16.1.59 GAZZETTA UFFICIALE DELLECOMUNITÀ EUROPEE 37/59
COMUNITÀ 'ECONOMICA EUROPEA
COMMISSIONE
INFORMAZIONI
ModellidiformularistabilitidallaCommissione amministrativa
perlasicurezzasocialedeilavoratorimigranti
perl'applicazione deiRegolamenti N.3e4
Anormadell'articolo2delRegolamento N.4imodellideicertificati,delle
attestazioni ,delledichiarazioni ,delledomandeedeglialtridocumentinecessari
all'applicazionedeiRegolamenti concernentilasicurezzasocialedeilavoratori
migrantisonostabilitidallaCommissioneamministrativa istituitaanormadell'arti­
colo43delRegolamento N.3.
Perdecisionepresaindatadel19dicembre1958,laprecitataCommissioneam­
ministrativahastabilitoimodelli,riprodottiquidiseguito,diunaprimaseriedi
formulariportantiinumeridaE1aE21.

38/59 GAZZETTA UFFICIALE DELLECOMUNITÀ EUROPEE 16.1.59
E1
RèglementsdelaCommunautéÉconomiqueEuropéenneconcernantlasécuritésocialedestravailleursmigrants
Articles13(a)durèglementn"3—Articles11,17,paragraphes (1)et(2),48du'règlementn°4
Verordnungen derEuropäischen Wirtschaftsgemeinschaft überdieSozialeSicherheitderWanderarbeitnehmer
Artikel13Buchstabe(a)derVerordnungNr.3—Artikel11,Artikel17Absätze(1)and(2)undArtikel48derVerordnungNr.4
RegolamentidellaComunitàEconomicaEuropeaconcernentilasicurezzasocialedeilavoratorimigranti
Articolo13(a)delRegolamenton.3—Articoli11,17paragrafi(1)e(2),e48delRegolamenton.4
Verordeningen vandeEuropeseEconomischeGemeenschap betreffendedesocialezekerheidvanmigrerendewerknemers
Artikel13(a)vanVerordeningNo.3—Artikelen11,17leden(1)en(2),en48vanVerordeningNo.4 »
CERTIFICAT DEDÉTACHEMENT
(dempUrparl'institutiondisignéedupaysdusiigedel'entreprise—àprésenter(x)selonlecas,dl'institutiond?assurance-maladie oud'assurance-accidents dulieudeséjourpouf
l'octroidesoinsmédicauxautravailleurouauxmembresdelafamillequil'accompagnent )
BESCHEINIGUNG ÜBERENTSENDUNG
(auszufüllenvondembezeichnetenTrägerdesLandes,indemdasUnternehmenseinenSilzhat,undimBedarfsfälledemzuständigenTrägerderKrankenversicherung bzw.derUnfall
VersicherungamAufenthaltsort vorzulegen(*),umfürdenArbeitnehmer oderdieihnbegleitendenFamilienangehörigen ärztlicheBetreuungusw.zuerhalten)
CERTIFICATO DIDISTACCO
(dariempiredall'istituzionedesignatadalpaeseovehasedel'impresadapresentare(!)secondoilcaso,all'istituzionediassicurazionemalattiaodiassicurazioneinfortunideliuogO
didimoraperlaconcessionedelleprestazionisanitarieallavoratoreoaifamiliarichel'accompagnano)
BEWIJSVANDETACHERING
(infevullendoordeaangewezeninstellingvanhetIoni,waarzichdezetelvandeondernemingbevindt—overteleggen (*),alnaarkctgeval,aanheiorgaanvandeziekenfondsverzekering
ofvandeongevallenverzekering vandeverblijfplaatsvoordeverstrekkingvangeneeskundige behandelingaandeverzekerdeofaandegezinsledendiehemvergezellen)
ENCARACTÈRES D'IMPRIMERIE /INBLOCKSCHRIFT AUSZUFÜLLEN /INSTAMPATELLO /INVULLENINBLOKLETTERS
Renseignements concernantletravailleur Indicazioniriguardantiillavoratore
AngabenüberdenArbeitnehmer Inlichtingenbetreffendedewerknemer
(D'euetdatedenaissance)
(Ortu-TagderGeburt)(Nom)
(Name)
(Cognome)
(Naam)(Prénoms)
(Vornamen)
(Nomi)
(Voornamen)(Nomdejeunefille)
(Mädchenname )
(Cognomedanubile)
(Meisjesnaam )(Luogoedatadinascita)
(Plaatsendatumvangeboorte)(Nationalité)
(Staatsangehörigkeit )
(Nazionalità )
(Nationaliteit )(Étatcivil)Ia)
(Personenstand )(a)
(Statocivile)(4)
(Burgerl.staat)(*)
AdressesurJeterntoire/AnschriftindemGebiet/Indirizzosulterritorio/Adresophetgebied
—dupaysdusiègedel'entreprise(s):
desLandes,indemdasUnternehmenseinenSitzhat(3):
delpaesedovehasedel'impresa(s):
vanhetlandwaardeinstellinghaarzetelheeft(3):
—dapaysdasiègedel'établissement auprèsduquelilestdétaché(s):
desLandes,indemdasUnternehmen,zudemerentsandtist,seinenSitzhat(3):
cMpaesedovehasedelostabilimentopressoilqualeeglièdistaccato(3):
vanhetlandvandezetelderinstellingwaarvanhijgedetacheerdis(3):
—donautrepays
einesanderenLandes
d'unaltropaesef(Localité/Ort (Rue/Straße (N°/Nr.(Pays/Land
vaneenanderlanriJLocauta/Plaats) Via/Straat) N0./N0.)Paese/Land)
Profession/Beruf/Professione/Beroep: