30.12.73 Publikatieblad vandeEuropeseGemeenschappen Nr.L363/1
II
(Besluitenwaarvandepublikatie nietvoorwaarde isvoordetoepassing )
COMMISSIE
ADMINISTRATIEVE COMMISSIE
VANDEEUROPESE GEMEENSCHAPPEN
VOORDESOCIALE ZEKERHEID VANMIGRERENDE WERKNEMERS
BESLUIT Nr.88
van12juli1973
totaanpassing vandemodelformulieren tenbehoevevandetoepassing vandeVer­
ordeningen (EEG)nrs.1408/71en574/72vandeRaadmethetoogophetgebruik
daarvanindevergroteGemeenschap
(E101—127;E201—214:E301—303:E401—410)
(73/446/EEG)
DEADMINISTRATIEVE COMMISSIE VANDEEUROPESE GEMEENSCHAPPEN VOOR
DESOCIALE ZEKERHEID VANMIGRERENDE WERKNEMERS ,
Geletopartikel81,suba),vanVerordening (EEG)nr.1408/71vandeRaadvan14juni
1971betreffende detoepassing vandesocialezekerheidsregelingen oploontrekkenden en
hungezinnendiezichbinnendeGemeenschap verplaatsen ,volgenswelkezijisbelastmet
hetregelenvanalleadministratieve vraagstukken welkeuitgenoemde Verordening (EEG)
nr.1408/71enlatereverordeningen kunnenvoortvloeien ,
Geletopartikel2,lid1,vanVerordening (EEG)nr.574/72vandeRaadvan21maart1972
totvaststelling vandewijzevantoepassing vanVerordening (EEG)nr.1408/71,opgrond
waarvan zijdemodellenvandebewijsstukken ,verklaringen ,aangiften ,aanvragen en
anderedocumenten welkevoordetoepassing vandeverordeningen nodigzijn,vaststelt,
GeletopBesluitnr.72van1oktober1972waarindeformulieren wordenvastgesteld ten
behoevevandetoepassing vandeVerordeningen (EEG)nrs.1408/71en574/72vande
Raad,
Overwegende datdezeformulieren dienentewordenaangepast voorhetgebruikdaarvan
binnendevergroteGemeenschap ;

Nr.L363/2 Publikatieblad vandeEuropeseGemeenschappen 30.12.73
BESLUIT :
1.Deformulieren ,tegebruiken voordetoepassing vandeop1april1973indenegen
Lid-Staten inwerkinggetredenVerordeningen (EEG)nrs.1408/71en574/72vande
Raad,wordenvastgesteld volgensbijgaande modellen .
2.Iederformulier isverkrijgbaar indeofficiëletalenvandeGemeenschappen enis
zodaniggedruktdatdeverschillende versieselkaargeheeldekken.Daardoor kan
iederegeadresseerde (rechthebbende ,orgaan,werkgever ,enz.)hetformulier inzijn
eigentaalontvangen .Hetorgaandathetformulier invultmoetderhalveheteerste
exemplaar endedoorditorgaanbenodigde exemplaren indealdaargebruikelijke
taalinvullen ;deoverigeexemplaren moetenwordeningevuldopformulieren ,ge­
druktindetaalvandeverschillende geadresseerden .
Gedurende eenverblijfineenandereLid-Staatdandebevoegdestaatmogenechter
geenverstrekkingen (formulier E111)wordengeweigerd opgrondvanhetfeitdatde
belanghebbende eenformulieroverlegtdatineenanderetaalisgestelddandievan
hetlandwaardeverstrekkingen wordenaangevraagd .
Deverschillende formulieren bestaanuitgenummerde vellen;wanneerdenodigege­
gevenszijningevuldmoetendezevellenaanelkaarwordengehecht .
DeVoorzitter vandeAdministratieve Commissie
A.TRIER

30.12.73 Publikatieblad vandeEuropeseGemeenschappen Nr.L363/3
Lijstvanformulieren
E101—Bewijsvandetachering
E102—Verlenging vandetachering
E103—Uitoefening vanhetrechtvankeuze
E104—Verklaring betreffende desamenstelling vantijdvakken vanverzekering arbeidofwoonplaats
E105—Verklaring betreffende degezinsleden vandewerknemer dieinaanmerking moetenwordengenomenvoorde
berekening vandeuitkeringen ingevalvanarbeidsongeschiktheid
E106—Verklaring betreffende hetrechtopverstrekkingen wegensziekteenmoederschap vanverzekerden dieineenander
danhetbevoegdelandwonen
E107—Aanvraag vaneenverklaring inzakehetrechtopverstrekkingen
E108—Kennisgeving vanschorsingofintrekking vanhetrechtopverstrekkingen vandeziekte-enmoederschapsverze ­
kering
E109—Verklaring voordeinschrijving dergezinsleden vandewerknemer enhetbijhouden vandeinventarissen
E110—Verklaring voorwerknemers bijhetinternationale vervoer
E111—Verklaring betreffende hetrechtopverstrekkingen bijverblijfineenLid-StaatvandeE.E.G.
E112—Verklaring betreffende hetbehoudvanhetrechtoplopendeverstrekkingen vandeziekte-enmoederschapsver­
zekering
E113—Opneming ineenziekenhuis —Kennisgeving vanopneming enontslag
E114—Verstrekking vanprothesen ,hulpmiddelen vangrotereomvang,enz.
E115—Aanvraag omuitkeringen wegensarbeidsongeschiktheid
E116—Geneeskundige verklaring ingevalvanarbeidsongeschiktheid (ziekte,moederschap ,arbeidsongeval ,beroepsziekte )
E117—Toekenning vanuitkeringen bijarbeidsongeschiktheid
E118—Kennisgeving vanniet-constateren ofbeëindigen vandearbeidsongeschiktheid
E119—Verklaring inzakehetrechtvanwerklozen enhungezinsleden opuitkeringen enverstrekkingen krachtens deziekte­
enmoederschapsverzekering
E120—Verklaring betreffende hetrechtvanaanvragers vanpensioenofrenteenvanhungezinsleden opverstrekkingen
E121—Verklaring voordeinschrijving vanderechthebbenden oppensioenofrenteenhetbijhouden vandeinventarissen
E122—Verklaring voorhetverlenenvanverstrekkingen aangezinsleden vanrechthebbenden oppensioenofrente
E123—Verklaring betreffende hetrechtopverstrekkingen vandearbeidsongevallen -enberoepsziekteverzekering
E124—Aanvraag omuitkering bijoverlijden
E125—Individuele opgavevandewerkelijke uitgaven
E126—Tarievenvoordevergoeding vanverstrekkingen
E127—Individuele opgavevandemaandelijkse vastebedragen
E201—Verklaring betreffende desamenstelling vantijdvakken vanverzekering ofvanwoning
E202—Behandeling vaneenaanvraagomouderdomspensioen
E203—Behandeling vaneenaanvraagompensioenvoornagelatenbetrekkingen
E204—Behandeling vaneenaanvraagominvaliditeitspensioen
E205—Gegevensbetreffende deloopderverzekering inBelgië
—Gegevensbetreffende deloopderverzekering inDenemarken
—Gegevens betreffende deloopderverzekering inDuitsland
—Gegevensbetreffende deloopderverzekering inFrankrijk
—Gegevensbetreffende deloopderverzekering inIerland
—Gegevensbetreffende deloopderverzekering inItalië
—Gegevensbetreffende deloopderverzekering inLuxemburg
—Gegevensbetreffende deloopderverzekering inNederland
—Gegevensbetreffende deloopderverzekering inhetVerenigdKoninkrijk

Nr.L363/4 Publikatieblad vandeEuropeseGemeenschappen 30.12.73
E206—Staatvandetijdvakken vanarbeidindemijnenendaarmede gelijkgestelde ondernemingen
E207—Gegevensomtrentdeloopbaanvandewerknemer
E208—Vaststelling vanderechtenoppensioen
E209—Vaststelling vandepensioenbedragen vandediversepensioenen
E210—Kennisgeving vaneenbeslissinginzakeeenaanvraagompensioen
E211—Overzicht vandegunstigeenafwijzende beslissingen
E212—Mogelijkheden entermijnenvanberoep
E213—Gedetailleerd medischrapport
E214—Medischrapportmetbetrekking totdebeoordeling vandefunctionele mogelijkheden enbeperkingen
E301—Verklaring inzakedetijdvakken dieinaanmerking moetenwordengenomenvoorhetverlenenvanuitkeringen bij
werkloosheid
E302—Verklaring inzakedegezinsleden dieinaanmerking moetenwordengenomenvoordeberekening vandewerkloos­
heidsuitkeringen
E303—Verklaring inzakebehoudvanhetrechtopwerkloosheidsuitkeringen
—Richtlijnen voordewerkloze dienaareenandereLid-StaatvandeEuropese Economische Gemeenschap
wilvertrekken omaldaarwerktezoeken
E401—Verklaring inzakedesamenstelling vanhetgezininverbandmetdetoekenning vangezinsbijslagen
E402—Bewijsvanvoortgezette studieinverbandmetdetoekenning vangezinsbijslagen
E403—Verklaring inzakedeleertijdinverbandmetdetoekenning vangezinsbijslagen
E404—Geneeskundige verklaring inverbandmetdetoekenning vangezinsbijslagen
E405—Gezins-ofkinderbijslagen ingevalvanachtereenvolgende arbeidsperioden inverscheidene Lid-Staten tussende
vervaldagen voordebetalingvastgesteld indewettelijke regelingvandezeStaten
E406—Aanvraagomkinderbijslagen vaneenwerknemer opwiedeFransewettelijkeregelingvantoepassing isenwiens
gezinwoontineenandereLid-StaatdanFrankrijk
E407—Verklaring inzakedetijdvakken vanarbeidofwerkloosheid inFrankrijkinverbandmetdetoekenning vankinder­
bijslagaangezinsleden vaneenwerknemer ofwerklozedieineenandereLid-StaatdanFrankrijkwonen
E408—Verzoekominlichtingen
E409—Controlevandeverklaring inzakehetnietbestaanvanrechtopkinderbijslagen uithoofdevaneenwerkzaamheid
inhetlandvandewoonplaats vanhetgezin
E410—Kennisgeving vanintrekking vanhetrechtopkinderbijslagen

Zie„aanwijzingen "opbladzijde 31 EUROPESE GEMEENSCHAPPEN
Verordeningen inzakesocialezekerheid
.IE101I(1)
BEWIJS VANDETACHERING
V.1408/71:art.14.1.a.i;art.14.2.a;art.22.1.a.i;art.22.3;art.55.1.a.i
V.574/72:art.11.1;art.20.1enart.62.1
Intevullendoorhetaangewezen orgaanvanhetlandwaardeonderneming gevestigd isvanpunt1.1t/mpunt7.5
enzomogelijkookdevakken8en9.Hetformulierdientaandewerknemer ofaandewerkgever tewordenuitge­
reikt.Wanneerdewerknemer inBelgiëisgedetacheerd moeteveneenseenexemplaar vanhetformulierwordengezon­
denaandeRijksdienst voormaatschappelijke zekerheid teBrussel .
mWerknemer
1.1Naam Voornamen Meisjesnaam
Nationaliteit : 1.2Geboortedatum :
1.3Adresinhetlandvandewoonplaats (2):
1.4Inschrijvingsnummer :
2JGezinsleden diedewerknemer vergezellen
2.1Naam Voornamen Meisjesnaam Geboortedatum
3Werkgever
3.1Naamoffirmanaam :
3.2Adres(2):
4Bovengenoemde werknemer wordtgedetacheerd vooreentijdvakdatvermoedelijk
van t/m duurt
4.1(3)Q]bijhethiernagenoemde bedrijf [Hophethiernagenoemde schip
5.Naamoffirmanaam :
5.1Adres(2):
©

E101
6Opdebetrokkene blijftgedurende dittijdvakdewetgeving vanhetiandwaardeonderneming gevestigd is
vantoepassing opgrondvanhetbepaalde inhetvolgende artikelvanVerordening 1408/71:
6.1(3)□14.1.a.i□14.2.a
7IAangewezen orgaanvanhetlandwaardeonderneming gevestigdis
7.1Naam:
7.2Adres(2):
7.3Stempel
7.4Datum :
7.5Handtekening
8Intevullendoorhetaangewezen orgaanofdoordewerknemer
8.1Bevoegdorgaanvoordeziekte-enmoederschapsverzekering (naamenadres)(2)(4):
8.2Stempel
8.3Datum :
8.4Handtekening vandevertegenwoordiger vanhetorgaan 8.5Handtekening vandewerknemer
9~1Intevullendoorhetaangewezen orgaanofdoordewerkgever
9.1Bevoegdorgaanvandearbeidsongevallenverzekering (naamenadres)(2):
9:2Bevoegdorgaanvandeberoepsziekteverzekering (naamenadres)(2)(5):
9.3Stempel
9.4Datum :
9.5Handtekening vandevertegenwoordiger vanhetorgaan 9.6Handtekening vandewerkgever

E101
AANWIJZINGEN
Ditformulier bestaande uit3bladzijden moetinblokletters wordeningevuld .Nietbuiten
destippellijnen invullen .Hetformulier moetsteedscompleet zijn
ookwanneer eenbladzijde nietisingevuld .
Aanwijzingen voordewerknemer
a)Opgrondvanditdocument kunnenUenuwinvak2genoemde gezinsleden vandeverzekeringsinstellingen inhetlandwaarheen U
gedetacheerd wordtverstrekkingen ontvangen ingevalvanziekte,moederschap ,arbeidsongevallen enberoepsziekten .
b)Indienverstrekkingen nodigzijn,metinbegripvanziekenhuisverpleging ,moetditdocument wordenovergelegd aandeverzekerings­
instelling vandeplaatsvandetachering ,enwel:
—voorverstrekkingen bijziekteenmoederschap :
inBelgië,degekozenMutualiteit ;
inDenemarken ,debevoegde„amtskommune "(plaatselijk bestuur).Indegemeente Kopenhagen de„Magistraten "(Gemeente­
bestuur);inFrederiksberg :hetgemeentebestuur .Hulpvaneenarts,tandartsenapotheker kanwordeningeroepen zondervoor­
afgaandcontactmetgenoemde organen .Inlichtingen omtrentartsenentandartsen totwiemenzichkanwendenwordenverstrekt
doorhetplaatselijk sociaalbureau .
inDuitsland ,„Allgemeine Ortskrankenkasse "(AOK,Algemeen plaatselijk ziekenfonds );
inFrankrijk ,„Caisseprimaired'assurance-maladie "(Plaatselijk ziekenfonds );
inIerland,„HealthBoard"(Gezondheidsdienst )binnenwelksressortdeuitkeringwordtaangevraagd ;
inItalië,deprovinciale zetelvanhet„Istitutonazionale perl'assicurazione controIemalattie"(INAM,Nationaal instituutvoor
ziekteverzekering );
inLuxemburg ,„Caissenationale d'assurance —maladiedesouvriers"(Nationaal ziekenfonds voorarbeiders);
inNederland ,Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds (ANOZ)teUtrecht ,inNederland kandehulpvandehuisarts,tandarts
enapotheker wordeningeroepen zondervoorafgaand contactmethetANOZ;
inhetVerenigd Koninkrijk ,„Medicalservice"(medische dienst;dearts,tandarts,hetziekenhuis),waardebehandeling wordt
gevraagd .
—voorverstrekkingen bijeenarbeidsongeval ofberoepsziekte :
inBelgië,degekozenMutualiteit ;
inDenemarken ,„Sikringsstyre /se"(Nationaal bureauvoorsocialezekerheid)teKopenhagen ;
inDuitsland ,„Allgemeine Ortskrankenkasse "(AOK,Algemeen plaatselijk ziekenfonds );
inFrankrijk ,„Caisseprimaired'assurance-maladie "(Plaatselijk ziekenfonds );
inIerland,„HealthBoard"(Gezondheidsdienst )binnenwelksressortdeuitkeringwordtaangevraagd ;
inItalië,deprovinciale zetelvanhet„Istitutonazionale perl'assicurazione controgliinfortunisullavoro"(INAIL,Nationaalinsti­
tuutvoorongevallenverzekering );
inLuxemburg ,„Association d'assurance contrelesaccidents"(Vereniging voorongevallenverzekering );
inNederland ,Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds (ANOZ)teUtrecht .InNederland kandehulpvandehuisarts,tandarts
enapotheker wordeningeroepen zondervoorafgaand contactmethetANOZ;
inhetVerenigd Koninkrijk ,„Medicalservice"(medische dienst;dearts.tandarts ,hetziekenhuis),waardebehandeling wordt
gevraagd .
c)Indiendevakken2,8en9nietzijningevulddoorhetorgaanmoetUdevakken2en8invullenenvak9dooruwwerkgever latenin­
vullen,vóóruwvertreknaarhetlandwaarheen Uwordtgedetacheerd .
d)Terverkrijging vanverstrekkingen kuntUinplaatsvanditformulier ,formulier E111overleggen .
OPMERKINGEN
(1)Initiaalvanhetlandwaardeonderneming isgevestigd :B=België;Dk=Denemarken ;D=Duitsland ;F=Frankrijk ;Irl=Ierland;
I=Italië;L=Luxemburg ;N=Nederland ;UK=Verenigd Koninkrijk .
(2)Postnummer ,plaats,straat,huisnummer ,land.
(3)Eenkruisjeinhetdesbetreffende vakjeplaatsen .
(4)VoorNederland hetziekenfonds vermelden .
(B)Alleeninvullenindienheteenanderorgaandanhetinpunt9.1bedoelde orgaanbetreft.

Zie„aanwijzingen "opbladzijde 3! EUROPESE GEMEENSCHAPPEN
Verordeningen inzakesocialezekerheid
E102 (1)
VERLENGING VANDETACHERING
V.1408/71:art.14.1.a.ii;art.14.2.a;art.22.1.a.i;art.22.3;art.55.1.a.i.
V.574172:art.11.2;art.20.1;art.62.1
A.Intevullendoordewerkgever
1Orgaanwaarvoordeaanvraagbestemdis(2)
1.1Naam:
1.2Adres(3):
KIWerknemer
2.1Naam Voornamen Meisjesnaam
2.2Geboortedatum : Nationaliteit :
2.3Adresinhetlandvandewoonplaats (3):
2.4Inschrijvingsnummer :
3IBevoegdorgaan
3.1vandearbeidsongevallenverzekering (naam,adres)(3):
3.2vandeberoepsziekteverzekering (naam,adres)(3)(4):
4Bovengenoemde werknemer isgedetacheerd overeenkomstig hetvolgende artikelvanV.1408/71:
4.1(5)□14.1.a.i□14.2.a
4.2voorhettijdvakvan t/m
4-3(5)Qbijhethiernagenoemde bedrijf P]ophethiernagenoemde schip
5Naamoffirmanaam :
5.1Adres(3):
©

E102
6Dezewerknemer wasinhetbezitvaneenbewijsvandetachering (E101)
6.1afgegeven doorhetvolgendeorgaan(naamenadres)(3):
6.2op engeldigt/m
7Wijverzoeken Uopdezewerknemer ookverderdewetgeving
vanhetland]I(1)toetepassen
7.1voorhettijdvakvan t/m (6
8IWerkgever
8.1Naamoffirmanaam :
8.2Adres(3):
8.3Stempel
8.4Datum :,
8.5Handtekening
B.Intevullendoordebevoegde autoriteit ofnetdaartoeaangewezen orgaaninhetlandwaardear­
beidwordtverricht (7)
9Wijverklaren
9.1ermede(5)QakkoordtegaanQernietmedeakkoordtegaan
datopdeinvak2genoemde werknemer dewetgeving inzakedesocialezekerheid
vanhetland (1)vantoepassing blijft
9.2gedurende hettijdvakvan t/m
10Bevoegde instantieofaangewezen orgaanvanhetlandvanarbeid
10.1Naam:
10.2Adres(3):
10.3Stempel
10.4Datum :
10.5Handtekening

E102
C.Intevullendoordewerknemer
I11IBevoegdeorgaanvandeziekte-enmoederschapsverzekering (8)
11.1Naam :
11.2Adres(3):
121Gezinsleden diedewerknemer vergezellen
12.1Naam Voornamen Meisjesnaam Geboortedatum
13
14Datum:
Handtekening
<D

E102
AANWIJZINGEN
Ditformulier bestaande uit4bladzijden moetinviervoud inblokletters wordeningevuld .Nietbuiten
destippellijnen invullen .Hetformulier moetsteedscompleet zijnookwanneer eenbladzijde nietis
ingevuld .
Aanwijzingen voordewerkgever
a)UdientdeelAvanhetformulierinviervoudintevullenenhettoetezendenaandebevoegde autoriteitofhetaangewezen orgaan
vanhetlandwaardewerknemer isgedetacheerd ,enwel:
inBelgië,hetMinisterie vanSocialeVoorzorg teBrusselofdeRijksdienst voormaatschappelijke zekerheid teBrussel;
inDenemarken ,het„Sikringsstyrelse "(Nationaal bureauvoorsocialezekerheid),teKopenhagen ;
inDuitsland ,het„Bundesministerium fürArbeitundSozialordnung "(Bondsministerie vanArbeidensocialezaken)teBonn;
inFrankrijk ,de„Direction régionale delasécuritésociale"(Regionale directievandesocialezekerheid);
inIerland,het„Department ofSocialWelfare"(Ministerie vanSocialeZekerheid)teDublin;
inItalië,het„Ministero dellavoroedellaprevidenza sociale"(Ministerie vanArbeidensocialevoorzieningen )teRome;
inLuxemburg ,het„Ministère dutravailetdelasécuritésociale"(Ministerie vanArbeidensocialezekerheid)teLuxemburg ;
inNederland ,hetMinisterie vanSocialeZakente's-Gravenhage ;
inhetVerenigd Koninkrijk ,het„Department ofHealthandSocialSecurity,Overseas Group"(Ministerie vanvolksgezondheid en
socialezekerheid .Afdelingbuitenland )teNewcastle-upon-Tyne ,ofhet„MinistryofHealthandSocialServices,Overseas Branch"
(Ministerie vanvolksgezondheid ensocialediensten.Afdelingbuitenland )teBelfast,naargelangvanhetgeval.
b)Tweeexemplaren vanhetformulier,waarvandeelBisingevuld ,ontvangtUterug;éénhiervanreiktUuitaandewerknemer .
Aanwijzingen voordewerknemer
a)Opgrondvanditdocument kunnenUenuwvak12genoemde gezinsleden vandeverzekeringsorganen vanhetlandwaarUbent
gedetacheerd ,verstrekkingen ontvangen bijziekte,moederschap ,arbeidsongevallen enberoepsziekten .
b)Indienprestaties nodigzijn,metinbegripvanopneming ineenziekenhuis ,moetditdocument wordenovergelegd aandeverzekerings­
instelling vandeplaatswaarubentgedetacheerd enwel:
—bijziekteenmoederschap :
inBelgië,degekozenMutualiteit ;
inDenemarken ,debevoegde„amtskommune "(plaatselijk bestuur).Indegemeente Kopenhagen de„Magistrat"(Gemeente­
bestuur)enindegemeente Frederiksberg het„Kommunalbestyrelse "(Gemeentebestuur ).Hulpvaneenarts,tandartsenapothe­
kerkanzondervoorafgaand contactmetgenoemde organenwordeningeroepen .Inlichtingen omtrentartsenentandartsen tot
wiemenzichkanwendenwordenverstrektdoorhetplaatselijk sociaalbureau;
inDuitsland ,„Allgemeine Ortskrankenkasse "(AOK,Algemeen plaatselijke ziekenfonds );
inFrankrijk ,„Caisseprimaired'assurance-maladie "(Plaatselijk ziekenfonds );
inIerland,„HealthBoard"(Gezondheidsdienst )binnenwelksressortdeuitkeringwordtaangevraagd ;
inItalië,dieprovinciale zetelvanhet„Istitutonazionale perl'assicurazione controIemalattie"(INAM,Nationaal instituutvoor
ziekteverzekering );
inLuxemburg ,„Caissenationale d'assurance-maladie desouvriers"(Nationaal ziekenfonds voorarbeiders);
inNederland ,Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds (ANOZ)teUtrecht .InNederland kandehulpvandehuisarts ,tand­
artsenapotheker wordeningeroepen zondervoorafgaand contactmethetANOZ;
inhetVerenigd Koninkrijk ,„Medicalservice"(medische dienst;dearts,tandarts,ziekenhuis )waardebehandeling wordt
gevraagd .
—voorverstrekkingen bijeenarbeidsongeval ofberoepsziekte :
inBelgië,degekozenMutualiteit ;
inDenemarken ,„Sikringsstyrelse "(Nationaal bureauvoorsocialezekerheid)teKopenhagen ;
inDuitsland ,„Allgemeine Ortskrankenkasse "(AOK,Algemeen plaatselijk ziekenfonds );
inFrankrijk ,„Caisseprimaired'assurance-maladie "(Plaatselijk ziekenfonds );
inIerland,,,HealthBoard"(Gezondheidsdienst )binnenwelksressortdeuitkeringwordtaangevraagd ;
inItalië,deprovinciale zetelvanhet„Istitutonazionaleperl'assicurazione controgliinfortunisullavoro"(INAIL,Nationaalinstituut
voorongevallenverzekering );
inLuxemburg ,„Association d'assurance contrefesaccidents"(Vereniging voorongevallenverzekering );
inNederland ,Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds (ANOZ)teUtrecht .InNederland kandehulpvandehuisarts,tand­
artsenapotheker wordeningeroepen zondervoorafgaand contactmethetANOZ;
inhetVerenigd Koninkrijk ,„Medicalservice"(medische dienst;dearts,tandarts,ziekenhuis )waardebehandeling wordt
gevraagd .
c)UdientdeelCvanhetformulierintevullen,waarbijerinhetbijzonder opwordtgewezen datdegezinsleden dierechthebbenop
prestaties wegensziekte-enmoederschap invak12moetenwordenvermeld .
d)Terverkrijging vanverstrekkingen kuntUinplaatsvanditformulier E111aandeonderb)bedoelde instellingen overleggen .
OPMERKINGEN
(1)Initiaalvanhetlandwaardeonderneming isgevestigd :B=België;Dk=Denemarken ;D=Duitsland ;F=Frankrijk ;Irl=Ierland;
I=Italië;L=Luxemburg ;N=Nederland ;UK=Verenigd Koninkrijk .
(2)Adresseren alsvermeldsuba)onderAanwijzingen voordewerkgever .
(3)Postnummer ,plaats,straat,huisnummer ,land.
(4)Alleeninvullenindienheteenanderorgaandanhetinpunt3.1bedoelde orgaanbetreft .
(5)Eenkruisjeinhetdesbetreffende vakjeplaatsen .
(6)Dittijdvakkannietlafigierdurendan24maanden terekenenvandedatumvandeaanvangvandedetachering .
(7)Tweeexemplaren vanhetformulier moetenaandeaanvrager wordenteruggezonden ;éénexemplaar moetwordengezonden aan
hetaangewezen orgaanvanhetlandwaardeonderneming isgevestigd .
(8)VoorNederland hetziekenfonds vermelden .
©

6.3Stempel
6.4Datum :
6.5Handtekening
0EUROPESE GEMEENSCHAPPEN *e„aanwijzingen "opommezijde !
Verordeningen inzakesocialezekerheid I |j i
E103 (1)
UITOEFENING VANHETRECHT VANKEUZE
V.1408/71:art.16.2en3
V.574/72,-art.13.2en3;art.14.1en2
Nadatdewerknemer deelAvanhetformulierovereenkomstig hetbepaalde suba)enb)vandeaanwijzingen heeft
ingevuld,overhandigt ofverzendthijhetformulierovereenkomstig hetbepaaldesuba)enc)vandeaanwijzingen .
HetorgaandathetformulierontvangtvultdeelBinendoeteenexemplaar aandewerkgever toekomen .
A.Keuze
mOndergetekende
1.1Naam Voornamen Meisjesnaam
1.2Geboortedatum : Nationaliteit :
1.3Adres(2):
1.4Inschrijvingsnummer :
2werkzaam sedert
2.1(3)Qals bijdevolgendediplomatieke missie/consulaire post:
2.2(3)Qals(4)
inpersoonlijke dienstvandevolgendewerkgever (5)
ambtenaar vandediplomatieke missie/consulaire post:
2.3(3)Qalshulpfunctionaris vandeEuropeseGemeenschappen
3kiestvoortoepassing vandesocialeverzekeringswetgeving van
3-1(6)EDdeLid-Staatwaarvanhijonderdaan is,
3.2(6)QdeLid-Staatwelkswetgeving hetlaatstophemvantoepassing was,t.w.
,(6)P]BelgiëQDenemarken QDuitsland QFrankrijk QIerland
(6)EU EULuxemburg Q]Nederland QVerenigdKoninkrijk
4Plaatsendatum
5Handtekening
6Autoriteit vandeEuropeseGemeenschappen diedearbeidsovereenkomst metdehulpfunctionaris heeftgesloten
6.1Naam:
6.2Adres(2):

E103
B.Bevestiging
7Wijhebbenerkennisvangenomen datopdeinvak1genoemde werknemer dewetgeving van
(6)QBelgiëQDenemarken [~]Duitsland QFrankrijk QIerland
(6)QItalië \^]Luxemburg QNederland QVerenigdKoninkrijk
vantoepassing is
7.1metingangvan
7.2voorhettijdvakgedurende hetwelkhijdeindeelAvermeldebetrekking vervult(7).
8Doordebevoegde autoriteit aangewezen orgaan
8.1Naam:
8.2Adres(2):
8.3Stempel
8.4Datum :
8.5Handtekening
AANWIJZINGEN
Ditformulier moetindrievoud inblokletters wordeningevuld .Nietbuitendestippellijnen invullen .
Voorhetpersoneel vandiplomatieke missiesofconsulaire postenendeparticuliere bedienden dieinhundienstzijn.
a)NadatUdeelAmetuitzondering vanvak6hebtingevuldmoetUeenexemplaar vanditformulier aanuwwerkgever overhandigen entweeexemplaren toezenden
aanhetdoordebevoegde autoriteit vandeLid-Staat ,voorwelkswetgeving Ugekozenhebt,aangewezen orgaanenwel:
inBelgië,Rijksdienst voormaatschappelijke zekerheid teBrussel;
inDenemarken ,„Sikringsstyrelse "(Nationaal bureauvoorsocialezekerheid)teKopenhagen ;
inDuitsland ,„Allgemeine Ortskrankenkasse "(AOK,Algemeen plaatselijk ziekenfonds )teBonn;
inFrankrijk ,„Caisseprimairecentraled'assurance-maladie delarégionparisienne"(Centraalplaatselijk ziekenfonds voorParijsenomstreken);
inIerland,„Department ofSocialWelfare"(Ministerie vanSocialeZekerheid)teDublin;
inItalië,deprovinciale zetelvanhet„Istitutonazionale perl'assicurazione controIemalattie"(INAM,Nationaal instituutvoorziekteverzekering );
inLuxemburg ,„Ministère dutravailetdeiasécuritésociale"(Ministerie vanArbeidensocialezekerheid)teLuxemburg ;
inNederland ,SocialeVerzekeringsraad te's-Gravenhage ;
inhetVerenigd Koninkrijk ,„Department ofHealthandSocialSecurity,OverseasGroup"(Ministerie vanvolksgezondheid ensocialezekerheid ,Afdelingbuiten­
land)teNewcastle-upon-Tyne ofhet,,MinistryofHealthandSocialServices ,OverseasBranch"(Ministerie vanvolksgezondheid ensocialediensten .Afdelingbui­
tenland)teBelfast,naargelangvanhetgeval.
Voordeautoriteit vandeEuropese Gemeenschappen diebevoegd istothetsluitenvaneenarbeidsovereenkomst methulpfunctionarissen
b)Bijdeindienstneming vandehulpfunctionaris dientdebevoegde autoriteit vandeEuropese Gemeenschappen ,indiendehulpfunctionaris gebruikwensttemaken
vanzijn.recht vankeuze,deelAvanditformulierdoorhemtelateninvullen,metuitzondering vanvak6datUzelfmoetinvullen .
c)Tweeexemplaren vanhetformulier moetenwordentoegezonden aanhethiertoedoordebevoegde autoriteit vandeLid-Staat ,voorwelkswetgeving debetrokkene
gekozenheeft,aangewezen orgaan(ziepunta).
OPMERKINGEN
(!)Initiaalvanhetlandvanarbeidwaardepersoondiehetformulierinvultwoont :B=België;Dk=Denemarken ;D=Duitsland ;F=Frankrijk ;Irl=Ierland;I=Italië
L=Luxemburg ;N=Nederland ;UK=Verenigd Koninkrijk .
(2)Postnummer ,plaats,straat,huisnummer ,land.
(3)Deopgavensub2.1,2.2of2.3verstrekken overeenkomstig depositievandewerknemer diehetformulierinvulteneenkruisjeinhetdesbetreffende vakjeplaatsen .
(4)Dehoedanigheid vandebetrokkene vermelden :chauffeur -,kok,enz.
(5)Naamenvoornamen vandewerkgever vermelden .
(6)Eenkruisjeinhetdesbetreffende vakjeplaatsen .Werknemers indienstvandiplomatieke missiesofconsulaten ,alsmedezijdieinpersoonlijke dienstvanambtenaren
vandergelijke missiesofconsulaten kunnenslechtskiezenvoordewettelijke regelingvansocialezekerheid vandeLid-Staat waarvanzijonderdaan zijn.
(7)Werknemers indienstvandiplomatieke missiesofconsulaten alsmedezijdieinpersoonlijke dienstzijnvanambtenaren vaneendergelijke missieofconsulaten
kunnenaanheteindevaniederdienstjaar hunkeuzeopnieuw bepalen .

Zie„aanwijzingen "opbladzijde 31 EUROPESE GEMEENSCHAPPEN
Verordeningen inzakesocialezekerheid
E104 (1)
VERKLARING BETREFFENDE DESAMENTELLING VANTIJDVAKKEN VANVERZEKERING ,
ARBEID OFWOONPLAATS
ziekte—moederschap —uitkering bijoverlijden —tuberculose
V.1408/71:art.9.2;art18.1;art.64
V.574/72:art.6.2;art16;art.79
Hetbevoegde orgaanvultdeelAvanhetformulier inenzendttweeexemplaren toeaanhetorgaanvandelaatste
Lid-Staatwaarvandewetgeving opdebetrokkene vantoepassing was.DitorgaanvultdeelBinenzendthetformulier
terugnaarhetorgaandathetheeftverzonden .Indienhetformulieropverzoekvandebetrokkene wordtopgesteld
vulthetorgaandathetformuliermoetafgevendeelBinenreikthetformulieraandebetrokkene zelfuitofdoethethem
toekomen .
DeelA
1|Orgaanwaaraanhetverzoekwordtgericht
1.1Naam:
1.2Adres(2):
2Verzekerde
2.1Naam Voornamen Meisjesnaam Geboortedatum
2.2Inschrijvingsnummer :
2.3Laatstewerkgever inhetlandwaarvandewetgeving hetlaatstopdewerknemer vantoepassing was:
2.4Naamoffirmanaam :
2.5Adres(2):
3Inverbandmeteenaanvraag vanbovengenoemde verzekerde ,verzoeken wijUommededeling vande
tijdvakken vanverzekering ,arbeidofwoonplaats
3.1van afdoorhemvervuld .
3.2onderdewetgeving vanuwlandvoorhetrisicovan:
(3)Q]ziekte/moederschap [[]uitkeringbijoverlijden [Htuberculose
CD

E104
4Bevoegdorgaan
4.1Naam:
4.2Adres(2):
4.3Stempel
4.4Datum :
4.5Handtekening
DeelB
5|Bevoegdorgaan(4)
5.1Naam :
5.2Adres(2):
6IVerzekerde (5)
6.1Naam Voornamen Meisjesnaam Geboortedatum
6.2Inschrijvingsnummer ;
7Deverzekerde genoemd in(3)[Jvak2 [_Jvak6
heeft (3)Qgedurende delaatstetweejaren(6)
(3)[Ugedurende delaatstedriejaren(7)
(3)[]]sedert
8~1devolgendetijdvakkenvanverzekering vervuld:
8.1van t/m voor(8
8.2van t/m voor(8
8.3van t/m voor(8
8.4van t/m voor(8
8.5van t/m voor(8
8.6van t/m voor(8
8.7van t/m voor(8
8.8van t/m voor(8
8.9van t/m voor(8
8.10van t/m voor(8hetrisicovan Qj(9
hetrisicovan Q](9
hetrisicovan Q(9
hetrisicovan Q(9
hetrisicovan Q(9
hetrisicovan Q(9
hetrisicovan [[](9
hetrisicovan [j(9
hetrisicovan Q](9
hetrisicovan \~\(9
©

E104
9devolgende tijdvakken vanverblijf
9.1van t/m
9.2van t/m
9.3van t/m
9.4van t/m
9.5van t/m
9.6van t/m
9.7van t/m
9.8van t/m
9.9van t/m
9.10van t/mvoor(8)hetrisicovan □<9)
voor(8)hetrisicovan □«
voor(8)hetrisicovan □o
voor(8)hetrisicovan □(9>
voor(8)hetrisicovan □(9)
voor(8)hetrisicovan ;i(9)
voor(8)hetrisicovan □(9)
voor(8)hetrisicovan □<9)
voor(8)hetrisicovan □(9>
voor(8)hetrisicovan □(9>
10OrgaandatdeelBheeftingevuld
10.1Naam:
10.2Adres(2):
10.3Stempel
10.4Datum :
10.5Handtekening
AANWIJZINGEN
Ditformulier bestaande uit3bladzijden moetinblokletters wordeningevuld .Nietbuitende
stippellijnen invullen .Hetformulier moetsteedscompleet zijnookwanneer eenbladzijde
nietisingevuld .
OPMERKINGEN
(1)Initiaalvanhetlandvanhetorgaandatalseerstehetformulierinvult:B=België;Dk=Denemarken ;D=Duitsland ;F=Frankrijk
Irl=Ierland;I=Italië;L=Luxemburg ;N=Nederland ;UK=Verenigd Koninkrijk .
(2)Postnummer ,plaats,straat,huisnummer ,land.
(3)Eenkruisjeinhetdesbetreffende vakjeplaatsen .
(4)Alleeninvullenindienhetformulier opverzoekvanhetbevoegde orgaanwerduitgereikt .
(5)Alleeninvullenindienhetformulier aandebetrokkene zelfisuitgereikt .
(6)Indiendeverklaring vooreenorgaaninItaliëbestemd isenbetrekking heeftopprestaties bijtuberculose moeten,indiendebetrokkene
gedurende delaatstetweejarengeengeheeljaarpremieheeftbetaald,degedurende delaatstevijfjarenvervuldetijdvakken vanver­
zekeringwordenvermeld .
(7)AlleeninvullenindienhetbevoegdorgaaneenorgaanisvanIerlandofhetVerenigdKoninkrijk .
(8)Hetverzekerde risicoaangeven doormiddelvandevolgende code:
A=ziekte,moederschap
B=uitkering bijoverlijden
C=tuberculose .
(9)IndienhetbevoegdorgaaneenorgaanisvanIerlandofhetVerenigdKoninkrijk inditvakjeeenkruisjeplaatsenvoorzoverhettijdvak
vanverzekering ofwoonplaats eentijdvakvanwerkelijke arbeidvertegenwoordigt .
<D

EUROPESE GEMEENSCHAPPEN Zie„aanwijzingen "opommezijdel
Verordeningen inzakesocialezekerheid I II
E105 (1)
VERKLARING BETREFFENDE DEGEZINSLEDEN VANDEWERKNEMER DIEINAANMERKING
MOETEN WORDEN GENOMEN VOORDEBEREKENING VANDEUITKERINGEN INGEVAL VAN
ARBEIDSONGESCHIKTHEID
V.1408/71:art.23.3;art58.3
V.574/72:art.25.1en2;art.70.1
Intevullendoorhetorgaanvandeziekteverzekering ofdooreenaangewezen orgaanvandewoonplaats vande
gezinsleden enaandewerknemer uittereiken.
1Werknemer
1.1Naam Voornamen Meisjesnaam Geboortedatum
1.2Adres(2)inhetlandvandewoon-ofverblijfplaats :
1.3Inschrijvingsnummer :
2Bovengenoemde werknemer heeftdevolgendepersonentezijnenlaste:
3IGezinsleden
3.1Naam Voornamen Meisjesnaam Geboortedatum Graadvan
verwantschap
4Orgaanvandewoonplaats vandegezinsleden
4.1Naam:
4.2Adres(2):
4.3Stempel
4.4Datum :
4.5Handtekening
©

E105
AANWIJZINGEN
Ditformulier moetinblokletters wordeningevuld .Nietbuitendestippellijnen invullen .
Aanwijzingen voordewerknemer
a)WanneerUaanspraak kuntmakenopwegensarbeidsongeschiktheid inBelgië,Duitsland ,Frankrijk ,Ierland,ofhetVerenigdKoninkrijk ,
waarvandewetgeving bepaaltdathetbedragvandezeuitkeringen wisseltnaargelangvanhetaantalgezinsleden ,dientUdezever­
klaringoverteleggenaanhetorgaanwaarbijUbentverzekerd .
b)Deverklaring isgeldiggedurende 12maanden nadedatumvanafgifte(ziepunt4.4vanhetformulier);bijhetverstrijken vandegeldig­
heidsduur kuntUeennieuwformulier aanvragen bijhetorgaanvandewoonplaats vanuwgezinsleden (ziepunten4.1en4.2vanhet
formulier).
c)Ubentverplichtelkewijzigingindegegevens vermeldindezeverklaring onmiddellijk medetedelenaanhetorgaanwaarbijUbentver­
zekerd .
OPMERKINGEN
(')Initiaalvanhetlandwaarhetformulierwordtingevuld :B=België;Dk=Denemarken ;D=Duitsland ;F=Frankrijk ;Irl=Ierland;
I=Italië;L=Luxemburg ;N=Nederland ;UK=Verenigd Koninkrijk .
(2)Postnummer .Dlaats.straat,huisnummer ,land.

EUROPESE GEMEENSCHAPPEN
Verordeningen inzakesocialezekerheidZie„aanwijzingen opbladzijde 31
E106 (1)
VERKLARING BETREFFENDE HETRECHT OPVERSTREKKINGEN WEGENS ZIEKTE ENMOEDER­
SCHAP VANVERZEKERDEN DIEINEENANDER DANHETBEVOEGDE LANDWONEN
Werknemers eninwonende gezinsleden —Gezinsleden vanwerklozen
V.1408/71:art.19.1a;art.19.2;art.25.3.i
V.574\72:art.17.1en4,art.27,eerstezin
Hetbevoegde orgaanvultdeelAvanhetformulierinenreikttweeexemplaren daarvanuitaandeverzekerde ofzendt
deze(eventueel doorbemiddeling vanhetverbindingsorgaan )toeaanhetorgaanvandewoonplaats indien
dithetformulier heeftaangevraagd .DitorgaanvultdeelBvanhetformulierinzodrahetbedoelde exemplaren
vandeverzekerde ofhetbevoegde orgaanheeftontvangen enzendtéénexemplaar aanhetbevoegde orgaanterug.
A.Kennisgeving vanhetbestaanvanhetrecht
1Orgaanvandewoonplaats (2)
1.1Naam:
1.2Adres(3):
1.3Betreft:Uwformulier E107van
2(4)fjWerknemer MGrensarbeider MWerkloze
2.1Naam Voornamen Meisjesnaam Geboortedatum
2.2Adresinhetlandvandewoonplaats (3):
2.3Inschrijvingsnummer :
3Gezinslid (5)
3.1Naam Voornamen Meisjesnaam Geboortedatum
3.2Adresinhetlandvandewoonplaats (3):
4(4)LJBovengenoemde werknemer endeinwonende gezinsleden (6)
4.1(4)QDegezinsleden (6)vanbovengenoemde werkloze
5hebbenrechtopverstrekkingen wegensziekteenmoederschap (7)
metingangvan
6~"|Ditrechtblijftbehouden
6.1(4)Qtotberichtvanintrekking vandezeverklaring
6.2(4)rngedurende driemaanden nadedatumvanafgiftevandezeverklaring (8)
©

E106
7Bevoegdorgaan(7)
7.1Naam:
7.2Adres(3):
7.3Stempel
7.4Datum :
7.5Handtekening
B.Kennisgeving vaninschrijving (9)
8Bevoegdorgaan
8.1Naam:
8.2Adres(3):
9
9-1(4)ljDeinvak2genoemde werknemer endegezinsleden
9.2(4)QDegezinsleden vandeinvak2genoemde werkloze
9-3(4)Qwerdenbijonsingeschreven op:
9.4(4)[~|werdennietbijonsingeschreven omdat:
10Ingeschreven gezinsleden
10.1Naam Voornamen Meisjesnaam Geboortedatum
10.2
10.3
10.4
10.5
10.6
10.7
10.8
10.9

E106
111Orgaanvandewoonplaats
11.1Naam:
11.2Adres(3):
11.3Stempel
11.4Datum :
11.5Handtekening
AANWIJZINGEN
Ditformulier bestaande uit3bladzijden moetinblokletters wordeningevuld .
Nietbuitendestippellijnen invullen .Hetformulier moetsteedscompleet zijn
ookwanneer eenbladzijde nietisingevuld .
Aanwijzingen voordeverzekerde
a)Opgrondvanditformulier hebtUrechtopverstrekkingen inverbandmetziekteenmoederschap :
—indienUwerkt :voorUenuwgezinsleden ;
—indienUwerkloos bent:vooruwgezinsleden dieineenandereLid-Staat wonendanwaarUverzekerd bent.
)Detweeexemplaren vanhetformulier welkeinuwbezitzijndienenzospoedigmogelijk tewordenovergelegd ,respectievelijk :
—IndienUwerkt :doorUaanhetorgaanvandeziekte-enmoederschapsverzekering vanuwwoonplaats :
—indienUwerkloos bent:dooruwgezinsleden aanhetorgaanvandeziekte-enmoederschapsverzekering vanhunwoonplaats .
c)Bedoelde organenvandeziekte-enmoederschapsverzekering zijn:
inBelgië,degekozenMutualiteit :
inDenemarken ,debevoegde„amtskommune "(plaatselijk bestuur).Indegemeente Kopenhagen de„Magistrat"(Gemeentebestuur )enindegemeente Frederiks­
berghet„Kommunalbestyrelse "(Gemeentebestuur ).Hulpvaneenarts,tandartsenapotheker kanzondervoorafgaand contactmetgenoemde organenwordenin­
geroepen .Inlichtingen omtrentartsenentandartsen totwiemenzichkanwendenwordenverstrektdoorhetplaatselijk sociaalbureau;
inDuitsland ,„Allgemeine Ortskrankenkasse "(AOK,Algemeen plaatselijk ziekenfonds );
inFrankrijk ,„Caisseprimaired'assurance-maladie "(Plaatselijk ziekenfonds );
inIerland,de,,HealthBoard"(Gezondheidsdienst )binnenwelksressortdeuitkeringwordtaangevraagd ;
inItalië,deprovinciale zetelvanhet„Istitutonazionale perl'assicurazione controIemalattie"(INAM,Nationaal instituutvoorziekteverzekering );
inLuxemburg ,„Caissenationale d'assurance-maladie desouvriers"(Nationaal ziekenfonds voorarbeiders);
inNederland ,naarvrijekeuzeeenvoordewoonplaats bevoegdziekenfonds ;
inhetVerenigdKoninkrijk ,„Department ofHealthandSocialSecurity ,OverseasGroup"(Ministerie vanvolksgezondheid ensocialezekerheid .Afdelingbuitenland )
teNewcastle-upon-Tyne ofhet,,MinisteryofHealthandSocialServices ,OverseasBranch"(Ministerie vanvolksgezondheid ensocialediensten .Afdelingbuitenland )
teBelfast,naargelangvanhetgeval.
d)Ditformulier isgeldigmetingangvandeonder5genoemde datumenvoordeinvak6doorhetaangekruiste vakjeaangegeven duur.
e)Uofuwgezinsleden zijnverplichtdeverzekeringsinstelling waaraanUditformulierhebtafgegeven inkennistestellenvaniedereverandering inuwofhunomstandig­
hedenwaardoor hetrechtopverstrekkingen kanwordengewijzigd (beëindiging ofverandering vandienstbetrekking ,verandering vanuwwoon-ofverblijfplaats of
eenvanuwgezinsleden ,enz.).
OPMERKINGEN
(')Afkorting vanhetlandvanhetorgaandatdeelAvanhetformulierinvult:B=België;Dk=Denemarken ;D=Duitsland ;F=Frankrijk ;Irl=Ierland;I■=Italië;
L=Luxemburg ;N=Nederland ;UK=Verenigd Koninkrijk .
(2)Alleeninvullenindiendeverklaring opverzoekvanhetorgaanvandewoonplaats wordtopgesteld .
(3)Postnummer ,plaats,straat,huisnummer ,land.
(*)Eenkruisjeinhetdesbetreffende vakjeplaatsen .
(5)Alleeninvullenindienhetformulieropdegezinsleden vaneenwerklozebetrekking heeft;indatgevalslechtsinlichtingen overééndergezinsleden verstrekken .
(6)Hetrechtopverstrekkingen vandegezinsleden wordtovereenkomstig dewetgeving vandewoonplaats bepaald .
(7)Verstrekkingen inverbandmettuberculose wordenaandegenendieinItaliëverzekerdzijnalleenverleendopvertoonvaneendoorhetNationaal Instituutvoorsociale
voorzieningen (INPS)afgegeven verklaring .
(8)Indienhetformulier dooreenorgaaninFrankrijkwerduitgereikt .
(9)Indienditformulierwordtafgegeven inverbandmethetverstrijken vandegeldigheidsduur vandevorigeverklaring behoeftdeelBniettewordeningevuld .

Zie„aanwijzingen opbladzijde 3! EUROPESE GEMEENSCHAPPEN
Verordeningen inzakesocialezekerheid
E107 (1)
AANVRAAG VANEENVERKLARING INZAKE HETRECHTOPVERSTREKKINGEN
V.1408/71:art.19.1.aen2;art.22.1.a.i,b.ienc.i;art.22.3;art.25.1.aen3.i;art.26.1;art.28.1.a;art.29.1.a;
art.31.a;art.52.aenart.55.1.a.i,b.ienc.i
V.574/72:art.17.1;art.20.3en4;art.21.1;art.22.1en3;art.23;art.27,eerstezin;art.28;art.29.2;art.30,1;
art.31.1en3;art.60.1;art.62.3,4en7;art.63.1en3
Hetorgaanvandewoon-ofverblijfplaats vultdeelAinenzendttweeexemplaren vanhetformulierovereenkomstig
bovenbedoelde artikelenvanVerordening 574f72aanhetbevoegdeorgaan.Indienhetbevoegdeorgaanvanmening
isdathetdegevraagde verklaring nietkanuitreikenvulthetdeelBineenzendtéénexemplaar vanhetformulieraan
eerstbedoeld orgaanterug.WanneerBelgiëhetbevoegdelandismoet,behalvebijeenofficieelgeconstateerd ar­
beidsongeval ofberoepsziekte ,hetformulieraanhetorgaanvandeziekteverzekering wordengezonden .
A.Intevullendoorhetorgaanvandewoon-ofverblijfplaats
1Orgaanwaaraanhetverzoekwordtgericht
1.1Naam:
1.2Adres(2):
2(3)||Werknemer
(3)□WerklozeIIRechthebbende oppensioenofrente
IIAanvrager vanpensioenofrente
2.1Naam Voornamen Meisjesnaam Geboortedatum
2.2Adresinhetlandvandewoonplaats (2):
2.3Inschrijvingsnummer :
2.4(3)Q]Rechthebbende Q]Aanvrager
vanpensioen ofrentewegens :
(3)Qouderdom Qinvaliditeit [[]nagelatenbetrekkingen
(3)Qarbeidsongeval Qberoepsziekte
Nr (4) categorie : (4)
2.5Orgaandathetpensioenofderenteverschuldigd is:
©

E107
Laatstewerkgever (5) 3
3.1Naamoffirmanaam :
3.2Adres(2):
3.3Bedrijfstak (6):
3.4Orgaanvandeverzekering voorarbeidsongevallen waarbijhijaangesloten is:
Gezinsleden (7) 4
4.1Naam Voornamen Meisjesnaam Geboortedatum
4.2Adresinhetlandvandewoonplaats (2)(8):
5Op hebbenwijvandein
(3)Qvak2Qvak4genoemdepersooneenaanvraagontvangen
Dezeheeftbetrekking op:
5.1(3)Qverleningvanverstrekkingen
5.2(3)verlenging vanhetrechtopverstrekkingen
5.3(3)Qinschrijving bijonsorgaanalsrechthebbende opverstrekkingen
6Deverstrekkingen (3)Q]werden werdennietverleend
6.1overeenkomstig art.(3)Q]20.3Q29.2Q60.1Q]62.3vanV.574/72
6.2Deaanvrager (3)Q]heefttotnutoegeenwerkzaamheid meeruitgeoefend
(3)Qheeftdevolgendewerkzaamheid uitgeoefend
7Verzoekeonsdeverklaring betreffende hetrechtopverstrekkingen toetezendenopformulier E.
ofonsmededelen datdeverklaring nietkanwordenafgegeven .
8rnDegeneeskundige verklaring gaathierbij(9).
9Orgaanvandewoon-ofverblijfplaats
91Naam:
9.2Adres(2):
9.3Stempel
9.4Datum :
9.5Handtekening
©

E107
B.Intevullendoornetbevoegde orgaan
10jOrgaanvandewoon-ofverblijfplaats (10)
10.1Naam:
10.2Adres(2):
11HierbijdelenwijUmededatwijdeverklaring betreffende hetrechtopverstrekkingen nietkunnenuitreiken
omdat
12Bevoegdorgaan
12.1Naam:
12.2Adres(2):
12.3Stempel
12.4Datum :
12.5Handtekening
AANWIJZINGEN
Ditformulier bestaande uit3bladzijden moetinblokletters wordeningevuld .
Nietbuitendestippellijnen invullen .Hetformulier moetsteedscompleet zijn
ookwanneer eenbladzijde nietisingevuld
OPMERKINGEN
(1)InitiaalvanhetlandvanhetorgaandatdeelAvanhetformulierinvult:B=België;Dk=Denemarken ;D=Duitsland ;F=Frankrijk ;
Irl=Ierland;I=Italië;L=Luxemburg ,N=Nederland ;UK=Verenigd Koninkrijk .
(2)Postnummer ,plaats,straat,huisnummer ,land.
(3)Eenkruisjeinhetdesbetreffende vakjeplaatsen .
(4)Alleeninvullenindienhetorgaandathetpensioenofderenteverschuldigd iseenItaliaansorgaanis.
(6)Alleeninvullenindienhetformulieropeenactievewerknemer ofeenwerklozebetrekking heeft.
(")Alleenvermelden indienhetformulieropeenwerknemer betrekking heeftdiewaarschijnlijk eenarbeidsongeval heeftgehad.
(7)Alleendegezinsleden vermelden voorwieverstrekkingen werdenaangevraagd ofeenverzoekominschrijving werdgedaan.Inlaatst­
bedoeldgevalbehoeftslechtsééngezinslidtewordeningevuld .
(8)Alleenvermelden wanneerdegezinsleden eenanderadreshebbendanhetgezinshoofd .
(9)Alleenbijsluitenindienditnodigis.Indatgevaleenkruisjeinhetdesbetreffende vakjeplaatsen .
(10)Hetinvak9genoemde orgaan.

Zie„aanwijzingen opommezijde ! EUROPESE GEMEENSCHAPPEN
Verordeningen inzakesocialezekerheid
E108 (1)
KENNISGEVING VANSCHORSING OFINTREKKING VANHETRECHT OPVERSTREKKINGEN
VANDEZIEKTE -ENMOEDERSCHAPSVERZEKERING
Personen dieineenanderdanhetbevoegde landwonen
V.1408/71:art.19.1.aen2;art.25.3.i;art.26.1;art.28.1.a;art.29.1.a
V.574/72:art.17.2en3;art.27;art.28;art.29.5;art.30;art.94.4;art.95.4
Hetbevoegde orgaanvultdeelAvanhetformulierinenzendtditdaarnaintweevoud aanhetorgaanvandewoon­
plaats(eventueel doorbemiddeling vanhetverbindingsorgaan ).Laatstbedoeld orgaanvultdeelBinendoetéén
exemplaar vanhetaldusingevulde formulier toekomen aanhetbevoegde orgaan.
A.Kennisgeving
|~~ïIOrgaanwaarvoordekennisgeving bestemdis
1.1Naam:
1.2Adres(2):
2(3)[jWerknemer [_JGrensarbeider QRechthebbende oppensioenofrente
(3)Q]Werkloze QAanvrager vanpensioenofrente
2.1Naam Voornamen Meisjesnaam Geboortedatum
2.2Adresinhetlandvandewoonplaats (2):
2.3Inschrijvingsnummer :
3Gezinslid (4)
3.1Naam Voornamen Meisjesnaam Geboortedatum
3.2Adresinhetlandvandewoonplaats (2):
4Hetrechtopverstrekkingen ,waarvoorwijeenverklaring afgavenop
formulier dd
werdomdevolgende redengeschorst/ingetrokken
4.1(3)QBovengenoemde werknemer isnietlangerbijonsverzekerdsedert
4.2(3)Q]Hetpensioenofderentevanbovengenoemde rechthebbende werdgeschorst/ingetrokken op
4.3(3)Q]Allepersonendiebijuwareningeschreven wonenvanaf
nietmeerinUwland
4.4(3)[HDerechthebbende isoverleden op
4.5(3>n(s)
©

E108
5Bevoegdorgaan
5.1Naam:
5.2Adres(2):
5.3Stempel
5.4Datum :
5.5Handtekening
B.Bevestiging vanontvangst
I6Bevoegdorgaan
6.1Naam:
6.2Adres(2):
7Wijhebbenbovenstaande kennisgeving ontvangen op
8(3)|jDeindeelAgenoemde persoon
(3)Q]heeft
(3)□zalI[DeindeelAgenoemde personen
||hebben
|[zullen
geenverstrekkingen meerontvangen metingangvan
9|Orgaanvandewoonplaats
9.1Naam :
9.2Adres(2):
9.3Stempel
9.4Datum :
9.5Handtekening
AANWIJZINGEN
Ditformulier moetinblokletters wordeningevuld .Nietbuitendestippellijnen invullen .
OPMERKINGEN
(1)InitiaalvanhetlandwaardeelAvanhetformulierwordtingevuld :B=België;Dk=Denemarken ;D=Duitsland ;F=Frankrijk ;
Irl=Ierland ;I=Italië;L=Luxemburg ;N=Nederland ;UK=Verenigd Koninkrijk .
(2)Postnummer ,plaats,straat,huisnummer ,land.
(3)Eenkruisjeinhetdesbetreffende vakjeplaatsen .
(4)Alleeninvullenindiendeintrekking ofschorsing waarvaninditformulierkenniswordtgegevenuitsluitend degezinsleden betreft;
indatgevalslechtséénenkelgezinslidvermelden .
(5)Eventuele andereredenen .
©

EUROPESE GEMEENSCHAPPEN Zie„aanwijzingen "opbladzijde 31
Verordeningen inzakesocialezekerheid I II 1
E109 (1)
VERKLARING VOORDEINSCHRIJVING DERGEZINSLEDEN
VANDEWERKNEMER ENHETBIJHOUDEN VANDEINVENTARISSEN
V.1408/71:art.19.2
V.574/72:art.17.1,2,3en4;art.94.4
Hetbevoegde orgaanvultdeelAvanhetformulier inenreikttweeexemplaren daarvanuitaandewerknemer of
zendtdeze(eventueel doorbemiddeling vanhetverbindingsorgaan )naarhetorgaanvandewoonplaats ,indienhet
formulieropverzoekvanditorgaanisingevuld .Indiendegezinsleden vandewerknemer inhetVerenigdKoninkrijk
wonenzendthetbevoegdorgaandetweeexemplaren naarhetDepartment ofHealth randSocialSecurity,Overseas
group,teNewcastle-upon-Tyne .Hetorgaanvandewoonplaats vultnaontvangst vanbeideexemplaren deelB
inenzendteenexemplaar aanhetbevoegde orgaanterug.Wanneerdegezinsleden nietalleninhetzelfdelandwonen,
moetvoorelklandeenverklaring wordenuitgereikt .
A.Kennisgeving vanhetbestaanvanhetrecht
1Bestemdvogrhetorgaanvandewoonplaats (2)
1.1Naam:
1.2Adres(3):
1.3Betreft :uwformulier E107van
2(4)OWerknemer |_JSeizoenarbeider
2.1Naam Voornamen Meisjesnaam Geboortedatum
2.2Adres(3):
2.3Inschrijvingsnummer :
3Gezinslid (5)
3.1Naam Voornamen Meisjesnaam Geboortedatum
3.2Adres(3):
4Degezinsleden vanbovengenoemde werknemer hebbenrechtopverstrekkingen wegensziekte/moeder­
schaptenzij
(4)Q]zijdaaropuithoofdevandewettelijkeregelingvanhetlandwaarzijwonenreedsrechthebben.
(4)Qzijeenberoepuitoefenen (6).
5Ditrechtisontstaanop
6enblijftbehouden
6.1(4)Ljtotberichtvanintrekking vandezeverklaring
6.2(4)Q]gedurende driemaandennadedagvanafgiftevandezeverklaring (7)
6.3(4)Q]tothetverwachte eindevandeseizoenarbeid derhalve
t/m ,tenzijvóórgenoemde datumeenkennisgeving vanintrekking wordt
gezonden .
©

E109
7jBevoegdorgaan
7.1Naam :
7.2Adres(3):
7.3Stempel
7.4Datum :
7.5Handtekening
B.Kennisgeving vaninschrijving (s)
8Bestemdvoorhetbevoegde orgaan
8.1Naam :
8.2Adres(3):
9□(9)
9.1Degezinsleden vandeinvak2genoemde werknemer zijnnietingeschreven aangezien :
9.2(4)Q]geenenkelgezinslidrechtopverstrekkingen heeft
9-3(4)Qallegezinsleden reedsrechtopverstrekkingen hebbenkrachtensdebepalingen vandewettelijke
regelingvanonsland
9.4(4)Qdeechtgeno(o)t(e )ofdegenediedekinderenverzorgtinonslandeenberoepuitoefent (10)
9.5(4)[~]defamiliegegevens nietzijnovergelegd
9-6(4)□(11)
10n(9)
10.1Devolgendegezinsleden vandeinvak2genoemde werknemer werdeningeschreven :
10.2Naam Voornamen Meisjesnaam Geboortedatum
10.3
10.4
10.5
10.6
10.7
10.8
10.9
10.10Deverstrekkingen komenteuwenlaste.
Deberekening vandevastebedragen alsbedoeldinV.574/72,art.94gaatinop:

E109
11Orgaanvanhetlandvanwoonplaats
11.1Naam:
11.2Adres(3):
11.3Stempel
11.4Datum :
11.5Handtekening
AANWIJZINGEN
Ditformulier bestaande uit3bladzijden moetinblokletters wordeningevuld .Nietbuitendestippel­
lijneninvullen .Hetformulier moetsteedscompleet zijnookwanneer eenbladzijde nietisingevuld .
Aanwijzingen voordewerknemer
a)Uwgezinsleden komennaoverlegging vanditformulierinhetlandwaarzijwonenovereenkomstig dewetgeving vandatland,in
aanmerking voorverstrekkingen bijziekteenmoederschap ,mitszijnietzelfreedsrechtopbedoelde verstrekkingen hebbenkrachtens
genoemde wetgeving .
b)Umoetdetweeexemplaren vanditformulier ,zodrazijinuwbezitzijnaanuwgezinsleden zenden,diedezeonmiddellijk aanhet
orgaanvandeziekte-enmoederschapsverzekering vanhunwoonplaats moetenoverleggen ,d.w.z..
inBelgië,degekozenMutualiteit ;
inDenemarken ,debevoegde„amtskommune "(plaatselijk bestuur).Indegemeente Kopenhagen de„Magistrat"(Gemeentebestuur )
enindegemeente Frederiksberg het„Kommunalbestyrelse "(Gemeentebestuur );
inDuitsland ,„Allgemeine Ortskrankenkasse "(AOK,Algemeen plaatselijk ziekenfonds );
inFrankrijk ,„Caisseprimaired'assurance-maladie "(Plaatselijk ziekenfonds );
inIerland,„HealthBoard"(Gezondheidsdienst )binnenwelksressortdeuitkeringwordtaangevraagd ;
inItalië,deprovinciale zetelvanhet„Istitutonazionale perl'assicurazione controIemalattie'(INAM,Nationaal instituutvoor
ziekteverzekering );
inLuxemburg ,„Caissenationale d'assurance-maladie desouvriers"(Nationaal ziekenfonds voorarbeiders);
inNederland ,naarvrijekeuzeeenvoordewoonplaats bevoegdziekenfonds .
c)Ditformulierisgeldigmetingangvandeinpunt5genoemde datumenvoordeinvak6doorhetaangekruiste vakjeaangegeven duur.
d)Uofuwgezinsleden zijnverplichthetorgaanvandewoonplaats inkennistestellenvaniedereverandering inuwofhunomstandig­
hedenwaardoor hetrechtopverstrekkingen kanwordengewijzigd (beëindiging ofverandering vandienstbetrekking ,verandering
vanuwwoon-ofverblijfplaats ofeenvanuwgezinsleden ,enz.)
OPMERKINGEN
(1)InitiaalvanhetlandvanhetorgaandatdeelAvanhetformulierinvult:B=België;Dk=Denemarken ;D=Duitsland ;F=Frankrijk ;
Irl=Ierland;I=Italië;L=Luxemburg ;N=Nederland ;UK=Verenigd Koninkrijk .
(2)Alleeninvullenwanneer hetformulier opverzoekvanhetorgaanvandewoonplaats wordtopgesteld .
(3)Postnummer ,plaats,straat,huisnummer ,land.
(4)Eenkruisjeinhetdesbetreffende vakjeplaatsen .
(5)Slechtsééndergezinsleden vermelden .
(6)Eenkruisjeplaatseninhetdesbetreffende vakjeindienhetformulier bestemd isvooreenorgaanvanDenemarken ,IerlandofhetVer­
enigdKoninkrijk .
(7)Wanneer deverklaring dooreenorgaaninFrankrijkwerduitgereikt .
(8)Indienditformulier isafgegeven inverbandmethetverstrijken vandegeldigheidsduur vandevorigeverklaring behoeftdeelBniette
wordeningevuld .
(9)Vak9ofvak10invulleneneenkruisjeinhetdesbetreffende vakjeplaatsen .
(10)Zonodigeenkruisjeinhetdesbetreffende vakjeplaatsenindiendeelBisingevulddooreenorgaaninDenemarken ,Ierland,ofhet
Verenigd Koninkrijk .
(11)Andereredenen .

EUROPESE GEMEENSCHAPPEN
Varordeningen inzakesocialezekerheidZie„aanwijzingen opbladzijde 3!
E110 (1)
VERKLARING VOORWERKNEMERS BIJHETINTERNATIONALE VERVOER
V.1408/71:art.14.1.b;art.22.1.a.ien3;art.55.1.a.i
V.574/72:art.20.2;art.62.2
Hetformuliermoetdoordewerkgeverwordeningevulden,eventueelvoorverlenging doorhemondertekend ,aande
werknemer wordenuitgereikt .
A.Eersteverklaring
1Werknemer
1.1Naam Voornamen Meisjesnaam
1.2Geboortedatum : Nationaliteit :
1.3Adresinhetlandvandewoonplaats (2):
2|Gezinsleden diehetgezinshoofd vergezellen
2.1Naam Voornamen Meisjesnaam Geboortedatum
3Bevoegdorgaan
3.1voordearbeidsongevallenverzekering (naam,adres)(2):
3.2voordeverzekering inzakeberoepsziekten (naam,adres)(2)(3):
4Ondergetekende verklaartdatbovengenoemde werknemer sedert
bijhemwerkzaam is.
©

E110
5Werkgever
5.1Naamoffirmanaam :
5.2Aardvandeonderneming :
5.3Adres(2):
5.4Stempel
5.5Datum :
5.6Handtekening vandewerkgever ofzijn
gemachtigde
6Bevoegdorgaanvoordeziekte-enmoederschapsverzekering (4)(5)
6.1Naam:
6.2Adres(2):
6.3Inschrijvingsnummer vandewerknemer :
6.4Datum :
6.5Handtekening vandewerknemer 6.6Handtekening vandewerkgever ofzijn
gemachtigde
B.Verlengingen (e)
7Deinvak5genoemde werkgever verklaartdatbovengenoemde werknemer opdelaatsteonderstaande
datumnoginzijndienstwas.
8Datum 8.1Handtekening vandewerkgever ofzijn
gemachtigde
<D

E110
AANWIJZINGEN
Ditformulier bestaande uit3bladzijden moetinblokletters wordeningevuld .
Nietbuitendestippellijnen invullen .Hetformulier moetsteedscompleet zijnook
wanneer eenbladzijde nietisingevuld .
Aanwijzingen voordewerknemer
/
a)Ditbewijsisgeldiggedurende demaandvanafgifteendetweedaarnavolgendekalendermaanden (ziepunten5.5en8vanhetfor­
mulier).
b)ZolangditbewijsgeldigiskuntUmetuwinvak2genoemde gezinsleden verstrekkingen ontvangen indeLid-Staat waarinUvoor
hetverrichten vanuwwerkzaamheden verblijft .
c)IndienUverstrekkingen nodighebtmoetUditbewijsoverleggen bijdeverzekeringsinstelling vanhetlandwaarinUverblijftenwel:
—bijziekteenmoederschap :
inBelgië,degekozenMutualiteit ;
inDenemarken ,debevoegde„amtskommune "(plaatselijk bestuur).Indegemeente Kopenhagen de„Magistral"(Gemeente­
bestuur)enindegemeente Frederiksberg het„Kommunalbestyrelse "(Gemeentebestuur ).Hulpvaneenarts,tandartsenapotheker
kanzondervoorafgaand contactmetgenoemde organenwordeningeroepen .Inlichtingen omtrentartsenentandartsen totwie
menzichkanwendenwordenverstrektdoorhetplaatselijk sociaalbureau;
inDuitsland ,„Allgemeine Ortskrankenkasse "(AOK,Algemeen plaatselijk ziekenfonds );
inFrankrijk ,„Caisseprimaired'assurance -maladie"(Plaatselijk ziekenfonds );
inIerland,„HealthBoard"(Gezondheidsdienst )binnenwelksressortdeuitkeringwordtaangevraagd ;
inItalië,deprovinciale zetelvanhet„Istitutonazionale perl'assicurazione controIemalattie"(INAM,Nationaal instituutvoor
ziekteverzekering );
inLuxemburg ,„Caissenationale d'assurance-maladie "desouvriers(Nationaal ziekenfonds voorarbeiders);
inNederland ,Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds (ANOZ)teUtrecht .InNederland kandehulpvanhuisarts*tandartsen
apotheker wordeningeroepen zondervoorafgaand contactmethetANOZ;
inhetVerenigd Koninkrijk ,„Medicalservice"(medische dienst;dearts,tandarts,ziekenhuis )waardebehandeling wordt
gevraagd .
—voorverstrekkingen bijeenarbeidsongeval ofberoepsziekte :
inBelgië,degekozenMutualiteit ;
inDenemarken ,„Sikringsstyrelse "(Nationaal bureauvoorsocialezekerheid)teKopenhagen ;
inDuitsland ,„Allgemeine Ortskrankenkasse "(AOK,Algemeen plaatselijk ziekenfonds );
inFrankrijk ,„Caisseprimaired'assurance-maladie "(Plaatselijk ziekenfonds );
inIerland,„HealthBoard"(Gezondheidsdienst )binnenwelksressortdeuitkeringwordtaangevraagd ;
inItalië,deprovinciale zetelvanhet„Istitutonazionaleperl'assicurazione controgliinfortunisullavoro"(INAIL,Nationaal instituut
voorongevallenverzekering );
inLuxemburg ,„Association d'assurance contrelesaccidents"(Vereniging voorongevallenverzekering );
inNederland ,Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds (ANOZ)teUtrecht .InNederland vandehulpvandehuisarts,tandarts
enapotheker wordeningeroepen zondervoorafgaand contactmethetANOZ;
inhetVerenigd Koninkrijk ,„MedicalService"(medische dienst;dearts,tandarts,ziekenhuis)waardebehandeling wordt
gevraagd .
d)Indienuwwerkgever ditnietreedsheeftgedaanmoetUvak6invullen .
e)Terverkrijging vanverstrekkingen kuntUinplaatsvanditformulierformulier E111overleggen .
OPMERKINGEN
(1)Initiaalvanhetlandwaarindeonderneming gevestigd is:B=België;Dk=Denemarken ;D=Duitsland ;F=Frankrijk ;Irl=Ierland;
I=Italië;L=Luxemburg ;N=Nederland ;UK=Verenigd Koninkrijk .
(2)Postnummer ,plaats,straat,huisnummer ,land.
(3)Alleeninvullenindienheteenanderorgaandanhetinvak3.1bedoelde orgaanbetreft.
(4)Wanneer dewerkgever volgensdewetgeving vanhetbevoegde landhetvoordeziekte-enmoederschapsverzekering bevoegde
orgaannietbehoefttekennen,moetdewerknemer zelfhetdesbetreffende vakinvullen .
(6)VoorNederland hetziekenfonds vermelden .
(e)Ditdeelmaguitsluitend wordengebruiktindiengeenverandering isopgetreden indeindeelAverstrekte gegevens .

Zie„aanwijzingen opommezijde ! EUROPESE GEMEENSCHAPPEN
Verordeningen inzakesocialezekerheid
E111 (1)
VERKLARING BETREFFENDE HETRECHT OPVERSTREKKINGEN
BIJVERBLIJF INEENLID-STAAT VANDEE.E.G.
V.1408/71:art.22.1.a.i;art.22.3;art.31.a
V.574j72:art.20.5;art.21.1;art.23;art.31.1en3
"ïIOrgaanvandeverblijfplaats (2)
1.1Naam:
1.2Adres(3):
1.3Betreft:Uwformulier E107van
2](4)lIWerknemer[IRechthebbende oppensioenofrente
2.1Naam Voornamen Meisjesnaam Geboortedatum
2.2Adresinhetlandvandewoonplaats (3):
2.3Inschrijvinasnummer :
3Gezinsleden (5)
3.1Naam Voornamen Meisjesnaam Geboortedatum
3.2Adresinhetlandvandewoonplaats (3)(6):
4Bovengenoemde personen hebbenrechtopverstrekkingen vandeziekte-enmoederschaps­
verzekering .Dezekunnenwordenverleend :
4.1(7)Q]van t/m
4.2(7)Qvoordet/m
optredende gevallenvanziekte
engedurende dagen weken
5|Bevoegdorgaan
5.1Naam:
5.2Adres(3):
5.3Stempel
5.4Datum :
5.5Handtekening
©

E111
AANWIJZINGEN
Ditformulier moetinblokletters wordeningevuld .Nietbuitendestippellijnen invullen .
Hetbevoegde orgaanofhetorgaanvandewoonplaats vanderechthebbende oppensioenofrentevulthetformulier
inenreikthetaandebelanghebbende uitofzendthetaanhetorgaanvandeverblijfplaats wanneerhetformulier
opverzoekvanlaatstbedoeld orgaanisopgesteld .DitformulierisnietvereistvooreenverblijfinhetVerenigdKonink­
rijk.
Aanwijzingen voordeverzekerde enzijngezinsleden
a)Opgrondvandezeverklaring kunnen
—aanUenUwinvak3genoemde gezinsladen ,dietijdelijkineenanderlanddandebevoegde staatverblijven .
—aanderechthebbende oppensioen ofrenteenaanzijninvak3genoemde gezinsleden dietijdelijkineenanderlandverblijven
danwaarinhunvastewoonplaats isgelegen,
doordeverzekeringsinstellingen vanbedoeldlandverstrekkingen bijziekteenmoederschap envoorlopige verstrekkingen bijarbeids­
ongevallen enberoepsziekten wordenverleend .
b)Wanneerverstrekkingen ,inclusiefziekenhuisverpleging ,nodigzijnmoetdeverklaring aandeverzekeringsinstelling inhetlandvande
verblijfplaats wordenovergelegd ,enwel:
inBelgië,degekozenMutualiteit ;
inDenemarken ,debevoegde„amtskommune "(plaatselijk bestuur).Indegemeente Kopenhagen de„Magistrat"(Gemeentebestuur )
enindegemeente Frederiksberg het„Kommunalbestyrelse "(Gemeentebestuur ).Hulpvaneenarts,tandartsenapotheker kanzonder
voorafgaand contactmetgenoemde organenwordeningeroepen .Inlichtingen omtrentartsenentandartsen totwiemenzichkanwen­
denwordenverstrektdoorhetplaatselijk sociaalbureau;
inDuitsland ,„Allgemeine Ortskrankenkasse "(AOK,Algemeen plaatselijk ziekenfonds );
inFrankrijk ,„Caisseprimaired'assurance -maladie"(Plaatselijk ziekenfonds );
inIerland,„HealthBoard"(Gezondheidsdienst )binnenwelksressortdeuitkeringwordtaangevraagd ;
inItalië,deprovinciale zetelvanhet„Istitutonazionale perl'assicurazione controIemalattie"(INAM,Nationaal instituut voor
ziekteverzekering );
inLuxemburg ,„Caissenationale d'assurance-maladie desouvriers"(Nationaal ziekenfonds voorarbeiders);
inNederland ,Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds (ANOZ)teUtrecht .InNederland kandehulpvanhuisarts,tandartsen
apotheker wordeningeroepen zondervoorafgaand contactmethetANOZ.
c)Verstrekkingen inverbandmettuberculose mogenaandegenendieinItaliëverzekerd zijnslechtsverleendworden,indieneendoorhet
Nationaal Instituutvoorsocialevoorzieningen (INPS)afgegeven verklaring kanwordenovergelegd .
OPMERKINGEN
(1)Initiaalvanhetlandwaarhetformulierwordtingevuld :B=België;Dk=Denemarken ;D=Duitsland ;F=Frankrijk ;Irl=Ierland;
I=Italië;L=Luxemburg ;N=Nederland ;UK=VerenigdKoninkrijk .
(2)Alleeninvullenwanneerhetformulier opverzoekvanhetorgaanvandeverblijfplaats wordtingevuld .
(3)Postnummer ,plaats,straat,huisnummer ,land.
(4)Eenkruisjeinhetdesbetreffende vakjeplaatsen .
(5)Alleendiegezinsleden vermelden diezichtijdelijknaareenandereLid-Staat begeven .
(6)Alleenvermelden wanneerhetadresvandegezinsleden andersluidtdandatvandewerknemer ofrechthebbende oppensioenofrente
(7)Slechtseenvanbeideregelsinvulleneninhetdesbetreffende vakjeeenkruisjeplaatsen .
<D

Zie„aanwijzingen "opommezijde ! EUROPESE GEMEENSCHAPPEN
Verordeningen inzakesocialezekerheid
E112 (1)
VERKLARING BETREFFENDE HETBEHOUD VANHETRECHT OPLOPENDE
VERSTREKKINGEN VANDEZIEKTE -ENMOEDERSCHAPSVERZEKERING
V.1408/71:art.22.1.b.i;art.22.1.c.i;art.22.3
V.574/72:art.22.1en3;art.23
Hetbevoegde orgaanreiktditformulieraandebetrokkene uit.IndiendezezichnaarhetVerenigdKoninkrijk begeeft
dienteenexemplaar vanhetformuliereveneenstewordengezonden aanhetDepartment ofHealthandSocialSecu­
rity,OverseasGroup,teNewcastle-upon-Tyne .
f"ïIWerknemer
1.1Naam Voornamen Meisjesnaam Geboortedatum
1.2Adresinhetbevoegde land(2):
1.3Adresinhetlandwaarheen dewerknemer zichbegeeft(2)(3):
1.4Inschrijvingsnummer :
2Gezinslid datzichnaareenandereLid-Staat begeeft
2.1Naam Voornamen Meisjesnaam Geboortedatum
2.2Adresinhetbevoegde land(2)(4):
2.3Adresinhetlandwaarheen debetrokkene zichbegeeft(2):
3Aandein (5)[Jvak1[_]vak2
genoemde persoonwerdtoestemming verleendhetrechtopverstrekkingen vandeziekte-enmoederschaps­
verzekering tebehouden
in (land)waarheen hijzichbegeeftom
3.1(5)Qaldaartegaanwonen
3.2(5)[Haldaargeneeskundige verzorgingteontvangen bij
6).
4Opgrondvandezeverklaring kunnenverstrekkingen wordenverleend
4.1t/m

E112
5Hetrapportvanonzecontrolerend geneesheer
5-1(5)\_jisingeslotenomslagbijgevoegd
5.2(5)Qwerdverzonden op aan(7)
5.3(5)kanbijonswordenopgevraagd
5-4(5)["Iisnietopgesteld
6Bevoegd orgaan
6.1Naam:
6.2Adres(2):
6.3Stempel
6.4Datum :
6.5Handtekening
AANWIJZINGEN
Ditformulier moetinblokletters wordeningevuld .Nietbuitendestippellijnen invullen .
Aanwijzingen voordeverzekerde
Udientdezeverklaring zospoedigmogelijkoverteleggenaanhetorgaanvandeziekte-enmoederschapsverzekering inhetlandwaarheen
Uzichheeftbegeven,d.w.z.:
inBelgië,degekozenMutualiteit ;
nDenemarken ,debevoegde„amtskommune "(plaatselijk bestuur).Indegemeente Kopenhagen de„Magistrat"(Gemeentebestuur )
enindegemeente Frederiksberg het„Kommunalbestyrelse "(Gemeentebestuur ).Hulpvaneenarts,tandartsenapotheker kanzonder
voorafgaand contactmetgenoemde organenwordeningeroepen .Inlichtingen omtrentartsenentandartsen totwiemenzichkanwenden
wordenverstrektdoorhetplaatselijk sociaalbureau .
inDuitsland ,„Allgemeine Ortskrankenkasse "(AOK,Algemeen plaatselijk ziekenfonds );
inFrankrijk ,„Caisseprimaired'assurance-maladie "(Plaatselijk ziekenfonds );
inIerland,„HealthBoard"(Gezondheidsdienst )binnenwelksressortdeuitkeringwordtaangevraagd ;
inItalië,deprovinciale zetelvanhet„Istitutonazionale perl'assicurazione controlemalattie"(INAM,Nationaal instituutvoorziekteverze­
kering);
inLuxemburg ,„Caissenationale d'assurance-maladie desouvriers"(Nationaal ziekenfonds voorarbeiders);
inNederland ,—wanneerUinNederland woontofgaatwonen:naarvrijekeuzeeenvooruwwoonplaats bevoegdziekenfonds —wanneer
UslechtstijdelijkinNederland verblijft:hetAlgemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds (ANOZ)teUtrecht;inditgevalkandehulpvan
huisarts,tandartsenapotheker wordeningeroepen zondervoorafgaand contactmethetANOZ;
inhetVerenigd Koninkrijk ,,,MetZ/ca/se/v/ce"(medische dienst;dearts,tandarts,hetziekenhuis),waardebehandeling wordtgevraagd .
OPMERKINGEN
(1)Initiaalvanhetlandvanhetorgaandathetformulierinvult:B=België;Dk=Denemarken ;D=Duitsland ;F=Frankrijk ;Irl=Ierland;
I=Italië;L=Luxemburg ;N=Nederland ;UK=Verenigd Koninkrijk .
(2)Postnummer ,plaats,straat,huisnummer ,land.
(3)Alleenvermelden wanneerhetformulier opdewerknemer zelfbetrekking heeft.
(4)Alleenvermelden wanneerhetadresvanhetgezinslidandersluidtdandatvandewerknemer .
(5)Eenkruisjeinhetdesbetreffende vakjeplaatsen .
(6)Zomogelijk naderebijzonderheden verstrekken .
(7)Naamenadresvanhetorgaanwaaraanhetmedischrapportwerdgezonden .

EUROPESE GEMEENSCHAPPEN
Verordeningen inzakesocialezekerheidZie„aanwijzingen "opommezijde !
E113 (1)
OPNEMING INEENZIEKENHUIS —KENNISGEVING VANOPNEMING ENONTSLAG
V.1408/71:art.19;art.22;art.25.1en3.i;art.31.a;art.52.a;art.55.1
V.574/72:art.17.6;art.20.6;art.21.2;art.22.2en3;art.23;art.26.3;
art.27;art.31.2en3;art.60.5;art.62.8;art.63.2
Ditformuliermoetwordeningevuldbijvergoeding vanverstrekkingen opbasisvandewerkelijke uitgaven .Intevullen
doorhetorgaanvandewoon-ofverblijfplaats —deelAvoordemededeling overdeopneming ineenziekenhuis ,
deelBvoordekennisgeving vanontslaguithetziekenhuis —enaanhetbevoegde orgaantoezenden .
IndienhetbevoegdorgaaneenorgaanisvanhetVerenigdKoninkrijk behoeftditformulierniettewordeningevuld .
1Aanhetbevoegde orgaan
1.1Naam :
1.2Adres(2):
(3)MWerknemer fjRechthebbende opeenpensioenofrente
j(3)[Z\Werkloze QAanvragervanpensioenofrente
2.1Naam Voornamen Meisjesnaam Geboortedatum
2.2Adresinhetlandvandewoon-ofverblijfplaats (2):
2.3Inschrijvingsnummer :
3Inhetziekenhuis opgenomen gezinslid
3.1Naam Voornamen Meisjesnaam Geboortedatum
3.2Adresinhetlandvandewoon-ofverblijfplaats (2)(4):
4Verwezen wordtnaar:
4-1(3)LUuwformulier van (5)
4.2(3)\~\onsformulier E107van
©

E113
A.Kennisgeving vanopneming
5Dein (3)Qvak2Qvak3 genoemde persoon
5.1isop
5.2indeinrichting (6) opgenomen
5.3alsgevolgvan (3)ziekte Q]moederschap [^]arbeidsongeval (7)
(3)Q]beroepsziekte (8)
5.4Verwacht wordtdathetverblijfindeinrichting zaldurent/m
5.5Q](9)Bewijsstukken ofmedischrapportgaanhierbij.
B.Kennisgeving vanontslag
6Hetverblijfwaarvankennisgeving isgegeven
(3)Qmetformulier E113 van
(3)QonderA
isgeëindigd op
[T|Orgaanvandewoon-ofverblijfplaats
7.1Naam :
7.2Adres(2):
7.3Stempel
7.4Datum :
7.5Handtekening
AANWIJZINGEN
Ditformulier moetinblokletters wordeningevuld .Nietbuitendestippellijnen invullen .
OPMERKINGEN
(1)Initiaalvanhetlandvanhetorgaandathetformulier invult:B=België;Dk=Denemarken ;D=Duitsland ;F=Frankrijk ;I=Italië;
Irl=Ierland;L=Luxemburg ;N=Nederland ;UK=Verenigd Koninkrijk .
(2)Postnummer ,plaats,straat,huisnummer ,land.
(3)Eenkruisjeinhetdesbetreffende vakjeplaatsen .
(4)Alleeninvullenindienhetadresvanhetgezinslidafwijktvanhetinvak2vermeldeadres.
(5)Nummerendatumvanafgiftevanhetformulierbetreffende hetrechtvandeverzekerde opverstrekkingen .
(6)Naamvanhetziekenhuis .
(7)Wanneerhetslachtoffer inBelgiëisverzekerd hieronder naamenadresvandewerkgever vermelden :
Naamoffirmanaam :
Adres(2):
(8)Indienmogelijkvermelden .
(9)Indientoepasselijk inditvakjeeenkruisjeplaatsen .

Zie„aanwijzingen opbladzijde 3! EUROPESE GEMEENSCHAPPEN
Verordeningen inzakesocialezekerheid
E114 0)
VERSTREKKING VANPROTHESEN ,HULPMIDDELEN VANGROTERE OMVANG ,ENZ.
V.1408/71:art.19;art.22;art.24;art.25.1en3.i;art.31.a;art.52.a;art.55.1
V.574/72:art.17.7;art.20.6;art.21.2;art.22.2en3;art.23;art.26.3;
art.27;art.31.2en3;art.60.6;art.62.8;art.63.2en3
Ditformuliermoetwordeningevuldbijvergoeding vanverstrekkingen opbasisvandewerkelijke uitgaven .Hetorgaan
vandewoon-ofverblijfplaats vultdeelAinenzendtéénoftweeexemplaren ,naargelang dekennisgeving betrekking
heeftoppunt7.1ofpunt7.2,aanhetbevoegde orgaan.Indienhetbevoegde orgaanbezwaarwilmakentegenhet
verlenenvandeverstrekkingen ,moethetdeelBinvulleneneenexemplaar vanhetformulieraanhetorgaanvande
woon-ofverblijfplaats terugzenden .IndienhetbevoegdorgaaneenorgaanisvanhetVerenigdKoninkrijk behoeft
ditformulierniettewordeningevuld .
A.Kennisgeving
~ï|Aanhetbevoegdeorgaan
1.1Naam:
1.2Adres(2):
π(3)(4)[UWerknemer Q]Werkloze QRechthebbende oppensioenofrente
2.1Naam Voornamen Meisjesnaam Geboortedatum
2.2Adresinhetlandvandewoon-ofverblijfplaats (2):
2.3Inschrijvingsnummer :
mBetrokken gezinslid
3.1Naam Voornamen Meisjesnaam Geboortedatum
3.2Adresinhetlandvandewoon-ofverblijfplaats (2)(5)
4Verwezen wordtnaar:
4.1(3)Quwformulier van (6).
4.2(3)F]onsformulier E107van
©

E114
5Onzemedische dienstheeftvoordepersoongenoemd
(3)Qinvak2 EU'nva^^
5.1(3)Q]denoodzaak Qdringendenoodzaakvastgesteld
5.2vandevolgende verstrekkingen :
6[JHetrapportvandevertrouwensarts gaathierbij(7).
7Desub.5.2genoemde verstrekkingen
7.1(3)["Jwerdeninverbandmethetdringendekarakterreedsverleendop
7.2(3)[jzullenwordenverleendindienUhiertegennietbinnen15dagennadeverzenddatum vandeze
kennisgeving gemotiveerd verzetaantekent .
8Orgaanvandewoon-ofverblijfplaats
8.1Naam :
8.2Adres(2):
8.3Stempel
8.4Datum :
8.5Handtekening
B.Eventueel verzetvanhetbevoegde orgaan
9Aanhetorgaanvandewoon-ofverblijfplaats
9.1Naam :
9.2Adres(2):
10.Metverwijzing naarpunt7.2delenwijUmededatdeonder5.2genoemde verstrekkingen nietkunnenworden
verleend .
Redenen :

E114
111Bevoegdorgaan
11.1Naam :
11.2Adres(2):
11.3Stempel
11.4Datum :
11.5Handtekening
AANWIJZINGEN
Ditformulier bestaande uit3bladzijden moetinblokletters wordeningevuld .
Nietbuitendestippellijn invullen .Hetformulier moetsteedscompleet zijn
ookwanneer eenbladzijde nietisingevuld .
OPMERKINGEN
(1)InitiaalvanhetlandwaardeelAvanhetformulierwordtingevult :B=België;Dk=Denemarken ;D=Duitsland ;F=Frankrijk ;
Irl=Ierland;I=Italië;L=Luxemburg ;N=Nederland ;UK=VerenigdKoninkrijk .
(2)Postnummer ,plaats,straat,huisnummer ,land.
(3)Eenkruisjeinhetdesbetreffende vakjeplaatsen .
(4)Wanneer hetslachtoffer inBelgiëisverzekerd ,hieronder naamenadresvandewerkgever vermelden .
Naamoffirmanaam :
Adres(2):
(5)Alleeninvullenindienhetadresvanhetgezinslidafwijktvanhetinvak2vermelde adres.
(6)Nummer endatumvanafgiftevanhetformulierbetreffende hetrechtopverstrekkingen vandeverzekerde .
(7)Inhetvakjeeenkruisjeplaatsenwanneerditrapportwordtbijgevoegd .
<D

Zie„aanwijzingen opbladzijde 3! EUROPESE GEMEENSCHAPPEN
Verordeningen inzakesocialezekerheid
E115 (1)
AANVRAAG OMUITKERINGEN WEGENS ARBEIDSONGESCHIKTHEID
V.1408/71:art.19.1.b;art.22.1.a.ii;art.25.1.b;art.52.b;art.55.1.a.ii.
V.574/72:art.18.2en3;art.24;art.26.5en7;art.61.2en3;art.64
Wanneerhetformulierbetrekking heeftopeenactievewerknemer behoeftslechtséénexemplaar tewordeningevuld
datmoetwordengezonden aanhetbevoegde orgaanvandeziekte-enmoederschapsverzekering ofvande
arbeidsongevallen -enberoepsziekteverzekering .Wanneerhetformulierechteropeenwerklozebetrekking heeft,
moetennogtweeexemplaren wordeningevuld ,waarvanéénaanhetbevoegde orgaanvandewerkloosheidsverze ­
keringmoetwordengezonden enhetandereaanhetovereenkomstige orgaanvanhetlandwaarheen dewerkloze
zichheeftbegevenomaldaarwerktezoeken(zieeveneens voetnoot8).
f~lIAanhetbevoegdeorgaan
1.1Naam:
1.2Adres(2):
2(3)EUWerknemerIWerkloze
2.1Naam Voornamen Meisjesnaam Geboortedatum
2.2Adresindebevoegdestaat(2):
2.3Adresinhetlandvandewoon-ofverblijfplaats (2):
2.4Inschrijvingsnummer :
2.5Inhetbezitvanhetop uitgereikte formulier E119(4)
enhetop uitgereikte formulier E303(4)
3|Werkgever (5)
3.1Naamoffirmanaam :
3.2Adres(2):
3.3Aardvandeonderneming :
A[](6)Aanvraag omuitkeringen
4Deinvak2genoemde persoonheeftop
eenaanvraag omuitkeringen ingediend wegensarbeidsongeschiktheid alsgevolgvan:
4.1(3)[]ziekte(7) moederschap
(3)eenop geconstateerd arbeidsongeval
(3)P]beroepsziekte
©

E115
5Deverklaring vandebehandelende geneesheer
(3)["JQaathierbij ]~\konnietwordenovergelegd
6Volgenshetrapportvanonzecontrolerend geneesheer (3)Q]datalsbijlagewordtmedegezonden
(3)IIdatzospoedigmogelijkzalworden
toegezonden
6.1(3)Qbegondearbeidsongeschiktheid op
enzalvermoedelijk voortduren t/m
6.2(3)Qwerdgeenarbeidsongeschiktheid geconstateerd (8)
7(3)MBetrokkene heeftzichnietgehouden aandevoorschriften vanonzewetgeving ,inhetbijzonder :
8(3)[_]Dearbeidsongeschiktheid werdveroorzaakt dooreenongevalwaarvoorvermoedelijk eenderde
aansprakelijk is.
8.1(3)QWijzendenUbijgaandeenverslagbetreffende detoedrachtvanditongevalenhetadresvande
daarbijbetrokken derde.
9(3)Wijzijnbereiddeuitkeringen vooruwrekeningaandebetrokkene tebetalen .Gelieveonsteberichten
ofUzichmetdezeprocedure kuntverenigen enonsinhetbevestigende gevaldenodigegegevens
voordeuitbetaling teverschaffen .
(3)[~]Wijzijnnietbereiddebetrokkene uitkeringen vooruwrekeningtebetalen.
BLJ(6)Voortduren vandearbeidsongeschiktheid
11Metverwijzing naar:
11.1(3)Qonsformulier E115van
11.2(3)Quwformulier E117van
11.3delenwijmededatnaarhetoordeelvanonzecontrolerend geneesheer
(3)Qwiensrapporthierbijgaat
(3)wiensrapportzospoedigmogelijkzalwordentoegezonden
deinvak2genoemde persoonvermoedelijk arbeidsongeschikt zalblijvent/m
121Orgaanvandewoon-ofverblijfplaats
12.1Naam :
12.2Adres(2):
12.3Stempel
12.4Datum :
12.5Handtekening
(D

E115
AANWIJZINGEN
Ditformulier bestaande uit3bladzijden moetinblokletters wordeningevuld .
Nietbuitendestippellijnen invullen .Hetformulier moetsteedscompleet zijn
ookwanneer eenbladzijde nietisingevuld .
OPMERKINGEN
(1)Initiaalvanhetlandwaarhetformulierwordtingevuld :B=België;Dk=Denemarken ;D=Duitsland ;F=Frankrijk ;Irl=Ierland;
I=Italië;L=Luxemburg ;N=Nederland ;UK=Verenigd Koninkrijk .
(2)Postnummer ,plaats,straat,huisnummer ,land.
(3)Eenkruisjeinhetdesbetreffende vakjeplaatsen .
(4)Alleeninvullenwanneerheteenwerkloze betreft.
(5)Bijeenwerkloze delaatstewerkgever vermelden .
(6)DeelAofBinvulleneninhetbijhetingevulde deelbehorende vakjeeenkruisjeplaatsen .
(7)Ofwegenseenongevaldatgeenverbandhoudtmethetwerk.
(8)Eenkopievanhetaandebelanghebbende gerichteformulier E118bijvoegen .
<D

Zie„aanwijzingen opbladzijde 3! EUROPESE GEMEENSCHAPPEN
Verordeningen inzakesocialezekerheid
E116 (1)
GENEESKUNDIGE VERKLARING INGEVALVANARBEIDSONGESCHIKTHEID
(ZIEKTE,MOEDERSCHAP ,ARBEIDSONGEVAL ,BEROEPSZIEKTE )
V.1408/71:art.19.1.b;art.22.1.a.ii;l.b.iien1.c.ii;art .25.1.b;art.52.b;art.55.1.a.ii,l.b.iien1.c.ii
V.574/72:art.18.2en3;art.24;art.26.5en7;art.61.2en3;art.64;art.65,2en4
Intevullendoordeartsvanhetorgaandatformulier E115invulteningevalvanziekteofmoederschap ineenge­
slotenenveloppe bijditformulier tevoegen .VoorBelgiëmoetditformulier steedseerstaanhetbevoegde orgaanvan
deziekteverzekering wordengezonden .
1Aanhetbevoegde orgaan
1.1Naam:
1.2Adres(2):
1.3Betreft :onsformulier E116van
2Bijlagebijformulier (3)□£115van
3I(3)QWerknemer Q]Werkloze
3.1Naam Voornamen Meisjesnaam Geboortedatum
3.2Adresinhetlandvandewoon-ofverblijfplaats (2):
3.3Inschrijvingsnummer :
4[](4)DeelA—Eerstemedischrapport
5Ondergetekende , arts,heeftbovengenoemde verzekerde
op onderzocht enisvanmening
5.1dathetbetreft
(3)Qziekte(5) Qzwangerschap
5.2dathetwaarschijnlijk betreft
(3)Qarbeidsongeval Qberoepsziekte
5.3enverklaart dat:
©

E116
6Intevullenindienhetbetreftziekte(5),zwangerschap ofbevalling ,beroepsziekte
6.1Anamnese enthanswaarneembare symptomen (5):
6.2Klinischonderzoek :
6.3Algemene toestand Gewicht Lengte (6)
6.4Verdereopmerkingen
6.5Technisch onderzoek (7)
6.6Diagnose :
6.7Conclusies :
6.8(3)QNietarbeidsongeschikt bevonden
6.9(3)QArbeidsongeschikt bevondenmetingang
van t/m
6.10(3)QDebetrokkene zalonderworpen wordenaaneennadermedischonderzoek
op
7|Intevullenindienvastgesteld isofvermoedwordtdatheteenarbeidsongeval betreft
7.1Bovengenoemd ongevalheefthetvolgende letseltotgevolggehad(8):
7.2Ditletsel (3)[jheefttotgevolg P]zaltotgevolghebben(9)
7.3[J(10)Debetrokkene heeftmedischehulpnodig.
7.4Dearbeidsongeschiktheid heefteenaanvanggenomenop
7.5Dedoorditongevalgetroffene wordtbehandeld
(3)Qthuis Q]tenhuizevandegeneeskundige
(3)Qineenziekenhuis Qelders
Adres(2)(11):

E116
8□(4)DeelB—LaatstemedischrapportC2)
9Debehandeling isbeëindigd op
10Hetletsel
10.1(3)Qisgeconsolideerd per
enzalgeenblijvende gevolgen hebben .
10.2(3)Qisgeconsolideerd per
enzalwaarschijnlijk totgevolghebben :
11Uitvoerige beschijving vandetoestandvandegetroffene nagenezingofaanheteindevandebehandeling :
12DeelC
12.1(10)Q]Degetroffene heeftverderebehandeling nodig
12.2(10)["IDegetroffene kanzijnwerkhervattenop
13Orgaanvandewoon-ofverblijfplaats
13.1Naam:
13.2Adres(2):
13.3Stempel
13.4Datum :
13.5Handtekening arts
AANWIJZINGEN
Ditformulier bestaande uit3bladzijden moetinblokletters wordeningevuld .Nietbuitendestippel­
lijneninvullen .Hetformulier moetsteedscompleet zijnookwanneer eenbladzijde nietisingevuld .
OPMERKINGEN
(1)Initiaalvanhetlandvanhetorgaandathetformulierinvult:B=België;Dk=Denemarken ;D=Duitsland ;F=Frankrijk ;Irl=Ierland;
I=Italië;L=Luxemburg ;N=Nederland ;UK=Verenigd Koninkrijk .
(2)Postnummer ,plaats,straat,huisnummer ,land.
(3)Eenkruisjeinhetdesbetreffende vakjeplaatsen .
(4)Eenvanbeiderubrieken (AofB)invulleneninhetdesbetreffende vakjeeenkruisjeplaatsen .
(5)Waaronder begrepen eenongevalbuitendienstverband .
(6)Gegevens ,voorzover nodiggeacht,vermelden .
(7)Aardendatumvanhetonderzoek vermelden .
(8)Aardvanhetletselengekwetstlichaamsdeel aangeven :armfractuur ,kneuzing vanhoofdofvinger,inwendig letsel,bewusteloosheid ,
enz.
(9)Zekereofvermoedelijke gevolgen vanhetgeconstateerde letselaangeven :dood,blijvendeoftijdelijke ,totaleofgedeeltelijke arbeids­
ongeschiktheid ;bijtijdelijkearbeidsongeschiktheid devermoedelijke duuropgeven .
(10)Indiendeaangegeven omstandigheden juistbevonden zijn,eventueel eenkruisjeinhetdesbetreffende vakjeplaatsen .
(11)Indienhetslachtoffer ineenziekenhuis wordtbehandeld ookhetadresdaarvanaangeven .
(12)Invullenwanneer heteenarbeidsongeval betreft.
<D

Zie„aanwijzingen "opommezijde ! EUROPESE GEMEENSCHAPPEN
Verordeningen inzakesocialezekerheid
E117 (1)
TOEKENNING VANUITKERINGEN BIJARBEIDSONGESCHIKTHEID
V.1408171:art.19.1.b;art.22.I.a.ii;art.25.1.b;art.52.b;art.55.1.a.ii
V.574/72:art.18.6en8;art.24;art.26.7;art.61.6en8;art.64
Hetbevoegde orgaanvultditformulierinenzendthetaanhetorgaanvandewoon-ofverblijfplaats .Hetbevoegd
orgaanmoetdewerknemer eveneens inkennisstellenwanneer deuitkeringen doorhetorgaanvandewoonplaats
wordenbetaald(art.61vanV.574I72).
1Aanhetorgaanvandewoon-ofverblijfplaats
1.1Naam:
1.2Adres(2):
2Betreft :uwformulier E115van
m(3)QDewerknemer Q]Dewerkloze
3.1Naam Voornamen Meisjesnaam Geboortedatum
3.2Adresinhetlandvandewoon-ofverblijfplaats (2):
3.3Inschrijvingsnummer :
4(3)[jheeftvoorlopigbehoudens eventueleverlenging ,rechtopuitkering
van t/m
4-1(3)EUheeftgeenrechtopuitkering
Reden :ziebijgevoegd formulier E118
4.2(3)Qheeftgeenrechtmeeropuitkeringmetingangvan
Reden:ziebijgevoegd formulier E118
5Dezeuitkeringen wordenbetaald(4)
5.1(3)Qdooronsaanhetsub3.2genoemde adres,perinternationale postwissel
5.2(3)Qdooronsnaterugkeervandebetrokkene inonsland
5.3(3)QdoorUvooronzerekening
5-4(3)Qdoordewerkgever aanhetinpunt3.2genoemde adres(5)
5.5(3)doordewerkgever ,van t/m (6)
©

E117
6(4)(7)
6.1Deuitkeringmoetwordenbetaald :
6.2vooralledagenvandeweekbehalve (3)QmaandagQdinsdag Qwoensdag
(3)Qdonderdag [Hvrijdag[jzaterdag Q]zondag
6.3Hetnettobedrag vandeuitkeringbedraagt perdag
(8)indienverzekerde nietineenziekenhuis isopgenomen
en (8)indienhijwelineenziekenhuis isopgenomen .
7Wijverzoeken Uonszospoedigmogelijk inkennistestellenvanhetresultaatvan
7.1(3)een onderzoek (9)
7.2(3)eenadministratieve controle
7.3(3)rieenhernieuwde medischecontrole ,diemoetplaatsvinden omstreeks
8Bevoegdorgaan
8.1Naam :
8.2Adres(2):
8.3Stempel
8.4Datum :
8.5Handtekening
AANWIJZINGEN
Ditformulier moetinblokletters wordeningevuld .Nietbuitendestippellijnen invullen .
OPMERKINGEN
(1)Initiaalvanhetlandvanhetorgaandathetformulier invult:B=België;Dk=Denemarken ;D=Duitsland ;F=Frankrijk ;Irl=Ierland
I=Italië;L=Luxemburg ;N=Nederland ;UK=Verenigd Koninkrijk .
(2)Postnummer plaats,straat,huisnummer ,land.
(3)Eenkruisjeinhetdesbetreffende vakjeplaatsen .
(4)Nietinvullenwanneerheteenwerkloze betreftvoorwieeenformulier E117werduitgereikt .
(5)ZonodigintevullendoorDeenseorganen .
(6)IntevullendoorDuitseorganen .
(7)Alleeninvullenvoorhetinpunt5.3genoemde geval.
(8)Bedragindemuntsoort vanhetbevoegde land.
(9)Aardvanhetgewenste medische onderzoek vermelden (röntgenfoto ,analysevan...,enz.).
©

Zie„aanwijzingen opommezijde ! EUROPESE GEMEENSCHAPPEN
Verordeningen inzakesocialezekerheidE1181(1)
KENNISGEVING VANNIET-CONSTATEREN OFBEEINDIGEN VANDE
ARBEIDSONGESCHIKTHEID
V.1408171:art.19.1.b;art.22.1.a.ii;b.ii;c.ii;art.25.1.b;art.52.b;art.55.1.a.b.iien;c.ii
V.574172:art.18.4en6;art.24;art.26.5en7;art.61.4en6;art.64
Indienhetformulierbetrekking heeftopeenactievewerknemer moethetdoorhetorgaanvandewoon-ofverblijf­
plaats(ofhetbevoegde orgaan)intweevoud wordeningevuld;éénvandeexemplaren moetaandewerknemer en
hetandereaanhetorgaanvandeziekte-enmoederschapsverzekering ofdeverzekering tegenarbeidsongevallen enbe­
roepsziekten vanhetbevoegde land(vandewoon-ofdeverblijfplaats )wordentoegezonden .Indienhetechter
betrekking heeftopeenwerklozemoetenbehalvedezebeideexemplaren ,waarvanéénvoordewerklozebestemdis,
nogtweeexemplaren wordeningevuld ,waarvanéénmoetwordentoegezonden aanhetbevoegde orgaanvande
werkloosheidsverzekering enhetandereaanhetdienovereenkomstige orgaanvanhetlandwaardewerkloze werkzoekt.
1I(2)QAandewerknemer QAandewerkloze
1.1Naam Voornamen Meisjesnaam Geboortedatum
1.2Adresinhetlandvandewoon-ofverblijfplaats (3):
1.3Inschrijvingsnummer :
2J(2)(_]Bestemdvoorhetbevoegdorgaan[_]Orgaanvandewoon-ofverblijfplaats
2.1Naam :
2.2Adres(3):
3(2)LjUitdefeitendieonsterkenniswerdengebracht
(2)QUitdedooronzegeneesheer verrichtecontroleop
blijkt
3.1 (2)QdatUgedeeltelijk arbeidsongeschikt bent
3.2 (2)QdatUnietarbeidsongeschikt bent
3.3 (2)Qdatuwarbeidsongeschiktheid geëindigd isop (4)
Delaatstedagwaarvoor Uuitkeringen ontvangt is
4(2)QOrgaanvandewoon-ofverblijfplaats IjBevoegdorgaan
41Naam:
4.2Adres(3):
4.3Stempel
4.4Datum :
4.5Handtekening

E118
AANWIJZINGEN
Ditformulier metbijlagebestaande uit4bladzijden moetinblokletters wordeningevuld .Nietbuiten
destippellijnen invullen .Hetformulier moetsteedscompleet zijnookwanneer eenbladzijde niet
isingevuld .
Aanwijzingen voordewerknemer /dewerkloze
Tegendebeslissing dieUhierbijwordtmedegedeeld kuntUinberoepgaanbijdebevoegde instantievandebevoegde staatofbijdebe­
voegdeinstantievandestaatwaarUwoontofverblijft .
Denamenvandezeinstanties „dewijzewaaropendetermijnenwaarbinnen Uinberoepkuntgaanzijnindebijlagevermeld .Voordewijze
waaropendetermijnen waarbinnen Uinberoepkuntgaan,dientUzichtehoudenaandeaanwijzingen inzakehetbevoegde land.
Inuwgevalzijndeaanwijzingen ondernummer vantoepassing .
OPMERKINGEN
C1)Initiaalvanhetlandwaarinhetformulierwordtingevuld :B=België;Dk=Denemarken ;D=Duitsland ;F=Frankrijk ;Irl=Ierland;
I=Italië;L=Luxemburg ;N=Nederland ;UK=Verenigd Koninkrijk .
(2)Eenkruisjeinhetdesbetreffende vakjeplaatsen .
(3)Postnummer ,plaats,straat,huisnummer ,land.
(4)Delaatstedagvandearbeidsongeschiktheid vermelden .
(D

IE118Bijlage |
MOGELIJKHEDEN TOTENTERMIJNEN VANBEROEP
V.574/72:art.18.4;art.61.4
1.BELGIË
IndienUzichnietkuntverenigen metdezebeslissing hebtUhetrechtschriftelijk gedateerd enondertekend beroep
aantetekenendatbinneneenmaandnadekennisgeving vanhetbetwistebesluitaangetekend moetwordengericht
aandegriffievanhetbevoegde arbeidsgerecht .
Onderbevoegdarbeidsgerecht dienttewordenverstaan :
a)indienUinBelgiëwoont:hetarbeidsgerecht vanhetarrondissement waarbinnen uwdomicilie zichbevindt;
b)indienUnietofnietmeerinBelgiëwoont:hetarbeidsgerecht vanhetarrondissement waarbinnen uwlaatstedomi­
cilieofuwlaatsteverblijfplaats inBelgiëzichbevond ;
c)indienUgeenwoonplaats ofverblijfplaats hebtgehadinBelgië :hetarbeidsgerecht vanhetarrondissement van
uwlaatstewerkzaamheid inBelgië.
2.DENEMARKEN
IndienUbezwaarwensttemakentegendezebeslissing kuntU
a)ingevalvaneendagvergoeding gedurende 5wekenterekenenvanafdeeerstedagvanafwezigheid wanneer
dedagvergoeding tenlastevandewerkgever komt(werkgeversperiode )eenberoepindienen bijhet„dag­
pengeudval "(comitévoordagvergoedingen );
b)ingevalvaneendagvergoeding nade„werkgeversperiode "ofwanneer vangeenwerkgeversperiode sprake
is,binnenvierwekenterekenenvanafdekennisgeving vandebeslissing eenberoepbijhet„sikringsstyrelse "
(nationaal bureauvoorsocialezekerheid )indienen .
3.DUITSLAND
Ukuntbinneneentermijnvanéénmaandterekenenvanafdekennisgeving schriftelijk beroepaantekenen bijhetbe­
voegdeDuitseorgaanvermeldinvak2of4vanformulier E118ofbijhetingenoemde vakkenvermelde orgaanvan
dewoon-ofverblijfplaats .
4.FRANKRIJK
IndienUbezwaarwensttemakentegendezebeslissing kuntUbinnentweemaanden nadedatumvanontvangst
vandezekennisgeving beroepindienen bijdegeneesheer-directeur vandehieronder genoemde „Caisseprimaire
d'assurance maladie".
Naam :
Adres :
5.IERLAND
IndienUzichnietmetdezebeslissing kuntverenigen ,kuntUeenverzoekrichtenaanhetMinisterie vanSocialeZaken
teDublinomuwgevalaaneenhogereinstantievoorteleggen(AppealsOfficer).Eendergelijkverzoekmoetworden
ingediend binnen21dagenterekenenvanafdedagvanontvangst vandezebeslissing .
6.ITALIË
BeroepINAM(Ziekte)
Tegenafwijzende beslissingen vandebevoegde gezondheidsdiensten vanhetINAM(PrimoMedicodiSezione)
opgezondheidsgebied (hetbestaanvaneenziektetoestand ,arbeidsongeschiktheid ,objectieve noodzaak vandever­
strekkingen ,enz.)kuntUinberoepgaanbinnen15dagennadagtekening vandekennisgeving vandebeslis­
singdooruwgevalvoorteleggenaanhet„CollegioMedicoProvinciale "doortussenkomst vande„SezioneTerri­
torialeINAM".
DaarbijdientUuweigenartsaantewijzendieindatgevaldeelzaluitmaken vangenoemd Collegiodatzitting
houdtinhetbevoegde„CollegioMedicoProvinciale "vanhetINAM .
Dekostenvanhethonorarium vandezeartseneneventuele reiskosten komentenlastevandeverzekerde .

E118Bijlage
Wanneerhet„CollegioMedicoProvinciale "hetmedisch-wettelijk oordeelvande„PrimoMedicodiSezione"bevestigt ,
hebtUhetrechtbinneneenjaarnadedatumvankennisgeving vandebeslissing inberoeptegaanbijhet„Comitato
Esecutivo"vanhetINAMdoortussenkomst vande„Sedeprovinciale"(art.6,wetnr.138van11januari1943).
Bijdezelfdeinstelling kanvoortsberoepwordeningediend tegenweigering vanhetverlenenvanverstrekkingen als
gevolgvanniet-inachtneming vandeinhetlandvandewoonplaats geldendevormvoorschriften .
BeroepINPS(Tuberculose )
Tegenafwijzende beslissingen vanhetINPSterzakevanverstrekkingen bijtuberculose isineersteaanlegbinnen90
dagennadekennisgeving vanhetbesluitberoepmogelijkbijhet„Comitato Provinciale "datisingesteld bijhet
provinciale kantoordatdebeslissing heeftgenomen .
Wanneer90dagenzijnverstreken nadedatumvanindieningvanhetberoepzonderdathet„ComitatoProvinciale "zich
heeftuitgesproken dienthetberoepgeachttezijnafgewezen ;Ukuntdanintweedeaanlegbinnen90dagennadedag
vanhetverstrijken vandevoorafgaande termijninberoepgaanbijhet„Comitato Specialeperl'assicurazione contro
latubercolosi ".
Wanneer binnen90dagennadedatumvandeindiening vanhetberoepintweedeinstantiegeenuitspraak isgedaan
kuntUzichbinnen5jaartoteenrechterlijke instantiewenden .
Beroepen INAIL(Arbeidsongevallen enberoepsziekten )
Tegendebeslissingen vanhetINAILkuntUbinnen60dagennadeontvangst vandeUtoegezonden kennisgeving
bezwaarmakenbijhetINAILperaangetekende briefmetbewijsvanontvangst oftegenafgiftebewijs ondervermel­
dingvanderedenenopgrondwaarvan Udebeslissing vanhetINAILongerechtvaardigd acht;ingevalvanblijvende
arbeidsongeschiktheid moetUaangeven opwelkeschadeloosstelling Unaaruwmeningrechthebt;iniedergeval
moetUbijhetverzoekeenmedische verklaring voegenwaaruitdemotivering vanhetverzoekblijkt.
Wanneer Ubinnen60dagennadedatumvandeontvangst vanhetverzoekalsbedoeldindevorigealineageenant­
woordhebtontvangen ofhetontvangen antwoord doorUnietbevredigend wordtgeacht,kuntUhetINAILinrechte
aanspreken (art.104vande„TestoUnico,"goedgekeurd bijpresidentieel decreet1124van30juni1965).
Hetbezwaarkanrechtstreeks bijhetINAILofdoortussenkomst vanhetorgaanvandewoon-ofverblijfplaats worden
ingediend .
7.LUXEMBURG
IndienUzichnietkuntverenigen metdezebeslissing kuntUbinnen40dagenterekenenvanafdekennisgeving van
dezebeslissing beroepaantekenen bijde„conseilarbitraldesassurances sociales"(Arbitrale Raadvandesociale
verzekeringen )teLuxemburg .
lederberoepsschrift moetvergezeld gaanvaneenuitvoerigproces-verbaal vande„inspection desinstitutions sociales"
(inspectievandesocialeorganen)teLuxemburg waaruitblijktdathetgeschilreedsaandezeinspectie isvoorgelegd .
8.NEDERLAND
IndienUzichnietkuntverenigen metdebeëindiging vandeuitkeringkrachtens deNederlandse wetgeving kuntU
binnenredelijkkortetermijnaanhetbevoegde Nederlandse orgaaneenvoorberoepvatbarebeslissing vragen .
9.VERENIGD KONINKRIJK
IndienUzichnietmetdezebeslissing kuntverenigen ,kuntUbinnen21dagenterekenenvanafdekennisgeving
beroepaantekenen bijhet„Department ofHealthandSocialSecurity ,Overseas Group"(Ministerie vanvolksge­
zondheid ensocialezekerheid ,dienstAfdelingbuitenland )teNewcastle-upon-Tyne ofbijhet„MinistryofHealth
andSocialServices ,Overseas Branch"(Ministerie vanvolksgezondheid ensocialediensten ,Afdelingbuitenland )
teBelfast,naargelangvanhetgeval.

4Bovengenoemde persoonheeftbijziekteenmoederschap rechtopuitkeringen enverstrekkingen voor
zichzelfenopverstrekkingen voorzijngezinsleden opvoorwaarde dathetorgaanvandewerkloosheids­
verzekering inhetlandwaarheen hijzichheeftbegevenomwerktezoekendeverklaring ingevolge art.26,
lid2,eerstealineavanVerordening 574/72opformulier F303heefttoegezonden aanhetorgaanvande
ziekte-enmoederschapsverzekering vanbedoeldland.
5Deverstrekkingen kunnenwordenverleend :
5.1(4)Qgedurende hettijdvakwaaroverrechtopwerkloosheidsuitkeringen bestaat
5.2(4)Qvoordet/m
opgetreden gevallen vanziekteengedurende dagen weken
©Zie„aanwijzingen "opbladzijde 3! EUROPESE GEMEENSCHAPPEN
Verordeningen inzakesocialezekerheid
E119 (1)
VERKLARING INZAKE HETRECHT VANWERKLOZEN ENHUNGEZINSLEDEN OP
UITKERINGEN ENVERSTREKKINGEN KRACHTENS DEZIEKTE -EN
MOEDERSCHAPSVERZEKERING
V.1408/71:art.25.1en3.i
1/.574172:art.26.1
Hetbevoegde orgaanmoethetformulier aandewerkloze terhandstellenofaanhetorgaanvandewoon-ofver­
blijfplaats toezenden ,indienhetformulier opverzoekvanlaatstbedoeld orgaanisingevuld .
1Bestemdvoorhetorgaanvandewoon-ofverblijfplaats (2)
1.1Naam:
1.2Adres(3):
1.3Betreft:Uwformulier (4)P]E107van P]E115van
2Werkloze
2.1Naam Voornamen Meisjesnaam Geboortedatum
2.2Adresinhetlandwaarheen hijzichheeftbegevenomwerktezoeken(3):
2.3Inschrijvingsnummer :
3ILaatstewerkgever
3.1Naamoffirmanaam :
3.2Adres(3):

E119
6Bijarbeidsongeschiktheid kunnenuitkeringen wordenbetaald :
6-1(4)Ogedurende hettijdvakwaaroverrechtopwerkloosheidsuitkeringen bestaat
6.2(4)voordet/m
opgetreden gevallenvanziekteengedurende dagen 'weken
7Bedoelde uitkeringen worden
7-1(4)Qdooronsaanhethierbovenvermeldeadresperinternationale postwissel betaald
7.2(4)[~]doorUvooronzerekeningbetaald
8|(5)
8.1De][uitkeringmoetwordenbetaald :
8.2(4)]overdezelfdedagenvandeweekalswaaroverwerkloosheidsuitkeringen werdenverleend
8.3(4)□voora"edagenvandeweekbehalve :(4)Q]maandag Q]dinsdag
(4)woensdag H]donderdag vrijdag [Hzaterdag [Hzondag
9|(5)
9.1Hetperdagverschuldigde nettobedrag vandezeuitkering isgelijkaan:
9.2(4)hetbedragvandewerkloosheidsuitkeringen
9.3(4)[J1 (6),wanneerdeverzekerde nietineenziekenhuis isopgenomen
en (6),wanneer hijwelineenziekenhuis isopgenomen .
10Bevoegdorgaan(7)
10.1Naam :
10.2Adres(3):
10.3Stempel
10.4Datum :
10.5Handtekening
(D

E119
AANWIJZINGEN
Ditformulier bestaande uit3bladzijden moetinblokletters wordeningevuld .
Nietbuitendestippellijnen invullen .Hetformulier moetsteedscompleet zijn
ookwanneer eenbladzijde nietisingevuld .
Aanwijzingen voordewerkloze
a)Omingevatvanziekteverstrekkingen voorUenuwgezinsleden teontvangen moetUzichtothetvolgende verzekeringsorgaan ,
wenden;
inBelgië,degekozenMutualiteit ;
inDenemarken ,debevoegde "amtskommune "(plaatselijk bestuur).Indegemeente Kopenhagen de„Magistrat ,,(Gemeentebe­
stuur)enindegemeente Frederiksberg het"Kommunalbestyrelse "(Gemeentebestuur );Hulpvaneenarts,tandartsenapotheker kan
wordeningeroepen zondervoorafgaand contactmetgenoemde organen .Inlichtingen omtrentartsenentandartsen totwiemenzich
kanwendenwordenverstrentdoorketplaatseligk sociaalbureau
inDuitsland ,„Allgemeine Ortskrankenkasse "(AOK,Algemeen plaatselijk ziekenfonds );
inFrankrijk ,„Caisseprimaired'assurance-maladie "(Plaatselijk ziekenfonds );
inIerland„HealthBoard"(Gezondheidsdienst )binnenwelksressortdeuitkeringwordtaangevraagd ;
inItalië,deprovinciale zetelvanhet„Istitutonazionaleperl'assicurazione controIemalattie"(INAM,Nationaal instituutvoorziekte­
verzekering );
inLuxemburg ,„Caissenationaled'assurance-maladie desouvriers"(Nationaal ziekenfonds voorarbeiders);
inNederland ,naarvrijekeuzeeenvoordewoonplaats bevoegdziekenfonds .
inhetVerenigd Koninkrijk „Medicalservice"(medische dienst:dearts,tandarts,hetziekenhuis),waardebehandeling wordtgevraagd;
Behalveditformulier E119moetUinhetbezitzijnvaneenexemplaar vanformulier E303.waarvanpunt7isingevuld doorhet
orgaanvandewerkloosheidsverzekering vanhetlandwaarinUwarkzoekt.
b)Teneinde uitkeringen teverkrijgen voorUzelfingevalvanarbeidsongeschiktheid ofziekenhuisopneming ,dientU(behalvewanneer
UzichinNederland bevindt)desuba)genoemde formulieren overteleggen,alsmedeeendooruwbehandelende geneesheer afge­
gevenverklaring vanarbeidsongeschiktheid overteleggen,
—wanneerUzichinBelgië,Duitsland ,Frankrijk ,ItaliëofLuxemburg bevindt:bijhetinpunta)vermelde verzekeringsorgaan ;
—wanneerUzichinDenemarken bevindt:bijde„social-ogsundhedsforvaltning "(socialegezondheidsdienst )vandegemeente
enindegemeenten Kopenhagen ,Odense,AalborgenAarhuusbijde"magistrat"(gemeentebestuur ;)
—wanneerUzichinIerlandbevindt:bijde„LocalAgentoftheDepartment ofSocialWelfare"(Plaatselijk bureauvanhetMini­
sterievansocialezekerheid)teDublin.Ukuntdezeformulieren ookrechtstreeks aanhetMinisterie zenden;
—wanneerUzichinhetVerenigdKoninkrijk bevindt:bijhet„Department ofHealthandSocialSecurity ,OverseasGroup"(Mini­
sterievanvolksgezondheid ensocialezekerheid .Afdelingbuitenland )teNewcastle-upon-Tyne ofhet"MinistryofHealthand
SocialServices,OverseasBranch"(Ministerie vanvolksgezondheid ensocialediensten.Afdelingbuitenland )teBelfast,naar
gelangvanhetgeval..
OPMERKINGEN
C)Initiaalvanhetlandwaarinhetformulierwordtingevuld :B=België;Dk=Denemarken ;D=Duitsland ;F=Frankrijk ;Irl=Ierland;
I=Italië;L=Luxemburg ;N=Nederland ;UK=Verenigd Koninkrijk .
(2)Alleeninvullenwanneerdeverklaring opverzoekvanhetorgaanvandewoon-ofverblijfplaats isuitgereikt .
(3)Postnummer ,plaats,straat,huisnummer ,land.
(4)Eenkruisjeinhetdesbetreffende vakjeplaatsen .
(5)Alleeninvullenindiendeuitkeringen doorhetorgaanvandewoon-ofverblijfplaats moetenwordenbetaald .
(6)Bedragindemuntsoort vanhetbevoegde land.
(7)WanneerditformulierwordtuitgereiktdooreenNederlands orgaankomendekostenvandeverstrekkingen tenlastevandeZieken­
fondsraad teAmstelveen .Deui+keringen komentenlastevanhetondergetekende orgaan .

Zie„aanwijzingen opbladzijde 4! EUROPESE GEMEENSCHAPPEN
Verordeningen inzakesocialezekerheid
E120 (i)
VERKLARING BETREFFENDE HETRECHT VANAANVRAGERS VANPENSIOEN
OFRENTE ENVANHUNGEZINSLEDEN OPVERSTREKKINGEN
V.1408/71:art.26.1
V.574/72:art.28
Hetbevoegde orgaanvultdeelAvanhetformulierinenzendtditintweevoud toeaandebelanghebbende ,diedeze
exemplaren aanhetorgaanvanzijnwoonplaats overlegt .Indiendeaanvrager vanpensioen inhetVerenigdKonink­
rijkwoont,dienendetweeexemplaren vanhetformulierrechtstreeks tewordengezonden aanhetDepartment
ofHealthandSocialSecurity,Overseas GroupteNewcastle-upon-Tyne .Hetorgaanvandewoonplaats vultna
ontvangst vandetweeexemplaren deelBvanhetformulierinenzendtéénexemplaar doornaarhetorgaangenoemd
invak6.Eventueel wordendetweeexemplaren eersttoegezonden aanhetorgaandatdevakken5en6moetinvullen .
A.Kennisgeving vanhetrecht
1jBestemdvoorhetorgaanvandewoonplaats (2)
1.1Naam :
1.2Adres(3):
1.3Betreft :Uwformulier E107van
mAanvrager vanpensioen ofrente
2.1Naam Voornamen Meisjesnaam Geboortedatum
2.2Adresinhetlandvandewoonplaats (3):
2.3Inschrijvingsnummer :
3|Intevullendoorhetorgaanwaarbijdeaanvraagompensioenofrenteinbehandeling is
3.1Bovengenoemde heeftop
eenaanvraagingediend voorpensioen ofrentevandevolgende aard
(4)Qouderdom invaliditeit Qnagelatenbetrekkingen
(4)arbeidsongevallen Qberoepsziekten
3.2(5)Q]Uitdebehandeling vandezeaanvraagblijktdatvoornoemde persoonrechtheeftopeenpensioen
datteonzenlastekomt.
©

E120
4|Orgaandatvak3heeftingevuld
4.1Naam :
4.2Adres(3):
4.3Stempel
4.4Datum :
4.5Handtekening
Intevullendoorhetorgaanwaarbijdeaanvraagompensioenofrenteinbehandeling isofdoorhetorgaan
5vandeziekte-enmoederschapsverzekering vanhellandwaardezeaanvraaginbehandeling is.
5.1Deinvak2genoemde persoonenzijngezinsleden hebbenrechtopverstrekkingen wegensziekte/
moederschap (6)
5.2Metingangvan entotdatmededeling wordtgedaanvanintrekking vandeze
verklaring .
6Orgaandatvak5invult
6.1Naam:
6.2Adres(3):
6.3Stempel
6.4Datum :
6.5Handtekening
B.Kennisgeving ofbetrokkene aldannietisingeschreven
7Aanhetbevoegde orgaan
7.1Naam :
7.2Adres(3):
©

E120
8I(7)□
8.1Deinvak2genoemde persoonenzijngezinsleden zijnnietingeschreven bijondergetekend orgaan
Reden :
9(7)
9.1Op
isdeinvak2genoemde persoonmetdevolgende gezinsleden bijondergetekend
orgaaningeschreven .
10Ingeschreven gezinsleden
Naam Voornamen Meisjesnaam Geboortedatum
10.1
10.2
10.3
10.4
10.5
10.6
10.7
10.8
11Orgaanvandewoonplaats
11.1Naam :
11.2Adres(3):
11.3Stempel
11.4Datum :
11.5Handtekening

E120
AANWIJZINGEN
Ditformulier bestaande uit4bladzijden moetinblokletters wordeningevuld .
Nietbuitendestippellijnen invullen .Hetformulier moetsteedscompleet zijn
ookwanneer eenbladzijde nietisingevuld .
Aanwijzingen voordeverzekerde
a)Dezeverklaring geeftvoorUenuwgezinsleden rechtopverstrekkingen ingevalvanziekteofmoederschap inhetlandwaarUwoont
b)Udientzospoedigmogelijk detweeexemplaren vandezeverklaring dieinuwbezitzijnoverteleggenaaneenderhiernagenoemde
verzekeringsorganen :
inBelgië,degekozenMutualiteit ;
inDenemarken ,debevoegde„amtskommune "(plaatselijk bestuur).Indegemeente Kopenhagen de„Magistrat"(Gemeentebestuur )
enindegemeente Frederiksberg het„Kommunalbestyrelse "(Gemeentebestuur );
inDuitsland ,„Allgemeine Ortskrankenkasse "(AOKAlgemeen plaatselijk ziekenfonds );
inFrankrijk ,„Caisseprimaired'assurance -maladie"(Plaatselijk ziekenfonds );
inIerland,„HealthBoard"(Gezondheidsdienst )binnenwelksressortdeuitkeringwordtaangevraagd ;
inItalië,deprovinciale zetelvanhet,,/stitutonazionale perl'assicurazione controIemalattie"(INAM,Nationaal instituutvoorziekte­
verzekering );
inLuxemburg ,,,Caissenationale d'assurance -maladiedesouvriers'(Nationaal ziekenfonds voorarbeiders);
inNederland ,naarvrijekeuzeeenvoordewoonplaats bevoegdziekenfonds .
c)Ubentverplicht deverzekeringsinstelling waaraanUditformulierhebtafgegeven inkennistestellenvaniedereverandering inuw
omstandigheden ofdievanuwgezinsleden waardoor hetrechtopverstrekkingen kanwordengewijzigd (toekenning vaneendoorU
aangevraagd pensioenofrente,verandering vanuwwoon-ofverblijfplaats ofdievanuwgezinsleden .enz.).
OPMERKINGEN
(1)InitiaalvanhetlandvanhetorgaandatdeelAvanditformulierinvult:B=België;Dk=Denemarken ;D=Duitsland ;F=Frankrijk :
Irl=Ierland;I=Italië;L=Luxemburg ;N=Nederland ;UK=Verenigd Koninkrijk .
(2)Alleeninvullenwanneerhëtformulier isafgegeven opverzoekvanhetorgaanvandewoonplaats .
(3)Postnummer ,plaats,straat,huisnummer ,land.
(4)Eenkruisjeinhetdesbetreffende vakjeplaatsen .
(5)Indienvantoepassing eenkruisjeinditvakjeplaatsen .
(6)Wanneer hetformulier isafgegeven dooreenItaliaansorgaandienthetrechtopverstrekkingen ingevalvantuberculose teworden
bevestigd doorhetINPS(Nationaal instituutvansocialevoorzieningen ).
(7)Vak8ofvak9invulleneneenkruisjeinhetdesbetreffende vakjeplaatsen .
©

©EUROPESE GEMEENSCHAPPEN 2,««aanwijzingen "opbladzijde 3!
Verordeningen inzakesocialezekerheid | II|
E121 (1)
VERKLARING VOORDEINSCHRIJVING VANDERECHTHEBBENDEN OP
PENSIOEN OFRENTE ENHETBIJHOUDEN VANDEINVENTARISSEN
V.1408/71:art.28.1.a
1/.574/72:art.29.1,2en3;art.95.4
Hetorgaandatdeverk/airngopgrondvanart.29.2vanV.564/72moetafgevenvultdee!Avanhetformulierinen
reikttweeexemplaren aanderechthebbende oppensioenofrenteuitofdoetdezetoekomen aanhetorgaanvan
dewoonplaats indiendithetformulierheeftaangevraagd .Indienderechthebbende inhetVerenigdKoninkrijk woont,
dienendetweeexemplaren vanhetformulier rechtstreeks tewordengezonden naarhetDepartment ofHealthand
SocialSecurity ,Overseas GroupteNewcastle-upon-Tyne .Zonodigwordenbeideexemplaren eersttoegezonden
aanhetorgaandatdevakken5en6moetinvullen .Naontvangst vanbeideexemplaren vulthetorgaanvandewoon­
plaatsdeelBinenzendteenexemplaar aanhetinvak6genoemde orgaan .
A.Kennisgeving vannetrecht
pi|Bestemdvoorhetorgaanvandewoonplaats (2)
1.1Naam:
1.2Adres(3):
1.3Betreft :Uwformulier E107van
2Naamvanderechthebbende oppensioen ofrente
2.1Naam Voornamen Meisjesnaam Geboortedatum
2.2Adresinhetlandvandewoonplaats (3):
2.3Eventueel datumvandeoverbrenging vandewoonplaats naarditland:
2.4Inschrijvingsnummer :
3Intevullendoorhetorgaandathetpensioenofrenteverschuldigd is
3.1Bovengenoemde persoonheeftrechtopeenpensioenofrentewegens
(4)Qouderdom Q]invaliditeit Q]nagelatenbetrekkingen
(4)Q]arbeidsongeval Q]beroepsziekte
3.2sedert
3.3Nr.vanhetpensioen ofderente:

E121
4Orgaandatvak3heeftingevuld
4.1Naam :
4.2Adres(3):
4.3Stempel
4.4Datum :
4.5Handtekening
Intevullendoorhetorgaandathetpensioenofderenteverschuldigd isofdoorhetorgaanvandeziekte­
moederschapsverzekering vanhetlanddathetpensioen ofdecenteverschuldigd is5
5.1Deinvak2genoemde persoonenzijngezinsleden hebbenrechtopverstrekkingen vandeziekte-en
moederschapsverzekering metingangvan
5.2Dekostenvandeverstrekkingen welkedienentewordenverleendaanvoornoemde personen ,dieineen
anderedandebevoegde Lid-Staatwonen,komentenlastevanondergetekend orgaan
5.3metingangvan entotberichtvanintrekking vandezeverklaring .
5-4(5)P]Doordeafgiftevanditformuliereindigtdegeldigheid vanformulier E120van
6|Orgaandatvak5heeftingevuld
6.1Naam :
6.2Adres(3):
6.3Stempel
6.4Datum :
6.5Handtekening
B.Kennisgeving ofbetrokkene aldannietisingeschreven
7Invak6genoemd orgaan
7.1Naam :
7.2Adres(3):
©

E121
8|(6)□
8.1Deinvak2genoemde persoonenzijngezinsleden kondennietwordeningeschreven
8.2(4)Qomdatbovengenoemde persoonreedsrechtopverstrekkingen heeftkrachtensdewetgeving van
onsland.
8.3(4)[JAndereredenen :
9<6)□
9.1Deinvak2genoemde persoonenzijngezinsleden zijningeschreven .
9.2Ingeschreven gezinsleden (7)
9.3Naam Voornamen Meisjesnaam Geboortedatum
9.4
9.5
9.6
9.7
9.8 ;
9.9
9.10
9.11
9.12Dekostenvanbedoeldeverstrekkingen komenvooruwrekening ;dedatumvaningangvoordeberekening
vanhetvastebedragbedoeldinart.95vanV.574/72is
10Orgaanvandewoonplaats
10.1Naam:
10.2Adres(3);
10.3Stempel
10.4Datum :
10.5Handtekening
(D

E121
AANWIJZINGEN
Ditformulier bestaande uit4bladzijden moetinblokletters wordeningevuld .
Nietbuitendestippellijnen invullen .Hetformulier moetsteedscompleet zijn
ookwanneer eenbladzijde nietisingevuld .
Aanwijzingen voorderechthebbende oppensioen ofrente
a)Udientditformulier zospoedigmogelijkintweevoud overteleggenaanhetvolgende verzekeringsorgaan :
inBelgië,degekozenMutualiteit ;
inDenemarken ,debevoegde„amtskommune "(Arrondissementsbestuur ).InKopenhagen „Magistraten "(Gemeentebestuur );in
Frederiksberg :hetgemeentebestuur ;
inDuitsland ,„Allgemeine Ortskrankenkasse "(AOK,Algemeen plaatselijk ziekenfonds );
inFrankrijk ,„Caisseprimaired'assurance-maladie "(Plaatselijk ziekenfonds );
inIerland,„HealthBoard"(Gezondheidsdienst )binnenwelksressortdeuitkeringwordtaangevraagd ;
inItalië,deprovinciale zetelvanhet„Istitutonazionale perl'assicurazione controIemalattie"(INAM,Nationaal instituutvoorziekte­
verzekering);
inLuxemburg ,„Caissenationale d'assurance-maladie desouvriers"(Nationaal ziekenfonds voorarbeiders);
inNederland ,naarvrijekeuzeeenvoordewoonplaats bevoegdziekenfonds .
b)Ubentverplichtdeverzekeringsinstelling waaraanUditformulierhebtafgegeven inkennistestellenvaniedereverandering inuwom­
standigheden ofdievanuwgezinsleden waardoor hetrechtopverstrekkingen kanwordengewijzigd (schorsing ofintrekking vanhet
pensioenofderente,verandering vanuwwoonplaats ofdievanuwgezinsleden ,enz.).
OPMERKINGEN
InitiaalvanhetlandvanhetorgaandatdeelAvanhetformulierinvult;B=België;Dk=Denemarken ;D=Duitsland ;F=Frankrijk
Irl=Ierland;I=Italië;L=Luxemburg ;N=Nederland ;UK=VerenigdKoninkrijk .
(2)Alleeninvullenwanneerhetformulieropverzoekvanhetorgaanvandewoonplaats isafgegeven .
(3)Postnummer ,plaats,straat,huisnummer ,land.
(4)Eenkruisjeinhetdesbetreffende vakjeplaatsen .
(5)Indienvantoepassing eenkruisjeinhetvakjeplaatsen .
(6)Vak8of9invulleneneenkluisjeinhetdesbetreffende vakjeplaatsen .
(7)AlleenintevullendoorNederlandse organen .
©

EUROPESE GEMEENSCHAPPEN
Verordeningen inzakesocialezekerheidZie„aanwijzingen "opbladzijde 3!
E122 (1)
VERKLARING VOORHETVERLENEN VANVERSTREKKINGEN AANGEZINSLEDEN
VANRECHTHEBBENDEN OPPENSIOEN OFRENTE
Gezinsleden dieineenanderlanddanhetlandvanwoonplaats vanderechthebbende wonen
V.1408(71:art.29.1.a
V.574/72:art.30.1
Hetorgaanvandeziekteverzekering vandewoonplaats vanderechthebbende oppensioenofrentevultdeelAvan
hetformulier inenreikttweeexemplaren aanderechthebbende uitofzendtdezeaanhetorgaanvandewoonplaats
vandegezinsleden wanneerhetformulier doorlaatstbedoeld orgaanisaangevraagd .Indiendegezinsleden inhet
VerenigdKoninkrijk wonendienendetweeexemplaren vanhetformulier rechtstreeks tewordengezonden aanhet
Department ofHealthandSocialSecurity ,Overseas GroupteNewcastle-upon-Tyne .Naontvangst vandetwee
exemplaren vulthetorgaanvandewoonplaats deelBinenzendteenexemplaar aanhetorgaanvandeziektever­
zekeringen vandewoonplaats vanderechthebbende .Wanneer degezinsleden inverschillende landenwonen
vooriederlandeenaparteverklaring invullen .
A.Kennisgeving vanhetbestaanvanhetrecht
[~ïI(2)Bestemdvoorhetorgaanvandewoonplaats vandegezinsleden
1.1Naam :
1.2Adres(3):
1.3Betreft :Uwformulier E107van
2Rechthebbende oppensioen ofrente
2.1Naam Voornamen Meisjesnaam Geboortedatum
2.2Adres(3):
2.3Inschrijvingsnummer :
3IGezinslid (4)
3.1Naam Voornamen Meisjesnaam Geboortedatum
3.2Adres(3)
4Bovengenoemde persoonheeftvoorzichzelfenvoorzijngezinsleden rechtopverstrekkingen vandeziekte
enmoederschapsverzekering .
5Voorhetverlenenvanbedoelde verstrekkingen aandegezinsleden isdezeverklaring geldig
(5)Qvan totberichtvanintrekking
(5)F]gedurende 12maanden naafgifte(6).
©

E122
mBevoegd orgaan
6.1Naam:
6.2Adres(3):
6.3Stempel
6.4Datum :
6.5Handtekening
B.Kennisgeving vaninschrijving
7Bestemd voorhetbevoegd orgaan
7.1Naam :
7.2Adres(3):
8(7)[_JDegezinsleden vandeinvak2genoemde rechthebbende oppensioenofrentewerdennietbijons
ingeschreven .
Reden :
9(7)[_JDehierondervermeldegezinsleden vandeinvak2genoemde rechthebbenden oppensioenofrente
zijnbijonsingeschreven .
10Ingeschreven gezinsleden
Naam Voornamen Meisjesnaam Geboortedatum
10.1
10.2
10.3
10.4
10.5
10.6
10.7
10.8
<D

E122
11Orgaanvandewoonplaats vandegezinsleden
11.1Naam :
11.2Adres(3):
11.3Stempel
11.4Datum :
11.5Handtekening
AANWIJZINGEN
Ditformulier bestaande uit3bladzijden moetinblokletters wordeningevuld .
Nietbuitendestippellijnen invullen .Hetformulier moetsteedscompleet zijn
ookwanneer eenbladzijde nietisingevuld .
Aanwijzingen voorderechthebbende oppensioen ofrente
a)Ditformuliergeeftaandeledenvanuwgezinrechtopverstrekkingen vandeziekte-enmoederschapsverzekering inhetlandwaarzij
wonen,overeenkomstig deindatlandgeldende bepalingen ,tenzijzijzelfreedsrechtopdieverstrekkingen hebbenkrachtens deze
bepalingen .
b)Zodrabeideexemplaren vanditformulierinuwbezitzijn,moetUdezeaanuwgezinsleden doentoekomen diehenonmiddellijk bijeen
derhiernagenoemde verzekeringsorganen moetenindienen:
inBelgië,degekozenMutualiteit ;
inDenemarken ,debevoegde„amtskommune "(plaatselijk bestuur).Indegemeente Kopenhagen de,,Magistrat"(Gemeentebestuur )
enindegemeente Frederiksberg het„Kommunalbestyrelse "(Gemeentebestuur );
inDuitsland ,„AUgemeine Ortskrankenkasse "(AOK,Algemeen plaatselijk ziekenfonds );
inFrankrijk ,„Caisseprimaired'assurance-maladie "(Plaatselijk ziekenfonds );
inIerland,„HealthBoard"(Gezondheidsdienst )binnenwelksressortdeuitkeringwordtaangevraagd ;
inItalië,deprovinciale zetelvanhet„Istitutonazionale perl'assicurazione controIemalattie"(INAM,Nationaal instituutvoorziekte*
verzekering );
inLuxemburg ,„Caissenationale d'assurance-maladie "desouvriers(Nationaal ziekenfonds voorarbeiders);
inNederland ,naarvrijekeuzeeenvoordewoonplaats bevoegdziekenfonds .
c)Ditformulier isgeldigvoordeduurvanhetinpunt5aangegeven tijdvak .
d)Uwgezinsleden zijnverplicht deverzekeringsinstelling waaraanzijditformulier hebbenafgegeven inkennistestellenvaniederever­
anderinginhunomstandigheden waardoor hetrechtopverstrekkingen kanwordengewijzigd ,inhetbijzonder vaniedereverandering
vanhunwoonplaats .
OPMERKINGEN
(1)Initiaalvanhet.landvanhetorgaandatdeelAvanhetformulierinvult:B=België;Dk=Denemarken ;D=Duitsland ;F=Frankrijk ;
Irl=Ierland;I=Italië;L=Luxemburg ;N=Nederland ;UK=Verenigd Koninkrijk .
(2)Alleeninvullenwanneer hetformulier opverzoekvanhetorgaanvandewoonplaats vandegezinsleden wordtopgesteld .
(3)Postnummer ,plaats,straat,huisnummer ,land.
(4)Alleeninvullenindiendegezinsleden inhetVerenigd Koninkrijk wonen ;degegevens vaneengezinslidinvullen .
(5)Eenkruisjeinhetdesbetreffende vakjeplaatsen .
(6)Wanneer hetformulier dooreenorgaaninFrankrijkwordtafgegeven .
(7)Vak8ofvak9invulleneneenkruisjeinhetdesbetreffende vakjeplaatsen .

EUROPESE GEMEENSCHAPPEN
Verordeningen inzakesocialezekerheidZie„aanwijzingen 'opommezijde !
IE123IIIn
VERKLARING BETREFFENDE HETRECHT OPVERSTREKKINGEN VANDE
ARBEIDSONGEVALLEN -ENBEROEPSZIEKTEVERZEKERING
V.1408/71:art.52.a;art.55.1.a.i;b.ienc.i
V.574/72:art.60.1;art.62.4en7;art.63.1en3
Indienhetformulierdoorhetorgaanvandewoon-ofverblijfplaats vandebetrokkene doormiddelvanformulier E107
wordtaangevraagd ,moethetaanbedoeldorgaanwordentoegezonden ;inanderegevallenmoethetaandewerknemer
wordenuitgereikt .IndiendezezichnaarhetVerenigdKoninkrijk begeeftdienteenexemplaar vanhetformuliereveneens
tewordengezonden aanhetDepartment ofHealthandSocialSecurity,OverseasGroupteNewcastle-upon-Tyne .
ptIBestemdvoorhetorgaanvandewoon-ofverblijfplaats (2)
1.1Naam :
1.2Adres(3):
1.3Betreft :Uwformulier E107van
2Werknemer
2.1Naam Voornamen Meisjesnaam Geboortedatum
2.2Adresinhetbevoegde land(3):
2.3Adresinhetlandwaarheen hijzichbegeeft(3):
2.4Inschrijvingsnummer :
3~~|Opgrondvan
3.1(4)□deinformulier E107dd.
doorUgenoemde omstandigheden
3.2(4)Qhetarbeidsongeval geconstateerd op
metdehiernagenoemde gevolgen :
3.3(4)LJdeberoepsziekte geconstateerd op
metdehiernagenoemde gevolgen :
3.4(4)[Jdedooronsaandebetrokkene verleendetoestemming totbehoudvanhetrechtopverstrek­
kingenin (land),waarheen hijzichbegeeft
(4)Qomzijnwoonplaats overtebrengen \~\omzichtelatenbehandelen
©

E123
kunnenaanbovengenoemde werknemer verstrekkingen wordenverleendwegenseen
(4)[~]arbeidsongeval Qberoepsziekte 4
4-1(4)LJvoordeduuralsbepaaldindewetgeving vanhetlandvandewoonplaats
4.2(4)□t/m
4.3(4)[jgedurende tenhoogstedriemaanden
4-4(4)f~jvooronbepaalde tijd
5JHetrapportvanonzecontrolerend geneesheer
5-1(4)Owordtingeslotenomslagbijgevoegd
5.2(4)□werdverzonden op aan(5)
5.3(4)[Jkanbijbovengenoemd orgaanwordenopgevraagd .
5.4(4)riisnietopgesteld
6IBevoegdorgaan
6.1Naam:
6.2Adres(3):
6.3Stempel
6.4Datum :
6.5Handtekening
AANWIJZINGEN
Ditformulier moetinblokletters wordeningevuld .Nietbuitendestippellijnen invullen .
Aanwijzingen voordeverzekerde
Udientdezeverklaring zospoedigmogelijkoverteleggenaanhetverzekeringsorgaan inhetlandwaarUzichbevindt ,d.w.z.:
nBelgië,degekozenMutualiteit ;
nDenemarken ,„Sikringsstyrelse "(Nationaal bureauvoorsocialezekerheid)teKopenhagen ;
inDuitsland ,„Allgemeine Ortskrankenkasse "(AOK,Algemeen plaatselijk ziekenfonds );
inFrankrijk ,„Caisseprimaired'assurance-maladie "(Plaatselijk ziekenfonds );
inIerland,„HealthBoard"(Gezondheidsdienst )binnenwelksressortdeuitkeringwordtaangevraagd ;
inItalië,deprovinciale zetelvanhet„Istitutonazionale perl'assicurazione controgliinfortunisullavoro"(INAH,Nationaal instituutvoorongevallenverzekering );
inLuxemburg ,„Association d'assurance contrelesaccidents"(Vereniging voorongevallenverzekering );
inNederland ,wanneerUinNederland woontofgaatwonen:naarvrijekeuzeeenvooruwwoonplaats bevoegdziekenfonds ;wanneerUtijdelijkinNederland verblijft
hetAlgemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds (AN02)teUtrecht.InNederland kandehulpvanhuisarts,tandartsenapotheker wordeningeroepen zondervooraf­
gaandcontactmethetANOZ;
inhetVerenigd Koninkrijk ,„Medicaiservice"(medische dienst;dearts,tandarts ,hetziekenhuis ),waardebehandeling wordtgevraagd .
OPMERKINGEN
(1)Initiaalvanhetlandwaarinhetformulierwordtingevuld :B=België;Dk=Denemarken ;D=Duitsland ;F=Frankrijk ;Irl=Ierland;I=Italië;L=Luxemburg ;
N=Nederland ;UK=Verenigd Koninkrijk .
(2)Alleeninvullenwanneer hetformulierwordtaangevraagd doorhetorgaanvandewoon-ofverblijfplaats vandebetrokkene .
(3)Postnummer ,plaats,straat,huisnummer ,land.
(4)Eenkruisjeinhetdesbetreffende vakjeplaatsen .
(5)Naamenadresvanhetorgaanwaaraanhetmedischrapportwerdgezonden .

EUROPESE GEMEENSCHAPPEN Zie„aanwijzingen "opommezijde !
Verordeningen inzakesocialezekerheid | II I
E124 (1)
AANVRAAG OMUITKERING BIJOVERLIJDEN
V.1408171:art.65
1/.574/72:art.78
MjOndergetekende
1.1Naam Voornamen Meisjesnaam Geboortedatum
1.2
1.3Inschrijvingsnummer (2):
Orgaanwaarbijikverzekerd ben(2)(3):
1.4
1.5Verwantschap metdeoverledene :
Adres(4):
2verzoektomeenuitkering inverbandmethetoverlijden vande(het)
|(5)[~]werknemer f~]rechthebbende oppensioenofrente
j(5)dHgezinslid j_Jaanvragervanpensioenofrente
3.1Naam Voornamen Meisjesnaam Geboortedatum
3.2Inschrijvingsnummer (2):
3.3Datumvanoverlijden :
3.4Doodsoorzaak :
(5)Q]ziekte Q]ongeval Q]arbeidsongeval
(5)Qberoepsziekte Q]andereoorzaken
3.5Orgaanwaarbijdeoverledene verzekerd was(2)(3):
4Inmijnonderhoud (5)[_]werd Q]werdnietdoordeoverledene voorzien
5Deoverledene (5)Qwerd werdnietdoormijonderhouden .
6Debegrafeniskosten bedragen (6) enwerdenbetaald
door
7Bijgaandwordendevolgende documenten toegezonden :
8Datum :
8.1Handtekening vandeaanvrager :
©

E124
AANWIJZINGEN
Ditformulier moetinblokletters wordeningevuld .Nietbuitendestippellijnen invullen .
Aanwijzingen voordeaanvrager
a)Omeenuitkeringbijoverlijden teontvangen moetUdoormiddelvanditformulieruwaanvraagindienen:
—ofwelbijdebevoegde verzekeringsinstelling ,
—ofwelbijhetorgaanvandeplaatswaarUzichbevindt,d.w.z.:
inBelgië,degekozenMutualiteit ;
inDenemarken ,„Sikringsstyre /se"(Nationaal bureauvoorsocialezekerheid)teKopenhagen ;
inDuitsland ,„Allgemeine Ortskrankenkasse "(AOK,Algemeen plaatselijk ziekenfonds );
inFrankrijk ,„Caisseprimaired'assurance-maladie "(Plaatselijk ziekenfonds );
inIerland,„Department ofSocialWelfare"(Ministerie vanSocialeZekerheid),teDublin;
inItalië,deprovinciale zetelvanhetINAM,hetINPSofhetINAH;
inLuxemburg ,„Caissenationaled'assurance-maladie desouvriers"(Nationaal ziekenfonds voorarbeiders);
inhetVerenigd Koninkrijk ,het„Department ofHealthandSocialSecurity,OverseasGroup"(Ministerie vanvolksgezondheid ensocialezekerheid .Afdeling
buitenland )teNewcastle-upon-Tyne ,ofhet„MinistryofHealthandSocialServices,OverseasBranch"(Ministerie vanvolksgezondheid ensocialediensten.
Afdelingbuitenland )teBelfast,naargelangvanhetgeval.
b)Aanuwaanvraag moetendevolgende documenten wordentoegevoegd :
inBelgië:
Eendoorhetgemeentebestuur uitgereikt bewijsvanoverlijden
Debetaalderekeningen vandebegrafeniskosten ;
inDenemarken ,deaktevanoverlijden ,
debetaalde rekeningen vandebegrafeniskosten ;
inDuitsland :
Overlijdensakte ;
inFrankrijk :
—inallegevallen het„bulletindedécès"(Bewijsvanoverlijden)vandeverzekerde ;
—Voortsnaaromstandigheden :
—wannerUmetdeoverledene getrouwd was,de„fichefamiliale"(familiekaart )vandeburgerlijke stand;
—wanneerUeenbloedverwant inneerdalende lijn(zoon,dochter ,kleinkind ,enz.)vandeoverledene bent,de„fichefamiliale"(familiekaart )vandeburgerlijke
standwaaruitdeverwantschap blijkt;
—wanneerUeenbloedverwant inopgaande lijn(vader,moeder,grootvader ,enz),vandeoverledene bent,zijn„ficheindividuelle"(persoonskaart );
—wanneerUopgrondvanandereredenendoordeoverledene werdonderhouden ,eenoperewoord afgelegde verklaring waaruitblijktdatdeoverledene werke­
lijk,volledigenvoortdurend inuwonderhoud voorzag .
InIerland :
0verlijdensakte ,
eventueel dehuwelijksakte ,
debegrotingofdeafrekening vandebegrafeniskosten ofdekwitantie daarvanindienUdezehebtbetaald;
inItalië:
Het„Certificato dimorte"(uittrekseluitdeoverlijdensakte );
Het„documento diiscrizione"(bewijsvaninschrijving bijdeverzekering ),eventueel de„statodifamiglia"(familiekaart );
inLuxemburg :
0verlijdensakte ;
Debetaalde rekeningen vandebegrafeniskosten ;
Eventueel eenverklaring vanhetgemeentebestuur oversamenwoning onderééndak.
inhetVerenigd Koninkrijk :
Overlijdensakte ,
eventueel dehuwelijksakte ;
debegroting ofdeafrekening vandebegrafeniskosten .
OPMERKINGEN
C)Initiaalvanhetlandwaardeaanvrager vandeuitkeringen woont:B=België;Dk=Denemarken ;D=Duitsland ;F=Frankrijk ;Irl=Ierland;I=Italië;L=Luxem­
burg;N=Nederland ;UK=Verenigd Koninkrijk .
(2)Alleenvermelden indienheteenwerknemer ,rechthebbende oppensioenofrenteofaanvrager vanpensioenofrentebetreft .
(3)Naamenadresvermelden .
(4)Postnummer ,plaats,straat,huisnummer ,land.
(5)Eenkruisjeinhetdesbetreffende vakjeplaatsen .
(6)Hetbedragopgeverindemuntsoort vanhetlandwaardeaanvrager vandeuitkeringwoont .

Zie„aanwijzingen "opommezijde ! EUROPESE GEMEENSCHAPPEN
Varordeningen inzakesocialezekerheid
E125 (1)
INDIVIDUELE OPGAVE VANDEWERKELIJKE UITGAVEN
V.1408/71:art.36.1en2;art.63.1;art.87.1
V.574/72:art.93.1,2,4en5;art.105.1
Perrechthebbende éénformulierinvullen .DeItaliaanse organenvullenbovendien naaromstandigheden bijlage 1of
bijlage2in.
1Rekeningnr (2)vanhet(3)Q1ehalfjaarQ2ehalfjaarvanheaar19
2jBestemdvoorhetbevoegdeorgaan
2.1Naam :
2.2Adres(4):
3Verzekerde
3.1Naam Voornamen Meisjesnaam Geboortedatum
3.2Inschrijvingsnummer :
mGezinslid (5)
4.1Naam Voornamen Meisjesnaam Geboortedatum
5De (3)[~]invak3[_Jinvak4genoemde persoonheeftverstrekkingen
genotenkrachtens artikel
5.1(3)□19.1en2□22.1en3□25.1,3en4□26□29.1□31□52□55.1
vanVerordening 1408/71
enopvertoonvandevolgende formulieren :
5.2(3)}formulier E dd F]formulier E117dd
©

E125
6 6.1Bedrag(6) GEDANE UITGAVEN
Voorverstrekkingen verleend van t/m
Medische hulp
Tandheelkundige hulp
Medicijnen
Ziekenhuisverpleging van t/m
van t/m
Andereverstrekkingen (7)6.2
6.3
6.4
6.5
6.6
6.7
6.8Totaalverstrekkingen
6.9Medische controles (8)
6.10Vooruitkeringen verleend van t/m
6.11TOTAAL UITGAVEN
7Crediteurorgaan
7.1Naam:
7.2Adres(4):
7.3Stempel
7.4Datum :
7.5Handtekening
8Ruimtetenbehoevevanhetorgaanvanhetbevoegde lanH
AANWIJZINGEN
Ditformulier moetinblokletters wordeningevuld .Nietbuitendestippellijnen invullen .
OPMERKINGEN
(1)Initiaalvanhetlandwaarhetformulier werdingevuld :B=België;Dk=Denemarken ;D=Duitsland ;F=Frankrijk ;Irl=Ierland;
I=Italië;L=Luxemburg ;N=Nederland .
(2)Vermelden indienhetcrediteurorgaan ditgegevennodigheeft.
(3)Eenkruisjeinhetdesbetreffende vakjeplaatsen .
(4)Postnummer ,plaats,straat,huisnummer ,land.
(5)Alleeninvullenwanneer deafrekening betrekking heeftopeengezinslid vandeverzekerde .
(6)Hetbedragindenationale muntsoort opgeven .
(7)Deaardvandeverstrekkingen vermelden :verloskundige hulp,tandprotheses ,orthopedische protheses ,geneeskrachtige baden,
ziekenvervoer ,enz.
(8)Deaardvanhetgeneeskundig onderzoek vermelden .
(D

UitsluitenddoorItaliaanseorganenintevullen JE125Bijlage1
Specificatie vandeuitgaven voorverstrekkingen wensziekteenmoederschap
Bedrag
inlires
1Huisartsenhulp
1.1Spreekuur (aantal) alire
1.2Visites (aantal) èlire
1.3Extraverstrekkingen (aantal) èlire
1.4Totaalhuisartsenhulp
2Specialistenhulp
2.1(1) èlire
2.2(1) èlire
2.3(1) èlire
2.4Totaalspecialistenhulp
3Totaalhuisartsenhulp enspecialistenhulp
4Tandheelkundige hulp: (aantal)verstrekkingen
5Geneesmiddelen : (aantal)recepten
6Ziekenhuisverpleging
6.1Verpleegdagen : alire
6.2Artsenhonoraria alire
6.3Totaalziekenhuisverpleging
7Andereverstrekkingen (2)
7.1Totaalandereverstrekkingen
98TOTAAL GENERAAL
Stempel
10Datum :
11Handtekening
(1)Deaardvandeverstrekking vermelden :onderzoek ,ingreep,röntgenonderzoek ,enz.
(2)Aardvandeverstrekkingen vermelden :verloskundige hulp,tandprotheses ,orthopedische protheses ,geneeskrachtige baden,zieken­
vervoer ,enz.
©

Uitsluitend intevullendoorItaliaanse organen
E125Bijlage2
Specificatie vandekostenwegensarbeidsongevallen enberoepsziekten
Bedrag
inlires
dagena
dagenè
dagenalire
lire
lire1Verstrekkingen
2Medische hulp
3Geneesmiddelen
4Ziekenhuisverpleging
4.1van t/m
4.2van t/m
4.3van t/m
5Orthopedische hulpmiddelen (1)
6Fysiotherapie C)
7Andereverstrekkingen (2)
8Totaalverstrekkingen
9Medisch onderzoek
10Honorarium vandearts
11Honorarium vandespecialist
11.1(3)
11.2(3)
12Specialistisch onderzoek
12.1Röntgenfoto's (aantal)
12.2Stratigrafie ,tomografie
12.3Elektrocardiogram
12.4Elektro-encefalogram
12.5Laboratoriumonderzoek
12.6Onderzoek ademhalingsorganen
12.7Anderonderzoek (1)
13Ziekenhuisopneming voorobservatie van t/m
Aantaldagena lire
14Totaalmedische onderzoeken
(1)Deaardvandeverstrekking opgeven .
(2)Deaardvandeverstrekkingen opgeven :reiskosten ,vergoeding voorloonderving ,ziekenvervoer ,enz.
(3)Specialisme aangeven .

E125Bijlage2
Bedrag
inlires
15Uitkeringen
16Daggelduitkeringen aandeverzekerde
16.1bijambulante verpleging van t/m
16.2bijziekenhuisverpleging van t/m
17Dagvergoeding gezinsleden van t/m
18Totaaluitkeringen
19TOTAAL UITGAVEN
(5>

EUROPESE GEMEENSCHAPPEN Zie„aanwijzingen opommezijde !
Verordeningen inzakesocialezekerheid i jj j
E126 V)
TARIEVEN VOORDEVERGOEDING VANVERSTREKKINGEN
V.1408/71:art.22.1.a.i;art.22.3;art.31.a
V.574/72:art.34
Hetbevoegde orgaanvultdeelAvanhetformulierinenzendthetzijdirecthetzijdoorbemiddeling vanhetverbin­
dingsorgaan tweeexemplaren hiervanaanhetorgaandatdeverstrekkingen aandebetrokkene inhetlandvanver­
blijfzouhebbenmoetenverlenen .NadeelBvanhetformuliertehebbeningevuldzendthetorgaanvandeverblijf­
plaatseenexemplaar daarvanterugaanhetbevoegde orgaan.
A.Aanvraag
1Bestemdvoorhetorgaanvandetijdelijkeverblijfplaats (2)
1.1Naam :
1.2Adres(3):
(4)IjWerknemer IIGezinslidvaneenwerknemer
2
(4)QRechthebbende oppensioenofrente IIGezinslidvaneenrechthebbende oppensioen
ofrente
2.1Naam Voornamen Meisjesnaam Geboortedatum
3Bovengenoemde persoon
3.1dietijdelijkin (land)verbleef
3.2te (plaats)
3.3.heeftzelfdeuitgavenbekostigtvandegeneeskundige behandeling diehij/zijnodighad.
3.4.Debetrokkene is(4)Q]weduwnaar/weduwe \~\invalide(5)en
3.5beschiktovereeninkomenvan (5)
4Wijverzoeken Uopbijgaande kwitanties ,voorelkeverstrekking afzonderlijk ,debedragen tevermelden die
kunnenwordenvergoedovereenkomstig detarievendiedoorhetorgaanvandeverblijfplaats worden
toegepast .
5Bijgevoegd : kwitanties
Bevoegd orgaan 6
6.1Naam:
6.2Adres(3):
6.3Stempel
6.4Datum :
6.5Handtekening
(J)

E126
B.Antwoord
7Bestemdvoorhetbevoegd orgaan
7.1Naam :
7.2Adres(3):
8Bijgaand kwitanties waaropingevolge bovenbedoeld verzoekdetarieven
zijnvermeld .
9Opmerkingen :
10Orgaanvandeverblijfplaats
10.1Naam:
10.2Adres(3):
10.3Stempel
10.4Datum :
10.5Handtekening
AANWIJZINGEN
Ditformulier moetinblokletters wordeningevuld .Nietbuitendestippellijnen invullen .
OPMERKINGEN
(1)InitiaalvanhetlandvanhetorgaandatdeelAvanhetformulierinvult:B=België;Dk=Denemarken ;D=Duitsland ;F=Frankrijk ;
Irl=Ierland ;I=Italië;L=Luxemburg ;N=Nederland .
(2)Indienhetorgaandatverplichtgeweestzouzijndeverstrekkingen terverlenennietbekendis,kanhetformulierwordengezonden aanhet
verbindingsorgaan vanhetlandvanverblijft.w.:
—inBelgië,Nationaal InstituutvoorZiekteenInvaliditeitsverzekering (NIZIV),teBrussel ;
—■inDenemarken ,„Sikringsstyrelse "(Nationaal bureauvoorsocialezekerheid )teKopenhagen ;
—inDuitsland ,„Bundesverband derOrtskrankenkassen "(Nationale Bondvanplaatselijke ziekenhuizen )teBonn-Bad Godesberg ;
—inFrankrijk ,„Centredesécuritésocialedestravailleurs migrants"(Centrumvansocialezekerheid voormigrerende werknemers )
teParijs;
—inIerland,„Department ofHealth"(Ministerie vanvolksgezondheid )teDublin ;
—inItalië,„Istitutonazionale perl'assicurazione controIemalattie ,Direzione generale"(Nationaal Instituutvoordeziekteverzeke­
ring,directoraat-generaal )teRome;
—inLuxemburg ,„Ministère dutravailetdelasécuritésociale"(Ministerie vanArbeidensocialezekerheid )teLuxemburg ;
—inNederland ,Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds (ANOZ)teUtrecht .
(3)Postnummer ,plaats,straat,huisnummer ,land.
(4)Eenkruisjeinhetdesbetreffende vakjeplaatsen .
(5)Alleeninvullenwanneerdeaanvraag aaneenBelgischorgaanwordtgericht.

EUROPESE GEMEENSCHAPPEN Zie„aanwijzingen "opommezijde !
Verordeningen inzakesocialezekerheid I |i
E127 (1
INDIVIDUELE OPGAVE VANDEMAANDELIJKSE VASTE BEDRAGEN
1/.1408/71:art.36.1en2
1/.574172:art.94;art.95
1
Opgavenr. vanhetjclar 19(2)
2Bevoegd orgaan
2.1Naam :
2.2Adres(3):
3Hetrechtopverstrekkingen werdverworven door
(4)nwerknemer Q]pensioen-ofrentetrekker
3.1Naam Voornamen Meisjesnaam Geboortedatum
3.2Inschrijvingsnummer bijhetbevoegde orgaan :
4Adresvanhetgezinvandewerknemer ofvandepensioen -ofrentetrekker enzijngezin(3)
5Vanhetrechtvanhetgezinvandehierboven genoemde werknemer ofvandehierboven genoemde pensioen­
ofrentetrekker enzijngezinsleden opverstrekkingen ismededeling gedaanbijuwformulier
E van
6Voordeperiodegedurende welkeditrechtheeftbestaan
•(van t/m ).
6.1bedraagt hetaantalmaandelijkse vastevergoedingen
(4)rnpergezinofpergepensioneerde engezinQpergezinslid Qperhoofd
7Crediteurorgaan
7.1Naam :
7.2Adres(3):
7.3Stempel
7.4Datum :
7.5Handtekening :
©

E127
8Ruimtegereserveerd voorhetbevoegde orgaan
AANWIJZINGEN
Ditformulier moetindrievoud inblokletters wordeningevuld .Nietbuitendestippellijnen
invullen .
Hetorgaanvandewoonplaats vulthetformulier eenmaalperkalenderjaar inenzendthetdoorbemiddeling vanhet
aangewezen orgaanofdeaangewezen instelling voordetoepassing vanartikel102,lid2vanVerordening 574/72
toeaanhetbevoegde orgaan .
OPMERKINGEN
(')Initiaalvanhetlandwaarhetformulierwordtingevuld :B=België;Dk=Denemarken ;D=Duitsland ;F=Frankrijk ;Irl=Ierland ;
I=Italië;L=Luxemburg ;N=Nederland ;UK=Verenigd Koninkrijk .
(2)Hetjaarwaarindeprestaties zijnverleend .
(3)Postnummer ,plaats,straat,huisnummer ,land.
(4)Eenkruisjeinhetdesbetreffende vakjeplaatsen .
©

ie„aanwijzingen "opommezijde ! EUROPESE GEMEENSCHAPPEN
Verordeningen inzakesocialezekerheid
E201 (1)
VERKLARING BETREFFENDE DESAMENTELLING VANTIJDVAKKEN VANVERZEKERING
OFVANWONEN
V.1408171:art.9.2;art.15.3
V.574/72:art.6.2
Dezeverklaring dientdoorhetorgaan(deorganen)vandeLid-Staten waarbetrokkene verzekerd isge­
weestenopdiensverzoektewordeningevuld .Doordebelanghebbende toetezendenaanhetorgaanvandebetrok­
kenLid-Staat methetoogopzijntoelatingtotdevrijwilligeofvrijwilligvoortgezette verzekering voorinvaliditeit ,
ouderdom ,overlijden (pensioen).
1Werknemer
1.1Naam voornamen Meisjesnaam
1.2Geboorteplaats Geboortedatum Geslacht Nationaliteit (2)
1.3Adres(3):
1.4Inschrijvingsnummer :
2|Laatsteverzekeringsplichtig beroep(4)
2.1Aardvandewerkzaamheden (arbeider,employé ,mijnwerker ,enz.):
2.2Werkgever (naamoffirmanaam ):
2.3Adres(3):
3Deinvak1genoemde werknemer is(5)QverzekerdQverzekerdgeweestbijonsorgaan
vant/m tijdvakken (6) als(4)(?)aardvande
verzekering (8)voorderisico's(9)
/
/
/
4Deinvak1genoemde werknemer heeftdevolgende tijdvakken vanwonenvervuld (10)
van t/mDuur
Jaren Maanden Dagen
'
©

E201
5
5.1Betrokkene (5)\_\heeft Qheeftgeen
aanvraag omtoetreding toteenvrijwillige ofvrijwilligvoortgezette verzekering ineenandereLid-Staat
ingediend .
Zoja,aangeven :
5.2Inwelkland:
5.3Tegenwelkrisico(9):
ROrgaandatdeverklaring afgeeft
6.1Naam:
6.2Adres(3):
6.3i
Stempel
6.4Datum :
6.5Handtekening
AANWIJZINGEN
Ditformulier moetinblokletters wordeningevuld .Nietbuitendestippellijnen invullen .
OPMERKINGEN
(1)Initiaalvanhetlandwaarhetformulierwordtingevuld :B=België;Dk=Denemarken ;D=Duitsland ;F=Frankrijk ;Irl=Ierland;
I=Italië;L=Luxemburg ;N=Nederland ;UK=Verenigd Koninkrijk .
(2)Eventueel datumvannaturalisatie aangeven .
(3)Postnummer ,plaats,straat,huisnummer ,land.
(4)Wanneerdeverklaring dooreenorgaaninBelgië,Frankrijk ,IerlandofhetVerenigdKoninkrijk wordtafgegeven zijndegegevens ge­
baseerdopdoordewerknemer zelfafgelegde verklaringen .
(5)Eenkruisjeinhetdesbetreffende vakjeplaatsen .
(6)Overeenkomstig debepalingen vandenationalewetgevingen hetaantalkwartalen ,maanden ,wekenendagenvermelden .
(7)AlleeninvullenwanneerhetformuliervooreenDuitsofItaliaansorgaanbestemd is.
(8)Deaardvandeverzekering vermelden aandehandvandevolgende afkortingen :
A=verplicht
B=vrijwillig
C=vrijwilligvoortgezet .
(9)Degedekterisico'svermelden aandehandvandevolgende afkortingen :
D=invaliditeit
E=ouderdom
F=overlijden .
(10)Alleeninvullenwanneer deverklaring dooreenDeensorgaanwordtafgegeven .
(D

Zie„aanwijzingen "opbladzijde 51 EUROPESE GEMEENSCHAPPEN
Verordeningen inzakesocialezekerheid
E202 (1)
Land Inschrijvingsnummer ^)Betrokken orgaan(eventueel verbindingsorgaan )
1)
2)
3)
4)
5)
BEHANDELING VANEENAANVRAAG OMOUDERDOMSPENSIOEN
V.1408/71:art.44t/m50
V.574172:art.36t/m38;art.41t/m43;art.45t/m47;art.49;art.111
Intevullendoorhetbehandelende orgaandateenexemplaar toezendtaanelkderorganenwaarbijdewerknemer
verzekerd isgeweest(betrokken orgaan)ofaanhetverbindingsorgaan .
1jBestemdvoorhetbetrokkenorgaanofverbindingsorgaan
1.1Naam:
1.2Adres(3):
A.Inlichtingen betreffende deverzekerde
0
2.1Naam Voornamen Meisjesnaam
2.2Geboorteplaats Geboortedatum Geslacht Nationaliteit (4)
2.3Burgerlijkestaat (5)Qongehuwd gehuwd Qweduwnaar/weduwe
(5)\^\gescheiden \^\duurzaamgescheiden levend
2.4Adresophettijdstipvandeaanvraag (3)(6):
2.5Inschrijvingsnummer vanhetbehandelend orgaan :
2.6Dossiernummer vanhetbehandelend orgaan:
©

E202
3
3.1(5)
3.2(*)
3.3(5)Deverzekerde verrichtnogberoepswerkzaamheden
Deverzekerde oefentgeenberoepswerkzaamheden meeruitsedert :
Deverzekerde isvoornemens geenarbeidtegenbetalingmeerteverrichten metingangvan
(7)
3.4(*)
3.5(*)Deverzekerde verrichtarbeidtegenbetaling (8)
Deverzekerde isvoornemens arbeidtegenbetalingteverrichten (9)
3.6Bedragvanhetjaarlooneneventueel vandeandereinkomsten
3.7Aardvandeandereinkomsten :(1°)
(1°)
4
4.1Deaanvrager
(5)
(5)heeftrecht
heeftrechtgehadheeftgeenrechtoppensioen ofrente
heeftgeenrechtgehadoppensioen ofrente
Zoja,vermelden :
4.2Aardvanhetpensioen ofderente:
4.3Nummervanhetpensioen ofderente:
4.4Debiteurorgaan :
4.5Datumvaningang :
4.6Eventueel datumvanbeëindiging :
5Deaanvrager (5)Qheeft \_jheeftgeen
werkloosheidsuitkeringen ontvangen sedertdeindiening vandepensioenaanvraag .
6Alleentenbehoevevandeorganen inFrankrijkteverstrekken inlichtingen
6.1Deaanvrager (5)Qverklaartarbeidsongeschikt tezijn.
(5)Q]heeftnietverklaardarbeidsongeschikt tezijn.
6.2Deaanvrager (5)verklaartvoorzijngewonelevensverrichtingen voortdurend hulpvanderden
nodigtehebben .
(5)Qheeftnietverklaardvoorzijngewonelevensverrichtigen voortdurend hulpvan
derdennodigtehebben .
AlleentenbehoevevandeorganeninFrankrijkenItaliëteverstrekken inlichtingen
7.1Deaanvrager (5)Qontvangtsedert eentoelagevoorechtgeno(o)t(e ).
(5)Qontvangtgeentoelagevoorechtgeno(o)t(e )
©

E202
B.Inlichtingen betreffende degezinsleden vandeverzekerde
8Echtgenoot /Echtgenote
Voornamen Meisjesnaam Geslacht 8.1Naam
8.2Geboortedatum :
8.3Adres(3):Geboorteplaats :
8.4
8.5
8.6Datumvanhethuwelijk :
Deechtgeno(o)t(e )(5)Qverricht Q]verrichtgeenberoepswerkzaamheden
Zoja,hetbedragvandejaarlijkse inkomsten (11):
(5)Qperweek Q]perjaar
Deechtgeno(o)t(e )oud60-65jaarverklaartzich 8.7
IIongeschikt omarbeidteverrichten (12)
Ijheeftgeenrechtoppensioenofrente 8.8(5)[Jgeschikt
Deechtgeno(o)t(e )(3)[]]heeft
Zoja,
8.9Aardvanhetpensioen ofderente:
8.10Debiteurorgaan :
8.11Bedrag (5)Qpermaand
8.12Deechtegeno(o)t(e )(5)Qontvangt
(5)Q]werkloosheid Qziekte
8.13Anderebekende inkomsten :||kwartaal [_Jjaar:
||ontvangtgeenanderesocialeuitkeringen (13):
F]invaliditeit \~\andere
Kinderen (Alleeninvullenwanneerdeaanvrager krachtens dewetvanhetlandwaarhijwoontgeenrecht
optoeslagen voorkinderenheeft)9
9.1Naam Voornamen Geboortedatum Verwantschap
1
2
3
4
9.2Adres(3)(14):
9.3Opmerkingen (15):
©

E202
C.Diverseinlichtingen
10(5)EUDatumwaaropdeaanvraagwerdingediend
(5)[j|Ingangsdatum vanhetpensioenofderente,indiendezeuitkeringambtshalve werdvastgesteld
11Deaanvrager (5)Qheeft Qheeftnietgevraagd
devaststelling vaneenouderdomspensioen waarophijrechtzouhebbenopteschorten
Zoja,landaangeven :
12Hetbehandelend orgaan (5)Qkan Qkangeen
voorschot gevenovereenkomstig art.45.1vanV.574/72.
12.1Zoniet,wordtdebetrokken organenverzochtnategaanofhetmogelijkiseenvoorschot teverlenen
overeenkomstig art.45.2vanV.574/72.
13(5)[UEris QErisgeenaanleiding
bedragen intehoudenvoorverrekening ingevolge art.111vanV.574/72.
14Bijgevoegd deformulieren (5)□E205□E206□E207
"TijBehandelendorgaan
15.1Naam:
15.2Adres(3):
15.3Stempel
15.4Datum :
15.5Handtekening
©

E202
AANWIJZINGEN
Ditformulier bestaande uit5bladzijden moetinblokletters wordeningevuld .Nietbuitendestippel­
lijneninvullen .Hetformulier moetsteedscompleet zijnookwanneer eenbladzijde nietisingevuld .
OPMERKINGEN
(1)Initiaalvanhetlandvanhetbehandelende orgaan:B=België;Dk=Denemarken ;D=Duitsland ;F=Frankrijk ;Irl=Ierland;
I=Italië;L=Luxemburg ;N=Nederland ;UK=Verenigd Koninkrijk .
(2)WanneerhetformulierbestemdisvooreenDeensorgaanhetCPR-nummer ofhetATP-nummer vermelden .
(3)Postnummer ,plaats,straat,huisnummer ,land.
(4)Eventueel dedatumvandenaturalisatie vermelden .
(5)Eenkruisjeinhetdesbetreffende vakjeplaatsen .
(6)WanneerhetformulieraaneenDeensorgaanwordtgezonden hetlaatsteadresvandeaanvrager inDenemarken inhetvakhieronder
vermelden ;
Adres(3):
(7)Uitsluitend invullentenbehoevevanorganeninhetVerenigd Koninkrijk .
(8)Uitsluitend invullentenbehoevevanorganeninIerlandenhetVerenigd Koninkrijk .
(9)Uitsluitend invullentenbehoevevanIerseorganen .
(10)Uitsluitend invullentenbehoevevanDeenseorganen .
(11)Uitsluitend invullentenbehoevevanorganeninFrankrijk,Italië,Luxemburg enhetVerenigd Koninkrijk .
(12)Uitsluitend invullentenbehoevevanFranseorganen .
C3)Uitsluitend invullentenbehoevevanorganeninBelgië,FrankrijkenhetVerenigdKoninkrijk .
(14)Hetgemeenschappelijk adresopgeven ,afwijkende adressenvankinderenhieronder vermelden .
Naamenvoornamen :
Adres(2):
(1S)Tenaanzienvaniederkindaangeven ofhetgehuwd ,gebrekkig ,overleden (overlijdensdatum ),eenleerlingisofzijnstudievoortzet .
<D

EUROPESE GEMEENSCHAPPEN
Verordeningen inzakesocialezekerheidZie„aanwijzingen opbladzijde 5!
E203I II(1)
Land Inschrijvingsnummer ^)Betrokken orgaan(eventueel verbindingsorgaan )
1)
2)
3)
4)^1
5)
BEHANDELING VANEENAANVRAAG OMPENSIOEN VOORNAGELATEN BETREKKINGEN
V1408/71;art.44t/m50
V574/72:art.36tlm38;art.41t/m43;art.45t/m47;art.49;art.111
Intevullendoorhetbehandelende orgaan,dateenexemplaar toezendtaanelkderorganenwaarbijdeoverleden
werknemer verzekerd isgeweest(betrokken organen)ofaanhetverbindingsorgaan .
1JBestemdvoorhetbetrokkenorgaanofverbindingsorgaan
1.1Naam:
1.2Adres(3):
A.Inlichtingen betreffende deoverleden verzekerde
3
2.1Naam Voornamen Meisjesnaam
2.2Geboorteplaats Geboortedatum Geslacht Nationaliteit (4)
2.3Burgerlijkestaatopdedatumvanoverlijden : (5)Qongehuwd Q]gehuwd
(5)Qweduwe/weduwnaar Q]gescheiden Q]duurzaamgescheiden
levend
2.4Adresopdedatumvanoverlijden (3)(6):
2.5Inschrijvingsnummer vanhetbehandelend orgaan :
2.6Dossiernummer vanhetbehandelend orgaan :
3Opdedatumvanoverlijden
(5)oefendedeverzekerde een[Hoefendedeverzekerde geenberoepswerkzaamheid uit.
0

E203
4
4.1Plaatsendatumvanoverlijden
4.2Hetoverlijden (5)Qiswaarschijnlijk [^]iswaarschijnlijk niet
hetgevolgvaneenarbeidsongeval ofeenberoepsziekte .
4.3Voorhetoverlijden is (5)Qwaarschijnlijk Q]waarschijnlijk niet
eenderdeaansprakelijk .
4.4Ingevalvanafwezigheid :(5)(_Jdatumvanhetlaatstelevensteken :
(5)Qdatumvanoverlijdenvolgensdeverklaringvanvermoedelijk
overlijden :
5
||wasgeenrechthebbende oppensioenofrente
opdedatumvanzijnhuwelijk
||wasgeenrechthebbende oppensioenofrente,
opdedatumvanoverlijden .5.1Deoverledenverzekerde (5)[Jwas
5.2Deoverledenverzekerde (5)Qwas
Zoja:
5.3—Aardvanhetpensioen ofderente:
5.4—Nummervanhetpensioen orderente:
5.5—Debiteurorgaan :
5.6—Ingangsdatum :
5.7—Eventueel datumvanbeëindiging :
6Deoverledenverzekerde (5)Qhad \_\hadnietverzocht
omuitstelvandevaststelling vanhetouderdomspensioen waatophijrechtzouhebbengehad.
(Zoja,aangeven inwelkland )
B.Inlichtingen betreffende derechthebbenden
!7IWeduweofweduwnaar ofandererechthebbenden metuitzondering vankinderen(7)
7.1Naam Voornamen Meisjesnaam
7.2Geboorteplaats Geboortedatum Geslacht Nationaliteit
7.3Adres(3)(8):
7.4Huwelijksdatum :
7.5Eventueel datumvanechtscheiding :
7.6Eventueel datumvantweedehuwelijk :
7.7Naamenvoornamen vandenieuweechtgeno(o)t(e ):
7.8Verwantschap voorandererechthebbenden dandeweduwnaar ofweduwe :

E203
8
IIverrichtgeenwerkzaamheden inloondienst
IIverrichtgeenwerkzaamheden aiszelfstandige8.1Deinvak7genoemde persoon
8.2(5)Qverricht
8.3(5)Qverricht
8.4Zoja,bedragvanhetjaarinkomen :
8.5Deinvak7genoemde persoon
8.6(5)P]kwam(9)
Ikwamniettenlastevandeoverleden verzekerde
8.7(5)\_2is □isniet
(5)[Jblijvendarbeidsongeschikt
(5)Qtijdelijkarbeidsongeschikt gedurende meerdan3maanden(10)
8.8(5)Q]is Qisniethulpbehoevend
8.9Dein8genoemde persoon
(5)Qheeft Qheeftgeenrechtoppensioenofeenrente.
Zoja:
8.10Aardvanhetpensioen ofderente:
8.11Nummer vanhetpensioen ofderente:
8.12Debiteurorgaan :
8.13Ingangsdatum :
8.14Eventueel ,datumvanbeëindiging :
8.15Wanneer deinvak7genoemde weduwezwanger is,devermoedelijke datumvandebevalling :
(11
9Anderebekendeinkomsten (bedragenaard):
10Kinderen (12)
10.1Naam Voornamen Geboortedatum Verwantschap
1
2
3
4
10.2Adres(3)(13):
10.3Opmerkingen (14):
©

E203
11Dekinderendiewoneninhetlandvanhetbehandelende orgaan
(5)[I]hebben Qhebbengeenrechtopeenuitkeringingevolgeart.78vanV.1408/71.
C.Diverseinlichtingen
12(5)\_jDatumwaaropdeaanvraagwerdingediend :
(5)f~]Ingangsdatum vanhetpensioen ,indienditambtshalve werdvastgesteld :
13Hetbehandelend orgaan
(5)QkanQkanniet
eenvoorlopige uitkeringingevolge art.45.1vanV.574/72verlenen .
13.1Zoniet,wordtdebetrokken organenverzocht nategaanofhetmogelijk iseenvoorschot teverleneninge­
volgeart.45.2vanV.574/72.
14(5)nEris QErisgeenaanleiding
bedragen intehoudenvoorverrekening ingevolge art.111vanV.574/72.
15Bijgevoegd :formulier (5)QE205 QE206 QE207
1eIBehandelend orgaan
16.1Naam:
16.2Adres(3):
16.3Stempel
16.4Datum :
16.5Handtekening
©

E203
AANWIJZINGEN
Ditformulier bestaande uit5bladzijden moetinblokletters wordeningevuld .
Nietbuitendestippellijnen invullen .Hetformulier moetsteedscompleet zijnook
wanneer eenbladzijde nietisingevuld .
OPMERKINGEN
(1)Initiaalvanhetlandvanhetbehandelende orgaan :B=België;Dk=Denemarken ;D=Duitsland ;F=Frankrijk ;Irl=Ierland;
I=Italië;L=Luxemburg ;N=Nederland ;UK=Verenigd Koninkrijk .
(2)Wanneer hetformulier bestemd isvooreenDeensorgaanhetCRP-nummer ofwelhetATP-nummer vandeoverleden verzekerde
vermelden .
(3)Postnummer ,plaats,straat,huisnummer ,land.
(4)Eventueel dedatumvandenaturalisatie vermelden ,
(5)Eenkruisjeinhetdesbetreffende vakjeplaatsen .
(6)Wanneer hetformulier bestemd isvooreenDeensorgaaninhetvakhieronder hetlaatsteadresvandeoverleden verzekerde inDene­
markenopgeven :
Adres(3):
(7)Wanneer ermeerdanéénrechthebbende invak7iseenofmeervervolgbladen aandebladzijden 2en3toevoegen .
(8)Wanneer hetformulier bestemd isvooreenDeensorgaanhetadresvanderechthebbende inDenemarken vermelden .
(9)Uitsluitend invullentenbehoevevanDeenseenFranseorganen .
(10)Uitsluitend invullentenbehoevevanNederlandse organen .
(11)Uitsluitend invullentenbehoevevanorganen inhetVerenigd Koninkrijk .
(12)Uitsluitend invullentenbehoevevanorganeninDenemarken ,Frankrijk ,Ierland,Nederland enhetVerenigdKoninkrijk .
(13)Hetgemeenschappelijk adresopgeven ,afwijkende adressenvandekinderenhieronder vermelden .
Naamenvoornamen :
Adres(3):
(14)Tenaanzienvaniederkindaangeven ofhetgehuwd ,gebrekkig ,overleden (overlijdensdatum )is,ofheteenleerlingisofzijnstudievoort­
zet.
©

©Zie„aanwijzingen opbladzijde 6! EUROPESE GEMEENSCHAPPEN
Verordeningen inzakesocialezekerheid
E204 (1)
Land Inschrijvingsnummer (2)Betrokken orgaan
(eventueel verbindingsorgaan )
1)
2)
3)
4)
5).
BEHANDELING VANEENAANVRAAG OMINVALIDITEITSPENSIOEN
1/.1408/71:art.44t/m50
V.574/72:art.36t/m38;art.41t/m43;art.45t/m47;art.49enart.111
Intevullendoorhetbehandelende orgaan,dateenexemplaar toezendtaanelkderorganenwaarbijdewerknemer
verzekerd isgeweest(betrokken organen)ofaanhetverbindingsorgaan .
IÏ~1Betrokkenorgaanofverbindingsorgaan
1.1Naam:
1.2Adres(3):
A.Inlichtingen betreffende deverzekerde
2
2.1Naam Voornamen Meisjesnaam
2.2Geboorteplaats Geboortedatum Geslacht Nationaliteit (4)
2.3Burgerlijke staat:(5)Qongehuwd gehuwd [Jweduwnaar /weduwe
(5)Qgescheiden Q]duurzaam gescheiden levend.
2.4Adresophettijdstipvandeaanvraag (3)(6):
2.5Inschrijvingsnummer vanhetbehandelend orgaan :
2.6Dossiernummer vanhetbehandelend orgaan :

E204
3Datumwaarophetbeginvandeinvaliditeit werdvastgesteld :
3.1Datumvanhetbeginvandearbeidsongeschiktheid gevolgddoorinvaliditeit :
3.2Debetrokkene
(5)CUverrichtnog Qverrichtnietmeer
(5)Qwerkzaamheden inloondienst Qwerkzaamheden alszelfstandige
3.3Indienhijwerkzaamheden inloondienst verricht(7):
bedragvanhetloon: wekelijkse arbeidsduur :
3.4Datumvanheteindevandenormaleberoepswerkzaamheden :
3.5Aardvandezewerkzaamheden :
3.6Indienhijwerkzaamheden alszelfstandige verricht,bedragvanhethieruitgenoteninkomen (8)
3.7Anderebekendeinkomsten (bedragenaard)(9):
3.8Voordeinvaliditeit is
(5)Q]waarschijnlijk waarschijnlijk nieteenderdeaansprakelijk .
4Sedertdeaanvangvandearbeidsongeschiktheid heeftdebetrokkene
(5)Qherscholing gevolgd
(5)OQeenherscholing gevolgd
Zoja,aangeven :
4.1voorwelkberoep:
4.2dewerkgever bijwiehijinditnieuweberoepwerkzaam is:
Naamoffirmanaam :
Adres(3):
4.3Begin-eneinddatum vandezewerkzaamheden :
4.4Debetrokkene (5)Qontvangt Qontvangtgeengezinshoofdtoelage
Zoja,aangeven metingangvanwelkedatum:

E204
H
5.1Betrokkene ontvingvóórhetbeginvandeinvaliditeitsuitkeringen
(5)Qeen Qgeen
(5)Qinvaliditeitspensioen Q]ouderdomspensioen
(5)Qrenteinverbandmetarbeidsongeval ofberoepsziekte
5.2Zoja,aangeven :
Periodewaarover dezeuitkeringen zijnofzulkenwordenverleend :
Debiteurorgaan :
5.3Sindshetbeginvanzijnarbeidsongeschiktheid heeftbetrokkene
(5)Qeenaanvraagingediend Q]geenaanvraagingediendom
(5)Qkomthij komthijnietinaanmerking voor
(5)Q]uitkeringen vandeziekteverzekering
(5)Qeenouderdomspensioen
(5)Qeenpensioenvoornagelatenbetrekkingen
(5)Qeenrenteinverbandmetarbeidsongeval ofberoepsziekte
(5)uitkeringen vandewerkloosheidsverzekering
5.4Zoja,aangeven :
Periodewaaroverdezeuitkeringen zijnofzullenwordentoegekend :
Debiteurorgaan :
5.5Betrokkene genietsindshetbeginvandeinvaliditeitsuitkeringen
(5)CUwe' dl9een
(5)Quitkeringen vandeziekteverzekering
(5)Q]ouderdomspen ;ioen
(5)Quitkeringen vandewerkloosheidsverzekering
5.6Zoja,aangeven :
Periodewaaroverdezeuitkeringen zijnofzullenwordentoegekend :
Debiteurorgaan :
<S>

E204
B.Gegevens betreffende gezinsleden vandeverzekerde
I6|Echtgenoot/Echtgenote
6.1Naam Voornamen Meisjesnaam Geslacht
6.2Geboortedatum :
6.3Huwelijksdatum :
6.4Deechtgeno(o)t(e ) (5)||oefent IIoefentgeenberoepswerkzaamheden uit
6.5Zoja,hetjaarbedrag vanhetinkomen (7)
6.6Deechtgeno(o)t(e ) (5)Q]ontvangt fIontvangtgeenpensioenofrente
6.7Zoja,aangeven :
aardvanhetpensioen ofrente:
debiteurorgaan :
bedrag (5)||permaand ||perkwartaal ||perjaar
6.8Deechtgeno(o)t(e )(5)ontvangt Qontvangtgeenanderesocialeuitkeringen wegens(1°)
(5)Qwerkloosheid IIziekte
(5)Qinvaliditeit IIandere
6.9Andereinkomsten :
Kinderen (Alleeninvullenwanneerdeaanvrager krachtens dewetvanhetlandwaarhijwoontgeenrecht
optoeslagenvoor'kinderenheeft)7
7.1Naam Voornamen Geboortedatum Verwantschap
1
2
3
4
7.2Adres(3)(11):
7.3Opmerkingen (12):
©

E204
8Tenlastekomendeverwanten inopgaande lijn(13)
8.1Naam Voornamen Geboortedatum Verwantschap
8.2Adres(3)(11):
8.3Opmerkingen :
C.Diverseinlichtingen
9(5)[_JDatumwaaropdeaanvraagwerdingediend :
(5)[HIngangsdatum vanhetpensioenofderente,indienditambtshalve isvastgesteld :
10Indienbetrokkene eenanderpensioen ofeenandererentekanverkrijgen ,aangeven :
aardvanditpensioen ofdezerente:
debiteurorgaan :
11Hetbehandelend orgaan
(5)QkanQkanniet
eénvoorlopige uitkeringverlenenovereenkomstig art.45,lid1vanV.574/72.
12Zoniet,wordtdebetrokkene organenverzocht nategaanofhetmogelijk iseenvoorlopige uitkering te
verlenenovereenkomstig artikel45,lid2,vanV.574/72.
13(5)misQErisgeenaanleiding
bedragen intehoudenvoorverrekening overeenkomstig art.111vanV.574/72.
14Bijgevoegd :formulier (5)□E205HE206□E207[HE213[HE214(14)
15Behandelend orgaan
15.1Naam :
15.2Adres(3):
15.3Stempel
15.4Datum :
15.5Handtekening
CD

E204
AANWIJZINGEN
Ditformulier bestaande uit~6bladzijden moetinblokletters wordeningevuld .Nietbuitendestippel­
lijneninvullen .Hetformulier moetsteedscompleet zijnookwanneer eenbladzijde nietisingevuld .
OPMERKINGEN
(1)Initiaalvanhetlandvanhetbehandelende orgaan :B=België;Dk=Denemarken ;D=Duitsland ;F=Frankrijk ;Irl=Ierland ;I=Italië;
L=Luxemburg ;N=Nederland ;UK=Verenigd Koninkrijk .
(2)Wanneerhetformulierbestemd isvooreenDeensorgaanhetCPR-nummer vermelden .
(3)Postnummer ,plaats,straat,huisnummer ,land.
(4)Eventueel dedatumvandenaturalisatie vermelden .
(5)Eenkruisjeinhetdesbetreffende vakjeplaatsen .
(6)Wanneerhetformulierbestemd isvooreenDeensorgaanhetlaatsteadresvandeaanvrager inDenemarken inhetvakhieronder ver­
melden ;
IAdres(3): 1
(7)Uitsluitend invullentenbehoevevanorganeninDenemarken ,Frankrijk ,Ierland,Luxemburg ,Nederland enhetVerenigd Koninkrijk .
(8)Uitsluitend invullentenbehoevevanBelgische ,Deense,Ierse,Luxemburgse enNederlandse organen .
(9)Uitsluitend invullentenbehoevevanDeenseorganen .
(10)Uitsluitend invullentenbehoevevanorganeninBelgië,IerlandenhetVerenigd Koninkrijk .
(11)Hetgemeenschappelijk adresopgeven ,afwijkende adressenvandekinderenhieronder vermelden .
Naamenvoornamen !
Adres(3):
(12)Tenaanzienvaniederkindaangeven ofhetgehuwd ,gebrekkig ,overleden (overlijdensdatum ),eenleerlingisofzijnstudievoortzet .
(13)Uitsluitend invullentenbehoevevanorganeninBelgië,Duitsland ,enhetVerenigd Koninkrijk .
(14)Wanneerditformulier isafgegeven doorofbestemdisvooreenDuitsofNederlands orgaanmoeteenformulier E213enE214worden
bijgevoegd .
©

Zie„aanwijzingen "opbladzijde 3! EUROPESE GEMEENSCHAPPEN
Verordeningen inzakesocialezekerheid
E205 B(1)
GEGEVENS BETREFFENDE DELOOPDERVERZEKERING INBELGIË
V.1408/71:art.38;art.45;art.48;art.57.3.C
V.574/72:art.42.1;art.43.1,2en3;art.69
Doorhetbehandelende orgaanvoordetijdvakken vanverzekering intevullendieovereenkomstig dedoorditorgaan
toetepassenwettelijke regelingwerdenvervuldennaargelang vanhetgevalbijformulier E202,E203ofE204
voegen ,lederbetrokken orgaanstelteenformulier opvoordetijdvakken dieovereenkomstig dedoorditorgaantoe
tepassenwettelijke regelingwerdenvervuldenzendtditformulier aanhetbehandelende orgaan .
1Bestemdvoorhetbetrokken/behandelende orgaan
1.1Naam: r
1.2Adres(2):
2Dossiernummer :
?1bijhetbehandelend orgaan :
bijhetbetrokken orgaan : 2.2
3Werknemer
3.1Naam Voornamen Meisjesnaam
3.2Geboorteplaats Geboortedatum Geslacht Nationaliteit
3.3Adres(2):
3.4Inschrijvingsnummer :
4Rechthebbende (3)
4.1Naam Voornamen Meisjesnaam
4.2Geboorteplaats Geboortedatum Geslacht Nationaliteit
4.3Adres(2):
©

E205 B
5
Vervulde
eruldeverzeke
idaarmee g
tijdvakringsl
elijkg
kentijdvakken
esteldeVerzeke-Gelijkge­
ringstijd-stelde
vakkentijdvakken Stelsel Beroep(5)
Jaar van t/m\ (aantai
jaren)jaren)
5.1Totaleduurvandeverzekering bijBelgische regelingen vansocialezekerheid voorloontrekkenden :
5.2Opmerkingen :
©

|E2051|B
6Deverzekerde diekorterdanéénjaarverzekerd isgeweest
(6)Qkomtinaanmerking Qkomtnietinaanmerking
vooreenpensioenopgrondvandenationalewettelijke regeling (art.48,lid1vanV1408/71).
7|Orgaandathetformulierinvult
7.1Naam :
7.2Adres(2):
7.3Stempel
7.4Datum :
7.5Handtekening
AANWIJZINGEN
Ditformulier bestaande uit3bladzijden moetinblokletters wordeningevuld .Nietbuitendestippellijnen
invullen .Hetformulier moetsteedscompleet zijnookwanneereenbladzijde nietisingevuld .
OPMERKINGEN
(1)Initiaalvanhetlandwaarhetformulierwordtingevuld (B=België).
(2)Postnummer ,plaats,straat,huisnummer ,land.
(3)Invullenindienvantoepassing
(4)Inpunt5.2deaardvandegelijkgestelde tijdvakken aangeven .
(5)Voorwerknemers diewerkzaam zijngeweest indemijnenofdaarmede gelijkgestelde ondernemingen eenformulier E206bijvoegen .
(6)Eenkruisjeinhetdesbetreffende vakjeplaatsen .

EUROPESE GEMEENSCHAPPEN
Verordeningen inzakesocialezekerheidZie„aanwijzingen "opbladzijde 3!
E205DK(1)
GEGEVENS BETREFFENDE DELOOPDERVERZEKERING INDENEMARKEN
V.1408/71:art.38;art.45;art.48;art.57.3.C
V.574j72:art.42.1;art.43.1,2en3;art.69
Doorhetbehandelende orgaanvoordetijdvakken vanverzekering intevullendieovereenkomstig dedoorditorgaan
toetepassenwettelijke regelingwerdenvervuldennaargelang vanhetgevalbijformulier E202,E203ofE204
voegen ,lederbetrokken orgaanstelteenformulier opvoordetijdvakken dieovereenkomstig dedoorditorgaantoe
tepassenwettelijke regelingwerdenvervuldenzendtditformulier aanhetbehandelende orgaan .
1IBestemdvoorhetbetrokken/behandelende orgaan
1.1Naam :
1.2Adres(2):
2Dossiernummer :
2.1bijhetbehandelend orgaan :
2.2bijhetbetrokken orgaan :
3Werknemer
3.1Naam Voornamen Meisjesnaam
Geboortedatum Geslacht Nationaliteit 3.2Geboorteplaats
3.3Adres(2):
3.4CPR-nummer : ATP-nummer :.
4Rechthebbende (3)
4.1Naam Voornamen Meisjesnaam
4.2Geboorteplaats Geboortedatum Geslacht Nationaliteit
4.3Adres(2):
4.4CPR-nummer :
©

E205DK
5
Tijdvak
gelijk
overeerkenvanwon
gestelde tijdvakken
komstigdev
pensioenenen
'ak
vet
neendaarmede
kenve
opde
nrmede
vervuld
socialeTijdva
vanwkkenGelijkge
onen ..vakkeje-Verzekeringstijdvakken vervuldovereenkomstig
jd-dewetopdeaanvullende pensioenen voor
n werknemers inloondienst (ATP)
Jaar van t/m Jaren Jarer Jaar van Vmmaanden
5.1Totaleduurvaiideveirzekerin gbijDeenseregeling «invansocialezekerheid voorloontrekkenden :
5.2Opmerkingen :
©

E205DK
6Deverzekerde diekorterdanéénjaarverzekerd isgeweest
(4)Qkomtinaanmerking Qkomtnietinaanmerking
vooreenpensioen opgrondvandenationale wettelijke regeling (art.48,lid1vanV.1408/71).
7Orgaandathetformulier invult
7.1Naam :
7.2Adres(2):
7.3Stempel
7.4Datum :
7.5Handtekening
AANWIJZINGEN
Ditformulier bestaande uit3bladzijden moetinblokletters wordeningevuld .Nietbuitendestippellijnen
invullen .Hetformulier moetsteedscompleet zijnookwanneer eenbladzijde nietisingevuld .
OPMERKINGEN
(1)Initiaalvanhetlandwaarhetformulierwordtingevuld (Dk=Denemarken ).
(2)Postnummer ,plaats,straat,huisnummer ,land.
(3)Invullenindienvantoepassing .
(4)Eenkruisjeinhetdesbetreffende vakjeplaatsen .

EUROPESE GEMEENSCHAPPEN
Verordeningen inzakesocialezekerheidZie„aanwijzingen "opbladzijde 3!
E205 D(1)
GEGEVENS BETREFFENDE DELOOPDERVERZEKERING INDUITSLAND
V.1408/71:art.38;art.45;art.48;art.57.3.C
V.574/72:art.42.1;art.43.1,2en3;art.69
Doorhetbehandelende orgaanvoordetijdvakken vanverzekering intevullendieovereenkomstig dedoorditorgaan
toetepassenwettelijke regelingwerdenvervuldennaargelang vanhetgevalbijformulier E202,E203ofE204
voegen ,lederbetrokken orgaanstelteenformulier opvoordetijdvakken dieovereenkomstig dedoorditorgaantoe
tepassenwettelijke regelingwerdenvervuldenzendtditformulier aanhetbehandelende orgaan .
1Bestemdvoorhetbetrokken/behandelende orgaan
1.1Naam:
1.2Adres(2):
2Dossiernummer :
2.1bijhetbehandelend orgaan :
2.2bijhetbetrokken orgaan :
Werknemer3
3.1Naam Voornamen Meisjesnaam
Geboortedatum Geslacht Nationaliteit 3.2Geboorteplaats
3.3Adres(2):
3.4Inschrijvingsnummer :
4IRechthebbende (3)
4.1Naam Voornamen Meisjesnaam
4.2Geboorteplaats Geboortedatum Geslacht Nationaliteit
4.3Adres(2):
©

E205 D
5
Vervuldeverzekeringstijdvakken
endaarmee gelijkgestelde
tijdvakkenVerzekeringstijd­
vakken(4)Gelijkgestelde
tijdvakken (5)
Stelsel Beroep(6)
Jaar van t/m wekenmaan­
denwekenmaan­
den
5.1Totaleduurvandeverzekering bijDLlitseregelingenvansocialezekerheid voorloontrekkenden :
5.20pmerkingen :
<D

E205 D
6Deverzekerde diekorterdanéénjaarverzekerd isgeweest
(7)LUkomtinaanmerking Qkomtnietinaanmerking
vooreenpensioen opgrondvandenationalewettelijke regeling (art.48,lid1vanV.1408/71;
7~|Orgaandathetformulierinvult
7.1Naam:
7.2Adres(2):
7.3Stempel
7.4Datum :
7.5Handtekening
AANWIJZINGEN
Ditformulier bestaande uit3bladzijden moetinblokletters wordeningevuld .Nietbuitendestippellijnen
invullen .Hetformulier moetsteedscompleet zijnookwanneer eenbladzijde nietisingevuld .
OPMERKINGEN
(1)Initiaalvanhetlandwaarhetformulier wordtingevuld (D=Duitsland ).
(2)Postnummer ,plaats,straat,huisnummer ,land.
(3)Invullenindienvantoepassing .
(4)Achterhetaantalverzekeringsweken en-maanden metdeletter„P"(Pflichtversicherung )duidelijkmakendathet(integenstelling tot
vrijwillige verzekering )tijdvakken vanverplichte verzekering betreft .
(5)Achterhetaantalverzekeringsweken en-maanden metdeletter„E"(Ersatzzeiten )duidelijkmakendathetgeenpremievrije tijdvakken
maarvervangingstijdvakken betreft.Bovendien moetinpunt5.2„Opmerkingen "deredenvandegelijkgestelde tijdvakken worden
vermeld .
(6)Voorwerknemers diewerkzaam zijngeweestindemijnenofdaarmede gelijkgestelde ondernemingen eenformulier E206bijvoegen
(7)Eenkruisjeinhetdesbetreffende vakjeplaatsen .

Zie„aanwijzingen "opbladzijde 3! EUROPESE GEMEENSCHAPPEN
Verordeningen inzakesocialezekerheid
E205 F(1)
GEGEVENS BETREFFENDE DELOOPDERVERZEKERING INFRANKRIJK
V.1408/71:art.38;art.45;art.48;art.57.3.c
1/.574/72:art.42.1;art.43.1,2en3;art.69
Doorhetbehandelende orgaanvoordetijdvakken vanverzekering intevullendieovereenkomstig dedoorditorgaan
toetepassenwettelijke regelingwerdenvervuldennaargelang vanhetgevalbijformulier E202,E203ofE204
voegen ,lederbetrokken orgaanstelteenformulier opvoordetijdvakken dieovereenkomstig dedoorditorgaantoe
tepassenwettelijke regelingwerdenvervuldenzendtditformulier aanhetbehandelende orgaan .
1jBestemdvoorhetbetrokken/behandelende orgaan
1.1Naam :
1.2Adres(2):
2Dossiernummer :
?1bijhetbehandelend orgaan :
bijhetbetrokken orgaan : 2.2
3Werknemer
3.1Naam Voornamen Meisjesnaam
3.2Geboorteplaats Geboortedatum Geslacht Nationaliteit
3.3Adres(2):
3.4Inschrijvingsnummer :
4Rechthebbende (3)
4.1Naam Voornamen Meisjesnaam
4.2Geboorteplaats Geboortedatum Geslacht Nationaliteit
4.3Adres(2):
©

E205 F
5
Verv
eruldev
idaarerzekeringsl
meegelijkg
tijdvakkentijdvakken
estelde,,,Gelijkge­Verzeke-ste,de
ringstijd-tijdvakken
vakken(4)^Stelsel Beroep(6)
Jaar van t/m Kwartalen Kwartalen
5.1Totaleduurvandeverzekering bijFranseregelingen vansocialezekerheid voorloontrekkenden :
5.2Opmerkingen :

F E205
6Deverzekerde diekorterdanéénjaarverzekerd isgeweest
(7)[Hkomtinaanmerking Q]komtnietinaanmerking
vooreenpensioenopgrondvandenationalewettelijke regeling (art.48,lid1vanV.1408/71).
7[Orgaandathetformulierinvult
7.1Naam: ;
7.2Adres(2):
7.3Stempel
7.4Datum :
7.5Handtekening
AANWIJZINGEN
Ditformulier bestaande uit3bladzijden moetinblokletters wordeningevuld .Nietbuitendestippellijnen
invullen .Hetformulier moetsteedscompleet zijnookwanneer eenbladzijde nietisingevuld .
OPMERKINGEN
C)Initiaalvanhetlandwaarhetformulierwordtingevuld (F=Frankrijk ).
(2)Postnummer ,plaats,straat,huisnummer ,land.
(3)Invullenindienvantoepassing .
(4)Bijdetijdvakken vanvrijwilligeverzekering een„V"plaatsenteneindeonderscheid temakenmetdetijdvakken vanverplichte verzekering .
(5)Inpunt5.2„Opmerkingen "deaardvandegelijkgestelde tijdvakken aangeven .
(6)Voorwerknemers diewerkzaam zijngeweest indemijnenofdaarmede gelijkgestelde ondernemingen eenformulier E206bijvoegen .
(7)Eenkruisjeinhetdesbetreffende vakjeplaatsen .

Zie„aanwijzingen "opbladzijde 3! EUROPESE GEMEENSCHAPPEN
Verordeningen inzakesocialezekerheid
E205IRLO
GEGEVENS BETREFFENDE DELOOPDERVERZEKERING INIERLAND
V.1408/71:art.38;art.45;art.48;art.57.3.C
V.574/72:art.42.1;art.43.1,2en3;art.69
Doorhetbehandelende orgaanvoordetijdvakken vanverzekering intevullendieovereenkomstig dedoorditorgaan
toetepassenwettelijke regelingwerdenvervuldennaargelang vanhetgevalbijformulier E202,E203ofE204
voegen ,lederbetrokken orgaanstelteenformulier opvoordetijdvakken dieovereenkomstig dedoorditorgaantoe
tepassenwettelijke regelingwerdenvervuldenzendtditformulier aanhetbehandelende orgaan .
1jBestemdvoorhetbetrokken/behandelende orgaan
1.1Naam:
1.2Adres(2):
2Dossiernummer :
?1bijhetbehandelend orgaan :
bijhetbetrokken orgaan : 2.2
3Werknemer
3.1Naam Voornamen Meisjesnaam
3.2Geboorteplaats Geboortedatum Geslacht Nationaliteit
3.3Adres(2):
3.4Inschrijvingsnummer :
4Rechthebbende (3)
4.1Naam Voornamen Meisjesnaam
4.2Geboorteplaats Geboortedatum Geslacht Nationaliteit
4.3Adres(2):
©

E205 RL
Vervulde
daarmedeVervulde
rieeverzekerin
degelijkgestverzekeringstijdvakken
eldedvakken en
tijdvakkenVer­
zekerings-''RoHontiidvakken steldetijd-Redenvan
J vakken gelijkstel- Beroep(6)(7)
ling(5)
Jaar van t/m Weken Weken
ij.1TotaIeduurvandeverzekeringbijdeIerseregelingvansocialezekerheid voorloontrekkenden :
t5.2 Opmerkingen:erkingen :

E205 1IRL
6Deverzekerde diekorterdaneenjaarverzekerd isgeweest
(3)[Hkomtinaanmerking Qkomtnietinaanmerking
vooreenpensioen opgrondvandenationalewettelijke regeling (art.48,lid1vanV.1408/71
7jOrgaandathetformulierinvult
7.1Naam :
7.2Adres(2):
7.3Stempel
7.4Datum :
7.5Handtekening
AANWIJZINGEN
Ditformulier bestaande uit3bladzijden moetinblokletters wordeningevuld .Nietbuitendestippellijnen
invullen .Hetformulier moetsteedscompleet zijnookwanneer eenbladzijde nietisingevuld .
OPMERKINGEN
(1)Initiaalvanhetlandwaarhetformulier wordtingevuld (Irl=Ierland).
(2)Postnummer ,plaats,straat,huisnummer ,land.
(3)Invullenindienvantoepassing .
(4)„V"nahetaantalwekenplaatsenwanneerhettijdvakken vanvrijwillige verzekering betreft .
(5)Vermelden ofheteenziekteperiode ,werkloosheidsperiode ,enz.betreft .
(6)Voorwerknemers diewerkzaam zijngeweestindemijnenofdaarmeegelijkgestelde ondernemingen eenformulier E206bijvoegen .
(7)Dezeinlichtingen wordenverstrektopbasisvandoordewerknemer zelfafgelegde verklaringen .
(8)Eenkruisjeinhetdesbetreffende vakjeplaatsen .

Zie„aanwijzingen "opbladzijde 3I EUROPESE GEMEENSCHAPPEN
Verordeningen inzakesocialezekerheid
E205 I(1)
GEGEVENS BETREFFENDE DELOOPDERVERZEKERING INITALIË
V.1408/71:art.38;art.45;art.48;art.57.3.C
V.574172:art.42.1;art.43.1,2en3;art.69
Doorhetbehandelende orgaanvoordetijdvakken vanverzekering intevullendieovereenkomstig dedoorditorgaan
toetepassenwettelijke regelingwerdenvervuldennaargelang vanhetgevalbijformulier E202,E203ofE204
voegen ,lederbetrokken orgaanstelteenformulieropvoordetijdvakken dieovereenkomstig dedoorditorgaantoe
tepassenwettelijke regelingwerdenvervuldenzendtditformulier aanhetbehandelende orgaan .
1|Bestemdvoorhetbetrokken/behandelende orgaan
1.1Naam:
1.2Adres(2):
2Dossiernummer :
2.1bijhetbehandelend orgaan :
2.2bijhetbetrokken orgaan :
3Werknemer
Voornamen Meisjesnaam
Geboortedatum Geslacht Nationaliteit3.1Naam
3.2Geboorteplaats
3.3Adres(2):
3.4Inschrijvingsnummer :
4Rechthebbende (3)
4.1Naam Voornamen Meisjesnaam
4.2Geboorteplaats Geboortedatum Geslacht Nationaliteit
4.3Adres(2):
©

E205 I
5
VeVervuldeverzekering
endaarmee gelijk
tijdvakkenverzekeringstijdvakken
gesteldeVerzeker
vakkengstijd­
n(4)Gelijke
tijdvakjestelde
<en(5)
Stelsel Beroep (6)
Ja<ar van t/m wekenmaan­
denwekenmaan­
den
5.1T
rlotaleduurvande
aarmede gelijkgesverzekering bijItaliaanse
»teldezelfstandigeItaliaanse r
n:egelingen vansosiale zekerheiderheidvoorloontrekkenden en
5.2ΓOpmerkingen :

E205
6Deverzekerde diekorterdanéénjaarverzekerd isgeweest
(7)komtinaanmerking Qkomtnietinaanmerking
vooreenpensioen opgrondvandenationalewettelijke regeling (art.48,lid1vanV.1408/71).
7Orgaandathetformulier invult
7.1Naam :
7.2Adres(2):
7.3Stempel
7.4Datum :
7.5Handtekening
AANWIJZINGEN
Ditformulier bestaande uit3bladzijden moetinblokletters wordeningevuld .Nietbuitendestippellijnen
invullen .Hetformulier moetsteedscompleet zijnookwanneer eenbladzijde nietisingevuld .
OPMERKINGEN
C)Initiaalvanhetlandwaarhetformulierwordtingevuld (I=Italië).
(2)Postnummer ,plaats,straat,huisnummer ,land.
(3)Invullenindienvantoepassing .
(4)Nahetaantalwekenofmaanden een„P"plaatsenvoordetijdvakken vanverplichte verzekering ,teneindedezevandetijdvakken van
vrijwillige verzekering teonderscheiden .
(5)Inpunt5.2„Opmerkingen "deaardvandegelijkgestelde tijdvakken aangeven .
(6)Voorwerknemers diewerkzaam zijngeweestindemijnenofdaarmede gelijkgestelde ondernemingen eenformulier E206bijvoegen .
(7)Eenkruisjeinhetdesbetreffende vakjeplaatsen .

EUROPESE GEMEENSCHAPPEN
Verordeningen inzakesocialezekerheidZie„aanwijzingen "opbladzijde 3!
E205 L(1)
GEGEVENS BETREFFENDE DELOOPDERVERZEKERING INLUXEMBURG
V.1408/71:art.38;art.45;art.48;art.57.3.c
y.574/72:art.42.1;art.43.1,2en3;art.69
Doorhetbehandelende orgaanvoordetijdvakken vanverzekering intevullendieovereenkomstig dedoorditorgaan
toetepassenwettelijke regelingwerdenvervuldennaargelang vanhetgevalbijformulier E202,E203ofE204
voegen ,lederbetrokken orgaanstelteenformulieropvoordetijdvakken dieovereenkomstig dedoorditorgaantoe
tepassenwettelijke regelingwerdenvervuldenzendtditformulier aanhetbehandelende orgaan .
1Bestemdvoorhetbetrokken/behandelende orgaan
1.1Naam :
1.2Adres(2):
2|Dossiernummer :
2.1bijhetbehandelend orgaan :
2.2bijhetbetrokken orgaan :
Werknemer3
3.1Naam Voornamen Meisjesnaam
Geboortedatum Geslacht Nationaliteit 3.2Geboorteplaats
3.3Adres(2):
3.4Inschrijvingsnummer :
4Rechthebbende (3)
4.1Naam Voornamen Meisjesnaam
4.2Geboorteplaats Geboortedatum Geslacht Nationaliteit
4.3Adres(2):
©

E205 L
5
VeVervuldeverzekering
endaarmee gelijkgestelde
tijdvakkerverzekeringstijdvakken
«gesteldeVerzeker
vaklingstijd­
cenGelijke
tijdvakgestelde
een(4)
Stelsel Beroep(5)
Jaar van t/m DagenMaan­
denDagenMaan­
den
5.1Totaleduurvandeverzekering bijLuxemburgse regelingen vansocialezekerheid voorloontrekkenden :
5.2Opmerkingen :

E205 L
6Deverzekerde diekorterdanéénjaarverzekerd isgeweest
(6)Qkomtinaanmerking Qkomtnietinaanmerking
vooreenpensioen opgrondvandenationalewettelijke regeling (art.48,lid1vanV.1408/71
7Orgaandathetformulier invult
7.1Naam :
7.2Adres(2):
7.3Stempel
7.4Datum :
7.5Handtekening
AANWIJZINGEN
Ditformulier bestaande uit3bladzijden moetinblokletters wordeningevuld .Nietbuitendestippellijnen
invullen .Hetformulier moetsteedscompleet zijnookwanneer eenbladzijde nietisingevuld .
OPMERKINGEN
(1)Initiaalvanhetlandwaarhetformulierwordtingevuld (L=Luxemburg ).
(2)Postnummer ,plaats,straat,huisnummer ,land.
(3)Invullenindienvantoepassing .
(4)Inpunt5.2„Opmerkingen "deaardvandegelijkgestelde tijdvakken aangeven .
(5)Voorwerknemers diewerkzaam zijngeweestindemijnenofdaarmede gelijkgestelde ondernemingen eenformulier E206bijvoegen
(6)Eenkruisjeinhetdesbetreffende vakjeplaatsen .

Zie„aanwijzingen "opbladzijde 3! EUROPESE GEMEENSCHAPPEN
Verordeningen inzakesocialezekerheid
E205 N(1)
GEGEVENS BETREFFENDE DELOOPDERVERZEKERING INNEDERLAND
V.1408/71:art.38;art.45;art.48;art.57.3.C
V.574172:art.42.1;art.43.1,2en3;art.69
Doorhetbehandelende orgaanvoordetijdvakken vanverzekering intevullendieovereenkomstig dedoorditorgaan
toetepassenwettelijke regelingwerdenvervuldennaargelang vanhetgevalbijformulier E202,E203ofE204
voegen ,lederbetrokken orgaanstelteenformulier opvoordetijdvakken dieovereenkomstig dedoorditorgaantoe
tepassenwettelijke regelingwerdenvervuldenzendtditformulier aanhetbehandelende orgaan .
1Bestemdvoorhetbetrokken/behandelende orgaan
1.1Naam :
1.2Adres(2):
2Dossiernummer :
2.1bijhetbehandelend orgaan :
2.2bijhetbetrokken orgaan :
3Werknemer
Voornamen Meisjesnaam
Geboortedatum Geslacht Nationaliteit3.1Naam
3.2Geboorteplaats
3.3Adres(2):
3.4Inschrijvingsnummer :
4Rechthebbende (3)
4.1Naam Voornamen Meisjesnaam
4.2Geboorteplaats Geboortedatum Geslacht Nationaliteit
4.3Adres(2):
©

E205 N
5
Verzekeringstijd­
vakkeningevolge
deAOW/AWW(4)Verzekeringstijd­
vakkeningevolge de
WAO(4)Aantal
Aard(5)
van t/m van t/m Jaren Maanden Dagen
5.1Totaleduurvandeverzekering ingevolge deNederlandse AOW/AWW/WAO(6):
jaren maanden dagen
©

E205 N
6Deverzekerde diekorterdanéénjaarverzekerd isgeweest
(7)[Hkomtinaanmerking Qkomtnietinaanmerking
vooreenpensioen opgrondvandenationalewettelijke regeling (art.48,lid1vanV.1408/71).
Orgaandathetformulier invult 7
7.1Naam :
7.2Adres(2):
7.3Stempel
7.4Datum :
7.5Handtekening
AANWIJZINGEN
Ditformulier bestaande uit3bladzijden moetinblokletters wordeningevuld .Nietbuitendestippellijnen
invullen .Hetformulier moetsteedscompleet zijnookwanneer eenbladzijde nietisingevuld .
OPMERKINGEN
(1)Initiaalvanhetlandwaarhetformulierwordtingevuld (N=Nederland ).
(2)Postnummer ,plaats,straat,huisnummer ,land.
(3)Invullenindienvantoepassing .
(4)AOW=Algemene Ouderdoms Wet.
AWW=Algemene Weduwen enWezenWet.
WAO=WetArbeidsongeschiktheidsverzekering .
(5)Omdeverzekeringstijdvakken AOWenAWWaantegevendevolgende codegebruiken :
P=verplichte verzekering ;
F=vrijwillige verzekering ;
G=gelijkgestelde tijdvakken .
(6)Doorhalen watnietvantoepassing is.OmdathetNederlandse verzekeringsstelsel nietvoorzietineeninschrijving vandeverzekerden
ishetmogelijkdatinonzeopgaventijdvakken vermeldzijntenaanzienwaarvanslechtshetvermoeden bestaatdatbetrokkene over
dezetijdvakken inNederland verzekerd isgeweest .Komtvasttestaandatbelanghebbende gedurende dedooronsopgegeven tijd­
vakkenvanverzekering inNederland opgrondvandedoorUuitgevoerde wettelijke regelingverzekerd isgeweest ,dankuntUbedoelde
tijdvakken zonderoverlegmetonsaftrekken vandetotaleopgavevanverzekeringstijdvakken vermeldinpunt5.1vanditformulier .
(7)Eenkruisjeinhetdesbetreffende vakjeplaatsen .
<D

Zie„aanwijzingen opbladzijde 31 EUROPESE GEMEENSCHAPPEN
Verordeningen inzakesocialezekerheid
E205UK0)
GEGEVENS BETREFFENDE DELOOPDERVERZEKERING INHET
VERENIGD KONINKRIJK
V.1408f71:art.38;art.45;art.48;art.57.3.c
V.574/72:art.42.1;art.43.1,2en3;art.69
Doorhetbehandelende orgaanvoordetijdvakken vanverzekering intevullendieovereenkomstig dedoorditorgaan
toetepassenwettelijke regelingwerdenvervuldennaargelang vanhetgevalbijformulier E202,E203ofE204
voegen ,lederbetrokken orgaanstelteenformulier opvoordetijdvakken dieovereenkomstig dedoorditorgaantoe
tepassenwettelijke regelingwerdenvervuldenzendtditformulier aanhetbehandelende orgaan .
1JBestemdvoorhetbetrokken/behandelende orgaan
1.1Naam :
1.2Adres(2):
2Dossiernummer :
2.1bijhetbehandelend orgaan :
2.2bijhetbetrokken orgaan :
3Werknemer
Voornamen Meisjesnaam
Geboortedatum Geslacht Nationaliteit3.1Naam
3.2Geboorteplaats
3.3Adres(2):
3.4Inschrijvingsnummer :
4Rechthebbende (3)
4.1Naam Voornamen Meisjesnaam
4.2Geboorteplaats Geboortedatum Geslacht Nationaliteit
4.3Adres(2):
©

E205UK
5
Vervi
daarmedeilde
neeverzekering
Iegelijkgestistij
gelijkgesteldedvakken en
ïtijdvakken.r"Gelijkge­
zekerings-stelde-Redenvan
tijdvakken tijdvakken gelijkstel- Beroep(6)(7)^ ling(5)
Jaar van t/m Weken Weken
51Tota
trekkenden «ec
eenduurvande
den:/enzekeringbijderegelingvanhetVerenigd Koninkrijk vansocialezekerheid voorloon­
52Opmerkingen:
©

|E2051IUK|
6Deverzekerde diekorterdanéénjaarverzekerd isgeweest
(8)[Hkomtinaanmerking Qkomtnietinaanmerking
vooreenpensioenopgrondvandenationalewettelijke regeling (art.48,lid1vanV.1408/71).
7[Orgaandathetformulierinvult
7.1Naam :
7.2Adres(2):
7.3Stempel
7.4Datum :
7.5Handtekening
AANWIJZINGEN
Ditformulier bestaande uit3bladzijden moetinblokletters wordeningevuld .Nietbuitendestippellijnen
invullen .Hetformulier moetsteedscompleet zijnookwanneer eenbladzijde nietisingevuld .
OPMERKINGEN
1)Initiaalvanhetlandwaarhetformulierwordtingevuld (UK=Verenigd Koninkrijk ).
2)Postnummer ,plaats,straat,huisnummer ,land.
3)Invullenindienvantoepassing .
4)Een„V"nahetaantalwekenplaatsenwanneerhettijdvakken vanvrijwillige verzekering betreft.
5)Vermelden ofheteenziekteperiode ,werkloosheidsperiode ,enz.betreft.
6)Voorwerknemers diewerkzaam zijngeweestindemijnenofdaarmeegelijkgestelde ondernemingen eenformulier E206bijvoegen .
7)Dezeinlichtingen wordenverstrektopbasisvandoordewerknemer zelfafgelegde verklaringen .
8)Eenkruisjeinhetdesbetreffende vakjeplaatsen .

Zie„aanwijzingen opbladzijde 3! EUROPESE GEMEENSCHAPPEN
Varordeningen inzakesocialezekerheid
E206 <1)
STAATVANDETIJDVAKKEN VANARBEID INDEMIJNEN ENDAARMEDE GELIJKGESTELDE
ONDERNEMINGEN
V.1408/71:art.38;art.45;art.48;art.57.3.c
V.574/72:art.42.1;art.43.1,2en3;art.69
Doorhetbehandelende orgaanvoordetijdvakken vanverzekering intevullendieovereenkomstig dedoorditorgaan
toetepassenwettelijke regelingwerdenvervuldennaargelang vanhetgevalbijformulier E202,E203ofE204
voegen ,lederbetrokken orgaanstelteenformulier opvoordetijdvakken dieovereenkomstig dedoorditorgaantoe
tepassenwettelijke regelingwerdenvervuldenzendtditformulier aanhetbehandelende orgaan .
1Bestemdvoorhetbetrokken/behandelende orgaan
1.1Naam:
1.2Adres(2):
2IDossiernummer
2.1bijhetbehandelend orgaan :
2.2bijhetbetrokken orgaan:
3Werknemer
3.1Naam Voornamen Meisjesnaam
3.2Geboorteplaats Geboortedatum Geslacht Nationaliteit
3.3Adres(2):
3.4Inschrijvingsnummer :
4Rechthebbende (3)
4.1Naam Voornamen Meisjesnaam
4.2Geboorteplaats Geboortedatum Geslacht Nationaliteit
4.3Adres(2):
©

E206
5
Duurvanelktijdvak Tijdvakken vanarbeid
endaarmeegelijkge­
steldetijdvakkenOndernemin­
gen(*)Aardvande
functie (5)totaal ondergronds
t/mmaan­
denmaan­
denvan jaren dagen jaren dagen
5.1 Totaal :

E206
6Deinvak5bedoelde tijdvakken vanarbeidzijnalsvolgtonderbroken geweest (6):
Tijdvakken vanonderbrekingRedenvandeonderbreking
(ziekte,verlof,militairedienst,werkloosheid ,kuur,
herscholing ,onbetaald verlof,enz.)van t/m
dag/maand/jaar dag/maand/jaar
7Orgaandathetformulierinvult
7.1Naam:
7.2Adres(2):
7.3Stempel
7.4Datum :
7.5Handtekening
AANWIJZINGEN
Ditformulier bestaande uit3bladzijden moetinblokletters wordeningevuld .Nietbuitendestippel­
lijneninvullen .Hetformulier moetsteedscompleet zijnookwanneer eenbladzijde nietisingevuld .
OPMERKINGEN
(1)Initiaalvanhetlandwaarhetformulierwordtingevuld :B=België;Dk=Denemarken ;D=Duitlsand ;F=Frankrijk ;Irl=Ierland;
I=Italië;L=Luxemburg ;N=Nederland ;UK=Verenigd Koninkrijk .
(2)Postnummer ,plaats,straat,huisnummer ,land.
(3)Invullenindienvantoepassing .
(4)Deondernemingen aangeven waarbijbetrokkene werkzaam isgeweest ,alsmededegewonnen ofbewerktedelfstof.
(5)Deaardvanhetwerkaangegeven ondervermelding ofditboven-ofondergronds isverrichtdanwelofhetgelijkgestelde tijdvakken
betreft .
(6)Uitsluitend invullentenbehoevevanDuitseorganen .
<D

Zie„aanwijzingen "opbladzijde 31 EUROPESE GEMEENSCHAPPEN
Verordeningen inzakesocialezekerheid
E207 (1)
GEGEVENS OMTRENT DELOOPBAAN VANDEWERKNEMER
V.1408[71:art.38;art.45;art.48;art.57.3.C
V.574/72:art.42.1;art.69
Eventueel intevullendoorhetbehandelend orgaanentevoegenbijdeformulieren E202,E203enE204behoudens
wanneer dezebestemdzijnvooreenorgaanvanhetVerenigdKoninkrijk .Degegevens vanvak3zijnbijdebetrokkene
ingewonnen enwordenaanhetbetrokken orgaantoegezonden .
1Werknemer
1.1Naam Voornamen Meisjesnaam
1.2Geboorteplaats Geboortedatum Geslacht Nationaliteit
1.3Adres(2):
1.4Inschrijvingsnummer :
(Gegevens betreffende elktijdvak :zieblz.2)
2IBehandelend orgaan
2.1Naam :
2.2Adres(2):
2.3Stempel
2.4Datum :
2.5Handtekening
©

3Gegevens b<itreffende elkt¡dvakE207
Tijd\
van/akken(3)
t/mAardvande
werkzaamheden (4)Naamenzetelvan
ondernemingPlaatsenlandwaar a)Verzekeringsinstelling of-stelsel
betrokkene ^Inschrijvingsnummer !5)werkzaamheden
heeftverricht -c)Aardvandeverzekering (6)Woonplaats
tijdensdeuitoefening
vandewerkzaamheden
1 2 3 4 5 6 7
1
a)
b)
c)
2
a)
b)
c)
3
a)
b)
c)
4
a)
b)
c)
5
a)
b)
c)
6
a)
b)
c)
7
a)
b)
c)
8
a)
b)
c)©

E207
AANWIJZINGEN
Ditformulier bestaand uit3bladzijden moetinblokletters wordeningevuld .Nietbuitendestippel­
lijneninvullen .Hetformulier moetsteedscompleet zijnookwanneer eenbladzijde nietisingevuld .
Wanneer deruimteopblz.2nietvoldoende isomalletijdvakken vandeloopbaan vandeverzekerde
tevermelden ,eenofmeervandezelfdebladzijden invoegen endenummers aandelinkerkant wijzigen
(1,2,3,enz.vervangen door9,10,11,enz.).
OPMERKINGEN
f1)Initiaalvanhetlandwaarhet.formulierwordtingevuld :B=België;Dk=Denemarken ;D=Duitsland ;F=Frankrijk ;Irl=Ierland;
I=Italië;L=Luxemburg ;N=Nederland ;UK=VerenigdKoninkrijk .
(2)Postnummer ,plaats,straat,huisnummer ,land.
(3)WanneerditformulierbestemdisvooreenDeensofNederlands orgaanalletijdvakken vanwonenvermelden diedoordewerknemer
respectievelijk inDenemarken ofNederland zijnvervuld .
(4)Deaardvandewerkzaamheid aangeven (werknemer inloondienst ofzelfstandige ),b.v.monteur ,verkoper ,zelfstandige landbouwer .
Eventueel :militairedienst(land),school-ofberoepsopleiding ,tijdvakken waaringeenberoepswerkzaamheden werdenuitgeoefend
(b.v.hulsvrouw ,werkloosheid ,ziekte,enz.).
(5)WanneerhetformulierbestemdisvooreenDeensorgaanhetCPR-nummer ofhetATP-nummer vermelden .
(6)Aangeven ofheteenverplichte ,vrijwillige ofvrijwilligvoortgezette verzekering danweleennietverzekerd tijdvakbetreft.
<D

EUROPESE GEMEENSCHAPPEN
Verordeningen inzakesocialezekerheidZie„aanwijzingen opbladzijde
E208 (1)
VASTSTELLING VAIMDERECHTEN
op(2)[]ouderdomspensioen []invaliditeitspensioen []pensioenvoornagelatenbetrekkingen
in (3)
V.1408/71:art.46.1en2;art.49.2en3
V.574/72:art.43.2en3;art.46
Doorhetbetrokken orgaanaanhetbehandelend orgaantezenden .
1Bestemdvoorhetbehandelend orgaan
1.1Naam: *
1.2Adres(4):
2Dossiernummer
?1bijhetbehandelend orgaan :
bijhetbetrokken orgaan : 2.2
3Verzekerde
3.1Naam Voornamen Meisjesnaam
3.2Geboortedatum Geslacht Inschrijvingsnummer
3.3Adres(4):
4Rechthebbende (5)
4.1Naam Voornamen Meisjesnaam
4.2Geboortedatum Geslacht
4.3Adres(4):
4.4Verwantschap metdeoverleden verzekerde :
5Datumvandeaanvraag :
0

E208
6Bijafwijzingvandeaanvraag (6)
Reden:
7Bijtoekenning vaneenpensioen (6)
7.1Jaarlijksbedrag(7)vanhetnationale pensioen alsbedoeldinartikel46.1(eerstealinea)vanV.1408/71,
waaropbetrokkene aanspraak kanmakenvoordetijdvakken vanverzekering (verplicht ,vrijwilligofvrij­
willigvoortgezet )endedaarmede gelijkgestelde tijdvakken ,dieinhetbetrokken landwerdenvervuld,ook
indiensommige vandezetijdvakken samenvallen mettijdvakken dieineenanderlandzijnvervuld :
7.2Werkelijk jaarlijksbedrag(7)vanhettheoretische pensioen alsbedoeldinartikel46.2vanV.1408/71,
datzouwordenuitgekeerd indienalleverzekeringstijdvakken endaarmede gelijkgestelde tijdvakken ,vast­
gesteldvolgensdeinartikel15vanV.574/72neergelegde voorschriften inhetbetrokken landvervuld
zoudenzijn:
7.3Werkelijkjaarlijksbedrag(7)vanhetevenredige pensioen alsbedoeldinartikel46.2.b,cendvanV.1408/71,
berekendopbasisvantijdvakken diezijnvervuldinhetbetrokken land,metuitzondering vandetijdvak­
kenvanvrijwillige ofvrijwilligvoortgezette verzekering diesamenvallen metverzekeringstijdvakken welke
ineenanderlandzijnvervuld :
7.4Werkelijkjaarlijksbedrag(7)vanhetevenredige pensioen alsbedoeldinartikel46.2.b,cendvanV.1408/71,
berekend opbasisvantijdvakken diezijnvervuldinhetbetrokken land,metinbegripvandetijdvakken
vanvrijwillige ofvrijwilligvoortgezette verzekering diesamenvallen metverzekeringstijdvakken welkein
eenanderlandzijnvervuld :
7.5Ingangsdatum vandeuitkeringen :
8Betrokken orgaan
8.1Naam:
8.2Adres(4):
8.3Stempel
8.4Datum:
8.5Handtekening
<D

E208
AANWIJZINGEN
Ditformulier bestaande uit3bladzijden moetinblokletters wordeningevuld .Nietbuitendestippel­
lijneninvullen .Hetformulier moetsteedscompleet zijnookwanneer eenbladzijdenietisingevuld .
OPMERKINGEN
(')Initiaalvanhetlandwaarhetformulierwordtingevuld :B=België;Dk=Denemarken ;D=Duitsland ;F=Frankrijk ;Irl=Ierland;
I=Italië;L=Luxemburg ;N=Nederland ;UK=Verenigd Koninkrijk .
(2)Eenkruisjeinhetdesbetreffende vakjeplaatsen .
(3)Naamvanhetlandvermelden .
(4)Postnummer ,plaats,straat,huisnummer ,land.
(*)Uitsluitend invullenwanneerheteenaanvraag ompensioenvoornagelaten betrekkingen betreft.
(6)Naargelangvanhetgevalvak6ofvak7invullen .
(7)Hetjaarlijksbedragisgelijkaanhettotaalvandeindeloopvanhetjaartebetalenbedragen ,berekend naarhetniveauvandeuit­
keringopdedatumvaningang .
<D

EUROPESE GEMEENSCHAPPEN «aanwijzingen "opbladzijde 31
Verordeningen inzakesocialezekerheid 1 II i
E209 (1)
VASTSTELLING VANDEPENSIOENBEDRAGEN VANHET
(2)Houderdomspensioen []invaliditeitspensioen QPensioenvoornagelatenbetrekkingen
METHETOOGOPDEEVENTUELE TOEPASSING VANARTIKEL 46.3VANV.1408/71
Intevullendoorhetbehandelend orgaandatéénexemplaar aaniedervandebetrokken organenzendt.
1IBestemdvoorhetbetrokken orgaan
1.1Naam:
1.2Adres(3):
2Dossiernummer
2.1bijhetbehandelende orgaan :
2.2bijhetbetrokken orgaan:
3Verzekerde
3.1Naam Voornamen Meisjesnaam
3.2Geboorteplaats Geboortedatum Geslacht Nationaliteit
4Rechthebbende (4)
4..1Naam Voornamen Meisjesnaam
Geslacht : 4.2Geboortedatum :
4.3Adres(3):
4.4Verwantschap metdeoverleden verzekerde :
(Vaststelling vandebedragen :zieblz.2)
I5IBehandelend orgaan
5.1Naam:
5.2Adres(3):
5.3Stempel
5.4Datum :
5.5Handtekening
<D

E209
6Vaststelling vandepensioenbedragen op
Jaarlijksbedragindemuntsoort vanhetland
vanhetbevoegdorgaan (5)Jaarlijksbedragindemuntsoort vanhetland
vanhetbehandelend orgaan
Hoogstebedraginkolom3ofkolom4(7)DebiteurlandJaarlijksbedragindemuntsoort
vanhetlandvanhetbevoegde
orgaan(5)
(Pensioen natoepassing van
art.46.3vanV.1408/71)(9)Theoretisch pensioen
(art.46.2.a vanV.1408/71)Nationaal pensioen
(art.46.1,eerstealinea
vanV.1408/71)Evenredig pensioen (6)
(art.46.2.bvanV.1408/71)Theoretisch pensioen
(art.46.2.avanV.1408/71)Uitkomst vande
vermenigvuldiging
vandebedragen
vankolom6metde
verminderingscoëffi ­
ciënt(zievak7)(8)Bedragen vankolom3
(art.46.1,eerstealinea
vanV.1408/71)Bedragen vankolom4
(art.46.2.bvan V.1408/71)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1.
2.
3.
4.
5.
Totaal A B
Transport vantotaalBvankolom7B
8Muntpariteit (10)
Totaalvandedoorallelandenverschuldigde pensioenen (C=A+B)Muntsoort vanhetlandvan
hetbehandelend orgaanC
Hoogstetheoretische pensioenvankolom5D
Verschil (C-D=E)EMuntsoort vanhetland
vanhetbevoegdorgaan
100DMx
100Bfr.x
100FFx
100It.Lirex
100Lfr.x
100Nfl.x
100Dkr.x
100£UKx
100£Irl.x7Vaststelling vandeverminderingscoëfficiënt intoepassing vanartikel46.3vanV.1408/71(Dezecoëffi­
ciëntwordtgebruiktvoordeberekening vandebedragen inkolom8vanvak6)(8)
Totaalbedragvandenationale pensioenen (kolom6)
BedragvanhetverschilA
E
FA-EVerminderingscoëfficiënt F=A

E209
AANWIJZINGEN
Ditformulier bestaande uit3bladzijden moetinblokletters wordeningevuld .Nietbuitendestippel­
lijneninvullen .Hetformulier moetsteedscompleet zijnookwanneer eenbladzijde nietisingevuld .
OPMERKINGEN
(1)Initiaalvanhetlandwaarhetformulierwordtingevuld :B=België;Dk=Denemarken ;D=Duitsland ;F=Frankrijk ;Irl=Ierland;
I=Italië;L=Luxemburg ;N=Nederland ;UK=Verenigd Koninkrijk .
(2)Eenkruisjeinhetdesbetreffende vakjeplaatsen .
(3)Postnummer ,plaats,straat,huisnummer ,land.
(4)Alleeninvullenwanneerheteenaanvraag omeenpensioenvoornagelaten betrekkingen betreft.
(5)Munteenheid vermelden .
(6)Berekendzonderrekeningtehoudenmettijdvakken vanvrijwillige ofvrijwilligvoortgezette verzekering welketijdvakken vanverplichte
verzekering vervuldineenanderlandoverlappen .
(7)Wanneerhetbedragvankolom3enhetbedragvankolom4gelijkzijn,dientditbedragtewordenopgenomen inkolom7.
(8)Uitsluitend invullenwanneerdebedragenachterdelettersAenEvankolom6positiefzijn.
(9)Bijhetbedragvankolom7wordteventueel opgetelddeinartikel46.1vanV.574/72bedoeldeverhoging vanpensioen ,welkeover­
eenkomtmetdetijdvakken vanvrijwillige ofvrijwilligvoortgezette verzekering welkeineenanderlandvervuldetijdvakken vanver­
zekeringoverlappen .
<10)Zieartikel107vanV.574/72.

Zie„aanwijzingen "opbladzijde 31 EUROPESE GEMEENSCHAPPEN
Verordeningen inzakesocialezekerheid
E210 (1)
KENNISGEVING VANEENBESLISSING INZAKE EENAANVRAAG OM
(2)[]ouderdomspensioen []invaliditeitspensioen Qpensioenvoornagelatenbetrekkingen
(Toekenning ofafwijzing )
V.574/72:art.48
Elkvandebetrokken organenvultditformulier intweevoud inenzendtdezemettweeafschriften vandeoriginele
beslissing aanhetbehandelende orgaan .Alsermeerdanéénbetrokken orgaanisdienenzoveelextraexemplaren
tewordenbijgevoegd alsermeerbetrokken organenzijn.
1jBestemdvoorhetbehandelend orgaan
1.1Naam:
1.2Adres(3):
2Dossiernummer
2.1bijhetbehandelend orgaan :
2.2bijhetbetrokken orgaan :
3Verzekerde
3.1Naam Voornamen Meisjesnaam
3.2Geboorteplaats Geboortedatum Geslacht Nationaliteit
3.3Adres(3):
3.4Inschrijvingsnummer :
4Rechthebbende (4)
4.1Naam Voornamen Meisjesnaam
4.2Geboorteplaats Geboortedatum Geslacht Nationaliteit
4.3Verwantschap metdeoverleden verzekerde :
4.4Adres(3):
©

E210!
5Deaanvraag isafgewezen (5)
Reden:
6Eenpensioenwordttoegekend (5)
6.1Jaarlijksbedrag:
6.2Eventueel onderaftrekuithoofdevandenon-cumulatiebepalingen (art.12,
V.1408/71enart.7vanV.574/72):
Reden :
6.3Verschuldigd bedrag:
6.4Datumvaningang:
7EenDeenspensioenwordttoegekend (6)
7.1Jaarlijksbedragvolgensdewetopdesocialepensioenen :
7.2Jaarlijksbedragvolgensdewetopdeaanvullende pensioenen voorwerknemers
inloondienst (ATP):
7.3Totaalbedragperjaar:
7.4Eventuele aftrekopgrondvandenon-cumulatiebepalingen (art.12vanV.1408/71
enart.7vanV.574/72):
Reden :
7.5Verschuldigd bedrag(sociaalpensioen):
7.6Verschuldigd bedrag(ATP-pensioen ):
7.7Datumvaningang(sociaalpensioen):
7.8Datumvaningang(ATP-pensioen ):
8Mogelijkheden entermijnen vanberoep :zieformulier E212
9~"|Betrokkenorgaan
9.1Naam:
9.2Adres(3):
9.3Stempel
9.4Datum :
9.5Handtekening

E210
AANWIJZINGEN
Ditformulier bestaande uit3bladzijden moetinblokletters wordeningevuld .Nietbuitendestippel­
Ijneninvullen .Hetformulier moetsteedscompleet zijnookwanneer eenbladzijde nietisingevuld .
OPMERKINGEN
(1)Initiaalvanhetlandvanhetbehandelende orgaan :B=België;Dk=Denemarken ;D=Duitsland ;F=Frankrijk ;Irl=Ierland;
I=Italië;L=Luxemburg ;N=Nederland ;UK=Verenigd Koninkrijk .
(2)Eenkruisjeinhetdesbetreffende vakjeplaatsen .
(3)Postnummer ,plaats,straat,huisnummer ,land.
(4)Alleeninvullenwanneerheteenaanvraagompensioenvoornagelaten betrekkingen betreft.
(s)Naargelang hetgevalvak5ofvak6invullen .
(6)Uitsluitend intevullendoorDeenseorganen .
<D

EUROPESE GEMEENSCHAPPEN Z'«„aanwijzingen "opommezijdel
Verordeningen inzakesocialezekerheid I I|
E211 (1)
SAMENVATTING VANDEBESLISSINGEN
V.574/72:art.48
Ditformulierdientindetaalvandeaanvragerdoorhetbehandelend orgaantewordeningevuldenaanhemteworden
toegezonden onderbijvoeging vaneenexemplaar vanelkderbeslissingen inzakepensioenaanvragen (E210),een
overzichtvandemogelijkheden entermijnenvanberoep(E212),alsmedeeenafschriftvandeoriginelebeslissingen .
Hetbehandelende orgaanzendteenafschriftvanformulierE211aanelkderbetrokken organenonderbijvoeging
vandebeslissingen vandeandereorganen(E210).
1Aanvrager
1.1Naam Voornamen Meisjesnaam
1.2Geboorteplaats Geboortedatum Geslacht Nationaliteit
1.3Adres(2):
2Uwaanvraag vooreen
2.1(3)Q]ouderdomspensioen Qinvaliditeitspensioen [[]pensioenvoor
nagelaten betrekkingen
2.2isdoordehierondergenoemde organenonderzocht :
3Betrokken organen
31Land Orgaan Dossiernummer
3?
33
34
3.5
4Dezeorganenhebbendevolgendebeslissingen genomen (ziebijgevoegde formulieren E210):
Uwaanvraag isafgewezen 5
5.1metbetrekking tot(4):
Reden:
5.2metbetrekking tot(4)
Reden :
©

E211
6Eenpensioen wordttoegekend
metbetrekking tot(4) Jaarbedrag indemuntsoort van Datumvaningang
hetdebiteurland (5)(6)
6.1
6.2
6.3
6.4
6.5
7IndienUbezwaarwensttemakentegendedooreenofmeervandezeorganenteuwenopzichtegenomen
beslissingen beschikt Uoverdemogelijkheden entermijnen vanberoepgenoemd inbijgaandformulier
E212.
8IBehandelend orgaan
8.1Naam:
8.2Adres(2):
8.3Stempel :
8.4Datum :
8.5Handtekening
AANWIJZINGEN
Ditformulier moetinblokletters wordeningevuld .Nietbuitendestippellijnen invullen .
OPMERKINGEN
(1)Initiaalvanhetlandvanhetbehandelende orgaan:B=België;Dk=Denemarken ;D=Duitsland ;F=Frankrijk ;Irl=Ierland;
I=ltalië;L=Luxemburg ;N—Nederland ;UK=Verenigd Koninkrijk .
(2)Postnummer ,plaats,straat,huisnummer ,land.
(3)Eenkruisjeinhetdesbetreffende vakjeplaatsen .
(4)Hetbetrokken landeneventueel hetbetrokken stelselopgeven .
(6)Ingevalvanherwaardering vanpensioenen overeenkomstig eennationalewettelijke regelingwordthethierbovenvermelde bedrag
zonderkennisgeving vanhetnieuwebedraggewijzigd .
<e)Ditbedragkaneventueel wordenverminderd metbelastingen entenlastevandegepensioneerde komende bijdragen .

EUROPESE GEMEENSCHAPPEN Zi«..aanwijzingen opommezijde !
Verordeningen inzakesocialezekerheid I II I
E212 (1)
MOGELIJKHEDEN ENTERMIJNEN VANBEROEP
V.574/72:art.48
A—IndienUhetnieteensbentmetdegenomen beslissing ofbeslissingen kuntUdaartegen bezwaarmaken.Hiertoe
dientUvooriederebeslissing welkeUbetwist :
1.Duidelijkuwbezwaren ineenbriefuiteenzetten .
2.Dereferenties vandekennisgeving vandebetwistebeslissing vermelden .Eencopievandezebeslissing
bijvoegen (2).
3.Debriefondertekenen .IndienUgeenhandtekening kuntzetteneenkruisplaatsenenuwklaagschrift doen
ondertekenen doortweemeerderjarige personendiehunnaam,voornamen enadresvermelden (3).
B—1.Eenklaagschrift tegeneenBelgische beslissing dientbinneneenmaandterekenenvandeontvangst van
dekennisgeving tewordenafgegeven bijofperaangetekende brieftewordenverzonden aandegriffie
hetzijvanhetArbeidsgerecht vanhetArrondissement vanuwwoonplaats indienUinBelgiëwoont
(Arbeidsgerecht van
hetzijvanhetArrondissement vanuwlaatstewoon-ofverblijfplaats inBelgiëindienUinhetbuitenland
woont .
2.Eenklaagschrift tegeneenDeensebeslissing inzakeeenpensioen opgrondvandewetopdesociale
pensioenen dientbinnen4wekenterekenenvanafdedatumvanontvangst vandekennisgeving teworden
gerichtaanhet„SocialeAnkestyrelse "(RaadvanBeroepvoorsocialepensioenen )teKopenhagen .
Eenklaagschrift tegeneenDeensebeslissing inzakeeenpensioenopgrondvandewetopdeaanvullende
pensioenen voorwerknemers inloondienst dientbinnen4wekenterekenenvanafdedatumvanontvangst
vandekennisgeving tewordengerichtaanhet„Ankenaevn forATP"(RaadvanBeroepATP)bijhetMini­
sterievanarbeidteKopenhagen .
3.Eenklaagschrift tegeneenDuitsebeslissing genomen dooreenorgaanvandepensioenverzekering voor
werknemers enbedienden moetbinnenéénmaandwordeningediend wanneervandezebeslissing kennis
isgegevenophetgrondgebied vandeBondsrepubliek Duitsland ,metinbegripvanWest-Berlijn ;het
klaagschrift moetbinnendriemaandenterekenenvanafdekennisgeving vandebeslissing wordeninge­
diendwanneerdaarvankennisisgegevenbuitenhetgrondgebied vandeBondsrepubliek Duitsland ,met
inbegripvanWest-Berlijn .
Eenklaagschrift tegeneenbeslissing genomen dooreenorgaanvandepensioenverzekering voormijn­
werkersmoetbinnenéénmaandterekenenvanafdekennisgeving vandezebeslissing wordeningediend .
Dezeklaagschriften moetenintweevoud wordengerichtaan:
—ofwelhetDuitseorgaanwaarvanhetadresindeDuitsebeslissing isvermeld (formulier E210,kolom8);
—ofwelhetSozialgericht te
—ofweleenconsulaat vandeBondsrepubliek Duitsland ,
—ofwel,wanneerheteenverzekering voorzeelieden betreft,hetSeemannsamt inhetbetrokken land.
4.Eenklaagschrift tegeneenFransebeslissing dientbinnentweemaandenterekenenvandedagvandeont­
vangstvandekennisgeving tewordengerichtaanM.IePrésidentdelaCommission derecoursgracieux
delaCaissedeSécuritéSociale,waarvanhetadresindeFransekennisgeving isvermeld .
5.Eenklaagschrift tegeneenIersebeslissing moetbinnen21dagenterekenenvandedatumvandekennis­
gevingvandebeslissing wordengerichtaanTheSecretary ,Department ofSocialWelfare (Ministerie van
SocialeZaken)teDublin .
6.Eenklaagschrift tegeneenItaliaanse beslissing dientaanhetComitato provinciale bijhetProvinciale
kantoorvandeINPSte
tewordengericht .Ditklaagschrift dient90dagenterekenenvandeontvangst vandesamenvatting van
debeslissingen (formulier E211)tewordeningediend .Wanneer90dagenzijnverstreken nadedatumvan
indiening vanditklaagschrift zonderdathetComitato provinciale zichheeftuitgesproken ,dienthet
klaagschrift geachttezijnafgewezen ;Ukuntdanintweedeaanlegbinnen90dagennadedagvanhet
verstrijken vandevoorafgaande termijnopnieuw inberoepgaanbij:

E212
Bovengenoemde beroepen geldenvooraanvragen omouderdomspensioen ,invaliditeitspensioen enpen­
sioenvoornagelaten betrekkingen waarophetINPSinhetkadervandealgemene verzekering beslist.
Klaagschriften tegenbeslissingen vanhetINPSofandereverzekeringsinstellingen inhetkadervanbijzondere
regelingen zijnaananderevoorschriften onderworpen dieaandebelanghebbende zullenwordenmedegedeeld .
7.Eenklaagschrift tegeneenLuxemburgse beslissing dientbinnen40dagenterekenenvandedatumvan
dekennisgeving intweevoud tewordengerichtaande„Conseilarbitraldesassurances sociales"te
Luxemburg .
8.Eenklaagschrift tegeneenNederlandse beslissing dientintweevoud tewordengerichtaan
binnenéénmaandterekenenvandedatumwaaropUredelijkerwijs vandezebeslissing kennishebtkun­
nennemen .
9.Eenklaagschrift tegeneenbeslissing vaneenorgaanvanhetVerenigd Koninkrijk dientbinnen21dagen
terekenenvandedatumvandekennisgeving vandebeslissing tewordengerichtaanhetDepartment
ofHealthandSocialSecurity ,Overseas Group(Ministerie vanVolksgezondheid enSocialeZaken,Afdeling
buitenland )teNewcastle-upon-Tyne ofaanhetMinistryofHealthandSocialServices ,Overseas Branch
(Ministerie vanVolksgezondheid ensocialediensten ,Afdelingbuitenland )teBelfastnaargelang vanhet
geval.
N.B.Dezetermijnen gaaninopdedatumvandeontvangst vandezesamenvatting .WijwijzenUerechteropdat
krachtens artikel86vanV.1408/71eenberoepdatwordtingediend binnendetermijnbepaaldindewettelijke
regelingvaneenLid-Staat ontvankelijk iswanneer hetbinnendezelfdetermijnwordtingediend bijdeover­
eenkomstige rechterlijke ofadministratieve instantie vaneenandereLid-Staat .
AANWIJZINGEN
Ditformulier moetinblokletters wordeningevuld .
OPMERKINGEN
(1)Initiaalvanhetlandvanhetbehandelende orgaan :B=België;Dk=Denemarken ;D=Duitsland ;F=Frankrijk ;Irl=Ierland;
I=Italië;L=Luxemburg ;N=Nederland ;UK=Verenigd Koninkrijk .
(2)NietvoorDuitsland ,BelgiëenhetVerenigd Koninkrijk .
(3)Postnummer ,plaats,straat,huisnummer ,land.

*
©Zie„aanwijzingen opbladzijde 81 EUROPESE GEMEENSCHAPPEN
Verordeningen inzakesocialezekerheid
E213 O
GEDETAILLEERD MEDISCH RAPPORT
V.1408/71:art.39tm41enart.87
IndienditformulierbestemdisvooreenDuitsofeenNederlands orgaanofindienhetisopgesteld dooreenNederlandse
ofDuitseartsofindienhetdooreenorgaanvaneenandereLid-Staat wordtaangevraagd dienthettewordenaan­
gevuldmeteenbijlageindevormvanformulierE214metbetrekking totdemedische beoordeling vandefunctionele
mogelijkheden enbeperkingen .
1Orgaanwaarvoor hetrapportbestemd is
1.1Naam :
1.2Adres(2):
2Onderzochte persoon
2.1Naam Voornamen Meisjesnaam
2.2Geboorteplaats Geboortedatum Geslacht Nationaliteit
2.3Adres(2):
Laatstuitgeoefend beroep :
|Pensioennummer : (3)MInschrijvingsnummer :2.4
2.5
2.6
2.7
2.8Dossiernummer :
Datumvanindiening vandepensioenaanvraag :
Datumvanindiening vandeaanvraag omherziening wegensverergering :
3Rapportopgesteld doordearts:
3.1Naam: Voornamen :
3.2Adres(2):
3.3Controlerend geneesheer van:

E213
DEEL I—VRAGENLIJST ALGEMEEN DEEL
A.Anamnese
1.Voorgeschiedenis vanbelanghebbende enzijngezin:
2.Huidigeaandoening :(klachtenvandebelanghebbende ,aanvangvandeaandoening ,verloop,totdusver
toegepaste therapie):
B.Objectieve waarnemingen
1.Algemene toestand :
Lengte: Gewicht :
Algemene indruk(seniel,kalm,opgewonden ,enz.):
Lichaamsbouw (krachtig ,middelmatig ,zwak):
Houding :, Gang:
Bewegingen :
Spierontwikkeling :
Kleurderslijmvliezen :
Voedingstoestand :
Gelaatskleur (bleek,blauwachtig ):
Toestand vanmondentanden :
2.Zintuigen
Gehoor :
Gezicht :
Reuk:

E213
3.Ademhalingsorganen
(Bovenste luchtwegen ,longen,borstomvang ,vormvandeborstkas,macroscopisch enmicroscopisch
onderzoek vanhetsputum,onderzoek optuberkelbacillen ,röntgenonderzoek ,enz.):
Rapportvanhetröntgenonderzoek ,metvermelding vandedatum(Eventueeleenformulier E214bijvoegen )(4)
Anderevermeldingen :
4.Organenvandebloedsomloop
Hart,aorta,bloedvaten (hartgrootte ,auscultatie ,pols,bloeddruk ,dyspnee,oedemen ,toestandvande
periferebloedvaten ,spataderen ,röntgenbevindingen ,enz.):
Functieproef hart­
enbloedsomloopBloeddruk
(RR)Adem­
haling
perminuutPolsslag
perminuutAnderebevindingen
nabelasting
—nalangdurige rust­
tijd
—na
diepekniebuigingen
in
sec.
—onmiddellijk
—na2minuten
—na4minuten
—na6minuten—Ademnood ?
(3)ΠJaEUNeen
Zoja,hoelang?
—Lippenblauwzucht ?
(3)CUJaEUNeen
—Extra-systoles
(3)ΠJaEUNeen
—Indienerinrusttoestand reedsextra-systo­
lesaanwezig waren:isereentoename ?
(3)ΠJaEUNeen
Afname ?
(3)EUJaEUNeen
Verdwijnen zijvolledig?
(3)EUJaEUNeen—Anderestoringen vanhetrythmenabelasting ?
—Bijzondere opmerkingen :

E213
Rapportomtrenthetelektro-cardiogram ,metvermelding vandedatum:
Oscillografisch rapport,metvermelding vandedatum:
5.Spijsverteringsorganen
(Buikwand ,breuken,palpatievandebuik,lidtekensvanchirurgische ingrepen,lever,milt(opgezette )
lymfeklier ,enz.):
Rapportomtrentröntgenonderzoek ,metvermelding vandedatum:
6.Bewegingsorganen
(skelet,spieren,vormenbeweeglijkheid vandegewrichten endewervelkolom ,Lasègue ,vergelijkende
metingvandeledematen ;vermelding ingradenvandeeventuelefunctionele vermindering vandebeweging
vandeledematen ):
7.Geslachtsorganen enurinewegen
Uitslagvanheturine-onderzoek eneventueelanderonderzoek (uremie,pyelografie ,gyneacologisch onder­
zoek,enz.)metvermelding vandedatum:

E213
8.Zenuwstelsel enpsyche
/
(reflexenvanpupilenperiferie,paresis,verlammingen ,belangrijke sensibiliteitstoormssen ,bijzonderheden
overdepsychische toestand):
Rapportvandeelektrodiagnose —Rapportvanhetelektro-encaphalogram :
9.Andereorganen enstelsels :
10.Bloedonderzoek metvermelding vandedatum.Hemoglobinespiegel enaantalérythrociten :
11.Andereresultaten vanhetonderzoek ,metvermelding vandedatum(bloedbezinking ,reactievoordediagnose
vansyfilis,enz.):
Isverderspecifiekonderzoek nodig (3)[]]Ja 'LHNeen
Zoja,welk?
Datumvandeaanvraag vanhetonderzoek :
C.Diagnose eninterpretatie
1.Diagnose metmotivering enbeoordeling :
2.Detoestandvanbelanghebbende (3)[Jis F]isnietgestabiliseerd
3.Datumvanhetbeginvandehuidigearbeidsongeschiktheid (5):
©

E213
4.Datumvanhetbeginvandehuidigeinvaliditeit (6):
5.Belanghebbende (3)[jis Q]isnietinstaatanderewerkzaamheden tever­
richtendandelaatstverrichte werkzaamheden
6.Beroepsrevalidatie (3)Mis Qjisnietmogelijk
7.Het <3)□is IIisnietabsoluutonmogelijk voorbelanghebben­
dezichteverplaatsen
8.Belanghebbende (3)[_Jis \_jisnietineenziekenhuis opgenomen
Waarschijnlijke duurvanhetverblijfinhetziekenhuis : _
Eventueel datumvanontslag :
9.Voorzijngewonelevensverrichtingen
(3)□ishij ||ishijnietgenoodzaakt eenberoeptedoenop
hulpvanderden
10.Deinvaliditeit is (3)\~1tijdelijkIdefinitief
11.Vermoedelijke einddatum vandezetijdelijkeinvaliditeit :
12.Sedertdetoekenning vanhetpensioen is
(3)fnverbetering P]geenwijziging Qverergering opgetreden
Opmerkingen :
|dientnietopnieuwtewordenonderzocht 13.Belanghebbende (3)[Jdient
Zoja,datumaangeven :
<D

E213
DEELII—VRAGENLIJST BIJZONDER DEEL
1.Naardemeningvandearts,dieditformulierondertekent ,dochondervoorbehoud vandemeningvanhetbevoegde
orgaan,kandevergoeding voorhetletselofdeziektevanbelanghebbende
(3)Qwel Q]niet
geachtwordenteressorteren onderdewettelijke regelingen inzakearbeidsongevallen enberoepsziekten .
Indienbelanghebbende tevorenuitkeringen ontvingingevolge eenwettelijke regelinginzakearbeidsongevallen ,be­
roepsziekten ,militaireinvaliditeitspensioenen ofpensioenen voorburgerlijke oorlogsslachtoffers danaangegeven :
—aardvanditletselofdezeziekte :
—voorgesteld invaliditeitspercentage :
2.Indienheteenongevalbetreft,dedatumaangeven waaropmedischdeeindtoestand isbereikt:
3.Wenselijke therapie :
Belanghebbende (3)aanvaardt ditQjaanvaardtditniet
4.Voortzetting vandemedische behandeling
(3)Qkan Qkangeenverbetering indetoestandvanbelanghebbende brengen
(3)Q]kan Q]kangeengenezingdoenverwachten
5.Invaliditeitspercentage voordearbeidindemijnen(alleenindienheteenmijnwerker betreft)(7):
ondergronds bovengronds
(eventueel eenformulier E214bijvoegen )
6.Belanghebbende (3)Q]is Qisnietgenoodzaakt
(3)Qzijnarbeidindemijnentebeëindigen
(3)Qvanberoepteveranderen
Opmerkingen :

E213
DEELIII—CONCLUSIES
1Datumwaarophetwerkdaadwerkelijk werdbeëindigd :
2Deinvaliditeit voorhetwerkdathetlaatstwerduitgeoefend :
(3)Qisvolledig [[]gedeeltelijk
Bijgedeeltelijke invaliditeit hetpercentage vermelden :
3Invaliditeitspercentage vooriedereanderearbeiddieovereenkomt metdebekwaamheden vandebelangheb
bende(8):
4Categorie vandeinvaliditeit (9):
5
5.1Datum :
5.2Handtekening vandearts:
6Orgaandathetonderzoek heeftlatenverrichten
6.1Naam:
6.2Adres(2):
6.3Stempel
6.4Datum :
6.5Handtekening
AANWIJZINGEN
Ditformulier bestaande uit8bladzijden moetinblokletters wordeningevuld .Nietbuitendestippel­
lijneninvullen .Hetformulier moetsteedscompleet zijnookwanneer eenbladzijde nietisingevuld .
OPMERKINGEN
(1)Initiaalvanhetlandwaarhetformulierwordtingevuld :B=België;Dk=Denemarken ;D=Duitsland ;F=Frankrijk ;Irl=Ierland;
I=Italië;L=Luxemburg ;N=Nederland ;UK=Verenigd Koninkrijk ,
(2)Postnummer ,plaats,straat,huisnummer ,land.
(3)Eenkruisjeinhetdesbetreffende vakjeplaatsen .
(4)Dezegegevens zijnonmisbaar wanneerdeaanvraagominvaliditeitspensioen geheelofgedeeltelijk berustopeenaandoening vande
longen .
(5)VoorendoorNederlandse organendeeerstedagvandehuidigeperiodevanziekteverzuim opgeven .
(6)VoorNederland deingangsdatum vandeinvaliditeitsuitkering opgeven .
(7)Heeftgeenbetrekking opNederland ,IerlandenhetVerenigd Koninkrijk .
(8)Heeftgeenbetrekking opNederland .
f9)Alleeninvullenwanneerhetmedischonderzoek plaatsvindt methetoogopeenbeslissing opeenpensioenaanvraag .

EUROPESE GEMEENSCHAPPEN
Verordeningen inzakesocialezekerheidZie„aanwijzingen "opbladzijde 41
E214 (1)
MEDISCH RAPPORT METBETREKKING TOTDE
BEOORDELING VANDEFUNCTIONELE MOGELIJKHEDEN ENBEPERKINGEN
V.1408/71:art.39t/m41;art.87
TevoegenbijformulierE213,wanneerdatwordtingevulddoordeartsvaneenDuitsofNederlands orgaanofbestemd
isvooreenDuitsofNederlands orgaanofwanneereenorgaanvaneenandereLid-Staathetformulier aanvraagt .
1IOrgaanwaarvoor hetrapportbestemd is
1.1Naam :
1.2Adres(2):
2Onderzochte persoon
2.1Naam Voornamen Meisjesnaam
2.2Geboorteplaats Geboortedatum Geslacht Nationaliteit
2.3Adres(2):
2.4Laatstuitgeoefend beroep :
2.5(3)["IInschrijvingsnummer F~\Pensioennummer
3Rapportopgesteld doordearts
3.1Naam: Voornamen :
3.2Adres(2):
3.3Controlerend geneesheer van:
4Bijgevoegd formulier : (3)fjE204 ||E213
©

E214
Vragen Antwoorden (3)Opmerkingen
urenperdag
urenperdag
urenperdagωo
+->veelvuldig5ig
3D)
"O©
4-"
Oc
ω>
d)_α>
oCD
■ö
Φc
(D
Q)(OH—
CO0>volledig/>enC
□ □
□ □
□ □
□□□□
□□□□
□□□□
□□□□
□□□□
□□□□
□□□□
□ □
O□□□
□□□□
□□□□
□□□□
□□□□
□□□□
□ □
□ □
□ □
□□□□
□□□□
□□□□
□□□□
□□□□
□□□□
□□□□
□□□□5Kanenmagverzekerde
5.1zwarearbeidverrichten
5.2halfzwarearbeidverrichten
5.3lichtearbeidverrichten
5.4arbeidverrichten welkeinhoofdzaak lopendof
staandwordtuitgevoerd
5.5arbeidverrichten welkeinhoofdzaak zittendwordt
uitgevoerd
5.6arbeidverrichten welkeafwisselend lopend,staand
ofzittendkanwordenuitgevoerd
5.7bukkend arbeidverrichten
5.8hurkend arbeidverrichten
5.9knielend arbeidverrichten
5.10kruipend arbeidverrichten
5.11metdearmenomhoogarbeidverrichten
5.12ineendrogeomgeving arbeidverrichten
5.13ineenvochtigeomgeving arbeidverrichten
5.14ineenkoudeomgeving arbeidverrichten
5.15ineenwarmeomgeving arbeidverrichten
5.16ineenzeerwarmeomgeving arbeidverrichten
5.17inhetwaterarbeidverrichten
5.18plotselinge temperatuurswisselingen ondergaan
\
5.19indebuitenlucht werken
5.20inbesloten ruimtenwerken
6.21inbeperkteruimtenwerken (leidingkokers ,
kruipruimten ,e.d.)
5.22trappenbeklimmen
5.23laddersgebruiken
5.24dakenbeklimmen
Tillenensjouwen ,incidenteel ofmeergeregeld
(ladenenlossen,enz.):
5.25zwarelasten(meerdan25kg)
5.26middelzware lasten(10tot25kg)
5.27lichtelasten(5tot10kg)
5.28zeerlichtelasten(minderdan5kg)
©

E214
vragen Antwoorden (3).Opmerkingenja
afentoe
veelvuldig
gedeeltelijkg>
"O*
_Qö
>
neen
5.29Dientverzekerde eenbepaalde tiltechniek tevolgen
(bv.metgestrekte rugengebogenknieën)?
5.30Isverzekerde allergisch voorbepaalde stoffen□
□□
□Zoja,aangeven voor
welkestoffenen
welkevoorzieningen
nodigzijn.
Zoja,naderebijzon­
derheden vermelden .□ □
□ □
km
km
km
km
km5.31Zijnbepaaldevoorzieningen (hulpmiddelen )bijde
arbeidnodig(eenverstelbare stoel,een„doe-meer
stoel",eenheupstoel ,enz.)?
5.32Kanverzekerde vanopenbare vervoermiddelen
gebruikmaken?
Welkeafstandkanverzekerde ongeveer afleggen :
5.33tevoet
5.34perfiets
5.35perbromfiets
5.36perauto
5.37ineenrolstoel
5.38ineengemotoriseerde invalidewagen
5.39Magverzekerde metanderensamenwerken ?
5.40Kanenmagverzekerde metmachines enapparaten
werkenwelkegevaarkunnenopleveren ?
5.41Kanenmagverzekerde leidinggevende ,toezicht­
houdende enorganisatorische arbeidverrichten ,
zoalsbv.ineeneigenbedrijfvoorkomt ?
5.42Zijnerpsychische bezwaren waarmede bijbepaalde
werkzaamheden rekeningmoetwordengehouden□
□
□□
□
□
□
□□Zoja,aangeven in
welkopzichtdiebe­
zwarenbestaanenbij
welkewerkzaamheden .
Zoja,deredenaan­
geven .5.43Zijnerbeperkingen tenaanzienvanhetarbeids­
tempo □
5.44Ishetgeletopdebeantwoording vanbovenstaande
vragenenbijadequatevoorzieningen teverwachten
datalsgevolgvanlichamelijke en/ofgeestelijke
afwijkingen veelvuldig en/oflangdurig ziektever­
zuimzaloptreden □ □
6
Datum: Handtekening vandearts
<D

E214
7Orgaandathetonderzoek heeftlatenverrichten
71Naam:
7.2Adres(2):
7.3Stempel
7.4Datum:
7.5Handtekening
AANWIJZINGEN
Ditformulier bestaande uit4bladzijden moetinblokletters wordeningevuld .Nietbuitendestippel­
lijneninvullen .Hetformulier moetsteedscompleet zijnookwanneereenbladzijdenietisingevuld .
OPMERKINGEN
(1)Initiaalvanhetlandwaarhetformulierwordtingevuld :B=België;Dk=Denemarken ;D=Duitsland ;F=Frankrijk ;Irl=Ierland;
I=Italië;L=Luxemburg ;N=Nederland ;UK=Verenigd Koninkrijk .
(2)Postnummer ,plaats,straat,huisnummer ,land.
(3)Eenkruisjeinhet(de)desbetreffende vakje(s)plaatsen .
©

Zie„aanwijzingen opbladzijde 3! EUROPESE GEMEENSCHAPPEN
Verordeningen vansocialezekerheid
E301m
VERKLARING INZAKE DETIJDVAKKEN DIEINAANMERKING MOETEN WORDEN
GENOMEN VOORHETVERLENEN VANUITKERINGEN BIJWERKLOOSHEID
V.1408/71:art.67;art.68;art.71.1.a.ii;art.71.1.b.ii
V.574/72:art.80;art.81;art.84.2
Intevullendoorhetbevoegde orgaanvandewerkloosheidsverzekering ofdoorhetdoordebevoegde autoriteit
aangewezen orgaanvanhetlandwaardewerkloze vroegerverzekerd was.
1Werknemer
1.1Naam Voornamen Meisjesnaam
1.2Geboortedatum Geboorteplaats Nationaliteit
2Bovengenoemde werknemer heeft
2-1(3)CUhetlaatstejaar(2)Q]delaatste2jaar(2) delaatste3jaar(2)
vóórhetbeëindigen vanzijnlaatstedienstbetrekking
3devolgende verzekeringstijdvakken endaarmeegelijkgestelde tijdvakken vervuld (4):
3.1Verzekeringstijdvakken (5)
van t/m
3.2Gelijkgestelde tijdvakken (6)
van t/mRedenvandegelijkstelling
(7)
4devolgende tijdvakken vanarbeidendaarmeegelijkgestelde tijdvakken vervuld (4):
4.1Tijdvakken vanarbeid(5)(8)
van t/mAardvandewerkzaamheden
(9)
4.2Gelijkgestelde tijdvakken (6)(8)
van t/mRedenvandegelijkstelling
(7)
<D

E301
5devolgendetijdvakken vanverzekering entijdvakken vanarbeidvervuld (10):
van t/m
5.1devolgende mettijdvakken vanverzekering oftijdvakken vanarbeidgelijkgestelde tijdvakken
vervuld (11):
van t/m Redenvandegelijkstelling (7)
6devolgendeverzekeringstijdvakken endaarmeegelijkgestelde tijdvakken vervuld (8):
6.1(3)[Hminderdan52weken,nl.
van t/m
6.2(3)[_J52wekenofmeer.Laatstearbeidsdag :
7Gegevens betreffende delaatstebetrekking :
BedrijfstakAardvandewerkzaamheden
(b.v.„metselaar",niet„bouw­
vakarbeider ")Gemiddeld weekloon
(ongeveer )(12)
7.1Redenvoordebeëindiging (13):
8Bovengenoemde werknemer heeft:
8.1(3)Qoverdeperiodenaheteindederwerkzaamheden nogloonontvangen/nogrechtoploont/m
8.2(3)Qinverbandmetdebeëindiging vandedienstbetrekking nogrechtopschadeloosstelling ofsoortge­
lijkeuitkeringen ofheeftdezereedsontvangen ,tenbedragevan
8.3(3)Qrechtopeenvergoeding wegensnietgenotenvakantieofheeftdezereedsontvangen tenbedragevan
over dagen(14)
8.4(3)P]afstandgedaanvandevolgendeaanspraken voortvloeiende uitdearbeidsovereenkomst (15):
Reden :
©

E301
9Sederthetbeginvanheteerstehierboven vermeldetijdvak,heeftbovengenoemde werknemer werkloosheids
uitkeringgenoten(16):
van t/m
10Bovengenoemde werknemer heeftgeenrechtopuitkeringingevolge artikel69vanV.1408/71omdat:
10.1(3)Qingevolgedewetgeving diewordttoegepastdoorhetorgaandatdezeverklaringafgeeft,geenrecht
opuitkering bestaat .
10.2(3)Qhijnahetbeginvandewerkloosheid nietgedurende vierwekenterbeschikking isgeblevenvan
dedienstenvoorarbeidsbemiddeling vanhetbevoegde landenevenmintoestemming vooreerder
vertrekheeftgekregen .
11Bovengenoemde werknemer heeftevenminopgrondvanartikel71.1.a.i.ofb.i.vanV.1408/71rechtop
uitkeringen vanhetorgaandatdezeverklaring afgeeft.
121Orgaandatdeverklaringafgeeft
12.1Naam:
12.2Adres(17):
12.3Stempel
12.4Datum :
12.5Handtekening
AANWIJZINGEN
Ditformulier bestaande uit3bladzijden moetinblokletters wordeningevuld .Nietbuitendestippel­
lijneninvullen .Hetformulier moetsteedscompleet zijnookwanneer eenbladzijde nietisingevuld .
OPMERKINGEN
(1)Initiaalvanhetlandwaarhetformulierwordtingevuld :B=België;Dk=Denemarken ;D=Duitsland ;F=Frankrijk ;Irl=Ierland
I=Italië;L=Luxemburg ;N*Nederland ;UK=Verenigd Koninkrijk .
(2)Eenjaarwanneerdeverklaring bestemd isvooreenorgaaninFrankrijk,Luxemburg ofNederland ;tweejaarwanneerdeverklaring
bestemd isvooreenorgaaninItalië;driejaarwanneerdeverklaring bestemd isvooreenorgaaninBelgië,Denemarken ,Duitsland ,
IerlandofhetVerenigd Koninkrijk .
(3)Eenkruisjeinhetdesbetreffende vakjeplaatsen .
(4)Wanneer desplitsingtussendegegever>s gevraagd indepunten3.1en3.2,4.1en4.2nietmogelijkis,dienthettotaalinpunt3.1resp.
4.1tewordenvermeld .
(5)Invullenwanneer deverklaring bestemd isvooreenorgaaninBelgië,Denemarken ,Duitsland ,Frankrijk ,Ierland,Nederland ofhet
Verenigd Koninkrijk .
(6)Invullenwanneerdeverklaring bestemdisvooreenorgaaninBelgië,Denemarken ,Duitsland ofNederland .
i7)Bijvoorbeeld :ziekte,moederschap ,arbeidsongeval ,militairedienst,beroepsopleiding ,aangetoonde werkloosheid .
(e)Invullenwanneerdeverklaring bestemd isvooreenorgaaninItalië.
(9)Invullenwanneerdeverklaring bestemd isvooreenorgaaninFrankrijkofItalië.
(10)Invullenwanneerdeverklaring bestemd isvooreenorgaaninLuxemburg .
(11)Invullenwanneerdeverklaring bestemd isvooreenorgaaninFrankrijkofLuxemburg .
(12)Zomogelijkinvullenwanneerhetformulier bestemd isvooreenDuits,FransofNederlands orgaan.
(13)Bijvoorbeeld :afloopvanarbeidsovereenkomst ,opzegging doorwerknemer ,opzegging doorwerkgever ,ontslagopstaandevoet
wegens
(14)Invullenwanneerdeverklaring bestemdisvooreenorgaaninBelgië,Denemarken ,Frankrijk ,ItaliëofNederland .
(15)Invullenwanneerdeverklaring bestemdisvooreenorgaaninBelgië,Denemarken ,ItaliëofNederland .
(16)Invullenwanneerdeverklaring bestemd isvooreenorgaaninFrankrijk ,Duitsland ,Italië.Wanneerdeverklaring bestemdisvooreen
orgaaninItaliëalletijdvakken vermelden waarindebetrokkene indeloopvanhetjaarvoorafgaande aandeafgiftevandeverklaring
werkloosheidsuitkeringen heeftgenoten .
(17)Postnummer ,plaats,straat,huisnummer ,land.
<2>

©Zie„aanwijzingen opommezijde ! EUROPESE GEMEENSCHAPPEN
Verordeningen inzakesocialezekerheid
E302 (1)
VERKLARING INZAKE DEGEZINSLEDEN DIEINAANMERKING MOETEN WORDEN
GENOMEN VOORDEBEREKENING VANDE
WERKLOOSHEIDSUITKERINGEN
V.1408/71:art68.2
V.574/72:art.82
Intevullendoorhetdoordebevoegde autoriteit aangewezen orgaanvanhetlandvanwoonplaats vandegezins­
leden.
1Werkloze
1.1Naam Voornamen Meisjesnaam
1.2Geboortedatum Geboorteplaats Nationaliteit
2Gezinsleden
Volg­
nummerNaam VoornamenGeboorte­
datum Verwantschap Woonplaats
1
2
3
4
5
6
7
8
Eventueel inkomen vandegezinsleden (aardenmaandelijks bedragmetinbegripvansocialeuitkerin­
gen)(2)3
Volg­
nummer
(3)Gezinsleden Aard Bedrag
4Dewerkloze heefttotaanhetbeginvanzijnwerkloosheid inhetlevensonderhoud vanzijnhierboven onder
devolgnummers
vermelde gezinsleden voorzien (2).

E302
4.1Hetfamilielid vermeldondervolgnummer
iswegensgeestelijke oflichamelijke gebreken nietinstaatdoorpersoonlijke
arbeidinzijnlevensonderhoud tevoorzien (4).
4.2Detoeslagen voordegezinsleden vermeldonderdevolgnummers
heefteenanderepersoontezamenmetzijnwerkloosheidsuitkering ontvangen
overhettijdvak
van t/m
4.3Bijzonderheden ,diealleenvanbelangzijnvoororganeninDuitsland enhetVerenigdKoninkrijk .
Afgezien vanhettijdvakvanarbeid
(5)[]]inDuitsland QinhetVerenigdKoninkrijk voertdewerkloze :
(5)Qeengemeenschappelijke Q]geengemeenschappelijke huishouding metzijnechtgenote
4.4Dezeverklaring isgeldiggedurende 12maanden nadedagvanafgifte.
5|Orgaandatdeverklaringafgeeft
5.1Naam:
5.2Adres(6):
5.3Stempel
5.4Datum :
5.5Handtekening
6Verklaring vandewerkloze (7)
6.1Deinvak1genoemde werklozeverklaartdatdeachterdevolgnummers
vanvak2genoemde gezinsleden
(5)Qwel Qniet
inaanmerking wordengenomen voordeberekening vandewerkloosheidsuitkeringen diekrachtens de
wettelijke regelingvanhetVerenigd Koninkrijk aaneenanderepersoonverschuldigd zijn
6.2Datum :
6.3Handtekening vandewerkloze
AANWIJZINGEN
Ditformulier moetinblokletters wordeningevuld .Nietbuitendestippellijnen invullen .
OPMERKINGEN
(1)Initiaalvanhetlandwaarhetformulierwordtingevuld :B=België;Dk=Denemarken ;D=Duitsland ;F=Frankrijk ;Irl=Ierland;
I=Italië;L=Luxemburg ;N=Nederland ;UK=Verenigd Koninkrijk .
(2)Nietinvullenwanneer dezeverklaring bestemd isvooreenDuitsorgaan .
(3)Elkinditvakopgenomen gezinslidaanduiden methetvolgnummer vanvak2.
(4)Invullenwanneer dezeverklaring bestemd isvooreenorgaaninBelgië,FrankrijkofhetVerenigd Koninkrijk .
(5)Eenkruisjeinhetdesbetreffende vakjeplaatsen .
(6)Postnummer ,plaats,straat,huisnummer ,land.
(7)Uitsluitend doordewerkloze intevullenwanneer deverklaring isafgegeven dooreenorgaanvanhetVerenigd Koninkrijk .
®

Zie„aanwijzingen opommezijde I EUROPESE GEMEENSCHAPPEN
Verordeningen inzakesocialezekerheid
E303/0 (1)
VERKLARING INZAKE BEHOUD VANHETRECHT OP
WERKLOOSHEIDSUITKERINGEN
V.1408/71:art.69
V.574/72:art.26.2;art.83.1,2,3;art.97
1"Π Werkloze Inschrijvingsnummer :
1.1Naam Voornamen Meisjesnaam
1.2Geboortedatum Geboorteplaats Nationaliteit
2Onderdevoorwaarden gesteldinartikel69vanV.1408/71heeftbovengenoemde werkloze rechtopwerkloosheidsuitkeringen .
3Hijkanvan afuitkeringen ontvangen
indienhijzichuiterlijkop alswerkzoekende bijdebevoegde dienstvoor
arbeidsbemiddeling (2)vanhetlandwaarhijwerkzoektheeftlateninschrijven .
4Hijheeftrechtopuitkering overeentijdvakvan dagen,
uiterlijkt/m
4.1Deuitkeringen wordenverleendvooralledagenvandeweekbehalve :
(3)□maandag □dinsdag □woensdag □donderdag □vrijdag □zaterdag Qzondag
4.2Deuitkeringbedraagt peruitkeringsdag :
netto,waarvan aangezinsbijslagen netto
envan afperdag
netto,waarvan aangezinsbijslagen netto.
5Omstandigheden waaronder deuitkeringvoorlopig dienttewordengeschorst (V.574/72,artikel83.1en3):
5.1—Volledige hervatting vanwrekzaamheden inloondienst (4)ofalszelfstandige ;
5.2—Verdiensten uiteennietonder5.1bedoelde werkzaamheid (Inditgevalmoetdeuitkeringwordengeschorst voorhetaantal
dagenwaarover hijhieruitinkomsten geniet);
5.3—Weigering vanaangeboden arbeidofweigering omaaneenoproepvandedienstvoorarbeidsbemiddeling gevolgtegeven;
5.4—Weigering vaneenaanbodtotherscholing ofnalatigheid inhetvolgenvandezescholing (5);
5.5—Hetzichnietofnietmeeronderwerpen aandecontrolevoorschriften ;
5.6—Blijvende arbeidsongeschiktheid (6);
5.7—Tijdelijke arbeidsongeschiktheid (Inditgevalwordtdeuitkeringgeschorst tothernieuwde melding);
5.8—Hetnietofnietmeerterbeschikking staanvandedienstenvoorarbeidsbemiddeling ;
5.9—Wanneer hetaantalgezinsleden voorwierechtoptoeslagbestaatvermindert ,ofwanneer eenvandiegezinsleden inkomsten
verwerftalsbedoeldinformulier E302(Indatgevaldientdeuitkeringuitbetaald tewordenonderaftrekvandegezinsbijslag ).
~6|Orgaandathetformulierinvult
6.1Naam:
6.2Adres(7):
6.3Stempel
6.4Datum :
6.5Handtekening
©

AANWIJZINGEN
Hetbevoegde orgaanvanhetlaatstelandvanarbeidvulthetopbedoeldorgaanbetrekking hebbende gedeeltevandereeksfcrmulieren E203/0,E303/1,E303/2,E303/3
enE303/4in;bedoeldorgaanbehoudtformulier E303/0enreiktderestvandeseriemetinbegripvanformulier E303/5aandewerklozeuitofzendtdezeaanhetbe­
voegdeorgaanophetgebiedvandewerkloosheid vandeplaatswaardewerklozewerkzoekt.
Ditformulier moetinblokletters wordeningvud.Nietbuitendestippellijnen invullen .
OPMERKINGEN
(1)Initiaalvanhetlandwaarhetformulierwordtingevuld :B=België;Dk=Denemarken ;D=Duitsland ;F=Frankrijk ;Irl=Ierland;I=Italië;L=Luxemburg
N=Nederland ;UK=Verenigd Koninkrijk .
(2)InItaliëenNederland moetbovendien nogeenaanvraag omwerkloosheidsuitkering werdeningediend bijhetbevoegde orgaanvandewerkloosheidsverzekering
doorbemiddeling vanhetarbeidsbureau .
(3)Eenkruisjeinhetdesbetreffende vakjeplaatsen .
(4)Niet-incidentele tewerkstelling naarItaliaansrechtiseenwerkzaamheid dielangerdan5dagenduurt;volledige tewerkstelling naarNederlands enBelgischrecht
iseenwerkzaamheid gedurende tenminsteeennormalewerkdag .
(6)Dezeomstandigheid leidtniettotschorsingvandeuitkeringwanneerdeverklaring dooreenDeensorgaanisafgegeven .
(8)Wanneerdeverklaring wordtafgegeven dooreenorgaaninDuitsland ofLuxemburg ,valtookdetoekenning vaneenouderdoms -ofinvaliditeitspensioen hieronde
(7)Postnummer ,plaats,straat,huisnummer ,land.
©

EUROPESE GEMEENSCHAPPEN Zie„aanwijzingen "opommezijde !
Verordeningen inzakesocialezekerheid | : |I I
E303/1 (1)
VERKLARING INZAKE BEHOUD VANHETRECHT OP
WERKLOOSHEIDSUITKERINGEN
V.1408/71:art.69
V.574/72:art.26.2;art.83.1,2,3;art.97
Ditexemplaar isbestemdvoorhetorgaanvandewerkloosheidsverzekering vandeplaatswaardewerkloze werkzoekt.Hetdienta/s
grondslag voordeverlening vanwerkloosheidsuitkeringen (V.574/72:art.83.1).
1IWerkloze Inschrijvingsnummer :
1.1Naam Voornamen Meisjesnaam
1.2Geboortedatum Geboorteplaats Nationaliteit
2Onderdevoorwaarden gesteldinartikel69vanV.1408/71heeftbovengenoemde werkloze rechtopwerkloosheidsuitkeringen .
3Hijkanvan afuitkeringen ontvangen
indienhijzichuiterlijkop alswerkzoekende bijdebevoegde dienstvoor
arbeidsbemiddeling (2)vanhetlandwaarhijwerkzoektheeftlateninschrijven .
4Hijheeftrechtopuitkering overeentijdvakvan dagen,
uiterlijkt/m
4.1Deuitkeringen wordenverleendvooralledagenvandeweekbehalve :
(3)□maandag □dinsdag □woensdag □donderdag □vrijdag □zaterdag nzondag
4.2Deuitkering bedraagt peruitkeringsdag :
netto,waarvan aangezinsbijslagen netto
envan afperdag
netto,waarvan aangezinsbijslagen netto.
5Omstandigheden waaronder deuitkeringvoorlopig dienttewordengeschorst (V.574/72,artikel83.1en3):
5.1—Volledige hervatting vanwrekzaamheden inloondienst (4)ofalszelfstandige ;
5.2—Verdiensten uiteennietonder5.1bedoelde werkzaamheid (Inditgevalmoetdeuitkeringwordengeschorst voorhetaantal
dagenwaarover hijhieruitinkomsten geniet);
5.3—Weigering vanaangeboden arbeidofweigering omaaneenoproepvandedienstvoorarbeidsbemiddeling gevolgtegeven;
5.4—Weigering vaneenaanbodtotherscholing ofnalatigheid inhetvolgenvandezescholing (5);
5.5—Hetzichnietofnietmeeronderwerpen aandecontrolevoorschriften ;
5.6—Blijvende arbeidsongeschiktheid (6);
5.7—Tijdelijke arbeidsongeschiktheid (Inditgevalwordtdeuitkering geschorst tothernieuwde melding);
5.8—Hetnietofnietmeerterbeschikking staanvandedienstenvoorarbeidsbemiddeling ;
5.9—Wanneer hetaantalgezinsleden voorwierechtoptoeslagbestaatvermindert ,ofwanneer eenvandiegezinsleden inkomsten
verwerftalsbedoeldinformulier E302(Indatgevaldientdeuitkeringuitbetaald tewordenonderaftrekvandegezinsbijslag ).
6IOrgaandathetformulierinvult
6.1Naam :
6.2Adres(7):
6.3Stempel
6.4Datum :
6.5Handtekening
©

AANWIJZINGEN
Hetbevoegdeorgaanvanhetlaatstelandvanarbeidvulthetopbedoeldorgaanbetrekking hebbendegedeeltevandereeksformulieren E303/0,E303/1,E303/2,E303/3
enE303/4in;bedoeldorgaanbehoudtformulier E303/0enreiktderestvandeseriemetinbegripvanformulier E303/5aandewerklozeuitofzendtdezeaanhetbe­
voegdeorgaanophetgebiedvandewerkloosheid vandeplaatswaardewerklozewerkzoekt.
Ditformulier moetinblokletters wordeningevuld .Nietbuitendestippellijnen invullen .
OPMERKINGEN
(1)Initiaalvanhetlandwaarhetformulierwordtingevuld :B=België;Dk=Denemarken ;D=Duitsland ;F=Frankrijk ;Irl=Ierland;I=Italië;L=Luxemburg ;
N=Nederland ;UK=Verenigd Koninkrijk .
(2)InItaliëenNederland moetbovendien nogeenaanvraagomwerkloosheidsuitkering worden ingediend bijhetbevoegde orgaanvandewerkloosheidsverzekering
doorbemiddeling vanhetarbeidsbureau .
(3)Eenkruisjeinhetdesbetreffende vakjeplaatsen .
(4)Niet-incidentele tewerkstelling naarItaliaansrechtiseenwerkzaamheid dielangerdan5dagenduurt;volledigetewerkstelling naarNederlands enBelgischrecht
iseenwerkzaamheid gedurende tenminsteeennormalewerkdag .
(5)Dezeomstandigheid leidtniettotschorsing vandeuitkeringwanneerdeverklaring dooreenDeensorgaanisafgegeven .
(a)Wanneerdeverklaring wordtafgegeven dooreenorgaaninDuitsland ofLuxemburg ,valtookdetoekenning vaneenouderdoms -ofinvaliditeitspensioen hieronder
(7)Postnummer ,plaats,straat,huisnummer ,land.
©

EUROPESE GEMEENSCHAPPEN Zie„aanwijzingen opdeommezijde I
Verordeningen inzakesocialezekerheid
E303/2 (1)
VERKLARING INZAKE BEHOUD VANHETRECHT OP
WERKLOOSHEIDSUITKERINGEN
V.1408/71:art.69
V.574/72:art.26.2;art.83.1,2.3:art.97
Terugtezendenaanhetbevoegde orgaanterkennisgeving vandeinschrijving vandewerkloze envandeaanvangvandeverlening vande
uitkeringen (V.574/72,art.83.3).
mWerkloze Inschrijvingsnummer :
1.1Naam Voornamen Meisjesnaam
1.2Geboortedatum Geboorteplaats Nationaliteit
2Onderdevoorwaarden gesteldinartikel69vanV.1408/71heeftbovengenoemde werklozerechtopwerkloosheidsuitkeringen .
3Hijkanvan afuitkeringen ontvangen
indienhijzichuiterlijkop alswerkzoekende bijdebevoegde dienstvoor
arbeidsbemiddeling (2)vanhetlandwaarhijwerkzoektheeftlateninschrijven .
4Hijheeftrechtopuitkering overeentijdvakvan dagen,
uiterlijkt/m
4.1Deuitkeringen wordenverleendvooralledagenvandeweekbehalve :
(3)□maandag □dinsdag □woensdag □donderdag □vrijdag □zaterdag □zondag
4.2Deuitkering bedraagt peruitkeringsdag :
netto,waarvan aangezinsbijslagen netto
envan afperdag
netto,waarvan aangezinsbijslagen netto.
5Omstandigheden waaronder deuitkeringvoorlopig dienttewordengeschorst (V.574/72,artikel83.1en3):
5.1—Volledige hervatting vanwerkzaamheden inloondienst (4)ofalszelfstandige ;
5.2—Verdiensten uiteennietonder5.1bedoeldewerkzaamheid (Inditgevalmoetdeuitkeringwordengeschorst voorhetaanta
dagenwaarover hijhieruitinkomsten geniet);
5.3—Weigering vanaangeboden arbeidofweigering omaaneenoproepvandedienstvoorarbeidsbemiddeling gevolgtegeven
5.4—Weigering vaneenaanbodtotherscholing ofnalatigheid inhetvolgenvandezescholing (5);
5.5—Hetzichnietofnietmeeronderwerpen aandecontrolevoorschriften ;
5.6—Blijvende arbeidsongeschiktheid (6);
5.7—Tijdelijkearbeidsongeschiktheid (Inditgevalwordtdeuitkeringgeschorst tothernieuwde melding);
5.8—Hetnietofnietmeerterbeschikking staanvandedienstenvoorarbeidsbemiddeling ;
5.9—Wanneer hetaantalgezinsleden voorwierechtoptoeslagbestaatvermindert ,ofwanneer eenvandiegezinsleden inkomsten
verwerftalsbedoeldinformulier E302(Indatgevaldientdeuitkeringuitbetaald tewordenonderaftrekvandegezinsbijslag )
6|Orgaandathetformulierinvult
6.1Naam:
6.2Adres(7):
Inte'vullendoorhetorgaanvanhetlandwaardewerkloze werkzoekt.
1Wijverklaren :
7.1datbovengenoemde werkloze zichalswerkzoekende heeftdoeninschrijven op
7.2enwerkloosheidsuitkeringen ontvangt sedert
Orgaanvanhetlandwaardewerkloze werkzoekt
8.1Naam :
8.2Adres(7):
8.3Stempel
8.4Datum :
8.5Handtekening
0

AANWIJZINGEN
Hetbevoegdeorgaanvanhetlaatstelandvanarbeidvulthetopbedoeldorgaanbetrekking hebbendegedeeltevandereeksformulieren E303/0,E303/1,E303/2,E303/3
enE303/4in;bedoeldorgaanbehoudtformulier E303/0enreiktderestvandeseriemetinbegripvanformulier E303/5aandewerklozeuitofzendtdezeaanhetbe­
voegdeorgaanophetgebiedvandewerkloosheid vandeplaatswaardewerklozewerkzoekt.
Ditformulier moetinblokletters wordeningevuld .Nietbuitendestippellijnen invullen .
OPMERKINGEN
(')Initiaalvanhetlandwaarhetformulierwordtingevuld :B=België;Dk=Denemarken ;D=Duitsland ;F=Frankrijk ;Irl=Ierland;I=Italië;L=Luxemburg ;
N=Nederland ;UK=Verenigd Koninkrijk .
(2)InItaliëenNederland moetbovendien nogeenaanvraagomwerkloosheidsuitkering worden ingediend bijhetbevoegde orgaanvandewerkloosheidsverzekering
doorbemiddeling vanhetarbeidsbureau
(3)Eenkruisjeinhetdesbetreffende vakjeplaatsen .
(4)Niet-incidentele tewerkstelling naarItaliaansrechtiseenwerkzaamheid dielangerdan5dagenduurt;volledigetewerkstelling naarNederlands enBelgischrecht
iseenwerkzaamheid gedurende tenminsteeennormalewerkdag .
(B)Dezeomstandigheid leidtniettotschorsing vandeuitkeringwanneerdeverklaring dooreenDeensorgaanisafgegeven .
(8)Wanneerdeverklaring wordtafgegeven dooreenorgaaninDuitsland ofLuxemburg ,valtookdetoekenning vaneenouderdoms -ofinvaliditeitspensioen hieronder
(7)Postnummer ,plaats,straat,huisnummer ,land.
<D

Zie„aanwijzingen "opdeommezijde 1 EUROPESE GEMEENSCHAPPEN
Verordeningen inzakesocialezekerheid
E303/3 O
VERKLARING INZAKE BEHOUD VANHETRECHT OP
WERKLOOSHEIDSUITKERINGEN
V.1408/71:art.69
V.574172:art.26.2;art.83.1,2,3;art.97
Tezendenaanhetorgaanvandeziekteverzekering vandeplaatswaardewerklozewerkzoekt(V.574/72:art.26.2).
τηWerkloze Inschrijvingsnummer :
1.1Naam Voornamen Meisjesnaam
1.2Geboortedatum Geboorteplaats Nationaliteit
2Onderdevoorwaarden gesteldinartikel69vanV.1408/71heeftbovengenoemde werklozerechtopwerkloosheidsuitkeringen
3Hijkanvan afuitkeringen ontvangen
indienhijzichuiterlijkop alswerkzoekende bijdebevoegde dienstvoor
arbeidsbemiddeling (2)vanhetlandwaarhijwerkzoektheeftlateninschrijven .
4Hijheeftrechtopuitkeringovereentijdvakvan dagen,
uiterlijkt/m
4.1Deuitkeringen wordenverleendvooralledagenvandeweekbehalve :
(3)□maandag □dinsdag □woensdag □donderdag □vrijdag □zaterdag □zondag
4.2Deuitkering bedraagt peruitkeringsdag :
netto,waarvan aangezinsbijslagen netto
envan afperdag
netto,waarvan aangezinsbijslagen netto.
5Omstandigheden waaronder deuitkeringvoorlopig dienttewordengeschorst (V.574/72,artikel83.1en3):
5.1—Volledige hervatting vanwerkzaamheden inloondienst (4)ofalszelfstandige ;
5.2—Verdiensten uiteennietonder5.1bedoelde werkzaamheid (Inditgevalmoetdeuitkeringwordengeschorst voorhetaantal
dagenwaarover hijhieruitinkomsten geniet);
5.3—Weigering vanaangeboden arbeidofweigering omaaneenoproepvandedienstvoorarbeidsbemiddeling gevolgtegeven;
5.4—Weigering vaneenaanbodtotherscholing ofnalatigheid inhetvolgenvandezescholing (5);
5.5—Hetzichnietofnietmeeronderwerpen aandecontrolevoorschriften ;
5.6—Blijvende arbeidsongeschiktheid (6);
5.7—Tijdelijkearbeidsongeschiktheid (Inditgevalwordtdeuitkeringgeschorsttothernieuwde melding);
5.8—Hetnietofnietmeerterbeschikking staanvandedienstenvoorarbeidsbemiddeling ;
5.9—Wanneer hetaantalgezinsleden voorwierechtoptoeslagbestaatvermindert ,ofwanneer eenvandiegezinsleden inkomsten
verwerftalsbedoeldinformulier E302(Indatgevaldientdeuitkeringuitbetaald tewordenonderaftrekvandegezinsbijslag )
6IOrgaandathetformulierinvult
6.1Naam:
6.2Adres(7):
Intevullendoorhetorgaanvanhetlandwaardewerklozewerkzoektentevoegenbijformulier E119.
1Wijverklaren :
7.1datbovengenoemde werkloze zichalswerkzoekende heeftdoeninschrijven op
7.2enwerkloosheidsuitkeringen ontvangt sedert
Orgaanvanhetlandwaardewerkloze werkzoekt
8.1Naam:
8.2Adres(7):
8.3Stempel
8.4
8.5Datum :
Handtekening
©

AANWIJZINGEN
HetbevoegdeorgaanvanhetlaatstelandvanarbeidvuIthetopbedoeldorgaanbetrekking hebbendegedeeltevandereeksformulieren E303/0,E303/1,E303/2,E303/3
enE303/4in;bedoeldorgaanbehoudtformulier E303/0enreiktderestvandeseriemetinbegripvanformulier E303/5aandewerklozeuitofzendtdezeaanhetbe­
voegdeorgaanophetgebiedvandewerkloosheid vandeplaatswaardewerklozewerkzoekt.
Ditformulier moetinblokletters wordeningevuld .Nietbuitendestippellijnen invullen .
OPMERKINGEN
(')Initiaalvanhetlandwaarhetformulierwordtingevuld :B=België;Dk=Denemarken ;D=Duitsland ;F=Frankrijk ;Irl=Ierland;I=Italië;L=Luxemburg ;
N=Nederland ;UK=Verenigd Koninkrijk .
(2)InItaliëenNederland moetbovendien nogeenaanvraag omwerkloosheidsuitkering wordeningediend bijhetbevoegde orgaanvandewerkloosheidsverzekering
doorbemiddeling vanhetarbeidsbureau .
(3)Eenkruisjeinhetdesbetreffende vakjeplaatsen .
(4)Niet-incidentele tewerkstelling naarItaliaansrechtiseenwerkzaamheid dielangerdan5dagenduurt;volledigetewerkstelling naarNederlands enBelgischrecht
iseenwerkzaamheid gedurende tenminsteeennormalewerkdag .
(6)Dezeomstandigheid leidtniettotschorsingvandeuitkeringwanneerdeverklaring dooreenDeensorgaanisafgegeven .
(8)Wanneerdevarklaring wordtafgagavan dooreanorgaaninDuitsland ofLuxemburg ,valtookdatoekenning vaneenouderdoms -ofinvaliditeitspensioen hieronder .
(7)Postnummer ,plaats,straat,huisnummer ,land.
©

Intevullendoorhetorgaanvanhetlandwaardewerkloze werkzoekt.
1Onderstaande bedragen zijnuitbetaald aandewerkloze opvertoonvandezeverklaring
©Zie„aanwijzingen opdeommezijde 1 EUROPESE GEMEENSCHAPPEN
Verordeningen inzakesocialezekerheid
E303/4 (1)
VERKLARING INZAKE BEHOUD VANHETRECHT OP
WERKLOOSHEIDSUITKERINGEN
V.1408/71:art.69
V.574/72:art.26.2;art.83.1,2,3;art.97
Terugtezendenaanhetbevoegde orgaanalsgrondslag voordeterugbetaling vandevoorrekening vanditorgaanverleende werkloos­
heidsuitkeringen (V.574/72:art.97).
πWerkloze Inschrijvingsnummer
1.1Naam Voornamen Meisjesnaam
1.2Geboortedatum Geboorteplaats Nationaliteit
Onderdevoorwaarden gesteldinartikel69vanV.1408/71heeftbovengenoemde werkloze rechtopwerkloosheidsuitkeringen .
Hijkanvan
indienhijzichuiterlijkopafuitkeringen ontvangen
alswerkzoekende bijdebevoegde dienstvoor2
3
4
4.1
4.2arbeidsbemiddeling (2)vanhetlandwaarhijwerkzoektheeftlateninschrijven .
Hijheeftrechtopuitkering overeentijdvakvan dagen,
uiterlijkt/m
Deuitkeringen wordenverleendvooralledagenvandeweekbehalve :
(3)□maandag □dinsdag □woensdag □donderdag □vrijdag □zaterdag □zondag
Deuitkering bedraagt peruitkeringsdag :
netto,waarvan aangezinsbijslagen netto
envan afperdag
netto,waarvan aangezinsbijslagen netto.
Omstandigheden waaronder deuitkeringvoorlopig dienttewordengeschorst (V.574/72,artikel83.1en3):
—Volledige hervatting vanwerkzaamheden inloondienst (4)ofalszelfstandige ;
—Verdiensten uiteennietonder5.1bedoeldewerkzaamheid (Inditgevalmoetdeuitkeringwordengeschorst voorhetaantal
dagenwaarover hijhieruitinkomsten geniet);
—Weigering vanaangeboden arbeidofweigering omaaneenoproepvandedienstvoorarbeidsbemiddeling gevolgtegeven
—Weigering vaneenaanbodtotherscholing ofnalatigheid inhetvolgenvandezescholing (5);
—Hetzichnietofnietmeeronderwerpen aandecontrolevoorschriften ;
—Blijvende arbeidsongeschiktheid (6);
—Tijdelijke arbeidsongeschiktheid (Inditgevalwordtdeuitkeringgeschorst tothernieuwde melding);
—Hetnietofnietmeerterbeschikking staanvandedienstenvoorarbeidsbemiddeling ;
—Wanneer hetaantalgezinsleden voorwierechtoptoeslagbestaatvermindert ,ofwanneereenvandiegezinsleden inkomsten
verwerftalsbedoeldinformulier E302(Indatgevaldientdeuitkeringuitbetaald tewordenonderaftrekvandegezinsbijslag ).5
5.1
5.2
5.3
5.4
5.5
5.6
5.7
5.8
5.9
Orgaandathetformulier invult 6
6.1Naam:
6.2Adres(7):
van t/m BedragRedenvanopschorting of
stopzetting vandebetalingen
nn Orgaanvanhetlandwaardewerkloze werkzoekt
8.1Naam :
8.2Adres(7):
8.3Stempel
8.4Datum :
8.5Handtekening

AANWIJZINGEN
Hetbevoegds orgaanvanhetlaatstelandvanarbeidvulthetopbedoeldorgaanbetrekking hebbende gedeeltevandereeksformulieren E303/0E303/1E303/2,E303/3
enE303/4in;bedoeldorgaanbehoudtformulier E303/0enreiktderesrvandeseriemetinbegripvanformulier E303/5aandewerklozeuitofzendtdezeaanhetbe­
voegdeorgaanophetgebiedvandewerkloosheid vandeplaatswaardewerklozewerkzoekt.
Ditformulier moetinblokletters wordeningevuld .Nietbuitendestippellijnen invullen .
OPMERKINGEN
(1)Initiaalvanhetlandwaarhetformulierwordtingevuld :B=België;Dk=Denemarken ;D=Duitsland ;F=Frankrijk ;Irl=Ierland *I=Italië;L=Luxemburg ;N=
Nederland ;UK=Verenigd Koninkrijk .
(2)InItaliëenNederland moetbovendien nogeenaanvraag omwerkloosheidsuitkering wordeningediend bijhetbevoegde orgaanvandewerkloosheidsverzekering
doorbemiddeling vanhetarbeidsbureau .
(3)Eenkruisjeinhetdesbetreffende vakjeplaatsen .
(4)Niet-incidentele tewerkstelling naarItaliaansrechtiseenwerkzaamheid dielangerdan5dagenduurt;volledigetewerkstelling naarNederlands enBelgisch recht
iseenwerkzaamheid gedurende tenminsteeennormalewerkdag .
(5)Dezeomstandigheid leidtniettotschorsing vandeuitkeringwanneerdeverklaring dooreenDeensorgaanisafgegeven .
(6)Wanneer deverklaring wordtafgegeven dooreenorgaaninDuitsland ofLuxemburg ,valtookdetoekanning vaneenouderdoms -ofinvaliditeitspensioen hieronder .
(7)Postnummer ,plaats,straat,huisnummer ,land.
<D

EUROPESE GEMEENSCHAPPEN
Verordeningen inzakesocialezekerheid E303/5
RICHTLIJNEN
voordewerkloze dienaareenandereLid-Staat vande
Europese Economische Gemeenschap wilvertrekken omaldaarwerktezoeken
Vooruwvertrek
moetUervoorzorgendatUenuwgezinsleden zonodigverstrekkingen vandeziekteverzekering kunnenontvangen
ookgedurende detijdwaarinUwerkzoekt.
RichtUhiertoetothetorgaanvandeziekteverzekering waarbijUverzekerd bentofhetlaatstverzekerd was.Opver­
toonvanformulier E303,datUvanhetorgaanvandewerkloosheidsverzekering hebtontvangen ,ontvangt Uvanhet
orgaanvandeziekteverzekering eenformulier„E119".Laatstgenoemd formuliermoetUingevalvanziekteoverleggen
aanhetorgaanvandeziekteverzekering inhetlandwaarUwerkzoekt.
Naaankomst terplaatsewaarUwerkzoekt
moetUzichonmiddellijk meldenbijdedienstenvoorarbeidsbemiddeling (inItaliëeninNederland bovendien bijhet
orgaanvandewerkloosheidsverzekering )(1).AldaarmoetUallebladenvanformulier E303afgeven .Leesa.u.b.
informulier E303naopwelkedatumUzichuiterlijkmoetmeldenindienUookwerkloosheidsuitkering zouwillenont­
vangenoverdedagennahettijdstipwaaropUbentuitgeschreven alswerkzoekende inhetlanddatUverlaat .
Gedurende hetzoeken naarwerk
moetUzichonderwerpen aandezelfdecontrolevandearbeidsbemiddeling enwerkloosheidsverzekering alsandere
werklozen indeplaatswaarUzichbevindt .Vanwijzigingen indeomstandigheden dievanbetekenis kunnenzijn
vooruwrechtopwerkloosheidsuitkering moetUkennisgevenaanhetorgaanwaaraan Uformulier E303hebtafge­
geven;dergelijke wijzigingen dientUooktijdensarbeidsongeschiktheid bijdatorgaantemelden .
Wanneer dewijzigingtotverhoging vanuwuitkering kanleiden(bijvoorbeeld wanneer Uinhethuwelijktreedtof
bijgeboorte vaneenkind),kuntUhiervanonderoverlegging vanbewijsstukken ookrechtstreeks kennisgevenaan
hetorgaandatformulier E303aanUheeftuitgereikt .
IndienUlangerdandriemaandenwerkzoektbuitenhetlandwaarUhetlaatstwerkzaam was,verliestUnahetverstrij­
kenvandezetermijnrechtopuitkeringingevolge dewerkloosheidsverzekering vanhetlandwaarUhetlaatsthebt
gewerkt .Uitzonderingen kunnenwordentoegestaan doorhetorgaandatformulier E303aanUheeftuitgereikt .
(1)Dezediensten zijnin:
België :deplaatselijke bureausvandeRijksdienst voorarbeidsvoorziening ;
Denemarken :„Arbejdsformidlingskontor "(Arbeidsbureau );
Duitsland :„Arbeitsamt "(Arbeidsbureau );
Frankrijk :„L'agence del'emploi"(plaatselijk Arbeidsbureau );
Ierland :„NearestlocalofficeoftheDepartment ofsocialwelfare"(hetdichtstbijgelegen bureauvanhetministerie vanSocialezaken);
Italië:„l'Ufficioprovinciale dellavoro"(Gewestelijk Arbeidsbureau )endeprovinciale zetelvanhetINPS;
Luxemburg :„OfficenationalduTravail"(Nationaal Arbeidsbureau );
Nederland :Gewestelijk Arbeidsbureau enNieuweAlgemene Bedrijfsvereniging ;
Verenigd Koninkrijk :„Localemployment exchange"(plaatselijk Arbeidsbureau ).
©

Zie„aanwijzingen opbladzijde 3! EUROPESE GEMEENSCHAPPEN
Verordeningen inzakesocialezekerheid
E401 (1)
VERKLARING INZAKE DESAMENSTELLING VANHETGEZININVERBAND METDETOEKENNING
VANGEZINSBIJSLAGEN (KINDERBIJSLAG )
V.1408171:art.73.1;art.74.1
V.574/72:art.86.2;art.88
Ditformulier tevoegenbijeenaanvraag diemoetwordengezonden aanhetbevoegdorgaanvandegezinsbijslagen
I1IWerknemer
1.1Naam Voornamen Meisjesnaam
1.2Geboorteplaats Geboortedatum Geslecht Nationaliteit
1.3Burgerlijke staat:(2)[_]ongehuwd Qgehuwd Q]weduwnaar/weduwe
(2)Qgescheiden Qduurzaamgescheiden levend
1.4Adres(3):
2Echtgenoot /Echtgenote
2.1Naam Voornamen Meisjesnaam
2.2Geboorteplaats Geboortedatum Geslacht Nationaliteit
2.3Beroep :
2.4Adres(3):
3Anderegezinsleden dandeechtgenoot /echtgenote
Naam VoornamenGeboorte­
datumVerwant­
schap(4)Woonplaats Beroep
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7
8
9
10.
3.1Opmerkingen :
CD

E401
4Inlichtingen uitsluitend teverstrekken tenbehoevevanDeenseorganen
4.1Persoondiedeouderlijke machtuitoefent
4.2Onderhoud vandekinderen (2)[_Jwordt Qwordtnietdoordeoverheidbetaald .
4.3Demoedervandekinderen (2)Qis Qisnietoverleden .
Zoja:datumvanoverlijden
4.4Demoederofdevadervandekinderen (2)Qontvangt [[]ontvangtgeen
ouderdoms -ofinvaliditeitspensioen .
Inlichtingen uitsluitend teverstrekken tenbehoevevanorganenvanhetVerenigd Koninkrijk wanneer
dewerknemer nietdevaderofmoedervandekinderen is5
Volgnr .
invak3GeboorteplaatsVolgnr .
invak3Geboorteplaats
Verklaring vanhetBevolkingsregister ofvaneenandereterzakebevoegde autoriteit ofinstantie (5)6
Dejuistheidvandehierboven vermeldegegevens wordtbevestigd opgrondvandehieraanwezige officiële
stukken .
6.1Naamenadres(3):
6.2Stempel
6.3Datum :
6.4Handtekening
7Bevoegdorgaanvoordetoekenning vangezinsbijslagen (kinderbijslag )
7.1Naam:
7.2Adres(3):
7.3Dossiernummer :

E401
AANWIJZINGEN
Ditformulier bestaande uit3bladzijden moetinblokletters wordeningevuld .Nietbuitendestippel­
lijneninvullen .Hetformulier moetsteedscompleet zijnookwanneer eenbladzijde nietisingevuld .
OPMERKINGEN
(1)Initiaalvanhetlandwaarhetformulierwordingevuld :B=België;Dk=Denemarken ;D=Duitsland ;F=Frankrijk ;Irl=Ierland;I=Italië:
L=Luxemburg ;N=Nederland ;UK=Verenigd Koninkrijk .
(2)Eenkruisjeinhetdesbetreffende vakjeplaatsen .
(3)Postnummer ,plaats,straat,huisnummer ,land.
(4)Indezekolomvoorelkdervolgendeverwantschapsbetrekkingen metdewerknemer dedienovereenkomstige letterinvullen :
A=wettigkind
B=gewettigd kind
C=geadopteerd kind
D=natuurlijk kind(indiendeverklaring vooreenmannelijke werknemer wordtingevuldmoetennatuurlijke kinderenalleenworden
vermeldwanneerhetvaderschap ofdeonderhoudsplicht vandewerknemer officieelwerdvastgesteld )
E=stiefkinddattotdehuishoudig vandewerknemer behoort
F=kleinkinderen ,broersenzustersdiebetrokkene inzijnhuishouding heeftopgenomen
G=anderkinddatpermanent alseeneigenkinddeeluitmaaktvandehuishouding vandewerknemer (pleegkind).
Andereverwantschapsbetrekkingen (b.v.grootvader )voluitvermelden .
Wanneereenkindgehuwdis,ditonderpunt3.1vermelden .
(5)InFrankrijk ,hetgemeentehuis ofde„Caissed'allocations familiales"(kinderbijslagfonds );
inIerland,het„Department ofSocialWelfare"(Ministerie vanSocialezaken)teDublin;
inhetVerenigd Koninkrijk ,„Department ofHealthandSocialSecurity,OverseasGroup"(Ministerie vanvolksgezondheid ensociale
zekerheid .Afdelingbuitenland )teNewcastle-upon-Tyne ofthe„MinistryofHealthandSocialServices,Overseas Branch"(Mini­
sterievanvolksgezondheid ensocialediensten ,Afdelingbuitenland )teBelfast,naargelangvanhetgeval.

Zie„aanwijzingen "opommezijde ! EUROPESE GEMEENSCHAPPEN
Verordeningen inzakesocialezekerheid
E402 O
BEWIJS VANVOORTGEZETTE STUDIE INVERBAND METDETOEKENNING VANGEZINS­
BIJSLAGEN (KINDERBIJSLAG )
V.1408/71:art.73.1;art.74.1
\f.574172:art86;art.88
A.Verzoek omeenverklaring
Intevullendoorhetvoordetoekenning vangezinsbijslagen bevoegde orgaan.Wanneerhetformulierbestemdis
vooreenBelgischorgaaneenformulier„E402bijlage"bijvoegen .
Inlichtingen betreffende dewerknemer diedegezinsbijslag (kinderbijslag )aanvraagt ofdepersoondieuit
^anderenhoofdehieropaanspraakmaakt
1.1Naam Voornamen Meisjesnaam I
1.2Geboorteplaats Geboortedatum Geslacht Nationaliteit
1.3Adres(2):
FlScholier ofstudent
2.1Naam Voornamen Meisjesnaam
2.2Geboorteplaats Geboortedatum Geslacht
2.3Adres(2):
3|Bevoegdorgaanvoordetoekenningvangezinsbijslagen (kinderbijslag )
3.1Naam:
3.2Adres(2):
3.3Dossiernummer :
3.4Stempel
3.5Datum :
3.6Handtekening
©

E402
B.Verklaring
Intevullendoordeinstelling(school,hogeschool ofuniversiteit )entoetezendenaanhetinvak3vermelde orgaan.
Z!
4.1Deinvak2vermelde scholierbezoektdehiernagenoemde school
sedert
4.2Zijnopleiding zalwaarschijnlijk durent/m
4.3Hetaantallesurenbedraagt perweek.
Dezeurenzijnverdeeldover halvedagen .
4.4Soortschool(3)
4.5Deinvak2vermelde studentisingeschreven bijdeinvak5genoemde
(4)Qhogeschool Quniversiteit
sedert
4.6Destudieaandezeinstelling zalwaarschijnlijk duren
t/m
5School,hogeschool ofuniversiteit
5.1Naam:
5.2Adres(2):
5.3Stempel
5.4Datum :
5.5Handtekening
AANWIJZINGEN
Ditformulier moetinblokletters wordeningevuld .Nietbuitendestippellijnen invullen .
OPMERKINGEN
(1)InitiaalvanhetlandvanhetorgaandatdeelAvanhetformulierinvult:B=België;Dk=Denemarken ;D=Duitsland ;F=Frankrijk ;
Irl=Ierland;I=Italië;L=Luxemburg ;N=Nederland ;UK=Verenigd Koninkrijk .
(2)Postnummer ,plaats,straat,huisnummer ,land.
(3)Vermelden ofheteenstaatsschool ,eenparticuliere schoolofeenschoolonderstaatscontrole betreft.Alleeninvullenwanneer het
invak3vermelde orgaaneenorgaanvanhetVerenigd Koninkrijk is.
(4)Eenkruisjeinhetdesbetreffende vakjeplaatsen .
©

E402Bijlage[1)
Invullenwanneerdeaanvraag omkinderbijslag dienttewordeningediend bijeenBelgischorgaan.
nIOnderwijsgegevenindeinstelling(anderedanhogescholen ofuniversiteiten )
1.1Overhoeveelhalvedagenenhoeveelurenperweekzijndelessengespreid ?
halvedagen uren
1.2Delessen (4)Qworden Qwordennietgegevenvóór18uur.
1.3Deleerling (4)[Jvolgtregelmatig Qvolgtnietregelmatig delessen.
Zonietaantaldagenafwezigheid enredenopgeven :
1.4Debovenbedoelde lessen
a)(4)Oomvatten Qomvattenniet
destagevoorzoverdezevoorhetbehalenvaneenwettelijkdiplomavereistis.
b)(4)Q]omvatten Q]omvattenniet
depraktische oefeningen dieindeonderwijsinstelling plaatshebben .
c)(4)Qomvatten [j|omvattenniet
detijddieindeinstellingaanstudiewerk wordtbesteed .
Zojahetaantalurenperweekvermelden :
1.5Aardvanhetonderwijs
(4)Qalgemeenvormend Qvakonderwijs Qkunstonderwijs
(4)\^\methogerofuniversitair onderwijsgelijkgesteld onderwijs .
1.6Hetonderwijsprogramma
(4)Qis □isnieterkenddoordeStaat.
(4)[]komtovereen QkomtnietovereenmeteendoordeStaaterkendonderwijs­
programma .
1.7Vakantieperioden :
—Kerstvakantie :van t/m
—Paasvakantie :van t/m
—Zomervakantie :van t/m

(1)E402Bijlage
2JOnderwijsgegeven^aneenhogeschool ofuniversiteit
2.1(4)DHetbetreft Q]Hetbetreftnieteenvolledigstudieprogramma .
2.2Degevolgdecolleges (4)Qleiden Qleidenniettot
hetverwerven vaneenacademische graadofdiploma .
2.3Destudent (4)Qbereidt Qbereidtgeenproefschrift voor.
Zoja,
—sedertwanneer ?
—opwelkedatumzaldestudentzijnproefschrift verdedigen ?
2.4Vakantieperioden :
—Kerstvakantie :van t/m
—Paasvakantie :van t/m
—Zomervakantie :van t/m
3School,hogeschool ofuniversiteit
3.1Naam:
3.2Adres(2):
3.3Stempel
3.4Datum :
3.5Handtekening
AANWIJZING ENENOPMERKINGEN
Zieblz.2vanFormulier E402

Zie„aanwijzingen opbladzijde 31 EUROPESE GEMEENSCHAPPEN
Verordeningen inzakesocialezekerheid
E403 (1)
VERKLARING INZAKE DELEERTIJD INVERBAND METDETOEKENNING VANGEZINS­
BIJSLAGEN (KINDERBIJSLAG )
V.1408/71:art.73.1;art.74.1
V.574\72:art.86;art.88
A.Verzoek omeenverklaring
Intevullendoorhetvoordetoekenning vangezinsbijslagen (kinderbijslag )bevoegde orgaan .
Werknemer diedegezinsbijslagen (kinderbijslag )aanvraagt ofdepersoondieuitanderenhoofdehierop
1|aanspraakmaakt
1.1Naam Voornamen Meisjesnaam
1.2Geboorteplaats Geboortedatum Geslacht Nationaliteit
1.3Adres(2):
2ILeerling
2.1Naam Voornamen Meisjesnaam
2.2Geboorteplaats Geboortedatum Geslacht
2.3Adres(2):
3IBevoegdorgaanvoordetoekenning vangezinsbijslagen (kinderbijslag )
3.1Naam :
3.2Adres(2):
3.3Stempel
3.4
3.5Datum :
Handtekening

E403
B.Verklaring
Intevullendoordepersoon,deonderneming ofdeinstelling ,belastmetdeopleidingentoetezendenaandeinstantie
diemethettoezichtopdeopleiding isbelast,diedezedientdoortezendenaanhetinvak3genoemde orgaan.
4Inlichtingen betreffende deopleiding
4.1Deopvoorgaande bladzijdegenoemde leerlingisofwasmetingang
van
inopleiding bijonsvoorhetberoepvan
4.2Deopleidingzalwaarschijnlijk durent/m
4.3Deleerling
(3)Qontvangt :
(3)[^]eenopleidingstoelage ofloon
(3)Qwekelijks Qmaandelijks tenbedragevan
(3)Qandereuitkeringen (4):
(3)Qhuisvesting Qvolledigpension Qgedeeltelijk pension
(3)[H|fooien Qmaaltijden perdag Qandere(5)
van t/m toteenbedragvan
(3)Qontvangtgeen
(3)Qopleidingstoelage ofloon Qandereuitkeringen
4.4Plaatsvanopleiding :
4.5Naamvandepersoon ,deonderneming ofdeinstelling ,belastmetdeopleiding :
4.6Adres(2):
4.7Stempel
4.8Datum :
4.9Handtekening
Visumvandeinstantiebelastmethettoezichtopdeopleiding (6) 5
5.1Naam :
5.2Adres(2):
5.3Stempel
5.4Datum :
5.5Handtekening

E403
AANWIJZINGEN
Ditformulier bestaande uit3bladzijden moetinblokletters wordeningevuld .Nietbuitendestippel­
lijneninvullen .Hetformulier moetsteedscompleet zijnookwanneer eenbladzijde nietisingevuld .
OPMERKINGEN
(1)InitiaalvanhetlandwaardeelAvanhetformulierwordtingevuld :B=België;Dk=Denemarken ;D=Duitsland ;F=Frankrijk ;
Irl=Ierland;I=Italië;L=Luxemburg ;N=Nederland ;UK=Verenigd Koninkrijk ,
(2)Postnummer ,plaats,straat,huisnummer ,land.
(3)Eenkruisjeinhetdesbetreffende vakjeplaatsen .
(4)WanneerhetformulierbestemdisvooreenBritsorgaanhetbedragvandezeuitkeringen inhethiernavolgende vakvermelden :
Huisvesting : Andereuitkeringen :
Volledigpension :
Gedeeltelijk pension :
Fooien :
Maaltijden :
(5)Dezeandereuitkeringen inhetvakhieronder vermelden .
(6)Ditvakdienttewordeningevuld :
InIerland,doorhet„Department ofSocialWelfare"(Ministerie vanSocialeZaken)teDublinwanneerdecontrolevandeleertijd
niettotdebevoegdheid vande„Industrial TrainingAuthority"behoort ;
inhetVerenigd Koninkrijk ,„Department ofHealthandSocialSecurity ,OverseasGroup"(Ministerie vanvolksgezondheid ensociale
zekerheid .Afdelingbuitenland )teNewcastle-upon-Tyne ofhet„MinistryofHealthandSocialServices ,Overseas Branch"(Mini­
sterievanvolksgezondheid ensocialediensten ,Afdelingbuitenland )teBelfastnaagelang vanhetgeval.

Zie„aanwijzingen "opommezijde ! EUROPESE GEMEENSCHAPPEN
Verordeningen inzakesocialezekerheid
E404 (1)
GENEESKUNDIGE VERKLARING INVERBAND METDETOEKENNING VANGEZINSBIJSLAGEN
(KINDERBIJSLAG )
V.1408/71:art.73.1en3;art.74.1
V.574/72:art.86;art.88
A.Verzoekomeenverklaring
Intevullendoorhetvoordetoekenning vangezinsbijslagen (kinderbijslag )bevoegde orgaan.
nWerknemerdiedegezinsbijslagen (kinderbijslag)aanvraagtofdepersoondieuitanderenhoofdehierop aanspraak maakt
1.1Naam Voornamen Meisjesnaam
1.2Geboorteplaats Geboortedatum Geslacht Nationaliteit
1.3Adres(2):
2IPersoonopwiedegeneeskundige verklaring betrekking heeft
2.1Naam Voornamen Meisjesnaam
2.2Geboorteplaats Geboortedatum Geslacht
2.3Adres(2):
3Voordetoekenning vangezinsbijslagen (kinderbijslag )bevoegdorgaan
3.1Naam :
3.2Adres(2):
3.3Stempel
3.4Datum :
3.5Handtekening
©

E404
B.Geneeskundige verklaring
Intevullendoordearts,aangewezen doorhetverbindingsorgaan (3)vanhetlandwaardeonderzochte persoonwoont
entoetezendenaanhetinvak3genoemde orgaan .
4
4.1a)Delichamelijke engeestelijke vermogens vandeonderzochte persoon
(4)Qzijn Qzijnnietverminderd
Zoja,percentage vanvermindering aangeven °//O
b)Deonderzochte persoon (4)(_Jisinstaatinzijnlevensonderhoud tevoorzien
(4)Qjisnietinstaatinzijnlevensonderhoud tevoorzien
alsgevolgvanlichamelijke ofgeestelijke gebreken .
(4)□'snis9eenhuisvrouw
(4)Qzijisrnzijisnietinstaathaarhuishouden tevoeren.c)Deonderzochte persoon
Zoja:
d)Opmerkingen :
e)Beschrijving vandetoestand vandeonderzochte persoon :
4.2Datumvandeaanvangvanhetgebrekofdeziekte(zonauwkeurig mogelijk):
4.3Waarschijnlijke duur:
4.4a)Eennieuwonderzoek (4)Q]is Qisnietnoodzakelijk
b)Zoja,datumvanditonderzoek :
5I
5.1Naamenvoornaam vandearts:
5.2Adres(2):
5.3Datum :
5.4Handtekening
AANWIJZINGEN
Ditformulier moetinblokletters wordeningevuld .Nietbuitendestippellijnen invullen .
OPMERKINGEN
(1)InitiaalvanhetlandwaardeelAvanhetformulierwordtingevuld :B=België;Dk=Denemarken ;D=Duitsland ;F=Frankrijk ;Irl=Ier­
land;I=Italië;L=Luxemburg ;N=Nederland ;UK=VerenigdKoninkrijk .
(2)Postnummer ,plaats,straat,huisnummer ,land.
(3)Ofdoordeartsvanhetdoorhetverbindingsorgaan aangewezen fonds.
(4)Eenkruisjeinhetdesbetreffende vakjeplaatsen .

Zie„aanwijzingen "opommezijde ! EUROPESE GEMEENSCHAPPEN
Verordeningen inzakesocialezekerheid
E405 (1)
GEZINS -OFKINDERBIJSLAGEN INGEVAL VANACHTEREENVOLGENDE ARBEIDSPERIODEN
INVERSCHEIDENE LID-STATEN TUSSEN DEVERVALDAGEN VOORDEBETALING VASTGESTELD
INDEWETTELIJKE REGELING VANDEZESTATEN
V.1408/71:art.12;art.72
V.574j72:art.10.2;art.85.2en3
Dezeverklaring wordtopzijnverzoekaandebetrokkene uitgereikt Eventueel wendthetbevoegde orgaanzichvoor
deverkrijging vandezeverklaring tothetorgaanwaaronder dewerknemer tevorenressorteerde .
A.Intevullendoorhetvoordetoekenning vandegezins-ofkinderbijslagen bevoegde orgaanwaaronder dewerk­
nemerressorteert .
rnWerknemer
1.1Naam Voornamen Meisjesnaam
1.2Geboorteplaats Geboortedatum Geslacht Nationaliteit
1.3Burgerlijke staat (2)[_Jongehuwd Qjgehuwd [jweduwnaar/weduwe
(2)CUgescheiden |~]duurzaamgescheiden levend
1.4Adres(3):
FlPersoondiedegezins­ofkinderbijslagen dientteontvangen
2.1Naam Voornamen Meisjesnaam
2.2Geboorteplaats Geboortedatum Geslacht Nationaliteit
2.3Adres(3):
3|Orgaanwaaronderdewerknemertevorenressorteerde
3.1Naam:
3.2Adres(3):
4IOrgaanvandewoonplaats vandegezinsleden
4.1Naam:
4.2Adres(3):
©

E405
5IOrgaanwaaronderdewerknemerthansressorteert
5.1Naam:
5.2Adres(3):
5.3Dossiernummer :
5.4Stempel
5.5Datum:
5.6Handtekening
B.Intevullendoorhetvoordetoekenning vandegezins-ofkinderbijslagen bevoegde orgaanwaaronder dewerk­
nemertevorenressorteerde .
±\
6.1Deinvak1vermelde werknemer
6.2heeft arbeidsdagen vervuldvan t/m
6.3in(4)
6.4(2)QHijheeft QHijheeftgeenrechtopgezins-ofkinderbijslagen .
6.5Uitkeringen zijnhemverleend
van t/m
mBevoegd orgaanwaaronder dewerknemer tevorenressorteerde
7.1
7.2Naam:
Adres(3):
7.3Stempel
7.4Datum :
7.5Handtekening
AANWIJZINGEN
Ditformulier moetinblokletters wordeningevuld .Nietbuitendestippellijnen invullen .
OPMERKINGEN
(1)InitiaalvanhetlandwaardeelAvanhetformulierwordtingevuld :B=België;Dk=Denemarken ;D=Duitsland ;F=Frankrijk ;
Irl=Ierland;I=Italië;L=Luxemburg ;N=Nederland ;UK=Verenigd Koninkrijk .
(2)Eenkruisjeinhetdesbetreffende vakjeplaatsen .
(3)Postnummer ,plaats,straat,huisnummer ,land.
(4)Landwaarindebetrokken werkzaamheid werduitgeoefend .
©

Zie„aanwijzingen opbladzijde 3! EUROPESE GEMEENSCHAPPEN
Verordeningen inzakesocialezekerheid
E406 FO
AANVRAAG OMKINDERBIJSLAGEN VANEENWERKNEMER OPWIEDEFRANSE WETTELIJKE
REGELING VANTOEPASSING ISENWIENS GEZINWOONT INEENANDERE LID-STAAT DAN
FRANKRIJK
V.1408/71:art.73.2;art.75.2.b;art.76
V.574/72:art.87.1
Dezeintweevoud ingevulde aanvraag(indrievoudwanneerdegezinsleden inItaliëwonen)(2)dientdoordewerk­
nemerrechtstreeks aanhetFranseorgaanvoorkinderbijslag tewordenverzonden waaronder hijuithoofdevanzijn
werkzaamheid ressorteert .
1Werknemer
1.1Naam Voornamen Meisjesnaam
1.2Geboorteplaats Geboortedatum Geslacht Nationaliteit
1.3AdresinFrankrijk (3):
1.4Beroep(4):
1.5DatumvaninreisinFrankrijk :
2JPersoondiedekinderbijslagen dientteontvangen
Ikverklaardatdehiernagenoemde persoonvoorzietinhetlevensonderhoud vandeledenvanmijngezinenik
verzoekdekinderbijslagen aandezepersoonuittekeren.
2.1Naam Voornamen Meisjesnaam
2.2Geboorteplaats Geboortedatum Geslacht Nationaliteit
2.3Verwantschap metdewerknemer :
2.4Naamwanneer heteenrechtspersoon betreft :
2.5Adres(3):
2.6Datum :
2.7Handtekening
2.8Naamenadresvanhetorgaandatdekinderbijslagen aandegezinsleden dientuittekereninhunwoon­
plaats(3):
©

E406 F
3Gezinsleden tenlaste
3.1Naam 3.2Voornamen 3.3Geboortedatum
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
3.4Verwantschap 3.5Woonplaats 3.6Opmerkingen
1)(5)
2) :
3)
4) :
5)
6)
7)
8)
9)
3.7Ikverklaardatgeenenkelrechtopkinderbijslagen isontstaanuithoofdevaneenberoepswerkzaamheid
krachtens dewettelijke regelingvanhetlandvandewoonplaats vanmijngezinsleden .
3.8Datum :
3.9Handtekening
4|(6)Eventueelinkomenvandegezinsleden (aardenbedragpermaand,metinbegripvandesocialeuitkeringen)
Volgnr .
(5)Gezinsleden Aardvanhetinkomen Bedrag
<D

E406 F
LI
5.1IndienUeenwerkzaamheid inloondienst hebtuitgeoefend ineenandereLid-Staat gedurende demaand
vaninreisinFrankrijkenindiennoggeenformulier E405isingevuld ,aangeven :
5.2deduurvandewerkzaamheid :
5.3naamenadres(3)vanhetinzakekinderbijslagen bevoegde orgaanwaaronder Uressorteerde :
5.4Uwinschrijvingsnummer bijditorgaan :
5.5Datum :
5.6Handtekening
6Verklaring vandewerkgever
6.1Naamoffirmanaam :
6.2Sector(7):
6.3Adres(3):
6.4Aanvang vandewerkzaamheid :
6.5Dewerknemer (8)Qheefteen heeftgeenseizoenarbeidsovereenkomst .
6.6Zoja,duurvandeovereenkomst
6.7Datum :
6.8Handtekening
AANWIJZINGEN
Ditformulier bestaande uit3bladzijden moetinblokletters wordeningevuld .Nietbuitendestippel­
lijneninvullen .Hetformulier moetsteedscompleet zijnookwanneer eenbladzijde nietisingevuld .
Aanwijzingen voordeverzekerde
Dewerknemer opwiedeFransewettelijke regelingvantoepassing isendewerklozediewerkloosheidsuitkeringen ontvangttentastevan
Frankrijkhebben voorzijngezinsleden ,dieineenandereLid-Staat danFrankrijkwonen,rechtopkinderbijslagen ingevolge dewettelijkeregeling
vanhetlandvandewoonplaats vandegezinsleden .Debijslagenwordenbetaalddoorhetorgaanvandewoonplaats vandegezinsleden
opvertoonvaneenverklaring E407afgegeven doorhetFranseorgaanvoorkinderbijslag .
OPMERKINGEN
(1)Initiaalvanhetlandaandewetgeving waarvandewerknemer isonderworpen (F=Frankrijk).
(2)VoordeItaliaanse organenmoeteenexemplaar vanformulier E406wordengevoegdbijformulier 407.
(3)Postnummer ,plaats,straat,huisnummer ,land.
(4)VoordeItaliaanse organenopgevenofheteenarbeiderofeenemployébetreft.
(5)Achterdezenummers degegevens vermelden betreffende depersoongenoemd achterhetzelfde nummerinpunt3.1.
(6)Alleeninvullenwanneer degezinsleden inItaliëwonen .
(7)Werknemers inindustrie enhandel,vrijeberoepen (staf,employés ,arbeiders),beroepsjournalisten ,werknemers bijverzekeringsmaat­
schappijen ,werknemers bijkredietinstellingen ,werknemers ineenambacht ,werknemers indelandbouw .
(8)Eenkruisjeinhetdesbetreffende vakjeplaatsen .

Zie„aanwijzingen opommerziidel EUROPESE GEMEENSCHAPPEN
Verordeningen inzakesocialezekerheid
E407 F(1)
Verklaring inzakedetijdvakken vanarbeidofwerkloosheid inFrankrijk inverbandmetdetoekenning vankinderbijslagen
aangezinsleden vaneenwerknemer ofwerkloze dieineenandereLid-Staat dan
Frankrijk wonen
V.1408/71:art.73.2;art.74.2—V.574/72:art.87.1t/m5;art.89.1
Dezeverklaring wordtdoorhetbevoegde Franseorgaanvoordekinderbijslag afgegeven aandewerknemer ,dewerklozeofeventueel aanhetorgaanvandewoonplaats
vandegezinsleden gezonden .Dewerknemer ofdewerklozezendtdeverklaring aandegezinsleden ,diedezedienenoverteleggenaanhetorgaanvanhunwoonplaats .
Wanneerdegezinsleden inIerlandofhetVerenigdKoninkrijk wonendientdezeverklaring directtewordengezonden aanhetorgaanvandezelandendatbevoegdisvoor
dewoonplaats vandegezinsleden .Onderdehieronder vermeldevoorwaarden enbehoudens intrekking opeenlatertijdstipisdezeverklaring driemaandengeldigwanneer
heteenpermanente werknemer betreftenvoordeduurvandeovereenkomst wanneerheteenseizoenarbeider betreft
1(2)öWerknemer f~]Seizoenarbeider f"]Werkloze Inschrijvingsnummer
1.1 Naam Voornamen Meisjesnaam
1.2 Geboorteplaats Geboortedatum Geslacht Nationaliteit
1.3 Adres(3):
m Natuurlijke ofrechtspersoon diedekinderbijslag dientteonti/angen
2.1 Naam,voornamen ,firmanaam Geslacht Meisjesnaam
2.2 Adres(3):
Fl Orgaanvanwoonplaats vandegezinsleden Inschrijvingsnummer
3.1
3.2Naam:
Adres(3):
ΓΠ Verklaring vanderechten
4.1Deinvak1genoemde persoon
(2)0heeftinFrankrijkvoldaanaandeeiseninzakehetverrichten vanarbeidwaardoorhijgerechtigt ishetgeheelvandemaandelijkse kinderbijslagen —
behoudens intrekking opeenlatertijdstip—teontvangen voordemaanden
4.2 (2)nheeftinFrankrijkeenwerkzaamheid uitgeoefend waardoorhij—behoudens intrekking opeenlatertijdstip—rechtverkrijgtop (fractie)
vandemaandelijkse kinderbijslagen voordemaanden en
enophetgeheelvandekinderbijslagen voordemaanden t/m
zodatbetalingvandekinderbijslagen opdezebasismogelijkis.
4.3 (2)Qheefteenovereenkomst voorseizoenarbeid inFrankrijkgesloten van t/m
opgrondwaarvanhijvolledigekinderbijslag voordemaanden t/m
eneenevenredige kinderbijslag voordemaanden en
kanontvangen .
4.4 (2)Qheeft van t/m
kinderbijslag uithoofdevandeFransewettelijke regelingontvangen gedurende dagen.
5Bevoegd Fransorgaanvoordekinderbijslag
Naam: 5.1
5.2 Adres(3):
5.3 Stempel
5.4
5.5Datum :
Handtekening
©

AANWIJZINGEN
Ditformulier moetinblokletters wordeningevuld .Nietbuitendestippellijnen invullen .Wanneer hetformulier bestemd isvooreenItaliaanse
instelling dienteenexemplaar vanformulier E406tewordenbijgevoegd .
OPMERKINGEN
(1)Initiaalvanhetlandwaarhetformulierwordtingevuld (F=Frankrijk.)
(2)Eenkruisjeinhetdesbetreffende vakjeplaatsen .
(3)Postnummer ,plaats,straat,huisnummer ,land.

Zie„aanwijzingen "opommezijde ! EUROPESE GEMEENSCHAPPEN
Verordeningen inzakesocialezekerheid
E408 (1)
VERZOEK OMINLICHTINGEN
V.1408/71:art.73.2
V.574j72:art.87.1;art.87.7,tweedealinea,art.89.2
Ditverzoekominlichtingen kanteallentijdedoorhetorgaanvandewoonplaats vandegezinsleden wordengericht
aanhetFranseorgaanwaaronder dewerknemer ressorteert .
A.Intevullendoorhetorgaanvandewoonplaats vandegezinsleden .
1(2)QWerknemer IjSeizoenarbeider ΓIWerkloze
1.1Naam Voornamen Meisjesnaam
1.2Geboorteplaats Geboortedatum Geslacht Nationaliteit
1.3Adres(3):
2Werkgever
2.1Naamoffirmanaam :
2.2Adres(3):
3Persoondiedekinderbijslagen inhetlandvandewoonplaats dientteontvangen
3.1Naam Voornamen Geslacht
3.2Adres(3):
4Verzoekominlichtingen
4.1Verklaring inzakedetijdvakken vanarbeid(V.574/72,art.87.1)vervuld
tussen en
4.2Andereinlichtingen metbetrekkingtothetrechtvandewerknemer opkinderbijslagen (V.574/72,art.87.7)
©

E408
5JOrgaanvandewoonplaats vandegezinsleden
5.1Naam:
5.2Adres(3):
5.3Stempel
5.4Datum :
5.5Handtekening
B.Intevullendoornetbevoegde Franseorgaan .
|6IGevraagde inlichtingen
6.1(2)LJAntwoord oppunt4.1:ziebijgevoegd formulier E407.
6.2(2)rnAntwoord oppunt4.2:
6.3Stempel
6.4Datum :
6.5Handtekening
7Bevoegd Fransorgaan
7.1Naam:
7.2Adres(3):
7.3Stempel
7.4Datum :
7.5Handtekening
AANWIJZINGEN
Ditformulier moetinblokletters wordeningevuld .Nietbuitendestippellijnen invullen .
OPMERKINGEN
(1)InitiaalvanhetlandwaardeelAvanhetformulier wordtingevuld :B=België;Dk=Denemarken ;D=Duitsland ;Irl=Ierland ;
I=Italië;L=Luxemburg ;N=Nederland ;UK=Verenigd Koninkrijk .
(2)Eenkruisjeinhetdesbetreffende vakjeplaatsen .
(3)Postnummer ,plaats,straat,huisnummer ,land.

EUROPESE GEMEENSCHAPPEN Zie„aanwijzingen "opommezijde !
Verordeningen inzakesocialezekerheid
E409 F(1)
CONTROLE VANDEVERKLARING INZAKE HETNIETBESTAAN VANRECHT
OPKINDERBIJSLAGEN UITHOOFDE VANEENWERKZAAMHEID INHETLAND
VANDEWOONPLAATS VANHETGEZIN
V.1408/71:art.73.2
V.574/72:art.87.1.art.87.7,derdealinea
Ditverzoekominlichtingen wordtgebruiktdoorhetFranseorgaanomzonodigdeverklaring vanhetgezinshoofd ,
waarbijwordtverklaarddatgeenenkelrechtopkinderbijslagen isontstaanuithoofdevaneenberoepswerkzaamheid
inhetlandvandewoonplaats vandegezinsleden ,tedoencontroleren .Bijditverzoekmoeteenafschriftvanformulier
E406wordengevoegd .
A.Intevullendoorhetbevoegde Franseorgaanvoorkinderbijslagen .
1j(2)QWerknemer Q]Seizoenarbeider QWerkloze
1.1Naam Voornamen Meisjesnaam
1.2Geboorteplaats Geboortedatum Geslacht Nationaliteit
1.3AdresinFrankrijk (3):
1.4Betreft :E406van
2Verzoekominlichtingen
2.1(2)rjdeonderpunt3.7vanE406opgenomen verklaringcontroleren voordepersoonvermeldonder
nr.
2.2(2)ME406van
controleren tenaanzienvan
3Fransorgaan
3.1Naam:
3.2Adres(3):
3.3Stempel
3.4Datum :
3.5Handtekening
©

E409 F
B.Intevullendoorhetorgaanvandekinderbijslagen vanhetlandvandewoonplaats vandegezinsleden .
4Gevraagde inlichtingen
4.1(2)\_\Eris [_jErisgeenrechtontstaan
uithoofdevaneenberoepswerkzaamheid inhetlandvanwoonplaats vandegezinsleden .
4.2Voordevolgende gezinsleden iseenrechtontstaan :
5jOrgaanvandewoonplaatsvandegezinsleden
5.1Naam: »
5.2Adres(3):
5.3Stempel
5.4Datum :
5.5Handtekening
AANWIJZINGEN
Ditformulier moetinblokletters wordeningevuld .Nietbuitendestippellijnen invullen .
OPMERKINGEN
(1)InitiaalvanhetlandwaardeelAvanhetformulierwordtingevuld(F=Frankrijk).
(2)Eenkruisjeinhetdesbetreffende vakjeplaatsen .
(3)Postnummer ,plaats,straat,huisnummer ,land.

Zie„aanwijzingen "opommezijde ! EUROPESE GEMEENSCHAPPEN
Verordeningen inzakesocialezekerheid
F E410 (1)
KENNISGEVING VANINTREKKING VANHETRECHT OPKINDERBIJSLAGEN
1/.1408/71:art.73.2;art.74.2
V.574/72:art.87.3en7;art.98.2
Hetbevoegde Franseorgaanvoorkinderbijslagen vulthetformulierinenzendthetaanhetorgaanvandewoonplaats
vandegezinsleden .
1Bestemdvoorhetorgaanvoorkinderbijslagen
1.1Naam:
1.2Adres(2):
1.3Betreft :E407van
2(3)Q]Werknemer IISeizoenarbeider IjWerkloze
2.1Naam Voornamen Meisjesnaam
2.2Geboorteplaats Geboortedatum Geslacht Nationaliteit
2.3AdresinFrankrijk (2):
LJ
3.1Dehierboven vermelde persoon
3.2(3)Q]heeftdevoorwaarde terzakevandeberoepswerkzaamheid vereistvoorhetontvangen vankinder­
bijslagnietvervuld
tijdensdemaand (art.87.7vanV.574/72)
3.3(3)Qheeftzijnberoepswerkzaamheden beëindigd sedert (4)
3-4(3)Qheeftzijncontractalsseizoenarbeider onderbroken
metingangvan (art.87.3vanV.574/72)
3-5(3)Qheeftzijnwoonplaats overgebracht naar(5)
metingangvan (art.87.7vanV.574/72)
4|BevoegdFransorgaan
4.1Naam:
4.2Adres(3):
4.3Stempel
4.4Datum :
4.5Handtekening

|E4101IF
AANWIJZINGEN
Ditformulier moetinblokletters wordeningevuld .Nietbuitendestippellijnen invullen .
OPMERKINGEN
C)Initiaalvanhetlandwaarhetformulierwordtingevuld (F=Frankrijk),
(2)Postnummer ,plaats,straat,huisnummer ,land.
(3)Eenkruisjeinhetdesbetreffende vakjeplaatsen .
(4)Invullenwanneerhetformulier aaneenorgaanvanhetVerenigd Koninkrijk wordtgezonden .
(5)Hetlandvermelden .
©