BIJLAGE

Voor de rapportage te volgen structuur

Overeenkomstig artikel 24, lid 1, van Richtlijn (EU) 2016/798 moeten de rapporten over ongevallen en incidenten zo nauw mogelijk aansluiten bij de hierbij vastgestelde structuur, afgestemd op de aard en de ernst van het ongeval of incident. Dat betekent onder meer dat alle titels 1 tot en met 6, met inbegrip van de subtitels in letters, indien van toepassing, moeten worden ingevuld. Voor bepaalde titels of subtitels waarvoor geen relevante informatie beschikbaar is of dergelijke informatie niet vereist is vanwege de omstandigheden van het voorval, wordt de vermelding “niet van toepassing” ingevuld om aan te geven dat deze in het kader van dit onderzoek niet relevant worden geacht. Die vermelding kan aan het begin of eind van een bepaalde titel of subtitel voor een hele rubriek worden aangebracht.

1. Samenvatting

De samenvatting maakt integrerend deel uit van het rapport en moet voldoende duidelijk zijn zodat ze zonder verdere context kan worden gelezen.

Zij geeft een overzicht van de belangrijkste feiten van het voorval: een korte beschrijving van het ongeval of voorval; waar, wanneer en hoe het is gebeurd, en een conclusie over de oorzaken en gevolgen ervan. In de samenvatting wordt verwezen naar alle factoren (oorzakelijke, bijdragende en/of systeemfactoren) die bij het onderzoek aan het licht zijn gekomen. Desgevallend wordt in de samenvatting een lijst van de veiligheidsaanbevelingen en de adressaten daarvan opgenomen.

2. Het onderzoek en de context ervan

In dit deel van het verslag worden de doelstellingen en de context van het onderzoek toegelicht. Er wordt melding gemaakt van factoren zoals vertragingen die nadelige gevolgen kunnen hebben of die het onderzoek of de conclusies daarvan kunnen beïnvloeden.

1. Het besluit om een onderzoek in te stellen: 2. De motivering van het besluit om een onderzoek in te stellen, bijvoorbeeld onder verwijzing naar artikel 20, lid 1 (ernstig ongeval), of artikel 20, lid 2, onder a) tot en met d): 3. De reikwijdte en grenzen van het onderzoek, met inbegrip van een motivering daarvan, alsmede een verklaring voor elke vertraging die een risico of impact heeft op de uitvoering of de conclusies van het onderzoek: De informatie over de reikwijdte en grenzen kan nader worden beschreven in punt 4. 4. Een beschrijving van de technische capaciteiten en functies in het team van onderzoekers als geheel. Dit geldt ook voor personen die deel uitmaken van andere onderzoeksinstanties of externe partijen, alsmede bewijs van hun onafhankelijkheid van de bij het voorval betrokken partijen: Vermeld of er anonimiteit wordt geboden aan personen of entiteiten. 5. Een beschrijving van het proces voor de communicatie met en raadpleging van de bij het voorval betrokken personen of entiteiten tijdens het onderzoek en in verband met de verstrekte informatie: Vermeld of er anonimiteit wordt geboden aan personen of entiteiten. 6. Een beschrijving van de mate waarin de betrokken entiteiten hun medewerking hebben verleend: Vermeld of er anonimiteit wordt geboden aan personen of entiteiten. 7. Een beschrijving van de onderzoeksmethoden en ‐technieken en de toegepaste analysemethoden voor de vaststelling van de in het verslag genoemde feiten en bevindingen. De feiten omvatten ten minste: — de gebeurtenissen en omstandigheden die tot het voorval hebben geleid; — alle precursoren die tot het bovenstaande hebben geleid; — instructies, verplichte procedures, feedbackmechanismen en/of controlemechanismen die tot het voorval hebben geleid of anderszins een rol hebben gespeeld. Bv. interviews, toegang tot documentatie en opnames op exploitatiesystemen. 8. Een beschrijving van de moeilijkheden en specifieke problemen die zich tijdens het onderzoek hebben voorgedaan. 9. Eventuele contacten met de gerechtelijke autoriteiten, indien van toepassing. 10. In voorkomend geval, alle in het kader van het onderzoek relevante informatie.

3. Beschrijving van het voorval

Dit deel van het verslag bevat een gedetailleerde beschrijving van het mechanisme in verband met het voorval, op basis van de tijdens het onderzoek verzamelde informatie.

a) Het voorval en achtergrondinformatie:

1. Beschrijving van het type voorval: 2. Datum, exact tijdstip en exacte plaats van het voorval: 3. Beschrijving van de plaats van het voorval, met inbegrip van de weers- en geografische omstandigheden op het moment van het voorval en eventuele werkzaamheden op of in de nabijheid van de locatie: 4. Doden, gewonden en materiële schade: — reizigers, werknemers of contractanten, gebruikers van overwegen, spoorlopers, andere personen op een perron, andere personen op een andere plaats dan een perron; — vracht, bagage en andere eigendommen; — rollend materieel, infrastructuur en het milieu. Vermeld of er anonimiteit wordt geboden aan personen of entiteiten. 5. Beschrijving van andere gevolgen, met inbegrip van de gevolgen van het voorval op de normale activiteiten van de betrokken partijen: 6. Identificatie van de personen, hun functies en de betrokken entiteiten, met inbegrip van mogelijke interfaces met contractanten en/of andere betrokken partijen: Vermeld of er anonimiteit wordt geboden aan personen of entiteiten. 7. Beschrijving en identificatiecodes van de trein(en) en hun samenstelling, met inbegrip van het betrokken rollend materieel en hun registratienummers: 8. Beschrijving van de relevante onderdelen van de infrastructuur en het seinsysteem — type spoor, wissel, interlocking, sein, treinbeveiligingssystemen: 9. Indien van toepassing, alle andere informatie die relevant is voor de beschrijving van het voorval en achtergrondinformatie:

b) Feitelijke beschrijving van de gebeurtenissen:

1. De keten van elkaar opvolgende gebeurtenissen die tot het voorval hebben geleid, waaronder: — acties van betrokken personen; — de werking van rollend materieel en technische installaties; — de werking van het besturingssysteem: Bv. vertrekpunt van een treinrit, aanvang van de dienst van een betrokken personeelslid. Bv. maatregelen van verkeersleidings- en seingevingspersoneel, mondelinge communicatie en schriftelijke bevelen in verband met het voorval. Bv. seingevings- en besturingssysteem, infrastructuur, communicatieapparatuur, rollend materieel, onderhoud enz. 2. De keten van gebeurtenissen van het voorval tot het einde van de interventie van de reddingsdiensten, met inbegrip van: — maatregelen ter bescherming en beveiliging van de plaats van het voorval; — inspanningen van de reddings- en hulpverleningsdiensten: Bv. het activeren van het spoorwegnoodplan, de inwerkingstelling van het noodplan van de publieke reddingsdiensten, de politie en de medische diensten en de gebeurtenissen die daarop volgden.

4. Analyse van het voorval, indien nodig in het licht van de individuele bijdragende factoren

Dit deel van het verslag bevat een analyse van de geconstateerde feiten en bevindingen (d.w.z. prestaties van exploitanten, rollend materieel en/of technische installaties) die het voorval hebben veroorzaakt. De analyse moet leiden tot de identificatie van de veiligheidskritieke factoren die het voorval hebben veroorzaakt of ertoe hebben bijgedragen, met inbegrip van de als precursoren aangemerkte feiten. Een ongeval of incident kan worden veroorzaakt door oorzakelijke, bijdragende of systeemfactoren die van even groot belang zijn en waarmee tijdens het onderzoek rekening moet worden gehouden.

De analyse kan worden uitgebreid tot de omstandigheden, feedbackmechanismen en/of controlemechanismen binnen het volledige spoorwegsysteem die zijn aangewezen als factoren die de ontwikkeling van soortgelijke voorvallen actief beïnvloeden. Daarbij kan onder meer worden ingezoomd op de werking van veiligheidsbeheersystemen van de betrokken partijen en regelgevende activiteiten op het gebied van certificering en toezicht.

Voor alle geïdentificeerde gebeurtenissen of factoren (oorzakelijke of bijdragende factoren) die veiligheidskritiek blijken te zijn, wordt rekening gehouden met de volgende elementen, overeenkomstig de door de structuur geboden flexibiliteit (zie hierboven).

a) Rollen en taken

Onverminderd artikel 20, lid 4, van Richtlijn (EU) 2016/798 moet dit deel van het rapport leiden tot de identificatie en analyse van de rollen en plichten van individuele personen en entiteiten, indien nodig met inbegrip van het relevant personeel en zijn welomschreven taken en functies, die een veiligheidskritieke rol hebben gespeeld bij het voorval of alle activiteiten die daartoe hebben geleid.

1. Spoorwegonderneming(en) en/of infrastructuurbeheerder(s): Vermeld of er anonimiteit wordt geboden aan personen of entiteiten. 2. Met het onderhoud belaste entiteit(en), onderhoudswerkplaatsen en/of andere onderhoudsleveranciers: Vermeld of er anonimiteit wordt geboden aan personen of entiteiten. 3. Fabrikanten van rollend materieel of andere leveranciers van spoorwegproducten: Vermeld of er anonimiteit wordt geboden aan personen of entiteiten. 4. Nationale veiligheidsinstanties en/of het Spoorwegbureau van de Europese Unie: Vermeld of er anonimiteit wordt geboden aan personen of entiteiten. 5. Aangemelde instanties, aangewezen instanties en/of instanties voor risicobeoordeling: Vermeld of er anonimiteit wordt geboden aan personen of entiteiten. 6. Certificeringsinstanties van de in punt 2 genoemde met onderhoud belaste entiteiten: Vermeld of er anonimiteit wordt geboden aan personen of entiteiten. 7. Andere personen of entiteiten die relevant zijn voor het voorval, al dan niet gedocumenteerd in een van de relevante veiligheidsbeheersystemen of als bedoeld in een register of in een relevant rechtskader: Vermeld of er anonimiteit wordt geboden aan personen of entiteiten. Bv. houders van voertuigen, terminalexploitanten, laders of vullers.

b) Rollend materieel en technische installaties

Oorzakelijke factoren van of de gevolgen van een voorval dat is vastgesteld in verband met de staat van het rollend materieel of de technische installaties, met inbegrip van mogelijke bijdragende factoren in verband met activiteiten en beslissingen, zoals:

1. Het ontwerp van het rollend materieel, de spoorweginfrastructuur of de technische installaties: 2. De installatie en de ingebruikneming van het rollend materieel, de spoorweginfrastructuur of de technische installatie: 3. Fabrikanten van rollend materieel of andere leveranciers van spoorwegproducten: 4. Het onderhoud en/of de wijziging van het rollend materieel of de technische installaties: 5. De met het onderhoud belaste entiteit(en), onderhoudswerkplaatsen en andere onderhoudsleveranciers: 6. En alle andere voor het onderzoek relevante factoren of gevolgen:

c) Menselijke factoren

Wanneer oorzakelijke of bijdragende factoren of de gevolgen van een voorval verband houden met menselijke handelingen, moet aandacht worden besteed aan de bijzondere omstandigheden en de wijze waarop personeel tijdens de normale werkzaamheden routineactiviteiten uitvoert en met de menselijke en organisatorische factoren die acties en/of beslissingen kunnen beïnvloeden, waaronder:

1. Menselijke en individuele kenmerken: a) opleiding en ontwikkeling, met inbegrip van vaardigheden en ervaring; b) medische en persoonlijke omstandigheden die van invloed waren op het voorval, m.i.v. fysieke of psychologische stress; c) vermoeidheid; d) motivatie en attitude. 2. Arbeidsfactoren: a) het ontwerp van de taken; b) het ontwerp van installaties die van invloed zijn op de interface mens-machine; c) communicatiemiddelen; d) praktijken en processen; e) exploitatievoorschriften, lokale instructies, personeelseisen, onderhoudsvoorschriften en toepasselijke normen; f) de arbeidstijd van het betrokken personeel; g) praktijken voor de behandeling van risico’s; h) de context, de machines, de uitrusting en de instructies die bepalend zijn voor de arbeidspraktijken. 3. Organisatorische factoren en middelen: a) personeelsplanning en werklast; b) communicatie, informatie en teamwerk; c) aanwerving en selectie, middelen; d) prestatiebeheer en ‐toezicht; e) loonbeleid (vergoeding); f) leiderschap, vermogenskwesties; g) cultuur binnen de organisatie; h) juridische kwesties (met inbegrip van relevante wet- en regelgeving van de EU en de lidstaten); i) het regelgevingskader en de toepassing van het veiligheidsbeheersysteem. 4. Omgevingsfactoren: a) arbeidsomstandigheden (lawaai, verlichting, trillingen, …); b) weers- en geografische omstandigheden; c) werkzaamheden op of in de omgeving van de plaats van het voorval. 5. En alle andere factoren in de bovenstaande punten 1, 2, 3 en 4 die relevant zijn voor het onderzoek:

d) Feedback- en controlemechanismen, met inbegrip van risico- en veiligheidsbeheer en monitoringprocessen.

1. De relevante randvoorwaarden: 2. De processen, methoden, inhoud en resultaten van de risicobeoordelings- en monitoringactiviteiten, uitgevoerd door een van de betrokken actoren: spoorwegondernemingen, infrastructuurbeheerders, met onderhoud belaste entiteiten, onderhoudswerkplaatsen, andere onderhoudsleveranciers, fabrikanten en andere actoren, en de in artikel 6 van Uitvoeringsverordening (EU) nr. 402/2013 van de Commissie (1) bedoelde onafhankelijke beoordelingsverslagen: 3. Het veiligheidsbeheersysteem van de betrokken spoorwegonderneming(en) en infrastructuurbeheerder(s), met inbegrip van de basiselementen van artikel 9, lid 3, van Richtlijn (EU) 2016/798 en eventuele wettelijke uitvoeringshandelingen van de EU: 4. Het beheersysteem van de met het onderhoud belaste entiteit(en) en de onderhoudswerkplaatsen, met inbegrip van de in artikel 14, lid 3, en bijlage III van Richtlijn (EU) 2016/798 en alle latere uitvoeringshandelingen genoemde functies: 5. De resultaten van het door de nationale veiligheidsinstanties overeenkomstig artikel 17 van Richtlijn (EU) 2016/798 uitgeoefende toezicht: 6. De door het Bureau, de nationale veiligheidsinstanties of andere conformiteitsbeoordelingsinstanties verstrekte vergunningen, certificaten en beoordelingsverslagen: — veiligheidsvergunningen/veiligheidscertificaten van de betrokken infrastructuurbeheerder(s) en spoorwegonderneming(en); — vergunningen voor de indienststelling van vaste installaties en vergunningen voor het in de handel brengen van voertuigen; — met onderhoud belaste entiteit en onderhoudswerkplaatsen (m.i.v. certificering). 7. Andere systemische factoren:

e) Eerdere voorvallen van vergelijkbare aard, indien beschikbaar

5. Conclusies

De conclusies omvatten:

a) Een samenvatting van de analyse en de conclusies met betrekking tot de oorzaken van het voorval In de conclusies wordt een samenvatting gegeven van de oorzakelijke en bijdragende factoren van het voorval, met inbegrip van zowel onmiddellijke als diepere systemische factoren, alsook ontbrekende of ontoereikende veiligheidsmaatregelen waarvoor compenserende maatregelen worden aanbevolen. Bovendien wordt verwezen naar de bekwaamheid van de betrokken organisaties om dit via hun veiligheidsbeheersysteem aan te pakken om toekomstige ongevallen en incidenten te voorkomen.

b) Maatregelen die sinds het voorval zijn genomen

c) Aanvullende waarnemingen: Veiligheidsproblemen die tijdens het onderzoek aan het licht zijn gekomen, maar die niet relevant zijn voor de conclusies over de oorzaken en gevolgen van een voorval.

6. Veiligheidsaanbevelingen

In voorkomend geval worden in dit deel van het verslag veiligheidsaanbevelingen gedaan met als enige doel soortgelijke voorvallen in de toekomst te voorkomen.

Desgevallend wordt het ontbreken van aanbevelingen gerechtvaardigd.

Veiligheidsaanbevelingen zijn gebaseerd op vastgestelde feiten of sterke aannames, alsmede op de analyse daarvan die ten grondslag ligt aan de conclusies over de veiligheidsrelevante oorzaken en gevolgen van een voorval.

Er kunnen ook veiligheidsaanbevelingen worden gedaan betreffende aanvullende bevindingen die niet aan de basis liggen van het voorval of daar niet toe hebben bijgedragen.

(1) Uitvoeringsverordening (EU) nr. 402/2013 van de Commissie van 30 april 2013 betreffende de gemeenschappelijke veiligheidsmethode voor risico-evaluatie en ‐beoordeling en tot intrekking van Verordening (EG) nr. 352/2009 (PB L 121 van 3.5.2013, blz. 8).