BIJLAGE I

Gemeenschappelijk gegevensrapporteringsmodel voor incidenten en zware ongevallen in de offshore olie- en gassector

Zoals vereist onder artikel 23 van Richtlijn 2013/30/EU

Algemene opmerkingen over de bijzonderheden van de uit te wisselen informatie

a) De bijzonderheden van de uit te wisselen informatie houden verband met punt 2 van bijlage IX bij Richtlijn 2013/30/EU betreffende de veiligheid van offshore olie- en gasactiviteiten, en met name het risico van zware ongevallen als omschreven in die richtlijn.

b) Bijlage IX, punt 2, bij Richtlijn 2013/30/EU bevat voorlopende en achterlopende kernprestatie-indicatoren (leading and lagging KPI's) teneinde een goed beeld te krijgen van de veiligheid van de offshore olie- en gaswinning binnen een lidstaat en in de Europese Unie, waarbij sommige van de KPI's een waarschuwingsfunctie hebben, zoals een verslechtering van de veiligheids- en milieukritische barrières („Veiligheids- en milieukritische elementen” — „SECE's”) en rampen.

c) Overeenkomstig artikel 3, lid 4, van Richtlijn 92/91/EEG van de Raad (1) moet de werkgever ernstige bedrijfsongevallen en/of bedrijfsongevallen met dodelijke afloop evenals situaties die een ernstig gevaar vormen, onverwijld aan de bevoegde autoriteiten melden. Die gegevens worden vervolgens door de bevoegde autoriteiten gebruikt om verslag uit te brengen over de krachtens Richtlijn 2013/30/EU, bijlage IX, punt 2, onder g) en h), toe te zenden informatie.

Datum en tijdstip van de gebeurtenis (a) Datum gebeurtenis: (dd/mm/jjjj) (b) Tijdstip gebeurtenis: (uu:mm) Bijzonderheden over de locatie en over de persoon die de gebeurtenis meldt Exploitant/eigenaar: Naam/type installatie: Veldnaam/code (indien relevant): Naam van de rapporterende persoon: Rol van de rapporterende persoon: Contactgegevens: Telefoonnummer: E mailadres: Indeling van de gebeurtenissen (2) Welk soort gebeurtenis wordt gemeld? (Er mag meer dan één optie worden gekozen) A Ongewilde lozing van olie, gas of andere gevaarlijke stoffen, al dan niet ontvlamd: 1. elke ongewilde lozing van ontvlamd gas of ontvlamde olie op of van een offshore-installatie; 2. de ongewilde lozing op of van een offshore-installatie van: (a) niet-ontvlamd aardgas of verdampt geassocieerd gas wanneer de geloosde massa ≥ 1 kg; (b) niet-ontvlamde vloeibare koolwaterstoffen uit aardolie wanneer de geloosde massa ≥ 60 kg; 3. de ongewilde lozing of ontsnapping van een gevaarlijke stof, waarvoor het risico van zware ongevallen is geëvalueerd in het rapport inzake grote gevaren, op of van een offshore-installatie, inclusief boorputten en terugvloeiing van booradditieven. B Verlies van controle over een boorput waardoor boorputbeheerapparatuur moet worden geactiveerd, of een defect aan een barrière van een boorput waardoor die moet worden hersteld of vervangen: 1. elke blow-out, ongeacht de duur ervan; 2. het activeren van een blow-outpreventie of een divertorsysteem om de stroom van boorvloeistoffen te controleren; 3. een mechanisch defect van elk onderdeel van een boorput dat ertoe dient het effect van een ongewilde lozing van vloeistoffen uit een boorput of uit een met een boorput aangeboord reservoir te voorkomen of te verminderen, of waarvan het defect ervan een dergelijke lozing kan veroorzaken of ertoe kan bijdragen; 4. de vaststelling van voorzorgsmaatregelen boven op de maatregelen die al zijn opgenomen in het oorspronkelijke boorprogramma wanneer de geplande minimumafstand tussen aanpalende putten niet in acht is genomen. (2) Overeenkomstig bijlage IX bij Richtlijn 2013/30/EU.

C Defect van een veiligheids- en milieukritisch element (SECE): elk verlies of elke niet-beschikbaarheid van een SECE waardoor onmiddellijke remediërende actie is vereist. D Aanzienlijke vermindering van de structurele integriteit, een verminderde bescherming tegen de gevolgen van brand of ontploffing, of een minder vaste verankering van een mobiele installatie: elke aan het licht gekomen omstandigheid die de structurele ontwerpintegriteit van de installatie vermindert, zoals onder meer de stabiliteit, het drijfvermogen en de vaste verankering, in die mate dat dit onmiddellijke remediërende actie vereist. E Dreigende botsing met vaartuigen en feitelijke botsingen van vaartuigen met een offshore-installatie: elke botsing of potentiële botsing tussen een vaartuig en een offshore-installatie die voldoende energie heeft of kan hebben om voldoende schade te veroorzaken aan de installatie of het vaartuig om de algemene structurele of procesintegriteit in het gedrang te brengen. F Helikopterongevallen op of dicht bij offshore-installaties: elke botsing of potentiële botsing tussen een helikopter en een offshore-installatie. G Elk dodelijk ongeval dat moet worden gemeld overeenkomstig Richtlijn 92/91/EEG. H Alle ernstige verwondingen bij vijf of meer mensen in hetzelfde ongeval, te melden overeenkomstig Richtlijn 92/91/EEG. I Elke evacuatie van personeel: elke niet-geplande noodevacuatie van een deel van of van al het personeel als gevolg van een zwaar ongeval of van het risico daarop. J Een zwaar milieuongeval: elk zwaar milieu-incident als bedoeld in artikel 2, punt 1, onder d), en artikel 2, punt 37, van Richtlijn 2013/30/EU. Opmerkingen: Als het incident binnen een van de hierboven genoemde categorieën valt, vult de exploitant/eigenaar de relevante afdeling(en) in, wat inhoudt dat één enkel incident kan leiden tot het invullen van verschillende afdelingen. De exploitant/eigenaar dient de ingevulde afdelingen in bij de bevoegde autoriteit binnen tien werkdagen na de gebeurtenis, met gebruikmaking van de beste op dat moment beschikbare informatie. Indien de gebeurtenis waarover verslag wordt uitgebracht, een zwaar ongeval is, stelt de lidstaat een grondig onderzoek in overeenkomstig artikel 26 van Richtlijn 2013/30/EU. Over dodelijke ongevallen en ernstige verwondingen wordt verslag uitgebracht overeenkomstig Richtlijn 92/91/EEG. Over helikopterongevallen wordt gerapporteerd overeenkomstig de CAA-regulations. Als een helikopterongeval plaatsvindt in relatie met Richtlijn 2013/30/EU, wordt afdeling F ingevuld. Gezien de verplichting van de lidstaten onder Richtlijn 2008/56/EG (3) om een goede milieutoestand te behouden, moeten de effecten van een ongewilde lozing van olie, gas of andere gevaarlijke stoffen, of van een defect aan een veiligheids- en milieukritisch element, die resulteren of naar verwachting zullen resulteren in schade voor het milieu, aan de bevoegde autoriteiten worden gemeld. (3) Richtlijn 2008/56/EG van het Europees Parlement en de Raad van 17 juni 2008 tot vaststelling van een kader voor communautaire maatregelen betreffende het beleid ten aanzien van het mariene milieu (kaderrichtlijn mariene strategie) (PB L 164 van 25.6.2008, blz. 19).

AFDELING A ONGEWILDE LOZING VAN OLIE, GAS OF ANDERE GEVAARLIJKE STOFFEN, AL DAN NIET ONTVLAMD A.1. Was er een lozing van koolwaterstoffen? Ja Neen Indien ja, vul de volgende afdelingen in. I. Geloosde koolwaterstoffen (KWS): (Aankruisen wat van toepassing is) GEEN PROCES: (Specificeer) PROCES: Olie Condensaat Gas Twee-fase Voor gas of twee-fase, vermeld het H2S-niveau: (geraamd ppm) II. Geraamde geloosde hoeveelheid: (Specificeer eenheden, bv. ton, kg, Nm3) III. Geraamd initieel lozingsdebiet: (Specificeer eenheden, bv. ton/dag, kg/s, Nm3/s s) IV. Duur van het lek: (seconden/minuten/uren) (Geraamde tijd vanaf detectie, bv. alarm, elektronisch log, tot beëindiging van lekkage) V. Plaats van het lek: VI. Classificatie van het gevaarlijke gebied: (d.w.z. zone op plaats van incident) (Aankruisen wat van toepassing is) 1 2 Geen classificatie VII. Module ventilatie? Natuurlijk Geforceerd Hoeveel zijden zijn er ingesloten? (Vermeld het aantal muren, met inbegrip van vloer en plafond) Volume van module: (m3) Geraamd ventilatievoud (indien bekend): Specificeer aantal per uur VIII. Weersomstandigheden: Windsnelheid: Windrichting: (Specificeer eenheden, bv. mph, m/s, ft/s) (Specificeer richting in graden) Omschrijf de overige relevante weersomstandigheden:

IX. Systeemdruk: Ontwerpdruk: Feitelijke druk: (Specificeer eenheden, bv. bar, psi of andere) (d.w.z. op het tijdstip van de lozing) X. Detectiemiddelen: (Kruis het type detector aan of specificeer als passend) Vuur Gas Rook Andere XI. Oorzaak van het lek: (Geef een korte omschrijving en vul „Oorzaak van het lek”-checklist in) XII. Was er ontvlamming? (Aankruisen wat van toepassing is) Ja Neen Indien ja, gebeurde dit: Onmiddellijk: Met vertraging: Vertragingstijd: (sec.) Was er: (Geef de opeenvolging van gebeurtenissen door nummering van de passende vakjes in volgorde van gebeurtenis) Een wolkbrand Een explosie Een fakkelbrand Een plasbrand XIII. Ontstekingsbron (indien bekend) Geef een beschrijving van de ontstekingsbron. XIV. Welke noodmaatregel werd genomen? (Aankruisen wat van toepassing is) Noodstop Automatisch Manueel Afblazen Automatisch Manueel Deluge Automatisch Manueel CO2/Halon/inerte gassen Automatisch Manueel Verzameloproep Bij oproepstations Bij reddingsboten Andere, specificeer XV. Aanvullende opmerkingen:

CHECKLIST — OORZAAK VAN HET LEK (Zie punt A.1.XI „Oorzaak van het lek”) (Geef de items aan die het nauwst aansluiten bij de oorzaak van het lek) Geef de oorzaak/oorzaken van het lek. Kruis van elk van de volgende categorieën de passende vakjes aan. a) Ontwerp: Defect ten gevolge van het ontwerp b) Apparatuur: Interne corrosie Externe corrosie Mechanisch vermoeidheidsdefect Mechanisch defect ten gevolge van slijtage Erosie Materieel defect Andere, specificeer: c) Operationeel: Slechte plaatsing Open gelaten Ontoereikende inspectie Ontoereikend getest Foutieve operatie Ontoereikend onderhoud Gevallen voorwerp Ander effect Geopend terwijl KWS bevattend Andere, specificeer: d) Procedureel: Niet-naleving van de procedure Niet-naleving van werkvergunning Ongeschikte procedure Andere, specificeer: Geef de operationele modus op de locatie op het tijdstip van de lozing aan: Kies één parameter van de volgende categorieën en kruis het passende vakje aan. Operationele modus op de locatie op het tijdstip van de lozing: Boren: Boorputoperaties (Specificeer feitelijke werkzaamheid, bv. wireline, boorputtest enz.): Productie Onderhoud Bouw Pijpleidingenoperaties, met inbegrip van pigging

A.2. Beschrijving van de omstandigheden, gevolgen van de gebeurtenis en noodmaatregelen A.2.1 Zijn er gevaarlijke stoffen die geen koolwaterstoffen zijn, vrijgekomen? Ja Neen Indien ja, specificeer het type en de hoeveelheid van de vrijgekomen stof: (Type) (Hoeveelheid, specificeer eenheden) A.2.2 Was er een niet met koolwaterstoffen verband houdende brand (bv. elektrisch) met een significant potentieel om een zwaar ongeval te veroorzaken? Ja Neen Beschrijf de omstandigheden: A.2.3 Heeft het incident naar verwachting negatieve gevolgen voor het omliggende mariene milieu? Ja Neen Indien ja, geef een schets van de milieueffecten die reeds zijn waargenomen of die naar alle waarschijnlijkheid uit het incident zullen voortkomen: A.3. Voorlopige directe en onderliggende oorzaken (binnen tien werkdagen na de gebeurtenis) A.4. Initieel geleerde lessen en voorlopige aanbevelingen om een herhaling van soortgelijke gebeurtenissen te voorkomen (binnen tien werkdagen na de gebeurtenis) De bevoegde autoriteit vult deze afdeling verder in. Wordt dit als een zwaar incident beschouwd? Ja Neen Geef een rechtvaardiging: EINDE VAN HET VERSLAG

AFDELING B VERLIES VAN CONTROLE OVER DE BOORPUT DAT DE ACTIVATIE VAN BOORPUTBEHEERAPPARATUUR VEREIST, OF EEN DEFECT AAN EEN BARRIÈRE VAN EEN BOORPUT DIE BIJGEVOLG VERVANGEN OF HERSTELD MOET WORDEN B.1. Algemene informatie a) Naam/code van de boorput: b) Naam van de boorcontractor (indien relevant): c) Naam/type van de boorinstallatie (indien relevant): d) Start- en einddatum/ tijdstip van verlies van boorputcontrole: e) Type vloeistof: zoutoplossing/olie/gas/… (indien relevant) f) Afsluiting boorputkop: oppervlakte/onderzees: g) Waterdiepte (m): h) Reservoir: druk/temperatuur/diepte i) Type activiteit: normale productie/boren/work over/well services j) Type of boorputdiensten (indien van toepassing): wireline/coiled tubing/snubbing/ B.2. Beschrijving van de omstandigheden, gevolgen van de gebeurtenis en noodmaatregelen Blow-out-preventieapparatuur geactiveerd: Ja Neen Divertorsysteem in werking: Ja Neen Drukopbouw en/of positieve stromingscontrole: Ja Neen Defecte boorputbarrières a) b) c) Beschrijving van de omstandigheden Nadere gegevens (Specificeer eenheden) Duur van de ongecontroleerde uitstroom van vloeistoffen uit de boorput: Debiet: Vloeistofvolume: Gasvolume: Gevolgen van de gebeurtenis en noodmaatregelen (Bv. 1. Fakkelbrand/2. Initiële explosie/3. Tweede explosie enz.)

B.3. Voorlopige directe en onderliggende oorzaken (binnen tien werkdagen na de gebeurtenis) B.4. Initieel geleerde lessen en voorlopige aanbevelingen om een herhaling van soortgelijke gebeurtenissen te voorkomen (binnen tien werkdagen na de gebeurtenis) De bevoegde autoriteit vult deze afdeling verder in. Wordt dit als een zwaar incident beschouwd? Ja Neen Geef een rechtvaardiging: EINDE VAN HET VERSLAG

AFDELING C DEFECT VAN EEN VEILIGHEIDS- OF MILIEUKRITISCH ELEMENT C.1. Algemene informatie a) Naam van de onafhankelijke verificateur (indien van toepassing): C.2. Beschrijving van de omstandigheden, gevolgen van de gebeurtenis en noodmaatregelen C.2.1. Beschrijving van de SECE en van de omstandigheden Over welke veiligheids- en milieukritische systemen is door de onafhankelijke verificateur gerapporteerd omdat zij verloren of niet-beschikbaar zijn en onmiddellijke remediërende actie vergen, of omdat zij tijdens een incident op ontoereikende wijze hebben gewerkt? Oorsprong:: Rapport onafhankelijke verificateur: nadere gegevens (rapportnr./datum/verificateur/…) Mankement gedurende zwaar ongeval: nadere gegevens (datum/beschrijving ongeval/…) Betrokken veiligheids- en milieukritische elementen a) Systemen voor structurele integriteit Oppervlaktestructuren Onderzeese structuren Kranen & hefapparatuur Meersystemen (ankersysteem, dynamische positionering) Andere, specificeer: … b) Procesbeheersingssystemen Primaire boorputbarrière Secundaire boorputbarrière Wirelineapparatuur Boorvloeistofverwerking Zandfilters Pijpleidingen & risers Pijpleidingssysteem Drukvaten Andere, specificeer: … Apparatuur voor boorputcontroleproces — BOP c) Systemen voor ontstekingspreventie Ventilatie gevaarlijke zones Ventilatie niet-gevaarlijke zones ATEX-gecertificeerde apparatuur Elektrische afschakelingsapparatuur Aardings-/equipotentiaalverbindingsapparatuur Inertgassysteem Andere, specificeer: d) Detectiesystemen Brand- en gasdetectie Monitoring van chemicaliëninjectie Zand Andere, specificeer: e) Afblaassystemen voor procesbeheersing Apparatuur voor boorputcontrole — divertor Afblaassystemen Gasdichte vloeren Andere, specificeer:

f) Beschermingssystemen Delugesysteem Schuimsysteem voor helikopterdek Brandbluspompen Brandblussysteem Passief brandbeveiligingssysteem Brandmuren/ explosiebestendige wanden CO2/Halon-brandbestrijdingssysteem Andere, specificeer: g) Shutdownsystemen Lokaal shutdownsysteem (LSD) Proces-shutdownsysteem (PSD) Emergency shutdown-systeem(ESD) Onderzeese noodafsluitklep (SSIV) Riser ESD-klep Topsides ESD-klep Afblaassysteem Andere, specificeer: h) Navigatiehulpmiddelen Luchtvaartuignavigatiemiddelen Zeevaartuignavigatiem-iddelen Andere, specificeer: i) Rotating equipment — Stroomvoorziening P.M.-turbine voor compressor P.M.-turbine voor generator Andere, specificeer: j) Ontsnappings-, evacuatie- en reddingsapparatuur Persoonlijke veiligheidsapparatuur Reddingsboten/TEMPSC Tertiaire ontsnappingsmiddelen (reddingsvlotten) Tijdelijke schuilplaats / Verzamelpunt Zoek- en reddingsfaciliteiten Andere, specificeer: k) Communicatiesystemen Radio’s/Telefoons Omroepinstallatie (PA) Andere, specificeer: l) Andere, specificeer: C.2.2. Beschrijving van de gevolgen Heeft het incident naar verwachting negatieve gevolgen voor het omliggende mariene milieu? Ja Neen Indien ja, geef een schets van de milieueffecten die reeds zijn waargenomen of die naar alle waarschijnlijkheid uit het incident zullen voortkomen: C.3. Voorlopige directe en onderliggende oorzaken (binnen tien werkdagen na de gebeurtenis) C.4. Initieel geleerde lessen en voorlopige aanbevelingen om een herhaling van soortgelijke gebeurtenissen te voorkomen (binnen tien werkdagen na de gebeurtenis) Geef een omschrijving van de belangrijke uit de gebeurtenis geleerde lessen. Geef aanbevelingen om soortgelijke incidenten in de toekomst te voorkomen: De bevoegde autoriteit vult deze afdeling verder in. Wordt dit als een zwaar incident beschouwd? Ja Neen Geef een rechtvaardiging: EINDE VAN HET VERSLAG

AFDELING D EEN AANZIENLIJKE VERMINDERING VAN DE STRUCTURELE INTEGRITEIT, OF EEN VERMINDERDE BESCHERMING TEGEN DE GEVOLGEN VAN BRAND OF ONTPLOFFING, OF EEN MINDER VASTE VERANKERING VAN EEN MOBIELE INSTALLATIE D.1. Algemene informatie a) Naam van het vaartuig (indien van toepassing) D.2. Beschrijving van de omstandigheden, gevolgen van de gebeurtenis en noodmaatregelen Geef aan welk systeem gefaald heeft en geef een beschrijving van de omstandigheden van de gebeurtenis/Beschrijf wat is gebeurd, met inbegrip van de weersomstandigheden en de zeegang: D.3. Voorlopige directe en onderliggende reden (binnen tien werkdagen na de gebeurtenis) D.4. Initieel geleerde lessen en voorlopige aanbevelingen om een herhaling van soortgelijke gebeurtenissen te voorkomen (binnen tien werkdagen na de gebeurtenis) De bevoegde autoriteit vult deze afdeling verder in. Wordt dit als een zwaar incident beschouwd? Ja Neen Geef een rechtvaardiging: EINDE VAN HET VERSLAG

AFDELING E EEN DREIGENDE BOTSING MET VAARTUIGEN EN FEITELIJKE BOTSINGEN VAN VAARTUIGEN MET EEN OFFSHORE-INSTALLATIE E.1. Algemene informatie a) Naam/Vlagstaat van het vaartuig (*): b) Type/Tonnage van het vaartuig (*): c) Contact via AIS?: (*) Indien van toepassing. E.2. Beschrijving van de omstandigheden, gevolgen van de gebeurtenis en noodmaatregelen Geef aan welk systeem gefaald heeft en geef een beschrijving van de omstandigheden van de gebeurtenis/Beschrijf wat er is gebeurd (minimumafstand tussen het vaartuig en de installatie, koers en snelheid van het vaartuig, weersomstandigheden): E.3. Voorlopige directe en onderliggende oorzaken (binnen tien werkdagen na de gebeurtenis) E.4. Initieel geleerde lessen en voorlopige aanbevelingen om een herhaling van soortgelijke gebeurtenissen te voorkomen (binnen tien werkdagen na de gebeurtenis) De bevoegde autoriteit vult deze afdeling verder in. Wordt dit als een zwaar incident beschouwd? Ja Neen Geef een rechtvaardiging: EINDE VAN HET VERSLAG

AFDELING F HELIKOPTERONGEVALLEN OP OF DICHT BIJ OFFSHORE-INSTALLATIES Helikopterincidenten worden gerapporteerd overeenkomstig de CAA-regulations. Als een helikopterongeval plaatsvindt in relatie met Richtlijn 2013/30/EU, wordt afdeling F ingevuld. F.1. Algemene informatie a) Naam van de helikoptercontractor: b) Helikoptertype: c) Aantal personen aan boord: F.2. Beschrijving van de omstandigheden, gevolgen van de gebeurtenis en noodmaatregelen Geef aan welk systeem heeft gefaald en geef een beschrijving van de omstandigheden van de gebeurtenis/Beschrijf wat er is gebeurd (weersomstandigheden): F.3. Voorlopige directe en onderliggende oorzaken (binnen tien werkdagen na de gebeurtenis) F.4. Initieel geleerde lessen en voorlopige aanbevelingen om een herhaling van soortgelijke gebeurtenissen te voorkomen (binnen tien werkdagen na de gebeurtenis) De bevoegde autoriteit vult deze afdeling verder in. Wordt dit als een zwaar incident beschouwd? Ja Neen Geef een rechtvaardiging: EINDE VAN HET VERSLAG Over de afdelingen G en H wordt gerapporteerd overeenkomstig Richtlijn 92/91/EEG.

AFDELING I ELKE EVACUATIE VAN PERSONEEL I.1. Algemene informatie Start- en einddatum/ tijdstip van de evacuatie: I.2. Beschrijving van de omstandigheden, gevolgen van de gebeurtenis en noodmaatregelen Was het een evacuatie uit voorzorg of was het een noodsituatie? Voorzorg Noodsituatie Beide Aantal geëvacueerde personen: Evacuatiemiddelen: (bv. helikopter) Geef aan welk systeem gefaald heeft en geef een beschrijving van de omstandigheden van de gebeurtenis/Beschrijf wat er is gebeurd, tenzij dit al is vermeld in een vorige afdeling van dit verslag: I.3. Voorlopige directe en onderliggende oorzaken (binnen tien werkdagen na de gebeurtenis) I.4. Initieel geleerde lessen en voorlopige aanbevelingen om een herhaling van soortgelijke gebeurtenissen te voorkomen (binnen tien werkdagen na de gebeurtenis) EINDE VAN HET VERSLAG