BIJLAGE

„5. Modellen van conformiteitsdocumenten en veiligheidsmanagementcertificaten

Voor slechts in één lidstaat varende schepen gebruiken de lidstaten de formulieren van de ISM-code of onderstaande formulieren van het conformiteitsdocument, het veiligheidsmanagementcertificaat, het voorlopige conformiteitsdocument en het voorlopige veiligheidsmanagementcertificaat.

In geval van een afwijking krachtens artikel 7, lid 1, en, indien van toepassing, lid 2, wordt een ander certificaat afgegeven waarop duidelijk vermeld staat dat een afwijking krachtens artikel 7, lid 1, en, indien van toepassing, lid 2, is toegestaan en staat aangegeven welke gebruiksbeperkingen van toepassing zijn.

CONFORMITEITSDOCUMENT

(Officieel zegel) (Staat)

Certificaat nr.

Afgegeven krachtens de bepalingen [van het INTERNATIONAAL VERDRAG VOOR DE BEVEILIGING VAN MENSENLEVENS OP ZEE, 1974, als gewijzigd en] (1) van Verordening (EG) nr. 336/2006 inzake de implementatie van de ISM-code in de Gemeenschap.

Op gezag van de regering van …

(naam van de staat)

door …

(gemachtigde persoon of organisatie)

Naam en adres van de maatschappij:

…

(zie punt 1.1.2 van deel A van bijlage I bij Verordening (EG) nr. 336/2006)

HIERBIJ VERKLAAR IK dat het veiligheidsmanagementsysteem van de maatschappij aan een audit is onderworpen en dat het in overeenstemming is met de bepalingen van de Internationale Veiligheidsmanagementcode voor het veilige gebruik van schepen en voor verontreinigingspreventie (ISM-code) voor onderstaande typen vaartuigen (doorhalen wat niet van toepassing is):

Passagiersschip

Hogesnelheidspassagiersvaartuig

Hogesnelheidsvrachtvaartuig

Bulkcarrier

Olietanker

Chemicaliëntanker

Gastanker

Verplaatsbare offshorebooreenheid

Ander vrachtschip

Ro-ro-passagiersschip (ro-ro-veerboot)

Dit conformiteitsdocument is geldig tot …, behoudens periodieke verificatie.

Datum van voltooiing van de verificatie waarop dit certificaat is gebaseerd: …

(dd/mm/jjjj)

Afgegeven te …

(plaats van afgifte van het document)

Datum van afgifte: …

…

(handtekening van de naar behoren gemachtigde ambtenaar die het document heeft afgegeven)

(zegel of stempel van de met de afgifte belaste instantie, al naar gelang het geval)

Certificaat nr.

VERKLARING VAN JAARLIJKSE VERIFICATIE

HIERBIJ VERKLAAR IK dat bij de periodieke verificatie die is uitgevoerd overeenkomstig [hoofdstuk IX, voorschrift 6, lid 1, van het Verdrag en punt 13.4 van de ISM-code en] (2) artikel 6 van Verordening (EG) nr. 336/2006 inzake de implementatie van de ISM-code in de Gemeenschap, het veiligheidsmanagementsysteem in overeenstemming met de eisen van de ISM-code is bevonden.

1ste JAARLIJKSE VERIFICATIE Getekend: … (handtekening van de gemachtigde ambtenaar) Plaats: … Datum: … 2de JAARLIJKSE VERIFICATIE Getekend: … (handtekening van de gemachtigde ambtenaar) Plaats: … Datum: … 3de JAARLIJKSE VERIFICATIE Getekend: … (handtekening van de gemachtigde ambtenaar) Plaats: … Datum: … 4de JAARLIJKSE VERIFICATIE Getekend: … (handtekening van de gemachtigde ambtenaar) Plaats: … Datum: …

VEILIGHEIDSMANAGEMENTCERTIFICAAT

(Officieel zegel) (Staat)

Certificaat nr.

Afgegeven krachtens de bepalingen [van het INTERNATIONAAL VERDRAG VOOR DE BEVEILIGING VAN MENSENLEVENS OP ZEE, 1974, als gewijzigd en] (3) van Verordening (EG) nr. 336/2006 inzake de implementatie van de ISM-code in de Gemeenschap.

Op gezag van de regering van …

(naam van de staat)

door …

(gemachtigde persoon of organisatie)

Naam van het vaartuig: …

Kennummer of -letters: …

Haven van registratie: …

Type vaartuig (4): …

Brutotonnage: …

IMO-nummer: …

Naam en adres van de maatschappij: …

(zie punt 1.1.2 van deel A van bijlage I bij Verordening (EG) nr. 336/2006)

HIERBIJ VERKLAAR IK dat het veiligheidsmanagementsysteem van het vaartuig aan een audit is onderworpen en dat het in overeenstemming is met de bepalingen van de Internationale Veiligheidsmanagementcode voor het veilige gebruik van schepen en voor verontreinigingspreventie (ISM-code), na te hebben geverifieerd dat het conformiteitsdocument van de maatschappij op dit type vaartuig van toepassing is.

Dit veiligheidsmanagementcertificaat is geldig tot …, behoudens periodieke verificatie en de geldigheid van het conformiteitsdocument.

Datum van voltooiing van de verificatie waarop dit certificaat is gebaseerd …

(dd/mm/jjjj)

Afgegeven te …

(plaats van afgifte van het document)

Datum van afgifte: …

…

(handtekening van de naar behoren gemachtigde ambtenaar die het certificaat heeft afgegeven)

(zegel of stempel van de met de afgifte belaste instantie, al naar gelang het geval)

Certificaat nr.

VERKLARING VAN TUSSENTIJDSE VERIFICATIE EN AANVULLENDE VERIFICATIE (INDIEN VEREIST)

HIERBIJ VERKLAAR IK dat bij de periodieke verificatie die is uitgevoerd overeenkomstig [hoofdstuk IX, voorschrift 6, lid 1, van het Verdrag en punt 13.8 van de ISM-code en] (5) artikel 6 van Verordening (EG) nr. 336/2006 inzake de implementatie van de ISM-code in de Gemeenschap, het veiligheidsmanagementsysteem in overeenstemming met de eisen van de ISM-code is bevonden.

TUSSENTIJDSE VERIFICATIE (te verrichten tussen de tweede en derde verjaringsdatum) Getekend: … (handtekening van de gemachtigde ambtenaar) Plaats: … Datum: … AANVULLENDE VERIFICATIE (6) Getekend: … (handtekening van de gemachtigde ambtenaar) Plaats: … Datum:… AANVULLENDE VERIFICATIE (6) Getekend: … (handtekening van de gemachtigde ambtenaar) Plaats: … Datum: … AANVULLENDE VERIFICATIE (6) Getekend: … (handtekening van de gemachtigde ambtenaar) Plaats: … Datum: …

VOORLOPIG CONFORMITEITSDOCUMENT

(Officieel zegel) (Staat)

Certificaat nr.

Afgegeven krachtens de bepalingen [van het INTERNATIONAAL VERDRAG VOOR DE BEVEILIGING VAN MENSENLEVENS OP ZEE, 1974, als gewijzigd en] (7) van Verordening (EG) nr. 336/2006 inzake de implementatie van de ISM-code in de Gemeenschap.

Op gezag van de regering van …

(naam van de staat)

door …

(gemachtigde persoon of organisatie)

Naam en adres van de maatschappij:

…

(zie punt 1.1.2 van deel A van bijlage I bij Verordening (EG) nr. 336/2006)

HIERBIJ VERKLAAR IK dat het veiligheidsmanagementsysteem van de maatschappij in overeenstemming is bevonden met de doelstellingen van punt 1.2.3 van deel A van bijlage I bij Verordening (EG) nr. 336/2006 voor onderstaand(e) type(n) vaartuig(en) (doorhalen wat niet van toepassing is):

Passagiersschip

Hogesnelheidspassagiersvaartuig

Hogesnelheidsvrachtvaartuig

Bulkcarrier

Olietanker

Chemicaliëntanker

Gastanker

Verplaatsbare offshorebooreenheid

Ander vrachtschip

Ro-ro-passagiersschip (ro-ro-veerboot)

Dit voorlopige conformiteitsdocument is geldig tot …

Afgegeven te: …

(plaats van afgifte van het document)

Datum van afgifte: …

(handtekening van de naar behoren gemachtigde ambtenaar die het document heeft afgegeven)

(zegel of stempel van de met de afgifte belaste instantie, al naar gelang het geval)

VOORLOPIG VEILIGHEIDSMANAGEMENTCERTIFICAAT

(Officieel zegel) (Staat)

Certificaat nr.

Afgegeven krachtens de bepalingen [van het INTERNATIONAAL VERDRAG VOOR DE BEVEILIGING VAN MENSENLEVENS OP ZEE, 1974, als gewijzigd en] (8) van Verordening (EG) nr. 336/2006 inzake de implementatie van de ISM-code in de Gemeenschap.

Op gezag van de regering van …

(naam van de staat)

door …

(gemachtigde persoon of organisatie)

Naam van het vaartuig: …

Kennummer of -letters: …

Haven van registratie: …

Type vaartuig (9): …

Brutotonnage: …

IMO-nummer: …

Naam en adres van de maatschappij: …

(zie punt 1.1.2 van deel A van bijlage I bij Verordening (EG) nr. 336/2006)

HIERBIJ VERKLAAR IK dat aan de eisen van punt 14.4 van deel A van bijlage I bij Verordening (EG) nr. 336/2006 is voldaan en dat het conformiteitsdocument/voorlopige conformiteitsdocument (10) van de maatschappij betrekking heeft op dit schip.

Dit voorlopige veiligheidsmanagementcertificaat is geldig tot …, behoudens de geldigheid van het conformiteitsdocument/voorlopige conformiteitsdocument (10).

Afgegeven te: …

(plaats van afgifte van het document)

Datum van afgifte: …

(handtekening van de naar behoren gemachtigde ambtenaar die het certificaat heeft afgegeven)

(zegel of stempel van de met de afgifte belaste instantie, al naar gelang het geval)

Certificaat nr.

De geldigheidsduur van dit voorlopige veiligheidsmanagementcertificaat is verlengd tot:

Datum van verlenging: …

(handtekening van de naar behoren gemachtigde ambtenaar die de geldigheidsduur heeft verlengd)

(zegel of stempel van de met de afgifte belaste instantie, al naar gelang het geval)