++++

ADMINISTRATIEVE COMMISSIE VAN DE EUROPESE GEMEENSCHAPPEN VOOR DE SOCIALE ZEKERHEID VAN MIGRERENDE WERKNEMERS

BESLUIT Nr . 108

van 24 maart 1977

tot vereenvoudiging van formulier E 111

DE ADMINISTRATIEVE COMMISSIE VAN DE EUROPESE GEMEENSCHAPPEN VOOR DE SOCIALE ZEKERHEID VAN MIGRERENDE WERKNEMERS ,

Gelet op artikel 81 , sub a ) , van Verordening ( EEG ) nr . 1408/71 van de Raad volgens hetwelk zij tot taak heeft alle vraagstukken van administratieve aard , voortvloeiende uit de bepalingen van deze verordening en van Verordening ( EEG ) nr . 574/72 van de Raad , te behandelen ,

Gelet op artikel 2 , lid 1 , van Verordening ( EEG ) nr . 574/72 , volgens hetwelk zij de modellen van de bewijsstukken , verklaringen , aangiften , aanvragen en andere documenten welke voor de toepassing van de verordeningen nodig zijn , vaststelt ,

Overwegende dat formulier E 111 slechts zelden wordt afgegeven op verzoek van het orgaan van de plaats van verblijf ; dat de invulling ervan met gebruikmaking van gestandaardiseerde middelen algemener wordt en dat bijgevolg de opzet van dit formulier dient te worden aangepast ;

Overwegende dat het , ten einde de taak van de organen van sociale zekerheid die ieder jaar een aanmerkelijk aantal formulieren E 111 afgeven die geldig zijn voor een zeer beperkte tijdsduur te vereenvoudigen , wenselijk is de mogelijkheid te scheppen deze formulieren ook voor latere tijdvakken geldig te doen zijn ,

BESLUIT :

1 . het model van formulier E 111 dat is weergegeven in het Publikatieblad van de Europese Gemeenschappen nr . L 363 van 30 december 1973 te vervangen door het hiernevensgaande model ;

2 . dit model is van toepassing met ingang van de eerste dag van de maand volgende op de bekendmaking in het Publikatieblad van de Europese Gemeenschappen ; evenwel kunnen de voorraden formulieren E 111 van het model bekendgemaakt in het Publikatieblad van de Europese Gemeenschappen nr . L 363 worden opgebruikt .

De Voorzitter van de Administratieve Commissie voor de sociale zekerheid van migrerende werknemers

L . J . REFFELL

EUROPESE GEMEENSCHAPPEN

Verordeningen inzake sociale zekerheid

Zie " aanwijzingen " op ommezijde

E 111

... ( 1 )

VERKLARING BETREFFENDE HET RECHT OP VERSTREKKINGEN BIJ VERBLIJF IN EEN LID-STAAT VAN DE EEG

V . 1408/71 : art . 22.1.a.i ; art . 22.3 ; art . 31.a

V . 574/72 : art . 20.5 ; art . 21.1 ; art . 23 ; art . 31.1 en 3

1

( 2 ) ... Werknemer

( 2 ) ... Rechthebbende op pensioen of rente

( Naam , Voornamen , Adres ( 3 ) )

1.1 . Inschrijvingsnummer : ...

Geboortedatum ...

2 Gezinsleden ( 4 )

2.1

Naam ...

Voornamen ...

Meisjesnaam ...

Geboortedatum ...

2.2 Adres in het land van de woonplaats ( 3 ) ( 5 ) : ...

3 Bovengenoemde personen hebben recht op verstrekkingen van de ziekte - en moederschapsverzekering . Deze kunnen worden verleend :

3.1 ( 6 ) ... van ... t/m ...

3.2 ( 6 ) ... voor de t/m ...

optredende gevallen van ziekte

en gedurende ... dagen ... weken ...

4 Bevoegd orgaan

4.1 Naam : ...

4.2 . Adres ( 3 ) : ...

4.3 Stempel ...

4.4 Datum : ...

4.5 Handtekening ...

4.6 Geldig van ... t/m ...

4.7 Stempel ...

4.8 Datum ...

4.9 Handtekening ...

4.10 Geldig van ... t/m ...

4.11 Stempel ...

4.12 Datum ...

4.13 Handtekening ...

E 111

AANWIJZINGEN

Dit formulier moet in blokletters worden ingevuld . Niet buiten de stippellijnen invullen .

Het bevoegde orgaan of het orgaan van de woonplaats van de rechthebbende op pensioen of rente vult het formulier in en reikt het aan de belanghebbende uit of zendt het aan het orgaan van de verblijfplaats wanneer het formulier op verzoek van laatstbedoeld orgaan is opgesteld . Dit formulier is niet vereist voor een verblijf in het Verenigd Koninkrijk .

Aanwijzingen voor de verzekerde en zijn gezinsleden

a ) Op grond van deze verklaring kunnen

- aan U en Uw in vak 2 genoemde gezinsleden , die tijdelijk in een ander land dan de bevoegde staat verblijven ,

- aan de rechthebbende op pensioen of rente en aan zijn in vak 2 genoemde gezinsleden die tijdelijk in een ander land verblijven dan waarin hun vaste woonplaats is gelegen ,

door de verzekeringsinstellingen van bedoeld land verstrekkingen bij ziekte en moederschap en voorlopige verstrekkingen bij arbeidsongevallen en beroepsziekten worden verleend .

b ) Wanneer verstrekkingen , inclusief ziekenhuisverpleging , nodig zijn moet de verklaring aan de verzekeringsinstelling in het land van de verblijfplaats worden overgelegd , en wel ;

in België , de gekozen Mutualiteit ;

in Denemarken , de bevoegde " amtskommune " ( plaatselijk bestuur ) . In de gemeente Kopenhagen de " Magistrat " ( Gemeentebestuur ) en in de gemeente Frederiksberg het " Kommunalbestyrelse " ( Gemeentebestuur ) . Hulp van een arts , tandarts en apotheker kan zonder voorafgaand contact met genoemde organen worden ingeroepen . Inlichtingen omtrent artsen en tandartsen tot wie men zich kan wenden worden verstrekt door het plaatselijk sociaal bureau ;

in Duitsland , " Allgemeine Ortskrankenkasse " ( AOK , Algemeen plaatselijk ziekenfonds ) ;

in Frankrijk " Caisse primaire d'assurance-maladie " ( Plaatselijk ziekenfonds ) ;

in Ierland , " Health Board " ( Gezondheidsdienst ) binnen welks ressort de uitkering wordt aangevraagd ;

in Italië , de provinciale zetel van het " Istituto nazionale per l'assicurazione contro le malattie " ( INAM , Nationaal instituut voor ziekteverzekering ) ;

in Luxemburg , " Caisse nationale d'assurance-maladie des ouvriers " ( Nationaal ziekenfonds voor arbeiders ) ;

in Nederland , Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds ( ANOZ ) te Utrecht . In Nederland kan de hulp van huisarts , tandarts en apotheker worden ingeroepen zonder voorafgaan contact met het ANOZ .

c ) Verstrekkingen in verband met tuberculose mogen aan degenen die in Italië verzekerd zijn slechts verleend worden , indien een door het Nationaal Instituut voor sociale voorzieningen ( INPS ) afgegeven verklaring kan worden overgelegd .

OPMERKINGEN

( 1 ) Initiaal van het land waar het formulier wordt ingevuld : B = België ; DK = Denemarken ; D = Duitsland ; F = Frankrijk ; Irl = Ierland ; I = Italië ; L = Luxemburg ; N = Nederland ; UK = Verenigd Koninkrijk .

( 2 ) Een kruisje in het desbetreffende vakje plaatsen .

( 3 ) Postnummer , plaats , straat , huisnummer , land .

( 4 ) Alleen die gezinsleden vermelden die zich tijdelijk naar een andere Lid-Staat begeven .

( 5 ) Alleen vermelden wanneer het adres van de gezinsleden anders luidt dan dat van de werknemer of rechthebbende op pensioen of rente .

( 6 ) Slechts een van beide regels invullen en in het desbetreffende vakje een kruisje plaatsen .