Referentienummer: … Datum: … Algemene informatie VAN: Lidstaat: Verzoekende bevoegde autoriteit: Adres: (Gegevens van aanspreekpunt) Naam: Telefoon: E-mail: AAN: Lidstaat: Ontvanger: Adres: (Gegevens van aanspreekpunt) Naam: Telefoon: E-mail: Geachte [naam] In overeenstemming met artikel 31 van Verordening (EU) 2020/1503 van het Europees Parlement en de Raad (1) wordt om uw medewerking verzocht met betrekking tot de zaak/zaken die hieronder nader wordt/worden toegelicht. Ik zou graag een antwoord ontvangen op bovenstaand verzoek op [vul indicatieve datum in voor het antwoord en in geval van een dringend verzoek, vul de uiterste termijn in waarbinnen de informatie moet worden verstrekt]; indien dit niet mogelijk is, gelieve aan te geven wanneer u denkt de gevraagde medewerking te kunnen verlenen. Soort verzoek Gelieve aan te vinken wat van toepassing is ☐ Toezichtactiviteiten (informatieverstrekking, afnemen van een verklaring, andere) ☐ Onderzoek of inspectie ter plaatse ☐ Handhaving ☐ Vergunningsprocedure Redenen voor het verzoek … … … [Vermeld de bepaling(en) van de sectorale wetgeving op grond waarvan de verzoekende autoriteit bevoegd is voor de behandeling van de zaak.] Het verzoek betreft [samenwerking] of [uitwisseling van informatie] over … … … … … [Geef een beschrijving van het onderwerp van het verzoek, het doel waarvoor de samenwerking of uitwisseling van informatie wordt gevraagd, de feiten die ten grondslag liggen aan een onderzoek waarop het verzoek betrekking heeft, en een toelichting op het nut ervan] alsmede over. … … … … [In voorkomend geval, gegevens over het vorige verzoek vermelden om identificatie ervan mogelijk te maken] Toezichtactiviteiten (informatieverstrekking, afnemen van een verklaring) Informatieverstrekking a) Geef een gedetailleerde beschrijving van de specifieke informatie die wordt gevraagd, en geef aan waarom deze informatie nuttig zal zijn; geef ook, indien bekend, een lijst van de personen die geacht worden over de gevraagde informatie te beschikken of van de plaatsen waar dergelijke informatie kan worden verkregen. … … … … b) Indien het verzoek betrekking heeft op samenwerking of uitwisseling van informatie met betrekking tot een specifiek effect, een voor crowdfunding toegelaten instrument of een lening in het kader van een crowdfundingaanbod, gelieve de volgende informatie te verstrekken: ID crowdfundingaanbod: … [Nauwkeurige beschrijving van het crowdfundingaanbod invoegen, met inbegrip van de identificatiecode bedoeld in artikel 3 van Gedelegeerde Verordening (EU) 2022/2119 van de Commissie ( 2 ) ] Persoonlijk ID:… [Vul de identiteit in van alle personen die betrokken zijn bij het crowdfundingaanbod en/of de betrokken crowdfundingdienstverlener] Datum: … [Vul de datum in waarop het crowdfundingaanbod op het crowdfundingplatform is aangeboden] c) Als het verzoek betrekking heeft op informatie met betrekking tot het bedrijf of de activiteiten van een persoon, verstrek dan zo nauwkeurig mogelijk de informatie aan de hand waarvan de identiteit van die persoon kan worden achterhaald. … … … … d) Als er specifieke aandachtspunten zijn betreffende de gevoeligheid van de gevraagde informatie (ook in het kader van het onderzoek), geef dan aan wat de gevoeligheid van de informatie in het verzoek is en welke bijzondere voorzorgsmaatregelen moeten worden genomen bij het verzamelen van de informatie. … … … …. e) Gelieve eventueel extra informatie te verstrekken. … … … … [Geef aan of de verzoekende bevoegde autoriteit contact heeft gehad of zal opnemen met een andere autoriteit of rechtshandhavingsinstantie van onze lidstaat met betrekking tot het onderwerp van het verzoek, of met een andere instantie waarvan de verzoekende autoriteit weet dat zij actief belang stelt in het onderwerp van het verzoek.] f) Indien een verzoek dringend is en termijnen zijn vastgesteld, geef dan een volledige toelichting op de urgentie van het verzoek en geef aan binnen welke termijn de verzoekende bevoegde autoriteit om de informatie heeft verzocht. Afnemen van een verklaring Verschaf de volgende informatie: a) Verklaring onder: eed ☐/verklaring ☐ indien toegestaan☐ b) Noodzaak en doel van het afnemen van de verklaring: … … … c) Naam van de persoon/personen van wie de verklaring moet worden afgenomen: … … … [Vul de contactgegevens in van de personen van wie de verklaring moet worden afgenomen zodat de aangezochte bevoegde autoriteit in voorkomend geval kan starten met de oproepprocedure] d) Gedetailleerde beschrijving van de gevraagde informatie, ook een voorlopige lijst van vragen (indien beschikbaar op het moment dat het verzoek wordt ingediend). … … … … e) Alle aanvullende informatie die nuttig kan zijn: … … [Vermeld of de medewerkers van de verzoekende bevoegde autoriteit worden gevraagd om deel te nemen aan het afnemen van de verklaring, de gegevens van de deelnemende ambtenaren van de verzoekende bevoegde autoriteit; eventueel alle juridische en procedurele vereisten waaraan moet worden voldaan om de ontvankelijkheid van de verklaringen die in de jurisdictie van de verzoekende bevoegde autoriteit worden afgelegd, te garanderen] Inspectie ter plaatse of onderzoek Indien het verzoek betrekking heeft op een inspectie ter plaatse of een onderzoek, gelieve informatie te verstrekken om de ontvanger in staat te stellen te beoordelen welke van de in artikel 31, lid 4, tweede alinea, punten a) tot en met e), van Verordening (EU) 2020/1503 bedoelde maatregelen hij kan nemen en of hij belang kan hebben bij een gezamenlijke inspectie ter plaatse of een gezamenlijk onderzoek. Verstrek ook informatie over het voorstel van de verzoekende bevoegde autoriteit voor de inspectie of het onderzoek, de motivering ervan en de voordelen voor de ontvanger. …. [Verstrek alle relevante informatie om de ontvanger van het verzoek in staat te stellen de nodige bijstand te verlenen, indien van toepassing] ……. Handhaving a) Geef een gedetailleerde beschrijving van de gevraagde specifieke informatie met de redenen waarom die informatie nuttig zal zijn. … … … … b) Indien het verzoek betrekking heeft op samenwerking of uitwisseling van informatie met betrekking tot een specifiek effect, een voor crowdfunding toegelaten instrument of een lening in het kader van een crowdfundingaanbod, gelieve de volgende informatie te verstrekken: ID crowdfundingaanbod: … [Geef een nauwkeurige beschrijving van het crowdfundingaanbod, met inbegrip van de identificatiecode bedoeld in artikel 3 van Gedelegeerde Verordening (EU) 2022/2119 van de Commissie] Persoonlijk ID: … [Vul de identiteit in van alle personen die betrokken zijn bij het crowdfundingaanbod en/of de betrokken crowdfundingdienstverlener] Datum: … [Vermeld de datum waarop het crowdfundingaanbod op het crowdfundingplatform is verricht] Vergunningsprocedure a) Onderwerp: … … … b) Informatie over de vergunningsprocedure: … … … c) Informatie over andere betrokken bevoegde autoriteiten: … … … [Gelieve de informatie hier te verstrekken of te verwijzen naar de bijlagen waarin de informatie is opgenomen] d) Gevraagde informatie: … … … [Gelieve gedetailleerd te beschrijven welke specifieke informatie alsmede welke relevante documenten worden gevraagd en geef aan waarom die informatie nodig is voor het onderzoek van de aanvraag om een vergunning] e) Alle aanvullende informatie die nuttig kan zijn: … … … [Voeg alle andere relevante informatie toe. Als er specifieke aandachtspunten zijn betreffende de gevoeligheid van de gevraagde informatie, geef dan aan wat de gevoeligheid van de informatie in het verzoek is en welke bijzondere voorzorgsmaatregelen moeten worden genomen bij het verzamelen van de informatie.] Alle verstrekte persoonsgegevens worden door de ESMA verwerkt overeenkomstig Verordening (EU) 2018/1725 van het Europees Parlement en de Raad en door de relevante bevoegde autoriteiten overeenkomstig Verordening (EU) 2016/679 van het Europees Parlement en de Raad. Met name zorgen zowel de ESMA als de relevante bevoegde autoriteiten ervoor dat alle relevante informatie over de verwerking van persoonsgegevens aan betrokkenen wordt verstrekt overeenkomstig afdeling 2 “Informatie en toegang tot persoonsgegevens” van HOOFDSTUK III “Rechten van de betrokkene” van deze verordeningen. Hoogachtend, [handtekening]