ALLEGATO I

Modulo per la richiesta di collaborazione o di scambio di informazioni

Richiesta di collaborazione o di scambio di informazioni Numero di riferimento: Data: Informazioni di carattere generale MITTENTE: Stato membro: Autorità richiedente: Indirizzo: (Dati del punto di contatto) Nome: Telefono: Indirizzo e-mail: DESTINATARIO: Stato membro: Autorità interpellata: Indirizzo: (Dati del punto di contatto) Nome: Telefono: Indirizzo e-mail: Gentile signor/signora [inserire il nome], conformemente all’articolo/agli articoli [80/81 (1)] della direttiva 2014/65/UE si chiede il vostro contributo in relazione alla/e questione/i illustrata/e più in dettaglio qui di seguito. Le sarei grato di farmi pervenire una risposta alla richiesta di cui sopra entro [inserire il termine indicativo per la risposta e, nel caso di una richiesta urgente, inserire il termine per fornire le informazioni] o, qualora ciò non sia possibile, di indicare quando si prevede di essere in grado di fornire l’assistenza richiesta. (1) Si prega di inserire il pertinente articolo della direttiva 2014/65/UE

Tipo di richiesta Si prega di contrassegnare la/le casella/e pertinente/i. Attività di vigilanza (fornitura di informazioni, acquisizione di una dichiarazione, altro) Indagine Verifica in loco Motivi della richiesta [Inserire la/le disposizione/i della normativa settoriale in base alla/e quale/i l’autorità richiedente è competente a trattare la questione] La richiesta riguarda la collaborazione o lo scambio di informazioni in relazione a: [Inserire la descrizione dell’oggetto della richiesta, lo scopo per il quale si chiede la collaborazione o lo scambio di informazioni, i fatti all’origine dell’indagine che costituiscono la base della richiesta e la spiegazione della sua utilità] A seguito di: [Se del caso, inserire gli estremi della precedente richiesta che ne consentano l’identificazione] Attività di vigilanza (fornitura di informazioni, acquisizione di una dichiarazione) a) Si prega di fornire una descrizione dettagliata delle specifiche informazioni richieste, precisando i motivi per cui si ritiene che tali informazioni possono essere utili e, se noto, un elenco delle persone ritenute in possesso delle informazioni richieste o dei luoghi in cui tali informazioni possono essere ottenute. b) Se la richiesta riguarda informazioni concernenti un’operazione o un ordine relativi ad uno specifico strumento finanziario, si prega di fornire le seguenti informazioni.

Identificativo del prodotto: [Inserire la descrizione precisa dello strumento finanziario, compreso il codice ISIN] Identificativo della persona: [Indicare l’identità di qualsiasi persona connessa con l’operazione o l’ordine, anche di persone che negoziano lo strumento finanziario o per conto delle quali l’operazione si considera effettuata] Date: [Inserire le date tra le quali hanno avuto luogo le operazioni o gli ordini sui predetti strumenti finanziari, indicando, nel caso di periodo di tempo significativo, perché è utile l’intero periodo] c) Se la richiesta riguarda informazioni relative all’impresa o alle attività di una persona, si prega di fornire informazioni il più possibile precise per consentirne l’identificazione. d) Se vi sono particolari considerazioni sulla sensibilità delle informazioni richieste, si prega di fornire indicazioni circa la sensibilità delle informazioni contenute nella richiesta e le eventuali precauzioni speciali che devono essere adottate nella raccolta delle informazioni in ragione della natura dell’indagine. e) Si prega di fornire eventuali informazioni aggiuntive. [Indicare se l’autorità richiedente ha contattato o contatterà altre autorità o organismi deputati al controllo del rispetto della legge del nostro Stato membro in relazione all’oggetto della richiesta o altre autorità che, a conoscenza dell’autorità richiedente, hanno un interesse attivo nell’oggetto della richiesta] f) In caso di richieste urgenti con la fissazione di eventuali scadenze, si prega di fornire spiegazioni dettagliate circa l’urgenza della richiesta e la spiegazione di eventuali termini entro i quali l’autorità richiedente abbia chiesto di fornire le informazioni. Acquisizione di una dichiarazione Si prega di indicare: a) il tipo di dichiarazione: dichiarazione sotto giuramento /dichiarazione solenne