BESLUIT Nr. 154 van 8 februari 1994 betreffende de model formulieren ten behoeve van de Verordeningen (EEG) nr. 1408/71 en (EEG) nr. 574/72 van de Raad (E 301, E 302, E 303) (Voor de EER relevante tekst) (94/605/EG)

DE ADMINISTRATIEVE COMMISSIE VAN DE EUROPESE GEMEENSCHAPPEN VOOR DE SOCIALE ZEKERHEID VAN MIGRERENDE WERKNEMERS,

Gelet op artikel 81, onder a), van Verordening (EEG) nr. 1408/71 van de Raad van 14 juni 1971 betreffende de toepassing van de sociale zekerheidsregelingen op werknemers en zelfstandigen, alsmede op hun gezinsleden, die zich binnen de Gemeenschap verplaatsen, op grond waarvan zij tot taak heeft alle vraagstukken van administratieve aard, voortvloeiende uit de bepalingen van Verordening (EEG) nr. 1408/71 en latere verordeningen, te behandelen,

Gelet op artikel 2, lid 1, van Verordening (EEG) nr. 574/72 van de Raad van 21 maart 1972, op grond waarvan zij de modellen van de bewijsstukken, verklaringen, aangiften, aanvragen en andere documenten welke voor de toepassing van de verordeningen nodig zijn, vaststelt,

Gelet op besluit nr. 130 van 17 oktober 1985 waarin de model formulieren voor de toepassing van de verordeningen worden vastgelegd en aangepast,

Overwegende dat deze model formulieren dienen te worden aangepast teneinde rekening te houden met de in de wetgevingen van de Lid-Staten aangebrachte wijzigingen;

Overwegende dat door de Overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte van 2 mei 1992, geregeld door het protocol van 17 maart 1993, bijlage VI, de Verordeningen (EEG) nr. 1408/71 en (EEG) nr. 574/72 worden geïmplementeerd in de Europese Economische Ruimte;

Overwegende dat overeenkomstig het besluit van het Gemengd Comité van de EER de model formulieren voor de toepassing van de Verordeningen (EEG) nr. 1408/71 en (EEG) nr. 574/72 aangepast en geïmplementeerd zullen worden binnen de Europese Economische Ruimte;

Overwegende dat het om praktische redenen gewenst is gelijke formulieren te gebruiken in de Gemeenschap en in de Europese Economische Ruimte;

Overwegende dat het, met het oog op de voorgenomen toetreding van Liechtenstein tot de EER in een later stadium, gewenst is dat deze formulieren eveneens aangepast worden ten aanzien van Liechtenstein;

Overwegende dat de taal van afgifte van de formulieren vastgesteld werd door aanbeveling nr. 15 van de Administratieve Commissie,

BESLUIT:

1. De model formulieren opgenomen in besluit nr. 130 worden vervangen door bijgaande modellen.

2. De bevoegde autoriteiten van de Lid-Staten stellen de formulieren volgens bijgaande modellen ter beschikking van de betrokkenen (rechthebbenden, organen, werkgevers, enz.).

3. Ieder formulier is verkrijgbaar in de officiële talen van de Europese Gemeenschappen en is zodanig opgesteld dat de verschillende versies elkaar geheel dekken, zodat elke geadresseerde (rechthebbende, orgaan, werkgever, enz.) het formulier in zijn eigen taal kan ontvangen.

4. Dit besluit is van toepassing met ingang van de eerste dag van de maand volgende op de bekendmaking ervan in het Publikatieblad van de Europese Gemeenschappen.

De Voorzitter van de Administratieve Commissie Georgios VAKALOPOULOS

E 301

>BEGIN VAN DE GRAFIEK>

Verordeningen inzake sociale zekerheid EER (*)bladzijde 31VERKLARING INZAKE DE TIJDVAKKEN DIE IN AANMERKING MOETEN WORDEN GENOMEN VOOR HET VERLENEN VAN UITKERINGEN BIJ WERKLOOSHEID V. 1408/71: art. 67; art. 68; art. 71.1.a.ii; art. 71.1.b.ii V. 574/72: art. 80; art. 81; art. 84.2 In te vullen door het bevoegde orgaan van de werkloosheidsverzekering of door het door de bevoegde autoriteit aangewezen orgaan van het land waar de werkloze werknemer vroeger verzekerd was. Aan de betrokkene te overhandigen of aan het bevoegde orgaan te zenden.

1Werknemer 1.1Naam (1 bis) 1.2VoornamenVroeger gevoerde namen (1 bis) (1 ter)Geboortedatum 1.3Geboorteplaats (2)NationaliteitD.N.I. (3) 1.4Adres van de werknemer in het land waarvoor de verklaring bestemd is (4) (14) 1.5Identificatienummer (4) (5): 1.6Vakbond/Werkloosheidsfonds (6): 2Bovengenoemde werknemer heeft gedurende 2.1□het laatste jaar (7)□de laatste twee jaar (7)□de laatste drie jaar (7) □meer dan drie jaar (7) vóór het beëindigen van zijn laatste dienstbetrekking 3als werknemer de volgende verzekeringstijdvakken en daarmee gelijkgestelde tijdvakken vervuld (8):

3.1Verzekeringstijdvakkenvant/m 3.2Gelijkgestelde tijdvakken vant/mReden van de gelijkstelling (9) 4als werknemer de volgende tijdvakken van arbeid en daarmee gelijkgestelde tijdvakken vervuld (8) (8 bis):

4.1Tijdvakken van arbeidvant/mAard van de werkzaamheden (10) 4.2Gelijkgestelde tijdvakkenvant/mReden van de gelijkstelling (9) ! E 3015Gegevens betreffende de laatste betrekking (art. 68.1, tweede zin) BedrijfstakAard van de werkzaamheden (11) (b.v. "metselaar`` niet "bouwvakarbeider``)Gemiddeld loon gedurende referentieperiode (ongeveer)5.1Reden voor de beëindiging:□opzegging door werkgever□opzegging door werknemer □afloop arbeidsovereenkomst □voor bepaalde tijd □beëindiging met wederzijds goedvinden □andere redenen 6Bovengenoemde werknemer heeft 6.1□over de periode na het einde der werkzaamheden loon ontvangen/nog recht op loon t/m 6.2□in verband met de beëindiging van de dienstbetrekking nog recht op schadeloosstelling of soortgelijke uitkeringen of heeft deze reeds ontvangen ten bedrage van 6.3□recht op een vergoeding wegens niet genoten vakantie of heeft deze reeds ontvangen ten bedrage □vanoverdagen (12) 6.4□afstand gedaan van de volgende aanspraken voortvloeiende uit de arbeidsovereenkomst (13):

□

□Reden:

6.5□ontvangt andere uitkeringen: 7Sedert het begin van de in punt 5 vermelde laatste betrekking heeft bovengenoemde werknemer werkloosheidsuitkering genoten:

vant/m 8□De betrokkene heeft recht op uitkeringen op grond van art. 69 van V. 1408/71 □(Verklaring E 303 voor de periode vant/m □afgegeven op) 9□De betrokkene heeft geen recht op uitkering ingevolge art. 69 van V. 1408/71 omdat:

9.1□ingevolge de wetgeving die wordt toegepast door het orgaan dat deze verklaring afgeeft, geen recht op uitkering bestaat.

9.2□hij na het begin van de werkloosheid niet gedurende vier weken ter beschikking is gebleven van de diensten voor □arbeidsbemiddeling van het bevoegde land en evenmin toestemming voor eerder vertrek heeft gekregen.

10□Bovengenoemde werknemer heeft evenmin op grond van art. 71.1.a.i of b.i van V. 1408/71 recht op uitkeringen van het □orgaan dat deze verklaring afgeeft.

11Orgaan dat de verklaring afgeeft 11.1Naam:

11.2Adres (14):

11.3Stempel 11.4Datum:

11.5Handtekening " E 301AANWIJZINGEN Dit formulier bestaande uit drie bladzijden moet in blokletters worden ingevuld. Niet buiten de stippellijnen invullen. Het formulier moet steeds compleet zijn, ook wanneer een bladzijde niet is ingevuld.

OPMERKINGEN (*) In het kader van de Overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte, bijlage VI "Sociale Zekerheid", zullen deze formulieren ook gebruikt worden voor Oostenrijk, Finland, IJsland, Liechtenstein, Noorwegen en Zweden.

(1) Initiaal van het land waar het formulier wordt ingevuld: B = België; DK = Denemarken; D = Duitsland; GR = Griekenland; E = Spanje; F = Frankrijk; IRL = Ierland; I = Italië; L = Luxemburg; NL = Nederland; P = Portugal; GB = Verenigd Koninkrijk; A = Oostenrijk; FIN = Finland; IS = IJsland; FL = Liechtenstein; N = Noorwegen; S = Zweden.

(1 bis) Voor Spaanse onderdanen de twee namen vermelden.

Voor Portugese onderdanen alle namen (voornamen, naam, meisjesnaam) vermelden in de volgorde van de burgerlijke stand, zoals deze voorkomen in de identiteitskaart of het paspoort.

(1 ter) Vroeger gevoerde namen met inbegrip van de familienaam bij geboorte.

(2) Voor Portugese steden ook de parochie en de gemeente vermelden.

(3) Voor Spaanse onderdanen eveneens het nummer op de nationale identiteitskaart (D.N.I.) vermelden, ook wanneer deze kaart niet meer geldig is. Wanneer u geen identiteitskaart bezit "geen" vermelden.

(4) Indien bekend.

(5) Identificatienummer van de persoon invullen voor formulieren bestemd voor een orgaan in Denemarken, Oostenrijk, Finland of Zweden. NIR (nummer van sociale zekerheid) invullen als het formulier voor een Frans orgaan bestemd is.

(6) Zo mogelijk, maar enkel op verzoek van een werknemer, invullen vóór zijn vertrek naar Denemarken, Finland, IJsland of Zweden, indien betrokkene reeds in een van die landen verzekerd is geweest.

(7) Eén jaar wanneer de verklaring bestemd is voor een orgaan in Luxemburg.

Twee jaar wanneer de verklaring bestemd is voor een orgaan in Portugal, Italië, Finland, IJsland, Liechtenstein of Zweden. Daarnaast kan Italië ook om mededeling van de volledige beroepsloopbaan van de betrokkene in het buitenland verzoeken.

Drie jaar wanneer de verklaring bestemd is voor een orgaan in België, Denemarken, Frankrijk, Griekenland, Ierland of het Verenigd Koninkrijk.

Meer dan drie jaar wanneer de verklaring bestemd is voor een orgaan in Nederland (vijf jaar), Spanje (zes jaar), Duitsland (zeven jaar) of Oostenrijk (tien, 15 of 25 jaar).

Het laatste voltooide kalenderjaar of de drie laatste voltooide kalenderjaren indien de verklaring bestemd is voor een orgaan in Noorwegen.

(8) Wanneer de splitsing tussen de gegevens gevraagd in de punten 3.1, 3.2, 4.1 en 4.2 niet mogelijk is, dient het totaal in punt 3.1, respectievelijk 4.1, te worden vermeld. De punten 3.1 en 4.1 moeten ook bij overlapping worden ingevuld.

(8 bis) Onder tijdvakken van arbeid worden uitsluitend de tijdvakken van arbeid verstaan die niet tot een werkloosheidsverzekering hebben geleid overeenkomstig de wetgeving van de betrokken Staat.

(9) Bij voorbeeld: ziekte, moederschap, arbeidsongeval, militaire dienst, beroepsopleiding, aangetoonde werkloosheid, enz.

(10) Ook het aantal werkuren gedurende deze tijdvakken aangeven.

(11) Opgeven of het seizoenwerkzaamheden betreft.

(12) Invullen wanneer het formulier bestemd is voor een orgaan in België, Denemarken, Duitsland, Spanje, Frankrijk, Italië, Nederland, Oostenrijk, Liechtenstein of Noorwegen.

(13) Invullen wanneer het formulier bestemd is voor een orgaan in België, Denemarken, Italië, Nederland, Portugal, Liechtenstein of Noorwegen.

(14) Straat, huisnummer, postcode, plaats, land.

§ >EIND VAN DE GRAFIEK>

E 301 Inlegblad

>BEGIN VAN DE GRAFIEK>

VAK 3 VERZEKERINGSTIJDVAKKEN EN DAARMEE GELIJKGESTELDE TIJDVAKKEN AANVULLENDE INLICHTINGEN TEN BEHOEVE VAN DE SPAANSE ORGANEN Invullen wanneer de werkloze 52 jaar of ouder is en in Spanje woont.

De in vak 1 vermelde werknemer of zelfstandige heeft tijdens zijn beroepsloopbaan de volgende verzekeringstijdvakken en gelijkgestelde tijdvakken vervuld:

1. Verzekeringstijdvakken die betrekking hebben op werkzaamheden in loondienst Verzekeringstijdvakken en daarmee gelijkgestelde tijdvakkenVerzekeringstijdvakkenGelijkgestelde tijdvakkenBeroepJaarvant/mJarenDagenJarenDagen 2. Verzekeringstijdvakken die betrekking hebben op werkzaamheden anders dan in loondienst vant/mvant/mvant/mvant/mvant/m ! >EIND VAN DE GRAFIEK>

E 302

>BEGIN VAN DE GRAFIEK>

Verordeningen inzake sociale zekerheid EER (*)bladzijde 31VERKLARING INZAKE DE GEZINSLEDEN VAN DE WERKLOZE WERKNEMER DIE IN AANMERKING MOETEN WORDEN GENOMEN VOOR DE BEREKENING VAN DE WERKLOOSHEIDSUITKERINGEN V. 1408/71: art. 68.2 V. 574/72: art. 82 In te vullen door het door de bevoegde autoriteit aangewezen orgaan van het land van woonplaats van de gezinsleden. Aan de werkloze werknemer te overhandigen of aan het bevoegde orgaan te zenden.

1Werkloze werknemer 1.1Naam (1 bis) 1.2VoornamenVroeger gevoerde namen (1 bis) (1 ter)Geboortedatum 1.3Geboorteplaats (2)NationaliteitD.N.I. (3) 1.4Identificatienummer (4) (5):

1.5Vakbond/Werkloosheidsfonds (6):

2Gezinsleden Volg- num- merNaam (1 bis)VoornamenGeboortedatumVerwantschapWoonplaats1 2 3 4 5 6 7 8 3Eventueel inkomen van de gezinsleden (aard en maandelijks bedrag met inbegrip van sociale uitkeringen) Volg- nummer (7)GezinsledenAardBedrag 4De werkloze werknemer heeft tot aan het begin van zijn werkloosheid in het levensonderhoud van zijn hierboven onder de volgnummers vermelde gezinsleden voorzien.

4.1Het familielid vermeld onder volgnummer is wegens geestelijke of lichamelijke gebreken niet in staat door persoonlijke arbeid in zijn levensonderhoud te voorzien (8).

! E 3024.2De toeslagen voor de gezinsleden vermeld onder de volgnummers heeft een andere persoon te zamen met zijn werkloosheidsuitkering ontvangen over het tijdvak vant/m 4.3Bijzonderheden die alleen van belang zijn voor organen in het Verenigd Koninkrijk en in Finland. Afgezien van het tijdvak van arbeid in het Verenigd Koninkrijk en Finland voert de werkloze werknemer:

□een gemeenschappelijke□geen gemeenschappelijke huishouding met de echtgeno(o)t(e).

4.4Deze verklaring is geldig gedurende twaalf maanden na de dag van afgifte.

5Orgaan dat de verklaring afgeeft 5.1Naam:

5.2Adres (9):

5.3Stempel 5.4Datum:

5.5Handtekening 6Verklaring van de werkloze werknemer (10) 6.1De in vak 1 genoemde werkloze werknemer verklaart dat de achter de volgnummers van vak 2 genoemde gezinsleden □wel□niet in aanmerking worden genomen voor de berekening van de werkloosheidsuitkeringen die krachtens de wettelijke regeling van het Verenigd Koninkrijk aan een andere persoon verschuldigd zijn.

6.2Datum:

6.3Handtekening van de werkloze werknemer " E 302AANWIJZINGEN Dit formulier bestaande uit drie bladzijden moet in blokletters worden ingevuld. Niet buiten de stippellijnen invullen. Het formulier moet steeds compleet zijn, ook wanneer een bladzijde niet is ingevuld.

OPMERKINGEN (*) In het kader van de Overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte, bijlage VI "Sociale Zekerheid", zullen deze formulieren ook gebruikt worden voor Oostenrijk, Finland, IJsland, Liechtenstein, Noorwegen en Zweden.

(1) Initiaal van het land waar het formulier wordt ingevuld: B = België; DK = Denemarken; D = Duitsland; GR = Griekenland; E = Spanje; F = Frankrijk; IRL = Ierland; I = Italië; L = Luxemburg; NL = Nederland; P = Portugal; GB = Verenigd Koninkrijk; A = Oostenrijk; FIN = Finland; IS = IJsland; FL = Liechtenstein; N = Noorwegen; S = Zweden.

(1 bis) Voor Spaanse onderdanen de twee namen vermelden.

Voor Portugese onderdanen alle namen (voornamen, naam, meisjesnaam) vermelden in de volgorde van de burgerlijke stand, zoals deze voorkomen in de identiteitskaart of het paspoort.

(1 ter) Vroeger gevoerde namen met inbegrip van familienaam bij geboorte.

(2) Voor Portugese steden ook de parochie en de gemeente vermelden.

(3) Voor Spaanse onderdanen eveneens het nummer op de nationale identiteitskaart (D.N.I.) vermelden, ook wanneer deze kaart niet meer geldig is. Wanneer u geen identiteitskaart bezit "geen" vermelden.

(4) Indien bekend.

(5) Identificatienummer van de persoon voor formulieren bestemd voor een orgaan in Oostenrijk, Finland, IJsland of Zweden.

(6) Zo mogelijk, maar enkel op verzoek van een werknemer, invullen vóór zijn vertrek naar Denemarken, Finland, IJsland of Zweden, indien betrokkene reeds in een van die landen verzekerd is geweest.

(7) Elk in dit vak opgenomen gezinslid aanduiden met het volgnummer van vak 2.

(8) Invullen wanneer deze verklaring bestemd is voor een orgaan in België, Griekenland, Spanje, Frankrijk, Verenigd Koninkrijk, Oostenrijk, Liechtenstein of Noorwegen.

(9) Straat, huisnummer, postcode, plaats, land.

(10) Uitsluitend door de werkloze werknemer in te vullen wanneer de verklaring is afgegeven door een orgaan van het Verenigd Koninkrijk.

§ >EIND VAN DE GRAFIEK>

E 303/0

>BEGIN VAN DE GRAFIEK>

Verordeningen inzake sociale zekerheid EER (*)ommezijde1VERKLARING INZAKE BEHOUD VAN HET RECHT OP WERKLOOSHEIDSUITKERINGEN V. 1408/71: art. 69 V. 574/72: art. 26.2; art. 83.1, 2 en 3; art. 97 1WerklozeIdentificatienummer (4) (5):

1.1Naam (1 bis) 1.2VoornamenVroeger gevoerde namen (1 bis) (1 ter)Geboortedatum 1.3Geboorteplaats (2)NationaliteitD.N.I. (3) 1.4Adres van de werkloze in het land waarvoor de verklaring bestemd is (4) (11) 1.5Vakbond/Werkloosheidsfonds (6):

2Onder de voorwaarden gesteld in art. 69 van V. 1408/71 heeft bovengenoemde werkloze recht op werkloosheidsuitkeringen vanaf het tijdstip van inschrijving bij de dienst voor arbeidsbemiddeling in het land waar hij werk zoekt.

3Hij kan echter reeds vanaf uitkeringen ontvangen indien hij zich uiterlijk opals werkzoekende bij de bevoegde dienst voor arbeidsbemiddeling (7) van het land waar hij werk zoekt heeft laten inschrijven (7 bis).

3.1Hij kan slechts uitkeringen ontvangen vanaf, omdat tot die datum het recht op uitkeringen is geschorst (7 bis).

4Op grond van art. 69 van V. 1408/71 heeft hij recht op uitkering voor een maximumtijdvak vandagen,

uiterlijk t/m 4.1.De uitkeringen worden verleend voor alle dagen van de week behalve □maandag□dinsdag□woensdag□donderdag□vrijdag□zaterdag□zondag.

De uitkeringen worden verleend voordagen per maand.

4.2De uitkering bedraagt per dag netto, waarvan aan gezinsbijslagennetto,

en vanaf per dag netto, waarvan aan gezinsbijslagennetto.

4.3Wekelijks bedrag van de werkloosheidsuitkering:netto en met ingang vannetto.

4.4Maandelijks bedrag van de werkloosheidsuitkering:netto (7 ter).

5Omstandigheden waaronder de uitkering voorlopig dient te worden geschorst (V. 574/72: art. 83.1.e en 3):

5.1-Volledige hervatting van vaste werkzaamheden in loondienst (8) of als zelfstandige.

5.2-Occasionele verdiensten (8 bis) uit een niet onder 5.1 bedoelde werkzaamheid (in dit geval moet de uitkering worden geschorst voor het aantal dagen waarover hij hieruit inkomsten geniet).

5.3-Weigering van aangeboden arbeid of weigering om aan een oproep van de dienst voor arbeidsbemiddeling gevolg te geven.

5.4-Weigering van een aanbod tot herscholing of nalatigheid in het volgen van deze scholing (9).

5.5-Het zich niet of niet meer onderwerpen aan de controlevoorschriften.

5.6-Blijvende arbeidsongeschiktheid (10).

5.7-Tijdelijke arbeidsongeschiktheid (in dit geval wordt de uitkering geschorst tot hernieuwde inschrijving) (10 bis).

5.8-Het niet of niet meer ter beschikking staan van de diensten voor arbeidsbemiddeling.

5.9-Wanneer het aantal gezinsleden voor wie recht op toeslag bestaat vermindert, of wanneer een van die gezinsleden inkomsten verwerft als bedoeld in formulier E 302 (In dat geval dient de uitkering betaald te worden onder aftrek van de gezinsbijslag).

! 6Orgaan dat het formulier invult 6.1Naam:

6.2Adres (11):

6.3Stempel 6.4Datum:

6.5Handtekening AANWIJZINGEN Het bevoegde orgaan van het laatste land van arbeid vult het op bedoeld orgaan betrekking hebbend gedeelte van de reeks formulieren E 303/0, E 303/1, E 303/2, E 303/3 en E 303/4 in; bedoeld orgaan behoudt formulier E 303/0 en reikt de rest van de serie met inbegrip van formulier E 303/5 aan de werkloze uit of zendt deze aan het orgaan dat in de plaats waar de werkloze werk zoekt bevoegd is op het gebied van de werkloosheidsuitkeringen.

Dit formulier moet in blokletters worden ingevuld. Niet buiten de stippellijnen invullen.

OPMERKINGEN (*)In het kader van de Overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte, bijlage VI "Sociale Zekerheid", zullen deze formulieren ook gebruikt worden voor Oostenrijk, Finland, IJsland, Liechtenstein, Noorwegen en Zweden.

(1)Initiaal van het land waar het formulier wordt ingevuld: B = België; DK = Denemarken; D = Duitsland; GR = Griekenland; E = Spanje; F = Frankrijk; IRL = Ierland; I = Italië; L = Luxemburg; NL = Nederland; P = Portugal; GB = Verenigd Koninkrijk; A = Oostenrijk; FIN = Finland; IS = IJsland; FL = Liechtenstein; N = Noorwegen; S = Zweden.

(1 bis)Voor Spaanse onderdanen de twee namen vermelden.

Voor Portugese onderdanen alle namen (voornamen, naam, meisjesnaam) vermelden in de volgorde van de burgerlijke stand, zoals deze voorkomen in de identiteitskaart of het paspoort.

(1 ter)Vroeger gevoerde namen met inbegrip van familienaam bij geboorte.

(2)Voor Portugese steden ook de parochie en de gemeente vermelden.

(3)Voor Spaanse onderdanen eveneens het nummer op de nationale identiteitskaart (D.N.I.) vermelden, ook wanneer deze kaart niet meer geldig is. Wanneer u geen identiteitskaart bezit "geen" vermelden.

(4)Indien bekend.

(5)Identificatienummer van de persoon voor formulieren bestemd voor een orgaan in Denemarken, Oostenrijk, Finland, IJsland of Zweden.

(6)Zo mogelijk, maar enkel op verzoek van een werknemer, invullen vóór zijn vertrek naar Denemarken, Finland, IJsland of Zweden, indien betrokkene reeds in een van die landen verzekerd is geweest.

(7)In Frankrijk, Italië, Nederland en Portugal moet bovendien nog een aanvraag om werkloosheidsuitkering worden ingediend bij het bevoegde orgaan van de werkloosheidsverzekering door bemiddeling van het arbeidsbureau.

(7 bis)Doorhalen wat niet van toepassing is.

(7 ter)Deze regel doorhalen indien de door het orgaan, dat de uitkeringen voor rekening van het andere orgaan verleent, toegepaste wetgeving geen bedrag per maand voor werkloosheidsuitkeringen kent.

(8)Volledige tewerkstelling naar Italiaans recht is een werkzaamheid van langer dan vijf dagen; volledige tewerkstelling naar het recht van België, Spanje en Nederland is een werkzaamheid van ten minste één normale werkdag; volledige tewerkstelling naar Grieks recht is een werkzaamheid van ten minste drie werkdagen per week. In de wetgeving van het Verenigd Koninkrijk betekent volledige tewerkstelling een werkzaamheid waarvan het loon ten minste zoveel bedraagt dat er een sociale zekerheidsbijdrage verschuldigd is.

(8 bis)In de wetgeving van het Verenigd Koninkrijk zijn inkomsten "occasioneel" als zij niet zoveel bedragen dat er een sociale zekerheidsbijdrage verschuldigd is.

(9)Deze omstandigheid leidt niet tot schorsing van de uitkering wanneer de verklaring door een Deens orgaan is afgegeven.

(10)Wanneer de verklaring wordt afgegeven door een orgaan in Duitsland of Luxemburg valt ook de toekenning van een ouderdomspensioen hieronder; wanneer de verklaring wordt afgegeven door een orgaan in Frankrijk, Duitsland of Luxemburg valt ook het invaliditeitspensioen hieronder.

(10 ter)Deze omstandigheid leidt niet tot schorsing van de uitkeringen wanneer de verklaring door een Luxemburgs of Portugees orgaan is afgegeven.

(11)Straat, huisnummer, postcode, plaats, land.

" >EIND VAN DE GRAFIEK>

E 303/1

>BEGIN VAN DE GRAFIEK>

Verordeningen inzake sociale zekerheid EER (*)ommezijde1VERKLARING INZAKE BEHOUD VAN HET RECHT OP WERKLOOSHEIDSUITKERINGEN V. 1408/71: art. 69 V. 574/72: art. 26.2; art. 83.1, 2 en 3; art. 97 Dit exemplaar is bestemd voor het orgaan van de werkloosheidsverzekering van de plaats waar de werkloze werk zoekt. Het dient als grondslag voor de verlening van werkloosheidsuitkeringen (V. 574/72: art. 83.1).

1WerklozeIdentificatienummer (4) (5):

1.1Naam (1 bis) 1.2VoornamenVroeger gevoerde namen (1 bis) (1 ter)Geboortedatum 1.3Geboorteplaats (2)NationaliteitD.N.I. (3) 1.4Adres van de werkloze in het land waarvoor de verklaring bestemd is (4) (11) 1.5Vakbond/Werkloosheidsfonds (6):

2Onder de voorwaarden gesteld in art. 69 van V. 1408/71 heeft bovengenoemde werkloze recht op werkloosheidsuitkeringen vanaf het tijdstip van inschrijving bij de dienst voor arbeidsbemiddeling in het land waar hij werk zoekt.

3Hij kan echter reeds vanaf uitkeringen ontvangen indien hij zich uiterlijk opals werkzoekende bij de bevoegde dienst voor arbeidsbemiddeling (7) van het land waar hij werk zoekt heeft laten inschrijven (7 bis).

3.1Hij kan slechts uitkeringen ontvangen vanaf, omdat tot die datum het recht op uitkeringen is geschorst (7 bis).

4Op grond van art. 69 van V. 1408/71 heeft hij recht op uitkering voor een maximumtijdvak vandagen,

uiterlijk t/m 4.1De uitkeringen worden verleend voor alle dagen van de week behalve □maandag□dinsdag□woensdag□donderdag□vrijdag□zaterdag□zondag.

De uitkeringen worden verleend voordagen per maand.

4.2De uitkering bedraagt per dag netto, waarvan aan gezinsbijslagennetto,

en vanaf per dag netto, waarvan aan gezinsbijslagennetto.

4.3Wekelijks bedrag van de werkloosheidsuitkering:netto,

en met ingang vannetto,

4.4Maandelijks bedrag van de werkloosheidsuitkering:netto (7 ter).

5Omstandigheden waaronder de uitkering voorlopig dient te worden geschorst (V. 574/72: art. 83.1.e en 3):

5.1-Volledige hervatting van vaste werkzaamheden in loondienst (8) of als zelfstandige.

5.2-Occasionele verdiensten (8 bis) uit een niet onder 5.1 bedoelde werkzaamheid (in dit geval moet de uitkering worden geschorst voor het aantal dagen waarover hij hieruit inkomsten geniet).

5.3-Weigering van aangeboden arbeid of weigering om aan een oproep van de dienst voor arbeidsbemiddeling gevolg te geven.

5.4-Weigering van een aanbod tot herscholing of nalatigheid in het volgen van deze scholing (9).

5.5-Het zich niet of niet meer onderwerpen aan de controlevoorschriften.

5.6-Blijvende arbeidsongeschiktheid (10).

5.7-Tijdelijke arbeidsongeschiktheid (in dit geval wordt de uitkering geschorst tot hernieuwde inschrijving) (10 bis).

5.8-Het niet of niet meer ter beschikking staan van de diensten voor arbeidsbemiddeling.

5.9-Wanneer het aantal gezinsleden voor wie recht op toeslag bestaat vermindert, of wanneer een van die gezinsleden inkomsten verwerft als bedoeld in formulier E 302 (in dat geval dient de uitkering betaald te worden onder aftrek van de gezinsbijslag).

! E 303/16Orgaan dat het formulier invult 6.1Naam:

6.2Adres (11):

6.3Stempel 6.4Datum:

6.5Handtekening AANWIJZINGEN Het bevoegde orgaan van het laatste land van arbeid vult het op bedoeld orgaan betrekking hebbend gedeelte van de reeks formulieren E 303/0, E 303/1, E 303/2, E 303/3 en E 303/4 in; bedoeld orgaan behoudt formulier E 303/0 en reikt de rest van de serie met inbegrip van formulier E 303/5 aan de werkloze uit of zendt deze aan het orgaan dat in de plaats waar de werkloze werk zoekt bevoegd is op het gebied van de werkloosheidsuitkeringen.

Dit formulier moet in blokletters worden ingevuld. Niet buiten de stippellijnen invullen.

OPMERKINGEN (*) In het kader van de Overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte, bijlage VI "Sociale Zekerheid", zullen deze formulieren ook gebruikt worden voor Oostenrijk, Finland, IJsland, Liechtenstein, Noorwegen en Zweden.

(1) Initiaal van het land waar het formulier wordt ingevuld: B = België; DK = Denemarken; D = Duitsland; GR = Griekenland; E = Spanje; F = Frankrijk; IRL = Ierland; I = Italië; L = Luxemburg; NL = Nederland; P = Portugal; GB = Verenigd Koninkrijk; A = Oostenrijk; FIN = Finland; IS = IJsland; FL = Liechtenstein; N = Noorwegen; S = Zweden.

(1 bis) Voor Spaanse onderdanen de twee namen vermelden.

Voor Portugese onderdanen alle namen (voornamen, naam, meisjesnaam) vermelden in de volgorde van de burgerlijke stand, zoals deze voorkomen in de identiteitskaart of het paspoort.

(1 ter) Vroeger gevoerde namen met inbegrip van familienaam bij geboorte.

(2) Voor Portugese steden ook de parochie en de gemeente vermelden.

(3) Voor Spaanse onderdanen eveneens het nummer op de nationale identiteitskaart (D.N.I.) vermelden, ook wanneer deze kaart niet meer geldig is. Wanneer u geen identiteitskaart bezit "geen" vermelden.

(4) Indien bekend.

(5) Identificatienummer van de persoon voor formulieren bestemd voor een orgaan in Denemarken, Oostenrijk, Finland, IJsland of Zweden.

(6) Zo mogelijk, maar enkel op verzoek van een werknemer, invullen vóór zijn vertrek naar Denemarken, Finland, IJsland of Zweden, indien betrokkene reeds in een van die landen verzekerd is geweest.

(7) In Frankrijk, Italië, Nederland en Portugal moet bovendien nog een aanvraag om werkloosheidsuitkering worden ingediend bij het bevoegde orgaan van de werkloosheidsverzekering door bemiddeling van het arbeidsbureau.

(7 bis) Doorhalen wat niet van toepassing is.

(7 ter) Deze regel doorhalen indien de door het orgaan, dat de uitkeringen voor rekening van het andere orgaan verleent, toegepaste wetgeving geen bedrag per maand kent voor werkloosheidsuitkeringen (8) Volledige tewerkstelling naar Italiaans recht is een werkzaamheid van langer dan vijf dagen; volledige tewerkstelling naar het recht van België, Spanje en Nederland is een werkzaamheid van ten minste één normale werkdag; volledige tewerkstelling naar Grieks recht is een werkzaamheid van ten minste drie werkdagen per week. In de wetgeving van het Verenigd Koninkrijk betekent volledige tewerkstelling een werkzaamheid waarvan het loon ten minste zoveel bedraagt dat er een sociale zekerheidsbijdrage verschuldigd is.

(8 bis) In de wetgeving van het Verenigd Koninkrijk zijn inkomsten "occasioneel" als zij niet zoveel bedragen dat er een sociale zekerheidsbijdrage verschuldigd is.

(9) Deze omstandigheid leidt niet tot schorsing van de uitkering wanneer de verklaring door een Deens orgaan is afgegeven.

(10) Wanneer de verklaring wordt afgegeven door een orgaan in Duitsland of Luxemburg valt ook de toekenning van een ouderdomspensioen hieronder; wanneer de verklaring wordt afgegeven door een orgaan in Frankrijk, Duitsland of Luxemburg valt ook het invaliditeitspensioen hieronder.

(10 bis) Deze omstandigheid leidt niet tot schorsing van de uitkeringen wanneer de verklaring door een Luxemburgs of Portugees orgaan is afgegeven.

(11) Straat, huisnummer, postcode, plaats, land.

" >EIND VAN DE GRAFIEK>

E 303/2

>BEGIN VAN DE GRAFIEK>

Verordeningen inzake sociale zekerheid EER (*)bladzijde 31VERKLARING INZAKE BEHOUD VAN HET RECHT OP WERKLOOSHEIDSUITKERINGEN V. 1408/71: art. 69 V. 574/72: art. 26.2; art. 83.1, 2 en 3; art. 97 Terug te zenden aan het bevoegde orgaan ter kennisgeving van de inschrijving van de werkloze en van de aanvang van de verlening van de werkloosheidsuitkeringen (V. 574/72: art. 83.3).

1WerklozeIdentificatienummer (4) (5):

1.1Naam (1 bis) 1.2VoornamenVroeger gevoerde namen (1 bis) (1 ter)Geboortedatum 1.3Geboorteplaats (2)NationaliteitD.N.I. (3) 1.4Adres van de werkloze in het land waarvoor de verklaring bestemd is (4) (11) 1.5Vakbond/Werkloosheidsfonds (6):

2Onder de voorwaarden gesteld in art. 69 van V. 1408/71 heeft bovengenoemde werkloze recht op werkloosheidsuitkeringen vanaf het tijdstip van inschrijving bij de dienst voor arbeidsbemiddeling in het land waar hij werk zoekt.

3Hij kan echter reeds vanaf uitkeringen ontvangen indien hij zich uiterlijk opals werkzoekende bij de bevoegde dienst voor arbeidsbemiddeling (7) van het land waar hij werk zoekt heeft laten inschrijven (7 bis).

3.1Hij kan slechts uitkeringen ontvangen vanaf, omdat tot die datum het recht op uitkeringen is geschorst (7 bis).

4Op grond van art. 69 van V. 1408/71 heeft hij recht op uitkering voor een maximumtijdvak vandagen,

uiterlijk t/m 4.1De uitkeringen worden verleend voor alle dagen van de week behalve □maandag□dinsdag□woensdag□donderdag□vrijdag□zaterdag□zondag.

De uitkeringen worden verleend voordagen per maand.

4.2De uitkering bedraagt per dag netto, waarvan aan gezinsbijslagennetto,

en vanaf per dag netto, waarvan aan gezinsbijslagennetto.

4.3Wekelijks bedrag van de werkloosheidsuitkering:netto en met ingang vannetto.

4.4Maandelijks bedrag van de werkloosheidsuitkering: netto (7 ter).

5Omstandigheden waaronder de uitkering voorlopig dient te worden geschorst (V. 574/72: art. 83.1.e en 3):

5.1-Volledige hervatting van vaste werkzaamheden in loondienst (8) of als zelfstandige.

5.2-Occasionele verdiensten (8 bis) uit een niet onder 5.1 bedoelde werkzaamheid (in dit geval moet de uitkering worden geschorst voor het aantal dagen waarover hij hieruit inkomsten geniet).

5.3-Weigering van aangeboden arbeid of weigering om aan een oproep van de dienst voor arbeidsbemiddeling gevolg te geven.

5.4-Weigering van een aanbod tot herscholing of nalatigheid in het volgen van deze scholing (9).

5.5-Het zich niet of niet meer onderwerpen aan de controlevoorschriften.

5.6-Blijvende arbeidsongeschiktheid (10).

5.7-Tijdelijke arbeidsongeschiktheid (in dit geval wordt de uitkering geschorst tot hernieuwde inschrijving) (10 bis).

5.8-Het niet of niet meer ter beschikking staan van de diensten voor arbeidsbemiddeling.

5.9-Wanneer het aantal gezinsleden voor wie recht op toeslag bestaat vermindert, of wanneer een van die gezinsleden inkomsten verwerft als bedoeld in formulier E 302 (in dat geval dient de uitkering betaald te worden onder aftrek van de gezinsbijslag).

! 6Orgaan dat het formulier invult 6.1Naam:

6.2Adres (11):

In te vullen door het orgaan van het land waar de werkloze werk zoekt 7Wij verklaren:

7.1dat bovengenoemde werkloze zich als werkzoekende heeft doen inschrijven op 7.2en werkloosheidsuitkeringen ontvangt sedert 8Orgaan van het land waar de werkloze werk zoekt 8.1Naam:

8.2Adres (11):

8.3Stempel 8.4Datum:

8.5Handtekening " AANWIJZINGEN Het bevoegde orgaan van het laatste land van arbeid vult het op bedoeld orgaan betrekking hebbend gedeelte van de reeks formulieren E 303/0, E 303/1, E 303/2, E 303/3 en E 303/4 in; bedoeld orgaan behoudt formulier E 303/0 en reikt de rest van de serie met inbegrip van formulier E 303/5 aan de werkloze uit of zendt deze aan het orgaan dat in de plaats waar de werkloze werk zoekt bevoegd is op het gebied van de werkloosheidsuitkeringen.

Dit formulier bestaande uit drie bladzijden moet in blokletters worden ingevuld. Niet buiten de stippellijnen invullen. Het formulier moet steeds compleet zijn, ook wanneer een bladzijde niet is ingevuld.

OPMERKINGEN (*)In het kader van de Overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte, bijlage VI "Sociale Zekerheid", zullen deze formulieren ook gebruikt worden voor Oostenrijk, Finland, IJsland, Liechtenstein, Noorwegen en Zweden.

(1)Initiaal van het land waar het formulier wordt ingevuld: B = België; DK = Denemarken; D = Duitsland; GR = Griekenland; E = Spanje; F = Frankrijk; IRL = Ierland; I = Italië; L = Luxemburg; NL = Nederland; P = Portugal; GB = Verenigd Koninkrijk; A = Oostenrijk; FIN = Finland; IS = IJsland; FL = Liechtenstein; N = Noorwegen; S = Zweden.

(1 bis)Voor Spaanse onderdanen de twee namen vermelden.

Voor Portugese onderdanen alle namen (voornamen, naam, meisjesnaam) vermelden in de volgorde van de burgerlijke stand, zoals deze voorkomen in de identiteitskaart of het paspoort.

(1 ter)Vroeger gevoerde namen met inbegrip van familienaam bij geboorte.

(2)Voor Portugese steden ook de parochie en de gemeente vermelden.

(3)Voor Spaanse onderdanen eveneens het nummer op de nationale identiteitskaart (D.N.I.) vermelden, ook wanneer deze kaart niet meer geldig is. Wanneer u geen identiteitskaart bezit "geen" vermelden.

(4)Indien bekend.

(5)Identificatienummer van de persoon voor formulieren bestemd voor een orgaan in Denemarken, Oostenrijk, Finland, IJsland of Zweden.

(6)Zo mogelijk, maar enkel op verzoek van een werknemer, invullen vóór zijn vertrek naar Denemarken, Finland, IJsland of Zweden, indien betrokkene reeds in een van die landen verzekerd is geweest.

(7)In Frankrijk, Italië, Nederland en Portugal moet bovendien nog een aanvraag om werkloosheidsuitkering worden ingediend bij het bevoegde orgaan van de werkloosheidsverzekering door bemiddeling van het arbeidsbureau.

(7 bis)Doorhalen wat niet van toepassing is.

(7 ter)Deze regel doorhalen indien de door het orgaan, dat de uitkeringen voor rekening van het andere orgaan verleent, toegepaste wetgeving geen bedrag per maand voor werkloosheidsuitkeringen kent.

(8)Volledige tewerkstelling naar Italiaans recht is een werkzaamheid van langer dan vijf dagen; volledige tewerkstelling naar het recht van België, Spanje en Nederland is een werkzaamheid van ten minste één normale werkdag; volledige tewerkstelling naar Grieks recht is een werkzaamheid van ten minste drie werkdagen per week. In de wetgeving van het Verenigd Koninkrijk betekent volledige tewerkstelling een werkzaamheid waarvan het loon ten minste zoveel bedraagt dat er een sociale zekerheidsbijdrage verschuldigd is.

(8 bis)In de wetgeving van het Verenigd Koninkrijk zijn inkomsten "occasioneel" als zij niet zoveel bedragen dat er een sociale zekerheidsbijdrage verschuldigd is.

(9)Deze omstandigheid leidt niet tot schorsing van de uitkering wanneer de verklaring door een Deens orgaan is afgegeven.

(10)Wanneer de verklaring wordt afgegeven door een orgaan in Duitsland of Luxemburg valt ook de toekenning van een ouderdomspensioen hieronder; wanneer de verklaring wordt afgegeven door een orgaan in Frankrijk, Duitsland of Luxemburg valt ook het invaliditeitspensioen hieronder.

(10 bis)Deze omstandigheid leidt niet tot schorsing van de uitkeringen wanneer de verklaring door een Luxemburgs of Portugees orgaan is afgegeven.

(11)Straat, huisnummer, postcode, plaats, land.

§ >EIND VAN DE GRAFIEK>

E 303/3

>BEGIN VAN DE GRAFIEK>

Verordeningen inzake sociale zekerheid EER (*)bladzijde 3E 303/31VERKLARING INZAKE BEHOUD VAN HET RECHT OP WERKLOOSHEIDSUITKERINGEN V. 1408/71: art. 69 V. 574/72: art. 26.2; art. 83.1, 2 en 3; art. 97 Te zenden aan het orgaan van de ziekteverzekering van de plaats waar de werkloze werk zoekt (V. 574/72: art. 26.2).

1WerklozeIdentificatienummer (4) (5):

1.1Naam (1 bis) 1.2VoornamenVroeger gevoerde namen (1 bis) (1 ter)Geboortedatum 1.3Geboorteplaats (2)NationaliteitD.N.I. (3) 1.4Adres van de werkloze in het land waarvoor de verklaring bestemd is (4) (11) 1.5Vakbond/Werkloosheidsfonds (6):

2Onder de voorwaarden gesteld in art. 69 van V. 1408/71 heeft bovengenoemde werkloze recht op werkloosheidsuitkeringen vanaf het tijdstip van inschrijving bij de dienst voor arbeidsbemiddeling in het land waar hij werk zoekt.

3Hij kan echter reeds vanaf uitkeringen ontvangen indien hij zich uiterlijk opals werkzoekende bij de bevoegde dienst voor arbeidsbemiddeling (7) van het land waar hij werk zoekt heeft laten inschrijven (7 bis).

3.1Hij kan slechts uitkeringen ontvangen vanaf, omdat tot die datum het recht op uitkeringen is geschorst (7 bis).

4Op grond van art. 69 van V. 1408/71 heeft hij recht op uitkering voor een maximumtijdvak vandagen,

uiterlijk t/m 4.1De uitkeringen worden verleend voor alle dagen van de week behalve □maandag□dinsdag□woensdag□donderdag□vrijdag□zaterdag□zondag.

De uitkeringen worden verleend voordagen per maand.

4.2De uitkering bedraagt per dag netto, waarvan aan gezinsbijslagennetto,

en vanaf per dag netto, waarvan aan gezinsbijslagennetto.

4.3Wekelijks bedrag van de werkloosheidsuitkering:netto en met ingang vannetto.

4.4Maandelijks bedrag van de werkloosheidsuitkering:netto (7 ter).

5Omstandigheden waaronder de uitkering voorlopig dient te worden geschorst (V. 574/72: art. 83.1.e en 3):

5.1-Volledige hervatting van vaste werkzaamheden in loondienst (8) of als zelfstandige.

5.2-Occasionele verdiensten (8 bis) uit een niet onder 5.1 bedoelde werkzaamheid (in dit geval moet de uitkering worden geschorst voor het aantal dagen waarover hij hieruit inkomsten geniet).

5.3-Weigering van aangeboden arbeid of weigering om aan een oproep van de dienst voor arbeidsbemiddeling gevolg te geven.

5.4-Weigering van een aanbod tot herscholing of nalatigheid in het volgen van deze scholing (9).

5.5-Het zich niet of niet meer onderwerpen aan de controlevoorschriften.

5.6-Blijvende arbeidsongeschiktheid (10).

5.7-Tijdelijke arbeidsongeschiktheid (in dit geval wordt de uitkering geschorst tot hernieuwde inschrijving) (10 bis).

5.8-Het niet of niet meer ter beschikking staan van de diensten voor arbeidsbemiddeling.

5.9-Wanneer het aantal gezinsleden voor wie recht op toeslag bestaat vermindert, of wanneer een van die gezinsleden inkomsten verwerft als bedoeld in formulier E 302 (in dat geval dient de uitkering betaald te worden onder aftrek van de gezinsbijslag).

! E 303/36Orgaan dat het formulier invult 6.1Naam:

6.2Adres (11):

In te vullen door het orgaan van het land waar de werkloze werk zoekt en te voegen bij formulier E 119 7Wij verklaren:

7.1dat bovengenoemde werkloze zich als werkzoekende heeft doen inschrijven op 7.2en werkloosheidsuitkeringen ontvangt sedert 8Orgaan van het land waar de werkloze werk zoekt 8.1Naam:

8.2Adres (11):

8.3Stempel 8.4Datum:

8.5Handtekening " E 303/3AANWIJZINGEN Het bevoegde orgaan van het laatste land van arbeid vult het op bedoeld orgaan betrekking hebbende gedeelte van de reeks formulieren E 303/0, E 303/1, E 303/2, E 303/3 en E 303/4 in; bedoeld orgaan behoudt formulier E 303/0 en reikt de rest van de serie met inbegrip van formulier E 303/5 aan de werkloze uit of zendt deze aan het orgaan dat in de plaats waar de werkloze werk zoekt bevoegd is op het gebied van de werkloosheidsuitkeringen.

Dit formulier bestaande uit drie bladzijden moet in blokletters worden ingevuld. Niet buiten de stippellijnen invullen. Het formulier moet steeds compleet zijn, ook wanneer een bladzijde niet is ingevuld.

OPMERKINGEN (*) In het kader van de Overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte, bijlage VI "Sociale Zekerheid", zullen deze formulieren ook gebruikt worden voor Oostenrijk, Finland, IJsland, Liechtenstein, Noorwegen en Zweden.

(1) Initiaal van het land waar het formulier wordt ingevuld: B = België; DK = Denemarken; D = Duitsland; GR = Griekenland; E = Spanje; F = Frankrijk; IRL = Ierland; I = Italië; L = Luxemburg; NL = Nederland; P = Portugal; GB = Verenigd Koninkrijk; A = Oostenrijk; FIN = Finland; IS = IJsland; FL = Liechtenstein; N = Noorwegen; S = Zweden.

(1 bis) Voor Spaanse onderdanen de twee namen vermelden.

Voor Portugese onderdanen alle namen (voornamen, naam, meisjesnaam) vermelden in de volgorde van de burgerlijke stand, zoals deze voorkomen in de identiteitskaart of het paspoort.

(1 ter) Vroeger gevoerde namen met inbegrip van familienaam bij geboorte.

(2) Voor Portugese steden ook de parochie en de gemeente vermelden.

(3) Voor Spaanse onderdanen eveneens het nummer op de nationale identiteitskaart (D.N.I.) vermelden, ook wanneer deze kaart niet meer geldig is. Wanneer u geen identiteitskaart bezit "geen" vermelden.

(4) Indien bekend.

(5) Identificatienummer van de persoon voor formulieren bestemd voor een orgaan in Denemarken, Oostenrijk, Finland, IJsland of Zweden.

(6) Zo mogelijk, maar enkel op verzoek van een werknemer, invullen vóór zijn vertrek naar Denemarken, Finland, IJsland of Zweden, indien betrokkene reeds in een van die landen verzekerd is geweest.

(7) In Frankrijk, Italië, Nederland en Portugal moet bovendien nog een aanvraag om werkloosheidsuitkering worden ingediend bij het bevoegde orgaan van de werkloosheidsverzekering door bemiddeling van het arbeidsbureau.

(7 bis) Doorhalen wat niet van toepassing is.

(7 ter) Deze regel doorhalen indien de door het orgaan, dat de uitkeringen voor rekening van het andere orgaan verleent, toegepaste wetgeving geen bedrag per maand voor werkloosheidsuitkeringen kent.

(8) Volledige tewerkstelling naar Italiaans recht is een werkzaamheid van langer dan vijf dagen; volledige tewerkstelling naar het recht van België, Spanje en Nederland is een werkzaamheid van ten minste één normale werkdag; volledige tewerkstelling naar Grieks recht is een werkzaamheid van ten minste drie werkdagen per week. In de wetgeving van het Verenigd Koninkrijk betekent volledige tewerkstelling een werkzaamheid waarvan het loon ten minste zoveel bedraagt dat er een sociale zekerheidsbijdrage verschuldigd is.

(8 bis) In de wetgeving van het Verenigd Koninkrijk zijn inkomsten "occasioneel" als zij niet zoveel bedragen dat er een sociale zekerheidsbijdrage verschuldigd is.

(9) Deze omstandigheid leidt niet tot schorsing van de uitkering wanneer de verklaring door een Deens orgaan is afgegeven.

(10) Wanneer de verklaring wordt afgegeven door een orgaan in Duitsland of Luxemburg valt ook de toekenning van een ouderdomspensioen hieronder; wanneer de verklaring wordt afgegeven door een orgaan in Frankrijk, Duitsland of Luxemburg valt ook het invaliditeitspensioen hieronder.

(10 bis) Deze omstandigheid leidt niet tot schorsing van de uitkeringen wanneer de verklaring door een Luxemburgs of Portugees orgaan is afgegeven.

(11) Straat, huisnummer, postcode, plaats, land.

§ >EIND VAN DE GRAFIEK>

E 303/4

>BEGIN VAN DE GRAFIEK>

Verordeningen inzake sociale zekerheid EER (*)bladzijde 31VERKLARING INZAKE BEHOUD VAN HET RECHT OP WERKLOOSHEIDSUITKERINGEN V. 1408/71: art. 69 V. 574/72: art. 26.2; art. 83.1, 2 en 3; art. 97 Terug te zenden aan het bevoegde orgaan ter kennisgeving en eventueel als grondslag voor de terugbetaling van de voor rekening van dit orgaan verleende werkloosheidsuitkeringen (V. 574/72: art. 97).

1WerklozeIdentificatienummer (4) (5):

1.1Naam (1 bis) 1.2VoornamenVroeger gevoerde namen (1 bis) (1 ter)Geboortedatum 1.3Geboorteplaats (2)NationaliteitD.N.I. (3) 1.4Adres van de werkloze in het land waarvoor de verklaring bestemd is (4) (11) 1.5Vakbond/Werkloosheidsfonds (6):

2Onder de voorwaarden gesteld in art. 69 van V. 1408/71 heeft bovengenoemde werkloze recht op werkloosheidsuitkeringen vanaf het tijdstip van inschrijving bij de dienst voor arbeidsbemiddeling in het land waar hij werk zoekt.

3Hij kan echter reeds vanaf uitkeringen ontvangen indien hij zich uiterlijk opals werkzoekende bij de bevoegde dienst voor arbeidsbemiddeling (7) van het land waar hij werk zoekt heeft laten inschrijven (7 bis).

3.1Hij kan slechts uitkeringen ontvangen vanaf, omdat tot die datum het recht op uitkeringen is geschorst (7 bis).

4Op grond van art. 69 van V. 1408/71 heeft hij recht op uitkering voor een maximumtijdvak vandagen,

uiterlijk t/m 4.1.De uitkeringen worden verleend voor alle dagen van de week behalve □maandag□dinsdag□woensdag□donderdag□vrijdag□zaterdag□zondag.

De uitkeringen worden verleend voordagen per maand.

4.2De uitkering bedraagt per dag netto, waarvan aan gezinsbijslagennetto,

en vanaf per dag netto, waarvan aan gezinsbijslagennetto.

4.3Wekelijks bedrag van de werkloosheidsuitkering:netto en met ingang vannetto.

4.4Maandelijks bedrag van de werkloosheidsuitkering:netto (7 ter).

5Omstandigheden waaronder de uitkering voorlopig dient te worden geschorst (V. 574/72: art. 83.1.e en 3):

5.1-Volledige hervatting van vaste werkzaamheden in loondienst (8) of als zelfstandige.

5.2-Occasionele verdiensten (8 bis) uit een niet onder 5.1 bedoelde werkzaamheid (in dit geval moet de uitkering worden geschorst voor het aantal dagen waarover hij hieruit inkomsten geniet).

5.3-Weigering van aangeboden arbeid of weigering om aan een oproep van de dienst voor arbeidsbemiddeling gevolg te geven.

5.4-Weigering van een aanbod tot herscholing of nalatigheid in het volgen van deze scholing (9).

5.5-Het zich niet of niet meer onderwerpen aan de controlevoorschriften.

5.6-Blijvende arbeidsongeschiktheid (10).

5.7-Tijdelijke arbeidsongeschiktheid (in dit geval wordt de uitkering geschorst tot hernieuwde inschrijving) (10 bis).

5.8-Het niet of niet meer ter beschikking staan van de diensten voor arbeidsbemiddeling.

5.9-Wanneer het aantal gezinsleden voor wie recht op toeslag bestaat vermindert, of wanneer een van die gezinsleden inkomsten verwerft als bedoeld in formulier E 302 (In dat geval dient de uitkering betaald te worden onder aftrek van de gezinsbijslag).

! E 303/46Orgaan dat het formulier invult 6.1Naam:

6.2Adres (11):

In te vullen door het orgaan van het land waar de werkloze werk zoekt 7De volgende bedragen zijn uitbetaald aan de werkloze op vertoon van deze verklaring Periodes waarop de betalingen betrekking hebbenvant/mAantal vergoede dagenData waarop betalingen zijn verrichtToegepaste wisselkoersBedrag per dag in (12)Bedrag per dag in (13)Totaal uitge- keerd bedrag in (13)12345678Totaal Reden van opschorting of stopzetting van de betalingen 8Orgaan van het land waar de werkloze werk zoekt 8.1Naam:

8.2Adres (11):

8.3Stempel 8.4Datum:

8.5Handtekening " E 303/4AANWIJZINGEN Het bevoegde orgaan van het laatste land van arbeid vult het op bedoeld orgaan betrekking hebbende gedeelte van de reeks formulieren E 303/0, E 303/1, E 303/2, E 303/3 en E 303/4 in; bedoeld orgaan behoudt formulier E 303/0 en reikt de rest van de serie met inbegrip van formulier E 303/5 aan de werkloze uit of zendt deze aan het orgaan dat in de plaats waar de werkloze werk zoekt bevoegd is op het gebied van de werkloosheidsuitkeringen.

Dit formulier bestaande uit drie bladzijden moet in blokletters worden ingevuld. Niet buiten de stippellijnen invullen. Het formulier moet steeds compleet zijn, ook wanneer een bladzijde niet is ingevuld.

OPMERKINGEN (*) In het kader van de Overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte, bijlage VI "Sociale Zekerheid", zullen deze formulieren ook gebruikt worden voor Oostenrijk, Finland, IJsland, Liechtenstein, Noorwegen en Zweden.

(1) Initiaal van het land waar het formulier wordt ingevuld: B = België; DK = Denemarken; D = Duitsland; GR = Griekenland; E = Spanje; F = Frankrijk; IRL = Ierland; I = Italië; L = Luxemburg; NL = Nederland; P = Portugal; GB = Verenigd Koninkrijk; A = Oostenrijk; FIN = Finland; IS = IJsland; FL = Liechtenstein; N = Noorwegen; S = Zweden.

(1 bis) Voor Spaanse onderdanen de twee namen vermelden.

Voor Portugese onderdanen alle namen (voornamen, naam, meisjesnaam) vermelden in de volgorde van de burgerlijke stand, zoals deze voorkomen in de identiteitskaart of het paspoort.

(1 ter) Vroeger gevoerde namen met inbegrip van familienaam bij geboorte.

(2) Voor Portugese steden ook de parochie en de gemeente vermelden.

(3) Voor Spaanse onderdanen eveneens het nummer op de nationale identiteitskaart (D.N.I.) vermelden, ook wanneer deze kaart niet meer geldig is. Wanneer u geen identiteitskaart bezit "geen" vermelden.

(4) Indien bekend.

(5) Identificatienummer van de persoon voor formulieren bestemd voor een orgaan in Denemarken, Oostenrijk, Finland, IJsland of Zweden.

(6) Zo mogelijk, maar enkel op verzoek van een werknemer, invullen vóór zijn vertrek naar Denemarken, Finland, IJsland of Zweden, indien betrokkene reeds in een van die landen verzekerd is geweest.

(7) In Frankrijk, Italië, Nederland en Portugal moet bovendien nog een aanvraag om werkloosheidsuitkering worden ingediend bij het bevoegde orgaan van de werkloosheidsverzekering door bemiddeling van het arbeidsbureau.

(7 bis) Doorhalen wat niet van toepassing is.

(7 ter) Deze regel doorhalen indien de door het orgaan, dat de uitkeringen voor rekening van het andere orgaan verleent, toegepaste wetgeving geen bedrag per maand voor werkloosheidsuitkeringen kent.

(8) Volledige tewerkstelling naar Italiaans recht is een werkzaamheid van langer dan vijf dagen; volledige tewerkstelling naar het recht van België, Spanje en Nederland is een werkzaamheid van ten minste één normale werkdag; volledige tewerkstelling naar Grieks recht is een werkzaamheid van ten minste drie werkdagen per week. In de wetgeving van het Verenigd Koninkrijk betekent volledige tewerkstelling een werkzaamheid waarvan het loon ten minste zoveel bedraagt dat er een sociale zekerheidsbijdrage verschuldigd is.

(8 bis) In de wetgeving van het Verenigd Koninkrijk zijn inkomsten "occasioneel" als zij niet zoveel bedragen dat er een sociale zekerheidsbijdrage verschuldigd is.

(9) Deze omstandigheid leidt niet tot schorsing van de uitkering wanneer de verklaring door een Deens orgaan is afgegeven.

(10) Wanneer de verklaring wordt afgegeven door een orgaan in Duitsland of Luxemburg valt ook de toekenning van een ouderdomspensioen hieronder; wanneer de verklaring wordt afgegeven door een orgaan in Frankrijk, Duitsland of Luxemburg valt ook het invaliditeitspensioen hieronder.

(10 bis) Deze omstandigheid leidt niet tot schorsing van de uitkeringen wanneer de verklaring door een Luxemburgs of Portugees orgaan is afgegeven.

(11) Straat, huisnummer, postcode, plaats, land.

(12) Valuta van de Staat die formulier E 303 afgeeft.

(13) Valuta van de Staat waar de werkloze werk zoekt.

§ >EIND VAN DE GRAFIEK>

E 303/5

>BEGIN VAN DE GRAFIEK>

Verordeningen inzake sociale zekerheid EER (*)Richtlijnen voor de werkloze die naar een andere Lid-Staat wil vertrekken om aldaar werk te zoeken Vóór uw vertrek moet u ervoor zorgen dat u en uw gezinsleden zo nodig verstrekkingen van de ziekteverzekering kunnen ontvangen ook gedurende de tijd waarin u werk zoekt.

Richt u hiertoe tot het orgaan van de ziekteverzekering waarbij u verzekerd bent of het laatst verzekerd was. Op vertoon van formulier E 303, dat u van het orgaan van de werkloosheidsverzekering hebt ontvangen, ontvangt u van het orgaan van de ziekteverzekering een formulier E 119. Laatstgenoemd formulier moet u in geval van ziekte overleggen aan het orgaan van de ziekteverzekering in het land waar u werk zoekt.

Na aankomst ter plaatse waar u werk zoekt moet u zich onmiddellijk melden bij de dienst voor arbeidsbemiddeling. In Nederland en Liechtenstein meldt u zich bovendien bij het orgaan van de werkloosheidsverzekering, en in Finland moet u zich ook melden bij het plaatselijk bureau van de sociale zekerheidsinstelling.

Deze diensten zijn in:

België: de plaatselijke bureaus van de Rijksdienst voor arbeidsvoorziening;

Denemarken: "Arbejdsformidlingskontor" (Arbeidsbureau);

Duitsland: "Arbeitsamt" (Arbeidsbureau);

Griekenland: het plaatselijk bureau van de "Organismos apascholiseos ergatikou dynamikou" (OAED) (plaatselijk Arbeidsbureau); wanneer er geen Arbeidsbureau bestaat, het plaatselijk bureau van het IKA;

Spanje: "Dirección Provincial del INEM (Instituto Nacional de Empleo)" (Provinciale directie van het INEM, Nationaal Instituut voor de arbeidsvoorziening);

Frankrijk: "L'agence locale pour l'emploi" (ANPE) (plaatselijk Arbeidsbureau);

Ierland: "Local office of the Department of Social Welfare" (het dichtstbij gelegen bureau van het Ministerie van Sociale Zaken);

Italië: "Sezione circoscrizionale per l'impiego" (Arbeidsbureau van de plaatselijke overheid), waar u ook uw aanvraag om werkloosheidsuitkeringen moet indienen;

Luxemburg: "Administration de l'emploi" (Administratie voor de werkgelegenheid);

Nederland: Gewestelijk Arbeidsbureau en het districtskantoor van het GAK (Gemeenschappelijk Administratiekantoor);

Portugal: voor het vasteland: "Centro de Emprego" (Centrum voor de arbeidsvoorziening) van de verblijfplaats; voor Madeira: "Direcção Regional de Emprego" (Regionale directie voor de arbeidsvoorziening) te Funchal; voor de Azoren: "Centro de Emprego" (Centrum voor de arbeidsvoorziening) van de verblijfplaats;

Verenigd Koninkrijk: "Local Unemployment Benefit Office of the Employment Service Agency" (plaatselijk bureau voor werkloosheidsuitkeringen) of de "Local Social Security Office of the Northern Ireland Social Security Agency" (plaatselijk bureau sociale zekerheid van de Noordierse sociale zekerheidsinstelling), naar gelang van het geval;

Oostenrijk: "Arbeitsamt" (plaatselijk Arbeidsbureau);

Finland: "Tyoevoimatoimisto" (het Arbeidsbureau en het plaatselijk bureau van de sociale zekerheidsinstelling);

IJsland: "Atvinnuleysistryggingasjodur" (Dienst voor werkloosheidsverzekering) te Reykjavik;

Liechtenstein: "Amt fuer Volkswirtschaft" (Bureau van economische zaken) te Vaduz;

Noorwegen: "Arbeidsformidlingen" of "Arbeidskontoret" (plaatselijk Arbeidsbureau);

Zweden: "Arbetsfoermidlingen" (plaatselijk Arbeidsbureau).

Aldaar moet u alle bladen van formulier E 303 afgeven, behalve E 303/5 dat u behoudt. Voor Denemarken zendt het bevoegde Deense orgaan de formulieren altijd direct aan het orgaan van het land waar de betrokkene werk zoekt. De werkzoekende ontvangt daarvan derhalve alleen een kopie.

Lees a.u.b. in formulier E 303 na op welke datum u zich uiterlijk moet melden indien u werkloosheidsuitkering wilt ontvangen na het tijdstip waarop u ophield als werkzoekende ingeschreven te zijn in het land dat u verlaat.

Gedurende het zoeken naar werk moet u zich onderwerpen aan dezelfde controle van de arbeidsbemiddeling en werkloosheidsverzekering als andere werklozen in de plaats waar u zich bevindt. Van wijzigingen in de omstandigheden die van betekenis kunnen zijn voor uw recht op werkloosheidsuitkering moet u kennis geven aan het orgaan waaraan u formulier E 303 hebt afgegeven; dergelijke wijzigingen dient u ook tijdens arbeidsongeschiktheid bij dat orgaan te melden.

Wanneer de wijziging tot verhoging van uw uitkering kan leiden (bij voorbeeld wanneer u in het huwelijk treedt of bij de geboorte van een kind), kunt u hiervan onder overlegging van bewijsstukken ook rechtstreeks kennis geven aan het orgaan dat formulier E 303 aan u heeft uitgereikt.

Indien u vóór afloop van het tijdvak genoemd in punt 4 van het aan u uitgereikte formulier E 303 terugkeert naar het land waar u het laatst werkzaam was, hebt u weer recht op werkloosheidsuitkeringen overeenkomstig de in dat land geldende regeling. De dienst voor arbeidsbemiddeling en het orgaan van de werkloosheidsverzekering van het land waar u het laatst werkzaam was, moeten echter op de hoogte worden gesteld van de periodes waarover werkloosheidsuitkeringen zijn uitgekeerd in het land waar u werk bent gaan zoeken. Alvorens naar het land waar u het laatst werkzaam was terug te keren, moet u derhalve in het bezit zijn van de op bladzijde 2 van dit formulier opgenomen verklaring, afgegeven door het orgaan van de werkloosheidsverzekering, waarin de periodes zijn aangegeven waarover u uitkeringen hebt ontvangen in het land waar u werk bent gaan zoeken. Wanneer u deze uitkeringen geheel of gedeeltelijk niet hebt ontvangen, kunt u een vertrouwenspersoon machtigen de aan u verschuldigde bedragen te innen.

Indien u na afloop van de in punt 4 van het aan u uitgereikte formulier E 303 aangegeven periode terugkeert naar het land waar u het laatst werkzaam was, verliest u echter ieder recht op werkloosheidsuitkeringen.

Is het niet tijdig terugkeren het gevolg van buitengewone omstandigheden, dan kan het orgaan dat het formulier E 303 aan u heeft uitgereikt beslissen u na uw terugkeer toch uitkeringen te verlenen.

! E 303/5In te vullen door het orgaan van het land waar de werkloze werk zoekt 1WerklozeIdentificatienummer (1 ter) (1 quater):

1.1Naam (1) 1.2VoornamenVroeger gevoerde namen (1) (1 bis)Geboortedatum 2E 303 van afgegeven door het orgaan 2.1(Naam):

2.2(Adres):

3Op basis van formulier E 303 3.1zijn werkloosheidsuitkeringen verleend over de volgende periodes:

vant/maantal dagen 3.2zijn geen werkloosheidsuitkeringen verleend over de volgende periodes:

vant/maantal dagen om de volgende redenen (b.v. einde periode; opnieuw werk; ziekte; terugkeer naar enz.):

4Orgaan van het land waar de werkloze werk zoekt 4.1Naam:

4.2Adres:

4.3Stempel 4.4Datum:

4.5Handtekening OPMERKINGEN (*) In het kader van de Overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte, bijlage VI "Sociale Zekerheid", zullen deze formulieren ook gebruikt worden voor Oostenrijk, Finland, IJsland, Liechtenstein, Noorwegen en Zweden.

(1) Voor Spaanse onderdanen de twee namen vermelden.

Voor Portugese onderdanen alle namen (voornamen, naam, meisjesnaam) in de volgorde van de burgerlijke stand vermelden, zoals deze voorkomen in de identiteitskaart of het paspoort.

(1 bis) Vroeger gevoerde namen met inbegrip van familienaam bij geboorte.

(1 ter) Indien bekend.

(1 quater) Identificatienummer van de persoon voor formulieren bestemd voor een orgaan in Denemarken, Oostenrijk, Finland, IJsland of Zweden.

" >EIND VAN DE GRAFIEK>