Conclusie van advocaat-generaal Ruiz-Jarabo Colomer van 15oktober2002. - Idryma Koinonikon Asfaliseon (IKA) tegen Vasileios Ioannidis. - Verzoek om een prejudiciële beslissing: Dioikitiko Protodikeio Thessalonikis - Griekenland. - Sociale zekerheid - Ziekenhuisopname van pensioentrekker tijdens verblijf in andere lidstaat dan lidstaat van woonplaats - Vergoedingsvoorwaarden - Artikelen31 en 36 van verordening (EEG) nr.1408/71 - Artikelen31 en 93 van verordening (EEG) nr.574/72. - Zaak C-326/00.



Jurisprudentie 2003 bladzijde I-01703



Conclusie van de advocaat generaal

1. Het Dioikitiko Protodikeio Thessalonikis (Griekenland) verzoekt het Hof krachtens artikel 234 EG om uitlegging van de artikelen 31 en 36 van verordening (EEG) nr. 1408/71, de artikelen 31 en 93 van verordening (EEG) nr. 574/72, de artikelen 46 EG, 49 EG en 50 EG, en artikel 1 van het aanvullend protocol bij het Europees Verdrag tot bescherming van de rechten van de mens en de fundamentele vrijheden.

Het wenst in wezen te vernemen of, teneinde de kosten van verstrekkingen bij ziekte welke aan een pensioentrekker zijn verleend door het socialezekerheidsorgaan van de lidstaat waar hij verbleef ten laste te brengen van het orgaan van het land waar hij woont, kan worden geëist dat de ziekte plotseling is ingetreden en dat de behandeling urgent was, dan wel of het daarentegen volstaat dat belanghebbende medische behandeling nodig had.

I - De feiten in het hoofdgeding

2. Ioannidis ontvangt een ouderdomspensioen van het Idryma Koinonikon Asfaliseon (hierna: IKA") en woont in Griekenland. Tijdens een verblijf in Duitsland werd hij van 26 november tot en met 2 december 1996 opgenomen in een ziekenhuis dat is gespecialiseerd in hart- en vaatziekten. Op 6 december 1996 diende hij bij de ziekenkas van de onderneming Karstadt in Duitsland, als orgaan van de verblijfplaats, een aanvraag in die ertoe strekte dat deze de ziekenhuiskosten zou betalen, met de bedoeling dat het IKA de kosten zou vergoeden.

3. Genoemde ziekenkas verzocht met formulier E 107, dat wordt gebruikt voor het aanvragen van een verklaring inzake het recht op verstrekkingen, het IKA, dat het bevoegde orgaan was, om toezending van het formulier E 112, betreffende het behoud van het recht op lopende verstrekkingen van de ziekteverzekering, als goedkeuring voor de periode van ziekenhuisopname, welke is vastgelegd in formulier E 113. Zij verzocht te worden ingelicht in het geval dat het niet mogelijk zou zijn genoemde verklaring af te geven.

4. Het IKA deelde mee dat het op 15 november 1996 aan Ioannidis een formulier E 111, betreffende het recht op verstrekkingen bij ziekte bij verblijf in een andere lidstaat, had afgegeven dat geldig was van 16 november tot en met 31 december 1996.

5. Op 31 maart 1997 zond de dienst verstrekkingen bij ziekte" van het IKA het formulier E 107 aan de uit artsen bestaande centrale gezondheidsrechtelijke commissie (hierna: CGC") met het verzoek om advies, na te hebben nagegaan of de aandoening waarvoor Ioannidis was opgenomen in het Duitse ziekenhuis plotseling was ingetreden, over de vraag of het opportuun was achteraf toestemming te geven voor de betaling van diens ziekenhuisopname.

6. Op 15 april adviseerde de CGC negatief, op grond dat de aandoening niet zo plotseling was ingetreden dat dit een onmiddellijke opname rechtvaardigde, en dat de patiënt gewoon had kunnen worden behandeld in een ziekenhuis in Griekenland. De CGC had bij haar beoordeling rekening gehouden met het feit dat de aandoening chronisch was, zoals was gebleken uit het gemaakte cardiogram en de uitgevoerde doktersbehandeling in juni 1996; dat de achteruitgang van zijn gezondheidstoestand niet plotseling was, omdat op 11 november 1996 in zijn land van herkomst wederom een cardiogram was gemaakt, en dat de ziekenhuisopname in Duitsland was gepland, aangezien het bij zijn ziekenhuisopname gemaakte cardiogram dezelfde resultaten had opgeleverd als dat wat een paar dagen eerder in Griekenland was gemaakt.

7. Gezien het advies wees het IKA het verzoek bij besluit van de directeur van het regionale bijkantoor op 18 april 1997 af, aangezien niet was voldaan aan de voorwaarden voor de toepassing van artikel 3 bis, lid 4, sub g, van het Reglement Ziekenhuisverpleging van het IKA.

Het zond de Duitse ziekenkas het formulier E 107 terug, met vermelding onder punt 10.2 van de redenen waarom het IKA, als bevoegd orgaan, geen formulier E 112 kon afgeven.

8. Tegen dit besluit diende Ioannidis een bezwaarschrift in bij de plaatselijke administratieve commissie van het regionale bijkantoor van het IKA, die op 14 juli 1997 positief besliste. Na de omstandigheden van het geval te hebben beoordeeld, met name dat betrokkene met een Duitse was getrouwd en dat hij naar Duitsland was gereisd om zijn zoon te bezoeken, waar de aandoening plotseling was ingetreden, en dat zijn toestand ernstig was, besliste de commissie dat artikel 3 bis, lid 4, sub g, van het Reglement Ziekenhuisverpleging van het IKA toepasselijk was en achteraf toestemming moest worden verleend voor de ziekenhuisopname, en dat de kosten moesten worden vergoed.

9. Het IKA stelde bij het Dioikitiko Protodikeio Thessalonikis beroep in tot nietigverklaring van die beslissing op grond dat volgens de gegevens waarover het beschikte, niet was voldaan aan de gestelde voorwaarden voor het verlenen van toestemming achteraf.

II - De prejudiciële vragen

10. Teneinde het geding op te lossen, heeft de nationale rechter het Hof de volgende vragen voorgelegd:

1) Is het bepaalde in artikel 3 bis, lid 4, sub g, van het Reglement Ziekenhuisverpleging van het IKA, zoals dit luidde ten tijde van de medische behandeling van verweerder, voorzover die bepaling voor vergoeding door het IKA van de kosten voor een reeds ondergane behandeling in een buitenlands ziekenhuis in zeer uitzonderlijke gevallen - namelijk bij plotseling intredende ziekte bij de aanvragende IKA-pensioengerechtigde gedurende diens tijdelijk verblijf in het buitenland of bij urgente noodzaak van vervoer naar het buitenland bij daadwerkelijk levensgevaar - als bijkomende voorwaarde stelt dat de directeur van het bevoegde regionale bijkantoor van het IKA daarvoor achteraf toestemming verleent na advies te hebben ingewonnen van de centrale gezondheidsrechtelijke commissie, in overeenstemming met de artikelen 31 en 36 van verordening nr. 1408/71 van de Raad van 14 juni 1971 en de artikelen 31 en 93 van verordening nr. 574/72 van de Raad van 21 maart 1972, voorzover die bepalingen, aangenomen dat zij de lidstaten in beginsel een beoordelingsvrijheid laten ter zake van onder meer verstrekkingen bij ziekte ten behoeve van tijdelijk in een andere dan hun eigen lidstaat verblijvende pensioengerechtigden - tot welke verstrekkingen ook ziekenhuisverpleging te rekenen is - voor vergoeding van de daarmee gemoeide kosten als bijkomende voorwaarde verlangen, dat daarvoor, desnoods achteraf, toestemming is verleend, terwijl het de vraag is of zij de lidstaten ruimte laten om daarnaast nog als noodzakelijke voorwaarde voor die toestemming te bepalen dat aan een aantal vereisten moet zijn voldaan zoals die in het IKA-reglement zijn gesteld, dat wil zeggen voorwaarden die samenhangen met de urgente noodzaak van ziekenhuisverpleging?

2) Aangenomen dat de verpleging in een ziekenhuis een dienstverrichting is in de zin van artikel 60 EG-Verdrag, is dan bovengenoemde bepaling van het IKA-reglement, indien niet in strijd met de aangehaalde bepalingen van de voornoemde twee verordeningen van de Raad, in zoverre in overeenstemming met de artikelen 59 en 60 EG-Verdrag?

3) Zo nee, is dan de bij genoemde bepaling in het IKA-reglement ingevoerde regeling gerechtvaardigd om redenen van volksgezondheid, verband houdende met de verzekering van een evenwichtige en voor alle inwoners van Griekenland toegankelijke ziekenhuiszorg, en valt zij daarom onder de uitzonderingen van artikel 56 EG-Verdrag?

4) Aangenomen dat het recht op verstrekkingen bij ziekte en de aanspraak op vergoeding van de daarmee gemoeide kosten een vorm van ,eigendom' zijn in de zin van artikel 1 van het aanvullend protocol bij het Europees Verdrag tot bescherming van de rechten van de mens en de fundamentele vrijheden van 20 maart 1952, is dan de bewuste bepaling in het IKA-reglement, indien niet in strijd met genoemde verordeningen of met het EG-Verdrag of, in het andere geval, om de hierboven genoemde redenen gerechtvaardigd, in overeenstemming met artikel 1, eerste alinea, van het aanvullend protocol?

5) Zo nee, is dan de bij die bepaling van het IKA-reglement ingevoerde regeling gerechtvaardigd om redenen van algemeen belang, verband houdende met de bescherming van het financiële evenwicht van het socialezekerheidsstelsel en valt zij daarom onder de in artikel 1, tweede alinea, van het aanvullend protocol bedoelde uitzonderingen?"

III - De nationale wettelijke regeling

11. Bij besluit 416/993 van 31 juli 1984 van de minister van Sociale zekerheid, uitgevaardigd op grond van artikel 16 van wet nr. 1846/1951, werd in het Reglement Ziekenhuisverpleging van het IKA artikel 3 bis ingevoegd. Lid 1, sub a, van genoemd artikel bepaalt dat wanneer de diagnose van de aandoening of de noodzakelijke medische behandeling van de verzekerde in Griekenland niet mogelijk is, wegens gebrek aan artsen met de vereiste specialisatie of aan geschikte wetenschappelijke middelen, het IKA alle in het buitenland gemaakte kosten zal dragen. Het draagt evenzeer de kosten van het vervoer van de zieke en een begeleider, aan wie een vaste dagvergoeding wordt betaald, waarvan de hoogte afhankelijk is van het land van bestemming.

De algemene regel luidt dat voor ziekenhuisopname in het buitenland tevoren toestemming moet worden gegeven. Niettemin maakt lid 4, sub g, van hetzelfde artikel een uitzondering mogelijk, door te voorzien dat in zeer uitzonderlijke gevallen de directeur van het bevoegde regionale bijkantoor, na advies van de bevoegde gezondheidsrechtelijke commissie, toestemming kan geven voor een ziekenhuisopname die reeds in het buitenland heeft plaatsgevonden, hetzij omdat de ziekte zich plotseling tijdens een verblijf van de patiënt in een ander land heeft gemanifesteerd, hetzij omdat vervoer van betrokkene naar het buitenland dringend was geboden wegens levensgevaar. Deze bepaling is per 23 augustus 1984 in werking getreden.

12. Bij besluit F. 7/oik.15 van de staatssecretaris van Arbeid en sociale zekerheid van 7 januari 1997, uitgevaardigd op grond van artikel 40, lid 4, van wet nr. 1316/1983, werden op uniforme wijze de voorwaarden geregeld voor ziekenhuisopname in het buitenland, alsmede de procedure voor toestemming daarvoor, voor verzekerden van alle organen en takken van ziekteverzekering onder de bevoegdheid van het algemeen secretariaat van sociale verzekeringen, waaronder ook het IKA.

Vanaf 20 januari 1997 hield artikel 3 bis, lid 4, sub g, op te gelden, zodat het dus alleen toepasselijk was op verzekerden en pensioengerechtigden van het IKA die in de periode tussen 23 augustus 1984 en 19 januari 1997 in een buitenlands ziekenhuis zijn behandeld.

IV - De procedure voor het Hof

13. Door het IKA, de Belgische, de Griekse, de Spaanse, de Ierse en de Oostenrijkse regering, de regering van het Verenigd Koninkrijk en de Commissie zijn binnen de door artikel 20 van 's Hofs Statuut-EG gestelde termijn schriftelijke opmerkingen in deze procedure ingediend.

De vertegenwoordiger van het IKA en de gemachtigden van de regeringen van Griekenland, Spanje, Ierland, Nederland, Finland, het Verenigd Koninkrijk en van de Commissie zijn voor het maken van mondelinge opmerkingen ter terechtzitting van 10 september 2002 verschenen.

V - Bespreking van de prejudiciële vragen

A - Eerste vraag

14. Met de eerste vraag wenst de verwijzende rechter te vernemen of de artikelen 31 en 36 van verordening nr. 1408/71 en de artikelen 31 en 93 van verordening nr. 574/72 in de weg staan aan een nationale regeling die als aanvullende voorwaarde voor de vergoeding door het socialezekerheidsorgaan van de kosten van een ziekenhuisbehandeling in het buitenland, een bijzondere toestemming vereist die in zeer uitzonderlijke omstandigheden wordt verleend, namelijk wanneer de ziekte van verzekerde, in casu een pensioentrekker, zich plotseling tijdens een verblijf in het buitenland heeft gemanifesteerd en onmiddellijke behandeling noodzakelijk bleek, of wanneer vervoer van de zieke naar het buitenland dringend was geboden wegens levensgevaar.

15. De Belgische regering is van mening dat de artikelen 22 en 31 van verordening nr. 1408/71 een verschillende strekking hebben en dat het laatstgenoemde artikel aan een pensioentrekker het recht toekent om tijdens een verblijf in het buitenland alle medische behandelingen te krijgen die hij nodig heeft, zelfs wanneer die gezien zijn gezondheidstoestand aan het begin van de reis reeds waren te voorzien.

16. De Griekse regering en het IKA stellen dat op de feiten niet de artikelen 31 en 36 van verordening nr. 1408/71 van toepassing zijn, maar artikel 22, leden 1, sub c, en 2. Het Duitse orgaan heeft het IKA om een formulier E 112 verzocht, ofschoon de verzekerde over een formulier E 111 beschikte, omdat het niet heeft aanvaard dat de ondergane behandeling noodzakelijk of dringend geboden was, hetgeen volgens hen bevestigt dat de reis van betrokkene op medische gronden was gebaseerd. De Spaanse regering huldigt hetzelfde standpunt.

17. De Ierse regering stelt voor de vraag te herformuleren, omdat op de feiten de artikelen 22, 22 bis en 31 van verordening nr. 1408/71 van toepassing zijn. In dat geval bestaat het recht op medische behandeling zonder dat enigerlei toestemming noodzakelijk is, en is het de nationale rechter die dient te beoordelen of de genoemde ingreep voor de verzekerde onontbeerlijk was. Wanneer de vraag niet wordt geherformuleerd, suggereert de Ierse regering aan de verwijzende rechter te antwoorden dat de aangehaalde communautaire regelgeving niet in de weg staat aan de litigieuze Griekse bepaling.

18. De Nederlandse regering betoogt dat met toepassing van het gelijkheidsbeginsel alle personen die binnen de werkingssfeer van verordening nr. 1408/71 vallen, onder dezelfde voorwaarden en in dezelfde omvang recht op socialezekerheidsprestaties dienen te hebben. Zij voegt daaraan toe dat de artikelen 22 en 22 bis alle denkbare gevallen van geneeskundige verzorging van de verzekerden, daaronder begrepen de pensioentrekkers, regelen wanneer zij in een andere lidstaat behandeling behoeven.

19. De Oostenrijkse regering voert aan dat voor de toepassing van verordening nr. 1408/71 pensioentrekkers en actieve werknemers worden gelijkgesteld en dat in geval van verblijf in een lidstaat waar zij niet wonen, artikel 22, lid 1, sub a, analoog van toepassing is, met als gevolg dat zij uitsluitend recht hebben op prestaties die onmiddellijk noodzakelijk blijken. Zij is van mening dat artikel 22, lid 1, sub a, zich verzet tegen een bepaling als artikel 3 bis, lid 4, sub g, van het Reglement Ziekenhuisverpleging van het IKA, dat de verplichting oplegt om altijd toestemming te verwerven en niet uitsluitend in de situaties zoals geregeld in lid 1, sub c.

20. De Finse regering stelt dat de toepassing van artikel 31 van verordening nr. 1408/71 het vereiste van toestemming niet rechtvaardigt, ook niet achteraf. Om de geneeskundige behandeling te verkrijgen die hij nodig heeft terwijl hij zich in een andere lidstaat bevindt dan waar hij woont, is de pensioentrekker enkel verplicht het formulier E 111 te overleggen, zonder dat hij bovendien behoeft aan te tonen dat hij die behandeling dringend of onvoorzien nodig heeft. Wanneer het gaat om een geplande behandeling, dient hij daarentegen te beschikken over het formulier E 112.

21. De regering van het Verenigd Koninkrijk beklemtoont dat de artikelen 31 en 22, lid 1, sub c, van verordening nr. 1408/71 verschillende situaties regelen. Wanneer de verwijzende rechter oordeelt dat de aandoening van Ioannidis is verergerd terwijl hij in Duitsland verbleef en dat hij in het ziekenhuis diende te worden opgenomen, dient hij artikel 31 toe te passen, waardoor de kosten door het IKA moeten worden gedragen. Wanneer hij daarentegen ervan overtuigd is dat van een dergelijke plotselinge verslechtering geen sprake was, dient hij zich voor de oplossing van het geding te baseren op artikel 22, lid 1, sub c, in welk geval het IKA vrij blijft van die betalingsverplichting. Zij stelt dat de litigieuze Griekse bepaling verenigbaar is met de artikelen 31 en 36 van verordening nr. 1408/71 en met de artikelen 31 en 93 van verordening nr. 574/72, maar niet met artikel 22, leden 1, sub c, en 2, van verordening nr. 1408/71.

22. De Commissie maakt onderscheid tussen de behandelingen die in het buitenland onmiddellijk noodzakelijk zijn, als voorzien in artikel 22, lid 1, sub a, van verordening nr. 1408/71, die worden verleend aan degenen die beschikken over een formulier E 111, de geplande prestaties in een ziekenhuis, als geregeld in artikel 22, lid 1, sub c, en lid 2, tweede alinea, die worden verleend wanneer vooraf toestemming is verleend met formulier E 112, en de verzorging die pensioentrekkers in het buitenland nodig hebben, als geregeld in artikel 31, welke wordt verleend aan de bezitters van een formulier E 111.

23. De diepgaande verschillen tussen partijen die in deze procedure opmerkingen hebben ingediend, zijn opmerkelijk, niet alleen wat betreft het voorgestelde antwoord, maar eveneens, en dat is verrassend, wat betreft de strekking die zij toekennen aan dezelfde bepalingen van verordening nr. 1408/71, die binnen de gehele Gemeenschap uniform moeten worden toegepast. Deze verschillen duiken iedere keer op wanneer de socialezekerheidsorganen van de onderscheiden lidstaten worden geconfronteerd met de vergoeding van geneeskundige verzorging in een andere lidstaat, zoals de afgelopen jaren in enige door het Hof besliste zaken is gebleken: hetzij omdat in bepaalde lidstaten de ziektekostenverzekeraar verstrekkingen vergoedt en in andere een deel van de door de verzekerde gemaakte kosten, hetzij omdat de socialezekerheidsorganen op grond van hun specifieke ervaringen een scherp omschreven standpunt dienen in te nemen.

Er zij aan herinnerd dat overeenkomstig artikel 249 EG zowel verordening nr. 1408/71 als verordening nr. 574/72, welke de wijze van toepassing van eerstgenoemde verordening regelt, die ter uitvoering van de bepalingen van artikel 42 EG zijn vastgesteld, binnen het gehele grondgebied van de Unie rechtstreeks toepasselijk is. Het Hof heeft wat dat betreft geoordeeld dat een lidstaat niet vrij is een situatie te scheppen die de rechtstreekse werking van de gemeenschapsverordeningen in gevaar brengt.

24. In het onderhavige geval dient om te beginnen te worden vastgesteld of artikel 31 van verordening nr. 1408/71, waarnaar de nationale rechter verwijst, dan wel artikel 22, zoals het IKA en de meerderheid van de vertegenwoordigde lidstaten voorstellen, de bepaling is waarvan de uitlegging voor de oplossing van het geding relevant is.

Het Hof heeft tot heden weliswaar meerdere gelegenheden gehad om artikel 22 te onderzoeken, doch heeft zich slechts eenmaal en indirect over artikel 31 uitgesproken.

25. Sinds de arresten Pierik zou zowel de personele werkingssfeer als de strekking van de artikelen 22 en 31 van verordening nr. 1408/71 duidelijk moeten zijn geweest. Te oordelen naar de duidelijke verschillen tussen de socialezekerheidsorganen van de lidstaten, is een dergelijk oordeel evenwel te optimistisch.

Ik ben het om deze reden met de Commissie eens dat het noodzakelijk is om enerzijds de verschillen te analyseren tussen de op actieve werknemers en pensioentrekkers toepasselijke bepalingen, wanneer zij tijdens een verblijf in een andere lidstaat dan die waarin zij wonen medische verzorging nodig hebben, en anderzijds de overeenkomsten tussen deze bepalingen wanneer zij naar een andere lidstaat reizen om een geplande medische behandeling te ondergaan.

26. Artikel 22 van verordening nr. 1408/71 bevindt zich in hoofdstuk 1 van titel III, dat is gewijd aan prestaties in geval van ziekte en moederschap. Afdeling 2 van dat hoofdstuk, dat de artikelen 19 tot en met 24 omvat, is gewijd aan werknemers of zelfstandigen en hun gezinsleden.

Het artikel regelt drie situaties: verblijf buiten het grondgebied van de bevoegde staat, terugkeer of overbrenging van de woonplaats naar het grondgebied van een andere lidstaat tijdens ziekte of moederschap, en de noodzaak om zich voor behandeling naar het grondgebied van een andere lidstaat te begeven. Voor de oplossing van het onderhavige geval zijn enkel de eerste en de derde situatie van belang.

27. De eerste situatie is geregeld in lid 1, sub a, krachtens hetwelk een werknemer die aan de door de wettelijke regeling van de bevoegde staat gestelde voorwaarden voor het recht op prestaties voldoet, en wiens toestand het nodig maakt dat onmiddellijk zorg wordt verleend gedurende het verblijf op het grondgebied van een andere lidstaat, recht heeft op verstrekkingen, welke voor rekening van het bevoegde orgaan door het orgaan van de verblijfplaats worden verleend, alsof deze werknemer bij laatstbedoeld orgaan was aangesloten. Zoals men kan zien, eist de regeling dat er een noodzaak van onmiddellijke prestaties bestaat.

28. De derde situatie is voorzien in lid 1, sub c, punt i, en in lid 2, tweede alinea. Krachtens deze bepaling heeft de werknemer die aan de door de wettelijke regeling van een staat gestelde voorwaarden voor het recht op prestaties voldoet, en die van het bevoegde orgaan toestemming heeft ontvangen om zich naar het grondgebied van een andere lidstaat te begeven teneinde aldaar een voor zijn gezondheidstoestand passende behandeling te ondergaan, recht op verstrekkingen, welke voor rekening van het bevoegde orgaan door het orgaan van de verblijfplaats worden verleend, alsof deze werknemer bij laatstbedoeld orgaan was aangesloten. De toestemming mag niet worden geweigerd wanneer de behandeling deel uitmaakt van de in de wettelijke regeling van de woonstaat voorziene verstrekkingen en evenmin wanneer, gelet op zijn gezondheidstoestand op dat moment en het vermoedelijke verloop van zijn ziekte, de behandeling niet binnen de normaal daarvoor benodigde termijn in de woonstaat kan worden gegeven.

Hier ligt de nadruk op de verwerving door betrokkene van toestemming vooraf van het bevoegde orgaan voor het verblijf in het buitenland, hoewel het Hof heeft erkend dat wanneer een verzekerde die op basis van artikel 22, lid 1, sub c, van verordening nr. 1408/71 een verzoek om toestemming heeft ingediend, een afwijzende beslissing heeft ontvangen waarvan achteraf door het bevoegde orgaan zelf of bij rechterlijke beslissing de ongegrondheid wordt vastgesteld, die verzekerde van het bevoegde orgaan de vergoeding kan vorderen van een bedrag dat gelijk is aan het bedrag dat dit orgaan normalerwijze voor zijn rekening zou hebben genomen, indien de toestemming meteen was gegeven.

29. In het arrest Pierik II heeft het Hof de personele werkingssfeer van artikel 22, lid 1, sub c, van verordening nr. 1408/71 afgebakend. Het betrof hier de vraag of deze bepaling, waarin het recht van de werknemer" op verstrekkingen wordt geregeld, ook toepasselijk is op de rechthebbende op een pensioen die niet of niet meer actief is" en die het bevoegde orgaan toestemming vraagt om zich naar een andere lidstaat te begeven dan die waarin hij woont, teneinde aldaar een voor zijn gezondheidstoestand passende behandeling te ondergaan.

Het Hof was van oordeel dat de omschrijving van het begrip werknemer", gegeven voor de toepassing van deze verordening", een algemene strekking heeft en ieder omvat die, al dan niet beroepswerkzaamheden verrichtend, de hoedanigheid bezit van verzekerde krachtens de socialezekerheidswetgeving van een of meer lidstaten. Daaruit volgt dat degenen die recht hebben op een pensioen, zelfs indien zij geen beroepswerkzaamheden verrichten, wegens hun aansluiting bij een stelsel van sociale zekerheid vallen onder de bepalingen van de verordening inzake werknemers", tenzij voor hen bijzondere bepalingen gelden.

30. In het arrest is vervolgens vastgesteld dat de artikelen 27 tot en met 33 zich bevinden in titel III, hoofdstuk 1, afdeling 5, dat is gewijd aan pensioen- of rentetrekkers en hun gezinsleden, en uitsluitend van toepassing zijn op deze categorieën verzekerden. Daaruit worden twee conclusies getrokken: ten eerste dat artikel 31 aan pensioentrekkers het recht op verstrekkingen verleent, wanneer die noodzakelijk worden gedurende een verblijf in een andere lidstaat dan die waarin zij wonen. Ten tweede dat artikel 22, lid 1, sub c, in afdeling 2 van hetzelfde hoofdstuk, het recht op verstrekkingen van de ziektekostenverzekering van een in een lidstaat woonachtige verzekerde regelt, die het bevoegde orgaan toestemming vraagt om zich naar het grondgebied van een andere lidstaat te begeven teneinde aldaar een voor zijn gezondheidstoestand passende behandeling te ondergaan.

31. Uit de bewoordingen van artikel 22, lid 1, sub a, en artikel 31 van verordening nr. 1408/71, de context waarin zij zich bevinden en de uitlegging die het Hof er in het arrest Pierik II aan geeft, valt op te maken dat de regels die van toepassing zijn op pensioentrekkers en de overige categorieën verzekerden, die bij ziekte verstrekkingen nodig hebben tijdens een verblijf in een andere lidstaat dan die waarin zij wonen, verschillen en een andere inhoud hebben: terwijl artikel 31 aan eerstgenoemden het recht verleent zich deze verstrekkingen te verschaffen enkel omdat zij ze nodig hebben, eist artikel 22, lid 1, sub a, van laatstgenoemden dat hun gezondheidstoestand het nodig maakt dat onmiddellijk prestaties worden verleend.

Dit fundamentele verschil tussen pensioentrekkers en andere verzekerden is duidelijk op te maken uit de letter a van de instructies op de achterkant van formulier E 111, dat het document is dat op verzoek van betrokkene, voorafgaand aan zijn vertrek naar het buitenland, door het bevoegde orgaan wordt ingevuld, of op verzoek van het orgaan van de verblijfplaats, wanneer dit het formulier aanvraagt, en dat dient om te bewijzen dat de verzekerde recht heeft op de verstrekkingen van de ziektekostenverzekering tijdens een verblijf in een andere lidstaat.

32. Ik heb mij afgevraagd waarom er verschil in regelgeving tussen deze twee situaties is. Er bestaat hoe dan ook een verschil en een analoge toepassing van artikel 22, lid 1, sub a, op pensioentrekkers komt niet in aanmerking. Door pensioentrekkers, een deel van de bevolking dat regelmatig tengevolge van chronische ziekten of van door ouderdom veroorzaakte schade aan de gezondheid een beroep op geneeskundige verzorging doet, genereuzer dan de overige verzekerden te behandelen, tracht de wetgever hun mobiliteit op het grondgebied van de Unie te bevorderen door te vermijden dat zij afzien van een verblijf elders uit angst voor een mogelijk gebrek aan dekking in geval van een verslechtering van hun toestand.

De voorwaarde dat hun toestand onmiddellijke medische verzorging vereist terwijl zij zich tijdelijk buiten hun woonland bevinden, of zoals in artikel 3 bis, lid 4, sub g, van het Reglement Ziekenhuisverpleging van het IKA is voorzien, dat de ziekte zich plotseling heeft gemanifesteerd, kan ouderen ontmoedigen naar andere lidstaten te reizen.

33. Ik moet hieraan toevoegen dat wanneer de gemeenschapswetgever pensioentrekkers en de overige verzekerden gelijk zou hebben willen behandelen bij het verkrijgen van medische verzorging terwijl zij verblijven in een andere lidstaat dan die waarin zij wonen, hij zou hebben afgezien van de vaststelling van bepalingen als artikel 31 van verordening nr. 1408/71 en artikel 31 van verordening nr. 574/72, die uitsluitend op eerstgenoemde toepasselijk zijn, en te werk zou zijn gegaan als bij de in artikel 22, lid 1, sub c, van verordening nr. 1408/71 voor alle verzekerden geregelde geplande verplaatsing buiten de woonstaat.

34. Zoals bekend, staat het in het kader van een prejudiciële procedure, die op een duidelijke afbakening van de taken van de nationale rechterlijke instanties en van het Hof berust, aan de nationale rechter om de aan het geding ten gronde liggende feiten vast te stellen en daaruit de conclusies te trekken voor de door hem te geven beslissing. Het Hof is dus niet bevoegd, over de feiten van het hoofdgeding te beslissen of de communautaire voorschriften die het heeft uitgelegd, op nationale maatregelen of situaties toe te passen, aangezien dit tot de uitsluitende bevoegdheid van de nationale rechterlijke instanties behoort.

35. Gelet op de weergave van de feiten in de verwijzingsbeschikking en de bepalingen van verordening nr. 1408/71 met betrekking tot pensioentrekkers, enerzijds, en alle overige verzekerden, anderzijds, heeft de nationale rechter het probleem met het verzoek aan het Hof om uitlegging van artikel 31 juist omschreven.

De eerste prejudiciële vraag behoeft derhalve niet zodanig te worden geherformuleerd dat eigenlijk de uitlegging van artikel 22, lid 1, sub c, nodig is om het hoofdgeding op te lossen, zoals het IKA en de meerderheid van de lidstaten stellen.

36. De wens om een beroep te doen op artikel 22, lid 1, sub c, wordt naar het lijkt ingegeven door de opstelling van het Duitse orgaan, dat formulier E 111 niet heeft geaccepteerd. Tengevolge van deze weigering heeft betrokkene een groot aantal stappen, waaronder een geding in Griekenland en een prejudicieel verzoek te Luxemburg, moeten zetten om op te helderen wie de kosten dient te dragen van een prestatie waarop hij als begunstigde van een ziektekostenverzekering in een lidstaat naar alle waarschijnlijkheid om niet recht heeft.

37. De verwijzingsbeschikking bevat geen verklaring voor de afwijzing door het Duitse orgaan van het door het Griekse orgaan afgegeven formulier E 111 en het verzoek om in plaats daarvan een formulier E 112 af te geven. Deze handelwijze bevreemdt mij om meerdere redenen: in de eerste plaats omdat ingevolge artikel 31 van verordening nr. 574/72 de verzekerde enkel verplicht is aan het orgaan van de verblijfplaats een verklaring over te leggen waarin wordt bevestigd dat hij recht op genoemde verstrekkingen heeft; in de tweede plaats omdat het formulier E 111 juist tot doel heeft het recht op verstrekkingen bij ziekte te bewijzen; en in de derde plaats omdat overeenkomstig het bepaalde in artikel 93, lid 1, van verordening nr. 574/72 het werkelijke bedrag van de krachtens de artikelen 22 en 31 van verordening nr. 1408/71 verleende verstrekkingen door het bevoegde orgaan wordt vergoed aan het orgaan dat genoemde verstrekkingen heeft verleend, zoals dit bedrag uit de boekhouding van laatstgenoemd orgaan blijkt, zodat het Duitse orgaan van het Griekse orgaan hetzelfde bedrag zou hebben ontvangen, ongeacht of de ziekenhuisopname viel onder de dekking van formulier E 111, zoals de verzekerde heeft gesteld, dan wel van formulier E 112, zoals het Duitse orgaan wenste.

38. De Commissie beklemtoont terecht dat ieder socialezekerheidsorgaan van een lidstaat verplicht is de geldigheid te erkennen van in de andere lidstaten afgegeven verklaringen, waarmee een eenduidige en samenhangende toepassing moet worden gewaarborgd van verordening nr. 1408/71, welke de nationale socialezekerheidsregelingen coördineert. Deze verplichting tot loyale samenwerking is in algemene termen in artikel 10 EG opgenomen en wat betreft de samenwerking tussen de socialezekerheidsorganen in artikel 84 van verordening nr. 1408/71.

39. De afgelopen jaren heeft het Hof voor de eerste maal enige prejudiciële vragen voorgelegd gekregen waarin het werd gevraagd naar de gevolgen welke in een lidstaat zijn verbonden aan door de socialezekerheidsorganen van de andere lidstaten onder toepassing van de verordeningen nr. 1408/71 en nr. 574/72 afgegeven formulieren. Het heeft geoordeeld dat het formulier E 101, waarin wordt verklaard welke wettelijke regeling toepasselijk is in geval van een tijdelijke detachering van de werknemer, afgegeven door het bevoegde orgaan van een lidstaat, de socialezekerheidsorganen van de andere lidstaten bindt, voorzover daarin wordt verklaard dat de door een uitzendbureau gedetacheerde werknemers zijn aangesloten bij de socialezekerheidsregeling van de lidstaat waarin dit uitzendbureau is gevestigd.

Het heeft daaraan toegevoegd dat het bevoegde orgaan dat het formulier E 101 heeft afgegeven, echter de juistheid van die afgifte opnieuw dient te onderzoeken en de verklaring zo nodig dient in te trekken, wanneer het bevoegde orgaan van de lidstaat waarin de werknemers zijn gedetacheerd twijfels uit over de juistheid van de feiten die aan die verklaring ten grondslag liggen en dus van de daarin opgenomen gegevens.

40. Naar mijn mening dient aan formulier E 111, voorzover daarmee het recht op verstrekkingen bij ziekte tijdens een verblijf in een andere lidstaat dan de woonstaat wordt bevestigd, tegenover de socialezekerheidsorganen in de andere lidstaten hetzelfde bindende karakter en dezelfde bewijskracht te worden toegekend als het Hof heeft aanvaard met betrekking tot formulier E 101, dat de aansluiting bevestigt van een gedetacheerde werknemer bij de socialezekerheidsregeling van de lidstaat waarin de onderneming is gevestigd.

In het geval dat het orgaan van de verblijfplaats vaststelt dat de verzekerde zich eigenlijk heeft verplaatst met het oog op het verkrijgen van medische behandeling, dient het ingevolge het beginsel van de loyale samenwerking, vastgelegd in artikel 10 EG en in artikel 84 van verordening nr. 1408/71, de informatie aan het orgaan van de woonstaat toe te zenden, dat de geldigheid van formulier E 111 voor de periode gedurende welke de geplande verstrekkingen zijn ontvangen, zou kunnen opheffen.

41. Indien het orgaan van de verblijfplaats naar eigen goeddunken de geldigheid van de door het orgaan van de woonstaat afgegeven E 111-verklaring niet zou kunnen accepteren, zoals het Duitse orgaan lijkt te hebben gedaan, zou dat de persoon die te goeder trouw dacht dat hij door de afgifte van de verklaring recht had op verstrekkingen bij ziekte tijdens een verblijf in een andere lidstaat, zonder medische dekking laten en bovendien het vrije verkeer van personen binnen de Gemeenschap ernstig belemmeren.

42. Uit de opmerkingen in deze zaak van het IKA en de verschillende vertegenwoordigde regeringen spreekt mijns inziens duidelijk de zorg dat men wil voorkomen dat achter het verzoek om verstrekkingen bij ziekte door een pensioentrekker die onder de dekking van formulier E 111 in een andere lidstaat verblijft, een verplaatsing naar een ander land schuilgaat met het doel om een medische behandeling te ondergaan, waardoor de in artikel 22, lid 1, sub c, voor alle verzekerden vastgestelde procedure, welke de goedkeuring door het bevoegde orgaan door middel van formulier E 112 inhoudt, wordt ontdoken.

Deze zorg kan echter niet rechtvaardigen dat de toepassing van de door de wetgever voor het concrete geval voorziene regeling wordt omzeild of dat op een situatie een regeling die daarvoor niet is bedoeld, naar analogie wordt toegepast. Wanneer de autoriteiten van de woonstaat vermoeden dat de verplaatsing van betrokkene onder de dekking van formulier E 111 op het voornemen berust een medische behandeling te ondergaan, dienen zij voorafgaand aan een beslissing niet alleen de opstelling van het orgaan van de lidstaat van verblijf, maar eveneens de uit andere bronnen afkomstige documenten, zoals bijvoorbeeld de verklaringen van het ziekenhuis of de behandelend geneesheren, te beoordelen. Zij kunnen bovendien een beroep doen op aanwijzingen als: onderzoeken of betrokkene op een lange wachtlijst voor de in een andere lidstaat uitgevoerde behandeling stond of nagaan of hij recentelijk aan het bevoegde orgaan om toestemming heeft verzocht om zich naar het buitenland te begeven, en hem die toestemming is geweigerd. Dit zijn aanwijzingen die, zonder doorslaggevend te zijn, samen met andere elementen lijken te kunnen bijdragen aan het nemen van een beslissing.

43. In het hoofdgeding staat vast dat de patiënt, een pensioentrekker, aan een hartkwaal leed en tijdens een verblijf in Duitsland in het ziekenhuis diende te worden opgenomen. Het dossier bevat eveneens de door de directeur van het ziekenhuis afgegeven verklaring en het verslag van de behandelend geneesheer, waaruit blijkt dat de opname in het ziekenhuis spoedeisend was wegens herhaaldelijk optredende borstklachten in verband met angina pectoris. Eveneens staat vast dat betrokkene over een geldig formulier E 111 beschikte.

Overeenkomstig artikel 31 van verordening nr. 1408/71 had hij tijdens zijn verblijf in Duitsland bijgevolg recht op verstrekkingen bij ziekte die door het orgaan van deze lidstaat volgens de wettelijke regeling welke door dit orgaan wordt toegepast, worden verleend voor rekening van het Griekse orgaan.

44. Wanneer een pensioentrekker tijdelijk in een andere lidstaat dan die waarin hij woont, verblijft en medische verzorging nodig heeft, dient het orgaan van de verblijfplaats artikel 31 van verordening nr. 1408/71 toe te passen zonder aanvullende voorwaarden te stellen of te onderzoeken of een onmiddellijke behandeling noodzakelijk is, hetgeen door artikel 22, lid 1, sub a, uitsluitend voor de overige verzekerden wordt vereist.

Aan de andere kant kan het orgaan van de woonstaat evenmin de verkrijging van toestemming achteraf opleggen, zoals artikel 3 bis, lid 4, sub g, van het Reglement Ziekenhuisverpleging van het IKA toestaat.

45. Deze bepaling lijkt enerzijds te zijn vastgesteld om het Griekse socialezekerheidsorgaan de mogelijkheid te bieden de wijze waarop artikel 22, lid 1, sub a, in het buitenland is toegepast te controleren en anderzijds om te beoordelen of de toestemming als bedoeld in artikel 22, lid 1, sub c, moet worden verleend, wanneer het vertrek naar het buitenland dringend was geboden en nadat de medische behandeling heeft plaatsgevonden.

In dit laatste geval is de voorwaarde voor goedkeuring van de vergoeding van de verstrekkingen dat het vervoer naar het buitenland dringend was geboden om een reëel levensgevaar van de patiënt uit te sluiten. Ik merk echter op dat deze eis zelfs strikter is dan die van artikel 22, lid 1, sub c, van verordening nr. 1408/71, dat voor het verlenen van toestemming om zich naar een andere lidstaat te begeven en voor eventueel een vergoeding achteraf, enkel vereist dat, gelet op de gezondheidstoestand en het vermoedelijke verloop van de ziekte, de behandeling niet binnen de normaal daarvoor benodigde termijn in de woonstaat kan worden gegeven.

46. De kosten van de ziekenhuisopname van Ioannidis in Duitsland dienen derhalve voor rekening van het orgaan van de woonstaat te komen wanneer aan de voorwaarden van artikel 31 van verordening nr. 1408/71 is voldaan, namelijk dat de pensioentrekker verbleef in een lidstaat waarin hij niet woont en dat hij medische behandeling nodig had.

47. Uit het dossier valt niet op te maken of de Duitse ziekenkas de ziekenhuisopname heeft betaald of dat betrokkene deze rechtstreeks heeft betaald, aangezien de nationale rechter in zijn beschikking uitsluitend heeft vermeld dat het Griekse orgaan om afgifte van een formulier E 112 is verzocht.

48. In het eerste geval zijn artikel 36 van verordening nr. 1408/71 en artikel 93 van verordening nr. 574/72 toepasselijk, die de wijze van vergoeding regelen van de door het orgaan van een lidstaat voor rekening van het orgaan van een andere lidstaat verleende verstrekkingen bij ziekte of moederschap. De vergoeding tussen organen onderling geschiedt aan de hand van de kosten zoals die blijken uit de boekhouding van het orgaan dat de verstrekkingen heeft verleend, indien de begunstigde er recht op had.

49. In het tweede geval dient een beroep te worden gedaan op artikel 34 van verordening nr. 574/72, dat luidt dat indien de in artikel 31 voorgeschreven formaliteiten niet zijn vervuld gedurende het verblijf en de patiënt medische kosten heeft gemaakt, deze kosten door het bevoegde orgaan worden vergoed tegen de tarieven die door het orgaan van de verblijfplaats voor de vergoeding worden toegepast.

50. De toepassingsvoorwaarde voor artikel 34 van verordening nr. 574/72 is dat, voorzover hier van belang, de in artikel 31 van deze verordening voorgeschreven formaliteit niet kon worden vervuld. Deze formaliteit bestaat uit het overleggen van een verklaring die het recht op de verstrekkingen bevestigt en waarin de maximumduur wordt vermeld waarvoor de verstrekkingen in de woonstaat mogen worden toegekend. De niet-nakoming van deze verplichting kan te wijten zijn aan het feit dat hetzij de verzekerde het formulier E 111 niet bezit, hetzij het orgaan van de verblijfplaats het orgaan van de woonplaats er niet om heeft verzocht, hetzij het niet op tijd is verzonden.

51. Er bestaat geen overeenkomst tussen het Duitse en het Griekse orgaan waarbij zij afzien van iedere vergoeding of van de vaste vergoeding van de ingevolge artikel 31 van verordening nr. 1408/71 verleende verstrekkingen. Indien dat het geval zou zijn, zou het eerstgenoemde orgaan aan het laatstgenoemde het bedrag dienen over te maken dat aan de betrokkene die de kosten van de verstrekking heeft betaald, dient te worden vergoed.

52. Artikel 34, lid 4, van verordening nr. 574/72 bepaalt dat in afwijking van de regel het bevoegde orgaan de gemaakte kosten kan vergoeden tegen de tarieven die dit orgaan voor de vergoeding toepast, voorzover volgens deze tarieven een vergoeding mogelijk is, de te vergoeden kosten een bepaald door de Administratieve Commissie vastgesteld bedrag niet overschrijden en de betrokkene ermee akkoord gaat dat deze bepalingen op hem worden toegepast. Het is aan het bevoegde orgaan om het initiatief voor de toepassing van deze procedure te nemen. Het te vergoeden bedrag mag evenwel in geen geval het bedrag van de werkelijk gemaakte kosten overschrijden. Indien bij de wetgeving van het land van verblijf geen tarieven zijn vastgesteld, kan het bevoegde orgaan de gemaakte kosten vergoeden zonder dat instemming van de betrokkene vereist is.

53. De weigering door het orgaan van de verblijfplaats om een formulier E 111 van een in een andere lidstaat woonachtige pensioentrekker te accepteren wanneer hij medische verzorging nodig heeft, wordt in artikel 34 van verordening nr. 574/72 niet beschouwd als een omstandigheid op grond waarvan het orgaan van de woonstaat de gemaakte kosten aan de verzekerde kan vergoeden.

Wanneer de weigering om het formulier E 111 te accepteren niet gerechtvaardigd is, dienen naar mijn mening echter de gevolgen dezelfde te zijn als die welke zijn vastgelegd in de aangehaalde bepaling, zodat de pensioentrekker nooit schade lijdt.

54. Mijns inziens staan derhalve artikel 31 van verordening nr. 1408/71 en artikel 31 van verordening nr. 574/72 in de weg aan een nationale regeling die als aanvullende voorwaarde voor de vergoeding door het bevoegde orgaan van de kosten van een ziekenhuisopname in het buitenland, een bijzondere toestemming vereist, welke wordt verleend op voorwaarde dat de ziekte van de betrokken pensioentrekker plotseling is ingetreden tijdens een verblijf in het buitenland en dat een onmiddellijke behandeling noodzakelijk was.

B - Overige prejudiciële vragen

55. De nationale rechter heeft de overige vragen gesteld voor het geval dat het Hof oordeelt dat de bepalingen van verordening nr. 1408/71 en verordening nr. 574/72 niet in de weg staan aan de litigieuze nationale bepaling, welke voorwerp is van de eerste vraag.

Aangezien het voorgestelde antwoord bevestigend luidt, zal ik de overige vragen niet onderzoeken.

VI - Conclusie

56. Gelet op het bovenstaande geef ik het Hof in overweging de door het Dioikitiko Protodikeio Thessalonikis gestelde prejudiciële vragen als volgt te beantwoorden:

Artikel 31 van verordening (EEG) nr. 1408/71 van de Raad van 14 juni 1971 betreffende de toepassing van de socialezekerheidsregelingen op loontrekkenden en hun gezinnen, die zich binnen de Gemeenschap verplaatsen, en artikel 31 van verordening (EEG) nr. 574/72 van de Raad van 21 maart 1972 tot vaststelling van de wijze van toepassing van verordening nr. 1408/71, staan in de weg aan een nationale regeling die als aanvullende voorwaarde voor de vergoeding door het bevoegde orgaan van de kosten van een ziekenhuisopname in het buitenland een bijzondere toestemming vereist, welke wordt verleend op voorwaarde dat de ziekte van de betrokken pensioentrekker plotseling is ingetreden tijdens een verblijf in het buitenland en dat een onmiddellijke behandeling noodzakelijk was."