BIJLAGE III.5

STANDAARDFORMULIER OM TE BEPALEN WELKE LID-STAAT VERANTWOORDELIJK IS VOOR DE BEHANDELING VAN EEN ASIELVERZOEK (tekst aangenomen door de Raad op 20 juni 1994)

>BEGIN VAN DE GRAFIEK>

Foto Dossiernr.

Persoonsgegevens 1. Achternaam (*).Naam bij geboorte.2. Voorna(a)m(en).3. Worden of werden ook andere namen gevoerd? Ja NeenWelke?.4. Geboortedatum.5. Geboorteplaats.Provincie/departement.Land.6. Nationaliteit(en) (alle vermelden).a) huidige.b) eerdere.c) geen/staatloos.7. Geslacht Man Vrouw8. Naam van de vader.9. Naam van de moeder.10. Burgerlijke staat Ongehuwd Gehuwd Weduw(e)(naar) Gescheiden 11. Adres.- huidig..

- in het land van oorsprong.12. Ta(a)l(en) van oorsprong.(*) In hoofdletters.

Persoonsgegevens van de gezinsleden 13. Echtgeno(o)t(e): Naam (*), naam bij geboorte, voorna(a)m(en), geslacht, geboortedatum en -plaats, woonplaats (Als de echtgeno(o)t(e) asiel wenst, moet over hem/haar een dossier worden opgemaakt) .

.

14. Kinderen: Naam (*), voorna(a)m(en), geslacht, geboortedatum en -plaats, woonplaats (Alle kinderen moeten worden opgegeven; kinderen ouder dan 16 jaar moeten zelf een aanvraagformulier invullen indien zij asiel wensen) a) .

b) .

c) .

d) .

e) .

15. Plaats en datum van het asielverzoek in het land van verblijf .

.

Eerdere asielprocedures 16. Heeft de asielzoeker in het land van verblijf of in een ander land reeds eerder een verzoek om asiel of erkenning als vluchteling ingediend? Ja NeenWanneer en waar?..Is over het verzoek een besluit genomen? Neen Onbekend Ja, afgewezenWanneer is het besluit genomen?.Persoonlijke documenten17. Nationaal paspoort Ja Neen Nummer. Afgegeven op.Door.Geldig tot.18. Document dat als paspoort dient Ja Neen Nummer. Afgegeven op.Door.Geldig tot.19. Ander document Ja Neen Nummer. Afgegeven op.door.geldig tot.20. Bij ontbreken van papieren

(aangeven of hierin eventueel een visum of een geldige verblijfsvergunning was vervat en, zo ja, de instantie en datum van afgifte vermelden alsmede de geldigheidsduur) Uitreis Verloren Ontvreemd

zonder papier (wanneer, waar? .

.) Andere redenen:

(welke? .) .(*) In hoofdletters.

Verblijfsdocumenten/visa21. Bezit de asielzoeker een verblijfsdocument/visum voor het land van verblijf? Ja NeenAard Verblijfsvergunning Visum TransitvisumAfgegeven op.Door.Geldig tot.22. Bezit de asielzoeker een verblijfsdocument/visum voor een andere Lid-Staat van de EU? Ja NeenVoor welk land?.Aard Verblijfsvergunning Visum TransitvisumAfgegeven op.Door.Geldig tot.23. Bezit de asielzoeker een verblijfsdocument/visum voor een derde land? Ja NeenVoor welk land?.Aard Verblijfsvergunning Visum TransitvisumAfgegeven op.Door.Geldig tot.Reisroute24. Land waar de reis is aangevangen.(land van oorsprong of herkomst).- Gevolgde route vanuit het land waar de reis is aangevangen tot aan de inreis in het land waar om asiel wordt verzocht..- Reisdata en -tijden.- Grens overschreden op.- Via de aangewezen doorlaatpost, of.- onder vermijding van de grenscontrole (illegaal ingereisd).- Gebruikte vervoermiddelen Openbaar vervoer (welke vorm? .) Eigen voertuig Op andere wijze (hoe? .)25. Is de asielzoeker via een andere Lid-Staat van de EU het land ingereisd? Ja Neen- In welke Lid-Staat van de EU is de asielzoeker het eerst ingereisd?.

.- Is de asielzoeker de grens overschreden van een aangewezen doorlaatpost, of.

.- onder vermijding van de grenscontrole bij.- Wanneer?.Verblijf in een andere Lid-Staat van de EU26. Verblijf in een andere Lid-Staat of andere Lid-Staten van de EU na het verlaten van het land waar de reis werd aangevangen (land van oorsprong/herkomst) Ja Neen- In welke Staat of Staten?.- Van-tot.- Plaats/exact adres.- Verblijf was Toegestaan Niet toegestaan- Geldigheidsduur van de verblijfsvergunning.- Doel van het verblijf..Verblijf in derde landen (die niet tot de EU behoren)27. Verblijf in een derde land of derde landen na het verlaten van het land waar de reis werd aangevangen (land van oorsprong/herkomst) Toegestaan Niet toegestaan- In welk(e) derde land(en)?.- Van-tot.- Plaats/exact adres. Hotel/pension Woning Kamp Andere(Waar? .)- Verblijf was Toegestaan Niet toegestaan- Geldigheidsduur van de verblijfsvergunning..- Doel van het verblijf..- Bestaat er vrees voor uitzetting/verwijdering Ja Neen- Naar welk land?.- Waarom?.- Redenen waarom de reis is voortgezet.Gegevens over in de Lid-Staten van de EU of in een derde land wonende gezinsleden28. a) Is een van de gezinsleden in een Lid-Staat of in een derde land erkend als vluchteling en aldaar legaal woonachtig? Ja Neen- Naam van het gezinslid

- Land

- Adres in dat land.

.

.

.

.

.b) Heeft een van de betrokkenen er bezwaar tegen dat het asielverzoek in deze Lid-Staat of in het derde land wordt behandeld? Ja Neen>EIND VAN DE GRAFIEK>