CONCLUSIE VAN ADVOCAAT-GENERAAL

SIR GORDON SLYNN

van 4 maart 1986 ( *1 )

Mijnheer de President,

mijne heren Rechters,

De laatste twee alinea's van artikel L 412 van de Franse code de la santé publique, zoals gewijzigd en aangevuld bij artikel 10 van wet nr. 76-1288 van 31 december 1976, luiden als volgt:

„Behoudens uitzonderingen voorzien in de code de déontologie, kan een arts slechts in één register worden ingeschreven, namelijk dat van het departement waar hij is gevestigd.

Een arts die in een vreemde staat als arts is ingeschreven of geregistreerd, kan niet in een register van de ordre des médecins worden ingeschreven.”

Ingevolge artikel L 441 van de code de la santé publique geldt deze bepaling eveneens voor tandartsen.

Volgens artikel 1, lid 6, van decreet nr. 77-456 van 28 april 1977„relatif au fonctionnement des conseils de l'ordre des médecins, des chirurgiens-dentistes et des sages-femmes” moet de arts of tandarts bij het verzoek om inschrijving onder meer overleggen, „een certificaat van doorhaling van de inschrijving of registratie, afgegeven door de instantie waarbij de verzoeker tevoren was ingeschreven of geregistreerd, of, in plaats daarvan, een schriftelijke verklaring van de verzoeker, dat hij nimmer ingeschreven of geregistreerd is geweest”.

Bij brief van 22 december 1983 liet de Commissie de Franse regering weten, dat deze bepalingen, die zowel voor loontrekkenden als voor zelfstandigen golden, volgens haar discriminerend waren, inbreuk maakten op de artikelen 52 en 59 EEG-Verdrag en in de weg stonden aan de correcte toepassing van de richtlijnen van de Raad nrs. 75/362/EEG van 16 juni 1975 (PB 1975, L 167, blz. 1) en 78/686/EEG van 25 juli 1978 (PB 1978, L 233, blz. 10) inzake de onderlinge erkenning van de diploma's, certificaten en andere titels van, respectievelijk, arts en tandarts, tevens houdende maatregelen tot vergemakkelijking van de daadwerkelijke uitoefening van het recht van vestiging en het vrij verrichten van diensten. Toen de Commissie geen antwoord op deze brief ontving, zond zij de Franse regering op 7 juni 1984 een met redenen omkleed advies overeenkomstig artikel 169 EEG-Verdrag, waarop zij evenmin een antwoord ontving. Daarop stelde de Commissie het onderhavige beroep in, waarin zij het Hof verzoekt om vast te stellen dat de Franse Republiek, door die bepalingen te handhaven, de krachtens het EEG-Verdrag, inzonderheid de artikelen 48, 52 en 59, op haar rustende verplichtingen niet is nagekomen.

In de brief van 22 december 1983 wordt artikel 48 EEG-Verdrag niet met zoveel woorden vermeld, zoals mijns inziens had moeten gebeuren indien de Commissie zich daarop wilde beroepen; een dergelijke brief is immers bedoeld om de Lid-Staat duidelijk in kennis te stellen van hetgeen hem wordt verweten en om hem de gelegenheid tot verweer te geven. Het gaat niet aan, dat de Commissie eerst in het met redenen omkleed advies duidelijk aangeeft op welke gronden zij zich baseert. Door niet aan te geven op welke verdragsartikelen zij zich precies baseert, riskeert zij dat haar beroep niet-ontvankelijk wordt verklaard. In de onderhavige zaak is het evenwel duidelijk, dat het in de eerste brief om artsen en tandartsen in loondienst gaat en dat het daarin gestelde omtrent discriminatie op artikel 48 EEG-Verdrag is gebaseerd. Daarom acht ik de aan artikel 48 ontleende grief ontvankelijk.

De Franse regering tracht deze beperkingen te rechtvaardigen met het argument, dat een arts of tandarts („chirurgien-dentiste”) voor de patiënt snel te bereiken moet zijn — de medische verzorging moet continu zijn, met name bij die ziekten waarbij complicaties kunnen optreden. In dergelijke gevallen kan een regelmatig en veelvuldig medisch toezicht noodzakelijk zijn. Ingevolge de code de déontologie zouden artsen en tandartsen verplicht zijn, de continuïteit van de medische behandeling te verzekeren (artikel 39 van de code de déontologie médicale, decreet nr. 79-506, en artikel 28 van de code de déontologie des chirurgiens-dentistes, decreet nr. 67-671). Deze beperkingen zouden derhalve gerechtvaardigd zijn uit hoofde van de volksgezondheid, en wel op grond van artikel 48, lid 3, EEG-Verdrag voor wat de artsen in loondienst betreft, en op grond van artikel 56, lid 1, voor wat de vestiging en het dienstenverkeer betreft.

Aanvankelijk twijfelde ik, of een dergelijke situatie wel onder de uitzonderingen uit hoofde van de volksgezondheid kan vallen. Artikel 48 spreekt van beperkingen die gerechtvaardigd zijn uit hoofde van de volksgezondheid, en artikel 56 verwijst naar bepalingen „waarbij een bijzondere regeling is vastgesteld voor vreemdelingen, welke bepalingen uit hoofde van... de volksgezondheid gerechtvaardigd zijn”. Deze artikelen lijken in de eerste plaats betrekking te hebben op personen die kunnen worden uitgesloten, omdat zij aan een besmettelijke ziekte lijden, dan wel omdat zij werkzaamheden verrichten of een bedrijf willen gaan uitoefenen waardoor de volksgezondheid in gevaar kan worden gebracht, bij voorbeeld doordat schadelijke stoffen kunnen ontsnappen. Uiteindelijk geloof ik echter niet, dat deze bepalingen zo eng moeten worden opgevat. Aan een arts die zijn beroep op zodanige wijze uitoefent dat zijn patiënten in gevaar komen, moeten beperkingen kunnen worden opgelegd, evenals aan iemand die werkzaamheden wil verrichten waardoor de openbare veiligheid of de openbare orde in gevaar worden gebracht. Derhalve dient te worden nagegaan, of de betrokken regels hun rechtvaardiging vinden in de bescherming van de patiënten.

Niettegenstaande de nadruk die de Franse regering heeft gelegd op de noodzaak van een onafgebroken medisch toezicht, dient erop te worden gewezen dat de code de déontologie voor Franse artsen niet dwingend voorschrijft, dat een arts slechts één praktijk mag hebben of dat hij al zijn tijd aan die praktijk moet besteden. Eén praktijk is de algemene regel, maar krachtens artikel 63 van de code de déontologie médicale kan een arts daarvan worden vrijgesteld en à titre personnel worden gemachtigd, een tweede praktijk te beginnen. Die machtiging geldt voor drie jaar, maar kan worden verlengd; zij moet evenwel worden ingetrokken, wanneer een andere arts van dezelfde discipline een praktijk begint in het gebied dat de tweede praktijk van de eerste arts bestrijkt. Een tandarts mag onder soortgelijke voorwaarden meer dan twee praktijken hebben, wanneer dit op grond van de bijzondere geografische en demografische omstandigheden in het belang van de patiënten is (artikelen 63-65 van de code de deontologie des chirurgiens-dentistes).

Daarenboven is nergens bepaald, dat een arts nabij zijn praktijk moet wonen; ook kan hij wegens zijn leeftijd, zijn gezondheidstoestand of zijn specialisatie worden vrijgesteld van de verplichting van artikel 41 van de code de déontologie médicale, bij toerbeurt dag- en nachtdienst te verrichten. Hij mag een nevenfunctie of -beroep uitoefenen, op voorwaarde evenwel dat dit hem niet de mogelijkheid biedt zijn inkomsten als arts te verhogen en dat dit niet onverenigbaar is met de waardigheid van de medische stand (artikelen 27 en 33 van de code de déontologie médicale; de artikelen 3 en 23 van de code de déontologie des chirurgiens-dentistes bepalen in grote trekken hetzelfde, behalve dat een tandarts geen onregelmatige diensten behoeft te verrichten). De arts mag een politiek mandaat of een administratieve functie uitoefenen, voor zover hij daarvan geen gebruik maakt om nieuwe patiënten te winnen (artikel 29 van de code de déontologie médicale; hetzelfde geldt voor tandartsen krachtens artikel 24 van de code de déontologie des chirurgiens-dentistes).

Aan het Hof is meegedeeld, dat er in Frankrijk 86000 hoofdpraktijken en 756 tweede praktijken van artsen bestaan, 69 van huisartsen en 687 van specialisten; er zijn 28560 hoofdpraktijken en 1000 tweede praktijken van tandartsen. Over het aantal aanvragen en het aantal afwijzingen zijn geen cijfers meegedeeld.

Zelfs wanneer men ervan uitgaat, a) dat vrijstellingen voor het openen van bepaalde tweede praktijken enkel kunnen worden verleend, wanneer de twee praktijken dicht bij elkaar zijn gelegen, en na toetsing door de beroepsorganisaties, en b) dat de arts of de tandarts die ander werk of een politiek mandaat aanvaardt, zijn verplichtingen jegens zijn patiënten moet blijven nakomen, is het duidelijk dat de intern geldende regels minder streng zijn dan de bepalingen van artikel 412 van de code de la santé publique, waarin de mogelijkheden voor in andere Lid-Staten toegelaten artsen of tandartsen om in Frankrijk arbeid in loondienst te aanvaarden en een artsenpraktijk te openen, duidelijk worden beperkt.

Wat de vestiging betreft, beroept de Commissie zich op het arrest van het Hof in zaak 107/83 (Klopp, Jurispr. 1984, blz. 2971), waarin het Hof oordeelde dat „de arakeien 52 e.v. EEG-Verdrag zich ertegen verzetten, dat de bevoegde autoriteiten van een Lid-Staat overeenkomstig hun nationale wettelijke regeling en de aldaar voor het beroep geldende gedragsregels, aan een onderdaan van een andere Lid-Staat het recht op toegang tot en uitoefening van het beroep van advocaat ontzeggen op de enkele grond dat hij tegelijkertijd in een andere Lid-Staat kantoor houdt”. De Franse regering brengt hiertegen in, dat dit arrest niet kan worden getransponeerd op het onderhavige geval, daar het is gebaseerd op de gedachte dat „met de huidige transport- en telecommunicatiemiddelen een passend contact met de rechterlijke instanties en de cliënten kan worden verzekerd.”

De positie van de arts en de tandarts lijkt mij in dit opzicht niet precies dezelfde als die van een advocaat. De patiënt zal zijn arts sneller en langduriger nodig hebben dan de cliënt zijn advocaat, en telefonisch contact zal in veel gevallen zeker onvoldoende zijn.

Anderzijds is het een feit, dat artsen meer en meer groepspraktijken gaan vormen en dat de patiënt niet steeds met dezelfde huisarts te maken heeft. Het kan derhalve heel goed te verenigen zijn met de patiëntenzorg in een groepspraktijk, dat een arts gedurende een bepaalde periode elders in de Gemeenschap als waarnemer optreedt.

Bovendien verkeren niet alle artsen in dezelfde positie. De behandeling van verscheidene patiënten of het verrichten van verscheidene operaties in ziekenhuizen in verschillende steden van één land kan zeer wel te verenigen zijn met de zorgplicht van een chirurg. Indien een dergelijke chirurg in een ziekenhuis in Parijs en Bordeaux kan opereren, is er geen reden waarom hij dit niet in Parijs en Brussel of Bonn zou kunnen doen. Bij andere specialisaties kan het mogelijk nog minder noodzakelijk zijn, dat de arts voortdurend in de nabijheid van zijn vroegere patiënt is. Ter terechtzitting werd daarvan een treffend voorbeeld geven, namelijk dat van de radioloog. Er zijn nog andere voorbeelden te noemen waar een voortdurende geografische nabijheid niet noodzakelijk behoeft te zijn, zoals dat van de dermatoloog, of dat van de specialist in de preventieve geneeskunde, die gedurende één dag per week in een andere stad in loondienst wil praktizeren of een kliniek wil openen.

Hoewel medische gedragsregels als waarborg voor een zodanige beroepsuitoefening door de arts en de specialist dat een behoorlijke medische verzorging van hun patiënten verzekerd is, noodzakelijk kunnen worden geacht (voor zover zij artsen uit andere Lid-Staten niet discrimineren op grond van nationaliteit), lijkt mij het algemene verbod voor alle artsen en tandartsen, die een praktijk in Frankrijk hebben, om in een andere Lid-Staat geregistreerd te zijn en aldaar een praktijk uit te oefenen, een te ver gaande beperking; naar mijn mening is niet aangetoond, dat dit verbod in het belang van de patiënten noodzakelijk is.

Hieraan doet niet af, dat Luxemburgse en Belgische artsen uit bepaalde Luxemburgse en Belgische gemeenten dicht bij de Franse grens krachtens in 1879 en 1910 gesloten overeenkomsten praktijk mogen uitoefenen in bepaalde Franse gemeenten dicht bij de grens met respectievelijk Luxemburg en België. Dit wijst integendeel erop, dat artsen die de nationaliteit van andere Lid-Staten bezitten, vanuit hun eigen in die andere Lid-Staten gelegen praktijk in Frankrijk kunnen praktizeren. Er is geen enkele reden aangevoerd, waarom Duitse en Italiaanse artsen uit grensgemeenten niet eveneens in Franse naburige gemeenten zouden mogen praktizeren.

Om de meer algemene redenen die ik heb genoemd, zijn de bepalingen evenwel niet gerechtvaardigd.

Aan deze conclusie wordt evenmin afgedaan door het argument van de Franse regering, dat indien artsen en tandartsen in Frankrijk én in andere Lid-Staten zouden kunnen praktizeren, de uit een andere Lid-Staat afkomstige arts de medische gedragsregels kan negeren of in elk geval minder gemakkelijk aan tuchtmaatregelen kan worden onderworpen dan de uitsluitend in Frankrijk geregistreerde arts. Zoals het Hof in de zaak Klopp overwoog, „vormt het bestaan van een tweede kantoor in een andere Lid-Staat geen belemmering voor de toepassing van de voor het beroep geldende gedragsregels in de ontvangende Lid-Staat”. Ik zie geen geldige reden, waarom dit niet ook zou opgaan voor artsen en tandartsen.

De grief van de Commissie kan niet worden weerlegd met het door de Franse regering aangevoerde argument, dat richtlijn nr. 78/686 ten aanzien van tandartsen en richtlijn nr. 75/363 (PB 1975, L 167, blz. 14) slechts een gedeeltelijke harmonisatie van de nationale regels beogen en dat de liberalisatie geleidelijk moet gebeuren. Het volstaat, dat in strijd is gehandeld met de verdragsbepalingen. Bovendien is de vraag of Franse artsen volgens de Franse regels nu wel (zoals de Commissie beweert) of niet (zoals Frankrijk aanvoert) in andere Lid-Staten in loondienst werkzaam mogen zijn of een tweede praktijk mogen openen, uiteindelijk van weinig belang.

Mijns inziens houdt het in de artikelen 412 en 441 van de code de la santé publique en in artikel 1, lid 6, van decreet nr. 77-456 vervatte verbod beperkingen in voor het vrij verkeer van werknemers in de zin van artikel 48 en voor de vrijheid van vestiging in de zin van artikel 52 EEG-Verdrag. Alle artsen en tandartsen worden er onmiskenbaar door belet, in Frankrijk enigerlei vorm van arbeid in loondienst te verrichten wanneer zij in hun eigen land zijn ingeschreven, en in zijn algemeenheid worden in andere Lid-Staten ingeschreven of geregistreerde artsen erdoor belet om in Frankrijk een praktijk te openen. Het houdt in feite ook een discriminatie op grond van nationaliteit in, omdat het voor artsen uit andere Lid-Staten die de nationaliteit van die Lid-Staten bezitten, verdergaande beperkingen meebrengt dan die welke voor in Frankrijk geregistreerde artsen gelden. Niet is aangetoond, dat zo algemeen geformuleerde regels als de onderhavige noodzakelijk zijn ter bescherming van de volksgezondheid.

Tot aan de openbare terechtzitting leek het erop, of artsen en tandartsen die in Frankrijk diensten verrichten in de zin van artikel 59, aldaar moesten zijn ingeschreven. Toen pas bleek, dat dit in feite niet altijd het geval is. De gemachtigde van de Franse regering wees het Hof toen voor het eerst op artikel L 356-1 van de code de la santé publique, dat bij wet nr. 76-1288 van 31 december 1976 in die code is ingelast. Volgens deze bepaling kan een arts in Frankrijk diensten verrichten in de zin van artikel 59 zonder aldaar te zijn ingeschreven. In plaats daarvan moet hij een verklaring afleggen, waarvan de inhoud en de vorm bij decreet worden geregeld. In artikel L 356-1 wordt ook bepaald, dat bij die verklaring een attest van de bevoegde instantie van de Lid-Staat van de arts moet worden gevoegd, waaruit blijkt dat hij de vereiste diploma's, certificaten en andere getuigschriften bezit en dat hij in de Lid-Staat van vestiging de geneeskunst rechtmatig uitoefent. Bovendien moet hij verklaren, dat tegen hem geen procedure aanhangig is die zou kunnen leiden tot een tijdelijk of defintief verbod op de uitoefening van de geneeskunst.

Bij het ter uitvoering van artikel L 356-1 vastgestelde decreet nr. 77-637 van 21 juni 1977 is een beperking op dit artikel aangebracht. Ingevolge artikel 4 van dit decreet dekt de in artikel L 356-1 bedoelde verklaring alleen de behandeling van één patiënt gedurende een verblijf van twee dagen van de betrokken arts in Frankrijk.

Na de terechtzitting in deze zaak zond de Franse regering het Hof een kopie van decreet nr. 86-112, waarbij decreet nr: 77-637 werd ingetrokken en vervangen. Het nieuwe decreet was vastgesteld op 23 januari 1986, dus na de terechtzitting. In dit decreet zijn, althans voor zover hier van belang, de bepalingen uit het eerdere decreet overgenomen en tevens van toepassing verklaard op tandartsen. Ook volgens artikel 4 van het nieuwe decreet dekt de in artikel L 356-1 bedoelde verklaring dus alleen de behandeling van één patiënt tijdens een verblijf van twee dagen van de betrokken arts of tandarts in Frankrijk.

Het is te betreuren, dat deze informatie stukje bij beetje en in een laat stadium van de procedure is verstrekt.

Deze bepalingen nemen mijns inziens evenwel geenszins weg, dat er sprake is van een inbreuk op artikel 59 EEG-Verdrag. Zij verlenen een zeer beperkt recht. Indien onderdanen van andere Lid-Staten andere medische diensten willen verrichten, mogen zij uitsluitend in Frankrijk geregistreerd zijn. Dit is een duidelijke beperking van de vrijheid van dienstverrichting. Om de reeds uiteengezette redenen zijn de genoemde bepalingen niet gerechtvaardigd uit hoofde van de volksgezondheid in de zin van de artikelen 48, 52 of 59 EEG-Verdrag. Zij gaan verder dan voor de bescherming van de patiënten noodzakelijk is.

De Commissie refereerde aan de artikelen 16, lid 1, van richtlijn nr. 75/362 van de Raad (PB 1975, L 167, blz. 1) en 15 van richtlijn nr. 78/686 van de Raad (PB 1978, L 233, blz. 1) inzake maatregelen ter vergemakkelijking van de uitoefening van het recht van vestiging voor respectievelijk, artsen en tandartsen. Eerstgenoemd artikel is gewijzigd bij artikel 7 van richtlijn nr. 82/76 (PB 1982, L 43, biz. 21). Aangezien de Commissie ter zake van deze richtlijnen geen uitspraak heeft gevraagd, ga ik er niet verder op in.

Gelet op het voorgaande ben ik van mening, dat Frankrijk de artikelen 48 en 52 EEG-Verdrag heeft geschonden door in een andere Lid-Staat gevestigde artsen en tandartsen te verplichten hun inschrijving of registratie in die staat te doen doorhalen, indien zij hun beroep op Frans grondgebied in loondienst of als zelfstandige willen uitoefenen. Door die beperkingen heeft Frankrijk, behoudens in de beperkte gevallen genoemd in decreet nr. 86-112, ook inbreuk gemaakt op artikel 59 EEG-Verdrag.

Mijns inziens dient de Franse Republiek te worden verwezen in de kosten van de procedure.

( *1 ) Vertaald uit het Engels.