BIJLAGE I

VERKLARING BETREFFENDE EEN BESLISSING INZAKE DE VERMOGENSRECHTELIJKE GEVOLGEN VAN GEREGISTREERDE PARTNERSCHAPPEN (artikel 45, lid 3, onder b), van Verordening (EU) 2016/1104 van de Raad tot uitvoering van de nauwere samenwerking op het gebied van de bevoegdheid, het toepasselijke recht en de erkenning en tenuitvoerlegging van beslissingen op het gebied van de vermogensrechtelijke gevolgen van geregistreerde partnerschappen (1)) 1. lidstaat van oorsprong (*) België Bulgarije Tsjechië Duitsland Griekenland Spanje Frankrijk Kroatië Italië Cyprus Luxemburg Malta Nederland Oostenrijk Portugal Slovenië Finland Zweden 2. Gerecht dat of bevoegde instantie die de verklaring afgeeft 2.1. Benaming en hoedanigheid van het gerecht of de instantie (*): 2.2. Adres 2.2.1. Straat en nummer/postbus (*): 2.2.2. Plaats en postcode (*): 2.3. Telefoon (*): 2.4. Fax 2.5. E-mail: 2.6. Overige relevante informatie (gelieve te specificeren): 3. Gerecht (2) dat de beslissing heeft gegeven (ALLEEN invullen indien afwijkend van de in punt 2 bedoelde instantie) 3.1. Benaming en hoedanigheid van het gerecht (*): 3.2. Adres (1) PB L 183 van 8.7.2016, blz. 30. (*) Verplichte informatie. (2) Overeenkomstig artikel 3, lid 2, van Verordening (EU) 2016/1104 van de Raad omvat het begrip „gerecht”, onder bepaalde voorwaarden, naast de rechterlijke instanties, ook andere instanties en rechtsbeoefenaren met bevoegdheid ter zake van de vermogensrechtelijke gevolgen van geregistreerde partnerschappen, die rechterlijke functies vervullen, dan wel handelen op machtiging van of onder toezicht van een rechterlijke instantie. De lijst van deze andere instanties en rechtsbeoefenaren wordt bekendgemaakt in het Publicatieblad van de Europese Unie.

3.2.1. Straat en nummer/postbus (*): 3.2.2. Plaats en postcode (*): 3.3. Telefoon (*): 3.4. Fax 3.5. E-mail: 4. Beslissing 4.1. Datum (dd/mm/jjjj) van de beslissing (*): 4.2. Referentienummer van de beslissing (*): 4.3. Partijen bij de beslissing 4.3.1. Partij A 4.3.1.1. Naam en voorna(a)m(en) (*): 4.3.1.2. Geboortedatum (dd/mm/jjjj) en -plaats: 4.3.1.3. Identificatienummer (1) 4.3.1.3.1. Identiteitsnummer: 4.3.1.3.2. Socialezekerheidsnummer: 4.3.1.3.3. Andere (gelieve te specificeren): 4.3.1.4. Adres 4.3.1.4.1. Straat en nummer/postbus: 4.3.1.4.2. Plaats en postcode: 4.3.1.4.3. Land België Bulgarije Tsjechië Duitsland Griekenland Spanje Frankrijk Kroatië Italië Cyprus Luxemburg Malta Nederland Oostenrijk Portugal Slovenië Finland Zweden Ander land (gelieve de ISO-code te vermelden): 4.3.1.5. E-mail: 4.3.1.6. Rol in de procedure (*) (*) Verplichte informatie. (1) Vermeld in voorkomend geval het meest relevante nummer.

4.3.1.6.1. Eiser 4.3.1.6.2. Verweerder 4.3.1.6.3. Andere (gelieve te specificeren): 4.3.2. Partij B 4.3.2.1. Naam en voorna(a)m(en) (*): 4.3.2.2. Geboortedatum (dd/mm/jjjj) en -plaats: 4.3.2.3. Identificatienummer (1) 4.3.2.3.1. Identiteitsnummer: 4.3.2.3.2. Socialezekerheidsnummer: 4.3.2.3.3. Andere (gelieve te specificeren): 4.3.2.4. Adres 4.3.2.4.1. Straat en nummer/postbus: 4.3.2.4.2. Plaats en postcode: 4.3.2.4.3. Land België Bulgarije Tsjechië Duitsland Griekenland Spanje Frankrijk Kroatië Italië Cyprus Luxemburg Malta Nederland Oostenrijk Portugal Slovenië Finland Zweden Ander land (gelieve de ISO-code te vermelden): 4.3.2.5. E-mail: 4.3.2.6. Rol in de procedure (*) 4.3.2.6.1. Eiser 4.3.2.6.2. Verweerder 4.3.2.6.3. Andere (gelieve te specificeren): 4.4. Werd de beslissing bij verstek gegeven?* 4.4.1. Ja (vermeld de datum (dd/mm/jjjj) waarop het stuk dat de procedure heeft ingeleid of een gelijkwaardig document aan de betrokkene is betekend of ter kennis gebracht): 4.4.2. Nee (*) Verplichte informatie. (1) Vermeld in voorkomend geval het meest relevante nummer.

4.5. Is er verzocht om registratie in een openbaar register? 4.5.1. Ja 4.5.2. Nee 4.6. Indien in punt 4.5.1 JA is aangekruist; tegen de beslissing kan geen gewoon rechtsmiddel meer worden aangewend, met inbegrip van beroep in laatste aanleg: 4.6.1. Ja 4.6.2. Nee 5. Uitvoerbaarheid van de beslissing 5.1. Wordt er om een verklaring verzocht met het oog op de tenuitvoerlegging van de beslissing in een andere lidstaat?* 5.1.1. Ja 5.1.2. Nee 5.1.3. Weet niet 5.2. Indien in punt 5.1.1 JA is aangekruist: is de beslissing uitvoerbaar in de lidstaat van oorsprong zonder dat aan bijkomende voorwaarden moet worden voldaan? (*) 5.2.1. Ja (gelieve de uitvoerbare verplichting(en) te specificeren): 5.2.2. Ja, maar slechts voor een of meer delen van de beslissing (gelieve de uitvoerbare verplichting(en) te specificeren): 5.2.3. De verplichting(en) is (zijn) uitvoerbaar tegen de volgende perso(o)n(en): 5.2.3.1. Partij A (*) Verplichte informatie.

5.2.3.2. Partij B 5.2.3.3. Andere (gelieve te specificeren): 6. Rente 6.1. Wordt er om invordering van rente verzocht? (*) 6.1.1. Ja 6.1.2. Nee 6.2. Indien in punt 6.1.1 JA is aangekruist (*) 6.2.1. Rente 6.2.1.1. Niet gespecificeerd in de beslissing 6.2.1.2. Ja, als volgt gespecificeerd in de beslissing 6.2.1.2.1. Rente verschuldigd vanaf: (datum (dd/mm/jjjj) of gebeurtenis) tot en met: (datum (dd/mm/jjjj) of gebeurtenis) (1) 6.2.1.2.2. Eindbedrag: 6.2.1.2.3. Methode voor de berekening van de rente 6.2.1.2.3.1. Percentage: % 6.2.1.2.3.2. Percentage: % boven het referentiepercentage (ECB/referentiepercentage van de nationale centrale bank: ) van kracht op: (datum (dd/mm/jjjj) of gebeurtenis) 6.2.2. Wettelijke rente, te berekenen overeenkomstig (gelieve de toepasselijke wetgeving te specificeren): 6.2.2.1. Rente verschuldigd vanaf: (datum (dd/mm/jjjj) of gebeurtenis) tot en met: (datum (dd/mm/jjjj) of gebeurtenis) (1) 6.2.2.2. Methode voor de berekening van de rente 6.2.2.2.1. Percentage: % 6.2.2.2.2. Percentage: % boven het referentiepercentage (ECB/referentiepercentage van de nationale centrale bank: ) van kracht op: (datum (dd/mm/jjjj) of gebeurtenis) 6.2.2.2.2.1. Eerste dag van het betreffende semester waarin de schuldenaar laattijdig is 6.2.2.2.2.2. Andere gebeurtenis (gelieve te specificeren): (*) Verplichte informatie. (1) Voeg het aantal noodzakelijke perioden toe indien er sprake is van meerdere perioden.

6.2.3. Kapitalisatie van rente (gelieve te specificeren): 6.2.4. Valuta Euro (EUR) Lev (BGN) Tsjechische kroon (CZK) Kuna (HRK) Zweedse kroon (SEK) Andere valuta (te specificeren (ISO-code)): 7. Kosten of uitgaven 7.1. Welke partijen hebben gehele of gedeeltelijke rechtsbijstand ontvangen? 7.1.1. Partij A 7.1.2. Partij B 7.1.3. Andere partij (gelieve te specificeren): 7.2. Welke partijen kwamen in aanmerking voor vrijstelling van kosten of uitgaven? 7.2.1. Partij A 7.2.2. Partij B 7.2.3. Andere partij (gelieve te specificeren): 7.3. Wordt er om terugvordering van kosten of uitgaven verzocht? (*) 7.3.1. Ja (1) 7.3.2. Nee 7.4. Indien in punt 7.3.1 JA is aangekruist: welke persoon of personen tegen wie tenuitvoerlegging van de beslissing wordt gevraagd, werd/werden tot de kosten of uitgaven veroordeeld? (*) 7.4.1. Partij A 7.4.2. Partij B 7.4.3. Andere partij (gelieve te specificeren): 7.4.4. Indien meerdere personen de kosten of uitgaven moeten dragen, kan het hele bedrag bij een van hen worden ingevorderd? (*) Verplichte informatie. (1) Dit punt heeft ook betrekking op situaties waarin de kosten of uitgaven in een afzonderlijke beslissing worden toegewezen.

7.4.4.1. Ja 7.4.4.2. Nee 7.5. Indien in punt 7.3.1 JA is aangekruist: zijn de kosten of uitgaven waarvoor terugvordering wordt gevraagd, als volgt (indien de kosten of uitgaven van meerdere personen kunnen worden teruggevorderd, vermeld dan de uitsplitsing per persoon)? (*) 7.5.1. De kosten of uitgaven zijn in de beslissing bepaald op een totaal bedrag (gelieve het bedrag te specificeren): 7.5.2. De kosten of uitgaven zijn in de beslissing bepaald op een percentage van de totale kosten (gelieve het percentage van het totaal te specificeren): %. 7.5.3. Aansprakelijkheid voor de kosten of uitgaven is vastgesteld in de beslissing en de exacte bedragen zijn als volgt: 7.5.3.1. Gerechtskosten: 7.5.3.2. Vergoedingen voor advocaten: 7.5.3.3. Kosten voor de betekening en kennisgeving van documenten: 7.5.3.4. Andere (gelieve te specificeren): 7.5.4. Andere (gelieve te specificeren): 7.6. Indien in punt 7.3.1 JA is aangekruist (*) 7.6.1. Rente op kosten of uitgaven 7.6.1.1. Niet gespecificeerd in de beslissing 7.6.1.2. Ja, als volgt gespecificeerd in de beslissing 7.6.1.2.1. Rente verschuldigd vanaf: (datum (dd/mm/jjjj) of gebeurtenis) tot en met: (datum (dd/mm/jjjj) of gebeurtenis) (1) 7.6.1.2.2. Eindbedrag: 7.6.1.2.3. Methode voor de berekening van de rente 7.6.1.2.3.1. Percentage: % 7.6.1.2.3.2. Percentage: % boven het referentiepercentage (ECB/referentiepercentage van de nationale centrale bank: ) van kracht op: (datum (dd/mm/jjjj) of gebeurtenis) 7.6.2. Wettelijke rente, te berekenen overeenkomstig (gelieve de toepasselijke wetgeving te specificeren): (*) Verplichte informatie. (1) Voeg het aantal noodzakelijke perioden toe indien er sprake is van meerdere perioden.