ZAŁĄCZNIK

Struktura stosowana na potrzeby sprawozdań

Zgodnie z art. 24 ust. 1 dyrektywy (UE) 2016/798 sprawozdania z wypadków i incydentów muszą w jak największym stopniu odpowiadać strukturze ustanowionej w niniejszym załączniku, dostosowanej do rodzaju i wagi wypadku lub incydentu. Obejmuje to, co do zasady, wprowadzenie danych dla wszystkich tytułów 1–6, w tym podtytułów oznaczonych literami, w stosownych przypadkach. W przypadku gdy odpowiednie informacje nie są dostępne lub nie są wymagane ze względu na okoliczności zdarzenia, w odniesieniu do odpowiednich tytułów lub podtytułów podaje się stwierdzenie „nie dotyczy”, określając je jako nieuznane za istotne w kontekście danego dochodzenia. Stwierdzenie może mieć charakter łączny i zostać umieszczone na początku lub na końcu odpowiedniego tytułu lub podtytułu.

1. Streszczenie

Streszczenie stanowi integralną część sprawozdania i nie powinno wymagać wyjaśnień, tak aby można je było odczytać bez znajomości szerszego kontekstu.

Przedstawia ono zarys podstawowych faktów dotyczących zdarzenia: krótki opis wypadku lub incydentu; czas, miejsce i charakter zdarzenia; oraz wniosek dotyczący jego przyczyn i skutków. Streszczenie powinno się odnosić do wszystkich czynników (przyczynowych, przyczyniających się lub systemowych) ustalonych w ramach dochodzenia. W stosownych przypadkach w streszczeniu należy wymienić zalecenia dotyczące bezpieczeństwa i ich adresatów.

2. Dochodzenie i jego kontekst

W tej części sprawozdania należy podać cele i kontekst dochodzenia. Należy w niej zamieścić odniesienia do wszystkich czynników, np. opóźnień, które mogą powodować negatywne skutki lub w inny sposób wpływać na dochodzenie lub wnioski z dochodzenia.

1. Decyzja o wszczęciu dochodzenia: 2. Uzasadnienie decyzji o wszczęciu dochodzenia, np. poprzez odniesienie do art. 20 ust. 1 (poważny wypadek) lub art. 20 ust. 2 lit. a)–d): 3. Zakres i ograniczenia dochodzenia, w tym jego uzasadnienie, a także wyjaśnienie wszelkich opóźnień, które uznaje się za ryzyko lub inne oddziaływanie na przebieg dochodzenia lub wnioski z dochodzenia: Dodatkowe bardziej szczegółowe informacje na temat zakresu i ograniczeń można podać w pkt 4. 4. Zagregowany opis zdolności technicznych funkcji w zespole osób prowadzących dochodzenie. Powyższe uwzględnia osoby należące do innych organów dochodzeniowych lub zaangażowanych podmiotów zewnętrznych oraz dowody potwierdzające ich niezależność od stron uczestniczących w zdarzeniu: Jeżeli osobom lub podmiotom zapewnia się anonimowość, proszę sprecyzować. 5. Opis procesu komunikacji i konsultacji prowadzonego z osobami lub podmiotami biorącymi udział w zdarzeniu, podczas dochodzenia oraz w związku z przedstawionymi informacjami: Jeżeli osobom lub podmiotom zapewnia się anonimowość, proszę sprecyzować. 6. Opis poziomu współpracy zaproponowanego przez zaangażowane podmioty: Jeżeli osobom lub podmiotom zapewnia się anonimowość, proszę sprecyzować. 7. Opis metod i technik dochodzeniowych oraz metod analizy stosowanych w celu ustalenia faktów i poczynienia ustaleń, o których mowa w sprawozdaniu. Fakty te określają co najmniej: — wydarzenia i stany, które doprowadziły do zdarzenia, — wszelkie zdarzenia poprzedzające, które doprowadziły do powyższej sytuacji, — instrukcje, obowiązkowe procedury, mechanizmy przekazywania informacji zwrotnych lub mechanizmy kontroli, które doprowadziły do danego zdarzenia lub w inny sposób odegrały rolę w danym zdarzeniu. np. przesłuchania, dostęp do dokumentacji i zapisy w systemie operacyjnym, 8. Opis trudności i konkretnych wyzwań napotkanych podczas dochodzenia. 9. Wszelkie interakcje z organami wymiaru sprawiedliwości, w stosownych przypadkach. 10. W stosownych przypadkach – wszelkie inne informacje istotne w kontekście dochodzenia.

3. Opis zdarzenia

Ta część sprawozdania zawiera szczegółowy opis mechanizmu zdarzenia w oparciu o informacje zebrane podczas prowadzonego dochodzenia.

a) Zdarzenie i podstawowe informacje:

1. Opis typu zdarzenia: 2. Data, dokładny czas i miejsce zdarzenia: 3. Opis miejsca zdarzenia, z uwzględnieniem warunków meteorologicznych i geograficznych w momencie zdarzenia oraz ewentualnych prac prowadzonych na miejscu zdarzenia lub w pobliżu miejsca zdarzenia: 4. Zgony, urazy i szkody materialne: — pasażerowie, pracownicy lub podwykonawcy, użytkownicy przejazdu kolejowego, intruzi, inne osoby znajdujące się na peronie, inne osoby nieznajdujące się na peronie, — ładunki, bagaże i inne mienie, — tabor kolejowy, infrastruktura i środowisko. Jeżeli osobom lub podmiotom zapewnia się anonimowość, proszę sprecyzować. 5. Opis innych skutków, w tym wpływu zdarzenia na regularną działalność zaangażowanych podmiotów: 6. Identyfikacja osób, ich funkcji i zaangażowanych podmiotów, w tym ewentualne powiązania z wykonawcami lub innymi odpowiednimi stronami: Jeżeli osobom lub podmiotom zapewnia się anonimowość, proszę sprecyzować. 7. Opis i identyfikatory pociągów oraz ich skład, w tym powiązany tabor kolejowy i numery rejestracyjne: 8. Opis odpowiednich części infrastruktury i sygnalizacji – typ toru, zwrotnica, urządzenie zależnościowe, sygnał, systemy ochrony pociągu: 9. W stosownych przypadkach, wszelkie pozostałe informacje istotne w kontekście opisu zdarzenia i informacji podstawowych:

b) Oparty na faktach opis wydarzeń:

1. Łańcuch nieodległych wydarzeń, które doprowadziły do powstania zdarzenia, w tym: — działania podejmowane przez zaangażowane osoby, — funkcjonowanie taboru kolejowego i instalacji technicznych, — funkcjonowanie systemu operacyjnego. np. punkt początkowy jazdy pociągu, początek zmiany zaangażowanego członka personelu np. środki podejmowane przez personel ds. nadzoru ruchu i sygnalizacji, wymiana komunikatów słownych i poleceń pisemnych w związku ze zdarzeniem np. system „sterowanie”, infrastruktura, urządzenia łączności, tabor kolejowy, konserwacja itd. 2. Ciąg wydarzeń od wystąpienia zdarzenia do zakończenia działań służb ratowniczych, w tym: — środki podjęte w celu ochrony i zabezpieczenia miejsca zdarzenia, — wysiłki służb ratowniczych i ratunkowych. np. aktywacja kolejowego planu awaryjnego, aktywacja planu awaryjnego dla publicznych służb ratowniczych, policji i służb medycznych oraz jego łańcuch wydarzeń

4. Analiza zdarzenia, w razie potrzeby, pod kątem poszczególnych czynników przyczyniających się

Ta część sprawozdania zawiera analizę zidentyfikowanych faktów i ustaleń (tj. skuteczność działania operatorów, taboru kolejowego lub instalacji technicznych), które doprowadziły do tego zdarzenia. Analiza prowadzi do zidentyfikowania czynników o krytycznym znaczeniu dla bezpieczeństwa, które spowodowały zdarzenie lub w inny sposób przyczyniły się do niego, z uwzględnieniem faktów zidentyfikowanych jako zdarzenia poprzedzające. Wypadek lub incydent może być spowodowany czynnikami przyczynowymi, systemowymi i przyczyniającymi się, które są równie ważne i powinny być uwzględnione podczas dochodzenia.

Analiza może zostać rozszerzona na stany, mechanizmy przekazywania informacji zwrotnych lub mechanizmy kontroli w całym systemie kolei, które zostały zidentyfikowane jako aktywnie wpływające na powstawanie podobnych zdarzeń. Może to obejmować funkcjonowanie systemów zarządzania bezpieczeństwem zaangażowanych stron oraz działania regulacyjne obejmujące certyfikację i nadzór.

Poniższe pozycje uwzględnia się w odniesieniu do każdego ze zidentyfikowanych wydarzeń lub czynników (przyczynowych lub przyczyniających się), które wydają się krytyczne z punktu widzenia bezpieczeństwa, zgodnie z elastycznością oferowaną przez strukturę (zob. powyżej).

a) Role i obowiązki

Nie naruszając przepisów art. 20 ust. 4 dyrektywy (UE) 2016/798, ta część sprawozdania powinna prowadzić do określenia oraz analizy ról i obowiązków poszczególnych osób i podmiotów, w tym – w razie konieczności – odpowiednich członków personelu i ich określonych zadań oraz funkcji, zidentyfikowanych jako zaangażowani w dane zdarzenie w sposób krytyczny z punktu widzenia bezpieczeństwa lub we wszelkie działania prowadzące do tego zdarzenia.

1. Przedsiębiorstwa kolejowe lub zarządcy infrastruktury: Jeżeli osobom lub podmiotom zapewnia się anonimowość, proszę sprecyzować. 2. Podmioty odpowiedzialne za utrzymanie, warsztaty utrzymaniowe lub wszelcy inni dostawcy usług utrzymania: Jeżeli osobom lub podmiotom zapewnia się anonimowość, proszę sprecyzować. 3. Producenci taboru lub inni dostawcy produktów kolejowych: Jeżeli osobom lub podmiotom zapewnia się anonimowość, proszę sprecyzować. 4. Krajowe organy ds. bezpieczeństwa lub Agencja Kolejowa Unii Europejskiej: Jeżeli osobom lub podmiotom zapewnia się anonimowość, proszę sprecyzować. 5. Jednostki notyfikowane, jednostki wyznaczone lub organy ds. oceny ryzyka: Jeżeli osobom lub podmiotom zapewnia się anonimowość, proszę sprecyzować. 6. Jednostki certyfikujące podmiotów odpowiedzialnych za utrzymanie wymienionych w tytule 2: Jeżeli osobom lub podmiotom zapewnia się anonimowość, proszę sprecyzować. 7. Wszelkie inne osoby lub podmioty, które mają związek z danym zdarzeniem, co zostało ewentualnie udokumentowane w jednym z odpowiednich systemów zarządzania bezpieczeństwem, lub o których mowa w rejestrze lub w odpowiednich ramach prawnych: Jeżeli osobom lub podmiotom zapewnia się anonimowość, proszę sprecyzować. np. dysponenci pojazdów, podmioty zapewniające terminale, załadowcy lub napełniający

b) Tabor kolejowy i instalacje techniczne

Czynniki przyczynowe lub skutki zdarzenia, które zidentyfikowano jako odnoszące się do stanu taboru lub instalacji technicznych, w tym ewentualne czynniki przyczyniające się dotyczące działań i decyzji, np.:

1. Wynikające z konstrukcji taboru kolejowego, infrastruktury kolejowej lub instalacji technicznych: 2. Wynikające z instalacji i wprowadzania do użytku taboru kolejowego, infrastruktury kolejowej lub instalacji technicznej: 3. Zależne od producentów lub innych dostawców produktów kolejowych: 4. Wynikające z utrzymania lub modyfikacji taboru lub instalacji technicznych: 5. Zależne od podmiotu odpowiedzialnego za utrzymanie, warsztatów utrzymaniowych lub innych dostawców usług utrzymania: 6. Oraz wszelkie inne czynniki lub skutki uznane za istotne na potrzeby dochodzenia:

c) Czynniki ludzkie

W przypadku gdy czynniki przyczynowe i przyczyniające się lub skutki danego zdarzenia były związane z działaniami człowieka, należy zwrócić uwagę na szczególne okoliczności oraz sposób wykonywania rutynowych czynności przez personel podczas normalnej eksploatacji oraz na czynniki ludzkie i organizacyjne, które mogą wpływać na działania lub decyzje, w tym:

1. Cechy ludzkie i indywidualne: a) szkolenia i rozwój, w tym umiejętności i doświadczenie; b) medyczne i osobowe uwarunkowania mające wpływ na zdarzenie, łącznie ze stresem fizycznym lub psychicznym; c) zmęczenie; d) motywacja i postawa. 2. Czynniki związane ze stanowiskiem pracy: a) struktura zadania; b) konstrukcja urządzeń mająca wpływ na interfejs człowiek–maszyna; c) środki komunikacji; d) praktyki i procesy; e) zasady działania, instrukcje lokalne, wymagania dla personelu, wymagania dotyczące utrzymania i obowiązujące normy; f) czas pracy zaangażowanego personelu; g) sposoby postępowania w przypadku wystąpienia ryzyka; h) kontekst, maszyny, urządzenia i instrukcje kształtujące sposoby pracy. 3. Czynniki i zadania organizacyjne: a) planowanie dotyczące pracowników i obciążenie pracą; b) komunikacja, informacje i praca zespołowa; c) rekrutacja i selekcja, zasoby; d) zarządzanie wynikami pracy i nadzór; e) rekompensata (wynagrodzenie); f) przywództwo, kwestie związane z uprawnieniami; g) kultura organizacyjna; h) kwestie prawne (w tym odpowiednie przepisy unijne i krajowe oraz krajowe przepisy wykonawcze); i) warunki ram regulacyjnych oraz stosowanie systemu zarządzania bezpieczeństwem. 4. Czynniki środowiskowe: a) warunki pracy (natężenie hałasu, oświetlenie, wibracje…); b) warunki pogodowe i geograficzne; c) prace wykonywane w miejscu zdarzenia lub jego sąsiedztwie. 5. Oraz wszelkie inne czynniki istotne na potrzeby dochodzenia w powyższych pkt 1, 2, 3, 4:

d) Mechanizmy przekazywania informacji zwrotnych i mechanizmy kontroli, w tym zarządzanie ryzykiem i bezpieczeństwem oraz procesy monitorowania

1. Warunki odpowiednich ram regulacyjnych: 2. Procesy, metody, treść oraz wyniki oceny ryzyka i działań w zakresie monitorowania prowadzonych przez którąkolwiek z zaangażowanych stron: przedsiębiorstwa kolejowe, zarządcy infrastruktury, podmioty odpowiedzialne za utrzymanie, warsztaty utrzymaniowe, inni dostawcy usług utrzymania, producenci i inne podmioty oraz raporty z niezależnej oceny, o których mowa w art. 6 rozporządzenia wykonawczego (UE) nr 402/2013 (1): 3. System zarządzania bezpieczeństwem zaangażowanych przedsiębiorstw kolejowych i zarządców infrastruktury, z uwzględnieniem podstawowych elementów określonych w art. 9 ust. 3 dyrektywy (UE) 2016/798 oraz wszelkich aktów wykonawczych UE: 4. System zarządzania podmiotu/podmiotów odpowiedzialnych za utrzymanie i warsztaty utrzymaniowe, z uwzględnieniem funkcji określonych w art. 14 ust. 3 dyrektywy (UE) 2016/798 i w załączniku III do tej dyrektywy oraz wszelkich późniejszych aktów wykonawczych: 5. Wyniki nadzoru sprawowanego przez krajowe organy ds. bezpieczeństwa zgodnie z art. 17 dyrektywy (UE) 2016/798: 6. Zezwolenia, certyfikaty i sprawozdania z oceny wydane przez Agencję, krajowe organy ds. bezpieczeństwa lub inne organy ds. oceny zgodności: — autoryzacje w zakresie bezpieczeństwa/certyfikaty bezpieczeństwa dla zaangażowanych zarządców infrastruktury i przedsiębiorstw kolejowych, — zezwolenia na dopuszczenie stałych urządzeń do eksploatacji i zezwolenia na wprowadzenie pojazdów do obrotu, — podmiot odpowiedzialny za utrzymanie i warsztaty utrzymaniowe (w tym certyfikacja). 7. Inne czynniki systemowe:

e) Wcześniejsze zdarzenia o podobnym charakterze, w przypadku dostępności danych

5. Wnioski

Wnioski zawierają:

a) Streszczenie analizy i wniosków odnośnie do przyczyn zdarzenia We wnioskach podsumowuje się zidentyfikowane czynniki przyczynowe i przyczyniające się związane ze zdarzeniem, w tym zarówno czynniki bezpośrednie, jak i głębsze czynniki systemowe, jak również brakujące lub nieodpowiednie środki bezpieczeństwa, w odniesieniu do których zalecane są środki wyrównawcze. Ponadto należy odnieść się do zdolności zaangażowanych organizacji do podjęcia takiej kwestii za pośrednictwem ich systemów zarządzania bezpieczeństwem w celu zapobieżenia przyszłym wypadkom i incydentom.

b) Środki podjęte od momentu zdarzenia

c) Uwagi dodatkowe: Kwestie dotyczące bezpieczeństwa stwierdzone podczas dochodzenia, ale bez znaczenia dla wniosków dotyczących przyczyn i skutków zdarzenia.

6. Zalecenia dotyczące bezpieczeństwa

W stosownych przypadkach w tej części sprawozdania należy określić zalecenia dotyczące bezpieczeństwa na potrzeby jedynego celu, jakim jest zapobieganie podobnym zdarzeniom w przyszłości.

Należy podać wyjaśnienia dotyczące braku zaleceń.

Zalecenia dotyczące bezpieczeństwa opierają się na ustalonych faktach i dodatkowych obserwacjach, a także na ich analizie prowadzącej do wniosków dotyczących przyczyn i skutków zdarzenia istotnych z punktu widzenia bezpieczeństwa.

Zalecenia dotyczące bezpieczeństwa mogą być również wydawane w odniesieniu do dodatkowych spostrzeżeń w kontekście innym niż kontekst przyczynowy lub przyczyniający się do wystąpienia danego zdarzenia.

(1) Rozporządzenie wykonawcze Komisji (UE) nr 402/2013 z dnia 30 kwietnia 2013 r. w sprawie wspólnej metody oceny bezpieczeństwa w zakresie wyceny i oceny ryzyka i uchylające rozporządzenie (WE) nr 352/2009 (Dz.U. L 121 z 3.5.2013, s. 8).