BESLUIT Nr. 168 van 11 juni 1998 betreffende wijziging van de modelformulieren E 121 en E 127 en de intrekking van formulier E 122 (Voor de EER relevante tekst) (98/443/EG)

DE ADMINISTRATIEVE COMMISSIE VOOR DE SOCIALE ZEKERHEID VAN MIGRERENDE WERKNEMERS,

Gelet op Verordening (EEG) nr. 1408/71 van de Raad van 14 juni 1971 betreffende de toepassing van de socialezekerheidsregelingen op werknemers en zelfstandigen, alsmede op hun gezinsleden, die zich binnen de Gemeenschap verplaatsen, op grond waarvan de Administratieve Commissie tot taak heeft alle vraagstukken van administratieve aard, voortvloeiende uit Verordening (EEG) nr. 1408/71 en latere verordeningen te behandelen, inzonderheid op artikel 81, onder a),

Gelet op Verordening (EEG) nr. 574/72 van de Raad van 21 maart 1972, op grond waarvan de Administratieve Commissie tot taak heeft de modellen van bewijsstukken, verklaringen, aangiften, aanvragen en andere documenten die voor de toepassing van de verordeningen nodig zijn vast te stellen, inzonderheid op artikel 2, lid 1,

Gelet op Besluit nr. 153 van 7 oktober 1993 betreffende de modelformulieren voor de toepassing van de Verordeningen (EEG) nr. 1408/71 en (EEG) nr. 574/72 van de Raad (E 001, E 103-E 127),

Gelet op Besluit nr. 170 van 11 juni 1998 tot wijziging van Besluit nr. 141 van 17 oktober 1989 tot wijziging van Besluit nr. 127 van 17 oktober 1985 betreffende het opstellen van de inventarissen bedoeld in artikel 94, lid 4, en in artikel 95, lid 4, van Verordening (EEG) nr. 574/72 van de Raad van 21 maart 1972,

Overwegende dat Verordening (EG) nr. 3095/95 van de Raad van 22 december 1995 Verordening (EEG) nr. 574/72 heeft gewijzigd, enerzijds artikel 17, lid 2, en artikel 30, lid 1, waardoor de geldigheidsduur van de door de Duitse, Italiaanse of Portugese organen afgegeven formulieren E 122 beperkt wordt tot één jaar, en anderzijds artikel 95, waardoor het vast bedrag per gezin vervangen wordt door een vast bedrag per persoon;

Overwegende dat deze wijziging van artikel 95 van Verordening (EEG) nr. 574/72 voor de betrekkingen met de Franse Republiek pas per 1 januari 2002 van kracht wordt;

Overwegende dat Verordening (EG) nr. 1223/98 van de Raad van 4 juni 1998 de artikelen 29 en 31 van Verordening (EEG) nr. 1408/71 en de artikelen 29, 30, 31, 93 en 95 van Verordening (EEG) nr. 574/72 heeft gewijzigd;

Overwegende dat de formulieren E 121 en E 127 derhalve moeten worden aangepast, en dat formulier E 122 moet worden ingetrokken;

Overwegende dat de door de Overeenkomst betreffende Europese Economische Ruimte van 2 mei 1992, aangepast bij het protocol van 17 maart 1993, bijlage VI, de Verordeningen (EEG) nr. 1408/71 en (EEG) nr. 574/72 binnen de Europese Economische Ruimte van toepassing zijn geworden;

Overwegende dat bij besluit van het Gemengd Comité van de EER alle modelformulieren die nodig zijn voor de toepassing van de Verordeningen (EEG) nr. 1408/71 en (EEG) nr. 574/72 aangepast worden aan en toegepast worden in de Europese Economische Ruimte;

Overwegende dat het om praktische redenen wenselijk is gelijke formulieren te gebruiken in de Gemeenschap en in de Europese Economische Ruimte;

Overwegende dat de taal waarin de formulieren worden afgegeven, is vastgesteld bij aanbeveling nr. 15 van de Administratieve Commissie,

BESLUIT:

1. De modelformulieren E 121 en E 127, opgenomen in Besluit nr. 153 van 7 oktober 1993, worden vervangen door bijgaande modellen, en modelformulier E 122 dat in datzelfde besluit is opgenomen, wordt ingetrokken.

2. Voor elke rechthebbende op pensioen of rente en voor elk gezinslid van een rechthebbende op pensioen of rente moeten een afzonderlijk formulier E 121 en E 127 worden ingevuld.

3. De bevoegde autoriteiten van de lidstaten stellen de formulieren volgens bijgaande modellen ter beschikking van de betrokkenen (rechthebbenden, organen, werkgevers enz.). De formulieren E 121 die geldig zijn op de datum waarop dit besluit van kracht wordt, blijven geldig tot de annulering en/of tot de vervanging ervan door het nieuwe modelformulier E 121, maar enkel voor de pensioen- of rentetrekker zelf en dus met uitsluiting van zijn gezinsleden.

4. Ieder formulier is verkrijgbaar in de officiële talen van de Gemeenschap, en is zodanig gedrukt dat de verschillende versies elkaar geheel dekken, zodat elke geadresseerde (rechthebbenden, orgaan, werkgever enz.) dat formulier in zijn eigen taal ontvangt.

5. Dit besluit wordt bekendgemaakt in het Publicatieblad van de Europese Gemeenschappen. Het is van toepassing vanaf 1 januari 1998. Voor de betrekkingen met de Republiek Frankrijk is het besluit evenwel pas van toepassing per 1 januari 2002.

Peter CLEASBY

Voorzitter van de Administratieve Commissie

>BEGIN VAN DE GRAFIEK>

EUROPESE GEMEENSCHAPPEN

Verordeningen inzake sociale

zekerheid EER (*)

Zie "aanwijzingen" op blz. 4

E 121

(1)

VERKLARING VOOR DE INSCHRIJVING VAN DE RECHTHEBBENDE OP PENSIOEN OF RENTE OF ZIJN GEZINSLEDEN, EN VOOR HET BIJHOUDEN VAN DE INVENTARISSEN

Verordening (EEG) nr. 1408/71: artikel 28.1.a; artikel 29.1.a

Verordening (EEG) nr. 574/72: artikel 29.1, 2 en 3; artikel 30.1; artikel 95.4

Het orgaan dat de verklaring op grond van artikel 29, lid 2, of van artikel 30, lid 1, van Verordening (EEG) nr. 574/72 moet afgeven, vult deel A van het formulier in en reikt twee exemplaren daarvan uit aan de rechthebbende op pensioen of rente of aan het lid van zijn gezin of zendt deze toe aan het orgaan van de woonplaats indien dit het formulier heeft aangevraagd. Indien de rechthebbende of zijn gezinslid in het Verenigd Koninkrijk woont, dienen beide exemplaren van het formulier rechtstreeks te worden gezonden naar het "Department of Social Security, Benefits Agency, Overseas Benefits Directorate" te Newcastle-upon-Tyne. Zo nodig worden beide exemplaren eerst toegezonden aan het orgaan dat de vakken 6 en 7 moet invullen. Na ontvangst van beide exemplaren vult het orgaan van de woonplaats deel B in en zendt een exemplaar aan het in vak 7 genoemde orgaan.

A. Kennisgeving van het bestaan van het recht

1.

Orgaan van de woonplaats (2)

1.1.Naam: .......................................

1.2.Adres (3): ..................................

1.3.Betreft: uw formulier E 107 van .............

2.

Pensioengerechtigde (stelsel voor werknemers)

Pensioengerechtigde (stelsel voor zelfstandigen)

2.1.Naam (4): ......................

2.2.Voornamen: / Vroegere namen (4): / Geboortedatum:

.............../...................../...............

2.3.Adres in het woonland (3):.......................

2.4.Datum van de eventuele verandering van woonplaats:

2.5.Identificatienummer (5): .........................

3. In te vullen door het orgaan dat het pensioen of de rente verschuldigd is

3.1.Bovengenoemde persoon heeft recht op een pensioen of rente wegens:

ouderdom / invaliditeit / nagelaten betrekkingen

arbeidsongeval / beroepsziekte

3.2.Sedert ....................

3.3.Nummer van het pensioen of de rente: ............................

4. Orgaan dat vak 3 heeft ingevuld (6)

4.1.Naam:4.2.Adres (3):4.3.Stempel

4.4.Datum: ............................

4.5.Handtekening ......................

E 121

5. Gezinslid van de pensioengerechtigde

5.1.Naam (4): ..................

5.2.Voornamen: / Vroegere namen (4): / Geboortedatum:

.............../...................../...............

5.3.Adres in het woonland (3): ......................

5.4.Datum van de eventuele verandering van woonplaats: .............

5.5.Identificatienummer (5): .......................

6. In te vullen door het orgaan dat het pensioen of de rente verschuldigd is of door het orgaan van de ziekte- en moederschapsverzekering van het land dat het pensioen of de rente verschuldigd is (7)

6.1. Codenummer van het behandelende orgaan (8): ....................

6.2.

De in vak 2 genoemde persoon

De in vak 5 genoemde persoon

heeft recht op verstrekkingen van de ziekte- en moederschapsverzekering met ingang van

6.3.De kosten van de verstrekkingen die worden verleend aan die personen die in een andere dan de bevoegde staat wonen,

komen te onzen laste

6.4. met ingang van .......... en tot bericht van intrekking van deze verklaring

6.5. een jaar vanaf .......... (9)

6.6.Door de afgifte van dit formulier eindigt de geldigheid van formulier E ............ van ...................

7. Orgaan dat vak 6 heeft ingevuld (7)

7.1.Naam: ...................

7.2.Adres (3): ..............

7.3.Stempel

7.4.Datum: ..................

7.5.Handtekening ............

B. Kennisgeving van de inschrijving

8. (10)

8.1.De in vak 2 genoemde persoon

De in vak 5 genoemde persoon

kon niet worden ingeschreven

8.2.omdat hij/zij reeds recht heeft op verstrekkingen krachtens de wetgeving van ons land

8.3.Andere redenen: ................

E 121

9. (10)

9.1. De in vak 2 genoemde persoon

De in vak 5 genoemde persoon

is ingeschreven

9.2. De kosten van bedoelde verstrekkingen komen voor uw rekening; de ingangsdatum voor de berekening van het vaste bedrag overeenkomstig artikel 95 van Verordening (EEG) nr. 574/72 is

............................................................................

9.3. Codenummer van het orgaan van de woonplaats (8): ......................

10. Orgaan van de woonplaats van de pensioengerechtigde of zijn gezinsleden

10.1.Naam: ......................

10.2.Adres (3): .................

Téléphone ...................... Télécopieur ....................

10.3.Stempel

10.4.Datum: .....................

10.5.Handtekening ...............

E 121

AANWIJZINGEN

Dit formulier moet in blokletters worden ingevuld, op de stippellijnen. Het formulier bestaat uit vier bladzijden en moet steeds compleet zijn, ook wanneer op een bladzijde niets is ingevuld. Voor elke in te schrijven persoon een afzonderlijk formulier invullen.

Aanwijzingen voor de pensioengerechtigde of zijn gezinslid

a)U dient dit formulier zo spoedig mogelijk in tweevoud over te leggen aan het volgende verzekeringsorgaan:

In België, de gekozen mutualiteit

in Denemarken, het "kommunekontor" van de woonplaats

in Duitsland, de "Krankenkasse" (ziekenfonds) van de woonplaats, naar keuze van de betrokkene

in Griekenland, als regel het regionaal of plaatselijk kantoor van het instituut voor sociale verzekeringen (IKA) dat aan de betrokkene een gezondheidsboekje uitreikt; zonder dit boekje worden geen verstrekkingen verleend

in Spanje, de " Dirección Provincial del instituto Nacional de la Seguridad Social" (provinciale directie van het nationaal instituut voor de sociale zekerheid) van de woonplaats

in Frankrijk, de "Caisse primaire d'assurance-maladie" (plaatselijk ziekenfonds)

in Ierland, de "Health Board" (gezondheidsdienst), in welks ressort de prestatie wordt aangevraagd

in Italië, de "Unità sanitaria locale" (USL) (plaatselijke afdeling van de gezondheidsdienst)

in Luxemburg, de "Caisse de maladie des ouvriers" (ziekenfonds voor arbeiders)

in Nederland, een voor de woonplaats bevoegd ziekenfonds

in Oostenrijk, de "Gebietskrankenkasse" (regionaal ziekenfonds) bevoegd voor de woonplaats

in Portugal, voor het vasteland, het "Centro Regional de Segurança Social" (regionaal centrum voor de sociale zekerheid) van de woonplaats; voor Madeira, de "Direccção Regional de Segurança Social" (regionale directie voor de sociale zekerheid) te Funchal; voor de Azoren, de "Direccção Regional de Segurança Social" (regionale directie voor de sociale zekerheid) te Angra do Heroísmo

in Finland, het plaatselijk kantoor van de "Kansaneläkelaitos" (instituut voor de sociale verzekering)

in Zweden, de "försäkringskassan" (bureau van het verzekeringsfonds) van de woonplaats

in IJsland, het "Tryggingastofnun rikisins" (instituut voor de sociale zekerheid) te Reykjavik

in Liechtenstein, "Amt für Volkswirtschaft" (bureau voor de nationale economie) te Vaduz

in Noorwegen, het plaatselijke "Trygdekontor" (verzekeringskantoor) van de woonplaats.

b) U bent verplicht de verzekeringsinstelling waaraan u dit formulier hebt afgegeven in kennis te stellen van iedere verandering in uw omstandigheden waardoor het recht op verstrekkingen kan worden gewijzigd (schorsing of intrekking van het pensioen of de rente; verandering van uw woonplaats enz.).

NOTEN

(*)Overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte, bijlage VI, sociale zekerheid. Voor de doeleinden van die overeenkomst is dit formulier ook van toepassing op IJsland, Liechtenstein en Noorwegen.

(1)Initiaal van het land van het orgaan dat deel A van het formulier invult: B = België; DK = Denemarken; D = Duitsland; GR = Griekenland; E = Spanje; F = Frankrijk; IRL = Ierland; I = Italië; L = Luxemburg; NL = Nederland; A = Oostenrijk; P = Portugal; FIN = Finland; S = Zweden; GB = Verenigd Koninkrijk; IS = IJsland; FL = Liechtenstein; N = Noorwegen.

(2)Alleen invullen wanneer het formulier op verzoek van het orgaan van de woonplaats is afgegeven.

(3)Straat, huisnummer, postcode, plaats, land.

(4)Voor Spaanse onderdanen de twee geboortenamen vermelden.

Voor Portugese onderdanen alle namen (voornamen, naam, meisjesnaam) vermelden in de volgorde van de burgelijk stand, zoals deze voorkomen op de identiteitskaart of het paspoort.

(5)Voor Italiaanse onderdanen indien mogelijk het verzekeringsnummer of de "codice fiscale" vermelden.

(6)In Frankrijk wordt deze rubriek voor zelfstandigen ingevuld door het orgaan van de ziekte- en moederschapsverzekering.

(7)In Italië moeten de vakken 6 en 7 uitsluitend worden ingevuld door de USL of door het Ministerie van Gezondheid.

(8)Invullen indien beschikbaar.

(9)Indien het door een Duits, Frans, Italiaanse of Portugees orgaan ingevuld formulier betrekking heeft op een gezinslid.

(10)Naar gelang van de omstandigheden vak 8 of vak 9 invullen, en een kruisje in het desbetreffende vak plaatsen.

EUROPESE GEMEENSCHAPPEN

Verordeningen inzake sociale

zekerheid EER (*)

Zie "aanwijzingen" op blz. 3

E 127

(1)

INDIVIDUELE OPGAVE VAN DE MAANDELIJKSE VASTE BEDRAGEN

Verordening (EEG) nr. 1408/71: artikel 36, lid 1 en lid 2

Verordening (EEG) nr. 574/72: artikel 94; artikel 95

1.

Opgave nr. ................ van het jaar 19 ......... (2)

2. Bevoegd orgaan

2.1.Naam: ................ Codenummer (4): ................

2.2.Adres (3): ...........................................

3.Het recht op verstrekking werd verworven door een:

werknemer

zelfstandige

pensioengerechtigde (stelsel voor werknemers)

pensioengerechtigde (stelsel voor zelfstandigen)

3.1.Naam (5): ........................

3.2.Voornamen: / Vroegere namen (5): / Geboortedatum:

.............../...................../...............

3.3.Inschrijvingsnummer bij het bevoegde orgaan (6):

.....................................................

4.Deze individuele opgave heeft betrekking op:

4.1.het gezin van de in vak 3 vermelde werknemer, wonende (adres) (3):

.....................................................

4.2.de in vak 3 vermelde pensioengerechtigde, wonende (adres) (3):

.....................................................

4.3.onderstaand gezinslid van de in vak 3 vermelde pensioengerechtigde:

4.3.1.Naam (5): .....................................

4.3.2.Voornamen: / Vroegere namen (5): / Geboortedatum:

................./...................../...............

4.3.3.Adres (3): ......................................

4.3.4.Door het bevoegd orgaan toegewezen identificatienummer (6):

.......................................................

E 127

5.Van het recht op verstrekkingen van de in 4.1 / .4.2. / 4.3. bedoelde persoon is mededelinggedaan bij uw formulier E.................. van ................

6.Voor de periode gedurende welke dit recht tijdens het begrotingsjaar heeft bestaan

(van ........................ tot en met)

6.1.bedraagt het aantal maandelijkse vaste vergoedingen:

per gezin (van een werknemer): / per gezinslid:per hoofd:

7.Orgaan van de woonplaats

7.1.Naam: ....................... Codenummer (7):...............

7.2.Adres (3): ...................

.7.3.Stempel

7.4.Datum:........................

7.5.Handtekening

8.Ruimte gereserveerd voor het bevoegde orgaan

E 127

AANWIJZINGEN

Dit formulier moet in blokletters worden ingevuld, in drie exemplaren, op de stippellijnen. Een afzonderlijk formulier invullen voor elke pensioengerechtigde en voor elk gezinslid van een pensioengerechtigde.

Het orgaan van de woonplaats vult het formulier eenmaal per kalenderjaar in en zendt het door bemiddeling van het/de aangewezen orgaan/instelling voor de toepassing van artikel 102, lid 2, van Verordening (EEG) nr. 574/72 toe aan het bevoegde orgaan.

NOTEN

(*)EER-Overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte, bijlage VI, sociale zekerheid. In verband met deze overeenkomst wordt dit formulier ook gebruikt voor IJsland, Liechtenstein en Noorwegen.

(1)Initiaal van het land waar het formulier wordt ingevuld: B = België; DK = Denemarken; D = Duitsland; GR = Griekenland; E = Spanje; F = Frankrijk; IRL = Ierland; I = Italië; L = Luxemburg; NL = Nederland; A = Oostenrijk; P = Portugal; FIN = Finland; S = Zweden; GB = Verenigd Koninkrijk; IS = IJsland; FL = Liechtenstein; N = Noorwegen.

(2)Het jaar waarin de prestaties zijn verleend.

(3)Straat, huisnummer, postcode, plaats, land.

(4)Invullen indien bekend.

(5)Voor Spaanse onderdanen de twee familienamen bij geboorte vermelden.

Voor Portugese onderdanen alle namen (voornamen, naam, meisjesnaam) vermelden in de volgorde van de burgerlijke stand, zoals deze voorkomen op de identiteitskaart of het paspoort.

(6)Voor Italiaanse onderdanen zo mogelijk het verzekeringsnummer en/of de "codice fiscale" vermelden.

(7)Invullen indien beschikbaar.

>EIND VAN DE GRAFIEK>