ARCHIVESHISTORIQUES
DELACOMMISSION
COLLECTION RELIEEDES
DOCUMENTS "COM"
COM(79)238
Vol.1979/0096

Disclaimer
Conformément aurèglement(CEE,Euratom)n°354/83duConseildu1erfévrier1983
concernantl'ouvertureaupublicdesarchiveshistoriquesdelaCommunauté économique
européenne etdelaCommunauté européenne del'énergieatomique(JOL43du15.2.1983,
p.1),telquemodifiéparlerèglement(CE,Euratom)n°1700/2003du22septembre2003
(JOL243du27.9.2003,p.1),cedossierestouvertaupublic.Lecaséchéant,lesdocuments
classifiésprésentsdanscedossierontétédéclassifiés conformément àl'article5dudit
règlement.
Inaccordance withCouncilRegulation(EEC,Euratom)No354/83of1February1983
concerningtheopeningtothepublicofthehistoricalarchivesoftheEuropeanEconomic
Community andtheEuropeanAtomicEnergyCommunity (OJL43,15.2.1983,p.1),as
amendedbyRegulation(EC,Euratom)No1700/2003of22September2003(OJL243,
27.9.2003,p.1),thisfileisopentothepublic.Wherenecessary,classifieddocuments inthis
filehavebeendeclassified inconformitywithArticle5oftheaforementioned regulation.
InÜbereinstimmung mitderVerordnung(EWG,Euratom)Nr.354/83desRatesvom1.
Februar1983überdieFreigabederhistorischen ArchivederEuropäischen
Wirtschaftsgemeinschaft undderEuropäischen Atomgemeinschaft (ABI.L43vom15.2.1983,
S.1),geändertdurchdieVerordnung (EG,Euratom)Nr.1700/2003vom22.September2003
(ABI.L243vom27.9.2003,S.1),istdieseDateiderÖffentlichkeit zugänglich.Soweit
erforderlich,wurdendieVerschlusssachen indieserDateiinÜbereinstimmung mitArtikel5
dergenanntenVerordnungfreigegeben.

COMMISSIE VANDEEUROPESE GEMEENSCHAPP
COM (79)238 def .
Brussel .7mei 1979
/
RAPPORT BETREFFENDE HET ONGEVAL BIJ DE
"THREE MILE ISLAND "ENERGIECENTRALE
• X'y
Γ" -#
V" ■. .c'"«>'
\< 'v- .V' .-v' ■'ClV f v>/\v -r.V
COM (79)238 def .

INLEIDING
Ingevolge hetongeval datzich heeft voorgedaan bijdeelektriciteitscentrale
van "Three Mile IslancL "indeVerenigde Staten heeft deCommissie vandeEuropese
Gemeenschappen besloten omineeneerste fase twee ambtenaren naar de
Verenigde Staten aftevaardigen ominformaties terplaatse intewinnen .
Verschillende landen van deGemeenschap alsmede andere landen hebben het
eveneens ncdig geacht vertegenwoordigers terplaatse aftevaardigen .Aldus waren
Belgi'é ,Frankrijk ,Itali'é ,Nederland ,deBondsrepubliek Duitsland enhet
Verenigd Koninkrijk terplaatse vertegenwoordigd .
De'.lïuclear Regulatory Commission ",defederale organisatie dieverantwoor­
delijk isinzake veiligheid ophetgebied vandekernenergie ,heeft zospoedig
mogelijk inlichtingen betreffende hetverloop vanhetongeval gepubliceerd .In
hetbijzonder heeft dedienst voor internationale programma 'salles inhetwerk
gesteld omdevoorlopige gegevens terbeschikking van debuitenlandse bezoekers
testellen naarmate dedienst zelf daarvan inhet bezit kwam .
Deorganisatie vanvoorlichtingsvergaderingen met specialisten van deNRC
aangaande debijzondere aspecten vanhetongeval hebben hetmogelijk gemaakt te
komen toteengedacht enwisseling entotverduidelijking vaneenaantal punten .
Op5april 1979 heeft deNRCeenbezoek terplaatse georganiseerd .De
heer Harold DENTON ,hoofdvertegenwoordiger vandeNRC ,heeft hierbij te
Middletowri ,dedichtst bijdecentrale gelegen plaats ,eenuiteenzetting gegeven j
over desituatie indecentrale opdatmoment .
Hetrapport betreffende hetongeval endehiermee gepaard gaande gebeurte­
nissen isgebaseerd opdevoorlopige gegevens ,diezowel mondeling alsschrifte­
lijk door deNRCworden verstrekt enopdeinformatie dieisvervat inde
NUREG –rapporten diedoor deNRCbetreffende genoemde centrale werden gepubliceerd .
Deze rapporten konden worden geraadpleegd inhet "Public Document Room "te
Washington DC,

-2-
y
Inverbandmethetvoorlopigekaraktervandezeinformaties moetdeinhoud
vanditrapporteveneensalsvoorlopigwordenbeschouwd.Inhetbijzonderzullen
deconclusieservanmoetenwordenherzieninhetlichtvanderesultatenvaneen
gedetailleerd onderzoekvandegegevensbetreffende hetone-3val.
Afgezienvandeanalysevandegegevensbetreffendeditongevaldoorde
NRCzelf,werdeenoommissievan11personendoorPresidentCarteraangewezen.
Dezecommissiezalhaarrapportbinneneentermijnvanzesmaandenuitbrengen.
•••/••«

THREEMILEISLAI©KE^lT^JmGIïJOEWîPJlLE
/
Algemenebeschrijving vandccentrale -
DeThreeMileIsland-oentraie isgelegeninhetzuidoostelijk gedeeltevan
destaatPennsylvania .Decentrale "bevindtzichaandeoostelijkszijdevande
Susquehana-rivieropeenlangwerpigeiland.Dedichtsbijsd.jndenederzettingis
Middletownopeenafstandvanongeveer3mijl(5km).DeafstandraarHarrisburg
bedraagtietsmeerdan10mijl(l6km)0/ '
DecentraleiseigendomvanMetropolitan EdisonOompany,JerseyCentral
PowerandLightCompanyenPennsylvania ElectricGompany*Dezedriemaatschappijen
rzijndochterondernemingen vandeGeneralPublicUtilitiesCorporation »
DeThreeMileIslandenergiecentrale omvattweeproduktie-eenheden die'
beidezijn"uitgerustmetdrukwaterreactorenvolgensontwerpvanBabcockandWilcox.
Deeersteeenheidheefteennettovermogen van792Mfo'e,detweedeeennettovermogen /
van880Minfe.
Hetongevalheeftzichvoorgedaanineenheid2op28maart1979»terwijleenheid1
wasstopgezetmethetoogophetjaarlijksonderhoud.
Metdebowvande2eeenheidvanrMIwerdmeerdan10jaargeledenbegonnen.
•Dereactorwerdkritischop28maart1978enbegonelektriciteit aanhetnetaf
tegevenop30december1973* ^

BESCHRIJVING VANHETONGEVAL
Omstreeksongeveer4uurindeochtendvan28maart1979"bleekhet
secundaire(niet–nucleaire)koelsysteemvandeThreeMileIsland-centrale
nietmeer"behoorlijktewerken.Ditsysteempomptnormaalwaterdoordestoom­
generatoren vandecentralewaarhetwaterwordtomgezetinstoomdievervolgens
naardeturbinegenerator wordtgeleid.Destoomwordtvervolgensgecondenseerd
tot.waterendoormiddelvaneencondensaatpomp dooreenzuiveringssysteem
gepompt,waarnahetviaeenvoedingswaterpomp ,wordtteruggeleidnaardestoom­
generatoren meteencontinudoorstroming viadezekringloop.
Eendefectewerkingvanhethoofdvoedingswatersysteem gafaanleidingtot
hetuitvallenvandevoedingswaterpompen ,watvervolgensleiddetothetuit­
vallenvandeturbinegenerator entotstopzetting vandeelektriciteitsprodüktie .
Aangeziendestoomgeneratoren alsgevolgvanhetuitvallenvandetoevoervan
voedingswater nietverderwarmtekondenafvoerensteegdedrukinhetreactor-
systeemmetalsgevolgdatdedrukklepwerdgeopendteneindededrukinde
reaotorteverminderen.Dereactorwerdautomatischstilgelegddoorsnelle
inschuiving vandecontrolestaven ,waarbijdenucleairekettingreactie werd
stopgezetennogvoornamelijk restwarmteofvervalwarmteachterbleef# Aldeze
gebeurtenissen hebbenplaatsgevonden binnendeeerste30secondennadeoor­
spronkelijke gebeurtenis.
Totdusverrebleefhetverloopvandegebeurtenissen normaalenwasde
responsievandecentralezoalskonwordenverwaohtindergelijkesituatie.
Hethulpsysteemvoorhetvoedingswater moestinwerkingtredenenaandesecundaire
koelkringloop vandetweestoomgeneratoren vandeoentralekoelwaterleverenvoor
deafvoervandewarmte.BovendienmoeBtdedrukafblaasklep sluitenbijhet
afnemenvandedrukindereaotor.
Dedriehulpkoelwaterpoinpen tradeninwerkingdochkondengeenwater
leverenaangezienhunleidingendoorgeslotenkleppenwarengeblokkeerd.Dehulp-
koelwaterstrooia kwamtotstanddoorhetopenenvandekleppenongeveer8minuten
later.Bovendienbleefdedrukafblaasklep ingebrekezodatdedrukinhetkoel­
watersysteem vandereaotorverderbleefafnemen.

ί^
Alsgevolg vanhetfeit datdodruk inhetreactorvat opaatmoment
daalde toteenwaarde van122kgpercm2trad denoodkoeling vandekern
(ECCS )volgens plan inwerking enbegon metdeinjectie vankoud water in
dereactor .Opditmoment heeft desnelle stijging vanhetniveau inde
druktank hetbedieningspersoneel blijkbaar beïnvloed oai'bj,noodkoeling te
stoppen .Nahetbegin vanhetincident metdeThree Mile Inland-oentrale
waren alsdan 11a12minuten verstreken .
Tussen ongeveer 1en2uurnahetintreden vandetransiënte toestand
heeft hetbedieningspersoneel .devier grote pompen ,waardoor hetkoelmiddel
door hetreactorvat wordt gecirculeerd stopgezet »Het isnadeze ingreep
datgrote schade aandekernsplijtstof isontstaan .Tijdens deverschillende
daaropvolgende uren bestond eengroot temperatuurverschil indereactorkern
wateenaanwijzing wasvoor eengeringe doorstroming vankoelmiddel door dekern .
Gedacht wordt datdehoge temperatuur indereactorkern aanleiding heeft
gegeven totzwelling enbarsten vaneenaantal splijtstofstaven metalsgevolg
datsplijt ingsprodukten inhetprimaire koelmiddel zijn vrijgekomen .Dit is
ookhetmoment waarin dereactie tussen zirconium enwater onder vrijkomen
vanwaterstof heeft plaatsgevonden .Dewaterstof hoopte zich opaandetop
vanhetreactorvat endegasbel veroorzaakte problemen bijdecirculatie van
het primaire koelmiddel .
Tijdens deze periode vanverschillende uren waarbij deschade aande
splijtstofelementen ontstond ,ontsnapte primair koelmiddel uithetprimaire
koelmiddelsysteem naar debodem vandereaotoromhulling door uitstroming
viadeklep vandedruktank enhetreservoir datditwater moest opvangen .
Eengedeelte vanditkoelmiddel werd automatisch uitdereaotoromhulling .
overgepompt naar tanks inhetnevengebouw .Deze tanks stroomden over zodat
radioactiviteit uithetgebouw vrijkwam langs deventilatie .Deze lozing
koninongeveer 40minuten worden gestópt .Dereaotoromhulling werd volledig
afgesloten omstreeks 9uurindevoormiddag .

-A-
Indeloop vandemiddag endevroege avond op28maart 1979 isoleerde
deexploitant devastgelopen uitlaatklep entrachtte hijhetkoelsysteem
vandereactor voldoende vandruk teontlasten omhet systeem voor de
afvoer vanrestwarmte tekannen inschakelen »Aangezien deze poging faalde
werd besloten het systeem opnieuw onder druk te'brengen#
Nahetopnieuw onder druk brengen (ongeveer 8uurnamiddag )werd een
vandehoofdpompen vanhetkoelmiddelsysteem inkringloop Aopnieuw gestart
enwerd opnieuw eendoorstroming door dereactorkern totstand gebracht®
Dewarmte werd afgevoerd uit dereactor viadestoomgenerator metgebruik­
making vandecondensor .Hetprimaire systeem werd onder eendruk van
ongeveer 70kg/cm2eneentemperatuur van138°Cgehouden .
Dekoeling vandereactor werd voornamelijk indeze vorm voortgezet
terwijl dewaterstof uithetprimaire koelsysteem door ontgassing werd
afgevoerd# Ditgeschiedde door geleidelijke overbrenging vandewaterstof
naar dedrukt ankenhetgecontroleerd aflaten hiervan indeomhulling .
Deandere werkzaamheden hadden voornamelijk betrekking ophethandhaven van
deze toestand terwijl eenserie analyses werd uitgevoerd enmetingen werden
verricht ombevestiging vaneenaantal parameters teverkrijgen .Deze
werkzaamheden hadden tendoel devolgende stappen vandeafkoeling voor te
bereiden­
•••/•••

**τ*
VRIJKOMEN VMR/JICACTIVITSIT ENBLOOTSTELLING VANHSTMILIEU
Delozingen indeatmosfeer gedurende hetongeval bestonden voorna - .
melijk uitradioactieve edelgassen ,hoewel ookkléine hoeveelheden jodium 131
encaesium 137vrijkwamen .
Vloeibare radioactieve stoffen werden vrijwillig geloosd inde
Susquehanna-rivierj deze lozingen bleven waarschijnlijk binnen delimieten
dieindetechnische specificaties voor decentrale zijn -vastgesteld »
Ambtenaren vandeVSramen degemiddelde individuele dosis binnen een
straal van50mijl rond -decentrale ,diewerd ontvangen indeeerste week
na,hetongeval op1,1mrem .Demaximale externe dosis over hetgehele
lichaam voor eenhypothetisch persoon diepermanent verblijft inopenlucht
ophetmeest blootgestelde punt dattoegankelijk isvoor hetpubliek zou
minder dan 100mrem hebben bedragen .Tervergelijking weze gezegd datde
dosislimiet voor eenpersoon vandebevolking 500mrem per jaar bedraagt
endatdenatuurlijke straling indeorde vangrootte van100mrem perjaar is*
Bij'deanalyse vanmonsters vanlucht enmelk bleek jodium 131aanwezig
tezijn inenkele gevallen ensporen vancaesium 137werden afentoein
melk ontdekt jderesultaten voor water ,bodem enbegroeiing bleven beneden
denaspeurbare grenzen .Inalle gevallen bleken deaangetroffen piekconcen -
traties overeen testemmen metpotentiSlo doses vanainder dan5$vande
jaarlijkse dosislimieten .
Tot4april ontvingen drie personeelsleden vandecentrale doses van
ongeveer 4rem;andere personeelsleden waren aanlagere doses blootgesteld .
Demaximaal toelaatbare dosis over hetgeheel vanhetlichaam voor werknemers
bedraagt 5rem/jaar .
Uithetbovenstaande blijkt datdestralingsdoses diealsgevolg van
hetongeval' door deomwonende bevolking vandeTMI-centrale endoor haar
werknemers werden opgelopen ,voor degezondheid niet alsvanbetekenis
kunnen worden beschouwd .
f
■ ■ / '
A
*••/ ...

NOODVOORZIENINGEN EN-MAATREGELEN
Destaat Pennsylvania beschikt over twee orgginisaties voor het
uitwerken vannoodvoorzieningen : (
-hetPennsylvania Emergency Management Agency (PEMA )dattottaak heeft
demaatregelen terbescherming van debevolking ,diedoor degouverneur
zijn vastgesteld ,uit tevoeren ;
-deEadiological Assessment Branch van de -Environmental Resources
Department diebeschermingsmaatregelen aan degouverneur aanbeveelt .
HetPEMA beschikt over vier Country Emergency Operation Centers (EOC)
waarvan een teHarrisburg ,waaraan het devoorschriften ofaanbevelingen
van degouverneur mededeelt .DeEOC'szijn verantwoordelijk voor het
alarmeren van debevolking .
Hetincident begon op28maart te ^f.00 uurindeochtend .Om
7.00 uur indeochtend meldde devergunninghouder eennoodtoestand
ophet terrein van deonderneming ;een algemene noodtoestand werd
afgekondigd om7*30 uur indeochtend toen een sterke radioactiviteit
werd vastgesteld inhet omhullingsgebouw van dereactor .Aangezien
indeeerste dagen dedosisraetingen indeomgeving van decentrale
laag bleven ,werden evenwel geen maatregelen buiten het terrein van
decentrale genomen . '
Opvrijdagmorgen 30april te8.*f0 uurveroorzaakte hetafblazen
van een van detanks voor het verval van radioactieve afvalgassen door -
deschoorsteen eenstralingsdosis boven deze schoorsteen van1,2R/uur
(later gecorrigeerd tot0,6R/uur).Alsgevolg hiervan heeft hetNRC ,
dat door devergunninghouder niet wasgeïnformeerd nopens zijn voornemen
omdetanks afteblazen enalsgevolg hiervan onbekend wasmet de
oorsprong van devrijkomende activiteit ,aan degouverneur van
Pennsylvania gesuggereerd zwangere vrouwen enkinderen beneden deschool -
leeftijd ineenomtrek van5mijl rond decentrale teevacueren .Tegen
demiddag gafdegouverneur deze aanbeveling (niet eenbevel )aande
bevolking .HetPEMA metmedewerking vandeburgerbescherming verwittigde
deinwoners vanMiddletown metbehulp vanluidsprejterwagens .(Ditwasde
enige beschermingsmaatregel diedoor degouverneur werd genomen .)Deze
aanbeveling werd evenwel door iedereen beschouwd alseenbevel .Alsgevolg
hiervan verliet bijna devolledige bevolking vanMiddletown ,op3»5mijl
afstand van decentrale ,hetbedreigde gebied ,23scholen werden gesloten .
Tijdens hetweekend van 31maart -1april werden alsgevolg van devrees

-s­
dat dewaterstofbél inhet reactorvat van deTMI-c«mtr&le souontploffen ,
plannen opgesteld omdevolledige zone tot25mijl rond devestigings­
plaats teontruimen .Eendergelijk bevel werd echter nooit uitgevaardigd .
Van dezijde van deoverheid werd namelijk gevreesd dateenevacuatie
zouleiden toteenenorme verkeersopstopping ;niettemin verlieten duizenden
mensen (geraamd op80.000 tot200.000 )vrijwillig hunwoningen indeloop
van het we.ekend . ,
Problemen gedurende denoodtoestand
Volgens demededelingen door ambténaren vanNEChadmen temaken
met devolgende problemen : ■^ -
-deoverheid van de -staat endeplaatselijke overheid waren onvoldoende
voorbereid opeendergelijk noodgeval .(In197^schreef Metropolit&n
Edison aan deoverheid vanMiddletown dat "... zelfs het ernstigst
denkbare ongeval datwerd vooropgezet door AEC geen evacuatie noodzakelijk
zoumaken van destad Middletown ... dat het aldus duidelijk voor dehaiid
ligt datgeen specifieke evacuatiewegen moeten worden vastgesteld ...")}
-deaanbeveling van degouverneur methetoog opeenselectieve evacuatie
had onverwachte gevolgen .Andere mensen dachten "waarom niet ik
Alsgevolg hiervan verliet meer dan50%vandebevolking inde
5-mijlszone (25.000 mensen )hetgebied eninde_25-mi jlszone (650.000
mensen )tenminste 10%(sommigen beweren -JO#);
-hetDepartment ofHealth ,Education andWelfare (HEW )heeft richtlijnen
voor debescherming vastgesteld endeverdeling aan debevolking aan­
bevolen vaneenmiddel dat deschildklier blokkeert ,metname kalium -
jodide (KI),inhetgeval dat .radioactief jodium vrijkomt .Ophet
moment vanhetongeval wasgeen kalium jodide beschikbaar (HEWhadnet
defabrikanten vanKIgecontacteerd ).Twee dagen nahetongeval werden
50.000 doses kaliumjodide (invloeibare vorm )naar Middletown vervoerd ..
Daar echter joraktisch bijna geen jodi vimvrijkwam werd hiervan geen
gebruik gemaakt ; ■

AO-
decontrole opdeomgeving werd uitgevoerd door verschillende
organisaties
-etaat Pennsylvania
-Department oftheEnvironment
-Environmental Protection Agency
-NEC .
Indeeerste drie dagen werden decontroleresultaten slechts nalange
termijnen verkregen .Een aantal monsters werden pas verschillende dagen
nademonsterneming ontvangen ;vele hiervan werden ontvangen zonder
aanduiding vanplaats oftijd van demonsterneming (diebeide zeer
belangrijk zijn met het oog ophetnemen vanbeslissingen inzake
beschermingsmaatregelen ):
«
aanvankelijk bestonden talrijke communicatieproblemen tussen de
exploitant van decentrale ,NBC enderegering .Later werden ookopen
telefoonlijnen tussen deverschillende betrokken organisaties geïnstal­
leerd metbediening door permanent aanwezig personeel van detelefoon -
maatschappij .
./

m «M
CONCLUSIES
IneeneersteanalyseheeftdeKuclearRegulatoryCommissiondevolgende
zespotentiëlefoutenvastgestelddiehebbengeleidtotdebeschadiging vande
reactorkern enhetontsnappenvanradioactiviteit uitdeTMI-centrale.
1.Bijhetbeginincident ,tekortaanvoedingswater ,warenbeidehulpvoedings-
watercircuits buitendienstgestelddoorgeslotenkleppen. <
è.Deautomatischbestuurdeafblaasklepvajidedruktankdiebijhetbeginvan
hetoplopenvandedrukopenging,gingnietwederomdichttoendedrukdaalde
benedenhetniveauwaa,ropdeklepaanspreekt,
3.Nahetsnelafnemenvandedrukindedruktankkandeniveau-indicatie vande
druktankhebbengeleidtotdeverkeerdeconclusiedathetkoelwaterinde
reactoropeenhoogniveaustond.Deindicatievoorhetniveauindedruktank
heefthetbedieningspersoneel erblijkbaartoegeleidhethogedrukinjectie -
-systeemtevroegaftezettenhoewelinhetkoelsysteem vandereactornog
aanzienlijke gasbellenaanwezigwaren.
4.Aangezienhetomhullingsgebouw nietgeïsoleerdwordtbijhetopgangbrengen
vandehogedrukinjectie werdhetsterkradioactieve waterafkomstiguitdeaf-
blaasklepuithetomhullingsgebouw gepomptdooreendaartoebestemdepompdie
automatisch aansloeg.Ditwaterkwamterechtinhetsysteemvoordebehandeling
vanradioactiefafvalinhetbijgebouwwaareengedeeltedaarvanopdevloer
terechtkwam.Deontgassingvanditwaterendelozingvandiegassenviahet
ventilatiesysteem endefiltervanhetbijgebouwwarendevoornaamste oorzaak
vanhetvrijkomenvanradioactieve edelegassenbuitendecentrale.
5.Vervolgenswerdhethogedrukinjectiesysteem ombeurtenaf–enaangezetineen
pogingomhetverliesaanprimairkoelmiddelviadeelektronisch bestuurde
afblaasklep ondercontroletekrijgen,zulkswaarschijnlijk opbasisvandein­
dicatievandeniveaumetingindedruktank.Aangezienstoomen/ofniet-conden-
seerbaregasbelleneldersinhetkoelsysteem vandereactoraanwezigwaren,
leiddedittoteenverderereduotievandehoeveelheidprimairkoelmiddel.
•••/••<

Ab -
6.Hetafzetten vandekqelmiddelpompen vandereactor tijdens deovergangs­
periode teneinde "beschadiging vandepompen door vibratie tevoorkomen ,
leidde totschade aandesplijtstof aangezien degastellen inhetkoel­
systeem vandereactor denatuurlijke circulatie onmogelijk maakten .
/
Opgrond vandeze analyse heeft deNRCeenlijst uitgegeven vanmaatregelen
diemoeten worden genomen door alle houders vanvergunningen voor deexploitatie
vanlicht-waterreactoren .Deze lijst werd ookovergemaakt aanexploitanten van
licht –waterreactoren inEuropa .
' /
Vandezespotentiële gebTeken iseréén (l)eenmenselijke fout ,één (2)
eenzuiver mechanische fout ,enéén (4)een^outinhetontwerp .Drie (3)(5)en
(6)vandefouten kunnen worden "beschouwd alscombinaties vanmechanische gebreken
enmenselijke tekortkomingen . '' '
Debelangrijkste fout dietengrondslag ligt aan dehele reeks gebeurtenissen
isdathet secundaire voedingswatersysteem van destoomgenerator metkleppen was
gesloten .Het laten werken van dereactor onder deze omstandigheden isduidelijk
instrijd met deNRC-voorschriften zoals diezijn vastgelegd indetechnische
specificaties vandecentrale (MJREG 0432-appr .AFeb.8/1978 )waarin wordt ge­
steld dat :'"drie onafhankelijk werkende noodvoedingswaterpompen voor destoom -
generator endedaarbij horende cirouits moeten kunnen werken ".Wasdeze overtreding
niet begaan ,,danzouhetongeval zich niet hebben voorgedaan .Bovendien kanmen
zich' nogafvragen waarom pasacht minuten later werd overgegaan tot hetopenen
vandekleppen .
Hetniet slviiten vandeelektronisch bestuurde afblaasklep toen dedruk
daalde onder diewaarbij deze klep aanspreekt ,waseenmechanische fout .Hetfeit
datpasmeer dantwee uurnahetbegin vanhetincident werd overgegaan tothet
isoleren vandeze klep heeft noggeen verklaring gevonden .
Hettevroeg ophouden metdehogedruklcoelwaterin jectie indekern lijkt voort
tevloeien uiteenonjuiste niveau-indicatie .Nogniet beantwoord isdevraag of
hetbedieningspersoneel over gegevens vanandere instrumenten beschikte .
•••/•••

"*ib
Opgrondvandethans"beschikbareinformatiekandeonjuisteniveau-
indicatieworden "beschouwdalseenmechanische fout.Dezefoutkanechterook
eenontwerp-aspect hebben,aangeziennogsteedsnietduidelijkisofhetin­
strumentzodanigwasontworpendathetookwerktbijdrukvariaties engasbellen
inhetsysteem,zoalsdiebijhetongevaloptraden.
BijdeÏIMIwordtdeisolatievanhetomhullingsgebouw pasopganggebracht
bijoverdrukbinnenhetgebouw(0,28kg/cm)diepasvijfuurnahetbeginvan
hetincidentoptrad.Bijanderecentraleswordthetreactorgebouw onmiddellijk
geïsoleerdzodrahetnoodkoelsysteem voordekerninwerkingtreedt.Wasdithet
gevalgeweestbijTMI,danzougeensterkradioactief wateruitdeprimaire
kringloopzijnovergepomptnaarhetbijgebouw.Ditiseenontwerp-fout waardoor
dedoeltreffendheid vandeomhullingterbeperkingvanhetontsnappenvanradio­
actievestoffenwordtverminderd . ' '
Hetombeurtenaan-enafzettenvanhetnoodkoelsysteem voordekernbe­
rustteophetaflezenvandeniveaustandindedruktank.Dezewaarschijnlijk
verkeerdeaflezingheeftgeleidtothettevroegafzettenvanhethogedrukinjectie -
systeem.Overdezefoutkanslechtshetzelfdewordengezegdalsoverhettevroeg
ophoudenmetdehögedrukkoelwaterinjectie 0
Hetafzettenvandepompenvoorhetprimairekoelwatergeschiedde opgrond
vandeoverwegingdatdenatuurlijkecirculatievoldoendezouzijnvoorhetkoelen
vandestilgelegdereactor.Bijdetestsvoorhetaantonenvandekoelingdoor
natuurlijkecirculatiewerdenechternietdelagedrukomstandigheden gesimuleerd
dietijdenshetongevaloptraden,nochwerdrekeninggehoudenmetdeeventuele
aanwezigheid vangasbelleninhetprimairekoelsysteem.Hetbedieningspersoneel
heeftzichwaarschijnlijk dezeveranderingindeomstandigheden nietgerealiseerd .
Daarnaastkunnendevolgendevoorlopigeopmerkingen wordengemaaktoverhet
ongeval.Zijmoetenwordenherziennaarmatemeerinformatiebeschikbaar komt.

Menselijke fouten
-Demenselijke fouten diezijn gemaakt tonen aandatmeer aandacht moet worden
"besteed aan :
1)dekwalificaties vanhetbedieningspersoneel vandecentrale ;zezouden over
eenzodanige ervaring moeten beschikken datbeslissingen zoals deafsluiting
van eenbelangrijk systeem instrijd met detechnische voorschriften nooit
zouden kunnen overwogen wordenj
2)deinspectie vankerninstallaties ;eennauwkeurige envoortdurende controle
door eenonafhankelijk lichaam isvanprimair belang .NRChadreeds een
permanente inspectie van sommige kerninstallaties .Het iswaarschijnlijk
dat hetprogramma totuitsturen vanterplaatse verblijvende inspecteurs
zal worden versneld .
–Bij deaanvang van hetongeval enindedaaropvolgende kritieke uren moesten
enkele moeilijke maar belangrijke beslissingen worden getroffen door het
bedieningspersoneel van deinstallatie .Waarschijnlijk waren sommige hiervan
verkeerd .Daarom zouhetnuttig kunnen zijn teohnische teams gereed tehouden ,
die ingeval vanmoeilijkheden onmiddellijk naar eencentrale kunnen worden
gezonden omdeexploitant ter zijde testaan bij zijn beslissingen .
Ontwerp-f outen
–Afstandsbediening vandeafblaaskleppen vanhetreactorvat isniet mogelijk
bijdeMi-centrale ofenige andere licht-waterreactor .Dereden hiervan is
dathettoevallig openen vandeze kleppen deoorzaak zoukunnen zijn van een
ongeval vanverlies vankoelmiddel .Ditpunt zouopnieuw moeten worden bezien
in .hetlicht vandeervaring methetTMI-ongeval .Deafstandsbediening vande
afblaaskleppen zouinditgeval hetafvoeren vanhetwaterstofgas uithet
,reactorvat hebben mogelijk gemaakt .
-Controle opdegaslozing indeschoorsteen ,viawelke hetnevengebouw wordt
gelucht schijnt niet correot tehebben gewerkt .Daar deze detectoren de
uiteindelijke informatie over destralingsrisico 'svoor het -milieu endete
treffen noodmaatregelen moeten verschaffen ,zouden zijonder alle omstandig­
heden betrouwbaar moeten zijn .
•••/•••

-4s­
-Deopslagcapaciteit voor devloeibare engasvormige afvalstoffen wasveel
teklein ;tijdens hetongeval werden zijverschillend .?malen inhetmilieu
geledigd ennieuwe tanks voor deopslag vanvloeibare afvalstoffen werden
nogsnel naar hei ;terrein gevoerd .Bijhetontwerp vandecapaciteit voor
opslag vanafvalstoffen zoudaarom rekening moeten zijn gehouden metde
produktie vanafval tijdens eenongeval »
Planning vannoodmaatregelen
Destaat Pennsylvania endeplaatselijke autoriteiten waren niet voldoende
voorbereid omhethoofd tebieden aaneendergelijk soort noodtoestand »Het
ongeval heeft aangetoond datbijzondere aandacht moet worden besteed aannood­
maatregelen envoorbereidingen ,speciaal metbetrekking tot j' '
–hypothetische ongevallen waarvoor noodmaatregelen moeten worden uitgewerkt ;
–hetvaststellen vanbeschermingsmaatregelen bijbepaalde radioactiviteits -
niveaus ;
–specifieke verantwoordelijkheden vandeelnemende organisaties ;
–nooduitrustingen en-personeel ;
–communicatiesystemen ;
-evacuat îerout es,ontvangst centra :
–verdeling vanmiddelen terblokkering "vandeschildklier (KI);
–programma 'senteams voor decontrole ophetmilieu ;
–training vanpersoneel datisbetrokken bijhetoptreden in ,noodgevallen .

Radiologische consequenties vanhetongeval
Overeenkomstig deonderzoekresultaten ,zijndedoordebevolkingsgroepen
alsgevolgvanhetongevalontvangendoseslaaginvergelijking metdedosis-
limieten.Debesmettingvanhetmilieuwaseveneensminimaal.Tot4aprilwas
deblootstelling vanhetpersoneelnogbinnendejaarlijkselimieten.Daarom
kunnendegevolgenvanhetongevalvanuitgezondheidsstandpunt als
nietsignificant wordenbeschouwd. • ■.
Veiligheidsbeoordeling
HetongevalnetdeTMI–centraleheeftaangetoonddatdeveiligheids-
systemenhunfunctievanhetbeperkenvanlozingenvanradioactiviteit in.
hetmilieutots,cceptabele niveaushebbenvervuld.lietisevenwelook
duidelijkdatdestudiester:beoordeling vandeveiligheidbetreffende de
drukwaterreaot orennognietvolledigallemogelijkebelangrijke voorvallen
omvatten.Ditgeldtinhetbijzondervoordevormingvanwaterstofgas door:
zirconium–waterreactie endeophopingvanwaterstofgas indetopvanhet
reactorvat ,x-raardoorkoelproblemen enexplosiegevaar wordenveroorzaakt .
Deveiligheidsbeoordeling vanPKlï-reactoren zullenmoetenwordenherzien
enuitgebreid met'betrekkingtotdezevraagstukken .
N v' i
Informâtie
DebevolkingvandeVSschijntterdegetezijngeïnformeerd omtrent
kernenergie endedaara,anverbondengevaren.Overhetalgemeenkande
reactievandebevolkingzelfsgedurendedemeerkritiekefasenvanhet
ongevalnietalsbovenmatigwordenbeschouwd.Bovendienhebbenopiniepeilingen
aangetoonddatdehoudingtegenoverdekernenergie ,dieeerderpositiefwas,
geenbelangrijkewijzigingenheeftondergaanalsgevolgvanhetongeval.
'TijdenshetongevalhebbendeVS-autoriteiten meerinhetbijzonder
IvRCvoortdurendalle,henterbeschikking staandegegevensopenbaargemaakt.
Ditisinhetbijzondergeblekenuitdetelexinformatie diebeschikbaar werd
gestelddoordeVS-ambassades overdegehelewereld.Hetbureauvoor
internationale programma'-svanÏTRCheeftooktechnischebijeenkomsten eh
vergaderingen tenbehoevevanbuitenlandse technicigeorganiseerd .

<Dezébereidheid omdebeschikbare informatie meetedelenmoetten
zeerstewordengeapprecieerd ,vooraldatÏTHCbijzondervoorzichtig was
■met.debeoordeling vanwatgebeurdevanwegedeverreikende gevolgendie
voorbarigeconclusieszoudenkunnenhebben.