20.11.72 Publikatieblad vandeEuropeseGemeenschappen Nr.L261/1
II
(Besluitenwaarvandepublikatie nietvoorwaarde isvoordetoepassing )
COMMISSIE
ADMINISTRATIEVE COMMISSIE
VANDEEUROPESE GEMEENSCHAPPEN
VOORDESOCIALE ZEKERHEID VANMIGRERENDE WERKNEMERS
BESLUIT Nr.72
van1oktober 1972
totvaststelling vandemodelformulieren tenbehoevevandetoepassing vandeVer­
ordeningen (EEG)nrs.1408/71en574/72vandeRaad
(E101—126 ;E201—214 ;E301—303 ;E401—410 )
(72/376/EEG)
DEADMINISTRATIEVE COMMISSIE VANDEEUROPESE GEMEENSCHAPPEN
VOORDESOCIALE ZEKERHEID VANMIGRERENDE WERKNEMERS ,
Geletopartikel81,alineaa),vanVerordening (EEG)nr.1408/71vandeRaadvan14juni
1971betreffende detoepassing vandesocialezekerheidsregelingen oploontrekkenden en
hungezinnendiezichbinnendeGemeenschap verplaatsen ,opgrondwaarvanzijtot
taakheeftalleadministratieve vraagstukken voortvloeiende uitdebepalingen vanVer­
ordeningnr.1408/71envanlateréverordeningen tebehandelen ,
Geletopartikel2,lid1,vanVerordening (EEG)nr.574/72vandeRaadvan21maart
1972totvaststelling vandewijzevantoepassing vanVerordening nr.1408/71,opgrond
waarvanzijdemodellenvandebewijsstukken ,verklaringen ,aangiften ,aanvragen en
anderedocumenten welkevoordetoepassing vandeverordeningen nodigzijn,vaststelt,
BESLUIT :
1.Deformulieren ,tegebruikenvoordetoepassing vandeop1oktober1972inwerking
tredendeVerordeningen (EEG)nrs.1408/71en574/72vandeRaad,wordenvast­
gesteldvolgensbijgaande modellen .
2.Iederformulier isverkrijgbaar indevierofficiëletalenvandeGemeenschappen (Frans,
Duits,Italiaans,Nederlands )eniszodaniggedruktdatdevierversieselkaargeheel
dekken.Daardoorkaniederegeadresseerde (rechthebbende ,orgaan,werkgever ,enz.)
hetformulierinzijneigentaalontvangen .Hetorgaandathetformulierinvultmoet
derhalveheteersteexemplaar endedoorditorgaanbenodigde exemplaren indealdaar
gebruikelijke taalinvullen;deoverigeexemplaren moetenwordeningevuldopformu­
lieren,gedruktindetaalvandeverschillende geadresseerden .

Nr.L261/2 Publikatieblad vandeEuropeseGemeenschappen 20.11.72
Gedurende eenverblijfineenandereLid-Staatdandebevoegdestaatmogenechtergeen
verstrekkingen (formulier E111tervervanging vanformulier E6)wordengeweigerd
opgrondvanhetfeitdatdebelanghebbende eenformulieroverlegtdatineenanderetaal
isgestelddandievanhetlandwaardeverstrekkingen wordenaangevraagd .
Deverschillende formulieren bestaanuitgenummerde vellen;wanneerdenodigegegevens
zijningevuldmoetendezevellenaanelkaarwordengehecht.
DeVoorzitter vandeAdministratieve Commissie
G.MEIJERINK

20.11.72 Publikatieblad vandeEuropeseGemeenschappen Nr.L261/3
Lijstvanvoordrukken vandeE-formulieren
E101—Bewijsvandetachering
E102—Verlenging vandetachering
E103—Uitoefening vanhetrechtvankeuze
E104—Verklaring betreffende desamenstelling vantijdvakken vanverzekering
E105—Verklaring betreffende degezinsleden vandewerknemer dieinaanmerking moetenwordengenomenvoorde
berekening vandeuitkeringen ingevalvanarbeidsongeschiktheid
E106—Verklaring betreffende hetrechtopverstrekkingen wegensziekteenmoederschap vanverzekerden dieineenander
danhetbevoegdelandwonen
E107—Aanvraagvaneenverklaring inzakehetrechtopverstrekkingen
E108—Kennisgeving vanschorsingofintrekking vanhetrechtopverstrekkingen vandeziekte-enmoederschapsverze ­
kering
E109—Verklaring voordeinschrijving dergezinsleden vandewerknemer enhetbijhouden vandeinventarissen
E110—Verklaring voorwerknemers bijhetinternationale vervoer
E111—Verklaring betreffende hetrechtopverstrekkingen bijverblijfineenLid-StaatvandeE.E.G.
NSï
E112—Verklaring betreffende hetbehoudvanhetrechtoplopendeverstrekkingen vandeziekte-enmoederschapsver­
zekering
E113—Opneming ineenziekenhuis —Kennisgeving vanopneming enontslag
E114—Verstrekking vanprothesen ,hulpmiddelen vangrotereomvang,enz.
E115—Aanvraag omuitkeringen wegensarbeidsongeschiktheid
E116—Geneeskundige verklaring ingevalvanarbeidsongeschiktheid (ziekte,moederschap ,arbeidsongeval ,beroepsziekte
E117—Toekenning vanuitkeringen bijarbeidsongeschiktheid
E118—Kennisgeving vanniet-constateren ofbeëindigen vandearbeidsongeschiktheid
E119—Verklaring inzakehetrechtvanwerklozen enhungezinsleden opuitkeringen enverstrekkingen krachtensdeziekte­
enmoederschapsverzekering
E120—Verklaring betreffende hetrechtvanaanvragers vanpensioenofrenteenvanhungezinsleden opverstrekkingen
E121—Verklaring voordeinschrijving vanderechthebbenden oppensioenofrenteenhetbijhouden vandeinventarissen
E122—Verklaring voorhetverlenenvanverstrekkingen aangezinsleden vanrechthebbenden oppensioenofrente
E123—Verklaring betreffende hetrechtopverstrekkingen vandearbeidsongevallen -enberoepsziekteverzekering
E124—Aanvraag omuitkeringbijoverlijden
E125—Individuele opgavevandewerkelijkejuitgaven
E126—Tarievenvoordevergoeding vanverstrekkingen
E201—Verklaring betreffende desamenstelling vantijdvakken vanverzekering
E202—Behandeling vaneenaanvraagomouderdomspensioen
E203—Behandeling vaneenaanvraagompensioenvoornagelatenbetrekkingen
E204—Behandeling vaneenaanvraagominvaliditeitspensioen
E205—Gegevensbetreffende deloopderverzekeringen inBelgië
—Gegevensbetreffende deloopderverzekeringen inDuitsland
—Gegevens betreffende deloopderverzekeringen inFrankrijk
—Gegevens betreffende deloopderverzekeringen inItalië
—Gegevens betreffende deloopderverzekeringen inLuxemburg
—Gegevens betreffende deloopderverzekeringen inNederland

Nr.L261/4 Publikatieblad vandeEuropeseGemeenschappen 20.11.72
E206—Staatvandetijdvakken vanarbeidindemijnenendaarmede gelijkgestelde ondernemingen
E207—Gegevensomtrentdeloopbaanvandewerknemer
E208—Vaststelling vanderechtenoppensioen
E209—Vaststelling vandepensioenbedragen vandediversepensioenen
E210—Kennisgeving vaneenbeslissinginzakeeenaanvraagompensioen
E211—Overzicht vandegunstigeenafwijzende beslissingen >
E212—Mogelijkheden entermijnenvanberoep
E213—Gedetailleerd medischrapport
E214—Medischrapportmetbetrekking totdebeoordeling vandefunctionele mogelijkheiden enbeperkingen
E301—Verklaring inzakedetijdvakken dieinaanmerking moetenwordengenomenvoorhetverlenenvanuitkeringen bij
werkloosheid
E302—Verklaring inzakedegezinsleden dieinaanmerking moetenwordengenomenvoordeberekening vandewerkloos­
heidsuitkeringen
E303—Verklaring inzakebehoudvanhetrechtopwerkloosheidsuitkeringen
E402—Verklaring inzakedesamenstelling vanhetgezininverbandmetdetoekenning vangezinsbijslagen
E402—Bewijsvanvoortgezette studieinverbandmetdetoekenning vangezinsbijslagen
E403—Verklaring inzakedeleertijdinverbandmetdetoekenning vangezinsbijslagen
E404—Geneeskundige verklaring inverbandmetdetoekenning vangezinsbijslagen
E405—Gezins-ofkinderbijslagen ingevalvanachtereenvolgende arbeidsperioden inverscheidene Lid-Staten tussende
vervaldagen voordebetalingvastgesteld indewettelijkeregelingvandedezeStaten
E406—Aanvraagomkinderbijslagen vaneenwerknemer opwiedeFransewettelijkeregelingvantoepassing isenwiens
gezinwoontineenandereLid-StaatdanFrankrijk
E407—Verklaring inzakedetijdvakken vanarbeidofwerkloosheid inFrankrijkinverbandmetdetoekenning vankinder­
bijslagaangezinsleden vaneenwerknemer ofwerklozedieineenandereLid-StaatdanFrankrijkwonen
E408—Verzoekominlichtingen
E409—Controlevandeverklaring inzakehetnietbestaanvanrechtopkinderbijslagen uithoofdevaneenwerkzaamheid
inhetlandvandewoonplaats vanhetgezin
E410—Kennisgeving vanintrekking vanhetrechtopkinderbijslagen

EUROPESE GEMEENSCHAPPEN Zie„aanwijzingen opdelaatstebladzijde I
Verordeningen inzakesocialezekerheid
E101 (1)
BEWIJS VANDETACHERING
V.1408/71:art.14.1.a.i;art.14.2.a;art.22.1.a.i;art.22.3;art.55.1.a.i
V.574/72:art.11.1;art.20.1enart.62.1
Intevullendoorhetaangewezen orgaanvanhetlandwaardeonderneming gevestigd isvanpunt1.1tfmpunt7.5
enzomogelijkookdevakken8en9.Eenexemplaar vanhetformulierdientaandewerknemer ofaandewerkgever
tewordenuitgereikt;hetandereexemplaar moetwordentoegezonden aanhetaangewezen orgaanvanhetland
waardewerknemer gedetacheerd is.Wanneerdewerknemer inBelgiëisgedetacheerd moeteveneenseenexemplaar
vanhetformulierwordengezonden aandeRijksdienst voormaatschappelijke zekerheid teBrussel .
1|Werknemer
1.1Naam Voornamen Meisjesnaam
1.2Geboortedatum : Nationaliteit
1.3Adresinhetlandvandewoonplaats (2):
1.4Inschrijvingsnummer :
2mGezinsleden diedewerknemer vergezellen-
2.1Naam Voornamen Meisjesnaam Geboortedatum
3|Werkgever
3.1Naamoffirmanaam :
3.1Adres(2):
4Bovengenoemde werknemer wordtgedetacheerd vooreentijdvakdatvermoedelijk
van t/m duurt
4.1(3)ribijhethiernagenoemde bedrijf Qophethiernagenoemdeschip
5.Naamoffirmanaam :
5.1Adres(2):
©

E101
6Opdebetrokkene blijftgedurende dittijdvakdewetgeving vanhetlandwaardeonderneming gevestigd is
vantoepassing opgrondvanhetbepaalde inhetvolgende artikelvanVerordening 1408/71:
6.1(3)□14.1.a.in14.2.a
7Aangewezen orgaanvanhetlandwaardeonderneming gevestigd is
7.1Naam:
7.2Adres(2):
7.3Stempel
7.4Datum :
7.5Handtekening
8Intevullendoorhetaangewezen orgaanofdoordewerknemer
8.1Bevoegdorgaanvoordeziekte-enmoederschapsverzekering (naamenadres)(2)(4):
8.2Stempel
8.3Datum :
8.4Handtekening vandevertegenwoordiger vanhetorgaan 8.5Handtekening vandewerknemer
g""]Intevullendoorhetaangewezenorgaanofdoordewerkgever
9.1Bevoegdorgaanvandearbeidsongevallenverzekering (naamenadres)(2):
9.2Bevoegdorgaanvandeberoepsziekteverzekering (naamenadres)(2)(5):
9.3Stempel
9.4Datum :
9.5Handtekening vandevertegenwoordiger vanhetorgaan 9.6Handtekening vandewerkgever

E101
AANWIJZINGEN
Ditformulier bestaande uit3bladzijden moetinblokletters wordeningevuld .Hetformulier moet
steedscompleet zijnookwanneer eenbladzijde nietisingevuld .
Aanwijzingen voordewerknemer
a)Opgrondvanditdocument kunnenUenuwinvak2genoemde gezinsleden vandeverzekeringsinstellingen inhetlandwaarheen U
gedetacheerd wordtverstrekkingen ontvangen ingevalvanziekte,moederschap ,arbeidsongevallen enberoepsziekten .
b)Indienverstrekkingen nodigzijn,metinbegripvanziekenhuisverpleging ,moetditdocument wordenovergelegd aandeverzekerings­
instelling vandeplaatsvandetachering ,enwel:
—voorverstrekkingen bijziekteenmoederschap :
inBelgië,degekozenMutualiteit ;
inDuitsland ,Allgemeine Ortskrankenkasse (AOK,Algemeen plaatselijk ziekenfonds );
inFrankrijk ,„Caisseprimaired'assurance-maladie "(Plaatselijk ziekenfonds );
inItalië,deprovinciale zetelvanhetIstitutonazionale perIassicurazione controlemalattie(INAM,Nationaal instituutvoorziekte­
verzekering );
inLuxemburg ,Caissenationale d'assurance —maladiedesouvriers(Nationaal ziekenfonds voorarbeiders);
inNederland ,Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds (ANOZ),KrommeNieuweGracht56teUtrecht .InNederland kan
dehulpvandehuisarts,tandartsenapotheker wordeningeroepen zondervoorafgaand contactmethetANOZ.
—voorverstrekkingen bijeenarbeidsongeval :
inBelgië,degekozenMutualiteit ;
inDuitsland ,Allgemeine Ortskrankenkasse (AOK,Algemeen plaatselijk ziekenfonds );
inFrankrijk ,„Caisseprimaired'assurance -maladie"(Plaatselijk ziekenfonds );
inItalië,deproviciale zetelvanhetIstitutonazionale perl'assicurazione controgliinfortunisullavoro(INAIL,Nationalinstituu
voorongevallenverzekering );
inLuxemburg ,Association d'assurance contrelesaccidents(Vereniging voorongevallenverzekering );
inNederland ,Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds (ANOZ),KrommeNieuweGracht56teUtrecht .InNederland kan
dehulpvandehuisarts,tandartsenapotheker wordeningeroepen zondervoorafgaand contactmethetANOZ.
c)Indiendevakken2,8en9nietzijningevulddoorhetorgaanmoetUdevakken2en8invullenenvak9dooruwwerkgever latenin­
vullen,vóóruwvertreknaarhetlandwaarheen Uwordtgedetacheerd .
d)Terverkrijging vanverstrekkingen kuntUinplaatsvanditformulier,formulierE111overleggen .
OPMERKINGEN
(1)Initiaalvanhetlandwaardeonderneming isgevestigd :B=België;D=Duitsland ;F=Frankrijk ;I=Italië;L=Luxemburg ;
N=Nederland .
(2)Postnummer ,plaats,straat,huisnummer ,land.
(3)Eenkruisjeinhetdesbetreffende vakjeplaatsen .
(4)VoorNederland hetziekenfonds vermelden .
(6)Alleeninvullenindienheteenanderorgaandanhetinpunt9.1bedoelde orgaanbetreft.
s

EUROPESE GEMEENSCHAPPEN Zie„aanwijzingen "opdelaatstebladzijde !
Verordeningen inzakesocialezekerheid
E102 (1)
VERLENGING VANDETACHERING
V.1408/71:art.14.1.a.ii;art14.2.a;art.22.1.a.i;art.22.3;art55.1.a.i.
V.574172:art11.2;art20.7;art62.1
A.Intevullendoordewerkgever
piIOrgaanwaarvoordeaanvraagbestemdis(2)
1.1Naam:
1.2Adres(3):
2Werknemer
2.1Naam Voornamen Meisjesnaam
Nationaliteit : 2.2Geboortedatum :
2.3Adresinhetlandvandewoonplaats (3):
2.4Inschrijvingsnummer :
3Bevoegd orgaan
3.1vandearbeidsongevallenverzekering (naam,adres)(3):
3.2vandeberoepsziekteverzekering (naam,adres)(3)(7):
4Bovengenoemde werknemer isgedetacheerd overeenkomstig hetvolgendeartikelvanV.1408/71
4.1(4)□14.1.a.i□14.2.a
4.2voorhettijdvakvan t/m
4.3(4)]bijhethiernagenoemde bedrijf F]ophethiernagenoemde schip
5Naamoffirmanaam :
5.1Adres(3):
©

E102
6Dezewerknemer wasinhetbezitvaneenbewijsvandetachering (E101)
6.1afgegeven doorhetvolgendeorgaan(naamenadres)(3):•
6.2op engeldigt/m
7Wijverzoeken Uopdezewerknemer ookverderdewetgeving
vanhetland (1)toetepassen
7.1voorhettijdvakvan t/m (5)
8~1Werkgever
8.1Naamoffirmanaam :
8.2Adres(3):
8.3Stempel
8.4Datum :
8.5Handtekening
B.Intevullendoordebevoegde autoriteit ofhetdaartoeaangewezen orgaaninhetlandwaardear­
beidwordtverricht (6)
9Wijverklaren
9.1ermede(4)QakkoordtegaanQernietmedeakkoordtegaan
datopdeinvak2genoemde werknemer dewetgeving inzakedesocialezekerheid
vanhetland (1)vantoepassing blijft
9.2gedurende hettijdvakvan t/m
9.3Stempel
9.4Datum :
9.5Handtekening
C.Intevullendoordewerknemer
I101Bevoegdeorgaanvandeziekte-enmoederschapsverzekering (8)
10.1Naam :
10.2Adres(3):
(D

E102
11Gezinsleden diedewerknemer vergezellen
11.1Naam Voornamen Meisjesnaam Geboortedatum
•
12Datum :
13Handtekening
©

E102
AANWIJZINGEN
Ditformulier bestaande uit4bladzijden moetinblokletters wordeningevuld .Hetformulier moet
steedscompleet zijnookwanneer eenbladzijde nietisingevuld .
Aanwijzingen voordewerkgever
a)UdientdeelAvanhetformulierinviervoudintevullenenhettoetezendenaandebevoegde autoriteitofhetaangewezen orgaan
vanhetlandwaardewerknemer isgedetacheerd ,enwel:
inBelgië,hetMinisterie vanSocialeVoorzorg teBrusselofdeRijksdienst voormaatschappelijke zekerheid teBrussel;
inDuitsland ,het„Bundesministerium fürArbeitundSozialordnung "(Bondsministerie vanArbeidensocialezaken)teBonn;
inFrankrijk ,de„Direction régionale delasécuritésociale(Regionale directievandesocialezekerheid);
inItalië,het„Ministero dellavoroedellaprevidenza sociale'(Ministerie vanArbeidensocialevoorzieningen )teRome;
inLuxemburg ,het„Ministère dutravailetdelasécuritésociale(Ministerie vanArbeidensocialezekerheid)teLuxemburg ;
inNederland ,hetMinisterie vanSocialeZakentes-Gravenhage .
b)Tweeexemplaren vanhetformulier ,waarvandeelBisingevuld ,ontvangtUterug;éénhiervanreiktUuitaandewerknemer .
Aanwijzigen voordewerknemer
a)Opgrondvanditdocument kunnenUenuwinvak11genoemde gezinsleden vandeverzekeringsorganen vanhetlandwaarUbent
gedetacheerd ,verstrekkingen ontvangen bijziekte,moederschap ,arbeidsongevallen enberoepsziekten .
b)Indienverstrekkingen nodigzijn,metinbegripvanopneming ineenziekenhuis ,moetditdocument wordenovergelegd aandeverzeker­
ringsinstelling vandeplaatswaarubentgedetacheerd ,enwel:
—voorverstrekkingen bijziekteenmoederschap
inBelgië,degekozenMutualiteit ;
inDuitsland ,„Allgemeine Ortskrankenkasse "(AOK,Algemeen plaatselijk ziekenfonds );
inFrankrijk ,„Caisseprimaired'assurance-maladie "(Plaatselijk ziekenfonds );
inItalië,deprovinciale zetelvanhet..Istitutonazionale perIassicurazione .controlemalattie'(INAM,Nationaal instituutvoor
ziekteverzekering );
inLuxemburg ,„Caissenationale dassurance —maladiedesouvriers(Nationaal ziekenfonds voorarbeiders);
inNederland ,Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds (ANOZ),KrommeNieuweGracht56teUtrecht .InNederland kan
dehulpvandehuisarts,tandartsenapotheken wordeningeroepen zondervoorafgaand contactmethetANOZ .
—voorverstrekkingen bijeenarbeidsongeval
inBelgië,degekozenMutualiteit ;
inDuitsland ,„Allgemeine Ortskrankenkasse "(AOK',Algemeen plaatselijk ziekenfonds);
inFrankrijk ,„Caisseprimaired'assurance-maladie "(Plaatselijk ziekenfonds );
inItalië,deprovinciale zetelvanhet„Istitutonazionale perl'assicurazione controgliinfortunisullavoro"(INAIL,Nationaal
instituutvoorongevallenverzekering );
inLuxenr.burg,,,Associaticn d'assurance contrelesaccidents"(Vereniging voorongevallenverzekering );
inNederland ,Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds (ANOZ),KrommeNieuweGracht56teUtrecht .InNederland kan
dehulpvandehuisarts,tandartsenapotheker wordeningeroepen zondervoorafgaand contactmethetANOZ:
c)UdientdeelCvanhetformulierintevullen,waarbijerinhetbijzonderopwordtgewezendatdegezinsleden dierechthebbenopver­
strekkingen wegensziekte-enmoederschap invak11moetenwordenvermeld .
d)Terverkrijging vanverstrekkingen wegensziekte-enmoederschap kuntUinplaatsvanditformulier ,formulierE111aandeonderb)
bedoelde instellingen overleggen .
OPMERKINGEN
(1)Initiaalvanhetlandwaardeonderneming isgevestigd :B=België;D=Duitsland ;F=Frankrijk ;I=Italië;L=Luxemburg ;
N=Nederland .
(2)Adresseren alsvermeldsuba)onderAanwijzingen voordewerkgever .
(3)Postnummer ,plaats,straat,huisnummer ,land.
(4)^Eenkruisjeinhetdesbetreffende vakjeplaatsen.
(5)Dittijdvakkannietlangerdurendan24maandenterekenenvandedatumvandeaanvangvandedetachering .
(6)Tweeexemplaren vanhetformuliermoetenaandeaanvrager wordenteruggezonden ;éénexemplaar moetwordengezonden aanhet
aangewezen orgaanvanhetlandwaardeonderneming isgevestigd .
(7)Alleeninvullenindienheteenanderorgaandanhetinpunt3.1bedoelde orgaanbetreft.
(8)VoorNederland hetziekenfonds vermelden .

EUROPESE GEMEENSCHAPPEN Zie„aanwijzingen opdelaatstebladzijde !
Verordeningen inzakesocialezekerheid
E103 (1)
UITOEFENING VANHETRECHT VANKEUZE
V.1408/71:art.16.2en3
V.574/72:art.13.2en3;art.14.1en2
Nadatdewerknemer deelAvanhetformulierovereenkomstig hetbepaaldesuba)enb)vandeaanwijzingen heeft
ingevuld ,overhandigt ofverzendthijhetformulierovereenkomstig hetbepaalde suba)enc)vandeaanwijzingen .
HetorgaandathetformulierontvangtvultdeelBinendoeteenexemplaar aandewerkgever toekomen .
A.Keuze
11Ondergetekende
1.1Naam Voornamen Meisjesnaam
Nationaliteit : 1.2Geboortedatum :
1.3Inschrijvingsnummer :
1.4Adres(2):
2werkzaam sedert
2.1(3)[~]als bij;devolgendediplomatieke missie/consulaire post:
2.2(3)nals(4)
inpersoonlijke dienstvandevolgendewerkgever (5)
ambtenaar vandediplomatieke missie/consulaire post:
2.3(3)Qalshulpfunctionaris vandeEuropeseGemeenschappen
3kiestvoortoepassing vandesocialeverzekeringsvvetgeving van
3-1(6)QdeLid-Staatwaarvanhijonderdaan is,
3.2(6)[HdeLid-Staatwelkswetgeving hetlaatstophemvantoepassing was,t.w.
(6)QBelgië \_\Duitsland [jFrankrijk
(6)Q]Italië QLuxemburg QNederland
4Plaatsendatum
5Handtekening vandewerknemer

E103
6AutoriteitvandeEuropeseGemeenschappen diedearbeidsovereenkomst metdehulpfunctionaris heeftgesloten
6.1Naam:
6.2Adres(2):
6.3Stempel
6.4Datum:
6.5Handtekening
B.Bevestiging
7Wijhebbenerkennisvangenomendatopdeinvak1genoemde werknemer dewetgeving van
(6)[~]België \~\Duitsland F]Frankrijk
(6)[_]Italië \_\Luxemburg \_\Nederland
vantoepassing is
7.1metingangvan
7.2voorhettijdvakgedurende hetwelkhijdeindeelAvermelde betrekking vervult,behoudens hetkeuzerecht
aanheteindevanhetkalenderjaar (V.1408/71,art.16.2,tweedezin)
8IDoordebevoegdeautoriteitaangewezen orgaan
8.1Naam:
8.2Adres(2): :
8.3Stempel
8.4Datum :
8.5Handtekening
©

E103
AANWIJZINGEN
Ditformulier bestaande uit3bladzijden moetinviervoud inblokletters wordeningevuld .
Hetformulier moetsteedscompleet zijnookwanneer eenbladzijde nietisingevuld .
Voorhetpersoneel vandiplomatieke missiesofconsulaire postenendeparticuliere bedienden dieinhundienstzijn.
3)NadatUdeelAmetuitzondering vanvak6hebtingevuldmoetUeenexemplaar vanditformulier aanuwwerkgever overhandigen en
tweeexemplaren toezenden aanhetdoordebevoegde autoriteit vandeLid-Staat ,voorwelkswetgeving Ugekozenhebt,aangewezen
orgaanenwel:
inBelgië,deRijksdienst voormaatschappelijke zekerheid teBrussel;
inDuitsland ,„Allgemeine Ortskrankenkasse "(AOK,Algemeen plaatselijk ziekenfonds )teBonn;
inFrankrijk ,de„Direction régionale delasécuritésociale'(Regionale directievandesocialezekerheid);
inItalië,deprovinciale zetelvanhet„Istitutonazionale perl'assicurazione controlemalattie(INAM,Nationaalinstituutvoorziekte­
verzekering);
inLuxemburg ,het„Ministère dutravailetdelasécuritésociale(Ministerie vanArbeidensocialezekerheid)teLuxemburg ;
inNederland ,DesocialeVerzekeringsraad ,R.J.Schimmelpennincklaan 20te's-Gravenhage .
Voordeautoriteit vandeEuropese Gemeenschappen diebevoegd istothetsluitenvaneenarbeidsovereenkomst met
hulpfunctionarissen
b)Bijdeindienstneming vandehulpfunctionaris dientdebevoegde autoriteit vandeEuropese Gemeenschappen ,indiendehulpfunctio­
narisgebruikwensttemakenvanzijnrechtvankeuze,deelAvanditformulierdoorhemtelateninvullen,metuitzondering vanvak6
datUzelfmoetinvullen .
c)Tweeexemplaren vanhetformuliermoetenwordentoegezonden aanhethiertoedoordebevoegde autoriteit vandeLid-Staat ,voorwelks
wetgeving debetrokkene gekozenheeft,aangewezen orgaan(ziepunta).
OPMERKINGEN
(1)Initiaalvanhetlandwaardepersoondiehetformulierinvultwoont:B=België;D=Duitsland ;F=Frankrijk ;I=Italië;L=Luxem­
burg;N=Nederland .
(2)Postnummer ,plaats,straat,huisnummer ,land.
(3)Deopgavensub2.1,2.2of2.3verstrekken overeenkomstig depositievandewerknemer diehetformulierinvulteneenkruisjeinhet
desbetreffende vakjeplaatsen .
(4)Dehoedanigheid vandebetrokkene vermelden :chauffeur ,kok,enz.
(5)Naamenvoornamen vandewerkgever vermelden .
(6)Eenkruisjeinhetdesbetreffende vakjeplaatsen .Inditverbandzijeropgewezendatdepersoondieindienstisvaneendiplomatieke
missieofconsulaire postofdebijhemindienstzijndepersoonalleenkankiezenvoordesocialeverzekeringswetgeving vandeLid­
Staatwaarvanhijonderdaan is.
(D

EUROPESE GEMEENSCHAPPEN Zie„aanwijzingen "opdelaatstebladzijde !
Verordeningen inzakesocialezekerheid
E104 (1)
VERKLARING BETREFFENDE DESAMENTELLING VANTIJDVAKKEN VANVERZEKERING
ziekte—moederschap —uitkering bijoverlieten —tuberculose
V.1408/71:art.18.1;art.64
V.574172:art.16;art.79
Hetbevoegde orgaanvultdeelAvanhetformulierinenzendttweeexemplaren toeaanhetorgaanvandelaatste
Lid-Staat waarvandewetgeving opdebetrokkene vantoepasing was.DitorgaanvultdeelBinenzendthetformulier
terugnaarhetorgaandathetheeftverzonden .Indienhetformulier opverzoekvandebetrokkene wordtopgesteld
vulthetorgaandathetformuliermoetafgevendeelBinenreikthetformulieraandebetrokkene zelfuitofdoethethem
toekomen .
DeelA
1Orgaanwaaraanhetverzoekwordtgericht
1.1Naam:
1.2Adres(2):
2Verzekerde
2.1Naam Voornamen Meisjesnaam Geboortedatum
2.2Inschrijvingsnummer :
2.3Laatstewerkgever inhetlandwaarvandewetgeving hetlaatstopdewerknemer vantoepassing was:
2.4Naamoffirmanaam :
2.5Adres(2):
3Inverbandmeteenaanvraag omprestaties vanbovengenoemde verzekerde ,verzoeken wijUommededeling
vandetijdvakken vanverzekering
3.1van afdoorhemvervuld .
3.2onderdewetgeving vanuwland,inhetkadervandeverzekering voor:
(3)F]ziekteenmoederschap Quitkeringbijoverlijden f")tuberculose
©

E104
4Bevoegdorgaan
4.1Naam:
4.2Adres(2):
4.3Stempel
4.4Datum :
4.5Handtekening
DeelB
5Bevoegdorgaan(4)
5.1Naam :
5.1Adres(2):
6mVerzekerde (5)
6.1Naam Voornamen Meisjesnaam Geboortedatum
6.2Inschrijvingsnummer :
7Deverzekerde genoemdin (3)[Jvak2 [[]vak6
heeft (3)Qgedurende delaatstetweejaren(6)Qsedert
8~1devolgendetijdvakkenvanverzekering vervuld:
8.1van t/m voorhet(7
8.2van t/m voorhet(7
8.3van t/m voorhet(7
8.4van t/m voorhet(7
8.5van t/m voorhet(7
8.6van t/m voorhet(7
8.7van t/m voorhet(7
8.8van t/m voorhet(7
8.9van t/m voorhet(7
8.10van t/m voorhet(7risicovan
risicovan
risicovan
risicovan
risicovan
risicovan
risicovan
risicovan
risicovan
risicovan

E104
9OrgaandatdeelBheeftingevuld
9.1Naam:
9.2Adres(2):
9.3Stempel
9.4Datum :
9.5Handtekening

E104
AANWIJZINGEN
Ditformulier bestaande uit4bladzijden moetinblokletters wordeningevuld .Hetformulier moet
steedsvolledigzijnookwanneer eenbladzijde nietisingevuld .
OPMERKINGEN
(1)InitiaalvanhetlandvanhetorgaandatdeelAvanhetformulierinvult:B=België;D=Duitsland ;F=Frankrijk ;I=Italië;L=Luxem­
burg;N=Nederland .
(2)Postnummer ,plaats,straat,huisnummer ,land.
(3)Eenkruisjeinhetdesbetreffende vakjeplaatsen .
(4)Alleeninvullenindienhetformulieropverzoekvanhetbevoegde orgaanwerduitgereikt .
(5)Alleeninvullenindienhetformulieraandebetrokkene zelfisuitgereikt .
(6)Indiendeverklaring vooreenorgaaninItaliëbestemdisenbetrekking heeftopprestaties bijtuberculose moeten,indiendebetrokkene
gedurende delaatstetweejarengeengeheeljaarpremieheeftbetaald,degedurende delaatstevijfjarenvervuldetijdvakken vanver­
zekeringwordenvermeld .
(7)Hetverzekerde risicovermelden :ziekte,moederschap ,uitkeringen bijoverlijden ,tuberculose .
©

EUROPESE GEMEENSCHAPPEN Zie„aanwijzingen opdelaatstebladzijde !
Verordeningen inzakesocialezekerheid
E105 (1)
VERKLARING BETREFFENDE DEGEZINSLEDEN VANDEWERKNEMER DIEINAANME RKING
MOETEN WORDEN GENOMEN VOORDEBEREKENING VANDEUITKERINGEN INGEVALVAN
ARBEIDSONGESCHIKTHEID
V.1408/71:art.23.3;art.58.3
V.574172:art.25.1en2;art.70.1
Intevullendoorhetorgaanvandeziekteverzekering ofdooreenaangewezen orgaanvandewoonplaats vande
gezinsleden enaandewerknemer uittereiken.
HIWerknemer
1.1Naam Voornamen Meisjesnaam Geboortedatum
1.2Adres(2)inhetlandvanwoon-ofverblijfplaats :
1.3Inschrijvingsnummer :
2Bovengenoemde werknemer heeftdevolgendepersonentezijnenlaste:
3Gezinsleden
3.1Naam Voornamen Meisjesnaam Geboortedatum Graadvan
verwantschap
4Orgaanvandewoonplaats vandegezinsleden
4.1Naam :
4.2Adres(2):
4.3Stempel
4.4Datum :
4.5Handtekening
©

E105
AANWIJZINGEN
Ditformulier bestaande uit2bladzijden moetinblokletters wordeningevuld .Hetformulier moet
steedscompleet zijnookwanneer eenbladzijde nietisingevuld .
Aanwijzingen voordewerknemer
a)WanneerUuitkeringen dientteontvangen wegensarbeidsongeschiktheid inBelgië,DuitslandofFrankrijkwaarvandewetgeving be­
paaltdathetbedragvandezeuitkeringen wisseltnaargelangvanhetaantalgezinsleden ,dientUdezeverklaring overteleggenaanhet
orgaanwaarbijUbentverzekerd .
b)Deverklaring isgeldiggedurende 12maandennadedatumvanafgifte(ziepunt4.4vanhetformulier);bijhetverstrijken vandegeldig­
heidsduur kuntUeennieuwformulieraanvragen bijhetorgaanvandewoonplaats vanuwgezinsleden (ziepunten4.1en4.2vanhet
formulier).
c)Ubentverplichtelkewijzigingindegegevens vermeldindezeverklaring onmiddellijk medetedelenaanhetorgaanwaarbijUbentver­
zekerd .
OPMERKINGEN
(1)Initiaalvanhetlandwaarhetformulier wordtingevuld :B=België;D=Duitsland ;F=Frankrijk ;I=Italië;L=Luxemburg ;
N=Nederland .
(2)Postnummer ,plaats,straat,huisnummer ,land.

EUROPESE GEMEENSCHAPPEN Zie„aanwijzingen "opdelaatstebladzijde !
Verordeningen inzakesocialezekerheid
E106 (1)
VERKLARING BETREFFENDE HETRECHTOPVERSTREKKINGEN WEGENS ZIEKTE ENMOEDER­
SCHAP VANVERZEKERDEN DIEINEENANDER DANHETBEVOEGDE LANDWONEN
Werknemers eninwonende gezinsleden —Gezinsleden vanwerklozen
V.1408/71:art.19.1aenart.19.2;art.25.3
V.574/72:art.17.1en4,art.27,eerstezin
Hetbevoegde orgaanvultdeelAvanhetformulierinenreikttweeexemplaren daarvanuitaandeverzekerde ofzendt
deze(eventueel doorbemiddeling vanhetverbindingsorgaan )toeaanhetorgaanvandewoonplaats indien
dithetformulierheeftaangevraagd .DitorgaanvultdeelBvanhetformulierinzodrahetbedoeldeexemplaren
vandeverzekerde ofhetbevoegde orgaanheeftontvangen enzendtéénexemplaar aanhetbevoegde orgaanterug.
A.Kennisgeving vanhetbestaanvanhetrecht
|~1IOrgaanvandewoonplaats (2)
1.1Naam:
1.2Adres(3):
1.3Betreft :Uwformulier E107van
2(4)[UWerknemer [[]Grensarbeider QWerkloze
2.1Naam Voornamen Meisjesnaam Geboortedatum
2.2Inschrijvingsnummer :
2.3Adresinhetlandvanwoonplaats (3):
mGezinslid (5)
3.1Naam Voornamen Meisjesnaam Geboortedatum
3.2Adresinhetlandvanwoonplaats (3):
4(4)\_\Bovengenoemde werknemer endeinwonende gezinsleden (6)
4-1(4)Q]Degezinsleden (6)vanbovengenoemde werkloze
5hebbenrechtopverstrekkingen wegensziekteenmoederschap (7)
metingangvan
©

E106
6|Ditrechtblijftbehouden N
6-1(4)Qtotberichtvanintrekkingvandezeverklarirtg
6.2(4)Qgedurende driemaandennadedatumvanafgiftevandezeverklaring (8)
7~lBevoegdorgaan(7)
7.1Naam:
7.2Adres(3):
7.3Stempel
7.4Datum :
7.5Handtekening
B.Kennisgeving vaninschrijving (9)
8Bevoegdorgaan
8.1Naam:
8.2Adres(3):
nn
9.1(4)LJDeinvak2genoemde werknemer endeinvak10genoemde gezinsleden
9.2(4)QDeinvak10genoemde gezinsleden vandeinvak2genoemde werkloze
9-3(4)Q]werdenbijonsingeschreven op:
9-4(4)\~\werdennietbijonsingeschreven omdat:

E106
10Gezinsleden
10.1Naam Voornamen Meisjesnaam Geboortedatum
11Orgaanvandewoonplaats
11.1Naam:
11.2Adres(4):
11.3Stempel
11.4Datum :
11.5Handtekening

E106
AANWIJZINGEN
Ditformulier bestaande uit4bladzijden moetinblokletters wordeningevuld .Hetformulier moet
steedscompleet zijnookwanneer eenbladzijde nietisingevuld .
Aanwijzingen voordeverzekering
a)OpgrondvanditformulierhebtUrechtopverstrekkingen inverbandmetziekteenmoederschap :
—indienUwerkt:voorUenuwgezinsleden ;
—indienUwerkloos bent:vooruwgezinsleden dieineenandereLid-StaatwonendanwaarUverzekerd bent.
b)Detweeexemplaren vanhetformulierwelkeinuwbezitzijndienenzospoedigmogelijktewordenovergelegd ,respectievelijk :
—IndienUwerkt:doorUaanhetorgaanvandeziekte-enmoederschapsverzekering vanuwwoonplaats ;
—indienUwerkloos bent:dooruwgezinsleden aanhetorgaanvandeziekte-enmoederschapsverzekering vanhunwoonplaats .
c)Bedoelde organenvandeziekte-enmoederschapsverzekering zijn:
inBelgië,degekozenMutualiteit ;
inDuitsland ,„Allgemeine Ortskrankenkasse "(AOK,Algemeen plaatselijk ziekenfonds );
inFrankrijk ,„Caisseprimaired'assurance —maladie"(Plaatselijk ziekenfonds );
inItalië,deprovinciale zetelvanhet„Istitutonazionale perIassicurazione controlemalattie"(INAM,Nationalinstituutvoorziekte­
verzekering);
inLuxemburg ,„Caissenationale d'assurance —maladiedesouvriers(Nationaal ziekenfonds voorarbeiders);
inNederland ,naarvrijekeuzeeenvoordewoonplaats bevoegdziekenfonds .
d)Ditformulierisgeldigmetingangvandeonder5genoemde datumenvoordeinvak6doorhetaangekruiste vakjeaangegeven duur.
e)Uofuwgezinsleden zijnverplichtdeverzekeringsinstelling waaraanUditformulierhebtafgegeven inkennistestellenvaniederever­
anderinginuwofhunomstandigheden waardoor hetrechtopverstrekkingen kanwordengewijzigd (beëindiging ofverandering van
dienstbetrekking ,verandering vanuwwoon-ofverblijfplaats ofeenvanuwgezinsleden ,enz.).
OPMERKINGEN
(1)Afkorting vanhetlandvanhetorgaandatdeelAvanhetformulierinvult:B=België;D=Duitsland ;F=Frankrijk ;I=Italië,
L=Luxemburg ;N=Nederland .
(2)Alleeninvullenindiendeverklaring opverzoekvanhetorgaanvandewoonplaats wordtopgesteld .
(3)Postnummer ,plaats,straat,huisnummer ,land.
(4)Eenkruisjeinhetdesbetreffende vakjeplaatsen .
(5)Alleeninvullenindienhetformulier opdegezinsleden vaneenwerklozebetrekking heeft;indatgevalslechtsinlichtingen overéén
dergezinsleden verstrekken .
(6)Hetrechtopverstrekkingen vandegezinsleden wordtovereenkomstig dewetgeving vandewoonplaats bepaald .
(7)Verstrekkingen inverbandmettuberculose wordenaandegenendieinItaliëverzekerd zijnalleenverleendopvertoonvaneendoor
hetNationaal Instituutvoorsocialevoorzieningen (INPS)afgegeven verklaring .
(8)IndienhetformulierdooreenorgaaninFrankrijkwerduitgereikt .
(9)Indienditformulierwordtafgegeven inverbandmethetverstrijken vandegeldigheidsduur vandevorigeverklaring behoeftdeelB
niettewordeningevuld .
©

EUROPESE GEMEENSCHAPPEN Zie„aanwijzingen opdelaatstebladzijde !
Verordeningen inzakesocialezekerheid
E107 0)
AANVRAAG VANEENVERKLARING INZAKE HETRECHTOPVERSTREKKINGEN
V.140871:art.19.1.aen2;art.22.1.a.i,b.ienc.i;art.22.3;art.25.1.aen3;art.26.1;art.28.1;art.29.1;art.31;
art.52.aenart.55.1.a.i,b.ienc.i
V.574/72:art.17.1;art.20.3en4;art.21.1;art.22.1en3;art.23;art.27,eerstezin;art.28;art.29.2;art.30,1;
art.31.1;art.60.1;art.62.3,4en7;art63.1en3
Hetorgaanvandewoon-ofverblijfplaats vultdeelAinenzendttweeexemplaren vanhetformulierovereenkomstig
bovenbedoelde artikelenvanVerordening 574/72aanhetbevoegde orgaan.Indienhetbevoegde orgaanvanmening
isdathetdegevraagde verklaringnietkanuitreikenvulthetdeelBineenzendtéénexemplaar vanhetformulieraan
eerstbedoeld orgaanterug.WanneerBelgiëhetbevoegde landismoet,behalvebijeenofficieelgeconstateerd ar­
beidsongeval ofberoepsziekte ,deelAaanhetorgaanvandeziekteverzekering wordengezonden .
A.Intevullendoorhetorgaanvandewoon-ofverblijfplaats
TlOrgaanwaaraanhetverzoekwordtgericht
1.1Naam:
1.2Adres(2):
2(3)LJWerknemer QRechthebbende oppensioenofrente
(3)QWerkloze HlAanvragervanpensioenofrente
2.1Naam Voornamen Meisjesnaam Geboortedatum
2.2(3)QRechthebbende Aanvrager
vanpensioenofrentewegens :
(3)Qouderdom Qinvaliditeit
(3)riarbeidsongeval Qberoepsziektenagelaten betrekkingen
Nr. (4)categorie (4)
2.3Orgaandathetpensioenofderenteverschuldigd is
2.4
2.5Inschrijvingsnummer :
Adresinhetlandvanwoonplaats (2):
©

E107
3Laatstewerkgever (5)
3.1Naamoffirmanaam :
3.2Adres(2):
3.3Bedrijfstak (6):
3.4Orgaanvandeverzekering voorarbeidsongevallen waarbijhijaangesloten is:
4|Gezinsleden (7)
4.1Naam Voornamen Meisjesnaam Geboortedatum
4.2Adresinhetlandvanwoonplaats (2)(8):
5Op hebbenwijvandein
(3)EUvak2Qvak4genoemdepersooneenaanvraagontvangen ,
Dezeheeftbetrekking op:
5-1(3)LJverleningvanverstrekkingen
5.2(3)Qverlenging vanhetrechtopverstrekkingen
5.3(3)Qinschrijving bijonsorgaanalsrechthebbende opverstrekkingen
6Deverstrekkingen (3)Qwerden Qwerdennietverleend
6.1overeenkomstig art. (3)□20.3□29.2□60.1□62.3vanV.574/72
7Verzoekeonsdeverklaring betreffende hetrechtopverstrekkingen toetezendenopformulier E.
ofonsmededelen datdeverklaring nietkanwordenafgegeven .
8□Degeneeskundige verklaringopformulier E116gaathierbij(9).
9Orgaanvandewoon-ofverblijfplaats
9.1Naam:
9.2Adres(2):
9.3Stempel
9.4
9.5Datum :
Handtekening

E107
B.Intevullendoorhetbevoegde orgaan
Iio|Orgaanvandewoon-ofverblijfplaats (10)
10.1Naam:
10.2Adres(2):
11HierbijdelenwijUmededatWIJdeverklaring betreffende hetrechtopverstrekkingen nietkunnenuitreiken
omdat
12Bevoegd orgaan
12.1Naam:
12.2Adres(2):
12.3Stempel
12.4Datum :
12.5Handtekening

E107
AANWIJZINGEN
Ditformulier bestaande uit4bladzijden moetinblokletters wordeningevuld .Hetformulier moet
steedscompleet zijnookwanneer eenbladzijde nietisingevuld .
OPMERKINGEN
(1)InitiaalvanhetlandvanhetorgaandatdeelAvanhetformulier invult:B=België;D=Duitsland ;F=Frankrijk ;I=Italië;
L=Luxemburg ;N=Nederland .
(2)Postnummer ,plaats,straat,huisnummer ,land.
(3)Eenkruisjeinhetdesbetreffende vakjeplaatsen .
(4)Alleeninvullenindienhetorgaandathetpensioenofderenteverschuldigd iseenItaliaansorgaanis.
(5)Alleeninvullenindienhetformulieropeenactievewerknemer ofeenwerklozebetrekking heeft.
(6)Alleenvermelden indienhetformulieropeenwerknemer betrekking heeftdiewaarschijnlijk eenarbeidsongeval heeftgehad.
(7)Alleendegezinsleden vermelden voorwieverstrekkingen werdenaangevraagd ofeenverzoekominschrijving werdgedaan.Inlaatst­
bedoeldgevalbehoeftslechtsééngezinslidtewordeningevuld .
(8)Alleenvermelden wanneerdegezinsleden eenanderadreshebbendanhetgezinshoofd .
(9)Alleenbijsluitenindienditnodigis.Indatgevaleenkruisjeinhetdesbetreffende vakjeplaatsen .
(10)Hetinvak9genoemde orgaan.
©

EUROPESE GEMEENSCHAPPEN Zie„aanwijzingen "opdelaatstebladzijde !
Verordeningen inzakesocialezekerheid
E108 (1)
KENNISGEVING VANSCHORSING OFINTREKKING VANHETRECHT OPVERSTREKKINGEN
VANDEZIEKTE -ENMOEDERSCHAPSVERZEKERING
Personen dieineenanderdanhetbevoegde landwonen
V.1408/71:art.19.1.aen2;art.25.3;art.26.1;art.28.1;art.29.1
V.574172:art.17.2en3;art.27;art.28;art.29.5;art.30;art.94.4;art.95.4
Hetbevoegde orgaanvultdeelAvanhetformulierinenzendtditdaarnaintweevoud aanhetorgaanvandewoon­
plaats(eventueel doorbemiddeling vanhetverbindingsorgaan ).Laatstbedoeld orgaanvultdeelBinendoetéén
exemplaar vanhetaldusingevulde formuliertoekomen aanhetbevoegde orgaan.
A.Kennisgeving
1Orgaanwaarvoor dekennisgeving bestemd is
1.1Naam :
1.2Adres(2):
2(3)[JWerknemer
(3)QWerkloze[_jGrensarbeider
IIAanvrager vanfIRechthebbende oppensioenofrente
pensioen ofrente
2.1Naam Voornamen Meisjesnaam Geboortedatum
2.2
2.3Inschrijvingsnummer :
Adresinhetlandvanwoonolaats Y2i:
mGezinsleden (4)
3.1Naam Voornamen Meisjesnaam Geboortedatum
3.2Adresinhetlandvanwoonplaats (2):
4Hetrechtopverstrekkingen ,waarvoorwijeenverklaring afgavenop
formulier dd
werdomdevolgende redengeschorst/ingetrokken
4.1(3)Bovengenoemde werknemer isnietlangerbijonsverzekerd sedert
4.2(3)f~]Hetpensioenofderentevanbovengenoemde rechthebbende werdgeschorst/ingetrokken op
©

E108
4.3(3)[_)Allepersonendiebijuwareningeschreven wonenvanaf
inhetbevoegde land
4.4(3)nDerechthebbende isop overleden
4.5(3)n(5)
5Bevoegd orgaan
5.1Naam:
5.2Adres(2):
5.3Stempel
5.4Datum :
5.5Handtekening
B.Bevestiging vanontvangst
6Bevoegd orgaan
6.1Naam:
6.2Adres(2):
7Wijhebbenbovenstaande kennisgeving ontvangen op
8(3)riDeindeelAgenoemde persoon P]DeindeelAgenoemde personen
(3)\^\heeft [Jhebben
(3)|_Jzal |_Jzullen
geenverstrekkingen meerontvangen metingangvan
9Orgaanvandewoonplaats
9.1Naam:
9.2Adres(2):
9.3Stempel
9.4Datum :
9.5Handtekening

E108
AANWIJZINGEN
Ditformulier bestaande uit3bladzijden moetinblokletters wordeningevuld .Hetformulier moet
steedscompleet zijnookwanneer eenbladzijde nietisingevuld .
OPMERKINGEN
(')Initiaalvanhetlandwaarhetformulier wordtingevuld :B=België;D=Duitsland ;F=Frankrijk ;I=Italië;L=Luxemburg ;
N=Nederland .
(2)Postnummer ,plaats,straat,huisnummer ,land.
(3)Eenkruisjeinhetdesbetreffende vakjepjaatsen.
(4)Alleeninvullenindiendeintrekking ofschorsing waarvan inditformulierkenniswordtgegevenuitsluitend degezinsleden betreft;
indatgevalslechtséénenkelgeszinslid vermelden behalvewanneerhetgezinsleden vaneengrensarbeider betreft.
(6)Eventuele andereredenen.
©

EUROPESE GEMEENSCHAPPEN Zie„aanwijzingen "opdelaatstebladzijde !
verordeningen inzakesocialezekerheid
E109 (1)
VERKLARING VOORDEINSCHRIJVING DERGEZINSLEDEN
VANDEWERKNEMER ENHETBIJHOUDEN VANDEINVENTARISSEN
V.1408/71:art.19.2
V.574/72:art.17.1,2,3en4;art.94.4
Hetbevoegde orgaanvultdeelAvanhetformulierinenreikttweeexemplaren daarvanuitaandewerknemer of
zendtdeze(eventueel doorbemiddeling vanhetverbindingsorgaan )naarhetorgaanvandewoonplaats ,indienhet
formulieropverzoekvanditorgaanisopgesteld .Wanneerlaatstgenoemd orgaanbeideformulieren heeftontvangen
vulthetdeelBinenzendteenexemplaar aanhetbevoegde orgaanterug.Wanneerdegezinsleden nietalleninhet­
zelfdelandwonen,moetvoorelklandeenverklaring wordenuitgereikt .
A.Kennisgeving vanhetbestaanvanhetrecht
1IBestemdvoorhetorgaanvandewoonplaats (2)
1.1Naam:
1.2Adres(3):
1.3Betreft :uwformulier E107van
2(4)OWerknemer Q]Seizoenarbeider
2.1Naam Voornamen Meisjesnaam Geboortedatum
2.2Inschrijvingsnummer :
2.3Adres(3):
3|Gezinsleden (5)
3.1Naam Voornamen Meisjesnaam Geboortedatum
3.2Adres(3):
4Bovengenoemde werknemer heeftrechtopverstrekkingen wegensziekteenmoederschap voorzijngezins­
leden,tenzijdezezelfreedsrechtopdergelijke verstrekkingen hebbenkrachtens dewettelijke regelingvan
destaatwaarzijwonen .
5Ditrechtisontstaanop
©

E109
6|enblijftbehouden
6-1(4)Qtotberichtvanintrekkingvandezeverklaring
6.2(4)Qgedurende driemaandennadedagvanafgiftevandezeverklaring (6)
6.3(4)Qtothetverwachteeindevandeseizoenarbeid derhalve
t/m tenzijvóórgenoemde datumeenkennisgeving vanintrekking wordt
gezonden
7Bevoegdorgaan
7.1Naam :
7.2Adres(3):
7.3Stempel
7.4Datum :
7.5Handtekening
B.Kennisgeving vaninschrijving (8)
I8IBestemdvoorhetbevoegdeorgaan
8.1Naam :
8.2Adres(3):
9|□(7)
9.1Degezinsleden vandeinvak2genoemde werknemer kondennietwordeningeschreven aangezien :
9.2(4)Qgeenenkelgezinslidrechtopverstrekkingen heeft
9.3(4)allegezinsleden reedsrechtopverstrekkingen hebbenkrachtensdebepalingen vandewettelijke
regelingvanonsland
9.4(4)rndevoordeinschrijving noodzakelijke bescheiden nietzijnovergelegd
9.5(")□(*>)

E109
10|□(7)
10.1Devolgendegezinsleden vandeinvak2genoemde werknemer werdeningeschreven :
10.2Naam Voornamen Meisjesnaam Geboortedatum
10.3Deverstrekkingen komenteuwenlaste.
Deberekening vandevastebedragenalsbedoeldinV.574/72,art.94gaatinop:
11Orgaanvanhetlandvanwoonplaats
11.1Naam:
11.2Adres(3):
11.3Stempel
11.4Datum :
11.5Handtekening

E109
AANWIJZINGEN
Ditformulier bestaande uit4bladzijden moetinblokletters wordeningevuld .Hetformulier moet
steedscompleet zijnookwanneer eenbladzijde nietisingevuld .
Aanwijzingen voordewerknemer
a)Uwgezinsleden komennaoverlegging vanditformulierinhatland/vaarzijwonenovereenkomstig dewetgeving vandatland,inaan­
merkingvoorverstrekkingen bijziekteenmoederschap ,mitszijnietzelfreedsrechtopbedoelde verstrekkingen hebbenkrachtens
genoemde wetgeving .
b)Umoetdetweeexemplaren vanditformulier ,zodrazijinuwbezitzijn,aanuwgezinsleden zenden,diedezeonmiddellijk aanhet
orgaanvandeziekte-enmoederschapsverzekering vanhunwoonplaats moetenoverleggen ,d.w.z.:
inBelgië,degekozenMutualiteit ;
inDuitsland ,„Allgemeine Ortskrankenkasse "(AOK,Algemeen plaatselijk ziekenfonds );
inFrankrijk ,„Caisseprimaired'assurance -maladie"(Plaatselijk ziekenfonds );
inItalië,deprovinciale zetelvanhet„Istitutonazionaleperl'assicurazione controlemalattie"(INAM,Nationaal instituutvoorziekte­
verzekering);
inLuxemburg „Caissenationale d'assurance -maladiedesouvriers'(Nationaal ziekenfonds voorarbeiders);
inNederland ,naarvrijekeuzeeenvoordewoonplaats bevoegdziekenfonds ;
c)Ditformulierisgeldigmetingangvandeinpunt5genoemde datumenvoordeinvak6doorhetaangekruiste vakjeaangegeven duur.
d)Uofuwgezinsleden zijnverplichthetorgaanvandewoonplaats inkennistestellenvaniedereverandering inuwofhunomstandig­
hedenwaardoor hetrechtopverstrekkingen kanwordengewijzigd(beëindiging ofverandering vandienstbetrekking ,verandering
vanuwwoon-ofverblijfplaats ofeenvanuwgezinsleden ,enz.).*
OPMERKINGEN
(1)InitiaalvanhetlandvanhetorgaandatdeelAvanhetformulierinvult:B=Belgie;D=Duitsland ;F=Frankrijk ;I=Italië;
L=Luxemburg ;N=Nederland .
(2)Alleeninvullenwanneerhetformulieropverzoekvanhetorgaanvandewoonplaats wordtopgesteld .
(3)Postnummer ,plaats,straat,huisnummer ,land.
(4)Eenkruisjeinhetdesbetreffende vakjeplaatsen.
(5)Slechtsééndergezinsleden vermelden .
(6)Wanneer deverklaring dooreenorgaaninFrankrijkwerduitgereikt .
(7)Vak9ofvak10invulleneneenkruisjeinhetdesbetreffende vakjeplaatsen .
(8)Indienditformulier isafgegeven inverbandmethetverstrijken vandegeldigheidsduur vandevorigeverklaring behoeftdeelBniette
wordeningevuld .
(9)Andereredenen .
©

EUROPESE GEMEENSCHAPPEN Zie„aanwijzingen "opdelaatstebladzijde !
Verordeningen inzakesocialezekerheidE110|(1)
VERKLARING VOORWERKNEMERS BIJHETINTERNATIONALE VERVOER
V.1408/71:art.14.1.b;art.22.1.a.ien3;art.55.1.a.i
V.574/72:art.20.2;art.62.2
Hetformuliermoetdoordewerkgever wordeningevulden,eventueel voorverlenging doorhemondertekend ,aande
werknemer wordenuitgereikt .
A.Eersteverklaring
|1|Werknemer
1.1Naam Voornamen Meisjesnaam
1.2Geboortedatum : Nationaliteit :
1.3Adresinhetlandvanwoonplaats (2):
2Gezinsleden diehetgezinshoofd vergezellen
2.1Naam Voornamen Meisjesnaam Geboortedatum
3|Bevoegdorgaan
3.1voordearbeidsongevallenverzekering (naam,adres)(2):
3.2voordeverzekering inzakeberoepsziekten (naam,adres)(2)(5):
4Ondergetekende verklaartdatbovengenoemde werknemer sedert
bijhemwerkzaam is.
©

E110
5jWerkgever
5.1Naamoffirmanaam :
5.2Aardvandeonderneming :
5.3Adres(2):
5.4Stempel
5.5Datum :
5.6Handtekening vandewerkgever ofzijn
gemachtigde
6Bevoegdorgaanvoordeziekte-enmoederschapsverzekering (3)(6)
6.1Naam:
6.2Adres(2):
6.3Inschrijvingsnummer vandewerknemer :
6.4Datum :
6.5Handtekening vandewerknemer 6.6Handtekening vandewerkgever ofzijn
gemachtigde
B.Verlengingen (4)
7Deinvak5genoemde werkgever verklaartdatbovengenoemde werknemer opdelaatsteonderstaande
datumnoginzijndienstwas.
δDatum 8.1Handtekening vandewerkgever ofzijn
gemachtigde

E110
AANWIJZINGEN
Ditformulier bestaande uit3bladzijden moetinblokletters wordeningevuld .Hetformulier moet
steedscompleet zijnookwanneer eenbladzijde nietisingevuld .
Aanwijzingen voordewerknemer
a)Ditbewijsisgeldiggedurende demaandvanafgifteendetweedaarnavolgendekalendermaanden (ziepunten5.5en8vanhetfor­
mulier).
b)ZolangditbewijsgeldigiskuntUmetuwinvak2genoemde gezinsleden vèrstrekkingen ontvangen indeLid-Staat waarinUvoor
hetverrichten vanuwwerkzaamheden verblijft . '
c)IndienUverstrekkingen nodighebtmoetUditbewijsoverleggen bijdeverzekeringsinstelling vanhetlandwaarinUverblijftenwel:
—bijziekteenmoederschap :
inBelgië,degekozenMutualiteit ;
inDuitsland ,„Allgemeine Ortskrankenkasse "(AOK,Algemeen plaatselijk ziekenfonds );
inFrankrijk ,„Caisseprimaired'assurance -maladie"(Plaatselijk ziekenfonds );
inItalië,deprovinciale zetelvanhet„Istitutonazionale perl'assicurazione controlemalattie(INAM,Nationaal instituutvoor
ziekteverzekering );
inLuxemburg ,„Caissenationale d'assurance maladie desouvriers(Nationaal ziekenfonds voorarbeiders);
inNederland ,Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds (ANOZ),KrommeNieuweGracht56teUtrecht .InNederland kande
hulpvanhuisarts,tandartsen apotheker wordeningeroepen zondervoorafgaand contactmethetANOZ.
—bijeenarbeidsongeval :
inBelgië,degekozenMutualiteit ;
inDuitsland ,„Allgemeine Ortskrankenkasse "(AOK,Algemeen plaatselijk ziekenfonds);
inFrankrijk ,„Caisseprimaired'assurance -maladie"(Plaatselijk ziekenfonds ); '
inItalië,deprovinciale zetelvanhet„Istitutonazionale perl'assicurazione controgliinfortunisullavoro(INAIL,Nationaal instituut
voorongevallenverzekering );
inLuxemburg ,„Association d'assurance contrelesaccidents'(Vereniging voorongevallenverzekering );
inNederland ,Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds (ANOZ),KrommeNieuweGracht56teUtrecht .InNederland kande
hulpvanhuisarts,tandartsenapotheker wordeningeroepen zondervoorafgaand contactmethetANOZ.
d)Indienuwwerkgever ditnietreedsheeftgedaanmoetUvak6invullen .
e)Terverkrijging vanverstrekkingen kuntUinplaatsvanditformulierformulier E111overleggen .
OPMERKINGEN
(1)Initiaalvanhetlandwaarindeonderneming gevestigd is:B=België;D=Duitsland ;F=Frankrijk ;I=Italië;=Luxemburg ;
N=Nederland .
(2)Postnummer ,plaats,straat,huisnummer ,land.
(3)Wanneer dewerkgever volgensdewetgeving vanhetbevoegde landhetvoordeziekte-enmoederschapsverzekering bevoegde
orgaannietbehoefttekennen,moetdewerknemer zelfhetdesbetreffende vakinvullen .
(4)Ditdeelmaguitsluitend wordengebruiktindiengeenverandering isopgetreden indeindeelAverstrekte gegevens .
(6)Alleeninvullenindienheteenanderorgaandanhetinvak3.1bedoelde orgaanbetreft.
(6)VoorNederland hetziekenfonds vermelden .
CD

EUROPESE GEMEENSCHAPPEN Zie„aanwijzingen opdelaatstebladzijde !
Verordeningen inzakesocialezekerheid
E111 (1)
VERKLARING BETREFFENDE HETRECHT OPVERSTREKKINGEN
BIJVERBLIJF INEENLID-STAAT VANDEE.E.G.
V.1408/71:art.22.1.a.i;art.22.3;art.31
V.574172:art.20.5;art.21.1;art.23;art.31.1en3
Hetbevoegde orgaanofhetorgaanvandewoonplaats vanderechthebbende oppensioenofrentevulthetformulier
inenreikthetaandebelanghebbende uitofzendthetaanhetorgaanvandeverblijfplaats wanneerhetformulier
opverzoekvanlaatstbedoeld orgaanisopgesteld .
r~ïIOrgaanwaarvoorhetformulierbestemdis
1.1Naam:
1.2Adres(3):
1.3Betreft :Uwformulier E107van
2I□Werknemer Rechthebbende oppensioenofrente(2)
2.1Naam Voornamen Meisjesnaam Geboortedatum
2.2Adresinhetlandvanwoonplaats (3):
2.3Inschrijvingsnummer :
3JGezinsleden (4)
3.1Naam Voornamen Meisjesnaam Geboortedatum
3.2Adresinhetlandvanwoonplaats (3)(5):
4Bovengenoemde personen hebbenrechtopverstrekkingen vandeziekteenmoederschaps­
verzekering .Dezekunnenwordenverleend :
4.1(6)|_|van t/m
4.2(6)nvoordet/m
optredende gevallenvanziekte
engedurende dagen weken
©

E111
5Bevoegdorgaan
5.1Naam: :
5.2Adres(3):
5.3Stempel
5.4Datum :
5.5Handtekening
©

E111
AANWIJZINGEN
Ditformulier bestaande uit3bladzijden moetinblokletters wordeningevuld .Hetformulier moet
steedscompleet zijnookwanneer eenbladzijde nietisingevuld .
Aanwijzingen voordeverzekerde enzijngezinsleden
a)Opgrondvandezeverklaring kunnen
—aanUenuwinvak3genoemde gezinsleden ,dietijdelijkineenanderlanddandebevoegdestaatverblijven .
—aanderechthebbende oppensioenofrenteenaanzijninvak3genoemde gezinsleden dietijdelijkineenanderlanddanwaarin
uwvastewoonplaats isgelegen,
doordeverzekeringsinstellingen vanbedoeldlandverstrekkingen bijziekteenmoederschap envoorlopig verstrekkingen bijarbeids­
ongevallen enberoepsziekten wordenverleend .
b)Wanneerverstrekkingen ,inclusiefziekenhuisverpleging ,nodigzijnmoetdeverklaring aandeverzekeringsinstelling inhetlandvande
verblijfplaats wordenovergelegd ,enwel:
inBelgië,degekozenMutualiteit ;
inDuitsland ,„Allgemeine Ortskrankenkasse "(AOK,Algemeen plaatselijk ziekenfonds );
inFrankrijk ,„Caisseprimaired'assurance —maladie"(Plaatselijk ziekenfonds );
inItalië,deprovinciale zetelvanhet„Istitutonazionale perl'assicurazione controlemalattie'(INAM,Nationaalinstituutvoor
ziekteverzekering );\
inLuxemburg ,t,Caisse ,nationaled'assurance —maladiedesouvriers"(Nationaal ziekenfonds voorarbeiders);
mNederland ,Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds (ANOZ),KrommeNieuweGracht56teUtrecht .InNederland kande
hulpvanhuisarts,tandartsenapotheker wordeningeroepen zondervoorafgaand contactmethetANOZ.
c)Verstrekkingen inverbandmettuberculose mogenaandegenendieinItaliëverzekerd zijnslechtsverleendworden,indieneendoorhet
Nationaal Instituutvoorsocialevoorzieningen (INPS)afgegeven verklaring kanwordenovergelegd .
OPMERKINGEN
(1)Initiaalvanhetlandwaarhetformulierwordtingevuld :B=België;D=Duitsland ;F=Frankrijk ;I=Italië;L=Luxemburg ;
N=Nederland .
(2)Eenkruisjeinhetdesbetreffende vakjeplaatsen .
(3)Postnummer ,plaats,straat,huisnummer ,land.
(4)Alleendiegezinsleden vermelden diezichtijdelijknaareenandereLid-Staatbegeven .
(5)Alleenvermelden wanneerhetadresvandegezinsleden andersluidtdandatvandewerknemer ofrechthebbende oppensioenofrente.
(6)Slechtseenvanbeideregelsinvulleneninhetdesbetreffende vakjeeenkruisjeplaatsen .

EUROPESE GEMEENSCHAPPEN Zie„aanwijzingen "opdelaatstebladzijde !
Verordeningen inzakesocialezekerheid
E112 (1)
VERKLARING BETREFFENDE HETBEHOUD VANHETRECHT OPLOPENDE
VERSTREKKINGEN VANDEZIEKTE -ENMOEDERSCHAPSVERZEKERING
V.1408/71:art.22.1.b.i;art.22.1.c.i;art.22.3
V.574/72:art.22.1en3;art.23
Hetbevoegde orgaanreiktditformulier aandebetrokkene uitdiehetmoetoverleggen aanhetorgaanvandeziekte
verzekering vandeplaatswaarheenhijzichbegeeft .
~1|Werknemer
1.1Naam Voornamen Meisjesnaam Geboortedatum
1.2Adresinhetbevoegde land(2):
1.3Adresinhetlandwaarheen dewerknemer zichbegeeft(2)(3):
1.4Inschrijvingsnummer :
2Gezinslid datzichnaareenandereLid-Staat begeeft
2.1Naam Voornamen Meisjesnaam Geboortedatum
2.2Adresinhetbevoegde land(2)(4):
2.3Adresinhetlandwaarheen debetrokkene zichbegeeft(2):
3Aandein (5)vak1[Jvak2
genoemde persoonwerdtoestemming verleendhetrechtopverstrekkingen vandeziekte-enmoederschaps­
verzekering tebehouden
in (land)waarheen hijzichbegeeftom
3.1(5)Qaldaartegaanwonen
3.2(5)Qaldaargeneeskundige verzorging teontvangen bij (7)
4Opgrondvandezeverklaring kunnenverstrekkingen wordenverleend
4.1t/m
©

E112
5Hetrapportvanonzecontrolerend geneesheer
5.1(5)[_Jisingeslotenomslagbijgevoegd
5.2(5)Qwerdverzonden op aan(6)
5.3(5)[Hkanbijonswordenopgevraagd
6Bevoegdorgaan
6.1Naam:
6.2Adres(2):
6.3Stempel
6.4Datum :
6.5Handtekening

E112
AANWIJZINGEN
Ditformulier bestaande uit3bladzijden moetinblokletters wordeningevuld .Hetformulier moet
steedscompleet zijnookwanneer eenbladzijde nietisingevuld .
Aanwijzingen voordeverzekerde
Udientdezeverklaring zospoedigmogelijkoverteleggenaanhetorgaanvandeziekte-enmoederschapsverzekering inhetlandwaarheen
Uzichheeftbegeven,d.w.z.:
inBelgië,degekozenMutualiteit ;
inDuitsland ,„Allgèmeine Ortskrankenkasse "—(AOK,Algemeen plaatselijk ziekenfonds );
inFrankrijk ,„Caisseprimaired'assurance —maladie"(Plaatselijk ziekenfonds );
inItalië,deprovinciale zetelvanhet„Istitutonazionale perl'assicurazione controlemalattie"(INAM,Nationaal instituutvoorziekteverze­
kering);
inLuxemburg ,„Caissenationaledassurance —maladiedesouvriers"(Nationaal ziekenfonds voorarbeiders);
inNederland ,—wanneerUinNederland woontofgaatwonen:naarvrijekeuzeeenvooruwwoonplaats bevoegdziekenfonds —wanneer
UslechtstijdelijkinNederland verblijft:hetAlgemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds (ANOZ)KrommeNieuweGracht56teUtrecht;
nditgevalkandehulpvanhuisarts,tandartsenapotheker wordeningeroepen zondervoorafgaand contactmethetANOZ .
OPMERKINGEN
(1)Initiaalvanhetlandvanhetorgaandathetformulier invult:B=België;D=Duitsland ;F=Frankrijk ;I=Italië;L=Luxemburg ;
N=Nederland .
(2)Postnummer ,plaats,straat,huisnummer ,land.
(3)Alleenvermelden wanneerhetformulier opdewerknemer zelfbetrekking heeft.
(4)Alleenvermelden wanneerhetadresvanhetgezinslidandersluidtdandatvandewerknemer .
(5)Eenkruisjeinhetdesbetreffende vakjeplaatsen .
(6)Naamenadresvanhetorgaanwaaraanhetmedischrapportwerdgezonden .
(7)'Eventueel naderebijzonderheden verstrekken .
©

EUROPESE GEMEENSCHAPPEN Zie„aanwijzingen opdelaatstebladzijde I
Verordeningen inzakesocialezekerheid
E113 (1)
OPNEMING INEENZIEKENHUIS —KENNISGEVING VANOPNEMING ENONTSLAG
V.1408/71:art.19;art.22;art.25.1en3;art.31;art.52.a;art.55.1
V.574/72:art.17.6;art.20.6;art.21.2;art.22.2en3;art.23;art.26.3;
art.27;art.31.2en3;art.60.5;art.62.8;art.63.2
Ditformulier moetwordeningevuldbijvergoeding vanverstrekkingen opbasisvandewerkelijke uitgaven .Intevullen
doorhetorgaanvandewoon-ofverblijfplaats —deelAvoordemededeling overdeopneming ineenziekenhuis ,
deelBvoordekennisgeving vanontslaguithetziekenhuis —enaanhetbevoegde orgaantoetezenden .
1Aanhetbevoegde orgaan
1.1Naam:
1.2Adres(2):
2(a)IIWerknemer
(3)QWerklozeIjRechthebbende opeenpensioenofrente
IIAanvrager vanpensioenofrente
2.1Naam Voornamen Meisjesnaam Geboortedatum
2.2
2.3Inschrijvingsnummer :
Adresinhetlandvanwoon-ofverblijfplaats (2):
3Inhetziekenhuis opgenomen gezinslid
3.1Naam Voornamen Meisjesnaam Geboortedatum
3.2Adresinhetlandvandewoon-ofverblijfplaats (2)(8):
4Verwezen wordtnaar:
4.1(3)Q]uwformulier van (4)
4.2(3)□onsformulier E107van
©

E113
A.Kennisgeving vanopneming
5Dein (3)vak2Mvak3 genoemde persoon
5.1isop
opgenomen 5.2indeinrichting (5)
5.3alsgevolgvan (3)|ziekte [Hmoederschap arbeidsongeval (9)
(3)beroepsziekte (6)
5.4Verwacht wordtdathetverblijfindeinrichting zaldurent/m
5.5Q](7)Bewijsstukken ofmedischrapportgaanhierbij.
B.Kennisgeving vanontslag
6Hetverblijfwaarvankennisgeving isgedaan
(3)]metformulier E113 van
(3)MonderA
isbeëindigd op
Orgaanvandewoon-ofverblijfplaats
7.1Naam:
7.2Adres(2):
7.3Stempel
7.4Datum :
7.5Handtekening

E113
AANWIJZINGEN
Ditformulier bestaande uit3bladzijden moetinblokletters wordeningevuld .Hetformulier moet
steedscompleet zijnookwanneer eenbladzijde nietisingevuld .
OPMERKINGEN
(1)Initiaalvanhetlandvanhetorgaandathetformulierinvult:B=België;D=Duitsland ;F=Frankrijk ;I=Italië;L=Luxemburg ;
N=Nederland .
(2)Postnummer ,plaats,straat,huisnummer ,land.
(3)Eenkruisjeinhetdesbetreffende vakjeplaatsen .
(4)Nummervanhetformulierbetreffende hetrechtvandeverzekerde opverstrekkingen ^
(5)Naamvanhetziekenhuis .
(6)Indienmogelijkvermelden .
(7)Indientoepasselijk inditvakjeeenkruisjeplaatsen .
(8)Alleeninvullenindienhetadresvanhetgezinslidafwijktvanhetinvak2vermeldeadres.
(9)Wanneerhetslachtoffer inBelgiëisverzekerd hieronder naamenadresvandewerkgever vermelden .
Naamoffirmanaam :
Adres(2):

EUROPESE GEMEENSCHAPPEN Zie„aanwijzingen "opdelaatstebladzijde !
Verordeningen inzakesocialezekerheid
E114 (1)
VERSTREKKING VAI\IPROTHESEN ,HULPMIDDELEN VANGROTERE OMVANG ,ENZ.
V.140871:art.19;art.22;art.24;art.25.1en3;art.31;art.52,aenart.55.1
V.57472:art.17.7;art.20.6;art.21.2;art.22.2en3;art.23;art.26.3;
art.27;art.31.2en3;art.60.6;art.62.8enart.63.2en3
Dirformuliermoetwordeningevuldbijvergoeding vanverstrekkingen opbasisvandewerkelijke uitgaven .Hetorgaan
vandewoon-ofverblijfplaats vultdeelAinenzendtéénoftweeexemplaren ,naargelang dekennisgeving betrekking
heeftoppunt7.1ofpunt7.2,aanhetbevoegde orgaan .Indienhetbevoegde orgaanbezwaarwilmakentegenhet
verlenenvandeverstrekkingen ,moethetdeelBinvulleneneenexemplaar vanhetformulier aanhetorgaanvande
woon-ofverblijfplaats terugzenden .
A—Kennisgeving
"1Aanhetbevoegdeorgaan
1.1Naam: ;
1.2Adres(2): :
2(3)(6)QWerknemer QWerkloze Q]Rechthebbende oppensioenofrente
2.1Naam Voornamen Meisjesnaam Geboortedatum
2.2Adresinhetlandvanwoon-ofverblijfplaats (2):
2.3Inschrijvingsnummer :
mBetrokken gezinslid
3.1Naam Voornamen Meisjesnaam Geboortedatum
3.2Adresinhetlandvanwoon-ofverblijfplaats (2)p):
4Verwezen wordtnaar:
4-1(3)[]]uwformulier van (4).
4.2(3)[~]onsformulier E107van
0

E114
5Onzemedische dienstheeftvoorde
(3)\_jinvak2 L]'nvak3 genoemde persoon
5.1(3)Q]denoodzaak Qdringendenoodzaak vastgesteld
5.2vandevolgendeverstrekkingen :
6QHetrapportvandevertrouwensarts gaathierbij(5).
7Desub.5.2genoemde verstrekkingen
7-1(3)Owerdeninverbandmethetdringendekarakterreedsverleendop
7.2(3)QzullenwordenverleendindienUhiertegennietbinnen15dagennadeverzenddatum vandeze
kennisgeving gemotiveerd verzetaantekent .
8IOrgaanvandewoon-ofverblijfplaats
8.1Naam :
8.2Adres(2):
8.3Stempel
8.4Datum :
8.5Handtekening
B—Eventueel verzetvanhetbevoegde orgaan
I9IAanhetorgaanvandewoon-ofverblijfplaats
9.1Naam :
9.2Adres(2):
10.Metverwijzing naarpunt7.2delenwijUmededatdesub.5.2genoemde verstrekkingen nietkunnenworden
verleend .
Redenen :
(f>

E114
11Bevoegdorgaan
11.1Naam :
11.2Adres(2):
11.3Stempel
11.4Datum :
11.5Handtekening
(D

E114
AANWIJZINGEN
Ditformulier bestaande uit4bladzijden moetinblokletters wordeningevuld .Hetformulier moet
steedscompleet zijnpokwanneer eenbladzijde nietisingevuld .
OPMERKINGEN
(1)InitiaalvanhetlandwaardeelAvanhetformulierwordtingevuld :B=België;D=Duitsland ;I=Italië;F=Frankrijk ;L=Luxemburg ;
N=Nederland .
(2)Postnummer ,plaats,straat,huisnummer ,land.
(3)Eenkruisjeinhetdesbetreffende vakjeplaatsen .
(4)Nummervanhetformulierbetreffende hetrechtopverstrekkingen vandeverzekerde .
(5)Inhetvakjeeenkruisjeplaatsenwanneer ditrapportwordtbijgevoegd .
(6)Wanneerhetslachtoffer inBelgiëisverzekerd ,hieronder naamenadresvandewerkgever vermelden .
INaamoffirmanaam:
Adres(2):
(7)Alleeninvullenindienhetadresvanhetgezinslidafwijktvanhetinvak2vermeldeadres.
©

EUROPESE GEMEENSCHAPPEN Zie„aanwijzingen 'opdelaatstebladzijde !
Verordeningen inzAkesocialezekerheid
E115 (1)
AANVRAAG OMUITKERINGEN WEGENS ARBEIDSONGESCHIKTHEID
V.140871:art.19.1.b;art.22.I.a.ii;art.25.1.b;art.52.b;art.55.1.a.ii.
V.574/72:art.18.2en3;art.24;art.26.5en7;art.61.2en3;art.64
Wanneerhetformulierbetrekking heeftopeenactievewerknemer behoeftslechtséénexemplaar tewordeningevuld
datmoetwordengezonden aanhetbevoegde orgaanvandeziekteverzekering ofvandèarbeidsongevallen -en
beroepsziekteverzekering .Wanneerhetformulierechteropeenwerklozebetrekking heeft,moetennogtweeexem­
plarenwordeningevuld,waarvanéénaanhetbevoegde orgaanvandewerkloosheidsverzekering moetwordenge­
zondenenhetandereaanhetovereenkomstige orgaanvanhetlandwaarheen dewerklozezichheeftbegevenom
aldaarwerktezoeken(zieeveneensvoetnoot8).
1IAanhetjbevoegde orgaan
1.1Naam:
1.2Adres(2):
2(3)EUWerknemer QWerkloze
2.1Naam Voornamen Meisjesnaam Geboortedatum
2.2Adres(2)indebevoegdestaat:
2.3Adres(2)inhetlandvanwoon-ofverblijfplaats :
2.4Inschrijvingsnummer :
2.5Inhetbezitvanhetop
enhetopuitgereikte formulier E119(4)
uitgereikte formulier E303(4)
3|Werkgever (5)
3.1Naamoffirmanaam :
3.2Adres(2):
3.3Aardvandeonderneming :
©

E115
A□(6)Aanvraagomuitkeringen
4Deinvak2genoemde persoonheeftop
eenaanvraag omuitkeringen ingediend wegensarbeidsongeschiktheid alsgevolgvan:
4.1(3)ziekte(7) Q]moederschap
(3)Q]eenop geconstateerd arbeidsongeval
(3)□beroepsziekte
5Deverklaring vandebehandelende geneesheer
(3)O9aathierbij Q]konnietwordenovergelegd
6Volgenshetrapportvanonzecontrolerend geneesheer datalsbijlagewordtmedegezonden
6-1(3)Obegondearbeidsongeschiktheid op
enzalvermoedelijk voortduren t/m
6.2(3)□werdgeenarbeidsongeschiktheid geconstateerd (8)
7(3)MBetrokkene heeftzichnietgehouden aandevoorschriften vanonzewetgeving ,inhetbijzonder :
8(3)\_\Dearbeidsongeschiktheid werdveroorzaakt dooreenongevalwaarvoorvermoedelijk eenderde
aansprakelijk is.
8.1(3)WijzendenUbijgaandeenverslagbetreffende detoedracht vanditongevalenhetadresvande
daarbijbetrokken derde.
9(3)Q]Wijzijnbereiddeuitkeringen vooruwrekeningaandebetrokkene tebetalen.Gelieveonsteberichten
ofUzichmetdezeprocedure kuntverenigen enonsinhetbevestigende gevaldenodigegegevens
voordeuitbetaling teverschaffen .
10(3)nWijzijnnietbereiddebetrokkene uitkeringen vooruwrekeningtebetalen.
BM(6)Voortduren vandearbeidsongeschiktheid
11Metverwijzing naar:
11.1(3)onsformulier E115van
11.2(3)Quwformulier E117van
11.3delenwijmededatdeinvak2genoemde persoonvolgensbijgaandrapportvanonzecontrolerend genees­
heervermoedelijk arbeidsongeschikt zalblijvent/m
©

E115
12Orgaanvandewoon-ofverblijfplaats
12.1Naam:
12.2Adres(2):
12.3Stempel
12.4Datum :
12.5Handtekening
©

E115
AANWIJZINGEN
Ditformulier bestaande uit4bladzijden moetinblokletters wordeningevuld .Hetformulier moet
steedscompleet zijnookwanneer eenbladzijde nietisingevuld .
OPMERKINGEN
(1)Initiaalvanhetlandwaarhetformulierwordtingevuld :B=Belgie;D=Duitsland ;I=Italië;F=Frankrijk ;L=Luxemburg ;
N=Nederland .
(2)Postnummer ,plaats,straat,huisnummer ,land.
(3)Eenkruisjeinhetdesbetreffende vakjeplaatsen .
(4)Alleeninvullenwanneerheteenwerkloze betreft.
(5)Bijeenwerkloze delaatstewerkgever vermelden .
(6)DeelAofBinvulleneninhetbijhetingevulde deelbehorende vakjeeenkruisjeplaatsen .
(7)Ofwegenseenongevaldatgeenverbandhoudtmethetwerk.
(8)Eenkopievanhetaandebelanghebbende gerichteformulier E118bijvoegen .
©

EUROPESE GEMEENSCHAPPEN Zie„aanwijzingen opdelaatstebladzijde !
verordeningen inzakesocialezekerheid
E116 (1)
GENEESKUNDIGE VERKLARING INGEVAL VANARBEIDSONGESCHIKTHEID
(ZIEKTE,MOEDERSCHAP ,ARBEIDSONGEVAL ,BEROEPSZIEKTE )
V.1408/71:art.19.1.b;art.22.1.a.ii;l.b.iienl.c.ii;art.25.1.b;art.52.b;art.55.1.a.ii,l.b.iien1.c.ii
V.574/72:art.18.2en3;art.24;art.26.5en7;art.61.2en3;art.64;art.65,2en4
IntevullendoordeartsvanhetorgaandatformulierE107ofE115invultenmgevalvanziekteofmoederschap als
vertrouwelijke bijlageineengeslotenenveloppe bijditformulier tevoegen .Ditformuliermoetzowelvoorhetver­
lenenvanverstrekkingen alsuitkeringen wordengebruikt .VoorBelgiëmoetditformuliersteedseerstaanhetbevoegde
orgaanvandeziekte-enmoederschapsverzekering wordengezonden .
1IAanhetbevoegd©orgaan
1.1Naam:
1.2Adres(2):
1.3Betreft :onsformulier E116van
2Bijlagebijformulier (3)□E107van
(3)nE115van
3I(3)Q]Werknemer IjWerkloze
3.1Naam Voornamen Meisjesnaam Geboortedatum
3.2
3.3Inschrijvingsnummer :
Adres(2)inhetlandvandewoon-ofverblijfplaats :
4LJ(5)DeelA—Eerstemedischverslag
5Ondergetekende , arts,heeftbovengenoemde verzekerde
op onderzocht enisvanmening
5.1dathetbetreft
(3)Q]ziekte(6) Qzwangerschap
5.2dathetwaarschijnlijk betreft
(3)riarbeidsongeval beroepsziekte
5.3enverklaart dat:
0

E116
6|'ntevullenindienhetbetreftziekte(6),zwangerschap ofbevalling,beroepsziekte
6.1Anamnese enthanswaarneembare symptomen (10):
6.2Klinischonderzoek :
6.3Algemene toestand Gewicht Lengte (10)
6.4Verdereopmerkingen
6.5Technisch onderzoek (11)
6.6Diagnose :
6.7Conclusies :
6.8(3)Nietarbeidsongeschikt bevonden
6.9(3)\~\Arbeidsongeschikt bevondenmetingang
van t/m
6,10(3)[JDebetrokkene zalonderworpen wordenaaneennadermedischonderzoek
op
7Intevullenindienvastgesteld isofvermoedwordtdatheteenarbeidsongeval betreft
7.1Bovengenoemd ongevalheefthetvolgende letseltotgevolggehad(7):
7.2Ditletsel (3)fjheefttotgevolg Mzaltotgevolghebben(8)
7.3[J(4)Debetrokkene heeftmedischehulpnodig.
7.4Dearbeidsongeschiktheid heefteenaanvanggenomenop
7.5Dedoorditongevalgetroffene wordtbehandeld
(3)Qtezijnenhuize Qtenhuizevandegeneeskundige
(3)ineenziekenhuis P]elders
Adres(2)(9);

E116
8[J(5)DeelB—Laatstemedischverslag(12)
9Debehandeling isbeëindigd op
10Hetletsel
10.1(3)Q)isgeconsolideerd per
enzalgeenblijvendegevolgenhebben .
10.2(3)Q]isgeconsolideerd per
enzalwaarschijnlijk totgevolghebben :
11Uitvoerige beschijving vandetoestandvandegetroffene nagenezingofaanheteindevandebehandeling :
12DeelC
12.1(4)[_]Degetroffeneheeftverderebehandeling nodig
12.2(4)r~]Degetroffene kanzijnwerkhervattenop
iaOrgaanvandewoon-ofverblijfplaats
13.1Naam:
13.2Adres(2):
13.3Stempel
13.4Datum :
13.5Handtekening arts

E116
AANWIJZINGEN
Ditformulier bestaande uit4bladzijden moetinblokletters wordeningevuld .Hetformulier moet
steedscompleet zijnookwanneer eenbladzijde nietisingevuld .
OPMERKINGEN
(1)Initiaalvanhetlandvanhetorgaandathetformulier invult:B=België;D=Duitsland ;F=Frankrijk ;I=Italië;L=Luxemburg ;
N=Nederland .
(2)Postnummer ,plaats,straat,huisnummer ,land.
(3)Eenkruisjeinhetdesbetreffende vakjeplaatsen .
(4)Indiendeaangegeven omstandigheden juistbevonden zijn,eventueel eenkruisjeinhetdesbetreffende vakjeplaatsen .
(5)Eenvanbeiderubrieken (AofB)invulleneninhetdesbetreffende vakjeeenkruisjeplaatsen .
(6)Waaronder begrepen eenongevalbuitendienstverband .
(7)Aardvanhetletselengekwetstlichaamsdeel aangeven :armfractuur ,kneuzingvanhoofdofvinger,inwendigletsel,bewusteloosheid ,
enz.
(8)Zekereofvermoedelijke gevolgen vanhetgeconstateerde letselaangeven :dood,blijvendeoftijdelijke ,totaleofgedeeltelijke arbeids­
ongeschiktheid ;bijtijdelijkearbeidsongeschiktheid devermoedelijke duuropgeven .
(9)Indienhetslachtoffer ineenziekenhuis wordtbehandeld ookhetadresdaarvanaangeven .
(10)Gegevens ,voorzover nodiggeacht,vermelden .
(11)Aardendatumvanhetonderzoek vermelden .
(12)Invullenwanneerheteenarbeidsongeval betreft.
©

EUROPESE GEMEENSCHAPPEN Zie„aanwijzingen "opdelaatstebladzijde !
Verordeningen inzakesocialezekerheid
E117 (1)
TOEKENNING VANUITKERINGEN BIJARBEIDSONGESCHIKTHEID
V.1408/71:art.19.1.b;art.22.I.a.ii;art,25.1.b;art.52.b;art.55.1.a.ii
V.574172:art.18.6en8;art.24;art.26.7;art.61.6en8;art.64
Hetbevoegde orgaanvultditformulier menzendthetaanhetorgaanvandewoon-ofverblijfplaats .Hetbevoegde
orgaanmoetdewerknemer eveneensinkennisstellenwanneerdeuitkeringen doorhetorgaanvandewoonplaats
wordenbetaald(art.61vanV.574/72).
j~~ïIAanhetorgaanvandewoon-ofverblijfplaats
1.1Naam: ;
1.2Adres(2): :
2Betreft :uwformulier E115van
3(3)QDewerknemer QDewerkloze
3.1
3.2
3.3Naam Voornamen Meisjesnaam Geboortedatu m
Adresinhetlandvanwoon-ofverblijfplaats (2):
Inschrijvingsnummer :
4(3)Qheeftvoorlopig enbehoudens eventueleverlenging rechtopuitkering
van t/m
4.1(3)[[]heeftgeenrechtopuitkering
Reden:ziebijgevoegd formulier E118
4.2(3)Qheeftgeenrechtmeeropuitkeringmetingangvan
Reden :ziebijgevoegd formulier E118
5Dezeuitkeringen wordenbetaald(4)
5.1(3)Q]dooronsaanhetsub3.2genoemde adres,perinternationale postwisse
5.2(3)Qdooronsnaterugkeervandebetrokkene inonsland
5.3(3)J]doorUvooronzerekening
©

E117
6m(4)(5)
6.1Deuitkeringmoetwordenbetaald :
6.2vooralledagenvandeweekbehalve (3)Qmaandag Ijdinsdag Q]woensdag
(3)Q]donderdag Qvrijdag IIzaterdag Q]zondag
6.3Hetnettobedrag vandeuitkeringbedraagtperdag
(6)indienverzekerde nietineenziekenhuis isopgenomen
en (6)indienhijwelineenziekenhui 1»isopgenomen .
7Wijverzoeken Uonszospoedigmogelijkinkennistestellenvanhetresultaatvan
7.1(3)Q]een onderzoek (7)
7.2(3)Qeenadministratieve controle
7.3(3)Qeenhernieuwde medischecontrole,diemoetplaatsvinden omstreeks
8~1Bevoegdorgaan
8.1Naam :
8.2Adres(2):
8.3Stempel
8.4Datum :
8.5Handtekening
D

E117
AANWIJZINGEN
Ditformulier bestaande uit3bladzijden moetinblokletters wordeningevuld .Hetformulier moet
steedscompleet zijnookwanneer eenbladzijde nietisingevuld .
OPMERKINGEN
C1)Initiaalvanhetlandvanhetorgaandathetformulier invult:B=België;D=Duitsland ;F=Frankrijk ;I=Italië;L=Luxemburg ;
N=Nederland .
(2)Postnummer ,plaats,straat,huisnummer ,land.
(3)Eenkruisjeinhetdesbetreffende vakjeplaatsen .
(4)Nietinvullenwanneerheteenwerklozebetreftvoorwieeenformulier E117werduitgereikt .
(e)Alleeninvullenvoorhetinpunt5.3genoemde geval.
(6)Bedragindemuntsoort vanhetbevoegde land.
(7)Aardvanhetgewenste medische onderzoek vermelden (röntgenfoto ,analysevan...,enz.).

EUROPESE GEMEENSCHAPPEN Zie„aanwijzingen opbladzijde 31
Verordeningen inzakesocialezekerheid
E118 (1)
KENNISGEVING VANNIET-CONSTATEREN OFBEEINDIGEN VANDE
ARBEIDSONGESCHIKTHEID
V.1408/71:art.19.1.b;art.22.1.a.ii;b.ii;c.ii;art.25.1.b;art.52.b;art.55.1ab.ii;c.ii
V.574/72:art.18.4en6;art.24;art.26.5en7;art.61.4en6;art.64
Indienhetformulierbetrekking heeftopeenactievewerknemer moethetdoorhetorgaanvandewoon-ofverblijf­
plaats(ofhetbevoegde orgaan)intweevoud wordeningevuld;éénvandeexemplaren moetaandewerknemer en
hetandereaanhetorgaanvandeziekte-enmoederschapsverzekering ofdeverzekering bijarbeidsongevallen enbe­
roepsziekten vanhetbevoegde land(vandewoon-ofdeverblijfplaats )wordentoegezonden .Indienhetechter
betrekking heeftopeenwerklozemoetenbehalvedezebeideexemplaren ,waarvanéénvoordewerklozebestemdis,
nogtweeexemplaren wordeningevuld ,waarvanéénmoetwordentoegezonden aanhetbevoegde orgaanvande
werkloosheidsverzekering enhetandereaanhetdienovereenkomstige orgaanvanhetlandwaardewerklozewerkzoekt
m(2)Q]Aandewerknemer QAandewerkloze
1.1Naam Voornamen Meisjesnaam Geboortedatum
1.2
1.3Inschrijvingsnummer :
Adresinhetlandvandewoon-ofverblijfplaats (3):
2(2)OBestemdvoorhetbevoegdorgaanQ]Orgaanvandewoon-ofverblijfplaats
2.1Naam:
2.2Adres(3):
3(2)[_JUitdefeitendieonsterkenniswerdengebracht
(2)QUitdedooronzegeneesheer verrichtecontroleop
blijkt
3.1 (2)Ó|datUgedeeltelijkarbeidsongeschikt bent
3.2 (2)datUnietmeerarbeidsongeschikt bent
3.3 (2)Qdatuwarbeidsongeschiktheid geëindigd isop
delaatstedagwaarvoor Uuitkeringen ontvangt is
©

E118
4(2)dlOrgaanvandewoon-ofverblijfplaats QBevoegdorgaan
4.1Naam:
4.2Adres(3):
4.3Stempel
4.4Datum :
4.5Handtekening

E118
AANWIJZINGEN
Ditformulier bestaande uit5bladzijden moetinblokletters wordeningevuld .Hetformulier moet
steedscompleet zijnookwanneer eenbladzijde nietisingevuld .
Aanwijzingen voordewerknemer /dewerkloze
Tegendebeslissing dieUhierbijwordtmedegedeeld kuntUinberoepgaanbinnendetermijnenenopdewijzealsvermeldopdebijlage.
OPMERKINGEN
(1)Initiaalvanhetlandwaarinhetformulierwordtingevuld :B=België;D=Duitsland ;F=Frankrijk ;I=Italië;L=Luxemburg ;
N=Nederland .
(2)Eenkruisjeinhetdesbetreffende vakjeplaatsen .
(3)Postnummer ,plaats,straat,huisnummer ,land.

E118Bijlage
MOGELIJKHEDEN TOTENTERMIJNEN VANBEROEP
V.574/72:art.18.4 •
1.BELGIE
IndienUzichnietkuntverenigen metdezebeslissing hebtUhetrechtschriftelijk gedateerd enondertekend beroep
aantetekenendatbinneneenmaandnadekennisgeving vanhetbetwistebesluitaangetekend moetwordengericht
aandegriffievanhetbevoegde arbeidsgerecht .
Onderbevoegdarbeidsgerecht dienttewordenverstaan :
,a)indienUinBelgiëwoont :hetarbeidsgerecht vanhetarrondissement waarbinnen uwdomicilie zichbevindt ;
b)indienUnietofnietmeerinBelgiëwoont :hetarbeidsgerecht vanhetarrondissement waarbinnen uwlaatstedomi­
cilieofuwlaatsteverblijfplaats inBelgiëzichbevond;
c)indienUgeenwoonplaats ofverblijfplaats hebtgehadinBelgië:hetarbeidsgerecht vanhetarrondissement van
uwlaatstewerkzaamheid inBelgië .
2.FRANKRIJK
IndienUbezwaarwensttemakentegendeze,beslissing kuntUbinnentweemaanden nadedatumvanontvangst
vandezekennisgeving beroepindienenbijdegeneesheer-directeur vandehieronder genoemde „Caisseprimaire
d'assurance maladie".
Naam :
Adres:
3.ITALIË
BeroepINAM(Ziekte)
Tegenafwijzende beslissingen vandebevoegde gezondheidsdiensten vanhetINAM(PrimoMedicodiSezione)
opgezondheidsgebied (hetbestaanvaneenziektetoestand ,arbeidsongeschiktheid ,objectieve noodzaak vandever­
strekkingen ,enz.)kuntUinberoepgaanbinnen15dagennadagtekening vandekennisgeving vandebeslis­
singdooruwgevalvoorteleggenaanhet„CollegioMedicoProvinciale "doortussenkomst vande„SezioneTerri­
torialeINAM".
DaarbijdientUuweigenartsaantewijzendieindatgevaldeelzaluitmaken vangenoemd Collegiodatzitting
houdtindebetreffende provinciale besturenvanhetINAM.
Dekostenvanhethonorarium vandezeartseneneventuele reiskosten komeniniedergevaltenlastevandever­
zekerde .
Wanneerhet„CollegioMedicoProvinciale"hetmedisch-wettelijk oordeelvande„PrimoMedicodiSezione"bevestigt ,
hebtUhetrechtbinneneenjaarnadedatumvankennisgeving vandebeslissing inberoeptegaanbijhetComitato
Esecutivo vanhetINAMdoortussenkomst vanhetprovinciale hoofdkantoor (art.6,wetnr.138van11.1.1943).
Bijdezelfdeinstelling kanvoortsberoepwordeningediend tegenweigering vanhetverlenenvanverstrekkingen als
gevolgvanniet-inachtneming vandeinhetlandvandewoonplaats geldendevormvoorschriften .
©

E118Bijlage
BeroepINPS(Tuberculose )
Tegenafwijzende beslissingen vanhetINPSterzakevanverstrekkingen bijtuberculose isineersteaanlegbinnen90
dagennadekennisgeving vanhetbesluitberoepmogelijkbijhet„Comitato Provinciale"datisingesteld bijhet
provinciale kantoordatdebeslissing heeftgenomen .
Wanneer90dagenzijnverstreken nadedatumvanindieningvanhetberoepzonderdathetComitatoProvinciale zich
heeftuitgesproken dienthetberoepgeachttezijnafgewezen ;Ukuntdanintweedeaanlegbinnen90dagennadedag
vanhetverstrijken vandevoorafgaande termijninberoepgaanbijhet„ComitatoSpecialeperl'assicurazione contro
latubercolosi ".
Wanneerbinnen90dagennadedatumvandeindiening vanhetberoepintweedeinstantiegeenuitspraak isgedaan
kuntUzichbinnen5jaartoteenrechterlijke instantiewenden .
Beroepen INAIL(Arbeidsongevallen enberoepsziekten )
Tegendebeslissingen vanhetINAILkuntUbinnen60dagennadeontvangst vandeUtoegezonden kennisgeving
bezwaarmakenbijhetINAILperaangetekende briefmetbewijsvanontvangst oftegenafgiftebewijs ondervermel­
dingvanderedenenopgrondwaarvanUdebeslissing vanhetINAILongerechtvaardigd acht;ingevalvanblijvende
arbeidsongeschiktheid moetUaangeven opwelkeschadeloosstelling Unaaruwmeningrechthebt;iniedergeval
moetUbijhetverzoekeenmedische verklaring voegenwaaruitdemotivering vanhetverzoekblijkt.
Wanneer Ubinnen60dagennadedatumvandeontvangst vanhetverzoekalsbedoeldindevorigealineageenant­
woordhebtontvangen ofhetontvangen antwoord doorUnietbevredigend wordtgeacht,kuntUhetINAILinrechte
aanspreken (art.104vandeTestoUnico,goedgekeurd bijpresidentieel decreet 1124van30juni1965).
Hetbezwaarkanrechtstreeks bijhetINAILofdoortussenkomst vanhetorgaanvandewoon-ofverblijfplaats worden
ingediend .
4.JNEDERLAND
IndienUzichnietkuntverenigen metdebeëindiging vandeuitkeringkrachtens deNederlandse wetgeving ,kunt
Ubinnenredelijkkortetermijnaanhetbevoegde Nederlandse orgaaneenvoorberoepvatbarebeslissing vragen.
(S>

EUROPESE GEMEENSCHAPPEN Zie„aanwijzingen "opdelaatstebladzijde !
Verordeningen inzakesocialezekerheid
E119 (1)
VERKLARING INZAKE HETRECHTVANWERKLOZEN ENHUNGEZINSLEDEN OP
UITKERINGEN ENVERSTREKKINGEN KRACHTENS DEZIEKTE -EN
MOEDERSCHAPSVERZEKERING
V.1408/71:art.25.1en3
V.574/72:art.26.1
Hetbevoegde orgaanmoethetformulier aandewerklozeterhandstellenofaanhetorgaanvandewoon-ofver­
blijfplaats toezenden ,indienhetformulieropverzoekvanlaatstbedoeld orgaanisingevuld .
1Bestemdvoorhetorgaanvandewoon-ofverblijfplaats (2)
1.1Naam:
1.2Adres(3):
1.3Betreft:Uwformulier (4)QE107van QE115van
mWerkloze
2.1Naam Voornamen Meisjesnaam Geboortedatum
2.2Inschrijvingsnummer :
2.3Adresinhetlandwaarheen hijzichheeftbegevenomwerktezoeken(3):
3Laatstewerkgever
3.1Naamoffirmanaam :
3.2Adres(3):
4Bovengenoemde persoonheeftbijziekteenmoederschap rechtopuitkeringen enverstrekkingen voor
zichzelfenopverstrekkingen voorzijngezinsleden opvoorwaarde dathetorgaanvandewerkloosheids­
verzekering inhetlandwaarheen hijzichheeftbegevenomwerktezoekendeverklaring ingevolge art.26,
lid2,eerstealinea,vanVerordening 574/72opformulier E303heefttoegezonden aanhetorgaanvande
ziekte-enmoederschapsverzekering vanbedoeldland.
5Deverstrekkingen kunnenwordenverleend :
■5.1(4)□gedurende hettijdvakwaaroverrechtopwerkloosheidsuitkeringen bestaat
5.2(4)voordet/m
opgetreden gevallenvanziekteengedurende dagen weken
©

E119
6Bijarbeidsongeschiktheid kunnenuitkeringen wordenbetaald :
6-1(4)□gedurende hettijdvakwaaroverrechtopwerkloosheidsuitkeringen bestaat
6.2(4)fjvoordet/m
opgetreden gevallenvanziekteengedurende dagen weken
7Bedoelde uitkeringen worden
7-1(4)Q]dooronsaanhethierbovenvermeldeadresperinternationale postwisselbetaald
7.2(4)F]doorUvooronzerekeningbetaald
8|(5)
8.1Deuitkeringmoetwordenbetaald :
8.2(4)Q]overdezelfdedagenvandeweekalswaaroverwerkloosheidsuitkeringen werdenverleend
8.3(4)Qvoorallédagenvandeweekbehalve :(4)maandag dinsdag
(4)woensdag donderdagF]vrijdag [~]zaterdag \~\zondag
9|(5)
9.1Hetperdagverschuldigde nettobedrag vandezeuitkeringisgelijkaan:
9.2(4)Q]hetbedragvandewerkloosheidsuitkeringen
9.3(4)Q] (6),wanneerdeverzekerde nietineenziekenhuis isopgenomen
en (6),wanneer hijwelineenziekenhuis isopgenomen .
10Bevoegdorgaan(7)
10.1Naam:
10.2Adres(3):
10.3Stempel
10.4Datum :
10.5Handtekening

E119
AANWIJZINGEN
Ditformulier bestaande uit3bladzijden moetinblokletters wordeningevuld .Hetformulier moet
steedscompleet zijnookwanneer eenbladzijde nietisingevuld .
Aanwijzingen voordewerkloze
a)Omingevalvanziekteverstrekkingen voorUenuwgezinsleden teontvangen moetUzichtothetvolgende verzekeringsorgaan
wenden:
inBelgië,degekozenMutualiteit ;
inDuitsland ,de„Allgemeine Ortskrankenkasse "(AOK,Algemeen plaatselijk ziekenfonds );
inFrankrijk ,„Caisseprimaired'assurance —maladie"(Plaatselijk ziekenfonds );
inItalië,deprovinciale zetelvanhet.Jstituto nazionale perl'assicurazione controIemalattie"(INAM,Nationaalinstituutvoorziekte­
verzekering);
inLuxemburg ,„Caissenationale d'assurance —maladiedesouvriers"(Nationaal ziekenfonds voorarbeiders);
inNederland ,naarvrijekeuzeeenvoordewoonplaats bevoegdziekenfonds .
Behalveditformulier E119moetUinhetbezitzijnvanhetderdeexemplaar vanformulier E303,waarvanpunt7isingevulddoorhet
orgaanvandewerkloosheidsverzekering vanhetlandwaarinUwerkzoekt.
b)Omuitkeringen teontvangen bijarbeidsongeschiktheid ofbehandeling inhetziekenhuis moetUbijhetondera)genoemde orgaanbe­
halvedeinditpuntvermeldeformulieren ookdedooruwbehandelende geneesheer afgegeven verklaring betreffende uwarbeidsonge­
schiktheid overleggen (behalvewanneerUzichinNederland bevindt).
OPMERKINGEN
(1)Initiaalvanhetlandwaarinhetformulierwordtingevuld :B=België;D=Duitsland ;F=Frankrijk ;I=Italië;L=Luxemburg ;
N=Nederland .
(2)Alleeninvullenwanneerdeverklaring opverzoekvanhetorgaanvandewoon-ofverblijfplaats isuitgereikt .
(3)Postnummer ,plaats,straat,huisnummer ,land.
(4)Eenkruisjeinhetdesbetreffende vakieplaatsen .
(5)Alleeninvullenindiendeuitkeringen doorhetorgaanvandewoon-ofverblijfplaats moetenwordenbetaald .
(6)Bedragindemuntsoort vanhetbevoegde land.
(7)Wanneerditformulierwordtuitgereikt dooreenNederlands orgaankomendekostenvandeverstrekkingen tenlastevandezieken­
fondsraad teAmstelveen .Deuitkeringen komentenlastevanhetondergetekende orgaan .

EUROPESE GEMEENSCHAPPEN Zie„aanwijzingen "opdelaatstebladzijde !
Verordeningen inzakesocialezekerheid
E120 (1)
VERKLARING BETREFFENDE HETRECHTVANAANVRAGERS VANPENSIOEN
OFRENTE ENVANHUNGEZINSLEDEN OPVERSTREKKINGEN
V.1408/77:art.26.1
V.574172:art.28
Hetbevoegde orgaanvultdeelAvanhetformulierin,enzendtditintweevoud toeaandebelanghebbende ,diedeze
exemplaren aanhetorgaanvanzijnwoonplaats overlegt .Ditlaatsteorgaanvultnaontvangst vandetweeexemplaren
deelBvanhetformulierinenzendtéénexemplaar doornaarhetorgaangenoemdinvak6.Eventueel wordendetwee
exemplaren eersttoegezonden aanhetorgaandatdevakken5en6moetinvullen .
A—Kennisgeving vanhetrecht
1IBestemdvoorhetorgaanvan.dewoonplaats (2)
1.1Naam:
1.2Adres(3):
1.3Betreft :Uwformulier E107van
2Aanvrager vanpensioen ofrente
2.1Naam Voornamen Meisjesnaam Geboortedatum
2.2Adresinhetlandvanwoonplaats (3):
2.3Inschrijvingsnummer :
3|Intevullendoorhetorgaanwaarbijdeaanvraagompensioenofrenteinbehandeling is
3.1Bovengenoemde heeftop
eenaanvraagingediend voorpensioenofrentevandevolgende aard
(4)Q]ouderdom Qinvaliditeit Qnagelatenbetrekkingen
(4)Qarbeidsongevallen Qberoepsziekten
3.2(7)QUitdebehandeling vandezeaanvraagblijktdatvoornoemde persoonrechtheeftopéénpensioen
datteonzenlastekomt.
©

E120
4Orgaandatvak3heeftingevuld
4.1Naam:
4.2Adres(3):
4.3Stempel
4.4Datum :
4.5Handtekening
Intevullendoorhetorgaanwaarbijdeaanvraagompensioenofrenteinbehandeling isofdoorhetorgaan
5vandeziekte-enmoederschapsverzekering vanhetlandwaardezeaanvraaginbehandeling is.
5.1Deinvak2genoemde persoonenzijngezinsleden hébbenrechtopverstrekkingen wegensziekte—
moederschap (5)
5.2Metingangvan entotdatmededeling wordtgedaanvanintrekking vandeze
verklaring .
6Orgaandatvak5invult
6.1Naam:
6.2Adres(3):
6.3Stempel
6.4Datum :
6.5Handtekening
B—Kennisgeving ofbetrokkene aldannietisingeschreven
7Aanhetbevoegde orgaan
7.1Naam:
7.2Adres(3):
<D

E120
8|(6)□
8.1Deinvak2genoemde persoonenzijngezinsleden zijnnietingeschreven bijondergetekend orgaanomdat:
T]t6)□
9.1Op
...isdeinvak2genoemde persoonmetdevolgendegezinsleden bijondergetekend
orgaaningeschreven .
10Ingeschreven gezinsleden
Naam Voornamen Meisjesnaam Geboortedatum
10.1
10.2
10.3
10.4
10.5
10.6
10.7
10.8
11Orgaanvandewoonplaats
11.1Naam:
11.2Adres(3):
11.3Stempel
11.4Datum :
11.5Handtekening

E120
AANWIJZINGEN
Ditformulier bestaande uit4bladzijden moetinblokletters wordeningevuld .Hetformulier moet
steedscompleet zijnookwanneer eenbladzijde nietisingevuld .
Aanwijzingen voordeverzekerde
a)DezeverklaringgeeftvoorUenuwgezinsleden rechtopverstrekkingen ingeval[van ziekteofmoederschap inhetlandwaarUwoont
b)Udientzospoedigmogelijk detweeexemplaren vandezeverklaring dieinuwbezitzijnoverteleggenaaneenderhiernagenoemde
verzekeringsorganen :
inBelgië,degekozenMutualiteit;
inDuitsland ,„A/lgemeine Ortskrankenkasse "(AOK.Algemeen plaatselijk ziekenfonds );
inFrankrijk ,„Caisseprimaired'assurance —maladie"(Plaatselijk ziekenfonds );
inItalië,deprovinciale zetelvanhetIstitutonaziona/eperl'assicurazione controIemalattie(INAM.Nationaal instituutvoorziekte­
verzekering );
inLuxemburg ,„Caissenationale d'assurance —maladiedesouvriers"(Nationaal ziekenfonds voorarbeiders);
inNederland ,naarvrijekeuzeeenvoordewoonplaats bevoegdziekenfonds .
c)Ubentverplicht deverzekeringsinstelling waaraanUditformulierhebtafgegeven inkennistestellenvaniedereverandering inhun
omstandigheden ofdievanuwgezinsleden waardoor hetrechtopverstrekkingen kanwordengewijzigd (toekenning vaneendoorU
aangevraagd pensioenofrente,verandering vanuwwoon-ofverblijfplaats ofdievanuwgezinsleden ,enz.).
OPMERKINGEN
(1)InitiaalvanhetlandvanhetorgaandatdeelAvanditformulierinvult:B=België;D=Duitsland ;F=Frankrijk ;I=Italië;
L=Luxemburg ;N=Nederland .
(2)Alleenintevullenwanneerhetformulier isafgegeven opverzoekvanhetorgaanvandewoonplaats .
(3)Postnummer ,plaats,straat,huisnummer ,land.
(4)Eenkruisjeinhetdesbetreffende vakjeplaatsen .
(5)Wanneerhetformulier isafgegeven doorhetINPS(Nationaal InstituutvanSocialeVoorzieningen )dienttewordenbevestigd dat
betrokkene tegentuberculose isverzekerd .
(6)Vak8ofvak9invulleneneenkruisjeinhetdesbetreffende vakjeplaatsen .
(7)Indienvantoepassing eenkruisjeinditvakjeplaatsen .
©

EUROPESE GEMEENSCHAPPEN Zie„aanwijzingen opdelaatstebladzijde !
Verordeningen inzakesocialezekerheid
E121 (1)
VERKLARING VOORDEINSCHRIJVING VANDERECHTHEBBENDEN OP
PENSIOEN OFRENTE ENHETBIJHOUDEN VANDEINVENTARISSEN
V.1408/71:art.28.1
V.574172:art.29.1,2en3,95.4
Hetorgaandatdeverklaring opgrondvanart.29.2vanV.574/72moetafgevenvultdeelAvanhetformulierinen
zendtdaarvantweeexemplaren aanderechthebbende oppensioenofrente,ofdoetdezetoekomen aanhetorgaanvan
dewoonplaats indiendithetformulierheeftaangevraagd .Eventueel wordenbeideexemplaren eersttoegezonden aan
hetorgaandatdevakken5en6moetinvullen .Naontvangst vanbeideexemplaren vulthetorgaanvandewoonplaats
deelBinenzendteenexemplaar aanhetinvak6genoemde orgaan .
A—Kennisgeving vanhetrecht
1Bestemdvoorhetorgaanvandewoonplaats (2)
1.1Naam :
1.2Adres(3):
1.3Betreft :Uwformulier E107van
2|Naamvanderechthebbende oppensioenofrente
2.1Naam Voornamen Meisjesnaam Geboortedatum
2.2Adresinhetlandvandewoonplaats (3):
2.3Eventueel datumvandeoverbrenging vandewoonplaats naarditland:
2.4Inschrijvingsnummer :
3|Intevullendoorhetorgaandathetpensioenofrenteverschuldigd is
3.1Bovengenoemd persoonheeftrechtopeenpensioenofeenrentewegens
(4)Qouderdom Qinvaliditeit Qnagelatenbetrekkingen
(4)arbeidsongeval Qberoepsziekte
3.2sedert
3.3Nr.vanhetpensioen ofderente:
0

E121
4IOrgaandatvak3heeftingevuld
4.1Naam:
4.2Adres(3):
4.3Stempel
4.4Datum :
4.5Handtekening
Intevullendoorhetorgaandathetpensioenofderenteverschuldigd isofdoorhetorgaanvoorziekte­
^moederschapsverzekering vanhetlanddathetpensioenofderenteverschuldigd is
5.1Deinvak2genoemde persoonenzijngazinsleden hebbanrechtopverstrekkingen vandeziekte-en
moederschapsverzekering metingangvan
5.2Dekostenvandeverstrekkingen welkedienentewordenverleendaanvoornoemde personen ,dieineen
anderedandebevoegde Lid-Staatwonen,komentenlastevanondergetekend orgaan .
5.3metingangvan entotberichtvanintrekking vandezeverklaring .
5-4(5)[~]Doordeafgiftevanditformuliereindigtdegeldigheid vanformulier E120van
6Orgaandatvak5heeftingevuld
6.1Naam: .■
6.2Adres(3): i
6.3Stempel
6.4Datum :
6.5Handtekening
B—Kennisgeving ofbetrokkene aldannietisingeschreven
7IInvak6genoemdeorgaan
7.1Naam:
7.2Adres(3):
CD

E121
8(6)□
8.1Deinvak2genoemde persoonenzijngezinsleden kondennietwordeningeschreven
8.2(4)Qomdatbovengenoemde persoonreedsrechtopverstrekkingen heeftkrachtensdewetgevingvan
onsland.
8.3(4)PIAndereredenen :
9](6)□
9.1Deinvak2genoemde persoonenzijngezinsleden zijningeschreven .
9.2Ingeschreven gezinsleden (7)
9.3Naam Voornamen Meisjesnaam Geboortedatum
9.4
9.5 ; ;
9.6
9.7 ,
9.8 :
9.9 .
9.10 : ;
9.11
9.12Dekostenvanbedoeldeverstrekkingen komenvooruwrekening ;dedatumvaningangvoordeberekening
vanhetvastebedragbedoeldinart.95vanV.574/72is
10Orgaanvandewoonplaats
10.1Naam :
10.2Adres(3):
10.3Stempel
10.4Datum :
10.5Handtekening
©

E121
AANWIJZINGEN
Ditformulier bestaande uit4bladzijden moetinblokletters wordeningevuld .Hetformulier moet
steedscompleet zijnookwanneer eenbladzijde nietisingevuld .
Aanwijzingen voorderechthebbende oppensioen ofrente
a)Udientditformulier zospoedigmogelijkintweevoud overteleggenaanhetvolgende verzekeringsorgaan :
inBelgië,degekozenMutualiteit ;
inDuitsland ,de„Allgemeine Ortskrankenkasse "(AOK,Algemeen plaatselijk ziekenfonds );
inFrankrijk ,de„Caisseprimaired'assurance —maladie"(Plaatselijk ziekenfonds );
inItalië,deprovinciale zetelvanhet„Istitutonaziohaleperl'assicurazione controIemalattie"(INAM,Nationaalinstituutvoorziekte­
verzekering);
inLuxemburg ,de,,Caissenationale d'assurance —maladiedesouvriers"(Nationaal ziekenfonds voorarbeiders):
inNederland ,naarvrijekeuzeeenvoordewoonplaats bevoegdziekenfonds .
b)Ubentverplichtdeverzekeringsinstelling waaraanUditformulierhebtafgegeven inkennistestellenvaniedereverandering inuwom­
standigheden ofdievanuwgezinsleden waardoorhetrechtopverstrekkingen kanwordengewijzigd(schorsing ofintrekking vanhet
pensioenofderente,verandering vanuwwoonplaats ofdievanuwgezinsleden ,enz.).
OPMERKINGEN
(1)InitiaalvanhetlandvanhetorgaandatdeelAvanhetformulierinvult:B=België;D=Duitsland ;F=Frankrijk ;I=Italië;
L=Luxemburg ;N=Nederland .
(2)Alleenintevullenwanneerhetformulieropverzoekvanhetorgaanvandewoonplaats isafgegeven .
(3)Postnummer ,plaats,straat,huisnummer ,land.
(4)Eenkruisjeinhetdesbetreffende vakjeplaatsen .
(5)Indienvantoepassing eenkruisjeinhetvakjeplaatsen .
(6)Vak8of9invulleneneenkluisjeinhetdesbetreffende vakjeplaatsen .
(7)AlleenintevullendoordeNede,'andseorganen .
©

EUROPESE GEMEENSCHAPPEN ' Zie„aanwijzingen opdelaatstebladzijde !
Verordeningen inzakesocialezekerheid
E122 (1)
VERKLARING VOORHETVERLENEN VANVERSTREKKINGEN AANGEZINSLEDEN
VANRECHTHEBBENDEN OPPENSIOEN OFRENTE
Gezinsleden dieineenanderlanddanhetlandvanwoonplaats vanderechthebbende wonen
V.1408/71:art.29.1
1/.574/72:art.30.1
Hetorgaanvandeziekteverzekering vandewoonplaats vanderechthebbende oppensioenofrentevultdeelAvan
hetformulierinenreikttweeexemplaren aanderechthebbende uitofzendtdezeaanhetorgaanvandewoonplaats
vandegezinsleden wanneerhetformulierdoorlaatstbedoeld orgaanisaangevraagd .Naontvangst vandetweeexem­
plarenvultditorgaandeelBinenzendteenexemplaar aanhetorgaanvandeziekteverzekering vandewoonplaats
vanderechthebbende oppensioenofrente.Wanneer degezinsleden inverschillende landenwonenvooriederland
eenaparteverklaring invullen .
A—Kennisgeving vanhetbestaanvanhetrecht
f"lj(2)Bestemdvoorhetorgaanvandewoonplaatsvandegezinsleden
1.1Naam:
1.2Adres(3):
1.3Betreft :Uwformulier E107van
2Rechthebbende oppensioen ofrente
2.1Naam Voornamen Meisjesnaam Geboortedatum
2.2Adres(3):
2.3Inschrijvingsnummer :
3Bovengenoemde persoonheeftvoorzichzelfenvoorzijngezinsleden rechtopverstrekkingen vandeziekte­
enmoederschapsverzekering .
4Voorhetverlenenvanbedoelde verstrekkingen aandegezinsleden isdezeverklaring geldig
(4)Qvan totberichtvanintrekking
(4)OQedurende 12maanden naafgifte(5).
5IBevoegdorgaan
5.1Naam:
5.2Adres(3):
5.3Stempel
5.4Datum :
5.5Handtekening
©

E122
B—Kennisgeving vaninschrijving
I6IBestemdvoorhetbevoegdorgaan
6.1Naam :
6.2Adres(3):
7(6)[_JDegezinsleden vandeinvak2genoemderechthebbende oppensioenofrentewerdennietbijons
ingeschreven omdat
8(6)QJDehierondervermeldegezinsleden vandeinvak2genoemderechthebbenden oppensioenofrente
zijnbijonsingeschreven .
91Ingeschreven gezinsleden
Naam Voornamen Meisjesnaam Geboortedatum
9.1 :
9.2 ;
9.3 ; ;
9.4 1 :
9-5 ,
9.6 ;
9.7
9.8 ;
1o|Orgaanvandewoonplaats vandegezinsleden
10.1Naam :
10.2Adres(3):
10.3Stempel
10.4Datum :
10.5Handtekening
©

E122
AANWIJZINGEN
Ditformulier bestaande uit3bladzijden moetinblokletters wordeningevuld .Hetformulier moet
steedscompleet zijnookwanneer eenbladzijde nietisingevuld .
Aanwijzingen voorderechthebbende oppensioen ofrente
a)Ditformuliergeeftaandeledenvanuwgezinrechtopverstrekkingen vandeziekte-enmoederschapsverzekering inhetlandwaarzi
wonen,overeenkomstig deindatlandgeldende bepalingen ,tenzijzijzelfreedsrechtopdieverstrekkingen zoudenhebbenkrachtens
dezebepalingen .
b)Zodrabeideexemplaren vanditformulierinuwbezitzijnmoetUdezeaanuwgezinsleden doentoekomen diehenonmiddellijk bijeen
derhiernagenoemde verzekeringsorganen moetenindienen:
inBelgië,degekozenMutualiteit ;
inDuitsland ,de„Aligemeine Ortskrankenkasse "(AOK,Algemeen plaatselijk ziekenfonds );
inFrankrijk ,de„Caisseprimaired'assurance —maladie"(Plaatselijk ziekenfonds );
inItalië,deprovinciale zetelvanhet„Istitutonazionale perl'assicurazione controlemalattie'(INAM,Nationaal instituutvoorziekte­
verzekering);
inLuxemburg ,„Caissenationale d'assurance —maladie desouvriers(Nationaal ziekenfonds voorarbeiders);
inNederland ,naarvrijekeuzeeenvoordewoonplaats bevoegdziekenfonds . i
c)Ditformulierisgeldigvoordeduurvanhetinpunt4aangegeven tijdvak .
d)Uwgezinsleden zijnverplichtdeverzekeringsinstelling waaraanzijditformulierhebbenafgegeven inkennistestellenvaniederever­
anderinginhunomstandigheden waardoor hetrechtopverstrekkingen kanwordengewijzigd ,inhetbijzonder vaniedereverandering
vanhunwoonplaats .
OPMERKINGEN
(1)InitiaalvanhetlandvanhetorgaandatdeelAvanhetformulierinvult:B=België;D=Duitsland ;F=Frankrijk ;I=Italië;
L=Luxemburg ;N=Nederland .
(2)Alleeninvullenwanneerhetformulier opverzoekvanhetorgaanvandewoonplaats vandegezinsleden wordtopgesteld .
(3)Postnummer ,plaats,straat,huisnummer ,land.
(4)Eenkruisjeinhetdesbetreffende vakjeplaatsen .
(5)Wanneer hetformulierdooreenorgaaninFrankrijkwordtafgegeven .
(6)Vak7ofvak8invulleneneenkruisjeinhetdesbetreffende vakjeplaatsen .
<D

EUROPESE GEMEENSCHAPPEN Zie„aanwijzingen "opdelaatstebladzijde !
Verordeningen inzakesocialezekerheid
E123 (1)
VERKLARING BETREFFENDE HETRECHT OPVERSTREKKINGEN VANDE
ARBEIDSONGEVALLEN -ENBEROEPSZIEKTEVERZEKERING
V.1408/71:art.52.a;art.55.1.a.i;b.ienc.i
V.574/72:art.60.1;art.62.4en7;art.63.1en3
Indienhetformulierdoorhetorgaanvandewoon-ofverblijfplaats vandebetrokkene doormiddelvanformulier
E107wordtaangevraagd ,moethetaanbedoeldorgaanwordentoegezonden ;inanderegevallenmoethetaande
werknemer wordenuitgereikt .
|~1|Bestemdvoorhetorgaanvandewoon-ofverblijfplaats (2)
1.1Naam:
1.2Adres(3):
1.3Betreft :Uwformulier E107van
2Werknemer
2.1Naam Voornamen Meisjesnaam Geboortedatum
2.2Adresinhetbevoegde land(3):
2.3Adresinhetlandwaarheen hijzichbegeeft(3):
2.4Inschrijvingsnummer :
3Opgrondvan
3-1(4)[_]deinformulier E107dd.
doorUgenoemde omstandigheden
3.2(4)Qhetarbeidsongeval geconstateerd op
metdehiernagenoemde gevolgen
3.3(4)\_\deberoepsziekte geconstateerd op
metdehiernagenoemde gevolgen
3.4(4)\_jdedooronsaanaebetrokkene verleendetoestemming tothetbehoudvanhetrechtopverstrek­
kingenin (land),waarheen hijzichbegeeft
(4)[~]omzijnwoonplaats overtebrengen F]omzichtelatenbehandelen

E123
4kunnenaanbovengenoemde werknemer verstrekkingen wordenverleendwegenseen
(4)Qarbeidsongeval Qberoepsziekte
4.1(4)□voordeduuralsbepaaldindewetgeving vanhetlandvandewoonplaats
4.2(4)□t/m »
4.3(4)j_Jgedurende tenhoogstedriemaanden
4.4(4)I!vooronbepaalde tijd
5Hetrapportvanonzecontrolerend geneesheer
5.1(4)[Jwordtingeslotenomslagbijgevoegd
5.2(4)Qwerdverzonden op aan(5)
5.3(4)nkanbijbovengenoemd orgaanwordenopgevraagd .
6Bevoegdorgaan
6.1Naam:
6.2Adres(3): :
6.3Stempel
6.4Datum :
6.5Handtekening

E123
AANWIJZINGEN
Ditformulier bestaande uit3bladzijden moetinblokletters wordeningevuld .Hetformulier moet
steedscompleet zijnookwanneer eenbladzijde nietisingevuld .
Aanwijzingen voordeverzekerde
Udientdezeverklaring zospoedigmogelijkoverteleggenaanhetverzekeringsorgaan inhetlandwaarUzichbevindt,d.w.z.:
inBelgië,degekozenMutualiteit ;
inDuitsland ,de„Allgemeine Ortskrankenkasse "(AOK,Algemeen plaatselijk ziekenfonds );
inFrankrijk ,de„Caisseprimaired'assurance-mafadie "(plaatselijk ziekenfonds);
inItalië,deprovinciale zetelvanhet„Istitutonazionaleperl'assicurazione controgliinfortunisullavoro"(INAH,Nationaal instituutvoor
ongevallenverzekering );
inLuxemburg ,„Association dassurance contrelesaccidents"(Vereniging voorongevallenverzekering );
inNederland ,wanneerUinNederland woontofgaatwonen:naarvrijekeuzeeenvooruwwoonplaats bevoegdziekenfonds ;wanneerU
tijdelijkinNederland verblijft:hetAlgemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds (ANOZ),KrommeNieuweGracht56teUtrecht .InNeder­
landkandehulpvanhuisarts,tandartsenapotheker wordeningeroepen zondervoorafgaand contactmethetANOZ .
OPMERKINGEN
(1)Initiaalvanhetlandwaarinhetformulierwordtingevuld :B=België;D=Duitsland ;F=Frankrijk ;I=Italië;L=Luxemburg ;
N=Nederland .
(2)Alleeninvullenwanneerhetformulierwordtaangevraagd doorhetorgaanvandewoon-ofverblijfplaats vandebetrokkene enaan
ditorgaantoetezenden .
(3)Postnummer ,plaats,straat,huisnummer ,land.
(4)Eenkruisjeinhetdesbetreffende vakjeplaatsen .
(5)Naamenadresvanhetorgaanwaaraanhetmedischrapportwerdgezonden .

EUROPESE GEMEENSCHAPPEN Zie„aanwijzingen "opdelaatstebladzijde !
Verordeningen inzakesocialezekerheid
E124 (1)
AANVRAAG OMUITKERING BIJOVERLIJDEN
V.1408/71:art.65
V.574/72:art.78
1|Ondergetekende
1.1Naam Voornamen Meisjesnaam Geboortedatum
1.2Inschrijvingsnummer (2):
1.3Orgaanwaarbijikverzekerdben(2)(3):
1.4Verwantschap metdeoverledene :
1.5Adres(4):
2verzoekteenuitkeringtemogenontvangen inverbandmethetoverlijden vande(het)
I(5)Owerknemer Qrechthebbende oppensioenofrente
|(5)\Z\gezinslid \_jaanvragervanpensioenofrente
3.1Naam Voornamen Meisjesnaam Geboortedatum
3.2Inschrijvingsnummer (2):
3.3Datumvanoverlijden :
3.4Doodsoorzaak :
(5)Q]ziekte Qongeval Q]arbeidsongeval
(5)Qberoepsziekte Qandereoorzaken
3.5Orgaanwaarbijdeoverledene verzekerdwas(2)(3):
4inmijnonderhoud (5)[_Jwerd \_\werdnietdoordeoverledene voorzien
5Deoverledene (5)QwerdQwerdnietdoormijonderhouden .
6Debegrafeniskosten bedragen (6) enwerdenbetaald
door ;
7Bijgaandwordendevolgendedocumenten toegezonden :
8Datum :
8.1Handtekening vandeaanvrager :
3)

E124
AANWIJZINGEN
Ditformulier bestaande uit2bladzijden moetinblokletters wordeningevuld .Hetformulier moet
steedscompleet zijnookwanneer eenbladzijde nietisingevuld .
Aanwijzingen voordeaanvrager
a)Omeenuitkeringbijoverlijden teontvangen moetUdoormiddelvanditformulieruwaanvraagindienen:
—ofwelbijdebevoegde verzekeringsinstelling ,
—ofwelbijhetorgaanvandeplaatswaarUzichbevindt,d.w.z.:
inBelgië,degekozenMutualiteit ;
inDuitsland ,voor„Allgemeine Ortskrankenkasse "(AOK,Algemeen plaatselijk ziekenfonds );
inFrankrijk ,„Caisseprimaired'assurance-maiadie "(plaatselijk ziekenfonds );
inItalië,deprovinciale zetelvanhetINAM,hetINPSofhetINAIL;
inLuxemburg ,„Caissenationale d'assurance-maiadie desouvriers"(Nationaal ziekenfonds voorarbeiders);
b)Aanuwaanvraag moetendevolgende documenten wordentoegevoegd :
inBelgie:
Eendoorhetgemeentebestuur uitgereiktbewijsvanoverlijden
Degekwiteerde bescheiden betreffende debetalingvandebegrafeniskosten ;
mDuitsland :
Overlijdensakte ;
inFrankrijk :
—Inallegevallen het„bulletindedécès'(Bewijsvanoverlijden)vandeverzekerde;
—Voortsnaaromstandigheden :
—wanneerUmetdeoverledene getrouwd was,uw„fichefamiliale"(familiekaart )vandiburgarlijka stand:
—wanneerUeenbloedverwant inneerdalende lijn(zoon,dochter,kleinkind ,enz.)vandeoverledene bent,uw„fichefamiliale
(familiekaart )vandeburgerlijke standwaaruitdeverwantschap blijkt;
—wanneerUeenbloedverwant inopgaande lijn(vader,moeder,grootvader ,enz.)vandeoverledene bent,zijn„ficheindividuelle'
(persoonskaart );
—wanneerUopgrondvanandereredenendoordeoverledene werdonderhouden ,eenoperewoord afgelegde verklaring waaruit
blijktdatdeoverledene werkelijk,volledigenvoortdurend inuwonderhoud voorzag .
mItalië:
Het„Certificato dimorte(uittrekseluitdeoverlijdensakte );
Het„documento diiscrizione-(bewijsvaninschrijving bijdeverzekering ),eventueel de„statodifamiglia"(overzichtwaaruitdefami­
lieverhoudingen blijken);
mLuxemburg :
Overlijdensakte ;
Gekwiteerde rekeningen ;
Eventueel eenverklaring vanhetgemeentebestuur oversamenwoning onderééndak.
OPMERKINGEN
(1)Initiaalvanhetlandwaardeaanvrager vandeuitkeringen woont:B=België;D=Duitsland ;I=Italië;L=Luxemburg ;F=Frank­
rijk;N=Nederland .
(2)Alleenvermelden indienheteenwerknemer ,rechthebbende oppensioenofrenteofaanvrager vanpensioenofrentebetreft.
(3)Naamenadresvermelden .
(4)Postnummer ,plaats,straat,huisnummer ,land.
(5)Eenkruisjeinhetdesbetreffende vakjeplaatsen .
(6)Hetbedragopgeven indemuntsoort vanhetlandwaardeaanvrager vandeuitkeringwoont .
<D

EUROPESE GEMEENSCHAPPEN Zie„aanwijzingen opdelaatstebladzijde I
Verordeningen inzakesocialezekerheid
E125 (1)
INDIVIDUELE OPGAVE VANDEWERKELIJKE UITGAVEN
V.1408/71:art.36.1en2;art.63.1;art.87.1
V.574172:art.93.1,2,4en5;art.105.1
Perrechthebbende éénformulierinvullen .DeItaliaanse organenvullenbovendien naaromstandigheden bijlage1of
bijlage2in.
1Rekeningnr (2)vanhet(3)\1ehalfjaar \~\2ehalfjaarvanhetjaar
2Bestemdvoorhetbevoegde orgaan
2.1Naam:
2.2Adres(4):
3mVerzekerde
3.1Naam Voornamen Meisjesnaam Geboortedatum
3.2Inschrijvingsnummer :
mGezinslid (5)
4.1Naam Voornamen Meisjesnaam Geboortedatum
5De (3)Qinvak3[Jinvak4genoemde persoonheeftverstrekkingen
genotenkrachtens artikel
5.1(3)□19.1en2□22.1en3□25.1,3en4□26□29.131□52□55.1
vanVerordening 1408/71
enopvertoonvandevolgende formulieren :
5.2(3)Mformulier E dd \_\formulier E117dd
©

E125
6GEDANE UITGAVEN 6.1Bedrag(6)
6.2Voorverstrekkingen verleend van t/m
6.3Medische hulp
6.4Tandheelkundige hulp
6.5Medicijnen
6.6Ziekenhuisverpleging van t/m
van t/m
6.7Andereverstrekkingen (7)
6.8Totaalverstrekkingen
6.9Medische controles (8)
6.10Vooruitkeringen verleend van t/m
6.11TOTAAL UITGAVEN
7Crediteurorgaan
7.1Naam: 4
7.2Adres(4): ;
7.3Stempel
7.4Datum :
7.5Handtekening
8Ruimtetenbehoevevanhetorgaanvanhetbevoegde land
©

E125
AANWIJZINGEN
Ditformulier bestaande uit3bladzijden moetinblokletters wordeningevuld .Hetformulier moet
steedscompleet zijnookwanneer eenbladzijde nietisingevuld .
OPMERKINGEN
(1)Initiaalvanhetlandwaarhetformulierwerdingevuld :B=Belgie;D=Duitsland ;F=Frankrijk ;I=Italië;L=Luxemburg ;
N=Nederland .
(2)Vermelden indienhetcrediteurorgaan ditgegevennodigheeft.
(3)Eenkruisjeinhetdesbetreffende vakjeplaatsen .
(4)Postnummer ,plaats,straat,huisnummer ,land.
(5)Alleeninvullenwanneerdeafrekening betrekking heeftopëengezinslidvandeverzekerde .
(6)Hetbedragindenationalemuntsoort opgeven .
(7)Deaardvandeverstrekkingen vermelden :verloskundige hulp,tandprotheses ,orthopedische protheses ,geneeskrachtige baden,
ziekenvervoer ,enz.
(8)Deaardvanhet.geneeskundig onderzoek vermelden .
©

Uitsluitend doorItaliaanse organenintevullen E125Bijlage 1
Specificatie vandeuitgavenvoorverstrekkingen wegensziekteenmoederschap
Bedrag
lire
1Huisartsenhulp
1.1Spreekuur
1.2Visites(aantal) ålire
(aantal) ålire
(aantal) ålire 1.3Extraverstrekkingen
1.4Totaalhuisartsenhulp
2Specialistenhulp
2.1(1) ålire
ålire
ålire2.2(')
2.30)
2.4Totaalspecialistenhulp
3Totaalhuisartsenhulp enspecialistenhulp
4Tandheelkundige hulp: (aantal)verstrekkingen
5Geneesmiddelen : (aantal)recepten
6Ziekenhuisverpleging
6.1Verpleegdagen : èlire
6.2Artsenhonoraria ålire
6.3Totaalziekenhuisverpleging
7Andereverstrekkingen (2)
7.1Totaalandereverstrekkingen
8TOTAAL GENERAAL
9Stempel
10Datum :
11Handtekening
(1)Deaardvandeverstrekking vemelden :onderzoek ,ingreep,röntgenonderzoek ,enz.
(2)Aardvandeverstrekkingen vermelden :verloskundige hulp,tandprotheses ,orthopedische protheses ,geneeskrachtige baden,zieken­
vervoer ,enz.
0

Uitsluitend intevullendoorItaliaanse organen
E125Bijlage2
Specificatie vandekostenwegensarbeidsongevallen enberoepsziekten
Bedrag
lire
1Verstrekkingen
2Medische hulp
3Geneesmiddelen
4Ziekenhuisverpleging
4.1van t/m
4.2van t/m
4.3van t/mdagenå
dagena
dagenålire
lire
lire
5Orthopedische hulpmiddelen (1)
6Fysiotherapie (1)
7Andereverstrekkingen (2)
8Totaalverstrekkingen
9
10
11Medisch onderzoek
Honorarium vandearts
Honorarium vandespecialist
11.1(3)
11.2(3)
12Specialistisch onderzoek
12.1Röntgenfoto's (aantal)
12.2Stratigrafie ,tomografie
12.3Elektrocardiogram
12.4Elektro-encefalogram
12.5Laboratoriumonderzoek
12.6Onderzoek ademhalingsorganen
12.7Anderonderzoek (1)
13Ziekenhuisopneming voorobservatie
Aantaldagenèt/m van
lire
14Totaalmedische onderzoeken
(1)Deaardvandeverstrekking opgeven .
(2)Deaardvandeverstrekkingen opgeven :reiskosten ,vergoeding voorloonderving ,ziekenvervoer ,enz.
(3)Specialisme aangeven .
©

E125Bijlage2
Bedrag
inlire
15Uitkeringen
16Daggelduitkeringen aandeverzekerde
16.1bi]ambulante verpleging
16.2bijziekenhuisverplegingvan t/m
van t/m
van t/m 17Dagvergoeding ,gezinsleden
18Totaaluitkeringen
19TOTAAL UITGAVEN

EUROPESE GEMEENSCHAPPEN Zie„aanwijzingen opdelaatstebladzijde !
Verordeningen inzakesocialezekerheid
E126 (1)
TARIEVEN VOORDEVERGOEDING VANVERSTREKKINGEN
V.1408/71:art.22.1.a.i;art.22.3;art.31
V.574172:art.34
Hetbevoegde orgaanvultdeelAvanhetformulierinenzendthetzijdirecthetzijdoorbemiddeling vanhetverbin­
dingsorgaan tweeexemplaren hiervanaanhetorgaandatdeverstrekkingen aandebetrokkene inhetlandvanver­
blijfzouhebbenmoetenverlenen .NadeelBvanhetformulier tehebbeningevuldzendthetorgaanvandeverblijf­
plaatseenexemplaar daarvanterugaanhetbevoegde orgaan .
A—Aanvraag
1Bestemdvoorhetorgaanvandetijdelijkeverblijfplaats (2)
1.1Naam:
1.2Adres(3):
(4)IIWerknemer jjGezinslidvaneenwerknemer
2
(4)IIRechthebbende oppensioenofrente IIGezinslidvaneenrechthebbende oppensioen
ofrente
2.1Naam Voornamen Meisjesnaam Geboortedatum
3Bovengenoemde persoon
3.1dietijdelijkin (land)verbleef
3.2te (plaats)
3.3.heeftzelfdeuitgavenbekostigt vandegeneeskundige behandeling diehijnodighad.
3.4.Debetrokkene is(4)Qweduwnaar/weduwe invalide(5)en
3.5beschiktovereeninkomenvan (5)
4Wijverzoeken Uopbijgaande kwitanties ,voorelkeverstrekking afzonderlijk ,debedragen tevermelden die
hemzoudenkunnenwordenvergoedovereenkomstig detarievendiedoorhetorgaanvandeverblijfplaats
wordentoegepast .
5Bijgevoegd : kwitanties
6IBevoegdorgaan
6.1Naam :
6.2Adres(3):
6.3Stempel
6.4
6.5Datum :
Handtekening
(T)

E126
B—Antwoord
I7IBevoegdorgaan
7.1Naam:.
7.2Adres(3):
8Bijgaand kwitanties waaropingevolge bovenbedoeld verzoekdetarieven
zijnvermeld .
9Opmerkingen :
«10Orgaanvandeverblijfplaats
10.1Naam:
10.2Adres(3):
10.3Stempel
10.4Datum :
10.5Handtekening
(D

E126
AANWIJZINGEN
Ditformulier bestaande uit3bladzijden moetinblokletters wordeningevuld .Hetformulier moet
steedscompleet zijnookwanneer eenbladzijde nietisingevuld .
OPMERKINGEN
(1)InitiaalvanhetlandvanhetorgaandatdeelAvanhetformulierinvult:B=België;D=Duitsland ;F=Frankrijk ;I=Italië;L=Luxem­
burg;N=Nederland .
(2)Toezenden aanhetorgaandatdeverstrekkingen aandebetrokkene zouhebbenmoetenverleneninhetlandwaarhijtijdelijkverbleef
ofaanhetverbindingsorgaan voorditland.Bijeenverblijfin kanditformuliereveneenswordengezonden aan
(3)Postnummer ,plaats,straat,huisnummer ,land.
(4)Eenkruisjeinhetdesbetreffende vakjeplaatsen .
(5)AlleeninvullenwanneerdeaanvraagaaneenBelgischorgaanwordtgericht.
<D

EUROPESE GEMEENSCHAPPEN Zie„aanwijzingen 'opdalaatstebladzijde 1
Verordeningen inzakesocialezekerheid
E201 (1)
VERKLARING BETREFFENDE DESAMENTELLING VANTIJDVAKKEN VANVERZEKERING
V.1408/71:art.9.2;art.15.3
V.574172:art.6.2
Dezeverklaring dientdoorhetorgaan(deorganen)vandeLid-Staat(Lid-Staten )waarbetrokkene verzekerd isge­
weestenopdiensverzoektewordeningevuld .Doordebelanghebbende toetezendenaanhetorgaanvandebetrok­
kenLid-Staatmethetoogopzijntoelatingtotdevrijwilligeofvrijwilligvoortgezette verzekering voorinvaliditeit ,
ouderdom ,overlijden (pensioen).
1Werknemer
1.1Naam Voornamen Meisjesnaam
1.2Geboorteplaats Geboortedatum Geslacht Nationaliteit (8)
1.3Adres(2):
1.4Inschrijvingsnummer :!
2Laatsteverzekeringsplichtig beroep
2.1Aardvandewerkzaamheden (arbeider,employé ,mijnwerker ,enz.):
2.2Werkgever (naamoffirmanaam ):
2.3Adres(2): ;
3Deinvak1genoemde werknemer is(5)Mverzekerd Mverzekerd geweestbijonsorgaan
vant/m tijdvakken (3) als(,4)aardvande
verzekering (6)voorderisico's(7)
/
/
/
©

E201
4
4.1Betrokkene (5)fjheeft heeftgeen
aanvraag omtoetreding toteenvrijwillige ofvrijwilligvoortgezette verzekering ineenandereLid-Staat
ingediend .
Zoja,aangeven :
4.2Inwelkland:
4.3Tegenwelkrisico:
nnOrgaandatdeverklaring afgeeft
5.1Naam :
5.2Adres(2):
5.3Stempel
5.4Datum :
5.5Handtekening

E201
AANWIJZINGEN
Ditformulier bestaande uit3bladzijden moetinblokletters wordeningevuld .Hetformulier moet
steedscompleet zijnookwanneer eenbladzijde nietisingevuld .
OPMERKINGEN
(1)Initiaalvanhetlandwaarhetformulierwordtingevuld :B=België;D=Duitsland ;F=Frankrijk ;I=Italië;L=Luxemburg ;
N=Nederland .
(2)Postnummer ,plaats,straat,huisnummer ,land.
(3)Overeenkomstig debepalingen vandenationalewetgevingen hetaantalkwartalen ,maanden ,wekenendagenvermelden .
(4)AlleeninvullenwanneerhetformuliervooreenDuitsofItaliaansorgaanbestemdis.
(5)Eenkruisjeinhetdesbetreffende vakjeplaatsen .
(6)Deaardvandeverzekering vermelden aandehandvandevolgendeafkortingen :
A=verplicht
B=vrijwillig
C=vrijwilligvoortgezet .
(7)Degedekterisico'svermelden aandehandvandevolgendeafkortingen :
D=invaliditeit
E=ouderdom
F=overlijden .
(8)Eventueel datumvannaturalisatie aangeven .
©

EUROPESE GEMEENSCHAPPEN Zie„aanwijzingen "opdelaatstebladzijde !
Verordeningen inzakesocialezekerheid
E202 (1)
Land Inschrijvingsnummer Betrokken orgaan(eventueel verbindingsorgaan )
1)...
2).
3)...
4)...
5)...
BEHANDELING VANEENAANVRAAG OMOUDERDOMSPENSIOEN
V.1408171:art.44t/m50
V.574/72:art.36tjm38;art.41tjm43;art.45t/m47;art.49;art.111
Intevullendoorhetbehandelende orgaandateenexemplaar toezendtaanelkderorganenwaarbijdewerknemer
verzekerd isgeweest(betrokken orgaan)ofaanhetverbindingsorgaan .
1Bestemdvoorhetbetrokken orgaanofverbindingsorgaan
1.1Naam:
1.2Adres(2):
A—Inlichtingen betreffende deverzekerde
2
2.1Naam Voornamen Meisjesnaam
2.2Geboorteplaats Geboortedatum Geslacht Nationaliteit (4)
2.3Burgerlijke stand gehuwd weduwnaar /weduwe <3>
(3>ongehuwd
gescheiden duurzaam gescheiden levend
2.4Adresophettijdstipvandeaanvraag (2):
2.5Inschrijvingsnummer :
2.6Dossiernummer :
3(3)Deverzekerde verrichtnogberoepswerkzaamheden
3.1(3)Deverzekerde oefentgeenberoepswerkzaamheden meeruitsedert:
©

E202
4
4.1Deaanvrager
|heeftrecht
|heeftrechtgehadheeftgeenrechtoppensioenofrente
heeftgeenrechtgehadoppensioenofrente.<3)
(3>
Zoja,vermelden :
4.2Aardvanhetpensioen ofderente:
4.3Nummervanhetpensioen ofderente:
4.4Debiteurorgaan :
4.5Datumvaningang :
4.6Eventueel datumvanbeëindiging :
5Deaanvrager (3)heeft heeftgeen
werkloosheidsuitkeringen ontvangen sedertdeindiening vandepensioenaanvraag .
6AlleentenbehoevevandeorganeninFrankrijkteverstrekken inlichtingen
6.1Deaanvrager <3)ismetingangvan medischarbeidsongeschikt ver­
klaard .
(3)isnietmedischarbeidsongeschikt verklaard .
6.2Deaanvrager <3)heeftsedert voortdurend hulpvanderdennodig
voorzijngewonelevensverrichtingen .
(3>heeftnietvoortdurend hulpvanderdennodigvoorzijngewonelevensver­
richtingen .
AlleentanbehoevevandeorganeninFrankrijkenItaliëteverstrekken inlichtingen 7
7.1Deaanvrager <3)ontvangtsedert t eengezinshoofdtoelage .
(3>ontvangtgeengezinshoofdtoelage .
(D

E202
B—Inlichtingen betreffende degezinsleden vandeverzekerde
8Echtgenoot /Echtgenote
8.1Naam Voornamen Meisjesnaam Geslacht
8.2Geboortedatum :
8.3Adres(2):
8.4Datumvanhethuwelijk :
8.5Deechtgeno(o)t(e )(3)verricht verrichtgeenberoepswerkzaamheden
8.6Zoja,hetbedragvandejaarlijkseinkomsten (5):
8.7Deechtgeno(o)t(e )(3)heeft heeftgeenrechtoppensioenofrente
Zoja,
8.8Aardvanhetpensioenofderente:
8.9Debiteurorgaan :
8.10Bedrag (3)permaand kwartaal jaar:
8.11Deechtegeno(o)t(e )(3)ontvangt ontvangtgeenanderesocialeuitkeringen (6):
(3) ziekte invaliditeit andere werkloos­
heid
8.12Anderebekende inkomsten :
9Kinderen (Alleeninvullenwanneerdeaanvrager krachtens dewetvanhetlandwaarhijwoontgeenrecht
optoeslagen voorkinderenheeft)
9.1Naam Voornamen Geboortedatum Verwantschap
1
2
3
4
9.2Adres(2)(8):
9.3Opmerkingen (7):
©

E202
C—Diverseinlichtingen
10(3)Datumwaaropdeaanvraag werdingediend
(3)Ingangsdatum vanhetpensioenofderente,indier>dezeuitkeringambtshalve werdvastgesteld
11Deaanvrager (3)heeft heeftnietgevraagd
devaststelling vaneenouderdomspensioen waarophijrechtzouhebbenopteschorten
(Zoja,landaangeven ):
kan kangeen 12Hetbehandelend orgaan (3)
voorschot gevenovereenkomstig art.45.1vanV.574/72.
12.1Zoniet,wordtdebetrokken organenverzochtnategaanofhetmogelijk iseenvoorschot teverlenen
overeenkomstig art.45.2vanV.574/72.
Eris Erisgeenaanleiding 13(3)
bedragen intehoudenvoorverrekening ingevolge art.111vanV.574/72.
14Bijgevoegd (3)E205 E206 E207
15Behandelend orgaan
15.1Naam: ;
15.2Adres(2):
15.3Stempel
15.4Datum :
15.5Handtekening
0

E202
AANWIJZINGEN
Ditformulier bestaande uit5bladzijden moetinblokletters wordeningevuld .Hetformulier moet
steedscompleet zijnookwanneer eenbladzijde nietisingevuld .
OPMERKINGEN
(1)Initiaalvanhetlandvanhetbehandelende orgaan :B=Belgie;D=Duitsland ;F=Frankrijk ;I=Italië;L=Luxemburg ;N=Neder­
land.
(2)Postnummer ,plaats,straat,huisnummer ,land.
(3)Eenkruisjeinhetdesbetreffende vakjeplaatsen .
(4)Eventueel dedatumvandenaturalisatie vermelden .
(5)Uitsluitend intevullentenbehoevevandeItaliaanse enLuxemburgse organen .
(6)Uitsluitend intevullentenbehoevevandeBelgische organen .
(7)Tenaanzienvaniederkindaangeven ofhetgehuwd ,gebrekkig ,overleden (overlijdensdatum )is,ofheteenleerlingisofziinstudie
voortzet .
(8)Hetgemeenschappelijk adresopgeven ,afwijkende adressenvandekinderenhieronder vermelden .
Naamenvoornamen :
Adres(2):
©

EUROPESE GEMEENSCHAPPEN Zie„aanwijzingen opdelaatstebladzijde I
Verordeningen inzakesocialezekerheid
E203 (1)
Land Inschrijvingsnummer Betrokken orgaan(eventueel verbindingsorgaan )
1)
2)
3)^/
4).
5)
BEHANDELING VANEENAANVRAAG OMPENSIOEN VOORNAGELATEN BETREKKINGEN
V1408171:art.44tfm50
V574/72:art.37tjm38;art.41tim43;art.45tjm47;art.49;art.111
Intevullendoorhetbehandelende orgaan,dateenexemplaar toezendt aanelkderorganenwaarbijdeoverleden
werknemer verzekerd isgeweest(betrokken organen)ofaanhetverbindingsorgaan .
1Bestemdvoorhetbetrokken orgaanofverbindingsorgaan
1.1Naam :
1.2Adres(2):
A—Inlichtingen betreffende deoverleden verzekerde
2
2.1Naam Voornamen Meisjesnaam
2.2Geboorteplaats Geboortedatum Geslacht Nationaliteit (4)
2.3Burgerlijke staatopdedatumvanoverlijden : (3)ongehuwd gehuwd
<3>weduwe/weduwnaar gescheiden duurzaam gescheiden
levend
2.4Adresopdedatumvanoverlijden (2):
2.5Inschrijvingsnummer :
2.6Dossiernummer :
©

E203
3Opdedatumvanoverlijden
(3)oefende deverzekerde oefendedeverzekerde geenberoepswerkzaamheid uit.
4Organenwaarbijdeverzekerde wasaangesloten voordeverzekering inzakeouderdom ennagelaten betrek­
kingen :
E :
5.1Plaatsendatumvanoverlijden
5.2Hetoverlijden (3)iswaarschijnlijk iswaarschijnlijk niet
hetgevolgvaneenarbeidsongeval ofeenberoepsziekte .
5.3Voorhetoverlijden is (3)waarschijnlijk waarschijnlijk niet
eenderdeaansprakelijk .
5.4Ingevalvanafwezigheid :<3)datumvanhetlaatstelevensteken :
(3>datumvanoverlijden volgensdeverklaring vanvermoedelijk
overlijden :
6
6.1Deoverleden verzekerde (3>had hadgeenrechtopeenpensioenofrente
6.2(3)opdedatumvanzijnhuwelijk opdedatumvanzijnoverlijden
Zoja:
6.3—Aardvanhetpensioenofderente:
6.4—Nummervanhetpensioen ofderente:
6.5—Debiteurorgaan :
6.6—Ingangsdatum :
6.7—Eventueel datumvanbeëindiging :
7Deoverleden verzekerde (3)had hadnietverzocht
omuitstelvandevaststelling vanhetouderdomspensioen waarophijrechtzouhebbengehad.
(Zoja,aangeven inwelkland )
(2)

E203
B—Inlichtingen betreffende derechthebbenden
8IWeduweofweduwnaarofandererechthebbenden metuitzonderingvankinderen(7)
8.1Naam Voornamen Meisjesnaam
8.2Geboorteplaats Geboortedatum Geslacht Nationaliteit
8.3Adres(2):
8.4Huwelijksdatum :
8.5Eventueel datumvanechtscheiding :
8.6Eventueel datumvaneentweedehuwelijk :
8.7Naamenvoornamen vandenieuweechtgeno(o)t(e ):
B.8Verwantschap voorandererechthebbenden dandeweduwnaar ofweduwe :
9
9.1Deinvak8genoemde persoon
<3>verricht verrichtgeen
(3> werkzaamheden alszelfstandige werkzaamheden inloondienst
9.2(3)kwam kwamniettenlastevandeoverleden verzekerde
9.3(3)is isniet
(3)
(3)|blijvendarbeidsongeschikt
|tijdelijkarbeidsongeschikt gedurende meerdan3maanden (5)
9.4(3)is isniethulpbehoevend
9.5Dein8genoemde persoon
heeft heeftgeenrechtopeenpensioenofeenrente. (3>
Zoja:
9.6Aardvanhetpensioen ofderente:

E203
9.7Nummer vanhetpensioen ofderente:
9.8Debiteurorgaan :
9.9Ingangsdatum :
9.10Eventueel ,datumvanbeëindiging :
10Anderebekende inkomsten :
11Kinderen (Alleeninvullenwanneerdeaanvrager krachtens dewetvanhetiandwaarhijwoontgeenrecht
optoeslagen voorkinderenheeft)
11.1Naam Voornamen Geboortedatum Verwantschap
1 ;
2 -
3 , : ;
4
11.2Adres(2)(8):
11.3Opmerkingen (6):
12Dekinderendiewoneninhetlandvanhetbehandelende orgaan
<3)hebbënrecht hebbengeenrechtopeenuitkeringingevolge art.78vanV.14.08/71.
C—Diverseinlichtingen
13(3)
(3)Datumwaaropdeaanvraag werdingediend :
Ingangsdatum vanhetpensioen ,indienditambtshalve werdvastgesteld :
14Hetbehandelend orgaan
(3)kan kanniet
eenvoorlopige uitkeringingevolge art.45.1vanV.574/72verlenen .
14.1Zoniet,wordtdebetrokken organenverzochtnategaanofhetmogelijkiseenvoorschot teverleneninge­
volgeart.45.2vanV.574/72.
15(3)Eris Erisgeenaanleiding
bedragen intehoudenvoorverrekening ingevolge art.111vanV.574/72.
16Bijgevoegd : (3)E205 E206 E207
©

E203
Behandelend orgaanPTt]
17.1Naam: j :
17.2Adres(2):
17.3Stempel
17.4Datum :
17.5Handtekening
©

E203
AANWIJZINGEN
Ditformulier bestaande uit6bladzijden moetinblokletters wordeningevuld .Hetformulier moet
steedscompleet zijnookwanneer eenbladzijde nietisingevuld .
OPMERKINGEN
(1)Initiaalvanhetlandvanhetbehandelende orgaan :B=België;D=Duitsland ;F=Frankrijk ;I=Italië;L=Luxemburg ;N=Neder­
land.
(2)Postnummer ,plaats,straat,huisnummer ,land.
(3)Eenkruisjeinhetdesbetreffende vakjeplaatsen .
(4)Eventueel dedatumvandenaturalisatie vermelden .
(5)Uitsluitend intevullentenbehoevevanNederlandse organen .
(6)Tenaanzienvaniederkinaaangeven ofhetgehuwd ,gebrekkig ,overleden (overlijdensdatum )is,ofheteenleerlingisofzijnstudievoort­
zet.
(7)Wanneer ermeerdanéénrechthebbende is,eenofmeervervolgbladen aanblad3toevoegen .
(8)Hetgemeenschappelijk adresopgeven ,afwijkende adressenvandekinderenhieronder vermelden .
Naamenvoornamen :
Adres(2):
©

EUROPESE GEMEENSCHAPPEN Zie„aanwijzingen "opdelaatstebladzijde I
Verordeningen inzakesocialezekerheid
E204 (1)
Land InschrijvingsnummerBetrokken orgaan
(eventueel verbindingsorgaan )
1)
2)
3),
4)
5)
BEHANDELING VANEENAANVRAAG OMINVALIDITEITSPENSIOEN
V.1408/71:art.44t/m50
V.574(72:art.36tlm38;art.41tlm43;art.45tjm47;art.49enart.111
Intevullendoorhetbehandelende orgaan,dateenexemplaar toezendtaanelkderorganenwaarbijdewerknemer
verzekerd isgeweest(betrokken orgaan)ofaanhetverbindingsorgaan .
Iï~|Betrokkenorgaanofverbindingsorgaan
1.1Naam :
1.2Adres(2):
A—Inlichtingen betreffende deverzekerde
2
2.1Naam Voornamen Meisjesnaam
2.2Geboorteplaats Geboortedatum Geslacht Nationaliteit (4)
2.3Burgerlijke staat: gehuwd weduwnaar /weduwe <3>
(3>ongehuwd
gescheiden duurzaam gescheiden levend.
2.4Adresophettijdstipvandeaanvraag (2):
2.5Inschrijvingsnummer :
2.6Dossiernummer :
©

E204
3Datumwaarophetbeginvandeinvaliditeit werdvastgesteld :
3.1Datumvanhetbeginvandearbeidsongeschiktheid gevolgddoorinvaliditeit :
3.2Debetrokkene
(3)verrichtnog verrichtnietmeer
(3)werkzaamheden inloondienst werkzaamheden alszelfstandige
3.3Indienhijwerkzaamheden inloondienst verricht(5):
bedragvanhetloon: wekelijkse arbeidsduur :
3.4Datumvanheteindevandenormaleberoepswerkzaamheden :
3.5Aardvandezewerkzaamheden :
3.6Indienhijwerkzaamheden alszelfstandige verricht,bedragvanhethieruitgenoteninkomen(6)
3.7Voordeinvaliditeit is
(3)waarschijnlijk waarschijnlijk nieteenderdeaansprakelijk .
4Sedertdeaanvangvandearbeidsongeschiktheid heeftdebetrokkene
(3)
(3)herscholing gevolgd
geenherscholing gevolgd
Zoja,aangeven :
4.1Voorwelkberoep : ..
4.2Dewerkgever bijwiehijinditnieuweberoepwerkzaam is:
Naamoffirmanaam :
Adres(2):
4.3Begin-eneinddatum vandezewerkzaamheden :
4.4Debetrokkene (3)ontvangt ontvangt geengezinshoofdtoelage
Zoja,aangeven metingangvanwelkedatum:
©

E204
H
5.1Betrokkene ontvingvoorhetbeginvandeinvaliditeitsüitkeringen
(3)een geen
invaliditeitspensioen ouderdomspensioen (3)
(3)renteinverbandmetarbeidsongeval ofberoepsziekte
5.2Zoja,aangeven :
Periodewaarover dezeuitkeringen zijnofzulkenwordenverleend :
Debiteurorgaan :
5.3Sindshetbeginvanzijnarbeidsongeschiktheid heeftbetrokkene
(3>
<3>eenaanvraag ingediend
komthijgeenaanvraag ingediend om
komthijnietinaanmerking voor
(3)
(3)
(3)
(3)
(3)uitkeringen vandeziekteverzekering
eenouderdomspensioen
eenpensioen voornagelaten betrekkingen
eenrenteinverbandmetarbeidsongeval ofberoepsziekte
uitkeringen vandewerkloosheidsverzekering
5.4Zoja,aangeven :
Periodewaarover dezeuitkeringen zijnofzullenwordentoegekend :
Debiteurorgaan :
i
5.5Betrokkene genietsindshetbeginvandeinvaliditeitsüitkeringen
(3)wel geen
(3)
(3)
(3)uitkeringen vandeziekteverzekering
ouderdomspen ;ioen
uitkeringen vandewerkloosheidsverzekering
5.6Zoja,aangeven :
Periodewaarover dezeuitkeringen zijnofzullenwordentoegekend :
Debiteurorgaan :

E204
B—Gegevens betreffende gezinsleden vandeverzekerde
6IEchtgenoot/Echtgenote
6.1Naam Voornamen Meisjesnaam Geslacht
6.2Geboortedatum :
6.3Huwelijksdatum :
6.4Deechtgeno(o)t(e ) (3)oefent oefentgeenberoepswerkzaamheden uit
6.5Zoja,aangeven hetjaarbedrag vanhetinkomen(5).
ontvangt 6.6Deechtgeno(o)t(e ) (3) ontvangt geenpensioen ofrente
6.7Zoja,aangeven :
Aardvanhetpensioen ofrente:
Debiteurorgaan :
Bedrag (3)Dermaand perkwartaal perjaar
6.8Deechtgeno(o)t(e )(3)ontvangt ontvangtgeenanderesocialeuitkeringen wegens(9)
(3)werkloosheid ziekte
invaliditeit andere (3)
6.9Anderebekende inkomsten :
Kinderen (Alleeninvullenwanneerdeaanvrager krachtens dewetvanhetlandwaarhijwoontgeenrecht
^optoeslagenvoorkinderenheeft)
7.1Naam Voornamen Geboortedatum Verwantschap
1 ;
2
3
4
7.2Adres(2)(11):
7.3Opmerkingen (7):
©

E204
8ITenlastekomendeverwanteninopgaandelijn(8)
8.1Naam Voornamen Geboortedatum Verwantschap
8.2Adres(2)(11):
8.3Opmerkingen (7):
C—Diverseinlichtingen
Datumwaaropdeaanvraag werdingediend :
Ingangsdatum vanhetpensioenofderente,indienditambtshalve isvastgesteld :9(3)
(3)
10Indienbetrokkene eenanderpensioenofeenandererentekanverkrijgen ,aangeven :
aardvanditpensioen ofdezerente:
debiteurorgaan : ;
11Hetbehandelend orgaan
(3)kan kanniet
eenvoorlopige uitkeringverlenenovereenkomstig art.45,lid1vanV:574/72.
12Zoniet,wordtdebetrokkene organenverzocht nategaanofhetmogelijkiseenvoorlopige uitkeringte
verlenenovereenkomstig artikel45,lid2,vanV.574/72.
13(3)Eris Erisgeenaanleiding
bedragen intehoudenvoprverrekening overeenkomstig art.111vanV.574/72.
E214(10) 14Bijgevoegd : (3)E205 E206 E207 E213
15Behandelend orgaan
15.1Naam:
15.2Adres(2):
15.3Stempel
15.4Datum :
15.5Handtekening

E204
AANWIJZINGEN
Ditformulier bestaande uit6bladzijden moetinblokletters wordeningevuld .Hetformulier moet
steedscompleet zijnookwanneer eenbladzijde nietisingevuld .
OPMERKINGEN
(1)Initiaalvanhetlandvanhetbehandelende orgaan:B=België;D=Duitsland ;F=Frankrijk ;I=Italië;L=Luxemburg ;N=Nederland .
(2)Postnummer ,plaats,straat,huisnummer ,land.
(3)Eenkruisjeinhetdesbetreffende vakjeplaatsen .
(4)Eventueel dedatumvandenaturalisatie vermelden .
(5)Uitsluitend invullentenbehoevevanFranse,Luxemburgse enNederlandse organen .
(6)Uitsluitend invullentenbehoevevanBelgische ,Luxemburgse enNederlandse organen .
(7)Tenaanzienvaniederkindaangeven ofhetgehuwd,gebrekkig ,overleden (overlijdensdatum )is,ofheteenleerlingisofzijnstudie
voortzet .
(8)Uitsluitend invullentenbehoevevanBelgische enDuitseorganen .
(9)Uitsluitend invullentenbehoevevanBelgische organen .
(10)Wanneerditformulier isafgegeven doorofbestemdisvooreenDuitsofNederlands orgaanmoeteenformulier E214worden
bijgevoegd .
(11)Hetgemeenschappelijk adresopgeven ,afwijkende adressenvandekinderenhieronder vermelden .
Naamenvoornamen :
Adres(2):
©

EUROPESE GEMEENSCHAPPEN Zié„aanwijzingen opdelaatstebladzijde !
Verordeningen inzakesocialezekerheid
E205 B(1)
GEGEVENS BETREFFENDE DELOOPDERVERZEKERING INBELGIE
V.1408/71:art.38;art.45;art.48;art.57.3.C
V.574172:art.42.1;art.43.1,2en3;art.69
Doorhetbehandelende orgaanvoordetijdvakken vanverzekering mtevullendieovereenkomstig dedoorditorgaan
toetepassenwettelijke regelingwerdenvervuldennaargelang vanhetgevalbijformulier E202,E203ofE204
voegen ,lederbetrokken orgaanstelteenformulieropvoordetijdvakken dieovereenkomstig dedoorditorgaantoe
tepassenwettelijke regelingwerdenvervuldenzendtditformulier aanhetbehandelende orgaan.
1Bestemdvoorhetbetrokken/behandelende orgaan
1.1Naam :
1.2Adres(2):
Dossiernummer : 2
2.1bijhetbehandelend orgaan :
2.2bijhetbetrokken orgaan :
3Werknemer
3.1Naam Voornamen Meisjesnaam
3.2Geboorteplaats Geboortedatum Geslacht Nationaliteit
3.3Adres(2):
3.4Inschrijvingsnummer :
4Rechthebbende (6)
4.1Naam Voornamen Meisjesnaam
4.2Geboorteplaats Geboortedatum Geslacht Nationaliteit
4.3Adres(2):
©

E205 B
5
Vervuldeverzekeringstijdvakken
endaarmeegelijkgestelde
tijdvakkenVerzeke­
ringstijd-
vakken
(aantal
jaren)Gelijkge­
stelde
tijdvakken
(3)
(aantal
jaren)Stelsel Beroep(4)
Jaar van t/m
•
*
5.1Totaleduurvandeverzekering bijBelgische regelingen voorsocialezekerheid voorloontrekkenden :
5.2Opmerkingen (3):
©

E205 B
6Deverzekerde diekorterdanéénjaarverzekerd isgeweest
komtinaanmerking komtnietinaanmerking (5)
vooreenpensioenopgrondvandenationalewettelijke regeling(art.48,lid1,vanV.1408/71).
7Orgaandathetformulierinvult
7.1Naam:
7.2Adres(2):
7.3Stempel
7.4Datum :
7.5Handtekening
<D

E205 B
AANWIJZINGEN
Ditformulier bestaande uit4bladzijden moetinblokletters wordeningevuld .Hetformulier moet
steedscompleet zijnookwanneer eenbladzijde nietisingevuld .
OPMERKINGEN
(1)Initiaalvanhetlandvanhetbehandelende orgaan(B=België).
(2)Postnummer ,plaats,straat,huisnummer ,land.
(3)Inpunt5.2deaardvandégelijkgestelde tijdvakken aangeven .
(4)Voorwerknemers diewerkzaam zijngeweestindemijnenofdaarmede gelijkgestelde ondernemingen eenformulier E206bijvoegen .
(5)Eenkruisjeinhetdesbetreffende vakjeplaatsen .
(e)Invullenindienvantoepassing .
©

EUROPESE GEMEENSCHAPPEN Zie„aanwijzingen "opdelaatstebladzijde !
Verordeningen inzakesocialezekerheid
E205 D(1)
GEGEVENS BETREFFENDE DELOOPDERVERZEKERING INDUITSLAND
V.1408/77;art.38;art.45;art.48;art.57.3.C
V.574/72:art.42.1;art.43.1,2en3;art.69
Doorhetbehandelende orgaanvoordetijdvakken vanverzekering intevullendieovereenkomstig dedoorditorgaan
toetepassenwettelijke regelingwerdenvervuldennaargelang vanhetgevalbijformulier E202,E203ofE204
voegen ,lederbetrokken orgaanstelteenformulier opvoordetijdvakken dieovereenkomstig dedoorditorgaantoe
tepassenwettelijke regelingwerdenvervuldenzendtditformulier aanhetbehandelende orgaan .
1Bestemdvoorhetbetrokken/behandelende orgaan
1.1Naam :
1.2Adres(2):
2Dossiernummer :
2.1
2.2bijhetbehandelend orgaan :
bijhetbetrokken orgaan :
3Werknemer
3.1Naam Voornamen Meisjesnaam
3.2Geboorteplaats Geboortedatum Geslacht Nationaliteit
3.3Adres(2):
3.4Inschrijvingsnummer :
4Rechthebbende (7)
4.1Naam Voornamen Meisjesnaam
4.2Geboorteplaats Geboortedatum
L·*Geslacht Nationaliteit
4.3Adres(2):
Q

E205 D
5
Vervuldeverzekeringstijdvakken
endaarmeegelijkgestelde
tijdvakkenVerzekeringstijd­
vakken(3)Gelijkgestelde
tijdvakken (4)Stelsel Beroep(5)
Jaar van t/m wekenmaan­
denwekenmaan­
den
5.1Tc>taleduurvandeverzekering bijDuitseregelingenvo<srsocialezekerheid voorlocloontrekkenden :
5.20pmerkingen (3):
©

E205 D
6Deverzekerde .diekorterdanéénjaarverzekerd isgeweest
(6)komtinaanmerking komtnietinaanmerking
vooreenpensioenopgrondvandenationalewettelijkeregeling (art.48,lid1,vanV.1408/71).
7Orgaandathetformulierinvult
7.1Naam:
7.2Adres(2):
7.3Stempel
7.4Datum :
7.5Handtekening

E205 D
AANWIJZINGEN
Ditformulier bestaande uit4bladzijden moetinblokletters wordeningevuld .Hetformulier moet
steedscompleet zijnookwanneer eenbladzijde nietisingevuld .
OPMERKINGEN
(1)Initiaalvanhetlandvanhetbehandelende orgaan(D=Duitsland).
(2)Postnummer ,plaats,straat,huisnummer ,land.
(3)Achterhetaantalverzekeringsweken en-maanden metdeletter„P"(Pflichtversicherung )duidelijkmakendathet(integenstelling tot
vrijwillige verzekering )tijdvakken vanverplichte verzekering betreft.
(4)Achterhetaantalverzekeringsweken en-maanden metdeletter„E"(Ersatzzeiten )duidelijkmakendathetgeenpremievrije tijdvakken
maarvervangingstijdvakken betreft.Bovendien moetinpunt5.2„Opmerkingen "deredenvandegelijkgestelde tijdvakken worden
vermeld .
(5)Voorwerknemers diewerkzaam zijngeweestindemijnenofdaarmede gelijkgestelde ondernemingen eenformulier E206bijvoegen .
(6)Eenkruisjeinhetdesbetreffende vakjeplaatsen .
(7)Invullenindienvantoepassing .
©

EUROPESE GEMEENSCHAPPEN Zie„aanwijzingen "opdelaatstebladzijde I
Verordeningen inzakesocialezekerheid
E205 F(1)
GEGEVENS BETREFFENDE DELOOPDERVERZEKERING INFRANKRIJK
V.1408/71;art.38;art.45;art.48;art.57.3.C
V.574172:art.42.1;art.43.1,2en3;art.69
Doorhetbehandelende orgaanvoordetijdvakken vanverzekering mtevullendieovereenkomstig dedoorditorgaan
toetepassenwettelijke regelingwerdenvervuldennaargelang vanhetgevalbijformulier E202,E203ofE204
voegen ,lederbetrokken orgaanstelteenformulieropvoordetijdvakken dieovereenkomstig dedoorditorgaantoe
tepassenwettelijke regelingwerdenvervuldenzendtditformulier aanhetbehandelende orgaan .
1Bestemdvoorhetbetrokken/behandelende orgaan
1.1Naam :
1.2Adres(2):
2IDossiernummer :
2.1bijhetbehandelend orgaan :
2.2bijhetbetrokken orgaan :
3Werknemer
3.1Naam Voornamen Meisjesnaam
3.2Geboorteplaats Geboortedatum Geslacht Nationaliteit
3.3Adres(2):
3.4Inschrijvingsnummer :
4|Rechthebbende (6)
4.1Naam Voornamen Meisjesnaam
4.2Geboorteplaats Geboortedatum Geslacht Nationaliteit
4.3Adres(2):
0

E205 F
m
Vervuldeverzekeringstijdvakken
endaarmeegelijkgestelde
tijdvakkenVerzeke­
ringstijd-
vakken
KwartatenGelijkge­
stelde
tijdvakken
(3)
KwartalenStelsel Beroep(4)
Jaar van t/m
,
*
5.1Totaleduurvandêveverzekering bijFran»seregelinge nvoorsociaIezekerheid voorloontrekkenden :
5.2Opmerkingen (3): ..
©

F E205
6Deverzekerde diekorterdanéénjaarverzekerd isgeweest
(5)Qkomtinaanmerking Qkomtnietinaanmerking
vooreenpensioenopgrondvandenationalewettelijke regeling(art.48,lid1,vanV.1408/71).
71Orgaandathetformulierinvult
7.1Naam:
7.2Adres(2): : ..
7.3Stempel
7.4
7.5Datum :
Handtekening

E205 F
AANWIJZINGEN
Ditformulier bestaande uit4bladzijden moetinblokletters wordeningevuld .Hetformulier moet
steedscompleet zijnookwanneer eenbladzijde nietisingevuld .
OPMERKINGEN
(1)Initiaalvanhetlandvanhetbehandelende orgaan(F=Frankrijk).
(2)Postnummer ,plaats,straat,huisnummer ,land.
(3)Inpunt5.2„Opmerkingen "deaardvandegelijkgestelde tijdvakken aangeven .
(4)Voorwerknemers diewerkzaam zijngeweestindemijnenofdaarmede gelijkgestelde ondernemingen eenformulier E206bijvoegen .
(®)Eenkruisjeinhetdesbetreffende vakjeplaatsen .
(6)Invullenindienvantoepassing .
©

EUROPESE GEMEENSCHAPPEN Zie„aanwijzingen "opdelaatstebladzijde !
Verordeningen inzakesocialezekerheid
E205 I(1)
GEGEVENS BETREFFENDE DELOOPDERVERZEKERING INITALIË
V.1408/71:art.38;art.45;art.48;art.57.3.c
V.574172:art.42.1;art.43.1,2en3;art.69
Doorhetbehandelende orgaanvoordetijdvakken vanverzekering intevullendieovereenkomstig dedoorditorgaan
toetepassenwettelijke regelingwerdenvervuldennaargelang vanhetgevalbijformulier E202,E203ofE204
voegen ,lederbetrokken orgaanstelteenformulier ópvoordetijdvakken dieovereenkomstig dedoorditorgaantoe
tepassenwettelijke regelingwerdenvervuldenzendtditformulier aanhetbehandelende orgaan .
1Bestemdvoorhetbetrokken/behandelende orgaan
1.1Naam:
1.2Adres(2):
2|Dossiernummer :
2.1bijhetbehandelend orgaan :
2.2bijhetbetrokken orgaan:
3Werknemer
3.1Naam Voornamen Meisjesnaam
3.2Geboorteplaats Geboortedatum Geslacht Nationaliteit
3.3Adres(2):
3.4Inschrijvingsnummer :
4Rechthebbende (7)
4.1Naam Voornamen Meisjesnaam
4.2Geboorteplaats Geboortedatum Geslacht Nationaliteit
4.3Adres(2):
-
©

E205 I
5
Vervuldeverzekeringstijdvakken
endaarmee gelijkgestelde
tijdvakkenVerzekeringstijd­
vakken(3)Gelijkgestelde
tijdvakken (4)
Stelsel Beroep(5)
Jaar van t/m wekenmaan­
denwekenmaan­
den
'
5.1Totaleduurvandeverzekering bijItaliaanse regelingen voorsocialezekerheid voorloontrekkenden en
daarmede gelijkgestelde zelfstandigen :
5.2Opmerkingen (4):
I

E205
6Deverzekerde diekorterdanéénjaarverzekerd isgeweest(6)
|[komtinaanmerking []jkomtnietinaanmerking
vooreenpensioenopgrondvandenationalewettelijke regeling(art.48,lid1,vanV.1408/71).
7Orgaandathetformulierinvult
7.1Naam:
7.2Adres(2):
7.3Stempel
74Datum :
7.5Handtekening
©

E205
AANWIJZINGEN
Ditformulier bestaande uit4bladzijden moetinblokletters wordeningevuld .Hetformulier moet
steedscompleet zijnookwanneer eenbladzijde nietisingevuld .
OPMERKINGEN
(1)Initiaalvanhetlandvanhetbehandelende orgaan(I=Italië).
(2)Postnummer ,plaats,straat,huisnummer ,land.
(3)Nahetaantalwekenofmaandeneen„P"plaatsenvoordetijdvakken vanverplichte verzekering ',teneindedezevandetijdvakken van
vrijwillige verzekering teonderscheiden .
(4)Inpunt5.2„Opmerkingen "deaardvandegelijkgestelde tijdvakken aangeven .
(5)Voorwerknemers diewerkzaam zijngeweestindemijnenofdaarmede gelijkgestelde ondernemingen eenformulier E206bijvoegen
(6)Eenkruisjeinhetdesbetreffende vakjeplaatsen .
(7)Invullenindienvantoepassing .
©

I
UROPESE GEMEENSCHAPPEN Zie„aanwijzingen "opdelaatstebladzijde !
verordeningen inzakesocialezekerheid
E205 L(1)
GEGEVENS BETREFFENDE DELOOPDERVERZEKERING INLUXEMBURG
V.1408/71:art.38;art.45;art.48;art.57.3.c
V.574172:art.42.1;art.43.1,2en3;art.69
Doorhetbehandelende orgaanvoordetijdvakken vanverzekering mtevullendieovereenkomstig dedoorditorgaan
toetepassenwettelijke regelingwerdenvervuldennaargelang vanhetgevalbijformulier .E202,E203ofE204
voegen ,lederbetrokken orgaanstelteenformulier opvoordetijdvakken dieovereenkomstig dedoorditorgaantoe
tepassenwettelijke regelingwerdenvervuldenzendtditformulier aanhetbehandelende orgaan .
1Bestemdvoorhetbetrokken/behandelende orgaan
1.1Naam :
1.2Adres(2):
2Dossiernummer :
2.1bijhetbehandelend orgaan :
2.2bijhetbetrokken orgaan :
3Werknemer
3.1Naam Voornamen Meisjesnaam
3.2Geboorteplaats Geboortedatum Geslacht Nationaliteit
3.3Adres(2):
3.4Inschrijvingsnummer :
4Rechthebbende (6)
4.1Naam Voornamen Meisjesnaam
4.2Geboorteplaats Geboortedatum Geslacht Nationaliteit
4.3Adres(2):
1
©

E205 L
M
Vervuldeverzekeringstijdvakken
endaarmeegelijkgestelde
tijdvakkenVerzekeringstijd­
vakkenGelijkgestelde
tijdvakken (3)
Stelsel Beroep(4)
Jaar van t/mMaan­
denDagenMaan­
denDagen
5.1TcTotaleduurvandeverzekering bijLLuxemburgse Luxemburgseregelingenvoor»rsocialezekerhei dvoorloontrekkenden :
5.20pmerkingen (3): ;

E205 I
6Deverzekerde diekorterdanéénjaarverzekerd isgeweest
(5)!komtinaanmerking komtnietinaanmerking
vooreenpensioenopgrondvandenationalewettelijke regeling (art.48,lid1,vanV.1408/71).
7Orgaandathetformulierinvult
7.1Naam :
7.2Adres(2):
7.3Stempel
7.4Datum :
7.5Handtekening

E205I
AANWIJZINGEN
Ditformulier bestaande uit4bladzijden moetinblokletters wordeningevuld .Hetformulier moet
steedscompleet zijnookwanneer eenbladzijde nietisingevuld .
OPMERKINGEN
(1)Initiaalvanhetlandvanhetbehandelende orgaan(L=Luxemburg ).
(2)Postnummer ,plaats,straat,huisnummer ,land.
(3)Inpunt5.2„Opmerkingen "deaardvandegelijkgestelde tijdvakken aangeven .
(4)Voorwerknemers diewerkzaam zijngeweestindemijnenofdaarmede gelijkgestelde ondernemingen eenformulier E206bijvoegen .
(5)Eenkruisjeinhetdesbetreffende vakjeplaatsen .
(6)Invullenindienvantoepassing .
©

EUROPESE GEMEENSCHAPPEN Zie„aanwijzingen "opdelaatstebladzijde I
Verordeningen inzakesocialezekerheid
E205 N(1)
GEGEVENS BETREFFENDE DELOOPDERVERZEKERING INNEDERLAND
V.1408/71:art.38;art.45;art.48;art.57.3.c
V.574172:art.42.1;art.43.1,2en3;art.69
Doorhetbehandelende orgaanvoordetijdvakken vanverzekering mtevullendieovereenkomstig dedoorditorgaan
toetepassenwettelijke regelingwerdenvervuldennaargelang vanhetgevalbijformulier E202,E203ofE204
voegen ,lederbetrokken orgaanstelteenformulier opvoordetijdvakken dieovereenkomstig dedoorditorgaantoe
tepassenwettelijke regelingwerdenvervuldenzendtditformulier aanhetbehandelende orgaan.
1Bestemdvoorhetbetrokken/behandelende orgaan
1.1Naam:
1.2Adres(2):
2Dossiernummer :
2.1bijhetbehandelend orgaan :
2.2bijhetbetrokken orgaan :
3Werknemer
3.1Naam Voornamen Meisjesnaam
3.2Geboorteplaats Geboortedatum Geslacht Nationaliteit
3.3Adres(2):
3.4Inschrijvingsnummer :
4Rechthebbende (7)
4.1Naam Voornamen Meisjesnaam
4.2Geboorteplaats Geboortedatum Geslacht Nationaliteit
4.3Adres(2):
O

E205 N
5
Verzekeringstijd­
vakkeningevolge
deAOW/AWW(3)Verzekeringstijd­
vakkeningevolge de
WAO(3)Aantal
Aard(4)
van t/m van t/m Jaren Maanden Dagen
'
5.1Totaleduurvandeverzekering ingevolge deNederlandse AOW/AWW/WAO(5):
jaren maanden dagen
©

E205 N
6Deverzekerde diekorterdanéénjaarverzekerd isgeweest
(6)komtinaanmerking komtnietinaanmerking
vooreenpensioenopgrondvandenationalewettelijke regeling(art.48,lid1,vanV.1408/71).
7Orgaandathetformulierinvult
7.1Naam: ,
7.2Adres(2): .
7.3Stempel
7.4Datum:
7.5Handtekening
<D

E205 N
AANWIJZINGEN
Ditformulier bestaande uit4bladzijden moetinblokletters wordeningevuld .Hetformulier moet
steedscompleet zijnookwanneer eenbladzijde nietisingevuld .
OPMERKINGEN
(1)Initiaalvanhetlandvanhetbehandelende orgaan(N=Nederland ).
(2)Postnummer ,plaats,straat,huisnummer ,land.
(3)AOW=Algemene Ouderdoms Wet.
AWW=Algemene Weduwen enWezenWet.
WAO=WetArbeidsongeschiktheidsverzekering .
(4)Omdeverzekeringstijdvakken AOWenAWWaantegevendevolgende codegebruiken :
P=verplichte verzekering ;
F=vrijwillige verzekering ;
G=gelijkgestelde tijdvakken .
(5)Doorhalen watnietvantoepassing is.OmdathetNederlandse verzekeringsstelsel nietvoorzietineeninschrijving vandeverzekerden
ishetmogelijkdatinoudeopgaventijdvakken vermeldzijntenaanzienwaarvanslechtshetvermoeden bestaatdatbetrokkene over
dezetijdvakken inNederland verzekerd isgeweest .Komtvasttestaandatbelanghebbende gedurende dedooronsopgegeven tijd­
vakkenvanverzekering inNederland opgrondvandedoorUuitgevoerde wettelijke regelingverzekerd isgeweest ,dankuntUbedoelde
tijdvakken zonderoverlegmetonsaftrekken vandetotaleopgavevanverzekeringstijdvakken vermeldinpunt5.1vanditformulier .
(6)Eenkruisjeinhetdesbetreffende vakjeplaatsen .
(7)Invullenindienvantoepassing .
©

EUROPESE GEMEENSCHAPPEN Zie„aanwijzingen "opdelaatstebladzijde !
Verordeningen inzakesocialezekerheid
E206 (1)
STAATVANDETIJDVAKKEN VANARBEIDINDEMIJNEN<EN|DAARMEDE GELIJKGESTELDE
ONDERNEMINGEN
V.1408/71:art.38;art.45;art.48;art.57.3.C
V.574/72:art.42.1;art.43.1,2en3;art.69
Doorhetbehandelende orgaanvoordeijdvakken vanverzekering intevullendieovereenkomstig dedoorditorgaan
toetepassenwettelijke regelingwerdenvervuldennaargelang vanhetgevalbijformulier E202,E203ofE204
voegen ,lederbetrokken orgaanstelteenformulier opvoordetijdvakken dieovereenkomstig dedoorditorgaantoe
tepassenwettelijke regelingwerdenvervuldenzendtditformulier aanhetbehandelende orgaan.
1Bestemdvoorhetbetrokken/behandelende orgaan
1.1Naam:
1.2Adres(2):
Dossiernummers
2.1bijhetbehandelend orgaan :
2.2bijhetbetrokken orgaan:
mWerknemer
3.1Naam Voornamen Meisjesnaam
3.2Geboorteplaats Geboortedatum Geslacht Nationaliteit
3.3Adres(2): t.
3.4Inschrijvingsnummer :
4mRechthebbende (5)
4.1Naam Voornamen Meisjesnaam
4.2Geboorteplaats Geboortedatum Geslacht Nationaliteit
4.3Adres(2):
©

E206
M
Ondernemin­
gen(3)Aardvande
functie(4)Tijdvakken
vanarbeidDuurvanelktijdvak
totaal ondergronds
van t/mjarenmaan­
dendagen jarenmaan­
dendagen
'
*
r
,
5.1 Totaal :

E206
6Orgaandathetformulierinvult
6.1Naam:
6.2Adres(2):
6.3Stempel
6.4Datum :
6.5Handtekening
©

E206
AANWIJZINGEN
Ditformulier bestaande uit4bladzijden moetinblokletters wordeningevuld .Hetformulier moet
steedscompleet zijnookwanneer eenbladzijde nietisingevuld .
OPMERKINGEN
(1)Initiaalvanhetlandvanhetbehandelende orgaan :B=België;D=Duitsland ;I=Italië;F=Frankrijk ;L=Luxemburg ;N=Neder­
land.
(2)Postnummer ,plaats,straat,huisnummer ,land.
(3)Deondernemingen aangeven waarbijbetrokkene werkzaam isgeweest ,alsmededegewonnen ofbewerktedelfstof.
(4)Deaardvanhetwerkaangeven ondervermelding ofditboven-ofondergronds isverricht .
(5)Invullenindienvantoepassing .
©

EUROPESE GEMEENSCHAPPEN Zie„aanwijzingen "opdelaatstebladzijde !
Verordeningen inzakesocialezekerheid
E207 (1)
GEGEVENS OMTRENT DELOOPBAAN VANDEWERKNEMER
V.1408/71:art.38;art.45;art.48;art.57.3.C
V.574172:art.42.1;art69
Zonodigintevullendoorhetbehandelend orgaanentevoegenbijdeformulieren E202,E203enE204.
Degegevens vanvak3zijnbijdebetrokkene ingewonnen enwordenaanhetbetrokken orgaantoegezonden .
1Werknemer
1.1Naam Voornamen Meisjesnaam
1.2Geboorteplaats Geboortedatum Geslacht Nationaliteit
1.3Inschrijvingsnummer :
1.4Adres(2):
(Gegevens betreffende elktijdvak:zieblz.2)
2IBehandelend orgaan
2.1
2.2Naam :
Adres :
2.3Stempel
2.4Datum :
2.5Handtekening
©

Gegevens betreffende elktijdvakE207
s)Tijdvakken
Aardvande
werkzaamheden (3)Naamenzetelvande
ondernemingPlaatsenlandwaar
betrokkene
werkzaamheden
heeftverrichta)Verzekeringsinstelling of-stelsel
b)Inschrijvingsnummer
c)Aardvandeverzekering (4)Verblijfplaats
tijdensdeuitoefening
vandewerkzaamhedenvan t/m
1 2 3 4 5 6 7
1
a)
b)
c)
2
a)
b)-'
c)
3
a)
b)
c) .' »
4
b)
c)
5
a)
b)
c)
6
a) ·
b)
c)
7
a)
b)
c)-
8
a)
b) ;
c)

E207
AANWIJZINGEN
Ditformulier bestaande uit3bladzijden moetinblokletters wordeningevuld .Hetformulier moetsteeds
compleet zijnookwanneereenbladzijde nietisingevuld .Wanneer deruimteopblz.2nietvoldoende
isomalletijdvakken vandeloopbaan vandeverzekerde tevermelden ,eenofmeervandezelfdeblad­
zijdeninvoegen endenummers aandelinkerkant wijzigen (1,2,3vervangen door9,10,11....
OPMERKINGEN
(1)Initiaalvanhetlandwaarhetformulierwordtingevuld :B=België;D=Duitsland ;F=Frankrijk ;I=Italië;L=Luxemburg ;
N=Nederland .
(2)Postnummer ,plaats,straat,huisnummer ,land.
(3)Deaardvandewerkzaamheid aangeven (werknemer inloondienst ofzelfstandige ),b.v.monteur ,verkoper ,zelfstandige landbouwer .
Eventueel :militairedienst(land),school-ofberoepsopleiding ,tijdvakken waaringeenberoepswerkzaamheid werduitgeoefend (b.v.
hulsvrouw ,werkloosheid ,ziekte,enz.).
(4)Aangeven ofheteenverplichte ,vrijwillige ofvrijwilligvoortgezette verzekering danweleennietverzekerd tijdvakbetreft .
CD

EUROPESE GEMEENSCHAPPEN , Zie„aanwijzingen "opdelaatstebladzijde !
Verordeningen inzakesocialezekerheid
E208 (1)
VASTSTELLING VANDERECHTEN
op(7)nouderdomspensioen []invaliditeitspensioen []pensioenvoornagelatenbetrekkingen
in (2)
V.1408/71:art.46.1en2;art.49.2en3
V.574172:art.43.2en3;art.46
Doorhetbetrokken orgaanaanhetbehandelend orgaantezenden.
nBestemdvoorhetbehandelend orgaan
1.1Naam:
1.2Adres(3):
2Dossiernummer
2.1bijhetbehandelend orgaan :
2.2bijhetbetrokken orgaan:
πVerzekerde
3.1Naam Voornamen Meisjesnaam
3.2Geboortedatum Geslacht Inschrijvingsnummer
3.3Adres(3):
4 -Rechthebbende (4)
4.1Naam Voornamen Meisjesnaam
4.2Geboortedatum Geslacht
4.3Adres(3):
4.4Verwantschap metdeoverleden verzekerde :
5Datumvandeaanvraag :
©

E208
6Bijafwijzingvandeaanvraag (5)
Reden:
7|Bijtoekenningvaneenpensioen(5)
7.1Jaarlijksbedrag(6)vanhetnatipnalepensioenalsbedoeldinartikel46.1(eerstealinea)vanV.1408/71,
waaropbetrokkene aanspraak kanmakenvoordetijdvakken vanverzekering (verplicht ,vrijwilligofvrij­
willigvoortgezet )endedaarmede gelijkgestelde tijdvakken ,dieinhetbetrokken landwerdenvervuld,ook
indiensommigevandezetijdvakken samenvallen mettijdvakken dieineenanderlandzijnvervuld :
7.2Werkelijkjaarlijksbedrag(6)vanhettheoretische pensioen alsbedoeldinartikel46.2vanV.1408/71,
datzouwordenuitgekeerd indienalleverzekeringstijdvakken endaarmede gelijkgestelde tijdvakken ,vast­
gesteldvolgensdeinartikel15vanV.574/72neergelegde voorschriften inhetbetrokken landvervuld
zoudenzijn:
7.3Werkelijkjaarlijksbedrag(6)vanhetevenredige pensioenalsbedoeldinartikel46.2.b,cendvanV.1408/71,
berekend opbasisvantijdvakken diezijnvervuldinhetbetrokken land,metuitzondering vandetijdvak­
kenvanvrijwillige ofvrijwilligvoortgezette verzekering diesamenvallen metverzekeringstijdvakken welke
ineenanderlandzijnvervuld :
7.4Werkelijkjaarlijksbedrag(6)vanhetevenredige pensioenalsbedoeldinartikel46.2.b,cendvanV.1408/71,
berekendopbasisvantijdvakken diezijnvervuldinhetbetrokken land,metinbegripvandetijdvakken
vanvrijwillige ofvrijwilligvoortgezette verzekering diesamenvallen metverzekeringstijdvakken welkein
eenanderlandzijnvervuld :
7.5Ingangsdatum vandeuitkeringen :
8|Betrokkenorgaan
8.1Naam:
8.2Adres(3):
8.3Stempel
8.4
8.5Datum :
Handtekening

E208
AANWIJZINGEN
Ditformulier bestaande uit3bladzijden moetinblokletters wordeningevuld .Hetformulier moet
steedscompleet zijnookwanneer eenbladzijde nietisingevuld .
OPMERKINGEN
(1)Initiaalvanhetlandwaarhetformulierwordtingevuld :B=België;D=Duitsland ;F=Frankrijk ;I=Italië;L=Luxemburg ;
N=Nederland .
(2)Naamvanhetlandvermelden .
(3)Postnummer ,plaats,straat,huisnummer ,land.
(4)Uitsluitend invullenwanneerheteenaanvraag ompensioenvoornagelaten betrekkingen betreft .
(5)Naargelangvanhet'gevalvak5ofvak6invullen .
(6)Hetjaarlijksbedragisgelijkaanhettotaalvandeindeloopvanhetjaartebetalenbedragen ,berekend naarhetniveauvandeuit­
keringopdedatumvaningang .
C)Eenkruisjeinhetdesbetreffende vakjeplaatsen .
G>

EUROPESE GEMEENSCHAPPEN Zie„aanwijzingen "opdelaatstebladzijde !
Verordeningen inzakesocialezekerheid
E209 (1)
VASTSTELLING VAIMDEPENSIOENBEDRAGEN VANHET
op(2)Douderdomspensioen []invaliditeitspensioen []pensioenvoornagelatenbetrekkingen
METHETOOGOPDEEVENTUELE TOEPASSING VANARTIKEL 46.3VANV.1408/71
Intevullendoorhetbehandelend orgaandatéénexemplaar hiervanaaniedervandebetrokken organenzendt
1IBestemdvoorhetbetrokkenorgaan
1.1Naam:
1.2Adres(3):
Dossiernummer2
2.1bijhetbehandelende orgaar
2.2bijhetbetrokken orgaan :
3mVerzekerde
3.1Naam Voornamen Meisjesnaam
3.2Geboorteplaats Geboortedatum Geslacht Nationaliteit
mRechthebbende (4)
4.1Naam Voornamen Meisjesnaam
4.2Geboortedatum : Geslacht :
4.3Adres(3):
4.4Verwantschap metdeoverleden verzekerde :
(Vaststelling vandebedragen :zieblz.2)
I5IBehandelend orgaan
5.1Naam:
5.2Adres(3):
5.3Stempel
5.4Datum :
5.5Handtekening
©

E209
6Vaststelling vande:pensioenbedragen op
Jaarlijksbedragindemuntsoort vanhetland
vanhetbevoegdorgaan(5)Jaarlijksbedragindemuntsoort vanhetland
vanhetbehandelend orgaan
DebiteurlandHoogstebedraginkolom3ofkolom4(7)Jaarlijksbedragindemuntsoort
vanhetlandvanhetbevoegde
orgaan(5)
(Pensioen natoepassing van
art.46.3vanV.1408/71)(•)Theoretisch pensioen Nationaal pensioen
(art.46.1,eerstealinea
vanV.1408/71)Evenredig pensioen(6)Theoretisch pensioenUitkomst vande
vermenigvuldiging
vandebedragen
vankolom6metde
verminderingscoëffi ­
ciënt(zievak7)(art46.2.avanV.1408/71) (art.46.2.bvanV.1408/71)(art.46.2.avanV.1408/71)Bedragen vankolom3
(art.46.1,eerstealinea
vanV.1408/71)Bedragen vankolom4
(art.46.2.bvanV.1408/71)
1 2 3 4 I5 6 7 I8 I 9
1
2
3
4....
5
Totaal A. B.
Transport vantotaalBvankolom7B
Totaalvandedoorallelandenverschuldigde pensioenen (C=A+B)C.
Hoogstetheoretische pensioen vankolom5D..
Verschil(C—D-E)E8Muntpariteit (9)
Muntsoort vanhetland
vanhetbevoegdorgaanMuntsoort vanhetlandvan
hetbehandelend orgaan
IVaststelling vandeverminderingscoëfficiènt intoepassing vanartikel46.3vanV.1408/71(Dezecoëffi­
7ciëntwordtgebruiktvoordeberekening vandebedrageninkolom8vanvak6)100DM =..
100Bfr =.
100FF =..
100It.Lire =.
100Lfr =.
100Nfl =.Totaalbedragvandenationale pensioenen (kolom6)
BedragvanhetverschilA...
E...
F...,
©
A—E
Verminderingscoëniciënt F=—r—

E209
AANWIJZINGEN
Ditformulier bestaande uit3bladzijden moetinblokletters wordeningevuld .Hetformulier moet
steedscompleet zijnookwanneer eenbladzijde nietisingevuld .
OPMERKINGEN
(1)Initiaalvanhetlandwaarhetformulierwordtingevuld :B=België;D=Duitsland ;F=Frankrijk ;I=Italië;L=Luxemburg ;
N=Nederland .
(2)Eenkruisjeinhetdesbetreffende vakjeplaatsen .
(3)Postnummer ,plaats,straat,huisnummer ,land.
(4)Alleeninvullenwanneerheteenaanvraagomeenpensioenvoornagelaten betrekkingen betreft.
(5)Munteenheid vermelden .
(6)Berekendzonderrekeningtehoudenmettijdvakken vanvrijwillige ofvrijwilligvoortgezette verzekering welketijdvakken vanverplichte
verzekering vervuldineenanderlandoverlappen .
(7)Wanneerhetbedragvankolom3enhetbedragvankolom4gelijkzijn,dientditbedragtewordenopgenomen inkolom6.
(8)Bijhetbedragvankolom7wordteventueel opgetelddeinartikel46.1vanV.574/72bedoeldeverhoging vanpensioen ,welkeover­
eenkomtmetdetijdvakken vanvrijwillige ofvrijwilligvoortgezette verzekering welkeineenanderlandvervuldetijdvakken vanver­
zekeringoverlappen .
(9)Zieartikel 107vanV.574/72.
<D

EUROPESE GEMEENSCHAPPEN Zie„aanwijzingen opdelaatstebladzijde I
Verordeningen inzakesocialezekerheid
E210 (1)
KENNISGEVING VAIMEENBESLISSING INZAKE EENAANVRAAG OM
(5)ouderdomspensioen invaliditeitspensioen pensioen voornagelaten betrekkingen
(Toekenning ofafwijzing )
V.574/72:art.48
Elkvandebetrokken organenvultditformulierintweevoud inenzendtdezemettweeafschriften vandeoriginele
beslissing aanhetbehandelende orgaan .
Bestemdvoorhetbehandelend orgaan 1
1.1Naam:
1.2Adres(2):
mDossiernummer
2.1bijhetbehandelend orgaan :
2.2bijhetbetrokken orgaan:
3|Verzekerde
3.1Naam Voornamen Meisjesnaam
3.2Geboorteplaats Geboortedatum Geslacht Nationaliteit
3.3Adres(2):
3.4Inschrijvingsnummer :
4|Rechthebbende (3)
4.1Naam Voornamen Meisjesnaam
4.2Geboorteplaats Geboortedatum Geslacht Nationaliteit
4.3Verwantschap metdeoverleden verzekerde :
4.4Adres(2):
©

E210
5Deaanvraag isafgewezen (4)
Reden :
6[Eenpensioenwordttoegekend (4)
6.1Jaarlijksbedrag:
6.2Eventueel onderaftrekuithoofdevandenoncumulatiebepalingen (art.12,
V.1408/71enart.7vanV.574/72):
Reden :
6.3verschuldigd bedrag :
6.4Datumvaningang :
7Mogelijkheden totentermijnen vanberoep:zieformulier E212
8~1Betrokkenorgaan
8.1Naam:
8.2Adres(2):
8.3Stempel
8.4Datum :
8.5Handtekening

E210
AANWIJZINGEN
Ditformulier bestaande uit3bladzijden moetinblokletters wordeningevuld .Hetformulier moet
steedscompleet zijnookwanneer eenbladzijde nietisingevuld .
OPMERKINGEN
(1)Initiaalvanhetlandwaarhetformulierwordtingevuld :B=België;D=Duitsland ;F=Frankrijk ;I=Italië;L=Luxemburg ;
N=Nederland .
(2)Postnummer ,plaats,straat,huisnummer ,land. i
(3)Alleeninvullenwanneerheteenaanvraagompensioenvoornagelaten betrekkingen betreft.
(4)Naargelang hetgevalvak5ofvak6invullen .
(5)Eenkruisjeinhetdesbetreffende vakjeplaatsen .

EUROPESE GEMEENSCHAPPEN Zi«„aanwijzingen opdelaatstebladzijde !
Verordeningen inzakesocialezekerheid
E211 (1)
SAMENVATTING VANDEBESLISSINGEN
V.57472:art.48
Ditformulierdientindetaalvandeaanvrager doorhetbehandelend orgaantewordeningevuldenaanhemteworden
toegezonden onderbijvoeging vaneenexemplaar vanelkderbeslissingen inzakepensioenaanvragen (E210),een
overzicht vandemogelijkheden entermijnen vanberoep(E212),alsmedeeenafschriftvandeoriginelebeslissingen .
Hetbehandelende orgaanzendteenafschriftvanformulier E211aanelkderbetrokken organenonderbijvoeging
vandebeslissingen vandeandereorganen(E210).
ΓΠAanvrager
1.1Naam Voornamen Meisjesnaam
1.2Geboorteplaats Geboortedatum Geslacht Nationaliteit
1.3Adres(2):
2Uwaanvraag vooreen
2.1(3)ouderdomspensioen invaliditeitspensioen pensioen voor
nagelaten betrekkingen
2.2isdoordehieronder genoemde organenonderzocht :
mBetrokken organen
3.1Land Orgaan Dossiernummer
3.2
3.3
3.4
3.5
4Dezeorganenhebbendevolgende beslissingen genomen (ziebijgevoegde formulieren E210):
d>

E211
5Uwaanvraag isafgewezen
5.1metbetrekking tot(4):
Reden :
5.2metbetrekking tot(4)
Reden :
6Eenpensioenwordttoegekend
metbetrekking tot(4) Jaarbedrag indemuntsoort van Datumvaningang
hetdebiteurland (5)(6)
6.1 :
6.2
6.3
6.4 i : ....
6.5 ' : '
7IndienUmeentbezwaartemoetenmakentegendedooreenofmeervandezeorganenteuwenopzichte
genomen beslissingen beschikt Uoverdemogelijkheden totentermijnen vanberoepgenoemd inbijgaand
formulier E212.
8IBehandelend orgaan
8.1Naam: .
8.2Adres(2):
8.3Stempel :
8.4Datum :
8.5Handtekening
<D

E211
AANWIJZINGEN
Ditformulier bestaande uit3bladzijden moetinblokletters wordeningevuld .Hetformulier moet
steedscompleet zijnookwanneer eenbladzijde nietisingevuld .
OPMERKINGEN
(1)Initiaalvanhetlandvanhetbehandelende orgaan:B=België;D=Duitsland ;F=Frankrijk ;I=Italië;L=Luxemburg ;N=Nederland ,
(2)Postnummer ,plaats,straat,huisnummer ,land.
(3)Eenkruisjeinhetdesbetreffende vakjeplaatsen .
(4)Hetbetrokken landeneventueel hetbetrokken stelselopgeven .
(5)Ingevalvanherwaardering vanpensioenen overeenkomstig eennationalewettelijke regelingwordthethierbovenvermelde bedrag
zonderkennisgeving vanhetnieuwebedraggewijzigd .
(6)Ditbedragkaneventueel wordenverminderd metbelastingen entenlastevandegepensioneerde komendebijdragen .
CD

EUROPESE GEMEENSCHAPPEN Zie»,aanwijzingen "opdelaatstebladzijde !
Verordeningen inzakesocialezekerheid i iI I
E212 (1)
MOGELIJKHEDEN ENTERMIJNEN VANBEROEP
V.57472:art.48
A—IndienUhetnieteensbentmetdegenomen beslissing ofbeslissingen kuntUdaartegen bezwaarmaken .Hiertoe
dientUvooriederebeslissing welkeUbetwist :
1.Duidelijkuwbezwaren ineenbriefuiteenzetten .
2.Dereferenties vandekennisgeving vandebetwistebeslissing vermelden .Eencopievandezebeslissing
bijvoegen (2).
3.Debriefondertekenen .IndienUgeenhandtekening kuntzetteneenkruisplaatsenenuwklaagschrift doen
ondertekenen doortweemeerderjarige personendiehunnaam,voornamen enadresvermelden (3).
B—1.Eenklaagschrift tegeneenBelgische beslissing dientbinneneenmaandterekenenvandeontvangst van
dekennisgeving tewordenafgegeven bijofperaangetekende brieftewordenverzonden aandegriffie
hetzijvanhetArbeidsgerecht vanhetArrondissement vanuwwoonplaats indienUinBelgiëwoont
(Arbeidsgerecht van
hetzijvanhetArrondissement vanuwlaatstewoon-ofverblijfplaats inBelgiëindienUinhetbuitenland
woont .
2.Eenklaagschrift tegeneenDuitsebeslissing dientintweevoud binnen3maanden terekenenvandeont­
vangstvandekennisgeving tewordengezonden
—hetzijaanhetDuitseorgaanwaarvanhetadresindeDuitsekennisgeving voorkomt
—hetzijaanhetSozialgericht van
te
—hetzijaanhetConsulaat vandeDuitseBondsrepubliek te
3.Eenklaagschrift tegeneenFransebeslissing dientbinnentweemaanden terekenenvandedagvandeont­
vangstvandekennisgeving tewordengerichtaan„M.IePrésident delaCommission derecoursgracieux
delaCaissedeSécuritéSociale",waarvan hetadresvoorkomt indeFransekennisgeving .
4.Eenklaagschrift tegeneenItaliaanse beslissing dientaanhet„Comitato provinciale "bijhetProvinciale
kantoorvandeINPSin
tewordengericht .Ditklaagschrift dient90dagenterekenenvandeontvangst vandesamenvatting van
debeslissingen (formulier E211)teWordeningediend .Wanneer 90dagenzijnverstreken nadedatumvan
indiening vanditklaagschrift zonderdathet„Comitato provinciale "zichheeftuitgesproken ,dienthet
klaagschrift geachttezijnafgewezen ;Ukuntdanintweedeaanlecfbinnen90dagennadedagvanhet
verstrijken vandevoorafgaande termijnopnieuw inberoepgaanbij:
Bovengenoemde beroepen geldenvooraanvragen omouderdomspensioen ,invaliditeitspensioen enpen­
sioenvoornagelaten betrekkingen waarophetINPSinhetkadervandealgemene verzekering beslist.
Klaagschriften tegenbeslissingen vanhetINPSofandereverzekeringsinstellingen inhetkadervanbijzondere
regelingen zijnaananderevoorschriften onderworpen dieaandebelanghebbende zullenwordenmedegedeeld .
©

E212
5.EenbezwaartegeneenLuxemburgse beslissing dientbinnen40dagenterekenenvandedatumvan
dekennisgeving intweevoud tewordengerichtaande„Conseilarbitraldesassurances sociales"te
Luxemburg .
6.Eenklaagschrift tegeneenNederlandse beslissing dientintweevoud tewordengerichtaandeRaadvan
Beroepte
binnenéénmaandterekenenvandedatumwaaropUredelijkerwijs vandezebeslissing kennishebtkun
nennemen .
N.B.Dezetermijnen gaaninopdedatumvandeontvangst vandezesamenvatting .WijwijzenUerechteropdat
krachtens artikel86vanV.1408/71eenberoepdatwordtingediend binnendetermijnbepaaldindewettelijke
regelingvaneenLid-Staat ontvankelijk iswanneer hetbinnendezelfdetermijnwordtingediend bijdeover­
eenkomstige rechterlijke instantievaneenandereLid-Staat .

E212
AANWIJZINGEN
Ditformulier bestaande uit3bladzijden moetinblokletters wordeningevuld .Hetformulier moet
steedscompleet zijnookwanneer eenbladzijde nietisingevuld .
OPMERKINGEN
(1)Initiaalvanhetlandvanhetbehandelende orgaan :B=België;D=Duitsland ;F=Frankrijk ;I=Italië;L=Luxemburg ;N=Nederland .
(2)NietvoorDuitsland enBelgie.
(3)Postnummer ,plaats,straat,huisnummer ,land.

Zie„aanwijzingen "opdelaatstebladzijde I EUROPESE GEMEENSCHAPPEN
Verordeningen inzakesocialezekerheid
E213 (1)
GEDETAILLEERD MEDISCH RAPPORT
V.1408171:art.39tlm41enart.87
IndienditformulierbestemdisvooreenDuitsofeenNederlands orgaanofindienhetisopgesteld dooreenNederlandse
ofDuitseartsofindienhetdooreenorgaanvaneenandereLid-Staat wordtaangevraagd dienthettewordenaan­
gevuldmeteenbijlageindevormvanformulierE214betreffende demedischebeoordeling vandefunctionele moge­
lijkheden enbeperkingen .
1|Orgaanwaarvoorhetrapportbestemdis
1.1Naam :
/
1.2Adres(2):
|2Onderzochte persoon
2.1Naam Voornamen Meisjesnaam
2.2Geboorteplaats Geboortedatum Geslacht Nationaliteit
2.3Adres(2):
2.4Laatstuitgeoefend beroep :
2.5(3)Inschrijvingsnummer : Pensioennummer :
2.6Dossiernummer :
2.7Datumvanindiening vandepensioenaanvraag :
2.8Datumvanindiening vandeaanvraag omherziening wegensverergering :
3Rapportopgesteld doordearts:
3.1Naam: Voornamen :
3.2Adres(2): s ;
3.3Controlerend geneesheer van:
©

E213
DEELI—VRAGENLIJST ALGEMEEN DEEL
A.Anamnese
1.Voorgeschiedenis vanbelanghebbende enzijngezin:
2.Huidigeaandoening :(klachtenvandebelanghebbende ,aanvangvandeaandoening ,verloop,totdusver
toegepaste therapie):
B.Objectieve waarnemingen
1.Algemene toestand :
Lengte: Gewicht :
Algemene indruk(seniel,kalm,opgewonden ,enz.):
Lichaamsbouw (krachtig,middelmatig ,zwak):
Houding : Gang:
Bewegingen :
Spierontwikkeling :
Kleurderslijmvliezen :
Voedingstoestand :
Gelaatskleur (bleek,blauwachtig ):
Toestand vanmondentanden :
(D

E213
2.Zintuigen
Gehoor : :
Gezicht :
Reuk: !
2.Ademhalingsorganen
(Bovenste luchtwegen ,longen,borstomvang ,vormvandeborstkas ,macroscopisch enmicroscopisch
onderzoek vanhetsputum,onderzoek optuberkelbacillen ,röntgenonderzoek ,enz.):
Rapportvanhetröntgenonderzoek ,metvermelding vandedatum(Eventueeleenformulier E214bijvoegen )(4):
Anderevermeldingen :
4.Organen vandebloedsomloop
Hart,aorta,bloedvaten (hartgrootte ,auscultatie ,pols,bloeddruk ,dyspnee,oedemen ,toestandvande
periferebloedvaten ,spataderen ,röntgenbevindingen ,enz.):
CD

E213
Functieproef hart­
enbloedsomloopBloeddruk
(RR)Adem­
haling
perminuutPolsslag
perminuutAnderebevindingen
nabelasting
—nalangdurige rust­
tijd
—na r
diepekniebuigingen
in
sec.
—onmiddellijk :
—na2minuten
—na4minuten
—na6minuten'—Ademnood ?
(3)CUJaCUNeen
Zoja,hoelang?
—Lippenblauwzucht ?
(3)□JaΠ,Neen
—Extra-systoles
(3)CD CUNeen
—Indienerinrusttoestand reedsextra-systo­
lesaanwezig waren:isereentoename
(3)dlJaCUNeen
Afname ?
(3)□JaCUNeen
Verdwijnen zijvolledig?
(3)CUJaCUNeen—Anderestoringen vanhetrythmenabelasting ?
—Bijzondere opmerkingen : /
Rapportomtrenthetelektro-cardiogram ,metvermelding vandedatum:
Oscillografisch rapport,metvermelding vandedatum:
5.Spijsverteringsorganen
(Buikwand ,breuken,palpatievandebuik,lidtekensvanchirurgische ingrepen ,lever,milt(opgezette )
lymfeklier ,enz.):
Rapportomtrentröntgenonderzoek ,metvermelding vandedatum:
©

E213
6.Bewegingsorganen
(gebeente ,spieren,vormenbeweeglijkheid vandegewrichten endewervelkolom ,Lasègue ,vergelijkende
metingvandeledematen ;vermelding ingradenvandeeventuele fuctionele vermindering vandebeweging
vandeledematen ):
7.Geslachtsorganen enurinewegen
Uitslagvanheturine-onderzoek eneventueel anderonderzoek (azotemie ,pyelografie ,gyneacologisch onder­
zoek,enz.)metvermelding vandedatum :
8.Zenuwstelsel enpsyche
(reflexenvanpupilenperiferie ,paresis,verlammingen ,belangrijke sensibiliteitstoornissen ,bijzonderheden
overdepsychische toestand):
Rapportvandeelektrodiagnose —Rapportvanhetelektro-encaphalogram :
9.Andereorganenenstelsels :
10.Bloedonderzoek metvermelding vandedatum.Hemoglobinespiegel enaantalérythrociten :
11.Andereresultaten vanhetonderzoek ,metvermelding vandedatum(bloedbezinking ,reactievoordediagnose
vansyfilis,enz.):
Isverderspecifiekonderzoek nodig (3)Ja Neen
Zoja,welk?
Datumvandeaanvraag vanhetonderzoek :...
<D

E213
C.Diagnose eninterpretatie
1.Diagnose metmotivering enbeoordeling :
2.Detoestandvanbelanghebbende (3)is snietgestabiliseerd
3.Datumvanhetbeginvandehuidigearbeidsongeschiktheid (7):
4.Datumvanhetbeginvandehuidigeinvaliditeit (8):
5.Belanghebbende (3)is isnietinstaatanderewerkzaamheden tever­
richtendandelaatstverrichte werkzaamheden
6.Beroepsrevalidatie (3)is isnietmogelijk
7.Het (3)□'s isnietabsoluutonmogelijk voorbelanghebben­
dezichteverplaatsen
8.Belanghebbende (3)fjis isnietineenziekenhuis opgenomen
Waarschijnlijke duurvanhetverblijfinhetziekenhuis :
Eventueel datumvanontslag :
9.Voorzijngewonelevensverrichtingen
(3)ishij ishijnietgenoodzaakt eenberoeptedoenop
hulpvanderden
10.Deinvaliditeit is (3)tijdelijk definitief
11.Vermoedelijke einddatum vandezetijdelijkeinvaliditeit :.....

E213
12.Sedertdetoekenning vanhetpensioen is
(3)verbetering geenwijziging verergering opgetreden
Opmerkingen :
13.Belanghebbende (3)dient dientnietopnieuwtewordenonderzocht
Zoja,datumaangeven :
<D

E213
DEELII—VRAGENLIJST BIJZONDER DEEL
1.Naardemeningvandearts,dieditformulierondertekent ,dochondervoorbehoud vandemeningvanhetbevoegde
orgaan,kandevergoeding voorhetletselofdeziektevanbelanghebbende
(3)wel niet
geachtwordenteressorteren onderdewettelijke regelingen inzakearbeidsongevallen enberoepsziekten .
Indienbelanghebbende tevorenuitkeringen ontvingingevolgeeenwettelijkeregelinginzakearbeidsongevallen ,be­
roepsziekten ,militaireinvaliditeitspensioenen ofpensioenen voorburgerlijke oorlogsslachtoffers danaangegeven :
—aardvanditletselofdezeziekte :,
—voorgesteld invaliditeitspercentage :
2.Indienheteenongevalbetreft,dedatumaangevenwaaropmedischdeeindtoestand isbereikt:
3.Wenselijke therapie :
(3) Belanghebbende aanvaardt dit aanvaardt nietdit
4.Voortzetting vandemedische behandeling
(3)
(3)kan
kankangeenverbetering indetoestandvanbelanghebbende brengen
kangeengenezing doenverwachten
5.Invaliditeitspercentage voordearbeidindemijnen(alleenindienheteenmijnwerker betreft)(5):
ondergronds bovengronds
(eventueel eenformulier E214bijvoegen )
is isnietgenoodzaakt 6.Belanghebbende (3)
(3)
(3)zijnarbeidindemijnentebeëindigen
vanberoepteveranderen
Opmerkingen :

E213
DEELIII—CONCLUSIES
1Datumwaarophetwerkdaadwerkelijk werdbeëindigd ;
2Deinvaliditeit voorhetwerkdathetlaatstwerduitgeoefend :
(3)isvolledig gedeeltelijk
Bijgedeeltelijke invaliditeit hetpercentage vermelden :
3Invaliditeitspercentage vooriedereanderearbeiddieovereenkomt metdebekwaamheden vandebelangheb­
bende :
4Categorie vandeinvaliditeit (6):
5I
5.1Datum :
5.2Handtekening vandearts:
6Orgaandathetonderzoek heeftlatenverrichten
6.1Naam: :
6.2Adres(2):
6.3Stempel
6.4Datum :
6.5Handtekening

E213
AANWIJZINGEN
Ditformulier bestaande uit10bladzijden moetinblokletters worden ,ingevuld .Hetformulier moet
steedscompleet zijnookwanneer eenbladzijde nietisingevuld .
OPMERKINGEN
(1)Initiaalvanhetlandwaarhetformulierwordtingevuld :B=België;D=Duitsland ;F=Frankrijk ;I=Italië;L=Luxemburg ;
N=Nederland .
(2)Postnummer ,plaats,straat,huisnummer ,land. '
(3)Eenkruisjeinhetdesbetreffende vakjeplaatsen .
(4)Dezegegevens zijnonmisbaar wanneerdeaanvraag ominvaliditeitspensioen geheelofgedeeltelijk berustopeenaandoening vande
longen .
(5)Heeftgeenbetrekking opNederland .
(6)Alleeninvullenwanneerhetmedischonderzoek plaatsvindt methetoogopeenbeslissing opeenpensioenaanvraag .
(7)VoorendoorNederlandse organendeeerstedagvandehuidigeperiodevanziekteverzuim opgeven .
(8)VoorNederland deingangsdatum vandeinvaliditeitsuitkering opgeven .
<

EUROPESE GEMEENSCHAPPEN Zie„aanwijzingen "opdelaatstebladzijde !
Verordeningen inzakesocialezekerheid
E214 (1)
MEDISCH RAPPORT METBETREKKING TOTDE
BEOORDELING VANDEFUNCTIONELE MOGELIJKHEDEN ENBEPERKINGEN
V.140871:art.33tlm41;art.87
TevoegenbijformulierE213,wanneerdatwordtingevulddoordeartsvaneenDuitsofNederlands orgaanofbestemd
isvooreenDuitsofNederlands orgaanofwanneereenorgaanvaneenandereLid-Staat hetformulier aanvraagt .
TlOnderzochte persoon
1.1Naam Voornamen Meisjesnaam
1.2Geboorteplaats Geboortedatum Geslacht Nationaliteit
1.3Adres(2):
1.4Laatstuitgeoefend beroep :
1.5(3)Inschrijvingsnummer Pensioennummer
Rapportopgesteld doordearts
Naam: voornamen :
Adres(2):
Controlerend geneesheer van:
3Bijgevoegd formulier : (3)E204 E213
©

E214
Vragen Antwoorden (3)
Opmerkingen
6jp|nA|a0A>|f!|8J|88p06
0OJU86ip0||OAU00U
ef
urenperdag
urenperdag
urenperdag4Kanenmagverzekerde
4.1zwarearbeidverrichten
4.2halfzwarearbeidverrichten
4.3lichtearbeidverrichten
4.4arbeidverrichtenwelkeinhoofdzaaklopendof
staandwordtuitgevoerd
4.5arbeidverrichtenwelkeinhoofdzaakzittendwordt
uitgevoerd
4.6açbeidverrechtenwelkeafwisselendlopend,staand
ofzittendkanwordenuitgevoerd
4.7bukkendarbeidverrichten
4.8hurkendarbeidverrichten
4.9knielendarbeidverrichten
4.10kruipendarbeidverrichten
4.11metdearmenomhoogarbeidverrichten
4.12ineendrogeomgevingarbeidverrichten
4.13ineenvochtigeomgevingarbeidverrichten
4.14ineenkoudeomgevingarbeidverrichten
4.15ineenwarmeomgevingarbeidverrichten
4.16ineenzeerwarmeomgevingarbeidverrichten
4.17inhetwaterarbeidverrichten
4.18plotselingetemperatuurswisselingen ondergaan
4.19indebuitenluchtwerken
4.20inbeslotenruimtenwerken
4.21inbeperkteruimtenwerken(leidingkokers ,
kruipruimten ,e.d.)
4.22trappenbeklimmen
4.23laddersgebruiken
4.24dakenbeklimmen
Tillenensjouwen,incidenteelofmeergeregeld
(ladenenlossen,enz.)
4.25zwarelasten(meerdan25kg)
4.26middelzware lasten(10tot25kg)
4.27lichtelasten(5tot10kg)
4.28zeerlichtelasten(minderdan5kg)
©

E214
Vragen Antwoorden (3)
Opmerkingenafentoe
veelvuldig
volledig
gedeeltelijkja
neen
4.29Dientverzekerdeeenbepaaldetiltechniektevolgen
(bv.metgestrekterugengebogenknieën)?
4.30Isverzekerdeallergischvoorbepaaldestoffen Zoja,aangevenvoor
welkestoffenen
welkevoorzieningen
nodigzijn.
Zoja,naderebijzon­
derhedenvermelden .4.31Zijnbepaaldevoorzieningen (hulpmiddelen )bijde
arbeidnodig(eenverstelbarestoel,een„doe-meer
stoel",eenheupstoel,enz.)?
4.32Kanverzekerdevanopenbarevervoermiddelen
gebruikmaken?
Welkeafstandkanverzekerdeongeveerafleggen:
4.33te'voet
4.34perfiets
4.35perbromfietskm
km
km
km
km
km4.36perauto
4.37ineenrolstoel
4.38ineengemotoriseerde invalidewagen
4.39Magverzekerdemetanderensamenwerken ?
4.40Kanenmagverzekerdemetmachinesenapparaten
werkenwelkegevaarkunnenopleveren?
4.41Kanenmagverzekerdeleidinggevende ,toezicht­
houdendeenorganisatorische arbeidverrichten,
zoalsbv.ineeneigenbedrijfvoorkomt?
4.42Zijnerpsychischebezwarenwaarmedebijbepaalde
werkzaamheden rekeningmoetwordengehoudenZoja,aangeven in
welkopzichtdiebe­
zwarenbestaanenbij
welkewerkzaamheden .
Zoja,deredenaan­
geven.4.43Zijnerbeperkingentenaanzienvanhetarbeids­
tempo
4.44Ishetgeletopdebeantwoording vanbovenstaande
vragenenbijadequatevoorzieningen teverwachten
datalsgevolgvanlichamelijkeen/ofgeestelijke
afwijkingenveelvuldigen/oflangdurigziektever­
zuimzaloptreden
m
Datum: Handtekening vandearts

E214
6Orgaandathetonderzoek heeftlatenverrichten
6.1Naam:
6.2Adres(2):
6.3Stempel
6.4Datum :
6.5Handtekening
©

E214
AANWIJZINGEN
Ditformulier bestaande uit5bladzijden moetinblokletters wordeningevuld .Hetformulier moet
steedscompleet zijnookwanneer eenbladzijde nietisingevuld .
OPMERKINGEN
(1)Initiaalvanhetlandwaarhetformulierwordtingevuld :B=België;D=Duitsland ;F=Frankrijk ;I=Italië;L=Luxemburg ;
N=Nederland .
(2)Postnummer ,plaats,straat,huisnummer ,land.
(3)Eenkruisjeinhet(de)desbetreffende vakje(s)plaatsen .
©

EUROPESE GEMEENSCHAPPEN Zie„aanwijzingen opdelaatstebladzijde !
Verordeningen vansocialezekerheid
E301 (1)
VERKLARING INZAKE DETIJDVAKKEN DIEINAANMERKING MOETEN WORDEN
GENOMEN VOORHETVERLENEN VANUITKERINGEN BIJWERKLOOSHEID
V.1408¡71:art.67;art.68;art.71.1.a.ii;art.71.1.b.ii
V.574/72:art.80;art.81;art.84.2
Intevullendoorhetbevoegde orgaanvandewerkloosheidsverzekering ofdoorhetdoordebevoegde autoriteit
aangewezen orgaanvanhetlandwaardewerklozevroegerverzekerd was.
1IWerknemer
1.1Naam Voornamen Meisjesnaam
1.2Geboortedatum Geboorteplaats Nationaliteit
2Bovengenoemde werknemer heeft
2.1(3)Qhetlaatstejaar(2)Qdelaatste2jaar(2) Q]delaatste3jaar(2)
vóórhetbeëindigen vanzijnlaatstedienstbetrekking
3devolgende verzekeringstijdvakken endaarmeegelijkgestelde tijdvakken vervuld (4):
3.1Verzekeringstijdvakken (5)
van t/m
3.2Gelijkgestelde tijdvakken (6)
var. t/mRedenvandegelijkstelling
(7)
4devolgendetijdvakken vanarbeidendaarmeegelijkgestelde tijdvakken vervuld (4):
4.1Tijdvakken vanarbeid(5)(8)
van t/mAardvandewerkzaamheden
(9)
©

E301
4.2Gelijkgestelde tijdvakken (6)(8)
van t/mRedenvandegelijkstelling
(7)
5devolgendetijdvakken vanverzekering entijdvakken vanarbeidvervuld (10):
van t/m
5.1devolgendemettijdvakken vanverzekering oftijdvakken vanarbeidgelijkgestelde tijdvakken
vervuld (11):
van t/m Redenvandegelijkstelling (7)
6devolgendeverzekeringstijdvakken endaarmeegelijkgestelde tijdvakken vervuld (8):
6-1(3)[~|minderdan52weken,nl.
van t/m
6.2(3)[_j52wekenofmeer.Laatstearbeidsdag :
7Gegevens betreffende delaatstebetrekking :
BedrijfstakAardvandewerkzaamheden
(b.v.„metselaar",niet„bouw­
vakarbeider ")Gemiddeld weekloon
(ongeveer )
7.1Redenvoordebeëindiging (12):
©

E301
8Bovengenoemde werknemer heeft(13):
8.1(3)overdeperiodenaheteindederwerkzaamheden nogloonontvangen/nogrechtoploont/m
8.2(3)inverbandmetdebeëindiging vandedienstbetrekking nogrechtopschadeloosstelling ofsoortge­
lijkeuitkeringen ofheeftdezereedsontvangen ,tenbedragevan
8.3(3)rechtopeenvergoeding wegensnietgenotenvakantieofheeftdezereedsontvangen tenbedragevan
over dagen(14)
8.4(3)fjafstandgedaanvandevolgendeaanspraken voortvloeiende uitdearbeidsovereenkomst (15):
Reden :
9Sederthetbeginvanheteerstehierboven vermeldetijdvak,heeftbovengenoemde werknemer werkloosheids­
uitkeringgenoten (16):
van t/m
10Bovengenoemde werknemer heeftgeenrechtopuitkeringingevolge artikel69vanV.1408/71omdat:
10.1(3)ingevolgedewetgeving diewordttoegepastdoorhetorgaandatdezeverklaring afgeeft,geenrecht
opuitkeringbestaat .
10.2(3)hijnahetbeginvandewerkloosheid nietgedurende vierwekenterbeschikking isgeblevenvan
dedienstenvoorarbeidsbemiddeling vanhetbevoegde landenevenmintoestemming vooreerder
vertrekheeftgekregen .
11Bovengenoemde werknemer heeftevenminopgrondvanartikel71.1.a.i.ofb.i.vanV.1408/71rechtop
uitkeringen vanhetorgaandatdezeverklaring afgeeft.
12Orgaandatdeverklaring afgeeft
12.1Naam:
12.2Adres(17):
12.3Stempel
12.4Datum :
12.5Handtekening

E301
AANWIJZINGEN
Ditformulier bestaande uit4bladzijden moetinblokletters wordeningevuld .Hetformulier moet
steedscompleet zijnookwanneer eenbladzijde nietisingevuld .
OPMERKINGEN
(1)Initiaalvanhetlandwaarhetformulierwordtingevuld :B=België;D=Duitsland ;F=Frankrijk ;I=Italië;L=Luxemburg ;
N=Nederland .
(2)Eenjaarwanneerdeverklaring bestemd isvooreenorgaaninFrankrijk ,Luxemburg ofNederland ;tweejaarwanneerdeverklaring
bestemdisvooreenorgaaninItalië;driejaarwanneerdeverklaring bestemdisvooreenorgaaninDuitsland ofBelgië.
(3)Eenkruisjein.hetdesbetreffende vakjeplaatsen .
(4)Wanneerdesplitsingtussendegegevensgevraagd indepunten3.1en3.2,[4.1en4.2nietmogelijkis,dienthettotaalinpunt3.1resp.
4.1tewordenvermeld .
(5)Invullenwanneerdeverklaring bestemdisvooreenorgaaninBelgië,Duitsland ,FrankrijkofNederland .
(6)Invullenwanneerdeverklaring bestemdisvooreenorgaaninBelgië,Duitsland ofNederland .
(7)Bijvoorbeeld :ziekte,moederschap ,arbeidsongeval ,militairedienst,beroepsopleiding ,aangetoonde werkloosheid .
(8)Invullenwanneerdeverklaring bestemdisvooreenorgaaninItalië.
(9)Invullenwanneerdeverklaring bestemdisvooreenorgaaninFrankrijkofItalië.
(10)Invullenwanneerdeverklaring bestemd isvooreenorgaaninLuxemburg .
(11)Invullenwanneerdeverklaring bestemd isvooreenorgaaninFrankrijkofLuxemburg .
(12)Bijvoorbeeld :afloopvanarbeidsovereenkomst ,opzegging doorwerknemer ,opzegging doorwerkgever ,ontslagopstaandevoet
wegens ....
(13)Invullingisnietnodigwanneerdeverklaring bestemdisvooreenorgaaninLuxemburg .
(14)Invullenwanneerdeverklaring bestemdisvooreenorgaaninBelgië,Frankrijk,ItaliëofNederland .
(15)Invullenwanneerdeverklaring bestemdisvooreenorgaaninBelgië,ItaliëofNederland .
(16)Invullenwanneerdeverklaring bestemdisvooreenorgaaninFrankrijk ,Duitsland ,Italië.Wanneerdeverklaring bestemdisvooreen
orgaaninItaliëalletijdvakken vermelden waarindebetrokkene indeloopvanhetjaarvoorafgaande aandeafgiftevandeverklaring
werkloosheidsuitkeringen heeftgenoten .
<17)Postnummer ,plaats,straat,huisnummer ,land.
©

EUROPESE GEMEENSCHAPPEN Zie„aanwijzingen opdelaatstebladzijde !
Verordeningen inzakesocialezekerheid
E302 (1)
VERKLARING INZAKE DEGEZINSLEDEN DIEINAANMERKING MOETEN WORDEN
GENOMEN VOORDEBEREKENING VANDE
WERKLOOSHEIDSUITKERINGEN
V.1408/71:art.68.2
V.574172:art.82
Intevullendoorhetdoordebevoegde autoriteit aangewezen orgaanvanhetlandvanwoonplaats vandegezins­
leden.
1IWerkloze
1.1Naam Voornamen Meisjesnaam
1.2Geboortedatum Geboorteplaats Nationaliteit
0Gezinsleden
Volg­
nummerNaam VoornamenGeboorte­
datumVerwantschap Woonplaats
1
2
3
4
5
6
7
8
Eventueel inkomenvandegezinsleden (aardenmaandelijks bedragmetinbegripvansocialeuitkerin­
3gen)(3)
Volg­
nummer
(2)Gezinslid Aard Bedrag
©

E302
4Dewerklozeheefttotaanhetbeginvanzijnwerkloosheid inhetlevensonderhoud vanzijnhierboven onder
devolgnummers
vermelde gezinsleden voorzien(4).
4.1Hetfamilielid vermeldondervolgnummer
iswegensgeestelijke oflichamelijke gebreken nietinstaatdoorpersoonlijke
arbeidinzijnlevensonderhoud tevoorzien(4).
4.2Detoeslagen voordegezinsleden vermeldonderdevolgnummers
heefteenanderepersoontezamenmetzijnwerkloosheidsuitkering ontvangen
overhettijdvak
van t/m
4.3Bijzonderheden ,diealleenvanbelangzijnvooreenorgaaninDuitsland :
AfgezienvanhettijdvakvanarbeidindeBondsrepubliek Duitsland ,voertdewerkloze
geengemeenschappelijke huishouding metzijnechtgenote (5)eengemeenschappelijke
4.4Dezeverklaring isgeldiggedurende 12maanden nadedagvanafgifte.
5Orgaandatdeverklaring afgeeft
5.1Naam: :
5.2Adres(6): :
5.3Stempel
5.4Datum :
5.5Handtekening

E302
AANWIJZINGEN
Ditformulier bestaande uit3bladzijden moetinblokletters wordeningevuld .Hetformulier moet
steedscompleet zijnookwanneer eenbladzijde nietisingevuld .
OPMERKINGEN
(*)Initiaalvanhetlandwaarhetformulierwordtingevuld :B=België;D=Duitsland ;F=Frankrijk ;I=Italië;L=Luxemburg ;
N=Nederland .
(2)Elkinditvakopgenomen gezinslidaanduiden methetvolgnummer vanvak2.
(3)Nietinvullenwanneerdezeverklaring bestemd isvooreenDuitsorgaan .
(4)Invullenwanneerdezeverklaring bestemdisvooreenorgaaninBelgiëofFrankrijk .
(5)Eenkruisjeinhetdesbetreffende vakjeplaatsen .
(6)Postnummer ,plaats,straaf,huisnummer ,land.
CD

EUROPESE GEMEENSCHAPPEN Zie„aanwijzingen "opdeommezijde I
Verordeningen inzakesocialezekerheid
E303/0 0)
VERKLARING INZAKE BEHOUD VANHETRECHT OP
WERKLOOSHEIDSUITKERINGEN
V.1408171:art.69
V.574/72:art.26.2;art.83.1,2,3;art.97
MlWerkloze
1.1Naam Voornamen Meisjesnaam
1-2Geboortedatum Geboorteplaats Nationaliteit
2Onderdevoorwaarden gesteldinartikel69vanV.1408/71heeftbovengenoemde werklozerechtopwerkloosheidsuitkeringen .
3Hijkanvan afuitkeringen ontvangen
indienhijzichuiterlijkop alswerkzoekende bijdebevoegde dienstvoor
arbeidsbemiddeling (2)vanhetlandwaarhijwerkzoektheeftlateninschrijven .
Hijheeftrechtopuitkering overeentijdvakvan dagen,
uiterlijkt/m
4.1Deuitkeringen wordenverleendvooralledagenvandeweekbehalve :
(3)maandag dinsdag woensdag donderdag vrijdag zaterdag zondag
4.2Deuitkering bedraagt peruitkeringsdag :
netto,waarvan aangezinsbijslagen netto
envan afperdag
netto,waarvan aangezinsbijslagen netto.
5Omstandigheden waaronder deuitkeringvoorlopigdienttewordengeschorst (V.574/72,artikel83.1en3):
5.1—Volledige hervatting vanwerkzaamheden inloondienst (4)ofalszelfstandige ;
5.2—Verdiensten uiteennietonder5.1bedoelde werkzaamheid (Inditgevalmoetdeuitkeringwordengeschorst voorhetaantal
dagenwaarover hijhieruitinkomsten geniet);
5.3—Weigering vanaangeboden arb9idofweigering omaaneenoproepvandedienstvoorarbeidsbemiddeling gevolgtegeven;
5.4—Weigering vaneenaanbodtotherscholing ofnalatigheid inhetvolgenvandezescholing ;
5.5—Hetzichnietofnietmeeronderwerpen aandecontrolevoorschriften ;
5.6—Blijvende arbeidsongeschiktheid (5);
5.7—Tijdelijke arbeidsongeschiktheid (Inditgevalwordtdeuitkeringgeschorst tothernieuwde melding);
5.8—Hetnietofnietmeerterbeschikking staanvandedienstenvoorarbeidsbemiddeling ;
5.9—Wanneer hetaantalgezinsleden voorwierechtoptoeslagbestaatvermindert ,ofwanneer eenvandiegezinsleden inkomsten
verwerftalsbedoeldinformulier E392(Indatgevaldientdeuitkeringuitbetaald tewordenonderaftrekvandegezinsbijslag ).
6Orgaandathetformulier invult
6.1
6.2Naam:
Adres(6):
6.3Stempel
6.4Datum :
6.5Handtekening

AANWIJZINGEN
Hetbevoegdeorgaanvanhetlaatstelandvanarbeidvulthetopbedoeldorgaanbetrekking hebbendegedeeltevandereeksformulieren E303/0,E303/1,E303/2,E303/3
enE303/4in;bedoeldorgaanbehoudtformulier E303/0enreiktderestvandeseriemetinbegripvanformulier E303/5aandewerklozeuitofzendtdezeaanhetbe­
voegdeorgaanophetgebiedvandewerkloosheid vandeplaatswaardewerklozewerkzoekt.
Ditformulier moetindrukletters wordeningevuld .
OPMERKINGEN
(')InitiaalvanhetIandwaarhetformulierwordtingevuld :B=België;D=Duitsland ;F=Frankrijk;I=Italië;L=Luxemburg ;N=Nederland .
(2)InItaliëenNederland moetbovendien nogeenaanvraagomwerkloosheidsuitkering wordeningediend bijhetbevoegde orgaanvandewerkloosheidsverzekering
doorbemiddeling vanhetarbeidsbureau .
(3)Eenkruisjeinhetdesbetreffende vakjeplaatsen.
(4)Volledigetewerkstelling naarItaliaansrechtiseenwerkzaamheid dielangerdan5daganduurt,naarNederlands enBelgischrechteenwerkzaamheid gedurende ten
minsteeennormalewerkdag .
(B)Wanneerdeverklaring wordtafgegeven dooreenorgaaninDuitsland ofLuxemburg ,valtookdetosk3nning vaneenouderdoms -ofinvaliditeitspensioen hieronder.
(•)Postnummer ,plaats,straat,huisnummer ,land.

EUROPESE GEMEENSCHAPPEN Zie„aanwijzingen "opdeommezijdel
Verordeningen inzakesocialezekerheid I II I
E303/1 (1)
VERKLARING INZAKE BEHOUD VANHETRECHT OP
WERKLOOSHEIDSUITKERINGEN
V.1408/71:art.69
V.574172:art.26.2;art.83.1,2,3;art.97
Ditexemplaar isbestemdvoorhetorgaanvandewerkloosheidsverzekering vandeplaatswaardewerklozewerkzoekt.Hetdientalsgrond­
slagvoordeverlening vanwerkloosheidsuitkeringen (V.574172:art.83.1).
1Werkloze
1.1Naam Voornamen Meisjesnaam
1.2Geboortedatum Geboorteplaats Nationaliteit
2Onderdevoorwaarden gesteldinartikel69vanV.1408/71heeftbovengenoemde werklozerechtopwerkloosheidsuitkeringen .
3Hijkanvan afuitkeringen ontvangen
indienhijzichuiterlijkop alswerkzoekende bijdebevoegdedienstvoor
arbeidsbemiddeling (2)vanhetlandwaarhijwerkzoektheeftlateninschrijven .
4Hijheeftrechtopuitkeringovereentijdvakvan dagen,
uiterlijkt/m
4.1Deuitkeringen wordenverleendvooralledagenvandeweekbehalve:
(3)maandag dinsdag woensdag donderdag vrijdag zaterdag zondag
4.ZDeuitkering bedraagt peruitkeringsdag :
netto,waarvanaangezinsbijslagen netto
envan afperdag
netto,waarvanaangezinsbijslagen netto.
5Omstandigheden waaronder deuitkeringvoorlopigdienttewordengeschorst (V.574/72,artikel83.1en3):
5.1—Volledige hervatting 1vanwerkzaamheden inloondienst (4)ofalszelfstandige ;
5.2—Verdiensten uiteennietonder5.1bedoeldewerkzaamheid (Inditgevalmoetdeuitkeringwordengeschorst voorhetaantal
dagenwaarover hijhieruitinkomsten geniet);
5.3—Weigering vanaangeboden arbeidofweigering omaaneenoproepvandedienstvoorarbeidsbemiddeling gevolgtegeven;
5.4—Weigering vaneenaanbodtotherscholing ofnalatigheid inhetvolgenvandezescholing ;
5.5—Hetzichnietofnietmeeronderwerpen aandecontrolevoorschriften ;
5.6—Blijvendearbeidsongeschiktheid (5);
5.7—Tijdelijkearbeidsongeschiktheid (Inditgevalwordtdeuitkeringgeschorsttothernieuwde melding);
5.8—Hetnietofnietmeerterbeschikking staanvandedienstenvoorarbeidsbemiddeling ;
5.9—Wanneerhetaantalgezinsleden voorwierechtoptoeslagbestaatvermindert ,ofwanneereenvandiegezinsleden 'inkomsten
verwerftalsbedoeldinformulier E302(Indatgevaldientde.uitkering uitbetaaldtewordenonderaftrekvandegezinsbijslag ).
6!Orgaandathetformulierinvult
6.1Naam:
6.2Adres(6): ^
6.3Stempel
6.4Datum:
6.5Handtekening

AANWIJZINGEN
Hetbevoegdeorgaanvanhetlaatstelandvanarbeidvulthetopbedoeldorgaanbetrekking hebbendegedeeltevandereeksformulieren E303/0,E303/1,E303/2,E303/3
enE303/4in;bedoeldorgaanbehoudtformulier E303/0enreiktderestvandeseriemetinbegripvanformulier E303/5aandewerklozeuitofzendtdezeaanhetbe­
voegdeorgaanophetgebiedvandewerkloosheid vandeplaatswaardewerklozewerkzoekt.
Ditformulier moetindrukletters wordeningevuld .
OPMERKINGEN
(1)Initiaalvanhetlandwaarhetformulierwordtingevuld :B=België;D=Duitsland ;F=Frankrijk ;I=Italië;L=Luxemburg ;N=Nederland .
(2)InItaliëenNederland moetbovendien nogeenaanvraag omwerkloosheidsuitkering wordeningadiend bijhetbevoegde orgaanvandewerkloosheidsverzekering
doorbemiddeling vanhetarbeidsbureau .
(3)Eenkruisjeinhetdesbetreffende vakjeplaatsen .
(4)Volledigetewerkstelling naarItaliaansrechtiseenwerkzaamhsid dielangerdan5dagenduurt,naarNederlands enBelgischrechteenwerkzaamheid gedurende ten
minsteeennormalewerkdag .
(6)Wanneerdeverklaring wordtafgegeven dooreenorgaaninDuitsland ofLuxemburg ,valtookdetoekenning vaneenoudsrdoms -ofinvaliditeitspensioen hieronder .
(6)Postnummer ,plaats,straat,huisnummer ,land.

EUROPESE GEMEENSCHAPPEN Zie„aanwijzingen opdeommezijde !
Verordeningen inzakesocialezekerheid j |I I
E303/2 (1)
VERKLARING INZAKE BEHOUD VANHETRECHT OP
WERKLOOSHEIDSUITKERINGEN
V.1408/71:art.69
V.574/72:art.26.2;art.83.1,2,3;art.97
Terugtezendenaanhetbevoegde orgadnterkennisgeving vandeinschrijving vandewerklozeenvandeaanvangvandeverlening vande
uitkeringen (V.574/72,art.83.3).
nWerkloze
1.1Naam Voornamen Meisjesnaam
1.2Geboortedatum Geboorteplaats Nationaliteit
2Onderdevoorwaarden gesteldinartikel69vanV.1408/71heeftbovengenoemde werklozerechtopwerkloosheidsuitkeringen .
3Hijkanvan afuitkeringen ontvangen
indienhijzichuiterlijkop alswerkzoekende bijdebevoegde dienstvoor
arbeidsbemiddeling (2)vanhetlandwaarhijwerkzoektheeftlateninschrijven .
4Hijheeftrechtopuitkering overeentijdvakvan dagen,
uiterlijkt/m
4.1Deuitkeringen wordenverleendvooralledagenvandeweekbehalve :
(3)maandag dinsdag woensdag donderdag vrijdag zaterdag zondag
4.2Deuitkering bedraagt peruitkeringsdag :
netto,waarvan aangezinsbijslagen netto
envan afperdag
netto,waarvan aangezinsbijslagen netto.
5Omstandigheden waaronder deuitkeringvoorlopig dienttewordengeschorst (V.574/72,artikel83.1en3):
5.1—Volledige hervatting vanwerkzaamheden inloondienst (4)ofalszelfstandige ;
5.2—Verdiensten uiteennietonder5.1bedoelde werkzaamheid (Inditgevalmoetdeuitkeringwordengeschorst voorhetaantal
dagenwaarover hijhieruitinkomsten geniet);
5.3—Weigering vanaangeboden arb3idofweigering omaaneenoproepvandedienstvoorarbeidsbemiddeling gevolgtegeven;
5.4—Weigering vaneenaanbodtotherscholing ofnalatigheid inhetvolgenvandezescholing ;
5.5—Hetzichnietofnietmeeronderwerpen aandecontrolevoorschriften ;
5.6—Blijvende arbeidsongeschiktheid (5);
5.7—Tijdelijke arbeidsongeschiktheid (Inditgevalwordtdeuitkeringgeschorst tothernieuwde melding);
5.8—Hetnietofnietmeerterbeschikking staanvandedienstenvoorarbeidsbemiddeling ;
5.9—Wanneer hetaantalgezinsleden voorwierechtoptoeslagbestaatvermindert ,ofwanneer eenvandiegezinsleden inkomsten
verwerftalsbedoaldinformulier E392(Indatgevaldientdeuitkeringuitbetaald tewordenonderaftrekvandegezinsbijslag ).
6IOrgaandathetformulierinvult
6.1Naam:
6.2Adres(6):
Intevullendoorhetorgaanvanhetlandwaardewerkloze werkzoekt.
7Wijverklaren :
7.1datbovengenoemde werkloze zichalswerkzoekende heeftdoeninschrijven op
7.2enwerkloosheidsuitkeringen ontvangt sedert
8Orgaanvanhetlandwaardewerkloze werkzoekt
8.1Naam:
8.2Adres(6):
8.3Stempel
8.5Datum :
8.6Handtekening

AANWIJZINGEN
Hetbevoegdeorgaanvanhetlaatstelandvanarbeidvuhhetopbedoeldorgaanbetrekking hebbendegedeeltevandereeksformulieren E303/0,E303/1,E303/2,E303/3
enE303/4in;bedoeldorgaanbehoudtformulier E303/0enreiktderestvandeseriemetinbegripvanformulier E303/5aandewerklozeuitofzendtdezeaanhetbe­
voegdeorgaanophetgebiedvandewerkloosheid vandeplaatswaardewerklozewerkzoekt.
Ditformulier moetindrukletters wordeningevuld .
OPMERKINGEN
(')Initiaalvanhetlandwaarhetformulierwordtingevuld :B=België;D=Duitsland ;F=Frankrijk ;I=Italië;L=Luxemburg ;N=Nederland .
(2)lnItaliëenNederland moetbovendien nogeenaanvraag omwerkloosheidsuitkering wordeningediend bijhetbevoegde orgaanvandewerkloosheidsverzekering
doorbemiddeling vanhetarbeidsbureau .
(3)Eenkruisjeinhetdesbetreffende vakjeplaatsen .
(4)Volledigetewerkstelling naarItaliaansrechtiseenwerkzaamheid dielangerdan5dagenduurt,naarNederlands enBelgischrechteenwerkzaamheid gedurende ten
minsteeen normalewerkdag .
(s)Wanneerdeverklaring wordtafgegeven dooreenorgaaninDuitsland ofLuxemburg ,valtookdetoekenning vaneenouderdoms -ofinvaliditeitspensioen hieronder .
(8)Postnummer ,plaats,straat,huisnummer ,land.

EUROPESE GEMEENSCHAPPEN Zie„aanwijzingen opdeommezijde !
Verordeningen inzakesocialezekerheid
E303/3 (1)
VERKLARING INZAKE BEHOUD VANHETRECHT OP
WERKLOOSHEIDSUITKERINGEN
V.1408/71:art.69
1/.574/72:art.26.2;art.83.1,2,3;art.97
Tezendenaanhetorgaanvandeziekteverzekering vandeplaatswaardewerklozewerkzoekt(V.574/72:art.26.2).
mWerkloze
1.1
ÉNaam Voornamen Meisjesnaam
1.2Geboortedatum Geboorteplaats Nationaliteit
2Onderdevoorwaarden gesteldinartikel69vanV.1408/71heeftbovengenoemde werklozerechtopwerkloosheidsuitkeringen .
3Hijkanvan afuitkeringen ontvangen
indienhijzichuiterlijkop alswerkzoekende bijdebevoegde dienstvoor
arbeidsbemiddeling (2)vanhetlandwaarhijwerkzoektheeftlateninschrijven .
4Hijheeftrechtopuitkeringovereentijdvakvan dagen,
uiterlijkt/m
4.1Deuitkeringen wordenverleendvooralledagenvandeweekbehalve :
(3)maandag dinsdag woensdag donderdag vrijdag zaterdag zondag
4.2Deuitkering bedraagt peruitkeringsdag :
netto,waarvan aangezinsbijslagen netto
envan afperdag
netto,waarvan aangezinsbijslagen netto.
5Omstandigheden waaronder deuitkeringvoorlopig dienttewordengeschorst (V.574/72,artikel83.1en3):
5.1—Volledige hervatting vanwerkzaamheden inloondienst (4)ofalszelfstandige ;
5.2—Verdiensten uiteennietonder5.1bedoelde werkzaamheid (Inditgevalmoetdeuitkeringwordengeschorst voorhetaanta
dagenwaarover hijhieruitinkomsten geniet);
5.3—Weigering vanaangeboden arbeidofweigering omaaneenoproepvandedienstvoorarbeidsbemiddeling gevolgtegeven;
5.4—Weigering vaneenaanbodtotherscholing ofnalatigheid inhetvolgenvandezescholing ;
5.5—Hetzichnietofnietmeeronderwerpen aandecontrolevoorschriften ;
5.6—Blijvende arbeidsongeschiktheid (5);
5.7—Tijdelijke arbeidsongeschiktheid (Inditgevalwordtdeuitkeringgeschorst tothernieuwde melding);
5.8—Hetnietofnietmeerterbeschikking staanvandedienstenvoorarbeidsbemiddeling ;
5.9—Wanneer hetaantalgezinsleden voorwierechtoptoeslagbestaatvermindert ,ofwanneereenvandiegezinsleden inkomsten
verwerftalsbedoeldinformulier E302(Indatgevaldientdeuitkeringuitbetaald tewordenonderaftrekvandegezinsbijslag )
6IOrgaandathetformulierinvult
6.1Naam:
6.2Adres(6): •.
Intevullendoorhetorgaanvanhetlandwaardewerklozewerkzoektentevoegenbijformulier E119.
1Wijverklaren :
7.1datbovengenoemde werkloze zichalswerkzoekende heeftdoeninschrijven op
7.2enwerkloosheidsuitkeringen ontvangt sedert
8Orgaanvanhetlandwaardewerkloze werkzoekt
8.1Naam:
8.2Adres(6):
8.3Stempel
8.5Datum :
8.6Handtekening

AANWIJZINGEN
\
Hetbevoegdeorgaanvanhetlaatsteland vanarbeidvulthetopbedoeldorgaanbetrekking hebbendegedeeltevandereeksformulieren E303/0,E303/1,E303/2,E303/3
enE303/4in;bedoeldorgaanbehoudtformulier E303/0enreiktderestvandeseriemetinbegripvanformulier E303/5aandewerklozeuitofzendtdezeaanhetbe­
voegdeorgaanophetgebiedvandewerkloosheid vandeplaatswaardewerklozewerkzoekt.
Ditformulier moetindrukletters wordeningevuld .
OPMERKINGEN
(1)Initiaalvanhetlandwaarhetformulierwordtingevuld :B=België;D=Duitsland ;F=Frankrijk ;I=Italië;L=Luxemburg ;N=Nederland .
(2)InItaliëenNadsrland mostbovendien nogesnaanvraag omw?rkloosh3idsuitkering wordeningediend bijhetbevoegde orgaanvandewerkloosheidsverzekering
doorbemiddeling vanhetarbeidsbureau .
(3)Eenkruisjeinhetdesbetreffende vakjeplaatsen .
(4)Volledigetewerkstelling naarItaliaansrechtiseenwerkzaamheid dielangerdan5dagenduurt,naarNederlands enBelgischrechteenwerkzaamheid gedurende ten
minsteeen normalewerkdag .
(s)Wanneerdeverklaring wordtafgegeven dooreenorgaaninDuitsland ofLuxemburg ,valtookdetoekenning vaneenouderdoms -ofinvaliditeitspensioen hieronder .
(6)Postnummer ,plaats,straat,huisnummer ,land.

EUROPESE GEMEENSCHAPPEN Zie„aanwijzingen opdeommezijde !
Verordeningen inzakesocialezekerheid
E303/4 (1)
VERKLARING INZAKE BEHOUD VANHETRECHT OP
WERKLOOSHEIDSUITKERINGEN
V.1408/71:art.69
V.574/72:art.26.2;art.83.1,2,3;art.97
Terugtezendenaanhetbevoegde orgaanalsgrondslag voordeterugbetaling vandevoorzijnrekeningverleende werkloosheidsuitkeringen
(V.574/72:art.97).
ΠΊWerkloze
1.1Naam Voornamen Meisjesnaam
1.2Geboortedatum Geboorteplaats Nationaliteit
2Onderdevoorwaarden gesteldinartikel69vanV.1408/71heeftbovengenoemde werkloze rechtopwerkloosheidsuitkeringen .
3Hijkanvan afuitkeringen ontvangen
indienhijzichuiterlijkop alswerkzoekende bijdebevoegde dienstvoor
arbeidsbemiddeling (2)vanhetlandwaarhijwerkzoektheeftlateninschrijven .
4Hijheeftrechtopuitkeringovereentijdvakvan dagen,
uiterlijkt/m
4.1Deuitkeringen wordenverleendvooralledagenvandeweekbehalve :
(3)maandag dinsdag woensdag donderdag vrijdag zaterdag zondag
4.2Deuitkering bedraagt peruitkeringsdag :
netto,waarvan aangezinsbijslagen netto
envan afperdag
netto,waarvan aangezinsbijslagen netto.
5
5.1
5.2
5.3
5.4
5.5
5.6
5.7
5.8
5.9Omstandigheden waaronder deuitkeringvoorlopig dienttewordengeschorst (V.574/72,artikel83.1en3):
—Volledige hervatting vanwerkzaamheden inloondienst (4)ofalszelfstandige ;
—Verdiensten uiteennietonder5.1bedoelde werkzaamheid (Inditgevalmoetdeuitkeringwordengeschorst voorhetaantal
dagenwaarover hijhieruitinkomsten geniet);
—Weicerirg \anEErcebcc 'enaiteidcfweicerirg crresneencpicep\endec'ierit\corarbeic'sberric'delir.g gevolgtegeven
—Weigering vaneenaanbodtotherscholing ofnalatigheid inhetvolgenvandezescholing ;
—Hetzichnietofnietmeeronderwerpen aandecontrolevoorschriften ;
—Blijvende arbeidsongeschiktheid (5);
—Tijdelijke arbeidsongeschiktheid (Inditgevalwordtdeuitkeringgeschorst tothernieuwde melding);
—Hetnietofnietmeerterbeschikking staanvandedienstenvoorarbeidsbemiddeling ;
—Wanneer hetaantalgezinsleden voorwierechtoptoeslagbestaatvermindert ,ofwanneereenvandiegezinsleden inkomsten
verwerftals bedoeldinformulier E302(Indatgevaldientdeuitkeringuitbetaald tewordenonderaftrekvandegezinsbijslag ).
6|Orgaandathetformulierinvult
•6.1Naam:
6.2.Adres(6): '
Intevullendoorhetorgaanvanhetlandwaardewerkloze werkzoekt.
7Onderstaande bedragen zijnuitbetaald aandewerkloze opvertoonvandezeverklaring
van t/m BedragRedenvanopschorting of
stopzetting vandebetalingen
nn Orgaanvanhetlandwaardewerkloze werkzoekt
8.1Naam:
8.2Adres(6):
8.3Stempel
8.5Datum :
8.6Handtekening

AANWIJZINGEN
Hetbevoegdeorgaanvanhetlaatstelandvanarbeidvulthetopbedoeldorgaanbetrekking hebbendegedeeltevandereeksformulieren E303/0,E303/1,E303/2,E303/3
enE303/4in;bedoeldorgaanbehoudtformulier E303/0enreiktderestvandeseriemetinbegripvanformulier E303/5aandewerklozeuitofzendtdezeaanhetbe­voegdeorgaanophetgebiedvandewerkloosheid vandeplaatswaardewerklozewerkzoekt. v
Ditformulier moetindrukletters wordeningevuld .
OPMERKINGEN
(')Initiaalvanhetlandwaarhetformulierwordtingevuld :B=»België;D=Duitsland ;F=Frankrijk ;I=Italië;L=Luxemburg ;N=Nederland .
(2)InItaliëenNederland moetbovendien nogeenaanvraagomwerkloosheidsuitkering wordeningediend bijhetbevoegde orgaanvandewerkloosheidsverzekering
doorbemiddeling vanhetarbeidsbureau .
(3)Eenkruisjeinhetdesbetreffende vakjeplaatsen .
(4)Volledigetewerkstelling naarItaliaansrechtiseenwerkzaamheid dielangerdan5dagenduurt,naarNederlands enBelgischrechteenwerkzaamheid gedurende ten
minsteeennormalewerkdag .
(®)Wanneerdeverklaring wordtafgegeven dooreenorgaaninDuitsland ofLuxemburg ,valtookdetoekenning vaneenouderdoms -ofinvaliditeitspensioen hieronde r.
(°)Postnummer ,plaats,straat,huisnummer ,land

EUROPESE GEMEENSCHAPPEN
Verordeningen inzakesocialezekerheid E303/5
RICHTLIJNEN
voordewerknemer dienaareenandereLid-Staat vande
Europese Economische Gemeenschap wilvertrekken omaldaarwerktezoeken
Vooruwvertrek
moetUervoorzorgendatUenuwgezinsleden zonodigverstrekkingen vandeziekteverzekering kunnenontvangen
ookgedurende detijdwaarinUwerkzoekt.
RichtUhiertoetothetorgaanvandeziekteverzekering waarbijUverzekerd bentofhetlaatstverzekerd was.Opver­
toonvanformulier E303,datUvanhetorgaanvandewerkloosheidsverzekering hebtontvangen ,ontvangt Uvanhet
orgaanvandeziekteverzekering eenformulier„E119".Laatstgènoemd formuliermoetUingevalvanziekteoverleggen
aanhetorgaanvandeziekteverzekering inhetlandwaarUwerkzoekt.
Naaankomst terplaatsewaarUwerkzoekt
moetUzichonmiddellijk meldenbijdedienstenvoorarbeidsbemiddeling (inItaliëeninNederland bovendien bijhet
orgaanvandewerkloosheidsverzekering )(1).AldaarmoetUallebladenvanformulier E303afgeven .Leesa.u.b.
informulier E303naopwelkedatumUzichuiterlijkmoetmeldenindienUookwerkloosheidsuitkering zouwillenont­
vangenoverdedagennahettijdstipwaaropUbentuitgeschreven alswerkzoekende inhetlanddatUverlaat .
Gedurende hetzoeken naarwerk
moetUzichonderwerpen aandezelfdecontrolevandearbeidsbemiddeling enwerkloosheidsverzekering alsandere
werklozen indeplaatswaarUzichbevindt .Vanwijzigingen indeomstandigheden dievanbetekenis kunnenzijn
vooruwrechtopwerkloosheidsuitkering moetUkennisgevenaanhetorgaanwaaraan UformulierE303hebtafge­
geven,dergelijke wijzigingen dientUooktijdensarbeidsongeschiktheid bijdatorgaantemelden .
Wanneer dewijzigingtotverhoging vanuwuitkering kanleiden(bijvoorbeeld wanneer;Uinhethuwelijktreedtof
bijgeboorte vaneenkind),kuntUhiervanonderoverlegging vanbewijsstukken ookrechtstreeks kennisgevenaan
hetorgaandatformulier E303aanUheeftuitgereikt .
IndienUlangerdandriemaandenwerkzoektbuitenhetlandwaarUhetlaatstwerkzaam was,verliestUnahetverstrij­
kenvandezetermijnrechtopuitkeringingevolge dewerkloosheidsverzekering vanhetlandwaarUhetlaatsthebt
gewerkt .Uitzonderingen :kunnenwordentoegestaan doorhetorgaandatformulier E303aanUheeftuitgereikt .
(1)Dezekantoren zijnin:
België:deplaatselijke bureausvandeRijksdienst voorarbeidsvoorziening ;
Duitsland :„Arbeitsamt ;
Frankrijk :„L'agence localedel'emploi ;
Italië:l'Ufficioprovinciale dellavoro;
Luxemburg :„OfficenationalduTravail";
Nederland :Gewestelijk Arbeidsbureau enNieuweAlgemene Bedrijfsvereniging .

EUROPESE GEMEENSCHAPPEN Zie„aanwijzingen opdelaatstebladzijde !
Verordeningen inzakesocialezekerheid
E401 (1)
VERKLARING INZAKE DESAMENSTELLING VANHETGEZININVERBAND METDETOEKENNING
VANGEZINSBIJSLAGEN (KINDERBIJSLAG )
V.1408171:art.73.1;art74.1
V.574172:art.86.2;art.88
Ditformulier tevoegenbijeenaanvraag diemoetwordengezonden aanhetbevoegdorgaanvandegezinsbijslagen .
[~ïjWerknemer
1.1Náám Voornamen Meisjesnaam
1.2Geboorteplaats Geboortedatum Geslecht Nationaliteit
1.3
1.4Burgerlijke staat:
Adres(3):(2)Q]ongehuwd
(2)Q]gescheidenIjgehuwd Qweduwnaar/weduwe
IIduurzaam gescheiden levend
mEchtgenoot /Echtgenote
2.1Naam Voornamen Meisjesnaam
2.2Geboorteplaats Geboortedatum Geslacht Nationaliteit
2.3Beroep :
Adres(3): 2.4
3Anderegezinsleden dandeechtgenoot /echtgenote
Naam VoornamenGeboorte­
datumVerwant­
schapWoonplaats Beroep
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
3.1Opmerkingen :
0

E401
Verklaring vanhetBevolkingsregister ofvaneenandereterzakebevoegde autoriteitofinstantie (5)
Dejuistheidvandehierboven vermeldegegevens wordtbevestigd opgrondvandehieraanwezige officiële
stukken .
4.1Naamenadres(3):
4.2Stempel
4.3Datum :
4.4Handtekening
5|Bevoegdorgaanvoordetoekenningvangezinsbijslagen (kinderbijslag )
5.1Naam:
5.2Adres(3):
5.3Dossiernummer :
©

E401
AANWIJZINGEN
Ditformulier bestaande uit3bladzijden moetinblokletters wordeningevuld .Hetformulier moet
steedscompleet zijnookwanneer eenbladzijde nietisingevuld .
OPMERKINGEN
(1)Initiaalvanhetlandwaarhetformulierwordtingevuld :B=België;D=Duitsland ;F=Frankrijk ;I=Italië;L=Luxemburg ;
N=Nederland .
(2)Eenkruisjeinhetdesbetreffende vakjeplaatsen .
(3)Postnummer ,plaats,straat,huisnummer ,land.
(4)Indezekolomvoorelkdervolgendeverwantschapsbetrekkingen metdewerknemer dedienovereenkomstige letterinvullen :
A=wettigkind
B=gewettigd kind
C=geadopteerd kind .
D=natuurlijkkind(indiendeverklaring vooreenmannelijke werknemer wordtingevuldmoetennatuurlijke kinderenalleenworden
vermeldwanneerhetvaderschap ofdeonderhoudsplicht vandewerknemer officieelwerdvastgesteld )
E=stiefkinddattotdehuishoudig vandewerknemer behoort
F=kleinkinderen enbroersenzustersdiebetrokkene inzijnhuishouding heeftopgenomen
G=anderkinddatpermanent alseeneigenkinddeeluitmaaktvandéhuishouding vandewerknemer (pleegkind).
Andereverwantschapsbetrekkingen (b.v.'grootvader )voluitvermelden .
Wanneer eenkindgehuwdis,ditonderpunt3.1vermelden .
(5)InFrankrijk ,hetgemeentehuis ofde„Caissed'allocations familiales".
©

EUROPESE GEMEENSCHAPPEN Zie„aanwijzingen "opdelaatstebladzijde !
Verordeningen inzakesocialezekerheid
E402 (1)
BEWIJSVAN^VOORTGEZETTE STUDIE IIUVERBAND METDETOEKENNING VANGEZINS
BIJSLAGEN (KINDERBIJSLAG )
V.1408/71:art.73.1;art.74.1
V.574172:art.86;art.88
A.Verzoek omeenverklaring
Intevullendoorhetvoordetoekenning vangezinsbijslagen bevoegde orgaan .
Inlichtingen betreffende dewerknemer diedegezinsbijslag (kinderbijslag )aanvraagt ofdepersoondieuit
^anderenhoofdehieropaanspraakmaakt
1.1Naam Voornamen Meisjesnaam
1.2Geboorteplaats Geboortedatum Geslacht Nationaliteit
1.3Adres(3):
-
mScholierofstudent
2.1Naam: Voornamen :
2.2Geboorteplaats Geboortedatum Geslacht
2.3/
Adres(3):,
3Bevoegdorgaanvoordetoekenning vangezinsbijslagen (kinderbijslag )
3.1Naam:
3.2Adres(3):
3.3Dossiernummer :
3.4Stempel
3.5Datum:
3.6Handtekening
©

E402
B.Verklaring
Intevullendoordeinstelling(schoolofhogeschool ofuniversiteit )entoetezendenaanhetinvak3vermeldeorgaan.
N
4.1Deinvak2vermelde scholierbezoektdehiernagenoemde school
sedert
4.2Zijnopleiding zalwaarschijnlijk durent/m
4.3Hetaantallesurenbedraagt perweek.
4.4Deinvak2vermeldestudentisingeschreven bijdeinvak5genoemde
(2)Qhogeschool [[]universiteit
sedert
4.5Destudieaandezeinstelling zalwaarschijnlijk duren
t/m
5School,hogeschool ofuniversiteit
5.1Naam:
5.2Adres(3):
5.3Stempel
5.4Datum:
5.5Handtekening

E402
BIJLAGE
Invullenwanneerdeaanvraagomkinderbijslag dienttewordeningediend bijeenBelgischorgaan.
1|Onderwijsgegevenindeinstelling(anderedanhogescholenofuniversiteiten )
1.1Overhoeveelhalvedagenenhoeveelurenperweekzijndelessengespreid?
halvedagen uren
1.2Delessen (2)\_\wordengegeven Qwordennietgegevenvóór18uur.
1.3Deleerling (2)Q]volgtregelmatig Q]volgtnietregelmatigdelessen.
Zonietaantaldagenafwezigheid enredenopgeven :
1.4Debovenbedoelde lessen
a)(2)Oomvatten Qomvattenniet
destagevoorzoverdezevoorhetbehalenvaneenwettelijkdiplomavereistis.
b)(2)Qomvatten Qomvattenniet
depraktische oefeningen dieindeonderwijsinstelling plaatshebben.
c)(2)Qomvatten Qomvattenniet
detijddieindeinstellingaanstudiewerk wordtbesteed .
Zojahetaantalurenperweekvermelden :
1.5Aardvanhetonderwijs
(2)Qalgemeenvormend Q]vakonderwijs Qkunstonderwijs
(2)Qmethogerofuniversitair onderwijsgelijkgesteld onderwijs .
1.6Hetonderwijsprogramma
(2)Qis □isnieterkenddoordeStaat.
(2)Qkomtovereen J~~]komtnietovereenmeteendoordeStaaterkendonderwijs­
programma .
1.7Vakantieperioden :
—Kerstvakantie :van t/m
—Paasvakantie :van t/m
—Zomervakantie :van t/m
©

E402
BIJLAGE (vervolg)
T~]Onderwijsgegevenaaneenhogeschoolofuniversiteit
2.1(2)QHetbetreft QHetbetreftnieteenvolledigstudieprogramma .
2.2Degevolgdecolleges (2)Q]leiden Q]leidenniettot
hetverwerven vaneenacademische graadofacademisch diploma .
2.3Destudent (2)Q]bereidt Q]bereidtnieteenproefschrift voor.
Zoja,
—sedertwanneer ?
—opwelkedatumzalhijzijnproefschrift verdedigen ?
2.4Vakantieperioden :
—Kerstvakantie :van t/m
—Paasvakantie :van t/m
—Zomervakantie :van t/m
mSchoolofhogeschool ofuniversiteit
3.1Naam:
3.2Adres(3):
!
3.3Stempel
3.4Datum:
3.5Handtekening
©

E402
AANWIJZINGEN
Ditformulier bestaande uit5bladzijden moetinblokletters wordeningevuld .Hetformulier moet
steedscompleet zijnookwanneer eenbladzijde nietisingevuld .
OPMERKINGEN
(1)InitiaalvanhetlandvanhetorgaandatdeelAvanhetformulierinvult:B=België;D=Duitsland ;F=Frankrijk ;I=Italië;
L=Luxemburg ;N=Nederland .
(2)Eenkruisjeinhetdesbetreffende vakjeplaatsen .
(3)Postnummer ,plaats,straat,huisnummer ,land.

EUROPESE GEMEENSCHAPPEN Zie„aanwijzingen opdelaatstebladzijde !
Verordeningen inzakesocialezekerheid
E403 (1)
VERKLARING INZAKE DELEERTIJD INVERBAND METDETOEKENNING VANGEZINS­
BIJSLAGEN (KINDERBIJSLAG )
V.1408/71:art.73.1;art.74.1
V.574172:art.86;art.}88
A.Verzoek omeenverklaring
Intevullendoorhetvoordetoekenning vangezinsbijslagen (Kinderbijslag )bevoegde orgaan.
Werknemer diedegezinsbijslagen (Kinderbijslag )aanvraagt ofdepersoondieuitanderenhoofdehierop
1Iaanspraakmaakt
1.1Naam Voornamen Meisjesnaam
1.2Geboorteplaats Geboortedatum Geslacht Nationaliteit
1.3Adres(3):'
2ILeerling
2.1Naam : Voornamen :
2.2Geboorteplaats Geboortedatum Geslacht
2.3Adres(3):
3Bevoegdor,gaanvoordetoekenning varigezinsbijslagen (Kinderbijslag )
3.1Naam:
3.2Adres(3):
3.3Stempel
3.4Datum :
3.5Handtekening
0

E403
B.Verklaring
Intevullendoordepersoon,deonderneming ofdeinstelling ,belastmetdeopleiding entoetezendenaandeinstantie
diemethettoezichtopdeopleidingisbelast,diedezedientdoortezendenaanhetinvak3genoemde orgaan.
4Inlichtingen betreffende deopleiding
4.1Deopvoorgaande bladzijdegenoemde leerlingisofwasmetingang
van
inopleiding voorhetberoepvan
4.2Deopleidingzalwaarschijnlijk durent/m
4.3Deleerling
(2)Qontvangt
||eenopleidingstoelage (2)Qwekelijkstoteenbedragvan
(2)\^\maandelijks toteenbedragvan
||andereuitkeringen (4)
(2)Qhuisvesting Qvolledigpension Qgedeeltelijk pension
(2)Q]fooien Qmaaltijden perdag Qandere
(naderaangeven )
van t/m toteenbedragvan
(2)|_jontvangtgeen
.||opleidingstoelage TJandereuitkeringen
4.4Plaatsvanopleiding :
4.5Naamvandepersoon,deonderneming ofdeinstelling ,belastmetdeopleiding :
4.6Adres(3):
4.7Stempel
4.8Datum :
4.9Handtekening
5Visumvandeinstantiebelastmethettoezichtopdeopleiding
5.1Naam: :
5.2Adres(3):
5.3Stempel
5.4Datum :
5.5Handtekening
©

E403
AANWIJZINGEN
Ditformulier bestaande uit3bladzijden moetinblokletters wordeningevuld .Hetformulier moet
steedscompleet zijnookwanneer eenbladzijde nietisingevuld .
OPMERKINGEN
(1)InitiaalvanhetlandwaardeelAvanhetformulierwordtingevuld ;B=België;.D=Duitsland ;F=Frankrijk ;I=Italië;L=Luxem­
burg;N=Nederland .
(2)Eenkruisjeinhetdesbetreffende vakjeplaatsen .
(3)Postnummer ,plaats,straat,huisnummer ,land.
(4)Wanneer hetformulier bestemd isvooreenDuitsorgaanhetbedragvandezeuitkeringen inhethiernavolgende vakvermelden :
Huisvesting : Andereuitkeringen :
Volledigpension :
Gedeeltelijk pension :
Fooien : '
Maaltijden :
<D

EUROPESE GEMEENSCHAPPEN Zie„aanwijzingen opdelaatstebladzijde !
Verordeningen inzakesocialezekerheid
E404 (1)
GENEESKUNDIGE VERKLARING INVERBAND METDETOEKENNING VANGEZINSBIJSLAGEN
(KINDERBIJSLAG )
V.1408/71:art.73.1en3;art.74.1
V.574/72:art.86;art.88
A.Verzoek omeenverklaring
Intevullendoorhetvoordetoekenning vangezinsbijslagen (kinderbijslag )bevoegde orgaan.
Werknemer diedegezinsbijslagen (kinderbijslag )aanvraagt ofdepersoondieuitanderenhoofdehierop
1iaanspraakmaakt
1.1Naam Voornamen Meisjesnaam
1.2Geboorteplaats Geboortedatum Geslacht Nationaliteit
1.3Adres(3):
2IPersoonopwiedegeneeskundige verklaring betrekking heeft
2.1Naam: Voornamen :,
2.2Geboorteplaats Geboortedatum Geslacht
2.3Adres(3):
3Voordetoekenning vangezinsbijslagen (kinderbijslag )bevoegdorgaan
3.1Naam:
3.2Adres(3):
3.3Stempel
3.4Datum:
3.5Handtekening
i
©

E404
B.Geneeskundige verklaring
Intevullendoordearts,aangewezen doorhetverbindingsorgaan (4)vanhetlandwaardeonderzochte persoonwoont
entoetezendenaanhetinvak3genoemde orgaan .
N
4.1a)Delichamelijke engeestelijke vermogens vandeonderzochte persoon
(2)Qzijn Qzijnniétverminderd
Zoja,percentage vanvermindering aangeven •%
b)Deonderzochte persoon (2)fjisnietinstaat
(2)[Jisnietinstaatinzijnlevensonderhoud tevoorzienondanks
alsgevolgvanlichamelijke ofgeestelijke gebreken .
c)Deonderzochte persoon
Zoja:(2)[JisLJis9eenhuisvrouw
(2)Qzijis□zijisnietinstaathaarhuishouden tevoeren.
d)Opmerkingen :
e)Beschrijving vandetoestandvandeonderzochte persoon :
4.2Datumvandeaanvangvanhetgebrekofdeziekte(zonauwkeurig mogelijk):
4.3Waarschijnlijke duur:
4.4a)Eennieuwonderzoek (2)Qis
b)Zoja,datumvanditonderzoek :Iisnietnoodzakelijk
5
5.1Naamenvoornaam vandearts:
5.2Adres(3):
5.3Datum :
5.4Handtekening
©

E404
AANWIJZINGEN
Ditformulier bestaande uit3bladzijden moetinblokletters wordeningevuld .Hetformulier moet
steedscompleet zijnookwanneer eenbladzijde nietisingevuld .
OPMERKINGEN
(1)InitiaalvanhetlandwaardeelAvanhetformulierwordtingevuld :B=België;D=Duitsland ;F=Frankrijk ;I=Italië;L=Luxem­
burg;N=Nederland .
(2)Eenkruisjeinhetdesbetreffende vakjeplaatsen .
(3)Postnummer ,plaats,straat,huisnummer ,land.
(4)Ofdoordeartsvanhetdoorhetverbindingsorgaan aangewezen fonds.
©

EUROPESE GEMEENSCHAPPEN Zie„aanwijzingen "opdelaatstebladzijde !
Verordeningen inzakesocialezekerheid
E405 0)
GEZIIMS -OFKINDERBIJSLAGEN INGEVAL VANACHTEREENVOLGENDE ARBEIDSPERIODEN
INVERSCHEIDENE LID-STATEN TUSSEN DEVERVALDAGEN VOORDEBETALING VASTGESTELD
INDEWETTELIJKE REGELING VANDEZESTATEN
V.1408/71:art.12;art.72
V.574172:art.10.2;art.85.2en3
Dezeverklaring wordtopzijnverzoekaandebetrokkene uitgereikt .Eventueel wendthetbevoegde orgaanzichvoor
deverkrijging vandezeverklaring tothetorgaanwaaronder dewerknemer tevorenressorteerde .
A—Intevullendoorhetvoordetoekenning vandegezins -ofkinderbijslagen bevoegde orgaanwaaronder dewerk­
nemerressorteert .
Fï|Werknemer
1.1Naam Voornamen Meisjesnaam
1.2Geboorteplaats Geboortedatum Geslacht ,Nationaliteit
1.3
1.4Burgerlijke staat
Adres(3):(2)Q]ongehuwd
(2)ΠgescheidenIIgehuwd [[]weduwnaar/weduwe
IIduurzaam gescheiden levend
mPersoondiedegezins­ofkinderbijslagen dientteontvangen
2.1Naam Voornamen Meisjesnaam
2.2Geboorteplaats Geboortedatum Geslacht Nationaliteit
2.3Adres(3):
FlOrgaanwaaronder dewerknemer tevorenressorteerde
3.1Naam:
3.2Adres(3):
Q

E405
4Orgaanvandewoonplaats vandegezinsleden
4.1Naam:
4.2Adres(3):
5Orgaanwaaronder dewerknemer thansressorteert
5.1Naam:
5.2Adres(3):
5.3Dossiernummer :
5.4Stempel
5.5Datum :
5.6Handtekening
B—Intevullendoorhetvoordetoekenning vandegezins-ofkinderbijslagen bevoegde orgaanwaaronder dewerk­
nemertevorenressorteerde .
6
6.1Deinvak1vermelde werknemer
6.2heeft arbeidsdagen vervuldvan t/m
6.3in(4)
6.4(2)Q]Hijheeft QJHijheeftgeenrechtopgezins-ofkinderbijslagen .
6.5Uitkeringen zijnhemverleend
van t/m
7Bevoegdorgaanwaaronder dewerknemer tevorenressorteerde
7.1Naam:
7.2Adres(3):
7.3Stempel
7.4Datum :
7.5Handtekening
©

E405
AANWIJZINGEN
Ditformulier bestaande uit3bladzijden moetinblokletters wordeningevuld .Hetformulier moet
steedscompleet zijnookwanneer eenbladzijde nietisingevuld .
OPMERKINGEN
(1)InitiaalvanhetlandwaardeelAvanhetformulierwordtingevuld :B=België;D=Duitsland ;F=Frankrijk ;I=Italië;L=Luxem­
burg;N=Nederland .
(2)Eenkruisjeinhetdesbetreffende vakjeplaatsen .
(3)Postnummer ,plaats,straat,huisnummer ,land.
(4)Landwaarindebetrokken werkzaamheid werduitgeoefend .
<D

EUROPESE GEMEENSCHAPPEN Zie„aanwijzingen opdelaatstebladzijde !
Verordeningen inzakesocialezekerheid
E406 (1)
AANVRAAG OMKINDERBIJSLAGEN VANEENWERKNEMER OPWIEDEFRANSE WETTELIJKE
REGELING VANTOEPASSING ISENWIENS GEZINWOONT INEENANDERE LID-STAAT DAN
FRANKRIJK
V.1408/71:art.73.2;art.75.2.b;art.76
V.574172:art.87.1
Dezeintweevoud ingevulde aanvraag(indrievoudwanneerdegezinsleden inItaliëwonen)(1)dientdoordewerk­
nemerrechtstreeks aanhetFranseorgaanvoorkinderbijslag tewordenverzonden waaronder hijuithoofdevanzijn
werkzaamheid ressorteert .
rnWerknemer
1.1Naam Voornamen Meisjesnaam
1.2Geboorteplaats Geboortedatum Geslacht Nationaliteit
13AdresinFrankrijk (2):
1.4Beroep(6):
1.5DatumvaninreisinFrankrijk :
2Persoondiedekinderbijslagen dientteontvangen
Ikverklaardatdehiernagenoemde persoonvoorzietinhetlevensonderhoud vandeledenvanmijngezinenik
verzoekdekinderbijslagen aandezepersoonuittekeren.
2.'1Naam Voornamen Meisjesnaam
2.2Geboorteplaats Geboortedatum Geslacht Nationaliteit
2.3Verwantschap metdewerknemer :
2.4Naamwanneer heteenrechtspersoon betreft:
2.5Adres(2):
2.6Datum :
2.7Handtekening
2.8Naamenadresvanhetorgaandatdekinderbijslagen aandegezinsleden dientuittekereninhunwoon­
plaats(2):
©

E406
3Gezinsleden tenlaste
3.1Naam 3.2Voornamen 3.3Geboortedatum
1)
2)
3)
4) :
5)
6)
7)
8)
9)
3.4Verwantschap 3.5Woonplaats 3.6Opmerkingen
1)(3)
2) :
3) :
4) : ^
5)
6) ':
7)
8)
9) '
3.7Ikverklaardatgeenenkelrechtopgezinsbijslagen isontstaanuithoofdevaneenberoepswerkzaamheid
krachtens dewettelijke regelingvanhetlandvandewoonplaats vanmijngezinsleden .
3.8Datum :
3.9Handtekening
4(7)Eventueelinkomenvandegezinsleden (aardenbedragpermaand,metinbegripvandesocialeuitkeringen )
Volgorde Gezinsleden Aardvanhetinkomen Bedrag
<

E406
7] •
5.1IndienUeenwerkzaamheid inloondienst hebtuitgeoefend ineenandereLid-Staatgedurende demaand
vaninreisinFrankrijkenindiennoggeenformulier E405isingevuld ,aangeven :
5.2deduurvandewerkzaamheid :
5.3naamenadres(2)vanhetinzakekinderbijslagen bevoegde orgaanwaaronder Uressorteerde :
5.4Uwinschrijvingsnummer bijditorgaan:
5.5Datum :
5.6Handtekening
6Verklaring vandewerkgever
6.1Naamoffirmanaam :
6.2Sector(4):
6.3Adres(2):
6.4Aanvangvandewerkzaamheid :
6.5Dewerknemer (5)QheefteenQheeftgeenseizoenarbeidsovereenkomst .
6.6Zoja,duurvandeovereenkomst
6.7Datum :
6.8Handtekening

E406
AANWIJZINGEN
Dit[formulier bestaande uit4bladzijden moetinblokletters wordeningevuld .Hetformulier moet
steedscompleet zijnookwanneer eenbladzijde nietisingevuld .
Aanwijzingen voordeverzekerde
Dewerknemer opwiedéFiersewettelijke regelingvantoepassing isendewerklozediewerkloosheidsuitkeringen ontvangttenlastevan
Frankrijkhebbenvoorzijngezinsleden ,dieineenandereLid-Staat danFrankrijkwonen,rechtopkinderbijslagen ingevolge dewettelijkeregeling
vanhetlandvandewoonplaats vandegezinsleden .Debijslagenwordenbetaalddoorhetorgaanvandewoonplaats vandegezinsleden
opvertoonvaneenverklairng E407afgegeven deerhetFranseergaanvoordekinderbijslag .
OPMERKINGEN
(1)|Veerdelislifar.seciganen meeteenexemplaarvenformulierE<C6wordengevoegdbijformulier407.
(2)Postnummer ,plaats,straat,huisnummer ,land.^
(3)Achterdezenummers degegevens vermelden betreffende depersoongenoemdachterhetzelfdenummerinde driebovenstaande kolom­
men.
(4)Werknemers inindustrie enhandel,vrijeberoepen (staf,employés ,arbeiders),beroepsjournalisten ,werknemers bijverzekeringsmaat­
schappijen ,werknemers bijkredietinstellingen ,werknemers ineenambacht ,werknemers indelandbouw .
(5)Eenkruisjeinhetdesbetreffende vakjeplaatsen .
(6)VoordeItaliaanse organenopgevenofheteenarbeiderofeenemployébetreft .
(7)Alleeninvullenwanneerdegezinsleden inItaliëwonen .
©

EUROPESE GEMEENSCHAPPEN Zie„aanwijzingen opdeachterzijde !
Verordeningen inzakesocialezekerheid
E407 F(1)
Verklaring inzakedetijdvakken vanarbeidofwerkloosheid inFrankrijk inverbandmetdetoekenning vankinderbijslagen
aangezinsleden vaneenwerknemer ofwerkloze dieineenandereLid-Staat dan
Frankrijk wonen
V.1408/71:art.73.2;art.74.2—V.574/72:art.87.1t/m5;art.89.1
Dezeverklaring wordtdoorhetbevoegde Franseorgaanvoordekinderbijslag afgegeven aandewerknemer ,dewerklozeofeventueel aanhetorgaanvandewoonplaats
vandegezinsleden gezonden .Dewerknemer ofdewerklozezendtdeverklaring aandegezinsleden ,diedezedienenoverteleggenaanhetorgaanvanhunwoonplaats .
Onderdehieronder vermeldevoorwaarden enbehoudens intrekking opeenlatertijdstipisdezeverklaring driemaandengeldigwanneerheteenpermanente werknemer
betreftenvoordeduurvandeovereenkomst wanneerheteenseizoenarbeider betreft.
1I(2)QWerknemer QSeizoenarbeider QWerkloze inschrijvingsnummer
1.1 Naam Voornamen Meisjesnaam
1.2 Geboorteplaats Geboortedatum Geslacht Nationaliteit
1.3 Adres(3):
2INatuurlijke ofrechtspersoon diedekinderbijslag dientteontvangen
2.1 Naam,voornamen Geslacht Meisjesnaam
2.2 Adres(3):
Fl Orgaanvandewoonplaats vandegezinsleden Inschrijvingsnummer
3.1
3.2Naam:
Adres(3): Λ :
T~|Verklaring vanderechten
4.1Deinvak1genoemde werknemer
(2)□heeftinFrankrijkvoldaanaandeeiseninzakehetverrichten vanarbeidwaardoorhijgerechtigt ishetgeheelvandemaandelijkse kinderbijslagen
behoudens intrekking opeenlatertijdstip—teontvangen voordemaanden
4.2 (2)[JheeftinFrankrijkeenwerkzaamheid uitgeoefend waardoorhij—behoudens intrekking opeenlatertijdstip—rechtverkrijgtop (fractie)
vandemaandelijkse kinderbijslagen voordemaanden er>
enophetgeheelvandekinderbijslagen voordemaanden t/m
zodatbetalingvandekinderbijslagen opdezebasismogelijkis.
4.3 (2)[jheefteenovereenkomst voorseizoenarbeid inFrankrijkgesloten van
opgrondwaarvanhijvolledigekinderbijslag voordemaanden
eneenevenredige kinderbijslag voordemaanden
kanontvangen .t/m
.t/m
en
t/m 4.4 (2)0heeft van
kinderbijslag uithoofdevandeFransewettelijke regelingontvangen gedurende dagen.
Fl Bevoegd Fransorgaanvoordekinderbijslag
5.1 Naam:
5.2 Adres(3):
5.3 Stempel
5.4Datum:
5.5Handtekening

AANWIJZINGEN
Ditformulier moetindrukletters wordeningevuld .
Wanneerhetformuliervooreen)Italiaansorgaanbestemdis,dienteenexemplaar vanformulier E406tewordenbijgevoegd .
OPMERKINGEN
(')Initiaalvanhetlandwaarhetformulierwordtingevuld :F■=Frankrijk .
(2)Eenkruisjeinhetdesbetreffende vakjeplaatsen .
(3)Postnummer ,plaats,straat,huisnummer ,land.

EUROPESE GEMEENSCHAPPEN Zie„aanwijzingen opdelaatstebladzijde !
Verordeningen inzakesocialezekerheid
E408 O
VERZOEK OMINLICHTINGEN
V.1408/71:art.73.2
V.574/72:art.87.1;art.87.7,tweedealinea,art.89.2
Ditverzoekominlichtingen kanteallentijdedoorhetorgaanvandewoonplaats vandegezinsleden wordengericht
aanhetFranseorgaanwaaronder dewerknemer ressorteert .
A.Intevullendoorhetorgaanvandewoonplaats vandegezinsleden .
1(2)OWerknemer Seizoenarbeider Werkloze
1.1Naam Voornamen Meisjesnaam
1.2Geboorteplaats Geboortedatum Geslacht Nationaliteit
1.3Adres(3):
2Werkgever
2.1Naam:
2.2Adres(3):
3|Persoondiedekinderbijslagen inhetlandvandewoonplaatsdientteontvangen
3.1Naam Voornamen Geslacht
3.2Adres(3):
4Verzoekominlichtingen
4.1Verklaringinzakehetverrichtenvanarbeid(V.574/72,art.87.1)
Perioden van t/m.
4.2Andereinlichtingen metbetrekkingtothetrechtvandewerknemer opkinderbijslagen (V.574/72,art.87.7)
0

E408
5Orgaanvandewoonplaats vandegezinsleden
5.1Naam:
5.2Adres(3):
5.3Stempel
5.4Datum :
5.5Handtekening
B.Intevullendoorhetbevoegde Franseorgaan.
6|Gevraagdeinlichtingen
6.1(2)[JAntwoord oppunt4.1:ziebijgevoegd formulier E407.
6.2(2)nAntwoord oppunt4.2:
6.3Stempel
6.4Datum :
6.5Handtekening
7Bevoegd Fransorgaan
7.1Naam:
7.2Adres(3):
7.3Stempel
7.4Datum :
7.5Handtekening

/
E408
AANWIJZINGEN
Ditformulier bestaande uit3bladzijden moetinblokletters wordeningevuld .Hetformulier moet
steedscompleet zijnookwanneer eenbladzijde nietisingevuld .
OPMERK NGEN
(1)InitiaalvanhetlandwaardeelAvanhetformulierwordtingevuld :B=België;D=Duitsland ;I=Italië;L=Luxemburg ;
N=Nederland .
(2)Eenkruisjeinhetdesbetreffende vakjeplaatsen .
(3)Postnummer ,plaats,straat,huisnummer ,land.
(D

EUROPESE GEMEENSCHAPPEN Zie„aanwijzingen opdelaatstebladzijde !
Verordeningen inzakesocialezekerheid
E409 FO
CONTROLE VANDEVERKLARING INZAKE HETNIETBESTAAN VANRECHT
OPKINDERBIJSLAGEN UITHOOFDE VANEENWERKZAAMHEID INHETLAND
VANDEWOONPLAATS VANHETGEZIN
V.1408/71:art.73.2
V.574(72:art.87.1,art.87.7,derdealinea
Ditverzoekominlichtingen wordtgebruiktdoorhetFranseorgaanomzonodigdeverklaring vanhetgezinshoofd ,
waarbijwordtverklaarddatgeenenkelrechtopkinderbijslagen isontstaanuithoofdevaneenberoepswerkzaamheid
inhetlandvandewoonplaats vandegezinsleden ,tedoencontroleren .Bijditverzoekmoeteenafschriftvanformulier
E406wordengevoegd .
A.Intevullendoorhetbevoegde Franseorgaanvóórkinderbijslagen .
piI(2)QWerknemer QSeizoenarbeider QWerkloze
1.1Naam Voornamen Meisjesnaam
1.2Geboorteplaats Geboortedatum Geslacht Nationaliteit
1.3AdresinFrankrijk (3):
1.4Betreft :E406van
2Verzoekominlichtingen
2.1(2)Mdeonderpunt3.7vanE406opgenomen verklaring controleren voordepersoonvermeldonder
nr. :
2.2(2)□E406van
controleren tenaanzienvan
3Fransorgaan
3.1Naam:
3.2Adres(3):
3.3Stempel
3.4Datum:
3.5Handtekening
©

E409
B.Intevullendoorhetorgaanvandekinderbijslagen vanhetlandvandewoonplaats vandegezinsleden .
4|Gevraagdeinlichtingen
4.1(2)[]Eris QErisgeenrechtontstaan
uithoofdevaneenberoepswerkzaamheid inhetlandvanwoonplaats vandegezinsleden .
4.2Zoja,degezinsleden vermelden waarvoor eenrechtisontstaan
5Orgaanvandéwoonplaats vandegezinsleden
5.1Naam:
5.2Adres(3):
5.3Stempel
5.4Datum :
5.5Handtekening
©

E409
AANWIJZINGEN
Ditformulier bestaande uit3bladzijden moetinblokletters wordeningevuld .Hetformulier moet
steedscompleet zijnookwanneer eenbladzijde nietisingevuld .
OPMERKINGEN
(1)InitiaalvanhetlandwaardeelAvanhetformulierwordtingevuld :F=Frankrijk .
(2)Eenkruisjeinhetdesbetreffende vakjeplaatsen .
(3)Postnummer ,plaats,straat,huisnummer ,land.
/

EUROPESE GEMEENSCHAPPEN Zie„aanwijzingen opdelaatstebladzijde !
Verordeningen inzakesocialezekerheid
E410 F(1)
KENNISGEVING VANINTREKKING VANHETRECHT OPKINDERBIJSLAGEN
V.1408/71:art.73.2;art.74.2
V.574172:art.87.3en7;art.98.2
Hetbevoegde Franseorgaanvoorkinderbijslagen vulthetformulierinenzendthetaanhetorgaanvandewoonplaats
vandegezinsleden .
1Bestemdvoorhetorgaanvoorkinderbijslagen
1.1Naam:
1.2Adres(3):
1.3Betreft :E407van
2(2)nWerknemer [_jSeizoenarbeider QWerkloze
2.1Naam Voornamen Meisjesnaam
2.2Geboorteplaats Geboortedatum Geslacht Nationaliteit
2.3AdresinFrankrijk (3):
3
3.1Dehierboven vermelde persoon
3.2(2)Q]heeftdevoorwaarde terzakevandeberoepswerkzaamheid vereistvoorhetontvangen vankinder­
.bijslagnietvervuld
tijdensdemaand (art.87.7vanV.574/72)
3.3(2)heeftzijncontractalsseizoenarbeider onderbroken
metingangvan (art.87.3vanV.574/72)
3-4(2)Qheeftzijnwoonplaats overgebracht naar(4)
metingangvan (art.87.7vanV.574/72)
4~jBevoegdFransorgaan
4.1Naam: r.
4.2Adres(3):
4.3Stempel
4.4Datum :
4.5Handtekening
0

E410
AANWIJZINGEN
Ditformulier bestaande uit2bladzijden moetinblokletters wordeningevuld .Hetformulier moet
steedscompleet zijnookwanneer eenbladzijde nietisingevuld .
OPMERKINGEN
C)Initiaalvanhetlandwaarhetformulierwordtingevuld :F=Frankrijk .
(2)Eenkruisjeinhetdesbetreffende vakjeplaatsen .
(3)Postnummer ,plaats,straat,huisnummer ,land.
(4)Hetlandvermelden .