218/64 PVBLIKATIEBLAD VANDEEUROPESE GEMEENSCHAPPEN 29.1.64
BESLUITNo.47
van28november 1963
totvaststellingvandemodelformulieren E45totenmetE49
(64/58/EEG)
DeAdministratieve CommissievandeEuropeseEconomischeGemeenschapvoorde
socialezekerheidvanmigrerendewerknemers ,
Geletopartikel43,alineaa),vanVerordeningno.3inzakedesocialezekerheid
vanmigrerendewerknemers ,opgrondwaarvanzijtottaakheeft,allevraagstukken
vanadministratieve aard,voortvloeiend uitdebepalingenvanVerordeningno.3
enlatereverordeningen teregelen,
Geletopdeartikelen19,leden1,2,7en9,20,lid6,22,leden2en6,29,
lid1en35,lid6,vanVerordeningno.3,zoalsgewijzigdenaangevuldbijVerorde­
ningno.73/63/EEG,
Geletopdeartikelen2,lid1,19,lid2,21,leden1,4en8,22,lid8,26,
lid2,27,48en66,lid5,vanVerordeningno.4,zoalsgewijzigdenaangevuldbij
Verordeningno.73/63/EEG,
Geletopdeartikelen7,lid1,9,lid2alineaa)en16lid1,vanVerordening
no.36/63/EEGinzakedesocialezekerheidvangrensarbeiders ,
Geziendemodelformulieren E8,E9,enE14vastgesteldbijbesluitvan19decem­
ber1958,
BESLUIT :
vasttestellenalsvolgtdemodelformulieren E45totenmetE49.
Demodelformulieren E47,E48enE49vervangenrespectievelijk demodel­
formulierenE14,E8enE9.
DeVoorzittervande
Administratieve Commissie
A.C.M.VANDEVEN

29.1.64 PUBLIKATIEBLAD VANDEEUROPESE GEMEENSCHAPPEN 219/64
E45
RèglementsdelaCommunauté économiqueeuropéenneconcernantlasécuritésocialedestravailleursmigrants
(Article22paragraphe (8)durèglementn°4)
Verordnungen derEuropäischen Wirtschaftsgemeinschaft überdieSozialeSicherheitderWanderarbeitnehmer
(Artikel22Absatz(8)derVerordnungNr.4)
RegolamentidellaComunitàEconomicaEuropeaconcernentilasicurezzasocialedeilavoratorimigranti
(Articolo22,paragrafo(8)delregolamenton.4)
Verordeningen vandeEuropeseEconomische Gemeenschap betreffendedesocialezekerheidvanmigrerendewerknemers
(Artikel22,lid8,vanVerordeningno.4)
ATTESTATION CONCERNANT LEDROITDUTRAVAILLEUR SAISONNIER AUXPRESTATIONS EN
NATUREDEL'ASSURANCE MALADIE-MATERNITÉ (x)
(pourl'inscriptiondesmembresdesafamilleauprèsdel'institutiond'assurîncemaladie-maternité dulieudeleurrésidenceetleservicedesprestationsennatureparcetteinstitu.
tion—Aprésentersansdélaiàladiteinstitution)
BESCHEINIGUNG ÜBERDENANSPRUCH DESSAISONARBEITERS AUFSACHLEISTUNGEN IMFALLE
DER,KRANKHEIT UNDDERMUTTERSCHAFT (*)
(fürdieEintragungseinerFamilienangehörigen beidemKrankenversicherungsträger ihresWohnortsundGewährungderSachleistungen seitensdiesesTrägers.—Istdiesem
Trägerunverzüglicheinzureichen )
ATTESTATO RELATIVO ALDIRITTODELLAVORATORE STAGIONALE ALLEPRESTAZIONI IN
NATURADELL'ASSICURAZIONE MALATTIA-MATERNITÀ (J)
(perl'iscrizionedeifamiliaripressol'istituzionediassicurazionemalattia-maternità dellorolucgodiresidenzaeperlacorrespcnsicne delleprestazioniinnaturadapartedidetta
istituzione .—Daconsegnareimmediatamente adettaistituzione)
VERKLARING BETREFFENDE HETRECHTVANDESEIZOENARBEIDER OPVERSTREKKINGEN VAN
DEZIEKTE-ENMOEDERSCHAPSVERZEKERING (*)
(voordeinschrijvingvandeledenvanzijngezinbijhetuitvoeringsorgaan vandeziekte-enmoederschapsverzekering vanhunweerplaatsenvcorhetverlenenvanverstrekkingen
doorditorgaan—Onverwijldbijgenoemdorgaanintedienen)
ENCARACTÈRES D'IMPRIMERIE /INBLOCKSCHRIFT AUSZUFÜLLEN /INSTAMPATELLO /INVULLENINBLOKLETTERS )
(Aremplirparl'institutiond*assurance-maladie auprèsdelaquelleletravailleursaisonnierestassure)
(VondemTrägerderKrankenversicherung auszufüllen ,beidemderSaisonarbeiter versichertist)
{Dacompilaredall'istitutodiassicurazionemalattiapressoilqualeillavoratorestagionaleeassicurato)
(Intevullendoorhetorgaanvandeziekteverzekering waarbijdeseizoenarbeider tsverzekerd)
Renseignements concernantletravailleursaisonmer Indicazioniriguardantiillavoratorestagionale
AngabenüberdenSaisonarbeiter Gegevensbetreffendedeseizoenarbeider
(Nom) (Prénoms(touslesprénoms)) (Nomdejeunefille) (Lieuetdatedenaissance) (Nationalité )
(Name) (Vornamen (alle)) (Mädchenname ) (Geburtsortund-tag) (Staatsangehörigkeit )
(Cognome) (Nomi(tuttiquellidel (Cognomedanubile)(Luogoedatadinascita) (Nazionalità )
certificatodinascita))
(Naam) (Voornamen (allevoornamen))(Meisjesnaam ) (Geboorteplaats engeboortedatum )(Nationaliteit )
Étatcivil/Personenstand /Statocivile/Burgerlijkestaat (2)
Adressedanslepaysderésidence/AnschriftimLandedesWohnorts/Indirizzonelpaesediresidenza/Adresinhetlandvandewoonplaats
(Stadt-Gemeinde ) (StraßeundNr.) Provinz-Bezirk ) (Land)(ViHe-commune ) (Rueetn0) (Province-département ) (Pays)
(Città-Comune ) (Viaenumero) (Provincia) (Stato)
(Stad-gemeente ) (Straatenno.) (Provincie) (Land)
N°dimmatriculation /Mitgliedsnummer /Numerodiiscrizione/Inschrijvingsnummer :

220/64 PUBLIKATIEBLAD VANDEEUROPESE GEMEENSCHAPPEN 29.1.64
Ilestcertifiequeletravailleursaisonnierdésignéci-dessusremplitl'unedesconditionsprévuesàl'article20paragraphe 1,i,
ii,iiidurèglementn03àdaterdu
Eswirdbescheinigt ,daßderobenbezeichneteSaisonarbeiter ab einederimArtikel20Absatz(1)
Buchstabei,ii,iiiderVerordnungNr.3vorgesehenen Voraussetzungen erfüllt.
Sicertificacheillavoratorestagionalesuccitatosoddisfaunadellecondizioniprevistedall'art.'20,paragrafo1,i,ii,iiidelrego­
lamenton.3,adecorreredal
Hiermedewordtverklaarddatdehiervorenvermeldeseizoenarbeider metingangvan___ voldoetaaneen
vandeinartikel20,lid1,i,ii,iiivanVerordeningno.3gesteldevoorwaarden .
Cetteattestationestvalableapartirdecettedatepourleservicedesprestationsennatureauxmembresdelafamilledece
travailleursaisonnierquiontdroitauxditesprestationsenvertudelalégislationappliquéeparl'institutiondulieuderésidence.
DieseBescheinigung giltvondiesemZeitpunktanfürdieGewährungderSachleistungen zugunstenderFamilienangehörigen
diesesSaisonarbeiters ,dieaufGrunddervondemTrägerihresWohnortsangewandten Rechtsvorschriften Anspruchauf
dieseLeistungenhaben.
Questoattestatoevalidodataledataperlacorresponsione delleprestazioni ,innaturaaifamiliaridellavoratorestagionale
succitato,chehannodirittoadetteprestazioniinvirtùdellalegislazioneapplicatadall'istituzione delloroluogodiresidenza.
Dezeverklaringismetingangvandezedatumgeldigvoorhetverlenenvanverstrekkingen aandegezinsledenvandezesei­
zoenarbeiderdiekrachtensdedoorhetorgaanvandewoonplaatstoegepastewettelijkeregelingrechthebbenopgenoemde
verstrekkingen .
Ladureedevaliditédelaprésenteattestationestde
DieseBescheinigung gilt
Questoattestatoevalido
Dezeverklaringisgeldiggedurende(Duréedutravailsaisonnier)/(DauerderSaisonarbeit )/
(Duratadellavorostagionale)/(Duurvandeseizoenarbeid )(3)
A/Ort/A/Te ,le/den/il/de
(Cachet/Stempel/Timbro/Stempel)
(Signaturedureprésentant del'institution )
(UnterschriftdesVertretersdesTrägers)
(AdressedeJinstitution/AnschriftdesTràgers) (Firmadelrappresentante deJl'istituzione )
(IndirizzodelTistituzione /Adresvanhetorgaan) (Handtekening vandevertegenwoordiger vanhetorgaan)

29.1.64 PUBLIKATIEBLAD VANDEEUROPESE GEMEENSCHAPPEN 221/64
B
(Aremplirparl'institutiond'assurance-maladie dulieuderesidencedesmembresdelafamilledutravailleursaisonnier)
(VomKrankenversicherungsträger desWohnortsderFamilienangehörigen desSaisonarbeiters auszufüllen)
(Dariempiredall'istitutodiassicurazionemalattiadelluogodiresidenzadeijamiliaridellavoratorestagionale)
(Intevullendoorhetorgaanvandeziekteverzekering vandewoonplaatsdergezinsledenvandeseizoenarbeider )
Lesmembresdelafamilledutravailleursaisonnierdésignésci-aprèsontdroitauxprestationsennatureenvertudelalégislation
appliquéeparl'institutiondulieudeleurrésidence .
FolgendeFamilienangehörige desSaisonarbeiters habenAnspruchaufSachleistungen nachdenfürdenTrägerihresWohnorts
geltendenRechtsvorschriften .
Ifamiliaridellavoratorestagionaleindicatoinappressohannodirittoalleprestazioniinnaturainvirtùdellalegislazioneappli­
catadall'istituzione delluogodellalororesidenza.
Dehiernagenoemdegezinsledenvandeseizoenarbeider hebbenrechtopverstrekkingen krachtensdedoorhetorgaanvan
hunwoonplaatstoegepastewetgeving.
(Nom) (Prénoms(touslesprénoms)) (Lieuetdatedenaissance) (Liendeparentéavecletravailleur)(4)
(Name) (Vornamen (alle)) (Geburtsortund-tag) (RechtlicheStellungzumArbeitnehmer )(4)
(Cognome) (Nomi(tuttiquellidelcertificatodinascita))(Luogoedatadinascita) (Gradodiparentelacollavoratore )(4)
(Naam) (Voornamen (allevoornamen)) (Geboortedatum engeboorteplaats )(GraadVanverwantschapmetdewerknemer )(4)
Lesmembresdelafamillesesontfaitinscrireauprèsdel'institution HeleurTienHerésidenceIe1
DieFamilienangehörigen habensichbeidemTragerihresWohnortseinschreibenlassenamI
Ifamiliarisisonofattiiscriverepressol'istituzionedelluogodellalororesidenzail
Degezinsledenzijningeschreven bijhetorgaanvandewoonplaatsop
L'institutiondulieuderésidencedesmembresdelafamilleestuneinstitutiondurégime iDerTrägerdesWohnortsderFamilienangehörigen gehörtzufolgendemVersicherungssvstem I /5\
L'istituzionedelluogodiresidenzadeifamiliarieunaistituzionedelregime i
Hetorgaanvandewoonplaatsvandegezinsledenvaltonderdevolgenderegeling j
A/Ort/A/Te ,le/den/il/de__
(Cachet/Stempel/Timbro/Stempel)
(Signaturedureprésentantdel'institution )
(UnterschriftdesVertretersdesTrägeis)
(Adressedel'institution/AnschriftdesTrägers) (Firmadelrappresentante dell'istituzione )
(Indirizzodell'istituzione /Adresvanhetorgaan) (Handtekening vandevertegenwoordiger vanhetorgaan)

222/64 PUBLIKATIEBLAD VANDEEUROPESE GEMEENSCHAPPEN 29.1.64
(l)Dacompilarsiinquattroesemplaridall'istitutoassicurazionemalattìapressoil
qualeillavoratoreèassicuratodopochequestiabbiadimostratolasuaqualità
dilavoratorestagionaleesibendouncontrattodilavorovistatodagliufficidel
lavoro,oppureundocumentovistatodaquestiufficienelqualesiaattestatocheegli
èoccupatocomestagionale.L'istitutodopoavercompilatolaparteA,inviale
quattrocopieallavoratoreperché1etrasmettaaisuoifamiliari.Questiultimi
devonopresentarelequattrocopieall'istitutoassicurazionemalattiadelluogodi
residenzaalmomentodellalotoiscrizioneperlaconcessionedelleprestazioniin
natura.L'istitutodelluogodiresidenzadeifamiliari,dopoavercompilatolaparte
B,spedisceunacopiaall'istitutoassicurazionemalattiapressoilqualeillavoratore
èassicuratoelealtrecopieagliorganismiresponsabilidellaredazionedell'inven­
tarionelpaesedell'istituzione pressolaqualeillavoratoreèassicuratoenelpaese
dell'istituzione delluogodiresidenzadpifamiliari.Nelcasoincuiifamiliaririsie­
danoinluoghidiversiediverseistituzionisianoincausa,deveredigersiunatte­
statoperogniluogodiresidenza.
(3)Coniugato(a )—celibe(nubile)—vedovo(a)—divorziato(a )—separato.
(3)Salvonotifica,nelfrattempo,dell'annullamento didettoattestato.
(4)Gradodiparentela:a)coniuge,b)figlio,c)nipote,d)padreomadre,e)altre
categorie.Neicasidaa)ad)bastaindicaresulmodulolaletteracorrispondente .
(5)Regimegenerale—regimespecialedell'agricoltura ,ecc.Sesitrattadiun'istitu­
zionetedescadelregimegeneraleindicareinoltresesitrattadell':«Allgemeine
Ortskrankenkasse »,«Landkrankenkasse »,«Kreisversicherungsanstalt ».(1)Aétablirenquatreexemplairesparrinstitutiond'assurance-maladie auprèsde
laquelleletravailleurestassuréaprèsquecelui-ciaitétablisaqualitédesaisonnier
parlaproductiondesoncontratdetravailviséparlesservicesdel'emploioud'un
documentviséparcesservicesattestantqu'ildisposed'unemploisaisonnier.
Cetteinstitution,aprèsavoirremplilapartieA,envoielesquatreexemplairesau
travailleurquilestransmetauxmembresdesafamille.Ceux-cidoiventprésenter
lesquatreexemplairesàl'institutiond'assurance-maladie dulieudeleurrésidence
lorsdeleurinscriptionpourl'octroidesprestationsennature.L'institutiondu
lieuderésidencedesmembresdelafamille,aprèsavoirremplilapartieB,envoie
unexemplaireàl'institutiond'assurance-maladie auprèsdelaquelleletravailleur
estassuréainsiqu'àchacundesorganismeschargésdelatenuedel'inventaire
danslepaysdel'institutionauprèsdelaquelleletravailleurestassuréetdansle
paysdel'institutiondulieuderésidencedesmembresdelafamille.Dansl'hypo­
thèseoùlesmembresdela:famillesontrépartisentreplusieurslieuxderésidence
etqueplusieursinstitutionssontencause,uneattestationestàétablirpourchaque
lieuderésidence.
(2)Marié(e)—célibataire—veuf(ve)—divorcé(e)—séparé(e).
(3)Saufnotification ,entretemps,del'annulationdeladiteattestation.
(4)Degrédeparenté:a)conjoint,b)enfant,c)petitenfant,d)pèreoumère,e)autres
catégories.Dansléscasdea)àd),ilsuffitd'indiquerlalettrecorrespondante
dansleformulaire .
(5)Régimegénéral—régimespécialdel'agriculture ,desmines,etc.S'ils'agitd'une
institutionallemandedurégimegénéralindiquerenoutres'ils'agitde:«AUge­
meineOrtskrankenkasse »,«Landkrankenkasse »,«Kreisversicherungsanstalt ».
(')VondemTrägerderKrankenversicherung ,beidemderArbeitnehmerversichert
ist,invierAusfertigungen auszufüllen ,nachdemdieserseineSaisonarbeiter­
eigenschaftdurchVorlagedesArbeitsvertrages mitdemSichtvermerk eines
ArbeitsamtsodereinerBescheinigung mitdemSichtvermerk einesArbeitsamts
eineBeschäftigung alsSaisonarbeiter nachgewiesen hat.NachAusfüllungdes
AbschnittsAübermitteltderTräger,beidemderArbeitnehmer versichertist,die
vierAusfertigungen demArbeitnehmer .DerArbeitnehmer leitetdievierAusfer­
tigungenanseineFamilienangehörigen weiter,diesiedemfürihrenWohnort
zuständigenTrägerderKrankenversicherung beiderEinschreibung fürdieGe­
währungvonSachleistungen vorlegen.NachdemdieserTrägerdenAbschnittB
ausgefüllthat,übersendetereineAusfertigungdemTrägerderKrankenversiche ­
rung,beidemderArbeitnehmer versichertist,sowiedenEinrichtungen dieim
LandedesTrägers,beidemderArbeitnehmer versichertist,undimLandedes
TrägersdesWohnortsderFamilienangehörigen mitderFührungdesVerzeich­
nissesbeauftragtsind.WenndieFamilienangehörigen anmehrerenOrtenwohnen
unddemnachmehrereTrägerinBetrachtkommen,istdieseBescheinigung fürje­
denWohnortgesondertauszustellen .P)Inviervoudintevullendoorhetorgaanvandeziekteverzekering waarbijde
werknemerisverzekerd,nadatdezeheeftaangetoonddehoèdanigheid Vansei­
zoenarbeider tebezitten,dooroverleggingvanzijnarbeidsovereenkomst ,voor
geziengetekenddoordedienstenVoorarbeidsvoorziening ,ofwelvaneendoor
dezedienstenvoorgeziengetekenddocument ,waarinwordtverklaarddatvoor
betrokkeneeenplaatsalsseizoenarbeider aanwezigis.NadatdeelAisingevuld,
zendtditorgaandevierexemplarenaandewerknemer ,diedezeaandeledenvan
zijngezinzendt.Dezemoeten,wanneerzijzichlateninschrijvenvoordetoeken­
ningvanverstrekkingen ,devierexemplarenoverleggenaanhetorgaanvande
ziekteverzekering vanhunwoonplaats .Hetorgaanvandewoonplaatszendtna
hetinvullenvandeelBeenexemplaaraanhetorgaanVandeziekteverzekering
waarbijdewerknemerisverzekerdenaanelkdermethetbijhoudenderinven­
tarissenbelasteorganeninhetlandwaardewerknemerisverzekerdeninhetland
vandewoonplaatsvandegezinsleden.Ingevaldeledenvanhetgezininver­
schillendeplaatsenwoonachtigzijnenersprakeisvanmeerorganen,moetvoor
elkewoonplaatseenverklaringwordenopgemaakt .
(2)Gehuwd—ongehuwd—weduwnaar (weduwe)—gescheiden—gescheidenvan
tafelenbed.
(3)Tenzijdezeverklaringintussenwerdingetrokken .
(4)Graadvanverwantschap :a)echtgenoot(note ),b)kind,c)kleinkind,d)vaderof
moeder,e)andereverwanten.Voora)totenmetd)behoeftalleendedienovereen­
komstigelettertewordenvermeld.
(5)Algemeneregeling,bijzondereregelingvoordelandbouw,mijnbouw,enz.Indienhet
eenonderdealgemeneregelingvallendeDuitseinstellingbetreft,eveneensopgevenof
hetde„AllgemeineOrtskrankenkasse ",„Landkrankenkasse ",„Kreisversiche­
rungsanstalt",betreft.I2)Verheiratet—ledig—verwitwet—geschieden—getrennt.
(3)FallsinzwischenkeineMitteilungüberdieUngültigkeitserklärung dieserBeschei­
nigungerfolgtist.
(4)Verwandtschaftsverhältnis :a)Ehegatte,b)Kind,c)Enkelkind,d)Vateroder
Mutter,e)sonstige.IndenFällena)bisd)genügtderAnfangsbuchstabe .
(5)AllgemeinesSystem—BesonderesSystemfürdieLandwirtschaft ,fürdenBergbau
usw.WennessichumeinendeutschenTrägerdesallgemeinenSystemshandelt,
istaußerdemanzugeben :AllgemeineOrtskrankenkasse —Landkrankenkasse —
Kreisversicherungsanstalt .

29.1.64 PUBLIKATIEBLAD VANDEEUROPESE GEMEENSCHAPPEN 223/64
E46
RèglementsdelaCommunauté économiqueeuropéenneconcernantlasécuritésocialedestravailleursmigrants
(Article35paragraphe 6durèglementn°3etarticle66paragraphe5durèglementn°4)
Verordnungen derEuropäischen Wirtschaftsgemeinschaft überdieSozialeSicherheitderWanderarbeitnehmer
(Artikel35Absatz(6)derVerordnungNr.3undArtikel66Absatz(5)derVerordnungNr.4)
Regolamenti dellaComunitàEconomicaEuropeaconcernentilasicurezzasocialedeilavoratorimigranti
(Articolo35,paragrafo6delregolamenton.3earticolo66paragrafo5delregolamenton.4)
Verordeningen vandeEuropeseEconomische Gemeenschap betreffendedesocialezekerheidvanmigrerendewerknemers
(Artikel35,lid6,vanVerordeningno.3enartikel66,lid5,vanVerordeningno.4)
ATTESTATION CONCERNANT LEDROITAUXPRESTATIONS DECHOMAGE ENCASDERESIDENCE
DANSUNÉTATMEMBREAUTREQUELEPAYSCOMPÉTENT (*)]
BESCHEINIGUNG ÜBERDENANSPRUCH AUFLEISTUNGEN WEGENARBEITSLOSIGKEIT BEI
WOHNSITZINEINEMANDERENMITGLIEDSTAAT ALSDEMZUSTÄNDIGEN LAND(*)
ATTESTATO CONCERNENTE ILDIRITTOALLEPRESTAZIONI DIDISOCCUPAZIONE INCASODI
RESIDENZA INUNOSTATOMEMBRODIVERSODALLOSTATOCOMPETENTE f1)
VERKLARING BETREFFENDE HETRECHTOPWERKLOOSHEIDSUITKERINGEN WANNEER DE
WERKNEMER INEENANDERELID-STAATDANHETBEVOEGDE LANDWOONT(*)
(ENCARACTÈRES D'IMPRIMERIE /INBLOCKSCHRIFT AUSZUFÜLLEN /INSTAMPATELLO /INVULLENINBLOKLETTERS )
A
(AremplirparVinstitutioncompétentedupaysdudernieremploi)
(VondemzuständigenTrägerdesLandes,indemderVersichertezuletztbeschäftigtwar>auszufüllen)
(DacompilatedalVistituzione competentedelpaesedell'ultimaoccupazione)
(Intevullendoorhetbevoegdeorgaaninhetlandwaardeverzekerdehetlaatstwerkzaamwas)
Le(la)nommé(e)/Der(die)Genannte/il(la)nominato(a )/Ondergenoemde :
(Nom) (Prénom(s)) (Lieuetdatedenaissance) (Nationalité )*
(Name) (Vorname(n)) (Geburtsortund-tag) (Staatsangehörigkeit )
(Cognome) (Nome(i)) (Luogoedatadinascita) (Nazionalità )
(Naam) (Voorna(a)m(en )) (Plaatsendatumvangeboorte) (Nationaliteit )
enchomageinvolontaire/der(die)unfreiwilligarbeitsloswar/Disoccupato(a )involontario(a )/onvrijwilligwerkloos
depuisle/seit/dal/sedert
ayantbénéficiédesallocationsdechomage/der(die)LeistungenbeiArbeitslosigkeit erhaltenhat
chehabeneficiatodiprestazioniperdisoccupazione /diewerkloosheidsuitkeringen ontvangenheeft,
du/vom/dal/van -au/bis/al/tot (2)
Adroitauxallocationsdechômagependantlapériodesuivante
AnspruchaufLeistungenwegenArbeitslosigkeit währendfolgendenZeitraumshatI (3\
Hadirittoalleprestazioniperdisoccupazione duranteilperiodoseguente
heeftrechtopwerkloosheidsuitkeringen gedurendehetvolgendetijdvak

224/64 PUBLIKATIEBLAD VANDEEUROPESE GEMEENSCHAPPEN 29.1.64
Tauxhebdomadaire desallocationsdechômage
HöhedesAnspruchsaufLeistungenwegenArbeitslosigkeit wöchentlich I m
Importosettimanaledelleprestazioniperdisoccupazione
Bedragvandewerkloosheidsuitkeringen perweek
A/Ort/A/Te__-—Ie/den/il/de
(Cachet/Stempel/Timbro/Stempel)
(Adressedel'institution/AnschriftdesTrägers) (Signature/Unterschrift/Firma/Handtekening )
(Indirizzodell'istituzione /Adresvanhetorgaan)
B
(Partiedremplirparl'institutiondulieuderesidence)(5)
(VomTrägerdesWohnortsauszufüllen)(5V
(Partedacompilatedoli*istituzionedelluogodiresidenza)(5)
(Doorhetorgaanvandewoonplaatsintevullengedeelte)(5)
Ilestconfirméquelechômeurdésignéci-contreareçulesprestationsdechômagedelapartdenotreinstitutiondu
au
Eswirdbestätigt,daßderumseitiggenannteArbeitslosevonunsLeistungenwegenArbeitslosigkeit vom
bis erhaltenhat.
Siconfermacheildisoccupatosummenzionato haricevutodelleprestazioniperdisoccupazione dapartedellanostraisti­
tuzione,dal al
Hiermedewordtbevestigddatdeaanommezijdebedoeldewerklozewerkloosheidsuitkeringen vanonsorgaanheeftontvangen
van tot __
Soitautotallasommede
undzwarinsgesamt
ecioéintotale(*)
enwelintotaaleenbedragvan
A/Ort/A/Te ,le/den/il/de
(Cachet/Stempel/Timbro/Stempel)
(Adressedel'institution/AnschriftdesTragers)
(IndirizzodeH'istituzione /Adresvanhetorgaan)(Signature/Unterschrift /Firma/Handtekening )
(*)Aprésenterendoubleexemplaireàl'institutiondulieudelanouvellerésidence.
(2)Biffers'ilyalieu.
(3)Lepluscourtdesdélaissuivants:f1)Dapresentareinduplicecopiaall'istituzione delluogodinuovaresidenza .
(2)Cancellaresesuperfluo.
(8)Ilpiùbrevedeiperiodiseguenti:
—4mesiapartiredalladatadelritornonelpaesediresidenza,oppure
—5mesiapartiredalladatadiaperturadeldirittoalleprestazioni ,oppure
—ilperiododuranteilqualeavrebbeavutodirittoalleprestazioniinbasealla
legislazionedelpaesedell'ultimoimpiego,oppure
■—ilperiodorestantedellastagioneperlaqualeèstatoingaggiato ,sesitrattadi
unlavoratorestagionale .
(4)Inmonetanazionaledelpaesedell'istituzione competente .
(5)Restituireunacopiaall'istituzione competente .—4moisapartirdeladateduretourdanslepaysderésidence,soit
—5moisàpartirdeladatedel'ouverturedudroitauxprestations ,soit
—lapériodependantlaquelleilauraiteudroitauxprestationsenvertudela
législationdupaysdudernieremploi,soit
—lapérioderestantàcourirdelasaisonpourlaquelleilaétéengagé,s'ils'agit
d'unsaisonnier .
(4)Enmonnaienationaledupaysdel'institutioncompétente .
(5)Aretournerenunexemplaireàl'institutioncompétente .
(1)IstdemTrägerdesneuenWohnortsinzweifacherAusfertigungvorzulegen.
(2)Istgegebenenfalls zustreichen.
(3)DerkürzestederfolgendenZeiträume :
—4MonatevomDatumderRückkehrindasWohnsitzland angerechnetoder
—5MonatevomDatumdesErwerbsdesLeistungsanspruches angerechnetoder
—währenddesZeitraums,indemeraufGrundderRechtsvorschriften desLan­
des,indemerzuletztbeschäftigtgewesenist,Leistungsanspruch gehabthätte
oder
—währenddesnochverbleibenden ZeitraumsderSaison,fürdieereingestellt
wordenist,sofernessichumeinenSaisonarbeiter handelt.
(4)InderWährungdesLandesdeszuständigenTrägers.
(5)EineAusfertigungistfürdenzuständigenTrägerbestimmt .(')Induplooverteleggenaanhetorgaanvandenieuwewoonplaats .
(2)Zonodigdoorhalen .
(3)Hetkortstevandevolgendetijdvakken :
—4maandenvanafdedatumvanterugkeerinhet1andvandewoonplaats ,of
—5maandenvanafdedatumwaarophetrechtopuitkeringeningaat,of
—hettijdvakwaaroverrechtopuitkeringenzoubestaankrachtensdewetgeving
vanhetlandwaardewerknemerhetlaatstwerkzaamwas,of
—hetoverblijvende tijdvakvanhetseizoenwaarvoorhijindienstgenomenis
indienheteenseizoenarbeider betreft.
(4)Indevalutavanhetlandvanhetbevoegdeorgaan.
(3)Hiervaneenexemplaarterugzendennaarhetbevoegdeorgaan.

29.1.64 PUBLIKATIEBLAD VANDEEUROPESE GEMEENSCHAPPEN 225/64
E47
RèglementsdelaCommunauté économiqueeuropéenneconcernantlasécuritésocialedestravailleursmigrants
(Articles19paragraphes (2),(7)et(9),29paragraphe (1)durèglementn03—
Articles21paragraphes (1),(4)et(8),48alinéa(b)durèglementn"4)
Verordnungen derEuropäischen Wirtschaftsgemeinschaft überdieSozialeSicherheitderWanderarbeitnehmer
(Artikel19Absätze(2),(7)und(9),Artikel29Absätz(1)derVerordnungNf.3—
Artikel21Absätze(1),(4)und(8)undArtikel48Buchstabe (b)derVerordnungNr.4)
RegolamentidellaComunitàEconomicaEuropeaconcernentilasicurezzasocialedeilavoratorimigranti
(Articoli19,paragrafi(2),(7)e(9),29,paragrafo(1)delregolamenton.3—
Articoli21,paragrafi(1),(4)e(8),48al.(b)delregolamenton.4)
Verordeningen vandeEuropeseEconomische Gemeenschap betreffendedesocialezekerheidvanmigrerendewerknemers
(Artikelen19,leden2,7en9,29,lid1,vanVerordeningno.3
Artikelen21,leden1,4en8,48,alineab),VanVerordening no.4)
ATTESTATION CONCERNANT LEMAINTIENDESPRESTATIONS ENCOURS(*)
(àdélivrerparl'institutioncompétente)(2)
BESCHEINIGUNG ÜBERDIEWEITERGEWAHRUNGDERLEISTUNGEN (*)
(vondemzuständigenTrägerauszufüllen (2)
ATTESTATO RIGUARDANTE ILMANTENIMENTO DELLEPRESTAZIONI INCORSOf1)
(darilasciaredall'istituzione competente)(2)
VERKLARING BETREFFENDE HETBEHOUDVANHETRECHTOPLOPENDEVERSTREKKINGEN EN
UITKERINGEN (*)
(aftegevendoorhetbevoegdeorgaan)(2)
(ENCARACTÈRES D'IMPRIMERIE /INBLOCKSCHRIFT AUSZUFÜLLEN /INSTAMPATELLO /INVULLENINBLOKLETTERS )
Renseignements concernantletravailleur
AngabenüberdenArbeitnehmerIndicazioniriguardanti illavoratore
Inlichtingen betreffendedewerknemer
(Lieuetdatedenaissance)
(Ortu.TagderGeburt)(Nom)
(Name)
(Cognome)
(Naam)(Prénoms)
(Vornamen)
(Nomi)
(Voornamen )(Nomdejeunefille)
(Mädchenname )
(Cognomedanubile)
(Meisjesnaam )(Nationalité )
(Staatsangehörigkeit )
(Nazionalità )
(Nationaliteit )(Étatcivil)(3)
(Personenstand )(3)
(Statocivile)(3)
(Burgerl.staat)(3)(Luogoedatadinascita)
(Plaatsendatumvangeboorte)
Adressedanslepaysdel'institutionauprèsdelaquelleletravailleurestassure/AnschriftimLandedesTrägers,beidemderArbeitnehmer
versichertist/Indirizzonelpaesedell'istituzione pressolaqualeillavoratoreèassicurato/Adresinhetlandvanhetorgaanwaarbijdewerk­
nemerverzekerdis:
Profession/Beruf/Professione/Beroep:
Institutionauprèsdelaquelleletravailleurestassuré
Trager,beidemderArbeitnehmer versichertist
Istituzionepressolaqualeillavoratoreèassicurato
Orgaanwaarbijdewerknemerverzekerdis
Numérod'immatriculation /Versicherungsnummer /Numerod'immatricolazione /Inschrijvingsnummer :
CetteformuleremplacelaformuleE14/DieserVordrucktrittandieStelledesVordrucksE14
IIpresentemodellosostituisceilformularioE14/DitformuliervervangtformulierE14

226/64 PUBLIKATIEBLAD VANDEEUROPESE GEMEENSCHAPPEN 29.1.64
Renseignements concernantlesmembresdelafamilie Indicazioniriguardantiimembridellafamiglia
AngabenüberdieFamilienangehörigen Inlichtingen betreffendedegezinsleden
(Nom) (Prénoms) fNomdejeunefille)(Lieuetdatedenaissance) (Nationalité ) (Degrédeparenté)(Adresse)
(Cognome)(Nomi) (Cognomedanubile)(Luogoedatadinascita) (Nazionalità ) (Gradodiparentela (Indirizzo)(Name) (Vornamen )(Mädchenname ) (Ortu.TagderGeburt) (Staatsangehörigk .)(Verwandtschaftsgr .)(Anschrift)
(Naam) (Voornamen )(Meisjesnaam ) (Plaatsendatumvangeboorte)(Nationaliteit ) (Graadvan (Adres)
verwantschap )
Letravailleur—lemembredelafamille(4)susnomméestautoriséàconserverlebénéficedesprestationsconformément aux
dispositions
DervorgenannteArbeitnehmer —Familienangehörige (4)istberechtigtweiterhinLeistungenzuerhaltengemäß
Illavoratore—ilfamiliare(4)suindicatoeautorizzatoaconservareilbeneficiodelleprestazioniconformemente alledisposizioni
De/Hetbovengenoemde werknemer—gezinslid(4)isgerechtigdtothetbehoudvanhetrechtopverstrekkingen enuitkeringen
overeenkomstig hetbepaaldein
—des§§(2),(7),(9)de1article19dureglementn°3(4)
Artikel19Absatze(2),(7),(9)derVerordnungNr.3(4)
dei§§(2),(7),(9)dell'articolo 19delregolamenton.3(4)
deleden2,7,9vanartikel19vanVerordeningno.3(4)
—du§(1)de1article29dureglementn°3(4)
Artikel29Absatz(1)derVerordnungNr.3(4)
del§(1)dell'articolo29delregolamenton.3(4)
lid1vanartikel29vanVerordeningno.3(4)
Desprestationsennaturepeuveritêtreaccordéesenvertudelaprésenteattestationdansleslimitesdeduréeci-après:
AufGrunddieserBescheinigung könnenSachleistungen fürdienachstehendangegebeneHöchstdauergewährtwerden:
Prestazioniinnaturapossonoessereaccordateinbasealpresenteattestatoneilimitididurataappressoindicato:
Verstrekkingen kunnenwordenverleendkrachtensdezeverklaringbinnendevolgendetijdvakken :

29.1.64 PUBLIKATIEBLAD VANDEEUROPESE GEMEENSCHAPPEN 227/64
Observations particulieres/BesondereBemerkungen /Osservazioniparticolari/Bijzondereopmerkingen (5):
A/Ort/A/Te ,le/den/il/de
(Cachet/Stempel/Timbro/Stempel)
(Signature/Unterschrift/Firma/Handtekening )
(AdressedeTinstitution/AnschriftdesTragers
IndirizzodeU'istituzione /Adresvanhetorgaan)
f1)L'attestatodev'essererimessoall'interessato(a )peresserepresentatoall'istituzione
checorrisponderà leprestazioni .Unacopiadeveesseretrasmessaall'organismo
determinatodelpaeseincuil'interessatosièrecato,corredata,nellamisuradel
possibile,daunrapportomedico.(SeledisposizioniinVigoreloesigono,questo
rapportosaràallegatoalpresenteattestato,inbustachiusa,indirizzataalmedico
dell'istituzione checorrispondeleprestazioni.)
(*)Mutualita—«Caisse»—«Ziekenfonds »—«Bedrijfsvereniging »—«Krankenkasse »—(x)L'attestationestàremettreàl'intéressé(e )pourêtreprésentéeàl'institutionqui
serviralesprestations.Unecopieestàtransmettreàl'organismedéterminédu
paysoùl'intéressé(e )s'estrendu(e),accompagnée ,danslamesuredupossible,
d'unrapportméditai.(Silesrèglesenusagel'exigent,cerapportserajointàla
présenteattestationsousplifermé,portantl'adressedumédecin-conseil del'ins­
titutionquisertlesprestations.)
(2)Mutualité,Caisse,«Ziekenfonds »,«Bedrijfsvereniging »,«Krankenkasse »,organisme
d'assurance-accidents ,employeurousonassureur.
f1)Marié(e)—célibataire—veuf(ve)—divorcé(e)—séparé(e).
(4)Bifferlamentioninutile.
(5)Lorsquel'intéressé(e)aégalementdroitauxprestationsenespèces,l'institution
compétentel'indiquesous«Observationsparticulières »etprécisesiellelesverse
directementàl'intéressé(e )ousielledemandeàl'institutionquiserviralespres­
tationsennaturedeverserégalementlesprestationsenespècespoursoncompte:
danscecas,l'institutioncompétentedoitenoutre,indiquerlemontantdespres­
tationsenespèces(dans]amonnaiedupayscompétent)etlaoulesdatesauxquel­
lescelles-cidoiventêtrepayéesainsiqueladuréemaximumdeleurservice.organismod'assicurazione infortuni,datoredilavoroosuoassicuratore .
(s)Coniugato(a)—celibe(nubile)—vedovo(a)—divorziato(a)—separato(a).
(4)Cancellareleindicazioniinutili.
(B)Qualoral'interessato(a )abbiaanchedirittoaprestazioniindanaro,l'istituzione
competenteloindicasotto«Osservazioniparticolari »eprecisaseessalepaga
direttamenteall'interessato(a )oseessachiedeall'istituzione checorrispondele
prestazioniinnaturadipagarepurequelleindanaropercontosuo:intalcaso
l'istituzionecompetentedeveindicare,inoltre,l'ammontare delleprestazioniin
danaro(nellamonetadelpaesecompetente )eladataoledateincuiessedevono
venirepagate,nonchéladuratamassimadellalorocorresponsione .
(1)DieBescheinigung istderbetreffendenPersonzurVorlagebeidemTräger,derdie
Leistungengewährenwird,auszuhändigen .EineAusfertigungistdervondem
Land,indassichderVersichertebegebenhat,bestimmtenStellezuübermitteln ;
hierbeiist,soweitmöglich,einärztlicherBerichtbeizufügen.(Wenndiegeltenden
Bestimmungen eserfordern,istderBerichtdieserBescheinigung ineinemver­
schlossenen,fürdenVertrauensarzt desdieLeistunggewährendenTrägersbe­
stimmtenUmschlagbeizufügen.)
(2)„Mutualité",„Caisse",„Ziekenfonds",„Bedrijfsvereniging ",Krankenkasse ,
Unfallversicherungsträger ,ArbeitgeberoderseinVersicherer .I1)Deverklaringdientaandebelanghebbende overhandigdtewordenterovérlegging
aanhetorgaandatdeVerstrekkingen zalverlenen.Eenkopiemoetwordengezon­
denaanhetaangewezenorgaanvanbetlandwaarheenbetrokkenezichheeft
begeven,zoenigszinsmogelijkvergezeldvaneengeneeskundigrapport.(Indien
degeldendevoorschriften zulkseisen,zalditrapportgevoegdwordenbijdeze
verklaringonderges]otencouvert,geadresseerdaandecontrolerende geneeskundige
vanhetorgaandatdeverstrekkingen verleent.)
(2)Mutualiteit,caisse,ziekenfonds ,bedrijfsvereniging ,Kiankenkasse ,orgaanvande
ongevallenverzekering ,werkgeverofzijnverzekeraar .
(3)Gehuwd—ongehuwd—weduwnaar (weduwe)—gescheiden—gescheidenvan
tafelenbed.
(4)DoorhalenwatnietVantoepassingis.
(5)Wanneerdebelanghebbende eveneensrechtheeftopuitkeringen ,vermeldthet
bevoegdeorgaanditonder„Bijzondereopmerkingen"enspecifieertofhetdeze
rechtstreeksaandebelanghebbende betaalt,ofaanhetorgaandatdeverstrekkin­
genmoetverlenen,verzoekteveneensdeuitkeringenvoorzijnrekeningtebetalen;
indatgevalmoethetbevoegdeorgaanbovendienhetbedragvandeuitkeringen
Vermelden (indevalutavanhetbevoegdeland)endedatumofdatawaaropdeze
moetenwordenbetaald,alsmededetijdgedurendewelkezijtenhoogstemoeten
wordenverleend.(®)Verheiratet—ledig—verwitwet—geschieden—getiennt.
(4)Nichtzutreffendes bittestreichen.
(5)Hatder(die)VersichertegleichzeitigAnspruchaufGeldleistungen ,sovermerkt
derzuständigeTrägerdiesunter„BesondereBemerkungen "undgibtan,ober
diesedem(der)VersichertenunmittelbarzahltoderdendieSachleistungen gewäh­
rendenTrägerdarumersucht,auchdieGeldleistungen fürseineRechnungzu
zahlen.InletzteremFallmußderzuständigeTrägerauchdieHöhederGeld­
leistungen (inderWährungdeszuständigenStaates)angebensowiedenoderdie
Zeitpunkte,andenensiezuzahlensindundfürwelchelängsteDauer.

29.1.64 228/64 PUBLIKATIEBLAD VANDEEUROPESE GEMEENSCHAPPEN
E48
RèglementsdelaCommunauté économiqueeuropeenneconcernantlasécuritésocialedestravailleursmigrants
(Articles19paragraphes (1),(2),(7)et(9),22paragraphes (2)et(6),29paragraphe (1)durèglementn°S—Articles19paragraphe (2),21paragraphes (2),(4)et(8),26paragraphe
(2),27,48durèglementn°4—Articles7paragraphe (1),9paragraphe (2)alinéa(a),16durèglementn°36/63/CEE)
Verordnungen derEuropäischen Wirtschaftsgemeinschaft überdieSozialeSicherheitderWanderarbeitnehmer
(Artikel19Absätze(1),(2),(7)und(9),22Absätze(2)und(6),29Absatz(1)derVerordnungNr.3—Artikel19Absatz(2),21Absätze(2),(4)und(8),26Absatz(2),27,48der
VerordnungNr.4—Artikel7Absatz(1),9Absatz(2)Buchstabe (a),16derVerordnungNr.36/63/EWG)
RegolamentidellaComunitàEconomicaEuropeaconcernentilasicurezzasocialedeilavoratorimigranti
(Articoli19,paragrafi(1),(2),(7)e(9),22,paragrafi(2)e(6),29paragrafo(1)delregolamenton.3—Articoli19,paragrafo(2),21,paragrafi(2),(4)e(8),26,paragrafo(2),27,
48delregolamenton.4—Articoli7,paragrafo(1),9,paragrafo(2)alinea(a),16delregolamenton.36/63/CEE)
Verordeningen vandeEuropeseEconomische Gemeenschap betreffendedesocialezekerheidvanmigrerendewerknemers
(Artikelen19,leden1,2,7en9,22,leden2en6,29,lid1,VanVerordeningno.3—Artikelen19,lid2,21,leden2,4en8,26,lid2,27,48vanVerordeningno.4—
Artikelen7,lid1,9,lid2suba),16vanVerordeningno.36/63/EEG)
NOTIFICATION D'HOSPITALISATION (*)
MITTEILUNG ÜBERDIEKRANKENHAUSAUFNAHME (*)
NOTIFICA DIRICOVERO OSPEDALIERO 0
KENNISGEVING VANOPNEMING INEENZIEKENHUIS0
(ENCARACTÈRES D'IMPRIMERIE /INBLOCKSCHRIFT AUSZUFÜLLEN /INSTAMPATELLO /INVULLENINBLOKLETTERS )
A/An/A/Aan:
(Institutioncompétente/ZuständigerTrager/Istituzionecompetente/Bevoegdorgaan)(2)
Renseignements concernantletravailleur
ouletitulairedepension/renteIndicazioniriguardantiillavoratoreo
iltitolaredipensione/rendita
Inlichtingen betreffendedewerknemer of
derechthebbende opeenpensioen/renteAngabenüberdenArbeitnehmer /Rentenberechtigten
(Lieuetdatedenaissance)
(Ortu.TagderGeburt)(Nom)
(Name)
(Cognome)
(Naam)(Prénoms)
(Vornamen)
(Nomi)
(Voornamen )(Nomdejeunefille)
(Madchenname )
(Cognomedanubile)
(Meisjesnaam )(Nationalité )
(Staatsangehör igkeit)
(Nazionalità )
(Nationaliteit )(Étatcivil)(3)
(Personenstand )(3)
(Statocivile)(3)
(Burgerl.staat)(®)(Luogoedatadinascita)
(Plaatsendatumvangeboorte)
Adresse/Anschrift/Indirizzo/Adres
—danslepaysderésidence/imLandedesWohnorts (4)
nelpaesediresidenza/inhetlandvandewoonplaats (4)
danslepaysdeséjour/imLandedesAufenthalts (4)j
nelpaesedisoggiorno/inhetlandvanverblijf(4)j
danslepaysdel'institutionauprèslaquelleletravailleurouletitulaireestouétaitassuré(4):
nelpaesedell'istituzione pressolaqualeillavoratoreeiltitolareèoeraassicurato(4):imLandedesTrägers,beidemderArbeitnehmer oderRentenberechtigte versichertist(war)(4):
inhetlandvanhetverzekeringsorgaan waarbijdewerknemerofderechthebbende isofwasaangesloten (4)
(Localité/Ort„
Localité/Plaats)(Rue/StraBe
Via/Straat)(N°/Nr.
N.INo.)(Pays/Land
Paese/Land)
Profession/Beruf/Professione/Beroep:
Institutionaupresdelaquelleletravailleurouletitulaireestouétaitassuré
Trager,beidemderArbeitnehmer oderRentenberechtigte versichertist(war)
Istituzionepressolaqualeillavoratoreoiltitolareèoeraassicurato
Orgaanwaarbijdewerknemerofderechthebbende verzekerdisofwas
Numerodimmatriculation /Versicherungsnummer /Numerod'immatricolazione /Inschrijvingsnummer :
CetteformuleremplacelaformuleE8/DieserVordrucktrittandieStelledesVordrucksE8
IIpresentemodellosostituisceilformularioE8/DitformuliervervangtformulierE8

29.1.64 PUBLIKATIEBLAD VANDEEUROPESE GEMEENSCHAPPEN 229/64
Renseignements concernantlesmembresdelafamille Indicazioniriguardantiimembridellafamiglia
AngabenüberdieFamilienangehörigen Inlichtingenbetreffendedefamilieleden
(Nom) (Prénoms)(Nomdejeunefille)(Lieuetdatedenaissance) (Nationalité ) (Degrédeparenté)(Adresse)
(Name) (Vornamen)(Mädchenname )(Ortu.TagderGeburt) (Staatsangehörigk .)(Verwandtschaftsgr .)(Anschrift)
(Cognome) (Nomi) (Cognomedanubile)(Luogoedatadinascita) (Nazionalità ) (Gradodiparentela)(Indirizzo)
(Naam) (Voornamen )(Meisjesnaam ) (Plaatsendatumvangeboorte)(Nationaliteit ) (Graadvan (Adres)
verwantschap )
Letravailleur—letitulairedepension/rente—le(s)membre(s)delafamille—susnommé (s)(4)a(ont)étéhospitalisé (s)a
DervorgenannteArbeitnehmer —Rentenberechtigte —Familienangehörige (4)istindasKrankenhaus eingeliefertworden
Illavoratore -—iltitolaredipensione/rendita—il(i)familiare(i)suindicato(i )(4)è(sono)stato(i)ricoverato(i )m
De/Hetbovengenoemde werknemer—rechthebbende opeenpensioen/rente—gezinslid/gezinsleden (4)moest/moestenopge­
nomenwordenin
Etablissement /Krankenanstalt /Istitutodicura/Inrichting (Lieu/Ort/Luogo/Plaats)
endatedu/am/Indata/op
pourunepériodeprobablede/füreinevoraussichtliche Dauervon
perunperiodoprobabiledi/vooreentijdvakvanvermoedelijk
Renseignements complémentaires (5)/ZusätzlicheAngaben(5)/Informazionicomplementari (6)jAanvullendeinlichtingen (6):
A/Ort/A/Te__ ,le/den/il/de
(Cachet/Stempel/Timbro/Stempel)
(Adressedel'institution/AnschriftdesTragerst (Signaturedureprésentantdel'institutiondulieudeséjourouderésidence)
(IndirizzodelVistituzione /Adresvanhetorgaan) (UnterschriftdesBeauftragtendesTrägersdesAufenthaltsorts oderdesWohnorts)
(Firmadelrappresentante dell'istituzione delluogodidimoraodiresidenza)
(Handtekening vandevertegenwoordiger vanhetorgaanvandeverblijf-of
woonplaats )

230/64 PUBLIKATIEBLAD VANDEEUROPESE GEMEENSCHAPPEN 29.1.64
(l)Perilavoratorifrontalierieilorofamiliari,lanotificadiricoveroospedalierodeve
esserafattasoltantonelcasoincuilespeseperilricoveroospedalierononsiano
oggettodiunrimborsoforfettarioall'istituzione delluogodiresidenza.f1)Pourlestravailleursfrontaliersetlesmembresdeleurfamille,lanotificationde
l'hospitalisation nedoitêtrefaitequedanslecasoùlesdépensesafférentesà
l'hospitalisation nefontpasl'objetd'unremboursement forfaitaireàl'institution
dulieuderésidence.(2)Mutualitè,«Caisse*—«Ziekenfonds »—«Krankenkasse »ecc.
(*)Mutualité,Caisse,«Ziekenfonds»,«Krankenkasse »,etc.(3)Coniugato(a )—celibe(nubile)—■vedovo(â)—divorziato(a )—separato(a).
(4)Cancellareleindicazioniinutili.
(5)Indicaresesitrattadimalattia,diinfortunioodiinfortuniosullavoroodimalattia
professionale .(8)Marié(e)—célibataire—Veuf(e)—divorcé(e)—séparé(e).
(4)Bifferlesmentionsinutiles.
(6)Indiquers'ils'agitd'unemaladie,d'unaccident,d'unaccidentdutravailoud'une
maladieprofessionnelle .
(l)FürGrenzgängerundihreFamilienangehörigen brauchtdieKrankenhausauf­
nahmenurmitgeteiltzuwerden,wenndieKrankenhaus -KostendemTrägerdes
Wohnortsnichtpauschalerstattetwerden.
(*)„Mutualité",„Caisse",„Ziekenfonds",Krankenkasse usw.(*)Voorgrensarbeiders enhungezinsledenbehoeftslechtskennisgevingvanopname
tegeschiedenindiendeuitgavendieverbandhoudenmetopnameineenziekenhuis
nietdoormiddelVanvastebedragenaanhetorgaanvandewoonplaatsworden
vergoed.
(2)Mutualiteit ,caisse,ziekenfonds ,Krankenkasse ,enz.
(3)Gehuwd—ongehuwd—weduwnaar (weduwe)—gescheiden—gescheidenvan
tafelenbed.
(4)Doorhalenwatnietvantoepassingis.
(5)Aangevenofheteenziekte,eenongeval,eenarbeidsongeval ofeenberoepsziekte
betreft.(s)Verheiratet—ledig—verwitwet—geschieden—getrennt.
(4)Nichtzutreffendes bittestreichen.
(*)Angaben,obessichumeineKrankheit,einenUnfall,einenArbeitsunfalloder
eineBerufskrankheit handelt.

29.1.64 PUBLIKATIEBLAD VANDEEUROPESE GEMEENSCHAPPEN 231/64
E49
RèglementsdelaCommunauté économiqueeuropéenneconcernantlasécuritésocialedestravailleursmigrants
(Articles19paragraphes (1),(2),(7)et(9),22paragraphes (2)et(6),29paragraphe (1)durèglementn°3—Articles19paragraphe (2),21paragraphes (2),(4)et(8),26paragraphe
(2),27,48durèglementn"4—Articles7paragraphe (1),9paragraphe (2)alinéa(a),16durèglementn036/63/CEE)
Verordnungen derEuropäischenWirtschaftsgemeinschaft überdieSozialeSicherheitderWanderarbeitnehmer
(Artikel19Absätze(1),(2),(7)und(9),22Absätze(2)und(6),29Absatz(1)derVerordnungNr.3—Artikel19Absatz(2),21Absätze(2),(4)und(8),26Absatz(2),27,48derVerord­
nungNr.4—Artikel7Absatz(1),9Absatz(2)Buchstabe(a),16derVerordnungNr.36/63/EWG)
RegolamentidellaComunitàEconomicaEuropeaconcernentilasicurezzasocialedeilavoratorimigranti
(Articoli19,Paragrafi(1),(2),(7)e(9),22,paragrafi(2)e(6),29paragrafo(1)delregolamenton.3—Articoli19,paragrafo(2),21,paragrafi(2),(4)e(8),26,paragrafo(2),27,
48delregolamenton.4—Articoli7,paragrafo(1),9,paragrafo(2)alinea(a),16delregolamenton.36/63/CEE)
Verordeningen vandeEuropeseEconomische Gemeenschap betreffendedesocialezekerheidvanmigrerendewerknemers
(Artikelen19,leden1,2,7en9,22,leden2en6,29,lid1,vanVerordeningno.3—Artikelen19,lid2,21,leden2,4en8,26,lid2,27,48vanVerordening
no.4—Artikelen7,lid1,9,lid2suba),16vanVerordeningno.36/63/EEG)
NOTIFICATICI DESORTIED'HÔPITAL
MITTEILUNG ÜBERDIEENTLASSUNG AUSDEMKRANKENHAUS
NOTIFICA DIUSCITADALL'ISTITUTO DICURA
KENNISGEVING VANONTSLAGUITZIEKENHUIS
(ENCARACTÈRES D'IMPRIMERIE /INBLOCKSCHRIFT AUSZUFÜLLEN /INSTAMPATELLO /INVULLENINBLOKLETTERS )
A/AnAlAan:
(Institutioncompétente/ZustandigerTrager/Istituzionecompetente/Bevoegdorgaan)()
Renseignements concernantletravailleuroule
titulairedepension/renteIndicazioniriguardantiillavoratoreoiltitolaredi
pensione/rendita
AngabenüberdenArbeitnehmer /Rentenberechtigten Inlichtingenbetreffendedewerknemer ofderecht­
hebbendeopeenpensioen/rente
(Lieuetdatedenaissance )
(Ortu.TagderGeburt)Nom)
[Name)
^Cognome)
(Naam)(Prénoms)
(Vornamen)
(Nomi)
(Voornamen )(Nomdejeunefille)
(Mädchenname )
(Cognomedanubile)
(Meisjesnaam )(Nationalité )
(Staatsangehörigkeit )
(Nazionalità )
(Nationaliteit )(Étatcivil)(2)
(Personenstand )(2)
(Statocivile)(a)
(Burgerl.staat)(2)(Luogoedatadinascita)
(Plaatsendatumvangeboorte)
Adresse/Anschrift/Indirizzo/Adres
—danslepaysderésidence/imLandedesWohnorts(3)1
nelpaesediresidenza/inhetlandvandewoonplaats (3)j
—danslepaysdeséjour/imLandedesAufenthalts (8)1
nelpaesedisoggiorno/inhetlandvanverblijf(3)J
—danslepaysdel'institutionauprèsdelaquelleletravailleurouletitulaireestouétaitassuré(8):
imLandedesTrägers,beidemderArbeitnehmer oderRentenberechtigte versichertistoderwar(3):
nelpaesedell'istituzione pressolaqualeillavoratoreoiltitolareèoeraassicurato (8):
inhetlandvanhetverzekeringsorgaan waarbijdewerknemerofderechthebbende isofwasaangesloten (3):
(Localité/Ort
Località/Plaats)(Rue/StraBe
Via/Straat)(N/Nr.
N./No.)(Pays/Land
Paese/Land)
Institutionauprèsdelaquelleletravailleurouletitulaireestouétaitassure
Trager,deidemderArbeitnehmer oderRentenberechtigte versichertistoderwar
Istituzionepressolaqualeillavoratoreoiltitolareèoeraassicurato
Orgaanwaarbijdewerknemerofderechthebbende verzekerdisofwas
Numérod'immatriculation /Versicherungsnummer /Numerodimatricoladell'assicurato /Inschrijvingsnummer :.
CetteformuleremplacelaformuleE9/DieserVordrucktrittandieStelledesVordrucksE9
IIpresentemodellosostituisceilformularioE9/DitformuliervervangtformulierE9

232/64 PUBLIKATIEBLAD VANDEEUROPESE GEMEENSCHAPPEN 29.1.64
Renseignements concernantlesmembresdelafamille
AngabenüberdieFamilienangehörigenIndicazioniriguardantiimembridellafamiglia
Inlichtingenbetreflendedefamilieleden
(Lieuetdatedenaissance)
(Ortu.TagderGeburt)(Nom)
(Name)
(Cognome)
(Naam)(Prénoms)
(Vornamen)
(Nomi)
(Voornamen )(Nomdejeunefille)
(Mâdchenname )
(Cognomedanubile)
(Meisjesnaam )(Luogoedatadinascita)
(Plaatsendatumvangeboorte)(Nationalité )
(Staatsangehörigk .)
(Nazionalità )
(Nationaliteit )(Degrédeparenté)
(Verwandtschaf tsgr.)
(Gradodiparentela)
(Graadvan
verwantschap )(Adresse)
(Anschrift)
(Indirizzo)
(Adres)
lemembredelafamilie(3)—susviséest Letravailleur—letitulairedepension/rente
sortidel'hôpitalle
DervorgenannteArbeitnehmer —Rentenberechtigte —Familienangehörige (8)istaus
demKrankenhaus entlassenwordenam
Illavoratore—iltitolaredipensione/rendita—ilfamiliare(3)suindicatoeuscito
dall'istituto dicurail
De/Hetbovengenoemde werknemer—rechthebbende opeenpensioen/rente—gezinslid(3)
heefthetziekenhuisverlatenop
Notincation suivantmod.E48du
DieseMitteilungergehtinErgänzungderMitteilungE48vom
Notificasecondomod.E48del
Kennisgeving volgensmodelE48van
L'incapacitédetravaildureraprobablement jusquau
DieArbeitsunfähigkeit wirdvoraussichtlich dauernbiszum
L'incapacitànellavorodureràprobabilmente finoa
Dearbeidsongeschiktheid zalvermoedelijkdurentotenmet(3
Letravailleurestapteareprendreletravailapartirdu
DerArbeitnehmer istarbeitsfähigab
Illavoratoreèattoariprendereillavoroapartireda
Dewerknemerkanzijnarbeidhervattenop(3
A/Ort/A/Te le/den/il/de
(Cachet/Stempel/Timbro/Stempel)
(Signaturedureprésentantdel'institutiondulieudeséjourouderésidence)
(UnterschriftdesBeauftragtendesTrägersdesAufenthaltsorts oderdesWohnorts)
(Firmadelrappresentante dell'istituzione delluogodidimoraodiresidenza)
(Handtekening vandevertegenwoordiger vanhetorgaanvandeverblijf-of
woonplaats )(Adressedel'institution/AnschriftdesTrägers)
(Indirizzodell'istituzione (Adresvanhetorgaan)
f1)Mutualità—«Caisse»—«Ziekenfonds »—«Krankenkasse »—organismod'assicu­
razioneinfortunidatoredilavoroesuoassicuratore .(')Mutualité,Caisse,«Ziekenfonds »,«Krankenkasse »,organismed'assuranceaccidents,
employeurousonassureur.
(*)Marié(e)—célibataire—veuf(ve)—divorcé(e)—séparé(e).
(3)Bifferlesmentionsinutiles.(2)Coniugato(a )—celibe(nubile )—vedovo(a)•
(s)Cancellareleindicazioniinutili.■divorziato(a )—separato(a).
(*)„Mutualité",„Caisse",„Ziekenfonds".Krankenkasse ,Unfallversicherungsträger ,
ArbeitgeberoderseinVersicherer .(*)Mutualiteit ,caisse,ziekenfonds ,Krankenkasse ,orgaanvandeongevallenver­
zekering,werkgeverofzijnverzekeraar .
(2)Gehuwd—ongehuwd—weduwnaar (weduwe)—gescheiden—gescheidenvan
tafelenbed.
(3)Doorhalenwatnietvantoepassingis.(2)Verheiratet—ledig—verwitwet—geschieden—getrennt.
(8)Nichtzutreffendes bittestreichen.