94/604/CE: Decisione n. 153 del 7 ottobre 1993 relativa ai modelli dei formulari necessari per l'applicazione dei regolamenti del Consiglio (CEE) n. 1408/71 e (CEE) n. 574/72 (E 001, E 103-E 127) (Testo rilevante ai fini del SEE)



Gazzetta ufficiale n. L 244 del 19/09/1994 pag. 0022 - 0122



DECISIONE N. 153 del 7 ottobre 1993 relativa ai modelli dei formulari necessari per l'applicazione dei regolamenti del Consiglio (CEE) n. 1408/71 e (CEE) n. 574/72 (E 001, E 103-E 127) (Testo rilevante ai fini del SEE) (94/604/CE) LA COMMISSIONE AMMINISTRATIVA DELLE COMUNITÀ EUROPEE PER LA SICUREZZA SOCIALE DEI LAVORATORI MIGRANTI, visto l'articolo 81, lettera a) del regolamento (CEE) n. 1408/71 del Consiglio, del 14 guigno 1971, relativo all'applicazione dei regimi di sicurezza sociale ai lavoratori subordinati, ai lavoratori autonomi e ai loro familiari che si spostano all'interno della Comunità, conformemente al quale, rientra nei compiti della Commissione amministrativa interessarsi di tutte le questioni amministrative derivanti dal regolamento (CEE) n. 1408/71 e dai successivi regolamenti, visto l'articolo 2, paragrafo 1 del regolamento (CEE) n. 574/72 del Consiglio, del 21 marzo 1972, conformemente al quale spetta alla Commissione amministrativa il compito di definire i modelli dei certificati, attestati, dichiarazioni, domande ed altri documenti necessari all'applicazione del regolamento e del regolamento di applicazione, vista la decisione n. 130 del 17 ottobre 1985, che definisce e adatta i modelli necessari all'applicazione dei regolamenti, considerando che i modelli dovrebbero essere modificati in modo da prendere in considerazione gli emendamenti apportati alla legislazione nazionale degli Stati membri; considerando che l'accordo sullo Spazio economico europeo del 2 maggio 1992, modificato dal protocollo del 17 marzo 1993, allegato VI, attua i regolamenti del Consiglio (CEE) n. 1408/71 e (CEE) n. 574/72 nell'ambito dell'area economica europea; considerando che per decisione del Comitato congiunto dello Spazio economico europeo i modelli necessari per l'applicazione dei regolamenti del Consiglio (CEE) n. 1408/71 e (CEE) n. 574/72 verranno adattati e applicati all'interno dell'area economica europea; considerando che per motivi di natura pratica è opportuno utilizzare modelli identici all'interno della Comunità e nello Spazio economico europeo; considerando che, nella prospettiva di una futura partecipazione del Liechtenstein allo Spazio economico europeo, i modelli in questione dovrebbero essere adattati anche per quanto riguarda il Liechtenstein; considerando che la lingua nella quale devono essere elaborati i modelli è stata decisa con la raccomandzione n. 15 della Commissione amministrativa, HA DECISO QUANTO SEGUE: 1. I modelli E 001, E 103-E 127 pubblicati in allegato alla decisione n. 130 saranno sostituiti dai modelli allegati alla presente. 2. Le autorità competenti degli Stati membri metteranno a disposizione delle persone interessate (aventi diritto, istituzioni, datori di lavoro, ecc.) i modelli nella versione corrispondente agli allegati. 3. Ogni modello sarà disponibile nelle lingue ufficiali della Comunità europea e sarà stampato in modo tale che le varie versioni linguistiche siano perfettamente sovrapponibili, rendendo così possibile che ciascuno dei destinatari (aventi diritto, istituzioni, datori di lavoro, ecc.) riceva il modulo in questione nella propria lingua. 4. La decisione sarà applicata a partire dal primo giorno del mese successivo alla pubblicazione nella Gazzetta ufficiale delle Comunità europee. Il Presidente della Commissione amministrativa Gabrielle CLOTUCHE Lista dei formulari E 001 - Domanda di informazioni, comunicazione di informazioni, richiesta di formulari e sollecito concernenti un lavoratore subordinato, un lavoratore autonomo, un frontaliero, un titolare di pensione, un disoccupato, un avente diritto E 103 - Esercizio del diritto di opzione E 104 - Attestato concernente la totalizzazione dei periodi di assicurazione, di occupazione o di residenza E 105 - Attestato riguardante i familiari del lavoratore subordinato o autonomo da prendere in considerazione per il calcolo delle prestazioni in denaro in caso di inabilità al lavoro E 106 - Attestato riguardante il diritto alle prestazioni in natura per malattia e maternità dei residenti in un paese diverso da quello competente E 107 - Domanda di attestato di diritto a prestazioni in natura E 108 - Notifica della sospensione o soppressione del diritto alle prestazioni in natura dell'assicurazione malattia e maternità E 109 - Attestato per l'iscrizione dei familiari dei lavoratori subordinati o autonomi e per la tenuta degli inventari E 110 - Attestato per lavoratori subordinati addetti ai trasporti internazionali E 111 - Attestato riguardante il diritto alle prestazioni in natura durante la dimora in uno Stato membro E 112 - Attestato riguardante il mantenimento delle prestazioni in corso dell'assicurazione malattia e maternità E 113 - Ricovero ospedaliero - Notifica di entrata e di uscita E 114 - Concessione di protesi, di grandi apparecchi, ecc. E 115 - Domanda di prestazioni in denaro per inabilità al lavoro E 116 - Rapporto medico in caso di inabilità al lavoro per malattia e maternità, infortunio sul lavoro, malattia professionale E 117 - Concessione di prestazioni in denaro in caso di maternità e inabilità al lavoro E 118 - Notifica di non riconoscimento o di cessazione dell'inabilità al lavoro E 119 - Attestato riguardante il diritto dei disoccupati e dei loro familiari alle prestazioni dell'assicurazione malattia e maternità E 120 - Attestato riguardante il diritto alle prestazioni in natura per i richiedenti la pensione o rendita e per i loro familiari E 121 - Attestato per l'iscrizione dei titolari di pensione o rendita e per la tenuta degli inventari E 122 - Attestato per la concessione delle prestazioni in natura ai familiari di titolari di pensione o rendita E 123 - Attestato concernente il diritto alle prestazioni in natura dell'assicurazione infortuni sul lavoro e malattie professionali E 124 - Domanda di assegni in caso di morte E 125 - Conto individuale delle spese effettive E 126 - Tariffe per il rimborso delle prestazioni in natura E 127 - Segnalazione dei forfaits mensili E 001 >INIZIO DI UN GRAFICO> Regolamenti di sicurezza sociale SEE*a pagina 41□Domanda di informazioni □Comunicazione di informazioni □Richiesta di formulari □Sollecito □un lavoratore subordinato □un lavoratore autonomo □un frontaliero concernente□un titolare di pensione □un richiedente la pensione □un disoccupato □un avente diritto Reg. 1408/71: art. 84 L'istituzione mittente compila la parte A e invia due copie del presente formulario all'istituzione destinataria, che a sua volta compila la parte B e rinvia una copia all'istituzione mittente. Il presente formulario è utilizzato unicamente in aggiunta ad altri formulari e servirà per qualsiasi scambio d'informazione non espressamente previsto in altri moduli, senza mai sostituirsi ad essi. Parte A 1Istituzione destinataria 1.1Denominazione: 1.2Indirizzo (2): 2Notizie concernenti l'interessato (3) 2.1Cognome (4): 2.2Cognome di nascita (4): 2.3Nomi (5): 2.4Cognomi precedenti (6): 2.5Sesso (7): 3Nazionalità (8)D.N.I. (9) 4Nascita 4.1Data (10): 4.2Località (11) 4.3Provincia o dipartimento (12): 4.4Paese (13): 5Numero di matricola 5.1Presso l'istituzione mittente: 5.2Presso l'istituzione destinataria: 6Indirizzo (2): 7Pratica 7.1Tipo di prestazione: 7.2Numero della pratica presso l'istituzione mittente: 7.3Numero della pratica presso l'istituzione destinataria: ! 8Beneficiario (14) 8.1Cognome (4) 8.2Nomi Cognomi di nascita (4) 8.3Luogo di nascita (11)Data di nascita 8.4SessoCittadinanza D.N.I. (9) 8.5Indirizzo (2) 9□Richiesta□Sollecito della richiesta del Chiediamo l'invio riguardo alla persona di cui al quadro□2□8 9.1□dei formulari: 9.2□dei documenti: □ 9.3□delle seguenti informazioni: □ 9.4Motivo della richiesta: 10Cambiamento di situazione: si sono verificati i seguenti cambiamenti 11Varie 12Istituzione che compila la parte A 12.1Denominazione:Numero di codice (15): 12.2Indirizzo (2) 12.3Timbro 12.4Data: 12.5Firma " Parte B 13 A seguito della richieste delsi trasmettono in allegato: 13.1□i seguenti formulari: 13.2□i seguenti documenti: □ 13.3□le seguenti informazioni: □ 14 A seguito della richiesta del si comunica che non è possibile trasmettere 14.1□i seguenti formulari: 14.2□i seguenti documenti: 14.3□le informazioni richieste 14.4□Motivo: □ □ 15Varie 16 □A seguito dell'invio del □si accusa ricevuta delle informazioni contenute al quadro 10 17Istituzione che compila la parte B 17.1Denominazione:Numero di codice (15) 17.2Indirizzo (2): 17.3Timbro 17.4Data: 17.5Firma § ISTRUZIONI Il presente modulo deve essere compilato in stampatello utilizzando unicamente le linee appositamente punteggiate. Esso è composto di 4 pagine e deve essere trasmesso sempre completo di tutte le pagine, anche se una qualsiasi di esse non reca alcuna indicazione NOTE *SEE-Accordo sullo Spazio economico europeo, allegato VI, sicurezza sociale. Ai fini di questo accordo, il presente modulo si applica anche ad Austria, Finlandia, Islanda, Liechtenstein, Norvegia e Svezia. (1) Indicare la sigla del paese dell'istituzione: B = Belgio; DK = Danimarca; D = Germania; GR = Grecia; E = Spagna; F = Francia; IRL = Irlanda; I = Italia; L = Lussemburgo; NL = Paesi Bassi; P = Portogallo; GB = Regno Unito; A = Austria; FIN = Finlandia; IS = Islanda; FL = Liechtenstein; N = Norvegia; S = Svezia. (2) Via, numero, codice postale, località, paese. (3) Compilare le voci da 2.1 a 2.5 concernenti l'identificazione per quanto necessario. (4) -Il cognome (di famiglia) è quello usuale oppure acquisito per matrimonio. Se il formulario è compilato da un'istituzione olandese e se l'assicurato o l'avente diritto è una donna sposata o che lo è stata, il cognome da indicare è quello del marito attuale o dell'ultimo marito. -Il cognome di nascita dev'essere sempre indicato; nel caso sia identico a quello di famiglia, iscrivere «idem». Se il formulario è compilato da un'istituzione olandese e se l'assicurato o l'avente diritto è una donna sposata o che lo è stata, il cognome da indicare è quello da nubile. -Gli avverbi «detto» e «alias» e le particelle devono essere indicati integralmente e nell'ordine dello stato civile. -Per i cittadini spagnoli indicare entrambi i cognomi alla nascita. -Per i cittadini portoghesi, indicare tutti i nomi (nomi, cognome, cognome da nubile) nell'ordine dello stato civile, quali risultano dalla carta d'identità o dal passaporto. (5) Indicare tutti i nomi nell'ordine dello stato civile. (6) Da indicare in particolare nei casi di adozione o di utilizzazione di soprannomi entrati nell'uso corrente; gli avverbi «detto» e «alias» nonché le particelle devono essere indicati integralmente e nell'ordine dello stato civile. (7) M = maschile; F = femminile. (8) Eventualmente indicare la data di naturalizzazione. (9) Per i cittadini spagnoli indicare, se esiste, anche il numero che figura sulla carta d'identità nazionale (D.N.I.), anche se scaduta. In mancanza, indicare «nulla». (10) Il giorno e il mese sono espressi ognuno mediante due cifre, l'anno mediante quattro (esempio: 1o agosto 1921 = 01. 08. 1921). (11) Per le città francesi con più circoscrizioni si indichi il numero della circoscrizione (esempio: Parigi 14). Per le località portoghesi, indicare anche la parrocchia e il comune. (12) Informazione obbligatoria per i cittadini spagnoli, francesi o italiani; questo riquadro contiene, a seconda dei paesi, l'indicazione di appartenenza territoriale del luogo di nascita (esempio: per quanto concerne la Francia, se il comune di nascita è Lille, si indichi il dipartimento di nascita: «Nord» associato al numero di codice del dipartimento se l'assistito lo conosce, nella fattispecie: 59. L'informazione sarà pertanto: «Nord 59»). Per le persone nate in Spagna, indicare solo la provincia. (13) Sigla del paese di nascita dell'assistita codificata secondo il codice internazionale dei veicoli automobilistici. (14) Compilare se del caso. (15) Indicare, se esiste. $ >FINE DI UN GRAFICO> E 103 >INIZIO DI UN GRAFICO> Regolamenti di sicurezza sociale SEE*a pagina 31ESERCIZIO DEL DIRITTO DI OPZIONE Reg. 1408/71: art. 16.2 e 3 Reg. 574/72: art. 13.2 e 3; art. 14.1 e 2 Il lavoratore, compilata la parte A del modulo secondo le modalità indicate alle lettere a) e b) delle avvertenze, lo consegna od invia come precisato alle lettere a) e c) delle avvertenze predette. L'istituzione che ha ricevuto lo stampato di cui trattasi ne compila la parte B e ne trasmette una copia al lavoratore. A. Opzione 1Il sottoscritto 1.1Cognome (1 bis) 1.2NomiCognomi precedenti (1 bis) 1.3Data di nascitaCittadinanzaD.N.I. (1 ter): 1.4Indirizzo (2): 1.5Numero di identificazione (1 quater): 2occupato dal 2.1(3) □in qualità dipresso la missione diplomatica all'ufficio consolare 2.2(3) □in qualità di (4) al servizio privato del seguente datore di lavoro (5): che appartiene alla missione diplomatica all'ufficio consolare 2.3(3) □come agente ausiliario presso le Comunità europee 3dichiara di optare per la legislazione di sicurezza sociale 3.1(6) □dello Stato di cui è cittadiono 3.2(6) □dello Stato alla quale è stato soggetto da ultimo e cioè per la legislazione (6) □belga□danese□tedesca□greca□spagnola (6) □francese□irlandese□italiana□lussemburghese□olandese (6) □portoghese□del Regno Unito (6) □austriaca□finlandese□islandese□del Liechtenstein□norvegese (6) □svedese 4Località e data: 5Firma 6Autorità delle Comunità europee che ha concluso il contratto con l'agente 6.1Denominazione: 6.2Indirizzo (2): 6.3Timbro 6.4Data: 6.5Firma ! B. Attestato 7Si prende atto che il lavoratore menzionato al quadro 1 è assoggettato alla legislazione (6) □belga□danese□tedesca□greca□spagnola (6) □francese□irlandese□italiana□lussemburghese□olandese (6) □portoghese□del Regno Unito (6) □austriaca□finlandese□islandese□del Liechtenstein□norvegese (6) □svedese 7.1a partire dal 7.2e per il periodo durante il quale egli permane nell'occupazione indicata nella parte A (7) 8Istituzione designata dall'autorità competente 8.1Denominazione: 8.2Indirizzo (2) 8.3Timbro 8.4Data: 8.5Firma " ISTRUZIONI Il presente modulo deve essere compilato in stampatello (in tre esemplari), utilizzando unicamente le apposite linee punteggiate. Esso è composto di 3 pagine e deve essere trasmesso sempre completo di tutte le pagine, anche se una qualsiasi di esse non reca alcuna indicazione Per il personale addetto alle missioni diplomatiche o uffici consolari e per i domestici privati al loro servizio a)Dopo essere stata compilata, una copia del modulo alla parte A, ad eccezione del riquadro 6, deve essere consegnata al datore di lavoro; due copie si devono inviare all'istituzione designata dall'autorità competente dello Stato per le cui legislazione è stato optato e cioè: per il Belgio, all'«Office national de sécurité sociale» (Istituto nazionale della sicurezza sociale), Bruxelles; per la Danimarca, al «Direktoratet for Social Sikring og Bistand» (Istituto nazionale di sicurezza sociale), Copenaghen; per la Germania, all'«AOK» (Cassa generale locale di malattia), Bonn; per la Grecia, all'ufficio regionale o locale dell'Istituto di assicurazioni sociali (IKA); per la Spagna, alla «Tesoreria General de la Securidad Social - Ministerio de Trabajo y Seguridad Social», Madrid; per la Francia, alla «Caisse primaire d'assurance maladie de Paris»(Cassa primaria di assicurazione malattia di Parigi); per l' Irlanda, al «Department of Social Welfare» (Ministero della previdenza sociale), Dublino; per l' Italia, alla sede locale competente dell'Istituto nazionale della previdenza sociale (INPS); per il Lussemburgo, all'«Inspection générale de la Sécurité sociale»(Ispettorato generale della sicurezza sociale), Lussemburgo; per i Paesi Bassi, al «Sociale Verzekeringsraad» (Consiglio delle assicurazioni sociali), Zoetermeer; per il Portogallo, al «Departamento de Relações Internacionais e Convenções de Segurança Social» (Dipartimento delle relazioni internazionali e convenzioni di sicurezza sociale), Lisbona; per il Regno Unito, al «Department of Social Security, Contributions Agency, Overseas Contributions» (Ministero della sicurezza sociale, reparto contributi), Newcastle-upon-Tyne o al «Northern Ireland Social Security Agency, Overseas Branch» (Agenzia di sicurezza sociale, servizio internazionale), Belfast; per l' Austria, all'istituto competente di assicurazione malattia; per la Finlandia, all «Elaeketurvakeskus» (Istituto centrale di assicurazioni pensioni), Helsinki; per l' Islanda, al «Tryggingastofnun rikisins», Reykjavik; per il Liechtenstein, all'«Amt fuer Volkswirtschaft» (Ufficio di economia nazionale), Vaduz; per la Norvegia, al «Folketrygdkontoret for utenlandssaker» (Ufficio nazionale di assicurazione per l'assicurazione sociale all'estero), Oslo; per la Svezia, al «Riksfoersaekringsverkat» (Ufficio nazionale di sicurezza sociale), Stoccolma. Per l'autorità delle Comunità europee abilitata a concludere il contratto di assunzione dei suoi agenti ausiliari b)All'atto dell'assunzione di un agente ausiliario, se questi desidera avvalersi del suo diritto di opzione, l'autorità delle Comunità europee abilitata gli farà compilare la parte A del presente modulo, eccezione fatta per il riquadro 6, che dovrà essere compilato dall'autorità in causa. c)Due copie del predetto modulo dovranno essere inviate all'istituzione designata dall'autorità competente dello Stato membro per la cui legislazione l'agente ha optato [vedi precedente lettera a)]. NOTE *SEE-Accordo sullo Spazio economico europeo, allegato VI, sicurezza sociale. Ai fini di questo accordo, il presente modulo si applica anche ad Austria, Finlandia, Islanda, Liechtenstein, Norvegia e Svezia. (1)Indicare la sigla del paese di occupazione del lavoratore: B = Belgio; DK = Danimarca; D = Germania; GR = Grecia; E = Spagna; F = Francia; IRL = Irlanda; I = Italia; L = Lussemburgo; NL = Paesi Bassi; P = Portogallo; GB = Regno Unito; A = Austria; FIN = Finlandia; IS = Islanda; FL = Liechtenstein; N = Norvegia; S = Svezia. (1 bis)Per i cittadini spagnoli indicare entrambi i cognomi alla nascita. Per i cittadini portoghesi, indicare tutti i nomi (nomi, cognome, cognome da nubile) nell'ordine dello stato civile, quali risultano dalla carta d'identità o dal passaporto. (1 ter)Per i cittadini spagnoli indicare, se esiste, anche il numero che figura sulla carta d'identità nazionale (D.N.I.), anche se scaduta. In mancanza, indicare «nulla». (1 quater)Per i cittadini soggetti alla legislazione belga, indicare il numero di registrazione nazionale. (2)Via, numero codice, postale, località, paese, numero di telefono. (3)Delle indicazioni 2.1, 2.2, 2.3, fornire quella riferentesi alla situazione del lavoratore che compila lo stampato e riportare una X nel quadratino relativo all'indicazione stessa. (4)Indicare la qualifica: autista, cuoca, ecc. (5)Indicare cognome e nome del datore di lavoro. (6)Riportare una X nel quadratino che precede l'indicazione che interessa. Si tenga presente che i lavoratori che prestano servizio presso missioni diplomatiche od uffici consolari nonché coloro che sono addetti al servizio personale di un funzionario delle suddette missioni od uffici possono optare solo per la legislazione della sicurezza sociale dello Stato di cui sono cittadini. (7)I lavoratori che prestano servizio presso missioni diplomatiche od uffici consolari nonché coloro che sono addetti al servizio di un funzionario di tali missioni od uffici possono optare nuovamente allo scadere di ogni anno civile. § >FINE DI UN GRAFICO> E 104 >INIZIO DI UN GRAFICO> Regolamenti di sicurezza sociale SEE*a pagina 31ATTESTATO CONCERNENTE LA TOTALIZZAZIONE DEI PERIODI DI ASSICURAZIONE, DI OCCUPAZIONE O DI RESIDENZA Malattia - maternità - morte (assegno) - tubercolosi Reg. 1408/71: art. 9.2; art. 18.1; art. 38.1; art. 64 Reg. 574/72: art. 6.2; art. 16; art. 39.1 e 2; art. 79 L'istituzione competente compila la parte A dello stampato e trasmette due copie dello stesso all'istituzione dello Stato membro alla cui legislazione l'interessato è stato soggetto da ultimo. Questa istituzione compila la parte B dello stampato e lo restituisce all'istituzione che glielo aveva inviato. Qualora lo stampato in argomento sia stato richiesto dall'interessato, l'istituzione tenuta a rilasciarlo compila la parte B del modulo e lo consegna o lo trasmette all'interessato medesimo. Parte A 1Istituzione 1.1Denominazione: 1.2Indirizzo (2): 2Assicurato 2.1Cognome (2 bis) 2.2NomiCognomi precedenti (2 bis)Data di nascita 2.3Numero di matricola: 2.4A decorrere dalla data indicata al punto 3.1, l'assicurato ha esercitato un'attività □subordinata□autonoma in (3) 2.5□Nome o ragione sociale dell'ultimo datore di lavoro □Ultima attività autonoma esercitata Indirizzo (2): 2.6Datori di lavoro precedenti (4)□Attività autonome precedenti (nome o ragione sociale e indirizzo) (2) 3Per dare seguito ad una domanda presentata dalla persona soprannominata si prega di comunicare i periodi di assicurazione, di occupazione o di residenza che 3.1a decorrere dal 3.2la persona stessa ha compiuto, in forza della legislazione di codesto Stato, per il rischio di: □malattia e maternità (5)□morte (assegno)□tubercolosi □invalidità (5 ter) 4Istituzione competente 4.1Denominazione:Numero di codice (5 bis) 4.2Indirizzo (2): 4.3Timbro 4.4Data: 4.5Firma ! Parte B 5Assicurato (6) 5.1Cognome (2 bis) 5.2NomiCognomi precedenti (2 bis)Data di nascita 5.3Numero di matricola: 6La persona indicata□al quadro 2□al quadro 5 6.1è assicurata contro il rischio di malattia-maternità dalla data citata al punto 3.1□(8 ter) 6.2ha compiuto□nel corso degli ultimi 3 anni (8)□nel corso degli ultimi 5 anni (8 bis) □dal 7I seguenti periodi di assicurazione o di occupazione, per le prestazioni seguenti: (5) (7) 7.1dalal(9)per (10) il rischio□(11) 7.2dalal(9)per (10) il rischio□(11) 7.3dalal(9)per (10) il rischio□(11) 7.4dalal(9)per (10) il rischio□(11) 7.5dalal(9)per (10) il rischio□(11) 7.6dalal(9)per (10) il rischio□(11) 7.7dalal(9)per (10) il rischio□(11) 7.8dalal(9)per (10) il rischio□(11) 7.9dalal(9)per (10) il rischio□(11) 7.10dalal(9)per (10) il rischio□(11) 8I seguenti periodi di residenza: 8.1dalal(9)per (10) il rischio□(11) 8.2dalal(9)per (10) il rischio□(11) 8.3dalal(9)per (10) il rischio□(11) 8.4dalal(9)per (10) il rischio□(11) 8.5dalal(9)per (10) il rischio□(11) 8.6dalal(9)per (10) il rischio□(11) 8.7dalal(9)per (10) il rischio□(11) 8.8dalal(9)per (10) il rischio□(11) 8.9dalal(9)per (10) il rischio□(11) 8.10dalal(9)per (10) il rischio□(11) 9Instituzione designata dall'autorità competente 9.1Denominazione: 9.2Indirizzo (2): 9.3Timbro 9.4Data: 9.5Firma " ISTRUZIONI Il presente modulo deve essere compilato in stampatello, utilizzando unicamente le apposite linee punteggiate. Esso è composto di 3 pagine e deve essere trasmesso sempre completo di tutte le pagine, anche se una qualsiasi di esse non reca alcuna indicazione NOTE * SEE-Accordo sullo Spazio economico europeo, allegato VI, sicurezza sociale. Ai fini di questo accordo, il presente modulo si applica anche ad 'Austria, Finlandia, Islanda, Liechtenstein, Norvegia e Svezia. (1) Indicare la sigla del paese di occupazione del lavoratore: B = Belgio; DK = Danimarca; D = Germania; GR = Grecia; E = Spagna; F = Francia; IRL = Irlanda; I = Italia; L = Lussemburgo; NL = Paesi Bassi; P = Portogallo; GB = Regno Unito; A = Austria; FIN = Finlandia; IS = Islanda: FL = Liechtenstein; N = Norvegia; S = Svezia. (2) Via, numero, codice postale, località, paese. (2 bis) Per i cittadini spagnoli indicare entrambi i cognomi alla nascita. Per i cittadini portoghesi, indicare tutti i nomi (nomi, cognome, cognome da nubile) nell'ordine dello stato civile, quali risultano dalla carta d'identità o dal passaporto. (3) Indicare lo Stato. (4) Compilare se possibile. (5) Unicamente se l'istituzione destinataria è belga, greca, francese o del Liechtenstein indicare il rischio mediante le sigle seguenti: N = prestazioni in natura; E = prestazioni in denaro. (5 bis) Indicare se esiste. (5 ter) Per le istituzioni francesi. (6) Da compilare solo nel caso in cui lo stampato venga consegnato direttamente all'interessato. (7) Se l'attestato è destinato ad una istituzione italiana, al fine di ottenere le prestazioni (in denaro) in caso di tubercolosi e se l'interessato non ha versato un anno di contributi, dovranno essere citati tutti i periodi assicurativi maturati dal medesimo. (8) Da compilare soltanto ove si tratti di una istituzione competente del Regno Unito. (8 bis) Da compilare soltanto ove si tratti di una istituzione competente irlandese. (8 ter) Da compilare soltanto ove si tratti di una istituzione competente belga. (9) Se l'attestato è destinato a un'istituzione greca, indicare se si tratta di periodi di attività subordinata o autonoma, utilizzando il codice seguente: D = subordinata I = autonoma. Se l'attestato è destinato ad un'istituzione tedesca o lussemburghese, indicare i periodi assicurativi nella sezione 7, utilizzando i seguenti codici: P = assicurazione obbligatoria, F = assicurazione volontaria. (10) Indicare il rischio previsto utilizzando il seguente codice: A = malattia e maternità; B = morte (assegno); C = tubercolosi; O = invalidità. (11) Se l'istituzione competente è un'istituzione tedesca, del Regno Unito o austriaca, riportare una X nel quadratino, sempreché il periodo di assicurazione o di residenza corrisponda ad un effettivo periodo di occupazione e precisare la natura dell'attività subordinata o autonoma: § >FINE DI UN GRAFICO> E 105 >INIZIO DI UN GRAFICO> Regolamenti di sicurezza sociale SEE *al verso1ATTESTATO RIGUARDANTE I FAMILIARI DEL LAVORATORE SUBORDINATO O AUTONOMO DA PRENDERE IN CONSIDERAZIONE PER IL CALCOLO DELLE PRESTAZIONI IN DENARO IN CASO DI INABILITÀ AL LAVORO Malattia - maternità - morte (assegno) - tubercolosi Reg. 1408/71: art. 23.3; art. 58.3 Reg. 574/72: art. 25.1 e 2; art. 70.1 Da compilarsi da parte dell'istituzione di assicurazione malattia o da parte di un'istituzione designata del luogo di residenza dei familiari e da consegnare al lavoratore. 1□Lavoratore subordinato□Lavoratore autonomo 1.1Cognome (1 bis) 1.2NomiCognomi precedenti (1 bis)Data di nascita 1.3Indirizzo nel paese di residenza o di dimora (2) 1.4Numero di identificazione: 2I familiari del lavoratore suindicato 2.1Cognome (1 bis)NomiCognomiData diRapporto di precedentinascitaparentela 2.2 □(3) 2.3 □(3) 2.4 □(3) 2.5 □(3) 2.6 □(3) 2.7 □(3) 2.8 □(3) 2.9 □(3) 3Istituzione competente 3.1Denominazione: 3.2Indirizzo (2): 3.3Timbro 3.4Data: 3.5Firma ! E 105ISTRUZIONI Il presente modulo deve essere compilato in stampatello, utilizzando unicamente le apposite linee punteggiate Avvertenze per il lavoratore a) Qualora possiate fruire di prestazioni in denaro per inabilità al lavoro in Belgio, Germania, Grecia, Francia, Irlanda, Portogallo, Regno Unito, Austria, Finlandia, paesi la cui legislazione prevede che l'importo di dette prestazioni possa variare in funzione dei familiari, dovete produrre il presente attestato all'organismo assicuratore presso il quale siete iscritti. b) L'attestato è valido per un periodo di 12 mesi a decorrere dalla data del suo rilascio (vedi punto 3.4). Alla scadenza di tale validità potete chiederne il rinnovo all'istituzione del luogo di residenza dei vostri familiari (vedi punti 3.1 e 3.2). c) Siete tenuto a notificare immediatamente all'organismo assicuratore, presso il quale siete iscritto, qualsiasi modifica verificatasi nelle indicazioni riportate nell'attestato in parola. NOTE * SEE - Accordo sullo Spazio economico europeo, allegato VI, sicurezza sociale. Ai fini di questo accordo, il presente modulo si applica anche ad Austria, Finlandia, Islanda, Liechtenstein, Norvegia e Svezia. (1) Indicare la sigla del paese dell'istituzione che compila lo stampato: B = Belgio; DK = Danimarca; D = Germania; GR = Grecia; E = Spagna; F = Francia; IRL = Irlanda; I = Italia; L = Lussemburgo; NL = Paesi Bassi; P = Portogallo; GB = Regno Unito; A = Austria; FIN = Finlandia; IS = Islanda; FL = Liechtenstein; N = Norvegia; S = Svezia. (1 bis) Per i cittadini spagnoli indicare entrambi i cognomi alla nascita. Per i cittadini portoghesi, indicare tutti i nomi (nomi, cognome, cognome da nubile) nell'ordine dello stato civile, quali risultano dalla carta d'identità o dal passaporto. (2) Via, numero, codice postale, località, paese. (3) Contrassegnare con una X il quadratino se i familiari sono a carico del lavoratore. " >FINE DI UN GRAFICO> E 106 >INIZIO DI UN GRAFICO> Regolamenti di sicurezza sociale SEE*a pagina 31ATTESTATO RIGUARDANTE IL DIRITTO ALLE PRESTAZIONI IN NATURA PER MALATTIA E MATERNITÀ DEI RESIDENTI IN UN PAESE DIVERSO DA QUELLO COMPETENTE Lavoratori subordinati e autonomi e familiari con loro residenti - Familiari di disoccupati Reg. 1408/71: art. 19.1.a; art. 19.2; art. 25.3.i Reg. 574/72: art. 17.1 e 4; art. 27, prima frase L`istituzione competente compila la parte A dello stampato e ne consegna due copie all`assicurato, oppure le trasmette, se del caso, tramite l`organismo di collegamento all`istituzione del luogo di residenza, qualora questa lo abbia richiesto. Quest`ultima istituzione - ricevute le copie dall`assicurato o dall`istituzione competente - compila la parte B del modulo e rinvia un esemplare del modulo all`istituzione competente. A. Notifica del diritto 1Istituzione del luogo di residenza (2) 1.1DenominazioneNumero di codice (2 bis): 1.2Indirizzo (3): 1.3Riferimento al vostro modulo E 107 del 2□Lavoratore subordinato□Lavoratore frontaliero (subordinato) □Lavoratore autonomo□Lavoratore frontaliero (autonomo) □Disoccupato 2.1Cognome (3 bis) 2.2NomiCognomi precedenti (3 bis)Data di nascita 2.3Indirizzo nel paese di residenza (3): 2.4Numero di identificazione (3 ter): 2.5Il lavoratore□è□non è un lavoratore delle miniere o di un`impresa assimilata 2.6□il lavoratore è soggetto ad un regime per lavoratori autonomi di cui all`allegato 11 del reg. 574/72 □ 3Familiare (4) 3.1Cognome (3 bis) 3.2NomiCognomi precedentiData di nascita 3.3Indirizzo nel paese di residenza (3): 4□Il lavoratore sopraindicato ed i familiari (5) con lui residenti 4.1□I familiari (5) del disoccupato sopraindicato 5hanno diritto alle prestazioni in natura per malattia e maternità dal 6Tale diritto si protrae 6.1□fino a quando non sia stato notificato l`annullamento del presente attestato 6.2□per un anno dalla data specificata al punto 5 (6) 6.3□fino alcompreso (7) ! 7Istituzione competente per la malattia-maternità 7.1Denominazione:Numero di codice (7 bis): 7.2Indirizzo (3): 7.3Timbro 7.4Data: 7.5Firma 8Istituzione competente per gli infortuni (8) (8 bis) (10) 8.1Denominazione:Numero di codice (7 bis): 8.2Indirizzo (3): 8.3Timbro 8.4Data: 8.5Firma B. Notifica dell`iscrizione (9) 9 9.1□Il lavoratore indicato al quadro 2 con i familiari 9.2□I familiari del disoccupato indicato al quadro 2 9.3□sono stati iscritti presso la sottoscritta istituzione dal 9.4□non sono stati iscritti presso la sottoscritta istituzione per il seguente motivo: 10Familiari iscritti 10.1Cognome (3 bis)NomiSessoCognomi precedentiData di nascita FM 10.2□□ 10.3□□ 10.4□□ 10.5□□ 10.6□□ 10.7□□ 10.8□□ 10.9□□ 11Istituzione del luogo di residenza 11.1Denominazione: 11.2Indirizzo (3): 11.3Timbro 11.4Data: 11.5Firma " ISTRUZIONI Il presente modulo deve essere compilato in stampatello, utilizzando unicamente le apposite linee punteggiate. Esso è composto di 4 pagine e deve essere trasmesso sempre completo di tutte le pagine, anche se una qualsiasi di esse non reca alcuna indicazione Avvertenze per la persona assicurata a)Il presente stampato dà diritto a beneficiare delle prestazioni di malattia e maternità - a voi ed ai vostri familiari, se siete occupati; -unicamente ai vostri familiari che risiedono in uno Stato membro diverso da quello nel quale siete assicurato, se siete disoccupati. b)Se siete occupati, dovete consegnare le due copie del formulario al più presto all`istituto di assicurazione malattia e maternità del luogo dove risiedete. Se siete disoccupati, il formulario deve essere consegnato dai vostri familiari all`istituto di assicurazione malattia-maternità del luogo in cui essi risiedono. c)I citati istituti di assicurazione malattia e maternità sono: in Belgio, l`organismo scelto da voi («mutualité»); in Danimarca, il competente «amtskommune» (amministrazione comunale); nel comune di Copenaghen il «magistrat» e nel comune di Frederiksberg la «kommunalbestyrelse»; in Germania, l`«AOK» (Cassa generale locale di malattia); in Grecia, in linea di massima, l`ufficio regionale o locale dell`Istituto di assicurazioni sociali (IKA) che consegna all`interessato un libretto sanitario in mancanza del quale le prestazioni in natura non sono concesse; in Spagna la «Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social» (Direzione provinciale dell`istituto nazionale della sicurezza sociale) del luogo di residenza; in Francia, la «Caisse primaire d`assurance maladie» (Cassa primaria di assicurazione malattia); se si è contrassegnata la casella del punto 2.5, la «Société de secours minière» (Società di soccorso minerario); in Irlanda, l` «Health Board» (ufficio sanitario) nella cui circoscrizione è richiesta l`assistenza; in Italia, in linea di massima, l`unità sanitaria locale (USL) competente per il territorio che rilascia all'insteressato un libretto - modulario; per i marittimi e il personale navigante dell`aviazione civile, il Ministero della sanità, ufficio di sanità marittima o aerea; in Lussemburgo, la «Caisse maladie des ouvriers» (Cassa malattia degli operai); nei Paesi Bassi, l`«Algemeen Nederlands Onderling Ziekefonds» (ANOZ) (Cassa mutua generale di malattia dei Paesi Bassi), competente per il luogo di residenza; in Portogallo, per il continente: il «Centro Regional de Segurança Social» (Centro regionale della sicurezza sociale) del luogo di residenza; per Madera: la «Direcção Regional de Segurança Social» (Direzione regionale della sicurezza sociale) a Funchal; per le Azzorre: la «Direcção Regional de Segurança Social» (Direzione regionale della sicurezza sociale) a Angra do Heroísmo; nel Regno Unito, il «Department of Social Security, Benefits Agency, Overseas Benefits Directorate» (Ministero della sicurezza sociale, reparto prestazioni, servizio internazionale), Newcastle-Upon-Tyne, oppure il «Northern Ireland Social Security Agency, Overseas Branch» (Ente per la sicurezza sociale, servizio internazionale), Belfast, secondo i casi; in Austria, la «Gebietskrankenkasse» (cassa malattia regionale), competente per il vostro luogo di residenza; in Finlandia, l'ufficio locale del «kansanelaekelaitos» (istituzione di sicurezza sociale); in Islanda, il «tryggingastofnun rikisins» (istituzione statale di sicurezza sociale), Reykjavik; nel Liechtenstein, l'«Amt fuer Volkswirtschaft» (Ufficio dell'economia nazionale), Vaduz; in Norvegia, il «Lokale trygdekontor» (ufficio assicurativo locale) del luogo di residenza; in Svezia, il «foersaekringskassan» (ufficio della sicurezza sociale) del luogo di residenza. d)Agli effetti del diritto alle prestazioni in natura, il presente formulario è valido per il periodo indicato con una X nel riquadro 6, a partire dalla data riportata al punto 5. e)Voi od i vostri familiari siete tenuti ad informare l`istituzione alla quale il formulario è stato presentato di qualsiasi cambiamento avvenuto nella vostra situazione che possa modificare il diritto alle prestazioni in natura, in particolare: l`abbandono, il mutamento, la ripresa dell`occupazione, oppure qualsiasi trasferimento di residenza o di dimora vostra o dei vostri familiari. § NOTE * SEE - Accordo sullo Spazio economico europeo, allegato VI, sicurezza sociale. Ai fini di questo accordo, il presente modulo si applica anche ad Austria, Finlandia, Islanda, Liechtenstein, Norvegia e Svezia. (1) Indicare la sigla del paese dell`istituzione che compila la parte A dello stampato: B = Belgio; DK = Danimarca; D = Germania; GR = Grecia; E = Spagna; F = Francia; IRL = Irlanda; I = Italia; L = Lussemburgo; NL = Paesi Bassi; P = Portogallo; GB = Regno Unito; A = Austria; FIN = Finlandia; IS = Islanda; FL = Liechtenstein; N = Norvegia; S = Svezia. (2) Da compilare solo qualora lo stampato sia rilasciato su richiesta dell`istituzione del paese di residenza. (2 bis) Indicare, se noto. (3) Via, numero, codice postale, località, paese. (3 bis)Per i cittadini spagnoli, indicare entrambi i cognomi alla nascita. Per i cittadini portoghesi, indicare tutti i nomi (momi, cognome, cognome da nubile) nell`ordine dello stato civile, quali risultano dalla carta d`identità o dal passaporto. (3 ter) Per i cittadini italiani, indicare, se possibile, il numero di assicurazione e/o il codice fiscale. (4) Da compilare solo se lo stampato riguarda i familiari di un disoccupato. In questo caso indicare un solo familiare per consentire una loro registrazione, in quanto i familiari beneficiari sono designati dalla legislazione applicata dall'istituzione del luogo di residenza e saranno citati nella parte B del formulario. (5) I familiari aventi diritto si individuano secondo la legislazione del paese di residenza. (6) Se lo stampato è rilasciato da un`istituzione francese o italiana. (7) Se lo stampato è rilasciato da un`istituzione francese di lavoratori autonomi o da un`istituzione greca o britannica per i lavoratori subordinati o autonomi. (7 bis) Indicare, se esiste. (8) Da compilare da parte delle istituzioni francesi di lavoratori autonomi. (8 bis) Se il modulo è completato da una istituzione del Liechtenstein, si dovrà inserire il nome dell'assicuratore competente per gli infortuni sul lavoro. (9) Ove il presente formulario sia rilasciato per rinnovare un attestato rilasciato in precedenza, non occorre compilare la parte B. (10) Qualora il Liechtenstein sia lo Stato competente, il costo delle prestazioni in natura relative ad un infortunio del lavoratore avvenuto non sul luogo di lavoro è sostenuto dall'istituzione assicurativa degli infortuni indicata nella casella 8. $ >FINE DI UN GRAFICO> E 107 >INIZIO DI UN GRAFICO> Regolamenti di sicurezza sociale SEE*a pagina 3E 1071DOMANDA DI ATTESTATO DI DIRITTO A PRESTAZIONI IN NATURA Reg. 1408/71: art. 19.1.a; art. 19.2.; art. 22.1.a.i, b.i e c.i; art. 22.3; art. 25.1.a e 3.i; art. 26.1; art. 28.1.a; art. 29.1.a; art 31.a; art. 52.a; art. 55.1. a.i, b.i e c.i Reg. 574/72: art. 17.1; art. 20.2 e 3; art. 21.1; art. 22.1 e 3; art. 23; art. 27, prima frase; art. 28; art. 29.2; art. 30.1; art. 31.1 e 3; art. 60.1; art. 62.3, 4 e 7; art. 63.1 e 3 L`istituzione del paese di residenza o di dimora compila la parte A e trasmette due copie dello stampato all`istituzione competente secondo quanto previsto dagli articoli del reg. 574/72 sopraccitati. Detta istituzione - qualora non ritenga di trasmettere il modulo richiesto - compila la parte B e rinvia una copia dello stampato all`istituzione che glielo aveva inviato. Per il Belgio, paese competente, lo stampato deve essere indirizzato all`istituzione di assicurazione malattia, a meno che non si tratti di infortunio sul lavoro accertato o di malattia di cui sia stato riconosciuto il carattere professionale. A. Da compilare da parte dell`istituto di residenza o di dimora 1Istituzione 1.1Denominazione: 1.2Indirizzo (2): 2□Lavoratore subordinato□Lavoratore frontaliero □Titolare di pensione o rendita (subordinato)(regime dei lavoratori subordinati) □Lavoratore autonomo□Lavoratore frontaliero □Titolare di pensione o rendita (autonomo)(regime dei lavoratori autonomi) □Disoccupato□Richiedente una pensione o rendita 2.1Cognome (2 bis) 2.2NomiCognomi precedenti (2 bis)Data di nascita 2.3Indirizzo attuale (2): 2.4Numero di identificazione (2 ter): 2.5□Titolare di□Richiedente la pensione o rendita di □vecchiaia□invalidità□superstiti □infortunio sul lavoro□malattia professionale N. (3)categoria: (3) 2.6Istituzione debitrice della pensione o rendita 3□Ultimo datore di lavoro (4)□Ultima attività in qualità di autonomo (4) 3.1Nome o ragione sociale: 3.2Indirizzo (2): 3.3Tipo di azienda (5): 3.4Istituzione di assicurazione contro gli infortuni sul lavoro alla quale è iscritto il datore di lavoro (5 bis): ! E 1074Familiari (6) 4.1Cognome (2 bis)NomiData di nascitaNumero di identificazione (2 ter) 4.2Indirizzo (2) nel paese di residenza (7): 5Ilabbiamo ricevuto domanda dalla persona indicata □al quadro 2□al quadro 4 per ottenere 5.1□la concessione di prestazioni in natura 5.2□la proroga del diritto alle prestazioni in natura 5.3□l`iscrizione a questa istituzione come avente diritto alle prestazioni in natura 6Le prestazioni in natura□sono state concesse□non sono state concesse 6.1ai sensi dell`art.□20.3 □29.2 □60.1□62.3 del reg. 574/72 6.2Il richiedente□non ha più espletato un`attività □ha espletato la seguente attività: 7Si prega inviare l`attestato del diritto alle prestazioni - formularioE valido dalal 8□Si allega il rapporto medico (8) 9Istituzione competente per gli infortuni nella vita privata 9.1Denominazione: 9.2Indirizzo(2): 9.3Timbro 9.4Data: 9.5Firma B. Da compilarsi da parte dell`istituzione competente 10 10.1□Si allega il formulario del quale deve esserci resa una copia, compilata e firmata (9) 10.2□Si comunica di non poter rilasciare l`attestato richiesto nella parte A per il seguente motivo 11Istituzione competente 11.1Denominazione:Numero di codice (10): 11.2Indirizzo (2): 11.3Timbro 11.4Data: 11.5Firma " ISTRUZIONI Il presente modulo deve essere compilato in stampatello utilizzando unicamente le apposite linee punteggiate. Esso è composto di 3 pagine e deve essere trasmesso sempre completo di tutte le pagine, anche se una qualsiasi di esse non reca alcuna indicazione NOTE * SEE - Accordo sullo Spazio economico europeo, allegato VI, sicurezza sociale. Ai fini di questo accordo, il presente modulo si applica anche ad Austria, Finlandia, Islanda, Liechtenstein, Norvegia e Svezia. (1) Indicare la sigla del paese dell`istituzione: B = Belgio; DK = Danimarca; D = Germania; GR = Grecia; E = Spagna; F = Francia; IRL = Irlanda; I = Italia; L = Lussemburgo; NL = Paesi Bassi; P = Portogallo; GB = Regno Unito; A = Austria; FIN = Finlandia; IS = Islanda; FL = Liechtenstein; N = Norvegia; S = Svezia. (2) Via, numero, codice postale, località, paese. 2 bis) Per i cittadini spagnoli, indicare entrambi i cognomi alla nascita. Per i cittadini portoghesi, indicare tutti i nomi (nomi, cognome, cognome da nubile) nell`ordine dello stato civile, quali risultano dalla carta d`identità o dal passaporto. 2 ter) Per i cittadini spagnoli, indicare, se esiste, il numero che figura sulla carta d`identità nazionale (D.N.I.), anche se scaduta. In mancanza, indicare «nulla». Per i cittadini italiani, indicare, se possibile, il numero di assicurazione e/o il codice fiscale. (3) Da indicare solo nel caso in cui l`istituzione debitrice della pensione o rendita sia italiana. (4) Da compilare solo se lo stampato si riferisce ad un lavoratore in attività o disoccupato. (5) Da indicare solo se lo stampato riguarda un lavoratore in attività o disoccupato. 5 bis) Per la Spagna: «Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social» (Direzione provinciale dell`istituto nazionale della sicurezza sociale). (6) Da compilare solo nei casi di familiari per i quali è stata richiesta la concessione di prestazioni o l`iscrizione all`istituzione. In quest`ultimo caso, indicare un solo componente del nucleo familiare. (7) Da indicare solo se l`indirizzo dei familiari differisce da quello del capo famiglia. (8) Da allegare solo quando è necessario. In tal caso, riportare una X nell`apposito quadratino. (9) Ad uso delle istituzioni olandesi e se il tipo di formulario da rinviare lo consente. (10) Indicare, se esiste. § >FINE DI UN GRAFICO> E 108 >INIZIO DI UN GRAFICO> Regolamenti di sicurezza sociale SEE*al verso1NOTIFICA DELLA SOSPENSIONE O SOPPRESSIONE DEL DIRITTO ALLE PRESTAZIONI IN NATURA DELL'ASSICURAZIONE MALATTIA E MATERNITÀ Residenti in un paese diverso da quello competente Reg. 1408/71: art. 19.1.a e 2; art. 25.3.i; art. 26.1; art. 28.1.a; art. 29.1.a Reg. 574/72: art. 17.2 e 3; art. 27; art. 28; art. 29.5; art. 30; art. 94.4; art. 95.4 L'istituzione competente compila la parte A dello stampato e trasmette due copie dello stampato stesso all'istituzione del luogo di residenza, eventualmente tramite l'organismo di collegamento. Quest'ultima istituzione compila la parte B e - al più presto - invia un esemplare del modulo all'istituzione competente. A. Notifica 1All'istituzione destinataria 1.1Denominazione: 1.2Indirizzo (2): 2□Lavoratore subordinato□Disoccupato □Lavoratore autonomo□Richiedente la pensione o rendita □Lavoratore frontaliero (subordinato)□Titolare di pensione o rendita (regime dei lavoratori subordinati) □Lavoratore frontaliero (autonomo)□Titolare di pensione o rendita (regime dei lavoratori autonomi) 2.1Cognome (2 bis) 2.2NomiCognomi precedenti (2 bis)Data di nascita 2.3Indirizzo nel paese di residenza (2): 2.4Numero di identificazione (2 ter): 3Familiare (3) 3.1Cognome (2 bis) 3.2NomiCognomi precedenti (2 bis)Data di nascita 3.3Indirizzo nel paese di residenza (2) 3.4Numero di identificazione (2 ter) 4Il diritto attestato con il nostro modulodel(data) è stato sospeso/soppresso per il seguente motivo: 4.1□il lavoratore predetto non à più assicurato dal 4.2□la pensione predetta è sospesa/soppressa dal 4.3□tutte le persone che erano iscritte all'istituzione in indirizzo, non risiedono più nel vostro paese dal 4.4□il titolare è deceduto il 4.5□(4) ! E 1085Istituzione competente 5.1Denominazione:Numero di codice (5): 5.2Indirizzo (2): 5.3Timbro 5.4Data: 5.5Firma B. Avviso di ricezione della notifica 6La notifica di cui alla parte A è perventuta alla sottoscritta istituzione in data 7□La persona di cui alla parte A□Le persone di cui alla parte A □non ha più beneficiato□non hanno più beneficiato □non beneficerà più□non beneficeranno più di prestazioni a decorrere dal 8Istituzione del luogo di residenza 8.1Denominazione: 8.2Indirizzo (2): 8.3Timbro 8.4Data: 8.5Firma ISTRUZIONI Il presente modulo deve essere compilato in stampatello, utilizzando unicamente le apposite linee punteggiate NOTE * SEE - Accordo sullo Spazio economico europeo, allegato VI, sicurezza sociale. Ai fini di questo accordo, il presente modulo si applica anche ad Austria, Finlandia, Islanda, Liechtenstein, Norvegia e Svezia. (1) Indicare la sigla del paese dell'istituzione: B = Belgio; DK = Danimarca; D = Germania; GR = Grecia; E = Spagna; F = Francia; IRL = Irlanda; I = Italia; L = Lussemburgo; NL = Paesi Bassi; P = Portogallo; GB = Regno Unito; A = Austria; FIN = Finlandia; IS = Islanda; FL = Liechtenstein; N = Norvegia; S = Svezia. (2) Via, numero, codice postale, località, paese. (2 bis) Per i cittadini spagnoli indicare entrambi i cognomi alla nascita. Per i cittadini portoghesi, indicare tutti i nomi (nomi, cognome, cognome da nubile) nell'ordine dello stato civile, quali risultano dalla carta d'identità o dal passaporto. (2 ter) Per i cittadini italiani indicare, se possible, il numero di assicurazione e/o il codice fiscale. (3) Da compilare esclusivamente nei casi in cui lo stampato notifichi la soppressione o la sospensione del diritto alle prestazioni in natura dei soli familiari; in tal caso, indicare uno solo di essi. (4) Indicare l'eventuale altro motivo (per esempio mancato versamento dei contributi per i lavoratori autonomi). (5) Se esiste, indicare. " >FINE DI UN GRAFICO> E 109 >INIZIO DI UN GRAFICO> Regolamenti di sicurezza sociale SEE*31ATTESTATO PER L'ISCRIZIONE DEI FAMILIARI DEI LAVORATORI SUBORDINATI O AUTONOMI E PER LA TENUTA DEGLI INVENTARI Reg. 1408/71: art. 19.2 Reg. 574/72: art. 17.1, 2, 3 e 4; art. 94.4 L'istituzione competente compila la parte A dello stampato e consegna due copie dello stampato stesso al lavoratore oppure invia tali copie, se del caso tramite l'organismo di collegamento, all'istituzione del luogo di residenza, qualora sia stata questa istituzione a richiedere il modulo di cui trattasi. Qualora i familiari del lavoratore risiedano nel Regno Unito, l'istituzione competente trasmette i due esemplari al Department of Social Security, Benefits Agency, Overseas Benefits Directorate, Newcastle-Upon-Tyne. L'istituzione del luogo di residenza - ricevute le copie citate - compila la parte B del modulo e ne restituisce una copia all'istituzione competente. Nel caso in cui i familiari risiedano in paesi diversi, si compili un attestato per ciascuno dei paesi stessi. A. Notifica del diritto 1Istituzione del luogo di residenza (2) 1.1Denominazione: 1.2Indirizzo (3): 1.3Riferimento al vostro modulo E 107 del 2□Lavoratore subordinato□Lavoratore autonomo□Lavoratore stagionale □Lavoratore subordinatofrontaliero 2.1Cognome (3 bis) 2.2NomiCognomi precedenti (3 bis)Data di nascita 2.3Indirizzo (3): 2.4Numero di identificazione (3 ter) 2.5Il lavoratore□è□non è un lavoratore delle miniere o di un'impresa assimilata 2.6□Il lavoratore è soggetto ad un regime per lavoratori autonomi di cui all'allegato 11 del reg. 574/72 3Familiare (4) 3.1Cognome (3 bis) 3.2NomiCognomi precedentiData di nascita 3.3Indirizzo (3): 4I familiari del lavoratore di cui sopra hanno diritto alle prestazioni in natura dell'assicurazione malattia a meno che □non abbiano già diritto a tali prestazioni a norma della legislazione dello Stato ove risiedono (5) □vi esercitino un'attività professionale (5) 5Questo diritto decorre dal 6e si protrae 6.1□fino a quando non sia stato notificato l'annullamento del presente attestato 6.2□per un anno dalla data specificata al punto 5 (6) 6.3□sino alla fine del lavoro stagionale prevista e cioè 6.4□fino al (7)incluso ! E 1097Istituzione competente per la malattia-maternità 7.1Denominazione:Numero di codice (7 bis) 7.2Indirizzo (3): 7.3Timbro 7.4Data: 7.5Firma B. Notifica dell'iscrizione (8) 8□(9) 8.1I familiari del lavoratore di cui al quadro 2 non hanno potuto essere iscritti perché 8.2□non esiste alcun familiare avente diritto 8.3□tutti i familiari hanno già diritto alle prestazioni in natura a norma di quanto previsto dalla legislazione di questo Stato 8.4□il coniuge o la persona che ha cura dei figli esercita un'attività professionale nel nostro paese (10) 8.5□non è stato presentato lo stato di famiglia richiesto 8.6□(11) 9□(9) 9.1I seguenti familiari del lavoratore indicato al quadro 2 sono stati iscritti come aventi diritto alle prestazioni in natura 9.2Cognome (3 bis)NomiSessoData di nascitaNumero di FMidentificazione (3 ter) 9.3 9.4 9.5 9.6 9.7 9.8 9.9 9.10L'onere delle citate prestazioni è a vostro carico, la data di decorrenza per il conteggio del forfait di cui all'art. 94 del reg. 574/72 è il 10Istituzione del luogo di residenza 10.1Denominazione: 10.2Indirizzo (3): 10.3Timbro 10.4Data: 10.5Firma " E 109ISTRUZIONI Il presente modulo deve essere compilato in stampatello, utilizzando unicamente le linee apposite punteggiate. Esso è composto di 4 pagine e deve essere trasmesso sempre completo di tutte le pagine, anche se una qualsiasi di esse non reca alcuna indicazione Avvertenze per il lavoratore a)Il presente stampato dà diritto ai vostri familiari a beneficiare delle prestazioni in natura per malattia o maternità, nello Stato ove risiedono, in conformità alle norme legislative di tale Stato ed a meno che i familiari stessi non abbiano già diritto alle predette prestazioni in forza delle norme citate. b)Le due copie del presente stampato - appena in vostro possesso - devono essere da voi inviate ai vostri familiari, i quali le devono presentare immediatamente all'istituto di assicurazione malattia e maternità del luogo dove risiedono, e cioè: in Belgio, all'organismo scelto («mutualité»); in Danimarca, al competente «amtskommune» (amministrazione comunale); nel comune di Copenaghen al «magistrat» e nel comune di Frederiksberg alla «kommunalbestyrelse»; in Germania, all'«AOK» (Cassa generale locale di malattia); in Grecia, in linea di massima, all'ufficio regionale o locale dell'Istituto di assicurazioni sociali (IKA) che consegna all'interessato un libretto sanitario in mancanza del quale le prestazioni in natura non sono concesse; in Spagna, alla «Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social» (Direzione provinciale dell'istituto nazionale della sicurezza sociale); in Francia, alla «Caisse primaire d'assurance maladie» (Cassa primaria di assicurazione malattia); se si è contrassegnata la casella del punto 2.5, alla «Société de secours minière» (Società di soccorso minerario); in Irlanda, all'«Health Board» (ufficio sanitario) nella cui circoscrizione è richiesta l'assistenza; in Italia, in linea di massima, all'unità sanitaria locale (USL) competente per il territorio; in Lussemburgo, alla «Caisse de maladie des ouvriers» (Cassa malattia degli operai); nei Paesi Bassi, ad una cassa malattia competente per il luogo di residenza; in Portogallo, per il continente: al «Centro Regional de Segurança Social» (Centro regionale di sicurezza sociale) del luogo di residenza; per Madera, alla «Direcção Regional de Segurança Social» (Direzione regionale della sicurezza sociale) a Funchal; per le Azzorre, alla «Direcção Regional de Segurança Social» (Direzione regionale della sicurezza sociale) a Angra do Heroísmo. in Austria, alla «Gebietskrankenkasse» (cassa malattia regionale), competente per il luogo di residenza; in Finlandia, all'ufficio locale del «kansanelaekelaitos» (istituto di sicurezza sociale); in Islanda, al «tryggingastofnun rikisins» (istituzione statale di sicurezza sociale), Reykjavik; nel Liechtenstein, all'«Amt fuer Volkswirtschaft» (Ufficio dell'economia nazionale), Vaduz; in Norvegia, al «Lokale trygdekontor» (Ufficio assicurativo locale) del luogo di residenza; in Svezia, al «foersaekringskassan» (Ufficio della sicurezza sociale) del luogo di residenza. c)Agli effetti del diritto alle prestazioni in natura, lo stampato in argomento è valido dalla data indicata al punto 5 del medesimo e per la durata segnalata al quadro 6 dello stampato, in corrispondenza del quadratino contrassegnato con una X. d)Voi od i vostri familiari siete tenuti ad informare l'istituzione del luogo di residenza di qualsiasi cambiamento intervenuto nella vostra situazione che possa modificare il diritto alle prestazioni in natura, in particolare: l'abbandono, il mutamento, la ripresa dell'occupazione, oppure qualsiasi trasferimento di residenza o di dimora vostro o dei vostri familiari. § NOTE *SEE - ad Accordo sullo Spazio economico europeo, allegato VI, sicurezza sociale. Ai fini die questo accordo, il presente modulo si applica anche all'Austria, Finlandia, Islanda, Liechtenstein, Norvegia e Svezia. (1)Indicare la sigla del paese dell'istituzione che compila la parte A dello stampato: B = Belgio; DK = Danimarca; D = Germania; GR = Grecia; E = Spagna; F = Francia; IRL = Irlanda; I = Italia; L = Lussemburgo; NL = Paesi Bassi; P = Portogallo; GB = Regno Unito; A = Austria; FIN = Finlandia; IS = Islanda; FL = Liechtenstein; N = Norvegia; S = Svezia. (2)Da compilare solo qualora lo stampato sia rilasciato su richiesta dell'istituzione del luogo di residenza. (3)Via, numero, codice postale, località, paese. (3 bis)Per i cittadini spagnoli, indicare entrambi i cognomi alla nascita. Per i cittadini portoghesi, indicare tutti i nomi (nomi, cognome, cognome da nubile) nell'ordine dello stato civile, quali risultano dalla carta d'identità o dal passaporto. (3 ter)Per i cittadini italiani, indicare, se possbile, il numero di assicurazione e/o il codice fiscale. (4)Indicare un solo familiare per consentire una loro registrazione in quanto i familiari beneficiari sono designati dalla legislazione applicata dall'istituzione del luogo di residenza e saranno citati nella parte B del formulario. (5)Riportare una X nel quadratino precedente, se il formulario è destinato ad una istituzione danese, irlandese, italiana, portoghese, del Regno Unito, finlandese, islandese, norvegese o svedese. (6)Se lo stampato è emesso da un'istituzione tedesca, francese o italiana. (7)Se lo stampato è emesso da un'istituzione francese di lavoratori autonomi o da un'istituzione del Regno Unito o Grecia di lavoratori subordinati o autonomi. (7 bis)Indicare, se esiste. (8)Ove il presente attestato sia già stato rilasciato per innovare l'attestato emesso in precedenza, di cui sia scaduta la validità, l'istituzione del luogo di residenza non è tenuta a compilare la parte B. (9)Dei due quadri 8 e 9 compilare quello che interessa e riportare una X nel quadratino relativo al quadro stesso. (10)Riportare, se del caso, una X, nel quadratino precedente, qualora la parte B sia compilata da una istituzione irlandese, danese, del Regno Unito, finlandese, islandese, norvegese o svedese. (11)Altri motivi. $ >FINE DI UN GRAFICO> E 110 >INIZIO DI UN GRAFICO> Regolamenti di sicurezza sociale SEE*2 e 31ATTESTATO PER LAVORATORI SUBORDINATI ADDETTI AI TRASPORTI INTERNAZIONALI Reg. 1408/71: art. 14.2.a; art. 22.1.a.i; art. 22.3; art. 55.1.a.i Reg. 574/72: art. 20.1; art. 62.1 Il modulo deve essere compilato ed eventualmente convalidato dal datore di lavoro e consegnato al lavoratore. A. Attestato iniziale 1Lavoratore 1.1Cognome (1 bis) 1.2NomiCognomi precedenti (1 bis) 1.3Data di nascitaCittadinanzaD.N.I. (1 ter) 1.4Indirizzo abituale (2): 2Familiari che accompagnano il capofamiglia Cognome (1 bis)NomiCognomi precedentiData di nascita 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 3Istituzione competente per l'assicurazione 3.1infortuni sul lavoro (denominazione, indirizzo) (2): 3.2malattie professionali (denominazione, indirizzo) (2) (3): 4Il sottoscritto attesta che il soprannominato lavoratore subordinato di cui sopra è al suo servizio dal ! 5Datore di lavoro 5.1Nome o ragione sociale: 5.2Attività dell'impresa: 5.3Indirizzo (2): 5.4Timbro 5.5Data: 5.6Firma del datore di lavoro o di un suo incaricato 6Organismo competente per l'assicurazione malattia e maternità (4) (5) 6.1Denominazione: 6.2Indirizzo (2): 6.3Numero di matricola del lavoratore subordinato: 6.4Data: 6.5Firma del lavoratore subordinato6.6Firma del datore di lavoro o di un suo incaricato B. Convalide successive (6) 7Il datore di lavoro indicato al riquadro 5 attesta che il lavoratore menzionato in precedenza è ancora alle sue dipendenze alla data sottoindicata. 8Data8.1Firma del datore di lavoro o di un suo incaricato ISTRUZIONI Il presente modulo deve essere compilato in stampatello utilizzando unicamente le apposite linee tratteggiate. Esso è composto di 4 pagine e deve essere trasmesso sempre completo di tutte le pagine, anche se una qualsiasi di esse non reca alcuna indicazione Avvertenze per il lavoratore a)Il presente documento è valido durante il mese di emissione o nei due mesi civili successivi (vedi punti 5.5 e 8). b)Nei limiti della predetta validità esso consente a voi, ed ai vostri familiari al quadro 2, di beneficiare delle prestazioni in natura nello Stato membro dove vi trovate nell'esercizio del vostro lavoro. c)Quando sono necessarie prestazioni in natura, dovete produrre quanto prima il presente documento all'istituto di assicurazione del paese ove vi trovate, e cioè: -in caso di malattia o maternità: in Belgio, all'organismo scelto («mutualité»); in Danimarca, al competente «amtskommune» (amministrazione comunale); nel comune di Copenhagen al «magistrat» e nel comune di Frederiksberg alla «kommunalbestyrelse». Si possono ottenere l'assistenza medica, odontoiatrica e i medicinali direttamente senza richiederli preventivamente agli enti sopraindicati. Il formulario dev'essere presentato ad ogni richiesta di prestazioni. Il locale ufficio sociale e di sanità, «social- og sundhedsforvaltning» fornisce informazioni sui medici ed i dentisti ai quali ci si può rivolgere; " in Germania, all'«AOK» (Cassa generale locale di malattia); in Grecia, in linea di massima, all'ufficio regionale o locale dell'Istituto di assicurazioni sociali (IKA), che consegna all'interessato un libretto sanitario in mancanza del quale le prestazioni in natura non sono concesse; in Spagna, ai servizi medici e ospedalieri del sistema sanitario spagnolo di sicurezza sociale. Il formulario dovrà essere esibito con una fotocopia; in Francia, alla «Caisse primaire d'assurance maladie» (Cassa primaria di assicurazione malattia); in Irlanda, all'«Health Board» (ufficio sanitario) nella cui circoscrizione è richiesta l'assistenza; in Italia, in linea di massima, all'unità sanitaria locale (USL) competente per il territorio, de rilascia all'interessato un libretto-modulario; in Lussemburgo, alla «Caisse de maladie des ouvriers» (Cassa malattia degli operai); nei Paesi Bassi, all'«ANOZ Verzekeringen» (Cassa mutua generale di malattia dei Paesi Bassi), Utrecht. Si può ottenere l'assistenza del medico, del dentista e del farmacista direttamente senza contatti preliminari con l'ANOZ; in Portogallo, per il continente; all'«Administração Regional de Saúde» (Amministrazione regionale della sanità) del luogo di dimora; per Madera; alla «Direcção Regional de Saúde Publica» (Direzione regionale della Sanità) a Funchal; per le Azzorre: alla «Direcção Regional de Saúde» (Direzione regionale della Sanità) a Angra do Heroísmo; nel Regno Unito, al servizio medico (medico, dentista, ospedale, ecc.) cui è stata richiesta l'assistenza; in Austria, alla «Gebietskrankenkasse» (cassa malattia regionale), competente per il luogo di dimora; in Finlandia, all'ufficio locale del «kansanelaekelaitos» (istituto di sicurezza sociale) qualora si desideri un risarcimento per spese mediche affrontate nel settore privato. Prestazioni in natura possono essere ottenute dai centri sanitari municipali e dagli ospedali pubblici mediante esibizione di questo certificato. Particolari possono essere ottenuti rivolgendosi agli uffici del «kansanelaekelaitos»; in Islanda, al «tryggingastofnun rikisins» (istituzione statale di sicurezza sociale), Reykjavik; nel Lichtenstein, all'Amt fuer Volkswirtschaft» (Ufficio dell'economia nazionale), Vaduz; in Norvegia, al «Lokale trygdekontor» (ufficio assicurativo locale). L'assistenza si può ottenere senza contattare l'istituto menzionato. Qualora si desideri ricevere assistenza è necessario esibire il formulario; in Svezia, al «foersaekringskassan» (ufficio della sicurezza sociale). L'assistenza dei servizi medici (ospedale, medico, dentista, ecc.) si può ottenere senza contattare tale istituzione. -in caso di infortunio sul lavoro o di malattia professionale: in Belgio, all'organismo scelto («mutualité»); in Danimarca, vedi qui sopra, per i casi di malattia o di maternità; in Germania, all'istituzione di assicurazione infortuni competente per il luogo di dimora; in Grecia, in linea di massima, all'ufficio regionale o locale dell'Istituto di assicurazioni sociali (IKA) che consegna all'interessato un libretto sanitario in mancanza del quale le prestazioni in natura non sono concesse; in Spagna, ai servizi medici e ospedalieri del sistema sanitario di assicurazione sociale spagnolo. È necessario esibire il formulario con una fotocopia; in Francia, alla «Caisse primaire d'assurance maladie» (Cassa primaria di assicurazione malattia); in Irlanda, all'«Health Board» (ufficio sanitario) nella cui circoscrizione è richiesta l'assistenza; in Italia, a)per le prestazioni in natura, all'unità sanitaria locale (USL) competente per territorio. b)per le protesi, i grandi apparecchi, le prestazioni medico-legali e gli esami e certificati medici, alla sede provinciale dell'istituto nazionale per l'assicurazione contro gli infortuni (INAIL); in Lussemburgo, all'«Association d'assurance contre les accidents» (Associazione di assicurazione contro gli infortuni); nei Paesi Bassi, all'«ANOZ Verzekeringen» (Cassa mutua generale di malattia dei Paesi Bassi), Utrecht. Si può ottenere l'assistenza del medico, del dentista e del farmacista direttamente senza contatti preliminari con l'ANOZ; in Portogallo alla «Caixa Nacional de Seguros de Doenças Profissionais» (Cassa nazionale di assicurazione contro le malattie professionali) a Lisbona; nel Regno Unito, al servizio (medico, dentista, ospedale, ecc.) cui è richiesta l'assistenza; in Austria, alla «Gebietskrankenkasse» (cassa malattia regionale), competente per il luogo di dimora o all'«Allgemeine Unfall-versicherungsanstalt» (Ufficio assicurativo per gli infortuni), Vienna; in Finlandia, al «Tapaturmavakuutuslaitosten liitto» (Federazione delle istituzioni di assicurazione contro gli infortuni); in Islanda, al «tryggingastofnun rikisins», Reykjavik; nel Liechtenstein, all'ufficio dell'economia nazionale, Vaduz; in Norvegia, al «Lokale trygdekontoret» (ufficio assicurativo locale). È possibile ottenere assistenza dal servizio medico senza contattare preventivamente l'istituzione citata. Sarà obbligatorio esibire il formulario; in Svezia, al «foersaekringskassan» (ufficio della sicurezza sociale). È possibile ottenere assistenza medica (ospedali, medici, dentisti, ecc.) senza contattare preventivamente tale istituzione. d)Siete tenuto a compilare il quadro 6 dello stampato, qualora il vostro datore di lavoro non vi abbia già provveduto. e)Per ottenere prestazioni in natura, in luogo del presente stampato, potete esibire un modulo E 111. § NOTE * SEE-Accordo sullo Spazio economico europeo, allegato VI, sicurezza sociale. Ai fini di questo accordo, il presente modulo si applica anche ad Austria, Finlandia, Islanda, Liechtenstein, Norvegia e Svezia. (1) Indicare la sigla del paese dell'istituzione: B = Belgio; DK = Danimarca; D = Germania; GR = Grecia; E = Spagna; F = Francia; IRL = Irlanda; I = Italia; L = Lussemburgo; NL = Paesi Bassi; P = Portogallo; GB = Regno Unito; A = Austria; FIN = Finlandia; IS = Islanda; FL = Liechtenstein; N = Norvegia; S = Svezia. (1 bis) Per i cittadini spagnoli, indicare entrambi i cognomi alla nascita. Per i cittadini portoghesi, indicare tutti i nomi (nomi, cognome, cognome da nubile) nell'ordine dello stato civile, quali risultano dalla carta d'identità o dal passaporto. (1 ter) Per i cittadini spagnoli, indicare, se esiste, anche il numero che figura sulla carta d'identità nazionale (D.N.I.), anche se scaduta. In mancanza, indicare «nulla». (2) Via, numero, codice postale, località, paese. (3) Da compilare esclusivamente se si tratta di una istituzione diversa da quella di cui al quadro 3.1. (4) Se, a norma della legislazione dello Stato competente, il datore di lavoro non è tenuto a conoscere l'istituzione competente per l'assicurazione malattia e maternità, il quadro deve essere compilato dal lavoratore. (5) Per i Paesi Bassi si indichi la cassa malattia («ziekenfonds»). (6) La presente parte può essere utilizzata solo qualora non sia intervenuta alcuna variazione rispetto alle notizie fornite nella parte A. $ >FINE DI UN GRAFICO> E 111 >INIZIO DI UN GRAFICO> Regolamenti di sicurezza sociale SEE*2 e 31ATTESTATO RIGUARDANTE IL DIRITTO ALLE PRESTAZIONI IN NATURA DURANTE LA DIMORA IN UNO STATO MEMBRO Reg. 1408/71: art. 22.1.a.i; art. 22.3; art. 31.a Reg. 574/72: art. 20.4; art. 21.1; art. 23; art. 31.1 e 3 1□Lavoratore subordinato□Titolare di pensione o rendita□Altro □(regime lavoratori subordinati) □Lavoratore autonomo□Titolare di pensione o rendita □(regime lavoratori autonomi) □[Cognome (1 bis), cognomi precedenti (1 bis), D.N.I. (2 bis), indirizzo (2)] 1.1Numero di identificazione (2 bis):Data di nascita: 1.2□Questa persona è assicurata in un regime per lavoratori autonomi di cui all'allegato 11 del reg. 574/72 2Familiari (3) 2.1Cognome (1 bis)NomiCognomiData diNumero di identi- precedentinascitaficazione (2 ter) 2.2Indirizzo abituale (2) (4) 3Le persone predette hanno diritto alle prestazioni in natura dell'assicurazione malattia e maternità che possono essere corrisposte 3.1(5) □dalalincluso 3.2(5) □con decorrenza dal ! E 1114Istituzione competente 4.1Denominazione:Numero di codice (6): 4.2Indirizzo (2): 4.3Timbro 4.4Data: 4.5Firma 4.6Convalida dalal 4.7Timbro4.8Data: 4.9Firma 4.10Convalida dalal 4.11Timbro4.12Data: 4.13Firma 5Istituzione competente francese per gli infortuni della vita privata dei lavoratori autonomi agricoli 5.1Denominazione:Numero di codice (6): 5.2Indirizzo (2): 5.3Timbro 5.4Data: 5.5Firma ISTRUZIONI Il presente modulo deve essere compilato in stampatello, utilizzando unicamente le apposite linee punteggiate. Esso è composto di 3 pagine e deve essere trasmesso sempre completo di tutte le pagine, anche se una qualsiasi di esse non reca alcuna indicazione L'istituzione competente o, se del caso, l'istituzione del luogo di residenza del titolare di pensione o il familiare, compila il formulario e lo restituisce all'interessato, oppure lo trasmette all'istituzione del luogo di dimora, ove sia stato emesso su richiesta di quest'ultima. In caso di soggiorno nel Regno Unito, il presente stampato non è necessario. Avvertenze per l'assicurato e per i familiari a) Il presente documento consente: - al lavoratore subordinato o autonomo e ai suoi familiari elencati al quadro 2 che si trovino temporaneamente in un paese diverso dallo Stato competente e - al titolare di pensione ed ai suoi familiari indicati al quadro 2 che si trovino temporaneamente in un paese diverso da quello ove risiedono abitualmente, di ottenere, da parte degli organismi assicuratori del predetto paese di dimora, le prestazioni in natura in caso di malattia e maternità ed anche a titolo provvisorio, in caso di infortunio sul lavoro o di malattia professionale. Tuttavia, il presente documento non dà diritto a prestazioni in natura qualora l'obiettivo del viaggio sia di ricevere prestazioni mediche all'estero. b) Quando sono necessarie prestazioni, compreso il ricovero in ospedale, questo documento deve essere presentato all'istituzione di assicurazione del paese di dimora, e cioè: in Belgio, all'organismo scelto («mutualité»); in Danimarca, al competente «amtskommune» (amministrazione comunale); nel comune di Copenaghen al «magistrat» e nel comune di Frederiksberg alla «kommunalbestyrelse». Si possono ottenere l'assistenza medica, odontoiatrica ed i medicinali direttamente senza richiederli preventivamente agli enti sovraindicati. Il formulario dev'essere presentato ad ogni richiesta di prestazioni. Il locale ufficio sociale e di sanità («social- og sundhedsforvaltning») fornisce informazioni sui medici ed i dentisti ai quali ci si può rivolgere; in Germania, all'«AOK» (Cassa generale locale di malattia); in Grecia, in generale, all'ufficio regionale o locale dell'Istituto i assicurazioni sociali (IKA), che rilascerà all'interessato un libretto sanitario, senza il quale le prestazioni in natura non vengono concesse; " E 111in Spagna ai servizi ospedaliari e medici del sistema spagnolo sanitario della sicurezza sociale. Si dovrà esibre il modulo unitamente ad una fotocopia; in Francia, alla «Caisse primaire d'assurance maladie» (Cassa primaria di assicurazione malattia); in Irlanda all'«Health Board» (ufficio sanitario) nella cui circoscrizione è richiesta l'assistenza; in Italia, per la totalità degli assistiti, all'unità sanitaria locale (USL) competente per territorio, che rilascerà all'interessato un libretto modulario; per il personale navigante, marittimo e dell'aviazione civile, al Ministero della sanità, ufficio di sanità marittima o aerea competente per territorio; in Lussemburgo, alla «Caisse de maladie des ouvriers» (Cassa malattia degli operai); nei Paesi Bassi, all'«ANOZ Verzekeringen» (Cassa mutua generale di malattia dei Paesi Bassi), Utrecht. Si può ottenere l'assistenza del medico, del dentista e del farmacista direttamente senza contatti preliminari con l'ANOZ; in Portogallo, per il continente: all'«Administração Regional de Saúde» (Amministrazione regionale della sanità); per Madera, alla «Direcção Regional de Saúde Pública» (Direzione generale della sanità) a Funchal; per le Azzorre, alla «Direcção Regional de Saúde» (Direzione regionale della sanità) a Angra do Heroísmo. in Austria, alla «Gebietskrankenkasse» (cassa malattia regionale); in Finlandia, all'ufficio locale del «kansanelaekelaitos»(istituto di sicurezza sociale), qualora si desideri un risarcimento per spese mediche affrontate nel settore privato. Prestazioni in natura possono essere ottenute dai centri sanitari municipali e dagli ospedali pubblici mediante esibizione di questo certificato. in Islanda, al «tryggingastofnun rikisins» (istituto statale di sicurezza sociale), Reykjavik; nel Liechtenstein, all'«Amt fuer Volkswirtschaft» (Ufficio dell'economia nazionale), Vaduz; in Norvegia, al «Lokale trygdekontor» (ufficio assicurativo locale). L'assistenza si può ottenere senza contattare l'istituzione menzionata. Qualora si desideri ricevere assistenza è necessario esibire il formulario; in Svezia, al «foersaekringskassan» (ufficio della sicurezza sociale). L'assistenza dei servizi medici (ospedale, medico, dentista, ecc.) si può ottenere senza contattare tale istituzione. c) Per ottenere le prestazioni in denaro la persona interessata, entro 3 giorni dall'inizio dell'incapacità lavorativa, dovrà rivolgersi all'istituzione del luogo di dimora ed esibire una notifica di cessazione del lavoro o, qualora la legislazione dell'istituzione competente o dell'istituzione del luogo di dimora lo prevedano, un certificato di incapacità lavorativa rilasciato dal medico in cui si specifica il trattamento medico che la persona interessata dovrà seguire. NOTE * SEE - Accordo sullo Spazio economico europeo, allegato VI, sicurezza sociale. Ai fini di questo accordo, il presente modulo si applica anche ad Austria, Finlandia, Islanda, Liechtenstein, Norvegia e Svezia. (1) Indicare la sigla del paese dell'istituzione: B = Belgio; DK = Danimarca; D = Germania; GR = Grecia; E = Spagna; F = Francia; IRL = Irlanda; I = Italia; L = Lussemburgo; NL = Paesi Bassi; P = Portogallo; GB = Regno Unito; A = Austria; FIN = Finlandia; IS = Islanda; FL = Liechtenstein; N = Norvegia; S = Svezia. (1 bis) Per i cittadini spagnoli, indicare entrambi i cognomi alla nascita. Per i cittadini portoghesi, indicare tutti i nomi (nomi, cognome, cognome da nubile) nell'ordine dello stato civile, quali risultano dalla carta d'identità o dal passaporto. (2) Via, numero, codice postale, località, paese. (2 bis) Per i cittadini spagnoli, indicare, se esiste, il numero che figura sulla carta d'identità nazionale (D.N.I.), anche se scaduta. In mancanza, indicare «nulla». (2 ter) Per i cittadini italiani, indicare, se possibile, il numero di assicurazione e/o il codice fiscale. (3) Indicare soltanto i familiari che si recano temporaneamente in un altro Stato membro. (4) Da indicare solo qualora l'indirizzo dei familiari differisca da quello del lavoratore o del titolare di pensione o rendita. (5) Le due indicazioni sono in alternativa; compilare solo quella che interessa e riportare una X nel relativo quadratino. (6) Indicare, se esiste. § >FINE DI UN GRAFICO> E 111 >INIZIO DI UN GRAFICO> ()XTB:763IU01700 COMUNITÀ EUROPEELeggere le «Istruzioni» al versoRegolamenti di sicurezza sociale SEE*BREGIME LAVORATORI AUTONOMI 1ATTESTATO RIGUARDANTE IL DIRITTO ALLE PRESTAZIONI IN NATURA DURANTE LA DIMORA IN UNO STATO MEMBRO Reg. 1408/71: art. 22.1.a.i; art. 22.3; art. 31.a Reg. 574/72: art. 20.4; art. 21.1; art. 23; art. 31.1 e 3 1□Lavoratore autonomo□Titolare di pensione[Cognome (1 bis), cognomi precedenti (1 bis) nomi, indirizzo (2)] 1.1Numero di identificazione (1 ter):Data di nascita: 2Familiari (3) 2.1Cognome (1 bis)NomiCognomiData diNumero di precedentinascitaidentificazione (1 ter) 2.2Indirizzo abituale (2) (4): 3Le persone predette hanno diritto alle prestazioni in natura soltanto in caso di ricovero ospedaliero 3.1dalalincluso. 4Istituzione competente 4.1Denominazione:Numero di codice (5): 4.2Indirizzo (2): 4.3Timbro 4.4Data: 4.5Firma 4.6Convalida dalal 4.7Timbro4.8Data: 4.9Firma 4.10Convalida dalal 4.11Timbro4.12Data: 4.13Firma ! BREGIME LAVORATORI AUTONOMI 4.14Convalida dalal 4.15Timbro4.16Data: PER LA CONTINUAZIONE DEL TESTO VEDI SOTTO NUMERO : 394D0604.14.17Firma 4.18Convalida dalal 4.19Timbro4.20Data: 4.21Firma ISTRUZIONI Il presente modulo deve essere compilato in stampatello, utilizzando unicamente le apposite linee punteggiate L'istituzione competente o, se del caso, l'istituzione del luogo di residenza del titolare di pensione o rendita, compila il formulario e lo restituisce all'interessato oppure lo trasmette all'istituzione del luogo di dimora ove sia stato emesso su richiesta di quest'ultima. In caso di soggiorno nel Regno Unito, il presente stampato non è necessario. Avvertenze per l'assicurato e per i familiari a)Il presente documento consente: -all'assicurato e ai familiari elencati al quadro 2, che si trovino temporaneamente in un paese (paese di dimora) diverso dallo Stato competente, -al titolare di pensione o rendita ed ai suoi familiari indicati al quadro 2 che si trovino temporaneamente in un paese (paese di dimora) diverso da quello ove risiedono abitualmente, di ottenere, da parte degli organismi assicuratori del predetto paese di dimora, le prestazioni in natura soltanto in caso di ricovero ospedaliero. b)Quando è necessario il ricovero in ospedale, questo documento deve essere presentato all'istituzione di assicurazione del paese di dimora, e cioè: in Danimarca, al competente «amtskommune» (amministrazione comunale); nel comune di Copenaghen al «magistrat» e nel comune di Frederiksberg alla «kommunalbestyrelse». Il formulario dev'essere presentato ad ogni richiesta di prestazioni; in Germania, all' «AOK» (Cassa generale locale di malattia); in Grecia, all'ufficio regionale o locale dell'Istituto delle assicurazioni sociali (IKA), che rilascerà all'interessato un libretto sanitario, senza il quale le prestazioni in natura non vengono concesse; in Spagna, ai servizi ospedalieri comunicati nell'ambito del regime della sicurezza sociale. Esibire il modulo unitamente ad una fotocopia; in Francia, alla «Caisse primaire d'assurance maladie» (Cassa primaria di assicurazione malattia); in Irlanda, all' «Health Board» (ufficio sanitario) nella cui circoscrizione è richiesta l'assistenza; in Italia, all'unità sanitaria locale (USL) competente per territorio che rilascerà all'interessato un libretto-modulario; in Lussemburgo, alla «Caisse de maladie des ouvriers» (Cassa malattia degli operai); nei Paesi Bassi, al' «ANOZ» Verzekeringen (Cassa mutua generale di malattia dei Paesi Bassi), Utrecht; in Portogallo, per il continente, all'«Administração Regional de Saúde» (Amministrazione regionale della sanità) del luogo di dimora; per Madera: la «Direcção Regional de Saúde Pública» (Direzione regionale della sanità) a Funchal; per le Azzorre: alla «Direcção Regional de Saúde» (Direzione regionale della sanità) a Angra do Heroísmo. in Austria, alla «Gebietskrankenkasse» (cassa malattia regionale) competente per il vostro luogo di dimora; in Finlandia, all'ufficio locale del «kansanelaekelaitos» (istituto di sicurezza sociale) e all'ospedale che fornisce il trattamento. Il formulario dovrà essere esibito per ciascuna richiesta di prestazioni; in Islanda, al «tryggingastofnun rikisins» (istituto statale di sicurezza sociale), Reykjavik; nel Liechtenstein, all' Amt fuer Volkswirtschaft» (Ufficio dell'economia nazionale), Vaduz; in Norvegia, al «Lokale trygdekontor» (ufficio assicurativo locale) del luogo di dimora; in Svezia, al «foersaekringskassan» (ufficio della sicurezza sociale) del luogo di dimora. ()NOTE *SEE-Accordo sullo Spazio economico europeo, allegato VI, sicurezza sociale. Ai fini di questo accordo, il presente modulo si applica anche ed Austria, Finlandia, Islanda, Liechtenstein, Norvegia e Svezia. 1Indicare la sigla del paese dell'istituzione; B = Belgio. 1 bisPer i cittadini spagnoli, indicare entrambi i cognomi alla nascita. Per i cittadini portoghesi, indicare tutti i nomi (nomi, cognome, cognome da nubile) nell'ordine dello stato civile, quali risultano dalla carta d'identità o dal passaporto. 1 terPer i cittadini italiani, indicare, se possibile, il numero di assicurazione e/o codice fiscale. 2Via, numero, codice postale, località, paese. 3Indicare soltanto i familiari che si recano temporaneamente in un altro Stato membro. 4Da indicare solo qualora l'indirizzo dei familiari differisca da quello del lavoratore o del titolare di pensione o rendita. 5Indicare, se esiste. " >FINE DI UN GRAFICO> E 112 >INIZIO DI UN GRAFICO> Regolamenti di sicurezza sociale SEE* a pagina 31 ATTESTATO RIGUARDANTE IL MANTENIMENTO DELLE PRESTAZIONI IN CORSO DELL'ASSICURAZIONE MALATTIA E MATERNITÀ Reg. 1408/71: art. 22.1.b.i; art. 22.1.c.i; art. 22.3; art. 31 Reg. 574/72; art. 22.1 e 3; art. 23 Le istituzioni competenti o l'istituzione del luogo di residenza del pensionato o del suo familiare trasmetteranno il presente formulario alla persona assicurata o al pensionato o al suo familiare. Ove l'assicurato o il pensionato si rechi nel Regno Unito, si trasmette una copia dello stampato anche al «Department of Social Security, Benefits Agency, Overseas Benefits Directorate», Newcastle-upon-Tyne. 1□Lavoratore subordinato□Titolare di pensione o rendita (regime lavoratori subordinati) □Lavoratore autonomo□Titolare di pensione o rendita (regime lavoratori autonomi) □Altro 1.1Cognome (1 bis) 1.2NomiCognomi precedenti (1 bis)Data di nascita 1.3Indirizzo nel paese competente (2): 1.4Indirizzo nel paese ove l'interessato si trasferisce (2) (3): 1.5Numero di identificazione (3 bis): 1.6□L'interessato è soggetto ad un regime per lavoratori autonomi di cui all'allegato 11 del reg. 574/72 2Familiare che si trasferisce 2.1Cognome (1 bis) 2.2NomiCognomi precedentiData di nascita 2.3Indirizzo nel paese competente (2) (4): 2.4Indirizzo nel paese in cui si trasferisce (2): 2.5Numero di identificazione (3 bis): 3La persona indicata□al quadro 1□al quadro 2 è autorizzata a conservare il beneficio delle prestazioni in natura di malattia e maternità □dell'assicurazione malattia-maternità□dell'assicurazione infortuni nella vita privata (5) in(Stato), ove si reca 3.1□per stabilire la propria residenza 3.2□per ricevere cure presso □(6) □(6) □o in qualsiasi altro centro di uguale natura nel caso di un trasferimento necessario per ragioni di cure mediche 3.3□per inviare campioni biologici da analizzare 4In virtù del presente attestato le predette prestazioni possono essere concesse 4.1dalalincluso 4.2dalalincluso, unicamente in caso di ricovero ospedaliero (7). ! 5Il rapporto del nostro medico di controllo 5.1□è allegato in busta chiusa 5.2□è stato inviato ila (8) □ 5.3□può essere richiesto alla sottoscritta istituzione 5.4□non è stato compilato 6Istituzione competente 6.1Denominazione:Numero di codice (9): 6.2Indirizzo (2): 6.3Timbro 6.4Data: 6.5Firma " ISTRUZIONI Il presente modulo deve essere compilato in stampatello utilizzando unicamente le apposite linee punteggiate. Esso è composto di 3 pagine e deve essere trasmesso sempre completo di tutte le pagine anche se una qualsiasi di esse non reca alcuna indicazione. Avvertenze per l'assicurato Il presente attestato deve essere da voi presentato senza indugio all'istituzione di assicurazione malattia e maternità del luogo nel quale vi siete trasferito, e cioè: in Belgio, all'organismo scelto («mutualité»); in Danimarca, al competente «amtskommune» (amministrazione comunale); nel comune di Copenaghen al «magistrat» e nel comune di Frederiksberg alla «kommunalbestyrelse». In caso di necessità di cure, presentate il formulario all'istituzione sanitaria che le fornisce; in Germania, all'«AOK» (Cassa generale locale di malattia); in Grecia, in linea di massima, all'ufficio regionale o locale dell'Istituto delle assicurazioni sociali (IKA), che consegna all'interessato un libretto sanitario, in mancanza del quale le prestazioni in natura non sono concesse; in Spagna, ai servizi sanitari ospedalieri del sistema sanitario di sicurezza sociale spagnolo. È necessario esibire il modulo con una fotocopia; in Francia, alla «Caisse primaire d'assurance maladie» (Cassa primaria di assicurazione malattia); in Irlanda, all' «Health Board» (ufficio sanitario) nella cui circoscrizione è richiesta l'assistenza; in Italia, all'unità sanitaria locale (USL) competente per territorio; in Lussemburgo, alla «Caisse de maladie des ouvriers» (Cassa malattia degli operai); nei Paesi Bassi, in caso di trasferimento di residenza, alla cassa di malattia competente per il luogo di residenza e, in caso di soggiorno temporaneo, all' «ANOZ Verzekeringen» (Cassa mutua generale di malattia dei Paesi Bassi), Utrecht; in Portogallo, per il continente: all'«Administração Regional de Saúde» (Amministrazione regionale della sanità) del luogo di dimora o di residenza; per Madera, alla «Direcção Regional de Saúde Pública» (Direzione regionale della sanità) a Funchal; per le Azzorre, alla «Direcção Regional de Saúde» (Direzione regionale della sanità) a Angra do Heroísmo; nel Regno Unito, al servizio medico (medico, dentista, ospedale, ecc.) cui è richiesta l'assistenza. in Austria, alla «Gebietskrankenkasse» (cassa malattia regionale) competente per il luogo di residenza o il luogo di dimora; in Finlandia, all'ufficio locale del «kansanelaekelaitos» (istituto di sicurezza sociale). Il formulario dovrà essere esibito al centro sanitario municipale o all'ospedale pubblico che fornisce il trattamento; in Islanda, al «tryggingastofnun rikisins» (istituto statale di sicurezza sociale), Reykjavik; nel Liechtenstein, all'«Amt fuer Volkswirtschaft» (Ufficio dell'economia nazionale), Vaduz; in Norvegia, al «Lokale trygdekontor» (ufficio assicurativo locale); in Svezia, al «foersaekringskassan» (ufficio della sicurezza sociale). Il formulario verrà presentato all'istituzione che fornisce la cura. NOTE (*)SEE-Accordo sullo Spazio economico europeo, allegato VI, sicurezza sociale. Ai fini di questo accordo, il presente modulo si applica anche ed Austria, Finlandia, Islanda, Liechtenstein, Norvegia e Svezia. (1)Indicare la sigla del paese dell'istituzione: B = Belgio; DK = Danimarca; D = Germania; GR = Grecia; E = Spagna; F = Francia; IRL = Irlanda; I = Italia; L = Lussemburgo; NL = Paesi Bassi; P = Portogallo; GB = Regno Unito; A = Austria; FIN = Finlandia; IS = Islanda; FL = Liechtenstein; N = Norvegia; S = Svezia. (1 bis)Per i cittadini spagnoli, indicare entrambi i cognomi alla nascita. Per i cittadini portoghesi, indicare tutti i nomi (nomi, cognome, cognome da nubile) nell'ordine dello stato civile, quali risultano dalla carta d'identità o dal passaporto. (2)Via, numero, codice postale, località, paese. (3)Da compilare solo se l'attestato è valevole per il lavoratore o il pensionato. (3 bis)Per i cittadini italiani, indicare, se possible, il numero di assicurazione e/o il codice fiscale. (4)Da compilare solo se l'indirizzo del familiare differisce da quello del lavoratore o del pensionato. (5)Da compilare da parte delle istituzioni francesi di lavoratori agricoli autonomi. (6)Da precisare, se del caso. (7)Da compilare da parte delle istituzioni belghe di lavoratori autonomi. (8)Denominazione e indirizzo dell'istituzione alla quale è stato inviato il rapporto medico in parola. (9)Indicare, se esiste. § >FINE DI UN GRAFICO> E 113 >INIZIO DI UN GRAFICO> Regolamenti di sicurezza sociale SEE*al verso1RICOVERO OSPEDALIERO - NOTIFICA DI ENTRATA E DI USCITA Reg. 1408/71: art. 19; art. 22; art. 25.1 e 3.i; art. 26; art. 31.a; art. 52.a; art. 55.1 Reg. 574/72: art. 17.6; art. 20.5; art. 21.2; art. 22.2 e 3; art. 23; art. 26.3; art. 27; art. 28; art. 31.2 e 3; art. 60.5; art. 62.7; art. 63.2 Il presente formulario deve essere redatto per il rimborso delle prestazioni in natura sulla base delle spese effettivamente sostenute. Va compilato dall'istituzione del luogo di residenza o di dimora: nella parte A per notificare l'entrata nell'istituto di cura, nella parte B per la notifica di uscita, e inviato all'istituzione competente. Ove si tratti di una istituzione competente danese o del Regno Unito, non occorre compilare lo stampato. 1All'istituzione competente 1.1Denominazione: 1.2Indirizzo (2): 2□Lavoratore subordinato□Titolare di pensione o rendita (regime dei lavoratori subordinati) □Lavoratore autonomo□Titolare di pensione o rendita (regime dei lavoratori autonomi) □Disoccupato□Richiedente la pensione o rendita 2.1Cognome (2 bis) 2.2NomiCognomi precedenti (2 bis)Data di nascita 2.3Indirizzo nel paese di residenza o di dimora (2) 2.4Numero di identificazione (2 ter): 3Familiare ricoverato 3.1Cognome (2 bis) 3.2NomiCognomi precedentiData di nascita 3.3Indirizzo nel paese di residenza o di dimora (2) (3) 3.4Numero di identificazione (2 ter) 4Riferimento: 4.1□al vostro modulodel(4) 4.2□al nostro modulo E 107 del A. Notifica di entrata 5La persona indicata□al quadro 2□al quadro 3 5.1è stata ricoverata il 5.2presso (5) 5.3a seguito di□malattia□maternità□infortunio sul lavoro (6) □malattia professionale (7)□infortunio nella vita privata (8) 5.4Si presume che la degenza si protrarrà sino al 5.5□(9) Documenti giustificativi o rapporto medico in allegato. B. Notifica di uscita 6La degenza notificata □con modulo E 113del □nella parte A che precede e terminata il ! 7Istituto del luogo di residenza o di dimora 7.1Denominazione: 7.2Indirizzo: (2): 7.3Timbro 7.4Data: 7.5Firma ISTRUZIONI Il presente modulo deve essere compilato in stampatello, utilizzando unicamente le apposite linee punteggiate NOTE *SEE - Accordo sullo Spazio economico europeo, allegato VI, sicurezza sociale. Ai fini di questo accordo, il presente modulo si applica anche ad Austria, Finlandia, Islanda, Liechtenstein, Norvegia e Svezia. (1)Indicare la sigla del paese dell'istituzione: B = Belgio; DK = Danimarca; D = Germania; GR = Grecia; E = Spagna; F = Francia; IRL = Irlanda; I = Italia; L = Lussemburgo; NL = Paesi Bassi; P = Portogallo; GB = Regno Unito; A = Austria; FIN = Finlandia; IS = Islanda; FL = Liechtenstein; N = Norvegia; S = Sverzia. (2)Via, numero, codice postale, località, paese. (2 bis)Per i cittadini spagnoli, indicare entrambi i cognomi alla nascita. Per i cittadini portoghesi, indicare tutti i nomi (nomi, cognome, cognome da nubile) nell'ordine dello stato civile, quali risultano dalla carta d'identità o dal passaporto. (2 ter)Per i cittadini spagnoli, indicare, se esiste, il numero che figura sulla carta d'identità nazionale (D.N.I.), anche se scaduta. In mancanza, indicare «nulla». Per i cittadini italiani, indicare, se possibile, il numero di assicurazione e/o codice fiscale. Le persone assicurate in Svezia dovranno esibire il numero di identificazione personale nazionale. (3)Da indicare esclusivamente quando l'indirizzo del familiare differisce da quello indicato nel quadro 2. (4)Indicare il numero e la data del modulo attestante il diritto alle prestazioni dell'assicurato. (5)Denominazione dell'istituto di cura. (6)Se la vittima è assicurata in Belgio o nel Liechtenstein, si indichi il nome e l'indirizzo del datore di lavoro. Nome o ragione sociale: Indirizzo (2): (7)Da indicare, se possibile. (8)Da compilare per le istituzioni francesi di lavoratori agricoli autonomi e per le istituzioni portoghesi. (9)Se del caso, riportare una X nel quadratino. " >FINE DI UN GRAFICO> E 114 >INIZIO DI UN GRAFICO> Regolamenti di sicurezza sociale SEE*al verso1CONCESSIONE DI PROTESI, DI GRANDI APPARECCHI, ECC. Reg. 1408/71: art. 19; art. 22; art. 24; art. 25.1 e 3.i; art. 26; art. 31.a; art. 52.a; art. 55.1 Reg. 574/72: art. 17.7; art. 20.5; art. 21.2; art. 22.2 e 3; art. 23; art. 26.3; art. 27; art. 28; art. 31.2 e 3; art. 60.6; art. 62.7; art. 63.2 e 3 Il presente formulario deve essere redatto per il rimborso delle prestazioni in natura effettivamente sostenute. L'istituzione del luogo di residenza o di dimora compila la parte A e trasmette all'istituzione competente una o due copie dello stampato a seconda che la notifica riguardi, rispettivamente, il punto 7.1 o il punto 7.2. L'istituzione competente, qualora ravvisi di doversi opporre all'erogazione delle prestazioni, dovrà compilare la parte B ed inviare una copia dello stampato all'istituzione del luogo di residenza o di dimora. Ove si tratti di una istituzione competente del Regno Unito, non occorre compilare lo stampato. A. Notifica 1All'istituzione competente 1.1Denominazione: 1.2Indirizzo (2): 2(3) □Lavoratore subordinato□Titolare di pensione o rendita (regime dei lavoratori subordinati) (3) □Lavoratore autonomo□Titolare di pensione o rendita (regime dei lavoratori autonomi) (3) □Disoccupato□Richiedente la pensione o rendita 2.1Cognome (3 bis) 2.2NomiCognomi precedenti (3 bis)Data di nascita 2.3Indirizzo nel paese di residenza o di dimora (2): 2.4Numero di identificazione (3 ter): 3Familiare in causa 3.1Cognome (3 bis) 3.2NomiCognomi precedentiData di nascita 3.3Indirizzo nel paese di residenza o di dimora (2) (4): 3.4Numero di identificazione (3 ter): 4Riferimento: 4.1□al vostro modulodel(5) 4.2□al nostro modulo E 107 del 5I servizi sanitari di questa istituzione hanno riconosciuto, per la persona indicata □al quadro 2□al quadro 3 5.1□la necessità□l'urgenza assoluta 5.2delle seguenti prestazioni: 5.3il cui costo□probabile□effettivo ai sensi della nostra legislazione è di (6) 6□Si allega il rapporto del medico di controllo (7) 7Le prestazioni citate al punto 5.2 (8) 7.1□sono già state accordate d'urgenza in data 7.2□saranno accordate qualora, entro 15 giorni dalla data d'invio della presente notifica, non pervenga da voi una motivata □opposizione ! 8Istituzione del luogo di residenza o di dimora 8.1Denominazione: 8.2Indirizzo (2): 8.3Timbro 8.4Data: 8.5Firma B. Eventuale opposizione dell'istituzione competente 9In riferimento al punto 7.2 vi comunichiamo che le prestazioni indicate al punto 5.2 non possono essere erogate. Motivi: 10Istituzione competente 10.1Denominazione:Numero di codice (9): 10.2Indirizzo (2): 10.3Timbro 10.4Data: 10.5Firma ISTRUZIONI Il presente modulo deve essere compilato in stampatello, utilizzando unicamente le apposite linee punteggiate NOTE * SEE - Accordo sullo Spazio economico europeo, allegato VI, sicurezza sociale. Ai fini di questo accordo, il presente modulo si applica ad Austria, Finlandia, Islanda, Liechtenstein, Norvegia e Svezia. (1) Indicare la sigla del paese dell'istituzione: B = Belgio; DK = Danimarca; D = Germania; GR = Grecia; E = Spagna; F = Francia; IRL = Irlanda; I = Italia; L = Lussemburgo; NL = Paesi Bassi; P = Portogallo; GB = Regno Unito; A = Austria, FIN = Finlandia; IS = Islanda; FL = Liechtenstein; N = Norvegia; S = Svezia. (2) Via, numero, codice postale, località, paese. (3) Se la vittima è assicurata in Belgio o Liechtenstein, indicare il nome e l'indirizzo del datore di lavoro. Nome o ragione sociale: Indirizzo (2): (3 bis) Per i cittadini spagnoli, indicare entrambi i cognomi alla nascita. Per i cittadini portoghesi, indicare tutti i nomi (nomi, cognome, cognome da nubile) nell'ordine dello stato civile, quali risultano dalla carta d'identità o dal passaporto. (3 ter) Per i cittadini italiani, indicare, se possibile, il numero di assicurazione e/o il codice fiscale. Le persone assicurate in Svezia dovranno esibire il numero di identificazione personale nazionale. (4) Da indicare esclusivamente quando l'indirizzo del familiare differisce da quello indicato al quadro 2. (5) Indicare il numero e la data del modulo attestante il diritto alle prestazioni dell'assicurato. (6) Importo da indicare nella moneta del paese di dimora o di residenza. (7) Nell'eventualità che venga allegato il rapporto di cui trattasi, riportare una X nel quadratino. (8) Quando si tratta di un lavoratore autonomo belga, portare sul conto unicamente le prestazioni in natura in caso di ricovero ospedaliero. (9) Indicare, se esiste. " >FINE DI UN GRAFICO> E 115 >INIZIO DI UN GRAFICO> Regolamenti di sicurezza sociale SEE*a pagina 31DOMANDA DI PRESTAZIONI IN DENARO PER INABILITÀ AL LAVORO Reg. 1408/71: art. 19.1; art. 22.1.a.ii; art. 25.1.b.; art. 52.b; art. 55.1.a.ii Reg. 574/72: art. 18.2 e 3; art. 24; art. 26.5 e 7; art. 61.2 e 3; art. 64 Se lo stampato si riferisce ad un lavoratore, deve esserne compilata una sola copia e trasmessa all`istituzione competente di assicurazione malattia e maternità o di assicurazione contro gli infortuni sul lavoro e le malattie professionali. Se, invece, lo stampato riguarda un disoccupato, oltre la copia predetta, se ne devono compilare altre due da indirizzare l'una all'istituzione di assicurazione disoccupazione competente, l'altra all'istituzione corrispondente del paese ove il disoccupato si trova in cerca di lavoro (vedi inoltre le note 7 e 9). 1All'istituzione competente 1.1Denominazione: 1.2Indirizzo (2): 2(3)□Lavoratore subordinato□Lavoratore autonomo□Disoccupato 2.1Cognome (2 bis) 2.2NomiCognomi precedenti (3 bis)Data di nascita 2.3Indirizzo nel paese di residenza o di dimora (2): 2.4Indirizzo nel paese competente (2): 2.5Numero di identificazione (2 ter) 2.6Portatore del modulo E 119 rilasciato il(3) e del modulo E 303 rilasciato il(3) 3Datore di lavoro (4) 3.1Nome o ragione sociale: 3.2Indirizzo (2): 3.3Attività dell'impresa: A. □(5) Domanda di prestazioni 4La persona indicata al quadro 2, in data ha chiesto prestazioni in denaro per l'inabilità al lavoro derivante da 4.1□malattia□maternità (data probabile del parto:) □infortunio sul lavoro□infortunio verificatosi il □malattia professionale□adozione□compenso ridotto in caso di maternità e □adozione (6) 5Il certificato del medico curante □è allegato□non ha potuto essere presentato ! 6In base al parere del nostro medico di controllo□di cui si allega il rapporto □di cui si trasmetterà quanto prima il rapporto □ 6.1□l'inabilità al lavoro ha avuto inizio il □e si è protratta, sino al 6.2□non vi è inabilità al lavoro (7) 7□L'interessato non ha ottemperato alle norme previste dalla nostra legislazione e precisamente: 8□L'inabilità al lavoro è stata causata, presumibilmente, da incidente dovuto a responsabilità di terzi. 8.1□Si allega un rapporto su tale incidente nonché l'indirizzo del terzo coinvolto. □ 9□Siamo disposti ad erogare le prestazioni in denaro all'interessato per vostro conto. Vi preghiamo di comunicarci il vostro □consenso in merito e, in caso affermativo, di fornirci le indicazioni utili per l'erogazione delle prestazioni (8). □ 10□Non siamo disposti ad erogare all'interessato le prestazioni in denaro per conto vostro. B. □(5) Proseguimento dell'inabilità al lavoro 11In riferimento al: 11.1□nostro modulo E 115 del 11.2□vostro modulo E 117 del 11.3si comunica che in base al parere del nostro medico di controllo □di cui si allega il rapporto □di cui si trasmetterà quanto prima il rapporto la persona indicata al quadro 2 sarà presumibilmente inabile al lavoro fino al incluso 12Istituzione del paese di residenza o di dimora 12.1Denominazione: 12.2Indirizzo (2): 12.4Timbro 12.4Data: 12.5Firma " ISTRUZIONI Il presente modulo deve essere compilato in stampatello utilizzando unicamente le apposite linee punteggiate. Esso è composto di 3 pagine e deve essere trasmesso sempre completo di tutte le pagine anche se una qualsiasi di esse non reca alcuna indicazione. NOTE *SEE-Accordo sullo Spazio economico europeo, allegato VI, sicurezza sociale. Ai fini di questo accordo, il presente modulo si applica anche ad Austria, Finlandia, Islanda, Liechtenstein, Norvegia e Svezia. (1)Indicare la sigla del paese dell'istituzione: B = Belgio; DK = Danimarca; D = Germania; GR = Grecia; E = Spagna; F = Francia; IRL = Irlanda; I = Italia; L = Lussemburgo; NL = Paesi Bassi; P = Portogallo; GB = Regno Unito; A = Austria; FIN = Finlandia; IS = Islanda: FL = Liechtenstein; N = Norvegia; S = Svezia. (2) Via, numero, codice postale, località, paese. (2 bis) Per i cittadini spagnoli, indicare entrambi i cognomi alla nascita. Per i cittadini portoghesi, indicare tutti i nomi (nomi, cognome, cognome da nubile) nell'ordine dello stato civile, quali risultano dalla carta d'identità