Advies van het Europees Economisch en Sociaal Comité over "Gezondheidszorg"

(2003/C 234/11)

Op 21 januari 2003 heeft het Europees Economisch en Sociaal Comité, overeenkomstig artikel 29, lid 2, van zijn reglement van orde, besloten een advies op te stellen over het onderwerp: "Gezondheidszorg".

De gespecialiseerde afdeling "Werkgelegenheid, sociale zaken, burgerschap", die met de voorbereidende werkzaamheden was belast, heeft haar advies op 30 juni 2003 goedgekeurd (rapporteur was de heer Bedossa).

Het Europees Economisch en Sociaal Comité heeft tijdens zijn 401e zitting op 16 en 17 juli 2003 (vergadering van 16 juli) onderhavig advies met 61 stemmen vóór en 5 stemmen tegen, bij 6 onthoudingen, goedgekeurd.

1. Inleiding

1.1. De Mededeling van de Europese Commissie van december 2001(1), die werd uitgebracht naar aanleiding van het door de Europese Raad van Lissabon van maart 2000 goedgekeurde initiatief, en het inleidende verslag voor de Europese Raad van 2002, stellen overduidelijk een onderwerp aan de kaak dat - na pensioenen - het grootste struikelblok vormt voor de verwezenlijking van een sociaal Europa dat beantwoordt aan de in het Handvest van de grondrechten neergelegde beginselen.

1.1.1. Gezondheid wordt in onze samenleving vaak gedefinieerd als een hoog goed. Deze constatering geldt zowel op het niveau van de burgers en hun gezinnen als op het niveau van de staat.

- Het is duidelijk dat door iedere burger anders tegen gezondheid wordt aangekeken, en dat de door de EU-lidstaten gekozen oplossingen voor de organisatie en financiering van de gezondheidszorg vaak verschillen.

- Er zijn een aantal uitdagingen die de Europese Unie als geheel moet aanpakken. Deze vragen tevens een goed begrip van de situatie, om adequate en gemeenschappelijke antwoorden te kunnen geven die de verscheidenheid respecteren.

- De definitie van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) houdt in dat gezondheid als een combinatie van de "lichamelijke, geestelijke en sociale gezondheid" van ieder individu te beschouwen is.

- De gezondheidszorg beperkt zich niet tot de behandeling van ziekten, maar dient zich meer in het algemeen uit te strekken tot inspanningen op het gebied van preventie en individuele en collectieve bevordering van de vaardigheden en de leefomgeving.

- Omdat gezondheid een hoog goed is, is het verkeerd uitsluitend de sociale kosten en economische moeilijkheden te belichten.

Gezondheid is een investering, en de gezondheidszorg is een onmisbare, vitale en nuttige sector van de economie, die een belangrijke meerwaarde biedt voor de ontwikkeling van de samenleving en die groei mogelijk maakt.

1.1.2. De niet door enige discriminerende voorwaarde ingeperkte toegankelijkheid, de kwaliteit en de betaalbaarheid van het zorgstelsel - met name van de zorg voor ouderen en kansarme bevolkingsgroepen - zijn gemeenschappelijke uitdagingen en vraagstukken waar alle lidstaten van de EU - zowel voor als na de uitbreiding - mee te maken hebben. De oplossingen die zij aandragen verschillen, maar alle lidstaten hebben de beginselen solidariteit, billijkheid en universaliteit hoog in het vaandel staan.

1.1.3. De vraag van de Europese burgers naar zorg en sociale voorzieningen is de afgelopen twee decennia alleen maar toegenomen. De oplossingen binnen de EU-lidstaten worden altijd geformuleerd op het niveau van de centrale overheid, in een nationale politieke context die steeds moeilijker wordt. De evolutie van de gezondheidszorgstelsels vormt een uitdaging die alle lidstaten van de Unie, maar vooral ook de landen die in 2004 zullen toetreden, gemeen hebben. Er staat veel op het spel, en wat nog belangrijker is: de uitdagingen werken steeds meer op elkaar in.

1.2. Met onderhavig ontwerpadvies worden verschillende doelstellingen nagestreefd:

- bevordering van kennis over, uitwisselingen tussen en vergelijkbaarheid van de nationale gezondheidsstelsels;

- de EU-instellingen en met name de Europese Commissie ondersteunen bij hun streven naar doelgerichtere en doeltreffendere maatregelen op gezondheidsgebied;

- aanmoedigen van initiatieven van de sociale- en beroepskringen in de lidstaten, en verbetering van het gemeenschappelijk beleid.

Dit ontwerpadvies vormt een aanvulling op de werkzaamheden van de Europese Commissie in het kader van haar programma voor de volksgezondheid 2003-2008.

1.3. Sinds het Verdrag van Rome is het aandeel van de uitgaven voor gezondheidszorg - uitgedrukt in termen van nationale rijkdom - in alle ontwikkelde landen en met name in de EU jaarlijks gemiddeld 2,2 % sterker gegroeid dan het BBP, en is dit aandeel zelfs gestegen van 4 % in 1960 tot tegenwoordig meer dan 8 % van het BBP, ook al valt er de laatste tijd een vertraging van die groei waar te nemen (Bron: OESO 2002).

1.3.1. Hoewel de groei van de uitgaven voor gezondheidszorg ten opzichte van het BBP is vertraagd, blijft dit een belangrijke begrotingspost, die geleidelijk aan gewicht toeneemt. De publieke opinie vraagt zich af of deze voortdurende stijging zich weerspiegelt in resultaten voor de bevolking, in de zin van een betere collectieve en individuele gezondheid. De voortdurende groei van de uitgaven gaat namelijk geenszins gepaard met een afname van de ongelijkheden, met name op sociaal en beroepsgebied, in termen van levenskwaliteit en levensduur. De doelstelling van terugdringing van deze ongelijkheden zou als primaire indicator moeten worden gehanteerd bij de evaluatie van het gezondheidsbeleid in Europa, en de drijfveer moeten zijn voor de nodige aanpassingen van de strategie.

1.4. Er zijn momenteel tal van bepalende factoren op het gebied van de gezondheid, en deze verschillen van lidstaat tot lidstaat.

Een tiental factoren zijn echter werkelijk van doorslaggevend belang:

1.4.1. Demografische effecten

1.4.1.1. De leeftijd of mate van vergrijzing van een bevolking zijn uiteraard van invloed op de uitgaven voor gezondheidszorg.

1.4.1.2. Verschillende recente studies, gedaan in zeven geïndustrialiseerde landen, lijken te bevestigen dat de demografie het afgelopen decennium effect heeft gehad op het groeitempo van de uitgaven, die met zo'n 1 % zijn gestegen; deze stijging kan in gelijke mate worden toegeschreven aan de toename van de bevolking en het effect van de vergrijzing.

1.4.1.3. Hoewel de percentuele verdeling van deze impact per lidstaat verschilt, is de invloed hiervan dus reëel. De traditioneel kwantitatieve demografische factoren zijn echter niet de enige elementen waarmee rekening moet worden gehouden.

1.4.1.4. Zo moet b.v. ook worden gedacht aan hetgeen door deskundigen het "generatie-effect" worden genoemd. Concreet houdt dit in dat de huidige generaties gewend zijn aan een hoger niveau van gezondheidszorg dan de vorige generaties, die niet altijd toegang hadden tot een gezondheidszorg van het niveau van vandaag.

1.4.1.5. Redelijkerwijs kan worden aangenomen dat de uitgaven voor gezondheidszorg mogelijk explosief zullen stijgen wanneer deze generaties ouder worden, indien de toegang tot de gezondheidszorg tijdens het gehele actieve leven - vanaf de schoolgaande leeftijd - steeds van bovenaf is bevorderd.

1.4.2. Het beeld dat men heeft van gezondheid

1.4.2.1. De verschillende wijzen waarop tegen gezondheid wordt aangekeken hebben een niet te verwaarlozen invloed op de verwachtingen en het gedrag van zorgontvangers. Gezondheid wordt beschouwd als een absoluut goed, een recht van de burger dat de bevoegde overheden moeten beschermen. Dit brengt mee dat er meer kosten worden gemaakt om aan deze verwachtingen tegemoet te komen en dat het gevaar bestaat dat er niet steeds een politieke consensus zal kunnen worden gevonden wanneer men het aanbod van kosteloze of vrijwel kosteloze gezondheidszorg om begrotingsredenen wil inperken.

1.4.3. Epidemiologie

1.4.3.1. De bescherming van de gezondheid houdt tegenwoordig nog andere uitdagingen in, die o.m. verband houden met de pandemische verspreiding van bepaalde nieuwe besmettelijke aandoeningen of met nieuwe uitbraken van bekende maar evenmin gemakkelijk te genezen ziekten waarvan de potentiële impact op de kosten en de organisatie van de gezondheidszorg niet meteen kwantificeerbaar is.

1.4.4. Economische groei

1.4.4.1. Verscheidene studies hebben het verband aangetoond tussen economische groei en de ontwikkeling van de uitgaven voor gezondheidszorg. Zo nemen bij het stijgen van het inkomensniveau de uitgaven voor gezondheidszorg eveneens, en zelfs meer dan evenredig, toe. Een dergelijk verband op macro-economisch niveau kan evenwel bij conjunctuurschommelingen niet worden vastgesteld: zelfs in geval van een vertraging van de economische groei is er geen sprake van een noemenswaardige daling van de uitgaven voor gezondheidszorg.

1.4.4.2. Deze constatering toont aan dat er een zekere ontkoppeling bestaat tussen de vraag naar zorg en de economische situatie. Dit draagt bij tot de moeilijkheden die lidstaten gezondheidswerkers en consumenten meer verantwoordelijk willen maken, hebben met bezuinigingen op de uitgaven voor gezondheidszorg.

1.4.5. Organisatie van de samenleving

1.4.5.1. De evolutie van de levensstijl, de organisatie van het gezinsleven, de veranderingen op het werk en het ontstaan van onzekerheden gooien de traditionele grootheden van de gezondheidsstelsels overhoop.

1.4.5.2. Zo kan hier en daar de tendens worden waargenomen tot een grotere medicalisering van maatschappelijke problemen. Hoewel de benadering van deze factor complex is en nader onderzoek vereist, mag hij zeker niet over het hoofd worden gezien. Vooral omdat toepassing van het voorzorgsbeginsel steeds meer als een noodzaak wordt gezien in de Europese samenleving. Het gevoel van sociale onzekerheid (werkloosheid, armoede, stress, discriminatie, verontreiniging...) heeft een toenemende impact op de toestand en uitgaven van de gezondheidszorg, en op de steeds grotere roep om toepassing van het voorzorgsbeginsel.

1.4.6. De vereisten op het gebied van milieu en voeding

1.4.6.1. De fundamentele rol van het milieu - in de meest ruime zin van het woord - voor de ontwikkeling van de uitgaven voor de gezondheidszorg behoeft geen betoog.

1.4.6.2. Nu al kan worden vastgesteld - op grond van een Europese studie in het kader van het programma "Luchtvervuiling en gezondheid" - dat zelfs een zeer geringe terugdringing van de luchtvervuiling reeds een gunstig effect heeft op de volksgezondheid, en dat preventieve maatregelen dus gerechtvaardigd zijn.

1.4.6.3. Ook zou de impact van risicovol gedrag als tabaks-, drugs- en alcoholgebruik in aanmerking moeten worden genomen.

1.4.6.4. De kwaliteit van de voeding speelt een zeer grote rol: verkeerde voedingsgewoonten liggen ten grondslag aan een reeks mechanismen die tot een hoger ziektepercentage en zelfs een hoger sterftecijfer leiden: zij vormen b.v. de eerste oorzaak van sterfte door kanker. Dit probleem is te meer zorgwekkend daar het de hele bevolking aangaat, maar met name jongeren (het probleem van zwaarlijvigheid).

1.4.7. Technische vooruitgang

1.4.7.1. De technische vooruitgang is een tweeslachtige factor, die zowel positief als negatief kan doorwerken op de ontwikkeling van de uitgaven voor gezondheidszorg. Desalniettemin is het een gegeven waar men niet omheen kan.

1.4.7.2. De verschijning van een nieuwe behandelwijze is er vaak de oorzaak van dat nieuwe ziekten worden ontdekt waarvan men daarvoor nog nooit had gehoord, omdat er geen behandelwijze voor bestond.

1.4.7.3. Dit fenomeen doet zich met name voor bij innovatie, zowel op het gebied van geneesmiddelen als van bepaalde onderzoeksmethoden.

1.4.7.4. Uiteraard moet worden voorkómen dat de nieuwe diagnose- en behandeltechnieken bovenop de bestaande technieken worden gestapeld.

1.4.7.5. Het is dus zaak dat de juiste technieken worden toegepast of dat zij in de plaats komen van de oude technieken, waarbij moet worden opgemerkt dat deze vervanging vaak afketst op sociaal-culturele weerstand, die soms door het medisch corps moedwillig in stand wordt gehouden.

1.4.7.6. Als voorbeeld hiervan kan worden gedacht aan de radiologietechnieken, waarbij tegenwoordig een keuze kan worden gemaakt tussen traditionele röntgenstralen, scanners, MRI (magnetic resonance imaging) en PET (position emission tomography).

1.4.8. Sociaal-cultureel gedrag

1.4.8.1. Het sociaal-culturele gedrag is van grote invloed op de ontwikkeling van de uitgaven voor gezondheidszorg.

1.4.8.2. De collectieve en individuele acties op dit gebied vallen grotendeels onder de primaire preventie.

1.4.8.3. De resultaten hiervan, die uiteraard nog voor verbetering vatbaar zijn, zijn de afgelopen jaren al sterk verbeterd, wat gelijk op ging met de ontwikkeling van evaluatieprocedures.

1.4.8.4. Behalve tabaksgebruik, drugsgebruik, overmatige alcoholconsumptie en overgewicht spelen verkeersongelukken, ongelukken binnenshuis en ziekten die met name jongeren tot zelfmoord aanzetten een grote rol, evenals ongelukken op het werk en beroepsziekten.

1.4.8.5. Deze gedragingen houden verband met een samenspel van individuele, familiale en sociale factoren, en zorgen vaak voor zgn. voortijdige mortaliteit. Het is des te belangrijker een goed beeld te krijgen van deze gedragingen omdat zo strategieën kunnen worden ontwikkeld om risicofactoren uit te roeien en onnodige kosten te vermijden.

1.4.8.6. Onderwijs en preventie zijn op dit gebied een noodzakelijke investering. Indien hierbij wordt uitgegaan van participatie, zodat de meest kwetsbare bevolkingsgroepen die het grootste risico lopen ten volle worden betrokken bij de planning van onderwijs en preventie, dan zullen de economie en de gezondheidszorg daarvan ongetwijfeld de vruchten plukken.

1.4.9. De evolutie van vraag en aanbod in de gezondheidszorg

1.4.9.1. Dit zijn twee zeer belangrijke factoren, waarvan de impact in de lidstaten echter sterk verschilt.

1.4.9.2. Hoewel de vraag naar gezondheidszorg voortdurend stijgt, komt zij niet altijd voort uit een objectieve behoefte, en wordt zij beïnvloed door de kwaliteit en kwantiteit van het zorgaanbod.

1.4.10. De impact van de sociale zekerheid

1.4.10.1. De vraag naar steeds grotere sociale en medische waarborgen legt een constante druk op de ontwikkeling van de sociale-zekerheidsstelsels. De sociale zekerheid, die nauw verband houdt met de evolutie van het zorgstelsel, heeft eerder betrekking op de vraag naar zorg, die het min of meer financiert, dan op het aanbod van zorg.

1.4.10.2. Iedere lidstaat organiseert zijn eigen stelsel van sociale zekerheid, op basis van eigen criteria.

1.4.10.3. Door de toename van de mobiliteit binnen de Europese Unie is steeds meer kennis vereist van de verschillende stelsels van sociale zekerheid, waardoor een vergelijking zich opdringt.

1.4.10.4. Het vrij verkeer van patiënten doet tal van vragen rijzen, in de eerste plaats over de stand van zaken en de vooruitzichten voor de toekomst.

2. Algemene opmerkingen

2.1. Op grond van bovenstaande constateringen hoopt het EESC op een snelle en serieuze bewustwording van de vele aspecten van een beleid inzake gezondheidszorg. Het is van mening dat de noodzaak de expertise te vergroten en de zoektocht naar gemeenschappelijke doelstellingen een aanvulling moeten zijn op het debat over de Europese Conventie, en dat hierbij rekening moet worden gehouden met de gevolgen van de uitbreiding van de Unie.

2.2. Het Europees Economisch en Sociaal Comité is voorstander van een ambitieus werkprogramma, dat betrekking heeft op transversale onderwerpen als:

- evaluatie van de impact van de verschillende factoren op de gezondheid;

- volksgezondheid in de kandidaat-lidstaten;

- ongelijkheden inzake toegang tot gezondheidszorg;

- vergrijzing en gezondheid;

- bevordering van goede praktijken en een efficiënte gezondheidszorg.

Geheel in die geest geeft het EESC zijn steun aan de aanpak van de Europese Commissie.

2.3. Deze door de Commissie aangedragen thema's en het programma voor volksgezondheid zijn van bijzonder belang voor de toekomstige discussies over de uitwerking van een intersectoraal beleid, de mobiliteit van patiënten en de toekomst van de gezondheidszorg voor ouderen.

2.4. Het EESC wijst erop dat een vergelijking van de verschillende zorgstelsels complexe strategische overwegingen met zich meebrengt, zoals de kwestie van de vergrijzing: dit verschijnsel hangt in iedere lidstaat samen met de gezinsstructuren, de mobiliteit van ouderen, het geneesmiddelengebruik en de steeds duurdere technologieën.

2.5. Er moeten waarborgen worden ingebouwd om de kwaliteit, de zo universeel mogelijke toegankelijkheid en financiële duurzaamheid van de stelsels veilig te stellen.

2.6. Het EESC is tevens van mening dat alle beleidsterreinen hierbij een rol spelen, vooral het sociale en het economische beleid (met name het verband tussen gezondheid en arbeidsgeschiktheid en tussen leeftijd en pensioenen), en dat niet altijd aan de verwachtingen wordt voldaan.

Deze berusten op drie beginselen: een goed geïnformeerde civil society, het solidariteitsbeginsel - een essentiële Europese waarde - en een intelligent en doeltreffend preventiebeleid.

2.7. De coördinatie van het beleid inzake volksgezondheid, naar het voorbeeld van de coördinatie van het pensioenbeleid, werpt de volgende vragen op:

- de definitie van het zorgstelsel;

- de rol en het belang van aanvullende systemen voor gezondheidszorg;

- de noodzaak een onderscheid te maken tussen zorg, gezondheid en comfort.

2.8. Andere argumenten die het EESC aanvoert zijn:

- sommigen zijn van mening dat een discussie moet worden gevoerd over de vraag of de gezondheidszorg als "dienst van algemeen belang" moet worden gekwalificeerd, en met name over de praktische gevolgen hiervan;

- de gezondheidszorg heeft behoefte aan goed opgeleid personeel; met name de dienstverlening aan ouderen, die steeds belangrijker wordt, vraagt om programma's voor levenslang leren;

- de vraag of het gezondheidsbeleid ook financieel haalbaar is vraagt om een voortdurende of herhaalde uitbreiding van het aandachtsterrein in de nabije toekomst, met name i.v.m. de toewijzing en bestemming van middelen.

2.9. Deze vragen komen in de lidstaten op verschillende wijze tot uiting, afhankelijk van hun politieke en sociaal-culturele traditie. Dit neemt niet weg dat alle lidstaten voor belangrijke uitdagingen staan, en dat naar gemeenschappelijke middelen moet worden gezocht voor de uitwisseling van kennis en oplossingen.

3. Uitdagingen en vraagstukken

Het belang van het thema "Gezondheidszorg en ouderenzorg: ondersteuning van nationale strategieën voor een hoog niveau van sociale bescherming" moet worden benadrukt.

Dit thema is uiteraard van actueel belang, en verdient strategische aandacht van de EU-instellingen.

3.1. De aandacht van de instellingen is opportuun op grond van verschillende dwingende redenen van strategisch belang:

- de moeilijkheden die de nationale overheden steeds weer ondervinden om de kloof op het gebied van gezondheidszorg tussen de verschillende bevolkingsgroepen te dichten en de uitgaven voor gezondheidszorg in de hand te houden, wat de aard, organisatie en werkwijze van de gezondheidsstelsels ook moge zijn;

- het ontbreken van echte EU-bevoegdheden op het gebied van sociale zekerheid (met uitzondering van de coördinatieverordeningen (EEG) nr. 1408/71 en volgende) en ten aanzien van het gezondheidsbeleid van de afzonderlijke lidstaten mag niet betekenen dat de EU onverschillig kan blijven staan tegenover deze problemen, zeker in het licht van bovenstaande opmerkingen;

- het vooruitzicht van de uitbreiding in 2004 met tien nieuwe lidstaten zou de vijftien huidige lidstaten moeten stimuleren tot een beter begrip voor en strengere aanpak van de problematiek in de gezondheidszorg;

- de ontwikkeling van de jurisprudentie van het Hof van Justitie van de Europese Gemeenschappen, die de keuzevrijheid en toegankelijkheid van de zorg volgens supranationale criteria steeds verder heeft verruimd;

- de sterke toename van het vrij verkeer van personen, patiënten en artsen, die nog wordt bevorderd door de economische ontwikkeling, de toegenomen integratie van de nationale markten en de voltooiing van de Europese interne markt.

3.2. Artikel 137 van het nieuwe EG-Verdrag (Verdrag van Nice) geeft de EU-instellingen slechts de bevoegdheid om door middel van richtlijnen minimumvoorschriften vast te stellen op het gebied van sociale bescherming, volgens de unanimiteitsregel.

Aangezien gezondheidszorg een zaak van kapitaal belang is voor de Europese Unie, voor de samenhang en in het kader van het streven om de meest concurrerende kenniseconomie ter wereld te worden, is het voor het Comité een vanzelfsprekende taak erop toe te zien dat deze uitdagingen algemeen erkend worden.

3.2.1. Met betrekking tot het vrij verkeer van patiënten is de jurisprudentie van het HvJ voortdurend in ontwikkeling en bestaat er feitelijk al een recht op vrij verkeer van patiënten en zieken gebaseerd op de fundamentele vrijheden in de Verdragen, dat de tegenstrijdigheden in de nationale stelsels voor gezondheidszorg en ziektekostenverzekering overstijgt.

3.2.2. Dit wordt geïllustreerd door het feit dat de Europese Gemeenschap ruim drie jaar geleden het initiatief heeft genomen voor een hervorming van Verordening (EEG) nr. 1408/71 (artikel 22 van de verordening), en wenst dat het onderwerp volksgezondheid in de artikelen 49 en 50 van het EG-Verdrag (m.b.t. de vrijheid van dienstverlening) wordt opgenomen.

3.2.3. Een ander voorbeeld van deze nieuwe situatie is het zeer recente arrest van het HvJ (zaak C-326/00 IKA versus Vasileios Ionnidis). Dit arrest heeft betrekking op de verplichting voor een lidstaat om de medische kosten van een gepensioneerde die op bezoek is in een andere lidstaat, op zich te nemen, zonder voorafgaande toestemming of andere voorwaarden. De beweegredenen zijn duidelijk: een patiënt moet, zelfs als hij chronisch ziek is, in een andere lidstaat kunnen worden verzorgd als hij daar (tijdelijk) verblijft.

3.3. De mobiliteit heeft niet alleen betrekking op patiënten maar ook op artsen en andere gezondheidswerkers. De evolutie van de zorgstelsels draagt het gevaar in zich dat een tekort aan medici en paramedici ontstaat.

3.3.1. Dit tekort dreigt steeds groter te worden. Sommige lidstaten slagen erin het aanbod van de zorg op peil te houden door een steeds groter beroep te doen op zorgverleners (artsen, verplegers) uit landen waar het arbeidsaanbod in deze categorie de vraag overtreft.

3.3.2. Er zijn tekenen die erop wijzen dat het evenwicht precair is, en dat een crisis in de gezondheidssector in het Europa van de 15 op uitbarsten staat. Tot dusverre is immers nauwelijks onderzocht hoe de situatie zal zijn als de EU straks 25 lidstaten telt.

3.4. Dit vooruitzicht maakt dat een gecoördineerde en georganiseerde strategie nodig is, waarmee de problemen al op voorhand kunnen worden geanalyseerd en aangepakt, en de mobiliteit van gezondheidswerkers wordt bevorderd zonder de nationale stelsels van de kandidaat-lidstaten te destabiliseren.

Het te verwachten tekort aan geschoold gezondheidspersoneel zal echter geenszins kunnen worden opgelost door het stimuleren van grensoverschrijdende mobiliteit alleen. Wil men ook op de lange termijn voor voldoende arbeidskrachten zorgen, dan zijn flankerende maatregelen nodig om de keuze voor een beroep in de gezondheidssector en het werk als dusdanig aantrekkelijk te maken. Daartoe behoren onder meer maatregelen ter bevordering van de arbeidsomstandigheden, opleidings- en scholingsmogelijkheden en doorstromings- en promotiemogelijkheden op het werk zelf.

3.4.1. De druk op de gezondheidssector naar aanleiding van de uitbreiding van de EU hangt samen met het feit dat sommige lidstaten de ontwikkeling van hun gezondheidsstelsels niet als nationale prioriteit zullen beschouwen.

3.4.2. Er is een reëel gevaar dat het niveau van sociale bescherming en gezondheidszorg wordt aangetast; zo zou het kunnen gebeuren dat gezondheidswerkers en patiënten wegtrekken naar lidstaten die op het gebied van gezondheidszorg beter georganiseerd zijn. Hiervan zijn voorbeelden te over. Zonder in te willen gaan tegen het beginsel van vrij verkeer, zij erop gewezen dat het zaak is dat lidstaten met een minder ontwikkeld en efficiënt zorgstelsel zich de budgettaire, organisatorische en kwalitatieve inspanningen getroosten om het nationale gezondheidsbeleid op het niveau van het communautaire gemiddelde te brengen.

3.5. Geconfronteerd met deze complexe uitdagingen en met de hoog oplopende kosten maken de overheden en de managers van de zorgstelsels de indruk ontredderd te zijn.

3.5.1. Nog geen enkele lidstaat van de Unie is erin geslaagd hiervoor een oplossing te vinden. Alle lidstaten moeten een gemeenschappelijke doelstelling nastreven, namelijk het opstellen van een flexibele methode voor beheer en beoordeling van de behoeften op gezondheidsvlak, op basis van samenhangende beginselen.

3.5.2. De vergrijzing is een onomkeerbaar fenomeen. Volgens deskundigen stijgen de uitgaven voor gezondheidszorg jaarlijks met 0,7 à 1,5 %, afhankelijk van de nationale situatie en de maatregelen voor ouderenzorg. Er zou een gericht beleid moeten worden gevoerd, om te voorkomen dat delen van de bevolking arbeidsongeschikt en van zorg afhankelijk worden.

3.6. Het beroep op de gezondheidszorg en het geneesmiddelengebruik zal zich geleidelijk aan onevenwichtig ontwikkelen en de financiële druk zal daardoor toenemen.

Dat is dan ook de reden waarom de toekomstige hervormingen van de gezondheidszorg gericht moeten zijn op preventie, gezondheidsbevordering en de ontwikkeling van geneeskundige diensten buiten het ziekenhuis.

3.6.1. Gezien de complexiteit van deze organisatorische en economische problemen waaraan ook een hoog prijskaartje hangt, moeten de inspanningen meer gericht zijn op een rationeler gebruik van de middelen en op een nieuwe benadering van de gezondheidszorg. Het is zaak om in de hele Unie een polyvalente en gecoördineerde lokale gezondheidszorg te bieden. Onder zorgverleners moet een samenwerkingscultuur tot stand worden gebracht. Ook de thuiszorg (verpleging, geriatrie, ziekenhuisvoorzieningen aan huis) zou prioriteit moeten krijgen.

3.6.2. De traditionele ziekenhuisstructuren moeten worden hervormd. De voorkeur gaat uit naar een gradueel zorgnetwerk, gaande van het algemene ziekenhuis tot zeer gespecialiseerde zorg. Interregionale en grensoverschrijdende samenwerking zijn in dit verband van cruciaal belang. Bestaande experimenten op dit vlak moeten worden aangemoedigd.

3.6.3. De evolutie in de gezondheidsstelsels hangt ook samen met de ontwikkelingen op het gebied van beroepen en kennis. De erkenning van nieuwe medische specialismen is alleen mogelijk na een stroomlijning van medische disciplines en een opwaardering van paramedische beroepen.

3.7. Met betrekking tot de betaalbaarheid van de gezondheidszorgstelsels, dient erop te worden gewezen dat er nog steeds aanzienlijke verschillen bestaan qua opzet, kwantiteit en kwaliteit.

3.7.1. De vaststelling en toepassing van het begrip "basispakket aan medische zorg en goederen" wordt stilaan een realiteit in het beleid van de lidstaten van de EU.

3.7.2. In dit verband zou het dan ook wenselijk zijn een Europese aanpak te bevorderen, waarbij wijzen van zorgverstrekking, gezondheidsproducten en behandelingsprotocollen m.b.t. de belangrijkste bekende ziekten als gelijkwaardig worden aangewezen, ten behoeve van de beoordeling en "wederzijdse erkenning". Zo zouden duidelijkere prioriteiten kunnen worden vastgesteld voor de overheidsfinanciering, en zouden de zorgstelsels doeltreffender worden gemaakt.

3.7.2.1. De noodzaak om de gehele bevolking een brede toegang tot zorg en een basispakket van rechten en diensten te bieden, betekent dat er meer nodig is dan een simpele hervorming van de minimumnormen die momenteel door de Europese wetgeving worden gewaarborgd. E.e.a. heeft gevolgen voor de geloofwaardigheid van de ontwikkeling van de EU, de uitbreiding en de stabiliteit van de nationale stelsels.

3.7.3. Deze beoordelingsmethode voor de vaststelling van een basispakket zou compatibel zijn met het solidariteitsbeginsel, en zou het verantwoordelijkheidsgevoel van gezondheidswerkers en patiënten vergroten.

3.7.4. Voor minder prioritaire vormen van zorg die geen zaak van openbare volksgezondheid zijn, zijn vormen van aanvullende verzekeringen ontwikkeld (zie hiervoor het EESC-advies over "De aanvullende ziektekostenverzekering"(2).

3.8. Wij denken dat het Europees Economisch en Sociaal Comité moet aandringen op de invoering van een instrument voor waarneming, analyse en uitwisseling van ervaringen over nationaal gezondheidsbeleid, gezien de talrijke uitdagingen waarmee de zorgstelsels worden geconfronteerd. Deze aanpak respecteert volledig de grondbeginselen van de Verdragen, vooral het subsidiariteitsbeginsel en de nationale bevoegdheden, en vormt een aanvulling op de actieplannen van de Europese Commissie.

3.9. Ten einde de kwaliteit van de zorg te verbeteren kan aan een soort "benchmarking" worden gedacht. De meeste hervormingen binnen de EU getuigen van de wil van de overheid en managers om de productiviteit in ziekenhuizen te verbeteren en procedures in het leven te roepen voor goedkeuring en certificatie van de kwaliteit van de gezondheidszorg.

3.9.1. Deze aanpak overstijgt de conceptuele en organisatorische verschillen tussen nationale gezondheidsstelsels.

3.9.2. Het gebruik van EU-instrumenten voor kwaliteitslabeling en maatregelen om de kwaliteit en waarde van innoverende technologieën en behandelmethoden op basis van medisch-economische criteria te beoordelen, moet worden aangemoedigd.

3.9.3. In dezelfde geest zou de Unie ervoor moeten zorgen dat de bevolking toegang heeft tot gezondheidscentra en ziekenhuizen van topniveau, en dat deze niet het voorrecht zijn van de rijkste lidstaten.

4. Politieke verantwoordelijkheden

4.1. Hoewel de organisatie en financiering van de gezondheidszorgstelsels afhankelijk zijn van het binnenlands beleid van de lidstaten, rijzen op het niveau van de EU drie problemen:

4.2. Bij artikel 152 van het EG-Verdrag (volksgezondheid) wordt een hoog niveau van bescherming van de menselijke gezondheid verzekerd. Hoewel dit artikel betrekking heeft op de volksgezondheid en met name op alle problemen op het stuk van preventie, is het minder krachtig geformuleerd met betrekking tot gezondheidsbeleid.

4.3. Hoewel de internemarktwetgeving conformiteitsverplichtingen oplegt aan het nationale beleid, bestaan er in de lidstaten die op dit gebied nog geen vrij verkeer van personen, goederen en diensten hebben erkend (vaak terecht) nog een aantal beperkingen.

4.4. De duurzaamheid van de openbare financiën en de impact van de uitgaven voor gezondheidszorg op de openbare uitgaven van de staat vallen onder het Stabiliteits- en convergentiepact.

5. Voorstellen van het Europees Economisch en Sociaal Comité

5.1. Rekening houdend met de respectieve bevoegdheden van de staten en de Europese Unie, de bestaande problematiek en de betrokkenheid van tal van actoren, stelt het Europees Economisch en Sociaal Comité op grond van de open coördinatiemethode een aantal maatregelen voor ter verwezenlijking van de genoemde doelstellingen en beginselen, in een aanpak die is gericht op gezondheidszorg en langdurige zorg voor ouderen:

5.1.1. Voortdurende uitwisseling van informatie en opstellen van situatieoverzichten ("scoreborden") van de activiteiten, doelstellingen en beginselen van alle EU-lidstaten.

5.1.2. Een krachtig en duurzaam werkgelegenheidsbeleid: de medische beroepsbevolking is willekeurig verspreid, zodat lokale en nationale initiatieven nodig zijn om het aanbod te vergroten zonder af te wachten tot er vraag is. Het is met name zaak dat de richtlijn inzake de wederzijdse erkenning van diploma's en bevoegdheden snel wordt goedgekeurd.

5.1.3. Algemene bevordering van indicatoren van de zorgkwaliteit: goede praktijken op het stuk van technieken, certificatie van het personeel en goedkeuring van zorginstellingen.

5.1.4. Ondersteuning van een algemeen informatie- en communicatiebeleid over de zorgstelsels, -structuren en beleidsmaatregelen.

5.1.5. Invoering van een Europese ziektekostenverzekeringskaart, waarmee burgers zich vrij kunnen verplaatsen en kan worden nagegaan welke rechten zij hebben opgebouwd; deze kaart is met name gunstig voor de meest hulpbehoevende bevolkingsgroepen en ouderen(3).

5.2. Op het gebied van de volksgezondheid is invoering van de open coördinatiemethode nog niet voorzien.

5.2.1. Hier moet snel verandering in komen.

De doelstellingen zouden kunnen zijn:

- modernisering van de nationale systemen, door een programma ter bevordering van de kwaliteit van de gezondheidszorg te ontwikkelen;

- betere samenwerking tussen de lidstaten.

De lidstaten zouden door samen te werken gemeenschappelijke doelstellingen kunnen vaststellen op het gebied van gezondheidszorg en zorg voor ouderen. Deze doelstellingen zouden moeten uitmonden in nationale actieplannen, waarover met regelmatige tussenpozen voortgangsverslagen zouden kunnen worden opgesteld.

5.2.2. Aan de hand van relevante indicatoren kan het tot nu toe gevolgde beleid worden geëvalueerd. Bij de verwezenlijking van de in 2001 vastgestelde uitdagingen - toegankelijkheid, kwaliteit en financiële houdbaarheid - moet rekening worden gehouden met de demografische ontwikkeling, de toename van het aantal ouderen en de geleidelijke afname van de arbeidsduur.

5.2.3. Als de open coördinatiemethode naar behoren wordt uitgevoerd kan hiermee een antwoord worden gegeven op de impact van de EU-wetgeving op de nationale stelsels voor ziektekostenverzekering, en kan rekening worden gehouden met de jurisprudentie van het Hof van Justitie in hangende zaken.

5.2.4. De open coördinatiemethode zou een antwoord moeten geven op de volgende vragen:

a) Wat zijn de volgende stappen op het gebied van ziektekostenverzekering?

b) Kan worden gezorgd voor de uitwisseling van goede praktijkvoorbeelden op het gebied van accreditatie, evaluatie of voorschriften, voor de vaststelling van kwaliteitsnormen en de voorwaarden voor werkelijk gelijke bevoegdheden, en een wederzijdse erkenning van methoden?

c) Op het gebied van bezuinigingen: welke voordelen biedt de uitwisseling van goede praktijkvoorbeelden, gezien de verschillen tussen de nationale systemen?

d) Hoeveel vooruitgang is er geboekt met de vaststelling van kwaliteitsindicatoren voor structuren en methoden?

e) Hoe kan het gezondheidsbeleid worden verbeterd door meer aandacht te besteden aan innovatie, de toegang van ontwikkelingslanden tot onmisbare producten voor de bestrijding van ziekten als aids te waarborgen (zie ook de volgende WTO-onderhandelingsronde en de toepassing van de Doha-akkoorden) en verspilling tegen te gaan?

f) Coördinatie van de nationale voorschriften inzake grensoverschrijdende handel in geneesmiddelen mag niet tot een daling van het niveau van de distributie en van de advisering en voorlichting in de EU-lidstaten leiden.

Om een open coördinatiemethode tot stand te brengen die zichtbaar en geloofwaardig is en een solide inhoud heeft, acht het Europees Economisch en Sociaal Comité het van essentieel belang dat een lichte, flexibele en doeltreffende structuur wordt opgericht, die goed is uitgerust om de in dit advies genoemde prioriteiten uit te voeren.

6. Conclusie

Het Europees Economisch en Sociaal Comité zou graag zien dat de gehele problematiek van de gezondheidszorg een apart beleidsterrein wordt, met inachtneming van het bestaande politieke en juridische kader van de Unie. Het is van mening dat op Europees niveau instrumenten moeten worden ontwikkeld om de collectieve "intelligentie" van de Europese burgers te stimuleren, die meer om het lijf heeft dan de discussie over de toekomst van de nationale stelsels van sociale zekerheid. Het Europees Economisch en Sociaal Comité constateert de behoefte aan politieke wil om de kennis over de gezondheidssituatie te bevorderen en de meest innoverende praktijken op medisch en sociaal gebied te verspreiden. Dat is dan ook de reden waarom het Comité voorstelt, doeltreffende instanties in het leven te roepen waarmee een fundamenteel recht van de burgers van de Europese Unie gewaarborgd is, namelijk toegang voor iedereen tot een betere gezondheid.

Brussel, 16 juli 2003.

De voorzitter

van het Europees Economisch en Sociaal Comité

R. Briesch

(1) COM(2001) 723 def. "De toekomst van de gezondheidszorg en de ouderenzorg: de toegankelijkheid, de kwaliteit en de betaalbaarheid waarborgen".

(2) PB C 204 van 18.7.2000.

(3) Zie de "Mededeling van de Commissie betreffende de invoering van de Europese ziekteverzekeringskaart", COM(2003) 73 def.