30.12.73 GazzettaufficialedelleComunità europee N.L363/1
II
(Attiperiqualilapubblicazione nonèunacondizione diapplicabilità )
COMMISSIONE
COMMISSIONE AMMINISTRATIVA
DELLECOMUNITÀ EUROPEE
PERLASICUREZZA SOCIALE DEILAVORATORI MIGRANTI
DECISIONE N.88
del12luglio1973
chefissaimodellidiformulari necessariall'applicazione deiregolamenti (CEE)nn.
1408/71e574/72delConsiglio aifinidellaloroutilizzazione nellaComunità ampliata
(E101—127;E201—214;E301—303;E401—410)
(73/446/CEEÌ
LACOMMISSIONE AMMINISTRATIVA DELLECOMUNITÀ EUROPEE PERLASICU­
REZZASOCIALE DEILAVORATORI MIGRANTI ,
vistol'articolo 81,capoverso a),delregolamento (CEE)n.1408/71delConsiglio ,del14
giugno1971,chestabiliscelemodalitàdiapplicazione deiregimidisicurezzasocialeai
lavoratori dipendenti edailorofamiliarichesispostanoall'interno dellaComunità ,in
forzadeiqualiessaèincaricata diregolarelequestionidiordineamministrativo derivanti
dalregolamento (CEE)n.1408/71edairegolamenti successivi ,
vistol'articolo 2,paragrafo 1,delregolamento (CEE)n.574/72delConsiglio ,del21
marzo1972,chefissalemodalitàdiapplicazione delregolamento "(CEE)n.1408/71,in
forzadeiqualiessastabilisce imodellideicertificati ,attestati,dichiarazioni ,domande
edaltridocumenti necessariall'applicazione deiregolamenti ,
vistaladecisionen.72,del1°ottobre1972,chefissaimodellideiformulari necessari
all'applicazione deiregolamenti (CEE)nn.1408/71e574/72delConsiglio ,
considerando cheèopportuno adattareisuddettimodellidiformulariperpoterliutilizzare
nellaComunità ampliata ,

N.L363/2 GazzettaufficialedelleComunità europee 30.12.73
DECIDE :
1.Sonoriprodotti ,quidiseguito,imodellideiformularidautilizzareperl'applicazione
deiregolamenti (CEE)nn.1408/71e574/72delConsiglio ,entratiinvigoreneinove
Statimembriil1°aprile1973.
2.Ogniformulario èdisponibile nellelingueufficialidelleComunità esaràstampato
inmododapermetterne laperfettasovrapposizione nellesueversioni .Intalmodo,
ciascunodeidestinatari (aventidiritto,istituzione ,datoredilavoro,ecc.)potrà
ricevereilformulario nellaproprialingua.L'istituzione checompilailformulario
dovràquindicompilare ilprimoesemplare elecopiesarannonecessarie nellalingua
normalmente utilizzatadall'istituzione stessa;lealtrecopiesarannocompilate utiliz­
zandoesemplaristampatinellalinguadiciascunodeidestinatari .
Nonsipuòtuttaviarifiutarel'erogazione delleprestazioni innaturaduranteun
periododidimorainunoStatomembrodiversodalloStatocompetente (formulario
E111)perilfattochel'interessato presentiunformulario compilato inunalingua
diversadaquella(e)delpaesenelqualeèpresentata ladomandadiprestazioni .
Iformularisonocompostidafogliseparati,numeratipaginaperpagina;dopoaverli
compilati ,ifoglisarannoriunitiinununicoformulario .
IlPresidente dellaCommissione amministrativa
A.TRIER

30.12.73 GazzettaufficialedelleComunitàeuropee N.L363/3
Listadeiformulari
E101—Certificato didistacco
E102—Prorogadeldistacco
E103—Eserciziodeldirittodiopzione
E104—Attestatoconcernente latotalizzazione deiperiodidiassicurazione ,dioccupazione odiresidenza
E105—Attestatoriguardante ifamiliaridellavoratore daprendereinconsiderazione perilcalcolodelleprestazioni in
denaroincasodiinabilità allavoro
E106—Attestatoriguardante ildirittoalleprestazioni innaturapermalattiaematernità deiresidentiinpaesediverso
daquellocompetente
E107—Domanda diattestatodidirittoaprestazioni innatura
E108—Notificadellasospensione osoppressione deldirittoalleprestazioni innaturadell'assicurazione malattiaematernità
E109—Attestatoperl'iscrizione deifamiliarideilavoratori eperlatenutadell'inventario
E110—Attestatoperlavoratori addettiaitrasportiinternazionali
E111—Attestatoriguardante ildirittoalleprestazioni innaturaduranteladimorainunoStatomembro
E112—Attestatoriguardante ilmantenimento delleprestazioni incorsodell'assicurazione malattiaematernità
E113—Ricoveroospedaliero —Notificadientrataediuscita
E114—Concessione diprotesi,digrandiapparecchi ,ecc.
E115—Domanda diprestazioni indenaroperinabilitàallavoro
E116—Rapportomedicoincasodiinabilitàallavoropermalattiaematernità ,infortunio sullavoro,malattiaprofessionale
E117—Concessione diprestazioni indenaroincasodiinabilitàallavoro
E118—Notificadinonriconoscimento odicessazione dell'inabilità allavoro
E119—Attestatoriguardante ildirittodeidisoccupati edeilorofamiliarialleprestazioni dell'assicurazione malattiae
maternità
E120—Attestatoriguardante ildirittoalleprestazioni innaturaperirichiedenti dipensioneorenditaeperilorofamiliari
E121—Attestatoperl'iscrizione deititolaridipensioneorenditaeperlatenutadell'inventario
E122—Attestatoperlaconcessione delleprestazioni innaturaaifamiliaridititolaridipensioneorendita
E123—Attestatoconcernente ildirittoalleprestazioni innaturadell'assicurazione infortunisullavoroemalattieprofes­
sionali
E124—Domanda diassegnodimorte
E125—Contoindividuale dellespeseeffettive
E126—Tariffeperilrimborsodelleprestazioni innatura
E127—Segnalazione diforfaitsmensili
E201—Attestatoconcernente latotalizzazione deiperiodidiassicurazione odeiperiodidiresidenza
E202—Istruttoria diunadomanda dipensionedivecchiaia
E203—Istruttoria diunadomanda dipensioneaisuperstiti
E204—Istruttoria diunadomanda dipensioned'invalidità
E205—Attestatoconcernente lacarrieraassicurativa inBelgio
—Attestato concernente lacarrieraassicurativa ediresidenza inDanimarca
—Attestato concernente lacarrieraassicurativa inGermania
—Attestato concernente lacarrieraassicurativa inFrancia
—Attestato concernente lacarrieraassicurativa inIrlanda
—Attestato concernente lacarrieraassicurativa inItalia
—Attestatoconcernente lacarrieraassicurativa inLussemburgo
—Attestato concernente lacarrieraassicurativa neiPaesiBassi
—Attestatoconcernente lacarrieraassicurativa nelRegnoUnito

N.L363/4 GazzettaufficialedelleComunità europee 30.12.73
\
E206—Prospetto deiperiodidilavoronelleminiereoaziendeassimilate
E207—Informazioni riguardanti lacarrieradellavoratore
E208—Determinazione deidirittiapensione
E209—Determinazione degliimportidellapensione
E210—Notificadidecisionerelativaadunadomanda dipensione
E211—Riepilogo delledecisioni
E212—Mezzieterminidiricorso
E213—Periziamedicadettagliata
E214—Rapportomedicorelativoallavalutazione dellecapacitàelimitifunzionali
E301—Attestatorelativoaiperiodidaprendereinconsiderazione perlaconcessione delleprestazioni didisoccupazione
E302—Attestatorelativoaifamiliaridaprendereinconsiderazione perilcalcolodelleprestazioni didisoccupazione
E303—Attestatorelativoallaconservazione deldirittoalleprestazioni didisoccupazione
—Istruzioniperildisoccupato chedesiderarecarsiinunaltroStatomembropercercarviun'occupazione
E401—Attestatoconcernente lacomposizione dellafamigliaperlaconcessione delleprestazioni familiari
E402—Certificato diproseguimento deglistudiperlaconcessione delleprestazioni familiari
E403—Certificato diformazione professionale perlaconcessione delleprestazioni familiari
E404—Certificato medicoperlaconcessione delleprestazioni familiari
E405—Prestazioni oassegnifamiliariincasodioccupazioni successive inpiùStatimembritralescadenzedipagamento
previstedallalegislazione ditaliStati
E406—Domanda diassegnifamiliariperunlavoratore soggettoallalegislazione francese,lacuifamigliarisiedeinuno
StatomembrodiversodallaFrancia
E407—Attestatodeiperiodidioccupazione odidisoccupazione indennizzati inFranciaperlaconcessione degliassegni
familiariaifamiliaridiunlavoratore odiundisoccupato cherisiedonoinunoStatomembrodiversodallaFrancia
E408—Domanda diinformazioni
E409—Controllo delladichiarazione dinonsussistenza didirittoadassegnifamiliariatitolodiun'attività espletatanel
paesediresidenzadellafamiglia
E410—Notificadiannullamento deldirittoagliassegnifamiliari

Leggereleavvertenze apagina3 COMUNITÀ EUROPEE
Regolamenti disicurezza socialeE101IV)
CERTIFICATO DIDISTACCO
Reg.1408/71:art.14.1.a.i;art.14.2.a;art.22.1.a.i;art.22.3;art.55.1.a.i
Reg.574/72:art.11.1;art.20.1;art.62.1
Dacompitare dall'istituzione designata deipaeseovehasedel'impresaaipuntidall'1.1al7.5e,sepossibile,anche
aiquadri8e9.Lostampato deveessereconsegnato allavoratore oaldatoredilavoro.Ove//lavoratore siadistaccato
inBelgio,unesemplare delformulario vainviatoall'Officenationaldesécuritésociale,aBruxelles .
mLavoratore
1.1Cognome Nomi Cognome danubile
1.2Datadinascita : Cittadinanza :.
1.3Indirizzoabituale(2):
1.4N.d'identificazione :
2Familiaricheaccompagnano illavoratore
2.1Cognome Nomi Cognome danubileDatadinascita
3Datoredilavoro
3.1Nomeoragionesociale:
3.2Indirizzo(2):
4IIlavoratore predetto èdistaccato perunperiodocheva,presumibilmente ,
dal al
4.1(3)ripressolostabilimento seguente : [Hsullanaveseguente :
5Nomeoragionesociale :
5.1Indirizzo(2):
©

E101
6L'interessato restasottoposto ,perquestoperiodo,allalegislazione delpaeseovehasedel'impresa invirtù
delseguente articolodelReg.n.1408/71:
6.1(3)n14.1.a.i □14.2.a
7Istituzione designata delpaeseovehasedeIimpresa
7.1Denominazione :
7.2Indirizzo (2):
7.3Timbro
7.4Data:
7.5Firma
8Dacompilare dall'istituzione designata odallavoratore
8.1Denominazione eindirizzodell'istituzione competente perl'assicurazione malattiaematernità (2)(4):
8.2Timbro
8.3Data:
8.4Firmadell'incaricato dell'istituzione 8.5Firmadellavoratore
9Dacompilare dall'istituzione designata odaldatoredilavoro
9.1Denominazione eindirizzodell'istituzione competente perl'assicurazione infortunisullavoro(2):
9.2Denominazione eindirizzodell'istituzione competente perl'assicurazione malattieprofessionali (2)(5):
9.3Timbro
9.4Data:
9.5Firmadellincaricato dell'istituzione 9.6Firmadeldatoredilavoro
©

E101
AVVERTENZE
Ilpresente modulodeveesserecompilato instampatello ,utilizzando unicamente leapposita linee
punteggiate .Essocomporta 3pagineedeveesseretrasmesso semprecompleto dituttelepagine
suddette ,ancheseunaqualsiasi diessenonrecaalcunaindicazione .
Avvertenze perillavoratore
a)IIpresentedocumento consenteallavoratore edaifamiliarielencatialquadro2,diotteneredapartedegliorganismi assicuratori del
paesenelqualeèdistaccato leprestazioni innaturaincasodimalattia,maternità,infortunisullavoroemalattieprofessionali .
b)Quandosononecessarie prestazioni ,compreso Hricoveroinospedale,//documento predettodeveesserepresentato all'istituzione deI
luogooveillavoratore èdistaccato ,ecioè:
—perottenere prestazioni incasodimalattia ematernità :
inBelgio,all'organismo scelto(mutualité);
inDanimarca ,alcompetente «amtskommune »(amministrazione locale).NelcomunediCopenaghen :al«magistrat »(ammi­
nistrazione comunale)enelcomunediFrederiksberg :alla«kommunalbestyrelse »(amministrazione comunale).Sipossonoottenere
l'assistenza medica,odontoiatrica edimedicinali direttamente senzarichiederli preventivamente aglientisopraindicati .Hlocale
ufficiosocialeedisanità«social-ogsundhedsforvaltning »fornisceinformazioni suimediciedidentistiaiqualicisipuòrivolgere;
inGermania ,alfaA.O.K.»(Cassalocalegeneraledimalattia);
inFrancia,alla«Caisseprimaired'assurance maladie»(Cassaprimariadiassicurazione malattia);
inIrlanda,a//'«HealthBoard»(Ufficiosanitario)nellacuicircoscrizione èrichiestal'assistenza ;
inItalia,allasedeprovinciale dell'INAM;
inLussemburgo ,alla«Caissenationale d'assurance -maladiedesouvriers»(Cassanazionalediassicurazione malattiadeglioperai);
neiPaesiBassi,all'«Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds »(ANO!)(CassamutuageneraledimalattiadeiPaesiBassi)
Utrecht .Sipuòottenerel'assistenza delmedico,deldentistaedelfarmacista direttamente ,senzacontattipreliminari conI'ANOZ;
nelRegnoUnito,alServiziomedico(medico,dentista,ospedale,ecc.)cuièrichiestal'assistenza .
—Perottenereprestazioni incasodiinfortunio sullavoroodimalattiaprofessionale :
inBelgio,all'organismo scelto(mutualité);
inDanimarca ,al«Sikringsstyrelsel »(Istitutonazionale dellasicurezza sociale),Copenaghen ;
inGermania ,all'«A.O.K.»(Cassalocalegeneraledimalattia);
inFrancia,alla«Caisseprimaired'assurance -maladie»(Cassaprimariadiassicurazione malattia);
inIrlanda,all'a,HealthBoard»(Ufficiosanitario)nellacuicircoscrizione èrichiestal'assistenza ;
inItalia,allasedeprovinciale dell'INAIL;
inLussemburgo ,all'«Association d'assurance contrelesaccidents »(Associazione diassicurazione controgliinfortuni);
neiPaesiBassi,all'«Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds »(ANOZ)(CassamutuageneraledimalattiadeiPaesiBassi)
Utrecht .Sipuòottenerel'assistenza delmedico,deldentistaedelfarmacista direttamente ,senzacontattipreliminari conI'ANOZ;
nelRegnoUnito,alserviziomedico(medico,dentista,ospedale,ecc.)cuièrichiestal'assistenza .
e)Qualorairiquadri2,8e9nonsianostatiredattidall'istituzione ,Hlavoratore deveprovvedere acompilareiquadri2-e8edafarcom­
pilareilquadro9dalsuodatoredilavoroprimadipartireperilpaeseoveèstatodistaccato .
d)Perottenereprestazioni innatura,inluogodelpresentestampato,illavoratore puòesibireHmoduloE111.
NOTE
(1)Indicarelasigladelpaeseovehasedel'impresa :B=Belgio;Dk=Danimarca ;D=Germania ;F=Francia;Irl=Irlanda;I=Italia;
L=Lussemburgo ;N=PaesiBassi;UK=RegnoUnito.
(2)Codicepostale,località,via,numero,paese.
(3)Riportare unaXnelquadratino cheprecedel'indicazione riferentesi alcasocheinteressa .
(4)PeriPaesiBassiindicarelacassamalattia(ziekenfonds ).
(5)Dacompilare solosetrattasidiun'istituzione diversadaquellamenzionata sub9.1.

COMUNITÀ EUROPEE Leggereleavvertenze apagina3
Regolamenti disicurezza sociale |
E102|(1)
PROROGA DELDISTACCO
Reg.7408(71:art.14.1.a.ii;art.14.2.a;art.22.1.a.i;art.22.3;art.55.1.a.i.
Reg.574/72:art.11.2;art.20.1;art.62.1
A.Dacompilare daldatoredilavoro
HiIAll'istituzione (2)
1.1Denominazione :
1.2Indirizzo (3):
21Lavoratore
2.1Cognome Nomi Cognome danubile
2.2Datadinascita : Cittadinanza :
2.3Indirizzoabituale (3):
2.4N.d'identificazione :
3Istituzione competente perl'assicurazione
3.1Infortunisullavoro(denominazione ,indirizzo)(3):
3.2Malattieprofessionali (denominazione ,indirizzo)(3)(4):
4IIlavoratore predettoèstatodistaccato invirtùdeiseguente articolodelReg.1408/71:
4.1(5)□14.1.a.iQ14.2.a
4.2perilperiododal al
4.3(5)npressolostabilimento seguente :Qsullanaveseguente :
5Nomeoragionesociale :
5.1Indirizzo (3):
©

E102
6Talelavoratore eraportatore diuncertificato didistacco (Mod.E101)
6.1rilasciatodallaseguenteistituzione (denominazione eindirizzo)(3):
6.2il validosinoal
7IIsottoscritto chiede,perilcitatolavoratore ,laconservazione dell'assoggettamento allalegislazione
delpaese (1)
7.1perilperiododal al (6)
8Datoredilavoro
8.1Nomeoragionesociale :
8.2Indirizzo (3):
8.3Timbro
8.4Data:
8.5Firma
B.Dacompilare dall'autorità competente odall'organismo designato delpaesedioccupazione (7)
9Dichiariamo
9.1 (5)Qessered'accordoQnonessered'accordo
acheillavoratore indicatoalquadro2continuiadessereassoggettato allalegislazione disicurezza sociale
delpaese (1)
9.2perilperiododal al
10Autoritàcompetente oentedesignato dalpaesedioccupazione
10.1Denominazione :
10.2Indirizzo (3)
10.3Timbro
10.4Data:
10.5Firma

E102
C.Dacompilare dallavoratore
I111Istituzionecompetente perl'assicurazione malattiaematernità(8)
11.1Denominazione :
11.2Indirizzo (3):
12Familiaricheaccompagnano illavoratore
12.1Cognome Nomi CognomedanubileDatadinascita
13Data:
14Firma

E102
AVVERTENZE
Ilpresente modulodeveesserecompilato instampatello (inquattroesemplari ),utilizzando unica
mentelelineeappositepunteggiate .Essocomporta 4pagineedeveesseretrasmesso semprecom
pletodituttelepaginesuddette ,ancheseunaqualsiasi diessenonrecaalcunaindicazione .
Avvertenze perildatoredilavoro
a)IIdatoredilavorodevecompilare laparteA,inquattroesemplari ,cheinvieràall'autorità competente oall'organismo designato del
paeseoveillavoratore èstatodistaccato ,ecioè:
perilBelgio,al«Ministère delaPrévoyance sociale»(Ministero dellaPrevidenza sociale),Bruxelles ,oppureall'«OfficeNational de
SécuritéSociale{1stnazionale perlasicuvazza sociale),Bruxelles ,
perlaDanimarca ,al«Sikringsstyrelse »(Istitutonazionale perlasicurezza sociale),Copenaghen ;
perlaGermania ,al«Bundesministerium »(Ministero delLavoroePrevidenza Sociale),Bonn;
perlaFrancia,alla«Direction régionale delasécuritésociale»(Direzione regionale dellasicurezza sociale);
perlaIrlanda,a/«Department ofSocialWelfare»(Ministero dellaPrevidenza Sociale).Dublino;
per/'Italia,alMinistero delLavoroedellaPrevidenza Sociale,Roma;
perilLussemburgo ,al«Ministère duTravailetdelaSécuritésociale»(Ministero delLavoroedellaSicurezza sociale),Lussemburgo ;
periPaesiBassi,al«Ministerie vanSocialeZaken»(Ministero degliAffarisociali),L'Aia;
nelRegnoUnito,al«Department ofHealthandSocialSecurity,Overseas Group»(Ministero dellasanitàedellasicurezza sociale,
serviziointernazionale ),Newcastle-upon-Tyne ,oppureal«MinistryofHealthandSocialServices,Overseas Branch»(Ministero
dellasanitàedeiservizisociali,serviziointernazionale ),Belfast,secondoicasi.
b)Allaricezionediduedegliesemplari dellostampato compilati allaparteB,ildatoredilavoroneconsegnerà unoallavoratore .
Avvertenze perillavoratore
a)Ilpresentedocumento consenteallavoratore ,edaisuoifamiliarielencatialquadro12,diottenere,dapartedegliorganismi assicuratori
delpaesenelqualeèdistaccato ,leprestazioni innaturaincasodimalattia,maternità,infortunio sullavoroemalattiaprofessionale .
b)Quandosononecessarie prestazioni ,compreso Hricoveroinospedale,ildocumento predettodeveesserepresentato all'istituzione del
luogooveHlavoratore èdistaccato ,ecioè:
—perottenereprestazioni incasodimalattia ematernità :
inBelgio,all'organismo scelto(mutualité);
inDanimarca ,alcompetente «amtskommune »(amministrazione locale).NelcomunediCopenaghen :al«magistrat »(amministra­
zionecomunale)enelcomunediFrederiksberg :alla«kommunalbestyrelse »(amministrazione comunale).Sipossonoottenere
l'assistenza medica,odontoiatrica edimedicinali direttamente senzarichiederli preventivamente aglientisopraindicati .Hlocale
ufficiosocialeedisanità«social-ogsundhedsforvaltning »fornisceinformazioni suimediciedidentistiaiqualicisipuòrivolgere;
inGermania ,a//'«A.O.K.»(Cassalocalegeneraledimalattia);
inFrancia,alla«Caisseprimaired'assurance-maladie »(Cassaprimariadiassicurazione malattia);
inIrlanda,a11'«HealthBoard»(Ufficiosanitario)nellacuicircoscrizione èrichiestal'assistenza ;
inItalia,allasedeprovinciale dell'INAM ;
inLussemburgo ,alla«Caissenationale d'assurance-maladie desouvriers»(Cassanazionalediassicurazione malattiadegli
operai);
neiPaesiBassi,a//'«Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds »(ANOZ)(CassamutuageneraledimalattiadeiPaesiBassi),
Utrecht .Sipuòottenerel'assistenza delmedico,deldentistaedelfarmacista direttamente ,senzacontattipreliminari conl'ANOZ;
nelRegnoUnito,alserviziomedico(medico,dentista,ospedale,ecc.)cuièrichiestal'assistenza .
—perottenere prestazioni incasodiinfortunio sullavoroodimalattiaprofessionale :
inBelgio,all'organismo scelto(mutualité);
inDanimarca ,al«Sikringsstyrelse »(Istitutonazionale dellasicurezza sociale),Copenaghen ;
inGermania ,a//'<.<A.O.K.»(Cassalocalegeneraledimalattia);
inFrancia,alla«Caisseprimaired'assurance-maladie »(Cassaprimariadiassicurazione malattia);
inIrlanda,a//'«HealthBoard»(Ufficiosanitario)nellacuicircoscrizione èrichiestal'assistenza ;
inItalia,allasedeprovinciale dell'INA/L;
inLussemburgo ,al/'«Association d'assurance contrelesaccidents »(Associazione diassicurazione controgliinfortuni);
neiPaesiBassi,all'«Algemeen Nederlands OnderlingZiekenfonds »(ANOZ)(CassamutuageneraledimalattiadeiPaesiBassi);
Utrecht .Sipuòottenerel'assistenza delmedico,deldentistaedelfarmacista direttamente ,senzacontattipreliminari conl'ANOZ;
nelRegnoUnito,alserviziomedico(medico,dentista,ospedale,ecc.)cuièrichiestal'assistenza .
c)Hlavoratore devecompilare laparteCdellostampato,tenendopresente,inparticolare ,chealquadro12devonoessereindicatiifamiliari
chehannodirittoalleprestazioni dell'assicurazione malattia ematernità .
d)Perottenereprestazioni innatura,inluogodelpresentestampato,illavoratore puòesibire,alleistituzioniindicateallaletterab)che
precede,ilmoduloE111.
NOTE
(1)Indicarelasigladelpaeseovehasedel'impresa :B=Belgio;Dk=Danimarca ;D=Germania ;F=Francia;Irl=Irlanda;I=Italia;
•L=Lussemburgo ;N=PaesiBassi;UK=RegnoUnito.
(2)Daindirizzare comeindicatoallaletteraa)delle«Avertenze perildatoredilavoro».
(3)Codicepostale,località,via,numero,paese.
(4)Dacompilare unicamente sesitrattadi'unaistituzione diversadaquellaindicatasub3.1.
(5)Riportare unaXnelquadratoni cheprecedel'indicazione riferentosi alcasocheinteressa .
(6)Questoperiodononpuòandareoltreil24°meseadecorrere dalladatad'iniziodeldistacco .
(7)Duecopiedellostampatodevonoessererestituitealrichiedente ,unacopiavainviataall'istituzione designata nelpaeseovehasede
l'impresa .
(8)PeriPaesiBassiindicarelacassamalattia (ziekenfonds ).
©

Leggere leavvertenze apagina2 COMUNITÀ EUROPEE
Regolamenti disicurezza sociale
E103 (1)
ESERCIZIO DELDIRITTO DIOPZIONE
Reg.1408/71:art.16,2e3
Reg.574/72:art.13.2e3;art.14.1e2
Illavoratore ,compilata laparteAdelmodulo—comeprecisato alleletterea)eb)delleavvertenze —loconsegna
odinviacomeprecisato alleletterea)ec)delleavvertenze predette .L'istituzione cheharicevutolostampatodicui
trattasineriempielaparteBenetrasmetteunacopiaallavoratore .
A.Opzione
piIIIsottoscritto
1.1Cognome Nomi Cognome danubile
Cittadinanza : 1.2Datadinascita :
1.3Indirizzo(2):
1.4N.d'identificazione :
2occupato dal
2.1(3)["Iinqualitàdi pressolamissionediplomatica/l'ufficioconsolare
2.2(3)inqualitàdi(4)
alservizioprivatodelseguentedatoredilavoro(5)
cheappartiene allamissionediplomatica /l'ufficioconsolare
2.3(3)(_JcomeagenteausiliariopressoleComunitàeuropee
3Dichiaradioptareperlalegislazione disicurezzasociale
3.1(6)QdelloStatomembrodicuiècittadino
3.2(6)QdelloStatomembroallaqualeèstatosoggettodaultimo,ecioè:
(6)□belgaQdanese Qtedesca Qfrancese Qirlandese
(6)italianaQlussemburghese Qolandese Q]delRegnoUnito
4Localitàedata:
5Firma
AutoritàdelleComunità europeechehaconcluso ilcontrattoconl'agente
6.1Denominazione :
6.2Indirizzo(2):
6.3Timbro
6.4Data:
6.5Firma
©

E103
B.Attestato
7Siprendeattocheillavoratore menzionato alquadro 1èassoggettato allalegislazione
(6)QbelgaQdanese Qtedesca Qfrancese Qirlandese
(6)Qitaliana lussemburghese Qolandese QdelRegnoUnito
7.1apartiredal
7.2eperilperiododuranteilqualeeglipermanenell'occupazione indicatanellaparteA(7).
8Istituzione designata dall'autorità competente
8.1Denominazione :
8.2Indirizzo (2):
8.3Timbro
8.4Data:
8.5Firma
AVVERTENZE
Ilpresentemodulodeveesserecompilato instampatello (intreesemplari ),utilizzando unicamente le
apposite lineepunteggiate .
Perilpersonale addettoallemissionidiplomatiche oufficiconsolari eperidomestici privatialloroservizio
a)Dopoesserestatacompilata,unacopiadelmoduloallaparteA,adeccezione delriquadro6,deveessereconsegnata aldatoredilavoro;duecopiesidevonoinviare
all'istituzione designata dall'autorità competente delloStatomembroperlacuilegislazione èstatooptatoecioè:
per//Belgio,all'«Officenationaldesécuritésociale»(Istitutonazionale dellasicurezzasociale),Bruxelles;
perlaDanimarca ,ai«Sikringsstyrelse »(Istitutonazionale dellasicurezza sociale),Copenhaghen ;
perlaGermania ,all'«A.O.K.»(Cassalocalegeneraledimalattia),Bonn;
periaFrancia,alla«Caisseprimairecentraled'assurance-maladie delarégionparisienne »(Cassaprimariadiassicurazione malattiadellaregioneparigina);
per/'Irlanda,al«Department ofSocialWelfare»(MnisterodellaPrevidenza Sociale),Dublino;
per/'Italia,allasedeprovinciale dell'INAM ;
periiLussemburgo ,al«MinistèreduTravailetdelaSécuritésociale»(MinisterodeiLavoroedellaSicurezzasociale),Lussemburgo ;
PeriPaesiBassi,al«SocialeVerzekeringsraad »(Consiglio delleAssicurazioni sociali),l'Aia;
perHRegnoUnito,ai«Department ofHealthandSocialSecurity,OverseasGroup»(Ministero dellasanitàedellasicurezzasociale,serviziointernazionale ),New­
castle-upon-Tine oppureal«MinistryofHealthandSocialServices,OberseasBranch»(Ministero dellasanitàedeiservizisociali,serviziointernazionale )Belfast,
secondo icasi.
Perl'autorità delleComunità europee,abilitata aconcludere ilcontratto diassunzione deisuoiagentiausiliari
b)All'attodell'assunzione diunagenteausiliario,sequestidesideraavvalersidelsuodirittodiopzione,l'autorità delleComunità europeeabilitataglifaràcompilare la
parteAdelpresentemodulo,eccezionfattaperHquadro6,chedovràesserecompilato dall'autorità incausa.
c)Duecopiedeipredettomodulodovrannoessereinviateall'istituzione designatadall'autorità competente delloStatomembroperlacuilegislazione l'agentehaoptato(vedasiprecedente letteraa).
NOTE
(')Indicarelasigladelpaesedioccupazione dellavoratore :B=Belgio;Dk=Danimarca ;D=Germania ;F=Francia;Irl=Irlanda;!=Italia;L=Lussemburgo ;N=Paesj
Bassi;UK=RegnoUnito.
(2)Codicepostale,località,via,numero,paese.
(3)Delleindicazioni 2.1,2.2,2.3,fornirequellariferentesi allasituazione dellavoratore checompilalostampato eriportareunaXnelquadratino relativoall'indicazione
stessa.
(4)Indicare laqualifica :austista,cuoca,ecc.
(5)Indicarecognome enomedeldatoredilavoro.
(6)Riportare unaXnelquadratino cheprecedel'indicazione cheinteressa .Sitengapresentecheilavoratoricheprestanoserviziopressomissionidiplomatiche oduf­
ficiconsolarinonchécolorochesonoaddettialserviziopersonale diunfunzionario dellesuddettemissioniodufficipossonooptaresoloperlalegislazione dellasicu­
rezzasocialenelloStatodicuisonocittadini .
(7)Ilavoratoricheprestanoserviziopressomissionidiplomatiche odufficiconsolarinonchécolorochesonoaddettialserviziodiunfunzionario ditalimissionioduf­
ficipossonooptarenuovamente alloscaderediogniannocivile.

Leggereleavvertenze pagina3 COMUNITÀ EUROPEE
Regolamenti disicurezza sociale
E104 (1)
ATTESTATO CONCERNENTE LATOTALIZZAZIONE DEIPERIODI DIASSICURAZIONE ,DI
OCCUPAZIONE ODIRESIDENZA
Malattia —maternità —morte(assegno )—tubercolosi
Reg.1408/71:art.9.2;art.18.1;art.64
Reg.574/72:art.6.2;art.16;art.79
L'istituzione competente compilalaparteAdellostampato etrasmette duecopiedellostessoall'istituzione dello
Statomembroallacuilegislazione l'interessato èstatosoggettodaultimo.Questaistituzione redigelaparteBdello,
stampato elorestituisce all'istituzione cheglieloavevainviato.Qualoralostampato inargomento siastatorichiesto
dall'interessato ,l'istituzione tenutaarilasciarlo,compilalaparteBdelmoduloeloconsegna olotrasmetteall'interes­
satomedesimo .
ParteA
1JAll'istituzione
1.1Denominazione :
1.2Indirizzo (2):
2|Assicurato
2.1Cognome Nomi CognomedanubileDatadinascita
2.2N.d'identificazione :
2.3Ultimodatoredilavoronelpaeseallacuilegislazione èstatosoggettodaultimo:
2.4Nomeoragionesociale:
2.5Indirizzo (2):
3Perdareseguitoadunadomanda presentata dallapersonasoprannominata sipregadicomunicare iperiod
diassicurazione ,dioccupazione odiresidenza che
3.1adecorrere dal
3.2lapersonastessahacompiuto ,inforzadellalegislazione dicodestoStato,perilrischiodi:
(3)rimalattiaematernità [Hmorte(assegno) [Htubercolosi
©

E104
4Istituzione competente
4.1Denominazione :
4.2Indirizzo (2):
4.3Timbro
4.4Data:
4.5Firma
ParteB
5IAll'istituzione competente (4)
5.1Denominazione :
5.2Indirizzo (2):
oAssicurato (5)
6.1Cognome Nomi Cognome danubileDatadinascita
6.2N.diidentificazione :
7Lapersonaindicata (3)alquadro2[Jalquadro6
hacompiuto (3)Qnelcorsodegliultimi2anni(6)
(3)[[]nelcorsodegliultimi3anni(7)
(3)□dal
8~~jiseguentiperiodidiassicurazione :
8.1dal al per(8)ilrischio [J(9
8.2dal al per(8)ilrischio Q(9
8.3dal al per(8)ilrischio Q(9
8.4dal al per(8)ilrischio [j(9
8.5dal al per(8)ilrischio Q](9
8.6dal al per(8)ilrischio Q(9
8.7dal al per(8)ilrischio Q(9
8.8dal al per(8)ilrischio Q](9
8.9dal al per(8)ilrischio Q(9
8.10dal al per(8)ilrischio (l(9
©

E104
giseguentiperiodidiresidenza :
U(9
□(9
□(9
□(9
□(9
□(9
□(9
□(9
□(9
□(99.1dal al per(8)Irischio
9.2dal al per(8)Irischio
9.3dal al per(8)Irischio
9.4dal al per(8)Irischio
9.5dal al per(8)Irischio
9.6dal al per(8)Irischio
9.7dal al per(8)Irischio
9.8dal al per(8)Irischio
9.9dal al per(8)Irischio
9.10dal al per(8)Irischio
iniIstituzione checompilalaparteB
10.1Denominazione :
10.2Indirizzo (2):
10.3Timbro
10.4Data:
10.5Firma
AVVERTENZE
Ilpresente modulodeveessereinstampatello ,utilizzando unicamente leapposite lineepunteggiate .
Essocomporta 3pagineedeveesseretrasmesso semprecompleto dituttelepaginesuddette ,anche
seunaqualsiasi diessenonrecaalcunaindicazione .
NOTE
(1)Indicarelasigladelpaesedell'istituzione checompilaperprimalostampato :B=Belgio;Dk=Danimarca ;D=Germania ;F=Francia;
Irl=Irlanda;I=Italia;L=Lussemburgo ;N=PaesiPassi;UK=RegnoUnito.
(2)Codicepostale,località,via,numero,paese.
(3)Riportare unacrocenelquadratino cheprecedel'indicazione riferentesi alcasocheinteressa .
(4)Dacompilare solonelcasoincuilostampato siaemessosurichiestadell'istituzione competente .
(5)Dacompilare solonelcasoincuilostampato vengaconsegnato direttamente all'interessato .
(6)Sel'attestato èdestinato adunaistituzione italiana,alfinediottenereleprestazioni dell'assicurazione tubercolosi esel'interessato
nonhaunannodicontribuzione negliultimidueanni,ènecessario indicare iperiodidiassicurazione negliultimicinqueanni.
(7)Dacompilare soltanto ,ovesitrattidiunaistituzione competente irlandese odelRegnoUnito.
(8)Indicareilrischioprevistoutilizzando ilseguente codice;
A=malattia ematernità
B=morte(assegno)
C=tubercolosi .
(9)Ovesitrattidiun'istituzione competente irlandese odelRegnoUnito,riportareunaxnelquadratino sempreché ilperiododiassicura­
zioneodiresidenza corrisponda aduneffettivoperiododioccupazione .

Leggere leavvertenze apagina2 COMUNITÀ EUROPEE
Regolamenti disicurezza sociale
E105 V)
ATTESTATO RIGUARDANTE IFAMILIARI DELLAVORATORE DAPRENDERE INCONSIDERAZIONE
PERILCALCOLO DELLEPRESTAZIONI INDENARO INCASODIINABILITÀ ALLAVORO
Reg.1408/71:art.23.3;art.58.3
Reg.574/72:art.25.1è2;art.70.1
Dacompilare dapartedell'istituzione diassicurazione malattiaodaun'istituzione designata delluogodiresidenza
deifamiliari edaconsegnare allavoratore .
mLavoratore
1.1Cognome Nomi Cognome danubileDatadinascita
1.2Indirizzo(2)nelpaesediresidenza odidimora :
1.3N.d'identificazione :
2Illavoratore sopraindicato haiseguentifamiliariacarico:
Familiari
3.1Cognome Nomi Cognome daDatadinascita
nubileRapporto di
parentela3
4Istituzione delluogodiresidenza deifamiliari
4.1Denominazione :
4.2Indirizzo (2):
4.3Timbro
4.4Data:
4.5Firma
0

<DE105
AVVERTENZE
Ilpresente modulodeveesserecompilato instampatello ,utilizzando unicamente leapposite linee
punteggiate .
Avvertenze perillavoratore
a)Qualoradobbiatefruirediprestazioni indenaroperinabilitàallavoroinBelgio,Germania ,Francia,IrlandaoRegnoUnito,iacuilegisla­
zioneprevedechel'importodidetteprestazioni siavariabileinrelazioneaifamiliari,doveteprodurre Hpresenteattestatoall'organismo
assicuratore pressoHqualesieteiscritto .
b)Lattestato èvalidoperunperiododi12mesiadecorrere dalladatadelsuorilascio(vedipunto4.4).Allascadenzaditalevaliditàpotete
chiederne Hrinnovoall'istituzione delluogodiresidenzadeivostrifamiliari(vedipunti4.1e4.2).
c)Sietetenutoanotificare immediatamente aliorganismo assicuratore ,pressoilqualesieteiscritto,qualsiasimodificaintervenuta nelle
indicazioni riportatenell'attestato inparola.
NOTE
(1)Indicarelasigladelpaesedell'istituzione checompilalostampato :B=Belgio;Dk=Danimarca ;D=Germania ;F=Francia;Irl=Ir­
landa;I=Italia;L=Lussemburgo ;N=PaesiBassi;UK=RegnoUnito.
(2)Codicepostale,località,via,numero,paese.

Leggere leavvertenze apagina3 COMUNITÀ EUROPEE
Regolamenti disicurezza sociale
E106 (1)
ATTESTATO RIGUARDANTE ILDIRITTO ALLEPRESTAZIONI INNATURA PERMALATTIA E
MATERNITÀ DEIRESIDENTI INPAESEDIVERSO DAQUELLO COMPETENTE
Lavoratori efamiliari conlororesidenti -Familiari didisoccupati
Reg.1408/71:art.19.1.a;art.19.2;art.25.3.i
Reg.574/72:art.17.1e4;art.27,primafrase
L'istituzione competente compilalaparteAdellostampato econsegna duecopiedellostessoall'assicurato ,oppure
letrasmette ,sedelcaso,tramitel'organismo dicollegamento all'istituzione delluogodiresidenza ,qualoraquesta
abbiarichiestolostampatodicuitrattasi.Quest'ultima istituzione —ricevutelecopiecitatedall'assicurato odall'isti­
tuzionecompetente —riempielaparteBdelmoduloerinviaunesemplare delmodulomedesimo all'istituzione compe­
tente.
A.Notifica deldiritto
fiIAll'istituzione delluogodiresidenza(2)
1.1Denominazione :
1.2Indirizzo (3):
1.3Riferimento alvostromodulo E107del
2I(4)CULavoratore QLavoratorefrontaliero QDisoccupato
2.1Cognome Nomi Cognome danubileDatadinascita
2.2Indirizzo (3)nelpaesediresidenza :
2.3N.d'identificazione :
mFamiliare (5)
3.1Cognome Nomi Cognome danubileDatadinascita
3.2Indirizzonelpaesediresidenza (3):
4(4)\_JIIlavoratoresopraindicato edifamiliari(6)conluiresidenti
4-1(4)QIfamiliari(6)deldisoccupato sopraindicato
5hannodirittoalleprestazioni innaturapermalattiaematernità (7)
dal
6~~jTaledirittosiprotrae:
6-1(4)Qfinoaquandononsiastatonotificatol'annullamento delpresenteattestato
6.2(4)\~\pertremesidalgiornodelrilasciodelpresenteattestato(8)
©

E106
mIstituzione competente (7)
7.1Denominazione :
7.2Indirizzo(3):
7.3Timbro
7.4Data:
7.5Firma
B.Notificadell'iscrizione (9)
8|All'istituzione competente
8.1Denominazione :
8.2Indirizzo(3):
3
(4)Lj"lavoratoreindicatoalquadro2conifamiliari
9.2(4)QIfamiliarideldisoccupato indicatoalquadro2
9.3(4)Qsonostatiiscrittipressolasottoscritta istituzionedal
9-4(4)[Hnonsonostatiiscrittipressolasottoscritta istituzione perilseguentemotivo:
10Familiariiscritti
10.1Cognome Nomi Cognome danubileDatadinascita
10.2
10.3
10.4
10.5
10.6
10.7
10.8 .'
10.9
©

E106
111Istituzionedelluogodiresidenza
11.1Denominazione :
11.2Indirizzo (3):
11.3Timbro
11.4Data:
11.5Firma
AVVERTENZE
Ilpresente modulodeveesserecompilato instampatello ,utilizzando unicamente leappositelinee
punteggiate .Essocomporta 3pagineedeveesseretrasmesso semprecompleto dituttelepagine
suddette ,ancheseunaqualsiasi diessenonrecaalcunaindicazione .
Avvertenze perIassicurato
a)//presentestampatodàdirittoabeneficiare delleprestazioni dimalattiaematernità
—avoiedaivostrifamiliari,sesieteoccupato ;
—aivostrifamiliaricherisiedono inunoStatomembrodiversodaquellonelqualesieteassicurato ,sesietedisoccupato .
b)Leduecopiedellostampatoinvostropossessodevonoessereconsegnate Hpiùprestopossibile:
—sesieteoccupato ,davoiall'istituto diassicurazione malattiaematernitàdelluogooverisiedete;
—sesietedisoccupato ,daivostrifamiliariall'istituto diassicurazione malattiaematernitàdeiluogooveifamiliaristessirisiedono .
c)/citatiistitutidiassicurazione malattiaematernitàsono:
inBelgio,l'organismo scelto(mutualità);
inDanimarca ,aicompetente «amtskommune »(amministrazione locale).NelcomunediCopenaghen :al«magistrat »(amministrazione comunale)enelcomunedi
Frederiksberg :alla«kpmmunalbestyrelse »(amministrazione comunale).Sipossonoottenerel'assistenza medica,ondontoiatrica ed/'medicinali direttamente senza
richiederli preventivamente agiientisopraindicati .Hlocaleufficiosocialeedisanità«social-ogsundhedsforvaltining »fornisceinformazioni suimediciedidentisti
aiqualicisipuòrivolgere;
inGermania ,all'«A.O.K.»(Cassalocalegeneraledimalattia);
inFrancia,alla«Caisseprimaired'assurance-maladie »(Cassaprimariadiassicurazione malattia);
inIrlanda,all'«HealthBoard»(Ufficiosanitario)nellacuicircoscrizione èrichiestal'assistenza ;
inItalia,allasedeprovinciale dell'INAM ;
inLussemburgo ,alla«Caissenationaled'assurance-maladie desouvriers»(Cassanazionale diassicurazione malattiadeglioperai);
neiPaesiBassi,all'«Algemeen Nederiands OnderlingZiekenfonds »(ANOZ)(CassamutuageneraledimalattiadeiPaesiBassi),Utrecht .Sipuòottenerel'assistenza
delmedico,deidentistaedeifarmacista direttamente ,senzacontattipreliminari conl'ANOZ;
nelRegnoUnito,alserviziomedicofmedico ,dentista,ospedale,ecc.)cuièrichiestal'assistenza .
d)Aglieffettideldirittoalleprestazioni innatura,lostampato inargomento èvalidodalladataindicataaipunto5delpresentestampato eperiaduratasegnalataal
quadro6dellostesso,incorrispondenza deiquadratino contrassegnato conunaX.
e)Voiodivostrifamiliarisietetenutiadinformarel'istituzione delluogodiresidenzadiqualsiasicambiamento intervenuto nellavostrasituazione chepossamodificare
ildirittoalleprestazioni innatura,inparticolare :l'abbandono ,ilmutamento ,laripresadelloccupazione ,oppurequalsiasitrasferimento diresidenza odidimoravostro
odeivostrifamiliari .
NOTE
(1)Indicarelasigladelpaesedell'istituzione checompilalaparteAdellostampato :B=Belgio;Dk=Danimarca ;D=Germania ;F=Francia;Irl=Irlanda;I=Italia;
L=Lussemburgo ;N=PaesiBassi;UK=RegnoUnito.
(2)Dacompilare soloqualoralostampato siaemessosurichiestadell'istituzione delpaesediresidenza .
(3)Codicepostale,località,via,numero,paese.
(4)RiportareunaXnelquadratino cheprecedel'indicazione riferentesi alcasocheinteressa .
(s)Dacompilare soloselostampatoriguarda ifamiliaridiundisoccupato ,fornendo lenotizieriferentisi adunoqualsiasideifamiliaristessi.
(6)Ilfamiliariaventidirittosiindividuano secondolalegislazione delpaesediresidenza .
(7)Ildirittoalleprestazioni permalattiatubercolare pergliassicurati adistituzioni italianedeveessereattestatodall'Istituto Nazionale dellaPrevidenza Sociale(I.N.P.S.).
(8)Selostampato èemessodaunaistituzione francese .
(9)Oveilpresenteformulario siarilasciato perrinnovare unattestatoemessoinprecedenza ,nonoccorrecompilare laparteB.
<D

COMUNITÀ EUROPEE
Regolamenti disicurezza socialeLeggere leavvertenze apagina3
E107 (1)
DOMANDA DIATTESTATO DIDIRITTO APRESTAZIONI INNATURA
Reg.1408/71:art.19.1.a;art .19.2;art.22.1.a.i,b.iec.i;art.22.3;art.25.1.ae3.i;art.26.1;art.28.1.a;art.29.1.a,
art.31.a;art.52.a;art.55.1.a.i,b.iec.i
Reg.574/72:art.17.1;art.20.3e4;art.21.1;ari.22.1e3;art.23;art.27,primafrase;art.28;art.29.2;art.30.1;
art.31.1e3;art.60.1;art.62.3,4e7;art.63.1e3
L'istituzione deipaesediresidenza odidimoracompilaiaparteAetrasmette duecopiedellostampatoaliistituzione
competente secondoquantoprevistodagliarticolidelReg.574f72sopraccitati .Dettaistituzione —qualoranon
ritengaditrasmettere Hmodulorichiesto—riempielaparteBemandaunacopiadellostampato all'istituzione che
glieloavevainviato .PerilBelgio,paesecompetente ,lostampato deveessereindirizzato all'istituzione diassicura­
zionemalattia ,amenochenonsitrattidiinfortunio sullavoroaccertato odimalattiadicuisiastatoriconosciuto H
carattereprofessionale .
A.Dacompilare dall'istituzione diresidenza odidimora
["IIAll'istituzione
1.1Denominazione :
1.2Indirizzo (2):
(3)QLavoratore \_\Titolaredipensioneorendita
^(3)QDisoccupato QRichiedente lapensioneorendita
2.1Cognome Nomi Cognome danubileDatadinascita
2.2Indirizzoabituale :(2)
2.3N.didentificazione :
2-4(3)Qtitolaredi Qrichiedente la
pensione orendita'di
(3)QvecchiaiadiQinvaliditàla Qsuperstiti
(3)QinfortuniosullavoroQmalattiaprofessionale
N (4) categoria : (4)
2.5Istituzione debitricedellapensione orendita
<D

E107
3|Ultimodatoredilavoro(5)
3.1Nomeoragionesociale :
3.2Indirizzo (2):
3.3Tipodiazienda(6):
3.4Istituzione diassicurazione controgliinfortunisullavoroallaqualeèiscritto:
4|Familiari(7)
4.1Cognome Nomi Cognomeda nubileDatadinascita
4.2Indirizzo (2)nelpaesediresidenza (8):
5II abbiamoricevutodomanda dallapersonaindicata
(3)Qalquadro2□alquadro4
perottenere
5.1(3)laconcessione diprestazioni mnatura
5.2(3)Qlaprorogadeldirittoalleprestazioni innatura
5.3(3)Ql'iscrizioneaquestaistituzionecomeaventedirittoalleprestazioni innatura
6Leprestazioni innatura (3)Q]sonostateconcesse Qnonsonostateconcesse
6.1aisensidell'art. (3)□20.3□29.2□60.1□62.3delreg.574/72
6.2IIrichiedente (3)Q]nonhapiùespletatoun'attività
(3)haespletato laseguenteattività :
7Sipregainviarel'attestato deldirittoalleprestazioni —formulario E
oppurecomunicare l'impossibilità dirilasciaredettoattestato
8□Siallegailrapportomedico(9)
9|Istituzionedelluogodiresidenzaodidimora
9.1Denominazione :
9.2Indirizzo (2):
9.3Timbro
9.4
9.5Data:
Firma

E107
B.Dacompilare dall'istituzione competente
1o|All'istituzione diresidenzaodidimora(10)
10.1Denominazione :
10.2Indirizzo(2):
11Sinotificadinonpoterrilasciare IattestatorichiestonellaparteAperilseguentemotivo:
12Istituzione competente
12.1Denominazione :
12.2Indirizzo (2): .1
12.3Timbro
12.4Data:
12.5Firma
AVVERTENZE
Ilpresente modulodeveesserecompilato instampatello ,utilizzando unicamente leapposite linee
punteggiate .Essocomporta 3pagineedeveesseretrasmesso semprecompleto dituttelepagine
suddette ,ancheseunaqualsiasi diessenonrecaalcunaindicazione .
NOTE
(1)Indicarelasigladelpaesedell'istituzione checompilalaparteAdellostampato :B=Belgio;Dk=Danimarca ;D=Germania ;F=Fran­
cia;Irl=Irlanda;I=Italia;L=Lussemburgo ;N=PaesiBassi;UK=RegnoUnito.
(2)Codicepostale,località,via,numero,paese.
(3)Riportare unaXnelquadratino cheprecedel'indicazione cheinteressa .
(4)Daindicaresolonelcasoincuil'istituzione debitricedellapensione orenditasiaitaliana .
(5)Dacompilare soloselostampato siriferisceadunlavoratore oadundisoccupato .
(6)Daindicaresoloselostampato riguardaunlavoratore chehasubitopresumibilmente uninfortunio sullavoro.
(7)Dacompilare soloneiriguardideifamiliariperiqualièstatarichiestalaconcessione diprestazioni ol'iscrizione all'istituzione .In
quest'ultimo caso,indicareunsolocomponente delnucleofamiliare .
(8)Daindicaresolosel'indirizzo deifamiliaridifferiscedaquellodelcapofamiglia .
(9)Daallegaresoloquandoènecessario .Intalcaso,riportareunaXnell'apposito quadratino .
(10)Istituzione dicuialquadro9.
<D

COMUNITÀ EUROPEE Leggereleavvertenze apagina2
Regolamenti disicurezza sociale | 1| 1
E108 (1)
NOTIFICA DELLASOSPENSIONE OSOPPRESSIONE DELDIRITTO ALLEPRESTAZIONI INNATURA
DELL'ASSICURAZIONE MALATTIA EMATERNITÀ
Residenti inpaesediversodaquellocompetente
Reg.1408/71:art.19.1.ae2;art.25.3.i;art.26.1;art.28.1.a;art.29.1.a
Reg.574/72:art.17.2e3;art.27;art.28;art.29.5;art.30;art.94.4;art.95.4
L'istituzione competente redigeiaparteAdellostampato etrasmetteduecopiedellostampatostessoall'istituzione
delluogodiresidenzaedeventualmente tramitel'organismo dicollegamento .Quest'ultimaistituzione compilala
parteBe—alpiùprestopossibile —inviaunesemplare delmoduloall'istituzione competente .
A.Notifica
~~ì|All'istituzione
1.1Denominazione :
1.2Indirizzo (2):
(3)QLavoratore [_JLavoratorefrontaliero \_jTitolaredipensioneorendita
(3)QDisoccupato QRichiedente lapensioneorendita
2.1Cognome Nomi CognomedanubileDatadinascita
2.2Indirizzonelpaesediresidenza (2):
2.3N.d'identificazione :
3~~|Familiare(4)
3.1Cognome Nomi CognomedanubileDatadinascita
3.2Indirizzonelpaesediresidenza (2):
4IIdirittoattestato conilnostro
modulo del
èstatosospeso/soppresso perilmotivoseguente :
4.1(3)Qillavoratorenonèpiùassicuratopressolasottoscritta istituzione dal
4.2(3)lapensione orenditadeltitolaredal
èsospesa/soppressa
4-3(3)Q]tuttelepersonecheeranoiscritteall'istituzione inindirizzo,dal
nonrisiedono piùnelvostroPaese
4.4(3)FIiltitolareèdeceduto il
4.5(3)□(5)
©

E108
5Istituzione competente
5.1Denominazione :
5.2Indirizzo (2):
5.3Timbro
5.4Data:
5.5Firma
B.Avvisodiricezione dellanotifica
I6IAll'istituzione competente
6.1Denominazione :
6.2Indirizzo (2):
7LanotificadicuiallaparteAèpervenuta allasottoscritta istituzione indata
I|LepersonedicuiallaparteA
[|nonhannopiùbeneficiato
IInonbeneficeranno più8(3)[JLapersonadicuiallaparteA
(3)Qnonhapiùbeneficiato
(3)Qnonbeneficerà più
diprestazioni adecorrere dal
9Istituzione delluogodiresidenza
9.1Denominazione :
9.2Indirizzo (2):
9.3Timbro
9.4Data:
9.5Firma
AVVERTENZE
Ilpresente modulo deveesserecompilato instampatello utilizzando unicamente leapposite linee
punteggiate .
NOTE
(1)Indicarelasigladelpaesedell'istituzione checompilalaparteAdellostampato :B=Belgio;Dk=Danimarca ;D=Germania ;F=Fran­
cia;Irl=Irlanda;I=Italia;L=Lussemburgo ;N=PaesiBassi;UK=RegnoUnito.
(2)Codicepostale,località,via,numeropaese.
(3)Riportare unaXnelquadratino cheprecedel'indicazione riferentesi alcasocheinteressa.
(4)Dacompilare esclusivamente neicasiincuilostampatonotifichilasoppressione olasospensione deldirittoalleprestazioni innatura
deisolifamiliari ;intalcaso,indicareunosolodiessi.
(5)Indicarel'eventuale altromotivo.

Leggero leavvertenze apagina3 COMUNITÀ EUROPEE
Regolamenti disicurezza sociale
E109 (1)
ATTESTATO PERL'ISCRIZIONE DEIFAMILIARI
DEILAVORATORI EPERLATENUTA DELL'INVENTARIO
Reg.1408/71:art.19.2
Reg.574/72:art.17.1,2,3e4;art.94.4
L'istituzione competente compilalaparteAdellostampato econsegna duecopiedellostampato stessoallavoratore
oppureinviatalicopie,sedelcaso,tramitel'organismo dicollegamento ,all'istituzione delluogodiresidenza ,qualora
siastataquestaistituzione arichiedere Hmodulodicuitrattasi .Qualoraifamiliaridellavoratore risiedanonelRegno
Unito,l'istituzione competente trasmetteidueesemplari alDepartment ofHealthandSocialSecurity,Overseas
groupNewcastle-upon-Tyne .L'istituzione delluogodiresidenza —ricevutelecopiecitate—riempielaparteB
delmoduloenerestituisce unacopiaall'istituzione competente .Nelcasoincuiifamiliaririsiedanoinpaesidiversi,
sicompiliunattestatoperciascunodeipaesistessi.
A.Notifica deldiritto
1All'istituzione delluogodiresidenza (2)
1.1Denominazione :
1.2Indirizzo(3):
1.3Riferimento alvostromodulo E107del
2(4)OLavoratore QLavoratore stagionale
2.1Cognome Nomi Cognome danubileDatadinascita
2.2Indirizzo (3):
2.3N.didentificazione :
3mFamiliare (5),
3.1Cognome Nomi Cognomeda nubileDatadinascita
3.2Indirizzo(3):
4,Ifamiliaridellavoratore dicuisoprahannodirittoalleprestazioni innaturadell'assicurazione malattia e
maternità amenoche
(4)Qnonabbianogiàdirittoataliprestazioni anormadellalegislazione delloStatooverisiedono (6).
(4)Qviesercitinoun'attività professionale (6).
5Questodirittodecorredal
6|esiprotrae
6.1(4)[]]finoaquandononsarànotificatol'annullamento delpresenteattestato
6.2(4)Qpertremesidalgiornodelrilasciodelpresenteattestato(7)
6.3(4)Qsinoallafinedellavorostagionale previstaecioèsino
al amenoche,anteriormente ,nonsiastatonotificato unannullamento
©

E109
Istituzione competente 7
7.1Denominazione :
7.2Indirizzo (3):
7.3Timbro
7.4Data:
7.5Firma
B.Notificadell'iscrizione (8)
I8IAll'istituzione competente
8.1Denominazione :
8.2Indirizzo(3):
"9□(9)
9.1Ifamiliaridicuialquadro2nonhannopotutoessereiscrittiperché
9.2(4)Qnonesistealcunfamiliareaventediritto
9.3(4)Qtuttiifamiliarihannogiàdirittoalleprestazioni innaturaanormadiquantoprevistodallalegislazione
diquestoStato
(4)EU"coniu9e0'apersonachetieneifigliesercitaun'attivitàprofessionale nelnostropaese(10)
9-5(4)[ZInon®stat0Presentato lostatodifamigliarichiesto
9.6(-»)□(11)
H□H
10.1Iseguentifamiliaridellavoratore indicatoalquadro2sonostatiiscritticomeaventidirittoalleprestazioni
innatura
10.2Cognome Nomi Cognomeda nubileDatadinascita
10.3
10.4
10.5
10.6
10.7
10.8 ^
10.9
10.10L'oneredellecitateprestazioni èacaricodell'istituzione inindirizzo ,ladatadidecorrenza perilconteg­
giodelforfaitdicuiall'art.94delReg.574/72èil

E109
RIstituzione delluogodiresidenza
11.1Denominazione :
11.2Indirizzo (3):
11.3Timbro
11.4Data:
11.5Firma
AVVERTENZE
Ilpresente modulodeveesserecompilato instampatello ,utilizzando unicamente leapposite linee
punteggiate .Essocomporta 3pagineedeveesseretrasmesso semprecompleto dituttelepagine
suddette ,ancheseunaqualsiasi diessenonrecaalcunaindicazione .
Avvertenze perillavoratore
a)Ilpresentestampato dàdirittoaivostrifamiliariabeneficiare delleprestazioni innaturapermalattiaematernità ,nelloStatooverisie­
dono,inconformità allenormelegislative ditaleStatoedamenocheifamiliaristessinonabbianogiàdirittoallepredetteprestazioni
inforzadellenormecitate.
b)Leduecopiedelpresentestampato —appenainvostropossesso —devonoesseredavoiinviateaivostrifamiliari,iqualiledevono
presentare immediamente all'istitutodiassicurazione malattiaematernità delluogodoverisiedono,ecioè:
inBelgio,all'organismo scelto(mutualité);
inDanimarca ,alcompetente «amtskommune »(amministrazione locale).NelcomunediCopenaghen :al«magistrat »(amministra­
zionecomunale)enelcomunediFrederiksberg :alla«Kommunalbestyrelse »(amministrazione comunale);
inGermania ,all'uA.O.K. »(Cassalocalegeneraledimalattia);
inFrancia,alla«Caisseprimaired'assurance-maladie »(Cassaprimariadiassicurazione malattia);
inIrlanda,all'a.HealthBoard»(Ufficiosanitario)nellacuicircoscrizione èrichiestal'assistenza ;
inItalia,allasedeprovinciale dell'INAM ;
inLussemburgo ,alla«Caissenationale d'assurance-maladie desouvriers »(Cassanazionalediassicurazione malattiadeglioperai);
neiPaesiBassi,adunacassamalattiacompetente perHluogodiresidenza;
c)Aglieffettideldirittoalleprestazioni innatura,lostampatoinargomento èvalidodalladataindicataalpunto5delmedesimo eper
laduratasegnalata alquadro6dellostampato ,incorrispondenza delquadratino contrassegnato conunaX.
d)Voiodivostrifamiliarisietetenutiadinformare l'istituzione delluogodiresidenza diqualsiasicambiamento intervenuto nellavostra
situazione chepossamodificare Hdirittoalleprestazioni innatura,inparticolare :l'abbandono ,Hmutamento ,laripresadell'occupazione ,
oppurequalsiasitrasferimento diresidenza odidimoravostroodeivostrifamiliari .
NOTE
(1)Indicarelasigladelpaesedell'istituzione checompilalaparteAdellostampato :B=Belgio;Dk=Danimarca ;D=Germania ;F=Franci;
Irl=Irlanda;I=Italia;L=Lussemburgo ;N=PaesiBassi;UK=RegnoUnito.
(2)Dacompilare soloqualoralostampato siaemessosurichiestadell'istituzione delluogodiresidenza .
(3)Codicepostale,località,via,numero,paese.
(4)Riportare unaXnelquadratino cheprecedel'indicazione riferentesi alcasocheinteressa .
(5)Dacompilare inriferimento adunoqualsiasi deifamiliari .
(6)Riportare unaXnlequadratino ,seilformulario èedestinato adunaistituzione danese,irlandese odelRegnoUnito.
(7)Selostampato èemessodaun'istituzione francese .
(8)Oveilpresenteattestato siagiàstatorilasciato perrinnovare l'attestato emessoinprecedenza ,dicuisiascadutalavalidità,l'istituzione
delluogodiresidenza nonètenutaacompilare laparteB.
(9)Deiduequadrie10,compilare quellocheinteressa eriportareunaXnelquadratino relativoalquadrostesso.
(10)Riportare ,sedelcaso,unaXnelquadratino ,qualoralaparteBsiacompilata daunaistituzione irlandese ,daneseodelRegnoUnito.
(11)Perilseguente motivo .
<D

Leggereleavvertenze apagina3 COMUNITÀ EUROPEE
Regolamenti disicurezza sociale
E110 (1)
ATTESTATO PERLAVORATORI ADDETTI AlTRASPORTI INTERNAZIONALI
Reg.1408/71:art.14.1.b;art.22.1.a.i;art.22.3;art.55.1.a.i
Reg.574/72:art.20.2;art.62.2
Ilmodulodeveesserecompilato edeventualmente convalidato daldatoredilavoroeconsegnato allavoratore .
A.Attestato iniziale
ΓΠLavoratore
1.1Cognome Nomi Cognome danubile
1.2Datadinascita : Cittadinanza :
1.3Indirizzoabituale(2):
2Familiaricheaccompagnano ilcapofamiglia
2.1Cognome Nomi Cognome danubileDatadinascita
3IIstituzionecompetente perl'assicurazione
3.1infortunisullavoro(denominazione ,indirizzo)(2)
3.2malattieprofessionali (denominazione ,indirizzo)(2)(3)
4Ilsottoscritto attestacheilsoprannominato lavoratore èallesuedipendenze
dal
©

E110
5Datoredilavoro
5.1Nomeoragionesociale :
5.2Attivitàdell'impresa :
5.3Indirizzo (2):
5.4Timbro
5.5Data:
5.6Firmadeldatoredilavoroodiunsuo
incaricato
6Organismo competente perl'assicurazione malattiaematernità (4)(5)
6.1Denominazione :
6.2Indirizzo (2):
6.3N.d'identificazione dellavoratore :
6.4Data:
6.5Firmadellavoratore 6.6Firmadeldatoredilavoroodiunsuo
incaricato
B.Convalide successive (6)
7IIdatoredilavoroindicatoalriquadro5attestacheillavoratore menzionato inprecedenza èancoraallesue
dipendenze alladatasottoindicata .
8Data 8.1Firmadeldatoredilavoroodiunsuo
incaricato

E110
AVVERTENZE
Ilpresente modulodeveesserecompilato instampatello ,utilizzando unicamente leapposite linee
punteggiate .Essocomporta 3pagineedeveesseretrasmesso semprecompleto dituttelepagine
suddette ,ancheseunaqualsiasi diessenonrecaalcunaindicazione .
Avvertenze perillavoratore
a)Ilpresentedocumento èvalidoduranteilmesediemissione oneiduemesicivilisuccessivi (vedipunto5.5e8).
b)Neilimitidellapredettavaliditàessoconsente avoi,edaivostrifamiliarielencatialquadro2,dibeneficiare delleprestazioni innatura
nelloStatomembro dovevitrovatenell'esercizio delvostrolavoro.
c)Quandosononecessarie prestazioni innatura,doveteprodurrequantoprimaHpresentedocumento all'istituto diassicurazione dei
paeseovevitrovaterecioè:
—incasodimalattia ematernità : '
inBelgio,all'organismo scelto(mutualité);
inDanimarca alcompetente «amtskommune »(amministrazione locale).NelcomunediCopenaghen :al«magistrat »(amministra­
zionecomunale)enelcomunediFrederiksberg :alla«kommunalbestyrelse »(amministrazione comunale).Sipossonoottenere
l'assistenza medica,odontoiatrica edimedicinali direttamente senzarichiederli preventivamente aglientisopraindicati .Hlocale
ufficiosocialeedisanità«social-ogsundhedsforvaltining »fornisceinformazioni suimediciedidentistiaiqualicisipuòrivolgere:
inGermania ,all'«A,O.K.»(Cassalocalegeneraledimalattia);
inFrancia,alla«Caisseprim3irad'assurancs-maladie »(Cassaprimariadiassicurazione malattia);
inIrlanda,a//'«HealthBoard»Ufficiosanitario nellacuicircoscrizione èrichiestal'assistenza ;
inItalia,allasedeprovinciale dell'INAM ;
inLussemburgo ,alla«Caisse nationale d'assurance maladiedesouvriers»(Cassanazionalediassicurazione malattiadeglioperai);
neiPaesiBassi,all'«Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds »(ANOZ)(CassamutuageneraledimalattiadeiPaesiBassi),
Utrecht .Sipuòottenerel'assistenza daimedico,deldentistaedelfarmacista direttamente ,senzacontattipreliminari conl'ANOZ;
nelRegnoUnito,alserviziomedico(medico,dentista,ospedale,ecc...)cuièrichiestal'assistenza ;
—incasodiinfortunio sullavoroodimalattiaprofessionale :
inBelgio,all'organismo scelto(mutualité);
inDanimarca ,a/«Sikringsstyrelse »(Istitutonazionale dellasicurezza sociale),Copenaghen ;
inGermania ,all'«A.O.K. »(Cassalocalegeneratedimalattia);
inFrancia,alla«Caisseprimaired'assurance -maladie»(Cassaprimariadiassicurazione malattia);
inIrlanda,a//'«HealthBoard»(Ufficiosanitario)nellacuicircoscrizione èrichiestal'assistenza ;
inItalia,allasedeprovinciale dell'I.N.A.I.L.;
inLussemburgo ,a//'«Association d'assurance contrelesaccidents »(Associazione diassicurazione controgliinfortuni),
neiPaesiBassi,a//'«Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds »(ANOZ)(CassamutuageneraledimalattiadeiPaesiBassi)
Utrecht .Sipuòottenerel'assistenza delmedico,deldentistaedeifarmacista direttamente ,senzacontattipreliminari conl'ANOZ;
nelRegnoUnito,aiserviziomedico(medico,dentista,ospedale,ecc...)cuièrichiestal'assistenza .
d)Sietetenutoacompilare Hquadro6dallostampato ,qualorailvostrodatoredilavorononviabbiagiàprovveduto .
e)Perottenereprestazioni innatura,inluogodelpresentestampato ,poteteesibireinmoduloE111.
NOTE
(1)Indicarelasigladelpaeseovehasedel'impresa :B=Belgio;Dk=Danimarca ;D=Germania ;F=Francia;Irl=Irlanda;I=Italia;
L=Lussemburgo ;N=PaesiBassi;UK=RegnoUnito.
(2)Codicepostale,località,via,numero,paese.
(3)Dacompilare esclusivamente sesitrattadiunaistituzione diversadaquelladicuialquadro3.1.
(4)Se,anormadellalegislazione delloStatocompetente ,ildatoredilavorononètenutoaconoscere l'istituzione competente perl'assi­
curazione malattia ematernità ,ilquadrodeveesserecompilato dallavoratore .
(5)PeriPaesiBassisiindichilacassamalattia (ziekenfonds ).
(6)Lapresentepartepuòessereutilizzatasoloqualoranonsiaintervenuta alcunavarianterispettoallenotiziefornitenellaparteA.
®

COMUNITÀ EUROPEE
Regolamenti disicurezza socialeLeggereleavvertenze apagina2
E111 (1)
ATTESTATO RIGUARDANTE ILDIRITTO ALLEPRESTAZIONI INNATURA DURANTE
LADIMORA INUNOSTATO MEMBRO
Reg.1408/71:art.22.1.a.i;art.22.3;art.31.a
Reg.574172:art.20.5;art.21.1;art.23;art.31.1e3
1IIstituzionedelluogodidimora(2)
1.1Denominazione :
1.2Indirizzo (3):
1.3Riferimento :vostroformulario E107del
2(4)Lavoratore ITitolaredipensioneorendita
Nomi 2.1Cognome Cognomeda nubileDatadinascita
2.2Indirizzoabituale(3)
2.3Numerod'identificazione :
3|Familiari(5)
3.1Cognome Nomi Cognomeda nubileDatadinascita
3.2Indirizzoabituale(3)(6):
4Lepersonepredettehannodirittoalleprestazioni innaturadellassicurazione malattiaemater­
nitàchepossonoesserecorrisposte
4.1(7)Qdal al
4.2(7)]pericasidimalattiainsortifinoal incluso
eper giorni settmane
mIstituzione competente
5.1Denominazione :
5.2Indirizzo (3):
5.3Timbro
5.4Data:
5.5Firma
©

E111
AVVERTENZE
Ilpresente modulodeveesserecompilato instampatello ,utilizzando unicamente leapposite linee
punteggiate .
L'istituzione competente o,sede!caso,l'istituzione delluogodiresidenzadeltitolaredipensione orendita,compilaii
formulario elorestituisce all'interessato oppurelotrasmetteall'istituzione delluogodidimoraovesiastatoemesso
surichiestadiquest'ultima .Incasodisoggiorno nelRegnoUnito,iipresentestampatononènecessario .
Avvertenze perl'assicurato eperifamiliari :
a)Ilpresente documento consente
—aliassicurato eaifamiliarielencatialquadro3,chesitrovinotemporaneamente inunpaese(paesedidimora)diversodalloStato
competente ,
—aititolaredipensione orenditaedaisuoifamiliariindicatialquadro3chesitrovinotemporaneamente inunpaese(paesedidimora}
diversodaquèllooverisiedono abitualmente ,
diottenere,dapartedegliorganismi assicuratori delpredettopaesedidimora,leprestazioni innaturaincasodimalattiaematernità
edanche,atitoloprovvisorio ,incasodiinfortunio sullavoroemalattiaprofessionale .
b)Quandosononecessarie prestazioni ,compresoilricoveroinospedale ,Hdocumento dicuitrattasideveesserepresentato all'istituzione
diassicurazione delpaesedidimora,ecioè:
inBelgio,all'organismo scelto(mutualità);
inDanimarca ,alcompetente «amtskommune »(amministrazione locale).NelcomunediCopenaghen :al«magistrat »(amministra­
zionecomunale)ene)comunediFrederiksberg :alla«kommunalbestyrelse »(amministrazione comunale).Sipossonoottenere
l'assistenza medica,odontoiatrica edimedicinali direttamente senzarichiederli preventivamente aglientisopraindicati .Illocaleufficio
socialeedisanità«social-ogsundhedsforvaltning »fornisceinformazioni suimediciedidentistiaiqualicisipuòrivolgere;
inGermania ,all'aA.O.K.»(Cassalocalegeneraledimalattia);
inFrancia,alla«Caisseprimaired'assurance -maladie»(Cassaprimariadiassicurazione malattia);
inIrlanda,a//'«HealthBoard»(Ufficiosanitario)nellacuicircoscrizione èrichiestal'assistenza ;
inItalia,allasedeprovinciale dell'INAM;
inLussemburgo ,alla«Caissenationale d'assurance-maladie desouvriers»(Cassanazionale diassicurazione malattiadeglioperai);
neiPaesiBassi,all'uAlgemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds »(ANOZ)(CassamutuageneraledimalattiadeiPaesiBassi),
Utrecht .Sipuòottenerel'assistenza delmedico,deldentistaedelfarmacista direttamente senzacontattipreliminari con/'ANOZ.
c)Hdirittoalleprestazioni permalattiatubercolare pergliassicurati pressoistituzioni italianedeveessereattestatodall'Istituto Nazio
naledellaPrevidenza Sociale(I.N.P.S.).
NOTE
(')Indicarelasigladelpaesedell'istituzione checompilalostampato :B=Belgio;DK=Danimarca ;D=Germania ;F=Francia;
Irl=Irlanda;I=Italia;L=Lussemburgo ;N=PaesiBassi;UK=RegnoUnito.
(2)Dacompilare esclusivamente nelcasoincuilostampato siarilasciato arichiestadell'istituzione delluogodidimora.
(3)Codicepostale,località,via,numero,paese.
(4)Riportare unaXnelquadratino cheprecedel'indicazione riferentesi alcasocheinteressa .
(B)Indicaresoltanto ifamiliarichesirecanotemporaneamente inunaltroStatomembro .
(s)Daindicaresóloqualoral'indirizzo deifamiliaridifferisca daquellodellavoratore odeltitolaredipensione orendita .
(7)Ledueindicazioni sonoinalternativa ;compilare soloquellacheinteressa eriportareunaXnelrelativoquadratino .

Leggere leavvertenze apagina2 COMUNITÀ EUROPEE
Regolamenti disicurezza sociale
E112 (1)
ATTESTATO RIGUARDANTE ILMANTENIMENTO DELLEPRESTAZIONI INCORSO
DELL'ASSICURAZIONE MALATTIA EMATERNITÀ
Reg.1408/71:art.22.1.b.i;art.22.1.c.i;art.22.3
Reg.574/72:art.22.1e3;art.23
L'istituzione competente consegna lostampato all'interessato .OveeglisirechinelRegnoUnito,sitrasmetta copia
dellostampatoalDepartment ofHealthandSocialSecurity,Overseas Group,Newcastle-upon-Tyne .
rnLavoratore
1.1Cognome Nomi Cognome danubileDatadinascita
1.2Indirizzonelpaesecompetente (2):
1.3Indirizzonelpaeseovesitrasferisce (2)(3):
1.4N.d'identificazione :
2Familiare chesitrasferisce
2.1Cognome Nomi Cognome danubileDatadinascita
2.2Indirizzonelpaesecompetente (2)(4):
2.3Indirizzonelpaeseincuisitrasferisce (2):
3Lapersonaindicata (5)\_Jalquadro1\_\alquadro2
èautorizzata aconservare ilbeneficio delleprestazioni innaturadimalattia ematernità nelloStato
ovesireca
3.1(5)Qperstabilirelapropriaresidenza
3.2(5)IIperriceverecurepresso
(6•
4Invirtùdelpresenteattestato lepredetteprestazioni possono essereconcesse
4.1sinoal
©

E112
5IIrapportodelnostromedicodicontrollo
5.1(5)Lièallegatoinbustachiusa
5.2(5)rièstatoinviatoil a7
5.3(5)puòessererichiestoallasottoscritta istituzione
5.4(5)rinonèstatocompilato
6Istituzione competente
6.1Denominazione :
6.2Indirizzo (2):
6.3Timbro
6.4Data:
6.5Firma
AVVERTENZE
11presente modulodeveesserecompilato instampatello ,utilizzando unicamente leapposite linee
punteggiate .
Avvertenze perIassicurato
IIpresenteattestato deveesseredavoipresentato senzaindugioaliistituzione diassicurazione malattiaematernità delluogonelquale
visietetrasferito ,ecioè:
inBelgio,all'organismo scelto(mutualità);
inDanimarca ,alcompetente «amtskommune »(amministrazione locale).NelcomunediCopenaghen :al«magistrat »(amministra­
zionecomunale)enelcomunediFrederiksberg :alla«kommunalbestyrelse »(amministrazione comunale).Sipossonoottenerel'assistenza
medica,odontoiatrica edimedicinali direttamente senzarichiederli preventivamente aglientisopraindicati .Illocaleufficiosocialeedi
sanità«social-ogsundhedsforvaltning »fornisceinformazioni suimediciedidentistiaiqualicisipuòrivolgere;
inGermania ,all'«A.O.K. »(Cassalocalegeneraledimalattia);
inFrancia,alla«Caisseprimaired'assurance maladie»(Cassaprimariadiassicurazione malattia);
inIrlanda,a//'«HealthBoard»(Ufficiosanitario)nellacuicircoscrizione èrichiestal'assistenza ;
inItalia,allasedeprovinciale dell'INAM ;
inLussemburgo ,alla«Caissenationale d'assurance-maladie desouvriers »(Cassanazionalediassicurazione malattiadeglioperai);
neiPaesiBassi,a//'«Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds »(ANOZ)(CassamutuageneraledimalattiadeiPaesiBassi),Utrecht .
Sipuòottenerel'assistenza delmedico,deldentistaedelfarmacista direttamente ,senzacontattipreliminari conl'ANOZ;
nelRegnoUnito,alserviziomedico(medico,dentista,ospedale,ecc.)cuièrichiestal'assistenza .
NOTE
(1)Indicare lasigladelpaesedellistituzione checompilalostampato :B=Belgio;Dk=Danimarca ;D=Germania ;F=Francia;Irl=Ir­
landa;I=Italia;L=Lussemburgo ;N=PaesiBassi;UK=RegnoUnito.
(2)Codicepostale,località,via,numero,paese.
(3)Dacompilare solosel'attestato èvalevole perillavoratore .
(4)Dacompilare solosel'indirizzo delfamiliaredifferisce daquellodellavoratore .
(5)Riportare unaXnelquadratino cheprecedel'indicazione riferentesi alcasocheinteressa .
(6)Daprecisare ,sedelcaso.
(7)Denominazione eindirizzodell'istituzione allaqualeèstatoinviatoilrapportomedicoinparola.

Leggere leavvertenze apagina2 COMUNITÀ EUROPEE
Regolamenti disicurezza sociale
E113 (1)
RICOVERO OSPEDALIERO —NOTIFICA DIENTRATA EDIUSCITA
Reg.1408/71:art.19;art.22;art.25.1e3.i;art.31.a;art.52.a;art.55.1
Reg.574/72:art.17.6;art.20.6;art.21.2;art.22.2e3;art.23;art.26.3;
art.27;art.31.2e3;art.60.5;art.62.8;art.63.2
Ilpresenteformulario deveessereredattoperHrimborsodelleprestazioni innaturasullabasedellespeseeffettiva­
mentesostenute .Dacompilare dall'istituzione delluogodiresidenza odidimora:nellaparteApernotificarel'entrata
nell'istituto dicura,nellaparteBperlanotificadiuscita,edainviareall'istituzione competente .Ovesitrattidi
unaistituzione competente delRegnoUnito,nonoccorrecompilare lostampato .
1|All'istituzione competente
1.1Denominazione :
1.2Indirizzo (2):
(3)LJLavoratore
(3)IIDisoccupato[IRichiedente lapensioneorendita
IITitolaredipensioneorendita2
2.1Cognome Nomi Cognome danubileDatadinascita
2.2Indirizzonelpaesediresidenza odidimora(2):
2.3N.didentificazione :
Familiare ricoverato 3
3.1Cognome Nomi Cognome danubileDatadinascita
3.2Indirizzonelpaesediresidenza odidimora(2)(4):
4Riferimento :
4-1(3)Qalvostromodulo del (5)
4.2(3)rialnostromoduloE107del
©

E113
A.Notifica dientrata
5Lapersonaindicata(3)Q]alquadro2Qalquadro3
5.1èstataricoverata il
5.2presso(6)
5.3aseguitodi (3)QmalattiaQmaternità Qinfortuniosullavoro(7)
(3)Q]malattiaprofessionale (8)
5.4Sipresumecheladegenza siprotrarràsinoal
5.5[](9)Documenti giustificativi orapportomedicoinallegato
B.Notifica diuscita
6Ladegenzanotificata
(3)[]conilmoduloE113 del
(3)QnellaparteAcheprecede
èterminata il
mIstituzione delluogodiresidenza odidimora
7.1Denominazione : :....
7.2Indirizzo (2):
7.3Timbro
7.4Data:
7.5Firma
AVVERTENZE
Ilpresente modulodeveesserecompilato instampatello ,utilizzando unicamente
leapposite lineepunteggiate .
NOTE
(1)Indicarelasigladelpaesedell'istituzione checompilalostampato :B=Belgio;Dk=Danimarca ;D=Germania ;F=Francia;Irl=Ir­
landa;I=Italia;L=Lussemburgo ;N=PaesiBassi;UK=RegnoUnito.
(2)Codicepostale,località,via,numero,paese.
(3)Riportare unaXnelquadratino cheprecedel'indicazione riferentesi alcasocheinteressa .
(4)Daindicareesclusivamente quandol'indirizzo delfamiliaredifferisce daquelloindicatoalquadro2.
(5)Indicareilnumeroeladatadelmoduloattestante ildirittoalleprestazioni dell'assicurato .
(6)Denominazione dell'istituto dicura.
(7)Selavittimaèassicurata inBelgio,siindichiilnomeel'indirizzo deldatoredilavoro.
Nomeoragionesociale :
Indirizzo (2):
(8)Daindicare ,sepossibile .
(9)Sedelcaso,riportareunaXnelquadratino .
(D

Leggereleavvertenze apagina3 COMUNITÀ EUROPEE
Regolamenti disicurezza sociale
E114 (1)
CONCESSIONE DIPROTESI ,DIGRANDI APPARECCHI ,ECC.
Reg.1408/71:art.19;art.22;art.24;art.25.1e3.i;art.31.a;art.52.a;art.55.1
Reg.574/72:art.17.7;art.20.6;art.21.2;art.22.2e3;art.23;art.26.3;
art.27;art.31.2e3;art.60.6;art.62.8;art.63.2e3
Ilpresenteformulario deveessereredattoperilrimborso delleprestazioni innaturaeffettivamente sostenute
L'istituzione delluogodiresidenza odidimoracompilalaparteAelatrasmetteall'istituzione competente unaodue
copiedellostampatosecondochelanotificariguardi,rispettivamente ,Hpunto7.1oHpunto7.2.L'istituzione compe­
tente,qualoraravvisididoversiopporreall'erogazione delleprestazioni ,dovràriempirelaparteBedinviareunacopia
dellostampatoall'istituzione delluogodiresidenza odidimora.Ovesitrattidiunaistituzione competente delRegno
Unito,nonoccorrecompilare lostampato .
A.Notifica
1All'istituzione competente
11Denominazione :
1.2Indirizzo (2):
FI(3)(4)ΠLavoratore Q]Disoccupato IITitolaredipensioneorendita
2.1Cognome Nomi Cognome danubileDatadinascita
2.2Indirizzonelpaeseairesidenza odidimora(2):
2.3N.d'identificazione :
3Familiare incausa
3.1Cognome Nomi Cognome danubileDatadinascita
3.2Indirizzonelpaesediresidenza odidimora(2)(5):
4Riferimento :
4.1(3)Qalvostromodulo
4.2(3)rialnostromodulo E107deldel 6).
©

E114
5 Iservizisanitaridiquestaistituzione hannoriconosciuto ,perlapersonaindicata
(3)Q]alquadro2Qalquadro3
5.1(3)Qlanecessità Ql'urgenzaassoluta
5.2delleseguentiprestazioni :
6LJSiallegailrapportodelmedicodicontrollo (7)
7Leprestazioni citatealpunto5.2
7-1(3)\^\sonogiàstateaccordated'urgenza indata
7.2(3)sarannoaccordatequalora,entro15giornidalladatad'inviodellapresentenotifica,nonpervengada
voiunamotivataopposizione .
8~~|Istituzionedelluogodiresidenzaodidimora
8.1Denominazione :
8.2Indirizzo (2):
8.3Timbro
8.4
8.5Data:
Firma
B.Eventuale opposizione dellistituzione competente
I9All'istituzione delluogodiresidenzaodidimora
9.1Denominazione :
9.2Indirizzo (2):
10.Inriferimento alpunto7.2vicomunichiamo cheleprestazioni indicatealpunto5.2nonpossonoessere
erogate .
Motivi :

E114
11Istituzione competente
11.1Denominazione :
11.2Indirizzo(2):
11.3Timbro
11.4Data:
11.5Firma
AVVERTENZE
Ilpresente modulodeveesserecompilato instampatello ,utilizzando unicamente leapposite linee
punteggiate .Essocomporta 3pagineedeveesseretrasmesso semprecompleto dituttelepagine
suddette ,ancheseunaqualsiasi diessenonrecaalcunaindicazione .
NOTE
(1)Indicarelasigladelpaesedell'istituzione checompilalaparteAdellostampato :B=Belgio;Dk=Danimarca ;D=Germania ;F=Fran­
cia;Irl=Irlanda;I=Italia;L=Lussemburgo ;N=PaesiBassi;UK=RegnoUnito.
(2)Codicepostale,località,via,numero,paese.
(3)Riportare unaXnelquadratino cheprecedel'indicazione cheinteressa .
(4)Selavittimaèassicurata inBelgio,indicareilnomeel'indirizzo deldatoredilavoro.
Nomeoragionesociale :
Indirizzo (2):
(5)Daindicareesclusivamente quandol'indirizzo delfamiliaredifferisce daquelloindicatoalquadro2.
(6)Indicareilnumeroeladatadelmoduloattestante ildirittoalleprestazioni dell'assicurato .
(7)Nell'eventualità chevengaallegatoilrapportodicuitrattasi,riportareunaXnelquadratino .

COMUNITÀ EUROPEE
Regolamenti disicurezza socialeLeggereleavvertenze apagina3
E115 (1)
DOMANDA DIPRESTAZIONI INDENARO PERINABILITA ALLAVORO
Reg.1408/71:art19.1.b;art.22.1.a.ii;art.25.1.b;art.52.b;art.55.1.a.ii
Reg.574/72:art.18.2e3;art.24;art.26.5e7;art.61.2e3;art.64
Selostampatosiriferisceadunlavoratore ,deveessernecompilata unasolacopiaetrasmessa all'istituzione competente
diassicurazione malattiaematernità odiassicurazione controgliinfortunisullavoroelemalattieprofessionali .Se
invecelostampato stessoriguardaundisoccupato ,oltrelacopiapredetta,senedevonocompilare altreduecopie
daindirizzare l'unaall'istituzione diassicurazione disoccupazione competente ,l'altraall'istituzione corrispondente
delpaeseoveildisoccupato sitrovaincercadilavoro(sivedainoltrelanota8).
jlIAll'istituzione competente
1.1Denominazione :
1.2Indirizzo (2):
2(3)CULavoratore QDisoccupato
2.1Cognome Nomi Cognome danubileDatadinascita
2.2IndirizzonelloStatocompetente (2):
2.3IndirizzonelloStatodiresidenza odidimora(2):
2.4.N.d'identificazione :
2.5PortatoredelmoduloE119rilasciato il (4)
edelmodulo E303rilasciato il (4)
3Datoredilavoro(5)
3.1Nomeoragionesociale :
3.2Indirizzo (2):
3.3Attivitàdell'impresa :
AM(6)Domanda diprestazioni
4Lapersonaindicataalquadro2,indata
hachiestoprestazioni indenaroperl'inabilità allavoroderivante da
4*1(3)EUmalattia(7)Qmaternità
(3)Qinfortuniosullavoroverificatosi il
(3)malattiaprofessionale
©

E115
5IIcertificato delmedicocurante
(3)r~]èallegato nonhapotutoesserepresentato
6Inbasealpareredelnostromedicodicontrollo (3)Qdicuisiallegailrapporto
(3)Ijdicuisitrasmetterà quantoprimail
rapporto
6.1(3)Πl'inabilitàallavorohaavutoinizioil
esiprotrarràpresumibilmente ,sinoal
6.2(3)Qnonvièinabilitàallavoro(8)
7(3)fjL'interessato nonhaottemperato allenormeprevistedallanostralegislazione eprecisamente :
8(3)\_jL'inabilità allavoroèstatacausata,presumibilmente ,daincidentedovutoaresponsabilità diterzi.
8.1(3)Siallegaunrapportosutaleincidentenonchél'indirizzo delterzocoinvolto .
9(3)QSiamodispostiaderogareleprestazioni indenaroall'interessato pervostroconto.Vipreghiamo di
comunicarci ilvostroconsenso inmeritoe,incasoaffermativo ,difornircileindicazioni utiliper
l'erogazione delleprestazioni .
10(3)ONons'amodispostiaderogareall'interessato leprestazioni indenaropercontovostro.
Bri(6)Proseguimento dell'inabilità allavoro
11Inriferimento al:
11.1(3)QnostromoduloE115del
11.2(3)QvostromoduloE117del
11.3sicomunica che,inbasealpareredelnostromedicodicontrollo ,
(3)Qdicuisiallegailrapporto
(3)Qdicuisitrasmetterà quantoprimailrapporto
lapersonaindicataalquadro2saràpresumibilmente inabileallavorofinoal
12Istituzione delpaesediresidenza odidimora
12.1Denominazione :
12.2Indirizzo (2):
12.3Timbro
12.4Data:
12.5Firma
©

E115
AVVERTENZE
Ilpresente modulodeveesserecompilato instampatello ,utilizzando unicamente leapposite linee
punteggiate .Essocomporta 3pagineedeveesseretrasmesso semprecompleto dituttelepagine
suddette ,ancheseunaqualsiasi diessenonrecaalcunaindicazione .
NOTE
(1)Indicarelasigladelpaesedell'istituzione checompilalostampato :B=Belgio;Dk=Danimarca ;D=Germania ;F=Francia;Irl=
Irlanda;I=Italia;L=Lussembourgo ;N=PaesiBassi;UK=RegnoUnito.
(2)Codicepostale,località,via,numero,paese.
(3)RiportareunaXnelquadratino cheprecedel'indicazione riferentesi alcasocheinteressa .
(4)L'indicazione èdariportare ,sedelcaso,solosetrattasididisoccupato .
(5)Perildisoccupato indicarel'ultimodatoredilavoro.
(6)Laredazione dellepartiAeBèinalternativa ;riportareunaXnelquadratino relativoallapartechevienecompilata .
(7)0perinfortunio extralavoro.
(8)Sialleghicopiadelformulario E118indirizzato all'interessato .
CD

Leggere leavvertenze apagina3 COMUNITÀ EUROPEE
Regolamenti disicurezza sociale
E116 (1)
RAPPORTO MEDICO INCASODIINABILITÀ ALLAVORO PERMALATTIA E
MATERNITÀ ,INFORTUNIO SULLAVORO ,MALATTIA PROFESSIONALE
Reg.1408/71:art.19.1.b;art.22.1.a.ii,l.b.iie1.c.ii;art .25.1.b;art.52.b;art.55.1.a.ii,l.b.iiel.c.ii
Reg.574j72:art.18.2e3;art.24;art.26.5e7;art.61.2e3;art.64;art.65.2e4
Lostampato ècompilato da!medicodell'istituzione cheredigeHmoduloE115edeveessereallegatoatalemodulo,
inbustachiusariservata,setrattasidiuncasodimalattiaodimaternità .PerHBelgio,sidevesempretrasmettere
ilpresenteformulario dapprima all'istituzione competente belgainmateriadiassicurazione malattia ematernità .
1|All'istituzione competente
1.1Denominazione :
1.2Indirizzo (2):
1.3Riferimento :nostromodulo E116del
2Allegatoalmodulo (3)QE115del
3~1(3)riLavoratore Disoccupato
3.1Cognome Nomi Cognome danubileDatadinascita
3.2Indirizzo (2)nelpaesediresidenza odidimora:
3.3N.d'identificazione :
4[j(4)ParteA.Primorapportomedico
5IIsottoscritto dottoreinmedicina ,dopoaveresaminato lasopran­
nominata persona
il ,
5.1esprimeilparerechesitrattadiuncaso
(3)Q]dimalattia(5) Q]dimaternità
5.2chesitrattapresumibilmente
(3)QdiinfortuniosullavoroQdimalattiaprofessionale
5.3edichiaraquantosegue:
©

E116
6|Dacompilarequalorasiaaccertatotrattarsidimalattia(5),maternità,malattiaprofessionale
6.1Anamnesi esintomiattuali(6):
6.2Esameclinico
6.3Statogenerale Peso: Altezza : (6)
6.4Altrenotizie
6.5Esamitecnici(7)
6.6Diagnosi :
6.7Conclusioni :
6.8(3)QL'inabilità allavorononèriconosciuta .
6.9(3)Q]L'inabilitàallavoroèriconosciuta adecorrere
dal efinoal
6.10(3)L'interessato saràsottoposto adunulteriorecontrollomedico
il
7IDacompilarequalorasiaaccertatoosipresumachesitrattid'infortuniosullavoro
7.1IIpredettoinfortunio haprovocato leseguentilesioni(8):
7.2Talilesioni (3)Mhannoavuto \_javranno comeconseguenza (9):
7.3LJ(10)L'interessato necessitadicuremediche .
7.4L'inabilità allavorohaavutoinizioil
7.5L'infortunato ècurato
(3)Qalsuodomicilio Qaldomiciliodelmedico
(3)Qinospedale Qinaltroluogo
Indirizzo(2)(11):

E116
8[](4)ParteB.Ultimorapportomedico (1?)
9IItrattamento curativohaavutofineil
10Lelesioni
10.1(3)Qsonoconsolidate indata
senzapostumi .
10.2(3)Q]sonoconsolidate indata
edavrannopresumibilmente cornsconseguenza
11Descrizione dettagliata dellostatodell'infortunato dopolàguarigione oallafinedeltrattamento
12ParteC
12.1(10)QSarànecessario unulterioretrattamento
12.2(10)QL'infortunato puòriprendere illavoroil.
Ti]Istituzionedelluogodiresidenzaodidimora
13.1Denominazione :
13.2Indirizzo (2):
13.3Timbro
13.4Data:
13.5Firmadelmedico
AVVERTENZE
Ilpresente modulodeveesserecompilato instampatello ,utilizzando unicamente leapposite linee
punteggiate .Essocomporta 3pagineedeveesseretrasmesso semprecompleto dituttelepagine
suddette ,ancheseunaqualsiasi diessenonrecaalcunaindicazione .
NOTE
V)Indicarelasigladelpaeseovevienecompilato lostampato :B=Belgio;Dk=Danimarca ;D=Germania ;F=Francia;Irl=Irlanda;
I=Italia;L=Lussemburgo ;N=PaesiBassi;UK=RegnoUnito.
(2)Codicepostale,località,via,numero,paese.
(3)RiportareunaXnelquadratino cheprecedel'indicazione riferentesi alcasocheinteressa .
(4)Lacompilazione dellepartiAeBèinalternativa .Redigerequellacheinteressa ,riportando unaXnelrelativoquadratino .
(5)Compreso l'infortunio extralavoro
(6)Lenotiziedicuitrattasisonodafornirequalorasiritengano necessarie .
(7)Indicare iltipoeladata.
(8)Indicare ilgenereelanaturadellelesionielepartidelcorpolese:fratturadelbraccio;contusione allatesta,alledita;lesioniinterne;
asfissia ,ecc.
(9)Indicareleconseguenze certeopresuntedellelesioniconstatate :morte,inabilitàpermanente otemporanea ,totaleoparziale;incaso
diinabilitàtemporanea ,verificarne laduratapresunta .
(10)Qualorasisiaverificata lacircostanza indicata,riportareunaXnelquadratino .
(11)Ovelecuresianoimpartite inospedale ,indicareancheladenominazione dell'ospedale stesso.
(12)Dacompilare ,ovesitrattidiinfortunio sullavoro

©Leggere leavvertenze apagina2 COMUNITÀ EUROPEE
Regolamenti disicurezza sociale
E117 (1)
CONCESSIONE DIPRESTAZIONI INDENARO INCASODIINABILITÀ ALLAVORO
Reg.1408/71:art.19.1.b;art.22.1.a.ii;art.25.1.b;art.52.b;art.55.J.a.ii
Reg.574/72:art.18.6e8;art.24;art.26.7;art.61.6e8;art.64
L'istituzione competente compilaHpresenteformulario elotrasmetteall'istituzione delluogodiresidenza odidimora.
L'istituzione competente deveinformare ancheHlavoratore ,qualoraleprestazioni indenarosianocorrisposte
dall'istituzione delluogodiresidenza(Reg.574/72:art.61.8).
1jAll'istituzione delluogodiresidenzaodidimora
1.1Denominazione :
1.2Indirizzo (2):
2Riferimento vostromodulo E115del
3(3)[HIIlavoratore QIIdisoccupato
3.1Cognome Nomi Cognome danubileDatadinascita
3.2Indirizzonelpaesediresidenza odidimora(2):
3.3N.d'identificazione :
4(3)[Jhadirittoalleprestazioni indenaro,provvisoriamente ,salvoeventualeproroga
dal al
4.1(3)[^\nonhadirittoalleprestazioni indenaro
Motivo :sivedal'allegatoformulario E118
4.2(3)\^]nonhapiùdirittoalleprestazioni indenaroapartiredal
Motivo :sivedal'allegato formulario E118
5Detteprestazioni sarannoerogate(4)
5.1(3)Qdanoiall'indirizzo ,dicuialpunto3.2,amezzovagliainternazionale
5.2(3)|~]danoialritornodell'interessato inquestoStato
5.3(3)Q]davoipernostroconto
5.4(3)Qdaldatoredilavoroall'indirizzo dicuial3.2(5)
5.5(3)□daldatoredilavoro,dal al (6)

E117
e](4)(7)
6.1L'indennità dovràesserecorrisposta
6.2pertuttiigiornidellasettimana ,salvo (3)QlunedìQmartedì Qmercoledì
(3)Qgiovedì QvenerdìQsabato Qdomenica
6.3L'importo giornaliero nettoditaleindennità
èdi (8)sel'assicurato nonèricoverato inospedale
edi (8)seèricoverato inospedale
7Vipreghiamo divolercicomunicare quantoprimailrisultato
7.1(3)[jd'unesame : (9)
7.2(3)Qd'uncontrolloamministrativo
7.3(3)[Hd'unnuovocontrollomedicodaeseguireversoil
8|Istituzionecompetente
8.1Denominazione :
8.2Indirizzo (2):
8.3Timbro
8.4 ■Data:
8.5Firma
AVVERTENZE
Ilpresente modulodeveesserecompilato instampatello utilizzando unicamente leapposite linee
punteggiate .
NOTE
(1)Indicarelasigladelpaesedell'istituzione checompilalomodulo :B=Belgio;Dk=Danimarca ;D=Germania ;F=Francia ;Irl=Irlanda ;
I=Italia;L=Lussemburgo ;N=PaesiBassi;UK=RegnoUnito.
(2)Codicepostale,località,via,numero,paese.
(3)Riportare unaXnelquadratino cheprecedel'indicazione cheinteressa .
(4)L'indicazione nonèdaforniresetrattasididisoccupato perilqualeèstatoemessoilmodulo E119.
(5)Dacompilarsi ,sedelcaso,dalleistituzioni danesi .
(6)Dacompilarsi dalleistituzioni tedesche .
(7)Ilriquadro èdacompilarsi solonell'ipotesi chesiverifichilacircostanza dicuialpunto5.3.
(8)Indicarel'importo inmonetadelpaesecompetente .
(9)Indicareiltipodiesamemedicochesirichiede (radiografia ,analisidel...,ecc.).

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Regolamenti disicurezza sociale
E118 (1)
NOTIFICA DINONRICONOSCI MENTO ODICESSAZIONE DELL'INABILITÀ
ALLAVORO
Reg.1408j71:art.19.1.b;art.22.1.a.ii,b.iic.iì:art.25.1.b;art.52.b;art.55.1.a.ii;b.iiec.ii
Reg.574/72:art.18.4e6;art.24;art.26.5e7;art.61.4e6;art.64
Seilmodulosiriferisceadunlavoratore ,/'istituzione delluogodiresidenza odidimora(oppurel'istituzione competente )
compilailmodulostessoinduecopie,dellequaliunavieneinviataallavoratore medesimo ,l'altraall'istituzione di
assicurazione malattiaematernità oinfortunisullavoroemalattieprofessionali (delluogodiresidenza odidimora).
Seinvecedettomoduloriguardaundisoccupato —oltrelepredetteduecopie,dicuiunadestinataaldisoccupato
stesso—sidevonocompilare altridueesemplari ,daindirizzare l'unoall'istituzione competente diassicurazione
disoccupazione el'altroallacorrispondente istituzione delpaeseoveildisoccupato sitrovaincercadilavoro.
1|(2)QAllavoratore QAldisoccupato
1.1Cognome Nomi CognomedanubileDatadinascita I
1.2Indirizzonelpaesediresidenza odidimora(3):
1.3N.d'identificazione :
2(2)Aliistituzione competente IIAll'istituzione delluogodiresidenzaodidimora
2.1
2.2Denominazione :
Indirizzo (3):
3(2)LJDaifattiportatianostraconoscenza ,
(2)["IDalcontrolloeffettuatodalnostromedicoindata
erisultatoche
3.1
3.2(2)[Jl'inabilitàallavoroèparziale
(2)[[]nonsussisteinabilitàallavoro
(2)PIl'inabilità allavoroècessatail 3.3 (4)
L'ultimogiornodierogazione delleprestazioni indenaroèil
4(2)MIstituzione delluogodiresidenza odidimora IIstituzione competente
4.1Denominazione :
4.2Indirizzo (3):
4.3Timbro
4.4Data:
4.5Firma
©

E118
AVVERTENZE
Ilpresente modulodeveesserecompilato instampatello .Essocomporta 4pagineconl'allegato e
deveesseretrasmesso semprecompleto dituttelepaginesuddette ,ancheseunaqualsiasi diesse
nonrecaalcunaindicazione .Nonscrivere aldifuorideipuntini .
Avvertenze perillavoratore oildisoccupato
Controladecisione chevièstatacomunicata coniipresentedocumento poteteeventualmente ricorrerepressol'organocompetente dello
Statocompetente opressoquellodelloStatodidimoraodiresidenza .
/nomididettiorganiiterminieimezzidiricorsosonoindicatiinallegato .
Circaiterminieimezzidiricorso,cisideveriferirealleindicazioni forniteperquantoconcerneilpaesecompetente .
Ne!vostrocaso,sonoapplicabili leindicazioni fornitesottoilnumero
NOTE
(1)Indicarelasigladelpaesedell'istituzione checompilailmodulo :B=Belgio;Dk=Danimarca ;D=Germania ;F=Francia ;Irl=Irlanda;
I=Italia;L=Lussemburgo ;N=PaesiBassi;UK-RegnoUnito.
(2)Riportare unaXnelquadratino cheprecedel'indicazione riferentesi alcasocheinteressa .
(3)Codicepostale,località,via,numero,paese.
(4)Siindichil'ultimogiornod'inabilità allavoro.
<D

E118Allegato
TERMINI EMEZZIDIRICORSO
Reg.574/72:art.18.4;art.61.4
1.BELGIO
Avversoladecisione inallegato ,l'interessato puòprodurrericorsoperiscrittodatatoefirmato,depositato otrasmesso
perletteraraccomandata allaCancelleria delTribunaledelLavorocompetente ,entroilterminediunmesedalladatadel
provvedimento impugnato .
PerTribunale delLavorocompetente ,siintenda :
a)ovel'interessato abbiailpropriodomicilio inBelgio,ilTribunale delLavorodeldomiciliostesso;
b)ovel'interessato nondimorionondimoripiùinBelgio,ilTribunale delLavorodellacircoscrizione incuidimorava
daultimoorisiedevadaultimoinBelgio;
c)ovel'interessato nonabbiadimorato orisieduto inBelgio,ilTribunale delLavorodellacircoscrizione dellasua
ultimaoccupazione inBelgio.
2.DANIMARCA
Avversoladecisione inallegatopotete,
a)produrrericorsopressoil«Dagpengendvalg »(Comitatod'indennità giornaliera ),perquantoconcerne l'inden­
nitàgiornaliera perlecinquesettimane adecorrere dalprimogiornodiassenza,quando ildatoredilavoroèob­
bligatoaderogarel'indennità giornaliera (periododeldatoredilavoro);
b)produrrericorsopressoil«Sikringsstyrelse »(Istitutonazionale dellasicurezzasociale)entroilterminediquattro
settimane adecorrere dallanotificadelladecisione perquantoconcernel'indennità giornaliera oltreil«periodo
deldatoredilavoro»equaloramanchiunperiododiquestotipo.
3.GERMANIA
Avversoladecisione inallegatopoteteprodurrericorsoperiscritto,entroilterminediunmeseadecorrere dalladata
dinotifica,pressol'istituzione competente tedescadesignata alquadro2o4delformulario E118oppurepressol'isti­
tuzionedelluogodidimoraodiresidenzadesignata neimedesimi riquadri .
4FRANCIA
Avverso ladecisione inallegato ,l'interessato puòprodurrericorso,entroilterminediduemesiadecorrere dalladata
diricezionedellapresentenotifica,pressoilmedicocapodellaseguenteCassaprimariadiassicurazione malattia
Denominazione :
Indirizzo :
5.IRLANDA
Avversoladecisione inallegatopoteteprodurrericorsoalMinistero dellaprevidenza socialeaDublino ,specificando
chedesiderate cheilvostrocasosiasottoposto adunorganodiappello(AppealsOfficer).
Unadomanda intalsensodev'essere inoltrataentro21giorni,adecorrere dalladatadinotificadidettadecisione .
6.ITALIA
RicorsiINAM(Malattie )
Avverso Iedecisioni -negativeadottatedaicompetenti Organismi sanitaridell'INAM (PrimoMedicodiSezione)
inmateriadicaratteresanitario (esistenzadellostatodimalattia ,incapacità lavorativa ,necessitàobiettivadellapresta­
zione,ecc.)gliassicuratipossonoprodurrericorso,entro15giornidalladatadicomunicazione delprovvedi­
mento,presentando appositaistanzaalCollegioMedicoProvinciale periltramitedellaSezioneTerritoriale INAM.
Nell'istanza gliinteressati dovranno eventualmente designare ilpropriomedicodifiduciacheintalcasofaràparte
delcitatoCollegiooperantepressolaSedeprovinciale competente dell'Istituto .
L'onererelativoall'onorario delmedicodiparteeleeventualispesediviaggiosonoinognicasoacaricodell'assicu­
rato.

E118Allegato
Qualora ilCollegioMedicoProvinciale confermi ilgudiziomedico-legale emessodalPrimoMedicodiSezione,gli
interessati hannofacoltàdiavanzarericorsoalComitatoEsecutivo dell'Istituto ,periltramitedellaSedeprovinciale ,
entroilterminediunannodalladatadicomunicazione delprovvedimento (art.6leggen.138dell'11.1.1943).
Aquest'ultimo Organovannoaltresìpresentati iricorsicontroeventualidinieghidiprestazioni conseguenti amancata
osservanza delleformalitàprevistedallalegislazione delpaesediresidenza .
RicorsiINPS(Tubercolosi )
Avverso iprovvedimenti direiezioneadottatidall'INPSinmateriadiprestazioni controlatubercolosi èammesso
ricorsoinprimaistanza,entro90giornidallanotificadelprovvedimento ,alComitato provinciale costituito presso
aSedeprovinciale chehaemessoladecisione .
Qualorasianotrascorsi90giornidalladatadipresentazione delricorsosenzacheilComitatoprovinciale sisiapronun­
ciato,ilricorsosideveconsiderare respintoel'interessato puòpresentare ricorsoinsecondaistanzaalComitatospeciale ?
perl'assicurazione controlatubercolosi entro90giornidalladatadiscadenzadelprecedente termine .
Incasodimancatadecisione sulsecondoricorsoentro90giornidalladatadellasuapresentazione ,èdatafacoltà
all'interessato diadirel'autoritàgiudiziaria nelterminedi5anni.
RicorsiINAIL(Infortuni emalattieprofessionali )
Avverso iprovvedimenti dell'INAILl'interessato puòcomunicare all'Istituto stessoconletteraraccomandata con
ricevutadiritornooconletteradellaqualeabbiaritiratoricevuta ,entrosessantagiornidalricevimento dellacomunica­
zionefattagli,imotiviperiqualinonritienegiustificabile ilprovvedimento dell'Istituto ,precisando ,nelcasoincuisi
trattidiinabilitàpermanente ,lamisuradiindennitàcheritieneesserglidovutaallegando inognicasoalladomanda
uncertificato medicodalqualeemergano glielementigiustificativi delladomanda .
Nonricevendo rispostanelterminedigiornisessantadalladatadellaricevutadelladomanda ,dicuialprecedente
comma,oqualoralarispostanonglisembrisoddisfacente ,l'infortunato puòconvenire ingiudiziol'Istitutoassicura -;
toreavantil'autoritàgiudiziaria (art.104delTestounicoapprovato conDPR30.6.1965,n.1124).
L'opposizione puòesserepresentata all'INAILdirettamente operiltramitedell'istituzione delluogodiresidenza o
didimora .
7.LUSSEMBURGO
Avversoladecisione inallegato,poteteprodurrericorso,inlineadimassima ,al«Conseilarbitraldesassurances so-i
ciales»(consiglioarbitraledelleassicurazioni sociali)aLussemburgo entro40giorniadecorrere dallanotificadella
decisione .
Qualsiasiricorsodeveesserecorredato delverbalecircostanziato dell'ispezione delleistituzioni socialiaLussemburgo ,
dalqualerisultichelamedesima ,inprecedenza ,èstatainterrogata circalepossibilità dicomporre lavertenzasul
pianoamministrativo .
8.PAESIBASSI
Ovenonaccettiate ladecisione presente,poteteprodurrericorsoentrobreviterminipressolacompetente istituzione
olandese .
9.REGNO UNITO
Avversoladecisione inallegato ,potreteprodurrericorso,entro21giorniadecorrere dalladatadellanotifica,presso
il«Department ofHealthandSocialSecurity ,Overseas Group»(Ministero dellaSanitàedellaSicurezza sociale.
Serviziointernazionale ),Newcastle-upon-Tyne oppureal«MinistryofHealthandSocialServices ,Overseas Branch»
(Ministero dellaSanitàedeiServizisociali,Serviziointernazionale ),Belfast,secondo icasi.
©

Leggere leavvertenze apagina3 COMUNITÀ EUROPEE
Regolamenti disicurezza sociale
E119 (1)
ATTESTATO RIGUARDANTE ILDIRITTO DEIDISOCCUPATI EDEI
LOROFAMILIARI ALLEPRESTAZIONI DELL'ASSICURAZIONE MALATTIA
EMATERNITÀ
Reg.1408/71:art.25.1e3.Ì
Reg.574/72:art.26.1
Ilmodulodeveessereconsegnato aldisoccupato dall'istituzione competente oppuredaquestainviatoall'istituzione
delluogodiresidenza odidimora,qualorasiastatadettaistituzione arichiedere Hmodulomedesimo .
1IAll'istituzione delluogodiresidenza odidimora(2)
1.1.Denominazione
1.2Indirizzo (3):
1.3Riferimento :vostromodulo (4)QE107del □E115del
2Disoccupato
2.1Cognome Nomi Cognome danubileDatadinascita
2.2Indirizzo nelpaeseoveèincercadilavoro(3):
2.3N.d'identificazione :
nnUltimodatoredilavoro
3.1Nome:
3.2Indirizzo (3):
4Lapersonasopraccitata ,hadirittoalleprestazioni dimalattiaematernità (innaturaedindenaropersé,in
naturaperisuoifamiliari)acondizione chel'istituzione diassicurazione disoccupazione delpaese,ovela
personastessasiètrasferita incercadilavoro,abbiafornitoall'istituzione diassicurazione malattiaematernità
delpaesemedesimo ,mediante ilmodulo E303,l'attestato previstoall'articolo 26.2,primocapoverso ,del
Reg.574/72.
5Leprestazioni innaturapossono essereerogate
5.1(4)Qpei"unperiodononsuperiore aquelloprevistoperildirittoalleprestazioni didisoccupazione
5.2(4)Qpericasidimalattiainsortifinoal
inclusoeper giorni settimane
©

E119
6Incasod'inabilità allavoroleprestazioni indenaropossonoessereerogate
6.1(4)Q]perunperiodononsuperioreaquelloprevistoperildirittoalleprestazioni didisoccupazione
6.2(4)Qpericasidimalattiainsortifinoal
inclusoeper giorni settimane
7Lesuddetteprestazioni indenarosarannoversate
7.1(4)[jdanoi,amezzovagliainternazionale all'indirizzo sopraindicato
7.2(4)ridavoi,pernostroconto
8|(5)
8.1Lindennità dovràesserecorrisposta
8.2(4)Q]perglistessigiornidellasettimanaprevistiperl'assicurazione disoccupazione
8.3(4)Q]pertuttiigiornidellasettimana ,salvo (4)Qlunedi Qmartedì
(4)rimercoledì j~~]giovedì \~\venerdì [Hsabato Qdomenica
9|(5) ^
9.1L'importo giornaliero nettoditaleindennità :
9.2(4)[Hèpariaquelloprevistoperl'assicurazione disoccupazione
9.3(4)Qèdi (6)sel'assicurato nonèricoverato inospedale
edi (6)seèricoverato inospedale
10Istituzione competente (7)
10.1Denominazione :
10.2Indirizzo (3):
10.3Timbro
10.4Data:
10.5Firma
©

E119
AVVERTENZE
Ilpresente modulodeveesserecompilato instampatello ,utilizzando unicamente Teapposite linee
punteggiate .Essocomporta 3pagineedeveesseretraamesso semprecompleto dituttelepagine
suddette ,ancheseunaqualsiasi diessenonrecaalcunaindicazione .
Avvertenze perildisoccupato
a)Perottenereleprestazioni dimalattiainnaturapervoieperivostrifamiliaridoveterivolgervi alseguente istitutoassicuratore :
inBelgio,all'organismo scelto(mutualità);
inDanimarca ,aicompetente «amtskommune »(amministrazione locale).NelcomunediCopenaghen :al«magistrat »(amministra­
zionecomunale)enelcomunediFrederiksberg :alla«kommunalbestyrelse »(amministrazione comunale).Sipossonoottenerel'assi­
stenzamedica,odontoiatrica edimedicinali direttamente senzarichiederli preventivamente aglientisopraindicati .Illocalaufficio
socialeedisanità«social-ogsundhedsforvaltning »fornisceinformazioni suimediciedidentistiaiqualicisipuòrivolgere;
inGermania ,all'aA.O.K.»(Cassalocalegeneraledimalattia);
inFrancia,alla«Caisseprimaired'assurance-maladie »(Cassaprimariadiassicurazione malattia);
inIrlanda,all'«HealthBoard»(Ufficiosanitario)nellacuicircoscrizione èrichiestalaprestazione ;
inItalia,allasedeprovinciale dell'INAM;
inLussemburgo ,alla«Caissenationale d'assurance-maladie desouvriers»(Cassanazionalediassicurazione malattiadeglioperai);
neiPaesiBassi,adunacassamalattiacompetente perilluogodiresidenza odidimora;
nelRegnoUnito,aiserviziomedico(medico,dentista,ospedale,ecc...)cuièrichiestal'assistenza .
OltreHpresenteformulario ,doveteessereinpossessodiunesemplare delfo'mulario E30313,dicuiilunto7saràstatocompilato dal­
l'istituzione perl'assicurazione controladisoccupazione delpaeseincuicercatelavoro.
b)Perottenere,pervoi,leprestazioni indenaroincasodiinabilitàallavoroodiricoveroinospedale,dovetepresentare (amenochevi
troviateneiPaesiBassi),iformularicitatiallaletteraa)eprodurreinoltreHcertificato diinabilitàallavorode!vostromedicocurantei;
—ovesiateinBelgio,Germania ,Francia,Italia,Lussemburgo ,all'istituto diassicurazione dicuiallostessopuntoa);
—ovesiateinDanimarca ,alla«soical-ogsundhedsforvaltning »(commissione socialeesanitaria)comunale e,neicomunidiCopen­
aghen,Odense,AlborgeÀrhusal«magistrat »(amministrazione comunale);
—ovesiateinIrlanda,al«LocalagentofDepartment ofSocialWelfare»(UfficiolocaledelMinistero dellaPrevidenza sociale),Dublino;
poteteancheinviareisuddettiformularialMinistero stesso;
—secondoilcaso,sevitrovatenelRegnoUnito,al«Department ofHealthandSocialSecurity,OverseasGroup»(Ministero della
SanitàedellaSicurezza sociale.ServizioInternazionale ),Newcastle-upon-Tyne ,oal«MinistryofHealthandSoci3lServices ,
OverseasBranch»(Ministero dellaSanitàedeiServizisociali.Serviziointernazionale ),Belfast .
NOTE
0)Indicarelasigladelpaesedell'istituzione checompilailmodulo :B=Belgio;Dk=Danimarca ;D=Germania ;F=Francia;Irl=Ir­
landa;I=Italia;L=Lussemburgo ;N=PaesiBassi;UK=RegnoUnito.
(2)Dacompilare soloqualorailstampato siastatorichiestodall'istituzione delluogodiresidenza odidimora
(3).Codicepostale,località,via,numero,paese.\
(4)Riportare unaXnelquadratino cheprecedel'indicazione riferentesi alcasocheinteressa .
(B)Ilriquadro èdacompilare solonell'ipotesi cheleprestazioni indenarodebbano essereversatedall'istituzione delluogodiresidenza
odidimora .
(8)Indicarel'importo inmonetadelpaesecompetente .
(7)Oveilpresenteformulario siacompilato daunaistituzione deiPaesiBassi,leprestazioni innaturasonoacaricodello«Ziekenfonds­
raad»(Consiglio dellecassemalattia)diAmstelveen ;leprestazioni indenarosonoacaricodell'istituzione cheapponelafirma.
©

Leggera leavvertenze apagina4 COMUNITÀ EUROPEE
Regolamenti disicurezza sociale
E120 (1)
ATTESTATO RIGUARDANTE ILDIRITTO ALLEPRESTAZIONI INNATURA PERI
RICHIEDENTI DIPENSIONE ORENDITA EPERILOROFAMILIARI
Reg.1408171:art.26.1
Reg.574/72:art.28
L'istituzione competente compilalaparteAdelmoduloeneconsegna duecopieall'interessato ,Hqualele
devepresentare all'istituzione delsuoluogodiresidenza .OveHrichiedente lapensione risiedanelRegnoUnito,
sitrasmettano leduecopiedellostampato direttamente alDepartment ofHealthandSocialSecurity ,Overseas
Group,Newcastle-Upon-Tyne .L'istituzione delluogodiresidenza ,ricevutelecopieinargomento ,riempielaparteB
delmoduloetrasmetteunesemplare delmodulomedesimo all'istituzione chefiguraalquadro6.Sedelcaso,idue
esemplarisonotrasmessidapprimaall'istituzione chedevecompilareiquadri5e6.
A.Notifica deldiritto
1All'istituzione delluogodiresidenza (2)
1.1Denominazione :
1.2Indirizzo (3):
1.3Riferimento :vostromodulo E107del
zmRichiedente lapensione orendita
2.1Cognome Nomi Cognome danubileDatadinascita
2.2Indirizzonelpaesediresidenza (3):
2.3N.d'identificazione :
3Dacompilare dall'istituzione allaqualeèstatapresentata ladomanda dipensione orendita
3.1Lapersonasopraindicata ,indata
hapresentato domanda dipensione orenditaper
(4)Q]vecchiaia Qinvalidità Qsuperstiti
(4)QinfortuniosullavoroQmalattiaprofessionale
3.2(5)QDall'esame ditaledomandarisultachelapersonapredettapuòottenereunapensioneacarico
dellasottoscritta istituzione .
0

E120
4Istituzione checompilailquadro3
4.1Denominazione :
4.2Indirizzo(3):
4.3Timbro
4.4Data:
4.5Firma
Dacompilare dapartedell'istituzione allaqualeestatapresentata ladomanda dipensione orendita,o
dall'istituzione diassicurazione malattiaematernità delpaeseoveèstatapresentata dettadomanda5
5.1Lapersonaindicataalquadro2hadiritto,perséeperisuoifamiliari ,alleprestazioni innaturapermalattia
ematernità (6)
5.2adecorrere dal efinoaquandosaràinviatol'annullamento delpresente
attestato
6Istituzione checompila ilquadro5
6.1Denominazione :
6.2Indirizzo(3):
6.3Timbro
6.4Data:
6.5Firma
B.Notifica dellaiscrizione odellanon-iscrizione
7All'istituzione competente
7.1Denominazione :
7.2Indirizzo (3):

E120
8I(7)□
8.1Lapersonaindicataalquadro2edisuoifamiliarinonsonostatiiscrittipressolasottoscritta istituzione per
ilseguente motivo:
9](7)□
9.1Lapersonaindicataalquadro2èstataiscrittapressolasottoscritta istituzione ,unitamente aiseguenti
familiari ,indata
I10JFamiliariiscritti
Cognome Nomi Cognome danubileDatadinascita
10.1
10.2
10.3
10.4
10.5
10.6
10.7
10.8
11Istituzione delluogodiresidenza
11.1Denominazione :
11.2Indirizzo (3):
11.3Timbro
11.4Data:
11.5Firma
©

E120
AVVERTENZE
Ilpresente modulodeveesserecompilato instampatello ,utilizzando unicamente leapposite linee
punteggiate .Essocomporta 4pagineedeveesseretrasmesso semprecompleto dituttelepagine
suddette ,ancheseunaqualsiasi diessenonrecaalcunaindicazione .
Avvertenze perl'assicurato
a)IIpresenteattestatodàdiritto,avoiedaivostrifamiliari,aibeneficio delleprestazioni innaturain,casodimalattiaematernitànel
paesedellavostraresidenza .
b)Leduecopiediquestomodulo,chesonoinvostropossesso,devonoesserepresentate ,nonappenapossibile ,adunodeiseguenti
istitutidiassicurazione :
inBelgio,all'organismo scelto(mutualité);
inDanimarca ,alcompetente «amtskommune »(amministrazione locale).NelcomunediCopenaghen :al«magistrat »(amministra­
zionecomunale)enelcomunediFrederiskberg :alla«kommunalbestyrelse »(amministrazione comunale):
inGermania ,all'«A.O.K. »(Cassalocalegeneraledimalattia);
inFrancia,alla«Caisseprimaired'assurance-maladie »(Cassaprimariadiassicurazione malattia);
inIrlanda,a//'«HealthBoard»(Ufficiosanitario)nellacuicircoscrizione èrichiestalaprestazione ;
inItalia,allasedeprovinciale dell'/NAM;
inLussemburgo ,alla«Caissenationaled'assurance-maladie desouvriers»(Cassanazionalediassicurazione malattiadeglioperai);
neiPaesiBassi,adunacassamalattiacompetente perilluogodiresidenza;
c)Sieteinvitatoadinformare l'istitutodiassicurazione a!qualeaveteconsegnato Hpresentemodulodiqualsiasivariazione chepossa
modificare Hdirittoalleprestazioni innatura,inparticolare ,l'avvenuta concessione dellapensione oppurequalsiasitrasferimento di
residenza odidimoravostroedeivostrifamiliari,ecc.
NOTE
(1)Indicarelasigladelpaesedell'istituzione checompilalaparteAdelmodulo :B=Belgio;Dk=Danimarca ;D=Germania ;F=Francia;
Irl=Irlanda;I=Italia;L=Lussemburgo ;N=paesiBassi;UK=RegnoUnito.
(2)Dacompilare soloqualorailmodulosiastatoemessosurichiestadell'istituzione delluogodiresidenza .
(3)Codicepostale,località,via,numero,paese.
(4)Riportare unaXnelquadratino cheprecedel'indicazione riferentesi alcasocheinteressa .
(5)Riportare ,sedelcaso,unaXnelquadratino .
(6)Qualoral'attestato siastatoemessodaunentediassicurazione italiana,ildirittoalleprestazioni permalattiatubercolare deveessere
attestatodall'Istituto Nazionale dellaPrevidenza Sociale(INPS).
(7)Deidueriquadri8e9compilare quellocheinteressa eriportareunaXnelquadratino relativoalriquadrostesso.
©

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Regolamenti disicurezzasociale
E121 (1)
ATTESTATO PERL'ISCRIZIONE DEITITOLARI DIPENSIONE ORENDITA
EPERLATENUTA DELL'INVENTARIO
Reg.1408/71:art.28.1.a
Reg.574/72:art.29.1,2e3;art.95.4
L'istituzione cuicompete /7rilasciodell'attestato ,secondoquantoprevistoalparagrafo2dell'art.29delreg.574/72,
compilalaparteAdelmoduloeconsegna duecopiedelmodulostessoaltitolaredipensione orendita,oppureinvia
talicopieall'istituzione delluogodiresidenza ,qualorasiastataquestaistituzione arichiedere Hmodulodicuitrattasi .
OveHtitolaredipensionerisiedanelRegnoUnito,sitrasmettano idueesemplaridirettamente alDepartment ofHealth
andSocialSecurity,Overseas Group—Newcastle-upon-Tyne .Sedelcaso,idueesemplari sonotrasmessidap­
primaall'istituzione checompilaiquadri5e6.L'istituzione delluogodiresidenza ,ricevuteleduecopiecitate,riempie
laparteBetrasmetteunacopiadelmoduloall'istituzione indicataalquadro6.
A.Notifica deldiritto
1All'istituzione delluogodiresidenza (2)
1.1Denominazione :
1.2Indirizzo (3):
1.3Riferimento :vostromodulo E107del
2Titolaredipensione orendita
2.1Cognome Nomi Cognome danubileDatadinascita
2.2Indirizzonelpaesediresidenza (3):
2.3Datadell'eventuale trasferimento :
2.4N.d'identificazione :
3JDacompilaredall'istituzione debitricedellapensioneorendita
3.1Lapersonasoprannominata ètitolaredellapensione orendita
(4)[Hdivecchiaia Qd'invalidità Qaisuperstiti
(4)Qd'infortunio sullavoroQdimalattiaprofessionale
3.2adecorrere dal
3.3Numerodellapensione odellarendita :
©

E121
4IIstituzione chehacompilato ilquadro3
4.1
4.2Denominazione :
Indirizzo (3):
4.3Timbro
4.4Data:
4.5Firma
Dacompilare dall'istituzione debitricedellapensioneorenditaodall'istituzione diassicurazione malattia
^ematernitàdelpaesedebitoredellapensioneorendita
5.1Lapersonaindicataalquadro2,unitamente aisuoifamiliari ,hadirittoalleprestazioni innaturadell'assicu­
razionemalattiaematernità adecorrere dal
5.2L'oneredidetteprestazioni ,daconcedere nelloStato,diversodaquellocompetente ,nelqualelepredette
personerisiedono ,,èacaricodellasottoscritta istituzione
5.3adecorrere dal efinoallanotificadiannullamento delpresenteattestato
5.4(5)PIAseguitodelrilasciodelpresenteattestato ,cessalavaliditàdelmoduloE120emessoil
6Istituzione chehacompilato ilquadro5
6.1Denominazione :
6.2Indirizzo (3):
6.3Timbro
6.4Data:
6.5Firma
B.Notifica dellaiscrizione odellanon-iscrizione
7All'istituzione designata alquadro6
7.1Denominazione :
7.2Indirizzo(3):
©

E121
8I(6)□
8.1Lapersonaindicataalquadro2edisuoifamiliarinonsonostatiiscritti
8.2(4)Qinquantolapersonasuindicatahagiàdirittoalleprestazioni innaturadellalegislazione diquesto
Stato
8.3(4)MAltrimotivi:
9|(6>□
9.1Lapersonaindicataalquadro2(unitamente aifamiliari)èstataiscrittacomeaventedirittoalleprestazioni
innatura
9.2Familiariiscritti(7)
9.3Cognome Nomi Cognomeda nubileDatadinascita
9.4
9.5
9.6
9.7
9.8
9.9
9.10
9.11
9.12L'oneredellecitateprestazioni èacaricodell'istituzione inindirizzo ;ladecorrenza perilconteggio del
forfaitdicuiall'art.95delreg.574/72èil
10Istituzione delluogodiresidenza
10.1Denominazione :
10.2Indirizzo (3):
10.3Timbro
10.4Data:
10.5Firma

E121
AVVERTENZE
Ilpresente modulodeveesserecompilato instampatello ,utilizzando unicamente leapposite linee
punteggiate .Essocomporta 4pagineedeveesseretrasmesso semprecompleto dituttelepagine
suddette ,ancheseunaqualsiasi diessenonrecaalcunaindicazione .
Avvertenze pertitoaredipensione orendita
a)Leduecopiedelpresentemodulodevonoesseredavoiconsegnate nonappenapossibileall'istituzione diassicurazione :
inBelgio,all'organismo scelto(mutualità);
inDanimarca ,alcompetente «amtskommune »(amministrazione locale).NelcomunediCopenaghen :al«magistrat »(amministra­
zionecomunale)enelcomunediFrederiksberg :alla«kommunalbestyrelse »(amministrazione comunale);
inGermania ,a/l'«A.O.K. »(Cassalocaledimalattia);
inFrancia,alla«Caisseprimaired'assurance-maladie »(Cassaprimariadiassicurazione malattia);
inIrlanda,all'«HealthBoard»(Ufficiosanitario)nellacuicircoscrizione èrichiestalaprestazione ;
inItalia,allasedeprovinciale dell'INAM ,
inLussemburgo ,alla«Caissenationale d'assurance-maladie desouvriers»(Cassanazionalediassicurazione malattiadeglioperai);
neiPaesiBassi,adunacassamalattiacompetente perilluogodiresidenza .
b)Sietetenutoadinformare l'istitutodiassicurazione alqualeavretepresentato ilmodulodiqualsiasivariazione intervenuta nellavostra
situazione chepossamodificare Hdirittoalleprestazioni innatura,inparticolare :sospensione osoppressione dellapensione orendita,
diognitrasferimento vostroodiuncomponente lavostrafamiglia.
NOTE
(1)Indicarelasigladelpaesedell'istituzione checompilalaparteAdelmodulo :B=Belgio;Dk=Danimarca ;D=Germania ;F=Francia;
Irl=Irlanda;I=Italia;L=Lussemburgo ;N=PaesiBassi;UK=RegnoUnito.
(2)Dacompilare soloqualorailmodulosiastatorichiestodall'istituzione delluogodiresidenza .
(3)Codicepostale,località,via,numero,paese.
(4)Riportare unaXnelquadratino cheprecedel'indicazione riferentesi alcasocheinteressa .
(5)Sedelcaso,contrassegnare conunaXilquadratino .
(6)Deidueriquadri ,8e9,compilare quellocheinteressa eriportareunaXnelquadratino relativoalriquadrostesso.
(7)Dacompilare solodapartedelleistituzioni olandesi .
©

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Regolamenti disicurezza sociale
E122 (1)
ATTESTATO PERLACONCESSIONE DELLEPRESTAZIONI INNATURA AlFAMILIARI
DITITOLARI DIPENSIONE ORENDITA
Familiari cherisiedono inunoStatomembro diverso daltitolare
Reg.1408/71:art.29.1a
Reg.574/72:art.30.1.
L'istituzione diassicurazione malattiadelluogodiresidenzadeltitolaredipensione orenditacompilalaparteAdei
moduloeneconsegna dueesemplari altitolareoppurelitrasmetteall'istituzione delluogodiresidenza deifamiliari
seHformulario ècompilato surichiestadiquest'ultima .SeifamiliaririsiedononelRegnoUnito,sitrasmettono idue
esemplari direttamente a!Department ofHealthandSocialSecurity,Overseas Group,Newcastle-upon-Tyne .
L'istituzione delluogodiresidenza ,dopoaverricevutoidueesemplarisopraccitati ,necompilalaparteBetrasmette
unesemplare all'istituzione diassicurazione malattiadelluogodìresidenza deltitolaredipensione orendita.Qualora
ifamiliaririsiedano inpiùpaesi,sicompiliunattestatodifferenteperciascunpaese.
A.Notifica deldiritto
j~lI(2)All'istituzione
1.1Denominazione :
1.2Indirizzo (3):
1.3Riferimento :vostromodulo E107del
mTitolaredipensione orendita
2.1Cognome Nomi Cognome danubileDatadinascita
2.2Indirizzo (3):
2.3N.d'identificazione :
3Familiare (4)
3.1dognome Nomi Cognome danubileDatadinascita
3.2Indirizzo (3):
4Lapredettapersonahadiritto,perséeperiproprifamiliari ,alleprestazioni innaturadell'assicurazione malattia
ematernità .
5Aglieffettidellaconcessionedelle citateprestazioni adettifamiliari ,ilpresenteattestatoèvalido
(5)Qdal finoaquandononsianotificato ilsuoannullamento .
(5)riper12mesidalladatadelsuorilascio(6)
©

E122
6istituzione competente
6.1Denominazione :
6.2Indirizzo (3):
6.3Timbro
6.4Data:
6.5Firma
B.Notifica dell'iscrizione
7IAll'istituzione competente
7.1Denominazione :
7.2Indirizzo (3):
8(7)(_]Ifamiliarideltitolaredipensioneorendita,indicatoalquadro2,nonsonostatiiscrittipressolasotto­
scrittaistituzione perilseguente motivo :
9(7)[jSonostatiiscrittipressolasottoscritta istituzione iseguentifamiliarideltitolaredipensioneorendita
indicato alquadro2
10Familiari iscritti
Cognome Nomi Cognome danubileDatadinascita
10.1
10.2
10.3
10.4
10.5
10.6
10.7
10.8

E122
TT]Istituzione delluogodiresidenza deifamiliari
11.1Denominazione :
11.2Indirizzo(3):
11.3Timbro
11.4Data:
11.5Firma
AVVERTENZE
Ilpresente modulodeveesserecompilato instampatello ,utilizzando unicamente leapposite linee
punteggiate .Essocomporta 3pagineedeveesseretrasmesso semprecompleto dituttelepagine
suddette ,ancheseunaqualsiasi diessenonrecaalcunaindicazione .
Avvertenze periltitolaredipensione orendita
a)Ilpresentemodulodàdirittoaivostrifamiliarialbeneficio delleprestazioni innaturapermalattiaematernità ,nelloStatooverisiedono ,
inconformità allenormelegislative ditaleStatoedamenocheifamiliaristessinonabbianogiàdirittoallepredetteprestazioni inforza
dellenormecitate.
b)Idueesemplari delmoduloinargomento —nonappenainvostropossesso —devonoesseredavoiinviatiaivostrifamiliari,iquali
lidevonopresentare immediatamente adunodeiseguentiistitutidiassicurazione :
inBelgio,all'organismo scelto(mutualità);
inDanimarca ,alcompetente «amtskommune »(amministrazione locale).NelcomunediCopenaghen :al«magistrat »(amministra­
zionecomunale)enelcomunediFrederiksberg :alla«kommunalbestyrelse »(amministrazione comunale);
inGermania ,all'uA.O.K. »(Cassalocalegeneraledimalattia);
inFrancia,alla«Caisseprimaired'assurance-maladie »(Cassaprimariadiassicurazione malattia);
inIrlanda,a//'«HealthBoard»(IstitutodiSanità)nellacuicircoscrizione èrichiestalaprestazione ;
inItalia,allasedeprovinciale dell'INAM ;
inLussemburgo ,alla«Caissenationale d'assurance-maladie desouvriers»(Cassanazionale diassicurazione malattiadeglioperai);
neiPaesiBassi,adunacassamalattiacompetente per/7luogodiresidenza .
c)Ilmoduloinparolaèvalidodalladataeperladurataindicataalpunto5ditalemodulo .
d)Ivostrifamiliarisonotenutiadinformarel'istitutodiassicurazione ,alqualeèstatoprodottoilmodulo,diqualsiasivariazione ,intervenuta
nellalorosituazione ,chefacciamodificare Hlorodirittoalleprestazioni innatura,inparticolare Htrasferimento diresidenza .
NOTE
(1)Indicarelasigladelpaesedell'istituzione checompila laparteAdelmodulo :B=Belgio;Dk=Danimarca ;D=Germania ;F=Francia;
Irl=Irlanda ;I=Italia;L=Lussemburgo ;N=PaesiBassi;UK=RegnoUnito.
(2)Dacompilare unicamente quandoilformulario ècompilato surichiestadell'istituzione delluogodiresidenza deifamiliari .
(3)Codicepostale,località,via,numero ,paese.
(4)Dacompilare esclusivamente seifamiliaririsiedono nelRegnoUnito;indicare idatirelativiadunfamilare .
(5)Riportare unaXnelquadratino cheprecedel'indicazione riferentesi alcasocheinteressa .
(6)Seilmodulo èemessodaunaistituzione francese .
(7)Delledueindicazioni ,dicuiaipunti8o9,fornirequellacheinteressa eriportareunaXnelrelativoquadratino .
©

Leggere leavvertenze apagina2 COMUNITÀ EUROPEE
Regolamenti disicurezza socialè
E123 (1)
ATTESTATO CONCERNENTE ILDIRITTO ALLEPRESTAZIONI INNATURA
DELL'ASSICURAZIONE INFORTUNI SULLAVORO EMALATTIE PROFESSIONALI
Reg.1408/71:art.52.a;art.55.1.a.i.,b.i.ec.i
Reg.574/72:art.60.1;art.62.4e7;art.63.1e3
Hmodulo—qualorasiastatorichiesto,mediante unmoduloE107dall'istituzione delluogodiresidenza odidimora
dell'interessato —deveessereinviatoall'istituzione stessa;neglialtricasi;deveessereconsegnato allavoratore .Ove
quest'ultimo sirechinelRegnoUnito,sitrasmettaunformulario anchealDepartment ofHealthandSocialSecurity,
Overseas Group,Newcastle-upon-Tyne .
[~1[All'istituzione delluogodiresidenzaodidimora(2)
1.1Denominazione :
1.2Indirizzo (3):
1.3Riferimento :vostromodulo E107del
FILavoratore
2.1Cognome Nomi Cognome danubileDatadinascita
2.2Indirizzonelpaesecompetente (3):
2.3Indirizzonelpaeseovesirecal'interessato (3):
2.4N.d'identificazione :
3IAseguito
3-1(4)[Hdiquantodavoinotificatomediante imoduliE107del
3.2(4)Qdell'infortunio sullavoroverificatosi il
conleseguenticonseguenze :
3.3(4)□dellamalattiaprofessionale verificatasi il
conleseguenticonseguenze :
3-4(4)[Jdell'autorizzazione danoiaccordata all'interessato aconservare ilbeneficiodelleprestazioni in
naturain (paese),ovesireca
(4)F]perstabilirelapropriaresidenza percure

E123
allavoratore predettopossono essereconcesse prestazioni innatura
4(4)riinfortunio sullavoro FIpermalattiaprofessionale
4-1(4)[_Jperladurataprevistadalledisposizioni dellalegislazione delpaesediresidenza
4.2(4)Qsinoal
4.3(4)Qperunmassimoditremesi
4-4(4)Qsenzalimiteditempo
5|Ilrapportoriservatodelnostromedicodicontrollo
5-1(4)Qèallegatoinbustachiusa
5.2(4)Qèstatoinviatoil a(5)
5.3(4)Qpuòessererichiestoallasottoscritta istituzione
5-4(4)rinonèstatacompilato
6Istituzione competente
6.1Denominazione :
6.2Indirizzo (3):
6.3Timbro
6.4Data:
6.5Firma
AVVERTENZE
Ilpresente modulodeveesserecompilato instampatello ,utilizzando unicamente leapposite linee
punteggiate .
Avvertenze perl'assicurato
ilpresenteattestatodeveesseredavoipresentato ,senzaindugio,all'istituzione diassicurazione delpaesenelqualevisieterecato,ecioè:
;nBelgio,all'organismo scelto(mutualitéj ;
■nDanimarca ,al«Sikringsstyre /se»(Istitutonazionale dellasicurezza sociale),Copenaghen ;
inGermania ,all'«A.O.K.»(Cassalocalegeneraledimalattia);
inFrancia,alla«Caisseprimaired'assurance-maladie »(Cassaprimariadiassicurazione malattia):
inIrlanda,ali'«HealthBoard»(Ufficiosanitario)nellacuicircoscrizione èrichiestalaprestazione ;
inItalia,allasedeprovinciale dell'/NA/L;
;nLussemburgo ,alla«Caissenationaled'assurance contrelesaccidents »(Cassanazionalediassicurazione controgliinfortuni);
neiPaesiBassi,adunacassamalattiadelluogodiresidenza oincasodidimoratemporanea all'sA/gemeenNederlands Onder/ingZiekenfonds »(ANOZ)(Cassamutua
generaledimalattiadeiPaesiBassi)Utrecht .Sipuòrichiedere l'assistenza delmedico,deldentistaedelfarmacista direttamente senzacontattipreliminari conl'ANOZ;
ne!RegnoUnito,alserviziomedico(medico,dentista,ospedale,ecc...)cuièrichiestal'assistenza
NOTE
C)Indicarelasigladelpaesedell'istituzione checompilailmodulo :B=Belgio;Dk=Danimarca ;D=Germania ;F=Francia;Irl=Irlanda;I=Italia;L=Lussemburgo ;
N=PaesiBassi;UK=RegnoUnito.
(2)Dacompilare soloqualorailmodulosiastatorichiestodall'istituzione delluogodiresidenza odidimoradell'interessato .
(3)Codicepostale,località,via,numero,paese.
(4)Riportare unaXnelquadratino cheprecedel'indicazione riferentesi alcasocheinteressa .
(5)Denominazione edindirizzodell'istituzione allaqualeèstatoinviatoilrapportomedicoinparola.
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Leggereleavvertenze apagina2 COMUNITÀ EUROPEE
Regolamenti disicurezza sociale
E124 (1)
DOMANDA DIASSEGNO DIMORTE
Reg.1408/71:art.65
Reg.574172:art.78
1IIsottoscritto
1.1Cognome Nomi Cognome danubileDatadinascita
1.2N.d'identificazione (2):
1.3Assicurato pressol'istituzione (2)(3):
1.4Rapporto diparentela conildefunto :
1.5Indirizzo (4):
2chiedeilbeneficio diunassegnoperildecessodelseguente :
(&)IIlavoratore Q]titolaredipensioneorendita
3
(5)[]]familiare IIrichiedente lapensioneorendita
3.1Cognome Nomi Cognome danubileDatadinascita
3.2N.d'identificazione (2):
3.3Datadeldecesso :
3.4Causadeldecesso :
(5)Q]malattia Ijincidente Qinfortuniosullavoro
(5)Q]malattiaprofessionale jIaltracausa
3.5Istituzione pressolaqualeeraassicurato (2)(3):
4Ilsottoscritto (5)Qera IInoneraacaricodeldefunto
5Ildefunto (5)Q]era IInoneraacaricodelsottoscritto
6Lespesedelfuneraleammontano a(6) esonostatesostenute
da
7Sonoallegati iseguentidocumenti :
8Data:
8.1Firma
©

E124
AVVERTENZE
Ilpresente modulodeveesserecompilato instampatello ,utilizzando unicamente leapposite linee
punteggiate .
Avvertenze perilrichiedente
a)Perbeneficiare dell'assegno dimortedoveterivolgeredomanda ,medianteilpresentemodulo:
—all'istituzione diassicurazione competente delluogoincuivitrovate,cheè:
inBelgio,l'organismo scelto(mutualità);
inDanimarca ,//«Sikringsstyreise «(Istitutonazionale perlasicurezza sociale),Copenaghen ;
inGermania ,!'«A.O.K.»(Cassalocalegeneraledimalattia);
inFrancia,ia«Caisseprimaired'assurance-maladie »(Cassaprimariadiassicurazione malattia);
inIrlanda,iiDepartment ofSocialWelfare(Ministero dellaPrevidenza sociale),Dublino;
inItalia,iasedeprovinciale dell'INAM ,/NAIL,INPS,secondoicasi;
inLussemburgo ,ia«Caissenationaled'assurance-maladie desouvriers»(Cassanazionalediassicurazione malattiadeglioperai);
neiRegnoUnito,/7Department ofHealthandSocialSecurity,Overseas Group(Ministero dellasanitàedellasicurezza sociale,serviziointernazionale )
Newcastle-upon-Tyne oppureiiMinistryofHealthandSocialServicesOverseasBranch(Ministero dellasanitàedeiservizisociali,serviziointernazionale ),
Belfast,secondoicasi.
b)Alladomanda doveteallegareiseguentidocumenti :
inBelgio,unestrattodell'attodimorte,rilasciato dall'amministrazione comunale;
lefatturequietanzate relativeallespesefunerarie;
inDanimarca ,l'attodimorte,
lefatturequietanzate relativeallespesefunerarie;
inGermania ,l'attodimorte;
inFrancia,
—pertuttiicasi,«bulletindedécès»(certificato dimorte)dell'assicurato ;
—inoltre,secondoicasi,
—sesieteilmaritoolamogliedell'assicurato ,la«fichefamiliale »(schedadifamiglia)dellostatocivile;
—sesieteunsuodiscendente (figlio,figlia,nipote,ecc.),la«fichefamiliale »dellostatocivilerecanteHvostrogradodiparentela ,
—sesieteunsuoascendente (padre,madre,nonno,ecc.),lasua«ficheindividuelle »(schedaindividuale)dellostatocivile;
—sesieteacaricosuoperaltrimotivi,unattestatosull'onore cheindichichesieteasuocaricototale,effetivoepermanente ;
inIrlanda,iicertificato dimorte;
sedelcaso,iicertificato dimatrimonio ;
ilpreventivo oilsaldodellespesefunerarie oiaricevutadellesuddettespese,ovesianogiàstatepagate;
inItalia,certificato dimorte;
documento d'iscrizione all'assicurazione ;
eventualmente ,lostatodifamiglia;
inLussemburgo ,l'attodimorte;
lefatturequietanzate relativeallespesefunerarie;
sedelcaso,uncertificato dell'amministrazione comunale cheattestilacomunità domestica •
nelRegnoUnito,iicertificato dimorte;
sedeicaso,ilcertificato dimatrimonio ;
iipreventivo osaldodellespesefunerarie
NOTE
(1)Indicarelasigladelpaesediresidenza delrichiedente :B=Belgio;Dk=Danimarca ;D=Germania ;F=Francia;Irl=Irlanda;I«=Italia;L=Lussemburgo ;
N=PaesiBassi;UK=RegnoUnito.
(2)Daindicaresolosesitrattadiunlavoratore oppurediuntitolare(orichiedente )diunapensione orendita.
(3)Indicare ladenominazione el'indirizzo .
(4)Codicepostale,località,via,numero,paese.
(5)Riportare unaXnelquadratino cheprecedel'indicazione riferentesi alcasocheinteressa .
(6)Indicarel'importo nellamonetadelpaesedelrichiedente .
©

Leggere leavvertenze apagina2 COMUNITÀ EUROPEE
Regolamenti disicurezza sociale
E125 (1)
CONTO INDIVIDUALE DELLESPESEEFFETTIVE
Reg.1408/71:art.36.1e2;art.63.1;art.87.1
Reg.574f72:art.93.1,2,4e5;art.105.1
Ilmodulodeveessereredattoperunsolobeneficiario .Leistituzioni italianecompilano inoltrel'allegato 1ol'allegato
2secondo /7caso.
1Fattura n. (2)del(3)\_\1°semestreQ2°semestredell'anno 19.
2All'istituzione competente
2.1Denominazione :
2.2Indirizzo (4):
3mAssicurato
3.1Cognome Nomi Cognome danubileDatadinascita
3.2N.d'identificazione :•
mFamiliare (5)
4.1Cognome Nomi Cognome danubileDatadinascita
5Allapersonaindicata (3)Qalquadro3IIalquadro4leprestazioni sonostateconcesse
anormadelseguente articolo :
5.1(3)□19.1e2□22.1e3Q25.1,3,
delReg.1408/71
esullabasedeiseguentimoduliricevuti4□26□29.1Π31□52□55·1
5.2(3)jImoduloE del modulo E117del
©

E125
fiSPESESOSTENUTE 6.1Importo (6)
dal a 6.2Perprestazioni innaturaaccordate
6.3Curemediche
6.4Curedentarie
6.5Medicinali
6.6Ricovero inospedale
6.7Altreprestazioni (7)dal
dalal
al
6.8Totaleprestazioni innatura
6.9Accertamenti sanitari(8)
ai 6.10Perprestazioni indenaroaccordate dal
6.11TOTALE DELLESPESE
7|Istituzionecreditrice
7.1Denominazione :
7.2Indirizzo(4):
7.3Timbro
7.4Data:
7.5Firma
8Spazioriservato adusopropriodell'istituzione delpaesecompetente
AVVERTENZE
Ilpresente modulodeveesserecompilato instampatalo ,utilizziliiounicanante leapposita linee
punteggiate .
NOTE
(1)Indicarelasigladelpaesechecompilalostampato :B=Belgio;Dk=Danimarca ;D=Germania ;F=Francia ;Irl=Irlanda ;I=Italia;
L=Lussemburgo ;N=PaesiBassi.
(2)Daindicaresenecessario all'istituzione creditrice .
(3)Riportare unaXnelquadratino cheprecedel'indicazione riferentesi alcasocheinteressa .
(4)Codicepostale,località,via,numero,paese.
(5)Daindicaresoloseilcontoriguardaunfamiliare .
(6)Daindicareinmonetanazionale .
(7)Indicareiltipodiprestazione :assistenza ostetrica ,protesidentarie ,protesiortopediche ,curetermali,autoambulanza ,ecc.
(8)Indicarelanaturadegliaccertamenti sanitari .
©

Dacompilare esclusivamente dalleistituzioni italiane E125Allegato 1
Dettaglio dellespeseperprestazioni innaturapermalattia ematernità
Importo
lire
Curemedico-generiche
Visiteambulatoriali
Visitedomiciliari
Prestazioni extran.
n.
n.alire
alire
alire1
1.1
1.2
1.3
2
2.1
2.2
2.3alire
alire
alire1.4Totalecuremedico-generiche
Curemedico-specialistiche
(1) n
(1) n
(1) n
2.4Totalecuremedico-specialistiche
3Totalecuremedico-generiche especialistiche
Curedentarie prestazioni n
Medicinali prescrizioni n
Cureospedaliere
Giornatedidegenza n.
Compensi aisanitari n.
6.3Totalecureospedaliere
Altreprestazioni (2)4
5
6
6.1
6.2alire
alire
7
97.1Totalealtreprestazioni
8TOTALE GENERALE
Timbro
10Data:
11Firma
(1)Indicareiltipodellaprestazione :visita,intervento ,esameradiologico ,ecc.
(2)Indicareiltipodellaprestazione :assistenza ostetrica ,protesidentarie,protesiortopediche ,curetermali ,,autoambulanza ,ecc.
©

Dacompilare esclusivamente dalleistituzioni italiane
E125Allegato 2
Dettaglio dellespesesostenute perinfortunio sullavoroemalattieprofessionali
Importo
lire
giornate a
giornate a
giornate alire
lire
lire1Prestazioni innatura
2Curemediche
3Medicinali
4Ricovero inospedale percure:
4.1da! al
4.2dal al
4.3dal al
5Presidiortopedici (1)
6Fisioterapia (1)
7Altreprestazioni (2)
8Totaleprestazioni innatura
9Accertamenti sanitari
10Onorario alconsulente
11Onorario alconsulente specialista :
11.1(3)
11.2(3)
12Esamispecialistici
12.1Pellicoleradiografiche n.
12.2Stratigrafie ,tomografie
12.3Elettrocardiogramma
12.4Elettroencefalogramma
12.5Esamedilaboratorio
12.6Provedellafunzionalità respiratoria
12.7Altriesami(1)
13Ricovero inospedale peraccertamenti
giornate aal dal
lire
14Totaleaccertamenti sanitari
(1)Precisare iltipo.
(2)Indicareiltipo:rimborso speseviaggio ,rimborso salarioperduto ,autoambulanza ,ecc.
(3)Indicare labrancaspecialistica .
©

E125Allegato 2
Importo
lire
dal al
dal al
dal al15Prestazioni indenaro
16Indennità giornaliera all'assicurato :
16.1incuraambulatoriale ,
16.2incuraospedaliera ,
17Indennità giornaliera aifamiliari ,
18Totaleprestazioni indenaro
19TOTALE DELLESPESE
©

Leggere leavvertenze apagina2 COMUNITÀ EUROPEE
Regolamenti disicurezza sociale
E126 (1)
TARIFFE PERILRIMBORSO DELLEPRESTAZIONI INNATURA
Reg.1408/71:art.22.1.a.i;art.22.3;art.31.a
Reg.574172:art34
L'istituzione competente compilalaparteAdelformulario eneinvieràduecopieall'istituzione cheavrebbedovuto
erogareleprestazioni all'interessato nelpaesedidimoradirettamente otramitel'organismo dicollegamento .L'isti­
tuzionedelluogodidimora,redattalaparteBdelformulario ,restituisce unacopiaall'istituzione competente .
A.Domanda
I1IAll'istituzione (2)
1.1Denominazione :
1.2Indirizzo (3):
(4)IILavoratore □Familiare diunlavoratore
2
(4)OTitolaredipensioneorenditanFamiliare diuntitolaredipensione orendita
2.1Cognome Nomi Cognome danubileDatadinascita
3Lapersonasopraccitata
3.1duranteunasuatemporanea dimorain: (paese)
3.2a: (località)
3.3.hasostenuto inpropriolespeseperlecure,dicuihaavutobisogno
3.4È (4)Qvedovo Qinvalido(5)
3.5disponediunredditoproprioparia (5)
4L'istituzione inindirizzo èpregatadiindicarenellericevuteallegate—perogniprestazione chefiguranelle
ricevutemedesime —gliimportichepotrebbero essererimborsati allo(alla)interessato (a),secondoletariffe
previstedallalegislazione socialedelpaesedell'istituzione stessa.
5Allegati :n ricevute .
6Istituzione competente
6.1Denominazione :
6.2Indirizzo(3):
6.3Timbro
6.4Data:
6.5Firma
©

E126
B.Comunicazione
7|All'istituzione competente
7.1Denominazione :
7.2Indirizzo (3):
8Sonoallegaten. ricevutetariffatecomedaquantorichiesto .
9Osservazioni :
10Istituzione delluogodidimora
10.1Denominazione :
10.2Indirizzo (3):
10.3Timbro
10.4Data:
10.5Firma
AVVERTENZE
Ilpresente modulodeveesserecompilato instampatello (intreesemplari ),utilizzando unicamente
leapposite lineepunteggiate .
NOTE
(1)IndicarelasigladelpaesechecompilalaparteAdellostampato :B=Belgio;Dk=Danimarca ;D=Germania ;F=Francia;Irl=Ir­
landa;I=Italia;L=Lussemburgo ;N=PaesiBassi.
(2)Ovel'istituzione ,cheavrebbedovutocorrispondere leprestazioni innaturanonsianota,sitrasmetta ilformulario all'organismo di
collegamento delpaesedidimora,esegnatamente ;
—Belgiol'InstitutNationald'Assurance Maladie-lnvalidité (INAMI,Istitutonazionale diassicurazione malattia-invalidità ),Bruxelles ;
—Danimarca ,ilSikringsstyrelse (Istitutonazionale dellasicurezza sociale),Copenaghen ;
—Germania ,ilBundesverband derOrtskrankenkassen (Federazione nazionale dellecasselocalidimalattia),Bonn-Bad Godesberg ;
—Francia,ilCentredesécuritésocialedestravailleurs migrants (Centrodisicurezza socialedeilavoratori migranti),Parigi;
—Irlanda,ilDepartment ofHealth(Ministero dellaSanità),Dublino ;
—Italia,l'Istitutonazionale perl'assicurazione controlemalattie ,Direzione generale ,Roma;
—Lussemburgo ,ilMinistère duTravailetdelaSécuritéSociale(Ministero dellavoroedellasicurezza sociale),Lussemburgo ;
—PaesiBassi,l'Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds (ANOZ,CassamutuageneraledimalattiadeiPaesiBassi),Utrecht .
(3)Codicepostale,località,via,numero,paese.
(4)Riportare unaXnelquadratino cheprecedel'indicazione riferentesi alcasocheinteressa .
(5)Dacompilare soltantoseladomanda èinoltrataadunaistituzione belga.
<D

Leggeraleavvertenze apagina2 COMUNITÀ EUROPEE
Regolamenti disicurezza sociale
E127 (')
SEGNALAZIONE DEIFORFAITS MENSILI
Reg.1408/71:art.36.1e2
Reg.574/72:art.94;art.95
1
Rilevazione n. dell'anno 19(2)
2Istituzione competente
2.1
2.2Denominazione :
Indirizzo (3):
3Leprestazioni innaturasonoconcesse inbasealdirittoacquisito dal
(4)Qlavoratore Q]titolaredipensioneodirendita
3.1Cognome Nomi Cognome danubileDatadinascita
3.2Numerodiiscrizione pressol'istituzione competente :
4Indirizzodeifamiliaridellavoratore odeltitolaredipensioneodirenditaedeisuoifamiliari (3)
5 11dirittoalleprestazioni innaturadeifamiliaridelsuddettolavoratore odelsuddettotitolaredipensione o
direnditaedeisuoifamiliarièstatoattestato conilformulario
E del
6Perilperiododurante ilqualeèperduratotalediritto:
(dal al ),
6.1 iforfaitsmensili
(4)Qperfamigliaoperpensionato efamigliaQperfamiliare Qprocapite
sono
7IIstituzione creditrice
7.1Denominazione :
7.2Indirizzo (3):
7.3Timbro
7.4
7.5Data:
Firma
©

E127
I8Spazioriservatoall'istituzione competente
AVVERTENZE
Ilpresente modulodeveesserecompilato instampatello (intreesemplari ),utilizzando unicamente
leapposite lineepunteggiate .
//presenteformulario ècompilato peruninteroannociviledall'istituzione delluogodiresidenza ,chelotrasmette
all'istituzione competente tramitel'organismo designato perapplicazione dell'articolo 102,paragrafo 2delregolamento
574/72.
NOTE
(1)Sigladelpaesedell'istituzione checompilailmodulo :B=Belgio;Dk=Danimarca ;D=Germania ;F=Francia;Irl=Irlanda;I=Italia;
L=Lussemburgo ;N=PaesiBassi;UK=RegnoUnito.
(2)Siintendaperannoquellonelcorsodelqualesisonoerogateleprestazioni .
(3)Codicepostale,località,via,numero,paese.
(4)ApporreunaXnellacasellacheprecedel'indicazione cheinteressa .
©

COMUNITÀ EUROPEE
Regolamenti disicurezza socialeLeggere leavvertenze apagina2
E201 (1)
ATTESTATO CONCERNENTE LATOTALIZZAZIONE DEIPERIODI DIASSICURAZIONE
ODEIPERIODI DIRESIDENZA
Reg.1408/71:art.9.2;art.15.3
Reg.574(72:art.6.2
Attestato dacompilare dapartedellaodelleistituzioni degliStatimembriincui!'assicurato èstatoscrittoearichiesta
delmedesimo ,chelotrasmetterà all'istituzione delloStatomembroincausaperessereammessoalbeneficiodell'assi­
curazione volontaria ofacoltativa continuata perl'invalidità ,vecchiaia emorte(pensioni).
Lavoratore 1
1.1Cognome Nomi Cognome danubile
1.2Luogodinascita Datadinascita Sesso Cittadinanza (2)
1.3Indirizzo <(3):
1.4Numerod'iscrizione :
2Ultimolavorochehadatoluogoadassicuiazione (4)
2.1Naturadell'occupazione (operaio ,impiegato ,minatore ,ecc.):
2.2Datoredilavoro(nomeoragionesociale):
2.3Indirizzo (3):
3Illavoratore dicuialquadro 1 (5)□è èstato assicurato pressodinoi
Dal/al Periodi(6)Inqualitàdi(4)(7)Tipo
diassicurazione (8)Controirischidi(9)
/
/
/
4Illavoratore dicuialquadro 1hacompiuto iseguentiperiodidiresidenza (10):
dal alDurata
Anni Mese Giorni
©

E201
a ;
5.1L'interessato (5)Q]hainoltratoQnonhainoltrato
inunaltroStatomembrounadomanda periscriversiadun'assicurazione volontaria ofacoltativa continuata .
Incasoaffermativo ,siindichi
5.2loStato:
5.3ilrischio(9):
6|Istituzionecherilascial'attestato
6.1Denominazione :
6.2Indirizzo(2): :
6.3Timbro
6.4Data:
6.5Firma
AVVERTENZE
Ilpresente modulodeveesserecompilato instampatello ,utilizzando unicamente leapposite linee
punteggiate .
NOTE
(1)Sigladelpaesedell'istituzione checompilalostampato :B=Belgio;Dk=Danimarca ;D=Germania ;F=Francia;Irl=Irlanda;
I=Italia;L=Lussemburgo ;N=PaesiBassi;UK=RegnoUnito.
(2)Eventualmente ,indicareladatadinaturalizzazione .
(3)Codicepostale,località,via,numero,paese.
(4)Ovel'attestato siaemessodaun'istituzione belga,francese ,irlandese odelRegnoUnito,leinformazioni raccoltesonodesunteda
quantocomunicato dallavoratore stesso.
(6)Riportare unaXnelquadratino cheprecedel'indicazione riferentesi alcasocheinteressa .
(s)Secondo lemodalitàdellelegislazioni nazionali ,indicareilnumeroditrimestri ,mesi,settimane ,giorni.
(7)Dacompilare esclusivamente neicasiincuil'attestato siadestinato adunaistituzione tedescaoitaliana.
(8)Indicareiltipodiassicurazione ,utilizzando ilseguente codice:
A=obbligatoria
B=volontaria
C=facoltativa continuata .
(9)Indicare irischicoperti,utilizzando ilseguente codice:
D=invalidità
E=vecchiaia
F=morte.
(10)Dacompilare unicamente quandol'attestato èrilasciato daunaistituzione danese.

Leggereleavvertenze apaginaS COMUNITÀ EUROPEE
Regolamenti disicurezza sociale
E202 (1)
StatoNumerod'iscrizione
dell'assicurato (2)Istituzione incausa
(Eventualmente ,organismo dicollegamento )
1)
2)
3)
4)
5)
ISTRUTTORIA DIUNADOMANDA DIPENSIONE DIVECCHIAIA
Reg.1408/71:art.da44a50
Reg.574/72:art.da36a38;art.da41a43;art.da45a47;art.49;art.111
Dacompilare dall'istituto incaricato dell'istruttoria chenetrasmetterà unesemplare aciascunadelleistituzionipresso
lequaliHlavoratore èstatoassicurato (istituzione interessata)oppureall'organismo dicollegamento .
1IAll'istituzione interessataoall'organismo dicollegamento
1.1Denominazione :
1.2Indirizzo(3):
A.Notizieconcernenti (interessato
m
2.1Cognome Nomi Cognome danubile
2.2Luogodinascita Datadinascita Sesso Cittadinanza (4)
Ivedovo 2.3Statocivile: (5)\_jcelibe [_Jconiugato
(5)[Hdivorziato [[]separato
2.4Indirizzoalladatadell'introduzione delladomanda (3)(6):
2.5N.dimatricola dell'istituzione incaricata dell'istruttoria :
2.6Riferimento dellapraticadell'istituzione incaricata dell'istruttoria :
©

i |E202
IM'"'
m ;
3.1(5)QL'assicurato esercitaancoraun'attivitàprofessionale
3.2(5)QL'assicurato nonesercitapiùun'attivitàprofessionale dal
3.3(5)fnL'assicurato intendecessarel'esercizio diun'attività retribuita il
7)
3.4(5)QjL'assicurato esercitaun'attivitàretribuita (8)
3.5(5)QL'assicurato intendeesercitareun'attivitàretribuita (9)
3.6Importoannuodellaretribuzione e,se,delcaso,dialtriredditi
3.7Naturadeglialtriredditi:(10)
(io)
_jj ■_
4.1IIrichiedente
(5)CU^ Q]nonètitolareaiunapensioneorendita.
(5)Dèstato [jnonèstatotitolarediunapensioneorendita.
Incasoaffermativo ,siindichi
4.2iltipodellapensione odellarendita :
4.3ilnumerodellapensione odellarendita :
4.4l'istituzione debitrice :
4.5ladatadidecorrenza :
4.6eventualmente ,ladatadellacessazione :
5Ilrichiedente (5)Q]habeneficiato Qnonhabeneficiato
diun'indennità didisoccupazione dopoaverinoltratolasuadomanda .
6Informazioni dafornireesclusivamente perleistituzioni francesi
6.1Ilrichiedente (5)Qsidichiarainabileallavoro.
6.2Ilrichiedente (5)f~|nonsidichiarainabileallavoro.
(5)IIdichiaradiaverbisognodell'assistenza diterzipercompiereunodegliatti
usualidellavita.
(5)JInondichiaradiaverbisognodell'assistenza diterzipercompiereunodegli
attiusualidellavita.
-Informazioni dafornireesclusivamente perleistituzioni francesieitaliane
7.1Ilrichiedente (5)IIdal beneficiadell'aliquota dimaggio­
razioneperilconiuge .
(5)Q]nonbeneficiadell'aliquotadimaggiorazione perilconiuge.
<D

E202
B.Notizieriguardanti ifamiliaridell'assicurato
8Coniuge
Nomi Cognome danubileSesso 8.1Cognome
8.2Datadinascita :
8.3Indirizzo (3):Luogodinascita :
8.4Datadelmatrimonio :
8.5ilconiuge (5)Qesercita Qnonesercitaun'attivitàprofessionale
8.6Incasoaffermativo ,siindichil'importoannuodeiredditi(11):
(5)Qsettimanale : Qannuo:
8.7IIconiuge,chehatrai60e65anni,sidichiara
(5)Qabile [~]inabileallavoro(12)
8.8IIconiuge (5)[]è nonètitolarediunapensioneorendita
Incasoaffermativo ,siindichi :
8.9iltipodellapensione odellarendita :
8.10l'istituzione debitrice :
8.11l'importo (5)mensile Qtrimestrale Q]annuo:
8.12IIconiuge (5)Qbeneficia nonbeneficia dialtreprestazioni sociali(13):
(5)Q]disoccu-Qmalattia Q]invalidità Q]altre
pazione
8.13Altrefontidiredditonote:
Figli(dacompilare esclusivamente seilrichiedente nonhadirittoasupplementi perifigliinforzadella
®legislazionedelpaeseincuirisiede).
9.1Cognome Nomi Datadinascita Rapporto diparentela
1
2
3 1
4
9.2Indirizzo (3)(14):
9.3Osservazioni (15):
<D

E202
C.Informazioni varie
10(5)LJDatad'introduzione delladomanda :
(5)riDatadidecorrenza dellarenditaopensione,sequest'ultima èstataliquidatad'ufficio
11IIrichiedente (5)Qhachiesto [_]nonhachiesto
l'aggiornamento dellaliquidazione diunapensionedivecchiaia cuipotrebbeaverdiritto.
Incasoaffermativo ,indicareloStato:
12L'istituzione cheistruiscelapratica(5)Qpuò Qnonpuò
concedere prestazioni atitoloprovvisorio aisensidell'art.45.1delReg.574/72.
12.1Incasonegativo ,siverifichilapossibilità diconcedere prestazioni atitoloprovvisorio aisensidell'art.45.2
delReg.574/72.
13(5)OSipuò Qnonsipuò
trattenere arretratiaifinidellacompensazione aisensidell'art.111delReg.574/72.
14Inallegato,ilformulario : (5)QE205QE206Q]E207
15|Istituzioned'istruttoria
15.1Denominazione : I
15.2Indirizzo(3):
15.3Timbro
15.4
15.5Data:
Firma
©

E202
AVVERTENZE
Ilpresente modulodeveesserecompilato instampatello ,utilizzando unicamente leapposite linee
punteggiate .Essocomporta 5pagineedeveesseretrasmesso semprecompleto dituttelepagine
suddette ,ancheseunaqualsiasi diessenonrecaalcunaindicazione .
NOTE
(1)Indicatelasigladelpaeseovehasedel'istituzione d'istruttoria :B=Belgio;Dk=Danimarca ;D=Germania ;F=Francia;Irl=Irlanda;
I=Italia;L=Lussemburgo ;N=PaesiBassi;UK=RegnoUnito.
(2)Oveilformulario siatrasmesso adunaistituzione danese,siindichiilnumeroCPRedeventualmente ilnumeroATP.
(3)Codicepostale,località,via,numero,paese.
(4)Eventualmente ,indicareladatadinaturalizzazione .
(5)RiportareunaXneiquadratino cheprecedel'indicazione riferentesi alcasocheinteressa .
(6)Oveilformulario siatrasmesso adunaistituzione danese,siindichil'ultimoindirizzoinDanimarca delrichiedente nelseguenteriquadro
Indirizzo (3):
(7)[Dacompilareesclusivamente perleistituzioni delRegnoUnito.
(8)Dacompilare esclusivamente perleistituzioni irlandesiedelRegnoUnito.
(9)Dacompilare esclusivamente perleistituzioni irlandesi .
(10)Dacompilare esclusivamente perleistituzioni danesi.
(11)Dacompilare esclusivamente perleistituzioni francesi,italianeelussemburghesi edelRegnoUnito.
(12)Dacompilare esclusivamente perleistituzioni francesi .
(13)Dacompilare esclusivamente perleistituzioni belghe,francesiedelRegnoUnito.
(14)Siindichil'indirizzo comune .Oveunodeifiglirisiedaaltrove,losiindichinelquadroseguente :
Cognome enomi:
Indirizzo (3):
(1S)Indicareseilfiglioèconiugato ,infermo,deceduto (indicareladatadimorte)apprendista oseprosegue glistudi.
©

Leggereleavvertenze apagina5 COMUNITÀ EUROPEE
Regolamenti disicurezza sociale
E203 P)
HStatoNumerod'iscrizione (2)
dell'assicurato decedutoIstituzione incausa
(Eventualmente ,organismo dicollegamento )
1)
2)
3)
4)
5)
ISTRUTTORIA DIUNADOMANDA DIPENSIONE AlSUPERSTITI
Reg.1408171:art.da44a50
Reg.574/72:art.da36a38;art.da41a43;art.da45a47;art.49;art.111
Dacompilare dall'istituzione incaricata dell'istruttoria chenetrasmetterà unesemplare aciascuna delleistituzion
pressolequaliHlavoratore èstatoassicurato .
fijAll'istituzione interessataoall'organismo dicollegamento
1.1Denominazione :
1.2Indirizzo (3): «
A.Notizieconcernenti l'assicurato deceduto
2
2.1Cognome Nomi Cognome danubile
2.2Luogodinascita Datadinascita Sesso Cittadinanza (4)
2.3Statocivilealladatadellamorte: (5)Q]celibe Qconiugato
(5)Qvedovo Qdivorziato [~]separato
2.4Indirizzoalladatadellamorte(2)(6):
2.5N.dimatricola dell'istituzione incaricata dell'istruttoria :
2.6Riferimento dellapraticadell'istituzione incaricata dell'istruttoria :
3Alladatadellamorte,l'assicurato deceduto
(5)Qesercitava finonesercitava più un'attivitàprofessionale
©

E203
±J ;
4.1Dataeluogodellamorte:
4.2Sipresumechelamorte (5)Q]sia Q]nonsia
conseguenza diuninfortunio sullavoroodiunamalattiaprofessionale .
4.3Sipresumechelamorte (5)Qsiastata Qnonsiastata
causatadaterzi.
4.4Incasodiassenza (5)Qdatadelleultimenotizie
(5)ridatafissatadalladichiarazione dimortepresunta
TI ;
5.1L'assicurato deceduto (5)Q]eraQnonera titolarediunapensioneorendita
alladatadelsuomatrimonio .
5.2L'assicurato deceduto (5)QeraQnoneratitolarediunapensioneorenditi
alladatadellasuamorte
Incasoaffermativo ,siindichi :
5.3—iltipodellapensione odellarendita:
5.4—ilnumerodellapensione odellarendita :
5.5—l'istituzione debitrice dellaprestazione :
5.6—ladatadidecorrenza :
5.7—eventualmente ,ladatadicessazione :
6L'assicurato deceduto (5)[Javevarichiesto \_jnonavevarichiesto
l'aggiornamento dellaliquidazione diunapensione divecchiaia cuiavrebbeavutodiritto
(incasoaffermativo ,indicareloStato: ).
B.Notizieriguardanti gliaventidiritto
I7IVedovaovedovo,aventidiritto,eccettoifigli(7)
7.1Cognome Nomi Cognome danubile
7.2Luogodinascita Datadinascita Sesso Cittadinanza
7.3Indirizzo (3)(8)
7.4Datadelmatrimonio :
7.5Seesiste,datadeldivorzio :
7.6Seesiste,datadelnuovomatrimonio
7.7Cognome enomidelsecondomaritoodellasecondamoglie :
7.8Rapportodiparentela (pergliaventidiritto,chenonsianolavedovaoilvedovo):

E203
8
8.1Lapersonadicuialriquadro 7
8.2(5)Q]esercita Qnonesercitaun'attivitàdipendente
8.3(5)CUesercita Qnonesercitaun'attivitàindipendente
8.4Incasoaffermativo ,importodelredditoannuo:
8.5Lapersonadicuialriquadro 7(9)
8-®(5)rneraaca"c° noneraacarico dell'assicurato deceduto
8-7(5)|_Jèinabile Qnonèinabileallavoro
(5)CUpermanentemente
(5)CUtemporaneamente perpiùdi3mesi(10)
8.8(5)CUhabisogno Qnonhabisogno dell'assistenza dialtrapersona.
8.9Lapersonaindicataalquadro7
(5)[]]ètitolare Qnonètitolare diunapensioneorendita.
Incasoaffermativo ,siindichi:
8.10lanaturadellapensione orendita:
8.11ilnumerodellapensione orendita :
8.12l'istituzione debitrice :
8.13ladatadidecorrenza :
8.14eventualmente ,ladatadicessazione :
8.15ovelavedovadicuialquadro7siaincinta,dataprobabile delparto:
: (11)
9Altriredditinoti(importoenatura):
io]Figli(12)
Nomi Datadinascita Rapporto diparentela 10.1
10.2
10.3Cognome
1
2
3
4
Indirizzo (3)(13):
Osservazioni (14):10.1
10.2
10.3Cognome
1
2
3
4
Indirizzo (3)(13):
Osservazioni (14):Nomi Datadinascita Rapporto diparentela
<D

E203
11Ifigliresidenti nelpaesedellistituzione distruttoria
(5)["Ihanno Q]nonhannodirittoadunaprestazione aisensidell'art.78delReg.1408/71
C.Informazioni varie
12(5)[JDatadipresentazione delladomandadipensione :
(5)riOvelasuddettapensionesiastataliquidatad'ufficio ,datadidecorrenza :
13L'istituzione d'istruttoria
(5)QpuòQnonpuò
erogareprestazioni atitoloprovvisorio aisensidell'art .45.1delReg.574/72.
13.1Incasonegativo ,siverifichiseèpossibileattribuire prestazioni atitoloprovvisorio aisensidell'art.45.2
delReg.574/72.
14(5)EUSaràopportuno Qnonsaràopportuno
procedere atrattenute perunacompensazione aisensidell'art .111delReg.574/72.
15Inallegato,ilformulario :(5)□E205□E206 □E207
Istituzione d'istruttoria
16.1Denominazione :
16.2Indirizzo(3):
16.3Timbro
16.4Data:
16.5Firma
©

E203
AVVERTENZE
Ilpresente modulodeveesserecompilato instampatello ,utilizzando unicamente leapposite linee
punteggiate .Essocomporta 5pagineedeveesseretrasmesso semprecompleto dituttelepagine
suddette ,ancheseunaqualsiasi diessenonrecaalcunaindicazione .
NOTE
'(')Indicarelasigladelpaesedell'istituzione d'istruttoria :B=Belgio;Dk=Danimarca ;D=Germania ;F=Francia;Irl=Irlanda;
I=Italia;L=Lussemburgo ;N=PaesiBassi;UK=RegnoUnito.
(2)Oveilformulario siadestinato adunaistituzione danese,siindichiilnumeroCPRe,sedelcaso,ilnumeroATPdall'assicurato deceduto .
(3)Codicepostale,località,via,numero,paese.
(4)Sedelcaso,indicareladatadinaturalizzazione .
(5)Riportare unaXnelquadratino cheprecedel'indicazione riferentesi alcasocheinteressa .
(6)Oveilformulario siadestinato adunaistituzione danese,siindichinelquadroseguentel'ultimoindirizzoinDanimarca dell'assicurato
deceduto :
Indirizzo (3):
(7)Ovevisianopiùpersoneincausaalquadro7,siutilizzinoaltrettante paginesupplementari 2e3.
(8)Oveilformulario siadestinato adunaistituzione danese,siindichil'indirizzo inDanimarca dell'avente diritto.
(9)Dacompilare esclusivamente perleistituzioni daneseefrancesi .
(10)Dacompilare esclusivamente perleistituzioni olandesi .
(11)Dacompilare esclusivamente perleistituzioni delRegnoUnito.
(12)Dacompilare esclusivamente perleistituzioni danesi,francesi ,irlandesi ,olandesi edelRegnoUnito.
(13)Siindichil'indirizzo comune .Oveunodeifiglirisiedaaltrove,losiindichinelquadroseguente :
Cognome enomi:
Indirizzo (3):
(14)Indicareseilfiglioèconiugato ,infermo,deceduto (indicareladatadimorte),apprendista oseprosegueglistudi.

Leggere leavvertenze apagina6 COMUNITÀ EUROPEE
Regolamenti disicurezza sociale
E204 (1)
Stato Numerod'iscrizione (2)
dell'assicurato decedutoIstituzione incausa
(Eventualmente ,organismo dicollegamento )
1)
2)
3)
4)
5)
ISTRUTTORIA DIUNADOMANDA DIPENSIONE D'INVALIDITÀ
Reg.1408171:art.da44a50
Reg.574/72:artda36a38;art.da41a43;art.da45a47;art.49;art.111
Dacompilare dall'istituzione incaricata dell'istruttoria chenetrasmetterà unesemplare aciascunadelleistituzioni
pressolequaliHlavoratore èstatoassicurato (istituzioni interessate )oppureall'organismo dicollegamento .
1All'istituzione interessata oall'organismo dicollegamento
1.1Denominazione :
1.2Indirizzo (3):
A.Notizieconcernenti rassicurato
nn
z.iuognome Nomi
2.2Luogodinascita DatadinascitaCognome danubile
Cittadinanza (4)
I|vedovoSesso
||coniugato
IIseparato2.3Statocivile (5)\_\celibe
(5)Qdivorziato
2.4Indirizzoalladatadelladomanda (3)(6):
2.5N.dimatricola dell'istituzione incaricata dell'isttutroria :
2.6Riferimento dellapraticadell'istituzione incaricata dell'istruttoria :
©

E204
3Dataallaqualeèstatofissatol'iniziodell'invalidità :
3.1Datad'iniziodell'inabilità allavoroseguitadainvalidità :
I|nonesercitapiù
IIun'attività indipendente3.2L'interessato
(5)[]esercita
(5)Q]un'attivitàdipendente
3.3Seesercitaun'attivitàdipendente (7)siindichi :
l'importo delsalario : Iaduratasettimanale dellavoro:
3.4Datadicessazione dell'attività professionale normale :
3.5Naturadidettaattività :
3.6Sesitrattadiun'attività indipendente ,siindichi:l'importodelredditoprofessionale (8):
3.7Altriredditinoti(importoenatura)(9):
3.8Sipresumechel'invalidità
(5)[[]siastatacausata Qnonsiastatacausata daterzi
4Dall'inizio dell'inabilità allavoro,l'interessato
(5)Q]èstatosottoposto ariabilitazione professionale
(5)Qnonèstatosottoposto ariabilitazione professionale
Incasoaffermativo ,siindichi :
4.1perottenerequalepostodilavoro:
4.2ildatoredilavoropercontodelqualehaesercitato lanuovaattività:
Nomeoragionesociale :
Indirizzo (3):
4.3ladatad'inizioedicessazione dell'occupazione :
4.4L'interessato (5)Qbeneficia Qnonbeneficiadiunaaliquota dimaggiarazione perconiuge
Incasoaffermativo ,siindichiladatadidecorrenza : «

E204
m
5.1Primacheavessero inizioleprestazioni d'invalidità ,l'interessato
(5)Q]beneficiava Qnonbeneficiava
(5)Qdiunapensioned'invalidità Q]diunapensionedivecchiaia
(5)Qdiunarenditaperinfortuniosullavoroomalattiaprofessionale
5.2Incasoaffermativo ,siindichi :
ilperiodopercuitaliprestazioni sonostateosarannoconcesse :
l'istituzione debitrice :
5.3Dall'inizio dellasuainabilità ,l'interessato
(5)Qhachiesto Qnonhachiestodibeneficiare
(5)Qpuò Q]nonpuòbeneficiare
(5)Qdiprestazioni indenarodell'assicurazione malattia
(5)Qdiunapensionedivecchiaia
(5)Qdiunapensioneaisuperstiti
(5)Qdiunarenditaperinfortuniosullavoroomalattiaprofessionale
(5)Qdiprestazioni dell'assicurazione disoccupazione
5.4Incasoaffermativo ,siindichi :
ilperiodopercuitaliprestazioni sonostateosarannoconcesse :
l'istituzione debitrice :
5.5Dall'inizio delleprestazioni d'invalidità ,l'interessato
(5)Qbeneficia Qnonbeneficia
(5)Qdiprestazioni indenarodell'assicurazione malattia
(5)Qdiunapensionedivecchiaia
(5)Qdiprestazioni dell'assicurazione disoccupazione
5.6Incasoaffermativo ,siindichi:
ilperiodoincuisonostateosarannoconcesse :
l'istituzione debitrice :

E204
B—Informazioni concernenti ifamiliari dell'assicurato
6Coniuge
6.1Cognome Nomi Cognome danubile Sesso
6.2Datadinascita :
6.3Datadelmatrimonio :
6.4IIconiuge (5)Q]esercita Q]nonesercita un'attivitàprofessionale
6.5Incasoaffermativo ,siindichil'importoannuodeiredditi(7):
6.6IIconiuge (5)[jètitolare Q]nonètitolare diunapensioneorendita
6.7Incasoaffermativo ,siindichi :
iltipodellapensione odellarendita :
l'istituzione debitrice :
l'importo (5)FImensile [Htrimestrale [Hannuo:
6.8IIconiuge (5)Qbeneficia ■[_]nonbeneficia dialtreprestazioni sociali(10)
(5)Qdisoccupazione Qmalattia
(5)Qinvalidità Q]altre
6.9Altrefontidireddito : ...;
7Figli(Dacompilare esclusivamente seilrichiedente nonhadirittoasupplementi perifigliinforzadella
legislazione delloStatodiresidenza )
7.1Cognome Nomi Datadinascita Rapporto diparentela
1 ;
1 :
3
4 : ■
7.2Indirizzo(3)(11):
7.3Osservazioni (12):
0

E204
8Ascendenti acarico(13)
8.1Cognome Nomi Datadinascita Rapporto diparentela
8.2Indirizzo (3)(11):
8.3Osservazioni :
C.Informazioni varie
9(5)[JDatadipresentazione delladomanda :
(5)FIDatadidecorrenza ,ovelasuddettapensioneorenditasiastataliquidatad'ufficio :
10Sel'interessato puòricevereun'altrapensione orendita :
tipodidettapensione orendita :
istituzione debitrice :
11L'istituzione d'istruttoria
(5)QpuòQ]nonpuò
versareprestazioni atitoloprovvisorio aisensidell'art .45.1delReg.574/72
12Incasonegativo ,siverifichiseèpossibileattribuireprestazioni atitoloprovvisorio aisensidell'art .45.2del
Reg.574/72.
13(5)diSarà Qnonsaràopportunoprocedere a
trattenute perunacompensazione ,conformemente all'art.111delReg.574/72.
14Inallegato,ilformulario : (5)nE205□E206nE207HE213nE214(14)
15Istituzione d'istruttoria
15.1Denominazione :
15.2Indirizzo (3):
15.3Timbro
15.4Data:
15.5Firma
©

E204
AVVERTENZE
Ilpresente modulodeveesserecompilato instampatello ,utilizzando unicamente leapposite linee
punteggiate .Essocomporta 6pagineedeveesseretrasmesso semprecompleto dituttelepagine
suddette ,ancheseunaqualsiasi diessenonrecaalcunaindicazione .
NOTE
(1)Indicarelasigladelpaeseovehasedel'impresa :B=Belgio;Dk=Danimarca ;D=Germania ;F=Francia ;Irl=Irlanda;I=Italia
L=Lussemburgo ;N=PaesiBassi;UK=RegnoUnito.
(2)Oveilformulario siadestinato adunaistituzione danese,siindichiilnumeroCPR.
(3)Codicepostale,località,via,numero,paese.
(4)Sedelcaso,indicareladatadinaturalizzazione .
(5)RiportareunaXnelquadratino cheprecedel'indicazione riferentesi alcasocheinteressa .
(6)Oveilformulario siadestinato adunaistituzione danese ,siindichinelquadroseguentel'ultimoindirizzoinDanimarca delrichiedente :
IIndirizzo(3): I
(7)Dacompilare esclusivamente perleistituzioni danesi,francesi ,irlandesi ,lussemburghesi ,olandesiedelRegnoUnito.
(8)Dacompilare esclusivamente perleistituzioni belghe,danesi,irlandesi ,lussemburghesi eolandesi .
(9)Dacompilare esclusivamente peribisognidelleistituzioni danesi.
(10)Dacompilare esclusivamente perleistituzioni belghe,irlandesiedelRegnoUnito.
(11)Siindichil'indirizzo comune .Oveunodeifigli(unodegliascendenti )risiedaaltrove,losiindichinelquadroseguente :
Cognome enomi:
Indirizzo (3):
(12)Indicareseilfiglioèconiugato ,infermo,deceduto (datadimorte),apprendista oseprosegueglistudi.
(13)Dacompilare esclusivamente perleistituzioni belghe,tedesche edelRegnoUnito.
(14)Sialleghino iformulari E213edE214quando ilformulario E204èemessodaunaistituzione tedescaoolandese oquandoèdestinato
adunaistituzione tedesca oolandese .

COMUNITÀ EUROPEE
Regolamenti disicurezza socialeLeggereleavvertenze apagina3
E205 B(1)
ATTESTATO CONCERNENTE LACARRIERA ASSICURATIVA INBELGIO
Reg.1408/71:art.38;art.45;art.48;art.57.3.c
Reg.574/72:art.42.1;art.43.1,2e3;art.69
Dacompilaredall'istituzione d'istruttoria periperiodidiassicurazione effettuatisottolalegislazione daessaapplicata;
daallegareaiformulari E202,E203oE204,secondoicasi.Ciascunaistituzione compilaunformulario periperiodi
effettuatisottolalegislazione daessaapplicata elotrasmette all'istituzione d'istruttoria .
T~|All'istituzione (istituzione interessata oistituzione d'istruttoria )
1.1Denominazione :
1.2Indirizzo (2):
mRiferimenti dellapratica
2.1Dressol'istituzione d'istruttoria :
2.2pressol'istituzione interessata
πLavoratore
3.1Cognome Nomi Cognome danubile
3.2Luogodinascita Datadinascita Sesso Cittadinanza
3.3Indirizzo (2):
3.4N.dimatricola :
mAventediritto(3)
4.1Cognome Nomi Cognome danubile
4.2Luogodinascita Datadinascita Sesso Cittadinanza
4.3Indirizzo (2):
©

E205 B
5
Periodidiassicurazione eperiodi
equivalenti maturatiPeriodidiPeriodi
assicura-equiva­
zione lenti(^)Regime Professione (5)
Anno dal al Anni Anni
5.1Duratatotalediassicurazione airegimibelgidisicurezza socialedeilavoratori dipendenti :
5.2Osservazioni :

E205 1B
6L'assicurato checomprovi unperiododiassicurazione inferioreadunanno
(6)Q]puòbeneficiare Qnonpuòbeneficiare
diunapensione inforzadellalegislazione nazionale (art.48.1delReg.1408/71
J7Istituzionechecompilailformulario
7.1Denominazione :
7.2Indirizzo (2):
7.3Timbro
7.4Data:
7.5Firma
AVVERTENZE
Ilpresentemodulodeveesserecompilato instampatello ,utilizzando unicamente leappositelineepunteg­
giate.Essocomporta 3pagineedeveesseretrasmesso semprecompleto dituttelepaginesuddette ,anche
seunaqualsiasi diessenonrecaalcunaindicazione .
NOTE
(1)Siglade!paesedell'istituzione checompilalostampato (B=Belgio).
(а)Codicepostale,località,via,numero,paese.
(3)Dacompilare ,sedelcaso.
(4)Specificare alpunto5.2lanaturadeiperiodiequivalenti .
(б)Perilavoratorichesonostatioccupatinelleminiereoindustrieassimilate ,allegareunformulario E206.
(6)RiportareunaXnelquadratino cheprecedel'indicazione riferentesi alcasocheinteressa .

Leggereleavvertenze apagina3 COMUNITÀ EUROPEE
Regolamenti disicurezza sociale
E205DK(1)
ATTESTATO CONCERNENTE LACARRIERA ASSICURATIVA EDIRESIDENZA
INDANIMARCA
Reg.1408/71:art.38;art.45;art.48;art.57.3.c
Reg.574/72:art.42.1;art.43.1,2e3;art.69
Dacompilare dall'istituzione d'istruttoria periperiodidiassicurazione effettuatisottolalegislazione daessaapplicata;
daallegareaiformulariE202,E203oE204,secondoicasi.Ciascunaistituzione compilaunformulario periperiodi
effettuatisottolalegislazione daessaapplicata elotrasmette all'istituzione d'istruttoria .
~ìAll'istituzione (istituzioneinteressataoistituzioned'istruttoria )
1.1Denominazione :
1.2Indirizzo (2):
mRiferimenti dellapratica
2.1pressol'istituzione d'istruttoria :
pressol'istituzione interessata : 2.2
[TiLavoratore■
3.1Cognome Nomi Cognome danubile
3.2Luogodinascita Datadinascita Sesso Cittadinanza
3.3Indirizzo (2):
3.4Numero CPR: Numero ATP:
4Aventediritto(3)
Nomi Cognome danubile 4.1Cognome
4.2Luogodinascita
4.3Indirizzo (2):Datadinascita Sesso Cittadinanza
4,4NumeroCPR:
©

E205DK
5/
Periodidiassicurazione eperiodi
equivalenti maturati anormadella
legislazione inmateriadipensioni
socialiPe
reiriodidi .Per
sidenza equivPeriodidiassicurazione eperiodiequivalenti
iodi maturati anormadellalegislazione inmateria
alenti dipensionicomplementari perlavoratori
subordinati (ATP)
Ann0 dal al Anno ArnoAnno dal al Mese
>
'
5.1Duratatotaleciassicurazione airegimidanesidisicurezza socialedeilavoratori dipendenti :
5.2Osservazi oni:
<D

E205DK
6Lassicurato checomprovi unperiododiassicurazione inferioreadunanno
(4)Qpuòbeneficiare Qnonpuòbeneficiare
diunapensione inforzadellalegislazione nazionale (art.48.1delReg.1408/71).
7Istituzione checompila ilformulario
7.1Denominazione :
7.2Indirizzo (2):
7.3Timbro
7.4Data:
7.5Firma
AVVERTENZE
Ilpresentemodulodeveesserecompilato instampatello ,utilizzando unicamente leapposite lineepunteg­
giate.Essocomporta 3pagineedeveesseretrasmesso semprecompleto dituttelepaginesuddette ,anche
seunaqualsiasi diessenonrecaalcunaindicazione .
NOTE
(1)Sigladelpaesedell'istituzione checompilalostampato (Dk=Danimarca ).
(2)Codicepostale ,località ,via,numero,paese .
(3)Dacompilare ,sedelcaso.
(4)Riportare unaXnelquadratino cheprecedel'indicazione riferentesi alcasocheinteressa .
<D

Leggereleavvertenze apagina3 COMUNITÀ EUROPEE
Regolamenti disicurezza sociale
E205 (1)
ATTESTATO CONCERNENTE LACARRIERA ASSICURATIVA INGERMANIA
Reg.1408/71:art.38;art.45;art.48;art.57.3.c
Reg.574/72:art.42.1;art.43.1,2e3;art.69
Dacompilare dall'istituzione d'istruttoria periperiodidiassicurazione effettuatisottolalegislazione daessaapplicata;
daallegareaiformulariE202,E203oE204,secondoicasi.Ciascunaistituzione compilaunformulario periperiodi
effettuatisottolalegislazione daessaapplicata elotrasmette all'istituzione d'istruttoria .
nAll'istituzione (istituzione interessata oistituzione d'istruttoria )
1.1Denominazione :
1.2Indirizzo (2):
riRiferimenti dellapratica
?1Dressol'istituzione d'istruttoria :
2.2pressol'istituzione interessata
mLavoratore
3.1Cognome Nomi Cognome danubile
3.2Luogodinascita Datadinascita Sesso Cittadinanza
3.3Indirizzo (2):
3.4N.dimatricola :
4!Aventediritto(3)
4.1Cognome Nomi Cognome danubile
4.2Luogodinascita Datadinascita Sesso Cittadinanza
4.3Indirizzo (2):
©

E205 D
5
Periodidiassicurazione eperiodi
equivalenti maturatiPeriodidi
assicurazione (4)Periodi
equivalenti (5)
Regime Professione (6)
Anno dal alSetti­
maneMesiSetti­
maneMesi
5.1 E
5.2 C)uratatotaledias
)sservazioni :sicurazione airegimidisicijrezzasoDialetedeschideiIavoratori dipendenti :

E205 D
6Lassicurato checomprovi unperiododiassicurazione inferioreadunanno
(7)Qpuòbeneficiare Qnonpuòbeneficiare
diunapensione inforzadellalegislazione nazionale (art.48.1delReg.1408/71).
7Istituzione checompilailformulario
7.1Denominazione :
7.2Indirizzo (2):
7.3Timbro
7.4Data:
7.5Firma
AVVERTENZE
Ilpresentemodulodeveesserecompilato instampatello ,utilizzando unicamente leapposite lineepunteg­
giate.Essocomporta 3pagineedeveesseretrasmesso semprecompleto dituttelepaginesuddette ,anche
seunaqualsiasi diessenonrecaalcunaindicazione .
NOTE
(')Sigladelpaesedell'istituzione checompilalostampato (D=Germania).
(2)Codicepostale,località,via,numero,paese.
(3)Dacompilare ,sedelcaso.
(4)SiindichiunaPdopoilnumerodisettimane odimesirelativiaiperiodidiassicurazione obbligatoria (Pflichtversicherung ),perdistin­
guerlidaiperiodidiassicurazione volontaria .
(5)IndicareunaEdopoilnumerodisettimane omesirelativiaiperiodisostitutivi (Ersatzzeiten ),perdistinguerli daiperiodidiinterruzione .
Inoltre,specificare alpunto5.2lanaturadeiperiodiequivalenti .
(6)Perilavoratori chesonostatioccupatinelleminiereoindustrieassimilate ,allegareunformulario E206.
(7)SegnareconunaXilquadratino cheprecedel'indicazione cheinteressa .
(D

Leggereleavvertenze apagina3 COMUNITÀ EUROPEE
Regolamenti disicurezza sociale
E205 F(1)
ATTESTATO CONCERNENTE LACARRIERA ASSICURATIVA INFRANCIA
Reg.1408/71:art.38;art.45;art.48;art.57.3.c
Reg.574/72:art.42.1;art.43.1,2e3;art.69
Dacompilare dall'istituzione d'istruttoria periperiodidiassicurazione effettuatisottolalegislazione daessaapplicata;
daallegareaiformulariE202,E203oE204,secondoicasi.Ciascunaistituzione compilaunformulario periperiodi
effettuatisottolalegislazione daessaapplicata elotrasmette all'istituzione d'istruttoria .
1All'istituzione (istituzione interessata oistituzione d'istruttoria )
1.1Denominazione :
1.2Indirizzo (2):
2Riferimenti dellapratica
2.1pressol'istituzione d'istruttoria :
2.2pressol'istituzione interessata :
3Lavoratore
3.1Cognome Nomi Cognome danubile
3.2Luogodinascita Datadinascita Sesso Cittadinanza
3.3Indirizzo (*-):
3.4N.dimatricola :
4JAventediritto(3)
4.1Cognome Nomi Cognome danubile
4.2Luogodinascita Datadinascita Sesso Cittadinanza
4.3Indirizzo (2):
©

E205 F
5
Periodidiassicurazione eperiodi
equivalenti maturatiPeriodidi
assicura­
zione(4)Periodi
equiva­
lenti(5)Regime Professione (6)
Anno dal al Trimestri Trimestri
I
5.1Duratatotalediassicurazione airegimifrancesidisicurezza socialedeilavoratori dipendenti :
5.2Osservazioni :

E205 F
Lassicurato checomprovi unperiododiassicurazione inferioreadunanno
(7)Qpuòbeneficiare Qnonpuòbeneficiare
diunapensione inforzadellalegislazione nazionale (art.48.1delReg.1408/71).
Istituzione checompila ilformulario
7.1Denominazione :
7.2Indirizzo (2):
7.3Timbro
7.4Data:
7.5Firma
AVVERTENZE
Ilpresentemodulodeveesserecompilato instampatello ,utilizzando unicamente leappositelineepunteg­
giate.Essocomporta 3pagineedeveesseretrasmesso spmprecompleto dituttelepaginesuddette ,anche
seunaqualsiasi diessenonrecaalcunaindicazione .
NOTE
(1)Sigladelpaesedell'istituzione checompilalostampato (F=Francia).
(2)Codicepostale ,località,via,numero,paese.
(3)Dacompilare ,sedelcaso.
(4)SiindichiunaVdopoiperiodidiassicurazione volontaria ,perdistinguerli daiperiodidiassicurazione obbligatoria .
(5)Specificare alpunto5.2lanaturadeiperiodiequivalenti .
(6)Perilavoratori chesonostatioccupatinelleminiereoindustrieassimilate ,allegareunformulario E206.
(7)Riportare unaXnelquadratino cheprecedel'indicazione riferentesi alcasocheinteressa .

Leggereleavvertenze apagina3 COMUNITÀ EUROPEE
Regolamenti disicurezza sociale
E205IRL(1)
ATTESTATO CONCERNENTE LACARRIERA ASSICURATIVA INIRLANDA
Reg.1408/71:art.38;art.45;art.48;art.57.3.c
Reg.574/72:art.42.1;art.43.1,2e3;art.69
Dacompilare dall'istituzione d'istruttoria periperiodidiassicurazione effettuatisottolalegislazione daessaapplicata;
daallegareaiformulari E202,E203oE204,secondoicasi.Ciascunaistituzione compilaunformulario periperiodi
effettuatisottolalegislazione daessaapplicata elotrasmette all'istituzione d'istruttoria .
1All'istituzione (istituzione interessata oistituzione d'istruttoria )
1.1Denominazione :
1.2Indirizzo (2):
2Riferimenti dellapratica
2.1pressol'istituzione d'istruttoria :
2.2pressol'istituzione interessata :
mLavoratore
3.1Cognome Npmi Cognome danubile
3.2Luogodinascita Datadinascita Sesso Cittadinanza
3.3Indirizzo (2):
3.4N.dimatricola :
mAventediritto(3)
4.1Cognome Nomi Cognome danubile
4.2Luogodinascita Datadinascita Sesso Cittadinanza
4.3Indirizzo(2):
©

E205IRL
5
Periodidiassicurazione eperiodi
equivalenti maturatiPeriodidi
assicura­
zione(4)Periodi
equivalentiMotivodel­
l'equivalen­
za(5)Professione (6)(7)
Anno dal al Settimane Settimane
■
5.1Duratatotalediassicurazionealregimeirlandese dissicurezzasocaledeilavoriatoridipendenti :
5.2Osseervazioni : ".

E205IRL
6L'assicurato checomprovi unperiododiassicurazione inferioreadunanno
(8)Qpuòbeneficiare Qnonpuòbeneficiare
diunapensione inforzadellalegislazione nazionale (art.48,1delReg.1408/71).
Istituzione checompilailformulario 7
7.1Denominazione :
7.2Indirizzo (2):
7.3Timbro
7.4Data:
7.5Firma
AVVERTENZE
Ilpresentemodulodeveesserecompilato instampatello ,utilizzando unicamente leappositelineepunteg­
giate.Essocomporta 3pagineedeveesseretrasmesso semprecompleto dituttelepaginesuddette ,anche
seunaqualsiasi diessenonrecaalcunaindicazione .
NOTE
(1)Sigladelpaesedell'istituzione checompilalostampato (Irl=Irlanda).
(2)Codicepostale ,località ,via,numero ,paese.
(3)Dacompilare ,sedelcaso.
(4)Ovesitrattadiperiodidiassicurazione volontaria ,indicareunaVdopoilnumerodisettimane .
(5)Indicaresesitrattadiperiodidimalattia ,didisoccupazione ,ecc...
(6)Perilavoratori chesonostatioccupatinelleminiereoindustrieassimilate ,allegareunformulario E206.
(7)Detteindicazioni possonoesserefornitesoltantosullabasedelleinformazioni datedallavoratore stesso .
(8)Riportare unaXnelquadratino cheprecedel'indicazione cheinteressa .

Leggereleewertenze apagina3 COMUNITÀ EUROPEE
Regolamenti disicurezza sociale
E205 (1)
ATTESTATO CONCERNENTE LACARRIERA ASSICURATIVA INITALIA
Reg.1408/71:art.38;art.45;art.48;art.57.3.C
Reg.574/72:art.42.1;art.43.1,2e3;art.69
Dacompilare dall'istituzione d'istruttoria periperiodidiassicurazione effettuatisottolalegislazione daessaapplicata;
daallegareaiformulari E202,E203oE204,secondoicasi.Ciascunaistituzione compilaunformulario periperiodi
effettuatisottolalegislazione daessaapplicata elotrasmette all'istituzione d'istruttoria .
1All'istituzione (istituzione interessata oistituzione d'istruttoria )
1.1Denominazione :
1.2Indirizzo (2):
2Riferimenti dellapratica
2.1pressol'istituzione d'istruttoria :
2.2pressol'istituzione interessata :
mLavoratore
3.1Cognome Nomi Cognome danubile
3.2Luogodinascita Datadinascita Sesso Cittadinanza
3.3Indirizzo (2):
3.4N.dimatricola :
mAventediritto(3)
4.1Cognome Nomi Cognome danubile
4.2Luogodinascita Datadinascita Sesso Cittadinanza
4.3Indirizzo (2):
0

E205 I
5
Periodidiassicurazione eperiodi
equivalenti maturatiPeriodidi
assicurazione (4)Periodi
equivalenti (5)
Regirne Professione (6)
AiAnno dal alSetti­
maneMesiSetti­
maneMesi
-
5.1D
inuratatotalediass
diDendenti :icurazione airegirniitalianidisicure.zzasocialedeilaveratoridipendenti edeilavoratori
5.2Osservazioni :

E205 I
6Lassicurato checomprovi unperiododiassicurazione inferioreadunanno
(7)d]Puòbeneficiare Qnonpuòbeneficiare
diunapensione infòrzadellalegislazione nazionale (art.48.1delReg.1408/71).
7Istituzione checompila ilformulario
71Denominazione :
7.2Indirizzo (2):
7.3Timbro
7.4Data:
7.5Firma
AVVERTENZE
Ilpresentemodulodeveesserecompilato instampatello ,utilizzando unicamente leappositelineepunteg­
giate.Essocomporta 3pagineedeveesseretrasmesso semprecompleto dituttelepaginesuddette ,anche
seunaqualsiasi diessenonrecaalcunaindicazione .
NOTE
(1)Sigladelpaesedell'istituzione checompilalostampato (I=Italia).
(2)Codicepostale,località,via,numero,paese.
(3)Dacompilare ,sedelcaso.
(4)SiindichiunaPdopoilnumerodisettimane odimesirelativiaiperiodidiassicurazione obbligatoria ,perdistinguerli daiperiodidi
assicurazione volontaria .
(5)Specificare alpunto5.2lanaturadeiperiodiequivalenti .
(6)Perilavoratorichesonostatioccupatinelleminiereoindustrieassimilate ,allegareunformulario E206.
(7)SegnareconunaXilquadratino cheprecedel'indicazione cheinteressa .
<D

Leggereleavvertenze apagina3 COMUNITÀ EUROPEE
Regolamenti disicurezza sociale
E205 L(1)
ATTESTATO CONCERNENTE LACARRIERA ASSICURATIVA INLUSSEMBURGO
Reg.1408/71:art.38;art.45;art.48;art.57.3.c
Reg.574/72:art.42.1;art.43.1,2e3;art.69
Dacompilare dall'istituzione d'istruttoria periperiodidiassicurazione effettuatisottolalegislazione daessaapplicata;
daallegareaiformulari E202,E203oE204,secondoicasi.Ciascunaistituzione compilaunformulario periperiodi
effettuatisottolalegislazione daessaapplicata elotrasmette all'istituzione d'istruttoria .
mAll'istituzione (istituzione interessata oistituzione d'istruttoria )
1.1Denominazione :
1.2Indirizzo (2):
FIRiferimenti dellapratica
2.1oressol'istituzione d'istruttoria :
2.2pressol'istituzione interessata
T~|Lavoratore
3.1Cognome Nomi Cognome danubile
3.2Luogodinascita Datadinascita Sesso Cittadinanza
3.3Indirizzo (2):
3.4N.dimatricola :
mAventediritto(3)
4.1Cognome Nomi Cognome danubile
4.2Luogodinascita Datadinascita Sesso Cittadinanza
4.3Indirizzo (2):
©

E205 L
5
Periodidiassicurazione eperiodi
equivalenti maturatiPeriodidi
assicurazionePeriodi
equivalenti (4)
Regime Professione (5)
Anno dal al Giorni Mesi Giorni Mesi
5.1Duratatotalediassicurazione airegimilussemburghesi disicurezza socialedeilavoratori dipendenti :
5.2Osservazioni :
CD

E205
6L'assicurato checomprovi unperiododiassicurazione inferioreadunanno
(6)Opuòbeneficiare Qnonpuòbeneficiare
diunapensione inforzadellalegislazione nazionale (art.48.1delReg.1408/71).
7Istituzione checompilailformulario
7.1Denominazione :
7.2Indirizzo (2):
7.3Timbro
7.4Data:
7.5Firma
AVVERTENZE
Ilpresentemodulodeveesserecompilato instampatello ,utilizzando unicamente leappositelineepunteg­
giate.Essocomporta 3pagineedeveesseretrasmesso semprecompleto dituttelepaginesuddette ,anche
seunaqualsiasi diessenonrecaalcunaindicazione .
NOTE
(1)Sigladelpaesedell'istituzione checompilalostampato (L=Lussemburgo ).
(2)Codicepostale,località,via,numero,paese.
(3)Dacompilare ,sedelcaso.
(4)Specificare alpunto5.2lanaturadeiperiodiequivalenti .
(5)Perilavoratori chesonostatioccupatinelleminiereoindustrieassimilate ,allegareunformulario E206.
(6)Riportare unaXnelquadratino cheprecedel'indicazione riferentesi alcasocheinteressa .

Leggereleavvertenze apagina3 COMUNITÀ EUROPEE
Regolamenti disicurezza sociale
E205 N(1)
ATTESTATO CONCERNENTE LACARRIERA ASSICURATIVA NEIPAESIBASSI
Reg.1408/71:art.38;art.45;art.48;art.57.3.c
Reg.574/72:art.42.1;art.43.1,2e3;art.69
Dacompilare dall'istituzione d'istruttoria periperiodidiassicurazione effettuatisottolalegislazione daessaapplicata;
daallegareaiformulari E202,E203oE204,secondoicasi.Ciascunaistituzione compilaunformulario periperiodi
effettuatisottolalegislazione daessaapplicata elotrasmette all'istituzione d'istruttoria .
1JAll'istituzione (istituzioneinteressata oistituzioned'istruttoria )
1.1Denominazione :
1.2Indirizzo (2):
2|Riferimentidellapratica
2.1pressol'istituzione d'istruttoria :
2.2pressol'istituzione interessata :
3Lavoratore
3.1Cognome Nomi Cognome danubile
3.2Luogodinascita Datadinascita Sesso Cittadinanza
3.3IndirizzoM:
3.4N.dimatricola :
mAventediritto(3)
4.1Cognome Nomi Cognome danubile
4.2Luogodinascita Datadinascita Sesso Cittad idanza
4.3Indirizzo (2):
©

E205 N
5
Periodidi
assicurazione secon­
dol'AOW/AWW(4)Periodidi
assicurazione secon­
dolaWAO(*)Numero
Tipo(5)
dal al dal al dianni dimesidigiorni
5.1Duratatotaledelperiododiassicurazione olandese ,secondol'AOW,l'AWWelaWAO(6)
anni, mesi, giorni.

E205 N
6Lassicurato checomprovi unperiododiassicurazione inferioreadunanno
(7)Q]puòbeneficiare nonpuòbeneficiare
diunapensione inforzadellalegislazione nazionale (art.48.1delReg.1408/71).
I7Istituzione checompilailformulario
7.1Denominazione :
7.2Indirizzo (2):
7.3Timbro
7.4Data:
7.5Firma
AVVERTENZE
Ilpresentemodulodeveesserecompilato instampatello ,utilizzando unicamente leappositelineepunteg­
giate.Essocomporta 3pagineedeveesseretrasmesso semprecompleto dituttelepaginesuddette ,anche
seunaqualsiasi diessenonrecaalcunaindicazione .
NOTE
(1)Sigladelpaesedell'istituzione checompilalostampato (N=PaesiBassi).
(2)Codicepostale,località,via,numero,paese.
(3)Dacompilare ,sedelcaso.
(4)AOW=Leggegeneralizzata sull'assicurazione vecchiaia .
AWW=Leggegeneralizzata sull'assicurazione vedoveedorfani.
WAO=Leggesull'assicurazione control'inabilità allavoroprolungata .
(5)Perl'indicazione deiperiodidiassicurazione AOWeAWW,utilizzareilseguentecodice:
P=assicurazione obbligatoria .
F=assicurazione volontaria .
G=periodiequivalenti . . ,
(6)Cancellare l'indicazione chenoninteressa .Ilregimeolandesediassicurazione nonprevedel'immatricolazione degliassicurati .Può
darsiquindicheilnostroestrattocontoindichiperiodiperiqualisipresumeesistaun'assicurazione neiPaesiBassi.Ovesiaccerti
chel'interessato èstatoassicurato inforzadellalegislazione del.vostro paeseperperiodidanoiindicaticomeperiodidiassicurazione
neiPaesiBassi,potetededurre,senzadoverciperquestoconsultare ,isuddettiperiodidalladuratatotalediassicurazione olandese di
cuialpunto5.1.
(7)SegnareconunaXilquadratino cheprecedel'indicazione cheinteressa .

Leggereleavvertenze apagina3 COMUNITÀ EUROPEE
Regolamenti disicurezza sociale
E205UK(1)
ATTESTATO CONCERNENTE LACARRIERA ASSICURATIVA NELREGNO UNITO
Reg.1408/71:art.38;art.45;art.48;art.57.3.c
Reg.574/72:art.42.1;art.43.1,2e3;art.69
Dacompitare dall'istituzione d'istruttoria periperiodidiassicurazione effettuatisottolalegislazione daessaapplicata;
daallegareaiformulari E202,E203oE204,secondoicasi.Ciascunaistituzione compilaunformulario periperiodi
effettuati sottolalegislazione daessaapplicata elotrasmette all'istituzione d'istruttoria .
mAll'istituzione (istituzione interessata oistituzione d'istruttoria )
1.1Denominazione :
1.2Indirizzo (2):
mRiferimenti dellapratica
2.1pressol'istituzione d'istruttoria :
2.2Dressol'istituzione interessata :
FILavoratore
3.1Cognome Nomi Cognome danubile
3.2Luogodinascita Datadinascita Sesso Cittadinanza
3.3Indirizzo (2):
34N.dimatricola :
RAventediritto(3)
4.1Cognome Nomi Cognome danubile
4.2Luogodinascita Datadinascita Sesso Cittadinanza
4.3Indirizzo (2):
©

E205UK
5
Periodidiassicurazione eperiodi
equivalenti maturatiPeriodidip...assicuraPeriodi .Motivodel­
zione(4)equivaen1l'equivalen-Professione (6)(7)
za(R)
Anno dal al Settimane Settimane
5.1Duròtatetotalediassicurazionealregimedsicurezza socialedelRegnoUnitodeilavoratori dipendenti :
5.2Ossiervazioni :
©

<DE205UK
6Lassicurato checomprovi unperiododiassicurazione inferioreadunanno
(8)Qpuòbeneficiare Qnonpuòbeneficiare
diunapensione inforzadellalegislazione nazionale (art.48.1delReg.1408/71).
j7Istituzionechecompilailformulario
7.1Denominazione :
7.2Indirizzo (2):
7.3Timbro
7.4Data:
7.5Firma
AVVERTENZE
Ilpresente modulodeveesserecompilato instampatello ,utilizzando unicamente leapposite lineepunteg­
giate.Essocomporta 3pagineedeveesseretrasmesso semprecompleto dituttelepaginesuddette ,anche
seunaqualsiasi diessenonrecaalcunaindicazione .
NOTE
C)Sigladelpaesedell'istituzione checompilalostampato (UK=RegnoUnito).
(2)Codicepostale ,località,via,numero ,paese.
(3)Dacompilare ,sedelcaso.
(4)Ovesitrattidiperiodidiassicurazione volontaria ,utilizzare unaVdopoilnumerodisettimane .
(5)Indicatesesitrattadiperiodidimalattia ,didisoccupazione ,ecc.
(6)Perilavoratori chesonostatioccupatinelleminiereoindustrie assimilate ,sialleghiunformulario E206.
(7)Taliindicazioni possono esserefornitesoltantosullabasedelleinformazioni datedallavoratore stesso
(8)SegnareconunaXi.lquadratino cheprecedel'indicazione cheinteressa .

Laggaralaavvartanza apagina3 COMUNITÀ EUROPEE
Regolamenti disicurezza sociale
E206 (1)
PROSPETTO DEIPERIODI DILAVORO NELLEMINIERE OAZIENDE ASSIMILATE
Reg.1408/71:art.38;art.45;art.48;art.57.3.c
Reg.574/72:art.42.1;art.43.1,2e3;art.69
Dacompilare dall'istituzione d'istruttoria periperiodidiassicurazione effettuatisottolalegislazione daessaapplicata,
daallegareaiformulariE202,E203oE204,secondoicasi.Ciascunaistituzione compilaunformulario periperiodi
effettuatisottolalegislazione daessaapplicata elotrasmetteall'istituzione d'istruttoria .
1IAll'istituzione (istituzione interessata oistituzione d'istruttoria )
1.1Denominazione :
1.2Indirizzo (2):
2IRiferimentidellapratica
2.1pressol'istituzione d'istruttoria :
2.2pressol'istituzione interessata :
3Lavoratore
3.1Cognome Nomi Cognome danubile
3.2Luogodinascita Datadinascita Sesso Cittadinanza
3.3Indirizzo(2):
3.4N.dimatricola :
4Aventediritto(3)
4.1Cognome Nomi Cognome danubile
4.2Luogodinascita Datadinascita Sesso Cittadinanza
4.3Indirizzo (2):
©

E206
5
Aziende (4)Naturadelle
attività (5)Periodidilavoro
oequivalentiDuratadiciascunperiodo
globale alfondo
dal al Anni Mesi Giorni Anni Mesi Giorni
5.1 Totali

E206
6Periperiodidilavorodicuialquadro5sisonoavuteleseguentiinterruzioni (6):
Periodid'interruzione Motivo
dal al (malattia ,ferie,serviziomilitare ,richiamo allearmi,
giorno/mese/anno giorno/mese/anno aisoccupazione ,cura,riabilitazione ,tenenonretribuite ,ecc.)
7Istituzione checompila ilformulario
7.1Denominazione :
7.2Indirizzo (2):
7.3Timbro
7.4Data:
7.5Firma
AVVERTENZE
Ilpresente modulodeveesserecompilato instampatello ,utilizzando unicamente leapposite linee
punteggiate .Essocomporta 3pagineedeveesseretrasmesso semprecompleto dituttelepagine
suddette ,ancheseunaqualsiasi diessenonrecaalcunaindicazione .
NOTE
(1)Sigladelpaesecuiappartiene l'istituzione checompila ilformulario :B=Belgio;Dk=Danimarca ;D=Germania ;F=Francia ;Irl=
Irlanda;I=Italia;L=Lussemburgo ;N=PaesiBassi;UK=RegnoUnito.
(2)Codicepostale,località,via,numero,paese.
(3)Dacompilare ,sedelcaso.
(4)Indicareleaziendenellequalil'interessato èstatooccupato elanaturadelmineraleestrattoelavorato.
(5)Indicare iltipodilavoroespecificare seillavorostessoèstatoeffettuato alfondooinsuperficie oppuresetrattasidiperiodiequivalenti .
(6)Dacompilare esclusivamente perleistituzioni tedesche .

Leggero leavvertenze apagina3 COMUNITÀ EUROPEE
Regolamenti disicurezza sociale
E207 (1)
INFORMAZIONI RIGUARDANTI LACARRIERA DELLAVORATORE
Reg.1408/71:art.38;art.45;art.48;art.57.3.C
Reg.574/72:art.42.1;art.69
Dacompilare ,all'occorrenza ,dall'istituzione d'istruttoria edaallegareaiformulari E202E203,E204,amenoche
isuddettiformularisianodestinatiadunaistituzione delRegnoUnito.
/datidelquadro3sonostatifornitidall'interessato esonotrasmessiadognibuoncontoall'istituzione incausa.
1Lavoratore
1.1Cognome Nomi Cognome danubile
1.2Luogodinascita Datadinascita Sesso Cittadinanza
1.3Indirizzo (2):
1.4Numerodimatricola :
(Notizierelativeaciascunperiodo :sivedapag.2)
2IIstituzione d'istruttoria
2.1Denominazione :
2.2Indirizzo (2):
2.3Timbro
2.4Data:
2.5Firma
©

3Informazioni relativeaciascunperiodoE207
Peric
dal>di(3)
alNatura
dell'attività (4)Denominazione
esededell'impresaLocalitàepaesedove
l'interessato èstato
occupatoa)Istituzione oregimediassicurazione
b)Numerodimatricola (s)
c)Assicurazione (6)Luogodiresidenza
durante iperiodi
diattività
1 2 3 4 5 6 7
1
a)
b)
c)
2
a)
b)
c)
3
a)
b)
c)
4
a)
b) -
c)
5
a)
b)
c)
6
a)
b)
c) !
7
a)
b)
c)
8
• a)
b)
c)

E207
AVVERTENZE
Ilpresente modulodeveesserecompilato instampatello ,utilizzando unicamente leapposite linee
punteggiate .Essocomporta 3pagineedeveesseretrasmesso semprecompleto dituttelepagine
suddette,ancheseunaqualsiasi diessenonrecaalcunaindicazione .Ovelospazioprevistoapagina
2nonsiasufficiente perindicaretuttiiperiodidellacarrieradell'assicurato ,siinseriscano unaopiù
pagineidentiche ,modificando inumerichesitrovanoasinistra (sisostituisca 1,2,3....con9,10,
11)
NOTE
(1)Sigladelpaesecuiappartiene l'istituzione checompila ilformulario :B=Belgio;Dk=Danimarca ;D=Germania ;F=Francia;
Irl=Irlanda;I=Italia;L=Lussemburgo ;N=PaesiBassi;UK=RegnoUnito.
(2)Codicepostale,località,via,numero,paese.
(3)Oveilformulario siadestinato adunaistituzione daneseodolandese ,siindichino tuttiiperiodidiresidenza effettuati dallavoratore
rispettivamente inDanimarca oneiPaesiBassi.
(4)Indicarelanaturadell'attività svolta(lavoratore dipendente oindipendente ),adesempio :meccanico ,commesso ,coltivatore diretto.
Eventualmente :serviziomilitare(Stato),istruzione scolastica oprofessionale ,periodisenzaoccupazione professionale (adesempio :
casalinga ,disoccupazione ,malattia,ecc).
(5)Oveilformulario siadestinato adunaistituzione danese,siindichiilnumeroCPRedeventualmente ilnumeroATP.
(6)Precisaresesitrattadiassicurazione obbligatoria ,assicurazione volontaria ofacoltativa continuata odiunperiodosenzaassicurazione .

Leggera|«avvertenze apagina3 COMUNITÀ EUROPEE
Regolamenti disicurezza sociale
E208 (1)
di(2)□vecchiaiaDETERMINAZIONE DEIDIRITTI APENSIONE
||invalidità []superstiti
in(3)
Reg.1408/71:art.46.1e2;art.49.2e3
Reg.574172:art.43.2e3;art.46
Datrasmettere dall'istituzione incausaall'istituzione d'istruttoria .
1All'istituzione distruttoria
1.1Denominazione :
1.2Indirizzo(4):
2Riferimenti dellapratica
2.1pressol'istituzione d'istruttoria :
2.2pressol'istituzione incausa:
3Assicurato
3.1Cognome Nomi Cognome danubile
3.2Datadinascita Sesso N.dimatricola
3.3Indirizzo (4):
4IAventediritto(5)
4.1Cognome Nomi Cognome danubile
4.2Datadinascita Sesso
4.3Indirizzo (4):
4.4Rapporto diparentela conl'assicurato deceduto :
5Datadelladomanda dipensione :
©

7.5Datadidecorrenza delleprestazioni :
Istituzione incausa 8
8.1Denominazione :
8.2Indirizzo (4):
8.3Timbro
8.4
8.5Data:
FirmaE208
6Incasodireiezionedelladomanda (6)
7Incasodiattribuzione diunapensione (6)
7.1Importoannuo(7)dellapensione nazionale ,dicuiall'art.46.1(primocomma)delregolamento 1408/71,
cuipuòaveredirittol'interessato periperiodidiassicurazione (obbligatoria ,volontaria ofacoltativa con­
tinuata)eperiodiequivalenti ,compiutinelloStatoincausa,anchesetalunidiessisisovrappongono con
periodicompiuti inunaltroStato:
7.2Importoannuo(7)effettivodellapensione teorica,dicuiall'art.46.2delregolamento 1408/71,chever­
rebbecorrisposta setuttiiperiodiassicurativi eperiodiequivalenti ,determinati secondo leregolepreviste
dall'art.15delregolamento 574/72,fosserostaticompiuti nelloStatoincausa:
7.3Importoannuo(7)effettivodellapensioneproporzionale ,d
calcolato tenendocontodeiperiodicompiutinelloStatocuiallart.46.2.b,ced,delregolamento 1408/71r
ncausa,esclusiiperiodidiassicurazione volon­
tariaofacoltativa continuata sovrapposti aperiodidiassicurazione compiuti inunaltroStato:
7.4Importoannuo(7)effettivodellapensioneproporzionale ,dicuiall'art.46.2b,ced,delregolamento 1408/71,
calcolato tenendocontodeiperiodicompiuti nelloStatoincausa,ivicompresi iperiodidiassicurazione
volontaria ofacoltativa continuata sovrapposti aperiodidiassicurazione compiuti inunaltroStato:

E208
AVVERTENZE
Ilpresente modulodeveesserecompilato instampatello ,utilizzando unicamente leapposite linee
punteggiate .Essocomporta 3pagineedeveesseretrasmesso semprecompleto dituttelepagine
suddette ,ancheseunaqualsiasi diessenonrecaalcunaindicazione .
NOTE
(1)Sigladelpaesecuiappartiene l'istituzione incausa:B=Belgio;Dk=Danimarca ;D=Germania ;F=Francia;Irl=Irlanda;I=Italia;
L=Lussemburgo ;N=PaesiBassi;UK=RegnoUnito.
(2)Riportare unaXnelquadratino cheprecedel'indicazione riferentesi alcasocheinteressa .
(3)IndicareloStato.
(4)Codicepostale,località,via,numero,paese.
(5)Dacompilare solo,sesitrattadiunadomanda dipensione aisuperstiti .
(6)Compilare ilquadro6o7secondo ilcaso.
(7)L'importo .annuoèparialtotaledegliimportidacorrispondere inunanno,calcolatosullabaseapplicabile alladatadacuidecorreil
godimento dellapensione .
<D

Leggereleavvertenze apagina3 COMUNITÀ EUROPEE
Regolamenti disicurezza sociale
E209 (1)
DETERMINAZIONE DEGLIIMPORTI DELLAPENSIONE
di(2)EUvecchiaia []invalidità Osuperstiti
AlFINIDELL'EVENTUALE APPLICAZIONE DELL'ARTICOLO 46.3DELREGOLAMENTO 1408/71
//formulario ècompilato dall'istituzione d'istruttoria cheneinviaunesemplare adognunadelleistituzioni incausa.
1All'istituzione incausa
1.1Denominazione :
1.2Indirizzo (3):
2|Riferimentidellapratica
2.1pressol'istituzione d'istruttoria :
2.2pressol'istituzione incausa:
3Assicurato
3.1Cognome Nomi Cognome danubile
3.2Luogodinascita Datadinascita Sesso Cittadinanza
4Aventediritto(4)
4.1Cognome Nomi Cognome danubile
Sesso: 4.2Datadinascita :
4.3Indirizzo(3):
4.4Rapporto diparentela conl'assicurato deceduto :
(Determinazione degliimporti:sivedapag.2)
RIIstituzioned'istruttoria
5.1Denominazione :
5.2Indirizzo (3):
5.3Timbro
5.4Data:
5.5Firma
©

E209
6Determinazione degliimportidipensione indata
Importoannuonellavalutadelpaesedell'istituzione competente (5) Importoannuonellavalutadelpaesedell'istituzione d'istruttoria
Importopiùelevato (7)
espostoallecolonne3o4Importoannuonellavalutadel
paesedell'istituzione competente Paesedebitore
dellaprestazione (5)
Pensione teorica
(art.46.2.a,delreg.1408/71)Pensione nazionale
(art.46.1,primocom.,
delreg.1408/71)Pensione
proporzionale (6)
(art.46.2.b ,delreg.1408/71)Pensione teorica
(art.46.2.a,delreg.1408/71)Prodottodegliimporti
dellacolonna6
perilcoefficiente
diriduzione
(v.quadro7)(8)(PensionedopoIapplicazione
dell'art.46.3delreg.1408/71)(9)Importidellacolonna3
(art.46.1,primocom.,
delreg.1408/71)Importidellacolonna4
(art.46.2.b,delreg.1408/71)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4.
5
Totale A B
RiportodeltotaleBdellacolonna7B
8IParitàmonetarie (10)
Totaledellepensionidovutedatuttiipaesi(C=A+B)CValutadelpaesedell'istituzione
competenteValutadelpaesedell'istitu­
zioned'istruttoria
Pensioneteoricapiùelevatadellacolonna5 D
E Differenza (C-D=E)
Determinazione delcoefficiente correttore inapplicazione dell'art.46.3delreg.1408/71(talecoefficiente
èusatoperilcalcolodegliimportidicuiallacolonna8delquadro6)(8)100DMx
100FBx
100FFx
100lirex
100FLus.x
100fiorinix
100Dkr.x
100£UKx
100£Irl.x7
Importototaledellepensioninazionali (colonna6)
ImportodelladifferenzaA...
E...
F... Coefficiente correttore F=A-E
A

E209
AVVERTENZE
Ilpresente modulodeveesserecompilato instampatello ,utilizzando unicamente leapposite linee
punteggiate .Essocomporta 3pagineedeveesseretrasmesso semprecompleto dituttelepagine
suddette ,ancheseunaqualsiasi diessenonrecaalcunaindicazione .
NOTE
(1)Sigladelpaesecuiappartiene l'istituzione checompila ilformulario :B=Belgio;Dk=Danimarca ;D=Germania ;F=Francia;lrl=lr­
landa;I=Italia;L=Lussemburgo ;N=PaesiBassi;UK=RegnoUnito.
(2)RiportareunaXnelquadratino cheprecedel'indicazione riferentesi alcasocheinteressa .
(3)Codicepostale,località,via,numero,paese.
(4)Dacompilare unicamente sesitrattadiunadomanda dipensionedisuperstite .
(«)Precisarel'unitàmonetaria .
(6)Calcolatosenzatenerecontodeiperiodidiassicurazione volontaria ofacoltativa continuata sovrapposti aperiodidiassicurazione ob­
bligatoria compiuti inunaltropaese.
(7)Quandol'importodellacolonna3equellodellacolonna4sonouguali,taleimportodev'essere iscrittoallacolonna7.
(8)Dacompilare esclusivamente segliimportidicuiadAedEdellacolonna6sonopositivi.
(9)All'importo dellacolonna7siaggiunga ,eventualmente ,l'aumento dellapensione dicuiall'articolo 46.1delregolamento 574/72cor­
rispondente aiperiodidiassicurazione volontaria ofacoltativa continuata sovrapposti aperiodidiassicurazione compiuti inunaltro
paese.
(10)vediregolamento 574/72art.107.
<D

Leggere leavvertenze apagina3 COMUNITÀ EUROPEE
Regolamenti disicurezza sociale
E210 (1)
NOTIFICA DIDECISIONE RELATIVA ADUNADOMANDA DIPENSIONE
di(2)[]vecchiaia []invalidità Qsuperstite
(accoglimento oreiezione )
Reg.574/72:art.48
Ciascuna detteistituzioni incausacompilailformulario induplicecopiaeletrasmette all'istituzione d'istruttoria ,
allegandovi duecopiedelladecisione formale .Qualoravisianopiùistituzioni incausa,occorreaggiungere altrettanti
esemplari peragnunadiesse.
1All'istituzione d'istruttoria
1.1
1.2Denominazione :
Indirizzo (3):
2Riferimenti dellapratica
2.1
2.2pressol'istituzione d'istruttoria :
pressol'istituzione incausa:
3Assicurato
3.1Cognome Nomi Cognome danubile
3.2Luogodinascita Datadinascita Sesso Cittadinanza
3.3Indirizzo (3):
3.4Numero dimatricola :
Aventediritto(4)
4.1Cognome Nomi Cognome danubile
4.2Luogodinascita Datadinascita Sesso Cittadinanza
4.3Rapporto diparentela conIassicurato deceduto :
4.4Indirizzo(3):
©

E210
5Ladomandaèrespinta (5)
Motivazione :
6Eaccordata unapensione (5)
6.1Importoannuo:
6.2Eventuale detrazione daoperareinbasealledisposizioni chevietanoilcumulo
diprestazioni (art.12delReg.1408/71eart.7Reg.574/72):
Motivazione :
6.3Importodovuto :
6.4Datadidecorrenza :
7Èconcessa unapensionedanese(6)
7.1Importoannuoaisensidellalegislazione sullepensionisociali:
7.2Importoannuoaisensidellalegislazione inmateriadipensionicomplementari ai
lavoratori dipendenti (ATP):
7.3Importototaleannuo:
7.4Eventuale deduzione daeffettuarsi aisensidelledisposizioni anticumulo (art.12
delReg.1408/71eart.7delReg.574/72):
Motivo :
7.5Importodovuto(pensionesociale):
7.6Importodovuto(pensione ATP):
7.7Datadidecorrenza (pensionesociale):
7.8Datadidecorrenza (pensione ATP):
8Mezzieterminidiricorso:vediE212allegato
9~1Istituzioneincausa
9.1Denominazione :
9.2Indirizzo(3):
9.3Timbro
9.4Data:
9.5Firma
<D

E210
AVVERTENZE
Ilpresente modulodeveesserecompilato instampatello ,utilizzando unicamente leapposite linee
punteggiate .Essocomporta 3pagineedeveesseretrasmesso semprecompleto dituttelepagine
suddette ,ancheseunaqualsiasi diessenonrecaalcunaindicazione .
NOTE
(1)Sigladelpaesecuiappartiene l'istituzione incausa:B=Belgio;Dk=Danimarca ;D=Germania ;F=Francia;Irl=Irlanda;
I=Italia;L=Lussemburgo ;N=PaesiBassi;UK=RegnoUnito.
(2)RiportareunaXnelquadratino cheprecedel'indicazione riferentesi alcasocheinteressa .
(3)Codicepostale,località,via,numero,paese .
(4)Dacompilare solosesitrattadiunadomanda dipensione aisuperstiti .
(5)Compilare ilquadro5o6secondo ilcaso.
(6)Dacompilarsi esclusivamente dalleistituzioni danesi.
<D

Leggereleavvertenze apagina2 COMUNITÀ EUROPEE
Regolamenti disicurezza sociale
E211 (1)
RIEPILOGO DELLEDECISIONI
Reg.574/72:art.48
L'istituzione d'istruttoria compila//formulario enecomunica unesemplare alrichiedente nellasualingua,allegando
copiadiciascunadelledecisionirelativeallaconcessione oallareiezione(E210)nonchéunanotarelativaaimezzie
terminidiricorso(E212)edunacopiadelledecisioniformali.L'istituzione d'istruttoria trasmette unacopiadell'E211
aciascunadelleistituzioniincausa,allegandovi copiadellealtredecisioni(E210).
1Richiedente
1.1Cognome Nomi Cognome danubile
1.2Luogodinascita Datadinascita Sesso Cittadinanza
1.3Indirizzo (2):
2Ladomanda dipensione di
2.1(3)rivecchiaia [~]invalidità superstiti
2.2èstataesaminata dalleseguentiistituzioni :
3Istituzione incausa
31Paese Istituzione Riferimento dellapratica
3?
33
34
3.5
4Taliistituzioni hannodecisoquantosegue(vediformulari E210allegati):
Ladomanda èrespinta 5
5.1perquantoriguarda(4):
Motivazione :
5.2perquantoriguarda(4):.
Motivazione :
©

E211
6Vieneaccordata unapensione
perquantoriguarda (4) ImportoannuonellavalutadelpaeseDatadidecorrenza
debitore(5)(6)
6.1
6.2
6.3
6.4
6.5
7Qualoral'interessato ritengaopportuno ricorrerecontroledecisioni adottate asuoriguardodaunaopiù
istituzioni ,disponedeimezzieterminidiricorsoindicatinelformulario E212.
8Istituzione d'istruttoria
81Denominazione :
8.2Indirizzo(2):
8.3Timbro :
8.4
8.5Data:
Firma
AVVERTENZE
Ilpresente modulodeveesserecompilato instampatello ,utilizzando unicamente leapposite linee
punteggiate .
NOTE
(1)Sigladelpaesecuiappartiene l'istituzione d'istruttoria :B=Belgio;Dk=Danimarca ;D=Germania ;F=Francia ;Irl=Irlanda;
I=Italia;L=Lussemburgo ;N=PaesiBassi;UK=RegnoUnito.
(2)Codicepostale,località,via,numero,paese.
(3)Riporttare unaXnelquadratino cheprecedel'indicazione riferentesi alcasocheinteressa .
(4)Indicareilpaeseed,eventualmente ,ilregimeincausa.
(5)Incasodirivalutazione dellepensioniinvirtùdellalegislazione nazionale ,l'importosopraindicato èmodificato senzachesianotificato
ilnuovoimporto.
(6)Daquestoimportosipossonoeventualmente detrarreleimposteedicontributi acaricodelpensionato .

COMUNITÀ EUROPEE Leggereeavvertenze apagina*
Regolamenti disicurezza sociale i iI
E212 (1)
MEZZI ETERMINI DIRICORSO
Reg.574/72:art.48
A—Sel'interessato nonèd'accordo cor>laoledecisioniadottate ,puòpresentare ricorso.Atalescopo,per
ognidecisione contestata ,sidovrà:
1.Indicarechiaramente periscritto imotividelricorso .
2.Indicare iriferimenti dellanotificarelativaalladecisionecontestata .Unirecopiaditaledecisione (2).
3.Firmareilricorso.Sel'interessato nonpuòfirmare,apporràunacroceefaràfirmareilricorsodaduepersone
maggiorenni cheindicheranno chiaramente illorocognome ,nomeeindirizzo (3).
B—1.Unricorsocontrounadecisionebelgadeve,entrounmesedalladatasiricezionedellanotifica,essere
inviatoconletteraraccomandata oppuredeveesserepresentato allacancelleria deltribunaledellavoro
dellacircoscrizione giudiziaria doverisiedel'interessato (tribunaledellavorodi
oppuredellacircoscrizione giudiziaria dell'ultimo domicilioodell'ultima residenza inBelgio,sel'interessato
risiedeall'estero .
2.Unricorsocontrounadecisionedanese,riferentesi adunapensione anormadellalegislazione inmateria
dipensionisociali,dev'essere inviato,entroilterminediquattrosettimane adecorrere dalladatadinotifica,
al«socialeAnkestyrelse »(Comitatosocialediricorso)diCopenaghen .
Unricorsocontrounadecisione danese,riferentesi adunapensione anormadellalegislazione inmateria
dipensionicomplementari perlavoratoridipendenti ,dev'essere inviatoentroilterminediquattrosettimane
adecorrere dalladatadellasuanotificaal«Ankensevn »forATP,Arbejdsministeriet (Comitato diricorso
pressoilMinistero delLavoro),Copenaghen .
3.Unricorsocontrounadecisionetedescaadottatadaunaistituzione diassicurazione pensionedeglioperai
odegliimpiegatidev'essere inoltratoentroilterminediunmese,setaledecisione èstatanotificata nel
territorio dellaRepubblica federale diGermania ,compreso BerlinoOvest;ilricorsodev'essere introdotto
entroiltermineditremesiadecorrere dallasuanotifica ,ovesiastatonotificato aldifuoridelterritorio
dellaRepubblica federalediGermania ,compreso BerlinoOvest.
Unricorsocontrounadecisione adottatadaun'istituzione d'assicurazione perlapensione aiminatori
dev'essere inoltratoentroilterminediunmeseadecorrere dallanotificadellasuddetta decisione .
Questiricorsivannotrasmessi indupliceesemplare :
—all'istituzione tedesca,ilcuiindirizzoèindicatonelladecisione tèdesca(E210,colonna8),o
—alSozialgericht (tribunalesociale)di
o,
—adunaautoritàconsolare dellaRepubblica federalediGermania ,
—oppure,ovesitrattidell'assicurazione perlagentedimare,adunserviziotedescodell'iscrizione marit­
timachesitrovanelpaesedicuitrattasi .
4.Unricorsocontrounadecisionefrancese deveesseretrasmesso alPresidente dellaCommission derecours
gracieuxdelacaissedesécuritésociale(Commissione deiricorsiamministrativi dellaCassadisicurezza
sociale)indicatanellanotificafrancese,entroduemesidalladatadiricezionedellanotifica .
5.Unricorsocontrounadecisioneirlandese dev'essere inviatoalSecretary Department ofSocialWelfare
(Ministero dellaPrevidenza sociale),Dublinoentroilterminedi21giorni,adecorrere dalladatadellasua
notifica .
6.Unricorsocontrounadecisioneitalianaadottatadall'INPS vaindirizzato :alComitato Provinciale presso
laSedeProvinciale dell'INPS di
entroenonoltreilterminedi90giornidalladatadiricezionedellanotaricapitolativa delledecisioni (Form.
E211).
Qualorasianotrascorsi90giornisenzacheilricorsoin1aistanzasiastatodeciso,ilricorsosiintenderespinto
e,pertanto ,èammessa lapossibilità diricorrerein2aistanza—entroilterminedialtri90giorniadecorrere
dallascadenza delperiodoentroilqualeilprimoricorsodovevaesseredecisodalComitato—a
©

E212
Lemodalità diricorsosopraindicate siriferiscono alledomande dipensionedefinitedall'INPSnell'assicura­
zionegenerale obbligatoria perl'invalidità ,lavecchiaia edisuperstiti .
Periricorsicontroprovvedimenti emanatineiconfronti deiregimispecialigestitidall'INPSodaaltriIstituti
valgonodiversemodalitàchesarannoindicateall'interessato aparte.
7.Unricorsocontrounadecisione lussemburghese deveessereindirizzato ,induplicecopia,alConseil
arbitraldesAssurances sociales (Consiglio arbitraledelleAssicurazione sociali)aLussemburgo ,entro40
giornidalladeitàdiricezione dellanotifica .
8.Unricorsocontrounadecisione olandese deveessereindirizzato induplicecopiaalRaadvanBeroep
(Consiglio deiricorsi)di
entrounmesedalladataallaqualesipuòsupporrechel'interessato abbiapresoconoscenza dellanotifica .
9.Unricorsocontrounadecisione adottatadaunaistituzione delRegnoUnitodev'essere inviatoentroil
terminedi21giornialDepartment ofHealthandSocialSecurity ,Overseas Group(Ministero dellaSanità
edellaSicurezza sociale,Serviziointernazionale ),Newcastle-upon-Tyne oalMinistryofHealthandSocial
Services ,Overseas Branch(Ministero dellasanitàedeiservizisociali,Serviziointernazionale ),Belfast,
aseconda deicasi.
N.B.
Taliterminideccorrono dalladatadiricezionedellanotifica .Sisegnalatuttaviache,invirtùdell'articolo 86delrego­
lamento1408/71,iricorsi'presentati entroiterminiprevistidallalegislazione diunoStatomembrosonoricevibili
sesonopresentati entroglistessiterminipressol'autoritàcorrispondente diunaltroStatomembro .
AVVERTENZE
Ilpresente modulodeveesserecompilato instampatello ,utilizzando unicamente leapposite linee
punteggiate .
NOTE
(1)Sigladelpaesecuiappartiene l'istituzione d'istruttoria :B=Belgio;Dk=Danimarca ;D=Germania ;F=Francia ;Irl=Irlanda;
I=Italia;L=Lussemburgo ;N=PaesiBassi;UK=RegnoUnito.
(2)Salvoperquantoriguarda laGermania ,ilBelgioedilRegnoUnito.
(3)Codicepostale,località,via,numero,paese.

Leggere leavvertenze apagina8 COMUNITÀ EUROPEE
Regolamenti disicurezza sociale
E213 H
PERIZIA MEDICA DETTAGLIATA
Reg.140871:art.da39a41;art.87
Se/"/presenteformulario èdestinatoadunaistituzione tedescaoolandeseoppureseècompilato daunmedicotedesco
oolandese oppureselorichiedeun'istituzione diunaltroStatomembro,dovràesserecompletato mediante unfor­
mularioE214«valutazione medicadellecapacità elimitifunzionali ».
1Istituzione cuièdestinato ilrapporto
1.1Denominazione :
1.2Indirizzo (2):
2Persona esaminata
2.1Cognome Nomi Cognome danubile
2.2Luogodinascita Datadinascita Sesso Cittadinanza
2.3Indirizzo (2):
2.4Ultimaattivitàesercitata :
2.5(3)Numerodimatricola QNumerodellapensione :
2.6Numerodellapratica:
2.7Datadipresentazione delladomanda dipensione :
2.8Datadipresentazione delladomanda direvisione peraggravamento :
3Refertodelmedico
3.1Cognome : Nomi:
3.2Indirizzo (2):
3.3Medicodicontrollo di

E213
PARTE I—QUESTIONARIO COMUNE ATUTTE LESITUAZIONI
A.Anamnesi
1.Antecedenti personaliefamiliari :
2.Affezioniattuali(disturbilamentatidall'interessato ,iniziodell'affezione ,evoluzione ,terapiaapplicatafino
adoggi):
B.Esameobiettivo
1.Statogenerale
Statura : Peso:
Aspettogenerale (senile,calmo,agitato,ecc.):
Costituzione (forte,media,debole):
Portamento : Andatura :
Movimenti :
Muscolatura :
Coloredellemucose :
Statodinutrizione :
Colorito (pallido,cianotico):
Statodellaboccaedeidenti:
2.Organideisensi
Udito:
Vista:
Olfatto :

E213
3.Apparato respiratorio
(Vierespiratorie superiori,polmoni,perimetrotoracico,aspettodeltorace,esamemacroscopico emicrosco
picodell'espettorato ,ricercadelB.K.,esameradiologico ,ecc.):
Refertodell'esame radiografico ,conindicazione delladata(eventualmente ,allegareunformulario E214)(4):
Altreindicazioni :
4.Apparato circolatorio
Cuore,aorta,vasi(volumedelcuore,auscultazione ,polso,pressione arteriosa ,dispnea,edemi,statodei
vasiperiferici ,varici,constatazioni radiologiche ,ecc.):
Provadellafunzione
cardiocircolatoriaPressione
arteriosa
(RR)Respira­
zioneal
minutoPolsoal
minutoAltreosservazioni
doposforzo
—doporiposo
prolungato
—dopo
flessioni delle
gambein
secondi
—immediatamente
—dopo2minuti
—dopo4minuti
—dopo6minuti—Dispnea?
(3)□SI□No
Incasoaffermativo ,quantotempo?
—Cianosilabiale?
(3)□Sì□No
—Estrasistole ?
(3)□Sì□No
—Incasodiestrasistole ariposo,diventano
piùfrequenti ?
(3)□Sì□No
piùrare?
(3)□Sì□No
spariscono deltutto?
(3)□Sì□No—Altreperturbazioni delritmodoposforzo?
—Osservazioni particolari :

E213
Refertodell'esame elettrocardiografico ,conindicazione delladata:
Refertodell'esame oscillografico ,conindicazione delladata:
5.Apparato digerente
(Pareteaddominale ,ernia,palpazione dell'addome ,cicatricidainterventi chirurgici ,fegato,milza,gangli
ecc.):
Refertodegliesamiradiografici ,conindicazione delladata:
6.Apparato locomotorio
(Ossa,muscoli,esamedellaconformazione emobilitàdellearticolazioni edellacolonnavertebrale ,segnodi
Lasègue,misurazioni comparate degliarti,indicazione ingradidell'eventuale riduzionedeimovimenti articolari):
7.Apparato genito-urinario
Risultatodegliesamidelleurineedialtrieventualiesami(azotemia ,pielografia ,esameginecologico ,ecc.),
conindicazione delladata:
0

E213
8.Sistemanervosoepsiche
(Riflessipupillarieperiferici ,paresi,paralisi,disturbiimportanti dellasensibilità ,osservazioni sullostato
psichico):
Refertodiagramma elettrodiagnostico odielettroencefalogramma :
9.Altriapparatiesistemi :
10.Esamedelsangue,conindicazione delladata(tassodiemoglobina edieritrociti ,ecc.):
11.Altririsultatidiesami,conindicazione delladata(velocitàdisedimentazione ,reazioneperladiagnosi
dellasifilide,ecc.):
Altriesamispecifici (3)sononecessari [_Jnonsononecessari
Incasoaffermativo ,quali?
Datadelladomanda diesami:
Diagnosi einterpretazione
1.Diagnosi ,conmotivazione eapprezzamento :
2.Lecondizioni dell'interessato (3)ϛsono \~\nonsonostabilizzate :
3.Datadell'iniziodell'attuale inabilitàallavoro(5):
©

E213
4.Datadell'inizio dellattualeinvalidità (6):
5.L'interessato (3)Q]èidoneo [Jnonèidoneoadesercitareun'attivitàdiversa
dall'ultimo lavoro
6.L'interessato (3)rjpuò \~\nonpuòessereriadattato
nonènell'impossibilità assolutadispostarsi
nonèricoverato inospedale7.L'interessato (3)[jè
8.L'interessato (3)||è
Incasoaffermativo ,durataprobabile delladegenza :
Eventuale datadiuscita:
9.Percompiere gliattiordinaridellavita:
(3)\_\ènecessario [_]nonènecessariol'aiutodialtrapersona
10.L'invalidità è (3)Qtemporanea Qdefinitiva
11.Datapresumibile dellacessazione dell'invalidità temporanea :
12.Dopol'assegnazione dellapensione lostatodellapersonaesaminata
(3)Qèmigliorato Qèstazionario Q]sièaggravato
Osservazioni :
nondeveesserenuovamente visitato 13.L'interessato (3)[Jdeve
Incasoaffermativo ,indicare ladata:

E213
PARTE II—QUESTIONARIO RISERVATO ADETERMINATE SITUAZIONI
1.Conriservadelpareredell'amministrazione competente esecondo ilpareredelmedicochefirmailpresenteformu­
lario,l'indennizzo dellaferitaodellamalattiadicuil'interessato èaffetto
(3)Qpuò Qnonpuò
essereconsiderato nell'ambito dellelegislazioni inmateriadiinfortunisullavoroemalattieprofessionali .
Qualoral'interessato abbiainprecedenza beneficiato dellalegislazione inmateriadiinfortunisullavoro,malattie
professionali ,pensionimilitariepensionidivittimecivilidellaguerra:
—naturadellalesioneodellamalattia :
—gradodiinvalidità proposto :
2.Incasodiinfortunio ,qualeèladatadiconsolidamento dellalesione:
3.Terapiaconsigliata
L'interessato (3)\_\accetta []]nonaccettadettaterapia
4.Lacontinuazione dellecuremediche
(3)Qpuò Qnonpuòprovocare unmiglioramento dellostatodisalutedell'interessato
(3)Q]può nonpuòconsentire laguarigione .
5.Gradod'invalidità perillavoroinminiera(soltantosesitrattadiunminatore)(7):
sulfondo: insuperficie :
(all'occorrenza ,allegareunformulario E214).
L'interessato (3)Q]è Qnonènellanecessità
(3)Qdiinterrompere lasuaattivitànellaminiera
(3)Q]dimutarelasuaattività
Osservazioni :
©

E213
PARTE III—CONCLUSIONI
1Dataeffettivadicessazione dellavoro :
2L'invalidità inrapportoall'attività svoltanell'ultimo periodoè
(2)Qtotale Qparziale
Ovesiaparziale,indicare ilgrado:
3Gradodiinvaliditàperqualsiasialtraattività,tenutocontodelleattitudinidell'interessato (8):
4Categoria d'invalidità (9):
5
5.1Data:
5.2Firmadelmedico :
6|Istituzionechehaeffettuatol'esamemedico
6.1Denominazione :
6.2Indirizzo(2):
6.3Timbro
6.4Data:
6.5Firma
AVVERTENZE
Ilpresente modulodeveesserecompilato instampatello ,utilizzando unicamente leapposite linee
punteggiate .Essocomporta 8pagineedeveesseretrasmesso semprecompleto dituttelepagine
suddette ,ancheseunaqualsiasi diessenonrecaalcunaindicazione .
NOTE
(!)Sigladelpaesedell'istituzione checompila ilformulario :B=Belgio;Dk=Danimarca ;D=Germania ;F=Francia ;Irl=Irlanda;
I=Italia;L=Lussemburgo ;N=PaesiBassi;UK=RegnoUnito.
(2)Codicepostale,località,via,numero,paese.
(3)RiportareunaXnelquadratino cheprecedel'indicazione riferentesi alcasocheinteressa .
(4)Talielementisonoindispensabili ,quandoladomanda dipensioneperinvalidità èbasatainteramente oparzialmente sudiunaaffezione
relativaall'apparatorespiratorio .
(5)Perlenecessitàdelleistituzioni deiPaesiBassioppure,quandodettaperiziaècompilata daun'istituzione deiPaesiBassi,siindichi
ilprimogiornodell'attuale periododiassenzadovutoamotividimalattia .
(6)Perlenecessitàdelleistituzioni deiPaesiBassi,siindichiladatad'iniziodellaconcessione delleindennità d'invalidità .
(7)Nonriguarda iPaesiBassi,l'IrlandaedilRegnoUnito.
(8)Nonriguarda iPaesiBassi.
(9)Dacompilare solamente quandosieffettual'esamemedicoaifinidelladecisione itimeritoadunadomanda dipensione .

Leggere leavvertenze apagina4 COMUNITÀ EUROPEE
Regolamenti disicurezza sociale
E214 (1)
RAPPORTO MEDICO RELATIVO ALLAVALUTAZIONE DELLECAPACITÀ
ELIMITI FUNZIONALI
Reg.1408/71:art.da39a41;art.87
Daallegarealformulario E213quandoquestovienecompilato dalmedicodiun'istituzione tedescaoolandeseoppure
destinato adunaistituzione tedescaoolandese ,oppureselorichiedeun'istituzione diunaltroStatomembro .
1Istituzione cuivatrasmesso ilrapporto
1.1Denominazione :
1.2Indirizzo (2):
2Personaesaminata
2.1Cognome Nomi Cognome danubile
2.2Luogodinascita Datadinascita Sesso Cittadinanza
2.3Indirizzo (2):
2.4Ultimaprofessione esercitata :
2.5(3)r~|Numerodimatricola \~\Numerodipensione
3Rapporto compilato dalmedico
3.1Cognome : Nomi:
3.2Indirizzo (2):
3.3Medicodicontrollo di:
4Inallegato,ilformulario :(3)ME204 |[E213
©

E214
Domande Risposte (3)Osservazionisì
occasionalmente
spesso
atempopieno
atempoparziale
no
orealgiorno
orealgiorno
orealgiorno5L'assicurato èingrado
5.1diesercitare lavoripesanti?
5.2diesercitare lavorisemipesanti ?
5.3diesercitare lavorileggeri?
5.4dilavorare,inmassimaparte,inpiedioinmovi­
mento?
5.5dilavorare,inmassimaparte,seduto?
5.6dilavorare ,alternativamente ,inpiedi,sedutoein
movimento ?
5.7dilavorarecurvo?
5.8dilavorareaccovacciato ?
5.9dilavorareinginocchio ?
5.10dilavoraresdraiato ?
5.11dilavorareconlebracciaalzate?
5.12dilavorare inunambiente asciutto ?
5.13dilavorare inunambiente umido?
5.14dilavorare inunambiente freddo?
5.15dilavorare inunambiente caldo?
5.16dilavorare inunambiente caldissimo ?
5.17dilavorarenell'acqua ?
5.18diesseresottoposto abruschicambiamenti di
temperatura ?
5.19dilavorareall'ariaaperta?
5.20dilavorare inlocalichiusi?
5.21dilavorareinspaziristretti
(condotti ,spazidovesideveentrarestrisciando ,
ecc.)?
5.22disalirelescale?
5.23diusarescaleapioli?
5.24disaliresuitetti?
disollevare eportarepesioccasionalmente o
ripetutamente (caricareescaricare ,ecc.):
5.25grandipesi(+di25kg)?
5.26pesimedi(da10a25kg)?
5.27pesileggeri(da5a10kg)?
5.28pesimoltoleggeri(—di5kg)?

E214
Domande Risposte (3)Osservazionisì
occasionalmente
spesso
atempopieno
atempoparziale
no
5.29L'assicurato deveusareunatecnicaspecialeper
sollevare eportarepesi(adesempio,laschiena
dirittaepiegareleginocchia )?
5.30Èallergicoadeterminate sostanze? Incasoaffermativo ,
precisare lesostanze
eleprecauzioni da
adottare .
Incasoaffermativo ,
precisare ilmotivo .5.31Habisognodiaccessori specialiperlavorare (ad
esempio,sediaregolabile ,polifunzionale ecc.)?
km
km
km
km
km5.32Puòservirsideitrasportipubblici?
Chedistanzaapprossimativa puòpercorrere
5.33apiedi?
5.34inbicicletta ?
5.35inciclomotore ?
5.36inautomobile ?
5.37incarrozzella ?
5.38incarrozzella amotore?
5.39Puòlavorareconaltrepersone?
5.40Puòusaremacchine oapparecchi chepresentino
uncertopericolo?
5.41Puòoccuparsi dilavorididirezione ,sorveglianza
oorganizzazione comesesitrattassedellapropria
azienda?
5.42Sidevetenercontoditaluneparticolarità psicolo­
gicheperdeterminate attività?Incasoaffermativo ,
precisare qualieper
qualiattività.
Incasoaffermativo ,
precisare ilmotivo.5.43Visonoriserveperilritmodilavoro?
5.44Inconsiderazione dellerispostealledomande
sopraindicate enell'ipotesi diadeguate condizioni
dilavoro,sidebbonoprevedereassenzeprolungate
ofrequenticausatedadeficienze fisicheomentali?
TI
Data: Firmadelmedico :

E214
7IIstituzionechehaeffettuatol'esamemedico
7.1Denominazione :
7.2Indirizzo (2):
7.3Timbro
7.4Data:
7.5Firma
AVVERTENZE
Ilpresente modulodeveesserecompilato instampatello ,utilizzando unicamente leapposite linee
punteggiate .Essocomporta 4pagineedeveesseretrasmesso semprecompleto dituttelepagine
suddette ,ancheseunaqualsiasi diessenonrecaalcunaindicazione .
NOTE
(1)Sigladelpaesedell'istituzione checompilailformulario :B=Belgio;Dk=Danimarca ;D=Germania ;F=Francia;Irl=Irlanda;
I=Italia;L=Lussemburgo ;N=PaesiBassi;UK=RegnoUnito.
(2)Codicepostale,località,via,numero ,paese.
(3)Riportare unaXnelquadratino cheprecedel'indicazione riferentesi alcasocheinteressa .

Leggere leavvertenze apagina3 COMUNITÀ EUROPEE
Regolamenti disicurezza sociale
E301 (1)
ATTESTATO RELATIVO AlPERIODI DAPRENDERE INCONSIDERAZIONE PERLA
CONCESSIONE DELLEPRESTAZIONI DIDISOCCUPAZIONE
Reg.1408/71:art.67;art.68;art.71.1.a.iieart.71.1.b.ii
Reg.574/72:art.80;art.81;art.84.2
Darilasciaredall'istituzione competente perl'assicurazione controladisoccupazione odall'istituzione designata
dall'autorità competente delloStatomembroincuil'interessato èstatoassicurato inprecedenza .
jLavoratore
1.1Cognome Nomi Cognomedanubile I
Cittadinanza 1.2Datadinascita Luogodinascita
2L'interessato sopraccitato hacompiuto ,nelcorso
2.1(3)Qdell'anno (2)Qdegliultimidueanni(2)Q]degliultimitreanni(2)
cheprecede/precedono ladatadicessazione dell'ultima occupazione
3iseguentiperiodidiassicurazione eperiodiequivalenti (4):
3.1Periodidiassicurazione (5)
dal al
3.2Periodiequivalenti (6)
dal al Motivodell'equivalenza (7)
4iseguentiperiodidioccupazione eperiodiequivalenti (4):
4.1Periodidioccupazione (5)(8)
dal al Attivitàesercitata (9)
4.2Periodiequivalenti (6)(8)
dal al Motivodell'equivalenza (7)
©

E301
5iseguentiperiodidiassicurazione eperiodidioccupazione (10):
dal al
5.1iseguentiperiodiequivalenti eperiodidiassicurazione odioccupazione (11):
dal al Motivodell'equivalenza (7)
6iseguentiperiodidiassicurazione eperiodiequivalenti (8):
6-1(3)□menodi52settimane ,ossia
dal al
6.2(3)LJ52settimaneopiù.Ultimogiornodioccupazione :
7Datirelativiall'ultima occupazione :
SettorediattivitàAttivitàesercitata
(ad.es:«murétore »non
«lavoratore edile»)Importomediodella
retribuzione settimanale
(approssimativa )(12)
7.1Motivodellacessazione (13):
8Linteressato
8.1(3)Q]hapercepitoohadirittoaretribuzione oltreladatadicessazione dell'occupazione ,cioèfinoal
8.2(3)Qinoccasionedellacessazione dell'occupazione hapercepitoohadirittoadunaindennitàodaltro
importoparia
8.3(3)Qhapercepitoohadirittoadun'indennità sostitutivadelleferieparia
per giorni(14)
84(3)PIharinunciato aiseguentidirittiderivantidalcontratto dilavoro(15):
Motivo :

E301
9L'interessato hapercepitodall'iniziodelprimoperiodosummenzionato leprestazioni didisoccupazione (16):
dal al
10Linteressato nonhadirittoaprestazioni aisensidell'articolo 69delreg.1408/71,
10.1(3)Qperchénonhadirittoanormadellalegislazione applicatadall'istituzione cherilasciailpresenteformu­
lario.
10.2(3)Qperchénonèrimastoadisposizione degliufficidicollocamento delloStatocompetente peralmeno
4settimane dall'inizio delperiododidisoccupazione ,néèstatoautorizzato apartireprimachefossero
scadute le4settimane .
11L'interessato nonhainoltredirittoaprestazioni anormadell'art.71.1.a.ioppureb.idelreg.1408/71da
partedell'istituzione cherilasciailpresenteformulario .
12IIstituzionecherilasciailformulario
12.1Denominazione :
12.2IndirizzoC7):
12.3Timbro
12.4Data:
12.5Firma
AVVERTENZE
Ilpresente modulodeveesserecompilato instampatello ,utilizzando unicamente leapposite linee
punteggiate .Essocomporta 3pagineedeveesseretrasmesso semprecompleto dituttelepagine
suddette ,ancheseunaqualsiasi diessenonrecaalcunaindicazione .
NOTE
(1)Indicarelasigladelpaesedell'istituzione checompilalostampato :B=Belgio;Dk=Danimarca ;D=Germania ;F=Francia;Irl=Ir­
landa;I=Italia;L=Lussemburgo ;N=PaesiBassi;UK=RegnoUnito.
(2)Neiformularidestinatiadun'istituzione consedeinFrancia,nelLussemburgo oneiPaesiBassibasta1anno,inquellidestinatiadun'isti­
tuzioneinItaliabastano2anni,inquellidestinatiadunaistituzione inBelgio,Danimarca ,Germania .IrlandaodelRegnoUnitobastano
3anni.
(3)RiportareunaXnelquadratino cheprecedel'indicazione riferentesi alcasocheinteressa .
(4)Ovenonsidispongadellasuddivisione deidatirichiestiaipunti3.1e3.2,4.1e4.2,siindichiiltotalealpunto3.1oal4.1,secondo
ilcaso.
(5)Dacompilare sel'attestato èdestinato adunaistituzione belga,danese,tedesca ,francese ,irlandese ,olandeseodelRegnoUnito.
(6)Dacompilare soltantosel'attestato èdestinato adunaistituzione belga,danese,tedescaoolandese .
(7)Adesempio :malattia ,maternità ,infortunio sullavoro,serviziomilitare,formazione professionale ,disoccupazione accertata .
(0)Dacompilare sel'attestato èdestinato adunaistituzione italiana .
(9)Dacompilare sel'attestato èdestinato adunaistituzione franceseoitaliana .
(10)Dacompilare sel'attestato èdestinato adunaistituzione lussemburghese .
(11)Dacompilare sel'attestato èdestinato adunaistituzione franceseolussemburghese .
(12)Dacompilare sel'attestato èdestinato adunaistituzione tedesca,franceseodolandese .
(13)Adesempio :finedelcontratto dilavoro,dimissioni ,licenziamento ,licenziamento senzapreavviso inseguitoa
(14)Dacompilare sel'attestato èdestinato adunaistituzione belga,danese,francese ,italianaoolandese .
(15)Dacompilare sel'attestato èdestinato adunaistituzione belga,danese,italianaoolandese .
(16)Dacompilare sel'attestato èdestinatoadunaistituzione francese ,tedescaoitaliana .Sel'attestoèdestinato adunaistituzione italiana,
occorreindicaretuttiiperiodiperiqualil'assicurato habeneficiato diprestazioni didisoccupazione nelcorsodell'annochehapre­
ceduto ilrilasciodell'attestato .
(17)Codicepostale,località,via,numero,paese.

Leggere leavvertenze apagina2 COMUNITÀ EUROPEE
Regolamenti disicurezza sociale
E302 (1)
ATTESTATO RELATIVO ^AlFAMILIARI DAPRENDERE INCONSIDERAZIONE
PERILCALCOLO DELLEPRESTAZIONI
DIDISOCCUPAZIONE
Reg.1408/71:art.68.2
Reg.574172:art.82
Dacompilare dall'organismo corrispondente designato dall'autorità competente delluogodiresidenza deifamiliari .
1Disoccupato
1.1Cognome Nomi Cognome danubile
1.2Datadinascita Luogodinascita Cittadinanza
2.jFamiliari
nn.
d'ordineCognome NomiDatadi
nascitaRapporto di
parentelaLuogodi
residenza
1
2
3
4
5
6
7
8
3Eventuale redditodeifamiliari(naturaedimportomensile,ivicomprese leprestazioni sociali)(2)
nn.
d'ordine
(3)Familiari Natura Importo
4Ifamiliaridicuiainn.d'ordine
eranoacaricodeldisoccupato all'iniziodelladisoccupazione (2).

E302
4.1tifamiliare ,dicuiainn.d'ordine
nonpuò,perminorazione fisicaopsichica ,provvedere alsuomantenimento con
ilpropriolavoro(2).
4.2Lemaggiorazioni perifamiliariacaricodicuiainn.d'ordine
sonostatecorrisposte adun'altrapersonaunitamente alleprestazioni didisoccupazione perilperiodo
dal al
4.3Indicazioni interessanti solamente leistituzioni tedesche odelRegnoUnito:
Aprescindere dalperiododioccupazione
(5)QinGermania , QnelRegnoUnito,ildisoccupato eilconiuge
(5)Qconvivono . Qnonconvivono .
.4.4IIpresenteattestato èvalidoperi12mesisuccessivi alladatadelrilascio.
FIIstituzione cherilascial'attestato
5.1Denominazione :
5.2Indirizzo(6):
5.3Timbro
5.4Data:
5.5Firma
Dicharazione deldisoccupato (7) 6
6.1IIdisoccupato dicuialquadro 1dichiaracheisuoifamiliariindicaticoninn.
delquadro2 *
(5)Qsono Qnonsono
presiinconsiderazione perilcalcolodelleprestazioni didisoccupazione dovuteadun'altrapersonaanorma
dellalegislazione delRegnoUnito.
6.2Data:
6.3Firmadeldisoccupato
AVVERTENZE
Ilpresente modulodeveesserecompilato instampatello ,utilizzando unicamente leapposite linee
punteggiate .
NOTE
(1)Indicare lasigladelpaesedell'istituzione checompilalostampato :B=Belgio;Dk=Danimarca ;D=Germania ;F=Francia ;
Irl=Irlanda;I=Italia;L=Lussemburgo ;N=PaesiBassi;UK=RegnoUnito.
(2)Indicazione nonnecessaria seilformulario èdestinato adun'istituzione tedesca .
(3)Intalcaso,ripetere inn.d'ordineindicatialriquadro2.
(4)Dacompilare soltanto seilformulario èdestinato adun'istituzione belga,francese odelRegnoUnito.
(5)Riportare unaXnelriquadrocheprecedel'indicazione cheinteressa .
(6)Codicepostale,località,via,numero,paese.
(7)Ildisoccupato dovràcompilare l'attestato unicamente sequest'ultimo èrilasciato daunaistituzione delRegnoUnito.

Leggerelaavvertenze apagina2 COMUNITÀ EUROPEE
Regolamenti disicurezza sociale
E303/0 (1)
ATTESTATO RELATIVO ALLACONSERVAZIONE DELDIRITTO ALLEPRESTAZIONI
DIDISOCCUPAZIONE
Reg.1408/71:art.69
Reg.574/72:art.26.2;art.83.1,2e3;art.97
|ìDisoccupatoNumero dimatricola :.
1.1Cognome
1.2DatadinascitaNomi
LuogodinascitaCognome danubile
Cittadinanza
2Ildisoccupato hadirittoalleprestazioni didisoccupazione qualorasitrovinellecondizioni previstedall'art.69delReg.1408/71.
Ildisoccupato puòbeneficiare delleprestazioni dal purchésisiaiscritto 3
agliufficidicollocamento (2)delloStatoin comepersonaincercadioccupazione entroil
cuicercalavoro.
4
4.1
4.2Ildisoccupato hadirittoalleprestazioni perunperiododi giorni
e,inognicaso;nonoltreil
Leprestazioni sonoconcesse pertuttiigiornidellasettimana ,salvo
(3)□lunedi □martedì □mercoledì □giovedì □venerdì □sabato □domenica .
Importogiornaliero dellaprestazione :
netto,dicuimaggiorazione familiare : netto
edal
netto,dicuimaggiorazione familiare : netto.
L'erogazione delleprestazioni deveesseresospesaalverificarsi delleseguenticircostanze (art.83.1edart.83.3delReg.574/72):
—quandoildisoccupato accettiunaoccupazione nonoccasionale (4)oiniziun'attività indipendente ;
—quandoildisoccupato beneficidiunguadagno occasionale derivante daunaoccupazione noncontemplata alpuntoprece­
dente(intalcaso,laprestazione vienesospesaperilnumerodigiornatelavorative chedannodirittoalguadagno suindicato );
—quandoildisoccupato rifiutiun'offerta dilavoroononaderiscaadunaconvocazione dell'ufficio dicollocamento ;
—quandoildisoccupato rifiutidisottoporsi amisurediriqualificazione professionale osiastengadalparteciparvi (5);
—quandoildisoccupato nonsisottoponga ononsisottoponga piùalcontrollo;
—quandoildisoccupato siapermanentemente inabileallavoro(6);
—quandoildisoccupato siatemporaneamente inabileallavoro(intalcaso,leprestazioni vengonosospese ,fintantoché ildisoccu­
patononsiiscrivanuovamente );
—quandoildisoccupato nonsiaononsiapiùadisposizione dell'ufficio dicollocamento ;
—quandodiminuisca ilnumerodeifamiliarichedannodirittoallemaggiorazioni familiari oqualcuno diessibeneficidiredditi
dicuialformulario E302.Intalcaso,leprestazioni devonoessereerogate,previadeduzione dellemaggiorazioni familiari .5
5.1
5.2
5.3
5.4
5.5
5.6
5.7
5.8
5.9
"*ΊIstituzione cherilasciailformulario
6.1Denominazione :
6.2Indirizzo (7):
6.3Timbro
6.4
6.5Data:
Firma
0

AVVERTENZE
L'istituzione competente dell'ultimo paesedioccupazione compilalaseriedeiformulari E303/0,E303/1,E303/2,E303/3,E303/4perlapartechel'interessa ;l'istitu­
zionestessaconservapersél'È303/0econsegna ilrestodellaserie,compreso l'È303/5,aldisoccupato ;oppure,sedelcaso,trasmette isuddettiformulariall'istituzione
competente perladisoccupazione delluogoincuiildisoccupato èincercadilavoro.
Ilpresente modulodeveesserecompilato instampatello ,utilizzando unicamente leapposite lineepunteggiate .
NOTE
(1)Sigladelpaesecuiappartiene l'istituzione checompilailformulario :B=Belgio;Dk=Danimarca ;D-Germania ;F=Francia;Irl=Irlanda;I=Italia;L=Lussem­
burgo;N=PaesiBassi;UK=RegnoUnito.
(2)InItaliaeneiPaesiBassiànecessaria un'ulterioreiscrizione (domanda diprestazioni )pressol'istituzione perl'assicurazione controladisoccupazione tramitel'ufficio
dicollocamento .
(3)Contrassegnare conunaXilquadratino cheprecedel'indicazione cheinteressa .
(4)Anormadallalegislazione italianaun'occupazione òconsiderata nonoccasionale ,quandosuperaicinquegiorni;anormadellelegislazioni olandeseebelga,quando
duraalmenoun'interagiornatalavorativa .
(s)Questorifiutononcomporta lasospensione delleprestazioni ,ovel'attestato siastatoemessodaunaistituzione danese.
(•)Oppurequandoildisoccupato beneficidiunarenditaopensione divecchiaia oinvalidità ,sel'attestato èrilasciatodaunaistituzione tedescaolussemburghese .
(7)Codicepostale,località,via,numero,paese.
©

COMUNITÀ EUROPEE
Regolamenti disicurezza socialeLegger*leavvertenze apagina2
E303/1 (1)
ATTESTATO RELATIVO ALLACONSERVAZIONE DELDIRITTO ALLEPRESTAZIONI
DIDISOCCUPAZIONE
Reg.1408/71:art.69
Reg.574/72:art.26.2;art.83.1,2e3;art.97
Ilpresenteformulario servedibaseperl'erogazione delleprestazioni didisoccupazione dapartedell'istituzione delluogoincuiil
disoccupato cercaun'occupazione (Reg.574172,art.83.1).
T]Disoccupato Numerodimatricola :
1.1Cognome Nomi Cognome danubile
1.2Datadinascita Luogodinascita Cittadinanza
2IIdisoccupato hadirittoalleprestazioni didisoccupazione qualorasitrovinellecondizioni previstedall'art.69delReg.1408./71.
3IIdisoccupato puòbeneficiare delleprestazioni dal purchésisiaiscritto
comepersonaincercadioccupazione entroil agliufficidicollocamento (2)delloStatoin
cuicercalavoro.
4IIdisoccupato hadirittoalleprestazioni perunperiododi giorni
e,inognicaso,nonoltreil
4.1Leprestazioni sonoconcesse pertuttiigiornidellasettimana ,salvo
(3)□lunedì □martedì □mercoledì □giovedì □venerdì □sabato □domenica .
4.2Importogiornaliero dellaprestazione :
netto,dicuimaggiorazione familiare : netto
edal
netto,dicuimaggiorazione familiare : netto.
5L'erogazione delleprestazioni deveesseresospesaalverificarsi delleseguenticircostanze (art.83.1edart.83.3delReg.57/472):
5.1—quando ildisoccupato accettiunaoccupazione nonoccasionale (4)oiniziun'attività indipendente ;
5.2—quando ildisoccupato beneficidiunguadagno occasionale derivante daunaoccupazione noncontemplata alpuntoprece­
dente(intalcaso,laprestazione vienesospesaperilnumerodigiornatelavorative chedannodirittoalguadagno suindicato );
5.3—quando ildisoccupato rifiutiun'offerta dilavoroononaderiscaadunaconvocazione dell'ufficio dicollocamento ;
514—quando ildisoccupato rifiutidisottoporsi amisurediriqualificazione professionale osiastengadalparteciparvi (5);
5.5—quando ildisoccupato nonsisottoponga ononsisottoponga piùalcontrollo ;
5.6—quando ildisoccupato siapermanentemente inabileallavoro(6);
5.7—quando ildisoccupato siatemporaneamente inabileallavoro(intalcaso,leprestazioni vengonosospese,fintantoché ildisoccu­
patononsiiscrivanuovamente );
5.8—quando ildisoccupato nonsiaononsiapiùadisposizione dell'ufficio dicollocamento ;
5.9—quandodiminuisca ilnumerodeifamiliarichedannodirittoallemaggiorazioni familiarioqualcuno diessibeneficidiredditi
dicuialformulario E302.Intalcaso,leprestazioni devonoessereerogate,previadeduzione dellemaggiorazioni familiari .
6IIstituzionecherilasciailformulario
6.1
6.2Denominazione :
Indirizzo (7):
6.3Timbro
6.4Data:
6.5Firma

AVVERTENZE
L'istituzione competente dell'ultimo paesedioccupazione compilalaseriedeiformulari E303/0,E303/1,E303/2,E303/3,E303/4perlapartechel'interessa ;l'istitu­
zionestessaconservapersél'È303/0econsegna ilrestodellasarie,compreso l'È303/5,aldisoccupato ;oppure,sedelcaso,trasmette isuddettiformulariall'istituzione
competente perladisoccupazione delluogoincuiildisoccupato èincercadilavoro.
Ilpresente modulodeveesserecompilato instampatello ,utilizzando unicamente leappositelineepunteggiate .;
NOTE
(1jSigladelpaesecuiappartiene l'istituzione checompilailformulario :B=Belgio;Dk=Danimarca ;D=Germania ;F=Francia;Irl=Irlanda;I=Italia;L=Lussem­
burgo;N=PaesiBassi;UK=RegnoUnito.
(2)InItaliaeneiPaesiBassiènecessaria un'ulteriore iscrizione (domandadiprestazioni )pressol'istituzione perl'assicurazione controladisoccupazione tramitel'ufficici
dicollocamento .
(3)Contrassegnare conunaXilquadratino cheprecedel'indicazione cheinteressa .
(4)Anormadellalegislazione italianaun'occupazione èconsiderata nonoccasionale ,quandosupera icinquegiorni;anormadellelegislazioni olandese6belga,qUartdo
duraalmenoun'interagiornatalavorativa . !
(s)Questorifiutononcomporta lasospensione delleprestazioni ,ovel'attestato siastatoemessodaunaistituzione danese.
(6)Oppurequandoildisoccupato beneficidiunarenditaopensione divecchiaia oinvalidità ,sel'attestato èrilasciatodaunaistituzione tedescaolussemburghese .
(7)Codicepostale,località ,via,numero,paese.

Legger*1«avvertenza apagina2 COMUNITÀ EUROPEE
Regolamentidi sicurezza sociale
E303/2 (1)
ATTESTATO RELATIVO ALLACONSERVAZIONE DELDIRITTO ALLEPRESTAZIONI
DIDISOCCUPAZIONE
Reg.1408171:art.69
Reg.574/72:art.26.2;art.83.1.2e3;art.97
Dainviareall'istituzione competente ,percomunicarle l'avvenuta iscrizione deldisoccupato el'iniziodell'erogazione delleprestazioni
(Reg.574/72:art.83.3).
m Disoccupato Numero dimatricola :
1.1Cognome Nomi Cognome danubile
1.2Datadinascita Luogodinascita Cittadinanza
2IIdisoccupato hadirittoalleprestazioni didisoccupazione qualorasitrovinellecondizioni previstedall'art.69delReg.1408/71.
3IIdisoccupato puòbeneficiare delleprestazioni dal purchésisiaiscritto
comepersonaincercadioccupazione entroil agliufficidicollocamento (2)delloStatoin
cuicercalavoro .
4IIdisoccupato hadirittoalleprestazioni perunperiododi giorni
e,inognicaso,nonoltreil
4.1Leprestazioni sonoconcesse pertuttiigiornidellasettimana ,salvo
(3)□lunedi □martedì □mercoledì □giovedì □venerdì □sabato □domenica .
4.2Importogiornaliero dellaprestazione :
netto,dicuimaggiorazione familiare : netto
edal
netto,dicuimaggiorazione familiare : netto.
5L'erogazione delleprestazioni deveesseresospesaalverificarsi delleseguenticircostanze (art.83.1edart.83.3delReg.574/72):
5.1—quandoildisoccupato accettiunaoccupazione nonoccasionale (4)oiniziun'attività indipendente ;
5.2—quandoildisoccupato beneficidiunguadagno occasionale derivante daunaoccupazione noncontemplata alpuntoprece­
dente(intalcaso,laprestazione vienesospesaperilnumerodigiornatelavorative chedannodirittoalguadagno suindicato );
5.3—quandoildisoccupato rifiutiun'offerta dilavoroononaderiscaadunaconvocazione dell'ufficio dicollocamento ;
5.4—quandoildisoccupato rifiutidisottoporsi amisurediriqualificazione professionale osiastengadalparteciparvi (5);
5.5—quandoildisoccupato nonsisottoponga ononsisottoponga piùalcontrollo ;
5.6—quandoildisoccupato siapermanentemente inabileallavoro(6);
5.7—quandoildisoccupato siatemporaneamente inabileallavoro(intalcaso,leprestazioni vengonosospesè,fintantoché ildisoccu­
patononsiiscrivanuovamente );
5.8—quandoildisoccupato nonsiaononsiapiùadisposizione dell'ufficio dicollocamento ;
5.9—quandodiminuisca ilnumerodeifamiliarichedannodirittoallemaggiorazioni familiarioqualcuno diessibeneficidiredditi
dicuialformulario E302Intalcaso,leprestazioni devonoessereerogate,previadeduzione dellemaggiorazioni familiari .
~6|Istituzionecherilasciailformulario
6.1Denominazione :
6.2Indirizzo (7):
Dacompilare datiistituzione delpaeseincuiildisoccupato cercaun'occupazione
7Certifichiamo
7.1chelapersonasummenzionata sièiscrittacomedisoccupato incercadioccupazione il
7.2ebeneficia delleprestazioni didisoccupazione dal
mIstituzione delpaeseincuiIdisoccupato cercaun'occupazione
8.1
8.2Denominazione :1
Indirizzo (7):
8.3Timbro
8.4
8.5FirmaData:
©

/
AVVERTENZE
L'istituzione competente dell'ultimo paesedioccupazione compilalaseriedeiformulari E303/0,E303/1,E303/2,E303/3,E303/4perlapartechel'interessa :l'istitu­
zionestessaconservapersél'È303/0econsegna ilrestodellaserie,compreso l'È303/5,aldisoccupato ;oppure,sedelcaso,trasmette !suddettiformulariall'istituzione
competente perladisoccupazione delluogoincuiildisoccupato èincercadilavoro.
Ilpresenta modulodeveesserecompilato instampatello ,utilizzando unicamente leapposite lineepunteggiate .
NOTE
(1)Sigladelpaesecuiappartiene l'istituzione checompilailformulario :B=Belgio;Dk=Danimarca ;D=Germania ;F=Francia;Irl=Irlanda;I=Italia;L=Lussem­
burgo;N=PaesiBassi;UK=RegnoUnito.
(2)InItaliaeneiPaesiBassiènecessaria un'ulteriore iscrizione (domanda diprestazioni )pressol'istituzione perl'assicurazione controladisoccupazione tramitel'ufficio
dicollocamento .
(3)Contrassegnare conunaXilquadratino cheprecedel'indicazione cheinteressa .
(4)Anormadellalegislazione italianaun'occupazione òconsiderata nonoccasionale ,quandosuperaicinquegiorni;anormadallelegislazioni olandeseebelga,quando
duraalmenoun'intera giornatalavorativa .
(s)Questorifiutononcomporta lasospensione delleprestazioni ,ovel'attestato siastatoemessodaunaistituzione danese.
(e)Oppurequandoildisoccupato beneficidiunarenditaopensione divecchiaia oinvalidità sel'attestato òrilasciatodaunaistituzione tedescaolussemburghese .
(7)Codicepostale,località,via,numero,paese.
©

COMUNITÀ EUROPEE Leggera leavvertenze pagina2
Regolamenti disicurezza sociale | II 1
E303/3 (1)
ATTESTATO RELATIVO ALLACONSERVAZIONE DELDIRITTO ALLEPRESTAZIONI
DIDISOCCUPAZIONE
Reg.1408171:art.69
Reg.574/72:art.26.2;art.83.1,2e3;art.97
Hpresenteformulario èdestinatoall'istituzione diassicurazione malattiadelluogoincuiHdisoccupato cercaun'occupazione (Reg.574/72:
art.26.2).
πDisoccupato Numerodimatricola :
1.1Cognome Nomi Cognome danubile
1.2Datadinascita Luogodinascita Cittadinanza
2IIdisoccupato hadirittoalleprestazioni didisoccupazione qualorasitrovinellecondizioni previstedall'art .69delReg.1408/71.
3IIdisoccupato puòbeneficiare delleprestazioni dal purchésisiaiscritto
comepersonaincercadioccupazione entroil agliufficidicollocamento (2)delloStatoin
cuicercalavoro .
4IIdisoccupato hadirittoalleprestazioni perunperiododi giorni
e,inognicaso,nonoltreil
4.1Leprestazioni sonoconcesse pertuttiigiornidellasettimana ,salvo
(3)□lunedì □martedì □mercoledì □giovedì □venerdì □sabato □domenica .
4.2Importogiornaliero dellaprestazione :
netto,dicuimaggiorazione familiare : netto
edal
netto,dicuimaggiorazione familiare : netto.
5L'erogazione delleprestazioni deveesseresospesaalverificarsi delleseguenticircostanze (art.83.1edart.83.3delReg.574/72):
5.1—quandoildisoccupato accettiunaoccupazione nonoccasionale (4)oiniziun'attività indipendente ;
5.2—quandoildisoccupato beneficidiunguadagno occasionale derivante daunaoccupazione noncontemplata alpuntoprece­
dente(intalcaso,laprestazione vienesospesaperilnumerodigiornatelavorative chedannodirittoalguadagno suindicato);
5.3—quandoildisoccupato rifiutiun'offerta dilavoroononaderiscaadunaconvocazione dell'ufficio dicollocamento ;
5.4—quandoildisoccupato rifiutidisottoporsi amisurediriqualificazione professionale osiastengadalparteciparvi (5);
5.5—quandoildisoccupato nonsisottoponga ononsisottoponga piùalcontrollo ;
5.6—quandoildisoccupato siapermanentemente inabileallavoro(6);
5.7—quandoildisoccupato siatemporaneamente inabileallavoro(intalcaso,leprestazioni vengonosospese,fintantoché ildisoccu­
patononsiiscrivanuovamente );
5.8—quandoildisoccupato nonsiaononsiapiùadisposizione dell'ufficio dicollocamento ;
5.9—quandodiminuisca ilnumerodeifamiliarichedannodirittoallemaggiorazioni familiarioqualcuno diessibeneficidiredditi
dicuialformulario E302.Intalcaso,leprestazioni devonoessereerogate,previadeduzione dellemaggiorazioni familiari .
rn Istituzione cherilasciailformulario
6.1Denominazione :
6.2Indirizzo (7):
Dacompilare dall'istituzione delpaeseincuiHdisoccupato cercaunoccupazione edaallegarealformulario E119
1Certifichiamo
7.1 <phelapersonasummenzionata sièiscrittacomedisoccupato incercadioccupazione il
7.2ebeneficia delleprestazioni didisoccupazione dal
8Istituzione delpaeseincuiildisoccupato cercaun'occupazione
8.1Denominazione :
8.2Indirizzo (7):
8.3Timbro
8.4
8.5Data:
Firma
©

AVVERTENZE
L'istituzione competente dell'ultimo paesedioccupazione compilalaseriedeiformulari E303/0,E303/1,E303/2,E303/3,E303/4perlapartechel'interessa ;l'istitu­
zionestessaconservapersél'È303/0econsegna ilrestodellaserie,compreso CE303/5,aldisoccupato ;oppure,sedelcaso,trasmette isuddettiformulariall'istituzione
competente perladisoccupazione delluogoincuiildisoccupato èincercadilavoro.
Ilpresente modulodeveesserecompilato instampatello ,utilizzando unicamente leapposite lineepunteggiate .
NOTE ,
(')Sigladelpaesecuiappartiene l'istituzione checompilailformulario :B=Belgio;Dk=Danimarca ;D=Germania ;F=Francia;Irl=Irlanda;I=Italia;L=Lussem­
burgo;N=PaesiBassi;UK=RegnoUnito.
(2)InItaliaeneiPaesiBassiònecessaria un'ulteriore iscrizione (domandadiprestazioni )pressol'istituzione perl'assicurazione controladisoccupazione tramitel'ufficio
dicollocamento .
(3)Contrassegnare conunaXilquadratino cheprecedel'indicazione cheinteressa .
(4)Anormadellalegislazione italianaun'occupazione òconsiderata nonoccasionale ,quandosuperaicinquegiorni;anormadellelegislazioni olandeseebelga,quando
duraalmenoun'interagiornatalavorativa .
(5)Questorifiutononcomporta lasospensione delleprestazioni ,ovel'attestato siastatoemessodaunaistituzione danese .
(s)Oppurequandoildisoccupato beneficidiunarenditaopensionedivecchiaia oinvalidità ,sel'attestato èrilasciatodaunaistituzione tedescaolussemburghese .
(7)Codicepostale,località,via,numero,paese.

Leggere leavvertenze apagina2 COMUNITÀ EUROPEE
Regolamenti disicurezza sociale
E303/4 (1)
ATTESTATO RELATIVO ALLACONSERVAZIONE DELDIRITTO ALLEPRESTAZIONI
DIDISOCCUPAZIONE
Reg.1408/71:art.69
Reg.574/72:art.26.2;art.83.1,2e3;art.97
Ilpresenteformulario èdestinatoall'istituzione competente eserviràdibaseperHrimborsodelleprestazioni didisoccupazione erogatea
suocarico(Reg.574/72:art.97).
ΓΠDisoccupato Numero dimatricola :
1.1Cognome Nomi Cognome danubile
1.2Datadinascita Luogodinascita Cittadinanza
2IIdisoccupato hadirittoalleprestazioni didisoccupazione qualorasitrovinellecondizioni previstedall'art .69delReg.1408/71.
3IIdisoccupato puòbeneficiare delleprestazioni dal purchésisiaiscritto
comepersonaincercadioccupazione entroil agliufficidicollocamento (2)delloStatoin
cuicercalavoro.
4IIdisoccupato hadirittoalleprestazioni perunperiododi giorni
e,inognicaso,nonoltreil
4.1Leprestazioni sonoconcesse pertuttiigiornidellasettimana ,salvo
(3)□lunedì □martedì □mercoledì □giovedì □venerdì □sabato □domenica .
4.2Importogiornaliero dellaprestazione :
netto,dicuimaggiorazione familiare : netto
edal
netto,dicuimaggiorazione familiare : netto.
5L'erogazione delleprestazioni deveesseresospesaalverificarsi delleseguenticircostanze (art.83.1edart.83.3delReg.574/72):
5.1—quandoildisoccupato accettiunaoccupazione nonoccasionale (4)oiniziun'attività indipendente ;
5.2—quandoildisoccupato beneficidiunguadagno occasionale derivante daunaoccupazione noncontemplata alpuntoprece­
dente(intalcaso,laprestazione vienesospesaperilnumerodigiornatelavorative chedannodirittoalguadagno suindicato);
5.3—quandoildisoccupato rifiutiun'offerta dilavoroononaderiscaadunaconvocazione dell'ufficio dicollocamento ;
5.4—quandoildisoccupato rifiutidisottoporsi amisurediriqualificazione professionale osiastengadalparteciparvi (5);
5.5—quandoildisoccupato nonsisottoponga ononsisottoponga piùalcontrollo ;
5.6—quandoildisoccupato siapermanentemente inabileallavoro(6);
5.7—quandoildisoccupato siatemporaneamente inabileallavoro(intalcaso,leprestazioni vengonosospese,fintantoché ildisoccu­
patononsiiscrivanuovamente );
5.8—quandoildisoccupato nonsiaononsiapiùadisposizione dell'ufficio dicollocamento ;
5.9—quandodiminuisca ilnumerodeifamiliarichedannodirittoallemaggiorazioni familiarioqualcuno diessibeneficidiredditi;
dicuialformulario E302.Intalcaso,leprestazioni devonoessereerogate,previadeduzione dellemaggiorazioni familiari .
~6|Istituzionecherilasciailformulario
6.1Denominazione :
6.2Indirizzo (7): :
Dacompilare dall'istituzione deipaeseincuiiidisoccupato cercaunoccupazione
7Inbasealpresenteattestato ,sonostatierogatialdisoccupato iseguentiimporti
dal al Importo Motivodellasospensione osoppressione
8Istituzione competente diassicurazione nelpaeseincuisicercaun'occupazione
8.1Denominazione :
8.2Indirizzo (7):
8.3Timbro
8.4
8.5Data: :
Firma
©

AVVERTENZE
L'istituzione competente dell'ultimo paesedioccupazione compilalaseriedeiformulari E303/0,E303/1,E303/2,E303/3,E303/4perlapartechel'interessa ;l'istitu­
zionestessaconservapersél'È303/0ecorsegra ilrestodellaserie,compreso l'È303/5,aldisoccupato ;oppure,sedelcaso,trasmette isuddettiformulariall'istituzione
competente perladisoccupazione delluogoincuiildisoccupato èincercadilavoro.
Ilpresente modulodeveesserecompilato instampatello ,utilizzando unicamente leapposite lineepunteggiate .
NOTE
(1)Sigladelpaesecuiappartiene l'istituzione checompilailformulario :B=Belgio;Dk=Danimarca ;D=Germania ;F=Francia;Irl=Irlanda;I=Italia;L=Lussem
burgo;N=PaesiBassi;UK=RegnoUnito.
(a)InItaliaeneiPaesiBassiènecessaria un'ulteriore iscrizione (domanda diprestazioni )pressol'istituzione perl'assicurazione controladisoccupazione tramitel'ufficio
dicollocamento .
(3)Contrassegnare conunaXilquadratino cheprecedel'indicazione cheinteressa .
(4ìAnormadallalegislazione italianaun'occupazione èconsiderata nonoccasionale ,quandosupera icinquegiorni;anormadellelegislazioni olandeseebelga,quando
duraalmenoun'intera giornatalavorativa .
(5)Questorifiutononcomporta lasospensione delleprestazioni ,ovel'attestato siastatoemessodaunaistituzione danese.
(•)Oppurequandoildisoccupato beneficidiunarenditaopensione divecchiaia oinvalidità ,sel'attestato èrilasciatodaunaistituzione tedescaolussemburghese .
(7)Codicepostale,località,via,numero,paese.
©

COMUNITÀ EUROPEE
Regolamenti disicurezza sociale E303/5
Istruzioni perildisoccupato
chedesidera recarsiinunaltroStatomembro percercarvi un'occupazione
Primadellapartenza ,
l'interessato dovràaccertarsi dipoterusufruiredelleprestazioni dell'assicurazione malattiaematernità ,perséeperi
proprifamiliari ,ancheduranteilperiodoincuicercaunlavorò.
L'interessato dovràpertantopresentarsi allasededell'istituto previdenziale pressoilqualeèoèstatoassicurato da
ultimo.Presentando ilformulario E303,rilasciato dall'ente perl'assicurazione controladisoccupazione ,l'entedi
assicurazione malattiaematernità glirilasciaunadichiarazione sulformulario «E119».Incasodimalattiaematernità
taledichiarazione dovràessereesibitaall'istituto previdenziale delpaeseincuil'interessato cercaun'occupazione .
Dopol'arrivo,
nellalocalitàdovecercaun'occupazione ,l'interessato dovràpresentarsi immediatamente all'Ufficio dicollocamento (1);
inItaliaeneiPaesiBassipresenterà anchedomanda intesaadottenerel'indennità didisoccupazione agliufficiin­
caricatidell'erogazione ditaliprestazioni (1),presentando gliesemplari delformulario E303insuopossesso .
Sivedanelformulario E303ladataallaqualel'interessato dovràpresentarsi ,sedesiderariscuotere un'indennità per
disoccupazione ,sindaquandohacessatodiessereadisposizione ,comedisoccupato incercadiun'occupazione ,
dell'ufficio dellavorodelpaesechehalasciato .
Durante laricercadiunoccupazione ,
l'assicurato ètenutoapresentarsi aiservizidicontrollodell'Ufficio dicollocamento eall'enteperl'assicurazione contro
ladisoccupazione ,comeidisoccupati delpaesestesso.Debbono esserenotificate tuttelevariazioni chepossono
modificare ildirittoagliassegnididisoccupazione aglistessientiprevidenziali cuièstatopresentato ilformulario
E303;lostessodicasiperunperiododiinabilitàallavoro.
Qualoraunavariazione dellasituazione possamotivareunaumentodeidiritti(adesempio ,matrimonio onascitadi
unfiglio),illavoratore interessato puòdarnedirettamente notificaall'enteperl'assicurazione controladisoccupazione
cheharilasciato ilformulario E303,corredandola deirelatividocumenti .
Seillavoratore èincercadiun'occupazione daoltretremesi,aldifuoridelpaesedell'ultima occupazione ,allafine
diquestoperiodocessaqualsiasidirittoancoraesistente pressol'assicurazione controladisoccupazione delpaese
doveèstatooccupato daultimo .L'enteperl'assicurazione controladisoccupazione cheharilasciato ilformulario
E303puòtuttaviaconcedere dellederoghe .
(1)Gliufficisonoin: , -
Belgio :gliufficilocalidell'«Officenationaldel'emploi »(Ufficionazionale dellavoro);
Danimarca :illocale«Arbejdsformidlingskontor »(Ufficiodicollocamento );
Germania ;I'«Arbeitsamt »(Ufficiodellavoro);
Francia :lalocale«Agencedel'emploi»(Ufficiodeilavoro);
Irlanda :ilpiùvicino«LocaiofficeoftheDepartment ofsocialWelfare»(UfficiolocaledelMinistero dellaPrevidenza sociale);
Italia:l'Ufficioprovinciale dellavoroelasedeprovinciale dell'INSP ;
Lussemburgo :I'«Officenationaldutravail»(Ufficionazionale dellavoro);
PaesiBassi:il«Gewestelijk Arbeidsbureau »(Ufficioregionale dellavoro)ela«NieuweAlgemene Bedrijfsvereniging »(Nuova
associazione generale professionale );
RegnoUnito:illocale«Employment exchange »(Ufficiodicollocamento ).
©

Leggereleavvertenze apagina3 COMUNITÀ EUROPEE
Regolamenti disicurezza sociale
E401 (1)
ATTESTATO CONCERNENTE LACOMPOSIZIONE DELLAFAMIGLIA PERLACONCESSIONE DELLE
PRESTAZIONI FAMILIARI
Reg.1408171:art.73.1;art.74.1
Reg.574/72:art.86.2;art.88
Allegare Hpresenteformulario adunadomanda dainviareall'istituzione competente perleprestazioni familiari .
fi[Lavoratore
1.1Cognome Nomi Cognome danubile
1.2Luogodinascita Datadinascita Sesso Cittadinanza
1.3
1.4Statocivile
Indirizzo(3):(2)Qcelibe
(2)IjdivorziatoIIconiugato
IIseparatoIIvedovo
2IConiuge
2.1Cognome Nomi Cognome danubile
2.2Luogodinascita Datadinascita Sesso Cittadinanza
2.3Professione :
2.4Indirizzo'(3):
3jFamiliaridiversidalconiuge
Cognome NomiDatadi
nascitaRapporto di
parentela
(4)Luogodi
residenzaProfessione
1.
2
3
4
5
6
7
8-
9
10.
3.1Osservazioni :
©

E401
4Informazioni adusoesclusivo delleistituzioni danesi
4.1Personacheesercitalapatriapotestà
4.2Ifondipubblici (2)[jprovvedono \_Jnonprovvedono
almantenimento deifigli.
4.3Lamadredeifigli (2)Q]è Qnonèdeceduta .
Incasoaffermativo :datadimorte
4.4Lamadreoilpadredeifigli (2)Qbeneficiano Qnonbeneficiano
diunapensione divecchiaia oinvalidità .
5Informazioni adusoesclusivo delleistituzioni delRegnoUnito,oveillavoratore nonsiailpadreola
madredeifigli
N.d'ordine
alquadro3LuogodinascitaN.d'ordine
alquadro3Luogodinascita
RAttestato dell'ufficio anagrafico ,dell'autorità odellamministrazione competente inmateriadistato
civile(5)
Laveridicitàdelleinformazioni dicuisopraèstataconfermata sullabasedidocumenti ufficialiinnostropossesso .
6.1Denominazione edindirizzodell'ufficio (3):
6.2Timbro
6.3Data:
6.4Firma
7Istituzione competente perlaconcessione delleprestazioni familiari
7.1Denominazione :
7.2Indirizzo(3):
7.3Riferimento dellapratican.:

E401
AVVERTENZE
Ilpresente modulodeveesserecompilato instampatello ,utilizzando unicamente leapposite linee
punteggiate .Essocomporta 3pagineedeveesseretrasmesso semprecompleto dituttelepagine
suddette ,ancheseunaqualsiasi diessenonrecaalcunaindicazione .
NOTE
(1)Sigladelpaesedell'istituzione checompila ilformulario :B=Belgio;Dk=Danimarca ;D=Germania ;F=Francia;Irl=Irlanda;
I=Italia;L=Lussemburgo ;N=?PaesiBassi;UK=RegnoUnito.
(2)RiportareunaXnelquadratino cheprecedel'indicazione cheinteressa .
(3)Codicepostale,località,via,numero,paese.
(4)Indicareilrapportodiparentela diciascunfamiliareconi'lavoratore medianteleseguentiabbreviazioni :
A=figliolegittimo
B=figliolegittimato
C=figlioadottivo
D=figlionaturale(quandoladichiarazione ècompilata perunlavoratore disessomaschile,simenzionino ifiglinaturalisoltantose
neèstataufficialTi9nte riconosciuta lapaternitàol'obbligoallacorresponsione deglialimentidapartedellavoratore stesso)
E=figliodelconiugechefapartedelnucleofamiliaredellavoratore
F=nipoti,fratelliesorellechel'interessato haaccoltonelnucleofamiliare
G=altrifiglichefannopartedelnucleofamiliareallostessotitolodeifiglidellavoratore (minoreassistito).
Glialtrirapportidiparentela (adesempio :nonno)devonoesserescrittiperesteso.Seunfiglioèconiugato ,losiindichial
punto3.1„Osservazioni ".
(s)InFrancia,ilmunicipio ola«Caissed'allocations familiales »(cassaassegnifamiliari).
InIrlanda,il«Department ofSocialWelfare»(Ministero dellaprevidenza sociale),Dublino .
NelRegnoUnito,il«Department ofHealthandSocialSecurity-OverseasGroup»(Ministerodellasanitàedeiservizisociali-Ser­
viziosociale,Serviziointernazionale ),Newcastle-upon-Tyne oil«MinistryofHealthandSocialServices-OverseasBranch»(Mini­
sterodeliasanitàedeiservizisociali-Serviziointernazionale ),Belfast,secondo icasi.
CD

COMUNITÀ EUROPEE
Regolamenti disicurezza socialeLeggere leavvertenze apagina2
E402 (1)
CERTIFICATO DIPROSEGUIMENTO DEGLISTUDI PERLACONCESSIONE DELLE
PRESTAZIONI FAMILIARI
Reg.1408/71:art.73.1;art.74.1
Reg.574/72:art.86;art.88
A.Domanda diattestato
Dacompilare dall'istituzione competente perlaconcessione delleprestazioni familiari;seèdestinato adunaistitu­
zionebelga,sialleghiunformulario «E402allegato ».
Lavoratore chefarichiestadiprestazioni familiariopersonachelirivendica adaltrotitolo
1.1Cognome Nomi Cognome danubile
1.2Luogodinascita Datadinascita Sesso Cittadinanza
1.3Indirizzo (2):
2IDaticoncernenti l'allievoolostudente
2.1Cognome Nomi Cognome danubile
2.2Luogodinascita Datadinascita Sesso
2.3Indirizzo (2):
3Istituzione competente perlaconcessione delleprestazioni familiari
3.1Denominazione :
3.2Indirizzo(2):
3.3Riferimento dellapratica,n.
3.4Timbro
3.5Data:
3.6Firma
©

E402
B.Attestato
Dacompilare dall'istituto (scuolaoistitutod'insegnamento superiore ouniversitario )edinviareall'istituzione men­
zionataalquadro3.
4
4.1L'allievodicuialquadro2frequenta lascuolasottoindicata
dal
4.2Sipresumechelaformazione scolastica siprotrarràsinoal
4.3IInumerodioredicorsoèdi settimanali .
Questeoresonoripartitein mezzegiornate .
4.4Tipodiscuola(3):
4.5Lostudentedicuialquadro2èiscrittopressol'istitutodiinsegnamento
(4)Qsuperiore Quniversitario indicatoalquadro5
dal:
4.6Sipresumecheglistudipressodettoistitutosiprotrarranno
sinoal
Scuolaoistitutodiinsegnamento superiore ouniversitario 5
5.1Denominazione :
5.2Indirizzo (2):
5.3Timbro
5.4Data:
5.5Firma
AVVERTENZE
Ilpresente modulodeveesserecompilato instampatello ,utilizzando unicamente leapposite linee
punteggiate .
NOTE
(1)Sigladelpaesedell'istituzione checompilalaparteAdelformulario :B=Belgio;Dk=Danimarca ;D=Germania ;F=Francia
Irl=Irlanda;I=Italia;L=Lussemburgo ;N=PaesiBassi;UK=RegnoUnito.
(2)Codicepostale,località,via,numero,paese.
(3)Indicaresesitrattadiunascuolapubblica ,privataocomunque sottoilcontrollo delloStato.Dacompilare esclusivamente quando
l'istituzione ,dicuialquadro3,èun'istituzione delRegnoUnito.
(4)Riportare unaXnelquadratino cheprecedel'indicazione cheinteressa .
<D

(1)
E402Allegato
Dacompilare selarichiestadiprestazioni familiarideveesserepresentata adun'istituzione belga.
1Insegnamento impartitonell'istituto (chenonsiad'insegnamento superiore oduniversitario )
1.1Suquantemezzegiornatesettimanali sonosuddivisi icorsi?
mezzegiornate ore
1.2Icorsi (4)Qsonoimpartiti Qnonsonoimpartitiprimadelleore18.
1.3L'allievo (4)Qsegueregolarmente Qnonsegueregolamente icorsi.
Incasonegativo ,siindichiilnumerodigiornidiassenzaedilmotivo:
1.4Incorsisummenzionati alpunto1,
(a)(4)□includono Qnonincludono
leoreditirociniorichiesteperconseguire undiplomaufficiale .
(b)(4)(HIincludono Qnonincludono
leorediesercizipraticiimpartitenell'istituto .
(c)(4)Q]includono Q]nonincludono
iltempodedicatoallostudionell'istituto .
Incasoaffermativo ,siindichiilnumerodioresettimanali :
1.5Naturadell'insegnamento :
(4)QFormazione generale QInsegnamento tecnico QInsegnamento artistico
(4)QInsegnamento superioreoduniversitario equipollente .
1.6IIprogramma d'insegnamento
(4)[]è Qnonè riconosciuto dalloStato
(4)Qcorrisponde Qnoncorrisponde adunprogramma riconosciuto
dalloStato.
1.7Indicare iperiodidivacanza :
—Vacanze diNatale:dal al
—VacanzediPasqua:dal al
—Vacanze estive:dal al
©

ISTRUZIONI ENOTE
Sivedalapagina2delformulario E402
(D(1)E402Allegato
2Datirelativiall'insegnamento impartitonell'istituto superioreoduniversitario
2.1(4)lJSitratta Q]Nonsitratta
2.2Icorsiseguiti (4)permettono
diconseguire untitoloaccademico odundiploma .
2.3Lostudente (4)F]preparadiunprogramma distudiatempocompleto .
||nonpermettono
IInonprepara unatesi
Incasoaffermativo ,siindichi:
—daquando :
—quandodovràpresentare latesidicuisopra:
2.4Indicare iperiodidivacanza :
—Vacanze diNatale:dal al
—VacanzediPasqua :dal al
—Vacanze estive:dal al
Scuolaoistitutod'insegnamento superiore oduniversitario 3
3.1Denominazione :
3.2Indirizzo (2):
3.3Timbro
3.4Data:
3.5Firma

Leggereleavvertenze apagina3 COMUNITÀ EUROPEE
Regolamenti disicurezza sociale
E403 (1)
CERTIFICATO DIFORMAZIONE PROFESSIONALE PERLACONCESSIONE DELLEPRESTAZIONI
FAMILIARI
Reg.1408/71:art.73.1;art.74.1
Reg.574j72:art.86;art.88
A.Domanda diattestato
Dacompilare dall'istituzione competente perlaconcessione delleprestazioni familiari .
1Lavoratore chefarichiestadiprestazioni familiariopersonachelerivendicaadaltrotitolo
1.1Cognome Nomi Cognome danubile
1.2Luogodinascita Datadinascita Sesso Cittadinanza
1.3Indirizzo (2):
2Apprendista
.21Cognome Nomi Cognome danubile
2.2Luogodinascita Datadinascita Sesso
2.3Indirizzo (2):
3|Istitutocompetente perlaconcessione delleprestazionifamiliari
3.1Denominazione :
3.2Indirizzo (2):
3.3Timbro
3.4Data:
3.5Firma
©

E403
B.Attestato
Dacompilare dall'imprenditore odall'incaricato dell'addestramento professionale edainviareall'organismo incaricato
delcontrollo dell'addestramento stessochelotrasmetterà all'istituzione dicuialriquadro3.
4Informazioni relativealiaddestramento professionale
4.1Lapprendista ,indicatoallapaginaprecedente ,ciestatoaffidato ,
dal
peressereformatonellaprofessione di
4.2Sipresumechel'addestramento professionale dureràsinoal
4.3L'apprendista
(3)Qriceve
(3)Qun'indennità diaddestramento ounsalario
(3)Qsettimanale Qmensile,paria
(3)Qaltreprestazioni (4)
(3)Qalloggio Qpensionecompleta Qmezzapensione
(3)Qmance Qpastialgiorno Qaltre(5)
dal al paria
(3)Qnonriceve
(3)un'indennità diaddestramento ounsalarioQaltreprestazioni
4.4Luogoincuilavora:
4.5Nomedellapersona ,dell'impresa odell'istituto incaricato dell'addestramento :
4.6Indirizzo (2):
4.7Timbro
4.8Data:
4.9Firma
5Vistodell'organismo incaricato delcontrollo delladdestramento (6)
5.1Denominazione :
5.2Indirizzo (2):
5.3Timbro
5.4Data:
5.5Firma

E403
AVVERTENZE
Ilpresente formulario deveesserecompilato instampatello ,utilizzando unicamente leapposite
lineepunteggiate .Essocomporta 3pagineedeveesseretrasmesso semprecompleto dituttelepagine
suddette ,ancheseunaqualsiasi diessenonrecaalcunaindicazione .
NOTE
(1)Sigladelpaesedell'istituzione checompilalaparteAdelformulario :B=Belgio;Dk=Danimarca ;D=Germania ;F=Francia;Irl=
Irlanda;I=Italia;L=Lussemburgo ;N=PaesiBassi;UK=RegnoUnito.
(2)Codicepostale,località,via,numero,paese.
(3)RiportareunaXnelriquadrocheprecedel'indicazione cheinteressa .
(4)Seilformulario èdestinatoadun'istituzione delRegnoUnitosuddividere l'importodelleseguentiprestazioni :
Alloggio : Altreprestazioni :
Pensione completa :
Mezzapensione :
Mance :
Pasti:
(5)Precisarequalisonoquesteultimeprestazioni nelquadroseguente :
(6)Ilpresentequadrovacompilato :
inIrlanda,dal«Department ofSocialWelfare»(Ministerodellaprevidenza sociale)Dublino ,qualoranonspettiall'Industriai Training
Authority ;
nelRegnoUnito,dal«Department ofHealthandSocialSecurity,OverseasGroup»(Ministero dellasanitàedellasicurezzasociale.
Serviziointernazionale )Newcastle-upon-Tyne oppuredal«MinistryofHealthandSocialServices ,OverseasBranch»(Ministerodella
sanitàedellasicurezzasociale.Serviziointernazionale ),Belfast,secondo icasi.

COMUNITÀ EUROPEE
Regolamenti disicurezza socialeLegger*laavvertenze apagina2
E404 (1)
CERTIFICATO MEDICO PERLACONCESSIONE DELLEPRESTAZIONI FAMILIARI
Reg.1408171:art73.1e3;art.74.1
Reg.574/72:art.86;art.88
A.Domanda
Dacompilare dall'istituzione competente perlaconcessione delleprestazioni familiari .
1Lavoratore chefarichiestadiprestazioni familiariopersonachelirivendicaadaltrotitolo
1.1Cognome Nomi Cognome danubile
1.2Luogodinascita Datadinascita Sesso Cittadinanza
1.3Indirizzo (2):
2Personaperlaqualesirilasciailcertificato medico
2.1Cognome : Nomi: Cognome danubile
2.2Luogodinascita Datadinascita Sesso
2.3Indirizzo (2):
3Istituzione competente perlaconcessione delleprestazioni familiari
3.1Denominazione :
3.2Indirizzo (2):
3.3Timbro
3.4
3.5Data:
Firma
©

E404
B.Certificato
Dacompilare dalmedicoincaricato dall'organismo dicollegamento delpaesediresidenza (?)dellapersonaesami­
nataperlaqualesirilasciailcertificato edainviareall'istituzione competente perlaconcessione delleprestazioni
familiaridicuia!riquadro3.
4
4.1a)Lefacoltàfisicheepsichiche dellapersonaesaminata
(4)Qsono Q]nonsonodiminuite
Incasoaffermativo ,siindichilapercentuale delladiminuzione %
b)lasuddetta persona (4)LJèingradodiguadagnarsi lavita
(4)Qnonèingradodiguadagnarsi lavitainseguitoadifettofisico
opsichico .
(4)□è
(4)□ènonècasalinga
nonèingradodioccuparsi dellefaccende
domestiche .c)Lapersonaesaminata
Incasoaffermativo ,
d)Eventuali osservazioni
e)Descrizione dellostatodellapersonaesaminata :
4.2Datad'iniziodidettainfermità omalattia (forniredatiquantomaiprecisi):
4.3Durataprobabile :
4.4a)Unnuovoesame (4)EU® CUnon^necessario
b)Incasoaffermativo ,datadell'esame :
5
5.1Cognome enomedelmedico :
5.2Indirizzo (2):
5.3Data:
5.4Firma
AVVERTENZE
Ilpresenteformulario deveesserecompilato instampatello ,utilizzando unicamente leappositelinee
punteggiate .
NOTE:
(*)Sigladelpaesedell'istituzione checompilalaparteAdelformulario :B=Belgio;Dk=Danimarca ;D=Germania ;F=Francia;Irl=Ir­
landa;I=Italia;L=Lussemburgo ;N=PaesiBassi;UK=RegnoUnito.
(2)Codicepostale,località,via,numero,paese.
(3)OppuredalmedicodellaCassadesignata dall'organismo dicollegamento .
(4)Riportare unaXnelquadratino cheprecedel'indicazione cheinteressa .
©

Leggereleavvertenze apagina2 COMUNITÀ EUROPEE
Regolamenti disicurezza sociale
E405 (1)
PRESTAZIONI OASSEGNI FAMILIARI INCASQDIOCCUPAZIONI SUCCESSIVE INPIÙSTATI
MEMBRI TRALESCADENZE DIPAGAMENTO PREVISTE DALLALEGISLAZIONE DITALISTATI
Reg.1408/71:art.12;art.72
Reg.574/72:art.10.2;art.85.2e3
//presenteattestato èrilasciato arichiestadell'interessato .L'istituzione competente ,sedelcaso,sirivolgeper
ottenerloall'istituzione dacuidipendeva Hlavoratore inprecedenza .
A.Dacompilare dall'istituzione competente perlaconcessione delleprestazioni oassegnifamiliari,dallaqualedi­
pendeillavoratore .
fiILavoratore
1.1Cognome Nomi Cognome danubile
1.2Luogodinascita Datadinascita Sesso Cittadinanza
1.3
1.4Statocivile
Indirizzo (3):(2)Qcelibe
(2)Q]divorziatoIIconiugato
IIseparatoIIvedovo
~ΠPersonachedevericevereleprestazioni oassegnifamiliari
2.1Cognome Nomi Cognome danubile
2.2Luogodinascita Datadinascita Sesso Cittadinanza
2.3Indirizzo (3):
3Istituzione dacuidipendeva illavoratore inprecedenza
3.1Denominazione :
3.2Indirizzo (3):
4JIstituzionedelluogodiresidenzadeifamiliari
4.1Denominazione :
4.2Indirizzo (3):
©

E405
5Istituzione dacuidipendeattualmente illavoratore
5.1Denominazione :
5.2Indirizzo (3):
5.3Riferimento dellapratica:n.
5.4Timbro
5.5Data:
5.6Firma
B.Dacompilare dall'istituzione competente perlaconcessione delleprestazioni oassegnifamiliaridacuidipendeva
Hlavoratore inprecedenza .n
6.1Sicertificacheillavoratore dicuialquadro 1
6.2hacompiuto giornatedilavoro,dal al
6.3in(4)
6.4(2)QHadiritto QNonhadirittoaprestazioni oassegnifamiliari .
6.5Glisonostatecorrisposte prestazioni oassegnifamiliari
dal al
7Istituzione dacuidipendeva illavoratore inprecedenza
7.1Denominazione :
7.2Indirizzo (3):
7.3Timbro
7.4Data:
7.5Firma
AVVERTENZE
Ilpresente modulodeveesserecompilato instampatello ,utilizzando unicamente leapposite linee
punteggiate .
NOTE
(1)Sigladelpaesedell'istituzione checompilalaparteAdelformulario :B=Belgio;Dk=Danimarca ;D=Germania ;F=Francia;Irl=Ir­
landa;I=Italia;L=Lussemburgo ;N=PaesiBassi;UK=RegnoUnito.
(2)Riportare unaXnelquadratino cheprecedel'indicazione cheinteressa .
(3)Codicepostale,località,via,numero,paese.
(4)Statonelqualeillavoratore haespletato lesueattività .

Leggera leavvertenze apagna3 COMUNITÀ EUROPEE
Regolamenti disicurezza sociale
E406 F(1)
DOMANDA DIASSEGNI FAMILIARI PERUNLAVORATORE SOGGETTO ALLALEGISLAZIONE
FRANCESE ,LACUIFAMIGLIA RISIEDE INUNOSTATOMEMBRO DIVERSO DALLAFRANCIA
Reg.1408f71:art.73.2;art.75.2.b;art.76
Reg.574/72:art.87.1
Lapresentedomanda ,redattainduplicecopia,intriplicecopiaseifamiliaririsiedonoinItalia(1),vatrasmessa dal
lavoratore direttamente all'istituzione francesepergliassegnifamiliari\dallaqualedipendeperlasuaattività .
1Lavoratore
1.1Cognome Nomi Cognome danubile
1.2Luogodinascita Datadinascita Sesso Cittadinanza
1.3Indirizzo inFrancia(3):
1.4Attivitàprofessionale (4):
1.5DatadientratainFrancia :
2JPersonachedeveriscuoteregliassegnifamiliari
Dichiarochelapersonasottoindicata provvede almantenimento deimieifamiliari echiedocheallamedesima
sianocorrisposti gliassegnifamiliari .
2.1Cognome Nomi Cognome danubile
2.2Luogodinascita Datadinascita Sesso Cittadinanza
2.3Rapporto diparentela conillavoratore :
2.4Denominazione sesitrattadipersonagiuridica :
2.5Indirizzo (3):
2.6Data:
2.7Firma
2.8Denominazione edindirizzodell'istituzione chedeveerogaregliassegnifamiliariallafamiglianelluogoin
cuiessarisiede(3):
©

E406 F
3Familiari acarico
3.1Cognome 3.2Nomi 3.3Datadinascita
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8) '
9)
3.4 3.5Luogodiresidenza 3.6Osservazioni Rapporto diparentela
1)(5)
2)
3) -
4)
5)
6)
7) :
8) ::
9) :
3.7Dichiarocheifamiliarisopraindicati sonoamiocaricoenonhannodirittoadassegnifamiliaridovutiper
un'attività professionale inforzadellalegislazione delpaeseincuirisiedono .
3.8Data:
3.9Firma
4(6)Eventuale redditodeifamiliari (naturaedimportomensile,incluseleprestazioni sociali)
Nn.d'ordine
(5)Familiari Naturadelreddito Importo

E406 F
5
5.1Oveabbiateespletato unattivitàdipendente inunaltroStatomembroduranteilmesedelvostroarrivo
inFranciaenonsiastatoancoracompilato unformulario E405,indicate :
5.2ilperiododioccupazione :
5.3ladenominazione el'indirizzo (3)dell'istituzione competente inmateriadiassegnifamiliaridacuidipendete
5.4ilvostronumerodimatricola pressolasuddettaistituzione :
5.5Data:
5.6Firma
6IAttestatodeldatoredilavoro
6.1Nomeoragionesociale:
6.2Ramodiattività(7):
6.3Indirizzo (3):
6.4Iniziodellattività :
6.5IIlavoratore (8)[]è nonètitolarediuncontrattodilavorostagionale .
6.6Incasoaffermativo ,duratadelcontratto :
6.7Data:
6.8Firma
AVVERTENZE
Ilpresente modulodeveesserecompilato instampatello ,utilizzando unicamente leapposite linee
punteggiate .Essocomporta 3pagineedeveesseretrasmesso semprecompleto dituttelepagine
suddette ,ancheseunaqualsiasi diessenonrecaalcunaindicazione .
Istruzioni perl'assicurato ]
//lavoratore soggettoallalegislazione franceseedildisoccupato chebeneficiadiprestazioni didisoccupazione acaricodellaFranciahanno
dirittoperifamiliari,cherisiedonoinunoStatomembrodiversodallaFrancia,agliassegnifamiliariprevistidallalegislazione delpaesein
cuirisiedonoisuddettifamiliari .Dettiassegnisonocorrisposti dall'istituzione delluogodiresidenza deifamiliarisullabasedell'attestato
E407rilasciato dall'istituzione francesecompetente pergliassegnifamiliari .
NOTE
(1)Sigladelpaeseallacuilegislazione èsoggetto illavoratore :F=Francia .
(2)Perleistituzioni italianesialleghiall'È407copiadell'E406.
(3)•Codicepostale,località,via,numero,paese.
(4)Perleistituzioni italianeindicaresetrattasidioperaioimpiegati .
(5)Indicareaccanto aciascunodiquestinumerid'ordine idatirelativiallapersonachecorrisponde allostessonumerod'ordine dicui
alpunto3.1.
(6)Dacompilare unicamente seifamiliaririsiedono inItalia.
(7)Lavoratori ,dipendenti dell'industria edelcommercio ,delleprofessioni liberali(dirigenti ,impiegati ,operai),giornalisti professionisti
dipendenti dellecompagnie diassicurazione ,dipendenti degliistitutidicredito,dipendenti delleattivitàartigianali eagricole .
(8)Riportare unaXnelquadratino cheprecedel'indicazione cheinteressa .
CD

Leggere leavvertenze apagina2 COMUNITÀ EUROPEE
Regolamenti disicurezza sociale
E407 F(1)
Attestato deiperiodidioccupazione odidisoccupazione indennizzati inFrancia
perlaconcessione degliassegnifamiliari aifamiliari diunlavoratore odiundisoccupato ,cherisiedono
inunoStatomembro diverso dallaFrancia
Reg.1408/71:Art.73.2;art.74.2—Rag.574/72:87.1.2.3.4 e5;art.89.1
IIpresenteattestato èrilasciatodall'istituzione francesecompetente pergliassegnifamiliariallavoratore oaldisoccupato oppure,sedelcaso,all'istituzione delluogodi
residenzadeifamiliari .Hlavoratore oildisoccupato invial'attestato aisuoifamiliari,affinchéquestiultimilopresentino all'istituzione deiloroluogodiresidenza .Ovei
familiaririsiedanoinIrlandaonelRegnoUnito,siinviidirettamente l'attestato all'istituzione diquestipaesicompetenti perHluogodiresidenza deifamiliari .Formulando
leriservesottoindicate esalvoeventualeannullamento ,èvalidotremesi,quandositrattadiunlavoratore permanente ,eperladuratadelcontratto,quandositrattainvece
diunlavoratore stagionale .
M(2)□Lavoratore QLavoratore stagionale □Disoccupato N.d'identificazione :
1.1 Cognome Nomi Cognome danubile
1,2 Luogodinascita Datadinascita Sesso Cittadinanza
1.3 Indirizzo (3):
m Personafisicaogiuridicachedeveriscuotere gliassegnifamiliari
2.1 Cognome enomiodenominazione Sesso Cognome danubile
2.2 Indirizzo (3):
3IIstituzionedelluogodiresidenzadellafamiglia N.d'identificazione :
3.1 Denominazione :
3.2 Indirizzo (3):
Attestato deidiritti
Lapersona dicuialquadro 1
4.1 (2)□haottemperato ,inFrancia,allecondizioni previstedioccupazione cheleconsentono dibeneficiare dellatotalitàdegliassegnifamiliarimensili,
salvosuccessivo annullamento ,perimesidi
(frazione)
e
a4.2 (2)□haespletato ,inFrancia,unattivitàcheledàdiritto,salvosuccessivo annullamento ,a
diassegnofamiliare mensileperimesidi
edallatotalitàperimesida
incluso,checonsentel'erogazione degliassegnifamiliarisutalebase.
4.3 (2)□ètitolareinFranciadiuncontrattodilavorostagionale validodal al
cheleconsentedibeneficiare dellatotalitàdegliassegnifamiliariperimesida a
inclusoediunprorataperimesidi e
4.4 (2)□habeneficiato ,nelcorsodelperiododal al
dalleprestazioni didisoccupazione previstedallalegislazione franceseper giorni.
5IIstituzione francesecompetente inmateriadiassegnifamiliari
5.1 Denominazione :
5.2 Indirizzo (3):
5.3 Timbro
5.4Data:
5.5Firma
©

AVVERTENZE
Ilpresente modulodeveesserecompilato instampatello ,utilizzando unicamente leappositelineepunteggiate .Oveilformulario debbaessereinviato
alleistituzioni italiane,sialleghiall'È407copiadell'E406.
NOTE
(')Sigladelpaesedell'istituzione checompilailformulario :F»Francia.
(J)Contrassegnare conunaXilquadratino cheprecedel'indicazione cheinteressa .
(3)Codicepostale,località,via,numero,paese.

COMUNITÀ EUROPEE
Regolamenti disicurezza socialeLeggeraleavvertenze apagina2
E408 (1)
DOMANDA DIINFORMAZIONI
Reg.1408/71:art.73.2
Reg.574j72:art.87.1;art.87.7,secondocapoverso;art.89.2
Questadomandadiinformazioni puòessereinoltratainqualsiasimomento dall'istituzione delluogodiresidenzadei
familiariall'istituzione francesedacuidipende//lavoratore .
A.Dacompilare dall'istituzione delluogodiresidenza deifamiliari .
1I(2)Q]Lavoratore IILavoratore stagionale [IDisoccupato
1.1Cognome Nomi Cognome danubile
1.2Luogodinascita Datadinascita Sesso Cittadinanza
1.3Indirizzo (3):
2|Datoredilavoro
2.1Nomeeragionesociale:
2.2Indirizzo (3):
T]Personachedeveriscuotere gliassegnifamiliarinelpaesediresidenza
3.1Cognome Nomi Sesso
3.2Indirizzo (3):
4Richiesta diinformazioni
4.1Attestatodeiperiodidioccupazione (reg.574/72:art.87.1)effettuati
dal al
4.2Altreinformazioni relativealdirittoagliassegnidellavoratore (reg.574/72:art.87.7)
©

E408
mIstituzione delluogodiresidenza deifamiliari«
5.1Denominazione :
5.2Indirizzo (3):
5.3Timbro
5.4Data:
5.5Firma
B.Dacompilare dall'istituzione francese competente .
I6IInformazioni richieste
61(2)CjRispostaalpunto4.1:Sivedal'allegato E407
6.2(2)riRispostaalpunto4.2:
6.3Timbro
6.4Data:
6.5Firma
7Istituzione francesecompetente
7.1Denominazione : !
7.2Indirizzo (3):
7.3Timbro
7.4Data:
7.5Firma
AVVERTENZE
Ilpresente modulodeveesserecompilato instampatello ,utilizzando unicamente leapposite linee
punteggiate .
NOTE
(1)Sigladelpaesedell'istituzione checompila laparteAdelformulario :B=Belgio;Dk=Danimarca ;D=Germania ;Irl=Irlanda;
I=ItaliaL=Lussemburgo ;N=PaesiBassi;UK=RegnoUnito.
(2)Riportare unaXnelquadratino cheprecedel'indicazione cheinteressa .
(3)Codicepostale,località,via,numero,paese.
®

Leggere leavvertenze apagina2 COMUNITÀ EUROPEE
Regolamenti disicurezza sociale
E409 F(1)
CONTROLLO DELLADICHIARAZIONE DINONSUSSISTENZA DIDIRITTO AD
ASSEGNI FAMILIARI ATITOLO DIUN'ATTIVITÀ ESPLETATA NELPAESEDIRESIDENZA
DELLAFAMIGLIA
Reg.1408/71:art.73.2
Reg.574/72:art.87.1;art.87.7,terzocapoverso
Questadomandadiinformazioni èutilizzatadall'istituzione francesecompetente percontrollare ,sedelcaso,ladichia­
razionedelcapofamiglia,secondolaqualenonesistealcundirittoadassegnifamiliariatitolodiun'attività professio­
nalenelpaesediresidenza deifamiliari .Sialleghicopiadell'E406.
A.Dacompilare dall'istituzione francesecompetente pergliassegnifamiliari .
1j(2)CULavoratore QLavoratorestagionale QDisoccupato
1.1Cognome Nomi Cognome danubile
1.2Datadinascita Luogodinascita Sesso Cittadinanza
1.3IndirizzoinFrancia(3):
1.4Riferimento :E406del
2JRichiestadiinformazioni
2.1(2)FISiverifichiquantodichiarato alpunto3.7dell'E406riguardoallapersonadicuialn.d'ordine
2.2(2)MSiverifichiilformulario E406del
riguardo a:
TIIstituzione francese
3.1Denominazione :
3.2Indirizzo (3):
3.3Timbro
3.4Data:
3.5Firma
©

E409 F
B.Dacompilare dall'istituzione competente pergliassegnifamiliaridelluogodiresidenza deifamiliari
4Informazioni richieste
4.1(2)QUndirittoèaperto [JNessundirittoèaperto
atitolodiun'attività professionale nelpaesediresidenza deifamiliari .
4.2Èapertoundirittoperiseguentifamiliari :
mIstituzione delluogodiresidenzadeifamiliari
5.1Denominazione :
5.2Indirizzo (3):
5.3Timbro
5.4Data:
5.5Firma
AVVERTENZE
Ilpresente modulodeveesserecompilato instampatello ,utilizzando unicamente leapposite linee
punteggiate .
NOTE
(1)Sigladelpaesedell'istituzione checompilalaparteAdelformulario :F=Francia .
(2)RiportareunaXnelquadratino cheprecedel'indicazione cheinteressa .
(3)Codicepostale,località,via,numero,paese.

COMUNITÀ EUROPEE
Regolamenti disicurezza socialeLeggereleavvertenze apagina2
E410 F(1)
NOTIFICA DIANNULLAMENTO DELDIRITTO AGLIASSEGNI FAMILIARI
Reg.1408/71:art.73.2;art.74.2
Reg.574/72:art.87.3e7;art.98.2
L'istituzione francesecompetente pergliassegnifamiliaricompilaHformulario elotrasmetteall'istituzione delluogo
diresidenza deifamHiari .
piIAll'istituzione competente pergliassegnifamiliari
1.1Denominazione :
1.2Indirizzo (2):
1.3Riferimento :E407del
2(3)Q]Lavoratore IILavoratore stagionale IIDisoccupato
2.1Cognome Nomi Cognome danubile
2.2Luogodinascita Datadinascita Sesso Cittadinanza
2.3IndirizzoinFrancia(2):
3
3.1Lapersonasopraindicata
3.2(3)nonottempera allecondizioni previsterelativeall'attività professionale perbeneficiare degliassegni
familiari
nelcorsodelmesedi (art.87.7delreg.574/72)
3.3(3)Qhacessatol'attivitàprofessionale dal (4)
3.4(3)Q]hainterrottoilcontrattodilavorostagionale
adecorrere dal (art.87.3delreg.574/72)
3.5(3)Q]hatrasferitolapropriaresidenzain(5)
adecorrere dal (art.87.7delreg.574/72)
4Istituzione competente francese
4.1Denominazione :
4.2Indirizzo (2):
4.3Timbra
4.4Data:
4.5Firma

E410 F
AVVERTENZE
Ilpresente modulodeveesserecompilato instampatello ,utilizzando unicamente leapposite linee
punteggiate .
NOTE
(1)Sigladelpaesedell'istituzione checompilailformulario :F=Francia .
(2)Codicepostale,località,via,numero,paese.
(3)Riportare unaXnelquadratino cheprecedel'indicazione riferentesi alcasocheinteressa .
(4)Dacompilare seilformulario ètrasmesso adunaistituzione delRegnoUnito.
(5)IndicareloStato.