BESLUIT Nr. 155

van 6 juli 1994

betreffende de modelformulieren ten behoeve van de toepassing van de Verordeningen (EEG) nr. 1408/71 en (EEG) nr. 574/72 van de Raad (E 401-E 411) (1)

(95/353/EG)

DE ADMINISTRATIEVE COMMISSIE VAN DE EUROPESE GEMEENSCHAPPEN VOOR DE SOCIALE ZEKERHEID VAN MIGRERENDE WERKNEMERS,

Gelet op artikel 81, onder a), van Verordening (EEG) nr. 1408/71 van de Raad van 14 juni 1971 betreffende de toepassing van de sociale zekerheidsregelingen op werknemers en zelfstandigen, alsmede op hun gezinsleden, die zich binnen de Gemeenschap verplaatsen, op grond waarvan de Administratieve Commissie tot taak heeft alle vraagstukken van administratieve aard, voortvloeiende uit Verordening (EEG) nr. 1408/71 en latere verordeningen, te behandelen,

Gelet op artikel 2, lid 1 van Verordening (EEG) nr. 574/72 van de Raad van 21 maart 1972 op grond waarvan zij de modellen van de bewijsstukken, verklaringen, aangiften, aanvragen en andere documenten welke voor de toepassing van de verordeningen nodig zijn, vaststelt,

Gelet op Besluit nr. 144 van 9 april 1990, Besluit nr. 145 van 27 juni 1990 en Besluit nr. 147 van 10 oktober 1990, waarin de modelformulieren zijn vastgesteld en aangepast ten behoeve van de toepassing van de verordeningen,

Overwegende dat deze modelformulieren dienen te worden aangepast teneinde rekening te houden met de in de wetgevingen van de Lid-Staten aangebrachte wijzigingen;

Overwegende dat door de overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte van 2 mei 1992, aangepast bij het protocol van 17 maart 1993, bijlage VI, de Verordeningen (EEG) nr. 1408/71 en (EEG) nr. 574/72 binnen de Europese Economische Ruimte van toepassing worden verklaard;

Overwegende dat, ingevolge een besluit van het Gemengd Comité van de EER, de voor de toepassing van de Verordeningen (EEG) nr. 1408/71 en (EEG) nr. 574/72 noodzakelijke modelformulieren aangepast en binnen de Europese Economische Ruimte toegepast moeten worden;

Overwegende dat het om praktische redenen gewenst is in de Europese Gemeenschappen en in de Europese Economische Ruimte gelijke formulieren te gebruiken;

Overwegende dat bij de aanpassing van deze formulieren rekening moet worden gehouden met de op een later tijdstip te verwachten toetreding van Liechtenstein tot de EER;

Overwegende dat de taal waarin de formulieren worden opgesteld, vastgesteld is bij Aanbeveling nr. 15 van de Administratieve Commissie,

BESLUIT:

1. De in Besluit nr. 144, 145, 146 en 147 opgenomen modelformulieren E 401-E 411 worden vervangen door bijgaande modellen, met de volgende aanpassingen:

a) er wordt een nieuw formulier E 407 ingevoerd;

b) de modelformulieren E 401, E 402, E 403, E 404, E 405, E 406F en E 411 worden gewijzigd;

c) de modelformulieren E 407F, E 408F, E 409 en E 412F worden ingetrokken;

d) modelformulier E 413F blijft gehandhaafd, maar kan niet in de EER worden gebruikt.

2. De bevoegde autoriteiten van de Lid-Staten stellen de formulieren volgens bijgaande modellen ter beschikking van de betrokkenen (rechthebbenden, organen, werkgevers, enz.).

3. Ieder formulier is verkrijgbaar in de officiële taal van de Gemeenschap en is zodanig gedrukt dat de verschillende versies elkaar geheel dekken, zodat elke geadresseerde (rechthebbende, orgaan, werkgever, enz.) het formulier in zijn eigen taal kan ontvangen.

4. Dit besluit is van toepassing vanaf de eerste dag van de maand volgend op de bekendmaking ervan in het Publikatieblad van de Europese Gemeenschappen.

De Voorzitter

van de Administratieve Commissie

Arno BOKELOH

>BEGIN VAN DE GRAFIEK>

EUROPESE GEMEENSCHAPPEN

Verordeningen inzake sociale zekerheid

EER*

Zie "aanwijzingen" op bladzijde 4

E 401

(1)

VERKLARING INZAKE DE SAMENSTELLING VAN HET GEZIN IN VERBAND MET DE TOEKENNING VAN GEZINSBIJSLAGEN

V. 1408/71: art. 73; art. 74; art. 77; art. 78

V. 574/72: art. 86.2; art. 88; art. 90; art. 91; art. 92

A. Verzoek om een verklaring

1 Werknemer Pensioengerechtigde (stelsel voor werknemers) (4)

Zelfstandige Pensioengerechtigde (stelsel voor zelfstandigen) (4)

Persoon met een wees ten laste Wees

1.1 Naam (1bis)

.

1.2 Voornamen Vroeger gevoerde namen (1 bis) Geboorteplaats (2)

. . .

1.3 Geboortedatum Geslacht Nationaliteit D.N.I. (3)

. . . .

1.4 Identificatienummer .

1.5 Burgerlijke staat: ongehuwd gehuwd weduwnaar/weduwe

gescheiden gescheiden levend (5) samenwonend (6) (7)

1.6 Adres in het land van de woonplaats van de gezinsleden:

Straat: . Nr.: .

Postcode: . Plaats: . Land: .

2 Echtgenoot/Echtgenote Gescheiden of gescheiden levende echtgenoot/echtgenote van de werknemer, 1S zelfstandige of pensioengerechtigde

Overlevende ouder (8) Samenwonende partner (6) (7)

2.1 Naam (1bis)

.

2.2 Voornamen Vroeger gevoerde namen (1 bis) Geboorteplaats (2)

. . .

2.3 Geboortedatum Geslacht Nationaliteit D.N.I. (3)

. . . .

2.4 Uitoefening beroepswerkzaamheid: Ja Neen

2.5 Adres:

Straat: . Nr.: .

Postcode: . Plaats: . Land: .

3 Andere persoon of personen dan de echtgenoot/echtgenote in het gezin waarvan de gezinsleden leven (9)

3.1 Familienaam (1 bis)/Naam (rechtspersoon)

.

3.2 Voornamen Vroeger gevoerde namen (10) Geboorteplaats (2)

. . .

3.3 Geboortedatum Geslacht Nationaliteit D.N.I. (3)

. . . .

3.4 Graad van verwantschap met het kind of de kinderen .

3.5 Uitoefening beroepswerkzaamheid: Ja Neen

3.6 Adres:

Straat: . Nr.: .

Postcode: . Plaats: . Land: .

E 401

4 Met de in vak 2 of in vak 3 genoemde persoon samenlevende gezinsleden waarvoor de gezinsbijslagen worden aangevraagd

NaamVoornamenGeboortedatum (10)

Verwantschap (11)Woonplaats.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

.

5 Naam en adres van het bevoegde orgaan voor de toekennig van gezinsbijslagen

5.1 Naam: .

5.2 Adres (12): .

.

5.3 Dossiernummer: .

E 401

B. Verklaring

Deel B van dit formulier dient te worden ingevuld door het bevolkingsregister of door de voor de burgerlijke stand bevoegde autoriteit of instantie in het land van de woonplaats van de gezinsleden (13)

6 Samenstelling van het gezin waarin de in vak 4 genoemde gezinsleden wonen

6.1Naam (1 bis)VoornamenGeboortedatum (10)Verwantschapsbetrekking (11) 1.

.

2.

.

3.

.

4.

.

5.

.

6.

.

7.

.

8.

.

9.

.

10.

6.2 Opmerkingen (14)

.

.

7 Inlichtingen die verstrekt moeten worden indien het formulier bestemd is voor een orgaan van Denemarken, IJsland of Noorwegen (15)

7.1 Persoon die de ouderlijke macht uitoefent:

.

7.2 Onderhoud van de kinderen wordt wordt niet

door de overheid betaald

7.3 De moeder en/of de vader van de kinderen is is niet overleden (16)

Zo ja, datum van overlijden vermelden .

7.4 De moeder en/of de vader van de kinderen ontvangt ontvangt geen (16)

ouderdoms- of invaliditeitspensioen

8 Bevolkingsregister of een andere voor de burgerlijke stand bevoegde autoriteit of instantie (13)

De juistheid van de hierboven vermelde gegevens is bevestigd op grond van officiële stukken die zich bevinden bij:

8.1 Naam en adres, bevolkingsregister of ter zake bevoegde autoriteit of instantie (12) : .

.

8.2 Stempel

8.3 Datum: .

8.4 Handtekening

.

E 401

AANWIJZINGEN

Dit formulier bestaande uit 4 bladzijden moet in blokletters worden ingevuld. Niet buiten de stippellijnen invullen. Het formulier moet steeds compleet zijn ook wanneer een bladzijde niet is ingevuld. Het formulier moet worden ingevuld in de taal van de in vak 8 vermelde autoriteit.

OPMERKINGEN

* EER-Overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte, Bijlage VI, Sociale Zekerheid. Voor de doeleinden van genoemde overeenkomst is dit formulier ook van toepassing op Oostenrijk, Finland, IJsland, Liechtenstein, Noorwegen en Zweden.

(1) Initiaal van het land van het orgaan dat deel A van het formulier invult: B = België; DK = Denemarken; D = Duitsland; GR = Griekenland; E = Spanje; F = Frankrijk; IRL = Ierland; I = Italië; L = Luxemburg; NL = Nederland; P = Portugal; GB = Verenigd Koninkrijk, A = Oostenrijk, FIN = Finland, IS = IJsland, FL = Liechtenstein, N = Noorwegen, S = Zweden.

(1 bis) Voor Spaanse onderdanen de twee geboortenamen vermelden.

Voor Portugese onderdanen alle namen (voornamen, naam, meisjesnaam) in de volgorde van de burgerlijke stand vermelden, zoals deze voorkomen in de identiteitskaart of het paspoort.

(2) Voor Portugese districten ook de parochie en de plaatselijke autoriteit vermelden.

(3) Voor Spaanse onderdanen eveneens het nummer op de eventuele nationale identiteitskaart (D.N.I.) vermelden, ook wanneer deze niet meer geldig is. Bij ontbreken van de identiteitskaart "geen" vermelden.

(4) In Denemarken, Liechtenstein en Noorwegen wordt geen onderscheid gemaakt tussen pensioengerechtigden in het stelsel voor werknemers en pensioengerechtigden in het stelsel voor zelfstandigen.

(5) Ten behoeve van het Noorse orgaan datum van aanvang van het gescheiden leven opgeven:

.

(6) Ten behoeve van de organen van Denemarken, IJsland en Noorwegen.

(7) Deze inlichting berust op een eigen verklaring van de betrokkene.

(8) Behalve indien reeds in vak 1 vermeld.

(9) Ingevolge de Portugese wettelijke regeling worden gezinsbijslagen toegekend aan nakomelingen van werknemers/zelfstandigen en van gepensioneerden. Afstammelingen in de tweede of volgende graad (voorbeeld: kleinkinderen) geven uitsluitend recht op gezinsbijslagen indien geen van de ouders daar ingevolge de sociale zekerheid recht op heeft.

(10) Ten behoeve van de Deense en Noorse organen uitsluitend de kinderen vermelden die de leeftijd van 18 jaar nog niet hebben bereikt.

(11) De verwantschapsbetrekking van ieder gezinslid tot de aanvrager aangeven door invulling van de desbetreffende letter:

A = wettig kind. In Spanje uit het huwelijk geboren kinderen en buitenechtelijke kinderen

B = gewettigd kind

C = geadopteerd kind

D = natuurlijk kind (indien de verklaring voor een mannelijke aanvrager wordt ingevuld moeten natuurlijke kinderen alleen worden vermeld wanneer het vaderschap of de onderhoudsplicht van de betrokkene officieel werd vastgesteld)

E = stiefkind dat tot het gezin van de werknemer of zelfstandige behoort

F = kleinkinderen, broers en zusters die betrokkene in zijn gezin heeft opgenomen. Indien het bevoegde orgaan een Grieks orgaan is, eveneens de neven en nichten tot in de derde graad

G = andere kinderen die permanent als een eigen kind deel uitmaken van het gezin van de aanvrager (pleegkinderen).

Andere verwantschapsbetrekkingen (b.v. grootvader, enz.) voluit vermelden. Wanneer een kind gehuwd, gescheiden, weduwe of weduwnaar is zulks vermelden onder 4 en 6.1. Ten behoeve van de Griekse organen eveneens vermelden of een kind halfwees is.

(12) Straat, huisnummer, postcode, plaats, land.

(13) In Spanje de "Dirección Provincial del Instituto Nacional de Seguridad Social" (Provinciale directie van het Nationaal Instituut voor de Sociale Zekerheid) van de woonplaats, of, in voorkomende gevallen, de "Autoridad Municipal" (Gemeentebestuur). Voor zeelieden: de "Dirección Provincial del Instituto Social de la Marina" (Provinciale directie van het Sociaal Instituut voor Zeelieden);

In Frankrijk: de "mairie" (gemeentehuis), of de "Caisse d'allocations familiales" (Nationaal Fonds voor kinderbijslag);

In Ierland de "Child Benefit Section, Department of Social Welfare" (Afdeling kinderbijslagen, Ministerie van Sociale Voorzorg), St. Oliver Plunkett Road, Letterkenny, Co. Donegal;

In Portugal de "Junta de Freguesia" (Parochieraad) van de woonplaats van de gezinsleden;

In het Verenigd Koninkrijk, het "Department of Social Security, Benefits Agency, Child Benefit Centre" (Ministerie van Sociale Zekerheid, Dienst uitkeringen, bureau voor kinderbijslag) (Washington), PO-Box 1, Newcastle-upon-Tyne, NE 88 1AA, of de "Northern Ireland Social Security Agency, Child Benefit Office" (Sociale Zekerheidsdienst Noord-Ierland, bureau voor kinderbijslag), Belfast, naar gelang van het geval; In Finland, het Sociale Verzekeringsorgaan, Helsinki;

In Zweden, het "foresaekringskassan" (Sociaal Verzekeringsfonds) van de woonplaats.

(14) Wanneer een kind een ander adres heeft dan het onder 2.5 of 3.6 vermelde adres, het afwijkende adres opgeven. Ten behoeve van de Noorse organen vermelden of het kind in een weeshuis, een bijzondere kostschool of in een andere inrichting verblijft.

(15) Deze inlichting wordt uitsluitend verstrekt indien het desbetreffende bevolkingsregister over de noodzakelijke gegevens beschikt.

(16) Doorhalen wat niet van toepassing is.

>EIND VAN DE GRAFIEK>

>BEGIN VAN DE GRAFIEK>

EUROPESE GEMEENSCHAPPEN

Verordeningen inzake sociale zekerheid

EER*

Zie "aanwijzingen" op blz. 3

E 402

(1)

BEWIJS VAN VOORTGEZETTE STUDIE IN VERBAND MET DE TOEKENNING VAN GEZINSBIJSLAGEN

V. 1408/71: art. 73; art. 74; art. 77; art. 78

V. 574/72: art. 86; art. 88; art. 90; art. 91; art. 92

A. Verzoek om een verklaring

In te vullen door het voor de toekenning van gezinsbijslagen bevoegde orgaan. Wanneer het formulier bestemd is voor een Belgisch orgaan een formulier "E 402 bijlage" bijvoegen.

1 Aanvrager van de gezinsbijslagen

Werknemer Pensioengerechtigde (stelsel voor werknemers)

Zelfstandige Pensioengerechtigde (stelsel voor zelfstandigen)

Persoon die hierop uit anderen hoofde aanspraak maakt Wees

1.1 Naam (1bis)

.

1.2 Voornamen Vroeger gevoerde namen (1bis) Geboorteplaats (2)

. . .

1.3 Geboortedatum Geslacht Nationaliteit D.N.I. (3)

. . . .

1.4 Adres (5): .

. 2 Scholier of student

2.1 Naam (1bis)

.

2.2 Voornamen Vroeger gevoerde namen (1bis)

. .

2.3 Geboorteplaats (2) (4) Geboortedatum Geslacht

. . .

2.4 Adres (5): .

.

3 Bevoegd orgaan voor de toekenning van gezinsbijslagen (kinderbijslag)

3.1 Naam: .

3.2 Adres (5): .

.

3.3 Dossiernummer: .

3.4 Stempel

3.5 Datum: .

3.6 Handtekening

.

E 402

B. Verklaring

In te vullen door de onderwijsinstelling (school, hogeschool of universiteit) en toe te zenden aan het in vak 3 vermelde orgaan.

4

4.1 De in vak 2 vermelde persoon bezoekt de in vak 6 genoemde onderwijsinstelling

sedert .

4.2 Het cursusjaar ving aan op . (datum)

4.3 Aard van de onderwijsinstelling (6) .

Indien het onderwijs wordt gevolgd aan een niet openbare instelling, vermelden of een door de Staat goedgekeurd of gelijksoortig curriculum wordt gevolgd (7)

4.4 Het onderwijs aan deze instelling zal waarschijnlijk duren

t/m .

4.5 Het onderwijs omvat . cursussen per week

Deze uren zijn verdeeld over . halve dagen (8)

4.6 Raming van het aantal voor huiswerk benodigde

uren: . per week (9)5 Inlichtingen uitsluitend te verstrekken ten behoeve van Franse, Luxemburgse en Nederlandse organen

5.1 De in vak 2 genoemde persoon volgt in de vak 6 genoemde instelling

het volgende onderwijs:

algemeen onderwijs technisch of beroepsonderwijs

hoger of universitair onderwijs ander onderwijs (nader aan te geven)

5.2 Bijzondere gevallen (nader aan te geven): correspondentiecursus avondcursus

cursus van minder dan 20 uur per week

schooltijd geringer dan het schooljaar, van

. t/m .

andere: .

5.3 Bedrag van het inschrijfgeld (9) .

5.4 Ontvangt de in vak 2 genoemde persoon een studietoelage? (6)

Ja Neen

5.4.1 Bedrag van de studietoelage .

6 School, hogeschool of universiteit

6.1 Naam: .

6.2 Adres (5): .

.

6.3 Stempel

6.4 Datum: .

6.5 Handtekening

.

E 402

AANWIJZINGEN

Dit formulier moet in blokletters worden ingevuld. Niet buiten de stippellijnen invullen. Het formulier moet worden ingevuld in de taal van de in vak 6 vermelde onderwijsinstelling.

OPMERKINGEN

* EER-Overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte, Bijlage VI, Sociale Zekerheid. Voor de doeleinden van genoemde overeenkomst is dit formulier ook van toepassing op Oostenrijk, Finland, IJsland, Liechtenstein, Noorwegen en Zweden.

(1) Initiaal van het land van het orgaan dat het formulier invult: B = België; DK = Denemarken; D = Duitsland; GR = Griekenland; E = Spanje; F = Frankrijk; IRL = Ierland; I = Italië; L = Luxemburg; NL = Nederland; P = Portugal; GB = Verenigd Koninkrijk, A = Oostenrijk, FIN = Finland, IS = IJsland, FL = Liechtenstein, N = Noorwegen, S = Zweden.

(1 bis) Voor Spaanse onderdanen de twee geboortenamen vermelden.

Voor Portugese onderdanen alle namen (voornamen, naam, meisjesnaam) in de volgorde van de burgerlijke stand vermelden, zoals deze zijn opgenomen in de identiteitskaart of het paspoort.

(2) Voor Portugese districten ook de parochie en de plaatselijke autoriteit vermelden.

(3) Voor Spaanse onderdanen eveneens het nummer op de eventuele nationale identiteitskaart (D.N.I.) vermelden, ook wanneer deze niet meer geldig is. Bij ontbreken van de identiteitskaart "geen" vermelden.

(4) Voor Zweedse onderdanen kan deze inlichting niet worden geleverd tenzij verklaard wordt dat deze informatie noodzakelijk is.

(5) Straat, huisnummer, postcode, plaats, land.

(6) Vermelden of het een staatsschool, een particuliere school ("public school") of een school onder staatstoezicht betreft. Uitsluitend invullen wanneer het in vak 3 vermelde orgaan een orgaan is van het Verenigd Koninkrijk.

(7) Ten behoeve van de Duitse organen.

(8) Invullen indien het formulier bestemd is voor een Belgisch of een Fins orgaan; het aantal halve dagen moet worden vermeld in het geval van lagere en middelbare scholen.

(9) Ten behoeve van de Nederlandse organen.

>EIND VAN DE GRAFIEK>

>BEGIN VAN DE GRAFIEK>

Aanwijzingen en opmerkingen: zie bladzijde 3 van formulier E 402

E 402 Bijlage

(1)

In te vullen door de in vak 2 genoemde school, hogeschool of universiteit wanneer de aanvraag om gezinsbijslagen moet worden ingediend bij een Belgisch orgaan

1

1.1 Over hoeveel halve dagen en hoeveel uren per week zijn de lessen gespreid?

halve dagen . uren .

1.2 De lessen worden worden niet gegeven vóór 19 uur.

1.3 De leerling volgt regelmatig volgt niet regelmatig de lessen.

Zo niet, aantal dagen afwezigheid en reden opgeven:

.

1.4 De onder 1.1 genoemde lessen

a) omvatten omvatten niet

de stage-uren vereist voor het behalen van een wettelijk diploma.

Zo ja, de toegekende netto maandlonen of maandvergoedingen vermelden:

.

b) omvatten omvatten niet

de uren gewijd aan praktijklessen in de onderwijsinstelling.

Zo ja, het aantal uren per week vermelden: .

c) omvatten omvatten niet

de in de instelling aan studie bestede uren.

Zo ja, het aantal uren per week vermelden: .

1.5 Aard van het onderwijs:

algemeen vormend vakonderwijs kunstonderwijs

hoger, niet-universitair onderwijs universitair onderwijs

1.6 De student bereidt een bereidt geen

proefschrift voor.

Zo ja,

- sedert wanneer? .

- op welke datum zal de student zijn proefschrift verdedigen? .

1.7 Het onderwijsprogramma

is is niet erkend door de Staat.

komt overeen komt niet overeen met een door de Staat erkend onderwijsprogramma.

1.8 Vakantieperiodes:

- Kerstvakantie: van . t/m .

- Paasvakantie: van . t/m .

- Zomervakantie: van . t/m .

2 School, hogeschool of universiteit

2.1 Naam: .

.

2.2 Adres (5): .

.

2.3 Stempel

2.4 Datum: .

2.5 Handtekening

. >EIND VAN DE GRAFIEK>

>BEGIN VAN DE GRAFIEK>

EUROPESE GEMEENSCHAPPEN

Verordeningen inzake sociale zekerheid

EER*

Zie "aanwijzingen" op bladzijde 3

E 403

(1)

VERKLARING INZAKE LEERTIJD EN/OF BEROEPSOPLEIDING IN VERBAND MET DE TOEKENNING

VAN GEZINSBIJSLAGEN

V. 1408/71: art. 73; art. 74; art. 77; art. 78

V. 574/72: art. 86; art. 88; art. 90; art. 91; art. 92

A. Verzoek om een verklaring

In de vullen door het voor de toekenning van gezinsbijslagen (kinderbijslag) bevoegde orgaan. Wanneer het formulier gezonden moet worden aan een Frans orgaan een formulier "E 403 bijlage" bijvoegen indien de betrokkene een beroepsopleiding volgt.

1 Aanvrager van de gezinsbijslagen

Werknemer Pensioengerechtigde (stelsel voor werknemers)

Zelfstandige Pensioengerechtigde (stelsel voor zelfstandigen)

Persoon die hierop uit anderen hoofde aanspraak maakt Wees

1.1 Naam (1bis)

.

1.2 Voornamen Vroeger gevoerde namen (1bis) Geboorteplaats (2)

. . .

1.3 Geboortedatum Geslacht Nationaliteit D.N.I. (3)

. . . .

1.4 Adres in het land van de woonplaats van de leerling (4): .

. 2 Leerling volgt een beroepsopleiding (5)

2.1 Naam (1bis)

.

2.2 Voornamen Vroeger gevoerde namen (1bis)

. .

2.3 Geboorteplaats (2) Geboortedatum Geslacht

. . .

2.4 Adres (4): .

.

3 Bevoegd orgaan voor de toekenning van gezinsbijslagen

3.1 Naam: .

3.2 Adres (4): .

.

3.3 Dossiernummer: .

3.4 Stempel

3.5 Datum: .

3.6 Handtekening

.

E 403

B. Verklaring

In te vullen door de persoon, de onderneming of de instelling, belast met de opleiding en toe te zenden aan de instantie die met het toezicht op de opleiding is belast en die het ingevulde formulier dient door te zenden aan het in vak 3 genoemde orgaan.

4 Inlichtingen betreffende de leertijd

4.1 De in vak 2 genoemde leerling is of was met ingang

van .

in opleiding bij ons voor het beroep van .

4.2 De opleiding vindt plaats gedurende: . dagen per week . uren per week

en zal waarschijnlijk duren t/m .

4.3 De leerling

ontvangt

1S een opleidingstoelage of loon netto bruto

1S 1S wekelijks maandelijks ten bedrage van .

1S andere uitkeringen (6) namelijk:

1S 1S huisvesting volledig pension gedeeltelijk pension

1S 1S fooien . maaltijden per dag andere (7)

van . t/m . ten bedrage van: .

ontvangt geen

1S opleidingstoelage of loon andere uitkeringen.

4.4 Plaats van opleiding: .

4.5 Naam van de persoon, de onderneming of de instelling, belast met de opleiding

.

4.6 Adres (4): .

.

4.7 Stempel

4.8 Datum: .

4.9 Handtekening

.

5 Visum van de instantie belast met het toezicht op de leertijd (8)

5.1 Naam: .

5.2 Adres (4): .

.

5.3 Stempel

5.4 Datum: .

5.5 Handtekening

.

E 403

AANWIJZINGEN

Dit formulier bestaande uit drie bladzijden moet in blokletters worden ingevuld. Niet buiten de stippellijnen invullen. Het formulier moet steeds compleet zijn ook wanneer een bladzijde niet is ingevuld. Het formulier moet worden ingevuld in de taal van de in vak 5 vermelde instantie.

OPMERKINGEN

* EER-Overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte, Bijlage VI, Sociale Zekerheid. Voor de doeleinden van genoemde overeenkomst is dit formulier ook van toepassing op Oostenrijk, Finland, IJsland, Liechtenstein, Noorwegen en Zweden.

(1) Initiaal van het land van het orgaan dat deel A van het formulier invult: B = België; DK = Denemarken; D = Duitsland; GR = Griekenland; E = Spanje; F = Frankrijk; IRL = Ierland; I = Italië; L = Luxemburg; NL = Nederland; P = Portugal; GB = Verenigd Koninkrijk; A = Oostenrijk; FIN = Finland; IS = IJsland; FL = Liechtenstein; N = Noorwegen; S = Zweden.

(1a) Voor Spaanse onderdanen de twee geboortenamen vermelden.

Voor Portugese onderdanen alle namen (voornamen, naam, meisjesnaam) in de volgorde van de burgerlijke stand vermelden, zoals deze voorkomen in de identiteitskaart of het paspoort.

(2) Voor Portugese districten ook de parochie en de plaatselijke autoriteit vermelden.

(3) Voor Spaanse onderdanen eveneens het nummer op de eventuele nationale identiteitskaart (D.N.I.) vermelden, ook wanneer deze niet meer geldig is. Bij ontbreken van de identiteitskaart "geen" vermelden.

(4) Straat, huisnummer, postcode, plaats, land.

(5) Wanneer het formulier bestemd is voor een Frans orgaan een formulier "E 403 bijlage" invullen indien de betrokkene een praktijkopleiding voor een beroep volgt.

(6) Wanneer het formulier bestemd is voor een orgaan van het Verenigd Koninkrijk het bedrag van deze uitkeringen in het hierna volgende vak vermelden.

Huisvesting: . Andere uitkeringen: .

Volledig pension: .

Gedeeltelijk pension: .

Fooien: .

Maaltijden: .

(7) Eventuele andere uitkeringen in het vak hieronder vermelden.

.

.

.

.

(8) Dit vak dient te worden ingevuld door de volgende organen:

- In Ierland: de "Child Benefit Section, Department of Social Welfare" (Afdeling Kinderbijslagen, Ministerie van Sociale Voorzorg), St. Oliver Plunkett Road, Letterkenny, Co. Donegal, indien de leertijd niet onder toezicht staat van de industrial training authority (FAS);

- In Italië: het "Ufficio provinciale del lavoro e della massima occupazione" (Provinciaal bureau voor de arbeidsvoorziening en de volledige werkgelegenheid);

- in het Verenigd Koningkrijk: het "Department of Social Security, Benefits Agency, Overseas Benefits Directorate" (Ministerie van Sociale Zekerheid, Dienst uitkeringen, Afdeling buitenland) te Newcastle-upon-Tyne, of de "Northern Ireland Social Security Agency, Child Benefit Office" (Sociale Zekerheidsdienst Noord-Ierland, bureau voor kinderbijslag), Belfast.

(9) Met betrekking tot de Franse wettelijke regeling: opleidingen in het kader van de voorbereiding op een beroepsloopbaan, teneinde personen zonder beroepskwalificaties en zonder arbeidsovereenkomst in staat te stellen het voor het volgen van een beroepsopleiding of aanvangen van een beroepsloopbaan noodzakelijke niveau te bereiken.

(10) Het ontvangen bedrag vermelden in de munteenheid van de Staat op het grondgebied waarvan de beroepsopleiding wordt gevolgd.

(11) Invullen indien een dergelijk orgaan bestaat in de Staat op het grondgebied waarvan de beroepsopleiding wordt gevolgd.

>EIND VAN DE GRAFIEK>

>BEGIN VAN DE GRAFIEK>

Zie "aanwijzingen en opmerkingen" op bladzijde 3 van formulier E 403

E 403 Bijlage

(1)

Invullen wanneer de aanvraag om gezinsbijslagen moet worden ingediend bij een Frans orgaan en de betrokkene een praktische beroepsopleiding volgt (9).

1 Inlichtingen betreffende de beroepsopleiding (9)

1.1 De in vak 2 van formulier E 403 genoemde persoon

volgt een beroepsopleiding sedert .

heeft een beroepsopleiding gevolgd

van . t/m .

1.2 Heeft de betrokkene een arbeidsovereenkomst voor deze opleiding?

Ja Neen

1.3 Aard van de gevolgde opleiding: .

.

1.4 Totale duur van de beroepsopleiding: . (maanden, weken)

1.5 Aantal opleidingsuren

Theoretisch gedeelde . per week . per maand

Praktische stage . per week . per maand

1.6 Ontvangt de betrokkene een beloning gedurende de opleiding? Ja Neen

Zo ja, aard: . ;

netto maandbedrag (10): .

1.7 Plaats waar de opleiding wordt gevolgd: .

1.8 Naam van de persoon, de onderneming of de instelling belast met de beroepsopleiding:

.

1.9 Adres (4): .

.

1.10 Stempel

1.11 Datum: .

1.12 Handtekening

. 2 Visum van het orgaan belast met het toezicht op de beroepsopleiding (11)

2.1 Naam: .

.

2.2 Adres (4): .

.

2.3 Stempel

2.4 Datum: .

2.5 Handtekening

. >EIND VAN DE GRAFIEK>

>BEGIN VAN DE GRAFIEK>

EUROPESE GEMEENSCHAPPEN

Verordeningen inzake sociale zekerheid

EER*

Zie "aanwijzingen" op bladzijde 3

E 404

(1)

GENEESKUNDIGE VERKLARING IN VERBAND MET DE TOEKENNING VAN GEZINSBIJSLAGEN

V. 1408/71: art. 73, 2 en 3; art. 74; art. 77; art. 78

V: 574/72: art. 86; art. 88; art. 90; art. 91; art. 92

A. Verzoek om een verklaring

In te vullen door het voor de toekenning van gezinsbijslagen bevoegde orgaan.

1 Aanvrager van de gezinsbijslagen

Werknemer Pensioengerechtigde (stelsel voor werknemers)

Zelfstandige Pensioengerechtigde (stelsel voor zelfstandigen)

Persoon die hierop uit anderen hoofde Wees

aanspraak maakt

1.1 Naam (1bis)

.

1.2 Voornamen Vroeger gevoerde namen (1bis) Geboorteplaats (2)

. . .

1.3 Geboortedatum Geslacht Nationaliteit D.N.I. (3)

. . . .

1.4 Adres (4): .

. 2 Persoon op wie de geneeskundige verklaring betrekking heeft

2.1 Naam (1bis)

.

2.2 Voornamen Vroeger gevoerde namen (1bis)

. .

2.3 Geboorteplaats (2) Geboortedatum Geslacht

. . .

2.4 Adres (4): .

.

3 Voor de toekenning van gezinsbijslagen (kinderbijslag) bevoegd orgaan

3.1 Naam: .

3.2 Adres (4): .

.

3.3 Dossiernummer: .

3.4 Stempel

3.5 Datum: .

3.6 Handtekening

.

E 404

B. Geneeskundige verklaring

In te vullen door de arts aangewezen door het verbindingsorgaan (5) van het land waar de onderzochte persoon woont en toe te zenden aan het in vak 3 genoemde orgaan.

4

4.1 a) De lichamelijke en geestelijke vermogens van de onderzochte persoon

zijn zijn niet verminderd.

Zo ja, percentage van vermindering aangeven: . %

b) De onderzochte persoon is in staat in zijn levensonderhoud te voorzien.

is niet in staat in zijn levensonderhoud te voorzien als gevolg

van lichamelijke of geestelijke gebreken.

c) De onderzochte persoon is is geen huisvrouw.

Zo ja: zij is zij is niet in staat haar huishouden te voeren.

d) Opmerkingen:

.

.

.

e) Beschrijving van de toestand van de onderzochte persoon:

.

.

.

4.2 Datum van de aanvang van het gebrek of de ziekte (zo nauwkeurig mogelijk):

.

4.3 Waarschijnlijke duur: .

4.4 a) Een nieuw onderzoek is is niet noodzakelijk.

b) Zo ja, datum van dit onderzoek: .

5

5.1 Naam en voornaam van de arts: .

5.2 Adres (4): .

.

5.3 Datum: .

5.4 Handtekening

.

E 404

AANWIJZINGEN

Dit formulier bestaande uit drie bladzijden moet in blokletters worden ingevuld. Niet buiten de stippellijnen invullen. Het formulier moet steeds compleet zijn ook wanneer een bladzijde niet is ingevuld. Het formulier moet worden ingevuld in de taal van de arts die de geneeskundige verklaring afgeeft.

OPMERKINGEN

* EER-Overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte, Bijlage VI, Sociale Zekerheid. Voor de doeleinden van genoemde overeenkomst is dit formulier ook van toepassing op Oostenrijk, Finland, IJsland, Liechtenstein, Noorwegen en Zweden.

(1) Initiaal van het land van het orgaan dat deel A van het formulier invult: B = België; DK = Denemarken; D = Duitsland; GR = Griekenland; E = Spanje; F = Frankrijk; IRL = Ierland; I = Italië; L = Luxemburg; NL = Nederland; P = Portugal; GB = Verenigd Koninkrijk, A = Oostenrijk, FIN = Finland, IS = IJsland, FL = Liechtenstein, N = Noorwegen, S = Zweden.

(1bis) Voor Spaanse onderdanen de twee geboortenamen vermelden.

Voor Portugese onderdanen alle namen (voornamen, naam, meisjesnaam) in de volgorde van de burgerlijke stand vermelden, zoals deze voorkomen in de identiteitskaart of het paspoort.

(2) Voor Portugese districten ook de parochie en de plaatselijke autoriteit vermelden.

(3) Voor Spaanse onderdanen eveneens het nummer op de eventuele nationale identiteitskaart (D.N.I) vermelden, ook wanneer deze kaart niet meer geldig is. Bij ontbreken van de identiteitskaart "geen" vermelden.

(4) Straat, huisnummer, postcode, plaats, land.

(5) Of door de arts van het door het verbindingsorgaan aangewezen fonds.

>EIND VAN DE GRAFIEK>

>BEGIN VAN DE GRAFIEK>

EUROPESE GEMEENSCHAPPEN

Verordeningen inzake sociale zekerheid

EER*

Zie "aanwijzingen" op bladzijde 3

E 405

(1)

VERKLARING BETREFFENDE DE SAMENTELLING VAN TIJDVAKKEN VAN VERZEKERING, VAN ARBEID OF VAN VERRICHTE WERKZAAMHEDEN OF BETREFFENDE ACHTEREENVOLGENDE WERKKRINGEN IN VERSCHEIDENE LID-STATEN, TUSSEN DE DATA WAAROP OVEREENKOMSTIG DE WETGEVING VAN DEZE STATEN BETALING VERSCHULDIGD IS

V. 1408/71: art. 12; art. 72

V. 574/72: art. 10 bis; art. 85, 2 en 3

Deze verklaring wordt op zijn verzoek aan de verzekerde uitgereikt. Eventueel wendt het bevoegde orgaan zich voor de verkrijging van deze verklaring tot het orgaan waarbij de verzekerde laatstelijk was ingeschreven

A. In te vullen door het voor de toekenning van de gezinsbijslagen bevoegde orgaan waarbij de verzekerde is ingeschreven

1 Werknemer Zelfstandige Werkloze

1.1 Naam (1bis)

.

1.2 Voornamen Vroeger gevoerde namen (1bis) Geboorteplaats (2)

. . .

1.3 Geboortedatum Geslacht Nationaliteit D.N.I. (3)

. . . .

1.4 Burgerlijke staat: ongehuwd gehuwd weduwnaar/weduwe

gescheiden gescheiden levend samenwonend (4) (5)

1.5 Adres (6): .

. 2 Persoon die de gezinsbijslagen dient te ontvangen

2.1 Naam (1bis)

.

2.2 Voornamen Vroeger gevoerde namen (1bis) Geboorteplaats (2)

. . .

2.3 Geboortedatum Geslacht Nationaliteit D.N.I. (3)

. . . .

2.4 Adres (6): .

. 3 Tijdvak waarover de inlichtingen worden gevraagd

3.1 van . t/m .

3.2 Naam en adres van de werkgever (7): .

3.3 Aard van de werkzaamheden als zelfstandige (7): . 4 Orgaan waarbij de verzekerde laatstelijk, uit hoofde van werkzaamheden al dan niet in loondienst, was ingeschreven

4.1 Naam: .

4.2 Adres (6): .

.

5 Orgaan van de woonplaats van de gezinsleden

5.1 Naam: .

5.2 Adres (6): .

. E 405

6 Orgaan waarbij de verzekerde thans is ingeschreven

6.1 Naam: .

6.2 Adres (6): .

.

6.3 Dossiernummer: . 6.4 Stempel

6.5 Datum: .

6.6 Handtekening

.

B. In te vullen door het voor de toekenning van de gezinsbijslagen bevoegde orgaan waarbij de verzekerde tevoren was ingeschreven

7

7.1 Verklaring dat de in vak 1 vermelde verzekerde

van . t/m . verzekerd was (8) .

7.2 in (9) .

7.3 Hij heeft Hij heeft geen recht op gezinsbijslagen

7.4 Gezinsbijslagen zijn hem verleend van . t/m .

7.5 Gezinsleden waarvoor de gezinsbijslagen werden verleend

7.5.1 Naam Voornamen Geboortedatum Maandbedrag

. . . .

. . . .

. . . .

. . . .

7.5.2 Zijn de bedragen aangepast .

.

8 Orgaan waarbij de verzekerde tevoren uit hoofde van werkzaamheden al dan niet in loondienst was ingeschreven

8.1 Naam: .

8.2 Adres (6): .

.

.

8.3 Stempel

8.4 Datum: .

8.5 Handtekening

.

(9) Opmerkingen: .

.

E 405

AANWIJZINGEN

Dit formulier bestaande uit drie bladzijden moet in blokletters worden ingevuld. Niet buiten de stippellijnen invullen. Het formulier moet steeds compleet zijn ook wanneer een bladzijde niet is ingevuld.

OPMERKINGEN

* EER-Overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte, Bijlage VI, Sociale Zekerheid. Voor de doeleinden van genoemde overeenkomst is dit formulier ook van toepassing op Oostenrijk, Finland, IJsland, Liechtenstein, Noorwegen en Zweden.

(1) Initiaal van het land van het orgaan dat deel A van het formulier invult: B = België, DK = Denemarken, D = Duitsland, GR = Griekenland, E = Spanje, F = Frankrijk, IRL = Ierland, I = Italië, L = Luxemburg, NL = Nederland, P = Portugal, GB = Verenigd Koninkrijk, A = Oostenrijk, FIN = Finland, IS = IJsland, FL = Liechtenstein, N = Noorwegen, S = Zweden.

(1bis) Voor Spaanse onderdanen de twee geboortenamen vermelden.

Voor Portugese onderdanen alle namen (voornamen, naam, meisjesnaam) in de volgorde van de burgerlijke stand vermelden, zoals deze voorkomen in de identiteitskaart of het paspoort.

(2) Voor Portugese districten ook de parochie en de plaatselijke autoriteit vermelden.

(3) Voor Spaanse onderdanen eveneens het nummer op de eventuele nationale identiteitskaart (D.N.I.) vermelden, ook wanneer deze niet meer geldig is. Bij ontbreken van de identiteitskaart "geen" vermelden.

(4) Ten behoeve van de organen van Denemarken, IJsland en Noorwegen.

(5) Deze inlichting berust op een eigen verklaring van de betrokkene.

(6) Straat, huisnummer, postcode, plaats, land.

(7) Voor het aan de verhuizing van de werknemer of zelfstandige naar de Lid-Staat aan de wetgeving waarvan hij thans onderworpen is voorafgaande tijdvak.

(8) a) Ten behoeve van de Griekse organen het aantal werkdagen vermelden vervuld in het kalenderjaar voorafgaand aan het jaar waarin de gezinsbijslag of kinderbijslag wordt aangevraagd.

b) Ten behoeve van de Belgische organen hieronder het aantal werkdagen in loondienst of als zelfstandige vermelden.

aantal werkdagen in loondienst: .

aantal werkdagen als zelfstandige: .

c) Ten behoeve van de Franse organen hieronder het aantal werkdagen en werkuren in loondienst vermelden, alsmede het ontvangen brutoloon.

Aantal werkdagen

in loondienst

Aantal werkuren

in loondienst

Ontvangen brutoloon

Gedurende de laatste

maand

Gedurende de laatste

drie maanden

Gedurende de laatste

zes maanden

(9) Land waarin de betrokken werkzaamheid werd uitgeoefend.

>EIND VAN DE GRAFIEK>

>BEGIN VAN DE GRAFIEK>

EUROPESE GEMEENSCHAPPEN

Verordeningen inzake sociale zekerheid

EER*

Zie "aanwijzingen" op ommezijde

E 406

F

(1)

VERKLARING INZAKE VERRICHTE POSTNATALE MEDISCHE ONDERZOEKEN

V. 1408/71: art. 73; art. 74

V. 574/72: art. 86; art. 88

Inlichting voor de verzekerde

Om aanspraak te kunnen maken op Franse gezinsbijslagen krachtens artikel 73 of 74 moet het kind verplichte postnatale medische onderzoeken hebben ondergaan: een onderzoek tijdens de 9e of 10e maand en het andere onderzoek tijdens de 24e of 25e maand na de geboorte. Niet-naleving van deze verplichting en deze termijnen leidt tot een gedeeltelijk verlies van de rechten.

A. Verzoek om een verklaring

In te vullen door het orgaan bevoegd voor de toekenning van de gezinsbijslagen.

1 Werknemer Zelfstandige

1.1 Naam (1 bis)

.

1.2 Voornamen Vroeger gevoerde namen (1 bis) Geboorteplaats (1 ter)

. . .

1.3 Geboortedatum Geslacht Nationaliteit D.N.I. (1 quater)

. . . .

1.4 Adres (2): .

.

2 Kind waarop de verklaring betrekking heeft

2.1 Naam (1 bis)

.

2.2 Voornamen

.

2.3 Geboorteplaats (1 ter) Geboortedatum Geslacht

. . .

2.4 Adres (2): .

.

3 Orgaan bevoegd voor de toekenning van de gezinsbijslagen

3.1 Naam: .

3.2 Adres (2): .

.

3.3 Dossiernummer: .

3.4 Stempel

3.5 Datum: .

3.6 Handtekening

.

E 406

F

B. Verklaring

In te vullen door de geneesheer die het kind behandelt of door de geneesheer gekozen door de persoon die de zorg heeft voor het kind.

4

4.1 Het in rubriek 2 vermelde kind heeft op .

4.2 een medisch onderzoek ondergaan tijdens de 9e of 10e maand na de geboorte.

4.3 een medisch onderzoek ondergaan tijdens de 24e of 25e maand na de geboorte.

5

5.1 Naam en voornaam van de geneesheer: .

5.2 Adres (2): .

.

5.3 Datum: .

5.4 Handtekening

.

AANWIJZINGEN

Dit formulier moet in blokletters worden ingevuld. Niet buiten de stippellijnen invullen.

Opmerkingen

*) EER. Overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte, Bijlage VI, Sociale Zekerheid. Voor de doeleinden van genoemde overeenkomst is dit formulier ook van toepassing op Oostenrijk, Finland, IJsland, Liechtenstein, Noorwegen en Zweden.

(1) Initiaal van het land aan de wetgeving waarvan de werknemer of zelfstandige onderworpen is: F = Frankrijk.

(1 bis) Voor Spaanse onderdanen de twee geboortenamen vermelden.

Voor Portugese onderdanen alle namen (voornamen, naam, meisjesnaam) in de volgorde van de burgerlijke stand vermelden, zoals deze voorkomen in de identiteitskaart of het paspoort.

(1 ter) Voor Portugese districten ook de parochie en de plaatselijke autoriteit vermelden.

(1 quater) Voor Spaanse onderdanen eveneens het nummer op de eventuele nationale identiteitskaart (D.N.I.) vermelden, ook wanneer deze niet meer geldig is. Bij ontbreken van de identiteitskaart "geen" vermelden.

(2) Straat, huisnummer, postcode, plaats, land.

>EIND VAN DE GRAFIEK>

>BEGIN VAN DE GRAFIEK>

EUROPESE GEMEENSCHAPPEN

Verordeningen inzake sociale zekerheid

EER*

Zie "aanwijzingen" op bladzijde 3

E 407

(1)

MEDISCHE VERKLARING MET HET OOG OP DE TOEKENNING VAN EEN BIJZONDERE GEZINSBIJSLAG OF EEN VERHOOGDE GEZINSBIJSLAG VOOR GEHANDICAPTE KINDEREN

V. 1408/71: art. 73; art. 74

V. 574/72: art. 86; art. 88

A. Verzoek om een verklaring

In te vullen door het orgaan bevoegd voor de toekenning van de gezinsbijslagen.1 Werknemer Zelfstandige

1.1 Naam (1 bis)

.

1.2 Voornamen Vroeger gevoerde namen (1 bis) Geboorteplaats (1 ter)

. . .

1.3 Geboortedatum Geslacht Nationaliteit D.N.I. (1 quater)

. . . .

1.4 Adres (2): .

.

2 Kind waarop de verklaring betrekking heeft

2.1 Naam (1 bis)

.

2.2 Voornamen

.

2.3 Geboorteplaats (1 ter) Geboortedatum Geslacht

. . .

2.4 Adres (2): .

.

3 Orgaan bevoegd voor de toekenning van de gezinsbijslagen

3.1 Naam: .

3.2 Adres (2): .

.

3.3 Dossiernummer: .

3.4 Stempel

3.5 Datum: .

3.6 Handtekening

.

E 407

B. Verklaring

In te vullen door de geneesheer, aangewezen door het orgaan van de woonplaats van het onderzochte kind, en te richten aan het in rubriek 3 vermelde orgaan onder toevoeging van alle nuttige recente medische bewijsstukken (foto's, radiografieën, resultaten van medische onderzoeken, enz.).

4

4.1 Leeftijd van het kind op het tijdstip van het onderzoek: . jaar . maanden

Gewicht: . kilo . gram; Lengte . cm.

4.2 Motorische achterstand

Achterstand in verhouding tot de feitelijke leeftijd Ja Neen

Zo ja, welke: .

4.3 Autonomie

Zit het kind? Ja Neen Loopt het kind? Ja Neen

Spreekt het kind? Ja Neen Kleedt het zich zelf aan? Ja Neen

Eet het alleen? Ja Neen Kan het kind schrijven? Ja Neen (3)

Is het kind zindelijk? Ja Neen (3)

4.4 Hulp

Vereist de toestand van het kind hulp door een derde? Ja Neen

Voortdurend? Ja Neen Dagelijks doch niet voortdurend? Ja Neen

of andere maatregelen (nader aangeven) .

4.5 Aard van de belangrijkste handicap

Is de handicap van het kind

van zintuiglijke aard - gezichtsvermogen .

- gehoor .

van motorische aard .

van verstandelijke aard: verstandelijk niveau .

gedrag .

andere .

4.6 Oorzaak van de handicap (3)

- aangeboren afwijking . Ja Neen

- ziekte . Ja Neen

datum van de aanvang van de handicap .

- ongeval . Ja Neen

datum van het ongeval .

4.7 Met de handicap samenhangende afwijkingen

Welke? . Andere gebreken .

4.8 Aanvullende opmerkingen

Handicaps in de familie: .

Reeds verrichte aanvullende onderzoeken: .

(eventuele kopieën van de onderzoeksresultaten bijvoegen).

4.9 Behandeling, met inbegrip van herscholing, revalidatie en therapieën, welke behandeling ondergaat het kind thans?

.

Sedert welke datum? .

Wat zijn de aanbevolen behandelingen? .

4.10 Opvoedings- en opleidingsmaatregelen

Welke maatregelen zijn er thans in uitvoering? .

.

Sedert welke datum? .

Wat zijn de aanbevolen maatregelen? .

4.11 Prognose van de ontwikkeling

Geef een nadere omschrijving .

.

E 407

5

5.1 Naam en voornaam van de geneesheer: .

5.2 Adres (2): .

.

5.3 Datum: .

5.4 Handtekening

.

AANWIJZINGEN

Dit formulier, bestaande uit drie bladzijden moet in blokletters worden ingevuld. Niet buiten de stippellijnen invullen. Het formulier moet steeds compleet zijn ook wanneer een bladzijde niet is ingevuld. Het formulier moet worden ingevuld in de taal van de geneesheer die de verklaring opstelt.

OPMERKINGEN

* EER-Overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte, Bijlage VI, Sociale Zekerheid. Voor de doeleinden van genoemde overeenkomst is dit formulier ook van toepassing op Oostenrijk, Finland, IJsland, Liechtenstein, Noorwegen en Zweden.

(1) Initiaal van het land van het orgaan dat deel A van het formulier invult: B = België, DK = Denemarken, D = Duitsland, GR = Griekenland, E = Spanje; F = Frankrijk, IRL = Ierland, I = Italië, L = Luxemburg, NL = Nederland, P = Portugal; GB = Verenigd Koninkrijk, A = Oostenrijk, FIN = Finland; IS = IJsland, FL = Liechtenstein, N = Noorwegen, S = Zweden.

(1 bis) Voor Spaanse onderdanen de twee geboortenamen vermelden.

Voor Portugese onderdanen alle namen (voornamen, naam, meisjesnaam) in de volgerde van de burgerlijke stand vermelden, zoals deze voorkomen in de identiteitskaart of het paspoort.

(1 ter) Voor Portugese districten ook de parochie en de plaatselijke autoriteit vermelden.

(1 quater) Voor Spaanse onderdanen eveneens het nummer op de eventuele nationale identiteitskaart (D.N.I.) vermelden, ook wanneer deze niet meer geldig is. Bij ontbreken van de identiteitskaart "geen" vermelden.

(2) Straat, huisnummer, postcode, plaats, land.

(3) Uitsluitend in te vullen indien een Belgisch orgaan bevoegd is voor de verlening van de gezinsbijslagen.

>EIND VAN DE GRAFIEK>

>BEGIN VAN DE GRAFIEK>

EUROPESE GEMEENSCHAPPEN

Verordeningen inzake sociale zekerheid

EER*

Zie "aanwijzingen" op bladzijde 3

E 411

(1)

VERZOEK OM INLICHTINGEN OMTRENT HET RECHT OP GEZINSBIJSLAGEN (KINDERBIJSLAG) IN DE LID-STAAT WAAR DE GEZINSLEDEN WONEN

V. 1408/71: art. 76

V. 574/72: art. 10

A. Verzoek om een verklaring

Het bevoegde orgaan voor de toekenning van gezinsbijslagen in de Lid-Staten waar de betrokkene een werkzaamheid al dan niet in loondienst uitoefent, dat wenst te weten of een recht op gezinsbijslagen bestaat in de Lid-Staat waar de gezinsleden wonen, vult deel A van dit formulier in tweevoud in en zendt het aan het orgaan van de woonplaats van de gezinsleden.

1 Werknemer Zelfstandige

1.1 Naam (1 bis)

.

1.2 Voornamen Vroeger gevoerde namen (1 bis) Geboorteplaats (2)

. . .

1.3 Geboortedatum Geslacht Nationaliteit D.N.I. (3)

. . . .

1.4 Adres (4):

.

.

2 Echtgeno(o)t(e) (voormalig echtgeno(o)t(e)) of andere perso(o)n(en) wier recht op gezinsbijslagen in het woonland van de gezinsleden moet worden vastgesteld

2.1 Naam (1bis)

.

2.2 Voornamen Vroeger gevoerde namen (1bis) Geboortedatum

. . .

2.3 Adres (4): .

.

2.4 Verwantschap met de in vak 3 vermelde gezinsleden:

.

2.5 Tijdvak waarover de inlichting wordt gevraagd: .

3 Gezinsleden (6)

Naam (1 bis) Voornamen Geboortedatum Verwantschap (5) Woonplaats (7)

3.1 . . . . .

. . . . .

. . . . .

3.2 . . . . .

. . . . .

. . . . .

3.3 . . . . .

. . . . .

. . . . .

4 Gegevens betreffende in het woonland van de gezinsleden uitgeoefende beroepswerkzaamheid

4.1 Werkgever: .

4.2 Adres (4): .

.

4.3 Werkzaamheid als zelfstandige: .

4.4 Met een beroepswerkzaamheid gelijkgestelde situatie in de zin van Besluit nr. 119

. E 411

5 Bevoegd orgaan

5.1 Naam: .

5.2 Adres (4): .

. .

5.3 Dossiernummer (8): .

5.4 Stempel

5.5 Datum: .

5.6 Handtekening:

. B. Verklaring

In te vullen door het bevoegde orgaan van de woonplaats van de gezinsleden of door de werkgever van de in vak 2 vermelde persoon (9).

6 Verklaring door het bevoegde orgaan voor gezinsbijslagen in de woonplaats van de gezinsleden of door de werkgever

6.1 De in vak 2 genoemde persoon heeft gedurende het tijdvak van . t/m .

een beroepswerkzaamheid uitgeoefend (of heeft zich in een gelijkgestelde situatie in de zin

van Besluit nr. 119 bevonden) van . t/m .

heeft geen beroepswerkzaamheid uitgeoefend (of heeft zich niet in een gelijkgestelde situatie in de zin

van Besluit nr. 119 bevonden) van . t/m .

6.2 De in vak genoemde persoon heeft voor het tijdvak van . t/m .

recht op gezinsbijslagen voor de gezinsleden

totaalbedrag van de gezinsbijslagen: .

geen recht op gezinsbijslagen om de volgende redenen:

.

geen aanvraag ingediend (10)

.

7 Inlichtingen omtrent de gezinsbijslagen als bedoeld in vak 6, per gezinslid (11)

Naam Voornamen Geboorte- Graad van Woonplaats Bedrag (12)

datum verwantschap

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

. . . . . .

8 Werkgever van de in vak 2 vermelde persoon (9)

8.1 Naam werkgever (indien bedrijf: de firmanaam) .

8.2 Adres (4): .

.

8.3 Stempel

8.4 Datum: .

8.5 Handtekening:

. 9 Orgaan van de woonplaats van de gezinsleden (13)

9.1 Naam: .

9.2 Adres (4): .

.

9.3 Dossiernummer: .

9.4 Stempel

9.5 Datum: .

9.6 Handtekening

. E 411

AANWIJZINGEN

Dit formulier bestaande uit 3 bladzijden moet in blokletters worden ingevuld. Niet buiten de stippellijnen invullen. Het formulier moet steeds compleet zijn ook wanneer een bladzijde niet is ingevuld.

OPMERKINGEN

* EER-Overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte, Bijlage VI, Sociale Zekerheid. Voor de doeleinden van genoemde overeenkomst is dit formulier ook van toepassing op Oostenrijk, Finland, IJsland, Liechtenstein, Noorwegen en Zweden.

(1) Initiaal van het land van het orgaan dat het formulier invult: B = België, DK = Denemarken, D = Duitsland, GR = Griekenland, E = Spanje, F = Frankrijk, IRL = Ierland, I = Italië, L = Luxemburg, NL = Nederland, P = Portugal, GB = Verenigd Koninkrijk, A = Oostenrijk, FIN = Finland, IS = IJsland, FL = Liechtenstein, N = Noorwegen, S = Zweden.

(1 bis) Voor Spaanse onderdanen de twee geboortenamen vermelden.

Voor Portugese onderdanen alle namen (voornamen, naam, meisjesnaam) in de volgorde van de burgerlijke stand vermelden, zoals deze voorkomen in de identiteitskaart of het paspoort.

(2) Voor Portugese districten ook de parochie en de plaatselijke autoriteit vermelden.

(3) Voor Spaanse onderdanen eveneens het nummer op de eventuele nationale identiteitskaart (D.N.I.) vermelden, ook wanneer deze kaart niet meer geldig is. Bij ontbreken van de identiteitskaart "geen" vermelden.

(4) Straat, huisnummer, postcode, plaats, land.

(5) De verwantschapsbetrekking van elk gezinslid met de werknemer of zelfstandige vermelden door middel van de volgende afkortingen:

A = wettig kind. In Spanje uit het huwelijk geboren kinderen en buitenechtelijke kinderen

B = gewettigd kind

C = geadopteerd kind

D = natuurlijk kind (indien de verklaring voor een mannelijke aanvrager wordt ingevuld, moeten natuurlijke kinderen alleen worden vermeld wanneer het vaderschap of de onderhoudsplicht van de betrokkene officieel werd vastgesteld)

E = stiefkind dat tot het gezin van de werknemer behoort

F = kleinkinderen, broers en zusters die betrokkene in zijn gezinheeft opgenomen. Indien het bevoegde orgaan een Grieks orgaan is, eveneens de neven en nichten tot in de derde graad

G = andere kinderen die permanent als een eigen kind deel uitmaken van het gezin van de werknemer of zelfstandige (pleegkinderen). Andere verwantschapsbetrekkingen (b.v. grootvader enz.) voluit vermelden.

(6) Ten behoeve van de Noorse organen uitsluitend de kinderen vermelden die de leeftijd van 16 jaar nog niet hebben bereikt.

(7) Indien een gezinslid woont op een ander dan het onder 2.3 vermelde adres, het afwijkende adres hieronder opgeven.

Ten behoeve van de Noorse organen opgeven of het kind in een weeshuis, een bijzondere (kost)school of in een andere inrichting verblijft.

Naam en voornamen: .

.

Adres (4): .

.

(8) Voor gebruik door het verzendende orgaan.

(9) De verklaring dient uitsluitend door de werkgever te worden ingevuld indien hij de gezinsbijslagen van het land van de woonplaats moet betalen.

(10) In dit geval geeft het orgaan van de woonplaats het bedrag van de gezinsbijslagen op die zouden zijn toegekend wanneer een aanvraag was ingediend. Wanneer bedoeld orgaan niet over voldoende inlichtingen beschikt voor de vaststelling van dit bedrag, vermeldt het in vak 7 de bij zijn wetgeving voor elk gezinslid vastgestelde tarieven.

(11) Voor Noorse gezinsbijslagen wordt uitsluitend het totaalbedrag vermeld.

(12) Eventueel de in opmerking (10) bedoelde tarieven vermelden.

(13) In te vullen door het orgaan van de woonplaats van de gezinsleden of, bij gebreke daarvan, door het verbindingsorgaan.

>EIND VAN DE GRAFIEK>

(1) Voor Oostenrijk, Finland en Zweden bij Besluit nr. 157 van de Administratieve Commissie van de Europese Gemeenschappen bekrachtigd besluit.