29.1.64 GAZZETTA UFFICIALE DELLECOMUNITÀ EUROPEE 199/64
DECISIONE N.46
del28novembre 1963
chestabilisceimodellidiformularidaEF1aEF7
(64/57/CEE)
LaCommissioneamministrativa dellaComunitàEconomicaEuropeaperlasicu­
rezzasocialedeilavoratorimigranti,
Vistalalettera(a)dell'articolo43delregolamenton.3corcernentelasicurezza
socialedeilavoratorimigrantiaiterminidellaqualeessaèincaricatadiregolare
ogniquestioneamministrativa derivantedalregolamenton.3edairegolamentiulte­
riori,
Vistol'articolo2,paragrafo(1)delregolamenton.4chestabiliscelemodalitàd'ap­
plicazioneeintegraledisposizionidelregolamenton.3,
Vistigliarticoli6paragrafo(1),7paragrafo(1),8paragrafi(1)e(6),9paragrafo
(1),15e16paragrafo(3)lettera(a)delregolamenton.36/63/CEEconcernentela
sicurezzasocialedeilavoratorifrontalieri,
DECIDE :
imodellidiformularidaEF1eEF7quidiseguitoriportatiecheilmodellodi
attestatodicuiall'articolo8,paragrafo(6),delregolamenton.36/63/CEE,mediante
ilqualeillavoratorefrontalierocheriprendeillavoroètenutoadavvertirel'istitu­
zionecompetentequandolalegislazionedaquestaapplicataloprevede,èquelloin
usonelpaesecompetente .
IlPresidente
dellaCommissione amministrativa
A.G.M.VANDEVEN

200/64 GAZZETTA UFFICIALE DELLECOMUNITÀ EUROPEE 29.1.64
EF1
Règlementn036/63/CEEconcernantlasécuritésocialedestravailleursfrontaliers
(Article8paragraphe (1)etarticle15)
VerordnungNr.36/63/EWGüberdieSozialeSicherheitderGrenzgänger
(Artikel8Absatz(1)undArtikel15)
Regolamento n.36/63/CEErelativoallasicurezzasocialedeilavoratorifrontalieri
(Articolo8paragrafo(1)earticolo15)
Verordeningno.36/63/EEGinzakedesocialezekerheidvangrensarbeiders
(Artikel8,lidX,enartikel15)
AVISD'ARRÊTDETRAVAIL (i)
(Cetavisestàenvoyerparletravailleurfrontalieràl'institutiondesonlieuderésidencedanslestroisjoursdel'arrêtdetravailpourobtenirlesprestationsenespèces.Ildoitêtre
accompagnéducertificatmédicald'incapacitédetravaildélivréparlemédecintraitant)(a)
MELDUNGÜBERDIEARBEITSEINSTELLUNG (*)
(DieseMeldungistzwecksGewährungderBarleistungen binnendreiTagennachArbeitseinstellung vomGrenzgängerbeimTrägerseinesWohnortseinzureichen .EineBescheini­
gungdesbehandelnden ArztesüberdieArbeitsunfähigkeit istbeizufügen !(2)
AVVISODICESSAZIONE DELLAVORO (i)
(Questoavvisodeveessereinviatodallavoratorefrontalieroall'istituzionedelluogodiresidenzaentrotregiornidallacessazionedellavoro,perottenerelacorresponsione delle
prestazioniindenaro.Essodeveessereaccompagnato dalcertificatomedicodinonidoneitàallavororilasciatodalmedicocurante)(2)
BERICHTVANARBEIDSONDERBREKING (*)
(Ditformulierdientdegrensarbeidernadeonderbrekingvanzi?»werkbinnendriedagenaanhetoigaanvanzijnwoonplaatstezenden,terverkrijgingvanuitkeringen .Hetdient
vergezeldtegaanvaneendoordebehandelende geneesheerafgegevenmedischbewijsvanarbeidsongeschiktheid )(2)
(ENCARACTÈRES D'IMPRIMERIE /INBLOCKSCHRIFT AUSZUFÜLLEN /INSTAMPATELLO /INVULLENINBLOKLETTERS )
Nomdutravailleurfrontalier/NamedesGrenzgàngers |
Cognomedellavoratorefrontaliero/Naamvandegrensarbeider J »
Prénoms/Vornamen/Nome/Voornamen :
Nomdejeunefille/Màdchenname /Cognomedanubile/Meisjesnaam :
Dateetlieudenaissance/Geburtsortund-datum 1
Luogoedatanascita/Geboorteplaatsengeboortedatum ƒ
Nationalité/Staatsangehòrigkeit /Nazionalità /Nationaliteit :
Étatcivil marié(e) célibataire veuf(ve) séparé(e) divorcé(e)5(8)
Personenstand verheiratet ledig verwitwet getrennt geschieden (8)
Statocivile coniugatola )celibe(nubile ) vedovofaì serarato(a ) divorziato(a )<*)
Burgerlijkestaat gehuwd ongehuwd weduwnaar (weduwe)gescheidenvantafelenbedgescheiden (3)
Adresse/Anschrift/Indirizzo/Adres:
Profession/Beruf/Professione /Beroep:
Nometadressedel'employeur
NameundAnschriftdesArbeitgebers
Nomeeindirizzodeldatoredilavoro
Naamenadresvandewerkgever
Institutionauprèsdelaquelleletravailleurfrontalierestassuré1
Träger,beidemderGrenzgängerversichertist |
Istituzionepressolaqualeillavoratorefrontalieroèassicurato
Orgaanwaarbijdegrensarbeiderisverzekerd J
N°d'immatnculation /Mitglieds-Nr ./Numerodiiscrizione/Inschriivingsnummer :
Institutiondulieuderésidence
TrâgerdesWohnorts
Istituzionedelluogodiresidenza
Orgaanvandewoonplaats

29.1.64 GAZZETTA UFFICIALE DELLECOMUNITÀ EUROPEE 201/64
Letravailleurfrontaliersusnommédéclareavoircesséletravaille etêtreincapabledetravaillerselonconstatation
medicale.
DervorgenannteGrenzgängererklärt,daßerseitdem nichtmehrarbeitetundlautärztlichemAttestarbeits­
unfähigist.
Illavoratorefrontalierosopramenzionatodichiaradiavercessatoillavoroil ediesserenonidoneoallavoro
secondoladichiarazione medica.
Bovengenoemde grensarbeiderverklaartdathijzijnwerkop heeftgestaaktendathijarbeidsongeschikt isvolgens
verklaringvandegeneesheer .
L'incapacitédetravailestduea(3)
UrsachederArbeitsunfàhigkeit (3)
L'incapacitàallavoroèdovuta(3)
Dearbeidsongeschiktheid ishetgevolgvan(8)unaccident
Unfall
infortunio
eenongevalunemaladie
Krankheit
malattia
eenziekte
Veuilleztrouverci-jointlecertificatmédicaldincapacitédetravaildélivréparlemedecmtraitant.
Beiliegenddievondembehandelnden ArztausgestellteArbeitsunfähigkeitsbescheinigung .
Siallegailcertificatomedicodiinabilitàallavororilasciatodalmedicocurante.
Bijgaandhetdoordebehandelende geneesheerafgegevenmedischbewijsvanarbeidsongeschiktheid .
A/Ort/A/Te ,le/den/il/de
(Signaturedutravailleurfrontalier)(2)
(UnterschriftdesGrenzgàngers )(2)
(Firmadellavoratorefrontaliere)(2)
(Handtekeningvandegrensarbeider )(a)
(*)CetavisdoitêtreutiliséparlestravailleursfrontaliersoccupésenFranceetrési­
dantdansJespayslimitrophes .(')Questomodulodev'essereutilizzatodailavoratorifrontalierioccupatiinFrancia
eresidentineipaesilimitrofi.
(2)Questomodulopuòancheesserecompilatoefirmatodall'istituzionedelluogodi
residenza.
(3)Cancellareciòchenoninteressa.(2)Cetavispeutégalementêtreremplietsignéparl'institutiondulieuderésidence.
(*)Biffercequineconvientpas.
(1)VordruckfürGrenzgänger ,dieinFrankreichbeschäftigtsindundineinemder
angrenzenden Staatenwohnen.
(*)DieMeldungkannauchderTrägerdesWohnortsausfüllenundunterschreiben .
(s)Nichtzutreffendes bittestreichen.(')Ditberichtmoetwordeningezondendoordegrensarbeiders dieinFrankrijkwerken
enindeaangrenzende landenwonen.
(2)Ditberichtmageveneenswordeningevuldenondertekenddoorhetorgaanvande
woonplaats .
(3)Doorhalenwatnietvantoepassingis.

29.1.64 202/64 GAZZETTA UFFICIALE DELLECOMUNITÀ EUROPEE
EF2
Règlementn036/63/CEEconcernantlasécuritésocialedestravailleursfrontaliers
(Article6paragraphe (1),article8paragraphe (1)etarticle15)
VerordnungNr.36/63/EWGüberdieSozialeSicherheitderGrenzgänger
(Artikel6Absatz(1),Artikel8Absatz(1)undArtikel15)
Regolamento n.36/63/CEErelativoallasicurezzasocialedeilavoratorifrontalieri
(Articolo6,paragrafo(1),articolo8,paragrafo(1)earticolo15)
Verordeningno.36/63/EEGinzakedesocialezekerheidvangrensarbeiders
(artikel6,lid1,artikel8,lid1,enartikel15)
DEMANDE DEPRESTATIONS ENESPÈCESENCASD'INCAPACITE DETRAVAILDUTRAVAILLEUR
FRONTALIER (i)
ANTRAGAUFGEWAHRUNG VONGELDLEISTUNGEN BEIARBEITSUNFÄHIGKEIT
DESGRENZGÄNGERS f1)
DOMANDADIPRESTAZIONI INDENAROINCASOD'INCAPACITÀ ALLAVORODELLAVORATORE
FRONTALIERO (*)
AANVRAAG OMUITKERINGEN INGELDINGEVALVANARBEIDSONGESCHIKTHEID
VANDEGRENSARBEIDER f1)
(ENCARACTÈRES D'IMPRIMERIES /INBLOCKSCHRIFT AUSZUFÜLLEN /INSTAMPATELLO /INVULLENINBLOKLETTERS )
A/An/A/Aan:
(Institutioncompétente/ZustàndigerTràger/Istituzionecompetente/Bevoegdeorgaan)(*)
Renseignements concernantletravailleur
AngabenûberdenArbeitnehmerIndicazioniriguardantiillavoratore
Inlichtingen betreffendedewerknemer
(Nationalité ) (Nom)
(Name)
(Cognome)(Prénoms(touslesprénoms))
(Vornamen (alle))(Nomdejeunefille)
(Mâdchenname )
(Cognomedanubile)(Lieuetdatedenaissance)
(Geburtsortund-tag) (Staatsangehörigkeit )
(Nomi(tuttiquellidelcerti­
ficatodinascita))(Luogoedatadinascita) (Nazionalità )
(Naam) (Voornamen (allevoornamen))(Meisjesnaam ) (Plaatsendàtumvangeboorte)(Nationaliteit )
Étatcivil(3)/Personenstand (3)/Statocivile(3)/Burgerlijkestaat(3)
Adressedanslepaysderésidence/AnschriftimLandedesWohnorts/Indirizzonelpaesediresidenza/Adresinhetlandvandewoonplaats
Profession/Beruf/Professione/Beroep:
Institutionauprèsdelaquelleletravailleurfrontalierestassuré/Tràger,beidemderGrenzgàngerversichertist/
Istituzionepressolaqualeillavoratorefrontaliereèassicurato/Orgaanwaarbijdegrensarbeider verzekerdis:
N°d'immatriculation /Mitghedsnummer /Numerodiiscrizione/Inschrijvingsnummer :
NometadressedeTemployeur/NameundAnschriftdesArbeitgebers /Nomeeindirizzodeldatoredilavoro/Naamenadresvandewerkgever

29.1.64 GAZZETTA UFFICIALE DELLECOMUNITÀ EUROPEE 203/64
Letravailleurfrontaliersusnomméasollicitéàladatedu lebénéficedesprestationsenespèces
conformément auxdispositionsdel'article6paragraphe (1)—del'article15durèglementn°36/63/CEE(4)
DervorgenannteGrenzgängerhatam_ Geldleistungen gemäßArtikel6Absatz(1)—Artikel15
derVerordnungNr.36/63/EWGbeantragt (4)
Illavoratorefrontalierosopramenzionatohachiestoindata ilbenefìciodelleprestazioniinde­
naroanormadelledisposizionidell'articolo6paragrafo1—dell'articolo15delregolamenton.36/63/CEE(4)
Bovengenoemde grensarbeider heeftop uitkeringenaangevraagd overeenkomstig hetbepaalde
indeartikelen6,lid1—15vanVerordeningno.36/63/EEG(4)
—Ildésireraitquelesprestationsenespecesluisoientverséesparmandatposteinternational /danslepaysd'emploi(4)
—ZahlungderLeistungendurchinternationale Postanweisung /imBeschäftigungsland erbeten(4)
—Desiderailpagamentodelleprestazioni'amezzovagliapostaleinternazionale /nelpaesedioccupazione (4)
—Hijverzoektdeuitkeringenperinternationale postwissel/inhetlandwaarhijwerktbetaalbaartestellen(4)
—L'incapacitédetravailaétéconstatéeparlemédecintraitant/notremédecincontrôleur (4)le
—DieArbeitsunfähigkeit wurdevondembehandelnden Arzt/unseremVertrauensarzt (4)festgestelltam
—L'incapacitàallavoroestataconstatatadalmedicocurante/dalnostromedicofiduciario(4)il
Dearbeidsongeschiktheid werdop doordebehandelende geneesheer/onzecontrolerende genees­
heer(4)vastgesteld .
L'hospitalisation adébute(4)le etdureraprobablement jusqu'au
InstationärerBehandlungseit(4) voraussichtlich bis
Ilricoveroospedalierohaavutoinizioil(4) edureràprobabilmente finoal
Deopneminginhetziekenhuisvondplaats(4)op enzalwaarschijnlijk durentot
Renseignements concernantlesmembresdelafamillepouvantetreprisenconsidération pourlecalculdes
prestationsenespèces(s)
AngabenüberFamilienangehörige ,diefürdieBerechnungderGeldleistungen zuberücksichtigen sind(5)
Informazioni relativeaifamiliarichepossonoesserepresiinconsiderazione perilcalcolodelle
prestazioniindenaro(5)
Inlichtingenbetreffendedegezinsledenwaarmedevoordeberekeningvandeuitkeringenrekeningkanworden
gehouden (5)
(Nom) (Prénoms) (Nomdejeunefille)(Lieuetdatedenaissance)(Degrédeparenté)(8) (Adresse)
(Cognome) (Nomi) (Cognomedanubile)(Luogoedatadinascita) (Gradodiparentela)(8) (Indirizzo)(Name) (Vornamen) (Mädchenname ) (OrtundTagderGeburt) (Verwandtschaftsgrad )(•) (Anschrift)
(Naam) (Voornamen)(Meisjesnaam ) (Plaatsendatumvangeboorte)(Graadvanverwantschap )(8)(Adres)

204/64 GAZZETTA UFFICIALE DELLECOMUNITÀ EUROPEE 29.1.64
Ilestcertifiéquelesmembresdelafamilleci-dessusdésignéssontendroitdebénéficierdesprestationsennatureconformé­
mentàl'article7paragraphe (1)durèglementn°36,/63/CEE(').
Eswirdbescheinigt ,daßdievorgenannten Familienangehörigen AnspruchaufSachleistungen gemäßArtikel7(1)derVer­
ordnungNr.36/63/EWG(')haben.
Sidichiaracheifamiliarisopramenzionatihannodirittoalleprestazioniinnaturaanormadell'articolo7paragrafo(1)del
regolamenton.36/63/CEE(7)
Hiermedewordtverklaarddatbovengenoemde gezinsledenrechthebbenopverstrekkingen overeenkomstig artikel7,lid1,
vanVerordeningno.36/63/EEG(').
A/Ort/A/Te _,le/den/il/de
(Cachet/Slempel/Timbro/Stempel)
(Signaturedureprésentantdel'institutiondulieuderésidence)
(UnterschriftdesBeauftragten desTrägersdesWohnorts)
(Adressedermstitution /AnschriftdesTràgers)
(Indirizzodell'istituzione /Adresvanhetorgaan)(Fumadelrappresentante dell'istituzione delluogodiresidenza)
(Handtekening vandevertegenwoordiger vanhetorgaanvandewoonplaats)
Partieàremplirparl'institutioncompétente (8)
VomzustàndigenTragerauszufüllen (8)
Partedacompilaredall'istituzione competente (8)
Doorhetbevoegdeorgaanintevullengedeelte(8)
1.Letravailleuradroit—n'apasdroit(4)—auxprestationsenespeces.
DerArbeitnehmerhat—hatkeinen(4)—AnspruchaufGeldleistungen .
Illavoratorehadiritto—nonhadiritto(4)—alleprestazioniindenaro.
Dewerknemerheeftrecht—heeftgeenrecht(4)—opuitkeringeningeld.
2,a)Veuillezverserlesprestationspournotrecompte(4).
Wirbitten,dieLeistungenzuunserenLastenzugewähren(4).
Vogliateversareleprestazionipernostroconto(4).
Gelievedeuitkeringenvooronzerekeninguittebetalen(4).
Lesprestationspeuventêtreaccordéesjusqu'au 1DieLeistungenkönnengewàhrtwerdenbiszumI
Leprestazionipossonoessereaccordatefinoa1DeuitkeringenkunnenwordenverleendtotJ(4)(')
b)Lesprestationsserontverséesdirectementparnossoins(4).
DieLeistungenwerdenunmittelbardurchunsgezahlt(4).
Leprestazionisarannoversatedirettamenteanostracura(4).
Deuitkeringenzullendooronsrechtstreekswordenuitbetaald (4).

29.1.64 GAZZETTA UFFICIALE DELLECOMUNITÀ EUROPEE 205/64
3.Lemontantdel'indemnitéestde
DieLeistungbetràgt
L'importodell'indennità èdi
Hetbedragvandeuitkeringis(10)
parjourdecalendrier/pourchacundesjourssuivantsdechaquesemaine:Dimanche,lundi,mardi,mercredi,jeudi,vendre­
di,samedi(4).
fürjedenKalendertag/fürjedenfolgendenWochentag :Sonntag,Montag,Dienstag,Mittwoch,Donnerstag ,Freitag,Sams­
tag(4).
pergiornodicalendario/perognunodeiseguentigiornidiognisettimana :domenica,lunedi,martedì,mercoledì,giovedì,
venerdì,sabato(4).
perkalenderdag/voorelkdervolgendedagenvandeweek:zondag,maandag,dinsdag,woensdag,donderdag ,vrijdag,
zaterdag(4).
Toutefois,encasd'hospitalisation ,lemontantdel'indemnitéestde
ImFallestationârerBehandlungbetrâgtdasHausgeld(10)Tuttavia,incasodiricoveroinospedale,l'ammontaredell'indennità eparia
Bijverplegingineenziekenhuisbedraagtdeuitkering
A/Ort/A/Te le/den/il/de
(Cachet/Stempel/Timbro/Stempel)
(Signature/Unterschrift/Firma/Handtekening )
(1)Cettedemandedoitêtreadressée,endoubleexemplaire,al'institutioncompétente
parl'institutiondulieuderésidencedansles3joursdelanotificationdel'incapacité
detravailetelledoitêtreaccompagnée
ducertificatmédicaldélivréparlemédecintraitantoulemédecincontrôleur ,et
—del'avisd'arrêtdetravaildanslecasd'unfrontalieroccupéenFrance.
(2)Mutualité,Caisse,«Bedrijfsvereniging »,«Krankenkasse »,organismed'assurance
accidents,employeurousonassureur.
(3)Marié(e)—célibataire—veuf(ve)—divorcé(e)—séparé(e).
(4)Bifferlesmentionsinutiles.
(6)Aremplirdanslecasoul'institutiondulieuderésidenceestuneinstitutionde
l'assurancemaladie-maternité .
(6)Degrédeparenté:a)conjoint,b)enfant,c)petitenfant,d)pèreoumère,e)autres
catégories.Danslescasdea)àd)ilsuffitd'indiquerlalettiecorrespondante dans
leformulaire .
(7)Cesrenseignements sontvalablespourlecalculdesprestationsenespècespendant
les12moissuivantladateàlaquellecettedemandeaétéremplie.
(8)Unexemplaireestàretourneràl'institutiondulieuderésidence.
(9)Siledroitsubsisteàl'expirationdeladuréemaximum,renouvelerlademande.
(10)Montantàindiquerdanslamonnaiedupaysdel'institutioncompétente .(l)Lapresentedomandadev'essereinviata,induplicecopia,all'istituzionecompe­
tentedapartedell'istituzionedelluogodiresidenza,entro3giornidallanotifica
dell'incapacitàallavoro,accompagnata da:
—certificatomedicorilasciatodalmedicocuranteodalmedicofiduciario ;
—avvisodicessazionedellavoro,nelcasodiunlavoratorefrontalierooccupato
inFrancia.
(8)Mutualità,«Caisse»,«Bedrijfsvereniging »,«Krankenkasse »,organismod'assicura­
zione,infortuni,datoredilavoroosuoassicuratore .
(3)Coniugato(a )—celibe(nubile)—vedovo(a)—divorziato(a )—separato(a).
(4)Cancellareleindicazioniinutili.
(5)Dariempirenelcasoincuil'istituzionedelluogodiresidenzaèun'istituzione
dell'assicurazione malattia-maternità .
(6)Gradodiparentela:a)coniuge;b)figlio,c)nipote,d)padreomadre,e)altrecate­
gorie.Neicasidaa)ad)bastaindicaresulmodulolaletteracorrispondente .
(7)Questenotizieservonoperilcalcolodelleprestazioniindenarodurantei12mesi
successivialladataincuiladomandaèstataformulata .
(8)Unacopiadev'essererestituitaall'istituzionedelluogodiresidenza.
(8)Seildirittosussisteallafinedelladuratamassima,rinnovareladomanda.
(10)Importodaindicarenellamonetadelpaesedell'istituzionecompetente.
(!)DieserAntragistvomTrägerdesWohnortsinzweifacherAusfertigungbinnen
3TagennachAnzeigederArbeitsunfähigkeit andenzuständigenTrägerzuüber­
senden.Beizufügenist:
—einAttestdesbehandelnden ArztesoderdesVertrauensarztes ;
—fürinFrankreichbeschäftigteGrenzgängeraußerdemeineMeldungüber
dieArbeitseinstellung .
(2)„Mutualité",„Caisse",„Bedrijfsvereniging ",Krankenkasse ,Unfallversicherungs ­
träger,ArbeitgeberoderseinVersicherer .f1)Dezeaanvraagmoethetorgaanvandewoonplaats ,intweevoud,binnendrie
dagennaberichtvandearbeidsongeschiktheid aanhetbevoegdeorgaanzenden,
onderbijvoegingvan
—dedoordebehandelende geneesheerofdecontrolerende geneesheerafgegeven
medischeveiklaringen
—hetberichtvanarbeidsonderbreking indienheteengrensarbeider betreftdie
inFrankrijkwerkzaamis.
(2)Mutualiteit ,caisse,bedrijfsvereniging ,Krankenkasse ,orgaanvandeongevallen­
verzekering ,werkgeverofzijnverzekeraai .
(3)Gehuwd—ongehuwd—weduwnaar (weduwe)—gescheiden—gescheidenvan
tafelenbed.
(4)Doorhalenwatnietvantoepassingis.
(5)Invullenwanneerhetorgaanvandewoonplaatseenorgaanvandeziekte-en
moederschapsverzekering is.
(6)Graadvanverwantschap :a)echtgenoot(note ),b)kind,c)kleinkind,d)vaderof
moeder,e)andereverwanten.Voora)totenmetd)behoeftalleendedienover­
eenkomstigelettertewordenvermeld.
(7)Dezeinlichtingengeldenvoordeberekeningvandeuitkeringengedurendede12
maandenvolgendeopdedatumwaaropdezeaanvraagwerdingevuld.
(8)Eenexemplaarmoetwordenteruggezonden aanhetorgaanvandewoonplaats .
(9)Indienhetrechtnogbestaatnaafloopvandemaximaleduur,dientopnieuween
aanvraagtewordeningediend.
(10)Hetbedragdienttewordenaangegevenindemuntvanhetlandvanhetbevoegde
orgaan.(s)Verheiratet—ledig—verwitwet—geschieden—getrennt.
(4)Nichtzutreffendes bittestreichen.
(5)Auszufüllen ,wennderTrägerdesWohnortseinKraakenversicherungsträger ist.
(6)Verwandtschaftsverhältnis :a)Ehegatte,b)Kind,c)Enkelkind,d)Vateroder
Mutter,e)sonstige.ImFallea)bisd)genügtderAnfangsbuchstabe .
(7)DieseAngabendienenzurBerechnungderGeldleistungen fürdenaufdenAus­
stellungstagdesAntragsfolgendenZeitraumvon12Monaten.
(8)EineAusfertigungistandenTrägerdesWohnortszurückzugeben .
(9)WennderAnspruchnachAblaufderangegebenenHöchstdauernochbesteht,
istderAntragzuerneuern.
(1#)DerBetragistinderWährungdesLandesdeszuständigenTrägersanzugeben .

206/64 GAZZETTA UFFICIALE DELLECOMUNITÀ EUROPEE 29.1.64
EF3
Règlementn036/63/CEEconcernantlasécuritésocialedestravailleursfrontaliers
(Article9paragraphe (1))
VerordnungNr.36/63/EWGüberdieSozialeSicherheitderGrenzgänger
(Artikel9Absatz(1))
Regolamento n.36/63/CEErelativoallasicurezzasocialedeilavoratorifrontalieri
(Articolo9,paragrafo(1))
Verordeningno.36/63/EEGinzakedesocialezekerheidvangrensarbeiders
(artikel9,lid1)
ATTESTATION CONCERNANT LEDROITDUTRAVAILLEUR FRONTALIER AUXPRESTATIONS EN
NATUREDEL'ASSURANCE MALADIE-MATERNITÉ
(àprésentersansdélaiàl'institutiondulieuderésidence)f1)(2)
BESCHEINIGUNG ÜBERDENANSPRUCH DESGRENZGANGERS AUFSACHLEISTUNGEN
DERKRANKENVERSICHERUNG
(IstdemTrägerdesWohnortsunverzüglicheinzureichen )I1)(2)
ATTESTATO RELATIVO ALDIRITTODELLAVORATORE FRONTALIERO APRESTAZIONI INNATURA
DELL'ASSICURAZIONE MALATTIA-MATERNITÀ
(Daconsegnareimmediatamente all'istituzionedelluogodiresidenza)(*)(*)
VERKLARING BETREFFENDE HETRECHTVANDEGRENSARBEIDER OPVERSTREKKINGEN VANDE
ZIEKTE-ENMOEDERSCHAPSVERZEKERING
(onverwijldintedienenbijhetorgaanvandewoonplaats)(M(!)
(ENCARACTÈRES D'IMPRIMERIE/INBLOCKSCHRIFT AUSZUFÜLLEN /INSTAMPATELLO /INVULLENINBLOKLETTERS )
A
(Afemplirpar1institutiondyassurance-maladie auprèsdelaquelleletravailleurfrontalierestassuré)
(VondemTrägerderKrankenversicherung auszufüllen,beidemderGrenzgängerversichertist)
(Dacompilarsidall'istituzioneaiassicurazionemalattiapresselaqualeillavoratorefrontalieroèassicurato)
(Intevullendoorhetorgaanvandeziekteverzekering waarbijdegrensarbeiderisverzekerd)
Renseignements concernantletravailleurfrontalier Indicazioniriguardantiillavoratorefrontaliero
AngabenüberdenGrenzgänger Gegevensbetreffendedegrensarbeider
(Nom)
(Name)(Prénoms(touslesprénoms))
(Vornamen (aile))(Nomdejeunefille)
(Màdchenname )
(Cognomedanubile)(Lieuetdatedenaissance)
(Geburtsortund-tag)
(Luogoedatadinascita)(Nationalité)
(Staatsangehòi igkeit)
(Nazionalità ) (Cognome) (Nomi(tuttiquellidelcerti­
ficatodinascita))
(Naam) (Voornamen (allevoornamen))(Meisjesnaam ) (Geboorteplaats engeboortedatum )(Nationaliteit )
Étatcivil(3)/Personenstand (3)/Statocivile(3)/Burgerlijkestaat(3):
Adressedanslepaysderésidence/AnschriftimLandedesWohnorts/Indirizzonelpaesediresidenza/Adresinhetlandvandewoonplaats
Profession/Beruf/Professione/Beroep:
Institutionaupresdelaquelleletravailleurfrontalierestassuré/Tràger,beidemderGrenzgàngerversichertist/
Istituzionepressolaqualeillavoratorefrontalieroèassicurato/Orgaanwaarbijdegrensarbeider verzekerdis:
N°dìmmatnculation /Mitgliedsnummer /Numerodiiscrizione/Inschrijvingsnummer :

29.1.64 GAZZETTA UFFICIALE DELLECOMUNITÀ EUROPEE 207/64
Ilestcertifiéqueletravailleurfrontaliersusnomméadroit,pourlui-mêmeetlesmembresdesafamille,auxprestationsen
naturecomformément auxdispositionsdel'article7paragraphe 1durèglementn036/63/CEE.
Eswirdbescheinigt ,daßdervorgenannteGrenzgängerfürsichundseineFamilienangehörigen AnspruchaufSachleistungen
gemäßArtikel7Abs.(1)derVerordnungNr.36/63/EWGhat.
Sidichiaracheillavoratorefrontalierosopramenzionatohadiritto,perseeperisuoifamiliari,alleprestazioniinnaturaanor­
madelledisposizionidell'articolo7paragrafo(1)delregolamenton.36/63/CEE.
Hiermedewordtverklaarddatbovengenoemde grensarbeider voorhemzelfenzijngezinsledenrechtheeftopverstrekkingen
overeenkomstig hetbepaaldeinartikel7,lid1vanVerordeningno.36/63/EEG.
Cetteattestationestvalablepourleservicedesprestationsennatureautravailleurfrontaliersusnomméetauxmembresde
safamille :
—aussilongtempsquesonannulationn'aurapaséténotifiée(")
—pendantlestroismoissuivantladatedesadélivrance (4).
DieseBescheinigung giltfürdieGewährungvonSachleistungen zugunstendesvorgenannten Grenzgängers undseinerFa­
milienangehörigen : '
—bissiefürungültigerklärtwird(4)
—dreiMonatevomDatumderAusstellungangerechnet (4).
QuestoattestatoevalidoperlaconcessionedelleprestazioniinnaturaallavoratoreIrontalierosopramenzionatoedaisuoi
familiari :
—finchénonverràdichiaratonullo(4)
—duranteitremesisuccessivialladatadiemissione(4).
Dezeverklaringisgeldigvoorhetverlenenvanverstrekkingen aandebovengenoemde grensarbeider enzijngezinsleden ,
—zolanggeenkennisisgegevenvanhaarintrekking (4)
—gedurendedriemaandenvolgendeopdedatumvanafgifte(4).
Lesprestationsennaturepeuventêtreserviesenvertudelaprésenteattestationapartirdu (6)
Sachleistungen könnenaufGrunddieserBescheinigung gewährtwerdenab (5)
Leprestazionimnaturapossonoesserecorrisposteinvirtùdelpresentecertificatoapartiredal (6)
Deverstrekkingen kunnenkrachtensdezeverklaringwordenverleendmetmgangvan (6)
A/Ort/A/Te ..,le/den/il/de
(Cachet/Stempeì/Timbro/Stempel)
(Signatureduiepresentent del'institution )
(UnterschriftdesVertretersdesTrägers)
(Adressedel'institution/AnschriftdesTràgers) (Firmadelrappresentante dell'istituzione )
(Indirizzodell'istituzione /Adresvanhetorgaan) (Handtekening vandevertegenwoordiger vanhetorgaan)

208/64 GAZZETTA UFFICIALE DELLECOMUNITÀ EUROPEE 29.1.64
B
(AremplirparVinstitutioncTassurancc-maladìedulieuderésidence/VotnTragerderKrankenversicherung desWohnortsauszufüllen/Dacompilarsidall'istituzione
assicurazionemalattiadelluogodiresidenzaIIntevullendoorhttorgaanvandeziekteverzekering vandewoonplaats)(6)
LetravailleurfrontalierdésignésousAs'estfaitinscrire—aveclesmembresdesafamille(4)—auprèsdel'institutiondulieu
derésidencele
DerunterAgenannteGrenzgängerhatsich—undseineAngehörigen (4)—beimTrägerdesWohnortseintragenlassenam
IllavoratorefrontaliereindicatoinAsieiscritto—conisuoifamiliari(4)—all'istituzionedelluogodiresidenzail
DeonderAgenoemdegrensarbeider heeftzich—metzijngezinsleden (4)—lateninschrijvenbijhetorgaanvandewoon­
plaatsop
L'institutiondulieuderesidenceestunemstitutiondurégime
DerTragerdesWohnortsgehortfolgendemVersicherungssystem an
L'istituzionedelluogodiresidenzaèunaistituzionedelregime
HetorgaanvandewoonplaatsvaltonderdevolgenderegelingH
A/Ort/A/Te ,le/den/il/de
(Cachet/Stempel/Timbro/Stempel)
(UnterschriftdesVertretersdesTrägers)(Signaturedureprésentant del'institution )
(Adressedel'institution/AnschriftdesTràgers) (Firmadelrappresentante dell'istituzione )
(Indirizzodell'istituzione /Adresvanhetorgaan) (Handtekening Vandevertegenwoordiger vanhetorgaan)

29.1.64 GAZZETTA UFFICIALE DELLECOMUNITÀ EUROPEE 209/64
f1)Recommandation autravailleurfrontalier:
Cetteattestationdoitêtreremisesansdélaiàl'institutiond'assurance -maladie
dulieuderésidenceafinquecelle-ciprocèdeàl'inscriptiondutravailleurfrontalier
etdesmembresdesafamilleetpuisseleurservirdesprestationsennature.
Sicetteattestationn'estpasremiseàl'institutiondulieuderésidencedansles
30jourssuivantladateàlaquelleelleaétédélivrée,letravailleurfrontalieretles
membresdesafamillerencontreront desdifficultéspourobtenirdesprestations
ennaturedelapartdecetteinstitution.
(2)Aétablirendeuxexemplairesparl'institutiond'assurance-maladie auprèsdela­
quelleletravailleurfrontalierestassuré.Cetteinstitution,aprèsavoirremplila
partieA,envoielesdeuxexemplairesautravailleurfrontalierquilesprésenteà
l'institutiond'assurance-maladie dulieudesarésidencelorsdesoninscription
pourl'octroidesprestationsennature.L'institutiondulieudeiésidence,après
avoirremplilapartieB,envoieunexemplaireàl'institutiond'assurance-maladie
auprèsdelaquelleletravailleurfrontalierestassuré,saufdanslecasvisésous(5).
(3)Marié(e)—Célibataire—Veuf(ve)—Divorcé(e)—Séparéfe).
f4)Biffercequineconvientpas.
(5)Indiquer 1adatedel'ouverturedudroitenvertudelalégislationdupayscom­
pétent.
Silaprésenteattestationestdélivréeparuneinstitutionfrançaisepourrenouvel1er
l'attestationprécédemment émiseparelle,cetteinstitutiondoitindiquerladate
d'expirationdelavaliditédel'attestationprécédentelorsqu'iln'yapaseuinter­
ruptiondesdroitsdutravailleurfrontalier.
(6)L'institutiondulieuderésidencen'apasàremplirlapartieBsilaprésenteat­
testationaétédélivréeparuneinstitutionfrançaisepourrenouvellerl'attestation
précédemment émiseparelleetdontlavaliditéaexpiré.
(7)Régimegénéral—régimespécialdel'agriculture,desmines,etc....S'ils'agit
d'uneinstitutionallemandedurégimegénéralindiquerenoutres'ils'agitde:
•AllgemeineOrtskrankenkasse ",«Landkrankenkasse ».(1)Raccomandazione allavoratorejrontaliero
Ilpresenteattestatodev'essereconsegnatoimmediatamente all'istituzionedi
assicurazione-malattia delluogodiresidenzaperchéquestaprovvedaall'iscrizione
dellavoratorefrontalieroedeisucifamiliari,epossacorrispondereloroleprestazioniinnatura.
Seilpresenteattestatononvieneconsegnatoall'istituzionedelluogodiresidenza
entroi30giornisuccessivialladataincuièstatorilasciato,illavoratorefrontaliero
eisuoifamiliariincontrerannodelledifficoltàperotteneredelleprestazioniin
naturadapartedidettaistituzione.
(2)Dacompilarsiinduplicecopiadall'istituzionediassicurazionemalattiapressola
qualeillavoratorefrontalieroèassicurato.DopoavercompilatolaparteA,
1istituzioneinviaidueesemplariallavoratorefrontalierochelipresentaall'istitu­
zionediassicurazionemalattiadelsuoluogodiresidenzaalmomentodellasua
iscrizioneperlaconcessionedelleprestazioniinnatura.Dopoavercompilatola
parteB,l'istituzionedelluogodiresidenzainviaunacopiaall'istituzionediassicu­
razionemalattiapressolaqualeillavoratorefrontalieroèassicurato,eccettuato
nelcasodicuial(5).
(3)Coniugato—celibe(nubile)—vedovo(a)—divorziato(a)—separato(a).
(4)Cancellareciòchenoninteressa.
(5)Indicareladatadiaperturadeldirittoinvirtùdellalegislazionedelpaesecompe­
tente.
Seilpresenteattestatovienerilasciatodaunaistituzionefranceseperrinnovare
l'attestatodaessaprecedentemente rilasci?to.dettaistituzionedeveindicarela
datadiscadenzadellavaliditàdell'attestatoprecedentequandononvisiainterru­
zioneneidirittidellavoratore .
(6)LaparteBnondev'essereriempitadall'istituzionedelluogodiresidenzaseil
presenteattestatoèstatorilasciatodaun'istituzionefranceseperrinnovarel'atte­
statodaessarilasciatoprecedentemente elacuivaliditàèscaduta.
(7)Regimegenerale,regimespecialedell'agricoltura,delleminiere,ecc.Perleistitu­
zionitedeschedelregimegeneraleprecisaresesitrattadi«AllgemeineOrtskran­
kenkasse»,«Landkrankenkasse ».
(')VomGrenzgängerzubeachten:
DieseBescheinigung istdemKrankenversicherungsträger unverzüglicheinzu­
reichen,damitdieserdieEintragungdesGrenzgängersundseinerFamilienange­
hörigenvornehmenundihnenSachleistungen gewährenkann.
LiegtdieseBescheinigung demTrägerdesWohnortsnichtbinnen30Tagennach
ihrerAusstellungvor,soerschwerenderGrenzgängerundseineFamilienangehö­
rigensichdieErlangungvonSachleistungen durchdiesenTräger.
(3)In2ExemplarenvondemTrägerderKrankenversicherung auszufüllen ,beidem
derGrenzgängerMitgliedist.DieserTrägerfülltdenTeilAausundgibtbeide
ExemplaredemGrenzgänger ,dersiedemTrägerderKrankenversicherung seines
WohnortsbeiseinerEintragungzwecksGewährungvonSachleistungen vorlegt.
DerTrägerdesWohnortsfülltdenTeilBausundsendetdemTrägerderKranken­
versicherung ,beidemderGrenzgängerMitgliedist,einExemplar,ausgenommen
indenFällenderZiffer(5).
(3)Verheiratet—ledig—verwitwet—geschieden—getrennt.(')Aanbevelingaangrensarbeiders
DezeverklariDgmoetonverwijldbijhetorgaanvandeziekteverzekering vande
woonplaatswordeningediend,opdatditdegrensarbeider enzijngezinsledenkan
inschrijvenenhunverstrekkingen verlenen.
Indiendezeverklaringnietbinnen30dagennaafgiftebijhetorgaanvandewoon­
plaatswordtingediend,zullendegrensarbeider enzijngezinsledenmoeilijkheden
hebbenomverstrekkingen vanditorgaanteontvangen .
(2)Intevullenintweevouddoorhetorgaanvandeziekteverzekering waarbijde
grensarbeider isverzekerd.NadeelAtehebbeningevuld,zendtditorgaanbeide
exemplarenaandegrensarbeider ,diezeaanhetorgaanvandeziekteverzekering
Vanzijnwoonplaatsvoorlegtbijzijninschrijvingominaanmerkingtekomen
voorverstrekkingen .NadeelBtehebbeningevuld,zendthetorgaanvande
woonplaatseenexemplaaraanhetorgaanvandeziekteverzekering waarbijde
grensarbeider verzekerdis.behalveinhetonder(6)vermeldegeval.
(3)Gehuwd—ongehuwd—weduwe(weduwnaar )—gescheiden—gescheidenvan
tafelenbed.
(4)Doorhalenwatnietvantoepassingis.
(5)Dedatumvermeldenmetingangwaarvankrachtensdewettelijkeregelingvanhet
bevoegdelandrechtopverstrekkingen bestaat.
IndiendezeverklaringdooreenFransorgaanwordtafgegeventervernieuwing
vaneenaldaareerderafgegevenverklaring,moetditorgaandedatumwaaropde
vorigeverklaringongeldigwerd,vermelden ,indienderechtenvandegrensarbeider
nietwerdenonderbroken .
(,;)HetorgaanvandewoonplaatsbehoeftdeelBnietintevullen,indiendezever­
klaringdooreenFransorgaanwerdafgegeventervernieuwingvaneenaldaar
eerderafgegevenverklaringwaarvandegeldigheidsduur geëindigdis.
(7)Algemeneregeling—bijzondereregelingvoordelandbouw,demijnen,enz.Indien
heteenDuitsorgaanvandealgemeneregelingbetieft,bovendienvermeldenof
hetde,,AllgemeineOrtskrankenkasse ",,.Landkrankenkasse "betreit.(4)Nichtzutreffendes bittestreichen.
(5)DatumdesAnspruchserwerbs aufGrundderRechtsvorschriften deszuständigen
Staatesangeben.
WirddieseBescheinigung voneinemfranzösischen Trägerausgestellt,umdie
vonihmausgestelltevorhergehende Bescheinigung zuerneuern,somußdieser
Träger,soferndieAnsprüchedesGrenzgängers keineUnterbrechung erfahren
haben,denVerfalltagdervorhergehenden Bescheinigung vermerken.
(6)TeilBistvomTrägerdesWohnortsdannnichtauszufüllen ,wenndieseBescheinr
gungvoneinemfranzösischen TrägerzurErneuerungeinerungültiggewordenen
Bescheinigung ausgestelltwordenist.
(7)AllgemeinesSystem,besonderesSystemiürdieLandwirtschaft ,fürdenBergbau
usw.WennessichumeinendeutschenTrägerdesallgemeinenSystemshandelt,
istaußerdemanzugeben :„AllgemeineOrtskrankenkasse ''„Landkrankenkasse ".

210/64 GAZZETTA UFFICIALE DELLECOMUNITÀ EUROPEE 29.1.64
EF4
Règlementn036/63/CEEconcernantlasécuritésocialedestravailleursfrontaliers
(Article9paragraphe (1))
VerordnungNr.36/63/EWGüberdieSozialeSicherheitderGrenzgänger
(Artikel9Absatz(1))
Regolamento n.36/63/CEErelativoallasicurezzasocialedeilavoratorifrontalieri
(Articolo9,paragrafo (1))
Verordeningno.36/63/EEGinzakedesocialezekerheidvangrensarbeiders
(artikel9,lid1)
DEMANDE D'ATTESTATION CONCERNANT LEDROITDUTRAVAILLEUR FRONTALIER AUXPRESTA­
TIONSENNATUREDEL'ASSURANCE MALADIE -MATERNITÉ
(Aadresseràl'institution ,auprèsdelaquelleletravailleurfrontalierestassuré)
ANTRAGDESGRENZGANGERS AUFBESCHEINIGUNG SEINESANSPRUCHS AUFSACHLEISTUNGEN
DERKRANKENVERSICHERUNG
(DemTrägereinzusenden ,beidemderGrenzgängerVersichertist)
DOMANDA DIATTESTATO RELATIVO ALDIRITTODELLAVORATORE FRONTALIERO APRESTAZIONI
INNATURADAPARTEDELL'ASSICURAZIONE MALATTIA-MATERNITÀ
(Dainviareall'istituzionepressocuiillavoratorefrontalieroèassicurato)
AANVRAAG OMEENVERKLARING BETREFFENDE HETRECHTVANDEGRENSARBEIDER
OPVERSTREKKINGEN VANDEZIEKTE-ENMOEDERSCHAPSVERZEKERING
(Tezendenaanhetorgaanwaarbijdegrensarbeider\erzekerdis)
(ENCARACTÈRES D'IMPRIMERIE /INBLOCKSCHRIFT AUSZUFÜLLEN /INSTAMPATELLO /INVULLENINBLOKLETTERS )
A/An/A/Aan:
(Institutioncompétente/ZustàndigerTràger/Istituzionecompetente/Bevoegdeorgaan)
Renseignements concernantletravailleurfrontalier Indicazioniriguardantiillavoratorefrontaliero
AngabenüberdenGrenzgänger Gegevensbetreffendedegrensarbeider
(Nom) (Prénoms(touslesprénoms))(Nomdejeunefille)(Lieuetdatedenaissance) (Nationalité )
(Name) (Vornamen (alle)) (Mädchenname ) (Geburtsortund-tag) (Staatsangehörigkeit )
(Cognome) (Nomi(tuttiquellidelcerti-(Cognomedanubile)(Luogoedatadinascita) (Nazionalità )
ficatodinascita))
(Naam) (Voornamen (allevoornamen))(Meisjesnaam ) (Geboorteplaats engeboortedatum )(Nationaliteit )
Étatcivil/Personenstand /Statocivile/Burgerlijkestaat:
Adressedanslepaysderesidence/AnschriftimLandedesWohnorts/Indirizzonelpaesediresidenza/Adresinhetlandvandewoonplaats
Profession/Beruf/Professione/Beroep:
N°aimmatnculation /Mitgliedsnummer /Numerodiiscrizione/Inschrijvingsnummer :
NometadressedeTemploveur /NameundAnschriftdesArbeitgebers /Nomeeindirizzodeldatoredilavoro/Naamenadresvandewerkgever

29.1.64 GAZZETTA UFFICIALE DELLECOMUNITÀ EUROPEE 211/64
Ilnousaétédemandédeprocéderàl'inscriptiondutravailleurfrontalierdésignéci-dessusetdesmembresdesafamilleenvue
del'attributiondesprestationsennature,conformément àl'article9paragraphe 1durèglementn036/63/CEE.Nousvous
prionsdenousfaireparvenirleformulaireEF3endeuxexemplaires .
Fürdenvorgenannten GrenzgängerundseineFamilienangehörigen istdiezurErlangungvonSachleistungen erforderliche
EintragunggemäßArtikel9Absatz(1)derVerordnungNr.36/63/EWGbeantragtworden.EswirdumÜbersendungvon2
VordruckenEF3gebeten.
Ciestatochiestodiprocedereall'iscrizionedellavoratorefrontalierosopramenzionatoedeisuoifamiliariaifinidell'attri­
buzionedelleprestazioniinnaturaconformemente all'articolo9paragrafo 1delregolamenten.36/63/CEE.Vipreghiamodi
inviarciilformularioEF3induplicecopia.
Onswerdverzochtbovengenoemde grensarbeider endeledenvanzijngezininteschrijvenvoorhettoekennenvanverstrek­
kingen,overeenkomstig artikel9,lid1,vanVerordeningno.36/63/EEG.WijverzoekenUonsformulierEF3intweevoudte
doentoekomen .
A/Ort/A/Te le/den/il/de
(Cachet/Stempel/Timbro/Stempel)
(Adressedel'institution/AnschriftdesTràgers)
(Indirizzodell'istituzione /Adresvanhetorgaan)(Signaturedureprésentantdel'institutiondulieuderésidence)
(UnterschriftdesVertretersdesTràgersdesWohnorts)
(Firmadelrappresentante dell'istituzione diresidenza)
(Handtekening vandevertegenwoordiger vanhetorgaanvandewoonplaats)

212/64 GAZZETTA UFFICIALE DELLECOMUNITÀ EUROPEE 29.1.64
EF5
Règlementn036/63/CEEconcernantlasécuritésocialedestravailleursfrontaliers
(Article9paragraphe (1))
VerordnungNr.36/63/EWGüberdieSozialeSicherheitderGrenzgänger
(Artikel9Absatz(1))
Regolamento n.36/63/CEErelativoallasicurezzasocialedeilavoratorifrontalieri
(Articolo9,paragrafo (1))
Verordeningno.36/63/EEGinzakedesocialezekerheidvangrensarbeiders
(artikel9,lid1)
NOTIFICATION DELAFINDELAVALIDITE DEL'ATTESTATION CONCERNANT LEDROITDUTRAVAIL­
LEURFRONTALIER AUXPRESTATIONS ENNATUREDEL'ASSURANCE MALADIE-MATERNITÉ f1)
MITTEILUNG DERUNGÜLTIGKEIT DERBESCHEINIGUNG ÜBERDENANSPRUCH DESGRENZ­
GÄNGERSAUFSACHLEISTUNGEN DERKRANKENVERSICHERUNG f1)
NOTIFICA DELLAFINEDIVALIDITÀ DELL'ATTESTATO RELATIVO ALDIRITTODEL
LAVORATORE FRONTALIERO APRESTAZIONI INNATURADAPARTE
DELL'ASSICURAZIONE MALATTIA -MATERNITÀ f1)
KENNISGEVING VANHETEINDEVANDEGELDIGHEIDSDUUR VANDEVERKLARING BETREFFENDE
HETRECHTVANDEGRENSARBEIDER OPVERSTREKKINGEN VANDE
ZIEKTE-ENMOEDERSCHAPSVERZEKERING (*)
(ENCARACTÈRES D'IMPRIMERIE /INBLOCKSCHRIFT AUSZUFÜLLEN /INSTAMPATELLO /INVULLENINBLOKLETTERS )
A/An/A/Aan:
(Institutiondulieuderésidence/TragerdesWohnortes/Istituzionedelluogodiresidenza/Orgaanvandewoonplaats)
Renseignements concernantletravailleurfrontalier
AngabenuberdenGrenzgângerIndicazioniriguardantiillavoratorefrontaliero
Gegevensbetreffendedegrensarbeider
(Nationalité ) (Nom)
(Name)(Prénoms(touslesprénoms))
(Vornamen (alle))(Nomdejeunefille)
(Màdchenname )
(Cognomedanubile)(Lieuetdatedenaissance)
iGeburtsortund-tag)
(Luogoedatadinascita)(Staatsangehörigkeit )
(Cognome) (Nomi(tuttiquellidelcerti­
ficatodinascita))(Nazionalità )
(Naam) (Voornamen (alleVoornamen))(Meisjesnaam ) (Geboorteplaats engeboortedatum )(Nationaliteit )
Étatcivil/Personenstand /S;tatocivile/Burgerlijkestaat
Adressedanslepaysderesidence/AnschriftimLandedesWohnorts/Indirizzonelpaesediresidenza/Adresinhetlandvandewoonplaats
N°d'immatriculation /Mitgliedsnummer /Numerodiiscrizione/Inschrijvingsnummer :

29.1.64 GAZZETTA UFFICIALE DELLECOMUNITÀ EUROPEE 213/64
Nousavonsl'honneurdevousfairesavoirquel'attestationEF3,délivréeparnousle établissantle
droitdutravailleurfrontalierci-dessusdésignéauxprestationsennaturedel'assurancemaladie-maternité ,estannuléeàcomp­
terdudeuxièmejoursuivantladatederéceptiondelaprésentenotification ,cetravailleurfrontalierayantcesséd'êtreassuré
auprèsdenotreinstitutionle
WirteilenIhnenmit,daßdievonunsam ausgestellteBescheinigung EF3überdenAnspruchdes
vorgenannten Grenzgängers aufSachleistungen derKrankenversicherung abdem2.TagenachEingangdieserMitteilungbei
IhnenihreGültigkeitverliert,dadieserGrenzgängerseitdem nichtmehrbeiunsversichertist.
Cipregiamoinformarvichel'attestatoEF3rilasciatodaquestoEnteil perquantoriguardaildiritto
dellavoratorefrontalierosopramenzionatoalleprestazioniinnaturadapartedell'assicurazionemalattia-maternità ,èannul­
latoapartiredalsecondogiornosuccessivoalladatadiricevutadellapresentenotifica,datochequestolavoratorefrontaliero
hacessatodiessereassicuratopressolanostraistituzioneil
WijhebbendeeerUmedetedelendatdedooronsop afgegevenverklaringEF3,inzakehetrechtvan
bovengenoemde grensarbeider opverstrekkingen vandeziekte-moederschapsverzekering ,metingangvandetweededagna
ontvangstvandezekennisgevingwordtingetrokken ,aangeziendezegrensarbeider sedert nietmeer
bijonsverzekerdis.
Observationsparticulières/BesondereBemerkungen /Osservazioniparticolari/Bijzondereopmerkingen l1):
A/Ort/A/Te le/den/il/de
(Cachet/Stempel/Timbro/Stempal)
(Adressedel'institution/AnschriltdesTrâgers) (Signaturedureprésentantdel'institutioncompetente)
(Indirizzodell'istituzione /Adresvanhetorgaan) (UnterschriftdesVertreteisdeszuständigenTrägers)
(Firmadelrappresentante dell'istituzione competente)
(Handtekening vandevertegenwoordiger vanhetbevoegdeorgaan)
f1)Aadresserdèslacessationdelafliliationdutravailleurfrontalier.
Sienvertudelalégislationappliquéeparl'institutioncompétente ,undroitaux
prestationsennaturepeutsubsisterpendantuncertaindélaiaprèslacessation
del'affiliation,l'institutioncompétentedoitl'indiquersous«Observationsparti­
culières»etprécisersiunedemandedoitluiêtreadressée.t1)Dainviarefindallacessazionedelrapportoassicurativodellavoratorefrontaliero.
Qualora,inVirtùdellalegislazioneapplicatadall'istituzionecompetente,undiritto
alleprestazioniinnaturapossasussistereduranteuncertoperiododopolacessa­
zionedelrapportoassicurativo ,l'istituzionecompetentedeveindicarlosotto
«Osservazioniparticolari »eprecisareseledev'esserepresentataunadomanda.
(l)Dezemededelingmoetwordenverzondenzodradegrensarbeidernietmeerbijhet
bevoegdeorgaanisverzekerd . (i)BeiErlöschenderVersicherung desGrenzgängers abzusenden .
BestehtnachdenRechtsvorschriften deszuständigenTrägerseinAnspruchauf
Sachleistungen eineZeitlangauchnachErlöschenderVersicherung ,soistdies
vomzuständigenTrägerunter„BesondereBemerkungen"zuVermerkenundzu
erwähnen :obhierfüreinAntragzustellenist.Indienkrachtensdedoorhetbevoegdeorgaantoegepastewettelijkeregelingnog
gedurendeeenbepaaldetijdnaheteindevandeverzekeringrechtopverstrekkin­
genkanbestaan,moethetbevoegdeorgaanditonder„Bijzondereopmerkingen"
vermeldenenmededelenofeenverzoekmoetwordeningediend .

214/64 GAZZETTAUFFICIALE DELLECOMUNITÀ EUROPEE 29.1.64
EF6
Règlementn036/63/CEEconcernantlasécuritésociale-destravailleursfrontaliers
(Artide16paragraphe (3)alinéa(a))
VerordnungNr.36/63/EWGüberdieSozialeSicherheitderGrenzgänger
(Artikel16Ab&ata(3)Buchstabea))
Regolamento n.36/63/CEErelativoallasicurezzasocialedeilavoratorifrontalieri
(Articolo16paragrafo(3)comma(a))
Verordeningno.36/63/EEGinzakedesocialezekerheidvangrensarbeiders
(artikel16,lid3,al.a))
ATTESTATION CONCERNANT LEDROITDUTRAVAILLEUR FRONTALIER AUXPRESTATIONS EN
NATUREDEL'ASSURANCE ACCIDENTDUTRAVAIL-MALADIES PROFESSIONNELLES 11)
BESCHEINIGUNG ÜBERDENANSPRUCH DESGRENZGÄNGERS AUFSACHLEISTUNGEN DERVER­
SICHERUNG BEIARBEITSUNFÄLLEN UNDBERUFSKRANKHEITEN i1)
ATTESTATO CONCERNENTE ILDIRITTODELLAVORATORE FRONTALIERO ALLEPRESTAZIONI IN
NATURADELL'ASSICURAZIONE INFORTUNI SULLAVORO-MALATTIEPROFESSIONALI (x)
VERKLARING BETREFFENDE HETRECHTVANDEGRENSARBEIDER OPVERSTREKKINGEN VANDE
VERZEKERING TEGENARBEIDSONGEVALLEN ENBEROEPSZIEKTEN f1)
(ENCARACTÈRES D'IMPFJMERIE /INBLOCKSCHRIFT AUSZUFÜLLEN /INSTAMPATELLO /INVULLENINBLOKLETTERS )
Renseignements concernantletravailleurfrontalier Indicazioniriguardantiillavoratorefrontaliero
AngabenüberdenGrenzgänger Gegevensbetreffendedegrensarbeider
(Prénoms(touslesprénoms))
(Vornamen(aile))(Nationalité ) (Nom)
(Name)
(Cognome)(Lieuetdatedenaissance)
(Geburtsort-und-tag)
(Luogoedatadinascita) (Nazionalità )(Staatsangehörigkeit )(Étatcivil)(*)
(Personenstand )(*)
(Statocivile)(4) (Nomi(tuttiquellidel
certificatodinascita))
(Voornamen (allevoornamen)) (Naam) (Geboorteplaats engeboortedatum )(Nationaliteit ) (BurgerliikeStaat)(2)
Adressedanslepaysderésidence/AnschriftimLandedesWohnorts/Indirizzonelpaesediresidenza/Adresinhetlandvandewoonplaats
Profession/Beruf/Professione/Beroep:
N°dunmatnculation /Mitgliedsnummer /Numerodiiscrizione/Inschrijvingsnummer
Nometadressedel'employeur /NameundAnschriftdesArbeitgebers /Nomeeindirizzodeldatoredilavoro/Naamenadresvandewerkgever

29.1.64 GAZZETTA UFFICIALE DELLECOMUNITÀ EUROPEE 215/64
Ilestçertifiéqueletravailleurfrontalierdésignéci-dessusremplitlesconditionspourbénéficierdesprestationsennaturecon­
formémentauxdispositionsdel'article16paragraphe 1durèglementn036/63/CEE.
Eswirdbescheinigt,daßderobenbezeichneteGrenzgängerdieVoraussetzungen fürdieGewährungvonSachleistungen ge­
mäßArtikel16Absatz(1)derVerordnungNr.36/63/EWGerfüllt.
Sicertificacheillavoratorefrontalierosuccitatohairequisitiperbeneficiaredelleprestazioniinnaturaaisensidell'art.16
paragrafo1delregolamenton.36/63/CEE.
Hiermedewordtverklaarddatbovengenoemde grensarbeider voldoetaandevoorwaarden voorhetontvangenvanverstrek­
kingenovereenkomstig hetbepaaldeinartikel16,lid1,vanVerordeningno.36/63/EEG.
Lalésiondontestatteintcetravailleuradébutéle(8)
DerArbeitnehmer hatsichdieVerletzungzugezogenam(3)
Lalesionedicuieaffettoillavoratorehaavutoinizioil(3)
Hetarbeidsongeval ofdeberoepsziektevandezearbeidertrofhemop(3)
Desprestationspeuventêtreaccordéesenvertudelaprésenteattestationetsurprésentationd'unavisderéceptiondeladécla­
rationd'accidentdutravailoudemaladieprofessionnelle (bifferlafindelaphraselorsqu'unavisderéceptiondeladéclara­
tiond'accidentdutravailoudemaladieprofessionnelle n'estpasprévuparlalégislationappliquéeparl'institutioncompétente .)
AufGrunddieserBescheinigung undgegenVorlageeinerBestätigungüberdenEmpfangderArbeitsunfall -oderderBerufs­
krankheitsmeldung könnenSachleistungen gewährtwerden(derentsprechende Satzteilistzustreichen,wennindenvondem
zuständigenTrägerangewandten Rechtsvorschriften eineBestätigungüberdenEmpfangeinerArbeitsunfall -oderBerufs­
krankheitsmeldung nichtvorgesehenist).
Prestazionipossonoessereconcesseinbasealpresenteattestatoedietropresentazione diunaricevutadelladichiarazione d'infor­
tuniosullavoroodimalattiaprofessionale (Cancellarelafinedellafrasequandolalegislazioneapplicatadall'istituzionecom­
petentenonprevedeunaricevutadelladichiarazioned'infortuniosullavoroodimalattiaprofessionale ).
Verstrekkingen kunnenwordentoegekend -opgrondvandezeverklaringenopvertoonvaneenberichtvanontvangstvande
aangiftevaneenarbeidsongeval ofeenberoepsziekte (Hetlaatstegedeeltevandezinschrappenindiendedoorhetorgaanvan
dewoonplaatstoegepastewettelijkeregelinggeenberichtvanontvangstvandeaangiftevaneenarbeidsongeval verlangt).
A/Ort/A/Te le/den/il/de
(Cachet/Stempel/Timbro/Stempel)
(Signaturedureprésentantdel'institutioncompétente)
(UnterschriftdesVertretersdeszustàndigenTrâgers)(Adressedel'institutioncompétente/AnschriftdeszustàndigenTràgers
Indirizzodell'istituzione competente/Adresvanhetbevoegdeorgaan)(Firmadelrappresentante dell'istituzione competente )
(Handtekening vandevertegenwoordiger vanhetbevoegdeorgaan)
(1)Aétablirparl'institutiond'assuranceaccidentsdutravail-maladiesprofession­
nellesauprèsdelaquelleletravailleurfrontalierestassuré.Cetteinstitutionenvoie
l'attestatioAautravailleurfrontaliei,quilaprésenteàl'institutiond'assurance
accidentsdutravail-maladies professionnelles dulieudesarésidenceou,àdéfaut,
àl'institutiond'assurance-maladie dulieudesarésidencepourl'octroidespresta­
tionsennature.
(2)Marié(e)—célibataire—veuf(ve)—divorcé(e)—séparé(e).
(8)AindiquerseulementsiletravailleurfrontalierrésideenBelgique.(!)Dacompilarsidall'istituzionediassicurazionecontrogliinfortunisullavoroele
malattieprofessionalipressolaqualeillavoratorefrontalieroèassicurato.L'isti­
tuzioneinvial'attestatoallavoratorefrontaliero,chelopresentaall'istituzione
diassicurazionecontrolliinfortunisullavoroelemalattieprofessionalidelsuo
luogodiresidenzaoppure,inmancanzadiquesta,all'istituzionediassicurazione
malattiadelluogodiresidenza,perlacorresponsione delleprestazioniinnatura.
(2)Coniugato(a )—celibe(nubile)—vedovo(a)—divorziato(a )—separato(a).
(3)DaindicaresoloquandoillavoratorefrontalierorisiedainBelgio.
(*)VondemTrägerderUnfall-undBerufskrankheitsversicherung auszustellen,bei
derderGrenzgängerMitgliedist.DieserTrägersendetdieBescheinigung dem
Grenzgänger ,dersiederUnfall-undBerufekrankheitsversicherung seinesWohn­
ortsoder,wenneinesolchenichtvorhandenist,demTrägerderKrankenversiche ­
rungseinesWohnortszwecksGewährungvonSachleistungen vorlegt.(*)Optestellendoorhetorgaanvandeverzekeringtegenarbeidsongevallen enbe­
roepsziektenwaarbijdegrensarbeider isverzekerd.Ditorgaanzendtdezeverkla­
ringaandegrensarbeider ;diehaarvoorhettoekennenvanverstrekkingen
overlegtaanhetorgaanvandeverzekeringtegenarbeidsongevallen enberoeps­
ziektenof,indienzo'norgaannietbestaat,aanhetorgaanvandeziektever­
zekering,vanzijnwoonplaats.
{*)Gehuwd—ongehuwd—weduwe/weduwnaai—gescheiden—gescheidenvan
tafelenbed.
(s)AlleeninvullenindiendegrensarbeiderinBelgiëwoont.(*)Verheiratet—ledig—verwitwet—geschieden—getrennt.
(*)NurbeiGrenzgängern angeben,dieinBelgienwohnen.

216/64 GAZZETTAUFFICIALE DELLECOMUNITÀ EUROPEE 29.1.64
EF7
Règlementn036/63/CEEconcernantlasécuritésocialedestravailleursfrontaliers
(Artide16paragraphe (3)alinea(a))
VerordnungNr.36/63/EWGüberdieSozialeSicherheitderGrenzgänger
(Artikel16Absatz(3)Buchstabea))
Regolamento n.36/63/CEErelativoallasicurezzasocialedeilavoratorifrontalieri
(Articolo16paragrafo(3)comma(a))
Verordeningno.36/63/EEGinzakedesocialezekerheidvangrensarbeiders
(artikel16,lid3,al.a))
INSTRUCTION D'UNEDEMANDE DEPRESTATIONS ENNATUREDEL'ASSURANCE ACCIDENTS DU
TRAVAIL-MALADIES PROFESSIONNELLES R
MITTEILUNG ÜBEREINENANTRAGAUFSACHLEISTUNGEN DERVERSICHERUNG BEIARBEITS­
UNFÄLLEN UNDBERUFSKRANKHEITEN (l)
ISTRUTTORIA DIUNADOMANDA DIPRESTAZIONI INNATURADELL'ASSICURAZIONE INFORTUNI
SULLAVORO-MALATTIE PROFESSIONALI (*)
INDIENEN VANEENAANVRAAG OMVERSTREKKINGEN VANDEVERZEKERING TEGENARBEIDS­
ONGEVALLEN ENBEROEPSZIEKTEN (*)
(ENCARACTÈRES D'IMPRIMERIE /INBLOCKSCHRIFT AUSZUFÜLLEN /INSTAMPATELLO /INVULLENINBLOKLETTERS )
A/An/A/Aan:
(Institutioncompétente/ZustàndigerTràger/Istituzionecompetente/Bevoegdeorgaan)
Renseignements concernantletravailleurfrontalier Indicazioniriguardantiillavoratorefrontaliero
AngabenüberdenGrenzgänger Gegevensbetreffendedegrensarbeider
(Nom)
(Name)(Prénoms(touslesprénoms)
(Vornamen(aile))(Lieuetdatedenaissance)
(Geburtsortund-tag)(Nationalité )
(Staatsangehörigkeit )
(Cognome) (Nomi(tuttiquellidei
certificatodinascita))
(Voornamen (allevoornamen))(Luogoedatadinascita) (Nazionalità )
(Naam) (Geboorteplaats engeboortedatum (Naionalitet )
Étatcivil/Personenstand /Statocivile/Burgerlijkestaat:(2)
Adressedanslepaysderésidence/AnschriftimLandedesWohnorts/Indirizzonelpaesediresidenza/Adresinhetlandvandewoonplaats
Profession/Beruf/Professione/Beroep:
Institutionauprèsdelaquelleletravailleurfrontalierestassuré/Trâger,beidemderGrenzgângerversichertist/
Istituzionepressolaqualeillavoratorefrontalieroeassicurato/Orgaanwaarbijdegrensarbeider verzekerdis:
N°d'immatriculation /Mitgliedsnummer /Numerodiiscrizione/Inschrijvingsnummer :
Nometadressede1employeur/NameundAnschriftdesArbeitgebers /Nomeeindirizzodeldatoredilavoro/Naamenadresvandewerkgever

29.1.64 GAZZETTA UFFICIALE DELLECOMUNITÀ EUROPEE 217/64
Letravailleurfrontaliersusnomméasollicitéaladatedu lebénéficedesprestationsennaturecon­
formémentauxdispositionsdel'article16paragraphe 1durèglementn036/63/CEE.
DerobenbezeichneteGrenzgängerhatam Sachleistungen nachArtikel16Absatz(1)derVerordnung
Nr.36/63/EWGbeantragt.
Illavoratorefrontalieresopramenzionatohachiesto,indata ilbeneficiodelleprestazioniinnatura
conformemente alledisposizionidell'articolo16,paragrafo1,delregolamenton.36/63/CEE.
Bovengenoemde grensarbeider heeftop verstrekkingen aangevraagd overeenkomstig hetbepaalde
inartikel16,lid1,vanVerordeningno.36/63/EEG.
Veuilleznousfaireconnaîtresilesconditionsd'ouverturedudroitauxprestationssontremplies.
WirbittenumMitteilung ,obdieVoraussetzungen fürdenAnspruchserwerb erfülltsind.
Vipreghiamodiprecisarcisesonosoddisfattelecondizionidiaperturadeldirittoalleprestazioni .
WijverzoekenUonsmedetedelenofvoldaanwordtaandevoorwaardenvoorhetrechtopverstrekkingen .
A/Ort/A/Te - ,le/den/il/de
(Cachet/Stempel/Timbro/Stempel)
(Signaturedureprésentantdel'institutiondulieuderésidence)
(UnterschriftdesBeauftragten desTrägersdesWohnorts)
(Adressede1'institution/AnschriftdesTràgers)
(Indirizzodell'istituzione /Adresvanhetorgaan)(Firmadelrappresentante dell'istituzione delluogodiresidenza)
(Handtekening vandevertegenwoordiger vanhetorgaanvandewoonplaats)
Partieàremplirparl'institutioncompétente ƒVomzustàndigenTragerauszufüllen
Partedariempiredall'istituzione competente ƒDoorhetbevoegdeorgaanintevullengedeelte
Retournéà/Zurückan/Restituitoa/Teruggezonden aan:
Lesconditionsdouverturedudroitauxprestationsennature
DieVoraussetzungen fürdenErwerbdesAnspruchsaufärztlicheBetreuung
Irequisitiperildirittoalleprestazioniinnatura
Aandevoorwaardenvoorhetrechtopverstrekkingen
sontremplies/smderfiillt/sonosoddisfatti/isvoldaan.
nesontpasremplies(8)/sindnichterfiillt(3)/nonsonosoddisfatti(»)/isnietvoldaan(3).
A/Ort/A/Te ,le/den/il/de...
(Cachet/Stempel/Timbro/Stempel)
(Signature/Unterschrift/Firma/Handtekening )
(AdressedePinstitution/AnschriftdesTrägers)
(Indirizzodell'istituzione/Adresvanhetorgaan)
f1)Aadresserendoubleexemplaire. (l)Datrasmettereinduplicecopia.
(2)Marié(e)—célibataire—veuf(ve)—divorcé(e)—séparé(e). (2)Coniugato(a )—celibe(nubile)—vedovo(a)—divorziato(a )—separato(a).
(3)Bifferlesmentionsinutiles. (3)Cancellareleindicazioniinutili.
{)InzweifacherAusfertigungeinzureichen. (2)Gehuwd—ongehuwd—weduwnaar (weduwe)—gescheiden—geschehenvan(MToezendenintweevoud.
(2)Verheiratet—ledig—verwitwet—geschieden—getrenat. tafelenbed.
(3)Nichtzutreffendesbittestreieben. (3)Doorhalenwatnietvantoepassingis.