RICHTLIJN 94/56/EG VAN DE RAAD van 21 november 1994 houdende vaststelling van de grondbeginselen voor het onderzoek van ongevallen en incidenten in de burgerluchtvaart

DE RAAD VAN DE EUROPESE UNIE,

Gelet op het Verdrag tot oprichting van de Europese Gemeenschap, inzonderheid op artikel 84, lid 2,

Gezien het voorstel van de Commissie (1),

Gezien het advies van het Economisch en Sociaal Comité (2),

Overeenkomstig de procedure van artikel 189 C van het Verdrag,

Overwegende dat er in de burgerluchtvaart in Europa een hoog veiligheidsniveau behouden moet blijven en dat al het mogelijke moet worden gedaan om het aantal ongevallen en incidenten te verminderen;

Overwegende dat snelle uitvoering van het technisch onderzoek van ongevallen en incidenten in de burgerluchtvaart en de veiligheid in de luchtvaart zou verbeteren doordat het dergelijke ongevallen en incidenten helpt voorkomen;

Overwegende dat rekening moet worden gehouden met het op 7 december 1944 in Chicago ondertekende Verdrag inzake de internationale burgerluchtvaart, dat voorziet in de tenuitvoerlegging van de maatregelen die nodig zijn om de bedrijfszekerheid van luchtvaartuigen te verzekeren; dat inzonderheid rekening moet worden gehouden met bijlage 13 bij genoemd Verdrag, die voorziet in internationale normen en aanbevolen werkwijzen voor het onderzoek van ongevallen in de luchtvaart;

Overwegende dat volgens de internationale regels van bijlage 13 het onderzoek van ongevallen moet worden verricht onder de verantwoordelijkheid van de Staat waar het ongeval plaatsvindt;

Overwegende dat, indien in het geval van een ernstig incident hiernaar geen onderzoek geschiedt door de Staat waar het incident plaatsvindt, dit onderzoek dient te worden verricht door de Staat van inschrijving;

Overwegende dat onderzoek van ernstige incidenten op soortgelijke wijze moet worden uitgevoerd als onderzoek van ongevallen;

Overwegende dat bij de omvang van het onderzoek rekening dient te worden gehouden met de lering die eruit zal kunnen worden getrokken ter verbetering van de veiligheid;

Overwegende dat de veiligheid in de luchtvaart vereist dat onderzoek zo snel mogelijk wordt verricht;

Overwegende dat onderzoekers in staat moeten worden gesteld hun taak volledig ongehinderd te vervullen;

Overwegende dat de Lid-Staten, met inachtneming van de vigerende wetgeving ten aanzien van de bevoegdheden van de autoriteiten die verantwoordelijk zijn voor het gerechtelijk onderzoek, en in voorkomend geval in nauwe samenwerking met deze autoriteiten, ervoor dienen te zorgen dat degenen die belast zijn met het technisch onderzoek hun taak onder zo goed mogelijke omstandigheden kunnen vervullen;

Overwegende dat, ter voorkoming van belangenconflicten en eventuele betrokkenheid bij de oorzaken van het voorval dat wordt onderzocht, het onderzoek van ongevallen en incidenten in de burgerluchtvaart door of onder toezicht van een onafhankelijke instantie of organisatie moet worden uitgevoerd;

Overwegende dat deze instantie of organisatie naar behoren moet zijn toegerust en dat haar taken eveneens andere preventieactiviteiten kunnen omvatten;

Overwegende dat het wenselijk is dat de Lid-Staten maatregelen treffen om elkaar waar nodig wederzijdse bijstand te verlenen bij de uitvoering van de onderzoeken;

Overwegende dat een Lid-Staat de uitvoering van een onderzoek kan overdragen aan een andere Lid-Staat;

Overwegende dat het ter voorkoming van ongevallen van belang is dat de bevindingen van onderzoeken van ongevallen zo snel mogelijk openbaar worden gemaakt;

Overwegende dat bij het verspreiden van de bevindingen van onderzoeken van incidenten rekening moet worden gehouden met het specifieke karakter van incidenten;

Overwegende dat de Lid-Staten naar behoren rekening moeten houden met de uit een onderzoek van ongeval of incident voortvloeiende veiligheidsaanbevelingen;

Overwegende dat het technisch onderzoek uitsluitend tot doel heeft lering uit het gebeurde te trekken, zodat in de toekomst ongevallen en incidenten vermeden kunnen worden, en dat met de analyse van het gebeurde, en de daaruit voortvloeiende bevindingen en veiligheidsaanbevelingen derhalve niet wordt beoogd om schuldigen of aansprakelijken aan te wijzen,

HEEFT DE VOLGENDE RICHTLIJN VASTGESTELD:

Artikel 1

Doel

Deze richtlijn beoogt de veiligheid in de luchtvaart te verbeteren door de snelle uitvoering te bevorderen van technisch onderzoek dat uitsluitend ten doel heeft toekomstige ongevallen of incidenten te voorkomen.

Artikel 2

Toepassingsgebied

1. Deze richtlijn betreft het onderzoek van ongevallen en incidenten in de burgerluchtvaart die zich op het grondgebied van de Gemeenschap voordoen, met inachtneming van de internationale verplichtingen van de Lid-Staten.

2. Deze richtlijn is eveneens buiten het grondgebied van de Gemeenschap van toepassing op:

i) het onderzoek van ongevallen waarbij een in een Lid-Staat ingeschreven luchtvaartuig is betrokken, wanneer dergelijk onderzoek niet door een andere Staat wordt verricht;

ii) het onderzoek van ernstige incidenten waarbij een in een Lid-Staat ingeschreven of door een in een Lid-Staat gevestigde onderneming geëxploiteerd luchtvaartuig is betrokken, wanneer dergelijk onderzoek niet door een andere Staat wordt verricht.

Artikel 3

Definities

Voor de toepassing van deze richtlijn wordt verstaan onder:

a) "ongeval": een met het gebruik van een luchtvaartuig verband houdend voorval dat plaatsvindt tussen het tijdstip waarop een persoon zich aan boord begeeft met het voornemen een vlucht uit te voeren en het tijdstip waarop alle personen die zich met dit voornemen aan boord hebben begeven, zijn uitgestapt, en waarbij

1. een persoon dodelijk of ernstig gewond raakt als gevolg van:

- het zich in het luchtvaartuig bevinden, of

- direct contact met een onderdeel van het luchtvaartuig, inclusief onderdelen die van het luchtvaartuig zijn losgeraakt, of

- directe blootstelling aan de uitlaatstroom van de reactoren,

behalve wanneer de letsels een natuurlijke oorzaak hebben, door de persoon zelf of door anderen zijn toegebracht, of wanneer de letsels verstekelingen treffen die zich buiten de normale voor de passagiers en het personeel bedoelde ruimten ophouden,

of

2. het luchtvaartuig schade of een structureel defect oploopt:

- waardoor afbreuk wordt gedaan aan zijn soliditeit, prestaties of vluchtkenmerken

en

- die normaliter ingrijpende herstelwerkzaamheden of vervanging van het getroffen onderdeel noodzakelijk zouden maken,

behalve wanneer het gaat om motorstoring of motorschade en de schade beperkt is tot de motor, de motorkap of motoronderdelen, dan wel om schade die beperkt is tot de propellers, de vleugelpunten, de antennes, de banden, de remmen, de stroomlijnkappen of tot deukjes of gaatjes in de vliegtuighuid, of

3. het luchtvaartuig vermist wordt of volledig onbereikbaar is;

b) "ernstig letsel": een door een persoon bij een ongeval opgelopen letsel dat:

1. opneming in een ziekenhuis gedurende meer dan 48 uur vereist, welke aanvangt binnen zeven dagen na het oplopen van het letsel; of

2. de breuk van een bot tot gevolg heeft (uitgezonderd enkelvoudige breuken van vingers, tenen of de neus); of

3. gepaard gaat met scheurwonden die ernstige bloedingen of beschadigingen van zenuwen, spieren of pezen veroorzaken; of

4. gepaard gaat met letsel aan een inwendig orgaan; of

5. gepaard gaat met tweedegraads of derdegraads brandwonden of brandwonden over meer dan 5% van het lichaamsoppervlak; of

6. gepaard gaat met geconstateerde blootstelling aan besmettelijke stoffen of schadelijke straling;

c) dodelijk letsel: een door een persoon bij een ongeval opgelopen letsel dat binnen 30 dagen na het tijdstip van het ongeval de dood tot gevolg heeft;

d) "oorzaken": handelingen, verzuimen, gebeurtenissen, omstandigheden of een combinatie daarvan, die tot het ongeval of incident hebben geleid;

e) "onderzoek": de met het oog op de preventie van ongevallen en incidenten verrichte handelingen, omvattende het verzamelen en analyseren van informatie, het overzicht van de conclusies, het bepalen van de oorzaken en, zo nodig, het doen van veiligheids-aanbevelingen;

f) "aangewezen onderzoeker": de persoon die op grond van zijn kwalificaties met de organisatie en de uitvoering van en het toezicht op een onderzoek is belast;

g) "vluchtrecorder": elk soort ter vergemakkelijking van onderzoeken van ongevallen en incidenten in het luchtvaartuig geïnstalleerd registratietoestel;

h) "onderneming": iedere natuurlijke persoon, iedere rechtspersoon met of zonder winstoogmerk, of ieder overheidslichaam met of zonder rechtspersoonlijkheid;

i) "exploitant": persoon, organisatie of onderneming die een of meer luchtvaartuigen exploiteert of voornemens is te exploiteren;

j) "incident": een voorval, met uitzondering van een ongeval, verband houdende met het functioneren van een luchtvaartuig, dat afbreuk doet of zou kunnen doen aan veilige vluchtuitvoering;

k) "ernstig incident": een incident dat zich voordoet onder omstandigheden die erop wijzen dat bijna een ongeval heeft plaatsgevonden (in de bijlage wordt een lijst met voorbeelden van ernstige incidenten gegeven);

l) "veiligheidsaanbeveling": een voorstel van de onderzoekinstantie van de Staat die het technisch onderzoek heeft verricht, op basis van uit dit onderzoek voortvloeiende informatie, met de bedoeling ongevallen en incidenten te voorkomen.

Artikel 4

Verplichting tot onderzoek

1. Elk ongeval of ernstig incident wordt aan een onderzoek onderworpen.

De Lid-Staten mogen echter maatregelen treffen die het onderzoek van een niet in de eerste alinea bedoeld incident mogelijk maken, indien de onderzoekinstantie mag verwachten hieruit lering te trekken voor de veiligheid in de luchtvaart.

2. De reikwijdte van het onderzoek en de daarbij gevolgde procedure worden bepaald door de onderzoekinstantie, met inachtneming van de beginselen en het oogmerk van deze richtlijn en afhankelijk van de lering die zij denkt te kunnen trekken uit het ongeval of het ernstige incident, ter verbetering van de veiligheid.

3. Met het in lid 1 bedoelde onderzoek wordt geenszins beoogd schuld of aansprakelijkheid vast te stellen.

Artikel 5

Status van het onderzoek

1. De Lid-Staten verlenen in het kader van hun respectieve interne rechtsstelsels aan het onderzoek een juridische status die het de aangewezen onderzoekers mogelijk maakt hun taak op de meest doeltreffende wijze en in de kortst mogelijke tijd uit te voeren.

2. Overeenkomstig de van kracht zijnde wetgeving in de Lid-Staten en, in voorkomend geval, in samenwerking met de autoriteiten die verantwoordelijk zijn voor het gerechtelijk onderzoek, zijn de onderzoekers met name tot het volgende gemachtigd:

a) het ongehinderd betreden van de plaats van het ongeval of incident en toegang tot het toestel, de inhoud ervan of het wrak;

b) het onmiddellijk verzamelen van aanwijzingen en het onder toezicht meenemen van wrakstukken en onderdelen voor onderzoek- of analysedoeleinden;

c) onmiddellijke toegang tot en gebruik van de inhoud van de vluchtrecorders en van alle andere geregistreerde gegevens;

d) toegang tot de resultaten van een onderzoek of van op de lichamen van de slachtoffers genomen monsters;

e) onmiddellijke toegang tot de resultaten van een onderzoek of van monsters genomen op personen die betrokken zijn bij de exploitatie van het luchtvaartuig;

f) het horen van getuigen;

g) vrije toegang tot alle relevante informatie die in het bezit is van de eigenaar, de exploitant of de constructeur van het luchtvaartuig, en van de voor de burgerluchtvaart of de luchthaven verantwoordelijke autoriteiten.

Artikel 6

Onderzoekinstantie of -organisatie

1. Elke Lid-Staat zorgt ervoor dat het technisch onderzoek wordt uitgevoerd door of onder toezicht van een permanente burgerluchtvaartinstantie of -organisatie. Deze instantie of organisatie is functioneel onafhankelijk, met name van de nationale luchtvaartautoriteiten welke verantwoordelijk zijn voor de luchtwaardigheid, de certificering, de vluchtuitvoering, het onderhoud, de afgifte van vergunningen, brevetten en bewijzen van bevoegdheid, de luchtverkeersleiding en de luchthavenexploitatie, en over het algemeen van elke andere partij waarvan de belangen strijdig zouden kunnen zijn met de taken die aan de onderzoekinstantie of -organisatie zijn toevertrouwd.

2. Onverminderd lid 1 kunnen de aan deze instantie of organisatie toevertrouwde activiteiten worden uitgebreid tot het verzamelen en analyseren van met de veiligheid in de luchtvaart verband houdende gegevens, met name voor preventiedoeleinden, voor zover deze activiteiten geen afbreuk doen aan haar onafhankelijkheid en geen regelgevende of bestuursrechtelijke verantwoordelijkheid meebrengen.

3. De in lid 1 bedoelde instantie of organisatie dient over de nodige instrumenten te beschikken om haar taken onafhankelijk van de in lid 1 bedoelde autoriteiten te kunnen uitvoeren en zij moet voldoende middelen kunnen verkrijgen om zulks te doen. Haar onderzoekers genieten een status die hun de nodige garanties van onafhankelijkheid biedt. Zij omvat ten minste één onderzoeker die bij ongeval of ernstig incident met een luchtvaartuig de taak van aangewezen onderzoeker kan vervullen.

4. Zo nodig kan de instantie of organisatie die een onderzoek uitvoert de bijstand inroepen van instanties of organisaties uit andere Lid-Staten voor het beschikbaar stellen van:

a) installaties, voorzieningen en apparatuur voor:

- het technisch onderzoek van wrakstukken en boordapparatuur en andere voor het onderzoek belangrijke voorwerpen;

- de verwerking van informatie afkomstig van vluchtrecorders;

- de elektronische opslag en verwerking van gegevens over luchtvaartongevallen;

b) deskundigen die gespecialiseerd zijn in dit type van onderzoek, teneinde hun welomschreven werkzaamheden toe te vertrouwen en zulks uitsluitend bij een onderzoek naar aanleiding van een belangrijk ongeval.

Deze bijstand moet, voor zover mogelijk, kosteloos worden verleend.

5. Een Lid-Staat kan de uitvoering van een onderzoek naar een ongeval of incident aan een andere Lid-Staat overdragen.

Artikel 7

Ongevallenrapport

1. Over ieder onderzoek van een ongeval wordt een rapport opgesteld in een bij de aard en de ernst van het ongeval passende vorm. In dit rapport wordt het in artikel 1 genoemde exclusieve doel van het onderzoek vermeld en het behelst, zo nodig, veiligheidsaanbevelingen.

2. De onderzoekinstantie of -organisatie maakt het eindrapport zo snel mogelijk openbaar; zij poogt zulks binnen de 12 maanden na het tijdstip van het ongeval te doen.

Artikel 8

Incidentenrapport

1. Over ieder onderzoek van een incident wordt een rapport opgesteld in een bij de aard en de ernst van het incident passende vorm; het rapport behelst, zo nodig, relevante veiligheidsaanbevelingen. Het rapport beschermt de anonimiteit van de bij het incident betrokken personen.

2. Het rapport wordt verspreid onder degenen die op veiligheidsgebied met de conclusies hun voordeel zouden kunnen doen.

Artikel 9

Veiligheidsaanbevelingen

De in de artikelen 7 en 8 bedoelde rapporten en veiligheidsaanbevelingen worden toegezonden aan de betrokken ondernemingen of nationale luchtvaartautoriteiten. Kopieën ervan worden aan de Commissie toegezonden.

De Lid-Staten treffen de nodige maatregelen om ervoor te zorgen dat naar behoren rekening wordt gehouden met de veiligheidsaanbevelingen van de onderzoekinstanties en -organisaties en dat deze, in voorkomend geval, worden opgevolgd, onverminderd het Gemeenschapsrecht.

Artikel 10

Een veiligheidsaanbeveling vormt in geen geval een vermoeden van schuld of aansprakelijkheid voor een ongeval of incident.

Artikel 11

Richtlijn 80/1266/EEG van de Raad van 16 december 1980 inzake de toekomstige samenwerking en onderlinge bijstand van de Lid-Staten op het gebied van het onderzoek naar de oorzaken van luchtvaartongevallen (3) wordt ingetrokken.

Artikel 12

1. De Lid-Staten doen de nodige wettelijke en bestuursrechtelijke bepalingen in werking treden om uiterlijk op 21 november 1994 aan deze richtlijn te voldoen. Zij stellen de Commissie daarvan onverwijld in kennis.

2. Wanneer de Lid-Staten deze bepalingen aannemen, wordt in die bepalingen naar de onderhavige richtljin verwezen of wordt hiernaar verwezen bij de officiële bekendmaking van die bepalingen. De regels voor deze verwijzing worden vastgesteld door de Lid-Staten.

Artikel 13

Deze richtlijn is gericht tot de Lid-Staten.

Gedaan te Brussel, 21 november 1994.

Voor de Raad

De Voorzitter

M. WISSMANN

(1) PB nr. C 257 van 22. 9. 1993, blz. 8, en PB nr. C 109 van 19. 4. 1994, blz. 14.(2) PB nr. C 34 van 2. 2. 1994, blz. 18.(3) Advies van het Europees Parlement van 9 maart 1994 (PB nr. C 91 van 28. 3. 1994, blz. 123), gemeenschappelijk standpunt van de Raad van 16 maart 1994 (PB nr. C 172 van 24. 6. 1994, blz. 46) en besluit van het Europees Parlement van 26 oktober 1994 (PB nr. C 323 van 21. 11. 1994).(4) PB nr. L 375 van 31. 12. 1980, blz. 32.

BIJLAGE

LIJST VAN VOORBEELDEN VAN ERNSTIGE INCIDENTEN De in de lijst opgenomen incidenten zijn typische voorbeelden van ernstige incidenten. De lijst beoogt geen volledigheid en dient slechts als leidraad voor het definiëren van het begrip "ernstig incident".

- Een bijna-botsing die een ontwijkingsmanoeuvre vereist om een botsing of een onveilige situatie te voorkomen.

- Een maar net voorkomen "controlled flight into terrain" (CFIT).

- Een voortijdig afgebroken opstijgen van een gesloten of bezette startbaan of een opstijgen vanaf een dergelijke startbaan met marginale separatie van een hindernis of hindernissen.

- Een landing of poging tot landing op een gesloten of bezette baan.

- Het duidelijk onder de verwachte prestaties blijven tijdens het opstijgen of in de eerste fase van stijgen.

- Brand of rook in de passagiersruimte, in laadruimten, of brand in de motoren, zelfs indien dergelijke branden worden geblust met blusapparaten.

- Alle voorvallen die het voor noodgevallen bedoelde gebruik van zuurstof door het stuurhutpersoneel vereisen.

- Structurele gebreken van het vliegtuig of motorweigering die niet als ongeval wordt geclassificeerd.

- Meervoudige storingen in een of meer boordsystemen waardoor de besturing van het vliegtuig ernstig wordt bemoeilijkt.

- Elke situatie tijdens de vlucht waarin een lid van het stuurhutpersoneel niet in staat is te functioneren.

- Elke brandstofsituatie die melding van een noodsituatie door de piloot vereist.

- Incidenten tijdens het opstijgen of het landen. Incidenten zoals te kort binnenkomen, te ver binnenkomen of het afraken van start- of landingsbanen.

- Systeemdefecten, weersomstandigheden, het vliegen buiten de goedgekeurde vluchtzone of andere gebeurtenissen die het besturen van het vliegtuig kunnen hebben bemoeilijkt.

- Het uitvallen van meer dan een systeem in een redundantiesysteem dat verplicht is voor vluchtleiding en navigatie.