++++

ADMINISTRATIEVE COMMISSIE VAN DE EUROPESE GEMEENSCHAPPEN VOOR DE SOCIALE ZEKERHEID VAN MIGRERENDE WERKNEMERS

BESLUIT Nr . 114

van 7 juli 1982

tot aanpassing van formulier E 111 met het oog op het gebruik daarvan in de met Griekenland uitgebreide Gemeenschap en de uitbreiding van de sociale zekerheidsregelingen tot zelfstandigen en hun gezinsleden

( 82/576/EEG )

DE ADMINISTRATIEVE COMMISSIE VAN DE EUROPESE GEMEENSCHAPPEN VOOR DE SOCIALE ZEKERHEID VAN MIGRERENDE WERKNEMERS ,

Gelet op artikel 81 , sub a ) , van Verordening ( EEG ) nr . 1408/71 van de Raad van 14 juni 1971 betreffende de toepassing van de sociale zekerheidsregelingen op loontrekkenden en hun gezinnen die zich binnen de Gemeenschap verplaatsen , volgens welke zij is belast met het regelen van alle administratieve vraagstukken welke uit genoemde Verordening ( EEG ) nr . 1408/71 en latere verordeningen kunnen voortvloeien ,

Gelet op artikel 2 , lid 1 , van Verordening ( EEG ) nr . 574/72 van de Raad van 21 maart 1972 tot vaststelling van de wijze van toepassing van Verordening ( EEG ) nr . 1408/71 , op grond waarvan zij de modellen van de bewijsstukken , verklaringen , aangiften , aanvragen en andere documenten welke voor de toepassing van de verordeningen nodig zijn , vaststelt ,

Gelet op Besluit nr . 112 van 28 februari 1980 waarin vereenvoudigde modelformulieren worden vastgesteld welke noodzakelijk zijn voor de toepassing van de Verordeningen ( EEG ) nr . 1408/71 en ( EEG ) nr . 574/72 ,

Overwegende dat deze modelformulieren dienen te worden aangepast voor het gebruik daarvan in de met Griekenland uitgebreide Gemeenschap ;

Overwegende dat deze modelformulieren dienen te worden aangepast , ten einde rekening te houden met de uitbreiding van de Verordeningen ( EEG ) nr . 1408/71 en ( EEG ) nr . 574/72 met ingang van 1 juli 1982 tot zelfstandigen en hun gezinsleden ;

Overwegende in het bijzonder dat de in bijlage VI van Verordening ( EEG ) nr . 1408/71 neergelegde voorwaarden voor de verlening van verstrekkingen uit hoofde van de ziekteverzekering aan zelfstandigen , waarop de Belgische wetgeving van toepassing is , bij verblijf in een andere Lid-Staat dan België tot de vaststelling van een speciaal model noopt ;

Overwegende het spoedeisende karakter ,

BESLUIT :

a ) Formulier E 111 , zoals vastgesteld bij Besluit nr . 112 , wordt met ingang van 1 juli 1982 vervangen door het hierna volgende model van formulier E 111 ( bijlage 1 ) .

De organen van de andere Lid-Staten dan Griekenland hebben echter het recht onder elkaar en tot uitputting van de voorraad het model van formulier E 111 vastgesteld bij Besluit nr . 112 te blijven gebruiken voor zover het werknemers betreft .

b ) De Belgische organen gebruiken het hierna volgende speciale model van formulier E 111 ( bijlage 2 ) voor de verzekerden , die onder het stelsel voor zelfstandigen vallen .

Dit besluit zal worden bekendgemaakt in het Publikatieblad van de Europese Gemeenschappen .

De Voorzitter van de Administratieve Commissie

A . TRIER

BIJLAGE 1

EUROPESE GEMEENSCHAPPEN

Verordeningen inzake sociale zekerheid

Zie " aanwijzingen " op ommezijde

E 111

... ( 1 )

VERKLARING BETREFFENDE HET RECHT OP VERSTREKKINGEN BIJ VERBLIJF IN EEN LID-STAAT VAN DE EEG

V . 1408/71 : art . 22.1.a.l ; art . 22.3 ; art . 31.a

V . 574/72 : art . 20.4 ; art . 21.1 ; art . 23 ; art . 31.1 en 3

1

... Werknemer

... Pensioengerechtigde ( stelsel voor werknemers )

... Zelfstandige

... Pensioengerechtigde ( stelsel voor zelfstandigen )

Naam , Voornamen , Adres ( 2 )

1.1 Inschrijvingsnummer : ...

Geboortedatum : ...

1.2 ... Betrokkene valt onder een stelsel voor zelfstandigen als bedoeld in bijlage 11 van V . 574/72

2 Gezinsleden ( 3 )

2.1 * Naam * Voornamen * Meisjesnaam * Geboortedatum *

* ... * ... * ... * ... *

2.2 Adres in het land van de woonplaats ( 2 ) ( 4 ) : ...

3 Bovengenoemde personen hebben recht op verstrekkingen van de ziekte - en moederschapsverzekering :

Deze kunnen worden verleend :

3.1 ( 5 ) ... van ... t/m ...

3.2 ( 5 ) ... voor de optredende gevallen van ziekte

t/m ...

gedurende ... dagen ... weken

4 Bevoegd orgaan

4.1 Naam : ...

4.2 Adres ( 2 ) : ...

4.3 Stempel ...

4.4 Datum : ...

4.5 Handtekening ...

4.6 Geldig van ... t/m ...

4.7 Stempel ...

4.8 Datum : ...

4.9 Handtekening ...

4.10 Geldig van ... t/m ...

4.11 Stempel ...

4.12 Datum : ...

4.13 Handtekening ...

5 Bevoegd Frans orgaan voor niet-bedrijfsongevallen van zelfstandigen in de landbouw

5.1 Naam : ...

5.2 Adres ( 2 ) : ...

5.3 Stempel ...

5.4 Datum : ...

5.5 Handtekening ...

E 111

AANWIJZINGEN

Dit formulier moet in blokletters worden ingevuld . Niet buiten de stippellijnen invullen .

Het bevoegde orgaan of het orgaan van de woonplaats van de rechthebbende op pensioen of rente vult het formulier in en reikt het aan de belanghebbende uit of zendt het aan het orgaan van de verblijfplaats wanneer het formulier op verzoek van laatstbedoeld orgaan is opgesteld . Dit formulier is niet vereist voor een verblijf in het Verenigd Koninkrijk .

Aanwijzingen voor de verzekerde en zijn gezinsleden

a ) Op grond van deze verklaring kunnen

- aan U en Uw in vak 2 genoemde gezinsleden , die tijdelijk in een ander land dan de bevoegde staat verblijven ,

- aan de rechthebbende op pensioen of rente en aan zijn in vak 2 genoemde gezinsleden die tijdelijk in een ander land verblijven dan waarin hun vaste woonplaats is gelegen ,

door de verzekeringsinstellingen van bedoeld land verstrekkingen bij ziekte en moederschap en voorlopige verstrekkingen bij arbeidsongevallen en beroepsziekten worden verleend .

b ) Wanneer verstrekkingen , inclusief ziekenhuisopname nodig zijn moet de verklaring aan de verzekeringsinstelling in het land van de verblijfplaats worden overgelegd , en wel :

in België , de gekozen Mutualiteit ;

in Denemarken , de bevoegde " amtskommune " ( Plaatselijk bestuur ) . In de gemeente Kopenhagen de " Magistrat " ( Gemeentebestuur ) en in de gemeente Frederiksberg het " Kommunalbestyrelsen " ( Gemeentebestuur ) . Hulp van een arts , tandarts en apotheker kan zonder voorafgaand contact met genoemde organen worden ingeroepen . Dit formulier moet bij iedere aanvraag om verstrekkingen worden overgelegd . Inlichtingen omtrent artsen en tandartsen tot wie men zich kan wenden worden verstrekt door het " social - og sundhedsforvaltning " ( Plaatselijk sociaal bureau ) ;

in Duitsland , " Allgemeine Ortskrankenkasse " ( AOK , Algemeen plaatselijk ziekenfonds ) ;

in Griekenland , als regel het Regionaal of Plaatselijk kantoor van het Instituut voor sociale verzekeringen ( IKA ) , dat aan de betrokkene een gezondheidsboekje uitreikt ; zonder dit boekje worden geen verstrekkingen verleend ; voor zeelieden het " Huis der zeelieden " ;

in Frankrijk , " Caisse primaire d'assurance-maladie " ( Plaatselijk ziekenfonds ) ; indien in het vakje van punt 1.2 een kruisje is geplaatst , het orgaan waarmee een overeenkomst is gesloten ;

in Ierland , " Health Board " ( Gezondheidsdienst ) binnen welks ressort de uitkering wordt aangevraagd ;

in Italië , als regel " l'Unità sanitaria locale ( USL ) " ( Plaatselijke afdeling van de gezondheidscienst ) waaronder de betrokkene ressorteert ; voor zeelieden en het vliegend personeel van de burgerluchtvaart het " Ministerio della Sanità " ( Ministerie van Volksgezondheid ) , Gezondheidsdienst voor de koopvaardij en de burgerluchtvaart , waaronder de betrokkene ressorteert ;

in Luxemburg , " Caisse nationale d'assurance-maladie des ouvriers " ( Nationaal ziekenfonds voor arbeiders ) ;

in Nederland , Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds ( ANOZ ) te Utrecht . In Nederland kan de hulp van huisarts , tandarts en apotheker worden ingeroepen zonder voorafgaand contact met het ANOZ .

OPMERKINGEN

( 1 ) Initiaal van het land waar het formulier wordt ingevuld : B = België ; DK = Denemarken ; D = Duitsland ; GR = Griekenland ; F = Frankrijk ; IRL = Ierland ; I = Italië ; L = Luxemburg ; NL = Nederland ; GB = Verenigd Koninkrijk .

( 2 ) Straat , huisnummer , postcode , plaats , land .

( 3 ) Alleen die gezinsleden vermelden die zich tijdelijk naar een andere Lid-Staat begeven .

( 4 ) Alleen vermelden wanneer het adres van de gezinsleden anders luidt dan dat van de werknemer of pensioengerechtigde .

( 5 ) Slechts één van beide regels invullen en in het desbetreffende vakje een kruisje plaatsen .

BIJLAGE 2

EUROPESE GEMEENSCHAPPEN

Verordeningen inzake sociale zekerheid

Zie " aanwijzingen " op ommezijde

STELSEL VOOR ZELFSTANDIGEN

E 111

B ( 1 )

VERKLARING BETREFFENDE HET RECHT OP VERSTREKKINGEN BIJ VERBLIJF IN EEN LID-STAAT VAN DE EEG

V . 1408/71 : art . 22.1.a.i ; art . 22.3 ; art . 31.a

V . 574/72 : art . 20.4 ; art . 21.1 ; art . 23 ; art . 31.1 en 3

1

... Zelfstandige

... Pensioengerechtigde

... ( Naam , Voornamen , Adres ( 2 ) )

1.1 Inschrijvingsnummer : ...

Geboortedatum : ...

2 Gezinsleden ( 3 )

2.1 * Naam * Voornamen * Meisjesnaam * Geboertedatum *

* ... * ... * ... * ... *

2.2 Adres in het land van de woonplaats ( 2 ) ( 4 ) : ...

3 Bovengenoemde personen hebben recht op verstrekkingen uitsluitend bij rekenhuisopname :

Deze kunnen worden verleend :

3.1 van ... t/m ...

4 Bevoegd orgaan

4.1 Naam : ...

4.2 Adres ( 2 ) : ...

4.3 Stempel ...

4.4 Datum : ...

4.5 Handtekening ...

4.6 Geldig van ... t/m ...

4.7 Stempel ...

4.8 Datum : ...

4.9 Handtekening ...

4.10 Geldig van ... t/m ...

4.11 Stempel ...

4.12 Datum : ...

4.13 Handtekening ...

4.14 Geldig van ... t/m ...

4.15 Stempel ...

4.16 Datum : ...

4.17 Handtekening ...

4.18 Geldig van ... t/m ...

4.19 Stempel ...

4.20 Datum : ...

4.21 Handtekening ...

E 111

B

STELSEL VOOR ZELFSTANDIGEN

AANWIJZINGEN

Dit formulier moet in blokletters worden ingevuld . Niet buiten de stippellijnen invullen .

Het bevoegde orgaan of het orgaan van de woonplaats van de rechthebbende op pensioen of rente vult het formulier in en reikt het aan de belanghebbende uit of zendt het aan het orgaan van de verblijfplaats wanneer het formulier op verzoek van laatstbedoeld orgaan is opgesteld . Dit formulier is niet vereist voor een verblijf in het Verenigd Koninkrijk .

Aanwijzingen voor de verzekerde en zijn gezinsleden

a ) Op grond van deze verklaring kunnen

- aan de zelfstandige en de in vak 2 genoemde gezinsleden , die tijdelijk in een ander land dan de bevoegde staat verblijven ,

- aan de pensioengerechtigde van het stelsel voor zelfstandigen en aan zijn in vak 2 genoemde gezinsleden die tijdelijk in een ander land verblijven dan waarin hun vaste woonplaats is gelegen ,

door de verzekeringsinstellingen van bedoeld land uitsluitend bij ziekenhuisopname verstrekkingen worden verleend .

b ) Wanneer ziekenhuisopname nodig is moet de verklaring aan de verzekeringsinstelling in het land van de verblijfplaats worden overgelegd , en wel :

in Denemarken , de bevoegde " amtskommune " ( Plaatselijk bestuur ) . In de gemeente Kopenhagen de " Magistrat " ( Gemeentebestuur ) en in de gemeente Frederiksberg het " Kommunalbestyrelsen " ( Gemeentebestuur ) . Dit formulier moet bij iedere aanvraag om verstrekkingen worden overgelegd ;

in Duitsland , " Allgemeine Ortskrankenkasse " ( AOK , Algemeen plaatselijk ziekenfonds ) ;

in Griekenland , het Regionaal of Plaatselijk kantoor van het Instituut voor sociale verzekeringen ( IKA ) , dat aan de betrokkene een gezondheidsboekje uitreikt ; zonder dit boekje worden geen verstrekkingen verleend ;

in Frankrijk , het orgaan waarmee een overeenkomst is gesloten ;

in Ierland , " Health Board " ( Gezondheidsdienst ) binnen welks ressort de uitkering wordt aangevraagd ;

in Italië , " l'Unità sanitaria locale ( USL ) " ( Plaatselijke afdeling van de Gezondheidsdienst ) , waaronder de betrokkene ressorteert ;

in Luxemburg , " Caisse nationale d'assurance-maladie des ouvriers " ( Nationaal ziekenfonds voor arbeiders ) ;

in Nederland , Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds ( ANOZ ) te Utrecht .

OPMERKINGEN

( 1 ) Initiaal van het land waar het formulier wordt ingevuld : B = België .

( 2 ) Straat , huisnummer , postcode , plaats , land .

( 3 ) Alleen die gezinsleden vermelden die zich tijdelijk naar een andere Lid-Staat begeven .

( 4 ) Alleen vermelden wanneer het adres van de gezinsleden anders luidt dan dat van de werknemer of pensioengerechtigde .