218/64 GAZZETTA UFFICIALE DELLECOMUNITÀ EUROPEE 29.1.64
DECISIONE N.47
del28novembre1963
chestabilisceimodellidiformularidaE45aE49
(64/58/CEE)
LaCommissioneamministrativa dellaComunitàEconomicaEuropeaperlasicurezza
socialedeilavoratorimigranti,
Vistalalettera(a)dell'articolo43delregolamenton.3concernentelasicurezza
socialedeilavoratorimigrantiaiterminidellaqualeessaèincaricatadiregolareogni
questioneamministrativa derivantedalregolamenton.3edairegolamentiulteriori,
Vistigliarticoli19,paragrafi(1),(2),(7)e(9),20,paragrafo(6),22,paragrafi(2)
e(6),29,paragrafo(1)e35,paragrafo(6),delregolamenton.3modificatoecomple­
tatodalregolamenton.73/63/CEE,
Vistigliarticoli2,paragrafo (1),19,paragrafo(2),21paragrafi(1),(4)e(8),22,
paragrafo(8),26paragrafo(2),27,48e66,paragrafo(5)delregolamenton.4modi­
ficatoecompletatodalregolamenton.73/63/CEE,
Vistigliarticoli7,paragrafo(1),9,paragrafo(2)lettera(a)e16,paragrafo(1),
delregolamenton.36/63/CEEconcernentelasicurezzasocialedeilavoratorifrontalieri ,
VistiimodellidiformulariE8,E9eE14stabiliticonladecisionedel19dicembre
1958;,
DECIDE :
imodellidiformularidaE45aE49quidiseguitoriportati,mentreìmodelli
diformulariE47,E48edE49sostituisconorispettivamente imodellidiformulari
E14,E8edE9.
IlPresidente
dellaCommissione amministrativa
A.C.M.VANDEVEN

29.1.64 GAZZETTA UFFICIALE DELLECOMUNITÀ EUROPEE 219/64
E45
RèglementsdelaCommunauté économiqueeuropéenneconcernantlasécuritésocialedestravailleursmigrants
(Article22paragraphe (8)durèglementn°4)
Verordnungen derEuropäischen Wirtschaftsgemeinschaft überdieSozialeSicherheitderWanderarbeitnehmer
(Artikel22Absatz(8)derVerordnungNr.4)
RegolamentidellaComunitàEconomicaEuropeaconcernentilasicurezzasocialedeilavoratorimigranti
(Articolo22,paragrafo(8)delregolamenton.4)
Verordeningen vandeEuropeseEconomische Gemeenschap betreffendedesocialezekerheidvanmigrerendewerknemers
(Artikel22,lid8,vanVerordeningno.4)
ATTESTATION CONCERNANT LEDROITDUTRAVAILLEUR SAISONNIER AUXPRESTATIONS EN
NATUREDEL'ASSURANCE MALADIE-MATERNITÉ (*)
(pourl'inscriptiondesmembresdesafamilleauprèsdel'institutiond'assurancemaladie-irateiniié dulieudeleurrésidenceetleservicedesprestationsennatureparcetteinstitu­
tion—Aprésentersansdélaiàladiteinstitution)
BESCHEINIGUNG ÜBERDENANSPRUCH DESSAISONARBEITERS AUFSACHLEISTUNGEN IMFALLE
DERKRANKHEIT UNDDERMUTTERSCHAFT (x)
(fürdieEintragungseinerFamilienangehörigen beidemKrankenversicherungsträger ihresWohnortsundGewährungderSachleistungen seitensdiesesTrägers.—Istdiesem
Trägerunverzüglicheinzureichen )
ATTESTATO RELATIVO ALDIRITTODELLAVORATORE STAGIONALE ALLEPRESTAZIONI IN
NATURADELL'ASSICURAZIONE MALATTIA-MATERNITÀ (i)
(perl'iscrizionedeifamiliaripressol'istituzionediassicurazionemalattia-maternità delloroluogodiresidenzaeperlacorre;pensionedellepiestazioniinnaturadapartedidetta
istituzione.—Daconsegnareimmediatamente adettaistituzione)
VERKLARING BETREFFENDE HETRECHTVANDESEIZOENARBEIDER OPVERSTREKKINGEN VAN
DEZIEKTE-ENMOEDERSCHAPSVERZEKERING (*)
(voordeinschrijvingvandeledenvanzijngezinbijhetuitvoeringsorgaan vandeziekte-enmoedertchapsverzekering vanhunwconpiaatsenvoorhetverlenenvanverstrekkingen
doorditorgaan—Onverwijldbijgenoemdorgaanintedienen)
ENCARACTÈRES D'IMPRIMERIE /INBLOCKSCHRIFT AUSZUFÜLLEN /INSTAMPATELLO /INVULLENINBLOKLETTERS )
A
fAremplirparl'institutiond'assurance-maladie auprèsdelaquelleletravailleursaisonnierestassuré)
(VondentTrâgerderKrankenversicherun gauszufullen ,beidemderSaisonarbeiter versichertist)
(Dacompilaredall'istitutodiassicurazionemalattiapressoilqualeillavoratorestagionaleiassicurato)
(Intevullendoorhetorgaanvandeziekieverzekering waarbijdeseizoenarbeider isverzekerd)
Renseignements concernantletravailleursaisonnier
Angabeniiber denSaisonarbeiterIndicazioniriguardantiillavoratorestagionale
Gegevensbetreffendedeseizoenarbeider
(Nom)
(Name)(Prénoms(touslesprénoms))
(Vornamen (alle))(Lieuetdatedenaissance)
(Geburtsortund-tag)(Nationalité)
(Cognome)(Nomdejeunefille)
(Mâdchenname )
(Cognomedanubile)(Luogoedatadinascita) (Nazionalità )(Staatsangehörigkeit )
(Nomi(tuttiquellidel
certificatodinascita))
(Voornamen (allevoornamen)) (Naam) (Meisjesnaam ) (Geboorteplaats engeboortedatum ) (Nationaliteit )
Étatcivil/Personenstand /Statocivile/Burgerlijkestaat (2)
Adressedanslepaysderesidence/AnschriftimLandedesWohnorts/Indirizzonelpaesediresidenza/Adresinhetlandvandewoonplaats
(Province-département )
Provinz-Bezirk )
(Provincia)(Vìlle-commune )
(Stadt-Gemeinde )
(Città-Comune )
(Stad-gemeente )(Rueetn°)
(StrafieundNr.)
(Viaenumero)
(Straatenno.)(Pays)
(Land)
(Stato)
(Land) (Provincie)
N°dimmatriculation /Mitgliedsnummer/Numerodiiscrizione/Inschrijvingsnummer :

220/64 GAZZETTA UFFICIALE DELLECOMUNITÀ EUROPEE 29.1.64
Ilestcertifiéqueletravailleursaisonnierdésignéci-dessusremplitl'unedesconditionsprévuesàl'article20paragraphe 1,i,
ii,iiidurèglementn03àdaterdu
einederimArtikel20Absatz(1) Eswirdbescheinigt ,daßderobenbezeichneteSaisonarbeiter ab
Buchstabei,ii,iiiderVerordnungNr.3vorgesehenen Voraussetzungen erfüllt.
Sicertificacheillavoratorestagionalesuccitatosoddisfaunadellecondizioniprevistedall'art.20,paragrafo1,i,ii,iiidelrego­
lamenton.3,adecorreredal
Hiermedewordtverklaarddatdehiervorenvermeldeseizoenarbeider metingangvan voldoetaaneen
vandeinartikel20,lid1,i,ii,iiivanVerordeningno.3gesteldevoorwaarden .
Cetteattestationestvalableàpartirdecettedatepourleservicedesprestationsennatureauxmembresdelafamilledece
travailleursaisonnierquiontdroitauxditesprestationsenvertudelalégislationappliquéeparl'institutiondulieuderésidence.
DieseBescheinigung giltvondiesemZeitpunktanfürdieGewährungderSachleistungen zugunstenderFamilienangehörigen
diesesSaisonarbeiters ,dieaufGrunddervondemTrägerihresWohnortsangewandten Rechtsvorschriften Anspruchauf
dieseLeistungenhaben.
Questoattestatoevalidodataledataperlacorresponsione delleprestazioni ,innaturaaifamiliaridellavoratorestagionale
succitato,chehannodirittoadetteprestazioniinvirtùdellalegislazioneapplicatadall'istituzionedelloroluogodiresidenza.
Dezeverklaringismetingangvandezedatumgeldigvoorhetverlenenvanverstrekkingen aandegezinsledenvandezesei­
zoenarbeiderdiekrachtensdedoorhetorgaanvandewoonplaatstoegepastewettelijkeregelingrechthebbenopgenoemde
verstrekkingen .
Laduréedevaliditédelaprésenteattestationestde
DieseBescheinigung gilt
Questoattestatoevalido(Duréedutravailsaisonnier)./(DauerderSaisonarbeit )/
(Duratadellavorostagionale)/(Duurvandeseizoenarbeid )(3)Dezeverklaringisgeldiggedurende
A/Ort/A/Te ,le/den/il/de
(Cachet/Stempel/Timbro/Stempel)
(Signaturedureprésentant del'institution )
(UnterschriftdesVertretersdesTrägers)
(Adressedelinstitution/AnschriftdesTràgers) (Firmadelrappresentante dell'istituzione)
(Indirizzodell'istituzione /Adresvanhetorgaan) (Handtekening vandevertegenwoordiger vanhetorgaan)

29.1.64 GAZZETTA UFFICIALE DELLECOMUNITÀ EUROPEE 221/64
B
(Aremplirparl'institutiond?assurance-maladiedulieuderésidencedesmembresdelafamilledutravailleursaisonnier)
(VomKrankenversicherungstràger desWohnortsderFamilienangehorigen desSaisonarbeiters auszufullen)
(Dariempiredall'istitutodiassicurazictiemalattiadelluogodiresidenzadeifamiliaridellavoratorestagionale)
(Intevullendoorhetorgaanvandeziekteverzekering vandewoonplaatsdergezinsledenvandeseizoenarbeider )
Lesmembresdelafamilledutravailleursaisonnierdésignésci-aprèsontdroitauxprestationsennatureenvertudelalégislation
appliquéeparl'institutiondulieudeleurrésidence.
FolgendeFamilienangehörige desSaisonarbeiters habenAnspruchaufSachleistungen nachdenfürdenTrägerihresWohnorts
geltendenRéchtsVorschriften .
Ifamiliaridellavoratorestagionaleindicatomappressohannodirittoalleprestazionimnaturainvirtùdellalegislazioneappli­
catadall'istituzionedelluogodellalororesidenza.
Dehiernagenoemdegezinsledenvandeseizoenarbeider hebbenrechtopverstrekkingen krachtensdedoorhetorgkanvan
hunwoonplaatstoegepastewetgeving .
(Nom) (Prénoms(touslesprénoms)) (Lieuetdatedenaissance)
(Name) (Vornamen (alle)) (Geburtsortund-tag)(Liendeparentéavecletravailleur)(4)
(RechtlicheStellungzumArbeitnehmer )(4)
(Gradodiparentelacollavoratore)(4) (Cognome) (Nomi(tuttiquellidelcertificatodinascita))(Luogoedatadinascita)
(Naam) (Vcfornamen(allevoornamen)) (Geboortedatum engeboorteplaats )(Graadvanverwantschap metdewerknemer )(4)
.Lesmembresdelatarmilesesonttartinserireaupresde1mstitutiondeleurlieuderesidencele
DieFamilienangehörigen habensichbeidemTragerihresWohnortseinschreibenlassenam
Ifamiliarisisonofattiiscriverepressol'istituzionedelluogodellalororesidenzail
Degezinsledenzijningeschreven bijhetorgaanvandewoonplaatsop
/
(5)L'institutiondulieuderésidencedesmembresdelafamilleestuneinstitutiondurégime
DerTrägerdesWohnortsderFamilienangehörigen gehörtzufolgendemVersicherungssystem
L'istituzionedelluogodiresidenzadeifamiliarièunaistituzionedelregime
Hetorgaanvandewoonplaatsvandegezinsledenvaltonderdevolgenderegeling
A/Ort/A/Te ,le/den/il/de
(Cachet/Stempel/Timbro/Stempel)
(UnterschriftdesVertretersdesTrägeis)(Signaturedureprésentant del'institution )
(AdressedeTinstitution/AnschriftdesTràgeis) (Firmadelrappresentante dell'istituzione)
(Indirizzodell'istituzione /Adresvanhetorgaan) (Handtekening vandevertegenwoordiger vanhetorgaan)

222/64 GAZZETTA UFFICIALE DELLECOMUNITÀ EUROPEE 29.1.64
(1)Aétablirenquatreexemplairesparl'institutiond'assurance-maladie auprèsde
laquelleletravailleurestassuréaprèsquecelui-ciaitétablisaqualitédesaisonnier
parlaproductiondesoncontratdetravailviséparlesservicesdel'emploioud'un
documentviséparcesservicesattestantqu'Ûdisposed'unemploisaisonnier.
Cetteinstitution,aprèsavoirremplilapartieA,envoielesquatreexemplairesau
travailleurquilestransmetauxmembresdesafamille.Ceux-cidoiventprésenter
lesquatreexemplairesàl'institutiond'assurance-maladie dulieudeleurrésidence
lorsdeleurinscriptionpourl'octroidesprestationsennature.L'institutiondu
lieuderésidencedesmembresdelafamille,aprèsavoirremplilapartieB,envoie
unexemplaireàl'institutiond'assurance-maladie auprèsdelaquelleletravailleur
estassuréainsiqu'àchacundesorganismeschargésdelatenuedel'inventaire
danslepaysdel'institutionauprèsdelaquelleletravailleurestassuréetdansle
paysdel'institutiondulieuderésidencedesmembresdelafamille.Dansl'hypo­
thèseoùlesmembresdelafamillesontrépartisentreplusieurslieuxderésidence
etqueplusieursinstitutionssontencause,uneattestationestàétablirpourchaque
lieuderésidence.- /
(2)Marié(e)—célibataire—Veuf(Ve)—divorcé(e)—séparé(e).
(3)Saufnotification ,entretemps,del'annulationdeladiteattestation.
(■>)Degrédeparenté:a)conjoint,b)enfant,c)petit4enfant,d)pèreoumère,e)autres
catégories.Danslescasdea)àd),ilsuffitd'indiquerlalettrecorrespondante
dansleformulaire .
(5)Régimegénéral—régimespécialdel'agriculture ,desmines,etc.S'ils'agitd'une
institutionallemandedurégimegénéralindiquerenoutres'ils'agitde:«Allge­
meineOrtskrankenkasse »,«Landkrankenkasse »,«Kreisversicherungsanstalt ».(')Dacompilarsiinquattroesemplaridall'istitutoassicurazionemalattiapressoil
qualeillavoratoreèassicuratodopochequestiabbiadimostratolasuaqualità
dilavoratorestagionaleesibendouncontrattodilavorovistatodagliufficidel
lavoro,oppureundocumentovistatodaquestiufficienelqualesiaattestatocheegli
èoccupatocomestagionale.L'istitutodopoavercompilatolaparteA,inviale
quattrocopieallavoratoreperché1etrasmettaaisuoifamiliari.Questiultimi
devonopresentarelequattrocopieall'istitutoassicurazionemalattiadelluogodi
residenzaalmomentodellaloroiscrizioneperlaconcessionedelleprestazioniin
natura.L'istitutodelluogodiresidenzadeifamiliari,dopoavetcompilatolaparte
B,spedisceunacopiaall'istitutoassicurazionemalattiapressoilqualeillavoratore
èassicuratoelealtrecopieagliorganismiresponsabilidellaredazionedell'inven­
tarionelpaesedell'istituzionepressolaqualeillavoratoreèassicuratoenelpaese
dell'istituzionedelluogodiresidenzadeifamiliari.Nelcasoincuiifamiliaririsie­
danoinluoghidiversiediverseistituzionisianoincausa,deveredigersiunatte­
statoperogniluogodiresidenza.
(3)Coniugato(a )—celibe(nubile)—vedovo(a)—divorziato(a )—separato.
(3)Salvonotifica,nelfrattempo,dell'annullamento didettoattestato.
(4)Gradodiparentela:a)coniuge,b)figlio,c)nipote,d)padreomadre,e)altre
categorie.Neicasidaa)ad)bastaindicaresulmodulolaletteracorrispondente .
(5)Regimegenerale—regimespecialedell'agricoltura,ecc.Sesitrattadiun'istitu­
zionetedescadelregimegeneraleindicareinoltresesitrattadell':«Allgemeine
Ortskrankenkasse »,«Landkrankenkasse »,«Kreisversicherungsanstalt ».
(l)VondemTrägerderKrankenversicherung ,beidemderArbeitnehmer versichert
ist,invierAusfertigungen auszufüllen ,nachdemdieserseineSaisonarbeiter­
eigenschaftdurchVorlagedesArbeitsvertrages mitdemSichtvermerk eines
ArbeitsamtsodereinerBescheinigung mitdemSichtvermerk einesArbeitsamts
eineBeschäftigung alsSaisonarbeiter nachgewiesen hat.NachAusfüllungdes
AbschnittsAübermitteltderTräger,beidemderArbeitnehmer versichertist,die
vierAusfertigungen demArbeitnehmer .DerArbeitnehmer leitetdievierAusfer­
tigungenanseineFamilienangehörigen weiter,diesiedemfürihrenWohnort
zuständigenTrägerderKrankenversicherung beiderEinschreibung fürdieGe­
währungvonSachleistungen vorlegen.NachdemdieserTrägerdenAbschnittB
ausgefüllthat,übersendetereineAusfertigungdemTrägerderKrankenversiche ­
rung,beidemderArbeitnehmer versichertist,sowiedenEinrichtungen dieim
LandedesTrägers,beidemderArbeitnehmer versichertist,undimLandedes
TrägersdesWohnortsderFamilienangehörigen mitderFührungdesVerzeich­
nissesbeauftragtsind.WenndieFamilienangehörigen anmehrerenOrtenwohnen
unddemnachmehrereTrägerinBetrachtkommen,istdieseBescheinigung fürje­
denWohnortgesondertauszustellen .f1)Inviervoudintevullendoorhetorgaanvandeziekteverzekering waarbijde
werknemerisverzekerd,nadatdezeheeftaangetoonddehoedanigheid vansei­
zoenarbeider tebezitten,dooroverleggingvanzijnarbeidsovereenkomst ,voor
geziengetekenddoordedienstenvoorarbeidsvoorziening ,ofwelvaneendoor
dezedienstenvoorgeziengetekenddocument ,waarinwordtverklaarddatvoor
betrokkeneeenplaatsalsseizoenarbeider aanwezigis.NadatdeelAisingevuld,
zendtditorgaandevierexemplarenaandewerknemer ,diedezeaandeIedenvan
zijngezinzendt.Dezemoeten,wanneer-zijzichlateninschrijvenvoordetoeken­
ningvanverstrekkingen ,devierexemplarenoverleggenaanhetorgaanvande
ziekteverzekering vanhunwoonplaats .Hetorgaanvandewoonplaatszendtna
hetinvullenvandeelBeenexemplaaraanhetorgaanVandeziekteverzekering
waarbijdewerknemerisverzekerdenaanelkdermethetbijhoudenderinven­
tarissenbelasteorganeninhetlandwaardewerknemerisverzekerdeninhetland
vandewoonplaatsvandegezinsleden .Ingevaldeledenvanhetgezininver­
schillendeplaatsenwoonachtigzijnenersprakeisvanmeerorganen,moetvoor
elkewoonplaatseenverklaringwordenopgemaakt .
(2)Gehuwd—ongehuwd—weduwnaar (weduwe)—gescheiden—gescheidenvan
tafelenbed.
(3)Tenzijdezeverklaringintussenwerdingetrokken .
(4)Graadvanverwantschap :a)echtgenoot(note ),b)kind,c)kleinkind,d)vaderof
moeder,e)andereverwanten.Voora)totenmetd)behoeftalleendedienovereen­
komstigelettertewordenvermeld.
(5)Algemeneregeling,bijzondereregelingvoordelandbouw,mijnbouw,enz.Indienhet
eenonderdealgemeneregelingvallendeDuitseinstellingbetreft,eveneensopgevenof
hetde„AllgemeineOrtskrankenkasse ",„Landkrankenkasse ",„Kreisversiche­
rungsanstalt",betreft.(2)Verheiratet—ledig—verwitwet—geschieden—getrennt.
(8)FallsinzwischenkeineMitteilungüberdieUngültigkeitserklärung dieserBeschei­
nigungerfolgtist.
(4)Verwandtschaftsverhältnis :a)Ehegatte,b)Kind,c)Enkelkind,d)Vateroder
Mutter,e)sonstige.IndenFällena)bisd)genügtderAnfangsbuchstabe .
(5)AllgemeinesSystem—BesonderesSystemfürdieLandwirtschaft ,fürdenBergbau
usw.WennessichumeinendeutschenTrägerdesallgemeinenSystemshandelt,
istaußerdemanzugeben:AllgemeineOrtskrankenkasse —Landkrankenkasse —
Kreisversicherungsanstalt .

29.1.64 GAZZETTA UFFICIALE DELLECOMUNITÀ EUROPEE 223/64
E46
RèglementsdelaCommunauté économiqueeuropeenneconcernantlasécuritésocialedestravailleursmigrants
(Article35paragraphe 6durèglementn°3etarticle66paragraphe 5durèglementn°4)
Verordnungen derEuropäischen Wirtschaftsgemeinschaft überdieSozialeSicherheitderWanderarbeitnehmer
(Artikel35Absatz(6)derVerordnungNr.3undArtikel66Absatz(5)derVerordnungNr.4)
Regolamenti dellaComunitàEconomicaEuropeaconcernentilasicurezzasocialedeilavoratorimigranti
(Articolo35,paragrafo6delregolamenton.3earticolo66paragrafo5delregolamenton.4)
Verordeningen vandeEuropeseEconomische Gemeenschap betreffendedesocialezekerheidvanmigrerendewerknemers
(Artikel35,lid6,vanVerordeningno.3enartikel66,lid5,vanVerordeningno.4)
ATTESTATION CONCERNANT LEDROITAUXPRESTATIONS DECHOMAGE ENCASDERESIDENCE
DANSUNÉTATMEMBREAUTREQUELEPAYSCOMPÉTENT (x)|
BESCHEINIGUNG ÜBERDENANSPRUCH AUFLEISTUNGEN WEGENARBEITSLOSIGKEIT BEI
WOHNSITZINEINEMANDERENMITGLIEDSTAAT ALSDEMZUSTÄNDIGEN LANDf1)
ATTESTATO CONCERNENTE ILDIRITTOALLEPRESTAZIONI DIDISOCCUPAZIONE INCASODI
RESIDENZA INUNOSTATOMEMBRODIVERSODALLOSTATOCOMPETENTE (*)
VERKLARING BETREFFENDE HETRECHTOPWERKLOOSHEIDSUITKERINGEN WANNEER DE
WERKNEMER INEENANDERELID-STAATDANHETBEVOEGDE LANDWOONTf1)
(ENCARACTÈRES D'IMPRIMERIE /INBLOCKSCHRIFT AUSZUFÜLLEN /INSTAMPATELLO /INVULLENINBLOKLETTERS )
A
(AremplirparVinstitutioncompetentedupaysdudernieremploi)
(VondemzustandigenTrägerdesLandes,indemderVersichertezuletztbeschäftigtwar,auszufüllen)
(DacompilatedalVistituzionecompetentedelpaesedell'ultimaoccupazione)
(Intevullendoorhetbevoegdeorgaaninhetlandwaardeverzekerdehetlaatstwerkzaamwas)
Le(la)nommé(e)/Der(die)Genannte/il(la)nominato(a )/Ondergenoemde :
(Nom) (Prénom(s)) (Lieuetdatedenaissance) (Nationalité )
(Name) (Vorname(n)) (Geburtsortund-tag) (Staatsangehörigkeit )
(Cognome) " (Nome(i)) (Luogoedatadinascita) (Nazionalità )
(Naam) ~ (Voorna(a)m(en )) (Plaatsendatumvangeboorte) (Natìonaliteit )
enchómageinvolontaire/der(die)unfreiwilligarbeitsloswar/Disoccupato (a)involontario (a)/onvrijwilligwerkloos
depuisle/seit/dal/sedert
ayantbénéficiédesallocationsdechómage/der(die)LeistungenbeiArbeitslosigkeit erhaltenhat
chehabeneficiatodiprestazioniperdisoccupazione /diewerkloosheidsuitkeringen ontvangenheeft,
du/vom/dal/van au/bis/al/tot —(2)
Adroitauxallocationsdechômagependantlapériodesuivante
AnspruchaufLeistungenwegenArbeitslosigkeit währendfolgendenZeitraumshatI
Hadirittoalleprestazioniperdisoccupazione duranteilperiodoseguente
heeftrechtopwerkloosheidsuitkeringen gedurendehetvolgendetijdvak

224/64 GAZZETTA UFFICIALE DELLECOMUNITÀ EUROPEE 29.1.64
Tauxhebdomadaire desallocationsdechômage
:4) HöhedesAnspruchsaufLeistungenwegenArbeitslosigkeit wöchentlich [
Importosettimanaledelleprestazioniperdisoccupazione j
Bedragvandewerkloosheidsuitkeringen perweek j
A/Ort/A/Te ,le/den/il/de
(Cachet/Stempel/Timbro/StempeJ)
(Adressedel'institution/AnschriftdesTrägers) (Signature/Unterschrift /Firma/Handtekening )
(Indirizzodell'istituzione /Adresvanhetorgaan)
B
(Partiearemplirparl'institutiondulieuderesidence)(5)
(VomTrâgerdesWohnortsauszufullen)(5)'
(Partedacompilaredall'istituzione delluogodiresidenza)(5)
(Doorhelorgaanvandewoonplaatsintevullengedeelte)(5)
Ilestconfirméquelechômeurdesignéci-contreareçulesprestationsdechômagedelapartdenotreinstitutiondu
au
Eswirdbestätigt,daßderumseitiggenannteArbeitslosevonunsLeistungenwegenArbeitslosigkeit vom
bis erhaltenhat.
Siconfermacheildisoccupatosummenzionato haricevutodelleprestazioniperdisoccupazione dapartedellanostraisti­
tuzione,dal al
Hiermedewordtbevestigddatdeaanommezijdebedoeldewerklozewerkloosheidsuitkeringen vanonsorgaanheeftontvangen
van tot
Soitautotallasommede
undzwarinsgesamt necioèintotale f
enwelmtotaaleenbedragvanj
A/OrtjA/Te .,:.. ,le/den/il/de
(Cachet/Stempel/Timbro/Stempel)
(Adressedel'institution/AnschriftdesTràgers)
(Indirizzodell'istituzione /Adresvanhetorgaan)(Signature/Unterschrift /Firma/Handtekening )
(-1)Aprésentere^doubleexemplaireàl'institutiondulieudelanouvellerésidence.
(2)Biffers'ilyalieu.
(3)Lepluscourtdesdélaissuivants:(')Dapresentareinduplicecopiaall'istituzionedelluogodinuovaresidenza.
(2)Cancellaresesuperfluo.
(3)Ilpiùbrevedeiperiodiseguenti:
—4mesiapartiredalladatadelritornonelpaesediresidenza,oppure
—5mesiapartiredalladatadiaperturadeldirittoalleprestazioni ,oppure
—ilperiododuranteilqualeavrebbeavutodirittoalleprestazioniinbasealla
legislazionedelpaesedell'ultimoimpiego,oppure
—ilperiodorestantedellastagioneperlaqualeèstatoingaggiato ,sesitrattadi
unlavoratorestagionale .
(4)Inmonetanazionaledelpaesedell'istituzionecompetente .
(6)Restituireunacopiaall'istituzionecompetente .—4moisapartirdeladateduretourdanslepaysderésidence,soit
—5moisàpartirdeladatedel'ouverturedudroitauxprestations ,soit
—lapériodependantlaquelleilauraiteudroitauxprestationsenvertudela
législationdupaysdudernieremploi,soit
—lapérioderestantàcourirdelasaisonpourlaquelleilaétéengagé,s'ils'agit
d'unsaisonnier. i
(4)Enmonnaienationaledupaysdel'institutioncompétente .
(5)Aretournerenunexemplaireàl'institutioncompétente .
I1)IstdemTrägerdesneuenWohnortsinzweifacherAusfertigungvorzulegen.
(2)Istgegebenenfalls zustreichen.
(3)DerkürzestederfolgendenZeiträume :
—4MonatevomDatumderRückkehrindasWohnsitzland angerechnetoder
—5MonatevomDatumdesErwerbsdesLeistungsanspruches angerechnetoder
—währenddesZeitraums,indemeraufGrundderRechtsvorschriften desLan­
des,indemerzuletztbeschäftigtgewesenist,Leistungsanspruch gehabthätte
oder
—währenddesnochverbleibenden ZeitraumsderSaison,fürdieereingestellt
wordenist,sofernessichumeinenSaisonarbeiter handelt.
(4)InderWährungdesLandesdeszuständigenTrägers.
(5)EineAusfertigung istfürdenzuständigenTrägerbestimmt.f1)Induplooverteleggenaanhetorgaanvandenieuwewoonplaats .
(2)Zonodigdoorhalen.
(3)Hetkortstevandevolgendetijdvakken :
—4maandenvanafdedatumvanterugkeerinhetlandvandewoonplaats ,of
—5maandenvanafdedatumwaarophetrechtopuitkeringeningaat,of
—hettijdvakwaaroverrechtopuitkeringenzoubestaankrachtensdewetgeving
vanhetlandwaardewerknemerhetlaatstwerkzaamwas,of
—hetoverblijvende tijdvakvanhetseizoenwaarvoorhijindienstgenomenis
indienheteenseizoenarbeider betreft.
(4)Indevalutavanhetlandvanhetbevoegdeorgaan.
(5)Hiervaneenexemplaarterugzendennaarhetbevoegdeorgaan.

29.1.64 GAZZETTA UFFICIALE DELLECOMUNITÀ EUROPEE 225/64
E47
RèglementsdelaCommunauté économiqueeuropeenneconcernantlasécuritésocialedestravailleursmigrants
(Articles19paragraphes (2),(7)et(9),29paragraphe (1)durèglementn°3—
Articles21paragraphes (1),(4)et(8),48alinéa-(b)durèglementn°4)
Verordnungen derEuropäischen Wirtschaftsgemeinschaft überdieSozialeSicherheitderWanderarbeitnehmer
(Artikel19Absätze(2),(7)und(9),Artikel29Absatz(1)derVerordnungNr.3—
Artikel21Absätze(1),(4)und(8)undArtikel48Buchstabe (b)derVerordnungNr.4)
RegolamentidellaComunitàEconomicaEuropeaconcernentilasicurezzasocialedeilavoratorimigranti
(Articoli19,paragrafi(2),(7)e(9),29,paragrafo(1)delregolamenton.3—
Articoli21,paragrafi(1),(4)e(8),48al.(b)delregolamenton.4)
Verordeningen vandeEuropeseEconomische Gemeenschap betreffendedesocialezekerheidvanmigrerendewerknemers
(Artikelen19,leden2,7en9,29,lid1,vanVerordeningno.3
Artikelen21,leden1,4en8,48,alineab),vanVerordening no.4)
ATTESTATION CONCERNANT LEMAINTIENDESPRESTATIONS ENCOURS(*)
(àdélivrerparl'institutioncompétente)(2)
BESCHEINIGUNG ÜBERDIEWEITERGEWÄHRUNG DERLEISTUNGEN (x)
(vondemzuständigenTrägerauszufüllen (2)
ATTESTATO RIGUARDANTE ILMANTENIMENTO DELLEPRESTAZIONI INCORSOH
(darilasciaredall'istituzionecompetente)(2)
VERKLARING BETREFFENDE HETBEHOUDVANHETRECHTOPLOPENDEVERSTREKKINGEN EN
UITKERINGEN (*)
(aftegevendoorhetbevoegdeorgaan)(2)
(ENCARACTÈRES D'IMPRIMERIE /INBLOCKSCHRIFT AUSZUFÜLLEN /INSTAMPATELLO /INVULLENINBLOKLETTERS )
Renseignements concernantletravailleur
AngabenuberdenArbeitnehmerIndicazioniriguardantiillavoratore
Inlichtingenbetreffendedewerknemer
(Prénoms) (Nomdejeunefille) (Nom)
(Name)
(Cognome)
(Naam)(Vornamen)(Mädchenname )(Lieuetdatedenaissance)
(Ortu.TagderGeburt)(Nationalité )
(Staatsangehòrigkeit )
(Nazionalità)
(Nationaliteit )(Étatcivil)(3)
(Personenstand )(3)
(Statocivile)(3)
(Burgerl.staat)(3) (Voornamen )(Meisjesnaam )(Nomi) (Cognomedanubile)(Luogoedatadinascita)
(Plaatsendatumvangeboorte)
Adressedanslepaysdel'institutionaupresdelaquelleletravailleurestassuré/AnschriftimLandedesTràgers,beidemderArbeitnehmer
versichertist/Indirizzonelpaesedell'istituzione pressolaqualeillavoratoreèassicurato/Adresinhetlandvanhetorgaanwaarbijdewerk­
nemerverzekerdis:
Profession/Beruf/Professione/Beroep:
Institutionauprèsdelaquelleletravailleurestassure
Trâger,beidemderArbeitnehmer versichertist
Istituzionepressolaqualeillavoratoreèassicurato
Orgaanwaarbijdewerknemerverzekerdis
Numérod'immatriculation /Versicherungsnummer /Numerod'immatricolazione /Inschrijvingsnummer :
CetteformuleremplacelaformuleE14IDieserVordrucktrittandieStelledesVordrucksE14
IlpresentemodellosostituisceilformularioE14/DitformuliervervangtformulierE14

226/64 GAZZETTA UFFICIALE DELLECOMUNITÀ EUROPEE 29.1.64
Renseignements concernantlesmembresdelafamille
AngabenûberdieFamilienangehôrigenIndicazioniriguardantiimembridellafamiglia
Inlichtingen betreffendedegezinsleden
/
(Nom)
(Name)(Lieuetdatedenaissance)
(Ortu.TagderGeburt)(National)té)
(Staatsangehòrigk .)(Degrédeparenté)(Adresse)
(Verwandtschaftsgr .)(Anschrift)
(Gradodiparentela (Indirizzo) (Cognome)
(Naam)(Prénoms)
(Vornamen)
(Nomi)
(Voornamen )(Nomdejeunefille)
(Màdchenname )
(Cognomedanubile)
(Meisjesnaam )(Luogoedatadinascita)
(Plaatsendatumvangeboorte)(Nazionalità )
(Nationaliteit )(Graadvan (Adres)
verwantschap )
Letravailleur—lemembredelafamille(4)susnomméestautoriséàconserverlebénéficedesprestationsconformément aux
dispositions
DervorgenannteArbeitnehmer —Familienangehörige (4)istberechtigtweiterhinLeistungenzuerhaltengemäß
Illavoratore—ilfamiliare(4)suindicatoeautorizzatoaconservareilbenefìciodelleprestazioniconformemente alledisposizioni
De/Hetbovengenoemde werknemer—gezinslid(4)isgerechtigdtothetbehoudvanhetrechtopverstrekkingen enuitkeringen
overeenkomstig hetbepaaldein
—des§§(2),(7),(9)del'article19dureglementn°3(4)
Artikel19Absàtze(2),(7),(9)derVerordnungNr.3(4)
dei§§(2),(7),(9)dell'articolo 19delregolamenton.3(4)
deleden2,7,9vanartikel19vanVerordeningno.3(4)
—du§(1)del'article29dureglementn°3(4)
Artikel29Absatz(1)derVerordnungNr.3(•*)
del§(1)dell'articolo 29delregolamenton.3(4)
lid1vanartikel29vanVerordeningno.3(4)
Desprestationsennaturepeuventètreaccordéesenvertudelaprésenteattestationdansleslimitesdeduréeci-après:
AufGrunddieserBescheinigung könnenSachleistungen fürdienachstehendangegebeneHöchstdauergewährtwerden:
Prestazioniinnaturapossonoessereaccordateinbasealpresenteattestatoneilimitididurataappressoindicato:
Verstrekkingen kunnenwordenverleendkrachtensdezeverklaringbinnendevolgendetijdvakken :

29.1.64 GAZZETTA UFFICIALE DELLECOMUNITÀ EUROPEE 227/64
Observationsparticulieres/BesondereBemerkungen /Osservazioniparticolari/Bijzondereopmerkingen (5):
A/Ort/A/Te le/den/il/de
(Cachet/Stempel/Timbro/Stempel)
(Signature/Unterschrift/Firma/Handtekening )
(AdressedeI'institution/AnschriftdesTràgers
Indirizzodell'istituzione/Adresvanhetorgaan)
(l)L'attestationestàremettreàl'intéressé(e )pourêtreprésentéeàl'institutionqui
serviralesprestations.Unecopieestàtransmettreàl'organismedéterminédu
paysoùl'intéressé(e )s'estrendu(e),accompagnée ,danslamesuredupossible,
d'unrapportmédical.(Silesrèglesenusagel'exigent,cerapportserajointàla
présenteattestationsousplifermé,portantl'adressedumédecin-conseil del'ins­
titutionquisertlesprestations.)
(2)Mutualité,Caisse,«Ziekenfonds »,«Bedrijfsvereniging »,«Krankenkasse »,organisme(1)L'attestatodev'essererimessoalPinteressato(a )peresserepresentatoall'istituzione
checorrisponderà leprestazioni.Unacopiadeveesseretrasmessaall'organismo
determinatodelpaeseincuil'interessatosièrecato,corredata,nellamisuradel
possibile,daunrapportomedico.(SeledisposizioniinVigoreloesigono,questo
rapportosaràallegatoalpresenteattestato,inbustachiusa,indirizzataalmedico
dell'istituzionechecorrispondeleprestazioni.)
(*)Mutualità—«Caisse»—«Ziekenfonds »—«Bedrijfsvereniging »—«Krankenkasse »—
organismod'assicurazioneinfortuni,datoredilavoroosuoassicuratore .
(3)Coniugato(a )—celibe(nubile)—vedovo(a)—divorziato(a )—separato(a).
(4)Cancellareleindicazioniinutili.
(6)Qualoral'interessato(a )abbiaanchedirittoaprestazioniindanaro,l'istituzione
competenteloindicasotto«Osservazioniparticolari »eprecisaseessalepaga
direttamente all'interessato(a )oseessachiedeall'istituzionechecorrispondele
prestazioniinnaturadipagarepurequelleindanaropercontosuo:intalcaso
l'istituzionecompetentedeveindicare,inoltre,l'ammontaredelleprestazioniin
danaro(nellamonetadelpaesecompetente )eladataoledateincuiessedevono
venirepagate,nonchéladuratamassimadellalorocorresponsione .d'assurance-accidents ,employeurousonassureur.
(s)Marié(e)—célibataire—veuf(ve)—divorcé(e)—séparé(e).
(4)Bifferlamentioninutile.
(5)Lorsquel'intéressé(e )aégalementdroitauxprestationsenespèces,l'institution
compétentel'indiquesous«Observationsparticulières »etprécisesiellelesverse
directement àl'intéressé(e )ousielledemandeàl'institutionquiserviralespres­
tationsennaturedeverserégalementlesprestationsenespècespoursoncompte:
danscecas,l'institutioncompétentedoitenoutreindiquerlemontantdespres­
tationsenespèces(danslamonnaiedupayscompétent)etlaoulesdatesauxquel­
lescelles-cidoiventêtrepayéesainsiqueladuréemaximumdeleurservice.
(1)DieBescheinigung istderbetreffendenPersonzurVorlagebeidemTräger,derdie
Leistungengewährenwird,auszuhändigen .EineAusfertigung istdervondem
Land,indassichderVersichertebegebenhat,bestimmtenStellezuübermitteln ;
hierbeiist,soweitmöglich,einärztlicherBerichtbeizufügen.(Wenndiegeltenden
Bestimmungen eserfordern,istderBerichtdieserBescheinigung ineinemver­
schlossenen,fürdenVertrauensarzt desdieLeistunggewährendenTrägersbe­
stimmtenUmschlagbeizufügen.)
(l)„Mutualité",„Caisse",„Ziekenfonds",„BedrijfsVereniging ",Krankenkasse ,
Unfallversicherungsträger ,ArbeitgeberoderseinVersicherer .f1)Deverklaringdientaandebelanghebbende overhandigdtewordenteroverlegging
aanhetorgaandatdeVerstrekkingen zalverlenen.Eenkopiemoetwordengezon­
denaanhetaangewezenorgaanvanhetlandwaarheenbetrokkenezichheeft
begeven,zoenigszinsmogelijkvergezeldvaneengeneeskundigrapport.(Indien
degeldendevoorschriften zulkseisen,zalditrapportgevoegdwordenbijdeze
verklaringondergeslotencouvert,geadresseerdaandecontrolerende geneeskundige
vanhetorgaandatdeverstrekkingen verleent.)
(2)Mutualiteit,caisse,ziekenfonds ,bedrijfsvereniging ,Kiankenkasse ,orgaanvande
ongevallenverzekering ,werkgeverofzijnverzekeraar .
(8)Gehuwd—ongehuwd—weduwnaar (weduwe)—gescheiden—gescheidenVan
tafelenbed.
(4)Doorhalenwatnietvantoepassingis.
(5)Wanneerdebelanghebbende eveneensrechtheeftopuitkeringen ,vermeldthet
bevoegdeorgaanditonder„Bijzondereopmerkingen"enspecifieertofhetdeze
rechtstreeksaandebelanghebbende betaalt,ofaanhetorgaandatdeverstrekkin­
genmoetverlenen,verzoekteveneensdeuitkeringenvoorzijnrekeningtebetalen;
indatgevalmoethetbevoegdeorgaanbovendienhetbedragvandeuitkeringen
vermelden (indevalutavanhetbevoegdeland)endedatumofdatawaaropdeze
moetenwordenbetaald,alsmededetijdgedurendewelkezijtenhoogstemoeten
wordenverleend.(*)Verheiratet—ledig—verwitwet—geschieden—getiennt.
(4)Nichtzutreffendes bittestreichen.
(6)Hatder(die)VersichertegleichzeitigAnspruchaufGeldleistungen ,sovermerkt
derzuständigeTrägerdiesunter„BesondereBemerkungen"undgibtan,ober
diesedem(der)VersichertenunmittelbarzahltoderdendieSachleistungen gewäh­
rendenTrägerdarumersucht,"auchdieGeldleistungen fürseineRechnungzu
zahlen.InletzteremFallmußderzuständigeTrägerauchdieHöhederGeld­
leistungen (inderWährungdeszuständigenStaates)angebensowiedenoderdie
Zeitpunkte ,andenensiezuzahlensindundfürwelchelängsteDauer.

228/64 GAZZETTA UFFICIALE DELLECOMUNITÀ EUROPEE 29.1.64
E48
RèglementsdelaCommunauté économiqueeuropéenneconcernantlasécuritésocialedestravailleursmigrants
(Articles19paragraphes (1),(2),(7)et(9),22paragraphes (2)et(6),29paragraphe (1)durèglementn°3—Articles19paragraphe (2),21paragraphes (2),(4)et(8),26paragraphe
(2),27,48durèglementn°4—Articles7paragraphe(1),9paragraphe(2)alinéa(a),16durèglementn°36/63/CEE)
Verordnungen derEuropäischenWirtschaftsgemeinschaft überdieSozialeSicherheitderWanderarbeitnehmer
(Artikel19Absätze(1),(2),(7)und(9),22Absätze(2)und(6),29Absatz(1)derVerordnungNr.3—Artikel19Absatz(2),21Absätze(2),(4)und(8),26Absatz(2),27,48der
VerordnungNr.4—Artikel7Absatz(1),9Absatz(2)Buchstabe (a),16derVerordnungNr.36/63/EWG)
RegolamentidellaComunitàEconomicaEuropeaconcernentilasicurezzasocialedeilavoratorimigranti
(Articoli19,paragrafi(1),(2),(7)e(9),22,paragrafi(2)e(6),29paragrafo(1)delregolamentoa.3—Articoli19,paragrafo(2),21,paragrafi(2),(4)e(8),26,paragrafo(2),27,
48delregolamenton.4—Articoli7,paragrafo(1),9,paragrafo(2)alinea(a),16delregolamenton.36/63/CEE)
Verordeningen vandeEuropeseEconomische Gemeenschap betreffendedesocialezekerheidvanmigrerendewerknemers
(Artikelen19,leden1,2,7en9,22,leden2en6,29,lid1,VanVerordeningno.3—Artikelen19,lid2,21,leden2,4en8,26,lid2,27,48vanVerordeningno.4—
Artikelen7,lid1,9,lid2suba),16vanVerordeningno.36/63/EEG)
NOTIFICATION D'HOSPITALISATION f1)
MITTEILUNG ÜBERDIEKRANKENHAUSAUFNAHME (*)
NOTIFICADIRICOVERO OSPEDALIERO (*)
KENNISGEVING VANOPNEMING INEENZIEKENHUIS (*)
(ENCARACTÈRES D'IMPRIMERIE /INBLOCKSCHRIFT AUSZUFÜLLEN /INSTAMPATELLO /INVULLENINBLOKLETTERS )
A/An/A/Aan:
(Institutioncompétente/ZustàndigerTrager/Istituzionecompetente/Bevoegdorgaan)(2)
Renseignements concèrnantletravailleur Indicazioniriguardantiillavoratoreo
ouletitulairedepension/rente iltitolaredipensione/rendita
AngabenüberdenArbeitnehmer /Rentenberechtigten Inlichtingen betreffendedewerknemer of
derechthebbende opeenpensioen/rente
(Lieuetdatedenaissance)
(Ortu.TagderGeburt)(Nom)
(Name)
(Cognome)
(Naam)(Prénoms)
(Vornamen)
(Nomi)
(Voornamen )(Nomdejeunefille)
(Màdchenname )
(Cognomedanubile)
(Meisiesnaam )(Luogoedatadinascita)
(Plaatsendatumvangeboorte)(Nationalité )
(Staatsangehor igkeit)
(Nazionalità )
(Nationaliteit )(Étatcivil)(3)
(Personenstand )(3)
(Statocivile)(3)
(Burgerl.staat)(3)
Adresse/Anschnft/Indirizzo/Adres
—danslepaysderésidence/imLandedesWohnorts(4)I
nelpaesediresidenza/inhetlandvandewoonplaats (4)j
—danslepaysdeséjour/imLandedesAufenthalts(4)j
nelpaesedisoggiorno/inhetlandvanverblijf(4)ƒ
—danslepaysdel'institutionauprèslaquelleletravailleurouletitulaireestouétaitassuré(4):
imLandedesTrägers,beidemderArbeitnehmer oderRentenberechtigte versichertist(war)(4):
nelpaesedell'istituzionepressolaqualeillavoratoreeiltitolareèoeraassicurato (4):
inhetlandvanhetverzekeringsorgaan waarbijdewerknemerofderechthebbende isofwasaangesloten (4):
(Localité/Ort
Località/Plaats)(Rue/StraBe
Via/Straat)(N°/Nr.
N./No.)(Pays/Land
Paese/Land)
Profession/Beruf/Professione/Beroep:
Institutionaupresdelaquelleletravailleurouletitulaireestouétaitassuré
Tràger,beidemderArbeitnehmer oderRentenberechtigte versichertist(war)
Istituzionepressolaqualeillavoratoreoiltitolareèoeraassicurato
Orgaanwaarbijdewerknemerofderechthebbende verzekerdisofwas
Numérod'immatriculation /Versicherungsnummer /Numerod'immatricolazione /Inschrijvingsnummer :
CetteformuleremplacelaformuleE8/DieserVordrucktrittandieStelledesVordrucksE8
IlpresentemodellosostituisceilformularioE8/DitformuliervervangtformulierE8

29.1.64 GAZZETTA UFFICIALE DELLECOMUNITÀ EUROPEE 229/64
Renseignements concernantlesmembresdelafamille Indicazioniriguardantiimembridellafamiglia
AngabenüberdieFamilienangehörigen Inlichtingenbetreffendedefamilieleden
(Lieuetdatedenaissance)
(Ortu.TagderGeburt)(Nom)
(Name)
(Cognome)
(Naam)(Prénoms)
(Vornamen)
(Nomi)
(Voornamen)(Nomdejeunefille)
(Mâdchenname )
(Cognomedanubile)
(Meisiesnaam )(Nationalité )
(Staatsangehòrigk .)
(Nazionalità )
(Nationaliteit )(Degrédeparente)
(Verwandtschaftsgr.)
(Gradodiparentela)
(Graadvan
verwantschap )(Adresse)
(Anschrift)
(Indirizzo)
(Ådres)(Luogoedatadinascita)
(Plaatsendatumvangeboorte)
Letravailleur—letitulairedepension/rente—le(s)membre(s)delafamille—susnommé(s )(4)a(ont)étéhospitalisé(s)a
DervorgenannteArbeitnehmer —Rentenberechtigte —Familienangehörige (4)istindasKrankenhaus eingeliefertworden
Illavoratore—iltitolaredipensione/rendita—il(i)familiare(i)suindicato(i )(4)e(sono)stato(i)ricoverato(i )m
De/Hetbovengenoemde werknemer—rechthebbende opeenpensioen/rente—gezinslid/gezinsleden (4)moest/moestenopge­
nomenwordenin
Etablissement /Krankenanstalt /Istitutodicura/Inrichting (Lieu/Ort/Luogo/Plaats)
endatedu/am/Indata/op -
pourunepériodeprobablede/füreinevoraussichtliche Dauervon1
perunperiodoprobabiledi/vooreentijdvakvanvermoedelijk J
Renseignements complémentaires (s)/ZusàtzlicheAngaben(6)/Informazionicomplementari (5)/Aanvullendeinlichtingen (6):
A/Ort/A/Te.— le/den/il/de
(Cachet/Stempel/Timbro/Stempel)
(Adressedel'institution/AnschriftdesTrâgers^ (Signaturedureprésentantdel'institutiondulieudeséjourouderésidence)
(Indirizzodell'istituzione /Adresvanhetorgaan) (Unterschrift »desBeauftragtendesTrägersdesAufenthaltsorts oderdesWohnort?)
(Firmadelrappresentante dell'istituzione delluogodidimoraodiresidenza)
(Handtekening ,vandevertegenwoordiger vanhetorgaanvandeverblijf-of
woonplaats )

230/64 GAZZETTA UFFICIALE DELLECOMUNITÀ EUROPEE 29.1.64
f1)Pourlestravailleursfrontaliersetlesmembresdeleurfamille,lanotificationde
l'hospitalisation nedoitêtrefaitequedanslecasoùlesdépensesafférentesà
l'hospitalisation nefontpasl'objetd'unremboursement forfaitaireàl'institution
dulieuderésidence.(l)Perilavoratorifrontalierieilorofamiliari,lanotificadiricoveroospedalierodeve
esserafattasoltantonelcasoincuilespeseperilricoveroospedalierononsiano
oggettodiunrimborsoforfettarioall'istituzionedelluogodiresidenza.
(*)Mutualité,Caisse,«Ziekenfonds»,<Krankenkasse»,etc.(2)Mutualità.«Caisse»—«Ziekenfonds »—«Krankenkasse »ecc.
(3)Coniugato(a)—celibe(nubile)—vedovo(a)—divorziato(a )—separato(a).
(4)Cancellareleindicazioniinutili.
(5)Indicaresesitrattadimalattia,diinfortunioodiinfortuniosullavoroodimalattia
professionale .(8)Marié(e)—célibataire—Veuf(e)—divorcé(e)—séparé(e).
(4)Bifferlesmentionsinutiles.
(B)Indiquers'ils'agitd'unemaladie,d'unaccident,d'unaccidentdutravailoud'une
maladieprofessionnelle .
(l)FürGrenzgängerundihreFamilienangehörigen brauchtdieKrankenhausauf­
nahmenurmitgeteiltzuwerden,wenndieKrankenhaus -KostendemTrägerdes
Wohnortsnichtpauschalerstattetwerden.J1)Voorgrensarbeiders enhungezinsledenbehoeftslechtskennisgevingvanopname
tegeschiedenindiendeuitgavendieverbandhoudenmetopnameineenziekenhuis
nietdoormiddelvanvastebedragenaanhetorgaanVandewoonplaatsworden
vergoed.
(2)Mutualiteit ,caisse,ziekenfonds ,Krankenkasse ,enz.
(s)Gehuwd—ongehuwd—weduwnaar (weduwe)—gescheiden—gescheidenvan
tafelenbed.
I4)Doorhalenwatnietvantoepassingis.
(5)Aangevenofheteenziekte,eenongeval,eenarbeidsongeval ofeenberoepsziekte
betreft.(')„Mutualité",„Caisse",„Ziekenfonds",Krankenkasse usw.
(s)Verheiratet—ledig—verwitwet—geschieden—getrennt.
(4)Nichtzutreffendes bittestreichen.
(*)Angaben,obessichumeineKrankheit,einenUnfall,einenArbeitsunfalloder
eineBerufskrankheit handelt.

29.1.64 GAZZETTA UFFICIALE DELLECOMUNITÀ EUROPEE 231/64
E49
RèglementsdelaCommunauté économiqueeuropéenneconcernantlasécuritésocialedestravailleursmigrants
(Articles19paragraphes (1),(2),(7)et(9),22paragraphes (2)et(6),29paragraphe (1)durèglementn°3—Articles19paragraphe (2),21paragraphes (2),(4)et(8),26paragraphe
(2),27,48durèglementn"4—Articles7paragraphe(1),9paragraphe (2)alinéa(a),16durèglementn"36/63/CEE)
Verordnungen derEuropäischen Wirtschaftsgemeinschaft überdieSozialeSicherheitderWanderarbeitnehmer
(Artikel19Absätze(1),(2),(7)und(9),22Absätze(2)und(6),29Absatz(1)derVerordnungNr.3—Artikel19Absatz(2),21Absätze(2),(4)und(8),26Absatz(2),27,48derVerord­
nungNr.4—Artikel7Absatz(1),9Absatz(2)Buchstabe (a),16derVerordnimgNr.36/63/EWG)
RegolamentidellaComunitàEconomicaEuropeaconcernentilasicurezzasocialedeilavoratorimigranti
(Articoli19,Paragrafi(1),(2),(7)e(9),22,paragrafi(2)e(6),29paragrafo(1)delregolamenton.3—Articoli19,paragrafo(2),21,paragrafi(2),(4)e(8),26,paragrafo(2),27,
48delregolamenton.4—Articoli7,paragrafo(1),9,paragrafo(2)alinea(a),16delregolamenton.36/63/CEE)
Verordeningen vandeEuropeseEconomische Gemeenschap betreffendedesocialezekerheidvanmigrerendewerknemers
(Artiketen19,leden1,2,7en9,22,leden2en6,29,lid1,vanVerordeningno.3—Artikelen19,lid2,21,leden2,4en8,26,lid2,27,48vanVerordening
no.4—Artikelen7,lid1,9,lid2suba),16vanVerordeningno.36/63/EEG)
NOTIFICATION DESORTIED'HÖPITAL
MITTEILUNG ÜBERDIEENTLASSUNG AUSDEMKRANKENHAUS
NOTIFICA DIUSCITADALL'ISTITUTO DICURA
KENNISGEVING VANONTSLAG UITZIEKENHUIS
(ENCARACTÈRES D'IMPRIMERIE /INBLOCKSCHRIFT AUSZUFÜLLEN /INSTAMPATELLO /INVULLENINBLOKLETTERS )
A/An/AIAan:
(Institutioncompétente/ZustandigerTrager/Istituzionecompetente/Bevoegdorgaan)()
Renseignements concernantletravailleuroule
titulairedepension/renteIndicazioniriguardantiillavoratoreoiltitolaredi
pensione/rendita
AngabenüberdenArbeitnehmer /Rentenberechtigten Inlichtingenbetreffendedewerknemerofderecht­
hebbendeopeenpensioen/rente
*Nom)
(Name)(Lieuetdatedenaissance)
(Ortu.TagderGeburt)(Prénoms)
(Vornamen)'
(Nomi)
(Voomamen )(Nomdejeunefille)
(Mâdchenname )
(Cognomedanubile)
(Meisjesnaam )(Nationalité )
(Staatsangehòrigkeit )
(Nazionalità )
(Nationaliteit )(Étatcivil)(2)
(Personenstand )(2)
(Statocivile)(2)
(Burgerl.staat)(2)'Cognome)
iNaam)(Luogoedatadinascita)
(Plaatsendatumvangeboorte)
Adresse/Anschrift/Indirizzo/Ådres
—danslepaysderésidence/imLandedesWohnorts(3)1
nelpaesediresidenza/inhetlandvandewoonplaats(3)ƒ
—danslepaysdeséjour/imLandedesAufenthalts (8)1
nelpaesedisoggiorno/inhetlandvanverblijf(3)ƒ
—danslepaysdel'institutionauprèsdelaquelleletravailleurouletitulaireestouétaitassuré(8):
imLandedesTrâgers,beidemderArbeitnehmeroderRentenberechtigte versichertistoderwar(3):
nelpaesedell'istituzione pressolaqualeillavoratoreoiltitolareèoeraassicurato(®):
inhetlandvanhetverzekeringsorgaan waarbijdewerknemerofderechthebbende isofwasaangesloten (3):
(Localité/Ort
Località/Plaats)(Rue/StraBe
ViaIStraat)(N°INr.
N./No.)(Pays/Land
Paese/Land)
Institutionauprèsdelaquelleletravailleurouletitulaireestouétaitassure
Trager,deidemderArbeitnehmer oderRentenberechtigte versichertistoderwar
Istituzionepressolaqualeillavoratoreoiltitolareèoeraassicurato
Orgaanwaarbijdewerknemerofderechthebbende verzekerdisofwas
Numérod'immatriculation /Versicherungsnummer /Numerodimatricoladell'assicurato/Inschnjvingsnummer :
CetteformuleremplacelaformuleE9/DieserVordrucktrittandieStelledesVordrucksE9
IlpresentemodellosostituisceilformularioE9/DitformuliervervangtformulierE9

232/64 GAZZETTA UFFICIALE DELLECOMUNITÀ EUROPEE 29.1.64.
Renseignements concernantlesmembresdelafamille Indicazioniriguardantiimembridellafamiglia
AngabenüberdieFamilienangehörigen Inlichtingenbetreffendedefamilieleden
(Nom) (Prénoms)(Nomdejeunefille)(Lieuetdatedenaissance) (Nationalité ) (Degrédeparenté)(Adresse)
(Name) (Vornamen)(Mädchenname ) (Ortu.TagderGeburt) (Staatsangehörigk .)(Verwandtschaftsgr .)(Anschrift)
(Cognome)(Nomi) (Cognomedanubile)(Luogoedatadinascita) (Nazionalità ) (Gradodiparentela)(Indirizzo)
(Naam) (Voornamen )(Meisjesnaam ) (Plaatsendatumvangeboorte)(Nationaliteit ) (Graadvan (Adres)
verwantschap )
Letravailleur—letitulairedepension/rente—lemembredelafamille(3)—susviséesti
sortidel'hôpitalle I
DervorgenannteArbeitnehmer —Rentenberechtigte —Familienangehörige (3)istaus
demKrankenhaus entlassenwordenam
Illavoratore—iltitolaredipensione/rendita—ilfamiliare(3)suindicatoeuscito
dall'istitutodicurail
De/Hetbovengenoemdewerknemer—rechthebbendeopeenpensioen/rente—gezinslid(3)|
heefthetziekenhuisverlatenop j
Notification suivantmod.E48du
DieseMitteilungergehtinErgänzungderMitteilungE48vom
Notificasecondomod.E48del
Kennisgeving volgensmodelE48van
L'incapacitédetravaildureràprobablement jusqu'au
DieArbeitsunfähigkeit wirdvoraussichtlich dauernbiszum
L'incapacitànellavórodureràprobabilmente finoa
Dearbeidsongeschiktheid zalvermoedelijkdurentotenmet(3)
Letravailleurestapteareprendreletravailapartirdu
DerArbeitnehmer istarbeitsfàhigab
Illavoratoreèattoariprendereillavoroapartireda
Dewerknemerkanzijnarbeidhervattenop(3)
A/Ort/A/Te ,le/den/il/de
(Cachet/Stempel/Timbro/Stempel)
(SignaturedureprésentantdeI'inslitutiondulieudeséjourouderésidence)
(UnterschriftdesBeauftragtendesTragersdesAufenthaltsorts oderdesWohnorts)
(Firmadelrappresentante dell'istituzione delluogodidimoraodiresidenza)
(Handtekening vandevertegenwoordiger vanhetorgaanvandeverblijf-of
woonplaats )(Adressede1institution/AnschriftdesTragers)
(Indirizzodell'istituzione (Adresvanhetorgaan)
f1)Mutualité,Caisse,«Ziekenfonds »,«Krankenkasse »,organismed'assuranceaccidents,
employeurousonassureur.
(*)Marié(e)—célibataire—veuf(ve)—divorcé(e)—séparé(e).
(3)Bifferlesmentionsinutiles.(1)Mutualità—«Caisse»—«Ziekenfonds »—«Krankenkasse »—organismod'assicu­
razioneinfortunidatoredilavoroesuoassicuratore .'
(2)Coniugato(a )—celibe(nubile)—vedovo(a)—divorziato(a )—separato(a).
(s)Cancellareleindicazioniinutili.
(*)„Mutualité",„Caisse",„Ziekenfonds".Krankenkasse ,Unfallversicherungsträger ,
ArbeitgeberoderseinVersicherer .(J)Mutualiteit ,caisse,ziekenfonds,Krankenkasse ,orgaanvandeongevallenver­
zekering,werkgeverofzijnverzekeraar .
(2)Gehuwd—ongehuwd—weduwnaar (weduwe)—gescheiden—gescheidenvan
tafelenbed.
(8)Doorhalenwatnietvantoepassingis.(2)Verheiratet—ledig—verwitwet—geschieden—getrennt.
(3)Nichtzutreffendes bittestreichen.