22.11.80 Gazzetta ufficiale delle Comunità europee N.L313/1
II
(Attiperiquali lapubblicazione non èunacondizione diapplicabilità )
COMMISSIONE
COMMISSIONE AMMINISTRATIVA
DELLE COMUNITÀ EUROPEE
PER LASICUREZZA SOCIALE DEI LAVORATORI MIGRANTI
DECISIONE N.112
del28febbraio 1980
chefissa imodelli diformulari necessari all'applicazione deiregolamenti (CEE )nn.1408/71
e574/72delConsiglio (E001;E101—127 ;E201—215 ;E301—303 ;E401—411 )
(80/101 1/CEE )
LACOMMISSIONE AMMINISTRATIVA DELLE COMUNITÀ EUROPEE PER LASICUREZZA
SOCIALE DEI LAVORATORI MIGRANTI ,
visto l'articolo 81,capoverso a),delregolamento (CEE )il.1408/71delConsiglio ,del
14giugno 1971 ,chestabilisce lemodalità diapplicazione deiregimi disicurezza sociale ai
lavoratori dipendenti edailoro familiari chesispostano all'interno della Comunità ,inforza
delquale essa èincaricata diregolare lequestioni diordine amministrativo derivanti dal
regolamento (CEE )n.1408/71edairegolamenti successivi ,
visto l'articolo 2,paragrafo 1,delregolamento (CEE )n.574/72delConsiglio ,del21marzo
1972 ,chefissa le.modalità diapplicazione delregolamento (CEE )n.1408/71,inforza del
quale essa stabilisce imodelli deicertificati ,attestati ,dichiarazioni ,domande edaltri docu­
menti necessari all'applicazione deiregolamenti ,
viste ledecisioni 72,88,107 e108chefissano imodelli deiformulari necessari all'applica­
zione deiregolamenti (CEE )nn.1408/71e574/72delConsiglio ,
considerando chevarie modifiche sono giàstate adottate echealtre sirendono necessarie
persemplificare laforma el'usodeiformulari ,perarmonizzarne glielementi comuni ed
inoltre permaggior economia siadiformato siadigestione delle riserve ;
considerando auspicabile edopportuna tanto lacreazione ditrenuovi formulari quanto la
pubblicazione deiloro modelli ,

N.L313/2 Gazzetta ufficiale delle Comunità europee 22.11.80
DECIDE :
1.Imodelli deiformulari dicuialledecisioni 88,107 e108sono sostituiti daimodelli alle­
gati .
2.Ogni formulario èdisponibile nelle lingue ufficiali d'elleComunità esarà stampato in
modo dapermetterne laperfetta sovrapposizione nelle sueversioni .Intalmodo ,
ciascuno deidestinatari (avente diritto ,istituzione ,datore dilavoro ,ecc.)potrà ricevere
ilformulario nella propria lingua .
3.Ladeterminazione della lingua diemissione deiformulari sarà oggetto diunaracco­
mandazione della Commissione amministrativa .
4.Lapresente decisione èapplicabile adecorrere dalprimo giorno delmese successivo a
quello della suapubblicazione nella Gazzetta ufficiale delle Comunità europee ;tuttavia ,
iformulari delmodello pubblicato nelle decisioni 88,107 e108potranno essere utiliz­
zati fino adesaurimento delle scorte .
IlPresidente
della Commissione amministrativa
S.BOVA

22.11.80 Gazzetta ufficiale delle Comunità europee N.L313/3
Lista deiformulari
E001 —Domanda diinformazioni ,comunicazione diinformazioni ,richiesta diformulari esollecito concernenti unlavoratore ,un
frontaliero ,untitolare dipensione ,undisoccupato ,unavente diritto
E101—Certificato relativo allalegislazione applicabile
E102—Proroga deldistacco
E103—Esercizio deldiritto diopzione
E104—Attestato concernente latotalizzazione deiperiodi diassicurazione ,dioccupazione odiresidenza
E105—Attestato riguardante ifamiliari dellavoratore daprendere inconsiderazione perilcalcolo delle prestazioni indenaro in
caso diinabilità allavoro
E106—Attestato riguardante ildiritto alleprestazioni innatura permalattia ematernità deiresidenti inpaese diverso daquello
competente
E107—Domanda diattestato didiritto aprestazioni innatura
E108—Notifica della sospensione osoppressione deldiritto alleprestazioni innatura dell'assicurazione malattia ematernità
E109—Attestato perl'iscrizione deifamiliari deilavoratori eperlatenuta dell'inventario
E110—Attestato perlavoratori addetti aitrasporti internazionali
E111—Attestato riguardante ildiritto alleprestazioni innatura durante ladimora inunoStato membro
E112—Attestato riguardante ilmantenimento delle prestazioni incorso dell'assicurazione malattia ematernità
E113 -—Ricovero ospedaliero —Notifica dientrata ediuscita
E114—Concessione diprotesi ,<ligrandi apparecchi ,ecc.
E115—Domanda diprestazioni indenaro perinabilità allavoro
E116—Rapporto medico incaso diinabilità allavoro permalattia ematernità ,infortunio sullavoro ,malattia professionale
E117—Concessione diprestazioni indenaro incaso diinabilità allavoro
E118 —Notifica dinon riconoscimento odicessazione dell'inabilità allavoro
E119—Attestato riguardante ildiritto deidisoccupati edeiloro familiari alleprestazioni dell'assicurazione malattia ematernità
E120—Attestato riguardante ildiritto alleprestazioni innatura peririchiedenti dipensione orendita eperilorofamiliari
E121—Attestato perl'iscrizione deititolari dipensione orendita eperlatenuta dell'inventario
E122—Attestato perlaconcessione delle prestazioni innatura aifamiliari dititolari dipensione orendita
E123—Attestato concernente ildiritto alleprestazioni innatura dell'assicurazione infortuni sullavoro emalattie professionali
E124—Domanda diassegno dimorte
E125—Conto individuale delle spese effettive
E126—Tariffe perilrimborso delle prestazioni innatura
E127—Segnalazione diforfaits mensili
E201—Attestato concernente latotalizzazione deiperiodi diassicurazione odeiperiodi diresidenza
E202 —Istruttoria diunadomanda dipensione divecchiaia
E203 —Istruttoria di.unadomanda dipensione aisuperstiti
E204 —Istruttoria diunadomanda dipensione d'invalidità

N.L313/4 Gazzetta ufficiale delle Comunità europee 22.11.80
E205 —Attestato concernente lacamera assicurativa inBelgio
—Attestato concernente lacarriera assicurativa ediresidenza inDanimarca
—Attestato concernente lacarriera assicurativa inGermania
—Attestato concernente lacarriera assicurativa inFrancia
—Attestato concernente lacarriera assicurativa inIrlanda
—Attestato concernente lacarriera assicurativa inItalia
—Attestato concernente lacarriera assicurativa inLussemburgo
—Attestato concernente lacarriera assicurativa neiPaesi Bassi
—Attestato concernente lacarriera assicurativa nelRegno Unito
E206—Prospetto deiperiodi dilavoro nelle miniere oaziende assimilate
E207—Informazioni riguardanti lacarriera dellavoratore
E208—Determinazione deidiritti apensione
E209—Determinazione degli importi della pensione
E210—Notifica didecisione relativa adunadomanda dipensione
E211 —Riepilogo delle decisioni
E212 —Mezzi etermini diricorso
E213—Perizia medica dettagliata
E214—Rapporto medico relativo allavalutazione delle capacità elimiti funzionali
E215 —Rapporto amministrativo sulla situazione diuntitolare dipensione
E301—Attestato relativo aiperiodi dapendere inconsiderazione perlaconcessione delle prestazioni didisoccupazione
E302—Attestato relativo aifamiliari daprendere inconsiderazione perilcalcolo delle prestazioni didisoccupazione
E303—Attestato relativo allaconservazione deldiritto alleprestazioni didisoccupazione
E401—Attestato concernente lacomposizione della famiglia perlaconcessione delle prestazioni familiari
E402 —Certificato diproseguimento degli studi perlaconcessione delle prestazioni familiari
E403—Certificato diformazione professionale perlaconcessione delle prestazioni familiari
E404—Certificato medico perlaconcessione delle prestazioni familiari
E405 —Prestazioni oassegni familiari incaso dioccupazioni successive inpiùStati membri tralescadenze dipagamento-previste
dalla legislazione ditaliStati
E406—Domanda diassegni familiari perunlavoratore soggetto allalegislazione francese ,lacuifamiglia risiede inunoStato
membro diverso dalla Francia
E407—Attestato deiperiodi dioccupazione odidisoccupazione indennizzati inFrancia perlaconcessione degli assegni familiari
aifamiliari diunlavoratore odiundisoccupato cherisiedono inunoStato membro diverso dalla Francia
E408 —Domanda diinformazioni
E409—Controllo della dichiarazione dinonsussistenza didiritto adassegni familiari atitolo diun'attività espletata nelpaese di
residenza della famiglia
E410—Notifica diannullamento deldiritto agliassegni familiari
E411—Domanda diinformazioni riguardanti ildiritto aprestazioni familiari (assegni familiari )nello Stato membro diresidenza
deifigli

Leggereleavvertenze apagina4 COMUNITÀ EUROPEE
Regolamenti disicurezza sociale
E0011
Domanda diinformazioni unlavoratore
Comunicazione diinformazioni unfrontaliero
Richiesta diformulari concernente untitolaredipensione
Sollecito undisoccupato
unaventediritto
Reg.1408/71:art.84
L'istituzione mittentecompilalaparteAeinviaduecopiedelpresenteformulario all'istituzione destinataria ,cheasuavoltacompila
laparteBerinviaunacopiaall'istituzione mittente .Ilpresenteformulario èutilizzatounicamente inaggiuntaadaltriformulari eservirà
perqualsiasiscambiod'informazioni nonespressamente previsteinaltrimoduli,senzamaisostituirsi adessi.
ParteA
1Istituzione destinataria
1.1Denominazione :
1.2Indirizzo (2):
2Notizieconcernenti l'interessato (3)
2.1Cognome (4):
2.2Cognome dinascita(4):
2.3Nomi(5):
2.4Cognomiprecedenti (6):
2.5Sesso(7):
2.6Cognome enomidelpadre(8):
2.7Cognome enomidellamadre(8):
3Nazionalità (9):
4Nascita
4.1Data(10): ./*
4.2Località (11):
4.3Provincia odipartimento (12):
4.4Paese(13):
5Numerodimatricola
5-1
5.2Pressol'istituzione mittente :
Pressol'istituzione destinataria :
6Indirizzo (2):
7Informazioni concernenti lapratica
7.1Tipodiprestazione :
7.2Riferimento dellapraticadell'istituzione mittente :
7.3Riferimento dellapraticadell'istituzione destinataria :
©

E001
8 Avente diritto (14)
8.1 Cognome •Nomi Cognome dinascita
8.2 Luogo dinascita Data dinascita Sesso Nazionalità
8.3 Indirizzo (2): I...mI
Richiesta Sollecito della richiesta del 9
Chiediamo l'invio riguardo allapersona dicuialquadro 2 8
9.1
9.2deiformulari :
deidocumenti :
9.3 delle seguenti informazioni :
9.4 Motivo della richiesta ::
10 Pambiamento disituazione :sisono verificati iseguenti cambiamenti
Varie 11
12 Istituzione che compila laparte A
12.1 Denominazione :
12.2 Indirizzo (2):
12.3 Timbro
12.4 Data :
12.5 Firma

E001
ParteB
13
Aseguitodellarichiestadel sitrasmettono inallegato :
13.1
13.2
13.3iseguentiformulari :
iseguentidocumenti :
leseguentiinformazioni :
14
Aseguitodellarichiestadel
sicomunica chenonèpossibiletrasmettere
14.1
14.2
14.3
14.4iseguentiformulari :
iseguentidocumenti :
leinformazioni richieste
Motivo :
15Varie
16
Aseguitodell'inviodel .
siaccusaricevutadelleinformazioni contenute alquadro10.
Istituzione checompilalaparteB 17
17.1Denominazione :
17.2Indirizzo (2):
17.3Timbro
17.4Data:
17.5Firma

E001
AVVERTENZE
Ilpresentemodulodeveesserecompilato Instampatello utilizzando unicamente lelineeappositepunteggiate .Essoècomposto di
4pagineedeveesseretrasmesso semprecompleto dituttelepaginesuddette ,ancheseunaqualsiasidiessenonrecaalcuna
indicazione
NOTE
(')Indicarelasigladelpaesedell'istituzione :B=Belgio ;DK=Danimarca ;D=Germania ;F=Francia ;IRL=Irlanda ;I=Italia;
L=Lussemburgo ;NL=PaesiBassi;GB=RegnoUnito.
(2)Via,numero ,codicepostale ,località ,paese.
(3)Compilare levocida2.1.a2.7concernenti l'identificazione per.quanto necessario .
(4)—Ilcognome (difamiglia)èquellousualeoppureacquisitopermatrimonio .Seilformulario ècompilato daun'istituzione olandese esel'as­
sicuratool'aventedirittoèunadonnasposataocheloèstata,ilcognomedaindicareèquellodelmaritoattuale .odell'ultimomarito.
—Ilcognomedinascitadev'esseresempreindicato ;nelcasosiaidenticoaquellodifamiglia ,iscrivere «IDEM».Seilformulario ècompi­
latodaun'istituzione olandeseesel'assicurato ol'aventedirittoèunadonnasposataocheloèstata,ilcognomedaindicareèquelloda
nubile .
—Gliavverbi«DETTO»e«ALIAS»eleparticelledevonoessereindicatiintegralmente enell'ordinedellostatocivile.
(5)Indicaretuttiinominell'ordinedellostatocivile.
(®)Daindicareinparticolare neicasidiadozione odiutilizzazione disoprannomi entratinell'usocorrente ;gliavverbi«DETTO»e«ALIAS»
nonchéleparticelledevonoessereindicatiintegralmente enell'ordinedellostatocivile.
P)M=maschile ;F=femminile .
(8)Informazione necessaria pericittadinifrancesichenonsononatisulterritoriometropolitano francese .
(9)Eventualmente indicareladatadinaturalizzazione .
(10)Ilgiorno,ilmesesonoespressiognunomedianteduecifre,l'annomediantequattro(esempio :1°agosto1921=01.08.1921).
(11)Perlecittàfrancesiconpiùcircoscrizioni siindichiil,numerodellacircoscrizione (esempio :PARIG114).
(12)Questarubricacomporta ,asecondadeipaesi,l'indicazione diappartenenza territoriale delluogodinascita(esempio :perquantoconcerne
laFrancia ,peruncomunedinascita :LILLE,siindichiildipartimento dinascita :NORDassociato alnumerodicodicedeldipartimento se
l'assistitoloconosce ,nellafattispecie :59.L'informazione saràpertanto :NORD59).
(13)Sigladelpaesedinascitadell'assistitocodificatosecondo ilcodiceinternazionale deiveicoliautomobilistici .
(14)Compilare sedelcaso.
©

Leggereleavvertenze apagina2 COMUNITÀ EUROPEE
Regolamenti disicurezza sociale
E1011
CERTIFICATO RELATIVO ALLALEGISLAZIONE APPLICABILE
Reg.1408/71:artt.14.1.a.i;14.1.c;14.2.a;17
Reg.574/72:artt.11.1;12bis
1Lavoratore
1.1Cognome Nomi Cognome danubile
Cittadinanza :. 1.2Datadinascita :
1.3Indirizzoabituale (2):
1.4N.d'identificazione :
Datoredilavoro 2
2.1Nomeoragionesociale :
2.2Indirizzo (2):
3IIlavoratore predetto
3.1 èdistaccato perunperiodocheva,presumibilmente ,
dal ! al •.:
3.2
3.3èoccupato dal
pressolostabilimento seguente : sullanaveseguente :
3.4Nomeoragionesociale :
3.5Indirizzo (2):
4IIlavoratore restasoggettoallalegislazione delpaese P)aisensidell'articolo
14.1.C 14.2.a 14.1.a.i
dal17delreg.n.1408/71 4.1
4.2
4.3al
perladuratadell'occupazione
(vediletteradell'autoritàcompetente delloStatomembroodell'organismo designato dadettaautoritàlacuilegislazione
èapplicabile ,
datata rif )
5Istituzione designata delloStatomembroallacuilegislazione èsoggetto illavoratore
5.1Denominazione :
5.2Indirizzo (2):
5.3Timbro
5.4Data:
5.5Firma
1

E101
AVVERTENZE
Ilpresenteformulario deveesserecompilato instampatello ,utilizzando unicamente leappositelineepunteggiate
L'istituzione designata delloStatomembroallacuilegislazione illavoratore èsoggettocompilailformulario arichiestadellavoratore odelsuo
datoredilavoro,eloconsegna alrichiedente .Trasmette inoltreunesemplare delformulario all'OfficenationaldesécuritésocialeaBruxelles ,
oveillavoratore siadistaccato inBelgio.
Avvertenze perillavoratore
PrimadellavostrapartenzaperrecarviinunoStatomembrodiversodaquelloincuisieteassicurato ,fatevirilasciaredallavostraassicurazione
malattiaematernitàunformularioE111ounformularioE106,secondoilcaso.IlformularioE111nonènecessario incasonisoggiornonel
RegnoUnito.
Sevoipersonalmente ounvostrofamiliarenecessitate diprestazioni innatura(adesempiocuremediche ,medicinali ,ricoveroinospedale ,
ecc.)nelpaeseincuisvolgetelavostraattivitàlavorativa ,presentate ilformulario E111oE106,secondoilcaso,all'istituzionediassicurazione
malattiaematernitàdellalocalitàincuilavorate .Senondisponeteditaleformulario ,l'istituzione diassicurazione malattiaematernitàdellalo­
calitàincuisieteoccupatolodovràrichiedere all'istituzione pressolaqualesieteassicurato .Intalcaso,rischiatedidoverpagaredirettamente -
lespeseoccasionate dallamalattia ,dipagareonoraripiùaltiediottenerne ilrimborsoconmoltoritardo.
Avvertenze perl'istituzione delluogodidimora
Sel'interessato èmunitodell'attestatosuformulario E111oE106,l'istituzione diassicurazione delpaesedidimoragliconcedeinoltre,atitolo
provvisorio ,leprestazioni incasod'infortuniosullavoroodimalattiaprofessionale .Intalcaso,sel'istituzione suddettanecessitadiunattestato
suformulario E123,deverivolgersiquantoprima
inBelgio,incasodimalattiaprofessionale alFondsdesmaladiesprofessionnelles (Fondodellemalattieprofessionali )aBruxelles eincaso
d'infortuniosullavoroallacompagnia d'assicurazione competente ,previstadallalegge,cheildatoredilavorodeveindicare;
inDanimarca ,all'Istitutonazionale dellasicurezzasociale(Sikringsstyrelse ),Copenaghen ;
inItalia,allasedeprovinciale competente dell'Istitutonazionaleperl'assicurazione controgliinfortuni(INAIL);
nelLussemburgo ,all'Association d'assurance contreleaccidents ;
intuttiglialtriStatimembri ,all'istituzione competente diassicurazione controlemalattie .
NOTE
(1)Indicarelasigladelpaeseallacuilegislazione èsoggetto illavoratore :B=Belgio ;DK=Danimarca ;D=Germania ;F=Francia ;
IRL=Irlanda;I=Italia;L=Lussemburgo ;NL=PaesiBassi;GB=RegnoUnito.
(2)Via,numero ,codicepostale ,località ,paese.
©

COMUNITÀ EUROPEE
Regolamenti disicurezza socialeLeggere leavvertenze apagina2
E1021
PROROGA DELDISTACCO
Reg.1408/71:art.14.1.a.ii;art.14.2.a
Reg.574/72:art.11.2
A.Dacompilare daldatoredilavoro
I1IIstituzionedestinataria (2)
1.1Denominazione :
1.2Indirizzo (3):
2Lavoratore
Nomi Cognome danubile
Cittadinanza :..2.1
2.2
2.3
2.4Cognome
Datadinascita :
Indirizzoabituale (3):
N.d'identificazione :
3IIlavoratore predettoèstatodistaccato invirtùdelseguente articolodelReg.1408/71:
3.1 14.1.a.i 14.2.a
3.2perilperiododal al
sullanaveseguente : 3.3 pressolostabilimento seguente :
3.4Nomeoragionesociale :
3.5Indirizzo (3):
4Talelavoratore eraportatore diuncertificato relativoallalegislazione applicabile (E101)
4.1rilasciatodallaseguente istituzione (denominazione eindirizzo )(3):
4.2il validosinoal
5IIsottoscritto chiede ,perilcitatolavoratore ,laprosecuzione dell'assoggettamento allalegislazione
delpaese
5.1perilperiododal1)
al n
Datoredilavoro 6
6.1Nomeoragionesociale :
6.2Indirizzo (3):
6.3Timbro
6.4Data:
6.5Firma
1

E102
B.Dacompilare dall'autoritàcompetente odall'organismo designato delpaesedioccupazione (5)
7Dichiariamo
7.1 essered'accordo nonessered'accordo .
acheillavoratore indicato alquadro2continuiadessereassoggettato alialegislazione aisicurezza sociale
delpaese (1)
7.2perilperiododal al
8Autoritàcompetente oentedesignato delpaesedioccupazione
8.1
8.2
8.3Denominazione :
Indirizzo (3):'
Timbro
8.4
8.5Data:
Firma
AVVERTENZE
Ilpresentemodulodeveesserecompilato instampatello (inquattroesemplari ),utilizzando unicamente lelineeappositepunteggiate
Avvertenze perildatoredilavoro
a)Ildatoredilavorodevecompilare laparteA,inquattroesemplari ,cheinvieràall'autoritàcompetente oall'organismo designato delpaese
oveillavoratore èstatodistaccato ,ecioè:
perilBelgio,al«MinistèrodelaPrévoyance sociale»(MinisterodellaPrevidenza Sociale),Bruxelles ,oppureall'«OfficeNationaldeSécu­
ritéSociale»(Istitutonazionaleperlasicurezza sociale),Bruxelles ;
perlaDanimarca ,al«Sikringsstyrelsen »(Istitutonazionaleperlasicurezzasociale),Copenaghen ;
perlaGermania ,al«DeutscheVerbindungsstelle Krankenversicherung —Ausland ,Bundesverband derOrtskrankenkassen »(Organismo
dicollegamento perl'assicurazione malattia—Estero,federazione dellecasselocalidimalattia),Bonn;
perlaFrancia ,alla«Directionrégionaledelasécuritésociale»(Direzioneregionaledellasicurezza sociale);
perl'Irlanda,al«Department ofSocialWelfare»(MinisterodellaPrevidenza Sociale),Dublino;
per/'Italia,alMinisterodelLavoroedellaPrevidenza Sociale,Roma
perilLussemburgo ,all'«Inspection généraledelaSécUritésociale»(MinisterodelLavoroedellasicurezzasociale),Lussemburgo ;
periPaesiBassi,al«Ministerie vanSocialeZaken»(MinisterodegliAffariSociali),L'Aia;
nelRegnoUnito,al«Department ofHealthandSocialSecurity ,OverseasBranch»(Ministerodellasanitàedellasicurezza sociale,servi­
ziointernazionale ),Newcastle-upon-Tyne ,oppureal«MinistryofHealthandSocialServices ,OverseasBranch»(Ministerodellasanitàe
deiservizisociali,serviziointernazionale ),Belfast,secondoicasi.
b)Allaricezionediduedegliesemplari dellostampatocompilatiallaparteB,ildatoredilavoroneconsegnerà unoallavoratore .
NOTE
(')Indicarelasigladelpaeseovehasedel'impresa :B=Belgio;DK=Danimarca ;D=Germania ;F=Francia ;IRL=Irlanda ;I=Italia;
L=Lussemburgo ;NL=PaesiBassi:GB=RegnoUnito.
(2)Daindirizzare comeindicatoallaletteraa)delle«Avvertenze perildatoredilavoro».
(3)Via,numero ,codicepostale ,località,paese.
(4)Questoperiodononpuòandareoltreil24°meseadecorrere dalladatad'iniziodeldistacco .
(s)Duecopiedellostampatodevonoessererestituitealrichiedente ,unacopiavainviataall'istituzione designata nelpaeseovehasedel'im­
presa.

Leggereleavvertenze apagina2 COMUNITÀ EUROPEE
Regolamenti disicure2za sociale
E103 (1)
ESERCIZIO DELDIRITTO DIOPZIONE
Reg.1408/71:art.16.2e3
Reg.574/72:art.13.2e3;art.14.1e2
Illavoratore ,compilata laparteAdelmodulo—comeprecisato alleletterea)eb)delleavvertenze —loconsegna odinviacomeprecisato
alleletterea)ec)delleavvertenze predette .L'istituzione cheharicevutolostampatodicuitrattasineriempielaparteBenetrasmette una
copiaallavoratore .
A.Opzione
1Ilsottoscritto
1.1
1.2
1.3
1.4Cognome
Datadinascita :
Indirizzo (2):
N.d'identificazione :Nomi
Cittadinanza :..Cognome danubile
2occupato dal
2.1(3)□inqualitàdi pressolamissionediplomatica/l'ufficioconsolare
2.2(3)□inqualitàdi(4)
alservizioprivatodelseguente datoredilavoro(5)
cheappartiene allamissionediplomatica /l'ufficioconsolare
2.3(3)[_JcomeagenteausiliariopressoleComunitàeuropee
3dichiaradioptareperlalegislazione disicurezza sociale
delloStatomembro dicuiècittadino
delloStatomembroallaqualeèstatosoggettodaultimo,ecioè:3.1
3.2(6)
(6)
(6)
(6)irlandese belga
italianadanese
lussemburghesetedesca
olandesefrancese
delRegnoUnito
4Località edata:
5Firma
6AutoritàdelleComunità europeechehaconcluso ilcontrattoconl'agenteI
Denominazione :
Indirizzo (2):6.1
6.S
6.CTimbro
6.4
6.5Data:
Firma
©

E103
B.Attestato
7SiDrendeattocheillavoratore men7Ìonato alnuariro 1èassnaaettatn allaleaisla7ione
belga
italianairlandese (6)
(6)danese
lussemburghesetedesca
olandesefrancese
delRegnoUnito
7.1apartiredal
7.2eperilperiododuranteilqualeeglipermanenell'occupazione indicatanellaparteA(7).
8Istituzione designata dall'autoritàcompetentes
8.1
8.2
8.3Denominazione :
Indirizzo (2):
Timbro
8.4
8.5Data:
Firma
AVVERTENZE
Ilpresentemodulodeveèsserecompilato instampatello (intreesemplari ),utilizzando unicamente {eappositelineepunteggiate
Perilpersonale addettoallemissionidiplomatiche oufficiconsolari eperidomestici privatialloroservizio
a)Dopoesserestatacompilata ,unacopiadelmoduloallaparteA,adeccezione delriquadro6,deveessereconsegnata aldatoredilavoro;
duecopiesidevonoinviareall'istituzione designata dall'autoritàcompetente delloStatomembroperlacuilegislazione èstatooptatoe
cioè: .
perilBelgio,all'«.Officenationaldesécuritésociale»(Istitutonazionale dellasicurezza sociale),Bruxelles ;
perlaDanimarca ,al«Sikringsstyrelsen «(Istitutonazionaledellasicurezzasociale),Copenaghen ;
perlaGermania ,all'«A.O.K.»(Cassalocalegeneraledimalattia),Bonn
perlaFrancia ,alla«Caisseprimairecentraled'assurance-maladie delarégionparisienne »(Cassaprimariadiassicurazione malattiadella
regioneparigina);
perl'Irlanda,al«Department ofSocialWelfare»(MinisterodellaPrevidenza Sociale),Dublino;
perl'Italia,allasedeprovinciale dell'INAM;
perilLussemburgo ,all'«Inspection généraledelaSécuritésociale»(Ispettorato generaledellasicurezza sociale),Lussemburgo ;
periPaesiBassi,al«SocialeVerzekeringsraad »(ConsigliodelleAssicurazioni sociali),l'Aia;
perilRegnoUnito,al«Department ofHealthandSocialSecurity ,OverseasBranch»(Ministerodellasanitàedellasicurezzasociale,ser­
viziointernazionale ),Newcastle-upon-Tyne oppureal«MinistryofHealthandSocialServices ,OverseasBranch»(Ministerodellasanitàe
deiservizisociali,serviziointernazionale )Belfast,secondoicasi.
Perl'autoritàdelleComunità europee ,abilitataaconcludere ilcontratto diassunzione deisuoiagentiausiliari
b)All'attodell'assunzione diunagenteausiliario ,sequestidesideraavvalersidelsuodirittodiopzione ,l'autoritàdelleComunitàeuropeeabili­
tataglifaràcompilare laparteAdelpresentemodulo,eccezionfattaperilquadro6,chedovràesserecompilato dall'autoritàincausa.
c)Duecopiedelpredettomodulodovrannoessereinviateall'istituzione designata dall'autoritàcompetente delloStatomembroperlacuilegi­
slazionel'agentehaoptato(vediprecedente letteraa).
NOTE
(1)Indicarelasigladelpaesedioccupazione dellavoratore :B=Belgio ;DK=Danimarca ;.D=Germania ;F=Francia ;IRL=Irlanda ;
I=Italia;L=Lussemburgo ;NL=PaesiBassi;GB=RegnoUnito.
(2)Via,numero ,codicepostale ,località ,paese.
(3)Delleindicazioni 2.1,2.2,2.3,fornirequellariferentesi allasituazione dellavoratore checompilalostampato eriportareunaXnelquadratino
relativoall'indicazione stessa .
(4)Indicarelaqualifica :autista,cuoca,ecc.
(5)Indicarecognome enomedeldatoredilavoro.
(6)RiportareunaXnelquadratino cheprecedel'indicazione cheinteressa .Sitengapresentecheilavoratoricheprestanoserviziopressomis­
sionidiplomatiche odufficiconsolarinonchécolorochesonoaddettialserviziopersonale diunfunzionario dellesuddettemissionioduffici
possonooptaresoloperlalegislazione dellasicurezza socialedelloStatodicuisonocittadini .
OIlavoratoricheprestanoserviziopressomissionidiplomatiche odufficiconsolarinonchécolorochesonoaddettialserviziodiunfunzionario
ditalimissioniodufficipossonooptarenuovamente alloscaderediogniannocivile.
©

©Leggere leavvertenze apagina2 COMUNITÀ EUROPEE
Regolamenti disicurezza sociale
E104 (1)
ATTESTATO CONCERNENTE LATOTALIZZAZIONE DEIPERIODI DIASSICURAZIONE ,DIOCCUPAZIONE
ODIRESIDENZA
Malattia—maternità—morte(assegno)—tubercolosi
Reg.1408/71:art.9.2;art.18.1;art.64
Reg.574/72:art.6.2;art.16;art.79
Listituzione competente compilalaparteAdellostampato etrasmetteduecopiedellostessoall'istituzione delloStatomembroallacuilegisla­
zionel'interessato èstatosoggettodaultimo.Questaistituzione redigelaparteBdellostampato elorestituisce all'istituzione cheglieloaveva
inviato.Qualoralostampato inargomento siastatorichiestodall'interessato ,l'istituzione tenutaarilasciarlo compilalaparteBdelmoduloelo
consegna olotrasmette all'interessato medesimo .
ParteA
1Istituzione
1.1Denominazione :
1.2Indirizzo (2):
Assicurato
2.1Cognome Nomi Cognome danubile Datadinascita
2.2N.d'identificazione :
2.3Adecorrere dalladataindicataalpunto3.1l'assicurato èstatooccupato pressoiseguentidatoridilavoroin(3):
2.4Ultimodatoredilavoro(nomeoragionesociale):
Indirizzo (2): , : :
2.5Datoridilavoroprecedenti (4)(nomeoragionesocialeedindirizzo (2)):
3
3.1
3.2Perdareseguitoadunadomanda presentata dallapersonasoprannominata sipregadicomunicare iperiodidiassicurazione ,
dioccupazione odiresidenza che
adecorrere dal
lapersonastessahacompiuto ,inforzadellalegislazione dicodestoStato,perilrischiodi:
malattiaematernità (5) tubercolosi morte(assegno )
4Istituzione competente
4.1
4.2
4.3Denominazione :
Indirizzo (2):
Timbro
H.H
4.5,Data:
Firma

E104
ParteB
5Assicurato (6)
5.1Cognome Nomi Cognome danubile Datadinascita
5.2N.d'identificazione :\
alquadro2 alquadro5 6Lapersonaindicata
hacompiuto nelcorsodegliultimi2anni(7)
nelcorsodegliultimi3anni(8)
dal
iseguentiperiodidiassicurazione :
7.1
7.2
7.3
7.4
7.5
7.6
7.7
7.8
7.9
7.10dal
dal
dal
dal
dal
dal
dal
dal
dal
dalal
al
al
al
al
al
al
al
al
alper(9)
per(9)
per(9)
per(9)
per(9)
per(9)
per(9)
per(9)
perf9)
per(9)Irischio
Irischio
Irischio
Irischio
Irischio
Irischio
Irischio
Irischio
Irischio
Irischior
e0r
e"
(10
e»r
e0
(10r
8 iseguentiperiodidiresidenza :
8.1dal al per(9)Irischio
8.2dal al per(9)Irischio
8.3dal al per(9)Irischio
8.4dal al perl9)Irischio
8.5dal al per(9)Irischio
8.6dal al per(9)Irischio
8.7dal al per(9)Irischio
8.8dal al per(9)Irischio
8.9dal al per(9)Irischio
8.10dal al per(9)Irischio(10)
(10)
e»)n
n
r0>n
ci
(10)n
9Istituzione checompilalaparteB
9.1
9.2Denominazione :
Indirizzo (2):
9.3Timbro
9.4
9.5Data:
Firma
AVVERTENZE
Ilpresentemodulodeveesserecompilato Instampatello ,utilizzando unicamente leappositelineepunteggiate
NOTE
(')Indicarelasigladelpaesedell'istituzione checompilaperprimalostampato :B=Belgio ;DK=Danimarca ;D=Germania ;F=Francia ;IRL=Irlanda ;I=Italia;L=Lussemburgo ;
NL=*PaesiBassi;GB=RegnoUnito.
(2)Via,numero ,codicepostale ,località ,paese.
P)IndicareloStatomembro .
(*)Compilare sepossibile .
(s)Unicamente sel'istituzione destinataria èbelga,indicareilrischiomediantelesigleseguenti :N=prestazioni innatura;E=indennità .
P)Dacompilare solonelcasoincuilostampatovengaconsegnato direttamente all'Interessato .
OSel'attestatoèdestinatoadunaistituzione italiana ,alfinediottenereleprestazioni dell'assicurazione tubercolosi esel'interessato nonhaunannodicontribuzione negliultimidueanni,è
necessario indicare iperiodidiassicurazione negliultimicinqueanni.
(8)Dacompilare soltantoovesitrattidiunaistituzione competente irlandeseodelRegnoUnito.
f)Indicareilrischioprevistoutilizzando ilseguentecodice ;
A=malattiaematernità ;B=morte(assegno);C=tubercolosi .
(io)ovesitrattidiun'istituzionecompetente irlandese ,riportareunaxnelquadratino sempreché ilperiododiassicurazione odiresidenzacorrisponda aduneffettivoperiododioccupazione .

Leggereleavvertenze apagina2 COMUNITÀ EUROPEE
Regolamenti disicurezza sociale
E105 B
ATTESTATO RIGUARDANTE IFAMILIARI DELLAVORATORE DAPRENDERE INCONSIDERAZIONE
PERILCALCOLO DELLEPRESTAZIONI INDENARO INCASODIINABILITÀ ALLAVORO
Reg.1408/71:art.23.3;art.58.3
Reg.574/72:art.25.1e2;art.70.1
Dacompilare dapartedell'istituzione diassicurazione malattiaodaun'istituzione designata delluogodiresidenza deifamiliariedaconse­
gnareallavoratore .
1Lavoratore
1.1Cognome Nomi Cognome danubile Datadinascita
1.2Indirizzo (2)nelpaesediresidenza odidimora :
1.3N.d'identificazione :
2Familiari dellavoratore suindicato
2.1Cognome Nomi Cognome daDatadinascita Rapporto di
nubile - parentela
2.2.
2.3
2.4..
2.5
2.6
2.7..
2.8
2.9..
Istituzione delluogodiresidenza deifamiliari 3
3.1Denominazione :
3.2Indirizzo (2):
3.3Timbro
3.4Data:
3.5Firma
©

E105
AVVERTENZE
\
Ilpresentemodulodeveesserecompilato instampatello ,utilizzando unicamente leappositelineepunteggiate
Avvertenze perillavoratore
a)Qualoradobbiatefruirediprestazioni indenaroperinabilitàallavoroinBelgio,Germania ,Francia,IrlandaoRegnoUnito,lacuilegisla­
zioneprevedechel'importodidetteprestazioni siavariabileinrelazioneaifamiliari ,doveteprodurreilpresenteattestatoall'organismo
assicuratore pressoilqualesieteiscritto.
b)L'attestatoèvalidoperunperiododi12mesiadecorrere dalladatadelsuorilascio(vedipunto3.4).Allascadenza ditalevaliditàpotete
chiederne ilrinnovoall'istituzione delluogodiresidenza deivostrifamiliari(vedipunti3.1e3.2).
c)Sietetenutoanotificareimmediatamente all'organismo assicuratore ,pressoilqualesieteiscritto,qualsiasimodificaintervenuta nelleindi­
cazioniriportatenell'attestatoinparola.
NOTE
(1)Indicarelasigladelpaesedell'istituzione checompilalostampato :B=Belgio;DK=Danimarca ;D=Germania ;F=Francia ;IRL=Irlanda;
I=Italia;L=Lussemburgo ;NL=PaesiBassi;GB=RegnoUnito..
(2)Via,numero ,codicepostale ,località,paese.
©

Leggereleavvertenze apagina2 COMUNITÀ EUROPEE
Regolamenti disicurezza sociale
E106 (1)
ATTESTATO RIGUARDANTE ILDIRITTOALLEPRESTAZIONI INNATURA PERMALATTIA EMATERNITÀ DEIRESIDENTI
INPAESEDIVERSO DAQUELLO COMPETENTE
Lavoratori efamiliariconlororesidenti-Familiarididisoccupati
Reg.1408/71:art.19.1.a;art.19.2;art.25.3.1
Reg.574/72:art.17.1e4;art.27,primafrase
L'istituzione competente compilalaparteAdellostampato econsegna duecopiedellostessoaliassicurato ,oppureletrasmette ,sedelcaso,
tramitel'organismo dicollegamento all'istituzione delluogodiresidenza ,qualoraquestaabbiarichiestolostampatodicuitrattasi.Quest'ultima
istituzione —ricevutelecopiecitatedall'assicurato odall'istituzione competente —riempielaparteBdelmoduloerinviaunesemplare del
modulomedesimo all'istituzione competente .
A.Notificadeldiritto
1Istituzione delluogodiresidenza (2)
1.1
1.2Denominazione :.
Indirizzo (3):
1.3Riferimento alvostromoduloE107del
2 Lavoratore Lavoratore frontaliero Disoccupato
2.1Cognome Nomi Cognome danubile Datadinascita
2.2Indirizzo (3)nelpaesediresidenza :
2.3N.d'identificazione :
3Familiare (4)
Cognome danubile Datadinascita 3.1Cognome jNomi
3.2Indirizzonelpaesediresidenza (3):
4
4.1
5fiIIlavoratoresopraindicato edifamiliari (5)conluiresidenti
||Ifamiliari(5)deldisoccupato sopraindicato
hannodirittoalleprestazioni innaturapermalattiaematernità (6)
dal
6Taledirittosiprotrae
6.1
6.2[~~|finoaquandononsiastatonotificato l'annullamento delpresenteattestato .
||perseimesidalgiornodelrilasciodelpresenteattestato (7)
7Istituzione competente (6)
7.1
7.2Denominazione :
Indirizzo (3):
7.3Timbro
7.4Data:
7.5Firma
©

E106
B.Notificadell'iscrizione (8)
8.1 Illavoratore indicatoalquadro2conifamiliari
8.2 Ifamiliarideldisoccupato indicatoalquadro2
8.3 sonostatiiscrittipressolasottoscritta istituzione dal
8.4 nonsonostatiiscrittipressolasottoscritta istituzione perilseguente motivo :
9Familiariiscritti
Cognome Nomi Cognome danubile Datadinascita 9.1
9.2
9.3
9.4
9.5
9.6
9.7
9.8
9.9
10Istituzione delluogodiresidenza
10.1Denominazione ;
10.2Indirizzo (3):
10.3Timbro
10.4Data:
10.5Firma
AVVERTENZE
Ilpresentemodulodeveesserecompilato Instampatello ,utilizzando unicamente leappositelineepunteggiate
Avvertenze perl'assicurato
a)Ilpresentestampatodàdirittoabeneficiare delleprestazioni dimalattiaematernità ^ ■>
—avoiedaivostrifamiliari ,sesleteoccupato ;
—unicamente aivostrifamiliaricherisiedono inunoStatomembrodiversodaquellonelqualesieteassicurato ,sesietedisoccupato .
b)Leduecopiedellostampatoinvostropossesso devonoessereconsegnate ilpiùprestopossibile :sesieteoccupato ,davoiall'istitutodiassicurazione malattiaematernitàdelluogoove
risiedete;sesietedisoccupato ,daivostrifamiliariall'istitutodiassicurazione malattiaematernitàdelluogooveifamiliaristessirisiedono .
c)Icitatiistitutidiassicurazione malattiaematernità sono:
inBelgio,l'organismo scelto(mutualità); ,
inDanimarca ,alcompetente «amtskommune »(amministrazione comunale ).NelcomunediCopenaghen :al«magistrat »enelcomunedeFrederiksberg :alla«kommunalbestyrelse »;
inGermani^all'«A.O.K.»(Cassalocalegeneraledimalattia);
inFrancia,alla«Caisseprimaired'assurance-maladie »(Cassaprimariadiassicurazione malattia);
inIrlandaall'«HealthBoard»(Ufficiosanitario)nellacuicircoscrizione èrichiestal'assistenza ;
inItaliaallasedeprovinciale dell'INAM
inLussemburgo ^alla«Caissènationated'assurance-maladie desouvriers (Cassanazionalediassicurazione malattiadeglioperai);
neiPaesiBassiall'"Algemeen Nedertands Onderling Ziekenfonds »(ANOZ)(CassamutuageneraledimalattiadeiPaesiBassi),competente perilluogodirp<wien7a :
nelRegnoUnttqal«Department ofHealthandSocialSecurity ,OverseasBranch»(Ministerodellasanitàedellasicurezzasociale,serviziointernazionale ).Newcastle-upon -Tyne,oppure
al«MinistryofHealthandSocialServices ,OverseasBranch»(Ministerodellasanitàedeiservizisociali,serviziointernazionale ),Belfast,secondoicasi.
d)Aglieffettideldirittoalleprestazioni rinatura,lostampatoinargomento èvalidodalladataindicataalpunto5delpresentestampatoeperladuratasegnalataalquadro6dellostesso,in
corrispondenza delquadratino contrassegnato conunaX.
e)Voiodivostrifamiliarisietetenutiadinformarel'istituzioneallaqualeilformulario èstatopresentato diqualsiasicambiamento intervenuto nellavostrasituazione chepossamodificareildi­
rittoalleprestazioni innatura,inparticolare :l'abbandono ,ilmutamento ,laripresadell'occupazione ,oppurequalsiasitrasferimento diresidenzaodidimoravostroodeivostrifamiliari .
NOTE
(')Indicarelasigladelpaesedell'istituzionechecompilalaparteAdellostampato ;B=Belgio;DK=Danimarca ;D=Germania ;F=Francia ;IRL=Irlanda;I=Italia;L=Lussemburgo ;
NL=PaesiBassi;GB=RegnoUnito.
(2)Dacompilare soloqualoralostampato siaemessosurichiestadell'istituzione delpaesediresidenza .
C)Via,numero ,codicepostale ,località ,paese.
(")Dacompilare soloselostampatoriguarda ifamiliaridiundisoccupato ,fornendolenotizieriferentisiadunoqualsiasideifamiliaristessi.
(s)Ifamiliariaventidirittosiindividuano secondolalegislazione delpaesediresidenza .
(°)Ildirittoalleprestazioni permalattiatubercolare pergliassicuratiadistituzioniitalianedeveessereattestatodall'IstitutoNazionale dellaPrevidenza Sociale(INPS).
f)Selostampato èemessodaunaistituzione francese .
(s)Oveilpresenteformulario siarilasciatoperrinnovare unattestatoemessoimprecedenza ,nonoccorrecompilare laparteB.
©

COMUNITÀ EUROPEE
Regolamenti disicurezza socialeLeggereleavvertenze apagina2
E107 (1)
DOMANDA DIATTESTATO DIDIRITTO APRESTAZIONI INNATURA
Reg.1408/71:art.19.1.a;art.19.2;art.22.1.a.i,b.iec.i;art.22.3;art.25.1.ae3.i;art.26.1;art.28.1.a;art.29.1.a;
art.31.a;art.52.a;art.55.1.a.i,b.iec.i
Reg.574/72:art.17.1;art.20.3e4;art.21.1;art.22.1e3;art.23;art.27,primafrase;art.28;art.29.2;art.30.1;
art.31.1e3;art.60.1;art.62.3,4e7;art.63.1e3
L'istituzione delpaesediresidenza odidimoracompilalaparteAetrasmette duecopiedellostampato all'istituzione competente secondo
quantoprevistodagliarticolidelReg.574/72sopraccitati .Dettaistituzione—qualoranonritengaditrasmettere ilmodulorichiesto—riempie
laparteBemandaunacopiadellostampatoall'istituzione cheglieloavevainviato.PerilBelgio,paesecompetente ,lostampatodeveessere
indirizzato all'istituzione diassicurazione malattia,amenochenonsitrattidiinfortuniosullavoroaccertato odimalattiadicuisiastatoricono­
sciutoilcarattereprofessionale .
A.Dacompilare dall'istituzione diresidenza odidimora
1Istituzione
1.1
1.2Denominazione :
Indirizzo (2):
2Lavoratore
DisoccupatoTitolaredipensione orendita
Richiedente lapensione orendita
2.1Cognome Nomi Cognome danubile Datadinascita
2.2Indirizzoabituale :(2)
2.3N.d'identificazione :
2.4 titolaredi richiedente la
pensione orenditadi
superstiti vecchiaia
infortunio sullavoroinvalidità
malattiaprofessionale
N (3) categoria : (3)
2.5Istituzione debitricedellapensione orendita
3Ultimodatoredilavoro(4)
3.1Nomeoragionesociale :
3.2Indirizzo (2):
3.3Tipodiazienda (5):
3.4Istituzione diassicurazione controgliinfortunisullavoroallaquale,èiscritto :
4Familiari (6)
4.1Cognóme Cognome danubile Datadinascita Nomi
4.2Indirizzo (2)nelpaesediresidenza (7):
5il abbiamoricevutodomanda dallapersonaindicata
alquadro2 alquadro4
perottenere
5.1
5.2
5.3laconcessione diprestazioni innatura
laprofogadeldirittoalleprestazioni innatura
l'iscrizione aquestaistituzione comeaventedirittoalleprestazioni innatura
©

©E107
sonostateconcesse 6Leprestazioni innatura
6.1aisensi-dell'art .
6.2IIrichiedentenonsonostateconcesse
62.3delrea.574/72 20.3 29.2 60.1
nonhapiùespletato unattività
haespletato laseguente attività :
7Sipregainviarel'attestatodeldirittoalleprestazioni —formulario
oppurecomunicare l'impossibilità dirilasciaredettoattestatoE.
8 Siallegailrapportomedico (8)
9Istituzione delluogodiresidenza odidimora
9.1Denominazione :
9.2Indirizzo (2):
9.3Timbro
9.4Data:
9.5Firma
B.Dacompilare dall'istituzione competente
10Sinotificadinonpoterrilasciare l'attestatorichiestonellaparteAperilseguente motivo:
CIstituzione competente
Denominazione :
Indirizzo (2):
Timbro11.1
11.2
'11.3
11.4Data:
11.5Firma
AVVERTENZE
Ilpresentemodulodeveesserecompilato instampatello ,utilizzando unicamente leappositelineepunteggiate
NOTE
(1)Indicare-la sigladelpaesedell'istituzione checompilalaparteAdellostampato :B=Belgio;DK=Danimarca ;D=Germania ;F=Fran­
cia;IRL=Irlanda ;I=Italia;L=Lussemburgo ;NL=PaesiBassi;GB=RegnoUnito.
(2)Via,numero ,codicepostale ,località ,paese..
(3)Daindicaresolonelcasoincuil'istituzione debitricedellapensioneorenditasiaitaliana .
(4)Dacompilare soloselostampato siriferisceadunlavoratore oadundisoccupato .
(5)Daindicaresoloselostampatoriguardaunlavoratore chehasubitopresumibilmente uninfortunio sullavoro.
(6)Dacompilare soloneiriguardideifamiliariperiqualièstatarichiestalaconcessione diprestazioni ol'iscrizioneall'istituzione .Inquest'ultimo
caso,indicareunsolocomponente delnucleofamiliare .
(7)Daindicaresolosel'indirizzodeifamiliaridifferiscedaquellodelcapofamiglia .
(8)Daallegaresoloquandoènecessario .Intalcaso,riportareunaXnell'appositoquadratino .

COMUNITÀ EUROPEE
Regolamenti disicurezza socialeLeggere teavvertenze apagina2
E1081
NOTIFICA DELLASOSPENSIONE OSOPPRESSIONE DELDIRITTO ALLEPRESTAZIONI INNATURA
DELL'ASSICURAZIONE MALATTIA EMATERNITÀ
Residenti inpaesediversodaquellocompetente
Reg.-1408/71:art.19.1.ae2;art.25.3.1;art.26.1;art.28.1.a;art.29.1.a
Reg.574/72:art.17.2e3;art.27;art.28;art.29.5;art.30;art.94.4;art.95.4
L'istituzione competente redigelaparteAdellostampato etrasmetteduecopiedellostampatostessoall'istituzione delluogodiresidenza ed
eventualmente tramitel'organismo dicollegamento .Quest'ultimaistituzione compilalaparteBe—alpiùprestopossibile—inviaunesem­
plaredelmoduloall'istituzione competente .
A.Notifica
1All'istituzione destinataria
1.1Denominazione :
1.2Indirizzo (2):
Titolaredipensione orendita
2Lavoratore
DisoccupatoLavoratore frontaliero
Richiedente lapensione orendita
2.1Cognome Nomi Cognome danubile Datadinascita
2.2Indirizzonelpaesediresidenza (2):
2.3N.d'identificazione :
3Familiare (3)
3.1Cognome iNomi Cognome danubile Datadinascita
3.2Indirizzonelpaesediresidenza (2):
4 IIdirittoattestato conilnostro
modulo del
èstatosospeso/soppresso perilmotivoseguente :
illavoratore predettononèpiùassicurato pressolasottoscritta istituzione dal
lapensione orenditadeltitolarepredettodal4.1
4.2
èsospesa/soDoressa
4.3 tuttelepersonecheeranoiscritteall'istituzione inindirizzo ,dal
nonrisiedono piùnelvostropaese
4.4
4.5iltitolareèdeceduto il
(4)
5Istituzione competente
5.1
5.2
5.2Denominazione :
Indirizzo (2):
Timbro
5.4Data:
5.5Firma
©

E108
B.Avvisodiricezione dellanotifica
6LanotificadicuiallaparteAèpervenuta allasottoscritta istituzione indata
7 LapersonadicuiallaparteA
nonhapiùbeneficiato
nonbeneficerà piùLepersonedicuiallaparteA
nonhannopiùbeneficiato
nonbeneficeranno più
diprestazioni adecorrere dal
8Istituzione delluogodiresidenza
8.1
8.2
8.3Denominazione :
Indirizzo (2):
Timbro
8.4Data:
8.5Firma
AVVERTENZE
Ilpresentemodulodeveesserecompilato instampatello utilizzando unicamente leappositelineepunteggiate
NOTE
(1)Indicarelasigladelpaesedell'istituzionechecompilalaparteAdellostampato ;B=Belgio;DK=Danimarca;'D=Germania ;F=Fran-.
eia;IRL=Irlanda ;I=Italia;L=Lussemburgo ;NL'=PaesiBassi;GB=RegnoUnito.
(2)Via,numero ,codicepostale ,località ,paese.
(3)Dacompilare esclusivamente neicasiincuilostampatonotifichilasoppressione olasospensione deldirittoalleprestazioni innaturadeisoli
familiari ;intalcaso,indicareunosolodiessi.
(4)Indicarel'eventuale altromotivo .

COMUNITÀ EUROPEE
Regolamenti disicurezza socialeLeggereleavvertenze apagina2
E109 (1
ATTESTATO PERL'ISCRIZIONE DEIFAMILIARI
DEILAVORATORI EPERLATENUTA DELL'INVENTARIO
Reg.1408/71:art.19.2
■Reg.574/72:art.17.1,2,3e4;art.94.4
L'istituzione competente compilalaparteAdellostampato econsegna duecopiedellostampatostessoallavoratore oppureinviatalicopie,se
delcaso,tramitel'organismo dicollegamento ,all'istituzione delluogodiresidenza ,qualorasiastataquestaistituzione arichiedere ilmodulodi
cuitrattasi .Qualoraifamiliaridellavoratore risiedanonelRegnoUnito,l'istituzione competente trasmetteidueesemplari alDepartment of
HealthandSocialSecurity ,OverseasBranch,Newcastle-upon-Tyne .L'istituzione delluogodiresidenza—ricevutelecopiecitate—riempiela
parteBdelmoduloenerestituisce unacopiaall'istituzione competente .Nelcasoincuiifamiliaririsiedano inpaesidiversi,sicompiliunatte­
statoperciascunodeipaesistessi.
A.Notificadeldiritto
1All'istituzione delluogodiresidenza (2)
1.1Denominazione :
1.2Indirizzo (3):
1.3Riferimento alvostromodulo E107del
2 Lavoratore Lavoratore stagionale
2.1Cognome Nomi Cognome danubile Datadinascita
2.2Indirizzo (3)
2.3N.d'identificazione :
Familiare (4) 3
Nomi Cognome danubile Datadinascita 3.1Cognome
3.2Indirizzo (3):
4 Ifamiliaridellavoratore dicuisoprahannodirittoalleprestazioni innaturadell'assicurazione malattiaematernità amenoche
nonabbianogiàdirittoataliprestazioni anormadellalegislazione delloStatooverisiedono (5)
viesercitino un'attivjtàprofessionale (5)
5Questodirittodecorredal
6esiprotrae
6.1
6.2
6.3finoaquandononsarànotificato l'annullamento delpresenteattestato
perseimesidalgiornodelrilasciodelpresenteattestato (6)
sinoallafinedellavorostagionale previstaecioèsino
amenoche,anteriormente ,nonsiastatonotificato unannullamento al
7Istituzione competente
7.1
7.2Denominazione :
Indirizzo (3):
7.3Timbro
7.4
7.5Data:
Firma
©

E109
B.Notificade'iscrizione (7)
8 (8)
8.1 Ifamiliaridicuialquadro2nonhannopotutoessereiscrittiperché
8.2
8.3
8.4
8.5
8.6nonesistealcunfamiliare aventediritto
tuttiifamiliarihannogiàdirittoalleprestazioni innaturaanormadiquantoprevistodallalegislazione diquestoStato
ilconiugeolapersonachetieneifigliesercitaun'attivitàprofessionale nelnostropaese(9)
nonèstatopresentato lostatodi.famiglia richiesto
(10) •'
(8)
Iseguentifamiliaridellavoratore indicatoalquadro2sonostatiiscritticomeaventidirittoalleprestazioni innatura
Cognome Nomi Cognome danubile Datadinascita9.1
9.2
9.3
9.4
9.5
9.6
9.7
9.8
9.9
9.10L'oneredellecitateprestazioni èacaricodell'istituzione inindirizzo ,ladatadidecorrenza perilconteggio delforfaitdicui
all'art.94delReg.574/72èil
10Istituzione delluogodiresidenza
10.1Denominazione :
10.2Indirizzo (3):
10.3Timbro
10.4Data:
10.5Firma
AVVERTENZE
Ilpresentemodulodeveesserecompilato Instampatello ,utilizzando unicamente leappositelineepunteggiate
Avvertenze perIIlavoratore
a)Ilpresentestampatodàdirittoaivostrifamiliariabeneficiare delleprestazioni innaturapermalattiaomaternità ,nelloStatooverisiedono ,inconformità allenormelegislative ditaleStato
edamenocheifamiliaristessinonabbianogiàdirittoallepredetteprestazioni inforzadellenormecitate.
b)Leduecopiedelpresentestampato—appenainvostropossesso—devonoesseredavoiinviateaivostrifamiliari ,iqualilèdevonopresentare immediatamente all'istitutodiassicura­
zionemalattiaematernitàdelluogodoverisiedono ,ecioè:
inBelgio,all'organismo scelto(mutualità);
inDanimarca ,alcompetente «amtskommune »(amministrazione comunale ).NelcomunediCopenaghen :al«magistrat »enelcomunediFrederiksberg :alla«kommunalbestyrelse »;
inGermania ,all'«A.O.K.«(Cassalocalegeneraledimalattia); '
inFrancia,alla«Caisseprimaired'assurance-maladie »(Cassaprimariadiassicurazione malattia);
inIrlanda,all'«HealthBoard»(Uffictosanitario)nellacuicircoscrizione èrichiestal'assistenza ;
inItalia,allasedeprovinciale dell'INAM;
inLussemburgo ,alla«Caissenationaled'assurance-maladie desouvriers »(Cassanazionalediassicurazione malattiadeglioperai);
neiPaesiBassi,adunacassamalattiacompetente perilluogodiresidenza .
c)Aglieffettideldirittoalleprestaztoni innaturarlostampato inargomento èvalidodalladataindicataalpunto5delmedesimo eperladuratasegnalata alquadro6dellostampato ,incorri­
spondenza delquadratino contrassegnato conunaX.
d)Voiodivostrifamiliarisietetenutiadinformarel'istituzione delluogodiresidenza diqualsiasicambiamento intervenuto nellavostrasituazione chepossamodificare ildirittoallaprestazioni
innatura,inparticolare :l'abbandono ,ilmutamento ,laripresadell'occupazione ,oppurequalsiasitrasferimento diresidenzaodidimoravostroodeivostri 1familiari .
NOTE
(')Indicarelasigladelpaesedell'istituzione checompilalaparteAdellostampato :B=Belgio;DK=Danimarca ;D=Germania ;F=Francia ;IRL=Irlanda;I=Italia;L=Lussemburgo ;
NL=PaesiBassi;GB=RegnoUnito.
(2)Dacompilare soloqualoralostampatosiaemessosurichiestadell'istituzione delluogodiresidenza .
(3)Via,numero ,codicepostale,località ,paese.
(«)Dacompilare inriferimento adunoqualsiasideifamiliari .
(s)RiportareunaXnelquadratino precedente ,seilformulario èdestinato adunaistituzione danese ,irlandese odelRegnoUnito.
(B)Selostampato èemessodaun'istituzione francese .
P)Oveilpresenteattestatosiagiàstatorilasciatoperrinnovare l'attestatoemessoinprecedenza ,dicuisiascadutalavalidità ,l'istituzione delluogodiresidenza nonètenutaacompilare la
parteB.
(8)Deiduequadri8e9compilare quellocheinteressa eriportareunaXneiquadratino relativoalquadrostesso.
(®)Riportare ,sedelcaso,unaXnelquadratino precedente ,qualoralaparteBsiacompilata daunaistituzione irlandese ,daneseodelRegnoUnito.
(,0)Perilseguentemotivo .
©

COMUNITÀ EUROPEE
Regolamenti disicurezza socialeLeggereleavvertenze apagina2
E110 (1)
ATTESTATO PERLAVORATORI ADDETTI AlTRASPORTI INTERNAZIONALI
Reg.1408/71:art.14.1.b;art.22.1.a.i;art.22.3;art.55.1.a.i
Reg.574/72:art.20.1;art.62.1
Ilmodulodeveesserecompilatoedeventualmente convalidato daldatoredilavoroeconsegnato allavoratore .
A.Attestato iniziale
1Lavoratore
Nomi Cognome danubile 1.1Cognome
1.2Datadinascita :
1.3Indirizzoabituale (2):Cittadinanza :
2Familiaricheaccompagnano ilcapofamiglia
2-1Cognome Nomi Cognome danubile DatadinascitaIIIl
3Istituzione competente perl'assicurazione
3.1infortunisullavoro(denominazione ,indirizzo )(2):
3.2malattieprofessionali (denominazione ,indirizzo )(2)(3):
4IIsottoscritto attestacheilsoprannominato lavoratore èallesuedipendenze
dal
5Datoredilavoro
5.1Nomeoragionesociale :
5.2Attivitàdell'impresa :
5.3Indirizzo (2):
5.4Timbro
5.5
5.6Data:
Firmadeldatoredilavoroodiunsuo
incaricato
6Organismo competente perl'assicurazione malattiaematernità (4)(5)
6.1Denominazione :
6.2Indirizzo (2):
6.3N.d'identificazione dellavoratóre :
6.5Firmadellavoratore6.4Data:
6.6Firmadeldatoredilavoroodiunsuo
-incaricato
©

E110
B.Convalide successive (6)
7IIdatóredilavoroindicatoalriquadro5attestacheillavoratore menzionato inprecedenza èancoraallesuedipendenze
alladatasottoindicata .
8Data 8.1Firmadeldatoredilavoroodiunsuo
incaricato\  ......... ..1\\......... .......... I\\........' .... Il................... . .............. I
-\ ll \\ Il l
AVVERTENZE
Ilpresentemodulodeveesserecompilato instampatello ,utilizzando unicamente leappositelineepunteggiate
Avvertenze perillavoratore
a)IIpresentedocumento èvalidoduranteilmesediemissione oneiduemesicivilisuccessivi (vedipunti5.5e8).
b)Neilimitidellapredettavaliditàessoconsente avoi,edaivostrifamiliarielencatialquadro2,dibeneficiare delleprestazioni innaturanello
Statomembrodovevitrovatenell'esercizio delvostrolavoro.
c)Quandosononecessarie prestazioni innatura,doveteprodurrequantoprimailpresentedocumento all'istitutodiassicurazione delpaese
ovevitrovate,ecioè:
—incasodimalattiaomaternità :
inBelgio,all'organismo scelto(mutualité);
inDanimarca alcompetente «amtskommune »(amministrazione comunale ).NelcomunediCopenaghen :al<<magistrat »enelco­
munediFrederiksberg :alla«Kommunalbestyrelse ».Sipossonoottenerel'assistenza medica,odontoiatrica edimedicinali diretta­
mentesenzarichiederli preventivamente aglientisopraindicati .Ilformulario dev'essere presentato adognirichiestadiprestazioni .Il
localeufficiosocialeedisanità«social-ogsundhedsforvaltning »fornisceinformazioni suimediciedidentistiaiqualicisipuòrivol­
gere;
inGermania ,all'«A.O.K.»(Cassalocalegeneraledimalattia);
inFrancia ,alla«Caisseprimaired'assurance-maladie »(Cassaprimariadiassicurazione malattia);
inIrlanda,ali«HealthBoard«(Ufficiosanitario)nellacuicircoscrizione èrichiestal'assistenza ;
inItalia,allasedeprovinciale dell'INAM ;
inLussemburgo ,alla«Caissenationaled'assurance maladiedesouvriers »(Cassanazionalediassicurazione malattiadeglioperai);
neiPaesiBassi,all'«Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds »(ANOZ)(CassamutuageneraledimalattiadeiPaesiBassi),
Utrecht .Sipuòottenerel'assistenza delmedico,deldentistaedelfarmacista direttamente senzacontattipreliminari coni'ANOZ;
nelRegnoUnito,alserviziomedico(medico ,dentista ,ospedale ,ecc...)cuièrichiestal'assistenza ;
—incasodiinfortunio sullavoroodimalattiaprofessionale :
inBelgio,all'organismo scelto(mutualité);
.inDanimarca ,vediquisopra,pericasidimalattiaodimaternità ;
inGermania ,all'«A.O.K.»(Cassalocalegeneraledimalattia);
inFrancia ,alla«Caisseprimairsd'assurance-màladie »(Cassaprimariadiassicurazione malattia);
inIrlanda,all'«HealthBoard»(Ufficiosanitario)nellacuicircoscrizione èrichiestal'assistenza ;
inItalia,allasedeprovinciale dell'INAIL
inLussemburgo ,all'«Association d'assurance contrelesaccidents »(Associazione diassicurazione controgliinfortuni);
neiPaesiBassi,all'«Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds »(ANOZ)(CassamutuageneraledimalattiadeiPaesiBassi)
Utrecht .Sipuòottenerel'assistenza delmedico,deldentistaedelfarmacista direttamente ,senzacontattipreliminari conI'ANOZ;
nelRegnoUnito,alserviziomedico(medico,dentista,ospedale ,ecc...)cuièrichiestal'assistenza .
d)Sietetenutoacompilare ilquadro6dellostampato ,qualorailvostrodatoredilavorononviabbiagiàprovveduto .
e)Perottenereprestazioni innatura,inluogodelpresentestampato ,poteteesibireunmoduloE111.
NOTE
(1)Indicarelasigladelpaeseovehasedel'impresa :B=Belgio;DK=Danimarca ;D=Germania ;F=Francia ;IRL=Irlanda ;I=Italia;
L=Lussemburgo ;NL=PaesiBassi;GB=RegnoUnito.
(2)Via,numero ,codicepostale ,località ,paese.
(3)Dacompilare esclusivamente sesitrattadiunaistituzione diversadaquelladicuialquadro3.1.
(4)Se,anormadellalegislazione delloStatocompetente ,ildatoredilavorononètenutoaconoscere l'istituzione competente perl'assicura­
zionemalattiaematernità ,ilquadrodeveesserecompilato dallavoratore .
(5)PeriPaesiBassisiindichilacassamalattia (ziekenfonds ).
(6)Lapresentepartepuòessereutilizzatasoloqualoranonsiaintervenuta alcunavariazione rispettoallenotiziefornitenellaparteA.
©

Leggereleavvertenze apagina2 COMUNITÀ EUROPEE
Regolamenti disicurezza sociale
E111 (1)
ATTESTATO RIGUARDANTE ILDIRITTO ALLEPRESTAZIONI INNATURA DURANTE LADIMORA
INUNOSTATOMEMBRO
Reg.1408/71:art.22.1.a.i;art.22.3;art.31.a
Reg.574/72:art.20.4;art.21.1;art.23;art.31.1é3
1 Lavoratore Titolaredipensione orendita [Cognome ,Nomi,Indirizzo (2)]
1.1Numerod'identificazione : Datadinascita :
Familiari (3) 2
2.1Cognome Nomi Cognome danubile Datadinascita
2.2Indirizzoabituale (2)(4):
3Lepersonepredettehannodirittoalleprestazioni innaturadell'assicurazione malattiaematernitàchepossonoesserecorrisposte
3.1(5)
3.2(5)dal al :
pericasidimalattiainsorti
finoal incluso
per : giorni settimane
4Istituzione competente
4.1Denominazione :
4.2Indirizzo (2):
4.3Timbro
4.4Data:
4.5Firma
4.6Convalidadal al
4.7Timbro 4.8Data4.10Convalidadal al
4.11timbro 4.12Data
4.9Firma 4.13Firma
©

E111
AVVERTENZE
Ilpresentemodulodeveesserecompilato instampatello ,utilizzando unicamente leappositelineepunteggiate
L'istituzione competente o,sedelcaso,l'istituzione delluogodiresidènza deltitolaredipensioneorendita,compilailformulario elorestituisce
all'interessato oppurelo-trasmetteall'istituzione delluogodidimoraovesiastatoemessosurichiestadiquest'ultima .Incasodisoggiorno nel
RegnoUnito,ilpresentestampato nonènecessario .
Avvertenze perl'assicurato eperifamiliari :
a)Ilpresentedocumento consente :
all'assicurato eaifamiliarielencatialquadro2,chesitrovinotemporaneamente inunpaese(paesedidimora)diversodalloStato
competente ,
—altitolaredipensione orenditaedaisuoifamiliariindicatialquadro2chesitrovinotemporaneamente inunpaese(paesedidimora)
diversodaquellooverisiedono abitualmente ,
dìottenere ,dapartedegliorganismi assicuratori delpredettopaesedidimora,leprestazioni innaturaincasodimalattiaematernitàed
anche,atitoloprovvisorio ,incasodiinfortunio sullavoroodimalattiaprofessionale .
b)Quandosononecessarie prestazioni compreso ilricoveroinospedale ,ildocumento dicuitrattasideveesserepresentato all'istituzione di
assicurazione delpaesedidimora,ecioè: " '
inBelgio,all'organismo scelto(mutualité);
inDanimarca ,alcompetente «amtskommune »(amministrazione comunale).NelcomunediCopenaghen :al«magistrat »enelcomunedi
Frederiksberg :alla«kommunalbestyrelse ».Sipossonoottenerel'assistenza medica,odontoiatrica edimedicinali direttamente senza
richiederlipreventivamente aglientisopraindicati .Ilformulario dev'essere presentato adognirichiestadiprestazioni .Illocaleufficiosociale
edisanità«social-ogsundhedsforvaltning »fornisceinformazioni suimediciedidentistiaiqualicisipuòrivolgere;
inGermania ,all'«A.O.K.»(Cassalocalegeneraledimalattia);
inFrancia ,alla«Caisseprimaired'assurance-maladie »(Cassaprimariadiassicurazione malattia);
inIrlanda,all'«HealthBoard»(Ufficiosanitario)nellacuicircoscrizione èrichiestal'assistenza ;
inItalia,allasedeprovinciale dell'INAM ;
inLussemburgo ,alla«Caissenationaled'assurance-maladie desouvriers»(Cassanazionalediassicurazione malattiadeglioperai);
neiPaesiBassi,all'«Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds »(ANOZ)(CassamutuageneraledimalattiadeiPaesiBassi),Utrecht .
Sipuòottenerel'assistenza delmedico,deldentistaedelfarmacista direttamente senzacontattipreliminari coni'ANOZ.
c)Ildirittoalleprestazioni permalattiatubercolare pergliassicuratipressoistituzioniitalianedeveessereattestatodall'Istituto nazionale della
previdenza sociale(INPS).
NOTE
(1)Indicarelasigladelpaesedell'istituzione checompilalostampato :B=Belgio;DK=Danimarca ;D=Germania ;F=Francia ;
IRL=Irlanda ;I=Italia;L=Lussemburgo ;NL=PaesiBassi;GB=RegnoUnito.
(2)Via,numero ,codicepostale ,località,paese.
(3)Indicaresoltanto ifamiliarichesirecanotemporaneamente inunaltroStatomembro .
(4)Daindicaresoloqualoral'indirizzodeifamiliaridifferiscadaquellodellavoratore odeltitolaredipensioneorendita .
(5)Ledueindicazioni sonoinalternativa ;compilare soloquellacheinteressa eriportareunaXnelrelativoquadratino .
©

Leggereleavvertenze apagina2 COMUNITÀ EUROPEE
Regolamenti disicurezza sociale
E1121
ATTESTATO RIGUARDANTE ILMANTENIMENTO DELLEPRESTAZIONI INCORSODELL'ASSICURAZIONE MALATTIA
EMATERNITÀ
Reg.1408/71;art.22.1.b.t;art.22.1.c.i;art.22.3;art.31
Reg.574/72;art.22.1e3;art.23
L'istituzione competente consegna lostampato all'interessato .OveeglisirechinelRegnoUnito,sitrasmetta copiadellostampato al
Department ofHealthandSocialSecurity ,Overseas Branch,Newcastle-upon-Tyne . ■
1 Lavoratore Titolaredipensione orendita
1.1Cognome Nomi Cognome danubile Datadinascita
1.2Indirizzonelpaesecompetente (2):!
1.3Indirizzo .nelpaeseovel'interessato sitrasferisce (?)(3):
1.4N.d'identificazione :
Familiare chesitrasferisce 2
2.1Cognome Nomi Cognome danubile Datadinascita
2.2Indirizzonelpaesecompetente (2)(4):
2.3Indirizzonelpaeseincuisitrasferisce (2):
3Lapersonaindicata alquadro 1 alquadro2
èautorizzata aconservare ilbeneficiodelleprestazioni innaturadimalattiaematernità nelloStato
ovesireca
3.1
3.2perstabilirelapropriaresidenza
perriceverecurepresso(5)
4Invirtùdelpresenteattestato lepredetteprestazioni possonoessereconcesse
4.1sinoal ....
5~1IIrapportodelnostromedicodicontrollo
5.1
5.2èallegatoinbustachiusa
èstatoinviatoil a6
5.3
5.4puòessererichiestoallasottoscritta istituzione
nonèstatocompilato
6Istituzione competente
6.1
6.2Denominazione :
Indirizzo (2):
6.3Timbro
6.4
6.5Data:
Firma
©

E112
AVVERTENZE
Ilpresentemodulodeveesserecompilato instampatello ,utilizzando unicamente leappositelineepunteggiate
Avvertenze perl'assicurato
IIpresenteattestatodeveesseredavoipresentato senzaindugioall'istituzione diassicurazione malattiaematernitàdelluogonelqualevisiete
trasferito ,ecioè:
inBelgio,all'organismo scelto(mutualité);
inDanimarca ,alcompetente «amtskommune »(amministrazione comunale).NelcomunediCopenaghen :al«magistrat »enelcomunedi
Frederiksberg :alla«kommunalbestyrelse ».Incasodinecessitàdicure,presentare ilformulario all'istituzione sanitariachelefornisce;
inGermania ,all'«A.O.K.»(Cassalocalegeneraledimalattia);
inFrancia ,alla«Caisseprimaired'assurance maladie»(Cassaprimariadiassicurazione malattia);
inIrlanda,all'«HealthBoard»(Ufficiosanitario)nellacuicircoscrizione èrichiestal'assistenza ;
inItalia,allasedeprovinciale dell'INAM ;
inLussemburgo ,alla«Caissenationaled'assurance-maladie desouvriers »(Cassanazionalediassicurazione malattiadeglioperai);
neiPaesiBassi,incasoditrasferimento diresidenza ,allacassadimalattiacompetente perilluogodiresidenza ,e,incasodisoggiorno tem­
poraneoall'«Allgemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds »(ANOZ)(CassamutuageneraledimalattiadeiPaesiBassi))Utrecht .Sipuò
ottenerel'assistenza delmedico,deldentistaedelfarmacista direttamente ,senzacontattipreliminari conI'ANOZ;
nelRegnoUnito,alserviziomedico(medico,dentista,ospedale ,ecc.)cuièrichiestal'assistenza .
NOTE
(1)Indicarelasigladelpaesedell'istituzione checompilalostampato :B=Belgio ;DK=Danimarca ;D=Germania ;F=Francia ;
IRL=Irlanda ;I=Italia;L=Lussemburgo ;NL=PaesiBassi;GB=RegnoUnito.
(2)Via,numero ,codicepostale ,località ,paese.
(3)Dacompilare solosel'attestato èvalevoleperillavoratore oilpensionato .
(4)Dacompilare solosel'indirizzo delfamiliaredifferiscedaquellodellavoratore odelpensionato .
(5)Daprecisare ,sedelcaso.
(6)Denominazione eindirizzodell'istituzione allaqualeèstatoinviatoilrapportomedicoinparola.
©

Leggereleavvertenze apagina2 COMUNITÀ EUROPEE
Regolamenti disicurezza sociale
E1131
RICOVERO OSPEDALIERO —NOTIFICA DIENTRATA EDIUSCITA
Reg.1408/71:art.19;art.22;art.25.1e3.i;art.31.a;art.52.a.;art.55.1
Reg.574/72:art.17.6;art.20.6;art.21.2;art.22.2e3;art.23;art.26.3;
art.27;art.31.2e3;art.60.5;art.62.8;art.63.2
IIpresenteformulario deveessereredattoperilrimborsodelleprestazioni innaturasullabasedellespeseeffettivamente sostenute .Dacompi­
laredall'istituzione delluogodiresidenza odidimora:nellaparteApernotificarel'entratanell'istitutodicura,nellaparteBperlanotificadi
uscita,edainviareall'istituzione competente .Ovesitrattidiunaistituzione competente daneseodelRegnoUnito,nonoccorrecompilare lo
stampato .
1All'istituzione competente
1.1Denominazione :
1.2Indirizzo (2):
2Lavoratore
DisoccupatoTitolaredipensione odirendita
Richiedente dipensione odirendita
2.1Cognome Nomi Cognome danubile Datadinascita
2.2Indirizzonelpaesediresidenza odidimora(2):
I I
2.CN.d'identificazione :l
Familiare ricoverato
Cognome danubile Datadinascita 3.1Cognome Nomi
3.2Indirizzonelpaesediresidenza odidimora (2)(3):
4Riferimento :
de (4) 4.1
4.2alvostromodulo
alnostromodulo E107del
A.Notificadientrata
alquadro2 alquadro3 Lapersonaindicata
èstataricoverata il
presso(5)
aseguitodi5
5.1
5.2
5.3
5.4
5.5malattia maternità infortunio sullavoro(6)
malattiaprofessionale (7)
Sipresumecheladegenza siprotrarràsinoal
(8)Documenti giustificativi orapportomedicoinallegato
B.Notificadiuscita
6Ladegenzanotificata
del conilmodulo E113
nellaparteAcheprecede
èterminata il
7Istituzione delluogodiresidenza odidimora
7.1
7.2Denominazione :
Indirizzo (2):
7.3Timbro
7.4
7.5Data:
Firma
©

E113
AVVERTENZE
Ilpresentemodulodeveesserecompilato instampatello ,utilizzando unicamente leappositelineepunteggiate
NOTE
(1)Indicarelasigladelpaesedell'istituzione checompilalostampato :B=Belgio ;DK=Danimarca ;D=Germania ;F=Francia ;
IRL=Irlanda ;I=Italia;L=Lussemburgo ;NL=PaesiBassi;GB=RegnoUnito.
(2)Via,numero ,codicepostale ,località ,paese.
(3)Daindicareesclusivamente quandol'indirizzodelfamiliaredifferiscedaquelloindicatoalquadro2.
(4)Indicareilnumeroeladatadelmoduloattestante ildirittoalleprestazioni dell'assicurato .
(5)Denominazione dell'istitutodicura.
(6)Selavittimaèassicurata inBelgio,siindichiilnomeel'indirizzodeldatoredilavoro.
Nomeoragionesociale :
Indirizzo (2):
i7)Daindicare ,sepossibile .
(8)Sedelcaso,riportareunaXnelquadratino .
©

COMUNITÀ EUROPEE
Regolamenti disicurezza socialeLeggereleavvertenze apagina2
E1141
CONCESSIONE DIPROTESI ,DIGRANDIAPPARECCHI ,ECC.
Reg.1408/71:art.19;art.22;art.24;art.25.1e3.i;art.31.a;art.52.a;art.55.1
Reg.574/72:art.17.7;art.20.6;art.21.2;art.22.2e3;art.23;art.26.3;
art.27;art.31.2e3;art.60.6;art.62.8;art.63.2e3
Ilpresenteformulario deveessereredattoperilrimborsodelleprestazioni innaturaeffettivamente sostenute .L'istituzionedelluogodiresidenza
odidimoracompilalaparteAetrasmetteall'istituzione competente unaoduecopiedellostampatosecondochelanotificariguardi ,rispetti­
vamente ,ilpunto7.1oilpunto7.2.L'istituzione competente ,.qualoraravvisididoversiopporreall'erogazione delleprestazioni ,dovràriempire
laparteBedinviareunacopiadellostampatoall'istituzione delluogodiresidenza odidimora.Ovesitrattidiunaistituzione competente del
RegnoUnito,nonoccorrecompilare lostampato .
A.Notifica
1All'istituzione competente
1.1Denominazione :
1.2Indirizzo (2):
(3)Lavoratore Disoccupato Titolaredipensione orendita 2
2.1Cognome Nomi Cognome danubile Datadinascita
2.2Indirizzonelpaeseairesidenza odidimora (2):
2.3N.d'identificazione :
3Familiare incausa
3.1Cognome Nomi Cognome danubile Datadinascita .
3.2Indirizzonelpaesediresidenza odidimora(2)(4):
I.l
4Riferimento :
4.1
4.2alvostromodulo
alnostromoduloE1.07deldel (5)
5 Iservizisanitaridiquestaistituzione hannoriconosciuto ,perlapersonaindicata
aiquadroz
lanecessitàalquadro3
l'urgenzaassoluta 5.1
5.2delleseguentiprestazioni :
Siallegailrapportodelmedicodicontrollo (6).
Leprestazioni citatealpunto5.26
7
7.1
7.2sonogiàstateaccordate durgenzaindata
sarannoaccordate qualora ,entro15giornidalladatad'inviodellapresente notifica ,nonpervenga davoiunamotivata
opposizione .
8Istituzione delluogodiresidenza odidimora
8.1Denominazione :
8.2Indirizzo (2):
8.3Timbro
8.4
8.5Data:
Firma
©

E114
B.Eventuale opposizione dell'istituzione competente
9Inriferimento alpunto7.2vicomunichiamo cheleprestazioni indicatealpunto5.2nonpossonoessereerogate .
Motivi:
10Istituzione competente
10.1Denominazione :
10.2Indirizzo (2):
10.3Timbro
10.4Data:
1Ó.5Firma
AVVERTENZE
Ilpresentemodulodeveesserecompilato instampatello ,utilizzando unicamente leappositelineepunteggiate
NOTE
(1)Indicarelasigladelpaesedell'istituzione checompilalaparteAdellostampato :B=Belgio;DK=Danimarca ;D=Germania ;
F=Francia ;IRL=Irlanda ;I=Italia;L=Lussemburgo ;NL=PaesiBassi;GB=RegnoUnito.
(2)Via,numero ,codicepostale ,località ,paese.
(3)Selavittimaèassicurata inBelgio,indicareilnomeel'indirizzodeldatoredilavoro.
Nomeoragionesociale :
Indirizzo (2):
(4)Daindicareesclusivamente quandol'indirizzodelfamiliaredifferiscedaquelloindicatoalquadro2.
(5)Indicareilnumeroeladatadelmoduloattestante ildirittoalleprestazioni dell'assicurato .
(6)Nell'eventualità chevengaallegatoilrapportodicuitrattasi,riportareunaXnelquadratino .

Leggereleavvertenze apagina2 COMUNITÀ EUROPEE
Regolamenti disicurezza sociale
E115 (1
DOMANDA DIPRESTAZIONI INDENARO PERINABILITÀ ALLAVORO
Reg.1408/71:art.19.1.b;art.22.1.a.u;art.25.1.b;art.52.b;art.55.1.a.ii
Reg.574/72:art.18.2e3;art.24;art.26.5e7;art.61.2e3;art.64
Selostampatosiriferisceadunlavoratore ,deveessernecompilata unasolacopiaetrasmessa all'istituzione competente diassicurazione
malattiaematernità odiassicurazione controgliinfortunisullavoroelemalattieprofessionali .Seinvecelostampatostessoriguardaundisoc­
cupato,oltrelacopiapredetta ,senedevonocompilare altreduecopiedaindirizzare l'unaall'istituzione diassicurazione disoccupazione
competente ,l'altraall'istituzione corrispondente delpaeseoveildisoccupato sitrovaincercadilavoro(vediinoltrelanota7).
1All'istituzione competente
1.1Denominazione :
1.2Indirizzo (2):
2 Lavoratore Disoccupato
2.1Cognome Nomi Cognome danubile Datadinascita
2.2IndirizzonelloStatocompetente (2):
2.3Indirizzonellobtatodiresidenza odidimora (2):
2.4N.d'identificazione
2.5PortatoredelmoduloE119rilasciato il (3)
edelmoduloE303rilasciato il (3)
Datoredilavoro(4)
3.1Nomeoragionesociale :
3.2Indirizzo (2):
3.3Attivitàdell'impresa/
A. (5)Domanda diprestazioni
4Lapersonaindicataalquadro2,indata
hachiestoprestazioni indenaroperl'inabilitàallavoroderivante da
4.1 malattia (6) maternità
infortunio sullavoroverificatosi il
malattiaprofessionale
5IIcertificato delmedicocurante
èallegato nonhapotutoesserepresentato
6Inbasealpareredelnostromedicodicontrollo ||dicuisiallegailrapporto
[|dicuisitrasmetterà quantoprimailrapporto
6.1 l'inabilitàallavorohaavutoinizioil
esiprotrarrà ,presumibilmente ,sinoal
6.2 nonvièinabilitàallavoro(7)
7 L'interessato nonhaottemperato allenormeprevistedallanostralegislazione eprecisamente :
8
8.1
9
10L'inabilitàallavoroèstatacausata ,presumibilmente ,daincidente dovutoaresponsabilità diterzi.
Siallegaunrapportosutaleincidente nonchél'indirizzodelterzocoinvolto .
Siamodispostiaderogareleprestazioni indenaroall'interessato pervostroconto.Vipreghiamo dicomunicarci ilvostro
consenso inmeritoe,incasoaffermativo ,difornircileindicazioni utiliperl'erogazione delleprestazioni .
Nonsiamodispostiaderogareall'interessato leprestazioni indenaropercontovostro.
©

E115
B (5)Proseguimento dell'inabilitàallavoro
11Inriferimento al:
nostromodulo E115del
vostromodulo E117del11.1
11.2
11.3sicomunica cheinbasealpareredelnostromedicodicontrollo
dicuisiallegailrapporto
dicuisitrasmetterà quantoprimailrapporto
lapersonaindicataalquadro2saràpresumibilmente inabileallavorofinoal
■12Istituzione delpaesediresidenza odidimora
12.1Denominazione :
12.2Indirizzo (2):
12.3Timbro
12.4Data:
12.5Firma
AVVERTENZE
Ilpresentemodulodeveesserecompilato instampatello ,utilizzando unicamente leappositelineepunteggiate
NOTE
(1)Indicarelasigladelpaesedell'istituzione checompilalostampato :B=Belgio;DK=Danimarca ;D=Germania ;F=Francia ;
IRL=Irlanda ;I=Italia;L=Lussemburgo ;NL=PaesiBassi;GB-RegnoUnito.
(2)Via,numero ,codicepostale ,località,paese.
(3)L'indicazione èdariportare ,sedelcaso,solosetrattasididisoccupato .
(4)Perildisoccupato indicarel'ultimodatoredilavoro.
(5)Laredazione dellepartiAeBèinalternativa ;riportareunaXnelquadratino relativoallapartechevienecompilata .
(6)Operinfortunioextralavoro.
f)Sialleghicopiadelformulario E118indirizzato all'interessato .
©

Leggereleavvertenze apagina2 COMUNITÀ EUROPEE
Regolamento disicurezza sociale
E116 (1)
RAPPORTO MEDICOINCASODIINABILITÀ ALLAVOROPERMALATTIA EMATERNITÀ ,INFORTUNIO SULLAVORO ,
MALATTIA PROFESSIONALE
Reg.1408/71:tart.19.1.b;art.22.1.a.ii,l.b.iiel.c.ii;art.25.1.b;art.52.b;art.55.1.a.u,1.b.ne1c.ii
Reg.574172:art.18.2e3;art.24;art.26.5e7;art.61.2e3;art.64;art.65.2e4
Lostampato ècompilatodalmedicodell'istituzione cheredigeilmoduloE115edeveessereallegatoatalemodulo,inbustachiusariservata,
setrattasidiuncasodimalattiaodimaternità .PerilBelgio,sidevesempretrasmettere ilpresenteformulario dapprimaall'istituzione compe­
tentebelgainmateriadiassicurazione malattiaematernità .
1All'istituzione competente
1.1Denominazione :
1.2Indirizzo (2):
1.3Riferimento :nostromoduloE116del
2AllegatoalmoduloE115del
3 Lavoratore Disoccupato
3.1Cognome Nomi Cognome danubile Datadinascita
i
3.2Indirizzo (2),nelpaesediresidenza odidimora :\
3.2N.d'identificazione :
4Ilsottoscritto
personadottoreinmedicina ,dopoaveresaminato lasoprannominata
il
4.1esprime ilparerechesitrattadiuncaso
dimalattia (3) dimaternità
4.2chesitrattapresumibilmente
dimalattiaprofessionale
4.3diinfortunio sullavoro
diricadutaoaggravamento
ParteA:Rapporto generale
5Dacompilare inognicaso,soprattutto diinfortunio sullavoro
5.1Anamnesi esintomiattuali:
5.2Esameclinico
5.3Statogenerale
5.4AltrenotiziePeso: Altezza : (4)
5.5Esamitecnici(5)
5.6Diagnosi :
5.7Conclusioni :
5.8QL'inabilitàallavorononèriconosciuta .
5.9QL'inabilitàallavoroèriconosciuta adecorrere
dal efinoal
5.10[7]L'interessato saràsottoposto adunulteriorecontrollomedico il
5.11riL'interessato èingradodilavoraredal
©

E116
ParteB:Rapporti incasodiinfortunio sullavoro
6Primorapportomedico
6.1IIpredettoinfortunio haprovocato leseguentilesioni(6)
6.2Talilesioni hannoavuto comeconseguenza (7): avranno
6.3L'inabilitàallavorohaavutoinizoil
6.4L'infortunato ècurato
alsuodomicilio
inospedaleinambulatorio
inaltroluogo
Indirizzo (2)(8):
7Ultimorapportomedico
7.1IItrattamento curativohaavutofineil..
7.2Lelesionisonoconsolidate indata
7.3
7.4senzapostumi
edavrannopresumibilmente comeconseguenza
7.5Descrizione dettagliata dellostatodell'infortunato dopolaguarigione oallafinedeltrattamento
8Istituzione delluogodiresidenza odidimora
8.1
8.2Denominazione :
Indirizzo (2):
8.3Timbro
8.4Data:
8.5Firmadelmedico
AVVERTENZE
Ilpresentemodulodeveesserecompilato instampatello ,utilizzando unicamente leappositelineepunteggiate
NOTE
(1)Indicare ,lasigladelpaeseovevienecompilato lostampato ;B=Belgio ;DK=Danimarca ;D=Germania ;F=Francia ;IRL=Irlanda ;
I=Italia;L=Lussemburgo ;NL=PaesiBassi;GB=RegnoUnitQ.
(2)Via,numero ,codicepostale ,località ,paese.
(3)Compreso l'infortunioextralavoro.
(4)Lenotiziedicuitrattasisonodafornirequalorasiritengano necessarie .
(5)Indicareiltipoeladata.
f)Indicareilgenereelanaturadellelesionielepartidelcorpolese:fratturadelbraccio ;contusione allatesta,alledita;lesioniinterne ;asfis­
sia,ecc.
C)Indicareleconseguenze certeopresuntedellelesioniconstatate :morte,inabilitàpermanente otemporanea ,totaleoparziale ;incasodi
inabilitàtemporanea ,verificarne laduratapresunta .
(8)Ovelecuresianoimpartiteinospedale ,indicareancheladenominazione dell'ospedalestesso .
©

COMUNITÀ EUROPEE
Regolamenti disicurezza socialeLeggerelaavvertenze apagina2
E1171
CONCESSIONE DIPRESTAZIONI INDENARO INCASODIINABILITÀ ALLAVORO
Reg.1408/71:art.19.1.b;art.22.1.a.u;art.25.1.b;art.52.b;art.55.1.a.n
Reg.574/72:art.18.6e8;art.24;art.26.7;art.61.6e8;art.64
L'istituzione competente compilailpresenteformulario elotrasmetteall'istituzione delluogodiresidenza odidimora.L'istituzione competente
deveinformareancheillavoratore ,qualoraleprestazioni indenarosianocorrisposte dall'istituzione delluogodiresidenza (Reg.574/72:art.
61.8).
___ I
1All'istituzione delluogodiresidenza ódidimora
1.1Denominazione :
1.2Indirizzo (2):
2Riferimento :vostromodulo E115del
[~3Illavoratore Ildisoccupato
3.1Cognome Nomi Cognome danubile Datadinascita
3.2Indirizzonelpaesediresidenza odidimora(2):
3.3N.d'identificazione :
hadirittoalleprestazioni indenaro ,provvisoriamente ,salvoeventuale proroga
dal al
nonhadirittoalleprestazioni indenaro
Motivo :sivedal'allegatoformulario E118,
nonhapiùdirittoalleprestazioni indenaroapartiredal
Motivo :sivedal'allegatoformulario E1184
4.1
4.2
5
5.1
5.2
5.3
5.4
5.5Detteprestazioni sarannoerogate (3)
danoiall'indirizzodicuialpunto3.2,amezzovagliainternazionale
danoialritornodell'interessato inquestoStato
davoipernostroconto
daldatoredilavoroall'indirizzodicuialpunto3.2(4)
daldatoredilavoro,dal al5
6(3)(6)
L'indennità dovràesserecorrisposta
pertuttiigiornidellasettimana ,salvo6.1
6.2
6.3giovedìlunedi
venerdìmartedì
sabatomercoledì
domenica
L'importogiornaliero nettoditaleindennità
èdi (7)sel'assicurato nonèricoverato inospedale
èdi (7)seèricoverato inospedale
6.4 (8)Seleindennità spettano perunmeseintero,sonopagateper30giorni,aprescindere dalfattochenel
mesevisianopiùomenodi30giorni.
7Vipreghiamo divolercicomunicare quantoprimailrisultato
7.1•
7.2
7.3d'unesame(9)
d'uncontrollo amministrativo
d'unnuovocontrollomedicodaeseguireversoil
8Istituzione competente
8.1
8.2Denominazione
Indirizzo (2):
8.3Timbro
8.4
8.5Data:
Firma
©

E117
AVVERTENZE
Ilpresentemodulodeveesserecompilato instampatello utilizzando unicamente leappositelineepunteggiate
NOTE
(1)Indicarelasigladelpaesedell'istituzione checompilalostampato :B=Belgio ;DK=Danimarca ;D=Germania ;F=Francia ;
IRL=Irlanda ;I=Italia;L=Lussemburgo ;NL=PaesiBassi;GB=RegnoUnito.
(2).Via,numero ,codicepostale ,località ,paese.
(3)L'indicazione nonèdaforniresetrattasididisoccupato perilqualeèstatoemessoilmoduloE119.
(4)Dacompilarsi ,sedelcaso,dalleistituzionidanesi .
(5)Dacompilarsi dalleistituzionitedesche .
(6)Ilriquadroèdacompilarsi solonell'ipotesichesiverifichilacircostanza dicuialpunto5.3.
(?)Indicarel'importoinmonetadelpaesecompetente .
(8)All'occorrenza ,tracciareunaXnelquadratino .
(9)Indicareiltipodiesamemedicochesirichiede (radiografia ,analisidel...,ecc.).
©

Leggere leavvertenze apagina2 COMUNITÀ EUROPEE
Regolamenti disicurezza sociale
E118 o
NOTIFICA DINONRICONOSCIMENTO ODICESSAZIONE DELL'INABILITÀ ALLAVORO
Reg.1408/71:art.19.1.b;art.22.1.a.u,b.n.ec.ii;art.25.1:b;art.52.b;art.55.1.a.u;b.IIeC.II
Reg.574/72:art.18.4e6;art.24;art.26.5e7;art.61.4e6;art.64'
Seilmodulosiriferisceadunlavoratore ,l'istituzione delluogodiresidenza odidimora(oppurel'istituzione competente )compilailmodulo
stessoinduecopie,dellequaliunavieneinviataallavoratore medesimo ,l'altraall'istituzione diassicurazione malattiaematernità oinfortunisul
lavoroemalattieprofessionali delpaesecompetente (delluogodiresidenza odidimora).Seinvecedettomòduloriguardaundisoccupato
—oltrelepredetteduecopie,dicuiunadestinataaldisoccupato stesso—sidevonocompilare altridueesemplari ,daindirizzare l'unoall'isti­
tuzionecompetente diassicurazione disoccupazione el'altroallacorrispondente istituzione delpaeseoveildisoccupato sitrovaincercadi
lavoro.
1 Allavoratore^ Aldisoccupato
1.1Cognome Nomi Cognome danubile Datadinascita
1.2Indirizzonelpaesediresidenza odidimora(2):
.1.3N.d'identificazione
All'istituzione competente All'istituzione delluogodiresidenza odidimora 2
2.1Denominazione
2.2Indirizzo (2):
3\_\Daifattiportatianostraconoscenza ,
||Dalcontrolloeffettuatodalnostromedicoindata
èrisultatoche
3.1Ql'inabilitàallavoroèparziale
3.2Ql'interessato hadirittoadun'indennitàparzialed'importoparia
adecorrere dal (3)
3.3Ononsussisteinabilitàallavoro
3.4Ql'inabilitàallavoroècessatail(4)
3.5OL'ultimogiornodierogazione delleprestazioni indenaroèil
3.6□L'istituzionecompetente stabiliràquandocessèranno leindennità .
4 Istituzione delluogodiresidenza odidimora Istituzione competente
4.1
4.2
4.3Denominazione :
Indirizzo (2):
Timbro
4.4Data:
4.5Firma
©

E118
AVVERTENZE
Ilpresentemodulodeveesserecompilato instampatello .Essocomporta 4pagineconl'allegatoedeveesseretrasmesso sempre
completodituttelepaginesuddette ,ancheseunaqualsiasidiessenonrecaalcunaindicazione .Nonscriverealdifuorideipuntini
Avvertenze perillavoratore oildisoccupato
Controladecisione chevièstatacomunicata conilpresentedocumento poteteeventualmente ricorrerepressol'organocompetente dello
Statocompetente opressoquellodelloStatodidimoraodiresidenza .
Inomididettiorgani,iterminieimezzidiricorsosonoindicatiinallegato .
Circaiterminieimezzidiricorso,cisideveriferirealleindicazioni forniteperquantoconcerne ilpaesecompetente .
Nelvostrocaso,sonoapplicabili leindicazioni fornitesottoilnumero....
NOTE
(1)Indicarelasigladelpaesedell'istituzione checompila ilmodulo :B=Belgio ;DK=Danimarca ;D=Germania ;F=Francia ;
IRL=Irlanda ;I=Italia;L=Lussemburgo ;NL=PaesiBassi;GB=RegnoUnito.
(2)Via,numero ,codicepostale ,località ,paese.
(3)Dacompilare unicamente qualorailformulario siarilasciatodall'istituzione competente .Indicaresesitrattadiimportogiornaliero ,settimanale ,
mensile .
(4)Siindichil'ultimogiornod'inabilitàallavoro;
J

E118Allegato
TERMINI EMEZZIDIRICORSO
Reg.574/72:art.18.4;art.61.4
1.BELGIO
Avversoladecisione inallegato ,l'interessato puòprodurrericorsoperiscrittodatatoefirmato,depositato otrasmesso perletteraraccomandata
allaCancelleria delTribunale delLavorocompetente ,entroilterminediunmesedalgiornodinotificadelprovvedimento impugnato .
PerTribunale delLavorocompetente ,siintende :
a)ovel'interessato abbiailpropriodomicilioinBelgio,ilTribunale delLavorodellacircoscrizione incuisitrovaildomiciliostesso ;
b)ovel'interessato nondimorionondimoripiùinBelgio,ilTribunale delLavorodellacircoscrizione incuidimorava daultimoorisiedevada
ultimoinBelgio;
c)ovel'interessato nonabbiadimoratoorisiedutoinBelgio,ilTribunaledelLavorodellacircoscrizione dellasuaultimaoccup3zione inBelgio.
2.DANIMARCA
Avversoladecisione inallegatol'interessato può: -
a)perquantoconcerne l'indennitàgiornaliera perlecinquesettimane adecorrere dalprimogiornodiassenza ,quandoildatoredilavoroèob­
bligatoaderogarel'indennitàgiornaliera (periododeldatoredilavoro),produrrericorsopressoil«Dagpengeudvalget »(Comitatod'indennità
giornaliera ),indirizzo :
b)entroilterminediquattrosettimane adecorrere dallanotificadelladecisione perquantoconcerne l'indennitàgiornaliera oltreil«periododel
datoredilavoro»,oqualoramanchiunperiododiquestotipo,produrrericorsopresso l'«amtsankenaevn »(Commissione diricorso)compe­
tente;aCopenaghen eFrederiksberg al«Socialeankestyrelse »(Comitatodiricorsosociale),indirizzo :
3.GERMANIA
Avversoladecisione inallegato ,l'interessato puòprodurrericorsoperiscritto,entroilterminediunmeseadecorrere dalgiorno"dellanotifica ,
pressol'istituzione competente tedescadesignata alquadro2o4delformulario E118oppurepressol'istituzione delluogodidimoraodiresi­
denzadesignata neimedesimi riquadri .
4.FRANCIA
Avversoladecisione inallegato ,l'interessato puòprodurrericorso ,entroilterminediduemesiadecorrere dalgiornodiricezionedellapresente
notifica,pressoilmedicocapodellaseguenteCassaprimariadiassicurazione malattia
Denominazione :
Indirizzo :
5.IRLANDA
Avversoladecisione inallegato ,l'interessato puòprodurrericorsoalMinisterodellaprevidenza socialeaDublino ,specificando chedesidera
cheilsuocasosiasottoposto adunorganodiappello(AppealsOfficer).
Unadomanda intalsensodev'essereinoltrataentro21giorniadecorrere dalladatadiricevimento dellanotificadidettadecisione .
6.ITALIA
RicorsiINAM(Malattie)
Avversoledecisioninegativeadottatedaicompetenti Organismi sanitaridell'INAM(PrimoMedicodiSezione)inmateriadicaratteresanitario
(esistenzadellostatodimalattia ,incapacità lavorativa ,necessitàobiettivadellaprestazione ,ecc.)gliassicurati possonoprodurrericorso ,entro5
giornidalladatadicomunicazione delprovvedimento ,presentando appositaistanzaalCollegioMedicoProvinciale periltramitedellaSezione
Territoriale INAM.
Nell'istanzagliinteressati dovrannoeventualmente designare ilpropriomedicodifiduciacheintalcasofaràpartedelcitatoCollegiooperante
pressolaSedeprovinciale competente dell'Istituto .
L'onererelativoall'onorariodelmedicodiparteeleeventualispesediviaggiosonoinognicasoacaricodell'assicurato .
QualorailCollegioMedicoProvinciale confermi ilgiudiziomedico-legale emessodalPrimoMedicodiSezione ,gliinteressati hannofacoltàdi
avanzare ricorsoalCommissario liquidatore dell'INAM,periltramitedellaSedeprovinciale ,entroilterminediunannodaliadatadicomunica­
zionedelprovvedimento .
AlCommissario liquidatore vannoaltresìpresentati iricorsicontroeventualidinieghidiprestazioni conseguenti amancataosservanza delle
formalitàprevistedallalegislazione delpaesediresidenza .
Oltrealricorsoamministrativo ,oinsostituzione ,l'assicurato puòadirelamagistratura ordinariaentrounannodalgiornoincuiritienedovutala
prestazione incontestazione .
RicorsiINPS(Tubercolosi )
Avverso iprovvedimenti direiezioneadottatidall'INPSinmateriadiprestazioni controlatubercolosi èammesso ricorsoinprimaistanza ,entro90
giornidallanotificadelprovvedimento ,alComitatoprovinciale costituitopressolaSedeprovinciale chehaemessoladecisione .
Qualorasianotrascorsi90giornidalladatadipresentazione delricorsosenzacheilComitatoprovinciale sisiapronunciato ,l'interessato può
presentare ricorsoinsecondaistanzaalComitatospecialeperl'assicurazione controlatubercolosi entro90giornidalladatadiscadenza dei
precedente termine .
Incasodimancatadecisione sulsecondoricorsoentro90giornidalladatadellasuapresentazione ,èdatafacoltàall'interessato diadirel'au­
toritàgiudiziaria nelterminedi5anni.
(D

E118Allegato
RicorsiINAIL(Infortuniemalattieprofessionali )
Awerso iprovvedimenti dell'INAILl'interessato puòcomunicare all'Istitutostessoconletteraraccomandata conricevutadiritornooconlettera
dellaqualeabbiaritiratoricevuta ,entrosessantagiornidalricevimento dellacomunicazione fattagli,imotiviperiqualinonritienegiustificabile il
provvedimento dell'Istituto,precisando ,nelcasoincuisitrattidiinabilitàpermanente ,lamisuradiindennitàcheritieneesserglidovutaallegando
inognicasoalladomanda uncertificato medicodalqualeemergano glielementigiustificativi delladomanda .
Nonricevendo rispostanelterminedigiornisessantadalladatadellaricevutadelladomanda dicuialprecedente comma ,oqualoralarisposta
nonglisembrisoddisfacente ,l'infortunato puòconvenire ingiudiziol'Istitutoassicuratore avantil'autoritàgiudiziaria .
L'opposizione puòesserepresentata all'INAILdirettamente operiltramitedell'istituzione delluogodiresidenza odidimora.
7.LUSSEMBURGO
Avversoladecisione inallegato ,l'interessato puòprodurrericorso,inlineadimassima ,al«Conseilarbitraidesassurances sociales »(consiglio
arbitraledelleassicurazioni sociali)aLussemburgo entro40giorniadecorrere dallanotificadelladecisione .
Qualsiasiricorsodeveesserecorredato delverbalecircostanziato dell'«Inspection généraledelasécuritésociale»(Ispettorato generaledella
sicurezza sociale)aLussemburgo ,dalqualerisulticheilmedesimo èstatoaditopercomporre lavertenzasulpianoamministrativo .•.
8.PAESIBASSI
Sel'interessato nonèd'accordoconlacomunicazione allegata ,chiederàentrountemporagionevolmente breveunadecisioneimpugnabile
all'istituzione competente indicataalquadro2o4.Questadecisioneprecisa iterminiedimezzidiricorso .
9.REGNOUNITO
Avversoladecisione inallegato ,l'interessato puòprodurrericorso,entro28giorniadecorreredalladatadellanotifica ,pressoil«Department of
HealthandSocialSecurity ,Overseas Branch»(MinisterodellaSanitàedellaSicurezza sociale ,Serviziointernazionale ),Newcastle-upon-Tyne
oppureal«MinisjryofHealthandSocialServices ,Overseas Branch»(MinisterodellaSanitàedeiServizisociali,Serviziointernazionale ),Bel­
fast,secondo icasi.
0

COMUNITÀ EUROPEE
Regolamenti disicurezza socialeLeggereleavvertenze apagina2
E119 (1)
ATTESTATO RIGUARDANTE ILDIRITTO DEIDISOCCUPATI EDEI
LOROFAMILIARI ALLEPRESTAZIONI DELL'ASSICURAZIONE MALATTIA EMATERNITÀ
Reg.1408/71:art.25.1e3.i
Reg.574/72:art.26.1
Ilmodulodeveessereconsegnato aldisoccupato dall'istituzione competente oppuredaquestainviatoall'istituzione delluogodiresidenza odi
dimora,qualorasiastatadettaistituzione arichiedere ilmodulomedesimo .
1All'istituzione delluogodiresidenza odidimora(2)
1.1Denominazione
1.2Indirizzo
1.3Riferimento :vostromodulo E107del E115del
2Disoccupato
Cognome danubile Datadinascita 2.1Cognome Nomi
2.2Indirizzonelpaese'ove èincercadilavoro(3):
2.3N.d'identificazione
3Ultimodatoredilavoro
3.1Nome:
3.2Indirizzo (3):
4Lapersonasopraccitata hadirittoalleprestazioni dimalattiaematernità
innaturaperse
indenaropersé
innaturaperifamiliari
acondizione chel'istituzione diassicurazione disoccupazione delpaese,ovelapersonastessasiètrasfenta incerca
dilavoro,abbiafornitoall'istituzione diassicurazione malattia ematernità delpaesemedesimo ,mediante ilmodulo
I
E303,l'attestatoprevistoall'articolo26.2,primocapoverso ,delReg.574/72.
Leprestazioni innaturapossonoessereerogate 5
5.1
5.2perunperiodononsuperiore aquelloprevistoperildirittoalleprestazioni didisoccupazione
pericasidimalattiainsortifinoal incluso
per giorni settimane
Incasod'inabilitàallavoroleprestazioni indenaropossonoessereerogate 6
6.1
6.2perunperiodononsuperiore aquelloprevistoperildirittoalleprestazioni didisoccupazione
pericasidimalattiainsortifinoal incluso
per giorni settimane
Lasuddetteprestazioni indenarosarannoversate 7
7.1
7.2danoi,amezzovagliainternazionale all'indirizzosopraindicato
davoi,pernostroconto
8
8.1L'idennitàdovràesserecorrisposta
8.2 perglistessigiornidellasettimana previstiperl'assicurazione disoccupazione
8.3 pertuttiigiornidellasettimana ,salvo lunedì martedì
mercoledì giovedì venerdì saDaro domenica
©

E119
9n
L'importogiornaliero nettoditaleindennità : 9.1
9.2
9.3èpariaquelloprevistoperl'assicurazione disoccupazione
èdi ' (5)sel'assicurato nonèricoverato inospedale
èdi (5)sericoverato inospedale
10Istituzione competente (6)
10.1Denominazione :
10.2Indirizzo (3):
10.3Timbro
10.4Data:
10.5Firma
AVVERTENZE
Ilpresentemodulodeveesserecompilato instampatello ,utilizzando unicamente leappositelineepunteggiate
Avvertenze perildisoccupato
a)Perottenereleprestazioni dimalattiainnaturapervoieperivostrifamiliaridoveterivolgerviaiseguenteistitutoassicuratore :
inBelgio,all'organismo scelto(mutualité);
inDanimarca ,alcompetente «amtskommune »(amministrazione comunale ).NelcomunediCopenaghen :al«magistrat »enelcomunedi
Frederiksberg :alla«kommunalbestyrelsè ».Sipossonoottenerel'assistenza medica,odontoiatrica edi,medicinali direttamente senza
richiederlipreventivamente aglientisopraindicati ,ilformulariodev'esserepresentato adognirichiestadiprestazioni ,lilocaleufficiosociale
edisanità«social-ogsundhedsforvaltning »fornisceinformazioni suimediciedidentistiaiqualicisipuòrivolgere;
inGermania ,all'«A.O.K.»(Cassalocalegeneraledimalattia);
inFrancia ,alla«Caisseprimaired'assurance-maladie »(Cassaprimariadiassicurazione malattia);
inIrlanda,all'«HealthBoard»(Ufficiosanitario)nellacuicircoscrizione èrichiestalaprestazione ;
inItalia,allasedeprovinciale dell'INAM;
inLussemburgo ,alla«Caissenationaled'assurance-maladie desouvriers»(Cassanazionale diassicurazione malattiadeglioperai);
neiPaesiBassi,adunacassamalattiacompetente perilluogodiresidenza odidimora;
nelRegnoUnito,alserviziomedico(medico ,dentista ,ospedale ,ecc...)cuièrichiestal'assistenza .
Oltreilpresenteformulario ,doveteessereinpossessodiunesemplare delformulario E303/3,dicuiilpunto7saràsfatocompilato dal­
l'istituzioneperl'assicurazione controladisoccupazione delpaeseincuicercatelavoro.
b)Perottenere,pervoi,leprestazioni indenaroincasodiinabilitàallavoroodiricoveroinospedale ,dovetepresentare (amenochevi
troviateneiPaesiBassi),iformularicitatiallaletteraa)eprodurreinoltreilcertificato diinabilitàallavorodelvostromedicocurante:
—ovesiateinBelgio,Germania ,Francia ,Italia,Lussemburgo ,all'istitutodiassicurazione dicuiallostessopuntoa);
—ovesiateinDanimarca ,alla«stedligesocial-ogsundhedsforvaltning »(commissione socialeesanitaria)comunale e,neicomunidi
Copenaghen ,Odense,AlborgeArhusal«magistrat »(amministrazione comunale);
—ovesiateinIrlanda,al«LocaiagentofDepartment ofSocialWelfare»(UfficiolocaledelMinisterodellaPrevidenza sociale),Dublino;
poteteancheinviareisuddettiformularialMinisterostesso;
—secondoilcaso,sevitrovatenelRegnoUnito,al«Department ofHealthandSocialSecurity ,OverseasBranch»(MinisterodellaSanità
edellaSicurezza sociale,ServizioInternazionale ),Newcastle-upon-Tyne ,oal«MinistryofHealthandSocialServices ,Overseas
Branch»(MinisterodellaSanitàedeiServizisociali,Serviziointernazionale ),Belfast.
NOTE
(1)Indicarelasigladelpaesedell'istituzione checompilailmodulo :B=Belgio;DK=Danimarca ;D=Germania ;F=Francia ;IRL=Irlanda ;
I=Italia;L=Lussemburgo ;NL=PaesiBassi;GB=RegnoUnito.
(2)Dacompilare soloqualorailformulario siastatorichiestodall'istituzione delluogodiresidenza odidimora .
(3)Via,numero ,codicepostale ,località,paese.
(4)Ilriquadroèdacompilare solonell'ipotesicheleprestazioni indenarodebbanoessereversatedall'istituzione delluogodiresidenza odi
dimora .
(5)Indicarel'importoinmonetadelpaesecompetente .
(6)Oveilpresenteformulario siacompilato daunaistituzione deiPaesiBassi,leprestazioni innaturasonoacaricodello«Ziekenfondsraad »
(Consigliodellecassemalattia)diAmstelveen ;leprestazioni indenarosonoacaricodell'istituzione cheemetteilformulario .

COMUNITÀ EUROPEE
Regolamenti disicurezza socialeLeggereleavvertenze apagina3
E120 n
ATTESTATO RIGUARDANTE ILDIRITTO ALLEPRESTAZIONI INNATURA PERIRICHIEDENTI DIPENSIONE 0
RENDITA EPERILOROFAMILIARI
Reg.1408/71:art.26.1
Reg.574/72:art.28
L'istituzione competente compilalaparteAdelmoduloeneconsegna duecopieall'interessato ,ilqualeledevepresentare
all'istituzione delsuoluogodiresidenza .Oveilrichiedente lapensionerisiedanelRegnoUnito,sitrasmettano leduecopie
dellostampatodirettamente alDepartment ofHealthandSocialSecurity ,OverseasBranch,Newcastle-upon-Tyne .L'istituzione
delluogodiresidenza ,ricevutelecopieinargomento ,riempielaparteBdelmoduloetrasmette unesemplare delmodulo
medesimo all'istituzionechefiguraalquadro6.Sedelcaso,idue"esemplarisonotrasmessidapprimaall'istituzionechedeve
compilare iquadri5e6.
A.Notificadeldiritto
1All'istituzione delluogodiresidenza (2)
1.1Denominazione :
1.2Indirizzo (3):
1.3Rifenmento :vostromoduloE107del
rrRichiedente lapensione orendita
Cognome Nomi Cognome danubile Datadinascita 2.1
2.2
2.3Indirizzonelpaesediresidenza (3):
N.d'identificazione :
3Dacompilare dall'istituzione allaqualeèstatapresentata ladomanda dipensione orendita
3.1Lapersonasopraindicata ,indata
haDresentato domanda diDensione orenditaoer
superstiti vecchiaia
infortunio sullavoroinvalidità
malattiaprofessionale
3.2(4)Dall'esameditaledomanda risultachelapersonapredettapuòottenereunapensione acaricodellasottoscritta
istituzione .
4Istituzione checompilailquadro3
4.1Denominazione :
4.2Indirizzo (3):
4.3Timbro
4.4Data:
4.5Firma
©

E120
5Dacompilare dapartedell'istituzione allaqualeèstatapresentata ladomanda dipensione orendita ,odall'istituzione
diassicurazione malattiaematernità delpaeseoveèstatapresentata dettadomanda
5.1Lapersonaindicataalquadro2hadiritto,perséeperisuoifamiliari ,alleprestazioni innaturapermalattia
ematernità (5)
5.2adecorrere dal efinoaquandosaràinviatol'annullamento delpresenteattestato
6Istituzione checompilailquadro5
6.1Denominazione : :
6.2Indirizzo (3):
6.3Timbro
6.4Data:
6.5Firma
B.Notificadellaiscrizione odellanon-iscrizione
7(6)
7.1Lapersonaindicataalquadro2edisuoifamiliarinonsonostatiiscrittipressolasottoscritta istituzione perilseguente
motivo :
8(6)
8.1Lapersonaindicataalquadro2èstataiscrittapressolasottoscritta istituzione ,unitamente aiseguentifamiliari ,indata
9Familiariiscritti
Cognome Nomi Cognome danubile Datadinascita
9.1.....................................
9.2 ..................................... .......................................
9.3..
9.4 :
9.5.
9.6
9.7 :
9.8...
10Istituzione delluogodiresidenza
10.1Denominazione :
.10.2Indirizzo (3):
10.3Timbro
10.4Data:
10.5Firma

E120
AWERTENZE
Ilpresentemodulodeveesserecompilato instampatello ,utilizzando unicamente leapposite lineepunteggiate .Essocomporta
3pagineedeveesseretrasmesso semprecompleto dituttelepaginesuddette ,ancheseunaqualsiasi dicessenonrecaalcuna
' indicazione
Avvertenze perl'assicurato
a)Ilpresenteattestatodàdiritto,avoiedaivostrifamiliari,albeneficio delleprestazioni innaturaincasodimalattiaematernitànelpaese
dellavostraresidenza .
b)Leduecopiediquestomodulo,chesonoinvostropossesso ,devonoesserepresentate ,nonappenapossibile ,adunodeiseguentiistituti
diassicurazione :
inBelgio,all'organismo scelto(mutualità);
inDanimarca ,alcompetente «amtskommune »(amministrazione comunale).NelcomunediCopenaghen :al«magistrat »enelcomunedi
Frederiksberg :alla«kommunalbestyrelse »;
inGermania ,a//'«A.O.K.»(Cassalocalegeneraledimalattia);
inFrancia,alla«Caisseprimaired'assurance-maladie »(Cassaprimariadiassicurazione malattia);
inIrlanda,all'«HealthBoard»(Ufficiosanitario)nellacuicircoscrizione èrichiestalaprestazione ;
inItalia,allasedeprovinciale dell'INAM;
inLussemburgo ,alla«Caissenationaled'assurance-maladie desouvriers»(Cassanazionale diassicurazione malattiadeglioperai);
neiPaesiBassi,adunacassamalattiacompetente perilluogodiresidenza .
c)Sieteinvitatoadinformarel'istitutodiassicurazione alqualeaveteconsegnato ilpresentemodulodiqualsiasivariazione chepossamodifi­
careildirittoalleprestazioni innatura,inparticolare ,l'avvenutaconcessione dellapensioneoppurequalsiasitrasferimento diresidenza odi
dimoravostroedeivostrifamiliari,ecc.
NOTE
(1)Indicarelasigladelpaesedell'istituzione checompilalaparteAdelmodulo:B=Belgio;DK=Danimarca ;D=Germania ;F=Francia ;
IRL=Irlanda ;I=Italia;L=Lussemburgo ;NL=PaesiBassi;GB=RegnoUnito.
(2)Dacompilare soloqualorailmodulosiastatoemessosurichiestadell'istituzione delluogodiresidenza .
(3)Via,numero ,codicepostale ,località,paese.
(4)Riportare ,sedelcaso,unaXnelquadratino .
(5)Qualoral'attestatosiastatoemessodaunentediassicurazione italiana ,ildirittoalleprestazioni permalattiatubercolare deveessereattestato
dall'IstitutoNazionale dellaPrevidenza Sociale(INPS).
(6)Deidueriquadri7e8compilare quellocheinteressa eriportareunaXnelrelativoquadratino .
(D

COMUNITÀ EUROPEE
Regolamenti disicurezza socialeLeggereleavvertenze apagina3
E121 (1)
ATTESTATO PERL'ISCRIZIONE DEITITOLARI DIPENSIONE ORENDITA
EPERLATENUTA DELL'INVENTARIO
Reg.1408171:art.28.1.a
Reg.574/72:art.29.1,2e3;art.95.4
L'istituzione cuicompeteilrilasciodell'attestato ,secondoquantoprevistoalparagrafo 2dellart.29delreg.574/72,compilala
parteAdelmoduloeconsegna duecopiedelmodulostessoaltitolaredipensione orendita,oppureinviatalicopieal­
l'istituzione delluogodiresidenza ,qualorasiastataquestaistituzione arichiedereilmodulodicuitrattasi .Oveiltitolaredi
pensionerisiedanelRegnoUnito,sitrasmettano idueesemplari direttamente alDepartment ofHealthandSocialSecurity,
OverseasBranch,Newcastle-upon-Tyne .Sedelcaso,idueesemplari sonotrasmessidapprima all'istituzione checompilai
quadri5e6.L'istituzione delluogodiresidenza ,ricevuteleduecopiecitate,riempielaparteBetrasmette unacopiadel
moduloall'istituzione indicataalquadro6.
A.Notificadeldiritto
1All'istituzione delluogodiresidenza (2)
1.1Denominazione :
1.2Indirizzo (3):
1.3Riferimento :vostromoduloE107del
2 Titolaredipensione orendita
2.1Cognome Nomi Cognome danubile Datadinascita
2.2Indirizzonelpaesediresidenza (3):
2.3Datadell'eventuale trasferimento :
2.4N.d'identificazione :
Dacompilare dall'istituzione debitricedellapensione orendita 3
3.1Lapersonasoprannominata ètitolaredipensione orendita
divecchiaia
d'infortunio sullavorod'invalidità
dimalattiaprofessionaleaisuperstiti
3.2adecorrere dal
3.3Numerodellapensione odellarendita:
Istituzione chehacompilato ilquadro3 4
4.1
4.2Denominazione :
Indirizzo (3):
4.3Timbro
4.4Data:
4.5Firma
Dacompilare dall'istituzione debitricedellapensione orenditaodall'istituzione diassicurazione malattiaematernità delpaese
debitoredellapensione orendita5
5.1Lapersonaindicataalquadro2,unitamente aisuoifamiliari ,hadirittoalleprestazioni innaturadell'assicurazione malattiae
maternità adecorrere dal
5.2L'oneredidetteprestazioni ,daconcedere nelloStato,diversodaquellocompetente ,nelqualelepredettepersone
risiedono ,èacaricodellasottoscritta istituzione
5.3adecorrere dal efinoallanotificadiannullamento delpresenteattestato
5.4 Aseguitodelrilasciodelpresenteattestato ,cessalavaliditàdelmoduloE120emessoil
©

2E121
6Istituzione chehacompilato ilquadro5
6.1Denominazione :
6.2Indirizzo (3):
6.3Timbro
6.4Data:
6.5Firma
B.Notificadellaiscrizione odellanon-iscnzione
7(4)
7.1Lapersonaindicataalquadro2edisuoifamiliarinonsonostatiiscritti
7.2 inquantolapersonasuindicata hagiàdirittoalleprestazioni innaturainvirtùdellalegislazione diquesto
Stato
7.3 Altrimotivi
8(4)
8.1Lapersonaindicataalquadro2(unitamente aifamiliari)èstataiscrittacomeaventedirittoalleprestazioni innatura
8.2Familiariiscritti(5)
8.3Cognome Nomi Cognome danubile Datadinascita
8.4...
8.5
8.6
8.7..
8.8
8.9 :
8.10 !
8.11 :
8.12L'oneredellecitateprestazioni èacaricodell'istituzione inindirizzo ;ladecorrenza perilconteggio delforfaitdicui
all'art.95delreg.574/72èil
9Istituzione delluogodiresidenza
9.1Denominazione :
9.2Indirizzo (3):
9.3Timbro
9.4Data:
9.5Firma

E121
AVVERTENZE
ilpresentemodulodeveesserecompilato instampatello ,utilizzando unicamente leappositelineepunteggiate .Essocomporta
3pagineedeveesseretrasmesso semprecompleto dituttelepaginesuddette ,ancheseunaqualsiasi diessenonrecaalcuna
indicazione
Avvertenze periltitolaredipensioneorendita
a)Leduecopiedelpresentemodulodevonoesseredavoiconsegnate nonappenapossibileall'istituzione diassicurazione :
inBelgio,all'organismo scelto(mutualità);
inDanimarca ,alcompetente «amtskommune »(amministrazione comunale).NelcomunediCopenaghen :al«magistrat »enelcomunedi
Frederiksberg :alla«kommunalbestyrelse »;
inGermania ,all'«A.O.K.»(Cassalocaledimalattia);
inFrancia ,alla«Caisseprimaired'assurance-maladie »(Cassaprimariadiassicurazione malattia);
inIrlanda,a//'«HealthBoard»(Ufficiosanitario)nellacuicircoscrizione èrichiestalaprestazione ;
inItalia,allasedeprovinciale dell'INAM,
inLussemburgo ,alla«Caissenationaled'assurance-maladie desouvriers»(Cassanazionalediassicurazione malattiadeglioperai);
neiPaesiBassi,adunacassamalattiacompetente perilluogodiresidenza .
b)Sietetenutoadinformarel'istitutodiassicurazione alqualeavretepresentato ilmodulodiqualsiasivariazione intervenuta nellavostra
situazione chepossamodificare ildirittoalleprestazioni innatura,inparticolare :sospensione osoppressione dellapensione orendita,di
ognitrasferimento vostroodiuncomponente lavostrafamiglia .
NOTE
(1)Indicarelasigladelpaesedell'istituzione checompilalaparteAdelmodulo :B=Belgio;DK=Danimarca ;D=Germania F=Francia ;
IRL=Irlanda ;I=Italia;L=Lussemburgo ;NL=PaesiBassi;GB=RegnoUnito.
(2)Dacompilare soloqualorailmodulosiastatorichiestodall'istituzione delluogodiresidenza .
(3)Via,numero ,codicepostale ,località,paese.
(4)Deidueriquadri7e8,compilare quellocheinteressa eriportareunaXnelrelativoquadratino .
(5)Dacompilare solodapartedelleistituzioni olandesi .
(D

COMUNITÀ EUROPEE
Regolamenti disicurezza socialeLeggereleavvertenze apagina2
E1221
ATTESTATO PERLACONCESSIONE DELLEPRESTAZIONI INNATURA AlFAMILIARI
DITITOLARI DIPENSIONE ORENDITA
Familiaricherisiedono inunoStatomembrodiversodaquellodeltitolare
Reg.1408/71:art.29.1.a
Rea.574/72:art.30.1.
L'istituzione diassicurazione malattiadelluogodiresidenza deltitolaredipensione orenditacompilalaparteAdelmoduloe
neconsegna dueesemplari altitolareoppurelitrasmette all'istituzione delluogodiresidenza deifamiliariseilformulario è
compilato surichiestadiquest'ultima.SeifamiliaririsiedononelRegnoUnito,sitrasmettono idueesemplari direttamente al
Department ofHealthandSocialSecurity ,Overseas Branch,Newcastle-upon-Tyne .L'istituzione delluogodiresidenza ,dopo
averricevutoidueesemplari sopraccitati ,necompilalaparteBetrasmette unesemplare all'istituzione diassicurazione malat­
tiadelluogodiresidenza deltitolaredipensione orendita.Qualoraifamiliaririsiedano inpiùpaesi,sicompiliunattestatodif­
ferenteperciascunpaese.
A.Notificadeldintto
1(2)All'istituzione destinataria
1.1Denominazione :
1.2Indirizzo (3):
1.3Riferimento :vostromodulo E107del
2Titolaredipensione orendita
2.1Cognome Nomi Cognome danubile Datadinascita
2.2Indirizzo (3):
2.3N.d'identificazione :
3Familiare (4)
3.1Cognome Nomi Cognome danubile Datadinascita
3.2Indirizzo (3)
L-
4Lapredettapersonahadiritto,perséeperiproprifamiliari ,alleprestazioni innaturadell'assicurazione malattiae
maternità .
5Aglieffettidellaconcessione dellecitateprestazioni adettifamiliari ,ilpresenteattestato èvalido
dal finoaquandononsianotificato ilsuoannullamento .
per12mesidalladatadelsuorilascio(5)
6Istituzione competente
fi1Denominazione :
6.2Indirizzo (3):_I
6.3Timbro
6.4Data:
6.5Firma
©

E122
B.Notificadell'iscrizione
7(«) Ifamiliarideltitolaredipensione orendita ,indicatoalquadro2,nonsonostatiiscrittipressolasottoscritta istituzione
perilseguente motivo :
8(6)Sonostatiiscrittipressolasottoscritta istituzione iseguentifamiliarideltitolaredipensione orenditaindicatoal
quadro2
9Familiariiscritti
91Cognome Nomi Cognome danubile Datadinascita
9?
93 \
94 \
95 l
96 \
97
9.8 _I
10Istituzione delluogodiresidenza deifamiliari
10.1Denominazione :
10.2Indirizzo (3):
10.3Timbro
10.4.Data:
10.5Firma
AVVERTENZE
Ilpresentemodulodeveesserecompilato instampatello ,utilizzando unicamente leappositelineepunteggiate
Avvertenze periltitolaredipensione orendita
a)IIpresentemodulodàdirittoaivostrifamiliarialbeneficiodelleprestazioni innaturapermalattiaematernità ,nelloStatooverisiedono ,in
conformità allenormelegislative ditaleStatoedamenocheifamiliaristessinonabbianogiàdirittoallepredetteprestazioni inforzadelle
normecitate.
b)Idueesemplari delmoduloinargomento —nonappenainvostropossesso—devonoesseredavoiinviatiaivostrifamiliari ,iqualiil
devonopresentare immediatamente adunodeiseguentiistitutidiassicurazione :
inBelgio,all'organismo scelto(mutualité);
inDanimarca ,alcompetente «amtskommune »(amministrazione comunale).NelcomunediCopenaghen :al<<magistrat »enelcomunedi
Frederiksberg :alla«kommunalbestyrelse »;
inGermania ,all'"A.O.K.»(Cassalocalegeneraledimalattia);
inFrancia ,alla«Caisseprimaired'assurance-maladie »(Cassaprimariadiassicurazione malattia);
inIrlanda,all'»HealthBoard»(IstitutodiSanità)nellacuicircoscrizione èrichiestalaprestazione ;
inItalia,allasedeprovinciale dell'INAM;
inLussemburgo ,alla«Caissenationaled'assurance-maladie desouvriers»(Cassanazionalediassicurazione malattiadeglioperai);
neiPaesiBassi,adunacassamalattiacompetente perilluogodiresidenza .
c)Ilmoduloinparolaèvalidodalladataeperladurataindicataalpunto5ditalemodulo .
d)Ivostrifamiliarisonotenutiadinformarel'istitutodiassicurazione ,alqualeèstatopresentato ilmodulo,diqualsiasivariazione ,intervenuta
nellalorosituazione ,chefacciamodificare illorodirittoalleprestazioni innatura,inparticolare iltrasferimento diresidenza .
NOTE
(1)Indicarelasigladelpaesedell'istituzione checompilalaparteAdelmodulo :B=Belgio ;DK=Danimarca ;D=Germania ;F=Francia ;
IRL=Irlanda ;I=Italia;L=Lussemburgo ;NL=PaesiBassi;GB=RegnoUnito.
(2)Dacompilare unicamente quandoilformulario ècompilato surichiestadell'istituzione delluogodiresidenza deifamiliari .
(3)Via,numero ,codicepostale ,località ,paese.
(4)Dacompilare esclusivamente seifamiliaririsiedono nelRegnoUnito;indicare idatirelativiadunfamiliare .
(5)Seilmoduloèemessodaunaistituzione francese .
(6)Delledueindicazioni ,dicuiaipunti7e8,fornirequellacheinteressa eriportareunaXnelrelativoquadratino .
©

COMUNITÀ EUROPEE
Regolamenti disicurezza socialeLeggereleavvertenze apagina2
E123 (1)
ATTESTATO CONCERNENTE ILDIRITTO ALLEPRESTAZIONI INNATURA
DELL'ASSICURAZIONE INFORTUNI SULLAVORO EMALATTIE PROFESSIONALI
Reg.1408/71:art.52.a;art.55.1.al,b.i.ec.i
Reg.574/72:art.60.1;art.62.4e7;art.63.1e3
Ilmodulo—qualorasiastatorichiesto,mediante unmoduloE107,dall'istituzione delluogodiresidenza odidimoradell'interessato —deve
essereinviatoall'istituzione stessa;neglialtricasi,deveessereconsegnato allavoratore .Ovequest'ultimosirechinelRegnoUnito,sitra­
smettaunformulario anchealDepartment ofHealthandSocialSecurity ,OverseasBranch,Newcastle-upon-Tyne .
1All'istituzione delluogodiresidenza odidimora(2)
1.1Denominazione :
1.2Indirizzo (3):
1.3Riferimento :vostromoduloE107del
2Lavoratore
2.1Cognome Nomi Cognome danubile Datadinascita
2.2Indirizzonelpaesecompetente (3):
2.3Indirizzonelpaeseovesirecal'interessato (3):
2.4N.d'identificazione :
3Aseguito
3.1
3.2diquantodavoinotificato mediante imoduliE107del
dell'infortunio sullavoroverificatosi il
conleseguenticonseguenze :
3.3 dellamalattiaprofessionale verificatasi il
conleseguenticonseguenze :
dell'autorizzazione danoiaccordata all'interessato aconservare ilbeneficio delleprestazioni in
naturain (paese),ovesireca3.4
perstabilirelapropriaresidenza , percure
allavoratore predettopossonoessereconcesse prestazioni innatura
4perinfortunio sullavoro permalattiaprofessionale
4.1
4.2
4.3
4.4perladurataprevistadalledisposizioni dellalegislazione delpaesediresidenza
sinoal
perunmassimoditremesi
senzalimiteditempo
©

E123
sIlrapportoriservatodelnostromedicodicontrollo
5.1
5.2èallegatoinbustachiusa
èstatoinviatoil a(4)
5.3
5.4puòessererichiestoallasottoscritta istituzione
nonèstatocompilato
6Istituzione competente
6.1Denominazione :
6.2Indirizzo (3):
6.3Timbro
6.4Data:
6.5Firma
AVVERTENZE
Ilpresentemodulodeveesserecompilato instampatello ,utilizzando unicamente leappositelineepunteggiate
Avvertenze perl'assicurato
Ilpresenteattestatodeveesseredavoipresentato ,senzaindugio,all'istituzione diassicurazione delpaesenelqualevisieterecato,ecioè:
inBelgio,all'organismo scelto(mutualité);
inDanimarca ,alcompetente «amtskommune »(amministrazione locale).NelcomunediCopenaghen :al«magistrat »enelcomunediFrede­
riksberg:alla«kommunalbestyrelse ».Incasodisoggiorno temporaneo ,sipossonoottenerel'assistenza medica,odontoiatrica edimedicinali
direttamente senzarichiederlipreventivamente aglientisopraindicati .Illocaleufficiosocialeedisanità«social-ogsundhedsforvaltning »for­
nisceinformazioni suimediciedidentistiaiqualicisipuòrivolgere .Perlecure,ilformulariodev'esserepresentato alserviziochelepresta;
inGermania ,a//'«A.O.K.»(Cassalocalegeneraledimalattia);
inFrancia ,alla«Caisseprimaired'assurance-maladie »(Cassaprimariadiassicurazione malattia);
inIrlanda,all'«HealthBoard»(Ufficiosanitario)nellacuicircoscrizione èrichiestalaprestazione ;
inItalia,allasedeprovinciale dell'INAIL;
inLussemburgo ,alla«Association d'assurance contrelesaccidents »(Cassanazionalediassicurazione controgliinfortuni);
neiPaesiBassi,adunacassamalattiadelluogodiresidenza oincasodidimoratemporanea all'«AlgemeenNederlands Onderling Zieken­
fonds»(ANOZ)(CassamutuageneraledimalattiadeiPaesiBassi),Utrecht.Sipuòrichiedere l'assistenza delmedico,deldentistaedelfar­
macistadirettamente senzacontattipreliminari conl'ANOZ;
nelRegnoUnito,alserviziomedico(medico,dentista ,ospedale ,ecc...)cuièrichiestal'assistenza .
NOTE
OIndicarelasigladelpaesedell'istituzione checompilailmodulo :B=Belgio;DK=Danimarca ;D=Germania ;F=Francia ;IRL=Irlanda ;
I=Italia;L=Lussemburgo ;NL=PaesiBassi;GB=RegnoUnito.
(2)Dacompilare soloqualorailmodulosiastatorichiestodall'istituzione delluogodiresidenza odidimoradell'interessato .
(3)Via,numero ,codicepostale ,località,paese.
(4)Denominazione edindirizzodell'istituzione allaqualeèstatoinviatoilrapportomedicoinparola.
2

Leggereleavvertenze apagina2 COMUNITÀ EUROPEE
Regolamenti disicurezza sociale
E124 (1)
DOMANDA DIASSEGNO DIMORTE
Reg.1408/71:art.65
Reg.574/72:art.78
1Ilsottoscritto
1.1Cognome Nomi Cognome danubile Datadinascita
1.2
1.3N.d'identificazione (2):
Assicurato pressol'istituzione (2)(3):
Rapporto diparentela conildefunto :
Indirizzo (4): I1.4
1.5I
2chiedeilbeneficio diunassegnoperildecessodelseguente :
lavoratore titolaredipensione orendita
3familiare richiedente lapensione orendita .
3.1Cognome Nomi Cognome danubile Datadinascita
3.2N.d'identificazione (2):
3.3Datadeldecesso :
3.4Causadeldecesso : l
malattia incidente infortunio sullavoro
malattiaprofessionale altracausa
3.5Istituzione pressolaqualeeraassicurato (2)(3):
4Ilsottoscritto acaricodeldefunto era nonera
5Ildefunto era nonera acaricodelsottoscritto
6Lespesedelfuneraleammontano a(5) ...esonostatesostenute
ria
7Sonoallegati iseguentidocumenti :
8Data:
8.1Firma
©

E124
AVVERTENZE
Ilpresentemodulodeveesserecompilato instampatello ,utilizzando unicamente leappositelineepunteggiate
Avvertenze perilrichiedente
a)Perbeneficiare dell'assegnodimortedoveterivolgeredomanda ,medianteilpresentemodulo:
—oall'istituzione diassicurazione competente ,
—oall'istituzione diassicurazione delluogoincuivitrovate,cheè:
inBelgio,l'organismo scelto(mutualité);
inDanimarca ,il«Sikringsstyrelse »(Istitutonazionaleperlasicurezza sociale),Copenaghen ;
inGermania ,1'«A.O.K.»(Cassalocalegeneraledimalattia);
inFrancia ,la«Caisseprimaired'assurance-maladie »(Cassaprimariadiassicurazione malattia);
inIrlanda,ilDepartment ofSocialWelfare(Ministerodellaprevidenza sociale),Dublino;
inItalia,lasedeprovinciale dell'INAM,INAIL,INPS,secondoicasi;
inLussemburgo ,la«Caissenationaled'assurance-maladie desouvriers »(Cassanazionalediassicurazione malattiadeglioperai);
nelRegnoUnito,ilDepartment ofHealthandSocialSecurity ,Overseas Branch(Ministerodellasanitàedellasicurezza sociale,ser­
viziointernazionale ),Newcastle-upon-Tyne oppureilMinistryofHealthandSocialServicesOverseas Branch(Ministerodellasanitàe
deiservizisociali,serviziointernazionale ),Belfast,secondoicasi.
b)Alladomanda doveteallegareiseguentidocumenti :
inBelgio,unestrattodell'attodimorte,rilasciatodall'amministrazione comunale ;
lefatturequietanzate relativeallespesefunerarie;
inDanimarca ,l'attodimorte,
lefatturequietanzate relativeallespesefunerarie;
inGermania ,l'attodimorte;
inFrancia ,
.—pertuttiicasi,«bulletindedécès»(certificato dimorte)dell'assicurato ;
—inoltre ,secondoicasi:
—sesieteilmaritoolamogliedell'assicurato ,la«fichefamiliale »(schedadifamiglia)dellostatocivile;
—sesieteunsuodiscendente (figlio,figlia,nipote,ecc.),la«fichefamiliale »dellostatocivilerecanteilvostrogradodiparentela;
—sesieteunsuoascendente (padre,madre,nonno,ecc.),lasua«ficheindividuelle »(schedaindividuale )dellostatocivile;
—-seeravateacaricosuoperaltrimotivi,unattestatosull'onorecheindichicheeravateasuocaricototale,effettivoepermanente ;
inIrlandailcertificato dimorte;
sedelcaso,ilcertificato dimatrimonio ;
ilpreventivo oilsaldodellespesefunerarieolaricevutadellesuddettespese,ovesianogiàstatepagate;
inItalia,certificato dimorte;
documento d'iscrizione all'assicurazione ;
eventualmente ,lostatodifamiglia;
inLussemburgo ,l'attodimorte;
lefatturequietanzate relativeallespesefuneràrie ;
sedelcaso,uncertificato dell'amministrazione comunale cheattestilacomunità domestica ;
nelRegnoUnito,ilcertificato dimorte
sedelcaso,ilcertificato dimatrimonio ;
ilpreventivo osaldodellespesefunerarie .
NOTE
(1)Indicarelasigladelpaesediresidenza delrichiedente :B=Belgio;-DK=Danimarca ;D=Germania ;F=Francia ;IRL=Irlanda ;
I=Italia;L=Lussemburgo ;NL=PaesiBassi;GB=RegnoUnito.
(2)Daindicaresolosesitrattadiunlavoratore oppurediuntitolare(orichiedente )diunapensioneorendita .
(3)Indicareladenominazione el'indirizzo .
(4)Via,numero,codicepostale ,località,paese.
(5)Indicarel'importonellamonetadelpaesediresidenza delrichiedente .
©

Leggereleavvertenze apagina2 COMUNITÀ EUROPE
Regolamenti disicurezza sociale
E125 0
CONTOINDIVIDUALE DELLESPESEEFFETTIVE
Reg.1408/71;art.36.1e2;art.63.1;art.87.1
Reg.574/72:art.93.1,2,4e5;art.105.1
Ilmodulodeveessereredattoperunsolobeneficiario .
1Fatturan. (2)del 1°semestre 2°semestre dell'anno 19.
2All'istituzione competente
2.1Denominazione :
2.2Indirizzo (3):
3Assicurato
Cognome danubile Datadinascita 3.1Cognome Nomi
3.2Indirizzo (3):
3.3Indirizzo (3)nelpaesecompetente :
3.4N.d'identificazione :
4Familiare (4)
4.1Cognome Nomi Cognome danubile Datadinascita
5Allapersonaindicata
'seguentearticolo :alquadro3alquadro4 leprestazioni sonostateconcesse anormadel
25.1,3e4 52 5.1 19.1e2 22.1e3 26 29.1 31 55.1
delreg.1408/71
esullabasedeiseguentimoduliricevuti :
5.2 modulo E del modulo E117del
5.3Lapersonaindicata alquadro3 alquadro4
èstatasottoposta allaperiziamedicarichiesta il
©

E125
6SPESESOSTENUTE 6.1Importo (5)
dal al 6.2Perprestazioni innaturacorrisposte
6.3Curemediche
6.4Curedentarie
6.5Medicinali
6.6Ricovero inospedale
6.7Altreprestazioni (6)dal
dalal
al
6.8
6.9Totaleprestazioni innatura
Accertamenti sanitari (7)
dal a 6.10Perprestazioni indenarocorrisposte
6.11TOTALE DELLESPESE
Istituzione creditrice
7.1Denominazione :
Indirizzo (3VI12
7.3Timbro
7.4
7.5Data:
Firma
8Spazioriservatoadusopropriodell'istituzione delpaesecompetente
AVVERTENZE
ilpresentemodulodeveesserecompilato instampatello ,utilizzando unicamente leappositelineepunteggiate
NOTE
(1)Indicarelasigladelpaesechecompilalostampato :B=Belgio;DK=Danimarca ;D=Germania ;F=Francia ;IRL=Irlanda ;I=Italia;
L=Lussemburgo ;NL=PaesiBassi;GB=RegnoUnito.
(2)Daindicaresenecessario all'istituzione creditrice .
(3)Via,numero ,codicepostale ,località ,paese.
(4)Daindicaresoloseilcontoriguardaunfamiliare .
(5)Daindicareinmonetanazionale .
(6)Indicareiltipodiprestazione :assistenza ostetrica ,protesidentarie ,protesiortopediche ,curetermali,autoambulanza ,ecc.
C)Indicarelanaturadegliaccertamenti sanitari(controllioperizie)effettuati .
©

Leggereleavvertenze apagina2 COMUNITÀ EUROPEE
Regolamenti disicurezza sociale
E126 (1
TARIFFE PERILRIMBORSO DELLEPRESTAZIONI INNATURA
Reg.1408/71:art.22.1.a./;art.22.3;art.31.a
Reg.574/72:art.34
L'istituzione competente compilalaparteAdelformulario enemvieràduecopieall'istituzione cheavrebbedovutoerogareleprestazioni all'in­
teressatonelpaesedidimoradirettamente otramitel'organismo dicollegamento .L'istituzionedelluogodidimora,redattalaparteBdelformu­
lario,restituisce unacopiaall'istituzione competente .
A.Domanda
1All'istituzione destinataria (2)
1.1Denominazione :
1.2Indirizzo (3):
2 Lavoratore Titolaredipensione orendita
2.1Cognome Nomi Cognome danubile Datadinascita
3Familiare (ofamiliari)acuisonostateprestatelecure
Nomi Cognome Cognome danubile Datadinascita 3.1
3.2
3.3
3.4
Lapersonasopraccitata
duranteunasuatemporanea dimorain: (paese)
(località)4
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5hasostenuto inpropriolespeseperlecure,dicuihaavutobisogno
È vedovo invalido (4)
(4) dispone aiunreaaitopropnopana
5L'istituzione inindirizzoèpregatadiindicaresullericevuteallegate—perogniprestazione chefiguranellericevutemedesime —gli
importichepotrebbero essererimborsati all'interessato ,secondoletariffeprevistedallalegislazione socialedell'istituzione del
luogodidimora .Unicamente perilLussemburgo ,indicareanchel'importodellapartecipazione ufficialeacaricodell'assicurato .
Allegati :n ricevute . 6
7Istituzione competente
7.1
7.2Denominazione
Indirizzo (3):
7.3Timbro
7.4
7.5Data:
Firma
©

E126
B.Comunicazione
8 Sonoallegaten. ricevutetariffatecomedaquantorichiesto .
9 Importodarimborsare (5) Nessunrimborso
10Osservazioni :
11Istituzione delluogodidimora
11.1Denominazione
11.2Indirizzo (3):
11.3Timbro
11.4Data:
11.5Firma
AVVERTENZE
Ilpresentemodulodeveesserecompilato instampatello ,utilizzando unicamente leappositelineepunteggiate
NOTE
(1)IndicarelasigladelpaesechecompilalaparteAdellostampato :B=Belgio;DK=Danimarca ;D=Germania ;F=Francia ;
IRL=Irlanda ;I=Italia;L=Lussemburgo ;NL=PaesiBassi.
(2)Ovel'istituzione ,cheavrebbedovutocorrispondere leprestazioni innatura,nonsianota,sitrasmetta ilformulario all'organismo dicollega­
mentodelpaesedidimora,esegnatamente :
—Belgio,l'Institutnationald'assurance maladie-invalidité (INAMI,Istitutonazionale diassicurazione malattia-invalidità ),Bruxelles ;
—Danimarca ,ilSikringsstyrelsen (Istitutonazionaledellasicurezzasociale),Copenaghen ;'
—Germania ,ilBundesverband derOrtskrankenkassen (Federazione nazionale dellecasselocalidimalattia),Bonn;
—Francia,ilCentredesécuritésocialedestravailleurs migrants (Centrodisicurezzasocialedeilavoratorimigranti),Parigi;
—Irlanda,ilDepartment ofHealth(Ministerodellasanità),Dublino ;
—Italia,l'Istitutonazionale perl'assicurazione controlemalattie ,Direzione generale ,Roma;
—Lussemburgo ,l'Inspectiongiénéraledelasécuritésociale(l'Ispettoratogeneraledellasicurezzasociale),Lussemburgo ;
—PaesiBassi,l'Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds (ANOZ,CassamutuageneraledimalattiadeiPaesiBassi),Utrecht.
(3)Via,numero ,codicepostale ,località,paese.
(4)Dacompilare soltantoseladomanda èinoltrataadunaistituzione belga.
(5)Indicarel'importototale.
2

Leggereleavvertenze apagina2 COMUNITÀ EUROPEE
Regolamenti disicurezza sociale
E127 1)
SEGNALAZIONE DEIFORFAITS MENSILI
Reg.1408/71:art.36.1e2
Reg.574/72:art.94;art.95
1
Rilevazione n. dell'anno19(2)
2Istituzione competente
2.1Denominazione :
2.2Indirizzo (3):
Leprestazioni innaturasonoconcesse inbasealdirittoacquisito dal
3lavoratore titolaredipensione odirendita
Cognome danubile Datadinascita 3.1.Cognome Nomi
3.2Numerodiiscrizione pressol'istituzione competente :
Indirizzodeifamiliaridellavoratore odeltitolaredipensione odirenditaedeisuoifamiliari (3) 4
5IIdirittoalleprestazioni innaturadeifamiliaridelsuddetto lavoratore odelsuddettotitolaredipensione odirenditaedei
suoifamiliarièstatoattestato conilformulario
E del.
6Perilperiododuranteilqualeèperdurato talediritto:
(dal al ),
6.1 iforfaitsmensili
perfamigliaoperpensionato efamiglia perfamiliare pròcapite
sono
7Istituzione creditricel7.1
7.2Denominazione :
Indirizzo (3):
7.2 iimoro
7.4
7.5Data:
Firma
8Spazioriservatoall'istituzione competente
©

E127
AVVERTENZE
Ilpresentemodulodeveesserecompilato instampatello (intreesemplari )utilizzando unicamente leappositelineepunteggiate
Ilpresenteformulario ècompilatoperuninteroannociviledall'istituzione delluogodiresidenza ,chelotrasmetteall'istituzione competente
tramitel'organismo designatoperapplicazione dell'articolo102,paragrafo 2delregolamento 574/72.
NOTE
(1)Sigladelpaesedell'istituzione checompilailmodulo :B=Belgio;DK=Danimarca ;D=Germania ;F=Francia ;IRL=Irlanda ;
I=Italia;L=Lussemburgo ;NL=PaesiBassi;GB=RegnoUnito.
(2)Siintendaperannoquellonelcorsodelqualesisonoerogateleprestazioni .
(3)Via,numero ,codicepostale ,località,paese.
©

Leggere leavvertenze apagina2 COMUNITÀ EUROPEE
Regolamenti disicurezza sociale
E201 (1)
ATTESTATO CONCERNENTE LATOTALIZZAZIONE DEIPERIODI DIASSICURAZIONE
'ODEIPERIODI DIRESIDENZA
fìeg.1408/71:art.9.2;art.15.3
Rea.574/72:art.6.2
Attestatodacompilare acuradellaodelleistituzionidegliStatimembriincuil'assicurato èstatoiscrittoearichiestadelmedesimo ,chelo
trasmetterà all'istituzione delloStatomembroincausaperessereammesso albeneficiodell'assicurazione volontaria ofacoltativa continuata
perl'invalidità ,vecchiaia emorte(pensioni).
1Lavoratore
Nomi
DatadinascitaCognome dinubile
Cittadinanza (2) Sesso1.1Cognome
1.2Luogodinascita
1.3Indirizzo (3):
1.4Numerod'iscrizione :
Ultimolavorosoggettoadassicurazione (4) 2
2.1Naturadelloccupazione (operaio ,impiegato ,minatore ,ecc.):
2.2Datoredilavoro(nomeoragionesociale):
2.3Indirizzo (3):
3Illavoratore dicuialquadro 1 □^Ièstato assicurato pressodinoi
dal/al Periodi(5) Inqualitàdi(4)(6)Tipodiassicurazione
(7)Controirischidi(8)
!
4Illavoratore dicuialquadro 1hacompiuto iseguentiperiodidiresidenza (9):
dal alDurata
Anni' Mesi Giorni
5
5.1IIlavoratore hainoltrato nonhainoltrato
inunaltroStatomembrounadomanda periscriversi adunassicurazione volontana ofacoltativa continuata .
Incasoaffermativo ,siindichi
5.2loStato:
5.3ilrischio(8)
©

E201
nr (6)
6.1L'interessato beneficia nonbeneficia
6.2 diunapensione d'invalidità I
6.3 diunapensione divecchiaia I
6.4Datadidecorrenza dellapensione :\
7Istituzione cherilascial'attestato
7.1Denominazione :
7.2Indirizzo (3):
7.3Timbro
7.4Data:
7.5Firma
AVVERTENZE
Ilpresentemodulodeveesserecompilato instampatello ,utilizzando unicamentè leappositelineepunteggiate
NOTE
(')Sigladelpaesedell'istituzione checompilalostampato :B=Belgio ;DK=Danimarca ;D=Germania ;F=Francia ;IRL=Irlanda;
I=Italia;L=Lussemburgo ;NL=PaesiBassi;GB=RegnoUnito.
(2)Eventualmente ,indicarela-datadinaturalizzazione .
(3)Via,numero ,codicepostale ,località,paese.
(4)Ovel'attestatosiaemessodaun'istituzione belga,francese ,irlandese9delRegnoUnito,leinformazioni raccoltesonodesuntedaquanto
comunicato dallavoratore stesso .
(5)Secondolemodalitàdellelegislazioni nazionali ,indicareilnumeroditrimestri ,mesi,settimane ,giorni.
(6)Dacompilare esclusivamente neicasiincuil'attestatosiadestinato adunaistituzione tedescaoitaliana .
C)Indicareiltipodiassicurazione ,utilizzando ilseguentecodice :
A=obbligatoria
B=volontaria
C=facoltativa continuata .
(8)Indicare irischicoperti,utilizzando ilseguentecodice :
D=invalidità
E=vecchiaia
F=morte.
(9)Dacompilare unicamente quandol'attestatoèrilasciatodaunaistituzione danese .
©

COMUNITÀ EUROPEE
Regolamenti disicurezza socialeLeggere leavvertenze apagina5
E202 (1)
StatoNumerod'iscrizione
dell'assicurato (2)Istituzione incausa
(eventualmente ,organismo dicollegamento )
1)....... \
2):.\ \
3) El l
4) II-.
5) II \
ISTRUTTORIA DIUNADOMANDA DIPENSIONE DIVECCHIAIA
Reg.1408/71:art.da44a50;art.77
Reg.574/72:art.da36a38;art.da41a43;art.da45a47;art.49;art.90*;art.111
Dacompilare acuradell'istituzioned'istruttoriachenetrasmetterà unesemplare aciascunadelleistituzionipressole-qualiillavoratore èstato
assicurato (istituzióniincausa)oppureall'organismo dicollegamento .
1|Istituzionedestinataria(istituzioneincausaoorganismodicollegamento )
1.1Denominazione :
1.2Indirizzo (3):
A.Notizieconcernenti l'assicurato
2
2.1Cognome (4):
2.2Cognome dinascita(4):
2.3Nomi(5): :
2.4Cognomiprecedenti (6):
2.5Sesso(7):
2.6Cognome enomidelpadre(8):
2.7Cognome enomidellamadre(8):
2.8Statocivile: cenoe separato divorziato e
risposato (9)
divorziato non
risposato (9)sposato vedovo
3Cittadinanza (10)
4Nascita
4.1Data(11):
4.2Località (12):
4.3Provincia odipartimento (13):
4.4Paese(14):
5Indirizzo (3)(15)
6
6.1Numerodimatncola pressol'istituzione d'istruttoria :
6.2Riferimento dellapraticapressol'istituzione d'istruttoria :
(*)QuestoarticolononsiapplicaperiPaesiBassi.
.©

E202
7
7.1
7.2
7.3L'assicurato esercita ancora un'attività professionale
L'assicurato nonesercita piùun'attività professionale dal
L'assicurato intende cessare l'esercizio diun'attività retribuita il(16)
L'assicurato esercita un'attività retribuita (16)
L'assicurato intende esercitare un'attività retribuita (17)7.4
7.5
7.6
7.7Importo annuo della retribuzione e,sedelcaso ,dialtri redditi (18):
Natura degli altriredditi (18):
8.1 L'assicurato hachiesto le e/o
prestazioni
seguentibeneficia delle
prestazioni
seguenti
8.2 Pagamento della retribuzione incaso dimalattia
8.3 Indennità dell'assicurazione malattia perinabilità allavoro
8.4 Indennità perrieducazione
8.5 Pensione d'invalidità
8.6 Pensione divecchiaia
8.7 Pensione aisuperstiti
8.8 Rendita perinfortunio sullavoro omalattia professionale
8.9 Indennità didisoccupazione
8.10 Istituzioni debitrici delle prestazioni comprese da8.3a8.9
[denominazione ,indirizzo (3)]
ad8
ad8
ad8
ad8 r
8.11Informazioni complementari sulle prestazioni dicuiallevoci da8.3a8.9
Numero diriferimento Periodo odecorrenza Importo
ori fiIHsettimanale
||mensile
||annuoI
ori fil
||settimanale
||mensile
||annuo
ìori fiI|settimanale
||mensile
||annuo
.oH fiI|settimanale
||mensile
||annuo
8.12 Sono considerati anticipi sulla pensione richiesta :
leindennità dell'assicurazione malattia perinabilità allavoro
leindennità didisocupazione
©

©E202
Dacompilare peribisognidelleistituzionitedesche efrancesi .
9.1Ilrichiedente dichiaradiessereinabileallavoro;fascicolomedicoallegato (19)
(19)
(19)nondichiaradiessereinabileallavoro
9.2Ilrichiedente dichiaradiaverbisognodell'assistenza diterzipercompiere unodegliatti
usualidellavita;fascicolomedicoallegato
(19)nondichiaradiaverbisognodell'assistenza diterzipercompiere gliattiusuali
dellavita
B.Notizieriguardanti ilfamiliaridell'assicurato
10Coniuge
10.1Cognome Nomi . Cognome danubile Sesso
10.2Datadinascita: Luogodinascita :
10.3Indirizzo (3)(20): ;
10.4DatadelrrTatnmonio :
10.5IIconiuge esercita nonesercita un'attivitàprofessionale
10.6Incasoaffermativo ,siindichil'importodeiredditi:
settimanale (21): annuo(22):
10.7IIconiuge ,chehatrai60e65anni,sidichiara
abile inabile
nonèallavoro(19)
titolarediunapensione orendita 10.8IIconiuge è
Incasoaffermativo ,siindichi :
10.9IItipodellapensione odellarendita :
10.10IInumerodellapensione odellarendita:
annuo :10.11L'istituzione debitrice :
10.12L'importo
10.13IIconiugemensile
beneficia
malattiatrimestrale
nonbeneficia
invaliditàaiaureprestazioni sociali("j:
altre disoccu­
pazione
10.14Altnredditinoti: Natura
Importo (24)
11Figli
11.1Cognome Nomi Datadinascita Rapporto diparentela
2 ;
3 :
4 : :
11.2L'istituzione d'istruttoria nonètenutaaconrispondere leprestazioni dicuiall'articolo77delReg.n.1408/71perifigli
indicatinellerighe
nn delpunto11.1(25).
11.3Indirizzo (3)(26):
11.4Osservazioni (27):

E202
C.Informazioni varie
12 Datadiinoltrodellapresentedomanda :
Datadidecorrenza dellarenditaopensionesceltadalrichiedente (28):
Datadidecorrenza dellarenditaopensione :
13IIrichiedente hachiesto nonhachiesto
ildifferimento dellapensione divecchiaia cuipotrebbe averdiritto.
Incasoaffermativo ,indicare loStato:
14L'istituzione d'istruttoria corrisponde noncorrisponde
prestazioni atitoloprovvisorio aisensidell'art.45.1delHeg.574/72.
14.1Incasonegativo ,siverifichilapossibilità diconcedere prestazioni atitoloprovvisorio,ai sensi
dell'art.45.2delReg.574/72.
15 Sidevono Nonsidevono
effettuaretrattenute sugliarretratiaifinidellacompensazione dicuiall'art.111delReg.574/72.
15.1Glieventualiarretratidipensione
possono nonpossono
esserepagatidirettamente albeneficiario .
16Inallegato ,ilformulario : E205 E206 E207
17Istituzione d'istruttoria
17.1Denominazione :
17.2Indirizzo
17.3Timbro
17.4Data:
17.5Firma

E202
AVVERTENZE
Ilpresentemodulodeveesserecompilato instampatello ,utilizzando unicamente leappositelineepunteggiate .Essoècomposto
da5paginee1intercalare edeveesseretrasmesso semprecompleto dituttelepaginesuddette ,ancheseunaqualsiasi diessenon
recaalcunaindicazione
NOTE
(1)Indicarelasigladelpaeseovehasedel'istituzione d'istruttoria :B=Belgio ;DK=Danimarca ;D=Germania ;F=Francia ;
IRL=Irlanda ;I=Italia;L=Lussemburgo ;NL=PaesiBassi;GB=RegnoUnito.
(2)Oveilformulario siatrasmesso adunaistituzione danese ,siindichiilnumeroCPRedeventualmente ilnumeroATP.
(3)Via,numero ,codicepostale ,località ,paese.
(4)—Ilcognome (difamiglia)èquellousualeoppureacquisitopermatrimonio .Seilformulario ècompilato daun'istituzione olandese esel'as­
sicuratool'aventedirittoèunadonnasposataocheloèstata,ilcognomedaindicareèquellodelmaritoattualeodell'ultimomarito.
—Ilcognome dinascitadev'esseresempreindicato ;nelcasosiaidenticoaquellodifamiglia ,iscrivere «idem».Seilformulario ècom­
pilatodaun'istituzione olandese esel'assicurato ol'aventedirittoèunadonnasposataocheloèstata,ilcognomedaindicareèquello
"danubile. -
—Gliavverbi«detto»e«àlias»eleparticelledevonoessereindicatiintegralmente enell'ordinedellostatocivile.
(s)Indicaretuttiinominell'ordinedellostatocivile.
(6)Daindicareinparticolare neicasidiadozione odiutilizzazione disoprannomi entratinell'usocorrente .
Gliavverbi«detto»e«alias»nonchéleparticelledevonoessereindicatiintegralmente enell'ordinedellostatòcivile.
(?)M=maschile ;F=femminile . -
(8)Informazione necessaria pericittadinifrancesiquandoilloropaesedinascitadifferiscedalterritoriometropolitano francese .
(9)Dacompilare ,perquantopossibile ,peribisognidelleistituzionitedesche ,francesi ,italiane,lussemburghesi edolandesi .
Qualoral'istituzione d'istruttoria nonsiainpossessodell'informazione ,l'istituzione competente sirivolgeràdirettamente all'interessato .
(10)Eventualmente indicareladatadinaturalizzazione .
(11)Ilgiornoeilmesesonoespressiognunomedianteduecifre,l'annomediantequattro(esempio :1°agosto1921=01.08.1921).
(12)Perlecittàfrancesiconpiùcircoscrizioni siindichiilnumerodellacircoscrizione (esempio :Parigi14).
(13)Questarubricacomporta ,asecondadeipaesi,l'indicazione diappartenenza territoriale delluogodinascita(esempio :perquantoconcerne
laFrancia ,peruncomunedinascita :Lille,siindichiildipartimento dinascita :Nord,associato alnumerodicodicedeldipartimento se
l'assistitoloconosce ,nellafattispecie :59.L'informazione saràpertanto :Nord59).
(14)Sigladelpaesedinascitadell'assistitocodificato secondo ilcodiceinternazionale deiveicoliautomobilistici .
(15)Oveilformulario siatrasmesso adunaistituzione danese ,siindichil'ultimoindirizzoinDanimarca delrichiedente nelseguenteriquadro .
Indirizzo (3):
(16)Dacompilare perleistituzionitedesche ,irlandesiedelRegnoUnito.
(17)Dacompilare perleistituzionitedesche eirlandesi .
(18)Dacompilare perleistituzionidanesietedesche .
(19)Leistituzionitedescheefrancesipotrannochiedereunformulario E213.
(20)Oveilformulario siatrasmesso adunaistituzione danese ,siindichil'ultimoindirizzoinDanimarca delconiugenelseguenteriquadro .
Indirizzo (3):
(21)Dacompilare esclusivamente perleistituzioni delRegnoUnito.
(22)Dacompilare perleistituzionidanesi,francesi ,italianeelussemburghesi .
(23)Dacompilare perleistituzionibelghe ,danesi,francesi ,irlandesi ,italianeedelRegnoUnito.
(24)Dacompilare perleistituzionidanesi(importoannuo),francesi (importotrimestrale )eitaliane(importomensile).
(25)Adusodelleistituzioniitaliane ,compilare ilfogliointercalare .
(26)Siindichil'indirizzocomune .Oveunodeifiglirisiedaaltrove ,losiindichinelquadroseguente .
Cognome enomi:
Indirizzo (3):
(27)Indicareseilfiglioèconiugato ,infermo ,deceduto (indicareladatadimorte),apprendista oseprosegue glistudi.
(28)Dacompilare adusodelleistituzionitedescheefrancesi .
©

E202intercalare
QUADRO 11.«FIGLI»
INFORMAZIONI SUPPLEMENTARI ADUSODELLEISTITUZIONI ITALIANE
Dacompilare qualoral'istituzione d'istruttoria nonsiatenutaacorrispondere leprestazioni aifigliaisensidell'art.77del
regolamento n.1408/71,
1 Ifiglielencatiallelinee dellavoce11.1esercitano unaattivitàprofessionale .
1.1 Specificare perciascunfiglio:
lanaturadeiredditi :
l'importodeiredditi settimanale mensile annuo :..
2 Ifiglielencatiallelinee dellavoce11.1beneficiano dialtriredditi .
2.1 Specificare perciascunfiglio:
lanaturadeiredditi :
l'importodeiredditi settimanale mensile annuo :...
Perifiglielencatiallelinee dellavoce11.1,laseguente persona 3
(cognome ,nome)
(indirizzo)
hadirittoadassegnioprestazioni familiariinconseguenza dell'eserciziodiun'attivitàprofessionale (articolo79,paragrafo 3,
delregolamento n.1408/71).
3.1 Taliassegnioprestazioni familiaridevonoesserecorrisposti dall'istituzione seguente :
(denominazione )
(indirizzo)
©

COMUNITÀ EUROPEE
Regolamenti disicurezza socialeLeggere leavvertenze allepagine4e5
E203 (1)
StatoNumerod'iscrizione
dell'assicurato deceduto (2)Istituzione incausa
(eventualmente ,organismo dicollegamento )
1).. \
2) [I
3) \"
4)........ I \
'5) :\-
ISTRUTTORIA DIUNADOMANDA DIPENSIONE AlSUPERSTITI
Reg.1408/71:art.da44a50;art.78
Reg.574/72:art.da36a38;art.da41a43;art.da45a47;art.49;art.90*;art.111
Dacompilare acuradell'istituzione diistruttoriachenetrasmetterà unesemplare aciascunadelleistituzionipressolequaliillavoratore èstato
assicurato (istituzioniincausa)oall'organismo dicollegamento .
1Istituzione destinataria (istituzione incausa,organismo dicollegamento )
1.1Denominazione :
1.2Indirizzo (3):
A.Notizieconcernenti l'assicurato deceduto
2
2.1Cognome (4):
2.2Cognome dinascita(4):
2.3Nomi(5):
2.4Cognomiprecedenti (6):
2.5Sesso(7):.
2.6Cognome enomidelpadre(8):
2.7Cognome enomidellamadre(8):
2.8Statocivile: celibe separato divorziato e
risposato (9)
sposato vedovo divorziato non
risposato (9)
3Cittadinanza (10):
Nascitadellavoratore 4
4.1Data(11):
4.2Località (12):
4.3Provincia odipartimento (13):
4.4Paese(14):
5Indirizzo (3)(15)
6
6.1N.dimatricola pressol'istituzione d'istruttoria :
6.2Riferimento dellapraticapressol'istituzione d'istruttoria :
OQuestoarticolononsiapplicaperiPaesiBassi.
5)

E203
7Alladatadellamorte,l'assicurato
esercitava nonesercitava piùun'attivitàprofessionale .
8
sia nonsia
conseguenza diuninfortunio sullavoroodiunamalattiaprofessionale .8.1Dataeluogodellamorte:
8.2Sipresumechelamorte(16)
8.3Sipresumechelamorte(17)
8.4Incasodiassenzanonsiastata siastata
causatadaterzi.
datadelleultimenotizie
datafissatadalladichiarazione dimortepresunta (18)
9
9.1L'assicurato deceduto (19) era noneratitolarediunapensione orendita
alladatadelsuomatrimonio .
9.2L'assucurato deceduto era noneratitolarediunapensione orendita
alladatadellasuamorte.
Incasoaffermativo ,siindichi :
9.3—lanaturadellapensione odellarendita:
9.4—ilnumerodellapensione odellarendita :
9.5—l'istituzione debitricedellaprestazione :
9.6—ladatadidecorrenza :
9.7—eventualmente ,ladatadicessazione :
10L'assicurato deceduto nonavevarichiesto avevarichiesto
ildifferimento dellapensione divecchiaia cuiavrebbeavutodiritto
(incasoaffermativo ,indicareloStato:
B.Notizieriguardanti gliaventidiritto
11Vedovaovedovo ,aventidiritto,eccetto ifigli(20)(21)
11.1Cognome Nomi Cognome danubile
11.2Luogodinascita Datadinascita Sesso Cittadinanza
11.3Indirizzo (3)(22):
11.4Datadelmatrimonio :
11.5Datadell'eventuale divorzio :
11.6Datadell'eventuale nuovomatrimonio :
11.7Cognome enomidelsecondomaritoodellasecondamoglie:
11.8Rapporto diparentela (pergliaventidiritto,chenonsianolavedovaoilvedovo):
©

E203
12
12.1Lapersonadicuialquadro 11
esercita
esercitanonesercitaun'attivitàdipendente
nonesercitaun'attivitàindipendente12.2
12.3
12.4
12.5
12.6Incasoaffermativo ,importodelredditoannuo(23):
Lapersonadicuialquadro 11
eraacarico noneraacaricodell'assicurato deceduto (24J
12.7 èinabile nonèinabile allavoro
permanentemente
temporaneamente perpiùdi3mesi(25)
habisogno nonhabisogno dell'assistenza dialtrapersona (26) 12.8
12.9Lapersonaindicataalquadro 11
al beneficia dipensione orenditadal
nonbeneficia dipensione orendita
12.10Incasoaffermativo :naturadellapensione orendita(27):...
12.11numerodellapensione orendita :
12.12Importoalladatadipresentazione delladomanda :
12.13Istituzione debitrice :
12.14Lapersonadicuialquadro 11(28)
beneficia diunapensione orenditaaisuperstiti acaricodell'assicurazione infortuni-malattieprofessionali
Istituzióne debitrice
Numerodellapensione orendita
12.15Lavedova (29)
hafigliacarico nonhafigliacarico
periqualipercepisce assegnifamiliariounapensione perorfani.
12.16Istituzione debitrice
12.17Ovelavedovadicuialquadro 11siaincinta,dataprobabile delparto.
13Altriredditinoti: natura
importi(30)
14Figli(31)
14.1Cognome Nomi Datadinascita Rapporto diparentela
1..
2
3 ;
4.
14.2L'istituzione d'istruttoria nonètenutaacorrispondere leprestazioni dicuiall'articolo78delReg.n.1408/71perifigli
indicatinellerighe
nn delpunto14.1(32)
14.3Indirizzo (3)(33)
14.4Osservazioni (34)
C—Informazioni vane
15 Datadiinoltrodellapresentedomanda :
Datadidecorrenza dellapensione orendita :
16L'istituzione d'istruttoria corrisponde noncorrisponde
prestazioni atitoloprovvisorio aisensidell'art.45.1delReg.574/72.
16.1Incasonegativo ,siverifichiseèpossibile erogareprestazioni atitoloprovvisorio aisensidell'art.45.2delReg.574/72.

E203
17 Sidevono Nonsidevono
effettuare trattenute perunacompensazione aisensidell'art.111delRea.574/72.
17.1Glieventualiarretratidipensione
possono nonpossono
esserepagatidirettamente albeneficiano .
18Inallegato ,ilformulario □E205 □E206 □E207
19Istituzione d'istruttoria
19.1Denominazione :
19.2Indirizzo (3):
19.3Timbro
19.4Data:
19.5Firma
AVVERTENZE
Ilpresentemodulodeveesserecompilato instampatello ,utilizzando unicamente leappositelineepunteggiate .Essoècomposto da
5paginee2intercalari edeveesseretrasmesso semprecompletodituttelepaginesuddette ,ancheseunaqualsiasidiessenonreca
alcunaindicazione
NOTE
(1)Indicarelasigladelpaeseovehasedel'istituzione d'istruttoria :B=Belgio ;DK=Danimarca ;D=Germania ;F=Francia ;
IRL=Irlanda ;I=Italia;L=Lussemburgo ;NL=PaesiBassi ;GB=RegnoUnito.
(2)Oveilformulario siatrasmesso adunaistituzione danese ,siindichiilnumeroCPRedeventualmente ilnumeroATPdell'assicurato
deceduto .
(3)Via,numero ,codicepostale ,località,paese.
(4)—Ilcognome (difamiglia)èquellousualeoppureacquisitopermatrimonio .Seilformulario ècompilato daun'istituzione olandese ese
l'assicurato ol'aventedirittoèunadonnasposataocheloèstata,ilcognomedaindicareèquellodelmaritoattualeodell'ultimomarito.
—Ilcognome dinascitadev'esseresempreindicato ;nelcasosiaidenticoaquellodifamiglia ,iscrivere «Idem»,Seilformulario ècompi­
latodaun'istituzione olandeseesel'assicurato ol'aventedirittoèuna'donnasposataocheloèstata,ilcognomedaindicareèquello
danubile .
—'Gliavverbi«detto»e«alias»eleparticelledevonoessereindicatiintegralmente enell'ordinedellostatocivile.
(5)Indicaretuttiinominell'ordinedellostatocivile.
(6)Daindicareinparticolare neicasidiadozione odiutilizzazione disoprannomi entratinell'usocorrente .
Gliavverbi«detto»e«alias»nonchéleparticelledevonoessereindicatiintegralmente enell'ordinedellostatocivile.
C)M=maschile ;F=femminile .
(8)Informazione necessaria pericittadinifrancesiquandoilloropaesedinascitadifferiscedalterritoriometropolitano francese .
(9)Dacompilare ,perquantopossibile ,peribisognidelleistituzionitedesche ,francesi ,italiane ,lussemburghesi edolandesi .
Qualoral'istituzione d'istruttorianonsiainpossessodell'informazione ,l'istituzione competente sirivolgeràdirettamente all'interessato .
(10)Eventualmente indicareladatadinaturalizzazione .
(11)Ilgiornoeilmesesonoespressiognunomedianteduecifre,l'annomediantequattro(esempio :1°agosto1921=01.08.1921).
(12)Perlecittàfrancesiconpiùcircoscrizioni siindichiilnumerodellacircoscrizione (esempio :Parigi14).
(13)Questarubricacomporta ,asecondadeipaesi,l'indicazione diappartenenza territoriale delluogodinascita(esempio :perquantoconcerne
laFrancia ,peruncomunedinascita :Lille,siindichiildipartimento dinascita :Nord,associato alnumerodicodicedeldipartimento sel'assi­
stitoloconosce ,nellafattispecie :59.L'informazione saràpertanto :Nord59).
C4)Sigladelpaesedinascitadell'assistitocodificato secondo ilcodiceinternazionale deiveicoliautomobilistici .
(1S)Oveilformulario siatrasmesso adunaistituzione danese ,siindichil'ultimoindirizzoinDanimarca dell'assicurato defuntonelseguente
riquadro .
Indirizzo (3):
©

E203
(16)Dacompilare perleistituzionitedesche ,irlandesi ,italiane ,lussemburghesi edelRegnoUnito.
(17)Dacompilare perleistituzionitedescheelussemburghesi .
(18)Adusodelleistituzionifrancesi ,indicareladata,didenunziadellasparizione allapolizia.
(19)Dacompilare perleistituzionifrancesi ,italianeelussemburghesi .
(20)Qualoralepersonedaindicarealquadro 11sianopiùdiuna,aggiungere altrettante pagine2e3inmodocheiquadri11e12sianocompilati
perciascunadiesse.Inproposito ,sirendenotoche,neiPaesiBassi,lavedova ,lamógliedivorziata oseparatapossonoaverdirittoalla
pensione «divedova»sehannomenodi65anni.Levedove ,moglidivorziate oseparatechehannopiùdi65annipossonoaverdirittoalla
pensionedivecchiaia .Inquestocaso,unformulario E202dev'esserecompilato anomedellamoglie.
(21)Adusodelleistituzioniitaliane ,compilare ilfogliointercalare 1.
(22)Oveilformulario siatrasmesso adunaistituzione danese ,siindichil'ultimoindirizzoinDanimarca dell'aventediritto.
Indirizzo (3):
(23)Dacompilare perleistituzionidanesiefrancesi .
(24)Dacompilareperleistituzionitedesche ,francesi ,italianeelussemburghesi .
(25)Dacompilare esclusivamente perleistituzioniolandesi .
(26)Dacompilare perleistituzionifrancesi ,irlandesiedelRegnoUnito.
(27)Adusodelleistituzionifrancesi ,precisaresetrattasidiundirittopersonale odireversibilità .
(28)Dacompilare perleistituzionibelgheetedesche .
(29)Dacompilare perleistituzionibelghe,tedesche ,francesielussemburghesi .
(30)Dacompilare perleistituzionidanesi(importoannuo),francesi (importotrimestrale )eitaliane(importomensile).
(31)Dacompilare perleistituzionidanesi,tedesche ,francesi ,irlandesi ,italiane ,olandesiedelRegnoUnito.
(32)Adusodelleistituzioniitaliane,compilare ilfogliointercalare 2.
(33)Si.indichil'indirizzocomune .Oveunodeifiglirisiedaaltrove ,losiindichinelquadroseguente :
.Cognome enomi:
Indirizzo (3):
t34)Indicareseilfiglioèconiugato ,infermo ,deceduto (indicareladatadimorte),apprendista oseprosegueglistudi.

E203intercalare 1
QUADRO 11—AVENTIDIRITTO DIVERSI DAIFIGLI
INFORMAZIONI COMPLEMENTARI PERLEISTITUZIONI ITALIANE
Dacompilare nelcasoincuiladomanda dipensione vengapresentata all'esteroperilgenitoresuperstite dafratellicelibiosorelle
nubilidellavoratore deceduto .
1—seilrichiedente èungenitoresuperstite ,indicareseillavoratore deceduto halasciatosuperstiti
ilconiuge sì no
ifigli si no
2—seilrichiedente èunfratelloounasorelladellavoratore deceduto ,indicaresequestihalasciatosuperstiti
sì
sì
sìilconiuge
ifigli
igenitorino
no
no
©

E203intercalare 2
QUADRO 14.«FIGLI»
INFORMAZIONI SUPPLEMENTARI ADUSODELLEISTITUZIONI ITALIANE
Dacompilare qualora l'istituzione d'istruttoria nonsiatenutaacorrispondere leprestazioni aifigliaisensidell'art.78del
regolamento n.1408/71.
1 Ifiglielencatiallelinee dellavoce14.1esercitano unaattivitàprofessionale
1.1 Specificare perciascunfiglio:
lanaturadeiredditi:
l'importodeiredditi settimanale mensile annuo :...
2 Ifiglielencatiallelinee dellavoce14.1beneficiano dialtriredditi.
2.1 Specificare perciascunfiglio:
lanaturadeiredditi :
l'importodeiredditi settimanale mensile annuo :...
Perifiglielencatiallelinee dellavoce14.1,laseguente persona 3
(cognome ,nome)
(indirizzo)
hadirittoadassegnioprestazioni familiariinconseguenza dell'eserciziodiun'attivitàprofessionale (articolo79,paragrafo 3,
delregolamento n.1408/71).
3.1 Taliassegnioprestazioni familiaridevonoesserecorrisposti dall'istituzione seguente :
(denominazione ): :
(indirizzo ) !
©

Leggereleavvertenze apagina'5 COMUNITÀ EUROPEE
Regolamenti disicurezza sociale
E204 (1)
StatoNumerod'iscrizione
dell'assicurato deceduto (2)Istituzione incausa
(Eventualmente ,organismo dicollegamento )
1) \
2).... ..\ l.................... ....... ........... I
3) l-
4)....... El l
5) I................. ................II
ISTRUTTORIA DIUNADOMANDA DIPENSIONE D'INVALIDITÀ
Reg.1408/71:art.da44a50;art.77
Reg.574/72:art.da36a38;art.da41a43;art.da45a47;art.49;art.90*;art.111
Dacompilare acuradell'istituzione d'istruttoriachenetrasmetterà unesemplare eciascunadelleistituzionipressolequaliillavoratore èstato
assicurato (istituzioniincausa)oppureall'organismo dicollegamento .
1Istituzione destinataria (istituzione incausaoorganismo dicollegamento )
1.1
1.2Denominazione :
Indirizzo (3):
A.Notizieconcernenti l'assicurato
2
2.1Cognome (4):
2.2Cognome dinascita(4):
2.3Nomi(5):
2.4Cognomiprecedenti (6):
2.5Sesso(7):
2.6Cognome enomidelpadre(8):
2.7Cognome enomidellamadre(8):
celibe 2.8Statocivile: separato
vedovodivorziato e
risposato (9)
divorziato non
risposato (9)sposato
3Cittadinanza (10):
4Nascita
4.1Data(u):
4.2Località (12):
4.3Provincia odipartimento (13):
4.4Paese(14):
5Indirizzo (3)(1S)
6
6.1N.dimatricola pressol'istituzione d'istruttoria :
6.2Riferimento dallapraticapressol'istituzione d'istruttoria :
OQuestoarticolononsiapplicaperiPaesiBassi.
©

E204
|7Dataallaqualeèstatofissatol'iniziodell'invalidità :
7.1Datad'iniziodell'inabilitàallavoroseguitadainvalidità (1Sbis)
7.2L'interessatoI esercita nonesercitapiùI un'attivitàdipendente un'attivitàindipendente
7.3Seesercitaun'attivitàdipendente (16)siindichi :\I l'importodellaretribuzione : ..laduratasettimanale dellavoro :
7.4Datadicessazione dell'attivitàprofessionale normale :
,7.5
7.6Naturadidettaattività :
Sesitrattadiun'attivitàindipendente ,siindichil'importodelredditoprofessionale (17):
7.7Altriredditinoti(importoenatura)(18):
7.8Sipresumechel'invalidità
siastatacausata nonsiastatacausata daterzi
8Dall'iniziodell'inabilitàallavoro,l'interessato
èstatosottoposto ariabilitazione professionale
nonèstatosottoposto ariabilitazione professionale
Incasoaffermativo ,siindichi :
8.1perottenerequalepostodilavoro:
8.2ildatoredilavoropercontodelqualehaesercitato lanuovaattività :
Nomeoragionesociale :
Indirizzo :(3)
8.3ladatad'inizioedicessazione dell'occupazione :
9
hachiesto
leprestazioni
seguentie/obeneficia
delleprestazioni
seguenti9.1L'assicurato
9.2Pagamento dellaretribuzione incasodimalattia
9.3Indennità dell'assicurazione malattiaperinabilitàallavoro
9.4Indennità perrieducazione
9.5Pensione d'invalidità
9.6Pensione divecchiaia
9.7Pensione aisuperstiti
9.8Renditaperinfortunio sullavoro0malattiaprofessionale
9.9Prestazioni incasodidisoccupazione
9.10Istituzione/idebitrice/idelleprestazioni comprese da9.3a9.9
[denominazione ,indirizzo (3)].
ad9
ad9
ad9 , ....
ad9
©

E204
9.11Informazioni complementari sulleprestazioni dicuiallevocida9.3a9.9
Numerodiriferimento Periodoodecorrenza Importol
ad9...'settimanale
mensile
annuo
ad.9settimanale
mensile
annuo
ad9settimanale
mensile
annuo
ad9settimanale
mensile
annuo I
^
9.12Sonoconsiderate anticipisullapensionerichiesta :
leindennità dell'assicurazione malattiaperinabilitàallavoro
leprestazioni didisoccupazione
B.Informazioni concernenti ifamiliari dell'assicurato
10Coniuge
10.1Cognome Nomi Cognome danubile Sesso
Luogodinascita : 10.2Datadinascita :
10.3Indirizzo (3)(19):
Datadelmatnmonio :
Ilconiuge esercita nonesercita un'attivitàprofessionale10.4
10.5
10.6
10.7Incasoaffermativo ,siindichil'importodelreddito
settimanale (20)
ètitolareannuo(21):
nonètitolare Ilconiuge diunapensione orendita
incasoaffermativo siindichi :
10.8Lanaturadellapensione odellarendita:
10.9IInumerodellapensione odellarendita :
10.10L'istituzione debitrice :
10.11L'importo
10.12IIconiugeannuo mensile
beneficia
malattiatrimestrale
non.beneficia
invaliditàdialtreprestazioni ("):
disoccupazione altre
10.13Altriredditinoti: Natura
Importo (23)

E204
11Figli
11.1Cognome Nomi Datadinascita Rapporto diparentela
1.
2 ". ,
3 ,
4
11.2L'istituzione d'istruttoria nonètenutaacorrispondere leprestazioni dicuiall'articolo77delReg.n.1408/71perifigli
indicatinellerighe
nn delpunto11.1(24).
11.3Indirizzo (3)(25):
11.4Osservazioni (26):
12Ascendenti acarico(27)
12.1Cognome Nomi Datadinascita Rapporto diparentela
12.2Indirizzo (3)(25):
12.3Osservazioni :
C.Informazioni varie
13[_jDatadiinoltrodellapresentedomanda :
IIDatadidecorrenza dellapensioneorendita:
14L'istituzione d'istruttoria
corrisponde noncorrisponde
prestazioni atitoloprovvisorio aisensidellart.45.1delReg.574/72.
14.1Incasonegativo ,siverifichiseèpossibile erogareprestazioni atitoloprovvisorio aisensidell'art.45.2delReg.574/72.
15 Sidevono nonsidevono
effettuare trattenute sugliarretratiaifinidellacompensazione dicuiall'art.111delReg.574/72.
15.1Glieventualiarretratidipensione
possono nonpossono
esserepagatidirettamente albeneficiario .
E213 16Inallegato ,ilformulario : E205 E206 E207 E214(28)
17Istituzione d'istruttoria
17.1Denominazione :
17.2Indirizzo (3):
17.3Timbro
17.4Data:
17.5Firma
S

E204
AVVERTENZE
Ilpresentemodulodeveesserecompilato instampatello ,utilizzando unicamente leappositelineepunteggiate .Essoècomposto da
5paginee1intercalare edeveesseretrasmesso semprecompletodituttelepaginesuddette ,ancheseunaqualsiasidiessenonreca
alcunaindicazione
NOTE
(1)Indicarelasigladelpaeseovehasedel'istituzione d'istruttoria :B=Belgio ;DK=Danimarca ;D=Germania ;F=Francia ;
IRL=Irlanda ;I=Italia;L=Lussemburgo ;NL=PaesiBassi;GB=.RegnoUnito.
(2)Oveilformulario siatrasmesso adunaistituzione danese ,siindichiilnumeroCPRedeventualmente ilnumeroATP.
(3)Via,numero ,codicepostale ,località,paese.
(4)—Ilcognome (difamiglia)èquellousualeoppureacquisitopermatrimonio .Seilformulario ècompilato daun'istituzione olandese ese
l'assicurato ol'aventedirittoèunadonnasposataocheloèstata,ilcognomedaindicareèquellodelmaritoattualeodell'ultimomarito.
—Ilcognomedinascitadev'esseresempreindicato ;nelcasosiaidenticoaquellodifamiglia ,iscrivere «idem».Seilformulario ècompi­
latodaun'istituzione olandese esel'assicurato ol'aventedirittoèunadonnasposataocheloèstata,ilcognomedaindicareèquello
danubile .
—Gliavverbi«détto»e«alias»eleparticelledevonoessereindicatiintegralmente enell'ordinedellostatocivile.
(5)Indicaretuttiinominell'ordinedellostatocivile.
(6)Daindicareinparticolare neicasidiadozione odiutilizzazione disoprannomi entratinell'usocorrente ,
Gliavverbi«detto»e«alias»nonchéleparticelledevonoessereindicatiintegralmente enell'ordinedellostatocivile.
(?)M=maschile ;F=femminile .
(8)Informazione necessaria pericittadinifrancesiquandoilloropaesedinascitadifferiscedalterritoriometropolitano francese .
(9)Dacompilare ,perquantopossibile ,peribisognidelleistituzionitedesche ,francesi ,italiane ,lussemburghesi edolandesi .
Qualoral'istituzione d'istruttoria nonsiainpossesso dell'informazione ,l'istituzione competente sirivolgeràdirettamente all'interessato .
(10)Eventualmente indicareladatadinaturalizzazione .
(11)Ilgiornoeilmesesonoespressiognunomedianteduecifre,l'annomediantequattro(esempio :1°agosto1921=01.08.1921).
(12)Perlecittàfrancesiconpiùcircoscrizioni siindichiilnumerodellacircoscrizione (esempio :Parigi14).
(13)Questarubricacomporta ,asecondadeipaesi,l'indicazione diappartenenza territoriale delluogodinascita(esempio :perquantoconcerne
laFrancia ,peruncomunedinascita :Lille,siindichiildipartimento dinascita :Nord,associato alnumerodicodicedeldipartimento sel'assi­
stitoloconosce ,nellafattispecie :59.L'informazione saràpertanto :Nord59).
(14)Sigladelpaesedinascitadell'assicurato codificato secondo ilcodiceinternazionale deiveicoliautomobilistici .
(15)Oveilformulario siatrasmesso adunaistituzione danese ,siindichil'ultimoindirizzoinDanimarca delrichiedente nelseguenteriquadro :
Indirizzo (3):
(1Sbis)Dacompilare inmodoidenticoallavoceC3dellaParteIdell'E213.
(16)Dacompilare perleistituzionidanesi,tedesche ,francesi ,irlandesi ,lussemburghesi ,olandesiedelRegnoUnito.
(17)Dacompilare perleistituzionibelghe ,danesi ,irlandesi ,lussemburghesi eolandesi .
(18)Dacompilare esclusivamente perleistituzionidanesi.
(19)Dacompilare esclusivamente perleistituzionidanesi.Indicarel'ultimoindirizzoinDanimarca .
(20)Dacompilare perleistituzioni irlandesiedelRegnoUnito.
(21)Dacompilare perleistituzionibelghe ,danesi ,francesi ,italianeelussemburghesi .
(22)Dacompilare perleistituzionibelghe ,danesi ,francesi ,tedesche ,irlandesi ,italianeedelRegnoUnito.
(23)Dacompilare adusodelleistituzionibelgheedanesi(importoannuo),francesi (importotrimestrale )eitaliane(importomensile).
(24)Adusodelleistituzioni italiane ,compilare ilfogliointercalare .
(25)Siindichil'indirizzocomune .Oveunodeifigliodegliascendenti risiedaaltrove,losiindichinelquadroseguente :
Cognome enomi:
Indirizzo (3):
(26)Indicareseilfiglioèconiugato ,infermo ,deceduto (indicareladatadimorte),apprendista oseprosegueglistudi.
(27)Dacompilare adusodelleistituzionibelghe ,tedesche edelRegnoUnito.
(28)Nelcasoincuiilformulario siarilasciatoodestinato adunaistituzione tedescaoolandese ,occorreallegarviunformulario E213edun
formulario E214.
©

E204intercalare
QUADRO 11.«FIGLI»
INFORMAZIONI SUPPLEMENTARI ADUSODELLEISTITUZIONI ITALIANE
Dacompilare qualoral'istituzione d'istruttoria nonsiatenutaàcorrispondere leprestazioni aifigliaisensidell'art.77del
regolamento n.1408/71.
1 Ifiglielencatiallelinee dellavoce11.1esercitano unaattivitàprofessionale .
1.1 Specificare perciascunfiglio:
lanaturadeiredditi :
l'importodeiredditi settimanale mensile annuo :....
2 Ifiglielencatiallelinee dellavoce11.1beneficiano dialtriredditi .
2.1 Specificare perciascunfiglio:
lanaturadeiredditi :
l'importòdeiredditi settimanale mensile annuo :...
Perifiglielencatiallelinee dellavoce11.1,laseguente persona 3
(cognome ,nome)
(indirizzo )
hadirittoadassegnioprestazioni familiariinconseguenza dell'eserciziodiun'attivitàprofessionale (articolo79,paragrafo 3,
delregolamento n.1408/71)..
3.1 Taliassegnioprestazioni familiaridevonoesserecorrisposti dall'istituzione seguente :
(denominazione )
(indirizzo )
1

COMUNITÀ EUROPEE
Regolamenti disicurezza socialeLeggere leavvertenze apagina3
E205 B(1)
ATTESTATO CONCERNENTE LACARRIERA ASSICURATIVA INBELGIO
Reg.1408/71:art.38;art.45;art.48;art.57.3.c
Reg.574/72:art.42.1;art.43.1,2e3;art.69
Dacompilare dall'istituzioned'istruttoriaperiperiodidiassicurazione effettuatisottolalegislazione daessaapplicata;daallegareaiformulari
E202,E203oE204,secondoicasi.Ciascuna istituzione incausacompilaunformulario periperiodieffettuatisottolalegislazione daessa
applicata elotrasmetteall'istituzioned'istruttoria .
1Istituzione destinataria (istituzione incausaoistituzione d'istruttoria )
1.1Denominazione :
1.2Indirizzo (2):
Notizieconcernenti rassicurato
2
2.1Cognome (3):
2.2Cognome dinascita(3):
2.3Nomi(4):
2.4Cognomiprecedenti (5):
2.5Sesso(6):
2.6Cognome enomidelpadre(7):
2.7Cognome enomidellamadre(7):
3Cittadinanza (8):
Nascita4
4.1Data(9):
4.2Località (10):
4.3Provincia odipartimento (11):
4.4Paese(12):
5Indirizzo (2)
6
6.1Numerodimatricola pressol'istituzione d'istruttoria :
6.2Riferimento dellapraticapressol'istituzione d'istruttoria :
6.3Riferimento dellapraticapressol'istituzione incausa:
7IAventediritto(13)
7.1Cognome Nomi Cognome dinascita
7.2Luogodinascita . Datadinascita Sesso Cittadinanza
7.3Indirizzo (2):
©

E205 B
8
Periodidiassicurazione eperiodi
equivalenti maturatiPeriodidiPeriodi
assicura-equivalenti
zione (14)Regime Professione (15)
Anno dal al Anni Anni
U llII. L................ ................ I'II L............... ............... IlIII  ....... ]II L _ _ _ _ _ . _ _ _ _.. _.. _......... IlII I.............. ]II L_________...................I\L TI ......... ]L..II. .1I \II I..... ........... ]I [____________ _________.... I\II I..... ........ ]L.II. L................ ................ IIIII ........... ]II L................ ................ !III I............. ]LI L................ ................ IIII I................ ]L.II. L................ ................ !II T I... ............ ]L I L................ ...............I"
L.lIl \II T.... .........::::::::::::::::1II L _.............. ............... I\II I.... ........ ]II [ILI...] .. ........LII. L................ ................ I•L.II...i \II I.... ........ ]L....II. L................. ................. I\I T I.... ............ ]L.II.....il \II I_l._.......... ]II L _ _ _ _ _ _ . _ _ _.. _............. iITII ....... ]L \_. L............... ................ !ITII ........ ]L. l. L................ ................ I«L.II...il IIII ..... ]II. L................ ................ IIIII  ......... ]L.II. [TIIl ... ....L................ ................ I[III..]III L____________ _____________ IIIILI L._............. .............. I■
L. I.I L................ ................ !IIllIII L................ ................ !IIIIII L_____________ .____.._.. .. IIIIL _I L................ ................ IIll]L....I i...l EI 1I ...... ]I i...\ EII I.... ........ ]EI T I.... ....... ]
Periodinondefinitineltempo, \ [Ill ] l [1fl..]I ETIIEl IllEI1I
ETII..]
-
\ l--
8.1
8.2Duratatotalediassicurazione airegimibelgidisicurezza socialedeilavoratoridipendenti :
Osservazioni : • .-.
D

E205 B
9L'assicurato checomprovi unperiododiassicurazione inférioreadunanno
puòbeneficiare nonpuòbeneficiare
diunapensione aisensidellalegislazione nazionale (art.48.1delReg.1408/71).
10Istituzione checompila ilformulario
10.1Denominazione :
10.2Indirizzò (2):
10.3Timbro
10.4Data:
10.5Firma
AVVERTENZE
Ilpresentemodulodeveesserecompilato instampatello ,utilizzando unicamente leapposite lineepunteggiate .Essocomporta
3pagineedeveesseretrasmesso semprecompleto dituttelepaginesuddette ,ancheseunaqualsiasi diessenonrecaalcuna
indicazione
NOTE
(1)Sigladelpaesedell'istituzione checompilalostampato (B=Belgio).
(2)Via,numero ,codicepostale ,località ,paese.
(3)—Ilcognome (difamìglia)comporta l'indicazione diquellousualeoacquisitopermatrimonio
—Ilcognome dinascitadeveesseresempreindicato ;ovesiaidenticoalcognome difamiglia ,indicareeventualmente «idem»
—Gliavverbi«detto»e«alias>»nonchéleparticelledevonoessereindicatiintegralmente enell'ordinedellostatocivile.
(4)Indicaretuttiinominell'ordinedellostatocivile.
(5)Daindicarein.particolare neicasidiadozione odiutilizzazione disoprannomi entratinell'usocorrente .
Gliavverbi«detto»e«alias»nonchéleparticelledevonoessereindicatiintegralmente enell'ordinedellostatocivile.
(6)M=maschile ;F=femminile .
f7)Informazione necessaria pericittadinifrancesichenonsononatisulterritoriometropolitano francese .
(8)Eventualmente indicareladatadinaturalizzazione .
(9)Ilgiornoeilmesesonoespressiognunomedianteduecifre,l'annomediantequattro(esempio :1°agosto1921=01.08.*921).
(10)Perlecittàfrancesiconpiùcircoscrizioni siindichiilnumerodellacircoscrizione (esempio :Parigi14).
(11)Questarubricacomporta ,asecondadeipaesi,l'indicazione diappartenenza territoriale delluogodinascita(esempio :perquantoconcerne
laFrancia ,peruncomunedinascita :Lille,siindichiildipartimento dinascita :Nord,associato-al numerodicodicedeldipartimento sel'as­
sistitoloconosce ,nellafattispecie :59.L'informazione saràpertanto :Nord59).
(12)Sigladelpaesedinascitadell'assicurato codificatosecondoilcodiceinternazionale deiveicoliautomobilistici .
(13)Dacompilare ,sedelcaso.
(14)Specificare alpunto8.2lanaturadeiperiodiequivalenti .
(15)Perilavoratorichesonostatioccupatinelleminiereoindustrieassimilate ,allegareunformulario E206.
©

Leggereleavvertenze apagina3 COMUNITÀ EUROPEE
Regolamenti disicurezza sociale
E205 DK(1)
ATTESTATO CONCERNENTE LACARRIERA ASSICURATIVA EDIRESIDENZA INDANIMARCA
Reg.1408/71:art.38;art.45;art.48;art.57.3.C
Reg.574/72:art.42.1;art.43.1,2e3;art.69
Dacompilare dall'istituzioned'istruttoriaperiperiodidiassicuratone effettuatisottolalegislazione daessaapplicata ;daallegareaiformulari
E202,E203oE204,secondoicasi.Ciascunaistituzione incausacompilaunformularioperiperiodieffettuatisottolalegislazione daessa
applicata elotrasmetteall'istituzione d'istruttoria .
1Istituzione destinataria (istituzione incausaoistituzione d'istruttoria )
1.1Denominazione :
1.2Indirizzo (2):
Notizieconcernenti l'assicurato
2
2.1Cognome (3):
2.2Cognome dinascita(3):
'2.3Nomi(4):
2.4Cognomiprecedenti (5):
2.5Sesso(6):
2.6Cognome enomidelpadre(7):
2.7Cognome enomidellamadre(7):
3Cittadinanza (8):
4Nascita
4.1Data(«>):
4.2Località (10):
4.3Provincia odipartimento (11):
4.4Paese(,2):
5Indirizzo (2)
6
6.1Numerodimatricola pressol'istituzione d'istruttoria :
6.2Riferimento dellapraticapressol'istituzione d'istruttoria :
6.3Riferimento dellapraticapressol'istituzione incausa:
7Aventediritto(13)
7.1Cognome Nomi Cognome dinascita
7.2Luogodinascita Datadinascita Sesso .Cittadinanza
7.3Indirizzo (2):
©

E205 DK
8
Periodidiresidenza eperiodi
equivalenti maturatianormadella
legislazione inmateriadi
pensionisocialiPeriodidiresidenza PeriodiequivalentiPeriodidiassicurazione eperiodiequi­
valentimaturatianormadellalegislazione
inmateriadipensionicomplementari per
lavoratorisubordinati (ATP)
Anno dal^al Anni MesiGiorni Anni MesiGiorni Anno dal al Mesi
L..... a........ ...Ill\ l\ II11 11II l-l\1..............J L......... ...l\ L..E..............!1 l1111 l111\ El L........ E..............!ll E..............! l 11 L.............:1 L.........E..............!L..............]L.[] [IL..............]L.
-E......L..............]L......L..............]LE. l.....................][]El L..............]L..............]L..E......[][] [] L..............]L..L..............]E.. I.....................][] El El [] [I\El[] [I[I[] L. El [][] L... .. L...i...[][1 El [][ILL. L..L...L.......L. ... L.....................!L....L.....L......... . L..... ... ... t L.....................!-El[] El L..... L.....L.....L.L. L.....................!El ElEl ElEl i.... ..[][]El [I11 [IEl L. ... ..... i.... .. L.....................!l [I 1...[I-Elll[]l11[IIEllllL..............]l.] l....[IElll [I[][IElEl l L.... .... 1.] i...... ......m[Il ElEl L............L..............1 1... l ...I]L.... L..............1 l.ElI I ElEl[]lI11ElIl DI El lI IIllI ..I L......m I L. II lIl...I..Il.......E .....m ....I IIllIl ....I ....- II]]I]I L.... . I L. ...m IIl _I-11 1 1
8.1Duratatotalediassicurazione airegimidanesidisicurezza socialedeilavoratoridipendenti :
8.2Osservazioni :
2

E205 DK
9L'assicurato checomprovi unperiododiassicurazione inferioreadunanno
puòbeneficiare nonpuòbeneficiare
diunapensione aisensidellalegislazione nazionale (art.48.1delReg.1408/71).
1CIstituzione checompila ilformulario
10.1Denominazione :
10.2Indirizzo (2):
10.3Timbro
10.4Data:
10.5Firma
AVVERTENZE
Ilpresente modulodeveesserecompilato instampatello ,utilizzando unicamente leapposite lineepunteggiate .Essocomporta
3pagineedeveesseretrasmesso semprecompleto dituttelepaginesuddette ,ancheseunaqualsiasi diessenonrecaalcuna
indicazione
NOTE
(1)Sigladelpaesedell'istituzione checompilalostampato (DK=Danimarca ).
(2)Via,numero ,codicepostale ,località ,paese.
(3)—Ilcognome (difamiglia)comporta l'indicazione diquellousualeoacquisitopermatrimonio .
—Ilcognomedinascitadeveesseresempreindicato ;ovesiaidenticoalcognomedifamiglia ,indicare/eventualmente «idem».
—Gliavverbi«detto»e«alias»nonchéleparticelledevonoessereindicatiintegralmente enell'ordinedellostatocivile.
(4)Indicaretuttiinominell'ordinedellostatocivile.
(5)Daindicareinparticolare neicasidiadozione odiutilizzazione disoprannomi entratinell'usocorrente .
Gliavverbi«detto»e«alias»nonchéleparticelledevonoessereindicatiintegralmente enell'ordinedellostato'civile.
(6)M=maschile ;F=femminile .
(7)Informazione necessaria pericittadinifrancesichenonsononatisulterritoriometropolitano francese .
(8)Eventualmente indicareladatadinaturalizzazione .
(9)Ilgiornoeilmesesonoespressiognunomedianteduecifre,l'annomediantequattro(esempio :1°agosto1921=01.08.1921).
(10)Perlecittàfrancesiconpiùcircoscrizioni siindichiilnumerodellacircoscrizione (esempio :Parigi14).
(11)Questarubricacomporta ,asecondadeipaesi,l'indicazione diappartenenza territoriale delluogodinascita(esempio :perquantoconcerne
laFrancia ,peruncomunedinascita :Lille,siindichiildipartimento dinascita :Nord,associato alnumerodicodicedeldipartimento sel'as­
sistitoloconosce ,nellafattispecie :59.L'informazione saràpertanto :Nord59).
(12)Sigladelpaesedinascitadell'assicurato codificatosecondo ilcodiceinternazionale deiveicoliautomobilistici .
(13)Dacompilare ,sedelcaso.
©

COMUNITÀ EUROPEE
Regolamenti disicurezza socialeLeggere leavvertenze apagina3
D E205 V)
ATTESTATO CONCERNENTE LACARRIERA ASSICURATIVA INGERMANIA
Reg.1408/71:art.38;art.45;art.48;art.57.3.C
Reg.574/72:art.42.1;art.43.1,2e3;art.69
Dacompilare dai!istituzioned'istruttoriaperiperiodidiassicurazione effettuatisottolalegislazione daessaapplicata;daallegareaiformulari
E202,E203oE204,secondoicasi.Ciascunaistituzione incausacompilaunformularioperiperiodieffettuatisottolalegislazione daessa
applicata elotrasmetteall'istituzione d'istruttoria .
1Istituzione destinataria (istituzione incausaoistituzione d'istruttoria )
1.1Denominazione :
1.2Indirizzo (2):
Notizieconcernenti l'assicurato
2
2.1Cognome (3):
.2.2Cognome dinascita(3):
2.3Nomi(4):
2.4Cognomiprecedenti (5):
2.5Sesso(6):
2.6Cognome enomidelpadre(7):
2.7Cognome enomidellamadre(7):
3Cittadinanza (8):
Nascita4
4.1Data(9):
4.2Località (10):
4.3Provincia odipartimento (11):
4.4Paese(,2):
5Indirizzo (2)
6
6.1Numerodimatricola pressol'istituzione d'istruttoria :
6.2Riferimento dellapraticapressol'istituzione d'istruttoria :
6.3Riferimento dellapraticapressol'istituzione incausa:
7Aventediritto(13)
7.1Cognome
7.2Luogodinascita
7.3Indirizzo (2):Nomi
Datadinascita SessoCognome dinascita
Cittadinanza
©

E205 D
8
Periodidiassicurazione eperiodi
equivalenti maturatiPeriodidi
assicurazione (14)Periodi
equivalenti (15),Regime Professionè (16)
Anno dal al Settimane Mesi Settimane Mesi \ lIIl 11 11 L............... ...............J
L................ ...............]Ell L................ ...............] \ 11El L................ ................] \ 11 L................ ................] \ lL...Il\ [] L..................!L..................]L..................]L................ ................] I\ L..................]l11II [] L..................]L................ ................]11II []El L..................]L............... ...............] \ L..................]L..................]L.............. ....._..._.....]Il\ [] L................ ................] \[]'L..L................ ...............]
L..............!I............... ...............! 1.............. .__...__.______1 L L__________________1L L__.___........ .._1 L..![I El. [:::::::::::::::::] L...L.[I- L.... ... ... ... L................ ................]L...[I [] El L................ ................] \ [] [] L..L..L.[I El El L....... ..... L..................1L.L.11\ L...L.L L..................1L.El [] El[]El L..................]L... ... ... L................ ...............IEl [] L.........L. L..................1 L..................]L.El [] L..................1L....E l [] L..................1 L..................1 L....El [] L.... LEl [] L..................]L .I l L..
. lEl1L..E lEl-
. ... .Elll 1 L............. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ I
. ..Elll L.. .1 lI l .1..IIl
,IlI 1
L................lIlI].EI I1
8.1Duratatotalediassicurazione airegimidisicurezza socialetedeschideilavoratoridipendenti :
—periodidaprendere inconsiderazione perl'acquisizione deldirittoeperlamisuradellaprestazione
settimane mesi
—periodidaprendere inconsiderazione esclusivamente perlamisuradellaprestazione
settimane mesi
8.2Osservazioni (1S):

E205 D
9L'assicurato checomprovi unperiododiassicurazione inferioreadunanno
puòbeneficiare nonpuòbeneficiare
diunapensione aisensidellalegislazione nazionale (art.48.1delReg.1408/71).
10Istituzione checompila ilformulario
10.1Denominazione :
10.2Indirizzo (2):
10.3Timbro
10.4Data:
10.5Firma
AVVERTENZE
Ilpresente modulodeveesserecompilato instampatello ,utilizzando unicamente leapposite lineepunteggiate .Essocomporta
3pagineedeveesseretrasmesso semprecompleto dituttelepaginesuddette ,ancheseunaqualsiasi diessenonrecaalcuna
indicazione
NOTE
(1)Sigladelpaesedell'istituzione checompilalostampato (D=Germania ).
(2)Codicepostale ,località,via,numero ,paese.
(3)—Ilcognome (difamiglia)comporta l'indicazione diquellousualeoacquisitopermatrimonio
—Ilcognome dinascitadeveesseresempreindicato ;ovesiaidenticoalcognome difamiglia ,indicareeventualmente «idem».
—Gliavverbi«detto»,«alias»nonchéleparticelledevonoessereindicatiintegralmente enell'ordinedellostatocivile.
(4)Indicaretuttiinominell'ordinedellostatocivile.
(5)Daindicareinparticolare neicasidiadozione odiutilizzazione disoprannomi entratinell'usocorrente .
Gliavverbi«detto»e«alias»nonchéleparticelledevonoessereindicatiintegralmente enell'ordinedellostatocivile.
(6)M=maschile ;F=femminile .
C)Informazione necessaria pericittadinifrancesichenonsononatisulterritoriometropolitano francese .
(8)Eventualmente indicareladatadinaturalizzazione .
(9)Ilgiornoeilmesesonoespressiognunomedianteduecifre,l'annomediantequattro(esempio :1°agosto1921=01.08.1921).
(10)Perlecittàfrancesiconpiùcircoscrizioni siindichiilnumerodellacircoscrizione (esempio :Parigi14).
(11)Questarubricacomporta ,asecondadeipaesi,l'indicazione diappartenenza territoriale delluogodinascita(esempio :perquantoconcerne
laFrancia ,peruncomunedinascita :Lille,siindichiildipartimento dinascita :Nord,associato alnumerodicodicedeldipartimento sel'as­
sistitoloconosce ,nellafattispecie :59.L'informazione saràpertanto :Nord59).
(12)Sigladelpaesedinascitadell'assicurato codificato secondo ilcodiceinternazionale deiveicoliautomobilistici .
(13)Dacompilare ,sedelcaso.
(14)SiindichiunaPdopoilnumerodisettimane odimésirelativiaiperiodidiassicurazione obbligatoria (Pflichtversicherung ),perdistinguerli dai
periodidiassicurazione volontaria .
(15)IscrivereunaAdopoilnumerodisettimane odimesiassimilati ,perindicarechesitrattadiperiodid'interruzione validiperlamisuramanon
perildiritto.Inoltre,precisare alpunto8.2lanaturadeiperiodiassimilati (Ersatzzeiten ).
(16)Perilavoratorichesonostatioccupatinelleminiereoindustrieassimilate ,allegareunformulario E206.
(D

Leggere leavvertenze apagina3 COMUNITÀ EUROPEE
Regolamenti disicurezza sociale
E205 F(1)
ATTESTATO CONCERNENTE LACARRIERA ASSICURATIVA INFRANCIA
Reg.1408/71:art.38;art.45;art.48;art.57.3.C
Reg.574/72:art.42.1;art.43.1,2e3;art.69
Dacompilare dall'istituzione d'istruttoriaperiperiodidiassicurazione effettuatisottolalegislazione daessaapplicata ;daallegareaiformulari
E202,E203oE204,secondoicasi.Ciascuna istituzione incausacompilaunformulario periperiodieffettuatisottolalegislazione daessa
applicata elotrasmette all'istituzione d'istruttoria .
1Istituzione destinataria (istituzione incausaoistituzione d'istruttoria )
1.1Denominazione :
1.2Indirizzo (2):
Notizieconcernenti l'assicurato
2
2.1Cognome (3):
2.2Cognome dinascita(3):
2.3Nomi(4):
2.4Cognomiprecedenti (5):
2.5Sesso(6):
2.6Cognome enomidelpadre(7):
2.7Cognome enomidellamadre(7):
Cittadinanza (8): 3
Nascita4
4.1Data(9):
4.2Località (1°):
4.3Provincia odipartimento (11):
4.4Paese(12):
5Indirizzo (2)
6
6.1Numerodimatricola pressol'istituzione d'istruttoria :
6.2Riferimento dellapraticapressol'istituzione d'istruttoria :
6.3Riferimento dellapraticapressol'istituzione incausa:
7Aventediritto(13|
7.1Cognome Nomi Cognome dinascita
7.2Luogodinascita Datadinascita Sesso Cittadinanza
7.3Indirizzo (2): l\........I \ I
©

E205 F
8
Periodidiassicurazione eperiodi
equivalenti maturatiPeriodidi
assicura­
zione(14)Periodi
equiva­
lenti(15)Regime Professione (16)
Anno al Trimestri dal Trimestri
Maggiorazione importiannuipermadrecasalinga
8.1Duratatotalediassicurazione airegimifrancesidisicurezza socialedeilavoratidipendenti :
8.2Osservazioni :
2

E205 F
9L'assicurato checomprovi unperiododiassicurazione inferioreadunanno
puòbeneficiare nonpuòbeneficiare
diunapensione aisensidellalegislazione nazionale (art.48.1delReg.1408/71).
10Istituzione checompilailformulario
10.1Denominazione :
10.2Indirizzo (2):
10.3Timbro
10.4Data:
10.5Firma
AVVERTENZE
Ilpresentemodulodeveesserecompilato instampatello ,utilizzando unicamente leappositelineepunteggiate .Essocomport
3pagineedeveesseretrasmesso semprecompleto dituttelepaginesuddette ,ancheseunaqualsiasidiessenonrecaalcuna
indicazione
NOTE
(1)Sigladelpaesedell'istituzione checompilalostampato (F=Francia).
(2)Via,numero ,codicepostale ,località ,paese.
(3)—Ilcognome (difamiglia)comporta l'indicazione diquellousualeoacquisitopermatrimonio .
—Ilcognome dinascitadeveesseresempreindicato ;ovesiaidenticoalcognome difamiglia ,indicareeventualmente «idem».
—gliavverbi«detto»e«alias»nonchéleparticelledevonoessereindicatiintegralmente enell'ordinedellostatocivile.
(4)Indicaretuttiinominell'ordinedellostatocivile.
(5)Daindicareinparticolare neicasidiadozioneodiutilizzazione disoprannomi entratinell'usocorrente ,
Gliavverbi«detto»e«alias»nonchéleparticelledevonoessereindicatiintegralmente enell'ordinedellostatocivile.
(6)M=maschile ;F=femminile .
C)Informazione necessaria pericittadinifrancesichenonsononatisulterritoriometropolitano francese .
(8)Eventualmente indicareladatadinaturalizzazione .
(9)Ilgiornoeilmesesonoespressiognunomedianteduecifre,l'annomediantequattro(esempio :1°agosto1921=01.08:1921).'
(10)Perlecittàfrancesiconpiùcircoscrizioni siindichiilnumerodellacircoscrizione (esempio :Parigi14).
(11)Questarubricacomporta ,asecondadeipaesi,l'indicazione diappartenenza territoriale delluogodinascita(esempio :perquantoconcerne
laFrancia ,peruncomunedinascita :Lille,siindichiildipartimento dinascita :Nord,associato alnumerodicodicedeldipartimento sel'as­
sistitoloconosce ,nellafattispecie :59.L'informazione saràpertanto :Nord59).
(12)Sigladelpaesedinascitadell'assicurato codificato secondo ilcodiceinternazionale deiveicoliautomobilistici .
(13),Dacompilare ,sedelcaso.
(14)SiindichiunaVdopoiperiodidiassicurazione volontaria ,perdistinguerli daiperiodidiassicurazione obbligatoria .
(15)Specificare alpunto8.2lanaturadeiperiodiequivalenti .
(16)Perilavoratorichesonostatioccupatinelleminiereoindustrieassimilate ,allegareunformulario E206.

COMUNITÀ EUROPEE -
Regolamenti disicurezza socialeLeggereleavvertenze a.pagina3
E205 RLn
ATTESTATO CONCERNENTE LACARRIERA ASSICURATIVA INIRLANDA
Reg.1408/71:art.38;art.45;art.48;art57.3.C
Reg.574/72:art.42.1;art.43.1,2'e3;art.69
Dacompilare dall'istituzione d'istruttoriaperiperiodidiassicurazione effettuatisottolalegislazione daessaapplicata ;daallegareaiformulari
E202,E203oE204,secondoicasi.Ciascunaistituzione incausacompilaunformularioperiperiodieffettuatisottolalegislazione daessa
■applicata alotrasmetteall'istituzione d'istruttoria .
1Istituzione destinataria (istituzione incausaoistituzione d'istruttoria )
1.1Denominazione :
1.2Indirizzo (2):
Notizieconcernenti l'assicurato
2
2.1Cognome (3):
2.2Cognome dinascita (3):
2.3Nomi(4):
2.4Cognomiprecedenti (5):
2.5Sesso(6):
2.6Cognome enomidelpadre(7):;
2.7Cognome enomidellamadre(7):
3Cittadinanza (8):
4Nascita
4.1Data(9):
4.2Località (10):
4.3Provincia odipartimento (11):
4.4Paese(12):
5Indirizzo (2)
6
6.1Numerodimatricola pressol'istituzione d'istruttoria :
6.2Riferimento dellapraticapressol'istituzione d'istruttoria :
6.3Riferimento dellapraticapressol'istituzione incausa:
7Aventediritto(13)
7.1Cognome Nomi Cognome dinascita
7.2Luogodinascita Datadinascita Sesso Cittadinanza
7.3Indirizzo (2):
1

E205 IRL
8
Periodidiassicurazione eperiodi
equivalenti maturatiPeriodidi
assicura­
zione(14)Periodi
equivalentiMotivodel­
l'equivalen­
za(15)Professione (16)
Anno dal al Settimane Settimane
8.1Duratatotalediassicurazione alregimeirlandese disicurezza socialedeilavoratoridipendenti :
8.2Osservazioni :
2

3E205 RL
9L'assicurato checomprovi unperiododiassicurazione inferioreadunanno
puòbeneficiare nonpuòbeneficiare
diunapensione aisensidellalegislazione nazionale (art.48.1delReg.1408/71).
10Istituzione checompilailformulario
10.1Denominazione :
10.2Indirizzo (2):
10.3Timbro
10.4Data:
10.5Firma
AVVERTENZE
Ilprésente modulodeveesserecompilato instampatello ,utilizzando unicamente leapposite lineepunteggiate .Essocomporta
3pagineedeveesseretrasmesso semprecompleto di'tuttelepaginesuddette ,ancheseunaqualsiasi diessenonrecaalcuna
indicazione
NOTE
(1)Sigladelpaesedell'istituzione checompilalostampato (IRL=Irlanda).
(2)Via,numero ,codicepostale ,località,paese.
(3)—Ilcognome (difamiglia)comporta l'indicazione diquellousualeoacquisitopermatrimonio .
—Ilcognome dinascitadeveesseresempreindicato ;ovesiaidenticoalcognome difamiglia ,indicareeventualmente «idem».
—Gliavverbi«detto»e«alias»nonchéleparticelledevonoessereindicatiintegralmente enell'ordinedellostatocivile.
(4)Indicaretuttiinominell'ordinedellostatocivile.
(5)Daindicareinparticolare neicasidiadozione odiutilizzazione disoprannomi entratinell'usocorrente .
Gliavverbi«detto»e«alias»nonchéleparticelledevonoessereindicatiintegralmente enell'ordinedellostatocivile.
(6)M=maschile ;F=femminile . .
(?)Informazione necessaria pericittadinifrancesichenonsononatisulterritoriometropolitano francese .
(8)Eventualmente indicareladatadinaturalizzazione .
(9)Ilgiornoeilmesesonoespressiognunomedianteduecifre,l'annomediantequattro(esempio :1°agosto1921=01.08.1921).
(10)Perlecittàfrancesiconpiùcircoscrizioni siindichiilnumerodellacircoscrizione (esempio :^Parigi14).
(")Questarubricacomporta ,asecondadeipaesi,l'indicazione diappartenenza territoriale delluogodinascita(esempio :perquantoconcerne
laFrancia ,peruncomunedinascita :Lille,siindichiildipartimento dinascita :Nord,associato alnumerodicodicedeldipartimento sel'assi­
stitoloconosce ,nellafattispecie :59.L'informazione saràpertanto :Nord59).
(12)Sigladelpaesedinascitadell'assicuratocodificatosecondoilcodiceinternazionale deiveicoliautomobilistici .
(13)Dacompilare ,sedelcaso.
(14)Ovesitrattidiperiodidiassicurazione volontaria ,indicareunaVdopoilnumerodisettimane .
(15)Indicaresesitrattadiperiodidimalattia ,didisoccupazione ,ecc...
(16)Perilavoratorichesonostatioccupatinelleminiereoindustrieassimilate ,allegareunformulario E206.Detteindicazioni possonoessere
fornitesoltantosullabasedelleinformazioni datedallavoratore stesso .

COMUNITÀ EUROPEE
Regolamenti disicurezza socialeLeggereleavvertenze apagina3
E205 I(1)
ATTESTATO CONCERNENTE LACARRIERA ASSICURATIVA INITALIA
Reg.1408/71:art.38;art.45;art.48;art.57.3.c
Reg.574/72:art.42.1;art.43.1,2e3;art.69
Dacompilaredall'istituzioned'istruttoriaperiperiodidiassicurazione effettuatisottolalegislazione daessaapplicata;daallegareaiformulari
E202,E203oE204,secondoicasi.Ciascunaistituzione incausacompilaunformularioperiperiodieffettuatisottolalegislazione daessa
applicata elotrasmetteall'istituzione d'istruttoria .
1Istituzione destinataria (istituzione incausaoistituzione d'istruttoria )
1.1Denominazione :
1.2Indirizzo (2):
Notizieconcernenti l'assicurato
2
2.1Cognome (3):
2.2Cognome dinascita(3):
2.3Nomi(4):
2.4Cognomiprecedenti (5):
2.5Sesso(6):
2.6Cognome enomidelpadre(7):
2.7Cognome enomidellamadre(7):
3Cittadinanza (8):
4Nascita
4.1Data(9):
4.2Località (10):
4.3Provincia odipartimento (11):
4.4Paese(12):
5Indirizzo (2)
6
6.1Numerodimatricola pressol'istituzione d'istruttoria :
6.2Riferimento dellapraticapressol'istituzione d'istruttoria :
6.3Riferimento dellapraticapressol'istituzione incausa:
7Aventediritto(13)
7.1Cognome Nomi Cognome dinascita
7.2Luogodinascita Datadinascita Sesso Cittadinanza
7.3Indirizzo (2):
1

E205 I
8
Periodidiassicurazione eperiodi
equivalenti maturatiPeriodidi
assicurazione (14)Periodi
equivalenti (15)Regime Professione (16)
Anno dal al Settimane MesiSettimane Mesi
8.1Duratatotalediassicurazione airegimidisicurezza socialeitalianideilavoratori dipendenti edeilavoratori autonomi
assimilati :
—periodidaprendere inconsiderazione perl'acquisizione deldirittoeperlamisuradellaprestazione
settimane mesi
—periodidaprendere inconsiderazione esclusivamente perlamisuradellaprestazione
settimane mesi
Iperiodidal al producono effettiadecorrere
dal
8.2Osservazioni (15):
2

<DI E205
9L'assicurato checomprovi unperiododiassicurazione inferioreadunanno
puòbeneficiare nonpuòbeneficiare
diunapensione aisensidellalegislazione nazionale (art.48.1delReg.1408/71).
10Istituzione checompila ilformulario
10.1Denominazione :
10.2Indirizzo (2):
10.3Timbro
10.4Data:
10.5Firma
AVVERTENZE
Ilpresente modulodeveesserecompilato instampatello ,utilizzando unicamente leapposite lineepunteggiate .Essocomporta
3pagineedeveesseretrasmesso semprecompleto dituttelepaginesuddette ,ancheseunaqualsiasi diessenonrecaalcuna
indicazione
NOTE
(1)Sigladelpaesedell'istituzione checompilalostampato (I=Italia).
(2)Via,numero ,codicepostale ,località ,paese.
(3)—Ilcognome (difamiglia)comporta l'indicazione diquellousualeoacquisitopermatrimonio .
—Ilcognomedinascitadeveesseresempreindicato ;ovesiaidenticoalcognome difamiglia ,indicareeventualmente «idem».
—Gliavverbi«detto»e«alias»nonchéleparticelledevonoessereindicatiintegralmente enell'ordinedellostatocivile.
(4)Indicaretuttiinominell'ordinedellostatocivile.
(5)Daindicareinparticolare neicasidiadozioneodiutilizzazione disoprannomi entratinell'usocorrente .
Gliavverbi«detto»e«alias»nonchéleparticelledevonoessereindicatiintegralmente enell'ordinedellostatocivile.
(6)M=maschile ;F=femminile .
(7)Informazione necessaria pericittadinifrancesichenonsononatisulterritoriometropolitano francese .
(8)Eventualmente indicareladatadinaturalizzazione .
(9)Ilgiornoeilmesesonoespressiognunomediante duecifre,l'annomediante quattro (esempio :1°agosto1921=01.08.1921).
(10)Perlecittàfrancesiconpiùcircoscrizioni siindichiilnumerodellacircoscrizione (esempio :Parigi14).
(11)Questarubricacomporta ,asecondadeipaesi,l'indicazione diappartenenza territoriale delluogodinascita(esempio :perquantoconcerne
laFrancia ,peruncomunedinascita :Lille,siindichiildipartimento dinascita :Nord,associato alnumerodicodicedeldipartimento se
l'assistitoloconosce ,nellafattispecie :59.L'informazione saràpertanto :Nord59).
(12)Sigladelpaesedinascitadell'assicurato codificatosecondo ilcodiceinternazionale deiveicoliautomobilistici .
(13)Dacompilare ,sedelcaso.
(14)SiindichiunaPdopoilnumerodisettimane odimesirelativiaiperiodidiassicurazione obbligatoria ,perdistinguerli daiperiodidiassicura­
zionevolontaria .
(15)Specificare alpunto8.2lànaturadeiperiodiequivalenti .
(16)Perilavoratorichesonostatioccupatinelleminiereoindustrieassimilate ,allegareunformulario E206.

COMUNITÀ EUROPEE
Regolamenti disicurezza socialeLeggereleavvertenze apagina3
L E205 (1)
ATTESTATO CONCERNENTE LACARRIERA ASSICURATIVA INLUSSEMBURGO
Reg.1408/71:art.38;'art.45;art.48;art.57.3.c
Reg.574/72:art.42.1;art.43.1,2e3;art.69
Dacompilare dall'istituzione d'istruttoriaperiperiodidiassicurazione effettuatisottolalegislazione daessaapplicata ;daallegareaiformulari
E202,E203oE204,secondoicasi.Ciascuna istituzione incausacompilaunformulario periperiodieffettuatisottolalegislazione daessa
applicata èlotrasmette all'istituzione d'istruttoria .
1Istituzione destinataria (istituzione incausaoistituzione d'istruttoria )
1.1Denominazione :
1.2Indirizzo (2):
Notizieconcernenti l'assicurato
2
2.1Cognome (3):
2.2Cognome dinascita(3):
2.3Nomi(4):
2.4Cognomiprecedenti (5):
2.5Sesso(6):
2.6Cognome enomidelpadre(7):
2.7Cognome enomidellamadre(7):
3Cittadinanza (8):
4Nascita
4.1Data(«):
4.2Località (10):
4.3Provincia odipartimento (11):
4.4Paese(12):
5Indirizzo (2)
6
6.1Numerodimatricola pressol'istituzione d'istruttoria :
6.2Riferimento dellapraticapressol'istituzione d'istruttoria :
6.3Riferimento dellapraticapressol'istituzione incausa:
7Aventediritto(13)
7.1Cognome Nomi Cognome dinascita
7.2Luogodinascita Datadinascita Sesso Cittadinanza
7.3Indirizzo (2):
1

E205 L
8
Periodidiassicurazione eperiodi
equivalenti maturatiPeriodidi
assicurazionePeriodi
equivalenti (u)Regime Professione (15)
Anno dal al Giorni Mesi Giorni Mesi
8.1Duratatotalediassicurazione airegimilussemburghesi disicurezza socialedeilavoratoridipendenti :
8.2Osservazioni (14):

E205 L
9L'assicurato checomprovi unperiododiassicurazione inferioreadunanno
puòbeneficiare nonpuòbeneficiare
diunapensione aisensidellalegislazione nazionale (art.48.1delReg.1408/71).
10Istituzione checompila ilformulario
10.1Denominazione :
10.2Indirizzo (2):
10.3Timbro
10.4Data:
10.5Firma
AVVERTENZE -
Ilpresentemodulodeveesserecompilato instampatello ,utilizzando unicamente leapposite lineepunteggiate .Essocomporta
3pagineedeveesseretrasmesso semprecompleto dituttelepaginesuddette ,ancheseunaqualsiasi diessenonrecaalcuna
indicazione .
NOTE
(1)Sigladelpaesedell'istituzione checompilalostampato (L=Lussemburgo ).
(2)Via,numero ,codicepostale ,località ,paese.
(3)—ilcognome (difamiglia)comporta l'indicazione diquellousualeoacquisitopermatrimonio .
—Ilcognome dinascitadeveesseresempreindicato ;ovesiaidenticoalcognome difamiglia ,indicareeventualmente «idem».
—Gliavverbi«detto»e«alias»nonchéle'particelledevonoessereindicatiintegralmente enell'ordinedellostatocivile.
(4)Indicaretuttiinominell'ordinedellostatocivile.
(5)Daindicareinparticolare neicasidiadozione odiutilizzazione disoprannomi entratinell'usocorrente .
Gliavverbi«detto»e«alias»nonchéleparticelledevonoessereindicatiintegralmente enell'ordinedellostatocivile.
(6)M=maschile ;F=femminile .
f)Informazione necessaria pericittadinifrancesichenonsononatisulterritoriometropolitano francese .
(8)Eventualmente indicareladatadinaturalizzazione .
(9)Ilgiornoeilmesesonoespressiognunomedianteduecifre,l'annomediantequattro(esempio :1°agosto1921=01.08.1921).
(10)Perlecittàfrancesiconpiùcircoscrizioni siindichiilnumerodellacircoscrizione (esempio :Parigi14).
(11)Questarubricacomporta ,asecondadeipaesi,l'indicazione diappartenenza territoriale delluogodinascita(esempio :perquantoconcerne
laFrancia ,peruncomunedinascita :Lille,siindichiildipartimento dinascita :Nord,associato alnumerodicodicedeldipartimento se
l'assistitoloconosce ,nellafattispecie :59.L'informazione saràpertanto :Nord59).
(12)Sigladelpaesedinascitadell'assicurato ,codificatosecondoilcodiceinternazionale deiveicoliautomobilistici .
(13)Dacompilare ,sedelcaso.
(14)Specificare alpunto8.2lanaturadeiperiodiequivalenti .
(15)Perilavoratorichesonostatioccupatinelleminiereoindustrieassimilate ,allegareunformulario E206.
1

Leggereleavvertenze apagina3 COMUNITÀ EUROPEE
Regolamenti disicurezza sociale
E205 NL(1)
ATTESTATO CONCERNENTE LACARRIERA ASSICURATIVA NEIPAESIBASSI
Reg.1408/71:art.38;art.45;art.48;art.57.3.C
Reg.574/72:art.42.1;art.43.1,2e3;art.69
Dacompilare dall'istituzioned'istruttoriaperiperiodidiassicurazione effettuatisottolalegislazione daessaapplicata;daallegareaiformulari
E202,E203oE204,secondoicasi.Ciascuna istituzione incausacompilaunformulario periperiodieffettuatisottolalegislazione daessa
applicata elotrasmetteall'istituzione d'istruttoria .
1Istituzione destinataria (istituzione incausaoistituzione d'istruttoria )
1.1Denominazione :
1.2Indirizzo (2):
Notizieconcernenti l'assicurato
2
2.1Cognome (3):
2.2Cognome dinascita(3):
2.3Nomi(4):
2.4Cognomiprecedenti (5):
2.5Sesso(6):
2.6Cognome enomidelpadre(7):
2.7Cognome enomidellamadre(7):
3Cittadinanza (8):
4Nascita
4.1Data(9):
4.2Località (1°):
4.3Provincia odipartimento (11):
4.4Paese(12):
5Indirizzo (2)
6
6.1Numerodimatricola pressol'istituzione d'istruttoria :
6.2Riferimento dellapraticapressol'istituzione d'istruttoria :
6.3Riferimento dellapraticapressol'istituzione incausa:
7Aventediritto(13)
7.1Cognome Nomi Cognome dinascita
7.2Luogodinascita Datadinascita Sesso Cittadinanza
7.3Indirizzo (2):
1

E205 NL
8
Periodidi
assicurazione secon­
dol'AOW/AWW(14)Periodidi
assicurazione secon­
dolaWAO(14)Numero
Tipo(15)
al dimesi dal al dal dianni digiorni
8.1Duratatotaledelperiododiassicurazione olandese ,secondo l'AOW,l'AWWelaWAO(16)
anni, mesi, giorni.

E205 NL
9L'assicurato checomprovi unperiododiassicurazione inferioreadunanno
puòbeneficiare nonpuòbeneficiare
diunapensione aisensidellalegislazione nazionale (art.48.1delReg.1408/71).
Istituzione checompilailformulario 10
10.1Denominazione :
10.2Indirizzo (2):
10.3Timbro
10.4Data:
10.5Firma
AVVERTENZE
Ilpresente modulodeveesserecompilato instampatello ,utilizzando unicamente leapposite lineepunteggiate .Essocomporta
3pagineedeveesseretrasmesso semprecompleto dituttelepaginesuddette ,ancheseunaqualsiasi diessenonrecaalcuna
indicazione
NOTE
(1)Sigladelpaesedell'istituzione checompilalostampato (NL=PaesiBassi).
(2)Via,numero ,codicepostale ,località ,paese.
(3)—Ilcognome (difamiglia)èquellousualeoppureacquisitopermatrimonio .Seilformulario ècompilato daun'istituzione olandese ese
l'assicurato ol'aventedirittoèunadonnasposataocheloèstata,ilcognomedaindicareèquellodelmaritoattualeodell'ultimomarito.
—Ilcognome dinascitadev'esseresempreindicato ;nelcasosiaidenticoaquellodifamiglia ,iscrivere «idem».Seilformulario ècompi­
latodaun'istituzione olandese esel'assicurato ol'aventedirittoèunadonnasposataocheloèstata,ilcognomedaindicareèquelloda
nubile .
—Gliavverbi«detto»e«alias»eleparticelledevonoessereindicatiintegralmente enell'ordinedellostatocivile.
(4)Indicaretuttiinominell'ordinedellostatocivile.
(5)Daindicareinparticolare neicasidiadozione odiutilizzazione disoprannomi entratinell'usocorrente .
Gliavverbi«detto»e«alias»nonchéleparticelledevonoessereindicatiintegralmente enell'ordinedellostatocivile.
.(6)M=maschile ;F=femminile .
(?)Informazione necessaria pericittadinifrancesichenonsononatisulterritoriometropolitano francese .
(8)Eventualmente indicareladatadinaturalizzazione .
(9)Ilgiornoeilmesesonoespressiognunomedianteduecifre,l'annomediantequattro(esempio :1°agosto1921=01.08.1921).
(10)Perlecittàfrancesiconpiùcircoscrizioni siindichiilnumerodellacircoscrizione (esempio :Parigi14).
(11)Questarubricacomporta ,asecondadeipaesi,l'indicazione diappartenenza territoriale delluogodinascita(esempio :perquantoconcerne
laFrancia ,peruncomunedinascita :Lille,siindichiildipartimento dinascita :Nord,associato alnumerodicodicedeldipartimento sel'as­
sistitoloconosce ,nellafattispecie :.59.L'informazione saràpertanto :Nord59).
(12)Sigladelpaesedinascitadell'assicurato codificatosecondo ilcodiceinternazionale deiveicoliautomobilistici .
(13)Dacompilare ,sedelcaso.
(14)AOW=Leggegeneralizzata sull'assicurazione vecchiaia .
AWW=Leggegeneralizzata sull'assicurazione vedoveedorfani.
WAO=Leggesull'assicurazione control'inabilitàallavoroprolungata .
(15)Perindicarelanaturadeiperiodidiassicurazione ,utilizzare ilseguentecodice :
.P=assicurazione obbligatoria ,
V=assicurazione volontaria ,
G=periodiequivalenti .
(16)Cancellare l'indicazione chenoninteressa .Ilregimeolandese diassicurazione nonprevedel'immatricolazione degliassicurati .Puòdarsi
quindicheilnostroestrattocontoindichiperiodiperiqualisipresumeesistaun'assicurazione neiPaesiBassi.Ovesiaccertichel'interes­
satoèstatoassicurato inforzadellalegislazione delvostropaeseperperiodidanoiindicaticomeperiodidiassicurazione neiPaesiBassi
potetededurre ,senzadoverciperquestoconsultare ,isuddettiperiodidalladuratatotalediassicurazione olandese dicuialpunto8.1.
(D

COMUNITÀ EUROPEE
Regolamenti disicurezza socialeLeggereleavvertenze apagina3
E205 GB(1)
ATTESTATO CONCERNENTE LACARRIERA ASSICURATIVA NELREGNOUNITO
Reg.1408/71:art.38;art.45;art.48;art.57.3.C
Reg.574/72:art.42.1;art.43.1,2e3;art.69
Dacompilare dall'istituzione d'istruttoriaperiperiodidiassicurazione effettuatisottolalegislazione daessaapplicata ;daallegareaiformulari
E202,E203oE204,secondoicasi.Ciascuna istituzione incausacompilaunformulario periperiodieffettuatisottolalegislazione daessa
applicata elotrasmetteall'istituzione d'istruttoria .
1Istituzione destinataria (istituzione incausaoistituzione d'istruttoria )
1.1.Denominazione :
1.2Indirizzo (2):
Notizieconcernenti l'assicurato
2
2.1Cognome (3):
2.2Cognome dinascita (3):
2.3Nomi(4):
2.4Cognomiprecedenti (5):
2.5Sesso(6):
2.6Cognome enomidelpadre(7):
2.7Cognome enomidellamadre(7):
3Cittadinanza (8):
4Nascita
4.1Data(9):
4.2Località (10):
4.3Provincia odipartimento (11):
4.4Paese(12):
5Indirizzo (2)
6
6.1Numerodimatricola pressol'istituzione d'istruttoria :
6.2Riferimento dellapraticapressol'istituzione d'istruttoria :
6.3Riferimento dellapraticapressol'istituzione incausa:
7Aventediritto(13)
7.1Cognome Nomi Cognome dinascita
7.2Luogodinascita Datadinascita Sesso Cittadinanza
7.3Indirizzo (2):
1

E205 GB
8
Periodidiassicurazione eperiodi
equivalenti maturatiPeriodidi
assicura­
zionenPeriodi
equivalentiMotivo
dell'equiva­
lenza
(15)Professione (16)
Anno dal al Settimane Settimane
8.1Duratatotalediassicurazione alregimedisicurezza socialedelRegnoUnitodeilavoratoridipendenti :
8.2Osservazioni :

E205 GB
9L'assicurato checomprovi unperiododiassicurazione inferioreadunanno
puòbeneficiare nonpuòbeneficiare
diunapensione aisensidellalegislazione nazionale (art.48.1delReg.1408/71).
10Istituzione checompilailformulario
10.1Denominazione :
10.2Indirizzo (2):
10.3Timbro
10.4Data:
10.5Firma
AVVERTENZE
Ilpresentemodulodeveesserecompilato instampatello ,utilizzando unicamente leappositelineepunteggiate .Essocomporta
3pagineedeveesseretrasmesso semprecompleto dituttelepaginesuddette ,ancheseunaqualsiasidiessenonrecaalcuna
indicazione
NOTE
(*)Sigladelpaesedell'istituzione checompilalostampato (GB=RegnoUnito).
(2)Via,numero ,codicepostale ,localitàpaese.
(3)—Ilcognome (difamiglia)comporta l'indicazione diquellousualeoacquisitopermatrimonio .
—Ilcognomedinascitadeveesseresempreindicato ;ovesiaidenticoalcognomedifamiglia ,indicareeventualmente «idem»:
—Gliavverbi«detto»e«alias»nonchéleparticelledevonoessereindicatiintegralmente enell'ordinedellostatocivile.
(4)indicaretuttiinominell'ordinedellostatocivile.
(5)Daindicareinparticolare neicasidiadozione odiutilizzazione disoprannomi entratinell'usocorrente .
Gliavverbi«detto»e«alias»nonchéleparticelledevonoessereindicatiintegralmente enell'ordinedellostatocivile.
(6)M=maschile ;F=femminile .
(?)Informazione necessaria pericittadinifrancesichenonsononatisulterritoriometropolitano francese .
(8)Eventualmente indicareladatadinaturalizzazione :
(9)Ilgiornoeilmesesonoespressiognunomedianteduecifre,l'annomediantequattro(esempio :1°agosto1921=01.08.1921).
(10)Perlecittàfrancesiconpiùcircoscrizioni siindichiilnumerodellacircoscrizione (esempio :Parigi14).
(11)Questarubricacomporta ,asecondadeipaesi,l'indicazione diappartenenza territoriale delluogodinascita(esempio :perquantoconcerne
laFrancia ,peruncomunedinascita :Lille,siindichiildipartimento dinascita :Nord,associato alnumerodicodicedeldipartimento sel'assi­
stitoloconosce ,nellafattispecie :59.L'informazione saràpertanto :Nord59).
(12)Sigladelpaesedinascitadell'assicurato codificatosecondo ilcodiceinternazionale deiveicoliautomobilistici .
(13)Dacompilare ,sedelcaso.
(14)Ovesitrattidiperiodidiassicurazione volontaria ,utilizzareunaVdopoilnumerodisettimane .
(15)Indicatesesitrattadiperiodidimalattia ,didisoccupazione ,ecc.
(16)Perilavoratorichesonostatioccupatinelleminiereoindustrieassimilate ,sialleghiunformulario E206.Taliindicazioni possonoessere
fornitesoltantosullabasedelleinformazioni datedallavoratore stesso .
3

Leggereleavvertenze apagina3 COMUNITÀ EUROPEE
Regolamenti disicurezza sociale
E206 (1)
PROSPETTO DEIPERIODI DILAVORO NELLEMINIERE0AZIENDE ASSIMILATE
Reg.1408/71:art.38;art.45;art.48;art.57.3.C
Reg.574/72:art.42.1;art.43.1,2e3;art.69
Dacompilare dall'istituzione d'istruttoriaperiperiodidiassicurazione effettuatisottolalegislazione daessaapplicata ,daallegareaiformulari
E202,E203oE204,secondoicasi.Ciascunaistituzione incausacompilaunformulario periperiodieffettuatisottolalegislazione daessa
applicata elotrasmetteall'istituzione d'istruttoria .
1Istituzione destinataria (istituzione incausaoistituzione d'istruttoria )
1.1Denominazione :
1.2Indirizzo (2):
Notizieconcernenti l'assicurato
2
2.1Cognome (3):
2.2Cognome dinascita(3):
2.3Nomi(4):
2.4Cognomiprecedenti (5):
2.5Sesso(6):
2.6Cognome enomidelpadre(7):
2.7Cognome enomidellamadre(7):
3Cittadinanza (8):
4Nascita
4.1Data(9):
4.2Località (10):
4.3Provincia odipartimento (11):
4.4Paese(12):
5Indirizzo (2)
6
6.1Numerodimatricola pressol'istituzione d'istruttoria :
6.2Riferimento dellapraticapressol'istituzione d'istruttoria :
6.3Riferimento dellapraticapressol'istituzione incausa:
7Aventediritto(13)
Nomi
DatadinascitaCognome dinascita
Cittadinanza7.1Cognome
7.2Luogodinascita
7.3Indirizzo (2):Sesso
1

E206
8
DuratadiciascunperiodoPeriodidilavoro
oequivalenti
globale alfondo AziendenNaturadelle
attività(15)
dal al Anni Mesi Giorni Anni Mesi Giorni
8.1 Totali
2

E206
9Periperiodidilavorodicuialquadro8sisonoavuteleseguentiinterruzioni (16)
Periodid'interruzione
dal alMotivo
(malattia ,ferie,serviziomilitare ,richiamoallearmi,
disoccupazione ,cura,riabilitazione ,ferienonretribuite ,ecc.)
giorno/mese/anno giorno/mese/anno
10Istituzione checompila ilformulario
10.1Denominazione :
10.2Indirizzo (2):
10.3Timbro
10.4Data:
10.5Firma
AVVERTENZE
Ilpresentemodulodeveesserecompilato instampatello ,utilizzando unicamente leappositelineepunteggiate .Essocomporta
3pagineedeveesseretrasmesso semprecompleto dituttelepaginesuddette ,ancheseunaqualsiasidiessenonrecaalcuna
indicazione
NOTE
(1)Sigladelpaesecuiappartiene l'istituzione checompilailformulario :B=Belgio;DK=Danimarca ;D=Germania ;F=Francia ;
IRL=Irlanda ;I=Italia;L=Lussemburgo ;NL=PaesiBassi;GB=RegnoUnito.
(2)Via,numero ,codicepostale ,località,paese.
(3)—Ilcognome (difamiglia)èquellousualeoppureacquisitopermatrimonio .Seilformulario ècompilato daun'istituzione olandeseese
l'assicurato ol'aventedirittoèunadonnasposataocheloèstata,ilcognomedaindicareèquellodel.maritoattualeodell'ultimomarito.
—Ilcognomedinascitadev'esseresempreindicato ;nelcasosiaidenticoaquellodifamiglia ,iscrivere «idem».Seilformulario ècompi­
latodaun'istituzione olandese esel'assicurato ol'aventedirittoèunadonnasposataocheloèstata,ilcognomedaindicareèquelloda
nubile.
—Gliavverbi«detto»e«alias»elaparticelledevonoessereindicatiintegralmente enell'ordinedellostatocivile.
(4)Indicaretuttiinominell'ordinedellostatocivile.
(5)Daindicareinparticolare neicasidiadozioneodiutilizzazione disoprannomi entratinell'usocorrente .
Gliavverbi'«detto»e«alias»nonchéleparticelledevonoessereindicatiintegralmente enell'ordinedellostatocivile.
(6)M=maschile ;F=femminile .
f7)Informazione necessaria pericittadinifrancesichenonsononatisulterritoriometropolitano francese .
(8)Eventualmente indicareladatadinaturalizzazione .
(9)Ilgiornoeilmesesonoespressiognunomedianteduecifre,l'annomediantequattro(esempio :1°agosto1921=01.08.1921).
(10)Perlecittàfrancesiconpiùcircoscrizioni siindichiilnumerodellacircoscrizione (esempio :Parigi14).
(11)Questarubricacomporta ,asecondadeipaesi,l'indicazione diappartenenza territoriale delluogodinascita(esempio :perquantoconcerne
laFrancia ,peruncomunedinascita :Lille,siindichiildipartimento dinascita :Nord,associato alnumerodicodicedeldipartimento sel'assi­
stitoloconosce ,nellafattispecie :59.L'informazione saràpertanto :Nord59).
(12)Sigladelpaesedinascitadell'assicurato codificatosecondo ilcodiceinternazionale deiveicoliautomobilistici .
(13)Dacompilare ,sedelcaso.
(14)Indicareleaziendenellequalil'interessato èstatooccupato elanaturadelmineraleestrattoelavorato .
(15)Indicareiltipodilavoroespecificare seillavorostessoèstatoeffettuato alfondooinsuperficie oppuresetrattasidiperiodiequivalenti .
(16)Dacompilare esclusivamente perleistituzionitedesche .
3

Leggere leavvertenze apagina3 COMUNITÀ EUROPEE
Regolamenti disicurezza sociale
E207 (1)
INFORMAZIONI RIGUARDANTI LACARRIERA DELLAVORATORE
Reg.1408/71:art.38;art.45;art.48;art.57.3.C
Reg.574/72:art.42.1;art.69
Dacompilare ,all'occorrenza ,dall'istituzione d'istruttoria edaallegareaiformulariE202,E203,E204.
Idatidelquadro7sonostatifornitidall'interessato esonotrasmessiadognibuoncontoall'istituzione incausa.
Notizieconcernenti illavoratore
1
1.1Cognome (3):
1.2Cognome dinascita(3):
1.3Nomi(4):
1.4Cognomiprecedenti (5):
1.5Sesso(6):
1.6Cognome enomidelpadre(7):
1.7Cognome enomidellamadre(7):
2Cittadinanza (8):
3Nascita
3.1"Data(9):
3.2Località (10):
3.3Provincia odipartimento (11):
3.4Paese(12):
4Indirizzo(2)
5Numerodimatricola
(Notizierelativeaciascunperiodo :vedipag.2)
6Istituzione d'istruttoria
6.1Denominazione :
6.2Indirizzo (2):
6.3Timbro
6.4Data:
6.5Firma
1

s>E207
7 Informazioni relative aciascun periodo
Periodi (13)
Natura
deiperiodi (14)Denominazione
esede dell'impresaLocalità epaese
dove l'interessato
èstato occupatoa)Istituzione oregime diassicurazione
b)Numero dimatricola (15)
c)Assicurazione (16)Luogo diresidenza
durante iperiodi
diattivitàdal al
1 2 3 4 5 6 7
1
a)
b)
c) :
2
a)
b)
c)
3
a)
b)
c)
4
a) ,
b)
c)
5
a)
b) ....
c)
6
a)
b) :
c)
7
a) r.
•b)
c)
8
a) . •
b)
c)

E207
AVVERTENZE
Ilpresentemodulodeveesserecompilato instampatello ,utilizzando unicamente leapposite lineepunteggiate .Essocomporta
3pagineedeveesseretrasmesso semprecompletodituttelepaginesuddette ,ancheseunaqualsiasidiessenonrecaalcunaindica­
zione.Ovelospazioprevistoapagina2nonsiasufficiente perindicaretuttiiperiodidellacarrieradell'assicurato ,siinseriscano unao
piùpagineidentiche ,modificando inumerichesitrovanoasinistra(sisostituisca 1,2,3...con9,10,11)
NOTE
(1)Sigladelpaesecuiappartiene l'istituzione checompila ilformulario :B=Belgio;DK=Danimarca ;D=Germania ;F=Francia ;
,IRL=Irlanda ;I=Italia;_L=Lussemburgo ;NL=PaesiBassi;GB=RegnoUnito.
(2)Via,numero ,codicepostale ,località,paese. .
(3)—Ilcognome (difamiglia)èquellousualeoppureacquisitopermatrimonio .Seilformulario ècompilato daun'istituzione olandese ese
l'assicurato ol'aventedirittoèunadonnasposataocheloèstata,ilcognomedaindicareèquellodelmaritoattualeodell'ultimomarito.
—Ilcognome dinascitadev'esseresempreindicato ;nelcasosiaidenticoaquellodifamiglia ,iscrivere «idem».Seilformulario ècompi­
latodaun'istituzione olandeseesel'assicurato ol'aventedirittoèunadonnasposataocheloèstata,ilcognomedaindicareèquelloda
nubile .
—Gliavverbi«detto»e«alias»eleparticelledevonoessereindicatiintegralmente enell'ordinedellostatocivile.
(4)Indicaretuttiinominell'ordinedellostatocivile.
(s)Daindicareinparticolare neicasidiadozione odiutilizzazione disoprannomi entratinell'usocorrente .
Gliavverbi«detto»e«alias»nonchéleparticelledevonoessereindicatiintegralmente enell'ordinedellostatocivile.
(6)M=maschile ;F=femminile .
(?)Informazione necessaria pericittadinifrancesichenonsononatisulterritoriometropolitano francese .
(8)Eventualmente indicareladatadinaturalizzazione .
(9)Ilgiornoeilmesesonoespressiognunomedianteduecifre,l'annomediantequattro(esempio :1°agosto1921=01.08.1921).
(10)Perlecittàfrancesiconpiùcircoscrizioni siindichiilnumerodellacircoscrizione (esempio :Parigi14).
(11)Questarubricacomporta ,asecondadeipaesi,l'indicazione diappartenenza territoriale delluogodinascita(esempio :perquantoconcerne
laFrancia ,peruncomunedinascita :Lille,siindichiildipartimento dinascita :Nord,associato alnumerodicodicedeldipartimento sel'assi­
stitoloconosce ,nellafattispecie :59.L'informazione saràpertanto :Nord59).
(12)Sigladelpaesedinascitadell'assicurato codificatosecondo ilcodiceinternazionale deiveicoliautomobilistici .
(13)Oveilformulario siadestinatoadunaistituzione daneseodolandese ,siindichinoinoltretuttiiperiodidiresidenza effettuatidallavoratore
rispettivamente inDanimarca oneiPaesiBassi.
(14)Indicarelanaturadell'attivitàsvolta(lavoratore dipendente oindipendente ),adesempio :meccanico ,commesso ,coltivatore diretto.Even­
tualmente :serviziomilitare(Stato),istruzione scolastica oprofessionale (naturaediplomi),periodisenzaoccupazione professionale (ad
esempio :casalinga ,disoccupazione ,malattia ,ecc).Sel'interessato hacompiuto ilserviziomilitareinItalia,allegareall'È207,sepos­
sibile,copiadelfogliomatricolare odellostatodiservizio .
(15)Oveilformulario siadestinatoadunaistituzione danese ,siindichiilnumeroCPRedeventualmente ilnumeroATP.
(1.6)Precisare sesitrattadiassicurazione obbligatoria ,assicurazione volontaria ofacoltativa continuata odiunperiodosenzaassicurazione .

Leggereleavvertenze apagina3 COMUNITÀ EUROPEE
Regolamenti disicurezza sociale
E2081
DETERMINAZIONE DEIDIRITTIAPENSIONE
ai vecchiaia invalidità superstiti
in(2)
Reg.1408/71:art.46.1e2;art.49.2e3
Reg.574/72:art.43.2e3;art.46
Datrasmettere daliistituzione incausaall'istituzione distruttoria .
1Istituzione d'istruttoria destinataria
1.1Denominazione :
1.2Indirizzo (3):
Notizieconcernenti l'assicurato
2
2.1Cognome (4):
2.2Cognome dinascita(4):
2.3Nomi(5):
2.4Cognomiprecedenti (6):
2.5Sesso(7):
2.6Cognome enonnidelpadre(8):
2.7 .Cognome enonnidellamadre(8):
3Cittadinanza (9):
4Nascita
4.1Data(10):
4.2Località (11):
4.3Provincia odipartimento (12):
4.4Paese(13):
5Indirizzo (3):
6
6.1Numerodimatricola pressol'istituzione d'istruttoria :
6.2Riferimento dellapraticapressol'istituzione d'istruttoria :
6.3Riferimento dellapraticapressol'istituzione incausa:
7Aventediritto(14)
7.1Cognome Nomi Cognome dinascita
7.2Luogodinascita Datadinascita Sesso Cittadinanza
7.3Indirizzo (3)
7.4Rapporto diparentela conl'assicurato deceduto
1

E208
8Incasodireiezione delladomanda
Motivazione :
9Incasodiattribuzione diunapensione
9.1Importoannuo(15)dellapensione nazionale ,dicuiall'art46.1(primocomma)delregolamento 1408/71,cuipuòaverediritto
l'interessato periperiodidiassicurazione (obbligatoria ,volontariaofacoltativa continuata )eperiodiequivalenti ,compiuti
nelloStatoincausa,anchesetalunidiessisisovrappongono conperiodicompiuti inunaltroStato:
9.2Importoannuo(-15)effettivodellapensione teorica ,dicuiall'art.46.2delregolamento 1408/71,cheverrebbe corrisposta
setuttiiperiodiassicurativi eperiodiequivalenti ,determinati secondo leregoleprevistedall'art.15delregolamento
574/72,fosserostaticompiutinelloStatoincausa:
9.3Importoannuo(15)effettivodellapensione proporzionale ,dicuiall'art.46.2.b,ced,delregolamento 1408/71,calcolato
tenendocontodeiperiodicompiutinelloStatoincausa ,esclusi iperiodidiassicurazione volontaria ofacoltativa continuata
sovrapposti aperiodicompiuti inunaltroStato:
9.4Importoannuo(15)effettivodellapensione proporzionale ,dicuiall'art.46.2b,ced,delregolamento 1408/71,calcolato
tenendocontodeiperiodicompiutinelloStatoincausa,ivicompresi iperiodidiassicurazione volontaria ofacoltativa continuata
sovrapposti aperiodicompiuti inunaltroStato:
9.5Datadidecorrenza delleprestazioni :
10Istituzione incausa
10.1Denominazione :
10.2Indirizzo (3):
10.3Timbro
10.4Data:
10.5Firma

E208
AVVERTENZE
Ilpresente modulodeveesserecompilato instampatello ,utilizzando unicamente leapposite lineepunteggiate .Essocomporta
3pagineedeveesseretrasmesso semprecompleto dituttelepaginesuddette ,ancheseunaqualsiasi diessenonrecaalcuna
indicazione
NOTE
(1)Sigladelpaesecuiappartiene l'istituzione mittente :B=Belgio;DK=Danimarca ;D=Germania ;F=Francia ;IRL=Irlanda ;I=Italia;
L=Lussemburgo ;NL=PaesiBassi;GB=RegnoUnito.
(2)IndicareloStatomembro .
(3)Via,numero ,codicepostale ,località,paese.
(4)—Ilcognome (difamiglia)èquellousualeoppureacquisitopermatrimonio .Seilformulario ècompilato daun'istituzione olandese ese
l'assicurato ol'aventedirittoèunadonnasposataocheloèstata;ilcognomedaindicareèquellodelmaritoattualeodell'ultimomarito.
—Ilcognome dinascitadev'esseresempreindicato ;nelcasosiaidenticoaquellodifamiglia ,iscrivere «idem».Seilformulario ècompi­
latodaun'istituzione olandeseesel'assicurato ol'aventedirittoèunadonnasposataocheloèstata,ilcognomedaindicareèquelloda
nubile.
—Gliavverbi«detto»e«alias»eleparticelledevonoessereindicatiintegralmente enell'ordinedellostatocivile.
(5)Indicaretuttiinominell'ordinedellostatocivile.
(6)Daindicareinparticolare neicasidiadozioneodiutilizzazione disoprannomi entratinell'usocorrente .
Gliavverbi«detto»e«alias»nonchéleparticelledevonoessereindicatiintegralmente enell'ordinedellostatocivile.
(J)M=maschile F=femminile .
(8)Informazione necessaria pericittadinifrancesichenonsononatisulterritoriometropolitano francese .
(9)Eventualmente indicareladatadinaturalizzazione .
(10)Ilgiornoeilmesesonoespressiognunomedianteduecifre,l'annomediantequattro(esempio :1°agosto1921=01.08.1921).
(11)Perlecittàfrancesiconpiùcircoscrizioni siindichiilnumerodellacircoscrizione (esempio :Parigi14).
(12)Questarubricacomporta ,asecondadeipaesi,l'indicazione diappartenenza territoriale delluogodinascita(esempio :perquantoconcerne
laFrancia ,peruncomunedinascita :Lille,siindichiildipartimento dinascita:Nord,associato alnumerodicodicedeldipartimento sel'assi­
stitoloconosce ,nellafattispecie :59.L'informazione saràpertanto :Nord59).
(13)Sigladelpaesedinascitadell'assicurato codificatosecondoilcodiceinternazionale deiveicoliautomobilistici .
(u)Dacompilare solosesitrattadiunadomanda dipensione aisuperstiti .
(15)L'importoannuoèparialtotaledegliimportidacorrispondere inunanno,calcolatosullabaseapplicabile alladatadacuidecorreilgodi­
mentodellapensione .
CD

COMUNITÀ EUROPEE Leggereleavvertenze apagina3
Regolamenti disicurezza sociale . ...
E209 (1)
DETERMINAZIONE DEGLIIMPORTI DELLAPENSIONE
di vecchiaia invalidità superstiti
AlFINIDELL'EVENTUALE APPLICAZIONE DELL'ARTICOLO 46.3DELREGOLAMENTO 1408/71
Ilformulario ècompilato dall'istituzione d'istruttoriacheneinviaunesemplare adognunadelleistituzioniincausa.
1All'istituzione incausa
1.1Denominazione :
1.2Indirizzo (2):
Notizieconcernenti l'assicurato
2
2.1Cognome (3):
2.2Cognome dinascita (3):
2.3Nomi(4):
2.4Cognomiprecedenti (5):
2.5Sesso(6):
2.6Cognome enomidelpadre(7):
2.7Cognome enomidellamadre(7):
3Cittadinanza (8):
4Nascita
4.1Data(9):
4.2■Località (10):
4.3Provincia odipartimento (11):
4.4Paese(12):
5Indirizzo (2):
6
6.1Numerodimatricola pressol'istituzione d'istruttoria :
6.2Riferimento dellapraticapressol'istituzione d'istruttoria :
6.3Riferimento dellapraticapressol'istituzione incausa:
7Aventediritto(13)
7.1Cognomi Nomi Cognome dinascita
7.2Luogodinascita Datadinascita Sesso Cittadinanza
7.3Indirizzo (2)
7.4Rapporto diparentela conl'assicurato deceduto :
(Determinazione degliimporti :vedipag.2)
8Istituzione d'istruttoria
8.1Denominazione :
8.2Indirizzo (2):
8.3Timbro
8.4Data:
8.5Firma
LJ

2E209
9Determinazione degliimportidipensione indata
Importoannuonellavalutadelpaese
dell'istituzione competente (14)Importoannuonellavalutadelpaesedell'istituzione d'istruttoria
Paesedebitore
dellaprestazioneImportopiùelevato
espostoallecolonne3o4(16)Importoannuo
nellavalutadelpaese
dell'istituzione
competente
(14)
(Pensione dopol'applicazione
dell'art.46.3delreg.1408/71).f18)Pensione teorica
(art.46.2.a,del
reg.1408/71)Pensione nazionale
(art.46.1primocom.,
delreg.1408/71)'Pensione
proporzionale (15)
(art.46.2.b,del
reg.1408/71)Pensione teorica
.(art.46.2.a,del
reg.1408/71)Prodottodegli
importidella
colonna6per
ilcoefficiente
diriduzione
(v.quadro10)(17)Importidella
colonna 3
(art.46.1,primocom.,
delreg.1408/71)Importidella
colonna 4
(art.46.2.b,del
reg.1408/71)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1.
2.
3.
4.
5.
Totale A B
B
C
DRiportodeltotaleBdellacolonna7
Totaledellepensionidovutedatuttiipaesi(C=A+B)
Pensione teoricapiùelevatadellacolonna5
Differenza (C—D=E)
Determinazione delcoefficiente diriduzione inapplicazione dell'art.46.3delreg.1408/71
(talecoefficiente èusatoperilcalcolodegliimportidicuiallacolonna8delquadro9)(17)11Paritàmonetarie (19
EValutadelpaesedell'
istituzione d'istruttoriavalutadelpaese
dell'istituzione competente
100DMx =
100FBx !=
100FF,x =
100lirex =10
A100FLus.x =Importototaledellepensioninazionali (colonna6)
Importodelladifferenza E100fiorinix =
100Dkr.x r=
100£UKx =
100£Irl.x =A—ECoefficiente diriduzione F=
AF

E209
AVVERTENZE
Ilpresente modulodeveesserecompilato instampatello ,utilizzando unicamente leapposite lineepunteggiate .Essocomporta
3pagineedeveesseretrasmesso semprecompleto dituttelepaginesuddette ,ancheseunaqualsiasi diessenonrecaalcuna
indicazione
NOTE
(1)Sigladelpaesecuiappartiene l'istituzione checompila ilformulario :B=Belgio;DK=Danimarca ;D=Germania ;F=Francia ;
IRL=Irlanda ;I=Italia;L=Lussemburgo ;NL=PaesiBassi;GB=RegnoUnito.
(2)Via,numero ,codicepostale ,località ,paese.
(3)—Ilcognome (difamiglia)èquellousualeoppureacquisitopermatrimonio .Seilformulario ècompilato daun'istituzione olandese ese
l'assicurato ol'aventedirittoèunadonnasposataocheloèstata,ilcognomedaindicareèquellodelmaritoattualeodell'ultimomarito.
—Ilcognome dinascitadev'esseresempreindicato ;nelcasosiaidenticoaquellodifamiglia ,iscrivere «idem».Seilformulario ècompi­
latodaun'istituzione olandese esel'assicurato ol'aventedirittoèunadonnasposataocheloèstata,ilcognomedaindicareèquelloda
nubile.
—Gliavverbi«detto»e«alias»eleparticelledevonoessereindicatiintegralmente enell'ordinedellostatocivile.
(4)Indicaretuttiinominell'ordinedellostatocivile.
(s)Daindicareinparticolare neicasidiadozione odiutilizzazione disoprannomi entratinell'usocorrente .
Gliavverbi«detto»e«alias»nonchéleparticelledevonoessereindicatiintegralmente enell'ordinedellostatocivile.
(6)M=maschile ;F=femminile .
(?)Informazione necessaria pericittadinifrancesichenonsononatisulterritoriometropolitano francese .
(8)Eventualmente indicareladatadinaturalizzazione .
(9)Ilgiornoeilmesesonoespressiognunomedianteduecifre,l'annomediantequattro(esempio :1°agosto1921=01.08.1921).
(10)Perlecittàfrancesiconpiùcircoscrizioni siindichiilnumerodellacircoscrizione (esempio :Parigi14).
(11)Questarubricacomporta ,asecondadeipaesi,l'indicazione diappartenenza territoriale delluogodinascita(esempio :perquantoconcerne
laFrancia ,peruncomunedinascita :Lille,siindichiildipartimento dinascita :Nord,associato alnumerodicodicedeldipartimento sel'assi­
stitoloconosce ,nellafattispecie :59.L'informazione saràpertanto :Nord59).
(12)Sigladelpaesedinascitadell'assicurato codificato secondo ilcodiceinternazionale deiveicoliautomobilistici .
(13)Dacompilare unicamente sesitrattadiunadomanda dipensione disuperstite .
(14)Precisare l'unitàmonetaria .
(15)Calcolata senzatenerecontodeiperiodidiassicurazione volontaria ofacoltativa continuata sovrapposti aperiodidiassicurazione obbligato­
riacompiutiinunaltropaese.
(16)Quandol'importodellacolonna3equellodellacolonna4sonouguali,taleimportodev'essereiscrittoallacolonna7.
(17)Dacompilare esclusivamente segliimportidicuiadAedEdellacolonna6sonopositivi .
(18)All'importodellacolonna7siaggiunga ,eventualmente ,l'aumentodellapensione dicuiall'articolo46.1delregolamento 574/72corrispon­
denteai.periodidiassicurazione volontaria ofacoltativa continuata sovrapposti aperiodidiassicurazione compiutiinunaltropaese.
(19)Vediregolamento 574/72,art.107.
(D

COMUNITÀ EUROPEE
Regolamenti disicurezza socialeLeggere leavvertenze apagina3
E210 n
NOTIFICA DIDECISIONE RELATIVA ADUNADOMANDA DIPENSIONE
di vecchiaia invalidità superstite
(accoglimento oreiezione )
Reg.574/72:art.48
Ciascuna delleistituzioni incausacompilailformulario elotrasmetteall'istituzione d'istruttoria ,allegandovi duecopiedelladecisione formale .
Qualoravisianopiùistituzioni incausa,occorreaggiungere altrettantiesemplari delladecisione formaleperognunadiesse.
1Istituzione d'istruttoria destinataria
1.1Denominazione :
1.2Indirizzo (2):
Notizieconcernenti l'assicurato
2
2.1Cognome (3):
2.2Cognome dinascita(3):
2.3Nomi(4):
2.4Cognomiprecedenti (5):
2.5Sesso(6):
2.6Cognome enomidelpadre(7):
2.7Cognome enomidellamadre(7):
3Cittadinanza |8):
4Nascita
4.1Data(9):
4.2Località (10):
4.3Provincia odipartimento (11):
4.4Paese(12):
5Indirizzo (2):
6
6.1Numerodimatricola pressol'istituzione d'istruttoria :
6.2Riferimento dellapraticapressol'istituzione d'istruttoria :
6.3Riferimento dellapraticapressol'istituzione incausa:
7Aventediritto(13)
Nomi 7.1Cognome Cognome dinascita
7.2Luogodinascita Datadinascita Cittadinanza Sesso
7.3Indirizzo (2)
7.4Rapporto diparentela conl'assicurato deceduto :
1

E210
8Ladomanda èrespinta
Motivazione :
9Èaccordata unapensione
//////// 9.1Datadidecorrenza :
9.2Importoannuo:
9.3Eventuale detrazione daoperareinbasealledisposizioni
chevietanoilcumulodiprestazioni (art.12delReg..
1408/71eart.7delReg.574/72):
Motivo :
9.4Importodovuto :
10Èconcessa unapensionedanese (14)
10.1
10.2
10.3
10.4Importoannuoaisensidellalegislazione sullepensionisociali :
Importoannuoaisensidellalegislazione inmateriadipensionicomplementari ai
lavoratoridipendenti ,(ATP):
Importototaleannuo:
Eventuale deduzione daeffettuarsi aisensidelledisposizioni anticumulo
(art.12delReg.1408/71eart.7delReg.574/72):
Motivo :revisione deiredditi .
Importodovuto(pensione sociale):
Importodovuto(pensione ATP):
Datadidecorrenza (pensione sociale):
Datadidecorrenza (pensione ATP):10.5
10.6
10.7
10.8
11Mezzieterminidiricorso :vediE212allegato
12Istituzione incausa
12.1Denominazione :
12.2Indirizzo (2):
12.3Timbro
12.4Data:
12.5Firma
2

E210
AVVERTENZE
Ilpresentemodulodeveesserecompilato instampatello ,utilizzando unicamente leapposite lineepunteggiate .Essocomporta
3pagineedeveesseretrasmesso semprecompleto dituttelepaginesuddette ,ancheseunaqualsiasi diessenonrecaalcuna
indicazione
NOTE
(1)Sigladelpaese"cuiappartiene l'istituzione incausa:B=Belgio;DK=Danimarca ;D=Germania ;F=Francia ;IRL=Irlanda;1=Italia;
L=Lussemburgo ;NL=PaesiBassi;GB=RegnoUnito.
(2)Via,numero ,codicepostale ,località ,paese.
(3)—Ilcognome (difamiglia)èquellousualeoppureacquisitopermatrimonio .Seilformulario ècompilato daun'istituzione olandese ese
l'assicurato ol'aventedirittoèunadonnasposataocheloèstata,ilcognomedaindicareèquellodelmaritoattualeodell'ultimomarito.
—Ilcognomedinascitadev'esseresempreindicato ;nelcasosiaidenticoaquellodifamiglia ,iscrivere «idem».Seilformulario ècompi­
latodaun'istituzione olandese esel'assicurato ol'aventedirittoèunadonnasposataocheloèstata,ilcognomedaindicareèquelloda
nubile .
—Gliavverbi«detto»e«alias»eleparticelledevonoessereindicatiintegralmente enell'ordinedellostatocivile.
(4)Indicaretuttiinominell'ordinedellostatocivile.
(5)Daindicareinparticolare neicasidiadozione odiutilizzazione disoprannomi entratinell'usocorrente .
Gliavverbi«detto»e«alias»nonchéleparticelledevonoessereindicatiintegralmente enell'ordinedellostatocivile.
(6)M=maschile ;F=femminile .
(*)Informazione necessaria pericittadinifrancesichenonsononatisulterritoriometropolitano francese .
(8)Eventualmente indicareladatadinaturalizzazione .
(9)Ilgiornoeilmesesonoespressiognunomedianteduecifre,l'annomediantequattro(esempio :1°agosto1921=01.08.1921).
(10)Perlecittàfrancesiconpiùcircoscrizioni siindichiilnumerodellacircoscrizione (esempio :Parigi14).
(11)Questarubricacomporta ,asecondadeipaesi,l'indicazione diappartenenza territoriale delluogodinascita(esempio :perquantoconcerne
laFrancia ,peruncomunedinascita :Lille,siindichiildipartimento dinascita :Nord,associato alnumerodicodicedeldipartimento sel'as­
sistitoloconosce ,nellafattispecie :59.L'informazione saràpertanto :Nord59).
(12)Sigladelpaesedinascitadell'assicurato codificato secondo ilcodiceinternazionale deiveicoliautomobilistici .
(13)Dacompilare solosesitrattadiunadomanda dipensione aisuperstiti .
O4)Dacompilarsi esclusivamente dalleistituzionidanesi.
<D

Leggereleavvertenze apagina2 COMUNITÀ EUROPEE
Regolamenti disicurezza sociale
E211 (1
RIEPILOGO DELLEDECISIONI
Reg.574/72:art.48
L'istituzione d'istruttoriacompilailformulario enecomunica unesemplare alrichiedente nellasualingua,allegando copiadiciascunadelle
decisioniformalinonchéunanotarelativaaimezzieterminidiricorso(E212).L'istituzione d'istruttoriatrasmette unacopiadell'E211acia­
scunadelleistituzioni incausa,allegandovi copiadellapropriadecisione edelledecisionidellealtreistituzioni incausa.
1Richiedente
1.1Cognome Nomi Cognome danubile
Sesso Cittadinanza 1.2Luogodinascita Datadinascita
1.3Indirizzo (2):
Ladomanda dipensione di 2
2.1
2.2vecchiaia invalidità superstiti
èstataesaminata dalleseguentiistituzioni :
3Istituzioni incausa
Paese Istituzione Riferimento dellapratica
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
4Taliistituzioni hannodecisoquantosegue(vediallegatedecisioniformali)
5Ladomanda èrespinta
5.1perquantoriguarda (3):
Motivo
5.2perquantoriguarda (3):
Motivo
6Vieneaccordata unapensione
perquantoriguarda (3): Importoannuonellavalutadelpaese
debitore (4)(5):Datadidecorrenza :
6.1
6.2
6.3
6.4
6.5
7Qualoral'interessato ritengaopportuno ricorrerecontroledecisioniadottateasuoriguardodaunaopiùistituzioni ,dispone
deimezzieterminidiricorsoindicatinelformulario E212.
1

E211
8Istituzione d'istruttoria
8.1Denominazione :
8.2Indirizzo (2):
8.3Timbro
8.4Data:
8.5Firma
AVVERTENZE
Ilpresentemodulodeveesserecompilato instampatello ,utilizzando unicamente leappositelineepunteggiate
NOTE
(1)Sigladelpaesecuiappartiene l'istituzione d'istruttoria :B=Belgio;DK=Danimarca ;D=Germania ;F=Francia ;IRL=Irlanda ;
I=Italia;L=Lussemburgo ;NL=PaesiBassi;GB=RegnoUnito.
(2)Via,numero ,codicepostale ,località,paese.
(3)Indicareilpaeseed,eventualmente ,ilregimeincausa.
(4)Incasodirivalutazione dellepensioniinvirtùdellalegislazione nazionale ,l'importosopraindicato èmodificato senzachesianotificato il
nuovoimporto .
(s)Daquestoimportosipossonoeventualmente detrarreleimposteedicontributiacaricodelpensionato .
2

Leggereleavvertenze apagina2COMUNITÀ EUROPEE
Regolamenti disicurezza sociale
E212 (1)
MEZZIETERMINI DIRICORSO
Reg.574/72:art.48
A—Sel'interessato nonèd'accordoconlaoledecisioniadottate ,,puòpresentare ricorso .Atalescopo,perognidecisione contestata ,si
dovrà:
1.indicarechiaramente periscritto imotividelricorso ;
2.indicaregliestremidellanotificarelativaalladecisione contestata .Unirecopiaditaledecisione ;
3.firmareilricorso .Sel'interessato nonpuòfirmare ,apporràunacroceefaràfirmareilricorsodaduepersonemaggiorenni cheindi­
cherannochiaramente illorocognome ,nomeeindirizzo (2);
4.farpervenire laletteraall'istanzadestinataria primadellascadenza deltermineindicatonella-notificarelativaalladecisione
contestata .
Attenzione
Questoterminedecorredalladatadiricezionedellanotifica .Sisegnalatuttaviache,invirtùdell'articolo86delregolamento 1408/71,i
ricorsipresentati entroiterminiprevistidallalegislazione diunoStatomembrosonoricevibilisesonopresentati entroglistessitermini
pressol'autoritàcorrispondente diunaltroStatomembro .
Perconoscere ladenominazione el'indirizzoditaleautorità ,bastarivolgersi all'istituzione diassicurazione pensionidelluogodi
residenza dell'interessato .
B—1.Unricorsocontrounadecisionebelgadeve,entrounmesedalladatadiricezionedellanotifica ,essereinviatoconletteraraccoman­
dataoppuredeveesserepresentato allacancelleria deltribunaledellavorodellacircoscrizione giudiziaria doverisiedel'interessato
(tribunaledellavorodi )
oppuredellacircoscrizione giudiziaria dell'ultimodomicilioodell'ultimaresidenza inBelgio,sel'interessato risiedeall'estero.
2.Unricorsocontrounadecisionedanese,riferentesi adunapensioneanormadellalegislazione inmateriadipensionisociali,dev'es­
sereinviato ,entroilterminediquattrosettimane adecorrere dalladatadiricezionedellanotifica ,al«socialeAnkestyrelse »
(Comitatosocialediricorso),aCopenaghen ,indirizzo :
Unricorsocontrounadecisionedanese ,riferentesi adunapensione anormadellalegislazione inmateriadipensionicomplementari ,
perlavoratoridipendenti ,dev'essereinviato ,entroilterminediquattrosettimane adecorrere dalladatadiricezionedellanotifica ,al
«Ankenævnet »forATP,Arbejdsministeriet (Comitato diricorsopressoilMinisterodellavoro),aCopenaghen ,indirizzo :
puòesserepresentato un 3.Controunadecisione tedesca ,adottata daunaistituzione diassicurazione pensioni ,
reclamoounricorsoentrotremesiadecorrere dalladatadiricezione dellanotificadelladecisione .
Ilreclamodev'esserepresentato periscritto ,oppureoralmente everbalizzato ,presso :
(denominazione dell'istituzione diassicurazione pensioni).
Ilricorsodev'esserepresentato alSozialgericht (Tribunalesociale)
siaperiscritto ,siaoralmente alcancelliere deltribunale ,cheloverbalizza .
Ilreclamoedil.ricorsosonoricevibilisesonopresentati neiterminiprescrittiadognialtraautoritàoistituzione diassicurazione so­
cialesulterritorionazionale tedescooppureadunarappresentanza ufficialetedescaall'estero.
4.Unricorsocontrounadecisionefrancésedeveesseretrasmesso alPresidente dellaCommission derecoursgracieuxdelacaissede
sécuritésociale(Commissione deiricorsiamministrativi dellaCassadisicurezza sociale)indicatanellanotificafrancese ,entrodue
mesidalladatadiricezione dellanotifica .
5.Unricorsocontrounadecisioneirlandese dev'essereinviatoalSecretary Department ofSocialWelfare(Ministerodellaprevidenza
sociale),Dublino ,entroilterminedi21giorni,adecorrere dalladatadiricezionedellanotifica .
6.Unricorsocontrounadecisioneitalianaadottatadall'INPSvaindirizzato alComitatoprovinciale pressolasedeprovinciale dell'INPS
di
entroenonoltreilterminedi90giornidalladatadiricezionedellanotaricapitolativa delledecisioni (Form.E211).
Qualorasianotrascorsi90giornisenzacheilricorsoin1aistanzasiastatodeciso ,èammessa lapossibilità diricorrerein2aistanza
—entroilterminedialtri90giorniadecorrere dallascadenza delperiodoentroilqualeilprimoricorsodovevaesseredecisodal
Comitato—a
Lemodalitàdiricorsosopraindicate siriferiscono alledomande dipensionedefinitedall'INPSnell'assicurazione generaleobbligatoria
perl'invalidità ,lavecchiaia edisuperstiti .
Periricorsicontroprovvedimenti emanatineiconfrontideiregimispecialigestitidall'INPSodaaltriIstitutivalgonodiversemodalità
chesarannoindicateall'interessato aparte.
7.Unricorsocontrounadecisionelussemburghese deveessereindirizzato ,induplicecopia,alConseilarbitraidesassurances socia­
les(Consiglio arbitraledelleassicurazioni sociali)aLussemburgo ,entro40giornidalladatadiricezionedellanotifica .
8.Unricorsocontrounadecisioneolandese deveessereindirizzato induplicecopiaalRaadvanBeroep(Consiglio deiricorsi)di
entrounmesedalladataallaqualesipuòsupporrechel'interessato abbiapresoconoscenza dellanotifica .
9.Unricorsocontrounadecisione adottatadaunaistituzione delRegnoUnitodev'essereinviato,entroilterminedi28giornidalladata
diricezionedelladecisione alDepartment ofHealthandSocialSecurity ,Overseas Branch(Ministerodellasanitàedellasicurezza
sociale ,serviziointernazionale ),Newcastle-upon-Tyne oalMinistryofHealthandSocialServices ,Overseas Branch(Ministerodella
,sanitàedeiservizisociali,serviziointernazionale ),Belfast ,asecondadeicasi.
1

E212
AVVERTENZE
Ilpresentemodulodeveesserecompilato Instampatello ,utilizzando unicamente leappositelineepunteggiate
NOTE
(1)Sigladelpaesecuiappartiene l'istituzione d'istruttoria :B=Belgio ;DK=Danimarca ;D=Germania ;F=Francia ;IRL=Irlanda
I=Italia;L=Lussemburgo ;NL=PaesiBassi;GB=RegnoUnito.
(2)Via,numero ,codicepostale ,paese.
2

Leggere leavvertenze apagina6 COMUNITÀ EUROPEE
Regolamenti disicurezza sociale(1)E213
PERIZIA MEDICA DETTAGLIATA
Reg.1408/71:art.da39a41;art.87
1Istituzione cuièdestinato ilrapporto
1.1Denominazione :
1.2Indirizzo (2):
2Personaesaminata
2.1Cognome Nomi Cognome danubile
2.2Luogodinascita Datadinascita Sesso Cittadinanza
2.3Indirizzo (2):
Ultimaattivitàesercitata (3):
Numerodimatricola :
Numerodellapensione :2.4
2.5
2.6
2.7
2.8
2.9Numerodellapratica :
Datadipresentazione delladomanda dipensione :
Datadipresentazione delladomanda direvisione peraggravamento :
3Refertodelmedico
Nomi 3.1Cognome
3.2Indirizzo (2):
3.3Medicodicontrollo di
1

E213
PARTE I—QUESTIONARIO COMUNE ATUTTELESITUAZIONI
A.Anamnesi
1Antecedenti personali efamiliari :
2Affezioniattuali(disturbilamentatidall'interessato ,iniziodell'affezione ,evoluzione ,terapieapplicatefinoadoggi):
B.Esameobiettivo
1Statogenerale
Statura : Peso:
Aspettogenerale (senile,calmo,agitato ,ecc.):
Costituzione (forte,media,debole):
Portamento : Andatura :
Movimenti :
Muscolatura :
Coloredellemucose :
Statodinutrizione :
Colorito (pallido,cianotico ):
Statodellaboccaedeidenti:
2Organideisensi
Udito:
Vista:
Olfatto :
3Apparato respiratorio
(Vierespiratorie superiori ,polmoni ,perimetro toracico ,aspettodeltorace,esamemacroscopico emicroscopico
dell'espettorato ,ricercadelB.K.,esameradiologico ,ecc.):

E213
Referto dell'esame radiografico ,conindicazione della data (eventualmente ,allegare unformulario E214 )(4):
Altre indicazioni :
4 Apparato circolatorio
Cuore ,aorta ,vasi (volume delcuore ,auscultazione ,polso ,pressione arteriosa ,dispnea ,edemi ,stato deivasi periferici ,
varici ,constatazioni radiologiche ,ecc.):
Prova della funzione
cardiocircolatoriaPressione
arteriosa
(R.R )Respira­
zione al
minutoPolso al
minutoAltre osservazioni dopo sforzo
—dopo riposo prolungato
—dopo
flessioni delle gambe in
secondi
—immediatamente -
—dopo 2minuti
—dopo 4minuti
—dopo 6minuti—Dispnea ?
Sì . No
Incaso affermativo ,quanto tempo ?
—Cianosi labiale ?
Sì No
—Estrasistole ?
Sì No
— Incaso diestrasistole ariposo ,diventano
piùfrequenti ?
Sì No
piùrare?
Sì No
spariscono deltutto ?
^ Sì- No—Altre perturbazioni delritmo dopo sforzo ?
—Osservazioni particolari :
Referto dell'esame elettrocardiografico ,con indicazione della data :
Referto dell'esame oscillografico ,con indicazione della data :
5 Apparato digerente
(Parete addominale ,ernia ,palpazione dell'addome ,cicatrici dainterventi chirurgici ,fegato ,milza ,gangli ,ecc.):
Referto degli esami radiografici ,con indicazione della data :
6Apparato locomotorio
(Ossa ,muscoli ,esame della conformazione emobilità delle articolazioni edella colonna vertebrale ,segno diLasègue ,
misurazioni comparate degli arti ,indicazione ingradi dell'eventuale riduzione deimovimenti articolari ):
3

E213
7Apparato genito-urinario
Risultato degliesamidelleurineedialtrieventuali esami(azotemia ,pielografia ,esameginecologico ,ecc.),con
indicazione delladata:
8Sistemanervosoepsiche
(Riflessipupillarieperiferici ,paresi,paralisi ,disturbiimportanti dellasensibilità ,osservazioni sullostatopsichico):
Refertodiagramma elettrodiagnostico odielettroencefalogramma :
9Altriapparatiesistemi :
10Esamedelsangue ,conindicazione delladata(tassodiemoglobina edieritrociti ,ecc.):
11Altririsultatidiesami,conindicazione delladata(velocitàdisedimentazione ,reazioneperladiagnosidellasifilide,ecc.):
sononecessari nonsononecessari Altriesamispecifici
Incasoaffermativo ,quali?
Datadelladomanda diesami :
C.Diagnosi einterpretazione
1Diagnosi ,conmotivazione eapprezzamento :
2Lecondizioni dell'interessato sono nonsonostabilizzate :
3Datadell'iniziodell'attualeinabilitàallavoro(5)(6):
4Datadell'iniziodell'attualeinvalidità (7):
5L'interessato èidoneo nonèidoneoadesercitare un'attivitàdiversadall'ultimo
lavoro
6L'interessato può nonpuòessereriadattato
nonènell'impossibilità assolutadispostarsi
nonèricoverato inospedale7L'interessato è
è 8L'interessato
Incasoaffermativo ,durataprobabile delladegenza :
Eventuale datadiuscita:
9Percompiere gliattiordinaridellavita
ènecessario nonènecessario l'aiutodialtrapersona
definitiva 10L'invalidità è temporanea
11Datapresumibile dellacessazione dell'invaliditàtemporanea :
4

E213
12Dopol'assegnazione dellapensione lostatodellapersonaesaminata
èmigliorato èstazionario sièaggravato
Osservazioni :
13 L'interessato deve nondeveesserenuovamente visitato
Incasoaffermativo ,indicareladata:
PARTEII—QUESTIONARIO RISERVATO ADETERMINATE SITUAZIONI
1Conriservadelpareredell'amministrazione competente esecondo ilpareredelmedicochefirmailpresenteformulario ,
l'indennizzo dellaferitaodellamalattiadicuil'interessato èaffetto
IIpuò Qnonpuò
essereconsiderato nell'ambitodellelegislazioni inmateriadiinfortunisullavoroemalattieprofessionali .
Qualoral'interessato abbiainprecedenza beneficiato dellalegislazione inmateriadiinfortunisullavoro,malattieprofessionali ,
pensionimilitariepensione divittimecivilidellaguerra :
—naturadellalesioneodellamalattia :
—gradodiinvaliditàproposto :
2Incasodiinfortunio ,qualeèladatadiconsolidamento dellalesione :
3Terapiaconsigliata :
Linteressato accetta nonaccettadettaterapia
4 Lacontinuazione dellecuremediche
può
puònonpuòprovocare unmiglioramento dellostatodisalutedell'interessato
nonpuòconsentire laguarigione .
5Gradod'invaliditàperillavoroinminiera(soltantosesitrattadiunminatore )():
sulfondo : insuperficie :
(all'occorrenza ,allegareunformulario E214).
6^interessato è nonènellanecessità
diinterrompere lasuaattivitànellaminiera
dimutarelasuaattività
Osservazioni :
5

E213
PARTEIII—CONCLUSIONI
1Dataeffettivadicessazione dellavoro:
2L'invalidità inrapportoall'attivitàsvoltanell'ultimoperiodoè
totale parziale
Ovesiaparziale ,indicare ilgrado(9):
3Gradodiinvaliditàperqualsiasialtraattività,tenutocontodelleattitudinidell'interessato (8):
4Categoria d'invalidità (9)(10):
5
5.1Siallegaunformulario E214compilato (11).
Nonsiallegaunformulario E214parlaragioneseguente (11):
inbaseairisultatidellamiavisita(edeglieventuali esamispecialistici )
homotivodiritenerechel'interessato saràdeltuttoabileariprendere ilsuolavoro
entro.... mesi
sonoportatoaconcludere chel'interessato sitrovainunostatopermanente diinabilitàtotaleall'esercizio diqualsiasi
tipodiattivitàlavorativa .
6
6.1Data:
6.2Firmadelmedico :
7Istituzione chehafattoeffettuare l'esamemedico
7.1Denominazione :
7.2Indirizzo (2):
7.3Timbro
7.4Data:
7.5Firma
AVVERTENZE
Ilpresentemodulodeveesserecompilato instampatello ,utilizzando unicamente leappositelineepunteggiate .Essocomporta
6pagineedeveesseretrasmesso semprecompleto dituttelepaginesuddette ,ancheseunaqualsiasidiessenonrecaalcuna
indicazione
NOTE
(1)Sigladelpaesealqualeappartiene l'istituzionechehafattocompilare ilformulario :B=Belgio;DK=Danimarca ;D=Germania ;
F=Francia ;IRL=Irlanda ;I=Italia;L=Lussemburgo ;NL=PaesiBassi;GB=RegnoUnito.
(2)Via,numero ,codicepostale ,paese .
(3)Adusodelleistituzionibelghe,indicare ,sepossibile ,tutteleprofessioni esercitatedall'assicuratodurantelasuacarriera ,utilizzando ,sedel
caso,deifogliaggiuntivi .
(4)Talielementisonoindispensabili ,quandoladomandadipensioneperinvaliditàèbasatainteramente oparzialmente sudiunaaffezione
relativaall'apparatorespiratorio .
(s)PerlenecessitàdelleistituzionideiPaesiBassioppure,quandodettaperiziaècompilatadaun'istituzionedeiPaesiBassi,siindichiilprimo
giornodell'attualeperiododiassenzadovutoamotividimalattia .
(6)Dacompilare inmodoidenticoallavoce7.1delformulario E204.
(J)PerlenecessitàdelleistituzionideiPaesiBassi,siindichiladatad'iniziodellaconcessione delleindennitàd'invalidità .
(8)NonriguardalaGermania ,l'Irlanda ,iPaesiBassiedilRegnoUnito.
(9)Nonriguarda iPaesiBassi.
(10)Dacompilaresolamente quandosieffettual'esamemedicoaifinidelladecisione inmeritoadunadomandadipensione .
(11)Dacompilareunicamente quandoilformulario E213èdestinatoadunaistituzionetedescaoppureolandeseequandoèemessodaun
medicotedescooolandese .
6

Leggereleavvertenze apagina3 COMUNITÀ EUROPEE
Regolamenti disicurezza sociale
E214 (1)
RAPPORTO MEDICORELATIVO ALLAVALUTAZIONE DELLECAPACITÀ ELIMITIFUNZIONALI
Rea.1408/71:art.da39a41;art.87
Daallegarealformulario E213quandociòèindicatoallavoce5,parteIII,dell'E213oppureselorichiedeun'istituzione competente diun
altroStatomembro .
1Istituzione cuivatrasmesso ilrapporto
1.1Denominazione :
1.2Indirizzo (2):
2Personaesaminata
Cognome danubile
CittadinanzaNomi
Datadinascita Sesso2.1Cognome
2.2Luogodinascita
2.3Indirizzo (2):
2.4Ultimaprofessione esercitata :
Numerodimatricola :
Numerodipensione :2.5
2.6
3Rapporto compilato dalmedico
Nomi: 3.1Cognome :
3.2Indirizzo (2):
3.3Medicodicontrollo di:
Inallegato ,ilformulano : E204 E213
1

E214
Domande Risposte Osservazionioccasionalmente
atempopieno
atempoparzialespessosi
no
orealgiorno
orealgiorno
orealgiorno5L'assicurato èingrado *
5.1diesercitare lavoripesanti?
5.2diesercitare lavorisemipesanti ?
5.3diesercitare lavorileggeri?
5.4dilavorare ,inmassimaparte,inpiedioin
movimento ?
5.5dilavorare ,inmassimaparte,seduto?
5.6dilavorare ,alternativamente ,inpiedi,sedutoein
movimento ?
5.7dilavorarecurvo?
5.8dilavorareaccovacciato ?
5.9dilavorareinginocchio ?
5.10dilavoraresdraiato?
5.11dilavorareconlebracciaalzate?
5.12dilavorareinunambienteasciutto? ,
5.13dilavorareinunambiente umido?
5.14dilavorare inunambiente freddo?
5.15dilavorareinunambiente caldo?
5.16dilavorareinunambiente caldissimo ?
5.17dilavorarenell'acqua?
5.18diesseresottoposto abruschicambiamenti ditemperatura ?
5.19dilavorareall'ariaaperta?
5.20dilavorare inlocalichiusi?
5.21dilavorareinspaziristretti
(condotti ,spazidovesideveentrarestrisciando ,ecc.)?
5.22disalirelascale?
5.23diusarescaleapioli?'
5.24disaliresuitetti?
disollevare eportarepesioccasionalmente oripetutamente
(caricareescaricare ,ecc.):-
5.25grandipesi(+di25kg)?
5.26pesimedi(da10a25kg)?
5.27pesileggeri(da5a10kg)?
5.28pesimoltoleggeri(—di5kg)?
5.29L'assicurato deveusareunatecnicaspecialepersollevare
eportarepesi(adesempio ,laschienadirittae
piegareleginocchia )?
5.30Èallergicoadeterminate sostanze?
5.31Habisognodiaccessori specialiperlavorare
(adesempio ,sediaregolabile ,polifunzionale ecc.)?
5.32Puòservirsideitrasportipubblici?
Chedistanzaapprossimativa puòpercorrere :
5.33apiedi?Incasoaffermativo ,precisare
lesostanze ele
precauzioni daadottare .
Incasoaffermativo
precisare quali.
km

E214
Domande Risposte Osservazionioccasionalmente
atempopieno
atempoparzialespesso
nosi
km
km
km
km5.34inbicicletta ?
5.35inciclomotore ?
5.36inautomobile ?
5.37incarrozzella ?
5.38incarrozzella amotore?
5.39Puòlavorareconaltrepersone?
5.40Puòusaremacchine oapparecchi chepresentino
uncertopericolo?
5.41Puòoccuparsi dilavorididirezione ,
sorveglianza oorganizzazione comesesitrattasse
dellapropriaazienda?
5.42Sidevetenercontoditaluneparticolarità psicologiche
perdeterminate attività?Incasoaffermativo ,
precisare qualieper
qualiattività .
Incasoaffermativo
precisare ilmotivo.5.43Visonoriserveperilritmodilavoro?
5.44Inconsiderazione dellerispostealledomande
sopraindicate enell'ipotesidiadeguate condizioni
dilavoro,sidebbono prevedere assenzeprolungate
ofrequenticausatedadeficienze fisicheomentali?
Data: Firmadelmedico :
Istituzione chehafattoeffettuare l'esamemedico 7
7.1Denominazione :
7.2Indirizzo (2):
7.3Timbro
7.4
7.5Data:
Firma
AVVERTENZE
Ilpresentemodulodeveesserecompilato instampatello ,utilizzando unicamente leappositelineepunteggiate .Essocomporta
3pagineedeveesseretrasmesso semprecompleto dituttelepaginesuddette ,ancheseunaqualsiasi diessenonrecaalcuna
indicazione
NOTE
(1)Sigladelpaesealqualeappartiene l'istituzione chehafattocompilare ilformulario :B=Belgio ;DK=Danimarca ;D=Germania ;
F=Francia ;IRL=Irlanda ;I=Italia;L=Lussemburgo ;NL=PaesiBassi;GB=RegnoUnito.
(2)Via,numero ,codicepostale ,località ,paese.
©

COMUNITÀ EUROPEE
Regolamenti disicurezza socialeLeggereleavvertenze apagina4
E215 (1)
RAPPORTO AMMINISTRATIVO SULLASITUAZIONE DIUNTITOLARE DIPENSIONE
Rea.n.574/72:art.40e51
1Istituzione destinataria
1.1Denominazione :
1.2Indirizzo (2):
2Titolaredipensione
Cognome (3):
Cognome dinascita(3):
Nomi(4):
Cognomiprecedenti (5):
Sesso(6):
Cognome enomidelpadre(7):
Cognome enomidellamadre(7):2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
2.6
2.7
2.8Statocivile: celibe separato
vedovo sposatodivorziato e
risposato (8)
divorziato non
risposato (8)
Numerodimatricola (istituzione d'istruttoria ):
Numerodimatricola (istituzione incausa)(9):
Naturadellapensione2.9
2.10
2.11
3Nazionalità (10):
4Nascita
4.1Data(11):
4.2Località (12):
4.3Provincia odipartimento (13):
4.4Paese(14):
5Indirizzo (2)(15)
1

E215
Coniuge6
Nomi 6.1Cognome Cognome danubile Sesso
Luogodinascita : 6.2
6.3Datadinascita :
Indirizzo (2)(16):
6.4Datadimatrimonio :
6.5IIconiuge esercita unattivitàprofessionale
6.6Incasoaffermativo ,siindichil'importodeiredditi:nonesercita
annui(18):
nonètitolaresettimanali (17):
6.7IIconiuge ètitolare diunapensione orendita
Incasoaffermativo siindichi :
6.8lanaturadellapensione odellarendita :
6.9ilnumerodellapensione odellarendita :
6.10l'istituzione debitrice :
annuo : 6.11l'importo
6.12IIconiuge (19)trimestrale
nonbeneficia
invaliditàdialtreprestazioni
disoccupazionemensile
beneficia
malattia
Natura
Importo (20)altre
6.13Altrefontidireddito :
7Figli
7.1Cognome Nomi Datadinascita Rapporto diparentela
1.
2.
3.
4.
7.2Indirizzo (2)(21):
7.3Osservazioni ():
8Ascendenti acarico(23)
8.1Cognome Nomi Datadinascita Rapporto diparentela
8.2Indirizzo (2)(21):
8.3Osservazioni :

E215
Prestazioni9
9.1IItitolaredipensione hachiesto
leprestazioni
seguentie/obeneficia
delleprestazioni
seguenti
9.2Pagamento delsalarioincasodimalattia
9.3Indennità dell'assicurazione malattia
9.4Indennità dirieducazione
9.5Pensione d'invalidità
9.6Pensione divecchiaia
9.7Pensione aisuperstiti
9.8Renditaperinfortunio sullavoroomalattiaprofessionale
9.9Prestazioni didisoccupazione
9.10Istituzioni debitricidelleprestazioni comprese da9.3a9.9
[denominazione ,indirizzo (2)]
ad9
ad9
ad9.... ;
ad9 :
9.11Informazioni complementari sulleprestazioni dicuiallevocida9.3a9.9
Numerodiriferimento Periodoodecorrenza Importo
ad9.settimanale
mensile
annuo
ad9settimanale
mensile
annuo
ad9settimanale
mensile
annuo
ad9settimanale
mensile
annuo
10Attivitàeventuali
10.1IItitolaredipensione
nonesercitaalcunaattività
esercita unaattivitàsubordinata
esercitaunaattivitàindipendente
naturadell'attività :
10.2Datad'iniziodell'attivitàattuale:
oresettimanali 10.3Duratadellavoro :
10.4Importodelreddito : giornaliero settimanale mensile :
10.5Retribuzione giornaliera settimanale mensile
diunlavoratore validochesvolgelavoroequivalente ,perunanormaleduratadilavoro
di ore
settimanali giornaliere mensili :
Periodo(i )corrispondente(i )alredditoindicatoallavoce10.4: 10.6

E215
11IItitolaredipensione èdeceduto il:
12Eventuali osservazioni :
13Istituzione cheharedattoilrapporto
13.1Denominazione :
13.2Indirizzo (2):
13.3Timbro
13.4Data:
13.5Firma
AVVERTENZE
Ilpresentemodulodeveesserecompilato Instampatello ,utilizzando unicamente leappositelineepunteggiate .Essocomporta 4pagineedeveesseretrasmesso semprecompleto
Intuttelepaginesuddette ,ancheseunaqualsiasidiessenonrecaalcunaindicazione
NOTE
(')Indicarelasigladelpaesealqualeappartiene l'istituzionemittente :B=Belgio;DK=Danimarca ;D=Germania ;F=Francia ;IRL=Irlanda;I=Italia;L=Lussemburgo ;NL=Paesi
Bassi;GB=RegnoUnito.
P)Via,numero ,codicepostale,località ,paese.
P)—ilcognome (difamiglia)èquellousualeoppureacquisitopermatrimonio .Seilformulario ècompilatodaun'istituzioneolandeseésel'assicuratool'aventedirittoèunadonnasposatao
cheloèstata,ilcognomedaindicareèquellodelmaritoattualeodell'ultimomarito.
—Ilcognomedinascitadev'esseresempreindicato ;nelcasosiaidenticoaquellodifamiglia,iscrivere«idem».Seilformulario ècompilatodaun'istituzioneolandeseesel'assicurato o
l'aventedirittoèunadonnasposataocheloèstata,ilcognomedaindicareèquellodanubile.
—Gliavverbi«detto.»e«alias»eleparticelledevonoessereindicatiintegralmente enell'ordinedellostatocivile.
(4)Indicaretuttiinominell'ordinedellostatocivile.
C)DaIndicareinparticolare neicasidiadozioneodiutilizzazione disoprannomi entratinell'usocorrente .
Gliavverbi«detto»e«alias»nonchéleparticelledevonoessereindicatiintegralmente enell'ordinedellostatocivile.
P)M=maschile ';F=femminile .
P)Informazione necessaria pericittadinifrancesichenonsononatisulterritoriometropolitano francese .
(*)Dacompilare ,perquantopossibile ,peribisognidelleistituziònitedesche ,francesi ,italiane ,lussemburghesi edolandesi .Qualoral'istituzioned'istruttorianonsiainpossessodell'informa­
zione,l'istituzione competente sirivolgeràdirettamente all'interessato . >
(6).Oveilformulario siatrasmesso adunaistituzione danese ,siindichiilnumeroCPRedeventualmente ilnumeroATP.
(10)Eventualmente indicareladatadinaturalizzazione .
(")Ilgiornoeilmesesonoespressiognunomedianteduecifre,l'annomediantequattro(esempio :1°agosto1921=01.08.1921).
(12)Perlecittàfrancesiconpiùcircoscrizioni siindichiilnumerodellacircoscrizione (esempio :Parigi14).
p3)Questarubricacomporta ,asecondadeipaesi,l'indicazione diappartenenza territoriale delluogodinascita(esempio :perquantoconcernelaFrancia,peruncomunedinascita:Lille,si
indichiildipartimento dinascita:Nord,associatoalnumerodicodicedeldipartimento sel'assicurato loconosce ,nellafattispecie :59.L'informazione saràpertanto :Nord59).
C4)Sigladelpaesedinascitadell'assicurato codificatosecondoilcodiceinternazionale deiveicoliautomobilistici .
(,s)Oveilformulario siatrasmesso adunaistituzione danese ,siindichil'ultimoindirizzoinDanimarca delrichiedente nelseguenteriquadro .
Indirizzo (2)
C6)Dacompilare esclusivamente perleistituzionidanesi .
(17)Dacompilare esclusivamente perleistituzionidelRegnoUnito.
Ce)Dacompilare perleistituzionifrancesi ,italiane,lussemburghesi edanesi.
Cs)Dacompilare perleistituzionibelghe ,danesi,francesi ,irlandesi ,italianeedelRegnoUnito.
(20)Dacompilare perleistituzioniitaliane(importomensile)efrancesi(importotrimestrale ).
P1)Indicarel'indirizzocomune .Seunodeifigliodegliascendenti haunrecapitodiverso,indicarlonelquadroseguente :
Cognome enomi:
"Indirizzo (2)
P)Precisareseilfiglioèconiugato ,infermo ,deceduto (datadeldecesso),apprendista oppureseprosegueglistudi.
P3)Dacompilare perleistituzionibelghe ,tedesche efrancesi .
4

COMUNITÀ EUROPEE
Regolamenti disicurezza socialeLeggere leavvertenze apagina2
E301 (1
ATTESTATO RELATIVO AlPERIODI DAPRENDERE INCONSIDERAZIONE PERLA
CONCESSIONE DELLEPRESTAZIONI DIDISOCCUPAZIONE
Reg.1408/71:art.67;art.68;art.71.1.a.iieart.71.1.b.ii
Reg.574/72:art.80;art.81;art.84.2
Darilasciare acuradellistituzione competente perrassicurazione controladisoccupazione odall'istituzione designata dall'autoritàcompetente
delloStatomembroincuil'interessato èstatoassicurato inprecedenza ,peressererimessoall'interessato otrasmesso all'istituzione compe­
tente.
1Lavoratore
1.1Cognome Nomi Cognome danubile
1.2Datadinascita Luogodinascita Cittadinanza
2L'interessato sopraccitato hacompiuto ,nelcorso
2.1 dell'anno(2) degliultimidueanni(2) degliultimitreanni(2)
cheprecede/precedono ladatadicessazione dell'ultimaoccupazione
3iseguentiperiodidiassicurazione eperiodiequivalenti (3):
3.1Periodidiassicurazione dal al
3.2Periodiequivalenti dal al Motivodell'equivalenza (4)
4iseguentiperiodidioccupazione eperiodiequivalenti (3):
dal 4.1.Periodidioccupazione al Attivitàesercitata (5)
4.2Periodiequivalenti dal al Motivodell'equivalenza (4)
5Datirelativiall'ultimaoccupazione :
SettorediattivitàAttivitàesercitata (6)
(ad.es:«muratore »,non
«lavoratore edile»)Importomediodella
retribuzione settimanale
(approssimativa )(7)
1

E301
5.1Motivodellacessazione : licenziamento
finedelcontrattodimissione
risoluzione delcontratto
dicomuneaccordo
altrimotivi
6L'interessato
6.1 hapercepito ohadirittoaretribuzione oltreladatadicessazione dell'occupazione ,cioèfinoal
inoccasione dellacessazione dell'occupazione hapercepito ohadirittoadunaindennità odaltro
importoparia
hapercepito ohadirittoadun'indennità sostitutiva delleferieparia6.2
6.3
6.4
7per giorni(8)
harinunciato aiseguentidirittiderivantidalcontratto dilavoro(9):
Motivo :
L'interessato hapercepito dall'iniziodelprimoperiodosummenzionato leprestazioni didisoccupazione (10):
dal al
8
9
9.1
9.2
10L'interessato hadirittoaprestazioni aisensidell'articolo69delReg.1408/71
(attestato E303perilperiododal al
rilasciato il )
L'interessato nonhadirittoaprestazioni aisensidell'articolo69delReg.1408/71,
perchénonhadirittoanormadellalegislazione applicatadall'istituzione cherilasciailpresenteformulario .
perchénonèrimastoadisposizione degliufficidicollocamento delloStatocompetente peralmeno4settimane
dall'iniziodelperiododidisoccupazione ,néèstatoautorizzato apartireprimachefosseroscadutele4settimane .
L'interessato nonhadirittoaprestazioni anormadell'art.71.1.a.ioppureb.idelreg.1408/71dapartedell'istituzione
cherilasciailpresenteformulario .
11Istituzione cherilasciailformulario
11.1Denominazione :
11.2Indirizzo
11.3Timbro
11.4Data:
11.5Firma
AVVERTENZE
Ilpresentemodulodeveesserecompilato Instampatello ,utilizzando unicamente leappositelineepunteggiate
NOTE
P)Indicarelasigladelpaesedell'istituzione checompilalostampato :B=Belgio;DK=Danimarca ;D=Germania ;F=Francia ;IRL=Irlanda ;I=Italia;L=Lussemburgo ;NL=Paesi
Bassi;GB=RegnoUnito.
P)Neiformularidestinatiadun'istituzione consedeinFrancia ,nelLussemburgo oneiPaesiBassibasta1anno,inquellidestinatiadun'istituzione inItaliabastano2anni(peròl'istituzione
potràinoltrerichiedere lacarrieracompletadell'interessato all'estero);inquellidestinatiadunaistituzione inBelgio,Danimarca ,Germania ,IrlandaodelRegnoUnitobastano3anni.
P)Ovenonsidispongadellasuddivisione deidatirichiestiaipunti3.1e3.2,4.1e4.2,siindichiiltotalealpunto3.1oal4.1,secondoilcaso.
(4)Adesempio :malattia ,maternità ,infortuniosullavoro,serviziomilitare ,formazione professionale ,disoccupazione accertata .
P)Dacompilare sel'attestatoèdestinato adun'istituzione belga,tedesca ,franceseoitaliana.
(6)Precisaresetrattasidiattivitàstagionale .
HDacompilare ,neilimitidelpossibile ,sel'attestatoèdestinatoadun'istituzione tedesca ,franceseodolandese .
(*)Dacompilare sel'attestatoèdestinatoadunaistituzione belga,danese,francese ,italianaoolandese .
P)Dacompilare sel'attestatoèdestinatoadunaistituzione belga,danese ,italianaoolandese .
(10)Dacompilare sel'attestatoèdestinatoadunaistituzione francese ,tedescaoitaliana .
(")Via,numero ,codicepostale,località ,paese.
2

Leggere leavvertenze apagina2 COMUNITÀ EUROPEE
Regolamenti disicurezza sociale
E302 (1
ATTESTATO RELATIVO AlFAMILIARI DAPRENDERE INCONSIDERAZIONE
PERILCALCOLO DELLEPRESTAZIONI DIDISOCCUPAZIONE
Reg.1408/71:art.68.2
Reg.574/72:art.82
Dacompilare acuradell'istituzione designata delluogodiresidenza deifamiliari ,peressererimessoaldisoccupato otrasmesso all'istituzione
competente .
1Disoccupato
1.1Cognome Nomi Cognome danubile
1.2Datadinascita Luogodinascita Cittadinanza
2Familiari
Numero
d'ordineCognome NomiDatadi
nascitaRapporto di
parentelaLuogodi
residenza
1
2
3
4
5
6
7
8
3Eventuale redditodeifamiliari (naturaedimportomensile ,ivicomprese leprestazioni sociali)
Numero
d'ordine
(2)FamiliariNatura
del
redditoImporto
4 Ifamiliaridicuiainumerid'ordineseguentieranoacaricodeldisoccupato aliiniziodelladisoccupazione :
4.1IIfamiliare ,dicuiainumeridordine
nonpuò,perminorazione fisicaopsichica ,provvedere alsuomantenimento conilproprio
lavoro(3).
4.2Lemaggiorazioni perifamiliariacaricodicuiainumerid'ordine
sonostatecorrisposte adun'altrapersonaunitamente alleprestazioni didisoccupazione perilperiodo
dal al ;
4.3Indicazioni interessanti solamente leistituzioni delRegnoUnito:
Aprescindere dalperiododioccupazione nelRegnoUnitoildisoccupato edilconiuge
convivono . nonconvivono .
4.4IIpresenteattestato èvalidoper12mesisuccessivi alladatadelrilascio .
*
1

E302
5Istituzione cherilascial'attestato
5.1Denominazione :
5.2Indirizzo (4):
5.3Timbro
5.4Data:
5.5Firma
6Dichiarazione deldisoccupato (5)
6.1IIdisoccupato dicuialquadro 1dichiaracheisuoifamiliariindicaticoninumeri
delquadro2
sono nonsono
presiinconsiderazione perilcalcolodelleprestazioni didisoccupazione dovuteadun'altrapersonaanormadellalegislazione
delRegnoUnito. 6.2Data:
6.3Firmadeldisoccupato
AVVERTENZE
Ilpresentemodulodeveesserecompilato instampatello ,utilizzando unicamente leappositelineepunteggiate
NOTE
(')Indicarelasigladelpaesedell'istituzione checompilalostampato :B=Belgio ;DK=Danimarca ;D=Germania ;F=Francia ;
IRL=Irlanda ;I=Italia;L=Lussemburgo ;NL=PaesiBassi;GB=RegnoUnito.
(2)Intalcaso,ripetere inumerid'ordineindicatialriquadro2.
(3)Dacompilare soltantoseilformulario èdestinatoadun'istituzione belga,franceseodelRegnoUnito.
(4)Via,numero ,codicepostale ,località ,paese.
(5)Ildisoccupato dovràcompilare l'attestatounicamente sequest'ultimoèrilasciatodaunaistituzione delRegnoUnito.
2

Leggereleavvertenze apagina2 COMUNITÀ EUROPEE
Regolamenti disicurezza sociale
E303/0 (1)
ATTESTATO RELATIVO ALLACONSERVAZIONE DELDIRITTO ALLEPRESTAZIONI DIDISOCCUPAZIONE
Reg.1408/71:art.69
Reg.574/72:art.26.2;art.83.1,2e3;art.97
1Disoccupata Numerodimatricola :
1.1Cognome Nomi Cognome danubile
1.2Datadinascita Luogodinascita Cittadinanza
2IIdisoccupato hadirittoalleprestazioni didisoccupazione qualorasitrovinellecondizioni previstedall'art.69delReg.1408/71
adecorrere dalladatadiiscrizione pressogliufficidicollocamento delloStatoincuicercalavoro.
3Eglipuòtuttaviabeneficiare delleprestazioni dal purchésisiaiscritto
comepersonaincercadioccupazione entroil agliufficidicollocamento (2)delloStato
incuicercalavoro.
4IIdisoccupato hadirittoalleprestazioni perunaduratamassimadi giorni
aisensidell'articolo69delReg.1408/71e,inognicaso,nonoltreil
4.1Leprestazioni sonoconcesse pertuttiigiornidellasettimana ,salvo
lunedi martedì mercoledì giovedì venerdì sabato domenica
4.2Importogiornaliero dellaprestazione :
netto,dicuimaggiorazione familiare : netto,
e,dal
netto,dicuimaggiorazione familiare : netto.
4.3Importosettimanale delleprestazioni didisoccupazione : netto.
"5L'erogazione delleprestazioni deveesseresospesaalverificarsi delleseguenticircostanze (art.83.1.e,edart.83.3delReg.574/72):
5.1—quando ildisoccupato accettiunaoccupazione nonoccasionale (3)oiniziun'attivitàindipendente ;
5.2—quandoildisoccupato beneficidiunguadagno occasionale derivante daunaoccupazione noncontemplata alpunto
precedente (intalcaso,laprestazione vienesospesaperilnumerodigiornatelavorative chedannodirittoalguadagno
suindicato );
5.3—quandoildisoccupato rifiutiun'offertadilavoroononaderiscaadunaconvocazione dell'ufficiodicollocamento ;
•5.4—quando ilidisoccupato rifiutidi.sottoporsi amisurediriqualificazione professionale osiastengadalparteciparvi (4);
5.5—quandoildisoccupato nonsisottoponga ononsisottoponga piùalcontrollo ;
5.6—quandoildisoccupato siapermanentemente inabileallavoro(5);
5.7—quandoildisoccupato siatemporaneamente inabileallavoro(intalcaso,leprestazioni vengonosospese ,fintantoché il
disoccupato nonsiiscrivanuovamente );
5.8—quandoildisoccupato nonsiaononsiapiùadisposizione dell'ufficiodicollocamento ;
5.9—quandodiminuisca ilnumerodeifamiliarichedannodirittoallemaggiorazioni familiarioqualcuno diessibeneficidi
redditidicuialformulario E302.Intalcaso,leprestazioni devonoessereerogate ,previadeduzione dellemaggiorazioni familiari .
6Istituzione cherilasciailformulario
6.1Denominazione :
6.2Indirizzo (6):
6.3Timbro
6.4Data:
6.5Firma
1

E303/0
AVVERTENZE
L'istituzione competente dell'ultimopaesedioccupazione compilalaseriedeiformulari E303/0,E303/1,E303/2,E303/3,E303/4per
lapartechel'interessa ;l'istituzione stessaconservapersél'È303/0econsegnailrestodellaserie,compreso CE303/5,aldisoccu­
pato;oppure,sedelcaso,trasmette isuddettiformulariall'istituzione competente perladisoccupazione delluogoincuiildisoccu­
patoèincercadilavoro.
Ilpresentemodulodeveesserecompilato instampatello ,utilizzando unicamente leappositelineepunteggiate
-NOTE
(1)Sigladelpaesecuiappartiene l'istituzione checompilailformulario :B=Belgio;DK=Danimarca ;D=Germania ;F=Francia ;
IRL=Irlanda ;I=Italia;L=Lussemburgo ;NL=PaesiBassi;GB=RegnoUnito.
(2)InItaliaeneiPaesiBassiènecessaria inoltreunadomanda diprestazioni all'istituzione perl'assicurazione controladisoccupazione tramite
l'ufficiodicollocamento .
(3)Anormadellalegislazione italianaun'occupazione èconsiderata nonoccasionale quandosuperaicinquegiorni;anormadellelegislazioni
olandese ,belgaedelRegnoUnitoquandoduraalmenoun'interagiornatalavorativa .
(4)Questorifiutononcomporta lasospensione delleprestazioni ,ovel'attestatosiastatoemessodaunaistituzione danese .
(5)Oppurequandoildisoccupato beneficidiunarenditaopensionedivecchiaia oinvalidità ,sel'attestatoèrilasciatodaunaistituzione tedesca
olussemburghese
(6)Via,numero ,codicepostale ,località ,paese.
©

COMUNITÀ EUROPEE
Regolamenti disicurezza socialeLeggere teavvertenze apagina2
E303/1 (1
ATTESTATO RELATIVO ALLACONSERVAZIONE DELDIRITTO ALLEPRESTAZIONI DIDISOCCUPAZIONE
Reg.1408/71:art.69
Reg.574/72:art.26.2;art.83.1,2e3;art.97
Ilpresenteformulario servedibaseperl'erogazione delleprestazioni didisoccupazione dapartedell'istituzione delluogoincuiildisoccupato
cercaun'occupazione (Reg.574/72,art.83.1).
1Disoccupato Numerodimatricola :
1.1Cognome Nomi Cognome danubile
1.2Datadinascita Luogodinascita Cittadinanza
2IIdisoccupato hadirittoalleprestazioni didisoccupazione qualorasitrovinellecondizioni previstedall'art.69delReg.1408/71
adecorrere dalladatadiiscrizione pressogliufficidicollocamento delloStatoincuicercalavoro.
3Eglipuòtuttaviabeneficiare delleprestazioni dal purchésisiaiscritto
comepersonaincercadioccupazione entroil agliufficidicollocamento (2)delloStato
incuicercalavoro.
4IIdisoccupato hadirittoalleprestazioni perunaduratamassimadi giorni
aisensidell'articolo69delReg.1408/71e,inognicaso,nonoltreil
4.1Leprestazioni sonoconcesse pertuttiigiornidellasettimana ,salvo
lunedì martedì mercoledì giovedì venerdì sabato domenica
4.2Importogiornaliero dellaprestazione :
netto,dicuimaggiorazione familiare : netto,
e,dal
netto,dicuimaggiorazione familiare : netto.
4.3Importosettimanale delleprestazioni didisoccupazione : netto.
5L'erogazione delleprestazioni deveesseresospesaalverificarsi delleseguenticircostanze (art.83.1.e,edart.83.3delReg.574/72):
5.1—quandoildisoccupato accettiunaoccupazione nonoccasionale (3)oiniziun'attivitàindipendente ;
5.2—quando ildisoccupato beneficidiunguadagno occasionale derivante daunaoccupazione noncontemplata alpunto
precedente (intalcaso,laprestazione vienesospesaperilnumerodigiornatelavorative chedannodirittoalguadagno
suindicato );
5.3—quandoildisoccupato rifiutiun'offertadilavoroononaderiscaadunaconvocazione dell'ufficiodicollocamento ;
5.4—quandoildisoccupato rifiutidisottoporsi amisurediriqualificazione professionale osiastengadalparteciparvi (4);
5.5—quandoildisoccupato nonsisottoponga ononsisottoponga piùalcontrollo ;
5.6—quandoildisoccupato siapermanentemente inabileallavoro(5);
5.7—quandoildisoccupato siatemporaneamente inabileallavoro(intalcaso,leprestazioni .vengonosospese ,fintantoché il
disoccupato nonsiiscrivanuovamente );
5.8—quandoildisoccupato nonsiaononsiapiùa.disposizione dell'ufficiodicollocamento ;
5.9—quandodiminuisca ilnumerodeifamiliarichedannodirittoallemaggiorazioni familiarioqualcuno diessibeneficidi
redditidicuialformulario E302.Intalcaso,leprestazioni devonoessereerogate ,previadeduzione dellemaggiorazioni familiari .
6Istituzione cherilasciailformulario
6.1Denominazione :
6.2Indirizzo (6):
6.3Timbro
6.4
6.5Data:
Firma
CD

E303/1
AVVERTENZE
L'istituzione competente dell'ultimopaesedioccupazione compilalaseriedeiformulari E303/0,E303/1,E303/2,E303/3,E303/4per
lapartechel'interessa ;l'istituzione stessaconservapersél'E303/0econsegna ilrestodellaserie,compreso l'E303/5,aldisoccu­
pato;oppure,sedelcaso,trasmette Isuddettiformulariall'istituzione competente perladisoccupazione delluogoincuiildisoccu­
patoèincercadilavoro.
Ilpresentemodulodeveesserecompilato instampatello ,utilizzando unicamente leappositelineepunteggiate
NOTE
(1)Sigladelpaesecuiappartiene l'istituzione checompila ilformulario :B=Belgio ;DK=Danimarca ;D=Germania ;F=Francia ;
IRL=Irlanda ;I=Italia;L=Lussemburgo ;NL=PaesiBassi;GB=RegnoUnito.
(2)InItaliaeneiPaesiBassiènecessaria inoltreunadomanda diprestazioni all'istituzione perl'assicurazione controladisoccupazione tramite
l'ufficiodicollocamento .
(3)Anormadellalegislazione italianaun'occupazione èconsiderata nonoccasionale quandosuperaicinquegiorni;anormadellelegislazioni
olandese ,belgaedelRegnoUnitoquandoduraalmenoun'interagiornatalavorativa .
(4)Questorifiutononcomporta lasospensione delleprestazioni ,ovel'attestatosiastatoemessodaunaistituzione danese .
(5)Oppurequandoildisoccupato beneficidiunarenditaopensione divecchiaia oinvalidità ,sel'attestatoèrilasciatodaunaistituzione tedesca
olussemburghese
(6)Via,numero ,codicepostale ,località ,paese.
2

Leggereleavvertenze apagina2 COMUNITÀ EUROPEE
Regolamenti disicurezza sociale
E303/2 (1)
ATTESTATO RELATIVO ALLACONSERVAZIONE DELDIRITTO ALLEPRESTAZIONI DIDISOCCUPAZIONE
Reg.1408/71:art.69
Reg.574/72:art.26.2;art.83.1,2e3;art.97
Dainviareall'istituzione competente ,percomunicarle l'avvenuta iscrizione deldisoccupato el'iniziodell'erogazione delleprestazioni
(Reg.574/72:art.83.3).
1Disoccupato Numerodimatricola :
1.1Cognome Nomi Cognome danubile
1.2Datadinascita Luogodinascita Cittadinanza
2IIdisoccupato hadirittoalleprestazioni didisoccupazione qualorasitrovinellecondizioni previstedall'art.69delReg.1408/71
adecorrere dalladatadiiscrizione pressogliufficidicollocamento delloStatoincuicercalavoro.
3Eglipuòtuttaviabeneficiare delleprestazioni dal purchésisiaiscritto
comepersonaincercadioccupazione entroil agliufficidicollocamento (2)delloStato
incuicercalavoro .
4IIdisoccupato hadirittoalleprestazioni perunaduratamassimadi giorni
aisensidell'articolo69delReg.1408/71e,inognicaso,nonoltreil
4.1Leprestaziòni sonoconcesse pertuttiigiornidellasettimana ,salvo
lunedì martedì mercoledì giovedì venerdì sabato domenica
4.2Importogiornaliero dellaprestazione :
netto,dicuimaggiorazione familiare : netto,
e,dal
netto,dicuimaggiorazione familiare : netto.
4.3Importosettimanale delleprestazioni didisoccupazione : netto.
5L'erogazione delleprestazioni deveesseresospesaalverificarsidelleseguenticircostanze (art.83.1.e,edart.83.3delReg.574/72):
5.1—quando ildisoccupato accettiunaoccupazione nonoccasionale (3)oiniziun'attivitàindipendente ;'
5.2—quandoildisoccupato beneficidiunguadagno occasionale derivante daunaoccupazione noncontemplata alpunto
precedente (intalcaso,laprestazione vienesospesaperilnumerodigiornatelavorative chedannodirittoalguadagno
suindicato );
5.3—quandoildisoccupato rifiutiun'offertadilavoroononaderiscaadunaconvocazione dell'ufficiodicollocamento ;
5.4—quandoildisoccupato rifiutidisottoporsi amisurediriqualificazione professionale osiastengadalparteciparvi (4);
5.5—quandoildisoccupato nonsisottoponga ononsisottoponga piùalcontrollo ;
5.6—quandoildisoccupato siapermanentemente inabileallavoro(5);
5.7—quandoildisoccupato siatemporaneamente inabileallavoro(intalcaso,leprestazioni vengonosospese ,fintantoché il
disoccupato nonsiiscrivanuovamente );
5.8—quandoildisoccupato nonsiaononsiapiùadisposizione dell'ufficiodicollocamento ;
5.9—quandodiminuisca ilnumerodeifamiliarichedannodirittoallemaggiorazioni familiarioqualcuno diessibeneficidi
redditidicuialformulario E302.Intalcaso,leprestazioni devonoessereerogate ,previadeduzione dellemaggiorazioni familiari .
6Istituzione cherilasciailformulario
6.1Denominazione :
6.2Indirizzo (6):.
1

E303/2
Dacompilare acuradell'istituzione delpaeseincuiildisoccupato cercaun'occupazione
7Certifichiamo
7.1chelapersonasummenzionata sièiscrittacomedisoccupato incercadioccupazione il
7.2ebeneficia delleprestazioni didisoccupazione dal
8Istituzione delpaeseincuiildisoccupato cercaun'occupazione
8.1Denominazione :
8.2Indirizzo (6):
8.3Timbro
8.4Data:
8.5Firma
AVVERTENZE
L'istituzione competente dell'ultimopaesedioccupazione compilalaseriedeiformulari E303/0,E303/1,E303/2,E303/3,E303/4per
lapartechel'interessa ;l'istituzione stessaconserva persél'E303/0econsegna ilrestodellaserie,compreso l'È303/5,aldisoccu­
pato;oppure,sedelcaso,trasmette isuddettiformulariall'istituzione competente perladisoccupazione delluogoincuiildisoccu­
patoèincercadilavoro.
ilpresentemodulodeveesserecompilato instampatello ,utilizzando unicamente leappositelineepunteggiate
NOTE
(1)Sigladelpaesecuiappartiene l'istituzione checompilailformulario :B=Belgio;DK=Danimarca ;D=Germania ;F=Francia ;
IRL=Irlanda ;I=Italia;L=Lussemburgo ;NL=PaesiBassi;GB=RegnoUnito.
(2)InItaliaeneiPaesiBassiènecessaria inoltreunadomanda diprestazioni all'istituzione perl'assicurazione controladisoccupazione tramite
l'ufficiodicollocamento .
(3)Anormadellalegislazione italianaun'occupazione èconsiderata nonoccasionale quandosupera icinquegiorni;anormadellelegislazioni
olandese ,belgaedelRegnoUnitoquandoduraalmenoun'interagiornatalavorativa .
(4)Questorifiutononcomporta lasospensione delleprestazioni ,ovel'attestatosiastatoemessodaunaistituzione danese .
(5)Oppurequandoildisoccupato beneficidiunarenditaopensione divecchiaia oinvalidità ,sel'attestatoèrilasciatodaunaistituzione tedesca
olussemburghese .
(6)Via,numero ,codicepostale ,località ,paese.
©

COMUNITÀ EUROPEE
Regolamenti disicurezza socialeLeggereleavvertenze apagina2
E303/3 (1)
ATTESTATO RELATIVO ALLACONSERVAZIONE DELDIRITTO ALLEPRESTAZIONI DIDISOCCUPAZIONE
Reg.1408/71:art.69
Reg.574/72:art.26.2;art.83.1,2e3;art.97
Ilpresenteformulario èdestinatoall'istituzione diassicurazione malattiadelluogoincuiildisoccupato cercaun'occupazione (Reg.574/72
art.26.2).
Numerodimatricola : 1Disoccupato
1.1Cognome Nomi Cognome danubile
1.2Datadinascita Luogodinascita Cittadinanza
2IIdisoccupato hadirittoalleprestazioni didisoccupazione qualorasitrovinellecondizioni previstedall'art.69delReg.1408/71
adecorrere dalladatadiiscrizione pressogliufficidicollocamento delloStatoincuicercalavoro.
3Eglipuòtuttaviabeneficiare delleprestazioni dal purchésisiaiscritto
comepersonaincercadioccupazione entroil' agliufficidicollocamento (2)delloStato
incuicercalavoro .
4IIdisoccupato hadirittoalleprestazioni perunaduratamassimadi giorni
aisensidell'articolo69delReg.1408/71e,inognicaso,nonoltreil
4.1Leprestazioni sonoconcesse pertuttiigiornidellasettimana ,salvo
martedì lunedì mercoledì giovedì venerdì sabato domenica
4.2Importogiornaliero dellaprestazione :
netto,dicuimaggiorazione familiare : netto,
e,dal
netto,dicuimaggiorazione familiare : netto.
4.3Importosettimanale delleprestazioni didisoccupazione : netto.
5L'erogazione delleprestazioni deveesseresospesaalverificarsi delleseguenticircostanze (art.83.1.e,edart.83.3delReg.574/72):
5.1—quandoildisoccupato accettiunaoccupazione nonoccasionale (3)oiniziun'attivitàindipendente ;
5.2—quando ildisoccupato beneficidiunguadagno occasionale derivante daunaoccupazione noncontemplata alpunto
precedente (intalcaso,laprestazione vienesospesaperilnumerodigiornatelavorative chedannodirittoalguadagno
suindicato );
5.3—quandoildisoccupato rifiutiun'offertadilavoroononaderiscaadunaconvocazione dell'ufficiodicollocamento ;
5.4—quando ilidisoccupato rifiutidisottoporsi amisurediriqualificazione professionale osiastengadalparteciparvi (4);
5.5—quandoildisoccupato nonsisottoponga ononsisottoponga piùalcontrollo ;
5.6—quandoildisoccupato siapermanentemente inabileallavoro(5);
5.7—quandoildisoccupato siatemporaneamente inabileallavoro(intalcaso,leprestazioni vengonosospese ,fintantoché il
disoccupato nonsiiscrivanuovamente );
5.8—quandoildisoccupato nonsiaononsiapiùadisposizione dell'ufficiodicollocamento ;
5.9—quandodiminuisca ilnumerodeifamiliarichedannodirittoallemaggiorazioni familiarioqualcuno diessibeneficidi
redditidicuialformulario E302.Intalcaso,leprestazioni devonoessereerogate ,previadeduzione dellemaggiorazioni familiari .
Istituzione cherilasciailformulario 6
6.1Denominazione :
6.2Indirizzo (6):
1

E303/3
Dacompilare acuradell'istituzione delpaeseincuiildisoccupato cercaun'occupazione edaallegarealformulario E119
7Certifichiamo
7.1chelapersonasummenzionata sièiscrittacomedisoccupato incercadioccupazione il
7.2ebeneficiadelleprestazioni didisoccupazione dal
8Istituzione delpaeseincuiildisoccupato cercaun'occupazione
8.1Denominazione :
8.2Indirizzo (6):
8.3Timbro
8.4Data:
8.5Firma
AVVERTENZE
L'istituzionecompetente dell'ultimopaesedioccupazione compilalaseriedeiformulariE303/0,E303/1,E303/2,E303/3,E303/4per
lapartechel'interessa ;l'istituzionestessaconservapersél'È303/0econsegnailrestodellaserie,compresol'È303/s',aldisoccu­
pato;oppure,sedelcaso,trasmette Isuddettiformulariall'istituzionecompetente perladisoccupazione delluogoincuiildisoccu­patoèincercadilavoro.
Ilpresentemodulodeveesserecompilato instampatello ,utilizzando Cinicamente leappositelineepunteggiate
NOTE
(1)Sigladelpaesecuiappartiene l'istituzione checompilailformulario :B=Belgio;DK=Danimarca ;D=Germania ;F=Francia ;
IRL=Irlanda ;I=Italia;L=Lussemburgo ;NL=PaesiBassi;GB=RegnoUnito.
(2)InItaliaeneiPaesiBassiènecessaria inoltreunadomandadiprestazioni all'istituzione perl'assicurazione controladisoccupazione tramite
l'ufficiodicollocamento .
(3)Anormadellalegislazione italianaun'occupazione èconsiderata nonoccasionale quandosupera icinquegiorni;anormadellelegislazioni
olandese ,belgaedelRegnoUnitoquandoduraalmenoun'interagiornatalavorativa .
(4)Questorifiutononcomporta lasospensione delleprestazioni ,ovel'attestatosiastatoemessodaunaistituzione danese .
(5)Oppurequandoildisoccupato beneficidiunarenditaopensionedivecchiaiaoinvalidità ,sel'attestatoèrilasciatodaunaistituzione tedesca
olussemburghese
1(6)Via,numero ,codicepostale ,località ,paese.
2

COMUNITÀ EUROPEE
Regolamenti disicurezza socialeLeggereleavvertenze apagina2
E303/4 (1
ATTESTATO RELATIVO ALLACONSERVAZIONE DELDIRITTO ALLEPRESTAZIONI DIDISOCCUPAZIONE
Reg.1408/71;art.69
Reg.574/72:art.26.2;art.83.1,2e3;art.97
IIpresenteformulario dev'essererinviatoall'istituzione competente perinformazione e/operilrimborsodelleprestazioni didisoccupazione
erogateasuocarico(Reg.574/72,art.97).
Disoccupato Numerodimatricola : 1
1.1Cognome Nomi Cognome danubile
1.2Datadinascita Luogodinascita ' Cittadinanza
2IIdisoccupato hadirittoalleprestazioni didisoccupazione qualorasitrovinellecondizioni previstedall'art.69delReg.1408/71
adecorrere dalladatadiiscrizione pressogliufficidicollocamento delloStatoincuicercalavoro.
3Eglipuòtuttaviabeneficiare delleprestazioni dal purchésisiaiscritto
comepersonaincercadioccupazione entroil agliufficidicollocamento (2)delloStato
incuicercalavoro.
4IIdisoccupato hadirittoalleprestazioni perunaduratamassimadi giorni
aisensidell'articolo69delReg.1408/71e,inognicaso,nonoltreil
4.1Leprestazioni sonoconcesse pertuttiigiornidellasettimana ,salvo
lunedì martedì mercoledì giovedì venerdì sabato domenica
4.2Importogiornaliero dellaprestazione :
netto,dicuimaggiorazione familiare : netto,
e,dal
netto,dicuimaggiorazione familiare : netto.
4.3Importosettimanale delleprestazioni didisoccupazione : ' netto.
5L'erogazione delleprestazioni deveesseresospesaalverificarsi delleseguenticircostanze (art.83.1.e,edart.83.3delReg.574/72):
5.1.—quandoildisoccupato accettiunaoccupazione nonoccasionale (3)oiniziun'attivitàindipendente ;
5.2—quandoildisoccupato beneficidiunguadagno occasionale derivante daunaoccupazione noncontemplata alpunto
precedente (intalcaso,laprestazione vienesospesaperilnumerodigiornatelavorative chedannodirittoalguadagno
suindicato );
5.3—quandoildisoccupato rifiutiun'offertadilavoroononaderiscaadunaconvocazione dell'ufficiodicollocamento ;
5.4—quandoildisoccupato rifiutidisottoporsi amisurediriqualificazione professionale osiastengadalparteciparvi (4);
5.5—quandoildisoccupato nonsisottoponga ononsisottoponga piùalcontrollo ;
5.6—quandoildisoccupato siapermanentemente inabileallavoro(5);
5.7—quando ildisoccupato siatemporaneamente inabileallavoro(intalcaso,leprestazioni vengonosospese ,fintantoché il
disoccupato nonsiiscrivanuovamente );
5.8—quandoildisoccupato nonsiaononsiapiùadisposizione dell'ufficiodicollocamento ;
5.9—quandodiminuisca ilnumerodeifamiliarichedannodirittoallemaggiorazioni familiarioqualcuno diessibeneficidi
redditidicuialformulario E302.Intalcaso,leprestazioni devonoessereerogate ,previadeduzione dellemaggiorazioni familiari .
Istituzione cherilasciailformulario 6
6.1Denominazione :
6.2Indirizzo (6):
1

E303/4
Dacompilare dall'istituzione delpaeseincuiildisoccupato cercaunaoccupazione
7Inbasealpresenteattestatosonostatierogatialdisoccupato iseguentiimporti :
Periodocuisi
riferisce
ilpagamentoNumerodi
giornate
indenniz­
zateDataincui
èstato
disposto il
pagamentoCambio
applicatoImporto
giornaliero in
(7)Importo
giornaliero in
(8)Importototale .
pagatoin
(8)dal al
1 2 3 4 5 6 7 8
Totale :
Motivodellasospensione deipagamenti
8Istituzione delpaeseincuiildisoccupato cercaun'occupazione
8.1Denominazione :
8.2Indirizzo (6):
8.3Timbro
8.4Data:
8.5Firma
AVVERTENZE
L'istituzione competente dell'ultimopaesedioccupazione compilalaseriedeiformulari E303/0,E303/1,E303/2,E303/3,E303/4per
lapartechel'interessa ;l'istituzione stessaconserva persél'E303/0econsegna ilrestodellaserie,compreso l'E303/5,aldisoccu­
pato;oppuresedelcaso,trasmette isuddettiformulariall'istituzione competente perladisoccupazione delluogoincuiildisoccupato
èincercadilavoro.
Ilpresentemodulodeveesserecompilato instampatello ,utilizzando unicamente leappositelineepunteggiate
NOTE
(1)Sigladelpaesecuiappartiene l'istituzione checompila ilformulario :B=Belgio;DK=Danimarca ;D=Germania ;F=Francia ;
IRL=Irlanda ;I=Italia;L=Lussemburgo ;NL=PaesiBassi;GB=RegnoUnito.
(2)InItaliaeneiPaesiBassiènecessaria un'ulterioreiscrizione (domanda diprestazioni )pressol'istituzione perl'assicurazione controladisoc­
cupazione tramitel'ufficiodicollocamento .
(3)Anormadellalegislazione italianaun'occupazione èconsiderata nonoccasionale quandosupera icinquegiorni;anormadellelegislazioni
olandese ,belgaedelRegnoUnitoquandoduraalmenoun'interagiornatalavorativa .
(4)Questorifiutononcomporta lasospensione delleprestazioni ,ovel'attestatosiastatoemessodaunaistituzione danese .
(5)Oppurequandoildisoccupato beneficidiunarenditaopensionedivecchiaia oinvaliditàsel'attestatoèrilasciatodaunaistituzione tedescao
lussemburghese .
(6)Via,numero ,codicepostale ,località ,paese.
(*)ValutadelloStatocherilascial'E303.
(8)ValutadelloStatoincuiildisoccupato cercalavoro.
2

COMUNITÀ EUROPEE
Regolamenti disicurezza sociale E303/5
Istruzioni perildisoccupato
chedesiderarecarsiinunaltroStatomembropercercarviun'occupazione
Primadellapartenza ,
l'interessato dovràaccertarsi dipoterusufruiredelleprestazioni dell'assicurazione malattiaematernità ,perséeperiproprifamiliari ,anchedu­
ranteilperiodoincuicercaunlavoro.
L'interessato dovràpertantopresentarsi allasededell'istitutoprevidenziale pressoilqualeèoèstatoassicurato daultimo.Presentando ilformu­
larioE303,rilasciatodall'enteperl'assicurazione controladisoccupazione ,l'entediassicurazione malattiaematernità glirilasciaunadichiara­
zionesulformulario «E119».Incasodimalattiaematernitàtaledichiarazipne dovràessereesibitaall'istitutoprevidenziale delpaeseincuil'in­
teressato cercaun'occupazione .
Appenaarrivato
nellalocalitàdovecercaun'occupazione ,l'interessato dovràpresentarsi immediatamente all'Ufficiodicollocamento (1);inItaliaeneiPaesiBassi
presenterà anchedomandaintesaadottenerel'indennitàdidisoccupazione agliufficiincaricatidell'erogazione ditali,prestazioni (1),allegando gli
esemplari delformulario E303insuopossesso adeccezione dell'E303/5,checonserva .
Nelformulario E303èindicataladataentrolaqualel'interessato dovràpresentarsi ,sedesiderariscuotere l'indennità didisoccupazione ,sinda
quandohacessatodiessereadisposizione ,comedisoccupato incercadioccupazione ,dell'ufficiodicollocamento delpaesechehalasciato .
Durantelaricercadioccupazione ,
l'assicurato èsoggettoalcontrollodell'Ufficiodicollocamento edell'enteperl'assicurazione controladisoccupazione ,comeidisoccupati del
paesestesso .Tuttelevariazioni chepossonomodificare ildirittoalleindennitàdidisoccupazione debbonoesserenotificateaglistessiufficicuiè
statopresentato ilformulario E303;lostessodicasiperunperiododiinabilitàallavoro.
Qualoraunavariazione dellasituazione possacomportare unaumentodelleprestazioni (adesempiomatrimonio onascitadiunfiglio),illavora­
toreinteressato puòdarnedirettamente notiziaall'enteperl'assicurazione controladisoccupazione cheharilasciato ilformulario E303,corre­
dandoladeirelatividocumenti .
L'interessato cherientrinelpaesedell'ultimaoccupazione primadellascadenza delperiodoindicatoalpunto4delformulario E303,puòconti­
nuareabeneficiare delleindennitàdidisoccupazione allecondizioni invigoreintalepaese.Occorretuttaviachel'ufficiodicollocamento el'ente
perl'assicurazione controladisoccupazione delpaesedell'ultimaoccupazione sianoaconoscenza deiperiodiincuileprestazioni didisoccupa­
zionesonostateerogatenelpaeseincuil'interessato sièrecatopertrovarvilavoro.Pertantoprimadelrientronelpaesedell'ultimaoccupazione ,
l'interessato devemunirsipressol'ufficiodicollocamento dell'attestatochetrovasiaretrodelpresenteformulario ,cheindicaleprestazioni even­
tualmente percepite nelpaeseincuisiècercatounlavoro.Ovenonavessepercepito intuttooinpartetaliprestazioni ,l'interessato potràdele­
gareunapersonadisuafiduciaariscuotere lesommedovutegli .Questapossibilità dideleganonèammessa perleindennitàdelRegnoUnito
nèsulterritoriodelRegnoUnito.
Ilrientrodell'interessato nelpaesedell'ultimaoccupazione dopolascadenza delperiodoindicatoalpunto4delformulario E303dicuièinpos­
sesso,potrebbecomportare ladecadenza diqualsiasidirittoalleprestazioni inquestione .
Tuttavia ,qualorailritardonelrientrosiadovutoacircostanze eccezionali ,l'entecheharilasciato ilformulario E303puòdecideredireintegrare
l'interessato ,alsuorientro,neldirittoalleprestazioni .
(1)Gliufficisonoin:
Belgio:gliufficilocalidell'«Officenationaldel'emploi»(Ufficionazionale dellavoro);
Danimarca :illocale«Arbejdsformidlingskontor »(Ufficiodicollocamento );
Germania :l'«Arbeilsamt »(Ufficiodellavoro);
Francia :lalocale«Agencelocaledel'emploi»(Ufficiodellavoro);
Irlanda :ilpiùvicino«LocaiofficeoftheDepartment ofsocialWelfare»(UfficiolocaledelMinisterodellaprevidenza sociale);
Italia:l'Ufficiodicollocamento elasedeprovinciale dell'INPS;
Lussemburgo :l'Administration del'emploi(Ufficiodellavoro);
PaesiBassi:il«Gewestelijk Arbeidsbureau »(Ufficioregionaledellavoro),l'Ufficiodistrettuale del«Gemeenschappelijk Administratiekan­
.toor»(Ufficioamministrativo comune);
RegnoUnito:illocale«Employment exchange »(Ufficiodicollocamento ).
©

2E303/5
Dacompilare acuradell'ufficiodicollocamento delpaeseincuiildisoccupato cercalavoro
1Disoccupato
1.1Cognome Nomi Cognome danubile
1.2Datadinascita :
2E303del rilasciato dall'istituzione
2.1(denominazione )
2.2(indirizzo ) :
3Inbasealsuccitato E303,
3.1leprestazioni didisoccupazione sonostateerogateperiperiodi
dal al n.giorni
3.2leprestazioni didisoccupazione nonsonostateerogateperiperiodi
dal al n.giorni
periseguentimotivi(peres.:scadenza delperiodo;riassunzione ;malattia ;rientroin
ecc.):
Ufficiodicollocamento delpaeseincuiildisoccupato cercalavoro 4
4.1Denominazione :
4.2Indirizzo :
4.3Timbro
4.4Data:
4.5Firma

Leggereleavvertenze apagina2 COMUNITÀ EUROPEE
Regolamenti disicurezza sociale
E401
ATTESTATO CONCERNENTE LACOMPOSIZIONE DELLAFAMIGLIA PERLACONCESSIONE DELLEPRESTAZIONI
FAMILIARI
Reg.1408/71:art.73.1;art.74.1
Reg.574/72:art.86.2;art.88
Allegareilpresenteformulario adunadomandadainviareall'istituzione competente perleprestazioni familiari .
1Lavoratore
Nomi
DatadinascitaCognome danubile
Cittadinanza1.1Cognome
1.2"Luogodinascita
1.3Stato .civileSesso
vedovo celibe
divorziatoconiugato
separato
1.4Indirizzonelpaesediresidenza deifamiliari (2):
2Coniuge
2.1Cognome - Nomi Cognome danubile
2.2Luogodinascita Datadinascita Sesso Cittadinanza
2.3Professione :
2.4Indirizzo (2):
3Familiaridiversidalconiuge
Cognome NomiDatadi
nascitaRapporto di
parentela
(3)Luogodi
residenza
(4)Professione
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
3.1Osservazioni :
4Informazioni adusoesclusivo delleistituzioni danesi
4.1Personacheesercitalapatriapotestà
provvedono
è
beneficianonprovvedono
nonèdeceduta ,
nonbeneficia4.2 Ifondipubblici
almantenimento deifigli.
4.3Lamadredeifigli
Incasoaffermativo :datadimorte.
4.4Lamadreoilpadredeifigli
diunapensione divecchiaia oinvalidità .
1

E401
5Attestatodell'ufficioanagrafico ,dell'autoritàodell'amministrazione competente inmateriadistato
civile(5)
Laveridicitàdelleinformazioni dicuisopraèstataconfermata sullabasedidocumenti ufficialiinnostropossesso .
5.1Denominazione edindirizzodell'ufficio(2):
5.2Timbro
5.3Data:
5.4Firma
6Denominazione edindirizzodell'istituzione competente perlaconcessione delleprestazioni familiari
6.1Denominazione :
6.2Indirizzo (2):
6.3Riferimento dellapratican.:
AVVERTENZE
Ilpresentemodulodeveesserecompilato instampatello ,utilizzando unicamente leapposite lineepunteggiate .Essodeveessere
compilato nellalinguadell'organismo designato alquadro5
NOTE
(1)Sigladelpaesedell'istituzione checompilailformulario :B=Belgio ;DK=Danimarca ;D=Germania ;F=Francia ;IRL=Irlanda ;
I=Italia;L=Lussemburgo ;NL=PaesiBassi;GB=RegnoUnito.
(2)Via,numero ,codicepostale ,località,paese.
(3)Indicareilrapportodiparentela diciascunfamiliareconillavoratore mediante leseguentiabbreviazioni :
A=figliolegittimo
B=figliolegittimato
C=figlioadottivo
D=figlionaturale(quandoladichiarazione ècompilata perunlavoratore disessomaschile ,simenzionino ifiglinaturalisoltantoseneè
stataufficialmente riconosciuta lapaternitàol'obbligoallacorresponsione deglialimentidapartedellavoratore stesso)
E=figliodelconiugechefapartedelnucleofamiliaredellavoratore
F=nipoti,fratelliesorellechel'interessato haaccoltonelnucleofamiliare
G=altrifiglichefannopartedelnucleofamiliareallostessotitolodeifiglidellavoratore (minoreassistito)
Glialtrirapportidiparentela (adesempio :nonno)devonoesserescrittiperesteso.Seunfiglioèconiugato ,losiindichialpunto3.1
«Osservazioni ».
(4)Qualorailrecapitodiunodeifiglinonfossequelloindicatoallavoce2.4,indicarne l'indirizzonelseguentequadro :
Cognome enomi:
Indirizzo (2):
(5)InFrancia ,ilmunicipio ola«Caissed'allocations familiales »(cassaassegnifamiliari).
InIrlanda ,il«Department ofSocialWelfare »(Ministerodellaprevidenza sociale),Dublino .
NelRegnoUnito,il«Department ofHealthandSocialSecurity-Overseas Branch»(Ministerodellasanitàedeiservizisociali-Servizio
internazionale ),Newcaslte-upon-Tyne oil«MinistryofHealthandSocialServices-Overseas Branch»(Ministerodellasanitàedeiservizi
sociali-Serviziointernazionale ),Belfast ,secondo icasi.
©

COMUNITÀ EUROPEE
Regolamenti disicurezza socialeLeggereleavvertenze apagina2
E402 (1)
CERTIFICATO DIPROSEGUIMENTO DEGLISTUDIPERLACONCESSIONE DELLEPRESTAZIONI FAMILIARI
Reg.1408/71:art.73.1;art.74.1
Reg.574/72:art.86;art.88
A.Domanda diattestato
Dacompilare dall'istituzione competente perlaconcessione delleprestazioni familiari;seèdestinatoadunaistituzione belga,si
alleghiunformulario «E402allegato».
1Lavoratore chefarichiestadiprestazioni familiariopersonachelirivendicaadaltrotitolo
1.1Cognome Nomi Cognome danubile
1.2Luogodinascita Datadinascita Sesso Cittadinanza
1.3Indirizzo (2):
2Daticoncernenti l'allievoolostudente
2.1Cognome Nomi Cognome danubile
2.2Luogodinascita Datadinascita Sesso
2.3Indirizzo (2):
3Istituzione competente perlaconcessione delleprestazioni familiari
3.1Denominazione :
3.2Indirizzo (2):
3.3Riferimento dellapratica,n.
3.4Timbro
3.5Data:
3.6Firma
1

E402
B.Attestato
Dacompilare dall'istituto(scuolaoistitutod'insegnamento superiore ouniversitario )edinviareall'istituzione menzionata alquadro3.
4
4.1Lapersonadicuialquadro2frequenta ilseguenteistitutodiinsegnamento
adecorrere dal
4.2Tipodiscuola(3)
4.3Sipresumecheglistudipressodettoistitutosiprotrarranno fino
al
4.4L'insegnamento comporta oredicorsosettimanali .
Talioresonoripartitein mezzegiornate (4).
5Scuolaoistitutodiinsegnamento superiore ouniversitario
5.1Denominazione :
5.2Indirizzo (2):
5.3Timbro
5.4Data:
5.5Firma
AVVERTENZE
Ilpresente modulodeveesserecompilato instampatello ,utilizzando unicamente leapposite lineepunteggiate enellalingua
dell'istitutodicuialquadro5
NOTE
(1)Sigladelpaesedell'istituzione checompilalaparteAdelformulario :B=Belgio ;DK=Danimarca ;D=Germania ;F=Francia ;
IRL=Irlanda ;I=Italia;L=Lussemburgo ;NL=PaesiBassi;GB=RegnoUnito.
(2)Via,numero ,codicepostale ,località ,paese.
P)Indicaresesitrattadiunascuolapubblica ,privataocomunque sottoilcontrollodelloStato.Dacompilare esclusivamente quandol'istituzione
dicuialquadro3,èun'istituzione delRegnoUnito.
(4)Dacompilare seilformulario èdestinatoadunaistituzione belga,indicando ilnumerodellemezzegiornatequaloratrattasid'insegnamento
scolastico elementare omedio .
2

Istruzioni enoteapagina2delformulario E402
E402Allegato (1)
Dacompilare selarichiestadiprestationi familiarideveesserepresentata adun'istituzione belga.
1Insegnamento impartitonell'istituto(chenonsiad'insegnamento superiore oduniversitario )
1.1Suquantemezzegiornatesettimanali sonosuddivisi icorsi?
mezzegiornate ore
1.2Icorsi
1.3L'allievosonoimpartiti
segueregolarmentenononoimpartitiprimadelleore19.
nonsegueregolarmente icorsi.
Incasonegativo ,siindichiilnumerodigiornidiassenzaedilmotivo:
1.4 Icorsisummenzionati alpunto1,
(a)includono nonincludono
leoreditirociniorichiesteperconseguire undiplomaufficiale .
Incasoaffermativo ,indicareleretribuzioni oleindennità mensilinettepercepite :
(b)includono nonincludono
leorediesercizipraticiimpartitenell'istituto .
Incasoaffermativo ,siindichiilnumerodioresettimanali :
(c)includono nonincludono
iltempodedicatoallostudionell'istituto .
Incasoaffermativo ,siindichiilnumerodioresettimanali :
1.5Naturadell'insegnamento :
Formazione generale Insegnamento tecnico Insegnamento artistico
1.6IIprogramma d'insegnamento
è
corrispondenonè
noncorrispondericonosciuto dalloStato
adunprogramma riconosciuto dalloStato.
i.7Indicare iperiodidivacanza :
—Vacanze diNatale : dal
—VacanzediPasqua :dal
—Vacanze estive: dalal
al
al
2Datirelativiall'insegnamento impartitonellistitutosuperiore oduniversitario
2.1
2.2Sitratta Nonsitratta
permettonodiunprogramma distudiatempocompleto .
nonpermettono Icorsiseguiti
diconseguire untitoloaccademico odundiploma .
2.3 Icorsidicuiallavoce2.2
comprendono noncomprendono
leoreditirociniorichiesteperconseguire untitoloaccademico oundiploma .
Incasoaffermativo ,indicareleretribuzioni oleindennità mensilinettepercepite :
nonprepara unatesi 2.4Lostudente
Incasoaffermativo ,siindichi :prepara
—daquando :
—quandodovràpresentare latesidicuisopra:
2.5Indicare iperiodidivacanza :
—Vacanze diNatale : dal al
—VacanzediPasqua :dal al
—Vacanze estive: dal al
3Scuolaoistitutod'insegnamento superiore oduniversitario
3.1Denominazione :
3.2Indirizzo (2):
3.3Timbro
3.4Data:
3.5Firma
I

COMUNITÀ EUROPEE
Regolamenti disicurezza socialeLeggereleavvertenze apagina3
E403 H
CERTIFICATO DIFORMAZIONE PROFESSIONALE PERLACONCESSIONE DELLEPRESTAZIONI FAMILIARI
Reg.1408/71:art.73.1;art.74.1
Reg.574/72:art.86;art.88
A.Domanda diattestato
Dacompilare dall'istituzione competente perlaconcessione delleprestazioni familiari .
1Lavoratore chefarichiestadiprestazioni familiariopersonachelerivendicaadaltrotitolo
1.1Cognome Nomi Cognome danubile
1.2Luogodinascita Datadinascita Sesso Cittadinanza
1.3Indirizzonelpaesediresidenza dell'apprendista (2):
2Apprendista
21Cognome Nomi Cognome danubile
22Luogodinascita Datadinascita Sesso
2.3Indirizzo (2):
3Istitutocompetente perlaconcessione delleprestazioni familiari
3.1Denominazione :
3.2Indirizzo (2):
3.3umbro
3.4Data:
3.5Firma
1

E403
B.Attestato
Dacompilare dall'imprenditore odall'incaricato dell'addestramento professionale edainviareall'organismo incaricato delcontrollo
dell'addestramento stessochelotrasmetterà all'istituzione dicuialriquadro3.
4Informazioni relativeall'addestramento professionale
4.1L'apprendista ,indicatoallapaginaprecedente ,cièstatoaffidato
dal
peressereformatonellaprofessione di
giornisettimanali oresettimanali 4.2L'addestramento professionale di:
siprotrarràfinoal:
4.3L'apprendista
riceve
lordoparia: un'indennità diaddestramento ounsalario
settimanale
altreprestazioni (3)netto
mensile
pensione completa
pastialgiornoalloggio
mancemezzapensione
altre(4)
dal al paria:
nonriceve
un'indennità diaddestramento ounsalario altreprestazioni
4.4Luogoincuilavora:
4.5Nomedellapersona ,dell'impresaodell'istitutoincaricato dell'addestramento :
4.6Indirizzo (2):
4.7Timbro
4.8Data:
4.9Firma
5Vistodell'organismo incaricato delcontrollodell'addestramento (5)
5.1Denominazione :
5.2Indirizzo (2):
5.3Timbro
5.4Data:
5.5Firma
2

E403
AVVERTENZE
Ilpresenteformulario deveesserecompilato instampatello ,utilizzando unicamente leappositelineepunteggiate .Essocomporta
3pagineedeveesseretrasmesso semprecompletodituttelepaginesuddette ,ancheseunaqualsiasidiessenonrecaalcunaindica­
zione.Ilmodulodeveesserecompilato nellalinguadell'organismo indicatoalquadro5
NOTE
(1)Sigladelpaesedell'istituzione checompilalaparteAdelformulario :B=Belgio;DK=Danimarca ;D=Germania ;F=Francia ;
IRL=Irlanda ;I=Italia;L=Lussemburgo ;NL=PaesiBassi;GB=RegnoUnito.
(2)Via,numero ,codicepostale ,località ,paese.
(3)Seilformulario èdestinatoadun'istituzione delRegnoUnitosuddividere l'importodelleseguentiprestazioni :
Altreprestazioni : Alloggio ;
Pensionecompleta :
Mezzapensione :
Mance :
Pasti:
(4)Eventualmente precisarequalisonolesuddette «altreprestazioni »nelquadroseguente :
(5)Ilpresentequadrovacompilato :
inIrlanda,dal«Department ofSocialWelfare»(Ministerodellaprevidenza sociale)Dublino ,qualoranonspettiall'IndustriaiTrainingAutho­
rity;nelRegnoUnito,dal«Department ofHealthandSocialSecurity ,Overseas Group»(Ministerodellasanitàedellasicurezza sociale,
Serviziointernazionale )Newcastle-upon-Tyne oppuredal«MinistryofHealthandSocialServices ,Overseas Branch»(Ministerodellasanità
edellasicurezza sociale ,Serviziointernazionale ),Belfast,secondo icasi

Leggere leavvertenze apagina2 COMUNITÀ EUROPEE
Regolamenti disicurezza sociale
E404
CERTIFICATO MEDICO PERLACONCESSIONE DELLEPRESTAZIONI FAMILIARI
Reg.1408/71:art.73.1e3;art.74.1
Rea.574/72:art.86;art.88
A.Domanda
Dacompilare dall'istituzione competente perlaconcessione delleprestazioni familiari .
1Lavoratore chefarichiestadiprestazioni familiariopersonachelerivendica adaltrotitolo
1.1Cognome Nomi Cognome danubile
1.2Luogodinascita Datadinascita Sesso Cittadinanza
1.3Indirizzo (2):
Personaperlaqualesirilasciailcertificato medico 2
2.1Cognome Nomi Cognome danubile
2.2Luogodinascita Datadinascita Sesso
2.3Indirizzo (2):
3Istituzione competente perlaconcessione delleprestazioni familiari
3.1Denominazione :
3.2Indirizzo (2):
3.3Timbro
3.4Data:
3.5Firma
1

E404
B.Certificato
Dacompilare dalmedicoincaricatodall'organismo dicollegamento delpaesediresidenza (3)dellapersonaesaminata perlaqualesi
rilasciailcertificato edainviareall'istituzione competente perlaconcessione delleprestazioni familiaridicuialriquadro3.
4
4.1a)Lefacoltàfisicheepsichiche dellapersonaesaminata
sono nonsonodiminuite .
Incasoaffermativo ,siindichilapercentuale delladiminuzione : %
b)Lasuddettapersona èingradodiguadagnarsi lavita
nonèingradodiguadagnarsi lavitainseguitoadifettofisico
opsichico .
è
ènonècasalinga
nonèingradodioccuparsi dellefaccende domestiche .c)Lapersonaesaminata
Incasoaffermativo ,
d)Eventuali osservazioni :
e)Descrizione dellostatodellapersonaesaminata :
4.2Datad'iniziodidettainfermitàomalattia (forniredatiquantomaiprecisi):
4.3Durataprobabile :
4.4a)Unnuovoesame
b)Incasoaffermativo ,datadell'esame :è nonènecessario
5
5.1Cognome enomedelmedico :
5.2Indirizzo (2):
5.3Data:
5.4Firma
AVVERTENZE
Ilpresenteformulario deveesserecompilato instampatello ,utilizzando unicamente leappositelineepunteggiate ,nellalinguadel
medicocheredigeilcertificato
NOTE
(1)Sigladelpaesedell'istituzione checompilalaparteAdelformulario :B=Belgio ;DK=Danimarca ;D=Germania ;F=Francia ;
IRL=Irlanda ;I=Italia;L=Lussemburgo ;NL=PaesiBassi;GB=RegnoUnito.
(2)Via,numero ,codicepostale ,località ,paese.
(3)OppuredalmedicodellaCassadesignata dall'organismo dicollegamento .
©

COMUNITÀ EUROPEE
Regolamenti disicurezza socialeLeggereleavvertenze apagina2
E405 (1)
PRESTAZIONI OASSEGNI FAMILIARI INCASODIOCCUPAZIONI SUCCESSIVE INPIÙSTATIMEMBRI TRALE
SCADENZE DIPAGAMENTO PREVISTE DALLALEGISLAZIONE DITALISTATI
Reg.1408/71:art.12;art.72
Reg.574/72:art.10.2;art.85.2e3
Ilpresenteattestatoèrilasciato arichiestadell'interessato .L'istituzione competente ,sedelcaso,sirivolgeperottenerloall'istituzione dacui
dipendeva illavoratore inprecedenza .
A.Dacompilaredall'istituzione competente perlaconcessione delleprestazioni oassegnifamiliari ,dallaqualedipendeillavoratore .
1Lavoratore
Nomi
DatadinascitaCognome danubile
Cittadinanza Sesso1.1Cognome
1.2Luogodinascita
1.3Statocivile
1.4Indirizzo (2):celibe
divorziatoconiugato
separatovedovo
2Personachedevericevereleprestazioni oassegnifamiliari
2.1Cognome Nomi Cognome danubile
2.2Luogodinascita Datadinascita Sesso Cittadinanza
2.3Indirizzo (2):
3Istituzione dacuidipendeva illavoratore inprecedenza
3.1Denominazione :
3.2Indirizzo (2):
4Istituzione delluogodiresidenza deifamiliari
4.1Denominazione :
4.2Indirizzo (2):
5Istituzione dacuidipendeattualmente illavoratore
5.1
5.2Denominazione :
Indirizzo (2):
5.3Riferimento dellapratica:n.
5.4Timbro
5.5Data:
5.6Firma
1

E405
B.Dacompilare dall'istituzione competente perlaconcessione delleprestazioni oassegnifamiliaridacuidipendeva il
lavoratore inprecedenza .
6
6.1Sicertificacheillavoratore dicuialquadro 1
6.2hacompiuto giornatedilavoro,dai al
6.3in(3)
Hadiritto Nonhadiritto aprestazioni oassegnifamiliari . 6.4
6.5Glisonostatecorrisposte prestazioni oassegnifamiliari
dal al
7Istituzione dacuidipendeva illavoratore inprecedenza
7.1Denominazione :
7.2Indirizzo (2);
7.3Timbro
7.4Data:
7.5Firma
AVVERTENZE
Ilpresentemodulodeveesserecompilato instampatello ,utilizzando unicamente leappositelineepunteggiate
NOTE
(1)Sigladelpaesedell'istituzione checompilalaparteAdelformulario :B=Belgio ;DK=Danimarca ;D=Germania ;F=Francia ;
IRL=Irlanda ;I=Italia;L=Lussemburgo ;NL=PaesiBassi;GB=RegnoUnito.
(2)Via,numero ,codicepostale ,località ,paese .
(3)Statonelqualeillavoratore hasvoltol'attivitàinquestione .
2

COMUNITÀ EUROPEE
Regolamenti disicurezza socialeLeggereleavvertenze apagina3
E406 F(1)
DOMANDA DIASSEGNI FAMILIARI PERUNLAVORATORE SOGGETTO ALLALEGISLAZIONE FRANCESE ,LACUI
FAMIGLIA RISIEDE INUNOSTATOMEMBRO DIVERSO DALLAFRANCIA
Reg.1408/71:art.73.2;art.75.2.b;art.76
Rea.574/72:art.87.1
Lapresentedomanda ,redattainduplicecopia,intriplicecopiaseifamiliaririsiedono inItalia(2),vatrasmessa dallavoratore direttamente
all'istituzione francesepergliassegnifamiliari ,dallaqualedipendeperlasuaattività.
1Lavoratore
1.1Cognome Nomi Cognome danubile
1.2Luogodinascita Datadinascita Sesso Cittadinanza
1.3IndirizzoinFrancia (3):
1.4Attivitàprofessionale (4):
1.5DatadientratainFrancia :
2Personachedeveriscuotere gliassegnifamiliari
Dichiarochelapersonasottoindicata provvede almantenimento deimieifamiliariechiedocheallamedesima sianocorrisposti
gliassegnifamiliari .
2.1Cognome Nomi Cognome danubile
2.2Luogodinascita Datadinascita Sesso Cittadinanza
23Rapportodiparentela conillavoratore :
2.4Denominazione sesitrattadipersonagiuridica :
2.5Indirizzo (3):
2.6Data:
2.7Firma
2.8Denominazione edindirizzodell'istituzione chedeveerogaregliassegnifamiliariallafamiglianelluogoincuiessa
risiede(3):
1

E406 F
3 Familiari acarico
3.1 Cognome 3.2 Nomi 3.3 Data dinascita
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
3.4 Rapporto diparentela 3.5 Luogo diresidenza 3.6 Osservazioni
1)(5)
2)
3)
4).....
5)
6).....
7)
8)
9)
3.7 Dichiaro che ifamiliari sopraindicati sono amio carico enon hanno diritto adassegni familiari dovuti per un'attività
professionale inforza della legislazione delpaese incuirisiedono .
3.8 Data :
3.9 Firma
4 (6)Eventuale reddito deifamiliari (natura edimporto mensile ,incluse leprestazioni sociali )
Nn.d'ordine
(5)Familiari Natura delreddito Importo
5
5.1 Ove abbiate espletato un'attività dipendente inunaltro Stato membro durante ilmese delvostro arrivo inFrancia enon sia
stato ancora compilato unformulario E405 ,indicate :
5.2 ilperiodo dioccupazione :
5.3 ladenominazione el'indirizzo (3)dell'istituzione competente inmateria diassegni familiari dacuidipendete :
5.4 ilvostro numero dimatricola presso lasuddetta istituzione :
5.5 Data :
5.6 Firma
2

E406 F
6Attestato deldatoredilavoro
6.1Nomeoragionesociale:
6.2Ramodiattività(7):
6.3Indirizzo (3):
6.4Iniziodéll'attività :
6.5 IIlavoratore è nonètitolarediuncontrattodilavorostagionale .
6.6Incasoaffermativo ,duratadelcontratto :
6.7Data:
6.8Firma
AVVERTENZE
Ilpresentemodulodeveesserecompilato instampatello ,utilizzando unicamente leappositelineepunteggiate .Essocomporta
3pagineedeveesseretrasmesso semprecompleto dituttelepaginesuddette ,ancheseunaqualsiasidiessenonrecaalcuna
indicazione
Istruzioni perrassicurato
Illavoratore soggettoallalegislazione franceseedildisoccupato chebeneficiadiprestazioni didisoccupazione acaricodellaFranciahanno
dirittoperifamiliari,cherisiedono inunoStatomembrodiversodallaFrancia,agliassegnifamiliariprevistidallalegislazione delpaeseincui
risiedonoisuddettifamiliari .Dettiassegnisonocorrisposti dall'istituzione delluogodiresidenza deifamiliarisullabasedell'attestatoE407rila­
sciatodall'istituzione francesecompetente pergliassegnifamiliari .
NOTE
(1)Sigladelpaeseallacuilegislazione èsoggettoillavoratore :F=Francia .
(2)Perleistituzioniitalianesialleghiall'È407copiadell'E406.
(3)Via,numero ,codicepostale ,località,paese.
(4)Perleistituzioniitalianeindicaresetrattasidioperaioimpiegati .
(5)Indicareaccantoaciascunodiquestinumerid'ordineidatirelativiallapersonachecorrisponde allostessonumerod'ordinedicuial
punto3.1.
(6)Dacompilare unicamente seifamiliaririsiedono inItalia.
f7)Lavoratori ,dipendenti dell'industriaedelcommercio ,delleprofessioni liberali(dirigenti ,impiegati ,operai),giornalistiprofessionisti dipendenti
dellecompagnie diassicurazione ,dipendenti degliistitutidicreditodipendenti delleattivitàartigianali eagricole .

COMUNITÀ EUROPEE
Regolamenti disicurezza socialeLeggere leavvertenze apagina2
E407 F(1)
ATTESTATO DEIPERIODI DIOCCUPAZIONE 0DIDISOCCUPAZIONE INDENNIZZATI INFRANCIA PERLACONCES­
SIONEDEGLIASSEGNI FAMILIARI AlFAMILIARI DIUNLAVORATORE ODIUNDISOCCUPATO ,CHERISIEDONO IN
UNOSTATOMEMBRO DIVERSO DALLAFRANCIA
Reg.1408/71:art.73.2;art.74.2
Reg.574/72:art.87.1,2,3 ,4e5;art.89.1
IIpresenteattestatoèrilasciatodall'istituzione francesecompetente perqliasseanifamiliariallavoratore oaldisoccupato oppure,sedelcaso,
all'istituzione delluogodiresidenzadeifamiliari .Illavoratore oildisoccupato invial'attestatoaisuoifamiliari ,affinchéquestiultimilopresentino
all'istituzione delloroluogodiresidenza .OveifamiliaririsiedanoinIrlandaonelRegnoUnito,siinviidirettamente l'attestatoall'istituzione di
questipaesicompetenti perilluogodiresidenza deifamiliari .Conleriservesottoindicate esalvoeventuale annullamento ,èvalidotremesi,
quandositrattadiunlavoratore permanente ,eperladuratadelcontratto ,quandositrattainvecediunlavoratore stagionale .
1 Lavoratore Lavoratore stagionale Disoccupato N.d'identificazione :
1.1Cognome Nomi Cognome danubile
1.2Luogodinascita Datadinascita Sesso Cittadinanza
1.3Indirizzo (2):
2Personafisicaogiuridicachedeveriscuotere gliassegnifamiliari
2.1Cognome enomiodenominazione Sesso Cognome danubile
2.2Indirizzo (2):
3Istituzione delluogodiresidenza dellafamiglia N.dimatricola
3.1
3.2Denominazione :
Indirizzo (2):
4Attestato deidiritti
Lapersonadicuialquadro 1
4.1 haottemperato ,inFrancia ,allecondizioni previstedioccupazione cheleconsentono dibeneficiare dellatotalitàdegli
assegnifamiliarimensili,salvosuccessivo annullamento ,perimesidi
4.2 (frazione ) haespletato ,inFrancia,un'attivitàcheledàdiritto,salvosuccessivo annullamento ,a
diassegnofamiliaremensileperimesidi
edallatotalitàperimesida
incluso ,checonsente l'erogazione degliassegnifamiliarisutalebase.e
a
4.3 ètitolareinFranciadiuncontrattodilavorostagionale validodal
cheleconsentedibeneficiare dellatotalitàdegliassegnifamiliariperimesida
inclusoediunprorataperimesidial
a
e
4.4 habeneficiato ,nelcorsodelperiododal
delleprestazioni didisoccupazione previstedallalegislazione francese ,peral
giorni.
5Istituzione francesecompetente inmateriadiassegnifamiliari
5.1Denominazione :
5.2Indirizzo (2):
5.3Timbro
5.4Data:
5.5Firma
1

E407 F
AVVERTENZE
Ilpresentemodulodeveesserecompilato Instampatello ,utilizzando unicamente leappositelineepunteggiate .Oveilformulario debba
essereinviatoalleistituzioni italiane,sialleghiall'È407copiadell'E406
NOTE
(1)Sigladelpaesedell'istituzione checompilailformulario :F=Francia .
(2)Via,numero ,codicepostale ,località,paese.
2)

COMUNITÀ EUROPEE
Regolamenti disicurezza socialeLeggereleavvertenze apagina2
E408 (1)
DOMANDA DIINFORMAZIONI
Reg.1408/71:art.73.2
Reg.574/72:art.87.1;art.87.7,secondocapoverso ;art.89.2
Questadomandadiinformazioni puòessereinoltratainqualsiasimomentodall'istituzione delluogodiresidenzadeifamiliariall'istituzione fran­
cesedacuidipendeillavoratore . "
A.Dacompilare dall'istituzione delluogodiresidenza deifamiliari .
1 Lavoratore Lavoratore stagionale Disoccupato
1.1Cognome Nomi Cognome danubile
1.2Luogodinascita Datadinascita Sesso Cittadinanza
1.3Indirizzo (2):
2Datoredilavoro
2.1Nomeeragionesociale:
2.2Indirizzo (2):
3Personachedeveriscuotere gliassegnifamiliarinelpaesediresidenza
3.1Cognome Nomi Sesso
3.2Indirizzo (2):
4Richiesta diinformazioni
4.1Attestatodeiperiodidioccupazione (reg.574/72:art87.1)effettuati
dal ...... al
4.2Altreinformazioni relativealdirittoagliassegnidellavoratore (reg.574/72:art87.7)
5Istituzione delluogodiresidenza deifamiliari
5.1Denominazione :
5.2Indirizzo (2):
5.3Timbro
5.4Data:
5.5Firma
1

E408
B.Dacompilare dall'istituzione francesecompetente .
6Informazioni richieste
6.1
6.2Rispostaalpunto4.1:Sivedal'allegatoE407
Rispostaalpunto4.2:
7Istituzione francesecompetente
7.1Denominazione :
7.2Indirizzo (2):
7.3Timbro
7.4Data:
7.5Firma
AVVERTENZE
Ilpresentemodulodeveesserecompilato instampatello ,utilizzando unicamente leappositelineepunteggiate
NOTE
(1)Sigladelpaesedell'istituzione checompilalaparteAdelformulario :B=Belgio;DK=Danimarca ;D=Germania ;IRL=Irlanda ;
l=Italia;L=Lussemburgo ;NL=PaesiBassi;GB=RegnoUnito.
(2)Via,numero ,codicepostale ,località,paese.
CD

Leggere teavvertenze apagina2 COMUNITÀ EUROPEE
Regolamenti disicurezza sociale
E409 F(1)
CONTROLLO DELLADICHIARAZIONE DINONSUSSISTENZA DIDIRITTO AD
ASSEGNI FAMILIARI ATITOLODIUN'ATTIVITÀ ESPLETATA NELPAESEDIRESIDENZA DELLAFAMIGLIA
Reg.1408/71:art.73.2
Reg.574/72:art.87.1;art.87.7,terzocapoverso
Questadomandadiinformazioni eutilizzatadall'istituzione francesecompetente percontrollare ,sedelcaso,ladichiarazione delcapofamiglia,
secondolaqualenonesistealcundirittoadassegnifamiliariatitolodiun'attivitàprofessionale nelpaesediresidenzadeifamiliari.Sialleghi
copiadell'E406.
A.Dacompilare dall'istituzione francesecompetente pergliassegnifamiliari .
1 Lavoratore Lavoratore stagionale Disoccupato
1.1Cognome Nomi Cognome danubile
1.2Datadinascita Luogodinascita Sesso Cittadinanza
1.3IndirizzoinFrancia (2):
1.4Riferimento :E406del
2Richiesta diinformazioni
2.1 Siverifichiquantodichiarato alpunto3.7dell'E406riguardoallapersonadicuial
n.d'ordine
2.2 Siverifichi ilformulario E406del
riguardo a:
Istituzione francese 3
3.1Denominazione :
3.2Indirizzo (2):
3.3Timbro
3.4
3.5Data:
Firma
B.Dacompilare dall'istituzione competente pergliassegnifamiliaridelluogodiresidenza deifamiliari .
4IInformazioni richieste
4.1 Undirittoèaperto Nessundirittoèaperto
atitolodiun'attivitàprofessionale nelpaesediresidenza deifamiliari .
4.2Èapertoundirittoperiseguentifamiliari :
5Istituzione delluogodiresidenza deifamiliari
5.1Denominazione :
5.2Indirizzo (2):
5.3Timbro
5.4Data:
5.5Firma
1

E409 F
AVVERTENZE
Ilpresentemodulodeveesserecompilato instampatello ,utilizzando unicamente leappositelineepunteggiate
NOTE
(1)Sigladelpaesedell'istituzione checompilalaparteAdelformulario :F=Francia .
(2)Via,numero ,codicepostale ,località,paese.
2

COMUNITÀ EUROPEE
Regolamenti disicurezza socialeLeggere leavvertenze apagina2
E410 Fn
NOTIFICA DIANNULLAMENTO DELDIRITTO AGLIASSEGNI FAMILIARI
Reg.1408/71:art.73.2;art.74.2
Reg.574/72:art.87.3e7;art.98.2
L'istituzione francesecompetente pergliassegnifamiliaricompilailformulario elotrasmetteall'istituzione delluogodiresidenza deifamiliari
1Aliistituzione competente pergliassegnifamiliari
1.1Denominazione :
1.2Indirizzo (2):
1.3Riferimento :E407del
2 Lavoratore Lavoratore stagionale Disoccupato
2.1Cognome Nomi Cognome danubile
2.2Luogodinascita Datadinascita Sesso Cittadinanza
2.3IndirizzoinFrancia (2):
3
3.1Làpersonasopraindicata
3.2 nonottempera allecondizioni previsterelativeall'attivitàprofessionale perbeneficiare degliassegnifamiliari
nelcorsodelmesedi (art87.7delreg.574/72)
(3) 3.3
3.4
3.5hacessatol'attivitàprofessionale dal
hainterrotto ilcontratto dilavorostagionale
adecorrere dal
hatrasferito lapropriaresidenza in(4)
adecorrere dal(art87.3delreg.574/72)
(art87.7delreg.574/72)
4Istituzione competente francese
4.1Denominazione :
4.2Indirizzo (2):
4.3Timbro
4.4Data:
4.5Firma
1

E410 F
AVVERTENZE
Ilpresentemodulodeveesserecompilato instampatello ,utilizzando unicamente leappositelineepunteggiate
NOTE
(1)Sigladelpaesedell'istituzione checompilailformulario :F=Francia .
(2)Via,numero ,codicepostale ,località ,paese.
(3)Dacompilare seilformulario ètrasmesso adunaistituzione delRegnoUnito.
(4)IndicareloStato.
2

Leggere leavvertenze apagina2 COMUNITÀ EUROPEE
Regolamenti disicurezza sociale
E411 (1)
DOMANDA DIINFORMAZIONI RIGUARDANTI ILDIRITTOAPRESTAZIONI FAMILIARI
(ASSEGNI FAMILIARI )NELLOSTATOMEMBRO DIRESIDENZA DEIFAMILIARI
Reg.1408/71:art.76
Reg.574/72:art.10.1
A.Domanda diattestato
L'istituzione competente perlaconcessione delleprestazioni familiarinelloStatomembrod'occupazione dellavoratore-chedesidera
saperesenelloStatomembrodiresidenzadeifamiliarisussisteildirittoalleprestazioni familiari-compilalaparteAinduplicecopiae
latrasmetteall'organismo dicollegamento inmateriadiprestazioni familiaridelpaesediresidenzadeifamiliari .
1Lavoratore (Numerodelfascicolo (2):
1.1Cognome Nomi Cognome danubile
1.2Luogodinascita Datadinascita Sesso Cittadinanza
1.3Indirizzonelpaesediresidenza deifamiliari (3):
2Coniugeoaltrapersonadicuioccorreverificare ildirittoaprestazioni familiarinelpaesediresidenza dei
familiari
2.1Cognome Nomi Cognome danubile
2.2Indirizzo (3):
2.3Rapportodiparentelaconifamiliariindicatialquadro3:
2.4Periodoperilqualeèrichiestal'informazione :
Familiari3
Cognomi Nomi Datadinascita Rapporto di
parentela (4)Luogodi
residenza (5)
3.1
3.2
3.3
4
4.1Datoredilavoro:
4.2Indirizzo (3):
4.3Attivitàautonoma :
5Istituzione competente
5.1Denominazione :
5.2Indirizzo (3):
5.3Timbro
5.4Data:
5.5Firma
1

E411
B.Attestato
Dacompilare acuradell'istituzione competente delluogodiresidenza deifamiliari
Attestatodell'istituzione competente perleprestazioni familiaridelluogodiresidenza deifamiliari . 6
6.1Lapersonaindicataalquadro2,perilperiodo'dal al
hadirittoalleprestazioni familiariperiseguentifamiliari
(nomiedatadinascita)
nonhadirittoalleprestazioni familiari ,perché :
6.2Lapersonaindicataalquadro2,nelperiododal al
al haesercitato un'attivitàprofessionale dal
nonhaesercitato un'attivitàprofessionale .
7Istituzione delluogodiresidenza deifamiliari
7.1Denominazione :
7.2Indirizzo (3):
7.3Timbro
7.4Data:
7.5Firma
AVVERTENZE
Ilpresentemodulodeveesserecompilato instampatello ,utilizzando unicamente leappositelineepunteggiate
NOTE
(1)Sigladelpaesedell'istituzione checompilalaparteAdelformulario :B=Belgio ;DK=Danimarca :D=Germania :F=Francia ;
IRL=Irlanda ;I=Italia;L=Lussemburgo ;NL=PaesiBassi;GB=RegnoUnito.
(2)Riservato all'istituzione emittente .
(3)Via,numero ,codicepostale ,località ,paese.
(4)Indicareilrapportodiparentela diciascunfamiliareconillavoratore mediante leseguentiabbreviazioni :
A=figliolegittimo
B=figliolegittimato
C=figlioadottivo
D=figlionaturale (quandoladichiarazione ècompilata perunlavoratore disessomaschile ,simenzionino ifiglinaturalisoltantoseneè
stataufficialmente riconosciuta lapaternitàol'obbligoallacorresponsione deglialimentidapartedellavoratore stesso)
E=figliodelconiugechefapartedelnucleofamiliaredellavoratore
F=nipoti,fratelliesorellechel'interessato haaccoltonelnucleofamiliare
G=altrepersonechefannopartedelnucleofamiliareallostessotitolodeifiglidellavoratore (minoriassistiti).
Glialtrirapportidiparentela (adesempio :nonno)devonoesserescrittiperesteso .Seunfiglioèconiugato ,losiindichialpunto3.1
«Osservazioni ».
(5)Qualorailrecapitodiunodeifiglinonfossequelloindicatoallavoce2.2,indicarne l'indirizzonelseguentequadro :
Cognome enomi:
Indirizzo (2):
©