19.2.73 GazzettaufficialedelleComunitàeuropee N.L46/1
II
(Attiperiqualilapubblicazione nonèunacondizionediapplicabilità)
COMMISSIONE
COMMISSIONE AMMINISTRATIVA
DELLECOMUNITÀ EUROPEE
PERLASICUREZZA SOCIALEDEILAVORATORI MIGRANTI
DECISIONE N.73
dell'I1gennaio1973
chefissailmodellodiformularioE111aifinidellasuautilizzazione nellaComunità
ampliata
(73/11/CEE
LACOMMISSIONE AMMINISTRATIVA DELLECOMUNITÀ EUROPEEPERLASICU­
REZZASOCIALEDEILAVORATORI MIGRANTI ,
vistol'articolo81,capoversoa),delregolamento (CEE)n.1408/71delConsiglio,del14
giugno1971,chestabiliscelemodalitàdiapplicazionedeiregimidisicurezzasocialeai
lavoratoridipendentiedailorofamiliarichesispostanoall'internodellaComunità,in
forzadeiqualiessaèincaricatadiregolarelequestionidiordineamministrativo derivanti
dalregolamento (CEE)n.1408/71edairegolamentisuccessivi,
vistol'articolo2,paragrafo1,delregolamento (CEE)n.574/72delConsiglio,del21marzo
1972,chefissalemodalitàdiapplicazionedelregolamento (CEE)n.1408/71,inforzadei
qualiessastabilisceimbdellideicertificati,attestati,dichiarazioni ,domandeedaltri
documentinecessariall'applicazione deiregolamenti,
vistaladecisionen.72,del1°ottobre1972,chefissaimodellideiformularinecessari
all'applicazione deiregolamenti (CEE)n.1408/71en.574/72delConsiglio,
considerandocheèopportunoadattareisuddettimodellidiformulariperpoterliutilizzare
nellaComunitàampliata;
considerando che,permotividiordineamministrativo ,sideveinprimoluogoadattare
ilformularioE111,

N.L46/2 GazzettaufficialedelleComunitàeuropee 19.2.73
DECIDE :
IlmodellodiformularioE111,fissatomedianteladecisionedel1°ottobre1972,adecor­
reredal1°aprile1973,saràsostituitodalmodelloE111riprodottoquiappresso.
LeistituzionidegliStatimembrioriginariconserveranno comunquelafacoltàdiutilizzare
perilororapporti,esinoadesaurimentodellescorte,ilmodellofissatomedianteladeci
sionedel1°ottobre1972.
LapresentedecisionesaràpubblicatanellaGazzettaufficialedelleComunitàeuropee.■
IlPresidentedellaCommissione amministrativa
Fr.CASSIERS

Leggere leavvertenze sulretro COMUNITÀ EUROPEE
Regolamenti disicurezza sociale
E111 (1)
ATTESTATO RIGUARDANTE ILDIRITTO ALLEPRESTAZIONI INNATURA DURANTE
LADIMORA INUNOSTATO MEMBRO
Reg.1408/71:art.22.1.a.i;art.22.3;art.31.a
Reg.574/72:art.20.5;art.21.1;art.23;art.31.1e3
1IIstituzionedelluogodidimora(2)
1.1Denominazione :
1.2Indirizzo (3):
1.3Riferimento :vostroformulario E107del
2(4)[I]Lavoratore QTitolaredipensioneorendita
2.1Cognome Nomi Cognome danubileDatadinascita
2.2Indirizzoabituale(3)
2.3Numerod'identificazione :
3Familiari(5)
3.1Cognome Nomi Cognome danubileDatadinascita
3.2Indirizzoabituale(3)(6):
4Lepersonepredettehannodirittoalleprestazioni innaturadell'assicurazione malattiaemater­
nitàchepossono esserecorrisposte
4.1(7)r]dal al
4.2(7)\\pericasidimalattiainsortifinoal incluso
eper giorni settimane
Istituzione competente 5
5.1Denominazione :
5.2Indirizzo (3):
5.3Timbro
5.4Data:
5.5Firma
CO

AVVERTENZE
Ilpresente modulodeveesserecompilato instampatello .
L'istituzione competente o,sedelcaso,l'istituzione delluogodiresidenzadeltitolaredipensione orendita,compilail
formulario elorestituisce all'interessato oppurelotrasmetteall'istituzione delluogodidimoraovesiastatoemesso
surichiestadiquest'ultima .Incasodisoggiorno nelRegnoUnito,Hpresentestampato nonènecessario .
Avvertenze perl'assicurato eperifamiliari :
a)Ilpresente documento consente
—all'assicurato eaifamiliarielencatialquadro3,chesitrovinotemporaneamente inunpaese(paesedidimora)diversodalloStato
competente ,
—altitolaredipensione orenditaedaisuoifamiliariindicatialquadro3chesitrovinotemporaneamente inunpaese(paesedidimora)
diversodaquelloovehannolaresidenza abituale,
diottenere,dapartedegliorganismi assicuratori delpredettopaesedidimora,leprestazioni innaturaincasodimalattiaematernità
edanche,atitoloprovvisorio ,incasodiinfortuniosu)lavoroemalattiaprofessionale .
b)Quandosononecessarie prestazioni ,compresoilricoveroinospedale,ildocumento dicuitrattasideveesserepresentato all'istituzione
diassicurazione de!paesedidimoraecioè:
inBelgio,all'organismo scelto(mutualità);
inDanimarca ,al„vedkommende amtskommune "(Amministrazione dipartimentale ).NeicomunidiCopenhaghen ediFrederiksberg ,
il«kommunalbestyrelse »(amministrazione delcomune).L'assistenza medica,odontoiatrica edimedicinali possono essereottenuti
direttamente senzarichiestapreventiva agliorganismi suddetti;
inGermania ,all'A.O.K.(Cassalocalegeneraledimalattia);
inFrancia,alla„Caisseprimaired'assurance maladie"(Cassaprimariadiassicurazione malattia);
inIrlanda,all'«HealthBoard»(Ufficiodisanità)nellacuicircoscrizione èrichiestalaprestazione ;
inItalia,allasedeprovinciale dell'INAM;
inLussemburgo ,alla„Caissenationale d'assurance maladiedesouvriers"(Cassanazionale diassicurazioni malattiadeglioperai)',
Lussemburgo ;
neiPaesiBassi,all'Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds (ANOZ)(CassamutuageneraledimalattiadeiPaesiBassi)Kromme
NieuweGracht56,Utrecht .Sipuòrichiedere l'assistenza delmedico,deldentistaedelfarmacista direttamente senzacontattipreliminari
conl'ANOZ ,
c)Ildirittoalleprestazioni permalattiatubercolare pergliassicurati pressoistituzioni italianedeveessereattestatodall'Istituto Nazio?
naledellaPrevidenza Sociale(I.N.P.S.).
NOTE
(n)Indicarelasigladelpaesedell'istituzione checompilalostampato :B=Belgio;DK=Danimarca ;D=Germania ;F=Francia;
Irl=Irlanda;I=Italia;L=Lussemburgo ;N=PaesiBassi;UK=RegnoUnito.
'(2)Dacompilare esclusivamente nelcasoincuilostampato siarilasciato arichiestadell'istituzione delluogodidimora.
(3)Codicepostale,località,via,numero,paese.
(4)Riportare unaXnelquadratino cheprecedel'indicazione riferentesi alcasocheinteressa .
(6)Indicaresoltanto ifamiliarichesirecanotemporaneamente inunaltroStatomembro .
(8)Daindicaresoloqualoral'indirizzo deifamiliaridifferisca daquellodellavoratore odeltitolaredipensione orendita.
(7)Ledueindicazioni sonoinalternativa ;compilare soloquellacheinteressa eriportareunaXnelrelativoquadratino .
(D