kryteria ogólne oraz kryteria szczegółowe określone w 
załączniku XV do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692;
d) poddano badaniu(7)pod kątem zakażenia wirusem wysoce zjadliwej grypy ptaków i 
rzekomego pomo r u  d r o b i u ,  k t ó r e  d a ł o  w y n i k  u j e m n y ,  w  o k r e s i e  7 –14 dni przed datą 
pozyskania jaj wylęgowych;
e) nie miały kontaktu ze zwierzętami o niższym statusie zdrowotnym od chwili wylęgu lub 
przez nieprzerwany okres co najmniej 3 tygodni bezpośrednio poprzedzających da tę 
pozyskania jaj;
f) nie są przeznaczone do uśmiercenia w ramach krajowego programu likwidacji chorób, z 
uwzględnieniem chorób umieszczonych w wykazie, o których mowa w załączniku I do 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692 i które są istotne w przypadku określonych 
gatunków, oraz nowo występujących chorób;
g) poddano kontroli klinicznej(6)w dniu __/__/__ (dd/mm/rrrr) w okresie 24 godzin przed 
załadunkiem jaj wylęgowych w celu wysyłki do Unii i nie stwierdzono żadnych objawów 
wskazujących na wystąpienie chor ób, w tym chorób umieszczonych w wykazie, o których 
mowa w załączniku I do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692 i które są istotne w 
przypadku określonych gatunków, ani nowo występujących chorób;
II.1.4. załadowano w celu wysyłki do Unii w pojemnikach, które:
a) skonstruowano w taki sposób, by jaja wylęgowe nie mogły wypaść;
b) zawierały wyłącznie jaja wylęgowe ptaków żyjących w niewoli tego samego gatunku, 
pochodzące z tego samego zakładu;
c) są użyte po raz pierwszy;
d) zamknięto zgodnie z instrukcjami właściwego organu państwa lub terytorium pochodzenia, 
aby uniemożliwić jakąkolwiek podmianę zawartości;
e) opatrzono informacjami przewidzianymi w pkt 7 załącznika XVI do rozporządzenia 
delegowanego (UE) 2020/692 w odniesieniu do jaj wylęgowy ch ptaków żyjących w 
niewoli;
II.1.5. załadowano w celu wysyłki do Unii w dniu ___/___/____ (dd/mm/rrrr)(8) do środka transportu 
skonstruowanego zgodnie z pkt II.1.4 lit. a), który oczyszczono i zdezynfekowano przed 
załadunkiem z użyciem środka dezynfekującego dozwolonego przez właściwy organ państwa lub 
terytorium pochodzenia;
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /707
PAŃST WO W z ór ś wiadectwa HE -C AP TIV E- BIRDS
(9)[II.1.6. są przeznaczone do państwa członkowskiego, któremu przyznano status obszaru wolnego od 
zakażenia wirusem rzekomego pomoru drobiu bez szczepień zgodnie z art. 66 rozporządzenia 
delegowanego Komisji (UE) 2020/689, oraz pochodzą od zwierząt, które:
a) nie zostały zaszczepione przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pomoru drobiu;
b) były utrzymywane w izolacji przez okres co najmniej 14 dni przed datą załadunku przesył ki 
w celu wysyłki do Unii w zakładzie pochodzenia lub zakładzie kwarantanny pod nadzorem 
urzędowego lekarza weterynarii, w którym:
(i) w okresie co najmniej 21 dni przed datą załadunku przesyłki nie zaszczepiono 
żadnego ptaka przeciwko zakażeniu wirusem rz ekomego pomoru drobiu;
(ii) do zakładu nie wprowadzono w tym czasie żadnych innych ptaków;
(iii) nie prowadzono żadnych szczepień;
c) poddano –z wynikiem ujemnym – badaniom serologicznym(7)na obecność przeciwciał 
przeciwko zakażeniu wirusem rzekomego pom oru drobiu przeprowadzonym na próbkach 
krwi i zapewniającym 95 % poziom ufności w zakresie wykrycia zakażenia przy 5 % 
częstości występowania, które to próbki pobrano co najmniej 14 dni przed datą załadunku 
w celu wysyłki do Unii.]
Uwag i :
Niniejsze świadectwo przeznaczone jest do celów wprowadzania na terytorium Unii jaj wylęgowych ptaków 
żyjących w niewoli, w tym w przypadku gdy Unia nie jest miejscem ostatecznego przeznaczenia tych produktów.
Zgodnie z Umową o wystąpieniu Zjednoczonego Królestwa Wi elkiej Brytanii i Irlandii Północnej z Unii 
E ur opej sk i ej  i  E ur opej sk i ej  Wspól noty E ner gi i  Atom ow ej ,  a w  sz cz egól ności  z  ar t.  5  ust.  4  P r otok oł u w  spr aw i e 
Irlandii/Irlandii Północnej w związku z załącznikiem 2 do tego protokołu, odniesienia do Unii Europejs kiej w 
niniejszym świadectwie obejmują Zjednoczone Królestwo w odniesieniu do Irlandii Północnej.
Niniejsze świadectwo zdrowia zwierząt należy uzupełniać zgodnie ze wskazówkami dotyczącymi wypełniania 
świadectw dostępnymi w rozdziale 4 załącznika I do rozp orządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2020/2235.
Część I:
Rubryka I.8: Należy podać kod strefy zamieszczony w kolumnie 2 tabeli w części 1 załącznika VI do 
rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2021/404.
Rubryka I.27: Opis przesyłki
„Kod CN”: użyć odpo wiedniego kodu zharmonizowanego systemu (HS) Światowej Organizacji 
Celnej: 04.07.
Część II:
(1)„Ptaki żyjące w niewoli” zgodnie z definicją w art. 4 rozporządzenia (UE) 2016/429.
(2)Kod strefy zamieszczony w kolumnie 2 tabeli w części 1 załącznika VI do rozporządzenia 
wykonawczego (UE) 2021/404.
(3)Nazwa i niepowtarzalny numer zatwierdzenia zakładu muszą widnieć w wykazie zakładów 
przygotowanym i opublikowanym przez Komisję.
(4)Gwarancja ta jest wymagana wyłącznie w odniesieniu do przesyłek zawierający ch papugowate.
(5)Niepotrzebne skreślić.
L 113 /708  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO W z ór ś wiadectwa HE -C AP TIV E- BIRDS
(6)Kontrola kliniczna musi być przeprowadzona przez urzędowego lekarza weterynarii z państwa lub 
terytorium pochodzenia.
(7)Badania należy przeprowadzić na próbkach pobranych przez właściwy organ lub pod kontrolą 
właściwego organu państwa lub terytorium pochodzenia, a także należy je przeprowadzić w 
laboratorium urzędowym wyznaczonym zgodnie z art. 37 rozporządzenia (UE) 2017/625.
(8)Data załadunku nie może być wcześniejsza niż data otrzymania zezwolenia przez państwo, terytorium 
lub ich strefę na wprowadzanie na terytorium Unii lub nie może przypadać w okresie, w którym 
obowiązują przyjęte przez Unię środki ograniczające w odniesieniu do wprowadzania takich zwierząt z 
tego państwa, terytorium lub ich stre fy.
(9)Gwarancja ta jest wymagana wyłącznie w odniesieniu do przesyłek jaj wylęgowych ptaków żyjących w 
niewoli gatunków z rzędu grzebiących przeznaczonych do państwa członkowskiego, któremu przyznano 
status obszaru wolnego od zakażenia wirusem rzekomego pomoru drobiu bez szczepień zgodnie z art. 
66 rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/689.
Urzędowy lekarz weterynarii
Imię i nazwisko (wielkimi 
literami)
Data Kwalifikacje i tytuł
Pieczęć Podpis
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /709
ROZDZIAŁ 36
WZ ÓR ŚWIADECTWA Z DRO WIA ZWIERZĄT DO CELÓW WPROWADZANIA 
NA TERY TORIUM UNII M ATEK PSZCZOŁY MIODNE J (WZÓR „QUE”)
PAŃST WO Świadectwo zdrowia zwierząt dla UECzęść I: Opis przesyłkiI.1. Nadawca/eksporter I.2. Nr referencyjny świadectwa I.2a. Nr referencyjny 
IMSO C
Nazwa
Adres I.3. Właściwy organ centralny K OD  QR
P ań st wo Kod ISO kraju I.4. W ł aściwy organ l okalny
I.5. Odbiorca/importer I.6. Podmiot odpowiedzialny za przesyłkę
Nazwa Nazwa
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.7. Państwo pochodzenia Kod ISO kraju I.9. Państwo przeznaczenia Kod ISO kraju
I.8. Region pochodzenia Kod I.10. Region przeznaczenia Kod
I.11. Mie jsce wysyłki I.12. Miejsce przeznaczenia
Nazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzeniaNazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzenia
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.13. Miejsce załadunku I.14. Data i godzin a wyjazdu
I.15. Środek transportu I.16. Punkt kontroli granicznej wprowadzenia
□S amolot □StatekI.17. Dok u menty towarzyszące
□Kolej □P ojazd drogowy Rodzaj Kod
Oznakow anieP ań st wo Kod ISO kraju
Numer referencyjny dokumentu 
handlow ego
I.18. Warunki transportu □Temperatura otoczenia □S chłodzone □Zamrożone
I.19. Numer pojemnika/plomby
Nr pojemnika Nr plomby 
I.20. C e l ce rtyfikacji
□Dalsze utrzymywanie
I.21. □Do celów  tranz ytu I.22. □Rynek wewnętrzny
Państwo trzecie Kod ISO kraju I.23.
L 113 /710  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
I.24. Łączna lic zba op akowań I.25. Łącz n a i lość I.26. Łącz n a masa netto/masa brutto (kg)
I.27. O pis przesyłki
Kod CN Gat un ek P odgat unek/kategoria Ilość
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /711
PAŃST WO Wzór świadectwa QUECzęść II: ZaświadczenieII. Informacje dot. zdrowiaII.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b. Nr referencyjny 
IMSO C
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że matki pszczoły miodnej opisane w 
części I:
II.1. pochodzą ze strefy o kodzie:  __ __ -__(2), która w dniu wystawienia niniejszego świadectwa znajduje 
się w wykazie w części 1 załącznika VII do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2021/404 w
odniesieniu do wprowadzania na terytorium Unii matek pszczoły miodnej. 
II.2. stale pozostawały: 
(i)w strefie, o której mowa w pkt II.1, od chwili wylęgu oraz
(ii)w zakładzie pochodzenia od chwili wylęgu. 
II.3. nie miały kontaktu z pszczołami miodnymi o niższym statusie zdrowotnym od chwili wylęgu. 
II.4. nie są przeznaczone do uśmiercenia w ramach krajowego pr ogramu likwidacji chorób, z uwzględnieniem 
odpowiednich chorób umieszczonych w wykazie, o których mowa w załączniku I do rozporządzenia 
delegowanego Komisji (UE) 2020/692, oraz nowo występujących chorób.
II.5. wysłano w zamkniętych klatkach, z których w każdej znajdowała się jedna matka pszczoły miodnej oraz 
maksymalnie 20 towarzyszących robotnic:
II.5.1. w opakowaniu, które przed zapakowaniem matek pszczoły miodnej znajdujących się w przesyłce:
(i) było nowe; 
(ii) nie miało kontaktu z żadnymi pszczołami a ni plastrami z czerwiem; 
(iii) objęto wszystkimi środkami ostrożności mającymi na celu uniknięcie zakażenia patogenami 
wywołującymi choroby pszczół miodnych.
II.5.2. wraz z materiałem paszowym niezawierającym patogenów wywołujących choroby pszczół 
miodnyc h;
II.5.3. w opakowaniu i wraz z produktami towarzyszącymi, które poddano oględzinom przed wysyłką 
do Unii celem upewnienia się, że nie stanowią one zagrożenia dla zdrowia zwierząt i nie zawierają 
rozkrus zków Aethina tumida (małego chrząszcza ulowego) ani Tropilaelaps w jakimkolwiek 
stadium życia.
II.5.4. bezpośrednio z zakładu pochodzenia do Unii z pominięciem jakiegokolwiek innego zakładu i bez 
rozładunku w jakimkolwiek miejscu, które nie spełnia wymogów określonych w pkt II.7, od chwili 
ich wysyłki z zak ładu pochodzenia aż do chwili wysyłki do Unii i nie miały kontaktu ze 
zwierzętami o niżs zym s tatus ie zdrowotnym.
II.6. poddano kontroli klinicznej w okresie 24 godzin przed załadunkiem w celu wysyłki do Unii, 
przeprowadzonej przez urzędowego lekarza wetery narii w państwie trzecim pochodzenia lub na 
terytorium pochodzenia, który nie wykrył żadnych objawów wskazujących na występowanie chorób, w 
tym istotnych chorób umieszczonych w wykazie, o których mowa w załączniku I do rozporządzenia 
delegowanego (UE) 2020 /692, ani nowo występujących chorób. 
II.7. pochodzą z pasieki: 
II.7.1. na terenie której i w okolicy której w promieniu 100 km, w stosownych przypadkach 
uwzględniając terytorium sąsiedniego państwa:
(i) nie zgłoszono zarażenia pasożytem Aethina tumida (małym chrząszczem ulowym) ani 
zarażenia pasożytem Tropilaelaps spp.; 
(ii) nie obowiązują żadne ograniczenia ze względu na podejrzenie, przypadek lub ognisko 
chorób, o których mowa w ppkt (i). 
L 113 /712  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO Wzór świadectwa QUE
II.7.2. na terenie której i w okolicy której w promieniu 3 km, w stosownych przypadkach 
uwzględniając terytorium sąsiedniego państwa:
(i) w ciągu co najmniej 30 dni przed datą wysyłki do Unii nie zgłoszono zgnilca 
amerykańskiego pszczół; 
(ii) nie obowiązują żadne ograniczenia ze względu na podejrzenie lub potwier dzony przypadek 
wystąpienia zgnilca amerykańskiego pszczół w okresie, o którym mowa w ppkt (i);
[(iii) wystąpił potwierdzony przypadek zgnilca amerykańskiego pszczół przed okresem, o którym 
mowa w ppkt (i), a wszystkie ule zostały następnie sprawdzone przez właściwy organ w 
państwie trzecim pochodzenia lub na terytorium pochodzenia i wszystkie zakażone ule 
poddano zabiegom, a następnie kontroli, z której otrzymano korzystne wyniki, w okresie 30 
dni od daty ostatniego zgłoszonego przypadku tej choroby.] (1)
II.8. pochodzą z uli, z których próbki plastrów poddano badaniu –z wynikiem ujemnym – w kierunku 
występowania zgnilca amerykańskiego pszczół w okresie 30 dni przed datą ich wysyłki do Unii.
(1)(4)(5)[II.9. Matki pszczoły miodnej:
(i)pochodzą z państwa trzeciego, terytorium lub ich strefy wolnych od zarażenia pasożytem 
Varroa spp. 
(ii)w państwie trzecim pochodzenia, na terytorium pochodzenia lub w ich strefie w okresie 
30 dni przed datą załadunku w celu wysyłki do Unii nie zgłoszono zaraż enia pasożytem 
Varroa spp.; 
(iii)objęto wszelkimi środkami ostrożności w celu uniknięcia zarażenia przesyłki pasożytem 
Varroa spp. podczas załadunku i wysyłki do Unii.]
Uwag i :
Niniejsze świadectwo przeznaczone jest do celów wprowadzania na terytorium Unii ma tek pszczoły miodnej, w 
tym w przypadku gdy Unia nie jest miejscem ostatecznego przeznaczenia tych zwierząt.
Zgodnie z Umową o wystąpieniu Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej z Unii 
Europejskiej i Europejskiej Wspólnoty Energii A tom ow ej ,  a w  sz cz egól ności  z  ar t.  5  ust.  4  P r otok oł u w  spr aw i e 
Irlandii/Irlandii Północnej w związku z załącznikiem 2 do tego protokołu, odniesienia do Unii Europejskiej w 
niniejszym świadectwie obejmują Zjednoczone Królestwo w odniesieniu do Irlandii Półn ocnej.
Niniejsze świadectwo zdrowia zwierząt należy uzupełniać zgodnie ze wskazówkami dotyczącymi wypełniania 
świadectw dostępnymi w rozdziale 4 załącznika I do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2020/2235.
Część I:
Rubryka I.27: „Kategoria”: należy wskazać matki z maksymalnie 20 robotnicami.
Część II:
(1)Niepotrzebne skreślić
(2)Kod strefy zamieszczony w kolumnie 2 w części 1 załącznika VII do rozporządzenia wykonawczego (UE) 
2021/404.
(3)Data załadunku: nie może być wcześniejsza niż data otrzymania zezwolenia przez strefę na wprowadzanie na 
terytorium Unii lub nie może przypadać w okresie, w którym obowiązują przyjęte przez Unię środki 
ograniczające w odniesieniu do wprowadzania takich zwierząt z tej strefy.
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /713
PAŃST WO Wzór świadectwa QUE
(4)Ma zastosowanie wyłącznie wówczas, gdy państwo członkowskie przeznaczenia ma status obszaru wolnego 
od odnośnej choroby kategorii C albo jest objęte zatwierdzonym programem likwidacji choroby.
(5)Może zostać poświadczone przez państwa trzecie lub terytoria z wpisem VAR w kolumnie 6 w części 1 
załącznika VII do rozporządzenia wykonawczego (UE) 2021/404 uznanych za wolne od zarażenia pasożytem 
Varroa spp. (warroza).
Urzędowy lekarz weterynarii
Imię i nazwisko (wielkimi 
literami)
Data Kwalifikacje i tytuł
Pieczęć Podpis
L 113 /714  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
ROZDZIAŁ 37
WZÓR ŚWIADECTWA ZDROWIA Z WIERZĄT DO CELÓW WPR OWADZANIA 
NA TERY TORIUM UNII T RZMIELI (WZÓR „BBEE” )
PAŃST WO Świadectwo zdrowia zwierząt dla UECzęść I: Opis przesyłkiI.1. Nadawca/eksporter I.2. Nr referencyjny świadectwa I.2a. Nr referencyjny 
IMSO C
Nazwa
Adres I.3. Właściwy organ centralny K OD  QR
P ań st wo Kod ISO kraju I.4. W ł aściwy organ l okalny
I.5. Odbiorca/importer I.6. Podmiot odpowiedzialny za przesyłkę
Nazwa Nazwa
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.7. Państwo pochodzenia Kod ISO kraju I.9. Państwo przeznaczenia Kod ISO kraju
I.8. Region pochodzenia Kod I.10. Region przeznaczenia Kod
I.11. Mie jsce wysyłki I.12. Miejsce przeznaczenia
Nazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzeniaNazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzenia
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.13. Miejsce załadunku I.14. Data i godzin a wyjazdu
I.15. Środek transportu I.16. Punkt kontroli granicznej wprowadzenia
□S amolot □StatekI.17. Dok u menty towarzyszące
□Kolej □P ojazd drogowy Rodzaj Kod
Oznakow anieP ań st wo Kod ISO kraju
Numer referencyjny dokumentu 
handlow ego
I.18. Warunki transportu □Temperatura otoczenia □S chłodzone □Zamrożone
I.19. Numer pojemnika/plomby
Nr pojemnika Nr plomby 
I.20. C e l ce rtyfikacji
□Dalsze utrzymywanie
I.21. □Do celów  tranz ytu I.22. □Rynek wewnętrzny
Państwo trzecie Kod ISO kraju I.23.
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /715
I.24. Łączna lic zba op akowań I.25. Łącz n a i lość I.26. Łącz n a masa netto/masa brutto (kg)
I.27. O pis przesyłki
Kod CN Gat un ek P odgat unek/kategoria Ilość
Masa netto
Rodzaj towaru Liczba opakowań
L 113 /716  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO W z ór ś wiadectwa B BEECzęść II: ZaświadczenieII. Informacje dot. zdrowiaII.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b. Nr referencyjny 
IMSO C
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że trzmiele opisane w części I:
II.1. pochodzą ze strefy o kodzie: __ __ -__(1), która w dniu wystawienia niniejszego świadectwa znajduje się 
w wykazie w części 1 załącznika VII do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2021/404 w
odniesieniu do wprowadzania na terytorium Unii trzmieli. 
II.2. stale pozostawały: 
(i)w strefie, o której mowa w pkt II.1, od chwili wylęgu oraz
(ii)w zakładzie pochodzenia od chwili wylęgu, w którym to zakładzie do ich jednostki 
epidemiologicznej pochodzenia nie wprowadzono w tym okresie żadnych trzmieli. 
II.3. nie miały kontaktu ze zwierzętami o niższ ym statusie zdrowotnym od chwili wylęgu. 
II.4. nie są przeznaczone do uśmiercenia w ramach krajowego programu likwidacji chorób, z uwzględnieniem 
chorób umieszczonych w wykazie oraz nowo występujących chorób.
II.5. wysłano w zamkniętych pojemnikach, z któ rych każdy zawiera rój składający się maksymalnie z 200 
dorosłych trzmieli wraz z królową lub bez niej:
II.5.1. w opakowaniu, które przed zapakowaniem trzmieli znajdujących się w przesyłce:
(i) było nowe; 
(ii) nie miało kontaktu z żadnymi pszczołami ani plastrami z czerwiem; 
(iii) objęto wszystkimi środkami ostrożności mającymi na celu uniknięcie zakażenia 
patogenami wywołującymi choroby trzmieli.
II.5.2. wraz z materiałem paszowym niezawierającym patogenów wywołujących choroby 
trzmieli;
II.5.3. w opakowaniu i wraz z produktami towarzyszącymi, które poddano oględzinom przed 
wysyłką do Unii celem upewnienia się, że nie stanowią one zagrożenia dla zdrowia zwierząt i 
nie zawierają Aethina tumida (małego chrząszcza ulowego) w jakimkolwiek stadium życi a.
II.5.4. bezpośrednio z zakładu pochodzenia do Unii z pominięciem jakiegokolwiek innego zakładu i 
bez rozładunku w jakimkolwiek miejscu, które nie spełnia wymogów określonych w pkt II.7 i 
II.8, od chwili ich wysyłki z zakładu pochodzenia aż do chwili wys yłki do Unii i nie miały 
kontaktu ze zwierzętami o niższym statusie zdrowotnym.
II.6. poddano kontroli klinicznej w okresie 24 godzin przed załadunkiem(2)w celu wysyłki do Unii, 
przeprowadzonej przez urzędowego lekarza weterynarii w państwie trzecim pocho dzenia lub na 
terytorium pochodzenia, który nie wykrył żadnych objawów wskazujących na występowanie chorób, w 
tym istotnych chorób umieszczonych w wykazie, o których mowa w załączniku I do rozporządzenia 
delegowanego (UE) 2020/692, ani nowo występujących c horób. 
II.7. hodowano i utrzymywano w odizolowanym od środowiska zakładzie produkcji trzmieli: 
II.7.1. który jest zarejestrowany przez właściwy organ państwa trzeciego lub terytorium, znajduje się 
pod kontrolą takiego organu i posiada system służący do prowadzenia i przechowywania 
dokumentacji zgodnie z art. 8 rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692;
II.7.2. posiadającym obiekty zapewniające, aby produkcja trzmieli odbywała się wewnątrz budynku 
zabezpieczonego przed dostępem owadów latających;
II.7.3. posiadającym obiekty oraz sprzęt zapewniające, aby przez cały okres produkcji trzmiele były 
odizolowane w oddzielnych jednostkach epidemiologicznych, a każdy rój –w zamkniętych 
pojemnikach wewnątrz budynku; 
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /717
PAŃST WO W z ór ś wiadectwa B BEE
II.7.4. w którym przechowywanie pyłku i czynności z nim związane prowadzone wewnątrz 
obiektów odbywają się w izolacji od trzmieli przez cały okres produkcji trzmieli do momentu, 
gdy zostaną nim nakarmione;
II.7.5. w którym obowiązują procedury działania mające na celu zapobieganie wprowadzaniu 
małych chrząszczy ulowych do zakładu oraz regularne prowadzenie kontroli występowania 
małych chrząszczy ulowych w zakładzie.
II.8. pochodzą z jednostki epidemiologicznej zakładu, w którym nie wykryto zarażenia pasożytem Aethina 
tumida (małym chrząszczem ulo wym).
Uwag i :
Niniejsze świadectwo przeznaczone jest do celów wprowadzania na terytorium Unii trzmieli, w tym w przypadku 
gdy Unia nie jest miejscem ostatecznego przeznaczenia tych zwierząt.
Zgodnie z Umową o wystąpieniu Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej z Unii 
E ur opej sk i ej  i  E ur opej sk i ej  Wspól noty E ner gi i  Atom ow ej ,  a w  sz cz egól ności  z  ar t.  5  ust.  4  P r otok oł u w  spr aw i e 
Irlandii/Irlandii Północnej w związku z załącznikiem 2 do tego protokołu, odniesienia do Unii Europejskiej w 
niniejszym świadectwie obejmują Zjednoczone Królestwo w odniesieniu do Irlandii Północnej.
Niniejsze świadectwo zdrowia zwierząt należy uzupełniać zgodnie ze wskazówkami dotyczącymi wypełniania 
świadectw dostępnymi w rozdziale 4 załącznika I do rozporządze nia wykonawczego Komisji (UE) 2020/2235.
Część II:
(1)Kod strefy zamieszczony w kolumnie 2 w części 1 załącznika VII do rozporządzenia wykonawczego 
(UE) 2021/404.
(2)Data załadunku: nie może być wcześniejsza niż data otrzymania zezwolenia przez strefę na 
wprowadzanie na terytorium Unii lub nie może przypadać w okresie, w którym obowiązują przyjęte 
przez Unię środki ograniczające w odniesieniu do wprowadzania takich zwierząt z tej strefy.
Urzędowy lekarz weterynarii
Imię i nazwisko (wielkimi 
literami)
Data Kwalifikacje i tytuł
Pieczęć Podpis
L 113 /718  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
ROZDZIAŁ 38
WZ ÓR ŚWIADECTWA Z DRO WIA ZWIERZĄT DO CELÓ W WPROWADZANIA 
NA TERY TORIUM UNII P SÓW, KOTÓW I FRETEK DOMOWYCH (WZÓR 
„CANIS -FELIS -FERRETS”)
PAŃST WO Świadectwo zdrowia zwierząt dla UECzęść I: Opis przesyłkiI.1. Nadawca/eksporter I.2. Nr referencyjny świadectwa I.2a. Nr referencyjny 
IMSO C
Nazwa
Adres I.3. Właściwy organ centralny K OD  QR
P ań st wo Kod ISO kraju I.4. W ł aściwy organ l okalny
I.5. Odbiorca/importer I.6. Podmiot odpowiedzialny za przesyłkę
Nazwa Nazwa
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.7. Państwo pochodzenia Kod ISO kraju I.9. Państwo przeznaczenia Kod ISO kraju
I.8. Region pochodzenia Kod I.10. Re gi on przeznaczenia Kod
I.11. Mie jsce wysyłki I.12. Miejsce przeznaczenia
Nazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzeniaNazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzenia
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.13. Miejsce załadunku I.14. Data i godzin a wyjazdu
I.15. Środek transportu I.16. Punkt kontroli granicznej wprowadzenia
□S amolot □StatekI.17. Dok u menty towarzyszące
□Kolej □P ojazd drogowy Rodzaj Kod
Oznakow anieP ań st wo Kod ISO kraju
Numer referencyjny dokumentu 
handlow ego
I.18. Warunki transportu □Temperatura otoczenia □S chłodzone □Zamrożone
I.19. Numer pojemnika/plomby
Nr pojemnika Nr plomby 
I.20. C e l ce rtyfikacji
□Dalsze utrzymywanie
□Zakład odizolow any
□Zakład kwarantanny
□Inne
I.21. □Do celów  tranz ytu I.22. □Rynek wewnętrzny
Państwo trzecie Kod ISO kraju I.23.
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /719
I.24. Łączna lic zba op akowań I.25. Łącz n a i lość I.26. Łącz n a masa netto/masa brutto (kg)
I.27. O pis przesyłki
Kod CN Gat un ek P odgat unek/kategoria Płeć Sy st em  
identyfikacjiNumer identyfi kac yjny Wiek Ilość
Rodzaj towaru
Badanie
L 113 /720  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO Wzór świadectwa CANIS -FELIS -FER R ETSCzęść II: ZaświadczenieII. Informacje dot. zdrowiaII.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b. Nr referencyjny IMSOC
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że zwierzęta opisane w części I:
II.1. pochodzą z państwa, terytorium lub ich strefy o kodzie: __ __ -__(1), które/która w dniu 
wystawienia niniejszego świadectwa jest upoważnione/upoważniona do wprowadzania na 
terytorium Unii psów, kotów i fretek domowych i znajduje się w wykazie w części 1 załącznika 
V III do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2021/404 ;
(2)(3)[II.2. wysłano bezpośrednio z zakładu pochodzenia do Unii, z pominięciem jakiegokolwiek innego 
zakładu]; 
(2)(3)albo [II.2. poddano jednemu gromadzeniu w państwie pochodzenia, na terytorium pochodzenia lub w ich 
strefie, które odbywało się przez maksymalnie 6 dni w zakładzie spełniającym następujące 
wymogi:
-został zatwierdzony przez właściwy organ państwa trzeciego lub terytorium na potrzeby 
gromadzenia psów, kotów i fretek domowych zgodnie z art. 10 rozporządzenia delegowanego 
Komisji (UE) 2019/2 035; 
-posiada niepowtarzalny numer zatwierdzenia przypisany przez właściwy organ państwa 
trzeciego lub terytorium;
-został umieszczony w tym celu w wykazie przez właściwy organ państwa trzeciego lub 
terytorium wysyłki, włącznie z informacjami określonymi w art. 21 rozporządzenia 
delegowanego (UE) 2019/2035;
-spełnia wymogi dotyczące prowadzenia dokumentacji przewidziane w art. 73 ust. 2 lit. a) ppkt 
(iv) rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692.]
(3)[II.3. zostały załadowane w celu wysyłki do Unii w dniu ___ /___/____ (dd/mm/rrrr)(4) do środka 
transportu, który oczyszczono i zdezynfekowano przed załadunkiem z użyciem środka 
dezynfekującego dozwolonego przez właściwy organ państwa trzeciego lub terytorium, 
skonstruowanego w taki sposób, aby:
-zwierzęta nie mogły wydostać się ani wypaść;
-możliwa była kontrola wizualna przestrzeni, w której zwierzęta są utrzymywane;
-zapobiec wydostawaniu się zwierzęcych odchodów, zużytej ściółki lub paszy lub je 
zminimalizować.]
II.4 poddano kontroli klinicznej z wynikiem ujemnym, przeprowadzonej przez urzędowego lekarza 
weterynarii w państwie trzecim, na terytorium lub w ich strefie pochodzenia w okresie 48 godzin 
przed załadunkiem w celu wysyłki do Unii w celu wykrycia objawów wskazujących na 
występowanie chorób, w tym istotnych c horób umieszczonych w wykazie, o których mowa w 
załączniku I do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692, i nowo występujących chorób.
(2)[II.5. są przeznaczone do bezpośredniego wprowadzenia na terytorium państwa członkowskiego 
przeznaczenia w celu umieszczenia w izolacji w:
(2)[zakładzie odizolowanym;]]
(2)albo [zatwierdzonym zakładzie kwarantanny;]]
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /721
PAŃST WO Wzór świadectwa CANIS -FELIS -FER R ETS
(2)albo [II.5. miały co najmniej 12 tygodni w momencie szczepienia przeciwko wściekliźnie, a od zakończenia 
pierwotnego szczepienia przeciwko wściekliźnie(5)przeprowadzonego zgodnie z wymaganiami 
dotyczącymi ważności określonymi w załączniku III do rozporządzenia Parlamentu Europejskiego 
i Rady (UE) nr 576/2013 upłynęło co najmniej 21 dni, a wszelkie późniejsze ponowne szczepienia 
przeprowadzono w okresie waż ności poprzedniego szczepienia(6), oraz
(2)[pochodzą z terytorium lub państwa trzeciego wymienionego w załączniku II do 
rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) nr 577/2013 lub planowany jest ich przewóz 
tranzytem przez takie terytorium lub państwo trzeci e, a szczegóły dotyczące obecnego 
szczepienia przeciwko wściekliźnie przedstawiono w kolumnach 1 –7 poniższej tabeli;]]
(2)albo [pochodzą z terytorium lub państwa trzeciego wymienionego w załączniku II do 
rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) nr 577/2013 lub planowany jest ich przewóz 
tranzytem przez takie terytorium lub państwo trzecie, a
szczegóły dotyczące obecnego szczepienia przeciwko wściekliźnie przedstawiono w 
kolumnach 1 –7 poniższej tabeli oraz:
- badanie poziomu przeciwciał przeciwko wściekliźnie metodą miareczkowania(7)
przeprowadzone na próbce krwi pobranej przez lekarza weterynarii upoważnionego 
przez właściwy organ nie wcześniej niż 30 dni od poprzedniego szczepienia i co 
najmniej trzy miesiące przed dniem wystawienia niniejszego ś wiadectwa wykazało 
miano przeciwciał równe lub większe niż 0,5 IU/ml(8), wszelkie późniejsze ponowne 
szczepienia zostały przeprowadzone w okresie ważności poprzedniego szczepienia, a 
datę pobrania próbek do badania reakcji odpornościowej przedstawiono w ko lumnie 8 
poniższej tabeli:]]
Transponder 
Data 
szczepienia 
[dd/mm/rrrr]Nazwa i 
producent 
szczepionkiNumer 
partiiWażność 
szczepieniaData 
pobrania 
próbk i k rwi 
[dd/mm/rrrr]Kod 
alfanumeryczny 
zwierzęciaData 
wszczepienia/wykonania 
lub odczytu(9) 
[dd/mm/rrrr]
Od 
[dd/m
m/rrrr]Do 
[dd/m
m/rrrr]1 2 3 4 5 6 7 8
L 113 /722  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO Wzór świadectwa CANIS -FELIS -FER R ETS
(2)[II.6. przesyłka zawiera psy przeznaczone do państwa członkowskiego wymienionego w wykazie w 
załączniku do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2018/878, które były leczone 
przeciwko zarażeniu pasożytem Echinococcus multilocularis , a szczegółowe informacje do tyczące 
leczenia przeprowadzonego przez lekarza weterynarii prowadzącego leczenie zgodnie z pkt 2 
załącznika XXI do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692(10)(11)przedstawiono w poniższej 
tabeli:
Trans ponder lub 
tatuaż Kod 
alfanumeryczny psaLeczenie p rzeciwko E chinococcus Lekarz weterynarii prowadzący 
leczenie
Nazwa i producent 
produk tuData [dd/mm/rrrr] 
i godzina leczenia 
[00.00]Imię i nazw isko w ielkimi 
literami, pieczęć i podpis
]
(2)albo [II.6. psy nie były leczone przeciwko zarażeniu pasożytem Echinococcus multilocularis .]
(2)albo [II.6. psy są przeznaczone do bezpośredniego wprowadzenia na terytorium państwa członkowskiego 
przeznaczenia w celu umieszczenia w izolacji w:
(1)[zakładzie odizolowanym.]]
(1)albo [zatwierdzonym zakładzie kwarantanny.]]
Uwag i :
Niniejsze świadectwo przeznaczone jest do celów komercyjnego wprowadzania na terytorium Unii psów, kotów i 
fretek domowych, w tym w przypadku gdy są one przeznaczone do zakładu odizolowanego lub zatwierdzonego 
zakładu kwarantanny oraz gdy Unia nie jest miejscem ostatecznego przeznaczenia tych zwierząt, oraz wprowadzania 
na terytorium Unii psów, kotów i fretek domowych przemieszczanych zgodnie z art. 5 ust. 4 rozporządzenia 
Parlam entu Europejskiego i Rady (UE) nr 576/2013.
Zgodnie z Umową o wystąpieniu Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej z Unii 
Europejskiej i Europejskiej Wspólnoty Energii Atomowej, a w szczególności z art. 5 ust. 4 Protokołu w sprawie 
Irlandii/Irlandii Północnej w związku z załącznikiem 2 do tego protokołu, odniesienia do Unii Europejskiej w 
niniejszym świadectwie obejmują Zjednoczone Królestwo w odniesieniu do Irlandii Północnej.
Niniejsze świadectwo zdrowia zwierząt należy uzupełniać zg odnie ze wskazówkami dotyczącymi wypełniania 
świadectw dostępnymi w rozdziale 4 załącznika I do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2020/2235.
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /723
PAŃST WO Wzór świadectwa CANIS -FELIS -FER R ETS
Część I:
Rubryka I.20: Cel certyfikacji: należy wskazać:  
-„dalsze utrzymywanie” w przypadku gdy psy, koty lub fretki domowe przemieszcza się zgodnie z 
częścią II tytuł V rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692;
-zakład odizolowany: zgodnie z definicją w art. 4 pkt 48 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i 
Rady (UE) 2016/429;
-zatwierdzony zakład kwaran tanny: zgodnie z definicją w art. 3 pkt 9 rozporządzenia delegowanego 
Komisji (UE) 2020/688;
-„inne” w przypadku przemieszczania psów ( Canis lupus familiaris ), kotów ( Felis silvestris catus )
lub fretek domowych ( Mustela putorius furo ) zgodnie z art. 5 ust. 4 rozporządzenia Parlamentu 
Europejskiego i Rady (UE) nr 576/2013. 
Część II:
(1)Kod strefy zamieszczony w kolumnie 2 w części 1 załącznika VIII do rozporządzenia wykonawczego 
(UE) 2021/404.
(2)Niepotrzebne skreślić.
(3)Nie dotyczy przemieszczania – innego niż przemieszczanie niehandlowe –psów, kotów lub fretek 
domowych utrzymywanych jako zwierzęta domowe w gospodarstwach domowych, które nie jest możliwe 
zgodnie z warunkami określonymi w art. 245 ust. 2 lub art. 246 ust. 1 i 2 rozporządzenia (UE) 2016/429.
(4)Data załadunku: nie może być wcześniejsza niż data otrzymania zezwolenia przez strefę na wprowadzanie 
na terytorium Unii lub nie może przypadać w okresie, w którym obowiązują przyjęte przez Unię środki 
ograniczające w odniesieniu do wprowadzania takich zwierząt z tej strefy.
(5)Każde ponowne szczepienie należy uznać za szczepienie pierwotne, jeżeli nie przeprowadzono go w 
okresie ważności poprzedniego szczepienia.
(6)Do świadectwa dołącza się uwierzytelniony odpis szczegółowych informacji dotyc zących oznakowania i 
szczepienia zwierząt.
(7)Badanie poziomu przeciwciał przeciw wściekliźnie metodą miareczkowania, o którym mowa w pkt II.5:
-należy przeprowadzić na próbce pobranej przez lekarza weterynarii upoważnionego przez właściwy 
organ co najmniej 30 dni po dacie szczepienia oraz trzy miesiące przed datą przywozu ;
-musi wykazać poziom przeciwciał neutralizujących wirusa wścieklizny w surowicy krwi równy lub 
wyżs zy niż 0,5 IU/ml;
-musi zostać przeprowadzone przez laboratorium urzędowe;
-nie musi być ponawiane u zwierzęcia, które po przejściu przez nie tego badania z zadowalającymi 
wynikami ponownie zaszczepiono przeciwko wściekliźnie w okresie ważności poprzedniego 
szczepienia.
Do świadectwa dołącza się uwierzytelniony odpis urzędowego sp rawozdania z laboratorium urzędowego 
na temat wyników badań na obecność przeciwciał przeciw wściekliźnie, o których mowa w pkt II.5.
(8)Poprzez poświadczenie tego wyniku urzędowy lekarz weterynarii potwierdza, że sprawdził, w miarę 
swoich możliwości i w s tosownych przypadkach poprzez kontakt z laboratorium wskazanym w 
sprawozdaniu, autentyczność sprawozdania laboratoryjnego na temat wyników badania poziomu 
przeciwciał metodą miareczkowania, o którym mowa w pkt II.5.
(9)W związku z przypis em 6 oznaczenie d anych zwierząt za pomocą wszczepienia transpondera należy 
zweryfikować przed naniesieniem odpowiedniej informacji na niniejsze świadectwo i zawsze należy 
dokonać takiego oznaczenia przed szczepieniem lub, w stosownych przypadkach, przed badaniem 
przeprowad zonym u tych zwierząt.
L 113 /724  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO Wzór świadectwa CANIS -FELIS -FER R ETS
(10)Leczenie przeciwko zarażeniu pasożytem Echinococcus multilocularis , o którym mowa w pkt II.6, mus i:
-być prowadzone przez lekarza weterynarii w okresie nie dłuższym niż 48 godzin i kończącym się co 
najmniej 24 godziny przed terminem planowanego wprowadzenia psów do jednego z państw 
członkowskich lub ich części wymienionych w wykazie w załączniku do rozporządzenia 
wykonawczego Komisji (UE) 2018/878;
-polegać na podaniu zatwierdzonego produktu leczniczego, zawierającego odpowi ednią dawkę 
prazykwantelu lub substancji farmakologicznie czynnych, w odniesieniu do których potwierdzono, że 
stosowane osobno lub w połączeniu zmniejszają nasilenie kolonizacji dojrzałymi i niedojrzałymi 
postaciami jelitowymi Echinococcus multilocularis ustosownych gatunków żywicieli.
(11)Tabelę, o której mowa w pkt II.6, należy wykorzystać do udokumentowania szczegółowych informacji 
dotyczących dalszego leczenia, jeżeli prowadzi się je po dacie podpisania świadectwa, a przed terminem 
planowanego wprowadzenia do jednego z państw członkowskich lub ich części wymienionych w 
wykazie w załączniku do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2018/878.
Urzędowy lekarz weterynarii
Imię i nazwisko (wielkimi 
literami)
Data Kwalifikacje i tytuł
Pieczęć Podpis
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /725
ROZDZIAŁ 39
WZ ÓR ŚWIADECTWA Z DRO WIA ZWIERZĄT DO CELÓ W WPROWADZANIA 
NA TERY TORIUM UNII P RZESYŁEK NASIENIA BY DŁA POZYSKANEGO, 
PRZETWAR ZANEGO I PRZ ECHOWYWANEGO ZGODNIE Z 
ROZPORZĄD ZENIEM (UE) 2016/429 I ROZPORZĄD ZENIEM DELEGOWANYM 
(UE) 2020/692 PO DNIU 20 KWIETNIA 2021 R., WYSŁANYCH Z CE NTRUM 
POZYSKIWANIA NASIENI A, W KTÓRY M NASIENIE TO POZYSKANO (WZÓR 
„BOV -SEM -A-ENTRY”)
PAŃST WO Świadectwo zdrowia zwierząt dla UECzęść I: Opis przesyłkiI.1. Nadawca/eksporter I.2. Nr referencyjny świadectwa I.2a. Nr referencyjny 
IMSO C
Nazwa
Adres I.3. Właściwy organ centralny K OD  QR
P ań st wo Kod ISO kraju I.4. W ł aściwy organ l okalny
I.5. Odbiorca/importer I.6. Podmiot odpowiedzialny za przesyłkę
Nazwa Nazwa
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.7. Państwo pochodzenia Kod ISO kraju I.9. Państwo przeznaczenia Kod ISO kraju
I.8. Region pochodzenia Kod I.10. Region przeznaczenia Kod
I.11. Mie jsce wysyłki I.12. Miejsce przeznaczenia
Nazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzeniaNazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzenia
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.13. Miejsce załadunku I.14. Data i godzin a wyjazdu
I.15. Środek transportu I.16. Punkt kontroli granicznej wprowadzenia
□S amolot □StatekI.17.
□Kolej □P ojazd drogowy
Oznakow anie
I.18. Warunki transportu □Temperatura otoczenia □S chłodzone □Zamrożone
I.19. Numer pojemnika/plomby
Nr pojemnika Nr plomby 
I.20. C e l ce rtyfikacji
□Materiał biologiczny
I.21. □Do celów  tranz ytu I.22. □Rynek wewnętrzny
Państwo trzecie Kod ISO kraju I.23.
L 113 /726  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
I.24. Łączna lic zba op akowań I.25. Łącz n a i lość I.26.
I.27. O pis przesyłki
Kod CN Gat un ek P odgat unek/kategoria Numer identyfi kac yjny Ilość
Rodzaj Numer zatwierdzenia lub 
numer rejestracyjny 
zakładu/centrumZnak 
ident yfikacyjnyDat a pozyskania/produkcji Badanie
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /727
PAŃST WO W z ór ś wiadectwa BOV -SEM -A-E NT RYCzęść II: ZaświadczenieII. Informacje dot. zdrowiaII.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b. Nr referencyjny 
IMSO C
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że:
II.1. Nasienie opisane w części I jest przeznaczone do sztucznego rozrodu i zostało pozyskane od zwierząt 
dawców, które pochodzą z państwa trzeciego, terytorium lub ich strefy
II.1.1. upoważnionych do wprowadzania do Unii nasienia bydła i wymienionych w załączniku IX do 
rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2021/404 ;
(1)[II.1.2. w których w okresie co najm niej 24 miesięcy bezpośrednio poprzedzających pozyskanie 
nasienia i do daty jego wysyłki nie zgłoszono pryszczycy;]
(1)albo [II.1.2. w których pryszczycy nie zgłoszono w okresie rozpoczynającym się w dniu(2)………….  
(wpisać datę w formacie dd/mm/rrrr ) bezpo średnio poprzedzającym pozyskanie nasienia i do 
daty jego wysyłki;]
II.1.3. w których w okresie co najmniej 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających pozyskanie 
nasienia i do daty jego wysyłki nie zgłoszono zakażenia wirusem księgosuszu, zakażenia 
wirus em gorączki doliny Rift, zarazy płucnej bydła i zakażenia wirusem choroby guzowatej 
skóry bydła;
II.1.4. w których w okresie co najmniej 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających pozyskanie 
nasienia i do daty jego wysyłki nie prowadzono szczepienia przeciwko p ryszczycy, zakażeniu 
wirusem księgosuszu, zakażeniu wirusem gorączki doliny Rift i zarazie płucnej bydła, a do 
państwa trzeciego, na terytorium lub do ich strefy nie wprowadzono w tym okresie żadnego 
zaszczepionego zwierzęcia.
II.2. Nasienie opisane w częś ci I pozyskano od zwierząt dawców pochodzących, przed rozpoczęciem 
kwarantanny, o której mowa w pkt II.4.8, z zakładów: 
II.2.1. znajdujących się na obszarze, na którym nie zgłoszono pryszczycy w promieniu 10 km od 
z a k ł a d u  w  o k r e s i e  c o  n a j m n i e j  3 0  d n i ,  i  w których pryszczycy nie zgłoszono w okresie co 
najmniej 3 miesięcy, oraz 
(1)[zwierząt tych nie zaszczepiono przeciwko pryszczycy;]
(1)albo [zwierzęta te zaszczepiono przeciwko pryszczycy w ciągu 12 miesięcy przed datą 
pozyskania nasienia, ale nie w okresie ostatnich 30 dni bezpośrednio poprzedzających datę 
pozyskania nasienia, oraz 5 % ilości nasienia pobranego od zwierzęcia dawcy (minimum p ięć 
słomek) w dowolnym momencie jest poddawane testowi izolacji wirusa w kierunku 
pryszczycy, z wynikiem ujemnym;]
II.2.2. wolnych od zakażenia kompleksem Mycobacterium tuberculosis (M. bovis, M. caprae iM. 
tuberculosis ), a zwierząt tych nigdy wcześniej n ie utrzymywano w żadnym zakładzie o 
niższym statusie zdrowotnym;
II.2.3. wolnych od zakażenia wywoływanego przez Brucella abortus, B. melitensis iB. suis , a 
zwierząt tych nigdy wcześniej nie utrzymywano w żadnym zakładzie o niższym statusie 
zdrowotnym;
(1)[II.2.4. wolnych od enzootycznej białaczki bydła, a zwierząt tych nigdy wcześniej nie utrzymywano 
w żadnym zakładzie o niższym statusie zdrowotnym;]
(1)albo [II.2.4. które nie są wolne od enzootycznej białaczki bydła, a zwierzęta dawcy mają mniej niż 2 l ata i 
urodziły je matki, które zostały poddane –z wynikiem ujemnym – badaniu serologicznemu w 
kierunku enzootycznej białaczki bydła po zabraniu tego zwierzęcia od matki;]
(1)albo [II.2.4. które nie są wolne od enzootycznej białaczki bydła, a zwierzęta daw cy osiągnęły wiek 2 lat i 
zostały poddane –z wynikiem ujemnym – badaniu serologicznemu w kierunku enzootycznej 
białaczki bydła;]
L 113 /728  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO W z ór ś wiadectwa BOV -SEM -A-E NT RY
(1)[II.2.5. wolnych od zakaźnego zapalenia nosa i tchawicy bydła/otrętu bydła, a zwierząt tych nigdy 
wcześniej nie utrzymywano w zakładzie o niższym statusie zdrowotnym;]
(1)albo [II.2.5. które nie są wolne od zakaźnego zapalenia nosa i tchawicy bydła/otrętu bydła, a zwierzęta 
dawcy zostały poddane –z wynikiem ujemnym – badaniu serologicznemu (wirus cały) na 
próbce kr wi;]
II.2.6. w których w ciągu ostatnich 30 dni nie zgłoszono zakażenia surrą ( Trypanosoma evansi ), i
(1)[w zakładach nie zgłoszono zakażenia surrą w ciągu ostatnich 2 lat;]
(1)albo [w okresie ostatnich 2 lat w zakładach zgłoszono surrę, a po ostatnim wystąpieniu 
ogniska choroby zakłady pozostawały objęte ograniczeniami przemieszczania do czasu
−usunięcia zakażonych zwierząt z zakładu oraz
−poddania pozostałych zwierząt w zakładzie badaniu –z wynikiem ujemnym – w
kierunku zakażenia surrą ( Trypanosoma eva nsi) przy użyciu jednej z metod 
diagnostycznych przewidzianych w części 3 załącznika I do rozporządzenia 
delegowanego Komisji (UE) 2020/688 przeprowadzonemu na próbkach pobranych co 
najmniej 6 miesięcy po usunięciu zakażonych zwierząt z zakładu.]
II.3. Nasienie opisane w części I pozyskano, przetwarzano i przechowywano oraz wysłano z centrum 
pozyskiwania nasienia(3), które
II.3.1. został zatwierdzony i wpisany do wykazu przez właściwy organ państwa trzeciego lub 
terytorium;
II.3.2. spełnia wymagania w odnie sieniu do obowiązków, procedur operacyjnych, obiektów i sprzętu 
określone w części 1 załącznika I do rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2020/686.
II.4. Nasienie opisane w części I pozyskano od zwierząt dawców, które/których
II.4.1. nie zaszczepiono p rzeciwko zakażeniu wirusem księgosuszu, zakażeniu wirusem gorączki 
doliny Rift, zarazie płucnej bydła i zakażeniu wirusem choroby guzowatej skóry bydła;
II.4.2. w okresie co najmniej 6 miesięcy przed datą pozyskania nasienia pozostawały w państwie 
trzecim, na terytorium lub w ich strefie, o których mowa w rubryce I.7;
II.4.3. nie wykazywały żadnych symptomów ani objawów klinicznych przenośnych chorób zwierząt 
w dniu ich przyjęcia do centrum pozyskiwania nasienia oraz w dniu pozyskania nasienia; 
II.4.4. zostały indywidualnie oznakowane, jak przewidziano w art. 21 ust. 1 rozporządzenia 
delegowanego Komisji (UE) 2020/692;
II.4.5. w okresie co najmniej 30 dni przed datą pozyskania nasienia i podczas okresu pozyskiwania 
II.4.5.1. utrzymywano w zakładach, które nie znajdują się na obszarze objętym 
ograniczeniami ustanowionym z powodu wystąpienia pryszczycy, zakażenia 
wirusem księgosuszu, zakażenia wirusem gorączki doliny Rift, zarazy płucnej 
bydła lub zakażenia wirusem choroby guzowatej skóry bydła, lub nowo 
wyst ępującej choroby istotnej w przypadku bydła;
II.4.5.2. były utrzymywane w jednym zakładzie, w którym nie zgłoszono zakażenia 
wywoływanego przez Brucella abortus, B. melitensis i B. suis , zakażenia 
kompleks em Mycobacterium tuberculosis (M. bovis, M. caprae i M. 
tuberculosis ), wścieklizny, wąglika, surry (Trypanosoma evansi ), enzootycznej 
białaczki bydła, zakaźnego zapalenia nosa i tchawicy bydła/otrętu bydła, 
wirusowej biegunki bydła, zakażenia wirusem krwotocznej choroby zwierzyny 
płowej, zakażenia wirusem choroby niebieskiego języka (serotypy 1 –24), 
choroby mętwikowej bydła ani zarazy rzęsistkowej bydła;
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /729
PAŃST WO W z ór ś wiadectwa BOV -SEM -A-E NT RY
II.4.5.3. nie miały kontaktu ze zwierzętami z zakładów położonych na obszarze objętym 
ograniczeniami ustanowionym z powodu wystąpienia chorób, o których mowa w 
pkt II.4.5.1 lub z zakładów, które nie spełniają warunków, o których mowa w pkt 
II.4.5.2;
II.4.5.4. nie były wykorzystywane do krycia naturalnego;
II.4.6. zostały poddane kwarantannie trwającej co najmniej 28 dni w miejscu kwarantanny, w 
którym prze bywały wyłącznie inne zwierzęta parzystokopytne o co najmniej takim samym 
statusie zdrowotnym, które to miejsce kwarantanny w dniu ich przyjęcia do centrum 
pozyskiwania nasienia spełniało następujące warunki:
II.4.6.1. nie znajdowało się na obszarze objęty m ograniczeniami ustanowionym ze 
względu na występowanie chorób, o których mowa w pkt II.4.5.1;
II.4.6.2. w okresie co najmniej 30 dni nie zgłoszono w nim żadnej z chorób, o których 
mowa w pkt II.4.5.2;
II.4.6.3. znajdowało się na obszarze, na którym nie z głoszono pryszczycy w promieniu 10 
km od miejsca kwarantanny w okresie co najmniej 30 dni;
II.4.6.4. nie zgłoszono w nim ogniska pryszczycy w okresie co najmniej 3 miesięcy 
poprzedzających datę przyjęcia zwierząt do centrum pozyskiwania nasienia;
II.4.7. były utrzymywane w centrum pozyskiwania nasienia
II.4.7.1. które nie znajdowało się na obszarze objętym ograniczeniami ustanowionym ze 
względu na występowanie chorób, o których mowa w pkt II.4.5.1;
II.4.7.2. w którym nie zgłoszono żadnej z chorób, o któryc h mowa w pkt II.4.5.2, w 
okresie co najmniej 30 dni przed datą pozyskania nasienia oraz
(1)(4)[co najmniej 30 dni po dacie pozyskania;]
(1)(5)[do daty wysłania przesyłki nasienia do Unii;]
II.4.7.3. które znajdowało się na obszarze, na którym nie zgłoszono pryszczycy w 
promieniu 10 km od centrum pozyskiwania nasienia w okresie co najmniej 30 
dni; oraz
(1)(4)[było wolne od pryszczycy w okresie co najmniej 3 miesięcy poprzedzających 
datę pozyskania nasienia i 30 dni od daty pozyskania nasienia;]
(1)(5)[było w olne od pryszczycy w okresie co najmniej 3 miesięcy poprzedzających 
datę pozyskania nasienia i do dnia wysłania przesyłki nasienia do Unii, a 
zwierzęta dawców utrzymywano w centrum pozyskiwania nasienia przez 
nieprzerwany okres co najmniej 30 dni bezpośred nio poprzedzający datę 
pozyskania nasienia;]
II.4.8. spełniają co najmniej jeden z następujących warunków w odniesieniu do zakażenia wirusem 
choroby niebieskiego języka (serotypy 1 –24):
(1)[II.4.8.1. były utrzymywane przez okres co najmniej 60 dni poprzedzających pozyskanie 
nasienia i w trakcie jego pozyskiwania w państwie trzecim, na terytorium lub w ich 
strefie, które były wolne od zakażenia wirusem choroby niebieskiego języka 
(serotypy 1 –24) i w których ciągu w ostatnich 24 miesięcy w docelowej p opulacji 
zwierząt nie potwierdzono żadnego przypadku wystąpienia zakażenia wirusem 
choroby niebieskiego języka (serotypy 1 –24);]
L 113 /730  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO W z ór ś wiadectwa BOV -SEM -A-E NT RY
(1)lub [II.4.8.2. były utrzymywane w strefie sezonowo wolnej od choroby, w okresie sezonowo 
wolnym od choroby przez okres co najmniej 60 dni poprzedzających pozyskanie 
nasienia i w trakcie jego pozyskiwania –w państwie trzecim, na terytorium lub w 
ich strefie, w których prowadzi się zatwierdzony program likwidacji choroby 
przeciwko zakażeniu wirusem choroby niebieskiego języka (serotypy 1 –24);]
(1)lub [II.4.8.3. były utrzymywane w strefie sezonowo wolnej od choroby w okresie sezonowo 
wolnym od choroby przez okres co najmniej 60 dni poprzedzających pozyskanie 
nasienia i w trakcie jego pozyskiwania, w państwie trzecim, na terytori um lub w ich 
strefie, w przypadku gdy właściwy organ miejsca pochodzenia przesyłki nasienia 
uzyskał uprzednią pisemną zgodę właściwego organu państwa członkowskiego 
przeznaczenia na warunki ustanowienia tej strefy sezonowo wolnej od choroby oraz 
na przyjęcie przesyłki zawierającej nasienie;]
(1)lub [II.4.8.4. były utrzymywane w zakładzie chronionym przed wektorami przez okres co 
najmniej 60 dni poprzedzających pozyskanie nasienia i w trakcie jego 
pozyskiwania;]
(1)lub [II.4.8.5. zostały poddane –z wynikiem ujemnym –badaniu serologicznemu na obecność 
przeciwciał przeciwko grupom serologicznym 1 –24 wirusa choroby niebieskiego 
języka przeprowadzonemu między 28. a 60. dniem od daty każdego pozyskania 
nasienia;]
(1)lub [II.4.8.6. zostały poddane –z wynikiem ujemnym –badaniu identyfikacji czynnika 
chorobotwórczego w kierunku wirusa choroby niebieskiego języka (serotypy 1 –24) 
na próbkach krwi pobranych w momencie rozpoczęcia i zakończenia pozyskiwania 
nasienia i w trakcie jego pozyskiwania w odstępach wynoszących co najmniej 7 dni 
w przypadku testu izolacji wirusa lub co najmniej 28 dni w przypadku metody 
PCR;]
II.4.9. spełniają co najmniej jeden z następujących warunków w odniesieniu do zakażenia wirusem 
krwotocznej choroby zwierzyny płowej (serotypy 1 –7) (EHDV 1–7):
(1)[II.4.9.1. były utrzymywane przez okres co najmniej 60 dni poprzedzających pozyskanie 
nasienia i w trakcie jego pozyskiwania w państwie trzecim, na terytorium lub w ich 
strefie, w których przez okres co najmniej 2 poprzedzających lat w promieniu 150 
kilometrów od zakładu nie zgłoszono przypadku EHDV  1 –7;]
(1)lub [II.4.9.2. były utrzymywane w zakładzie chronionym przed wektorami przez okres co 
najmniej 60 dni poprzedzających pozyskanie nasienia i w trakcie jego 
pozyskiwania;]
(1)lub [II.4.9.3. pozostawały w państwie wywozu, w którym urzędowo stwierdzono występowanie 
następujących serotypów EHDV : …………………………, i zostały poddane –w
każdym przypadku z wynikiem ujemnym –następującym badaniom 
przeprowadzonym w laboratorium urzędowym:
(1)[II.4.9.3.1. z wynikiem ujemnym – badaniu serologicznemu na obecność 
przeciwciał przeciwko EHDV 1 –7 przeprowadzanemu co najmniej co 
60 dni w ciągu całego okresu pozyskiwania oraz między 28. a 60. 
dniem od daty ostatniego pozyskania nasienia;]]
(1)lub [II.4.9.3.2. z wynikiem ujemnym – badaniu identyfikacji czynnika 
chorobotwórczego w kierunku EHDV  1 –7 na próbkach krwi pobranych 
w momencie rozpoczęcia i zakończenia pozyskiwania nasienia oraz 
podczas pozyskiwania nasienia w odstępach wynoszących co najmniej 
7 dni w przy padku testu izolacji wirusa lub co najmniej 28 dni w 
przypadku metody PCR.]]
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /731
PAŃST WO W z ór ś wiadectwa BOV -SEM -A-E NT RY
II.4.10. zostały poddane następującym badaniom przeprowadzonym na próbkach krwi pobranych w 
okresie 30 dni poprzedzających rozpoczęcie kwarantanny, o której mowa w pkt II.4.6, z
wynikiem ujemnym, z wyjątkiem badania na obecność przeciwciał przeciwko wirusowej 
biegunce bydła, o którym mowa w pkt II.4.10.5.2, wymaganym zgodnie z częścią 1 rozdział I 
pkt 1 lit. b) załącznika II do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/686:
II.4.10.1 . w kierunku zakażenia kompleksem Mycobacterium tuberculosis (M. bovis, M. 
caprae iM. tuberculosis )–śródskórnemu testowi tuberkulinowemu, o którym 
mowa w części 2 pkt 1 załącznika I do rozporządzenia delegowanego (UE) 
2020/688;
II.4.10.2. w kierunku zak ażenia wywoływanego przez Brucella abortus, B. melitensis iB. 
suis –testowi serologicznemu, o którym mowa w części 1 pkt 1 załącznika I do 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/688;
(1)(6)[II.4.10.3. w kierunku enzootycznej białaczki bydła –testowi sero logicznemu, o którym 
mowa w części 4 lit. a) załącznika I do rozporządzenia delegowanego (UE) 
2020/688;]
II.4.10.4. w kierunku zakaźnego zapalenia nosa i tchawicy bydła/otrętu bydła –badaniu 
serologicznemu (wirus cały) na próbce krwi, jeśli zwierzęta nie pochodzą z 
zakładu wolnego od zakaźnego zapalenia nosa i tchawicy bydła/otrętu bydła;
II.4.10.5. w kierunku wirusowej biegunki bydła: 
II.4.10.5.1. testowi izolacji wirusa, testowi na obecność genomu wirusa lub 
testowi na obecność antygenu wirusa oraz  
II.4.10.5.2. badaniu serologicznemu w celu wykrycia lub wykluczenia 
obecności przeciwciał;
II.4.11. zostały poddane następującym badaniom przeprowadzonym na próbkach krwi pobranych w 
okresie co najmniej 21 dni lub 7 dni w przypadku badań, o których mowa w pk t II.4.11.4 i 
II.4.11.5, po rozpoczęciu kwarantanny, o której mowa w pkt II.4.6, z wynikiem ujemnym, z 
wyjątkiem badania na obecność przeciwciał przeciwko wirusowej biegunce bydła, o którym 
mowa w pkt II.4.11.3.2, wymaganym zgodnie z częścią 1 rozdział I p kt 1 lit. c) załącznika II 
do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/686:
II.4.11.1. w kierunku zakażenia wywoływanego przez Brucella abortus, B. melitensis iB. 
suis –testowi serologicznemu, o którym mowa w części 1 pkt 1 załącznika I do 
rozporządzenia de legowanego (UE) 2020/688;
II.4.11.2. w kierunku zakaźnego zapalenia nosa i tchawicy bydła/otrętu bydła –badaniu 
serologicznemu (wirus cały) na próbce krwi;
II.4.11.3. w kierunku wirusowej biegunki bydła: 
II.4.11.3.1. testowi izolacji wirusa, testowi na o becność genomu wirusa lub 
testowi na obecność antygenu wirusa oraz 
II.4.11.3.2. badaniu serologicznemu w celu wykrycia lub wykluczenia 
obecności przeciwciał;
II.4.11.4. w kierunku choroby mętwikowej bydła ( Campylobacter fetus ssp. venerealis ): 
(1)[II.4.11.4.1. w przypadku zwierząt poniżej 6. miesiąca życia lub utrzymywanych, 
począwszy od tego wieku, w grupie osobników tej samej płci bez 
kontaktu z samicami przed kwarantanną, o której mowa pkt II.4.6 –
pojedynczemu badaniu na próbce popłuczyn ze szt ucznej pochwy 
lub materiału z napletka;]
(1)albo [II.4.11.4.2. badaniom przeprowadzonym na próbkach popłuczyn ze sztucznej 
pochwy lub materiału z napletka pobranym trzykrotnie w odstępach 
co najmniej 7 dni;]
L 113 /732  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO W z ór ś wiadectwa BOV -SEM -A-E NT RY
II.4.11.5. w kierunku zarazy rzęsistkowej bydł a (Trichomonas foetus ): 
(1)[II.4.11.5.1. w przypadku zwierząt poniżej 6. miesiąca życia lub utrzymywanych, 
począwszy od tego w wieku, w grupie osobników tej samej płci bez 
kontaktu z samicami przed kwarantanną, o której mowa w pkt II.4.6 
–pojedynczemu b adaniu na próbce materiału z napletka;]
(1)albo [II.4.11.5.2. badaniom przeprowadzonym na próbkach materiału z napletka, 
pobranych trzykrotnie w odstępach co najmniej 7 dni;]
II.4.12. zostały poddane w centrum pozyskiwania nasienia co najmniej raz w roku następującym 
obowiązkowym badaniom rutynowym, wymaganym zgodnie z częścią 1 rozdział I pkt 2 
załącznika II do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/686:
II.4.12.1. w kierunku zakażenia kompleksem Mycobacterium tuberculosis (M. bovis, M. 
caprae iM. tubercu losis )–śródskórnemu testowi tuberkulinowemu, o którym 
mowa w części 2 pkt 1 załącznika I do rozporządzenia delegowanego (UE) 
2020/688;
II.4.12.2. w kierunku zakażenia wywoływanego przez Brucella abortus, B. melitensis iB. 
suis –testowi serologicznemu, o którym mowa w części 1 pkt 1 załącznika I do 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/688;
II.4.12.3. w kierunku enzootycznej białaczki bydła –testowi serologicznemu, o którym 
mowa w części 4 lit. a) załącznika I do rozporządzenia delegowanego (UE) 
2020/688;
II.4.12.4. w kierunku zakaźnego zapalenia nosa i tchawicy bydła/otrętu bydła –badaniu 
serologicznemu (wirus cały) na próbce krwi;
(1)(7)[II.4.12.5. badaniu serologicznemu w kierunku wirusowej biegunki bydła w celu wykrycia 
przeciwciała;]
(1)(8)[II.4.12.6. w kierunku choroby mętwikowej bydła ( Campylobacter fetus ssp. venerealis )–
badaniu na próbce materiału z napletka;]
(1)(8)[II.4.12.7. w kierunku zarazy rzęsistkowej bydła ( Trichomonas foetus )–badaniu na próbce 
materiału z napletka;]
II.5. Nasienie opisane w części I
II.5.1. zostało pozyskane, było przetwarzane i przechowywane zgodnie z wymaganiami w zakresie 
zdrowia zwierząt określonymi w załączniku III do rozporządzenia delegowanego (UE) 
2020/686;
II.5.2. umieszcza się w słomkach lub innych n aczyniach, na które naniesiono znak zgodnie z 
wymaganiami określonymi w art. 83 lit. a) rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692, a 
znak ten wskazano w rubryce I.27;
II.5.3. przewozi się w pojemniku, który:
II.5.3.1. został zaplombowany i opatrzony numere m przed wysyłką z centrum 
pozyskiwania nasienia pod nadzorem lekarza weterynarii centrum lub przez 
urzędowego lekarza weterynarii, a plomba jest opatrzona numerem podanym w 
rubryce I.19;
II.5.3.2. został oczyszczony i zdezynfekowany albo wyjałowiony przed użyciem bądź jest 
pojemnikiem jednorazowym; 
(1)(4)[II.5.3.3. został wypełniony czynnikiem kriogenicznym, którego nie wykorzystywano 
wcześniej do innych produktów.]
II.6. Nasienie zostało zakonserwowane dzięki dodaniu następujących antybiotyków:
II.6.1. Następujące antybiotyki lub mieszaninę antybiotyków, które są skuteczne w szczególności 
przeciwko kampylobakteriom, leptospirom i mykoplazmom, dodano do nasienia po końcowym 
rozcieńczeniu lub umieszczono w zastosowanych rozcieńczalnikach nasienia, aby osią gnąć podane 
stężenie na mililitr nasienia:
(1)[mieszaninę gentamycyny (250 μg), tylozyny (50 μg) i linkomycyny ze spektynomycyną (150/300 
μg);]
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /733
PAŃST WO W z ór ś wiadectwa BOV -SEM -A-E NT RY
(1)albo [mieszaninę linkomycyny ze spektynomycyną (150/300 μg), penicyliny (500 IU) i streptomycyny 
(500 μg);]
(1)albo [mieszaninę amikacyny (75 μg) i dibekacyny (25 μg);]
(1)albo [antybiotyk lub mieszaninę antybiotyków(9)………………………………………………… o 
działaniu bakteriobójczym co najmniej równoważnym działaniu jednej z następujących mieszanin:
-gentamycyny (250 μg), tylozyny (50 μg) i linkomycyny ze spektynomycyną (150/300 μg);
-linkomycyny ze spektynomycyną (150/300 μg), penicyliny (500 IU) i streptomycyny (500 μg);
-amikacyny (75 μg) i dibekacyny (25 μg).]
II.6.2. Natychmiast po dodaniu antybiotyków i przed e wentualnym mrożeniem rozcieńczone nasienie 
było przechowywane w temperaturze co najmniej 5 °C przez okres nie krótszy niż 45 minut lub w 
warunkach czasowo -temperaturowych o udokumentowanym równoważnym działaniu 
bakteriobójczym.
Uwag i
Niniejsze świadectwo przeznaczone jest do celów wprowadzania na terytorium Unii nasienia bydła, w tym w 
przypadku gdy Unia nie jest miejscem ostatecznego przeznaczenia tego nasienia.
Zgodnie z Umową o wystąpieniu Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej z Unii 
E ur opej sk i ej  i  E ur opej sk i ej  Wspól noty E ner gi i  Atom ow ej ,  a w  sz cz egól ności  z  ar t.  5  ust.  4  P r otok oł u w  spr aw i e 
Irlandii/Irlandii Północnej w związku z załącznikiem 2 do tego protokołu, odniesienia do Unii Europejskiej w 
niniejszym świadectwie obejmują Zjednoczone Królestwo w odniesieniu do Irlandii Północnej.
Niniejsze świadectwo zdrowia zwierząt należy uzupełniać zgodnie ze wskazówkami dotyczącymi wypełniania 
świadectw dostępnymi w rozdziale 4 załącznika I do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2 020/2235.
Część I:
Rubryka I.11: „Miejsce wysyłki”: należy podać niepowtarzalny numer zatwierdzenia oraz nazwę i 
adres centrum pozyskiwania nasienia, z którego wysłano przesyłkę nasienia. 
Wyłącznie centra pozyskiwania nasienia wymienione w wykazie zgodnie z art. 233 
ust. 3 rozporządzenia (UE) 2016/429 na stronie internetowej Komisji:
http://ec.europa.eu/food/animal/semen_ova/bovine/index _en.htm
Rubryka I.12: „Miejsce przeznaczenia”: należy podać adres i niepowtarzalny numer rejestracyjny lub 
numer zatwierdzenia zakładu przeznaczenia przesyłki nasienia.
Rubryka I.19: Podać numer plomby.
Rubryka I.24: Łączna liczba opakowań musi odpowiadać liczbie pojemników.
Rubryka I.2 7: „Rodzaj”: należy określić nasienie.
„Gatunek”: należy wybrać odpowiednio „ Bos taurus ”, „Bison bison” lub „ Bubalus 
bubalis ”.
„Numer identyfikacyjny”: należy podać numer identyfikacyjny każdego zwierzęcia 
dawcy.
„Znak identyfikacyjny”: należy wskazać znak, jakim opatrzono słomkę lub inne 
naczynia, w których umieszczono nasienie z danej przesyłki. 
„Data pozyskania/produkcji”: należy wskazać datę pozyskania nasienia z danej 
przesyłki.
„Numer zatwierdzenia lub nume r rejestracyjny zakładu/centrum”: należy podać 
niepowtarzalny numer zatwierdzenia centrum pozyskiwania nasienia, w którym 
nasienie to pozyskano.
„Ilość”: należy podać liczbę słomek lub innych naczyń opatrzonych takim samym 
znakiem.
L 113 /734  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO W z ór ś wiadectwa BOV -SEM -A-E NT RY
Część II:
(1)Niepotrzebne skreślić.
(2)Wyłącznie w przypadku państwa trzeciego, terytorium lub ich strefy z datą otwarcia zgodną z kolumną 9 w 
części 1 załącznika II do rozporządzenia wykonawczego (UE) 2021/404.
(3)Wyłącznie centra pozyskiwania nasienia wymienione w wykazie zgodnie z art. 233 ust. 3 rozporządzenia 
(UE) 2016/429 na stronie internetowej Komisji: 
http://ec.europa.eu/food/animal/semen_ova/bovine/index _en.htm .
(4)Dotyczy nas ienia zamrożonego.
(5)Dotyczy nasienia świeżego i schłodzonego.
(6)Nie dotyczy zwierząt pochodzących z zakładu, który nie jest wolny od enzootycznej białaczki bydła, i 
mających mniej niż 2 lata, o których mowa w art. 20 ust. 2 lit. a) rozporządzenia dele gowanego (UE) 
2020/686.
(7)Dotyczy wyłącznie zwierząt seronegatywnych.
(8)Dotyczy wyłącznie buhajów przeznaczonych do produkcji nasienia bądź mających kontakt z buhajami 
przeznaczonymi do produkcji nasienia. Buhaje, od których ponownie zaczęto pozyskiwać nasienie po okresie 
przerwy trwającym ponad 6 miesięcy, poddaje się badaniu w okresie 30 dni przed wznowieniem produkcji.
(9)Należy wpisać nazwę lub nazwy dodanych antybiotyków i ich stężenia lub nazwę handlową rozcieńczalnika 
nasienia zawierającego anty biotyki.
Urzędowy lekarz weterynarii
Imię i nazwisko (wielkimi 
literami)
Data Kwalifikacje i tytuł
Pieczęć Podpis
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /735
ROZDZIAŁ 40
WZ ÓR ŚWIADECTWA Z DRO WIA ZWIERZĄT DO CELÓ W WPROWADZANIA 
NA TERY TORIUM UNII P RZESYŁEK ZAPASÓW NAS IENIA BYDŁA 
POZYSKAN EGO, PRZETWA RZANEGO I PRZECHOWYW ANEGO PO DNIU 31 
GRUDNIA 2004 R. A PR ZED DNIEM 21 KWIETNI A 2021 R. ZGODNIE Z 
DYREKTYWĄ RADY 88/407/EWG Z MIENIONĄ DY RE KTYWĄ RADY 2003/43/W E, 
WY SŁANY CH PO DNIU 20 KWIETNIA 2021 R. Z C ENTRUM POZYSKIWANIA 
NASIENIA, W KTÓ RYM NASIENIE TO POZY SKANO (WZÓR „BOV -SEM -B-
ENTRY”)
PAŃST WO Świadectwo zdrowia zwierząt dla UECzęść I: Opis przesyłkiI.1. Nadawca/eksporter I.2. Nr referencyjny świadectwa I.2a. Nr referencyjny 
IMSO C
Nazwa
Adres I.3. W ł aściwy organ centralny K OD  QR
P ań st wo Kod ISO kraju I.4. W ł aściwy organ l okalny
I.5. Odbiorca/importer I.6. Podmiot odpowiedzialny za przesyłkę
Nazwa Nazwa
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.7. Państwo pochodzenia Kod ISO kraju I.9. Państwo przeznaczenia Kod ISO kraju
I.8. Region pochodzenia Kod I.10. Region przeznaczenia Kod
I.11. Mie jsce wysyłki I.12. Miejsce przeznaczenia
Nazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzeniaNazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzenia
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.13. Miejsce załadunku I.14. Data i godzin a wyjazdu
I.15. Środek transportu I.16. Punkt kontroli granicznej wprowadzenia
□S amolot □StatekI.17.
□Kolej □P ojazd drogowy
Oznakow anie
I.18. Warunki transportu □Temperatura otoczenia □S chłodzone □Zamrożone
I.19. Numer pojemnika/plomby
Nr pojemnika Nr plomby 
I.20. C e l ce rtyfikacji
□Materiał biologiczny
I.21. □Do celów  tranz ytu I.22. □Rynek wewnętrzny
Państwo trzecie Kod ISO kraju I.23.
L 113 /736  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
I.24. Łączna lic zba op akowań I.25. Łącz n a i lość I.26.
I.27. O pis przesyłki
Kod CN Gat un ek P odgat unek/kategoria Numer identyfi kac yjny Ilość
Rodzaj Numer zatwierdzenia lub 
numer rejestracyjny 
zakładu/centrumZnak 
ident yfikacyjnyDat a pozyskania/produkcji Badanie
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /737
PAŃST WO W z ór ś wiadectwa BOV -SEM -B-E NT RYCzęść II: ZaświadczenieII. Informacje dot. zdrowiaII.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b. Nr referencyjny 
IMSO C
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że:
II.1. ……………………………………………………………………………………………………………
(nazwa państwa wywozu lub jego części)(1)
było wolne/była wolna od księgosuszu i od pryszczycy w okresie ostatnich 12 miesięcy bezpośrednio 
poprzedzających pozyskanie nasienia przeznaczonego na wywóz i do dnia wysyłki do Unii oraz że w tym 
samym okresie nie przeprowadzano żadnych szczepień przeciwko tym chorobom.
II.2. Centrum(2)określone w rubryce I.11, w którym pozyskano nasienie przeznaczone na wywóz:
II.2.1. spełniało warunki określone w rozdziale I pkt 1 załącznika A do dyrektywy 88/407/EWG;
II.2.2. było prowadzone i nadzorowane zgodnie z warunkami określonymi w rozdziale II pkt 1 w 
załączniku A do dyrektywy 88/407/EW G.
II.3. Centrum, w którym pozyskano nasienie przeznaczone do wywozu, było wolne od wścieklizny, gruźlicy, 
brucelozy, wąglika i zarazy płucnej bydła w okresie 30 dni przed pozyskaniem nasienia przeznaczonego 
do wywozu i 30 dni po jego pozyskaniu (w przypadku nasie nia świeżego –do dnia wysyłki do Unii).
II.4. Bydło znajdujące się w centrum pozyskiwania nasienia:
(3)II.4.1. pochodzi ze stad spełniających warunki określone w rozdziale I pkt 1 lit. b) załącznika B do 
dyrektywy 88/407/EW G;
II.4.2. pochodzi ze stad lub od matek, które spełniają warunki określone w rozdziale I pkt 1 lit. c) 
załącznika B do dyrektywy 88/407/EWG, lub przebadano je w wieku co najmniej 24 miesięcy 
zgodnie z rozdziałem II pkt 1 lit. c) załącznika B do tej dyrektywy;
II.4.3. w okresie 28 dni po przedzających kwarantannę przeszło testy wymagane zgodnie z rozdziałem I 
pkt 1 lit. d) załącznika B do dyrektywy 88/407/EWG;
II.4.4. odbyło kwarantannę i spełniło wymagania testów określonych w rozdziale I pkt 1 lit. e) załącznika 
B do dyrektywy 88/407/EWG;
II.4.5. co najmniej raz w roku poddano rutynowym testom wymienionym w rozdziale II załącznika B do 
dyrektywy 88/407/EW G.
II.5. Nasienie przeznaczone do wywozu pozyskano od buhajów dawców, które:
II.5.1. spełniają warunki określone w załączniku C do dyrektywy 88/407/EWG;
(4)[II.5.2. pozostawały w państwie wywozu przez co najmniej sześć miesięcy przed pozyskaniem nasienia 
przeznaczonego do wywozu;
(4)albo [II.5.2. pozostawały w państwie wywozu przez okres co najmniej 30 dni przed pozyskaniem nasi enia od 
czas u ich przywozu z ………………………….(1)w okresie krótszym niż sześć miesięcy przed 
pozyskaniem nasienia i spełniały wymagania dotyczące zdrowia zwierząt mające zastosowanie do 
dawców, których nasienie jest przeznaczone do wywozu do Unii Europejskiej;]
II.5.3. spełniają co najmniej jeden z następujących warunków w odniesieniu do choroby niebieskiego 
języka wyszczególnionych w tabeli w pkt I.27:
(4)[II.5.3.1. pozostawały w państwie lub strefie wolnych od zakażenia wirusem choroby 
niebieskiego języka prz ez co najmniej 60 dni poprzedzających pozyskanie nasienia i w 
trakcie jego pozyskiwania;]
(4)lub [II.5.3.2. w okresie sezonowo wolnym od choroby niebieskiego języka pozostawały w strefie 
sezonowo wolnej od choroby niebieskiego języka przez co najmniej 60 d ni 
poprzedzających pozyskanie nasienia i w trakcie jego pozyskiwania;]
(4)lub [II.5.3.3. były utrzymywane w zakładzie chronionym przed wektorami przez co najmniej 60 dni 
poprzedzających pozyskanie nasienia i w trakcie jego pozyskiwania;]
L 113 /738  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO W z ór ś wiadectwa BOV -SEM -B-E NT RY
(4)lub [II.5.3.4. poddano je badaniu serologicznemu na obecność przeciwciał przeciwko grupie 
serologicznej wirusów choroby niebieskiego języka wykonywanemu zgodnie z 
podręcznikiem badań diagnostycznych i szczepionek dla zwierząt lądowych OIE, z 
wynikiem ujemnym, co najmniej co 60 dni w ciągu całego okresu pozyskiwania 
nasienia oraz między 21. a 60. dniem po ostatnim pozyskaniu nasienia do niniejszej 
przesyłki;]
(4)lub [II.5.3.5. poddano je badaniu identyfikacji czynnika chorobotwórczego w kierunku wirusa 
choroby n iebieskiego języka wykonanemu zgodnie z podręcznikiem badań 
diagnostycznych i szczepionek dla zwierząt lądowych OIE, z wynikiem ujemnym, na 
próbkach krwi pobranych na początku i na końcu okresu pozyskiwania nasienia do 
niniejszej przesyłki oraz co najmniej co 7 dni (test izolacji wirusa) lub co najmniej co 28 
dni, jeżeli badanie przeprowadzono metodą łańcuchowej reakcji polimerazy (PCR) w 
trakcie pozyskiwania nasienia do tej przesyłki;]
II.5.4. spełniają co najmniej jeden z następujących warunków w odniesie niu do zakażenia wirusem 
krwotocznej choroby zwierzyny płowej wyszczególnionych w tabeli w pkt I.27:
(4)[II.5.4.1. pozostawały w państwie wywozu, które zgodnie z urzędowymi ustaleniami jest wolne 
od zakażenia wirusem krwotocznej choroby zwierzyny płowej ( EHD);]
(4)(5)lub [II.5.4.2. pozostawały w państwie wywozu, w którym urzędowo stwierdzono występowanie 
następujących serotypów wirusa krwotocznej choroby zwierzyny płowej (EHD): 
…………………………, i poddano je –w każdym przypadku z wynikiem ujemnym –
następującym badaniom przeprowadzonym w zatwierdzonym laboratorium:
(4)[II.5.4.2.1. badaniu serologicznemu(6)na obecność przeciwciał przeciwko grupie 
serologicznej wirusów krwotocznej choroby zwierzyny płowej 
przeprowadzonemu na próbkach krwi pobranych dwa razy w od stępie nie 
dłuższym niż 12 miesięcy przed pozyskaniem nasienia, a także nie 
wcześniej niż 21 dni po pozyskaniu nasienia do niniejszej przesyłki;]]
(4)lub [II.5.4.2.2. badaniu serologicznemu(6)w kierunku obecności przeciwciał przeciwko 
grupie serologicznej wirusów krwotocznej choroby zwierzyny płowej 
przeprowadzonemu na próbkach pobranych w odstępach nie dłuższych niż 
60 dni w ciągu całego okresu pozyskiwania nasienia oraz między 21. a 60. 
dniem po ostatnim pozyskaniu nasienia do niniejszej przesyłki.]]
(4)lub [II.5.4.2.3. badaniu identyfikacji czynnika chorobotwórczego(6)wykonanemu na 
próbkach krwi pobranych na początku i na końcu okresu pozyskiwania 
nasienia do tej przesyłki i co najmniej co 7 dni (test izolacji wirusa) lub co 
najmniej co 28 dni, jeżeli b adanie przeprowadzono metodą PCR, podczas 
okresu pozyskiwania nasienia do tej przesyłki.]]
II.6. Pozyskanie nasienia przeznaczonego do wywozu nastąpiło po dacie zatwierdzenia centrum przez 
właściwe organy krajowego państwa wywozu.
II.7. Nasienie przeznaczo ne do wywozu przetwarzano, przechowywano i przewożono w warunkach 
spełniających wymogi określone w dyrektywie 88/407/EWG .
Uwag i
Niniejsze świadectwo przeznaczone jest do celów wprowadzania na terytorium Unii nasienia bydła, w tym w 
przypadku gdy Unia nie jest miejscem ostatecznego przeznaczenia tego nasienia.
Zgodnie z Umową o wystąpieniu Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej z Unii 
Europejskiej i Europejskiej Wspólnoty Energii Atomowej, a w szczególności z art. 5 ust. 4 Protokołu w sprawie 
Irlandii/Irlandii Północnej w związku z załącznikiem 2 do tego protokołu, odniesienia do Unii Europejskiej w 
niniejszym świadectwie obejmują Zjednoczone Królestwo w odniesieniu do Irlandii Północnej.
Niniejsze świadectwo zdrowia zwierząt należy u zupełniać zgodnie ze wskazówkami dotyczącymi wypełniania 
świadectw dostępnymi w rozdziale 4 załącznika I do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2020/2235.
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /739
PAŃST WO W z ór ś wiadectwa BOV -SEM -B-E NT RY
Część I:
Rubryka I.6: „Podmiot odpowiedzialny za przesyłkę”: wypełnić jedynie w przypadku świadectwa dla 
przesyłki tranzytowej.
Rubryka I.11: „Miejsce wysyłki” odpowiada centrum pozyskiwania nasienia wymienionemu w wykazie 
zgodnie z art. 9 ust. 2 dyrektywy 88/407/EWG  na stronie internetowej Komisji:
http://ec.europa.eu/food/animal/semen_ova/bovine/index _en.htm , w którym nasienie to pozyskano.
Rubryka I.19: Podać oznakowanie pojemnika oraz numer plomby
Rubryka I.21: Wypełnić zależnie od tego, czy jest to świadectwo tranzytowe, czy przywozowe.
Rubryka I.22: Wypełnić zależnie od tego, czy jest to świadectwo tranzytowe, czy przywozowe.
Rubryka I.24: Łączna liczba opakowań musi odpowiadać liczbie pojemników.
Rubryka I.27: „Gatunek”: należy wybrać odpowiednio „ Bos taurus ”, „Bison bison ” lub „ Bubalus bubalis ”.
Numer identyfikacyjny odpowiada urzędowemu oznakowaniu zwierzęcia.
„Datę pozyskania/produkcji” wpisuje się w następującym formacie: dd/mm/rrrr.
„Ilość” odpowiada liczbie słomek nasienia pozyskanych w danym dniu od zidentyfikowanego buhaja 
dawcy spełniającego szczegółowe warunki dotyczące choroby niebieskiego języka i krwotocznej 
choroby zwierzyny płowej.
Część II:
(1)Wyłącznie państwo trzecie, terytorium lub ich strefa wymienione w wykazie w załączniku IX do 
rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2021/404 w odniesieniu do nasienia bydła.
(2)Wyłącznie centra pozyskiwania nasienia wymienione w wykazie zgodnie z art. 9 ust. 2 dyrektywy 
88/407/EWG na stronie internetowej Komisji: 
http://ec.europa.eu/food/animal/semen_ova/bovine/index _en.htm .
(3)W  p r z y p a d k u  N o w e j  Z e l a n d i i ,  d o  k t ó r e j  o d n o s i  s i ę  w p i s  „ X I I ”  w  k o l u m n i e  6  w  c z ę ś c i  1  z a ł ą c z n i k a  I  d o  
rozporządzenia Komisji (UE) nr 206/2010 (D z . U .  L  7 3  z  2 0 . 3 . 2 0 1 0 ,  s .  1 ) ,  s t a d a  b y d ł a  u r z ę d o w o  w o l n e  o d  
gruźlicy uznaje się za równoważne stadom bydła urzędowo wolnym od gruźlicy w państwach członkowskich 
uznanym za takie na podstawie warunków określonych w pkt 1 i 2 załącznika A.I do dyrektywy Rady
64/432/EWG.
(4)Niepotrzebne skreślić.
(5)Obowiązkowe dla Australii, Kanady i Stanów Zjednoczonych.
(6)Normy dotyczące badań diagnostycznych w kierunku wirusa krwotocznej choroby zwierzyny płowej opisano 
w rozdziale dotyczącym choroby niebieskiego język a (2.1.3) w podręczniku badań diagnostycznych i 
szczepionek dla zwierząt lądowych.
Urzędowy lekarz weterynarii
Imię i nazwisko (wielkimi 
literami)
Data Kwalifikacje i tytuł
Pieczęć Podpis
L 113 /740  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
ROZDZIAŁ 41
WZ ÓR ŚWIADECTWA Z DRO WIA ZWIERZĄT DO CELÓ W WPROWADZANIA 
NA TERY TORIUM UNII P RZESYŁEK ZAPASÓW NAS IENIA BYDŁA 
POZYSKAN EGO, PRZETWA RZANEGO I PRZECHOWYW ANEGO PRZ ED 
DNIEM 1 STYCZNIA 2005 R. Z GODNIE Z  DY REK TYWĄ RADY 88/407/EWG
Z MIENIONĄ DY REKTY WĄ RADY 93/60/EWG, WYSŁ ANY CH PO DNIU 20 
KWIETNIA 2021 R. Z C ENTRUM POZYSKIWANIA N ASIENIA, W KTÓRYM 
NASIENIE TO POZYSKAN O (WZÓR „BOV -SEM -C-ENTRY”)
PAŃST WO Świadectwo zdrowia zwierząt dla UECzęść I: Opis przesyłkiI.1. Nadawca/eksporter I.2. Nr referencyjny świadectwa I.2a. Nr referencyjny 
IMSO C
Nazwa
Adres I.3. Właściwy organ centralny K OD  QR
P ań st wo Kod ISO kraju I.4. W ł aściwy organ l okalny
I.5. Odbiorca/importer I.6. Podmiot odpowiedzialny za przesyłkę
Nazwa Nazwa
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.7. Państwo pochodzenia Kod ISO kraju I.9. Państwo przeznaczenia Kod ISO kraju
I.8. Region pochodzenia Kod I.10. Region przeznaczenia Kod
I.11. Mie jsce wysyłki I.12. Miejsce przeznaczenia
Nazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzeniaNazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzenia
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.13. Miejsce załadunku I.14. Data i godzin a wyjazdu
I.15. Środek transportu I.16. Punkt kontroli granicznej wprowadzenia
□S amolot □StatekI.17.
□Kolej □P ojazd drogowy
Oznakow anie
I.18. Warunki transportu □Temperatura otoczenia □S chłodzone □Zamrożone
I.19. Numer pojemnika/plomby
Nr pojemnika Nr plomby 
I.20. C e l ce rtyfikacji
□Materiał biologiczny
I.21. □Do celów  tranz ytu I.22. □Rynek wewnętrzny
Państwo trzecie Kod ISO kraju I.23.
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /741
I.24. Łączna lic zba op akowań I.25. Łącz n a i lość I.26.
I.27. O pis przesyłki
Kod CN Gat un ek P odgat unek/kategoria Numer identyfi kac yjny Ilość
Rodzaj Numer zatwierdzenia lub 
numer rejestracyjny 
zakładu/centrumZnak 
ident yfikacyjnyDat a pozyskania/produkcji Badanie
L 113 /742  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO W z ór ś wiadectwa BOV -SEM -C-E NT RYCzęść II: ZaświadczenieII. Informacje dot. zdrowiaII.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b. Nr referencyjny 
IMSO C
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że:
II.1. ……………………………………………………………………………………………….
(nazwa państwa wywozu)(1)
było wolne/była wolna/były wolne od księgosuszu i od pryszczycy w okresie 12 miesięcy bezpośrednio 
poprzedzających pozyskanie nasienia przeznaczonego do wywozu i do dnia jego wysyłki oraz że w tym 
samym okresie nie przeprowadzono żadnych szczepień przeciwko tym chorobom.
II.2. Wyżej opisane nasienie pozyskano przed dniem 31 grudnia 2004 r. w centrum pozyskiwania nasienia(2),
które:
II.2.1. spełniało warunki określone w rozdziale I załącznika A do dyrektywy 88/407/EWG;
II.2.2. było prowadzone i nadzorowane zgodnie z warunkami określonymi w rozdziale II załącznika A do 
dyrektywy 88/407/ EW G.
II.3. Centrum, w którym pobrano nasienie przeznaczone do wywozu, było wolne od wścieklizny, gruźlicy, 
zakażenia wywoływanego przez Brucella abortus, B. melitensis iB. suis , wąglika i zarazy płucnej bydła 
w okresie rozpoczynającym się 30 dni przed p ozyskaniem nasienia przeznaczonego do wywozu i 
trwającym do 30 dnia po jego pozyskaniu.
II.4. W czasie pozyskiwania wyżej opisanego nasienia wszystkie zwierzęta z gatunków bydła znajdujące się 
w centrum pozyskiwania nasienia:
II.4.1. pochodziły ze stad lub od m atek ,  k tór e speł ni aj ą w ar unk i  ustanow i one w  r oz dz i al e I  pk t 1  l i t.  b)  i  c)  
załącznika B do dyrektywy 88/407/EWG;
II.4.2. w ciągu 30 dni przed kwarantanną poddano –z wynikiem negatywnym:
– testom wymienionym w rozdziale I pkt 1 lit. d) ppkt (i), (ii) i (iii) załącznika B do dyrektywy 
88/407/EWG, oraz
– testowi ELISA lub testowi seroneutralizacji na wykrycie zakaźnego zapalenia nosa i tchawicy 
bydła/otrętu bydła, a także
– testowi izolacji wirusa (test immunofluorescencji lub test immunoperoksydazowy) w kieru nku 
wirusowej biegunki bydła, który w wypadku zwierząt w wieku poniżej sześciu miesięcy 
odłożono do czasu osiągnięcia przez nie tego wieku;
II.4.3. odbyły 30 -dniową kwarantannę i przeszły pomyślnie następujące badania:
– badanie serologiczne w kierunku zakażenia wywoływanego przez Brucella abortus, B. melitensis
iB. suis przeprowadzone zgodnie z procedurą opisaną w załączniku C do dyrektywy 
64/432/EWG;
– test immufluorescencyjny na przeciwciała albo test hodowli na obecność zakażenia wywołanego 
przez Campylobacter fetus na próbce materiału z napletka lub wypłuczyn ze sztucznej pochwy 
lub, w przypadku samic, test aglutynacji na materiale otrzymanym ze śluzówki pochwy;
– badanie mikroskopowe i test hodowli w kierunku zarazy rzęs istkowej ( Trichomonas foetus ) na 
próbce materiału z napletka lub wypłuczyn ze sztucznej pochwy, a w przypadku samic test 
aglutynacji na materiale otrzymanym ze śluzówki pochwy;
II.4.4. pr z esz ł y co naj m ni ej  r az  w  r ok u,  z  w yni k i em  uj em nym ,  r utynow e testy,  o których mowa w rozdziale II 
pkt 1 lit. a), b) i c) załączniku B do dyrektywy 88/407/EWG.
II.5. W czasie pozyskiwania nasienia opisanego w części I
II.5.1. wszystkie samice bydła przebywające w centrum poddano co najmniej raz w roku, z wynikiem 
ujemnym, tes towi aglutynacji w kierunku Campylobacter fetus na materiale otrzymanym ze śluzówki 
pochwy; oraz
II.5.2. wszystkie buhaje, od których pozyskano nasienie, poddano z wynikiem ujemnym testowi 
immunofluorescencyjnemu na przeciwciała albo testowi hodowli w kier unku choroby mętwikowej 
(Campylobacter fetus ) na próbce materiału z napletka lub wypłuczyn ze sztucznej pochwy 
przeprowadzonym w ciągu 12 miesięcy przed pozyskaniem nasienia.
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /743
PAŃST WO W z ór ś wiadectwa BOV -SEM -C-E NT RY
II.6. Nasienie przeznaczone do wywozu pozyskano od buhajów dawców, które/których:
II.6.1. spełniają warunki określone w załączniku C do dyrektywy 88/407/EWG;
(3)[II.6.2. przebywały w państwie wywozu przez sześć miesięcy bezpośrednio poprzedzających pozyskanie 
nasienia przeznaczonego na wywóz;]
(3)albo [II.6.2. pochodzą z przywozu z ………………………….(1)i w państwie wywozu przebywały mniej niż 
sześć miesięcy, a w chwili przywozu spełniały warunki zdrowotne zwierząt mające zastosowanie 
do dawców nasienia przeznaczonego do wywozu do Unii Europejskiej;]
II.6.3. przebywają w centrum pozyskiwania nasienia, w którym:
(3)[wszystkich zwierząt z gatunków bydła nie zaszczepiono przeciwko zakaźnemu zapaleniu nosa i 
tchawicy bydła/otrętowi bydła, a co najmniej raz do roku przechodziły one z wynikiem ujemnym test 
ELISA lub test seroneutraliz acji pod kątem zakaźnego zapalenia nosa i tchawicy/otrętu bydła;]
(3)albo [zwierzęta z gatunków bydła, nieszczepione przeciwko zakaźnemu zapaleniu nosa i tchawicy 
bydła/otrętowi bydła, przechodziły co najmniej raz do roku, z wynikiem ujemnym, test 
seroneut ralizacji lub test ELISA w kierunku zakaźnego zapalenia nosa i tchawicy bydła/otrętu bydła, a 
testu w kierunku zakaźnego zapalenia nosa i tchawicy/otrętu bydła nie przeprowadza się u buhajów, 
które otrzymały pierwsze szczepienie przeciwko zakaźnemu zapalen iu nosa i tchawicy bydła/otrętu 
bydła w stacji unasienniania po tym, jak poddano je, z wynikiem ujemnym, testowi seroneutralizacji 
lub testowi ELISA w kierunku zakaźnego zapalenia nosa i tchawicy bydła/otrętu bydła, oraz które od 
pierwszego szczepienia był y regularnie doszczepiane w odstępach czasu nie dłuższych niż sześć 
miesięcy;]
(3)[II.6.4. nie zaszczepiono przeciwko zakaźnemu zapaleniu nosa i tchawicy bydła/otrętowi bydła;]
(3)albo [II.6.4. zaszczepiono przeciwko zakaźnemu zapaleniu nosa i tchawicy by dła/otrętowi bydła zgodnie z 
pkt II.6.3;]
II.6.5. spełniają warunki przywozu nasienia bydła opisane w rozdziale dotyczącym choroby niebieskiego 
języka w Kodeksie zdrowia zwierząt lądowych Światowej Organizacji Zdrowia Zwierząt (OIE) 
stosowne do statusu państwa lub strefy przebywania;****
II.6.6. przebywały w państwie wywozu, w którym występują następujące serotypy wirusa krwotocznej 
choroby zwierzyny płowej (EHD): ……………………………..: poddano dwukrotnie w odstępach 
czasu nie dłuższych niż 12 miesięcy, z wynikiem ujemnym, testowi AG ID(4)oraz testowi neutralizacji 
wirusa w kierunku wszystkich wyżej wymienionych serotypów epizootycznej choroby krwotocznej 
przeprowadzonym w zatwierdzonym laboratorium na próbkach krwi pobranych przed pozyskaniem 
nasienia i nie wcześni ej niż 21 dni po pozyskaniu nasienia;***
II.6.7. przebywały w państwie wywozu, w którym występują następujące serotypy wirusa krwotocznej 
choroby zwierzyny płowej (EHD): ……………………………..: i przed wprowadzeniem w odstępach 
sześciomiesięcznych przechodziły, z w ynikiem ujemnym, testy AG ID(4)i testy neutralizacji wirusa na 
wykrycie wszystkich wyżej wymienionych serotypów epizootycznej choroby krwotocznej (EHD) 
przeprowadzone w zatwierdzonym laboratorium;**
II.6.8. przeszły dwukrotnie, w odstępach czasu nie dłuższ ych niż 12 miesięcy, z wynikiem ujemnym, test 
seroneutralizacji na obecność wirusa Akabane w zatwierdzonym laboratorium na próbce krwi pobranej 
przed pozyskaniem nasienia i nie wcześniej niż 21 dni od daty pozyskania nasienia.*
II.7. Pozyskanie nasienia pr zeznaczonego do wywozu nastąpiło po dacie zatwierdzenia centrum przez 
właściwe organy krajowego państwa wywozu.
II.8. Nasienie przeznaczone na wywóz poddawano obróbce, przechowywano i transportowano w warunkach, 
które spełniają wymogi dyrektywy 88/407/EWG sprzed wprowadzenia do niej zmian dyrektywą 
2003/43/WE.
Uwag i
Niniejsze świadectwo przeznaczone jest do celów wprowadzania na terytorium Unii nasienia bydła, w tym w 
przypadku gdy Unia nie jest miejscem ostatecznego przeznaczenia tego nasienia.
L 113 /744  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO W z ór ś wiadectwa BOV -SEM -C-E NT RY
Zgodnie z Umową o wystąpieniu Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej z Unii 
E ur opej sk i ej  i  E ur opej sk i ej  Wspól noty E ner gi i  Atom ow ej ,  a w  sz cz egól ności  z  ar t.  5  ust.  4  P r otok oł u w  spr aw i e 
Irlandii/Irlandii Północnej w związku z załącznikiem 2 do tego protokołu, odniesienia do Unii Europejskiej w 
niniejszym świadectwie obejmują Zjednoczone Królestwo w odniesieniu do Irlandii Północnej.
Niniejsze świadectwo zdrowia zwierząt należy uzupełniać zgodnie ze wskazówkami dotyczącymi wypełniania 
świadectw dostępnymi w rozdziale 4 załącznika I do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2020/2235.
Część I:
Rubryka I.6: „Podmiot odpowiedzialny za przesyłkę”: Wypełnić jedynie w przypadku świadectwa dla 
przesyłki tranzytowej.
Rubryka I.11: „Miejsce wysyłki” odpowiada centrum pozyskiwania nasienia, w którym nasienie to pozyskano.
Rubryka I.12: „Miejsce przeznaczenia”: Wypełnić jedynie w przypadku świadectwa dla przesyłki tranzytowej.
Rubryka I.19: Podać oznakowanie pojemnika oraz numer plomby
Rubryka I.21: Wypełnić zależnie od tego, czy jest to świadectwo tranzytowe, czy przywozowe.
Rubryka I.22: Wypełnić zależnie od tego, czy jest to świadectwo tranzytowe, czy przywozowe.
Rubryka I.24: Łączna liczba opakowań musi odpowiadać liczbie pojemników.
Rubryka I.27: Numer identyfikacyjny odpowiada urzędowemu oznakowaniu zwierzęcia.
„Data pozyskania/produkcji” musi być datą sprzed dnia 31 grudnia 2004 r. i należy ją wpisać w 
następującym formacie: dd/mm/rrrr.
„Numer zatwierdzenia lub numer rejestracyjny zakładu/centru m” odpowiada numerowi zatwierdzenia 
zatwierdzonego centrum pozyskiwania nasienia, w którym nasienie to pozyskano.
Część II:
(1)Wyłącznie państwo trzecie, terytorium lub ich strefa wymienione w wykazie w załączniku IX do 
rozporządzenia wykonawczego Komisj i (UE) 2021/404 w odniesieniu do nasienia bydła.
(2)Wyłącznie centra pozyskiwania nasienia wymienione w wykazie zgodnie z art. 9 ust. 2 dyrektywy 
88/407/EWG na stronie internetowej Komisji:
http://ec.europa.eu/food/animal/semen_ova/bovine/index _en.htm .
(3)Niepotrzebne skreślić.
(4)Normy dotyczące testów diagnostycznych w kierunku wirusa epizootycznej choroby krwo tocznej 
(EHD) opisano w rozdziale dotyczącym choroby niebieskiego języka w podręczniku badań 
diagnostycznych i szczepionek dla zwierząt lądowych.
**** Do stosowania wyłącznie przez Australię, Kanadę i USA.
*** Do stosowania wyłącznie przez Australię i USA.
** Do stosowania wyłącznie przez Kanadę.
* Do stosowania wyłącznie przez Australię.
Urzędowy lekarz weterynarii
Imię i nazwisko (wielkimi 
literami)
Data Kwalifikacje i tytuł
Pieczęć Podpis
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /745
ROZDZIAŁ 42
WZ ÓR ŚWIADECTWA Z DRO WIA ZWIERZĄT DO CELÓW WPROWADZANIA 
NA TERY TORIUM UNII P RZESYŁEK OOCYTÓW I Z ARODKÓW BYDŁA 
POZYSKAN YCH LUB WYPR ODUKOWAN YCH, PRZETWAR ZAN YCH I 
PRZECHOWYWANYCH ZGOD N IE Z R OZPOR ZĄD ZEN I E M (UE) 2016/429 I 
ROZPORZĄD ZENIEM DELEGOWANYM (UE) 2020/692 PO DNIU 20 KWIETNI A
2021 R., WYSŁ ANYCH PRZEZ ZESPÓŁ P OZYSKIWANIA LUB PROD UKCJI 
ZARODKÓW, KTÓRY POZY SKAŁ LUB WYPRODUKOWA Ł TE OOCYTY LUB 
ZARODKI (WZÓR „BOV -OOCYTES -EMB -A-ENTR Y”)
PAŃST WO Świadectwo zdrowia zwierząt dla UECzęść I: Opis przesyłkiI.1. Nadawca/eksporter I.2. Nr referencyjny świadectwa I.2a. Nr referencyjny 
IMSO C
Nazwa
Adres I.3. Właściwy organ centralny K OD  QR
P ań st wo Kod ISO kraju I.4. W ł aściwy organ l okalny
I.5. Odbiorca/importer I.6. Podmiot odpowiedzialny za przesyłkę
Nazwa Nazwa
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.7. Państwo pochodzenia Kod ISO kraju I.9. Państwo przeznaczenia Kod ISO kraju
I.8. Region pochodzenia Kod I.10. Region przeznaczenia Kod
I.11. Mie jsce wysyłki I.12. Miejsce przeznaczenia
Nazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzeniaNazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzenia
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.13. Miejsce załadunku I.14. Data i godzin a wyjazdu
I.15. Środek transportu I.16. Punkt kontroli granicznej wprowadzenia
□S amolot □StatekI.17.
□Kolej □P ojazd drogowy
Oznakow anie
I.18. Warunki transportu □Temperatura otoczenia □S chłodzone □Zamrożone
I.19. Numer pojemnika/plomby
Nr pojemnika Nr plomby 
I.20. C e l ce rtyfikacji
□Materiał biologiczny
I.21. □Do celów  tranz ytu I.22. □Rynek wewnętrzny
Państwo trzecie Kod ISO kraju I.23.
L 113 /746  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
I.24. Łączna lic zba op akowań I.25. Łącz n a i lość I.26.
I.27. O pis przesyłki
Kod CN Gat un ek P odgat unek/kategoria Numer identyfi kac yjny Ilość
Rodzaj Numer zatwierdzenia lub 
numer rejestracyjny 
zakładu/centrumZnak 
ident yfikacyjnyDat a pozyskania/produkcji Badanie
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /747
PAŃST WO W z ór ś wiadectwa BOV -OOCYT E S -EMB -A-E NT RYCzęść II: ZaświadczenieII. Informacje dot. zdrowiaII.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b. Nr referencyjny 
IMSO C
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że:
II.1. Oocyty(1)/zarodki uzyskane metodą in vivo(1)/zarodki wyprodukowane metodą in vitro(1)/zarodki poddane 
mikromanipulacji(1)opisane w części I są przeznaczone do sztucznego rozrodu i zostały pozyskane od 
zwierząt dawców, które pochodzą z państwa trzeciego, terytorium lub ich strefy
II.1.1. upoważnionych do wprowadzania do Unii oocytów(1)/zarodków(1)bydła i wymienionych w 
załączniku IX do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2021/404 ;
(1)[II.1.2. w których w okresie co najmniej 24 miesięcy bezpośrednio poprzedzających 
pozyskanie(1)/prod ukcję(1)oocytów(1)/zarodków(1)i do daty ich wysyłki nie zgłoszono 
pryszczycy;]
(1)albo [II.1.2. w których pryszczycy nie zgłoszono w okresie rozpoczynającym się w dniu(2)…………. 
(wpisać datę w formacie dd/mm/rrrr ) bezpośrednio poprzedzającym pozyskanie 
oocytów(1)/zarodków(1)i do daty ich wysyłki;]
II.1.3. w których w okresie co najmniej 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających 
pozyskanie(1)/produkcję(1)oocytów(1)/zarodków(1)i do daty ich wysyłki nie zgłoszono 
zakażenia wirusem księgosuszu, zakażenia wir usem gorączki doliny Rift, zarazy płucnej 
bydła ani zakażenia wirusem choroby guzowatej skóry bydła;
II.1.4. w których w okresie co najmniej 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających 
pozyskanie(1)/produkcję(1)oocytów(1)/zarodków(1)i do daty ich wysyłki ni e przeprowadzono 
szczepienia przeciwko pryszczycy, zakażeniu wirusem księgosuszu, zakażeniu wirusem 
gorączki doliny Rift ani zakażeniu zarazą płucną bydła i żadne zaszczepione zwierzę nie 
zostało wprowadzone do państwa trzeciego, na terytorium lub do ich s trefy w tym okresie.
(1)[II.2. Zarodki uzyskane metodą in vivo opisane w części I pozyskał, przetwarzał i przechowywał oraz wysłał 
zespół pozyskiwania zarodków(3), który:
II.3.1. został zatwierdzony i wpisany do wykazu przez właściwy organ państwa trzecieg o lub 
terytorium;
II.3.2. spełnia wymagania w odniesieniu do obowiązków, procedur operacyjnych, obiektów i sprzętu 
określone w części 2 załącznika I do rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2020/686.]
(1)[II.2. Oocyty(1)/zarodki wyprodukowane metodą in vitro(1)opisane w części I pozyskał lub wyprodukował, 
przetwarzał i przechowywał oraz wysłał zespół produkcji zarodków(3), który:
II.3.1. został zatwierdzony i wpisany do wykazu przez właściwy organ państwa trzeciego lub 
terytorium;
II.3.2. spełnia wymagania w odniesieniu do obowiązków, procedur operacyjnych, obiektów i sprzętu 
określone w częściach 2 i 3 załącznika I do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/686.]
II.3. Oocyty(1)/zarodki(1)opisane w części I zostały pozyskane od zwierząt dawców, które pochodzą z 
zakładów 
II.3.1. wolnych od zakażenia kompleksem Mycobacterium tuberculosis (M. bovis, M. caprae iM. 
tuberculosis ), a zwierząt tych nigdy wcześniej nie utrzymywano w zakładzie o n iżs zym 
statusie zdrowotnym;
II.3.2. wolnych od zakażenia wywoływanego przez Brucella abortus, B. melitensis iB. suis , a 
zwierząt tych nigdy wcześniej nie utrzymywano w żadnym zakładzie o niższym statusie 
zdrowotnym;
(1)[II.3.3. wolnych od enzootycznej bi ałaczki bydła, a zwierząt tych nigdy wcześniej nie utrzymywano 
w żadnym zakładzie o niższym statusie zdrowotnym;]
(1)albo [II.3.3. które nie są wolne od enzootycznej białaczki bydła, a urzędowy lekarz weterynarii 
odpowiedzialny za zakład pochodzenia poświa dczył, że przez okres co najmniej 3 
poprzedzających lat nie odnotowano żadnych klinicznych przypadków enzootycznej białaczki 
bydła;]
L 113 /748  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO W z ór ś wiadectwa BOV -OOCYT E S -EMB -A-E NT RY
(1)[II.3.4. wolnych od zakaźnego zapalenia nosa i tchawicy bydła/otrętu bydła, a zwierząt tych nigdy 
wcześniej nie utrzymywano w zakładzie o niższym statusie zdrowotnym;]
(1)albo [II.3.4. które nie są wolne od zakaźnego zapalenia nosa i tchawicy bydła/otrętu bydła, a urzędowy 
lekarz weterynarii odpowiedzialny za zakład pochodzenia poświadczył, że przez okres co 
najmnie j 12 poprzedzających miesięcy nie zgłoszono żadnych klinicznych przypadków 
zakaźnego zapalenia nosa i tchawicy bydła/otrętu bydła;]
II.3.5. w których w okresie 30 dni poprzedzających pozyskanie(1)/produkcję(1)
oocytów(1)/zarodków(1)nie zgłoszono surry ( Trypanosoma evansi ), oraz
(1)[w okresie ostatnich 2 lat poprzedzających pozyskanie(1)/produkcję(1)
oocytów(1)/zarodków(1)w zakładach nie zgłoszono zakażenia surrą;]
(1)albo [w okresie ostatnich 2 lat poprzedzających pozyskanie(1)/produkcję(1)
oocytów(1)/zarodków(1)w zakładach zgłoszono surrę, a po ostatnim wystąpieniu 
ogniska choroby zakłady pozostawały objęte ograniczeniami przemieszczania do 
czasu
−usunięcia zakażonych zwierząt z zakładu oraz
−poddania pozostałych zwierząt w zakładzie badaniu –z wynikiem ujemnym –
w kierunku zakażenia surrą ( Trypanosoma evansi ) przy użyciu jednej z 
metod diagnostycznych przewidzianych w części 3 załącznika I do 
rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2020/688 przeprowadzonemu na 
próbkach pobranych co najmniej 6 miesięcy po usunięciu zakażonych 
zwierząt z zakładu;]
II.4. Oocyty(1)/zarodki(1)opisane w części I zostały pozyskane od zwierząt dawców, które
II.4.1. nie zaszczepiono przeciwko zakażeniu wirusem księgosuszu, zakażeniu wirusem gorączki 
doliny Rift, zarazie płucnej bydła i zakażeniu wirusem choroby guzowatej skóry bydła;
II.4.2. w okresie co najmniej 6 miesięcy przed datą pozyskania(1)/produkcji(1)oocytów(1)/zarodków(1)
pozostawały w państwie trzecim, na terytorium lub w ich strefie, o których mowa w rubryce 
I.7;
II.4.3. w okresie co najmniej 30 dni przed datą pozyskania(1)/produkcji(1)oocytów(1)/zarodków(1)i
podczas okresu pozyskiwania 
II.4.3.1. utrzymywano w zakładach, które nie znajdują się na obszarze objętym 
ograniczeniami ustanowionym z powodu wystąpienia pryszczycy, zakażenia 
wirusem księgosuszu, zakażenia wirusem gorączki doliny Rift, zarazy płucnej 
bydła lub zakażenia wirusem choroby guzowatej skóry bydła, lub nowo 
występującej choroby istotnej w przypadku bydła;
II.4.3.2. były utrzymywane w jednym zakła dzie, w którym nie zgłoszono zakażenia 
wywoływanego przez Brucella abortus, B. melitensis i B. suis , zakażenia 
kompleks em Mycobacterium tuberculosis (M. bovis, M. caprae iM. 
tuberculosis ), wścieklizny, wąglika, surry ( Trypanosoma evansi ), enzootycznej 
białaczki bydła, zakaźnego zapalenia nosa i tchawicy bydła/otrętu bydła, 
wirusowej biegunki bydła, zakażenia wirusem krwotocznej choroby zwierzyny 
płowej i zakażenia wirusem choroby niebieskiego języka (serotypy 1 –24);
II.4.3.3. nie miały kontaktu ze zwierzęt ami z zakładów położonych na obszarze objętym 
ograniczeniami ustanowionym z powodu wystąpienia chorób, o których mowa w 
pkt II.4.3.1 lub z zakładów, które nie spełniają warunków, o których mowa w pkt 
II.4.3.2;
II.4.3.4. nie były wykorzystywane do krycia na turalnego;
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /749
PAŃST WO W z ór ś wiadectwa BOV -OOCYT E S -EMB -A-E NT RY
II.4.4. poddano badaniom przez lekarza weterynarii zespołu lub członka zespołu i w dniu 
pozyskania(1)/produkcji(1)oocytów(1)/zarodków(1)nie wykazywały oznak ani objawów 
klinicznych przenośnych chorób zwierząt; 
II.4.5. zostały indywidualnie oznakowane, jak przewidziano w art. 21 ust. 1 rozporządzenia 
delegowanego Komisji (UE) 2020/692;
II.4.6. spełniają następujące warunki w odniesieniu do pryszczycy 
II.4.6.1. pochodzą z zakładów 
−znajdujących się na obszarze, na którym nie zgłoszono pryszcz ycy w 
promieniu 10 km od zakładu w okresie co najmniej 30 dni bezpośrednio 
poprzedzających datę pozyskania(1)/produkcji(1) oocytów(1)/zarodków(1);
−w których nie zgłoszono pryszczycy w okresie co najmniej 3 miesięcy 
bezpośrednio poprzedzających datę pozyska nia(1)/produkcji(1)
oocytów(1)/zarodków(1);
(1)[II.4.6.2. nie zostały zaszczepione przeciwko pryszczycy;]
(1)(4)albo [II.4.6.2. zostały zaszczepione przeciwko pryszczycy w okresie 12 miesięcy 
poprzedzających datę pozyskania zarodków oraz
II.4.6.2.1. nie zostały zaszczepione przeciwko pryszczycy w okresie co 
najmniej 30 dni bezpośrednio poprzedzających datę pozyskania 
zarodków;
II.4.6.2.2. nasienie wykorzystane do zapłodnienia pozyskano od samca dawcy 
spełniającego warunki określone w części 5 rozdział I p kt 1 lit. b) 
załącznika II do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/686 lub 
nasienie to spełnia warunki określone w części 5 rozdział I pkt 2 
załącznika II do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/686;
II.4.6.2.3. przed mrożeniem zarodki zostały przemyte t rypsyną zgodnie z 
zaleceniami zawartymi w podręczniku IETS(5);
II.4.6.2.4. zarodki przechowywano głęboko mrożone przez okres co najmniej 
30 dni od daty pozyskania, a w tym okresie zwierzę dawca nie 
wykazywało objawów klinicznych pryszczycy;]
(1)(6)[II.4.7. spełniają co najmniej jeden z następujących warunków w odniesieniu do zakażenia wirusem 
choroby niebieskiego języka (serotypy 1 –24):
(1)[II.4.7.1. były utrzymywane przez okres co najmniej 60 dni poprzedzających pozyskanie 
oocytów i w trakcie ich pozyskiw ania w państwie trzecim, na terytorium lub w ich 
strefie, które były wolne od zakażenia wirusem choroby niebieskiego języka 
(serotypy 1 –24) i w których ciągu w ostatnich 24 miesięcy w docelowej populacji 
zwierząt nie potwierdzono żadnego przypadku wystąpie nia zakażenia wirusem 
choroby niebieskiego języka (serotypy 1 –24);]
(1)lub [II.4.7.2. były utrzymywane w strefie sezonowo wolnej od choroby, w okresie sezonowo 
wolnym od choroby przez okres co najmniej 60 dni poprzedzających pozyskanie 
oocytów i w trakcie ich pozyskiwania – w państwie trzecim, na terytorium lub w ich 
strefie, w których prowadzi się zatwierdzony program likwidacji zakażenia wirusem 
choroby niebieskiego języka (serotypy 1 –24);]
L 113 /750  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO W z ór ś wiadectwa BOV -OOCYT E S -EMB -A-E NT RY
(1)lub [II.4.7.3. były utrzymywane w strefie sezonowo wolnej od choroby w okresie sezonowo 
wolnym od choroby przez okres co najmniej 60 dni poprzedzających pozyskanie 
oocytów i w trakcie ich pozyskiwania, w państwie trzecim, na terytorium lub w ich 
strefie, w przypadku gdy właściwy organ miejsca pochodzenia przesyłki 
zawierającej oocyty(1)/zarodki wyprodukowane metodą in vitro(1)uzyskał uprzednią 
pisemną zgodę właściwego organu państwa członkowskiego przeznaczenia na 
warunki ustanowienia tej strefy sezonowo wolnej od choroby oraz na przyjęcie 
przesyłki zawierającej oocyty(1)/zarodki wyprodukowane metodą in vitro(1);]
(1)lub [II.4.7.4. były utrzymywane w zakładzie chronionym przed wektorami przez okres co 
najmniej 60 dni poprzedzających pozyskanie oocytów i w trakcie ich pozyskiwania;]
(1)lub [II.4.7.5. zostały poddane –z wynikiem ujemnym –badaniu serologicznemu na obecność 
przec iwciał przeciwko grupom serologicznym 1 –24 wirusa choroby niebieskiego 
języka przeprowadzonemu między 28. a 60. dniem od daty każdego pozyskania 
oocytów;]
(1)lub [II.4.7.6. zostały poddane –z wynikiem ujemnym – badaniu identyfikacji czynnika 
chorobotwórcz ego w kierunku wirusa choroby niebieskiego języka (serotypy 1 –24) 
przeprowadzonemu na próbce krwi pobranej w dniu pozyskania oocytów;]]
(1)(6)[II.4.8. spełniają co najmniej jeden z następujących warunków w odniesieniu do zakażenia wirusem 
krwotocznej choro by zwierzyny płowej (serotypy 1 –7) (EHDV 1 –7):
(1)[II.4.8.1. były utrzymywane przez okres co najmniej 60 dni poprzedzających pozyskanie 
oocytów i w trakcie ich pozyskiwania w państwie trzecim, na terytorium lub w ich 
strefie, gdzie przez okres co najmniej 2 poprzedzających lat w promieniu 150 
kilometrów od zakładu nie zgłoszono przypadku EHDV  1 –7;]
(1)lub [II.4.8.2. były utrzymywane w zakładzie chronionym przed wektorami przez okres co 
najmniej 60 dni poprzedzających pozyskanie oocytów i w trakcie ich pozy skiwania;]
(1)lub [II.4.8.3. pozostawały w państwie wywozu, w którym urzędowo stwierdzono występowanie 
następujących serotypów EHDV : …………………………, i zostały poddane –w
każdym przypadku z wynikiem ujemnym –następującym badaniom 
przeprowadzonym w laboratorium urzędowym:
(1)[II.4.8.3.1. z wynikiem ujemnym – badaniu serologicznemu na obecność 
przeciwciał przeciwko EHDV 1 –7 przeprowadzonemu na próbce krwi 
pobranej między 28. a 60. dniem od daty pozyskania oocytów;]]
(1)lub [II.4.8.3.2. z wynikiem ujemnym – bada niu identyfikacji czynnika 
chorobotwórczego w kierunku EHDV  1 –7 przeprowadzonemu na 
próbce krwi pobranej w dniu pozyskania oocytów.]]]
(1)(6)[II.4.9. spełniają wymagania w zakresie zdrowia zwierząt określone w części 1 rozdział III załącznika 
II do rozporz ądzenia delegowanego (UE) 2020/686;]
II.5. Oocyty(1)/zarodki(1)opisane w części I
II.5.1. pozyskano, przetwarzano i przechowywano zgodnie z wymaganiami w zakresie zdrowia 
zwierząt określonymi w części 2(1)/części 3(1)/części 4(1)/części 5(1) i części 6 załącznika III do 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/686;
II.5.2. umieszcza się w słomkach lub innych naczyniach, na które naniesiono znak zgodnie z 
wymaganiami określonymi w art. 83 lit. a) rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692, a 
znak ten wskazano w rubryce I.27;
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /751
PAŃST WO W z ór ś wiadectwa BOV -OOCYT E S -EMB -A-E NT RY
II.5.3. są przewożone w pojemniku, który:
II.5.3.1. zaplombował i opatrzył numerem przed wysyłką zespół pozyskiwania lub 
produkcji zarodków pod nadzorem lekarza weterynarii zespołu lub urzędowy 
lekarz weterynarii, a plomba opatrzona jest numerem podanym w rubryce I.19;
II.5.3.2. został oczyszczony i zdezynfekowany albo wyjałowiony przed użyciem bądź jest 
pojemnikiem jednorazowym; 
(1)(7)[II.5.3.3. został wypełniony czynnikiem kriogenicznym, którego nie wykorzystywano 
wcześniej do innych produktów;]
(1)(8)[II.5.4. umieszcza się w słomkach lub innych naczyniach, które są dokładnie i hermetycznie 
zamknięte;
II.5.5. są przewożone w pojemniku, w którym są od siebie fizycznie oddzielone przez umieszczenie 
w oddzielonych komorach lub w dodatkowyc h woreczkach ochronnych.]
(1)(9)[II.6.Zarodki uzyskane metodą in vivo(1)/zarodki wyprodukowane metodą in vitro(1)/zarodki poddane 
mikromanipulacji(1)opisane w części I powstały w wyniku sztucznego unasiennienia przy użyciu nasienia 
pochodzącego z centrum pozyskiwania nasienia, zakładu przetwarzającego materiał biologiczny lub 
centrum przechowywania materiału biologicznego zatwierdzonego do celów pozyskiwania, przetwarzania 
lub przechowywania nasienia przez właściwy organ państwa trzeciego, terytorium lub ich strefy 
wymienionych w załączniku IX do rozporządzenia wykonawczego (UE) 2021/404 w odniesieniu do 
nasienia bydła lub przez właściwy organ państwa członkowskiego.]
(1)(10)[II.7. Do pożywek wykorzystywanych do pozyskiwania, przetwarzania, płukania i prze chowywania 
dodaje się następujące antybiotyki lub mieszaniny antybiotyków(11):
…………………………………………………………………………]
Uwag i
Zgodnie z Umową o wystąpieniu Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej z Unii 
Europejskiej i Europejskiej Wspólnoty E ner gi i  Atom ow ej ,  a w  sz cz egól ności  z  ar t.  5  ust.  4  P r otok oł u w  spr aw i e 
Irlandii/Irlandii Północnej w związku z załącznikiem 2 do tego protokołu, odniesienia do Unii Europejskiej w 
niniejszym świadectwie obejmują Zjednoczone Królestwo w odniesieniu do Irla ndii Północnej.
Niniejsze świadectwo zdrowia zwierząt należy uzupełniać zgodnie ze wskazówkami dotyczącymi wypełniania 
świadectw dostępnymi w rozdziale 4 załącznika I do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2020/2235.
Część I:
Rubryka I.11: „Miejsce w ysyłki”: należy podać niepowtarzalny numer zatwierdzenia oraz nazwę i 
adres zespołu pozyskiwania lub produkcji zarodków, który wysłał przesyłkę 
zawierającą oocyty lub zarodki. Wyłącznie zespoły pozyskiwania lub produkcji 
zarodków wymienione w wykazie zgodn i e  z  a r t .  2 3 3  u s t .  3  r o z p o r z ą d z e n i a  ( U E )  
2016/429 na stronie internetowej Komisji:
http://ec.europa.eu/food/animal/semen_ova/bovine/ova_embryos_en.htm .
Rubryka I.12: „Miejsce przeznaczenia”: należy podać adres i niepowtarzalny numer rejestracyjny lub 
numer zatwierdzenia zakładu przeznaczenia przesyłki zawierającej oocyty lub zarodki.
Rubryka I.19: Podać numer plomby.
Rubryka I.24: Łączna liczba opakowań musi odpowiadać liczbie pojemników.
L 113 /752  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO W z ór ś wiadectwa BOV -OOCYT E S -EMB -A-E NT RY
Rubryka I.27: „Gatunek”: należy wybrać odpowiednio „ Bos taurus ”, „Bison bison” lub „ Bubalus 
bubalis ”.
„Rodzaj”: należy wskazać, czy chodzi o: oocyty, zarodki uzyskane metodą in vivo ,
zarodki wyprodukowane metodą in vitro czy zarodki poddane mikromanipulacji.
„Numer identyfikacyjny”: należy podać numer identyfikacyjny każdego zwierzęcia 
dawcy.
„Znak identyfikacyjny”: należy wskazać znak, jakim opatrzono słomkę lub inne 
naczynia, w których umieszczono oocyty lub zarodki z d anej przesyłki. 
„Data pozyskania/produkcji”: należy wskazać datę pozyskania lub produkcji oocytów 
lub zarodków z danej przesyłki.
„Numer zatwierdzenia lub numer rejestracyjny zakładu/centrum”: należy podać 
niepowtarzalny numer zatwierdzenia zespołu pozyskiwania lub produkcji zarodków, 
który pozyskał lub wyprodukował te oocyty lub zarodki.
„Ilość”: należy podać liczbę słomek lub innych naczyń opatrzonych takim samym 
znakiem.
Część II:
(1)Niepotrzebne skreślić.
(2)Wyłącznie w przypadku państwa trzec iego, terytorium lub ich strefy z datą otwarcia zgodną z kolumną 9 w 
części 1 załącznika II do rozporządzenia wykonawczego (UE) 2021/404.
(3)Wyłącznie zespoły pozyskiwania lub produkcji zarodków wymienione w wykazie zgodnie z art. 233 ust. 3 
rozporządzeni a (UE) 2016/429 na stronie internetowej Komisji:
http://ec.europa.eu/food/animal/semen_ova/bovine/ova_embryos_en.htm .
(4)Wariant dostępny wyłącznie w przypadku przesyłki zawierającej zarodki uzyskane metodą in vivo .
(5)Podręcznik IETS to przewodnik po procedurach i kompendium informacji ogólnych z 
zakresu stosowania technologii transferu zarodków, ze szczególnym uwzględnien iem 
procedur sanitarnych, publikowany przez Międzynarodowe Towarzystwo Transferu 
Zarodków (IETS – International Embryo Transfer Society), 1111 North Dunlap Avenue, 
Savoy, Illinois 61874, USA ( http://www.iets.org/ ).
(6)Dotyczy przesyłki oocytów oraz zarodków wyprodukowanych metodą in vitro .
(7)Dotyczy mrożonych oocytów lub zarodków.
(8)Dotyczy przesyłki, w której w jednym pojemniku umieszczone i przewożone są oocyty, zarodki uzyskane 
metodą in vivo , zarodki wyprodukowa ne metodą in vitro oraz poddane mikromanipulacji zarodki bydła.
(9)Nie dotyczy oocytów.
(10)Obowiązkowe poświadczenie w przypadku dodania antybiotyków.
(11)Należy wpisać nazwę lub nazwy dodanych antybiotyków i ich stężenia.
Urzędowy lekarz weterynarii
Imię i nazwisko (wielkimi 
literami)
Data Kwalifikacje i tytuł
Pieczęć Podpis
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /753
ROZDZIAŁ 43
WZ ÓR ŚWIADECTWA Z DRO WIA ZWIERZĄT DO CELÓ W WPROWADZANIA 
NA TERY TORIUM UNII P R ZESYŁEK ZAPASÓW ZAR ODKÓW BYDŁA 
UZYSKAN YCH METODĄ IN VIVO POZYSKANYCH, PRZETWAR ZAN YCH I 
PRZECHOWYWAN YCH PRZE D DNIEM 21 KWIETNIA 2021 R. ZGODNIE Z 
DYREKTYWĄ RADY 89/556/EWG, WYSŁANYCH PO DNIU 20 KWIETNIA 2021 R. 
PR ZEZ ZESPÓŁ POZYSKI WANIA ZARODKÓW, KTÓR Y POZYSKAŁ TE 
ZARODKI (WZÓR „BOV -in-vivo- EMB -B-ENTRY”)
PAŃST WO Świadectwo zdrowia zwierząt dla UECzęść I: Opis przesyłkiI.1. Nadawca/eksporter I.2. Nr referencyjny świadectwa I.2a. Nr referencyjny 
IMSO C
Nazwa
Adres I.3. Właściwy organ centralny K OD  QR
P ań st wo Kod ISO kraju I.4. Właściwy organ l okalny
I.5. Odbiorca/importer I.6. Podmiot odpowiedzialny za przesyłkę
Nazwa Nazwa
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.7. Państwo pochodzenia Kod ISO kraju I.9. Państwo przeznaczenia Kod ISO kraju
I.8. Region pochodzenia Kod I.10. Region przeznaczenia Kod
I.11. Mie jsce wysyłki I.12. Miejsce przeznaczenia
Nazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzeniaNazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzenia
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Ko d I SO kraju
I.13. Miejsce załadunku I.14. Data i godzin a wyjazdu
I.15. Środek transportu I.16. Punkt kontroli granicznej wprowadzenia
□S amolot □StatekI.17.
□Kolej □P ojazd drogowy
Oznakow anie
I.18. Warunki transportu □Temperatura otoczenia □S chłodzone □Zamrożone
I.19. Numer pojemnika/plomby
Nr pojemnika Nr plomby 
I.20. C e l ce rtyfikacji
□Materiał biologiczny
I.21. □Do celów  tranz ytu I.22. □Rynek wewnętrzny
Państwo trzecie Kod ISO kraju I.23.
L 113 /754  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
I.24. Łączna lic zba op akowań I.25. Łącz n a i lość I.26.
I.27. O pis przesyłki
Kod CN Gat un ek P odgat unek/kategoria Numer identyfi kac yjny Ilość
Rodzaj Numer zatwierdzenia lub 
numer rejestracyjny 
zakładu/centrumZnak 
ident yfikacyjnyData pozyskania/produkcji Badanie
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /755
PAŃST WO W z ór ś wiadectwa BOV -in-vivo-EMB -B-EN TR YCzęść II: ZaświadczenieII. Informacje dot. zdrowiaII.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b. Nr referencyjny IMSOC
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii z ………………………………………….. zaświadczam, że:
(państwo wywozu)(1)
II.1. zarodki przeznaczone do wywozu:
II.1.1. pozyskano w państwie wywozu, które zgodnie z urzędowymi ustaleniami:
II.1.1.1. było wolne od księgosuszu w ciągu 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających ich pozyskanie;
(2)[II.1.1.2. było wolne od pryszczycy i zakażenia wirusem choroby guzowatej skóry bydła w okresie 12 miesięcy 
bezpośrednio poprzedzających ich pozyskanie i w którym w tym samym okresie nie przeprowadzano 
szczepień przeciwk o pryszczycy ani zakażeniu wirusem choroby guzowatej skóry bydła.]
(2)albo [II.1.1.2. nie było wolne od pryszczycy ani zakażenia wirusem choroby guzowatej skóry bydła w ciągu 12 
miesięcy bezpośrednio poprzedzających ich pozyskanie lub w którym tym samym ok resie 
prowadzono szczepienia przeciwko pryszczycy lub zakażeniu wirusem choroby guzowatej skóry 
bydła, a:
− zarodków nie pozyskano z naruszeniem ciągłości osłonki przejrzystej,
− zarodki przechowywano w zatwierdzonych warunkach przez co najmniej 30 dni bezpośr ednio po 
pozyskaniu,
− dawczynie pochodzą z gospodarstw, w których żadnego zwierzęcia nie zaszczepiono przeciwko 
pryszczycy ani zakażeniu wirusem choroby guzowatej skóry bydła w ciągu 30 dni 
poprzedzających pozyskanie i żadne zwierzę z gatunków podatnych na te choroby nie 
wykazywało objawów klinicznych pryszczycy ani zakażenia wirusem choroby guzowatej skóry 
bydła w ciągu 30 dni poprzedzających pozyskanie zarodków i co najmniej 30 dni po ich 
pozyskaniu.]
II.1.2. zostały pozyskane przez zespół pozyskiwania zar odków(3), który:
− został zatwierdzony zgodnie z rozdziałem I załącznika A do dyrektywy 89/556/EWG ;
− pozyskał, przetwarzał, przechowywał i przewoził zarodki zgodnie z rozdziałem II załącznika A do 
dyrektywy 89/556/EW G,
− co najmniej dwa razy w roku podlega kontroli urzędowego lekarza weterynarii.
II.1.3. zgodnie z urzędowymi ustaleniami w promieniu co najmniej 10 km od pomieszczeń, w których pozyskano i 
przetwarzano zarodki, przez 30 dni bezpośrednio poprzedzających pobranie i do dnia wysyłki do Unii w 
przyp adku świeżych zarodków lub w ciągu 30 dni po ich pobraniu w przypadku zarodków objętych 
obowiązkiem przechowywania przez co najmniej 30 dni, zgodnie z punktem II.1.1.2, nie odnotowano żadnego 
przypadku wystąpienia pryszczycy, zakażenia wirusem krwotocznej choroby zwierzyny płowej, 
pęcherzykowego zapalenia jamy ustnej, gorączki doliny Rift, zarazy płucnej bydła ani zakażenia wirusem 
choroby guzowatej skóry bydła;
II.1.4. zgodnie z urzędowymi ustaleniami od czasu pozyskania zarodków i przez kolejnych 30 dni ( lub w przypadku 
św i eż ych z ar odk ów ,  do dni a w ysył k i  do U ni i )  w  pr om i eni u co naj m ni ej  1 0  k m  od pom i esz cz eń,  w  k tór ych j e 
przechowywano, nie odnotowano żadnego przypadku wystąpienia pryszczycy, pęcherzykowego zapalenia 
jamy ustnej, gorączki doliny Rift, zaraz y płucnej bydła ani zakażenia wirusem choroby guzowatej skóry bydła.
II.1.5. pozyskano od dawczyń, które:
II.1.5.1. przez 30 dni bezpośrednio poprzedzających pozyskanie przebywały w pomieszczeniach, wokół 
których zgodnie z urzędowymi ustaleniami w promieni u co najmniej 10 km nie odnotowano żadnego 
przypadku wystąpienia pryszczycy, choroby niebieskiego języka, zakażenia wirusem krwotocznej 
choroby zwierzyny płowej, pęcherzykowego zapalenia jamy ustnej, gorączki doliny Rift, zarazy 
płucnej bydła ani zakażenia wirusem choroby guzowatej skóry bydła;
II.1.5.2. w dniu pozyskania nie wykazywały żadnych objawów klinicznych choroby;
II.1.5.3. w ciągu sześciu miesięcy bezpośrednio poprzedzających pozyskanie przebywały na terytorium 
państwa wywozu w nie więcej niż dwóc h stadach, które:
− w tym czasie, zgodnie z urzędowymi ustaleniami, były wolne od gruźlicy,
− w tym czasie, zgodnie z urzędowymi ustaleniami, były wolne od zakażenia wywoływanego przez 
Brucella abortus, B. melitensis iB. suis ,
− były wolne od enzootycznej biała czki bydła lub w których żadne zwierzę z gatunków bydła nie 
wykazywało objawów klinicznych enzootycznej białaczki bydła w ciągu poprzednich trzech lat,
− nie obejmowały żadnego zwierzęcia z gatunków bydła wykazującego objawy kliniczne 
zakaźnego zapalenia nos a i tchawicy bydła/otrętu bydła w ciągu poprzednich 12 miesięcy.
L 113 /756  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO W z ór ś wiadectwa BOV -in-vivo-EMB -B-EN TR Y
II.1.6. Zarodki przeznaczone do wywozu powstały w wyniku sztucznego unasiennienia z użyciem nasienia 
pochodzącego z centrów pozyskiwania lub przechowywania nasienia zatwierdzonych do celów pozyskiwania, 
przetwarzania lub przechowywania nasienia przez właściwy organ państwa trzeciego lub jego części 
wymienionych w załączniku I do decyzji wykonawczej 2011/630/UE(4)lub przez właściwy organ państwa 
członkowskiego.
Uwag i
Niniejsze świadectwo przeznaczone jest do celów wprowadzania na terytorium Unii zarodków bydła, w tym w 
przypadku gdy Unia nie jest miejscem ostatecznego przeznaczenia tych zarodków.
Zgodnie z Umową o wystąpieniu Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej z Unii Europejskiej i 
Europejskiej Wspólnoty Energii Atomowej, a w szczególności z art. 5 ust. 4 Protokołu w sprawie Irlandii/Irlandii 
Północnej w związku z załącznikiem 2 do tego protokołu, odniesienia do Unii Europejskiej w niniejszym świadectwie 
obejmują Zjednoczone Królestwo w odniesieniu do Irlandii Północnej.
Niniejsze świadectwo zdrowia zwierząt należy uzupełniać zgodnie ze wskazówkami dotyczącymi wypełniania 
świadectw dostępnymi w rozdziale 4 załącznika I do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2020/2235.
Część I:
Rubryka I.6: „Podmiot odpowiedzialny za przesyłkę”: wypełnić jedynie w przypadku świadectwa dla przesyłki 
tranzytowej.
Rubryka I.11: „Miejsce wysyłki” odpowiada zespołowi pozyskiwania zarodków, z którego zarodki wysyła się do 
Unii, wym ienionemu zgodnie z art. 8 ust. 2 dyrektywy 89/556/EWG  w wykazie na stronie internetowej 
Komisji: http://ec.europa.eu/food/animal/semen_ova/bovine/ova_embryos_en.htm.
Rubryka I.19: Podać oznakowanie pojemnika oraz numer plomby
Rubryka I.21: Wypełnić zależn ie od tego, czy jest to świadectwo tranzytowe, czy przywozowe.
Rubryka I.22: Wypełnić zależnie od tego, czy jest to świadectwo tranzytowe, czy przywozowe.
Rubryka I.24: Łączna liczba opakowań musi odpowiadać liczbie pojemników.
Rubryka I.27: „Gatunek”: nal eży wybrać odpowiednio „ Bos taurus ”, „Bison bison ” lub „ Bubalus bubalis ”.
„Rodzaj”: należy wybrać „zarodki uzyskane metodą in vivo ”.
Numer identyfikacyjny odpowiada urzędowemu oznakowaniu zwierzęcia.
„Datę pozyskania/produkcji” wpisuje się w następującym formacie: dd.mm.rrrr.
„Numer zatwierdzenia lub numer rejestracyjny zakładu/centrum” odpowiada zespołowi pozyskiwania 
zarodków, który pozyskał, przetwarzał i przechowywał te zarodki wymienionemu zgodnie z art. 8 ust. 2 
dyrektywy 89/556/EW G w w ykazie na stronie internetowej Komisji:
http://ec.europa.eu/food/animal/semen_ova/bovine/ova_embryos_en.htm.
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /757
PAŃST WO W z ór ś wiadectwa BOV -in-vivo-EMB -B-EN TR Y
Część II:
(1)Wyłącznie państwo trzecie, terytorium lub ich strefa wymienione w wykazie w załączniku IX do rozporządzenia 
wykonawczego Komisji (UE) 2021/404 w odniesieniu do zarodków bydła.
(2)Niepotrzebne skreślić.
(3)Jedynie zespoły pozyskiwania zarodków wymienione zgodnie z art. 8 ust. 2 dyrektywy 89/556/EWG  w wykazie 
na stronie internetowej Komisji: http://ec.europa.eu/food/animal/semen_ova/bovine/ova_embryos_en.htm.
(4)Dz.U. L 247 z 24.9.2011, s. 32.
Urzędowy lekarz weterynarii
Imię i nazwisko (wielkimi 
literami)
Data Kwalifikacje i tytuł
Pieczęć Podpis
L 113 /758  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
ROZDZIAŁ 44
WZ ÓR ŚWIADECTWA Z DRO WIA ZWIERZĄT DO CELÓ W WPROWADZANIA 
NA TERY TORIUM UNII P R ZESYŁEK ZAPASÓW ZAR ODKÓW BYDŁA 
WYPRODUKOWAN YCH METO DĄ IN VITRO , WYPRODUKOWANYCH, 
PRZETWAR ZAN YCH I PRZ ECHOWYWANYCH PRZ ED DNIEM 21 KWIETNIA 
2021 R. ZGODNIE Z DY REKTYWĄ RADY 89/556/ EWG, POWSTAŁYCH W 
WY NIKU Z APŁODNIENIA Z  WY KORZY STANIEM NAS IENIA SPEŁNIAJĄCEGO 
WYMOGI OKREŚLONE W D YREKTYWIE RADY 88/407/EWG, WYSŁANYCH PO 
DNIU 20 KWIETNIA 2021 R. PRZEZ ZESPÓŁ PR ODUKCJI ZARODKÓW, KT ÓR Y 
WY PRODUKOWAŁ TE Z ARO DKI (WZÓR „BOV -in-vitro -EMB -C-ENTR Y” )
PAŃST WO Świadectwo zdrowia zwierząt dla UECzęść I: Opis przesyłkiI.1. Nadawca/eksporter I.2. Nr referencyjny świadectwa I.2a. Nr referencyjny 
IMSO C
Nazwa
Adres I.3. Właściwy organ centralny K OD  QR
P ań st wo Kod ISO kraju I.4. W ł aściwy organ l okalny
I.5. Odbiorca/importer I.6. Podmiot odpowiedzialny za przesyłkę
Nazwa Nazwa
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.7. Państwo pochodzenia Kod ISO kraju I.9. Państwo przeznaczenia Kod ISO kraju
I.8. Region pochodzenia Kod I.10. Region przeznaczenia Kod
I.11. Mie jsce wysyłki I.12. Miejsce przeznaczenia
Nazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzeniaNazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzenia
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.13. Miejsce załadunku I.14. Data i godzin a wyjazdu
I.15. Środek transportu I.16. Punkt kontroli granicznej wprowadzenia
□S amolot □StatekI.17.
□Kolej □P ojazd drogowy
Oznakow anie
I.18. Warunki transportu □Temperatura otoczenia □S chłodzone □Zamrożone
I.19. Numer pojemnika/plomby
Nr pojemnika Nr plomby 
I.20. C e l ce rtyfikacji
□Materiał biologiczny
I.21. □Do celów  tranz ytu I.22. □Rynek wewnętrzny
Państwo trzecie Kod ISO kraju I.23.
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /759
I.24. Łączna lic zba op akowań I.25. Łącz n a i lość I.26.
I.27. O pis przesyłki
Kod CN Gat un ek P odgat unek/kategoria Numer identyfi kac yjny Ilość
Rodzaj Numer zatwierdzenia lub 
numer rejestracyjny 
zakładu/centrumZnak 
ident yfikacyjnyData pozyskania/produkcji Badanie
L 113 /760  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO W z ór ś wiadectwa BOV -in-vitro- EMB -C-E NT RYCzęść II: ZaświadczenieII. Informacje dot. zdrowiaII.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b. Nr referencyjny 
IMSO C
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii z ………………………………………….. 
zaświadczam, że:
(państwo wywozu)(1)
II.1. zarodki przeznaczone do wywozu:
II.1.1. wyprodukowano w państwie wywozu, które zgodnie z urzędowymi ustaleniami:
II.1.1.1. było wolne od księgosuszu w ciągu 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających ich produkcję;
(2)[II.1.1.2. było wolne od pryszczycy i zakażenia wirusem choroby guzowatej skóry bydła w okresie 12 
miesięcy bezpośrednio poprzedzających produkcję zarodków i w którym tym samym okresie 
nie przeprowadzano szcz epień przeciwko pryszczycy ani chorobie guzowatej skóry bydła.]
(2)albo [II.1.1.2. nie było wolne od pryszczycy ani zakażania wirusem choroby guzowatej skóry bydła w ciągu 
12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających produkcję zarodków lub w którym tym samym 
okresie prowadzono szczepienia przeciwko pryszczycy lub zakażeniu wirusem choroby 
guzowatej skóry bydła, a:
−zarodki wyprodukowano bez naruszenia ciągłości osłonki przejrzystej,
−zarodki przechowywano w zatwierdzonych warunkach przez co najmniej 30 dni 
bezpoś rednio po ich produkcji,
−dawczynie pochodzą z gospodarstw, w których żadnego zwierzęcia nie zaszczepiono 
przeciwko pryszczycy ani zakażeniu wirusem choroby guzowatej skóry bydła w ciągu 30 
dni poprzedzających pozyskanie i żadne zwierzę z gatunków podatnych na te choroby nie 
wykazywało objawów klinicznych pryszczycy ani zakażenia wirusem choroby guzowatej 
skóry bydła w ciągu 30 dni poprzedzających pozyskanie oocytów i co najmniej 30 dni po 
ich pozyskaniu.]
II.1.2. zostały wyprodukowane przez zespół produkcji zarodków(3), który:
−został zatwierdzony zgodnie z rozdziałem I załącznika A do dyrektywy 89/556/EWG ;
−wyprodukował, przetwarzał, przechowywał i przewoził zarodki zgodnie z rozdziałem II 
załącznika A do dyrektywy 89/556/EWG;
−co najmniej dwa razy w roku podl ega kontroli urzędowego lekarza weterynarii.
II.2. Oocyty wykorzystane do produkcji zarodków przeznaczonych do wywozu pobrano w pomieszczeniach, 
wokół których zgodnie z urzędowymi ustaleniami w promieniu co najmniej 10 km nie odnotowano 
żadnego przypadku wystąpienia pryszczycy, zakażenia wirusem krwotocznej choroby zwierzyny płowej, 
pęcherzykowego zapalenia jamy ustnej, gorączki doliny Rift, zarazy płucnej bydła ani zakażenia wirusem 
choroby guzowatej skóry bydła w ciągu 30 dni bezpośrednio poprzedzających ich pozyskanie i do dnia 
wysyłki do Unii w przypadku świeżych zarodków lub w ciągu 30 dni po ich pozyskaniu w przypadku 
zarodków objętych obowiązkiem przechowywania przez co najmniej 30 dni, zgodnie z pkt II.1.1.2.
II.3. Od czasu pozyskania oocytów i prze z kolejnych 30 dni (lub w przypadku świeżych zarodków, do dnia 
wysyłki) zarodki przeznaczone do wywozu były przechowywane w pomieszczeniach, wokół których 
zgodnie z urzędowymi ustaleniami w promieniu co najmniej 10 km nie odnotowano żadnego przypadku 
wystą pienia pryszczycy, pęcherzykowego zapalenia jamy ustnej, gorączki doliny Rift, zarazy płucnej 
bydła ani zakażenia wirusem choroby guzowatej skóry bydła.
II.4. Zwierzęta dawcy oocytów wykorzystanych do produkcji zarodków przeznaczonych do wywozu:
II.4.1. przez 30 dni bezpośrednio poprzedzających pozyskanie oocytów przebywały w 
pomieszczeniach, wokół których zgodnie z urzędowymi ustaleniami w promieniu co najmniej 
10 km nie odnotowano żadnego przypadku wystąpienia pryszczycy, choroby niebieskiego 
języka, zaka żenia wirusem krwotocznej choroby zwierzyny płowej, pęcherzykowego zapalenia 
jamy ustnej, gorączki doliny Rift, zarazy płucnej bydła ani zakażenia wirusem choroby 
guzowatej skóry bydła;
II.4.2. w dniu pozyskania nie wykazywały żadnych objawów klinicznych c horoby;
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /761
PAŃST WO W z ór ś wiadectwa BOV -in-vitro- EMB -C-E NT RY
II.4.3. w ciągu sześciu miesięcy bezpośrednio poprzedzających pozyskanie przebywały na terytorium 
państwa wywozu w nie więcej niż dwóch stadach, które:
−w tym czasie, zgodnie z urzędowymi ustaleniami, były wolne od gruźlicy,
−w tym czasie, zgodnie z urzędowymi ustaleniami, były wolne od zakażenia wywoływanego 
przez Brucella abortus, B. melitensis iB. suis ,
−były wolne od enzootycznej białaczki bydła lub w których żadne zwierzę z gatunków bydła 
nie wykazywało objawów klinicznych enzootycznej białaczki bydła w ciągu poprzednich 
trzech lat,
−nie obejmowały żadnego zwierzęcia z gatunków bydła wykazującego objawy kliniczne 
zakaźnego zapalenia nosa i tchawicy bydła/otrętu bydła w ciągu poprzednich 12 miesięcy;
(2)[II.4.4. pozostawały w państwie lub strefie wolnych od wirusa choroby niebieskiego języka przez co 
najmniej 60 dni poprzedzających pozyskanie oocytów i w trakcie ich pozyskiwania.]
(2)albo [II.4.4. utrzymywano w okresie sezonowo wolnym od wektora lub chroniono je przed nim przez co 
najmniej 60 dni poprzedzających pozyskanie oocytów i w czasie ich pozyskiwania, a zarodki 
wyprodukowano bez naruszenia ciągłości osłonki przejrzystej, chyba że zwierzęta dawców 
poddano, z wynikiem ujemnym, badaniu serologicznemu na obecność przeci wciał grupy 
wirusów choroby niebieskiego języka przeprowadzonemu zgodnie z podręcznikiem badań 
diagnostycznych i szczepionek dla zwierząt lądowych OIE między 21. a 60. dniem po 
pozyskaniu, a zarodki przechowywano przez co najmniej 30 dni.]
(2)albo [II.4.4. poddano, z wynikiem ujemnym, badaniu serologicznemu na obecność przeciwciał grupy 
wirusów choroby niebieskiego języka przeprowadzonemu zgodnie z podręcznikiem badań 
diagnostycznych i szczepionek dla zwierząt lądowych OIE między 21. a 60. dniem po 
pozyskan iu, a zarodki przechowywano przez co najmniej 30 dni.]
(2)albo [II.4.4. poddano, z wynikiem ujemnym, badaniu identyfikacji czynnika chorobotwórczego 
przeprowadzonemu zgodnie z podręcznikiem badań diagnostycznych i szczepionek dla 
zwierząt lądowych OIE na p róbkach krwi pobranych w dniu pozyskania oocytów lub w dniu 
uboju –w tym drugim przypadku zarodki wyprodukowano bez naruszenia ciągłości osłonki 
przejrzys tej.]
II.5. Zarodki przeznaczone do wywozu powstały w wyniku zapłodnienia in vitro z użyciem nasienia
pochodzącego z centrów pozyskiwania lub przechowywania nasienia(4):
(2)[II.5.1. zatwierdzonych zgodnie z art. 5 ust. 1 dyrektywy 88/407/EWG i znajdujących się na terenie 
państwa członkowskiego Unii Europejskiej, a nasienie spełnia wymagania ustanowione w
dyrektywie 88/407/EWG.]
(2)albo [II.5.1. zatwierdzonych zgodnie z art. 9 ust. 1 dyrektywy 88/407/EWG i znajdujących się na terenie 
państw trzecich lub części ich terytoriów wymienionych w załączniku I do decyzji 
wykonawczej 2011/630/UE, a nasienie spełnia wymagania określone w części 1 sekcja A 
załącznika II do tej decyzji.]
Uwag i
Niniejsze świadectwo przeznaczone jest do celów wprowadzania na terytorium Unii zarodków bydła, w tym w 
przypadku gdy Unia nie jest miejscem ostatecznego przeznaczenia tych zarodków.
Zgodnie z Umową o wystąpieniu Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej z Unii 
E ur opej sk i ej  i  E ur opej sk i ej  Wspól noty E ner gi i  Atom ow ej ,  a w  sz cz egól ności  z  ar t.  5  ust.  4  P r otok oł u w  spr aw i e 
Irlandii/Irlandii Północnej w związk u z załącznikiem 2 do tego protokołu, odniesienia do Unii Europejskiej w 
niniejszym świadectwie obejmują Zjednoczone Królestwo w odniesieniu do Irlandii Północnej.
Niniejsze świadectwo zdrowia zwierząt należy uzupełniać zgodnie ze wskazówkami dotyczącymi w ypełniania 
świadectw dostępnymi w rozdziale 4 załącznika I do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2020/2235.
L 113 /762  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO W z ór ś wiadectwa BOV -in-vitro- EMB -C-E NT RY
Część I:
Rubryka I.6: „Podmiot odpowiedzialny za przesyłkę”: wypełnić jedynie w przypadku świadectwa dla przesyłki 
tranzytowej.
Rubryka I.11: „Miejsce wysyłki” odpowiada zespołowi produkcji zarodków, z którego zarodki wysyła się do 
Unii, wymienionemu zgodnie z art. 8 ust. 2 dyrektywy 89/556/EWG  w wykazie na stronie 
internetowej Komisji:
http://ec.europa.eu/food/animal/semen_ova/bovine/ova _embryos_en.htm.
Rubryka I.19: Podać oznakowanie pojemnika oraz numer plomby
Rubryka I.21: Wypełnić zależnie od tego, czy jest to świadectwo tranzytowe, czy przywozowe.
Rubryka I.22: Wypełnić zależnie od tego, czy jest to świadectwo tranzytowe, czy przywoz owe.
Rubryka I.24: Łączna liczba opakowań musi odpowiadać liczbie pojemników.
Rubryka I.27: „Gatunek”: należy wybrać odpowiednio „ Bos taurus ”, „Bison bison ” lub „ Bubalus bubalis ”.
„Rodzaj”: należy wybrać „zarodki wyprodukowane metodą in vitro ”.
„Numer id entyfikacyjny”:
„Tożsamość matki” odpowiada urzędowemu oznakowaniu zwierzęcia.
„Tożsamość ojca” odpowiada urzędowemu oznakowaniu zwierzęcia.
„Numer zatwierdzenia lub numer rejestracyjny zakładu/centrum” odpowiada zespołowi produkcji 
zarodków, który wyprod ukował, przetwarzał i przechowywał te zarodki wymienionemu zgodnie z 
art. 8 ust. 2 dyrektywy 89/556/EWG w wykazie na stronie internetowej Komisji: 
http://ec.europa.eu/food/animal/semen_ova/bovine/ova_embryos_en.htm
Część II:
(1)Wyłącznie państwo trzecie, terytorium lub ich strefa wymienione w wykazie w załączniku IX do 
rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2021/404 w odniesieniu do zarodków bydła.
(2)Niepotrzebne skreślić.
(3)Wyłącznie zespoły produkcji zarodków wymienione zgodnie z art. 8 ust. 2 dyrektywy 89/556/EWG w 
wykazie na stronie internetowej Komisji: 
http://ec.europa.eu/food/animal/semen_ova/bovine/ova_embryos_en.htm.
(4)Wyłącznie centra pozyskiwania nasienia zatwierdzone przez właściwy organ państwa trzeciego, terytorium 
lub ich strefy w ymienionych w załączniku IX do rozporządzenia wykonawczego (UE) 2021/404 w 
odniesieniu do nasienia bydła lub przez właściwy organ państwa członkowskiego.
Urzędowy lekarz weterynarii
Imię i nazwisko (wielkimi 
literami)
Data Kwalifikacje i tytuł
Pieczęć Podpis
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /763
ROZDZIAŁ 45
WZ ÓR ŚWIADECTWA Z DRO WIA ZWIERZĄT DO CELÓ W WPROWADZANIA 
NA TERY TORIUM UNII P R ZESYŁEK ZAPASÓW ZAR ODKÓW BYDŁA 
WYPRODUKOWAN YCH METO DĄ IN VITRO , WYPRODUKOWANYCH, 
PRZETWAR ZAN YCH I PRZ ECHOWYWANYCH PRZ ED DNIEM 21 KWIETNIA 
2021 R. Z GODNIE Z  DY REKTY WĄ RADY 89/556/EWG, POW STAŁYCH W 
WY NIKU Z APŁODNIENIA Z  WY KORZY STANIEM NAS IENIA POCHODZĄCEGO 
Z CENTRÓW POZYSKIWAN IA LUB PRZECHOWYWANI A NASIENIA 
ZATWIER D ZON YCH PR ZEZ WŁAŚCIWY ORGAN PAŃST WA WYWOZU, 
WY SŁANY CH PO DNIU 20 KWIETNIA 2021 R. PRZ EZ ZESPÓŁ PRODUKCJI 
ZARODKÓW, KTÓRY WYPR ODUKOWAŁ TE ZARODKI (WZÓR „BOV -in-vitro -
EMB -D-ENTRY”)
PAŃST WO Świadectwo zdrowia zwierząt dla UECzęść I: Opis przesyłkiI.1. Nadawca/eksporter I.2. Nr referencyjny świadectwa I.2a. Nr referencyjny 
IMSO C
Nazwa
Adres I.3. Właściwy organ centralny K OD  QR
P ań st wo Kod ISO kraju I.4. W ł aściwy organ l okalny
I.5. Odbiorca/importer I.6. Podmiot odpowiedzialny za przesyłkę
Nazwa Nazwa
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod IS O kraju
I.7. Państwo pochodzenia Kod ISO kraju I.9. Państwo przeznaczenia Kod ISO kraju
I.8. Region pochodzenia Kod I.10. Region przeznaczenia Kod
I.11. Mie jsce wysyłki I.12. Miejsce przeznaczenia
Nazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzeniaNazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzenia
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.13. Miejsce załadunku I.14. Data i godzin a wyjazdu
I.15. Środek transportu I.16. Punkt kontroli granicznej wprowadzenia
□S amolot □StatekI.17.
□Kolej □P ojazd drogowy
Oznakow anie
I.18. Warunki transportu □Temperatura otoczenia □S chłodzone □Zamrożone
I.19. Numer pojemnika/plomby
Nr pojemnika Nr plomby 
I.20. C e l ce rtyfikacji
□Materiał biologiczny
I.21. □Do celów  tranz ytu I.22. □Rynek wewnętrzny
Państwo trzecie Kod ISO kraju I.23.
L 113 /764  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
I.24. Łączna lic zba op akowań I.25. Łącz n a i lość I.26.
I.27. O pis przesyłki
Kod CN Gat un ek P odgat unek/kategoria Numer identyfi kac yjny Ilość
Rodzaj Numer zatwierdzenia lub 
numer rejestracyjny 
zakładu/centrumZnak 
ident yfikacyjnyDat a pozyskania/produkcji Badanie
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /765
PAŃST WO W z ór ś wiadectwa BOV -in-vitro- EMB -D-E NT RYCzęść II: ZaświadczenieII. Informacje dot. zdrowiaII.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b. Nr referencyjny 
IMSO C
Ja, niżej podpis any urzędowy lekarz weterynarii z ………………………………………….. 
zaświadczam, że:
(państwo wywozu)(1)
II.1. Zarodki przeznaczone do wywozu:
II.1.1. wyprodukowano w państwie wywozu, które zgodnie z urzędowymi ustaleniami:
II.1.1.1 było wolne od księgosuszu w ciągu 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających ich produkcję;
(2)[II.1.1.2. było wolne od pryszczycy i zakażenia wirusem choroby guzowatej skóry bydła w okresie 12 
miesięcy bezpośrednio poprzedzających produkcję zarodków i w którym tym samym okresie 
nie przeprowadzano szczepień przeciwko pryszczycy ani chorobie guzowatej skóry bydła.]
(2)albo [II.1.1.2. nie było wolne od pryszczycy ani zakażania wirusem choroby guzowatej skóry bydła w ciągu 
12 miesięcy b ezpośrednio poprzedzających produkcję zarodków lub w którym tym samym 
okresie prowadzono szczepienia przeciwko pryszczycy lub zakażeniu wirusem choroby 
guzowatej skóry bydła, a:
−zarodki wyprodukowano bez naruszenia ciągłości osłonki przejrzystej,
−zarodki p rzechowywano w zatwierdzonych warunkach przez co najmniej 30 dni 
bezpośrednio po ich produkcji,
−dawczynie pochodzą z gospodarstw, w których żadnego zwierzęcia nie zaszczepiono 
przeciwko pryszczycy ani zakażeniu wirusem choroby guzowatej skóry bydła w ciągu 30 
dni poprzedzających pozyskanie i żadne zwierzę z gatunków podatnych na te choroby nie 
wykazywało objawów klinicznych pryszczycy ani zakażenia wirusem choroby guzowatej 
skóry bydła w ciągu 30 dni poprzedzających pozyskanie oocytów i co najmniej 30 dni po 
ich pozyskaniu.]
II.1.2. zostały wyprodukowane przez zespół produkcji zarodków(3), który:
−został zatwierdzony zgodnie z rozdziałem I załącznika A do dyrektywy 89/556/EWG ;
−wyprodukował, przetwarzał, przechowywał i przewoził zarodki zgodnie z rozdziałem II
załącznika A do dyrektywy 89/556/EWG,
−co najmniej dwa razy w roku podlega kontroli urzędowego lekarza weterynarii.
II.2. Oocyty wykorzystane do produkcji zarodków przeznaczonych do wywozu pobrano w pomieszczeniach, 
wokół których zgodnie z urzędowymi ustaleniami w promieniu co najmniej 10 km nie odnotowano 
żadnego przypadku wystąpienia pryszczycy, zakażenia wirusem krwotocznej choroby zwierzyny płowej, 
pęcherzykowego zapalenia jamy ustnej, gorączki doliny Rift, zarazy płucnej bydła ani zakażenia wirusem 
choroby guzowatej skóry bydła w ciągu 30 dni bezpośrednio poprzedzających ich pozyskanie i do dnia 
wysyłki do Unii w przypadku świeżych zarodków lub w ciągu 30 dni po ich pozyskaniu w przypadku 
zarodków objętych obowiązkiem przechowywania przez co najmni ej 30 dni, zgodnie z pkt II.2.2.
II.3. Od czasu pozyskania oocytów i przez kolejnych 30 dni (lub w przypadku świeżych zarodków, do dnia 
wysyłki) zarodki przeznaczone do wywozu były przechowywane w pomieszczeniach, wokół których 
zgodnie z urzędowymi ustalen iami w promieniu co najmniej 10 km nie odnotowano żadnego przypadku 
wystąpienia pryszczycy, pęcherzykowego zapalenia jamy ustnej, gorączki doliny Rift, zarazy płucnej 
bydła ani zakażenia wirusem choroby guzowatej skóry bydła.
II.4. Zwierzęta dawcy oocytów wykorzystanych do produkcji zarodków przeznaczonych do wywozu:
II.4.1. przez 30 dni bezpośrednio poprzedzających pozyskanie oocytów przebywały w 
pomieszczeniach, wokół których zgodnie z urzędowymi ustaleniami w promieniu 10 km nie 
odnotowano żadnego przypa dku wystąpienia pryszczycy, choroby niebieskiego języka, 
zakażenia wirusem krwotocznej choroby zwierzyny płowej, pęcherzykowego zapalenia jamy 
ustnej, gorączki doliny Rift, zarazy płucnej bydła ani zakażenia wirusem choroby guzowatej 
skóry bydła;
II.4.2. wdniu pozyskania nie wykazywały żadnych objawów klinicznych choroby;
L 113 /766  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO W z ór ś wiadectwa BOV -in-vitro- EMB -D-E NT RY
II.4.3. w ciągu sześciu miesięcy bezpośrednio poprzedzających pozyskanie przebywały na terytorium 
państwa wywozu w nie więcej niż dwóch stadach, które:
−w tym czasie, zgodnie z urzędowymi ustaleniami, były wolne od gruźlicy,
−w tym czasie, zgodnie z urzędowymi ustaleniami, były wolne od brucelozy,
−były wolne od enzootycznej białaczki bydła lub w których żadne zwierzę nie wykazywało 
objawów klinicznych enzootycznej białaczki bydła w ciągu poprzednich trzech lat,
−nie obejmowały żadnego zwierzęcia z gatunków bydła wykazującego objawy kliniczne 
zakaźnego zapalenia nosa i tchawicy bydła/otrętu bydła w ciągu poprzednich 12 miesięcy.
(2)[II.4.4. pozostawały w państwie lub strefie wolnych od wirusa choroby niebieskiego języka przez co 
najmniej 60 dni poprzedzających pozyskanie oocytów i w trakcie ich pozyskiwania.]
(2)albo [II.4.4. utrzymywano w okresie sezonowo wolnym od wektora lub chroniono je przed nim przez co 
najmniej 60 dni poprzedz ających pozyskanie oocytów i w czasie ich pozyskiwania, a zarodki 
wyprodukowano bez naruszenia ciągłości osłonki przejrzystej, chyba że zwierzęta dawców 
poddano, z wynikiem ujemnym, badaniu serologicznemu na obecność przeciwciał grupy 
wirusów choroby niebi eskiego języka przeprowadzonemu zgodnie z podręcznikiem badań 
diagnostycznych i szczepionek dla zwierząt lądowych OIE między 21. a 60. dniem po 
pozyskaniu, a zarodki przechowywano przez co najmniej 30 dni.]
(2)albo [II.4.4. poddano, z wynikiem ujemnym, bad aniu serologicznemu na obecność przeciwciał grupy 
wirusów choroby niebieskiego języka przeprowadzonemu zgodnie z podręcznikiem badań 
diagnostycznych i szczepionek dla zwierząt lądowych OIE między 21. a 60. dniem po 
pozyskaniu, a zarodki przechowywano przez co najmniej 30 dni.]
(2)albo [II.4.4. poddano, z wynikiem ujemnym, badaniu identyfikacji czynnika chorobotwórczego 
przeprowadzonemu zgodnie z podręcznikiem badań diagnostycznych i szczepionek dla 
zwierząt lądowych OIE na próbkach krwi pobranych w dniu poz yskania oocytów lub w dniu 
uboju –w tym drugim przypadku zarodki wyprodukowano bez naruszenia ciągłości osłonki 
przejrzys tej.]
II.5. Zarodki przeznaczone do wywozu powstały w wyniku zapłodnienia in vitro z użyciem nasienia 
pochodzącego z centrów pozyskiwa nia lub przechowywania nasienia zatwierdzonych do celów 
pozyskiwania, przetwarzania lub przechowywania nasienia przez właściwy organ państwa trzeciego lub 
jego części wymienionych w załączniku I do decyzji wykonawczej 2011/630/UE(4)lub przez właściwy 
organ państwa członkowskiego.
Uwag i
Niniejsze świadectwo przeznaczone jest do celów wprowadzania na terytorium Unii zarodków bydła, w tym w 
przypadku gdy Unia nie jest miejscem ostatecznego przeznaczenia tych zarodków.
Zgodnie z art. 3 lit. a) dyrektywy 89/556/EWG  zarodki bydła wyprodukowane metodą in vitro z użyciem nasienia 
pochodzącego z centrów pozyskiwania lub przechowywania nasienia zatwierdzonych przez państwo wywozu i 
przywożone na warunkach określonych w niniejs zym świadectwie są wyłączone z handlu wewnątrzunijnego.
Zgodnie z Umową o wystąpieniu Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej z Unii 
Europejskiej i Europejskiej Wspólnoty Energii Atomowej, a w szczególności z art. 5 ust. 4 Protokołu w sprawie 
Irlandii/Irlandii Północnej w związku z załącznikiem 2 do tego protokołu, odniesienia do Unii Europejskiej w 
niniejszym świadectwie obejmują Zjednoczone Królestwo w odniesieniu do Irlandii Północnej.
Niniejsze świadectwo zdrowia zwierząt należy u zupełniać zgodnie ze wskazówkami dotyczącymi wypełniania 
świadectw dostępnymi w rozdziale 4 załącznika I do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2020/2235.
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /767
PAŃST WO W z ór ś wiadectwa BOV -in-vitro- EMB -D-E NT RY
Część I:
Rubryka I.6: „Podmiot odpowiedzialny za przesyłkę”: Wypełnić jedynie w przypadku świadectwa dla 
przesyłki tranzytowej.
Rubryka I.11: „Miejsce wysyłki” odpowiada zespołowi produkcji zarodków, z którego zarodki wysyła się do 
Unii, wymienionemu zgodnie z art. 8 ust. 2 dyrektywy 89/556/EWG w wykazie na stronie internetowej 
Komisji:
http://ec.europa.eu/food/animal/semen_ova/bovine/ova_embryos_en.htm.
Rubryka I.19: Podać oznakowanie pojemnika oraz numer plomby
Rubryka I.21: Wypełnić zależnie od tego, czy jest to świadectwo tranzytowe, czy przywozowe.
Rubryka I.22: Wypełnić zależnie od tego, czy jest to świadectwo tranzytowe, czy przywozowe.
Rubryka I.24: Łączna liczba opakowań musi odpowiadać liczbie pojemników.
Rubryka I.27: „Gatunek”: należy wybrać odpowiednio „ Bos taurus ”, „Bison bison ” lub „ Bubalus bubalis ”.
„Rodzaj”: należy wybrać „zarodki wyprodukowane metodą in vitro ”.
„Numer identyfikacyjny”:
„Tożsamość matki” odpowiada urzędowemu oznakowaniu zwierzęcia.
„Tożsamość ojca” odpowiada urzędowemu oznakowaniu zwierzęcia.
„Numer zatwierdzenia lub numer rejestracyjny zakładu/centrum” odpowiada zespołowi produkcji 
zarodków, który wyprodukował, przetwarzał i przechowywał te zarodki wymienionemu zgodnie z art. 
8 ust. 2 dyrektywy 89/556/EWG w wykazie na stronie internetowej Komisji: 
http://ec.europa.eu/food/animal/semen_ova/bovine/ova_embr yos_en.htm.
Część II:
(1)Wyłącznie państwo trzecie, terytorium lub ich strefa wymienione w wykazie w załączniku IX do 
rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2021/404 w odniesieniu do zarodków bydła.
(2)Niepotrzebne skreślić.
(3)Wyłącznie zespoły produkcji zarodków wymienione zgodnie z art. 8 ust. 2 dyrektywy 89/556/EWG  w 
wykazie na stronie internetowej Komisji: 
http://ec.europa.eu/food/animal/semen_ova/bovine/ova_embryos_en.htm.
(4)Wyłącznie państwo trzecie, terytorium lub ich strefa wymienione w wykazie w załączniku IX do 
rozporządzenia wykonawczego (UE) 2021/404 w odniesieniu do nasienia bydła.
Urzędowy lekarz weterynarii
Imię i nazwisko (wielkimi 
literami)
Data Kwalifikacje i tytuł
Pieczęć Podpis
L 113 /768  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
ROZDZIAŁ 46
WZÓR ŚWIADECTWA Z DROWIA Z WIERZĄT DO CELÓW WPROWADZANIA 
NA TERY TORIUM UNII P RZESYŁEK MATERIAŁU B IOLOGICZNEGO 
WYMIENIONYCH PONIŻEJ , WYSŁANYCH PO DNIU 20 KWIETNIA 2021 R. Z 
ZAKŁADU PRZETWAR ZAJĄ CEGO MATERIAŁ BIOLOG ICZN Y:
-nasienie bydła pozyskane, przetwarzane i przechowywane zgodnie z rozporządzeniem (UE) 2016/429 i 
rozporządzeniem delegowanym (UE) 2020/692 po dniu 20 kwietnia 2021 r.;
-zapasy nasienia bydła pozyskanego, przetwarzanego i przechowywanego zgodnie z dyrektywą Rady 
88/407/EWG zmienioną dyrektywą Rady 2003/43/WE po dniu 31 grudnia 2004 r. a przed dniem 21 
kwietnia 2021 r.;
-zapasy nasienia bydła pozyskanego, przetwarzanego i przechowywanego przed dniem 1 stycznia 2005 
r. zgodnie z dyrektywą Rady 88/407/EWG zmienioną dyrektywą Rady 93/60/EWG;
-oocyty i zarodki bydła poz yskane lub wyprodukowane, przetwarzane i przechowywane zgodnie z 
rozporządzeniem (UE) 2016/429 i rozporządzeniem delegowanym (UE) 2020/692 po dniu 20 kwietnia 
2021 r.;
-zapasy zarodków bydła uzyskanych metodą in vivo pozyskanych, przetwarzanych i przechowyw anych 
zgodnie z dyrektywą 89/556/EW G przed dniem 21 kwietnia 2021 r.;
-zapasy zarodków bydła wyprodukowanych metodą in vitro wyprodukowanych, przetwarzanych i 
przechowywanych zgodnie z dyrektywą 89/556/EWG  przed dniem 21 kwietnia 2021 r. powstałych w 
wyniku zapłodnienia z użyciem nasienia spełniającego wymogi określone w dyrektywie Rady 
88/407/EWG;
-zapasy zarodków bydła wyprodukowanych metodą in vitro wyprodukowanych, przetwarzanych i 
przechowywanych zgodnie z dyrektywą 89/556/EWG  przed dniem 21 kwietnia 202 1 r. powstałych w 
wyniku zapłodnienia z użyciem nasienia pochodzącego z centrów pozyskiwania lub przechowywania 
nasienia zatwierdzonych przez właściwy organ państwa wywozu
(WZÓR „BOV -GP-PROCESSING -ENTR Y”)
PAŃST WO Świadectwo zdrowia zwierząt dla UECzęść I: Opis przesyłkiI.1. Nadawca/eksporter I.2. Nr referencyjny świadectwa I.2a. Nr referencyjny 
IMSO C
Nazwa
Adres I.3. Właściwy organ centralny K OD  QR
P ań st wo Kod ISO kraju I.4. W ł aściwy organ l okalny
I.5. Odbiorca/importer I.6. Podmiot odpowiedzialny za przesyłkę
Nazwa Nazwa
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.7. Państwo pochodzenia Kod ISO kraju I.9. Państwo przeznaczenia Kod ISO kraju
I.8. Region pochodzenia Kod I.10. Re gi on przeznaczenia Kod
I.11. Mie jsce wysyłki I.12. Miejsce przeznaczenia
Nazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzeniaNazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzenia
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.13. Miejsce załadunku I.14. Data i godzin a wyjazdu
I.1
5.Środek transportu I.16. Punkt kontroli granicznej wprowadzenia
□S amolot □StatekI.17. Dok u menty towarzyszące
□Kolej □P ojazd drogowy Rodzaj Kod
Oznakow anieP ań st wo Kod ISO kraju
Numer referencyjny 
dokument u handlowego
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /769
I.1
8.Warunki transportu □Temperatura otoczenia □S chłodzone □Zamrożone
I.1
9.Numer pojemnika/plomby
Nr pojemnika Nr plomby 
I.2
0.C e l ce rtyfikacji
□Materiał biologiczny
I.2
1.□Do celów  tranz ytu I.22. □Rynek wewnętrzny
Państwo trzecie Kod ISO kraju I.23.
I.2
4.Łączna lic zba op akowań I.25. Łącz n a i lość I.26.
I.2
7.O pis przesyłki
Kod CN Gatunek P odgat unek/kategoria Numer identyfi kac yjny Ilość
Rodzaj Numer zatwierdzenia lub 
numer rejestracyjny 
zakładu/centrumZnak ident yfikacyjny Dat a pozyskania/produkcji Badanie
L 113 /770  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO W z ór ś wiadectwa BOV -GP-PRO CES SING -E NT RYCzęść II: ZaświadczenieII. Informacje dot. zdrowiaII.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b. Nr referencyjny 
IMSO C
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że:
II.1. Zakład przetwarzający materiał biologiczny(1)opisany w rubryce I.11, w którym przetwarzano i 
przechowywano nasienie(2)/oocyty(2)/zarodki uzyskane metodą in vivo(2)/zarodki wyprodukowane metodą
in vitro(2)/zarodki poddane mikromanipulacji(2)przeznaczone do wywozu do Unii Europejskiej:
II.1.1. znajduje się w państwie trzecim, na terytorium lub w ich strefie
II.1.1.1. upoważnionych do wprowadzania do Unii nasienia(2)/oocytów(2)/zarodków(2)bydła i 
wymienionych w załączniku IX do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 
2021/404 ;
(2)[II.1.1.2. w których w okresie co najmniej 24 miesięcy bezpośrednio poprzedzających 
pozyskanie(2)/produkcję(2)nasienia(2)/oocytów(2)/zarodków(2)i do daty jego /ich wysyłki 
nie zgłoszono pryszczycy;]
(2)albo [II.1.1.2. w których pryszczycy nie zgłoszono w okresie rozpoczynającym się w dniu(3)
…………. ( należy wpisać datę w formacie dd/mm/rrrr ) bezpośrednio poprzedzającym 
pozyskanie(2)/produkcję(2)nasienia(2)/oocytó w(2)/zarodków(2)i do daty jego/ich wysyłki;]
II.1.1.3. w których w okresie co najmniej 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających 
pozyskanie(2)/produkcję(2)nasienia(2)/oocytów(2)/zarodków(2)i do daty jego/ich wysyłki 
nie zgłoszono zakażenia wirusem księgo suszu, zakażenia wirusem gorączki doliny Rift, 
zarazy płucnej bydła ani zakażenia wirusem choroby guzowatej skóry bydła;
II.1.1.4. w których w okresie co najmniej 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających 
pozyskanie(2)/produkcję(2)nasienia(2)/oocytów(2)/zarodków(2)i do daty jego/ich wysyłki 
nie prowadzono szczepienia przeciwko pryszczycy, zakażeniu wirusem księgosuszu, 
zakażeniu wirusem gorączki doliny Rift ani zakażeniu zarazą płucną bydła i żadne 
zaszczepione zwierzę nie zostało wprowadzone do państwa tr zeciego, na terytorium lub 
do ich strefy w tym okresie;
II.1.2. został zatwierdzony i wpisany do wykazu przez właściwy organ państwa trzeciego lub terytorium;
II.1.3. spełnia wymagania w odniesieniu do obowiązków, procedur operacyjnych, obiektów i sprzętu 
określone w części 4 załącznika I do rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2020/686.]
II.2. Nasienie(2)/oocyty(2)/zarodki(2)opisane w części I jest/są przeznaczone do sztucznego rozrodu i  
II.2.1. zostało/zostały pozyskane lub wyprodukowane, było/były przetwarzane i przechowywane w 
centrum pozyskiwania nasienia(2)(4)/przez zes pół pozys kiwania zarodków(2)(4)/przez zes pół 
produkcji zarodków(2)(4) lub przetwarzane i przechowywane w zakładzie przetwarzającym materiał 
biologiczny(2)(4) lub przechowywane w c entrum przechowywania materiału biologicznego(2)(4) 
spełniający/spełniającym wymogi określone w części 1(2)/części 2(2)/części 3(2)/części 4(2)/części 
5(2)załącznika I do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/686 oraz
(2)[znajdujący się/znajdującym się w państwie wywozu;]
(2)lub [znajdujący s ię/znajdującym s ię w ………………………….(5)i zostało/zastały przywiezione do 
państwa wywozu w warunkach co najmniej tak restrykcyjnych jak w przypadku wprowadzania do 
Unii nasienia(2)/oocytów(2)/zarodków(2) bydła zgodnie z r ozporządzeniem (UE) 2016/429 i 
rozporządzeniem delegowanym Komisji (UE) 2020/692;]
II.2.2. zostało/zostały przemieszczone do zakładu przetwarzającego materiał biologiczny opisanego w 
rubryce I.11 w warunkach co najmniej tak restrykcyjnych jak warunki opisa ne we:
(2)[wzorze BOV -SEM -A-ENTRY(4);]
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /771
PAŃST WO W z ór ś wiadectwa BOV -GP-PRO CES SING -E NT RY
(2)lub [wzorze BOV -SEM -B-ENTRY(4);]
(2)lub [wzorze BOV -SEM -C-ENTRY(4);]
(2)lub [wzorze BOV -OOCYTES -EM B -A-ENTRY(4);]
(2)lub [wzorze BOV -in-vivo-EM B -B-ENT RY(4);]
(2)lub [wzorze BOV -in-vitro -EM B -C-ENTRY(4);]
(2)lub [wzorze BOV -in-vitro -EM B -D-ENTRY(4);]
(2)lub [wzorze BOV -GP-PROCESSING -ENTRY(4);]
(2)lub [wzorze BOV -GP-ST ORA GE -ENTRY(4);]]
II.2.3. zostało/zostały pozyskane, było/były przetwarzane i przechowywane zgodnie z wymaganiami w 
zakresie zdrowia zwierząt określonymi w załączniku III do rozporządzenia delegowanego (UE) 
2020/686;
II.2.4. umieszcza się w słomkach lub innych naczyniach, na które naniesiono znak zgodnie z 
wymaganiami określonymi w art. 83 lit. a) rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692, a znak 
ten wskazano w rubryce I.27;
II.2.5. jest/są przewożone w pojemniku, który:
II.2.5.1. został zaplombowany i opatrzony numerem przed wysyłką z zakładu przetwarzającego 
materiał biologiczny pod nadzorem lekarza weterynarii centrum lub przez urzędowego 
lekarza weterynarii, a plomba jest opatrzona numerem podanym w rubryce I.19;
II.2.5.2. został oczyszczony i zdezynfekowany albo wyjałowiony przed użyciem bądź jest 
pojemnikiem jednorazowym; 
(2)(7)[II.2.5.3. został wypełniony czynnikiem kriogenicznym, którego nie wykorzystywano wcześniej 
do innych produktów.]
(2)(8)[II.2.6. umieszcza się w słomkach lub innych naczyniach, które są dokładnie i hermetycznie zamknięte;
II.2.7. jest/są przewożone w pojemniku, w którym są od siebie fizycznie oddzielone przez umieszcz enie 
w oddzielonych komorach lub w dodatkowych woreczkach ochronnych.]
Uwag i
Niniejsze świadectwo przeznaczone jest do celów wprowadzania na terytorium Unii nasienia, oocytów i zarodków 
bydła, w tym w przypadku gdy Unia nie jest miejscem ostatecznego przeznaczenia tego nasienia, tych oocytów i 
zarodków.
Zgodnie z Umową o wystąpieniu Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej z Unii 
E ur opej sk i ej  i  E ur opej sk i ej  Wspól noty E ner gi i  Atom ow ej ,  a w  sz cz egól ności  z  ar t.  5  ust.  4  P r otok oł u w  sprawie 
Irlandii/Irlandii Północnej w związku z załącznikiem 2 do tego protokołu, odniesienia do Unii Europejskiej w 
niniejszym świadectwie obejmują Zjednoczone Królestwo w odniesieniu do Irlandii Północnej.
Niniejsze świadectwo zdrowia zwierząt należy uzu pełniać zgodnie ze wskazówkami dotyczącymi wypełniania 
świadectw dostępnymi w rozdziale 4 załącznika I do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2020/2235.
Część I:
Rubryka I.11: „Miejsce wysyłki”: należy podać niepowtarzalny numer zatwierdzenia oraz nazwę i 
adres zakładu przetwarzającego materiał biologiczny, z którego wysłano przesyłkę 
nasienia, oocytów lub zarodków. Wyłącznie zakłady przetwarzające materiał 
biologiczny wymienione w wykazie zgodnie z art. 233 ust. 3 rozporządzenia (UE) 
2016/429 na st ronie internetowej Komisji:
http://ec.europa.eu/food/animal/semen_ova/bovine/ova_embryos_en.htm .
Rubryka I.12: „Miejsce przeznaczenia”: należy podać adres i niepowtarz alny numer rejestracyjny lub 
numer zatwierdzenia zakładu przeznaczenia przesyłki nasienia, oocytów lub 
zarodków.
L 113 /772  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO W z ór ś wiadectwa BOV -GP-PRO CES SING -E NT RY
Rubryka I.17: „Dokumenty towarzyszące”: numery odnośnych oryginałów świadectw muszą 
odpowiadać numerom seryjnym poszczególnych dokumentów urz ędowych lub 
świadectw zdrowia towarzyszących nasieniu, oocytom lub zarodkom opisanym w 
części I z centrum pozyskiwania nasienia, w którym nasienie to pozyskano, lub 
zespołu pozyskiwania lub produkcji zarodków, który pozyskał lub wyprodukował te 
oocyty lub zarodki, lub zakładu przetwarzającego materiał biologiczny, w którym 
przetwarzano i przechowywano to nasienie, te oocyty lub zarodki, lub centrum 
przechowywania materiału biologicznego, w którym przechowywano to nasienie, te 
oocyty lub zarodki, do zakładu przetwarzającego materiał biologiczny opisanego w 
rubryce I.11. Do świadectwa należy dołączyć oryginał każdego z tych dokumentów 
lub świadectw lub jego kopię poświadczoną urzędowo.
Rubryka I.19: Podać numer plomby.
Rubryka I.24: Łączna liczba opakowań musi odpowiadać liczbie pojemników.
Rubryka I.27: „Rodzaj”: należy wskazać, czy chodzi o: nasienie, zarodki uzyskane metodą in vivo ,
oocyty uzyskane metodą in vivo , zarodki wyprodukowane metodą in vitro czy zarodki 
poddane mikromanipulacji.
„Gatunek”: należy wybrać odpowiednio „ Bos taurus ”, „Bison bison” lub „ Bubalus 
bubalis ”.
„Numer identyfikacyjny”: należy podać numer identyfikacyjny każdego zwierzęcia 
dawcy.
„Znak identyfikacyjny”: należy wskazać znak, jakim opatrzono słomkę lub inne 
naczynia, w których umieszczono nasienie, oocyty lub zarodki z danej przesyłki. 
„Data pozyskania/produkcji”: należy wskazać datę pozyskania lub produkcji nasienia, 
oocytów lub za rodków z danej przesyłki.
„Numer zatwierdzenia lub numer rejestracyjny zakładu/centrum”: należy podać 
niepowtarzalny numer zatwierdzenia centrum pozyskiwania nasienia, w którym 
nasienie to pozyskano, lub zespołu pozyskiwania lub produkcji zarodków, który 
pozyskał lub wyprodukował te oocyty lub zarodki.
„Ilość”: należy podać liczbę słomek lub innych naczyń opatrzonych takim samym 
znakiem.
Część II:
(1)Wyłącznie zakłady przetwarzające materiał biologiczny wymienione w wykazie zgodnie z art. 233 ust. 3 
rozporządzenia (UE) 2016/429 na stronie internetowej Komisji:
http://ec.europa.eu/food/animal/semen_ova/bovine/ova_embryos_en.htm .
(2)Niepotrzebne skreślić.
(3)Wyłącznie w przypadku państwa trzeciego, terytorium lub ich strefy z datą otwarcia zgodną z kolumną 9 w 
części 1 załącznika II do rozporządzenia wykonawczego (UE) 2021/404.
(4)Wyłącznie zatwierdzone zakłady zajmujące się materiałem biologicznym wymienione w wykazie zgodnie z 
art. 233 ust. 3 rozporządzenia (UE) 2016/429 na stronie internetowej Komisji: 
http://ec.europa.eu/food/animal/semen_ova/bovine/index _en.htm .
(5)Wyłącznie państwo trzecie, terytorium lub ich strefa wymienione w załączniku IX do rozporządzenia 
wykonawczego (UE) 2021/404 i państwa członkowskie UE.
(6)Do niniejszego świadectwa należy dołączyć oryginały dokumentów lub świadectw zdrowia lub 
poświadczone urzędowo kopie tych dokumentów towarzyszące nasieniu, oocytom lub zarodkom opisanym w 
części I z centrum pozyskiwania nasienia, w którym nasienie to pozyskano, lub zespołu pozyskiwania lub 
produkcji zarodków, który pozyskał lub wyprodukował te oocyty lub zarodki, lub za kładu przetwarzającego 
materiał biologiczny, w którym przetwarzano i przechowywano to nasienie, te oocyty lub zarodki, lub 
centrum przechowywania materiału biologicznego, w którym przechowywano to nasienie, te oocyty lub 
zarodki, do zakładu przetwarzająceg o materiał biologiczny, z którego wysłano to nasienie, te oocyty lub 
zarodki, opisanego w rubryce I.11.
(7)Dotyczy mrożonego nasienia, oocytów lub zarodków.
(8)Dotyczy przesyłki, w której w jednym pojemniku umieszczono i przewożono nasienie, oocyty, zaro dki 
uzyskane metodą in vivo , zarodki wyprodukowane metodą in vitro oraz poddane mikromanipulacji zarodki 
bydła.
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /773
PAŃST WO W z ór ś wiadectwa BOV -GP-PRO CES SING -E NT RY
Urzędowy lekarz weterynarii
Imię i nazwisko (wielkimi 
literami)
Data Kwalifikacje i tytuł
Pieczęć Podpis
L 113 /774  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
ROZDZIAŁ 47
WZÓR  ŚWIADECTWA ZDROWIA Z WIERZĄT DO CELÓW WPR OWADZANIA 
NA TERY TORIUM UNII P RZESYŁEK MATERIAŁU B IOLOGICZNEGO 
WYMIENIONYCH PONIŻEJ , WYSŁANYCH PO DNIU 20 KWIETNIA 2021 R. Z 
CENTRUM PRZECHOWYWAN IA MATERIAŁU BIOLOGI CZN EG O:
-nasienie bydła pozyskane, przetwarzane i pr zechowywane zgodnie z rozporządzeniem (UE) 2016/429 i 
rozporządzeniem delegowanym (UE) 2020/692 po dniu 20 kwietnia 2021 r.;
-zapasy nasienia bydła pozyskanego, przetwarzanego i przechowywanego zgodnie z dyrektywą Rady 
88/407/EWG zmienioną dyrektywą Rady 20 03/43/WE po dniu 31 grudnia 2004 r. a przed dniem 21 
kwietnia 2021 r.;
-zapasy nasienia bydła pozyskanego, przetwarzanego i przechowywanego przed dniem 1 stycznia 2005 
r. zgodnie z dyrektywą Rady 88/407/EWG zmienioną dyrektywą Rady 93/60/EWG;
-oocyty i zarodki bydła pozyskane lub wyprodukowane, przetwarzane i przechowywane zgodnie z 
rozporządzeniem (UE) 2016/429 i rozporządzeniem delegowanym (UE) 2020/692 po dniu 20 kwietnia 
2021 r.;
-zapasy zarodków bydła uzyskanych metodą in vivo pozyskanych, przetwarzanych i przechowywanych 
zgodnie z dyrektywą 89/556/EW G przed dniem 21 kwietnia 2021 r.;
-zapasy zarodków bydła wyprodukowanych metodą in vitro wyprodukowanych, przetwarzanych i 
przechowywanych zgodnie z dyrektywą 89/556/EWG  przed dniem 21 kwietnia 2021 r. powstał ych w 
wyniku zapłodnienia z użyciem nasienia spełniającego wymogi określone w dyrektywie Rady 
88/407/EWG;
-zapasy zarodków bydła wyprodukowanych metodą in vitro wyprodukowanych, przetwarzanych i 
przechowywanych zgodnie z dyrektywą 89/556/EWG  przed dniem 21 kwietnia 2021 r. powstałych w 
wyniku zapłodnienia z użyciem nasienia pochodzącego z centrów pozyskiwania lub przechowywania 
nasienia zatwierdzonych przez właściwy organ państwa wywozu
(WZÓR „BOV -GP-STORAGE -ENTR Y”)
PAŃST WO Świadectwo zdrowia zwierząt dla UECzęść I: Opis przesyłkiI.1. Nadawca/eksporter I.2. Nr referencyjny świadectwa I.2a. Nr referencyjny 
IMSO C
Nazwa
Adres I.3. Właściwy organ centralny K OD  QR
P ań st wo Kod ISO kraju I.4. W ł aściwy organ l okalny
I.5. Odbiorca/importer I.6. Podmiot odpowiedzialny za przesyłkę
Nazwa Nazwa
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.7. Państwo pochodzenia Kod ISO kraju I.9. Państwo przeznaczenia Kod ISO kraju
I.8. Region pochodzenia Kod I.10. Region przeznaczenia Kod
I.11. Mie jsce wysyłki I.12. Miejsce przeznaczenia
Nazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzeniaNazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzenia
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.13. Miejsce załadunku I.14. Data i godzin a wyjazdu
I.15.Środek 
transportuI.16. Punkt kontroli granicznej wprowadzenia
□S amolot □StatekI.17. Dok u menty towarzyszące
□Kolej □P ojazd drogowy Rodzaj Kod
Oznakow anieP ań st wo Kod ISO kraju
Numer referencyjny 
dokument u handlowego
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /775
I.18. Warunki transportu □Temperatura otoczenia □S chłodzone □Zamrożone
I.19. Numer pojemnika/plomby
Nr pojemnika Nr plomby 
I.20. C e l ce rtyfikacji
□Materiał biologiczny
I.21. □Do celów  tranz ytu I.22. □Rynek wewnętrzny
Państw o 
trzecieKod ISO kraju I.23.
I.24. Łączna lic zba op akowa I.25. Łącz n a i lość I.26.
I.27. O pis przesyłki
Kod CN Gatunek P odgat unek/kategoria Numer identyfi kac yjny Ilość
Rodzaj Numer zatwierdzenia lu b 
numer rejestracyjny 
zakładu/centrumZnak ident yfikacyjny Dat a pozyskania/produkcji Badanie
L 113 /776  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO W z ór ś wiadectwa BOV -GP-ST ORAGE -E NT RYCzęść II: ZaświadczenieII. Informacje dot. zdrowiaII.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b. Nr referencyjny 
IMSO C
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że:
II.1. Centrum przechowywania materiału biologicznego(1)opisane w rubryce I.11, w którym przechowywano 
nasienie(2)/oocyty(2)/zarodki uzyskane metodą in vivo(2)/zarodki wyprodukowane m etodą in vitro(2)/zarodki 
poddane mikromanipulacji(2)przeznaczone na wywóz do Unii Europejskiej:
II.1.1. znajduje się w państwie trzecim, na terytorium lub w ich strefie
II.1.1.1. upoważnionych do wprowadzania do Unii nasienia(2)/oocytów(2)/zarodków(2)bydła i 
wymienionych w załączniku IX do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 
2021/404 ;
(2)[II.1.1.2. w których w okresie co najmniej 24 miesięcy bezpośrednio poprzedzających 
pozyskanie(2)/produkcję(2)nasienia(2)/oocytów(2)/zarodków(2)i do daty jego /ich wysyłki 
nie zgłoszono pryszczycy;]
(2)albo [II.1.1.2. w których pryszczycy nie zgłoszono w okresie rozpoczynającym się w dniu(3)
…………. ( należy wpisać datę w formacie dd/mm/rrrr ) bezpośrednio poprzedzającym 
pozyskanie(2)/produkcję(2)nasienia(2)/oocytó w(2)/zarodków(2)i do daty jego/ich wysyłki;]
II.1.1.3. w których w okresie co najmniej 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających 
pozyskanie(2)/produkcję(2)nasienia(2)/oocytów(2)/zarodków(2)i do daty jego/ich wysyłki 
nie zgłoszono zakażenia wirusem księgo suszu, zakażenia wirusem gorączki doliny Rift, 
zarazy płucnej bydła ani zakażenia wirusem choroby guzowatej skóry bydła;
II.1.1.4. w których w okresie co najmniej 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających 
pozyskanie(2)/produkcję(2)nasienia(2)/oocytów(2)/zarodków(2)i do daty ich wysyłki nie 
prowadzono szczepienia przeciwko pryszczycy, zakażeniu wirusem księgosuszu, 
zakażeniu wirusem gorączki doliny Rift ani zakażeniu zarazą płucną bydła i żadne 
zaszczepione zwierzę nie zostało wprowadzone do państwa trzecie go, na terytorium lub 
do ich strefy w tym okresie;
II.1.2. został zatwierdzony i wpisany do wykazu przez właściwy organ państwa trzeciego lub terytorium;
II.1.3. spełnia wymagania w odniesieniu do obowiązków, procedur operacyjnych, obiektów i sprzętu 
okreś lone w części 5 załącznika I do rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2020/686.]
II.2. Nasienie(2)/oocyty(2)/zarodki(2)opisane w części I jest/są przeznaczone do sztucznego rozrodu i 
II.2.1. zostało/zostały pozyskane lub wyprodukowane, było/były przetwarzane i przechowywane w 
centrum pozyskiwania nasienia(2)(4)/przez zes pół pozys kiwania zarodków(2)(4)/przez zes pół 
produkcji zarodków(2)(4) lub przetwarzane i przechowywane w zakładzie przetwarzającym materiał 
biologiczny(2)(4) lub przechowywane w ce ntrum przechowywania materiału biologicznego(2)(4) 
spełniający/spełniającym wymogi określone w części 1(2)/części 2(2)/części 3(2)/części 4(2)/części 
5(2)załącznika I do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/686 oraz
(2)[znajdujący się/znajdującym się w państwie wywozu;]
(2)lub [znajdujący s ię/znajdującym s ię w ………………………….(5)i zostało/zastały przywiezione do 
państwa wywozu w warunkach co najmniej tak restrykcyjnych jak w przypadku wprowadzania do 
Unii nasienia(2)/oocytów(2)/zarodków uzyskanych metodą in vivo(2)/zarodków wyprodukowanych 
metodą in vitro(2)bydła zgodnie z rozporządzeniem (UE) 2016/429 i rozporządzeniem 
delegowanym Komisji (UE) 2020/692;]
II.2.2. zostało/zostały przemieszczone do centrum przechowywania materiału biologicznego opisanego w 
rubryce I.11 w warunkach co najmniej tak restrykcyjnych jak warunki opisane we:
(2)[wzorze BOV -SEM -A-ENTRY(4);]
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /777
PAŃST WO W z ór ś wiadectwa BOV -GP-ST ORAGE -E NT RY
(2)lub [wzorze BOV -SEM -B-ENTRY(4);]
(2)lub [wzorze BOV -SEM -C-ENTRY(4);]
(2)lub [wzorze 1 w części 1 sekcja A załącznika II do decyzji 2011/630/UE(4);]
(2)lub [wzorze 2 w części 1 sekcja B załącznika II do decyzji 2011/630/UE(4);]
(2)lub [wzorze 3 w części 1 sekcja C załącznika II do decyzji 2011/630/UE(4);]
(2)lub [wzorze BOV -OOCYTES -EM B -A-ENTRY(4);]
(2)lub [wzorze BOV -in-vivo-EM B -B-ENT RY(4);]
(2)lub [wzorze BOV -in-vitro -EM B -C-ENTRY(4);]
(2)lub [wzorze BOV -in-vitro -EM B -D-ENTRY(4);]
(2)lub [wzorze BOV -GP-PROCESSING -ENTRY(4);]
(2)lub [wzorze BOV -GP-ST ORA GE -ENTRY(4);]]
II.2.3. zostało/zostały pozyskane, było/były przetwarzane i przechowywane zgodnie z wymaganiami w 
zakresie zdrowia zwierząt określonymi w załączniku III do rozporządzenia delegowanego (UE) 
2020/686;
II.2.4. umieszcza się w słomkach lub innych naczyniach, na które naniesiono znak zgodnie z 
wymaganiami określonymi w art. 83 lit. a) rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692, a znak 
ten wskazano w rubryce I.27;
II.2.5. jest/są przewożone w pojemniku, który:
II.2.5.1. został zaplombowany i opatrzony numerem przed wysyłką z centrum przechowywania 
materiału biologicznego pod nadzorem lekarza weterynarii centrum lub przez 
urzędowego lekarza weterynarii, a plomba jest opatrzona numerem podanym w rubryce 
I.19;
II.2.5.2. został oczyszczony i zdezynfekowany albo wyjałowiony przed użyciem bądź jest 
pojemnikiem jedn orazowym; 
(2)(7)[II.2.5.3. został wypełniony czynnikiem kriogenicznym, którego nie wykorzystywano wcześniej 
do innych produktów.]
(2)(8)[II.2.6. umieszcza się w słomkach lub innych naczyniach, które są dokładnie i hermetycznie zamknięte;
II.2.7. jest/są p rzewożone w pojemniku, w którym są od siebie fizycznie oddzielone przez umieszczenie 
w oddzielonych komorach lub w dodatkowych woreczkach ochronnych.]
Uwag i
Niniejsze świadectwo przeznaczone jest do celów wprowadzania na terytorium Unii nasienia bydła, w tym w 
przypadku gdy Unia nie jest miejscem ostatecznego przeznaczenia tego nasienia.
Zgodnie z Umową o wystąpieniu Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej z Unii 
Europejskiej i Europejskiej Wspólnoty Energii Atomowej, a w szczególnoś ci  z  ar t.  5  ust.  4  P r otok oł u w  spr aw i e 
Irlandii/Irlandii Północnej w związku z załącznikiem 2 do tego protokołu, odniesienia do Unii Europejskiej w 
niniejszym świadectwie obejmują Zjednoczone Królestwo w odniesieniu do Irlandii Północnej.
Niniejsze świadec two zdrowia zwierząt należy uzupełniać zgodnie ze wskazówkami dotyczącymi wypełniania 
świadectw dostępnymi w rozdziale 4 załącznika I do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2020/2235.
Część I:
Rubryka I.11: „Miejsce wysyłki”: należy podać niepowtarzalny numer zatwierdzenia oraz nazwę i 
adres centrum przechowywania materiału biologicznego, z którego wysłano przesyłkę 
nasienia, oocytów lub zarodków. Wyłącznie centra przechowywania materiału 
biologicznego wymienione w wykazie zgodnie z art. 233 ust. 3 ro zporządzenia (UE) 
2016/429 na stronie internetowej Komisji:
http://ec.europa.eu/food/animal/semen_ova/bovine/ova_embryos_en.htm .
L 113 /778  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO W z ór ś wiadectwa BOV -GP-ST ORAGE -E NT RY
Rubryka I.12: „Miejsce przeznaczenia”: należy podać adres i niepowtarzalny numer rejestracyjny lub 
numer zatwierdzenia zakładu przeznaczenia przesyłki nasienia, oocytów lub 
zarodków.
Rubryka I.17: „Dokumenty towarzyszące”: Numery odnośnych oryginałów świadectw muszą 
odpowiadać n umerom seryjnym poszczególnych dokumentów urzędowych lub 
świadectw zdrowia towarzyszących nasieniu, oocytom lub zarodkom opisanym w 
części I z centrum pozyskiwania nasienia, w którym nasienie to pozyskano, lub 
zespołu pozyskiwania lub produkcji zarodków, k tóry pozyskał lub wyprodukował te 
oocyty lub zarodki, lub zakładu przetwarzającego materiał biologiczny, w którym 
przetwarzano i przechowywano to nasienie, te oocyty lub zarodki, lub centrum 
przechowywania materiału biologicznego, w którym przechowywano to nasienie, te 
oocyty lub zarodki, do centrum przechowywania materiału biologicznego opisanego w 
rubryce I.11. Do świadectwa należy dołączyć oryginał każdego z tych dokumentów 
lub świadectw lub jego kopię poświadczoną urzędowo.
Rubryka I.19: Podać numer plo mby.
Rubryka I.24: Łączna liczba opakowań musi odpowiadać liczbie pojemników.
Rubryka I.27: „Rodzaj”: należy wskazać, czy chodzi o: nasienie, zarodki uzyskane metodą in vivo ,
oocyty uzyskane metodą in vivo , zarodki wyprodukowane metodą in vitro czy zarodki
poddane mikromanipulacji.
„Gatunek”: należy wybrać odpowiednio „ Bos taurus ”, „Bison bison” lub „ Bubalus 
bubalis ”.
„Numer identyfikacyjny”: należy podać numer identyfikacyjny każdego zwierzęcia 
dawcy.
„Znak identyfikacyjny”: należy wskazać znak, jakim opatrzono słomkę lub inne 
naczynia, w których umieszczono nasienie, oocyty lub zarodki z danej przesyłki. 
„Data pozyskania/produkcji”: należy wskazać datę pozyskania lub produkcji nasienia, 
oocytów lub za rodków z danej przesyłki.
„Numer zatwierdzenia lub numer rejestracyjny zakładu/centrum”: należy podać 
niepowtarzalny numer zatwierdzenia centrum pozyskiwania nasienia, w którym 
nasienie to pozyskano, lub zespołu pozyskiwania lub produkcji zarodków, który 
pozyskał lub wyprodukował te oocyty lub zarodki.
„Ilość”: należy podać liczbę słomek lub innych naczyń opatrzonych takim samym 
znakiem.
Część II:
(1)Wyłącznie centra przechowywania materiału biologicznego wymienione w wykazie zgodnie z art. 233 ust. 3 
rozporządzenia (UE) 2016/429 na stronie internetowej Komisji:
http://ec.europa.eu/food/animal/semen_ova/bovine/ova_embryos_en.htm .
(2)Niepotrzebne skreślić.
(3)Wyłąc znie w przypadku państwa trzeciego, terytorium lub ich strefy z datą otwarcia zgodną z kolumną 9 w 
części 1 załącznika II do rozporządzenia wykonawczego (UE) 2021/404.
(4)Wyłącznie zatwierdzone zakłady zajmujące się materiałem biologicznym wymienione w wy kazie zgodnie z 
art. 233 ust. 3 rozporządzenia (UE) 2016/429 na stronie internetowej Komisji: 
http://ec.europa.eu/food/animal/semen_ova/bovine/index _en.htm .
(5)Wyłącznie pańs two trzecie, terytorium lub ich strefa wymienione w załączniku IX do rozporządzenia 
wykonawczego (UE) 2021/404 i państwa członkowskie UE.
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /779
PAŃST WO W z ór ś wiadectwa BOV -GP-ST ORAGE -E NT RY
(6)Do niniejszego świadectwa należy dołączyć oryginały dokumentów lub świadectw zdrowia lub 
poświadczone urzędowo kopie tych dokumentów towarzyszące nasieniu, oocytom lub zarodkom opisanym w 
części I z centrum pozyskiwania nasienia, w którym nasienie to pozyskano, lub zespołu pozyskiwania lub 
produkcji zarodków, który pozyskał lub wyprodukował te oocyty lub zarodki, l ub zakładu przetwarzającego 
materiał biologiczny, w którym przetwarzano i przechowywano to nasienie, te oocyty lub zarodki, lub 
centrum przechowywania materiału biologicznego, w którym przechowywano to nasienie, te oocyty lub 
zarodki, do centrum przechowyw ania materiału biologicznego, z którego wysłano to nasienie, te oocyty lub 
zarodki, opisanego w rubryce I.11.
(7)Dotyczy mrożonego nasienia, oocytów lub zarodków.
(8)Dotyczy przesyłki, w której w jednym pojemniku umieszczono i przewożono nasienie, oocyty, zarodki 
uzyskane metodą in vivo , zarodki wyprodukowane metodą in vitro oraz poddane mikromanipulacji zarodki 
bydła.
Urzędowy lekarz weterynarii
Imię i nazwisko (wielkimi 
literami)
Data Kwalifikacje i tytuł
Pieczęć Podpis
L 113 /780  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
ROZDZIAŁ 48
WZ ÓR ŚWIADECTWA Z DRO WIA ZWIERZĄT DO CELÓ W WPROWADZANIA 
NA TERY TORIUM UNII P RZESYŁEK NASIENIA OW IEC I KÓZ 
POZYSKAN EGO, PRZETWA RZANEGO I PRZECHOWYW ANEGO ZGODNIE Z 
ROZPORZĄD ZENIEM (UE) 2016/429 I ROZPORZĄD ZENIEM DELEGOWANYM 
(UE) 2020/692 PO DNI U 20 KWIETNIA 2021 R ., WYSŁANYCH Z CENTR UM 
POZYSKIWANIA NASIENI A, W KTÓRY M NASIENIE TO POZYSKANO (WZÓR 
„OV/CAP -SEM -A-EN TR Y”)
PAŃST WO Świadectwo zdrowia zwierząt dla UECzęść I: Opis przesyłkiI.1. Nadawca/eksporter I.2. Nr referencyjny świadectwa I.2a. Nr referencyjny 
IMSO C
Nazwa
Adres I.3. Właściwy organ centralny K OD  QR
P ań st wo Kod ISO kraju I.4. W ł aściwy organ l okalny
I.5. Odbiorca/importer I.6. Podmiot odpowiedzialny za przesyłkę
Nazwa Nazwa
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.7. Państwo pochodzenia Kod ISO kraju I.9. Państwo przeznaczenia Kod ISO kraju
I.8. Region pochodzenia Kod I.10. Re gi on przeznaczenia Kod
I.11. Mie jsce wysyłki I.12. Miejsce przeznaczenia
Nazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzeniaNazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzenia
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.13. Miejsce załadunku I.14. Data i godzin a wyjazdu
I.15. Środek transportu I.16. Punkt kontroli granicznej wprowadzenia
□S amolot □StatekI.17.
□Kolej □P ojazd drogowy
Oznakow anie
I.18. Warunki transportu □Temperatura otoczenia □S chłodzone □Zamrożone
I.19. Numer pojemnika/plomby
Nr pojemnika Nr plomby 
I.20. C e l ce rtyfikacji
□Materiał biologiczny
I.21. □Do celów  tranz ytu I.22. □Rynek wewnętrzny
Państwo trzecie Kod ISO kraju I.23.
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /781
I.24. Łączna lic zba op akowań I.25. Łącz n a i lość I.26.
I.27. O pis przesyłki
Kod CN Gat un ek P odgat unek/kategoria Numer identyfi kac yjny Ilość
Rodzaj Numer zatwierdzenia lub 
numer rejestracyjny 
zakładu/centrumZnak 
ident yfikacyjnyDat a pozyskania/produkcji Badanie
L 113 /782  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO W z ó r świadectwa OV/CAP -SEM -A-E NT RYCzęść II: ZaświadczenieII. Informacje dot. zdrowiaII.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b. Nr referencyjny 
IMSO C
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że:
II.1. Nasienie opisane w części I jest przeznaczone do sztucznego rozrodu i zostało pozyskane od zwierząt 
dawców, które pochodzą z państwa trzeciego, terytorium lub ich strefy
II.1.1. upoważnionych do wprowadzania do Unii nasienia owiec(1)/kóz(1)i wymienionych w 
załączniku X do rozporz ądzenia wykonawczego Komisji (UE) 2021/404 ;
(1)[II.1.2. w których w okresie co najmniej 24 miesięcy bezpośrednio poprzedzających pozyskanie 
nasienia i do daty jego wysyłki nie zgłoszono pryszczycy;]
(1)albo [II.1.2. w których pryszczycy nie zgłoszono w ok resie rozpoczynającym się w dniu(2)…………. 
(wpisać datę w formacie dd/mm/rrrr ) bezpośrednio poprzedzającym pozyskanie nasienia i do 
daty jego wysyłki;]
II.1.3. w których w okresie co najmniej 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających pozyskanie 
nasienia i do daty jego wysyłki nie zgłoszono zakażenia wirusem księgosuszu, zakażenia 
wirusem gorączki doliny Rift, zakażenia wirusem pomoru małych przeżuwaczy, ospy owiec i 
os py kóz oraz zarazy płucnej kóz;
II.1.4. w których w okresie co najmniej 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających pozyskanie 
nasienia i do daty jego wysyłki nie przeprowadzono szczepienia przeciwko pryszczycy, 
zakażeniu wirusem księgosuszu, zakażeniu wirusem gorączki doliny Rift, zakażeniu wirusem 
pomoru małych przeżuwaczy, ospie owiec i ospie kóz oraz zarazie płucnej kóz i żadne 
zaszczepione zwierzę nie zostało wprowadzone do państwa trzeciego, na terytorium lub do 
ich strefy w tym okresie.
II.2. Nasienie opisane w części I pozyskano od zwierząt dawców pochodzących, przed rozpoczęciem 
kwar antanny, o której mowa w pkt II.4.6, z zakładów 
II.2.1. znajdujących się na obszarze, na którym nie zgłoszono pryszczycy w promieniu 10 km od 
zakładu w okresie co najmniej 30 dni, i w których pryszczycy nie zgłoszono w okresie co 
najmniej 3 miesięcy, oraz
(1)[zwierząt tych nie zaszczepiono przeciwko pryszczycy;]
(1)albo [zwierzęta te zaszczepiono przeciwko pryszczycy w ciągu 12 miesięcy przed datą 
pozyskania nasienia, ale nie w okresie ostatnich 30 dni bezpośrednio poprzedzających datę 
pozyskania nasienia, oraz 5 % ilości nasienia pobranego od zwierzęcia dawcy (minimum p ięć 
słomek) w dowolnym momencie jest poddawane testowi izolacji wirusa w kierunku 
pryszczycy, z wynikiem ujemnym;]
II.2.2. wolnych od zakażenia wywoływanego przez Brucella abortus, B. melitensis iB. suis , a 
zwierząt tych nigdy wcześniej nie utrzymywano w zakładzie o niższym statusie zdrowotnym;
(1)(3)[II.2.3. w których w ciągu ostatnich 42 dni nie zgłoszono zakażenia kompleksem Mycobacterium 
tuberculosis (M. bovis, M. caprae i M. tuberculosis );]
(1)(5)[II.2.3. w których nad kozami utrzymywanymi w zakładzie prowadzony był nadzór nad zakażeniem 
kompleksem Mycobacterium tuberculosis ( M. bovis, M. caprae iM. tuberculosis ) w okresie 
co najmniej ostatnich 12 miesięcy, zgodnie z procedurami przewidzianymi w części 1 pkt 1 i 
2 załącznika II do rozporządzenia deleg owanego Komisji (UE) 2020/688, oraz w przypadku 
gdy w okresie tym u kóz utrzymywanych w zakładzie zgłoszono zakażenie kompleksem
Mycobacterium tuberculosis ( M. bovis, M. caprae iM. tuberculosis ), wdrożono środki 
zgodnie z częścią 1 pkt 3 załącznika II do tego rozporządzenia delegowanego;]
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /783
PAŃST WO W z ó r świadectwa OV/CAP -SEM -A-E NT RY
II.2.4. w których w ciągu ostatnich 30 dni nie zgłoszono zakażenia surrą ( Trypanosoma evansi ), i 
(1)[w zakładach nie zgłoszono zakażenia surrą w ciągu ostatnich 2 lat;]
(1)albo [w okresie ostatnich 2 lat w zakładach zgłoszono surrę, a po ostatnim wystąpieniu 
ogniska choroby zakłady pozostawały objęte ograniczeniami przemieszczania do czasu
−usunięcia zakażonych zwierząt z zakładu oraz
−poddania pozostałych zwierząt w zakładzie badaniu –z wynikiem ujemnym – w
kierunku z akażenia surrą ( Trypanosoma evansi ) przy użyciu jednej z metod 
diagnostycznych przewidzianych w części 3 załącznika I do rozporządzenia 
delegowanego Komisji (UE) 2020/688 przeprowadzonemu na próbkach pobranych co 
najmniej 6 miesięcy po usunięciu zakażonych zwierząt z zakładu;]
(1)(3)[II.2.5. w których pozostawały one przez nieprzerwany okres co najmniej 60 dni i w których w 
okresie 12 miesięcy nie zgłoszono brucelozy owiec ( Brucella ovis );]
(1)(4)[II.2.6. w których w okresie 60 dni poprzedzających ich poby t w miejscu kwarantanny, o którym 
mowa w pkt II.4.6, zostały poddane, z wynikiem ujemnym, badaniu serologicznemu w 
kierunku brucelozy owiec ( Brucella ovis ) lub innemu badaniu o równoważnej 
udokumentowanej czułości i swoistości wymaganym zgodnie z częścią 3 rozdział I pkt 1 lit. 
b) załącznika II do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/686;]
(1)(5)[II.2.7. w których w okresie 6 miesięcy nie zgłoszono zakażenia wywoływanego przez Burkholderia 
mallei (nosacizny).]
II.3. Nasienie opisane w części I pozyskano, p rzetworzono i przechowywano oraz wysłano z centrum 
pozyskiwania nasienia(6), które
II.3.1. został zatwierdzony i wpisany do wykazu przez właściwy organ państwa trzeciego lub 
terytorium;
II.3.2. spełnia wymagania w odniesieniu do obowiązków, procedur operacyjnych, obiektów i sprzętu 
określone w części 1 załącznika I do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/686.
II.4. Nasienie opisane w części I pozyskano od zwierząt dawców, które
II.4.1. nie zostały zaszczepione przeciwko zakażeniu wirusem księgosuszu, zakażeniu wirusem 
gorączki doliny Rift, zakażeniu wirusem pomoru małych przeżuwaczy, ospie owiec i ospie 
kóz oraz zarazie płucnej kóz;
II.4.2. w okresie co najmniej 6 miesięcy przed datą pozyskania nasienia pozostawały w państwie 
trzecim, na terytorium lu b w ich strefie, o których mowa w rubryce I.7;
II.4.3. nie wykazywały żadnych symptomów ani objawów klinicznych przenośnych chorób zwierząt 
w dniu ich przyjęcia do centrum pozyskiwania nasienia oraz w dniu pozyskania nasienia; 
II.4.4. zostały indywidualni e oznakowane, jak przewidziano w art. 21 ust. 1 rozporządzenia 
delegowanego Komisji (UE) 2020/692;
II.4.5. w okresie co najmniej 30 dni przed datą pozyskania nasienia i podczas okresu pozyskiwania 
II.4.5.1. były utrzymywane w zakładach, które nie znajdują się na obszarze objętym 
ograniczeniami ustanowionym z powodu wystąpienia pryszczycy, zakażenia 
wirusem księgosuszu, zakażenia wirusem gorączki doliny Rift, zakażenia 
wirusem pomoru małych przeżuwaczy, ospy owiec i ospy kóz lub zarazy płucnej 
kóz, lub nowo występującej choroby istotnej w przypadku owiec i kóz;
L 113 /784  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO W z ó r świadectwa OV/CAP -SEM -A-E NT RY
II.4.5.2. były utrzymywane w jednym zakładzie, w którym nie zgłoszono zakażenia 
wywoływanego przez Brucella abortus, B. melitensis i B. suis , zakażenia 
kompleks em Mycobacterium tuberculosis (M. bovis, M. caprae i M. 
tuberculosis ), wścieklizny, wąglika, surry (Trypanosoma evansi ), zakażenia 
wirusem krwotocznej choroby zwierzyny płowej, zakażenia wirusem choroby 
niebieskiego języka (serotypy 1 –24) oraz, w przypadku owiec i tych kóz, które są 
utrzymywane razem z owcami, brucelozy owiec ( Brucella ovis );
II.4.5.3. nie miały kontaktu ze zwierzętami z zakładów położonych na obszarze objętym 
ograniczeniami ustanowionym z powodu wystąpienia chorób, o których mowa w 
pkt II.4.5.1 lub z zakładów, które nie spełniają warunków, o których mowa w pkt 
II.4.5.2;
II.4.5.4. nie były wykorzystywane do krycia naturalnego;
II.4.6. zostały poddane kwarantannie trwającej co najmniej 28 dni w miejscu kwarantanny, w 
którym przebywały wyłącznie inne zwierzęta parzystokopyt ne o co najmniej takim samym 
statusie zdrowotnym, które to miejsce kwarantanny w dniu ich przyjęcia do centrum 
pozyskiwania nasienia spełniało następujące warunki:
II.4.6.1. nie znajdowało się na obszarze objętym ograniczeniami ustanowionym ze 
względu na w ystępowanie chorób, o których mowa w pkt II.4.5.1;
II.4.6.2. w okresie co najmniej 30 dni nie zgłoszono w nim żadnej z chorób, o których 
mowa w pkt II.4.5.2;
II.4.6.3. znajdowało się na obszarze, na którym nie zgłoszono pryszczycy w promieniu 10 
km od miej sca kwarantanny w okresie co najmniej 30 dni;
II.4.6.4. nie zgłoszono w nim ogniska pryszczycy w okresie co najmniej 3 miesięcy 
poprzedzających datę przyjęcia zwierząt do centrum pozyskiwania nasienia;
II.4.7. były utrzymywane w centrum pozyskiwania nasien ia
II.4.7.1. które nie znajdowało się na obszarze objętym ograniczeniami ustanowionym ze 
względu na występowanie chorób, o których mowa w pkt II.4.5.1;
II.4.7.2. w którym nie zgłoszono żadnej z chorób, o których mowa w pkt II.4.5.2, w 
okresie co najmniej 3 0 dni przed datą pozyskania nasienia oraz
(1)(7)[co najmniej 30 dni po dacie pozyskania;]
(1)(8)[do daty wysłania przesyłki nasienia do Unii;]
II.4.7.3. które znajdowało się na obszarze, na którym nie zgłoszono pryszczycy w 
promieniu 10 km od centrum pozys kiwania nasienia w okresie co najmniej 30 
dni; oraz
(1)(7)[było wolne od pryszczycy w okresie co najmniej 3 miesięcy poprzedzających 
datę pozyskania nasienia i 30 dni od daty pozyskania nasienia;]
(1)(8)[było wolne od pryszczycy w okresie co najmniej 3 mie sięcy poprzedzających 
datę pozyskania nasienia i do dnia wysłania przesyłki nasienia do Unii, a 
zwierzęta dawców utrzymywano w centrum pozyskiwania nasienia przez 
nieprzerwany okres co najmniej 30 dni bezpośrednio poprzedzający datę 
pozyskania nasienia;]
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /785
PAŃST WO W z ó r świadectwa OV/CAP -SEM -A-E NT RY
II.4.8. spełniają co najmniej jeden z następujących warunków w odniesieniu do zakażenia wirusem 
choroby niebieskiego języka (serotypy 1 –24):
(1)[II.4.8.1. były utrzymywane przez okres co najmniej 60 dni poprzedzających pozyskanie 
nasienia i w trakcie jeg o pozyskiwania w państwie trzecim, na terytorium lub w ich 
strefie, które były wolne od zakażenia wirusem choroby niebieskiego języka 
(serotypy 1 –24) i w których ciągu w ostatnich 24 miesięcy w docelowej populacji 
zwierząt nie potwierdzono żadnego przypadk u wystąpienia zakażenia wirusem 
choroby niebieskiego języka (serotypy 1 –24);]
(1)lub [II.4.8.2. były utrzymywane w strefie sezonowo wolnej od choroby, w okresie sezonowo 
wolnym od choroby przez okres co najmniej 60 dni poprzedzających pozyskanie 
nasienia i w trakcie jego pozyskiwania –w państwie trzecim, na terytorium lub w 
ich strefie, w których prowadzi się zatwierdzony program likwidacji choroby 
przeciwko zakażeniu wirusem choroby niebieskiego języka (serotypy 1 –24);]
(1)lub [II.4.8.3. były utrzymywane w strefie sezonowo wolnej od choroby w okresie sezonowo 
wolnym od choroby przez okres co najmniej 60 dni poprzedzających pozyskanie 
nasienia i w trakcie jego pozyskiwania, w państwie trzecim, na terytorium lub w ich 
strefie, w przypadku gdy właściwy organ miejsca pochodzenia przesyłki nasienia 
uzyskał uprzednią pisemną zgodę właściwego organu państwa członkowskiego 
przeznaczenia na warunki ustanowienia tej strefy sezonowo wolnej od choroby oraz 
na przyjęcie przesyłki zawierającej nasienie;]
(1)lub [II.4.8.4 .były utrzymywane w zakładzie chronionym przed wektorami przez okres co 
najmniej 60 dni poprzedzających pozyskanie nasienia i w trakcie jego 
pozyskiwania;]
(1)lub [II.4.8.5. zostały poddane –z wynikiem ujemnym –badaniu serologicznemu na obecność 
przeciw ciał przeciwko grupom serologicznym 1 –24 wirusa choroby niebieskiego 
języka przeprowadzonemu między 28. a 60. dniem od daty każdego pozyskania 
nasienia;]
(1)lub [II.4.8.6. zostały poddane –z wynikiem ujemnym – badaniu identyfikacji czynnika 
chorobotwórcze go w kierunku wirusa choroby niebieskiego języka (serotypy 1 –24) 
na próbkach krwi pobranych w momencie rozpoczęcia i zakończenia pozyskiwania 
nasienia i w trakcie jego pozyskiwania w odstępach wynoszących co najmniej 7 dni 
w przypadku testu izolacji wirusa lub co najmniej 28 dni w przypadku metody 
PCR;]
II.4.9. spełniają co najmniej jeden z następujących warunków w odniesieniu do zakażenia wirusem 
krwotocznej choroby zwierzyny płowej (serotypy 1 –7) (EHDV 1 –7):
(1)[II.4.9.1. były utrzymywane przez okres co najmniej 60 dni poprzedzających pozyskanie 
nasienia i w trakcie jego pozyskiwania w państwie trzecim, na terytorium lub w ich 
strefie, w których przez okres co najmniej 2 poprzedzających lat w promieniu 150 
kilometrów od zakładu nie zgłoszono przypadku EHD V 1–7;]
(1)lub [II.4.9.2. były utrzymywane w zakładzie chronionym przed wektorami przez okres co 
najmniej 60 dni poprzedzających pozyskanie nasienia i w trakcie jego 
pozyskiwania;]
(1)lub [II.4.9.3. pozostawały w państwie wywozu, w którym urzędowo stwierdz ono występowanie 
następujących serotypów EHDV : …………………………, i zostały poddane –w
każdym przypadku z wynikiem ujemnym –następującym badaniom 
przeprowadzonym w laboratorium urzędowym:
(1)[II.4.9.3.1. z wynikiem ujemnym – badaniu serologicznemu na obecność 
przeciwciał przeciwko EHDV 1 –7 przeprowadzanemu co najmniej co 
60 dni w ciągu całego okresu pozyskiwania oraz między 28. a 60. 
dniem od daty ostatniego pozyskania nasienia;]]
L 113 /786  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO W z ó r świadectwa OV/CAP -SEM -A-E NT RY
(1)lub [II.4.9.3.2. z wynikiem ujemnym – badaniu identyfikacji czynnika 
chorobotwórczego w kierunku EHDV 1 –7 na próbkach krwi pobranych 
w momencie rozpoczęcia i zakończenia pozyskiwania nasienia oraz 
podczas pozyskiwania nasienia w odstępach wynoszących co najmniej 
7 dni w przypadku testu izolacji wirusa lub co najmniej 28 dni w 
przypadku metody PCR.]]
II.4.10. zostały poddane następującym badaniom przeprowadzonym na próbkach krwi pobranych w 
okresie 30 dni przed rozpoczęciem kwarantanny, o której mowa w pkt II.4.6, z wynikiem 
ujemnym, wymaganym zgodnie z częścią 3 rozdział I pkt 1 lit. c) załącznika II do 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/686:
II.4.10.1. w kierunku zakażenia wywoływanego przez Brucella abortus, B. melitensis iB. 
suis –testowi serologicznemu, o którym mowa w części 1 pkt 1 załącznika I do 
rozporządzenia delegow anego (UE) 2020/688;
(1)(9)[II.4.10.2. w kierunku brucelozy owiec ( Brucella ovis )–badaniu serologicznemu lub innym 
badaniom o równoważnej udokumentowanej czułości i swoistości;]
II.4.11. zostały poddane następującym badaniom –z wynikiem ujemnym – przepr owadzonym na 
próbkach krwi pobranych w okresie co najmniej 21 dni po rozpoczęciu kwarantanny, o której 
mowa w pkt II.4.6, wymaganym zgodnie z częścią 3 rozdział I pkt 1 lit. d) załącznika II do 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/686:
II.4.11.1. w kierun ku zakażenia wywoływanego przez Brucella abortus, B. melitensis iB. 
suis –testowi serologicznemu, o którym mowa w części 1 pkt 1 załącznika I do 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/688;
(1)(9)[II.4.11.2. w kierunku brucelozy owiec ( Brucella ovis )–badaniu serologicznemu lub innym 
badaniom o równoważnej udokumentowanej czułości i swoistości;]
II.4.12. zostały poddane w centrum pozyskiwania nasienia co najmniej raz w roku następującym 
obowiązkowym badaniom rutynowym, wymaganym zgodnie z częścią 3 rozdzia ł I pkt 2 
załącznika II do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/686:
II.4.12.1. w kierunku zakażenia wywoływanego przez Brucella abortus, B. melitensis iB. 
suis –testowi serologicznemu, o którym mowa w części 1 pkt 1 załącznika I do 
rozporządzenia deleg owanego (UE) 2020/688;
(1)(9)[II.4.12.2. w kierunku brucelozy owiec ( Brucella ovis )–badaniu serologicznemu lub innym 
badaniom o równoważnej udokumentowanej czułości i swoistości.]]
(10)[II.4.13. spełniają następujące warunki w odniesieniu do trzęsawki klasycznej:
II.4.13.1. od urodzenia były nieprzerwanie utrzymywane w państwie, w którym spełnione są 
następujące warunki:
II.4.13.1.1. trzęsawka klasyczna podlega obowiązkowi zgłaszania;
II.4.13.1.2. wprowadzono system rozpowszechniania informacji, nadzoru
i monitorowania;
II.4.13.1.3. owce i kozy zakażone trzęsawką klasyczną podlegają 
uśmierceniu i całkowitemu zniszczeniu;
II.4.13.1.4. od co najmniej siedmiu lat w całym państwie obowiązuje i 
jest skutecznie egzekwowany zakaz karmienia owiec i kóz 
mączką mi ęsno -kostną lub skwarkami pochodzącymi od 
przeżuwaczy, zgodnie z definicją w Kodeksie zdrowia 
zwierząt lądowych Światowej Organizacji Zdrowia Zwierząt;
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /787
PAŃST WO W z ó r świadectwa OV/CAP -SEM -A-E NT RY
oraz
(1)[II.4.13.2. przez ostatnie trzy lata przed datą pozyskania nasienia przeznaczonego na 
wywóz były nieprzerwanie trzymane w gospodarstwie lub gospodarstwach, które w tym 
okresie spełniały wszystkie wymogi określone  w rozdziale A sekcja A pkt 1.3 lit. a) –f)
załącznika VIII do rozporządzenia (WE) nr 999/2001, z wyjątkiem okresu, w którym były 
utrzy mywane w centrum pozyskiwania nasienia, które spełniało w tym okresie warunki 
określone w pkt 1.3 lit. c) ppkt (iv) wymienionej sekcji;]
(1)albo [II.4.13.2. są to owce o genotypie białka prionowego ARR/ARR.]]
II.5. Nasienie opisane w części I
II.5.1. pozy skano, przetwarzano i przechowywano zgodnie z wymaganiami w zakresie zdrowia 
zwierząt określonymi w części 1 pkt 1 i 2 załącznika III do rozporządzenia delegowanego 
(UE) 2020/686;
II.5.2. umieszcza się w słomkach lub innych naczyniach, na które naniesiono znak zgodnie z 
wymaganiami określonymi w art. 83 lit. a) rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692, a 
znak ten wskazano w rubryce I.27;
II.5.3. przewozi się w pojemniku, który:
II.5.3.1. został zaplombowany i opatrzony numerem przed wysyłką z centrum 
pozys kiwania nasienia pod nadzorem lekarza weterynarii centrum lub przez 
urzędowego lekarza weterynarii, a plomba jest opatrzona numerem podanym w 
rubryce I.19;
II.5.3.2. został oczyszczony i zdezynfekowany albo wyjałowiony przed użyciem bądź jest 
pojemnikiem jednorazowym; 
(1)(7)[II.5.3.3. został wypełniony czynnikiem kriogenicznym, którego nie wykorzystywano 
wcześniej do innych produktów.]
(1)(11)[II.6. Nasienie zostało zakonserwowane dzięki dodaniu następujących antybiotyków:
II.6.1. Następujące antybiotyki lub mieszaninę antybiotyków dodano do nasienia po końcowym 
rozcieńczeniu lub umieszczono w zastosowanych rozcieńczalnikach nasienia, aby osiągnąć podane 
stężenie na mililitr nasienia:
(1)[gentamycynę (250 μg);]
(1)albo [mieszaninę penicyliny (500 IU) i st reptomycyny (500 μg);]
(1)albo [mieszaninę gentamycyny (250 μg), tylozyny (50 μg) i linkomycyny ze spektynomycyną (150/300 
μg);]
(1)albo [mieszaninę linkomycyny ze spektynomycyną (150/300 μg), penicyliny (500 IU) i streptomycyny 
(500 μg);]
(1)albo [mies za ninę amikacyny (75 μg) i dibekacyny (25 μg);]
(1)albo [antybiotyk lub mieszaninę antybiotyków(12)………………………………………………… o 
działaniu bakteriobójczym co najmniej równoważnym działaniu jednej z następujących mieszanin:
-gentamycyny (250 μg); 
-penicyliny (500 IU) i streptomycyny (500 μg);
-gentamycyny (250 μg), tylozyny (50 μg) i linkomycyny ze spektynomycyną (150/300 μg);
-linkomycyny ze spektynomycyną (150/300 μg), penicyliny (500 IU) i streptomycyny (500 μg);
-amikacyny (75 μg) i dibekacyny (25 μg).]
II.6.2. Natychmiast po dodaniu antybiotyków i przed ewentualnym mrożeniem rozcieńczone nasienie 
było przechowywane w temperaturze co najmniej 5 °C przez okres nie krótszy niż 45 minut lub w 
warunkach czasowo -temperaturowych o udokumentowanym równoważnym dział aniu 
bakteriobójczym.]
L 113 /788  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO W z ó r świadectwa OV/CAP -SEM -A-E NT RY
Uwag i
Niniejsze świadectwo przeznaczone jest do celów wprowadzania na terytorium Unii nasienia owiec i kóz, w tym 
w przypadku gdy Unia nie jest miejscem ostatecznego przeznaczenia tego nasienia.
Zgodnie z Umową o wystąpieniu Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej z Unii 
E ur opej sk i ej  i  E ur opej sk i ej  Wspól noty E ner gi i  Atom ow ej ,  a w  sz cz egól ności  z  ar t.  5  ust.  4  P r otok oł u w  spr aw i e 
Irlandii/Irlandii Północnej w związku z załącznikiem 2 do tego protokołu, od niesienia do Unii Europejskiej w 
niniejszym świadectwie obejmują Zjednoczone Królestwo w odniesieniu do Irlandii Północnej.
Niniejsze świadectwo zdrowia zwierząt należy uzupełniać zgodnie ze wskazówkami dotyczącymi wypełniania 
świadectw dostępnymi w rozdzi ale 4 załącznika I do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2020/2235.
Część I:
Rubryka I.11: „Miejsce wysyłki”: należy podać niepowtarzalny numer zatwierdzenia oraz nazwę i 
adres centrum pozyskiwania nasienia, z którego wysłano przesyłkę nasienia. 
Wyłącznie centra pozyskiwania nasienia wymienione w wykazie zgodnie z art. 233 
ust. 3 rozporządzenia (UE) 2016/429 na stronie internetowej Komisji:
http://ec.europa.eu/food/a nimal/semen_ova/ovine/index _en.htm
Rubryka I.12: „Miejsce przeznaczenia”: należy podać adres i niepowtarzalny numer rejestracyjny lub 
numer zatwierdzenia zakładu przeznaczenia przesyłki nasienia.
Rubryka I.19: Podać numer plomby.
Rubryka I.24: Łączna licz ba opakowań musi odpowiadać liczbie pojemników.
Rubryka I.27: „Rodzaj”: należy określić nasienie.
„Gatunek”: należy wybrać odpowiednio „ Ovis aries” lub „ Capra hircus ”.
„Numer identyfikacyjny”: należy podać numer identyfikacyjny każdego zwierzęcia 
dawcy.
„Znak identyfikacyjny”: należy wskazać znak, jakim opatrzono słomkę lub inne 
naczynia, w których umieszczono nasienie z danej przesyłki. 
„Data pozyskania/produkcji”: należy wskazać datę pozyskania nasienia z danej 
przesyłki.
„Numer zatwierdzenia lub nume r rejestracyjny zakładu/centrum”: należy podać 
niepowtarzalny numer zatwierdzenia centrum pozyskiwania nasienia, w którym 
nasienie to pozyskano.
„Ilość”: należy podać liczbę słomek lub innych naczyń opatrzonych takim samym 
znakiem.
Część II:
(1)Niepotrzebne skreślić.
(2)Wyłącznie w przypadku państwa trzeciego, terytorium lub ich strefy z datą otwarcia zgodną z kolumną 9 w 
części 1 załącznika II do rozporządzenia wykonawczego (UE) 2021/404.
(3)Dotyczy owiec.
(4)Dotyczy owiec i tych kóz, które s ą utrzymywane razem z owcami.
(5)Dotyczy kóz.
(6)Wyłącznie centra pozyskiwania nasienia wymienione w wykazie zgodnie z art. 233 ust. 3 rozporządzenia 
(UE) 2016/429 na stronie internetowej Komisji: 
http://ec.europa.eu/food/animal/semen_ova/ovine/index _en.htm .
(7)Dotyczy nasienia zamrożonego.
(8)Dotyczy nasienia świeżego i schłodzonego.
(9)Dotyczy owiec i tych kóz, które są utrzymywane razem z owcami.
(10)Skreślić, jeżeli Unia nie jest miejscem ostatecznego przeznaczenia nasienia
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /789
PAŃST WO W z ó r świadectwa OV/CAP -SEM -A-E NT RY
(11)Obowiązkowe poświadczenie w przypadku dodania antybiotyków.
(12)Należy wpisać nazwę lub nazwy dodanych antybiotyków i ich stężenia lub nazwę handlową rozcieńczalnika 
nasienia zawierającego antybiotyki.
Urzędowy lekarz weterynarii
Imię i nazwisko (wielkimi 
literami)
Data Kwalifikacje i tytuł
Pieczęć Podpis
L 113 /790  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
ROZDZIAŁ 49
WZ ÓR ŚWIADECTWA Z DRO WIA ZWIERZĄT DO CELÓ W WPROWADZANIA 
NA TERY TORIUM UNII P RZESYŁEK ZAPASÓW NAS IENIA OWIEC I KÓZ
POZYSKAN EGO, PRZETWA RZANEGO I PRZECHOWYW ANEGO ZGODNIE Z 
DYREKTYWĄ 92/65/EWG PRZ ED DNIEM 21 KWIET NIA 2021 R., WYSŁANY CH 
PO DNIU 20 KWIETNIA 2021 R. Z CENTRUM PO ZYSKIWANIA NASIENIA, W 
KTÓRYM NASIENIE TO P OZYSKANO (WZÓR „OV/C AP-SEM -B-ENTR Y”)
PAŃST WO Świadec two zdrowia z wierząt dla UECzęść I: Opis przesyłkiI.1. Nadawca/eksporter I.2. Nr referencyjny świadectwa I.2a. Nr referencyjny 
IMSO C
Nazwa
Adres I.3. Właściwy organ centralny K OD  QR
P ań st wo Kod ISO kraju I.4. W ł aściwy organ l okalny
I.5. Odbiorca/importer I.6. Podmiot odpowiedzialny za przesyłkę
Nazwa Nazwa
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.7. Państwo pochodzenia Kod ISO kraju I.9. Państwo przeznaczenia Kod ISO kraju
I.8. Region pochodzenia Kod I.10. Region przeznaczenia Kod
I.11. Mie jsce wysyłki I.12. Miejsce przeznaczenia
Nazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzeniaNazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzenia
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.13. Miejsce załadunku I.14. Data i godzin a wyjazdu
I.15. Środek transportu I.16. Punkt kontroli granicznej wprowadzenia
□S amolot □StatekI.17.
□Kolej □P ojazd drogowy
Oznakow anie
I.18. Warunki transportu □Temperatura otoczenia □S chłodzone □Zamrożone
I.19. Numer pojemnika/plomby
Nr pojemnika Nr plomby 
I.20. C e l ce rtyfikacji
□Materiał biologiczny
I.21. □Do celów  tranz ytu I.22. □Rynek wewnętrzny
Państwo trzecie Kod ISO kraju I.23.
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /791
I.24. Łączna lic zba op akowań I.25. Łącz n a i lość I.26.
I.27. O pis przesyłki
Kod CN Gat un ek P odgat unek/kategoria Numer identyfi kac yjny Ilość
Rodzaj Numer zatwierdzenia lub 
numer rejestracyjny 
zakładu/centrumZnak 
ident yfikacyjnyData pozyskania/produkcji Badanie
L 113 /792  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO Wzór świadectwa OV/CAP -SEM -B-E NT RYCzęść II: ZaświadczenieII. Informacje dot. zdrowiaII.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b. Nr referencyjny 
IMSO C
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że:
II.1. Państwo wywozu …………………………………………………………………………
(nazwa państwa wywozu )(1)
II.1.1. było wolne od księgosuszu, zakażenia wirusem pomoru małych przeżuwaczy, ospy owiec i 
kóz, zarazy płucnej kóz i gorączki doliny Rift w okresie 12 miesięcy bezpośrednio 
poprzedzających pozyskanie nasienia przeznaczonego na wywóz i do dnia wysyłki do Unii 
oraz że w tym samym okresie nie przeprowadzano żadnych szczepień przeciwko tym 
chorobom;
II.1.2. było wolne od pryszczycy w okresie 12 miesięcy bez pośrednio poprzedzających pozyskanie 
nasienia przeznaczonego na wywóz i do dnia wysyłki do Unii oraz że w tym samym okresie 
nie przeprowadzano żadnych szczepień przeciwko tej chorobie.
II.2. Opisane w rubryce I.11 centrum pozyskiwania nasienia(2), w którym nasienie przeznaczone na wywóz 
było pozyskane i przechowywane:
II.2.1. spełniło warunki regulujące zatwierdzanie centrów pozyskiwania nasienia określone w 
rozdziale I sekcja I pkt 1 załącznika D do dyrektywy 92/65/EWG;
II.2.2. było prowadzone i monitorowa ne zgodnie z warunkami dotyczącymi centrów pozyskiwania i 
przechowywania nasienia określonymi w rozdziale I sekcja II pkt 1 załącznika D do 
dyrektywy 92/65/EWG.
II.3. Owce(3)/kozy(3)znajdujące się w centrum pozyskiwania nasienia:
II.3.1. przed umieszczeni em ich w miejscu kwarantanny, o którym mowa w pkt II.3.3;
(3)(4)[II.3.1.1. pochodzą z terytorium opisanego w rubryce I.8, które zostało oficjalnie uznane za wolne od 
brucelozy ( B. melitensis ),]
(3)albo [II.3.1.1. należały do gospodarstwa, które uzyskało i utrzymało status oficjalnie uznanego za wolne od 
brucelozy ( B. melitensis ) zgodnie z dyrektywą 91/68/EWG;]
(3)albo [II.3.1.1. pochodzą z gospodarstwa, w którym wszystkie zwierzęta podatne na brucelozę ( B. melitensis )
były wolne od klinicznych lub jakichko lwiek innych objawów tej choroby przez okres 
ostatnich 12 miesięcy, żadna owca ani koza nie została zaszczepiona przeciwko tej chorobie, 
oprócz tych, którym podano szczepionkę Rev. 1 ponad dwa lata temu, oraz wszystkie owce i 
kozy powyżej szóstego miesiąca życia zostały poddane co najmniej dwóm badaniom(5), które 
dały wynik ujemny, przeprowadzonym na próbkach pobranych w dniu ……………. ( data )
oraz w dniu …………. ( data ) w odstępie co najmniej sześciu miesięcy, przy czym drugi 
termin badania przypadał w okresie 30 dni przed wprowadzeniem do miejsca kwarantanny;]
oraz nie przebywały wcześniej w gospodarstwie o niższym statusie;
II.3.1.2. były nieprzerwanie przetrzymywane przez co najmniej 60 dni w gospodarstwie, w którym w 
ostatnich 12 miesiącach nie zdiagnozowano p rzypadku brucelozy owiec ( Brucella ovis );
(3)oraz [w przypadku owiec – w okresie 60 dni poprzedzających ich umieszczenie w miejscu 
kwarantanny, o którym mowa w pkt II.3.3, poddano je testowi wiązania dopełniacza lub 
innemu badaniu o udokumentowanej równowa żnej czułości i swoistości, w celu wykrycia 
brucelozy owiec, z wynikiem poniżej 50 ICFTU/ml;]
II.3.1.3. według mojej najlepszej wiedzy nie pochodzą z gospodarstw ani nie miały kontaktu ze 
zwierzętami z gospodarstw, w których –na podstawie urzędowego syste mu zgłaszania chorób 
i pisemnego oświadczenia właściciela –zdiagnozowano klinicznie wymienione poniżej 
choroby w okresach określonych w lit. a) –d) poprzedzających ich umieszczenie w miejscu 
kwarantanny, o którym mowa w pkt II.3.3:
a) zakaźną bezmleczność owiec lub kóz ( Mycoplasma agalactiae, Mycoplasma 
capricolum, Mycoplasma mycoides var. mycoides „duża kolonia”), w ciągu ostatnich 
sześciu miesięcy;
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /793
PAŃST WO Wzór świadectwa OV/CAP -SEM -B-E NT RY
b) paratuberkulozę i serowaciejące zapalenie węzłów chłonnych w okresie ostatnich 12 
miesięcy;
c) gruczolakowatość płuc u owiec i kóz w ciągu ostatnich trzech lat;
(3)[d) chorobę maedi -visna owiec lub wirusowe zapalenie stawów/mózgu kóz w ciągu 
ostatnich trzech lat;]
(3)albo [d) w okresie ostatnich 12 miesięcy: chorobę maedi -visna owiec lub wirusowe zapalenie 
stawów/mózgu kóz, przy czym wszystkie zakażone zwierzęta zostały poddane 
ubojowi, a u pozostałych zwierząt wykazano negatywną reakcję w późniejszych 
dwóch badaniach przeprowadzonych w odstępie co najmniej sześciu miesięcy;]
II.3.2. zostały poddane następującym badaniom, wykonanym na próbce krwi pobranej w ciągu 28 
dni poprzedzających rozpoczęcie okresu kwarantanny, o którym mowa w pkt II.3.3, w 
kierunku:
– brucelozy ( B. melitensis ), w każdym przypadku z wynikiem ujemnym, zgodnie z 
załączniki em C do dyrektywy 91/68/EWG;
– brucelozy owiec ( Brucella ovis ), wyłącznie w przypadku owiec, w każdym 
przypadku z wynikiem ujemnym, zgodnie z załącznikiem D do dyrektywy 
91/68/EWG , lub innemu badaniu o udokumentowanej równoważnej czułości i 
swoistości;
– choroby granicznej, zgodnie z rozdziałem II sekcja II pkt 1.4 lit. c) załącznika D do 
dyrektywy 92/65/EWG;
II.3.3. pomyślnie przeszły kwarantannę trwającą co najmniej 28 dni w miejscu kwarantanny 
zatwierdzonym do tego celu przez właściwy organ i w okresie t ym:
II.3.3.1. w miejscu kwarantanny obecne były jedynie zwierzęta o co najmniej takim samym statusie 
zdrowotnym;
II.3.3.2. zwierzęta przeszły następujące badania wykonane przez laboratorium zatwierdzone przez 
właściwy organ państwa wywozu na próbkach pobra nych nie wcześniej niż 21 dni po 
umieszczeniu zwierząt w miejscu kwarantanny, w kierunku:
– brucelozy ( B. melitensis ), w każdym przypadku z wynikiem ujemnym, zgodnie z 
załącznikiem C do dyrektywy 91/68/EWG;
– brucelozy owiec ( Brucella ovis ), wyłącznie w pr zypadku owiec, w każdym 
przypadku z wynikiem ujemnym, zgodnie z załącznikiem D do dyrektywy 
91/68/EWG , lub innemu badaniu o udokumentowanej równoważnej czułości i 
swoistości;
– choroby granicznej zgodnie z rozdziałem II sekcja II pkt 1.6 załącznika D do 
dyrektywy 92/65/EWG;
II.3.4. co najmniej raz w roku były poddawane rutynowym badaniom w kierunku:
– brucelozy ( B. melitensis ), w każdym przypadku z wynikiem ujemnym, zgodnie z 
załącznikiem C do dyrektywy 91/68/EWG;
– brucelozy owiec ( Brucella ovis ), wyłączni e w przypadku owiec, w każdym 
przypadku z wynikiem ujemnym, zgodnie z załącznikiem D do dyrektywy 
91/68/EWG , lub innemu badaniu o udokumentowanej równoważnej czułości i 
swoistości;
– choroby granicznej zgodnie z rozdziałem II sekcja II pkt 5 lit. c) załącz nika D do 
dyrektywy 92/65/EWG.
II.4. Nasienie przeznaczone na wywóz zostało pozyskane od tryków dawców(3)/kozłów dawców(3), które:
II.4.1. zostały wprowadzone do zatwierdzonego centrum pozyskiwania nasienia po uzyskaniu 
wyraźnej zgody lekarza weterynarii centrum.
II.4.2. nie wykazywały klinicznych objawów choroby w dniu wprowadzenia do zatwierdzonego 
centrum pozyskiwania nasienia ani w dniu pozyskania nasienia;
L 113 /794  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO Wzór świadectwa OV/CAP -SEM -B-E NT RY
(3)[II.4.3. nie zostały zaszczepione przeciwko pryszczycy w okresie 12 miesięcy poprzedzających 
pozyskanie nasienia;]
(3)albo [II.4.3. zostały zaszczepione przeciwko pryszczycy co najmniej 30 dni przed pozyskaniem, a 5 % 
(minimum pięć słomek) nasienia z każdego pozyskania zostało poddanych testowi izolacji 
wirusa w kierunku pryszczycy z wynikiem ujemnym;]
II.4.4. w przypadku pozyskania nasienia świeżego –przebywały w zatwierdzonym centrum 
pozyskiwania nasienia przez nieprzerwany okres co najmniej 30 dni bezpośrednio 
poprzedzających pozyskanie nasienia;
II.4.5. nie były wykorzystywane do krycia naturalnego po ich umieszczeniu w miejscu kwarantanny, 
o którym mowa w pkt II.3.3, do dnia pozyskania nasienia włącznie;
II.4.6. były utrzymywane w zatwierdzonych centrach pozyskiwania nasienia: 
II.4.6.1. które pozostawały wolne od pryszczycy pr zez co najmniej trzy miesiące przed pozyskaniem 
nasienia i 30 dni po pozyskaniu lub, w przypadku nasienia świeżego, do dnia wysyłki, przy 
czym co najmniej przez 30 dni poprzedzających dzień pozyskania nasienia w promieniu 10 
km od centrum nie odnotowano ża dnego przypadku pryszczycy;
II.4.6.2. które w okresie rozpoczynającym się 30 dni przed pozyskaniem nasienia i kończącym się 30 
dni po pozyskaniu lub, w przypadku nasienia świeżego, do dnia wysyłki, były wolne od 
zakażenia wywoływanego przez Brucella abortu s, B. melitensis iB. suis , brucelozy owiec 
(Brucella ovis ), wąglika i wścieklizny;
(3)[II.4.7. pozostawały w państwie wywozu przez co najmniej sześć miesięcy poprzedzających 
pozyskanie nasienia przeznaczonego do wywozu;]
(3)albo [II.4.7. w ciągu ostatnich sześciu miesięcy poprzedzających pozyskanie nasienia spełniały warunki 
dotyczące zdrowia zwierząt mające zastosowanie do dawców, których nasienie jest 
przeznaczone do wywozu do Unii, i zostały przywiezione do państwa wywozu co najmniej 30 
dni prz ed pozyskaniem nasienia z ………………………….(1);]
(3)[II.4.8. pozostawały w państwie lub strefie wolnych od zakażenia wirusem choroby niebieskiego 
języka przez co najmniej 60 dni poprzedzających pozyskanie nasienia i w trakcie jego 
pozyskiwania;]
(3)albo [II.4.8. w okresie sezonowo wolnym od zakażenia wirusem choroby niebieskiego języka pozostawały 
w strefie sezonowo wolnej od zakażenia wirusem choroby niebieskiego języka przez co 
najmniej 60 dni poprzedzających pozyskanie nasienia i w trakcie jego pozyski wania;]
(3)albo [II.4.8. były utrzymywane w zakładzie chronionym przed wektorami przez co najmniej 60 dni 
poprzedzających pozyskanie nasienia i w trakcie jego pozyskiwania;]
(3)albo [II.4.8. były poddawane badaniu serologicznemu na obecność przeciwciał prz eciwko grupie wirusów 
wywołujących chorobę niebieskiego języka, wykonanemu zgodnie z podręcznikiem badań 
diagnostycznych i szczepionek dla zwierząt lądowych OIE, z wynikiem ujemnym, na 
próbkach krwi pobieranych co najmniej co 60 dni w ciągu całego okresu p ozyskiwania 
nasienia oraz między 21. a 60. dniem po ostatnim pozyskaniu nasienia do niniejszej 
przesyłki;]
(3)albo [II.4.8. były poddawane badaniu identyfikacji czynnika chorobotwórczego w kierunku zakażenia 
wirusem choroby niebieskiego języka, wykonanemu zgodnie z podręcznikiem badań 
diagnostycznych i szczepionek dla zwierząt lądowych, z wynikiem ujemnym, na próbkach 
krwi pobranych na początku i na końcu okresu pozyskiwania nasienia do niniejszej przesyłki, 
oraz co najmniej co 7 dni (test izolacji wirusa) lub co najmniej co 28 dni (badanie metodą 
PCR) w trakcie pozyskiwania nasienia do tej przesyłki;]
(3)(6)[II.4.9. pozostawały w państwie wywozu, które zgodnie z urzędowymi ustaleniami jest wolne od 
zakażenia wirusem krwotocznej choroby zwierzyny płowej (EH D);]
(3)albo [II.4.9. pozostawały w państwie wywozu, w którym urzędowo stwierdzono występowanie 
następujących serotypów wirusa krwotocznej choroby zwierzyny płowej (EHD): 
……………………, i zostały poddane, w każdym przypadku z wynikiem ujemnym, 
następującym bada niom:
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /795
PAŃST WO Wzór świadectwa OV/CAP -SEM -B-E NT RY
(3)[badaniu serologicznemu(7)w celu wykrycia przeciwciał przeciwko grupie wirusów EHDV, 
przeprowadzonemu w zatwierdzonym laboratorium na próbkach krwi pobranych dwa razy, w 
odstępie nie dłuższym niż 12 miesięcy, przed ostatnim pozyskaniem nasienia, a także nie 
mniej niż 21 dni po ost atnim pozyskaniu nasienia do niniejszej przesyłki.]]
(3)albo [badaniu serologicznemu(7)w celu wykrycia przeciwciał przeciwko grupie wirusów EHDV, 
przeprowadzonemu w zatwierdzonym laboratorium na próbkach krwi pobranych w odstępach 
nie dłuższych niż 60 dni w ciągu całego okresu pozyskiwania nasienia oraz między 21. a 60. 
dniem po ostatnim pozyskaniu nasienia do niniejszej przesyłki.]]
(3)albo [badaniu identyfikacji czynnika chorobotwórczego(7)wykonanemu w zatwierdzonym 
laboratorium na próbkach krwi pobranych na początku i na końcu okresu pozyskiwania 
nasienia do niniejszej przesyłki i co najmniej co 7 dni (test izolacji wirusa) lub co najmniej co 
28 dni (badanie metodą PCR) podczas okresu pozyskiwania nasienia do niniejszej przesyłki.]]
II.4.10. spełniają n astępujące warunki w odniesieniu do trzęsawki klasycznej:
II.4.10.1. od urodzenia były nieprzerwanie utrzymywane w państwie, w którym spełnione są 
następujące warunki:
II.4.10.1.1. trzęsawka klasyczna podlega obowiązkowi zgłaszania;
II.4.10.1.2. wprowadzono system rozpowszechniania informacji, nadzoru i 
monitorowania;
II.4.10.1.3. owce i kozy zakażone trzęsawką klasyczną podlegają uśmierceniu 
i całkowitemu zniszczeniu;
II.4.10.1.4. od co najmniej siedmiu lat w całym państwie obowiązuje i jest 
skutecznie egzekwowany zakaz karmienia owiec i kóz mączką 
mięs no -kostną lub skwarkami pochodzącymi od przeżuwaczy;
oraz
(3)[II.4.10.2. przez ostatnie trzy lata przed datą pozyskania nasienia przeznaczonego na 
wywóz były nieprzerwanie trzymane w gospodarstwie lub gospodarstwach, które w przez 
ostatnie trzy lata przed pozyskaniem nasienia przeznaczonego na wywóz spełniały wymogi 
ok r eśl one w  r oz dz i al e A sek cj a A pk t 1 . 3  l i t.  a) –f) załącznika VIII do rozporządzenia (WE) nr 
999/2001;]
(3)albo [II.4.10.2. są to ow ce o genotypie białka prionowego ARR/ARR.]
II.5. Nasienie przeznaczone na wywóz:
II.5.1. zostało pozyskane po dacie zatwierdzenia centrum pozyskiwania nasienia przez właściwy 
organ państwa wywozu;
II.5.2. zostało pozyskane, przetworzone, zakonserwowane, było przechowywane i przewożone 
zgodnie z wymaganiami dotyczącymi nasienia określonymi w rozdziale III sekcja I załącznika 
D do dyrektywy 92/65/EWG;
II.5.3. zostało wysłane do miejsca załadunku w zaplombowanym pojemniku zgodnie z 
wymaganiami dotyczącymi nasi enia mającego stanowić przedmiot handlu określonymi w 
rozdziale III sekcja I pkt 1.4 załącznika D do dyrektywy 92/65/EWG oraz opatrzone numerem 
wskazanym w rubryce I.19.
(3)[II.6. Do nasienia nie dodano antybiotyków.]
(3)albo [II.6. Dodano następujący ant ybiotyk lub mieszaninę antybiotyków w celu uzyskania w końcowym 
rozcieńczeniu nasienia stężenia nie mniejszego niż(8):
……………………………………………………………. .]
Uwag i
Niniejsze świadectwo przeznaczone jest do celów wprowadzania na terytorium Unii nasienia owiec i kóz, w tym 
w przypadku gdy Unia nie jest miejscem ostatecznego przeznaczenia tego nasienia.
Zgodnie z Umową o wystąpieniu Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej z Unii 
Europejskiej i Europejskiej Wspólnoty Energii Atomowej, a w szczególno ści  z  ar t.  5  ust.  4  P r otok oł u w  spr aw i e 
Irlandii/Irlandii Północnej w związku z załącznikiem 2 do tego protokołu, odniesienia do Unii Europejskiej w 
niniejszym świadectwie obejmują Zjednoczone Królestwo w odniesieniu do Irlandii Północnej.
Niniejsze świade ctwo zdrowia zwierząt należy uzupełniać zgodnie ze wskazówkami dotyczącymi wypełniania 
świadectw dostępnymi w rozdziale 4 załącznika I do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2020/2235.
L 113 /796  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO Wzór świadectwa OV/CAP -SEM -B-E NT RY
Część I:
Rubryka I.6: „Podmiot odpowiedzialny za przesyłkę”: wypełnić jedynie w przypadku świadectwa dla 
przesyłki tranzytowej.
Rubryka I.11: Miejsce wysyłki odpowiada centrum pozyskiwania nasienia, z którego nasienie to pozyskano, 
wymienionemu w wykazie zgodnie z art. 233 ust. 3 rozporządzenia (UE) 2016/429 na stronie
internetowej Komisji: http://ec.europa.eu/food/animal/semen_ova/ovine/index _en.htm .
Rubryka I.19: Podać oznakowanie pojemnika oraz numer plomby
Rubryka I.21: Wypełnić zależnie od tego, czy jest to świadectwo tranzytowe, czy przywozowe.
Rubryka I.22: Wypełnić zależnie od tego, czy jest to świadectwo tranzytowe, czy przywozowe.
Rubryka I.24: „Liczba opakowań” musi odpowiadać liczbie pojemników.
Rubryka I.27: „Gatunek”: należy wyb rać odpowiednio „ Ovis aries” lub „ Capra hircus ”. 
Numer identyfikacyjny odpowiada urzędowemu oznakowaniu zwierzęcia.
„Datę pozyskania/produkcji ” wpisuje się w następującym formacie: dd.mm.rrrr.
„Numer zatwierdzenia lub numer rejestracyjny zakładu/centrum” odpowiada numerowi zatwierdzenia 
centrum pozyskiwania nasienia podanemu w rubryce I.11.
Część II:
(1)Wyłącznie państwo trzecie, terytorium lub ich strefa wymienione w wykazie w załączniku X do 
rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 202 1/404 w odniesieniu do nasienia owiec i kóz.
(2)Wyłącznie centra pozyskiwania nasienia wymienione w wykazie zgodnie z art. 233 ust. 3 rozporządzenia 
(UE) 2016/429 na stronie internetowej Komisji: 
http://ec.europa.eu/food/animal/semen_ova/ovine/index _en.htm .
(3)Niepotrzebne skreślić.
(4)Wyłącznie w odniesieniu do terytorium oznaczonego symbolem „V” w kolumnie 6 w części 1 załącznika I do 
rozporządzenia Komisji (UE) nr 206/2010 (Dz.U. L 73 z 20.3.2010, s. 1).
(5)Badania wykonuje się zgodnie z załącznikiem C do dyrektywy 91/68/EWG.
(6)Zob. uwagi dotyczące danego państwa wywozu, zamieszczone w załączniku I do decyzji 2010/472/UE.
(7)Normy dotyczące badań diagnostycznych w kieru n k u  w i r u s a  E H D  s ą  o p i s a n e  w  r o z d z i a l e  2 . 1 . 3  w  
podręczniku badań diagnostycznych i szczepionek dla zwierząt lądowych OIE.
(8)Należy wpisać nazwy i stężenia.
Urzędowy lekarz weterynarii
Imię i nazwisko (wielkimi 
literami)
Data Kwalifikacje i tytuł
Pieczęć Podpis
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /797
ROZDZIAŁ 50
WZ ÓR ŚWIADECTWA Z DRO WIA ZWIERZĄT DO CELÓ W WPROWADZANIA 
NA TERY TORIUM UNII P RZESYŁEK OOCYTÓW I Z ARODKÓW OWIEC I KÓZ 
POZYSKAN YCH LUB WYPR ODUKOWAN YCH, PRZETWAR ZAN YCH I 
PRZECHOWYWANYCH ZGOD N IE Z R OZPOR ZĄD ZEN I E M (UE) 2016/429 I 
ROZPORZĄD ZENIEM DELEGOWANYM (UE) 2020/692 PO DNIU 20 KWIETNI A
2021 R., WYSŁANYCH P R ZEZ ZESPÓŁ POZYSKI W ANIA LUB PRODUKCJI 
ZARODKÓW, KTÓRY POZY SKAŁ LUB WYPRODUKOWA Ł TE OOCYTY LUB 
ZARODKI (WZÓR „OV/CA P-OOCYTES -EMB -A-ENTR Y”)
PAŃST WO Świadectwo zdrowia zwierzą t dla UECzęść I: Opis przesyłkiI.1. Nadawca/eksporter I.2. Nr referencyjny świadectwa I.2a. Nr referencyjny 
IMSO C
Nazwa
Adres I.3. Właściwy organ centralny K OD  QR
P ań st wo Kod ISO kraju I.4. W ł aściwy organ l okalny
I.5. Odbiorca/importer I.6. Podmiot odpowiedzialny za przesyłkę
Nazwa Nazwa
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.7. Państwo pochodzenia Kod ISO kraju I.9. Państwo przeznaczenia Kod ISO kraju
I.8. Region pochodzenia Kod I.10. Region przeznaczenia Kod
I.11. Mie jsce wysyłki I.12. Miejsce przeznaczenia
Nazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzeniaNazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzenia
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.13. Miejsce załadunku I.14. Data i godzin a wyjazdu
I.15. Środek transportu I.16. Punkt kontroli granicznej wprowadzenia
□S amolot □StatekI.17.
□Kolej □P ojazd drogowy
Oznakow anie
I.18. Warunki transportu □Temperatura otoczenia □S chłodzone □Zamrożone
I.19. Numer pojemnika/plomby
Nr pojemnika Nr plomby 
I.20. C e l ce rtyfikacji
□Materiał biologiczny
I.21. □Do celów  tranz ytu I.22. □Rynek wewnętrzny
Państwo trzecie Kod ISO kraju I.23.
L 113 /798  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
I.24. Łączna lic zba op akowań I.25. Łącz n a i lość I.26.
I.27. O pis przesyłki
Kod CN Gat un ek P odgat unek/kategoria Numer identyfi kac yjny Ilość
Rodzaj Numer zatwierdzenia lub 
numer rejestracyjny 
zakładu/centrumZnak 
ident yfikacyjnyDat a pozyskania/produkcji Badanie
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /799
PAŃST WO Wzór świadectwa OV/CAP -O OC YTES -EMB -A-E NT RYCzęść II: ZaświadczenieII. Informacje dot. zdrowiaII.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b. Nr referencyjny 
IMSO C
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że:
II.1. Oocyty(1)/zarodki uzyskane metodą in vivo(1)/zarodki wyprodukowane metodą in vitro(1)/zarodki poddane 
mikromanipulacji(1)opisane w części I są przeznaczone do sztucznego rozrodu i zostały pozyskane od 
zwierząt dawców, które pochodzą z państwa trzeci ego, terytorium lub ich strefy
II.1.1. upoważnionych do wprowadzania do Unii oocytów(1)/zarodków(1)owiec(1)/kóz(1)i
wymienionych w załączniku X do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2021/404 ;
(1)[II.1.2. w których w okresie co najmniej 24 miesięcy bezpośrednio poprzedzających 
pozyskanie(1)/produkcję(1)oocytów(1)/zarodków(1)i do daty ich wysyłki nie zgłoszono 
pryszczycy;]
(1)albo [II.1.2. w których pryszczycy nie zgłoszono w okresie rozpoczynającym się w dniu(2)…………. 
(wpisać datę w formacie dd/mm/rrrr) bezpośrednio poprzedzającym pozyskanie 
oocytów(1)/zarodków(1)i do daty ich wysyłki;]
II.1.3. w których w okresie co najmniej 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających 
pozyskanie(1)/produkcję(1)oocytów(1)/zarodków(1)i  d o  d a t y  i c h  w y s y ł k i  n i e  z głoszono 
zakażenia wirusem księgosuszu, zakażenia wirusem gorączki doliny Rift, zakażenia wirusem 
pomoru małych przeżuwaczy, ospy owiec i ospy kóz oraz zarazy płucnej kóz;
II.1.4. w których w okresie co najmniej 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających 
pozyskanie(1)/produkcję(1)oocytów(1)/zarodków(1)i do daty ich wysyłki nie prowadzono 
szczepienia przeciwko pryszczycy, zakażeniu wirusem księgosuszu, zakażeniu wirusem 
gorączki doliny Rift, zakażeniu wirusem pomoru małych przeżuwaczy, ospie owiec i ospie 
kóz oraz zarazie płucnej kóz i żadne zaszczepione zwierzę nie zostało wprowadzone do 
państwa trzeciego, na terytorium lub do ich strefy w tym okresie.
(1)[II.2. Zarodki uzyskane metodą in vivo opisane w części I pozyskał, przetwarzał i przechowywał oraz wys łał 
zespół pozyskiwania zarodków(3), który:
II.2.1. został zatwierdzony i wpisany do wykazu przez właściwy organ państwa trzeciego lub 
terytorium;
II.2.2. spełnia wymagania w odniesieniu do obowiązków, procedur operacyjnych, obiektów i sprzętu 
określone w części 2 załącznika I do rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2020/686.]
(1)[II.2. Oocyty(1)/zarodki wyprodukowane metodą in vitro(1)/zarodki poddane mikromanipulacji(1)opisane w 
części I pozyskał lub wyprodukował, przetwarzał i przechowywał oraz wysł ał zespół produkcji 
zarodków(3), który
II.2.1. został zatwierdzony i wpisany do wykazu przez właściwy organ państwa trzeciego lub 
terytorium;
II.2.2. spełnia wymagania w odniesieniu do obowiązków, procedur operacyjnych, obiektów i sprzętu 
określone w częśc iach 2 i 3 załącznika I do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/686.]
II.3. Oocyty(1)/zarodki(1)opisane w części I zostały pozyskane od zwierząt dawców, które pochodzą z 
zakładów 
II.3.1. wolnych od zakażenia wywoływanego przez Brucella abortus, B. melitensis iB. suis , a 
zwierząt tych nigdy wcześniej nie utrzymywano w zakładzie o niższym statusie zdrowotnym.
(1)(4)[II.3.2. w których w ciągu ostatnich 42 dni nie zgłoszono zakażenia kompleksem Mycobacterium 
tuberculosis (M. bovis, M. caprae i M. tuber culosis );]
L 113 /800  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO Wzór świadectwa OV/CAP -O OC YTES -EMB -A-E NT RY
(1)(5)[II.3.2. w których nad kozami utrzymywanymi w zakładzie prowadzony był nadzór nad zakażeniem 
kompleksem Mycobacterium tuberculosis ( M. bovis, M. caprae iM. tuberculosis ) w okresie 
co najmniej ostatnich 12 miesięcy, zgodnie z procedurami przewidzianymi w części 1 pkt 1 i 
2 załącznika II do rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2020/688, oraz w przypadku 
gdy w okresie tym u kóz utrzymywanych w zakładzie zgłoszono zakażenie kompleksem
Mycobacterium tuberculosis ( M. bovis, M. caprae iM. tuberculosis ), wdrożono środki 
zgodnie z częścią 1 pkt 3 załącznika II do tego rozporządzenia delegowanego;]
II.3.3. w których w ciągu ostatnich 30 dni nie zgłoszono zakażenia surrą ( Trypanosoma evansi ), i 
(1)[w zakładach nie zgłoszono zakażenia surrą w ciągu ostatnich 2 lat.]
(1)albo [w okresie ostatnich 2 lat w zakładach zgłoszono surrę, a po ostatnim wystąpieniu 
ogniska choroby zakłady pozostawały objęte ograniczeniami przemieszczania do czasu
−usunięcia zakażonych zwierząt z zakładu oraz
−poddania pozostałych zwierząt w zakładzie badaniu –z wynikiem ujemnym – w
kierunku zakażenia surrą ( Trypanosoma evansi ) przy użyciu jednej z metod 
diagnostycznych przewidzianych w części 3 załącznika I do rozporządzenia 
delegowanego Komisji (UE) 2020/688 przeprowa dzonemu na próbkach pobranych co 
najmniej 6 miesięcy po usunięciu zakażonych zwierząt z zakładu.]
II.4. Oocyty(1)/zarodki(1)opisane w części I zostały pozyskane od zwierząt dawców, które
II.4.1. nie zostały zaszczepione przeciwko zakażeniu wirusem księgosuszu, zakażeniu wirusem 
gorączki doliny Rift, zakażeniu wirusem pomoru małych przeżuwaczy, ospie owiec i ospie 
kóz oraz zarazie płucnej kóz;
II.4.2. w okresie co najmniej 6 miesięcy przed datą pozyskania(1)/produkcji(1)oocytów(1)/zarodków(1)
pozost awały w państwie trzecim, na terytorium lub w ich strefie, o których mowa w rubryce 
I.7;
II.4.3. w okresie co najmniej 30 dni przed datą pozyskania(1)/produkcji(1)oocytów(1)/zarodków(1)i
podczas okresu pozyskiwania(1)/produkcji(1)
II.4.3.1. były utrzymywane w zakładach, które nie znajdują się na obszarze objętym 
ograniczeniami ustanowionym z powodu wystąpienia pryszczycy, zakażenia 
wirusem księgosuszu, zakażenia wirusem gorączki doliny Rift, zakażenia 
wirusem pomoru małych przeżuwaczy, ospy owiec i ospy kóz lub zarazy płucnej 
kóz, lub nowo występującej choroby istotnej w przypadku owiec i kóz;
II.4.3.2. były utrzymywane w jednym zakładzie, w którym nie zgłoszono zakażenia 
wywoływanego przez Brucella abortus, B. melitensis i B. suis , zakażenia 
kompleks em Mycobacterium tuberculosis (M. bovis, M. caprae i M. 
tuberculosis ), wścieklizny, wąglika, surry (Trypanosoma evansi ), zakażenia 
wirusem krwotocznej choroby zwierzyny płowej, zakażenia wirusem choroby 
niebieskiego języka (serotypy 1 –24) oraz, w przypadku owiec i tych kóz, które są 
utrzymywane razem z owcami, brucelozy owiec ( Brucella ovis );
II.4.3.3. nie miały kontaktu ze zwierzętami z zakładów położonych na obszarze objętym 
ograniczeniami ustanowionym z powodu wystąpienia chorób, o których mowa w 
pkt II.4 .3.1 lub z zakładów, które nie spełniają warunków, o których mowa w pkt 
II.4.3.2;
II.4.3.4. nie były wykorzystywane do krycia naturalnego;
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /801
PAŃST WO Wzór świadectwa OV/CAP -O OC YTES -EMB -A-E NT RY
II.4.4. poddano badaniom przez lekarza weterynarii zespołu lub członka zespołu i w dniu 
pozyskania(1)/produkcji(1)oocytów(1)/zarodków(1)nie wykazywały oznak ani objawów 
klinicznych przenośnych chorób zwierząt; 
II.4.5. zostały indywidualnie oznakowane, jak przewidziano w art. 21 ust. 1 rozporządzenia 
delegowanego Komisji (UE) 2020/692;
II.4.6. spełniają następujące warunki w odniesieniu do pryszczycy 
II.4.6.1. pochodzą z zakładów 
−znajdujących się na obszarze, na którym nie zgłoszono pryszczycy w 
promieniu 10 km od zakładu w okresie co najmniej 30 dni bezpośrednio 
poprzedzających datę pozyskania(1)/produkcji(1) oocy tów(1)/zarodków(1);
−w których nie zgłoszono pryszczycy w okresie co najmniej 3 miesięcy 
bezpośrednio poprzedzających datę pozyskania(1)/produkcji(1)
oocytów(1)/zarodków(1);
(1)[II.4.6.2. nie zostały zaszczepione przeciwko pryszczycy;]
(1)(6)albo [II.4.6. 2.zostały zaszczepione przeciwko pryszczycy w okresie 12 miesięcy 
poprzedzających datę pozyskania zarodków oraz
II.4.6.2.1. nie zostały zaszczepione przeciwko pryszczycy w okresie co 
najmniej 30 dni bezpośrednio poprzedzających datę pozyskania 
zarodków;
II.4.6.2.2. nasienie wykorzystane do zapłodnienia pozyskano od samca dawcy 
spełniającego warunki określone w części 5 rozdział I pkt 1 lit. b) 
załącznika II do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/686 lub 
nasienie to spełnia warunki określone w części 5 r o z d z i a ł  I  p k t  2  
załącznika II do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/686;
II.4.6.2.3. przed mrożeniem zarodki zostały przemyte trypsyną zgodnie z 
zaleceniami zawartymi w podręczniku IETS(7);
II.4.6.2.4. zarodki przechowywano głęboko mrożone przez okres co najmniej 
30 dni od daty pozyskania, a w tym okresie zwierzę dawca nie 
wykazywało objawów klinicznych pryszczycy;]
II.4.7. spełniają co najmniej jeden z następujących warunków w odniesieniu do zakażenia wirusem 
choroby niebieskiego języka (serotypy 1 –24):
(1)[II.4.7.1. były utrzymywane przez okres co najmniej 60 dni poprzedzających 
pozyskanie(1)/produkcję(1)oocytów(1)/zarodków(1)i w trakcie ich 
pozyskiwania/produkcji w państwie trzecim, na terytorium lub w ich strefie, które 
były wolne od zakażenia wir usem choroby niebieskiego języka (serotypy 1 –24) i w 
których ciągu w ostatnich 24 miesięcy w docelowej populacji zwierząt nie 
potwierdzono żadnego przypadku wystąpienia zakażenia wirusem choroby 
niebieskiego języka (serotypy 1 –24);]
(1)lub [II.4.7.2. były utrzymywane w strefie sezonowo wolnej od choroby w okresie sezonowo 
wolnym od choroby przez okres co najmniej 60 dni poprzedzających 
pozyskanie(1)/produkcję(1)oocytów(1)/zarodków(1)i w trakcie ich 
pozyskiwania/produkcji, w państwie trzecim, na terytorium lub w ich strefie 
posiadających zatwierdzony program likwidacji zakażenia wirusem choroby 
niebieskiego języka (serotypy 1 –24);]
L 113 /802  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO Wzór świadectwa OV/CAP -O OC YTES -EMB -A-E NT RY
(1)lub [II.4.7.3. były utrzymywane w strefie sezonowo wolnej od choroby w okresie sezonowo 
wolnym od choroby przez okres co najmniej 60 dni poprzedzających 
pozyskanie(1)/produkcję(1)oocytów(1)/zarodków(1)i w trakcie 
pozyskiwania/produkcji, w państwie trzecim, na terytorium lub w ich strefie, w 
przypadku gdy właściwy organ miejsca pochodzenia przesyłki zawierającej 
oocyty(1)/zarodki(1)uzyskał uprzednio pisemną zgodę właściwego organu państwa 
członkowskiego przeznaczenia na warunki ustanowienia tej strefy sezonowo wolnej 
od choroby oraz na przyjęcie przesyłki zawierającej oocyty(1)/zarodki(1);]
(1)lub [II.4.7.4. były utrzymywane w zakładzie chronionym przed wektorami przez okres co 
najmniej 60 dni poprzedzających pozyskanie(1)/produkcję(1)oocytów(1)/zarodków(1)i
w trakcie ich pozyskiwania/produkcji;]
(1)lub [II.4.7.5. zostały poddane –z wynikiem ujemnym –badaniu ser ologicznemu na obecność 
przeciwciał przeciwko grupom serologicznym 1 –24 wirusa choroby niebieskiego 
języka przeprowadzonemu między 28. a 60. dniem od daty każdego 
pozyskania(1)/produkcji(1)oocytów(1)/zarodków(1);]
(1)lub [II.4.7.6. zostały poddane –z wyn ikiem ujemnym – badaniu identyfikacji czynnika 
chorobotwórczego w kierunku wirusa choroby niebieskiego języka (serotypy 1 –24) 
przeprowadzonemu na próbce krwi pobranej w dniu pozyskania 
oocytów(1)/zarodków(1);]
II.4.8. spełniają co najmniej jeden z następuj ących warunków w odniesieniu do zakażenia wirusem 
krwotocznej choroby zwierzyny płowej (serotypy 1 –7) (EHDV 1 –7):
(1)[II.4.8.1. były utrzymywane przez okres co najmniej 60 dni poprzedzających 
pozyskanie(1)/produkcję(1)oocytów(1)/zarodków(1)i w trakcie i ch 
pozyskiwania/produkcji w państwie trzecim, na terytorium lub w ich strefie, gdzie 
przez okres co najmniej 2 poprzedzających lat w promieniu 150 kilometrów od 
zakładu nie zgłoszono przypadku EHDV  1 –7;]
(1)lub [II.4.8.2. były utrzymywane w zakładzie chron ionym przed wektorami przez okres co 
najmniej 60 dni poprzedzających pozyskanie(1)/produkcję(1)oocytów(1)/zarodków(1)i
w trakcie ich pozyskiwania/produkcji;]
(1)lub [II.4.8.3. pozostawały w państwie wywozu, w którym urzędowo stwierdzono występowanie 
następujących serotypów EHDV : …………………………, i zostały poddane –w
każdym przypadku z wynikiem ujemnym –następującym badaniom 
przeprowadzonym w laboratorium urzędowym:
(1)[II.4.8.3.1. z wynikiem ujemnym – badaniu serologicznemu na obecność 
przeciwciał przeciwko EHDV 1 –7 przeprowadzonemu na próbce krwi 
pobranej między 28. a 60. dniem od daty pozyskania(1)/produkcji(1)
oocytów(1)/zarodków(1);]]
(1)lub [II.4.8.3.2. z wynikiem ujemnym – badaniu identyfikacji czynnika 
chorobotwórczego w kierunku EHDV  1 –7 przeprow adzonemu na 
próbce krwi pobranej w dniu pozyskania(1)/produkcji(1)
oocytów(1)/zarodków(1).]]
(8)[II.4.9. spełniają następujące warunki w odniesieniu do trzęsawki klasycznej:
II.4.9.1. od urodzenia były nieprzerwanie utrzymywane w państwie, w którym spełnione 
są następujące warunki:
II.4.9.1.1. trzęsawka klasyczna podlega obowiązkowi zgłaszania;
II.4.9.1.2. wprowadzono system rozpowszechniania informacji, 
nadzoru i monitorowania;
II.4.9.1.3. owce i kozy zakażone trzęsawką klasyczną podlegają 
uś mier ceniu i całkowitemu zniszczeniu;
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /803
PAŃST WO Wzór świadectwa OV/CAP -O OC YTES -EMB -A-E NT RY
II.4.9.1.4. od co najmniej siedmiu lat w całym państwie obowiązuje i 
jest skutecznie egzekwowany zakaz karmienia owiec i kóz 
mączką mięsno -kostną lub skwarkami pochodzącymi od 
przeżuwaczy, zgodnie z definicją w Kodeksie zdrowia 
zwierząt lądowych Światowej Organizacji Zdrowia 
Zwierząt;
oraz
(1)[II.4.9.2. przez ostatnie trzy lata przed datą pozyskania zarodków przeznaczonych na 
wywóz były nieprzerwanie trzymane w gospodarstwie lub gospodarstwach, które w tym 
okresie spełniały wszystkie wymogi określone w rozdziale A sekcja A pkt 1.3 lit. a) –f)
załącznika VIII do rozporządzenia (WE) nr 999/2001, z wyjątkiem okresu, w którym były 
utrzymywane w centrum pozyskiwania nasienia, które spełniało w tym okresie warunki 
określon e w pkt 1.3 lit. c) ppkt (iv) wymienionej sekcji;]
(1)albo [II.4.9.2. są owcami, a zarodki 
(1)[mają genotyp białka prionowego ARR/ARR;]
(1)albo [mają co najmniej jeden allel ARR.]]]
II.5. Oocyty(1)/zarodki(1)opisane w części I 
II.5.1. pozyskano, przetwarzano i przechowywano zgodnie z wymaganiami w zakresie zdrowia 
zwierząt określonymi w części 2(1)/części 3(1)/części 4(1)/części 5(1) i części 6 załącznika III do 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/686;
II.5.2. umieszcza się w słomkach lub innych naczyniach, na które naniesiono znak zgodnie z 
wymaganiami określonymi w art. 83 lit. a) rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692, a 
znak ten wskazano w rubryce I.27;
II.5.3. są przewożone w pojemniku, który:
II.5.3.1. zaplombował i opatrzył numerem prze d wysyłką zespół pozyskiwania lub 
produkcji zarodków pod nadzorem lekarza weterynarii zespołu lub urzędowy 
lekarz weterynarii, a plomba opatrzona jest numerem podanym w rubryce I.19;
II.5.3.2. został oczyszczony i zdezynfekowany albo wyjałowiony przed użyciem bądź jest 
pojemnikiem jednorazowym; 
(1)(8)[II.5.3.3. został wypełniony czynnikiem kriogenicznym, którego nie wykorzystywano 
wcześniej do innych produktów;
(1)(10)[II.5.4. umieszcza się w s łomkach lub innych naczyniach, które są dokładnie i hermetycznie 
zamknięte;
II.5.5. są przewożone w pojemniku, w którym są od siebie fizycznie oddzielone przez umieszczenie 
w oddzielonych komorach lub w dodatkowych woreczkach ochronnych.]
(1)(11)[II.6. Zarodki uzyskane metodą in vivo(1)/zarodki wyprodukowane metodą in vitro(1)/zarodki poddane 
mikromanipulacji(1)opisane w części I powstały w wyniku sztucznego unasiennienia przy użyciu nasienia 
pochodzącego z centrum pozyskiwania nasienia, zakładu przetwarza jącego materiał biologiczny lub 
centrum przechowywania materiału biologicznego zatwierdzonego do celów pozyskiwania, 
przetwarzania lub przechowywania nasienia przez właściwy organ państwa trzeciego, terytorium lub ich 
strefy wymienionych w załączniku X do rozporządzenia wykonawczego (UE) 2021/404 w odniesieniu do 
nasienia owiec i kóz lub przez właściwy organ państwa członkowskiego.]
(1)(12)[II.7. Do pożywek wykorzystywanych do pozyskiwania, przetwarzania, płukania i przechowywania 
dodaje się następujące antybiotyki lub mieszaniny antybiotyków(13):
…………………………………………………………………………]
L 113 /804  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO Wzór świadectwa OV/CAP -O OC YTES -EMB -A-E NT RY
Uwag i
Niniejsze świadectwo przeznaczone jest do celów wprowadzania na terytorium Unii oocytów i zarodków owiec i 
kóz, w tym w przypadku gdy Unia nie jest miejscem ostatecznego przeznaczenia tych oocytów i zarodków.
Zgodnie z Umową o wystąpieniu Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej z Unii 
E ur opej sk i ej  i  E ur opej sk i ej  Wspól noty E ner gi i  Atom ow ej ,  a w  sz cz egól ności  z  ar t.  5  ust.  4  P r otok oł u w  spr aw i e 
Irlandi i/Irlandii Północnej w związku z załącznikiem 2 do tego protokołu, odniesienia do Unii Europejskiej w 
niniejszym świadectwie obejmują Zjednoczone Królestwo w odniesieniu do Irlandii Północnej.
Niniejsze świadectwo zdrowia zwierząt należy uzupełniać zgodnie ze wskazówkami dotyczącymi wypełniania 
świadectw dostępnymi w rozdziale 4 załącznika I do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2020/2235.
Część I:
Rubryka I.11: „Miejsce wysyłki”: należy podać niepowtarzalny numer zatwierdzenia oraz nazwę i 
adres zespołu pozyskiwania lub produkcji zarodków, który wysłał przesyłkę 
zawierającą oocyty lub zarodki. Wyłącznie zespoły pozyskiwania lub produkcji 
zarodków wymienione w wykazie zgodnie z art. 233 ust. 3 rozporządzenia (UE) 
2016/429 na stronie internetowej Ko misji:
http://ec.europa.eu/food/animal/semen_ova/ovine/index _en.htm .
Rubryka I.12: „Miejsce przeznaczenia”: należy podać adres i niepowtarzalny numer rejestracyjny lub 
numer zatwierdzenia zakładu przeznaczenia przesyłki zawierającej oocyty lub zarodki.
Rubryka I.19: Podać numer plomby.
Rubryka I.24: Łączna liczba opakowań musi odpowiadać liczbie pojemników.
Rubryka I.27: „Rodzaj”: należy wskazać, czy chodzi o: zarodki uzyskan e metodą in vivo , oocyty 
uzyskane metodą in vivo , zarodki wyprodukowane metodą in vitro czy zarodki 
poddane mikromanipulacji.
„Gatunek”: należy wybrać odpowiednio „ Ovis aries” lub „ Capra hircus ”.
„Numer identyfikacyjny”: należy podać numer identyfikacyjn y każdego zwierzęcia 
dawcy.
„Znak identyfikacyjny”: należy wskazać znak, jakim opatrzono słomkę lub inne 
naczynia, w których umieszczono oocyty lub zarodki z danej przesyłki. 
„Data pozyskania/produkcji”: należy wskazać datę pozyskania lub produkcji oocytó w
lub zarodków z danej przesyłki.
„Numer zatwierdzenia lub numer rejestracyjny zakładu/centrum”: należy podać 
niepowtarzalny numer zatwierdzenia zespołu pozyskiwania lub produkcji zarodków, 
który pozyskał lub wyprodukował te oocyty lub zarodki.
„Ilość”: n ależy podać liczbę słomek lub innych naczyń opatrzonych takim samym 
znakiem.
Część II:
(1)Niepotrzebne skreślić.
(2)Wyłącznie w przypadku państwa trzeciego, terytorium lub ich strefy z datą otwarcia zgodną z kolumną 9 w 
części 1 załącznika II do rozporządzenia wykonawczego (UE) 2021/404.
(3)Wyłącznie zespoły pozyskiwania lub produkcji zarodków wymienione w wykazie zgodnie z art. 233 ust. 3 
rozporządzenia (UE) 2016/429 na stronie internetowej Komisji:
http://ec.europa.eu/food/animal/semen_ova/ovine/index _en.htm .
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /805
PAŃST WO Wzór świadectwa OV/CAP -O OC YTES -EMB -A-E NT RY
(4)Dotyczy owiec.
(5)Dotyczy kóz.(6)Wariant dostępny wyłącznie w przypadku przesyłki zawierającej zarodki uzyskane metodą in 
vivo.
(7)Podręcznik IETS to przewodnik po procedurach i kompendium informacji ogólnych z zakresu stosowania 
technologii transferu zarodków, ze szczególnym uwzględnieniem procedur sanitarnych, publikowany przez 
Międzynarodowe Towarzystwo Transferu Zarodków (IETS –International Embry o Transfer Society), 1111 
North Dunlap Avenue, Savoy, Illinois 61874, USA ( http://www.iets.org/).
(8)Skreślić, jeżeli Unia nie jest miejscem ostatecznego przeznaczenia oocytów i zarodków.(9)Dotyczy 
mrożonych oocytów l ub zarodków.
(10)Dotyczy przesyłki, w przypadku w której w jednym pojemniku umieszczono i przewożono oocyty, zarodki 
uzyskane metodą in vivo , zarodki wyprodukowane metodą in vitro oraz poddane mikromanipulacji zarodki 
owiec lub kóz.
(11)Nie dotyczy oocytów.
(12)Obowiązkowe poświadczenie w przypadku dodania antybiotyków.
(13)Należy wpisać nazwę lub nazwy dodanych antybiotyków i ich stężenia.
Urzędowy lekarz weterynarii
Imię i nazwisko (wielkimi 
literami)
Data Kwalifikacje i tytuł
Pieczęć Podpis
L 113 /806  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
ROZDZIAŁ 51
WZ ÓR ŚWIADECTWA Z DRO WIA ZWIERZĄT DO CELÓ W WPROWADZANIA 
NA TERY TORIUM UNII P RZESYŁEK ZAWIERAJĄCY CH OOCYTY I ZARODKI 
OWIEC I KÓZ POZYSKAN E LUB WYPRODUKOWANE, PRZETWAR ZANE I 
PRZECHOWYWANE ZGODNI E Z DYREKTYWĄ 92/65/ EWG PRZ ED DNIEM 21 
KWIETNIA 2021 R., WY SŁANYCH PO DNIU 20 K WIETNIA 2021 R. PRZE Z 
ZESPÓŁ POZYSKIWANIA LUB PRODUKCJI ZARODK ÓW, KTÓRY POZYSKAŁ 
LUB WYPRODUKOWAŁ TE OOCYTY LUB ZARODKI ( WZÓR  „ OV/CAP -
OOCYTES -EMB -B-ENTR Y ”)
PAŃST WO Świadectwo zdrowia zwierząt dla UECzęść I: Opis przesyłkiI.1. Nadawca/eksporter I.2. Nr referencyjny świadectwa I.2a. Nr referencyjny 
IMSO C
Nazwa
Adres I.3. Właściwy organ centralny K OD  QR
P ań st wo Kod ISO kraju I.4. W ł aściwy organ l okalny
I.5. Odbiorca/importer I.6. Podmiot odpowiedzialny za przesyłkę
Nazwa Nazwa
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.7. Państwo pochodzenia Kod ISO kraju I.9. Państwo przeznaczenia Kod ISO kraju
I.8. Region pochodzenia Kod I.10. Re gi on przeznaczenia Kod
I.11. Mie jsce wysyłki I.12. Miejsce przeznaczenia
Nazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzeniaNazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzenia
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.13. Miejsce załadunku I.14. Data i godzin a wyjazdu
I.15. Środek transportu I.16. Punkt kontroli granicznej wprowadzenia
□S amolot □StatekI.17.
□Kolej □P ojazd drogowy
Oznakow anie
I.18. Warunki transportu □Temperatura otoczenia □S chłodzone □Zamrożone
I.19. Numer pojemnika/plomby
Nr pojemnika Nr plomby 
I.20. C e l ce rtyfikacji
□Materiał biologiczny
I.21. □Do celów  tranz ytu I.22. □Rynek wewnętrzny
Państwo trzecie Kod ISO kraju I.23.
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /807
I.24. Łączna lic zba op akowań I.25. Łącz n a i lość I.26.
I.27. O pis przesyłki
Kod CN Gat un ek P odgat unek/kategoria Numer identyfi kac yjny Ilość
Rodzaj Numer zatwierdzenia lub 
numer rejestracyjny 
zakładu/centrumZnak 
ident yfikacyjnyDat a pozyskania/produkcji Badanie
L 113 /808  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO W z ó r świadectwa OV/CAP -O OC YTES -EMB -B-E NT RY –Część II: ZaświadczenieII. Informacje dot. zdrowiaII.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b. Nr referencyjny 
IMSO C
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że:
II.1. Państwo wywozu …………………………………………………………………………
(nazwa państwa wywozu )(1)
II.1.1. było wolne od księgosuszu, zakażenia wirusem pomoru małych przeżuwaczy, ospy owiec i 
kóz, zarazy płucnej kóz i gorączki doliny Rift w okresie 12 miesięcy bezpośrednio 
poprzedzających pozyskanie komórek jajowych(2)/zarodków(2)przeznaczonych na wywóz i do 
dnia wysyłki do Unii oraz że w tym samym okresie nie przeprowadzano żadnych szczepień 
przeciwko tym chorobom;
(2)[II.1.2. było wolne od pryszczycy w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających pozyskanie 
komórek jajowych(2)/zarodków(2)oraz że w tym samym okresie nie przeprowadzano żadnych 
szczepień przeciwko tej chorobie;]
(2)albo [II.1.2. nie było wolne od pryszczycy w okresie 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających 
pozyskanie komórek jajowych(2)/zarodków(2)lub w tym samym okresie przeprowadzano 
szczepienia przeciwko pryszczycy, a dawczynie pochodziły z gospodarstw, w których żadne 
ze zwierząt nie było szczepione przeciwko pryszczycy w ciągu 30 dni poprzedzających 
pozyskanie ani żadne ze zwierząt gatunków podatnych nie wykazało objawów klinicznych 
pryszczycy w ciągu 30 dni poprzedzających pozyskanie i co najmniej 30 dni następujących po 
pozyskaniu komórek jajowych(2)/zarodków(2), a te komórki jajowe(2)/zarodki(2)zostały 
pozyskane bez n aruszenia osłonki przejrzystej;]
II.2. Komórki jajowe(2)/zarodki(2)przeznaczone na wywóz:
II.2.1. zostały pozyskane(2)/wyprodukowane(2)i były przetwarzane w pomieszczeniach, wokół 
których w promieniu 10 km w okresie 30 dni bezpośrednio poprzedzających ich pozyskanie 
nie wystąpiła pryszczyca, pęcherzykowe zapalenie jamy ustnej ani gorączka doliny Rift;
II.2.2. były stale przechowywane w z atwierdzonych pomieszczeniach, wokół których w promieniu 
10 km nie wystąpiła pryszczyca, pęcherzykowe zapalenie jamy ustnej ani gorączka doliny 
Rift w okresie od dnia ich pozyskania do 30 dni po ich pozyskaniu;
II.2.3. zostały pozyskane(2)/wyprodukowane(2)przez zespół, o którym mowa w rubryce I.11, 
zatwierdzony i nadzorowany zgodnie z warunkami zatwierdzania i nadzoru zespołów 
pozyskiwania zarodków i zespołów produkcji zarodków(3)ustanowionymi w rozdziale I 
sekcja III załącznika D do dyrektywy 92/65/EWG;
II.2.4. spełniają warunki dotyczące komórek jajowych i zarodków ustanowione w rozdziale III 
sekcja II załącznika D do dyrektywy 92/65/EWG;
II.2.5. pochodzą od owiec dawczyń(2)/kóz dawczyń(2), które:
(2)[II.2.5.1. pozostawały w państwie lub strefie wolnych od zakażenia wirusem choroby niebieskiego 
języka przez co najmniej 60 dni poprzedzających pozyskanie komórek 
jajowych(2)/zarodków(2)i w dniu ich pozyskiwania;]
(2)albo [II.2.5.1. w okresie sezonowo wolnym od choroby niebieskiego języka pozostawały w strefie sezonowo 
wolnej od choroby niebieskiego języka;]
(2)albo [II.2.5.1. były chronione przed wektorem przez co najmniej 60 dni poprzedzających pozyskanie 
komórek jajowych(2)/zarodków(2)oraz w trakcie ich pozyskiwania;]
(2)albo [II.2.5.1. zostały podda ne badaniu serologicznemu na obecność przeciwciał przeciwko grupie 
serologicznej wirusów choroby niebieskiego języka, przeprowadzonemu zgodnie z 
podręcznikiem badań diagnostycznych i szczepionek dla zwierząt lądowych, z wynikiem 
ujemnym, między 21. a 60. d niem od pozyskania komórek jajowych(2)/zarodków(2);]
(2)albo [II.2.5.1. zostały poddane badaniu identyfikacji czynnika chorobotwórczego w kierunku wirusa 
choroby niebieskiego języka, wykonanemu zgodnie z podręcznikiem badań diagnostycznych i 
szczepionek dl a zwierząt lądowych, z wynikiem ujemnym, na próbkach krwi pobranych w 
dniu pozyskania komórek jajowych(2)/zarodków(2)lub w dniu uboju;]
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /809
PAŃST WO W z ó r świadectwa OV/CAP -O OC YTES -EMB -B-E NT RY –
II.2.5.2. według mojej najlepszej wiedzy nie pochodzą z gospodarstw, w których –na podstawie 
urzędowego systemu zgłaszania chorób i pisemnego oświadczenia właściciela –
zdiagnozowano klinicznie wymienione poniżej choroby, ani też nie miały kontaktu ze 
zwierzętami z takiego gospodarstwa, w okresach określonych w lit. a) –d) poprzedzających 
dzień pozyskania komórek jaj owych(2)/zarodków(2)przeznaczonych do wywozu:
a) zakaźną bezmleczność owiec lub kóz ( Mycoplasma agalactiae, Mycoplasma 
capricolum, Mycoplasma mycoides var. mycoides „duża kolonia”), w ciągu ostatnich 
sześciu miesięcy;
b) paratuberkulozę i serowaciejące za palenie węzłów chłonnych w okresie ostatnich 12 
miesięcy;
c) gruczolakowatość płuc u owiec i kóz w ciągu ostatnich trzech lat;
(2)[d) chorobę maedi -visna owiec lub wirusowe zapalenie stawów/mózgu kóz w ciągu 
ostatnich trzech lat;]
(2)albo [d) w okresie ostatnich 12 miesięcy: chorobę maedi -visna owiec lub wirusowe zapalenie 
stawów/mózgu kóz, przy czym wszystkie zakażone zwierzęta zostały poddane ubojowi, 
a u pozostałych zwierząt wykazano negatywną reakcję w późniejszych dwóch 
badaniach przeprowadzonych w odstępie co najmniej sześciu miesięcy;]
II.2.5.3. nie wykazywały klinicznych objawów choroby w dniu pozyskania komórek 
jajowych(2)/zarodków(2);
(2)(4)[II.2.5.4. pochodzą z regionu, o którym mowa w rubryce I.8, który został urzędowo uznany za wolny 
od bruc elozy ( B. melitensis ), oraz]
(2)albo [II.2.5.4. należały do gospodarstwa, które uzyskało i utrzymało status urzędowo uznanego za wolne od 
zakażenia wywoływanego przez Brucella abortus, B. melitensis iB. suis , zgodnie z dyrektywą 
91/68/EWG oraz]
(2)albo [II.2.5.4. pochodzą z gospodarstwa, w którym wszystkie zwierzęta podatne na brucelozę ( B. 
melitensis )były wolne od klinicznych lub jakichkolwiek innych objawów tej choroby przez 
okres ostatnich 12 miesięcy, żadna owca ani koza nie została zaszczepiona przeci wko tej 
chorobie, oprócz tych, którym podano szczepionkę Rev. 1 ponad dwa lata temu, oraz 
wszystkie owce i kozy powyżej szóstego miesiąca życia zostały poddane co najmniej dwóm 
badaniom(5), które dały wynik ujemny, przeprowadzonym na próbkach pobranych w d niu 
……………. ( data ) oraz w dniu …………. ( data ) w odstępie co najmniej sześciu miesięcy, 
przy czym drugi termin przypadał w okresie 30 dni przed pozyskaniem komórek 
jajowych(2)/zarodków(2),]
oraz nie przebywały wcześniej w gospodarstwie o niższym statusie;
(2)[II.2.5.5. pozostawały w państwie wywozu przez co najmniej sześć miesięcy poprzedzających dzień 
pozyskania komórek jajowych(2)/zarodków(2)przeznaczonych do wywozu;]
(2)albo [II.2.5.5. w ciągu ostatnich sześciu miesięcy poprzedzających pozyskanie komórek 
jajowych(2)/zarodków(2) spełniały warunki dotyczące zdrowia zwierząt mające zastosowanie 
do dawczyń, których komórki jajowe/zarodki(2)są przeznaczone do wywozu do Unii, i zostały 
przywiezione do państwa wywozu co najmniej 30 dni przed pozyskaniem komórek 
jajowych(2)/zarodków(2)z ………………………….(1);]
II.2.5.6. spełniają następujące warunki w odniesieniu do trzęsawki klasycznej:
II.2.5.6.1 od urodzenia były nieprzerwanie utrzymywane w państwie, w którym spełnione są 
następujące warunki:
II.2.5.6.1.1. trzęsawka klasyczna podlega obowiązkowi zgłaszania;
II.2.5.6.1.2. wprowadzono system rozpowszechniania informacji, nadzoru i 
monitorowania;
II.2.5.6.1.3. owce i kozy zakażone trzęsawką klasyczną podlegają uśmierceniu i 
całkowitemu zniszczeniu;
II.2.5.6.1.4. od co na jmniej siedmiu lat w całym państwie obowiązuje i jest 
skutecznie egzekwowany zakaz karmienia owiec i kóz mączką 
mięs no -kostną lub skwarkami pochodzącymi od przeżuwaczy;
L 113 /810  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO W z ó r świadectwa OV/CAP -O OC YTES -EMB -B-E NT RY –
oraz
(2)[II.2.5.6.2. przez ostatnie trzy lata przed pozyskaniem zarodków przeznaczonych na 
wywóz były nieprzerwanie trzymane w gospodarstwie lub gospodarstwach, które w 
przez ostatnie trzy lata przed pozyskaniem zarodków przeznaczonych na wywóz 
spełniały wymogi określone w roz dziale A sekcja A pkt 1.3. lit. a) –f) załącznika 
VIII do rozporządzenia (WE) nr 999/2001;] 
(2)albo [II.2.5.6.2. są owcami, a zarodki 
(2)[mają genotyp białka prionowego ARR/ARR;]
(2)albo [mają co najmniej jeden allel ARR i zostały pozyskane po dniu 1 stycznia 2015 r.]]
[II.2.6. zostały pozyskane(2)/wyprodukowane(2)w państwie wywozu;
(2)[II.2.6.1. które zgodnie z urzędowymi ustaleniami jest wolne od zakażenia wirusem krwotocznej 
choroby zwierzyny płowej (EHD);]]
(2)(6)albo [II.2.6.1. w którym urzędowo stwierdzono występowanie następujących serotypów wirusa krwotocznej 
choroby zwierzyny płowej (EHD): ……………………, a owce dawczynie (2)/kozy 
dawczynie(2)zostały poddane, w każdym przypadku z wynikiem ujemnym, następującym 
badaniom wykonanym w zatwierdzonym laboratorium:
(2)[badaniu serologicznemu(7)na obecność przeciwciał przeciwko grupie serologicznej wirusów 
EHD przeprowadzonemu na próbkach krwi pobranych dwa razy w odstępie nie dłuższym niż 
12 miesięcy przed pozyskaniem, a także nie wcześniej niż 21 dni po pozyskaniu komórek 
jajowych(2)/zarodków(2)do niniejszej przesyłki;]]
(2)albo [badaniu serologicznemu(7)na obecność przeciwciał przeciwko grupie serologicznej wirusów 
EHD przeprowadzonemu na próbkach krwi pobranych w odstępach nie dłuższych niż 60 dni 
w ciągu całego okresu pozyskiwania komórek jajowych(2)/zarodków(2)do niniejszej przesyłki 
oraz między 21. a 60. dniem po ostatnim ich pozyskaniu;]]
(2)albo [badaniu identyfikacji czynnika chorobotwórczego(7), wykonanemu na próbkach krwi 
pobranych na początku i na końcu okresu pozyskiwania komórek jajowych(2)/zarodków(2)do 
niniejszej przesyłki oraz w trakcie ich pozyskiwania co najmniej co 7 dni, jeśli badanie 
przeprowadzono metodą testu izolacji wirusa, lub co najmniej co 28 dni, jeśli badanie 
przeprowadzono metodą łańcuchowej reakcji polimerazy;] ]
II.2.7. zostały pozyskane(2)/wyprodukowane(2)po dniu, w którym właściwe organy państwa wywozu 
zatwierdziły zespół pozyskiwania zarodków;
II.2.8. były przetwarzane i przechowywane w zatwierdzonych warunkach przez co najmniej 30 dni 
bezpośrednio po ich po zys kaniu(2)/produkcji(2)oraz przewożone w warunkach ustanowionych 
dla komórek jajowych i zarodków w rozdziale III sekcja II załącznika D do dyrektywy 
92/65/EWG;
II.2.9. zostały wysłane do miejsca załadunku w zaplombowanym pojemniku zgodnie z 
wymaganiami u stanowionymi dla transportu zarodków w rozdziale III sekcja II pkt 6 
załącznika D do dyrektywy 92/65/EWG oraz opatrzone numerem wskazanym w rubryce I.19.
(2)[II.2.10. przesyłka zawiera zarodki owiec lub kóz, które powstały w wyniku sztucznego 
unasiennienia(2)/zapłodnienia in vitro(2)nasieniem pochodzącym z centrów pozyskiwania 
nasienia zatwierdzonych(8)zgodnie z:
(2)[II.2.10.1. art. 11 ust. 2 dyrektywy 92/65/EWG i znajdujących się na terytorium państwa 
członkowskiego Unii Europejskiej; a nasienie spełnia wymagania określone w dyrektywie 
92/65/EWG.]]
(2)albo [II.2.10.1. art. 17 ust. 3 lit. b) dyrektywy 92/65/EWG i znajdujących się na terytorium państwa trzeciego 
lub jego części wymienionych w załączniku I do decyzji 2010/472/UE, a nasienie spełnia 
wymagani a określone w części 2 załącznika II do tej decyzji.]]
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /811
PAŃST WO W z ó r świadectwa OV/CAP -O OC YTES -EMB -B-E NT RY –
Uwag i
Niniejsze świadectwo przeznaczone jest do celów wprowadzania na terytorium Unii oocytów i zarodków owiec i 
kóz, w tym w przypadku gdy Unia nie jest miejscem ostatecznego przeznaczenia tych oocytów i zarodków.
Zgodnie z Umową o wystąpieniu Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej z Unii 
E ur opej sk i ej  i  E ur opej sk i ej  Wspól noty E ner gi i  Atom ow ej ,  a w  sz cz egól ności  z  ar t.  5  ust.  4  P r otok oł u w  spr aw i e 
Irlandii/Irlandii Północne j w związku z załącznikiem 2 do tego protokołu, odniesienia do Unii Europejskiej w 
niniejszym świadectwie obejmują Zjednoczone Królestwo w odniesieniu do Irlandii Północnej.
Niniejsze świadectwo zdrowia zwierząt należy uzupełniać zgodnie ze wskazówkami dot yczącymi wypełniania 
świadectw dostępnymi w rozdziale 4 załącznika I do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2020/2235.
Część I:
Rubryka I.6: „Podmiot odpowiedzialny za przesyłkę”: Wypełnić jedynie w przypadku świadectwa dla 
przesyłki tranzytowej.
Rubryka I.11: Miejsce wysyłki odpowiada zespołowi pozyskiwania zarodków lub zespołowi produkcji 
zarodków, który pozyskał/wyprodukował, przetwarzał i przechowywał oocyty/zarodki; i 
wymienionemu w wykazie zgodnie z art. 233 ust. 3 rozporządzenia (UE) 2016/42 9 na stronie 
internetowej Komisji: http://ec.europa.eu/food/animal/semen_ova/ovine/index _en.htm .
Rubryka I.19: Podać oznakowanie pojemnika oraz numer plomby.
Rubryka I.21: Wypełnić zależnie od tego, czy jest to świadectwo tranzytowe, czy przywozowe.
Rubryka I.22: Wypełnić zależnie od tego, czy jest to świadectwo tranzytowe, czy przywozowe.
Rubryka I.24: „Liczba opakowań” musi odpowiadać liczbie pojemników.
Rubryka I.27: „Gatunek”: należy wybrać odpowiednio „ Ovis aries” lub „ Capra hircus ”.
„Rodzaj”: należy wskazać, czy chodzi o: zarodki uzyskane metodą in vivo , oocyty uzyskane 
metodą in vivo , zarodki wyprodukowane metodą in vitro czy zarodki poddane 
mikromanipulacji.
Numer i dentyfikacyjny odpowiada urzędowemu oznakowaniu zwierzęcia
„Datę pozyskania/produkcji” wskazuje się w przypadku zarodków uzyskanych metodą in vivo i
wpisuje w następującym formacie: dd.mm.rrrr.
„Numer zatwierdzenia lub numer rejestracyjny zakładu/centrum ” odpowiada zespołowi 
pozyskiwania zarodków lub zespołowi produkcji zarodków, który pozyskał/wyprodukował, 
przetwarzał i przechowywał komórki jajowe/zarodki; i wymienionemu w wykazie zgodnie z 
art. 233 ust. 3 rozporządzenia (UE) 2016/429 na stronie interne towej Komisji:
http://ec.europa.eu/food/animal/semen_ova/ovine/index _en.htm .
Część II:
(1)Wyłącznie państwo trzecie, terytorium lub ich strefa wymienione w załączniku X do r ozporządzenia 
wykonawczego Komisji (UE) 2021/404 w odniesieniu do oocytów/zarodków owiec i kóz.
(2)Niepotrzebne skreślić.
(3)Wyłącznie zespoły pozyskiwania lub produkcji zarodków wymienione w wykazie zgodnie z art. 233 ust. 3 
rozporządzenia (UE) 2016/429 na stronie internetowej Komisji:
http://ec.europa.eu/food/animal/semen_ova/ovine/index _en.htm .
(4)Wyłącznie w odniesieniu do terytorium oznaczonego symbolem „V ” w kolumnie 6 w części 1 załącznika I 
do rozporządzenia Komisji (UE) nr 206/2010 (Dz.U. L 73 z 20.3.2010, s. 1).
(5)Badania wykonuje się zgodnie z załącznikiem C do dyrektywy 91/68/EWG.
L 113 /812  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO W z ó r świadectwa OV/CAP -O OC YTES -EMB -B-E NT RY –
(6)Zob. uwagi dotyczące danego państwa wywozu lub jego części, zamieszczone w załączniku III do decyzji 
2010/472/UE.
(7)Normy dotyczące badań diagnostycznych w kierunku wirusa EHD są opisane w rozdziale 2.1.3 w 
podręczniku badań diagnostycznych i szczepionek dla zwierząt lądowych OIE.
(8)Wyłącznie centra pozyskiwania nasienia zatw ierdzone przez właściwy organ państwa trzeciego, terytorium 
lub ich strefy wymienionych w załączniku X do rozporządzenia wykonawczego (UE) 2021/404 w 
odniesieniu do nasienia owiec i kóz lub przez właściwy organ państwa członkowskiego.
Urz ę dowy l ekarz weterynarii
Imię i nazwisko (wielkimi 
literami)
Data Kwalifikacje i tytuł
Pieczęć Podpis
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /813
ROZDZIAŁ 52
WZ ÓR ŚWIADECTWA Z DRO WIA ZWIERZĄT DO CELÓ W WPROWADZANIA 
NA TERY TORIUM UNII P RZESYŁEK MATERIAŁU B IOLOGICZNEGO 
WYMIENIONYCH PONIŻEJ , WYSŁANYCH PO DNIU 20 KWIETNIA 2021 R. Z 
ZAKŁADU PRZETWAR ZAJĄ CEGO MATERIAŁ BIOLOG ICZN Y:
-nasienie owiec i kóz pozyskane, przetwarzane i przechowywane zgodnie z rozporządzeniem (UE) 
2016/429 i rozporządzeniem delegowanym (UE) 2020/692 po dniu 20 kwietnia 2021 r.;
-zapasy nasienia owiec i kóz pozyskanego, przetwarzanego i przechowywanego zgodnie z dyrektywą 
Rady 92/65/EWG przed dniem 21 kwietnia 2021 r.;
-oocyty i zarodki owiec i kóz pozyskane lub wyprodukowane, przetwarzane i przechowywane zgodnie z 
rozporządzeniem (UE) 201 6/429 i rozporządzeniem delegowanym (UE) 2020/692 po dniu 20 kwietnia 
2021 r.;
-zapasy oocytów i zarodków owiec i kóz pozyskanych lub wyprodukowanych, przetwarzanych i 
przechowywanych zgodnie z dyrektywą Rady 92/65/EWG przed dniem 21 kwietnia 2021 r.
(WZÓR „OV/CAP -GP-PROCESSING -EN TR Y”)
PAŃST WO Świadectwo zdrowia zwierząt dla UECzęść I: Opis przesyłkiI.1. Nadawca/eksporter I.2. Nr referencyjny świadectwa I.2a. Nr referencyjny 
IMSO C
Nazwa
Adres I.3. Właściwy organ centralny K OD  QR
P ań st wo Kod ISO kraju I.4. W ł aściwy organ l okalny
I.5. Odbiorca/importer I.6. Podmiot odpowiedzialny za przesyłkę
Nazwa Nazwa
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.7. Państwo pochodzenia Kod ISO kraju I.9. Państwo przeznaczenia Kod ISO kraju
I.8. Region pochodzenia Kod I.10. Region przeznaczenia Kod
I.11. Mie jsce wysyłki I.12. Miejsce przeznaczenia
Nazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzeniaNazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzenia
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.13. Miejsce załadunku I.14. Data i godzin a wyjazdu
I.15. Środek transportu I.16. Punkt kontroli granicznej wprowadzenia
□S amolot □StatekI.17. Dok u menty towarzyszące
□Kolej □P ojazd drogowy Rodzaj Kod
Oznakow anieP ań st wo Kod ISO kraju
Numer referencyjny dokumentu 
handlow ego
I.18. Warunki transportu □Temperatura otoczenia □S chłodzone □Zamrożone
I.19. Numer pojemnika/plomby
Nr pojemnika Nr plomby 
I.20. C e l ce rtyfikacji
□Materiał biologiczny
I.21. □Do celów  tranz ytu I.22. □Rynek wewnętrzny
Państwo trzecie Kod ISO kraju I.23.
L 113 /814  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
I.24. Łączna lic zba op akowań I.25. Łącz n a i lość I.26.
I.27. O pis przesyłki
Kod CN Gat un ek P odgat unek/kategoria Numer identyfi kac yjny Ilość
Rodzaj Numer zatwierdzenia lub 
numer rejestracyjny 
zakładu/centrumZnak 
ident yfikacyjnyDat a pozyskania/produkcji Badanie
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /815
PAŃST WO Wzór świadectwa OV/CAP -GP-PROCE SSING -E NT RYCzęść II: ZaświadczenieII. Informacje dot. zdrowiaII.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b. Nr referencyjny 
IMSO C
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że:
II.1. Zakład przetwarzający materiał biologiczny(1)opisany w rubryce I.11, w którym przetwarzano i 
przechowywano nasienie(2)/oocyty(2)/zarodki uzyskane metodą in vivo(2)/zarodki wyprodukowane metodą 
in vitro(2)/zarodki poddane mikromanipulacji(2)przeznaczone do wywozu do Unii Europejskiej:
II.1.1. znajduje się w państwie trzecim, na terytorium lub w ich strefie
II.1.1.1. upoważnionych do wprowadzania do Unii nasienia(2)/oocytów(2)/zarodków(2)
owiec(2)/kóz(2)i wymienionych w załączniku X do rozporządzenia wykonawczego 
Komisji (UE) 2021/404 ;
(2)[II.1.1.2. w których w okresie co najmniej 24 miesięcy bezpośrednio poprzedzających 
pozyskanie(2)/produkcję(2)nasienia(2)/oocytów(2)/zarodków(2)i do daty jego/ich wysyłki 
nie zgłoszono pryszczycy;]
(2)albo [II.1.1.2. w których  pryszczycy nie zgłoszono w ok resie rozpoczynającym się w dniu(3)
…………. ( należy wpisać datę w formacie dd/mm/rrrr ) bezpośrednio poprzedzającym 
pozyskanie(2)/produkcję(2)nasienia(2)/oocytów(2)/zarodków(2)i do daty jego/ich wysyłki;]
II.1.1.3. w których w okresie co najmniej 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających 
pozyskanie(2)/produkcję(2)nasienia(2)/oocytów(2)/zarodków(2)i do daty jego/ich wysyłki 
nie zgłoszono zakażenia wirusem księgosuszu, zakażenia wirusem gorączki doliny Rift, 
zakażenia wirusem pomoru małych przeżuwaczy, ospy o wiec i ospy kóz oraz zarazy 
płucnej kóz;
II.1.1.4. w których w okresie co najmniej 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających 
pozyskanie(2)/produkcję(2)nasienia(2)/oocytów(2)/zarodków(2)i do daty jego/ich wysyłki 
nie prowadzono szczepienia przeciwko pryszczycy, zakażeniu wirusem księgosuszu, 
zakażeniu wirusem gorączki doliny Rift, zakażeniu wirusem pomoru małych 
przeżuwaczy, ospie owiec i ospie kóz oraz zarazie płucnej kóz i żadne zaszcz epione 
zwierzę nie zostało wprowadzone do państwa trzeciego, na terytorium lub do ich strefy 
w tym okresie;
II.1.2. został zatwierdzony i wpisany do wykazu przez właściwy organ państwa trzeciego lub terytorium;
II.1.3. spełnia wymagania w odniesieniu do ob owiązków, procedur operacyjnych, obiektów i sprzętu 
określone w części 4 załącznika I do rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2020/686.]
II.2. Nasienie(2)/oocyty(2)/zarodki(2)opisane w części I jest/są przeznaczone do sztucznego rozrodu i 
II.2.1. zostało/zostały pozyskane lub wyprodukowane, było/były przetwarzane i przechowywane w 
centrum pozyskiwania nasienia(2)(4)/przez zes pół pozys kiwania zarodków(2)(4)/przez zes pół 
produkcji zarodków(2)(4) lub przetwarzane i przechowywane w zakładzie przetwarza jącym materiał 
biologiczny(2)(4) lub przechowywane w centrum przechowywania materiału biologicznego(2)(4) 
spełniający/spełniającym wymogi określone w części 1(2)/części 2(2)/części 3(2)/części 4(2)/części 
5(2)załącznika I do rozporządzenia delegowanego (U E) 2020/686 oraz
(2)[znajdujący się/znajdującym się w państwie wywozu;]
(2)lub [znajdujący s ię/znajdującym s ię w ………………………….(5)i zostało/zostały przywiezione do 
państwa wywozu w warunkach co najmniej tak restrykcyjnych jak w przypadku wprowadzania do 
Unii nasienia(2)/oocytów(2)/zarodków(2)owiec(2)/kóz(2)zgodnie z rozporządzeniem (UE) 2016/429 i 
rozporządzeniem delegowanym Komisji (UE) 2020/692;]
L 113 /816  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO Wzór świadectwa OV/CAP -GP-PROCE SSING -E NT RY
II.2.2. zostało/zostały przemieszczone do zakładu przetwarzającego materiał biologiczny opisanego w 
rubryce I.11 w warunkach co najmniej tak restrykcyjnych jak warunki opisane we:
(2)[wzorze OV/CAP -SEM -A-ENTRY(6);]
(2)lub [wzorze OV/CAP -SEM -B-ENTRY(6);]
(2)lub [wzorze OV/CAP -OOCYTES -EM B -A-ENTRY(6);]
(2)lub [wzorze OV/CAP -OOCYTES -EM B -B-ENTRY(6);]
(2)lub [wzor ze OV/ CA P -GP-PROCESSING -ENTRY(6);]
(2)lub [wzorze OV/CAP -GP-STORAGE -ENTRY(6);]
II.2.3. zostało/zostały pozyskane, było/były przetwarzane i przechowywane zgodnie z wymaganiami w 
zakresie zdrowia zwierząt określonymi w załączniku III do rozporządzenia delegowanego (UE) 
2020/686;
II.2.4. umieszcza się w słomkach lub innych naczyniach, na które naniesiono znak zgodnie z 
wymaganiami określonymi w art. 83 lit. a) rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692, a znak 
ten wskazano w rubryce I.27;
II.2.5. jest/są przewożone w pojemniku, który:
II.2.5.1. został zaplombowany i opatrzony numerem przed wysyłką z zakładu przetwarzającego 
materiał biologiczny pod nadzorem lekarza weterynarii centrum lub przez urzędowego 
lekarza weterynarii, a plomba jest opatrzona numerem podanym w rubryce I.19;
II.2.5.2. został oczyszczony i zdezynfekowany albo wyjałowiony przed użyciem bądź jest 
pojemnikiem jednorazowym; 
(2)(7)[II.2.5.3. został wypełniony czynnikiem kriogenicznym, którego nie wykorzystywano wcześniej 
do innych produktó w;]
(2)(8)[II.2.6. umieszcza się w słomkach lub innych naczyniach, które są dokładnie i hermetycznie zamknięte;
II.2.7. jest/są przewożone w pojemniku, w którym są od siebie fizycznie oddzielone przez umieszczenie 
w oddzielonych komorach lub w dodatkowych woreczkach ochronnych.]
Uwag i
Niniejsze świadectwo przeznaczone jest do celów wprowadzania na terytorium Unii nasienia, oocytów i zarodków 
owiec i kóz, w tym w przypadku gdy Unia nie jest miejscem ostatecznego przeznaczenia tego nasienia, tych 
oocytów i z arodków.
Zgodnie z Umową o wystąpieniu Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej z Unii 
E ur opej sk i ej  i  E ur opej sk i ej  Wspól noty E ner gi i  Atom ow ej ,  a w  sz cz egól ności  z  ar t.  5  ust.  4  P r otok oł u w  spr aw i e 
Irlandii/Irlandii Północnej w związku z załącznikiem 2 do tego protokołu, odniesienia do Unii Europejskiej w 
niniejszym świadectwie obejmują Zjednoczone Królestwo w odniesieniu do Irlandii Północnej.
Niniejsze świadectwo zdrowia zwierząt należy uzupełniać zgodnie ze wskazówkami dotyczącymi wy pełniania 
świadectw dostępnymi w rozdziale 4 załącznika I do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2020/2235.
Część I:
Rubryka I.11: „Miejsce wysyłki”: należy podać niepowtarzalny numer zatwierdzenia oraz nazwę i 
adres zakładu przetwarzającego materiał biologiczny, z którego wysłano przesyłkę 
nasienia, oocytów lub zarodków. Wyłącznie zakłady przetwarzające materiał 
biologiczny wymienione w wykazie zgodnie z art. 233 ust. 3 rozporządzenia (UE) 
2016/429 na stronie internetowej Komisji:
http://ec.europa.eu/food/animal/semen_ova/ovine/index _en.htm .
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /817
PAŃST WO Wzór świadectwa OV/CAP -GP-PROCE SSING -E NT RY
Rubryka I.12: „Miejsce przeznaczenia”: należy podać adres i niepowtarzalny numer rejestracyjny lub 
numer zatwierdzenia zakładu przeznaczenia przesyłki nasienia, oocytów lub 
zarodków.
Rubryka I.17: „Dokumenty towarzyszące”: Numery odnośnych oryginałów świadectw muszą 
odpowiadać numerom seryjnym poszczególnych dokumentów urzędowych lub 
świadectw zdrowia towarzyszących nasieniu, oocy tom lub zarodkom opisanym w 
części I z centrum pozyskiwania nasienia, w którym nasienie to pozyskano, lub 
zespołu pozyskiwania lub produkcji zarodków, który pozyskał lub wyprodukował te 
oocyty lub zarodki, lub zakładu przetwarzającego materiał biologiczny, w którym 
przetwarzano i przechowywano to nasienie, te oocyty lub zarodki, lub centrum 
przechowywania materiału biologicznego, w którym przechowywano to nasienie, te 
oocyty lub zarodki, do centrum przechowywania materiału biologicznego opisanego w 
rubryce I.11. Do świadectwa należy dołączyć oryginał każdego z tych dokumentów 
lub świadectw lub jego kopię poświadczoną urzędowo.
Rubryka I.19: Podać numer plomby.
Rubryka I.24: Łączna liczba opakowań musi odpowiadać liczbie pojemników.
Rubryka I.27: „Rodzaj”: na leży wskazać, czy chodzi o: nasienie, zarodki uzyskane metodą in vivo ,
oocyty uzyskane metodą in vivo , zarodki wyprodukowane metodą in vitro czy zarodki 
poddane mikromanipulacji.
„Gatunek”: należy wskazać odpowiednio „ Ovis aries” lub „ Capra hircus ”.
„Num er identyfikacyjny”: należy podać numer identyfikacyjny każdego zwierzęcia 
dawcy.
„Znak identyfikacyjny”: należy wskazać znak, jakim opatrzono słomkę lub inne 
naczynia, w których umieszczono nasienie, oocyty lub zarodki z danej przesyłki. 
„Data pozyskania/produkcji”: należy wskazać datę pozyskania lub produkcji nasienia, 
oocytów lub zarodków z danej przesyłki.
„Numer zatwierdzenia lub numer rejestracyjny zakładu/centrum”: należy podać 
niepowtarzalny numer zatwierdzenia centrum pozyskiwania nasienia, w którym 
nasienie to pozyskano, lub zespołu pozyskiwania lub produkcji zarodków, który 
pozyskał lub wyprodukował te oocyty lub zarodki.
„Ilość”: należy podać liczbę słomek lub innych naczyń opatrzonych takim samym 
znakiem.
Część II:
(1)Wyłączni e zakłady przetwarzające materiał biologiczny wymienione w wykazie zgodnie z art. 233 ust. 3 
rozporządzenia (UE) 2016/429 na stronie internetowej Komisji:
http://ec.europa.eu /food/animal/semen_ova/ovine/index _en.htm .
(2)Niepotrzebne skreślić.
(3)Wyłącznie w przypadku państwa trzeciego, terytorium lub ich strefy z datą otwarcia zgodną z kolumną 9 w 
części 1 załącznika II do rozporządzenia wykonawczego (UE) 2021/404.
(4)Wyłą cznie zatwierdzone zakłady zajmujące się materiałem biologicznym wymienione w wykazie zgodnie z 
art. 233 ust. 3 rozporządzenia (UE) 2016/429 na stronie internetowej Komisji: 
http://ec.europa.eu/food/animal/semen_ova/ovine/index _en.htm .
(5)Wyłącznie państwo trzecie, terytorium lub ich strefa wymienione w załączniku X do rozporządzenia 
wykonawczego (UE) 2021/404 i państwa członkowskie UE.
L 113 /818  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO Wzór świadectwa OV/CAP -GP-PROCE SSING -E NT RY
(6)Do niniejszego świadectwa należy dołączyć oryginały dokumentów lub świadectw zdrowia lub 
poświadczone urzędowo kopie tych dokumentów towarzyszące nasieniu, oocytom lub zarodkom opisanym w 
części I z centrum pozyskiwania nasienia, w którym nasienie to pozyskano, lub zespołu pozyskiwania lub 
produkcji zarodków, który pozyskał lub wyprodukował te oocyty lub zarodki, lub zakładu przetwarzającego 
materiał biologiczny, w którym przetwarzano i przechowywano to nasienie, te oocyty lub zarodki, lub 
centrum przechowywania materiału biologicznego, w którym przechowywano to nasienie, te oocyty lub 
zarodki, do zakładu przetwarzającego materiał biologiczny, z którego wysłano to nasienie, te oocyty lub 
zarodki, opisanego w rubryce I.11.
(7)Dotyczy mrożonego nasienia, oocytów lub zarodków.
(8)Dotyczy przesyłki, w której w jednym pojemniku umieszczono i przewożono nasienie, oocyty, zarodki 
uzyskane metodą in vivo , zarodki wyprodukowane metodą in vitro oraz poddane mikromanipulacji zarodki 
owiec lub kóz.
Urzędowy lekarz weterynarii
Imię i nazwisko (wielkimi 
literami)
Data Kwalifikacje i tytuł
Pieczęć Podpis
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /819
ROZDZIAŁ 53
WZ ÓR ŚWIADECTWA Z DRO WIA ZWIERZĄT DO CELÓ W WPROWADZANIA 
NA TERY TORIUM UNII P RZESYŁEK MATERIAŁU B IOLOGICZNEGO 
WYMIENIONYCH PONIŻEJ , WYSŁANYCH PO DNIU 20 KWIETNIA 2021 R. Z 
CENTRUM PRZECHOWYWAN IA MATERIAŁU BIOLOGI CZN EG O:
-nasienie owiec i kóz pozyskane, przetwarzane i przechowywane zgodnie z rozporządzeniem (UE) 
2016/429 i rozporządzeniem delegowanym (UE) 2020/692 po dniu 20 kwietnia 2021 r.;
-zapasy nasienia owiec i kóz pozyskanego, przetwarzanego i przechowywanego zgodnie z dyrektywą 
Rady 92/65/EWG przed dniem 21 kwietnia 2021 r.;
-oocyty i zarodki owiec i kóz pozyskane lub wyprodukowane, przetwarzane i przechowywane zgodnie z 
rozporządzeniem (UE) 2016/429 i rozporząd zeniem delegowanym (UE) 2020/692 po dniu 20 kwietnia 
2021 r.;
-zapasy oocytów i zarodków owiec i kóz pozyskanych lub wyprodukowanych, przetwarzanych i 
przechowywanych zgodnie z dyrektywą Rady 92/65/EWG przed dniem 21 kwietnia 2021 r.
(wzór „OV/CAP -GP-STOR AG E-ENTR Y”)
PAŃST WO Świadectwo zdrowia zwierząt dla UECzęść I: Opis przesyłkiI.1. Nadawca/eksporter I.2. Nr referencyjny świadectwa I.2a. Nr referencyjny 
IMSO C
Nazwa
Adres I.3. Właściwy organ centralny K OD  QR
P ań st wo Kod ISO kraju I.4. W ł aściwy organ l okalny
I.5. Odbiorca/importer I.6. Podmiot odpowiedzialny za przesyłkę
Nazwa Nazwa
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.7. Państwo pochodzenia Kod ISO kraju I.9. Państwo przeznaczenia Kod ISO kraju
I.8. Region pochodzenia Kod I.10. Region przeznaczenia Kod
I.11. Mie jsce wysyłki I.12. Miejsce przeznaczenia
Nazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzeniaNazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzenia
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.13. Miejsce załadunku I.14. Data i godzin a wyjazdu
I.15. Środek transportu I.16. Punkt kontroli granicznej wprowadzenia
□S amolot □StatekI.17. Dok u menty towarzyszące
□Kolej □P ojazd drogowy Rodzaj Kod
Oznakow anieP ań st wo Kod ISO kraju
Numer referencyjny dokumentu 
handlow ego
I.18. Warunki transportu □Temperatura otoczenia □S chłodzone □Zamrożone
I.19. Numer pojemnika/plomby
Nr pojemnika Nr plomby 
I.20. C e l ce rtyfikacji
□Materiał biologiczny
I.21. □Do celów  tranz ytu I.22. □Rynek wewnętrzny
Państwo trzecie Kod ISO kraju I.23.
L 113 /820  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
I.24. Łączna lic zba op akowań I.25. Łącz n a i lość I.26.
I.27. O pis przesyłki
Kod CN Gat un ek P odgat unek/kategoria Numer identyfi kac yjny Ilość
Rodzaj Numer zatwierdzenia lub 
numer rejestracyjny 
zakładu/centrumZnak 
ident yfikacyjnyDat a pozyskania/produkcji Badanie
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /821
PAŃST WO Wzór świadectwa OV/CAP -GP-ST ORAGE -E NT RYCzęść II: ZaświadczenieII. Informacje dot. zdrowiaII.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b. Nr referencyjny 
IMSO C
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że:
II.1. Centrum przechowywania materiału biologicznego(1)opisane w rubryce I.11, w którym przechowywano 
nasienie(2)/oocyty(2)/zarodki uzyskane metodą in vivo(2)/zarodki wyprodukowane metodą in vitro(2)/zarodki 
poddane mikromanipulacji(2)przeznaczone na wywóz do Unii Europejskiej:
II.1.1. znajduje się w państwie trzecim, na terytorium lub w ich strefie
II.1.1.1. upoważnionych do wprowadzania do Unii nasienia(2)/oocytów(2)/zarodków(2)
owiec(2)/kóz(2)i wymienionych w załączniku X do rozporządzenia wykonawczego 
Komisji (UE) 2021/404 ;
(2)[II.1.1.2. w których w okresie co najmniej 24 miesięcy bezpośrednio poprzedzających 
pozyskanie(2)/produkcję(2)nasienia(2)/oocytów(2)/zarodków(2)i do daty jego/ich wysyłki 
nie zgłoszono pryszczycy;]
(2)albo [II.1.1.2. w których  pryszczycy nie zgłoszono w okresie rozpoczynającym się w dniu(3)
…………. ( należy wpisać datę w formacie dd/mm/rrrr )bezpośrednio poprzedzającym 
pozyskanie(2)/produkcję(2)nasienia(2)/oocytów(2)/zarodków(2)i do daty jego/ich wysyłki;]
II.1.1.3. w których w okresie co najmniej 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających 
pozyskanie(2)/produkcję(2)nasienia(2)/oocytów(2)/zaro dków(2)i do daty jego/ich wysyłki 
nie zgłoszono zakażenia wirusem księgosuszu, zakażenia wirusem gorączki doliny Rift, 
zakażenia wirusem pomoru małych przeżuwaczy,  ospy owiec i ospy kóz oraz zarazy 
płucnej kóz;
II.1.1.4. w których w okresie co najmniej 1 2 miesięcy bezpośrednio poprzedzających 
pozyskanie(2)/produkcję(2)nasienia(2)/oocytów(2)/zarodków(2) i do daty jego/ich 
wysyłki nie prowadzono szczepienia przeciwko pryszczycy, zakażeniu wirusem 
księgosuszu, zakażeniu wirusem gorączki doliny Rift, zakażen iu wirusem pomoru 
małych przeżuwaczy, ospie owiec i ospie kóz oraz zarazie płucnej kóz i żadne 
zaszczepione zwierzę nie zostało wprowadzone do państwa trzeciego, na terytorium lub 
do ich strefy w tym okresie;
II.1.2. został zatwierdzony i wpisany do wykazu przez właściwy organ państwa trzeciego lub terytorium;
II.1.3. spełnia wymagania w odniesieniu do obowiązków, procedur operacyjnych, obiektów i sprzętu 
określone w części 5 załącznika I do rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2020/686.]
II.2. Nasienie(2)/oocyty(2)/zarodki(2)opisane w części I jest/są przeznaczone do sztucznego rozrodu i 
II.2.1. zostało/zostały pozyskane lub wyprodukowane, było/były przetwarzane i przechowywane w 
centrum pozyskiwania nasienia(2)(4)/przez zes pół pozys kiwania zarodków(2)(4)/przez zes pół 
produkcji zarodków(2)(4) lub przetwarzane i przechowywane w zakładzie przetwarzającym materiał 
biologiczny(2)(4) lub przechowywane w centrum przechowywania materiału biologicznego(2)(4) 
spełniający/spełniającym wymogi określone w części 1(2)/części 2(2)/części 3(2)/części 4(2)/części 
5(2)załącznika I do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/686 oraz
(2)[znajdujący się/znajdującym się w państwie wywozu;]
(2)lub [znajdujący s ię/znajdującym s ię w ………………………….(5)i zos tało/zos tały przywiezi one do 
państwa wywozu w warunkach co najmniej tak restrykcyjnych jak w przypadku wprowadzania do 
Unii nasienia(2)/oocytów(2)/zarodków(2)owiec(2)/kóz(2)zgodnie z rozporządzeniem (UE) 2016/429 i 
rozporządzeniem delegowanym Komisji (UE) 2020/692;]
L 113 /822  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO Wzór świadectwa OV/CAP -GP-ST ORAGE -E NT RY
II.2.2. zostało/zostały przemieszczone do centrum przechowywania materiału biologicznego opisanego w 
rubryce I.11 w warunkach co najmniej tak restrykcyjnych jak warunki opisane we:
(2)[wzorze OV/CAP -SEM -A-ENTRY(6);]
(2)lub [wzorze OV/CAP -SEM -B-ENTRY(6);]
(2)lub [wzorze 1 w części 2 sekcja A załącznika II do decyzji 2010/472/UE(6);]
(2)lub [wzorze 2 w części 2 sekcja B załącznika II do decyzji 2010/472/UE(6);]
(2)lub [wzorze OV/CAP -OOCYTES -EM B -A-ENTRY(6);]
(2)lub [wzorze OV/CAP -OOCYTES -EM B -B-ENTRY(6);]
(2)lub [wzo rze OV/ CA P -GP-PROCESSING -ENTRY(6);]
(2)lub [wzorze OV/CAP -GP-STORAGE -ENTRY(6);]
II.2.3. zostało/zostały pozyskane, było/były przetwarzane i przechowywane zgodnie z wymaganiami w 
zakresie zdrowia zwierząt określonymi w załączniku III do rozporządzenia delegowanego (UE) 
2020/686;
II.2.4. umieszcza się w słomkach lub innych naczyniach, na które naniesiono znak zgodnie z 
wymaganiami określonymi w art. 83 lit. a) rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692, a znak 
ten wskazano w rubryce I.27;
II.2.5. jest/są przewożone w pojemniku, który:
II.2.5.1. został zaplombowany i opatrzony numerem przed wysyłką z centrum przechowywania 
materiału biologicznego pod nadzorem lekarza weterynarii centrum lub przez 
urzędowego lekarza weterynarii, a plomba jest opatrzona numer em podanym w rubryce 
I.19;
II.2.5.2. został oczyszczony i zdezynfekowany albo wyjałowiony przed użyciem bądź jest 
pojemnikiem jednorazowym; 
(2)(7)[II.2.5.3. został wypełniony czynnikiem kriogenicznym, którego nie wykorzystywano 
wcześniej do innych produkt ów;]
(2)(8)[II.2.6. umieszcza się w słomkach lub innych naczyniach, które są dokładnie i hermetycznie zamknięte;
II.2.7. jest/są przewożone w pojemniku, w którym są od siebie fizycznie oddzielone przez umieszczenie 
w oddzielonych komorach lub w dodatkowych woreczkach ochronnych.]
Uwag i
Niniejsze świadectwo przeznaczone jest do celów wprowadzania na terytorium Unii nasienia, oocytów i zarodków 
owiec, w tym w przypadku gdy Unia nie jest miejscem ostatecznego przeznaczenia tego nasienia, tych oocytów i 
zarodków. 
Zgodnie z Umową o wystąpien iu Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej z Unii 
E ur opej sk i ej  i  E ur opej sk i ej  Wspól noty E ner gi i  Atom ow ej ,  a w  sz cz egól ności  z  ar t.  5  ust.  4  P r otok oł u w  spr aw i e 
Irlandii/Irlandii Północnej w związku z załącznikiem 2 do tego protokołu, odniesienia do Unii Europejskiej w 
niniejszym świadectwie obejmują Zjednoczone Królestwo w odniesieniu do Irlandii Północnej.
Niniejsze świadectwo zdrowia zwierząt należy uzupełniać zgodnie ze wskazówkami dotyczącymi wypełniania 
świadectw dostępnymi w roz dziale 4 załącznika I do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2020/2235.
Część I:
Rubryka I.11: „Miejsce wysyłki”: należy podać niepowtarzalny numer zatwierdzenia oraz nazwę i 
adres centrum przechowywania materiału biologicznego, z którego wysłano przesyłkę 
nasienia, oocytów lub zarodków. Wyłącznie centra przechowywania materiału 
biologicznego wymienione w wykazie zgodnie z art. 233 ust. 3 rozporządzenia (UE) 
2016/429 na stronie internetowej Komisji:
http://ec.europa.eu/food/animal/semen_ova/ovine/index _en.htm .
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /823
PAŃST WO Wzór świadectwa OV/CAP -GP-ST ORAGE -E NT RY
Rubryka I.12: „Miejsce przeznaczenia”: należy podać adres i niepowtarzalny numer rejestracyjny lub 
numer zatwierdzenia zakładu przeznaczenia przesyłki nasienia, oocytów lub 
zarodków.
Rubryka I.17: „Dokumenty towarzyszące”: Numery odnośnych oryginałów świadectw muszą 
odpowiadać numerom seryjnym poszczególnych dokumentów urzędowych lub 
świadectw zdrowia towarzyszących nasieniu, oocytom lub zarodkom opisany m w 
części I z centrum pozyskiwania nasienia, w którym nasienie to pozyskano, lub 
zespołu pozyskiwania lub produkcji zarodków, który pozyskał lub wyprodukował te 
oocyty lub zarodki, lub zakładu przetwarzającego materiał biologiczny, w którym 
przetwarzano i przechowywano to nasienie, te oocyty lub zarodki, lub centrum 
przechowywania materiału biologicznego, w którym przechowywano to nasienie, te 
oocyty lub zarodki, do centrum przechowywania materiału biologicznego opisanego w 
rubryce I.11. Do świadectwa nale ży dołączyć oryginał każdego z tych dokumentów 
lub świadectw lub jego kopię poświadczoną urzędowo.
Rubryka I.19: Podać numer plomby.
Rubryka I.24: Łączna liczba opakowań musi odpowiadać liczbie pojemników.
Rubryka I.27: „Rodzaj”: należy wskazać, czy chodzi o: nasienie, zarodki uzyskane metodą in vivo ,
oocyty uzyskane metodą in vivo , zarodki wyprodukowane metodą in vitro czy zarodki 
poddane mikromanipulacji.
„Gatunek”: należy wskazać odpowiednio „ Ovis aries” lub „ Capra hircus ”.
„Numer identyfikacyjny”: nal eży podać numer identyfikacyjny każdego zwierzęcia 
dawcy.
„Znak identyfikacyjny”: należy wskazać znak, jakim opatrzono słomkę lub inne 
naczynia, w których umieszczono nasienie, oocyty lub zarodki z danej przesyłki. 
„Data pozyskania/produkcji”: należy wskazać datę pozyskania lub produkcji nasienia, 
oocytów lub zarodków z danej przesyłki.
„Numer zatwierdzenia lub numer rejestracyjny zakładu/centrum”: należy podać 
niepowtarzalny numer zatwierdzenia centrum pozyskiwania nasienia, w którym 
nasienie to pozyskano, lub zespołu pozyskiwania lub produkcji zarodków, który 
pozyskał lub wyprodukował te oocyty, zarodki uzyskane metodą in vivo lub zarodki 
wyproduko wane metodą in vitro .
„Ilość”: należy podać liczbę słomek lub innych naczyń opatrzonych takim samym 
znakiem.
Część II:
(1)Wyłącznie centra przechowywania materiału biologicznego wymienione w wykazie zgodnie z art. 233 ust. 3 
rozporządzenia (UE) 2016/429 na stronie internetowej Komisji:
http://ec.europa.eu/food/animal/semen_ova/ovine/index _en.htm .
(2)Niepotrzebne skreślić.
(3)Wyłącznie w przypadku państwa trzeciego, teryto rium lub ich strefy z datą otwarcia zgodną z kolumną 9 w 
części 1 załącznika II do rozporządzenia wykonawczego (UE) 2021/404.
(4)Wyłącznie zatwierdzone zakłady zajmujące się materiałem biologicznym wymienione w wykazie zgodnie z 
art. 233 ust. 3 rozporządz enia (UE) 2016/429 na stronie internetowej Komisji: 
http://ec.europa.eu/food/animal/semen_ova/ovine/index _en.htm .
(5)Wyłącznie państwo trzecie, terytorium lub ich strefa wymi enione w załączniku X do rozporządzenia 
wykonawczego (UE) 2021/404 i państwa członkowskie UE.
L 113 /824  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO Wzór świadectwa OV/CAP -GP-ST ORAGE -E NT RY
(6)Do niniejszego świadectwa należy dołączyć oryginały dokumentów lub świadectw zdrowia lub 
poświadczone urzędowo kopie tych dokumentów towarzyszące nasieniu, oocytom lub zarodkom opisanym w 
części I z centrum pozyskiwania nasienia, w którym nasienie to pozyskano, lub zespołu pozyskiwania lub 
produkcji zarodków, który pozyskał lub wyprodukował te oocyty lub zarodki, lub zakładu przetwarzającego 
materiał biologic zny, w którym przetwarzano i przechowywano to nasienie, te oocyty lub zarodki, lub 
centrum przechowywania materiału biologicznego, w którym przechowywano to nasienie, te oocyty lub 
zarodki, do centrum przechowywania materiału biologicznego, z którego wysłano to nasienie, te oocyty lub 
zarodki, opisanego w rubryce I.11.
(7)Dotyczy mrożonego nasienia, oocytów lub zarodków.
(8)Dotyczy przesyłki, w której w jednym pojemniku umieszczono i przewożono nasienie, oocyty, zarodki 
uzyskane metodą in vivo , zarodki wy produkowane metodą in vitro oraz poddane mikromanipulacji zarodki 
owiec lub kóz.
Urzędowy lekarz weterynarii
Imię i nazwisko (wielkimi 
literami)
Data Kwalifikacje i tytuł
Pieczęć Podpis
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /825
ROZDZIAŁ 54
WZ ÓR ŚWIADECTWA Z DRO WIA ZWIERZĄT DO CELÓ W WPROWADZANIA 
NA TERY TORIUM UNII P RZESYŁEK NASIENIA ŚW IŃ POZYSKANEGO, 
PRZETWAR ZANEGO I PRZ ECHOWYWANEGO ZGODNIE Z 
ROZPORZĄD ZENIEM (UE) 2016/429 I ROZPORZĄD ZENIEM DELEGOWANYM 
(UE) 2020/692 PO DNI U 20 KWIETNIA 2021 R ., WYSŁANYCH Z CENTR UM 
POZYSKIWANIA NASIENI A, W KTÓRYM NASIENIE TO POZYSKANO (WZÓR 
„POR -SEM -A-ENTRY”)
PAŃST WO Świadectwo zdrowia zwierząt dla UECzęść I: Opis przesyłkiI.1. Nadawca/eksporter I.2. Nr referencyjny świadectwa I.2a. Nr referencyjny 
IMSO C
Nazwa
Adres I.3. W ł aściwy organ centralny K OD  QR
P ań st wo Kod ISO kraju I.4. W ł aściwy organ l okalny
I.5. Odbiorca/importer I.6. Podmiot odpowiedzialny za przesyłkę
Nazwa Nazwa
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.7. Państwo pochodzenia Kod ISO kraju I.9. Państwo przeznaczenia Kod ISO kraju
I.8. Region pochodzenia Kod I.10. Region przeznaczenia Kod
I.11. Mie jsce wysyłki I.12. Miejsce przeznaczenia
Nazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzeniaNazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzenia
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.13. Miejsce załadunku I.14. Data i godzin a wyjazdu
I.15. Środek transportu I.16. Punkt kontroli granicznej wprowadzenia
□S amolot □StatekI.17.
□Kolej □P ojazd drogowy
Oznakow anie
I.18. Warunki transportu □Temperatura otoczenia □S chłodzone □Zamrożone
I.19. Numer pojemnika/plomby
Nr pojemnika Nr plomby 
I.20. C e l ce rtyfikacji
□Materiał biologiczny
I.21. □Do celów  tranz ytu I.22. □Rynek wewnętrzny
Państwo trzecie Kod ISO kraju I.23.
L 113 /826  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
I.24. Łączna lic zba op akowań I.25. Łącz n a i lość I.26.
I.27. O pis przesyłki
Kod CN Gat un ek P odgat unek/kategoria Numer identyfi kac yjny Ilość
Rodzaj Numer zatwierdzenia lub 
numer rejestracyjny 
zakładu/centrumZnak 
ident yfikacyjnyDat a pozyskania/produkcji Badanie
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /827
PAŃST WO W z ór ś wiadectwa POR -SEM -A-E NT RYCzęść II: ZaświadczenieII. Informacje dot. zdrowiaII.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b. Nr referencyjny 
IMSO C
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że:
II.1. Nasienie opisane w części I jest przeznaczone do sztucznego rozrodu i zostało pozyskane od zwierząt 
dawców, które pochodzą z państwa trzeciego, terytorium lub ich strefy
II.1.1. upoważnionych do wprowadzania do Unii nasienia świń i wymienionych w załączniku XI do 
rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2021/404 ;
(1)[II.1.2. w których w okresie co najmniej 24 miesięcy bezpośrednio poprzedzających pozyskanie 
nasienia i do daty jego wysyłki nie zgłoszono pryszczycy;]
(1)albo [II.1.2. w których pryszczycy nie zgłoszono w okresie rozpoczynającym się w dniu(2)…………. 
(wpisać datę w formacie dd/mm/rrrr ) bezpośrednio poprzedzającym pozyskanie nasienia i do 
daty jego wysyłki;]
(1)[II.1.3. w których w okresie co najmniej 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających pozyskanie 
nasienia i do daty jego wysyłki nie zgłoszono klasycznego pomoru świń;]
(1)albo [II.1.3. w których klasycznego pomoru świń nie zgłoszono w okresie rozpoczynającym się w dniu(3)
…………. ( wpisać datę w formacie dd/mm/rrrr ) bezpośrednio poprzedzającym pozyskanie 
nasienia i do daty jego wysyłki;]
II.1.4. w których w okresie co najmniej 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających pozyskanie 
nasienia i do daty jego wysyłki ni e zgłoszono zakażenia wirusem księgosuszu i afrykańskiego 
pomoru świń;
II.1.5. w których w okresie co najmniej 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających pozyskanie 
nasienia i do daty jego wysyłki nie prowadzono szczepienia przeciwko pryszczycy, zakażeniu 
wirusem księgosuszu i klasycznemu pomorowi świń i żadne zaszczepione zwierzę nie zostało 
wprowadzone do państwa trzeciego, na terytorium lub do ich strefy w tym okresie.
II.2. Nasienie opisane w części I pozyskano od zwierząt dawców pochodzących, przed rozpo częciem 
kwarantanny, o której mowa w pkt II.4.6, z zakładów
II.2.1. znajdujących się na obszarze, na którym nie zgłoszono pryszczycy w promieniu 10 km od 
zakładu w okresie co najmniej 30 dni, i w których pryszczycy nie zgłoszono w okresie co 
najmniej 3 mie sięcy, oraz 
(1)[zwierząt tych nie zaszczepiono przeciwko pryszczycy;]
(1)albo [zwierzęta te zaszczepiono przeciwko pryszczycy w ciągu 12 miesięcy przed datą 
pozyskania nasienia, ale nie w okresie ostatnich 30 dni bezpośrednio poprzedzających datę 
pozyskania nasienia, oraz 5 % ilości nasienia pobranego od zwierzęcia dawcy (minimum p ięć 
słomek) w dowolnym momencie jest poddawane testowi izolacji wirusa w kierunku 
pryszczycy, z wynikiem ujemnym;]
II.2.2. wolnych od zakażenia wywoływanego przez Brucella abortus, B. melitensis iB. suis zgodnie 
z wymogami określonymi w części 5 rozdział IV załącznika II do rozporządzenia 
delegowanego Komisji (UE) 2020/686;
II.2.3. w których w okresie co najmniej 12 miesięcy nie stwierdzono żadnych klinicznych, 
serologicznych, wirusologicznych ani patologicznych dowodów zakażenia wirusem choroby 
Aujeszkyeg o;
II.2.4. w których w okresie co najmniej 3 miesięcy przed datą wprowadzenia do miejsca 
kwarantanny nie zaszczepiono żadnego zwierzęcia przeciwko zakażeniu wirusem zespołu 
rozrodczo -oddechowego świń i w którym nie wykryto żadnego zakażenia wirusem zespołu
rozrodczo -oddechowego świń.
L 113 /828  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO W z ór ś wiadectwa POR -SEM -A-E NT RY
II.3. Nasienie opisane w części I pozyskano, przetworzono i przechowywano oraz wysłano z centrum 
pozyskiwania nasienia(4), które
II.3.1. został zatwierdzony i wpisany do wykazu przez właściwy organ państwa trzeciego lub 
terytorium;
II.3.2. spełnia wymagania w odniesieniu do obowiązków, procedur operacyjnych, obiektów i sprzętu 
określone w części 1 załącznika I do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/686.
II.4. Nasienie opisane w części I pozyskano od zwierząt dawców, któ re
II.4.1. nie zostały zaszczepione przeciwko zakażeniu wirusem księgosuszu, klasycznemu pomorowi 
świń i zakażeniu wirusem zespołu rozrodczo- oddechowego świń;
II.4.2. w okresie co najmniej 3 miesięcy przed datą pozyskania nasienia pozostawały w państwie 
trzecim, na terytorium lub w ich strefie, o których mowa w rubryce I.7;
II.4.3. nie wykazywały żadnych symptomów ani objawów klinicznych przenośnych chorób zwierząt 
w dniu ich przyjęcia do centrum pozyskiwania nasienia oraz w dniu pozyskania nasienia; 
II.4.4. zostały indywidualnie oznakowane, jak przewidziano w art. 21 ust. 1 rozporządzenia 
delegowanego Komisji (UE) 2020/692;
II.4.5. w okresie co najmniej 30 dni przed datą pozyskania nasienia i podczas okresu pozyskiwania 
II.4.5.1. były utrzymywane w zakład ach, które nie znajdują się na obszarze objętym 
ograniczeniami ustanowionym z powodu wystąpienia pryszczycy, zakażenia 
wirusem księgosuszu, klasycznego pomoru świń lub afrykańskiego pomoru 
świń, lub nowo występującej choroby istotnej w przypadku świń;
II.4.5.2. były utrzymywane w jednym zakładzie, w którym nie zgłoszono zakażenia 
wywoływanego przez Brucella abortus, B. melitensis i B. suis , zakażenia 
wirusem wścieklizny, wąglika, zakażenia wirusem choroby Aujeszkyego i 
zakażenie wirusem zespołu rozrodczo -oddechowego świń;
II.4.5.3. nie miały kontaktu ze zwierzętami z zakładów położonych na obszarze objętym 
ograniczeniami ustanowionym z powodu wystąpienia chorób, o których mowa w 
pkt II.4.5.1 lub z zakładów, które nie spełniają warunków, o których mowa w pkt
II.4.5.2;
II.4.5.4. nie były wykorzystywane do krycia naturalnego;
II.4.6. zostały poddane kwarantannie trwającej co najmniej 28 dni w miejscu kwarantanny, w 
którym przebywały wyłącznie inne zwierzęta parzystokopytne o co najmniej takim samym 
statusie zdr owotnym, które to miejsce kwarantanny w dniu ich przyjęcia do centrum 
pozyskiwania nasienia spełniało następujące warunki:
II.4.6.1. nie znajdowało się na obszarze objętym ograniczeniami ustanowionym ze 
względu na występowanie chorób, o których mowa w pkt II.4.5.1;
II.4.6.2. w okresie co najmniej 30 dni nie zgłoszono w nim żadnej z chorób, o których 
mowa w pkt II.4.5.2;
II.4.6.3. znajdowało się na obszarze, na którym nie zgłoszono pryszczycy w promieniu 10 
km od miejsca kwarantanny w okresie co najmniej 30 dni;
II.4.6.4. nie zgłoszono w nim ogniska pryszczycy w okresie co najmniej 3 miesięcy 
poprzedzających datę przyjęcia zwierząt do centrum pozyskiwania nasienia;
II.4.6.5. było wolne od zakażenia wywoływanego przez Brucella abortus, Brucella 
melitensis iBrucella suis przez okres co najmniej 3 miesięcy poprzedzających 
przyjęcie;
II.4.7. były utrzymywane w centrum pozyskiwania nasienia
II.4.7.1. które nie znajdowało się na obszarze objętym ograniczeniami ustanowionym ze 
względu na występowanie chorób, o których mowa w pkt II.4.5.1;
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /829
PAŃST WO W z ór ś wiadectwa POR -SEM -A-E NT RY
II.4.7.2. w którym nie zgłoszono żadnej z chorób, o których mowa w pkt II.4.5.2, w 
okresie co najmniej 30 dni przed datą pozyskania nasienia oraz
(1)(5)[co najmniej 30 dni po dacie pozyskania;]
(1)(6)[do daty wysłania przesył ki nasienia do Unii;]
II.4.7.3. które znajdowało się na obszarze, na którym nie zgłoszono pryszczycy w 
promieniu 10 km od centrum pozyskiwania nasienia w okresie co najmniej 30 
dni; oraz
(1)(5)[było wolne od pryszczycy w okresie co najmniej 3 miesięcy poprzedzających 
datę pozyskania nasienia i 30 dni od daty pozyskania nasienia;]
(1)(6)[było wolne od pryszczycy w okresie co najmniej 3 miesięcy poprzedzających 
datę pozyskania nasienia i do dnia wysłania przesyłki nasienia do Unii, a 
zwierzęta dawców utrz ymywano w centrum pozyskiwania nasienia przez 
nieprzerwany okres co najmniej 30 dni bezpośrednio poprzedzający datę 
pozyskania nasienia;]
II.4.7.4. w którym w okresie obejmującym co najmniej 30 dni przed datą przyjęcia i co 
najmniej 30 dni bezpośrednio pop rzedzających pozyskanie nasienia nie 
zgłoszono żadnych klinicznych, serologicznych, wirusologicznych ani 
patologicznych dowodów zakażenia wirusem choroby Aujeszkyego;
II.4.8. zostały poddane następującym badaniom –z wynikiem ujemnym –przeprowadzonym w 
okresie 30 dni przed rozporządzeniem kwarantanny, o której mowa w pkt II.4.6, wymaganym 
zgodnie z częścią 2 rozdział I pkt 1 lit. b) załącznika II do rozporządzenia delegowanego 
(UE) 2020/686:
II.4.8.1. w odniesieniu do zakażenia wywoływanego przez Brucella abortus, B. melitensis
iB. suis –testowi ze zbuforowanym antygenem Brucella (testowi z różem 
bengalskim), kompetycyjnemu testowi ELISA lub pośredniemu testowi ELISA 
w celu wykrycia przeciwciał przeciwko gładkim szczepom Brucella ;
II.4.8.2. w odniesieniu do zakażenia wirusem choroby Aujeszkyego 
(1)[w przypadku zwierząt niezaszczepionych –testowi ELISA na obecność 
przeciwciał przeciwko całemu wirusowi choroby Aujeszkyego lub glikoproteinie 
B (ADV -gB) lub glikoproteinie D (ADV -gD) tego wirusa lub testowi 
seroneutralizacji;]
(1)[w przypadku zwierząt zaszczepionych szczepionką delecyjną gE -ujemną –
testowi ELISA na obecność przeciwciał przeciwko glikoproteinie E (ADV -gE) 
wirusa choroby Aujeszkyego;]
(1)[II.4.8.3. w odniesieniu do klasycznego pomoru świń –testowi ELISA na obecność 
przeciwciał lub testowi seroneutralizacji w przypadku zwierząt pochodzących z 
państwa członkowskiego lub jego strefy, w których w okresie 12 
poprzedzających miesięcy zgłoszono klasyczny pomór świń lub przeprowadzono 
szczepienia przeciwko tej chorobie;]
II.2.8.4. w odniesieniu do zakażenia wirusem zespołu rozrodczo -oddechowego świń –
badaniu serologicznemu (immunoperoksydazowemu testowi w hodowlach 
jednowarstwowych (IPMA), testowi immunofluorescencyjnemu (IFA) lub 
tes towi ELISA);
L 113 /830  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO W z ór ś wiadectwa POR -SEM -A-E NT RY
II.4.9. zostały poddane następującym badaniom, z wynikiem ujemnym, przeprowadzonym na 
próbkach pobranych w okresie co najmniej 21 dni po rozpoczęciu kwarantanny, o której 
mowa w pkt II.4.6, wymaganym zgodnie z częścią 2 rozdział I pkt 1 lit. c) załącznika II do 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/686:
II.4.9.1. w odniesieniu do zakażenia wywoływanego przez Brucella abortus, B. melitensis
iB. suis –testowi ze zbuforowanym antygenem Brucella (testowi z różem 
bengalskim), kompetycyjnemu testowi ELISA lub p ośredniemu testowi ELISA 
w celu wykrycia przeciwciał przeciwko gładkim szczepom Brucella ;
II.4.9.2. w odniesieniu do zakażenia wirusem choroby Aujeszkyego 
(1)[w przypadku zwierząt niezaszczepionych –testowi ELISA na obecność 
przeciwciał przeciwko całemu wirusowi choroby Aujeszkyego lub glikoproteinie 
B (ADV -gB) lub glikoproteinie D (ADV -gD) tego wirusa lub testowi 
seroneutralizacji;]
(1)[w przypadku zwierząt zaszczepionych szczepionką delecyjną gE -ujemną –
testowi ELISA na obecność przeciwciał przeciwko g likoproteinie E (ADV -gE) 
wirusa choroby Aujeszkyego;]
(1)[II.4.9.3. w odniesieniu do klasycznego pomoru świń –testowi ELISA na obecność 
przeciwciał lub testowi seroneutralizacji w przypadku zwierząt pochodzących z 
państwa członkowskiego lub jego strefy, w których w okresie 12 
poprzedzających miesięcy nie zgłoszono klasycznego pomoru świń ani nie 
przeprowadzono szczepień przeciwko tej chorobie;]
II.4.9.4. w odniesieniu do zakażenia wirusem zespołu rozrodczo -oddechowego świń –
badaniu serologicznemu (IPMA, I FA lub ELISA) oraz testowi na obecność 
genomu wirusa (łańcuchowej reakcji polimerazy z odwrotną transkrypcją (RT -
PCR), zagnieżdżonemu PCR z odwrotną transkrypcją, RT -PCR w czasie 
rzeczywis tym);
II.4.10. zostały poddane w centrum pozyskiwania nasienia następującym obowiązkowym badaniom 
rutynowym, wymaganym zgodnie z częścią 2 rozdział I pkt 2 lit. a) załącznika II do 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/686:
II.4.10.1. w odniesieniu do zakażenia wywoływanego przez Brucella abortus, B. melitensis
iB. suis –testowi ze zbuforowanym antygenem Brucella (testowi z różem 
bengalskim), kompetycyjnemu testowi ELISA lub pośredniemu testowi ELISA 
w celu wykrycia przeciwciał przeciwko gładkim szczepom Brucella ;
II.4.10.2. w odniesieniu do zakażenia wirusem choroby Auje szkyego 
(1)[w przypadku zwierząt niezaszczepionych –testowi ELISA na obecność 
przeciwciał przeciwko całemu wirusowi choroby Aujeszkyego lub glikoproteinie 
B (ADV -gB) lub glikoproteinie D (ADV -gD) tego wirusa lub testowi 
seroneutralizacji;]
(1)[w przypadk u zwierząt zaszczepionych szczepionką delecyjną gE -ujemną –
testowi ELISA na obecność przeciwciał przeciwko glikoproteinie E (ADV -gE) 
wirusa choroby Aujeszkyego;]
II.4.10.3. w odniesieniu do klasycznego pomoru świń –testowi ELISA na obecność 
przeciwciał l ub testowi seroneutralizacji;
II.4.10.4. w odniesieniu do zakażenia wirusem zespołu rozrodczo -oddechowego świń –
badaniu serologicznemu (IPMA, IFA lub ELISA);
II.4.11. zostały poddane badaniom, o których mowa w pkt II.4.10, przeprowadzonym –zgodnie z 
częścią 2 rozdział I pkt 2 lit. b) załącznika II do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/686 
–na próbkach pobranych od:
(1)[wszystkich zwierząt bezpośrednio przed opuszczeniem centrum pozyskiwania nasienia lub 
w momencie przybycia do rzeźni, ale w żadnym p rzypadku nie później niż w ciągu 12 
miesięcy od daty przyjęcia do centrum pozyskiwania nasienia.]
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /831
PAŃST WO W z ór ś wiadectwa POR -SEM -A-E NT RY
(1)albo [co najmniej 25 % zwierząt w centrum pozyskiwania nasienia co 3 miesiące w celu 
przeprowadzenia badania w kierunku zakażenia wywoływanego przez Brucella abortus, 
Brucella melitensis i Brucella suis , zakażenia wirusem choroby Aujeszkyego oraz zakażenia 
klasycznym pomorem świń, a także od co najmniej 10 % zwierząt w centrum pozyskiwania 
nasienia co miesiąc w celu przeprowadzenia badania w kierunku z akażenia wirusem zespołu 
rozrodczo -oddechowego świń.]
(1)albo [co najmniej 10 % zwierząt w centrum pozyskiwania nasienia co miesiąc w celu 
przeprowadzenia badania w kierunku zakażenia wywoływanego przez Brucella abortus, 
Brucella melitensis iBrucella suis , zakażenia wirusem choroby Aujeszkyego, zakażenia 
klasycznym pomorem świń oraz zakażenia wirusem zespołu rozrodczo -oddechowego świń.]
II.5. Nasienie opisane w części I
II.5.1. pozyskano, przetwarzano i przechowywano zgodnie z wymaganiami w zakresie zdrowia 
zwierząt określonymi w części 1 pkt 1 i 2 załącznika III do rozporządzenia delegowanego 
(UE) 2020/686;
II.5.2. umieszcza się w słomkach lub innych naczyniach, na które naniesiono znak zgodnie z 
wymaganiami określonymi w art. 83 lit. a) rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692, a 
znak ten wskazano w rubryce I.27;
II.5.3. przewozi się w pojemniku, który:
II.5.3.1. został zaplombowany i opatrzony numerem przed wysyłką z centrum 
pozyskiwania nasienia pod nadzorem lekarza weterynarii centrum lub przez 
urzędowego lekarza weterynarii, a plomba jest opatrzona numerem podanym w 
rubryce I.19;
II.5.3.2. został oczyszczony i zdezynfekowany albo wyjałowiony przed użyciem bądź jest 
pojemnikiem jednorazowym; 
(1)(5)[II.5.3.3. został wypełniony czynniki em kriogenicznym, którego nie wykorzystywano 
wcześniej do innych produktów.]
II.6. Nasienie zostało zakonserwowane dzięki dodaniu następujących antybiotyków:
II.6.1. Następujące antybiotyki lub mieszaninę antybiotyków, które są skuteczne w szczególności 
przeciwko leptospirom, dodano do nasienia po końcowym rozcieńczeniu lub umieszczono w 
zastosowanych rozcieńczalnikach nasienia, aby osiągnąć podane stężenie na mililitr nasienia:
(1)[mieszaninę gentamycyny (250 μg), tylozyny (50 μg) i linkomycyny ze spektynomycyną (150/300 
μg);]
(1)albo [mieszaninę linkomycyny ze spektynomycyną (150/300 μg), penicyliny (500 IU) i streptomycyny 
(500 μg);]
(1)albo [mieszaninę amikacyny (75 μg) i dibekacyny (25 μg);]
(1)albo [antybiotyk lub mieszaninę antybiotyków(7)………………………………………………… o 
działaniu bakteriobójczym co najmniej równoważnym działaniu jednej z następujących mieszanin:
-gentamycyny (250 μg), tylozyny (50 μg) i linkomycyny ze spektynomycyną (150/300 μg);
-linkomycyny ze spektynomycyną (150/300 μg), penicy liny (500 IU) i streptomycyny (500 μg);
-amikacyny (75 μg) i dibekacyny (25 μg).]
II.6.2. Natychmiast po dodaniu antybiotyków i przed ewentualnym mrożeniem rozcieńczone nasienie 
było przechowywane w temperaturze co najmniej 5 °C lub 15 °C przez okres nie krótszy niż 45 
minut lub w warunkach czasowo -temperaturowych o udokumentowanym równoważnym działaniu 
bakteriobójczym.
Uwag i
„Świnia” oznacza świnię zgodnie z definicją w art. 2 pkt 4 rozporządzenia (UE) 2020/686.
Niniejsze świadectwo przeznaczone jest do celów wprowadzania na terytorium Unii nasienia świń, w tym w 
przypadku gdy Unia nie jest miejscem ostatecznego przeznaczenia tego nasienia. 
L 113 /832  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO W z ór ś wiadectwa POR -SEM -A-E NT RY
Zgodnie z Umową o wystąpieniu Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej z Unii 
E ur opej sk i ej  i  E ur opej sk i ej  Wspól noty E ner gi i  Atom ow ej ,  a w  sz cz egól ności  z  ar t.  5  ust.  4  P r otok oł u w  spr aw i e 
Irlandii/Irlandii Północnej w związku z załącznikiem 2 do tego protokołu, odniesienia do Unii Europejskiej w 
niniejsz ym świadectwie obejmują Zjednoczone Królestwo w odniesieniu do Irlandii Północnej.
Niniejsze świadectwo zdrowia zwierząt należy uzupełniać zgodnie ze wskazówkami dotyczącymi wypełniania 
świadectw dostępnymi w rozdziale 4 załącznika I do rozporządzenia wyko nawczego Komisji (UE) 2020/2235.
Część I:
Rubryka I.11: „Miejsce wysyłki”: należy podać niepowtarzalny numer zatwierdzenia oraz nazwę i 
adres centrum pozyskiwania nasienia, z którego wysłano przesyłkę nasienia. 
Wyłącznie centra pozyskiwania nasienia wymienione w wykazie zgodnie z art. 233 
ust. 3 rozporządzenia (UE) 2016/429 na stronie internetowej Komisji:
https://ec.europa.eu/food/animals/semen/porcine_en
Rubryka I.12: „Miejsce przeznaczenia”: należy podać adres i niepowtarzalny numer rejestracyjny lub 
numer zatwierdzenia zakładu przeznaczenia przesyłki nasienia.
Rubryka I.19: Podać numer plomby.
Rubryka I.24: Łączna liczba opakowań musi odpowiadać liczbie pojemników.
Rubryka I.2 7: „Rodzaj”: należy określić nasienie.
„Numer identyfikacyjny”: należy podać numer identyfikacyjny każdego zwierzęcia 
dawcy.
„Znak identyfikacyjny”: należy wskazać znak, jakim opatrzono słomkę lub inne 
naczynia, w których umieszczono nasienie z danej przesyłki.
„Data pozyskania/produkcji”: należy wskazać datę pozyskania nasienia z danej 
przesyłki.
„Numer zatwierdzenia lub numer rejestracyjny zakładu/centrum”: należy podać 
niepowtarzalny numer zatwierdzenia centrum pozyskiwania nasienia, w którym 
nasien ie to pozyskano.
„Ilość”: należy podać liczbę słomek lub innych naczyń opatrzonych takim samym 
znakiem.
Część II:
(1)Niepotrzebne skreślić.
(2)Wyłącznie w przypadku państwa trzeciego, terytorium lub ich strefy z datą otwarcia zgodną z kolumną 9 w 
części 1 załącznika II do rozporządzenia wykonawczego (UE) 2021/404.
(3)Wyłącznie w przypadku państwa trzeciego, terytorium lub ich strefy z datą otwarcia zgodną z kolumną 9 w 
części 1 załącznika II do rozporządzenia wykonawczego (UE) 2021/404.
(4)Wyłącznie ce ntra pozyskiwania nasienia wymienione w wykazie zgodnie z art. 233 ust. 3 rozporządzenia 
(UE) 2016/429 na stronie internetowej Komisji: https://ec.europa.eu/food/animals/semen/porcine_en .
(5)Dotyczy nasienia zamrożonego.
(6)Dotyczy nasienia świeżego i schłodzonego.
(7)Należy wpisać nazwę lub nazwy dodanych antybiotyków i ich stężenia lub nazwę handlową rozcieńczalnika 
nasienia zawierającego antybiotyki.
Urzędowy lekarz weterynarii
Imię i nazwisko (wielkimi 
literami)
Data Kwalifikacje i tytuł
Pieczęć Podpis
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /833
ROZDZIAŁ 55
WZ ÓR ŚWIADECTWA Z DRO WIA ZWIERZĄT DO CELÓ W WPROWADZANIA 
NA TERY TORIUM UNII P RZESYŁEK ZAPASÓW NAS IENIA ŚWIŃ 
POZYSKAN EGO, PRZETWA RZANEGO I PRZECHOWYW ANEGO ZGOD N IE Z 
DYREKTYWĄ 90/429/EWG PRZ ED DNIEM 21 KWIET NIA 2021 R., WYSŁANY CH 
PO DNIU 20 KWIETNIA 2021 R. Z CENTRUM PO ZYSKIWANIA NASIENIA, W 
KTÓRYM NASIENIE TO P OZYSKANO (WZÓR „POR -SEM -B-ENTRY”)
PAŃST WO Świadectwo zdrowia zwierząt dla UECzęść I: Opis przesyłkiI.1. Nadawca/eksporter I.2. Nr referencyjny świadectwa I.2a. Nr referencyjny 
IMSO C
Nazwa
Adres I.3. Właściwy organ centralny K OD  QR
P ań st wo Kod ISO kraju I.4. W ł aściwy organ l okalny
I.5. Odbiorca/importer I.6. Podmiot odpowiedzialny za przesyłkę
Nazwa Nazwa
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.7. Państwo pochodzenia Kod ISO kraju I.9. Państwo przeznaczenia Kod ISO kraju
I.8. Region pochodzenia Kod I.10. Re gi on przeznaczenia Kod
I.11. Mie jsce wysyłki I.12. Miejsce przeznaczenia
Nazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzeniaNazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzenia
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.13. Miejsce załadunku I.14. Data i godzin a wyjazdu
I.15. Środek transportu I.16. Punkt kontroli granicznej wprowadzenia
□S amolot □StatekI.17.
□Kolej □P ojazd drogowy
Oznakow anie
I.18. Warunki transportu □Temperatura otoczenia □S chłodzone □Zamrożone
I.19. Numer pojemnika/plomby
Nr pojemnika Nr plomby 
I.20. C e l ce rtyfikacji
□Materiał biologiczny
I.21. □Do celów  tranz ytu I.22. □Rynek wewnętrzny
Państwo trzecie Kod ISO kraju I.23.
L 113 /834  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
I.24. Łączna lic zba op akowań I.25. Łącz n a i lość I.26.
I.27. O pis przesyłki
Kod CN Gat un ek P odgat unek/kategoria Numer identyfi kac yjny Ilość
Rodzaj Numer zatwierdzenia lub 
numer rejestracyjny 
zakładu/centrumZnak 
ident yfikacyjnyDat a pozyskania/produkcji Badanie
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /835
PAŃST WO W z ó r świadectwa POR -SEM -B-E NT RYCzęść II: ZaświadczenieII. Informacje dot. zdrowiaII.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b. Nr referencyjny 
IMSO C
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że:
II.1. państwo wywozu …………………………………………………………………………
(nazwa państwa wywozu)(1)
(2)[II.1.1. w okresie poprzedzających 12 miesięcy było wolne od pryszczycy, klasycznego pomoru świń i 
afrykańskiego pomoru świń,
oraz że w okresie poprzedzających 12 miesięcy nie prowadzano żadnych sz czepień przeciw tym 
chorobom;]
(2)albo [II.1.1. zostało uznane za wolne od pryszczycy bez szczepienia przez Światową Organizację Zdrowia 
Zwierząt (OIE) oraz za wolne od klasycznego pomoru świń i afrykańskiego pomoru świń 
zgodnie z zaleceniami określonymi w Kodeksie zdrowia zwierząt lądowych OIE;]
II.2. centrum pozyskiwania nasienia(3), w którym pobrano nasienie znajdujące się w tej przesyłce:
II.2.1. zostało zatwierdzone do wywozu do Unii przez służby weterynaryjne ………………………. 
(nazwa państwa trzeciego(2))oraz zachowało zgodność pod względem daty pozyskania z 
warunkami zatwierdzania i nadzoru określonymi w rozdziałach I i II załącznika A do 
dyrektywy 90/429/EW G;
II.2.2. w okresie rozpoczynającym się trzy miesiące przed datą pozyskania nasienia znajdującego się 
w tej przesyłce do dnia wysyłki nie znajdowało się na obszarze objętym ograniczeniami ze 
względu na wystąpienie ogniska pryszczycy, klasycznego pomoru świń, afrykańskiego pomoru 
świń, choroby pęcherzykowej świń i pęcherzykowego zapalenia jamy ustnej;
II.2.3. w okresie rozpoczynającym się 30 dni przed dniem pozyskania nasienia znajdującego się w tej 
przesyłce do dnia wysyłki było wolne od brucelozy i choroby Aujeszkyego;
(2)[II.2.4. utrzymywało wyłącznie zwierzęta, które nie zostały zaszczepione przeci w zakażeniu wirusem 
choroby Aujeszkyego i które spełniały wymogi ustanowione w załączniku B do dyrektywy 
90/429/EWG.]
(2)(4)lub [II.2.4. było centrum, w którym niektóre lub wszystkie zwierzęta zostały zaszczepione przeciw 
zakażeniu wirusem choroby Aujeszky ego szczepionką delecyjną gE i które spełniały wymogi 
ustanowione w załączniku B do dyrektywy 90/429/EWG .]
Warunki przyjęcia zwierząt do centrum pozyskiwania nasienia
II.3. Przed przyjęciem do centrum pozyskiwania nasienia wszystkie zwierzęta:
II.3.1. zos tały poddane kwarantannie przez okres co najmniej 30 dni w miejscach specjalnie 
zatwierdzonych do tego celu przez właściwy organ, w których przebywały wyłącznie zwierzęta 
o co najmniej takim samym statusie zdrowotnym (miejsce kwarantanny);
II.3.2. przed wpr owadzeniem do miejsca kwarantanny zostały wybrane ze stad lub gospodarstw:
II.3.2.1. wolnych od brucelozy zgodnie z rozdziałem na temat brucelozy świń Kodeksu 
zdrowia zwierząt lądowych Światowej Organizacji Zdrowia Zwierząt;
II.3.2.2. w których w ciągu poprzedzających 12 miesięcy nie przebywało żadne zwierzę 
zaszczepione przeciw pryszczycy;
II.3.2.3. które nie znajdowały się na obszarze objętym ograniczeniami na mocy przepisów 
krajowych ze względu na wystąpienie ogniska pryszczycy, klasycznego pomoru 
świń, afrykańskiego pomoru świń, choroby pęcherzykowej świń, pęcherzykowego 
zapalenia jamy ustnej i zakażenia wirusem choroby Aujeszkyego;
II.3.2.4. w których w okresie poprzedzających 12 miesięcy nie stwierdzono żadnych objawów 
klinicznych, serologicznych, w irusologicznych ani patologicznych zakażenia 
wirusem choroby Aujeszkyego;
II.3.3. przed wprowadzeniem do miejsca kwarantanny nie były trzymane w żadnym stadzie o niższym 
statusie zdrowotnym niż status opisany w pkt II.3.2;
L 113 /836  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO W z ó r świadectwa POR -SEM -B-E NT RY
II.3.4. w okresie 30 dni przed wprowadzeniem do miejsca kwarantanny, o którym mowa w pkt II.3.1, 
zostały poddane następującym badaniom przeprowadzonym zgodnie z normami 
międzynarodowymi, z wynikiem ujemnym:
II.3.4.1. w odniesieniu do brucelozy – próbie ze zbuforowanym antygenem Brucella (test z 
różem bengalskim) lub testowi cELISA, lub pośredniemu testowi ELISA;
II.3.4.2. w odniesieniu do zakażenia wirusem choroby Aujeszkyego
(2)[II.3.4.2.1. w przypadku zwierząt niezaszczepionych –testowi seroneutralizacji lub 
testowi ELISA na obecność przeciwciał przeciw całemu wirusowi 
choroby Aujeszkyego, lub jego glikoproteinie B (ADV -gB) lub 
glikoproteinie D (ADV -gD);]
(2)albo [II.3.4.2.1. w przypadku zwierząt zaszczepionych szczepionką delecyjną gE –
testowi ELISA na obecność przeciwciał przeciw g likoproteinie E (ADV -
gE);]
(2)[II.3.5. zostały przyjęte do centrum po wykazaniu, że próba ze zbuforowanym antygenem Brucella
(barwienie różem bengalskim) lub test cELISA, lub pośredni test ELISA przeprowadzone na 
próbkach pobranych w ciągu 15 dni poprzedz ających okres kwarantanny, o którym mowa w 
pkt II.3.1, dały u wszystkich zwierząt wynik ujemny;]
(2)albo [II.3.5. zostały przyjęte do centrum po wykazaniu, że próba ze zbuforowanym antygenem Brucella
(barwienie różem bengalskim) lub test cELISA, lub pośred ni test ELISA przeprowadzone na 
próbkach pobranych w ciągu 15 dni poprzedzających okres kwarantanny, o którym mowa w 
pkt II.3.1, nie u wszystkich zwierząt dały wynik ujemny, ale podejrzenie brucelozy zostało 
wykluczone zgodnie z rozdziałem I pkt 1.5 załącz nika B do dyrektywy 90/429/EWG; ]
II.3.6. zostały poddane następującym badaniom na obecność zakażenia wirusem choroby Aujeszkyego 
przeprowadzonym na próbkach pobranych w okresie 15 dni poprzedzających okres 
kwarantanny, o którym mowa w pkt II.3.1:
(2)[II.3.6.1. w przypadku zwierząt niezaszczepionych –testowi seroneutralizacji lub testowi 
ELISA na obecność przeciwciał przeciw całemu wirusowi choroby Aujeszkyego, lub 
jego glikoproteinie B (ADV -gB) lub glikoproteinie D (ADV -gD);]
(2)albo [II.3.6.1. w prz ypadku zwierząt zaszczepionych szczepionką delecyjną gE –tes towi ELISA na 
obecność przeciwciał przeciw glikoproteinie E (ADV -gE);]
(2)[II.3.6.2. badanie, o których mowa w pkt II.3.6.1, przeprowadzono z wynikiem ujemnym w 
każdym przypadku;]
(2)albo [II.3.6.2. zwierzęta, u których badania opisane w pkt II.3.6.1 dały wynik dodatni, zostały 
natychmiast usunięte z miejsca kwarantanny, a właściwy organ podjął wszelkie 
niezbędne kroki w celu zapewnienia zadowalającego statusu zdrowotnego 
pozostałych zwierząt prz ed przyjęciem ich do centrum pozyskiwania nasienia 
zgodnie z pkt II.3;]
II.3.7. Wszystkie badania przeprowadzono w laboratorium zatwierdzonym przez właściwy organ;
II.3.8. Zwierzęta zostały przyjęte do centrum pozyskiwania nasienia wyłącznie za wyraźną zgodą 
lekarza weterynarii centrum, a wszystkie przemieszczenia zwierząt do i z centrum są 
rejestrowane;
II.3.9. W dniu przyjęcia do centrum pozyskiwania nasienia żadne przyjmowane zwierzę nie 
wykazywało jakichkolwiek objawów klinicznych choroby; wszystkie zwierzęta przybyły 
bezpośrednio z miejsca kwarantanny, które w dniu wysłania przesyłki i w okresie pobytu 
zwierząt urzędowo spełniało następujące warunki:
II.3.9.1. nie znajdowało się na obszarze objętym ograniczeniami na mocy przepisów 
krajowych ze względ u na wystąpienie ogniska pryszczycy, klasycznego pomoru 
świń, afrykańskiego pomoru świń, choroby pęcherzykowej świń, pęcherzykowego 
zapalenia jamy ustnej i zakażenia wirusem choroby Aujeszkyego;
II.3.9.2. w okresie poprzedzających 30 dni nie zanotowano w n im klinicznych, 
serologicznych, wirusologicznych ani patologicznych objawów pryszczycy, 
klasycznego pomoru świń, afrykańskiego pomoru świń, choroby pęcherzykowej 
świń, pęcherzykowego zapalenia jamy ustnej i zakażenia wirusem choroby 
Aujeszkyego.
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /837
PAŃST WO W z ó r świadectwa POR -SEM -B-E NT RY
Rutynowe obowiązkowe badania dla zwierząt przebywając ych w centrum pozyskiwania nasienia
II.4. Wszystkie zwierzęta w centrum pozyskiwania nasienia są poddawane następującym rutynowym 
badaniom przeprowadzanym w laboratorium zatwierdzonym przez właściwy organ:
II.4.1.w odniesieniu do brucelozy – próbie ze zbuforowanym antygenem Brucella (tes t z różem 
bengalskim) lub testowi cELISA, lub pośredniemu testowi ELISA;
II.4.2. w odniesieniu do wirusa choroby Aujeszkyego
(1)[II.4.2.1. w przypadku zwierząt niezaszczepionych –testowi seroneutralizacji lub testowi 
ELISA na obecność przeciwciał przeciw całemu wirusowi choroby Aujeszkyego, lub 
jego glikoproteinie B (ADV -gB) lub glikoproteinie D (ADV -gD);
(1)albo [II.4.2.1. w przypadku zwierząt zaszczepionych szczepionką delecyj ną gE –tes towi ELISA na 
obecność przeciwciał przeciw glikoproteinie E (ADV -gE);
II.4.3. Rutynowe badania, o których mowa w pkt II.4.1 oraz II.4.2, są przeprowadzane na próbkach 
pobranych zgodnie z rozdziałem II pkt 1.2 załącznika B do dyrektywy 90/429/EWG w celu 
dopilnowania, by wszystkie zwierzęta w centrum zostały zbadane przynajmniej raz w okresie 
ich przebywania w centrum oraz co najmniej raz na 12 miesięcy od daty przyjęcia, jeżeli 
przebywają w centrum dłużej niż 12 miesięcy;
(2)[II.4.4. Badania ruty nowe, o których mowa w pkt II.4.1 i II.4.2, przeprowadzone na próbkach, o 
których mowa w pkt II.4.3, dały wynik ujemny u wszystkich zwierząt]
(2)albo [II.4.4. Badania, o których mowa w pkt II.4.1 i II.4.2, które przeprowadzono na próbkach, o których 
mowa w pkt II.4.3, nie u wszystkich zwierząt dały wynik ujemny:
a) zwierzęta z wynikiem dodatnim zostały odizolowane;
b) nasienie pozyskane od każdego zwierzęcia w centrum od daty ostatniego badania tego 
zwierzęcia z wynikiem ujemnym było przechowywane odrębnie od nasienia 
kwalifikującego się do wywozu do Unii Europejskiej, pobranego przed ostatnim 
badaniem tego zwierzęcia z wynikiem ujemnym lub po ponownym ustanowieniu 
statusu zdrowotnego centrum na odpowiedzialność właściwego organu państwa 
wywozu.
Warunki, któ re musi spełniać nasienie pozyskane w centrum pozyskiwania nasienia i przeznaczone do 
wywozu do Uni i
II.5. Nasienie w tej przesyłce zostało pozyskane od zwierząt, które:
II.5.1. przebywały w ………………………………(nazwa państwa trzeciego(1))przez okres co 
najmniej trzech miesięcy bezpośrednio poprzedzających pozyskanie nasienia;
II.5.2. w dniu pozyskania nasienia nie wykazywały żadnych objawów klinicznych choroby;
II.5.3. nie zostały zaszczepione przeciw pryszczycy;
II.5.4. spełniają wymogi, o których mowa w pkt II. 3;
II.5.5. nie były dopuszczane do krycia naturalnego;
II.5.6. przebywały w centrach pozyskiwania nasienia, które nie znajdują się na obszarze objętym 
ograniczeniami na mocy przepisów krajowych, związanymi z pryszczycą, klasycznym 
pomorem świń, afrykańskim pomorem świń, chorobą pęcherzykową świń, pęcherzykowym 
zapaleniem jamy ustnej i zakażeniem wirusem choroby Aujeszkyego;
II.5.7. w okresie 30 dni bezpośrednio poprzedzających dzień pobrania nasienia przebywały w centrach 
pozyskiwania nasienia, w których ni e zanotowano klinicznych, serologicznych, 
wirusologicznych ani patologicznych objawów pryszczycy, klasycznego pomoru świń, 
afrykańskiego pomoru świń, choroby pęcherzykowej świń, pęcherzykowego zapalenia jamy 
ustnej i zakażenia wirusem choroby Aujeszkyego.
L 113 /838  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO W z ó r świadectwa POR -SEM -B-E NT RY
II.6. Do nasienia znajdującego się w tej przesyłce po ostatnim rozcieńczeniu lub do rozcieńczalnika dodano 
skuteczną mieszaninę antybiotyków, w szczególności przeciwko leptospirom. W przypadku nasienia 
zamrożonego antybiotyki dodano przed jego zamrożenie m.
II.6.1. Mieszanina antybiotyków, o której mowa w pkt II.6, wywołała skutek co najmniej równoważny 
skutkom stężenia w nasieniu po ostatnim rozcieńczeniu następujących antybiotyków:
a) przynajmniej 500 μg streptomycyny na 1 ml ostatecznego rozcieńczenia;
b) przynajmniej 500 IU penicyliny na 1 ml ostatecznego rozcieńczenia;
c) przynajmniej 150 μg linkomycyny na 1 ml ostatecznego rozcieńczenia;
d) przynajmniej 300 μg spektynomycyny na 1 ml ostatecznego rozcieńczenia;
II.6.2. Natychmiast po dodaniu antybiotyk ów rozcieńczone nasienie było przechowywane w 
temperaturze co najmniej 15 °C przez okres nie krótszy niż 45 minut.
II.7. Nasienie w tej przesyłce:
II.7.1. było przed wysyłką przechowywane zgodnie z rozdziałem I pkt 2 lit. d) i rozdziałem II pkt 6 lit. 
a), b), e) i f) załącznika A do dyrektywy 90/429/EW G;
II.7.2. jest przewożone do państwa przeznaczenia w pojemnikach, które oczyszczono i 
zdezynfekowano lub wysterylizowano przed użyciem i które zostały zaplombowane przed 
wysyłką z zatwierdzonych pomieszczeń m agazynowych.
Uwag i
„Świnia” oznacza świnię zgodnie z definicją w art. 2 pkt 4 rozporządzenia (UE) 2020/686.
Niniejsze świadectwo przeznaczone jest do celów wprowadzania na terytorium Unii nasienia świń, w tym w 
przypadku gdy Unia nie jest miejscem ostatec znego przeznaczenia tego nasienia. 
Zgodnie z Umową o wystąpieniu Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej z Unii 
E ur opej sk i ej  i  E ur opej sk i ej  Wspól noty E ner gi i  Atom ow ej ,  a w  sz cz egól ności  z  ar t.  5  ust.  4  P r otok oł u w  spr aw i e 
Irlandii/Irlandii Północnej w związku z załącznikiem 2 do tego protokołu, odniesienia do Unii Europejskiej w 
niniejszym świadectwie obejmują Zjednoczone Królestwo w odniesieniu do Irlandii Północnej.
Niniejsze świadectwo zdrowia zwierząt należy uzupełniać zgodnie ze wskazówkami dotyczącymi wypełniania 
świadectw dostępnymi w rozdziale 4 załącznika I do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2020/2235.
Część I:
Rubryka I.6: „Podmiot odpowiedzialny za przesyłkę”: wypełnić jedynie w przypadku świadectwa dla
przesyłki tranzytowej.
Rubryka I.7: Podać kod państwa trzeciego.
Rubryka I.11: Miejsce wysyłki odpowiada centrum pozyskiwania nasienia, z którego nasienie jest wysyłane, 
wymienionemu w wykazie zgodnie z art. 8 ust. 2 dyrektywy 90/429/EWG:
http://ec.europa.eu/food/animal/semen_ova/porcine/index _en.htm .
Rubryka I.12: „Miejsce przeznaczenia”: Wypełnić jedynie w przypadku świadectwa dla przesyłki tranzytowej.
Rubryka I.19: „Numer pojemnika/p lo mb y” : Podać oznakowanie pojemnika oraz numer plomby.
Rubryka I.21: Wypełnić zależnie od tego, czy jest to świadectwo tranzytowe, czy przywozowe.
Rubryka I.22: Wypełnić zależnie od tego, czy jest to świadectwo tranzytowe, czy przywozowe.
Rubry ka I.24: Łączna liczba opakowań musi odpowiadać liczbie pojemników.
Rubryka I.27: Numer identyfikacyjny odpowiada urzędowemu oznakowaniu zwierzęcia.
„Datę pozyskania/produkcji” wpisuje się w następującym formacie: dd/mm/rrrr.
„Numer zatwierdzenia lub numer rejestracyjny zakładu/centrum” odpowiada numerowi 
zatwierdzenia centrum pozyskiwania nasienia, w którym nasienie to pozyskano.
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /839
PAŃST WO W z ó r świadectwa POR -SEM -B-E NT RY
Część II:
(1)Wyłącznie państwo trzecie, terytorium lub ich strefa wymienione w załączniku XI do rozporządzenia 
wykonawczego Komisji (UE) 2021/404 w odniesieniu do nasienia świń.
(2)Niepotrzebne skreślić.
(3)Wyłącznie centra pozyskiwania nasienia wymienione w wykazie zgodnie z art. 8 ust. 2 dyrektywy 
90/429/EWG na stronie internetowej Komisji: https://ec.europa.eu /food/animals/semen/porcine_en
(4)Skreślić, jeżeli państwo członkowskie przeznaczenia lub jego region są wolne od choroby Aujeszkyego 
zgodnie z art. 10 dyrektywy 64/432/EWG , a państwo to poinformowało Komisję zgodnie z art. 4 załącznika 
C do dyrektywy 90/ 429/EWG i znajduje się w wykazie na następującej stronie internetowej: 
https://ec.europa.eu/food/animals/semen/porcine_en
Urzędowy lekarz weterynarii
Imię i nazwisko (wielkimi 
literami)
Data Kwalifikacje i tytuł
Pieczęć Podpis
L 113 /840  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
ROZDZIAŁ 56
WZ ÓR ŚWIADECTWA Z DRO WIA ZWIERZĄT DO CELÓ W WPROWADZANIA 
NA TERY TORIUM UNII P RZESYŁEK OOCYTÓW I Z ARODKÓW ŚWIŃ 
POZYSKAN YCH LUB WYPR ODUKOWAN YCH, PRZETWAR ZAN YCH I 
PRZECHOWYWANYCH ZGOD N IE Z R OZPOR ZĄD ZEN I E M (UE) 2016/429 I 
ROZPORZĄD ZENIEM DELEGOWANYM (UE) 2020/692 PO DNIU 20 KWIETNI A
2021 R., WYSŁANYCH P R ZEZ ZESPÓŁ POZYSKI W ANIA LUB PRODUKCJI 
ZARODKÓW, KTÓRY POZY SKAŁ LUB WYPRODUKOWA Ł TE OOCYTY LUB 
ZARODKI (WZÓR „POR -OOCYTES -EMB -ENTR Y”)
PAŃST WO Świadectwo zdrowia zwierząt dla UECzęść I: Opis przesyłkiI.1. Nadawca/eksporter I.2. Nr referencyjny świadectwa I.2a. Nr referencyjny 
IMSO C
Nazwa
Adres I.3. Właściwy organ centralny K OD  QR
P ań st wo Kod ISO kraju I.4. W ł aściwy organ l okalny
I.5. Odbiorca/importer I.6. Podmi ot odpowiedzialny za przesyłkę
Nazwa Nazwa
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.7. Państwo pochodzenia Kod ISO kraju I.9. Państwo przeznaczenia Kod ISO kraju
I.8. Region pochodzenia Kod I.10. Region przeznaczenia Kod
I.11. Mie jsce wysyłki I.12. Miejsce przeznaczenia
Nazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzeniaNazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzenia
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.13. Miejsce załadunku I.14. Data i godzin a wyjazdu
I.15. Środek transportu I.16. Punkt kontroli granicznej wprowadzenia
□S amolot □StatekI.17.
□Kolej □P ojazd drogowy
Oznakow anie
I.18. Warunki transportu □Temperatura otoczenia □S chłodzone □Zamrożone
I.19. Numer pojemnika/plomby
Nr pojemnika Nr plomby 
I.20. C e l ce rtyfikacji
□Materiał biologiczny
I.21. □Do celów  tranz ytu I.22. □Rynek wewnętrzny
Państwo trzecie Kod ISO kraju I.23.
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /841
I.24. Łączna lic zba op akowań I.25. Łącz n a i lość I.26.
I.27. O pis przesyłki
Kod CN Gat un ek P odgat unek/kategoria Numer identyfi kac yjny Ilość
Rodzaj Numer zatwierdzenia lub 
numer rejestracyjny 
zakładu/centrumZnak 
ident yfikacyjnyDat a pozyskania/produkcji Badanie
L 113 /842  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO W z ór świadectwa POR -OO CY TES -EMB -E NT RYCzęść II: ZaświadczenieII. Informacje dot. zdrowiaII.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b. Nr referencyjny 
IMSO C
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że:
II.1. Oocyty(1)/zarodki uzyskane metodą in vivo(1)/zarodki wyprodukowane metodą in vitro(1)opisane w części 
I są przeznaczone do sztucznego rozrodu i zostały pozyskane od zwierząt dawców, które pochodzą z 
państwa trzeciego, terytorium lub ich strefy
II.1.1. upoważnionyc h do wprowadzania do Unii oocytów(1)/zarodków uzyskanych metodą in 
vivo(1)/zarodków wyprodukowanych metodą in vitro(1)/ poddanych mikromanipulacji 
zarodków(1)świń i wymienionych w załączniku XI do rozporządzenia wykonawczego 
Komisji (UE) 2021/404 ;
(1)[II.1.2. w których w okresie co najmniej 24 miesięcy bezpośrednio poprzedzających pozyskanie 
oocytów(1)/zarodków(1)i do daty ich wysyłki nie zgłoszono pryszczycy;]
(1)albo [II.1.2. w których pryszczycy nie zgłoszono w okresie rozpoczynającym się w dniu(2)…………. 
(wpisać datę w formacie dd/mm/rrrr ) bezpośrednio poprzedzającym pozyskanie 
oocytów(1)/zarodków(1)i do daty ich wysyłki;]
(1)[II.1.3. w których w okresie co najmniej 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających pozyskanie 
oocytów(1)/zarodków(1)i do daty ich wysyłki nie zgłoszono klasycznego pomoru świń;]
(1)albo [II.1.3. w których klasycznego pomoru świń nie zgłoszono w okresie rozpoczynającym się w dniu(3)
…………. ( wpisać datę w formacie dd/mm/rrrr ) bezpośrednio poprzedzającym pozyskanie 
oocytów(1)/zarodków(1)i do daty ich wysyłki;]
II.1.4. w których w okresie co najmniej 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających pozyskanie 
oocytów(1)/zarodków(1)i do daty ich wysyłki nie zgłoszono zakażenia wirusem księgosuszu i 
afrykańskiego pomoru świń;
II.1.5 . w których w okresie co najmniej 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających pozyskanie 
oocytów(1)/zarodków(1)i do daty ich wysyłki nie prowadzono szczepienia przeciwko 
pryszczycy, zakażeniu wirusem księgosuszu i klasycznemu pomorowi świń i żadne 
zas zczepio ne zwierzę nie zostało wprowadzone do państwa trzeciego, na terytorium lub do 
ich strefy w tym okresie.
(1)(4)[II.1.6. wolnych od zakażenia wirusem choroby Aujeszkyego lub w których prowadzi się 
zatwierdzony program likwidacji zakażenia wirusem choroby Auj eszkyego.]
II.2. Oocyty(1)/zarodki(1)opisane w części I zostały pozyskane od zwierząt dawców, które pochodzą z 
zakładów 
II.2.1. w których w ciągu ostatnich 42 dni przed pozyskaniem oocytów(1)/zarodków(1)nie zgłoszono 
zakażenia wywoływanego przez Brucella abortus, B. melitensis iB. suis u świń i w których w 
ciągu ostatnich 12 miesięcy przez pozyskaniem oocytów(1)/zarodków(1)
(1)[II.2.2.1. stosowano środki bioasekuracji i środki zmniejszające ryzyko, w tym warunki 
przetrzymywania i systemy karmie nia, niezbędne do zapobieżenia przenoszeniu 
zakażenia wywoływanego przez Brucella abortus, B. melitensis iB. suis ze 
zwierząt dzikich należących do gatunków umieszczonych w wykazie na świnie 
utrzymywane w zakładzie oraz wprowadzano jedynie świnie pochodzą ce z 
zakładów stosujących równoważne środki bioasekuracji;
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /843
PAŃST WO W z ór świadectwa POR -OO CY TES -EMB -E NT RY
(1)lub [II.2.2.2. prowadzono nadzór nad zakażeniem wywoływanym przez Brucella abortus, B. 
melitensis iB. suis u świń utrzymywanych w zakładach zgodnie z załącznikiem III 
do rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2020/688, przy czym w okresie 
tym
–do zakładu wprowadzano wyłącznie świnie z zakładów stosujących środki 
bioasekuracji lub środki nadzoru przewidziane w pkt II.2.2.1 lub II.2.2.2; oraz
–w przypadku gdy u świń utrzymywanych w zak ładzie zgłoszono zakażenie 
wywoływane przez Brucella abortus, B. melitensis iB. suis , wprowadzono 
środki zgodnie z częścią 1 pkt 3 załącznika II do rozporządzenia delegowanego 
(UE) 2020/688;]
II.2.2. w których w okresie co najmniej 12 miesięcy przed pozys kaniem (1)/produkcją(1)
oocytów(1)/zarodków(1)nie stwierdzono żadnych klinicznych, serologicznych, 
wirusologicznych ani patologicznych dowodów zakażenia wirusem choroby Aujeszkyego;
(1)[II.3. Zarodki uzyskane metodą in vivo opisane w części I pozyskał, pr zetwarzał i przechowywał oraz wysłał 
zespół pozyskiwania zarodków(5), który:
II.3.1. został zatwierdzony i wpisany do wykazu przez właściwy organ państwa trzeciego lub 
terytorium;
II.3.2. spełnia wymagania w odniesieniu do obowiązków, procedur operacyjnych , obiektów i sprzętu 
określone w części 2 załącznika I do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/686.]
(1)[II.3. Oocyty(1)/zarodki wyprodukowane metodą in vitro(1)/zarodki poddane mikromanipulacji(1)opisane w 
części I pozyskał lub wyprodukował, przetwarzał i przechowywał oraz wysłał zespół produkcji 
zarodków(5), który
II.3.1. został zatwierdzony i wpisany do wykazu przez właściwy organ państwa trzeciego lub 
terytorium;
II.3.2. spełnia wymagania w odniesieniu do obowiązków, procedur operacyjnych, obiektów i sprzętu 
określone w częściach 2 i 3 załącznika I do rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 
2020/686.]
II.4. Oocyty(1)/zarodki(1)opisane w części I zostały pozyskane od zwierząt dawców, które
II.4.1. nie zostały zaszczepione przeciwko zakażeniu wirusem k sięgosuszu, klasycznemu pomorowi 
świń i zakażeniu wirusem zespołu rozrodczo- oddechowego świń;
II.4.2. w okresie co najmniej 3 miesięcy przed datą pozyskania(1)/produkcji(1)oocytów(1)/zarodków(1)
pozostawały w państwie trzecim, na terytorium lub w ich stre fie, o których mowa w rubryce 
I.7;
II.4.3. w okresie co najmniej 30 dni przed datą pozyskania(1)/produkcji(1)oocytów(1)/zarodków(1)i
podczas okresu pozyskiwania 
II.4.3.1. były utrzymywane w zakładach, które nie znajdują się na obszarze objętym 
ograniczeniami ustanowionym z powodu wystąpienia pryszczycy, zakażenia 
wirusem księgosuszu, klasycznego pomoru świń lub afrykańskiego pomoru świń, 
lub nowo występującej choroby istotnej w przypadku świń;
II.4.3.2. były utrzymywane w jednym zakładzie, w którym nie zgłoszono zakażenia 
wywoływanego przez Brucella abortus, B. melitensis i B. suis , zakażenia 
wirusem wścieklizny, wąglika, zakażenia wirusem choroby Aujeszkyego i 
zakażenie wirusem zespołu rozrodczo -oddechowego świń;
II.4.3.3. nie miały kontaktu ze zwierzętami z zakładów położonych na obszarze objętym 
ograniczeniami ustanowionym z powodu wystąpienia chorób, o których mowa w 
pkt II.4.3.1 lub z zakładów, które nie spełniają warunków, o których mowa w pkt 
II.4.3.2;
II.4.3.4. nie były wykorzystywane do krycia naturalnego;
L 113 /844  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO W z ór świadectwa POR -OO CY TES -EMB -E NT RY
II.4.4. zostały poddane badaniom klinicznym przez lekarza weterynarii zespołu lub członka zespołu 
i nie wykazywały objawów chorób przenośnych w dniu pozyskania(1)/produkcji(1)
oocytów(1)/zarodków(1);
II.4.5. zostały indywidualnie oznakowane, jak przewidziano w art. 21 ust. 1 rozporządzenia 
delegowanego Komisji (UE) 2020/692;
II.4.6. spełniają następujące warunki w odniesieniu do pryszczycy 
II.4.6.1. pochodzą z zakładów 
−znajdujących się na obszarze, na którym nie zgłoszono pryszczycy w 
promieniu 10 km od zakładu w okresie co najmniej 30 dni bezpośrednio 
poprzedzających datę pozyskania(1)/produkcji(1) oocytów(1)/zarodków(1);
−w których nie zgłoszono pryszczycy w okresie co najmniej 3 miesięcy 
bezpośrednio poprzedzających datę pozyskania(1)/produkcji(1)
oocytów(1)/zarodków(1);
(1)[II.4.6.2. nie zostały zaszczepione przeciwko pryszczycy;]
(1)(6)albo [II.4.6.2. zostały zaszczepione przeciwko pryszczycy w okresie 12 miesięcy 
poprzedzających datę pozyskania zarodków oraz
II.4.6.2. 1. nie zostały zaszczepione przeciwko pryszczycy w okresie co 
najmniej 30 dni bezpośrednio poprzedzających datę pozyskania 
zarodków;
II.4.6.2.2. nasienie wykorzystane do zapłodnienia pozyskano od samca dawcy 
spełniającego warunki określone w części 5 rozdz iał I pkt 1 lit. b) 
załącznika II do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/686 lub 
nasienie to spełnia warunki określone w części 5 rozdział I pkt 2 
załącznika II do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/686;
II.4.6.2.3. przed mrożeniem zarodki zostały prz emyte trypsyną zgodnie z 
zaleceniami zawartymi w podręczniku IETS(7);
II.4.6.2.4. zarodki przechowywano głęboko mrożone przez okres co najmniej 
30 dni od daty pozyskania, a w tym okresie zwierzę dawca nie 
wykazywało objawów klinicznych pryszczycy;]
(1)(8)[II.4.7. zostały poddane badaniu serologicznemu w kierunku zakażenia wirusem zespołu rozrodczo-
oddechowego świń, którego wynik był ujemny dwukrotnie, w odstępie co najmniej 21 dni, 
przy czym drugie badanie przeprowadza się w ciągu 15 dni przed pozyskaniem zarodków.]
II.5. Oocyty(1)/zarodki(1)opisane w części I
II.5.1. pozyskano, przetwarzano i przechowywano zgodnie z wymaganiami w zakresie zdrowia 
zwierząt określonymi w części 2(1)/części 3(1)/części 4(1)/części 5(1) i części 6 załącznika III do 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/686;
II.5.2. umieszcza się w słomkach lub innych naczyniach, na które naniesiono znak zgodnie z 
wymaganiami określonymi w art. 83 lit. a) rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692, a 
znak ten wskazano w rubryce I.27;
II.5.3. są przewożone w pojemniku, który:
II.5.3.1. zaplombował i opatrzył numerem przed wysyłką zespół pozyskiwania lub 
produkcji zarodków pod nadzorem lekarza weterynarii zespołu lub urzędowy 
lekarz weterynarii, a plomba opatrzona jest numerem podanym w r ubryce I.19;
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /845
PAŃST WO W z ór świadectwa POR -OO CY TES -EMB -E NT RY
II.5.3.2. został oczyszczony i zdezynfekowany albo wyjałowiony przed użyciem bądź jest 
pojemnikiem jednorazowym; 
(1)(9)[II.5.3.3. został wypełniony czynnikiem kriogenicznym, którego nie wykorzystywano 
wcześniej do innych produktów;]
(1)(10)[II.5.4. umieszcza się w słomkach lub innych naczyniach, które są dokładnie i hermetycznie 
zamknięte;
II.5.5. są przewożone w pojemniku, w którym są od siebie fizycznie oddzielone przez umieszczenie 
w oddzielonych komorach lub w dodatkowych woreczkach ochr onnych.]
(1)(11)[II.6. Zarodki uzyskane metodą in vivo(1)/zarodki wyprodukowane metodą in vitro(1)/zarodki poddane 
mikromanipulacji(1)opisane w części I powstały w wyniku sztucznego unasiennienia przy użyciu nasienia 
pochodzącego z centrum pozyskiwania na sienia, zakładu przetwarzającego materiał biologiczny lub 
centrum przechowywania materiału biologicznego zatwierdzonego do celów pozyskiwania, przetwarzania 
lub przechowywania nasienia przez właściwy organ państwa trzeciego, terytorium lub ich strefy 
wymie nionych w załączniku XI do rozporządzenia wykonawczego (UE) 2021/404 w odniesieniu do 
nasienia świń lub przez właściwy organ państwa członkowskiego.]
(1)(12)[II.7. Do pożywek wykorzystywanych do pozyskiwania, przetwarzania, płukania i przechowywania 
dodaje się następujące antybiotyki lub mieszaniny antybiotyków(13):
…………………………………………………………………………]
Uwag i
„Świnia” oznacza świnię zgodnie z definicją w art. 2 pkt 4 rozporządzenia (UE) 2020/686.
Niniejsze świadectwo przeznaczone jest do celów wprowadzania na terytorium Unii oocytów i zarodków świń, w 
tym w przypadku gdy Unia nie jest miejscem ostatecznego przeznaczenia tych oocytów i zarodków.
Zgodnie z Umową o wystąpieniu Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej z Unii 
Europejskiej i Eur opej sk i ej  Wspól noty E ner gi i  Atom ow ej ,  a w  sz cz egól ności  z  ar t.  5  ust.  4  P r otok oł u w  spr aw i e 
Irlandii/Irlandii Północnej w związku z załącznikiem 2 do tego protokołu, odniesienia do Unii Europejskiej w 
niniejszym świadectwie obejmują Zjednoczone Królestwo w odniesieniu do Irlandii Północnej.
Niniejsze świadectwo zdrowia zwierząt należy uzupełniać zgodnie ze wskazówkami dotyczącymi wypełniania 
świadectw dostępnymi w rozdziale 4 załącznika I do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2020/2235.
Część I:
Rubr yka I.11: „Miejsce wysyłki”: należy podać niepowtarzalny numer zatwierdzenia oraz nazwę i 
adres zespołu pozyskiwania lub produkcji zarodków, który wysłał przesyłkę 
zawierającą oocyty lub zarodki. Wyłącznie zespoły pozyskiwania lub produkcji 
zarodków wymien i o n e  w  w y k a z i e  z g o d n i e  z  a r t .  2 3 3  u s t .  3  r o z p o r z ą d z e n i a  ( U E )  
2016/429 na stronie internetowej Komisji:
https://ec.europa.eu/food/animals/semen/porcine_en .
Rubryka I.12: „Miejsce przez naczenia”: należy podać adres i niepowtarzalny numer rejestracyjny lub 
numer zatwierdzenia zakładu przeznaczenia przesyłki zawierającej oocyty lub zarodki.
Rubryka I.19: Podać numer plomby.
Rubryka I.24: Łączna liczba opakowań musi odpowiadać liczbie pojem ników.
L 113 /846  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO W z ór świadectwa POR -OO CY TES -EMB -E NT RY
Rubryka I.27: „Rodzaj”: należy wskazać, czy chodzi o: zarodki uzyskane metodą in vivo , oocyty 
uzyskane metodą in vivo , zarodki wyprodukowane metodą in vitro czy zarodki 
poddane mikromanipulacji.
„Numer identyfikacyjny”: należy podać numer identyfikacyjny każdego zwierzęcia 
dawcy.
„Znak identyfikacyjny”: należy wskazać znak, jakim opatrzono słomkę lub inne 
naczynia, w których umieszczono oocyty lub zarodki z danej przesyłki. 
„Data pozyskania/produkcji”: należy wskazać datę pozyskania lub pr odukcji oocytów 
lub zarodków z danej przesyłki.
„Numer zatwierdzenia lub numer rejestracyjny zakładu/centrum”: należy podać 
niepowtarzalny numer zatwierdzenia zespołu pozyskiwania lub produkcji zarodków, 
który pozyskał lub wyprodukował te oocyty lub zarodki.
„Ilość”: należy podać liczbę słomek lub innych naczyń opatrzonych takim samym 
znakiem.
Część II:
(1)Niepotrzebne skreślić.
(2)Wyłącznie w przypadku państwa trzeciego, terytorium lub ich strefy z datą otwarcia zgodną z kolumną 9 w 
części 1 załąc znika II do rozporządzenia wykonawczego (UE) 2021/404.
(3)Wyłącznie w przypadku państwa trzeciego, terytorium lub ich strefy z datą otwarcia zgodną z kolumną 9 w 
części 1 załącznika II do rozporządzenia wykonawczego (UE) 2021/404.
(4)Nie dotyczy zarodków uzyskanych metodą in vivo poddanych działaniu trypsyny.
(5)Wyłącznie zespoły pozyskiwania lub produkcji zarodków wymienione w wykazie zgodnie z art. 233 ust. 3 
rozporządzenia (UE) 2016/429 na stronie internetowej Komisji: 
https://ec.europa.eu/food/animals/semen/porcine_en .
(6)Wariant dostępny wyłącznie w przypadku przesyłki zawierającej zarodki uzyskane metodą in vivo .
(7)Podręcznik IETS to przewodnik po procedurach i kompendium informacji ogólnych z zakresu stosowania 
technologii transferu zarodków, ze szczególnym uwzględnieniem procedur sanitarnych, publikowany przez 
Międzynarodowe Towarzystwo Transferu Zarodków (IETS –International Embryo Transfer Soc iety), 1111 
North Dunlap Avenue, Savoy, Illinois 61874, USA ( http://www.iets.org/).
(8)Dotyczy zarodków uzyskanych metodą in vivo .
(9)Dotyczy mrożonych oocytów lub zarodków.
(10)Dotyczy przesyłki, w której oocyty, zarodki uzyskane metodą in vivo , zarodki wyprodukowane metodą in 
vitro oraz poddane mikromanipulacji zarodki świń umieszczono i przewożono w jednym pojemniku.
(11)Nie dotyczy oocytów.
(12)Obowiązkowe poświadczenie w przypadku dodania antybiotyków.
(13)Należy wpisać nazwę lub nazwy dodanych antybiotyków i ich stężenia.
Urzędowy lekarz weterynarii
Imię i nazwisko (wielkimi 
literami)
Data Kwalifikacje i tytuł
Pieczęć Podpis
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /847
ROZDZIAŁ 57
WZ ÓR ŚWIADECTWA Z DRO WIA ZWIERZĄT DO CELÓ W WPROWADZANIA 
NATERY TORIUM UNII PRZ E SYŁEK MATERIAŁU BIOLOGICZNEGO 
WYMIENIONYCH PONIŻEJ , WYSŁANYCH PO DNIU 20 KWIETNIA 2021 R. Z 
ZAKŁADU PRZETWAR ZAJĄ CEGO MATERIAŁ BIOLOG ICZN Y:
-nasienie świń pozyskane, przetwarzane i przechowywane zgodnie z rozporządzeniem (UE) 2016/429 i 
rozporządzeniem delegowanym (UE) 2020/692 po dniu 20 kwietnia 2021 r.;
-zapasy nasienia świń pozyskanego, przetwarzanego i przechowywanego zgodnie z dyrektywą Rady 
90/429/EWG przed dniem 21 kwietnia 2021 r.;
-oocyty i zarodki świń pozyskane lub wyprodukowane , przetwarzane i przechowywane zgodnie z 
rozporządzeniem (UE) 2016/429 i rozporządzeniem delegowanym (UE) 2020/692 po dniu 20 kwietnia 
2021 r.
(WZÓR „POR -GP-PROCESSING -ENTR Y”)
PAŃST WO Świadectwo zdrowia zwierząt dla UECzęść I: Opis przesyłkiI.1. Nadawca/eksporter I.2. Nr referencyjny świadectwa I.2a. Nr referencyjny 
IMSO C
Nazwa
Adres I.3. Właściwy organ centralny K OD  QR
P ań st wo Kod ISO kraju I.4. W ł aściwy organ l okalny
I.5. Odbiorca/importer I.6. Podmi ot odpowiedzialny za przesyłkę
Nazwa Nazwa
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.7. Państwo pochodzenia Kod ISO kraju I.9. Państwo przeznaczenia Kod ISO kraju
I.8. Region pochodzenia Kod I.10. Region przeznaczenia Kod
I.11. Mie jsce wysyłki I.12. Miejsce przeznaczenia
Nazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzeniaNazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzenia
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.13. Miejsce załadunku I.14. Data i godzin a wyjazdu
I.15. Środek transportu I.16. Punkt kontroli granicznej wprowadzenia
□S amolot □StatekI.17. Dok u menty towarzyszące
□Kolej □P ojazd drogowy Rodzaj Kod
Oznakow anieP ań st wo Kod ISO kraju
Numer referencyjny dokumentu 
handlow ego
I.18. Warunki transportu □Temperatura otoczenia □S chłodzone □Zamrożone
I.19. Numer pojemnika/plomby
Nr pojemnika Nr plomby 
I.20. C e l ce rtyfikacji
□Materiał biologiczny
I.21. □Do celów  tranz ytu I.22. □Rynek wewnętrzny
Państwo trzecie Kod IS O kraju I.23.
L 113 /848  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
I.24. Łączna lic zba op akowań I.25. Łącz n a i lość I.26.
I.27. O pis przesyłki
Kod CN Gat un ek P odgat unek/kategoria Numer identyfi kac yjny Ilość
Rodzaj Numer zatwierdzenia lub 
numer rejestracyjny 
zakładu/centrumZnak 
ident yfikacyjnyDat a pozyskania/produkcji Badanie
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /849
PAŃST WO W z ór ś wiadectwa POR -GP-PROCE SSING -E NT RYCzęść II: ZaświadczenieII. Informacje dot. zdrowiaII.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b. Nr referencyjny 
IMSO C
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że:
II.1. Zakład przetwarzający materiał biologiczny(1)opisany w rubryce I.11, w którym przetwarzano i 
przechowywano nasienie(2)/oocyty(2)/zarodki uzyskane metodą in vivo(2)/zarodki wyprodukowane metodą 
in vitro(2)/zarodki poddane mikromanipulacji(2)przeznaczone do wywozu do Unii Europejskiej:
II.1.1. znajduje się w państwie trzecim, na terytorium, lub w ich strefie
II.1.1.1. upoważnionych do wprowadzania do Unii nasienia(2)/oocytów(2)/zarodków uzyskanych 
metodą in vivo(2)/zarodków wyprodukowanych metodą in vitro(2)/poddanych 
mikromanipulacji zarodków(2)świń i wymienionych w załączniku XI do 
rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2021/404 ;
(2)[II.1.1.2. w których w okresie co najmniej 24 miesięcy bezpośrednio po przedzających 
pozyskanie(2)/produkcję(2)nasienia(2)/oocytów(2)/zarodków(2)i do daty jego/ich wysyłki 
nie zgłoszono pryszczycy;]
(2)albo [II.1.1.2. w których pryszczycy nie zgłoszono w okresie rozpoczynającym się w dniu(3)
…………. ( należy wpisać datę w form acie dd/mm/rrrr ) bezpośrednio poprzedzającym 
pozyskanie(2)/produkcję(2)nasienia(2)/oocytów(2)/zarodków(2)i do daty jego/ich wysyłki;]
(2)[II.1.1.3. w których w okresie co najmniej 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających 
pozyskanie(2)/produkcję(2)nasie nia(2)/oocytów(2)/zarodków(2)i do daty jego/ich wysyłki 
nie zgłoszono klasycznego pomoru świń;]
(2)albo [II.1.1.3. w których klasycznego pomoru świń nie zgłoszono w okresie rozpoczynającym się w 
dniu(4)…………. ( należy wpisać datę w formacie dd/mm/rrrr ) bez pośrednio 
poprzedzającym pozyskanie(2)/produkcję(2)nasienia(2)/oocytów(2)/zarodków(2)i do daty 
jego/ich wysyłki;]
II.1.1.4. w których w okresie co najmniej 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających 
pozyskanie(2)/produkcję(2)nasienia(2)/oocytów(2)/zarodków(2)i do daty jego/ich wysyłki 
nie zgłoszono zakażenia wirusem księgosuszu i afrykańskiego pomoru świń;
II.1.1.5. w których w okresie co najmniej 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających 
pozyskanie(2)/produkcję(2)nasienia(2)/oocytów(2)/ zarodków(2)i do daty jego/ich wysyłki 
nie prowadzono szczepienia przeciwko pryszczycy, zakażeniu wirusem księgosuszu i 
klasycznemu pomorowi świń oraz w tym okresie do państwa trzeciego, na terytorium 
lub do ich strefy nie wprowadzono żadnych zaszczepionych zwierzą t;
II.1.2. został zatwierdzony i wpisany do wykazu przez właściwy organ państwa trzeciego lub terytorium;
II.1.3. spełnia wymagania w odniesieniu do obowiązków, procedur operacyjnych, obiektów i sprzętu 
określone w części 4 załącznika I do rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2020/686.]
II.2. Nasienie(2)/oocyty(2)/zarodki(2)opisane w części I jest/są przeznaczone do sztucznego rozrodu i 
II.2.1. zostało/zostały pozyskane lub wyprodukowane, było/były przetwarzane i przechowywane w 
centrum pozyskiwania nasienia(2)(5)/przez zes pół pozys kiwania zarodków(2)(5)/przez zes pół 
produkcji zarodków(2)(5) lub przetwarzane i przechowywane w zakładzie przetwarzającym materiał 
biologiczny(2)(5) lub przechowywane w centrum przechowywania materiału biologicznego(2)(5) 
spełniający/spełniającym wymogi określone w części 1(2)/części 2(2)/części 3(2)/części 4(2)/części 
5(2)załącznika I do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/686 oraz
(2)[znajdujący się/znajdującym się w państwie wywozu;]
L 113 /850  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO W z ór ś wiadectwa POR -GP-PROCE SSING -E NT RY
(2)lub [znajdujący s ię/znajdującym s ię w ………………………….(6)i zostało/zostały przywiezione do 
państwa wywozu w warunkach co najmniej tak restrykcyjnych jak w przypadku wprowadzania do 
Unii nasienia(2)/oocytów(2)/zarodków(2)świń zgodnie z rozporządzeniem (UE) 2016/429 i 
rozporząd zeniem delegowanym Komisji (UE) 2020/692;]
II.2.2. zostało/zostały przemieszczone do zakładu przetwarzającego materiał biologiczny opisanego w 
rubryce I.11 w warunkach co najmniej tak restrykcyjnych jak warunki opisane we:
(2)[wzorze POR -SEM -A-ENTRY(7);]
(2)lub [wzorze POR -SEM -B-ENTRY(7);]
(2)lub [wzorze POR -OOCYTES -EM B -ENTRY(7);]
(2)lub [wzorze POR -GP-PROCESSING -ENTRY(7);]
(2)lub [wzorze POR -GP-STORAGE -ENTRY(7);]
II.2.3. zostało/zostały pozyskane, było/były przetwarzane i przechowywane zgodnie z wymaganiami w 
zakresie zdrowia zwierząt określonymi w załączniku III do rozporządzenia delegowanego (UE) 
2020/686;
II.2.4. umieszcza się w słomkach lub innych naczyniach, na które naniesiono znak zgodnie z 
wymaganiami określonymi w art. 83 lit. a) rozporzą dzenia delegowanego (UE) 2020/692, a znak 
ten wskazano w rubryce I.27;
II.2.5. jest/są przewożone w pojemniku, który:
II.2.5.1. został zaplombowany i opatrzony numerem przed wysyłką z zakładu przetwarzającego 
materiał biologiczny pod nadzorem lekarza weter ynarii centrum lub przez urzędowego 
lekarza weterynarii, a plomba jest opatrzona numerem podanym w rubryce I.19;
II.2.5.2. został oczyszczony i zdezynfekowany albo wyjałowiony przed użyciem bądź jest 
pojemnikiem jednorazowym; 
(2)(8)[II.2.5.3. został wypeł niony czynnikiem kriogenicznym, którego nie wykorzystywano wcześniej 
do innych produktów.]
(2)(9)[II.2.6. umieszcza się w słomkach lub innych naczyniach, które są dokładnie i hermetycznie zamknięte;
II.2.7. jest/są przewożone w pojemniku, w którym są od siebie fizycznie oddzielone przez umieszczenie 
w oddzielonych komorach lub w dodatkowych woreczkach ochronnych.]
Uwag i
„Świnia” oznacza świnię zgodnie z definicją w art. 2 pkt 4 rozporządzenia (UE) 2020/686.
Niniejsze świadectwo przeznaczone jest do celów wprowadzania na terytorium Unii nasienia, oocytów i zarodków 
świń, w tym w przypadku gdy Unia nie jest miejscem ostatecznego przeznaczenia tego nasienia, tych oocytów i 
zarodków. 
Zgodnie z Umową o wystąpieniu Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i I rlandii Północnej z Unii 
E ur opej sk i ej  i  E ur opej sk i ej  Wspól noty E ner gi i  Atom ow ej ,  a w  sz cz egól ności  z  ar t.  5  ust.  4  P r otok oł u w  spr aw i e 
Irlandii/Irlandii Północnej w związku z załącznikiem 2 do tego protokołu, odniesienia do Unii Europejskiej w 
niniejszym ś wiadectwie obejmują Zjednoczone Królestwo w odniesieniu do Irlandii Północnej.
Niniejsze świadectwo zdrowia zwierząt należy uzupełniać zgodnie ze wskazówkami dotyczącymi wypełniania 
świadectw dostępnymi w rozdziale 4 załącznika I do rozporządzenia wykonawc zego Komisji (UE) 2020/2235.
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /851
PAŃST WO W z ór ś wiadectwa POR -GP-PROCE SSING -E NT RY
Część I:
Rubryka I.11: „Miejsce wysyłki”: należy podać niepowtarzalny numer zatwierdzenia oraz nazwę i 
adres zakładu przetwarzającego materiał biologiczny, z którego wysłano przesyłkę 
nasienia, oocytów lub zarodków. Wyłącznie zakłady przetwarzające materiał 
biologiczny wymienione w wykazie zgodnie z art. 233 ust. 3 rozporządzenia (UE) 
2016/429 na stronie internetowej Komisji:
http://ec.europa.eu/food/animal/semen_ova/bovine/ova_embryos_en.htm .
Rubryka I.12: „Miejsce przeznaczenia”: należy podać adres i niepowtarzalny numer rejestracyjny lub 
numer zatwierdzenia zakładu przeznaczenia przesyłki nasienia, oocytów lub 
zarodków.
Rubryka I.17: „Dokumenty towarzyszące”: numery odnośnych oryginałów świadectw muszą 
odpowiadać numerom seryjnym poszczególnych dokumentów urzędowych lub 
świadectw zdrowia towarzyszących nasieniu, oocytom lub zarodkom opisanym w 
części I z centrum pozyskiwania nas ienia, w którym nasienie to pozyskano, lub 
zespołu pozyskiwania lub produkcji zarodków, który pozyskał lub wyprodukował te 
oocyty lub zarodki, lub zakładu przetwarzającego materiał biologiczny, w którym 
przetwarzano i przechowywano to nasienie, te oocyty l ub zarodki, lub centrum 
przechowywania materiału biologicznego, w którym przechowywano to nasienie, te 
oocyty lub zarodki, do zakładu przetwarzającego materiał biologiczny opisanego w 
rubryce I.11. Do świadectwa należy dołączyć oryginał każdego z tych doku mentów 
lub świadectw lub jego kopię poświadczoną urzędowo.
Rubryka I.19: Podać numer plomby.
Rubryka I.24: Łączna liczba opakowań musi odpowiadać liczbie pojemników.
Rubryka I.27: „Rodzaj”: należy wskazać, czy chodzi o: nasienie, zarodki uzyskane metodą invivo,
oocyty uzyskane metodą in vivo , zarodki wyprodukowane metodą in vitro czy zarodki 
poddane mikromanipulacji.
„Numer identyfikacyjny”: należy podać numer identyfikacyjny każdego zwierzęcia 
dawcy.
„Znak identyfikacyjny”: należy wskazać znak, jakim op atrzono słomkę lub inne 
naczynia, w których umieszczono nasienie, oocyty lub zarodki z danej przesyłki. 
„Data pozyskania/produkcji”: należy wskazać datę pozyskania lub produkcji nasienia, 
oocytów lub zarodków z danej przesyłki.
„Numer zatwierdzenia lub n umer rejestracyjny zakładu/centrum”: należy podać 
niepowtarzalny numer zatwierdzenia centrum pozyskiwania nasienia, w którym 
nasienie to pozyskano, lub zespołu pozyskiwania lub produkcji zarodków, który 
pozyskał lub wyprodukował te oocyty lub zarodki.
„Ilość”: należy podać liczbę słomek lub innych naczyń opatrzonych takim samym 
znakiem.
Część II:
(1)Wyłącznie zakłady przetwarzające materiał biologiczny wymienione w wykazie zgodnie z art. 233 ust. 3 
rozporządzenia (UE) 2016/429 na stronie internetowej Komisji: 
https://ec.europa.eu/fo od/animals/semen/porcine_en .
(2)Niepotrzebne skreślić.
(3)Wyłącznie w przypadku państwa trzeciego, terytorium lub ich strefy z datą otwarcia zgodną z kolumną 1 w 
części 9 załącznika II do rozporządzenia wykonawczego (UE) 2021/404.
(4)Wyłącznie w przypadku państwa trzeciego, terytorium lub ich strefy z datą otwarcia zgodną z kolumną 1 w 
części 9 załącznika II do rozporządzenia wykonawczego (UE) 2021/404.
L 113 /852  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO W z ór ś wiadectwa POR -GP-PROCE SSING -E NT RY
(5)Wyłącznie zatwierdzone zakłady zajmujące się materiałem biologicznym wymienione w wykazie zgodnie z 
art. 233 ust. 3 rozporządzenia (UE) 2016/429 na stronie internetowej Komisji: 
https://ec.europa.eu/food/animals/semen/porcine_en .
(6)Wyłącznie państwo trzecie, terytorium lub ich strefa wymienione w załączniku XI do rozporządzenia 
wykonawczego (UE) 2021/404 w odniesieniu do nasienia świń i państwa członkowskie UE.
(7)Do niniejszego świadectwa należy dołączyć oryginały dokumentów lub świadectw zdrowia lub 
poświadczone urzędowo kopie tych dokumentów towarzyszące nasieniu, oocytom lub zarodkom opisanym w 
części I z centrum pozyskiwania nasienia, w którym nasienie to pozyskano, lub zespołu pozyskiwania lub 
produkcji zarodków, który pozyskał lub wyprodukował te oocyty lub zarodki, lub zakładu przetwarzającego 
materiał biologiczny, w którym przetwarzano i przechowywano to nasienie, te oocyty lub zarodki, lub 
centrum przechowywania materiału biologicznego, w którym przechowywano to nasienie, te oocyty lub 
zarodki, do zakładu przetwarz ającego materiał biologiczny, z którego wysłano to nasienie, te oocyty lub 
zarodki, opisanego w rubryce I.11.
(8)Dotyczy mrożonego nasienia, oocytów lub zarodków.
(9)Dotyczy przesyłki, w której w jednym pojemniku umieszczono i przewożono nasienie, oocyty, zarodki 
uzyskane metodą in vivo, zarodki wyprodukowane metodą in vitro oraz poddane mikromanipulacji zarodki 
świń.
Urzędowy lekarz weterynarii
Imię i nazwisko (wielkimi 
literami)
Data Kwalifikacje i tytuł
Pieczęć Podpis
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /853
ROZDZIAŁ 58
WZ ÓR ŚWIADECTWA Z DRO WIA ZWIERZĄT DO CELÓ W WPROWADZANIA 
NA TERY TORIUM UNII P RZESYŁEK MATERIAŁU B IOLOGICZNEGO 
WYMIENIONYCH PONIŻEJ , WYSŁANYCH PO DNIU 20 KWIETNIA 2021 R. Z 
CENTRUM PRZECHOWYWAN IA MATERIAŁU BIOLOGI CZN EG O:
-nasienie świń pozyskane, przetwarzane i przechowywane zgodnie z rozporządzeniem (UE) 2016/429 i 
rozporządzeniem delegowanym (UE) 2020/692 po dniu 20 kwietnia 2021 r.;
-zapasy nasienia świń pozyskanego, przetwarzanego i przechowywanego zgodnie z dyrektywą Rady 
90/429/EWG przed dniem 21 kwietnia 2021 r.;
-oocyty i zarodki świń pozyskane lub wyprodukowane, przetwarzane i przechowywane zgodnie z 
rozporządzeniem (UE) 2016/429 i rozporządzeniem delegowanym (UE) 2020/692 po dniu 20 kwietnia 
2021 r.
(WZÓR „POR -GP-STORAGE -ENTR Y”)
PAŃST WO Świadectwo zdrowia zwierząt dla UECzęść I: Opis przesyłkiI.1. Nadawca/eksporter I.2. Nr referencyjny świadectwa I.2a. Nr referencyjny 
IMSO C
Nazwa
Adres I.3. Właściwy organ centralny K OD  QR
P ań st wo Kod ISO kraju I.4. W ł aściwy organ l okalny
I.5. Odbiorca/importer I.6. Podmiot odpowiedzialny za przesyłkę
Nazwa Nazwa
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.7. Państwo pochodzenia Kod ISO kraju I.9. Państwo przeznaczenia Kod ISO kraju
I.8. Region pochodzenia Kod I.10. Region przeznaczenia Kod
I.11. Mie jsce wysyłki I.12. Miejsce przeznaczenia
Nazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzeniaNazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzenia
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.13. Miejsce załadunku I.14. Data i godzin a wyjazdu
I.15. Środek transportu I.16. Punkt kontroli granicznej wprowadzenia
□S amolot □StatekI.17. Dok u menty towarzyszące
□Kolej □P ojazd drogowy Rodzaj Kod
Oznakow anieP ań st wo Kod IS O kraju
Numer referencyjny dokumentu 
handlow ego
I.18. Warunki transportu □Temperatura otoczenia □S chłodzone □Zamrożone
I.19. Numer pojemnika/plomby
Nr pojemnika Nr plomby 
I.20. C e l ce rtyfikacji
□Materiał biologiczny
I.21. □Do celów  tranz ytu I.22. □Rynek wewnętrzny
Państwo trzecie Kod ISO kraju I.23.
L 113 /854  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
I.24. Łączna lic zba op akowań I.25. Łącz n a i lość I.26.
I.27. O pis przesyłki
Kod CN Gat un ek P odgat unek/kategoria Numer identyfi kac yjny Ilość
Rodzaj Numer zatwierdzenia lub 
numer rejestracyjny 
zakładu/centrumZnak 
ident yfikacyjnyDat a pozyskania/produkcji Badanie
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /855
PAŃST WO W z ór ś wiadectwa POR -GP-STO RA G E- E NT RYCzęść II: ZaświadczenieII. Informacje dot. zdrowiaII.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b. Nr referencyjny 
IMSO C
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że:
II.1. Centrum przechowywania materiału biologicznego(1)opisane w rubryce I.11, w którym przechowywano 
nasienie(2)/oocyty(2)/zarodki uzyskane metodą in vivo(2)/zarodki wyprodukowane metodą in vitro(2)
przeznaczone na wywóz do Unii Europejskiej:
II.1.1. znajduje się w państwie trzecim, na terytorium, lub w ich strefie
II.1.1.1. upoważnionych do wprowadzania do Unii nasienia(2)/oocytów(2)/zarodków uzyskanych 
metodą in vivo(2)/zarodków wyprodukowanych metodą in vitro(2)/poddanych 
mikromanipulacji zarodków(2)świń i wymienionych w załączniku XI do 
rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2021/404 ;
(2)[II.1.1.2. w których w okresie co najmniej 24 miesięcy bezpośrednio poprzedzających 
pozyskanie(2)/produkcję(2)nasienia(2)/oocytów(2)/zarodków(2)i do daty jego/ich wysyłki 
nie zgłoszono pryszczycy;]
(2)albo [II.1.1.2. w których pryszczycy nie zgłoszono w okresie rozpoczynającym się w dniu(3)
…………. ( należy wpisać datę w formacie dd/mm/rrrr ) bezpośrednio poprzedzającym 
pozyskanie(2)/produkcję(2)nasienia(2)/oocytów(2)/zarodków(2)i do daty jego/ich wysyłki;]
(2)[II.1.1.3. w których w okresie co najmniej 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających 
pozyskanie(2)/produkcję(2)nasienia(2)/oocytów(2)/zarodków(2)i do daty jego/ich wysyłki 
nie zgłoszono klasycznego pomoru świń;]
(2)albo [II.1.1.3. w których klasycznego pomoru świń nie zgłoszono w okresie rozpoczynającym się w 
dniu(4)…………. ( należy wpisać datę w formacie dd/mm/rrrr ) bezpośrednio 
poprzedzającym pozyskanie(2)/produkcję(2)nasienia(2)/oocytów(2)/zarodków(2)i do daty 
jego/ich wysyłki;]
II.1.1.4. w których w okresie co najmniej 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających 
pozyskani e(2)/produkcję(2)nasienia(2)/oocytów(2)/zarodków(2)i do daty jego/ich wysyłki 
nie zgłoszono zakażenia wirusem księgosuszu i afrykańskiego pomoru świń;
II.1.1.5. w których w okresie co najmniej 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających 
pozyskanie(2)/produk cję(2)nasienia(2)/oocytów(2)/ zarodków(2)i do daty jego/ich wysyłki 
nie prowadzono szczepienia przeciwko pryszczycy, zakażeniu wirusem księgosuszu i 
klasycznemu pomorowi świń oraz w tym okresie do państwa trzeciego, na terytorium 
lub do ich strefy nie wp rowadzono żadnych zaszczepionych zwierząt;
II.1.2. został zatwierdzony i wpisany do wykazu przez właściwy organ państwa trzeciego lub terytorium;
II.1.3. spełnia wymagania w odniesieniu do obowiązków, procedur operacyjnych, obiektów i sprzętu 
określone w części 5 załącznika I do rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2020/686.]
II.2. Nasienie(2)/oocyty(2)/zarodki(2)opisane w części I jest/są przeznaczone do sztucznego rozrodu i 
II.2.1. zostało/zostały pozyskane lub wyprodukowane, było/były przetwarzane i przechowywane w 
centrum pozyskiwania nasienia(2)(5)/przez zes pół pozys kiwania zarodków(2)(5)/przez zes pół 
produkcji zarodków(2)(5) lub przetwarzane i przechowywane w zakładzie przetwarzającym materiał 
biologiczny(2)(5) lub przechowywane w centrum przech owywania materiału biologicznego(2)(5) 
spełniający/spełniającym wymogi określone w części 1(2)/części 2(2)/części 3(2)/części 4(2)/części 
5(2)załącznika I do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/686 oraz
(2)[znajdujący się/znajdującym się w państwie wyw ozu;]
L 113 /856  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO W z ór ś wiadectwa POR -GP-STO RA G E- E NT RY
(2)lub [znajdujący s ię/znajdującym s ię w ………………………….(6)i zostało/zostały przywiezione do 
państwa wywozu w warunkach co najmniej tak restrykcyjnych jak w przypadku wprowadzania do 
Unii nasienia(2)/oocytów(2)/zarodków(2)świń zgodnie z rozporządzeniem (UE) 2016/429 i 
rozporządzeniem delegowanym Komisji (UE) 2020/692;]
II.2.2. zostało/zostały przemieszczone do centrum przechowywania materiału biologicznego opisanego w 
rubryce I.11 w warunkach co najmniej tak restrykcyjnych jak warunki opi sane we:
(2)[wzorze POR -SEM -A-ENTRY(7);]
(2)lub [wzorze POR -SEM -B-ENTRY(7);]
(2)lub [wzorze POR -OOCYTES -EM B -ENTRY(7);]
(2)lub [wzorze POR -GP-PROCESSING -ENTRY(7);]
(2)lub [wzorze POR -GP-STORAGE -ENTRY(7);]
II.2.3. zostało/zostały pozyskane, było/były przetwarzane i przechowywane zgodnie z wymaganiami w 
zakresie zdrowia zwierząt określonymi w załączniku III do rozporządzenia delegowanego (UE) 
2020/686;
II.2.4. umieszcza się w słomkach lub innych naczyniach, na które naniesiono znak zgodnie z 
wymaganiami określonymi w art. 83 lit. a) rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692, a znak 
ten wskazano w rubryce I.27;
II.2.5. jest/są przewożone w pojemniku, który:
II.2.5.1. został zaplombowany i opatrzony numerem przed wysyłką z centrum przechowywania 
materiału biologicznego pod nadzorem lekarza weterynarii centrum lub przez 
urzędowego lekarza weterynarii, a plomba jest opatrzona numerem podanym w rubryce 
I.19;
II.2.5.2. został oczyszczony i zdezynfekowany albo wyjałowiony przed użyciem bądź jest 
pojemnikiem jedn orazowym; 
(2)(8)[II.2.5.3. został wypełniony czynnikiem kriogenicznym, którego nie wykorzystywano wcześniej 
do innych produktów;]
(2)(9)[II.2.6. umieszcza się w słomkach lub innych naczyniach, które są dokładnie i hermetycznie zamknięte;
II.2.7. jest/są przewożone w pojemniku, w którym są od siebie fizycznie oddzielone przez umieszczenie 
w oddzielonych komorach lub w dodatkowych woreczkach ochronnych.]
Uwag i
„Świnia” oznacza świnię zgodnie z definicją w art. 2 pkt 4 rozporządzenia (UE) 2020/686.
Niniejsze świadectwo przeznaczone jest do celów wprowadzania na terytorium Unii nasienia, oocytów i zarodków 
świń, w tym w przypadku gdy Unia nie jest miejscem ostatecznego przeznaczenia tego nasienia, tych oocytów i 
zarodków. 
Zgodnie z Umową o wystąpieni u Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej z Unii 
E ur opej sk i ej  i  E ur opej sk i ej  Wspól noty E ner gi i  Atom ow ej ,  a w  sz cz egól ności  z  ar t.  5  ust.  4  P r otok oł u w  spr aw i e 
Irlandii/Irlandii Północnej w związku z załącznikiem 2 do tego protokołu, odniesienia do Unii Europejskiej w 
niniejszym świadectwie obejmują Zjednoczone Królestwo w odniesieniu do Irlandii Północnej.
Niniejsze świadectwo zdrowia zwierząt należy uzupełniać zgodnie ze wskazówkami dotyczącymi wypełniania 
świadectw dostępnymi w rozd ziale 4 załącznika I do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2020/2235.
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /857
PAŃST WO W z ór ś wiadectwa POR -GP-STO RA G E- E NT RY
Część I:
Rubryka I.11: „Miejsce wysyłki”: należy podać niepowtarzalny numer zatwierdzenia oraz nazwę i 
adres centrum przechowywania materiału biologicznego, z którego wysłano przesyłkę 
nasienia, oocytów lub zarodków. Wyłącznie centra przechowywania materiału 
biologicznego wymienione w wykazie zgodnie z art. 233 ust. 3 rozporządzenia (UE) 
2016/429 na stronie internetowej Komisji:
http://ec.europa.eu/food/animal/semen_ova/bovine/ova_embryos_en.htm
Rubryka I.12: „Miejsce przeznaczenia”: należy podać adres i niepowtarzalny numer rejestracyjny lub 
numer zatwierdzenia zakładu przeznaczenia przesy łki nasienia, oocytów lub 
zarodków.
Rubryka I.17: „Dokumenty towarzyszące”: Numery odnośnych oryginałów świadectw muszą 
odpowiadać numerom seryjnym poszczególnych dokumentów urzędowych lub 
świadectw zdrowia towarzyszących nasieniu, oocytom lub zarodkom opisanym w 
części I z centrum pozyskiwania nasienia, w którym nasienie to pozyskano, lub 
zespołu pozyskiwania lub produkcji zarodków, który pozyskał lub wyprodukował te 
oocyty lub zarodki, lub zakładu przetwarzającego materiał biologiczny, w którym 
przetwa rzano i przechowywano to nasienie, te oocyty lub zarodki, lub centrum 
przechowywania materiału biologicznego, w którym przechowywano to nasienie, te 
oocyty lub zarodki, do centrum przechowywania materiału biologicznego opisanego w 
rubryce I.11. Do świadect wa należy dołączyć oryginał każdego z tych dokumentów 
lub świadectw lub jego kopię poświadczoną urzędowo.
Rubryka I.19: Podać numer plomby.
Rubryka I.24: Łączna liczba opakowań musi odpowiadać liczbie pojemników.
Rubryka I.27: „Rodzaj”: należy wskazać, czy chodzi o: nasienie, zarodki uzyskane metodą in vivo ,
oocyty uzyskane metodą in vivo , zarodki wyprodukowane metodą in vitro czy zarodki 
poddane mikromanipulacji.
„Numer identyfikacyjny”: należy podać numer identyfikacyjny każdego zwierzęcia 
dawcy.
„Znak identyfikacyjny”: należy wskazać znak, jakim opatrzono słomkę lub inne 
naczynia, w których umieszczono nasienie, oocyty lub zarodki z danej przesyłki. 
„Data pozyskania/produkcji”: należy wskazać datę pozyskania lub produkcji nasienia, 
oocytów lub za rodków z danej przesyłki.
„Numer zatwierdzenia lub numer rejestracyjny zakładu/centrum”: należy podać 
niepowtarzalny numer zatwierdzenia centrum pozyskiwania nasienia, w którym 
nasienie to pozyskano, lub zespołu pozyskiwania lub produkcji zarodków, który 
pozyskał lub wyprodukował te oocyty lub zarodki.
„Ilość”: należy podać liczbę słomek lub innych naczyń opatrzonych takim samym 
znakiem.
Część II:
(1)Wyłącznie centra przechowywania materiału biologicznego wymienione w wykazie zgodnie z art. 233 ust. 3 
rozporządzenia (UE) 2016/429 na stronie internetowej Komisji: 
https://ec.europa.eu/food/animals/semen/porcine_en .
(2)Niepotrzebne skreślić.
(3)Wyłącznie w przypadku państwa trzeciego, terytorium lub ich strefy z datą otwarcia zgodną z kolumną 9 w 
części 1 załącznika II do rozporządzenia wykonawczego (UE) 2021/404.
L 113 /858  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO W z ór ś wiadectwa POR -GP-STO RA G E- E NT RY
(4)Wyłącznie w przypadku państwa trzeciego, terytorium lub ich strefy z datą otwarcia zgodną z kolumną 9 w 
części 1 załącznika II do rozporządzenia wykonawczego (UE) 2021/404.
(5)Wyłącznie zatwierdzone zakłady zajmujące się materiałem biologicznym wymienione w wykazie zgodnie z 
art. 233 ust. 3 rozporządzenia (UE) 2016/429 na stronie internetowej Komisji: 
https://ec.europa.eu/food/animals/semen/porcine_en .
(6)Wyłącznie państwo trzecie, terytorium lub ich strefa wymienione w załączniku XI do rozporządzenia 
wykonawczego (UE) 2021/404 w odniesieniu do na sienia świń i państwa członkowskie UE.
(7)Do niniejszego świadectwa należy dołączyć oryginały dokumentów lub świadectw zdrowia lub 
poświadczone urzędowo kopie tych dokumentów towarzyszące nasieniu, oocytom lub zarodkom opisanym w 
części I z centrum pozysk iwania nasienia, w którym nasienie to pozyskano, lub zespołu pozyskiwania lub 
produkcji zarodków, który pozyskał lub wyprodukował te oocyty lub zarodki, lub zakładu przetwarzającego 
materiał biologiczny, w którym przetwarzano i przechowywano to nasienie, t e oocyty lub zarodki, lub 
centrum przechowywania materiału biologicznego, w którym przechowywano to nasienie, te oocyty lub 
zarodki, do centrum przechowywania materiału biologicznego, z którego wysłano to nasienie, te oocyty lub 
zarodki, opisanego w rubryc e I.11.
(8)Dotyczy mrożonego nasienia, oocytów lub zarodków.
(9)Dotyczy przesyłki, w której w jednym pojemniku umieszczono i przewożono nasienie, oocyty, zarodki 
uzyskane metodą in vivo , zarodki wyprodukowane metodą in vitro oraz poddane mikromanipulacji zarodki 
świń.
Urzędowy lekarz weterynarii
Imię i nazwisko (wielkimi 
literami)
Data Kwalifikacje i tytuł
Pieczęć Podpis
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /859
ROZDZIAŁ 59
WZ ÓR ŚWIADECTWA Z DRO WIA ZWIERZĄT DO CELÓ W WPROWADZANIA 
NA TERY TORIUM UNII P RZESYŁEK ZAWIERAJĄCY CH NASIENIE 
KONIOWATYCH POZYSKAN E, PRZETWAR ZAN E I PR ZECHOWYWANE 
ZGOD N IE Z R OZPOR ZĄD Z ENIEM (UE) 2016/429 I ROZPORZĄD ZENIEM 
DELEGOWANYM (UE) 202 0/692 PO DNIU 20 KWI ETNIA 2021 R., WYSŁA NY CH Z  
CENTRUM POZYSKIWANIA NASIENIA, W KTÓRY M NASIENIE TO 
POZYSKANO (WZÓR „EQU I-SEM -A-ENTR Y”)
PAŃST WO Świadectwo zdrowia zwierząt dla UECzęść I: Opis przesyłkiI.1. Nadawca/eksporter I.2. Nr referencyjny świadectwa I.2a. Nr referencyjny 
IMSO C
Nazwa
Adres I.3. Właściwy organ centralny K OD  QR
P ań st wo Kod ISO kraju I.4. W ł aściwy organ l okalny
I.5. Odbiorca/importer I.6. Podmiot odpowiedzialny za przesyłkę
Nazwa Nazwa
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.7. Państwo pochodzenia Kod ISO kraju I.9. Państwo przeznaczenia Kod ISO kraju
I.8. Region pochodzenia Kod I.10. Region przeznaczenia Kod
I.11. Mie jsce wysyłki I.12. Miejsce przeznaczenia
Nazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzeniaNazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzenia
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.13. Miejsce załadunku I.14. Data i godzin a wyjazdu
I.15. Środek transportu I.16. Punkt kontroli granicznej wprowadzenia
□S amolot □StatekI.17.
□Kolej □P ojazd drogowy
Oznakow anie
I.18. Warunki transportu □Temperatura otoczenia □S chłodzone □Zamrożone
I.19. Numer pojemnika/plomby
Nr pojemnika Nr plomby 
I.20. C e l ce rtyfikacji
□Materiał biologiczny
I.21. □Do celów  tranz ytu I.22. □Rynek wewnętrzny
Państwo trzecie Kod ISO kraju I.23.
L 113 /860  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
I.24. Łączna lic zba op akowań I.25. Łącz n a i lość I.26.
I.27. O pis przesyłki
Kod CN Gat un ek P odgat unek/kategoria Numer identyfi kac yjny Ilość
Rodzaj Numer zatwierdzenia lub 
numer rejestracyjny 
zakładu/centrumZnak 
ident yfikacyjnyDat a pozyskania/produkcji Badanie
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /861
PAŃST WO Wzór świadectwa E Q UI -SEM -A-E NT RYCzęść II: ZaświadczenieII. Informacje dot. zdrowiaII.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b. Nr referencyjny IMSOC
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że:
II.1. Nasienie opisane w części I jest przeznaczone do sztucznego rozrodu i zostało pozyskane od zwierząt 
dawców, które pochodzą 
II.1.1.  z państwa trzeciego, terytorium lub ich strefy
II.1.1.1. upoważnionych do wprowadzania do Unii nasienia koniowatych i wymienionych w 
załączniku XII do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2021/404 ;
II.1.1.2. w których afrykański pomór koni, wenezuelskie zapalenie mózgu i rdzenia koni, zakażenie 
wywoływane przez Burkholderia mallei (nosaciz na), surra (Trypanosoma evansi ), zaraza 
stadnicza ( Trypanosoma equiperdum ), niedokrwistość zakaźna koni, zakażenie wirusem 
wścieklizny, wąglik, zakażenie wirusem zapalenia tętnic koni i zakaźne zapalenie macicy u 
klaczy ( Taylorella equigenitalis ) są chorob ami podlegającymi obowiązkowi zgłaszania;
II.1.1.3. wolnych od afrykańskiego pomoru koni przez okres co najmniej 24 miesięcy bezpośrednio 
poprzedzających pozyskanie nasienia i do daty jego wysyłki zgodnie z art. 22 ust. 2 lit. a) 
rozporządzenia delegowaneg o (UE) 2020/692 i w których w okresie co najmniej 12 miesięcy 
bezpośrednio poprzedzających pozyskanie nasienia i do daty jego wysyłki nie 
przeprowadzano systematycznych szczepień przeciwko afrykańskiemu pomorowi koni 
zgodnie z art. 22 ust. 4 lit. b) tego r ozporządzenia;
II.1.1.4. w których w okresie co najmniej 24 miesięcy bezpośrednio poprzedzających pozyskanie 
nasienia i do daty jego wysyłki nie zgłoszono wenezuelskiego zapalenia mózgu i rdzenia 
koni;
II.1.2.  z zakładu w państwie trzecim, na terytorium l ub w ich strefie
(1)[II.1.2.1. w których w okresie co najmniej 36 miesięcy bezpośrednio poprzedzających pozyskanie 
nasienia i do daty jego wysyłki nie zgłoszono zakażenia wywoływanego przez Burkholderia 
mallei (nosacizny);]
(1)albo [II.1.2.1. z zakładu po chodzenia, w którym w okresie co najmniej 6 miesięcy bezpośrednio 
poprzedzających pozyskanie nasienia i do daty jego wysyłki nie zgłoszono zakażenia 
wywoływanego przez Burkholderia mallei (nosacizny), a Komisja uznała program nadzoru 
przeprowadzony w odnie sieniu do hodowlanych koniowatych w zakładzie pochodzenia w 
celu wykazania braku zakażenia w ciągu tego sześciomiesięcznego okresu;]
(1)[II.2.2. w których w okresie co najmniej 24 miesięcy bezpośrednio poprzedzających pozyskanie 
nasienia i do daty jego wysyłki nie zgłoszono zarazy stadniczej;]
(1)albo [II.1.2.2. z zakładu pochodzenia, w którym w okresie co najmniej 6 miesięcy bezpośrednio 
poprzedzających pozyskanie nasienia i do daty jego wysyłki nie zgłoszono zarazy stadniczej, 
a Komisja uznała program nadzoru przeprowadzony w odniesieniu do hodowlanych 
koniowatych w zakładzie pochodzenia w celu wykazania braku zakażenia w ciągu tego 
sześciomiesięcznego okresu;]
(1)[II.2.3. w których w okresie co najmniej 24 miesięcy bezpośrednio poprzedzających pozyskanie 
nasienia i do daty jego wysyłki nie zgłoszono surry ( Trypanosoma evansi ).]
(1)albo [II.2.3. z zakładu pochodzenia, w którym w okresie co najmniej 6 miesięcy bezpośrednio 
poprzedzających pozyskanie nasienia i do daty jego wysyłki nie zgłoszono surry 
(Trypanosoma evansi ), a Komisja uznała program nadzoru przeprowadzony w odniesieniu do 
hodowlanych koniowatych w zakładzie pochodzenia w celu wykazania braku zakażenia w 
ciągu tego sześciomiesięcznego okresu.]
L 113 /862  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO Wzór świadectwa E Q UI -SEM -A-E NT RY
II.2. Nasienie opisane w części I pozyskano od zwierząt dawców, które pochodzą, przed wprowadzeniem do 
centrum pozyskiwania nasienia, z zakładów  
II.2.1. w których w okresie 30 dni poprzedzających pozyskanie nasienia nie zgłoszono surry ( Trypanosoma 
evansi ) oraz
(1)[w okresie 2 lat poprzedzających pozyskanie nasienia w zakładzie nie zgłoszono surry;]
(1)albo [w okresie 2 lat poprzedzających pozyskanie nasienia w zakładzie zgłoszono surrę, a po wystąpieniu 
ostatniego ogniska choroby zakład pozostawał objęty ogr aniczeniami przemieszczania
(1)[do czasu poddania pozostałych zwierząt w zakładzie badaniu –z wynikiem ujemnym –w
kierunku zakażenia surrą przy użyciu jednej z metod diagnostycznych przewidzianych w 
części 3 załącznika I do rozporządzenia delegowanego K omisji (UE) 2020/688 
przeprowadzonemu na próbkach pobranych co najmniej 6 miesięcy po usunięciu ostatniego 
zakażonego zwierzęcia z zakładu;]]
(1)albo [przez co najmniej 30 dni od daty oczyszczania i dezynfekcji po uśmierceniu i usunięciu 
albo poddaniu ubo jowi ostatniego zwierzęcia w zakładzie, które należy do jednego z 
gatunków umieszczonych w wykazie.]]
II.2.2. w których w okresie 6 miesięcy poprzedzających pozyskanie nasienia nie zgłoszono zarazy 
stadniczej, oraz
(1)[w okresie 2 lat poprzedzających pozyskanie nasienia w zakładzie nie zgłoszono zarazy stadniczej;]
(1)albo [w okresie 2 lat poprzedzających pozyskanie nasienia w zakładzie zgłoszono zarazę stadniczą, a po 
wystąpieniu ostatniego ogniska choroby zakład podlegał ograniczeniom przemieszczania
(1)[do czasu poddania pozostałych koniowatych w zakładzie, poza wykastrowanymi samcami 
koniowatych, badaniu –z wynikiem ujemnym – w kierunku zarazy stadniczej przy użyciu 
metody diagnostycznej przewidzianej w części 8 załącznika I do rozporządzenia 
delegowanego (UE) 2020/688 przeprowadzonemu na próbkach pobranych co najmniej 6 
miesięcy po uśmierceniu i usunięciu albo poddaniu ubojowi zakażonych zwierząt lub 
wykastrowaniu zakażonych niewykastrowanych zwierząt koniowatych;]]
(1)albo [przez co najmniej 30 dni po uśmierceniu i usunięciu albo poddaniu ubojowi ostatniego 
koniowatego w zakładzie oraz oczyszczeniu i dezynfekcji obiektów;]]
II.2.3. w których w okresie 90 dni poprzedzających pozyskanie nasienia nie zgłoszono niedokrwistości 
zakaźnej koni, oraz
(1)[w okresie 12 miesięcy poprzedzających pozyskanie nasienia w zakładzie nie zgłoszono 
niedokrwistości zakaźnej koni;]
(1)albo [w okresie 12 miesięcy poprzedzających pozyskanie nasienia w zakładzie zgłoszono niedokrwistość 
zakaźną koni, a po wystąpieniu ost atniego ogniska choroby zakład podlegał ograniczeniom 
przemieszczania
(1)[do czasu poddania pozostałych koniowatych w zakładzie badaniu –z wynikiem ujemnym –w
kierunku niedokrwistości zakaźnej koni przy użyciu metody diagnostycznej przewidzianej 
w częśc i 9 załącznika I do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/688 
przeprowadzonemu na próbkach pobranych dwukrotnie w minimalnym odstępie 3 miesięcy 
po uśmierceniu i usunięciu albo poddaniu ubojowi zakażonych zwierząt oraz po 
oczyszczeniu i dezynfekcji zakładu ;]]
(1)albo [przez co najmniej 30 dni po uśmierceniu i usunięciu albo poddaniu ubojowi ostatniego 
koniowatego w zakładzie oraz oczyszczeniu i dezynfekcji obiektów;]]
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /863
PAŃST WO Wzór świadectwa E Q UI -SEM -A-E NT RY
II.2.4. w których w okresie 30 dni przed datą pozyskania nasienia żadne koniowate nie wykazywało 
objawów zakażenia wirusem zapalenia tętnic koni i zakaźnego zapalenia macicy u klaczy.
II.3. Nasienie opisane w części I pozyskano, przetworzono i przechowywano oraz wysłano z centrum 
pozyskiwania nasienia(2), które
II.3.1. został zatwierdzony i wpisany do wykazu przez właściwy organ państwa trzeciego lub terytorium;
II.3.2. spełnia wymagania w odniesieniu do obowiązków, procedur operacyjnych, obiektów i sprzętu 
określone w części 1 załącznika I do rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2020/68 6.
II.4. Nasienie opisane w części I pozyskano od zwierząt dawców, które
II.4.1. w ciągu co najmniej 40 dni przed pozyskaniem nasienia nie zostały zaszczepione przeciwko 
afrykańskiemu pomorowi koni; 
II.4.2. w okresie co najmniej 60 dni przed pozyskaniem nasienia nie zostały zaszczepione przeciwko 
wenezuelskiemu zapaleniu mózgu i rdzenia koni;
II.4.3. w okresie co najmniej 3 miesięcy przed datą pozyskania nasienia pozostawały w państwie trzecim, 
na terytorium lub w ich strefie, o których mowa w rubryce I.7 ;
II.4.4. w okresie co najmniej 30 dni przed datą pozyskania nasienia i podczas okresu pozyskiwania 
II.4.4.1. były utrzymywane w zakładach, które nie znajdują się na obszarze objętym ograniczeniami 
ustanowionym z powodu wystąpienia afrykańskiego pomoru koni, zakażenia 
wywoływanego przez Burkholderia mallei (nosacizny) lub nowo występującej choroby 
istotnej w przypadku koniowatych;
II.4.4.2. były utrzymywane w jednym zakładzie, w którym nie zgłoszono wenezuelskiego zapalenia 
mózgu i rdzenia koni, zarazy sta dniczej, surry ( Trypanosoma evansi ), niedokrwistości 
zakaźnej koni, zakażenia wirusem zapalenia tętnic koni, zakaźnego zapalenia macicy u 
klaczy, zakażenia wirusem wścieklizny i wąglika;
II.4.4.3. nie miały kontaktu ze zwierzętami z zakładów położonych na obszarze objętym 
ograniczeniami ustanowionym z powodu wystąpienia chorób, o których mowa w pkt 
II.4.4.1 lub z zakładów, które nie spełniają warunków, o których mowa w pkt II.4.4.2;
II.4.5. nie były wykorzystywane do krycia naturalnego w okresie co najmniej 30 dni poprzedzających datę 
pierwszego pozyskania nasienia i między datą pierwszej próbki, o której mowa w pkt II.4.8.1, 
II.4.8.2 lub II.4.8.3, a końcem okresu pozyskiwania;
II.4.6. nie wykazywały żadnych symptomów chorób przenośnych w dniu przyjęcia do c entrum 
pozyskiwania nasienia i w dniu pozyskania nasienia;
II.4.7. zostały indywidualnie zidentyfikowane, jak przewidziano w art. 21 ust. 2 rozporządzenia 
delegowanego (UE) 2020/692;
II.4.8. zostały poddane następującym badaniom, o których mowa w części 4 rozdział I pkt 1 lit. a) 
załącznika II do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/686:
(3)[II.4.8.1. pod kątem zakażenia niedokrwistością zakaźną koni –test immunodyfuzji w żelu 
agarowym (test AG ID lub test Cogginsa) lub test immunoenzymatyczny (ELISA) z 
wynikiem ujemnym;]
II.4.8.2. pod kątem zakażenia wirusem zapalenia tętnic koni,
(1)[II.4.8.2.1. test seroneutralizacji, z wynikiem ujemnym, przy rozcieńczeniu surowicy 1 do 4;]
(1)lub [II.4.8.2.2. test izolacji wirusa, łańcuchowa reakcja polimerazy (PCR) lub PCR w czasie 
rzeczywistym, z wynikiem ujemnym, na podwielokrotnej części próbki całego 
nasienia ogiera dawcy;]
L 113 /864  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO Wzór świadectwa E Q UI -SEM -A-E NT RY
II.4.8.3. pod kątem zakaźnego zapalenia macicy u klaczy (CEM) –badanie identyfikacji czynnika 
chorobotwórczego przeprowadzone na trzech próbkach (wymazach) pobranych od ogiera 
dawcy dwukrotnie w odstępie nie mniej niż 7 dni, co najmniej z powłoki prącia (napletka), 
cewki moczowej i rowka żołędzi;
Próbki pobrano w każdym przypadku nie wcześniej niż 7 dni (leczenie systemowe) lub 21 
dni (leczenie miejscowe) po leczeniu ogiera dawcy środkami przeciwdrobnoustrojowymi i 
umieszczono na podłożu transportowym z węglem aktywnym, takim jak podłoże Amies, 
przed wysłaniem do laboratorium, w którym poddano je, z wynikiem ujemnym, badaniu:
(1)[II.4.8.3.1. w celu izolacji Taylorella equigenitalis po okresie hodowli wynoszącym co 
najmniej 7 dni w warunkach mikroaerofilnych stworzonych w ciągu 24 godzin po 
pobraniu próbek od zwierzęcia dawcy lub 48 godzin, w przypadku gdy próbki są 
przechowywane w chłod nych warunkach podczas transportu;]
(1)lub [II.4.8.3.2. w celu wykrycia genomu Taylorella equigenitalis metodą PCR lub PCR w czasie 
rzeczywistym, przeprowadzonemu w ciągu 48 godzin po pobraniu próbek od 
zwierzęcia dawcy;]
II.4.9. zostały poddane w każdym p rzypadku co najmniej jednemu z następujących programów badań 
opisanych szczegółowo odpowiednio w części 4 rozdział I pkt 1 lit. b) ppkt (i), (ii) i (iii) załącznika 
II do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/686, z wynikami określonymi w pkt II.4.8:
(4)[II.4.9.1. Ogier dawca przebywał nieprzerwanie w centrum pozyskiwania nasienia przez co 
najmniej 30 dni poprzedzających datę pierwszego pozyskania nasienia oraz w okresie 
pozyskiwania nasienia opisanego w części I, a żadne koniowate przebywające w centrum 
pozyskiwania nasienia nie miały w tym czasie bezpośredniej styczności z koniowatymi o 
niższym statusie zdrowotnym niż ogier dawca.
Badania opisane w pkt II.4.8 przeprowadzano na próbkach pobranych(5)od ogiera dawcy 
przynajmniej raz w roku na początku sezonu rozpłodowego lub przed pierwszym 
pozyskaniem nasienia przeznaczonego do wprowadzenia do Unii w postaci świeżej, 
schłodzonej lub zamrożonej i nie mniej niż 14 dni po dacie rozpoczęcia okresu pobytu 
wynoszącego co najmniej 30 dni przed datą pierwszego pozys kania nasienia.]
(4)[II.4.9.2. Ogier dawca przebywał w centrum pozyskiwania nasienia przez co najmniej 30 dni 
poprzedzających datę pierwszego pozyskania nasienia oraz w okresie pozyskiwania nasienia 
opisanego w części I, ale w okresie pozyskiwania nasienia opuścił centrum pozyskiwania 
nasienia na odpowiedzialność lekarza weterynarii centrum na ciągły okres krótszy niż 14 
dni lub inne koniowate w centrum pozyskiwania nasienia miały bezpośrednią styczność z 
koniowatymi o niższym statusie zdrowotnym. 
Badania opisane w pkt II.4.8 przeprowadzano na próbkach pobranych(5)od ogiera dawcy co 
najmniej raz w roku na początku sezonu rozpłodowego lub przed datą pierwszego 
pozyskania nasienia przeznaczonego do wprowadzenia do Unii w postaci świeżej, 
schłodzonej lub zamr ożonej i nie mniej niż 14 dni po dacie rozpoczęcia okresu pobytu 
wynoszącego co najmniej 30 dni przed datą pierwszego pozyskania nasienia oraz w okresie 
pozyskiwania nasienia przeznaczonego do wprowadzenia do Unii w postaci świeżej, 
schłodzonej lub zamrożo nej ogier dawca został poddany następującym badaniom opisanym 
w pkt II.4.8:
a) pod kątem niedokrwistości zakaźnej koni –jedno z badań opisanych w pkt II.4.8.1 
przeprowadzono ostatnio na próbce krwi pobranej(5)nie więcej niż 90 dni przed datą 
pozyskania nasienia opisanego w części I;
b) pod kątem zakażenia wirusem zapalenia tętnic koni –jedno z badań opisanych
(1)[w pkt II.4.8.2 przeprowadzono ostatnio na próbce pobranej(5)nie więcej niż 30 dni 
przed datą pozyskania nasienia opisanego w części I;]
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /865
PAŃST WO Wzór świadectwa E Q UI -SEM -A-E NT RY
(1)albo [w pkt II.4.8.2.2 w przypadku potwierdzenia stanu seropozytywnego ogiera dawcy 
wskazującego na brak siewstwa zakażenia wirusem zapalenia tętnic koni 
przeprowadzono na podwielokrotnej części próbki nasienia ogiera dawcy pobranego(5)
nie więcej niż 6 miesięcy przed datą pozyskania nasienia opisanego w części I, a 
próbka krwi pobrana(5)od ogiera dawcy we wspomnianym okresie 6 miesięcy dała w 
teście seroneutralizacji na obecność zakażenia wirusem zapalenia tętnic koni wynik 
dodatni przy rozcieńczeniu surowicy w proporcji ponad 1:4;] 
c) pod kątem zakaźnego zapalenia macicy u klaczy –badanie opisane w pkt II.4.8.3 
przeprowadzono ostatnio na trzech próbkach (wymazach) pobranych(5)nie więcej niż 
60 dni przed datą pozyskania nasienia opisanego w części I
(1)[dwukrotnie;]
(1)albo [jednorazowo i poddano badaniu metodą PCR lub PCR w czasie rzeczywistym.]]
(4)[II.4.9.3. Ogier dawca nie spełnia warunków określonych w części 4 rozdział I pkt 1 lit. b) ppkt (i) i 
(ii) załącznika II do rozporządzenia delegowanego (U E) 2020/686, a nasienie pozyskuje się 
w celu wprowadzenia do Unii w postaci zamrożonej.
Badania opisane w pkt II.4.8.1, II.4.8.2 i II.4.8.3 przeprowadzono na próbkach pobranych(5)
od ogiera dawcy co najmniej raz w roku na początku sezonu rozpłodowego, a ba dania 
opisane w pkt II.4.8.1 i II.4.8.3 przeprowadzono na próbkach pobieranych(5)od ogiera 
dawcy w okresie przechowywania nasienia wynoszącym co najmniej 30 dni od daty 
pozyskania nasienia i przed wywiezieniem nasienia z centrum pozyskiwania nasienia, nie
mniej niż 14 dni i nie więcej niż 90 dni po pozyskaniu nasienia opisanego w części I, oraz
(1)[badania pod kątem zakażenia wirusem zapalenia tętnic koni opisane w pkt II.4.8.2 
przeprowadzono na próbkach pobieranych(5)w okresie przechowywania nasienia 
wynoszącym co najmniej 30 dni od daty pozyskania nasienia i przed wywiezieniem nasienia 
z centrum pozyskiwania nasienia lub przed jego użyciem, nie wcześniej niż 14 dni i nie 
później niż 90 dni po dacie pozyskania nasienia opisanego w części I.]
(1)albo [stan seropozytywnego ogiera dawcy wskazujący na brak siewstwa zakażenia wirusem 
zapalenia tętnic koni został potwierdzony testem izolacji wirusa, badaniem metodą PCR lub 
PCR w czasie rzeczywistym przeprowadzonymi z wynikiem ujemnym na podwielokrotnej 
części p róbki całego nasienia ogiera dawcy pobieranej(5)dwa razy w roku w odstępie co 
najmniej czterech miesięcy, a ogier dawca zareagował dodatnim wynikiem w teście 
seroneutralizacji pod kątem zakażenia wirusem zapalenia tętnic koni przy rozcieńczeniu 
surowicy c o najmniej 1 do 4.]
L 113 /866  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO Wzór świadectwa E Q UI -SEM -A-E NT RY
II.4.10. zostały poddane badaniom opisanym w pkt II.4.9 na próbkach pobranych w następujących dniach:Dane 
identyfikacyjn
e nasienia
Program 
badaniaData rozpoczęcia(5)Data pobrania próbki do badań zdrowotnych(5)
Pobyt 
dawcyPozyskiwanie 
nasieniaEIA II.4.8.1.EVA II.
4.8.2.CEM
II.4.8.3.
Próbka 
krwiPróbka 
nasieniaPierwsza 
próbkaDruga 
próbka
II.5. Nasienie opisane w części I
II.5.1. pozyskano, przetwarzano i przechowywano zgodnie z wymaganiami w zakresie zdrowia zwierząt 
określonymi w części 1 pkt 1 i 2 załącznika III do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/686;
II.5.2. umieszcza się w słomkach lub innych naczyniach, na które naniesiono znak zgodnie z wymaganiami 
określonymi w art. 83 lit. a) rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692, a znak ten wskazano w 
rubryce I.27;
II.5.3. przewozi się w pojemniku, który:
II.5.3.1. został zaplombowany i opatrzony numerem przed wysyłką z centrum pozyskiwan ia nasienia 
pod nadzorem lekarza weterynarii centrum lub przez urzędowego lekarza weterynarii, a 
plomba jest opatrzona numerem podanym w rubryce I.19;
II.5.3.2. został oczyszczony i zdezynfekowany albo wyjałowiony przed użyciem bądź jest 
pojemnikiem jednor azowym; 
(1)(6)[II.5.3.3. został wypełniony czynnikiem kriogenicznym, którego nie wykorzystywano wcześniej do 
innych produktów.]
(1)(7)[II.6. Nasienie zostało zakonserwowane dzięki dodaniu następujących antybiotyków:
II.6.1. Następujące antybiotyki lub mieszaninę antybiotyków dodano do nasienia po końcowym 
rozcieńczeniu lub umieszczono w zastosowanych rozcieńczalnikach nasienia, aby osiągnąć podane 
stężenie na mililitr nasienia:
(1)[mieszaninę gentamycyny (250 μg), tylozyny (50 μg) i linkomycyny ze spek tynomycyną (150/300 
μg);]
(1)albo [mieszaninę linkomycyny ze spektynomycyną (150/300 μg), penicyliny (500 IU) i streptomycyny 
(500 μg);]
(1)albo [mieszaninę amikacyny (75 μg) i dibekacyny (25 μg);]
(1)albo [antybiotyk lub mieszaninę antybiotyków(8)……………… ………………………………… o 
działaniu bakteriobójczym co najmniej równoważnym działaniu jednej z następujących mieszanin:
-gentamycyny (250 μg), tylozyny (50 μg) i linkomycyny ze spektynomycyną (150/300 μg);
-linkomycyny ze spektynomycyną (150/300 μg), penicyliny (500 IU) i streptomycyny (500 μg);
-amikacyny (75 μg) i dibekacyny (25 μg).]
II.6.2. Natychmiast po dodaniu antybiotyków i przed ewentualnym mrożeniem rozcieńczone nasienie było 
przechowywane w temperaturze co najmniej 5 °C przez okres nie krótszy niż 45 minut lub w 
warunkach czasowo -temperaturowych o udokumentowanym równoważnym działaniu 
bakteriobójczym.]
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /867
PAŃST WO Wzór świadectwa E Q UI -SEM -A-E NT RY
Uwag i
Niniejsze świadectwo przeznaczone jest do celów wprowadzania na terytorium Unii nasienia koniowatych, w tym w 
przypadku gdy Unia nie jest miejscem ostatecznego przeznaczenia tego nasienia.
Zgodnie z Umową o wystąpieniu Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej z Unii 
Europejskiej i Europejskiej Wspólnoty Energii Atomowej, a w szczególności z art. 5 ust. 4 Protokołu w sprawie 
Irlandii/Irlandii Północnej w związku z załącznikiem 2 do tego protokołu, odniesienia do Unii Europejskiej w 
niniejszym świadectwie obejmują Zjednoczone Królestwo w odniesieniu do Irlandii Północnej.
Niniejsze świadectwo zdrowia zwierząt należy uzu pełniać zgodnie ze wskazówkami dotyczącymi wypełniania 
świadectw dostępnymi w rozdziale 4 załącznika I do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2020/2235.
Część I:
Rubryka I.11: „Miejsce wysyłki”: należy podać niepowtarzalny numer zatwierdzenia oraz naz wę i 
adres centrum pozyskiwania nasienia, z którego wysłano przesyłkę nasienia. Wyłącznie 
centra pozyskiwania nasienia wymienione w wykazie zgodnie z art. 233 ust. 3 
rozporządzenia (UE) 2016/429 na stronie internetowej Komisji:
https://ec.europa.eu/food/animals/semen/equine_en
Rubryka I.12: „Miejsce przeznaczenia”: należy podać adres i niepowtarzalny numer rejestracyjny lub 
numer zatwierdzenia zakładu przeznaczenia przesyłki nasienia.
Rubryka I.19: Podać numer plomby.
Rubryka I.24: Łączna liczba opakowań musi odpowiadać liczbie pojemników.
Rubryka I.27: „Rodzaj”: należy określić nasienie.
„Numer identyfikacyjny”: należy podać numer identyfikacyjny każdego zwierzęcia 
dawcy.
„Znak identyfikacyjny”: należy wskazać znak, jakim opatrzono słomkę lub inne 
naczynia, w których umieszczono nasienie z danej przesyłki. 
„Data pozyskania/produkcji”: należy wskazać datę pozyskania nasienia z danej 
przesyłki w następującym formacie: dd.mm. rrrr.
„Numer zatwierdzenia lub numer rejestracyjny zakładu/centrum”: należy podać 
niepowtarzalny numer zatwierdzenia centrum pozyskiwania nasienia, w którym nasienie 
to pozyskano.
„Ilość”: należy podać liczbę słomek lub innych naczyń opatrzonych takim s amym 
znakiem.
Część II:
Wskazówki dotyczące wypełnienia tabeli w pkt II.4.10.
Skróty:
EIA-1 Pierwsze badanie pod kątem niedokrwistości zakaźnej koni (EIA)
EIA-2 Drugie badanie pod kątem EIA
EVA -B1 Pierwsze badanie pod kątem zakażenia wirusem zapalenia tętnic koni (EVA) na próbce krwi
EVA -B2 Drugie badanie pod kątem EVA na próbce krwi
EVA -S1 Pierwsze badanie pod kątem EVA na próbce nasienia
EVA -S2 Drugie badanie pod kątem EVA na próbce nasienia
CEM -11 Pierwsze badanie pod kątem zakaźnego zapalenia macicy u klaczy (CEM) na pierwszej próbce
CEM -12 Pierwsze badanie pod kątem CEM na drugiej próbce pobranej 7 dni po CEM -11
CEM -21 Drugie badanie pod kątem CEM na pierwszej próbce
CEM -22 Drugie badanie pod kątem CEM na drugiej próbce pobranej 7 dni po CEM -21
L 113 /868  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO Wzór świadectwa E Q UI -SEM -A-E NT RY
Instrukcje:
Dla każdego nasienia wskazanego w kolumnie A w powiązaniu z rubryką I.27 należy wyszczególnić program 
badań (pkt II.4.9.1, II.4.9.2 lub II.4.9.3) w kolumnie B oraz wpisać wymagane daty do kolumn C i D.
Daty pobrania próbek do badań laboratoryjn ych przed pierwszym pozyskaniem nasienia opisanego w części I, 
zgodnie z wymogami pkt II.4.9.1, II.4.9.2 oraz II.4.9.3, wpisuje się w górnym wierszu kolumn 5 –9 tabeli; w 
przykładzie poniżej są to rubryki oznaczone EIA -1, EVA -B1 lu b  EVA -S1 oraz CEM -11 i CEM -12.
Daty pobrania próbek do powtórnych badań laboratoryjnych, zgodnie z wymogiem pkt II.4.9.2 lub II.4.9.3, 
wpisuje się w dolnym wierszu kolumn 5 –9 tabeli; w przykładzie poniżej są to rubryki oznaczone EIA -2, EVA -
B2 lu b  EVA -S2 oraz CEM -21 i CEM -22.Dane 
identyfikacyjne 
nasienia
Program 
badaniaData rozpoczęcia Data pobrania próbki do badań zdrowotnych
Pobyt 
dawcyPozyskiwanie 
nasieniaEIA II.4.8.1.EVA
II.4.8.2.CEM
II.4.8.3.
Próbka 
krwiPróbka 
nasieniaPierwsza 
próbkaDruga 
próbka
A B C DEIA-1 EVA -B1 EVA -S1 CEM -11 CEM -12
EIA-2 EVA -B2 EVA -S2 CEM -21 CEM -22
(1)Niepotrzebne skreślić.
(2)Wyłącznie centra pozyskiwania nasienia wymienione w wykazie zgodnie z art. 233 ust. 3 rozporządzenia (UE) 
2016/429 na stronie internetowej Komisji: https://ec.europa.eu/food/animals/semen/equine_en .
(3)W przypadku koniowatych dawców, które przebywały nieprzerwanie od urodzenia w Islandii, nie jest 
wymagany test immunodyfuzji w żelu a garowym (test AGID lub test Cogginsa) ani test ELISA pod kątem 
niedokrwistości zakaźnej koni, pod warunkiem że w okresie poprzedzającym pozyskanie nasienia oraz w 
okresie jego pozyskiwania Islandia pozostawała urzędowo wolna od niedokrwistości zakaźnej kon i i nie 
wprowadzono do niej z zewnątrz żadnych koniowatych ani ich nasienia, oocytów i zarodków.
(4)Należy skreślić programy, które nie mają zastosowania do tej przesyłki.
(5)Należy wpisać datę w tabeli w pkt II.4.10 (zob. Wskazówki w części II Uwag).
(6)Dotyczy nasienia zamrożonego.
(7)Obowiązkowe poświadczenie w przypadku dodania antybiotyków.
(8)Należy wpisać nazwę lub nazwy dodanych antybiotyków i ich stężenia lub nazwę handlową rozcieńczalnika 
nasienia zawierającego antybiotyki.
Urz ę dowy l ekarz w eterynarii
Imię i nazwisko (wielkimi 
literami)
Data Kwalifikacje i tytuł
Pieczęć Podpis
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /869
ROZDZIAŁ 60
WZ ÓR ŚWIADECTWA Z DRO WIA ZWIERZĄT DO CELÓ W WPROWADZANIA 
NA TERY TORIUM UNII P RZESYŁEK ZAPASÓW NAS IENIA KONIOWATYCH 
POZYSKAN EGO, PRZETWA RZANEGO I PRZECHOWYWANEGO ZGOD N IE Z 
DYREKTYWĄ 92/65/EWG PO DNIU 30 WRZEŚNIA 2014 R. A PRZED DNIE M 21 
KWIETNIA 2021 R., WY SŁANYCH PO DNIU 20 K WIETNIA 2021 R. Z CE NTRUM 
POZYSKIWANIA NASIENI A, W KTÓRY M NASIENIE TO POZYSKANO (WZÓR 
„EQUI -SEM -B-ENTRY”)
PAŃST WO Świadectwo zdrowia zwierząt dla UECzęść I: Opis przesyłkiI.1. Nadawca/eksporter I.2. Nr referencyjny świadectwa I.2a. Nr referencyjny 
IMSO C
Nazwa
Adres I.3. Właściwy organ centralny K OD  QR
P ań st wo Kod ISO kraju I.4. W ł aściwy organ l okalny
I.5. Odbiorca/importer I.6. Podmiot odpowiedzialny za przesyłkę
Nazwa Nazwa
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.7. Państwo pochodzenia Kod ISO kraju I.9. Państwo przeznaczenia Kod ISO kraju
I.8. Region pochodzenia Kod I.10. Region przeznaczenia Kod
I.11. Mie jsce wysyłki I.12. Miejsce przeznaczenia
Nazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzeniaNazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzenia
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.13. Miejsce załadunku I.14. Data i godzin a wyjazdu
I.15. Środek transportu I.16. Punkt kontroli granicznej wprowadzenia
□S amolot □StatekI.17.
□Kolej □P ojazd drogowy
Oznakow anie
I.18. Warunki transportu □Temperatura otoczenia □S chłodzone □Zamrożone
I.19. Numer pojemnika/plomby
Nr pojemnika Nr plomby 
I.20. C e l ce rtyfikacji
□Materiał biologiczny
I.21. □Do celów  tranz ytu I.22. □Rynek wewnętrzny
Państwo trzecie Kod ISO kraju I.23.
L 113 /870  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
I.24. Łączna lic zba op akowań I.25. Łącz n a i lość I.26.
I.27. O pis przesyłki
Kod CN Gat un ek P odgat unek/kategoria Numer identyfi kac yjny Ilość
Rodzaj Numer zatwierdzenia lub 
numer rejestracyjny 
zakładu/centrumZnak 
ident yfikacyjnyData pozyskania/produkcji Badanie
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /871
PAŃST WO Wzór świadectwa E Q UI -SEM -B-E NT RYCzęść II: ZaświadczenieII. Informacje dot. zdrowiaII.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b. Nr referencyjny IM SOC
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii państwa wywozu (1)............., niniejszym
(nazwa państwa wywozu )
zaświadczam, że:
II.1. Centrum pozyskiwania nasienia(2), w którym pozyskano, przetwarzano i przechowywano nasienie 
opisane w części I w celu jego wywozu do Unii, zostało zatwierdzone i było nadzorowane przez 
właściwy organ zgodnie z warunkami określonymi w rozdziale I sekcja I pkt 1 i rozdziale I sekcja II 
pkt 1 załącznika D do dyrektywy 92/65/EWG(3);
II.2. W okresie rozpoczynającym się 30 dni przed datą pierwszego pozyskania nasienia opisanego w 
części I do dnia wysyłki w przypadku świeżego lub schłodzonego nasienia lub do czasu zakończenia 
30-dniowego okresu przechowywania w przypadku zamrożonego nasienia centrum pozyskiwania 
nasienia:
II.2.1 .znajdowało się w państwie wywozu lub –w przypadku regionalizacji zgodnie z art. 13 dyrektywy 
2009/156/WE(4)–w tej części terytorium państwa wywozu, które:
‒nie były uznane za dotknięte afrykańskim pomorem koni zgodnie z art. 5 ust. 2 lit. a) i b) 
dyrektywy 2009/156/WE,
‒od co najmniej 2 lat były wolne od wenezuelskiego zapalenia mózgu i rdzenia koni,
‒od co najmniej 6 miesięcy były wolne od nosacizny i zarazy stadniczej;
II.2.2. spełniało warunki określone wobec gospodarstw w art. 4 ust. 5 dyrektywy 2009/156/WE, w 
szczególności:
(5)[II.2.2.1. po wystąpieniu jednej z chorób wymienionych poniżej nie wszystkie znajdujące się w 
gospodarstwie zwierzęta z gatunków podatnych na tę chorobę zostały poddane ubojowi 
lub uśmiercone, a gospodarstwo było wolne:
‒ od zakażenia dowolnym rodzajem wirusowego zapalenia mózgu i rdzenia koni przez 
co najmniej 6 miesięcy, licząc od dnia, w którym koniowate cierpiące na tę chorobę 
zostały poddane ubojowi,
‒ od niedokrwistości zakaźnej koni (EIA) co najmniej przez okres nie zbędny do 
uzyskania ujemnego wyniku w teście immunodyfuzji w żelu agarowym (test AG ID 
lub test Cogginsa) przeprowadzonym na próbkach pobranych po poddaniu ubojowi 
zakażonych zwierząt, od każdego z pozostałych zwierząt, dwukrotnie w odstępie 
trzech miesięcy ,
‒ od pęcherzykowego zapalenia jamy ustnej (VS) przez co najmniej 6 miesięcy, licząc 
od ostatniego odnotowanego przypadku,
‒ od wścieklizny przez co najmniej jeden miesiąc, licząc od ostatniego odnotowanego 
przypadku,
‒ od wąglika przez co najmniej 15 dni , licząc od ostatniego odnotowanego przypadku,]
(5)albo [II.2.2.1. po wystąpieniu jednej z chorób wymienionych poniżej wszystkie znajdujące się w 
gospodarstwie zwierzęta z gatunków podatnych na tę chorobę zostały poddane ubojowi 
lub uśmiercone, obiekty zos tały zdezynfekowane, a gospodarstwo było wolne od 
wszystkich rodzajów wirusowego zapalenia mózgu i rdzenia koni, niedokrwistości 
zakaźnej koni, pęcherzykowego zapalenia jamy ustnej oraz wścieklizny w okresie co 
najmniej 30 dni lub, w przypadku wąglika, prz ez 15 dni, poczynając od dnia, w którym 
zakończono dostateczną dezynfekcję obiektów po zniszczeniu zwierząt;]
L 113 /872  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO Wzór świadectwa E Q UI -SEM -B-E NT RY
II.2.3. mieściło wyłącznie koniowate wolne od objawów klinicznych zakażenia wirusem zapalenia tętnic 
koni oraz zakaźnego zapalenia macicy u klaczy;
II.3. Przed wprowadzeniem do centrum pozyskiwania nasienia ogiery dawcy oraz wszystkie inne 
koniowate znajdujące się w centrum:
II.3.1. przebywały nieprzerwanie przez trzy miesiące (lub od momentu wprowadzenia, jeżeli w okresie 
trzech miesięcy zost ały bezpośrednio przywiezione z państwa członkowskiego Unii) w państwie 
wywozu lub – w przypadku regionalizacji zgodnie z art. 13 dyrektywy 2009/156/WE – w tej części 
terytorium państwa wywozu, które w tym czasie:
‒nie były uznane za dotknięte afrykańskim pomorem koni zgodnie z art. 5 ust. 2 lit. a) i b) 
dyrektywy 2009/156/WE,
‒od co najmniej 2 lat były wolne od wenezuelskiego zapalenia mózgu i rdzenia koni,
‒od co najmniej 6 miesięcy były wolne od nosacizny i zarazy stadniczej;
(5)[II.3.2. pochodziły z państwa wywozu, które w dniu ich przyjęcia do centrum było wolne od 
pęcherzykowego zapalenia jamy ustnej (VS) od co najmniej 6 miesięcy;]
(5)albo [II.3.2. zostały poddane testowi neutralizacji wirusa na obecność pęcherzykowego zapalenia jamy ustnej 
(VS), przeprowadzonego z wynikiem ujemnym przy rozcieńczeniu surowicy w proporcji 1:32, lub 
testowi ELISA V S przeprowadzonemu z wynikiem ujemnym zgodnie z odpowiednim rozdziałem 
podręcznika badań diagnostycznych i szczepionek dla zwierząt lądowych OIE na próbce krwi 
pobranej(6)w ciągu 14 dni przed wprowadzeniem do centrum;]
II.3.3. pochodziły z gospodarstw, które w dniu przyjęcia do centrum spełniały wymagania określone w pkt 
II.2.2;
II.4. Nasienie opisane w części I pozyskano od ogierów dawców, które:
II.4.1. wczasie przyjmowania do centrum pozyskiwania nasienia i w dniu pozyskania nasienia nie 
wykazywały żadnych objawów klinicznych choroby zakaźnej ani zaraźliwej;
II.4.2. w okresie co najmniej 30 dni przed datą pozyskania nasienia utrzymywane były w gospodarst wach, 
gdzie żadne zwierzę koniowate nie wykazywało w tym okresie żadnych objawów klinicznych 
zakażenia wirusem zapalenia tętnic koni ani zakaźnego zapalenia macicy u klaczy;
II.4.3. nie były wykorzystywane do krycia naturalnego w okresie co najmniej 30 dni poprzedzających datę 
pierwszego pozyskania nasienia i między datą pierwszej próbki, o której mowa w pkt II.4.5.1, 
II.4.5.2 lub II.4.5.3, a końcem okresu pozyskiwania;
II.4.4. zostały poddane następującym badaniom, spełniającym co najmniej wymagania odpowi edniego 
rozdziału podręcznika badań diagnostycznych i szczepionek dla zwierząt lądowych OIE, 
przeprowadzonym w laboratorium uznanym przez właściwy organ i posiadającym badania, o 
których mowa poniżej, w swojej akredytacji równorzędnej w stosunku do akredyt acji określonej w 
art. 12 rozporządzenia (WE) nr 882/2004(7):
(8)[II.4.4.1. pod kątem niedokrwistości zakaźnej koni (EIA) –test immunodyfuzji w żelu agarowym 
(test AG ID lub test Cogginsa) lub test immunoenzymatyczny (ELISA) pod kątem 
niedokrwistości zakaź nej koni, z wynikiem ujemnym;]
II.4.4.2. pod kątem zakażenia wirusem zapalenia tętnic koni (EVA),
(5)[II.4.4.2.1. test seroneutralizacji, z wynikiem ujemnym, przy rozcieńczeniu surowicy 1 do 
4;]
(5)lub [II.4.4.2.2. test izolacji wirusa, łańcuchowa reakcja polimerazy (PCR) lub PCR w czasie 
rzeczywistym, z wynikiem ujemnym, na podwielokrotnej części próbki całego 
nasienia ogiera dawcy;]
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /873
PAŃST WO Wzór świadectwa E Q UI -SEM -B-E NT RY
II.4.4.3. pod kątem zakaźnego zapalenia macicy u klaczy (CEM) –badanie identyfikacji czynnika 
chorobotwórczego przeprowa dzone na trzech próbkach (wymazach) pobranych od ogiera 
dawcy dwukrotnie w odstępie nie mniej niż 7 dni, co najmniej z powłoki prącia (napletka), 
cewki moczowej i rowka żołędzi;
Próbki pobrano w każdym przypadku nie wcześniej niż 7 dni (leczenie systemowe) lub 21 
dni (leczenie miejscowe) po leczeniu ogiera dawcy środkami przeciwdrobnoustrojowymi i 
umieszczono na podłożu transportowym z węglem aktywnym, takim jak podłoże Amies, 
przed wysłaniem do laboratorium, w którym poddano je, z wynikiem ujemnym, badaniu:
(5)[II.4.4.3.1. w celu izolacji Taylorella equigenitalis po okresie hodowli wynoszącym co 
najmniej 7 dni w warunkach mikroaerofilnych stworzonych w ciągu 24 godzin 
po pobraniu próbek od zwierzęcia dawcy lub 48 godzin, w przypadku gdy 
próbki są przechowywane w chłodnych warunkach podczas transportu;]
(5)lub [II.4.4.3.2. w celu wykrycia genomu Taylorella equigenitalis metodą PCR lub PCR w 
czasie rzeczywistym, przeprowadzonemu w ciągu 48 godzin po pobraniu 
próbek od zwierzęcia dawcy;]
II.4.5. zostały poddane w każdym przypadku co najmniej jednemu z następującyc h programów badań 
opisanych szczegółowo w rozdziale II pkt 1.6 lit. a), b) i c) załącznika D do dyrektywy 92/65/EWG , 
z wynikiem określonym w pkt II.4.4:
(9)[II.4.5.1. Ogier dawca przebywał nieprzerwanie w centrum pozyskiwania nasienia w okresie co 
najmniej 30 dni poprzedzających datę pierwszego pozyskania nasienia oraz w okresie 
pozyskiwania nasienia opisanego w części I, a żadne zwierzę z rodziny koniowatych 
przebywające w centrum pozyskiwania nasienia nie miało w tym czasie bezpośredniej 
styczności z koni owatymi o niższym statusie zdrowotnym niż ogier dawca.
Badania opisane w pkt II.4.4 przeprowadzano na próbkach pobranych(6)od ogiera dawcy 
co najmniej raz w roku na początku sezonu rozpłodowego lub przed pierwszym 
pozyskaniem nasienia przeznaczonego do pr zywozu do Unii w postaci świeżej, 
schłodzonej lub zamrożonej i nie mniej niż 14 dni po dacie rozpoczęcia okresu pobytu 
wynoszącego co najmniej 30 dni przed datą pierwszego pozyskania nasienia.]
(9)[II.4.5.2. Ogier dawca przebywał w centrum pozyskiwania nas ienia w okresie co najmniej 30 dni 
poprzedzających datę pierwszego pozyskania nasienia oraz w okresie pozyskiwania 
nasienia opisanego w części I, ale opuścił centrum na odpowiedzialność lekarza 
weterynarii centrum na ciągły okres krótszy niż 14 dni lub inne zwierzęta z rodziny 
koniowatych w centrum pozyskiwania nasienia miały bezpośrednią styczność z 
koniowatymi o niższym statusie zdrowotnym.
Badania opisane w pkt II.4.4 przeprowadzano na próbkach pobranych(6)od ogiera dawcy 
przynajmniej raz w roku na pocz ątku sezonu rozpłodowego lub przed pierwszym 
pozyskaniem nasienia przeznaczonego do przywozu do Unii w postaci świeżej, 
schłodzonej lub zamrożonej i nie mniej niż 14 dni po dacie rozpoczęcia okresu pobytu 
wynoszącego co najmniej 30 dni przed datą pierwszeg o pozyskania nasienia,
oraz w okresie pozyskania nasienia przeznaczonego do przywozu do Unii w postaci świeżej, 
schłodzonej lub zamrożonej ogiera dawcę poddano następującym badaniom opisanym w 
pkt II.4.4:
a) pod kątem niedokrwistości zakaźnej koni –jedno z badań opisanych w pkt II.4.4.1 
przeprowadzono ostatnio na próbce krwi pobranej(6)nie więcej niż 90 dni przed 
datą pozyskania nasienia opisanego w części I;
b) pod kątem zakażenia wirusem zapalenia tętnic koni –jedno z badań opisanych
(5)[w pkt II.4.4.2 przeprowadzono ostatnio na próbce pobranej(6)nie więcej niż 30 dni 
przed datą pozyskania nasienia opisanego w części I;]
L 113 /874  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO Wzór świadectwa E Q UI -SEM -B-E NT RY
(5)albo [w pkt II.4.4.2.2 przeprowadzono na podwielokrotnej części próbki całego nasienia 
ogiera dawcy pobranej(6)nie więc ej niż 6 miesięcy przed datą pozyskania nasienia 
opisanego w części I, a próbka krwi pobrana(6)od ogiera dawcy we wspomnianym 
okresie 6 miesięcy dała w teście seroneutralizacji pod kątem zakażenia wirusem 
zapalenia tętnic koni wynik dodatni przy rozcieńcz eniu surowicy ponad 1 do 4;]
c) pod kątem zakaźnego zapalenia macicy u klaczy –badanie opisane w pkt II.4.4.3 
przeprowadzono ostatnio na trzech próbkach (wymazach) pobranych(6)nie więcej 
niż 60 dni przed datą pozyskania nasienia opisanego w części I
(5)[dwukrotnie;]
(5)albo [jednorazowo i poddano badaniu metodą PCR lub PCR w czasie rzeczywistym.]]
(9)[II.4.5.3. Ogier dawca nie spełnia warunków określonych w rozdziale II pkt 1.6 lit. a) i b) 
załącznika D do dyrektywy 92/65/EWG, a nasienie pozyskiwane jest do celów przywozu 
do Unii w postaci zamrożonej.
Badania opisane w pkt II.4.4.1, II.4.4.2 i II.4.4.3 przeprowadzono na próbkach 
pobranych(6)od ogiera dawcy co najmniej raz w roku na początku sezonu rozpłodowego,
oraz badania opisane w pkt II.4.4.1 i II.4. 4.3 przeprowadzono na próbkach pobieranych(6)od 
ogiera dawcy w okresie przechowywania nasienia wynoszącym co najmniej 30 dni od 
daty pozyskania nasienia i przed wywiezieniem nasienia z centrum pozyskiwania nasienia, 
nie wcześniej niż 14 dni i nie później niż 90 dni po pozyskaniu nasienia opisanego w 
części I,
oraz(5)[badania na obecność zakażenia wirusem zapalenia tętnic koni opisane w pkt 
II.4.4.2 przeprowadzono na próbkach pobieranych(6)w okresie przechowywania 
nasienia wynoszącym co najmniej 30 dni o d daty pozyskania nasienia i przed 
wywiezieniem nasienia z centrum pozyskiwania nasienia lub przed jego użyciem, 
nie wcześniej niż 14 dni i nie później niż 90 dni po dacie pozyskania nasienia 
opisanego w części I.]
(5)albo [stan seropozytywnego ogiera dawc y wskazujący na brak siewstwa zakażenia 
wirusem zapalenia tętnic koni został potwierdzony testem izolacji wirusa, 
badaniem metodą PCR lub PCR w czasie rzeczywistym, przeprowadzonymi z 
wynikiem ujemnym na podwielokrotnej części próbki całego nasienia ogiera
dawcy pobieranej(6)dwa razy w roku w odstępie co najmniej czterech miesięcy, a 
ogier dawca zareagował dodatnim wynikiem w teście seroneutralizacji pod kątem 
zakażenia wirusem zapalenia tętnic koni przy rozcieńczeniu surowicy co najmniej 
1 do 4.]
II.4.6. zostały poddane badaniom określonym w pkt II.3.2(5)oraz II.4.5 na próbkach pobranych w następujących 
dniach: Dane 
identyfikacyjn
e nasienia
Program 
badaniaData rozpoczęcia(6)Data pobrania próbki do badań zdrowotnych(6)
Pobyt 
dawcyPozyskiwanie 
nasieniaVS(5)
II.3.2EIA 
II.4.4.1.EVA II.
4.4.2.CEM
II.4.4.3.
Próbka 
krwiPróbka 
nasieniaPierwsza 
próbkaDruga 
próbka
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /875
PAŃST WO Wzór świadectwa E Q UI -SEM -B-E NT RY
(5)[II.5. Do nasienia nie dodano antybiotyków;]
(5)albo [II.5. Dodano następujący antybiotyk lub mieszaninę antybiotyków w celu uzyskania w końcowym 
rozcieńczeniu nasienia stężenia nie mniejszego niż(10):
……………………………………………………………….....................................
……………………………………………………….…………………………….. ;]
II.6. Nasienie opisane w części I:
II.6.1. pozyskano, przetwarzano, przechowywano i przewożono w warunkach spełniających wymagania 
ustanowione w rozdziale II sekcja I pkt 1 oraz w rozdziale III sekcja I załącznika D do dyrektywy 
92/65/EWG;
II.6.2. wysła no do miejsca załadunku w zaplombowanym pojemniku zgodnie z rozdziałem III sekcja I pkt 
1.4 załącznika D do dyrektywy 92/65/EWG, opatrzonym numerem wskazanym w rubryce I.19.
Uwag i
Niniejsze świadectwo przeznaczone jest do celów wprowadzania na terytorium Unii nasienia koniowatych, w tym w 
przypadku gdy Unia nie jest miejscem ostatecznego przeznaczenia tego nasienia.
Zgodnie z Umową o wystąpieniu Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej z Unii 
Europejskiej i Europejskiej Wspólnoty Ener gii Atomowej, a w szczególności z art. 5 ust. 4 Protokołu w sprawie 
Irlandii/Irlandii Północnej w związku z załącznikiem 2 do tego protokołu, odniesienia do Unii Europejskiej w 
niniejszym świadectwie obejmują Zjednoczone Królestwo w odniesieniu do Irlandii Północnej.
Niniejsze świadectwo zdrowia zwierząt należy uzupełniać zgodnie ze wskazówkami dotyczącymi wypełniania 
świadectw dostępnymi w rozdziale 4 załącznika I do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2020/2235.
Część I:
Rubryka I.11: Miejsce wysyłk i odpowiada centrum pozyskiwania nasienia, w którym nasienie to pozyskano.
Rubryka I.19: Podać oznakowanie pojemnika oraz numer plomby.
Rubryka I.24: Łączna liczba opakowań musi odpowiadać liczbie pojemników.
Rubryka I.27: „Numer identyfikacyjny”: Tożsamość dawcy odpowiada urzędowemu oznakowaniu zwierzęcia.
„Data pozyskania/produkcji”: Datę pozyskania należy wpisać w następującym formacie: dd/mm/rrrr.
Część II:
Wskazówki dotyczące wypełnienia tabeli w pkt II.4.6.
Skróty:
VS Badanie pod kątem pęcherzykowego zapalenia jamy ustnej (VS), jeśli jest ono wymagane 
zgodnie z pkt II.3.2
EIA-1 Pierwsze badanie pod kątem niedokrwistości zakaźnej koni (EIA)
EIA-2 Drugie badanie pod kątem EIA
EVA -B1 Pierwsze badanie pod kątem zakażenia wirusem zapalenia tętnic koni (EVA) na próbce krwi
EVA -B2 Drugie badanie pod kątem EVA na próbce krwi
EVA -S1 Pierwsze badanie pod kątem EVA na próbce nasienia
EVA -S2 Drugie badanie pod kątem EVA na próbce nasienia
CEM -11 Pierwsze badanie pod kątem zakaźnego zapalenia macicy u klaczy (CEM) na pierwszej próbce
CEM -12 Pierwsze badanie pod kątem CEM na drugiej próbce pobranej 7 dni po CEM -11
CEM -21 Drugie badanie pod kątem CEM na pierwszej próbce
CEM -22 Drugie badanie pod kątem CEM na drugiej próbce pobranej 7 dni po CEM -21
Instru kcje:
Dla każdego nasienia wskazanego w kolumnie A w powiązaniu z rubryką I.27 należy wyszczególnić program 
badań (pkt II.4.5.1, II.4.5.2 lub II.4.5.3) w kolumnie B oraz wpisać wymagane daty do kolumn C i D.
L 113 /876  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO Wzór świadectwa E Q UI -SEM -B-E NT RY
Daty pobrania próbek do badań laboratoryjnych przed pierwszym pozyskaniem nasienia opisanego w części I, 
zgodnie z wymogami pkt II.4.5.1, II.4.5.2 oraz II.4.5.3, wpisuje się w górnym wierszu kolumn 5 –9 tabeli; w 
przykładzie poniżej są to rubryki oznaczone EIA -1, EVA -B1 lu b  EVA -S1 oraz CEM -11 i CEM -12.
Daty pobrania próbek do powtórnych badań laboratoryjnych, zgodnie z wymogiem pkt II.4.5.2 lub II.4.5.3, 
wpisuje się w dolnym wierszu kolumn 5 –9 tabeli; w przykładzie poniżej są to rubryki oznaczone EIA -2, EVA -
B2 lu b  EVA -S2 oraz CEM -21 i CEM -22.Dane 
identyfikacyjne 
nasienia
Program 
badaniaData rozpoczęcia Data pobrania próbki do badań zdrowotnych
Pobyt 
dawcyPozyskiwanie 
nasieniaVS 
II.3.2EIA 
II.4.4.1.EVA
II.4.4.2.CEM
II.4.4.3.
Próbka 
krwiPróbka 
nasieniaPierwsza 
próbkaDruga 
próbka
A B C D VSEIA-1 EVA -B1 EVA -S1 CEM -11 CEM -12
EIA-2 EVA -B2 EVA -S2 CEM -21 CEM -22
(1)Zezwala się na przywóz nasienia koniowatych z państw trzecich wymienionych w kolumnie 1 załącznika XII 
do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2021/404, pod warunkiem że nasienie to pozyskano w 
części terytorium państwa trzeciego wyszczególnionej w kolumnie 2 wspomnianego załącznika od ogiera 
dawcy z kategorii koniowatych wskazanej w kolumnie 3 wspomnianego załącznika.
(2)Wyłącznie centra pozyskiwania nasieni a wymienione w wykazie zgodnie z art. 17 ust. 3 lit. b) dyrektywy 
92/65/EWG na stronie internetowej Komisji: https://ec.europa.eu/food/animals/semen/equine_en.
(3)Dyrektywa Rady 92/65/EWG z dnia 13 lipca 1992 r. ustanawiająca wymagania dotyczące zdrowia z wierząt 
regulujące handel i przywóz do Wspólnoty zwierząt, nasienia, komórek jajowych i zarodków nieobjętych 
wymaganiami dotyczącymi zdrowia zwierząt ustanowionymi w szczególnych zasadach Wspólnoty 
określonych w załączniku A pkt I do dyrektywy 90/425/EWG ( Dz.U. L 268 z 14.9.1992, s. 54).
(4)Dyrektywa Rady 2009/156/WE z dnia 30 listopada 2009 r. w sprawie warunków zdrowotnych zwierząt, 
regulujących przemieszczanie i przywóz zwierząt z rodziny koniowatych z państw trzecich (Dz.U. L 192 z 
23.7.2010, s. 1).
(5)Niepotrzebne skreślić.
(6)Należy wpisać datę w tabeli w pkt II.4.6 (zob. Wskazówki w części II Uwag).
(7)Rozporządzenie (WE) nr 882/2004 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie 
kontroli urzędowych przeprowadzanych w celu sprawdzenia zgodności z prawem paszowym i 
żywnościowym oraz regułami dotyczącymi zdrowia zwierząt i dobrostanu zwierząt (Dz.U. L 165 z 
30.4.2004, s. 1).
(8)W przypadku koniowatych dawców, które przebywały nieprzerwanie od urodzenia w Islandii, nie jest 
wyma gany test i m m unodyf uz j i  w  ż el u agar ow ym  ( test AG I D  l ub test C oggi nsa)  ani  test E L I S A pod k ątem  
niedokrwistości zakaźnej koni, pod warunkiem że w okresie poprzedzającym pozyskanie nasienia oraz w 
okresie jego pozyskiwania Islandia pozostawała urzędowo wolna od niedokrwistości zakaźnej koni i nie 
wprowadzono do niej z zewnątrz żadnych koniowatych ani ich nasienia, komórek jajowych i zarodków.
(9)Należy skreślić programy, które nie mają zastosowania do tej przesyłki.
(10)Należy wpisać nazwy i stężenia.
Urzędowy lekarz weterynarii
Imię i nazwisko (wielkimi 
literami)
Data Kwalifikacje i tytuł
Pieczęć Podpis
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /877
ROZDZIAŁ 61
WZ ÓR ŚWIADECTWA Z DRO WIA ZWIERZĄT DO CELÓ W WPROWADZANIA 
NA TERY TORIUM UNII P RZESYŁEK ZAPASÓW NAS IENIA KONIOWATYCH 
POZYSKANEGO, PRZ ETWARZ ANEGO I PRZ ECHOWYWANEGO ZGODNIE Z 
DYREKTYWĄ 92/65/EWG PO DNIU 31 SIERPNIA 2010 R. A PRZED DNIE M 1 
PAŹDZIERNIKA 2014 R., WYSŁANYCH PO DNIU 20 KWIETNIA 2021 R. Z 
CENTRUM POZYSKIWANIA NASIENIA, W KTÓRY M NASIENIE TO 
POZYSKANO (WZÓR „EQU I-SEM -C-ENTR Y”)
PAŃST WO Świadectwo zdrowia zwierząt dla UECzęść I: Opis przesyłkiI.1. Nadawca/eksporter I.2. Nr referencyjny świadectwa I.2a. Nr referencyjny 
IMSO C
Nazwa
Adres I.3. Właściwy organ centralny K OD  QR
P ań st wo Kod ISO kraju I.4. W ł aściwy organ l okalny
I.5. Odbiorca/importer I.6. Podmiot odpowiedzialny za przesyłkę
Nazwa Nazwa
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.7. Państwo pochodzenia Kod ISO kraju I.9. Państwo przeznaczenia Kod ISO kraju
I.8. Region pochodzenia Kod I.10. Region przeznaczenia Kod
I.11. Mie jsce wysyłki I.12. Miejsce przeznaczenia
Nazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzeniaNazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzenia
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.13. Miejsce załadunku I.14. Data i godzin a wyjazdu
I.15. Środek transportu I.16. Punkt kontroli granicznej wprowadzenia
□S amolot □StatekI.17.
□Kolej □P ojazd drogowy
Oznakow anie
I.18. Warunki transportu □Temperatura otoczenia □S chłodzone □Zamrożone
I.19. Numer pojemnika/plomby
Nr pojemnika Nr plomby 
I.20. C e l ce rtyfikacji
□Materiał biologiczny
I.21. □Do celów  tranz ytu I.22. □Rynek wewnętrzny
Państwo trzecie Kod ISO kraju I.23.
L 113 /878  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
I.24. Łączna lic zba op akowań I.25. Łącz n a i lość I.26.
I.27. O pis przesyłki
Kod CN Gat un ek P odgat unek/kategoria Numer identyfi kac yjny Ilość
Rodzaj Numer zatwierdzenia lub 
numer rejestracyjny 
zakładu/centrumZnak 
ident yfikacyjnyData pozyskania/produkcji Badanie
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /879
PAŃST WO Wzór świadectwa E Q UI -SEM -C-E NT RYCzęść II: ZaświadczenieII. Informacje dot. zdrowiaII.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b. Nr referencyjny IM SOC
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii państwa wywozu(1)............., niniejszym
(nazwa państwa wywozu )
zaświadczam, że:
II.1. Centrum pozyskiwania nasienia(2), w którym pozyskano, przetwarzano i przechowywano nasienie opisane 
w części I w celu jego wywozu do Unii Europejskiej, zostało zatwierdzone i było nadzorowane przez 
w ł aści w y or gan z godni e z  w ar unk am i  ok r eśl onym i  w  r oz dz i al e I  sek cj a I  pk t 1  i  r oz dz i al e I  sek cj a I I  pk t 1  
załącznika D do dyrektywy 92/65/EWG,
II.2. w okresie rozpoczynającym się 30 dni przed datą pierwszego pozyskania nasienia opi sanego w części I do 
czasu zakończenia 30 -dniowego okresu przechowywania w przypadku zamrożonego nasienia centrum 
pozyskiwania nasienia:
II.2.1. znajdowało się w państwie wywozu lub –w przypadku regionalizacji zgodnie z art. 13 dyrektywy 
2009/156/WE(3)–w tej części terytorium państwa wywozu, które:
‒ nie były uznane za dotknięte afrykańskim pomorem koni zgodnie z art. 5 ust. 2 lit. a) i b) 
dyrektywy 2009/156/WE(3),
‒od 2 lat były wolne od wenezuelskiego zapalenia mózgu i rdzenia koni,
‒od 6 miesięcy były wolne od nosacizny i zarazy stadniczej;
II.2.2. spełniało warunki określone wobec gospodarstw w art. 4 ust. 5 dyrektywy 2009/156/WE(3), w 
szczególności:
(4)[II.2.2.1. po wystąpieniu jednej z chorób wymienionych poniżej nie wszystkie znajdujące się w 
gospodarstwie zwierzęta z gatunków podatnych na tę chorobę zostały poddane ubojowi lub 
uśmiercone, a gospodarstwo było wolne:
‒od zakażenia dowolnym rodzajem wirusowego zapalenia mózgu i rdzenia koni przez co 
najmniej 6 miesięcy, licząc od dnia, w którym koniowate cierpiące na tę chorobę zostały 
poddane ubojowi,
‒od niedokrwistości zakaźnej koni co najmniej przez okres niezbędny do uzyskania 
ujemnego wyniku w teście immunodyfuzji w żelu agarowym (test Cogginsa) 
przeprowadzonym na próbkach pobranych po pod daniu ubojowi zakażonych zwierząt, 
od każdego z pozostałych zwierząt, dwukrotnie w odstępie trzech miesięcy,
‒od pęcherzykowego zapalenia jamy ustnej przez co najmniej 6 miesięcy, licząc od 
ostatniego odnotowanego przypadku,
‒od wścieklizny przez co najm niej jeden miesiąc, licząc od ostatniego odnotowanego 
przypadku,
‒od wąglika przez co najmniej 15 dni, licząc od ostatniego odnotowanego przypadku;]
(4)albo [II.2.2.1. po wystąpieniu jednej z chorób wymienionych poniżej wszystkie znajdujące się 
w gospodar stwie zwierzęta z gatunków podatnych na daną chorobę zostały poddane ubojowi 
lub uśmiercone, obiekty zostały zdezynfekowane, a gospodarstwo było wolne od wszystkich 
rodzajów wirusowego zapalenia mózgu i rdzenia koni, niedokrwistości zakaźnej koni, 
pęcherzy kowego zapalenia jamy ustnej oraz wścieklizny przez co najmniej 30 dni lub, w 
przypadku wąglika, przez 15 dni, poczynając od dnia, w którym zakończono dostateczną 
dezynfekcję obiektów po zniszczeniu zwierząt;]
II.2.3. mieściło wyłącznie koniowate wolne od objawów klinicznych zakażenia wirusem zapalenia tętnic 
koni oraz zakaźnego zapalenia macicy u klaczy;
L 113 /880  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO Wzór świadectwa E Q UI -SEM -C-E NT RY
II.3. Przed wprowadzeniem do centrum pozyskiwania nasienia ogiery dawcy oraz wszystkie inne koniowate 
znajdujące się w centrum:
II.3.1. przebywały stale przez trzy miesiące (lub od momentu wprowadzenia, jeżeli w okresie trzech 
miesięcy zostały bezpośrednio przywiezione z państwa członkowskiego Unii Europejskiej) w 
państwie wywozu lub –w przypadku podziału regionalnego zgodnie z art. 13 dyrektywy 
2009/156 /WE(3)–w tej części terytorium państwa wywozu, które w tym czasie:
‒nie były uznane za dotknięte afrykańskim pomorem koni zgodnie z art. 5 ust. 2 lit. a) i b) 
dyrektywy 2009/156/WE(3),
‒od co najmniej 2 lat były wolne od wenezuelskiego zapalenia mózgu i rdzenia koni,
‒od co najmniej 6 miesięcy były wolne od nosacizny i zarazy stadniczej;
(4)[II.3.2. pochodziły z państwa wywozu, które w dniu ich przyjęcia do centrum było wolne od 
pęcherzykowego zapalenia jamy ustnej (VS) od co najmniej 6 miesięcy;]
(4)albo [II.3.2. zostały poddane testowi neutralizacji wirusa na obecność pęcherzykowego zapalenia jamy ustnej 
(V S), z wynikiem ujemnym, przy rozcieńczeniu surowicy w proporcji 1:12, przeprowadzonemu na 
próbce krwi pobranej(5) w okresie 14 dni przed wprowadze niem do centrum;]
II.3.3. pochodziły z gospodarstw, które w dniu przyjęcia do centrum spełniały wymagania określone w pkt 
II.2.2;
II.4. Nasienie opisane w części I pozyskano od ogierów dawców, które:
II.4.1. w czasie przyjmowania do centrum i w dniu pozysk ania nasienia nie wykazywały żadnych objawów 
klinicznych choroby zakaźnej lub zaraźliwej;
II.4.2. przez 30 dni przed datą pozyskania nasienia utrzymywane były w gospodarstwach, gdzie żadne 
zwierzę koniowate nie wykazywało w tym okresie żadnych objawów klin icznych zakażenia 
wirusem zapalenia tętnic koni lub zakaźnego zapalenia macicy u klaczy;
II.4.3. nie były wykorzystywane do krycia naturalnego w okresie co najmniej 30 dni poprzedzających datę 
pierwszego pozyskania nasienia oraz między datą pierwszej próbk i, o której mowa w pkt II.4.5.1, 
II.4.5.2 lub II.4.5.3, a końcem okresu pozyskiwania;
II.4.4. zostały poddane wymienionym poniżej badaniom spełniającym co najmniej wymagania 
odpowiedniego rozdziału podręcznika badań diagnostycznych i szczepionek dla zwierz ąt lądowych 
OIE, przeprowadzonym na próbkach pobranych zgodnie z jednym z programów określonych w pkt 
II.4.5 w laboratorium uznanym przez właściwy organ:
(4)(6)[II.4.4.1. test immunodyfuzji w żelu agarowym (test Cogginsa) pod kątem niedokrwistości zakaźne j
koni (EIA), z wynikiem ujemnym; ]
(4)(6)albo [II.4.4.1. test ELISA pod kątem niedokrwistości zakaźnej koni (EIA), z wynikiem ujemnym;]
oraz(4)[II.4.4.2. test seroneutralizacji pod kątem zakażenia wirusem zapalenia tętnic koni (EVA), z 
wynikiem ujemnym, przy rozcieńczeniu surowicy 1 do 4;]
(4)albo [II.4.4.2. test izolacji wirusa pod kątem zakażenia wirusem zapalenia tętnic koni (EVA) 
przeprowadzony z wynikiem ujemnym na podwielokrotnej części próbki całego nasienia 
ogiera dawcy;]
oraz II.4.4.3. badanie i dentyfikacji czynnika chorobotwórczego pod kątem zakaźnego zapalenia macicy u 
klaczy (CEM) przeprowadzone dwukrotnie na próbkach pobranych w odstępie siedmiu dni, 
w drodze izolacji Taylorella equigenitalis po okresie hodowli wynoszącym od 7 do 14 dni 
z płynu przedejakulacyjnego lub z próbki nasienia oraz z wymazów z genitaliów pobranych 
co najmniej z powłoki prącia, cewki moczowej oraz z rowka ujścia cewki moczowej, w 
każdym przypadku z wynikiem ujemnym;
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /881
PAŃST WO Wzór świadectwa E Q UI -SEM -C-E NT RY
II.4.5. zostały poddane w każdym przypadku co najmniej jednemu z następujących programów badań(7)
opisanych szczegółowo w pkt II.4.5.1, II.4.5.2 oraz II.4.5.3, z wynikiem określonym w pkt II.4.4:
II.4.5.1. Ogier dawca przebywał nieprzerwanie w centrum pozy skiwania nasienia przez co najmniej 
30 dni poprzedzających datę pierwszego pozyskania nasienia oraz w okresie pozyskiwania 
nasienia opisanego w części I, a żadne zwierzę z rodziny koniowatych przebywające w 
centrum pozyskiwania nasienia nie miało w tym czasie bezpośredniej styczności z 
koniowatymi o niższym statusie zdrowotnym niż ogier dawca.
Badania opisane w pkt II.4.4 przeprowadzono na próbkach pobranych(5)przed pierws zym 
pozyskaniem nasienia oraz co najmniej 14 dni po dacie rozpoczęcia co najmniej 30 -
dniowego okresu pobytu w centrum.
II.4.5.2. Ogier dawca przebywał w centrum pozyskiwania nasienia przez co najmniej 30 dni 
poprzedzających datę pierwszego pozyskania nasienia i podczas okresu pozyskiwania 
nasienia opisanego w części I, ale opuścił centrum na odpowiedzialność lekarza weterynarii 
centrum na ciągły okres krótszy niż 14 dni lub inne koniowate w centrum pozyskiwania 
nasienia miały bezpośrednią styczność z koniowatymi o niższym statusie zdrowotnym.
Badania opisane w pkt II.4.4 przeprowadzono na p róbkach pobranych(5)przed pierws zym 
pozyskaniem nasienia w danym sezonie rozpłodowym lub okresie pozyskiwania w roku, w 
którym nasienie opisane w części I zostało pozyskane, oraz co najmniej 14 dni po dacie 
rozpoczęcia okresu pobytu trwającego co najmniej 30 dni, 
oraz badanie na obecność niedokrwistości zakaźnej koni opisane w pkt II.4.4.1 przeprowadzono 
ostatnio na próbce krwi pobranej(5)nie więcej niż 90 dni przed datą pozyskania nasienia 
opisanego w części I; 
oraz(4)[jedno z badań na obecność zakaż enia wirusem zapalenia tętnic koni opisanych w pkt 
II.4.4.2 przeprowadzono ostatnio na próbce pobranej(5)nie więcej niż 30 dni przed datą 
pozyskania nasienia opisanego w części I,]
(4)albo [test izolacji wirusa pod kątem zakażenia wirusem zapalenia tętnic koni przeprowadzono z 
wynikiem ujemnym na podwielokrotnej części próbki całego nasienia ogiera dawcy 
pobranej(5)nie więcej niż 6 miesięcy przed pozyskaniem nasienia opisanego w części I, a 
próbka krwi pobrana w tym samym dniu(5)w teście seroneutralizacj i pod kątem zakażenia 
wirusem zapalenia tętnic koni dała wynik dodatni przy rozcieńczeniu surowicy ponad 1 do 
4,]
oraz badanie na obecność zakaźnego zapalenia macicy u klaczy opisane w pkt II.4.4.3 
przeprowadzono ostatnio na próbkach pobranych(5)nie więce j niż 60 dni przed datą 
pozyskania nasienia opisanego w części I.
II.4.5.3. Badania opisane w pkt II.4.4 przeprowadzono na próbkach pobranych(5)przed datą 
pierwszego pozyskania nasienia w sezonie rozpłodowym lub okresie pozyskiwania w roku, 
w którym pozys kano nasienie opisane w części I,
oraz badania opisane w pkt II.4.4 przeprowadzono na próbkach pobranych(5)między 14. a 90. 
dniem po pozyskaniu nasienia opisanego w części I.
L 113 /882  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO Wzór świadectwa E Q UI -SEM -C-E NT RY
II.4.6. zostały poddane badaniom określonym w pkt II.3.2(4)oraz II.4.5 na próbkach pobranych w następujących 
dniach: Dane 
identyfikacyjn
e nasienia
Program 
badaniaData rozpoczęcia(5)Data pobrania próbki do badań zdrowotnych(5)
Pobyt 
dawcyPozyskiwanie 
nasieniaVS(4)
II.3.2EIA 
II.4.4.1.EVA II.
4.4.2.CEM
II.4.4.3.
Próbka 
krwiPróbka 
nasieniaPierwsza 
próbkaDruga 
próbka
(4)[II.5. Do nasienia nie dodano antybiotyków;]
(4)albo [II.5. Dodano następujący antybiotyk lub mieszaninę antybiotyków w celu uzyskania w końcowym 
rozcieńczeniu nasienia stężenia nie mniejszego niż(8):
……………………………………………………………….....................................
……………………………………………………….…………………………….. ;]
II.6. Nasienie opisane w części I:
II.6.1. pozyskano, przetwarzano, przechowywano i przewożono w warunkach spełniających wymagania 
ustanowione w rozdziale II sekcja I pkt 1 oraz w rozdziale III sekcja I załącznika D do dyrektywy 
92/65/EWG;
II.6.2. wysłano do miej sca załadunku w zaplombowanym pojemniku zgodnie z rozdziałem III sekcja I pkt 
1.4 załącznika D do dyrektywy 92/65/EWG, opatrzonym numerem wskazanym w rubryce I.19.
Uwag i
Niniejsze świadectwo przeznaczone jest do celów wprowadzania na terytorium Unii nasie nia koniowatych, w tym w 
przypadku gdy Unia nie jest miejscem ostatecznego przeznaczenia tego nasienia.
Zgodnie z Umową o wystąpieniu Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej z Unii 
Europejskiej i Europejskiej Wspólnoty Energii Atomowej, a w szczególności z art. 5 ust. 4 Protokołu w sprawie 
Irlandii/Irlandii Północnej w związku z załącznikiem 2 do tego protokołu, odniesienia do Unii Europejskiej w 
niniejszym świadectwie obejmują Zjednoczone Królestwo w odniesieniu do Irlandii Pół nocnej.
Niniejsze świadectwo zdrowia zwierząt należy uzupełniać zgodnie ze wskazówkami dotyczącymi wypełniania 
świadectw dostępnymi w rozdziale 4 załącznika I do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2020/2235.
Część I:
Rubryka I.11: Miejsce wysyłki odpowiada centrum pozyskiwania nasienia, w którym nasienie to pozyskano.
Rubryka I.19: Podać oznakowanie pojemnika oraz numer plomby.
Rubryka I.24: Łączna liczba opakowań musi odpowiadać liczbie pojemników.
Rubryka I.27: „Numer identyfikacyjny”: Tożsamość dawcy odpowiada urzędowemu oznakowaniu zwierzęcia.
„Data pozyskania/produkcji”: Datę pozyskania należy wpisać w następującym formacie: dd/mm/rrrr.
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /883
PAŃST WO Wzór świadectwa E Q UI -SEM -C-E NT RY
Część II:
Wskazówki dotyczące wypełnienia tabeli w pkt II.4.6.
Skróty:
VS Badanie pod kątem pęcherzykowego zapalenia jamy ustnej (VS), jeśli jest ono wymagane zgodnie 
z pkt II.3.2
EIA-1 Pierwsze badanie pod kątem niedokrwistości zakaźnej koni (EIA)
EIA-2 Drugie badanie pod kątem EIA
EVA -B1 Pierwsze badanie pod kątem zakażenia wirusem zapalenia tętnic koni (EVA) na próbce krwi
EVA -B2 Drugie badanie pod kątem EVA na próbce krwi
EVA -S1 Pierwsze badanie pod kątem EVA na próbce nasienia
EVA -S2 Drugie badanie pod kątem EVA na próbce nasienia
CEM -11 Pierwsze badanie pod kątem zakaźnego zapalenia macicy u klaczy (CEM) na pierwszej próbce
CEM -12 Pierwsze badanie pod kątem CEM na drugiej próbce pobranej 7 dni po CEM -11
CEM -21 Drugie badanie pod kątem CEM na pierwszej próbce
CEM -22 Drugie badanie pod kątem CEM na drugiej próbce pobranej 7 dni po CEM -21
Instrukcje:
Dla każdego nasienia wskazanego w kolumnie A w powiązaniu z rubryką I.27 należy wyszczególnić program 
badań (II.4.5.1, II.4.5.2 lub II.4.5.3) w kolumnie B oraz wpisać wymagane daty do kolumn C i D.
Daty pobrania próbek do badań laboratoryjnych prze d pierwszym pozyskaniem nasienia opisanego w części I, 
zgodnie z wymogami pkt II.4.5.1, II.4.5.2 oraz II.4.5.3, wpisuje się w górnym wierszu kolumn 5 –9 tabeli; w 
przykładzie poniżej są to rubryki oznaczone EIA -1, EVA -B1 lu b  EVA -S1 oraz CEM -11 i CEM -12.
Daty pobrania próbek do powtórnych badań laboratoryjnych, zgodnie z wymogiem pkt II.4.5.2 lub II.4.5.3, 
wpisuje się w dolnym wierszu kolumn 5 –9 tabeli; w przykładzie poniżej są to rubryki oznaczone EIA -2, EVA -
B2 lu b  EVA -S2 oraz CEM -21 i CEM -22.Dane 
identyfi kacyjne 
nasienia
Program 
badaniaData rozpoczęcia Data pobrania próbki do badań zdrowotnych
Pobyt 
dawcyPozyskiwanie 
nasieniaVS 
II.3.2EIA 
II.4.4.1.EVA
II.4.4.2.CEM
II.4.4.3.
Próbka 
krwiPróbka 
nasieniaPierwsza 
próbkaDruga 
próbka
A B C D VSEIA-1 EVA -B1 EVA -S1 CEM -11 CEM -12
EIA-2 EVA -B2 EVA -S2 CEM -21 CEM -22
(1)Zezwala się na przywóz nasienia koniowatych z państw trzecich wymienionych w kolumnie 1 załącznika XII 
do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2021/404, pod warunkiem że nasienie to pozyskano w 
części terytorium państwa trzeciego wyszczególnionej w kolumnie 2 wspomnianego załącznika od ogiera 
dawcy z kategorii koniowatych wskazanej w kolumnie 3 wspomnianego załącznika.
(2)Wyłącznie centra pozyskiwania nasienia wymienio ne w wykazie zgodnie z art. 17 ust. 3 lit. b) dyrektywy 
92/65/EWG na stronie internetowej Komisji: https://ec.europa.eu/food/animals/semen/equine_en.
(3)Dz.U. L 192 z 23.7.2010, s. 1.
(4)Niepotrzebne skreślić.
(5)Należy wpisać datę w tabeli w pkt II.4.6 (zob. Wskazówki w części II Uwag)
(6)W przypadku koniowatych dawców, które przebywały nieprzerwanie od urodzenia w Islandii, nie jest 
wymagany test immunodyfuzji w żelu agarowym (test Cogginsa) ani test ELISA pod kątem niedokrwistości 
zakaźnej koni, pod warunkiem że w okresie poprzedzającym pozyskanie nasienia oraz w okresie jego 
pozyskiwania Islandia pozostawała urzędowo wolna od niedokrwistości zakaźnej koni i nie wprowadzono do 
niej z zewnątrz żadnych koniowatych ani ich nasienia, komórek jajowych i za rodków.
L 113 /884  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO Wzór świadectwa E Q UI -SEM -C-E NT RY
(7)Należy skreślić programy, które nie mają zastosowania do tej przesyłki.
(8)Należy wpisać nazwy i stężenia.
Urzędowy lekarz weterynarii
Imię i nazwisko (wielkimi 
literami)
Data Kwalifikacje i tytuł
Pieczęć Podpis
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /885
ROZDZIAŁ 62
WZ ÓR ŚWIADECTWA Z DRO WIA ZWIERZĄT DO CELÓ W WPROWADZANIA 
NA TERY TORIUM UNII P RZESYŁEK ZAPASÓW NAS IENIA KONIOWATYCH 
POZYSKAN EGO, PRZETWA RZANEGO I PRZECHOWYW ANEGO ZGODNIE Z 
DYREKTYWĄ 92/65/EWG PRZ ED DNIEM 1 WRZ EŚNIA 2010 R., WYSŁANYC H
PO DNIU 20 KWIETNIA 2021 R. Z  CENTRUM POZ Y SKI WANIA NASIENIA, W 
KTÓRYM NASIENIE TO P OZYSKANO (WZÓR „EQUI -SEM -D-ENTRY”)
PAŃST WO Świadectwo zdrowia zwierząt dla UECzęść I: Opis przesyłkiI.1. Nadawca/eksporter I.2. Nr referencyjny świadectwa I.2a. Nr referencyjny 
IMSO C
Nazwa
Adres I.3. Właściwy organ centralny K OD  QR
P ań st wo Kod ISO kraju I.4. W ł aściwy organ l okalny
I.5. Odbiorca/importer I.6. Podmiot odpowiedzialny za przesyłkę
Nazwa Nazwa
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.7. Państwo pochodzenia Kod ISO kraju I.9. Państwo przeznaczenia Kod ISO kraju
I.8. Region pochodzenia Kod I.10. Region przeznaczenia Kod
I.11. Mie jsce wysyłki I.12. Miejsce przeznaczenia
Nazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzeniaNazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzenia
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.13. Miejsce załadunku I.14. Data i godzin a wyjazdu
I.15. Środek transportu I.16. Punkt kontroli granicznej wprowadzenia
□S amolot □StatekI.17.
□Kolej □P ojazd drogowy
Oznakow anie
I.18. Warunki transportu □Temperatura otoczenia □S chłodzone □Zamrożone
I.19. Numer pojemnika/plomby
Nr pojemnika Nr plomby 
I.20. C e l ce rtyfikacji
□Materiał biologiczny
I.21. □Do celów  tranz ytu I.22. □Rynek wewnętrzny
Państwo trzecie Kod ISO kraju I.23.
L 113 /886  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
I.24. Łączna lic zba op akowań I.25. Łącz n a i lość I.26.
I.27. O pis przesyłki
Kod CN Gat un ek P odgat unek/kategoria Numer identyfi kac yjny Ilość
Rodzaj Numer zatwierdzenia lub 
numer rejestracyjny 
zakładu/centrumZnak 
ident yfikacyjnyDat a pozyskania/produkcji Badanie
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /887
PAŃST WO Wzór świadectwa E Q UI -SEM -D-E NT RYCzęść II: ZaświadczenieII. Informacje dot. zdrowiaII.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b.Nr referencyjny 
IMSO C
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii państwa wywozu(1)............., niniejszym 
(nazwa państwa wywozu )
zaświadczam, że:
II.1. Centrum pozyskiwania nasienia(2), w którym pozyskano, przetwarzano i przechowywano nasienie 
opisane w części I w celu jego wywozu do Unii Europejskiej:
II.1.1. zostało zatwierdzone i było nadzorowane przez właściwy organ zgodnie z warunkami określonymi w 
rozdziale I załącznika D do dyrektywy 92/65/EWG,
II.1.2. znajduje się na terytorium lub –w przypadku regionalizacji zgodnie z art. 13 dyrektywy 2009/156/WE(3)
–w części terytorium państwa wywozu, które lub która od dnia pozyskania nasienia do dnia jego wysyłki 
były wolne od:
− afrykańskiego pomoru koni, zgodnie z przepisami UE,
− wenezuelskiego zapalenia mózgu i rdzenia koni, od 2 lat,
− nosacizny i zarazy stadniczej, od 6 miesięcy;
II.1.3. w okresie rozpoczynającym się 30 dni przed datą pozyskania nasienia i kończącym w dniu jego wysyłki 
nie było objęte zakazem z powodów związanych ze zdrowiem z wierząt, który nakłada jeden z 
następujących warunków:
II.1.3.1. jeżeli nie wszystkie znajdujące się w gospodarstwie zwierzęta z gatunków podatnych na daną chorobę 
zostały poddane ubojowi lub uśmiercone, zakaz obowiązywał:
− w przypadku wirusowego zapaleni a mózgu i rdzenia u koni –przez okres 6 miesięcy, licząc od 
dnia uboju koniowatych cierpiących na tę chorobę,
− w przypadku niedokrwistości zakaźnej koni –przez okres wymagany do przeprowadzenia, z 
wynikiem ujemnym, dwóch testów Cogginsa w odstępie trzech miesięcy na zwierzętach 
pozostałych po uboju zakażonych zwierząt,
− w przypadku pęcherzykowego zapalenia jamy ustnej –przez 6 miesięcy,
− w przypadku wścieklizny –jeden miesiąc od ostatniego odnotowanego przypadku,
− w przypadku wąglika –15 dni od ostatnio notowanego przypadku.
II.1.3.2. jeżeli wszystkie zwierzęta z gatunków podatnych na chorobę znajdujące się w gospodarstwie zostały 
poddane ubojowi lub uśmiercone, a obiekty zdezynfekowane, zakaz obowiązywał przez 30 dni lub, w 
przypadku wąglika, przez 15 dni, poczynając od dnia, w którym zakończono dostateczną dezynfekcję 
obiektów po znis zczeniu zwierząt;
II.1.4. w okresie rozpoczynającym się 30 dni przed datą pozyskania nasienia a kończącym w dniu jego wysyłki 
mieściło wyłącznie koniowate wolne od objawów klinicznych zakażenia wirusem zapalenia tętnic koni i 
zakaźnego zapalenia macicy u klaczy,
II.2. Przed wprowadzeniem do centrum pozyskiwania nasienia ogiery dawcy oraz wszystkie inne koniowate 
znajdujące się w centrum:
II.2.1. przebywały nieprze rwanie przez trzy miesiące (lub od momentu wprowadzenia, jeżeli w okresie trzech 
miesięcy zostały bezpośrednio przywiezione z państwa członkowskiego Unii) na terytorium lub –w
przypadku regionalizacji –w części terytorium(4)państwa wywozu, które w tym c zasie były wolne od:
− afrykańskiego pomoru koni, zgodnie z przepisami UE,
− wenezuelskiego zapalenia mózgu i rdzenia koni, od 2 lat,
− nosacizny –od 6 miesięcy,
− zarazy stadniczej –od 6 miesięcy;
(4)[II.2.2. pochodziły z terytorium państwa wywozu, które w dniu ich przyjęcia do centrum było wolne od 
pęcherzykowego zapalenia jamy ustnej od 6 miesięcy,]
L 113 /888  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO Wzór świadectwa E Q UI -SEM -D-E NT RY
(4)albo [II.2.2. zostały zbadane za pomocą testu neutralizacji wirusa na obecność pęcherzykowego zapalenia 
jamy ustnej, przy użyciu próbki krwi pobranej w dniu .............................(5), przypadającym na 
okres 14 dni przed wprowadzeniem do centrum, z wynikiem ujemnym przy rozcieńczeniu 
surowicy w proporcji 1:12;]
II.2.3. pochodziły z gospodarstw, które w dniu przyjęcia do centrum spełniały wymagani a określone w pkt 
II.1.3;
II.3. Nasienie opisane w części I pozyskano od ogierów dawców, które:
II.3.1. w dniu pozyskania nasienia nie wykazywały objawów klinicznych choroby zakaźnej ani zaraźliwej;
II.3.2. w okresie co najmniej 30 dni przed pozyskaniem na sienia nie były wykorzystywane do krycia 
naturalnego; 
II.3.3. w okresie ostatnich 30 dni przed pozyskaniem nasienia utrzymywane były w gospodarstwach, w których 
żadne zwierzę koniowate nie wykazywało objawów klinicznych zakażenia wirusem zapalenia tętnic 
koni; 
II.3.4. w okresie ostatnich 60 dni przed pozyskaniem nasienia utrzymywane były w gospodarstwach, w których 
żadne zwierzę koniowate nie wykazywało objawów klinicznych zakaźnego zapalenia macicy u klaczy; 
II.3.5. według mojej najlepszej wiedzy i na ile mogłem( -am) ustalić przez okres 15 dni bezpośrednio 
poprzedzających pozyskanie nasienia nie miały kontaktu z koniowatymi cierpiącymi na chorobę zakaźną 
lub zaraźliwą;
II.3.6. zostały poddane następującym badaniom w zakresie zdrowia zwierząt, przeprowad zonym w 
laboratorium uznanym przez właściwy organ, zgodnie z programem badań określonym w pkt II.3.7:
II.3.6.1. test immunodyfuzji w żelu agarowym (test Cogginsa) pod kątem niedokrwistości zakaźnej koni, z 
wynikiem ujemnym(6);
(4)[II.3.6.2. test seroneutr alizacji pod kątem zakażenia wirusem zapalenia tętnic koni, z wynikiem 
ujemnym, przy rozcieńczeniu surowicy 1 do 4;]
(4)albo [II.3.6.2. test izolacji wirusa pod kątem zakażenia wirusem zapalenia tętnic koni, przeprowadzony z 
wynikiem ujemnym na podwielokro tnej części próbki nasienia;]
II.3.6.3. badanie pod kątem zakaźnego zapalenia macicy u klaczy przeprowadzone dwukrotnie w odstępie 
siedmiu dni w drodze izolacji Taylorella equigenitalis z płynu przedejakulacyjnego lub z próbki nasienia 
oraz z wymazów z gen italiów pobranych co najmniej z powłoki prącia, cewki moczowej oraz z rowka 
ujścia cewki moczowej, w każdym przypadku z wynikiem ujemnym;
II.3.7. zostały poddane jednemu z następujących programów badań(7):
II.3.7.1. Ogier dawca przebywał nieprzerwanie w ce ntrum pozyskiwania nasienia przez co najmniej 30 dni 
poprzedzających datę pozyskania nasienia oraz w okresie pozyskiwania, a w tym czasie żadne zwierzęta 
koniowate w centrum pozyskiwania nasienia nie miały bezpośredniej styczności z koniowatymi o 
niżs zym s tatusie zdrowotnym niż ogiery dawcy.
Badania wymagane zgodnie z pkt II.3.6 przeprowadzono na próbkach pobranych w dniu 
………………………..(5)oraz w dniu ………………………..(5), po upływie co najmniej 14 dni od 
początku wymienionego okresu pobytu i co najmniej na początk u sezonu rozpłodowego;
II.3.7.2. Ogier dawca nie przebywał nieprzerwanie w centrum pozyskiwania nasienia lub pozostałe koniowate w 
centrum miały bezpośrednią styczność z koniowatymi o niższym statusie zdrowotnym niż ogiery dawcy.
Badania wymagane zgodnie z pkt II.3.6 przeprowadzono na próbkach pobranych w dniu 
………………………..(5)oraz w dniu ………………………..(5), w okresie 14 dni poprzedzających 
pierwsze pozyskanie nasienia i co najmniej na początku sezonu rozpłodowego. 
Badanie wymagane zgodnie z pkt II.3.6.1 przep rowadzono ostatnio na próbce krwi pobranej nie więcej 
niż 120 dni przed pozyskaniem nasienia w dniu ………………………..(5);
(4)[Badanie wymagane zgodnie z pkt II.3.6.2 przeprowadzono ostatnio nie więcej niż 30 dni przed 
pozyskaniem nasienia w dniu ………………………..(5);]
(4)albo [stan seropozytywnego ogiera wskazujący na brak siewstwa zakażenia wirusem zapalenia tętnic koni 
został potwierdzony testem izolacji wirusa przeprowadzonym nie więcej niż rok przed pozyskaniem 
nas ienia w dniu …………… ……… …. .(5);]
II.3.7.3. Badania wy magane zgodnie z pkt II.3.6 przeprowadzono podczas 30 -dniowego obowiązkowego okresu 
przechowywania zamrożonego nasienia i nie mniej niż 14 dni od pozyskania nasienia, na próbkach 
pobranych w dniu ………………………..(5)oraz w dniu …………… …… ….(5);
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /889
PAŃST WO Wzór świadectwa E Q UI -SEM -D-E NT RY
II.4. Nasienie opisane w części I pozyskano, przetwarzano, przechowywano i przewożono w warunkach 
zgodnych z wymogami rozdziałów II i III załącznika D do dyrektywy 92/65/EWG .
Uwag i
Niniejsze świadectwo przeznaczone jest do celów wprowadzania na terytorium Unii nasienia koniowatych, w tym 
w przypadku gdy Unia nie jest miejscem ostatecznego przeznaczenia tego nasienia.
Zgodnie z Umową o wystąpieniu Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej z Unii 
Europejskiej i Europejskiej Wspólnoty Energii Atomowej, a w  sz cz egól ności  z  ar t.  5  ust.  4  P r otok oł u w  spr aw i e 
Irlandii/Irlandii Północnej w związku z załącznikiem 2 do tego protokołu, odniesienia do Unii Europejskiej w 
niniejszym świadectwie obejmują Zjednoczone Królestwo w odniesieniu do Irlandii Północnej.
Niniejsze świadectwo zdrowia zwierząt należy uzupełniać zgodnie ze wskazówkami dotyczącymi wypełniania 
świadectw dostępnymi w rozdziale 4 załącznika I do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2020/2235.
Część I:
Rubryka I.11: Miejsce wysyłki odpowiada ce ntrum pozyskiwania nasienia, w którym nasienie to pozyskano. 
Rubryka I.19: Podać oznakowanie pojemnika oraz numer plomby.
Rubryka I.24: Łączna liczba opakowań musi odpowiadać liczbie pojemników.
Rubryka I.27: „Numer identyfikacyjny”: Tożsamość dawcy odpow iada urzędowemu oznakowaniu zwierzęcia.
„Data pozyskania/produkcji”: Datę pozyskania należy wpisać w następującym formacie: dd/mm/rrrr.
Część II:
(1)Zezwala się na przywóz nasienia koniowatych z państw trzecich wymienionych w kolumnie 1 załącznika 
XII d o rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2021/404, pod warunkiem że nasienie to pozyskano w 
części terytorium państwa trzeciego wyszczególnionej w kolumnie 2 wspomnianego załącznika od ogiera 
dawcy z kategorii koniowatych wskazanej w kolumnie 3 wspomnian ego załącznika.
(2)Wyłącznie centra pozyskiwania nasienia wymienione w wykazie zgodnie z art. 17 ust. 3 lit. b) dyrektywy 
92/65/EWG na stronie internetowej Komisji: https://ec.europa.eu/food/animals/semen/equine_en.
(3)Dz.U. L 192 z 23.7.2010, s. 1.
(4)Niepotrzebne skreślić.
(5)Wpisać datę.
(6)W przypadku koniowatych dawców, które przebywały nieprzerwanie od urodzenia w Islandii, nie jest 
wymagany test immunodyfuzji w żelu agarowym (test Cogginsa) ani test ELISA pod kątem 
niedokrwistości zakaźnej koni, pod warunkiem że w okresie poprzedzającym pozyskanie nasienia oraz w 
okresie jego pozyskiwania Islandia pozostawała urzędowo wolna od niedokrwistości zakaźnej koni i nie 
wprowadzono do niej z zewnątrz żadnych koniowatych ani ich nasienia, komórek jajowych i zarodków.
(7)Należy skreślić programy, które nie mają zastosowania do tej przesyłki.
Urzędowy lekarz weterynarii
Imię i nazwisko (wielkimi 
literami)
Data Kwalifikacje i tytuł
Pieczęć Podpis
L 113 /890  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
ROZDZIAŁ 63
WZ ÓR ŚWIADECTWA Z DRO WIA ZWIERZĄT DO CELÓW WPROWADZANIA 
NA TERY TORIUM UNII P RZESYŁEK OOCYTÓW I Z ARODKÓW 
KONIOWATYCH POZYSKAN YCH LUB WYPRODUKOWAN YCH, 
PRZETWAR ZAN YCH I PRZ ECHOWYWANYCH ZGODNIE Z 
ROZPORZĄD ZENIEM (UE) 2016/429 I ROZPORZĄD ZENIEM DELEGOWANYM 
(UE) 2020/692 PO DNI U 20 KWIETNIA 2021 R ., WYSŁAN YCH PR ZEZ ZE SPÓŁ 
POZYSKIWANIA LUB PRO DUKCJI ZARODKÓW, KTÓR Y POZYSK A Ł LUB 
WYPRODUKOWAŁ TE OOCY TY LUB ZARODKI (WZÓR „EQUI -OOCYTES -
EMB -A-ENTRY”)
PAŃST WO Świadectwo zdrowia zwierząt dla UECzęść I: Opis przesyłkiI.1. Nadawca/eksporter I.2. Nr referencyjny świadectwa I.2a. Nr referencyjny 
IMSO C
Nazwa
Adres I.3. Właściwy organ centralny K OD  QR
P ań st wo Kod ISO kraju I.4. W ł aściwy organ l okalny
I.5. Odbiorca/importer I.6. Podmiot odpowiedzialny za przesyłkę
Nazwa Nazwa
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.7. Państwo pochodzenia Kod ISO kraju I.9. Państwo przeznaczenia Kod ISO kraju
I.8. Region pochodzenia Kod I.10. Region przeznaczenia Kod
I.11. Mie jsce wysyłki I.12. Miejsce przeznaczenia
Nazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzeniaNazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzenia
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.13. Miejsce załadunku I.14. Data i godzin a wyjazdu
I.15. Środek transportu I.16. Punkt kontroli granicznej wprowadzenia
□S amolot □StatekI.17.
□Kolej □P ojazd drogowy
Oznakow anie
I.18. Warunki transportu □Temperatura otoczenia □S chłodzone □Zamrożone
I.19. Numer pojemnika/plomby
Nr pojemnika Nr plomby 
I.20. C e l ce rtyfikacji
□Materiał biologiczny
I.21. □Do celów  tranz ytu I.22. □Rynek wewnętrzny
Państwo trzecie Kod ISO kraju I.23.
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /891
I.24. Łączna lic zba op akowań I.25. Łącz n a i lość I.26.
I.27. O pis przesyłki
Kod CN Gat un ek P odgat unek/kategoria Numer identyfi kac yjny Ilość
Rodzaj Numer zatwierdzenia lub 
numer rejestracyjny 
zakładu/centrumZnak 
ident yfikacyjnyDat a pozyskania/produkcji Badanie
L 113 /892  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO Wzór świadectwa E Q UI -OOCYT E S -EMB -A-E NT RYCzęść II: ZaświadczenieII. Informacje dot. zdrowiaII.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b. Nr referencyjny 
IMSO C
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że:
II.1. Oocyty(1)/zarodki uzyskane metodą in vivo(1)/zarodki wyprodukowane metodą in vitro(1)/zarodki poddane 
mikromanipulacji(1)opisane w części I są przeznaczone do sztucznego rozrodu i zostały pozyskane od 
zwierząt dawców, które pochodzą 
II.1.1. z państwa trzeciego, terytorium lub ich strefy
II.1.1.1. upoważnionych do wprowadzania do Unii oocytów(1)/zarodków(1)koniowatych i 
wymienionych w załączniku XII do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 
2021/404 ;
II.1.1.2. w których afrykański pomór koni, wenezuelskie zapalenie mózgu i rdzenia koni, 
zakażenie wywoływane przez Burkholderia mallei (nosacizna), surra ( Trypanosoma 
evansi ), zaraza stadnicza ( Trypanosoma equiperdum ), niedokrwistość zakaźna koni, 
zakażenie wirusem wścieklizny, wąglik, zakażenie wirusem zapalenia tętnic koni i 
zakaźne zapalenie macicy u klaczy ( Taylorella equigenitalis ) są chorobami podlegającymi 
obowiązkowi zgłaszania;
II.1.1.3. wolnych od afrykańskiego pomoru koni przez okres co najmniej 24 miesięc y 
bezpośrednio poprzedzających pozyskanie(1)/produkcję(1)oocytów(1)/zarodków(1)i do daty 
ich wysyłki zgodnie z art. 22 ust. 2 lit. a) rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 
2020/692 i w których w okresie co najmniej 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających 
pozyskanie(1)/produkcję(1)oocytów(1)/zarodków(1)i do daty ich wysyłki nie prowadzono 
systematycznych szczepień przeciwko afrykańskiemu pomorowi koni zgodnie z art. 22 
ust. 4 lit. b) tego rozporządzenia;
II.1.1.4. w których w okresie co najmniej 24 m iesięcy bezpośrednio poprzedzających 
pozyskanie(1)/produkcję(1)oocytów(1)/zarodków(1)i do daty ich wysyłki nie zgłoszono 
wenezuelskiego zapalenia mózgu i rdzenia koni;
II.1.2. z zakładu w państwie trzecim, na terytorium lub w ich strefie
(1)[II.1.2.1. w którym w okresie co najmniej 36 miesięcy bezpośrednio poprzedzających 
pozyskanie(1)/produkcję(1)oocytów(1)/zarodków(1)i do daty ich wysyłki nie zgłoszono 
zakażenia wywoływanego przez Burkholderia mallei (nosacizny);]
(1)albo [II.1.2.1. w którym w okresie co najmniej 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających 
pozyskanie(1)/produkcję(1)oocytów(1)/zarodków(1)i do daty ich wysyłki nie zgłoszono 
zakażenia wywoływanego przez Burkholderia mallei (nosacizny), a Komisja uznała 
program nadzoru przeprowadzony w odniesieniu do hodowlanych koniowatych w 
zakładzie pochodzenia w celu wykazania braku zakażenia w ciągu tego 
sześciomiesięcznego okresu;]
(1)[II.1.2.2. w którym w okresie co najmniej 24 mies ięcy bezpośrednio poprzedzających 
pozyskanie(1)/produkcję(1)oocytów(1)/zarodków(1)i do daty ich wysyłki nie zgłoszono 
zarazy stadniczej;]
(1)albo [II.1.2.2. w którym w okresie co najmniej 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających 
pozyskanie(1)/produkcję(1)oocytów(1)/zarodków(1)i do daty ich wysyłki nie zgłoszono 
zarazy stadniczej, a Komisja uznała program nadzoru przeprowadzony w odniesieniu do 
hodowlanych koniowatych w zakładzie pochodzenia w celu wykazania braku zakażenia w 
ciągu tego sześciomiesięczneg o okresu;]
(1)[II.1.2.3. w których w okresie co najmniej 24 miesięcy bezpośrednio poprzedzających 
pozyskanie(1)/produkcję(1)oocytów(1)/zarodków(1)i do daty ich wysyłki nie zgłoszono 
surry (Trypanosoma evansi );]
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /893
PAŃST WO Wzór świadectwa E Q UI -OOCYT E S -EMB -A-E NT RY
(1)albo [II.1.2.3. w którym w okresie co najmniej 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających 
pozyskanie(1)/produkcję(1)oocytów(1)/zarodków(1)i do daty ich wysyłki nie zgłoszono 
surry (Trypanosoma evansi ), a Komisja uznała program nadzoru przeprowadzony w 
odniesieniu do hodowlanych koniowatych w z akładzie pochodzenia w celu wykazania 
braku zakażenia w ciągu tego sześciomiesięcznego okresu.]
II.2. Oocyty(1)/zarodki(1)opisane w części I zostały pozyskane od zwierząt dawców, które pochodzą z zakładów 
II.2.1. w których w okresie 30 dni poprzedzających pozyskanie(1)/produkcję(1)oocytów(1)/zarodków(1)nie 
zgłoszono surry ( Trypanosoma evansi ), oraz 
(1)[w okresie 2 lat poprzedzających pozyskanie(1)/produkcję(1)oocytów(1)/zarodków(1)w zakładzie nie 
zgłoszono surry;]
(1)albo [w okresie 2 lat poprzedzających pozyskanie(1)/produkcję(1)oocytów(1)/zarodków(1)w zakładzie 
zgłoszono surrę, a po ostatnim wystąpieniu ogniska choroby zakład pozostawał objęty 
ograniczeniami przemieszczania
(1)[do czasu poddania pozostałych zwierząt w zakładzie bad aniu –z wynikiem ujemnym – w
kierunku zakażenia surrą przy użyciu jednej z metod diagnostycznych przewidzianych w 
części 3 załącznika I do rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2020/688 
przeprowadzonemu na próbkach pobranych co najmniej 6 miesięcy po u sunięciu 
ostatniego zakażonego zwierzęcia z zakładu;]]
(1)albo [przez co najmniej 30 dni od daty oczyszczania i dezynfekcji po uśmierceniu i usunięciu 
albo poddaniu ubojowi ostatniego zwierzęcia w zakładzie, które należy do jednego z 
gatunków umieszczonyc h w wykazie.]]
II.2.2. w których w okresie 6 miesięcy poprzedzających pozyskanie(1)/produkcję(1)oocytów(1)/zarodków(1)
nie zgłoszono zarazy stadniczej, oraz
(1)[w okresie 2 lat poprzedzających pozyskanie(1)/produkcję(1)oocytów(1)/zarodków(1)w zakładzie nie 
zgłos zono zarazy s tadniczej;]
(1)albo [w okresie 2 lat poprzedzających pozyskanie(1)/produkcję(1)oocytów(1)/zarodków(1)w zakładzie 
zgłoszono zarazę stadniczą, a po ostatnim wystąpieniu ogniska choroby zakład pozostawał objęty 
ograniczeni ami przemieszczania
(1)[do czasu poddania pozostałych koniowatych w zakładzie, poza wykastrowanymi samcami 
koniowatych, badaniu – z wynikiem ujemnym – w kierunku zarazy stadniczej przy użyciu 
metody diagnostycznej przewidzianej w części 8 załącznika I do rozporządzenia 
delegowanego (UE) 2020/688 przeprowadzonemu na próbkach pobranych co najmniej 6 
miesięcy po uśmierceniu i usunięciu albo poddaniu ubojowi zakażonych zwierząt lub 
wykastrowaniu zakażonych niewykastrowanych zwierząt koniowatych;]]
(1)albo [przez co najmniej 30 dni po uśmierceniu i usunięciu albo poddaniu ubojowi ostatniego 
koniowatego w zakładzie oraz oczyszczeniu i dezynfekcji obiektów;]]
II.2.3. w których w okresie 90 dni poprzedzających pozyskanie(1)/produkcję(1) oocytów(1)/zarodków(1)nie 
zgłoszono niedokrwistości zakaźnej koni, oraz
(1)[w okresie 12 miesięcy poprzedzających pozyskanie(1)/produkcję(1)oocytów(1)/zarodków(1)w
zakładzie nie zgłoszono niedokrwistości zakaźnej koni;]
L 113 /894  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO Wzór świadectwa E Q UI -OOCYT E S -EMB -A-E NT RY
(1)albo [w okresie 12 miesięcy poprzedzających pozyskanie(1)/produkcję(1)oocytów(1)/zarodków(1)w
zakładzie zgłoszono niedokrwistość zakaźną koni, a po wystąpieniu ostatniego ogniska choroby 
zakład podlegał ograniczeniom przemieszczania 
(1)[do czasu poddania pozostałych koniowatych w zakładzie badaniu –zwynikiem ujemnym – w
kierunku niedokrwistości zakaźnej koni przy użyciu metody diagnostycznej przewidzianej 
w części 9 załącznika I do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/688 
przeprowadzonemu na próbkach pobranych dwukrotnie w minimalnym odstępie 3 
mies i ęcy po uśmierceniu i usunięciu albo poddaniu ubojowi zakażonych zwierząt oraz po 
oczyszczeniu i dezynfekcji zakładu.]]
(1)albo [przez co najmniej 30 dni po uśmierceniu i usunięciu albo poddaniu ubojowi ostatniego 
koniowatego w zakładzie oraz oczyszczeniu i dezynfekcji obiektów.]]
(1)[II.3. Zarodki uzyskane metodą in vivo opisane w części I pozyskał, przetwarzał i przechowywał oraz wysłał 
zespół pozyskiwania zarodków(2), który:
II.3.1. został zatwierdzony i wpisany do wykazu przez właściwy organ państwa trzeciego lub terytorium;
II.3.2. spełnia wymagania w odniesieniu do obowiązków, procedur operacyjnych, obiektów i sprzętu 
określone w części 2 załącznika I do rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2020/686.]
(1)[II.3. Oocyty(1)/zarodki wyprodukowane me todą in vitro(1)/zarodki poddane mikromanipulacji(1)opisane w części 
I pozyskał lub wyprodukował, przetwarzał i przechowywał oraz wysłał zespół produkcji zarodków(2), który
II.3.1. został zatwierdzony i wpisany do wykazu przez właściwy organ państwa trzeciego lub terytorium;
II.3.2. spełnia wymagania w odniesieniu do obowiązków, procedur operacyjnych, obiektów i sprzętu 
określone w częściach 2 i 3 załącznika I do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/686.]
II.4. Oocyty(1)/zarodki(1)opisane w części I zost ały pozyskane od zwierząt dawców, które
II.4.1. w ciągu co najmniej 40 dni przed pozyskaniem(1)/produkcją(1)oocytów(1)/zarodków(1)nie zostały 
zaszczepione przeciwko afrykańskiemu pomorowi koni; 
II.4.2. w ciągu co najmniej 60 dni przed pozyskaniem(1)/produkcją(1)oocytów(1)/zarodków(1)nie zostały 
zaszczepione przeciwko wenezuelskiemu zapaleniu mózgu i rdzenia koni;
II.4.3. w okresie co najmniej 3 miesięcy przed datą pozyskania(1)/produkcji(1)oocytów(1)/zarodków(1)
pozostawały w państwie trzecim, na terytorium lub w ich strefie, o których mowa w rubryce I.7;
II.4.4. w okresie co najmniej 30 dni przed datą pozyskania(1)/produkcji(1)oocytów(1)/zarodków(1)i podczas 
okresu pozyskiwania 
II.4.4.1. były utrzymywane w za kładach, które nie znajdują się na obszarze objętym 
ograniczeniami ustanowionym z powodu wystąpienia afrykańskiego pomoru koni, 
zakażenia wywoływanego przez Burkholderia mallei (nosacizny) lub nowo występującej 
choroby istotnej w przypadku koniowatych;
II.4.4.2. były utrzymywane w jednym zakładzie, w którym nie zgłoszono wenezuelskiego 
zapalenia mózgu i rdzenia koni, zarazy stadniczej, surry ( Trypanosoma evansi ), 
niedokrwistości zakaźnej koni, zakaźnego zapalenia macicy u klaczy, zakażenia wirusem 
wściekliz ny i wąglika;
II.4.4.3. nie miały kontaktu ze zwierzętami z zakładów położonych na obszarze objętym 
ograniczeniami ustanowionym z powodu wystąpienia chorób, o których mowa w pkt 
II.4.4.1 lub z zakładów, które nie spełniają warunków, o których mowa w pkt II .4.4.2;
II.4.5. nie były wykorzystywane do krycia naturalnego w okresie co najmniej 30 dni przed datą 
pozyskania oocytów(1)/zarodków(1)oraz między datą pobrania pierwszych próbek, o których mowa 
w pkt II.4.8.1 i II.4.8.2, a datą pozyskania oocytów(1)/zaro dków(1);
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /895
PAŃST WO Wzór świadectwa E Q UI -OOCYT E S -EMB -A-E NT RY
II.4.6. poddano badaniom przez lekarza weterynarii zespołu lub członka zespołu i w dniu 
pozyskania(1)/produkcji(1)oocytów(1)/zarodków(1)nie wykazywały oznak ani objawów klinicznych 
przenośnych chorób zwierząt; 
II.4.7. zostały indywidualnie zidentyfikowane, jak przewidziano w art. 21 ust. 2 rozporządzenia 
delegowanego (UE) 2020/692;
II.4.8. zostały poddane następującym badaniom, o których mowa w części 4 rozdział II pkt 2 lit. b) i c) 
załącznika II do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/686:
(3)[II.4.8.1. pod kątem niedokrwistości zakaźnej koni (EIA) –test immunodyfuzji w żelu agarowym 
(test AG ID lub test Cogginsa) lub test immunoenzymatyczny (ELISA) z wynikiem 
ujemnym, przeprowadzony na próbce krwi pobranej w dniu ……………….(4), nie m niej 
niż 14 dni po dacie rozpoczęcia okresu, o którym mowa w pkt II.4.5, przy czym test 
ostatnio przeprowadzono na próbce krwi pobranej w dniu …………………….(4); nie 
wcześniej niż 90 dni przed datą pozyskania oocytów(1)/zarodków(1)przeznaczonych do 
wprowadzeni a do Unii;]
II.4.8.2. pod kątem zakaźnego zapalenia macicy u klaczy (CEM) –badanie identyfikacji czynnika 
chorobotwórczego przeprowadzone z wynikiem ujemnym na co najmniej dwóch próbkach 
(wymazach) pobranych w okresie, o którym mowa w pkt II.4.5, co najmniej z błon 
śluzowych fossa clitoridis i sinus clitoridis klaczy dawczyni
(1)[II.4.8.2.1. dwukrotnie co najmniej w odstępie 7 dni w dniu …………(4)i w dniu 
………………..(4)w przypadku izolacji Taylorella equigenitalis po hodowli 
przez co najmniej 7 dni w wa runkach mikroaerofilnych stworzonych w ciągu 
24 godzin po pobraniu próbek od zwierzęcia dawcy lub w ciągu 48 godzin, w 
przypadku gdy próbki są przechowywane w chłodnych warunkach podczas 
transportu;]
(1)lub [II.4.8.2.2. jeden raz w dniu ………………..(4)w przyp adku wykrycia genomu Taylorella 
equigenitalis w drodze łańcuchowej reakcji polimerazy (PCR) lub PCR w 
czasie rzeczywistym przeprowadzone w okresie 48 godzin po pobraniu próbek 
od zwierzęcia dawcy.]
Próbki, o których mowa w pkt II.4.8.2.1 i II.4.8.2.2, pobr ano w każdym przypadku nie 
mniej niż 7 dni (leczenie systemowe) lub 21 dni (leczenie miejscowe) po leczeniu klaczy 
dawczyni środkami przeciwdrobnoustrojowymi i umieszczono na podłożu transportowym z 
węglem aktywnym, takim jak podłoże Amies, przed wysłaniem do laboratorium.
II.5. Oocyty(1)/zarodki(1)opisane w części I
II.5.1. pozyskano, przetwarzano i przechowywano zgodnie z wymaganiami w zakresie zdrowia zwierząt 
określonymi w części 2(1)/części 3(1)/części 4(1)/części 5(1) i części 6 załącznika III do 
rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/686;
II.5.2. umieszcza się w słomkach lub innych naczyniach, na które naniesiono znak zgodnie z 
wymaganiami określonymi w art. 83 lit. a) rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692, a znak 
ten wskazano w rubryce I.27;
II.5.3.są przewożone w pojemniku, który:
II.5.3.1. zaplombował i opatrzył numerem przed wysyłką zespół pozyskiwania lub produkcji 
zarodków pod nadzorem lekarza weterynarii zespołu lub urzędowy lekarz weterynarii, a 
plomba opatrzona jest numerem podanym w rubr yce I.19;
II.5.3.2. został oczyszczony i zdezynfekowany albo wyjałowiony przed użyciem bądź jest 
pojemnikiem jednorazowym; 
(1)(5)[II.5.3.3. został wypełniony czynnikiem kriogenicznym, którego nie wykorzystywano wcześniej do 
innych produktów.]
L 113 /896  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO Wzór świadectwa E Q UI -OOCYT E S -EMB -A-E NT RY
(1)(6)[II.5.4. umieszcza się w słomkach lub innych naczyniach, które są dokładnie i hermetycznie zamknięte;
II.5.5. są przewożone w pojemniku, w którym są od siebie fizycznie oddzielone przez umieszczenie w 
oddzielonych komorach lub w dodatkowych woreczkach ochr onnych.]
(1)(7)[II.6.Zarodki uzyskane metodą in vivo(1)/zarodki wyprodukowane metodą in vitro(1)/zarodki poddane 
mikromanipulacji(1)opisane w części I powstały w wyniku sztucznego unasiennienia przy użyciu nasienia 
pochodzącego z centrum pozyskiwania nasienia, zakładu przetwarzającego materiał biologiczny lub 
centrum przechowywania materiału biologicznego zatwierdzonego do celów pozys kiwania, przetwarzania 
lub przechowywania nasienia przez właściwy organ państwa trzeciego, terytorium lub ich strefy 
wymienionych w załączniku XII do rozporządzenia wykonawczego (UE) 2021/404 w odniesieniu do 
nasienia koniowatych lub przez właściwy organ p aństwa członkowskiego(8).]
(1)(9)[II.7.Do pożywek wykorzystywanych do pozyskiwania, przetwarzania, płukania i przechowywania dodaje się 
następujące antybiotyki lub mieszaniny antybiotyków(10):
…………………………………………………………………………]
Uwag i
Niniejsze świadectwo prze znaczone jest do celów wprowadzania na terytorium Unii oocytów i zarodków 
koniowatych, w tym w przypadku gdy Unia nie jest miejscem ostatecznego przeznaczenia tych oocytów i 
zarodków.
Zgodnie z Umową o wystąpieniu Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej z Unii 
E ur opej sk i ej  i  E ur opej sk i ej  Wspól noty E ner gi i  Atom ow ej ,  a w  sz cz egól ności  z  ar t.  5  ust.  4  P r otok oł u w  spr aw i e 
Irlandii/Irlandii Północnej w związku z załącznikiem 2 do tego protokołu, odniesienia do Unii Europejskiej w 
niniejszy m świadectwie obejmują Zjednoczone Królestwo w odniesieniu do Irlandii Północnej.
Niniejsze świadectwo zdrowia zwierząt należy uzupełniać zgodnie ze wskazówkami dotyczącymi wypełniania 
świadectw dostępnymi w rozdziale 4 załącznika I do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2020/2235.
Część I:
Rubryka I.11: „Miejsce wysyłki”: należy podać niepowtarzalny numer zatwierdzenia oraz nazwę i 
adres zespołu pozyskiwania lub produkcji zarodków, który wysłał przesyłkę 
zawierającą oocyty lub zarodki. Wyłącznie zespoły pozyskiwania lub produkcji 
zarodków wymienione w wykazie zgodnie z art. 233 ust. 3 rozporządzenia (UE) 
2016/429 na stronie internetowej Komisji:
https://ec.europa.eu/food/animal s/semen/equine_en
Rubryka I.12: „Miejsce przeznaczenia”: należy podać adres i niepowtarzalny numer rejestracyjny lub 
numer zatwierdzenia zakładu przeznaczenia przesyłki zawierającej oocyty lub zarodki.
Rubryka I.19: Podać numer plomby.
Rubryka I.24: Łączn a liczba opakowań musi odpowiadać liczbie pojemników.
Rubryka I.27: „Rodzaj”: należy wskazać, czy chodzi o: zarodki uzyskane metodą in vivo , oocyty 
uzyskane metodą in vivo , zarodki wyprodukowane metodą in vitro czy zarodki 
poddane mikromanipulacji.
„Numer identyfikacyjny”: należy podać numer identyfikacyjny każdego zwierzęcia 
dawcy.
„Znak identyfikacyjny”: należy wskazać znak, jakim opatrzono słomkę lub inne 
naczynia, w których umieszczono oocyty lub zarodki z danej przesyłki. 
„Data pozyskania/produkcji”: należy wskazać datę pozyskania lub produkcji oocytów 
lub zarodków z danej przesyłki.
„Numer zatwierdzenia lub numer rejestracyjny zakładu/centrum”: należy podać 
niepowtarzalny numer zatwierdzenia zespołu pozyskiwania lub produkcji zarodków, 
który pozyskał lub wyprodukował te oocyty lub zarodki.
„Ilość”: należy podać liczbę słomek lub innych naczyń opatrzonych takim samym 
znakiem.
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /897
PAŃST WO Wzór świadectwa E Q UI -OOCYT E S -EMB -A-E NT RY
Część II:
(1)Niepotrzebne skreślić.
(2)Wyłącznie zespoły pozyskiwania lub produkcji zarodków wymienione w wykazie zgodnie z art. 233 ust. 3 
rozporządzenia (UE) 2016/429 na stronie internetowej Komisji: 
https://ec.europa.eu/foo d/animals/semen/equine_en .
(3)W przypadku koniowatych dawców, które przebywały nieprzerwanie od urodzenia w Islandii, nie jest 
wymagany test immunodyfuzji w żelu agarowym (test AG ID lub test Cogginsa) ani test ELISA pod kątem 
niedokrwistości zakaźnej kon i, pod warunkiem że w okresie poprzedzającym pozyskanie komórek jajowych 
lub zarodków i wykorzystanienasienia do zapłodnienia oraz w trakcie tego okresu Islandia pozostawała 
urzędowo wolna od niedokrwistości zakaźnej koni i nie wprowadzono do niej z zewnąt rz żadnych 
koniowatych ani ich nasienia, komórek jajowych i zarodków.
(4)Wpisać datę w następującym formacie: dd.mm.rrrr.
(5)Dotyczy mrożonych oocytów lub zarodków.
(6)Dotyczy przesyłki, w której oocyty, zarodki uzyskane metodą in vivo , zarodki wyproduk owane metodą in 
vitro oraz poddane mikromanipulacji zarodki zwierząt koniowatych umieszczono i przewożono w jednym 
pojemniku.
(7)Nie dotyczy oocytów.
(8)Wyłącznie centrum pozyskiwania nasienia, zakład przetwarzający materiał biologiczny lub centrum 
przec howywania materiału biologicznego wymienione na stronach internetowych Komisji:
–w państwie trzecim, na terytorium, lub w ich strefie:
https://ec.europa.eu/food/animals/live_animals/approved -establishments_en
–w państwie członkowskim: https://ec.europa.eu/food/animals/semen/equine_en
(9)Obowiązkowe poświadczenie w pr zypadku dodania antybiotyków.
(10)Należy wpisać nazwę lub nazwy dodanych antybiotyków i ich stężenia.
Urzędowy lekarz weterynarii
Imię i nazwisko (wielkimi 
literami)
Data Kwalifikacje i tytuł
Pieczęć Podpis
L 113 /898  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
ROZDZIAŁ 64
WZÓR ŚWIADECTWA Z DROWIA Z WIERZĄT DO CELÓW WPROWADZANIA 
NA TERY TORIUM UNII P RZESYŁEK ZAWIERAJĄCY CH ZAPASY OOCYTÓW I 
ZARODKÓW KONIOWATYCH POZYSKAN YCH LUB WYPR ODUKOWAN YCH, 
PRZETWAR ZAN YCH I PRZ ECHOWYWANYCH ZGODNIE Z D YR EKTYWĄ 
92/65/EWG PO DNIU 30 WRZEŚNIA 2014 R. A P RZ ED DNIE M 21 KWIETNIA 2021 
R., WY SŁANY CH PO DNI U 20 KWIETNIA 2021 R . PR ZEZ ZESPÓŁ 
POZYSKIWANIA LUB PRO DUKCJI ZARODKÓW, KTÓR Y POZYSK A Ł LUB 
WYPRODUKOWAŁ TE OOCY TY LUB ZARODKI (WZÓR „EQUI -OOCYTES -
EMB -B-ENTRY”)
PAŃST WO Świadectwo zdrowia zwierząt dla UECzęść I: Opis przesyłkiI.1. Nadawca/eksporter I.2. Nr referencyjny świadectwa I.2a. Nr referencyjny 
IMSO C
Nazwa
Adres I.3. Właściwy organ centralny K OD  QR
P ań st wo Kod ISO kraju I.4. W ł aściwy organ l okalny
I.5. Odbiorca/importer I.6. Podmiot odpowiedzialny za przesyłkę
Nazwa Nazwa
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.7. Państwo pochodzenia Kod ISO kraju I.9. Państwo przeznaczenia Kod ISO kraju
I.8. Region pochodzenia Kod I.10. Re gi on przeznaczenia Kod
I.11. Mie jsce wysyłki I.12. Miejsce przeznaczenia
Nazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzeniaNazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzenia
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.13. Miejsce załadunku I.14. Data i godzin a wyjazdu
I.15. Środek transportu I.16. Punkt kontroli granicznej wprowadzenia
□S amolot □StatekI.17.
□Kolej □P ojazd drogowy
Oznakow anie
I.18. Warunki transportu □Temperatura otoczenia □S chłodzone □Zamrożone
I.19. Numer pojemnika/plomby
Nr pojemnika Nr plomby 
I.20. C e l ce rtyfikacji
□Materiał biologiczny
I.21. □Do celów  tranz ytu I.22. □Rynek wewnętrzny
Państwo trzecie Kod ISO kraju I.23.
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /899
I.24. Łączna lic zba op akowań I.25. Łącz n a i lość I.26.
I.27. O pis przesyłki
Kod CN Gat un ek P odgat unek/kategoria Numer identyfi kac yjny Ilość
Rodzaj Numer zatwierdzenia lub 
numer rejestracyjny 
zakładu/centrumZnak 
ident yfikacyjnyDat a pozyskania/produkcji Badanie
L 113 /900  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO W z ó r świadectwa E Q UI -OOCYT E S -EMB -B-E NT RYCzęść II: ZaświadczenieII. Informacje dot. zdrowiaII.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b. Nr referencyjny 
IMSO C
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii państwa wywozu(1)............., niniejszym (nazwa państwa 
wywozu )
zaświadczam, że:
II.1. Komórki jajowe(2)/zarodki(2)opisane w części I:
II.1.2. pozyskał(2)/wyprodukował(2)zes pół(3)opisany w rubryce I.11, który został zatwierdzony i był 
nadzorowany zgodnie z rozdziałem I sekcja III załącznika D do dyrektywy 92/65/EWG(4)oraz był 
poddawany kontroli urzędowego lekarza weterynarii co najmniej raz w roku kalendarzowym;
II.1.3. pozyskano(2)/wyprodukowano(2), przetwarzano i przechowywano zgodnie z wymogami określonymi w 
rozdziale III sekcja II załącznika D do dyrektywy 92/65/EWG;
II.1.4. pozyskano w miejscu oddzielonym od innych części obiektów lub gospodarstwa, będącym w dobrym 
stanie oraz oczyszczonym i zdezynfekowanym przed ich pozyskaniem;
II.1.5. przebadano, przetworzono i zapakowano w laboratorium, które nie znajduje się w strefie podlegającej 
zakazowi lub kwarantannie, jak opisano w rubryce II.1.6, w części, która jest oddzielona od części 
przeznaczonej do przechowywania wyposażenia i materiałów używanych w kontakcie ze zwierzętami 
dawcami oraz od miejsc a, gdzie przebywają zwierzęta dawcy;
II.1.6. pochodzą od klaczy dawczyń, które:
II.1.6.1. przebywały nieprzerwanie przez trzy miesiące (lub od momentu wprowadzenia, jeżeli w 
okresie trzech miesięcy zostały bezpośrednio przywiezione z państwa członkowskiego Unii) 
w państwie wywozu lub –w przypadku regionalizacji zgodnie z art. 13 dyrektywy 
2009/156/WE(5)–w tej części terytorium państwa wywozu, które w tym czasie
− nie były uznane za dotknięte afrykańskim  pom orem  koni zgodnie z art. 5 ust. 2 lit. a) i b) 
dyrektywy 2009/156/WE,
− od co najmniej 2 lat były wolne od wenezuelskiego zapalenia mózgu i rdzenia koni,
− od co najmniej 6 miesięcy były wolne od nosacizny i zarazy stadniczej;
(2)[II.1.6.2. pochodziły z państwa wywozu, które w dniu pozyskania było wolne od pęcherzykowego 
zapalenia jamy ustnej (VS) od co najmniej 6 miesięcy od tej daty;]
(2)albo [II.1.6.2. zostały poddane testowi neutralizacji wirusa na obecność pęcherzykowego zapalenia jamy 
ustnej (V S), przeprowadzonego z wynikiem ujemnym przy rozcieńczeniu surowicy w 
proporcji 1:32, lub testowi ELISA V S przeprowadzonemu z wynikiem ujemnym zgodnie z 
odpowiednim rozdziałem podręcznika badań diagnostycznych i szczepionek dla zwierząt 
lądowych OIE na próbce krwi pobranej w dniu …………………(6)w  c i ą g u  3 0  d n i  
poprzedz ających pozyskanie komórek jajowych(2)/zarodków(2);]
(2)[II.1.6.3. w okresie 30 dni poprzedzających pozyskanie przebywały w gospodarstwach znajdujących 
się pod nadzorem weterynaryjnym, które od dnia pozyskania komórek 
jajowych(2)/zarodków(2)do dnia ich w ysyłki spełniały warunki określone wobec gospodarstw 
w art. 4 ust. 5 dyrektywy 2009/156/WE, w szczególności:]
(2)albo [II.1.6.3. w przypadku zamrożonych komórek jajowych(2)/zarodków(2)w okresie 30 dni 
poprzedzających pozyskanie były utrzymywane w gospodar stwach znajdujących się pod 
nadzorem weterynaryjnym, które od dnia pozyskania komórek jajowych(2)/zarodków(2)do 
dnia, w którym upłynął 30 -dniowy obowiązkowy okres przechowywania w zatwierdzonych 
obiektach, spełniały warunki określone wobec gospodarstw w a rt. 4 ust. 5 dyrektywy 
2009/156/WE, w szczególności:]
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /901
PAŃST WO W z ó r świadectwa E Q UI -OOCYT E S -EMB -B-E NT RY
(2)[II.1.6.3.1. po wystąpieniu jednej z chorób wymienionych poniżej nie wszystkie znajdujące 
się w gospodarstwie zwierzęta z gatunków podatnych na tę chorobę zostały 
poddane ubojowi lub uśmiercone, a gospodarstwo było wolne:
− od zakażenia dowolnym rodzajem wirusowego zapalenia mózgu i rdzenia 
koni przez co najmniej 6 miesięcy, licząc od dnia, w którym koniowate 
cierpiące na tę chorobę zostały poddane ubojowi,
− od niedokrwistości zakaźnej koni co najmniej przez okres niezbędny do 
uzyskania ujemnego wyniku w teście immunodyfuzji w żelu agarowym 
(test AG ID lub test Cogginsa) przeprowadzonym na próbkach pobranych 
po poddaniu ubojowi zakażonych zwierząt, od każdego z pozostałych 
koniowatych, dwukrotnie w odstępie trzech miesięcy,
− od pęcherzykowego zapalenia jamy ustnej przez co najmniej 6 miesięcy, 
licząc od ostatniego odnotowanego przypadku,
− od wścieklizny przez co najmniej jeden miesiąc, licząc od ostatniego 
odnotowanego przypadku,
− od wąglika przez co najmniej 15 dni, licząc od ostatniego odnotowanego 
przypadku,]
(2)albo [II.1.6.3.1. po wystąpieniu jednej z chorób wymienionych poniżej wszystkie znajdujące się 
w gospodarstwie zwierzęta z gatunków podatnych na tę chorobę zostały 
poddane ubojowi lub uśmie rcone, obiekty zostały zdezynfekowane, a 
gospodarstwo było wolne od wszystkich rodzajów wirusowego zapalenia 
mózgu i rdzenia koni, niedokrwistości zakaźnej koni, pęcherzykowego 
zapalenia jamy ustnej oraz wścieklizny w okresie co najmniej 30 dni lub, w 
przypadku wąglika, przez co najmniej 15 dni, poczynając od dnia, w którym 
zakończono dostateczną dezynfekcję obiektów po zniszczeniu zwierząt;]
II.1.6.4. przez 30 dni przed pozyskaniem komórek jajowych(2)/zarodków(2) utrzymywane były w 
gospodarstwach, w któryc h żadne z koniowatych nie wykazywało objawów klinicznych 
zakaźnego zapalenia macicy u klaczy przez okres co najmniej 60 dni;
II.1.6.5. nie były wykorzystywane do krycia naturalnego w okresie co najmniej 30 dni przed datą 
pozyskania komórek jajowych(2)/zaro dków(2)oraz między datą pierwszych próbek, o których 
mowa w pkt II.1.6.6.1 i II.1.6.6.2, a datą pozyskania komórek jajowych(2)/zarodków(2);
II.1.6.6. zostały poddane następującym badaniom spełniającym co najmniej wymagania odpowiednich 
rozdziałów podręcz nika badań diagnostycznych i szczepionek dla zwierząt lądowych OIE 
przeprowadzonym w laboratorium uznanym przez właściwy organ i posiadającym badania, o 
których mowa poniżej, w swojej akredytacji równorzędnej w stosunku do akredytacji 
określonej w art. 12 rozporządzenia (WE) nr 882/2004(7):
(8)[II.1.6.6.1. pod kątem niedokrwistości zakaźnej koni (EIA) –test immunodyfuzji w żelu 
agarowym (test AG ID lub test Cogginsa) lub test immunoenzymatyczny (ELISA) 
z wynikiem ujemnym, przeprowadzony na próbce krwi pobra nej w dniu 
……………….(6), nie mniej niż 14 dni po dacie rozpoczęcia okresu, o którym 
mowa w pkt II.1.6.5, przy czym test ostatnio przeprowadzono na próbce krwi 
pobranej w dniu …………………….(6); nie wcześniej niż 90 dni przed datą 
pozyskania komórek jajowych(2)/zarodków(2)przeznaczonych do przywozu do 
Unii;]
L 113 /902  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO W z ó r świadectwa E Q UI -OOCYT E S -EMB -B-E NT RY
II.1.6.6.2. pod kątem zakaźnego zapalenia macicy u klaczy (CEM) –badanie identyfikacji 
czynnika chorobotwórczego przeprowadzone z wynikiem ujemnym na co 
najmniej dwóch próbkach (wymazach) pobranych w okresie, o którym mowa w 
pkt II.1.6.5, co najmniej z błon śluzowych fossa clitoridis i sinus clitoridis klaczy 
dawczyni
(2)[II.1.6.6.2.1. dwukrotnie w odstępie co najmniej 7 dni w dniu …………(6)i w 
dniu ………………..(6)w przypadku izolacji Taylorella 
equigenit alis po hodowli przez co najmniej 7 dni w warunkach 
mikroaerofilnych stworzonych w ciągu 24 godzin po pobraniu 
próbek od zwierzęcia dawcy lub 48 godzin, w przypadku gdy 
próbki są przechowywane w chłodnych warunkach podczas 
transportu,]
(2)lub [II.1.6.6.2.2. jeden raz w dniu ………………..(6)w przypadku wykrycia 
genomu Taylorella equigenitalis w drodze łańcuchowej reakcji 
polimerazy (PCR) lub PCR w czasie rzeczywistym 
przeprowadzone w ciągu 48 godzin po pobraniu próbek od 
zwierzęcia dawcy,]
Próbki, o których mowa w pkt II.1.6.6.2.1 i II.1.6.6.2.2, pobrano w każdym 
przypadku nie mniej niż 7 dni (leczenie systemowe) lub 21 dni (leczenie 
miejscowe) po leczeniu ogiera dawcy środkami przeciwdrobnoustrojowymi i 
umieszczono na podłożu transportowym z węglem aktywnym, takim jak podłoże 
Amies, przed wysłaniem do laboratorium;
II.1.6.7. według mojej najlepszej wiedzy i dostępnych dowodów przez okres 15 dni bezpośrednio 
poprzedzających datę pozyskania nie miały kontaktu z koniowatymi cierpiącymi na chorobę 
zakaźną lub zaraźliwą;
II.1.6.8. w dniu, w którym pozyskano komórki jajowe(2)/zarodki(2), nie wykazywały objawów 
klinicznych choroby zakaźnej lub zaraźliwej;
II.1.7. zostały pozyskane(2)/wyprodukowane(2)po dniu, w którym właściwe organy państwa wywozu 
zatwierdziły zespół pozyskiwania(2)/produkcji(2)zarodków opisany w rubryce I.11;
II.1.8. przetwarzano i przechowywano w zatwierdzonych warunkach w okresie co najmniej 30 dni 
bezpośrednio po ich pozyskaniu(2)/wyprodukowaniu(2)oraz przewożono w warunkach speł niających 
wymagania ustanowione w rozdziale III sekcja II załącznika D do dyrektywy 92/65/EWG;
II.2. Zarodki opisane w części I powstały w wyniku sztucznego unasiennienia(1)/w wyniku zapłodnienia in 
vitro(2)przy użyciu nasienia spełniającego wymogi dyrekt ywy 92/65/EWG  i pochodzącego z centrów 
pozyskiwania nasienia zatwierdzonych zgodnie z art. 11 ust. 2 i art. 17 ust. 3 lit. b) dyrektywy 
92/65/EWG(9), znajdujących się, odpowiednio, w państwie członkowskim Unii lub w państwie trzecim 
bądź części terytorium państwa trzeciego, wymienionych w kolumnach 2 i 4 załącznika I do 
rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2018/659, z których zezwala się na przywóz nasienia 
koniowatych pozyskanego od zarejestrowanych koni, zarejestrowanych koniowatych lub koniowatych 
dochowu i produkcji, zgodnie z art. 4 rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2018/659, 
wskazanych w kolumnach 11, 12 i 13 załącznika I do tego rozporządzenia(10)(11);
(12)[II.3. Komórki jajowe użyte do produkcji in vitro zarodków opisanych w części I speł niają wymagania 
załącznika D do dyrektywy 92/65/EWG, w szczególności wymagania określone w pkt od II.1.1 do II.1.8 
niniejszego świadectwa.]
Uwag i
Niniejsze świadectwo przeznaczone jest do celów wprowadzania na terytorium Unii oocytów i zarodków 
koniowatych, w tym w przypadku gdy Unia nie jest miejscem ostatecznego przeznaczenia tych oocytów i 
zarodków. 
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /903
PAŃST WO W z ó r świadectwa E Q UI -OOCYT E S -EMB -B-E NT RY
Zgodnie z Umową o wystąpieniu Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej z Unii 
E ur opej sk i ej  i  E ur opej sk i ej  Wspól noty E ner gi i  Atom ow ej ,  a w  sz cz egól ności  z  ar t.  5  ust.  4  P r otok oł u w  spr aw i e 
Irlandii/Irlandii Północnej w związku z załącznikiem 2 do tego protokołu, odniesienia do U nii Europejskiej w 
niniejszym świadectwie obejmują Zjednoczone Królestwo w odniesieniu do Irlandii Północnej.
Niniejsze świadectwo zdrowia zwierząt należy uzupełniać zgodnie ze wskazówkami dotyczącymi wypełniania 
świadectw dostępnymi w rozdziale 4 załączni ka I do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2020/2235.
Część I:
Rubryka I.11: Miejsce wysyłki odpowiada zespołowi pozyskiwania zarodków lub zespołowi produkcji 
zarodków, który pozyskał/wyprodukował, przetwarzał i przechowywał komórki jajowe/zarodki, 
zatwierdzonemu zgodnie z art. 17 ust. 3 lit. b) dyrektywy 92/65/EWG  i wymienionemu na stronie 
internetowej Komisji:
http://ec.europa.eu/food/animal/semen_ova/equine/index _en.h tm.
Rubryka I.19: Podać oznakowanie pojemnika oraz numer plomby.
Rubryka I.24: Łączna liczba opakowań musi odpowiadać liczbie pojemników.
Rubryka I.27: „Rodzaj”: należy wskazać, czy chodzi o: zarodki uzyskane metodą in vivo , komórki jajowe 
uzyskane metodą in vivo , zarodki wyprodukowane metodą in vitro czy zarodki poddane 
mikromanipulacji.
„Numer identyfikacyjny”: Tożsamość dawcy odpowiada urzędowemu oznakowaniu zwierzęcia.
„Data pozyskania/produkcji”: Datę pozyskania należy wpisać w następującym formacie: dd/mm/rrrr.
Część II:
(1)Wyłącznie państwa trzecie lub części terytorium państw trzecich wymienione w kolumnie 1 załącznika XII 
do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2021/404, z których dozwolone jest również 
wprowadzanie do Unii koniowatych niepr zeznaczonych do uboju, i podanych w kolumnie 3 tego 
załącznika.
(2)Niepotrzebne skreślić.
(3)Wyłącznie zespoły pozyskiwania lub produkcji zarodków wymienione w wykazie zgodnie z art. 17 ust. 3 
lit. b) dyrektywy 92/65/EWG na stronie internetowej Komisji: 
https://ec.europa.eu/food/animals/semen/equine_en.
(4)Dyrektywa Rady 92/65/EWG z dnia 13 lipca 1992 r. ustanawiająca wymagania dotyczące zdrowia zwierząt 
regulujące handel i przywóz do Wspólnoty zwierząt, nasienia, komórek jajowych i zarodków nieobjętych 
wymaganiami dotyczącymi zdrowia zwierząt ustanowionymi w szczególnych zasadach Wspólnoty 
określonych w załączniku A pkt I do dyrektywy 90/425/EWG (Dz.U. L 268 z 14.9.1992, s. 54).
(5)Dyrektywa Rady 2009/156/WE z dnia 30 listopada 2009 r. w sprawie warunkó w zdrowotnych zwierząt, 
regulujących przemieszczanie i przywóz zwierząt z rodziny koniowatych z państw trzecich (Dz.U. L 192 z 
23.7.2010, s. 1).
(6)Wpisać datę. (zob. Wskazówki w części II Uwag).
(7)Rozporządzenie (WE) nr 882/2004 Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie 
kontroli urzędowych przeprowadzanych w celu sprawdzenia zgodności z prawem paszowym i 
żywnościowym oraz regułami dotyczącymi zdrowia zwierząt i dobrostanu zwierząt (Dz.U. L 165 z 
30.4.2004, s. 1).
(8)W przypadku koniowatych dawców, które przebywały nieprzerwanie od urodzenia w Islandii, nie jest 
wymagany test immunodyfuzji w żelu agarowym (test AG ID lub test Cogginsa) ani test ELISA pod kątem 
niedokrwistości zakaźnej koni, pod warunkiem że w okresie poprzedzającym pozyskanie komórek 
jajowych lub zarodków i wykorzystanie nasienia do zapłodnienia oraz w okresie pozyskiwania komórek 
jajowych lub zarodków i wykorzystania nasienia do zapłodnienia Islandia pozostawała urzędowo wolna od 
niedokrwistości zaka źnej koni i nie wprowadzono do niej z zewnątrz żadnych koniowatych ani ich 
nasienia, komórek jajowych lub zarodków.
L 113 /904  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO W z ó r świadectwa E Q UI -OOCYT E S -EMB -B-E NT RY
(9)Wyłącznie centra pozyskiwania nasienia zatwierdzone przez właściwy organ państwa trzeciego, terytorium 
lub ich strefy wymienionych w z ałączniku XII do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2021/404 
w odniesieniu do nasienia koniowatych lub przez właściwy organ państwa członkowskiego.
(10)Zezwala się na przywóz nasienia koniowatych z państw trzecich wymienionych w kolumnie 2 załącznik a I 
do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2018/659, pod warunkiem że nasienie to pozyskano w 
części terytorium państwa trzeciego wyszczególnionej w kolumnie 4 od ogiera dawcy z kategorii 
koniowatych wskazanej w kolumnach 11, 12 lub 13 załącznika I do tego rozporządzenia.
(11)Nie dotyczy komórek jajowych.
(12)Skreślić, jeżeli żaden zarodek w przesyłce nie został wyprodukowany w drodze zapłodnienia komórek 
jajowych metodą in vitro .
Urzędowy lekarz weterynarii
Imię i nazwisko (wielkimi 
literami)
Data Kwalifikacje i tytuł
Pieczęć Podpis
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /905
ROZDZIAŁ 65
WZ ÓR ŚWIADECTWA Z DRO WIA ZWIERZĄT DO CELÓ W WPROWADZANIA 
NA TERY TORIUM UNII P RZESYŁEK ZAWIERAJĄCY CH ZAPASY OOCYTÓW I 
ZARODKÓW KONIOWATYCH POZYSKAN YCH LUB WYPR ODUKOWAN YCH, 
PRZETWAR ZAN YCH I PRZECHOWYWANYCH ZGOD NIE Z DYREKTYWĄ 
92/65/EWG PO DNIU 31 SIERPNIA 2010 R. A P RZ ED DNIEM 1 PAŹ DZ IE RNIKA 
2014 R., WYSŁANYCH P O DNIU 20 KWIETNIA 2 021 R. PRZEZ ZESPÓŁ 
POZYSKIWANIA LUB PRO DUKCJI ZARODKÓW, KTÓR Y POZYSK A Ł LUB 
WYPRODUKOWAŁ TE OOCY TY LUB ZARODKI (W ZÓR „EQUI -OOCYTES -
EMB -C-ENTRY”)
PAŃST WO Świadectwo zdrowia zwierząt dla UECzęść I: Opis przesyłkiI.1. Nadawca/eksporter I.2. Nr referencyjny świadectwa I.2a. Nr referencyjny 
IMSO C
Nazwa
Adres I.3. Właściwy organ centralny K OD  QR
P ań st wo Kod ISO kraju I.4. W ł aściwy organ l okalny
I.5. Odbiorca/importer I.6. Podmiot odpowiedzialny za przesyłkę
Nazwa Nazwa
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.7. Państwo pochodzenia Kod ISO kraju I.9. Państwo przeznaczenia Kod ISO kraju
I.8. Region pochodzenia Kod I.10. Region przeznaczenia Kod
I.11. Mie jsce wysyłki I.12. Miejsce przeznaczenia
Nazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzeniaNazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzenia
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.13. Miejsce załadunku I.14. Data i godzin a wyjazdu
I.15. Środek transportu I.16. Punkt kontroli granicznej wprowadzenia
□S amolot □StatekI.17.
□Kolej □P ojazd drogowy
Oznakow anie
I.18. Warunki transportu □Temperatura otoczenia □S chłodzone □Zamrożone
I.19. Numer pojemnika/plomby
Nr pojemnika Nr plomby 
I.20. C e l ce rtyfikacji
□Materiał biologiczny
I.21. □Do celów  tranz ytu I.22. □Rynek wewnętrzny
Państwo trzecie Kod ISO kraju I.23.
L 113 /906  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
I.24. Łączna lic zba op akowań I.25. Łącz n a i lość I.26.
I.27. O pis przesyłki
Kod CN Gat un ek P odgat unek/kategoria Numer identyfi kac yjny Ilość
Rodzaj Numer zatwierdzenia lub 
numer rejestracyjny 
zakładu/centrumZnak 
ident yfikacyjnyDat a pozyskania/produkcji Badanie
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /907
PAŃST WO Wzór świadectwa E Q UI -OOCYT E S -EMB -C-E NT RYCzęść II: ZaświadczenieII. Informacje dot. zdrowiaII.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b. Nr referencyjny 
IMSO C
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii państwa wywozu(1)............., niniejszym (nazwa państwa 
wywozu )
zaświadczam, że:
II.1. Komórki jajowe(2)/zarodki(2)opisane w części I:
II.1.2. pozyskał(2)/wyprodukował(2)zes pół(3)opisany w rubryce I.11, który został zatwier dzony i był 
nadzorowany zgodnie z rozdziałem I sekcja III załącznika D do dyrektywy 92/65/EWG oraz był 
poddawany kontroli urzędowego lekarza weterynarii co najmniej raz w roku kalendarzowym;
II.1.3. pozyskano(2)/wyprodukowano(2), przetwarzano i przechowywano zgodnie z wymogami 
określonymi w rozdziale III sekcja II załącznika D do dyrektywy 92/65/EWG;
II.1.4. pozyskano w miejscu oddzielonym od innych części obiektów lub gospodarstwa, będącym w 
dobrym stanie oraz oczyszczonym i zdezynfekowanym prze d ich pozyskaniem;
II.1.5. przebadano, przetworzono i zapakowano w laboratorium, które nie znajduje się w strefie 
podlegającej zakazowi lub kwarantannie, jak opisano w rubryce II.1.6, w części, która jest 
oddzielona od części przeznaczonej do przechowywani a wyposażenia i materiałów używanych w 
kontakcie ze zwierzętami dawcami oraz od miejsca, gdzie przebywają zwierzęta dawcy;
II.1.6. pochodzą od klaczy dawczyń, które:
II.1.6.1. przebywały stale przez trzy miesiące (lub od momentu wprowadzenia, jeżeli w okresie 
trzech miesięcy zostały bezpośrednio przywiezione z państwa członkowskiego Unii 
Europejskiej) w państwie wywozu lub –w przypadku podziału regionalnego zgodnie z 
art. 13 dyrektywy 2009/156/WE(4)–w tej części terytorium państwa wywozu, które w 
tym cza sie:
− nie były uznane za dotknięte afrykańskim pomorem koni zgodnie z art. 5 ust. 2 
lit. a) i b) dyrektywy 2009/156/WE,
− od co najmniej 2 lat były wolne od wenezuelskiego zapalenia mózgu i rdzenia 
koni,
− od co najmniej 6 miesięcy były wolne od nosacizny i zar azy stadniczej;
(2)[II.1.6.2. pochodzą z państwa wywozu, które w dniu pozyskania było wolne od pęcherzykowego 
zapalenia jamy ustnej od co najmniej 6 miesięcy;]
(2)albo [II.1.6.2. zostały zbadane za pomocą testu neutralizacji wirusa pod kątem pęcherzykowego 
zapalenia jamy ustnej, przy użyciu próbki krwi pobranej w dniu …………………(5)w
ciągu 30 dni przed pozyskaniem, z wynikiem ujemnym, przy rozcieńczeniu surowicy 1 
do 12;]
(2)[II.1.6.3. w okresie 30 dni poprzedzających pozyskanie przebywały w gos podarstwach 
znajdujących się pod nadzorem weterynaryjnym, które od dnia pozyskania komórek 
jajowych(2)/zarodków(2)do dnia ich wysyłki spełniały warunki określone wobec 
gospodarstw w art. 4 ust. 5 dyrektywy 2009/156/WE, w szczególności:]
(2)albo [II.1.6.3. w okresie 30 dni poprzedzających pozyskanie przebywały w gospodarstwach 
znajdujących się pod nadzorem weterynaryjnym, które od dnia pozyskania komórek 
jajowych(2)/zarodków(2)do dnia, w którym upłynął 30 -dniowy obowiązkowy okres 
przechowywania zamrożonych komórek jajowych(2)/zarodków(2)w zatwierdzonych 
pomieszczeniach, spełniały warunki określone wobec gospodarstw w art. 4 ust. 5 
dyrektywy 2009/156/WE, w szczególności:]
L 113 /908  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO Wzór świadectwa E Q UI -OOCYT E S -EMB -C-E NT RY
(2)[II.1.6.3.1. po wystąpieniu jednej z chorób wymienionych poniżej nie wszystkie 
znajdujące się w gospodarstwie zwierzęta z gatunków podatnych na tę 
chorobę zostały poddane ubojowi lub uśmiercone, a gospodarstwo było 
wolne:
− od zakażenia dowolnym rodzajem wirusowego zapalenia mózgu i 
rdzenia koni przez co najmniej 6 miesięcy, licząc od dnia, w którym 
koniowate cierpiące na tę chorobę zostały poddane ubojowi,
− od niedokrwistości zakaźnej koni co najmniej przez okres niezbędny 
do uzyskania ujemnego wyniku w teście immunodyfuzji w żelu 
agarowym (testy Cogginsa) przeprowadzonym na próbkach po branych 
po poddaniu ubojowi zakażonych zwierząt, od każdego z pozostałych 
koniowatych, dwukrotnie w odstępie trzech miesięcy,
− od pęcherzykowego zapalenia jamy ustnej przez co najmniej 6 
miesięcy, licząc od ostatniego odnotowanego przypadku,
− od wścieklizny przez co najmniej jeden miesiąc, licząc od ostatniego 
odnotowanego przypadku,
− od wąglika przez co najmniej 15 dni, licząc od ostatniego 
odnotowanego przypadku;]
(2)albo [II.1.6.3.1. po wystąpieniu jednej z chorób wymienionych poniżej wszystkie znajdujące 
się w gospodarstwie zwierzęta z gatunków podatnych na daną chorobę 
zostały poddane ubojowi lub uśmiercone, obiekty zostały zdezynfekowane, 
a gospodarstwo było wolne od wszystkich rodzajów wirusowego zapalenia 
mózgu i rdzenia koni, niedokrwistości zakaźnej k oni, pęcherzykowego 
zapalenia jamy ustnej oraz wścieklizny przez co najmniej 30 dni lub, w 
przypadku wąglika, przez 15 dni, poczynając od dnia, w którym 
zakończono dostateczną dezynfekcję obiektów po zniszczeniu zwierząt;]
II.1.6.4. przez 30 dni przed pozy skaniem były utrzymywane w gospodarstwach, z których każde 
było wolne od objawów klinicznych zakaźnego zapalenia macicy u klaczy przez co 
najmniej 60 dni;
II.1.6.5. nie były wykorzystywane do krycia naturalnego w okresie co najmniej 30 dni przed datą 
pozys kania komórek jajowych lub zarodków oraz między datą pierwszych próbek, o 
których mowa w pkt II.1.6.6 i II.1.6.7, a datą pozyskania komórek jajowych i zarodków; 
II.1.6.6. zostały poddane, z wynikiem ujemnym, testowi immunodyfuzji w żelu agarowym (test 
Cogginsa) lub testowi ELISA na obecność niedokrwistości zakaźnej koni 
przeprowadzonym na próbce krwi pobranej w dniu ……………….(5), przy czym dzień 
ten przypadał na okres 30 dni poprzedzających datę pierwszego pozyskania komórek 
jajowych lub zarodków, a ostatni taki test został przeprowadzony na próbce krwi 
pobranej w dniu ……………….(5), przypadającym nie więcej niż 90 dni przez 
pozyskaniem komórek jajowych lub zarodków(6);
II.1.6.7. zostały poddane badaniu identyfikacji czynnika chorobotwórczego w celu wykrycia 
zakaźnego zapalenia macicy u klaczy, przeprowadzonemu w drodze izolacji Taylorella 
equigenitalis na próbkach pobranych w okresie 30 dni poprzedzających datę pierwszego 
pozyskania komórek jajowych lub zarodków, z błon śluzowych fossa clitoridis i sinus 
clitor idis w dwóch kolejnych rujach w dniach …………(5)i ………………..(5), oraz na 
dodatkowej próbce hodowlanej pobranej z endometrium szyjki macicy w dniu 
……………….(5)podczas jednej ze wspomnianych rui, we wszystkich przypadkach z 
wynikiem ujemnym po okresie hodowli wy noszącym od 7 –14 dni;
II.1.6.8. według mojej najlepszej wiedzy i dostępnych dowodów przez okres 15 dni bezpośrednio 
poprzedzających datę pozyskania nie miały kontaktu z koniowatymi cierpiącymi na 
chorobę zakaźną lub zaraźliwą;
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /909
PAŃST WO Wzór świadectwa E Q UI -OOCYT E S -EMB -C-E NT RY
II.1.6.9. w dniu, w którym pozyskano komórki jajowe(2)/zarodki(2), nie wykazywały objawów 
klinicznych choroby zakaźnej lub zaraźliwej;
II.1.7. zostały pozyskane(2)/wyprodukowane(2)po dniu, w którym właściwe organy państwa wywozu 
zatwierdziły zespół pozyskiwania(2)/produkcji(2)zarodków opisany w rubryce I.11;
II.1.8. przetworzono i przechowywano w zatwierdzonych warunkach przez co najmniej 30 dni 
bezpośrednio po ich pozyskaniu(2)/wyprodukowaniu(2)oraz przewożono w warunkach 
spełniających wymagania ustanowione w rozdziale III s ekcja II załącznika D do dyrektywy 
92/65/EWG;
II.2. Zarodki opisane w części I powstały w wyniku sztucznego unasiennienia(2)/w wyniku zapłodnienia in 
vitro(2)przy użyciu nasienia spełniającego wymogi dyrektywy 92/65/EWG i pochodzącego z centrów 
pozyskiwan ia nasienia zatwierdzonych zgodnie z art. 11 ust. 2 i art. 17 ust. 3 lit. b) dyrektywy 92/65/EWG, 
znajdujących się, odpowiednio, w państwie członkowskim Unii Europejskiej lub w państwie trzecim bądź 
części terytorium państwa trzeciego wymienionych w kolumn ach 2 i 4 załącznika I do rozporządzenia 
wykonawczego Komisji (UE) 2018/659, z których zezwala się na przywóz nasienia koniowatych 
pozyskanego od zarejestrowanych koni, zarejestrowanych koniowatych lub koniowatych do chowu i 
produkcji, zgodnie z art. 4 roz porządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2018/659, wskazanych w 
kolumnach 11, 12 i 13 załącznika I do tego rozporządzenia(7)(8);
II.3. Komórki jajowe użyte do produkcji in vitro opisanych powyżej zarodków spełniają wymagania załącznika 
D do dyrektywy 92/65/EW G , w szczególności wymagania określone w pkt od II.1.1 do II.1.8 niniejszego 
świadectwa(2).
Uwag i
Niniejsze świadectwo przeznaczone jest do celów wprowadzania na terytorium Unii oocytów i zarodków 
koniowatych, w tym w przypadku gdy Unia nie jest miejscem ostatecznego przeznaczenia tych oocytów i 
zarodków. 
Zgodnie z Umową o wystąpieniu Zjednoczonego Kr ólestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej z Unii 
E ur opej sk i ej  i  E ur opej sk i ej  Wspól noty E ner gi i  Atom ow ej ,  a w  sz cz egól ności  z  ar t.  5  ust.  4  P r otok oł u w  spr aw i e 
Irlandii/Irlandii Północnej w związku z załącznikiem 2 do tego protokołu, odniesienia do Unii Europejskiej w 
niniejszym świadectwie obejmują Zjednoczone Królestwo w odniesieniu do Irlandii Północnej.
Niniejsze świadectwo zdrowia zwierząt należy uzupełniać zgodnie ze wskazówkami dotyczącymi wypełniania 
świadectw dostępnymi w rozdziale 4 załącznika I do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2020/2235.
Część I:
Rubryka I.11: Miejsce wysyłki odpowiada zespołowi pozyskiwania zarodków lub zespołowi produkcji 
zarodków, który pozyskał/wyprodukował, przetwarzał i przechowywał komórki jajowe/zarodki, 
zatwierdzonemu zgodnie z art. 17 ust. 3 lit. b) dyrektywy Rady 92/65/EWG  i wymienionemu na 
stronie internetowej Komisji:
http://ec.europa.eu/food/animal/semen_ova/equine/index _en.htm .
Rubryka I.19: Podać oznakowanie pojemnika oraz numer plomby.
Rubryka I.24: Łączna liczba opakowań musi odpowiadać liczbie pojemników.
Rubryka I.27: „Rodzaj”: należy wskazać, czy chodzi o: zarod ki uzyskane metodą in vivo , oocyty uzyskane 
metodą in vivo , zarodki wyprodukowane metodą in vitro czy zarodki poddane mikromanipulacji.
„Numer identyfikacyjny”: Tożsamość dawcy odpowiada urzędowemu oznakowaniu zwierzęcia.
„Data pozyskania/produkcji”: Datę pozyskania należy wpisać w następującym formacie: dd/mm/rrrr.
L 113 /910  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO Wzór świadectwa E Q UI -OOCYT E S -EMB -C-E NT RY
Część II:
(1)Wyłącznie państwa trzecie lub części terytorium państw trzecich wymienione w kolumnie 1 załącznika XII 
do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2021/404, z których dozwolone jest również 
wprowadzanie do Unii koniowatych nieprzeznaczonych do uboju, i podanych w kolumnie 3 tego 
załącznika.
(2)Niepotrzebne skreślić.
(3)Wyłącznie zespoły pozyskiwania lub produkcji zarodków wymienione w wykazie zgodnie z art. 17 ust. 3 
lit. b) dyrektywy 92/65/EWG na stronie internetowej Komisji:
https://ec.europa.eu/food/animals/semen/equine_en
(4)Dz.U. L 192 z 23.7.2010, s. 1.
(5)Wpisać datę.
(6)W przypadku koniowatych dawców, które przebywały nieprzerwanie od urodzenia w Islandii, nie jest 
wymagany test immunodyfuzji w żelu agarowym (test Cogginsa) ani test ELISA pod kątem 
niedokrwistości zakaźnej koni, pod warunkiem że w okresie poprzedzającym pozyskanie nasienia oraz w 
okresie jego pozyskiwania Islandia pozostawała urzędowo wolna od niedokrwistości zakaźnej koni i nie 
wprowadzono do niej z zewnątrz żadnych koniowatych ani ich nasienia, oocytów i zarodków.
(7)Wyłącznie centra pozyskiwania nasienia zatwierdzone przez właściwy organ państwa trzeciego, terytorium 
lub ich strefy wymieniony ch w załączniku XII do rozporządzenia wykonawczego (UE) 2021/404 w 
odniesieniu do nasienia koniowatych lub przez właściwy organ państwa członkowskiego.
(8)Nie dotyczy komórek jajowych.
Urzędowy lekarz weterynarii
Imię i nazwisko (wielkimi 
literami)
Data Kwalifikacje i tytuł
Pieczęć Podpis
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /911
ROZDZIAŁ 66
WZ ÓR ŚWIADECTWA Z DRO WIA ZWIERZĄT DO CELÓ W WPROWADZANIA 
NA TERY TORIUM UNII P RZESYŁEK MATERIAŁU B IOLOGICZNEGO 
WYMIENIONYCH PONIŻEJ , WYSŁANYCH PO DNIU 20 KWIETNIA 2021 R. Z 
ZAKŁADU PRZETWAR ZAJĄ CEGO MATERIAŁ BIOLOGICZNY :
-nasienie zwierząt koniowatych pozyskane, przetwarzane i przechowywane zgodnie z rozporządzeniem 
(UE) 2016/429 i rozporządzeniem delegowanym (UE) 2020/692 po dniu 20 kwietnia 2021 r.;
-zapasy nasienia zwierząt koniowatych pozyskanego, p rzetwarzanego i przechowywanego zgodnie z 
dyrektywą 92/65/EWG po dniu 30 września 2014 r. a przed dniem 21 kwietnia 2021 r.;
-zapasy nasienia zwierząt koniowatych pozyskanego, przetwarzanego i przechowywanego zgodnie z 
dyrektywą 92/65/EWG po dniu 31 sierpni a 2010 r. a przed dniem 1 października 2014 r.;
-zapasy nasienia zwierząt koniowatych pozyskanego, przetwarzanego i przechowywanego zgodnie z 
dyrektywą 92/65/EWG przed dniem 1 września 2010 r.;
-oocyty i zarodki zwierząt koniowatych pozyskane lub wyprodukowa ne, przetwarzane i przechowywane 
zgodnie z rozporządzeniem (UE) 2016/429 i rozporządzeniem delegowanym (UE) 2020/692 po dniu 20 
kwietnia 2021 r.;
-zapasy oocytów i zarodków zwierząt koniowatych pozyskanych lub wyprodukowanych, 
przetwarzanych i przechowywany ch zgodnie z dyrektywą 92/65/EWG po dniu 30 września 2014 r. a 
przed dniem 21 kwietnia 2021 r.;
-zapasy oocytów i zarodków zwierząt koniowatych pozyskanych, przetwarzanych i przechowywanych 
zgodnie z dyrektywą 92/65/EWG po dniu 31 sierpnia 2010 r. a przed d niem 1 października 2014 r.
(WZÓR „EQUI -GP-PROCESSING -ENTR Y”)
PAŃST WO Świadectwo zdrowia zwierząt dla UECzęść I: Opis przesyłkiI.1. Nadawca/eksporter I.2. Nr referencyjny świadectwa I.2a. Nr referencyjny 
IMSO C
Nazwa
Adres I.3. W ł aściwy organ centralny K OD  QR
P ań st wo Kod ISO kraju I.4. W ł aściwy organ l okalny
I.5. Odbiorca/importer I.6. Podmiot odpowiedzialny za przesyłkę
Nazwa Nazwa
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.7. Państwo pochodzenia Kod ISO kraju I.9. Państwo przeznaczenia Kod ISO kraju
I.8. Region pochodzenia Kod I.10. Region przeznaczenia Kod
I.11. Mie jsce wysyłki I.12. Miejsce przeznaczenia
Nazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzeniaNazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzenia
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.13. Miejsce załadunku I.14. Data i godzin a wyjazdu
I.15. Środek transportu I.16. Punkt kontroli granicznej wprowadzenia
□S amolot □StatekI.17. Dok u menty towarzyszące
□Kolej □P ojazd drogowy Rodzaj Kod
Oznakow anieP ań st wo Kod ISO kraju
Numer referencyjny dokumentu 
handlow ego
L 113 /912  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
I.18. Warunki transportu □Temperatura otoczenia □S chłodzone □Zamrożone
I.19. Numer pojemnika/plomby
Nr pojemnika Nr plomby 
I.20. C e l ce rtyfikacji
□Materiał biologiczny
I.21. □Do celów  tranz ytu I.22. □Rynek wewnętrzny
Państwo trzecie Kod ISO kraju I.23.
I.24. Łączna lic zba op akowań I.25. Łącz n a i lość I.26.
I.27. O pis przesyłki
Kod CN Gatunek P odgat unek/kategoria Numer identyfi kac yjny Ilość
Rodzaj Numer zatwierdzenia lu b 
numer rejestracyjny 
zakładu/centrumZnak ident yfikacyjny Dat a pozyskania/produkcji Badanie
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /913
PAŃST WO Wzór świadectwa E Q UI -GP-PRO CES SING -E NT RYCzęść II: ZaświadczenieII. Informacje dot. zdrowiaII.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b. Nr referencyjny 
IMSO C
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam wszystko, co następuje:
II.1. Zakład przetwarzający materiał biologiczny(1)opisany w rubryce I.11, w którym przetwarzano i 
przechowywano nasienie(2)/oocyty(2)/zarodki uzyskane metodą in vivo(2)/zarodki wyprodukowane metodą 
in vitro(2)/zarodki poddane mikromanipulacji(2)przeznaczone do wywozu do Unii Europejskiej:
II.1.1. znajdu je się w państwie trzecim, na terytorium lub w ich strefie
II.1.1.1. upoważnionych do wprowadzania do Unii nasienia(2)/oocytów(2)/zarodków(2)
koniowatych i wymienionych w załączniku XII do rozporządzenia wykonawczego 
Komisji (UE) 2021/404 ;
II.1.1.2. w któr ych afrykański pomór koni, wenezuelskie zapalenie mózgu i rdzenia koni, 
zakażenie wywoływane przez Burkholderia mallei (nosacizna), surra ( Trypanosoma 
evansi ), zaraza stadnicza ( Trypanosoma equiperdum ), niedokrwistość zakaźna koni, 
zakażenie wirusem wścieklizny, wąglik, zakażenie wirusem zapalenia tętnic koni i 
zakaźne zapalenie macicy u klaczy ( Taylorella equigenitalis ) są chorobami 
podlegającymi obowiązkowi zgłaszania;
II.1.1.3. wolnych od afrykańskiego pomoru koni przez okres co najmniej 24 miesięc y 
bezpośrednio poprzedzających pozyskanie(2)/produkcję(2)
nasienia(2)/oocytów(2)/zarodków(2)i  do daty i ch w ysył k i  z godni e z  ar t.  2 2  ust.  2  l i t.  a)  
rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2020/692 i w których w okresie co 
najmniej 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających pozyskanie 
nasienia(2)/oocytów(2)/zarodków(2)i do daty jego/ich wysyłki nie prowadzono 
systematycznych szczepień przeciwko afrykańskiemu pomorowi koni zgodnie z art. 22 
ust. 4 lit. b) tego rozporządzenia;
II.1.1.4. w których w okresie co najmniej 24 miesięcy bezpośrednio poprzedzających 
pozyskanie(2)/produkcję(2)nasienia(2)/oocytów(2)/zarodków(2)i do daty jego/ich wysyłki 
nie zgłoszono wenezuelskiego zapalenia mózgu i rdzenia koni;
II.1.1. jest zakładem
(2)[II.1.2.1. w którym w okresie co najmniej 36 miesięcy bezpośrednio poprzedzających 
pozyskanie(2)/produkcję(2)nasienia(2)/oocytów(2)/zarodków(2)i do daty ich wysyłki nie 
zgłoszono zakażenia wywoływanego przez Burkholderia mallei (nosacizny);]
(2)albo [II.1.2.1. w którym w okresie co n ajmniej 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających 
pozyskanie(2)/produkcję(2)nasienia(2)/ oocytów(2)/zarodków(2)i do daty ich wysyłki nie 
zgłoszono zakażenia wywoływanego przez Burkholderia mallei (nosacizny), a Komisja 
uznała program nadzoru przeprowadzony w odniesieniu do hodowlanych koniowatych 
w zakładzie pochodzenia w celu wykazania braku zakażenia w ciągu tego 
sześciomiesięcznego okresu;]
(2)[II.1.2.2. w którym w okresie co najmniej 24 miesięcy bezpośrednio poprzedzających 
pozyskanie(2)/produkcję(2)nasienia(2)/oocytów(2)/zarodków(2)i do daty jego/ich wysyłki 
nie zgłoszono zarazy stadniczej;]
L 113 /914  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO Wzór świadectwa E Q UI -GP-PRO CES SING -E NT RY
(2)albo [II.1.2.2. w którym w okresie co najmniej 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających 
pozyskanie(2)/produkcję(2)nasienia(2)/oocytów(2)/zarodków(2)i do daty jego/ich wysyłki 
nie zgłoszono zarazy stadniczej, a Komisja uznała program nadzoru przeprowadzony w 
odniesieniu do hodowlanych koniowatych w zakładzie pochodzenia w celu wykazania 
braku zakażenia w ciągu tego sześciomiesięcznego okresu;]
(2)[II.1.2.3. w którym w okresie co najmniej 24 miesięcy bezpośrednio poprzedzających 
pozyskanie(2)/produkcję(2)nasienia(2)/oocytów(2)/zarodków(2)i do daty jego/ich wysyłki 
nie zgłoszono surry ( Trypanosoma evansi );]
(2)albo [II.1.2.3. w którym w okresie co naj mniej 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających 
pozyskanie(2)/produkcję(2)nasienia(2)/oocytów(2)/zarodków(2)i do daty jego/ich wysyłki 
nie zgłoszono surry ( Trypanosoma evansi ), a Komisja uznała program nadzoru 
przeprowadzony w odniesieniu do hodowlanych koniowatych w zakładzie pochodzenia 
w celu wykazania braku zakażenia w ciągu tego sześciomiesięcznego okresu.]
II.1.2. został zatwierdzony i wpisany do wykazu przez właściwy organ państwa trzeciego lub terytorium;
II.1.3. spełnia wymagania w odniesieniu do obowiązków, procedur operacyjnych, obiektów i sprzętu 
określone w części 4 załącznika I do rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2020/686.]
II.2. Nasienie(2)/oocyty(2)/zarodki(2)opisane w części I jest/są przeznaczone do sztucznego rozrodu i 
II.2.1. zostało/zostały pozyskane lub wyprodukowane, było/były przetwarzane i przechowywane w 
centrum pozyskiwania nasienia(2)(3)/przez zes pół pozys kiwania zarodków(2)(3)/przez zes pół 
produkcji zarodków(2)(3) lub przetworzone i przechowywane w zakładzie przetwarzającym materiał 
biologiczny(2)(3) lub przechowywane w centrum przechowywania materiału biologicznego(2)(3) 
spełniający/spełniającym wymagania w odniesieniu do obowiązków, procedur operacyjnych, 
obiektów i sprzętu określone w części 1(2)/części 2(2)/części 3(2)/części 4(2)/części 5(2)załącznika I 
do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/686 oraz
(2)[znajdujący się/znajdującym się w państwie wywozu;]
(2)lub [znajdujący s ię/znajdującym s ię w ………………………….(4)i zostało/zostały przywiezione do 
państwa wywozu w wa runkach co najmniej tak restrykcyjnych jak w przypadku wprowadzania do 
Unii nasienia(2)/oocytów(2)/zarodków(2) koniowatych zgodnie z rozporządzeniem (UE) 2016/429 i 
rozporządzeniem delegowanym (UE) 2020/692;]
II.2.2. zostało/zostały przemieszczone do zakła du przetwarzającego materiał biologiczny opisanego w 
rubryce I.11 w warunkach co najmniej tak restrykcyjnych jak warunki opisane we:
(2)[wzorze EQUI -SEM -A-ENT RY(5);]
(2)lub [wzorze EQUI -SEM -B-ENTRY(5);]
(2)lub [wzorze EQUI -SEM -C-ENTRY(5);]
(2)lub [wzorze EQUI -SEM -D-ENT RY(5);]
(2)lub [wzorze EQUI -OOCYTES -EMB -A-ENTRY(5);]
(2)lub [wzorze EQUI -OOCYTES -EMB -B-ENTRY(5);]
(2)lub [wzorze EQUI -OOCYTES -EMB -C-ENTRY (5);]
(2)lub [wzorze EQUI -GP-PROCESSING -ENTRY(5);]
(2)lub [wzorze EQUI -GP-STORA GE -ENTRY(5);]
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /915
PAŃST WO Wzór świadectwa E Q UI -GP-PRO CES SING -E NT RY
II.2.3. zostało/zostały pozyskane, było/były przetwarzane i przechowywane zgodnie z wymaganiami w 
zakresie zdrowia zwierząt określonymi w załączniku III do rozporządzenia delegowanego (UE) 
2020/686;
II.2.4. umieszcza się w słomkach lub innych naczyniach, na które naniesiono znak zgodnie z 
wymaganiami określonymi w art. 83 lit. a) rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692, a znak 
ten wskazano w rubryce I.27;
II.2.5. jest/są przewożone w pojemniku, który:
II.2.5.1. został zaplombowany i opatrzony numerem przed wysył ką z zakładu przetwarzającego 
materiał biologiczny pod nadzorem lekarza weterynarii centrum lub przez urzędowego 
lekarza weterynarii, a plomba jest opatrzona numerem podanym w rubryce I.19;
II.2.5.2. został oczyszczony i zdezynfekowany albo wyjałowiony prz ed użyciem bądź jest 
pojemnikiem jednorazowym; 
(2)(6)[II.2.5.3. został wypełniony czynnikiem kriogenicznym, którego nie wykorzystywano wcześniej 
do innych produktów;]
(2)(7)[II.2.6. umieszcza się w słomkach lub innych naczyniach, które są dokładnie i hermetycznie zamknięte;
II.2.7. jest/są przewożone w pojemniku, w którym są od siebie fizycznie oddzielone przez umieszczenie 
w oddzielonych komorach lub w dodatkowych woreczkach ochronnych.]
Uwag i
Niniejsze świadectwo przeznaczone jest do celów wprowadzania na terytorium Unii nasienia, oocytów i zarodków 
koniowatych, w tym w przypadku gdy Unia nie jest miejscem ostatecznego przeznaczenia tego nasienia, tych 
oocytów i zarodków. 
Zgodnie z Umową o wys tąpieniu Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej z Unii 
E ur opej sk i ej  i  E ur opej sk i ej  Wspól noty E ner gi i  Atom ow ej ,  a w  sz cz egól ności  z  ar t.  5  ust.  4  P r otok oł u w  spr aw i e 
Irlandii/Irlandii Północnej w związku z załącznikiem 2 do tego prot okołu, odniesienia do Unii Europejskiej w 
niniejszym świadectwie obejmują Zjednoczone Królestwo w odniesieniu do Irlandii Północnej.
Niniejsze świadectwo zdrowia zwierząt należy uzupełniać zgodnie ze wskazówkami dotyczącymi wypełniania 
świadectw dostępnymi w rozdziale 4 załącznika I do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2020/2235.
Część I:
Rubryka I.11: „Miejsce wysyłki”: należy podać niepowtarzalny numer zatwierdzenia oraz nazwę i 
adres zakładu przetwarzającego materiał biologiczny, z którego wysłan o przesyłkę 
nasienia, oocytów lub zarodków. Wyłącznie zakłady przetwarzające materiał 
biologiczny wymienione w wykazie zgodnie z art. 233 ust. 3 rozporządzenia (UE) 
2016/429 na stronie internetowej Komisji:
https://ec.europa.eu/food/animals/semen/equine_en
Rubryka I.12: „Miejsce przeznaczenia”: należy podać adres i niepowtarzalny numer rejestracyjny lub 
numer zatwierdzenia zakładu przeznaczenia przesyłki nasienia, oocytów lub 
zarodków.
L 113 /916  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO Wzór świadectwa E Q UI -GP-PRO CES SING -E NT RY
Rubryka I.17: „Dokumenty towarzyszące”: numery odnośnych oryginałów świadectw muszą 
odpowiadać numerom seryjnym poszczególnych dokumentów urzędowych lub 
świadectw zdrowia towarzyszących nasieniu, oocytom lub zarodkom opisanym w 
części I z centrum pozyski wania nasienia, w którym nasienie to pozyskano, lub 
zespołu pozyskiwania lub produkcji zarodków, który pozyskał lub wyprodukował te 
oocyty lub zarodki, lub zakładu przetwarzającego materiał biologiczny, w którym 
przetwarzano i przechowywano to nasienie, te oocyty lub zarodki, lub centrum 
przechowywania materiału biologicznego, w którym przechowywano to nasienie, te 
oocyty lub zarodki, do zakładu przetwarzającego materiał biologiczny opisanego w 
rubryce I.11. Do świadectwa należy dołączyć oryginał każdego z tych dokumentów 
lub świadectw lub jego kopię poświadczoną urzędowo.
Rubryka I.19: Podać numer plomby.
Rubryka I.24: Łączna liczba opakowań musi odpowiadać liczbie pojemników.
Rubryka I.27: „Rodzaj”: należy wskazać, czy chodzi o: nasienie, zarodki uzyskane metodą in vivo ,
oocyty uzyskane metodą in vivo , zarodki wyprodukowane metodą in vitro czy zarodki 
poddane mikromanipulacji.
„Numer identyfikacyjny”: należy podać numer identyfikacyjny każ dego zwierzęcia 
dawcy.
„Znak identyfikacyjny”: należy wskazać znak, jakim opatrzono słomkę lub inne 
naczynia, w których umieszczono nasienie, oocyty lub zarodki z danej przesyłki. 
„Data pozyskania/produkcji”: należy wskazać datę pozyskania lub produkcji nasienia, 
oocytów lub zarodków z danej przesyłki.
„Numer zatwierdzenia lub numer rejestracyjny zakładu/centrum”: należy podać 
niepowtarzalny numer zatwierdzenia centrum pozyskiwania nasienia, w którym 
nasienie to pozyskano, lub zespołu pozyskiwania lub pr odukcji zarodków, który 
pozyskał lub wyprodukował te oocyty lub zarodki.
„Ilość”: należy podać liczbę słomek lub innych naczyń opatrzonych takim samym 
znakiem.
Część II:
(1)Wyłącznie zakłady przetwarzające materiał biologiczny wymienione w wykazie zgodni e z art. 233 ust. 3 
rozporządzenia (UE) 2016/429 na stronie internetowej Komisji:
https://ec.europa.eu/food/animals/semen/equine_en
(2)Niepotrzebne skreślić.
(3)Wyłącznie zatwierdzone zakłady zajmujące się materiałem biologicznym wymienione w wykazie zgodnie z 
art. 233 ust. 3 rozporządzenia (UE) 2016/429 na stronie internetowej Komisji:
https://ec.europa.eu/food/animals/semen/equine_en
(4)Wyłącznie państwo trzecie, terytorium lub ich strefa wymienione w załączniku XII do rozporządzenia 
wykonawczego (UE) 2021/404 i państwa członkowskie UE.
(5)Do niniejszego świadectwa należy dołączyć or yginały dokumentów lub świadectw zdrowia lub 
poświadczone urzędowo kopie tych dokumentów towarzyszące nasieniu, oocytom lub zarodkom opisanym 
w części I z centrum pozyskiwania nasienia, w którym nasienie to pozyskano, lub zespołu pozyskiwania lub 
produkcji zarodków, który pozyskał lub wyprodukował te oocyty lub zarodki, lub zakładu przetwarzającego 
materiał biologiczny, w którym przetwarzano i przechowywano to nasienie, te oocyty lub zarodki, lub 
centrum przechowywania materiału biologicznego, w którym prze chowywano to nasienie, te oocyty lub 
zarodki, do zakładu przetwarzającego materiał biologiczny, z którego wysłano to nasienie, te oocyty lub 
zarodki, opisanego w rubryce I.11.
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /917
PAŃST WO Wzór świadectwa E Q UI -GP-PRO CES SING -E NT RY
(6)Dotyczy mrożonego nasienia, oocytów lub zarodków.
(7)Dotyczy przesyłki, w której w jednym pojemniku umieszczono i przewożono nasienie, oocyty, zarodki 
uzyskane metodą in vivo , zarodki wyprodukowane metodą in vitro oraz poddane mikromanipulacji zarodki 
koniowatych.
Urzędowy lekarz weterynarii
Imię i nazwisko (wielkimi 
literami)
Data Kwalifikacje i tytuł
Pieczęć Podpis
L 113 /918  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
ROZDZIAŁ 67
WZ ÓR ŚWIADECTWA Z DRO WIA ZWIERZĄT DO CELÓ W WPROWADZANIA 
NA TERY TORIUM UNII P RZESYŁEK MATERIAŁU B IOLOGICZNEGO 
WYMIENIONYCH PONIŻEJ , WYSŁANYCH PO DNIU 20 KWIETNIA 2021 R. Z 
CENTRUM PRZECHOWYWAN IA MATERIAŁU BIOLOGI CZN EG O:
-nasienie zwierząt koniowatych pozyskane, przetwarzane i przechowywane zgodnie z rozporządzeniem 
(UE) 2016/429 i rozporządzeniem delegowanym (UE) 2020/692 po dniu 20 kwietnia 2021 r.;
-zapasy nasienia zwierząt koniowatych pozyskanego, przetwarzanego i przechowywanego zgodnie z 
dyrektywą 92/65/EWG po dniu 30 września 2014 r. a przed dniem 21 kwietnia 2021 r.;
-zapasy nasienia zwierząt koniowatych pozyskanego, przetwarzanego i przechowywanego zgodnie z 
dyrektywą 92/65/EWG po dniu 31 sierpnia 2010 r. a przed dniem 1 października 2014 r.;
-zapasy nasienia zwierząt koniowatych pozyskanego, przetwarzanego i przechowywanego zgodnie z 
dyrektywą 92/65/EWG przed dniem 1 września 2010 r.;
-oocyty i zarodki zwierząt k oniowatych pozyskane lub wyprodukowane, przetwarzane i przechowywane 
zgodnie z rozporządzeniem (UE) 2016/429 i rozporządzeniem delegowanym (UE) 2020/692 po dniu 20 
kwietnia 2021 r.;
-zapasy oocytów i zarodków zwierząt koniowatych pozyskanych lub wyprodukowa nych, 
przetwarzanych i przechowywanych zgodnie z dyrektywą 92/65/EWG po dniu 30 września 2014 r. a 
przed dniem 21 kwietnia 2021 r.;
-zapasy oocytów i zarodków zwierząt koniowatych pozyskanych, przetwarzanych i przechowywanych 
zgodnie z dyrektywą 92/65/EWG p o dniu 31 sierpnia 2010 r. a przed dniem 1 października 2014 r.
(WZÓR „EQUI -GP-STORAGE- ENTR Y”)
PAŃST WO Świadectwo zdrowia zwierząt dla UECzęść I: Opis przesyłkiI.1. Nadawca/eksporter I.2. Nr referencyjny świadectwa I.2a. Nr referencyjny 
IMSO C
Nazwa
Adres I.3. Właściwy organ centralny K OD  QR
P ań st wo Kod ISO kraju I.4. W ł aściwy organ l okalny
I.5. Odbiorca/importer I.6. Podmiot odpowiedzialny za przesyłkę
Nazwa Nazwa
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.7. Państwo pochodzenia Kod ISO kraju I.9. Państwo przeznaczenia Kod ISO kraju
I.8. Region pochodzenia Kod I.10. Region przeznaczenia Kod
I.11. Mie jsce wysyłki I.12. Miejsce przeznaczenia
Nazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzeniaNazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzenia
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.13. Miejsce załadunku I.14. Data i godzin a wyjazdu
I.15. Środek transportu I.16. Punkt kontroli granicznej wprowadzenia
□S amolot □StatekI.17. Dok u menty towarzyszące
□Kolej □P ojazd drogowy Rodzaj Kod
Oznakow anieP ań st wo Kod ISO kraju
Numer referencyjny dokumentu 
handlow ego
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /919
I.18. Warunki transportu □Temperatura otoczenia □S chłodzone □Zamrożone
I.19. Numer pojemnika/plomby
Nr pojemnika Nr plomby 
I.20. C e l ce rtyfikacji
□Materiał biologiczny
I.21. □Do celów  tranz ytu I.22. □Rynek wewnętrzny
Państwo trzecie Kod ISO kraju I.23.
I.24. Łączna lic zba op akowań I.25. Łącz n a i lość I.26.
I.27. O pis przesyłki
Kod CN Gatunek P odgat unek/kategoria Numer identyfi kac yjny Ilość
Rodzaj Numer zatwierdzenia lub numer 
rejestracyjny zakładu/centrumZnak ident yfikacyjny Dat a pozyskania/produkcji Badanie
L 113 /920  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO W z ór świadectwa EQ U I -GP-STO RA GE- E NT RYCzęść II: ZaświadczenieII. Informacje dot. zdrowiaII.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b.Nr referencyjny 
IMSO C
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że:
II.1. Centrum przechowywania materiału biologicznego(1)opisane w rubryce I.11, w którym przechowywano 
nasienie(2)/oocyty(2)/zarodki uzyskane metodą in vivo(2)/zarodki wyprodukowane metodą in vitro(2)/zarodki 
poddane mikromanipulacji(2)przeznaczone na wywóz do Unii Europejskiej:
II.1.1. znajdu je się w państwie trzecim, na terytorium lub w ich strefie
II.1.1.1. upoważnionych do wprowadzania do Unii nasienia(2)/oocytów(2)/zarodków(2)
koniowatych i wymienionych w załączniku XII do rozporządzenia wykonawczego 
Komisji (UE) 2021/404 ;
II.1.1.2. w których afrykański pomór koni, wenezuelskie zapalenie mózgu i rdzenia koni, 
zakażenie wywoływane przez Burkholderia mallei (nosacizna), surra ( Trypanosoma 
evansi ), zaraza stadnicza ( Trypanosoma equiperdum ), niedokrwistość zakaźna koni, 
zakażenie wirusem wścieklizny, wąglik, zakażenie wirusem zapalenia tętnic koni i 
zakaźne zapalenie macicy u klaczy ( Taylorella equigenitalis ) są chorobami 
podlegającymi obowiązkowi zgłaszania;
II.1.1.3. wolnych od afrykańskiego pomoru koni przez okres co najmniej 24 miesięc y 
bezpośrednio poprzedzających pozyskanie(2)/produkcję(2)
nasienia(2)/oocytów(2)/zarodków(2)i  do daty i ch w ysył k i  z godni e z  ar t.  2 2  ust.  2  l i t.  a)  
rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2020/692 i w których w okresie co 
najmniej 12 miesięcy bezpośrednio poprzedzających pozyskanie 
nasienia(2)/oocytów(2)/zarodków(2)i do daty jego/ich wysyłki nie prowadzono 
systematycznych szczepień przeciwko afrykańskiemu pomorowi koni zgodnie z art. 22 
ust. 4 lit. b) tego rozporządzenia;
II.1.1.4. w których w okresie co najmniej 24 miesięcy bezpośrednio poprzedzających 
pozyskanie(2)/produkcję(2)nasienia(2)/oocytów(2)/zarodków(2)i do daty jego/ich wysyłki 
nie zgłoszono wenezuelskiego zapalenia mózgu i rdzenia koni;
II.1.2. jest zakładem
(2)[II.1.2.1. w którym w okresie co najmniej 36 miesięcy bezpośrednio poprzedzających 
pozyskanie(2)/produkcję(2)nasienia(2)/oocytów(2)/zarodków(2)i do daty ich wysyłki nie 
zgłoszono zakażenia wywoływanego przez Burkholderia mallei (nosacizny);]
(2)albo [II.1.2.1. w którym w okresie co n ajmniej 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających 
pozyskanie(2)/produkcję(2)nasienia(2)/oocytów(2)/zarodków(2)i do daty ich wysyłki nie 
zgłoszono zakażenia wywoływanego przez Burkholderia mallei (nosacizny), a Komisja 
uznała program nadzoru przeprowadzony w odniesieniu do hodowlanych koniowatych 
w zakładzie pochodzenia w celu wykazania braku zakażenia w ciągu tego 
sześciomiesięcznego okresu;]
(2)[II.1.2.2. w którym w okresie co najmniej 24 mies ięcy bezpośrednio poprzedzających 
pozyskanie(2)/produkcję(2)nasienia(2)/oocytów(2)/zarodków(2)i do daty jego/ich wysyłki 
nie zgłoszono zarazy stadniczej;]
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /921
PAŃST WO W z ór świadectwa EQ U I -GP-STO RA GE- E NT RY
(2)albo [II.1.2.2. w którym w okresie co najmniej 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających 
pozyskanie(2)/produkcję(2)nasienia(2)/oocytów(2)/zarodków(2)i do daty jego/ich wysyłki 
nie zgłoszono zarazy stadniczej, a Komisja uznała program nadzoru przeprowadzony w 
odniesieniu do hodowlanych koniowatych w zakładzie pochodzenia w celu wykazania 
braku zakażenia w ciągu tego sześciomiesięcznego okresu;]
(2)[II.1.2.3. w którym w okresie co najmniej 24 miesięcy bezpośrednio poprzedzających 
pozyskanie(2)/produkcję(2)nasienia(2)/oocytów(2)/zarodków(2)i do daty jego/ich wysyłki 
nie zgłoszono surry ( Trypa nosoma evansi ).]
(2)albo [II.1.2.3. w którym w okresie co najmniej 6 miesięcy bezpośrednio poprzedzających 
pozyskanie(2)/produkcję(2)nasienia(2)/oocytów(2)/zarodków(2)i do daty jego/ich wysyłki 
nie zgłoszono surry ( Trypanosoma evansi ), a Komisja uznała program nadzoru 
przeprowadzony w odniesieniu do hodowlanych koniowatych w zakładzie pochodzenia 
w celu wykazania braku zakażenia w ciągu tego sześciomiesięcznego okresu;]
II.1.2. został zatwierdzony i wpisany do wykazu przez właściwy organ państwa trzecieg o lub terytorium;
II.1.3. spełnia wymagania w odniesieniu do obowiązków, procedur operacyjnych, obiektów i sprzętu 
określone w części 5 załącznika I do rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 2020/686.]
II.2. Nasienie(2)/oocyty(2)/zarodki(2)opisane w części I jest/są przeznaczone do sztucznego rozrodu i 
II.2.1. zostało/zostały pozyskane lub wyprodukowane, było/były przetwarzane i przechowywane w 
centrum pozyskiwania nasienia(2)(3)/przez zes pół pozys kiwania zarodków(2)(3)/przez zes pół 
produk cji zarodków(2)(3) lub przetworzone i przechowywane w zakładzie przetwarzającym materiał 
biologiczny(2)(3) lub przechowywane w centrum przechowywania materiału biologicznego(2)(3) 
spełniający/spełniającym wymagania w odniesieniu do obowiązków, procedur ope racyjnych, 
obiektów i sprzętu określone w części 1(2)/części 2(2)/części 3(2)/części 4(2)/części 5(2)załącznika I 
do rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/686 oraz
(2)[znajdujący się/znajdującym się w państwie wywozu;]
(2)lub [znajdujący się/znajdującym s ię w ………………………….(4)i zostało/zostały przywiezione do 
państwa wywozu w warunkach co najmniej tak restrykcyjnych jak w przypadku wprowadzania do 
Unii nasienia(2)/oocytów(2)/zarodków(2) koniowatych zgodnie z rozporządzeniem (UE) 2016/429 i 
rozporządzeniem d elegowanym (UE) 2020/692;]
II.2.2. zostało/zostały przemieszczone do centrum przechowywania materiału biologicznego opisanego w 
rubryce I.11 w warunkach co najmniej tak restrykcyjnych jak warunki opisane we:
(2)[wzorze EQUI -SEM -A-ENT RY(5);]
(2)lub [wzorze EQUI -SEM -B-ENTRY(5);]
(2)lub [wzorze EQUI -SEM -C-ENTRY(5);]
(2)lub [wzorze EQUI -SEM -D-ENT RY(5);]
(2)lub [wzorze EQUI -OOCYTES -EMB -A-ENTRY(5);]
(2)lub [wzorze EQUI -OOCYTES -EMB -B-ENTRY(5);]
(2)lub [wzorze EQUI -OOCYTES -EMB -C-ENTRY (5);]
(2)lub [wzorze EQUI -GP-PROCESSING -ENTRY (5);]
(2)lub [wzorze EQUI -GP-STORA GE -ENT R Y (5);]
(2)lub [wzorze 1 w części 1 sekcja A załącznika III do rozporządzenia (UE) 2018/659(5);]
L 113 /922  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO W z ór świadectwa EQ U I -GP-STO RA GE- E NT RY
(2)lub [wzorze 2 w części 1 sekcja B załącznika III do rozporządzenia (UE) 2018/659(5);]
(2)lub [wzorze 3 w części 1 sekcja C załącznika III do rozporządzenia (UE) 2018/659(5);]
(2)lub [wzorze 4 w części 1 sekcja D załącznika III do rozporządzenia (UE) 2018/659(5);]
(2)lub [wzorze 1 w części 2 sekcja A załącznika II do decyzji 2010/471/UE(5);]
(2)lub [wzorze 2 w części 2 sekcja B załącznika II do decyzji 2010/471/UE(5);]
(2)lub [wzorze 3 w części 2 sekcja C załącznika II do decyzji 2010/471/UE(5);]
(2)lub [wzorze w załączniku do decyzji Komisji 96/539/WE(5);]
II.2.3. zos tało/zos tały pozyskane, było/były przetwarzane i przechowywane zgodnie z wymaganiami w 
zakresie zdrowia zwierząt określonymi w załączniku III do rozporządzenia delegowanego (UE) 
2020/686;
II.2.4. umieszcza się w słomkach lub innych naczyniach, na które naniesiono znak zgodnie z 
wymaganiami określonymi w art. 83 lit. a) rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692, a znak 
ten wskazano w rubryce I.27;
II.2.5. jest/są przewożone w pojemniku, który:
II.2.5.1. został zaplombowany i opatrzony numerem przed wysyłką z centrum przechowywania 
materiału biologicznego pod nadzorem lekarza weterynarii centrum lub przez 
urzędowego lekarza weterynarii, a plomba jest opatrzona numerem podanym w rubryce 
I.19;
II.2.5.2. został oczyszczony i zdezynfekowany albo wyjałowiony przed użyciem bądź jest 
pojemnikiem jednorazowym; 
(2)(6)[II.2.5.3. został wypełniony czynnikiem kriogenicznym, którego nie wykorzystywano wcześniej 
do innych produktów.]
(2)(7)[II.2.6. umieszcza się w słomkach lub innych naczyniach, które są dokładnie i hermetycznie za mknięte;
II.2.7. jest/są przewożone w pojemniku, w którym są od siebie fizycznie oddzielone przez umieszczenie 
w oddzielonych komorach lub w dodatkowych woreczkach ochronnych.]
Uwag i
Niniejsze świadectwo przeznaczone jest do celów wprowadzania na terytorium Unii nasienia, oocytów i zarodków 
koniowatych, w tym w przypadku gdy Unia nie jest miejscem ostatecznego przeznaczenia tego nasienia, tych 
oocytów i zarodków.
Zgodnie z Umową o wystąpieniu Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Pół nocnej z Unii 
E ur opej sk i ej  i  E ur opej sk i ej  Wspól noty E ner gi i  Atom ow ej ,  a w  sz cz egól ności  z  ar t.  5  ust.  4  P r otok oł u w  spr aw i e 
Irlandii/Irlandii Północnej w związku z załącznikiem 2 do tego protokołu, odniesienia do Unii Europejskiej w 
niniejszym świadectwie obejmują Zjednoczone Królestwo w odniesieniu do Irlandii Północnej.
Niniejsze świadectwo zdrowia zwierząt należy uzupełniać zgodnie ze wskazówkami dotyczącymi wypełniania 
świadectw dostępnymi w rozdziale 4 załącznika I do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2020/2235.
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /923
PAŃST WO W z ór świadectwa EQ U I -GP-STO RA GE- E NT RY
Część I:
Rubryka I.11: „Miejsce wysyłki”: należy podać niepowtarzalny numer zatwierdzenia oraz nazwę i 
adres centrum przechowywania materiału biologicznego, z którego wysłano przesyłkę 
nasienia, oocytów lub zarodków. Wyłącznie centra przechowywania materiału 
biologicznego wymienione w wykazie zgodnie z art. 233 ust. 3 rozporządzenia (UE) 
2016/429 na stronie internetowej Komisji:
https://ec.europa.eu/food/anim als/semen/equine_en
Rubryka I.12: „Miejsce przeznaczenia”: należy podać adres i niepowtarzalny numer rejestracyjny lub 
numer zatwierdzenia zakładu przeznaczenia przesyłki nasienia, oocytów lub 
zarodków.
Rubryka I.17: „Dokumenty towarzyszące”: Numery odnoś nych oryginałów świadectw muszą 
odpowiadać numerom seryjnym poszczególnych dokumentów urzędowych lub 
świadectw zdrowia towarzyszących nasieniu, oocytom lub zarodkom opisanym w 
części I z centrum pozyskiwania nasienia, w którym nasienie to pozyskano, lub 
zespołu pozyskiwania lub produkcji zarodków, który pozyskał lub wyprodukował te 
oocyty lub zarodki, lub zakładu przetwarzającego materiał biologiczny, w którym 
przetwarzano i przechowywano to nasienie, te oocyty lub zarodki, lub centrum 
przechowywania materi ału biologicznego, w którym przechowywano to nasienie, te 
oocyty lub zarodki, do centrum przechowywania materiału biologicznego opisanego w 
rubryce I.11. Do świadectwa należy dołączyć oryginał każdego z tych dokumentów 
lub świadectw lub jego kopię poświadc zoną urzędowo.
Rubryka I.19: Podać numer plomby.
Rubryka I.24: Łączna liczba opakowań musi odpowiadać liczbie pojemników.
Rubryka I.27: „Rodzaj”: należy wskazać, czy chodzi o: nasienie, zarodki uzyskane metodą in vivo ,
oocyty uzyskane metodą in vivo , zarodki wyprodukowane metodą in vitro czy zarodki 
poddane mikromanipulacji.
„Numer identyfikacyjny”: należy podać numer identyfikacyjny każdego zwierzęcia 
dawcy.
„Znak identyfikacyjny”: należy wskazać znak, jakim opatrzono słomkę lub inne 
naczynia, w k tórych umieszczono nasienie, oocyty lub zarodki z danej przesyłki. 
„Data pozyskania/produkcji”: należy wskazać datę pozyskania lub produkcji nasienia, 
oocytów lub zarodków z danej przesyłki.
„Numer zatwierdzenia lub numer rejestracyjny zakładu/centrum”: należy podać 
niepowtarzalny numer zatwierdzenia centrum pozyskiwania nasienia, w którym 
nasienie to pozyskano, lub zespołu pozyskiwania lub produkcji zarodków, który 
pozyskał lub wyprodukował te oocyty lub zarodki.
„Ilość”: należy podać liczbę słomek lub i nnych naczyń opatrzonych takim samym 
znakiem.
Część II:
(1)Wyłącznie centra przechowywania materiału biologicznego wymienione w wykazie zgodnie z art. 233 ust. 3 
rozporządzenia (UE) 2016/429 na stronie internetowej Komisji:
https://ec.europa.eu/food/animals/semen/equine_en
(2)Niepotrzebne skreślić.
(3)Wyłącznie zatwierdzone zakłady zajmujące się materiałem biologicznym wymienione w wykazie zgodnie z 
art. 233 ust. 3 rozporządzenia (UE) 2016/429 na stronie internetowej Komisji: 
https://e c.europa.eu/food/animals/semen/equine_en .
L 113 /924  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO W z ór świadectwa EQ U I -GP-STO RA GE- E NT RY
(4)Wyłącznie państwo trzecie, terytorium lub ich strefa wymienione w załączniku XII do rozporządzenia 
wykonawczego (UE) 2021/404 i państwa członkowskie UE.
(5)Do niniejszego świadectwa należy dołączyć oryginały dokumentów lub świadectw zdrowia lub 
poświadczone urzędowo kopie tych dokumentów towarzyszące nasieniu, oocytom lub zarodkom opisanym 
w części I z centrum pozyskiwania nasienia, w którym nasienie to pozyskano, lub zespołu pozyskiwania lub 
produkcji zarodk ów, który pozyskał lub wyprodukował te oocyty lub zarodki, lub zakładu przetwarzającego 
materiał biologiczny, w którym przetwarzano i przechowywano to nasienie, te oocyty lub zarodki, lub 
centrum przechowywania materiału biologicznego, w którym przechowywa no to nasienie, te oocyty lub 
zarodki, do centrum przechowywania materiału biologicznego, z którego wysłano to nasienie, te oocyty lub 
zarodki, opisanego w rubryce I.11.
(6)Dotyczy mrożonego nasienia, oocytów lub zarodków.
(7)Dotyczy przesyłki, w której w jednym pojemniku umieszczono i przewożono nasienie, oocyty, zarodki 
uzyskane metodą in vivo , zarodki wyprodukowane metodą in vitro oraz poddane mikromanipulacji zarodki 
koniowatych.
Urzędowy lekarz weterynarii
Imię i nazwisko (wielkimi 
literami)
Data Kwalifikacje i tytuł
Pieczęć Podpis
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /925
ROZDZIAŁ 68
WZ ÓR ŚWIADECTWA Z DRO WIA ZWIERZĄT DO CELÓ W WPROWADZANIA 
NA TERY TORIUM UNII P RZESYŁEK NASIENIA, O OCYTÓW I ZARODKÓW 
ZWIERZĄT LĄDOWYCH UTRZYMYWAN YCH W ZAKŁAD ZIE 
ODIZOLOWANYM, POZYSK AN YCH LUB WYPRODUKOWANYCH, 
PRZETWAR ZAN YCH I PRZ ECHOWYWANYCH ZGODNIE Z 
ROZPORZĄD ZENIEM (UE) 2016/429 I ROZPORZĄD ZENIEM DELEGOWANYM 
(UE) 2020/692 (WZÓR „GP-CONFINED- ENTR Y”)
PAŃST WO Świadectwo zdrowia zwierząt dla UECzęść I: Opis przesyłkiI.1. Nadawca/eksporter I.2. Nr referencyjny świadectwa I.2a. Nr referencyjny 
IMSO C
Nazwa
Adres I.3. Właściwy organ centralny K OD  QR
P ań st wo Kod ISO kraju I.4. W ł aściwy organ l okalny
I.5. Odbiorca/importer I.6. Podmiot odpowiedzialny za przesyłkę
Nazwa Nazwa
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.7. Państwo pochodzenia Kod ISO kraju I.9. Państwo przeznaczenia Kod ISO kraju
I.8. Region pochodzenia Kod I.10. Region przeznaczenia Kod
I.11. Mie jsce wysyłki I.12. Miejsce przeznaczenia
Nazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzeniaNazwa Nr rejestracyjny/Nr 
zatwierdzenia
Adres Adres
P ań st wo Kod ISO kraju P ań st wo Kod ISO kraju
I.13. Miejsce załadunku I.14. Data i godzin a wyjazdu
I.15. Środek transportu I.16. Punkt kontroli granicznej wprowadzenia
□S amolot □StatekI.17.
□Kolej □P ojazd drogowy
Oznakow anie
I.18. Warunki transportu □Temperatura otoczenia □S chłodzone □Zamrożone
I.19. Numer pojemnika/plomby
Nr pojemnika Nr plomby 
I.20. C e l ce rtyfikacji
□Materiał biologiczny
I.21. □Do celów  tranz ytu I.22. □Rynek wewnętrzny
Państwo trzecie Kod ISO kraju I.23.
L 113 /926  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
I.24. Łączna lic zba op akowań I.25. Łącz n a i lość I.26.
I.27. O pis przesyłki
Kod CN Gat un ek P odgat unek/kategoria Numer identyfi kac yjny Ilość
Rodzaj Numer zatwierdzenia lub 
numer rejestracyjny 
zakładu/centrumZnak 
ident yfikacyjnyDat a pozyskania/produkcji Badanie
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /927
PAŃST WO W z ór ś wiadectwa GP -CONFINE D- E NT RYCzęść II: ZaświadczenieII. Informacje dot. zdrowiaII.a. Nr referencyjny 
świadectwaII.b. Nr referencyjny 
IMSO C
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, niniejszym zaświadczam, że:
II.1. Nasienie(1)/zarodki uzyskane metodą in vivo(1)/oocyty(1)/zarodki wyprodukowane metodą in 
vitro(1)/zarodki poddane mikromanipulacji(1)opisane w części I jest/są przeznaczone do 
sztucznego rozrodu i zostało/zostały pozyskane od zwierząt dawców, które
II.1.1. pochodzą z państwa trzeciego, terytorium lub ich stref y upoważnionych do 
wprowadzania do Unii danego gatunku i kategorii zwierząt i wymienionych w 
załączniku III do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2021/404 ;
II.1.2. pochodzą z zakładu odizolowanego w państwie trzecim, na terytorium lub w strefie 
pochodzenia, które uwzględniono w wykazie zakładów odizolowanych 
sporządzonym zgodnie z art. 29 rozporządzenia delegowanego Komisji (UE) 
2020/692, z których wprowadzanie do Unii zwierząt określonych gatunków może 
być dozwolone;
II.1.3. nie pochodzą z zakładu an i nie miały kontaktu ze zwierzętami z zakładu, który 
znajduje się na obszarze objętym ograniczeniami ustanowionym z powodu 
wystąpienia choroby kategorii A, o której mowa w załączniku do rozporządzenia 
wykonawczego Komisji (UE) 2018/1882, lub nowo występują cej choroby istotnej w 
przypadku gatunków tych utrzymywanych zwierząt lądowych;
II.1.4. pochodzą z zakładu, w którym w okresie co najmniej 30 dni nie zgłoszono 
wystąpienia żadnej choroby kategorii D istotnej w przypadku gatunków tych 
utrzymywanych zwierząt lądowych, o której mowa w załączniku do rozporządzenia 
wykonawczego (UE) 2018/1882;
II.1.5. pozostawały w jednym odizolowanym zakładzie pochodzenia w okresie co najmniej 
30 dni przed pozyskanie nasienia(1)/oocytów(1)/zarodków(1)przeznaczonych do 
wprowadz enia do Unii;
(1)(2)[II.1.6. są bydłem, świniami, owcami, kozami lub koniowatymi i są zidentyfikowane zgodnie 
z art. 21 rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692;] lub
(1)(3)[II.1.6. są zwierzętami lądowymi innymi niż bydło, świnie, owce, kozy lub koniowate, które 
zostały zidentyfikowane i zarejestrowane zgodnie z regulaminem danego zakładu 
odizolowanego;]
II.1.7. zostały poddane badaniom klinicznym przez zakładowego lekarza weterynarii 
odpowiedzialnego za czynności wykonywane w zakładzie odizolowan ym i w dniu 
pozyskania nasienia(1)/oocytów(1)/zarodków(1)nie wykazywały żadnych objawów 
choroby;
II.1.8. w miarę możliwości nie były wykorzystywane do krycia naturalnego w okresie co 
najmniej 30 dni przed datą pozyskania nasienia(1)/oocytów(1)/zarodków(1)i w okresie 
pozyskiwania.
II.2. Nasienie(1)/oocyty(1)/zarodki(1)opisane w części I
II.2.1. jest(1)/są umieszczone w słomkach lub innych naczyniach, na które naniesiono znak 
zgodnie z wymaganiami określonymi w  
(1)(2)[art. 83 lit. a) rozporządzenia deleg owanego (UE) 2020/692, a znak ten wskazano w 
rubryce I.27;]
L 113 /928  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
PAŃST WO W z ór ś wiadectwa GP -CONFINE D- E NT RY
(1)(3)[art. 119 lit. a) rozporządzenia delegowanego (UE) 2020/692, a znak ten wskazano w 
rubryce I.27;]
II.2.2. zostało/zostały umieszczone w pojemniku transportowym, który:
II.2.2.1. zos tał zaplombowany i opatrzony numerem przed wysyłką z zakładu 
odizolowanego przez zakładowego lekarza weterynarii 
odpowiedzialnego za czynności wykonywane w zakładzie 
odizolowanym, a plomba jest opatrzona numerem podanym w rubryce 
I.19;
II.2.2.2. zos tał oczys zc zony i zdezynfekowany albo wyjałowiony przed użyciem 
bądź jest pojemnikiem jednorazowym;
(1)(4)[II.2.2.3. został wypełniony czynnikiem kriogenicznym, którego nie 
wykorzystywano wcześniej do innych produktów.]
(1)(2)(5)[II.2.3. umieszcza się w słomkach lub innych naczyniach, które są dokładnie i hermetycznie 
zamknięte;
II.2.4. jest/są przewożone w pojemniku, w którym są od siebie fizycznie oddzielone przez 
umieszczenie w oddzielonych komorach lub w dodatkowych woreczkach 
ochronnych.]
II.3. Przesyłka nasienia(1)/oocytów(1)/zarodków(1)
II.3.1. jest przeznaczona do zakładu odizolowanego w Unii, który jest zatwierdzony zgodnie 
z art. 95 rozporządzenia (UE) 2016/429;
II.3.2. jest przewożona bezpośrednio do zakładu odizolowanego podanego w rubryce I.12.
Uwag i
Niniejsze świadectwo przeznaczone jest do celów wprowadzania na terytorium Unii nasienia, oocytów i zarodków 
zwierząt lądowych utrzymywanych w zakładach odizolowanych, w tym w przypadku gdy Unia nie jest miejscem 
ostatecznego przeznaczenia tego nasienia, tych oocytów i zarodków.
Zgodnie z Umową o wystąpieniu Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej z Unii 
E ur opej sk i ej  i  E ur opej sk i ej  Wspól noty E ner gi i  Atom ow ej ,  a w  sz cz egól ności  z  ar t.  5  ust.  4  P r otok oł u w  spr aw i e 
Irlandii/Irlandii Północnej w związku z załącznikiem 2 do tego protokołu, odniesienia do Unii Europejskiej w 
niniejszym świadectwie obejmują Zjednoczone Królestwo w odniesieniu do Irlandii Północnej.
Niniejsze świadectwo zdrowia zwierząt należy uzupełniać zgodnie ze wskazówkami dotyczącymi wypełniania 
świadectw dostępnymi w rozdziale 4 załącznika I do rozporządzenia wykonawczego Komisji (UE) 2020/2235.
Część I:
Rubryka I.11: „Miejsce wysyłki”: należy podać niepowtarzalny numer zatwierdzenia, jeżeli nadał go 
właściwy organ, oraz nazwę i adres zakładu odizolowanego wysyłającego przesyłkę 
nasienia, oocytów lub zarodków. 
Rubryka I.12: „Miejsce przeznaczenia”: należy podać nazwę, adres oraz niepowtarzalny numer 
zatwierdzenia odizolowanego zakładu przeznaczenia w Unii przesyłki nasienia, 
oocytów lub zarodków.
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /929
PAŃST WO W z ór ś wiadectwa GP -CONFINE D- E NT RY
Rubryka I.27: „Rodzaj”: należy wskazać, czy chodzi o: nasienie, zarodki uzyskane metodą in vivo ,
oocyty uzyskane metodą in vivo , zarodki wyprodukowane metodą in vitro czy zarodki 
poddane mikromanipulacji.
„Numer identyfikacyjny”: należy podać numer identyfikacyjny każdego zwierzęcia 
dawcy.
„Znak identyfikacyjny”: należy wskazać znak, jakim opatrzono słomkę lub inne 
naczynia, w których umieszczono nasienie, oocyty lub zarodki z danej przesyłki. 
„Data pozyskania/pr odukcji”: należy wskazać datę pozyskania lub produkcji nasienia, 
oocytów lub zarodków z danej przesyłki.
„Numer zatwierdzenia lub numer rejestracyjny zakładu”: należy podać niepowtarzalny 
numer zatwierdzenia, jeżeli nadał go właściwy organ, oraz nazwę i adres zakładu 
odizolowanego, w którym pozyskano lub wyprodukowano nasienie, oocyty lub 
zarodki z danej przesyłki.
„Ilość”: należy podać liczbę słomek lub innych naczyń opatrzonych takim samym 
znakiem.
Część II:
(1)Niepotrzebne skreślić.
(2)Dotyczy przesyłki nasienia, oocytów lub zarodków bydła, świń, owiec, kóz lub koniowatych.
(3)Dotyczy przesyłki nasienia, oocytów lub zarodków zwierząt lądowych innych niż bydło, świnie, owce, kozy 
lub koniowate.
(4)Dotyczy mrożonego nasienia, oocytów lub zarodków.
(5)Dotyczy przesyłki, w przypadku w której oocyty, zarodki uzyskane metodą in vivo , zarodki wyprodukowane 
metodą in vitro oraz poddane mikromanipulacji zarodki bydła, świń, owiec, kóz lub koniowatych 
umieszczono i przewożono w jednym pojemniku.
Urzędowy lekarz weterynarii
Imię i nazwisko (wielkimi 
literami)
Data Kwalifikacje i tytuł
Pieczęć Podpis
L 113 /930  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
ZAŁĄCZNIK III
Załącznik III zawiera następujące wzory oświadczeń urzędowych:
Wzór
AT-TERRE -S EA Rozdział 1: Wzór oświadczenia składanego przez kapitana statku: Addendum 
w odniesieniu do transportu zwierząt lądowych wprowadzanych na 
terytorium Unii drogą morską
EQUI -TRANS Rozdział 2: Wzór oświadczenia dotyczącego przeładunku koniowatych
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /931
ROZDZIAŁ 1
WZÓR OŚWIADCZENIA SK ŁADANEGO PRZEZ KAPITANA STATKU: 
ADDENDUM W ODNIESIENIU DO TRANSPORTU Z WI ERZĄT LĄDOWYCH 
WPROWADZAN YCH NA TER Y TORIUM UNII DROGĄ M ORSKĄ (WZÓR „AT-
TERRE- SEA”)*
(Należy uzupełnić i załączyć do odpowiedniego świadectwa zdrowia zwierząt lub św iadectwa 
zdrowia zwierząt/świadectwa urzędowego, jeżeli transport do granicy Unii obejmuje 
transport na pokładzie statku, nawet przez część podróży)
O świadczenie k apitana statku
Ja, niżej podpisany kapitan statku (nazwa ………………………………………………………………………………….. )
oświadczam, że zwierzęta, o których nowa w załączonym [świadectwie zdrowia zwierząt](1)[świadectwie zdrowia 
zwierząt/świadectwie urzędowym](1)…………….…………….(3), pozostawały na pokładzie statku podczas podróży z 
…………….……………. w …………….……………. (państwo wywozu) do …………….……………. w Unii Europejskiej oraz 
że statek nie zawijał do żadnego miejsca poza …………….……………. (państwo wywozu) w drodze do Unii Europejskiej innego 
niż …………….……………. (porty zawinięcia podczas podróży ). Ponadto podczas podróży zwierzęta te nie miały kontaktu z 
innymi zwierzętami na pokładzie o niższym statusie zdrowotnym.
S porządzono w  
……………………………………………………………….. dn ia ………………. 
(port przybycia) (data przybycia)
Pieczęć (podpis kapitana)
(imię i nazwisko wielkimi literami oraz tytuł)
*Zgodnie z Umową o wystąpieniu Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej z Unii 
Europejskiej i Europejskiej Wspólnoty Energii Atomowej, a w szczególności z art. 5 ust. 4 Protokołu w sprawie 
Irlandii/Irlandii Północnej w związku z załącznikiem 2 d o tego protokołu, odniesienia do Unii Europejskiej w 
niniejszym oświadczeniu obejmują Zjednoczone Królestwo w odniesieniu do Irlandii Północnej.
(1)Niepotrzebne skreślić.
(2)Należy podać numer referencyjny świadectwa: niepowtarzalny kod alfanumeryczny pr zypis any przez 
właściwy organ państwa trzeciego lub przypisany przez IMSOC.
L 113 /932  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
ROZDZIAŁ 2
WZ ÓR OŚWIADCZ ENIA DO TYCZĄCEGO PRZEŁADUNK U KONIOWATYCH 
(WZÓR  „EQUI -TRANS”)
(Uzupełnić i załączyć do odpowiedniego świadectwa zdrowia zwierząt lub świadectwa 
zdrowia zwierząt/świadectwa urzędowego, jeśli transport do granicy Unii obejmuje 
przeładunek z jednego statku powietrznego do drugiego statku powietrznego lub z jednego 
statk u na drugi statek w państwie, na terytorium lub w ich strefie niewymienionych –
odpowiednio –w kolumnach 1 i 2 w części 1 załącznika III do rozporządzenia wykonawczego 
Komisji (UE) 2021/404)
Numer seryjny:……………………………………………………..………..
Nr referencyjny manifestu przeładunku ładunku lotniczego: 
……………………….……(1)
Państwo, w którym dokonuje się przeładunku:.…………………………….……….………………………………….…
Port lotniczy (2)/Port (2) przybycia: 
.……………………………………….…………………………………….………………………………..…
Data przybycia::.……………………………………….…………………….…………………….…………………..
Data przeładunku: .……………………………………….………………………………………………………..
Przekazujący przewoźnik: .……………………………………….………………………….……………………….……
Odbierający przewoźnik: .……………………………………….…………………………………….……………………
Opis przesyłki:Gatunek zwierzęcia: ……………………….……………………
Łączna liczba zwierząt:……………………………………
Nr referencyjny świadectwa (3)
Uwagi
Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii (2)/funkcjonariusz celny (2) w wyżej wymienionym porcie lotniczym (2)/porcie 
(2)oświadczam, że przeładunek odbył się pod moim nadzorem i zgodnie z następującymi warunkami:
a) koniowate podczas przeładunku chronione były przed atakami owadów będących wektorami chorób przenoszonych na 
koniowate;
b) koniowate nie miały styczności z koniowatymi o innym statusie zdrowotnym;
c) klatki, pojemniki lub kontenery lotnicze typu jet -stall wraz z otaczającą je przestrzenią powietrzną w przedziale transportowym 
zostały spryskane odpowiednim środkiem odstraszającym owady w połączeniu ze środkiem owadobójczym natychmiast po 
zamknięciu drzwi statku powietrznego (2)/statku (2).
Przesyłka została poddana przeładunkowi w całości i w widocznie dobrym stanie i warunkach z wyjątkiem adnotacji w kolumnie 
„Uwagi”.
Sporządzono w ………………………. ……………………………………………… w dniu 
……………………. ……………….…………………
………..………………………………………………………………..
(podpis urzędowego lekarza weterynarii lub funkcjonariusza celnego)
………..………………………………………………………………..
(imię i nazwisko wielkimi literami oraz tytuł)Pieczęć
Uwagi
Zgodnie z Umową o wystąpieniu Zjednoczonego Królestwa Wielkiej Brytanii i Irlandii Północnej z Unii 
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /933
Europejskiej i Europejskiej Wspólnoty Energii Atomowej, a w szczególności z art. 5 ust. 4 Protokołu w sprawie 
Irlandii/Irlandii Północnej w związku z załącznikiem 2 do tego protokołu, od niesienia do Unii Europejskiej w 
niniejszym oświadczeniu obejmują Zjednoczone Królestwo w odniesieniu do Irlandii Północnej.
(1)Nie w ypełniać w  przypadku przeładunku z jednego statku na inny statek.
(2)Niepotrzebne skreślić.
(3)Należy podać numer refer encyjny świadectwa: niepowtarzalny kod alfanumeryczny przypisany przez właściwy organ państwa trzeciego lub 
przypisany przez IMS OC.
L 113 /934  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  31.3.2021
ZAŁĄCZNIK IV
Tabela korelacji, o której mowa w art. 26 ust. 2
Decyzja 2010/470/UE
Decyzja 2010/470/UE Niniejsze rozporządzenie
Art. 1 lit. a) Art. 12 lit. a), b), c), d)
Art. 1 lit. b) Art. 12 lit. e), f) i g)
Art. 1 lit. c) Art. 10 lit. a), b), c)
Art. 1 lit. d) Art. 10 lit. d) i e)
Art. 1 lit. e) Art. 11 lit. c) i d)
Art. 2 lit. a) Art. 12 lit. a)
Art. 2 lit. b) Art. 12 lit. b)
Art. 2 lit. c) Art. 12 lit. c)
Art. 2 lit. d) ppkt (i) -
Art. 2 lit. d) ppkt (ii) Art. 12 lit. d)
Art. 3 lit. a) Art. 12 lit. e)
Art. 3 lit. b) Art. 12 lit. f)
Art. 3 lit. c) Art. 12 lit. g)
Art. 4 lit. a) Art. 10 lit. a)
Art. 4 lit. b) Art. 10 lit. b)
Art. 4 lit. c) Art. 10 lit. c)
Art. 5 lit. a) Art. 10 lit. d)
Art. 5 lit. b) Art. 10 lit. e)
Art. 6 lit. a) Art. 11 lit. c)
Art. 6 lit. b) Art. 11 lit. d)
Załącznik I część A Załącznik I, rozdział 46 (wzór EQUI -SEM -
B-INTRA)
Załącznik I część B Załącznik I, rozdział 47 (wzór EQUI -SEM -
C-INTRA)
Załącznik I część C Załącznik I, rozdział 48 (wzór EQUI -SEM -
D-INTRA)
Załącznik I część D Załącznik I, rozdział 54 (wzór EQUI -GP-
STORAGE -INTRA)
Załącznik II część A Załącznik I, rozdział 50 (wzór EQUI -
OOCYTES -EMB -B-INTRA)
Załącznik II część B Załącznik I, rozdział 51 (wzór EQUI -
OOCYTES -EMB -C-INTRA)
31.3.2021  PL Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej  L 113 /935
Załącznik II część C Załącznik I, rozdział 52 (wzór EQUI -
OOCYTES -EMB -D-INTRA)
Załącznik III część A Załącznik I, rozdział 31 (wzór OV/CAP -
SEM -B-INTRA)
Załącznik III część B Załącznik I, rozdział 32 (wzór OV/CAP -
SEM -C-INTRA)
Załącznik III część C Załącznik I, rozdział 37 (wzór OV/CAP -GP-
STORAGE -INTRA)
Załącznik IV część A Załącznik I, rozdział 34 (wzór OV/CAP -
OOCYTES -EMB -B-INTRA)
Załącznik IV część B Załącznik I, rozdział 35 (wzór OV/CAP -
OOCYTES -EMB -C-INTRA)
Załącznik V część A Załącznik I, rozdział 41 (wzór POR -
OOCYTES -EMB -B-INTRA)
Załącznik V część B Załącznik I, rozdział 42 (wzór POR -
OOCYTES -EMB -C-INTRA)