20.11.72 GazzettaufficialedelleComunità europee N.L261/1
II
(Attiperiqualilapubblicazione nonèunacondizione diapplicabilità )
COMMISSIONE
COMMISSIONE AMMINISTRATIVA
DELLECOMUNITÀ EUROPEE
PERLASICUREZZA SOCIALE DEILAVORATORI MIGRANTI
DECISIONE N.72
del1°ottobre1972
chefissaimodellideiformulari necessariall'applicazione deiregolamenti (CEE)nn.
1408/71e574/72delConsiglio
(E101—126 ;E201—214 :E301—303 ;E401—410 )
(72/376/CEE)
LACOMMISSIONE AMMINISTRATIVA DELLECOMUNITÀ EUROPEE PERLA
SICUREZZA SOCIALE DEILAVORATORI MIGRANTI ,
vistol'articolo81,capoverso a),delregolamento (CEE)n.1408/71delConsiglio,del
14giugno1971,chestabiliscelemodalitàdiapplicazione deiregimidisicurezzasociale
ailavoratori dipendenti edailorofamiliarichesispostanoall'internodellaComunità ,
inforzadeiqualiessaèincaricata diregolarelequestionidiordineamministrativo deri­
vantidalregolamento (CEE)n.1408/71edaquelliulteriori,
vistoilparagrafo 1dell'articolo2delregolamento (CEE)n.574/72delConsiglio ,del
21marzo1972,chefissalemodalitàdiapplicazione delregolamento (CEE)n.1408/71,in
forzadeiqualiessastabilisce imodellideicertificati ,attestati,dichiarazioni ,domande
edaltridocumenti necessariall'applicazione deiregolamenti ,
DECIDE :
1.Sonoriprodotti ,quidiseguito,imodellideiformularidautilizzareperl'applicazione
deiregolamenti (CEE)nn.1408/71e574/72delConsiglio cheentranoinvigoreil
1°ottobre1972.
2.Ogniformulario èdisponibile nellequattrolingueufficialidelleComunità (francese,
tedesco,italiano,olandese )esaràstampatoinmododapermetterne laperfettasovrap­
posizione nellesuequattroversioni.Intalmodo,ciascunodeidestinatari (aventi
diritto,istituzione ,datoredilavoro,ecc.)potràricevereilformulario nellapropria
lingua.L'istituzione checompilailformulario dovràquindicompilare ilprimo
esemplare elecopiechesarannonecessarie nellalinguanormalmente utilizzatadal­
l'istituzione stessa;lealtrecopiesarannocompilate utilizzando esemplaristampati
nellalinguadiciascunodeidestinatari .

N.L261/2 GazzettaufficialedelleComunità europee 20.11.72
Nonsipuòtuttaviarifiutarel'erogazione delleprestazioni innaturaduranteunperiodo
didimorainunoStatomembrodiversodalloStatocompetente (formulario E111in
sostituzione delformulario E6)perilfattochel'interessato presentiunformulario com­
pilatoinunalinguadiversadaquella(e)delpaesenelqualeèpresentata ladomandadi
prestazioni .
Iformularisonocompostidafogliseparati,numeratipaginaperpagina;dopoaverli
compilati ,ifoglisarannoriunitiinununicoformulario .
IlPresidente dellacommissione amministrativa
G.MEIJERINK

20.11.72 GazzettaufficialedelleComunitàeuropee N.L261/3
Listadeiformulari
E101—Certificato didistacco
E102—Prorogadidistacco
E103—Eserciziodeldirittodiopzione
E104—Attestatoconcernente latotalizzazione deiperiodidiassicurazione
E105—Attestatoriguardante ifamiliaridellavoratore daprendereinconsiderazione perilcalcolodelleprestazioni in
denaroincasodiinabilitàallavoro
E106—Attestatoriguardante ildirittoalleprestazioni innaturapermalattiaematernità deiresidentiinpaesediverso
daquellocompetente
E107—Domanda diattestatodidirittoaprestazioni innatura
E108—Notificadellasospensione osoppressione deldirittoalleprestazioni innaturadell'assicurazione malattiaematernità
E109—Attestatoperl'iscrizione deifamiliarideilavoratori eperlatenutadell'inventario
E110—Attestatoperlavoratori addettiaitrasportiinternazionali
E111—Attestatoriguardante ildirittoalleprestazioni innaturaduranteladimorainunoStatomembro
E112—Attestatoriguardante ilmantenimento delleprestazioni incorsodell'assicurazione malattiaematernità
E113—Ricoveroospedaliero —Notificadientrataediuscita
E114—Concessione diprotesi,digrandiapparecchi ,ecc.
E115—Domanda diprestazioni indenaroperinabilitàallavoro
E116—Rapportomedicoincasodiinabilitàallavoropermalattiaematernità ,infortunio sullavoro,malattiaprofessionale
E117—Concessione diprestazioni indenaroincasodiinabilitàallavoro
E118—Notificadinonriconoscimento odicessazione dell'inabilità allavoro
E119—Attestatoriguardante ildirittodeidisoccupati edeilorofamiliarialleprestazioni dell'assicurazione malattiae
maternità
E120—Attestatoriguardante ildirittoalleprestazioni innaturaperirichiedenti dipensioneorenditaeperilorofamiliari
E121—Attestatoperl'iscrizione deititolaridipensioneorenditaeperlatenutadell'inventario
E122—Attestatoperlaconcessione delleprestazioni innaturaaifamiliaridititolaridipensione orendita
E123—Attestatoconcernente ildirittoalleprestazioni innaturadell'assicurazione infortunisullavoroemalattieprofes­
sionali
E124—Domanda diassegnodimorte
E125—Contoindividuale dellespeseeffettive
E126—Tariffeperilrimborsodelleprestazioni innatura
E201—Attestatoconcernente latotalizzazione deiperiodidiassicurazione
E202—Istruttoria diunadomanda dipensionedivecchiaia
E203—Istruttoria diunadomanda dipensione aisuperstiti
E204—Istruttoria diunadomanda dipensioneaisuperstiti
E205—Attestatoconcernente lacarrieraassicurativa inBelgio
—Attestato concernente lacarrieraassicurativa inGermania
—Attestato concernente lacarrieraassicurativa inFrancia
—Attestato concernente lacarrieraassicurativa inItalia
—Attestatoconcernente lacarrieraassicurativa nelLussemburgo
—Attestato concernente lacarrieraassicurativa neiPaesiBassi

N.L261/4 GazzettaufficialedelleComunità europee 20.11.72
E206—Prospetto deiperiodidilavoronelleminiereoaziendeassimilate
E207—Informazioni riguardanti lacarrieradellavoratore
E208—Determinazione deidirittiapensione
E209—Determinazione degliimportidellapensione
E210—Notificadidecisionerelativaadunadomanda dipensione
E211—Riepilogo delledecisioni
E212—Mezzieterminidiricorso
E213—Periziamedicadettagliata
E214—Rapporto medicorelativoallavalutazione dellecapacitàelimitifunzionali
E301—Attestatorelativoaiperiodidaprendereinconsiderazione perlaconcessione delleprestazioni didisoccupazione
E302—Attestatorelativoaifamiliaridaprendereinconsiderazione perilcalcolodelleprestazioni didisoccupazione
E303—Attestatorelativoallaconservazione deldirittoalleprestazioni didisoccupazione
—Istruzioniperildisoccupato chedesiderarecarsiinunaltroStatomembropercercarviun'occupazione
E401—Attestatoconcernente lacomposizione dellafamigliaperlaconcessione delleprestazioni familiari
E402—Certificato diproseguimento deglistudiperlaconcessione delleprestazioni familiari
E403—Certificato diformazione professionale perlaconcessione delleprestazioni familiari
E404—Certificato medicoperlaconcessione delleprestazioni familiari
E405—Prestazioni oassegnifamiliariincasodioccupazioni successiveinpiùStatimembritralescadenzedipagamento
previstedallalegislazione ditaliStati
E406—Domanda diassegnifamiliariperunlavoratore soggettoallalegislazione francese,lacuifamigliarisiedeinuno
StatomembrodiversodallaFrancia
E407—Attestatodeiperiodidioccupazione odidisoccupazione indennizzati inFranciaperlaconcessione degliassegni
familiari aifamiliaridiunlavoratore cherisiedono inunoStatomembrodiversodallaFrancia
E408—Domanda diinformazioni
E409—Controllo delladichiarazione dinonsussistenza didirittoadassegnifamiliariatitolodiun'attivitàespletatanel
paesediresidenzadellafamiglia '
E410—Notificadiannullamento deldirittoagliassegnifamiliari

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Regolamenti disicurezza sociale
E101 (1)
CERTIFICATO DIDISTACCO
Reg.1408/71:art.14.1.a.i;art.14.2.a;art.22.1.a.i;art.22.3;art.55.1.a.i
Reg.574/72:art.11.1;art.20.1;art.62.1
Dacompilare dall'istituzione designata delpaeseovehasedeIimpresaaipuntidall1.1al7.5e,sepossibile,anche
aiquadri8e9.Unesemplare dellostampato deveessereconsegnato allavoratore oaldatoredilavoro;l'altrodeve
essereinviatoall'istituzione designata delpaeseoveillavoratore èdistaccato .Oveillavoratore siadistaccato in
Belgio,unesemplare delformulario vainviatoall'Officenationaldesécuritésociale,aBruxelles .
Lavoratorern
Nomi Cognome danubile 1.1Cognome
1.2Datadinascita :
1.3Indirizzoabituale(2):Cittadinanza :
1.4N.d'identificazione
2Familiaricheaccompagnano illavoratore
2.1Cognome Nomi Cognome danubileDatadinascita
mDatoredilavoro
3.1Nomeoragionesociale :
3.2Indirizzo(2):
4IIlavoratore predetto èdistaccato perunperiodocheva,presumibilmente ,
dal : al
4.1(3)ripressolostabilimento seguente : \_\sullanaveseguente :
5Nomeoragionesociale :
5.1Indirizzo (2):
©

E101
6L'interessato restasottoposto ,perquestoperiodo,allalegislazione delpaeseovehasedeIimpresa,invirtù
delseguente articolodelReg.n.1408/71:
6.1(3)□14.1.a.iM14.2.a
7Istituzione designata delpaeseovehasedeIimpresa
7.1Denominazione :
7.2Indirizzo(2):
7.3Timbro
7.4Data:
7.5Firma
8Dacompilare dall'istituzione designata odallavoratore
8.1Denominazione eindirizzodell'istituzione competente perl'assicurazione malattiaematernità (2)(4):
8.2Timbro
8.3Data:
8.4Firmadell'incaricato dellistituzione 8.5Firmadellavoratore
9Dacompilare dall'istituzione designata odaldatoredilavoro
9.1Denominazione eindirizzodell'istituzione competente perl'assicurazione infortunisullavoro(2):
9.2Denominazione eindirizzodell'istituzione competente perl'assicurazione malattieprofessionali (2)(5):
9.3Timbro
9.4Data:
9.5Firmadell'incaricato dell'istituzione 9.5Firmadeldatoredilavoro
2J

E101
AVVERTENZE
Ilpresente modulodeveesserecompilato instampatello .Essocomporta 3pagineedeveesseretra­
smessosemprecompleto dituttelepaginesuddette ,ancheseunaqualsiasi diessenonrecaalcuna
indicazione .
Avvertenze per¡Ilavoratore
a)IIpresentedocumento consenteallavoratore edaifamiliarielencatialquadro2,diotteneredapartedegliorganismi assicuratori de
paesenelqualeèdistaccato leprestazioni innaturaincasodimalattia,maternità ,infortunisullavoroemalattieprofessionali .
b)Quandosononecessarie prestazioni ,compreso Hricoveroinospedale,i!documento predettodeveesserepresentato all'istituzione del
luogooveHlavoratore èdistaccato ,ecioè:
—perottenere prestazioni incasodimalattia ematernità :
inBelgio,all'organismo scelto(mutualité);
inGermania ,all'A.O.K.(Cassalocalegeneraledimalattia);
inFrancia,alla,,Caisseprimaired'assurance maladie"(Cassaprimariadiassicurazione malattia);
inItalia,allasedeprovinciale dell'INAM;
inLussemburgo ,alla„Caissenationaled'assurance maladiedesouvriers"(Cassanazionalediassicurazione malattiadeglioperai);
neiPaesiBassi,all'„Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds "(ANOZ)(CassamutuageneraledimalattiadeiPaesiBassi)
KrommeNieuweGracht56,Utrecht .Sipuòrichiedere l'assistenza delmedico,deldentista edelfarmacista direttamente ,senza
contattipreliminari conΓΑΝΟΖ .
—perottenere prestazioni incasodiinfortunio sullavoro:
inBelgio,all'organismo scelto(mutualité);
inGermania ,all'A.O.K.(Cassalocalegeneraledimalattia);
inFrancia,alla¿Caisseprimaired'assurance maladie"(Cassaprimariadiassicurazione malattia);
inItalia,allasedeprovinciale dell'INAIL;
inLussemburgo ,all'„Association d'assurance contrelesaccidents"(Associazione diassicurazione controgliinfotuni);
neiPaesiBassi,all'„Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds ,,(ANOZ)(CassamutuageneraledimalattiadeiPaesiBassi)
KrommeNieuweGracht56,Utrecht .Sipuòrichiedere l'assistenza delmedico,deldentistaedelfarmacista direttamente ,senza
contattipreliminari conΓANOZ.
c)Qualorairiquadri2,8e9nonsianostatiredattidall'istituzione ,/7lavoratore deveprovvedere acompilareiquadri2e8edafarcom-
pilareilquadro9dalsuodatoredilavoroprimadipartireperHpaeseoveèstatodistaccato .
d)Perottenereprestazioni innatura,inluogodelpresentestampato,i!lavoratore puòesibireilmoduloE111.
NOTE
(*)Indicarelasigladelpaeseovehasedel'impresa :B=Belgio;D=Germania ;F=Francia;I=Italia;L=Lussemburgo ;
N=PaesiBassi.
(2)Codicepostale,località,via,numero,paese.
(3)Riportare unaXnelquadratino cheprecedel'indicazione riferentesi alcasocheinteressa .
(4)PeriPaesiBassiindicarelaCassamalattia(Ziekenfonds ).
(5)Dacompilare solosetrattasidiun'istituzione diversadaquellamenzionata sub9.1.
©

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Regolamenti disicurezza sociale I II I
E102 (1)
PROROGA DELDISTACCO
Reg.1408/71:art.14.1.a.H;art.14.2.a;art.22.1.i;art22.3;art.55.1.a.i.
Reg.574172:art.11.2;art.20.1;art.62.1
A.Dacompilare daldatoredilavoro
1IAll'istituzione (2)
1.1Denominazione :
1.2Indirizzo (3):
mLavoratore
2.1Cognome Nomi Cognome danubile
2.2Datadinascita : Cittadinanza :
2.3Indirizzoabituale(3):
2.4N.d'identificazione :
3Istituzione competente perl'assicurazione
3.1Infortunisullavoro(denominazione ,indirizzo)(3):
3.2Malattieprofessionali (denominazione ,indirizzo)(3)(7):
4IIlavoratore predettoèstatodistaccato invirtùdelseguentearticolodelReg.1408/71:
4.1(4)□14.1.a.i□14.2.a
4.2perilperiododal al
4-3(4)pressolostabilimento seguente \~\sullanaveseguente
5Nomeoragionesociale :
5.1Indirizzo (3):
©

E102
6Talelavoratore eraportatore diuncertificato didistacco (Mod.E101)
6.1rilasciatodallaseguenteistituzione (denominazione eindirizzo)(3):
6.2il ,validosinoal
7.Ilsottoscritto chiede,perilcitatolavoratore ,laconservazione dell'assoggettamento allalegislazione
delpaese (1)
7.1perilperiododal al (5)
8Datoredilavoro
8.1Nomeoragionesociale :
8.2Indirizzo (3):
8.3Timbro
8.4Data:
8.5Firma
B.Dacompilare dall'autoritàcompetente odall'organismo designato delpaesedioccupazione (6)
9Dichiariamo
9.1 (4)Qessered'accordoQnonessered'accordo v
acheillavoratore indicatoalquadro2continuiadessereassoggettato allalegislazione disicurezza sociale
delpaese||(1)
9.2perilperiododal al
9.3Timbro
9.4Data:
9.5Firma
C.Dacompilare dallavoratore
1o|Istituzionecompetente perl'assicurazione malattiaematernità(8)
10.1Denominazione :
10.2Indirizzo (3):
©

E102
11Familiaricheaccompagnano illavoratore
11.1Cognome Nomi Cognome danubileDatadinascita
12Data:
13Firma

E102
AVVERTENZE
Ilpresente modulodeveesserecompilato instampatello (inquattroesemplari ).Essocomporta 4
pagineedeveesseretrasmesso semprecompleto dituttelepaginesuddette ,ancheseunaqualsiasi
diessenonrecaalcunaindicazione .
Avvertenze perildatoredilavoro
a)Ildatoredilavorodevecompilare laparteAdelformulario ,inquattroesemplari ,cheinvieràall'autoritàcompetente oall'organismo
designato delpaeseoveillavoratore èstatodistaccato ,ecioè:
peri!Belgio,alMinistère delaPrévoyance sociale,Bruxelles ,oppurealiOfficeNationaldeSécuritésociale,Bruxelles;
perlaGermania ,alBundesministerium (Ministero delLavoroePrevidenza sociale),Bonn;
perlaFrancia,alláDirectionrégionale delasécuritésociale(Direzione regionale dellasicurezza sociale);
per/'Italia,alMinistero delLavoroedellaPrevidenza sociale,Roma;
perHLussemburgo ,alMinistère duTravailetdelaSécuritésociale(Ministero delLavoroedellaSicurezza sociale);
periPaesiBassi,alMinisterie vanSocialeZaken(Ministero degliAffarisociali),l'Aia.
b)Allaricezionediduedegliesemplari dellostampato compilati allaparteB,iIdatoredilavoroneconsegnerà unoallavoratore .
Avvertenze perillavoratore
a)Ilpresentedocumento consenteallavoratore ,edaisuoifamiliarielencatialquadro 11,diottenere,dapartedegliorganismi assicuratori
delpaesenelqualeèdistaccato ,leprestazioni innaturaincasodimalattia,maternità ,infortunio sullavoroemalattiaprofessionale .
b)Quandosononecessarie prestazioni ,compresoilricoveroinospedale ,ildocumento predettodeveesserepresentato all'istituzione del
lu'ogooveHlavoratore èdistaccato ,ecioè:
—perottenereprestazioni incasotiimalattia ematernità :
inBelgio,all'organismo scelto(mutualité);
inGermania ,all'A.O.K.(Cassalocalegeneraledimalattia);
inFrancia,alla„Caisseprimaired'assurance maladie"(Cassaprimariadiassicurazione malattia);
inItalia,allasedeprovinciale dell'INAM ;
inLussemburgo ,„allaCaisseNationale d'Assurance MaladiedesOuvriers"(CassaNazionalediAssicurazione MalattiadegliOperai)
neiPaesiBassi,aiï„Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds "(ANOZ)(CassamutuageneraledimalattiadeiPaesiBassi)
KrommeNieuweGracht56,Utrecht .Sipuòrichiedere l'assistenza de/medico,deldentista edelfarmacista direttamente ,senza
contattipreliminari conΓANOZ.
—perottenere prestazioni incasodiinfortunio sullavoro:
inBelgio,all'organismo scelto(mutualité);
inGermania ,all'A.O.K.(Cassalocalegeneraledimalattia);
inFrancia,alla„Caisseprimaired'assurance maladie"(Cassaprimariadiassicurazione malattia);
inItalia,allasedeprovinciale dell'INAIL;
inLussemburgo ,all'„Association d'assurance contrelesaccidents"(Associazione diassicurazione controgliinfortuni);
neiPaesiBassi,all'„Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds "(ANOZ)(CassamutuageneraledimalattiadeiPaesiBassi)
KrommeNieuweGracht56,Utrecht .Sipuòrichiedere l'assistenza delmedico,deldentista edelfarmacista direttamente ,senza
contattipreliminari conI'ANOZ .
c)Illavoratore devecompilare laparteCdellostampato ,tenendopresente,inparticolare ,chealquadro 11devonoessereindicatiifamiliari
chehannodirittoalleprestazioni dell'assicurazione malattia ematernità .
d)Perottenereprestazioni innaturadell'assicurazione malattia ematernità ,inluogodelpresentestampato ,illavoratore puòesibire,alle
istituzioni indicateallaletterab)cheprecede ,i!moduloE111.
NOTE
(1)Indicarelasigladelpaeseovehasedel'impresa :B=Belgio;D=Germania ;F=Francia ;I=Italia;L=Lussemburgo ;N=PaesiBassi.
(2)Daindirizzare comeindicatoallaletteraa)delle«Avvertenze perildatoredilavoro».
(3)Codicepostale,località ,via,numero,paese.
(4)Riportare unaXnelquadratino cheprecedel'indicazione riferentesi alcasocheinteressa .
(5)Questoperiodononpuòandareoltreil24°meseadecorrere dalladatadell'iniziodeldistacco .
(6)Duecopiedellostampato devonoessererestituite alrichiedente ,unacopiavainviataall'istituzione designata nelpaeseovehasede
l'impresa .
(7)Dacompilare unicamente sesitrattadiunaistituzione diversadaquellaindicatasub3.1.
(8)PeriPaesiBassiindicarelaCassamalattia (Ziekenfonds ).

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Regolamenti disicurezza sociale
E103 (1)
ESERCIZIO DELDIRITTO DIOPZIONE
Reg.1408/71:art.16.2e3
Reg.574172:art.13.2e3;art.14.1e2
Illavoratore ,compilata laparteAdelmodulo—comeprecisato alleletterea)eb)delleavvertenze —loconsegna
odinviacomeprecisato alleletterea)ec)delleavvertenze predette .L'istituzione cheharicevutolostampatodicui
trattasineriempielaparteBenetrasmetteunacopiaallavoratore .
A.Opzione
~ìjIIsottoscritto
1.1Cognome Nomi Cognome danubile
1.2Datadinascita : Cittadinanza :
1.3N.d'identificazione :
1.4Indirizzo (2): :
2Occupato dal
2.1(3)[~]inqualitàdi pressolamissionediplomatica/l'ufficioconsolare
2.2(3)(_]inqualitàdi(4)
alservizioprivatodelseguentedatoredilavoro(5)
cheappartiene allamissionediplomatica /l'ufficioconsolare
2.3(3)QcomeagenteausiliariopressoleComunitàeuropee
3Dichiaradioptareperlalegislazione disicurezzasociale
3-1(6)QdelloStatomembrodicuiècittadino
3.2(6)ridelloStatomembroallaqualeèstatosoggettodaultimo,ecioè:
(6)ribelga [Jtedesca Qfrancese
(6)F]italiana [Jlussemburghese [_|olandese
' 4Località edata
5Firmadellavoratore
©

E103
6AutoritàdelleComunur cheopeeità ehaconcluso ilcontratto conl'agente
6.1Denominazione :
6.2Indirizzo (2):
6.3Timbro
6.4Data:
6.5Firma
B.Attestato
7Siprendeattocheillavoratore menzionato alquadro 1èassoggettato allalegislazione
(6)Qbelga tedesca [[]francese
(6)Qitaliana Qlussemburghese Qolandese
7.1apartiredal
7.2eperilperiododuranteilqualeeglipermanenell'occupazione indicatanellaparteA(art.16.2,secondoca­
poverso ,delReg.1408/71),fattasalvaunanuovaopzioneallafinediunannocivile.
8~1Istituzionedesignatadall'autoritàcompetente
8.1Denominazione :
8.2Indirizzo (2):
8.3Timbro
8.4Data:
8.5Firma

E103
AVVERTENZE
Ilpresente modulodeveesserecompilato instampatello (inquattroesemplari ).Essocomporta 3
pagineedeveesseretrasmesso semprecompleto dituttelepaginesuddette ,ancheseunaqualsiasi
diessenonrecaalcunaindicazione .
Perilpersonale addettoallemissionidiplomatiche oufficiconsolari eperidomestici privatialloroservizio
a)Dopoesserestatacompilata ,unacopiadelmoduloallaparteA,adeccezione delriquadro6,deveessereconsegnata aldatoredilavoro;
duecopiesidevonoinviareall'istituzione designata dall'autoritàcompetente delloStatomembroperlacuilegislazione èstatooptato
ecioè:
peri!Belgio,all'Officenationaldesécuritésociale,Bruxelles;
perlaGermania ,all'A.O.K.Bonn(Cassalocalegeneraledimalattia),Bonn;
perlaFrancia,allaDirection régionale delasécuritésociale(Direzione regionale dellasicurezza sociale);
perl'Italia,allasedeprovinciale dell'INAM;
perilLussemburgo ,alMinistère duTravailetdelaSécuritésociale(Ministero de/LavoroedellaSicurezza sociale),Lussemburgo ;
periPaesiBassi,alSocialeVerzekeringsraad (Consiglio delleAssicurazioni sociali)R.J.Schimmelpennincklaan,20,l'Aia.
Perl'autorità delleComunità europee ,abilitata aconcludere ilcontratto diassunzione deisuoiagentiausiliari
b)All'attodell'assunzione diunagenteausiliario ,sequestidesideraavvalersidelsuodirittodiopzione,l'autoritàdelleComunità europee
,abilitataglifarà'compilare laparteAdelpresenterrìodulo ,eccezionfattaperilquadro6,chedovràesserecompilato dall'autorità ¡ncausa.
c)Duecopiedelpredettomodulodovranno essereinviateall'istituzione designata dall'autorità competente delloStatomembroperla
cuilegislazione l'agentehaoptato(vedasiprecedente letteraa).
NOTE
(1)Indicare lasigladelpaesediresidenza delcompilatore :B=Belgio;D=Germania ;F«=Francia;I=Italia;L=Lussemburgo ;
N=PaesiBassi.
(2)Codicepostale,località,via,numero,paese.
(3)Delleindicazioni 2.1,2.2,2.3,fornirequellariferentesi allasituazione dellavoratore checompilalostampato eriportare unaXnelqua­
dratinorelativoall'indicazione stessa.
(4)Indicarelaqualifica :autista,cuoca,ecc.
(5)Indicarecognome enomideldatoredilavoro .
(6)Riportare unaXnelquadratino cheprecedel'indicazione cheinteressa .Sitengapresentechel'addettoadunamissionediplomatica
oadunufficioconsolare oppurelapersonaalsuoserviziopuòoptaresoloperlalegislazione disicurezza socialedelloStatomembro
dicuiècittadino .
©

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Regolamenti disicurezza sociale
E104 (1)
ATTESTATO CONCERNENTE LATOTALIZZAZIONE DEIPERIODI DIASSICURAZIONE
Malattia —maternità —morte(assegno)—tubercolosi
Reg.1408/71:art.18.1;art.64
Reg.574172:art.16;art.79
L'istituzione competente compilalaparteAdellostampato etrasmette duecopiedellostessoall'istituzione dello
Statomembroallacuilegislazione l'interessato èstatosoggettodaultimo.Questaistituzione redigelaparteBdello
stampato elorestituisce all'istituzione cheglieloavevainviato.Qualoralostampatoinargomento siastatorichiesto
dall'interessato ,l'istituzione tenutaarilasciarlo ,compilalaparteBdelmoduloeloconsegna olotrasmetteèli'interes­
satomedesimo .
ParteA
1All'istituzione
1.1Denominazione :
1.2Indirizzo (2):
2Assicurato
2.1Cognome Nomi CognomedanubileDatadinascita
2.2N.didentificazione
2.3Ultimodatoredilavoronelpaeseallacuilegislazione èstatosoggettodaultimo:
2.4Nomeoragionesociale:
2.5Indirizzo(2):
3Perdareseguitoadunadomanda diprestazioni avanzatadallapersonasoprannominata sipregadicomuni­
careiperiodidiassicurazione che
3.1adecorrere dal
3.2lapersonastessahacompiuto ,inforzadellalegislazione dicodestoStato,nelquadro,dell'assicurazione :
(3)Qmalattiaematernità morte(assegno) \~\tubercolosi
©

E104
4Istituzione competente
4.1Denominazione :
4.2Indirizzo (2):
4.3Timbro
4.4Data:
4.5Firma
ParteB
5IAll'istituzione competente (4)
5.1Denominazione :
5.2Indirizzo (2):
6Assicurato (5)
6.1Cognome Nomi Cognome danubileDatadinascita
6.2N.diidentificazione :
7Lapersonaindicata (3)[Jalquadro2[jalquadro6
hacompiuto (3)Qnelcorsodegliultimi2anni(6) P]dal
8iseguentiperiodidiassicurazione :
8.1dal al periCrischio
8.2dal al peri(7rischio
8.3dal al peri(7rischio
8.4dal al peri(7rischio
8.5dal al peri(7rischio
8.6dal al peri(7rischio
8.7dal al peri(7rischio
8.8dal al peri(7rischio
8.9dal al peri(7rischio
8.10dal al· peri(7rischio
©

E104
9Istituzione checompilalaparteB
9.1Denominazione :
9.2Indirizzo(2):
9.3Timbro
9.4Data:
9.5Firma
$

E104
AVVERTENZE
Ilpresente modulodeveesserecompilato instampatello .Essocomporta 4pagineedeveesseretra­
smessosemprecompleto dituttelepaginesuddette ,ancheseunaqualsiasi diessenonrecaalcuna
indicazione .
NOTE
(1)Indicarelasigladelpaesedell'istituzione checompilalaparteAdellostampato :B=Belgio;D=Germania ;F=IFrancia ;I=Italia;
L=Lussemburgo ;N=PaesiPassi.
(2)Codicepostale,località,via,numero,paese.
(3)Riportareunacrocenelquadratino cheprecedel'indicazione riferentesi alcasocheinteressa .
(4)Dacompilare solonelcasoincuilostampatosiaemessosurichiestadell'istituzione competente .
(5)Dacompilare solonelcasoincuilostampatovengaconsegnato direttamente all'interessato .
(6)Sel'attestatoèdestinato adunaistituzione italiana,alfinediottenereleprestazioni dell'assicurazione tubercolosi esel'interessato
nonhaunannodicontribuzione negliultimidueanni,ènecessario indicare iperiodidiassicurazione negliultimicinqueanni.
(7)Indicare iltipodelrischiocoperto :malattia,maternità ,morte(assegno),tubercolosi .
©

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Regolamenti disicurezza sociale
E105 (1)
ATTESTATO RIGUARDANTE IFAMILIARI DELLAVORATORE DAPRENDERE INCONSIDERAZIONE
PERILCALCOLO DELLEPRESTAZIONI INDENARO INCASODIINABILITÀ ALLAVORO
Reg.1408/71:art.23.3;art.58.3
Reg.574/72:art.25.1e2;art.70.1
Dacompilare dapartedell'istituzione diassicurazione malattiaodaun'istituzione designata delluogodiresidenza
deifamiliariedaconsegnare allavoratore .
ΠΊLavoratore
Í.1Cognome Nomi Cognome danubileDatadinascita
1.2Indirizzo (2)nelpaesediresidenza odidimora :
1.3N.d'identificazione :
2IIlavoratore sopraindicato haiseguentifamiliari acarico:
3IFamiliari
3.1Cognome Nomi Cognome daDatadinascita Rapportodi
nubile parentela
4Istituzione delluogodiresidenza deifamiliari
4.1Denominazione :
4.2Indirizzo (2):
4.3Timbro
4.4Data:
4.5Firma
0

E105
AVVERTENZE
Ilpresente modulodeveesserecompilato instampatello .Essocomporta 2pagineedeveesseretra­
smessosemprecompleto dituttelepaginesuddette ,ancheseunaqualsiasi diessenonrecaalcuna
indicazione .
Avvertenze perillavoratore
a)Qualoradobbiatefruirediprestazioni indenaroperinabilitàa!lavoroinBelgio,Germania oFrancia,lacuilegislazione prevedeche
l'importodidetteprestazioni siavariabileinrelazioneaifamiliari,doveteprodurreilpresenteattestatoall'organismo assicuratore presso
ilqualesieteiscritto.
b)L'attestatoèvalidoperunperiododi12mesiadecorreredalladatadelsuorilascio(vedipunto4.4).Allascadenzaditalevaliditàpotete
chiederne /'/rinnovoall'istituzione delluogodiresidenzadeivostrifamiliari(vedipunti4.1e4.2).
c)Sietetenutoanotificare immediatamente ,all'organismo assicuratore presso//qualesieteiscritto,qualsiasimodificaintervenuta nelle
indicazioni riportatenell'attestatoinparola.
NOTE
(1)Indicarelasigladelpaesedell'istituzione checompilalostampato :B=Belgio;D=Germania ;F=Francia;I=Italia;L«Lussem­
burgo;N=PaesiBassi.
(2)Codicepostale,località,via,numero,paese.
2)

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Regolamenti disicurezza sociale
E106 (1)
ATTESTATO RIGUARDANTE ILDIRITTO ALLEPRESTAZIONI INNATURA PERMALATTIA E
MATERNITÀ DEIRESIDENTI INPAESEDIVERSO DAQUELLO COMPETENTE
Lavoratori efamiliari conlororesidenti -Familiari didisoccupati
Reg.1408/71:art.19.1.a;art.19.2;art.25.3
Reg.574/72:art.17.1e4;art.27,primafrase
L'istituzione competente compilalaparteAdellostampato econsegna duecopiedellostessoall'assicurato ,oppure
letrasmette ,sedelcaso,tramitel'organismo dicollegamento all'istituzione delluogodiresidenza ,qualoraquesta
abbiarichiestolostampatodicuitrattasi .Quest'ultimaistituzione —ricevutelecopiecitatedall'assicurato odall'isti­
tuzionecompetente —riempielaparteBdelmoduloerinviaunesemplare delmodulomedesimo all'istituzione compe­
tente.
A.Notifica deldiritto
1IAll'istituzionedelluogodiresidenza(2)
1.1Denominazione :
1.2Indirizzo(3):
1.3Riferimento alvostromodulo E107del
m(4)QLavoratore ILavoratore frontaliero Q]Disoccupato
2.1Cognome Nomi Cognome danubileDatadinascita
2.2
2.3N.d'identificazione :
Indirizzo (3)nelpaesediresidenza :
mFamiliare (5)
3.1Cognome Nomi Cognome danubileDatadinascita
3.2Indirizzonelpaesediresidenza (3):
4(4)[_]Illavoratoresopraindicato edifamiliari(6)conluiresidenti
4.1(4)QIfamiliari(6)deldisoccupato sopraindicato
5hannodirittoalleprestazioni innaturapermalattiaematernità (7)
dal :
©

E106
6jTaledirittosiprotrae:
6-1(4)Qfinoaquandononsiastatonotificatol'annullamento delpresenteattestato
6.2(4)[Hpertremesidalgiornodelrilasciodelpresenteattestato(8)
7Istituzione competente (7)
7.1Denominazione :
7.2Indirizzo(3):
7.3Timbro
7.4Data:
7.5Firma
B.Notificadell'iscrizione (9)
8IAll'istituzione competente
8.1Denominazione :
8.2Indirizzo(3):
3
9-1(4)LJ"lavoratoreindicatoalquadro2conifamiliariindicatialquadro10
9.2(4)QIfamiliarideldisoccupato indicatialquadro10
9.3(4)Qsonostatiiscrittipressolasottoscritta istituzionedal
9-4(4)rinonsonostatiiscrittipressolasottoscritta istituzione perilseguentemotivo:
<D

E106
101Familiari
10.1Cognome Nomi CognomedanubileDatadinascita
11Istituzione delluogodiresidenza
11.1Denominazione :
11.2Indirizzo (4):
11.3Timbro
11.4Data:
11.5Firma
($)

E106
AVVERTENZE
Ilpresente modulodeveesserecompilato instampatello .Essocomporta 4pagineedeveesseretra­
smessosemprecompleto dituttelepaginesuddette ,ancheseunaqualsiasi diessenonrecaalcuna
indicazione .
Avvertenze perl'assicurato
a)Ilpresente stampato dàdirittoabeneficiare delleprestazioni dimalattia ematernità
—avoiedaivostrifamiliarisesieteoccupato ;
—aivostrifamiliaricherisiedonoinunoStatomembrodiversodaquellonelqualesieteassicurato sesietedisoccupato .
b)Leduecopiedellostampato invostropossesso devonoessereconsegnate ilpiùprestopossibile:
—sesieteoccupato ,davoi,all'istituto diassicurazione malattiaematernità delluogooverisiedete;
—sesietedisoccupato daivostrifamiliari,all'istitutodiassicurazione malattiaematernitàdelluogooveifamiliaristessirisiedono .
c)/citatiistitutidiassicurazione malattia ematernità sono:
inBelgio,l'organismo scelto(mutualité);
inGermania ,ΓΑ.Ο.Κ .(Cassalocalegeneraledimalattia);
inFrancia,la,,Caisseprimaired'assurance maladie"(Cassaprimariadiassicurazione malattia);
inItalia,lasedeprovinciale dell'INAM;
inLussemburgo ,la„Caissenationale d'assurance maladiedesouvriers"(Cassanazionalediassicurazione malattiadeglioperai);
neiPaesiBassi,unaCassamalattiacompetente perilluogodiresidenza .
d)Aglieffettideldirittoalleprestazioni innatura,lostampatoinargomento èvalidodalladataindicataalpunto5delpresentestampato
eperladuratasegnalata alquadro6dellostesso,incorrispondenza delquadratino contrassegnato conunaX.
e)Voiodivostrifamiliarisietetenutiadinformarel'istituzione delluogodiresidenzadiqualsiasicambiamento intervenuto nellavostra
situazione chepossamodificareildirittoalleprestazioni innatura,inparticolare :l'abbandono ,/Vmutamento ,laripresadelloccupa­
zione,oppurequalsiasitrasferimento diresidenza odidimoravostroodeivostrifamiliari .
NOTE
(1)Indicare lasigladelpaesedellistituzione checompilalaparteAdellostampato :B=Belgio;D=Germania ;F=Francia;I=Italia;
L=Lussemburgo ;N=PaesiBassi.
(2)Dacompilare soloqualoralostampato siaemessosurichiestadell'istituzione delpaesediresidenza .
(3)Codicepostale,località,via,numero,paese.
(4)Riportare unaXnelquadratino cheprecedel'indicazione riferentesi alcasocheinteressa .
(6)Dacompilare soloselostampato riguarda ifamiliaridiundisoccupato ,fornendo lenotizieriferentisi adunoqualsiasideifamiliari
stessi.
(6)Ilfamiliariaventidirittosiindividuano secondo lalegislazione delpaesediresidenza .
(7)Ildirittoalleprestazioni permalattiatubercolare pergliassicurati adistituzioni italianedeveessereattestatodall'IstitutoNazionale
dellaPrevidenza Sociale (I.N.P.S.).
(8)Selostampato èemessodaunaistituzione francese .
(9)Oveilpresenteformulario siarilasciato perrinnovare unattestatoemessoinprecedenza ,nonoccorrecompilare laparteB.
©

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Regolamenti disicurezza sociale
E107 (1)
DOMANDA DIATTESTATO DIDIRITTO APRESTAZIONI INNATURA
Reg.1403/71:art.19.1.a;art.19.2;art.22.1.a.i,b.iec.i;art.22.3;art.25.1.ae3;art.23.1;art.23.1;art.29.1;
art.31;art.52.a:art.55.1.a.i,b.iec.i
Reg.57472:art.17.1;art.20.3e4;art.21.1;art.22.1e3;art.23;art.27,primafrase;art.28;art.29.2;art.30.1;
art.31.1;art.60.1;art.62.3,4e7;art.63.1e3
Listituzione delpaesediresidenza odidimoracompilalaparteAetrasmetteduecopiedellostampatoall'istituzione
competente secondoquantoprevistodagliarticolidelReg.574/72sopraccitati .Dettaistituzione —qualoranon
ritengaditrasmettere Hmodulorichiesto—riempielaparteBemandaunacopiadellostampato all'istituzione che
glieloavevainviato.PerilBelgio,paesecompetente ,laparteAdellostampato deveessereindirizzata all'istitu­
zionediassicurazione malattia,amenochenonsitrattidiinfortunio sullavoroaccertato odimalattiadicuisiastato
riconosciuto ilcarattereprofessionale .
A.Dacompilare dall'istituzione diresidenza odidimora
mAll'istituzione
1.1Denominazione :
1.2Indirizzo (2):
I(3)[_]Lavoratore [_]Titolaredipensioneorendita
^(3)EDDisoccupato riRichiedente lapensioneorendita
2.1Cognome Nomi CognomedanubileDatadinascita
2.2(3)Qtitolare LJrichiedente
pensione orenditadi
(3)Qvecchiaia Q]invalidità Qsuperstiti
(3)QinfortuniosullavoroQmalattiaprofessionale
N (4)categoria (4)
2.3Istituzione debitricedellapensioneorendita
24.N.d'identificazione :
2.5Indirizzoabituale :(2)
©

E107
3|Ultimodatoredilavoro(5)
3.1Nomeoragionesociale :
3.2Indirizzo (2):
3.3Tipodiazienda(6):
3.4Istituzione diassicurazione perinfortunisullavoroallaqualeèiscritto:
4|Familiari(7)
4.1Cognome Nomi Cognomeda nubileDatadinascita
4.2Indirizzo (2)nelpaesediresidenza (8):
5II abbiamoricevutodomanda dallapersonaindicata
(3)Qalquadro2Qalquadro4
tendente adottenere
5.1(3)Qlaconcessione diprestazioni innatura
5.2(3)Qlaprorogadeldirittoalleprestazioni innatura
5-3(3)Ql'iscrizioneaquestaistituzionecomeaventedirittoalleprestazioni innatura
6Leprestazioni innatura (3)Qsonostate Qnonsonostateconcesse
6.1aisensidell'art. (3)□20.3□29.2□60.1□62.3delreg.574/72
7Sipregainviarel'attestatodeldirittoalleprestazioni —formulario E
oppurecomunicare l'impossibilità dirilasciaredettoattestato
8QSiallegailrapportomedicoE116(9)
9~jIstituzionedelluogodiresidenzaodidimora
9.1Denominazione :
9.2Indirizzo (2):
9.3Timbro
9.4
9.5Data:
Firma

E107
B.Dacompilare dall'istituzione competente
|10IAll'istituzionediresidenzaodidimora(10)
10.1Denominazione :
10.2Indirizzo (2):
11Sinotificadinonpoterrilasciare IattestatorichiestonellaparteAperilseguentemotivo:
12Istituzione competente
12.1Denominazione :
12.2Indirizzo (2): ;
12.3Timbro
12.4Data:
12.5Firma
CD

E107
AVVERTENZE
Ilpresente modulodeveesserecompilato instampatello .Essocomporta 4pagineedeveesseretra­
smessosemprecompleto dituttelepaginesuddette ,ancheseunaqualsiasi diessenonrecaalcuna
indicazione .
NOTE
(1)Indicarelasigladelpaesedellistituzione checompilalaparteAdellostampato :B=Belgio;D=Germania ;F=Francia ;I=Italia;
L=Lussemburgo ;N=PaesiBassi.
(2)Codicepostale,località,via,numero,paese.
(3)Riportare unaXnelquadratino cheprecedel'indicazione cheinteressa .
(4)Daindicaresolonelcasoincuil'istituzione debitricedellapensione orenditasiaitaliana .
(6)Dacompilare soloselostampato siriferisceadunlavoratore oadundisoccupato .
(6)Daindicaresoloselostampatoriguardaunlavoratore chepresumibilmente hasubitouninfortunio sullavoro.
(7)Dacompilare soloneiriguardideifamiliariperiqualièstatarichiestalaconcessione diprestazioni ol'iscrizione all'istituzione .In
quest'ultimocaso,indicareunsolocomponente delnucleofamiliare .
(8)Daindicaresolosel'indirizzodeifamiliaridifferiscedaquellodelcapofamiglia . "
(9)Daallegaresoloquandoènecessario .Intalcaso,riportareunaXnell'appositoquadratino .
(10)Istituzione dicuialquadro9.
©

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Regolamenti disicurezza sociale
E108 C)
NOTIFICA DELLASOSPENSIONE OSOPPRESSIONE DELDIRITTO ALLEPRESTAZIONI INNATURA
DELL'ASSICURAZIONE MALATTIA EMATERNITÀ
Residenti inpaesediversodaquellocompetente
Reg.1408/71:art.19.1.a.e2;art.25.3;art26.1;art.28.1;art.29.1
Reg.574/72:art.17.2e3;art.27;art.28;art.29.5;art.30;art.94.4;art.95.4
L'istituzione competente redigelaparteAdellostampato etrasmette duecopiedellostampato stessoall'istituzione
delluogodiresidenza edeventualmente tramitel'organismo dicollegamento .Quest'ultimaistituzione compilala
parteBe—alpiùprestopossibile —inviaunesemplare delmoduloall'istituzione competente .
A.Notifica
1JAll'istituzione
1.1Denominazione :
1.2Indirizzo (2):
2(3)IILavoratore
(3)QDisoccupatojILavoratore frontaliero
IIRichiedente lapensioneo[ITitolaredipensioneorendita
rendita
2.1Cognome Nomi Cognome danubileDatadinascita
2.2
2.3N.d'identificazione :
Indirizzo nelnaesediresidenza (2):
mFamiliare (4)
3.1Cognome Nomi Cognome danubileDatadinascita
3.2Indirizzonelpaesediresidenza (2):
4IIdirittoattestato conilnostro
modulo del
estatosospeso/soppresso perilmotivoseguente :
4.1(3)Qillavoratore nonèpiùassicurato pressolasottoscritta istituzione dal
4.2(3)Qlapensioneorenditadeltitolaredal
èsospesa/soppressa
©

E108
4.3(3)Qtuttelepersonecheeranoiscritteall'istituzione inindirizzo,dal
risiedono nelloStatocompetente
4.4(3)□iltitolareèdeceduto il
4.5(3)n(5)
5jIstituzionecompetente
5.1Denominazione :
5.2Indirizzo(2):
5.3Timbro
5.4Data:
5.5Firma
B.Avvisodiricezione dellanotifica
6JAll'istituzione competente
6.1Denominazione :
6.2Indirizzo (2):
7LanotificadicuiallaparteAèpervenuta allasottoscritta istituzione indata
8(3)QLapersonadicuiallaparteA QLepersonedicuiallaparteA
(3)Qnonhapiùbeneficiato nonhannopiùbeneficiato
(3)Qnonbeneficerà più Qnonbeneficeranno più
diprestazioni adecorrere dal
9Istituzione delluogodiresidenza
9.1Denominazione :
9.2Indirizzo (2):
9.3Timbro
9.4Data:
9.5Firma
(D

E108
AVVERTENZE
Ilpresentemodulodeveesserecompilato instampatello .Essocomporta 3pagineedeveesseretra­
smessosemprecompleto dituttelepaginesuddette ,ancheseunaqualsiasi diessenonrecaalcuna
indicazione ;
NOTE
(1)Indicarelasigladelpaesedell'istituzione checompilalostampato :B=Belgio,D=Germania ,F=Francia,I=Italia,L=Lusemburgo ,
N=PaesiBassi.
(2)Codicepostale,località,via,numeropaese.
(3)RiportareunaXnelquadratino cheprecedel'indicazione riferentesi alcasocheinteressa.
(4)Dacompilare esclusivamente neicasiincuilostampatonotifichilasoppressione olasospensione deldirittoalleprestazioni innatura
deisolifamiliari ;intalcaso,indicareunosolodeimembridelnucleofamiliare ,amenochesitrattideifamiliaridiunlavoratore fron­
taliere .
(5)Indicarel'eventuale altromotivo.
©

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Regolamenti disicurezza sociale
E109 (1)
ATTESTATO PERL'ISCRIZIONE DEIFAMILIARI
DEILAVORATORI EPERLATENUTA DELL'INVENTARIO
Reg.1408/71:art.19.2
Reg.574172:art.17.1,2,3e4;art.94.4
L'istituzione competente compilalaparteAdellostampato econsegna duecopiedellostampato stessoallavoratore
oppureinviatalicopie,sedelcaso,tramitel'organismo dicollegamento ,all'istituzione delluogodiresidenza ,qualora
siastataquestaistituzione arichiedereilmodulodicuitrattasi .Quest'ultimaistituzione —ricevutelecopiecitate—
riempielaparteBdelmoduloenerestituisce unacopiaall'istituzione competente .Nelcasoincuiifamiliaririsiedano
inpaesidiversi,sicompiliunattestatoperciascunodeipaesistessi.
A.Notifica deldiritto
1All'istituzione delluogodiresidenza (2)
1.1Denominazione :
1.2Indirizzo (3):
1.3Riferimento alvostromodulo E107del
m(4)Lavoratore IILavoratore stagionale
2.1Cognome Nomi Cognome danubileDatadinascita
2.2
2.3N.d'identificazione :
Indirizzo (3):
mFamiliare (5)
3.1Cognome Nomi Cognomeda nubileDatadinascita
3.2Indirizzo (3):
4IIlavoratore predettohadirittoperisuoifamiliarialleprestazioni innaturadell'assicurazione malattiaemater­
nità,amenocheifamiliaristessinonabbianogiàdirittoataliprestazioni anormadellalegislazione dello
Statooverisiedono .
5Questodirittodecorredal
©

E109
6jesiprotrae
6-1(4)CUf'noaquandononsarànotificatol'annullamento delpresenteattestato
6.2(4)Q]pertremesidalgiornodelrilasciodelpresenteattestato(6)
6-3J(4)Qsinoallafinedellavorostagionaleprevistaecioèsino
al amenoche,anteriormente ,nonsiastatonotificato unannullamento
7Istituzione competente
7.1Denominazione :
F
7.2Indirizzo (3):
7.3Timbro
7.4Data:
7.5Firma
B.Notificadell'iscrizione (8)
8All'istituzione competente
8.1Denominazione :
8.2Indirizzo (3):
TI□(7)
9.1Ifamiliaridicuialquadro2nonhannopotutoessereiscrittiperché
9.2(4)Qnonesistealcunfamiliareaventediritto
9.3(4)Qtuttiifamiliarihannogiàdirittoalleprestazioni innaturaanormadiquantoprevistodallalegislazione
diquestoStato
9.4(4)r~lnonèstatopresentato lostatodifamigliarichiesto
9.5(«)□(9)
©

E109
10□o
10.1Iseguentifamiliaridellavoratore indicatoalquadro2sonostatiiscritticomeaventidirittoalleprestazioni
innatura
10.2Cognome Nomi Cognome danubileDatadinascita
10.3L'oneredellecitateprestazioni èacaricodell'istituzione inindirizzo ,ladatadidecorrenza perilconteggio
delforfaitdicuiall'art.94delReg.574/72èil
11Istituzione delluogodiresidenza
11.1Denominazione :
11.2Indirizzo (3):
11.3Timbro
11.4Data:
11.5Firma
©

E109
AVVERTENZE
Ilpresente modulodeveesserecompilato instampatello .Essocomporta 4pagineedeveesseretra»
smessosemprecompleto dituttelepaginesuddette ,ancheseunaqualsiasi diessenonrecaalcuna
indicazione .
Avvertenze perillavoratore
a)IIpresentestampato dàdirittoaivostrifamiliariabeneficiare delleprestazioni innaturßpermalattiaematernità ,nelloStatooverisie­
dono,inconformità allenormelegislative ditaleStatoedamenocheifamiliaristessinonabbianogiàdirittoallepredetteprestazioni
inforzadellenormecitate.
b)Leduecopiedelpresentestampato —appenainvostropossesso —devonoesseredavoiinviateaivostrifamiliari,iqualiledevono·
presentare immediamente all'istitutodiassicurazione malattiaematernità delluogodoverisiedono,ecioè:
inBelgio,all'organismo scelto(mutualité);
inGermania ,all'A.O.K.(Cassalocalegeneraledimalattia);
inFrancia,alla,,Caisseprimaired'assurance maladie"(Cassaprimariadiassicurazione malattia);
inItalia,allasedeprovinciale del/'INAM;
inLussemburgo ,alla,,Caissenationaled'assurance maladiedesouvriers"(Cassanazionalediassicurazione malattiadeglioperai'J
neiPaesiBassi,adunaCassamalattiacompetente perilluogodiresidenza;
c)Aglieffettideldirittoalleprestazioni innatura,lostampatoinargomento èvalidodalladataindicataalpunto5delmedesimo eperla­
duratasegnalata alquadro6dellostampato,incorrispondenza delquadratino contrassegnato conunaX.
d)Voiodivostrifamiliarisietetenutiadinformare l'istituzione delluogodiresidenzadiqualsiasicamblamanto intervenuto nellavostra
situazione chepossamodificare Hdirittoalleprestazioni innatura,inparticolare ;l'abbandono ,iImutamento ,laripresadell'occupazione ,
oppurequalsiasitrasferimento diresidenza odidimoravostroodeivostrifamiliari .
NOTE
(1)Indicarelasigladelpaesedell'istituzione checompilalaparteAdellostampato :B=Belgio;D=Germania ;F=Francia;3IItalia;
L=Lussemburgo ;N=PaesiBassi.
(*)Dacompilare soloqualoralostampato siaemessosurichiestadell'istituzione delluogodiresidenza .
(3)Codicepostale,località,via,numero,paese.
(4)Riportare unaXnelquadratino cheprecedel'indicazione riferentesi alcasocheinteressa .
(5)Dacompilare inriferimento adunoqualsiasideifamiliari .
(6)Selostampato èemessodaun'istituzione francese .
(7)Deiduequadri9e10,compilare quellocheinteressa eriportareunaXnelquadratino relativoalquadrostesso .
(8)Oveilpresenteattestatosiagiàstatorilasciato perrinnovare l'attestatoemessoinprecedenza ,dicuisiascadutalavalidità,l'istituzione ?
delluogodiresidenza nonètenutaacompilare laparteB.
(9)Perilseguente motivo.
©

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Regolamenti disicurezza sociale
E110 (1)
ATTESTATO PERLAVORATORI ADDETTI AlTRASPORTI INTERNAZIONALI
Reg.1408(71:art.14.1.b;art.22.1.a.i;art.22.3;art.55.1.a.i
Reg.574172:art.20.2;art.62.2
Ilmodulodeveesserecompilato edeventualmente convalidato daldatoredilavoroeconsegnato allavoratore .
A.Attestato iniziale
ΠΊLavoratore
1.1Cognome Nomi Cognome danubile
1.2Datadinascita : Cittadinanza :
1.3Indirizzoabituale (2):
2Familiaricheaccompagnano ilcapofamiglia
2.1Cognome Nomi Cognome danubileDatadinascita
3Istituzione competente perl'assicurazione
3.1infortunisullavoro(denominazione ,indirizzo)(2)
3.2malattieprofessionali (denominazione ,indirizzo)(2)(5)
4IIsottoscritto attestacheilsoprannominato lavoratore èallesuedipendenze
dal
©

E110
5Datoredilavoro
5.1Nomeoragionesociale:
5.2Attivitàdell'impresa :
5.3Indirizzo (2):
5.4Timbro
5.5Data:
5.6Firmadeldatoredilavoroodiunsuo
incaricato
6Organismo competente perl'assicurazione malattiaematernità (3)(6)
6.1Denominazione :
6.2Indirizzo (2):
6.3N.d'identificazione dellavoratore :
6.5Firmadellavoratore6.4Data:
6.6Firmadeldatoredilavoroodiunsuo
incaricato
B.Convalide successive (4)
7IIdatoredilavoroindicatoalriquadro5attestacheillavoratore menzionato inprecedenza èancoraallesue
dipendenze alladatasottoindicata .
8Data 8.1Firmadeldatoredilavoroodiunsuo
incaricato

E110
AVVERTENZE
Ilpresente modulodeveesserecompilato instampatello .Essocomporta 3pagineedeveesseretra­
smessosemprecompleto dituttelepaginesuddette ,ancheseunaqualsiasi diessenonrecaalcuna
indicazione .
Avvertenze perillavoratore
a)//presentedocumento èvalidoduranteilmesediemissione oneiduemesicivilisuccessivi (vedipunto5.5e8).
b)Neilìmitideliapredettavaliditàessoconsente avoi,edaivostrifamiliarielencatiaiquadro2,dibeneficiare delieprestazioni innatura
nelloStatomembro dovevitrovatenell'esercizio deivostrolavoro.
c)Quandosononecessarie prestazioni innatura,doveteprodurrequantoprimailpresentedocumento all'istituto diassicurazione deI
paeseovevitrovateecioè:
—incasodimalattia ematernità :
inBelgio,all'organismo scelto(mutualité);
inGermania ,aii'A.O.K.(Cassalocalegeneraledimalattia);
inFrancia,alla,,Caisseprimaired'assurance maladie"(Cassaprimariadiassicurazione malattia):
inItalia,allesedeprovinciale dell'INAM ;
inLussemburgo ,aHa„Caisse nationale d'assurance maladiedesouvriers"(Cassanazionalediassicurazione malattiadeglioperai);
neiPaesiBassi,all'„Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds (ANOZ)"(CassamutuageneraledimalattiadeiPaesiBassi)
KrommeNieuweGracht56,Utrecht .Sipuòrichiedere l'assistenza delmedico,daidentistaedelfarmacista direttamente ,senza
contattipreliminari coni'ANOZ.
—incasodiinfortunio sullavoro :
mBelgio,aliorganismo scelto(mutualité);
inGermania ,all'A.O.K.(Cassalocalegeneraledimalattia);
inFrancia,alla„Caisseprimaired'assurance maladie"(Cassaprimariadiassicurazione malattia);
inItalia,allasedeprovinciale dell'I.N.A.I.L.;
inLussemburgo ,all'„Association d'assurance contreiesaccidents"(Associazione diassicurazione controgliinfortuni),Lussem­
burgo;
neiPaesiBassi,all'„Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds (ANOZ)"(CassamutuageneraledimalattiadeiPaesiBassi)
KrommeNieuweGracht56.Utrecht .Sipuòrichiedere l'assistenza delmedico,deldentistaedelfarmacista direttamente ,senza
contattipreliminari conΓANOZ.
d)Sietetenutoacompilareiiquadro6dellostampato ,qualorailvostrodatoredìlavorononviabbiagiàprovveduto .
e)Perottenereprestazioni innatura,inluogodelpresentestampato ,poteteesibirei!moduloE111.
NOTE
(1)Indicarelasigladelpaeseovehasedel'impresa :B=Belgio;D=Germania ;F=Francia;I=Italia;L=Lussemburgo ;N=Paesi
Bassi.
(2)Codicepostale,località,via,numero,paese.
(3)Se,anormadellalegislazione delloStatocompetente ,ildatoredilavorononètenutoaconoscere l'istituzione competente perl'assi­
curazione malattia ematernità ,ilquadrodeveesserecompilato dallavoratore .
(4)Lapresentepartepuòessereutilizzatasoloaualoranonsiaintervenuta alcunavarianterispettoallenotiziefornitenellaparteA.
(5)Dacompilare esclusivamente sesitrattadiunaistituzione diversadaquelladicuialquadro3.1.
(6)PeriPaesiBassisiindichilaCassamalattia(Ziekenfonds ).

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Regolamenti disicurezza sociale
E111 (1)
ATTESTATO RIGUARDANTE ILDIRITTO ALLEPRESTAZIONI INNATURA DURANTE
LADIMORA INUNOSTATO MEMBRO
Reg.1408/71:art.22.1.a.i;art.22.3;art.31
Reg.574/72:art.20.5;art.21.1;art.23;art.31.1e3
L'istituzione competente o,sedelcaso,l'istituzione delluogodiresidenzadeltitolaredipensione orendita,compilail
formulario elorestituisce all'interessato oppurelotrasmetteall'istituzione de!luogodidimoraovesiastatoemesso
surichiestadiquest'ultima.
mAll'istituzione
1.1Denominazione :
1.2Indirizzo (3):
1.3Riferimento :vostroformulario E107del
FI□Lavoratore ITitolaredipensione òrendita(2)
2.1Cognome Nomi Cognomeda nubileDatadinascita
2.2Indirizzoabituale(3)
2.3Numerod'identificazione :
3Familiari (4)
3.1Cognome Nomi Cognomeda nubileDatadinascita
3.2Indirizzoabituale(3)(5):
4Lepersonepredettehannodirittoalleprestazioni innaturadell'assicurazione malattia emater­
nitàchepossono esserecorrisposte
4.1(6)ndal al
4.2(6)[Jpericasidimalattiainsortifinoal incluso
eper giorni settimane

E111
5Istituzione competente
5.1Denominazione :
5.2Indirizzo (3):
5.3Timbro
5.4Data:
5.5Firma
©

E111
AVVERTENZE
Ilpresente modulodeveesserecompilato instampatello .Essocomporta 3pagineedeveesseretra»
smessosemprecompleto dituttelepaginesuddette ,ancheseunaqualsiasi diessenonrecaalcuna
indicazione ..
Avvertenze perl'assicurato eperifamiliari :
a)IIpresente documento consente
—all'assicurato eaifamiliarielencatialquadro3,chesitrovinotemporaneamente inunpaese(passedidimora)diversodalloStato
competente ,
—altitolaredipensione orenditaedaisuoifamiliariindicatialquadro3chesitrovinotemporaneamente inunpaese(paesedidimora)
diversodaquelloovehannolaresidenza abituale,
diottenere,dapartedegliorganismi assicuratori delpredettopaesedidimora,leprestazioni innaturaincasodimalattia ematernità
edanche,atitoloprovvisorio ,incasodiinfortunio sullavoroemalattiaprofessionale .
b)Quandosononecessarie prestazioni ,compresoi!ricoveroinospedale,ildocjmanto dicuitrattasideveessarepresentato aH'istituzion e
diassicurazione delpaesedidimoraecioè:
inBelgio,all'organismo scelto(mutualité);
inGermania ,all'A.O.K.(Cassalocalegeneraledimalattia);
inFrancia,alla„Caisseprimaired'assurance maladia"(Cassaprimariadiassicurazione malattia);
inItalia,allasedeprovinciale dell'INAM;
inLussemburgo ,alla„Caissenationale d'assurance maladiedesouvriers"(Cassanazionalediassicurazioni malattiadeglioperai)',
Lussemburgo ;
neiPaesiBassi,all'Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds (ANOZ)(CassamutuageneraledimalattiadeiPaesiBassi)Kromme
NieuweGracht56,Utrecht .Sipuòrichiedere l'assistenza delmedico,daldentistaedelfarmacista direttamente senzacontattipreliminari
conΓΑΝΟΖ .
c)Ildirittoalleprestazioni permalattiatubercolare pergliassicurati pressoistituzioni italianedeveessereattestatodall'Istituto Nazio­
naledellaPrevidenza Sociale(I.N.P.S.).
NOTE
(1)Indicarelasigladelpaesedell'istituzione checompilalostampato :B=Belgio;D=Germania ;F=Francia;I=Italia;L=Lussemburgo ;
N=PaesiBassi.
(2)Riportare unaXnelquadratino cheprecedel'indicazione riferentesi alcasocheinteressa .
(3)Codicepostale,località,via,numero ,paese.
(4)Indicaresoltanto ifamiliarichesirecanotemporaneamente inunaltroStatomembro .
(5)Daindicaresoloqualoral'indirizzodeifamiliaridifferisca daquellodellavoratóre odeltitolaredipensioneorendita .
(6)Ledueindicazioni sonoinalternativa ;compilare soloquellacheinteressa eriportareunaXnelrelativoquadratino .

2.3Indirizzonelpaeseovesitrasferisce (2):
3Lapersonaindicata (5)[_]alquadro1|_Jalquadro2
èautorizzata aconservare ilbeneficiodelleprestazioni innaturadimalattiaematernità nelloStato
ovesireca
3-1(5)[]perstabilirelapropriaresidenza
3.2(5)Qperriceverecurepresso (7)
4Invirtùdelpresenteattestato lepredetteprestazioni possonoessereconcesse
4.1sinoal
©COMUNITÀ EUROPEE Leggere leavvertenze inultimapagina
Regolamenti disicurezza socialeE112 (1)
ATTESTATO RIGUARDANTE ILMANTENIMENTO DELLEPRESTAZIONI INCORSO
DELL'ASSICURAZIONE MALATTIA EMATERNITÀ
Reg.1408(71:art.22.1.b.i;art.22.1.c.i;art.22.3
Reg.574/72:art.22.1e3;art.23
L'istituzione competente consegna lostampatoall'interessato ,chelopresentaall'istituzione diassicurazione malattia
delluogoovesireca.
rnLavoratore
1.1Cognome Nomi Cognome danubileDatadinascita
1.2Indirizzonelpaesecompetente (2):
1.3Indirizzonelpaeseovesitrasferisce (2)(3):
1.4N.d'identificazione :
2Familiare chesitrasferisce
Cognome danubileDatadinascita 2.1Cognome Nomi
2.2Indirizzonelpaesecompetente (2)(4):

E112
5IIrapportodelnostromedicodicontrollo (5)
5.1(5)L]èallegatoinbustachiusa
5.2(5)Qèstatoinviatoil a(6)
5-3(5)ripuòessererichiestoallasottoscritta istituzione
6Istituzione competente
6.1Denominazione :
6.2Indirizzo (2):
6.3Timbro
6.4Data:
6.5Firma
©

E112
AVVERTENZE
Ilpresente modulodeveesserecompilato instampatello .Essocomporta 3pagineedeveesseretra­
smessosemprecompleto dituttelepaginesuddette ,ancheseunaqualsiasi diessenonrecaalcuna
indicazione .
Avvertenze perrassicurato
Ilpresenteattestatodeveesseredavoipresentato senzaindugioall'istituzione dìassicurazione malattiaematernità delluogonelquale
visietetrasferito ,ecioè:
inBelgio,all'organismo scelto(mutualité);
inGermania ,all'A.O.K.(Cassalocalegeneraledimalattia);
inFrancia,alla,,Caisseprimaired'assurance maladie"(Cassaprimariadiassicurazione malattia);
inItalia,allasedeprovinciale dell'INAM;
inLussemburgo ,alla„Caissenationale d'assurance maladiedesouvriers"(Cassanazionale diassicurazione malattiadeglioperai);
neiPaesiBassi,adunaCassadimalattiacompetente perilluogodiresidenza oppure,ovesitrattididimoratemporanea ,all'„Allgemeen
Nederlands Onderling Ziekenfonds "(ANOZ)(CassamutuageneraledimalattiadeiPaesiBassi)KrommeNieuweGracht,56;Utrecht .
Sipuòrichiedere l'assistenza delmedico,deldentistaedelfarmacista direttamente ,senzacontattipreliminari conΓΑΝΟΖ .
NOTE
(1)Indicarelasigladelpaesedell'istituzione checompilalostampato :B=Belgio;D=Germania ;F=Francia;I=Italia,L=Lussemburgo ;
N=PaesiBassi.
(2)Codicepostale,località,via,numero,paese.
(3)Dacompilare solosel'attestato èvalevole perillavoratore .
(4)Dacompilare solosel'indirizzodelfamiliaredifferisce daquellodellavoratore .
(5)Riportare unaXnelquadratino cheprecedel'indicazione riferentesi alcasocheinteressa .
(6)Denominazione eindirizzodell'istituzione allaqualeèstatoinviatoilrapportomedicoinparola .
(7)Daprecisare ,sedelcaso.
©

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Regolamenti disicurezza sociale
E113 (1)
RICOVERO OSPEDALIERO —NOTIFICA DIENTRATA EDIUSCITA
Reg.1408/71:art.19;art.22;art.25.1e3;art.31;art.52.a;art.55.1
Reg.574/72:art.17.6;art.20.6;art.21.2;art.22.2e3;art.23;art.26.3;
art.27;art.31.2e3;art.60.5;art.62.8;art.63.2
Ilpresenteformulario deveessereredattoper/'/rimborso delleprestazioni innaturasullabasedellespeseeffettiva­
mentesostenute .Dacompilare dall'istituzione delluogodiresidenza odidimora,nellaparteApernotificarel'entrata
nell'istitutodicura,nellaparteBperlanotificadiuscita,edainviareall'istituzione competente .
1IAll'istituzione competente
1.1Denominazione :
1.2Indirizzo (2):
(3)\_JLavoratore f~]Richiedente lapensioneorendita
2(3)QDisoccupato QTitolaredipensioneorendita
2.1Cognome Nomi Cognome danubileDatadinascita
2.2N.d'identificazione :
2.3Indirizzonelpaesediresidenza odidimora(2):
3Familiare ricoverato
3.1Cognome Nomi Cognome danubileDatadinascita
3.2Indirizzonelpaesediresidenza odidimora(2)(8):
4Riferimento :
4.1(3)Qalvostromodulo del (4)
4.2(3)rialnostromodulo E107del
CD

E113
A.Notifica dientrata
5Lapersonaindicata (3)alquadro2alquadro3
5.1èstataricoverata il
5.2nell'istitutodicura(5)
infortunio sullavoro(9) 5.3aseguitodi (3)[~jmalattia[Jmaternità
(3)Qmalattiaprofessionale (6)
5.4Sipresumecheladegenzasiprotrarràsinoal
5.5 (7)Documenti giustificativi orapportomedicoinallegato
B.Notifica diuscita
6Ladegenzanotificata
(3)Mconilmodulo E113 del
(3)[_JnellaparteAcheprecede
haavutofineil
7Istituzione delluogodiresidenza odidimora
7.1Denominazione :
7.2Indirizzo (2):
7.3Timbro
7.4Data:
7.5Firma
©

E113
AVVERTENZE
Ilpresente modulodeveesserecompilato instampatello .Essocomporta 3pagineedeveesseretra­
smessosemprecompleto dituttelepaginesuddette ,ancheseunaqualsiasi diessenonrecaalcuna
indicazione .
NOTE
(1)Indicarelasigladelpaesedell'istituzione checompilalostampato :B=Belgio;D=Germania ;F=Francia;I=Italia;L=Lussemburgo ;
N=PaesiBassi.
(2)Codicepostale,località,via,numero,paese.
(3)RiportareunaXnelquadratino cheprecedel'indicazione riferentesi alcasocheinteressa .
(4)Indicare ilnumerodelmoduloattestante ildirittoalleprestazioni dell'assicurato .
(5)Denominazione dell'istitutodicura.
(6)Oaindicaresepossibile .
(7)Sedelcaso,riportareunaXnelquadratino .
(8)Daindicareesclusivamente quandol'indirizzodelfamiliaredifferisce daquelloindicatoalquadro2.
(9)Selavittimaèassicurata inBelgio,siindichiilnomeel'indirizzodeldatoredilavoro.
Nomeoragionesociale :
Indirizzo (2):
D

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Regolamenti disicurezza sociale
E114 (1)
CONCESSIONE DIPROTESI ,DIGRANDI APPARECCHI ,ECC.
Reg.1408/71:art.19;art.22;art.24;art.25.1e3;art.31;art.52.a;art.55.1
Reg.574/72:art.17.7;art.20.6;art.21.2;art.22.2e3;art.23;art.26.3;
art.27;art.31.2e3;art.60.6;art.62.8;art.63.2e3
IIpresenteformulario deveessereredattoper/'/rimborso delleprestazioni mnaturaeffettivamente sostenute .
L'istituzione delluogodiresidenza odidimoracompilalaparteAelatrasmetteall'istituzione competente unaodue
copiedellostampatosecondochelanotificariguardi,rispettivamente ,ilpunto7.1oilpunto7.2.L'istituzione compe­
tente,qualoraravvisididoversiopporreall'erogazione delleprestazioni dovràriempirelaparteBedinviareunacopia
dellostampatoall'istituzione delluogodiresidenza odidimora.
A—Notifica
1All'istituzione competente
1.1Denominazione :
1.2Indirizzo (2):
2(3)(6)QLavoratore QDisoccupato [[]Titolaredipensioneorendita
2.1Cognome Nomi Cognome danubileDatadinascita
2.2Indirizzonelpaeseairesidenza odidimora(2):
2.3N.d'identificazione :
3Familiare incausa
3.1Cognome Nomi Cognome danubileDatadinascita
3.2Indirizzonelpaesediresidenza odidimora(2)(7):
4Riferimento :
4.1(3)Qalvostromodulo del (4).
4.2(3)[~]alnostromoduloE107del
©

E114
5Iservizisanitaridiquestaistituzione hannoriconosciuto ,perlapersonaindicata
(3)Qalquadro2Qalquadro3
5.1(3)lanecessità [[[]l'urgenzaassoluta
5.2delleseguentiprestazioni :
6[_JSiallegailrapportodelmedicodicontrollo(5)
7Leprestazioni citatealpunto5.2
7-1(3)Qsonogiàstateaccordated'urgenzaindata
7.2(3)Q]sarannoaccordatequalora,entro15giornidalladatad'inviodellapresentenotifica,nonpervengada
voiunamotivataopposizione .
8IIstituzionedelluogodiresidenzaodidimora
8.1Denominazione :
8.2Indirizzo (2):
8.3Timbro
8.4
8.5Data:
Firma
B—Eventuale opposizione dellistituzione competente
gIAll'istituzionedelluogodiresidenzaodidimora^
9.1Denominazione :
9.2Indirizzo(2):
10.Inriferimento alpunto7.2vicomunichiamo cheleprestazioni indicatealpunto5.2nonpossono essere
erogate .
Motivi :
D

E114
11Istituzione competente
11.1Denominazione :
11.2Indirizzo(2):
11.3Timbro
11.4Data:
11.5Firma

E114
AVVERTENZE
Ilpresente modulodeveesserecompilato instampatello .Essocomporta 4pagineedeveesseretra­
smessosemprecompleto dituttelepaginesuddette ,ancheseunaqualsiasi diessenonrecaalcuna
indicazione .
NOTE
(1)Indicarelasigladelpaesedell'istituzione checompilala parteAdellostampato :B=Belgio;D=Germania ;F=Francia;I=Italia;
L=Lussemburgo ;N=PaesiBassi.
(2)Codicepostale,località,via,numero,paese.
(3)RiportareunaXnelquadratino cheprecedel'indicazione cheinteressa .
(4)Indicare ilnumerodelmoduloattestante ildirittoalleprestazioni dell'assicurato .
(5)Nell'eventualità chevengaallegato ilrapportodicuitrattasi,riportareunaXnelquadratino .
(6)Selavittimaèassicurata inBelgio,indicare ilnomeel'indirizzodeldatoredilavoro.
Nomeoragionesociale :
Indirizzo (2):
(7)Daindicareesclusivamente quandol'indirizzodelfamiliaredifferiscedaquelloindicatoalquadro2.
©

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Regolamenti disicurezza sociale
E115
DOMANDA DIPRESTAZIONI INDENARO PERINABILITA ALLAVORO
Reg.1408/71:art.19.1.b;art.22.1.a.ii;art.25.1.b;art.52.b;art.55.1.a.ii
Reg.574172:art.18.2e3;art.24;art.26.5e7;art.61.2e3;art.64
Selostampatosiriferisceadunlavoratore ,deveessernecompilata unasolacopiaetrasmessa aliistituzione competente
diassicurazione malattiaematernità odiassicurazione controgliinfortunisullavoroelemalattieprofessionali .Se
invecelostampato stessoriguardaundisoccupato ,oltrelacopiapredetta,senedevonocompilare altreduecopie
daindirizzare l'unaall'istituzione diassicurazione disoccupazione competente ,l'altraall'istituzione corrispondente
delpaeseove/7disoccupato sitrovaincercadilavoro(sivedainoltrelanota8).
1IAll'istituzione competente
1.1Denominazione :
1.2Indirizzo (2):
2(3)CULavoratore QDisoccupato
2.1Cognome Nomi Cognome danubileDatadinascita
2.2IndirizzonelloStatocompetente (2):
2.3IndirizzonelloStatodiresidenza odidimora(2):
2.4N.didentificazione :
2.5portatoredelmoduloE119rilasciato il (4)
edelmodulo E303rilasciato il (4)
3|Datoredilavoro(5)
3.1Nomeoragionesociale :
3.2Indirizzo (2):
3.3Attivitàdell'impresa :
©

E115
AI□(6)Domandadiprestazioni
4Lapersonaindicataalquadro2—indata
hachiestoprestazioni indenaroperl'inabilitàallavoroderivanteda
4.1(3)Qmalattia(7)Qmaternità
(3)infortunio sullavoroverificatosi il
(3)nmalattiaprofessionale
5IIcertificato delmedicocurante
(3)fièallegato Qnonhapotutoesserepresentato
6Inbasealpareredel.nostromedicodicontrollo ,dicuisiallegailrapporto
6.1(3)Ql'inabilitàallavorohaavutoinizioil
esiprotrarràpresumibilmente ,sinoal
6.2(3)r~]nonvièinabilitàallavoro(8)
7(3)□L'interessato nonhaottemperato allenormeprevistedallanostralegislazione eprecisamente :
8(3)[JL'inabilitàallavoroèstatacausata,presumibilmente ,daincidentedovutoaresponsabilità diterzi.
8.1(3)QSiallegaunrapportosutaleincidentenonchél'indirizzodelterzocoinvolto .
9(3)OSiamodispostiaderogareleprestazioni indenaroall'interessato pervostroconto.Vipreghiamo di
comunicarci ilvostroconsenso inmeritoe,incasoaffermativo ,difornircileindicazioni utiliper
l'erogazione delleprestazioni .
10(3)diN°ns'amodispostiaderogareall'interessato leprestazioni indenaropercontovostro.
B|□(6)Proseguimento dell'inabilitàallavoro
11Inriferimentoal: I
11-1(3)L]nostromoduloE115del
11.2(3)[JvostromoduloE117del
11.3sicomunica chelapersonaindicataalquadro2—inbasealpareredelnostromedicodicontrollo ,dicui
siallegailrapporto—sarà,presumibilmente ,inabileallavorofinoal
©

E115
12Istituzione delpaesediresidenza odidimora
12.1Denominazione :
12.2Indirizzo (2):
12.3Timbro
12.4Data:
12.5Firma
<§>

E115
AVVERTENZE
Ilpresente modulodeveesserecompilato instampatello .Essocomporta 4pagineedeveesseretra­
smessosemprecompleto dituttelepaginesuddette ,ancheseunaqualsiasi diessenonrecaalcuna
indicazione .
NOTE
(1)Indicarelasigladelpaesedell'istituzione checompilalostampato :B=Belgio;D=Germania ;F=Francia ;I=Italia;L=Lussemburgo
N=PaesiBassi.
(2)Codicepostale,località,via,numero,paese.
(3)RiportareunaXnelquadratino cheprecedel'indicazione riferentesi alcasocheinteressa .
(4)L'indicazione èdariportare ,sedelcaso,solosetrattasididisoccupato .
(5)Perildisoccupato indicarel'ultimodatoredilavoro.
(6)Laredazione dellepartiAeBèinalternativa ;riportareunaXnelquadratino relativoallapartechevienecompilata .
(7)0perinfortunio extralavoro.
(8)Sialleghicopiadelformulario E118indirizzato aliinteressato .
©

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Regolamenti disicurezza sociale
E116 (1)
RAPPORTO MEDICO INCASODIINABILITA ALLAVORO PERMALATTIA E
MATERNITÀ ,INFORTUNIO SULLAVORO,MALATTIA PROFESSIONALE
Reg.1408/71:art.19.1.b;art.22.1.a.ii,l.b.iie1.c.ii;art .25.1.b;art.52.b;art.55.1.a.ii,l.b.iiel.c.ii
Reg.574/72:art.18.2e3;art.24;art.26.5e7;art.61.2e3;art.64;art.65.2e4
Lostampato ècompilato dalmedicodell'istituzione cheredigeilmoduloE107oE115edeveessereallegatoatale
modulo,inbustachiusariservata,setrattasidiuncasodimalattiaematernità .Sidovràutilizzare Hpresenteformulario
perlaconcessione delleprestazioni innaturaedelleprestazioni indenaro.PerilBelgio,sidevesempretrasmettere
Hpresenteformulario dapprimaall'istituzione competente belgainmateriadiassicurazione malattiaematernità .
1All'istituzione competente
1.1Denominazione :
1.2Indirizzo (2):
1.3Riferimento :nostromodulo E116del
2Allegatoalmodulo (3)[JE107del
(3)□E115del
3(3)Lavoratore Disoccupato
3.1Cognome Nomi Cognome danubileDatadinascita
3.2N.d'identificazione :
3.3Indirizzo (2)nelpaesediresidenza odidimora :
4L](5)ParteA—Primorapportomedico
5IIsottoscritto medico dottoreinmedicina ,dopoaveresaminato lasopran­
nominata persona
il
5.1esprime ilparerechesitrattadiuncaso
(3)Qdimalattia(6)Qdimaternità
5.2chesitrattapresumibilmente
(3)[Hdiinfortuniosul lavoro r~jdimalattiaprofessionale
5.3edichiaraquantosegue:
©

E116
6Dacompilare qualorasiaaccertatotrattarsidimalattia(6),maternità ,malattiaprofessionale
6.1Anamnesi esintomiattuali(10):
6.2Esameclinico
6.3Statogenerale Peso: Altezza : (10)
6.4Altrenotizie
6.5Esamitecnici(11)
6.6Diagnosi :
6.7Conclusioni :
6.8(3)QL'inabilitàallavorononèriconosciuta .
6-9(3)riL'inabilitàallavoroèriconosciuta adecorrere
dal efinoal
6.10(3)ML'interessato saràsottoposto adunulteriorecontrollomedico
il
Dacompilare qualorasiaaccertatoosipresumachesitrattid'infortunio sullavoro 7
7.1IIpredettoinfortunio haprovocato leseguentilesioni(7):
7.2Talilesioni (3)|~Jhannoavuto [_Javranno comeconseguenza (8):
7.3[_j(4)L'interessato necessitadicuremediche .
7.4L'inabilitàallavorohaavutoinizioil
7.5L'infortunato ècurato
(3)Qalsuodomicilio Qaldomiciliodelmedico
(3)Qinospedale Qinaltroluogo
Indirizzo (2)(9):

E116
8[J(5)ParteB—Ultimorapportomedico(1?)
9IItrattamento curativo haavutofineil
10Lelesioni
10.1(3)LJsonoconsolidate indata
senzapostumi .
10.2(3)rjsonoconsolidate indata
edavrannopresumibilmente comeconseguenza
11Descrizione dettagliata dellostatodell'infortunato dopolaguarigione oallafinedeltrattamento
12ParteC
12.1(4)QSarànecessario unulterioretrattamento
12.2(4)IIL'infortunato puòriprendere illavoroil
13Istituzione delluogodiresidenza odidimora
13.1Denominazione :
13.2Indirizzo (2):
13.3Timbro
13.4Data:
13.5Firmadelmedico
$

E116
AVVERTENZE
Ilpresente modulodeveesserecompilato instampatello .Essocomporta 4pagineedeveesseretra­
smessosemprecompleto dituttelepaginesuddette ,ancheseunaqualsiasi diessenonrecaalcuna
indicazione .
NOTE
(1)Indicarelasigladelpaeseovevienecompilato lostampato :B=Belgio;D=Germania ;F=Francia;I=Italia;L=Lussemburgo ;
N=PaesiBassi.
(2)Codicepostale,località,via,numero,paese.
(3)RiportareunaXnelquadratino cheprecedel'indicazione riferentesi alcasocheinteressa .
(4)Qualorasisiaverificata lacircostanza indicata,riportareunaXnelquadratino .
(5)Lacompilazione dellepartiAeBèinalternativa .Redigerequellacheinteressa ,riportando unaXnelrelativoquadratino .
(6)Compreso l'infortunio extralavoro.
(7)Indicareilgenereelanaturadellelesionielepartidelcorpolese:fratturadelbraccio,.contusione allatesta,alledita;lesioniinterne;
asfissia,ecc.
(8)Indicareleconseguenze certeopresuntedellelesioniconstatate :morte,inabilitàpermanente otemporanea ,totaleoparziale;incaso
diinabilitàtemporanea ,verificarne laduratapresunta.
(9)Ovelecuresianoimpartite inospedale ,indicareancheladenominazione dell'ospedalestesso.
(10)Lenotiziedicuitrattasisonodafornirequalorasiritengano necessarie .
(11)Indicare iltipoeladata.
(12)Compilare ovesitrattidiinfortunio sullavoro.
©

COMUNITÀ EUROPEE Leggere leavvertenze inultimapagina
Regolamenti disicurezza sociale
E117 (1)
CONCESSIONE DIPRESTAZIONI INDENARO INCASODIINABILITÀ ALLAVORO
Reg.1408/71:art.19.1.b;art.22.1.a.ii;art.25.1.b;art.52.b;art.55.1.a.ii
fìeg.574/72:art.18.6e8;art.24;art.26.7;art.61.6e8;art64
Listituzione competente compilaHpresenteformulario elotrasmetteall'istituzione delluogodiresidenza odidimora.
L'istituzione competente deveinformare ancheHlavoratore ,qualoraleprestazioni indenarosianocorrisposte
dall'istituzione delluògodiresidenza(Reg.574/72:art.61.8).
1IAll'istituzione delluogodiresidenzaodidimora
1.1Denominazione :
1.2Indirizzo (2):
2Riferimento vostromodulo E115del
3(3)CUIIlavoratore IIIdisoccupato
3.1Cognome Nomi Cognome danubileDatadinascita
3.2Indirizzonelpaesediresidenza odidimora(2):
.
3.3N.d'identificazione :
4(3)LJhadirittoalleprestazioni indenaro,provvisoriamente ,salvoeventualeproroga
dal al
4.1(3)Qnonhadirittoalleprestazioni indenaro
Motivo :sivedal'allegatoformulario E118
4.2(3)Qnonhapiùdirittoalleprestazioni indenaroapartiredal
Motivo :sivedal'allegatoformulario E118
5Detteprestazioni sarannoerogate(4)
5-1(3)Qdanoiall'indirizzo,dicuialpunto3.2,amezzovagliainternazionale
5.2(3)Qdanoialritornodell'interessato inquestoStato
5.3(3)[~]davoipernostroconto
©

E117
mc)(5)
6.1L'indennità dovràesserecorrisposta
6.2pertuttiigiornidellasettimana ,salvo (3)QlunedìQmartedì IImercoledì
(3)Qgiovedì Qvenerdì Q]sabato Ijdomenica
6.3L'importogiornaliero nettoditaleindennità
èdi (6)sel'assicurato nonèricoverato inospedale
edi !(6)seèricoverato inospedale
7Vipreghiamo divolercicomunicare ilpiùprestopossibile ilrisultato
7.1(3)Qd'unesame (7)
7.2(3)Qd'uncontrolloamministrativo
7.3(3)□d'unnuovocontrollomedicòdaeseguireversoil
τιIstituzione competente
8.1Denominazione :
8.2Indirizzo (2):
8.3Timbro
8.4Data:
8.5Firma
(D

E117
AVVERTENZE
11presentemodulodeveesserecompilato instampatello .Essocomporta 3pagineedeveesseretra­
smessosemprecompleto dituttelepaginesuddette ,ancheseunaqualsiasi diessenonrecaalcuna
indicazione .
NOTE
(1)Indicarelasigladelpaesedell'istituzione checompilalomodulo :B=Belgio;D=Germania ;F=Francia;I=Italia;L=Lussemburgo ;
N=PaesiBassi.
(2)Codicepostale,località,via,numero,paese.
(3)RiportareunaXnelquadratino cheprecedel'indicazione cheinteressa ..
(4)L'indicazione nonèdaforniresetrattasididisoccupato perilqualeèstatoemessoilmodulo E119.
(5)Ilriquadroèdacompilare solonell'ipotesichesiverifichilacircostanza dicuialpunto5.3.
(6)Indicarel'importoinmonetadelpaesecompetente .
(7)Indicare iltipodiesamemedicochesirichiede (radiografia ,analisidel...,ecc.).
<D

COMUNITÀ EUROPEE Leggereleavvertenze apagina3
Regolamenti disicurezza sociale
E118 (1)
NOTIFICA DINONRICONOSCIMENTO ODICESSAZIONE DELL'INABILITÀ
ALLAVORO
Reg.1408/71:art.19.1.b;art.22.I.a.ii,b.ii;art.25.1.b;art.52.b;art.55.1.a.ii;b.iiec.ii
Reg.574/72:art.18.4e6;art.24;art.26.5e7;art.61.4e6;art.64
Se//modulosiriferisceadunlavoratore ,l'istituzione delluogodiresidenza odidimora(oppurel'istituzionecompetente )
compilaHmodulostessoinduecopie,dellequaliunavieneinviataallavoratore medesimo ,l'altraali'istituzione di
assicurazione malattiaematernità oinfortunisullavoroemalattieprofessionali (delluogodiresidenza odidimora).
Seinvecedettomoduloriguardaundisoccupato —oltrelepredetteduecopie,dicuiunadestinataaldisoccupato
stesso—sidevonocompilare altridueesemplari ,daindirizzare l'unoall'istituzione competente diassicurazione
disoccupazione ,l'altroallacorrispondente istituzione delpaeseoveildisoccupato sitrovaincercadilavoro.
m(2)QAllavoratore jIAldisoccupato
1.1Cognome Nomi CognomedanubileDatadinascita
1.2N.d'identificazione :
1.3Indirizzonelpaesediresidenza odidimora(3):
2j(2)QAll'istituzione competente IjAll'istituzione delluogodiresidenzaodidimora
2.1Denominazione :
2.2Indirizzo (3):
3(2)LJDaifattiportatianostraconoscenza ,
(2)Q]Dalcontrolloeffettuatodalnostromedicoindata..
èrisultatoche
3.1 (2)Q]l'inabilitàallavoroèparziale
3.2 (2)Qnonsussisteinabilitàallavoro
3.3 (2)Ql'inabilitàallavoroècessatail
L'ultimogiornodierogazione delleprestazioni indenaroèil
©

E118
4(2)OIstituzionedelluogodiresidenzaodidimora QIstituzionecompetente
4.1Denominazione :
4.2Indirizzo(3):
4.3Timbro
4.4Data:
4.5Firma
<D

E118
AVVERTENZE
Ilpresente modulodeveesserecompilato instampatello .Essocomporta 5pagineedeveesseretra­
smessosemprecompleto dituttelepaginesuddette ,ancheseunaqualsiasi diessenonrecaalcuna
indicazione .
Avvertenze perillavoratore oildisoccupato
Controladecisione chevièstatacomunicata conilpresentedocumento poteteeventualmente ricorrereentroiterminieconlemodalità
indicateinallegato .
NOTE
(1)Indicarelasigladelpaesedell'istituzione checompilailmodulo :B=Belgio;D=Germania ;F=Francia;I=Italia;L=Lussemburgo ;
N=PaesiBassi.
(2)Riportare unaXnelquadratino cheprecedel'indicazione riferentesi alcasocheinteressa .
(3)Codicepostale,località,via,numero ,paese.
<D

E118Allegato
TERMINI EMEZZIDIRICORSO
Reg.574/72:art.18.4
1.BELGIO
Avversoladecisione inallegato ,l'interessato puòprodurrericorsoperiscrittodatatoefirmato,depositato otrasmesso
perletteraraccomandata allaCancelleria delTribunale delLavorocompetente ,entroilterminediunmesedalladatadel
provvedimento impugnato .
PerTribunale delLavorocompetente ,siintenda :
a)ovel'interessato abbiailpropriodomicilio inBelgio,ilTribunale delLavorodeldomiciliostesso;
b)ovel'interessato nondimorionondimoripiùinBelgio,ilTribunale delLavorodellacircoscrizione incuidimorava
daultimoorisiedevadaultimoinBelgio;
c)ovel'interessato nonabbiadimorato orisiedutoinBelgio,ilTribunale delLavorodellacircoscrizione dellasua
ultimaoccupazione inBelgio.
2.FRANCIA
Avversoladecisione inallegato ,l'interessato puòprodurrericorso,entroilterminediduemesiadecorrere dalladata
diricezionedellapresentenotifica ,pressoilmedicocapodellaseguente Cassaprimariadiassicurazione malattia
Denominazione :
Indirizzo :
3.ITALIA
RicorsiINAM(Malattie )
Avversoledeterminazioni negativeadottatedaicompetenti Organismi sanitaridell'INAM(PrimoMedicodiSezione)
inmateriadicaratteresanitario (esistenzadellostatodimalattia ,incapacità lavorativa ,necessitàobiettivadellapresta­
zione,ecc.)gliassicurati possonoprodurrericorso,entro15giornidalladatadicomunicazione delprovvedi­
mento,presentando appositaistanzaalCollegioMedicoProvinciale periltramitedellaSezioneTerritoriale INAM.
Nell'istanzagliinteressati dovranno eventualmente designare ilproprioMedicodifiduciacheintalcasofaràparte
delcitatoCollegiooperantepressolaSedeprovinciale competente dell'Istituto .
L'onererelativoall'onorariodelmedicodiparteeleeventuali spesediviaggiossonoinognicasoacaricodell'assicu­
rato.
QualorailCollegioMedicoProvinciale confermi ilgiudiziomedico-legale emessodalPrimoMedicodiSezione ,gli
interessati hannofacoltàdiavanzarericorsoalComitato Esecutivo dell'Istituto,periltramitedellaSedeprovinciale ,
entroilterminediunannodalladatadicomunicazione delprovvedimento (art.6leggen.138dell'11.1.1943).
Aquest'ultimoOrganovannoaltresìpresentati iricorsicontroeventualidinieghidiprestazioni conseguenti amancata
osservanza delleformalità previstedallalegislazione delPaesediresidenza .
©

E118Allegato
RicorsiINPS(Tubercolosi )
Avverso iprovvedimenti direiezioneadottatidall'INPSinmateriadiprestazioni controlatubercolosi èammesso
ricorsoinprimaistanza,entro90giornidallanotificadelprovvedimento ,alComitatoProvinciale costituitopresso
laSedeprovinciale chehaemessoladecisione .
Qualorasianotrascorsi90giornidalladatadipresentazione delricorsosenzacheilComitatoprovinciale sisiapronun­
ciato,ilricorsosideveconsiderare respintoel'interessato puòpresentare ricorsoinsecondaistanzaalComitatospeciale
perl'assicurazione controlatubercolosi entro90giornidalladatadiscadenzadelprecedente termine.
Incasodimancatadecisione sulsecondoricorsoentro90giornidalladatadellasuapresentazione ,èdatafacoltà
all'interessato diadirel'autoritàgiudiziaria nelterminedi5anni.
RicorsiINAIL(infortuni emalattieprofessionali )
Avverso iprovvedimenti dell'INAILl'interessato puòcomunicare all'Istitutostessoconletteraraccomandata con
ricevutadiritornooconletteradellaqualeabbiaritiratoricevuta ,entrosessantagiornidalricevimento dellacomunica­
zionefattagli,imotiviperiqualinonritienegiustificabile ilprovvedimento dell'Istituto,precisando ,nelcasoincuisi
trattidiinabilitàpermanente ,lamisuradiindennitàcheritieneesserglidovuta,eallegando inognicasoalladomanda
uncertificato medicodalqualeemergano glielementigiustificativi delladomanda .
Nonricevendo rispostanelterminedigiornisessantadalladatadellaricevutadelladomanda dicuialprecedente
commaoqualoralarispostanonglisembrisoddisfacente ,l'infortunato puòconvenire ingiudiziol'Istitutoassicura­
toreavantil'autoritàgiudiziaria (art.104delTestounicoapprovato conDPR1124del30.6.1965).
L'opposizione puòesserepresentata all'INAILdirettamente operiltramitedell'istituzione delluogodiresidenzao
didimora .
4.PAESIBASSI
Ovenonaccettiate ladecisione presente ,poteteprodurrericorsoentrobreviterminipressolacompetente istituzione
olandese .

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Regolamenti disicurezza sociale
E119 (1)
ATTESTATO RIGUARDANTE ILDIRITTO DEIDISOCCUPATI EDEI
LOROFAMILIARI ALLEPRESTAZIONI DELL'ASSICURAZIONE MALATTIA
EMATERNITÀ
Reg.1408/71:art.25.1e3
Reg.574172:art.26.1
Ilmodulodeveessereconsegnato aldisoccupato daIIistituzione competente oppuredaquestainviatoall'istituzione
delluogodiresidenza odidimora,qualorasiastatadettaistituzione arichiedere Hmodulomedesimo .
1IAll'istituzione delluogodiresidenza odidimora(2)
1.1.Denominazione
1.2Indirizzo (3):
1.3Riferimento :vostromodulo (4)QE107del □E115del
mDisoccupato
2.1Cognome Nomi Cognome danubileDatadinascita
2.2N.d'identificazione :
2.3Indirizzonelpaeseoveèincercadilavoro(3):
TiUltimodatoredilavorø
3.1Nome :
3.2Indirizzo (3):
4Lapersonasopraccitata ,hadirittoalleprestazioni dimalattiaematernità (innaturaedindenaropersé,in
naturaperisuoifamiliari)acondizione chel'istituzione diassicurazione disoccupazione delpaese,ovela
personastessasiètrasferitaincercadilavoro,abbiafornitoall'istituzione diassicurazione malattiaematernità
delpaesemedesimo ,mediante ilmodulo E303,l'attestatoprevistoall'articolo26.2,primocapoverso ,del
Reg.574/72.
5Leprestazioni innaturapossonoessereerogate
5-1(4)Q]perunperiodononsuperioreaquelloprevistoperildirittoalleprestazioni didisoccupazione
5.2(4)[~]pericasidimalattiainsortifinoal
inclusoeper giorni settimane
©

E119
6Incasod'inabilitàallavoroleprestazioni indenaropossonoessereerogate
6.1(4)Operunperiodononsuperioreaquelloprevistoperildirittoalleprestazioni didisoccupazione
6.2(4)Q]pericasidimalattiainsortifinoal
eper giorni settimane
7Lesuddetteprestazioni indenarosarannoversate
7.1(4)Qdanoi,amezzovagliainternazionale all'indirizzosopraindicato
7.2(4)ridavoi,pernostroconto
8|(5)
8.1L'indennità dovràesserecorrisposta
8.2(4)perglistessigiornidellasettimana previstiperl'assicurazione disoccupazione
8.3(4)Q]pertuttiigiornidellasettimana,salvo (4)Q]lunedì martedì
(4)Qmercoledì Qgiovedì [Hvenerdì \~\sabato [Hdomenica
•9|(5)
9.1L'importogiornaliero nettoditaleindennità :
9.2(4)Qèpariaquelloprevistoperl'assicurazione disoccupazione
9.3(4)Qèdi (6)sel'assicuratononèricoverato inospedale
edi (6)seèricoverato inospedale
10Istituzione competente (7)
10.1Denominazione :
10.2Indirizzo(3):
10.3Timbro
10.4Data:
10.5Firma
©

E119
AVVERTENZE
Ilpresente modulodeveesserecompilato instampatello .Essocomporta 3pagineedeveesseretra­
smessosemprecompleto dituttelepaginesuddette ,ancheseunaqualsiasi diessenonrecaalcuna
indicazione .
Avvertenze perildisoccupato
a)Perottenereleprestazioni dimalattiainnaturapervoieperivostrifamiliaridoveterivolgervialseguenteistitutoassicuratore :
inBelgio,all'organismo scelto(mutuatiti);
inGermania ,aU'A.O.K.(Cassalocalegeneraledimalattia);
inFrancia,alla„Caisseprimaired'assurance-maladie "(Cassaprimariadiassicurazione malattia);
inItalia,allasedeprovinciale dell'INAM;'
inLussemburgo ,alla„Caissenationaled'assurance-maladie desouvriers"(Cassanazionalediassicurazione malattiadeglioperai)
neiPaesiBassi,adunaCassamalattiacompetente perHluogodiresidenza odidimora.
Oltreilpresenteformulario ,doveteessereinpossessodiunesemplare delformulario E30313,dicuiHpunto7saràstatocompilato dal­
l'istituzione perl'assicurazione controladisoccupazione delpaeseincuicercatelavoro.
b)Perottenere,pervoi,leprestazioni indenaroincasodiinabilitàallavoroodiricoveroinospedale,dovetepresentare all'istituto
assicuratore indicatoallaletteraa)suindicata ,imodulicitatiallaletterastessaeprodurreinoltreitcertificatod'inabilitàallavorode!
vostromedicocurante(amenochevitroviateneiPaesiBassi).
NOTE
(1)Indicare!asigladelpaesedell'istituzione checompilailmodulo :B=Belgio;D=Germania ;F=Francia ;I=Italia;L=Lussemburgo ;
N=PaesiBassi.
(2)Dacompilare soloqualorailstampato siastatorichiestodall'istituzione delluogodiresidenza odidimora.
(3)Codic.epostale,località,via,numero,paese.
(4)Riportare unaXnelquadratino cheprecedel'indicazione riferentesi alcasocheinteressa .
(6)Ilriquadro èdacompilare solonell'ipotesicheleprestazioni indenarodebbano essereversatedall'istituzione delluogodiresidenza
odidimora . à*
(6)Indicarel'importoinmonetadelpaesecompetente .
(7)Oveilpresenteformulario siacompilato daunaistituzione deiPaesiBassi,leprestazioni innaturasonoacaricodello„Ziekenfonds­
raad"diAmstelveen ;leprestazioni indenarosonoacaricodell'istituzione cheapponelafirma.
3)

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Regolamenti disicurezza sociale
E120 (1)
ATTESTATO RIGUARDANTE ILDIRITTO ALLEPRESTAZIONI INNATURA PERI
RICHIEDENTI DIPENSIONE ORENDITA EPERILOROFAMILIARI
Reg.1408/71:art.26.1
Reg.574172:art.28
L'istituzione competente compilalaparteAdelmodulochevieneconsegnato induecopieall'interessato ,Hquale
devepresentare lecopiestesseall'istituzione delluogodiresidenza .Questaultimaistituzione ,ricevutelecopiein
argomento ,riempielaparteBdelmoduloetrasmette unesemplare delmodulomedesimo all'istituzione chefiguraal
quadro6.Sedelcaso,idueesemplari sonotrasmessi dapprimaall'istituzione chedevecompilareiquadri5e6.
A—Notifica deldiritto
1|All'istituzionedelluogodiresidenza(2)
1.1Denominazione :
1.2Indirizzo
1.3Riferimento :vostromodulo E107del
2Richiedente lapensione orendita
2.1Cognome Nomi Cognome danubileDatadinascita
2.2Indirizzonelpaesediresidenza (3):
2.3N.d'identificazione
3|Dacompilaredall'istituzioneallaqualeèstatapresentataladomandadipensioneorendita
3.1Lapeisonasopraindicata —indata
hapresentato domanda dipensione orenditaper
(4)Q]vecchiaia Qinvalidità Qsuperstiti
(4)QinfortuniosullavoroQmalattiaprofessionale
3.2(7)Q]Dall'esameditaledomandarisultachelapersonapredettaèsuscettibile diottenereunapensione
acaricodellasottoscritta istituzione .
©

E120
nIstituzione checompila ilquadro3
4.1
4.2Denominazione :
Indirizzo(3):
4.3Timbro
4.4Data:
4.5Firma
Dacompilare dapartedell'istituzione allaqualeèstatapresentata ladomanda dipensione ,orenditao
5dall'istituzionediassicurazione malattiaematernitàdelpaeseoveèstatapresentatadettadomanda
5.1Lapersonaindicataalquadro2hadiritto,perséeperisuoifamiliari,alleprestazioni innaturapermalattia
ematernità (5)
5.2adecorrere dal efinoaquandosaràinviatol'annullamento delpresente
attestato
6Istituzione checompila ilquadro5
6.1Denominazione :
6.2Indirizzo (3):
6.3Timbro
6.4Data:
6.5Firma
B—Notifica dellaiscrizione odellanon-iscrizione
7All'istituzione competente
7.1Denominazione :
7.2Indirizzo (3):
©

E120
~8|(6)□
8.1Lapersonaindicataalquadro2edisuoifamiliarinonsonostatiiscrittipressolasottoscritta istituzione per
ilseguente motivo:
9\(6)□
9.1Lapersonaindicataalquadro2estataiscrittapressolasottoscritta istituzione ,unitamente aiseguenti
familiari ,indata
Familiari iscritti
Cognome Nomi Cognome danubileDatadinascita
10.1
10.2
10.3
10.4
10.5
10.6
10.7
10.8
11Istituzione delluogodiresidenza
11.1Denominazione :
11.2Indirizzo (3):
11.3Timbro
11.4Data:
11.5Firma

E120
AVVERTENZE
Ilpresente modulodeveesserecompilato instampatello .Essocomporta 4pagineedeveesseretra­
smessosemprecompleto dituttelepaginesuddette ,ancheseunaqualsiasi diessenonrecaalcuna
indicazione .
Avvertenze perl'assicurato
a)IIpresenteattestato dàdiritto,avoiedaivostrifamiliari,albeneficio delleprestazioni innaturaincasodimalattiaematernità nel
paesedellavostraresidenza .
b)Leduecopiediquestomodulo,chesonoinvostropossesso ,devonoesserepresentate ,nonappenapossibile ,adunodeiseguenti
istitutidiassicurazione :
inBelgio,all'organismo scelto(mutualité).
inGermania ,all'A.O.K.(Cassalocalegeneraledimalattìa);
inFrancia,alla„Caisseprimaired'assurance maladie"(Cassaprimariadiassicurazione malattia);
inItalia,allasedeprovinciale dell'INAM ;
inLussemburgo ,alla„Caissenationale d'assurance maladiedesouvriers"(Cassanazionalediassicurazione malattiadeglioperai);
neiPaesiBassi,adunaCassamalattiacompetente perHluogodiresidenza .
c)Sieteinvitatoadinformare l'istitutodiassicurazione alqualeaveteconsegnato Hpresentemodulodiqualsiasivariazione chepossa
modificare Hdirittoalleprestazioni innatura,inparticolare ,l'avvenuta concessione dellapensione oppurequalsiasitrasferimento di
residenza odidimoravostroedeivostrifamiliari ,ecc.
NOTE
(1)Indicarelasigladelpaesedell'istituzione checompilalaparteAdelmodulo :B=Belgio;D=Germania ;F=Francia;I=Italia;
L=Lussemburgo ;N=PaesiBassi.
(2)Dacompilare soloqualorailmodulosiastatoemessosurichiestadell'istituzione delluogodiresidenza .
(3)Codicepostale,località,via,numero,paese.
(4)Riportare unaXnelquadratino cheprecedel'indicazione riferentesi alcasocheinteressa .
(5)Qualoral'attestatosiastatoemessodaun'istituzione diassicurazione italiana,ildirittoalleprestazioni permalattiatubercolare deve
essereattestatodall'IstitutoNazionale dellaPrevidenza Sociale(INPS).
(a)Deidueriquadri8e9compilare quellocheinteressa eriportareunaXnelquadratino relativoalriquadrostesso.
(7)Riportare ,sedelcaso,unaXnelquadratino .
©

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Regolamenti disicurezza sociale
E121 (1)
ATTESTATO PERL'ISCRIZIONE DEITITOLARI DIPENSIONE ORENDITA
EPERLATENUTA DELL'INVENTARIO
Heg.1408/71:art.28.1
Heg.574/72:art.29.1,2e3;art.95.4
c'istituzione cuicompeteiirilasciodell'attestato,secondoquantoprevistoalparagrafo2dell'art.29delreg.574/72,
oimpilalaparteAdelmoduloeconsegna duecopiedelmodulostessoaltitolaredipensione orendita,oppureinvia
talcopieall'istituzione delluogodiresidenza ,qualorasiastataquestaistituzione arichiedere //modulodicuitrattasi.
Sedelcaso,idueesemplarisonotrasmessidapprimaall'istituzione checompilaiquadri5e6.L'istituzione delluogo
diresidenza ,ricevuteleduecopiecitate,riempielaparteBetrasmetteunacopiadelmoduloall'istituzione indicataal
quadro6.
A—Notificadeldiritto
1All'istituzione delluogodiresidenza (2)
1.1Denominazione :
1.2Indirizzo (3):
1.3Riferimento :vostromodulo E107del
2Titolaredipensione orendita
2.1Cognome Nomi Cognome danubileDatadinascita
2.2Indirizzonelpaesediresidenza (3):
2.3Datadell'eventuale trasferimento :
2.4N.d'identificazione :
3|Dacompilaredall'istituzionedebitricedellapensioneorendita
3.1Lapersonasoprannominata ètitolaredellapensione orendita
(4)[Hdivecchiaia Q]d'invalidità Qaisuperstiti
(4)Q]d'infortuniosullavoroQdimalattiaprofessionale
3.2adecorrere dal
3.3Numerodellapensione odellarendita :
©

E121
RIstituzione chehacompilato ilquadro3
4.1Denominazione :
4.2Indirizzo (3):
4.3Timbro
4.4Data:
4.5Firma
Dacompilare dall'istituzione debitricedellapensione orenditaodall'istituzione diassicurazione malattia
^ematernitàdelpaesedebitoredellapensioneorendita
5.1Lapersonaindicataalquadro2,unitamente aisuoifamiliari ,hadirittoalleprestazioni innaturadell'assicu­
razionemalattia ematernità adecorrere dal
5.2L'oneredidetteprestazioni ,daconcedere nelloStato,diversodaquellocompetente nelqualelepredette
personerisiedono ,èacaricodellasottoscritta istituzione
5.3adecorrere dal efinoallanotificadiannullamento delpresenteattestato
5.4(5)r~]Aseguitodelrilasciodelpresenteattestato ,cessalavaliditàdelmoduloE120emessoil
6Istituzione chehacompilato ilquadro5
6.1Denominazione :
6.2Indirizzo(3):
6.3Timbro
6.4Data:
6.5Firma
B—Notifica dellaiscrizione odellanon-iscrizione
7All'istituzione designata alquadro6
7.1Denominazione :
7.2Indirizzo (3):
©

E121
8|(6)□
8.1Lapersonaindicataalquadro2edisuoifamiliarinonsonostatiiscritti
8.2(4)[~]inquantolapersonasuindicata hagiàdirittoalleprestazioni innaturadellalegislazione diquesto
Stato
8.3(4)[_]Altrimotivi:
9I(6)□
9.1Lapersonaindicataalquadro2(unitamente aifamiliari)estataiscrittacomeaventedirittoalleprestazioni
innatura
9.2Familiariiscritti(7)
9.3Cognome Nomi Cognomeda nubileDatadinascita
9.4
9.5 .
9.6
9.7
9.8
9.9
9.10
9.11
9.12Loneredellecitateprestazioni èacaricodell'istituzione inindirizzo ;ladecorrenza perilconteggio del
forfaitdicuiall'art.95delreg.574/72èil
10Istituzione delluogodiresidenza
10.1Denominazione :
10.2Indirizzo(3):
10.3Timbro
10.4Data:
10.5Firma
(D

E121
AVVERTENZE
Ilpresente modulodeveesserecompilato instampatello .Essocomporta 4pagineedeveesseretra­
smessosemprecompleto dituttelepaginesuddette ,ancheseunaqualsiasi diessenonrecaalcuna
indicazione .
Avvertenze periltitolaredipensione orendita
a)Leduecopiedelpresentemodulodevonoesseredavoiconsegnate nonappenapossibileall'istituzione diassicurazione :
inBelgio,all'organismo scelto(mutualité):
inGermania ,all'A.O.K.(Cassalocaledimalattia); ,
inFrancia,alla„Caisseprimaired'assurance maladie"(Cassaprimariadiassicurazione malattia);
inItalia,allasedeprovinciale dell'INAM ;
inLussemburgo ,alla,,Caissenationale d'assurance maladiedesouvriers"(Cassanazionalediassicurazione malattiadeglioperai);
neiPaesiBassi,adunacassamalattiacompetente perilluogodiresidenza
b)Sietetenutoadinformarel'istitutodiassicurazione alqualeavretepresentatoilmodulodiqualsiasivariazione intervenuta nellavostra
situazione chepossamodificare Hdirittoalleprestazioni innatura,inparticolare :sospensione osoppressione dellapensione orendita,
dìognitrasferimento vostroodiuncomponente lavostrafamiglia.
NOTE
(1)Indicare lasigladelpaesedell'istituzione checompila laparteAdelmodulo :B=Belgio;D=Germania ;F=Francia ;I=Italia;
L=Lussemburgo ;N=PaesiBassi.
(2)Dacompilare soloqualorailmodulosiastatorichiestodall'istituzione delluogodiresidenza .
(3)Codicepostale,località,via,numero,paese.
(4)Riportare unaXnelquadratino cheprecedel'indicazione riferentesi alcasocheinteressa .
(5)Sedelcaso,contrassegnare conunaXilquadratino ,
(6)Deidueriquadri ,8e9,compilare quellocheinteressa eriportareunaXnelquadratino relativoalriquadrostesso.
(7)Dacompilare solodapartedelleistituzioni olandesi .

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Regolamenti disicurezza sociale
E122 (1)
ATTESTATO PERLACONCESSIONE DELLEPRESTAZIONI INNATURA AlFAMILIARI
DITITOLARI DIPENSIONE ORENDITA
Familiari cherisiedono inunoStatomembro diverso daltitolare
Reg.1408/71:art.29.1
Reg.574/72:art.30.1
L'istituzione diassicurazione malattiadelluogodiresidenza deltitolaredipensione orenditacompilalaparteAdel
moduloeneconsegna dueesemplarialtitolareoppurelitrasmetteall'istituzione delluogodiresidenza deifamiliari,
se/7formulario ècompilato surichiestadiquest'ultima.Dettaistituzione ,dopoaverricevutoidueesemplari soprac­
citati,necompilalaparteBetrasmette unesemplare all'istituzione diassicurazione malattiadelluogodiresidenza
deltitolaredipensione orendita .Qualoraifamiliaririsiedanoinpiùpaesi,sicompiliunattestatodifferente ,perciascun
paese .
A—Notifica deldiritto
1|(2)All'istituzione
1.1Denominazione :
1.2Indirizzo (3):
1.3Riferimento :vostromodulo E107del
2ITitolaredipensioneorendita
2.1Cognome Nomi Cognome danubileDatadinascita
2.2Indirizzo(3):
2.3N.d'identificazione :
3Lapredettapersonahadiritto,perséeperiproprifamiliari ,alleprestazioni innaturadell'assicurazione malattia
ematernità .
4Aglieffettidellaconcessione dellecitateprestazioni adettifamiliari ,ilpresenteattestato èvalido
(4)Qdal finoaquandononpervengalanotificadelsuoannulla­
mento
(4)[[]per12mesidalladatadelsuorilascio
5IIstituzionecompetente
5.1Denominazione :
5.2Indirizzo(3):
5.3Timbro
5.4Data:
5.5Firma
©

E122
B—Notifica dell'iscrizione
6All'istituzione competente
6.1Denominazione :
6.2Indirizzo (3):
7(6)LJ'familiarideltitolaredipensioneorendita,indicatoalquadro2,nonsonostatiiscrittipressolasotto­
scrittaistituzione perilseguente motivo
8(6)\~jSonostatiiscrittipressolasottoscritta istituzione iseguentifamiliarideltitolaredipensioneorendita
indicato alquadro2
Familiari iscritti
Cognome Nomi Cognome danubileDatadinascita
9.1
9.2
9.3
9.4
9.5 :
9.6 .....
9.7
9.8
10Istituzione delluogodiresidenza deifamiliari
10.1Denominazione :
10.2Indirizzo (3):
10.3Timbro
10.4Data:
10.5Firma
©

E122
AVVERTENZE
Ilpresente modulodeveesserecompilato instampatello .Essocomporta 3pagineedeveesseretra­
smessosemprecompleto dituttelepaginesuddette ,ancheseunaqualsiasi diessenonrecaalcuna
indicazione .
Avvertenze periltitolaredipensione orendita
a)Ilpresentemodulodàdirittoaivostrifamiliarialbeneficio delleprestazioni innaturapermalattiaematernità ,nelloStatooverisiedono ,
inconformità allenormelegislativeditaleStatoedamenocheifamiliaristessinonabbianogiàdirittoallepredetteprestazioni inforza
dellenormecitate
b)Ilmoduloinargomento —nonappenainvostropossesso —deveesseredavoiinviatoaivostrifamiliari,iqualilodevonopresentare
immediatamente adunodeiseguentiistitutidiassicurazione :
inBelgio,all'organismo scelto(mutualité);
inGermania ,all'A.O.K.(Cassalocalegeneraledimalattia);
inFrancia,alla„Caisseprimaired'assurance maladie"(Cassaprimariadiassicurazione malattia);
¡nItalia,allasedeprovinciale dell'INAM ;
inLussemburgo ,alla„Caissenationaled'assurance maladiedesouvriers"'(Cassanazionalediassicurazione malattiadeglioperai);
neiPaesiBassi,adunaCassamalattìacompetente peri!luogodiresidenza .
c)Ilmoduloinparolaèvalidodalladataeperladurataindicataalpunto4ditalemodulo .
d)/vostrifamiliarisonotenutiadinformarel'istitutodiassicurazione ,alqualeèstatoprodottoilmodulo,diqualsiasivariazione ,intervenuta
nellalorosituazione ,chefacciamodificare i/lorodirittoalleprestazioni innatura,inparticolare diresidenza .
NOTE
(1)Indicarelasigladelpaesedell'istituzione checompilalaparteAdelmodulo :B=Belgio;D=Germania ;F=Francia;I=Italia;
L=Lussemburgo ;N=PaesiBassi.
(2)Dacompilare unicamente quandoilformulario ècompilato surichiestadell'istituzione delluogodiresidenza deifamiliari .
(3)Codicepostale,località,via,numero,paese.
(4)Riportare unaXnelquadratino cheprecedel'indicazione riferentesi alcasocheinteressa .
(5)Seilmoduloèemessodaunistitutofrancese .
(6)Delledueindicazioni ,dicuiaipunti7o8,fornirequellacheinteressa eriportareunaXnelquadratino relativo .
©

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Regolamenti disicurezza sociale
E123 (1)
ATTESTATO CONCERNENTE ILDIRITTO ALLEPRESTAZIONI INNATURA
DELL'ASSICURAZIONE INFORTUNI SULLAVORO EMALATTIE PROFESSIONALI
Reg.1408/71:art.52.a;art.55.1.a.i.,b.i.,c.i
Reg.574/72:art.60.1;art.62.4e7;art.63.1e3
Ilmodulo—qualorasiastatorichiesto,medianteunmoduloE107dall'istituzione delluogodiresidenza odidimora
dell'interessato —deveessereinviatoall'istituzione stessa;neglialtricasideveessereconsegnato allavoratore .
1All'istituzione delluogodiresidenza odidimora(2)
1.1Denominazione :
1.2Indirizzo (3):
1.3Riferimento :vostromodulo E107del
2Lavoratore
2.1Cognome Nomi Cognomeda'nubile Datadinascita
2.2Indirizzonelpaesecompetente (3):
2.3Indirizzonelpaeseovesirecal'interessato (3):
2.4N.d'identificazione :
3Aseguito
3-1(4)[Jdiquantodavoinotificatomediante imoduliE107del
3.2(4)(_Jdell'infortunio sullavoroverificatosi il
conleseguenticonseguenze :
3.3(4)[Jdellamalattiaprofessionale verificatasi il
conleseguenticonseguenze :
3.4(4)|_Jdell'autorizzazione danoiaccordataall'interessato aconservare ilbeneficiodelleprestazioni in
naturain (paese)ovesireca
(4)riperstabilirelapropriaresidenza Qpercure
©

E123
4allavoratore predettopossonoessereconcesse prestazioni innatura
perinfortunio sullavoro permalattiaprofessionale (4)
4.1(4)
4.2(4)
4.3(4)
4.4(4)perladurataprevistadalledisposizioni dellalegislazione delpaesediresidenza
sinoal
perunmassimo ditremesi
senzalimiteditempo
5IIrapportoriservatodelnostromedicodicontrollo
5.1(4)\_\èallegatoinbustachiusa
5.2(4)Qèstatoinviatoil a(5)
5.3(4)[~]puòessererichiestoallasottoscritta istituzione
6Istituzione competente
6.1Denominazione :
6.2Indirizzo(3):
6.3Timbro
6.4Data:
6.5Firma

E123
AVVERTENZE
Ilpresente modulodeveesserecompilato instampatello .Essocomporta 3pagineedeveesseretra­
smessosemprecompleto dituttelepaginesuddette ,ancheseunaqualsiasi diessenonrecaalcuna
indicazione .
Avvertenze perrassicurato
Ilpresente attestatodeveesseredavoipresentato ,senzaindugio,all'istituzione diassicurazione delpaesenelqualevisieterecato,ecioè:
inBelgio,all'organismo scelto(mutualità);
inGermania ,all'A.O.K.(Cassalocalegeneraledimalattia);
inFrancia,alla«Caisseprimaired'assurance maladie »(Cassaprimariadiassicurazione malattia);
inItalia,allasedeprovinciale dell'INAIL;
inLussemburgo ,a//a[Caissenationaled'assurance contrelesaccidents »(Cassanazionalediassicurazione controgliinfortuni);
neiPaesiBassi,adunaCassamalattiadelluogodiresidenza oincasodidimoratemporanea a11'«.Algemeen Nederlands Onderling Zieken­
fonds(ANOZ)(CassamutuageneraledimalattiadeiPaesiBassi)KrommeNieuweGracht56—Utrecht .Sipuòrichiederel'assistenza del
medico,deldentista edelfarmacista direttamente senzacontattipreliminari conl'ANOZ.
NOTE
(1)Indicarelasigladelpaesedell'istituzione checompilailmodulo :B=Belgio;D=Germania ;F=Francia;I=Italia;L=Lussemburgo ;
N=PaesiBassi.
(2)Dacompilare soloqualorailmodulosiastatorichiestodall'istituzione delluogodiresidenza odidimoradell'interessato .
(3)Codicepostale,località,via,numero,paese.
(4)Riportare unaXnelquadratino cheprecedel'indicazione riferentesi alcasocheinteressa .
(5)Denominazione edindirizzodell'istituzione allaqualeèstatoinviatoilrapportomedicoinparola.

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Regolamenti disicurezza sociale
E124 V)
DOMANDA DIASSEGNO DIMORTE
Heg.1408/71:art.65
Reg.574172:art.78
1IIsottoscritto
1.1Cognome Nomi Cognome danubileDatadinascita
1.2N.d'identificazione (2):
1.3Istituzione pressolaqualeèassicurato (2)(3):
1.4Rapporto diparentelaconildeceduto :
1.5Indirizzo (4):
2Chiedeilbeneficio diunassegnoperildecessodelseguente :
(5)QLavoratore QTitolaredipensioneorendita
3
(5)[HFamiliare QRichiedente lapensioneorendita
3.1Cognome Nomi Cognome danubileDatadinascita
3.2N.d'identificazione (2):
3.3Datadeldecesso :
3.4Causadeldecesso :
(5)HHmalattia Qincidente
(5)Qmalattiaprofessionale||infortunio sullavoro
IIaltracausa
3.5Istituzione pressolaqualeeraassicurato (2)(3):
4IIsottoscritto (5)\_jeraQnoneraacaricodeldeceduto
5IIdeceduto (5)[]era .Qnoneraacaricodelsottoscritto
6Lespesedelfuneraleammontano a(6) esonostatesostenute
da
7Sonoallegati iseguentidocumenti :
8Data
8.1Firma
CO

E124
AVVERTENZE
Ilpresente modulodeveesserecompilato instampatello .Essocomporta 2pagineedeveesseretra­
smessosemprecompleto dituttelepaginesuddette ,ancheseunaqualsiasi diessenonrecaalcuna
indicazione .
Avvertenze perilrichiedente
a)Perbeneficiare dell'assegno dimortedoveterivolgeredomanda,mediante¡ipresentemodulo:
—all'istituzione diassicurazione competente deiluogoincuivitrovate,cheè:
inBelgio,l'organismo scelto(mutualité);
inGermania ,ïA.O.K.(Cassalocalegeneraledimalattia);
inFrancia,la„Caisseprimaired'assurance maladie"(Cassaprimariadiassicurazione malattia);
fnItalia,lasedeprovinciale dell'INAM ,INAIL,INPS,secondoicasi;
inLussemburgo ,la,,Caissenationale d'assurance maladiedesouvriers"(Cassa\nazionale diassicurazione malattìadegli
operai).
b)Alladomanda doveteallegareiseguentidocumenti :
inBelgio,unestrattodell'attodimorte,rilasciatodall'amministrazione comunale;
lefatturequietanzate relativeallespesefunerarie;
inGermania ,l'attodimorte;
mFrancia,
—pertuttiicasi,„bulletindedécès"(certificato dimorte)dell'assicurato ;
—inoltre,secondoicasi,
—sesietei!maritoolamogliedell'assicurato ,la„fichefamiliale"(schedadifamiglia)dellostatocivile;
—sesieteunsuodiscendente (figlio,figlia,nipote,ecc.),la„fichefamiliale"dellostatocivilerecantei!vostrogradodiparenteli;
—sesieteunsuoascendente (padre,madre,nonno,ecc.),lasua„ficheindividuelle"(schedaindividuale )dellostatocivile;
—sesieteacaricosuoperaltrimotivi,unattestatosull'onore cheindichichesieteasuocaricototale,effettivo epermanente ;
inItalia,certificato dimorte:
documento discrizione all'INAM;
eventualmente ,lostatodifamiglia;
inLussemburgo ,l'attodimorte;
lefatturequietanzate relativeallespesefunerarie;
sedelcaso,uncertificato dell'amministrazione comunale cheattestilacomunità domestica .
NOTE
(')Indicarelasigladelpaesediresidenza delrichiedente :B=Belgio;D=Germania ;F=Francia;I=Italia;L=Lussemburgo ;
N=PaesiBassi.
(2)Daindicaresolosesitrattadiunlavoratore oppurediuntitolare(orichiedente )diunapensione orendita .
(3)Indicareladenominazione el'indirizzo .
(4)Codicepostale,località,via,numero ,paese.
(5)Riportare unaXnelquadratino cheprecedel'indicazione riferentesi alcasocheinteressa .
(6)Indicarel'importonellamonetadelpaesedelrichiedente .
(D

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Regolamenti disicurezza sociale
E125 (1)
CONTO INDIVIDUALE DELLESPESEEFFETTIVE
Heg.1408/71:art.36.1e2;art.63.1;art.87.1
Reg.574172:art.93.1,2,4e5;art.105.1
Ilmodulodeveessereredattoperunsolobeneficiario .Leistituzioni italianecompilano inoltrel'allegato 1ol'allegato
2secondoilcaso.
1Fattura n. (2)del(3)ri1°semestre 2°semestredell'anno
2Aliistituzione competente
2.1Denominazione :
2.2Indirizzo(4):
3Assicurato
3.1Cognome Nomi Cognome danubileDatadinascita
3.2N.d'identificazione :
mFamiliare (5)
4.1Cognome Nomi Cognome danubileDatadinascita
5Allapersonaindicata (3)[Jalquadro3[_)alquadro4leprestazioni sonostateconcesse
anormadelseguente articolo :
5.1(3)□19.1e2□22.1e3□25.1,3,4□26□29.1□31□52□55.1
delReg.1408/71
esullabasedeiseguentimoduliricevuti
5.2(3)nmoduloE'" del QmoduloE117del
©

©E125
TISPESESOSTENUTE 6.1Importo(6)
6.2Perprestazioni innaturaaccordate dal al
6.3Curemediche
6.4Curedentarie
6.5Medicinali
6.6Ricovero inospedale dal al
dal al
6.7Altreprestazioni (7)
6.8Totaleprestazioni innatura
6.9Accertamenti sanitari(8)
6.10Perprestazioni indenaroaccordate dal al
6.11TOTALE DELLESPESE
7Istituzione creditrice
7.1Denominazione :
7.2Indirizzo(4):
7.3Timbro
7.4Data:
7.5Firma
8Spazioriservatoadusopropriodell'istituzione competente

E125
AVVERTENZE
Ilpresentemodulodeveesserecompilato instampatello .Essocomporta 3pagineedeveesseretra­
smessosemprecompleto dituttelepaginesuddette,ancheseunaqualsiasi diessenonrecaalcuna
indicazione .
NOTE
(1)Indicarelasigladelpaesechecompilalostampato :tB=Belgio;D=Germania ;F=Francia;I=Italia;L=Lussemburgo ;
N=PaesiBassi.
(2)Daindicaresenecessario all'istituzione creditrice .
(3)RiportareunaXnelquadratino cheprecede('indicazione riferentesi alcasocheinteressa .
(4)Codicepostale,località,via,numero,paese.
(5)Daindicaresoloseilcontoriguardaunfamiliare .
(6)Daindicareinmonetanazionale .
(7)Indicare iltipodiprestazione :assistenza ostetrica ,protesidentarie ,protesiortopediche ,curetermali,autoambulanza ,ecc.
(8)Indicarelanaturadegliaccertamenti sanitari.
(D

Dacompilareesclusivamente dalleistituzioniitaliane jE125Allegato 1
Dettaglio dellespeseperprestazioni innaturapermalattia ematernità
Importo
lire
1Curemedico-generiche
1.1Visiteambulatoriali n. alire
1.2Visitedomiciliari n. alire
1.3Prestazioni extra n. alire
1.4Totalecuremedico-generiche
2Curemedicospecialistiche
2.1(1) n. alire
2.2(1) n. alire
2.3(1) n. alire
2.4Totalecuremedico-specialistiche
3Totalecuremedico-generiche especialistiche
4jCuredentarie prestazioni n
5Medicinali prescrizioni n
6Cureospedaliere
6.1Giornatedidegenza n. alire
6.2Compensi aisanitari n. alire
6.3Totalecureospedaliere
7Altreprestazioni (2)
7.1Totalealtreprestazioni
8TOTALE GENERALE
9Timbro
10Data:
11Firma
(1)Indicareiltipodellaprestazione :visita,intervento ,esameradiologico ,ecc.
(2)Indicareiltipodellaprestazione :assistenza ostetrica ,protesidentarie ,protesiortopediche ,curetermali,autoambulanza ,ecc.
©

Dacompilare esclusivamente dalleistituzioni italiane
E125Allegato 2
Dettaglio dellespesesostenute perinfortunio sullavoroemalattieprofessionali
Importo
lire
1Prestazioni innatura
2Curemediche
3Medicinali
4Ricovero inospedale percure:
4.1dal al
4.2dal al
4.3dal algiornate a
giornate a
giornate alire
lire
lire
5Presidiortopedici (1)
6Fisioterapia (1)
7Altreprestazioni (2)
8Totaleprestazioni innatura
9Accertamenti sanitari
10Onorario alconsulente
11Onorario alconsulente specialista :
11.1(3)
11.2(3)
12Esamispecialistici
12.1Pellicoleradiografiche n.
12.2Stratigrafie ,tomografie
2.3Elettrocardiogramma
12.4Elettroencefalogramma
12.5Esamedilaboratorio
12.6Provedellafunzionalità respiratoria
12.7Altriesami(1)
13Ricovero inospedale peraccertamenti
giornate aal dal
lire
14Totaleaccertamenti sanitari
(1)Precisare iltipo.
(2)Indicareiltipo:rimborso speseviaggio,rimborsosalarioperduto,autoambulanza ,ecc.
(3)Indicarelabrancaspecialistica .
©

E125Allegato 2
Importo
lire
15Prestazioni indenaro
16Indennità giornaliera all'assicurato :
16.1incuraambulatoriale , dal al
16.2incuraospedaliera , dal al
17Indennità giornaliera aifamiliari , dal al
18Totaleprostazioni indenare
19TOTALE DELLESPESE

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Regolamenti disicurezza sociale
E126 (1)
TARIFFE PERILRIMBORSO DELLEPRESTAZIONI INNATURA
Reg.1408/71:art.22.1.a.i;art22.3;art.31
Reg.574172:art.34
L'istituzione competente compilalaparteAdelformulario eneinvieràduecopieall'istituzione cheavrebbedovuto
erogareleprestazioni all'interessato nelpaesedidimoradirettamente otramitel'organismo dicollegamento .L'isti­
tuzionedelluogodidimora,redattalaparteBdelformulario ,restituisce unacopiaall'istituzione competente .
A—Domanda
1|All'istituzione (2)
1.1Denominazione :
1.2Indirizzo(3): :
(4)F]Lavoratore (_]Familiarediunlavoratore
2
(4)QTitolaredipensioneorendita QFamiliarediuntitolaredipensioneorendita
Cognome Nomi Cognome danubileDatadinascita 2.1
3Lapersonasopraccitata
3.1duranteunasuatemporanea dimorain: (paese)
3.2a: (località)
3.3.hasostenuto inpropriolespeseperlecure,dicuihaavutobisogno
3.4È (4)Qvedovo (4)Qinvalido(5)
3.5disponediunredditoproprioparia (5)
4L'istituzione inindirizzo èpregatadiindicarenellericevuteallegate—perogniprestazione chefiguranelle
ricevutemeaesime —gliimportichepotrebbero essererimborsati allo(alla)interessato(a ),secondoletariffe
previstedallalegislazione socia'edelpaesedell'istituzione stessa.
5Allegati :n ricevute .
6Istituzione competente
6.1Denominazione :
6.2Indirizzo(3):
6.3Timbro
6.4Data:
6.5Firma
©

E126
B—Comunicazione
7All'istituzione competente
7.1Denominazione :
7.2Indirizzo(3):
8Sonoallegaten. ricevutetariffatecomedaquantorichiesto .
9Osservazioni :
10|Organismo
10.1Denominazione :
10.2Indirizzo (3):
10.3Timbro
10.4Data:
10.5Firma
©

E126
AVVERTENZE
Ilpresentemodulodeveesserecompilato instampatello .Essocomporta 3pagineedeveesseretra­
smessosemprecompleto dituttelepaginesuddette ,ancheseunaqualsiasi diessenonrecaalcuna
indicazione .
NOTE
0)IndicarelasigladelpaesechecompilalaparteAdellostampato :B=Belgio;D=Germania ;F=Francia;I=Italia;L=Lussemburgo
N=PaesiBassi.
(2)Daindirizzare all'istituzione chesarebbestatatenutaaconcedere leprestazioni innaturaall'interessato nelpaesedidimoraoppure
all'organismo dicollegamento ditalepaese.Incasodidimoratemporanea in questoformulario puòinoltreessere
trasmesso a
(3)Codicepostale,località,via,numero,paese.
(4)RiportareunaXnelquadratino chepercedel'indicazione riferentesi alcasocheinteressa .
(e)Dacompilare soltantoseladomanda èinoltrataadunaistituzione belga.
&

©COMUNITÀ EUROPEE Leggeraleavvertenze inultimapagina
Regolamenti disicurezza sociale
E201 C)
ATTESTATO CONCERNENTE LATOTALIZZAZIONE DEIPERIODI DIASSICURAZIONE
Reg.1408/71:art.9.2;art.15.3
Reg.574/72:art.6.2
Attestato dacompilare dapartedellaodelleistituzioni degliStatimembriincuil'assicurato èstatoscrittoearichiesta
delmedesimo ,chelotrasmetterà all'istituzione delloStatomembroincausaperessereammessoalbeneficiodell'assi­
curazione volontaria ofacoltativa continuata perl'invalidità ,vecchiaia emorte(pensioni).
1|Lavoratore
1.1Cognome Nomi Cognome danubile
1.2Luogodinascita Datadinascita Sesso Cittadinanza (8)
1.3Indirizzo(2):
1.4Numero dimatricola :
2|Ultimolavorochehadatoluogoadassicut.azione
2.1Naturadell'occupazione (operaio,impiegato ,minatore ,ecc.):
2.2Datoredilavoro(nomeoragionesociale):
2.3Indirizzo(2):
mIllavoratore dicuialquadro 1 (5)□è IIèstato assicurato pressodinoi
Dal/al Periodi(3)Inqualitàdi(4)Natura
dell'assicurazione (6)Controirischidi(7)
/
/
/

E201
4
4.1L'interessato (5)(_Jhainoltrato [Jnonhainoltrato
inunaltroStatomembrounadomanda periscriversi adun'assicurazione volontaria ofacoltativa continuata
Incasoaffermativo ,siindichi
4.2loStato:
4.3ilrischio :
5|Istituzionecherilascial'attestato
5.1Denominazione :
5.2Indirizzo (2):
5.3Timbro
5.4Data:
5.5Firma
^2)

E201
AVVERTENZE
Ilpresente modulodeveesserecompilato instampatello .Essocomporta 3pagineedeveesseretra­
smessosemprecompleto dituttelepaginesuddette ,ancheseunaqualsiasi diessenonrecaalcuna
indicazione .
NOTE
(1)Sigladelpaesedell'istituzione checompilalostampato :B=Belgio;D=Germania ;F=Francia;I=Italia,L=Lussemburgo ;
N=PaesiBassi.
(2)Codicepostale,località,via,numero ,paese.
(3)Secondo lemodalitàdellelegislazioni nazionali ,indicare ilnumeroditrimestri ,mesi,settimane ,giorni.
(4)Dacompilare esclusivamente neicasiincuil'attestatosiadestinato adunaistituzione tedescaoitaliana .
(6)RiportareunaXnelquadratino cheprecedel'indicazione riferentesi alcasocheinteressa .
(6)Indicarelanaturadell'assicurazione ,utilizzando ilseguentecodice:
A=obbligatoria
B=volontaria
C=facoltativa continuata .
(7)Indicare irischicoperti,utilizzando ilseguentecodice :
D=obbligatoria
E=volontaria ;
F=morte.
(8)Eventualmente ,indicareladatadinaturalizzazione .
<D

COMUNITÀ EUROPEE Leggereleavvertenze inultimapagina
Regolamenti disicurezza sociale
E202 (1)
StatoNumerod'iscrizione
dell'assicuratoIstituzione incausa
(Eventualmente ,organismo dicollegamento )
1)
2)
3)
4)
5)
ISTRUTTORIA DIUNADOMANDA DIPENSIONE DIVECCHIAIA
Reg.1408/71:art.da44a50
Reg.574/72:art.da36a38;art.da41a43;art.da45a47;art.49;art.111
Dacompilare dall'istitutoincaricato dell'istruttoria chenetrasmetterà unesemplare aciascunadelleistituzionipresso­
lequaliHlavoratore èstatoassicurato (istituzione interessata )oppureall'organismo dicollegamento .
1!All'istituzioneinteressata oall'organismo dicollegamento
1.1Denominazione :
1.2Indirizzo(2):
A—Notizieconcernenti Iinteressato
2
Nomi 2.1Cognome
2.2Luogodinascita Datadinascita SessoCognome danubile
Cittadinanza (4)
IIvedovo 2.3Statocivile: (3)\_jcelibe |_Jconiugato
(3)Qdivorziato Q]separato
2.4Indirizzoalladatadell'introduzione delladomanda (2):
2.5N.dimatricola :
2.6Riferimento dellapratica :
3(3)\_\L'assicuratoesercitaancoraun'attivitàprofessionale
3.1(3)□L'assicuratononesercitapiùun'attivitàprofessionale dal
©

E202
4
4.1IIrichiedente
(3)[]]è Q]nonètitolarediunapensioneorendita.
(3)Qèstato [jnonèstatotitolarediunapensioneorendita
Incasoaffermativo ,siindichi
4.2lanaturadellapensione odellarendita :
4.3ilnumerodellapensione odellarendita :
4.4l'istituzione debitrice :
4.5ladatadidecorrenza :
4.6eventualmente ,ladatadellacessazione :
5IIrichiedente (3)[_]habeneficiato \_\nonhabeneficiato
diun'indennità didisoccupazione dopolapresentazione delladomanda .
6|Informazioni dafornireesclusivamente perleistituzionifrancesi
-6.1IIrichiedente (3)dal èriconosciuto inabiledalpuntodi
vistamedico .
(3)[_Jnonèriconosciuto inabiledalpuntodivistamedico.
6.2IIrichiedente (3)Qdal" habisognodellacontinuaassistenza
diterziperadempiere allefunzioniordinariedellavita.
(3)Q]nonhabisognodellacontinuaassistenza diterziperadempiereal'efunzioni
ordinarie dellavita.
7jInformazionidafornireesclusivamente perleistituzionifrancesieitaliane
7.1IIrichiedente (3)Qdal beneficiadell'aliquotadimaggio­
razioneperilconiuge .
(3)nonbeneficiadell'aliquotadimaggioiazione perilconiuge .
©

E202
B—Notizieriguardanti ifamiliari dellassicurato
8Coniuge
8.1Cognome Nomi Cognome danubileSesso
8.2Datadinascita :
8.3Indirizzo (2):
Datadelmatrimonio : 8.4
8.5
8.6Ilconiuge (3)Qesercita [_Jnonesercitaun'attivitàprofessionale
Incasoaffermativo ,siindichil'importoannuodeiredditi(5):
nonètitolarediunapensioneorendita 8.7IIconiuge (3)[Jè
Incasoaffermativo ,siindichi :
8.8lanaturadellapensione odellarendita :
8.9l'istituzione debitrice :
8.10l'importo (3)mensile
8.11IIconiuge (3)[Hbeneficia||trimestrale Qannuo:
|[nonbeneficia dialtreprestazioni sociali(6):
||invalidità \~\altre (3)[[]disoccu-[_]malattia
pazione
8.12Altrefontidiredditonote:
9Figli(dacompilare esclusivamente seilrichiedente nonhadirittoasupplementi perifigliinforzadella
legislazione delpaeseincuièdomiciliato ).
9.1Cognome
1Nomi Datadinascita Rapporto diparentela
2
3
4
9.2Indirizzo(2)(8):
9.3Osservazioni (7):-
©

E202
C—Informazioni varie
()LJDatadell'introduzione delladomanda :
(3)riDatadidecorrenza dellarenditaopensione ,sequest'ultimaèstataliquidatad'ufficio
11IIrichiedente (3)[Jhachiesto Qnonhachiesto
l'aggiornamento dellaliquidazione diunapensionedivecchiaia cuipotrebbeaverdiritto.
(Incasoaffermativo ,indicareloStato):
12L'istituzionecheistruiscelapratica(3)Qpuò Qnonpuò
concedere prestazioni atitoloprovvisorio aisensidell'art.45.1delReg.574/72.
12.1Incasonegativo ,siverifichilapossibilità diconcedere prestazioni atitoloprovvisorio aisensidell'art.45.2
delReg.574/72.
13(3)MSipuò Mnonsipuò
trattenere arretratiaifinidellacompensazione aisensidellart.111delReg.574/72.
14Inallegato (3)□E205□h206□E207
T5JIstituzioned'istruttoria
15.1Denominazione :
15.2Indirizzo(2):
15.3Timbro
15.4
15.5Dara:
Firma

E202
AVVERTENZE
Ilpresente modulodeveesserecompilato instampatello .Essocomporta 5pagineedeveesseretra­
smessosemprecompleto dituttelepaginesuddette ,ancheseunaqualsiasi diessenonrecaalcuna
indicazione .
NOTE
(1)Indicarelasigladelpaeseovehasedel'istituzione d'istruttoria :B=Belgio;D=Germania ,F*=Francia;I=Italia;L=Lussemburgo ;
N=PaesiBassi.
(2)Codicepostale,località,via,numero,paese.
(3)RiportareunaXnelquadratino cheprecedel'indicazione riferentesi alcasocheinteressa .
(4)Eventualmente ,indicareladatadinaturalizzazione .
(5)Dacompilare esclusivamente perleistituzioni italianeelussemburghesi .
(6)Dacompilare esclusivamente perleistituzioni belghe.
(7)Indicareseilfiglioèconiugato ,infermo,deceduto (indicareladatadimorte),apprendista oseprosegue glistudi.
(8)Siindichil'indirizzocomune .Oveunodeifiglirisiedaaltrove,losiindichinelquadroseguente :
ICognomeenomi:
Indirizzo (2): •.
<D

COMUNITÀ EUROPEE Leggere leavvertenze inultimapagina
Regolamenti disicurezza sociale
E203 (1)
StatoNumerod'iscrizione
dell'assicurato decedutoIstituzione incausa
(Eventualmente ,organismo dicollegamento )
1)
2)
3)
4)
5)
ISTRUTTORIA DIUNADOMANDA DIPENSIONE AlSUPERSTITI
Reg.1408/71:art.da44a50
Reg.574/72:artda36a38;art.da41a43;art.da45a47;art49;art111
Dacompilare dall'istituzione incaricata dell'istruttoria chenetrasmetterà unesemplare aciascunadelleistituzioni
pressolequaliHlavoratore èstatoassicurato .
piIAll'istituzioneinteressataoall'organismodicollegamento
1.1Denominazione :
1.2Indirizzo (2): ! :
A—Notizieconcernenti l'interessato
3
2.1Cognome • Nomi Cognome danubile
2.2Luogodinascita Datadinascita Sesso Cittadinanza (4)
2.3Statocivilealladatadellamorte: (3)[Jcelibe [_)coniugato
(3)Qvedovo Qdivorziato Q]separato
2.4Indirizzoalladatadellamorte(2):
2.5N.dimatricola :
2.6Riferimento dellapratica :
©

E203
3Alladatadellamorte,Iassicurato deceduto
(3)Qesercitava Qnonesercitava più un'attivitàprofessionale
4Istituzioni pressocuil'assicurato deceduto erastatoiscrittoperl'assicurazione vecchiaia esuperstiti :
5
5.1Dataeluogodellamorte:
5.2Sipresumechelamorte (3)Qsia ' Qnonsia
conseguenza diuninfortunio sullavoroodiunamalattiaprofessionale
5.3Sipresumechelamorte (3)Q]siastata Q]nonsiastata
causatadaterzi.
5.4Incasodiassenza (3)Qdatadelleultimenotizie
(3)Qdatafissatadalladichiarazione dimortepresuma
6
6.1L'assicuratodeceduto (3)[JeraQnonera titolarediunapensioneorendita
6.2(3)Qalladatadelsuomatrimonio .Q]alladatadellasuamorte.
Incasoaffermativo ,siindichi :
6.3—Lanaturadellapensione odellarendita : -
6.4—Ilnumerodellapensione odellarendita :
6.5—L'istituzione debitrice dellaprestazione :
6.6—Ladatadidecorrenza :
6.7—Eventualmente ,ladatadicessazione :
7L'assicuratodeceduto (3)j_Javevarichiesto [Jnonavevarichiesto
l'aggiornamento dellaliquidazione diunapensione divecchiaia cuiavrebbeavutodiritto
(incasoaffermativo ,indicareloStato: ).
(D

E203
B—Notizieriguardanti gliaventidiritto
8Vedovaovedovo,aventidiritto,accetto ifigli(7)
8.1Cognome Nomi Cognome danubile
8.2Luogodinascita Datadinascita Sesso Cittadinanza
8.3Indirizzo(2):
8.4Datade!matrimonio :
8.5Seesiste,datadeldivorzio :
8.6Seesiste,datadelnuovomatrimonio
8.7Cognome enomidelsecondomaritoodellasecondamoglie:
8.8Rapportodiparentela (pergliaventidiritto,chenonsianolavedovaoilvedovo):
9
9.1Lapersonaindicataalquadro8
(3)Qesercita Qnonesercita
(3)Qun'attivitàsubordinata Qun'attivitàindipendente
9.2(3)|~]eraacarico Qnoneraacarico dell'assicuratodeceduto
9.3(3)Qèinabile Qnonèinabileallavoro
(3)EUpermanentemente
(3)Qtemporaneamente perpiùdi3mesi(5)
9-4(3)EUhabisogno Qnonhabisogno dell'assistenzadialtrapersona .
9.5Lapersonaindicataalquadro8
(3)Qètitolare Qnonètitolare diunapensioneorendita.
Incasoaffermarivo ,siindichi :
9.6lanaturadellapensione orendita:

E203
9.7ilnumerodellapensione orendita:
9.8l'istituzione debitrice :
9.9ladatadidecorrenza :
9.10eventualmente ,ladatadicessazione :
10Altriredditinoti:
11Figli(dacompilare soltantoseilrichiedente nonhadirittoasupplementi perifigliinforzadella
legislazione delloStatooverisiede)
11.1Cognome Nomi Datadinascita Rapporto diparentela
1
2
3
4
11.2Indirizzo (2)(8):
11.3Osservazioni (6):
12Ifigliresidenti nelpaesedellistituzione distruttoria
(3)Q]hanno Qnonhannodirittoadunaprestazione aisensidell'art.78delReg.1408/71.
C—Informazioni varie
13(3)LJDatadipresentazione delladomandadipensione :
(3)[~]Ovelasuddettapensionesiastataliquidatad'ufficio,datadidecorrenza :
14L'istituzione d'istruttoria
(3)Mpuòfjnonpuò
erogareprestazioni atitoloprovvisorio aisensidell'art.45.1delReg.574/72.
14.1Incasonegativo ,siverifichiseèpossibileattribuire prestazioni atitoloprovvisorio aisenfidell'art.45.2
delReg.574/72.
^5(3)diSaràopportuno Qnonfaràopportuno
procedere atrattenute perunacompensazione aisensidell'art.111delReg.574/72.
16Inallegato : (3)□E205□E206 nE207
0

E203
17Istituzioned'istruttoria
17.1Denominazione :
17.2Indirizzo(2):
17.3Timbro
17.4Data:
17.5Firma
<D

E203
AVVERTENZE
Ilpresente modulodeveesserecompilato instampatello .Essocomporta 6pagineedeveesseretra­
smessosemprecompleto dituttelepaginesuddette ,ancheseunaqualsiasi diessenonrecaalcuna
indicazione .
NOTE
(1)Indicarelasigladelpaesedellistituzione d'istruttoria :B=Belgio;D=Germania ;F=Francia ;I=Italia;L=Lussemburgo ;N=Paesi
Bassi.
(2)Codicepostale,località,via,numero ,paese.
(3)Riportare unaXnelquadratino cheprecedel'indicazione riferentesi alcasocheinteressa .
(4)Sedelcaso,indicareladatadinaturalizzazione .
(5)Dacompilare esclusivamente perleistituzioni olandesi .
(6)Indicareseilfiglioèconiugato ,infermo ,deceduto (indicareladatadimorte),apprendista oseprosegueglistudi.
(7)Ovevisianopiùpersoneincausaalquadro8,siutilizzinoaltrettante paginasupplementari (3).
(8)Siindichil'indirizzocomune .Oveunodeifiglirisiedaaltrove,losiindichinelquadroseguente :
Cognome enomi:
Indirizzo (2):
©

COMUNITÀ EUROPEE Leggere leavvertenze inultimapagina
Regolamenti disicurezza sociale
E204 (1)
StatoNumerod'iscrizione
dell'assicurato decedutoIstituzione incausa
(Eventualmente ,organismo dicollegamento )
1)
2)
3)
4)
5)
ISTRUTTORIA DIUNADOMANDA DIPENSIONE D'INVALIDITA
Reg.1408171:art.da44a50
fìeg.574/72:art.da36a38;art.da41a43;art.da45a47;art.49;art.111
Dacompilare da//istituzione incaricata dell'istruttoria chenetrasmetterà unesemplare aciascuna delleistituzioni
pressolequali/7lavoratore èstatoassicurato (istituzione interessata)oppureall'organismo dicollegamento .
ijAll'istituzioneinteressataoall'organismodicollegamento
1.1Denominazione :
1.2Indirizzo(2):
A—Notizieconcernenti l'assicurato
2
2.1Cognome Nomi Cognome danubile
2.2Luogodinascita Datadinascita Sesso Cittadinanza (4)
2.3Statocivile (3)Q]celibe Qconiugato Qvedovo
(3)Q]divorziato Qseparato
2.4Indirizzoalladatadellamorte(2):
2.5N.dimatricola :
2.6Riferimento dellapratica :
©

E204
3Dataallaqualeèstatofissatol'iniziodell'invalidità :
3.1Datad'iniziodell'inabilitàallavoroseguitadainvalidità :
3.2L'interessato
(3)CUesercita EUnonesercitapiù
(3)[~~]un'attivitàdipendente EUun'attivitàindipendente
3.3Seesercitaun'attivitàdipendente (5)siindichi :
l'importodelsalario: laduratasettimanale dellavoro:
3.4Datadicessazione dell'attivitàprofessionale normale :
3.5Naturadidettaattività :
3.6Sesitrattadiun'attivitàindipendente ,siindichi:l'importodelredditoprofessionale (6):
3.7Sipresumechel'invalidità
(3)Qsiastatacausata EUnonsiastatacausata daterzi
4Dall'iniziodell'inabilità allavorol'interessato
(3)Q]èstatosottoposto ariabilitazione professionale
(3)EUnon®stat0sottoPostoariabilitazione professionale
Incasoaffermativo ,siindichi :
4.1perottenerequalepostodilavoro:
4.2ildatoredilavoropercontodelqualehaesercitato lanuovaattività :
Nomeoragionesociale :
Indirizzo (2):
4.3ladatad'inizioedicessazione dell'occupazione :
4.4L'interessato (3)EUbeneficia nonbeneficiadiunaaliquotadimaggiorazione perconiuge
Incasoaffermativo ,siindichiladatadidecorrenza :

E204
3
5.1Primacheavessero inizioleprestazioni d'invalidità ,l'interessato
(3)Qbeneficiava Qnonbeneficiava
(3)Qdiunapensioned'invalidità Qdiunapensionedivecchiaia
.(3)Qdiunarenditaperinfortuniosullavoroomalattiaprofessionale
5.2Incasoaffermativo ,siindichi :
ilperiodopercuitaliprestazioni sonostateosarannoconcesse :
l'istituzione debitrice :
5.3Dall'iniziodellajuainabilita ,l'interessato
(3)F]hachiesto Qnonhachiestodibeneficiare
(3)ripuò [_]nonpuòbeneficiare
(3)Qjdiprestazioni indenarodell'assicurazione malattia
(3)Qdiunapensionedivecchiaia
(3)Qdiunapensioneaisuperstiti
(3)[Jdiunarenditaperinfortuniosullavoroomalattiaprofessionale
(3)Qdiprestazioni dell'asòicurazione disoccupazione
5.4Incasoaffermativo ,siindichi :
ilperiodopercuitaliprestazioni sonostateosarannoconcesse :
l'istituzione debitrice :
5.5Dall'iniziodelleprestazioni d'invalidità ,l'interessato
(3)nbeneficia Mnonbeneficia
(3)diprestazioni indenarodell'assicurazione malattia
(3)Qjdiunapensionedivecchiaia
(3)Qdiprestazioni dell'assicurazione disoccupazione
5.6Incasoaffermativo ,siindichi :
ilperiodo incuisonostateosarannoconcesse :
l'istituzione debitrice :
©

E204
B—Informazioni concernenti ifamiliari dellassicurato
6|Coniuge
6.1Cognome Nomi Cognome danubile Sesso
6.2Datadinascita :
6.3Datadelmatrimonio :
6.4ficoniuge (3)(_)esercita [jnonesercita un'attivitàprofessionale
6.5Incasoaffermativo ,siindichil'importoannuodeiredditi(5):
6.6IIconiuge (3)Qètitolare Q]nonètitolare diunapensioneorendita
6.7Incasoaffermativo ,siindichi :
lanaturadellapensione odellarendita :
l'istituzione debitrice :
l'importo (3)Qmensile Qtrimestrale Qannuo:
6.8IIconiuge (3)Qbeneficiava Qnonbeneficiava dialtreprestazionisociali(9)
(3)Qdisoccupazione Qmalattia
(3)P]invalidità F]altre
6.9Altrefontidireddito :
7Figli(Dacompilare esclusivamente seilrichiedente nonhadirittoasupplementi perifigliinforzadella
legislazione delloStatodiresidenza )
Cognome Nomi Datadinascita Rapporto diparentela 7.1
1 : : : :
1 :
3 ^
4
7.2Indirizzo (2)(11):
7.3Osservazioni (7):
©

E204
8Ascendenti acarico(8)
8.1Cognome Nomi Datadinascita Rapporto diparentela
8.2Indirizzo(2)(11):
8.3Osservazioni (7):
C—Informazioni varie
9(3)(_jDatadipresentazione delladomanda :
(3)nDatadidecorrenza ,ovelasuddettapensioneorenditasiastataliquidatad'ufficio:
10SeIinteressato puòricevereun'altrapensione orendita :
naturadidettapensione orendita:
istituzione debitrice :
L'istituzione d'istruttoria
(3)può[_]nonpuò
versareprestazioni atitoloprovvisorio aisensidell'art.45.1delReg.574/72
Incasonegativo ,siverifichiseèpossibileattribuireprestazioni atitoloprovvisorio aisensidell'art.45.2del
Reg.574/72.11
12
13
14[|nonsaràopportuno procedere a
trattenute perunacompensazione ,conformemente all'art.111delReg.574/72.(3)□Sarà
Inallegato
Istituzione d'istruttoria(3)□E205□E206[JE207[JE213□E214(10)
R
15.1Denominazione :
15.2Indirizzo(2):
15.3Timbro
15.4Data:
15.5Firma
©

E204
AVVERTENZE
Ilpresente modulodeveesserecompilato instampatello .Essocomporta 6pagineedeveesseretra­
smesso semnre cnmnleto dituttelenaainesuddette ,ancheseunaQualsiasi diessenonrecaalcuna
indicazione .
NOTE
(')Indicarelasigladelpaeseovehasedel'impresa :B=Belgio;D=Germania ;F=Francia;I=Italia;L=Lussemburgo ,N=*Paesi
Bassi.
(2)Codicepostale,località,via,numero,paese.
(3)RiportareunaXnelquadratino cheprecedel'indicazione riferentesi alcasocheinteressa .
(4)Sedelcaso,indicareladatadinaturalizzazione .
(s)Dacompilare esclusivamente perleistituzioni francesi,lussemburghesi eolandesi .
(6)Dacompilare esclusivamente perleistituzioni belghe,lussemburghesi eolandesi .
(7)Indicareseilfiglioèconiugato ,infermo,deceduto (datadimorte),apprendista oseprosegueglistudi.
(8)Dacompilare esclusivamente perleistituzioni belgheetedesche .
(9)Dacompilare esclusivamente perleistituzioni belghe .
(10)Sialleghiilformulario E214,quandoilformulario E204èemessodaunaistituzione tedescaoolandese oquandoèdestinato ad
unaistituzione tedesca oolandese .
(11)Siindichil'indirizzocomune .Oveunodeifigli(unodegliascendenti )risiedaaltrove,losiindichinelquadroseguente :
Cognome enomi:
Indirizzo (2):
©

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Regolamenti disicurezza sociale
E205 B(1)
ATTESTATO CONCERNENTE LACARRIERA ASSICURATIVA INBELGIO
Reg.1408/71:art38;art.45;art.48;art57.3.c
Reg.574/72:art.42.1;art.43.1,2e3;art.69
Dacompilare dall'istituzioned'istruttoriaperiperiodidiassicurazione effettuatisottolalegislazione daessaapplicata;
daallegareaiformulariE202,E203oE204,secondoicasi.Ciascunaistituzione compilaunformulario periperiodi
effettuatisottolalegislazione daessaapplicataelotrasmetteall'istituzione d'istruttoria .
1All'istituzione (istituzione interessata oistituzione d'istruttoria )
1.1Denominazione :
1.2Indirizzo (2):
2Riferimenti dellapratica
2.1pressol'istituzione d'istruttoria :
2.2pressol'istituzione interessata :
3Lavoratore
Nomi Cognome danubile 3.1Cognome
3.2Luogodinascita Datadinascita Sesso Cittadinanza
3.3Indirizzo (2):
3.4N.dimatricola :
4Aventediritto(6)
4.1Cognome Nomi Cognome danubile
4.2Luogodinascita Datadinascita Sesso Cittadinanza
4.3Indirizzo (2):
©

E205 B
5
Sonostatimaturatiperiodidiassi­
curazione eperiodiequivalentiPeriodidi
assicura­
zione
AnniPeriodi
equiva­
lenti(3)
AnniRegime Professione (4)
Anno dal al
5.1Duratatotalediassicurazione airegimibelgidisicurezza socialedeilavoratori dipendenti :
5.2Osservazioni (3):

E205 B
6L'assicurato checomprovi unperiododiassicurazione inferioreadunanno
(5)puòbeneficiare Qnonpuòbeneficiare
diunapensione inforzadellalegislazione nazionale (art.48.1delReg.1408/71),
7~~|Istituzionechecompilailformulario
7.1Denominazione :
7.2Indirizzo(2):
7.3Timbro
7.4Data:
7.5Firma
©

E205 B
AVVERTENZE
Ilpresente modulodeveesserecompilato instampatello .Essocomporta 4pagineedeveesseretra­
smessosemprecompleto dituttelepaginesuddette ,ancheseunaqualsiasi diessenonrecaalcuna
indicazione .
NOTE
(1)Sigladelpaesedell'istituzione checompilalostampato (B=Belgio).
(2)Codicepostale,località,via,numero,paese.
(3)Specificare alpunto5.2lanaturadeiperiodiequivalenti .
(4)Perilavoratori chesonostatioccupatinelleminiereoindustrieassimilate ,allegareunformulario E206.
(5)Riportare unaXnelquadratino cheprecedel'indicazione riferentesi alcasocheinteressa .
(6)Dacompilare ,sedelcaso.
©

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Regolamenti disicurezza sociale
E205 (1)D
ATTESTATO CONCERNENTE LACARRIERA ASSICURATIVA INGERMANIA
Reg.1408/71:art.38;art.45;art.48;art.57.3.c
Reg.574172:art.42.1;art.43.1,2e3;art.69
Dacompilare dall'istituzione d'istruttoriaperiperiodidiassicurazione effettuatisottolalegislazione daessaapplicata;
daallegareaiformulariE202,E203oE204,secondoicasi.Ciascunaistituzione compilaunformulario periperiodi
effettuati sottolalegislazione daessaapplicata elotrasmetteall'istituzione d'istruttoria .
1All'istituzione (istituzione interessata oistituzione d'istruttoria )
1.1
1.2Denominazione :.,
Indirizzo (2): ;
2Riferimenti dellapratica
2:1
2.2pressol'istituzione d'istruttoria :
pressol'istituzione interessata :
3Lavoratore
3.1Cognome Nomi Cognome danubile
3.2Luogodinascita Datadinascita Sesso Cittadinanza
3.3Indirizzo (2):
3.4N.dimatricola :
4Aventediritto(7)
4.1Cognome Nomi Cognome danubile
4.2Luogodinascita Datadinascita Sesso Cittadinanza
4.3Indirizzo (2):
<
0

E205 D
5I
Sonostatimaturatiperiodidiassi­
curazione eperiodi
equivalentiPeriodidi
assicurazione (3).Periodi
equivalenti (4)
Regime Professione (5)
Anno dal alSetti­
maneMesiSetti­
maneMesi
■
5.1Duratatotalediassicurazione airegimidisicurezzasocialetedeschideilavoratori dipendenti :
5.2Osservazioni (3):

E205 D
6L'assicurato checomprovi unperiododiassicurazione inferioreadunanno
(6)Qpuòbeneficiare \^\nonpuòbeneficiare
diunapensione inforzadellalegislazione nazionale (art.48.1delReg.1408/71).
7~jIstituzionechecompilailformulario
7.1Denominazione :
7.2Indirizzo(2):
7.3Timbro
7.4Data:
7.5Firma

E205 D
AVVERTENZE
Ilpresentemodulodeveesserecompilato instampatello .Essocomporta 4pagineedeveesseretra­
smessosemprecompleto dituttelepaginesuddette,ancheseunaqualsiasi diessenonrecaalcuna
indicazione .
NOTE
(1)Sigladelpaesedellistituzione checompilalostampato (D=Germania).
(2)Codicepostale,località,via,numero,paese.
(3)SiindichiunaPdopoilnumerodisettimane odimesirelativiaiperiodidiassicurazione obbligatoria (Pflichtversicherung ),perdistin­
guerlidaiperiodidiassicurazione volontaria .
(4)IndicareunaEdopoilnumerodisettimane omesirelativiaiperiodisostitutivi (Ersatzzeiten ),perdistinguerli daiperiodidiinterruzione .
Inoltre,specificare alpunto5.2lanaturadeiperiodiequivalenti .
(5)Perilavoratorichesonostatioccupatinelleminiereoindustrieassimilate ,allegareunformulario E206.
(6)SegnareconunaXilquadratino cheprecedel'indicazione cheinteressa .
(7)Dacompilare ,sedelcaso.
0

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Regolamenti disicurezza sociale
E205 F(1)
ATTESTATO CONCERNENTE LACARRIERA ASSICURATIVA INFRANCIA
Reg.1408/71:art38;art.45;art48;art57.3.C
Reg.574172:art42.1;art43.1,2e3;art69
Dacompilare dall'istituzione d'istruttoriaperiperiodidiassicurazione effettuatisottolalegislazione daessaapplicata;
daallegareaiformulariE202,E203oE204,secondoicasi.Ciascunaistituzione compilaunformulario periperiodi
effettuatisottolalegislazione daessaapplicata elotrasmetteall'istituzione d'istruttoria .
1All'istituzione (istituzione interessata oistituzione d'istruttoria )
1.1Denominazione :
1.2Indirizzo (2):
Riferimenti dellapratica 2
2.1pressol'istituzione d'istruttoria :
2.2pressol'istituzione interessata :
3Lavoratore
Nomi Cognome danubile 3.1Cognome
3.2Luogodinascita Datadinascita Sesso Cittadinanza
3.3Indirizzo (2):
3.4N.dimatricola :
4Aventediritto(6)
4.1Cognome Nomi Cognome danubile
4.2Luogodinascita Datadinascita Sesso Cittadinanza
4.3Indirizzo(2):
©

E205 F
nn
Sonostatimaturatiperiodidiassi­
curazione eperiodiequivalentiPeriodidi
assicura­
zionePeriodi
equiva­
lenti(3)Regime Professione (4)
Anno dal al
»
5.1Duratatotalediassicurazionerazioneairegimifrancesidia.assicurezza se)cialedeila\/oratoridipendenti :
5.2Osservazioni(3):

E205 F
6L'assicurato checomprovi unperiododiassicurazione inferioreadunanno
(5)Qpuòbeneficiare Qnonpuòbeneficiare
diunapensione inforzadellalegislazione nazionale (art.48.1delReg.1408/71).
7~~jIstituzionechecompilailformulario
7.1Denominazione :
7.2Indirizzo(2):
7.3Timbro
7.4Data:
7.5Firma

E205 F
AVVERTENZE
Ilpresente modulodeveesserecompilato instampatello .Essocomporta 4pagineedeveesseretra­
smessosemprecompleto dituttelepaginesuddette ,ancheseunaqualsiasi diessenonrecaalcuna
indicazione .
NOTE
(')Sigladelpaesedellistituzione checompilalostampato (F=Francia).
(2)Codicepostale,località,via,numero,paese.
(3)Specificare alpunto5.2lanaturadeiperiodiequivalenti .
(4)Perilavoratori chesonostatioccupatinelleminiereoindustrieassimilate ,allegareunformulario E206.
(5)Riportare unaXnelquadratino cheprecedel'indicazione riferentesi alcasocheinteressa .
(6)Dacompilare ,sedelcaso.
©

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Regolamenti disicurezza sociale
E205 I(1)
ATTESTATO CONCERNENTE LACARRIERA ASSICURATIVA INITALIA
Reg.1408/71:art38;art45;art48;art57.3.C
Reg.574/72:art42.1;art.43.1,2e3;art69
Dacompilare dall'istituzione d'istruttoriaperiperiodidiassicurazione effettuatisottolalegislazione daessaapplicata;
daallegareaiformulariE202,E203oE204,secondoicasi.Ciascunaistituzione compilaunformulario periperiodi
effettuatisottolalegislazione daessaapplicata elotrasmetteall'istituzione d'istruttoria .
1All'istituzione (istituzione interessata oistituzione d'istruttoria )
1.1Denominazione :
1.2Indirizzo (2):
2Riferimenti dellapratica
2.1pressol'istituzione d'istruttoria :
2.2pressol'istituzione interessata :
Lavoratore3
3.1Cognome Nomi Cognome danubile
Datadinascita Sesso Cittadinanza 3.2Luogodinascita
3.3Indirizzo (2):
3.4N.dimatricola :
4Aventediritto(7)
4.1Cognome Nomi Cognome danubile
4.2Luogodinascita Datadinascita Sesso Cittadinanza
4.3Indirizzo (2):'
©

E205 I
FI
Sonostatimaturatiperiodidiassi­
curazione eperiodi
equivalentiPeriodidi
assicurazione (3)Periodi
equivalenti (4)
Regime Professione (5)
Anno dal alSetti­
maneMesiSetti­
maneMesi
5.1D
inuratatotalediass
dipendenti assimilcurazione airegin
atiparia:niitalianidisicure:izasocialedeilave)ratoridiplendentiedeilavoratori
5.2Osservazion i3ì:
<D

E205 I
6L'assicurato checomproviunperiododiassicurazione inferioreadunanno(6)
IHPuòbeneficiare []nonpuòbeneficiare
diunapensioneinforzadellalegislazione nazionale (art.48.1delReg.1408/71).
7Istituzione checompilailformulario
7.1Denominazione :
7.2Indirizzo(2):
7.3Timbro
7.4Data:
7.5Firma

E205
AVVERTENZE
Ilpresente modulodeveesserecompilato instampatello .Essocomporta 4pagineedeveesseretra­
smessosemprecompleto dituttelepaginesuddette ,ancheseunaqualsiasi diessenonrecaalcuna
indicazione .
NOTE
(1)Sigladelpaesedell'istituzione checompilalostampato (I=Italia).
(2)Codicepostale,località,via,numero,paese.
(3)SiindichiunaPdopoilnumerodisettimane odimesirelativiaiperiodidiassicurazione obbligatoria ,perdistinguerli daiperiodidi
assicurazione volontaria .
(4)Specificare alpunto5.2lanaturadeiperiodiequivalenti .
(5)Perilavoratorichesonostatioccupatinelleminiereoindustrieassimilate ,allegareunformulario E206.
(6)SegnareconunaXilquadratino cheprecedel'indicazione cheinteressa .
(7)Dacompilare ,sedelcaso.
©

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Regolamenti disicurezza sociale
E205 L(1)
ATTESTATO CONCERNENTE LACARRIERA ASSICURATIVA INLUSSEMBURGO
Reg.1408/71:art.38;art.45;art.48;art.57.3.c
Reg..574172:art.42.1;art.43.1,2e3;art.69
Dacompilare dall'istituzione d'istruttoriaperiperiodidiassicurazione effettuatisottolalegislazione daessaapplicata;
daallegareaiformulariE202,E203oE204,secondoicasi.Ciascunaistituzione compilaunformulario periperiodi
effettuatisottolalegislazione daessaapplicata elotrasmette all'istituzione d'istruttoria .
1All'istituzione (istituzione interessata oistituzione d'istruttoria )
1.1Denominazione :
1.2Indirizzo (2):
2Riferimenti dellapratica
2.1pressol'istituzione d'istruttoria :
2.2pressol'istituzione interessata :
3Lavoratore
3.1Cognome Nomi Cognome danubile
3.2Luogodinascita Datadinascita Sesso Cittadinanza
3.3Indirizzo (2):
3.4N.dimatricola :
4Aventediritto(6)
4.1Cognome Nomi Cognome danubile
4.2Luogodinascita Datadinascita Sesso Cittadinanza
4.3Indirizzo (2):-
©

M
Sonostatimaturatiperiodidiassi­
curazione eperiodi
equivalentiPeriodidi
assicurazionePeriodi
equivalenti (3)
Regime Professione (4)
Anno dal al MesiGiorni MesiGiorni
5.1Duratatotalediassicurazione airegimilussemburghesi disicurezzasocialedeilavoratoridipendenti paria:
5.2Osservazioni (3):
©

L E205
6L'assicurato checomprovi unperiododiassicurazione inferioreadunanno
(5)Qpuòbeneficiare [3nonpuòbeneficiare
diunapensione inforzadellalegislazione nazionale (art.48.1delReg.1408/71).
7Istituzione checompilailformulario
7.1Denominazione :
7.2Indirizzo(2):
7.3Timbro
7.4Data:
7.5Firma

E205 L
AVVERTENZE
Ilpresente modulodeveesserecompilato instampatello .Essocomporta 4pagineedeveesseretra­
smessosemprecompleto dituttelepaginesuddette ,ancheseunaqualsiasi diessenonrecaalcuna
indicazione .
NOTE
(1)Sigladelpaesedell'istituzione checompilalostampato(L=Lussemburgo ).
(2)Codicepostale,località,via,numero,paese.
(3)Specificare alpunto5.2lanaturadeiperiodiequivalenti .
(4)Perilavoratori chesonostatioccupatinelleminiereoindustrieassimilate ,allegareunformulario E206.
(5)Riportare unaxnelquadratino cheprecedel'indicazione riferentesi alcasocheinteressa .
(6)Dacompilare ,sedelcaso.
©

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Regolamenti disicurezza sociale
N(1) E205
ATTESTATO CONCERNENTE LACARRIERA ASSICURATIVA NEIPAESIBASSI
Reg.1408/71:art.38;art.45;art.48;art.57.3.c
Reg.574/72:art.42.1;art.43.1,2e3;art.69
Dacompilare dall'istituzione distruttoria per/periodidiassicurazione effettuatisottolalegislazione daessaapplicata;
daallegareaiformulari E202,E203oE204rsecondoicasi.Ciascunaistituzione compilaunformulario periperiodi
effettuatisottolalegislazione daessaapplicata elotrasmetteall'istituzione d'istruttoria .
1All'istituzione (istituzione interessata oistituzione d'istruttoria )
1.1Denominazione :
1.2Indirizzo(2):
2Riferimenti dellapratica
2.1pressol'istituzione d'istruttoria :
2.2pressol'istituzione interessata :
3Lavoratore
3.1Cognome Nomi Cognome danubile
Datadinascita Sesso Cittadinanza 3.2Luogodinascita
3;3Indirizzo (2):
3.4N.dimatricola :
4Aventediritto(7)
4.1Cognome Nomi Cognome danubile
4.2Luogodinascita Datadinascita Sesso Cittadinanza
4.3Indirizzo (2):
©

E205 N
Periodidi
assicurazione secon­
dol'AOW/AWW(3)Periodidi
assicurazione secon­
dol'AWO(3)Numero
Natura(4)
dal al dal al dianni dimesidigiorni
-
5.1Duratatotaledelperiododiassicurazione neiregimiolandesi ,secondol'AOW,l'AWWelaAWO(5):
anni, mesi, giorni.
©

E205 N
6L'assicurato checomprovi unperiododiassicurazione inferioreadunanno
(6)Qpuòbeneficiare Qnonpuòbeneficiare
diunapensione inforzadellalegislazione nazionale (art.48.1delReg.1408/71).
7Istituzione checompilailformulario
7.1Denominazione :
7.2Indirizzo (2):
7.3Timbro
7.4Data:
7.5Firma
©

E205 N
AVVERTENZE
Ilpresente modulodeveesserecompilato instampatello .Essocomporta 4pagineedeveesseretra­
smessosemprecompleto dituttelepaginesuddette ,ancheseunaqualsiasi diessenonrecaalcuna
indicazione .
NOTE
f1)Sigladelpaesedellistituzione checompilalostampato (N=PaesiBassi).
(2)Codicepostale,località,via,numero,paese.
(3)AOW=Leggegeneralizzata sull'assicurazione vecchiaia .
AWW=Leggegeneralizzata sull'assicurazione vedoveedorfani.
WAO=Leggesull'assicurazione control'inabilitàallavoroprolungata .
(4)Perl'indicazione deiperiodidiassicurazione AOWeAWW,utilizzareilseguentecodice:
P=assicurazione obbligatoria ;
F=assicurazione volontaria .
G=periodiequivalenti .
(5)Cancellare l'indicazione chenoninteressa .Ilregimeolandese diassicurazione nonprevedel'immatricolazione degliassicurati .Può
darsiquindicheilnostroestrattocontoindichiperiodiperiqualisipresumeesistaun'assicurazione neiPaesiBassi.Ovesiaccerti
chel'interessato èstatoassicurato inforzadellalegislazione delvostropaeseperperiodidanoiindicaticomeperiodidiassicurazione
neiPaesiBassi,potetededurre,senzadoverciperquestoconsultare ,isuddettiperiodidalladuratatotalediassicurazione olandesedi
cuialpunto5.1.
(6)SegnareconunaXilquadratino cheprecedel'indicazione cheinteressa .
(7)Dacompilare ,sedelcaso.
©

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Regolamenti disicurezza sociale
E206 (1)
PROSPETTO DEIPERIODI DILAVORO NELLEMINIERE OAZIENDE ASSIMILATE
Reg.1408/71:art.38;art.45;art.48;art.57.3.C
Reg.574172:art.42.1;art.43.1,2e3;art.69
Dacompilare dall'istituzione d'istruttoriaperiperiodidiassicurazione effettuatisottolalegislazione daessaapplicata ,
daallegareaiformulari E202,E203oE204,secondoicasi.Ciascunaistituzione compilaunformulario periperiodi
effettuatisottolalegislazione daessaapplicata elotrasmetteall'istituzione d'istruttoria .
1JAll'istituzione(istituzioneinteressataoistituzioned'istruttoria)
1.1Denominazione :
1.2Indirizzo (2):
2Riferimenti dellapratica
2.1pressol'istituzione d'istruttoria :
2.2pressol'istituzione interessata :
31Lavoratore
3.1Cognome Nomi Cognome danubile
3.2Luogodinascita Datadinascita Sesso Cittadinanza
3.3Indirizzo(2):
3.4N.dimatricola :
4Aventediritto(5)
4.1Cognome Nomi Cognome danubile
4.2Luogodinascita Datadinascita Sesso Cittadinanza
4.3Indirizzo (2):
©

E206
FI
Aziende (3)Naturadelle
attività(4)Periodi di
lavoroDuratadiciascunperiodo
globale alfondo
dal al Anni MesiGiorni Anni MesiGiorni
5.1 Totali
©

E206
6Istituzione checompila ilformulario
6.1Denominazione :
6.2Indirizzo(2):
6.3Timbro
6.4Data:
6.5Firma
<D

E206
AVVERTENZE
Ilpresente modulodeveesserecompilato instampatello .Essocomporta 4pagineedeveesseretra­
smessosemprecompleto dituttelepaginesuddette ,ancheseunaqualsiasi diessenonrecaalcuna
indicazione .
NOTE
(1)Sigladelpaesecuiappartiene l'istituzione checompila ilformulario :B=Belgio;D=Germania ;F=Francia;I=Italia;L=Lussem­
burgo;N=PaesiBassi.
(2)Codicepostale,località,via,numero ,paese.
(3)Indicareleaziendenellequalil'interessato èstatooccupato elanaturadelmineraleestrattoelavorato.
(4)Indicare iltipodilavoroespecificare seillavorostessoèstatoeffettuato alfondooinsuperficie .
(5)Dacompilare ,sedelcaso.
©

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Regolamenti disicurezza sociale
E207 (1)
INFORMAZIONI RIGUARDANTI LACARRIERA DELLAVORATORE
fìeg.1408/71:art.38;art.45;art.48;art.57.3.C
Reg.574172:art.42.1;art.69
Dacompilare ,all'occorrenza ,dall'istituzione d'istruttoria edaallegareaiformulari E202,E203,E204.
Idatide!quadro3sonostatifornitidall'interessato esonotrasmessi adognibuoncontoall'istituzione incausa.
1Lavoratore
1.1Cognome Nomi Cognome danubile
1.2Luogodinascita Datadinascita Sesso Cittadinanza
1.3Numerodimatricola :
1.4Indirizzo(2):
(Notizierelativeaciascunperiodo :sivedapag.2)
FIIstituzione d'istruttoria
2.1Denominazione :
2.2Indirizzo(2):
2.3Timbro
2.4Data:
2.5Firma
©

3Informazioni relative aciascunperiodoE207
Peri
d3lodi
alNatura
dell'attività (3)Denominazione
esededell'impresaLocalità epaesedove
l'interessato èstato
occupatoa)Istituzione oregimediassicurazione
b)Numerodimatricola
c)Assicurazione (4)Luogodiresidenza
durante iperiodi
diattività
1 2 3 4 5 6 7
1
a)
b)
c)
2
a)
b)
c)
3
a)
b)
c)
4
a) ;
V
b) .-
c)
5
a)
b) -
c)
6
a)
b)
c)
7
b)
c)
8
b)

E207
AVVERTENZE
Ilpresente modulodeveesserecompilato instampatello .Essocomporta 3pagineedeveesseretra­
smessosemprecompleto dituttelepaginesuddette ,ancheseunaqualsiasi diessenonrecaalcuna
indicazione .Ovelospazioprevistoapagina2nonsiasufficiente perindicaretuttiiperiodidellacarriera
dell'assicurato ,siinseriscano unaopiùpagineidentiche ,modificando inumerichesitrovanoasinistra
(sisostituisca 1,2,3.con9,10,11....)
NOTE
(1)Sigladelpaesecuiappartiene l'istituzione checompila ilformulario :B=Belgio;D=Germania ;F=Francia ;I=Italia;L=Lussem­
burgo;N=PaesiBassi.
(2)Codicepostale,località,via,numero ,paese.
(3)Indicarelanaturadell'attivitàsvolta(lavoratore dipendente oindipendente ),adesempio :meccanico ,commesso ,coltivatore diretto.
Eventualmente :serviziomilirate(Stato),istruzione scolastica oprofessionale ,periodisenzaoccupazione professionale (adesempio :
casalinga ,disoccupazione ,malattia,ecc—).
(4)Precisaresesitrattadiassicurazione obbligatoria ,assicurazione volontaria ofacoltativa continuata odiunperiodosenzaassicurazione .

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Regolamenti disicurezza sociale
E208 (1)
DETERMINAZIONE DEIDIRITTI APENSIONE
di(7)[nvecchiaiaIinvalidità Isuperstiti
in(2)
Reg.1408/71:art.46.1e2;art.49.2e3
Reg.574172:art43.2e3;art.46
Datrasmettere dall'istituzione incausaall'istituzione d'istruttoria .
1|All'istituzioned'istruttoria
1.1Denominazione :
1.2Indirizzo(3):
2Riferimenti dellapratica
2.1pressol'istituzione d'istruttoria :
2.2pressol'istituzione incausa:
3mAssicurato
3.1Cognome Nomi Cognome danubile
3.2Datadinascita Sesso N.dimatricola
3.3Indirizzo (3):
mAventediritto(4)
4.1Cognome Nomi Cognome danubile
4.2Datadinascita Sesso
4.3Indirizzo(3):
4.4Rapporto diparentela conl'assicurato deceduto :
5Datadelladomanda dipensione :
©

E208
6'ncasodireiezionedelladomanda (5)
Motivazione :
7Incasodiattribuzione diunapensione (5)
7.1Importoannuo(6)dellapensionenazionale ,dicuiall'art.46.1(primocomma)delregolamento 1408/71,
cuipuòaveredirittol'interessato periperiodidiassicurazione (obbligatoria ,volontaria ofacoltativa con­
tinuata)eperiodiequivalenti ,compiutinelloStatoincausa,anchesetalunidiessisisovrappongono con
periodicompiuti inunaltroStato:
7.2Importoannuo(6)effettivodellapensioneteorica,dicuiall'art.46.2delregolamento 1408/71,chever­
rebbecorrisposta setuttiiperiodiassicurativi eperiodiequivalenti ,determinati secondoleregolepreviste
dall'art.15delregolamento 574/72,fosserostaticompiutinelloStatoincausa:
7.3Importoannuo(6)effettivodellapensioneproporzionale ,dicuiall'art.46.2.b,ced,delregolamento 1408/71/
calcolatotenendocontodeiperiodicompiutinelloStatoincausa,esclusi iperiodidiassicurazione volon­
tariaofacoltativa continuata sovrapposti aperiodidiassicurazione compiuti inunaltroStato:
7.4Importoannuo(6)effettivodellapensioneproporzionale ,dicuiall'art.46.2b,ced,delregolamento 1408/71,
calcolato tenendocontodeiperiodicompiutinelloStatoincausa,ivicompresi iperiodidiassicurazione
volontaria ofacoltativa continuata sovrapposti aperiodidiassicurazione compiuti inunaltroStato:
7.5Datadidecorrenza delleprestazioni :
8Istituzione incausa
8.1Denominazione :
8.2Indirizzo(3):
8.3Timbro
8.4
8.5Data:
Firma
©

E208
AVVERTENZE
Ilformulario deveesserecompilato instampatello .Essocomporta 3pagineedeveesseretra­
smessosemprecompleto dituttelepaginesuddette ,ancheseunaqualsiasi diessenonrecaalcuna
indicazione .
NOTE
(1)Sigladelpaesecuiappartiene l'istituzione incausa:B=Belgio;D=Germania ;F=Francia;I=Italia;L=Lussemburgo ;N=Paesi
Bassi.
(2)IndicareloStato.
(3)Codicepostale,località,via,numero,paese.
(4)Dacompilare solo,sesitrattadiunadomanda dipensione aisuperstiti .
(5)Compilare ilquadro5o6secondo ilcaso.
(6)L'importoannuoèparialtotaledegliimportidacorrispondere inunanno,calcolato sullabaseapplicabile alladatadacuidecorreil
godimento dellapensione .
(7)Riportare unaXnelquadratino cheprecedel'indicazione riferentesi alcasocheinteressa .
<D

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Regolamenti disicurezza sociale
E209 (1)
DETERMINAZIONE DEGLIIMPORTI DELLA PENSIONE
di(2)[]vecchiaia []invalidità Qsuperstiti
AlFINIDELL'EVENTUALE APPLICAZIONE DELL'ARTICOLO 46.3DELREGOLAMENTO 1408/71
Ilformulario ècompilato dall'istituzione d'istruttoria cheneinviaunesemplare adognunadelleistituzioni incausa.
1All'istituzione incausa
1.1Denominazione :
1.2Indirizzo (3):
mRiferimenti dellapratica
2.1Dressol'istituzione d'istruttoria :
2.2pressol'istituzione incausa:
mAssicurato
3.1Cognome Nomi Cognome danubile
•3.2Luogodinascita Datadinascita Sesso Cittadinanza
m.Aventediritto(4)
4.1Cognome Nomi Cognome danubile
4.2Datadinascita : Sesso :
4.3Indirizzo(3):
4.4Rapporto diparentela conI'assicurato deceduto :«
(Determinazione degliimporti :sivedapag.2)
5Istituzione d'istruttoria
5.1Denominazione :
5.2Indirizzo(3):
5.3Timbro
5.4Data:
5.5Firma
©

E209
6Determinazione degliimportidipensione indata
Importoannuonellavalutadelpaesedell'istituzione competente (5) Importoannuonellavalutadelpaesedell'istituzione d'istruttoria
Importopiùelevato(7)
espostoallecolonne3o4Paesedebitore
dellaprestazioneImportoannuonellavalutadel
paesedell'istituzione competente
(5)
(Pensionedopol'applicazione
dell'art.46.3delreg.1408/71)(®)Pensione teorica Pensione nazionale Pensione teoricaProdottodegliimporti
dellacolonna6
perilcoefficiente
diriduzione
(v.quadro7)(art.46.2.a,delreg.1408/71)(art.46.1,primocom.,
delreg.1408/71)Pensione
proporzionale (6)
(art.46.2.b,delreg.1408/71)(art.46.2.a,delreg.1408/71)Importidellacolonna3
(art.46.1,primocom.,
delreg.1408/71)Importidellacolonna4
(art.46.2.b,delreg.1408/71)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1.
2.
3.
4.
5.
Totale A B
RiportodeltotaleBdellacolonna7B
Totaledellepensionidovutedatuttiipaesi(C=A+B)C
Pensioneteoricapiùelevatadellacolonna5D
Differenza (C—D=E)E8Paritàmonetarie (9)
Valutadelpaesedell'istituzione
competenteValutadelpaesedell'istitu­
zioned'istruttoria
7Determinazione delcoefficiente correttore inapplicazione dell'art.46.3delreg.1408/71(talecoefficiente
èusatoperilcalcolodegliimportidicuiallacolonna8delquadro6)100DM
100FB
100FF
100lire
100FLus.
100fioriniAImportototaledellepensioninazionali (colonna6)
ImportodelladifferenzaE
©
Coefficiente correttore FA—EFA

E209
AVVERTENZE
Ilpresentemodulodeveesserecompilato instampatello .Essocomporta 3pagineedeveesseretra­
smessosemprecompleto dituttelepaginesuddette ,ancheseunaqualsiasi diessenonrecaalcuna
indicazione .
NOTE
(1)Sigladelpaesecuiappartiene l'istituzione checompila ilformulario :B=Belgio;D=Germania ;F=Francia;I=Italia,L=Lussem­
burgo;N=PaesiBassi.
(2)RiportareunaXnelquadratino cheprecedel'indicazione riferentesi alcasocheinteressa .
(3)Codicepostale,località,via,numero,paese.
(4)Dacompilare unicamente sesitrattadiunadomanda dipensionedisuperstite .
(5)Precisare l'unitàmonetaria .
(6)Calcolatosenzatenerecontodeiperiodidiassicurazione volontaria ofacoltativa continuata sovrapposti aperiodidiassicurazione ob­
bligatoria compiuti inunaltropaese.
(7)Quandol'importodellacolonna3equellodellacolonna4sonouguali,taleimportodev'essereiscrittoallacolonna6.
(8)All'importodellacolonna7siaggiunga ,eventualmente ,l'aumentodellapensionedicuiall'articolo46.1delregolamento 574/72cor­
rispondente aiperiodidiassicurazione volontaria ofacoltativa continuata sovrapposti aperiodidiassicurazione compiuti inunaltro
paese.
(9)Vediregolamento 574/72art.107.

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Regolamenti disicurezza sociale
E210 (1)
NOTIFICA DIDECISIONE RELATIVA ADUNADOMANDA DIPENSIONE
di(5)[]vecchiaia []invalidità []superstite
(accoglimento oreiezione )
Reg.57472:art.48
Ciascuna delleistituzioni incausacompilailformulario induplicecopiaeletrasmette all'istituzione d'istruttoria ,
allegandovi duecopiedelladecisione formale .
rnAll'istituzione d'istruttoria
1.1Denominazione :
1.2Indirizzo(2):
2Riferimenti dellapratica
2.1pressol'istituzione d'istruttoria :
2.2pressol'istituzione incausa:
3Assicurato
3.1Cognome Nomi Cognome danubile
3.2Luogodinascita Datadinascita Sesso Cittadinanza
3.3Indirizzo(2):
3.4Numerodimatricola :
41Aventediritto(3)
4.1Cognome Nomi Cognome danubile
4.2Luogodinascita Datadinascita Sesso Cittadinanza
4.3Rapporto diparentela con
Indirizzo (2):l'assicurato deceduto :
4.4
©

E210
5Ladomanda erespinta (4)
Motivazione :
6Èaccordata unapensione (4)
6.1Importoannuo:
6.2Eventuale detrazione daoperareinbasealledisposizioni chevietanoilcumulo
diprestazioni (art.12delReg.1408/71eart.7Reg.574/72):
Motivazione :
6.3Importodovuto :
6.4Datadidecorrenza :
7Mezzieterminidiricorso :vediE212allegato
8Istituzione incausa
8.1Denominazione :
8.2Indirizzo(2):
8.3Timbro
8.4Data:
8.5Firma

E210
AVVERTENZE
Ilpresentemodulodeveesserecompilato instampatello .Essocomporta 3pagineedeveesseretra­
smessosemprecompleto dituttelepaginesuddette ,ancheseunaqualsiasi diessenonrecaalcuna
indicazione .
NOTE
(1)Sigladelpaesecuiappartiene l'istituzione incausa:B=Belgio;D=Germania ;F=Francia;I=Italia;L=Lussemburgo ;N=Paesi
Bassi.
(2)Codicepostale,località,via,numero,paese.
(3)Dacompilare solosesitrattadiunadomanda dipensioneaisuperstiti .
(4)Compilare ilquadro5o6secondo ilcaso.
(5)RiportareunaXnelquadratino cheprecedel'indicazione riferentesi alcasocheinteressa .
(D

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Regolamenti disicurezza sociale
E211 (1)
RIEPILOGO DELLEDECISIONI
fìeg.57472:art.48
Listituzione distruttoria compilailformulario enecomunica unesemplare alrichiedente nellasualingua,allegando
copiadiciascunadelledecisionirelativeallaconcessione oalrigetto(E210)nonchéunanotarelativaaimezzie
terminidiricorso(E212)edunacopiadelledecisioniformali .L'istituzione d'istruttoriatrasmetteunacopiadell'E211
aciascunadelleistituzioni incausa,allegandovi copiadellealtredecisioni(E210).
nRichiedente
1.1Cognome Nomi Cognome danubile
1.2Luogodinascita Datadinascita Sesso Cittadinanza
1.3Indirizzo (2):
superstiti2Ladomanda dipensione di
2.1(3)Qvecchiaia Qinvalidità
2.2èstataesaminata dalleseguentiistituzioni :
3|Istituzioneincausa
Paese Istituzione Riferimento dellapratica
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
4Taliistituzionihannodecisoquantosegue(vediformulari E210allegati):
O

E211
5Ladomanda èrespinta
5.1perquantoriguarda(4):
Motivazione :
5.2perquantoriguarda(4)
Motivazione :
6Vieneaccordata unapensione
perquantoriguarda Importoannuonellavalutadelpaese Datadidecorrenza
debitore(5)(6)
6.1
6.2
6.3
6.4
6.5
7Qualoral'interessato ritengaopportuno ricorrerecontroledecisioni adottate asuoriguardodaunaopiù
istituzioni ,disponedeimezzieterminidiricorsoindicatinelformulario E212.
8Istituzione d'istruttoria
8.1Denominazione :
8.2Indirizzo (2):
8.3Timbro :
8.4Data:
8.5Firma
CD

E211
AVVERTENZE
Ilpresente modulodeveesserecompilato instampatello .Essocomporta 3pagineedeveesseretra­
smessosemprecompleto dituttelepaginesuddette ,ancheseunaqualsiasi diessenonrecaalcuna
indicazione .
NOTE
(1)Sigladelpaesecuiappartiene l'istituzione d'istruttoria :B=Belgio;D=Germania ;F=Francia;I=Italia;L=Lussemburgo ;N=Paesi
Bassi.
(2)Codicepostale,località,via,numero,paese.
(3)Riportare unaXnelquadratino cheprecedel'indicazione riferentesi alcasocheinteressa .
(4)Indicare ilpaeseed,eventualmente ,ilregimeincausa.
(5)Incasodirivalutazione dellepensioniinvirtùdellalegislazione nazionale ,l'importosopraindicato èmodificato senzachesianotificato
ilnuovoimporto .
(6)Daquestoimportosipossonoeventualmente detrarreleimposteedicontributi acaricodelpensionato .

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Regolamenti disicurezza sociale
E212 (1)
MEZZI ETERMINI DIRICORSO
Reg.57472:art.48
A—Sel'interessato nonèd'accordoconlaoledecisioniadottate ,puòpresentare ricorso.Atalescopo,per
ognidecisione contestata ,sidovrà:
1.Indicarechiaramente periscritto imotividelricorso.
2.Indicare iriferimenti dellanotificarelativaalladecisionecontestata .Unirecopiaditaledecisione (2).
3.Firmareilricorso.Sel'interessato nonpuòfirmare,apporràunacroceefaràfirmareilricorsodaduepersone
maggiorenni cheindicheranno chiaramente illorocognome ,nomeeindirizzo (3).
B—1.Unricorsocontrounadecisionebelgadeve,entrounmesedalladatasiricezione dellanotifica ,essere
inviatoconletteraraccomandata oppuredeveesserepresentato allacancelleria deltribunaledellavoro
dellacircoscrizione giudiziaria doverisiedel'interessato (tribunaledellavorodi
oppuredellacircoscrizione giudiziaria dell'ultimodomicilio odell'ultimaresidenza inBelgio,sel'interessato
risiedeall'estero.
2.Unricorsocontrounadecisionetedescadeveessereinviatoindupliceesemplare ,entro3mesidalladata
diricezione dellanotifica,
—all'organismo indicatonellanotificatedesca,
—oppurealSozialgericht (tribunalecompetente pergliaffarisociali)di
a
—oppurealconsolato dellaRepubblica federalediGermania a
3.Unricorsocontrounadecisionefrancese deveesseretrasmesso alPresidente dellaCommission derecours
gracieuxdelacaissedesécuritésociale(Commissione deiricorsiamministrativi dellaCassadisicurezza
sociale)indicatanellanotificafrancese ,entroduemesidalladatadiricezionedellanotifica .
4.Unricorsocontrounadecisioneitalianaadottatadall'INPSvaindirizzato :alComitato Provinciale presso
laSedeProvinciale dell'INPSdi
entroenonoltreilterminedi90giornidalladatadiricezionedellanotaricapitolativa delledecisioni (Form.
E211).
Qualorasianotrascorsi90giornisenzacheilricorsoin1aistanzasiastatodeciso,ilricorsosiintenderespinto
e,pertanto ,èammessa lapossibilità diricorrerein2aistanza—entroilterminedialtri90giorniadecorrere
dallascadenza delperiodoentroilqualeilprimoricorsodovevaesseredecisodalComitato —a
Lemodalità diricorsosopraindicate siriferiscono alledomande dipensionedefinitedall'INPSnell'assicura­
zionegenerale obbligatoria perl'invalidità ,lavecchiaia edisuperstiti .
Periricorsicontroprovvedimenti emanatineiconfronti deiregimispecialigestitidall'INPSodaaltriIstituti
valgonodiversemodalitàchesarannoindicateall'interessato aparte.
©

E212
5.Unricorsocontrounadecisionelussemburghese deveessereindirizzato ,induplicecopia,alConseil
arbitraidesAssurances sociales (Consiglio arbitraledelleAssicurazione sociali)aLussemburgo ,entro40
giornidalladatadiricezione dellanotifica .
6.Unricorsocontrounadecisioneolandese deveessereindirizzato induplicecopiaalRaadvanBeroep
(Consigliodeiricorsi)di
entrounmesedalladataallaqualesipuòsupporrechel'interessato abbiapresoconoscenza dellanotifica .
INI.B.
Talitermiridecorrono dalladatadiricezionedellanotifica .Sisegnalatuttaviache,invirtùdell'articolo86delrego­
lamento1408/71,iricorsipresentati entroiterminiprevistidallalegislazione diunoStatomembrosonoricevibili
sesonopresentati entroglistessiterminipressol'autoritàcorrispondente diunaltroStatomembro .

E212
AVVERTENZE
Ilpresentemodulodeveesserecompilato instampatello .Essocomporta 3pagineedeveesseretra­
smessosemprecompleto dituttelepaginesuddette ,ancheseunaqualsiasi diessenonrecaalcuna
indicazione .
NOTE
<1)Sigladelpaesecuiappartiene l'istituzione d'istruttoria :B=Belgio;D=Germania ;F=Francia;I=Italia;L=Lussemburgo ;N=Paesi
Bassi.
(2)Salvoperquantoriguarda laGermania eilBelgio .
(3)Codicepostale,località,via,numero,paese.

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Regolamenti disicurezza sociale
E213 (1)
PERIZIA MEDICA DETTAGLIATA
Reg.140871:art.da39a41;art.87
Se/7presenteformulario èdestinatoadunaistituzione tedescaoolandeseoppureseècompilato daunmedicotedesco
oolandeseoppureselorichiedeun'istituzione diunaltroStatomembro,dovràesserecompletato mediante unfor­
mularioE214«valutazione medicadellecapacità elimitifunzionali ».
1Istituzione cuièdestinato ilrapporto
1.1Denominazione :
1.2Indirizzo (2):
2Persona esaminata
2.1Cognome Nomi Cognome danubile
2.2Luogodinascita Datadinascita Sesso Cittadinanza
2.3Indirizzo(2):
2.4Ultimaattivitàesercitata :
2.5(3)QNumerodimatricola QNumerodellapensione :.
2.6Numerodellapratica :
2.7Datadipresentazione delladomanda dipensione :
2.8Datadipresentazione delladomanda direvisione peraggravamento :
3JRefertodelmedico
3.1Cognome : Nomi:
3.2Indirizzo (2):
3.3Medico dicontrollo di
©

E213
PARTE I—QUESTIONARIO COMUNE ATUTTE LESITUAZIONI
A.Anamnesi
1.Antecedenti personali efamiliari :
2.Affezioniattuali(disturbilamentatidall'interessato ,iniziodell'affezione ,evoluzione ,terapiaapplicatafino
adoggi):
B.Esameobiettivo
1.Statogenerale
Statura : Peso:
Aspettogenerale (senile,calmo,agitato,ecc.):
Costituzione (forte,media,debole):
Portamento : Andatura :
Movimenti :
Muscolatura :
Coloredellemucose :
Statodinutrizione :
Colorito (pallido,cianotico):
Statodellaboccaedeidenti:
(D

E213
2.Organideisensi
Udito:
Vista:
Olfatto :
3.Apparato respiratorio
(Vierespiratorie superiori ,polmoni,perimetrotoracico,aspettodeltorace,esamemacroscopico emicrosco­
picodell'espettorato ,ricercadelB.K.,esameradiologico ,ecc.):
Refertodell'esameradiografico ,conindicazione delladata(eventualmente ,allegareunformulario E214)(4):
Altreindicazioni :
Apparato circolatorio
Cuore,aorta,vasi(volumedelcuore,auscultazione ,polso,pressione arteriosa,dispnea,edemi,statodei
vasiperiferici ,varici,constatazioni radiologiche ,ecc.):
©

E213
Provadellafunzione
cardiocircolatoriaPressione
sanguigna
(RR)Respira­
zioneal
minutoPolsoal
minutoAltreosservazioni
doposforzo
—doporiposo
prolungato
i
—dopo
flessioni delle
gambein
secondi
—immediatamente
—dopo2minuti
—dopo4minuti
—dopo6minuti—Dispnea ?
(3)□Sì□No
Incasoaffermativo ,quantotempo?
—Cianosilabiale?
(3>□Sì□No
—Estrasistole ?
(3>□SìoNo
—Incasodiestrasistole ariposo,diventano
piùfrequenti ?
(3)□Sì□No
piùrare?
(3)□sì□No
spariscono deltutto?
(3)□Sì□No—Altreperturbazioni delritmodoposforzo?
—Osservazioni particolari :
Refertodell'esameelettrocardiografico ,conindicazione deliadata:
Refertodell'esameoscillografico ,conindicazione delladata:
5.Apparato digestivo
(Pareteaddominale ,ernie,palpazione dell'addome,cicatricidainterventichirurgici ,fegato,milza,gangli
ecc.):
Refertodegliesamiradiografici ,conindicazione delladata:
©

E213
6.Apparato locomotore
(Ossa,muscoli,esamedellaconformazione emobilitàdellearticolazioni edellacolonnavertebrale ,segno
diLasègue ,misurazioni comparate ,indicazione ingradidell'eventuale riduzione deimovimenti articolari):
7.Apparato genito-urinario
Risultatodegliesamidelleurineedialtrieventualiesami(azotemia ,pielografia ,esameginecologico ,ecc.),
conindicazione delladata:
8.Sistemanervosoepsiche
(Riflessipupillarieperiferici ,paresi,paralisi,disturbiimportanti dellasensibilità ,osservazioni sullostato
psichico):
Refertodiagramma elettrodiagnostico odielettroencefalogramma :
9.Altriapparatiesistemi :
10.Esamedelsangue,conindicazione delladata(tassodiemoglobina edieritrociti ,ecc.):
11.Altririsultatidiesami,conindicazione delladata(velocitàdisedimentazione ,reazioneperladiagnosi
dellasifilide,ecc.):
Altriesamispecifici (3)Qsononecessari [Jnonsononecessari
Incasoaffermativo ,quali?
Datadelladomanda diesami:
©

E213
C.Diagnosi einterpretazione
1.Diagnosi ,conmotivazione eapprezzamento :
2.Lecondizioni dell'interessato (3)Msono Qnonsonostabilizzate :
3.Datadell'iniziodell'attualeinabilitàallavoro(7):
4.Datadell'iniziodell'attualeinvalidità (8):
5.L'interessato (3)èidoneo |[nonèidoneoadesercitareun'attivitàdiversa
dall'ultimolavoro
6.L'interessato (3)può
7.L'interessato (3)]è||nonpuòessereriadattato
I|nonènell'impossibilità assolutadispostarsi
8.L'interessato (3)[Jè nonèricoverato inospedale
Incasoaffermativo ,durataprobabile delladegenza :
Eventuale datadiuscita:
9.Percompiere gliattiordinaridellavita:
(3)[~]ènecessario FInonènecessario l'aiutodialtrapersona
10.L'invaliditàè (3)\_\temporanea {_Jdefinitiva
11.Datapresumibile dellacessazione dell'invaliditàtemporanea :
©

E213
12.Dopol'assegnazione dellapensionelostatodellapersonaesaminata
(3)Qèmigliorato Qèstazionario Qsièaggravato
Osservazioni :
13.L'interessato (3)|_Jdeve Qnondeveesserenuovamente visitato
Incasoaffermativo ,indicare ladata:

E213
PARTE II—QUESTIONARIO RISERVATO ADETERMINATE SITUAZIONI
1.Conriservadelpareredell'amministrazione competente esecondo ilpareredelmedicochefirmailpresenteformu­
lario,l'indennizzo dellaferitaodellamalattiadicuil'interessato èaffetto
(3)ripuò \_jnonpuò
essereconsiderato nell'ambitodellelegislazioni inmateriadiinfortunisullavoroemalattieprofessionali .
Qualoral'interessato abbiainprecedenza beneficiato dellalegislazione inmateriadiinfortunisullavoro,malattie
professionali ,pensionimilitariepensionidivittimecivilidellaguerra:
—naturadellalesioneodellamalattia :
—gradodiinvalidità proposto :
2.Incasodiinfortunio ,qualeèladatadiconsolidamento dellalesione :
3.Terapiaadeguata :
L'interessato (3)[Jaccetta Qnonaccettadettaterapia
4.Lacontinuazione dellecuremediche
(3)Q]può Q]nonpuòprovocare unmiglioramento dellostatodisalutedell'interessato
(3)Qpuò Qnonpuòconsentire laguarigione .
5.Gradod'invaliditàperillavoroinminiera(soltantosesitrattadiunminatore)(5):
sulfondo: insuperficie :
(all'occorrenza ,allegareunformulario E214).
L'interessato (3)Qè Qnonènellanecessità
(3)Qdiinterrompere lasuaattivitànellaminiera
(3)Qdimutarelasuaattività
Osservazioni :

E213
PARTE III—CONCLUSIONE
1Dataeffettivadicessazione dellavoro :
2L'invalidità inrapportoall'attivitàsvoltanell'ultimoperiodoè
(2)r~]totale P]parziale
Ovesiaparziale,indicare ilgrado:
3Gradodiinvaliditàperqualsiasialtraattività,tenutocontodelleattitudinidell'interessato :
4Categoria d'invalidità (6):
H
5.1Data:
5.2Firmadelmedico :
6Istituzione chehaeffettuato l'esamemedico
6.1Denominazione :
6.2Indirizzo (2):
6.3Timbro
6.4Data:
5.5Firma

E213
AVVERTENZE
Ilpresente modulodeveesserecompilato instampatello .Essocomporta 10pagineedeveesseretra­
smessosemprecompleto dituttelepaginesuddette ,ancheseunaqualsiasi diessenonrecaalcuna
indicazione .
NOTE
(1)Sigladelpaesedell'istituzione checompila ilformulario :B=Belgio;D=Germania ;F=Francia;I=Italia;L=Lussemburgo ;
N=PaesiBassi.
(2)Codicepostale,località,via,numero,paese.
(3)RiportareunaXnelquadratino cheprecedel'indicazione riferentesi alcasocheinteressa .
(4)Talielementisonoindispensabili ,quandoladomanda dipensioneperinvalidità èbasatainteramente oparzialmente sudiunaaffezione
relativaaquestoapparatorespiratorio .
(5)Nonriguarda iPaesiBassi.
(6)Dacompilare solamente quandosieffettual'esamemedicoaifinidelladecisione inmeritoadunadomanda dipensione .
(7)Perlenecessitàdelleistituzioni deiPaesiBassioppure,quandodettaperiziaècompilata daun'istituzione deiPaesiBassi,siindichi
ilprimogiornodell'attualeperiododiassenzadovutoamotividimalattia .
(8)Perlenecessitàdelleistituzioni deiPaesiBassi,siindichil'iniziodellaconcessione delleindennitàd'invalidità .
<©

Leggere leavvertenze inultimapagina COMUNITÀ EUROPEE
Regolamenti disicurezza sociale
E214 (1)
RAPPORTO MEDICO RELATIVO ALLAVALUTAZIONE DELLECAPACITA
ELIMITI FUNZIONALI
Reg.140871:art.da33a41;art.87
Daallegarealformulario E213quandoquestovienecompilato dalmedicodiun'istituzione tedescaoolandeseoppure
destinatoadunaistituzione tedescaoolandese ,oppureselorichiedeun'istituzione diunaltroStatomembro .
Personaesaminatarn
1.1Cognome Nomi Cognome danubile
Datadinascita Sesso Cittadinanza 1.2Luogodinascita
1.3Indirizzo (2):
1.4Ultimaprofessione esercitata :
1-5(3)□Numerodimatricola Numerodipensione
2Rapportocompilato dalmedico
Cognome : Nomi:
Indirizzo (2):
Medicodicontrollo di:
3Inallegato,ilformulario :(3)(_]E204 |[E213
©

E214
Domande Risposte (3)
Osservazionisì
occasionalmente
spesso
atempopieno
atempoparziale
no
orealgiorno
orealgiorno
orealgiorno4L'assicurato èingrado
4.1diesercitare lavoripesanti?
4.2diesercitare lavorisemipesanti
4.3diesercitare lavorileggeri?
4.4dilavorare ,inmassimaparte,inpiedioinmovi­
mento?
4.5dilavorare ,inmassimaparte,seduto?
4.6dilavorare ,alternativamente ,inpiedi,sedutoein
movimento ?
4.7dilavorarecurvo?
4.8dilavorareaccovacciato ?
4.9dilavorareinginocchio ?
4.10dilavoraresdraiato?.
4.11dilavorareconlebracciaalzate?
4.12dilavorare inunambiente asciutto ?
4.13dilavorare inunambiente umido?
4.14dilavorare inunambiente freddo?
4.15dilavorare inunambiente caldo?
4.16dilavorare inunambiente caldissimo ?
4.17dilavorarenell'acqua ?
4.18diesseresottoposto abruschicambiamenti di
temperatura ?
4.19dilavorareall'ariaaperta?
4.20dilavorare inlocalichiusi?
4.21dilavorareinspaziristretti
(condotti ,spazidovesideveentrarestrisciando ,
ecc.)?
4.22disalirelescale?
4.23diusarescaleapioli?
4.24disaliresuitetti?
disollevare eportarepesioccasionalmente o
ripetutamente (caricareescaricare ,ecc.)?
4.25grandipesi(+di25kg)
4.26pesimedi(da10a25kg)
4.27pesileggeri(da5a10kg)
4.28pesimoltoleggeri(—di5kg)
©

E214
Domande Risposte (3)
Osservazionisi
occasionalmente
spesso
atempopieno
atempoparziale
no
Incasoaffermativo
precisare lesostanze
eleprecauzioni da
adottare .
Incasoaffermativo ,
precisare ilmotivo .4.29L'assicurato deveusareunatecnicaspecialeper
sollevare eportarepesi(adesempio ,laschiena
dirittaepiegareleginocchia )?
4.30Èallergicoadeterminate sostanze?
4.31Habisognodiaccessori specialiperlavorare (ad
esempiosediaregolabile ,polifunzionale ecc.)?
4.32Puòservirsideitrasportipubblici?
Chedistanzaapprossimativa puòpercorrere
4.33apiedi?
4.34inbicicletta ?
4.35inciclomotore ?
4.36inautomobile ?
4.37incarrozzella ?
4.38incarrozzella amotore?
4.39Puòlavorareconaltrepersone?
4.40Puòusaremacchine oapparecchi chepresentino
uncertopericolo?
4.41Puòoccuparsi dilavorididirezione ,sorveglianza
oorganizzazione comesesitrattassedellapropria
azienda ?
4.42Sidevetenercontoditaluneparticolarità psicolo­
gicheperdeterminate attività?
4.43Visonoriserveperilritmodilavoro?
4.44Inconsiderazione dellerisposte alledomande
sopraindicate enell'ipotesi diadeguate condizioni
dilavoro,sidebbonoprevedere assenzeprolungate
ofrequenticausatedadeficienze fisicheomentali?km
km
km
km
km
Incasoaffermativo ,
precisare qualieper
qualattività.
Incasoaffermativo ,
precisare ilmotivo.
5
Data: Firmadelmedico :
CD

E214
6Istituzione chehaeffettuato l'esamemedico
6.1Denominazione :
6.2Indirizzo(2):
6.3Timbro
6.4Data:
6.5Firma
©

E214
AVVERTENZE
Ilpresente modulodeveesserecompilato instampatello .Essocomporta 5pagineedeveesseretra­
smessosemprecompleto dituttelepaginesuddette ,ancheseunaqualsiasi diessenonrecaalcuna
indicazione .
NOTE
(1)Sigladelpaesedell'istituzione checompila ilformulario :B=Belgio;D=Germania ;F=Francia ;I=Italia;L=Lussemburgo ;
N=PaesiBassi.
(2)Codicepostale,località,via,numero,paese.
(3)RiportareunaXnelquadratino cheprecedel'indicazione riferentesi alcasocheinteressa .
©

COMUNITÀ EUROPEE Leggere leavvertenze inultimapagina
Regolamenti disicurezza sociale
E301 (1)
ATTESTATO RELATIVO AlPERIODI DAPRENDERE INCONSIDERAZIONE PERLA
CONCESSIONE DELLEPRESTAZIONI DIDISOCCUPAZIONE
Reg.1408/71:art.67;art.68;art.71.1.a.iieart.71.1.b.ii
Reg.574172;art.80;art.81;art.84.2
Darilasciaredall'istituzione competente perIassicurazione controladisoccupazione odall'istituzione designata
dall'autoritàcompetente delloStatomembroincuil'interessato èstatoassicurato inprecedenza .
1ILavoratore
1.1Cognome Nomi Cognome danubile
1.2Datadinascita Luogodinascita Cittadinanza
2L'interessato sopraccitato hacompiuto ,nelcorso
2.1(3)Q]dell'anno(2)Q]degliultimidueanni(2)Qdegliultimitreanni(2)
cheprecede/precedono ladatadicessazione dell'ultimaoccupazione
3iseguentiperiodidiassicurazione eperiodiequivalenti (4):
3.1Periodidiassicurazione (5)
dal al
3.2Periodiequivalenti (6)
dal al Motivodell'equivalenza (7)
4Iseguentiperiodidioccupazione eperiodiequivalenti (4):
4.1Periodidioccupazione (5)(8)
dal al Attivitàesercitata (9)
©

E301
4.2Periodiequivalenti (6)(8)
dal al Motivodell'equivalenza (7)
5Iseguentiperiodidiassicurazione eperiodidioccupazione (10):
dal al
5.1Iseguentiperiodi,equivalenti eperiodidiassicurazione odioccupazione (11):
dal al Motivodell'equivalenza (7)
6Iseguentiperiodidiassicurazione eperiodiequivalenti (8):
6.1(3)FImenodi52settimane ,ossia
dal al
6.2(3)j_j52settimaneopiù.Ultimogiornodioccupazione :
7Datirelativiall'ultimaoccupazione :
SettorediattivitàAttivitàesercitata
(ad.es:«murétore »non
«lavoratore edile»)Importomediodella
retribuzione settimanale
(approssimativa )
7.1Motivodellacessazione (12):
<D

E301
8L'interessatoC 13):
8.1(3)|_Jhapercepitoohadirittoaretribuzione oltreladatadicessazione dell'occupazione ,cioèfinoaf
8.2(3)riinoccasione dellacessazione dell'occupazione hapercepitoohadirittoadunaindennitàodaltro
importo paria
8.3(3)fjhapercepitohadirittoadun'indennitàsostitutivadelleferieparia
per ; giorni(14)
8-4(3)Mharinunciato aiseguentidirittiderivantidalcontrattodilavoro(15):
Motivo :
9L'interessato hapercepitodall'iniziodelprimoperiodosummenzionato leprestazioni didisoccupazione (16):
dal al
10
10.1
10.2Linteressato nonhadirittoaprestazioni aisensidell'articolo69delreg.1408/71
(3)Qperchénonhadirittoanormadellalegislazione applicatadall'istituzionecherilasciailpresenteformu­
lario
(3)Qperchénonèrimastoadisposizione degliufficidicollocamento delloStatocompetente peralmeno
4settimane dall'iniziodelperiododidisoccupazione ,néèstatoautorizzato apartireprimachefossero
scadute le4settimane .
11L'interessato nonhainoltredirittoaprestazioni anormadell'art.71.1.a.ioppureb.idelreg.1408/71da
partedell'istituzione cherilasciailpresenteformulario .
121Istituzionecherilasciailformulario
12.1Denominazione :
12.2Indirizzo(17):
12.3Timbro
12.4Data:
12.5Firma

E301
AVVERTENZE
Ilpresente modulodeveesserecompilato instampatello .Essocomporta 4pagineedeveesseretra­
smessosemprecompleto dituttelepaginesuddette ,ancheseunaqualsiasi diessenonrecaalcuna
indicazione .
NOTE
(1)Indicarelasigladelpaesedell'istituzione checompilalostampato :B=Belgio;D=Germania ,F=Francia;!=Italia;L=Lussemburgo ;
N=PaesiBassi.
(2)Neiformularidestinatiadun'istituzione consedeinFrancia,nelLussemburgo oneiPaesiBassi,basta1anno,inquellidestinatiadun'isti­
tuzioneinItaliabastano2anni,inquellidestinatiadunaistituzione inGermania oinBelgiobastano3anni.
(3)RiportareunaXnelquadratino cheprecedel'indicazione riferentesi alcasocheinteressa .
(4)Ovenonsidispongadellasuddivisione deidatirichiestiaipunti3.1e3.2,4.1e4.2,siindichiiltotalealpunto3.1oal4.1,secondo
ilcaso.
(5)Dacompilare sel'attestatoèdestinatoadunaistituzione belga,tedesca,franceseoolandese .
(6)Dacompilare soltantosel'attestatoèdestinatoadunaistituzione belga,tedescaoolandese .
(7)Adesempio :malattia,maternità ,infortunio sullavoro,serviziomilitare,formazione professionale ,disoccupazione accertata .
(8)Dacompilare sel'attestato èdestinato adunaistituzione italiana .
(9)Dacompilare sel'attestatoèdestinatoadunaistituzione franceseóitaliana .
(10)Dacompilare sel'attestatoèdestinatoadunaistituzione lussemburghese .
(11)Dacompilare sel'attestatoèdestinatoadunaistituzione franceseolussemburghese .
(12)Adesempio :finedelcontratto dilavoro,dimissioni ,licenziamento ,licenziamento senzapreavviso inseguitoa
(13)L'indicazione nonènecessaria seilformulario èdestinatoadun'istituzione consedenelLussemburgo .
(14)Dacompilare sel'attestatoèdestinatoadunaistituzione francese ,belga,italianaoolandese .
(15)Dacompilare sel'attestatoèdestinato adunaistituzione belga,italianaoolandese .
(16)Dacompilare sel'attestatoèdestinatoadunaistituzione francese ,tedescaoitaliana.Sel'attestoèdestinatoadunaistituzione italiana,
occorreindicaretuttiiperiodiperiqualil'assicurato habeneficiato diprestazioni didisoccupazione nelcorsodell'annochehapre­
ceduto ilrilasciodell'attestato .
<17)Codicepostale,località,via,numero,paese.
©

COMUNITÀ EUROPEE Leggereleavvertenze inultimapagina
Regolamenti disicurezza sociale
E302 (1)
ATTESTATO RELATIVO AlFAMILIARIZZA PRENDERE INCONSIDERAZIONE
PERILCALCOLO DELLEPRESTAZIONI
DIDISOCCUPAZIONE
Reg.1408/71:art.68.2
Reg.574172:art.82
Dacompilare dal!organismo corrispondente designato dall'autoritàcompetente delluogodìresidenza deifamiliari .
1IDisoccupato
1.1Cognome Nomi Cognome danubile
1.2Datadinascita Luogodinascita Cittadinanza
2IFamiliari
nn.
d'ordineCognome NomiDatadi
nascitaRapporto di
parentelaLuogodi
residenza
1
2
3
4
5
6
7
8
3Eventuale redditodeifamiliari(naturaedimportomensile,ivicomprese leprestazioni sociali)(3)
?nn.
d'ordine
(2)Familiari Natura Importo
©

E302
4 Ifamiliaridicuiainn.dordine
eranoacaricodeldisoccupato all'iniziodelladisoccupazione (4).
4.1IIfamiliare ,dicuiainn.d'ordine
nonpuò,perminorazione fisicaopsichica ,provvedere alsuomantenimento con
ilpropriolavoro(4).
4.2Lemaggiorazioni perifamiliariacaricodicuiainn.d'ordine
sonostatecorrisposte adunaltrapersonaunitamente alleprestazioni didisoccupazione perilperiodo
dal : al
4.3Indicazioni interessanti solamente leistituzioni tedesche :
Ildisoccupato edilconiuge ,eccezion fattaperilperiododioccupazione nellaRepubblica federalediGer­
mania,
(5)Qconvivono Q]nonconvivono
4.4IIpresenteattestato èvalidoperi12mesisuccessivi alladatadelrilascio .
5Istituzione cherilascial'attestato
5.1Denominazione :
5.2Indirizzo(6):
5.3Timbro
5.4Data:
5.5Firma
©

E302
AVVERTENZE
Ilpresente modulodeveesserecompilato instampatello .Essocomporta 3pagineedeveesseretra­
smessosemprecompleto dituttelepaginesuddette ,anche"seunaqualsiasidiessenonrecaalcuna
indicazione .
NOTE
(1)Indicarelasigladelpaesedell'istituzione checompilalostampato :B=Belgio;D=Germania ;F=Francia;I=Italia;L=Lussemburgo ;
N=PaesiBassi.
(2)Intalcaso,ripetereinn.d'ordineindicatialriquadro2.
(3)Indicazione nonnecessaria seilformulario èdestinato adun'istituzione tedesca .
(4)Dacompilare soltantoseilformulario èdestinato adun'istituzione belgaofrancese .
(5)Riportare unaXnelriquadrocheprecedel'indicazione cheinteressa .
(6)Codicepostale,località,via,numero,paese.

COMUNITÀ EUROPEE Leggere leavvertenze atergo
Regolamenti disicurezza sociale
E303/0 (1)
ATTESTATO RELATIVO ALLACONSERVAZIONE DELDIRITTO ALLEPRESTAZIONI
DIDISOCCUPAZIONE
Reg.1408/71:art.69
Reg.574/72:art.26.2;art.83.1,2e3;art.97
1ILavoratore
1.1Cognome Nomi Cognome danubile
1.2Datadinascita Luogodinascita Cittadinanza
2IIdisoccupato hadirittoalleprestazioni didisoccupazione qualorasitrovinellecondizioni previstedall'art.69delReg.1408/71.
3IIdisoccupato puòbeneficiare delleprestazioni dal purchésisiaiscritto
comepersonaincercadioccupazione entroil agliufficidicollocamento (2)delloStatoin
cuicercaavoro .
4IIdisoccupato hadirittoalleprestazioni perunperiododi giorni
e,inognicaso,nonoltreil
4.1Leprestazioni sonoconcesse pertuttiigiornidellasettimana ,salvo
(3)□lunedì □martedì □mercoledì □giovedì □venerdì □sabato □domenica .
4.2Importogiornaliero dellaprestazione :
netto,dicuimaggiorazione familiare : netto
odal :
netto,dicuimaggiorazione familiare : netto.
5L'erogazione delleprestazioni deveesseresospesaalverificarsi delleseguenticircostanze (art.83.1edart.83.3delReg.574/72):
5.1—quandoildisoccupato accettiunaoccupazione nonoccasionale (4)oiniziun'attivitàindipendente ;
5.2—quandoildisoccupato beneficidiunguadagno occasionale derivante daunaoccupazione noncontemplata alpuntoprece­
dente(intalcaso,laprestazione vienesospesaperilnumerodigiornatelavorative chedannodirittoalguadagno suindicato);
5.3—quandoildisoccupato rifiutiun'offertadilavoroononaderiscaadunaconvocazione dell'ufficiodicollocamento ;
5.4—quandoildisoccupato rifiutidisottoporsi amisurediriqualificazione professionale osiastengadalparteciparvi ;
5.5—quandoildisoccupato nonsisottoponga ononsisottoponga piùalcontrollo ;
5.6—quandoildisoccupato siapermanentemente inabileallavoro(5);
5.7—quandoildisoccupato siatemporaneamente inabileallavoro(intalcaso,leprestazioni vengonosospassfintantoché ildisoccu­
patononsiiscrivanuovamente );
5.8—quandoildisoccupato nonsiaononsiapiùadisposizione dell'ufficiodicollocamento ;
5.9—quandodiminuisca ilnumerodeifamiliarichedannodirittoallemaggiorazioni familiarioqualcuno diessibeneficidiredditi
dicuialformulario E302.Intalcaso,leprestazioni devonoessereerogate ,previadaduzione dellemaggiorazioni familiari .
«IIstituzione cherilasciailformulario
6.1Denominazione :
6.2Indirizzo (6):
6.3Timbro
6.4
6.5Data:
Firma

AVVERTENZE
L'istituzione competente dell'ultimopaesedioccupazione compilalaseriedeiformulari E£03/0,E303/1,E303/2,E303/3,E303/4perlapartechel'interessa ;l'istitu­
zionestessaconservapersél'È303/0econsegna ilrestodellaserie,compreso l'È303/5,aldisoccupalo ;oppure,sedelcaso,trasmette isuddettiformulariall'istituzione
competente perladisoccupazione delluogoincuiildisoccupato èincercadilavoro.
Ilpresente modulodeveesserecompilato instampatello .
NOTE
(')Sigladelpaesecuiappartiene l'istituzione checompilailformulario :B=Belgio;D=Germania ;F=Francia;I=Italia;L=Lussemburgo ;N=PaesiBassi.
(2)InItaliaeneiPaesiBassiènecessaria unulterioreiscrizione (domanda diprestazioni )pressol'istituzione perl'assicurazione controladisoccupazione tramitel'ufficio
dicollocamento .
(3)Contrassegnare conunaXilriquadrocheprecedel'indicazione cheinteressa .
(4)Anormadellalegislazione italianaun'occupazione èconsiderata nonoccasionale ,quandosuperaicinquegiorni;anormadellelegislazioni olandeseebelga,quando
duraalmenoun'interagiornatalavorativa .
(6)Oppurequandoildisoccupato beneficidiunarenditaopensionedivecchiaiaoinvalidità ,sel'attestatoèrilasciatodaunaistituzione tedescaolussemburghese .
(s)Codicepostale,località,via,numero,paese.

Leggereleavvertenze atergo COMUNITÀ EUROPEE
Regolamenti disicurezza sociale
E303/1 (1)
ATTESTATO RELATIVO ALLACONSERVAZIONE DELDIRITTO ALLEPRESTAZIONI
DIDISOCCUPAZIONE
Reg.1408/71:art.69
Reg.574/72:art.26.2;art.83.1.2e3;art97
Hpresenteformulario servedibaseperl'erogazione delleprestazioni didisoccupazione dapartedell'istituzione delluogoincuiildisoccu­
patocercaun'occupazione (Reg.574/72,art.83.1).
1Lavoratore
1.1Cognome Nomi ' Cognome danubile
1.2Datadinascita Luogodinascita Cittadinanza
2IIdisoccupato hadirittoalleprestazioni didisoccupazione qualorasitrovinellecondizioni previstedall'art.69delReg.1408/71.
3IIdisoccupato puòbeneficiare delleprestazioni dal purchésisiaiscritto
comepersonaincercadioccupazione entroil agliufficidicollocamento (2)delloStatoin
cuicercalavoro.
4IIdisoccupato hadirittoalleprestazioni perunperiododi giorni
e,inognicaso,nonoltreil
4.1Leprestazioni sonoconcesse pertuttiigiornidellasettimana ,salvo
(3)□lunedì □martedì □mercoledì □giovedì □venerdì □sabato □domenica .
4.2Importogiornaliero dellaprestazione :
netto,dicuimaggiorazione familiare : netto
odal :
netto,dicuimaggiorazione familiare : netto.
5L'erogazione delleprestazioni deveesseresospesaalverificarsidelleseguenticircostanze (art.83.1edart.83.3delReg.574/72):
5.1—quandoildisoccupato accettiunaoccupazione nonoccasionale (4)oiniziun'attivitàindipendente ;
5.2—quandoildisoccupato beneficidiunguadagno occasionale derivante daunaoccupazione noncontemplata alpuntoprece­
dente(intalcaso,laprestazione vienesospesaperilnumerodigiornatelavorative chedannodirittoalguadagno suindicato);
5.3—quandoildisoccupato rifiutiun'offertadilavoroononaderiscaadunaconvocazione dell'ufficiodicollocamento ;
5.4—quandoil.disoccupato rifiutidisottoporsi amisurediriqualificazione professionale osiastengadalparteciparvi ;
5.5—quandoildisoccupato nonsisottoponga ononsisottoponga piùalcontrollo ;
5.6—quandoildisoccupato siapermanentemente inabileallavoro(5);
■5.7—quandoildisoccupato siatemporaneamente inabileàilavoro(intalcaso,leprestazioni vengonosospesefintantoché ildisoccu­
patononsiiscrivanuovamente );
5!8—quandoildisoccupato nonsiaononsiapiùadisposizione dell'ufficiodicollocamento ;
5,9—quandodiminuisca ilnumerodeifamiliarichedannodirittoallemaggiorazioni familiarioqualcuno diessibeneficidiredditi
dicuialformulario E302.Intalcaso,leprestazioni devonoessereerogate,previadeduzione dellemaggiorazioni familiari .
6Istituzione cherilasciailformulario
6.1Denominazione :
6.2Indirizzo (6):
6.3Titribro
6.4
6.5Data: !
Firma

AVVERTENZE
L'istituzione competente dell'ultimopaesedioccupazione compilalaseriedeiformulari E303/0,E303/1,E303/2,E303/3,E303/4perlapartechel'interessa ;l'istitu­
zionestessaconservapersél'E303/0econsegna ilrestodellaserie,compreso l'È303/5,aldisoccupato ;oppure,sedelcaso,trasmette isuddettiformulariall'istituzione
competente perladisoccupazione delluogoincuiildisoccupato èincercadilavoro.
Ilpresente modulodeveesserecompilato instampatello .
NOTE
(')Sigladelpaesecuiappartienel'istituzione checompilailformulario :B=Belgio;D=Germania ;F=Francia;I=Italia;L=Lussemburgo ;N=PaesiBassi.
(2)InItaliaeneiPassiBassiènecessaria unulterioreiscrizione (domanda diprestazioni )pressol'istituzione perl'assicurazione controladisoccupazione tramitel'ufficio
dicollocamento .
(3)Contrassegnare conunaXilriquadrocheprecedel'indicazione cheinteressa .
(4)Anormadellalegislazione italianaun'occupazione èconsiderata nonoccasionale ,quandosuperaicinquegiorni;anormadellelegislazioni olandeseebelga,quando
duraalmenoun'interagiornatalavorativa .
(s)Oppurequandoildisoccupato beneficidiunarenditaopansione divecchiaia oonvalidità ,sel'attestatoèrilasciato duunaistituzione tedescaolussemburghese .
(6)Codicepostale,licalità,via,numero,paese.

COMUNITÀ EUROPEE Leggere leavvertenze atergo
RegolamentLdi sicurezza sociale
E303/2n
ATTESTATO RELATIVO ALLACONSERVAZIONE DELDIRITTO ALLEPRESTAZIONI
DIDISOCCUPAZIONE
Reg.1408/71:art.69
Reg.574/72:art.26.2;art.83.1.2e3;art.97
Dainviareall'istituzione competente ,percomunicarle t'avvenutaiscrizione \deidisoccupato el'iniziojdell'erogazione delleprestazioni
(Reg.574/72:art.83.3).
nLavoratore
1.1Cognome Nomi Cognome danubile
1.2Datadinascita Luogodinascita Cittadinanza
—·
2IIdisoccupato hadirittoalleprestazioni didisoccupazione qualorasitrovinellecondizioni previstedall'art.69delReg.|1408/71.
3IIdisoccupato puòbeneficiare delleprestazioni dal purchésisiaiscritto
comepersonaincercadioccupazione entroil agliufficidicollocamento (2)delloStatoin
cuicercalavoro .
giorni 4IIdisoccupato hadirittoalleprestazioni perunperiododi
e,inognicaso,nonoltreil
4.1Leprestazioni sonoconcesse pertuttiigiornidellasettimana ,salvo
(3)□lunedì □martedì □mercoledì □giovedì
4.2Importogiornaliero dellaprestazione :
netto,dicuimaggiorazione familiare :□venerdì □sabato □domenica ,
netto
netto.odal :
netto,dicuimaggiorazione familiare :
5L'erogazione delleprestazioni deveesseresospesaalverificarsi delleseguenticircostanze (art.83.1edart.83.3delReg.574/72):
5.1—quandoildisoccupato accettiunaoccupazione nonoccasionale (4)oiniziun'attivitàindipendente ;
5.2—quandoildisoccupato beneficidiunguadagno occasionale derivante daunaoccupazione noncontemplata alpuntoprece­
dente(intalcaso,laprestazione vienesospesaperilnumerodigiornatelavorative chedannodirittoalguadagno suindicato );
5.3—quandoildisoccupato rifiutiun'offertadilavoroononaderiscaadunaconvocazione dell'ufficiodicollocamento ;
5.4—quandoildisoccupato rifiutidisottoporsi amisurediriqualificazione professionale osiastengadalparteciparvi ;
5.5—quandoildisoccupato nonsisottoponga ononsisottoponga piùalcontrollo ;
5.6—quandoildisoccupato siapermanentemente inabileallavoro(5);
5.7—quandoildisoccupato siatemporaneamente inabileallavoro(intalcaso,leprestazioni vengonosospesefintantoché ildisoccu­
patononsiiscrivanuovamente );
5.8—qaandoildisoccupato nonsiaononsiapiùadisposizione dell'ufficiodicollocamento ;
5.9—quandodiminuisca ilnumerodeifamiliarichedannodirittoallemaggiorazioni familiarioqualcuno diessibeneficidiredditi
dicuialformulario E302.Intalcaso,leprestazioni devonoessereerogate,previadeduzione dellemaggiorazioni familiari .
~6IIstituzione cherilasciailformulario
6.1Denominazione :
6.2Indirizzo (6):
Dacompilare dall'istituzionedeipaeseincuiiidisoccupato cercaun'occupazione
7Certifichiamo
7.1chelapersonasummenzionata sièiscrittacomedisoccupato incercadioccupazione il
7.2ebeneficia delleprestazioni didisoccupazione dal
Istituzione delpaeseincuiIdisoccupato cercaun'occupazione
8.1Denominazione :
8.2Indirizzo (6):
8.3Timbro
8.4
8.5Data:
Firma

AVVERTENZE
L'istituzione ccmpetente dell'ultinropaesedioccupazione ccmpilalaseriedeifcimulari E303/0,E303/1,E303/2,E303/3,E303/4perlapartecheIinteressa ;Iistitu­
zionestessaconservapersél'È303/0ecorsegna ilrestodellaserie,corr,presol'È303/5,aldisoccupato ;oppure,sedelcaso,trcsrr.ette isuddettiformulariall'istituzione
competente perladisoccupazione delluogoincuiildisoccupato èincercadilavoro.
Ilpresente modulodeveesserecompilato instampatello .
NOTE
(')Sigladelpaesecuiappartiene l'istituzione checompilailformulario :B=Belgio;D=Germania ;F=Francia ;I=Italia;L=Lussemburgo ;N=PaesiBassi.
(2)InItaliaeneiPaesiBassiènecessaria un'ulterioreiscrizione (domanda diprestazioni )pressol'istituzione perl'assicurazione controladisoccupazione tramitel'ufficio
dicollocamento .
(3)Contrassegnare conunaXilriquadrocheprecede l'indicazione cheinteressa .
(4)Anormadellalegislazione italianaun'occupazione èconsiderata nonoccasionale ,quandosuperaicinquegiorni;anormadellelegislazioni olandeseebelga,quando
duraalmenoun'interagiornatalavorativa .
(5)Oppurequandoildisoccupato beneficidiunarenditaopensione divecchiaia oinvalidità ,sel'attestatoèrilasciato daunaistituzione tedescaolussemburghese .
(e)Codicepostale,località,via,numero,paese.

COMUNITÀ EUROPEE Leggere leavvertenze atergo
Regolamenti disicurezza sociale
E303/3 (1)
ATTESTATO RELATIVO ALLACONSERVAZIONE DELDIRITTO ALLEPRESTAZIONI
DIDISOCCUPAZIONE
Reg.1408171:art.69
Reg.574/72:art.26.2;art.83.1,2e3;art.97
Hpresenteformulario èdestinatoall'istituzione diassicurazione malattiadelluogoincuiHdisoccupato cercaun'occupazione (Reg.574/72:
art.26.2).
πLavoratore
1.1Cognome Nomi Cognome danubile
1.2Datadinascita Luogodinascita Cittadinanza
Ildisoccupato hadirittoalleprestazioni didisoccupazione qualorasitrovinellecondizioni previstedall'art.69delReg.1408/71.
Ildisoccupato puòbeneficiare delleprestazioni dal purchésisiaiscritto
comepersonaincercadioccupazione entroil agliufficidicollocamento (2)delloStatoin
cuicercalavoro .2
3
4
4.1
4.2Ildisoccupato hadirittoalleprestazioni perunperiododi giorni
e,inognicaso,nonoltreil
Leprestazioni sonoconcesse pertuttiigiornidellasettimana ,salvo
(3)□lunedì □martedì □mercoledì □giovedì □venerdì □sabato □domenica .
Importogiornaliero dellaprestazione :
netto,dicuimaggiorazione familiare : netto
odal :
5
5.1
5.2
5.3
5.4
5.5
5.6
5.7
5.8
5.9netto,dicuimaggiorazione familiare : netto.
L'erogazione delleprestazioni deveesseresospesaalverificarsi delleseguenticircostanze (art.83.1edart.83.3delReg.574/72):
—quandoildisoccupato accettiunaoccupazione nonoccasionale (4)oiniziun'attivitàindipendente ;
—quandoildisoccupato beneficidiunguadagno occasionale derivante daunaoccupazione noncontemplata alpuntoprece­
dente(intalcaso,laprestazione vienesospesaperilnumerodigiornatelavorative chedannodirittoalguadagno suindicato );
—quandoildisoccupato rifiutiun'offertadilavorooronaderiscaadunaconvocazione dell'ufficiodicollocamento ;
—quandoildisoccupato rifiutidisottoporsi amisurediriqualificazione professionale osiastengadalparteciparvi ;
—quandoildisoccupato nonsisottoponga ononsisottoponga piùalcontrollo ;
—quandoildisoccupato siapermanentemente inabileallavoro(5);
—quandoildisoccupato siatemporaneamente inabileallavoro(intalcaso,leprestazioni vengonosospesefintantoché ildisoccu­
patononsiiscrivanuovamente );
—quandoildisoccupato nonsiaononsiapiùadisposizione dell'ufficiodicollocamento ;
—quandodiminuisca ilnumerodeifamiliarichedannodirittoallemaggiorazioni familiarioqualcuno diessibeneficidiredditi
dicuialformulario E302.Intalcaso,leprestazioni devonoessereerogate,previadeduzione dellemaggiorazioni familiari .
Istituzione cherilasciailformulario 6
6.1Denominazione :
6.2Indirizzo (6):
Dacompilare dallistituzione delpaeseincui/7disoccupato cercaun'occupazione edaallegarealformulario E119
1Certifichiamo
7.1chelapersonasummenzionata sièiscrittacomedisoccupato incercadioccupazione il
7.2ebeneficia delleprestazioni didisoccupazione dal
mIstituzione delpaeseincuiildisoccupato cercaun'occupazione
8.1Denominazione :
8.2Indirizzo (6):
8.3Timbro
8.4
8.5Data:
Firma

AVVERTENZE
Listituzione competente dell'ultimopaesedioccupazione compilalaseriedeiformulari E303/0,E303/1,E303/2,E303/3,E303/4perlapartecheIinteressa ;l'istitu­
zionestessaconservapersél'E303/0econsegna ilrestodellaserie,compreso l'È303/5,aldisoccupato ;oppure,sedelcaso,trasmette isuddettiformulariall'istituzione
competente perladisoccupazione delluogoincuiildisoccupato èincercadilavoro.
Ilpresente modulodeveesserecompilato instampatello .
NOTE
(')Sigladalpassacuiappartiarial'istituzione checompilailformulario :B=Belgio;D=Germania ;F=Francia;I=Italia;L=Lussemburgo ;N=PaesiBassi.
(2)InItaliaeneiPaesiBassiènacassaria unulterioreiscrizione (domanda diprestazioni )pressol'istituzione perl'assicurazione controladisoccupazione tramitel'ufficio
dicollocamento .
(3)Contrassegnare conunaXilriquadrocheprecedel'indicazione cheinteressa .
(4)Anormadallalegislazione italianaun'occupazione èconsiderata nonoccasionale ,quandosupera icinquegiorni;anormadellelegislazioni olandeseebelga,quando
duraalmenoun'interagiornatalavorativa .
(s)Oppurequandoildisoccupato beneficidiunarenditaopensione divecchiaia oonvalidità ,sel'attestatoàrilasciatoduunaistituzione tedescaolussemburghese .
(s)Codicepostale,licalità,via,numero ,paese.

Leggereleavvertenze atergo COMUNITÀ EUROPEE
Regolamenti disicurezza sociale
E303/4 (1)
ATTESTATO RELATIVO ALLACONSERVAZIONE DELDIRITTO ALLEPRESTAZIONI
DIDISOCCUPAZIONE
Reg.1408/71:art.69
Reg.574/72:art.26.2;art.83.1,2e3;art.97
Ilpresenteformulario èdestinatoall'istituzione competente eserviràdibaseperHrimborsodelleprestazioni didisoccupazione erogatea
suocarico(Reg.574/72:art.97).
mLavoratore
1.1Cognome Nomi Cognome danubile
1.2Datadinascita Luogodinascita Cittadinanza
2IIdisoccupato hadirittoalleprestazioni didisoccupazione qualorasitrovinellecondizioni previstedall'art.69delReg.1408/71.
3IIdisoccupato puòbeneficiare delleprestazioni dal purchésisiaiscritto
comepersonaincercadioccupazione entroil agliufficidicollocamento (2)delloStatoin
cuicercalavoro .
4IIdisoccupato hadirittoalleprestazioni perunperiododi giorni
e,inognicaso,nonoltreil
4.1Leprestazioni sonoconcesse pertuttiigiornidellasettimana ,salvo
(3)□lunedì □martedì □mercoledì □giovedì □venerdì □sabato □domenica .
4.2Importogiornaliero dellaprestazione :
netto,dicuimaggiorazione familiare : netto
odal :
netto,dicuimaggiorazione familiare : netto.
5L'erogazione delleprestazioni deveesseresospesaalverificarsi delleseguenticircostanze (art.83.1edart.83.3delReg.574/72):
5.1—quandoildisoccupato accettiunaoccupazione nonoccasionale (4)oiniziun'attivitàindipendente ;
5.2—quandoildisoccupato beneficidiunguadagno occasionale derivante daunaoccupazione noncontemplata alpuntoprece­
dente(intalcaso,laprestazione vienesospesaperilnumerodigiornatelavorative chedannodirittoalguadagno suindicato);
5.3—quandoildisoccupato rifiutiun'offertadilavoroononaderiscaadunaconvocazione dell'ufficiodicollocamento ;
5.4—quandoildisoccupato rifiutidisottoporsi amisurediriqualificazione professionale osiastengadalparteciparvi ;
5.5—quandoildisoccupato nonsisottoponga ononsisottoponga piùalcontrollo ;
5.6]—quandoildisoccupato siapermanentemente inabileallavoro(5);
5.7—quandoildisoccupato siatemporaneamente inabileallavoro(intalcaso,leprestazioni vengono sospesefintantoché ildisoccu­
patononsiiscrivanuovamente );
5.8—quandoildisoccupato nonsiaononsiapiùadisposizione dell'ufficiodicollocamento ;
5.9—quandodiminuisca ilnumerodeifamiliarichedannodirittoallemaggiorazioni familiarioqualcuno diessibeneficidiredditi
dicuialformulario E302.Intalcaso,leprestazioni devonoessereerogate,previadeduzione dellemaggiorazioni familiari .
*6IIstituzione cherilasciailformulario
6.1Denominazione :
6.2Indirizzo (6):
Dacompilare dall'istituzione delpaeseincuiildisoccupato cercaunoccupazione
7Inbasealpresenteattestato ,sonostatierogatialdisoccupato iseguentiimpòrti
dal al Importo Motivodellasospensione osoppressione
8Istituzione competente diassicurazione nelpaeseincuisicercaun'occupazione
8.1Denominazione :
8.2Indirizzo (6):
8.3Timbro
8.4Data:
8.5Firma

AVVERTENZE
Listituzione competente dell'ultimopaesedioccupazione compilalaseriedeiformulari E303/0,E303/1,E303/2,E303/3,E303/4perlapartechel'interessa ;Iistitu­
zionestessaconservapersél'E303/0econsegna ilrestodellaserie,compreso l'È303/5,aldisoccupato ;oppure,sedelcaso,trasmette isuddettiformulariall'istituzione
competente perladisoccupazione delluogoincuiildisoccupato èincercadilavoro.
Ilpresente modulodeveesserecompilato instampatello .
NOTE
C)Sigladelpaesecuiappartiene l'istituzione checompilailformulario :B=Belgio;D=Germania ;F=Francia;I=Italia;L=Lussemburgo ;N=PaesiBassi.
(2)InItaliaeneiPaesiBassiènecessaria unulterioreiscrizione (domanda diprestazioni )pressol'istituzione perl'assicurazione controladisoccupazione tramitel'ufficio
dicollocamento .
(3)Contrassegnare conunaXilriquadrocheprecedel'indicazione cheinteressa .
(4)Anormadellalegislazione italianaun'occupazione èconsiderata nonoccasionale ,quandosuperaicinquegiorni;anormadellelegislazioni olandeseebelga,quando
duraalmenoun'interagiornatalavorativa .
(6)Oppurequandoildisoccupato beneficidiunarenditaopensionedivecchiaia oinvalidità ,sel'attestatoèrilasciatodaunaistituzione tedescaolussemburghese .
(6)Codicepostale,località,via,numero,paese.

COMUNITÀ EUROPEE
Regolamenti disicurezza sociale E303/5
Istruzioni perildisoccupato
chedesidera recarsiinunaltroStatomembro percercarvi un'occupazione
Primadellapartenza ,
l'interessato dovràaccertarsi dipoterusufruiredelleprestazioni dell'assicurazione malattiaematernità ,perséeperi
proprifamiliari ,ancheduranteilperiodoincuicercaunlavoro.
L'interessato dovràpertantopresentarsi allasededell'istitutoprevidenziale pressoilqualeèoèstatoassicurato da
ultimo.Presentando ilformulario E303,rilasciato dall'enteperl'assicurazione controladisoccupazione ,l'entedi
assicurazione malattiaematernità glirilasciaunadichiarazione sulformulario «E119».Incasodimalattiaematernità
taledichiarazione dovràessereesibitaall'istitutoprevidenziale delpaeseincuil'interessato cercaun'occupazione .
Dopol'arrivo.
nellalocalitàdovecercaun'occupazione ,l'interessato dovràpresentarsi immediatamente all'Ufficiodicollocamento (1);
inItaliaeneiPaesiBassipresenterà anchedomanda intesaadottenerel'indennità didisoccupazione agliufficiin­
caricatidell'erogazione ditaliprestazioni (1),presentando gliesemplari delformulario E303insuopossesso .
Sivedanelformulario E303ladataallaqualel'interessato dovràpresentarsi ,sedesiderariscuotere un'indennità per
disoccupazione ,sindaquandohacessatodiessereadisposizione ,comedisoccupato incercadiun'occupazione ,
dell'ufficiodellavorodelpaesechehalasciato .
Durante laricercadiunoccupazione ,
l'assicurato ètenutoapresentarsi aiservizidicontrollodell'Ufficiodicollocamento eall'enteperl'assicurazione contro
ladisoccupazione ,comeidisoccupati delpaesestesso .Debbono esserenotificate tuttelevariazioni chepossono
modificare ildirittoagliassegnididisoccupazione aglistessientiprevidenziali cuièstatopresentato ilformulario
E303;lostessodicasiperunperiododiinabilitàallavoro .
Qufloraunavariazione dellasituazione possamotivare unaumentodeidiritti(adesempio ,matrimonio onascitadi
unfiglio),illavoratore interessato puòdarnedirettamente notificaall'enteperl'assicurazione controladisoccupazione
cheharilasciato ilformulario E303,corredandola deirelatividocumenti .
Seillavoratore èincercadiun'occupazione daoltretremesi,aldifuoridelpaesedell'ultimaoccupazione ,allafine
diquestoperiodocessaqualsiasidirittoancoraesistente pressol'assicurazione controladisoccupazione delpaese
doveèstatooccupato daultimo .L'enteperl'assicurazione controladisoccupazione cheharilasciato ilformulario
E303,puòtuttaviaconcedere dellederoghe .
(1)Gliufficisono -in:
Belgio :Ufficilocalidell'«Officenationaldel'emploi»;
Germania :«Arbeitsamt »;
Francia :«l'Agence localedel'emploi»;
Italia:«Ufficioprovinciale dellavoro»;
Lussemburgo :«Officenational dutravail»;
PaesiBassi:«Gewestelijk Arbeidsbureau »e«NieuweAlgemene Bedrijfsvereniging ».

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Regolamenti disicurezza sociale
E401 (1)
ATTESTATO CONCERNENTE LACOMPOSIZIONE DELLAFAMIGLIA PERLACONCESSIONE DELLE
PRESTAZIONI FAMILIARI
Reg.1408/71:art.73.1;art.74.1
Reg.574(72:art.86.2;art.88
AllegareHpresenteformulario adunadomanda dainviareall'istituzione competente perleprestazioni familiari .
pì[Lavoratore
1.1Cognome Nomi Cognome danubile
1.2Luogodinascita Datadinascita Sesso Cittadinanza
1.3
1.4Statocivile
Indirizzo(3):(2)Q]celibe
(2)Q]divorziatoIIconiugato
IIseparatoIIvedovo
2|Coniuge
2.1Cognome Nomi Cognome danubile
2.2Luogodinascita Datadinascita Sesso Cittadinanza
2.3Professione :
2.4Indirizzo(3):
3JFamiliaridiversidalconiuge
Cognome NomiDatadi
nascitaRapporto di
parentela
(4)Luogodi
residenzaProfessione
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10.
3.1Osservazioni :
©

E401
jAttestatodell'ufficioanagrafico ,dell'autoritàodell'amministrazione competente inmateriadistato
4|civile(5)
Laveridicitàdelleinformazioni dicuisopraèstataconfermata sullabasedidocumenti ufficialiinnostropossesso .
4.1Denominazione edindirizzodell'ufficio(3):
4.2Timbro
4.3Data:
4.4Firma
5Istituzione competente perlaconcessione delleprestazioni familiari
5.1Denominazione :
5.2Indirizzo(3):
5.3Riferimento dellapratican.:

E401
AVVERTENZE
Ilpresente modulodeveesserecompilato instampatello .Essocomporta 3pagineedeveesseretra­
smessosemprecompleto dituttelepaginesuddette ,ancheseunaqualsiasi diessenonrecaalcuna
indicazione .
NOTE
(1)Sigladelpaesedell'istituzione checompilailformulario :B=Belgio;D=Germania ;F=Francia;I=Italia;L=Lussemburgo ;
N=PaesiBassi.
(2)RiportareunaXnelriquadrocheprecedel'indicazione cheinteressa .
(3)Codicepostale,località,via,numero,paese.
(4)Indicare ilrapportodiparentela diciascunfamiliareconillavoratore mediante leseguentiabbreviazioni :
A=figliolegittimo
B=figliolegittimato
C=figlioadottivo
D=figlionaturale(quandoladichiarazione ècompilata perunlavoratore disessomaschile ,simenzionino ifiglinaturalisoltantose
neèstataufficialmente riconosciuta lapaternità ol'obbligoallacorresponsione deglialimentidapartedellavoratore stesso)
E=figliodelconiugechefapartedelnucleofamiliaredellavoratore
F=nipoti,fratelliesorellechel'interessato haaccoltonelnucleofamiliare
G=altrifiglichefannopartedelnucleofamiliareallostessotitolodeifiglidellavoratore (minoreassistito).
Glialtrirapportidiparentela (adesempio :nonno)devonoesserescrittiperesteso.Seunfiglioèconiugato ,losiindichial
punto3.1„Osservazioni ".
(5)InFrancia,ilMunicipio olaCassaassegnifamiliari . '
(D

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Regolamenti disicurezza sociale
E402 (1)
CERTIFICATO DIPROSEGUIMENTO DEGLISTUDI PERLACONCESSIONE DELLE
PRESTAZIONI FAMILIARI
Reg.1408/71:art.73.1;art.74.1
Reg.574/72:art.86;art.88
A.Domanda diattestato
Dacompilare dall'istituzione competente perlaconcessione delleprestazioni familiari .
Lavoratore chefarichiestadiprestazioni familiariopersonachelirivendica adaltrotitolo
1
1.1Cognome Nomi Cognome danubile
1.2Luogodinascita Datadinascita Sesso · Cittadinanza
1.3Indirizzo (3):
2|Daticoncernentil'allievoolostudente
2.1Cognome Nomi
2.2Luogodinascita Datadinascita Sesso
2.3Indirizzo(3):
3Istituzione competente perlaconcessione delleprestazioni familiari
3.1Denominazione :
3.2Indirizzo (3):
3.3Riferimento dellapratica,n.
3.4Timbro
3.5Data:
3.6Firma
©

E402
B.Attestato
Dacompilare dall'istituto(scuolaoistitutod'insegnamento superiore ouniversitario )edinviareall'istituzione men­
zionataalquadro3.
□
4.1L'allievodicuialquadro2frequenta lascuolasottoindicata
dal
4.2Sipresumechelaformazione scolastica siprotrarràsinoal
4.3IInumerodioredicorsoèdi settimanali .
4.4Lostudentedicuialquadro2èiscrittopressol'istitutodiinsegnamento
(2)Q]superiore Q]universitario indicatoalquadro5
dal:
4.5Sipresumecheglistudipressodettoistitutosiprotrarranno
sinoal
5Scuolaoistitutodiinsegnamento superiore ouniversitario
5.1Denominazione :
5.2Indirizzo (3):
5.3Timbro
5.4Data:
5.5Firma

E402
ALLEGATO
Dacompilare selarichiestadiprestazioni familiarideveesserepresentata adun'istituzione belga.
piIInsegnamento impartitonell'istituto(chenonsiad'insegnamento superioreoduniversitario)
1.1Suquantemezzegiornatesettimanali sonosuddivisi icorsi?
mezzegiornate ore
1.2Icorsi (2)Qsonoimpartiti Qnonsonoimpartitiprimadelleore18.
1.3L'allievo (2)Qsegueregolarmente Qnonsegueregolamente icorsi.
Icasonegativo ,siindichiilnumerodigiornidiassenzaedilmotivo:
1.4Icorsisummenzionati alpunto1,
(a)(2)Qincludono Qnonincludono
leoreditirociniorichiesteperconseguire undiplomaufficiale .
(b)(2)diincludono Q]nonincludono
leorediesercizipraticiimpartitenell'istituto .
(c)(2)Qincludono Qnonincludono
iltempodedicatoallostudionell'istituto .
Incasoaffermativo ,siindichiilnumerodioresettimanali :
1.5Naturadell'insegnamento :
(2)QFormazione generale QInsegnamento tecnicoQInsegnamento artistico
(2)QInsegnamento superioreoduniversitario equipollente .
1.6IIprogramma d'insegnamento
(2)[]è [Jnonè riconosciuto dalloStato
(2)Qcorrisponde Qnoncorrisponde adunprogramma riconosciuto
dalloStato.
1.7Indicare iperiodidivacanza :
—Vacanze diNatale :dal al
—VacanzediPasqua:dal al
—Vacanze estive:dal al

E402
ALLEGATO (seguito)
2Datirelativiall'insegnamento impartitonell'istitutosuperiore oduniversitario
2.1(2)[JSitratta [_]Nonsitratta diunprogramma distudiatempocompleto .
2.2Icorsiseguiti (2)Qpermettono Qnonpermettono
diconseguire untitoloaccademico odundiploma .
2.3Lostudente (2)Qprepara nonpreparaunatesidilaurea.
Incasoaffermativo ,siindichi :
—daquando :
—quandodovràpresentare latesidicuisopra:
2.4Indicare iperiodidivacanza :
—Vacanze diNatale:dal al
—VacanzediPasqua :dal al
—Vacanze estive:dal al
3Scuolaoistitutod'insegnamento superiore oduniversitario
3.1Denominazione :
3.2Indirizzo (3):
3.3Timbro
3.4Data:
3.5Firma
©

E402
AVVERTENZE
Ilpresentemodulodeveesserecompilato instampatello .Essocomporta 5pagineedeveesseretra­
smessosemprecompleto dituttelepaginesuddette ,ancheseunaqualsiasi diessenonrecaalcuna
indicazione .
NOTE
(1)Sigladelpaesedell'istituzione checompilalaparteAdelformulario :B=Belgio;D=Germania ;F=Francia;I=Italia;
L=Lussemburgo ;N=PaesiBassi.
(2)RiportareunaXnelriquadrocheprecedel'indicazione cheinteressa .
<3)Codicepostale,località,via,numero,paese.
©

COMUNITÀ EUROPEE Leggere leavvertenze inultimapagina
Regolamenti disicurezza sociale
E403 (1)
CERTIFICATO DIFORMAZIONE PROFESSIONALE PERLACONCESSIONE DELLEPRESTAZIONI
FAMILIARI
Reg.1408171:art73.1;art.74.1
Reg.574/72:art.86;art.88
A.Domanda diattestato
Dacompilare dall'istituzione competente perlaconcessione dèlieprestazioni familiari .
1ILavoratorechechiedeleprestazionifamiliariolapersonachelerivendicaadaltrotitolo
1.1Cognome Nomi Cognome danubile
1.2Luogodinascita Datadinascita Sesso Cittadinanza
1.3Indirizzo (3):
2Apprendista
Nomi: 2.1Cognome :
2.2Luogodinascita Datadinascita Sesso
2.3Indirizzo (3):
3Istitutocompetente perlaconcessione delleprestazioni familiari
3.1Denominazione :
3.2Indirizzo (3):
3.3Timbro
3.4Data:
3.5Firma
©

E403
B.Attestato
Dacompilare dall'imprenditore odall'incaricato dell'addestramento professionale edainviareali'organismo incaricato
delcontrollodell'addestramento stessochelotrasmetterà all'istituzione dicuialriquadro3.
Informazioni relativeall'addestramento professionale
4.1L'apprendista indicatoallapaginaprecedente cièociestatoaffidato ,adecorrere
dal
peressereformatonellaprofessione di
4.2Sipresumechel'addestramento professionale dureràsinoal
4.3L'apprendista
(2)Q]riceve
|[un'indennitàdiaddestramento (2)Q]settimanale ,paria
(2)Qmensile,paria
j|altreprestazioni (4)
(2)Qalloggio Qpensionecompleta Qmezzapensione
(2)r~|mance Qpastialgiorno FIaltre
(daprecisare)
dal al paria
(2)Qjnonriceve
||un'indennitàdiaddestramento Qaltreprestazioni
4.4Località incuilavora:
4.5Nomedellapersona ,dell'impresaodell'istitutoincaricato dell'addestramento :
4.6Indirizzo (3):
4.7Timbro
4.8Data:
4.9Firma
5Vistodell'organismo incaricato delcontrollodell'addestramento
5.1Denominazione :
5.2Indirizzo (3):
5.3Timbro
5.4Data:
5.5Firma

E403
AVVERTENZE
Ilpresenteformulario deveesserecompilato instampatello .Essocomporta 3pagineedeveesseretra­
smessosemprecompleto dituttelepaginesuddette ,ancheseunaqualsiasi diessenonrecaalcuna
indicazione .
NOTE
(1)Sigladelpaesedell'istituzione checompilalaparteAdelformulario :B=Belgio;D=Germania ;F=Francia;I=Italia;
L=Lussemburgo ;N=PaesiBassi.
(2)Riportare unaXnelriquadrocheprecedel'indicazione cheinteressa .
(3)Codicepostale,località,via,numero ,paese.
(4)Seilformulario èdestinato adun'istituzione tedesca,suddividere l'importodelleseguentiprestazioni :
Alloggio : Altreprestazioni :
Pensione completa :
Mezzapensione :
Mance :
Pasti:
<D

COMUNITÀ EUROPEE Leggereleavvertenze inultimapagina
Regolamenti disicurezza sociale
E404 o
CERTIFICATO MEDICO PERLACONCESSIONE DELLEPRESTAZIONI FAMILIARI
Heg.1408/71:art.73.1e3;art.74.1
Reg.574172:art.86;art88
A.Domanda
Dacompilare dall'istituzione competente perlaconcessione delleprestazioni ,familiari .
1Lavoratore chefarichiestadiprestazioni familiariopersonachelirivendica adaltrotitolo
1.1Cognome Nomi Cognome danubile
1.2Luogodinascita Datadinascita Sesso Cittadinanza
1.3Indirizzo (3):
2Personaperlaqualesirilascia iJcertificato medico
Nomi: 2.1Cognome :
2.2Luogodinascita Datadinascita Sesso
2.3Indirizzo (3):
3Istituzione competente perlaconcessione delleprestazioni familiari
3.1Denominazione :
3.2Indirizzo (3):
3.3Timbro
3.4Data:
3.5Firma
©

E404
B.Certificato
Dacompilare dalmedicoincaricato dall'organismo dicollegamento delpaesediresidenza(4)dellapersonaesami­
nataperlaqualesirilasciaHcertificato edainviareall'istituzione competente perlaconcessione delleprestazioni
familiaridicuialriquadro3.
4
4.1a)Lefacoltàfisicheepsichiche dellapersonaesaminata
(2)Q]sono Qnonsonodiminuite
Incasoaffermativo ,siindichilapercentuale delladiminuzione %
b)lasuddettapersona (2)Qnonsitrovanell'impossibilità
(2)Qsitrovanell'impossibilità diguadagnarsi lavitainseguitoa
difettofisicoopsichico .
c)Lapersonaesaminata (2)|Jè\_jnonècasalinga
Incasoaffermativo , (2)[^]èQnonèingradodioccuparsidellefaccende
domestiche .
d)Eventuali osservazioni
e)Descrizione dellostatodellapersonaesaminata :
4.2Datad'iniziodidettainfermità omalattia (forniredatiquantomaiprecisi):
4.3Durataprobabile :
4.4a)Unnuovoesame (2)Q]è Qnonènecessario
b)Incasoaffermativo ,datadell'esame:
5
5.1Cognome enomedelmedico :
5.2Indirizzo (3):
5.3Data:
5.4Firma
©

E404
AVVERTENZE
Ilpresenteformulario deveesserecompilato instampatello .Essocomporta 3pagineedeveesseretra­
smessosemprecompleto dituttelepaginesuddette ,ancheseunaqualsiasi diessenonrecaalcuna
indicazione .
NOTE:
(1)Sigladelpaesedell'istituzione checompilalaparteAdelformulario :B=Belgio;0=Germania ;F=Francia;I=Italia;
L=Lussemburgo ;N=PaesiBassi.
(2)RiportareunaXnelriquadrocheprecedel'indicazione cheinteressa .
(3)Codicepostale,località,via,numero,paese.
(4)OppuredalmedicodellaCassadesignata dall'organismo dicollegamento .
(D

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Regolamenti disicurezza sociale
E405 (1)
PRESTAZIONI OASSEGNI FAMILIARI INCASODIOCCUPAZIONI SUCCESSIVE INPIÙSTATI
MEMBRI TRALESCADENZE DIPAGAMENTO PREVISTE DALLALEGISLAZIONE DITALISTATI
Reg.1408/71:art.12;art.72
Reg.574(72:art.10.2;art.85.2e3
Ilpresente attestato èrilasciato arichiestadell'interessato .L'istituzione competente ,sedelcaso,sirivolgeper
ottenerloall'istituzione dacuidipendeva Hlavoratore inprecedenza .
A—Dacompilare dall'istituzione competente perlaconcessione delleprestazioni oassegnifamiliaridacuidipende
illavoratore .
fiILavoratore
1.1Cognome Nomi Cognome danubile
1.2Luogodinascita Datadinascita Sesso Cittadinanza
1.3
1.4Statocivile
Indirizzo (3):(2)Q]celibe
(2)QdivorziatoIjconiugato
IISeparatoIjvedovo
mPersonachedevericevereleprestazioni oassegnifamiliari
2.1Cognome Nomi Cognome danubile
2.2Luogodinascita Datadinascita Sesso Cittadinanza
2.3Indirizzo (3):
3Istituzione dacuidipendeva illavoratore inprecedenza
3.1Denominazione :
3.2Indirizzo (3):

E405
4Istituzione deiluogodiresidenza deifamiliari
4.1Denominazione :
4.2Indirizzo(3):
5Istituzione dacuidipendeattualmente illavoratore
5.1Denominazione :
5.2Indirizzo(3):
5.3Riferimento dellapratica:n.
5.4Timbro
5.5Data:
5.6Firma
B—Dacompilare dall'istituzione competente perlaconcessione delleprestazioni oassegnifamiliaridacuidipendeva
illavoratore inprecedenza .
3
6.1Sicertificacheillavoratore dicuialquadro 1
6.2hacompiuto giornatedilavoro,dal al
6.3in(4
6.4(2)[]]Hadiritto [jNonhadirittoaprestazioni oassegnifamiliari .
6.5Glisonostatecorrisposte prestazioni oassegnifamiliari
dal al
7|Istituzionedacuidipendevaillavoratoreinprecedenza
7.1Denominazione :
7.2Indirizzo (3):
7.3Timbro
7.4Data:
7.5Firma
(D

E405
AVVERTENZE
Ilpresenteformulario deveesserecompilato instampatello .Essocomporta 3pagineedeveesseretra­
smessosemprecompleto dituttelepaginesuddette,ancheseunaqualsiasi diessenonrecaalcuna
indicazione .
NOTE
(1)Sigladelpaesedell'istituzione checompilalaparteAdelformulario :B=Belgio;D=Germania ;F=Francia;I=Italia;L=Lussem­
burgo;N=PaesiBassi.
(2)RiportareunaXnelriquadrocheprecedel'indicazione cheinteressa .
(3)Codicepostale,località,via,numero,paese.
(4)Statonelqualeillavoratore haespletatolesueattività :
CD

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Regolamenti disicurezza sociale
E406 (1)
DOMANDA DIASSEGNI FAMILIARI PERUNLAVORATORE SOGGETTO ALLALEGISLAZIONE
FRANCESE .LACUIFAMIGLIA RISIEDE INUNOSTATOMEMBRO DIVERSO DALLAFRANCIA
Heg.1408/71:art.73.2;art75.2.b;art.76
Reg.574/72:art.87.1
Lapresentedomanda,redattainduplicecopia,intriplicecopiase/familiaririsiedonoinItalia(1),vatrasmessa dal
lavoratore direttamente all'istituzione francesepergliassegnifamiliaridacuidipendeperlasuaattività .
1|Lavoratore
1.1Cognome Nomi Cognomedanubile I
1.2Luogodinascita Datadinascita Sesso Cittadinanza
1.3IndirizzoinFrancia(2):
1.4Attivitàprofessionale (6):
1.5DatadientratainFrancia :
2|Personachedeveriscuoteregliassegnifamiliari
Dichiarochelapersonasottoindicata assicurailmantenimento deimieifamiliariechiedocheallamedesima siano
corrisposti gliassegnifamiliari .
2.1Cognome Nomi Cognome danubile
2.2Luogodinascita Datadinascita Sesso Cittadinanza
2.3Rapporto diparentela conillavoratore :
2.4Denominazione sesitrattadipersonagiuridica :
2.5Indirizzo (2):
2.6Data:
2.7Firma
2.8Denominazione edindirizzodell'istituzione chedeveerogaregliassegnifamiliariallafamiglianelluogoin
cuiessarisiede(2):
©

E406
3Familiari acarico
3.1Cognome 3.2Nomi 3.3Datadinascita
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
3.4Rapporto diparentela 3.5Luogodiresidenza 3.6Osservazioni
1)(3) •
2)
3)
4) ;
5)
6)
7)
8) : : ,
9)
3.7Dichiarocheifamiliarisopraindicati sonoamiocaricoenonhannodirittoaprestazioni familiariinforza
dellalegislazione delpaeseincuirisiedono .
3.8Data:
3.9Firma
4(7)Eventuale redditodeifamiliari(naturaedimportomensile,incluseleprestazioni sociali)
Nn.d'ordine Familiari Naturadelreddito Importo
-
•
©

E406
5
5.1Oveabbiateespletatoun'attivitàdipendente inunaltroStatomembroduranteilmesedellavostraentrata
inFranciaenonsiastatoancoracompilato unformulario E405,indicate :
5.2ilperiododioccupazione :
5.3ladenominazione el'indirizzo (2)dell'istituzione competente inmateriadiassegnifamiliaridacuidipendete
5.4ilvostronumerodimatricola pressolasuddettaistituzione :
5.5Data:
5.6Firma
Attestato deldatoredilavoro
6.1Nomeoragionesociale:*
6.2Ramodiattività(4):
6.3Indirizzo (2):
6.4Iniziodell'attività :
6.5IIlavoratore (5)[]è Q)nonètitolarediuncontrattodilavorostagionale .
6.6Incasoaffermativo ,duratadelcontratto :
6.7Data:
6.8Firma
©

E406
AVVERTENZE
Ilpresentemodulodeveesserecompilato instampatello .Essocomporta 4pagine"edeveesseretra­
smessosemprecompleto dituttelepaginesuddette ,ancheseunaqualsiasi diessenonrecaalcuna
indicazione .
Istruzioni perl'assicurato
Illavoratore soggettoallalegislazione franceseedHdisoccupato chebeneficiadiprestazioni didisoccupazione acaricodellaFranciahanno
dirittoperifamiliari,cherisieddnoinunoStatomembrodiversodallaFrancia,agliassegnifamiliariprevistidallalegislazione delpaesein
cuirisiedonoisuddettifamiliari .Dettiassegnisonocorrisposti dall'istituzione delluogodiresidenza deifamiliarisullabasedell'attestato
E407rilasciatodall'istituzione francesecompetente pergliassegnifamiliari .
NOTE i
(1)Perleistituzioni italianesialleghiall'È407copiadell'E406.
(2)Codicepostale,località,via,numero,paese.
(3)Indicareaccantoaciascunodiquestinumerid'ordineidatirelativiallapersonachecorrisponde allostessonumerod'ordinenelletre
colonneprecedenti .
(4)Lavoratori ,dipendenti dell'industria edelcommercio ,delleprofessioni liberali(dirigenti,1impiegati ,operai),giornalisti professionisti ,
dipendenti dellecompagnie diassicurazione ,dipendenti degliistitutidicredito,dipendenti delleattivitàartigianali ,dipendenti agricoli .
(5)Riportare unaXnelriquadrocheprecedel'indicazione cheinteressa .
(6)Perleistituzioni italianeindicaresetrattasidioperaioimpiegati .
(7)Dacompilare unicamente seifamiliaririsiedono inItalia.
©

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Regolamenti disicurezza sociale
E407 F(1)
Attestato deiperiodidioccupazione odidisoccupazione indennizzati inFrancia
perlaconcessione degliassegnifamiliari aifamiliari diunlavoratore cherisiedono
inunoStatomembro diverso dallaFrancia
Rea.1403/71:Art.73.2;art.74.2—Reg.574/72:87.1,2.3,4 e5;art.89.1
Ilpresenteattestatoèrilasciatodailistituzione francesecompetente pergliassegnifamiliariailavorotare oaldisoccupato oppure,sedelcaso,all'istituzione delluogodi
residenzadeifamiliari.Illavoratore oildisoccupato invial'attestatoaisuoifamiliari,affinchéquestiultimilopresentinoall'istituzionedelloroluogodiresidenza .Formulando
leriservesottoindicate esalvoeventuale annullamento ,èvalidotremesi,quandositrattadiunlavoratore permanente eperladuratadelcontratto ,quandositrattainvece
diunlavoratore stagionate .
1(2)nLavoratore fjLavoratore stagionale [_)Disoccupato N.didentificazione :
21.1 Cognome Nomi Cognome danubile
1.2 Luogodinascita Datadinascita Sesso Cittadinanza
1.3 Indirizzo (3):
FI Personafisicaogiuridicachedeveriscuotere gliassegnifamiliari
2.1 Cognome enomiodenominazione Sesso Cognome danubile
2.2 Indirizzo (3):
FI Istituzione delluogodiresidenzadellafamiglia N.d'identificazione :
3.1 Denominazione :
3.2 Indirizzo (3):
4|Attestatodeidiritti
Illavoratore dicuialquadro 1
4.1 (2)□haottemperato ,inFrancia,allecondizioni previstedioccupazione chegliconsentono dibaneficiare dellatotalitàdegliassegnifamiliarimensili,
salvosuccessivo annullamento ,perimesidi
(frazione) 4.2 (2)Qhaespletato ,inFrancia,unattivitàcheglidàdiritto,salvosuccessivo annullamento ,a
diassegnofamiliaremensileperimesidi
edallatotalitàperimesida
incluso,checonsentel'erogazione degliassegnifamiliarisutalebase.e «
a
4.3 (2)[JètitolareinFranciadiuncontrattodilavorostagionale validodal al
chegliconsentedibeneficiare dellatotalitàdegliassegnifamiliariperimesida a
inclusoediunprorataperimesidi e
4.4 (2)Qhabeneficiato ,nelcorsodelperiododal al
delleprestazioni didisoccupazione previstedallalegislazione franceseper giorni.
5IIstituzionefrancesecompetente inmateriadiassegnifamiliari
5.1 Denominazione :
5.2 Indirizzo (3):
5.3 Timbro
5.4Data:
5.5Firma

AVVERTENZE
Ilpresente modulodeveesserecompilato instampatello .
Oveilformulario debbaessereinviatoalleistituzioni italiane,sialleghiall'È407copiadéll'E406.
NOTE
(1)Sigladelpaesedell'istituzione checompilailformulario :F=Francia.
(2)Contrassegnare conunaXilriquadrocheprecedel'indicazione cheinteressa .
(3)Codicepostale,località,via,numero,paese.

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Regolamenti disicurezza sociale
E408 (1)
DOMANDA DIINFORMAZIONI
Reg.1408/71:art.73.2
Reg.574/72:art.87.1;art.87.7,secondocapoverso;art.89.2
Questadomandadiinformazioni puòessereinoltratainqualsiasimomento dall'istituzione delluogodiresidenzadei
familiariall'istituzione francese dacuidipendeHlavoratore .
A.Dacompilare dall'istituzione delluogodiresidenza deifamiliari .
ΓΠ(2)QLavoratore IILavoratore stagionale IIDisoccupato
1.1Cognome Nomi Cognome danubile
1.2Luogodinascita Datadinascita Sesso Cittadinanza
1.3Indirizzo (3):
2|Datoredilavoro
2.1Nomeeragionesociale :
2.2Indirizzo (3):
mPersonachedeveriscuotere gliassegnifamiliarinelpaesediresidenza
3.1Cognome Nomi Sesso
3.2Indirizzo (3):
4Richiesta diinformazioni
4.1Attestato deiperiodidioccupazione (reg.574/72:art.87.1)
Periodidal al
4.2Altreinformazioni relativealdirittoagliassegnidellavoratore (reg.574/72:art.87.7)
©

E408
5Istituzione delluogodiresidenza deifamiliari
5.1Denominazione :
5.2Indirizzo (3):
5.3Timbro
5.4Data:
5.5Firma
B.Dacompilare dall'istituzione francese competente .
6JInformazioni richieste
(2)CDRipostaa'punto4.1:Sivedal'allegatoE407
6.2(2)r~lRispostaalpunto4.2:
6.3Timbro
6.4Data:
6.5Firma
7Istituzione francesecompetente
7.1Denominazione :
7.2Indirizzo (3):
7.3Timbro
7.4Data:
7.5Firma
©

E408
AVVERTENZE
Ilpresentemodulodeveesserecompilato instampatello .Essocomporta 3pagineedeveesseretra­
smessosemprecompleto dituttelepaginesuddette ,ancheseunaqualsiasidiessenonrecaalcuna
indicazione .
NOTE
(1)Sigladelpaesedell'istituzione checompilalaparteAdelformulario :B=Belgio;D=Germania ;I=Italia;L=Lussemburgo ;
N=Paesi-Bassi .
(2)Riportare unaXnelquadratino cheprecedel'indicazione cheinteressa .
(3)Codicepostale,località,via,numero,paese.
(D

COMUNITÀ EUROPEE Leggere leavvertenze inultimapagina
Regolamenti disicurezza sociale
E409 F0)
CONTROLLO DELLADICHIARAZIONE DINONSUSSISTENZA DIDIRITTO AD
ASSEGNI FAMILIARI ATITOLODIUN'ATTIVITÀ ESPLETATA J\lELPAESEDIRESIDENZA
DELLAFAMIGLIA
Heg.1408/71:art.73.2
Heg.574172:art.87.1;art.87.7,terzocapoverso
Questadomandadiinformazioni èutilizzatadall'istituzione francesecompetente percontrollare ,sedelcaso,ladichia­
razionedelcapofamiglia,secondolaqualenonesistealcundirittoadassegnifamiliariatitolodiun'attivitàprofessio­
nalenelpaesediresidenza deifamiliari .Sialleghicopiadell'E406.
A.Dacompilare dall'istituzione francesecompetente pergliassegnifamiliari .
1I(2)CULavoratore Q]Lavoratorestagionale Q]Disoccupato
1.1Cognome Nomi Cognome danubile
1.2Datadinascita Luogodinascita Sesso Cittadinanza
1.3IndirizzoinFrancia(3):
1.4Riferimento :E406del:
2jRichiestadiinformazioni
2.1(2)QSiverifichiquantodichiarato alpunto3.7dell'E406riguardoallapersonadicuialn.d'ordine
2.2(2)□Siverifichil'E406del
riguardo a:
3Istituzione francese
3.1Denominazione :
3.2Indirizzo(3):
3.3Timbro
3.4Data:
3.5Firma

E409
B.Dacompilare dall'istituzione competente pergliassegnifamiliaridelluogodiresidenza deifamiliari
4JInformazioni richieste
4.1(2)QUndirittoèaperto QNessundirittoèaperto
atitolodiun'attivitàprofessionale nelpaesediresidenza deifamiliari .
4.2Incasoaffermativo ,siindichino ifamiliariperiqualièapertoundiritto:
5Istituzione delluogodiresidenza deifamiliari
5.1Denominazione :
5.2Indirizzo (3):
5.3Timbro
5.4Data:
5.5Firma
©

E409
AVVERTENZE
Ilpresenteformulario deveesserecompilato instampatello .Essocomporta 3pagineedeveesseretra­
smessosemprecompleto dituttelepaginesuddette ,ancheseunaqualsiasi diessenonrecaalcuna
/indicazione .
NOTE
(1)Sigladelpaesedell'istituzione checompilalaparteAdelformulario :F=Francia .
(2)Riportare unaXnelquadratino cheprecedel'indicazione cheinteressa .
(3)Codicepostale,località,via,numero,paese.

©COMUNITÀ EUROPEE Leggere leavvertenze inultimapagina
Regolamenti disicurezza sociale
E410 FV)
NOTIFICA DIANNULLAMENTO DELDIRITTO AGLIASSEGNI FAMILIARI
Reg.1408/71:art.73.2;art.74.2
Reg.574172:art.87.3e7;art.98.2
Listituzione francesecompetente pergliassegnifamiliaricompila//formulario elotrasmetteall'istituzione delluogo
diresidenza deifamiliari .
1Aliistituzione competente pergliassegnifamiliari
1.1Denominazione :
1.2Indirizzo (3):
1.3Riferimento :E407del
(2)Lavoratore |[Lavoratore stagionale MDisoccupato 2
2.1Cognome Nomi Cognome danubile
2.2Luogodinascita Datadinascita Sesso Cittadinanza
2.3IndirizzoinFrancia(3):
3
3.1Lapersonasopraindicata
3.2(2)Qnonottemperaallecondizioni previsterelativeall'attivitàprofessionale perbeneficiare degliassegni
familiari
nelcorsodelmesedi (art.87.7delreg.574/72)
3-3(2)[[]hainterrottoilcontrattodilavorostagionale
adecorrere dal (art.87.3delreg.574/72)
3.4(2)Qhatrasferitolapropriaresidenzain(4)
adecorrere dal (art.87.7delreg.574/72)
4Istituzione competente francese
4.1Denominazione :
4.2Indirizzo (3):
4.3Timbro
4.4Data:
4.5Firma

E410
AVVERTENZE
Ilpresentemodulodeveesserecompilato instampatello .Essocomporta 2pagineedeveesseretra­
smessosemprecompleto dituttelepaginesuddette ,ancheseunaqualsiasi diessenonrecaalcuna
indicazione .
NOTE
(')Sigladelpaesedell'istituzione checompila ilformulano :F=Francia .
(2)RiportareunaXnelquadratino cheprecedel'indicazione riferentesi alcasocheinteressa .
(3)Codicepostale,località,via,numero,paese.
(4)IndicareloStato.