29.1.64 PUBLIKATIEBLAD VANDEEUROPESE GEMEENSCHAPPEN 199/64
BESLUITNo.46
van28november 1963
totvaststellingvandemodelformulieren EF1totenmetEF7
(64/57/EEG)
DeAdministratieve CommissievandeEuropeseEconomischeGemeenschap voorde
socialezekerheidvanmigrerendewerknemers ,
Geletopartikel43,alineaa)vanVerordeningno.3inzakedesocialezekerheid
vanmigrerendewerknemers ,opgrondwaarvanzijtottaakheeft,allevraagstukken
vanadministratieve aard,voortvloeienduitdebepalingenvanVerordeningno.3
enandereverordeningenteregelen.
Geletopartikel2,lid1,vanVerordeningno.4strekkendetotuitvoeringenaan­
vullingvandebepalingenvanVerordeningno.3,
Geletopdeartikelen6,lid1,7,lid1,8,lid1en6,9,leden1,15en16,lid3alinea
a),vanVerordeningno.36/63/EEGinzakedesocialezekerheidvangrensarbeiders ,
BESLUIT :
vasttestellenalsvolgtdemodelformulieren EF1totenmetEF7.
Hetmodelvan(Jeinartikel8,lid6,vanVerordeningno.36/63/EEGbedoelde
verklaring,doormiddelwaarvandegrensarbeiderhetbevoegdeorgaaninkennis
moetstellenvandehervattingvanzijnwerkzaamheden ,indiendedoorditorgaan
toegepastewettelijkeregelingzulksvoorschrijft ,isdeinhetbevoegdelandgebruike­
ijkeverklaring .
DeVoorzittervande
Administratieve Commissie
A.C.M.VANDEVEN

200/64 PUBLIKATIEBLAD VANDEEUROPESE GEMEENSCHAPPEN 29.1.64
EF1
Règlementn036/63/CEEconcernantlasécuritésocialedestravailleursfrontaliers
(Article8paragraphe (1)etarticle15)
VerordnungNr.36/63/EWGüberdieSozialeSicherheitderGrenzgänger
(Artikel8Absatz(1)undArtikel15)
Regolamento n.36/63/CEErelativoallasicurezzasocialedeilavoratorifrontalieri
(Articolo8paragrafo(1)earticolo15)
Verordeningno.36/63/EEGmzakedesocialezekerheidvangrensarbeiders
(Artikel8,lid1,enartikel15)
AVISD'ARRÊTDETRAVAIL í1
(Cetavisestàenvoyerparletravailleurfrontalieràl'institutiondesonlieuderésidencedanslestroisjoursdeVarrêtdetravailpourobtenirlesprestationsenespèces.Ildoitêtre
accompagnéducertificatmédicald'incapacitédetravaildélivréparlemédecintraitant)(a)
MELDUNGÜBERDIEARBEITSEINSTELLUNG (*)
(DieseMeldungistzwecksGewährungderBarleistungen binnendreiTagennachArbeitseinstellung vomGrenzgängerbeimTrägerseinesWohnortseinzureichen .EineBescheini­
gungdesbehandelnden ArztesüberdieArbeitsunfähigkeit istbeizufügen )C2)
AVVISODICESSAZIONE DELLAVORO (M
(Questoavvisodeveessereinviatodallavoratorefrontaliereall'istituzione delluogodiresidenzaentrotregiornidallacessazionedellavoro,perottenerelacorresponsione delle
prestazioniindenaro.Essodeveessereaccompagnato dalcertificatomedicodinonidoneitàallavororilasciatodalmedicocurante)(a)
BERICHTVANARBEIDSONDERBREKING (*)
(Ditformulierdientdegrensarbeidernadeonderbrekingvan«;«werkbinnendriedagenaanhetoigaanvanzijnwoonplaatstezenden,terverkrijgingVanuitkeringen .Hetdient
vergezeldtegaanvaneendoordebehandelende geneesheerafgegevenmedischbewijsvanarbeidsongeschiktheid )(2)
(ENCARACTERES D'IMPRIMERIE /INBLOCKSCHRIFT AUSZUFÜLLEN /INSTAMPATELLO /INVULLENINBLOKLETTERS )
Nom.dutravailleurfrontalier/NamedesGrenzgängers
Cognomedellavoratorefrontaliero/Naamvandegrensarbeider
Prénoms/Vornamen/Nome/Voornamen :
Nomdejeunefille/Mâdchennàme /Cognomedanubile/Meisjesnaam ■
Dateetlieudenaissance/Geburtsortund-datum|
Luogoedatanascita/Geboorteplaats engeboortedatum j
Nationalité/Staatsangehörigkeit /Nazionalità/Nationaliteit :
célibataire
ledigveuf(ve)
verwitwetséparé(e) Étatcivil
Personenstand
Statocivilet¡
Burgerlijkestaatmarié(e)
verheiratet
coniugato(a )
gehuwdvedovo(a)getrennt
separato(a)divorcé(e)((8)
geschieden .(3)
divorziato(a)(*)
gescheiden (s)celibe(nubile )
ongehuwd weduwnaar (weduwe)gescheidenvantafelenbed
Adresse/Anschrift/Indirizzo/Adres:
Profession/Beruf/Professione/Beroep:
Nometadressedel'employeur j
NameundAnschriftdesArbeitgebers
NomeeindirizzodeldatoredilavorojNaamenadresvandewerkgever J
institutionauprèsaelaquelleietravailleurironianerestassure
Träger,beidemderGrenzgängerversichertist I
Istituzionepressolaqualeillavoratorefrontalieroèassicuratoi
Orgaanwaarbijdegrensarbeiderisverzekerd J
N0dimmatriculation /Mitglieds-Nr ./Numerodiiscrizione/Inschrijvingsnummer :
Institutiondulieuderésidence 1
TrägerdesWohnorts |
Istituzionedelluogodiresidenza I
Orgaanvandewoonplaats J

29.1.64 PUBLIKATIEBLAD VANDEEUROPESE GEMEENSCHAPPEN 201/64
Letravailleurfrontaliersusnommédéclareavoircesseletravaille etêtreincapabledetravaillerselonconstatation
médicale .
DervorgenannteGrenzgängererklärt,daßerseitdem nichtmehrarbeitetundlautärztlichemAttestarbeits­
unfähigist.
Illavoratorefrontalierosopramenzionatodichiaradiavercessatoillavoroil ediesserenonidoneoallavoro
secondoladichiarazione medica.
Bovengenoemde grensarbeiderverklaartdathijzijnwerkop heeftgestaaktendathijarbeidsongeschikt isvolgens
verklaringvandegeneesheer .
L'incapacitédetravailestdueà(3) —unaccident —unemaladie
UrsachederArbeitsunfähigkeit (8) —Unfall —Krankheit
L'incapacitàallavoroedovuta(3) —infortunio —malattia
Dearbeidsongeschiktheid ishetgevolgvan(8)—eenongeval —eenziekte
Veuilleztrouverci-jointlecertificatmédicald'incapacitédetravaildélivréparlemédecintraitant.
Beihegenddievondembehandelnden ArztausgestellteArbeitsunfähigkeitsbescheinigung .
Siallegailcertificatomedicodiinabilitàallavororilasciatodalmedicocurante.
Bijgaandhetdoordebehandelende geneesheerafgegevenmedischbewijsvanarbeidsongeschiktheid .
A/Ort/A/Te ,le/den/il/de
(Signaturedutravailleurfrontalier)(2)
(UnterschriftdesGrenzgångers )(2)
(Firmadellavoratorefrontaliero)(2)
(Handtekeningvandegrensarbeider )(2)
(*)CetavisdoitêtreutilisépairlestravailleursfrontaliersoccupésenFranceetrési­
dantdanslespayslimitrophes .
(2)Cetavispeutégalementêtreremplietsignéparl'institutiondulieuderésidence.
(*)Biffercequineconvientpas.()Questomodulodev'essereutilizzatodailavoratorifrontalierioccupatiinFrancia
eresidentineipaesilimitrofi.
(2)Questomodulopuòancheesserecompilatoefirmatodall'istituzione delluogodi
residenza.
(3)Cancellareciòchenoninteressa.
(')VordruckfürGrenzgänger ,dieinFrankreichbeschäftigtsmdundineinemder
angrenzenden Staatenwohnen.
(')DieMeldungkannauchderTrägerdesWohnortsausfüllenundunterschreiben .
(3)Nichtzutreffendes bittestreichen.(')Ditberichtmoetwordeningezondendoordegrensarbeiders dieinFrankrijkwerken
enindeaangrenzende landenwonen.
(2)Ditberichtmageveneenswordeningevuldenondertekenddoorhetorgaanvande
woonplaats .
(3)Doorhalenwatnietvantoepassingis.

202/64 PUBLIKATIEBLADVANDEEUROPESE GEMEENSCHAPPEN 29.1.64
EF2
Reglementn036/63/CEEconcernantlasécuritésocialedestravailleursfrontaliers
(Article6paragraphe (1),article8paragraphe (1)etarticle15)
VerordnungNr.36/63/EWGüberdieSozialeSicherheitderGrenzgänger
(Artikel6Absatz(1),Artikel8Absatz(1)undArtikel15)
Regolamento n.36/63/CEErelativoallasicurezzasocialedeilavoratorifrontalieri
(Articolo6,paragrafo(1),articolo8,paragrafo(1)earticolo15)
Verordeningno.36/63/EEGinzakedesocialezekerheidvangrensarbeiders
(artikel6,lid1,artikel8,lid1,enartikel15)
DEMANDE DEPRESTATIONS ENESPECESENCASD'INCAPACITE DETRAVAILDUTRAVAILLEUR
FRONTALIER (i)
ANTRAG ]AUFGEWÄHRUNG VONGELDLEISTUNGEN BEIARBEITSUNFÄHIGKEIT
DESGRENZGÄNGERS R
DOMANDAniPRESTAZIONI INDENAROINCASOD'INCAPACITÀ ALLAVORODELLAVORATORE
FRONTALIERO f1)
AANVRAAG OMUITKERINGEN INGELDINGEVALVANARBEIDSONGESCHIKTHEID
VANDEGRENSARBEIDER f1)
(ENCARACTÈRES D'IMPRIMERIES /INBLOCKSCHRIFT AUSZUFÜLLEN /INSTAMPATELLO /INVULLENINBLOKLETTERS )
A/AnAlAan:
(Institutioncompétente/Zust&ndigerTrager/Istituzionecompetente/Bevoegdeorgaan)(a)
Renseignements concernantletravailleur Indicazioniriguardantiillavoratore
AngabenüberdenArbeitnehmer Inlichtingen betreffendedewerknemer
(Nom) (Prénoms(touslesprénoms))(Nomdejeunefille)(Lieuetdatedenaissance) (Nationalité )
(Name) (Vornamen (alle)) (Mädchenname ) (Geburtsortund-tag) (Staatsangehörigkeit )
(Cognome) (Nomi(tuttiquellidelcerti-(Cognomedanubile)(Luogoedatadinascita) (Nazionalità )
ficatodinascita)).
(Naam) (Voornamen (allevoornamen))(Meisjesnaam ) (Plaatsendatumvangeboorte)(Nationaliteit )
Étatcivil(3)/Personenstand (3)/Statocivile(3)/Burgerlijkestaat(3):
Adressedanslepaysderesidence/AnschriftimLandedesWohnorts/Indirizzonelpaesediresidenza/Adresinhetlandvandewoonplaats
Profession/Beruf/Professione/Beroep:
Institutionauprèsdelaquelleletravailleurfrontalierestassuré/Trager,beidemderGrenzgàngerversichertist/
Istituzionepressolaqualeillavoratorefrontalieroèassicurato/Orgaanwaarbijdegrensarbeider verzekerdis:
N°dimmatriculation /Mitgliedsnummer /Numerodiiscrizione/Inschrijvingsnummer :
Nometadressedel'employeur/NameundAnschriftdesArbeitgebers /Nomeeindirizzodeldatoredilavoro/Naamenadresvandewerkgever

29.1.64 PUBLIKATIEBLAD VANDEEUROPESE GEMEENSCHAPPEN 203/64
Letravailleurfrontaliersusnomméasollicitéàladatedu lebénéfice ,desprestationsenespeces
conformément auxdispositionsdel'article6paragraphe (1)—del'article15durèglementn°36/63/CEE(4)
DervorgenannteGrenzgängerhatam Geldleistungen gemäßArtikel6Absatz(1)—Artikel15
derVerordnungNr.36/63/EWGbeantragt (4)
Illavoratorefrontalierosopramenzionatohachiestoindata ilbeneficiodelleprestaziónimde­
naroanormadelledisposizionidell'articolo 6paragrafo1—dell'articolo 15delregolamenton.36/63/CEE(4)
Bovengenoemde grensarbeider heeftop uitkeringenaangevraagd overeenkomstig hetbepaalde
indeartikelen6,lid1—15vanVerordeningno.36/63/EEG(4)
—Ildésireraitquelesprestationsenespecesluisoientverséesparmandatposteinternational /danslepaysd'emploi(4)
—ZahlungderLeistungendurchinternationale Postanweisung /imBeschäftigungsland erbeten(4)
—Desiderailpagamentodelleprestazioniamezzovagliapostaleinternazionale /nelpaesedioccupazione (")
—Hijverzoektdeuitkeringenperinternationale postwissel/inhetlandwaarhijwerktbetaalbaartestellen(4)
—L'incapacitédetravailaétéconstatéeparlemédecintraitant/notremédecincontrôleur (4)le
—DieArbeitsunfähigkeit wurdevondembehandelnden Arzt/unseremVertrauensarzt (4)festgestelltam
—L'incapacitàallavoroestataconstatatadalmedicocurante/dalnostromedicofiduciario (4)il
Dearbeidsongeschiktheid werdop doordebeharidelende geneesheer/onzecontrolerende genees­
heer(4)vastgesteld .
L'hospitalisation adébute(4)le etdureraprobablement jusqu'au
InstationärerBehandlungseit(4) voraussichtlich bis
Ilricoveroospedalierohaavutoinizioil(4) edureràprobabilmente finoal
Deopneminginhetziekenhuisvondplaats(4)op enzalwaarschijnlijk durentot
Renseignements concernantlesmembresdelafamillepouvantetreprisenconsidération pourlecalculdes
prestationsenespèces(®)
AngabenüberFamilienangehörige ,diefürdieBerechnungderGeldleistungen zuberücksichtigen sind(5)
>
Informazioni relativeaifamiliarichepossonoesserepresiinconsiderazione perilcalcolodelle]
prestazioniindenaro(s)|
Inlichtingenbetreffendedegezinsledenwaarmedevoordeberekeningvandeuitkeringenrekeningkanworden
gehouden (5)
(Nom) (Prénoms) (Nomdejeunefille)(Lieuetdatedenaissance) (Degrédeparenté)(6) (Adresse)
(Name) (Vornamen) (Mädchenname ) (OrtundTagderGeburt) (Verwandtschaftsgrad )(Ä) (Anschrift)
(Cognome) (Nomi) (Cognomedanubile)(Luogoedatadinascita) (Gradodiparentela)(6) (Indirizzo)
(Naam) (Voornamen) (Meisjesnaam ) (Plaatsendatumvangeboorte)(Graadvanverwantschap )(6)(Adres)

204/64 PUBLIKATIEBLAD VANDEEUROPESE GEMEENSCHAPPEN 29.1.64
Ilestcertifiéquelesmembresdelafamilleci-dessusdésignéssontendroitdebénéficierdesprestationsennatureconformé­
mentàl'article7paragraphe (1)durèglementn°36/63/CEE(7).
Eswirdbescheinigt ,daßdievorgenannten Familienangehörigen AnspruchaufSachleistungen gemäßArtikel7(1)derVer­
ordnungNr.36/63/EWG(7)haben.
Sidichiaracheifamiliarisopramenzionatihannodirittoalleprestazioniinnaturaanormadell'articolo 7paragrafo (1)del
regolamenton.36/63/CEE(')
Hiermedewordtverklaarddatbovengenoemde gezinsledenrechthebbenopverstrekkingen overeenkomstig artikel7,lid1,
vanVerordeningno.36/63/EEG(').
A/Ort/A/Te-- ,le/den/il/de
Cachet/Stempel/Timbro/Stempel)
(Signaturedureprésentantdel'institutiondulieuderésidence)
(UnterschriftdesBeauftiagten desTragersdesWohnorts)
(Adressedel'institution /AnschriftdesTragers) (Firmadelrappresentante dell'istituzione delluogodiresidenza)
(Indiiizzodell'istituzione /Adresvanhetorgaan) (Handtekening vande-vertegenwoordiger vanhetorgaanvandewoonplaats)
Partieàremplirparl'institutioncompétente (8)
VomzustandigenTragerauszufüllen (8)
Partedacompilaredall'istituzione competente (8)
Doorhetbevoegdeorgaanintevullengedeelte(8)
1.Letravailleuradroit—n'apasdroit(4)—auxprestationsenespèces.
DerArbeitnehmerhat—hatkeinen(4)—AnspruchaufGeldleistungen .
Illavoratorehadiritto—nonhadiritto(4)—alleprestazioniindenaro.
Dewerknemerheeftrecht—heeftgeenrecht(4)—opuitkeringeningeld.
2,a)Veuillezverserlesprestationspournotrecompte(4).
Wirbitten,dieLeistungenzuunserenLastenzugewähren(4).
Vogliateversareleprestazionipernostroconto(4).
Gelievedeuitkeringenvooronzerekeninguittebetalen(4).
Lesprestationspeuventêtreaccordéesjusqu'au
DieLeistungenkönnengewahrtwerdenbiszum
Leprestazionipossonoessereaccordatefinoa
Deuitkeringenkunnenwordenverleendtot
b)Lesprestationsserontverséesdirectementparnossoins(4).
DieLeistungenwerdenunmittelbardurchunsgezahlt(4).
Leprestazionisarannoversatedirettamenteanostracura(4).
Deuitkeringenzullendooronsrechtstreekswordenuitbetaald (4).

29.1.64 PUBLIKATIEBLAD VANDEEUROPESE GEMEENSCHAPPEN 205/64
3.Lemontantdel'indemnitéestde
DieLeistungbetragt
L'importodell'indennità èdi
Hetbedragvandeuitkeringis.(10)
parjourdecalendrier/pourchacundesjourssuivantsdechaquesemaine:Dimanche,lundi,mardi,mercredi,jeudi,vendre­
di,samedi(4).
fürjedenKalendertag/fürjedenfolgendenWochentag :Sonntag,Montag,Dienstag,Mittwoch,Donnerstag ,Freitag,Sams­
tag(4).
pergiornodicalendario/perognunodeiseguentigiornidiognisettimana :domenica,lunedi,martedì,mercoledì,giovedì,
venerdì,sabato(4). f
perkalenderdag/voorelkdervolgendedagenvandeweek:zondag,maandag,dinsdag,woensdag,donderdag ,vrijdag,
zaterdag(4).
Toutefois,encasd'hospitalisation ,lemontantdel'indemnitéestde
lmFaliestationaxerBehandlungbetragtdasHausgeld
Tuttavia,incasodiricoveroinospedale,l'ammontaredell'indennita èparia
Bijverplegingineenziekenhuisbedraagtdeuitkering(10)
A/Ort/A/Te le/den/il/de
(Cachet/Stempel/Tïmbro/Stempel)
(Signatare/Unterschrift/Firma/Handtekening )
(1)Cettedemandedoitêtreadressée,endoubleexemplaire,àl'institutioncompétente
parl'institutionduHeuderésidencedansles3joursdelanotificationdel'incapacité
detravailetelledoitêtreaccompagnée
ducertificatmédicaldélivréparlemédecintraitantoulemédecincontrôleur,et
—del'avisd'arrêtdetravaildanslecasd'unfrontalieroccupéenFrance.
(2)Mutualité,Caisse,«Bedrijfsvereniging »,«Krankenkasse »,organismed'assurance
accidents,employeurousonassureur.
(3)Marié(e)—célibataire—veuf(ve)—divorcé(e)—séparé(e).
(4)Bifferlesmentionsinutiles.
(5)Aremplirdanslecasoul'institutiondulieuderésidenceestuneinstitutionde
l'assurancemaladie-maternité .
(6)Degrédeparenté:a)conjoint,b)enfant,c)petitenfant,d)pèreoumère,e)autres
catégories.Danslescasdea)àd)ilsuffitd'indiquerlalettiecorrespondante dans
leformulaire .
(7)Cesrenseignements sontvalablespourlecalculdesprestationsenespècespendant
les12moissuivantladateàlaquelle ,cettedemandeaétéremplie.
(8)Unexemplaireestàretourneràl'institutiondulieuderésidence.
(9)Siledroitsubsisteàl'expirationdeladuréemaximum,renouvelerlademande.
(l0)Montantàindiquerdanslamonnaiedupaysdel'institutioncompétente .(l)Lapresentedomandadev'essereinviata,induplicecopia,all'istituzione compe­
tentedapartedell'istituzione delluogodiresidenza,entro3giornidallanotifica
dell'incapacità allavoro.accompagnata da:
—certificatomedicorilasciatodalmedicocuranteodalmedicofiduciario;
—avvisodicessazionedellavoro,nelcasodiunlavoratorefrontalierooccupato
inFrancia,.
(*)Mutualità,«Caisse»,«Bedrijfsvereniging »,«Krankenkasse »,organismod'assicura­
zione,infortuni,datoredilavoroosuoassicuratore .
(3)Coniugato(a )—celibe(nubile)—vedovo(a)—divorziato(a )—separato(a).
(4)Cancellareleindicazioniinutili.
(5)Dariempirenelcasoincuil'istituzionedelluogodiresidenzaèun'istituzione
dell'assicurazione malattia-maternità .
(6)Gradodiparentela:a)coniuge,b)figlio,c)nipote,d)padreomadre,e)altrecate­
gorie.Neicasidaa)ad)bastaindicaresulmodulolaletteracorrispondente .
(')Questenotizieservonoperilcalcolodelleprestazioniindenarodurantei12mesi
successivialladataincuiladomandaèstataformulata.
(8)Unacopiadev'essererestituitaall'istituzione delluogodiresidenza.
(8)Seildirittosussisteallafinedelladuratamassima,rinnovareladomanda.
(10)Importodaindicarenellamonetadelpaesedell'istituzione competente.
(!)DieserAntragistvomTrägerdesWohnortsinzweifacherAusfertigungbinnen
3TagennachAnzeigederArbeitsunfähigkeit andenzuständigenTrägerzuüber­
senden.Beizufügenist: ,
—einAttestdesbehandelnden ArztesoderdesVertrauensarztes ;
—fürinFrankreichbeschäftigteGrenzgängeraußerdemeineMeldungüber
dieArbeitseinstellung .
(2)„Mutualité",„Caisse",„Bedrijfsvereniging ",Krankenkasse ,Unfallversicherungs ­
träger,ArbeitgeberoderseinVersicherer .(*)Dezeaanvraagmoethetorgaanvandewoonplaats ,intweevoud,binnendrie
dagennaberichtvandearbeidsongeschiktheid aanhetbevoegdeorgaanzenden,
onderbijvoegingvan
—dedoordebehandelende geneesheerofdecontrolerende geneesheerafgegeven
medischeverklaringen
—hetberichtvanarbeidsonderbreking indienheteengrensarbeider betreftdie
inFrankrijkwerkzaamis.
(2)Mutualiteit,caisse,bedrijfsvereniging ,Krankenkasse ,orgaanvandeongevallen­
verzekering ,werkgeverofzijnverzekeraar .
(3)Gehuwd—ongehuwd—weduwnaar (weduwe)—gescheiden—gescheidenvan
tafelenbed.
(4)Doorhalenwatnietvantoepassingis.
(B)Invullenwanneerhetorgaanvandewoonplaatseenorgaanvandeziekte-en
moederschapsverzekering is.
(6)Graadvanverwantschap :a)echtgenoot(note ),b)kind,c)kleinkind,d)vaderof
moeder,e)andereverwanten.Voora)totenmetd)behoeftalleendedieno\er­
eenkcmstigelettertewordenvermeld.
(7)Dezeinlichtingengeldenvoordeberekeningvandeuitkeringengedurendede12
maandenvolgendeopdedatumwaaropdezeaanvraagwerdingevuld.
(s)Eenexemplaarmoetwordenteruggezonden aanhetorgaanvandewoonplaats .
(9)Indienhetrechtnogbestaatnaafloopvandemaximaleduur,dientopnieuween
aanvraagtewordeningediend .
(,0)Hetbedragdienttewordenaangegevenindemuntvanhetlandvanhetbevoegde
orgaan.(3)Verheiratet—ledig—verwitwet—geschieden—getrennt.
(4)Nichtzutreffendes bittestreichen.
(5)Auszufüllen ,wennderTrägerdesWohnortseinKrankenversicherungsträger ist.
(6)Verwandtschaftsverhältnis :a)Ehegatte,b)Kind,c)Enkelkind,d)Vateroder
Mutter,e)sonstige.ImFallea)bisd)genügtderAnfangsbuchstabe .
(7)DieseAngabendienenzurBerechnungderGeldleistungen fürdenaufdenAus­
stellungstagdesAntragsfolgendenZeitraumvon12Monaten.
(8)EineAusfertigungistandenTrägerdesWohnortszurückzugeben .
(9)WennderAnspruchnachAblaufderangegebenenHöchstdauernochbesteht,
istderAntragzuerneuern.
(l#)DerBetragistinderWährungdesLandesdeszuständigenTrägersanzugeben .

206/64 PUBLIKATIEBLAD VANDEEUROPESE GEMEENSCHAPPEN 29.1.64
EF3
Règlementn036/63/CEEconcernantlasécuritésocialedestravailleursfrontaliers
(Article9paragraphe (1))
VerordnungNr.36/63/EWGüberdieSozialeSicherheitderGrenzgänger
(Artikel9Absatz(1))
Regolamento n.36/63/CEErelativoallasicurezzasocialedeilavoratorifrontalieri
(Articolo9,paragrafo (1))
Verordeningno.36/63/EEGinzakedesocialezekerheidvangrensarbeiders
(artikel9,lid1)
ATTESTATION CONCERNANT LEDROITDUTRAVAILLEUR FRONTALIER AUXPRESTATIONS EN
NATUREDEL'ASSURANCE MALADIE-MATERNITÉ
(àprésentersansdélaiàl'institutiondulieuderésidence)(l)(a)
BESCHEINIGUNG ÜBERDENANSPRUCH DESGRENZGANGERS AUFSACHLEISTUNGEN
DERKRANKENVERSICHERUNG
(IstdemTrägerdesWohnortsunverzüglicheinzureichen )(1)(2)
ATTESTATO RELATIVO ALDIRITTODELLAVORATORE FRONTALIERO APRESTAZIONI INNATURA
DELL'ASSICURAZIONE MALATTIA -MATERNITÀ
(Daconsegnareimmediatamente all'istituzione delluogodiresidenza)(x)(a)
VERKLARING BETREFFENDE HETRECHTVANDEGRENSARBEIDER OPVERSTREKKINGEN VANDE
ZIEKTE-ENMOEDERSCHAPSVERZEKERING
(onverwijldintedienenbijhetorgaanvandewoonplaats)(*)(*)
(ENCARACTÈRES D'IMPRIMERIE/INBLOCKSCHRIFT AUSZUFÜLLEN /INSTAMPATELLO /INVULLENINBLOKLETTERS )
A
(Aremplirparl'institutiondassurance-maladie auprèsdelaquelleIetravailleurfrontalierestassuré)
(VondemTragerderKrankenversicherung auszufüllen,beidemderGrenzgängerversichertist)
(Dacompilarsidall'istituzione diassicurazionemalattiapresselaqualeillavoratorejfontalleroèassicurato)
(Intevullendoorhetorgaanvandeziekteverzeketing waarbijdegrensarbeiderisverzekerd)
Renseignements concernantletravailleurfrontalier
AngabenüberdenGrenzgängerIndicazioniriguardantiillavoratorefrontaliero
Gegevensbetreffendedegrensarbeider
(Nom)
(Name)(Prénoms(touslesprénoms))
(Vornamen (aile))(Nationalité ) (Nomdejeunefille)
(Mâdchenname )
(Cognomedanubile)(Lieuetdatedenaissance)
(Geburtsortund-tag)
(Luogoedatadinascita)(Staatsangehörigkeit )
(Cognome) (Nomi(tuttiquellidelcerti­
ficatodinascita))(Nazionalità)
(Naam) (Voornamen (allevoornamen))(Meisjesnaam ) (Geboorteplaats engeboortedatum )(Nationaliteit )
Étatcivil(3)/Personenstand (3)/Statocivile(3)/Burgerlijkestaat(3):
Adressedanslepaysderésidence/AnschriftimLandedesWohnorts/Indirizzonelpaesediresidenza/Adresinhetlandvandewoonplaats
Profession/Beruf/Professione/Beroep:
Institutionauprèsdelaquelleletravailleurfrontalierestassure/Trager,beidemderGrenzgängerversichertist/
Istituzionepressolaqualeillavoratorefrontalieroèassicurato/Orgaanwaarbijdegrensarbeider verzekerdis:
N°d'immatriculation /Mitgliedsnummer /Numerodiiscrizione/Inschrijvingsnummer :

29.1.64 PUBLIKATIEBLAD VANDEEUROPESE GEMEENSCHAPPEN 207/64
Ilestcertifiéqueletravailleurfrontaliersusnomméadroit,pourlui-mêmeetlesmembresdesafamille,auxprestationsen
naturecomformément auxdispositionsdel'article7paragraphe 1durèglementn036/63/CEE.
Eswirdbescheinigt ,daßdervorgenannteGrenzgängerfürsichundseineFamilienangehörigen AnspruchaufSachleistungen
gemäßArtikel7Abs.(1)derVerordnungNr.36/63/EWGhat.
Sidichiaracheillavoratorefrontalierosopramenzionatohadiritto,perseeperisuoifamiliari,alleprestazioniinnaturaanor­
madelledisposizionidell'articolo 7paragrafo(1)delregolamenton.36/63/CEE.
Hiermedewordtverklaarddatbovengenoemde grensarbeider voorhemzelfenzijngezinsledenrechtheeftopverstrekkingen
overeenkomstig hetbepaaldeinartikel7,lid1vanVerordeningno.36/63/EEG.
Cetteattestationestvalablepourleservicedesprestationsennatureautravailleurfrontaliersusnomméetauxmembresde
safamille :
—aussilongtempsquesonannulationn'aurapaséténotifiée(")
—pendantlestroismoissuivantladatedesadélivrance (4).
DieseBescheinigung giltfürdieGewährungvonSachleistungen zugunstendesvorgenannten Grenzgängers undseinerFa­
milienangehörigen :
—bissiefürungültigerklärtwird(4)
—dreiMonatevomDatumderAusstellungangerechnet (4).
Questoattestatoèvalidoperlaconcessionedelleprestazioniinnaturaallavoratoreirontalierosopramenzionatoedaisuo1
familiari :
—finchénonverràdichiaratonullo(4)
—duranteitremesisuccessivialladatadiemissione (4).
Dezeverklaringisgeldigvoorhetverlenenvanverstrekkingen aandebovengenoemde grensarbeider enzijngezinsleden ,
—zolanggeenkennisisgegevenvanhaarintrekking (4)
—gedurendedriemaandenvolgendeopdedatumvanafgifte(4).
Lesprestationsennaturepeuventêtreserviesenvertudelaprésenteattestationàpartirdu (6)
Sachleistungen könnenaufGrunddieserBescheinigung gewährtwerdenab (5)
Leprestazioniinnaturapossonoesserecorrispostemvirtùdelpresentecertificatoapartiredal (5)
Deverstrekkingen kunnenkrachtensdezeverklaringwordenverleendmetingangvan (5)
le/den/il/de A/Ort/A/Te
(Cachet/Stempel/Timbro/Stempel)
(Signatureduiepresentent del'institution )
(Unterschriit desVertretersdesTragers)
(Adressedel'uistitution[AnschriftdesTragers)
(Indirizzodeiristituzione /Adresvanhetorgaan)(Firmade)rappresentante dell'istituzione )
(Handtekening vandevertegenwoordiger vanhetorgaan)

208/64 PUBLIKATIEBLAD VANDEEUROPESE GEMEENSCHAPPEN 29.1.64
B
(AremplirpatVinstitutiond'assurance-maladie dulieuderésidence/VomTrägerderKrankenversicherung desWohnortsauszufüllen/Dacompilarsidall'istituziene
assicurazionemaiatiiadelluogoditesidenzaIIntevullendoorhetorgaanvandeziekteverzekering vandewoonplaats)(6)
LetravailleurfrontalierdésignésousAs'estfaitinscrire—aveclesmembresdesafamille(4)—auprèsdel'institutiondulieu
derésidencele
DerunterAgenannteGrenzgängerhatsich—undseineAngehörigen (4)—beimTrägerdesWohnortseintragenlassenam
IllavoratorefrontaliereindicatoinAsieiscritto—conisuoifamiliari(4)—all'istituzione delluogodiresidenzail
DeonderAgenoemdegrensarbeider heeftzich—metzijngezinsleden (4)—lateninschrijvenbijhetorgaanvandewoon­
plaatsop
L'institution dulieuderésidenceestuneinstitutiondurégime
DerTragerdesWohnortsgehortfolgendemVersicherungssystem an
L'istituzionedelluogodiresidenzaèunaistituzionedelregime
Hetorgaanvandewoonplaatsvaltonderdevolgenderegeling(')
A/Ort/A/Te ,le/den/il/de
(Cachet/Stempel/Timbro/Stempel)
(UnterschriftdesVertretersdesTrägers)(Signaturedureprésentant del'institution )
(AdressedeTinstitution/AnschriftdesTrägers) (Firmadelrappresentante dell'istituzione )
(Indirizzodell'istituzione /Adresvanhetorgaan) (Handtekening vandevertegenwoordiger vanhetorgaan)

29.1.64 PUBLIKATIEBLAD VANDEEUROPESE GEMEENSCHAPPEN 209/64
I1)Recommandation autravailleurfrontalier:Cetteattestationdoitêtreremisesansdélaiàl'institutiond'assurance -maladie
dulieuderésidenceafinquecelle-ciprocèdeàl'inscriptiondutravailleurfrontalier
etdesmembresdesafamilleetpuisseleurservirdesprestationsennature.
Sicetteattestationn'estpasremiseàl'institutiondulieudffrésidencedansles
30jourssuivantladateàlaquelleelleaétédélivrée,letravailleurfrontalieretles
membresdesafamillerencontreront desdifficultéspourobtenirdesprestations
ennaturedelapartdecetteinstitution.
(2)Aétablirendeuxexemplairesparl'institutiond'assurance-maladie auprèsdela­
quelleletravailleurfrontalierestassuré.Cetteinstitution,aprèsavoirremplila
partieA,envoielesdeuxexemplairesautravailleurfrontalierquilesprésenteà
l'institutiond'assurance-maladie dulieudesarésidencelorsdesoninscription
pourl'octroidesprestationsennature.L'institutiondulieuderésidence,après
avoirremplilapartieB,envoieunexemplaireàl'institutiond'assurance-maladie
auprèsdelaquelleletravailleurfrontalierestassuré,saufdanslecasvisésous(5).
(3)Marié(e)—Célibataire—Veuf(ve)—Divorcé(e)—Séparé(e).
(4)Biffercequine,convientpas.
(5)Indiquerladatedel'ouverturedudroitenvertudelalégislationdupayscom­
pétent.
Silaprésenteattestationestdélivréeparuneinstitutionfrançaisepourrenouveller
l'attestationprécédemment émiseparelle,cetteinstitutiondoitindiquerladate
d'expirationdelavaliditédel'attestationprécédentelorsqu'iln'yapaseuinter­
ruptiondesdroitsdutravailleurfrontalier.
(6)L'institutiondulieuderésidencen'apasàremplirlapartieBsilaprésenteat­
testationaétédélivréeparuneinstitutionfrançaisepourrenouvellerl'attestation
précédemment émiseparelleetdontlavaliditéaexpiré.
(")Régimegénéral—régimespécialdel'agriculture ,desmines,etc....S'ils'agit
d'uneinstitutionallemandedurégimegénéralindiquerenoutres'ils'agitde:
•AllgemeineOrtskrankenkasse ".«Landkranfcenkasse ».(1)Raccomandazione allavoratorefrontaliero
Ilpresenteattestatodev'essereconsegnatoimmediatamente all'istituzione di
assicurazione-malattia delluogodiresidenzaperchéquestaprovvedaall'iscrizione
dellavoratorefrontalieroedeisucifamiliari,epossacorrisponderelorolepresta
zioniinnatura.
Seilpresenteattestatononvieneconsegnatoall'istituzionedelluogodiresidenza
entroi30giornisuccessivialladataincuièstatorilasciato,illavoratorefrontaliero
eisuoifamiliariincontreranno delledifficoltàperotteneredelleprestazioniin
naturadapartedidettaistituzione .
(2)Dacompilarsiinduplicecopiadall'istituzionediassicurazionemalattiapressola
qualeillavoratorefrontalieroèassicurato.DopoavercompilatolaparteA,
l'istituzioneinviaidueesemplariallavoratorefrontalierochelipresentaall'istitu­
zionediassicurazionemalattiadelsuoluogodiresidenzaalmomentodellasua
iscrizioneperlaconcessionedelleprestazioniinnatura.Dopoavercompilatola
parteB,l'istituzionedelluogodiresidenzainviaunacopiaall'istituzionediassicu­
razionemalattiapressolaqualeillavoratorefrontalieroèassicurato,eccettuato
nelcasodicuial(5).
(3)Coniugato—celibe(nubile)—Vedovo(a)—divorziato(a )—separato(a).
(4)Cancellareciòchenoninteressa.
(5)Indicareladatadiaperturadeldirittoinvirtùdellalegislazionedelpaesecompe­
tente. ,
Seilpresenteattestatovienerilasciatodaunaistituzionefranceseperrinnovare
l'attestatodaessaprecedentemente rilasci?to.dettaistituzionedeveindicarela
datadiscadenzadellavaliditàdell'attestatoprecedentequandononvisiainterru­
zioneneidirittidellavoratore .
(6)LaparteBnondev'essereriempitadall'istituzione delluogodiresidenzaseil
presenteattestatoèstatorilasciatodaun'istituzionefranceseperrinnovarel'atte­
statodaessarilasciatoprecedentemente elacuivaliditàèscaduta.
(7)Regimegenerale,regimespecialedell'agricoltura ,delleminiere,ecc.Perleistitu­
zionitedeschedelregimegeneraleprecisaresesitrattadi«AUgemeineOrtskran­
kenkasse»,«Landkrankenkasse ».
(')VomGrenzgängerzubeachten:
DieseBescheinigung istdemKrankenversicherungsträger unverzüglicheinzu­
reichen,damitdieserdieEintragungdesGrenzgängers undseinerFamilienange­
hörigenvornehmenundihnenSachleistungen gewährenkann.
LiegtdieseBescheinigung demTrägerdesWohnortsnichtbinnen30Tagennach
ihrerAusstellungvor,soerschwerenderGrenzgängerundseineFamilienangehö­
rigensichdieErlangungvonSachleistungen durchdiesenTräger.
(3)In2ExemplarenvondemTrägerderKrankenversicherung auszufüllen ,beidem
derGrenzgängerMitgliedist.DieserTrägerfülltdenTeilAausundgibtbeide
ExemplaredemGrenzgänger ,dersiedemTrägerderKrankenversicherung seines
WohnortsbeiseinerEintragungzwecksGewährungvonSachleistungen vorlegt.
DerTrägerdesWohnortsfülltdenTeilBausundsendetdemTrägerderKranken­
versicherung ,beidemderGrenzgängerMitgliedist,einExemplar,ausgenommen
indenFällenderZiffer(5).
(3)Verheiratet—ledig—verwitwet—geschieden—getrennt.f1)Aanbevelingaangrensarbeiders
Dezeverklaringmoetonverwijldbijhetorgaanvandeziekteverzekering vande
woonplaatswordeningediend,opdatditdegrensarbeider enzijngezinsledenkan
inschrijvenenhunverstrekkingen verlenen.
Indiendezeverklaringnietbinnen30dagennaafgiftebijhetorgaanvandewoon­
plaatswordtingediend,zullendegrensarbeider enzijngezinsledenmoeilijkheden
hebtenomverstrekkingen vanditorgaanteontvangen.
(")Intevullenintweevouddoorhetorgaanvandeziekteverzekering waarbijde
grensarbeider isverzekerd .NadeelAtehebbeningevuld,zendtditorgaanbeide
exemplarenaandegrensarbeider ,diezeaanhetorgaanvandeziekteverzekering
Vanzijnwoonplaatsvoorlegtbijzijninschrijvingominaanmerkingtekomen
voorverstrekkingen .NadeelBtehebbeningevuld,zendthetorgaanvande
woonplaatseenexemplaaraanhetorgaanvandeziekteverzekering waarbijde
grensarbeider verzekerdis,behalveinhetonder(5)vermeldegeval.
(3)Gehuwd—ongehuwd—weduwe(weduwnaar )—gescheiden—gescheidenvan
tafelenbed.
(4)Doorhalenwatnietvantoepassingis.
(■>)Dedatumvermeldenmetingangwaarvankrachtensdewettelijkeregelingvanhet
bevoegdelandrechtopverstrekkingen bestaat.
IndiendezeverklaringdooreenFransorgaanwordtafgegeventervernieuwing
vaneenaldaareerderafgegevenverklaring,moetditorgaandedatumwaaropde
vorigeverklaringongeldigwerd,vermelden ,indienderechtenvandegrensarbeider
nietwerdenonderbroken .
(')HetorgaanvandewoonplaatsbehoeftdeelBnietintevullen,indiendezever­
klaringdooreenFransorgaanwerdafgegeventervernieuwingvaneenaldaar
eerderafgegevenverklaringwaarvandegeldigheidsduur geëindigdis.
(7)Algemeneregeling—bijzondereregelingvoordelandbouw,demijnen,enz.Indien
heteenDuitsorgaanvandealgemeneregelingbetreft,bovendienvermeldenof
hetde..AUgemeineOrtskrankenkasse ",,,Landkrankenkasse "betreit.(4)Nichtzutreffendes bittestreichen.
(5)DatumdesAnspruchserwerbs aufGrundderRechtsvorschriften deszuständigen
Staatesangeben.
WirddieseBescheinigung voneinemfranzösischenTrägerausgestellt,umdie
vonihmausgestelltevorhergehende Bescheinigung zuerneuern,somußdieser
Träger,soferndieAnsprüchedesGrenzgängers keineUnterbrechung erfahren
haben,denVerfalltagdervorhergehenden Bescheinigung vermerken.
(6)TeilBistvomTrägerdesWohnortsdannnichtauszufüllen ,wenndieseBescheini­
gungvoneinemfranzösischenTrägerzurErneuerungeinerungültiggewordenen
Bescheinigung ausgestelltwordenist.
(7)AllgemeinesSystem,besonderesSystemiürdieLandwirtschaft ,fürdenBergbau
usw.WennessichumeinendeutschenTrägerdesallgemeinenSystemshandelt,
istaußerdemanzugeben:„AllgemeineOrtskrankenkasse ",„Landkrankenkasse ".
*

210/64 PUBLIKATIEBLAD VANDEEUROPESEGEMEENSCHAPPEN 29.1.64
EF4
Règlementn036/63/CEEconcernantlasécuritésocialedestravailleursfrontaliers
(Article9paragraphe (1))
VerordnungNr.36/63/EWGüberdieSozialeSicherheitderGrenzgänger
(Artikel9Absatz(1))
Regolamento n.36/63/CEErelativoallasicurezzasocialedeilavoratorifrontalieri
(Articolo9,paragrafo (1))
Verordeningno.36/63/EEGinzakedesocialezekerheidvangrensarbeiders
(artikel9,lid1)
DEMANDE D'ATTESTATION CONCERNANT LEDROITDUTRAVAILLEUR FRONTALIER AUXPRESTA­
TIONSENNATUREDEL'ASSURANCE MALADIE -MATERNITÉ
(Aadresseràl'institutionauprèsdelaquelleletravailleurfrontalierestassuré)
ANTRAGDESGRENZGANGERS AUFBESCHEINIGUNG SEINESANSPRUCHS AUFSACHLEISTUNGEN
DERKRANKENVERSICHERUNG
(DemTrägereinzusenden ,beidemderGrenzgängerVersichertist)
DOMANDA DIATTESTATO RELATIVO ALDIRITTODELLAVORATORE FRONTALIERO APRESTAZIONI
INNATURADAPARTEDELL'ASSICURAZIONE MALATTIA -MATERNITÀ
(Dainviareall'istituzionepressocuiillavoratorefrontalieroèassicurato)
AANVRAAG OMEENVERKLARING BETREFFENDE HETRECHTVANDEGRENSARBEIDER
OPVERSTREKKINGEN VANDEZIEKTE-ENMOEDERSCHAPSVERZEKERING
(Tezendenaanhetorgaanwaarbijdegrensarbeider verzekerdis)
(ENCARACTÈRES D'IMPRIMERIE /INBLOCKSCHRIFT AUSZUFÜLLEN /INSTAMPATELLO /INVULLENINBLOKLETTERS )
A/An/AlAan:
(Institutioncompétente/ZustaadigerTrager/Istituzionecompetente/Bevoegdeorgaan)
Renseignements concernantletravailleurfrontalier Indicazioniriguardantiillavoratorefrontaliero
AngabenüberdenGrenzgänger Gegevensbetreffendedegrensarbeider
(Nom)
(Name)(Prénoms(touslesprénoms))
(Vornamen (aile))(Nomdejeunefille)
(Mädchenname )
(Cognomedanubile)(Lieuetdatedenaissance)
(Geburtsortund-tag)
(Luogoedatadinascita)(Nationalité )
(Staatsangehörigkeit )
(Nazionalità ) (Cognome) (Nomi(tuttiquellidelcerti­
ficatodinascita))
(Naam) (Voornamen (allevoornamen))(Meisjesnaam ) (Geboorteplaats engeboortedatum )(Nationaliteit )
Étatcivil/Personenstand /Statocivile/Burgerlijkestaat:
Adressedanslepaysderesidence/AnschriftimLandedesWohnorts/Indirizzonelpaesediresidenza/Adresinhetlandvandewoonplaats
Profession/Beruf/Professione /Beroep:
N°d'immatriculation /Mitgliedsnummer /Numerodiiscrizione/Inschrijvingsnummer :
NometadressedeTemploveur/NameundAnschrift desArbeitgebers /Nomeeindirizzodeldatoredilavoro/Naamenadresvandewerkgever

29.1.64 PUBLIKATIEBLAD VANDEEUROPESE GEMEENSCHAPPEN 211/64
Ilnousaétédemandédeprocéderal'inscriptiondutravailleurfrontalierdésignéci-dessusetdesmembresdesafamilleenvue
del'attributiondesprestationsennature,conformément àl'article9paragraphe 1durèglementn036/63/CEE.Nousvous
prionsdenousfaireparvenirleformulaireEF3endeuxexemplaires .
Fürdenvorgenannten GrenzgängerundseineFamilienangehörigen istdiezurErlangungvonSachleistungen erforderliche
EintragunggemäßArtikel9Absatz(1)derVerordnungNr.36/63/EWGbeantragtworden.EswirdumÜbersendungvon2
VordruckenEF3gebeten.
Ciestatochiestodiprocedereall'iscrizionedellavoratorefrontalierosopramenzionatoedeisuoifamiliariaifinidell'attri­
buzionedelleprestazioniinnaturaconformemente all'articolo9paragrafo 1delregolamenten.36/63/CEE.Vipreghiamodi
inviarciilformularioEF3induplicecopia.
Onswerdverzochtbovengenoemde grensarbeider endeledenvanzijngezininteschrijvenvoorhettoekennenvanverstrek­
kingen,overeenkomstig artikel9,lid1,vanVerordeningno.36/63/EEG.WijverzoekenUonsformulierEF3intweevoudte
doentoekomen .
A/Ort/A/Te le/den/il/de
(Cachet/Stempel/Timbro/Stempel)
(Adressedel'mstitution/AnschriftdesTragers)
(IndirizzodeU'istituzione /Adresvanhetorgaan)(Signaturedureprésentantdel'institutiondulieuderésidence)
(UnterschriftdesVertretersdesTragersdesWohnorts)
(Firmadelrappresentante dell'istituzione diresidenza)
(Handtekening vandevertegenwoordiger vanhetorgaanvandewoonplaats)

212/64 PUBLIKATIEBLAD VANDEEUROPESE GEMEENSCHAPPEN 29.1.64
EF5
Reglementn036/63/CEEconcernantlasécuritésocialedestravailleursfrontaliers
(Article9paragraphe (1))
VerordnungNr.36/63/EWGüberdieSozialeSicherheitderGrenzgänger
(Artikel9Absatz(1))
Regolamento n.36/63/CEErelativoallasicurezzasocialedeilavoratorifrontalieri
(Articolo9,paragrafo(1))
Verordeningno.36/63/EEGinzakedesocialezekerheidvangrensarbeiders
artikel9,lid1)
NOTIFICATION DELAFINDELAVALIDITEDEL'ATTESTATION CONCERNANT LEDROITDUTRAVAIL­
LEURFRONTALIER AUXPRESTATIONS ENNATUREDEL'ASSURANCE MALADIE-MATERNITÉ H
MITTEILUNG DERUNGÜLTIGKEIT DERBESCHEINIGUNG ÜBERDENANSPRUCH DESGRENZ­
GÄNGERSAUFSACHLEISTUNGEN DERKRANKENVERSICHERUNG (*)
NOTIFICA DELLAFINEDIVALIDITÀDELL'ATTESTATO RELATIVO ALDIRITTODEL
LAVORATORE FRONTALIEROAPRESTAZIONI INNATURADA.PARTE
DELL'ASSICURAZIONE MALATTIA-MATERNITÀ (r)
KENNISGEVING VANHETEINDEVANDEGELDIGHEIDSDUUR VANDEVERKLARING BETREFFENDE
HETRECHTVANDEGRENSARBEIDER OPVERSTREKKINGEN VANDE
ZIEKTE-ENMOEDERSCHAPSVERZEKERING f1)
(ENCARACTÈRES D'IMPRIMERIE /INBLOCKSCHRIFT AUSZUFÜLLEN /INSTAMPATELLO /INVULLENINBLOKLETTERS )
A/An/A/Aan:
(Institutiondulieuderésidence/TragerdesWohnortes/Istituzionedelluogodiresidenza/Orgaanvandewoonplaats)
Renseignements concernantletravailleurfrontalier
AngabenüberdenGrenzgängerIndicazioniriguardantiillavoratorefrontaliero
Gegevensbetreffendedegrensarbeider
(Nationalité ) (Nom)
(Name)(Prénoms(touslesprénoms))
(Vornamen (alle))(Nomdejeunefille)
(Mâdchenname )
(Cognomedanubile)(Lieuetdatedenaissance)
iGeburtsortund-tag)
(Luogoedatadinascita)(Staatsangehörigkeit )
(Cognome) (Nomi(tuttiquellidelcerti­
ficatodinascita))(Nazionalità )
(Naam) (Voornamen (alleVoornamen))(Meisjesnaam ) (Geboorteplaats engeboortedatum )(Nationaliteit )
Étatcivil/Personenstand /Statocivile/Burgerlijkestaat
Adressedanslepaysderesidence/AnschriftimLandedesWohnorts/Indirizzonelpaesediresidenza/Adresinhetlandvandewoonplaats
N°d'immatriculation /Mitgliedsnummer /Numerodiiscrizione/Inschrijvingsnummer :

29.1.64 PUBLIKATIEBLAD VANDEEUROPESE GEMEENSCHAPPEN 213/64
Nousavonsl'honneurdevousfairesavoirquel'attestationEF3,délivréeparnousle établissantle
droitdutravailleurfrontalierci-dessusdésignéauxprestationsennaturedel'assurancemaladie-maternité ,estannuléeàcomp­
terdudeuxièmejoursuivantladatederéceptiondelaprésentenotification ,cetravailleurfrontalierayantcesséd'êtreassuré
auprèsdenotreinstitutionle „
WirteilenIhnenmit,daßdievonunsam ausgestellteBescheinigung EF3überdenAnspruchdes
vorgenannten Grenzgängers aufSachleistungen derKrankenversicherung abdem2.TagenachEingangdieserMitteilungbei
IhnenihreGültigkeitverliert,dadieserGrenzgängerseitdem nichtmehrbeiunsversichertist.
Cipregiamoinformarvichel'attestatoEF3rilasciatodaquestoEnteil perquantoriguardaildiritto
dellavoratorefrontalierosopramenzionatoalleprestazioniinnaturadapartedell'assicurazione malattia-maternità ,èannul­
latoapartiredalsecondogiornosuccessivoalladatadiricevutadellapresentenotifica,datochequestolavoratorefrontaliero
hacessatodiessereassicuratopressolanostraistituzioneil :
WijhebbendeeerUmedetedelendatdedooronsop afgegevenverklaringEF3,inzakehetrechtvan
bovengenoemde grensarbeider opverstrekkingen vandeziekte-moederschapsverzekering ,metingangvandetweededagna
ontvangstvandezekennisgevingwordtingetrokken ,aangeziendezegrensarbeider sedert nietmeer
bijonsverzekerdis.
Observationsparticulières/BesondereBemerkungen /Osservazioniparticolari/Bijzondereopmerkingen (x):
A/Ort/A/Te ,le/den/il/de
(Cachet/Stempel/Timbro/Stempal)
(Adressedel'institution/AnschrîftdesTragers) (Signaturedureprésentantdel'institutioncompétente)
(Indirizzodell'istituzione /Adresvanhetorgaan) (UnterschriftdesVertreteisdeszuständigenTrägers)
(Firmadelrappresentante dell'istituzione competente)
(Handtékeningvandevertegenwoordiger vanhetbevoegdeorgaan)
(1)Aadresserdèslacessationdelaffiliationdutravailleurfrontalier.
Sienvertudelalégislationappliquéeparl'institutioncompétente ,undroitaux
prestationsennaturepeutsubsisterpendantuncertaindélaiaprèslacessation
del'affiliation,l'institutioncompétentedoitl'indiquersous«Observationsparti­
culières»etprécisersiunedemandedoitluiêtieadressée.(l)Dainviarefindallacessazionedelrapportoassicurativodellavoratorefrontaliero.
Qualora,invirtùdellalegislazioneapplicatadall'istituzione competente,undiritto
alleprestazioniinnaturapossasussistereduranteuncertoperiododopolacessa­
zionedelrapportoassicurativo ,l'istituzionecompetentedeveindicarlosotto
«Osservazioniparticolari »eprecisareseledev'esserepresentataunadomanda.
t1)Dezemededelingmoetwordenverzondenzodradegrensarbeidernietmeerbijhet
bevoegdeorgaanisverzekerd. (l)BeiErlöschenderVersicherung desGrenzgängers abzusenden .
BestehtnachdenRechtsvorschriften deszuständigenTrägerseinAnspruchauf
Sachleistungen eineZeitlangauchnachErlöschenderVersicherung ;soistdies
vomzuständigenTrägerunter„BesondereBemerkungen"zuVermerkenundzu
erwähnen,obhierfüreinAntragzustellenist.indienkrachtensdedoorhetbevoegdeorgaantoegepastewettelijkeregelingnog
gedurendeeenbepaaldetijdnaheteindevandeverzekeringrechtopverstrekkin­
genkanbestaan,moethetbevoegdeorgaanditonder„Bijzondereopmerkingen"
vermeldenenmededelenofeenverzoekmoetwordeningediend.

214/64 PUBLIKATIEBLAD VANDEEUROPESE GEMEENSCHAPPEN 29.1.64
EF6
Reglementn036/63/CEEconcernantlasécuritésocialedestravailleursfrontaliers
(Article16paragraphe (3)alinea(a))
VerordnungNr.36/63/EWGüberdieSozialeSicherheitderGrenzgänger
(Artikel16Absata(3)Buchstabea))
Regolamento n.36/63/CEErelativoallasicurezzasocialedeilavoratorifrontalieri
(Articolo16paragraio (3)comma(a))
Verordeningno.36/63/EEGinzakedesocialezekerheidvangrensarbeiders
(artikel16,lid3.al.a))
ATTESTATION CONCERNANT LEDROITDUTRAVAILLEUR FRONTALIER AUXPRESTATIONS EN
NATUREDEL'ASSURANCE ACCIDENT DUTRAVAIL-MALADIES PROFESSIONNELLES P)
BESCHEINIGUNG ÜBERDENANSPRUCH DESGRENZGÄNGERS AUFSACHLEISTUNGEN DERVER­
SICHERUNG BEIARBEITSUNFÄLLEN UNDBERUFSKRANKHEITEN f1)
ATTESTATO CONCERNENTE ILDIRITTODELLAVORATORE FRONTALIERO ALLEPRESTAZIONI IN
NATURADELL'ASSICURAZIONE INFORTUNI SULLAVORO-MALATTIEPROFESSIONALI f1)
VERKLARING BETREFFENDE HETRECHTVANDEGRENSARBEIDER OPVERSTREKKINGEN VANDE
VERZEKERING TEGENARBEIDSONGEVALLEN ENBEROEPSZIEKTEN (*)
(ENCARACTÈRES D'IMPRIMERIE IINBLOCKSCHRIFT AUSZUFÜLLEN /INSTAMPATELLO /INVULLENINBLOKLETTERS )
Renseignements concernantletravailleurfrontalier Indicazioniriguardantiillavoratorefrontaliero
AngabenüberdenGrenzgänger Gegevensbetreffendedegrensarbeider
(Nom) (Prénoms(touslesprénoms))(Lieuetdatedenaissance) (Nationalité )
(Name) (Vornamen(alle)) (Geburtsort-und-tag) (Staatsangehörigkeit )(Étatcivil)(2)
(Personenstand )(2)
(Statocivile)(*) (Cognome) (Nomi(tuttiquellidel (Luogoedatadinascita) (Nazionalità )
certificatodinascita))
(Naam) (Voornamen (allevoornamen))(Geboorteplaats engeboortedatum )(Nationaliteit ) (Burgerlijkestaat)(2)
Adressedanslepaysderésidence/AnschriftimLandedesWohnorts/Indirizzonelpaesediresidenza/Adresinhetlandvandewoonplaats
Profession/Beruf/Professione/Beroep:
N°d'immatriculation /Mitgliedsnummer /Numerodiiscrizione/Inschrijvingsnummer
Nometadressede1employeur/NameundAnschriftdesArbeitgebers /Nomeeindirizzodeldatoredilavoro/Naamenadresvandewerkgever

29.1.64 PUBLIKATIEBLAD VANDEEUROPESE GEMEENSCHAPPEN 215/64
Ilestcertifiéqueletravailleurfrontalierdesignéci-dessusremplitlesconditionspourbénéficierdesprestationsennaturecon­
formémentauxdispositionsdel'article16paragraphe 1durèglementn036/63/CEE.
Eswirdbescheinigt,daßderobenbezeichneteGrenzgängerdieVoraussetzungen fürdieGewährungvonSachleistungen ge­
mäßArtikel16Absatz(1)derVerordnungNr.36/63/EWGerfüllt.
Sicertificacheillavoratorefrontalieresuccitatohaìrequisitiperbeneficiaredelleprestazionimnaturaaisensidell'art.16
paragrafo1delregolamenton.36/63/CEE.
Hiermedewordtverklaarddatbovengenoemde grensarbeider voldoetaandevoorwaardenvoorhetontvangenvanverstrek­
kingenovereenkomstig hetbepaaldeinartikel16,lid1,vanVerordeningno.36/63/EEG.
Lalésiondontestatteintcetravailleuradébutéle(3)
DerArbeitnehmer hatsichdieVerletzungzugezogenam(3)
Lalesionedicuièaffettoillavoratorehaavutoinizioil(3)
Hetarbeidsongeval ofdeberoepsziekte vandezearbeidertrofhemop(3).
Desprestationspeuventêtreaccordeesenvertudelapresenteattestationetsurprésentationd'unavisderéceptiondeladécla­
rationd'accidentdutravailoudemaladieprofessionnelle (bifferlafindelaphraselorsqu'unavisderéceptiondeladéclara­
tiond'accidentdutravailoudemaladieprofessionnelle n'estpasprévuparlalégislationappliquéeparl'institutioncompétente .)
AufGrunddieserBescheinigung undgegenVorlageeinerBestätigungüberdenEmpfangderArbeitsunfall -oderderBerufs­
krankheitsmeldung könnenSachleistungen gewährtwerden(derentsprechende Satzteilistzustreichen,wennindenvondem
zuständigenTrägerangewandten Rechtsvorschriften eineBestätigungüberdenEmpfangeinerArbeitsunfall -oderBerufs­
krankheitsmeldung nichtvorgesehenist).
Prestazionipossonoessereconcesseinbasealpresenteattestatoedietropresentazione diunaricevutadelladichiarazioned'infor­
tuniosullavoroodimalattiaprofessionale (Cancellarelafinedellafrasequandolalegislazioneapplicatadall'istituzione com­
petentenonprevedeunaricevutadelladichiarazioned'infortuniosullavoroodimalattiaprofessionale ).
Verstrekkingen kunnenwordentoegekendópgrondvandezeverklaringenopvertoonvaneenberichtvanontvangstvande
aangiftevaneenarbeidsongeval ofeenberoepsziekte (Hetlaatstegedeeltevandezinschrappenindiendedoorhetorgaanvan
dewoonplaatstoegepastewettelijkeregelinggeenberichtvanontvangstvandeaangiftevaneenarbeidsongeval verlangt).
A/Ort/A/Te ,le/den/il/de
(Cachet/Stempel/Timbro/Stempel)
(Signaturedureprésentantdel'institutioncompétente)
(UnterschriftdesVertretersdeszustândigenTrâgers)(Adressedel'institutioncompétente/Anschriftdeszust&ndigenTragers
IndirizzodelTistituzione competente/Adresvanhetbevoegdeorgaan)(Firmadelrappresentante delTistituzione competente )
(Handtekening vandevertegenwoordiger vanhetbevoegdeotgaan)
f1)Aétablirparl'institutiond'assuranceaccidentsdutravail-maladies profession­
nellesauprèsdelaquelleletravailleurfrontalierestassuré.Cetteinstitutionenvoie
l'attestatioAautravailleurfrontaliei,quilaprésenteàl'institutiond'assurance
accidentsdutravail-maladies professionnelles dulieudesarésidenceou,àdéfaut,
àl'institutiond'assurance-maladie dulieudesarésidencepourl'octroidespresta­
tionsennature.
(2)Marié(e)—célibataire—veuf(ve)—divorcé(e)—séparé(e).
(3)AindiquerseulementsiletravailleurfrontalierrésideenBelgique.(')Dacompilarsidall'istituzione diassicurazionecontrogliinfortunisullavoroele
malattieprofessionalipressolaqualeillavoratorefrontalieroèassicurato.L'isti­
tuzioneinvial'attestatoallavoratorefrontalieio,chelopresentaall'istituzione
diassicurazionecontrogliinfortunisullavoroelemalattieprofessionalidelsuo
luogodiresidenzaoppure,inmancanzadiquesta,all'istituzione diassicurazione
malattiadelluogodiresidenza,perlacorresponsione delleprestazioniinnatura.
(2)Coniugato(a )—celibe(nubile)—vedovo(a)divorziato(a )—separato(a).
(3)DaindicaresoloquandoillavoratorefrontalierorisiedainBelgio.
l)VondemTrägerderUnfall-undBerufskrankheitsversicherung auszustellen,bei
derderGrenzgängerMitgliedist.DieserTrägersendetdieBescheinigung dem
Grenzgänger ,dersiederUnfall-undBerufskrankheitsversicherung seinesWohn­
ortsoder,wenneinesolchenichtvorhandenist,demTrägerderKrankenversiche ­
rungseinesWohnortszwecksGewährungvonSachleistungen vorlegt.(l)Optestellendoorhetorgaanvandeverzekeringtegenarbeidsongevallen enbe­
roepsziektenwaarbijdegrensarbeider isverzekerd.Ditorgaanzendtdezeverkla­
ringaandegrensarbeider ;diehaarvoorhettoekennenvanverstrekkingen
overlegtaanhetorgaanvandeverzekeringtegenarbeidsongevallen enberoeps­
ziektenof,indienzo'norgaannietbestaat,aanhetorgaanvandeziektever­
zekering,vanzijnwoonplaats ;
(8)Gehuwd—ongehuwd—weduwe/weduwnaar—gescheiden—gescheidenvan
tafelenbed.
(3)AlleeninvullenindiendegrensarbeiderinBelgiëwoont.(*)Verheiratet—ledig—verwitwet—geschieden—getrennt.
(*)NurbeiGrenzgängern angeben,dieinBelgienwohnen.

216/64 PUBLJKATIEBLAD VANDEEUROPESE GEMEENSCHAPPEN 29.1.64
EF7
Reglementn°36/63/CEEconcernantlasécuritésocialedestravailleursfrontaliers
(Article16paragraphe (3)alinea(a))
VerordnungNr.36/63/EWGüberdieSozialeSicherheitderGrenzgänger
(Artikel16Absatz(3)Buchstabea))
Regolamento n.36/63/CEErelativoallasicurezzasocialedeilavoratorifrontalieri
(Articolo16paragrafo(3)comma(a))
Verordeningno.36/63/EEGinzakedesocialezekerheidvangrensarbeiders
(artikel16,lid3,al.(a))
INSTRUCTION D'UNEDEMANDE DEPRESTATIONS ENNATUREDEL'ASSURANCE ACCIDENTS DU
TRAVAIL-MALADIES PROFESSIONNELLES (*)
MITTEILUNG ÜBEREINENANTRAGAUFSACHLEISTUNGEN DERVERSICHERUNG BEIARBEITS­
UNFÄLLENUNDBERUFSKRANKHEITEN f1)
ISTRUTTORIA DIUNADOMANDA DIPRESTAZIONI INNATURADELL'ASSICURAZIONE INFORTUNI
SULLAVORO-MALATTIE PROFESSIONALI i1)
INDIENEN VANEENAANVRAAG OMVERSTREKKINGEN VANDEVERZEKERING TEGENARBEIDS­
ONGEVALLEN ENBEROEPSZIEKTEN (*)
(ENCARACTÈRES D'IMPRIMERIE /INBLOCKSCHRIFT AUSZUFÜLLEN /INSTAMPATELLO /INVULLENINBLOKLETTERS )
(Institutioncompétente/ZustandigerTrager/Istituzionecompetente/Bevoegdeorgaan)A/An/A/Aan:
Renseignements concernantletravailleurfrontalier Indicazioniriguardantiillavoratorefrontaliero
AngabenüberdenGrenzgänger Gegevensbetreffendedegrensarbeider
(Nom) (Prénoms(touslesprénoms) (Lieuetdatedenaissance) (Nationalité )
(Name) (Vornamen(alle)) (Geburtsortund-tag) (Staatsangehörigkeit )
(Cognome) (Nomi(tuttiquellidel (Luogoedatadinascita) (Nazionalità )
certificatodinascita))
(Naam) (Voornamen (allevoornamen)) (Geboorteplaats engeboortedatum (Naionalitet )
Étatcivil/Personenstand /Statocivile/Burgerlijkestaat:(2)
Adressedanslepaysderésidence/AnschriftimLandedesWohnorts/Indirizzonelpaesediresidenza/Adresinhetlandvandewoonplaats
Profession/Beruf/Professione/Beroep:
Institutionauprèsdelaquelleletravailleurfrontalierestassuré/Trager,beidemderGrenzgängerversichertist/
Istituzionepressolaqualeillavoratorefrontalieroèassicurato/Orgaanwaarbijdegrensarbeider verzekerdis:
N°d'immatriculation /Mitgliedsnummer /Numerodiiscrizione/Inschrijvingsnummer :
Nometadressedel'employeur/NameundAnschriftdesArbeitgebers /Nomeeindirizzodeldatoredilavoro/Naamenadresvandewerkge.ver

29.1.64 PUBLIKATIEBLAD VANDEEUROPESE GEMEENSCHAPPEN 217/64
Letravailleurfrontaliersusnomméasollicitéàladatedu lebénéficedesprestationsennaturecon­
formémentauxdispositionsdel'article16paragraphe 1durèglementn036/63/CEE.
DerobenbezeichneteGrenzgängerhatam Sachleistungen nachArtikel16Absatz(1)derVerordnung
Nr.36/63/EWGbeantragt .
Illavoratorefrontalierosopramenzionatohachiesto,indata ilbeneficiodelleprestazionimnatura
conformemente alledisposizionidell'articolo 16,paragrafo1,delregolamenton.36/63/CEE.
Bovengenoemde grensarbeider heeftop verstrekkingen aangevraagd overeenkomstig hetbepaalde
inartikel16,lid1,vanVerordeningno.36/63/EEG.
Veuilleznousfaireconnaîtresilesconditionsd'ouverturedudroitauxprestationssontremplies.
WirbittenumMitteilung ,obdieVoraussetzungen fürdenAnspruchserwerb erfülltsind.
Vipreghiamodiprecisarcisesonosoddisfattelecondizionidiaperturadeldirittoalleprestazioni .
WijverzoekenUonsmedetedelenofvoldaanwordtaandevoorwaarden voorhetrechtopverstrekkingen .
A/Ort/A/Te ,le/den/il/de
(Cachet/Stempel/Timbro/Stempel)
(Signaturedureprésentantdel'institutiondulieuderésidence)
(UnterschriftdesBeauftragten desTrägersdesWohnorts)
(Adressede1institution/AnschriftdesTrägers) (Firmadelrappresentante dell'istituzione delluogodiresidenza)
(Indirizzodell'istituzione /Adresvanhetorgaan) (Handtekening vandevertegenwoordiger vanhetorgaanvandewoonplaats )
Partiearemplirparl'institutioncompétente /VomzustandigenTragerauszufüllen
Partedariempiredall'istituzione competente /Doorhetbevoegdeorgaanintevullengedeelte
Retournéa/Zurückan/Restituitoa/Teruggezonden aan:
Lesconditionsdouverturedudroitauxprestationsennature
DieVoraussetzungen fürdenErwerbdesAnspruchsaufärztlicheBetreuung
Irequisitiperildirittoalleprestazioniinnatura
Aandevoorwaardenvoorhetrechtopverstrekkingen
sontremplies/sinderfüllt/sonosoddisfatti/isvoldaan.
nesontpasremplies(s)/sindnichterfüllt(3)/nonsonosoddisfatti (3)/isnietvoldaan(3).
A/Ort/A/Te ,le/den/il/de...
(Cachet/Stempel/Timbro/Stempel)
(Signature/Unterschrift/Firma/Handtekening )
(Adressedel'institution/AnschriftdesTrägers)
(Indirizzodell'istituzione /Adresvanhetorgaan)
(1)Datrasmettereinduplicecopia.
(2)Coniugato(a )—celibe(nubile)—vedovo(a)—divorziato(a )—separato(a).
(8)Cancellareleindicazioniinutili.(1)Aadresserendoubleexemplaire.
(2)Marié(e)—célibataire—veuf(ve)—divorcé(e)—séparé(e).
(3)Bifferlesmentionsinutiles.
(MInzweilacherAusfertigung einzureichen .(')Toezendenintweevoud.
(2)Gehuwd—ongehuwd—weduwnaar (weduwe)—gescheiden—gescheidenvan
tafelenbed.
(3)Doorhalenwatnietvantoepassingis.(2)Verheiratet—ledig—verwitwet—geschieden—getrennt.
(3)Nichtzutreffendesbittestreichen.