Dokument ten s łuży wyłącznie do celów informacyjnych i nie ma mocy prawnej. Unijne instytucje nie ponosz ą żadnej 
odpowiedzialno ści za jego tre ść. Autentyczne wersje odpowiednich aktów prawnych, w łącznie z ich preambu łami, zosta ły 
opublikowane w Dzienniku Urz ędowym Unii Europejskiej i s ą dostępne na stronie EUR-Lex. Bezpo średni dost ęp do tekstów 
urzędowych mo żna uzyska ć za pośrednictwem linków zawartych w dokumencie  
►B ROZPORZ ĄDZENIE WYKONAWCZE KOMISJI (UE) NR 1352/2013  
z dnia 4 grudnia 2013 r.  
ustanawiaj ące formularze przewidziane w rozporz ądzeniu Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 
nr 608/2013 w sprawie egzekwowania praw w łasności intelektualnej przez organy celne  
(Dz.U. L 341 z 18.12.2013, s. 10)  
zmienione przez:  
Dziennik Urzędowy  
nr strona  data  
►M1 Rozporządzenie wykonawcze Komisji (UE) 2018/582 z dnia 
12 kwietnia 2018 r.  L 98  4  18.4.2018  
►M2 Rozporządzenie wykonawcze Komisji (UE) 2020/1209 z dnia 
13 sierpnia 2020 r.  L 274  3  21.8.2020  
►M3 Rozporządzenie wykonawcze Komisji (UE) 2020/2035 z dnia 7 grud nia 
2020 r.  L 416  1 1  11.12.2020  02013R1352 — PL — 01.01.2021 — 003.001 — 1
02013R1352 — PL — 01.01.2021 — 003.001 — 2  
ROZPORZ ĄDZENIE WYKONAWCZE KOMISJI (UE) NR 
1352/2013  
z dnia 4 grudnia 2013 r.  
ustanawiaj ące formularze przewidziane w rozporz ądzeniu 
Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 608/2013 w sprawie 
egzekwowania praw w łasności intelektualnej przez organy celne  
Artykuł 1 
1. Wniosek o podjęcie przez organy celne działań w sprawie 
towarów podejrzanych o naruszenie praw własności intelektualnej  
(„wniosek”), o którym mowa w art. 6 rozporządzenia (UE) nr 608/ 2013, 
składa się na formularzu określonym w załączniku I do niniejsze go 
rozporządzenia.  
2. Wniosek o przedłużenie okresu, w którym organy celne mają 
podjąć działanie („wniosek o przedłużenie”), o którym mowa w ar t. 
12 rozporządzenia (UE) nr 608/2013, składa się na formularzu ok reś­
lonym w załączniku II do niniejszego rozporządzenia.  
3. Formularze określone w załącznikach I i II wypełnia się zgod nie 
z instrukcją określoną w załączniku III.  
Artykuł 2 
Bez uszczerbku dla art. 5 ust. 6 rozporządzenia (UE) nr 608/201 3, 
formularze określone w załącznikach I i II do niniejszego rozpo rzą­
dzenia można w razie potrzeby wypełnić czytelnie pismem odręczn ym. 
Formularze nie mogą zawierać żadnych skreśleń, dopisków ani inn ych 
zmian i sporządza się je w dwóch egzemplarzach.  
Formularze wypełniane odręcznie należy wypełniać atramentem, li te­
rami drukowanymi.  
Artykuł 3 
Rozporządzenie (WE) nr 1891/2004 traci moc.  
Artykuł 4 
Niniejsze rozporządzenie wchodzi w życie dwudziestego dnia po j ego 
opublikowaniu w  Dzienniku Urz ędowym Unii Europejskiej . 
Niniejsze rozporządzenie stosuje się od dnia 1 stycznia 2014 r.  
Niniejsze rozporządzenie wiąże w całości i jest bezpośrednio st osowane 
we wszystkich państwach członkowskich.  ▼B
 02013R1352 — PL — 01.01.2021 — 003.001 — 3  
ZAŁĄCZNIK I
  ▼M3
 02013R1352 — PL — 01.01.2021 — 003.001 — 4
  
▼M3
 02013R1352 — PL — 01.01.2021 — 003.001 — 5
  
▼M3
 02013R1352 — PL — 01.01.2021 — 003.001 — 6
  
▼M3
 02013R1352 — PL — 01.01.2021 — 003.001 — 7
  
▼M3
 02013R1352 — PL — 01.01.2021 — 003.001 — 8
  
▼M3
 02013R1352 — PL — 01.01.2021 — 003.001 — 9
  
▼M3
 02013R1352 — PL — 01.01.2021 — 003.001 — 10
  
▼M3
 02013R1352 — PL — 01.01.2021 — 003.001 — 11
  
▼M3
 02013R1352 — PL — 01.01.2021 — 003.001 — 12
  
▼M3
 02013R1352 — PL — 01.01.2021 — 003.001 — 13  
ZAŁĄCZNIK II
  ▼M2
 02013R1352 — PL — 01.01.2021 — 003.001 — 14
  
▼M2
 02013R1352 — PL — 01.01.2021 — 003.001 — 15
  
▼M2
 02013R1352 — PL — 01.01.2021 — 003.001 — 16
  
▼M2
 02013R1352 — PL — 01.01.2021 — 003.001 — 17  
ZAŁĄCZNIK III  
INSTRUKCJA  
I. WNIOSEK O PODJĘCIE DZIAŁANIA OKREŚLONY W ZAŁĄCZNIKU I – 
RUBRYKI WYPEŁNIANE PRZEZ WNIOSKODAWCĘ  
Pola oznaczone gwiazdką (*) należy wypełnić obowiązkowo.  
Jeżeli w jednej rubryce jest kilka pól oznaczonych znakiem plus  (+), należy 
wypełnić przynajmniej jedno z tych pól.  
Nie należy wprowadzać żadnych danych w rubrykach oznaczonych „D o użytku 
służbowego”.  
Rubryka 1: Wnioskodawca  
▼M2 
W tej rubryce podaje się dane wnioskodawcy. Dane te obejmują 
następujące informacje: imię i nazwisko lub nazwa wnioskodawcy,  
pełny adres, numer rejestracyjny i identyfikacyjny przedsiębior cy 
(numer EORI, który jest niepowtarzalnym w UE numerem, 
nadanym wnioskodawcy przez organ celny w państwie członkow­
skim), numer telefonu stacjonarnego, komórkowego lub numer 
faksu oraz adres e-mail. Wnioskodawca może również wpisać, 
w stosownych przypadkach, swój numer identyfikacji podatkowej, 
inny krajowy numer rejestracyjny oraz adres swojej strony inter ne­
towej.  
▼B 
Rubryka 2: Wniosek krajowy/unijny  
Należy zaznaczyć odpowiednie pole, aby określić, czy składany 
wniosek to wniosek krajowy, czy wniosek unijny, o których 
mowa odpowiednio w art. 2 pkt 10 i 11 rozporządzenia (UE) nr 
608/2013.  
▼M1 
Jeżeli wniosek jest składany po zawieszeniu zwolnienia towarów 
lub zatrzymaniu towarów zgodnie z art. 18 rozporządzenia (UE) n r 
608/2013, należy zaznaczyć pole „Wniosek krajowy (por. art. 5 
ust. 3)”.  
▼B 
Rubryka 3: Status wnioskodawcy  
Należy zaznaczyć odpowiednie pole, aby określić status wniosko­
dawcy w rozumieniu art. 3 rozporządzenia (UE) nr 608/2013. 
Wniosek powinien zawierać dokumenty, które należy przedstawić 
właściwym służbom celnym na dowód, że wnioskodawca jest 
uprawniony do złożenia wniosku.  
Rubryka 4: Przedstawiciel składający wniosek w imieniu wnioskod awcy  
▼M2 
Jeżeli wnioskodawca składa wniosek za pośrednictwem przedsta­
wiciela, w tej rubryce podaje się dane przedstawiciela. Dane te  
obejmują następujące informacje: imię i nazwisko lub nazwa prze d­
stawiciela, pełny adres, numer rejestracyjny i identyfikacyjny 
przedsiębiorcy (numer EORI, który jest niepowtarzalnym w UE 
numerem, nadanym przedstawicielowi przez organ celny 
w państwie członkowskim), numer telefonu stacjonarnego, komór­
kowego lub numer faksu oraz adres e-mail. W stosownych przy­
padkach przedstawiciel może również wpisać nazwę przedsiębior­
stwa, w którym pracuje, oraz adres strony internetowej przedsię ­
biorstwa. Wniosek powinien zawierać dowody na umocowanie tej 
osoby do występowania w charakterze przedstawiciela zgodnie 
z ustawodawstwem państwa członkowskiego, w którym składany 
jest wniosek; należy też zaznaczyć odpowiednie pole.  ▼B
 02013R1352 — PL — 01.01.2021 — 003.001 — 18  
Rubryka 5: Rodzaj prawa, którego dotyczy wniosek  
Należy zaznaczyć odpowiednie pole lub pola, aby określić rodzaj  
praw własności intelektualnej, które mają być egzekwowane.  
Rubryka 6: Państwo członkowskie lub – w przypadku wniosku unijn ego – 
państwa członkowskie, w których organy celne mają podjąć dzia­ 
łania  
Należy zaznaczyć odpowiednie pole lub pola, aby określić państw o 
członkowskie lub – w przypadku wniosku unijnego – państwa 
członkowskie, w których organy celne mają podjąć działania.  
▼M3 
W przypadku wskazania Irlandii Północnej (XI) wniosek jest 
wnioskiem unijnym i może zostać uwzględniony wyłącznie 
w celu ochrony któregokolwiek z następujących praw własności 
intelektualnej, które są chronione w Irlandii Północnej na 
podstawie protokołu IE/NI:  
a) oznaczeń geograficznych lub nazw pochodzenia chronionych 
w odniesieniu do produktów rolnych i środków spożywczych 
zgodnie z rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady 
(UE) nr 1151/2012 (  1 ); 
b) oznaczeń geograficznych napojów spirytusowych zgodnie 
z rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 
2019/787 (  2 ); 
c) nazw geograficznych produktów aromatyzowanych zgodnie 
z rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 
251/2014 (  3 ); 
d) nazw pochodzenia lub oznaczeń geograficznych wina zgodnie 
z częścią II tytuł II rozdział I sekcja 2 i 3 rozporządzenia 
Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1308/2013 (  4 ). 
▼B 
Rubryka 7: Przedstawiciel ds. prawnych  
W tej rubryce podaje się dane przedstawiciela wyznaczonego prze z 
wnioskodawcę do zajmowania się kwestiami prawnymi.  
Rubryka 8: Przedstawiciel ds. technicznych  
Jeżeli do zajmowania się kwestiami technicznymi wyznaczono inną  
osobę niż przedstawiciel określony w rubryce 7, dane przedstawi ­
ciela ds. technicznych podaje się w tej rubryce.  ▼B 
( 1 ) Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1151/2 012 z dnia 21 listopada 
2012 r. w sprawie systemów jakości produktów rolnych i środków spożywczych 
(Dz.U. L 343 z 14.12.2012, s. 1). 
( 2 ) Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2019/787 z dnia 17 kwietnia 
2019 r. w sprawie definicji, opisu, prezentacji i etykietowania  napojów spirytusowych, 
stosowania nazw napojów spirytusowych w prezentacji i etykietow aniu innych środków 
spożywczych, ochrony oznaczeń geograficznych napojów spirytusow ych, wykorzysty­
wania alkoholu etylowego i destylatów pochodzenia rolniczego w napojach alkoholo­
wych, a także uchylające rozporządzenie (WE) nr 110/2008 (Dz.U.  L 130 z 17.5.2019, 
s. 1). 
( 3 ) Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 251/20 14 z dnia 26 lutego 
2014 r. w sprawie definicji, opisu, prezentacji, etykietowania i ochrony oznaczeń geogra­
ficznych aromatyzowanych produktów sektora wina, uchylające roz porządzenie Rady 
(EWG) nr 1601/91 (Dz.U. L 84 z 20.3.2014, s. 14). 
( 4 ) Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 1308/2 013 z dnia 17 grudnia 
2013 r. ustanawiające wspólną organizację rynków produktów roln ych oraz uchylające 
rozporządzenia Rady (EWG) nr 922/72, (EWG) nr 234/79, (WE) nr 1 037/2001 i (WE) nr 
1234/2007 (Dz.U. L 347 z 20.12.2013, s. 671).
 02013R1352 — PL — 01.01.2021 — 003.001 — 19  
Rubryka 9: Dane wyznaczonych przedstawicieli ds. prawnych i tec hnicznych 
w przypadku wniosku unijnego  
W przypadku wniosku unijnego dane przedstawicieli wyznaczo­
nych przez wnioskodawcę do zajmowania się kwestiami technicz­
nymi i prawnymi w państwach członkowskich zaznaczonych 
w rubryce 6 podaje się w załączniku; załącznik ten powinien 
zawierać dane wymagane w rubrykach 7 i 8. Jeżeli wyznaczono 
przedstawiciela zajmującego się więcej niż jednym państwem 
członkowskim, należy wyraźnie określić, do których państw człon ­
kowskich go wyznaczono.  
Rubryka 10: Procedura małych przesyłek  
▼M1 
Jeżeli wnioskodawca chce wystąpić o zastosowanie procedury 
w przypadku niszczenia towarów w małych przesyłkach określonej 
w art. 26 rozporządzenia (UE) nr 608/2013, powinien zaznaczyć 
właściwe pole państwa członkowskiego – lub państw członkow­
skich w przypadku wniosku unijnego – w którym lub w których 
procedura ta powinna być stosowana.  
▼B 
Rubryka 11: Wykaz praw, których dotyczy wniosek  
W tej rubryce podaje się informacje o prawie lub prawach, które  
mają być egzekwowane.  
W kolumnie „Nr” należy podać numery porządkowe poszczegól­
nych praw własności intelektualnej, których dotyczy wniosek.  
W kolumnie „Rodzaj prawa”, za pomocą odpowiednich skrótów, 
które znajdują się w rubryce 5 w nawiasach, należy podać rodzaj  
prawa własności intelektualnej.  
W kolumnie „Wykaz towarów, których dotyczy prawo” należy 
podać rodzaj towarów wchodzących w zakres stosowania odpo­
wiedniego prawa własności intelektualnej, w odniesieniu do 
których wnioskodawca chce wystąpić o egzekwowanie prawa 
przez organy celne.  
Pole „Zastrzeżone” w rubrykach 12–28  
Pole to należy zaznaczyć, jeżeli wnioskodawca chce wystąpić 
o oznaczenie informacji podawanych w rubrykach 12–28 jako 
zastrzeżone w rozumieniu art. 31 ust. 5 rozporządzenia (UE) nr 
608/2013.  
Strona 2: Informacje o towarach oryginalnych w rubrykach 12–19  
W rubrykach 12–19 wnioskodawca podaje, w stosownych przypad­
kach, szczegółowe i techniczne dane dotyczące oryginalnych towa ­
rów, informacje, które są niezbędne, aby organy celne mogły bez  
trudu rozpoznać towary podejrzane o naruszenie praw własności 
intelektualnej, oraz informacje mające znaczenie dla dokonywane j 
przez organy celne analizy i oceny ryzyka naruszenia odnośnego 
prawa lub praw własności intelektualnej.  
Rubryka 12: Szczegółowe informacje o towarach  
W rubryce 12 podaje się szczegółowy opis oryginalnych towarów, 
w tym ich wygląd zewnętrzny, znaki graficzne, kod Nomenklatury 
scalonej i wartość na unijnym rynku wewnętrznym. W stosownych 
przypadkach wnioskodawca dostarcza fotografie towarów. Infor­
macje te podaje się z podziałem na rodzaj lub asortyment towaró w. ▼B
 02013R1352 — PL — 01.01.2021 — 003.001 — 20  
Rubryka 13: Cechy charakterystyczne towarów  
W rubryce 13 podaje się informacje o charakterystycznych cechac h 
oryginalnych towarów, np. oznakowaniu, etykietach, niciach zabe z­
pieczających, hologramach, przyciskach, przywieszkach i kodach 
kreskowych; należy dokładnie określić umiejscowienie tych 
elementów na towarze oraz opisać ich wygląd.  
Rubryka 14: Miejsce produkcji  
W rubryce 14 podaje się miejsce produkcji oryginalnych towarów.  
Rubryka 15: Zaangażowane spółki  
W rubryce 15 należy podać informacje o autoryzowanych impor­
terach, dostawcach, producentach, przewoźnikach, odbiorcach lub  
eksporterach. Informacje te podaje się z podziałem na rodzaj to wa­
rów. 
Rubryka 16: Przedsiębiorstwa handlowe  
W rubryce 16 podaje się informacje o osobach lub podmiotach 
uprawnionych do prowadzenia handlu produktami oznaczającymi 
wykorzystanie praw własności intelektualnej, których dotyczy 
wniosek. Informacje te obejmują imię i nazwisko lub nazwę tych 
osób lub podmiotów, ich adres i numery identyfikacyjne, np. 
numer EORI, a także informacje na temat sposobu, w jaki licen­
cjobiorcy mogą przedstawić swoje upoważnienie do korzystania 
z przedmiotowych praw własności intelektualnej.  
Rubryka 17: Informacje o odprawie celnej i dystrybucji towarów  
W rubryce 17 podaje się informacje o sieci dystrybucji oryginal ­
nych towarów, np. informacje na temat magazynów centralnych, 
departamentów odpowiedzialnych za wysyłkę, środków transportu, 
szlaków transportowych i dostaw, a także na temat procedur 
celnych i urzędów, w których przeprowadzana jest odprawa celna 
oryginalnych towarów.  
Rubryka 18: Opakowanie  
W tej rubryce podaje się informacje o opakowaniu oryginalnych 
towarów, np. informacje na temat:  
a) rodzaju opakowania – za pomocą odpowiednich kodów okreś­
lonych w załączniku 38 do rozporządzenia Komisji (EWG) nr 
2454/93 (  1 ); 
b) charakterystycznych cech opakowania (np. oznakowania, 
etykiet, nici zabezpieczających, hologramów, przycisków, przy­
wieszek i kodów kreskowych); należy dokładnie określić 
umiejscowienie tych elementów na opakowaniu;  
c) szczególnych właściwości opakowania (kolor, kształt);  
d) w stosownych przypadkach należy załączyć fotografie towarów.  
Rubryka 19: Dokumenty towarzyszące  
W rubryce 19 podaje się informacje o dokumentach towarzyszą­
cych oryginalnym towarom, np. broszurach, instrukcjach obsługi,  
dokumentach gwarancyjnych itp.  ▼B 
( 1 ) Rozporządzenie Komisji (EWG) nr 2454/93 z dnia 2 lipca 1993 r . ustanawiające prze­
pisy w celu wykonania rozporządzenia Rady (EWG) nr 2913/92 usta nawiającego Wspól­
notowy Kodeks Celny (Dz.U. L 253 z 11.10.1993, s. 1).
 02013R1352 — PL — 01.01.2021 — 003.001 — 21  
Strona 3: Informacje o towarach naruszaj ących prawo w rubrykach 
20–27  
W rubrykach 20–27 wnioskodawca podaje, w stosownych przypad­
kach, informacje mające znaczenie dla dokonywanej przez organy 
celne analizy i oceny ryzyka naruszenia odnośnego prawa lub pra w 
własności intelektualnej.  
Rubryka 20: Szczegółowe informacje o towarach  
W rubryce 20 podaje się szczegółowy opis towarów podejrzanych 
o naruszenie prawa własności intelektualnej („towary naruszając e 
prawo”), w tym ich wygląd zewnętrzny i znaki graficzne. 
W stosownych przypadkach wnioskodawca dostarcza fotografie 
towarów. Informacje te podaje się z podziałem na rodzaj lub aso r­
tyment towarów.  
Rubryka 21: Cechy charakterystyczne towarów  
W rubryce 21 podaje się informacje o charakterystycznych cechac h 
towarów podejrzanych o naruszenie prawa, np. o oznakowaniu, 
etykietach, niciach zabezpieczających, hologramach, przyciskach , 
przywieszkach i kodach kreskowych; należy dokładnie określić 
umiejscowienie tych elementów na towarze oraz opisać ich wygląd . 
Rubryka 22: Miejsce produkcji  
W rubryce 22 podaje się informacje na temat znanego lub podej­
rzewanego miejsca produkcji, pochodzenia i dostawy towarów 
naruszających prawo.  
Rubryka 23: Zaangażowane spółki  
W rubryce 23 podaje się informacje o importerach, dostawcach, 
producentach, przewoźnikach, odbiorcach lub eksporterach, który ch 
podejrzewa się o zaangażowanie w naruszenie odnośnych praw 
własności intelektualnej.  
Rubryka 24: Przedsiębiorstwa handlowe  
W rubryce 24 podaje się informacje o osobach lub podmiotach 
nieuprawnionych do prowadzenia handlu produktami oznaczają­
cymi wykorzystanie praw własności intelektualnej, których dotyc zy 
wniosek, które to osoby lub podmioty prowadziły handel takimi 
produktami w UE w przeszłości.  
Rubryka 25: Informacje o dystrybucji towarów  
W rubryce 25 podaje się informacje o sieci dystrybucji towarów 
naruszających prawo, np. informacje na temat magazynów, depar­
tamentów odpowiedzialnych za wysyłkę, środków transportu, 
szlaków transportowych i miejsc dostaw, a także na temat proced ur 
celnych i urzędów, w których przeprowadzana jest odprawa celna 
towarów naruszających prawo.  
Rubryka 26: Opakowanie  
W tej rubryce podaje się informacje o opakowaniu towarów podej­
rzanych o naruszenie prawa, np. informacje na temat:  ▼B
 02013R1352 — PL — 01.01.2021 — 003.001 — 22  
a) rodzaju opakowania – za pomocą odpowiednich kodów okreś­
lonych w załączniku 38 do rozporządzenia (EWG) nr 2454/93;  
b) charakterystycznych cech opakowania (np. oznakowania, 
etykiet, hologramów, przycisków, przywieszek i kodów kresko­
wych); należy dokładnie określić umiejscowienie tych 
elementów na opakowaniu;  
c) szczególnych właściwości opakowania (kolor, kształt);  
d) w stosownych przypadkach należy załączyć fotografie towarów.  
Rubryka 27: Dokumenty towarzyszące  
W rubryce 27 podaje się informacje o dokumentach towarzyszą­
cych towarom podejrzanym o naruszenie prawa, np. broszurach, 
instrukcjach obsługi, dokumentach gwarancyjnych itp.  
Rubryka 28: Informacje dodatkowe  
W rubryce 28 wnioskodawca może podać wszelkie dodatkowe 
informacje mające znaczenie dla dokonywanej przez organy celne 
analizy i oceny ryzyka naruszenia odnośnego prawa lub praw włas ­
ności intelektualnej, np. szczegółowe informacje o planowanych 
dostawach towarów podejrzanych o naruszenie prawa, w tym 
szczegółowe informacje o środkach transportu, kontenerach i zaa n­
gażowanych osobach.  
Rubryka 29: Zobowiązania  
Nie należy zmieniać treści tej rubryki ani wprowadzać do niej 
żadnych danych.  
Rubryka 30: Podpis  
W rubryce 30 wnioskodawca albo przedstawiciel wnioskodawcy 
określony w rubryce 4 podaje miejsce i datę sporządzenia wniosk u, 
a następnie go podpisuje. Imię i nazwisko osoby podpisującej 
wniosek należy podać drukowanymi literami.  
▼M2 
II. WNIOSEK O PRZEDŁUŻENIE DZIAŁANIA OKREŚLONY 
W ZAŁĄCZNIKU II – RUBRYKI WYPEŁNIANE PRZEZ POSIADACZA 
DECYZJI  
Pola oznaczone gwiazdką (*) należy wypełnić obowiązkowo.  
Jeżeli w jednej rubryce kilka pól jest oznaczonych znakiem plus  (+), należy 
wypełnić przynajmniej jedno z tych pól.  
Nie należy wprowadzać żadnych danych w rubrykach oznaczonych „D o użytku 
służbowego”.  
Rubryka 1: Dane posiadacza decyzji  
W tym polu podaje się dane posiadacza decyzji.  
Rubryka 2: Przedstawiciel posiadacza decyzji  ▼B
 02013R1352 — PL — 01.01.2021 — 003.001 — 23  
Jeżeli wniosek składany jest przez posiadacza decyzji za pośred nictwem przed­
stawiciela, w tej rubryce podaje się dane przedstawiciela. Dane  te obejmują 
następujące informacje: imię i nazwisko lub nazwa przedstawicie la, pełny adres, 
numer rejestracyjny i identyfikacyjny przedsiębiorcy (numer EOR I, który jest 
niepowtarzalnym w UE numerem, nadanym przedstawicielowi przez o rgan 
celny w państwie członkowskim), numer telefonu stacjonarnego, k omórkowego 
lub numer faksu oraz adres e-mail. W stosownych przypadkach prz edstawiciel 
może również wpisać nazwę przedsiębiorstwa, w którym pracuje, o raz adres 
strony internetowej przedsiębiorstwa. Jeżeli wniosek nie został  złożony wraz 
z pierwotnym wnioskiem, powinien zawierać dowody na umocowanie tej 
osoby do występowania w charakterze przedstawiciela zgodnie z u stawodaw­
stwem państwa członkowskiego, w którym podjęto pierwotną decyzj ę; należy 
też zaznaczyć odpowiednie pole.  
Rubryka 3: Wniosek o przedłużenie  
W tej rubryce podaje się numer wniosku, w tym dwa pierwsze znak i określające 
kod ISO alfa-2 państwa członkowskiego, które uwzględniło wniose k. Posiadacz 
decyzji musi również zaznaczyć odpowiednie pole, aby wskazać, c zy ubiega się 
o wprowadzenie poprawek do informacji zawartych we wniosku.  
Rubryka 4: Podpis  
W rubryce 4 posiadacz decyzji albo przedstawiciel posiadacza de cyzji podaje 
miejsce i datę sporządzenia wniosku, a następnie go podpisuje. Imię i nazwisko 
osoby podpisującej wniosek należy podać drukowanymi literami.  ▼M2