C‑145/03. sz. ügy

Annette Keller örökösei

kontra

Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS)

és

Instituto Nacional de Gestión Sanitaria (Ingesa)

(a Juzgado de lo Social nº 20 de Madrid [Spanyolország] által benyújtott előzetes döntéshozatal iránti kérelem)

„Szociális biztonság – Az 1408/71 rendelet 3. és 22. cikke – Az 574/72 rendelet 22. cikke – Az illetékes tagállamon kívüli tagállamban igénybe vett kórházi ápolás – Sürgős, életmentő ellátás szükségessége – A biztosított valamely harmadik ország kórházába történő átszállíttatása – Az E 111-es és az E 112-es formanyomtatvány alkalmazási köre”

L. A. Geelhoed főtanácsnok indítványa, az ismertetés napja: 2005. január 13.

A Bíróság ítélete (nagytanács), 2005. április 12.

Az ítélet összefoglalása

1. Előzetes döntéshozatalra előterjesztett kérdések — Elfogadhatóság — Annak szükségessége, hogy kellő részletességgel ismertessék a Bírósággal a ténybeli és szabályozási hátteret

(EK 234. cikk; a Bíróság alapokmánya, 23. cikk)

2. Előzetes döntéshozatalra előterjesztett kérdések — A Bíróság hatásköre — Korlátok — A nemzeti bíróság hatásköre — A jogvita tényállásának megállapítása és értékelése — Az előzetes döntéshozatalra előterjesztett kérdés szükségessége és a feltett kérdések relevanciája — A nemzeti bíróság általi értékelés

(EK 234. cikk)

3. Migráns munkavállalók szociális biztonsága — Közösségi szabályozás — Hatály — A Közösség területén kívül nyújtott ellátások — Hatás hiánya — Alkalmazási kritérium — Az érdekeltnek az egyik tagállam szociális biztonsági rendszeréhez való kapcsolódása

(1408/71 tanácsi rendelet és 574/72 tanácsi rendelet)

4. Migráns munkavállalók szociális biztonsága — Betegségbiztosítás — Az illetékes tagállamtól eltérő tagállamban tartózkodó munkavállaló — Az E 111-es vagy E 112‑es formanyomtatványnak az illetékes intézmény általi kiállítása — A tartózkodás helye szerinti tagállam intézménye által elismert orvosok sürgős ellátásokra vonatkozó orvosi megállapításainak és döntéseinek az illetékes intézmény általi kötelező elismerése, kivéve a visszaélés esetét

(1408/71 tanácsi rendelet, 22. cikk, (1) bekezdés, a) pont, i. alpont és c) pont, i. alpont)

5. Migráns munkavállalók szociális biztonsága — Betegségbiztosítás — Az illetékes tagállamtól eltérő tagállamban tartózkodó munkavállaló — Az E 111-es vagy E 112‑es formanyomtatványnak az illetékes intézmény általi kiállítása — A tartózkodás helye szerinti tagállam intézménye által elismert orvosok valamely más tagállamban nyújtandó kezelés szükségességére vonatkozó orvosi megállapításai — Az illetékes intézmény által fedezett természetbeni ellátásra való jogosultság — Feltétel — A tartózkodás helye szerinti tagállam illetékes hatóságának a nemzeti jogszabályok alapján a biztosítottakkal szemben fennálló, az említett ellátások nyújtására vonatkozó kötelezettsége

(1408/71 tanácsi rendelet, 22. cikk, (1) bekezdés, c) pont, i. alpont)

6. Migráns munkavállalók szociális biztonsága — Betegségbiztosítás — Az illetékes tagállamtól eltérő tagállamban tartózkodó munkavállaló — Az E 111-es vagy E 112‑es formanyomtatványnak az illetékes intézmény általi kiállítása — A tartózkodás helye szerinti tagállam intézménye által elismert orvosoknak a harmadik országban nyújtandó kezelés szükségességére vonatkozó orvosi megállapításai — Az orvosi költségek fedezése — A tartózkodás helye szerinti tagállam intézménye általi, a szabályozásának megfelelő fedezés, majd az illetékes tagállam intézménye által az előző intézmény részére történő megtérítés a szabályozásában előírt ellátások esetén, illetve ennek hiányában a tagállami intézmény által a nála biztosítottak részére történő közvetlen megtérítés — Módozatok

(1408/71 tanácsi rendelet, 22. cikk, (1) bekezdés, a) pont, i. alpont és c) pont, i. alpont, valamint 36. cikk)

1. A közösségi jog nemzeti bíróság számára hasznos értelmezésének szüksége megköveteli, hogy a nemzeti bíróság meghatározza az általa feltett kérdés ténybeli és jogszabályi hátterét, vagy legalábbis kifejtse azokat a ténybeli körülményeket, amelyeken e kérdés alapul.

Az előzetes döntéshozatalra utaló határozatokban szolgáltatott információknak nemcsak azt kell lehetővé tenniük, hogy a Bíróság hasznos válaszokat adhasson, hanem lehetőséget kell adniuk arra is, hogy a tagállamok kormányai, valamint más érdekelt felek – a Bíróság alapokmánya 23. cikkének megfelelően – előterjeszthessék észrevételeiket. A Bíróságra hárul e lehetőség védelmének biztosítása, tekintettel arra, hogy az említett rendelkezés értelmében az érdekelt feleket csak az előzetes döntéshozatalra utaló határozatokról értesítik.

(vö. 29–30. pont)

2. Az EK 234. cikkben említett eljárás keretében, amely a nemzeti bíróságok és a Bíróság feladatainak világos szétválasztásán alapul, az ügy konkrét tényállásának megítélése a nemzeti bíróság hatáskörébe tartozik. Ugyancsak kizárólag az ügyben eljáró és határozathozatalra hivatott nemzeti bíróság hatáskörébe tartozik annak megítélése is, hogy – tekintettel az ügy különleges jellemzőire – ítélete meghozatalához szükségesnek tartja‑e az előzetes döntéshozatalt, és ha igen, a Bíróságnak feltett kérdései relevánsak‑e. Következésképpen, amennyiben a feltett kérdések a közösségi jog értelmezésére vonatkoznak, a Bíróság – főszabály szerint –köteles határozatot hozni.

(vö. 33. pont)

3. Pusztán az a körülmény, hogy valamely ellátást a Közösség területén kívül nyújtottak, nem elégséges a 2001/83 rendelettel módosított és naprakésszé tett 1408/71 és 574/72 rendeletek alkalmazásának kizárásához, mivel alkalmazhatóságuk meghatározó kritériuma az, hogy az érintett biztosított kapcsolódjék az egyik tagállam szociális biztonsági rendszeréhez.

(vö. 38. pont)

4. Az 1408/71 rendelet 22. cikke (1) bekezdése a) pontjának i. alpontját és c) pontjának i. alpontját, valamint a 2001/83 rendelettel módosított és naprakésszé tett 574/72 rendelet 22. cikkének (1) és (3) bekezdését úgy kell értelmezni, hogy azt az illetékes intézményt, amely az E 111-es vagy az E 112‑es formanyomtatvány kiállításával hozzájárult ahhoz, hogy szociális biztosítottjainak egyike az illetékes tagállamon kívüli tagállamban vegyen igénybe orvosi ellátást – kivéve ha esetleg visszaélésszerű magatartás történt –, kötik a tartózkodás helye szerinti tagállam intézménye által elismert orvosok által a formanyomtatvány érvényességi ideje alatt tett, a sürgős, életmentő kezelés szükségességére vonatkozó megállapítások, valamint az ugyanezen időtartam alatt az említett megállapítások és az akkori orvosi ismeretek alapján hozott azon döntés, hogy az érdekeltet valamely másik államba szállítsák át, még akkor is, ha ez az állam nem tagja az Európai Uniónak.

Ilyen körülmények között az illetékes intézmény nem jogosult sem arra, hogy az érdekelttől megkövetelje az illetékes tagállamba történő visszatérést abból a célból, hogy ott orvosi vizsgálatnak vesse alá magát, sem arra, hogy az érdekeltet a tartózkodás helye szerinti tagállamban vizsgáltassa meg, sem pedig arra, hogy a fent említett megállapításokat és döntéseket a saját jóváhagyásától tegye függővé.

(vö. 50., 53–54., 56–57., 63. pont és a rendelkező rész 1. pontja)

5. Ha azonban a szociális biztosítottnak az abban az – illetékes tagállamon kívüli – tagállamban történő orvosi ellátása során, ahová az illetékes intézmény engedélyével orvosi célból utazott, kiderül, hogy a diagnosztizált betegség olyan sürgős, életmentő ellátást követel meg, amelyről a tartózkodás helye szerinti tagállam intézménye által elismert orvosoknak – az adott orvosi ismeretekre tekintettel – az a véleménye, hogy azt csak valamely más, e tagállamon kívüli állam területén található kórházban tudják nyújtani, az 1408/71 rendelet 22. cikke (1) bekezdése c) pontjának i. alpontját, valamint a 2001/83 rendelettel módosított és naprakésszé tett 574/72 rendelet 22. cikkének (1) és (3) bekezdését úgy kell értelmezni, hogy a biztosítottnak az illetékes intézmény nevében nyújtott természetbeni ellátásokra fennálló joga attól a feltételtől függ, hogy a tartózkodás helye szerinti intézmény – az általa alkalmazott jogszabályok szerint – a nála biztosított személyeknek köteles biztosítani az ilyen ellátásnak megfelelő természetbeni ellátást.

(vö. 60., 63. pont és a rendelkező rész 1. pontja)

6. Abban az esetben, ha a tartózkodás helye szerinti tagállam intézménye által elismert orvosok – a meglévő orvosi ismereteik alapján – sürgős, életmentő okból úgy döntöttek, hogy a biztosítottat egy harmadik ország területére szállíttatják át, a 2001/83 rendelettel módosított és naprakésszé tett 1408/71 rendelet 22. cikke (1) bekezdése a) pontjának i. alpontját és c) pontjának i. alpontját úgy kell értelmezni, hogy – amennyiben a tartózkodás helye szerinti tagállam intézményének semmilyen oka nincs arra, hogy kételkedjék ezen orvosi döntés megalapozottságában – a tartózkodás helye szerinti tagállam intézményének az utóbbi államban nyújtott ellátásokat az ez utóbbi intézmény által alkalmazott jogszabályok szerint kell megtérítenie, éspedig ugyanolyan feltételekkel, mint az e jogszabályok hatálya alá tartozó szociális biztosítottak esetében. Amennyiben olyan ellátásokról van szó, amelyek szerepelnek az illetékes tagállam jogszabályai által előírt ellátások között, úgy azután ez utóbbi állam intézményének feladata, hogy az 1408/71 rendelet 36. cikkében előírt feltételek szerint az így nyújtott ellátások költségeit megtérítse a tartózkodás helye szerinti tagállam intézményének.

Mivel a harmadik ország kórházában igénybe vett orvosi ellátás költségeit a tartózkodás helye szerinti tagállam intézménye nem térítette meg, de megállapítást nyert, hogy az érintett személy jogosult lett volna rá, és hogy az említett ellátások szerepelnek az illetékes tagállam jogszabályai által előírt ellátások között, az illetékes intézmény köteles e személynek vagy jogutódainak megtéríteni ezen ellátások költségeit, oly módon, hogy annak mértéke megegyezzék azzal, amelyben ez a személy akkor részesült volna, ha az 1408/71 rendelet 22. cikke (1) bekezdése a) pontja i. alpontjának és c) pontja i. alpontjának rendelkezéseit alkalmazták volna.

(vö. 67., 69–70. pont és a rendelkező rész 2. pontja)

A BÍRÓSÁG ÍTÉLETE (nagytanács)

2005. április 12.( )

„Szociális biztonság – Az 1408/71 rendelet 3. és 22. cikke – Az 574/72 rendelet 22. cikke – Az illetékes tagállamon kívüli tagállamban igénybe vett kórházi ápolás – Sürgős, életmentő ellátás szükségessége – A biztosított valamely harmadik ország kórházába történő átszállíttatása – Az E 111-es és az E 112-es formanyomtatvány alkalmazási köre”

A C‑145/03. sz. ügyben,

az EK 234. cikk alapján benyújtott előzetes döntéshozatal iránti kérelem tárgyában, amelyet a Juzgado de lo Social n°20 de Madrid (Spanyolország) a Bírósághoz 2003. március 31‑én érkezett 2001. november 6‑i határozatával terjesztett elő az előtte

Annette Keller örökösei

és

az Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS), valamint

az Instituto Nacional de Gestión Sanitaria (Ingesa) (korábban az Instituto Nacional de la Salud [Insalud])

között folyamatban levő eljárásban,

A BÍRÓSÁG (nagytanács),

tagjai: V. Skouris elnök, P. Jann, C. W. A. Timmermans, A. Rosas, R. Silva de Lapuerta, K. Lenaerts (előadó) és A. Borg Barthet tanácselnökök, N. Colneric, S. von Bahr, J. N. Cunha Rodrigues, Juhász E., G. Arestis és M. Ilešič bírák,

főtanácsnok: L. A. Geelhoed,

hivatalvezető: H. von Holstein hivatalvezető-helyettes,

tekintettel az írásbeli szakaszra és a 2004. november 9‑i tárgyalásra,

figyelembe véve a következők által előterjesztett észrevételeket:

– Annette Keller örökösei képviseletében C. Fernández Álvarez és A. Pedrajas Moreno abogados,

– az Instituto Nacional de Gestión Sanitaria (Ingesa) és az Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS) képviseletében A. R. Trillo García, A. Llorente Álvarez és F. Sánchez-Toril y Riballo abogados,

– a belga kormány képviseletében A. Snoecx és E. Dominkovits, meghatalmazotti minőségben,

– a spanyol kormány képviseletében E. Braquehais Conesa, meghatalmazotti minőségben,

– a holland kormány képviseletében H. Sevenster, S. Terstal, C. Wissels és N. Bel, meghatalmazotti minőségben,

– az Európai Közösségek Bizottsága képviseletében H. Michard, I. Martínez del Peral és D. Martin, meghatalmazotti minőségben,

a főtanácsnok indítványának a 2005. január 13‑i tárgyaláson történt meghallgatását követően,

meghozta a következő

Ítéletet

1 Az előzetes döntéshozatal iránti kérelem a szociális biztonsági rendszereknek a Közösségen belül mozgó munkavállalókra és önálló vállalkozókra, valamint családtagjaikra történő alkalmazásáról szóló, 1971. június 14‑i 1408/71/EGK tanácsi rendelet (a továbbiakban: 1408/71 rendelet) 3., 19. és 22. cikkének, valamint az 1983. június 2‑i 2001/83/EGK tanácsi rendelettel (HL L 230., 6. o.) módosított és naprakésszé tett, az 1408/71/EGK rendelet végrehajtására vonatkozó szabályok megállapításáról szóló, 1972. március 21‑i 574/72/EGK tanácsi rendelet (a továbbiakban: 574/72 rendelet) 22. cikke (1) és (3) bekezdésének értelmezésére vonatkozik.

2 Ezt a kérelmet az A. Keller örökösei – akik az alapeljárásban jogutódként A. Keller helyébe léptek – és az Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS), valamint az Instituto Nacional de Gestión Sanitaria (Ingesa) (a továbbiakban együttesen: az alapeljárás alperesei) közötti jogvitában terjesztették elő. Ez a jogvita abból ered, hogy az Ingesa – amelynek elnevezése az alapeljárás tényállása időpontjában Instituto Nacional de la Salud (a továbbiakban: Insalud) volt – megtagadta A. Keller svájci klinikán igénybe vett kórházi ellátása költségeinek megtérítését.

Jogi háttér

A közösségi szabályozás

3 Az 1408/71 rendelet 3. cikkének (1) bekezdése értelmében „[e] rendelet különös rendelkezéseire is figyelemmel az e rendelet hatálya alá tartozó olyan személyeket, akik egy tagállam területén lakóhellyel rendelkeznek, bármely tagállam jogszabályai szerint ugyanolyan kötelezettségek terhelik és ugyanolyan előnyök illetik [helyes fordítása: kedvezmények illetik meg], mint az adott tagállam állampolgárait.”

4 Az említett rendelet 19. cikke, amelynek címe „Az illetékes államon kívüli lakóhely – általános szabályok”, a következőképpen rendelkezik:

„(1) Az a munkavállaló vagy önálló vállalkozó, aki az ellátásra való jogosultság tekintetében kielégíti az illetékes állam jogszabályai által előírt feltételeket, de az illetékes államon kívüli tagállamban rendelkezik lakóhellyel – szükség esetén a 18. cikk rendelkezéseinek figyelembevételével – a lakóhelye szerinti államban:

a) természetbeni ellátásban részesül, amelyet az illetékes intézmény nevében a lakóhely szerinti tagállam intézménye nyújt az általa alkalmazott jogszabályoknak megfelelően, mintha a munkavállaló vagy önálló vállalkozó ott lenne biztosított

[…].”

5 Az 1408/71 rendelet 22. cikke, amelynek címe „Tartózkodás az illetékes állam területén kívül – Visszatérés vagy a lakóhely áthelyezése egy másik tagállam területére a betegség vagy anyaság időtartama alatt – Más tagállamba való utazás szükségessége megfelelő ellátás igénybevétele céljából”, (1) és (2) bekezdésében a következőképpen rendelkezik:

(1) Az a munkavállaló vagy önálló vállalkozó, aki az ellátásra való jogosultság tekintetében kielégíti az illetékes állam jogszabályaiban előírt feltételeket, szükség esetén a 18. cikk rendelkezéseinek figyelembevételével, és:

a) aki állapota miatt azonnali ellátást igényel, mialatt egy másik tagállam területén tartózkodik; vagy

[…]

c) akit az illetékes intézmény feljogosított arra, hogy egy másik tagállamba utazzon az állapotának megfelelő ellátás igénybevétele céljából, jogosult:

i. természetbeni ellátásra, amelyet az illetékes intézmény nevében a tartózkodási hely […] szerinti tagállam intézménye nyújt az általa alkalmazott jogszabályoknak megfelelően, mintha a munkavállaló vagy önálló vállalkozó ott lenne biztosított; ugyanakkor az ellátás nyújtásának időtartamát az illetékes állam jogszabályai határozzák meg;

[…].

(2) […]

Az (1) bekezdés c) pontjában előírt engedély megadását nem lehet megtagadni, ha az adott ellátás szerepel annak a tagállamnak a jogszabályaiban meghatározott ellátások között, amely tagállam területén az érintett személy lakóhellyel rendelkezett [helyes fordítása: rendelkezik], és ha nem részesülhet ilyen ellátásban az adott ellátásban való részesüléshez általában szükséges időn belül a lakóhely szerinti tagállamban, jelenlegi egészségi állapotának és a betegség valószínű lefolyásának figyelembevételével.”

6 Az 1408/71 rendelet 36. cikke a következőképpen rendelkezik:

„(1) A 32. cikk rendelkezéseinek sérelme nélkül, e fejezet rendelkezéseinek megfelelően egy tagállam intézménye által egy másik tagállam intézménye nevében nyújtott természetbeni ellátások teljes összegét meg kell téríteni.

(2) Az (1) bekezdésben említett megtérítéseket a 98. cikkben említett végrehajtási rendeletben előírt szabályoknak megfelelően határozzák meg és hajtják végre, akár a tényleges kiadások igazolása ellenében, akár átalány formájában.

Az utóbbi lehetőség alkalmazásakor az átalányösszeget úgy kell megállapítani, hogy a megtérítés a lehető legnagyobb mértékben közelítse meg a tényleges kiadásokat.

(3) Két vagy több tagállam vagy azok hatáskörrel rendelkező hatóságai előírhatnak más megtérítési módszereket, illetve lemondhatnak az illetékességükbe tartozó intézmények közötti megtérítésekről.”

7 Az 574/72 rendelet 22. cikkének (1) és (3) bekezdése a következőképpen rendelkezik:

„(1) Ahhoz, hogy egy munkavállaló vagy önálló vállalkozó a[z 1408/71] rendelet 22. cikke (1) bekezdése b) pontjának i. alpontja alapján természetbeni ellátásokban részesülhessen, igazolást kell benyújtania a lakóhelye szerinti intézményhez, amellyel tanúsítja, hogy továbbra is jogosult az említett ellátásokra. Ez az igazolás, amelyet az illetékes intézmény állít ki, mindenekelőtt – amennyiben ez szükséges – azt a leghosszabb időtartamot határozza meg, ameddig az illetékes állam jogszabályai rendelkezéseinek megfelelően ezek az ellátások továbbra is biztosíthatók. Az igazolás, a munkavállaló [helyes fordítása: az érdekelt] kérelmére, annak távozása után is kiállítható, ha azt vis maior következtében korábban nem lehetett elkészíteni.

[…]

(3) Az (1) és (2) bekezdést megfelelően kell alkalmazni a rendelet 22. cikke (1) bekezdése c) pontjának i. alpontjában említett esetben a természetbeni ellátások biztosítása tekintetében.”

8 Amint az az Európai Közösségek Bizottsága migráns munkavállalók szociális biztonságával foglalkozó igazgatási bizottságának az 1408/71/EGK és az 574/72/EGK rendelet végrehajtásához szükséges formanyomtatványok (E 001, E 103 – E 127) mintájáról szóló [nem hivatalos fordítás], 1993. október 7‑i 153. (94/604/EK) határozatából (HL 1994. L 244., 22. o.) következik, az E 111-es formanyomtatvány az 1408/71 rendelet 22. cikke (1) bekezdése a) pontja i. alpontjának, míg a E 112 formanyomtatvány ugyanezen rendelet 22. cikke (1) bekezdése c) pontja i. alpontjának alkalmazásához szükséges.

A spanyol szabályozás

9 Az alapeljárás tényállásának időpontjában hatályos változata szerint a Ley General de la Seguridad Social (Általános törvény a szociális biztonságról) 102. cikkének (3) bekezdése úgy rendelkezik, hogy „[a]z orvosi ellátás nyújtására köteles szervek a jogszabályban előírt esetek kivételével nem viselik azokat a költségeket, amelyek akkor merülhetnek fel, amikor a kedvezményezett a neki javasolt orvosi szolgáltatásoktól eltérő szolgáltatásokat vesz igénybe”.

10 Az 1973. szeptember 14‑i 2575/73 rendelettel módosított 1967. november 16‑i 2766/67 rendelet (a továbbiakban: 2766/67 rendelet) „Társadalombiztosításon kívüli szolgálatok által nyújtott orvosi ellátások” című 18. cikkének (1) és (4) bekezdése a következőképpen rendelkezik:

„(1) Amennyiben a kedvezményezett saját vagy családtagja kezdeményezésére a javasoltaktól eltérő szolgáltatásokat vesz igénybe, az orvosi ellátás nyújtására köteles szervek – a jelen cikk (3) és (4) bekezdésében előírt esetek kivételével – nem viselik az így felmerült költségeket.

[…]

(4) Amennyiben a kedvezményezett a társadalombiztosítás által javasolt orvosi szolgáltatásoktól eltérő szolgáltatásokat sürgős, életmentő ellátás szükségessége miatt vesz igénybe, kérelmet nyújthat be az orvosi ellátás nyújtására köteles szervhez a felmerült költségek megtérítése iránt, amely kérelemnek helyt kell adni, ha az e tekintetben elvégzett ellenőrzés eredménye alapján a megtérítés megalapozott.”

A német szabályozás

11 A Fünftes Buch des Sozialgesetzbuches – Gesetzliche Krankenversicherung (A szociális biztonsági törvénykönyv ötödik könyve – A betegségbiztosítás törvényi rendszere) 18. §‑a (1) bekezdésének az alapeljárás tényállásának időpontjában hatályos változata a következőképpen rendelkezik:

„Amennyiben az általánosan elfogadott orvosi ismeretek szerint a betegség kezelése csak külföldön lehetséges, a betegségbiztosítás részben vagy egészben fedezheti a szükséges kezelés költségeit […]”.

Az alapeljárás és az előzetes döntéshozatalra előterjesztett kérdések

12 A. Keller, aki német állampolgár, az alapeljárás tényállásának időpontjában Spanyolországban lakott, és e tagállam általános szociális biztonsági rendszeréhez tartozott.

13 Mivel családi okokból Németországba kívánt utazni, A. Keller kérelmet nyújtott be az Insaludhoz, hogy állítsák ki számára a E 111-es formanyomtatványt, amelyet elutazása előtt megkapott, és amely az 1994. szeptember 15‑e és október 15‑e közötti időszakra szólt.

14 E tartózkodása alatt A. Kellert beutalták a Kölni Egyetemi Klinikához tartozó, gummersbachi körzeti kórházba (Németország). Rosszindulatú daganatot diagnosztizáltak nála az orrban, az orrüregben, a szemüregben és a koponyaalapon, amelynek már a koponyaüregen belülre terjedő része is volt; a betegség olyan súlyos volt, hogy bármelyik pillanatban a beteg halálát okozhatta.

15 Annak érdekében, hogy a betegsége által szükségessé tett orvosi ellátást továbbra is Németországban vehesse igénybe, A. Keller az E 112-es formanyomtatvány kiállítása iránti kérelmet nyújtott be az Insaludnál. Amint az e szerv 1995. február 23‑i belső feljegyzéséből kiderül, kiállították a formanyomtatványt az érintett számára, mert súlyos egészségi állapota miatt a Spanyolországba történő átszállíttatása nem volt ajánlatos. Többszöri meghosszabbítás után e formanyomtatvány érvényességi ideje 1994. október 24‑től 1996. június 21‑ig terjedt.

16 Számos vizsgálatot és a kínálkozó terápiás lehetőségek alapos elemzését követően a Kölni Egyetemi Klinika orvosai úgy vélték, hogy az A. Kellernél azonnal elvégzendő – életmentő – műtéti beavatkozást, tekintettel annak rendkívüli nehézségére és az ahhoz szükséges különleges szakértelemre, csak a Zürichi Egyetemi Klinikán (Svájc) lehet elvégezni. Egy fül-orr-gégész jelentése, amelyet a kérdést előterjesztő bíróság előtt mutattak be, igazolja, hogy ez a magánklinika volt Európában az egyetlen, amely tudományosan elismert hatékonysággal tudta kezelni A. Keller betegségét.

17 A Kölni Egyetemi Klinika orvosai ezért átszállíttatták A. Kellert a Zürichi Egyetemi Klinikára, ahol az érintett 1994. november 10‑től 25‑ig kórházi ápolásban részesült, és megoperálták, amelynek eredményét kielégítőnek ítélték. Az operációt követően A. Kellernek 1994. december 15. és 1995. február 22. között sugárkezelésen kellett részt vennie. A kezelés összköltsége 87 030 CHF-et tett ki, és azt teljes egészében A. Keller fizette.

18 1995. április 26‑án A. Keller kérelmet nyújtott be az Insaludhoz ezen összeg megtérítése végett.

19 E kérelmet az Insalud 1995. augusztus 10‑én elutasította. Az Insalud a Ley General de la Seguridad Social 102. cikkére és a 2766/67 rendelet 18. cikkének (1) bekezdésére támaszkodva az Insalud határozatának indokolásaképpen azzal érvelt, hogy a harmadik országban igénybe vett orvosi ellátások költségeinek megtérítéséhez az Insalud előzetes kifejezett engedélyére van szükség.

20 Az A. Keller által e határozat ellen benyújtott kifogást az Insalud 1995. december 7‑én elutasította.

21 1999. május 3‑án A. Keller ismét kérelmezte a svájci kórházi ellátásával kapcsolatos költségek megtérítését. Ezt a kérelmet az Insalud Egészségügyi Felügyelete 1999. július 26‑i határozatában elutasította azzal az indokolással, hogy „[…] a betegség, bár súlyos volt, nem rendelkezett az életmentő sürgősség valamennyi jellemzőjével, amely igazolhatta volna a nemzeti és/vagy a közösségi állami egészségügy kereteiből való kilépést és a közösségen kívüli magánszektorhoz folyamodást, és hogy a spanyol igazgatási szervnek nem biztosították azt a lehetőséget, hogy megvizsgálja és felkínálja a beteg betegségének megfelelő kezelési lehetőségeket”.

22 E határozat ellen A. Keller keresetet nyújtott be a Juzgado de lo Social n°20 de Madridhoz (Spanyolország). Az Insalud 2000. november 2‑i kérelme alapján a jogvitát az Instituto Nacional de la Seguridad Socialra is kiterjesztették, azzal az indokolással, hogy amennyiben a keresetnek helyt adnak, ez az intézmény köteles megtéríteni az alapeljárásban szóban forgó költségeket.

23 A. Keller 2001. október 30‑án elhunyt. Örökösei folytatták az alapeljárást.

24 A Juzgado de lo Social n°20 de Madrid elsősorban azt a kérdést vizsgálja, vajon az illetékes spanyol intézmény számára jogilag kötelező‑e az érintett német intézmény által elismert orvosok diagnózisa és választott terápiája.

25 A bíróság másodsorban azt a kérdést vizsgálja, hogy tekintettel az 1408/71 rendelet 3., 19. és 22. cikkében kimondott egyenlő bánásmód elvére, meg kell‑e téríteni A. Kellernek a Zürichi Egyetemi Klinikán való ápolása költségeit, annak a ténynek a figyelembevételével, hogy igazolást nyert, hogy a Németországban – ahol A. Keller tartózkodott, amikor kórházi ápolása szükségessé vált – alkalmazandó jogszabályok értelmében az említett költségeket teljes egészében fedezték volna, ha A. Keller AOK Rheinland (Rajna-vidéki Általános Egészségbiztosítási Pénztár) tagja lett volna.

26 E tekintetben a kérdést előterjesztő bíróság két, az AOK Rheinland – amelynél A. Keller 1996. március 25‑től biztosítva volt – által 2000-ben kiállított tanúsítványra hivatkozik. Az első, 2000. május 4‑én kelt, és az eljárás irataihoz csatolt tanúsítványból kiderül, hogy a német szociális biztonsági intézmény teljes mértékben fedezte annak a műtéti beavatkozásnak és az operációt követő kezeléseknek a költségeit, amelyeket a daganat kiújulása miatt 1999-ben végeztek el A. Kelleren a Zürichi Egyetemi Klinikán. Az előzetes döntéshozatalra utaló határozat szerint a második, 2000. december 22‑i tanúsítványból kiderül, hogy az A. Keller által a Zürichi Egyetemi Klinikán 1994-ben és 1995-ben igénybe vett orvosi ellátásokkal kapcsolatos költségeket az AOK Rheinland teljes mértékben fedezte volna, ha A. Keller már akkor ott lett volna biztosított.

27 Ilyen körülmények között a Juzgado de lo Social n° 20 de Madrid úgy határozott, hogy felfüggeszti az eljárást, és előzetes döntéshozatal céljából a következő kérdéseket terjeszti a Bíróság elé:

„1) Az E 111-es formanyomtatvány és különösen az E 112-es formanyomtatvány, amelyek kiállítását az 1408/71 rendelet 22. cikke (1) bekezdésének c) pontja és az 574/72 rendelet 22. cikkének (1) és (3) bekezdése írja elő, köti‑e az azokat kiállító illetékes intézményt (jelen esetben a spanyol szociális biztonsági intézményt) a lakóhely szerinti intézmény (jelen esetben a német közegészségügyi szolgálatok) diagnózisa vonatkozásában, pontosabban azzal kapcsolatban, hogy a munkavállalónak élete megmentése érdekében egyedüli terápiás beavatkozásként azonnali műtéti beavatkozásra volt szüksége, és hogy e beavatkozást csak egy harmadik ország kórházában – nevezetesen Svájcban, a Zürichi Egyetemi Klinikán – lehetett elvégezni oly módon, hogy a lakóhely szerinti intézmény a munkavállalót e kórházba átszállíttathatja, anélkül hogy az illetékes intézmény megkövetelhetné az említett munkavállaló azon célból történő visszatérését, hogy az általa szükségesnek tartott orvosi vizsgálatoknak vesse alá, és a betegségének megfelelő kezelési lehetőségeket kínáljon fel számára?

2) Az egyenlő bánásmód elvét, amelyet az 1408/71 rendelet 3. cikkében rögzítettek, amelynek értelmében a munkavállalókat »[…] bármely tagállam jogszabályai szerint ugyanolyan kötelezettségek terhelik, és ugyanolyan előnyök illetik [helyes fordítása: kedvezmények illetik meg], mint az adott tagállam állampolgárait«, együtt olvasva ugyanezen rendelet 19. cikke (1) bekezdésének a) pontjával és 22. cikke (1) bekezdése [c) pontjának] i. alpontjával, amelynek értelmében a Közösségen belül mozgó munkavállaló természetbeni ellátásra jogosult, amelyet az illetékes intézmény nevében a lakóhely szerinti tagállam intézménye nyújt az általa alkalmazott jogszabályoknak megfelelően, mintha a munkavállaló ott lenne biztosított, úgy kell‑e értelmezni, hogy az illetékes intézmény köteles arra, hogy fedezze az olyan országban végzett orvosi ellátás költségeit, amely nem tagja az Európai Uniónak, amikor tanúsítvány áll rendelkezésre arról, hogy ha a munkavállaló a lakóhely szerinti intézménynél tag vagy biztosított lett volna, jogosult lett volna ezen orvosi ellátásokra, és amikor ezek az orvosi ellátások – azaz a sürgős, életveszélyes esetben magánintézmények által, legyenek azok akár harmadik országokban nyújtott orvosi ellátások – ráadásul az illetékes állam jogszabályai által előírt ellátások közé tartoznak?”

Az előzetes döntéshozatalra előterjesztett kérdésekről

Az elfogadhatóságról

28 Az alapeljárás alperesei először is rámutatnak az előzetes döntéshozatalra utaló határozatban található, a tényállás leírása és az első kérdés szövege közötti ellentmondásokra. Szerintük ezen ellentmondások megnehezítik a kérdés megértését és következésképpen a vonatkozó írásbeli észrevételek megfogalmazását, valamint azt, hogy a Bíróság hasznos választ adjon a kérdést előterjesztő bíróság számára.

29 Megjegyzendő, hogy az állandó ítélkezési gyakorlat szerint a közösségi jog nemzeti bíróság számára hasznos értelmezésének szüksége megköveteli, hogy a nemzeti bíróság meghatározza az általa feltett kérdés ténybeli és jogszabályi hátterét, vagy legalábbis kifejtse azokat a ténybeli körülményeket, amelyeken e kérdés alapul (lásd különösen a C‑72/03. sz., Carbonati Apuani ügyben 2004. szeptember 9‑én hozott ítélet [EBHT 2004., I‑0000. o.] 10. pontját).

30 Az előzetes döntéshozatalra utaló határozatokban szolgáltatott információknak nemcsak azt kell lehetővé tenniük, hogy a Bíróság hasznos válaszokat adhasson, hanem arra is lehetőséget kell adniuk, hogy a tagállamok kormányai, valamint más érdekelt felek – a Bíróság alapokmánya 23. cikkének megfelelően – előterjeszthessék észrevételeiket. A Bíróságra hárul e lehetőség védelmének biztosítása, tekintettel arra, hogy az említett rendelkezés értelmében az érdekelt feleket csak az előzetes döntéshozatalra utaló határozatokról értesítik (a C‑67/96. sz. Albany-ügyben 1999. szeptember 21‑én hozott ítélet [EBHT I‑5751. o.] 40. pontja).

31 Jelen esetben az előzetes döntéshozatalra utaló határozat lehetővé teszi annak megértését – mint azt az alapeljárás feleinek és a tagállamok kormányainak észrevételei tanúsítják –, hogy a kérdést előterjesztő bíróság első kérdése mire vonatkozik, és mi a jelentősége. E kérdésével az említett bíróság lényegében arra szeretne választ kapni, hogy az E 111-es formanyomtatvány vagy az E 112-es formanyomtatványnak – az 1408/71 rendelet 22. cikke (1) bekezdése a) pontja i. alpontjának vagy c) pontja i. alpontjának végrehajtása érdekében – annak az intézmény által történő kiállítása, amelynek az érdekelt tagja (a továbbiakban: az illetékes intézmény), azt jelenti‑e, hogy ezt az intézményt a műtéti beavatkozás sürgős, életmentő szükségességére vonatkozásában a biztosított betegségére tekintettel kötik egyrészt azon tagállam egészségügyi szolgálatainak megállapításai, amelyben a szociális biztosított tartózkodik (a továbbiakban: a tartózkodás helye szerinti tagállam), másrészt köti az e szolgálatok által meghatározott azon terápiás lehetőség, hogy a biztosítottat olyan állam kórházába szállítsák át, amely nem tagja az Európai Uniónak.

32 Másodsorban a spanyol kormány azt állítja, hogy –az előzetes döntéshozatalra utaló határozatban foglaltakkal ellentétben – A. Kellernek a Zürichi Egyetemi Klinikára történt felvétele nem a Kölni Egyetemi Klinika orvosai által hozott átszállíttatási döntésen alapul, hanem az érdekelt személyes kezdeményezésén, aki a német orvosok tanácsa ellenére hagyta el a kórházat, ahol ellátásban részesült. Ebből a spanyol kormány szerint az következik, hogy az előzetes döntéshozatal iránti kérelem teljesen hipotetikus eseten alapul, az alapeljárás tényleges körülményei pedig a közösségi jog értelmezésének semmilyen kérdését nem vetik fel.

33 E tekintetben emlékeztetni kell arra, hogy az EK 234. cikkben említett eljárás keretében, amely a nemzeti bíróságok és a Bíróság feladatainak világos szétválasztásán alapul, az ügy konkrét tényállásának megítélése a nemzeti bíróság hatáskörébe tartozik. Ugyancsak kizárólag az ügyben eljáró és határozathozatalra hivatott nemzeti bíróság hatáskörébe tartozik annak megítélése is, hogy – tekintettel az ügy különleges jellemzőire – ítélete meghozatalához szükségesnek tartja‑e az előzetes döntéshozatalt, és ha igen, a Bíróságnak feltett kérdései relevánsak-e. Következésképpen, amennyiben a feltett kérdések a közösségi jog értelmezésére vonatkoznak, a Bíróság – főszabály szerint – köteles határozatot hozni (lásd különösen a C‑326/00. sz. IKA-ügyben 2003. február 25‑én hozott ítélet [EBHT 2003., I‑1703. o.] 27. pontját).

34 Jelen esetben, amint az előzetes döntéshozatalra utaló határozatban ismertetett tényállásból következik, a nemzeti bíróság azon a véleményen volt, hogy A. Kellernek a Zürichi Egyetemi Klinikára történt felvétele a Kölni Egyetemi Klinika orvosainak döntésére vezethető vissza, amely döntést számos vizsgálatot és az érdekelt betegsége alapján szóba jöhető terápiás lehetőségek alapos elemzését követően hoztak meg. A nemzeti bíróság e tekintetben egy fül-orr-gégész jelentésére támaszkodik, amely igazolja, hogy a tényállás időpontjában a Zürici Egyetemi Klinika volt Európában az egyetlen, amely a siker valódi esélyével végezhette el az A. Kellernél diagnosztizált betegség következtében megkívánt speciális műtéti beavatkozást.

35 Ami A. Keller nyilatkozatát illeti, amelyet a spanyol kormány azon állításának alátámasztására nyújtott be, miszerint A. Keller megerősíti, hogy önként, saját kezdeményezésére és a német orvosok tanácsa ellenére hagyta el a gummersbachi kórházat, az nem A. Keller Svájcba történt elutazására vonatkozik, hanem A. Kellernek a kórházból való, az egyik családtagjának meglátogatása céljából történt rövid eltávozására; ez kiderül azon iratok tartalmából, amelyeket A. Keller örökösei a Bíróság írásban feltett kérdésére benyújtottak; a tárgyaláson az iratok tartalmát nem vitatták.

36 Ezért nem lehet elfogadni a spanyol kormánynak az előzetes döntéshozatal iránti kérelem teljesen hipotetikus jellegére alapozott érvelését.

37 Harmadsorban az alapeljárás alperesei és a spanyol kormány azzal érvelnek, hogy az 1408/71 és az 574/72 rendelet a jelen esetben nem alkalmazható, mivel az alapeljárásban szóban forgó orvosi ellátásokat Svájcban nyújtották. Az alapeljárás eldöntése ezért szerintük nem függ a közösségi jog értelmezésétől, hanem kizárólag a nemzeti jog vonatkozik rá.

38 Rá kell azonban mutatni arra, hogy pusztán az a körülmény, hogy az említett ellátásokat a Közösség területén kívül nyújtották, nem elégséges e rendeletek alkalmazásának kizárásához, mivel alkalmazhatóságuk meghatározó kritériuma az, hogy az érintett biztosított kapcsolódjék az egyik tagállam szociális biztonsági rendszeréhez (lásd ebben az értelemben a 300/84. sz. Roosmalen-ügyben 1986. október 23‑án hozott ítélet [EBHT 1986., 3097. o.] 30. pontját, a 82/86. és 103/86. sz., Laborero és Sabato ügyben 1987. július 9‑én hozott ítélet [EBHT 1987., 3401. o.] 25. pontját, valamint a C‑60/93. sz. Aldewereld-ügyben 1994. június 29‑én hozott ítélet [EBHT 1994., I‑2991. o.] 14. pontját).

39 Jelen esetben A. Keller az alapeljárás tényállásának időpontjában tagja volt a spanyol szociális biztonsági rendszernek, és rendelkezett az Insalud által az 1408/71 rendelet 22. cikke alapján kiállított formanyomtatványokkal. Következésképpen nem vonható kétségbe az 1408/71 és az 574/72 rendelet alapeljárásbeli alkalmazhatósága.

40 Az a kérdés, hogy az E 111-es vagy az E 112-es formanyomtatvány illetékes intézmény általi kiállítása azt jelenti‑e, hogy ez utóbbi köteles viselni a szociális biztosított számára harmadik országban nyújtott orvosi ellátások költségeit, a közösségi jog rendelkezéseinek értelmezésétől függ, amelyek a kérdést előterjesztő bíróság által feltett kérdések tárgyát képezik.

Az ügy érdeméről

Előzetes megfontolások

41 A feltett kérdések olyan nemzeti jogszabályok összefüggésében vetődnek fel, amelyek szerint a szociális biztosított jogosult az olyan igénybevett orvosi ellátások költségeinek megtérítésére, amelyeket a nemzeti egészségügyi rendszeren kívüli szolgáltatók nyújtottak számára anélkül, hogy a nemzeti rendszer illetékes szolgálataitól ezt előzetesen megkérdezte volna, amikor bizonyítást nyert, hogy sürgős, életmentő ellátásról volt szó.

42 E kérdések megválaszolása előtt meg kell állapítani, hogy annak ellenére, hogy az előzetes döntéshozatalra utaló határozat a német szociális biztonsági intézmény és az ezen intézmény által elismert orvosok megjelölésekor a „lakóhely” szerinti intézményre utal, tény az, hogy A. Keller az alapeljárás tényállásának időpontjában az illetékes tagállamban, azaz Spanyolországban rendelkezett lakóhellyel. Amint azt az alapeljárás alperesei kifejtik, A. Keller akkori németországi tartózkodása nem az 1408/71 rendelet 19. cikkében előírt esetnek, hanem az ugyanezen rendelet 22. cikkében említett esetnek felel meg. Ebből az következik, hogy nem szükséges válaszolni az előzetes döntéshozatal iránti kérelemre annyiban, amennyiben az az 1408/71 rendelet 19. cikke (1) bekezdése a) pontjának értelmezésére vonatkozik.

Az első kérdésről

43 Első kérdésével a kérdést előterjesztő bíróság lényegében arra vár választ, hogy az E 111-es formanyomtatványnak az illetékes intézmény általi kiállítása, amely az 1408/71 rendelet 22. cikke (1) bekezdése a) pontja i. alpontjának alkalmazásához szükséges, vagy az E 112-es formanyomtatvány kiállítása, amely ugyanezen rendelet 22. cikke (1) bekezdése c) pontja i. alpontjának végrehajtásához szükséges, azt jelenti‑e, hogy az említett intézményt köti a tartózkodás helye szerinti tagállam intézménye által elismert orvosok azon diagnózisa, amely szerint sürgős, életveszélyes, azonnali műtéti beavatkozást megkövetelő helyzet áll fenn, valamint ezen orvosok azon döntése, hogy a biztosítottat egy harmadik ország területén levő kórházba szállítsák át azzal az indokolással, hogy az akkori orvosi ismeretek szerint az az egyetlen olyan intézmény, amelyben a szükséges speciális műtéti beavatkozást a siker valódi esélyével végezhetik el.

44 Ahhoz hogy e kérdésre válaszolni lehessen, az 1408/71 rendelet 22. cikkének célkitűzésére kell hivatkozni – amint azt indítványának 15–17. pontjában a főtanácsnok is javasolta –, valamint az E 111-es és az E 112‑es formanyomtatványoknak az e cikk által létrehozott rendszerben betöltött funkciójára.

45 E tekintetben emlékeztetni kell arra, hogy az 1408/71 rendelet 22. cikke az EK‑Szerződés általános célkitűzéseinek keretében azon intézkedések közé tartozik, amelyeknek célja az, hogy azoknak a munkavállalóknak, akik valamely tagállam állampolgárai, lehetővé tegye, hogy az e rendelkezésben előírt feltételek szerint természetbeni ellátásokban részesüljenek, tekintet nélkül arra, hogy melyik nemzeti intézménynél vannak biztosítva, illetve hogy hol van a lakóhelyük (a C‑156/01. sz., Van der Duin és ANOZ Zorgverzekeringen ügyben 2003. július 3‑án hozott ítélet [EBHT 2003., I‑7045. o.] 50. pontja).

46 Az 1408/71 rendelet 22. cikke az egyik tagállam jogszabályai szerint biztosított azon személy számára, akinek egészségi állapota azonnali orvosi ellátás igénybevételét teszi szükségessé a valamely másik tagállamban történő tartózkodás során, illetve azon személy számára, aki az illetékes hatóság által kiállított olyan engedéllyel rendelkezik, amely alapján e személy másik tagállam területére utazhat az egészségi állapotának megfelelő ellátás igénybevétele céljából, az utóbbi tagállam jogszabályai szerint biztosítottakéval megegyező kedvező költségtérítési feltételek mellett történő hozzáférés garantálásával hozzájárul a biztosítottak szabad mozgásának és a tagállamok közötti, határokon átnyúló orvosi szolgáltatások nyújtásának előmozdításához (lásd a C‑368/98. sz., Vanbraekel és társai ügyben 2001. július 12‑én hozott ítélet [EBHT 2001., I‑5363. o.] 32. pontját és a C‑56/01. sz. Inizan-ügyben 2003. október 23‑án hozott ítélet [EBHT 2003., I‑12403. o.] 21. pontját).

47 Amint azt írásbeli észrevételeiben a holland kormány megjegyezte, az 1408/71 rendelet 22. cikke (1) bekezdése a) pontja i. alpontja és c) pontja i. alpontja célkitűzésének megvalósítása az illetékes intézmény és a tartózkodási hely szerinti tagállam intézménye felelősségének megosztásán alapul.

48 Ugyanis az 1408/71 rendelet 22. cikkének szövege értelmében egyrészt az illetékes intézmény feladata, hogy az e cikk (1) bekezdésének c) pontja szerinti esetben döntsön azon engedély megadásáról, amely lehetővé teszi, hogy a szociális biztosított orvosi célból másik tagállamba utazhasson, továbbá hogy nemzeti jogszabályainak megfelelően meghatározza a tartózkodás helye szerinti tagállamban nyújtott ellátások időtartamát, és viselje az említett ellátások költségeit. Másrészt a tartózkodás helye szerinti tagállam intézményének feladata ezen ellátások nyújtása – az általa alkalmazandó jogszabályok rendelkezései szerint –, és ezt úgy kell tennie, mintha az érintett szociális biztosított az általa biztosított személyek egyike lenne.

49 Ebben az összefüggésben az E 111-es és E 112-es formanyomtatványok célja az, hogy garantálják a tartózkodás helye szerinti tagállam intézményének és az ezen intézmény által elismert orvosoknak, hogy e formanyomtatványok birtokosa – a formanyomtatványban meghatározott időtartam alatt – ebben a tagállamban jogosult ellátások igénybevételére, és ezek költségeit az illetékes intézmény fogja viselni.

50 A felelősség megosztásának ezen szabályából – az orvosi oklevelek, bizonyítványok és képesítés megszerzéséről szóló egyéb tanúsítványok kölcsönös elismeréséről szóló közösségi intézkedésekkel (lásd e tekintetben a C‑120/95. sz. Decker-ügyben 1998. április 28‑án hozott ítélet [EBHT 1998., I‑1831. o.] 42. pontját és a C‑158/96. sz. Kohll-ügyben 1998. április 28‑án hozott ítélet [EBHT 1998., I‑1931. o.] 47. és 48. pontját) összefüggésben – az következik, hogy amint az illetékes intézmény az E 111-es vagy az E 112-es formanyomtatvány kiállításával hozzájárulását adta, hogy egyik szociális biztosítottja, akire az 1408/71 rendelet 22. cikkének (1) bekezdésében előírt eset vonatkozik, az illetékes tagállamon kívül részesüljön orvosi ellátásban, a tartózkodási hely szerinti tagállam által elismert orvosokra hagyatkozik, akik feladatuk keretén belül járnak el, és akiknek az érdekeltet ez utóbbi államban el kell látniuk, valamint köteles elfogadni és elismerni az ezen orvosok által tett megállapításokat és választott terápiát, úgy tekintve, mintha a biztosítottat az illetékes tagállamban elismert orvosok látták volna el, kivéve ha esetleg visszaélésszerű magatartás történt (a lakóhely vagy a tartózkodási hely szerinti tagállam intézménye által az 574/72 rendelet 18. cikkének megfelelően elvégzett, a szociális biztosított keresőképtelenségének orvosi megállapításával összefüggésben lásd a C‑206/94. sz. Paletta-ügyben 1996. május 2‑án hozott ítélet [EBHT 1996., I‑2357. o.] 24–28. pontját).

51 Az 1408/71 rendelet 22. cikke (1) bekezdésének a) pontjában említett esetben nyilvánvalóan a tartózkodás helye szerinti tagállamban letelepedett orvosok képesek a leginkább arra, hogy megítéljék az érdekelt egészségi állapotát és az annak alapján szükséges azonnali beavatkozást. Az 1408/71 rendelet 22. cikke (1) bekezdésének c) pontjában előírt esetben az illetékes intézmény által kiállított engedély azt jelenti, hogy az említett intézmény annak érvényességi ideje alatt bizalmat ad egyrészt azon tagállam intézményének, amely tagállam vonatkozásában megengedte a biztosítottnak, hogy orvosi célból ott tartózkodjon, másrészt az ottani intézmény által elismert orvosoknak.

52 Fontos rámutatni e tekintetben arra, hogy – amint arról a Bíróság a szolgáltatásnyújtás szabadsága terén határozott – a más tagállamokban letelepedett orvosokat olyannak kell tekinteni, mint akik a belföldön letelepedett orvosokkal egyenértékű szakmai biztosítékokat nyújtanak (lásd Kohll-ügyben hozott ítélet [hivatkozás fent] 48. pontját).

53 A fentiek figyelembevételével meg kell állapítani, hogy azt az illetékes intézményt, amely az E 111-es vagy az E 112-es formanyomtatvány kiállításával hozzájárult ahhoz, hogy valamely szociális biztosítottja az illetékes tagállamon kívül vegyen igénybe orvosi ellátást, kötik a tartózkodási hely szerinti tagállam intézménye által elismert orvosok által tett, a sürgős, életmentő ellátás szükségességére vonatkozó megállapítások (az 1408/71 rendelet 19. cikke és az 574/72 rendelet 18. cikke összefüggésében lásd a 22/86. sz. Rindone-ügyben 1987. március 12‑én hozott ítélet [EBHT 1987., 1339. o.], 9–14. pontját, valamint a C‑45/90. sz. Paletta-ügyben 1992. június 3‑án hozott ítélet [EBHT 1992., I‑3423. o.] 28. pontját).

54 Ugyanígy kötik az illetékes intézményt az említett orvosok által a megállapításaik és az akkori orvosi ismeretek alapján választott terápia, ideértve azt az esetet is, amikor ez a választás abban áll, hogy az érdekeltet valamely másik államba szállítják át annak érdekében, hogy ott igénybe vehesse a betegsége miatt megkövetelt sürgős kezelést, amelyet a tartózkodás helye szerinti tagállamban letelepedett orvosok nem tudnak számára nyújtani.

55 Amint azt indítványának 23. pontjában a főtanácsnok kifejtette, az ilyen megállapításoknak és döntéseknek az illetékes intézmény vonatkozásában fennálló kötelező ereje szempontjából nincs jelentősége annak, hogy az az állam, ahová az érdekeltet ezen orvosok döntése alapján át kell szállítani, nem tagja az Európai Uniónak, mivel az így választott terápia – az ezen ítélet 47–52. pontjában kifejtett megfontolások fényében – a tartózkodás helye szerinti tagállam intézménye által elismert orvosok és ezen intézmény hatáskörébe tartozik.

56 Ilyen körülmények között, és amint azt az alapeljárás alperesei írásbeli észrevételeikben maguk is elismerték, nem lehet az E 111-es vagy az E 112-es formanyomtatvánnyal rendelkező érdekelttől megkövetelni, hogy visszatérjen az illetékes tagállamba abból a célból, hogy ott orvosi vizsgálatnak vesse alá magát, amikor a tartózkodás helye szerinti tagállam intézménye által elismert orvosok azon a véleményen vannak, hogy egészségi állapota sürgős, életmentő ellátást kíván (lásd ebben az értelemben a Rindone-ügyben hozott ítélet [hivatkozás fent] 21. pontját).

57 Egyébiránt nem helytálló az – az alapeljárás alperesei által képviselt – álláspont, hogy a tartózkodás helye szerinti tagállam intézménye által elismert orvosok megállapításait és terápiás döntéseit az illetékes intézménynek jóváhagyás végett elő kell terjeszteni. Ez a feltételezés ugyanis arra vezetne, hogy nem ismernénk el a felelősség megosztásának szabályát, amelyen az 1408/71 rendelet 22. cikke (1) bekezdése a) pontjának i. alpontja és c) pontjának i. alpontja alapul, valamint az orvosok szakmai alkalmassága kölcsönös elismerésének elvét, és ez ellentétes lenne a sürgős, életmentő ellátást igénylő beteg érdekével.

58 E tekintetben fontos kiemelni – amint azt A. Keller tette az alapeljárás során, valamint a holland kormány az írásos észrevételeiben –, hogy a szociális biztosítottat, ha az illetékes tagállamtól eltérő tagállamban tartózkodik, az olyan pénzbeli ellátások engedélyezéséhez, mint az 1408/71 rendelet 22. cikke (1) bekezdése a) pontjának ii. alpontja alapján fizetett járadék, az illetékes intézmény az 574/72 rendelet 18. cikke (5) bekezdésének megfelelően kötelezheti olyan felülvizsgálatra, amelyet az ezen intézmény által kiválasztott orvos végez el; az említett intézmény azonban az 1408/71 rendelet 22. cikke (1) bekezdése a) pontjának i. alpontjában és c) pontjának i. alpontjában említett természetbeni ellátások esetében nem jogosult ilyen felülvizsgálatra.

59 A spanyol kormány előadja, hogy mivel az 1408/71 rendelet 22. cikke (1) bekezdése c) pontjában említett engedély célja az, hogy lehetővé tegye az érdekeltnek, hogy valamely másik tagállamba utazzon annak érdekében, hogy „ott az állapotának megfelelő ellátást vegyen igénybe”, az E 112-es nyomtatvánnyal rendelkező szociális biztosított – ugyanezen bekezdés c) pontjának i. alpontja alapján fennálló – joga kizárólag a formanyomtatványban megjelölt azon tagállamban nyújtott ellátásokra vonatkozik, ahová az illetékes intézmény engedélyezte az e célból történő utazást, kizárva minden olyan ellátást, amelyet más államban nyújtanak számára.

60 Ha azonban a biztosítottnak az abban a tagállamban történő kezelése során, ahová az illetékes intézmény engedélyével orvosi célból utazott, kiderül, hogy a diagnosztizált betegség olyan sürgős, életmentő ellátást követel meg, amelyről az említett állam intézménye által elismert orvosoknak – az akkori orvosi ismeretekre tekintettel – az a véleménye, hogy azt csak valamely más, e tagállamon kívüli állam területén található kórházban tudják nyújtani, az 1408/71 rendelet 22. cikke (1) bekezdése c) pontjának i. alpontját úgy kell értelmezni, hogy a biztosítottnak a tartózkodás helye szerinti tagállam intézménye által természetben nyújtott ellátásokra fennálló joga az e kórházban nyújtott ellátásra is kiterjed, feltéve hogy ez az intézmény az általa alkalmazott jogszabályok szerint a nála biztosított személyeknek köteles biztosítani az ilyen ellátásnak megfelelő természetbeni ellátást.

61 Az alapeljárás alperesei azzal érvelnek, hogy a kórházi kínálat tervezésének és megszervezésének célkitűzését veszélyeztetné, ha a szociális biztosítottaknak megengednék, hogy bármely állam – ideértve a harmadik országokat is – egészségügyi szolgáltatásaihoz szabadon hozzáférjenek.

62 Jóllehet a Bíróság valóban úgy határozott, hogy az ilyen cél igazolhatja, hogy az illetékes államon kívüli kórházi ellátás költségeinek az illetékes intézmény általi fedezését ezen intézmény előzetes engedélyétől tegyék függővé (lásd a C‑157/99. sz., Smits és Peerbooms ügyben 2001. július 12‑én hozott ítélet [EBHT 2001., I‑5473. o.] 76–80. pontját és a C‑385/99. sz., Müller-Fauré és van Riet ügyben 2003. május 13‑án hozott ítélet [EBHT 2003., I‑4509. o.] 76–82. pontját), az e célhoz kapcsolódó megfontolások viszont nem helytállóak, ha az illetékes intézmény az E 111-es vagy az E 112-es formanyomtatvány kiállításával pontosan ahhoz járult hozzá, hogy biztosítottjainak egyike az illetékes tagállamon kívül vegyen igénybe kórházi ellátást.

63 A fentiekre tekintettel az első kérdésre a következő választ kell adni:

– Az 1408/71 rendelet 22. cikke (1) bekezdése a) pontjának i. alpontját és c) pontjának i. alpontját, valamint az 574/72 rendelet 22. cikkének (1) és (3) bekezdését úgy kell értelmezni, hogy azt az illetékes intézményt, amely az E 111-es vagy az E 112-es formanyomtatvány kiállításával hozzájárult ahhoz, hogy szociális biztosítottjainak egyike az illetékes tagállamon kívüli tagállamban vegyen igénybe orvosi ellátást, kötik a tartózkodás helye szerinti tagállam intézménye által elismert orvosok által a formanyomtatvány érvényességi ideje alatt tett, a sürgős, életmentő ellátás szükségességére vonatkozó megállapítások, valamint az ugyanezen időtartam alatt az említett megállapítások és az akkori orvosi ismeretek alapján hozott azon döntés, hogy az érdekeltet valamely másik állam kórházába szállítsák át, még akkor is, ha ez a másik állam harmadik ország. Az 1408/71 rendelet 22. cikke (1) bekezdése a) pontjának i. alpontja és c) pontjának i. alpontja szerint az ilyen esetben azonban a biztosítottnak az illetékes intézmény nevében nyújtott természetbeni ellátásokra fennálló joga attól a feltételtől függ, hogy a tartózkodás helye szerinti intézmény – az általa alkalmazott jogszabályok szerint – a nála biztosított személyeknek köteles‑e biztosítani az ilyen ellátásnak megfelelő természetbeni ellátást.

– Ilyen körülmények között az illetékes intézmény nem jogosult sem arra, hogy az érdekelttől megkövetelje az illetékes tagállamba történő visszatérést abból a célból, hogy ott orvosi vizsgálatnak vesse alá magát, sem arra, hogy az érdekeltet a tartózkodás helye szerinti tagállamban vizsgáltassa meg, sem pedig arra, hogy a fent említett megállapításokat és döntéseket a saját jóváhagyásától tegye függővé.

A második kérdésről

64 Második kérdésével a kérdést előterjesztő bíróság lényegében azt kéri a Bíróságtól, hogy állapítsa meg azon költségek fedezésének feltételeit és részletes szabályait, amelyek a valamely harmadik országban – az előző pontban említett körülmények között – igénybe vett orvosi ellátással kapcsolatosak.

65 E tekintetben emlékeztetni kell arra, hogy az 1408/71 rendelet 22. cikke (1) bekezdésének i. alpontja szerint az a biztosított, akire az ugyanezen bekezdés a) és c) pontjában leírt eset vonatkozik, az illetékes intézmény által meghatározott időtartam alatt annak nevében főszabály szerint jogosult a tartózkodás helye szerinti tagállam intézménye által nyújtott természetbeni ellátások igénybevételére – az utóbbi intézmény által alkalmazott jogszabályok szerint –, úgy mintha ott lenne biztosított (lásd a Vanbraekel és társai ügyben hozott ítélet 32. pontját és az Inizan-ügyben hozott ítélet 20. pontját [hivatkozások fent]).

66 A szociális biztosítottnak ily módon biztosított jog következésképpen azt jelenti, hogy a nyújtott ellátások költségeit először a tartózkodás helye szerinti tagállam intézménye fedezi az általa alkalmazott jogszabályok szerint azzal a feltétellel, hogy ezeket az illetékes intézmény később – az 1408/71 rendelet 36. cikkében előírt feltételek szerint – megtéríti a tartózkodás helye szerinti tagállam intézményének (lásd a Vanbraekel és társai ügyben hozott ítélet 33. pontját és az Inizan-ügyben hozott ítélet 20., 22. és 23. pontját [hivatkozások fent]).

67 Abban az esetben, ha a tartózkodás helye szerinti tagállam intézménye által elismert orvosok – a meglévő orvosi ismereteik alapján – sürgős, életmentő okból úgy döntöttek, hogy a biztosítottat egy harmadik ország területén található kórházba szállíttatják át, az 1408/71 rendelet 22. cikke (1) bekezdése a) pontjának i. alpontját és c) pontjának i. alpontját úgy kell értelmezni, hogy ennek alapján – amennyiben a tartózkodás helye szerinti tagállam intézményének semmilyen oka nincs arra, hogy kételkedjék ezen orvosi döntés megalapozottságában – az intézménynek az utóbbi államban nyújtott ellátásokat az általa alkalmazott jogszabályok szerint kell megtérítenie, éspedig ugyanolyan feltételekkel, mint az e jogszabályok hatálya alá tartozó szociális biztosítottak esetében. Amennyiben olyan ellátásokról van szó, amelyek szerepelnek az illetékes tagállam jogszabályai által előírt ellátások között, az illetékes intézmény feladata, hogy az 1408/71 rendelet 36. cikkében előírt feltételek szerint az így nyújtott ellátások költségeit megtérítse a tartózkodás helye szerinti tagállam intézményének.

68 Ami az alapeljárás alpereseinek azon érveit illeti, amelyek a szociális biztonsági kiadások ellenőrzés alatt tartásának szükségességén alapulnak, rá kell mutatni arra, hogy az a körülmény, hogy az orvosi ellátást a tartózkodás helye szerinti tagállamon kívül nyújtják, az illetékes intézményt nem hozza más helyzetbe, mintha ugyanazt az ellátást e tagállam területén nyújtották volna, mivel az alkalmazandó jogszabályok és a térítés azokból adódó esetleges korlátai mindkét esetben a tartózkodás helye szerinti tagállam jogszabályai, illetve korlátai (lásd értelemszerűen a Decker-ügyben hozott ítélet 38–40. pontját és a Kohll-ügyben hozott ítélet 40–42. pontját [hivatkozások fent]).

69 Ezenkívül azt is hozzá kell tenni, hogy a szóban forgó közösségi rendelkezések hatékony érvényesülése, csakúgy mint e rendelkezések szelleme szükségszerűen azon értelmezés irányába mutatnak, hogy mivel megállapítást nyert, hogy az érintett személy jogosult lett volna arra, hogy a harmadik országban igénybe vett orvosi ellátás költségeit a tartózkodás helye szerinti tagállam intézménye fedezze (lásd e tekintetben a jelen ítélet 25. és 26. pontját), és hogy ez az ellátás szerepel az illetékes tagállam jogszabályai által előírt ellátások között, az illetékes intézmény köteles közvetlenül az említett személynek vagy jogutódainak megtéríteni ezen ellátás költségeit oly módon, hogy annak mértéke megegyezzék azzal, amelyben ez a személy akkor részesült volna, ha az 1408/71 rendelet 22. cikke (1) bekezdése a) pontja i. alpontjának és c) pontja i. alpontjának rendelkezéseit alkalmazták volna (lásd ebben az értelemben a Vanbraekel és társai ügyben hozott ítélet 34. pontját, és az IKA-ügyben hozott ítélet 61. pontját [hivatkozások fent]).

70 A fentiekre tekintettel a második kérdésre a következő választ kell adni:

– Amennyiben a tartózkodás helye szerinti tagállam intézménye által elismert orvosok – a meglévő orvosi ismereteik alapján – sürgős, életmentő okból úgy döntöttek, hogy a biztosítottat egy harmadik ország területén található kórházba szállíttatják át, az 1408/71 rendelet 22. cikke (1) bekezdése a) pontjának i. alpontját és c) pontjának i. alpontját úgy kell értelmezni, hogy az ez utóbbi államban nyújtott ellátás költségeit ennek az intézménynek az általa alkalmazott jogszabályok szerint kell fedeznie, éspedig ugyanolyan feltételekkel, mint amelyeket az e jogszabályok hatálya alá tartozó szociális biztosítottak esetében alkalmaznak. Amennyiben olyan ellátásokról van szó, amelyek szerepelnek az illetékes tagállam jogszabályai által előírt ellátások között, az illetékes intézmény feladata, hogy az 1408/71 rendelet 36. cikkében előírt feltételek szerint az így nyújtott ellátások költségeit megtérítse a tartózkodás helye szerinti tagállam intézményének.

– Mivel a harmadik ország kórházában igénybe vett orvosi ellátás költségeit a tartózkodás helye szerinti tagállam intézménye nem térítette meg, de megállapítást nyert, hogy az érintett személy jogosult lett volna rá, és hogy az említett ellátások szerepelnek az illetékes tagállam jogszabályai által előírt ellátások között, az illetékes intézmény köteles e személynek vagy jogutódainak megtéríteni ezen ellátások költségeit, oly módon, hogy annak mértéke megegyezzék azzal, amelyben ez a személy akkor részesült volna, ha az 1408/71 rendelet 22. cikke (1) bekezdése a) pontja i. alpontjának és c) pontja i. alpontjának rendelkezéseit alkalmazták volna.

71 Ilyen körülmények között nem szükséges válaszolni az előzetes döntéshozatal iránti kérelemre annyiban, amennyiben az az 1408/71 rendelet 3. cikkének értelmezésére vonatkozik.

A költségekről

72 Mivel ez az eljárás az alapeljárásban részt vevő felek számára a nemzeti bíróság előtt folyamatban lévő ügy egy szakaszát képezi, ez utóbbi bíróság dönt a költségek viseléséről. A Bíróság elé terjesztett észrevételekkel kapcsolatban felmerült költségek, az említett felek költségeinek kivételével, nem téríthetők meg.

A fenti indokok alapján a Bíróság (nagytanács) a következőképpen határozott:

1) A szociális biztonsági rendszereknek a Közösségen belül mozgó munkavállalókra és önálló vállalkozókra, valamint családtagjaikra történő alkalmazásáról szóló, 1971. június 14‑i 1408/71/EGK tanácsi rendelet 22. cikke (1) bekezdése a) pontjának i. alpontját és c) pontjának i. alpontját, valamint az 1983. június 2‑i 2001/83/EGK tanácsi rendelettel módosított és naprakésszé tett, az 1408/71/EGK rendelet végrehajtására vonatkozó szabályok megállapításáról szóló, 1972. március 21‑i 574/72/EGK tanácsi rendelet 22. cikkének (1) és (3) bekezdését úgy kell értelmezni, hogy azt az illetékes intézményt, amely az E 111-es vagy az E 112-es formanyomtatvány kiállításával hozzájárult ahhoz, hogy szociális biztosítottjainak egyike az illetékes tagállamon kívüli tagállamban vegyen igénybe orvosi ellátást, kötik a tartózkodás helye szerinti tagállam intézménye által elismert orvosok által a formanyomtatvány érvényességi ideje alatt tett, a sürgős, életmentő kezelés szükségességére vonatkozó megállapítások, valamint az ugyanezen időtartam alatt az említett megállapítások és az akkori orvosi ismeretek alapján hozott azon döntés, hogy az érdekeltet valamely másik állam kórházába szállítsák át, még akkor is, ha ez a másik állam harmadik ország. Az 1408/71 rendelet 22. cikke (1) bekezdése a) pontjának i. alpontja és c) pontjának i. alpontja szerint az ilyen esetben azonban a biztosítottnak az illetékes intézmény nevében nyújtott természetbeni ellátásokra fennálló joga attól a feltételtől függ, hogy a tartózkodás helye szerinti intézmény – az általa alkalmazott jogszabályok szerint – a nála biztosított személyeknek köteles-e biztosítani az ilyen ellátásnak megfelelő természetbeni ellátást.

Ilyen körülmények között az illetékes intézmény nem jogosult sem arra, hogy az érdekelttől megkövetelje az illetékes tagállamba történő visszatérést abból a célból, hogy ott orvosi vizsgálatnak vesse alá magát, sem arra, hogy az érdekeltet a tartózkodás helye szerinti tagállamban vizsgáltassa meg, sem pedig arra, hogy a fent említett megállapításokat és döntéseket a saját jóváhagyásától tegye függővé.

2) Amennyiben a tartózkodás helye szerinti tagállam intézménye által elismert orvosok – a meglévő orvosi ismereteik alapján – sürgős, életmentő okból úgy döntöttek, hogy a biztosítottat egy harmadik ország területén található kórházba szállíttatják át, az 1408/71 rendelet 22. cikke (1) bekezdése a) pontjának i. alpontját és c) pontjának i. alpontját úgy kell értelmezni, hogy ennek az intézménynek az utóbbi államban nyújtott ellátás költségeit az általa alkalmazott jogszabályok szerint kell fedeznie, éspedig ugyanolyan feltételekkel, mint amelyeket az e jogszabályok hatálya alá tartozó szociális biztosítottak esetében alkalmaznak. Amennyiben olyan ellátásokról van szó, amelyek szerepelnek az illetékes tagállam jogszabályai által előírt ellátások között, az illetékes intézmény feladata, hogy az 1408/71 rendelet 36. cikkében előírt feltételek szerint az így nyújtott ellátások költségeit megtérítse a tartózkodás helye szerinti tagállam intézményének.

Mivel a harmadik ország kórházában igénybe vett orvosi ellátás költségeit a tartózkodás helye szerinti tagállam intézménye nem térítette meg, de megállapítást nyert, hogy az érintett személy jogosult lett volna rá, és hogy az említett ellátások szerepelnek az illetékes tagállam jogszabályai által előírt ellátások között, az illetékes intézmény köteles e személynek vagy jogutódainak megtéríteni ezen ellátások költségeit, oly módon, hogy annak mértéke megegyezzen azzal, amelyben ez a személy akkor részesült volna, ha az 1408/71 rendelet 22. cikke (1) bekezdése a) pontja i. alpontjának és c) pontja i. alpontjának rendelkezéseit alkalmazták volna.

Aláírások