BIJLAGE I

EUROPESE PROCEDURE VOOR GERINGE VORDERINGEN FORMULIER A VORDERINGSFORMULIER (Artikel 4, lid 1, van Verordening (EG) nr. 861/2007 van het Europees Parlement en de Raad tot vaststelling van een Europese procedure voor geringe vorderingen) Zaaknummer (*): Door het gerecht ontvangen op: / / (*) (*) In te vullen door het gerecht BELANGRIJKE INFORMATIE GELIEVE DE AAN ELK ONDERDEEL VOORAFGAANDE RICHTSNOEREN TE RAADPLEGEN ALVORENS DIT FORMULIER IN TE VULLEN Bijstand bij het invullen van het formulier Bij het invullen van dit formulier kunt u bijstand krijgen. Over de wijze waarop u die bijstand kunt krijgen, kunt u de informatie raadplegen die de lidstaten hebben verstrekt en die is gepubliceerd op de website van de Europese justitiële atlas voor burgerlijke en handelszaken, beschikbaar op het Europees e-justitieportaal: https://e-justice.europa.eu/content_small_claims-354-nl.do. Let wel: deze bijstand strekt zich niet uit tot rechtsbijstand; daarvoor moet u een specifiek verzoek indienen krachtens nationaal recht; evenmin strekt deze bijstand zich uit tot een juridische beoordeling van uw geval. Taal Dit formulier invullen in de taal van het gerecht waaraan u het verzoek richt. Het formulier is beschikbaar in alle officiële talen van de instellingen van de Europese Unie op het Europees e-justitieportaal: https://e-justice.europa.eu/content_small_claims_forms-177-nl.do; dit kan voor u nuttig zijn voor het invullen van het formulier in de vereiste taal. Ter staving dienende stukken U wordt erop attent gemaakt dat de ter staving dienende stukken waar nodig bij het vorderingsformulier moeten worden gevoegd. Dit belet u echter niet om indien u dat wenst ook tijdens de verdere procedure andere bewijsstukken voor te leggen. Aan de verweerder wordt een afschrift van het vorderingsformulier en, waar nodig, van de ter staving dienende stukken betekend of ter kennis gebracht. De verweerder wordt de mogelijkheid geboden daarop te reageren. 1. Gerecht Gelieve hier het gerecht te vermelden waarbij u de vordering wilt inleiden. Bij de keuze van het gerecht dient u de gronden voor de bevoegdheid van het gerecht in overweging te nemen. In onderdeel 4 is een indicatieve lijst van mogelijke gronden voor bevoegdheid opgenomen. Desgewenst kunt u gebruikmaken van de specifieke zoekfunctie op het Europees e-justitieportaal om de nadere gegevens (adres, telefoonnumer enz.) van het bevoegde gerecht te vinden: https://e-justice.europa.eu/content_small_claims-354-nl.do 1. Bij welk gerecht wilt u uw vordering inleiden? 1.1. Naam: 1.2. Straat en nummer/postbus: 1.3. Plaats en postcode: 1.4. Land:

2. Eiser In dit vak moet u als eiser uw gegevens en de gegevens van uw eventuele vertegenwoordiger vermelden. U wordt erop attent gemaakt dat u niet verplicht bent zich door een advocaat of een andere rechtsbeoefenaar te laten vertegenwoordigen. In sommige landen volstaat het wellicht niet indien u als adres alleen een postbus opgeeft en daarom dient u ook straatnaam, nummer en postcode in te vullen. Indien u dit niet doet kan dit ertoe leiden dat het document niet wordt betekend. Wanneer de autoriteiten van een lidstaat u een persoonlijk identificatienummer hebben gegeven, is het nuttig dit te vermelden. Wanneer u een dergelijk nummer niet heeft, is het nuttig dit het nummer van uw paspoort of identiteitsdocument te vermelden, wanneer u over een dergelijk document beschikt. Wanneer u namens een rechtspersoon of een entiteit met rechtspersoonlijkheid optreedt, is het nuttig een relevant registratienummer te verstrekken. Bij „Andere gegevens” kan nadere informatie worden verstrekt die tot uw identificatie kan bijdragen, bijvoorbeeld uw geboortedatum, activiteit of positie in het bedrijf. Indien er meer dan één eiser is, gelieve een extra blad te gebruiken. 2. Gegevens van de eiser 2.1. Naam, voornaam/bedrijfsnaam: 2.2. Persoonlijk identificatienummer of paspoortnummer/registratienummer (*) 2.3. Straat en nummer/postbus: 2.4. Plaats en postcode: 2.5. Land: 2.6. Telefoon (*): 2.7. E-mail (*): 2.8. Vertegenwoordiger van de eiser, indien van toepassing, en contactgegevens (*): 2.9. Andere gegevens (*): 3. Verweerder In dit vak moet u de gegevens van de verweerder en, indien u die kent, de gegevens van zijn vertegenwoordiger vermelden. U wordt erop attent gemaakt dat de verweerder niet verplicht is zich door een advocaat of een andere rechtsbeoefenaar te laten vertege In sommige landen volstaat het wellicht niet indien u als adres alleen een postbus opgeeft en daarom dient u ook straatnaam, nummer en postcode in te vullen. Indien u dit niet doet kan dit ertoe leiden dat het document niet wordt betekend. Wanneer u een persoonlijk identificatienummer kent dat de autoriteiten van een lidstaat aan een verweerder hebben gegeven, is het nuttig dit te vermelden. Als alternatief of bij wijze van aanvulling is het nuttig een nummer van het paspoort of identiteitsdocument van de verweerder te vermelden, wanneer u daarover beschikt. Wanneer de verweerder een rechtspersoon of een entiteit met rechtspersoonlijkheid is, is het nuttig een relevant registratienummer van de verweerder te verstrekken, wanneer u daarvan op de hoogte bent. Bij „Andere gegevens” kan nadere informatie worden verstrekt die kan bijdragen tot de identificatie van de persoon, bijvoorbeeld de geboortedatum, activiteit of positie in het bedrijf. Indien er meer dan één verweerder is, gelieve een extra blad te gebruiken. 3. Gegevens van de verweerder 3.1. Naam, voornaam/bedrijfsnaam: 3.2. Persoonlijk identificatienummer of paspoortnummer/registratienummer 3.3. Straat en nummer/postbus: (*) Facultatief.

3.4. Plaats en postcode: 3.5. Land: 3.6. Telefoon (*): 3.7. E-mail (*): 3.8. Vertegenwoordiger van de verweerder, indien bekend, en contactgegevens (*): 3.9. Andere gegevens (*): 4. Bevoegdheid Het verzoek moet worden ingediend bij het gerecht dat voor de behandeling van het verzoek bevoegd is. Het gerecht moet bevoegd zijn overeenkomstig de voorschriften van Verordening (EU) nr. 1215/2012 van het Europees Parlement en de Raad (1). Dit onderdeel omvat een indicatieve lijst van mogelijke gronden voor bevoegdheid. Informatie over de voorschriften inzake rechterlijke bevoegdheid vindt u op de website van de Europese justitiële atlas (https://e-justice.europa.eu/content_brussels_i_regulation_recast-350-nl.do) Op de webpagina http://ec.europa.eu/civiljustice/glossary/glossary_nl.htm kunt u uitleg vinden over een aantal van de gehanteerde juridische termen. 4. Op welke grond acht u het gerecht bevoegd? 4.1. Woonplaats van de verweerder 4.2. Woonplaats van de consument 4.3. Woonplaats van de polishouder, verzekerde of begunstigde in verzekeringszaken 4.4. Plaats van uitvoering van de desbetreffende verbintenis 4.5. Plaats waar het schadebrengende feit zich heeft voorgedaan 4.6. Plaats waar het onroerend goed gelegen is 4.7. Door de partijen overeengekomen keuze van het gerecht 4.8. Andere (gelieve te preciseren) 5. Grensoverschrijdend karakter van de zaak U kunt alleen gebruikmaken van deze Europese procedure voor geringe vorderingen wanneer uw zaak een grensoverschrijdend karakter heeft. Een zaak heeft een grensoverschrijdend karakter wanneer ten minste een van de partijen haar woonplaats of haar gewone verblijfplaats heeft in een andere lidstaat dan die van het aangezochte gerecht. (*) Facultatief. (1) Verordening (EU) nr. 1215/2012 van het Europees Parlement en de Raad van 12 december 2012 betreffende de rechterlĳke bevoegdheid, de erkenning en de tenuitvoerlegging van beslissingen in burgerlĳke en handelszaken (PB L 351 van 20.12.2012, blz. 1).

5. Grensoverschrijdend karakter van de zaak 5.1. Land waar de eiser zijn woonplaats of gewone verblijfplaats heeft: 5.2. Land waar de verweerder zijn woonplaats of gewone verblijfplaats heeft: 5.3. lidstaat van het gerecht: 6. Bankgegevens (facultatief) In vak 6.1 kunt u het gerecht meedelen hoe u het griffierecht zult betalen. Opgelet: wellicht zijn niet alle betaalwijzen mogelijk bij het gerecht waaraan u dit verzoek richt. U zult moeten navragen welke betaalwijzen door het gerecht worden geaccepteerd. Daartoe kunt u de informatie raadplegen die de betrokken lidstaat heeft verstrekt en die is gepubliceerd op de website van de Europese justitiële atlas voor burgerlijke en handelszaken, te vinden op het Europees e-justitieportaal (https://e-justice.europa.eu/content_small_claims-354-en.do) of contact opnemen met het betrokken gerecht. Op dezelfde wijze kunt u meer informatie vinden over het bedrag van de griffierechten die u zult moeten betalen. Indien u met een kredietkaart wenst te betalen of het gerecht machtigt om het indieningsrecht van uw rekening te laten afschrijven, moet u in het aanhangsel bij dit formulier de benodigde kredietkaart- of bankgegevens invullen. Het aanhangsel dient ter informatie van het gerecht en zal niet aan de verweerder worden gezonden. In vak 6.2 kunt u aangeven op welke wijze u door de verweerder wenst te worden betaald, bijvoorbeeld in het geval dat de verweerder onmiddellijk wil betalen zonder de beslissing af te wachten. Indien u via een bankoverschrijving wenst te worden betaald, dient u de benodigde bankgegevens in te vullen. 6. Bankgegevens (*) 6.1. Hoe zult u het griffierecht betalen? 6.1.1. Via bankoverschrijving 6.1.2. Via kredietkaart (gelieve het aanhangsel in te vullen) 6.1.3. Rechtstreekse afschrijving van de bankrekening van de eiser (gelieve het aanhangsel in te vullen) 6.1.4. Ander (gelieve te specificeren): 6.2. Op welke rekening moet de verweerder eventuele gevorderde of toegewezen bedragen storten? 6.2.1. Rekeninghouder: 6.2.2. Banknaam (BIC) of andere relevante bankcode: 6.2.3. Rekeningnummer/IBAN: 7. Vordering Toepassingsgebied: de Europese procedure voor geringe vorderingen heeft een beperkt toepassingsgebied. Vorderingen met een waarde van meer dan 5 000 EUR, noch de vorderingen vermeld in artikel 2 van Verordening (EG) nr. 861/2007 tot vaststelling van een Europese procedure voor geringe vorderingen, kunnen volgens deze procedure worden behandeld. Indien de vordering niet onder het toepassingsgebied van artikel 2 valt, wordt de procedure voor de bevoegde gerechten voortgezet volgens de regels van het gewone burgerlijk procesrecht. Indien u in dat geval de procedure wenst te staken, dient u uw aanvraag in te trekken. (*) Facultatief.

Geldvordering/niet-geldelijke vordering: u dient aan te geven of u geld vordert (geldvordering) dan wel iets anders (niet-geldelijke vordering), bijvoorbeeld dat goederen worden geleverd, en de in 7.1 respectievelijk 7.2 gevraagde gegevens te verstrekken. Gelieve in geval van een niet-geldelijke vordering onderdeel 7.2 in te vullen en de geschatte waarde van uw vordering daar te vermelden. Gelieve in geval van een niet-geldelijke vordering te vermelden of u een subsidiaire vordering tot schadevergoeding heeft voor het geval de oorspronkelijke vordering niet kan worden toegewezen. Indien u vergoeding van de proceskosten wenst te vorderen (bv. de kosten van vertalingen, honoraria van advocaten, kosten van betekening of kennisgeven van stukken enz.), dient u dat in punt 7.3 aan te geven. U wordt erop attent gemaakt dat de regels inzake de kosten van lidstaat tot lidstaat kunnen verschillen. Nadere gegevens over de kostencategorieën in de verschillende lidstaten zijn te vinden op het Europees e-justitieportaal https://e-justice.europa.eu/content_costs_of_proceedings-37-nl.do. Indien u betaling van contractuele rente (bijvoorbeeld op een lening) wilt vorderen, dient u het rentepercentage te vermelden en de datum vanaf welke de rente moet worden betaald. Indien u in het gelijk wordt gesteld, kan het gerecht een wettelijke rente op uw vordering toewijzen; u dient aan te geven of u betaling van een wettelijke rente wilt vorderen, en vanaf welke datum die rente moet worden betaald. Gebruik indien nodig extra bladen om uw vordering te beschrijven, bijvoorbeeld als u meerdere betalingen vordert en de rente voor elk van de betalingen met ingang van een andere datum wordt gevorderd. 7. Uw vordering 7.1. Geldvordering 7.1.1. Bedrag van de hoofdsom (exclusief rente en kosten): 7.1.2. Munteenheid: Euro (EUR) Bulgaarse lev (BGN) Kroatische kuna (HRK) Tsjechische kroon (CZK) Hongaarse forint (HUF) Pond sterling (GBP) Poolse zloty (PLN) Roemeense leu (RON) Zweedse kroon (SEK) Andere (gelieve te preciseren): 7.2. Andere vordering 7.2.1. Gelieve te preciseren waarin uw vordering bestaat: 7.2.2. Geschatte waarde van de vordering: Munteenheid: Euro (EUR) Bulgaarse lev (BGN) Kroatische kuna (HRK) Tsjechische kroon (CZK) Hongaarse forint (HUF) Pond sterling (GBP) Poolse zloty (PLN) Roemeense leu (RON) Zweedse kroon (SEK) Andere (gelieve te preciseren):

7.3. Vordert u vergoeding van de proceskosten? 7.3.1. Ja 7.3.2. Neen 7.3.3. Zo ja, gelieve te specificeren welke kosten en het gevorderde bedrag of de tot nu toe gemaakte kosten te vermelden: 7.4. Vordert u betaling van rente? Ja Neen Zo ja, is de rente: contractuele zo ja, doorgaan naar 7.4.1 wettelijke zo ja, doorgaan naar 7.4.2 7.4.1. Indien contractueel, 1) de rentevoet bedraagt: % % boven de basisrente van de ECB een ander percentage: 2) rente te betalen vanaf: / / (datum) tot: / / (datum) tot de datum van het vonnis tot de datum van betaling van de hoofdsom 7.4.2. Indien wettelijk rente te betalen vanaf: / / (datum) tot: / / (datum) tot de datum van het vonnis tot de datum van betaling van de hoofdsom 7.5. Vordert u betaling van rente over kosten? Ja Neen Zo ja, rente te betalen vanaf: / / (datum) (gebeurtenis) tot: / / (datum) tot de datum van betaling van de kosten

8. Nadere gegevens over de vordering In 8.1 wordt u verzocht de grondslag van uw vordering toe te lichten. In 8.2 dient u de relevante bewijzen ter staving van uw vordering te beschrijven. Dat kunnen documenten zijn (bv. contracten, ontvangstbewijzen enz.), dan wel mondelinge of schriftelijke getuigenissen van getuigen. Gelieve aan te geven welk punt van uw vordering u met de verschillende bewijzen wilt staven. Indien er niet voldoende ruimte is, kunt u aanvullende bladen bijvoegen. 8. Nadere gegevens over de vordering 8.1. Gelieve de redenen voor uw vordering te noemen, bijvoorbeeld wat er waar en wanneer heeft plaatsgevonden. 8.2. Gelieve te beschrijven welke bewijzen u ter staving van uw vordering wilt aanvoeren en te vermelden welke punten van de vordering door die bewijzen worden gestaafd. Waar nodig dient u de ter staving dienende stukken bij te voegen. 8.2.1. Schriftelijk bewijs gelieve hieronder te preciseren 8.2.2. Getuigenbewijs gelieve hieronder te preciseren 8.2.3. Ander gelieve hieronder te preciseren 9. Mondelinge behandeling De Europese procedure voor geringe vorderingen is een schriftelijke procedure. Het gerecht kan echter tot een mondelinge behandeling besluiten indien het van mening is dat het geen uitspraak kan doen op grond van het schriftelijk bewijs. U kunt, in dit formulier of bij een latere gelegenheid, een mondelinge behandeling verlangen. Het gerecht kan uw verzoek weigeren indien het in het licht van de omstandigheden van de zaak van oordeel is dat een eerlijke rechtspleging in deze zaak geen mondelinge behandeling vergt. De mondelinge behandeling moet plaatsvinden met behulp van passende middelen voor communicatie op afstand, zoals videoconferentie of teleconferentie, mits deze het gerecht ter beschikking staan. Indien de persoon die moet worden gehoord, in andere lidstaat woonachtig is dan de lidstaat van de aangezochte rechter, wordt een mondelinge behandeling via technologie voor communicatie op afstand georganiseerd door gebruik te maken van de procedures waarin Verordening (EG) nr. 1206/2001 van de Raad voorziet. (https://e-justice.europa.eu/content_taking_of_evidence-76-nl.do). Het gerecht kan echter beslissen dat de personen die voor de mondelinge behandeling zijn opgeroepen, fysiek aanwezig moeten zijn. U kunt uw voorkeuren kenbaar maken aan het gerecht, rekening houdend met het feit dat wanneer u verplicht bent fysiek aanwezig te zijn op de hoorzitting, op de vergoeding van de eventuele kosten die in verband met deze aanwezigheid worden gemaakt, het bepaalde in artikel 16 van Verordening (EG) nr. 861/2007 tot vaststelling van een Europese procedure voor geringe vorderingen van toepassing is. Dit artikel bepaalt dat het gerecht de in het gelijk gestelde partij geen vergoeding toewijst voor kosten die onnodig zijn gemaakt of die niet in verhouding staan tot de vordering. 9.1. Verlangt u een mondelinge behandeling? Ja Neen Zo ja, gelieve te vermelden waarom (*): 9.2. Indien het gerecht tot een mondelinge behandeling beslist, wenst u daarbij dan fysiek aanwezig te zijn? Ja Neen Gelieve te vermelden waarom (*): (*) Facultatief. (1) Verordening (EG) nr. 1206/2001 van de Raad van 28 mei 2001 betreffende de samenwerking tussen de gerechten van de lidstaten op het gebied van bewijsverkrijging in burgerlijke en handelszaken (PB L 174 van 27.6.2001, blz. 1).

10. Betekening of kennisgeving van stukken en communicatie met het gerecht De betekening of kennisgeving aan partijen van processtukken, zoals uw verzoek, het antwoord van de verweerder, eventuele tegenvorderingen en de beslissing, kan geschieden per post of met elektronische middelen, indien deze middelen voor het gerecht technisch beschikbaar zijn en toelaatbaar zijn overeenkomstig het procesrecht van de lidstaat waar de procedure wordt gevoerd. Wanneer de betekening of kennisgeving van de stukken moet geschieden in een andere lidstaat dan die waar de procedure wordt gevoerd, dienen ook de procedurevoorschriften van de lidstaat waar de betekening of kennisgeving geschiedt, in acht te worden genomen. Elektronische middelen zouden ook kunnen worden gebruikt voor andere schriftelijke mededelingen (zoals een verzoek om een terechtzitting bij te wonen). Er kan alleen van elektronische middelen gebruik worden gemaakt wanneer de geadresseerde vooraf het gebruik daarvan uitdrukkelijk aanvaardt of overeenkomstig de procedurevoorschriften van de lidstaat waar hij zijn woonplaats heeft, wettelijk verplicht is elektronische betekening of kennisgeving en/of andere schriftelijke communicatie van het gerecht te aanvaarden. Om te zien of elektronische middelen voor betekening of kennisgeving en/of communicatie in de betrokken lidstaat beschikbaar en toelaatbaar zijn, kunt u de informatie op het Europees e-justitieportaal raadplegen op: https://e-justice.europa.eu/content_small_claims-354-en.do?clang=nl 10.1. Aanvaardt u het gebruik van elektronische communicatiemiddelen voor de betekening of kennisgeving van het antwoord van de verweerder, eventuele tegenvorderingen en de beslissing? Ja Neen 10.2. Aanvaardt u het gebruik van elektronische communicatiemiddelen voor het ontvangen van andere schriftelijke communicatie dan de bij punt 10.1 genoemde stukken? Ja Neen 11. Certificaat Een in een lidstaat in de Europese procedure voor geringe vorderingen gegeven beslissing kan in een andere lidstaat worden erkend en ten uitvoer gelegd. Indien u om erkenning en tenuitvoerlegging in een andere lidstaat dan de lidstaat van het gerecht wenst te vragen, kunt u bij dit formulier verzoeken dat het gerecht, nadat het een beslissing in uw voordeel heeft gegeven, een certificaat van die beslissing verstrekt. 11.1. Certificaat Ik verzoek het gerecht een certificaat van de beslissing te verstrekken. Ja Neen Op uw verzoek kan het gerecht u het certificaat in een andere taal verstrekken, door gebruik te maken van de dynamische formulieren die op het Europees e-justitieportaal beschikbaar zijn. Dit kan nuttig zijn voor de tenuitvoerlegging van de beslissing in een andere lidstaat. Let op: het gerecht is niet verplicht om een vertaling of transliteratie te verstrekken van een tekst die is vermeld in de vrije tekstvelden van het certificaat. 11.2 Ik verzoek het gerecht een certificaat te verstrekken in een andere taal dan de taal van de procedure, met name BG ES CS DE ET EL EN FR HR IT LV LT HU MT NL PL PT RO SK SL FI SV 12. Datum en handtekening Niet vergeten op de laatste bladzijde duidelijk uw naam te schrijven en het verzoek te dateren en te ondertekenen.

12. Datum en handtekening Hierbij verzoek ik het gerecht om op basis van mijn vordering een beslissing te geven tegen de verweerder. Hierbij verklaar ik dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld en de informatie naar eer en geweten te hebben verstrekt. Gedaan te: Datum: / / Naam en handtekening: