BESLUIT Nr. 153 van 7 oktober 1993 betreffende de modelformulieren ten behoeve van de toepassing van de Verordeningen (EEG) nr. 1408/71 en (EEG) nr. 574/72 van de Raad (E 001, E 103-E 127) (Voor de EER relevante tekst) (94/604/EG)

DE ADMINISTRATIEVE COMMISSIE VAN DE EUROPESE GEMEENSCHAPPEN VOOR DE SOCIALE ZEKERHEID VAM MIGRERENDE WERKNEMERS,

Gelet op artikel 81, onder a), van Verordening (EEG) nr. 1408/71 van de Raad van 14 juni 1971 betreffende de toepassing van de sociale zekerheidsregelingen op werknemers en zelfstandigen, alsmede op hun gezinsleden, die zich binnen de Gemeenschap verplaatsen, op grond waarvan de Administratieve Commissie tot taak heeft alle vraagstukken van administratieve aard, voortvloeiende uit Verordening (EEG) nr. 1408/71 en latere verordeningen, te behandelen,

Gelet op artikel 2, lid 1, van Verordening (EEG) nr. 574/72 van de Raad van 21 maart 1972, op grond waarvan de Administratieve Commissie de modellen van de bewijsstukken, verklaringen, aangiften, aanvragen en andere documenten welke voor de toepassing van de verordeningen nodig zijn, vaststelt,

Gelet op Besluit nr. 130 van 17 oktober 1985, waarin de modelformulieren zijn vastgesteld en aangepast ten behoeve van de toepassing van de verordeningen,

Overwegende dat deze modelformulieren eveneens dienen te worden aangepast teneinde rekening te houden met de in de wetgevingen van de Lid-Staten aangebrachte wijzigingen;

Overwegende dat door de Overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte van 2 mei 1992, aangepast bij het protocol van 17 maart 1993, in bijlage VI de Verordeningen (EEG) nr. 1408/71 en (EEG) nr. 574/72 binnen de Europese Economische Ruimte van toepassing worden verklaard;

Overwegende dat ingevolge een besluit van het Gemengd Comité van de EER de voor de toepassing van de Verordeningen (EEG) nr. 1408/71 en (EEG) nr. 574/72 noodzakelijke modelformulieren aangepast en binnen de Europese Economische Ruimte toegepast moeten worden;

Overwegende dat het om praktische redenen gewenst is in de Europese Gemeenschappen en in de Europese Economische Ruimte gelijkvormige formulieren te gebruiken;

Overwegende dat bij de aanpassing van deze formulieren rekening moet worden gehouden met Liechtenstein met het oog op de op een later tijdstip te verwachten toetreding van Liechtenstein tot de EER;

Overwegende dat de taal waarin de formulieren worden opgesteld is vastgesteld bij Aanbeveling nr. 15 van de Administratieve Commissie,

BESLUIT:

1. De in Besluit nr. 130 opgenomen modelformulieren E 001 en E 103 tot en met E 127 worden vervangen door bijgaande modellen.

2. De bevoegde autoriteiten van de Lid-Staten stellen de formulieren volgens bijgaande modellen ter beschikking van de betrokkenen (rechthebbenden, organen, werkgevers, enz.) 3. Ieder formulier is verkrijgbaar in de officiële talen van de Gemeenschappen en is zodanig gedrukt dat de verschillende versies elkaar geheel dekken, zodat elke geadresseerde (rechthebbende, orgaan, werkgever, enz.) het formulier in zijn eigen taal kan ontvangen.

4. Dit besluit is van toepassing vanaf de eerste dag van de op de bekendmaking in het Publikatieblad van de Europese Gemeenschappen volgende maand.

De Voorzitter van de Administratieve Commissie Gabrielle CLOTUCHE

Lijst van formulieren

E 001 - Verzoek om inlichtingen, mededeling van inlichtingen, verzoek om formulieren, rappel betreffende een werknemer, een zelfstandige, een grensarbeider, een pensioentrekker, een aanvrager van een pensioen, een werkloze, een rechthebbende E 103 - Uitoefening van het recht van keuze E 104 - Verklaring betreffende de samentelling van tijdvakken van verzekering, arbeid of wonen E 105 - Verklaring betreffende de gezinsleden van de werknemer of de zelfstandige die in aanmerking moeten worden genomen voor de berekening van de uitkeringen in geval van arbeidsongeschiktheid E 106 - Verklaring betreffende het recht op verstrekkingen wegens ziekte en moederschap van verzekerden die in een ander dan het bevoegde land wonen E 107 - Aanvraag van een verklaring inzake het recht op verstrekkingen E 108 - Kennisgeving van schorsing of intrekking van het recht op verstrekkingen van de ziekte- en moederschapsverzekering E 109 - Verklaring voor de inschrijving der gezinsleden van de werknemer of de zelfstandige en het bijhouden van de inventarissen E 110 - Verklaring voor werknemers bij het internationale vervoer E 111 - Verklaring betreffende het recht op verstrekkingen bij verblijf in een Lid-Staat van de EG E 112 - Verklaring betreffende het behoud van het recht op lopende verstrekkingen van de ziekte- en moederschapsverzekering E 113 - Opneming in een ziekenhuis - kennisgeving van opneming en ontslag E 114 - Verstrekking van prothesen, hulpmiddelen van grotere omvang, enz.

E 115 - Aanvraag om uitkeringen wegens arbeidsongeschiktheid E 116 - Geneeskundige verklaring in geval van arbeidsongeschiktheid (ziekte, moederschap, arbeidsongeval, beroepsziekte) E 117 - Toekenning van uitkeringen bij moederschap en bij arbeidsongeschiktheid E 118 - Kennisgeving van niet-constateren of einde van de arbeidsongeschiktheid E 119 - Verklaring inzake het recht van werklozen en hun gezinsleden op uitkeringen en verstrekkingen krachtens de ziekte- en moederschapsverzekering E 120 - Verklaring betreffende het recht van aanvragers van pensioen of rente en van hun gezinsleden op verstrekkingen E 121 - Verklaring voor de inschrijving van de rechthebbenden op pensioen of rente en het bijhouden van de inventarissen E 122 - Verklaring voor het verlenen van verstrekkingen aan gezinsleden van rechthebbenden op pensioen of rente E 123 - Verklaring betreffende het recht op verstrekkingen van de arbeidsongevallen- en beroepsziekteverzekering E 124 - Aanvraag om uitkering bij overlijden E 125 - Individuele opgave van de werkelijke uitgaven E 126 - Tarieven voor de vergoedingen van verstrekkingen E 127 - Individuele opgave van de maandelijkse vaste bedragen

E 001

>BEGIN VAN DE GRAFIEK>

Verordeningen inzake sociale zekerheid EER (*)bladzijde 41□Verzoek om inlichtingen □Mededeling van inlichtingen □Verzoek om formulieren □Rappel □een werknemer □een zelfstandige □een grensarbeider betreffende□een pensioentrekker □een aanvrager van een pensioen □een werkloze □een rechthebbende V. 1408/71: art. 84 Het verzendende orgaan vult deel A in en zendt twee exemplaren van het formulier aan het geadresseerde orgaan. Dit orgaan vult deel B in en zendt een exemplaar aan het verzendende orgaan terug. Het formulier wordt gebruikt als aanvulling op andere formulieren of voor de uitwisseling van gegevens die niet formeel in het kader van de andere formulieren zijn voorzien; dit formulier kan geen enkel ander formulier vervangen.

Deel A 1Orgaan waarvoor het formulier bestemd is 1.1Naam:

1.2Adres (2):

2Inlichtingen betreffende de verzekerde (3) 2.1Familienaam (4):

2.2Geboortenaam (4):

2.3Voornamen (5):

2.4Vroeger gevoerde namen (6):

2.5Geslacht (7):

3Nationaliteit (8):D.N.I. (9):

4Geboorte 4.1Datum (10):

4.2Plaats (11):

4.3Provincie of departement (12):

4.4Land (13):

5Inschrijvingsnummer 5.1bij het verzendende orgaan:

5.2bij het orgaan waarvoor het formulier bestemd is:

6Adres (2):

7Inlichtingen betreffende het dossier 7.1Aard van de prestatie 7.2Dossiernummer bij het verzendende orgaan 7.3Dossiernummer bij het orgaan waarvoor het formulier bestemd is ! 8Rechthebbende (14) 8.1Familienaam (4) 8.2VoornamenGeboortenaam (4) 8.3Geboorteplaats (11)Geboortedatum 8.4GeslachtNationaliteitD.N.I. (9) 8.5Adres (2):

9□Verzoek□Rappel van het verzoek van Wilt U ons voor de persoon genoemd in vak□2□8toezenden:

9.1□het (de) volgende formulier(en):

9.2□het (de) volgende document(en):

□

9.3□de volgende inlichting(en):

□

9.4Reden van het verzoek:

10Verandering in de omstandigheden: de volgende veranderingen zijn opgetreden 11Diversen 12Orgaan dat deel A invult 12.1Naam:Codenummer (15):

12.2Adres (2):

12.3Stempel 12.4Datum:

12.5Handtekening " Deel B 13 Ingevolge Uw verzoek vandoen wij U hierbij toekomen:

13.1□het (de) volgende formulier(en):

13.2□het (de) volgende document(en):

□

13.3□de volgende inlichtingen:

□

14 Ingevolge Uw verzoek van delen wij U mede dat wij niet in staat zijn U toe te zenden:

14.1□het (de) volgende formulier(en):

14.2□het (de) volgende document(en):

14.3□de gevraagde inlichtingen 14.4□Reden:

□

□

15Diversen 16 □Ingevolge Uw verzoek van □bevestigen wij de ontvangst van de in vak 10 vermelde inlichtingen 17Orgaan dat deel B invult 17.1Naam:Codenummer (15): 17.2Adres (2):

17.3Stempel 17.4Datum:

17.5Handtekening § AANWIJZINGEN Dit formulier, bestaande uit 4 bladzijden, moet in blokletters worden ingevuld. Niet buiten de stippellijnen invullen. Het formulier moet steeds compleet zijn, ook wanneer een bladzijde niet is ingevuld.

OPMERKINGEN (*) Overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte, bijlage VI, Sociale Zekerheid. Voor de doeleinden van genoemde overeenkomst is dit formulier ook van toepassing op Oostenrijk, Finland, IJsland, Liechtenstein, Noorwegen en Zweden.

(1) Initiaal van het land van het behandelende orgaan: B = België, DK = Denemarken, D = Duitsland, GR = Griekenland, E = Spanje, F = Frankrijk, IRL = Ierland, I = Italië, L = Luxemburg, NL = Nederland, P = Portugal, GB = Verenigd Koninkrijk, A = Oostenrijk, FIN = Finland, IS = IJsland, FL = Liechtenstein, N = Noorwegen, S = Zweden.

(2) Straat, huisnummer, postcode, plaats, land.

(3) De rubrieken 2.1 t/m 2.7 betreffende de identificatie dienen voor zover nodig te worden ingevuld.

(4) -Voor de familienaam de gebruikelijke naam vermelden of de door het huwelijk verkregen naam. Bij invulling door een Nederlands orgaan, als de verzekerde respectievelijk de rechthebbende een gehuwde of gehuwd geweest zijnde vrouw is, voor de familienaam de naam van de tegenwoordige of laatste echtgenoot vermelden.

-De geboortenaam moet steeds worden vermeld; wanneer de familienaam en de geboortenaam gelijk zijn, eventueel "idem" vermelden. Bij invulling door een Nederlands orgaan, als de verzekerde respectievelijk de rechthebbende een gehuwde of gehuwd geweest zijnde vrouw is, voor de geboortenaam de meisjesnaam vermelden.

-De toevoegingen "genaamd" en "alias" en de voor- en achtervoegsels moeten volledig en in de volgorde van de burgerlijke stand worden vermeld.

-Voor Spaanse onderdanen de twee geboortenamen vermelden.

-Voor Portugese onderdanen alle namen (voornamen, naam, meisjesnaam) vermelden in de volgorde van de burgerlijke stand, zoals deze zijn opgenomen in de identiteitskaart of het paspoort.

(5) Alle voornamen in de volgorde van de burgerlijke stand vermelden.

(6) Met name vermelden bij adoptie of bijnamen wanneer deze gewoonlijk worden gebruikt; de toevoegingen "genaamd" en "alias" en de voor- en achtervoegsels moeten volledig worden opgenomen in de volgorde van de burgerlijke stand.

(7) Vermelden: M = mannelijk; F = vrouwelijk.

(8) Indien van toepassing de datum van de naturalisatie vermelden.

(9) Voor Spaanse onderdanen eveneens het nummer van de nationale identiteitskaart (D.N.I.) vermelden, ook wanneer deze kaart niet meer geldig is. Wanneer U geen identiteitskaart bezit "geen" vermelden.

(10) Dag en maand moeten elk met twee cijfers worden uitgedrukt, het jaar met vier cijfers (Voorbeeld: 1 augustus 1921 = 01. 08. 1921).

(11) Voor de Franse steden die verscheidene arrondissementen omvatten, dient het nummer van het arrondissement te worden vermeld (Voorbeeld: Parijs 14). Voor Portugese steden ook de parochie en de gemeente vermelden.

(12) Verplicht voor verzekerden met de Spaanse, Franse of Italiaanse nationaliteit; deze rubriek bevat naar gelang van het land de vermelding van de provincie of het departement van de geboorteplaats (Voorbeeld: in Frankrijk voor de geboorteplaats: Lille, dient te worden vermeld het departement van geboorte: Nord, alsmede de code van het departement, wanneer de verzekerde deze kent, in dit geval dus: 59. De inlichting moet derhalve zijn: Nord 59.). Voor in Spanje geboren personen alleen de provincie vermelden.

(13) Initiaal van het geboorteland van de verzekerde volgens de internationale registratie van motorvoertuigen.

(14) Invullen indien van toepassing.

(15) Invullen indien beschikbaar.

$ >EIND VAN DE GRAFIEK>

E 103

>BEGIN VAN DE GRAFIEK>

Verordeningen inzake sociale zekerheid EER (*)bladzijde 31UITOEFENING VAN HET RECHT VAN KEUZE V 1408/71: art. 16.2 en 3 V 574/72: art. 13.2 en 3; art. 14.1 en 2 Nadat de werknemer deel A van het formulier overeenkomstig het bepaalde sub a) en b) van de aanwijzingen heeft ingevuld overhandigt of verzendt hij het formulier overeenkomstig het bepaalde sub a) en c) van de aanwijzingen. Het orgaan dat het formulier ontvangt vult deel B in en doet een exemplaar aan de werkgever toekomen.

A. Keuze 1Ondergetekende 1.1Naam (1 bis) 1.2VoornamenVroeger gevoerde namen (1 bis) 1.3GeboortedatumNationaliteitD.N.I. (1 ter) 1.4Adres (2):

1.5Identificatienummer (1 quater):

2werkzaam sedert 2.1(3) □alsbij de volgende diplomatieke missie/consulaire post 2.2(3) □als (4) in persoonlijke dienst van de volgende werkgever (5):

ambtenaar van de diplomatieke missie/consulaire post:

2.3(3) □als hulpfunctionaris van de Europese Gemeenschappen 3kiest voor toepassing van de sociale verzekeringswetgeving van 3.1(6) □de Staat waarvan hij onderdaan is 3.2(6) □de Staat welks wetgeving het laatst op hem van toepassing was, t.w.

(6) □België□Denemarken□Duitsland□Griekenland□Spanje (6) □Frankrijk□Ierland□Italië□Luxemburg□Nederland (6) □Portugal□Verenigd Koninkrijk (6) □Oostenrijk□Finland□IJsland□Liechtenstein□Noorwegen (6) □Zweden 4Plaats en datum:

5Handtekening 6Autoriteit van de Europese Gemeenschappen die de arbeidsovereenkomst met de hulpfunctionaris heeft gesloten 6.1Naam:

6.2Adres (2):

6.3Stempel 6.4Datum:

6.5Handtekening ! B. Bevestiging 7Wij hebben er kennis van genomen dat op de in vak 1 genoemde werknemer de wetgeving van (6) □België□Denemarken□Duitsland□Griekenland□Spanje (6) □Frankrijk□Ierland□Italië□Luxemburg□Nederland (6) □Portugal□Verenigd Koninkrijk (6) □Oostenrijk□Finland□IJsland□Liechtenstein□Noorwegen (6) □Zwedenvan toepassing is 7.1met ingang van 7.2voor het tijdvak gedurende hetwelk hij de in deel A vermelde betrekking vervult (7).

8Door de bevoegde autoriteit aangewezen orgaan 8.1Naam:

8.2Adres (2):

8.3Stempel 8.4Datum:

8.5Handtekening " AANWIJZINGEN Dit formulier bestaande uit 3 bladzijden moet in drievoud in blokletters worden ingevuld. Niet buiten de stippellijnen invullen. Het formulier moet steeds compleet zijn, ook wanneer een bladzijde niet is ingevuld.

Voor het personeel van diplomatieke missies of consulaire posten en de particuliere bedienden die in hun dienst zijn a)Nadat U deel A met uitzondering van vak 6 hebt ingevuld moet U een exemplaar van dit formulier aan Uw werkgever overhandigen en twee exemplaren toezenden aan het door de bevoegde autoriteit van de Staat voor wiens wetgeving U gekozen hebt aangewezen orgaan en wel:

in België, Rijksdienst voor sociale zekerheid te Brussel;

in Denemarken, "Direktoratet for Social Sikring og Bistand" (Nationaal directoraat voor Sociale Zekerheid en Bijstand) te Kopenhagen;

in Duitsland, "Allgemeine Ortskrankenkasse Bonn" (AOK Bonn, Algemeen plaatselijk ziekenfonds Bonn) te Bonn;

in Griekenland, het regionaal of plaatselijk bureau van het instituut voor sociale verzekeringen (IKA);

in Spanje, "Tesoreria General de la Securidad Social - Ministerio de Trabajo y Seguridad Social" (Algemene Kas voor Sociale Zekerheid - Ministerie van Arbeid en Sociale Zekerheid) te Madrid;

in Frankrijk, "Caisse primaire d'assurance maladie de Paris" (Plaatselijk ziekenfonds voor Parijs) te Parijs;

in Ierland, "Department of Social Welfare" (Ministerie van Sociale Zekerheid) te Dublin;

in Italië, de bevoegde plaatselijke zetel van het "Istituto nazionale della previdenza sociale (INPS)" (Nationaal instituut voor sociale voorzieningen);

in Luxemburg, "Inspection générale de la Sécurité Sociale" (Algemene inspectie van de sociale zekerheid) te Luxemburg;

in Nederland, "Sociale Verzekeringsraad" te Zoetermeer;

in Portugal, "Departamento de Relações Internacionais e Convenções de Segurança Social" (Ministerie van Buitenlandse Betrekkingen en Verdragen inzake Sociale Zekerheid) te Lissabon;

in het Verenigd Koninkrijk, "Department of Social Security, Contributions Agency, Overseas Contributions" (Ministerie van Sociale Zekerheid, Bureau Bijdragen, Dienst internationale bijdragen) te Newcastle-upon-Tyne of "Northern Ireland Social Security Agency, Overseas Branch" (Bureau Sociale Zekerheid voor Noord-Ierland, Afdeling Buitenland) te Belfast, naar gelang van het geval;

in Oostenrijk, het bevoegde orgaan van de ziekteverzekering;

in Finland, "Elaeketurvakeskus" (Centraal Instituut van de Pensioenverzekering) te Helsinki;

in IJsland, "Tryggingastofnun rikisins" (Nationaal Instituut voor Sociale Zekerheid) te Reykjavik;

in Liechtenstein, "Amt fuer Volkswirtschaft" (Bureau voor de Nationale Economie) te Vaduz;

in Noorwegen, "Folketrygdkontoret for Utenlandssaker" (Nationaal Verzekeringskantoor voor Buitenlandse Aangelegenheden) te Oslo;

in Zweden, "Riksfoersaekringsverket" (Nationale Sociale Zekerheidsdienst) te Stockholm.

Voor de autoriteit van de Europese Gemeenschappen die bevoegd is tot het sluiten van een arbeidsovereenkomst met hulpfunctionarissen b) Bij de indienstneming van de hulpfunctionaris dient de bevoegde autoriteit van de Europese Gemeenschappen, indien de hulpfunctionaris gebruik wenst te maken van zijn recht van keuze, deel A van dit formulier door hem he te laten invullen, met uitzondering van vak 6 dat deze autoriteit zelf moet invullen.

c)Twee exemplaren van het formulier moeten worden toegezonden aan het hiertoe door de bevoegde autoriteit van de Lid-Staat voor wiens wetgeving de betrokkene gekozen heeft, aangewezen orgaan (zie punt a)).

OPMERKINGEN (*) Overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte, bijlage VI, Sociale Zekerheid. Voor de doeleinden van genoemde overeenkomst is dit formulier ook van toepassing op Oostenrijk, Finland, IJsland, Liechtenstein, Noorwegen en Zweden.

(1) Initiaal van het land van het behandelende orgaan: B = België, DK = Denemarken, D = Duitsland, GR = Griekenland, E = Spanje, F = Frankrijk, IRL = Ierland, I = Italië, L = Luxemburg, NL = Nederland, P = Portugal, GB = Verenigd Koninkrijk, A = Oostenrijk, FIN = Finland, IS = IJsland, FL = Liechtenstein, N = Noorwegen, S = Zweden.

(1bis) Voor Spaanse onderdanen de twee geboortenamen vermelden.

Voor Portugese onderdanen alle namen (voornamen, naam, meisjesnaam) vermelden in de volgorde van de burgerlijke stand, zoals deze voorkomen op de identiteitskaart of het paspoort.

(1ter) Voor Spaanse onderdanen eveneens het nummer van de nationale identiteitskaart (D.N.I.) vermelden, zelfs wanneer deze kaart niet meer geldig is. Wanneer U geen identiteitskaart bezit "geen" vermelden.

(1quater) Voor werknemers die onder de Belgische wettelijke regeling vallen het identificatienummer van het Rijksregister vermelden.

(2) Straat, huisnummer, postcode, plaats, land, telefoonnummer.

(3) De opgaven sub 2.1, 2.2 of 2.3 verstrekken overeenkomstig de positie van de werknemer die het formulier invult en een kruisje in het desbetreffende vakje plaatsen.

(4) De hoedanigheid van de betrokkene vermelden: chauffeur, kok, enz.

(5) Naam en voornamen van de werkgever vermelden.

(6) Een kruisje in het desbetreffende vakje plaatsen. Werknemers in dienst van diplomatieke missies of consulaten alsmede zij die in persoonlijke dienst zijn van ambtenaren van dergelijke missies of consulaten kunnen slechts kiezen voor de wettelijke regeling van sociale zekerheid van de Staat waarvan zij onderdaan zijn.

(7) Werknemers in dienst van diplomatieke missies of consulaten alsmede zij die in persoonlijke dienst zijn van ambtenaren van dergelijke missies of consulaten kunnen aan het einde van ieder dienstjaar hun keuze opnieuw bepalen.

§ >EIND VAN DE GRAFIEK>

E 104

>BEGIN VAN DE GRAFIEK>

Verordeningen inzake sociale zekerheid EER (*)bladzijde 31VERKLARING BETREFFENDE DE SAMENTELLING VAN TIJDVAKKEN VAN VERZEKERING, ARBEID OF WONEN ziekte - moederschap - uitkering bij overlijden - tuberculose - invaliditeit V 1408/71: art. 9.2; art. 18.1; art. 38.1; art. 64 V 574/72: art. 6.2; art. 16; art. 39.1 en 2; art. 79 Het bevoegde orgaan vult deel A van het formulier in en zendt twee exemplaren toe aan het orgaan van de laatste Lid-Staat waarvan de wetgeving op de betrokkene van toepassing was. Dit orgaan vult deel B in en zendt het formulier terug naar het orgaan dat het heeft verzonden. Indien het formulier op verzoek van de betrokkene wordt opgesteld vult het orgaan dat het formulier moet afgeven deel B in en reikt het formulier aan de betrokkene zelf uit of doet het hem toekomen.

Deel A 1Orgaan waaraan het verzoek wordt gericht 1.1Naam:

1.2Adres (2):

2Verzekerde 2.1Naam (2 bis) 2.2VoornamenVroeger gevoerde namen (2 bis)Geboortedatum 2.3Inschrijvingsnummer:

2.4Vanaf de in rubriek 3.1 vermelde datum heeft de verzekerde werkzaamheden □in loondienst□als zelfstandige uitgeoefend in (3) 2.5□Naam of firmanaam laatste werkgever □Laatste werkzaamheden als zelfstandige Adres (2):

2.6Vroegere werkgevers (4)□Vroegere werkzaamheden als zelfstandige (Naam of firmanaam en adres (2)) 3In verband met een aanvraag van bovengenoemde verzekerde, verzoeken wij U om mededeling van de tijdvakken van verzekering, arbeid of wonen 3.1die hij vanaf heeft vervuld 3.2onder de wetgeving van Uw land voor het risico van:

□ziekte/moederschap (5)□uitkering bij overlijden□tuberculose □invaliditeit (5 ter) 4Bevoegd orgaan 4.1Naam:Codenummer (5 bis):

4.2Adres (2):

4.3Stempel 4.4Datum:

4.5Handtekening ! Deel B 5Verzekerde (6) 5.1Naam (2 bis) 5.2VoornamenVroeger gevoerde namen (2 bis)Geboortedatum 5.3Inschrijvingsnummer:

6De verzekerde genoemd in□vak 2□vak 5 6.1is in de ziekte- en moederschapsverzekering verzekerd geweest sedert de bij 3.1 genoemde datum□(8 ter) 6.2heeft□gedurende de laatste drie jaren (8)□gedurende de laatste vijf jaren (8 bis) □sedert 7de volgende tijdvakken van verzekering of arbeid vervuld voor de volgende prestaties (5) (7) 7.1vant/m(9)voor (10) het risico van□(11) 7.2vant/m(9)voor (10) het risico van□(11) 7.3vant/m(9)voor (10) het risico van□(11) 7.4vant/m(9)voor (10) het risico van□(11) 7.5vant/m(9)voor (10) het risico van□(11) 7.6vant/m(9)voor (10) het risico van□(11) 7.7vant/m(9)voor (10) het risico van□(11) 7.8vant/m(9)voor (10) het risico van□(11) 7.9vant/m(9)voor (10) het risico van□(11) 7.10vant/m(9)voor (10) het risico van□(11) 8de volgende tijdvakken van wonen vervuld 8.1vant/m(9)voor (10) het risico van□(11) 8.2vant/m(9)voor (10) het risico van□(11) 8.3vant/m(9)voor (10) het risico van□(11) 8.4vant/m(9)voor (10) het risico van□(11) 8.5vant/m(9)voor (10) het risico van□(11) 8.6vant/m(9)voor (10) het risico van□(11) 8.7vant/m(9)voor (10) het risico van□(11) 8.8vant/m(9)voor (10) het risico van□(11) 8.9vant/m(9)voor (10) het risico van□(11) 8.10vant/m(9)voor (10) het risico van□(11) 9Orgaan dat deel B heeft ingevuld 9.1Naam:

9.2Adres (2):

9.3Stempel 9.4Datum:

9.5Handtekening " AANWIJZINGEN Dit formulier bestaande uit 3 bladzijden moet in blokletters worden ingevuld. Niet buiten de stippellijnen invullen. Het formulier moet steeds compleet zijn, ook wanneer een bladzijde niet is ingevuld.

OPMERKINGEN (*) Overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte, bijlage VI, Sociale Zekerheid. Voor de doeleinden van genoemde overeenkomst is dit formulier ook van toepassing op Oostenrijk, Finland, IJsland, Liechtenstein, Noorwegen en Zweden.

(1) Initiaal van het land van het behandelende orgaan: B = België, DK = Denemarken, D = Duitsland, GR = Griekenland, E = Spanje, F = Frankrijk, IRL = Ierland, I = Italië, L = Luxemburg, NL = Nederland, P = Portugal, GB = Verenigd Koninkrijk, A = Oostenrijk, FIN = Finland, IS = IJsland, FL = Liechtenstein, N = Noorwegen, S = Zweden.

(2) Straat, huisnummer, postcode, plaats, land.

(2 bis) Voor Spaanse onderdanen de twee geboortenamen vermelden.

Voor Portugese onderdanen alle namen (voornamen, naam, meisjesnaam) vermelden in de volgorde van de burgerlijke stand, zoals deze voorkomen in de identiteitskaart of het paspoort.

(3) De Staat vermelden.

(4) Voor zover mogelijk invullen.

(5) Wanneer het orgaan waaraan het verzoek wordt gericht een Belgisch, Grieks, Frans of Liechtensteins orgaan is, het verzekerde risico aangeven door middel van de volgende code: N = verstrekkingen; E = uitkeringen.

(5 bis) Invullen indien beschikbaar.

(5 ter) Ten behoeve van Franse organen.

(6) Alleen invullen indien het formulier aan de betrokkene zelf wordt uitgereikt.

(7) Indien de verklaring voor een orgaan in Italië bestemd is teneinde uitkeringen bij tuberculose te verkrijgen en de betrokkene een geheel jaar geen premies heeft betaald, moeten alle door hem vervulde tijdvakken van verzekering worden vermeld.

(8) Alleen invullen indien het bevoegde orgaan een orgaan is van het Verenigd Koninkrijk.

(8 bis) Alleen invullen indien het bevoegde orgaan een orgaan is van Ierland.

(8 ter) Alleen invullen indien het bevoegde orgaan een orgaan is van België.

(9) Indien de verklaring bestemd is voor een Grieks orgaan vermelden door middel van de volgende code of het tijdvakken in loondienst of als zelfstandige betreft: D = in loondienst; I = als zelfstandige.

Indien de verklaring bestemd is voor een Duits of Luxemburgs orgaan de verzekeringstijdvakken in rubriek 7 specificeren met gebruikmaking van de volgende code: P = verplichte verzekering; F = vrijwillige verzekering.

(10) Het verzekerde risico aangeven door middel van de volgende code: A = ziekte of moederschap; B = (uitkering bij) overlijden; C = tuberculose; O = invaliditeit.

(11) Indien het bevoegde orgaan een Duits of lers orgaan is of een orgaan van het Verenigd Koninkrijk of een Oostenrijks orgaan, in dit vakje een kruisje plaatsen voor zover het tijdvak van verzekering of van wonen een tijdvak van werkelijke arbeid vertegenwoordigt en aangeven of het werkzaamheden in loondienst of als zelfstandige betreft.

§ >EIND VAN DE GRAFIEK>

E 105

>BEGIN VAN DE GRAFIEK>

Verordeningen inzake sociale zekerheid EER (*)ommezijde1VERKLARING BETREFFENDE DE GEZINSLEDEN VAN DE WERKNEMER OF DE ZELFSTANDIGE DIE IN AANMERKING MOETEN WORDEN GENOMEN VOOR DE BEREKENING VAN DE UITKERINGEN IN GEVAL VAN ARBEIDSONGESCHIKTHEID V. 1408/71: art. 23.3; art. 58.3 V. 574/72: art. 25.1 en 2; art. 70.1 In te vullen door het orgaan van de ziekteverzekering of door een aangewezen orgaan van de woonplaats van de gezinsleden en aan de werknemer uit te reiken.

1□Werknemer□Zelfstandige 1.1Naam (1 bis) 1.2VoornamenVroeger gevoerde namen (1 bis)Geboortedatum 1.3Adres in het land van de woon- of verblijfplaats (2) 1.4Identificatienummer:

2Gezinsleden van bovenvermelde verzekerde 2.1Naam (1 bis)VoornamenVroeger gevoerdeGeboortedatumGraad van namenverwantschap 2.2 □(3) 2.3 □(3) 2.4 □(3) 2.5 □(3) 2.6 □(3) 2.7 □(3) 2.8 □(3) 2.9 □(3) 3Orgaan van de woonplaats van de gezinsleden 3.1Naam:

3.2Adres (2):

3.3Stempel 3.4Datum:

3.5Handtekening ! E 105AANWIJZINGEN Dit formulier moet in blokletters worden ingevuld. Niet buiten de stippellijnen invullen.

Aanwijzingen voor de verzekerde a) Wanneer U aanspraak kunt maken op uitkeringen wegens arbeidsongeschiktheid in België, Duitsland, Griekenland, Frankrijk, Ierland, Portugal, het Verenigd Koninkrijk, Oostenrijk of Finland, in welke landen het bedrag van deze uitkeringen op grond van de wetgeving varieert of kan variëren naar gelang van het aantal gezinsleden, dient U deze verklaring over te leggen aan het orgaan waarbij U verzekerd bent.

b) De verklaring is geldig gedurende 12 maanden na de datum van afgifte (zie punt 3.4 van het formulier); bij het verstrijken van de geldigheidsduur kunt U een nieuw formulier aanvragen bij het orgaan van de woonplaats van Uw gezinsleden (zie punten 3.1 en 3.2 van het formulier).

c) U bent verplicht elke wijziging in de gegevens vermeld in deze verklaring onmiddellijk mede te delen aan het orgaan waarbij U verzekerd bent.

OPMERKINGEN (*) Overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte, bijlage VI, Sociale Zekerheid. Voor de doeleinden van genoemde overeenkomst is dit formulier ook van toepassing op Oostenrijk, Finland, IJsland, Liechtenstein, Noorwegen en Zweden.

(1) Initiaal van het land van het behandelende orgaan: B = België, DK = Denemarken, D = Duitsland, GR = Griekenland, E = Spanje, F = Frankrijk, IRL = Ierland, I = Italië, L = Luxemburg, NL = Nederland, P = Portugal, GB = Verenigd Koninkrijk, A = Oostenrijk, FIN = Finland, IS = IJsland, FL = Liechtenstein, N = Noorwegen, S = Zweden.

(1 bis) Voor Spaanse onderdanen de twee geboortenamen vermelden.

Voor Portugese onderdanen alle namen (voornamen, naam, meisjesnaam) vermelden in de volgorde van de burgerlijke stand, zoals deze voorkomen in de identiteitskaart of het paspoort.

(2) Straat, huisnummer, postcode, plaats, land.

(3) Voor een gezinslid ten laste van de werknemer het vakje aankruisen.

" >EIND VAN DE GRAFIEK>

E 106

>BEGIN VAN DE GRAFIEK>

Verordeningen inzake sociale zekerheid EER (*)bladzijde 31VERKLARING BETREFFENDE HET RECHT OP VERSTREKKINGEN WEGENS ZIEKTE EN MOEDERSCHAP VAN VERZEKERDEN DIE IN EEN ANDER DAN HET BEVOEGDE LAND WONEN Werknemers, zelfstandigen en inwonende gezinsleden - Gezinsleden van werklozen V. 1408/71: art. 19.1.a; art. 19.2; art 25.3.i V. 574/72: art. 17.1 en 4; art. 27, eerste zin Het bevoegde orgaan vult deel A van het formulier in en reikt twee exemplaren daarvan uit aan de verzekerde of zendt deze (eventueel door bemiddeling van het verbindingsorgaan) toe aan het orgaan van de woonplaats indien dit het formulier heeft aangevraagd. Dit orgaan vult deel B van het formulier in zodra het bedoelde exemplaren van de verzekerde of het bevoegde orgaan heeft ontvangen en zendt één exemplaar aan het bevoegde orgaan terug.

A. Kennisgeving van het bestaan van het recht 1Orgaan van de woonplaats (2) 1.1Naam:Codenummer (2 bis):

1.2Adres (3):

1.3Betreft: Uw formulier E 107 van 2□Werknemer□Grensarbeider (werknemer) □Zelfstandige□Grensarbeider (zelfstandige) □Werkloze 2.1Naam (3 bis) 2.2VoornamenVroeger gevoerde namen (3 bis)Geboortedatum 2.3Adres in het land van de woonplaats (3):

2.4Identificatienummer (3 ter):

2.5De verzekerde□is□is niet in een mijn of daarmee gelijkgestelde onderneming werkzaam 2.6□De verzekerde valt onder een stelsel voor zelfstandigen als bedoeld in bijlage 11 van V. 574/72 □

3Gezinslid (4) 3.1Naam (3 bis) 3.2VoornamenVroeger gevoerde namenGeboortedatum 3.3Adres in het land van de woonplaats (3):

4□Bovengenoemde verzekerde en de inwonende gezinsleden (5) 4.1□De gezinsleden (5) van bovengenoemde werkloze 5hebben recht op verstrekkingen wegens ziekte en moederschap met ingang van 6Dit recht blijft behouden 6.1□tot bericht van intrekking van deze verklaring 6.2□gedurende één jaar na de onder punt 5 opgegeven datum (6) 6.3□t/m(7) ! 7Bevoegd orgaan voor de ziekte- en moederschapsverzekering 7.1Naam:Codenummer (7 bis):

7.2Adres (3):

7.3Stempel 7.4Datum:

7.5Handtekening 8Bevoegd orgaan voor ongevallen die geen verband houden met de bedrijfsuitoefening (8) (8 bis) (10) 8.1Naam:Codenummer (7 bis):

8.2Adres (3):

8.3Stempel 8.4Datum:

8.5Handtekening B. Kennisgeving van inschrijving (9) 9 9.1□De in vak 2 genoemde verzekerde en de gezinsleden 9.2□De gezinsleden van de in vak 2 genoemde werkloze 9.3□werden bij ons ingeschreven op:

9.4□werden niet bij ons ingeschreven omdat:

10Ingeschreven gezinsleden 10.1Naam (3 bis)VoornamenGeslachtVroeger gevoerde namenGeboortedatum VM 10.2□□

10.3□□

10.4□□

10.5□□

10.6□□

10.7□□

10.8□□

10.9□□

11Orgaan van de woonplaats 11.1Naam:

11.2Adres (3):

11.3Stempel 11.4Datum:

11.5Handtekening " AANWIJZINGEN Dit formulier bestaande uit 4 bladzijden moet in blokletters worden ingevuld. Niet buiten de stippellijnen invullen. Het formulier moet steeds compleet zijn, ook wanneer een bladzijde niet is ingevuld.

Aanwijzingen voor de verzekerde a)Op grond van dit formulier hebben U en Uw gezinsleden recht op verstrekkingen in verband met ziekte en moederschap. Indien U werkloos bent, geldt dit formulier niet voor Uzelf, maar uitsluitend voor Uw gezinsleden die in een andere Lid-Staat wonen dan die waar U verzekerd bent.

b)De twee exemplaren van het formulier welke in Uw bezit zijn, dient U zo spoedig mogelijk over te leggen aan het orgaan van de ziekte- en moederschapsverzekering van Uw woonplaats. Indien U werkloos bent dienen Uw gezinsleden het formulier aan het orgaan van de ziekte- en moederschapsverzekering van hun woonplaats over te leggen.

c)Bedoelde organen van de ziekte- en moederschapsverzekering zijn:

in België, de gekozen mutualiteit;

in Denemarken, de bevoegde "amtskommune" (Plaatselijk bestuur). In de gemeente Kopenhagen de "Magistrat" (Gemeentebestuur) en in de gemeente Frederiksberg het "Kommunalbestyrelsen" (Gemeentebestuur);

in Duitsland, "Allgemeine Ortskrankenkasse" (AOK, Algemeen plaatselijk ziekenfonds);

in Griekenland, als regel het regionaal of plaatselijk kantoor van het Instituut voor sociale verzekeringen (IKA), dat aan de betrokkene een gezondheidsboekje uitreikt; zonder dit boekje worden geen verstrekkingen verleend; voor zeelieden het "Huis der Zeelieden" (Oikos Nautou);

in Spanje, "Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social" (Provinciale directie van het nationale instituut voor de sociale zekerheid) van de woonplaats. Indien U verstrekkingen wegens ziekte of moederschap nodig hebt kunt U zich wenden tot de medische diensten of de ziekenhuizen van de Spaanse Nationale Gezondheidsdienst. Dit formulier dient te zamen met een fotokopie te worden overgelegd;

in Frankrijk, "Caisse primaire d`assurance-maladie" (Plaatselijk ziekenfonds); bij een positief antwoord op punt 2.5 de "Société de secours minière" (Maatschappij tot bijstand voor de mijnwerkers);

in Ierland, de "Health Board" (Gezondheidsdienst) binnen welks ressort de uitkering wordt aangevraagd;

in Italië, als regel "l`Unità sanitaria locale" (USL) (Plaatselijke afdeling van de gezondheidsdienst) waaronder de betrokkene ressorteert; voor zeelieden en het vliegend personeel van de burgerluchtvaart het "Ministero della Sanità, Ufficio di sanità marittima o aerea" (Ministerie van Volksgezondheid, Gezondheidsdienst voor de koopvaardij en de burgerluchtvaart);

in Luxemburg, "Caisse de maladie des ouvriers" (Ziekenfonds voor arbeiders);

in Nederland, naar vrije keuze een voor de woonplaats bevoegd ziekenfonds;

in Portugal, voor het vasteland: "Centro Regional de Segurança Social" (Regionaal centrum voor de sociale zekerheid) van de woonplaats; voor Madeira: "Direcção Regional de Segurança Social" (Regionale directie voor de sociale zekerheid) te Funchal; voor de Azoren: "Direcção Regional de Segurança Social" (Regionale directie voor de sociale zekerheid) te Angra do Heroísmo;

in het Verenigd Koninkrijk, "Department of Social Security, Benefits Agency, Overseas Benefits Directorate (Ministerie van Sociale Zekerheid, Bureau verstrekkingen, Directoraat Internationale Verstrekkingen) te Newcastle-upon-Tyne of "Northern Ireland Social Security Agency, Overseas Branch" (Bureau Sociale Zekerheid voor Noord-Ierland, Afdeling Buitenland) te Belfast, naar gelang van het geval;

in Oostenrijk, "Gebietskrankenkasse" (Regionaal Ziekenfonds) dat bevoegd is voor Uw woonplaats;

in Finland, het plaatselijke kantoor van het "Kansanelaekelaitos" (Instituut van de Sociale Verzekering);

in IJsland, "Tryggingastofnun rikisins" (Nationaal Instituut voor Sociale Zekerheid) te Reykjavik;

in Liechtenstein, "Amt fuer Volkswirtschaft" (Bureau voor de Nationale Economie) te Vaduz;

in Noorwegen, het plaatselijke "trygdekontor" (verzekeringskantoor) van Uw woonplaats;

in Zweden, het "foersaekringskassan" (verzekeringsfonds) van Uw woonplaats.

d) Dit formulier is geldig met Ingang van de in punt 5 genoemde datum en voor de in vak 6 door het aangekruiste vakje aangegeven duur.

e) U of Uw gezinsleden zijn verplicht de verzekeringsinstelling waaraan U dit formulier hebt afgegeven in kennis te stellen van iedere verandering in Uw of hun omstandigheden waardoor het recht op verstrekkingen kan worden gewijzigd (beëindiging of verandering van dienstbetrekking, verandering van Uw woon- of verblijfplaats of die van een van Uw gezinsleden, enz.).

§ OPMERKINGEN (*) Overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte, bijlage VI, Sociale Zekerheid. Voor de doeleinden van genoemde overeenkomst is dit formulier ook van toepassing op Oostenrijk, Finland, IJsland, Liechtenstein, Noorwegen en Zweden.

(1) Initiaal van het land van het behandelende orgaan: B = België, DK = Denemarken, D = Duitsland, GR = Griekenland, E = Spanje, F = Frankrijk, IRL = Ierland, I = Italië, L = Luxemburg, NL = Nederland, P = Portugal, GB = Verenigd Koninkrijk, A = Oostenrijk, FIN = Finland, IS = IJsland, FL = Liechtenstein, N = Noorwegen, S = Zweden.

(2) Alleen invullen indien de verklaring op verzoek van het orgaan van de woonplaats wordt opgesteld.

(2 bis) Invullen indien bekend.

(3) Straat, huisnummer, postcode, plaats, land.

(3 bis) Voor Spaanse onderdanen de twee geboortenamen vermelden.

Voor Portugese onderdanen alle namen (voornamen, naam, meisjesnaam) vermelden in de volgorde van de burgelijke stand, zoals deze voorkomen in de identiteitskaart of het paspoort.

(3 ter) Voor Italiaanse onderdanen indien mogelijk het verzekeringsnummer en/of de "codice fiscale" (fiscale code) vermelden.

(4) Alleen invullen indien het formulier op de gezinsleden van een werkloze betrekking heeft. In dat geval één der gezinsleden vermelden teneinde de registratie van de gezinsleden mogelijk te maken aangezien de rechthebbende gezinsleden worden aangewezen ingevolge de door het orgaan van de woonplaats toegepaste wettelijke regeling en in deel B van het formulier vermeld zullen worden.

(5) Het recht op verstrekkingen van de gezinsleden wordt overeenkomstig de wettelijke regeling van het land van de woonplaats bepaald.

(6) Indien het formulier door een Frans of Italiaans orgaan werd uitgereikt.

(7) Indien het formulier werd uitgereikt door een Frans orgaan voor zelfstandigen of door een orgaan van Griekenland of van het Verenigd Koninkrijk voor werknemers of voor zelfstandigen.

(7 bis) Invullen indien beschikbaar.

(8) Invullen voor Franse organen voor zelfstandigen.

(8 bis) Indien het formulier door een Liechtensteins orgaan wordt ingevuld, de naam vermelden van de bevoegde ongevallenverzekeraar van het bedrijf.

(9) Indien het formulier wordt afgegeven ter vervanging van een vroeger afgegeven verklaring is invulling van deel B niet nodig.

(10) Indien Liechtenstein de bevoegde Staat is worden de kosten van verstrekkingen aan de werknemer die verband houden met een ongeval dat niet aan beroepsoorzaken te wijten is gedragen door het in rubriek 8 genoemde ongevallenverzekeringsorgaan.

$ >EIND VAN DE GRAFIEK>

E 107

>BEGIN VAN DE GRAFIEK>

Verordeningen inzake sociale zekerheid EER (*)bladzijde 3E 1071AANVRAAG VAN EEN VERKLARING INZAKE HET RECHT OP VERSTREKKINGEN V. 1408/71: art. 19.1.a en 2; art. 22.1.a.i, b.i en c.i; art. 22.3; art. 25.1.a en 3.i; art. 26.1; art. 28.1.a; art. 29.1.a; art. 31.a; art. 52.a en art. 55.1. a.i, b.i en c.i V. 574/72: art. 17.1; art. 20.2 en 3; art. 21.1; art. 22.1 en 3; art. 23; art. 27, eerste zin; art. 28; art. 29.2; art. 30.1; art. 31.1 en 3; art. 60.1; art. 62.3, 4 en 7; art. 63.1 en 3 Het orgaan van de woon- of verblijfplaats vult deel A in en zendt twee exemplaren van het formulier overeenkomstig bovenbedoelde artikelen van V. 574/72 aan het bevoegde orgaan. Indien het bevoegde orgaan van mening is dat het de gevraagde verklaring niet kan uitreiken vult het deel B in en zendt één exemplaar van het formulier aan eerstbedoeld orgaan terug. Wanneer België het bevoegde land is moet, behalve bij een officieel geconstateerd arbeidsongeval of beroepsziekte, het formulier aan het orgaan van de ziekteverzekering worden gezonden.

A. In te vullen door het orgaan van de woon- of verblijfplaats 1Orgaan waaraan het verzoek wordt gericht 1.1Naam:

1.2Adres (2):

2□Werknemer□Grensarbeider (werknemer)□Pensioengerechtigde (stelsel voor werknemers) □Zelfstandige□Grensarbeider (zelfstandige)□Pensioengerechtigde (stelsel voor zelfstandigen) □Werkloze□Aanvrager van een pensioen2.1Naam (2 bis) 2.2VoornamenVroeger gevoerde namen (2 bis)Geboortedatum 2.3Adres in het land van de woonplaats (2):

2.4Identificatienummer (2 ter):

2.5□Rechthebbende op□Aanvrager van pensioen of rente wegens:

□ouderdom□invaliditeit□nagelaten betrekkingen □arbeidsongeval□beroepsziekte Nr. (3)categorie (3) 2.6Orgaan dat het pensioen of de rente verschuldigd is 3□Laatste werkgever (4)□Laatste werkzaamheden als zelfstandige (4) 3.1Naam of firmanaam:

3.2Adres (2):

3.3Bedrijfstak (5):

3.4Orgaan van de verzekering voor arbeidsongevallen waarbij de werkgever is aangesloten (5 bis):

! E 1074Gezinsleden (6) 4.1Naam (2 bis)VoornamenGeboortedatumIdentificatienummer (2 ter) 4.2Adres in het land van de woonplaats (2) (7):

5Ophebben wij van de in □vak 2□vak 4 genoemde persoon een aanvraag ontvangen.

Deze heeft betrekking op:

5.1□verlening van verstrekkingen 5.2□verlenging van het recht op verstrekkingen 5.3□inschrijving bij ons orgaan als rechthebbende op verstrekkingen.

6De verstrekkingen□werden□werden niet verleend6.1overeenkomstig art.□20.3 □29.2 □60.1□62.3 van V. 574/72.

6.2De aanvrager□heeft tot nu toe geen werkzaamheid meer uitgeoefend □heeft de volgende werkzaamheid uitgeoefend:

7Verzoeke ons de verklaring betreffende het recht op verstrekkingen toe te zenden op formulierE geldig vantot 8□De geneeskundige verklaring gaat hierbij (8).

9Orgaan van de woon- of verblijfplaats 9.1Naam:

9.2Adres (2):

9.3Stempel 9.4Datum:

9.5Handtekening B. In te vullen door het bevoegde orgaan 10 10.1□Hierbij gaat het bedoelde formulier. Wij verzoeken U een door U ingevuld en ondertekend exemplaar terug te zenden (9).

10.2□Wij kunnen de verklaring betreffende het recht op verstrekkingen niet uitreiken omdat 11Bevoegd orgaan 11.1Naam:Codenummer (10):

11.2Adres (2):

11.3Stempel 11.4Datum:

11.5Handtekening " AANWIJZINGEN Dit formulier bestaande uit 3 bladzijden moet in blokletters worden ingevuld. Niet buiten de stippellijnen invullen. Het formulier moet steeds compleet zijn, ook wanneer een bladzijde niet is ingevuld.

OPMERKINGEN (*) Overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte, bijlage VI, Sociale Zekerheid. Voor de doeleinden van genoemde overeenkomst is dit formulier ook van toepassing op Oostenrijk, Finland, IJsland, Liechtenstein, Noorwegen en Zweden.

(1) Initiaal van het land van het behandelende orgaan: B = België, DK = Denemarken, D = Duitsland, GR = Griekenland, E = Spanje, F = Frankrijk, IRL = Ierland, I = Italië, L = Luxemburg, NL = Nederland, P = Portugal, GB = Verenigd Koninkrijk, A = Oostenrijk, FIN = Finland, IS = IJsland, FL = Liechtenstein, N = Noorwegen, S = Zweden.

(2) Straat, huisnummer, postcode, plaats, land.

(2 bis) Voor Spaanse onderdanen de twee geboortenamen vermelden.

Voor Portugese onderdanen alle namen (voornamen, naam, meisjesnaam) vermelden in de volgorde van de burgerlijke stand, zoals deze voorkomen in de identiteitskaart of het paspoort.

(2 ter) Voor Spaanse onderdanen eveneens het nummer van de nationale identiteitskaart (D.N.I.) vermelden, zelfs wanneer deze kaart niet meer geldig is. Wanneer U geen identiteitskaart bezit "geen" vermelden.

Voor Italiaanse onderdanen indien mogelijk het verzekeringsnummer en/of de "codice fiscale" (fiscale code) vermelden.

(3) Alleen invullen indien het orgaan dat het pensioen of de rente verschuldigd is een Italiaans orgaan is.

(4) Alleen invullen indien het formulier op een werknemer, een zelfstandige of een werkloze betrekking heeft.

(5) Alleen vermelden indien het formulier op een werknemer betrekking heeft die waarschijnlijk een arbeidsongeval heeft gehad.

(5 bis) Voor Spanje: "Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social" (Provinciale directie van het nationale instituut voor de sociale zekerheid).

(6) Alleen de gezinsleden vermelden voor wie verstrekkingen werden aangevraagd of een verzoek om inschrijving werd gedaan. In laatstbedoeld geval behoeft slechts één gezinslid te worden ingevuld.

(7) Alleen vermelden wanneer de gezinsleden een ander adres hebben dan het gezinshoofd.

(8) Alleen bijsluiten indien dit nodig is. In dat geval een kruisje in het desbetreffende vakje plaatsen.

(9) Ten behoeve van de Nederlandse organen, als het terug te zenden formulier deze mogelijkheid biedt.

(10) Invullen indien beschikbaar.

§ >EIND VAN DE GRAFIEK>

E 108

>BEGIN VAN DE GRAFIEK>

Verordeningen inzake sociale zekerheid EER (*)ommezijde1KENNISGEVING VAN SCHORSING OF INTREKKING VAN HET RECHT OP VERSTREKKINGEN VAN DE ZIEKTE- EN MOEDERSCHAPS- VERZEKERING Personen die in een ander dan het bevoegde land wonen V. 1408/71: art. 19.1.a en 2; art. 25.3.i; art. 26.1; art. 28.1.a; art. 29.1.a V. 574/72: art. 17.2 en 3; art 27; art. 28; art. 29.5; art. 30; art. 94.4; art. 95.4 Het bevoegde orgaan vult deel A van het formulier in en zendt dit daarna in tweevoud aan het orgaan van de woonplaats (eventueel door bemiddeling van het verbindingsorgaan). Laatstbedoeld orgaan vult deel B in en doet één exemplaar van het aldus ingevulde formulier toekomen aan het bevoegde orgaan.

A. Kennisgeving 1Orgaan waarvoor de kennisgeving bestemd is 1.1Naam:

1.2Adres (2):

2□Werknemer□Werkloze □Zelfstandige□Aanvrager van een pensioen □Grensarbeider (werknemer)□Pensioengerechtigde (stelsel voor werknemers) □Grensarbeider (zelfstandige)□Pensioengerechtigde (stelsel voor zelfstandigen) 2.1Naam (2 bis) 2.2VoornamenVroeger gevoerde namen (2 bis)Geboortedatum 2.3Adres in het land van de woonplaats (2):

2.4Identificatienummer (2 ter):

3Gezinslid (3) 3.1Naam (2 bis) 3.2VoornamenVroeger gevoerde namen (2 bis)Geboortedatum 3.3Adres in het land van de woonplaats (2):

3.4Identificatienummer (2 ter) 4Het recht op verstrekkingen, waarvoor wij een verklaring afgaven op formulierd.d.

werd om de volgende reden geschorst/ingetrokken.

4.1□De verzekering van bovengenoemde werknemer of zelfstandige eindigde op 4.2□Het pensioen of de rente van bovengenoemde rechthebbende werd geschorst/ingetrokken op 4.3□Alle personen die bij U waren ingeschreven wonen vanaf niet meer in Uw land.

4.4□De rechthebbende is overleden op 4.5□(4) ! E 1085Bevoegd orgaan 5.1Naam:Codenummer (5):

5.2Adres (2):

5.3Stempel 5.4Datum:

5.5Handtekening B. Bevestiging van ontvangst 6Wij hebben bovenstaande kennisgeving ontvangen op 7□De in deel A genoemde persoon□De in deel A genoemde personen □heeft□hebben □zal□zullen geen verstrekkingen meer ontvangen met ingang van 8Orgaan van de woonplaats 8.1Naam:

8.2Adres (2):

8.3Stempel 8.4Datum:

8.5Handtekening AANWIJZINGEN Dit formulier moet in blokletters worden ingevuld. Niet buiten de stippellijnen invullen.

OPMERKINGEN (*) Overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte, bijlage VI, Sociale Zekerheid. Voor de doeleinden van genoemde overeenkomst is dit formulier ook van toepassing op Oostenrijk, Finland, IJsland, Liechtenstein, Noorwegen en Zweden.

(1) Initiaal van het land van het behandelende orgaan: B = België, DK = Denemarken, D = Duitsland, GR = Griekenland, E = Spanje, F = Frankrijk, IRL = Ierland, I = Italië, L = Luxemburg, NL = Nederland, P = Portugal, GB = Verenigd Koninkrijk, A = Oostenrijk, FIN = Finland, IS = IJsland, FL = Liechtenstein, N = Noorwegen, S = Zweden.

(2) Straat, huisnummer, postcode, plaats, land.

(2 bis) Voor Spaanse onderdanen de twee geboortenamen vermelden.

Voor Portugese onderdanen alle namen (voornamen, naam, meisjesnaam) vermelden in de volgorde van de burgerlijke stand, zoals deze voorkomen in de identiteitskaart of het paspoort.

(2 ter) Voor Italiaanse onderdanen indien mogelijk het verzekeringsnummer en/of de "codice fiscale" (fiscale code) vermelden.

(3) Alleen invullen indien de intrekking of schorsing waarvan in dit formulier kennis wordt gegeven uitsluitend de gezinsleden betreft; in dat geval slechts één enkel gezinslid vermelden.

(4) Eventuele andere redenen (b.v. niet-betaling van premies voor zelfstandigen).

(5) Invullen indien beschikbaar.

" >EIND VAN DE GRAFIEK>

E 109

>BEGIN VAN DE GRAFIEK>

Verordeningen inzake sociale zekerheid EER (*)bladzijde 31VERKLARING VOOR DE INSCHRIJVING DER GEZINSLEDEN VAN DE WERKNEMER OF DE ZELFSTANDIGE EN HET BIJHOUDEN VAN DE INVENTARISSEN V. 1408/71: art. 19.2 V. 574/72: art. 17.1, 2, 3 en 4; art. 94.4 Het bevoegde orgaan vult deel A van het formulier in en reikt twee exemplaren daarvan uit aan de werknemer of de zelfstandige of zendt deze (eventueel door bemiddeling van het verbindingsorgaan) naar het orgaan van de woonplaats, indien het formulier op verzoek van dit orgaan is ingevuld. Indien de gezinsleden van de werknemer of de zelfstandige in het Verenigd Koninkrijk wonen zendt het bevoegde orgaan beide exemplaren naar het Department of Social Security, Benefits Agency, Overseas Benefits Directorate, te Newcastle-upon-Tyne. Het orgaan van de woonplaats vult na ontvangst van beide exemplaren deel B in en zendt een exemplaar aan het bevoegde orgaan terug. Wanneer de gezinsleden niet allen in hetzelfde land wonen, moet voor elk land een verklaring worden uitgereikt.

A. Kennisgeving van het bestaan van het recht 1Bestemd voor het orgaan van de woonplaats (2) 1.1Naam:

1.2Adres (3):

1.3Betreft: Uw formulier E 107 van 2□Werknemer□Zelfstandige□Seizoenarbeider in loondienst□Grensarbeider 2.1Naam (3 bis) 2.2VoornamenVroeger gevoerde namen (3 bis)Geboortedatum 2.3Adres (3):

2.4Identificatienummer (3 ter):

2.5De verzekerde□is□is niet in een mijn of daarmee gelijkgestelde onderneming werkzaam 2.6□De verzekerde valt onder een stelsel voor zelfstandigen als bedoeld in bijlage 11 van V. 574/72 3Gezinslid (4) 3.1Naam (3 bis) 3.2VoornamenVroeger gevoerde namenGeboortedatum 3.3Adres (3):

4De gezinsleden van bovengenoemde verzekerde hebben recht op verstrekkingen wegens ziekte/moederschap tenzij □zij daarop uit hoofde van de wettelijke regeling van het land waar zij wonen reeds recht hebben (5) □zij een beroep uitoefenen (5) 5Dit recht is ontstaan op 6en blijft behouden 6.1□tot bericht van intrekking van deze verklaring 6.2□gedurende één jaar na de in punt 5 genoemde datum (6) 6.3□tot het verwachte einde van de seizoenarbeid derhalve 6.4□t/m (7) ! E 1097Bevoegd orgaan 7.1Naam:Codenummer (7 bis):

7.2Adres (3):

7.3Stempel 7.4Datum:

7.5Handtekening B. Kennisgeving van inschrijving (8) 8□(9) 8.1De gezinsleden van de in vak 2 genoemde verzekerde zijn niet ingeschreven aangezien:

8.2□geen enkel gezinslid recht op verstrekkingen heeft 8.3□alle gezinsleden reeds recht op verstrekkingen hebben krachtens de bepalingen van de wettelijke regeling van ons land 8.4□de echtgeno(o)t(e) of degene die de kinderen verzorgt in ons land beroepswerkzaamheden uitoefent (10) 8.5□de familiegegevens niet zijn overgelegd 8.6□(11) 9□(9) 9.1De volgende gezinsleden van de in vak 2 genoemde verzekerde werden ingeschreven 9.2Naam (3 bis)VoornamenGeslachtGeboortedatumIdentificatie- VMnummer (3 ter) 9.3 9.4 9.5 9.6 9.7 9.8 9.9 9.10De verstrekkingen komen te Uwen laste.

De berekening van de vaste bedragen als bedoeld in V. 574/72, art. 94, gaat in op 10Orgaan van het land van de woonplaats 10.1Naam:

10.2Adres (3):

10.3Stempel 10.4Datum:

10.5Handtekening " E 109AANWIJZINGEN Dit formulier bestaande uit 3 bladzijden moet in blokletters worden ingevuld. Niet buiten de stippellijnen invullen. Het formulier moet steeds compleet zijn, ook wanneer een bladzijde niet is ingevuld.

Aanwijzingen voor de verzekerde a)Uw gezinsleden komen na overlegging van dit formulier in het land waar zij wonen overeenkomstig de wetgeving van dat land in aanmerking voor verstrekkingen bij ziekte en moederschap, mits zij niet zelf reeds recht op bedoelde verstrekkingen hebben krachtens genoemde wetgeving.

b)U moet de twee exemplaren van dit formulier, zodra zij in Uw bezit zijn, aan Uw gezinsleden zenden, die deze onmiddellijk aan het orgaan van de ziekte- en moederschapsverzekering van hun woonplaats moeten overleggen, d.w.z.

in België, de gekozen mutualiteit;

in Denemarken, de bevoegde "amtskommune" (Plaatselijk bestuur). In de gemeente Kopenhagen de "Magistrat" (Gemeentebestuur) en in de gemeente Frederiksberg het "Kommunalbestyrelsen" (Gemeentebestuur);

in Duitsland, "Allgemeine Ortskrankenkasse" (AOK, Algemeen plaatselijk ziekenfonds);

in Griekenland, als regel het regionaal of plaatselijk kantoor van het Instituut voor sociale verzekeringen (IKA), dat aan de betrokkene een gezondheidsboekje uitreikt; zonder dit boekje worden geen verstrekkingen verleend;

in Spanje, "Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social" (Provinciale directie van het nationale instituut voor de sociale zekerheid);

in Frankrijk, "Caisse primaire d'assurance-maladie" (Plaatselijk ziekenfonds); bij een positief antwoord op punt 2.5 de "Société de secours minière" (Maatschappij tot bijstand voor mijnwerkers);

in Ierland, "Health Board" (Gezondheidsdienst) binnen welks ressort de uitkering wordt aangevraagd;

in Italië, "l'Unità sanitaria locale" (USL) (Plaatselijke afdeling van de gezondheidsdienst) waaronder de betrokkene ressorteert;

in Luxemburg, "Caisse de maladie des ouvriers" (Ziekenfonds voor arbeiders);

in Nederland, naar vrije keuze een voor de woonplaats bevoegd ziekenfonds;

in Portugal, voor het vasteland: "Centro Regional de Segurança Social" (Regionaal centrum voor de sociale zekerheid) van de woonplaats; voor Madeira: "Direcção Regional de Segurança Social" (Regionale directie voor de sociale zekerheid) te Funchal; voor de Azoren: "Direcção Regional de Segurança Social" (Regionale directie voor de sociale zekerheid) te Angra do Heroísmo;

in Oostenrijk, "Gebietskrankenkasse" (Regionaal Ziekenfonds) dat bevoegd is voor hun woonplaats;

in Finland, het plaatselijke kantoor van de "Kansanelaekelaitos" (Instituut van de Sociale Verzekering);

in IJsland, "Tryggingastofnun rikisins" (Nationaal Instituut voor Sociale Zekerheid) te Reykjavik;

in Liechtenstein, "Amt fuer Volkswirtschaft" (Bureau voor de Nationale Economie) te Vaduz;

in Noorwegen, het plaatselijke "trygdekontor" (verzekeringskantoor) van de woonplaats;

in Zweden, het "foersaekeningskassan" (verzekeringsfonds) van de woonplaats.

c)Dit formulier is geldig met ingang van de in punt 5 genoemde datum en voor de in vak 6 door het aangekruiste vakje aangegeven duur.

d)U of Uw gezinsleden zijn verplicht het orgaan van de woonplaats in kennis te stellen van iedere verandering in Uw of hun omstandigheden waardoor het recht op verstrekkingen kan worden gewijzigd (beëindiging of verandering van dienstbetrekking, verandering van Uw woon- of verblijfplaats of die van een van Uw gezinsleden, enz).

§ OPMERKINGEN (*)Overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte, bijlage VI, Sociale Zekerheid. Voor de doeleinden van genoemde overeenkomst ist dit formulier ook van toepassing op Oostenrijk, Finland, IJsland, Liechtenstein, Noorwegen en Zweden.

(1)Initiaal van het land van het behandelende orgaan: B = België, DK = Denemarken, D = Duitsland, GR = Griekenland, E = Spanje, F = Frankrijk, IRL = Ierland, I = Italië, L = Luxemburg, NL = Nederland, P = Portugal, GB = Verenigd Koninkrijk, A = Oostenrijk, FIN = Finland, IS = IJsland, FL = Liechtenstein, N = Noorwegen, S = Zweden.

(2)Alleen invullen wanneer het formulier op verzoek van het orgaan van de woonplaats wordt opgesteld.

(3)Straat, huisnummer, postcode, plaats, land.

(3 bis)Voor Spaanse onderdanen de twee geboortenamen vermelden.

Voor Portugese onderdanen alle namen (voornamen, naam, meisjesnaam) vermelden in de volgorde van de burgerlijke stand, zoals deze voorkomen in de identiteitskaart of het paspoort.

(3 ter)Voor Italiaanse onderdanen indien mogelijk het verzekeringsnummer en/of de "codice fiscale" (fiscale code) vermelden.

(4)Slechts voor één gezinslid invullen teneinde de registratie van de gezinsleden mogelijk te maken aangezien de rechthebbende gezinsleden worden aangewezen ingevolge de door het orgaan van de woonplaats toegepaste wettelijke regeling en in deel B van het formulier vermeld zullen worden.

(5)Een kruisje plaatsen in het desbetreffende vakje indien het formulier bestemd is voor een orgaan van Denemarken, Ierland, Italië, Portugal, het Verenigd Koninkrijk, Finland, IJsland, Noorwegen of Zweden.

(6)Wanneer de verklaring is ingevuld door een orgaan in Duitsland, Frankrijk of Italië.

(7)Wanneer het formulier door een Frans orgaan voor zelfstandigen wordt uitgereikt of een orgaan van Griekenland of van het Verenigd Koninkrijk voor werknemers of zelfstandigen.

(7 bis)Invullen indien beschikbaar.

(8)Indien dit formulier is afgegeven in verband met het verstrijken van de geldigheidsduur van de vorige verklaring behoeft deel B niet te worden ingevuld.

(9)Rubriek 8 of 9 invullen en een kruisje in het desbetreffende vak plaatsen.

(10)Zo nodig een kruisje in het desbetreffende vakje plaatsen indien deel B is ingevuld door een orgaan in Denemarken, Ierland, het Verenigd Koninkrijk, Finland, IJsland, Noorwegen of Zweden.

(11)Andere redenen.

$ >EIND VAN DE GRAFIEK>

E 110

>BEGIN VAN DE GRAFIEK>

Verordeningen inzake sociale zekerheid EER (*)de bladzijden 2 en 31VERKLARING VOOR WERKNEMERS BIJ HET INTERNATIONALE VERVOER V. 1408/71: art. 14.2.a; art. 22.1.a.i en 3; art. 55.1.a.i V. 574/72: art. 20.1; art. 62.1 Het formulier moet door de werkgever worden ingevuld en, eventueel voor verlenging door hem ondertekend, aan de werknemer worden uitgereikt.

A. Eerste verklaring 1Werknemer 1.1Naam (1 bis) 1.2VoornamenVroeger gevoerde namen (1 bis) 1.3GeboortedatumNationaliteitD.N.I. (1 ter) 1.4Adres in het land van de woonplaats (2):

2Gezinsleden die het gezinshoofd vergezellen Naam (1 bis)VoornamenVroeger gevoerdeGeboortedatum namen 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 3Bevoegd orgaan 3.1voor de arbeidsongevallenverzekering (naam, adres) (2) 3.2voor de verzekering inzake beroepsziekten (naam, adres) (2) (3) 4Ondergetekende verklaart dat bovengenoemde werknemer sedert bij hem werkzaam is.

! 5Werkgever 5.1Naam of firmanaam:

5.2Aard van de onderneming:

5.3Adres (2):

5.4Stempel 5.5Datum:

5.6Handtekening van de werkgever of zijn gemachtigde 6Bevoegd orgaan voor de ziekte- en moederschapsverzekering (4) (5) 6.1Naam:

6.2Adres (2):

6.3Inschrijvingsnummer van de werknemer:

6.4Datum:

6.5Handtekening van de werknemer6.6Handtekening van de werkgever of zijn gemachtigde B. Verlengingen (6) 7De in vak 5 genoemde werkgever verklaart dat bovengenoemde werknemer op de laatste onderstaande datum nog in zijn dienst was.

8Datum8.1Handtekening van de werkgever of zijn gemachtigde AANWIJZINGEN Dit formulier bestaande uit 4 bladzijden moet in blokletters worden ingevuld. Niet buiten de stippellijnen invullen. Het formulier moet steeds compleet zijn, ook wanneer een bladzijde niet is ingevuld.

Aanwijzingen voor de werknemer a)Dit bewijs is geldig gedurende de maand van afgifte en de twee daarna volgende kalendermaanden (zie punten 5.5 en 8 van het formulier).

b)Zolang dit bewijs geldig is kunt U met Uw in vak 2 genoemde gezinsleden verstrekkingen ontvangen in de Lid-Staat waarin U voor het verrichten van Uw werkzaamheden verblijft.

c)Indien U verstrekkingen nodig hebt moet U dit bewijs overleggen bij de verzekeringsinstelling van het land waarin U verblijft en wel:

-bij ziekte en moederschap:

in België, de gekozen mutualiteit;

in Denemarken, de bevoegde "amtskommune" (Plaatselijk bestuur). In de gemeente Kopenhagen de "Magistrat" (Gemeentebestuur) en in de gemeente Frederiksberg het "Kommunalbestyrelsen" (Gemeentebestuur). Hulp van een arts, tandarts en apotheker kan zonder voorafgaand contact met genoemde organen worden ingeroepen. Bij iedere aanvraag om verstrekkingen moet het formulier worden overgelegd. Inlichtingen omtrent artsen en tandartsen tot wie men zich kan wenden worden verstrekt door het "social- og sundhedsforvaltning" (plaatselijk sociaal bureau);

" in Duitsland, het voor de verblijfplaats bevoegde ongevallenverzekeringsorgaan;

in Griekenland, als regel het regionaal of plaatselijk kantoor van het Instituut voor sociale verzekeringen (IKA), dat aan de betrokkene een gezondheidsboekje uitreikt; zonder dit boekje worden geen verstrekkingen verleend;

in Spanje, de medische diensten en ziekenhuizen van de Spaanse Nationale Gezondheidsdienst. Dit formulier dient te zamen met een fotokopie te worden overgelegd;

in Frankrijk, "Caisse primaire d`assurance-maladie" (Plaatselijk ziekenfonds);

in Ierland, "Health Board" (Gezondheidsdienst) binnen welks ressort de uitkering wordt aangevraagd;

in Italië, "l`Unità sanitaria locale" (USL) (Plaatselijke afdeling van de gezondheidsdienst) waaronder de betrokkene ressorteert;

in Luxemburg, "Caisse de maladie des ouvriers" (Ziekenfonds voor arbeiders);

in Nederland, ANOZ-Verzekeringen te Utrecht. In Nederland kan de hulp van huisarts, tandarts en apotheker worden ingeroepen zonder voorafgaand contact met ANOZ-Verzekeringen;

in Portugal, voor het vasteland: "Administração Regional de Saúde" (Regionale administratie voor de gezondheid) van de verblijfplaats; voor Madeira: "Direcção Regional de Saúde Pública" (Regionale directie voor de volksgezondheid) te Funchal; voor de Azoren: "Direcção Regional de Saúde Pública" (Regionale directie voor de volksgezondheid) te Angra do Heroísmo;

in het Verenigd Koninkrijk, "Medical Service" (medische dienst: arts, tandarts, ziekenhuis) waar de behandeling wordt gevraagd;

in Oostenrijk, "Gebietskrankenkasse" (Regionaal Ziekenfonds) dat bevoegd is voor de verblijfplaats;

in Finland, het plaatselijke kantoor van de "Kansanelaekelaitos" (Instituut van de Sociale Verzekering) voor de vergoeding van kosten van gezondheidszorg in de particuliere sector. Verstrekkingen van de gezondheidszorg kunnen op vertoon van deze verklaring verkregen worden van gemeentelijke gezondheidscentra en openbare ziekenhuizen. Nadere inlichtingen zijn verkrijgbaar bij de plaatselijke kantoren van de "Kansanelaekelaitos";

in IJsland, "Tryggingastofnun rikisins" (Nationaal Instituut voor Soziale Zekerheid) te Reykjavik;

in Liechtenstein, "Amt fuer Volkswirtschaft" (Bureau voor de Nationale Economie) te Vaduz;

in Noorwegen, het plaatselijke "trygdekontor" (verzekeringskantoor). Medische hulp kan worden ingeroepen zonder voorafgaand contact met genoemd kantoor. Bij het inroepen van hulp moet dit formulier worden overgelegd;

in Zweden, het "foersaekringskassan" (verzekeringsfonds) van de woonplaats. Medische hulp (ziekenhuis, arts, tandarts enz.) kan worden ingeroepen zonder voorafgaand contact met genoemd fonds;

-voor verstrekkingen bij een arbeidsongeval of beroepsziekte:

in België, de gekozen mutualiteit;

in Denemarken, zie hierboven onder "bij ziekte en moederschap";

in Duitsland, het voor de verblijfplaats bevoegde orgaan voor de ongevallenverzekering;

in Griekenland, als regel het regionaal of plaatselijk kantoor van het Instituut voor sociale verzekeringen (IKA), dat aan de betrokkene een gezondheidsboekje uitreikt; zonder dit boekje worden geen verstrekkingen verleend;

in Spanje, de medische diensten en ziekenhuizen van de Spaanse Nationale Gezondheidsdienst. Dit formulier dient te zamen met een fotokopie te worden overgelegd;

in Frankrijk, "Caisse primaire d`assurance-maladie" (Plaatselijk ziekenfonds);

in Ierland, "Health Board" (Gezondheidsdienst) binnen welks ressort de uitkering wordt aangevraagd;

in Italië,

a)voor verstrekkingen "l`Unità sanitaria locale" (USL) (Plaatselijke afdeling van de gezondheidsdienst) waaronder de betrokkene ressorteert;

b)voor prothesen, hulpmiddelen van grotere omvang, rechtsgeneeskundige prestaties en desbetreffende onderzoeken en certificaten, de provinciale zetel van het "Istituto nazionale per l`assicurazione contro gli infortuni sul lavoro" (INAIL, Nationaal instituut voor ongevallenverzekering);

in Luxemburg, "Association d`assurance contre les accidents" (Vereniging voor ongevallenverzekering);

in Nederland, ANOZ-Verzekeringen te Utrecht. In Nederland kan de hulp van huisarts, tandarts en apotheker worden ingeroepen zonder voorafgaand contact met ANOZ-Verzekeringen;

in Portugal, "Caixa Nacional de Seguros de Doenças Profissionais" (Nationaal verzekeringsfonds voor beroepsziekten) te Lissabon;

in het Verenigd Koninkrijk, "Medical Service" (medische dienst: arts, tandarts, ziekenhuis) waar de behandeling wordt gevraagd;

in Oostenrijk, "Gebietskrankenkasse" (Regionaal Ziekenfonds) dat bevoegd is voor de verblijfplaats of de "Allgemeine Unfallversicherungsanstalt" (Algemene Ongevallenverzekering) te Wenen;

in Finland, de "Tapaturmavakuutuslaitosten litto" (Federatie van ongevallenverzekering);

in IJsland, "Tryggingastofnun rikisins" (Nationaal Instituut voor Sociale Zekerheid) te Reykjavik;

in Liechtenstein, "Amt fuer Volkswirtschaft" (Bureau voor de Nationale Economie) te Vaduz;

in Noorwegen, het plaatselijke "trygdekontor" (verzekeringskantoor). Medische hulp kan worden ingeroepen zonder voorafgaand contact met genoemd kantoor. Bij het inroepen van hulp moet dit formulier worden overgelegd;

in Zweden, het "foersaekringskassan" (verzekeringsfonds) van de verblijfplaats. Medische hulp (ziekenhuis, arts, tandarts enz.) kan worden ingeroepen zonder voorafgaand contact met genoemd fonds.

d)Indien Uw werkgever dit niet reeds heeft gedaan moet U vak 6 invullen.

e)Ter verkrijging van verstrekkingen kunt U in plaats van dit formulier formulier E 111 overleggen.

§ OPMERKINGEN (*)Overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte, bijlage VI, Sociale Zekerheid. Voor de doeleinden van genoemde overeenkomst is dit formulier ook van toepassing op Oostenrijk, Finland, IJsland, Liechtenstein, Noorwegen en Zweden.

(1)Initiaal van het land van het behandelende orgaan: B = België, DK = Denemarken, D = Duitsland, GR = Griekenland, E = Spanje, F = Frankrijk, IRL = Ierland, I = Italië, L = Luxemburg, NL = Nederland, P = Portugal, GB = Verenigd Koninkrijk, A = Oostenrijk, FIN = Finland, IS = IJsland, FL = Liechtenstein, N = Noorwegen, S = Zweden.

(1 bis)Voor Spaanse onderdanen de twee geboortenamen vermelden.

Voor Portugese onderdanen alle namen (voornamen, naam, meisjesnaam) vermelden in de volgorde van de burgerlijke stand, zoals deze voorkomen in de identiteitskaart of het paspoort.

(1 ter)Voor Spaanse onderdanen eveneens het nummer van de nationale identiteitskaart (D.N.I.) vermelden, zelfs wanneer deze kaart niet meer geldig is. Wanneer U geen identiteitskaart bezit "geen" vermelden.

(2)Straat, huisnummer, postcode, plaats, land.

(3)Alleen invullen indien het een ander orgaan dan het in punt 3.1 bedoelde orgaan betreft.

(4)Wanneer de werkgever volgens de wetgeving van het bevoegde land het voor de ziekte- en moederschapsverzekering bevoegde orgaan niet behoeft te kennen, moet de werknemer zelf het desbetreffende vak invullen.

(5)Voor Nederland het ziekenfonds vermelden.

(6)Dit deel mag uitsluitend worden gebruikt indien geen verandering is opgetreden in de in deel A verstrekte gegevens.

$ >EIND VAN DE GRAFIEK>

E 111

>BEGIN VAN DE GRAFIEK>

Verordeningen inzake sociale zekerheid EER (*)de bladzijden 2 en 31VERKLARING BETREFFENDE HET RECHT OP VERSTREKKINGEN BIJ VERBLIJF IN EEN LID-STAAT VAN DE EG V. 1408/71: art. 22.1.a.i; art. 22.3; art. 31.a V. 574/72: art. 20.4; art. 21.1; art. 23; art. 31.1 en 3 1□Werknemer□Pensioengerechtigde (stelsel voor werknemers)□Andere □Zelfstandige□Pensioengerechtigde (stelsel voor zelfstandigen) □(Naam (1 bis), Vroeger gevoerde namen (1 bis), D.N.I. (2 bis), Adres (2)) 1.1Identificatienummer (2 ter):Geboortedatum:

1.2□Betrokkene valt onder een stelsel voor zelfstandigen als bedoeld in bijlage 11 van V. 574/72 2Gezinsleden (3) 2.1Naam (1 bis)VoornamenVroeger gevoerdeGeboortedatumIdentificatie- namennummer (2ter) 2.2Adres in het land van de woonplaats (2) (4):

3Bovengenoemde personen hebben recht op verstrekkingen van de ziekte- en moederschapsverzekering.

Deze kunnen worden verleend:

3.1(5) □vant/m 3.2(5) □met ingang van ! E 1114Bevoegd orgaan 4.1Naam:Codenummer (6):

4.2Adres (2):

4.3Stempel 4.4Datum:

4.5Handtekening 4.6Geldig vant/m 4.7Stempel4.8Datum 4.9Handtekening 4.10Geldig vant/m 4.11Stempel4.12Datum 4.13Handtekening 5Bevoegd Frans orgaan voor ongevallen die geen verband houden met de bedrijfsuitoefening van zelfstandigen in de landbouw 5.1Naam:Codenummer (6):

5.2Adres (2):

5.3Stempel 5.4Datum:

5.5Handtekening AANWIJZINGEN Dit formulier bestaande uit 3 bladzijden moet in blokletters worden ingevuld. Niet buiten de stippellijnen invullen. Het formulier moet steeds compleet zijn, ook wanneer een bladzijde niet is ingevuld.

Het bevoegde orgaan of het orgaan van de woonplaats van de rechthebbende op pensioen of rente of van het gezinslid van de werknemer of zelfstandige vult het formulier in en reikt het aan de belanghebbende uit of zendt het aan het orgaan van de verblijfplaats wanneer het formulier op verzoek van laatstbedoeld orgaan is opgesteld. Dit formulier is niet vereist voor een verblijf in het Verenigd Koninkrijk.

Aanwijzingen voor de verzekerde en zijn gezinsleden a) Op grond van deze verklaring kunnen - aan de werknemer of zelfstandige en zijn in vak 2 genoemde gezinsleden, die tijdelijk in een ander land dan de bevoegde Staat verblijven, bij dringende noodzaak,

- aan de rechthebbende op pensioen of rente en aan zijn in vak 2 genoemde gezinsleden, die tijdelijk in een ander land verblijven dan dat waarin hun vaste woonplaats is gelegen,

door de verzekeringsinstellingen van bedoeld land verstrekkingen bij ziekte en moederschap en voorlopige verstrekkingen bij arbeidsongevallen en beroepsziekten worden verleend.

Aan deze verklaring kunnen echter geen rechten op verstrekkingen worden ontleend als de reis gemaakt is met de bedoeling in het buitenland gezondheidszorg te verkrijgen.

b) Wanneer verstrekkingen inclusief ziekenhuisopname nodig zijn moet de verklaring aan de verzekeringsinstelling in het land van de verblijfplaats worden overgelegd, en wel:

in België, de gekozen mutualiteit;

in Denemarken, de bevoegde "amtskommune" (Plaatselijk bestuur). In de gemeente Kopenhagen de "Magistrat" (Gemeentebestuur) en in de gemeente Frederiksberg het "Kommunalbestyrelsen" (Gemeentebestuur). Hulp van een arts, tandarts en apotheker kan zonder voorafgaand contact met genoemde organen worden ingeroepen. Dit formulier moet bij iedere aanvraag om verstrekkingen worden overgelegd. Inlichtingen omtrent artsen en tandartsen tot wie men zich kan wenden worden verstrekt door het "social- og sundhedsforvaltning" (Plaatselijk sociaal bureau);

in Duitsland, "Allgemeine Ortskrankenkasse" (AOK, Algemeen plaatselijk ziekenfonds);

in Griekenland, als regel het regionaal of plaatselijk kantoor van het Instituut voor sociale verzekeringen (IKA), dat aan de betrokkene een gezondheidsboekje uitreikt; zonder dit boekje worden geen verstrekkingen verleend;

" E 111in Spanje, de medische diensten en ziekenhuizen van de Spaanse Nationale Gezondheidsdienst. Dit formulier dient te zamen met een fotokopie te worden overgelegd;

in Frankrijk, "Caisse primaire d'assurance-maladie" (Plaatselijk ziekenfonds); indien in het vakje van punt 1.2 een kruisje is geplaatst, het orgaan waarmee een overeenkomst is gesloten;

in Ierland, "Health Board" (Gezondheidsdienst) binnen welks ressort de uitkering wordt aangevraagd;

in Italië, als regel "l'Unità sanitaria locale" (USL) (Plaatselijke afdeling van de gezondheidsdienst) waaronder de betrokkene ressorteert; voor zeelieden en het vliegend personeel van de burgerluchtvaart het "Ministero della Sanità, Ufficio di sanità marittima o aerea" (Ministerie van Volksgezondheid, Gezondheidsdienst voor de koopvaardij en de burgerluchtvaart), waaronder de betrokkene ressorteert;

in Luxemburg, "Caisse de maladie des ouvriers" (Ziekenfonds voor arbeiders);

in Nederland, ANOZ-Verzekeringen te Utrecht. In Nederland kan de hulp van huisarts, tandarts en apotheker worden ingeroepen zonder voorafgaand contact met ANOZ-Verzekeringen;

in Portugal, voor het vasteland: "Administração Regional de Saúde" (Regionale administratie voor de gezondheid) van de verblijfplaats; voor Madeira: "Direcção Regional de Saúde Pública" (Regionale directie voor de volksgezondheid) te Funchal; voor de Azoren: "Direcção Regional de Saúde Pública" (Regionale directie voor de volksgezondheid) te Angra do Heroísmo;

in Oostenrijk, "Gebietskrankenkasse" (Regionaal ziekenfonds);

in Finland, het plaatselijke kantoor van de "Kansanelaekelaitos" (Instituut van de Sociale Verzekering) voor de vergoeding van kosten van gezondheidszorg in de particuliere sector. Verstrekkingen van de gezondheidszorg kunnen op vertoon van deze verklaring verkregen worden van gemeentelijke gezondheidscentra en openbare ziekenhuizen;

in IJsland, "Tryggingastofnun rikisins" (Nationaal instituut voor Sociale Zekerheid) te Reykjavik;

in Liechtenstein, "Amt fuer Volkswirtschaft" (Bureau voor de Nationale Economie) te Vaduz;

in Noorwegen, het plaatselijke "trygdekontor" (verzekeringskantoor). Medische hulp kan worden ingeroepen zonder voorafgaand contact met genoemd kantoor. Bij het ingeroepen van hulp moet dit formulier worden overgelegd.

in Zweden, het "foersaekringskassan" (verzekeringsfonds) van de verblijfplaats. Medische hulp (ziekenhuis, arts, tandarts enz.) kan worden ingeroepen zonder voorafgaand contact met genoemd fonds.

c) Om een uitkering te verkrijgen dient de betrokkene, binnen drie dagen na het begin van de arbeidsongeschiktheid bij het orgaan van de verblijfplaats daarom te verzoeken door middel van een verklaring van werkbeëindiging of, indien de door het bevoegde orgaan of de door het orgaan van de verblijfplaats toegepaste wettelijke regeling zulks voorschrijft, door middel van een door de hem behandelende geneesheer opgestelde verklaring van arbeidsongeschiktheid.

OPMERKINGEN (*) Overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte, bijlage VI, Sociale Zekerheid. Voor de doeleinden van genoemde overeenkomst is dit formulier ook van toepassing op Oostenrijk, Finland, IJsland, Liechtenstein, Noorwegen en Zweden.

(1) Initiaal van het land waar het formulier wordt ingevuld: B = België, DK = Denemarken, D = Duitsland, GR = Griekenland, E = Spanje, F = Frankrijk, IRL = Ierland, I = Italië, L = Luxemburg, NL = Nederland, P = Portugal, GB = Verenigd Koninkrijk, A = Oostenrijk, FIN = Finland, IS = IJsland, FL = Liechtenstein, N = Noorwegen, S = Zweden.

(1 bis) Voor Spaanse onderdanen de twee geboortenamen vermelden.

Voor Portugese onderdanen alle namen (voornamen, naam, meisjesnaam) vermelden in de volgorde van de burgerlijke stand, zoals deze voorkomen in de identiteitskaart of het paspoort.

(2) Straat, huisnummer, postcode, plaats, land.

(2 bis) Voor Spaanse onderdanen eveneens het nummer van de nationale identiteitskaart (D.N.I.) vermelden, zelfs wanneer deze kaart niet meer geldig is. Wanneer U geen identiteitskaart bezit "geen" vermelden.

(2 ter) Voor Italiaanse onderdanen indien mogelijk het verzekeringsnummer en /of de "codice fiscale" (fiscale code) vermelden.

(3) Alleen die gezinsleden vermelden die zich tijdelijk naar een andere Lid-Staat begeven.

(4) Alleen vermelden wanneer het adres van de gezinsleden anders luidt dan dat van de werknemer of pensioengerechtigde.

(5) Slechts één van de twee regels invullen en in het desbetreffende vakje een kruisje plaatsen.

(6)Invullen indien beschikbaar.

§ >EIND VAN DE GRAFIEK>

E 111

>BEGIN VAN DE GRAFIEK>

()XTB:763HU01700 EUROPESE GEMEENSCHAPPENZie "aanwijzingen" op Verordeningen inzake sociale zekerheid EER (*)ommezijdeBSTELSEL VOOR ZELFSTANDIGEN 1VERKLARING BETREFFENDE HET RECHT OP VERSTREKKINGEN BIJ VERBLIJF IN EEN LID-STAAT VAN DE EG V. 1408/71: art. 22.1.a.i; art. 22.3; art. 31.a V. 574/72: art. 20.4; art. 21.1; art. 23; art. 31.1 en 3 1□Zelfstandige□Pensioengerechtigde(Naam (1 bis), Vroeger gevoerde namen (1 bis),

Voornamen, Adres (2)) 1.1Identificatienummer (1 ter):Geboortedatum:

2Gezinsleden (3) 2.1Naam (1 bis)VoornamenVroeger gevoerdeGeboortedatumIdentificatie- namen nummer (1 ter) 2.2Adres in het land van de woonplaats (2) (4):

3Bovengenoemde personen hebben recht op verstrekkingen uitsluitend bij ziekenhuisopname.

Deze kunnen worden verleend:

3.1vant/m 4Bevoegd orgaan 4.1Naam:Codenummer (5):

4.2Adres (2):

4.3Stempel 4.4Datum:

4.5Handtekening 4.6Geldig vant/m 4.7Stempel4.8Datum 4.9Handtekening 4.10Geldig vant/m 4.11Stempel4.12Datum 4.13Handtekening ! BSTELSEL VOOR ZELFSTANDIGEN 4.14Geldig vant/m 4.15Stempel4.16Datum 4.17Handtekening 4.18Geldig vant/m 4.19Stempel4.20Datum 4.21Handtekening AANWIJZINGEN Dit formulier moet in blokletters worden ingevuld. Niet buiten de stippellijnen invullen.

Het bevoegde orgaan of het orgaan van de woonplaats van de rechthebbende op pensioen of rente vult het formulier in en reikt het aan de belanghebbende uit of zendt het aan het orgaan van de verblijfplaats wanneer het formulier op verzoek van laatstbedoeld orgaan is opgesteld. Dit formulier is niet vereist voor een verblijf in het Verenigd Koninkrijk.

Aanwijzingen voor de verzekerde en zijn gezinsleden a)Op grond van deze verklaring kunnen -aan de zelfstandige en de in vak 2 genoemde gezinsleden, die tijdelijk in een ander land dan de bevoegde Staat verblijven,

-aan de pensioengerechtigde van het stelsel voor zelfstandigen en aan zijn in vak 2 genoemde gezinsleden, die tijdelijk in een ander land verblijven dan dat waarin hun vaste woonplaats is gelegen,

door de verzekeringsinstellingen van bedoeld land uitsluitend bij ziekenhuisopname verstrekkingen worden verleend.

b)Wanneer ziekenhuisopname nodig is moet de verklaring aan de verzekeringsinstelling in het land van de verblijfplaats worden overgelegd, en wel:

in Denemarken, de bevoegde "amtskommune" (Plaatselijk bestuur). In de gemeente Kopenhagen de "Magistrat" (Gemeentebestuur) en in de gemeente Frederiksberg het ,,Kommunalbestyrelsen" (Gemeentebestuur). Dit formulier moet bij iedere aanvraag om verstrekkingen worden overgelegd;

in Duitsland, "Allgemeine Ortskrankenkasse" (AOK, Algemeen plaatselijk ziekenfonds);

in Griekenland, het regionaal of plaatselijk kantoor van het Instituut voor sociale verzekeringen (IKA), dat aan de betrokkene een gezondheidsboekje uitreikt; zonder dit boekje worden geen verstrekkingen verleend;

in Spanje, ziekenhuisvoorzieningen van het sociale zekerheidsstelsel. Dit formulier dient te zamen met een fotokopie te worden overgelegd;

in Frankrijk, "Caisse primaire d'assurance maladie" (Plaatselijk ziekenfonds);

in Ierland, "Health Board" (Gezondheidsdienst) binnen welks ressort de uitkering wordt aangevraagd;

in Italië, "l'Unità sanitaria locale" (USL) (Plaatselijke afdeling van de Gezondheidsdienst) waaronder de betrokkene ressorteert;

in Luxemburg, "Caisse de maladie des ouvriers" (Ziekenfonds voor arbeiders);

in Nederland, ANOZ-Verzekeringen te Utrecht;

in Portugal, voor het vasteland: "Administração Regional de Saúde" (Regionale administratie voor de gezondheid) van de verblijfplaats; voor Madeira: "Direcção Regional de Saúde Pública" (Regionale directie voor de volksgezondheid) te Funchal; voor de Azoren: "Direcção Regional de Saúde Pública" (Regionale directie voor de Volksgezondheid) te Angra do Heroísmo;

in Oostenrijk, "Gebietskrankenkasse" (Regionaal Ziekenfonds) dat bevoegd is voor Uw verblijfplaats;

in Finland, het plaatselijke kantoor van de "Kansanelaekelaitos" (Instituut van de Sociale Verzekering) en het hospitaal waar de behandeling wordt verleend. Bij ieder verzoek om verstrekkingen moet dit formulier worden overgelegd;

in IJsland, "Tryggingastofnun rikisins" (Nationaal Instituut voor Sociale Zekerheid) te Reykjavik;

in Liechtenstein, "Amt fuer Volkswirtschaft" (Bureau voor de Nationale Economie) te Vaduz;

in Noorwegen, het plaatselijke "trygdekontor" (verzekeringskantoor) van de verblijfplaats;

in Zweden, het "foersaekringskassan" (verzekeringsfonds) van de verblijfplaats.

()OPMERKINGEN (*) Overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte, bijlage VI, Sociale Zekerheid. Voor de doeleinden van genoemde overeenkomst is dit formulier ook van toepassing op Oostenrijk, Finland, IJsland, Liechtenstein, Noorwegen en Zweden.

(1) Initiaal van het land van het orgaan dat het formulier invult: B = België.

(1 bis) Voor Spaanse onderdanen de twee geboortenamen vermelden.

Voor Portugese onderdanen alle namen (voornamen, naam, meisjesnaam) vermelden in de volgorde van de burgerlijke stand, zoals deze voorkomen in de identiteitskaart of het paspoort.

(1 ter) Voor Italiaanse onderdanen indien mogelijk het verzekeringsnummer en/of de "codice fiscale" (fiscale code) vermelden.

(2) Straat, huisnummer, postcode, plaats, land.

(3) Alleen die gezinsleden vermelden die zich tijdelijk naar een andere Lid-Staat begeven.

(4) Alleen vermelden wanneer het adres van de gezinsleden anders luidt dan dat van de werknemer of pensioengerechtigde.

(5) Invullen indien beschikbaar.

" >EIND VAN DE GRAFIEK>

E 112

>BEGIN VAN DE GRAFIEK>

Verordeningen inzake sociale zekerheid EER (*)bladzijde 31 VERKLARING BETREFFENDE HET BEHOUD VAN HET RECHT OP LOPENDE VERSTREKKINGEN VAN DE ZIEKTE- EN MOEDERSCHAPSVERZEKERING V. 1408/71: art. 22.1.b.i; art. 22.1.c.i; art. 22.3; art. 31 V. 574/72: art. 22.1 en 3; art. 23 Het bevoegde orgaan of het orgaan van de woonplaats van de pensioen- of rentetrekker of het gezinslid reikt dit formulier uit aan de verzekerde of de pensioen- of rentetrekker dan wel het gezinslid van de pensioen- of rentetrekker. Indien de verzekerde of de pensioen- of rentetrekker zich naar het Verenigd Koninkrijk begeeft dient een exemplaar van het formulier eveneens te worden gezonden aan het Department of Social Security, Benefits Agency, Overseas Benefits Directorate, Newcastle-upon-Tyne.

1□Werknemer□Pensioengerechtigde (stelsel voor werknemers) □Zelfstandige□Pensioengerechtigde (stelsel voor zelfstandigen) □Andere 1.1Naam (1 bis) 1.2VoornamenVroeger gevoerde namen (1 bis)Geboortedatum 1.3Adres in het bevoegde land (2) 1.4Adres in het land waarheen de werknemer of de pensioengerechtigde zich begeeft (2) (3) 1.5Identificatienummer (3 bis):

1.6□De verzekerde of de pensioen- of rentetrekker valt onder een stelsel voor zelfstandigen als bedoeld in bijlage 11 van V. 574/72 2Gezinslid dat zich naar een andere Lid-Staat begeeft 2.1Naam (1 bis) 2.2VoornamenVroeger gevoerde namenGeboortedatum 2.3Adres in het bevoegde land (2) (4) 2.4Adres in het land waarheen de betrokkene zich begeeft (2) 2.5Identificatienummer (3 bis):

3Aan de in□vak 1□vak 2 genoemde persoon werd toestemming verleend het recht op verstrekkingen te behouden □van de ziekte- en moederschapsverzekering□van de verzekering tegen ongevallen die geen verband houden met de bedrijfsuitoefening (5) in(land) waarheen hij zich begeeft om 3.1□aldaar te gaan wonen 3.2□aldaar geneeskundige verzorging te ontvangen bij □(6) □(6) □of bij een andere, gelijksoortige inrichting in geval van een voor deze behandeling medisch noodzakelijke overbrenging 3.3□biologisch materiaal voor onderzoek te zenden 4Op grond van deze verklaring kunnen verstrekkingen worden verleend 4.1vant/m 4.2vant/muitsluitend bij ziekenhuisverpleging (7) ! 5Het rapport van onze controlerend geneesheer 5.1□is in gesloten omslag bijgevoegd 5.2□werd verzonden opaan (8) □

5.3□kan bij ons worden opgevraagd 5.4□is niet opgesteld 6Bevoegd orgaan 6.1Naam:Codenummer (9):

6.2Adres (2):

6.3Stempel 6.4Datum:

6.5Handtekening " AANWIJZINGEN Dit formulier bestaande uit 3 bladzijden moet in blokletters worden ingevuld. Niet buiten de stippellijnen invullen. Het formulier moet steeds compleet zijn, ook wanneer een bladzijde niet is ingevuld.

Aanwijzingen voor de verzekerde U dient deze verklaring zo spoedig mogelijk over te leggen aan het orgaan van de ziekte- en moederschapsverzekering in het land waarheen U zich heeft begeven, d.w.z.:

in België, de gekozen mutualiteit;

in Denemarken, de bevoegde "amtskommune" (Plaatselijk bestuur). In de gemeente Kopenhagen de "Magistrat" (Gemeentebestuur) en in de gemeente Frederiksberg het "Kommunalbestyrelsen" (Gemeentebestuur). Bij behandeling in Denemarken het formulier overleggen bij de instelling die de behandeling verricht;

in Duitsland, "Allgemeine Ortskrankenkasse" (AOK, Algemeen plaatselijk ziekenfonds);

in Griekenland, als regel het regionaal of plaatselijk kantoor van het Instituut voor sociale verzekeringen (IKA), dat aan de betrokkene een gezondheidsboekje uitreikt; zonder dit boekje worden geen verstrekkingen verleend;

in Spanje, de medische diensten en ziekenhuizen van de Spaanse Nationale Gezondheidsdienst. Dit formulier dient te zamen met een fotokopie te worden overgelegd;

in Frankrijk, "Caisse primaire d'assurance-maladie" (Plaatselijk ziekenfonds);

in Ierland, "Health Board" (Gezondheidsdienst) binnen welks ressort de uitkering wordt aangevraagd;

in Italië, "l'Unità sanitaria locale" (USL) (Plaatselijke afdeling van de gezondheidsdienst) waaronder de betrokkene ressorteert;

in Luxemburg, "Caisse de maladie des ouvriers" (Ziekenfonds voor arbeiders);

in Nederland, wanneer U in Nederland woont of gaat wonen: naar vrije keuze een voor Uw woonplaats bevoegd ziekenfonds, wanneer U slechts tijdelijk in Nederland verblijft: ANOZ-Verzekeringen te Utrecht;

in Portugal, voor het vasteland: "Administração Regional de Saúde" (Regionale administratie voor de gezondheid) van de woon- of verblijfplaats; voor Madeira: "Direcção Regional de Saúde Pública" (Regionale directie voor de volksgezondheid) te Funchal; voor de Azoren: "Direcção Regional de Saúde Pública" (Regionale directie voor de volksgezondheid) te Angra do Heroísmo;

in het Verenigd Koninkrijk, "Medical Service" (medische dienst: arts, tandarts, het ziekenhuis), waar de behandeling wordt gevraagd;

in Oostenrijk, "Gebietskrankenkasse" (Regionaal Ziekenfonds) dat bevoegd is voor de woon- of verblijfplaats;

in Finland, het plaatselijke kantoor van de "Kansanelaekelaitos" (Instituut van de Sociale Verzekering). Dit formulier moet worden overgelegd aan het behandelende gemeentelijke gezondheidscentrum of openbaar ziekenhuis;

in IJsland, "Tryggingastofnun rikisins" (Nationaal Instituut voor Sociale Zekerheid) te Reykjavik;

in Liechtenstein, "Amt fuer Volkswirtschaft" (Bureau voor de Nationale Economie) te Vaduz;

in Noorwegen, het plaatselijke "trygdekontor" (verzekeringskantoor);

in Zweden, het "foersaekringskassan" (verzekeringsfonds). Dit formulier dient te worden overgelegd aan het orgaan dat de behandeling verleent.

OPMERKINGEN (*)Overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte, bijlage VI, Sociale Zekerheid. Voor de doeleinden van genoemde overeenkomst is dit formulier ook van toepassing op Oostenrijk, Finland, IJsland, Liechtenstein, Noorwegen en Zweden.

(1)Initiaal van het land van het behandelende orgaan: B = België; DK = Denemarken; D = Duitsland; GR = Griekenland; E = Spanje; F = Frankrijk; IRL = Ierland; I = Italië; L = Luxemburg; NL = Nederland; P = Portugal; GB = Verenigd Koninkrijk; A = Oostenrijk; FIN = Finland; IS = IJsland; FL = Liechtenstein; N = Noorwegen; S = Zweden.

(1 bis)Voor Spaanse onderdanen de twee geboortenamen vermelden.

Voor Portugese onderdanen alle namen (voornamen, naam, meisjesnaam) vermelden in de volgorde van de burgerlijke stand, zoals deze voorkomen in de identiteitskaart of het paspoort.

(2)Straat, huisnummer, postcode, plaats, land.

(3)Alleen vermelden wanneer het formulier op de werknemer of de pensioengerechtigde zelf betrekking heeft.

(3 bis)Voor Italiaanse onderdanen indien mogelijk het verzekeringsnummer en/of de "codice fiscale" (fiscale code) vermelden.

(4)Alleen vermelden wanneer het adres van het gezinslid anders luidt dan dat van de werknemer of de pensioengerechtigde.

(5)In te vullen door de Franse organen voor zelfstandigen in de landbouw.

(6)Zo mogelijk nadere bijzonderheden verstrekken.

(7)In te vullen door de Belgische organen voor zelfstandigen.

(8)Naam en adres van het orgaan waaraan het medisch rapport werd gezonden.

(9)Invullen indien beschikbaar.

§ >EIND VAN DE GRAFIEK>

E 113

>BEGIN VAN DE GRAFIEK>

Verordeningen inzake sociale zekerheid EER (*)ommezijde1OPNEMING IN EEN ZIEKENHUIS - KENNISGEVING VAN OPNEMING EN ONTSLAG V. 1408/71: art. 19; art. 22; art. 25.1 en 3.i; art. 26; art. 31.a; art. 52.a; art. 55.1 V. 574/72: art. 17.6; art. 20.5; art. 21.2; art. 22.2 en 3; art. 23; art. 26.3;

art. 27; art. 28; art. 31.2 en 3; art. 60.5; art. 62.7; art. 63.2 Dit formulier moet worden ingevuld bij vergoeding van verstrekkingen op basis van de werkelijke uitgaven. In te vullen door het orgaan van de woon- of verblijfplaats - deel A voor de mededeling over de opneming in een ziekenhuis, deel B voor de kennisgeving van ontslag uit het ziekenhuis - en aan het bevoegde orgaan toezenden. Indien het bevoegde orgaan een orgaan is van Denemarken of het Verenigd Koninkrijk behoeft dit formulier niet te worden ingevuld.

1Aan het bevoegde orgaan 1.1Naam:

1.2Adres (2):

2□Werknemer□Pensioengerechtigde (stelsel voor werknemers) □Zelfstandige□Pensioengerechtigde (stelsel voor zelfstandigen) □Werkloze□Aanvrager van een pensioen 2.1Naam (2 bis) 2.2VoornamenVroeger gevoerde namen (2 bis)Geboortedatum 2.3Adres in het land van de woon- of verblijfplaats (2) 2.4Identificatienummer (2 ter):

3In het ziekenhuis opgenomen gezinslid 3.1Naam (2 bis) 3.2VoornamenVroeger gevoerde namenGeboortedatum 3.3Adres in het land van de woon- of verblijfplaats (2) (3) 3.4Identificatienummer (2 ter):

4Verwezen wordt naar:

4.1□Uw formuliervan(4) 4.2□ons formulier E 107 van A. Kennisgeving van opneming 5De in□vak 2□vak 3genoemde persoon 5.1is op 5.2in de inrichting (5)opgenomen 5.3als gevolg van□ziekte□moederschap□arbeidsongeval (6) □beroepsziekte (7)□arbeidsongeval dat geen verband houdt met de bedrijfsuitoefening (8) 5.4Verwacht wordt dat het verblijf in de inrichting zal duren t/m 5.5□(9) Bewijsstukken of medisch rapport gaan hierbij.

B. Kennisgeving van ontslag 6Het verblijf waarvan kennisgeving is gegeven □met formulier E 113van □onder A is geëindigd op ! 7Orgaan van de woon- of verblijfplaats 7.1Naam:

7.2Adres (2):

7.3Stempel 7.4Datum:

7.5Handtekening AANWIJZINGEN Dit formulier moet in blokletters worden ingevuld. Niet buiten de stippellijnen invullen.

OPMERKINGEN (*) Overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte, bijlage VI, Sociale Zekerheid. Voor de doeleinden van genoemde overeenkomst is dit formulier ook van toepassing op Oostenrijk, Finland, IJsland, Liechtenstein, Noorwegen en Zweden.

(1)Initiaal van het land van het behandelende orgaan: B = België; DK = Denemarken; D = Duitsland; GR = Griekenland; E = Spanje; F = Frankrijk; IRL = Ierland; I = Italië; L = Luxemburg; NL = Nederland; P = Portugal; GB = Verenigd Koninkrijk; A = Oostenrijk; FIN = Finland; IS = IJsland; FL = Liechtenstein; N = Noorwegen; S = Zweden.

(2)Straat, huisnummer, postcode, plaats, land.

(2 bis)Voor Spaanse onderdanen de twee geboortenamen vermelden.

Voor Portugese onderdanen alle namen (voornamen, naam, meisjesnaam) vermelden in de volgorde van de burgerlijke stand, zoals deze voorkomen in de identiteitskaart of het paspoort.

(2 ter)Voor Spaanse onderdanen eveneens het nummer van de nationale identiteitskaart (D.N.I.) vermelden, zelfs wanneer deze kaart niet meer geldig is. Wanneer U geen identiteitskaart bezit "geen" vermelden. Voor Italiaanese onderdanen indien mogelijk het verzekeringsnummer en/of de "codice fiscale" (fiscale code) vermelden. Voor in Zweden verzekerden het nationale persoonlijke identificatienummer invullen.

(3)Alleen invullen indien het adres van het gezinslid afwijkt van het in vak 2 vermelde adres.

(4)Nummer en datum van afgifte van het formulier betreffende het recht van de verzekerde op verstrekkingen.

(5)Naam van het ziekenhuis.

(6)Wanneer het slachtoffer in België of Liechtenstein is verzekerd hieronder naam en adres van de werkgever vermelden:

Naam of firmanaam:

Adres (2):

(7)Indien mogelijk vermelden.

(8)Invullen ten behoeve van de Franse organen voor zelfstandigen in de landbouw en van de Portugese organen.

(9)Indien toepasselijk in dit vakje een kruisje plaatsen.

" >EIND VAN DE GRAFIEK>

E 114

>BEGIN VAN DE GRAFIEK>

Verordeningen inzake sociale zekerheid EER (*)ommezijde1VERSTREKKING VAN PROTHESEN, HULPMIDDELEN VAN GROTERE OMVANG, ENZ.

V. 1408/71: art. 19; art. 22; art. 24; art. 25.1 en 3.i; art. 26; art. 31.a; art. 52.a; art. 55.1 V. 574/72: art. 17.7; art. 20.5; art. 21.2; art. 22.2 en 3; art. 23; art. 26.3;

art. 27; art. 28; art. 31.2 en 3; art. 60.6; art. 62.7; art. 63.2 en 3 Dit formulier moet worden ingevuld bij vergoeding van verstrekkingen op basis van de werkelijke uitgaven. Het orgaan van de woon- of verblijfplaats vult deel A in en zendt één of twee exemplaren, naargelang de kennisgeving betrekking heeft op punt 7.1 of punt 7.2, aan het bevoegde orgaan. Indien het bevoegde orgaan bezwaar wil maken tegen het verlenen van de verstrekkingen, moet het deel B invullen en een exemplaar van het formulier aan het orgaan van de woon- of verblijfplaats terugzenden. Indien het bevoegde orgaan een orgaan is van het Verenigd Koninkrijk behoeft dit formulier niet te worden ingevuld.

A. Kennisgeving 1Aan het bevoegde orgaan 1.1Naam:

1.2Adres (2):

2(3) □Werknemer□Pensioengerechtigde (stelsel voor werknemers) (3) □Zelfstandige□Pensioengerechtigde (stelsel voor zelfstandigen) (3) □Werkloze□Aanvrager van een pensioen 2.1Naam (3 bis) 2.2VoornamenVroeger gevoerde namen (3 bis)Geboortedatum 2.3Adres in het land van de woon- of verblijfplaats (2) 2.4Identificatienummer (3 ter):

3Betrokken gezinslid 3.1Naam (3 bis) 3.2VoornamenVroeger gevoerde namenGeboortedatum 3.3Adres in het land van de woon- of verblijfplaats (2) (4) 3.4Identificatienummer (3 ter):

4Verwezen wordt naar:

4.1□Uw formuliervan(5) 4.2□ons formulier E 107 van 5Onze medische dienst heeft voor de persoon genoemd □in vak 2□in vak 3 5.1□de noodzaak□de dringende noodzaak vastgesteld 5.2van de volgende verstrekkingen:

5.3waarvan de□waarschijnlijke□werkelijke kosten volgens onze tarieven bedragen (6) 6□Het rapport van de vertrouwensarts gaat hierbij (7) 7De sub 5.2 genoemde verstrekkingen (8) 7.1□werden in verband met het dringende karakter reeds verleend op 7.2□zullen worden verleend indien U hiertegen niet binnen 15 dagen na de verzenddatum van deze kennisgeving gemotiveerd □verzet aantekent.

! 8Orgaan van de woon- of verblijfplaats 8.1Naam:

8.2Adres (2):

8.3Stempel 8.4Datum:

8.5Handtekening B. Eventueel verzet van het bevoegde orgaan 9Met verwijzing naar punt 7.2 delen wij U mede dat de onder 5.2 genoemde verstrekkingen niet kunnen worden verleend.

Redenen:

10Bevoegd orgaan 10.1Naam:Codenummer (9):

10.2Adres (2):

10.3Stempel 10.4Datum:

10.5Handtekening AANWIJZINGEN Dit formulier moet in blokletters worden ingevuld. Niet buiten de stippellijnen invullen.

OPMERKINGEN (*) Overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte, bijlage VI, Sociale Zekerheid. Voor de doeleinden van genoemde overeenkomst is dit formulier ook van toepassing op Oostenrijk, Finland, IJsland, Liechtenstein, Noorwegen en Zweden.

(1) Initiaal van het land van het behandelende orgaan: B = België; DK = Denemarken; D = Duitsland; GR = Griekenland; E = Spanje; F = Frankrijk; IRL = Ierland; I = Italië; L = Luxemburg; NL = Nederland; P = Portugal; GB = Verenigd Koninkrijk; A = Oostenrijk; FIN = Finland; IS = IJsland; FL = Liechtenstein; N = Noorwegen; S = Zweden.

(2) Straat, huisnummer, postcode, plaats, land.

(3) Wanneer het slachtoffer in België of Liechtenstein is verzekerd, hieronder naam en adres van de werkgever vermelden.

Naam of firmanaam:

Adres (2):

(3 bis) Voor Spaanse onderdanen de twee geboortenamen vermelden.

Voor Portugese onderdanen alle namen (voornamen, naam, meisjesnaam) vermelden in de volgorde van de burgerlijke stand, zoals deze voorkomen in de identiteitskaart of het paspoort.

(3 ter) Voor Italiaanse onderdanen indien mogelijk het verzekeringsnummer en/of de "codice fiscale" (fiscale code) vermelden.

(4) Alleen invullen indien het adres van het gezinslid afwijkt van het in vak 2 vermelde adres.

(5) Nummer en datum van afgifte van het formulier betreffende het recht op verstrekkingen van de verzekerde.

(6) Het bedrag van de kosten opgeven in de valuta van het land van de woon- of verblijfplaats.

(7) In het vakje een kruisje plaatsen wanneer dit rapport wordt bijgevoegd.

(8) Wanneer het een Belgische zelfstandige betreft uitsluitend de verstrekkingen in geval van ziekenhuisopneming in aanmerking nemen.

(9) Invullen indien beschikbaar.

" >EIND VAN DE GRAFIEK>

E 115

>BEGIN VAN DE GRAFIEK>

Verordeningen inzake sociale zekerheid EER (*)bladzijde 31AANVRAAG OM UITKERINGEN WEGENS ARBEIDSONGESCHIKTHEID V. 1408/71: art. 19.1.b; art. 22.1.a.ii; art. 25.1.b; art. 52.b; art. 55.1.a.ii V. 574/72: art. 18.2 en 3; art. 24; art. 26.5 en 7; art. 61.2 en 3; art. 64 Wanneer het formulier betrekking heeft op een actieve werknemer behoeft slechts één exemplaar te worden ingevuld dat moet worden gezonden aan het bevoegde orgaan van de ziekte- en moederschapsverzekering of van de arbeidsongevallen- en beroepsziekteverzekering. Wanneer het formulier echter op een werkloze betrekking heeft, moeten nog twee extra exemplaren worden ingevuld, waarvan één aan het bevoegde orgaan van de werkloosheidsverzekering moet worden gezonden en het andere aan het overeenkomstige orgaan van het land waarheen de werkloze zich heeft begeven om aldaar werk te zoeken (zie eveneens voetnoten (7) en (9)).

1Aan het bevoegde orgaan 1.1Naam:

1.2Adres (2):

2□Werknemer□Zelfstandige□Werkloze 2.1Naam (2 bis) 2.2VoornamenVroeger gevoerde namen (2 bis)Geboortedatum 2.3Adres in de bevoegde Staat (2):

2.4Adres in het land van de woon- of verblijfplaats (2) 2.5Identificatienummer (2 ter):

2.6In het bezit van het opuitgereikte formulier E 119 (3) en het opuitgereikte formulier E 303 (3) 3Werkgever (4) 3.1Naam of firmanaam:

3.2Adres (2):

3.3Aard van de onderneming:

A. □(5) Aanvraag om uitkeringen 4De in vak 2 genoemde persoon heeft op(datum) een aanvraag om uitkeringen ingediend wegens arbeidsongeschiktheid als gevolg van:

4.1□ziekte□moederschap (vermoedelijke datum bevalling:) □een arbeidsongeval□een ongeval op(datum) □beroepsziekte□adoptie□verminderde vergoeding bij moederschap en □adoptie (6) 5De verklaring van de behandelend geneesheer □gaat hierbij□kon niet worden overgelegd ! 6Volgens het rapport van onze controlerend geneesheer□dat als bijlage wordt medegezonden □dat zo spoedig mogelijk zal worden toege□zonden 6.1□begon de arbeidsongeschiktheid op □en zal zij vermoedelijk voortduren t/m 6.2□werd geen arbeidsongeschiktheid geconstateerd (7) 7□Betrokkene heeft zich niet gehouden aan de voorschriften van onze wetgeving, in het bijzonder:

8□De arbeidsongeschiktheid werd veroorzaakt door een ongeval waarvoor vermoedelijk een derde aansprakelijk is.

8.1□Wij zenden U bijgaand een verslag betreffende de toedracht van dit ongeval en het adres van de daarbij betrokken □derde.

9□Wij zijn bereid de uitkeringen voor Uw rekening aan de betrokkene te betalen. Gelieve ons te berichten of U zich met □deze procedure kunt verenigen en ons in het bevestigende geval de nodige gegevens voor de uitbetaling te verschaffen (8).

□

10□Wij zijn niet bereid de betrokkene uitkeringen voor Uw rekening te betalen.

B. □(5) Voortduren van de arbeidsongeschiktheid 11Met verwijzing naar:

11.1□ons formulier E 115 van 11.2□Uw formulier E 117 van 11.3delen wij mede dat naar het oordeel van onze controlerend geneesheer □wiens rapport hierbij gaat □wiens rapport zo spoedig mogelijk zal worden toegezonden de in vak 2 genoemde persoon vermoedelijk arbeidsongeschikt zal blijve