++++

BESLUIT Nr . 73

van 11 januari 1973

tot aanpassing van formulier E 111 en het verbruik daarvan in de vergrote Gemeenschap

( 73/11/EEG )

DE ADMINISTRATIEVE COMMISSIE VAN DE EUROPESE GEMEENSCHAPPEN VOOR DE SOCIALE ZEKERHEID VAN MIGRERENDE WERKNEMERS ,

Gelet op artikel 81 , sub a ) , van Verordening ( EEG ) nr . 1408/71 van de Raad van 14 juni 1971 betreffende de toepassing van de sociale zekerheidsregelingen op loontrekkenden en hun gezinnen die zich binnen de Gemeenschap verplaatsen , volgens welke zij is belast met het regelen van alle administratieve vraagstukken welke uit genoemde Verordening ( EEG ) nr . 1408/71 en latere verordeningen kunnen voortvloeien ,

Gelet op artikel 2 , lid 1 , van Verordening ( EEG ) nr . 574/72 van de Raad van 21 maart 1972 tot vaststelling van de wijze van toepassing van Verordening ( EEG ) nr . 1408/71 , op grond waarvan zij de modellen van de bewijsstukken , verklaringen , aangiften , aanvragen en andere documenten welke voor de toepassing van de verordeningen nodig zijn , vaststelt ,

Gelet op Besluit nr . 72 van 1 oktober 1972 waarin de formulieren worden vastgesteld welke noodzakelijk zijn voor de toepassing van de Verordeningen ( EEG ) nrs . 1408/71 en 574/72 van de Raad ,

Overwegende dat deze formulieren dienen te worden aangepast voor het gebruik binnen de vergrote Gemeenschap ;

Overwegende dat om administratieve redenen prioriteit dient te worden verleend aan de aanpassing van formulier E 111 ,

BESLUIT :

Formulier E 111 , zoals vastgesteld bij besluit van 1 oktober 1972 , wordt met ingang van 1 april 1973 vervangen door het hiernevensgaande model van formulier E 111 .

De organen van de oorspronkelijke Lid-Staten hebben echter het recht onder elkaar en tot uitputting van de voorraad het model van formulier E 111 vastgesteld bij besluit van 1 oktober 1973 te blijven gebruiken .

Dit besluit zal worden bekendgemaakt in het Publikatieblad van de Europese Gemeenschappen .

De voorzitter van de Administratieve Commissie

Fr . CASSIERS

EUROPESE GEMEENSCHAPPEN

Verordeningen inzake sociale zekerheid

Zie " aanwijzingen " op de ommazijde

E 111 ... ( 1 )

VERKLARING BETREFFENDE HET RECHT OP VERSTREKKINGEN BIJ VERBLIJF IN EEN LID-STAAT VAN DE E.E.G .

V . 1408/71 : art . 22.1.a.i ; art . 22.3 ; art . 31.a

V . 574/72 : art . 20.5 ; art . 21.1 ; art . 23 ; art . 31.1 en 3

1 Orgaan van de verblijfplaats ( 2 )

1.1 Naam : ...

1.2 Adres ( 3 ) : ...

1.3 Betreft : Uw formulier E 107 van ...

2 ( 4 ) ... Werknemer ... Rechthebbende op pensioen of rente

2.1

Naam ...

Voornamen ...

Meisjesnaam ...

Geboortedatum ...

2.2 Adres in het land van woonplaats ( 3 ) : ...

2.3 Inschrijvingsnummer : ...

3 Gezinsleden ( 5 )

3.1 * Naam * Voornamen * Meisjesnaam * Geboortedatum *

3.2 Adres in het land van woonplaats ( 3 ) ( 6 ) : ...

4 Bovengenoemde personen hebben recht op verstrekkingen van de ziekte - en moederschapsverzekering . Deze kunnen worden verleend :

4.1 ( 7 ) ... van ... t/m ...

4.2 ( 7 ) ... voor de t/m ...

optredende gevallen van ziekte en gedurende ... dagen ... weken

5 Bevoegd orgaan

5.1 Naam : ...

5.2 Adres ( 3 ) : ...

5.3 Stempel ...

5.4 Datum : ...

5.5 Handtekening ...

AANWIJZINGEN

Dit formulier moet in blokletters worden ingevuld .

Het bevoegde orgaan of het orgaan van de woonplaats van de rechthebbende op pensioen of rente vult het formulier in en reikt het aan de belanghebbende uit of zendt het aan het orgaan van de verblijfplaats wanneer het formulier op verzoek van laatsbedoeld orgaan is opgesteld . Dit formulier is niet vereist voor een verblijf in het Verenigd Koninkrijk .

Aanwijzingen voor de verzekerde en zijn gezinsleden

a ) Op grond van deze verklaring kunnen

- aan U en Uw in vak 3 genoemde gezinsleden , die tijdelijk in een ander land dan de bevoegde staat verblijven .

- aan de rechthebbende op pensioen of rente en aan zijn in vak 3 genoemde gezinsleden die tijdelijk in een ander land dan waarin hun vaste woonplaats is gelegen ,

door de verzekeringsinstellingen van bedoeld land verstrekkingen bij ziekte en moederschap en voorlopige verstrekkingen bij arbeidsongevallen en beroepaziekten worden verleend .

b ) Wanneer verstrekkingen , inclusief ziekenhuisverpleging , nodig zijn moet de verklaring aan de verzekeringsinstelling in het land van de verblijfplaats worden overgelegd , en wel :

in België , de gekozen Mutualiteit ;

in Denemarken , de bevoegde " amtskommune " ( districtsbestuur ) ; in Kopenhagen en Frederiksberg , de " kommunalbestyrelse " ( gemeentebestuur ) . De hulp van de arts , tandarts en apotheker kan zonder voorafgaand contact met genoemde organen worden ingeroepen ;

in Duitsland , " Allgemeine Ortskrankenkasse " ( AOK , Algemeen plaatselijk ziekenfonds ) ;

in Frankrijk , " Caisse primaire d'assurance - maladie " ( Plaatselijk ziekenfonds ) ;

in Ierland , de bevoegde " Health Board " ( Bureau van de Gezondheidsdienst ) ;

in Italië , de provinciale zetel van het " Istituto nazionale per l'assicurazione contro le malattie " ( INAM , Nationaal instituut voor ziekteverzekering ) ;

in Luxemburg , " Caisse nationale d'assurance - maladie des ouvriers " ( Nationaal ziekenfonds voor arbeiders ) ;

in Nederland , Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds ( ANOZ ) , Kromme Nieuwe Gracht 56 te Utrecht . In Nederland kan de hulp van hulsarts , tandarts en apotheker worden ingeroepen zonder voorafgaand contact met het ANOZ .

c ) Verstrekkingen in verband met tuberculose mogen aan degenen die in Italië verzekerd zijn slechts verleend worden , indien een door het Nationaal Instituut voor sociale voorzieningen ( INPS ) afgegeven verklaring kan worden overgelegd .

OPMERKINGEN

( 1 ) Initiaal van het land waar het formulier wordt ingevuld : B = België ; DK = Denemarken ; D = Duitsland ; F = Frankrijk ; Irl = Ierland ; I = Italië ; L = Luxemburg ; N = Nederland ; VK = Verenigd Koninkrijk .

( 2 ) Alleen invullen wanneer het formulier op verzoek van het orgaan van de verblijfplaats wordt ingevuld .

( 3 ) Postnummer , plaats , straat , huisnummer , land .

( 4 ) Een kruisje in het desbetreffende vakje plaatsen .

( 5 ) Alleen die gezinsleden vermelden die zich tijdelijk naar een andere Lid-Staat begeven .

( 6 ) Alleen vermelden wanneer het adres van de gezinsladen anders luidt dan dat van de werknemer of rechthebbende op pensioen of renta .

( 7 ) Slechts een van beide regels invullen en in het desbetreffende vakje een kruisje plaatsen .