NL Publicatieblad van de Europese Unie L 351/68

BESLUIT (EU) 2016/2327 VAN DE COMMISSIE

van 5 juli 2016

betreffende steunmaatregel SA.19864 — 2014/C (ex 2009/NN54) die door België ten uitvoer is gelegd — Overheidsfinanciering van de Brusselse openbare ziekenhuizen van het IRIS-netwerk

(Kennisgeving geschied onder nummer C(2016) 4051)

(Slechts de teksten in de Nederlandse en de Franse taal zijn authentiek)

(Voor de EER relevante tekst)

DE EUROPESE COMMISSIE,

Gezien het Verdrag betreffende de werking van de Europese Unie, en met name artikel 108, lid 2, eerste alinea, (1)

Gezien de Overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte, en met name artikel 62, lid 1, onder a),

Na overeenkomstig bovengenoemde artikelen de belanghebbenden te hebben aangemaand hun opmerkingen te maken (2), en gezien deze opmerkingen,

Overwegende hetgeen volgt:

1. PROCEDURE

(1) Bij brieven van 7 september 2005 en 17 oktober 2005, geregistreerd op respectievelijk 12 september 2005 en 19 oktober 2005, ontving de Commissie een klacht tegen de Belgische Staat met betrekking tot de vermeende toekenning van onrechtmatige en onverenigbare steun sinds 1995 aan de vijf openbare algemene ziekenhuizen (3) (hierna „de IRIS-ziekenhuizen” genoemd) (4) die behoren tot het IRIS-netwerk van het Brussels Hoofdstedelijk Gewest (5) (hierna „IRIS” genoemd). De klacht was ingediend door twee verenigingen, namelijk de Coördinatie van Brusselse instellingen voor welzijnswerk en gezondheidszorg (CBI) en de Brusselse Vereniging der Private Verzorgingsinstellingen (BVPZI), die optreden als vertegenwoordigers van ziekenhuizen die door privaatrechtelijke rechtspersonen worden beheerd (hierna „particuliere ziekenhuizen” genoemd), en ook individueel door verschillende ziekenhuizen die lid zijn van die verenigingen (6).

(2) De klacht is gebaseerd op de volgende argumenten: i) geen of onvoldoende duidelijke omschrijving en toewijzing van de specifieke openbaredienstverplichtingen waarmee alleen de IRIS-ziekenhuizen, en dus niet de Brusselse particuliere ziekenhuizen, zijn belast ii) de compensatie van de verliezen van de IRIS-ziekenhuizen door de overheid, iii) de overcompensatie van de kosten van de uitvoering van de openbaredienstverplichtingen via het Brussels Gewestelijk Herfinancieringsfonds voor de Gemeentelijke Thesaurieën (BGHGT), iv) het gebrek aan transparantie in de methode van overheidsfinanciering van de IRIS-ziekenhuizen, en ten slotte v) de kruissubsidiëring van de niet-ziekenhuisactiviteiten van de IRIS-ziekenhuizen via de overheidscompensatie voor de uitvoering van hun ziekenhuisopdrachten (7).

(3) Nadat de Belgische autoriteiten nadere informatie hadden verstrekt, deelden de diensten van de Commissie de klagers bij brief van 10 januari 2008 hun voorlopige standpunt over de klacht mee (8) en vroegen zij de klagers nieuwe informatie in te dienen die hun voorlopige beoordeling van de klacht zou kunnen wijzigen, bij gebreke waarvan de klacht als ingetrokken zou worden beschouwd. Na het antwoord van de klager bevestigden de diensten van de Commissie hun voorlopige beoordeling in hun brief van 10 april 2008.

(4) Vervolgens brachten de klagers de Commissie op de hoogte van het feit dat zij tegen de brief van 10 januari 2008, die zij als een beschikking van de Commissie beschouwden, een beroep tot nietigverklaring hadden ingesteld bij het Gerecht van eerste aanleg van de Europese Gemeenschappen (9). Voorts dienden de klagers op 20 juni 2008 een beroep tot nietigverklaring in tegen de brief van de diensten van de Commissie van 10 april 2008 (10). Beide gerechtelijke procedures werden door het Gerecht van eerste aanleg geschorst tot en met 31 oktober 2009, omdat de Commissie had meegedeeld dat zij voornemens was een beschikking vast te stellen krachtens Verordening (EG) nr. 659/1999 van de Raad (11). Om die beschikking vast te kunnen stellen, verzochten de diensten van de Commissie de Belgische autoriteiten en de klaagsters om aanvullende informatie.

(5) In haar beschikking van 28 oktober 2009 (12) (hierna „de beschikking van de Commissie van 2009” genoemd, zie ook punt 4.1) besloot de Commissie geen bezwaar te maken tegen de steun voor de financiering van de openbare ziekenhuizen van het IRIS-netwerk in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest, omdat de betrokken financiering verenigbaar werd geacht met de gemeenschappelijke markt onder de voorwaarden die zijn vastgesteld in Beschikking 2005/842/EG van de Commissie (13) (hierna „de DAEB-beschikking van 2005” genoemd) en rechtstreeks met artikel 86, lid 2, van het EG-Verdrag (thans artikel 106, lid 2, VWEU) met betrekking tot de verplichtingen die vóór de inwerkingtreding van de DAEB-beschikking van 2005 op 19 december 2005 waren toegewezen.

(6) Vervolgens stelden de klagers tegen die beschikking van de Commissie een beroep tot nietigverklaring in bij het Gerecht. Het Gerecht verklaarde de beschikking van de Commissie nietig bij zijn arrest van 7 november 2012 in zaak T-137/10 (14) (zie ook punt 4.2), op grond van de conclusie dat die beschikking was vastgesteld met schending van de procedurele rechten van de klagers. Het Gerecht oordeelde met name dat, gelet op de argumenten van de klagers met betrekking tot de verenigbaarheid van de betrokken maatregelen met de interne markt, de Commissie ernstige twijfels over die verenigbaarheid had moeten hebben. Het Gerecht was derhalve van oordeel dat de Commissie verplicht was de formele onderzoeksprocedure in te leiden om alle relevante gegevens te verzamelen voor de controle van de verenigbaarheid van alle betrokken steunmaatregelen met de interne markt en om de klagers en andere belanghebbenden de gelegenheid te bieden opmerkingen in verband met die procedure in te dienen (15).

(7) Bij brief van 1 oktober 2014 heeft de Commissie België in kennis gesteld van haar besluit tot inleiding van de procedure van artikel 108, lid 2, VWEU ten aanzien van de overheidsfinanciering ten gunste van de Brusselse openbare ziekenhuizen van het IRIS-netwerk.

(8) Het besluit van de Commissie tot inleiding van de procedure (hierna „inleidingsbesluit” genoemd) is in het Publicatieblad van de Europese Unie bekendgemaakt (16). De Commissie verzocht alle belanghebbenden hun opmerkingen over de betrokken steunmaatregelen kenbaar te maken.

(9) Bij brief van 22 oktober 2014 verzochten de Belgische autoriteiten om een verlenging van de termijn voor het indienen van hun opmerkingen over het inleidingsbesluit, waarmee de Commissie bij brief van 23 oktober 2014 instemde. Bij e-mail van 1 december 2014 is verzocht om een extra verlenging van de termijn, waarmee de Commissie bij brief van 2 december 2014 instemde. Bij brief van 16 december 2014 diende het Koninkrijk België zijn opmerkingen over het inleidingsbesluit in.

(10) De Commissie ontving opmerkingen van belanghebbenden (zie punt 5 hieronder) op 15 december 2014, 5 januari 2015 en 9 januari 2015. Bij brieven van 13 en 20 februari 2015 zond de Commissie die opmerkingen ter reactie door aan België. De opmerkingen van België werden ontvangen bij brief van 13 maart 2015 en geregistreerd op 17 maart 2015.

(11) Op basis daarvan heeft de Commissie de zaak opnieuw beoordeeld en bepaalde elementen anders geïnterpreteerd dan in de beoordeling van haar nietig verklaarde beschikking van 2009.

2. ACHTERGROND

(12) De IRIS-ziekenhuizen werken in een complex wetgevend en regelgevend kader dat door verschillende overheidsinstanties vorm wordt gegeven. Om omvattend te kunnen beoordelen of de ontvangen overheidsfinanciering voldoet aan de staatssteunregels, is in de eerste plaats een korte beschrijving nodig van het wetgevende en regelgevende kader zoals dat van toepassing is op de IRIS-ziekenhuizen. Die beschrijving omvat een inleiding tot de OCMW-wet (op grond waarvan de IRIS-ziekenhuizen zijn opgericht), een korte uiteenzetting over de oprichting van de IRIS-ziekenhuizen, een overzicht van de wetgevende en andere documenten waarin de activiteiten van de IRIS-ziekenhuizen zijn geregeld, een kort overzicht van de belangrijkste activiteiten van de IRIS-ziekenhuizen en een opsomming van de verschillende toepasselijke financieringsmechanismen.

2.1. Het recht op maatschappelijke dienstverlening en de OCMW-wet

(13) Het recht op maatschappelijke dienstverlening is een grondwettelijk recht in België. Met name is in artikel 23 van de Belgische grondwet het volgende bepaald: „Ieder heeft het recht een menswaardig leven te leiden. Daartoe waarborgen de wet, het decreet of de in artikel 134 bedoelde regel, rekening houdend met de overeenkomstige plichten, de economische, sociale en culturele rechten, waarvan ze de voorwaarden voor de uitoefening bepalen. Die rechten omvatten inzonderheid: […] 2o het recht op sociale zekerheid, gezondheidszorg en sociale, medische en juridische hulp.”.

(14) Daadwerkelijke toegang tot maatschappelijke dienstverlening voor burgers is voornamelijk geregeld bij de organieke wet van 8 juli 1976 (17) (hierna „de OCMW-wet” genoemd), waarbij de openbare centra voor maatschappelijk welzijn (hierna „de OCMW's” genoemd) zijn opgericht. De OCMW's zijn in elke Belgische gemeente bestaande openbare instellingen met rechtspersoonlijkheid. De OCMW's worden bestuurd door een raad waarvan de leden worden verkozen door de gemeenteraad van de respectieve gemeenten. In artikel 1 van de OCMW-wet is het volgende bepaald: „Elke persoon heeft recht op maatschappelijke dienstverlening. Deze heeft tot doel eenieder in de mogelijkheid te stellen een leven te leiden dat beantwoordt aan de menselijke waardigheid. Er worden openbare centra voor maatschappelijk welzijn opgericht die, onder de door deze wet bepaalde voorwaarden, tot opdracht hebben deze dienstverlening te verzekeren.”.

(15) In de praktijk verzekeren de OCMW's maatschappelijke dienstverlening aan personen die niet over de middelen beschikken om een menswaardig leven te leiden en die niet in aanmerking komen voor andere vormen van sociale zekerheid (zoals werkloosheidsuitkeringen). In dit verband is in artikel 57, lid 1, van de OCMW-wet bepaald dat de OCMW's tot taak hebben aan personen en gezinnen de dienstverlening te verzekeren waartoe de gemeenschap gehouden is en wordt die dienstverlening als volgt omschreven: „Het verzekert niet alleen lenigende of curatieve doch ook preventieve hulp. (Het bevordert de maatschappelijke participatie van de gebruikers.) Deze dienstverlening kan van materiële, sociale, geneeskundige, sociaal-geneeskundige of psychologische aard zijn.”.

(16) Hoewel elk OCMW verplicht is maatschappelijke dienstverlening te verstrekken aan personen en gezinnen, beschikt het evenwel over een zekere beoordelingsruimte ten aanzien van de wijze waarop die dienstverlening wordt verstrekt. Meer bepaald kan een OCMW die dienstverlening: — zelf verzekeren, rechtstreeks, — of „Waar de noodzakelijkheid zich voordoet […], desgevallend in het kader van een bestaande planning” (zie ook overweging 19) via inrichtingen of diensten die door het OCMW worden opgericht (op grond van artikel 60 § 6 en de artikelen 79 en 118 van de OCMW-wet), in welk geval het OCMW dat een dergelijke inrichting of dienst opricht, noodzakelijkerwijs ook het doel ervan vaststelt; alle door het OCMW aan de inrichting of de dienst gedelegeerde sociale verplichtingen worden dan uitgeoefend in overeenstemming met dat doel; — of nog via inrichtingen of diensten waarmee het samenwerkt (artikel 61 van de OCMW-wet), in welk geval de betrokken inrichting of dienst is opgericht: — hetzij door het OCMW zelf (zie vorige alinea); — hetzij door een derde die ook het doel van zijn inrichting heeft bepaald.

(17) In de laatste twee gevallen delegeert het OCMW (een deel van) haar verplichting tot maatschappelijke dienstverlening alleen voor zover dit consistent is met het doel van de deelnemende inrichting. Indien het een door het OCMW opgerichte inrichting betreft, oefent het OCMW controle uit op dit doel. In het geval van een derde inrichting wordt de samenwerking beperkt door het doel van die inrichting.

(18) De wettelijke verplichting voor het OCMW om maatschappelijke dienstverlening te verzekeren, of het nu materiële, sociale, medische, medisch-sociale of psychologische dienstverlening is, geldt ongeacht of het OCMW de dienstverlening rechtstreeks verstrekt, dan wel via inrichtingen die het opricht of waarmee het samenwerkt. Op grond van artikel 57 van de OCMW-wet is (alleen) het OCMW verplicht die dienstverlening in alle gevallen te verzekeren. Elke vorm van delegatie is louter een regeling voor de uitoefening van die verplichting en ontslaat het OCMW niet van zijn verantwoordelijkheid om ervoor te zorgen dat zijn verplichting (verder) wordt nagekomen.

(19) De eisen die van toepassing zijn wanneer een OCMW een inrichting of dienst (zoals een ziekenhuis) wenst op te richten voor de uitvoering van (een deel van) de taak van het OCMW om maatschappelijke dienstverlening te verzekeren, zijn vastgelegd in artikel 60 § 6 van de OCMW-wet: „Waar de noodzakelijkheid zich voordoet, richt het openbaar centrum voor maatschappelijk welzijn, desgevallend in het kader van een bestaande planning, inrichtingen of diensten op met sociaal, curatief of preventief karakter, breidt deze uit en beheert deze. De noodzaak tot het oprichten of het uitbreiden van een inrichting of van een dienst moet blijken uit een dossier dat een onderzoek bevat naar de behoeften van de gemeente en/of de streek en naar de gelijkaardige inrichtingen of diensten die reeds in functie zijn, een beschrijving van de wijze van functioneren, een nauwkeurige raming van de kostprijs en van de uitgaven die moeten gedaan worden, alsook, indien mogelijk, inlichtingen die een vergelijking met gelijkaardige instellingen en diensten mogelijk maken. De oprichting of de uitbreiding van inrichtingen of diensten, die in aanmerking kunnen komen voor het genieten van toelagen op het vlak van hetzij de investeringen, hetzij van de werking, kan alleen beslist worden op basis van een dossier waaruit blijkt dat de door de organieke wetgeving of reglementering voor het toekennen van deze toelagen voorziene voorwaarden, nageleefd zullen worden. Onverminderd de machtigingen te verkrijgen vanwege andere overheidsorganen, wordt het besluit om een inrichting of een dienst op te richten of uit te breiden voor goedkeuring voorgelegd aan de gemeenteraad (…), zodra het besluit van die aard is dat het een tegemoetkoming uit de gemeentebegroting zal meebrengen of deze zal verhogen.”.

(20) De verplichting in artikel 57 van de OCMW-wet om aan personen en gezinnen dienstverlening te verstrekken (van sociale, medische, medisch-sociale of psychologische aard) is: — algemeen: de dienstverlening moet worden verzekerd met eerbiediging van de ideologische, filosofische of godsdienstige overtuiging van de betrokkenen (artikel 59 van de OCMW-wet) en ongeacht het mogelijke gebrek aan middelen van de betrokkenen. Daar staat tegenover dat het OCMW het specifieke doel heeft dienstverlening te verzekeren in het licht van de armoedetoestand van de betrokkenen. Op basis hiervan heeft elk OCMW de verplichting dienstverlening te verzekeren aan iedereen, en als het een inrichting of dienst opricht om zijn taak te vervullen, zal die laatste noodzakelijkerwijs dezelfde verplichting hebben. — niet gebonden aan beperkingen in de tijd: de dienstverlening moet worden verzekerd zolang de sociale behoefte bestaat. Het OCMW is derhalve verplicht te zorgen voor de continuïteit van de dienstverlening en bijgevolg van de inrichting of dienst die daarin voorziet.

(21) Op basis van het beginsel van gemeentelijke autonomie neemt elk OCMW in zijn respectieve gemeente een autonoom besluit, met inachtneming van de OCMW-wet, over het meest geschikte middel om zijn verplichting tot het verzekeren van dienstverlening (met inbegrip van medische hulp) na te komen. De grondwettelijke keuze om maatschappelijke dienstverlening op gemeentelijk niveau te organiseren, wordt ook bepaald door de wens en de noodzaak om een beleid voor maatschappelijke dienstverlening in te voeren dat zo dicht mogelijk bij de bevolking staat. Wanneer een OCMW besluit een inrichting voor curatieve gezondheidszorg op te richten om tegemoet te komen aan de gezondheidsbehoeften van de plaatselijke bevolking, wordt de aldus opgerichte inrichting geregeld door zowel de OCMW-wet als het federale rechtskader voor ziekenhuizen (zie overweging 32 wat dit kader betreft), dat geldt voor alle ziekenhuizen, ongeacht hun status (openbaar of privaat), en dat voorziet in een gemeenschappelijk organisatorisch systeem voor het hele land. In tegenstelling tot particuliere ziekenhuizen hebben door een OCMW opgerichte ziekenhuizen, zoals de IRIS-ziekenhuizen, evenwel in de eerste plaats tot doel steeds bij te dragen tot het verstrekken van maatschappelijke dienstverlening. De precieze aard van de voor de IRIS-ziekenhuizen geldende verplichtingen tot maatschappelijke dienstverlening (zie ook punt 7.3.4.1) is vastgesteld in de statuten van de IRIS-ziekenhuizen en in de strategische plannen van IRIS in overeenstemming met de vereisten van de OCMW-wet (met name in de artikelen 120 en 135 quinquies).

(22) Tot slot moeten gemeenten op grond van artikel 106 van de OCMW-wet het tekort van hun OCMW dekken indien laatstgenoemde niet over voldoende middelen beschikt om de uitgaven in verband met de uitvoering van zijn verplichting tot maatschappelijke dienstverlening te dekken.

2.2. De oprichting van de IRIS-ziekenhuizen

(23) Zoals hierboven uiteengezet (zie overweging 15) omvat de maatschappelijke dienstverlening van het OCMW medische en medisch-sociale bijstand, en kan ze zowel een preventief als een curatief karakter hebben. Die bijstand kan hetzij i) rechtstreeks door het OCMW worden verleend, of ii) via derden (zoals particuliere ziekenhuizen), overeenkomstig hun statutaire autonomie, of nog iii), met name als het OCMW controle wil hebben over de middelen om die doelstellingen te bereiken, door de oprichting van een inrichting of dienst om een deel van de taak van het OCMW uit te voeren (die dan wordt omschreven in de statuten van die inrichting of dienst en in het geval van de IRIS-ziekenhuizen ook in de strategische plannen van IRIS (zie overwegingen 16 en 21). Om hun taak op het gebied van medische bijstand uit te oefenen, hebben de OCMW's in verschillende Belgische steden en gemeenten ziekenhuizen opgericht die zij blijven (mede)beheren.

(24) In het verleden hebben de OCMW's in de zes betrokken Brusselse gemeenten (18) zelf maatschappelijke dienstverlening van medische en medisch-sociale aard verstrekt via acht openbare ziekenhuizen (19) die verspreid zijn over acht verschillende sites. Die ziekenhuizen werden rechtstreeks beheerd door de respectieve OCMW's en hadden geen rechtspersoonlijkheid. Die ziekenhuizen droegen dus duidelijk bij tot het nakomen van de verplichting tot maatschappelijke dienstverlening van de respectieve OCMW's. In de eerste helft van de jaren negentig hebben de Brusselse overheden echter vastgesteld dat de structurele tekorten van die ziekenhuizen hun continuïteit in gevaar brachten. Ter verzekering van het voortbestaan en de levensvatbaarheid (in het Frans „pérennité” genoemd) van de Brusselse openbare ziekenhuizen hebben de Brusselse overheden besloten die ziekenhuizen te herstructureren.

(25) De eerste stap in de herstructurering was de ondertekening van een samenwerkingsakkoord inzake ziekenhuisbeleid door de Belgische federale regering, het Brussels Hoofdstedelijk Gewest en de Brusselse Gemeenschappelijke Gemeenschapscommissie op 19 mei 1994. Dat akkoord voorzag in de tenuitvoerlegging van een herstructureringspact om de continuïteit van de diensten van openbare en plaatselijke ziekenhuizen te waarborgen. In artikel 2 van dat samenwerkingsakkoord is het volgende bepaald: „Dit herstructureringspact moet aan de volgende voorwaarden voldoen: 1. waarborgen bieden voor het behoud van, enerzijds, de specifieke kenmerken van de openbare ziekenhuizen, onder meer door een rechtsvorm en coördinatiestructuur te kiezen waardoor een overwicht van de openbare sector in de beheersorganen en de beslissingsprocedures verzekerd blijft en van, anderzijds, de plaatselijke verankering door de opname van meer rechtstreeks verkozenen in de beheersorganen.” (20).

(26) In de preambule van het samenwerkingsakkoord is in dit verband het volgende bepaald: „Overwegende dat de financiële tekorten van de openbare ziekenhuizen gelegen op het grondgebied van het Brussels Hoofdstedelijk Gewest een onrustwekkende omvang hebben aangenomen; Dat, ondanks meerdere saneringsplannen, het financieel evenwicht van deze instellingen uiterst wankel blijkt en de gemeentelijke begrotingen op structurele wijze bezwaart; Overwegende dat het daardoor noodzakelijk is geworden om het instellen van coördinatie- en samenwerkingsmechanismen aan te moedigen tussen de gemeenten en de openbare centra voor maatschappelijk welzijn en verenigingen opgericht overeenkomstig [hoofdstuk XII van de OCMW-wet], die verantwoordelijkheid dragen voor de verschillende openbare ziekenhuizen gelegen op het grondgebied van het Brussels Hoofdstedelijk Gewest; Overwegende dat dergelijke coördinatie- en samenwerkingsmechanismen zullen bijdragen tot het voortbestaan van de openbare ziekenhuizen door het aanmoedigen van samenwerking zowel op het vlak van uitrusting en infrastructuur als op het vlak van hun beheers- en ontwikkelingsmogelijkheden en door bij te dragen tot het verhelpen van de tekorten op de gemeentebegrotingen; Overwegende dat dit samenwerkingsakkoord op geen enkele wijze de financieringsregeling van de ziekenhuizen wijzigt, maar enkel bedoeld is om de structurele tekorten van de openbare centra voor maatschappelijk welzijn en van de gemeenten te verhelpen.” (21).

(27) Het is op die grondslag dat de Brusselse Gemeenschappelijke Gemeenschapscommissie de Ordonnantie van 22 december 1995 heeft vastgesteld, waarbij een hoofdstuk XII bis is ingevoegd in de versie van de OCMW-wet die in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest van toepassing is. In het ontwerp van die Ordonnantie (22) wordt verwezen naar het samenwerkingsakkoord van 19 mei 1994 (zie overweging 25), waarvan de hoofddoelstelling erin bestond het voortbestaan van de Brusselse openbare ziekenhuizen te garanderen door middel van de voorgestelde herstructurering (23).

(28) De herstructurering omvatte de volgende belangrijke elementen: — de overdracht door de OCMW's van het rechtstreekse beheer van hun eigen openbare ziekenhuis of ziekenhuizen aan pas opgerichte rechtspersonen (zogenoemde „verenigingen opgericht overeenkomstig hoofdstuk XII”) die door de OCMW's werden opgericht (samen met de respectieve gemeente of gemeenten, de vereniging die de artsen van het ziekenhuis vertegenwoordigt, en, in voorkomend geval, de universiteiten Université Libre de Bruxelles en/of de Vrije Universiteit Brussel). De OCMW's stapten hiermee af van hun oorspronkelijke keuze om hun eigen ziekenhuizen zelf te beheren, zoals zij in het verleden deden. Zoals toegestaan bij artikel 60 § 6 en artikel 118 van de OCMW-wet (zie overweging 19), besloten de OCMW's een vereniging op te richten via welke zij medische en medisch-sociale bijstand kunnen verlenen aan de gemeenschap. Als gevolg daarvan werden de toenmalige Brusselse openbare ziekenhuizen opgeheven en werden hun activiteiten overgebracht naar acht overeenkomstig hoofdstuk XII van de OCMW-wet opgerichte plaatselijke ziekenhuisverenigingen. Op die manier verkregen de IRIS-ziekenhuizen op 1 januari 1996 juridische en financiële autonomie (24). Met name werden de volgende acht ziekenhuisverenigingen opgericht: het UVC Brugmann — UKZKF, het Ziekenhuiscentrum Brien, het UMC Sint-Pieter (UMCSP), het Ziekenhuiscentrum Etterbeek-Elsene, het Ziekenhuiscentrum Baron Lambert, het Ziekenhuiscentrum Bracops, het Ziekenhuiscentrum Molière en het Jules Bordet Instituut. Die acht ziekenhuizen zijn vervolgens verder gehergroepeerd, met behoud van alle ziekenhuissites, tot de huidige vijf IRIS-ziekenhuizen zoals hieronder aangegeven. Het UVC Brugmann (UVCB) en het Universitaire Kinderziekenhuis Koningin Fabiola (UKZKF) zijn op 1 januari 1997 opgesplitst in twee afzonderlijke juridische entiteiten. Op 1 juli 1999 zijn het UVC Brugmann en het Ziekenhuiscentrum Brien één entiteit geworden: het UVC Brugmann. Op diezelfde datum zijn het Ziekenhuiscentrum Etterbeek-Elsene, het Ziekenhuiscentrum Baron Lambert, het Ziekenhuiscentrum Bracops en het Ziekenhuiscentrum Molière gefuseerd tot de IRIS Ziekenhuizen Zuid (IZZ). Wanneer in dit besluit wordt verwezen naar de „IRIS-ziekenhuizen”, heeft dit, tenzij anders vermeld, betrekking op die huidige vijf plaatselijke openbare ziekenhuisverenigingen (25). — de oprichting van een koepelstructuur, IRIS genoemd (op grond van hoofdstuk XII bis van de OCMW-wet) om de ziekenhuisactiviteiten van elk van de overeenkomstig hoofdstuk XII van de OCMW-wet opgerichte ziekenhuisverenigingen te coördineren en er toezicht op uit te oefenen (26). De belangrijkste doelstelling van de koepelvereniging IRIS is het bereiken van een duurzaam financieel evenwicht voor de door de IRIS-ziekenhuizen verrichte ziekenhuisactiviteiten. De belangrijkste taken van IRIS bestaan in de coördinatie van de activiteiten van de IRIS-ziekenhuizen, de vaststelling van het strategisch plan voor het IRIS-netwerk, de verbetering van de kwaliteit van de aangeboden diensten en het toezicht op de begroting van het netwerk.

(29) Overeenkomstig hoofdstuk XII van de OCMW-wet wordt elk van de plaatselijke ziekenhuisverenigingen opgericht op grond van statuten waarin onder andere het doel, de rechten en verplichtingen van de leden, alsook de besluitvormingsorganen van de vereniging zijn vastgelegd (27). Op grond hiervan heeft elke vereniging een algemene vergadering en een raad van bestuur, waarin de oprichtende partijen van de vereniging (zie overweging 28) zijn vertegenwoordigd; de regeringsvertegenwoordigers (d.w.z. de gemeente en de OCMW's) beschikken echter altijd over een meerderheid van de zetels in die besluitvormingsorganen (28). Hieruit blijkt dat elk van de IRIS-ziekenhuizen door overheidsinstanties wordt beheerd. De gemeenten en de OCMW's beschikken eveneens over een ruime meerderheid in de algemene vergadering en de raad van bestuur van de koepelvereniging IRIS.

(30) Hoofdstuk XII bis van de OCMW-wet bevat onder andere de voor de plaatselijke ziekenhuisverenigingen geldende regels inzake controle en administratief toezicht. Meer in het bijzonder moet de koepelvereniging IRIS een strategisch plan opstellen dat bindend is voor de overeenkomstig hoofdstuk XII opgerichte plaatselijke verenigingen. Op basis van dit plan dient elke plaatselijke ziekenhuisvereniging bedrijfsplannen en financiële plannen vast te stellen en die ter goedkeuring aan IRIS voor te leggen (zie artikel 135 quinquies van de OCMW-wet). De plaatselijke ziekenhuisverenigingen zijn ook verplicht bepaalde belangrijke beslissingen ter goedkeuring aan IRIS voor te leggen (zie artikel 135 sexies), die ze elk kwartaal controleert (zie artikel 135 octies). IRIS wijst voorts een commissaris aan bij elke plaatselijke ziekenhuisvereniging die de vergaderingen van de besluitvormingsorganen van die verenigingen bijwoont en die over een vetorecht beschikt voor beslissingen die niet in overeenstemming zijn met die van IRIS zelf (zie artikel 135 novies).

(31) Ten slotte omvatte, zoals uiteengezet in de punten 31 en 32 van het inleidingsbesluit, de herstructurering van de Brusselse openbare ziekenhuizen die onder toezicht stonden van en werden beheerd door de OCMW's, ook een financieel gedeelte. Meer bepaald heeft het Brussels Hoofdstedelijk Gewest via het Brussels Gewestelijk Herfinancieringsfonds voor de gemeentelijke Thesaurieën (hierna „het BGHGT” genoemd) een lening van 4 miljard BEF (ongeveer 100 miljoen EUR) over een periode van 20 jaar toegekend aan gemeenten die (via hun respectieve OCMW's) een openbaar ziekenhuis beheerden (29). De gemeenten kenden die middelen op hun beurt toe aan hun openbare ziekenhuizen om een deel van hun financiële passiva te dekken (30). Op 6 juni 1996 besloot het Brussels Hoofdstedelijk Gewest om geen terugbetaling van de lening en rente te eisen, mits de herstructureringspacten van de ziekenhuizen volledig waren uitgevoerd en de financiële plannen waren nageleefd.

2.3. Het regelgevingskader voor de IRIS-ziekenhuizen

(32) Uit de vorige overwegingen blijkt dat de IRIS-ziekenhuizen op grond van de OCMW-wet zijn opgericht om de OCMW's in staat te stellen hun verplichting tot maatschappelijke dienstverlening na te komen. Die ziekenhuizen worden derhalve in de eerste plaats door de OCMW-wet geregeld. Als ziekenhuis vallen ze echter ook onder de wet van 7 augustus 1987 (gecoördineerde wet op de ziekenhuizen, hierna „de GWZ” genoemd) (31). In artikel 147 daarvan (thans artikel 163 GWZ in de versie van de wet van 10 juli 2008) (32), is het volgende bepaald: „Wat betreft de ziekenhuizen beheerd door een [OCMW] en de in die ziekenhuizen werkzame geneesheren, strekken de bepalingen van deze gecoördineerde wet tot aanvulling van de [OCMW-wet].”.

(33) Bij de GWZ zijn onder andere de soorten ziekenhuizen vastgesteld die formeel kunnen worden erkend (33), de voorwaarden voor het beheer van een ziekenhuis en de structuur van de medische activiteit (34), de ziekenhuisprogrammatie (35), de voorwaarden voor de erkenning van ziekenhuizen en ziekenhuisdiensten (36), de rechtsverhouding tussen een ziekenhuis en de ziekenhuisartsen, het financieel statuut van de ziekenhuisartsen, met inbegrip van onder andere de inning en de vaststelling van de honoraria, de provisies en de toewijzing van de centraal geïnde honoraria (37).

(34) Daarnaast gelden voor de IRIS-ziekenhuizen ook de in de statuten van de plaatselijke ziekenhuisverenigingen vastgestelde regels, waarin onder andere het doel van de IRIS-ziekenhuizen, evenals de rechten en verplichtingen van de leden van de vereniging zijn vastgelegd (zie ook overweging 29).

(35) Ten slotte werken de plaatselijke ziekenhuisverenigingen onder het toezicht van de koepelvereniging IRIS, waardoor hun autonomie op het vlak van een aantal financiële en beheersbeslissingen wordt beperkt (zie ook overweging 30). Belangrijk daarbij is dat de koepelvereniging IRIS strategische meerjarenplannen vaststelt die bindend zijn voor de plaatselijke ziekenhuisverenigingen zoals bepaald in artikel 135 quinquies van de OCMW-wet.

(36) Tot slot omvat het regelgevingskader waarbinnen de IRIS-ziekenhuizen werken de OCMW-wet, de GWZ, de statuten van de plaatselijke ziekenhuisverenigingen en de door de koepelvereniging IRIS vastgestelde bindende strategische plannen.

2.4. Belangrijkste activiteiten van de IRIS-ziekenhuizen

(37) De hoofdactiviteit van de IRIS-ziekenhuizen is het verstrekken van ziekenhuisdiensten aan patiënten in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest. De IRIS-ziekenhuizen hebben samen bijna 10 000 personeelsleden in dienst, zijn goed voor meer dan 1 miljoen raadplegingen per jaar en vormen de grootste hulpdienst van België. De IRIS-ziekenhuizen bieden op alle belangrijke medische gebieden een brede waaier aan van medische diensten, waarbij twee van hen zijn gespecialiseerd in specifieke vakgebieden (het Universitaire Kinderziekenhuis Koningin Fabiola in kindergeneeskunde, en het Jules Bordet Instituut in oncologie).

(38) Behalve met medische diensten houden de IRIS-ziekenhuizen zich ook bezig met een reeks aanverwante sociale activiteiten. Met name helpen sociale assistenten van de IRIS-ziekenhuizen de meest kwetsbare patiënten en hun familie bij het oplossen en beheersen van financiële, administratieve, interpersoonlijke en sociale problemen.

(39) De vijf IRIS-ziekenhuizen verstrekken hun medische en aanverwante sociale diensten momenteel via een netwerk van elf sites in Brussel. Die sites zijn verspreid over zes gemeenten (Anderlecht, Stad Brussel, Etterbeek, Vorst, Elsene en Schaarbeek).

(40) De IRIS-ziekenhuizen omschrijven hun taak als volgt: „Vanaf de geboorte tot het einde van het leven staan onze ziekenhuizen in dienst van iedereen, op elk moment van zijn bestaan, ongeacht zijn medische problemen” (38). Tien van de elf sites van de IRIS-ziekenhuizen bevinden zich in gemeenten waar het gemiddelde inkomen niet boven de mediaan (39) voor het Brussels Hoofdstedelijk Gewest uitkomt. Volgens een ranglijst van de Federale Overheidsdienst Volksgezondheid (zie overweging 185 voor de tabel met die ranglijst) is het patiëntenprofiel van de drie grote IRIS-ziekenhuizen (het UMC Sint-Pieter, het UVC Brugmann en de IZZ) in sociaaleconomische termen het zwakste van heel België. Dit wordt ook geïllustreerd door het feit dat in 2012 bijna 11 % van het totale aantal in het UMC Sint-Pieter en het UVC Brugmann opgenomen patiënten niet waren gedekt door de verplichte Belgische ziektekostenverzekering, en niet konden betalen voor hun behandeling, terwijl 15 % van de patiënten van die ziekenhuizen (ook) afhankelijk waren van OCMW-steun.

(41) Ten slotte verrichten de IRIS-ziekenhuizen ook een aantal ondersteunende activiteiten (zoals vervoer van patiënten tussen ziekenhuizen met de ziekenwagen, een crèche voor de kinderen van personeelsleden, verpleeg- en bejaardentehuizen, scholen voor verpleegkundigen, onderzoek, begeleid wonen, psychiatrische verzorgingstehuizen, een winkeltje voor patiënten en bezoekers, de verhuur van tv's aan patiënten, de verhuur van kamers aan derden, een kantine en parkeerplaatsen). Die ondersteunende activiteiten maken slechts een zeer klein percentage uit van de totale activiteiten van de IRIS-ziekenhuizen, zoals tot uiting komt in hun geringe aandeel (gemiddeld minder dan 2 %) in de totale inkomsten van de IRIS-ziekenhuizen.

(42) Al die activiteiten samen vormen de kosten en inkomsten van de IRIS-ziekenhuizen. Hun kosten worden niet alleen beïnvloed door de specifieke werkzaamheden die ze verrichten, maar ook door hun status van openbare ziekenhuizen, die een aantal beperkingen inhoudt die niet gelden voor particuliere ziekenhuizen. In het bijzonder hebben de IRIS-ziekenhuizen als gevolg van de volgende factoren hogere exploitatiekosten in verband met de uitvoering van hun diensten van algemeen economisch belang (hierna „DAEB's”) en aanverwante activiteiten: — de verplichte premie voor tweetaligheid (40), die moet worden toegekend aan tweetalige werknemers, en waarvan de jaarlijkse kosten (41) ten laste van de IRIS-ziekenhuizen naar schatting ongeveer […] (42) miljoen EUR bedragen; — de pensioenregeling voor het statutaire personeel (43) (ambtenaren), die gunstiger is dan die voor werknemers in de particuliere sector en waarin de IRIS-ziekenhuizen naar schatting […] miljoen EUR per jaar moeten bijdragen; — de kosten in verband met langdurige ziekte van statutaire werknemers (44), die worden gedragen door de IRIS-ziekenhuizen (in plaats van door het socialezekerheidsstelsel) voor een bedrag van naar schatting […] miljoen EUR per jaar; — loonschaalverhogingen die aan de IRIS-ziekenhuizen worden opgelegd door het Brussels Hoofdstedelijk Gewest (45), dat de loonschalen vaststelt voor werknemers van de gemeenten, de OCMW 's en de IRIS-ziekenhuizen, en dat slechts 60 % van die verhogingen voor zijn rekening neemt, wat jaarlijkse kosten van ongeveer […] miljoen EUR voor de IRIS-ziekenhuizen met zich brengt; — en de verplichte bijdragen van de IRIS-ziekenhuizen aan de kosten van de koepelvereniging IRIS (46), waar jaarlijkse kosten van naar schatting […] miljoen EUR mee gemoeid zijn.

(43) Die residuele kosten moeten door de IRIS-ziekenhuizen worden gedragen en worden niet gedekt door andere openbare financieringsbronnen (zoals bijvoorbeeld het budget van financiële middelen, zie overweging 46, onder a)).

2.5. De financierings- en boekhoudmechanismen van de IRIS-ziekenhuizen

2.5.1. Financieringsmechanismen

(44) Het basisbeginsel van de financiering van de IRIS-ziekenhuizen is vastgelegd in artikel 46 (47) van de statuten van elk van de vijf plaatselijke ziekenhuisverenigingen (zie overwegingen 28 en 29), waarin het volgende is bepaald: „Onverminderd artikel 109 [GWZ] wordt het resultaat van het boekjaar, op basis van een beraadslaging van de Algemene Vergadering, verdeeld onder de geassocieerde leden die in de Algemene Vergadering minstens een vijfde van de stemmen hebben.” (48). Op basis hiervan zijn de gemeenten en de OCMW's verplicht eventuele tekorten van de IRIS-ziekenhuizen zoals gerapporteerd in hun financiële rekeningen volledig op te vangen. Daarnaast moeten de gemeenten op grond van artikel 106 van de OCMW-wet ook eventuele tekorten van hun OCMW's dekken (zie overweging 22). Bijgevolg garanderen de gemeenten (rechtstreeks en via hun financieringsverplichting tegenover hun respectieve OCMW's) uiteindelijk het voortbestaan van de IRIS-ziekenhuizen door eventuele tekorten van die ziekenhuizen volledig te dekken.

(45) De mate waarin de gemeenten en de OCMW's eventuele tekorten van de IRIS-ziekenhuizen moeten dekken op grond van artikel 46 van hun respectieve statuten, is uiteraard afhankelijk van de mate waarin de IRIS-ziekenhuizen hun kosten kunnen dekken uit andere financieringsbronnen.

(46) In de GWZ worden vijf financieringsbronnen beschreven die onder gelijke voorwaarden beschikbaar zijn voor openbare en particuliere ziekenhuizen. De exploitatiekosten van Belgische ziekenhuizen worden voornamelijk gedekt door de eerste drie financieringsbronnen (49), terwijl de vierde en de vijfde bron kunnen worden aangesproken voor investeringskosten van ziekenhuizen. a) De eerste financieringsbron is het budget van financiële middelen (50), dat wordt opgesteld door de federale minister van Volksgezondheid, en slechts gezondheidszorgactiviteiten betreft die onder de sociale zekerheid vallen. Het budget van financiële middelen wordt voor elk ziekenhuis vastgesteld binnen de grenzen van de globale federale begroting. Het beschikbare federale budget wordt verdeeld over alle ziekenhuizen en dekt niet noodzakelijk al hun in aanmerking komende kosten. Sinds 2002 wordt het budget van financiële middelen voor elk ziekenhuis voornamelijk vastgesteld op basis van het aantal verpleegdagen dat het ziekenhuis in het vorige jaar heeft verstrekt. Dat specifieke bedrag wordt vervolgens aan elk van de ziekenhuizen uitgekeerd op twee verschillende manieren. Ongeveer 85 % (het vaste gedeelte) van dit bedrag wordt maandelijks aan de ziekenhuizen betaald, terwijl de overige 15 % (het variabele gedeelte) wordt betaald op basis van de werkelijke opnamen en verpleegdagen in het ziekenhuis tijdens het jaar. Aan het einde van het jaar wordt het budget van financiële middelen herberekend op basis van de werkelijke cijfers voor het jaar en afhankelijk van het resultaat moet het ziekenhuis ofwel een bedrag ontvangen, ofwel terugbetalen. Het budget van financiële middelen is nader geregeld in het Koninklijk Besluit van 25 april 2002, waarin de voorwaarden en regels zijn vastgelegd voor de vaststelling van het aan ziekenhuizen toegekende budget van financiële middelen. In het Koninklijk Besluit is met name bepaald hoe het budget van financiële middelen wordt vastgesteld, welke kosten in aanmerking komen voor overheidsfinanciering en welke criteria in dit verband van toepassing zijn (51). Er zij op gewezen dat het budget van financiële middelen niet wordt vastgesteld om de daadwerkelijke kosten van elk ziekenhuis te dekken, maar veeleer is opgevat als forfaitaire financiering op basis van hun gemiddelde daadwerkelijke historische kosten. Het budget van financiële middelen kan dus ontoereikend zijn in geval van aanzienlijke kostenstijgingen of andere ontwikkelingen in de organisatie en de kostenstructuur van een ziekenhuis. b) De tweede financieringsbron wordt gevormd door de socialezekerheidsbetalingen van het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering (hierna „het Riziv” genoemd) aan de ziekenhuizen voor de behandelingen die zij aan hun patiënten hebben aanboden. Die financiering is gebaseerd op de Wet inzake verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen (52), respectievelijk de geconsolideerde versie daarvan in de Wet van 14 juli 1994 (53), waarbij het Belgische socialezekerheidsstelsel met betrekking tot ziekte en invaliditeit is ingesteld en waarin de medische diensten en medicijnen zijn opgenomen die in aanmerking komen voor terugbetaling door de sociale zekerheid. De ziekenhuizen factureren een deel van de artsenhonoraria en de kosten van de medicatie van de patiënten rechtstreeks aan het Riziv. Die betalingen dekken echter niet de volledige kosten die de ziekenhuizen maken bij het verrichten van hun gezondheidszorgactiviteiten. Ziekenhuizen die onvoldoende andere inkomstenbronnen hebben, dreigen daardoor verliesgevend te worden. c) Een derde financieringsbron zijn rechtstreekse betalingen van de patiënten of hun particuliere gezondheidsverzekeraars aan de ziekenhuizen. Die betalingen zijn nodig omdat de sociale zekerheid de artsenhonoraria, de medicatie en andere medische benodigdheden (bv. implantaten) niet voor 100 % dekt. Als patiënten voor een eenpersoonskamer kiezen, kunnen bovendien supplementen worden gefactureerd bovenop de normale hospitalisatieprijs en bovenop het normale artsenhonorarium (d.w.z. meer dan de standaardtarieven die per behandeling van toepassing zijn). Ten slotte is het mogelijk dat patiënten moeten betalen voor het gebruik van aanvullende diensten (bv. huur van een televisietoestel, gebruik van de parking van het ziekenhuis enz.). Alle betalingen van patiënten of derden om de ziekenhuisartsen te vergoeden voor de behandeling van gehospitaliseerde patiënten, moeten centraal door het ziekenhuis worden geïnd (54). De ziekenhuizen en hun artsen sluiten overeenkomsten waarin wordt vastgelegd welke percentages van de honoraria de ziekenhuizen kunnen inhouden ter dekking van hun inningskosten en andere kosten die niet door het budget van financiële middelen worden gefinancierd (55). Net als bij de normale artsenhonoraria kan ook een deel van de bovengenoemde supplementen door het ziekenhuis worden ingehouden om een deel van zijn kosten te dekken (eveneens op basis van een overeenkomst tussen het ziekenhuis en zijn artsen). Een deel van de artsenhonoraria gaat dus niet naar de artsen, maar wordt in plaats daarvan aangewend om de werkingskosten van de ziekenhuizen te dekken. d) De vierde financieringsbron is specifiek bedoeld om investeringskosten te dekken die door ziekenhuizen worden gemaakt. De investeringen van ziekenhuizen worden voornamelijk door de Staat gedekt (de federale overheid en de gewesten betalen elk een deel) en het overige deel wordt betaald uit de eigen middelen van de ziekenhuizen in combinatie met bankleningen. De overheidsfinanciering dient voor bouw- of renovatiekosten van een ziekenhuis of ziekenhuisafdeling en de kosten van de eerste aankoop van uitrusting en medische hulpmiddelen (56). De investeringssubsidies zijn begrensd (bv. een vast bedrag per vierkante meter of per eenheid). e) De vijfde algemene bron van overheidsfinanciering houdt verband met investeringen en betreft schadeloosstellingen voor studies en de ontwikkeling van bouwprojecten, maar ook kosten die worden gemaakt doordat een ziekenhuis of een ziekenhuisafdeling wordt gesloten of niet wordt gebruikt (57). In de praktijk is dit soort financiering niet erg gangbaar.

(47) Artikel 109 GWZ (thans artikel 125 GWZ in de versie van de Wet van 10 juli 2008 (58)) voorziet in een zesde financieringsmechanisme waarvoor alleen openbare ziekenhuizen (zoals de IRIS-ziekenhuizen) in aanmerking komen. Volgens die bepaling moeten de uit de ziekenhuisactiviteiten van openbare ziekenhuizen voortvloeiende tekorten worden gedekt door de gemeenten waardoor ze worden beheerd (d.w.z. via hun OCMW of via een centrale structuur zoals IRIS). Het beginsel van die (gedeeltelijke) dekking van het tekort door de gemeenten was al opgenomen in de Wet van 23 december 1963 (59), de voorganger van de GWZ, en is bevestigd in artikel 34 van de Wet van 28 december 1973 (60). De criteria voor de berekening van de tekorten die door de gemeenten moeten worden gedekt, zijn vastgelegd in een koninklijk besluit (61). Op basis daarvan bepaalt de federale minister van Volksgezondheid elk jaar het tekort dat voor elk openbaar ziekenhuis moet worden gedekt. In de praktijk is het tekort in de zin van artikel 109 GWZ, dat op de door de minister bepaalde wijze moet worden gedekt, niet precies gelijk aan het tekort dat uit de boekhouding van het ziekenhuis blijkt, daar bepaalde kostenelementen daarin (bv. het resultaat van niet-ziekenhuisactiviteiten die in het geval van de IRIS-ziekenhuizen zuiver ondersteunende activiteiten zijn, zoals wordt uitgelegd in overweging 155) (62) van het tekort in de zin van artikel 109 GWZ zijn uitgesloten.

(48) Concluderend kan worden gesteld dat de IRIS-ziekenhuizen derhalve over een uitgebreid financieringsmechanisme beschikken dat de dekking van hun eventuele tekorten garandeert. De vijf algemene financieringsmaatregelen waarin de GWZ voorziet (zie overweging 46 bestrijken het merendeel van de exploitatie- en investeringskosten van de ziekenhuizen. Voor zover die bronnen ontoereikend zijn ter dekking van de uit de activiteiten van de ziekenhuizen voortvloeiende kosten, zijn de gemeenten op grond van artikel 46 van de statuten van de IRIS-ziekenhuizen verplicht eventuele tekorten van de IRIS-ziekenhuizen volledig te dekken (zie de overwegingen 44 en 45). Het boekhoudkundig tekort als bedoeld in artikel 46 van de statuten omvat noodzakelijkerwijs het tekort in de zin van artikel 109 GWZ (63) (zie overweging 47) en door het boekhoudkundig tekort volledig te dekken, komen de gemeenten ook hun verplichting uit hoofde van artikel 109 GWZ na. De betalingsvoorwaarden van dit mechanisme om tekorten te compenseren worden hieronder beschreven (zie punt 7.3.5).

2.5.2. Boekhoudkundige vereisten

(49) Alle ziekenhuizen (d.w.z. openbare en particuliere) moeten voldoen aan boekhoudkundige en transparantievereisten. Elk ziekenhuis moet met name een boekhouding voeren waaruit de kosten van elke dienst blijken en die voldoet aan bepaalde elementen van de Wet van 17 juli 1975 (64) op de boekhouding (65). De niet-ziekenhuisactiviteiten moeten in een aparte boekhouding worden opgenomen. Ziekenhuizen moeten ook een bedrijfsrevisor aanstellen die de boekhouding en de jaarrekening van het ziekenhuis certificeert (66). Ten slotte moeten ziekenhuizen bepaalde (financiële) informatie indienen bij de Federale Overheidsdienst Volksgezondheid (67), die ook toeziet op de naleving van de GWZ (68).

3. BESCHRIJVING VAN DE MAATREGELEN WAAROP DE KLACHT BETREKKING HEEFT

(50) Volgens de klagers heeft het Brussels Hoofdstedelijk Gewest er de facto voor gekozen de rol van de betrokken Brusselse gemeenten op zich te nemen wat de compensatie van de tekorten van de IRIS-ziekenhuizen betreft. In de klacht wordt met name verwezen naar tussenkomsten van het Brussels Gewestelijk Herfinancieringsfonds voor de Gemeentelijke Thesaurieën (BGHGT), dat is opgericht door het Brussels Hoofdstedelijk Gewest (69). In de klacht wordt daaraan toegevoegd dat het Brussels Hoofdstedelijk Gewest sedert 2003 zelf ook bijzondere subsidies aan de gemeenten zou hebben toegekend (70) (d.w.z. bijna 10 miljoen EUR per jaar), die beweerdelijk waren bedoeld om als steun aan de IRIS-ziekenhuizen te worden overgedragen.

(51) Hoewel de klagers de bevoegdheid van het Brussels Hoofdstedelijk Gewest ten aanzien van die gemeenten niet in twijfel trekken, zijn zij van mening dat wat zij als gewestelijke financiering van de IRIS-ziekenhuizen aanmerken, verder gaat dan wat wordt beoogd met de dekking van het tekort in de zin van artikel 109 GWZ (zie ook overweging 47. De klagers stellen dat de IRIS-ziekenhuizen beduidend hebben geprofiteerd van de gewestelijke financiering die is verleend aan de gemeenten waarin die ziekenhuizen zijn gevestigd en dat die financiering niet kan worden gerechtvaardigd op basis van de bepalingen van de GWZ. De klagers verwezen niet naar de in artikel 46 van de statuten van de IRIS-ziekenhuizen neergelegde verplichting om de tekorten te dekken.

(52) Ten slotte verwijzen de klagers naar het bedrag van ongeveer 100 miljoen EUR dat via het BGHGT is verleend in het kader van de herstructurering van de Brusselse openbare ziekenhuizen, die heeft geleid tot de oprichting van de IRIS-ziekenhuizen (zie ook punt 2.2). Volgens de klagers heeft dit geleid tot overcompensatie van de IRIS-ziekenhuizen.

4. REDENEN VOOR HET INLEIDEN VAN DE PROCEDURE

4.1. Beschikking van de Commissie van 2009

(53) Zoals hierboven vermeld (zie overweging 5), besloot de Commissie op 28 oktober 2009 geen bezwaar te maken (71) en kwam zij tot het besluit dat de overheidsfinanciering van de IRIS-ziekenhuizen in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest staatssteun vormde die verenigbaar was met de interne markt, ter compensatie voor de verrichting van diensten van algemeen economisch belang. De Commissie baseerde zich daarbij op de DAEB-beschikking van 2005 en rechtstreeks op artikel 86, lid 2, van het EG-Verdrag (thans artikel 106, lid 2, VWEU).

(54) In haar besluit heeft de Commissie geoordeeld dat de IRIS-ziekenhuizen waren belast met drie taken van openbare dienstverlening inzake ziekenhuizen: ten eerste de algemene ziekenhuisopdrachten waarmee alle (openbare en particuliere) ziekenhuizen krachtens de GWZ zijn belast (72); ten tweede de verplichting te zorgen voor alle patiënten in alle omstandigheden, ook na het stadium van spoedeisende hulp (73); en ten derde de verplichting om op verschillende sites een volledige ziekenhuiszorg aan te bieden (74). Daarnaast concludeerde de Commissie dat de IRIS-ziekenhuizen waren belast met de extramurale taak van openbare dienstverlening om naast de medische hulp sociale hulp te verlenen (75). Ten slotte werd ook verwezen naar een verplichting met betrekking tot tweetaligheid (76). Die taken werden geacht aan de IRIS-ziekenhuizen te zijn toevertrouwd via de GWZ, de OCMW-wet, de strategische plannen van IRIS en ten slotte een overeenkomst tussen de IRIS-ziekenhuizen en de OCMW's. Voorts was de Commissie van mening dat de compensatieparameters vooraf waren vastgesteld (77) en dat er voldoende procedures waren om overcompensatie te vermijden en te corrigeren (78). Ten slotte was de Commissie er ook van overtuigd dat de IRIS-ziekenhuizen een gescheiden boekhouding voerden voor ziekenhuis- en niet-ziekenhuisactiviteiten (79), waardoor werd gewaarborgd dat er geen sprake was van kruissubsidiëring van commerciële niet-DAEB-activiteiten van de IRIS-ziekenhuizen (80).

(55) De Commissie heeft ook onderzocht of er in het verleden (d.w.z. in de periode 1996-2007) sprake is geweest van overcompensatie voor de IRIS-ziekenhuizen (81) en kwam tot de conclusie dat dit niet het geval was (82). Los van de beoordeling van de financieringsmaatregelen in hun geheel, heeft de Commissie ook onderzoek gedaan naar een vermeend voorschottenmechanisme. Aangezien de compensatie van de tekorten op grond van artikel 109 GWZ regelmatig met aanzienlijke vertraging werd betaald, en die vertraging kon oplopen tot tien jaar, zouden de IRIS-ziekenhuizen via het BGHGT een voorschot op die uitstaande betalingen hebben ontvangen. De Commissie oordeelde dat, aangezien die vermeende voorschotten hoe dan ook moesten worden terugbetaald na de betaling van de compensatie van het tekort op grond van artikel 109 GWZ, die voorschotten niet tot overcompensatie van de IRIS-ziekenhuizen konden leiden (83).

4.2. Arrest tot nietigverklaring van het Gerecht van 2012

(56) Naar aanleiding van de beschikking van de Commissie van 2009 hebben de klagers bij het Gerecht een beroep tot nietigverklaring van die beschikking ingesteld (84). De klagers voerden aan dat de Commissie de procedurele rechten van de klager had geschonden door de formele onderzoeksprocedure niet in te leiden, aangezien de Commissie had moeten constateren dat het betrokken onderzoek ernstige moeilijkheden opleverde (85).

(57) In zijn arrest van 7 november 2012 in zaak T-137/10 heeft het Gerecht de beschikking van 2009 nietig verklaard en geoordeeld dat de Commissie verplicht was de formele onderzoeksprocedure in te leiden (86).

(58) Het Gerecht ging eerst na of de IRIS-ziekenhuizen waren belast met duidelijk omschreven verplichtingen van openbare dienst (87). Het Gerecht wees er om te beginnen op dat alle partijen het erover eens waren dat alle ziekenhuizen (zowel openbare als particuliere) door de GWZ zijn belast met een algemene opdracht van openbare dienst ter zake van ziekenhuiswerkzaamheden (88). Het Gerecht had bijgevolg alleen twijfels over de vraag of de Commissie tijdens het vooronderzoek ten onrechte had vastgesteld dat de IRIS-ziekenhuizen waren belast met aanvullende opdrachten van openbare dienst ter zake van ziekenhuiswerkzaamheden en andere dan ziekenhuiswerkzaamheden (89). Het Gerecht oordeelde dat er twijfels bestonden over de vraag of de door de Commissie in haar beschikking aangevoerde bepalingen toereikend waren voor de toewijzing aan de IRIS-ziekenhuizen van de bijkomende opdrachten om alle patiënten in alle omstandigheden te behandelen (90), op verschillende sites ziekenhuiszorg te verlenen (91) en aanvullende sociale diensten te verstrekken (92). Met betrekking tot de vermeende opdracht om op verschillende sites ziekenhuiszorg te verlenen, heeft het Gerecht bovendien opgemerkt dat niet duidelijk was in welk opzicht die opdracht verschilde van de algemene eisen inzake programmatie en werking, die gelden voor alle onder de GWZ vallende ziekenhuizen (93).

(59) In de tweede plaats ging het Gerecht na of de Commissie het bestaan van duidelijke compensatieparameters had aangetoond (94). Met betrekking tot de ziekenhuisopdrachten onderzocht het Gerecht het mechanisme om tekorten te compenseren op grond van artikel 109 GWZ (95) — en merkte daarbij op dat dat mechanisme expliciet niet door de klaagsters werd betwist (96) — alsook het vermeende gewestelijke financieringsmechanisme via het BGHGT, dat tot stand was gebracht om tijdelijk de bedragen voor te schieten die noodzakelijk zijn ter aanvulling van de tekorten totdat de dekking van de tekorten op grond van artikel 109 GWZ ingaat (97). Aangaande artikel 109 stelde het Gerecht vast dat de klaagsters geen argumenten hadden aangedragen die van invloed waren op de positieve beoordeling van de Commissie (98). Aangaande de vermeende betaling van voorschotten via het BGHGT oordeelde het Gerecht evenwel dat de Commissie geen parameters voor de berekening van die voorschotten had vastgesteld (99) en die voorschotten dus niet volledig had onderzocht (100). Het Gerecht voegde daaraan toe dat de Commissie haar beschikking tegensprak toen zij tijdens de hoorzittingen betoogde dat het BGHGT slechts een mechanisme was waarmee het Brussels Hoofdstedelijk Gewest de Brusselse gemeenten, maar niet de IRIS-ziekenhuizen financierde (101).

(60) Aangaande de overheidsfinanciering voor de vermeende aanvullende sociale opdrachten van de IRIS-ziekenhuizen (102), merkte het Gerecht op dat die financiering klaarblijkelijk weer afkomstig was van het BGHGT, dat een overeenkomst had gesloten met de betrokken Brusselse gemeenten om hun een bijzondere subsidie te verlenen waardoor zij de sociale opdrachten van de IRIS-ziekenhuizen konden financieren (103). Het Gerecht oordeelde dat die overeenkomst geen nadere gegevens bevatte over de vooraf vastgestelde compensatieparameters met betrekking tot de vermeende aanvullende sociale opdrachten van de IRIS-ziekenhuizen (104).

(61) Vervolgens onderzocht het Gerecht of de Commissie had aangetoond dat er regelingen waren om overcompensatie te vermijden en dat er geen sprake was van overcompensatie (105). Het Gerecht stelde in de eerste plaats vast dat de GWZ voorziet in toereikende waarborgen om ervoor te zorgen dat de regeling van artikel 109 GWZ niet leidt tot overcompensatie (106). Verder oordeelde het Gerecht dat de Commissie niet had aangetoond dat er met betrekking tot de vermeende door de gemeenten betaalde voorschotten een vergelijkbare regeling was (107), en wees het met name op het schijnbare ontbreken van een wettelijke verplichting voor de IRIS-ziekenhuizen om die voorschotten terug te betalen zodra de financiering van de tekorten krachtens artikel 109 GWZ was ontvangen (108). Met betrekking tot de bijzondere subsidie waarnaar de Commissie had verwezen als financiering van de aanvullende sociale opdracht, oordeelde het Gerecht dat de Commissie de regelingen ter vermijding van overcompensatie voor de financiering van de sociale opdrachten onvoldoende had onderzocht (109).

(62) Aangaande de vraag of er in de praktijk sprake was geweest van overcompensatie voor de IRIS-ziekenhuizen (110), merkte het Gerecht slechts op dat de analyse zeer omvangrijk was en alle financiële resultaten van de IRIS-ziekenhuizen over een periode van meer dan tien jaar bestreek (111). Zonder specifiek uitspraak te doen over de vaststelling van de Commissie dat er geen sprake was geweest van overcompensatie, oordeelde het Gerecht dat de omvang en de ingewikkeldheid van de beoordeling die de Commissie had verricht, op zichzelf reeds steun boden aan de stelling van de klaagsters dat er ernstige moeilijkheden waren (112).

(63) Tot slot voerden de klagers aan dat de Commissie in haar beoordeling rekening had moeten houden met het criterium van de economische efficiëntie van een DAEB-beheerder (113). Het Gerecht wees dat argument evenwel af en oordeelde als volgt: „het criterium inzake de economische efficiëntie van een onderneming voor het verrichten van DAEB geen plaats heeft bij de toetsing van een steunmaatregel aan artikel 86, lid 2, EG [thans artikel 106, lid 2, VWEU] en dat de keuze van de nationale autoriteiten ter zake van de economische efficiëntie van de verrichter van openbare diensten op dit punt dus niet kan worden gelaakt” (114).

(64) In een samenvatting van zijn bevindingen stelde het Gerecht het volgende: „Verzoekster heeft immers een samenstel van overeenstemmende aanwijzingen verstrekt voor het bestaan van ernstige twijfel omtrent de verenigbaarheid van de onderzochte maatregelen met de interne markt ten aanzien van de criteria voor de toepassing van artikel 86, lid 2, EG [thans artikel 106, lid 2, VWEU]. Het gaat daarbij ten eerste om het criterium van een duidelijke opdracht betreffende de specifiek door de IRIS-ziekenhuizen te verrichten openbare dienst ter zake van ziekenhuiswerkzaamheden en sociale werkzaamheden, ten tweede om het criterium van vooraf vastgestelde parameters voor compensatie en ten derde om het criterium van regelingen om overcompensatie in het kader van deze opdrachten van openbare dienst te vermijden […].” (115).

4.3. Inleidingsbesluit van de Commissie van 1 oktober 2014 (116)

(65) In het licht van het oordeel van het Gerecht (117) dat de Commissie twijfels had moeten hebben over de verenigbaarheid met de interne markt van de betwiste en op grond van artikel 106, lid 2, VWEU aan de IRIS-ziekenhuizen toegekende overheidsfinanciering, was de Commissie verplicht de formele onderzoeksprocedure in te leiden. Zij deed dit bij besluit van 1 oktober 2014. In haar inleidingsbesluit merkte de Commissie op dat volgens de Belgische autoriteiten de betrokken Brusselse gemeenten en OCMW's ervoor hadden gekozen de openbare IRIS-ziekenhuizen, en niet de particuliere ziekenhuizen te belasten met de volgende aanvullende verplichtingen (118), wat de maatregelen ter compensatie van tekorten ten gunste van de IRIS-ziekenhuizen zou rechtvaardigen: a) verplichting medische bijstand te verlenen aan alle patiënten in alle omstandigheden: de IRIS-ziekenhuizen kunnen niet weigeren patiënten te behandelen die niet kunnen betalen en/of niet verzekerd zijn, zelfs als zij geen dringende medische zorg behoeven. Particuliere ziekenhuizen zijn klaarblijkelijk alleen verplicht alle patiënten te behandelen die dringende medische zorg behoeven, maar zouden daartoe niet verplicht zijn in niet-dringende situaties. b) verplichting een volledig aanbod ziekenhuisdiensten te hebben op verschillende sites: De gemeenten en de OCMW's hebben bewust ervoor gekozen verschillende ziekenhuissites te handhaven met een volledig aanbod behandelingen, zodat de toegankelijkheid voor patiënten gegarandeerd is. Het alternatief, namelijk bedden en bijbehorende diensten hergroeperen op minder sites om kosten te besparen, is bewust afgewezen. Die keuze is vooral relevant voor minderbedeelde patiënten en hun familieleden, omdat de IRIS-ziekenhuizen voornamelijk zijn gevestigd in of nabij wijken met een grote minderbedeelde bevolking. c) verplichting patiënten en hun familieleden sociale diensten te verstrekken: sociale assistenten helpen de minderbedeelde patiënten en hun familieleden bij het oplossen en beheren van financiële, administratieve, interpersoonlijke en sociale moeilijkheden. Daarnaast stellen de sociale assistenten voorafgaande sociale verslagen op om een financiële tussenkomst door het OCMW te vergemakkelijken. Hoewel alle openbare en particuliere ziekenhuizen sociale assistenten in dienst moeten hebben voor bepaalde ziekenhuisdiensten (zoals geriatrie en psychiatrie), voeren de Belgische autoriteiten aan dat de IRIS-ziekenhuizen een specifieke aanvullende verplichting hebben die leidt tot een veel ruimere waaier aan sociale diensten en hogere kosten dan die welke overeenkomstig de GWZ worden gecompenseerd.

(66) Op grond van de door het Gerecht geuite twijfels (119) heeft de Commissie de Belgische autoriteiten, de klagers en alle andere belanghebbenden uitgenodigd om alle relevante informatie te verstrekken, zodat de verenigbaarheid van de betwiste overheidsfinanciering kan worden gecontroleerd. Die informatie betrof met name: — de precieze omschrijving van de vermeende aanvullende opdrachten van de IRIS-ziekenhuizen en de documenten waarop de toewijzingen van die vermeende aanvullende opdrachten zijn gebaseerd (zie de punten 87-89 van het inleidingsbesluit); — de rechtsgrondslag voor de compensatie van de tekorten van de IRIS-ziekenhuizen (die mede ontstaan door de kosten van elk van de vermeende aanvullende opdrachten) (zie punt 91 van het inleidingsbesluit); — of er (voldoende) maatregelen zijn getroffen om overcompensatie van de vermeende aanvullende opdrachten te vermijden, met name via het mechanisme om tekorten te compenseren in combinatie met de terugbetaalbare voorschotten (als daarvan al sprake is), en of de IRIS-ziekenhuizen, ter vermijding van overcompensatie, wettelijk verplicht zijn tot terugbetaling van voorschotten die ze eventueel hebben ontvangen (zie punt 95 van het inleidingsbesluit); — of er, ingeval de betalingen van de bijzondere subsidies tot 10 miljoen EUR per jaar (zie overweging 50) moeten worden beschouwd als een verrichting die los staat van de compensatie van de tekorten van de IRIS-ziekenhuizen, voldoende maatregelen zijn getroffen om ervoor te zorgen dat de compensatie niet hoger is dan nodig om de kosten te dekken die worden gemaakt bij de uitvoering van openbaredienstverplichtingen (zie punt 96 van het inleidingsbesluit); — of de IRIS-ziekenhuizen in feite geen overcompensatie hebben ontvangen sinds zij autonome juridische structuren zijn geworden (zie punt 97 van het inleidingsbesluit); — of er verdere concrete, specifieke en gedetailleerde argumenten en documenten zijn over de vraag of, waarom, en in welke mate de overheidsfinanciering van de IRIS-ziekenhuizen onder het DAEB-besluit van 2012 of de DAEB-kaderregeling van 2012 (zie punt 98 van het inleidingsbesluit), respectievelijk de DAEB-beschikking van 2005 (zie punt 100 van het inleidingsbesluit) valt, en of, waarom, en in welke mate aan alle daarin opgenomen verenigbaarheidscriteria zou zijn voldaan.

(67) De Commissie heeft tevens van de vaststelling van het inleidingsbesluit gebruik gemaakt om verduidelijking te krijgen over de volgende aanvullende feitelijke vragen: — werden al dan niet middelen van het BGHGT, respectievelijk de bijzondere subsidies (zie overweging 50), rechtstreeks aan de IRIS-ziekenhuizen overgedragen, en zijn het BGHGT en de bijzondere subsidies alleen financieringsmechanismen tussen het Brussels Hoofdstedelijk Gewest en de Brusselse gemeenten (zie punt 17 van het inleidingsbesluit)? — wat is de precieze aard van de verplichting van artikel 60 § 6 van de OCMW-wet (zie overweging 19), bestaat de mogelijkheid dat een openbaar ziekenhuis wordt gesloten en wat is het verschil met het mechanisme van ziekenhuisprogrammatie (zie punt 26 van het inleidingsbesluit)? — zijn de aanvullende sociale diensten die door de IRIS-ziekenhuizen worden verricht, economisch van aard of niet (zie punt 48 van het inleidingsbesluit)? — kan de overdracht van de bijzondere subsidies (van het Brussels Hoofdstedelijk Gewest aan de gemeenten) door de gemeenten aan de IRIS-ziekenhuizen worden beschouwd als een verrichting die losstaat van het mechanisme om tekorten te dekken (zie punt 92 van het inleidingsbesluit) en zo ja, wat is de rechtsgrondslag waarin de precieze voorwaarden daarvoor zijn vastgesteld? — bestaat er al dan niet een mechanisme van voorschotten, wat is de rechtsgrondslag daarvoor en hoe worden dergelijke betalingen gedaan (als daarvan al sprake is), en worden die voorschotten beschouwd als een steunmaatregel die los staat van het mechanisme om tekorten te dekken, en werden die voorschotten (als daarvan al sprake is) gefinancierd via het BGHGT (zie punt 93 van het inleidingsbesluit)? — wat houdt het begrip voortbestaan in (d.w.z. de continuïteit en de levensvatbaarheid van openbare ziekenhuizen, zie ook overweging 91), wat is de rechtsgrondslag daarvoor (met name op het niveau van IRIS en de IRIS-ziekenhuizen), welke gevolgen heeft dat begrip en hoe is dat begrip een rechtvaardiging voor de mechanismen om de tekorten van de IRIS-ziekenhuizen te dekken (zie de punten 102 en 103 van het inleidingsbesluit)? — zijn er andere redenen dan die welke expliciet in het inleidingsbesluit zijn genoemd (d.w.z. het bestaan van aanvullende DAEB-opdrachten en het voortbestaan van de openbare ziekenhuizen) die de aanvullende financiering van de IRIS-ziekenhuizen kunnen rechtvaardigen (zie punt 103 van het inleidingsbesluit)?

5. OPMERKINGEN VAN BELANGHEBBENDEN

(68) De Commissie heeft opmerkingen ontvangen van vier belanghebbenden (de CBI, de BVPZI, Zorgnet Vlaanderen en de UNCPSY), die hieronder samengevat worden weergegeven:

5.1. De CBI

(69) In antwoord op het inleidingsbesluit merkt de CBI, de klaagster, op dat het besluit volgens haar geen nieuwe elementen, argumenten of verduidelijkingen bevat met betrekking tot het bestaan van een specifieke aan de IRIS-ziekenhuizen toegewezen opdracht of met betrekking tot de compensatiemechanismen voor die beweerde opdracht of de controles die in dat verband zouden zijn ingevoerd. De CBI verwijst derhalve voornamelijk naar de argumenten in haar eerdere verklaringen.

(70) De CBI bevestigt haar standpunt dat 1) de IRIS-ziekenhuizen niet zijn belast met specifieke DAEB's bovenop die waarmee alle Belgische (openbare en particuliere) ziekenhuizen zijn belast en dat 2) zelfs indien de Commissie tot het besluit zou komen dat dergelijke aanvullende opdrachten bestaan, ze niet duidelijk genoeg zijn omschreven om te voldoen aan de eisen van het Unierecht op dit gebied. De CBI wijst ook op het door de nieuwe Brusselse regering voorgestelde beleidsprogramma (gepubliceerd in juli 2014), waarin staat dat zal worden overgegaan „tot een hervorming van de ordonnantie van 13 februari 2003 voor het nader bepalen van de opdrachten van gemeentelijk belang die de specifieke subsidies voor de gemeenten rechtvaardigen”. Volgens de klaagsters is dit een aanwijzing dat momenteel geen dergelijke opdrachten bestaan, maar dat ze in de toekomst zouden worden vastgesteld.

(71) Aangaande de vereisten van artikel 60 § 6, van de OCMW-wet is de CBI van oordeel dat die niets toevoegen aan de GWZ wat betreft de omschrijving van aanvullende of specifieke DAEB's die alleen zouden gelden voor openbare ziekenhuizen zoals de IRIS-ziekenhuizen. De klaagsters voeren ook aan dat de aanvullende sociale opdracht slechts lijkt te bestaan in een groter aantal sociale diensten dan wordt aangeboden door andere ziekenhuizen, die die diensten omschrijven als een „sociale basisopdracht (zowel voor openbare als voor particuliere ziekenhuizen)”. De CBI is van mening dat dit onvoldoende is om aan te nemen dat de IRIS-ziekenhuizen een aanvullende sociale opdracht hebben. Met betrekking tot de vraag of die diensten economisch van aard zijn, stellen zij dat het feit dat die diensten kosteloos worden verstrekt, niet betekent dat ze niet economisch van aard zijn. Ten slotte is de CBI van mening dat de aanvullende sociale diensten niet kunnen worden gescheiden van een ruimere gezondheidszorgdienst die zelf duidelijk economisch van aard is, aangezien dit nooit in twijfel is getrokken.

(72) Volgens de CBI bestaat de opdracht tot universele gezondheidszorg zowel voor openbare ziekenhuizen als voor particuliere ziekenhuizen. Zij is van mening dat aangaande de behandeling van „sociale patiënten”, hetzij in een spoedgeval, hetzij na een spoedeisende situatie, geen verschil bestaat tussen openbare ziekenhuizen en particuliere ziekenhuizen. De CBI verwijst in dit verband naar een vonnis van de rechtbank van eerste aanleg van Brussel (120) inzake dringende medische hulp (121) aan buitenlanders die illegaal in België verblijven (hierna „migranten zonder papieren” genoemd), waaruit zou blijken dat in dit verband dergelijke steun kan worden verleend door zowel openbare als particuliere ziekenhuizen. De CBI voegt daaraan toe dat volgens een publicatie van de Christelijke Mutualiteit (122) van februari 2004 (123) de particuliere ziekenhuizen meer dan 60 % van de „sociale patiënten” behandelen in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest. Voorts zijn klaagsters van oordeel dat noch in de OCMW-wet, noch in de strategische plannen van IRIS, noch in de onderstandsdomicilie-overeenkomsten een aanvullende opdracht is vastgesteld (124).

(73) Aangaande de opdracht op meerdere sites zorg te verstrekken, is de CBI van oordeel dat nog steeds niet duidelijk is gemaakt wat de inhoud is van de verplichting om te voorzien in een volledige ziekenhuiszorg op meerdere sites, noch in welke mate die verplichting extra lasten voor de IRIS-ziekenhuizen met zich meebrengt. Aangaande de aanvullende sociale opdracht is de CBI van mening dat artikel 57 van de OCMW-wet de IRIS-ziekenhuizen geen aanvullende verplichtingen oplegt en die verplichtingen hoe dan ook niet op een begrijpelijke wijze omschrijft (niet meer dan de strategische plannen van IRIS of de „onderstandsdomicilie-overeenkomsten”).

(74) Aangaande de vraag naar een duidelijke omschrijving van de compensatieparameters wijst de CBI erop dat de IRIS-ziekenhuizen volgens de Belgische autoriteiten een specifieke opdracht uitvoeren die verschilt van die van particuliere ziekenhuizen, en dat die specifieke opdracht niet is omschreven in de GWZ, maar een andere rechtsgrondslag heeft. Volgens de CBI is het duidelijk uitgesloten dat de GWZ compensatieparameters vaststelt voor een of meer openbaredienstverleningsta(a)k(en) waarin die GWZ niet voorziet. Bovendien merkt de CBI op dat er geen overeenstemming is tussen de aangevoerde rechtsgrondslagen voor de betrokken specifieke opdrachten en de compensatiemechanismen. Klaagsters merken op dat het erop lijkt dat geen onderscheid wordt gemaakt tussen tekorten die voortvloeien uit de kosten van de beweerde specifieke opdrachten en die welke voortvloeien uit de kosten van de basisopdracht. Ten slotte verwijst de CBI naar een reeks adviezen van de Belgische Inspectie van Financiën waarin is vastgesteld dat het onmogelijk was om toezicht te houden op het gebruik van de bijzondere subsidies die op grond van de Ordonnantie van 13 februari 2003 zijn verleend, daar de taken van gemeentelijk belang waarvoor die subsidies werden verleend, niet in die Ordonnantie zijn omschreven.

(75) De CBI herhaalt ook haar eerdere beweringen dat er geen maatregelen zijn om overcompensatie te voorkomen. Zij voegt daaraan toe dat, wegens het ontbreken van een precieze definitie van de specifieke opdrachten die door de IRIS-ziekenhuizen worden verricht, men onmogelijk kan weten welke activiteiten al dan niet vergoed moeten worden. Volgens de CBI is het derhalve onmogelijk na te gaan of er sprake is van een toezichtmechanisme om overcompensaties te voorkomen.

(76) Ten slotte wijst de CBI erop dat, hoewel het samenwerkingsakkoord van 19 mei 1994 het voortbestaan van de openbare ziekenhuizen vermeldt, dit document een dergelijke opdracht niet omschrijft en geen toewijzing inhoudt. Volgens de CBI geeft die overeenkomst met name geenszins aan dat een gemeente of een stad een openbaar ziekenhuis op haar grondgebied moet hebben en bevat zij evenmin voorschriften inzake de programmatie van ziekenhuisdiensten in België die het beheer van een dienst in een openbaar ziekenhuis vereisen.

5.2. De BVPZI

(77) De Brusselse Vereniging der Private Verzorgingsinstellingen (BVPZI), een van de oorspronkelijke klagers (zie overweging 1), wijst er in haar opmerkingen over het inleidingsbesluit op dat alle Belgische ziekenhuizen, ongeacht hun statuten of eigenaren, wettelijk verplicht zijn een taak van algemeen belang te vervullen. De BVPZI verwijst in dit verband naar artikel 2 van de GWZ (125). Ten slotte herinnert de BVPZI eraan dat zij haar klacht heeft ingetrokken.

5.3. Zorgnet Vlaanderen

(78) Zorgnet Vlaanderen vertegenwoordigt meer dan 500 Vlaamse zorgverleners (waaronder algemene ziekenhuizen, psychiatrische verzorgingstehuizen en verpleeghuizen). In zijn opmerkingen over het inleidingsbesluit benadrukt Zorgnet Vlaanderen dat alle Belgische ziekenhuizen, ongeacht of zij openbaar of privaat zijn, dezelfde openbaredienstverplichtingen in het kader van de GWZ vervullen. Daarnaast wijst Zorgnet Vlaanderen erop dat de GWZ niet voorziet in voorwaarden betreffende de rechtsvorm (d.w.z. openbaar of privaat) om te worden erkend als ziekenhuis. Voorts merkt Zorgnet Vlaanderen op dat in de omschrijving van de openbaredienstverplichtingen van de ziekenhuizen niet wordt verwezen naar een regionale specificiteit. Ten slotte betoogt Zorgnet Vlaanderen dat de sociale taak van ziekenhuizen in Vlaanderen niet verschilt van die in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest.

5.4. De UNCPSY

(79) De Union Nationale des Cliniques Psychiatriques Privées (UNCPSY) is de federatie van particuliere psychiatrische klinieken in Frankrijk. In haar opmerkingen over het inleidingsbesluit stelt de UNCPSY dat in verband met de controle om na te gaan of de overheidsfinanciering niet meer bedraagt dan de nettokosten van de openbare dienst, voor die nettokosten een beperking moet gelden en dat moet worden nagegaan of de dienstverlener al dan niet goed wordt beheerd. De UNCPSY is in dit verband van mening dat de Commissie de openbare en de particuliere ziekenhuizen moet vergelijken om te bepalen of de steun al dan niet evenredig is in de zin van artikel 106, lid 2, VWEU.

(80) De Commissie merkt in dit verband op dat de opmerkingen van de UNCPSY indruisen tegen de conclusie van het Gerecht in punt 300 van zijn arrest van 7 november 2012 (T-137/10) dat het criterium inzake de economische efficiëntie van een onderneming voor het verrichten van de DAEB geen plaats heeft bij de toetsing van een steunmaatregel aan artikel 106, lid 2, VWEU (zie in dit verband overweging 63).

6. OPMERKINGEN VAN HET KONINKRIJK BELGIË

6.1. Opmerkingen van België over het inleidingsbesluit

(81) In hun reactie op het besluit van de Commissie van 1 oktober 2014, en met name op punt 17 van dat besluit, wijzen de Belgische autoriteiten erop dat de financiële tussenkomsten van het Brussels Hoofdstedelijk Gewest (d.w.z. de bijzondere subsidies tot 10 miljoen EUR per jaar) en van het BGHGT financiële transfers waren die uitsluitend aan de gemeenten en niet aan de IRIS-ziekenhuizen werden verleend. De Belgische autoriteiten zijn dan ook van mening dat het financiële transfers tussen overheidsinstanties betrof die niet onder artikel 107, lid 1, VWEU vallen. Volgens de Belgische autoriteiten heeft noch het Brussels Hoofdstedelijk Gewest, noch het BGHGT steun verleend aan de IRIS-ziekenhuizen. Zij zijn veeleer van mening dat die transfers plaatsvonden in het kader van de gewestelijke bevoegdheid inzake de algemene financiering van de gemeenten, die laatstgenoemde in staat stelt hun taken van gemeenschappelijk belang te vervullen, met inbegrip van de taken van de OCMW's. In dit verband heeft de verwijzing van klaagsters naar de adviezen van de Inspectie van Financiën uitsluitend betrekking op het Brussels Hoofdstedelijk Gewest en de gemeenten, en niet op de IRIS-ziekenhuizen. Ten slotte stellen de Belgische autoriteiten dat het Brussels Hoofdstedelijk Gewest op grond van de bijzondere wet van 8 augustus 1980 tot hervorming der instellingen en op grond van het advies van de Raad van State (126) alleen de gemeenten en niet de IRIS-ziekenhuizen kan financieren, aangezien de financiering van specifieke ziekenhuisopdrachten niet binnen de bevoegdheden van het Gewest valt.

(82) Met betrekking tot de twijfel in punt 26 van het inleidingsbesluit lichten de Belgische autoriteiten het verschil toe tussen enerzijds de verplichting van artikel 60 § 6 van de OCMW-wet en anderzijds de mogelijkheden voor een openbaar ziekenhuis om het mechanisme van ziekenhuisprogrammatie op te heffen. Volgens hen zijn in artikel 60 § 6 van de OCMW-wet (127) de voorwaarden vastgesteld waaraan een OCMW moet voldoen om een ziekenhuis te kunnen oprichten. Het OCMW moet met name nagaan of er daadwerkelijk behoefte is aan een dergelijk ziekenhuis, rekening houdend met de behoeften van het gebied, met inbegrip van de medisch-sociale behoeften, en het bestaan van vergelijkbare voorzieningen. De Belgische autoriteiten wijzen er voorts op dat het mechanisme van ziekenhuisprogrammatie bestaat in de vaststelling van het maximumaantal ziekenhuisbedden per gewest door de federale regering, die haar besluit uitsluitend baseert op de ziekenhuisbehoeften, zonder rekening te houden met het niveau van de sociale behoeften in elk gebied (128). Zij leggen uit dat het maximumaantal ziekenhuisbedden voor het Brussels Hoofdstedelijk Gewest wordt bepaald voor het hele gewest en niet voor elk van de 19 gemeenten afzonderlijk. Elk van de 19 OCMW's in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest heeft daarentegen autonoom, op basis van de plaatselijke behoeften, voor zijn gemeente bepaald of al dan niet een ziekenhuis moest worden opgericht.

(83) De Belgische autoriteiten hebben ook uitgelegd dat de sluiting van een openbaar ziekenhuis of de overdracht ervan aan een partner uit de particuliere sector niet formeel of specifiek wordt behandeld in de GWZ of de OCMW-wet (129). Volgens de Belgische autoriteiten heeft de rechtspraak van de Belgische Raad van State evenwel de regelingen en voorwaarden voor de sluiting en/of de overdracht van door een OCMW opgerichte inrichtingen verduidelijkt. Bij arrest nr. 113.428 van 9 december 2002 heeft de Raad van State geoordeeld dat de overdracht aan een particuliere uitbater van een door een OCMW geëxploiteerd rusthuis nietig moest worden verklaard. De Raad van State vond met name dat, alvorens te besluiten een inrichting te sluiten of over te dragen, eveneens moest worden beoordeeld of er behoefte was aan de verstrekking van medisch-sociale diensten. Bij die beoordeling dient rekening te worden gehouden met de beoordeling op het ogenblik van de oprichting van de inrichting en bijgevolg ook met alle wijzigingen die zich sinds het besluit tot oprichting van de inrichting hebben voorgedaan. Voorts merken de Belgische autoriteiten op dat die beoordeling niet louter gebaseerd mocht zijn op de financiële situatie van de inrichting of op de kosten voor het onderhoud ervan. Op basis hiervan concluderen de Belgische autoriteiten dat een OCMW zijn ziekenhuis niet mag sluiten, tenzij het eerst heeft vastgesteld dat de medische en sociale behoeften waarin het ziekenhuis moet voorzien, niet langer bestaan.

(84) Volgens de Belgische autoriteiten moet voor de oprichting van een openbaar ziekenhuis zijn voldaan aan zowel de vereisten van artikel 60 § 6 van de OCMW-wet als de ziekenhuisprogrammatie van de autoriteiten, terwijl voor particuliere ziekenhuizen alleen die laatste geldt. Overeenkomstig artikel 60 § 6 van de OCMW-wet moet de opening van een nieuw openbaar ziekenhuis worden gerechtvaardigd door het bestaan van een werkelijke behoefte. Voorts verklaren de Belgische autoriteiten dat wanneer een openbaar ziekenhuis wordt geopend met een capaciteit die gelijk is aan het aantal bedden waarin de ziekenhuisprogrammatie voorziet, er geen ruimte meer is voor een ander (openbaar of privaat) ziekenhuis in die streek in het kader van dat programma, in welk geval er geen andere manier is om te voorzien in de behoeften van de bevolking. De Belgische autoriteiten merken op dat wanneer een OCMW een ziekenhuis wenst te sluiten, het overeenkomstig de rechtspraak van de Raad van State eerst moet vaststellen dat de noodzaak ervoor niet langer bestaat. Wanneer een particuliere beheerder daarentegen besluit zijn ziekenhuis te sluiten, is die in tegenstelling tot OCMW's niet wettelijk verplicht te blijven voorzien in gezondheidszorg voor de bevolking. Volgens de Belgische autoriteiten is het besluit van een privaat ziekenhuis om open te blijven een eigen keuze, die op elk moment kan worden gewijzigd. Bij wijze van voorbeeld verwijzen de Belgische autoriteiten naar de plotse sluiting van het particuliere Hôpital Français in Sint-Agatha-Berchem (Brussel) in 2008 (130). Concluderend verklaren de Belgische autoriteiten dat het mechanisme van ziekenhuisprogrammatie de vrijheid van openbare en particuliere marktdeelnemers om een ziekenhuis op te richten in gelijke mate beperkt (aangezien dit alleen mogelijk is als het maximumaantal ziekenhuisbedden in een gebied nog niet bereikt is). Volgens hen leggen de uit de OCMW-wet voortvloeiende verplichtingen evenwel een extra druk op de mogelijkheid voor een OCMW om een openbaar ziekenhuis op te richten en te sluiten, terwijl particuliere ziekenhuizen te allen tijde kunnen sluiten.

(85) Met betrekking tot de verplichtingen die uitsluitend zouden gelden voor de IRIS-ziekenhuizen (zie de punten 87 tot en met 89 van het inleidingsbesluit), voeren de Belgische autoriteiten aan dat die verplichtingen het rechtstreekse gevolg zijn van het feit dat de IRIS-ziekenhuizen zijn opgericht om bij te dragen aan maatschappelijke dienstverlening door het OCMW (zie ook punt 2.2). De Belgische autoriteiten zijn van mening dat die verplichtingen voortvloeien uit de OCMW-wet, op grond waarvan de IRIS-ziekenhuizen zijn opgericht, en worden opgelegd door de statuten van de IRIS-ziekenhuizen en de strategische plannen van IRIS. Voor de nauwkeurige omschrijving van die verplichtingen verwijzen de Belgische autoriteiten ook naar bovengenoemde documenten. Ter wille van de beknoptheid en om herhaling te voorkomen zal de Commissie uitsluitend verwijzen naar de relevante citaten in haar beoordeling (zie punt 7.3.4.1).

(86) In haar inleidingsbesluit (zie punt 48) uit de Commissie twijfels ten aanzien van het al dan niet economische karakter van de aanvullende sociale diensten die door de IRIS-ziekenhuizen worden verricht. In hun antwoord op het inleidingsbesluit zijn de Belgische autoriteiten van mening dat die sociale diensten niet-economische activiteiten zijn. Zij stellen in wezen dat de maatschappelijke dienstverlening in de vorm van materiële, sociale, medische, medisch-sociale en psychologische bijstand door de Brusselse OCMW's geen deel uitmaakt van een concurrerende markt en dat dit nog steeds het geval is wanneer een deel van de maatschappelijke dienstverlening (d.w.z. de aanvullende sociale diensten) door de IRIS-ziekenhuizen wordt verricht op basis van een toewijzing.

(87) Aangaande de rechtsgrondslag voor de compensatie van de tekorten (zie punt 91 van het inleidingsbesluit) zijn de Belgische autoriteiten van mening dat de verplichting voor de gemeenten om de tekorten van hun openbare ziekenhuizen te dekken, is vastgelegd in artikel 46 van de statuten van de IRIS-ziekenhuizen, evenals in artikel 109 GWZ. Zij verklaren dat in artikel 109 GWZ een algemeen beginsel is vastgelegd dat voor alle Belgische openbare ziekenhuizen geldt, en dat voorziet in minimumverplichtingen voor de gemeenten (aangezien ze slechts een deel van het tekort moeten dekken, zie ook overweging 47). De Belgische autoriteiten wijzen er voorts op dat artikel 46 van de statuten van de IRIS-ziekenhuizen een specifieke verplichting inhoudt die uitsluitend geldt voor de zes gemeenten die de IRIS-ziekenhuizen hebben opgericht en die ervoor hebben gekozen verder te gaan dan de minimumverplichting van artikel 109 GWZ door het hele boekhoudkundig tekort van de IRIS-ziekenhuizen te dekken.

(88) In punt 92 van haar inleidingsbesluit vraagt de Commissie of de overdracht van de bijzondere subsidies (die het Brussels Hoofdstedelijk Gewest aan de gemeenten verleent) door de gemeenten aan de IRIS-ziekenhuizen al dan niet kan worden beschouwd als een verrichting die los staat van het mechanisme om tekorten te dekken. In hun antwoord stellen de Belgische autoriteiten dat de Brusselse gemeenten slechts gebruik maken van de bijzondere subsidies om (ten dele) te voldoen aan hun verplichting om de tekorten van de IRIS-ziekenhuizen te dekken. Zoals hieronder nader wordt toegelicht (zie punt 7.3.5) wordt de compensatie van het tekort uitbetaald in verschillende stappen, waaronder de overdracht van de bijzondere subsidies van de gemeente aan de IRIS-ziekenhuizen, maar worden al die betalingen op dezelfde grondslag verricht, namelijk de verplichting van de gemeente om het tekort te dekken.

(89) De Commissie heeft ook om verduidelijking verzocht met betrekking tot een vermeend mechanisme van voorschotten (als daarvan al sprake is), de rechtsgrondslag en werking ervan, het verschil met het mechanisme om tekorten te dekken en de rol van het BGHGT in de financiering ervan (zie punt 93 van het inleidingsbesluit). Volgens de Belgische autoriteiten is er geen mechanisme van voorschotten. Meer bepaald verklaren zij dat de verplichting om de tekorten van de IRIS-ziekenhuizen te dekken, ingaat zodra het tekort zich voordoet. Volgens de Belgische autoriteiten wordt in artikel 46 van de statuten van de IRIS-ziekenhuizen namelijk verwezen naar het boekhoudkundig tekort zoals vastgesteld in de jaarrekening van de ziekenhuizen uiterlijk zes maanden na het einde van het boekjaar. De berekening van het tekort in de zin van artikel 109 GWZ door de Federale Overheidsdienst Volksgezondheid neemt daarentegen veel meer tijd in beslag (tot wel tien jaar). De Belgische autoriteiten stellen echter dat, aangezien het tekort in de zin van artikel 109 GWZ slechts een deel is van het boekhoudkundig tekort dat rechtstreeks op grond van artikel 46 van de statuten van de IRIS-ziekenhuizen wordt gedekt, aan de IRIS-ziekenhuizen geen voorschotten worden betaald die kunnen worden aangemerkt als steun die losstaat van het mechanisme om tekorten te dekken. Ten slotte herhalen de Belgische autoriteiten dat het BGHGT financiering aan de gemeenten heeft verleend die hen heeft geholpen bij het nakomen van hun verplichting om hun tekort te dekken en die, zoals hierboven uiteengezet, geen mechanisme van voorschotten vormt.

(90) Met betrekking tot de maatregelen om overcompensatie te vermijden en het ontbreken van feitelijke overcompensatie (zie de punten 95 tot en met 97 van het inleidingsbesluit) brengen de Belgische autoriteiten de volgende argumenten naar voren. In de eerste plaats verklaren zij dat de besluiten tot compensatie van het tekort jaarlijks worden genomen op een moment dat het geraamde tekort voor het betrokken jaar bekend is, zodat er geen gevaar is voor overcompensatie. Zij voegen hieraan toe dat het Belgische rechtskader (onder andere de wet van 14 november 1983 en de OCMW-wet) de gemeenten de mogelijkheid geeft erop toe te zien dat de IRIS-ziekenhuizen de staatssteun correct gebruiken en die steun terug te vorderen in geval van niet-naleving of overcompensatie. Om aan te tonen dat er geen sprake is van overcompensatie verwijzen de Belgische autoriteiten bovendien naar verschillende tabellen die aan de Commissie zijn overgelegd met daarin de tekorten en de tussenkomsten van de gemeenten voor elk van de vijf IRIS-ziekenhuizen over de periode 1996-2014 (zie ook punt 7.3.5 voor die cijfers).

(91) Zoals gevraagd hebben de Belgische autoriteiten in hun antwoord ook het begrip „voortbestaan” nader toegelicht (zie de punten 102 en 103 van het inleidingsbesluit). Volgens hen is de verplichting om de continuïteit (of het voortbestaan) van de IRIS-ziekenhuizen te waarborgen, rechtstreeks op de OCMW-wet gebaseerd. Zoals hierboven uiteengezet (zie punt 2.1) kan elk OCMW inrichtingen oprichten ter verstrekking van maatschappelijke dienstverlening, waaronder medische en medisch-sociale bijstand, als het kan aantonen dat dit noodzakelijk is om te voorzien in een daadwerkelijke behoefte overeenkomstig artikel 60 § 6 van de OCMW-wet. Zij verklaren dat om maatschappelijke dienstverlening te verstrekken zes van de negentien OCMW's in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest in het verleden ziekenhuizen (zonder eigen rechtspersoonlijkheid) hebben opgericht die zij tot eind 1995 zelf hebben beheerd. Volgens hen deed de herstructurering van die openbare ziekenhuizen, die leidde tot de oprichting van de openbare IRIS-ziekenhuizen, die op 1 januari 1996 juridisch onafhankelijk werden van de OCMW's (zie ook punt 2.2), niets af aan de verplichting van de OCMW's om maatschappelijke dienstverlening te verstrekken, hetzij zelf, rechtstreeks, hetzij via de IRIS-ziekenhuizen. In dit verband wijzen de Belgische autoriteiten erop dat de hoofddoelstelling van de herstructurering en de oprichting van het IRIS-netwerk en de IRIS-ziekenhuizen erin bestond de continuïteit van de openbare ziekenhuizen in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest te waarborgen (zie ook overweging 27). Zij wijzen er dan ook op dat om de continuïteit van de IRIS-ziekenhuizen te waarborgen en derhalve te garanderen dat wordt voorzien in de sociale behoeften van de bevolking, de gemeenten en de OCMW's op grond van artikel 46 van de statuten van de IRIS-ziekenhuizen elk ziekenhuistekort moeten opvangen. Voorts zijn de Belgische autoriteiten van mening dat de overheidsinstanties, overeenkomstig de rechtspraak van de Raad van State (zie overweging 83), de IRIS-ziekenhuizen niet kunnen sluiten, noch overdragen aan een particuliere eigenaar zolang de daadwerkelijke behoefte bestaat.

(92) Tot slot stelt de Commissie in punt 103 van het inleidingsbesluit de vraag of er andere redenen zijn die de aanvullende financiering voor de IRIS-ziekenhuizen kunnen rechtvaardigen. In dit verband merken de Belgische autoriteiten op dat het doel van de IRIS-ziekenhuizen er niet louter in bestaat „levensvatbare” ziekenhuisdiensten, opdrachten en programma's in te stellen, zoals Belgische particuliere ziekenhuizen kunnen doen. Volgens de Belgische autoriteiten moeten de IRIS-ziekenhuizen veeleer zorgen voor een zo ruim mogelijk scala van gezondheidszorgdiensten, met name om voor iedereen, ook de meest behoeftigen, toegang te garanderen tot gelijk welke behandeling die hun pathologie vereist, ook als dat veel verder gaat dan de normen inzake ziekenhuisplanning en erkenning die voor alle ziekenhuizen gelden, op grond van en in het kader van de GWZ. De Belgische autoriteiten verwijzen in dit verband ook naar punt 162 van het arrest van het Gerecht van 7 november 2012, waarin het volgende is bepaald: „[…] kan de compensatie van de tekorten van de openbare ziekenhuizen met name om redenen van volksgezondheid of om sociale redenen noodzakelijk blijken te zijn om de continuïteit en het voortbestaan van het ziekenhuisstelsel te verzekeren”. De Belgische autoriteiten wijzen er ook op dat de status van een openbaar ziekenhuis bepaalde kosten meebrengt die niet volledig worden gecompenseerd door de federale financieringsmaatregelen. Zij merken op dat die kosten onder andere het volgende omvatten: de betaling van premies voor tweetalig personeel, hogere pensioenkosten en ziektekosten voor statutaire werknemers (ambtenaren) en loonschaalverhogingen die worden opgelegd (maar slechts gedeeltelijk worden betaald) door het Brussels Hoofdstedelijk Gewest.

6.2. Opmerkingen van België over de opmerkingen van derden

(93) De Belgische autoriteiten merken allereerst op dat de opmerkingen van de CBI, de BVPZI en Zorgnet Vlaanderen over het inleidingsbesluit van de Commissie zijn gebaseerd op de gemeenschappelijke bewering dat de IRIS-ziekenhuizen volgens hen niet zijn belast met DAEB's bovenop die waarmee alle (openbare of particuliere) ziekenhuizen in België zijn belast. Volgens de Belgische autoriteiten berust die bewering op één enkele veronderstelling, namelijk dat openbare en particuliere ziekenhuizen bij de GWZ zijn belast met dezelfde taak van openbare dienstverlening, ongeacht eventuele specifieke regionale aspecten. Volgens de Belgische autoriteiten leggen de interveniërende partijen echter niet uit waarom de OCMW-wet niet van toepassing zou zijn op de IRIS-ziekenhuizen, terwijl die wet volgens België de specifieke juridische grond voor het bestaan van de IRIS-ziekenhuizen is. De Belgische autoriteiten wijzen erop dat in artikel 147 GWZ uitdrukkelijk wordt erkend dat, wat betreft ziekenhuizen die door een OCMW worden beheerd (zoals de IRIS-ziekenhuizen (131)), de GWZ de OCMW-wet aanvult, hetgeen bevestigt dat de GWZ niet de enige relevante rechtsgrondslag is voor ziekenhuizen die door een OCMW worden beheerd.

(94) De bewering van de CBI dat het voornemen van de Brusselse regering om de Ordonnantie van 13 februari 2003 te herformuleren, teneinde de taken van algemeen belang te specificeren die de bijzondere subsidies voor gemeenten rechtvaardigen (zie overweging 70), een aanwijzing is dat er momenteel geen specifieke (uitsluitend voor de IRIS-ziekenhuizen geldende) taken bestaan, is volgens de Belgische autoriteiten onjuist. Zij wijzen er met name op dat de bijzondere subsidies in het kader van die Ordonnantie uitsluitend worden toegekend aan de gemeenten en niet aan de IRIS-ziekenhuizen. België bevestigt voorts dat zowel de tussenkomsten van het BGHGT als die van het Brussels Hoofdstedelijk Gewest zelf (tot 10 miljoen EUR per jaar (132)) ter ondersteuning van de gemeenten, financiële transfers vormen tussen overheidsinstanties die buiten het toepassingsgebied van artikel 107, lid 1, VWEU vallen. De Belgische autoriteiten herhalen dat het Gewest of het BGHGT geen enkele van deze bedragen heeft toegekend aan de IRIS-ziekenhuizen. Integendeel, volgens België betreft het gewoon transfers tussen het Gewest en de gemeenten binnen de bevoegdheid van het Gewest op het vlak van de algemene financiering van gemeenten. Die algemene financiering van de gemeenten is bedoeld om de gemeenten in staat te stellen hun taken van gemeentelijk belang, waaronder de taken van de OCMW's, te vervullen. Volgens de Belgische autoriteiten betekent de aangekondigde hervorming van de Ordonnantie van 13 februari 2003 hoe dan ook niet dat wordt erkend dat de IRIS-ziekenhuizen geen aanvullende DAEB's hebben. Het zijn de gemeenten die de DAEB's specificeren waarmee de door hen opgerichte ziekenhuizen worden belast, en de Ordonnantie is in deze context niet relevant, aangezien die uitsluitend betrekking heeft op financiering binnen de staat.

(95) De Belgische autoriteiten weerleggen ook de beweerdelijk onnauwkeurige omschrijving van de sociale opdrachten die de CBI in haar opmerkingen heeft gemaakt. De CBI was met name van mening dat de GWZ voorziet in een „sociale basisopdracht” voor zowel openbare als particuliere ziekenhuizen, maar dat alleen de IRIS-ziekenhuizen die opdracht intensiever uitvoeren. Vanuit dat oogpunt zouden de „aanvullende” sociale opdrachten van de IRIS-ziekenhuizen niet los kunnen worden gezien van de verstrekte ziekenhuisdiensten en zouden zij er integraal deel van uitmaken. Volgens de Belgische autoriteiten kan dit standpunt niet worden verdedigd. De Belgische autoriteiten zijn van mening dat de CBI hier weliswaar uitdrukkelijk erkent dat er wel degelijk een intrinsiek verschil is tussen openbare en particuliere ziekenhuizen (namelijk dat de IRIS-ziekenhuizen een groter aantal sociale diensten verstrekken), maar niet aangeeft wat zij precies verstaat onder het begrip „sociale basisopdracht”, dat zij als een DAEB van een ziekenhuis beschouwt, en evenmin aangeeft wat de rechtsgrondslag ervan is of aangeeft welk specifiek mandaat die opdracht heeft toegewezen. Volgens de Belgische autoriteiten kan alleen de OCMW-wet worden gebruikt om „sociale basisopdrachten” aan openbare ziekenhuizen toe te wijzen. Naar hun oordeel is de GWZ, voor zover het alleen om de openbare ziekenhuizen gaat, in feite slechts een aanvulling op de OCMW-wet (zie artikel 147 GWZ). De essentiële opdracht of „basisopdracht” van de IRIS-ziekenhuizen wordt vastgesteld op grond van of in het kader van de OCMW-wet, en is derhalve niet „gemeenschappelijk” voor alle ziekenhuizen. Volgens hen is die opdracht niet economisch van aard. De IRIS-ziekenhuizen zijn bijgevolg opgericht op grond van de OCMW-wet en worden na hun oprichting geacht te voldoen aan de aanvullende regels van de GWZ (133).

(96) Aangaande de opmerkingen van de CBI betreffende de universele zorgopdracht, merken de Belgische autoriteiten op dat de CBI de universele zorgopdracht, die naar zij beweert gemeenschappelijk is voor alle ziekenhuizen, beperkt tot uitsluitend zorg in en na spoedeisende situaties. De Belgische autoriteiten zijn dan ook van mening dat de CBI impliciet erkent dat de Brusselse particuliere ziekenhuizen niet verplicht zijn patiënten te behandelen wanneer het geen hulp in of na spoedeisende situaties betreft. Die hulp maakt evenwel het grootste deel uit van de zorg die aan behoeftigen wordt verstrekt. Voorts voeren de Belgische autoriteiten aan dat de verwijzing van de CBI naar de in artikel 2 GWZ omschreven opdracht van algemeen belang geen grondslag biedt voor dergelijke verplichting. Volgens hen is het niet omdat men is belast met een basisziekenhuisopdracht dat men ook is belast met de opdracht om zorg te verstrekken aan alle patiënten in alle omstandigheden en ongeacht of ze kunnen betalen. Dat blijkt duidelijk uit het loutere feit dat er specifieke regels zijn voor spoedeisende gevallen. Volgens de Belgische autoriteiten kan een taak van algemeen belang niet worden geacht impliciet besloten te liggen in de basisopdracht, maar wordt zij opgelegd. Naar hun mening moesten specifieke vereisten worden vastgesteld voor spoedeisende gevallen, omdat in de definitie van basisziekenhuisopdracht in de GWZ geen sprake is van spoedeisende gevallen. De Belgische autoriteiten voeren aan de Wet van 8 juli 1964 (134) en de uitvoeringsbesluiten daarvan de dringende geneeskundige hulpverlening (135) en hulpdiensten (inclusief ziekenwagendiensten) regelen. Op basis daarvan verricht een aantal ziekenhuizen, zowel openbare als particuliere, bepaalde taken op het gebied van dringende geneeskundige hulpverlening.

(97) De Belgische autoriteiten voeren echter aan dat de verplichting om zowel in openbare als particuliere ziekenhuizen te voorzien in dringende hulpverlening, niet voortvloeit uit de GWZ, maar een algemene verplichting is om hulp te bieden aan mensen die in gevaar verkeren. Volgens de Belgische autoriteiten zijn ziekenhuizen verplicht hulp te bieden in medische spoedgevallen, volgens hun organisatie en beschikbare expertise (136). Die verplichting geldt voor zowel openbare als particuliere ziekenhuizen, zoals overigens voor iedereen, op