Artikel 8, lid 2, onder a), van de richtlijn staat de lidstaten toe een systeem van voorafgaande toestemming te hanteren voor gezondheidszorg die is onderworpen aan eisen inzake planning en waarvoor een overnachting in een ziekenhuis of zeer gespecialiseerde en kostenintensieve medische infrastructuur of apparatuur vereist is. Artikel 8, lid 2, onder b) en c), staat de lidstaten toe voorafgaande toestemming eveneens te verlangen voor behandelingen die een bijzonder risico voor de patiënt of de bevolking inhouden en voor zorg verleend door een zorgaanbieder die aanleiding geeft tot ernstige bezorgdheid over de kwaliteit en veiligheid van die zorg. In de praktijk zijn systemen voor voorafgaande toestemming echter vrijwel uitsluitend op artikel 8, lid 2, onder a), gebaseerd. Daarop zal in dit verslag dan ook de nadruk liggen.

Bij deze procedures gaat het uitsluitend om de vraag of omzetting volledig heeft plaatsgevonden. In een volgende fase zal de Commissie moeten beoordelen of de lidstaten de richtlijn op de juiste wijze hebben omgezet.

Volgens artikel 20, lid 1, van de richtlijn moet de Commissie uiterlijk op 25 oktober 2015, en daarna om de drie jaar, "een verslag over de werking van deze richtlijn [opstellen] en [...] dit bij het Europees Parlement en de Raad [indienen]". Het verslag dient in het bijzonder informatie te bevatten over patiëntenstromen, financiële dimensies van de mobiliteit van patiënten, de tenuitvoerlegging van artikel 7, lid 9, en artikel 8, en de werking van de Europese referentienetwerken en nationale contactpunten.

Richtlijn 2011/24/EU betreffende de toepassing van de rechten van patiënten bij grensoverschrijdende gezondheidszorg (hierna "de richtlijn" genoemd) is op 24 april 2011 in werking getreden. Ze moest uiterlijk op 25 oktober 2013 door de lidstaten zijn omgezet. De richtlijn maakt duidelijk in hoeverre patiënten aanspraak kunnen maken op terugbetaling van de kosten voor gezondheidszorg die zij in een andere lidstaat hebben ontvangen.

Verschillende lidstaten verlangen voorafgaande toestemming als voor de gezondheidszorg een opname met overnachting is vereist in de lidstaat waar de behandeling plaatsvindt. Het valt te betwijfelen of dit in overeenstemming is met het criterium van artikel 8, lid 2, onder a), dat betrekking heeft op de zorgverlening in de lidstaat van aansluiting (en niet in de lidstaat waar de behandeling plaatsvindt).

Negen van bovenbedoelde veertien lidstaten hebben aangegeven welke behandelingen worden geacht aan het criterium van "zeer gespecialiseerde zorg" te voldoen.

Een en ander betekent dat patiënten in deze veertien lidstaten niet precies weten voor welke behandelingen voorafgaande toestemming nodig is, aangezien ten minste een van deze criteria door de nationale autoriteiten niet nader is toegelicht.

Uit interviews die in het kader van een evaluatieonderzoek in opdracht van de Commissie met twintig zorgverzekeraars zijn gevoerd, blijkt dat volgens vijftien van die verzekeraars patiënten in hun land niet weten of voor een behandeling al dan niet voorafgaande toestemming nodig is en daarom ook vaak om voorafgaande toestemming vragen wanneer dat niet nodig is.

Zoals in overweging 43 van de richtlijn staat, moeten de criteria voor het verlenen van voorafgaande toestemming naar behoren worden gerechtvaardigd. De door de lidstaten teruggestuurde vragenlijsten wijzen er over het algemeen niet op dat uitgebreide systemen van voorafgaande toestemming gerechtvaardigd zijn, aangezien het aantal personen dat om toestemming vraagt simpelweg te gering is. Zo lijkt moeilijk vol te houden dat voorafgaande toestemming nodig is voor een behandeling wanneer in het jaar in kwestie niemand om toestemming voor die behandeling heeft gevraagd (behalve wellicht in het geval van uiterst gespecialiseerde of kostbare behandelingen, waarbij immers ook een zeer gering aantal declaraties grote gevolgen kan hebben). Uit de gegevens in bijlage A blijkt dat sommige lidstaten die een systeem van voorafgaande toestemming kennen in het geheel geen (en veel andere zeer weinig) verzoeken om toestemming hebben ontvangen.

2.2 Terugbetaling en administratie

Volgens artikel 7, lid 9, mogen de lidstaten de toepassing van de terugbetalingsregeling voor grensoverschrijdende gezondheidszorg beperken op grond van dwingende redenen van algemeen belang. Artikel 7, lid 11, bepaalt echter dat dergelijke beperkingen noodzakelijk en evenredig moeten zijn en geen middel tot willekeurige discriminatie of een ongerechtvaardigde belemmering voor het vrije verkeer mogen vormen. Ook moeten de lidstaten de Commissie in kennis stellen van alle beslissingen waarbij krachtens artikel 7, lid 9, beperkingen worden ingevoerd.

De Commissie heeft geen specifieke kennisgevingen ontvangen, maar de wijze waarop sommige lidstaten de richtlijn hebben omgezet, zou als beperking van de terugbetaling kunnen worden aangemerkt.

Volgens artikel 7, lid 4, van de richtlijn dient voor de terugbetaling van de kosten van grensoverschrijdende gezondheidszorg het bedrag als referentie te worden genomen dat ten laste zou zijn gekomen van het systeem wanneer de zorg in kwestie in de lidstaat van aansluiting zou zijn verleend door hetzij een publieke hetzij een gecontracteerde zorgaanbieder (afhankelijk van de wijze waarop de gezondheidszorg is georganiseerd).

Ten minste drie lidstaten hebben terugbetalingsregelingen voor grensoverschrijdende gezondheidszorg vastgesteld waarbij de vergoeding die patiënten ontvangen is gebaseerd op de kosten die ten laste zouden zijn gekomen van de lidstaat van aansluiting indien de zorg op het grondgebied daarvan zou zijn verleend door een particuliere of niet-gecontracteerde aanbieder (welke vergoeding ver onder de vergoeding voor publieke of gecontracteerde aanbieders ligt).

Drie lidstaten blijken van patiënten die om terugbetaling van de kosten van grensoverschrijdende gezondheidszorg verzoeken, te verlangen dat zij aantonen waarom het medisch noodzakelijk is dat de behandeling in kwestie in een ander land wordt ontvangen. Het is twijfelachtig of dit strookt met het beginsel van het vrije verkeer van patiënten en met de criteria van artikel 7, leden 9 en 11.

Op grond van artikel 7, lid 7, van de richtlijn mogen de lidstaten ten aanzien van patiënten die grensoverschrijdende zorg wensen te ontvangen de voorwaarden en formaliteiten toepassen die zij zouden toepassen indien de zorg op hun grondgebied zou worden verleend, mits deze niet discriminerend zijn en geen ongerechtvaardigde belemmering van het vrije verkeer vormen.

Twaalf lidstaten hebben deze bepaling gebruikt voor hun "poortwachter"-structuur, het systeem van verwijzing door de huisarts als voorwaarde voor toegang tot specialistische gezondheidszorg. Dit betekent dat patiënten die voor terugbetaling in aanmerking willen komen wanneer zij specialistische zorg in een andere lidstaat ontvangen, ook over een dergelijke verwijzing moeten beschikken. Volgens het beginsel van wederzijdse erkenning van kwalificaties zijn de lidstaten gehouden beslissingen over klinische noodzaak en relevantie van een gelijkwaardige beroepsbeoefenaar in een andere lidstaat te erkennen. Vijf van deze twaalf lidstaten eisen evenwel uitdrukkelijk dat de verwijzing door een beroepsbeoefenaar in hun land wordt afgegeven.

Ten minste vier lidstaten eisen van patiënten dat zij een beëdigde vertaling van facturen overleggen (één lidstaat eist zelfs dat alle documenten door de eigen consul in het land van behandeling voor echt worden verklaard). Artikel 10 van de richtlijn verplicht de nationale contactpunten echter elkaar bijstand te verlenen om facturen beter te begrijpen. Dit vereiste zal derhalve in het licht van de voorwaarden van artikel 7, lid 7, moeten worden onderzocht.

Over de toepassing van de richtlijn op "telegeneeskunde" (op afstand verleende gezondheidszorg) bestaat enige onduidelijkheid. Zo worden consulten op afstand bij een huisarts in sommige lidstaten wel en in andere niet vergoed of aangeboden. Indien een patiënt uit een lidstaat waarin dergelijke consulten niet worden aangeboden of vergoed, via telegeneeskunde een consult heeft bij een huisarts in een lidstaat waar dat wel het geval is, is niet duidelijk of de lidstaat van aansluiting terugbetaling kan weigeren. Enerzijds moeten de kosten van grensoverschrijdende zorg worden terugbetaald indien deze zorg deel uitmaakt van de prestaties waarop de verzekerde uit hoofde van de wetgeving van de lidstaat van aansluiting recht heeft (artikel 7, lid 1) en kan de lidstaat van aansluiting, onder meer in geval van door middel van telegeneeskunde ontvangen gezondheidszorg, de voorwaarden en ontvankelijkheidscriteria toepassen die gelden voor op zijn grondgebied verleende gezondheidszorg. Anderzijds is in artikel 4, lid 1, onder a), het beginsel neergelegd dat gezondheidszorg wordt verleend overeenkomstig de wetgeving van de lidstaat waar de behandeling plaatsvindt en geldt in het geval van telegeneeskunde dat de gezondheidszorg wordt geacht te zijn verleend in de lidstaat waar de zorgaanbieder is gevestigd (artikel 3, onder, d)). Een van de relevante vragen in dit verband is hoe het "voorzieningenpakket" - de gezondheidszorg waar de patiënt recht op heeft - is omschreven.

2.3 Patiëntenstromen

Voor dit onderdeel van het verslag heeft de Commissie de lidstaten om medewerking bij het verzamelen van gegevens verzocht. Zesentwintig lidstaten hebben gegevens over het kalenderjaar 2014 verstrekt.

Het aantal patiënten dat zich in het kader van de richtlijn in het buitenland laat behandelen, is gering. Van de 21 lidstaten die een systeem van voorafgaande toestemming hebben ingevoerd, waren er 17 in staat gegevens te verstrekken over het aantal verzoeken om toestemming dat specifiek in het kader van de richtlijn was ingediend. In deze lidstaten ging het om in totaal 560 verzoeken (waarvan er 360 zijn toegewezen). Twee van deze lidstaten meldden dat geen enkel verzoek om voorafgaande toestemming was ingewilligd of geweigerd en twee andere dat zij slechts één verzoek hadden ontvangen. In slechts twee lidstaten lag het aantal verzoeken boven de 100. Los van deze 17 lidstaten meldde Frankrijk 57 000 maal toestemming te hebben verleend. Dit is echter een totaalcijfer dat zowel de gevallen van toestemming in het kader van de socialezekerheidsverordeningen als die in het kader van de richtlijn omvat.

Finland, Frankrijk en Luxemburg rapporteerden hoge aantallen voor behandelingen waarvoor geen voorafgaande toestemming is vereist (respectievelijk 17 142, 422 680 en 117 962 terugbetalingen). Ook hier betreft het echter totaalcijfers die op zowel de richtlijn als de socialezekerheidsverordeningen betrekking hebben.

Twintig lidstaten rapporteerden gegevens over terugbetalingen die uitsluitend krachtens de richtlijn hadden plaatsgevonden. Het betrof in totaal 39 826 terugbetalingen, waarvan 31 032 alleen al in Denemarken. Slechts vier van de betrokken lidstaten rapporteerden meer dan 1 000 terugbetalingen. Aan de andere kant van het spectrum hebben 14 lidstaten minder dan 100 terugbetalingen verricht (waaronder zes lidstaten met nul terugbetalingen). De reden hiervoor lijkt eerder een gering aantal declaraties dan een groot aantal weigeringen te zijn: de beschikbare gegevens duiden erop dat ruwweg 85 % van de declaraties wordt toegekend.