1922/66 PUBLIKATIEBLAD VANDEEUROPESE GEMEENSCHAPPEN 16.6.66
ADMINISTRATIEVE COMMISSIE
VANDEEUROPESE ECONOMISCHE GEMEENSCHAP
VOORDESOCIALEZEKERHEID VANMIGRERENDE WERKNEMERS
BESLUITNo.59
van26mei1966
houdendevereenvoudiging vanmodelformulier E6
(66/367/EEG)
DEADMINISTRATIEVE COMMISSIE VANDEEUROPESE ECONOMISCHE GE­
MEENSCHAP VOORDESOCIALE ZEKERHEID VANMIGRERENDE WERK­
NEMERS,
Geletopalineaa),vanartikel43,vanVerordening no.3inzakedesociale
zekerheidvanmigrerendewerknemers opgrondwaarvanzijtottaakheeft
allevraagstukken vanadministratieve aardvoortvloeiende uitVerordening no.3
enlatereverordeningen teregelen,
Geletopartikel2,lid1,vanVerordening no.4strekkendetotuitvoeringen
aanvullingvandebepalingenvanVerordening no.3,
Geletopdeartikelen17,lid3,19,leden1en7,22,lid6en29,lid1,van
Verordening no.3,
Geletopdeartikelen15,lid1,17,lid5,18,lid1,26,lid1,27en48van
Verordening no.4,
Geletopartikel11,lid1,vanVerordening no.36/63/EEGinzakedesociale
zekerheidvandegrensarbeiders ,
Geletopbesluitno.49,d.d.28november1963,vandeAdministratieve
Commissiebetreffendehetgebruikvandemodelformulieren E6enE37voor
detoepassingvanVerordening no.73/63/EEGtotwijzigingenaanvullingvan
deVerordeningen no.3enno.4,
BESLUIT :
Modelformulier E6,vastgesteldbijbesluitvan19december1958,wordt
vervangendoorhethierbijgevoegdevereenvoudigde modelE6.
Deorganenbehoudenevenweldevrijheidtotenmet31december1966
gebruiktemakenvanhetmodeldatbijbesluitvan19december1958isvast­
gesteld.
DeVoorzittervande
Administratieve Commissie
A.KAYSER

16.6.66 PUBLIKATIEBLAD VANDEEUROPESE GEMEENSCHAPPEN 1923/66
EUROPESE ECONOMISCHE
GEMEENSCHAPE6 VERORDENINGEN
INZAKESOCIALEZEKERHEID
VERKLARING BETREFFENDE HETRECHTOPVERSTREKKINGEN
gedurendeeentijdelijkverblijfineenLid-StaatvandeE.E.G.
(invulleninblokletters )
1Werknemer ofpensioen-ofrentetrekker (hetniettoepasselijke doorhalen )
Naam Voornamen Geboortedatum
Adres: Inschrijvingsnummer :
(inhetlandvandewoonplaats )
Gezinsleden (uitsluitenddiegezinsledenvermeldendiezichtijdelijknaareenanderlandvandeGemeenschap
begeven)
Naam Voornamen Geboortedatum
Adres(slechtsvermeldenindiendegezinsledenniethetzelfdeadreshebbenalsdewerknemer ,resp.pensioen­
ofrentetrekker )
3
19(1)
19(7—Hiermedewordtverklaarddatbovengenoemde perso(o)n(en )devoorwaarden terverkrijgingvan
verstrekkingen vervul(t/len)welkegesteldwordenindehiernaastaangeduideartikelenvanVer­
ordeningno.3; » y
—Dezeverstrekkingen mogenwordenverleend :
a)gedurende weken;
b)voorziektegevallen welkezichvoordoentot inclusief;22(6)
291
c)totenmet
Opmerkingen ofbijzonderesituaties:
Adresen/ofstempelvanhetorgaan:
De ,op 19Handtekening

1924/66 PUBLIKATIEBLAD VANDEEUROPESE GEMEENSCHAPPEN
Voorschriften voorhetbevoegdeverzekeringsorgaan
—Invak3:—deniet-toepasselijke artikelendoorhalen .
Ditformulierkantevensgebruiktwordenvoordeinartikel17,lid3,vanVerordening no.3bedoeldemogelijkheid ,met
namewanneerdebelanghebbende inhetnieuwelandvantewerkstelling noggeenrechtheeftmaarnogwelrechtheeft
(had)opverstrekkingen inhetlandwaarhijvoordienverzekerdwas;inditgevalinhetonderstevakje„17(3)"plaatsen.
Watbetrefthettijdvakwaaroverdeverstrekkingen opgrondvandezeverklaringkunnenwordenverleend ,ophet
formulierondera),b),c)hetterzakedienendeinvullenenhetniettoepasselijke doorhalen .
Voorschrift voorderechthebbende
—Wanneerverstrekkingen ,invoorkomend gevalmetinbegripvanziekenhuisopname ,dien(d)entewordenverleend,moet
dezeverklaringzospoedigmogelijkeninelkgevalvóórheteindvanhetverblijfaanhetverzekeringsorgaan vande
verblijfplaats wordenvoorgelegd .
Objet:AttestationconcernantledroitauxprestationsennaturependantunséjourtemporairedansunÉtatmembrede
laC.E.E.
Instructionspourl'institutiond'assurancedulieudeséjour
—Lecadre3comportedesindicationssur:
1)Le(s)article(s)durèglementno3envertuduquel(desquels)lesprestationsennaturesontàaccorder .
2)Laduréependantlaquellelesprestationsennaturepeuventêtreservies:
a)pendant semaines ;b)pourdescassurvenantjusqu'au inclusivement ;
c)jusqu'au inclusivement .
Instructionspourlebénéficiaire
—-Lorsquedesprestationsennature,ycomprislecaséchéantl'hospitalisation ,sontouontéténécessaires ,cetteattes­
tationdoitêtreprésentéeàl'institutiond'assurancedulieudeséjourdansleplusbrefdélaietentoutcasavantla
finduséjour.
Betrifft:Bescheinigung überdenAnspruchaufSachleistungen währendeinesvorübergehenden Aufenthaltsineinem
EWG-Mitgliedstaat .
AnweisungfürdenKrankenversicherungsträger amAufenthaltsort
—Rubrik3enthältAngabenüber:
1)den(die)ArtikelderVO3,wonachdieSachleistungen zugewährensind;
2)dieGeltungsdauer desRechtsaufInanspruchnahme :
a)während Wochen;b)fürVersicherungsfälle ,diebiszum einschließlich eintreten ;
c)bis emschliefilich .
AnweisungfürdenAnspruchsberechtigten
—FallsSachleistungen ,gegebenenfalls Krankenhauspflege ,erforderlichsindoderwaren,istdieseBescheinigung demVer­
sicherungsträger amAufenthaltsort sobaldwiemöglichundaufjedenFallvorBeendigung desAufenthaltsvorzulegen .
Oggetto:Attestatoconcernente ildirittoalleprestazionisanitarieincasodidimoratemporaneanelterritoriodiunoStato
membrodellaC.E.E.
Istruzioniperl'organismoassicuratore delluogodisoggiornoitaliano
—Indirizzonelluogodisoggiorno :
—Ilquadro3comportanotiziesu:
1)L'articolodelregolamento n.3checomprovaildirittoalleprestazioni .
2)Laduratadelperiododuranteilqualeleprestazionipossonoesserecorrisposte :
a)per settimane ;b)percasidimalattiachesiverificanofinoal incluso;
c)linoal incluso.
Istruzioniperl'assicurato
—Quandosonoosonostatenecessariedelleprestazioni ,compresoilricoveroinospedale,questoattestatodeveessere
presentatoall'organismo assicuratoredelluogodidimoraalpiùprestoecomunqueprimadellafinedelsoggiorno .