MODULO PER IL RILASCIO O IL DINIEGO DELL'AUTORIZZAZIONE SCRITTA, A NORMA DELL'ARTICOLO 4, PARAGRAFO 1, DEL REGOLAMENTO (UE) 2017/852 DEL PARLAMENTO EUROPEO E DEL CONSIGLIO SUL MERCURIO, ALLE IMPORTAZIONI DI MERCURIO O MISCELE DI MERCURIO DI CUI ALL'ALLEGATO I DI TALE REGOLAMENTO Nota: il presente modulo si applica alle importazioni nell'Unione europea di mercurio e miscele di mercurio con altre sostanze, incluse le leghe di mercurio, con un tenore di mercurio pari ad almeno il 95 % in peso, di cui all'allegato I del regolamento (UE) 2017/852 sul mercurio («miscele di mercurio»). Il presente modulo non è utilizzato in caso di importazioni di mercurio o miscele di mercurio che si configurano come o sono considerati rifiuti ai sensi della direttiva 2008/98/CE relativa ai rifiuti (1). Sezione A: Informazioni di contatto che devono essere fornite dallo Stato membro di importazione Nome dello sportello nazionale designato (2): Indirizzo: Telefono: Fax E-mail: Sezione B: Informazioni di contatto che devono essere fornite dal paese esportatore Nome dello sportello nazionale designato o funzionario governativo responsabile: Indirizzo: Telefono: Fax E-mail: Sezione C: Informazioni sul trasporto che devono essere fornite dal paese esportatore i) Si prega di indicare il quantitativo totale previsto di mercurio da spedire (kg), in forma pura o in miscele ii) Si prega di indicare la data o le date previste della spedizione o delle spedizioni iii) Si prega di indicare se il mercurio, in forma pura o in miscele, proviene da estrazione primaria di mercurio: Se SÍ: Paese esportatore parte della convenzione di Minamata: si prega di indicare se il mercurio proviene da estrazione primaria nuova o esistente a norma dell'articolo 3, paragrafi 3 e 4, della convenzione di Minamata. Se il paese esportatore non è parte della convenzione, ha certificato che il mercurio non proviene da estrazione primaria di mercurio. iv) Si prega di confermare che il mercurio, in forma pura o in miscele, non proviene da alcuna delle tre seguenti fonti (3): — settore dei cloro-alcali (ad esempio, smantellamento delle celle cloro-alcaline), — purificazione del gas naturale, — operazioni di estrazione e di fusione di metalli non ferrosi. Sezione D: Informazioni che devono essere fornite dallo Stato membro di importazione Per quale motivo viene importato il mercurio (in forma pura o in miscele)? Si prega di cerchiare: i) stoccaggio provvisorio ecocompatibile del mercurio in conformità all'articolo 7, paragrafo 3, del regolamento (UE) 2017/852 SÌ NO In caso di risposta affermativa si prega di specificare l'uso previsto, se noto. … … … ii) Uso consentito a norma della legislazione unionale e nazionale (4): SÌ NO In caso affermativo si prega di fornire informazioni supplementari sull'uso previsto del mercurio in forma pura o miscela. … … … Sezione E: Informazioni sulla spedizione Importatore Nome della società Indirizzo: Telefono: Fax E-mail: Esportatore Nome della società Indirizzo: Telefono: Fax E-mail: Sezione F: Indicazione del consenso dello Stato membro di importazione Natura del consenso (si prega di cerchiare): ACCORDATO RIFIUTATO Si prega di utilizzare lo spazio sottostante per indicare eventuali condizioni, dettagli supplementari o informazioni pertinenti. … … Firma delle autorità competenti designate dello Stato membro di importazione — Nome — Titolo: — Firma: — Data: