BIJLAGE I

EUROPESE UNIE – VERZOEK TOT OPTREDEN 1 1. Aanvrager Naam (*): Adres (*): Stad (*): Postcode: Land (*): EORI-nummer: (+) TIN-nummer: (+) Nationaal registratienummer: (+) Telefoonnummer (+): Mobiele telefoonnummer (+): Faxnummer: (+) E-mail (*): Website: Voor intern gebruik van de douane Datum van ontvangst KOPIE VOOR DE BEVOEGDE DOUANEDIENST Registratienummer voor de aanvraag INTELLECTUELE-EIGENDOMSRECHTEN VERZOEK TOT OPTREDEN DOOR DE DOUANEAUTORITEITEN overeenkomstig artikel 6 van Verordening (EU) nr. 608/2013 2 (*). Unieverzoek Nationaal verzoek Nationaal verzoek (zie artikel 5, lid 3) 3 (*). Status van de aanvrager Houder van het recht Gemachtigde persoon of entiteit om van het intellectuele-eigendomsrecht gebruik te maken Beheerorgaan voor de collectieve IE-rechten Instelling voor de verdediging van beroepsbelangen Groep producenten van producten met een geografische aanduiding of een vertegenwoordiger van een dergelijke groep Marktdeelnemer die gerechtigd is een geografische aanduiding te gebruiken Controledienst of autoriteit die bevoegd is voor een geografische aanduiding Houder van een exclusieve licentie die geldig is voor twee of meer lidstaten 4. Vertegenwoordiger die het verzoek namens de aanvrager indient Onderneming: Naam (*): Adres (*): Stad (*): Postcode: Land (*): Telefoonnummer (+): Mobiele telefoonnummer (+): Bewijsmateriaal van de bevoegdheden van de vertegenwoordigers om op te treden is bijgevoegd Faxnummer: (+) 1 5 (*). Soort recht waarop het verzoek betrekking heeft Nationaal fabrieks- of handelsmerk (NTM) Merk van de Europese Unie (EUTM) Internationaal geregistreerd handelsmerk (ITM) Geregistreerd nationaal model (ND) Geregistreerd gemeenschapsmodel (CDR) Internationaal geregistreerd model (ICD) Niet-geregistreerd gemeenschapsmodel (CDU) Auteursrecht of naburig recht (NCPR) Handelsbenaming (NTN) Topografie van een halfgeleiderproduct (NTSP) Een octrooi overeenkomstig de nationale wetgeving (NPT) Een octrooi overeenkomstig de wetgeving van de Unie (UPT) Gebruiksmodel (NUM) Geografische aanduiding/ oorsprongsbenaming: voor landbouwproducten en levensmiddelen (CGIP) voor wijn (CGIW) voor gearomatiseerde dranken op basis van wijnbouwproducten (CGIA) voor gedistilleerde dranken (CGIS) voor andere producten (NGI) zoals vermeld in overeenkomsten tussen de Unie en derde landen (CGIL) Kwekersrecht: nationaal (NPVR) communautair (CPVR) Aanvullend beschermingscertificaat: voor geneesmiddelen (SPCM) voor gewasbeschermingsmiddelen (SPCP) 6 (*). De lidstaat of, in het geval van een Unieverzoek, de lidstaten waarin om optreden van de douaneautoriteiten wordt verzocht ALLE LIDSTATEN BE LT BG LU CZ HU DK MT DE NL EE AT IE PL EL PT ES RO FR SI HR SK IT FI CY SE LV UK 7. Vertegenwoordiger voor juridische kwesties Onderneming: Naam (*): Adres (*): Stad (*): Postcode: Land (*): Telefoonnummer (+): Mobiele telefoonnummer (+): Faxnummer: (+) E-mail (*): Website: 8. Vertegenwoordiger voor technische kwesties Onderneming: Naam (*): Adres (*): Stad (*): Postcode: Land (*): Telefoonnummer (+): Mobiele telefoonnummer (+): Faxnummer: (+) E-mail (*): Website: 9. In geval van een Unieverzoek zijn de gegevens van de aangewezen vertegenwoordigers voor de juridische en technische kwesties opgenomen in bijlage nr. 10. Ik verzoek om gebruik van de procedure in artikel 26 van Verordening (EU) nr. 608/2013 (kleine zendingen) in de volgende lidstaat (lidstaten) en, indien gewenst door de douaneautoriteiten, om de kosten te dragen die verband houden met de vernietiging van goederen volgens deze procedure. ALLE LIDSTATEN BE LT BG LU CZ HU DK MT DE NL EE AT IE PL EL PT ES RO FR SI HR SK IT FI CY SE LV UK (*) deze velden moeten verplicht worden ingevuld (+) ten minste één van deze velden moet worden ingevuld

11 (*). Lijst met rechten waarop het verzoek betrekking heeft nr. Soort recht Registratienummer Datum van registratie Vervaldatum Lijst van goederen waarop het recht betrekking heeft Voor verdere rechten, zie bijlage nr. Beperkte behandeling Authentieke goederen 12 (*). Gegevens over de goederen Beperkte behandeling Intellectuele-eigendomsrecht nr.: Beschrijving van de goederen: GN-tariefnummer: Douanewaarde: Gemiddelde Europese marktwaarde: Nationale marktwaarde: Zie bijgevoegde bijlage nr 13 (*). Onderscheidende kenmerken van de goederen Beperkte behandeling Plaats van de kenmerken op de goederen: Beschrijving: Zie bijgevoegde bijlage nr 14 (*). Plaats van productie Beperkte behandeling Land: Bedrijf: Adres: Stad: Zie bijgevoegde bijlage nr 15 (*). Betrokken ondernemingen Beperkte behandeling Rol: Naam: Adres: Stad: Postcode: Land: Zie bijgevoegde bijlage nr 16 (*). Handelaren Beperkte behandeling Naam: Adres: Stad: Postcode: Land: Zie bijgevoegde bijlage nr 17. Gegevens over het in- en uitklaren en de distributie van de goederen Beperkte behandeling Zie bijgevoegde bijlage nr 18. Colli Beperkte behandeling Aard van de colli: Het aantal colli: Beschrijving (inclusief onderscheidende kenmerken): Zie bijgevoegde bijlage nr 19. Begeleidende documenten Beperkte behandeling Soort document: Beschrijving: Zie bijgevoegde bijlage nr

Inbreukmakende goederen 20. Gegevens over de goederen Beperkte behandeling Intellectuele-eigendomsrecht nr.: Beschrijving van de goederen: GN-tariefnummer: Minimumwaarde: Zie bijgevoegde bijlage nr 21. Onderscheidende kenmerken van de goederen Beperkte behandeling Plaats van de kenmerken op de goederen: Beschrijving: Zie bijgevoegde bijlage nr 22. Plaats van productie Beperkte behandeling Land: Bedrijf: Adres: Stad: Postcode: Zie bijgevoegde bijlage nr 23. Betrokken ondernemingen Beperkte behandeling Rol: Naam: Adres: Stad: Postcode: Land: Zie bijgevoegde bijlage nr 24. Handelaren Beperkte behandeling Naam: Adres: Stad: Postcode: Land: Zie bijgevoegde bijlage nr 25. Informatie over de distributie van de goederen Beperkte behandeling Zie bijgevoegde bijlage nr 26. Colli Beperkte behandeling Aard van de colli: Het aantal colli: Beschrijving (inclusief onderscheidende kenmerken): Zie bijgevoegde bijlage nr 27. Begeleidende documenten Beperkte behandeling Soort document: Beschrijving: Zie bijgevoegde bijlage nr

28. Aanvullende informatie Beperkte behandeling Zie bijgevoegde bijlage nr 29. Verbintenissen Door te tekenen verklaar ik: — de bevoegde douanedienst die mijn verzoek heeft ingewilligd onmiddellijk in kennis stel van eventuele wijzigingen in de door mij verstrekte informatie in dit verzoek of in de bijlage, in overeenstemming met artikel 15 van Verordening (EU) nr. 608/2013; — de bevoegde douanedienst die dit verzoek heeft ingewilligd elke actualisering van de informatie doorstuur, krachtens het bepaalde in Verordening (EU) nr. 608/2013, artikel 6,lid 3, onder g), h) of i), die relevant is voor de analyse en beoordeling door de douaneautoriteiten van het risico op intellectuele-eigendomsrecht(en) in dit verzoek; — de aansprakelijkheid aanvaard krachtens het bepaalde in artikel 28 van Verordening (EU) nr. 608/2013 en de in artikel 29 van Verordening (EU) nr. 608/2013 bedoelde kosten te dragen. Ik stem ermee in dat alle bij dit verzoek ingediende gegevens verwerkt mogen worden door de Europese Commissie en door de lidstaten. 30 (*). Handtekening Datum (DD/MM/JJJJ) Handtekening van de aanvrager Plaats Naam (in blokletters) Voor intern gebruik van de douane Besluit van de douaneautoriteiten (in de zin van deel 2 van Verordening (EU) nr. 608/2013). Het verzoek wordt volledig ingewilligd. Het verzoek wordt gedeeltelijk ingewilligd (zie de bijgevoegde lijst voor de verleende rechten). Datum van vaststelling (DD/MM/JJJJ) Handtekening en stempel Bevoegde douanedienst Vervaldatum van het verzoek: Elk verzoek tot verlenging van de termijn waarbinnen douaneautoriteiten moeten optreden, dient uiterlijk 30 werkdagen vóór de vervaldatum door de bevoegde douanedienst te worden ontvangen. Het verzoek wordt afgewezen. Een met redenen omkleed besluit met de redenen van de gedeeltelijke of volledige afwijzing en informatie over de beroepsprocedure is bijgevoegd. Datum (DD/MM/JJJJ) Handtekening en stempel Bevoegde douanedienst

Bescherming van persoonsgegevens en de centrale gegevensbank voor het verwerken van verzoeken tot optreden. Indien de Europese Commissie persoonsgegevens verwerkt die in dit verzoek tot optreden zijn vervat, is Verordening (EG) nr. 45/2001 van het Europees Parlement en de Raad betreffende de bescherming van natuurlijke personen in verband met de verwerking van persoonsgegevens door de communautaire instellingen en organen en betreffende het vrije verkeer van die gegevens van toepassing. Het doel van het verwerken van persoonsgegevens uit het verzoek tot optreden is de handhaving van intellectuele-eigendomsrechten door de douaneautoriteiten in de Unie overeenkomstig Verordening (EU) nr. 608/2013 van het Europees Parlement en de Raad van 12 juni 2013 inzake de handhaving van intellectuele-eigendomsrechten door de douane en tot intrekking van Verordening (EG) nr. 1383/2003 van de Raad. De toezichthoudende instantie voor de verwerking van de gegevens is de nationaal bevoegde douanedienst waar het verzoek is ingediend. De lijst van bevoegde douanediensten is gepubliceerd op de website van de Commissie: http://ec.europa.eu/taxation_customs/customs/customs_controls/counterfeit_piracy/right_holders/index_en.htm De toegang tot alle persoonsgegevens uit dit verzoek is via een gebruikersnaam en een wachtwoord verleend aan douaneautoriteiten in de lidstaten en de Commissie. Persoonsgegevens die onderdeel vormen van informatie die onder de beperkte behandeling valt, zijn uitsluitend toegankelijk door de in vak 6 van het verzoek vermelde douaneautoriteiten van de lidstaten via een gebruikersnaam en een wachtwoord. Overeenkomstig artikel 22 van Verordening (EU) nr. 608/2013 mogen de Commissie en de douaneautoriteiten van de lidstaten, onverlet toepasselijke bepalingen inzake gegevenbescherming in de Unie en als bijdrage aan het uitroeien van internationale handel in goederen die inbreuk maken op intellectuele-eigendomsrechten, in het verzoek vervatte gegevens en informatie uitwisselen met de relevante autoriteiten in derde landen. De antwoorden in de gegevensvelden met een * en ten minste een van de velden met een + moeten verplicht worden ingevuld. Indien deze verplichte velden niet zijn ingevuld, wordt het verzoek afgewezen. De betrokkene heeft het recht van toegang tot hem betreffende persoonsgegevens die door de centrale gegevensbank worden verwerkt en, in voorkomend geval, het recht persoonsgegevens te rectificeren, te wissen of af te schermen overeenkomstig Verordening (EG) nr. 45/2001 of de nationale wetten tot omzetting van Richtlijn 95/46/EG. Alle verzoeken voor het uitoefenen van het recht van toegang, rectificatie, het recht om te wissen of af te schermen, zullen worden ingediend bij en verwerkt door de bevoegde douanedienst waar het verzoek was ingediend. De rechtsgrondslag voor de verwerking van persoonsgegevens voor de handhaving van intellectuele-eigendomsrechten is Verordening (EU) nr. 608/2013 van het Europees Parlement en de Raad van 12 juni 2013 inzake de handhaving van intellectuele-eigendomsrechten. Persoonsgegevens mogen gedurende maximaal zes maanden na de datum waarop het besluit tot toewijzing van het verzoek is ingetrokken of de termijn is verlopen waarbinnen de douaneautoriteiten moeten optreden. Die termijn moet bij toewijzing van het verzoek door de bevoegde douanedienst worden gespecificeerd en bedraagt maximaal één jaar te rekenen vanaf de dag na de datum waarop het besluit tot toewijzing van het verzoek is genomen. Wanneer de douaneautoriteiten echter in kennis zijn gesteld van een procedure om na te gaan of er sprake is van een inbreuk met betrekking tot de goederen van de aanvraag, worden de persoonsgegevens gedurende zes maanden na het sluiten van de procedure bewaard. In geval van een geschil kan een klacht worden gericht tot de relevante nationale gegevensbeschermingsautoriteit. De contactgegevens van de nationale gegevensbescher-mingsautoriteiten zijn te vinden op de website van het directoraat-generaal Justitie van de Europese Commissie (http://ec.europa.eu/justice/data-protection/bodies/authorities/eu/index_en.htm#h2-1). Indien de klacht de verwerking van persoonsgegevens door de Europese Commissie betreft, dient deze te worden gericht aan de Europese Toezichthouder voor gegevensbescherming (http://www.edps.europa.eu/EDPSWEB/).

EUROPESE UNIE – VERZOEK TOT OPTREDEN 2 1. Aanvrager Naam (*): Adres (*): Stad (*): Postcode: Land (*): EORI-nummer: (+) TIN-nummer: (+) Nationaal registratienummer: (+) Telefoonnummer (+): Mobiele telefoonnummer (+): Faxnummer: (+) E-mail (*): Website: Voor intern gebruik van de douane Datum van ontvangst KOPIE VOOR DE AANVRAGER Registratienummer voor de aanvraag INTELLECTUELE-EIGENDOMSRECHTEN VERZOEK TOT OPTREDEN DOOR DE DOUANEAUTORITEITEN overeenkomstig artikel 6 van Verordening (EU) nr. 608/2013 2 (*). Unieverzoek Nationaal verzoek Nationaal verzoek (zie artikel 5, lid 3) 3 (*). Status van de aanvrager Houder van het recht Gemachtigde persoon of entiteit om van het intellectuele-eigendomsrecht gebruik te maken Beheerorgaan voor de collectieve IE-rechten Instelling voor de verdediging van beroepsbelangen Groep producenten van producten met een geografische aanduiding of een vertegenwoordiger van een dergelijke groep Marktdeelnemer die gerechtigd is een geografische aanduiding te gebruiken Controledienst of autoriteit die bevoegd is voor een geografische aanduiding Houder van een exclusieve licentie die geldig is voor twee of meer lidstaten 4. Vertegenwoordiger die het verzoek namens de aanvrager indient Onderneming: Naam (*): Adres (*): Stad (*): Postcode: Land (*): Telefoonnummer (+): Mobiele telefoonnummer (+): Bewijsmateriaal van de bevoegdheden van de vertegenwoordigers om op te treden is bijgevoegd Faxnummer: (+) 2 5 (*). Soort recht waarop het verzoek betrekking heeft Nationaal fabrieks- of handelsmerk (NTM) Merk van de Europese Unie (EUTM) Internationaal geregistreerd handelsmerk (ITM) Geregistreerd nationaal model (ND) Geregistreerd gemeenschapsmodel (CDR) Internationaal geregistreerd model (ICD) Niet-geregistreerd gemeenschapsmodel (CDU) Auteursrecht of naburig recht (NCPR) Handelsbenaming (NTN) Topografie van een halfgeleiderproduct (NTSP) Een octrooi overeenkomstig de nationale wetgeving (NPT) Een octrooi overeenkomstig de wetgeving van de Unie (UPT) Gebruiksmodel (NUM) Geografische aanduiding/ oorsprongsbenaming: voor landbouwproducten en levensmiddelen (CGIP) voor wijn (CGIW) voor gearomatiseerde dranken op basis van wijnbouwproducten (CGIA) voor gedistilleerde dranken (CGIS) voor andere producten (NGI) zoals vermeld in overeenkomsten tussen de Unie en derde landen (CGIL) Kwekersrecht: nationaal (NPVR) communautair (CPVR) Aanvullend beschermingscertificaat: voor geneesmiddelen (SPCM) voor gewasbeschermingsmiddelen (SPCP) 6 (*). De lidstaat of, in het geval van een Unieverzoek, de lidstaten waarin om optreden van de douaneautoriteiten wordt verzocht ALLE LIDSTATEN BE LT BG LU CZ HU DK MT DE NL EE AT IE PL EL PT ES RO FR SI HR SK IT FI CY SE LV UK 7. Vertegenwoordiger voor juridische kwesties Onderneming: Naam (*): Adres (*): Stad (*): Postcode: Land (*): Telefoonnummer (+): Mobiele telefoonnummer (+): Faxnummer: (+) E-mail (*): Website: 8. Vertegenwoordiger voor technische kwesties Onderneming: Naam (*): Adres (*): Stad (*): Postcode: Land (*): Telefoonnummer (+): Mobiele telefoonnummer (+): Faxnummer: (+) E-mail (*): Website: 9. In geval van een Unieverzoek zijn de gegevens van de aangewezen vertegenwoordigers voor de juridische en technische kwesties opgenomen in bijlage nr. 10. Ik verzoek om gebruik van de procedure in artikel 26 van Verordening (EU) nr. 608/2013 (kleine zendingen) in de volgende lidstaat (lidstaten) en, indien gewenst door de douaneautoriteiten, om de kosten te dragen die verband houden met de vernietiging van goederen volgens deze procedure. ALLE LIDSTATEN BE LT BG LU CZ HU DK MT DE NL EE AT IE PL EL PT ES RO FR SI HR SK IT FI CY SE LV UK (*) deze velden moeten verplicht worden ingevuld (+) ten minste één van deze velden moet worden ingevuld

11 (*). Lijst met rechten waarop het verzoek betrekking heeft nr. Soort recht Registratienummer Datum van registratie Vervaldatum Lijst van goederen waarop het recht betrekking heeft Voor verdere rechten, zie bijlage nr. Beperkte behandeling Authentieke goederen 12 (*). Gegevens over de goederen Beperkte behandeling Intellectuele-eigendomsrecht nr.: Beschrijving van de goederen: GN-tariefnummer: Douanewaarde: Gemiddelde Europese marktwaarde: Nationale marktwaarde: Zie bijgevoegde bijlage nr 13 (*). Onderscheidende kenmerken van de goederen Beperkte behandeling Plaats van de kenmerken op de goederen: Beschrijving: Zie bijgevoegde bijlage nr 14 (*). Plaats van productie Beperkte behandeling Land: Bedrijf: Adres: Stad: Zie bijgevoegde bijlage nr 15 (*). Betrokken ondernemingen Beperkte behandeling Rol: Naam: Adres: Stad: Postcode: Land: Zie bijgevoegde bijlage nr 16 (*). Handelaren Beperkte behandeling Naam: Adres: Stad: Postcode: Land: Zie bijgevoegde bijlage nr 17. Gegevens over het in- en uitklaren en de distributie van de goederen Beperkte behandeling Zie bijgevoegde bijlage nr 18. Colli Beperkte behandeling Aard van de colli: Het aantal colli: Beschrijving (inclusief onderscheidende kenmerken): Zie bijgevoegde bijlage nr 19. Begeleidende documenten Beperkte behandeling Soort document: Beschrijving: Zie bijgevoegde bijlage nr

Inbreukmakende goederen 20. Gegevens over de goederen Beperkte behandeling Intellectuele-eigendomsrecht nr.: Beschrijving van de goederen: GN-tariefnummer: Minimumwaarde: Zie bijgevoegde bijlage nr 21. Onderscheidende kenmerken van de goederen Beperkte behandeling Plaats van de kenmerken op de goederen: Beschrijving: Zie bijgevoegde bijlage nr 22. Plaats van productie Beperkte behandeling Land: Bedrijf: Adres: Stad: Postcode: Zie bijgevoegde bijlage nr 23. Betrokken ondernemingen Beperkte behandeling Rol: Naam: Adres: Stad: Postcode: Land: Zie bijgevoegde bijlage nr 24. Handelaren Beperkte behandeling Naam: Adres: Stad: Postcode: Land: Zie bijgevoegde bijlage nr 25. Informatie over de distributie van de goederen Beperkte behandeling Zie bijgevoegde bijlage nr 26. Colli Beperkte behandeling Aard van de colli: Het aantal colli: Beschrijving (inclusief onderscheidende kenmerken): Zie bijgevoegde bijlage nr 27. Begeleidende documenten Beperkte behandeling Soort document: Beschrijving: Zie bijgevoegde bijlage nr

28. Aanvullende informatie Beperkte behandeling Zie bijgevoegde bijlage nr 29. Verbintenissen Door te tekenen verklaar ik: — de bevoegde douanedienst die mijn verzoek heeft ingewilligd onmiddellijk in kennis stel van eventuele wijzigingen in de door mij verstrekte informatie in dit verzoek of in de bijlage, in overeenstemming met artikel 15 van Verordening (EU) nr. 608/2013; — de bevoegde douanedienst die dit verzoek heeft ingewilligd elke actualisering van de informatie doorstuur, krachtens het bepaalde in Verordening (EU) nr. 608/2013, artikel 6,lid 3, onder g), h) of i), die relevant is voor de analyse en beoordeling door de douaneautoriteiten van het risico op intellectuele-eigendomsrecht(en) in dit verzoek; — de aansprakelijkheid aanvaard krachtens het bepaalde in artikel 28 van Verordening (EU) nr. 608/2013 en de in artikel 29 van Verordening (EU) nr. 608/2013 bedoelde kosten te dragen. Ik stem ermee in dat alle bij dit verzoek ingediende gegevens verwerkt mogen worden door de Europese Commissie en door de lidstaten. 30 (*). Handtekening Datum (DD/MM/JJJJ) Handtekening van de aanvrager Plaats Naam (in blokletters) Voor intern gebruik van de douane Besluit van de douaneautoriteiten (in de zin van deel 2 van Verordening (EU) nr. 608/2013). Het verzoek wordt volledig ingewilligd. Het verzoek wordt gedeeltelijk ingewilligd (zie de bijgevoegde lijst voor de verleende rechten). Datum van vaststelling (DD/MM/JJJJ) Handtekening en stempel Bevoegde douanedienst Vervaldatum van het verzoek: Elk verzoek tot verlenging van de termijn waarbinnen douaneautoriteiten moeten optreden, dient uiterlijk 30 werkdagen vóór de vervaldatum door de bevoegde douanedienst te worden ontvangen. Het verzoek wordt afgewezen. Een met redenen omkleed besluit met de redenen van de gedeeltelijke of volledige afwijzing en informatie over de beroepsprocedure is bijgevoegd. Datum (DD/MM/JJJJ) Handtekening en stempel Bevoegde douanedienst