BESLUIT Nr. 151 van 22 april 1993 betreffende de toepassing van artikel 10 bis van Verordening (EEG) nr. 1408/71 en van artikel 2 van Verordening (EEG) nr. 1247/92 (94/602/EG)

DE ADMINISTRATIEVE COMMISSIE VAN DE EUROPESE GEMEENSCHAPPEN VOOR DE SOCIALE ZEKERHEID VAN MIGRERENDE WERKNEMERS,

Gelet op artikel 81, onder a), van Verordening (EEG) nr. 1408/71 van de Raad van 14 juni 1971 betreffende de toepassing van de sociale zekerheidsregelingen op werknemers en zelfstandigen, alsmede op hun gezinsleden, die zich binnen de Gemeenschap verplaatsen, op grond waarvan zij tot taak heeft alle vraagstukken van administratieve of interpretatieve aard, voortvloeiende uit de bepalingen van Verordening (EEG) nr. 1408/71 en latere verordeningen, te behandelen,

Gelet op artikel 2, lid 1, van Verordening (EEG) nr. 574/72 van de Raad van 21 maart 1972, op grond waarvan zij de modellen van de bewijsstukken, verklaringen, aangiften, aanvragen en andere documenten welke voor de toepassing van de verordening nodig zijn, vaststelt,

Gelet op Verordening (EEG) nr. 1247/92 van de Raad van 30 april 1992 tot wijziging van Verordening (EEG) nr. 1408/71,

Overwegende dat de cooerdinatieregeling die door deze verordening wordt ingevoerd verschillend is van hetgeen in Verordening (EEG) nr. 1408/71 is voorzien en rekening houdt met de eigen kenmerken van de bijzondere, niet op premie- of bijdragebetaling berustende prestaties;

Overwegende dat overeenkomstig het in Verordening (EEG) nr. 1408/71 opgenomen artikel 10 bis deze bijzondere prestaties, niettegenstaande de bepalingen van artikel 10 en van titel III van deze verordening, uitsluitend krachtens de wetgeving van de Lid-Staat waar de betrokkenen wonen, worden toegekend, voor zover zij in bijlage II bis zijn vermeld; dat zij door en voor rekening van het orgaan van de woonplaats worden verleend, waarbij dit orgaan voor zover nodig rekening houdt met de op het grondgebied van een andere Lid-Staat vervulde tijdvakken van arbeid, van anders dan in loondienst verrichte beroepswerkzaamheden of van wonen, met alle prestaties als bedoeld in de punten van artikel 4, lid 1, van voornoemde verordening of met het feit dat de invaliditeit of de handicap voor de eerste maal op het grondgebied van een andere Lid-Staat is geconstateerd;

Overwegende dat deze prestaties bovendien, als overgangsmaatregel en onder de in artikel 2 van Verordening (EEG) nr. 1247/92 vastgelegde voorwaarden toegekend kunnen worden, of verder toegekend worden, aan belanghebbenden die hun woonplaats hebben op of overbrengen naar het grondgebied van een andere dan de bevoegde Lid-Staat;

Overwegende dat het, om praktische redenen en teneinde het beheer en de toekenning van deze prestaties te vereenvoudigen, wenselijk is deze toe te passen naar analogie van sommige toepassingsbepalingen in andere artikelen van Verordening (EEG) nr. 1408/71 dan artikel 10 of dan de artikelen van titel III en in Verordening (EEG) nr. 574/72, voor zover deze bepalingen geen invloed hebben op de regels inzake het verkrijgen, het behoud of het herstel van het recht op deze prestaties of op de vaststelling van het bedrag ervan;

Overwegende dat het verkrijgen van het recht op deze prestaties bovendien in de betrokken nationale wettelijke regelingen dikwijls afhankelijk is van voorwaarden met betrekking tot het inkomen;

Overwegende dat het derhalve noodzakelijk is een nieuw formulier E 601 op te stellen om kennis te kunnen nemen van het bedrag dat de betrokkene, zijn/haar echtgenoot/echtgenote en/of zijn/haar gezinsleden in een andere Lid-Staat als inkomen ontvangen, in de gevallen waarin in de nationale wet bepaald is dat andere ter zake bevoegde instellingen of organen om inlichtingen moet worden gevraagd;

Overwegende dat het derhalve noodzakelijk is aan dit besluit een lijst van de instellingen die belast zijn met het verstrekken van bovengenoemde inlichtingen als bijlage toe te voegen;

Overwegende dat het verkrijgen van het recht op deze prestaties soms afhankelijk is van het vervullen van tijdvakken van arbeid, van andere dan in loondienst verrichte beroepswerkzaamheden of van wonen; dat het dus eveneens noodzakelijk is een formulier E 602 op te stellen voor de samentelling van de in artikel 10 bis, lid 2, van Verordening (EEG) nr. 1408/71 genoemde tijdvakken;

Overwegende dat de taal waarin de formulieren worden afgegeven, is vastgesteld bij aanbeveling nr. 15 van de Administratieve Commissie;

Overwegende dat het ten slotte noodzakelijk is voor de bedragen van deze inkomens vast te stellen welke wisselkoers wordt gehanteerd,

BESLUIT:

1. De bepalingen van de artikelen 84, 85, 86, 87 en 88 van Verordening (EEG) nr. 1408/71, alsmede de bepalingen van de artikelen 40, 51, lid 1, 59, 105, 106, 110, 115 en 121 van Verordening (EEG) nr. 574/72 zijn van overeenkomstige toepassing op de in artikel 4, lid 2 bis, van de verordening vermelde bijzondere, niet op premie- of bijdragebetaling berustende prestaties.

2. Indien de toekenning van deze bijzondere prestaties afhankelijk is van inkomensvoorwaarden, kan het bevoegde orgaan overeenkomstig de voorwaarden en beperkingen die in de door hem toegepaste wetgeving zijn voorzien, aan het orgaan van elke andere eventueel betrokken Lid-Staat inlichtingen vragen over het bedrag van het inkomen van de belanghebbende, zijn/haar echtgeno(o)t(e) en/of gezinsleden in deze andere Lid-Staat, met gebruikmaking van bijgaand modelformulier E 601. Het orgaan waaraan de inlichtingen werden gevraagd, vult het formulier in en vermeldt daarbij alle voor hem in het kader van zijn nationale wetgeving toegankelijke gegevens.

3. De organen van de Lid-Staten die belast zijn met het verstrekken van inlichtingen over de bedragen van de in punt 2 van dit besluit bedoelde inkomsten zijn in de bijlage vermeld.

Indien de gevraagde inlichtingen door het orgaan waaraan het formulier is gericht, niet kunnen worden bevestigd, kan daarover eventueel een verklaring op erewoord worden opgesteld door de belanghebbende, zijn/haar echtgeno(o)t(e) en/of gezinsleden die wonen in de Lid-Staat waarheen het formulier is gestuurd. Deze verklaring wordt samen met het formulier aan het bevoegde orgaan teruggestuurd.

4. Bij de omrekening van de door de belanghebbende in de andere Lid-Staat ontvangen inkomsten waarvan het bedrag door het orgaan van de andere Lid-Staat of door een verklaring op erewoord is opgegeven, naar de eigen munteenheid, gebruikt het bevoegde orgaan de in artikel 107, lid 1, van Verordening (EEG) nr. 574/72 vermelde koers. Voor de omrekeningskoers wordt de datum van de vaststelling of van de herziening van de prestatie in aanmerking genomen.

5. Indien het verkrijgen van het recht op deze bijzondere prestaties afhankelijk is van het vervullen van tijdvakken van arbeid, van andere dan in loondienst verrichte beroepswerkzaamheden of van wonen, kan het bevoegde orgaan aan het orgaan van een andere Lid-Staat inlichtingen vragen over de tijdvakken die in deze Lid-Staat zijn vervuld, met behulp van het hierbij gevoegde formulier E 602. Indien de gevraagde inlichtingen door het orgaan waaraan het formulier is gericht, niet kunnen worden bevestigd, wordt daarover een verklaring op erewoord opgesteld door de belanghebbende, indien deze woont in de Lid-Staat waarheen het formulier is gestuurd. Deze verklaring wordt samen met het formulier aan het bevoegde orgaan teruggestuurd.

6. De bevoegde autoriteiten van de Lid-Staten stellen de in de punten 2 en 5 van dit besluit bedoelde formulieren ter beschikking van de betrokken bevoegde organen. Deze formulieren zijn verkrijgbaar in de officiële talen van de Europese Gemeenschappen en zijn zodanig gedrukt dat de verschillende versies elkaar geheel dekken, zodat elke geadresseerde het formulier in zijn eigen taal kan ontvangen.

7. Dit besluit is van toepassing vanaf de eerste dag van de maand volgende op die van zijn bekendmaking in het Publikatieblad van de Europese Gemeenschappen.

Het wordt van kracht vanaf het in werking treden van Verordening (EEG) nr. 1247/92.

De Voorzitter van de Administratieve Commissie Poul VORRE

BIJLAGE (Punt 3 van het besluit)

1. België - Ouderdom-overlijden (pensioenen): Rijksdienst voor Pensioenen/Office national des pensions, Brussel.

- Gezinsbijslagen: Rijksdienst voor Kinderbijslag voor Werknemers/Office national des allocations familiales pour travailleurs salariés, Brussel.

- Prestaties bij invaliditeit: Ministerie van Sociale Voorzorg/Ministère de la prévoyance sociale.

2. Denemarken Socialministeriet (Ministerie van Sociale Zaken), Kopenhagen.

3. Duitsland Het bevoegde verbindingsorgaan.

4. Spanje - Voor bijdragevrije ouderdoms- en invaliditeitspensioenen: Instituto Nacional de Servicios Sociales (Nationaal Instituut voor Sociale Zaken).

- Voor bijdragevrije gezinsbijslagen: Direcciones Provinciales del Instituto Nacional de la Seguridad Social (Provinciale directies van het Nationaal Instituut voor Sociale Zekerheid).

5. Frankrijk a) Voor het bedrag van het inkomen:

- voor personen jonger dan 60 jaar:

- gewoonlijk de Caisse primaire d'assurance maladie (het plaatselijke ziekenfonds) van de woonplaats;

- voor Martinique, Guadeloupe, Guyana, Réunion: Caisse générale de sécurité sociale (Algemeen Fonds voor Sociale Zekerheid) van het betrokken overzeese departement;

- voor personen van 60 jaar of ouder:

- gewoonlijk de Caisse régionale d'assurance maladie, branche vieillesse (het Gewestelijk Ziekenfonds, sector Ouderdom) van de woonplaats;

- voor het gewest Elzas (Alsace: Bas-Rhin, Haut-Rhin en Moselle): Caisse régionale d'assurance vieillesse (Gewestelijk Fonds voor de Ouderdomsverzekering), Straatsburg;

- voor Parijs en omgeving: Caisse nationale d'assurance vieillesse des travailleurs salariés (Nationaal Fonds voor de Ouderdomsverzekering van Werknemers), Parijs;

- voor Martinique, Guadeloupe, Guyana, Réunion: Caisse générale de sécurité sociale (Algemeen Fonds voor Sociale Zekerheid) van het betrokken overzeese departement;

b) voor de vervulde tijdvakken:

Caisse nationale d'assurance vieillesse des travailleurs salariés (Nationaal Fonds voor de Ouderdomsverzekering van Werknemers), Parijs.

6. Griekenland ºaeñõìá Êïéíùíéêþí Áóoeáëssóaaùí (IKA) (Instituut voor Sociale Verzekeringen), Athene.

7. Ierland EC Records Section, Department of Social Welfare (Ministerie van Sociale Voorzorg), Dublin.

8. Italie:

Istituto nazionale della previdenza sociale (Nationaal Instituut voor Sociale Voorzieningen), provinciale bureaus.

9. Luxemburg Fonds national de solidarité (Nationaal Solidariteitsfonds), Luxemburg.

10. Nederland Sociale Verzekeringsbank, Postbus 1100, 1180 BH Amstelveen.

11. Portugal - Continent: Centro Regional de Segurança Social (Regionaal Centrum voor de Sociale Zekerheid) van de woonplaats.

- Voor het autonoom gebied Madeira: Direcção Regional de Segurança Social (Regionale Directie voor Sociale Zekerheid), Funchal.

- Voor het autonoom gebied der Azoren: Direcção Regional de Segurança Social (Regionale Directie voor Sociale Zekerheid), Angra do Heroísmo.

12. Verenigd Koninkrijk - The Overseas Benefits Directorate (Dienst Internationale Uitkeringen), Longbenton, Newcastle-upon-Tyne, NE98 1YX, Groot-Brittannië.

- Voor personen die in Noord-Ierland wonen: Social Security Agency (Dienst Sociale Zekerheid), Castle Court, Royal Avenue, Belfast, BT1 1DF, Noord-Ierland.

E 601

>BEGIN VAN DE GRAFIEK>

Verordening inzake sociale zekerheidbladzijde 31VERZOEK OM INLICHTINGEN BETREFFENDE HET BEDRAG VAN HET INKOMEN IN EEN ANDERE DAN DE BEVOEGDE LID-STAAT (bijzondere, niet op premie- of bijdragebetaling berustende prestaties) V. 1408/71: art. 10 bis V. 1247/92: art. 2 A. Verzoek om een verklaring Het orgaan dat bevoegd is om de bijzondere, bijdragevrije prestaties toe te kennen en dat verzoekt om mededeling van eventuele inkomens van de betrokkene in een andere Lid-Staat, vult deel A in twee exemplaren in en zendt deze naar het orgaan van die andere Lid-Staat, bedoeld in de bijlage van besluit nr. 151.

1Instelling waarvoor dit formulier bestemd is 1.1Naam:

1.2Adres (2):

2□Werknemer□Pensioen- of rentetrekker□Stelsel voor werknemers □Zelfstandige□Stelsel voor zelfstandigen □Andere 2.1Naam (2 bis) 2.2VoornamenMeisjesnaam (2 bis)Geboorteplaats (2 ter) 2.3GeboortedatumGeslachtNationaliteitDNI (2 quater) 2.4Adres (2):

2.5Inschrijvingsnummer:

2.6Pensioen- of rentenummer:

2.7Tijdvak waarvoor de inlichting wordt gevraagd:

3Gegevens betreffende eventuele beroepswerkzaamheden van in de vak 2 bedoelde persoon in de andere Lid-Staat 3.1Werkgever:

3.2Adres (2):

3.3Beroepswerkzaamheden als zelfstandige:

3.4Met beroepswerkzaamheden gelijkgestelde situatie in de zin van besluit nr. 119:

4Echtgenoot/Echtgenote 4.1Naam (2 bis) 4.2VoornamenMeisjesnaam (2 bis)Geboorteplaats (2 ter) 4.3GeboortedatumGeslachtNationaliteitDNI (2 quater) 4.4Uitoefening van beroepsactiviteit□JA (3)□NEEN 4.5Adres (2):

4.6Inschrijvingsnummer:

! 5Gezinsleden, uitgezonderd echtgenoot/echtgenote Naam (2 bis)VoornamenGeboorte-Familie-Woon-BeroepInschrijvingsnummer datumband (4)plaats (5) 6Bevoegd orgaan 6.1Naam:

6.2Adres (2):

6.3Dossiernummer:

Stempel6.4Datum:

6.5Handtekening B. Inlichtingen In te vullen door het orgaan van de andere Lid-Staat (6).

7Aard en bedrag van de inkomsten gedurende onderhavig tijdvak Bedrag 7.1Loon:van de in vak 2 genoemde persoon van echtgenoot/echtgenote van gezinslid/gezinsleden (7) 7.2Andere beroepsinkomsten:van de in vak 2 genoemde persoon van echtgenoot/echtgenote van gezinslid/gezinsleden (7) 7.3Sociale zekerheidsuitkeringen (8):van de in vak 2 genoemde persoon van echtgenoot/echtgenote van gezinslid/gezinsleden (7) 7.4Roerende goederen:van de in vak 2 genoemde persoon van echtgenoot/echtgenote van gezinslid/gezinsleden (7) 7.5Onroerende goederen:van de in vak 2 genoemde persoon van echtgenoot/echtgenote van gezinslid/gezinsleden (7) 7.6Totaal bedrag van de inkomsten gedurende onderhavig tijdvak (9):

8Orgaan van de andere Lid-Staat (6) 8.1Naam:

8.2Adres (2):

8.3Dossiernummer:

8.4Stempel8.5Datum:

8.6Handtekening " AANWIJZINGEN Dit formulier bestaande uit drie bladzijden moet in blokletters worden ingevuld. Niet buiten de stippellijnen invullen. Het formulier moet steeds compleet zijn, ook wanneer een bladzijde niet is ingevuld.

OPMERKINGEN (1)Initiaal van het land waar deel A van het formulier wordt ingevuld: B = België; DK = Denemarken; D = Bondsrepubliek Duitsland; GR = Griekenland; E = Spanje; F = Frankrijk; IRL = Ierland; I = Italië; L = Luxemburg; NL = Nederland; P = Portugal; GB = Verenigd Koninkrijk.

(2)Straat, huisnummer, postcode, gemeente, land, telefoonnummer.

(2 bis)Voor Spaanse onderdanen de twee geboortenamen vermelden.

Voor Portugese onderdanen alle namen (voornamen, naam, meisjesnaam) in de volgorde van de burgerlijke stand vermelden, zoals deze voorkomen in de identiteitskaart of het paspoort.

(2 ter)Voor Portugese steden ook de parochie en de gemeente vermelden.

(2 quater)Voor Spaanse onderdanen eveneens het nummer op de nationale identiteitskaart (DNI) vermelden, ook wanneer deze kaart niet meer geldig is. Indien betrokkene geen identiteitskaart bezit, "geen" vermelden.

(3)In dit geval vermelden op welke plaats en in welk land de beroepsactiviteit werd uitgeoefend.

(4)De verwantschapsbetrekking van elk gezinslid met de werknemer vermelden door middel van de volgende afkortingen:

A=wettig kind. In Spanje: uit het huwelijk geboren kinderen en buitenechtelijke kinderen.

B=gewettigd kind.

C=geadopteerd kind.

D=natuurlijk kind (indien de verklaring voor een mannelijke werknemer wordt ingevuld, moeten natuurlijke kinderen alleen worden vermeld wanneer het vaderschap of de onderhoudsplicht van de werknemer officieel is vastgesteld).

E=stiefkind dat tot de huishouding van de werknemer behoort.

F=kleinkinderen, broers en zusters die betrokkene in zijn huishouding heeft opgenomen. Indien het bevoegde orgaan een Grieks orgaan is, eveneens de neven en nichten tot de derde graad.

G=andere kinderen die permanent als eigen kinderen deel uitmaken van de huishouding van de werknemer (pleegkinderen).

Andere verwantschapsbetrekkingen (b.v. grootvader) voluit vermelden.

Indien een kind gehuwd, gescheiden of weduwe/weduwnaar is, dit in vak 5 vermelden. Ten behoeve van een Grieks orgaan dient eveneens te worden vermeld of een kind wees is van vader of moeder.

(5)Indien een kind een ander adres heeft dan dat vermeld in punt 2.4 of punt 4.5, het afwijkende adres hieronder opgeven:

Naam en voornamen Adres (2):

(6)In te vullen door het orgaan dat bedoeld is in de bijlage van besluit nr. 151 (alsmede eventueel de bijlage per Lid-Staat). Indien het orgaan deze inlichtingen, of sommige ervan, niet kan bevestigen, dit formulier (en eventueel de bijlage) niet of gedeeltelijk ingevuld terugsturen en er zo mogelijk een verklaring op erewoord van de betrokkene(n) bijvoegen, waarin deze inlichtingen zijn vervat.

(7)Indien verschillende gezinsleden vermeld zijn in vak 5: naam, voornaam (voornamen) en geboortedatum opgeven van het gezinslid/de gezinsleden dat hier is die hier zijn bedoeld.

(8)De prestaties preciseren.

(9)Aangeven of het cijfer het bedrag aangeeft van de inkomsten vóór of na de inning van de sociale zekerheidsbijdragen, en vóór of na de heffing van de belastingen. Zo mogelijk het netto inkomen opgeven (na heffing van bijdragen en belastingen).

§ E 601 Bijlage Zie "aanwijzingen" en "opmerkingen" op bladzijde 3 van formulier E 601F1Inkomsten gedurende onderhavig tijdvak Aanvrager ofEchtgenoot/Echtgenote begunstigde 1.1Uit hoofde van beroepsbezigheid als werknemer□JA□NEEN □JA□NEEN Indien JA, duur van de beroepsbezigheid tijdens het betrokken tijdvakvan tot van tot Totaal bedrag brutoloon 1.2Uit hoofde van beroepsbezigheid als zelfstandige□JA□NEEN □JA□NEEN Indien JA, duur van de beroepsbezigheid tijdens het betrokken tijdvakvan tot van tot Aard van de beroepsbezigheid Totaal bedrag beroepsinkomsten als zelfstandige 1.3Uit hoofde van uitkering (werkloosheid, ziekte, moederschap,

arbeidsongeval, vervroegd pensioen, . . .)□JA□NEEN □JA□NEEN Indien JA, duur van de vergoeding tijdens het betrokken tijdvakvan tot van tot Aard van het vervangingsinkomen Totaal bedrag vervangingsinkomens 1.4Uit hoofde van een pensioen, rente of steun□JA□NEEN □JA□NEEN Indien JA, duur van deze uitkering tijdens het betrokken tijdvakvan tot van tot Aard van de uitkering Totaal bedrag van de ontvangen uitkeringen 1.5Andere inkomsten (inkomsten uit kapitaal, voordelen in natura,

alimentatie, . . .)□JA□NEEN □JA□NEEN Aard van het inkomen Totaal bedrag andere inkomens $ F2 Aanvrager ofEchtgenoot/Echtgenote begunstigde 2.1Goederen waarvan aanvrager of begunstigde en/of echtgenoot/echtgenote eigenaar zijn□JA□NEEN □JA□NEEN Indien JA, aard van die goederen (gronden, huizen, roerende goederen, . . .) Huidige waarde van die goederen Gemeente waar die goederen gelegen zijn, als het om gronden of huizen gaat Bewoont de aanvrager of begunstigde een huis waarvan hij zelf de eigenaar is?□JA□NEEN Verhuurt hij er een gedeelte van?□JA□NEEN Indien JA, huidige waarde van het verhuurde gedeelte 2.2Goederen die sedert minder dan tien jaar door de aanvrager of begunstigde en/of echtgenoot/echtgenote in schenking zijn gegeven (4)□JA□NEEN □JA□NEEN Indien JA, aard van die goederen (gronden, huizen, roerende goederen, . . .) Datum van de schenkingsakte Huidige waarde van die goederen Begunstigde van de schenking (naam, adres, verwantschap met de schenker) 2.3Landbouwbedrijf dat door de aanvrager of begunstigde en/of echtgenoot/echtgenote wordt geëxploiteerd□JA□NEEN □JA□NEEN Bewerkte oppervlakte % E 601 Bijlage Zie "aanwijzingen" en "opmerkingen" op bladzijde 3 van formulier E 601ELGB1Financiële inlichtingen betreffende de belanghebbende (1)1.1Inkomen uit werk of prestaties (2) 1.1.1Bron 1.1.2Jaarlijks bedrag 1.1.3Onderneming of organisme 1.2Roerende waarden (2) (3) (4) 1.2.1Bron 1.2.2Werkelijk rendement (jaarlijks) van het kapitaal 1.2.3Reële waarde van het kapitaal (3) 1.3Onroerende goederen (4) 1.3.1Kadastrale of reële waarde 1.3.2Inkomsten 1.4Andere inkomsten of renten 2Inlichtingen betreffende de gezinsleden die bij belanghebbende wonenNaamVoornamenGeboortedatumBeschikbare inkomsten of bestaansmiddelen (1) (1)Cijfers van het jaar dat overeenstemt met het in vak 2 van formulier E 601 vermelde tijdvak.

(2)De door het Verenigd Koninkrijk verstrekte inlichtingen betreffende inkomsten zijn netto: inkomstenbelasting, verzekeringsbijdragen en bepaalde heffingen in verband met de arbeid zijn reeds afgetrokken. In het bedrag is geen rekening gehouden met de huisvestingstoelage noch met de compensatie-uitkering van de Britse plaatselijke belastingen.

(3)Bij de door het Verenigd Koninkrijk verstrekte inlichtingen wordt geen rekening gehouden met de waarde van de woning waarin belanghebbende zelf woont.

(4)Voor wat de door het Verenigd Koninkrijk verstrekte inlichtingen betreft, is het mogelijk dat de instelling waarvoor het formulier bestemd is niet op de hoogte is van de juiste waarde, indien het totaal bedrag van de roerende en onroerende eigendommen van de belanghebbende minder bedraagt dan 3 000 £.

& E 601 Bijlage Zie "aanwijzingen" en "opmerkingen" op bladzijde 3 van formulier E 601B1Inkomsten gedurende het tijdvak vantotAanvragerHuwelijkspartner of persoon ofmet wie belanghebbende begunstigdeeen huishouden vormt 1.1Uit hoofde van beroepsbezigheid als werknemer□JA□NEEN □JA□NEEN Indien JA, duur van de beroepsbezigheid tijdens het betrokken tijdvakvan tot van tot Totaal bedrag loon 1.2Uit hoofde van beroepsbezigheid als zelfstandige□JA□NEEN □JA□NEEN Indien JA, duur van de beroepsbezigheid tijdens het betrokken tijdvakvan tot van tot Aard van de beroepsbezigheid Totaal bedrag beroepsinkomsten als zelfstandige vantot 1.3Sociale uitkeringen andere dan pensioenen bij ouderdom aan nagelaten betrekkingen (ziekte, invaliditeit, werkloosheid, arbeidsongeval, gezinsbijslagen, uitkeringen aan gehandicapten, gegarandeerd inkomen bejaarden, . . .)□JA□NEEN □JA□NEEN Indien JA, duur van deze uitkeringen tijdens het betrokken tijdvak van tot van tot Aard van de sociale uitkeringen Totaal bedrag van de sociale uitkeringen 1.4Pensioen bij ouderdom of aan nagelaten betrekkingen□JA□NEEN □JA□NEEN Indien JA, duur van het pensioen tijdens het betrokken tijdvak van tot van tot Totaal bedrag van het pensioen 1.5Andere inkomsten (alimentatie, inkomsten uit roerende goederen, voordelen in natura, . . .)□JA□NEEN □JA□NEEN Aard van de inkomsten Totaal bedrag van de overige inkomens 2Onroerende goederen AanvragerHuwelijkspartner of persoon ofmet wie belanghebbende begunstigdeeen huishouden vormt Goederen waarvan aanvrager of begunstigde en/of echtgenoot/echtgenote of persoon met wie belanghebbende een huishouden vormt eigenaar of vruchtgebruiker zijn□JA□NEEN □JA□NEEN Indien JA, aard van de juridische band (eigendom, blote eigendom, vruchtgebruik) Aard van de goederen (gronden, huizen, . . .) Belastbaar inkomen van elk van deze goederen Gemeenten waar deze goederen gelegen zijn Bewoont aanvrager of begunstigde een woning in eigendom of vruchtgebruik van hemzelf/haarzelf, zijn/haar echtgenoot/echtgenote of persoon met wie belanghebbende een huishouden vormt?□JA□NEEN □JA□NEEN Indien JA, belastbaar inkomen voor deze woning / B3Overgedragen goederen AanvragerHuwelijkspartner of persoon ofmet wie belanghebbende begunstigdeeen huishouden vormt Goederen die al dan niet tegen betaling sedert minder dan tien jaar door de aanvrager of de begunstigde en/of zijn echtgenoot of samenwonende partner werden overgedragen□JA□NEEN □JA□NEEN Indien JA, aard van deze goederen (gronden, huizen, roerende waarden, . . .) Datum van de overdracht Handelswaarde op het ogenblik van de overdracht Bevindt de opbrengst van de overgedragen goederen zich in het bezit van de aanvrager of begunstigde en/of zijn echtgenoot of samenwonende partner?□JA□NEEN □JA□NEEN Indien JA, in welke vorm? Voor welk bedrag? ( >EIND VAN DE GRAFIEK>

E 602

>BEGIN VAN DE GRAFIEK>

Verordeningen inzake sociale zekerheidbladzijde 31VERKLARING BETREFFENDE DE SAMENTELLING VAN TIJDVAKKEN VAN ARBEID, VAN ANDERE DAN IN LOONDIENST VERRICHTE BEROEPSWERKZAAMHEDEN OF VAN WONEN Bijzondere bijdragevrije prestaties V. 1408/71: art. 10 bis. 2 V. 1247/92: art. 2 Het bevoegde orgaan vult deel A in en zendt twee exemplaren naar het orgaan van de laatste Lid-Staat waar de betrokkene verzekerd was. Deze instelling vult deel B in en stuurt het formulier terug naar de instelling die het heeft toegestuurd. Indien het formulier opgesteld wordt op verzoek van de belanghebbende, vult de instelling die het formulier dient af te leveren deel B in en overhandigt of bezorgt het ingevulde formulier aan de betrokkene zelf.

Deel A 1Orgaan waaraan het verzoek wordt gericht 1.1Naam:

1.2Adres (2):

2□Werknemer□Pensioen- of rentetrekker□Stelsel voor werknemers □Zelfstandige□Stelsel voor zelfstandigen □Andere 2.1Naam (2 bis) 2.2VoornamenMeisjesnaam (2 bis)Geboorteplaats (2 ter) 2.3GeboortedatumGeslachtNationaliteitDNI (2 quater) 2.4Adres (2):

2.5Inschrijvingsnummer:

2.6Pensioen- of rentenummer:

3 In verband met een aanvraag van bovengenoemde verzekerde, verzoeken wij u om mededeling van de tijdvakken van arbeid als werknemer of zelfstandige of van wonen die hij heeft vervuld vanaf tot te (5) onder de wetgeving van uw land.

4Bevoegd orgaan 4.1Naam:Codenummer (3):

4.2Adres (2):

4.3Stempel4.4Datum:

4.5Handtekening ! Deel B In te vullen door het orgaan van de andere dan de bevoegde Lid-Staat (4) 5 De in vak 2 genoemde persoon heeft □sedert 6de volgende tijdvakken van arbeid als werknemer of zelfstandige vervuld 6.1vantot 6.2vantot 6.3vantot 6.4vantot 6.5vantot 6.6vantot 6.7vantot 6.8vantot 6.9vantot 6.10vantot 7de volgende tijdvakken van wonen vervuld 7.1vantot 7.2vantot 7.3vantot 7.4vantot 7.5vantot 7.6vantot 7.7vantot 7.8vantot 7.9vantot 7.10vantot 8Orgaan dat deel B heeft ingevuld 8.1Naam:

8.2Adres (2):

8.3Stempel8.4Datum:

8.5Handtekening " AANWIJZINGEN Dit formulier bestaande uit drie bladzijden moet in blokletters worden ingevuld. Niet buiten de stippellijnen invullen. Het formulier moet steeds compleet zijn, ook wanneer een bladzijde niet is ingevuld.

OPMERKINGEN (1) Initiaal van het land waar deel A van het formulier wordt ingevuld: B = België; DK = Denemarken; D = Bondsrepubliek Duitsland; GR = Griekenland; E = Spanje; F = Frankrijk; IRL = Ierland; I = Italië; L = Luxemburg; NL = Nederland; P = Portugal; GB = Verenigd Koninkrijk.

(2) Straat, huisnummer, postcode, gemeente, land, telefoonnummer.

(2 bis) Voor Spaanse onderdanen de twee geboortenamen vermelden.

Voor Portugese onderdanen alle namen (voornamen, naam, meisjesnaam) in de volgorde van de burgerlijke stand vermelden, zoals deze voorkomen in de identiteitskaart of het paspoort.

(2 ter) Voor Portugese steden ook de parochie en de gemeente vermelden.

(2 quater) Voor Spaanse onderdanen eveneens het nummer op de nationale identiteitskaart (D.N.I) vermelden, ook wanneer deze kaart niet meer geldig is. Indien betrokkene geen identiteitskaart bezit, "geen" vermelden.

(3) Invullen indien beschikbaar.

(4) In te vullen door het in de bijlage van besluit nr. 151 bedoelde orgaan. Indien de inlichtingen - of sommige ervan - door deze instelling niet kunnen worden bevestigd, dit formulier niet- of gedeeltelijk ingevuld terugsturen en daarbij indien mogelijk een verklaring op erewoord voegen van de belanghebbende(n) betreffende de inlichtingen.

(5) Adres(sen) van de belanghebbende op het ogenblik van het vervullen van de tijdvakken.

§ >EIND VAN DE GRAFIEK>