VERORDENING (EURATOM) Nr. 1493/93 VAN DE RAAD van 8 juni 1993 betreffende de overbrenging van radioactieve stoffen tussen Lid-Staten van de Europese Gemeenschap

DE RAAD VAN DE EUROPESE GEMEENSCHAPPEN,

Gelet op het Verdrag tot oprichting van de Europese Gemeenschap voor Atoomenergie, inzonderheid op de artikelen 31 en 32,

Gezien het voorstel van de Commissie (1), opgesteld na raadpleging van een groep van personen die door het Wetenschappelijk en Technisch Comité aangewezen zijn uit wetenschappelijke deskundigen van de Lid-Staten,

Gezien het advies van het Europees Parlement (2),

Gezien het advies van het Economisch en Sociaal Comité (3),

Overwegende dat de Raad op 2 februari 1959 richtlijnen heeft goedgekeurd tot vaststelling van de basisnormen voor de bescherming van de gezondheid der bevolking en der werkers tegen de aan ioniserende straling verbonden gevaren (4), met name gewijzigd bij Richtlijn 80/836/Euratom (5);

Overwegende dat de Lid-Staten, overeenkomstig artikel 3 van Richtlijn 80/836/Euratom, gehouden zijn de kennisgeving van werkzaamheden die een aan ioniserende straling verbonden gevaar meebrengen, verplicht te stellen; dat, rekening houdend met mogelijke gevaren en op grond van andere relevante overwegingen, deze werkzaamheden in door iedere Lid-Staat bepaalde gevallen onderworpen zijn aan een voorafgaande vergunning;

Overwegende dat de Lid-Staten derhalve elk op hun eigen grondgebied stelsels hebben ingevoerd om te voldoen aan de eisen van artikel 3 van Richtlijn 80/836/Euratom; dat zij derhalve via de nationale controles die zij verrichten op basis van nationale voorschriften die in overeenstemming zijn met de bestaande Gemeenschaps- en andere relevante internationale normen, een vergelijkbaar beschermingsniveau op hun grondgebied blijven waarborgen;

Overwegende dat de overbrenging van radioactieve afvalstoffen tussen Lid-Staten en naar en vanuit de Gemeenschap onderworpen is aan de specifieke maatregelen die zijn vastgesteld bij Richtlijn 92/3/Euratom (6); dat de Lid-Staten verplicht zijn uiterlijk op 1 januari 1994 de nodige wettelijke en bestuursrechtelijke bepalingen in werking te doen treden om aan Richtlijn 92/3/Euratom te voldoen; dat elke Lid-Staat er voor verantwoordelijk dient te zijn dat zijn eigen radioactieve afvalstoffen op de juiste wijze worden beheerd;

Overwegende dat er sinds 1 januari 1993 in de Gemeenschap geen grenscontroles meer worden verricht, waardoor de bevoegde autoriteiten van de Lid-Staten geen gegevens over overbrenging van radioactieve stoffen meer ontvangen die zij voorheen, dankzij die controles, wel kregen; dat de bevoegde autoriteiten dezelfde gegevens nodig hebben als tevoren als zij hun controles ter wille van bescherming tegen radioactieve straling willen blijven uitvoeren; dat een communautair stelsel van verklaringen en de verstrekking van gegevens de handhaving van de controle terwille van stralingsbescherming zou vergemakkelijken; dat een stelsel van voorafgaande verklaringen nodig is voor de overbrenging van ingekapselde bronnen en radioactieve afvalstoffen;

Overwegende dat bijzondere splijtstoffen als omschreven in artikel 197 van het EGA-Verdrag onder de bepalingen van titel II, hoofdstuk VII - Veiligheidscontrole, van dat Verdrag vallen; dat het vervoer van die stoffen onderworpen is aan de verplichtingen van de Lid-Staten en de Commissie uit hoofde van het Internationaal Verdrag inzake de fysieke beveiliging van kernmateriaal (IAEA 1980);

Overwegende dat deze verordening het verstrekken van gegevens en controles voor andere doeleinden dan bestralingsbescherming onverlet laat,

HEEFT DE VOLGENDE VERORDENING VASTGESTELD:

Artikel 1

1. Deze verordening is van toepassing op de overbren ging van ingekapselde bronnen en andere relevante bronnen tussen Lid-Staten wanneer de hoeveelheden en concentraties de waarden van artikel 4, onder a) en b), van Richtlijn 80/836/Euratom overschrijden. Zij is ook van toepassing op de overbrenging van radioactieve afvalstoffen tussen Lid-Staten die onder Richtlijn 92/3/Euratom valt.

2. In het geval van kernmateriaal voert elke Lid-Staat binnen zijn grondgebied alle noodzakelijke controles uit om ervoor te zorgen dat elke ontvanger van dergelijk materiaal dat vanuit een andere Lid-Staat wordt overgebracht, voldoet aan de nationale bepalingen ter uitvoering van artikel 3 van Richtlijn 80/836/Euratom.

Artikel 2

In deze verordening wordt verstaan onder:

- "overbrenging": verrichtingen voor het vervoer van radioactieve stoffen van de plaats van herkomst naar die van bestemming, met inbegrip van het laden en lossen;

- "houder" van radioactieve stoffen: iedere natuurlijke of rechtspersoon die vóór de overbrenging krachtens de nationale wetgeving de wettelijke verantwoordelijkheid draagt voor dergelijk materiaal en het voornemen heeft deze overbrenging naar een ontvanger te verrichten;

- "ontvanger" van radioactieve stoffen: iedere natuurlijke of rechtspersoon naar wie dergelijk materiaal wordt overgebracht;

- "ingekapselde bron": stof als gedefinieerd in Richtlijn 80/836/Euratom;

- "andere relevante bron": iedere radioactieve stof die geen ingekapselde bron is en waarvan de ioniserende straling bestemd is om rechtstreeks of indirect te worden gebruikt voor toepassing in de geneeskunde, de diergeneeskunde, de industrie, de handel, het onderzoek of de landbouw;

- "radioactieve afvalstoffen": stoffen als gedefinieerd in Richtlijn 92/3/Euratom;

- "kernmateriaal": bijzondere splijtstoffen, grondstoffen en ertsen als omschreven in artikel 197 van het EGA-Verdrag;

- "bevoegde autoriteiten": iedere autoriteit die in de Lid-Staat verantwoordelijk is voor de toepassing of het administratieve beheer van deze verordening, dan wel elke andere door de Lid-Staat aangewezen autoriteit;

- "activiteit": activiteit als gedefinieerd in Richtlijn 80/836/Euratom.

Artikel 3

Controles op overbrengingen van ingekapselde bronnen, andere relevante bronnen en radioactieve afvalstoffen tussen Lid-Staten, overeenkomstig de communautaire of nationale wetgeving met het oog op de bescherming tegen stralingseffecten, worden verricht als onderdeel van de controleprocedures die op het hele grondgebied van de Lid-Staat op niet-discriminerende wijze worden toegepast.

Artikel 4

1. De houder van ingekapselde bronnen of radioactieve afvalstoffen die voornemens is deze bronnen of afvalstoffen over te brengen of te doen overbrengen, verkrijgt van de ontvanger een voorafgaande schriftelijke verklaring waaruit blijkt dat de ontvanger in de Lid-Staat van bestemming heeft voldaan aan alle toepasselijke bepalingen ter uitvoering van artikel 3 van Richtlijn 80/836/Euratom en aan alle relevante nationale eisen inzake veilige opslag, veilig gebruik of veilige verwijdering van die klasse bronnen of afvalstoffen.

Voor deze verklaring wordt gebruik gemaakt van de standaardformulieren waarvan een model is opgenomen in de bijlagen I en II.

2. De in lid 1 bedoelde verklaring wordt door de ontvanger toegezonden aan de bevoegde autoriteiten van de Lid-Staten waarnaar de overbrenging zal plaatsvinden. De bevoegde autoriteit bevestigt met haar stempel op het document dat zij kennis heeft genomen van de verklaring en de verklaring wordt vervolgens door de ontvanger naar de houder gezonden.

Artikel 5

1. De in artikel 4 bedoelde verklaring kan voor meer dan één overbrenging gelden, mits:

- de betrokken ingekapselde bronnen of radioactieve afvalstoffen in wezen dezelfde fysische en chemische eigenschappen hebben;

- de betrokken ingekapselde bronnen of radioactieve afvalstoffen de in de verklaring vermelde activiteitsniveaus niet overschrijden, en

- de overbrengingen plaatsvinden tussen dezelfde houder en ontvanger en daarbij dezelfde bevoegde autoriteiten betrokken zijn.

2. De verklaring is niet langer geldig dan drie jaar vanaf de datum waarop zij door de bevoegde autoriteit is afgestempeld overeenkomstig artikel 4, lid 2.

Artikel 6

De houder van ingekapselde bronnen, andere relevante bronnen en radioactieve afvalstoffen die dergelijke bronnen of afvalstoffen heeft overgebracht of heeft doen overbrengen, verstrekt binnen 21 dagen na het einde van elk kwartaal de bevoegde autoriteiten in de Lid-Staat van bestemming de volgende gegevens over leveringen gedurende dat kwartaal:

- namen en adressen van de ontvangers;

- totale activiteit per radionuclide die aan elke ontvanger is geleverd en het aantal leveringen;

- de grootste hoeveelheid van elke radionuclide die aan elke ontvanger geleverd is;

- het type stof: ingekapselde bron, andre relevante bron of radioactieve afvalstoffen.

De eerste van die aangiften bestrijkt de periode van 1 juli tot en met 30 september 1993.

Artikel 7

De bevoegde autoriteiten van de Lid-Staten werken samen bij de toepassing en naleving van deze verordening.

Artikel 8

De Lid-Staten doen uiterlijk op 1 juli 1993 de naam (namen) en het adres (de adressen) van de in artikel 2 bedoelde bevoegde autoriteiten, alsmede alle informatie die voor een snelle communicatie met deze autoriteiten noodzakelijk is, aan de Commissie toekomen.

De Lid-Staten geven elke wijziging van deze gegevens door aan de Commissie.

De Commissie deelt deze gegevens, en wijzigingen daarvan, mee aan alle bevoegde autoriteiten in de Gemeenschap en maakt deze bekend in het Publikatieblad van de Europese Gemeenschappen.

Artikel 9

Niets in deze verordening doet afbreuk aan bestaande nationale bepalingen of internationale overeenkomsten betreffende het vervoer, inclusief de doorvoer, van radioactieve materialen.

Artikel 10

Niets in deze verordening doet afbreuk aan de uit Richtlijn 92/3/Euratom voortvloeiende verplichtingen en rechten.

Artikel 11

1. Deze verordening treedt in werking op de twintigste dag volgende op die van haar bekendmaking in het Publikatieblad van de Europese Gemeenschappen.

2. Deze verordening is vanaf 1 januari 1994 niet meer van toepassing op radioactieve afvalstoffen.

Deze verordening is verbindend in al haar onderdelen en is rechtstreeks toepasselijk in elke Lid-Staat.

Gedaan te Luxemburg, 8 juni 1993.

Voor de Raad

De Voorzitter

N. HELVEG PETERSEN

(1) PB nr. C 347 van 31. 12. 1992, blz. 17.

(2) PB nr. C 150 van 31. 5. 1993.

(3) PB nr. C 19 van 25. 1. 1993, blz. 13.

(4) PB nr. 11 van 20. 2. 1959, blz. 221/59.

(5) PB nr. L 246 van 17. 9. 1980, blz. 1. Richtlijn gewijzigd bij Richtlijn 84/467/Euratom (PB nr. L 265 van 5. 10. 1984, blz. 4).

(6) PB nr. L 35 van 12. 2. 1992, blz. 24.

BIJLAGE I

OVERBRENGING VAN INGEKAPSELDE BRONNEN TUSSEN DE LID-STATEN VAN DE EUROPESE GEMEENSCHAP Standaarddocument in het kader van Verordening (Euratom) nr. 1493/93 van de Raad moet worden gebruikt NB:

- De ontvanger van ingekapselde bronnen moet de vakken 1 tot en met 5 invullen en dit formulier toezenden aan de bevoegde autoriteit in zijn land.

- De bevoegde autoriteit van de Lid-Staat van de ontvanger moet vak 6 invullen en dit formulier aan de ontvanger terugzenden.

- De ontvanger moet dit formulier vervolgens, voordat de ingekapselde bronnen worden overgebracht, toezenden aan de houder van de radioactieve stoffen in het land van verzending.

- Alle delen van dit formulier moeten worden ingevuld en de toepasselijke vakken moeten worden aangekruist.

1. DEZE VERKLARING BETREFT: ÉÉN OVERBRENGING (Dit formulier is geldig totdat de overbrenging is voltooid, tenzij anders vermeld in vak 6)

verwachte datum van overbrenging (indien beschikbaar):

MEER DAN ÉÉN OVERBRENGING (Dit formulier is 3 jaar geldig, tenzij anders vermeld in vak 6)

2. BESTEMMING VAN DE BRON(NEN)

Naam van de ontvanger:

Te contacteren persoon:

Adres:

Tel.: Fax:

3. HOUDER VAN DE BRON(NEN) IN HET LAND VAN VERZENDING

Naam van de houder:

Te contacteren persoon:

Adres:

Tel.: Fax:

4. BESCHRIJVING VAN DE BIJ DE OVERBRENGING(EN) BETROKKEN BRON(NEN)

a) Radionuclide(n):

b) Maximale activiteit van individuele bron (MBq):

c) Aantal bronnen:

d) Indien deze ingekapselde bron(nen) in machines/toestellen/installaties is (zijn) geplaatst, korte beschrijving van de machines/toestellen/installaties:

e) Indien beschikbaar en wanneer de bevoegde autoriteiten zulks verlangen, vermelden:

- de nationale of internationale technische norm waaraan de ingekapselde bron(nen) voldoet (voldoen) en nummer van het certificaat:

- datum waarop de bevestiging verstrijkt:

- naam van de fabrikant en catalogusreferentie:

5. VERKLARING VAN DE GEMACHTIGDE OF VERANTWOORDELIJKE PERSOON

- De ontvanger verklaart dat de informatie op dit formulier juist is.

- De ontvanger verklaart dat hij een vergunning heeft, gemachtigd is of anderszins over de toestemming beschikt om de op dit formulier beschreven bron(nen) te ontvangen.

Nummer van de vergunning, machtiging of andere toestemming (indien van toepassing) en geldigheidsdatum daarvan:

- De ontvanger verklaart dat hij voldoet aan alle relevante nationale eisen zoals die in verband met de veilige opslag, het veilige gebruik of de veilige verwijdering van de op dit formulier beschreven bron(nen).

Naam: Handtekening: Datum:

6. BEVESTIGING DOOR DE BEVOEGDE AUTORITEIT VAN HET LAND VAN ONTVANGST DAT ZIJ KENNIS HEEFT GENOMEN VAN DEZE VERKLARING

Stempel: Naam van de autoriteit:

Adres:

Tel.: Fax:

Datum:

Deze verklaring is geldig tot (indien van toepassing):

Zie vak 1, bladzijde 1, voor informatie over de geldigheidsduur van dit formulier.

BIJLAGE II

OVERBRENGING VAN RADIOACTIEVE STOFFEN TUSSEN DE LID-STATEN VAN DE EUROPESE GEMEENSCHAP Standaarddocument dat in het kader van Verordening (Euratom) nr. 1493/93 van de Raad moet worden gebruikt NB:

- De ontvanger van de radioactieve afvalstoffen moet de vakken 1 tot en met 6 invullen en dit formulier toezenden aan de bevoegde autoriteit van zijn land.

- De bevoegde autoriteit van de Lid-Staat van ontvangst moet vak 7 invullen en dit formulier aan de ontvanger terugzenden.

- De ontvanger moet dit formulier vervolgens voordat de radioactieve afvalstoffen worden overgebracht, toezenden aan de houder van de radioactieve afvalstoffen in het land van verzending.

- Alle delen van het formulier moeten worden ingevuld en de toepasselijke vakken moeten worden aangekruist.

- Dit document is na 1 januari 1994 niet meer geldig.

1. DEZE VERKLARING BETREFT: ÉÉN OVERBRENGING

verwachte datum van overbrenging (indien beschikbaar):

MEER DAN ÉÉN OVERBRENGING

2. BESTEMMING VAN DE RADIOACTIEVE AFVALSTOFFEN

Naam van de ontvanger:

Te contacteren persoon:

Adres:

Tel.: Fax:

3. HOUDER VAN DE RADIOACTIEVE AFVALSTOFFEN IN HET LAND VAN VERZENDING

Naam van de houder:

Te contacteren persoon:

Adres:

Tel.: Fax:

4. AARD VAN DE RADIOACTIEVE AFVALSTOFFEN

a. Beschrijving van de afvalstoffen:

b. Oorsprong van de afvalstoffen (bij voorbeeld medisch gebruik, onderzoek, elektriciteitsproduktie, enz.):

c. Belangrijkste radionucliden:

d. Maximale alfa-activiteit van de overbrenging(en) (Bq):

e. Maximale bèta/gamma-activiteit van de overbrenging(en) (Bq):

f. Maximale hoeveelheid afval van de overbrenging(en) - volume of massa (m3 of kg):

g. Aantal overbrenging(en):

5. DOEL VAN DE OVERBRENGING

(Afvalbehandeling, -opslag, -verwijdering, enz.)

6. VERKLARING VAN DE GEMACHTIGDE OF VERANTWOORDELIJKE PERSOON

- De ontvanger verklaart dat de informatie op dit formulier juist is.

- De ontvanger verklaart dat hij een vergunning heeft, gemachtigd is of anderszins over de toestemming beschikt om de op dit formulier beschreven radioactieve afvalstoffen te ontvangen.

Nummer van de vergunning, machtiging of andere toestemming (indien van toepassing) en geldigheidsdatum daarvan:

- De ontvanger verklaart dat hij voldoet aan alle relevante nationale eisen in verband met de veilige opslag of verwijdering van de op dit formulier beschreven afvalstoffen

Naam: Handtekening: Datum:

7. BEVESTIGING DOOR DE BEVOEGDE AUTORITEIT VAN HET LAND VAN ONTVANGST DAT ZIJ KENNIS HEEFT GENOMEN VAN DEZE VERKLARING

Stempel: Naam van de autoriteit:

Adres:

Tel.: Fax:

Datum:

Deze verklaring is geldig tot (indien van toepassing)

Zie NB, op bladzijde 1, voor informatie over de geldigheidsduur van dit formulier

BIJLAGE I

OVERBRENGING VAN INGEKAPSELDE BRONNEN TUSSEN DE LID-STATEN VAN DE EUROPESE GEMEENSCHAP Standaarddocument in het kader van Verordening (Euratom) nr. 1493/93 van de Raad moet worden gebruikt NB:

- De ontvanger van ingekapselde bronnen moet de vakken 1 tot en met 5 invullen en dit formulier toezenden aan de bevoegde autoriteit in zijn land.

- De bevoegde autoriteit van de Lid-Staat van de ontvanger moet vak 6 invullen en dit formulier aan de ontvanger terugzenden.

- De ontvanger moet dit formulier vervolgens, voordat de ingekapselde bronnen worden overgebracht, toezenden aan de houder van de radioactieve stoffen in het land van verzending.

- Alle delen van dit formulier moeten worden ingevuld en de toepasselijke vakken moeten worden aangekruist.

1. DEZE VERKLARING BETREFT: ÉÉN OVERBRENGING (Dit formulier is geldig totdat de overbrenging is voltooid, tenzij anders vermeld in vak 6)

verwachte datum van overbrenging (indien beschikbaar):

MEER DAN ÉÉN OVERBRENGING (Dit formulier is 3 jaar geldig, tenzij anders vermeld in vak 6)

2. BESTEMMING VAN DE BRON(NEN)

Naam van de ontvanger:

Te contacteren persoon:

Adres:

Tel.: Fax:

3. HOUDER VAN DE BRON(NEN) IN HET LAND VAN VERZENDING

Naam van de houder:

Te contacteren persoon:

Adres:

Tel.: Fax:

4. BESCHRIJVING VAN DE BIJ DE OVERBRENGING(EN) BETROKKEN BRON(NEN)

a) Radionuclide(n):

b) Maximale activiteit van individuele bron (MBq):

c) Aantal bronnen:

d) Indien deze ingekapselde bron(nen) in machines/toestellen/installaties is (zijn) geplaatst, korte beschrijving van de machines/toestellen/installaties:

e) Indien beschikbaar en wanneer de bevoegde autoriteiten zulks verlangen, vermelden:

- de nationale of internationale technische norm waaraan de ingekapselde bron(nen) voldoet (voldoen) en nummer van het certificaat:

- datum waarop de bevestiging verstrijkt:

- naam van de fabrikant en catalogusreferentie:

5. VERKLARING VAN DE GEMACHTIGDE OF VERANTWOORDELIJKE PERSOON

- De ontvanger verklaart dat de informatie op dit formulier juist is.

- De ontvanger verklaart dat hij een vergunning heeft, gemachtigd is of anderszins over de toestemming beschikt om de op dit formulier beschreven bron(nen) te ontvangen.

Nummer van de vergunning, machtiging of andere toestemming (indien van toepassing) en geldigheidsdatum daarvan:

- De ontvanger verklaart dat hij voldoet aan alle relevante nationale eisen zoals die in verband met de veilige opslag, het veilige gebruik of de veilige verwijdering van de op dit formulier beschreven bron(nen).

Naam: Handtekening: Datum:

6. BEVESTIGING DOOR DE BEVOEGDE AUTORITEIT VAN HET LAND VAN ONTVANGST DAT ZIJ KENNIS HEEFT GENOMEN VAN DEZE VERKLARING

Stempel: Naam van de autoriteit:

Adres:

Tel.: Fax:

Datum:

Deze verklaring is geldig tot (indien van toepassing):

Zie vak 1, bladzijde 1, voor informatie over de geldigheidsduur van dit formulier.

BIJLAGE II

OVERBRENGING VAN RADIOACTIEVE STOFFEN TUSSEN DE LID-STATEN VAN DE EUROPESE GEMEENSCHAP Standaarddocument dat in het kader van Verordening (Euratom) nr. 1493/93 van de Raad moet worden gebruikt NB:

- De ontvanger van de radioactieve afvalstoffen moet de vakken 1 tot en met 6 invullen en dit formulier toezenden aan de bevoegde autoriteit van zijn land.

- De bevoegde autoriteit van de Lid-Staat van ontvangst moet vak 7 invullen en dit formulier aan de ontvanger terugzenden.

- De ontvanger moet dit formulier vervolgens voordat de radioactieve afvalstoffen worden overgebracht, toezenden aan de houder van de radioactieve afvalstoffen in het land van verzending.

- Alle delen van het formulier moeten worden ingevuld en de toepasselijke vakken moeten worden aangekruist.

- Dit document is na 1 januari 1994 niet meer geldig.

1. DEZE VERKLARING BETREFT: ÉÉN OVERBRENGING

verwachte datum van overbrenging (indien beschikbaar):

MEER DAN ÉÉN OVERBRENGING

2. BESTEMMING VAN DE RADIOACTIEVE AFVALSTOFFEN

Naam van de ontvanger:

Te contacteren persoon:

Adres:

Tel.: Fax:

3. HOUDER VAN DE RADIOACTIEVE AFVALSTOFFEN IN HET LAND VAN VERZENDING

Naam van de houder:

Te contacteren persoon:

Adres:

Tel.: Fax:

4. AARD VAN DE RADIOACTIEVE AFVALSTOFFEN

a. Beschrijving van de afvalstoffen:

b. Oorsprong van de afvalstoffen (bij voorbeeld medisch gebruik, onderzoek, elektriciteitsproduktie, enz.):

c. Belangrijkste radionucliden:

d. Maximale alfa-activiteit van de overbrenging(en) (Bq):

e. Maximale bèta/gamma-activiteit van de overbrenging(en) (Bq):

f. Maximale hoeveelheid afval van de overbrenging(en) - volume of massa (m3 of kg):

g. Aantal overbrenging(en):

5. DOEL VAN DE OVERBRENGING

(Afvalbehandeling, -opslag, -verwijdering, enz.)

6. VERKLARING VAN DE GEMACHTIGDE OF VERANTWOORDELIJKE PERSOON

- De ontvanger verklaart dat de informatie op dit formulier juist is.

- De ontvanger verklaart dat hij een vergunning heeft, gemachtigd is of anderszins over de toestemming beschikt om de op dit formulier beschreven radioactieve afvalstoffen te ontvangen.

Nummer van de vergunning, machtiging of andere toestemming (indien van toepassing) en geldigheidsdatum daarvan:

- De ontvanger verklaart dat hij voldoet aan alle relevante nationale eisen in verband met de veilige opslag of verwijdering van de op dit formulier beschreven afvalstoffen

Naam: Handtekening: Datum:

7. BEVESTIGING DOOR DE BEVOEGDE AUTORITEIT VAN HET LAND VAN ONTVANGST DAT ZIJ KENNIS HEEFT GENOMEN VAN DEZE VERKLARING

Stempel: Naam van de autoriteit:

Adres:

Tel.: Fax:

Datum:

Deze verklaring is geldig tot (indien van toepassing)

Zie NB, op bladzijde 1, voor informatie over de geldigheidsduur van dit formulier