16.1.59 PUBLIKATIEBLAD VANDEEUROPESE GEMEENSCHAPPEN 37/59
EUROPESE ECONOMISCHE GEMEENSCHAP
COMMISSIE
MEDEDELINGEN
Modellenvanformulieren ,opgestelddoordeAdministratieve
commissie voordesocialezekerheidvan
migrerendewerknemers voordetoepassingderVerordeningen Nos.3en4
Demodellenvandebewijsstukken ,attesten,verklaringen ,aanvraagformulieren
enanderedocumentenwelkevoordetoepassingvandeverordeningen betreffende
desocialezekerheiddermigrerendewerknemersnoodzakelijk zijn,zijnvolgens
artikel2vanVerordeningNo.4doordeAdministratieve Commissie ,ingesteldbij
artikel43vanVerordeningNo.3,opgesteld .
Bijbesluitvan19december1958heeftdebovengenoemde Administratieve
Commissiedehiernaweergegevenmodellenvaneeneersteserie,genummerdE1tot
enmetE21,vastgesteld .

PUBLIKATIEBLAD VANDEEUROPESE GEMEENSCHAPPEN 16.1.59 38/59
El
RèglementsdelaCommunautéÉconomiqueEuropéenneconcernantlasécuritésocialedestravailleursmigrants
Articles13(a)durèglementn"3—Articles11,17,'paragraphes (1)et(2),48durèglementn04
Verordnungen derEuropäischen Wirtschaftsgemeinschaft überdieSozialeSicherheitderWanderarbeitnehmer
Artikel13Buchstabe(a)derVerordnungNr.3—Artikel11,Artikel17Absätze(1)und(2)undArtikel48derVerordnungNr.4
RegolamentidellaComunitàEconomicaEuropeaconcernentilasicurezzasocialedeilavoratorimigranti
Articolo13(a)delRegolamenton.3—Articoli11,17paragrafi(1)e(2),e48delRegolamento n.4
Verordeningen vandeEuropeseEconomischeGemeenschap betreffendedesocialezekerheidvanmigrerendewerknemers
Artikel13(a)vanVerordeningNo.3—Artikelen11,17leden(1)en(2),en48vanVerordeningNo.4
CERTIFICAT DEDETACHEMENT
(àremplitparVinstitutiondésignéedupaysdusiègedeVentreprise—àprésenteri1)selonlecas,àl'institutiond1assurance-maladie oud'assurance*accidents dulieudeséjourpouf
VoctroidesoinsmédicauxautravailleurouauxmembresdelafamillequiVaccompagnent)
BESCHEINIGUNG ÜBERENTSENDUNG
(auszufüllenvondembezeichnetenTrägerdesLandes,indemdasUnternehmenseinenSitzhat,undimBedarfsfälledemzuständigenTrägerderKrankenversicherung bzw.derUnfall­
versicherungamAufenthaltsort vorzulegen(l),umfürdenArbeitnehmeroderdieihnbegleitendenFamilienangehörigen ärztlicheBetreuungusw.zuerhalten)
CERTIFICATO DIDISTACCO
(dariempiredall'istituzione designatadalpaeseovehasedel'impresadapresentare(l)secondoilcaso,all'istituzione diassicurazionemalattiaodiassicurazioneinfortunidelluogo
didimoraperlaconcessionedelleprestazionisanitarieallavoratoreoaifamiliarichel'accompagnano )
BEWIJSVANDETACHERING
(intevullendoordeaangewezeninstellingvanhetlandtwaarzichdezetelvandeondernemingbevindt—overteleggen(*),alnaarhetgeval,aanhetorgaanvandeziekenfondsverzekering
ofvandeongevallenverzekering vandeverblijfplaatsvoordeverstrekkingvangeneeskundige behandelingaandeverzekerdeofaandegezinsledendiehemvergezellen)
ENCARACTÈRES D'IMPRIMERIE /INBLOCKSCHRIFT AUSZUFÜLLEN /INSTAMPATELLO /INVULLENINBLOKLETTERS
Renseignements concernantletravailleur
AngabenüberdenArbeitnehmerIndicazioniriguardantiillavoratore
Inlichtingen betreffende dewerknemer
(Nom)
(Name)
(Cognome)
(Naam)(Prénoms)
(Vornamen)
(Nomi)
(Voornamen)(Nomdejeunefille)
(Mädchenname )
(Cognomedanubile)
(Meisjesnaam )(Lieuetdatedinaissance)
(Ortu.TagderGeburt)(Nationalité )
(Staatsangehörigkeit )
(Nazionalità )
(Nationaliteit )(Étatcivil(8)
(Personenstand )(2)
(Statocivile)(2)
(Burgerl.staat)(2)(Luogoedatadinascita)
(Plaatsendatumvangeboorte)
Adressesurleterritoire/AnschriftindemGebiet/Indirizzosulterritorio/Adresophetgebied
—dupaysdusiègedeTentrepriser):
desLandes,indeindasUnternehmen seinenSitzhat(3):
delpaesedovehasedel'impresa(3):
vanhetlandwaardeinstellinghaarzetelheeft(*):
dupaysdusiègede1etablissement aurèsduqueluestdetachcf):
desLandes,indemdasUnternehmen ,zudemerentsandtist,seinenSitzhat(3):
delpaesedovehasedelostabilimentopressoilqualeeglièdistaccato(3):
vanhetlandvandezetelderinstellingwaarvanhijgedetacheerdis(3):
dunautrepays
einesanderenLandes
d'unaltropaese
vaneenanderland(Localité/Ort
Località/Plaats)(Rue/Straße
Via/Straat)(N°/Nr.(Pays/Land
No./No.)Paese/Land)
Profession/Beruf/Professione /Beroep: