A BIZOTTSÁG JELENTÉSE A TANÁCSNAK ÉS AZ EURÓPAI PARLAMENTNEK a határon átnyúló egészségügyi ellátásra vonatkozó betegjogok érvényesítéséről szóló, 2011. március 9-i 2011/24/EU európai parlamenti és tanácsi irányelv 20. cikkének (3) bekezdésében előírt kötelezettségeknek megfelelően /* COM/2014/044 final */





TARTALOMJEGYZÉK A BIZOTTSÁG JELENTÉSE A TANÁCSNAK ÉS AZ EURÓPAI PARLAMENTNEK a határon átnyúló egészségügyi ellátásra vonatkozó betegjogok érvényesítéséről szóló, 2011. március 9-i 2011/24/EU európai parlamenti és tanácsi irányelv 20. cikkének (3) bekezdésében előírt kötelezettségeknek megfelelően 3 1........... Bevezetés...................................................................................................................... 3 2........... Háttér............................................................................................................................ 4 2.1........ A határon átnyúló egészségügyi ellátásra vonatkozó betegjogok érvényesítéséről szóló, 2011. március 9-i 2011/24/EU európai parlamenti és tanácsi irányelv...................................................... 4 2.2........ A szociális biztonsági rendszerek koordinálásáról szóló 883/2004/EK és 987/2009/EK európai parlamenti és tanácsi rendelet............................................................................................................. 5 2.3........ Az irányelv és a rendeletek közötti kapcsolat............................................................... 6 3........... Fő megállapítások......................................................................................................... 7 3.1........ Az előzetes engedélyezési rendszerek alkalmazása...................................................... 7 3.2........ A rendeletek szerinti „átalányösszegű” fizetési módozatok pénzügyi következményei 8 4........... A jövőbeli jelentésekben felhasználható adatok......................................................... 10 4.1........ Referenciaérték........................................................................................................... 10 4.2........ Az irányelv átültetését követően mért érték............................................................... 11 4.3........ A hatások mérése........................................................................................................ 11 5........... Következtetések......................................................................................................... 12 A BIZOTTSÁG JELENTÉSE A TANÁCSNAK ÉS AZ EURÓPAI PARLAMENTNEK a határon átnyúló egészségügyi ellátásra vonatkozó betegjogok érvényesítéséről szóló, 2011. március 9-i 2011/24/EU európai parlamenti és tanácsi irányelv 20. cikkének (3) bekezdésében előírt kötelezettségeknek megfelelően (EGT-vonatkozású szöveg) 1. Bevezetés Ez a jelentés a határon átnyúló egészségügyi ellátásra vonatkozó betegjogok érvényesítéséről szóló, 2011. március 9-i 2011/24/EU európai parlamenti és tanácsi irányelvnek[1] az azon biztosított betegekre gyakorolt hatásait értékeli, akik a lakóhelyük szerinti országon kívül, egy másik uniós tagállamban igénybe vett egészségügyi ellátás után visszatérítést kívánnak igényelni. Pontosabban a jelentés a 2011/24/EU irányelv értelmében bevezetett előzetes engedélyezési rendszereknek, valamint a határon átnyúló egészségügyi ellátás költségeinek a betegek részére történő visszatérítéséért felelős tagállam fogalommeghatározásának lehetséges hatásait vizsgálja. Az utóbbi szempont elsősorban a lakóhelyüket és ennélfogva az egészségügyi ellátásra való jogosultságukat az új lakóhelyük szerinti tagállamba áthelyező nyugdíjasok egyedi esetét érinti, amely utóbbi tagállam eltér a nyugdíjas szociális biztonsági ellátásokra való jogosultságát elismerő tagállamtól. A nyugdíjasok e csoportja esetében továbbra is ez utóbbi tagállam köteles fedezni az egészségügyi ellátás költségeit. A Bizottság ezzel a jelentéssel a 2011/24/EU irányelv 20. cikkének (3) bekezdésében foglalt követelménynek tesz eleget. Azon betegek esetében, akik a lakóhelyük szerinti országon kívül kívánnak egészségügyi ellátást igénybe venni, 2013. október 25-től két új jogi eszközt kell alkalmazni: a 2011/24/EU irányelvet (a továbbiakban: irányelv), valamint a szociális biztonsági rendszerek koordinálásáról szóló 883/2004/EK európai parlamenti és tanácsi rendeletet és a 987/2009/EK európai parlamenti és tanácsi rendeletet (a továbbiakban: rendeletek). Mivel a tagállamoknak 2013. október 25-ig kellett átültetniük az irányelvet nemzeti jogukba, az irányelv önálló vagy a rendelettel együtt kifejtett hatásairól adatok jelenleg még nyilvánvalóan nem állnak rendelkezésre. Ennélfogva ez az első jelentés a két eszköznek a valamely másik tagállamban egészségügyi ellátást igénybe venni kívánó betegek helyzetére történő közös alkalmazásából eredő lehetséges hatásokat vizsgálja. Célja, hogy hivatkozási pontként szolgáljon az irányelv 20. cikkének (3) bekezdése szerint készülő későbbi jelentésekhez. A jelentés ismerteti a két jogi eszközt, majd felméri azok lehetséges együttes hatását a következő két területen: a két eszköz értelmében alkalmazott előzetes engedélyezési rendszerek közötti lehetséges helyettesítő hatások, valamint a rendeletek értelmében az egészségügyi ellátási költségekért járó, tagállamok között kifizetett pénzügyi kompenzáció megfelelősége. Ez utóbbi területen a jelentés különösen azokkal az esetekkel foglalkozik, amikor a tagállamok a nyugdíjasok természetbeni egészségügyi ellátásának költségeit fedezésére rögzített összeget kapnak. Ezt követően a jelentés kifejti, hogy a rendelkezésre álló információk fent említett hiánya miatt jelenleg a két kérdés egyike esetében sem vonhatók le egyértelmű következtetések, mindazonáltal a két jogi eszköz jövőbeli alkalmazására vonatkozóan néhány fontos megállapítás így is megfogalmazható. Ez a jelentés a szociális biztonsági rendszerek koordinációjával foglalkozó igazgatási bizottságon (a továbbiakban: igazgatási bizottság) és az irányelv végrehajtásáért felelős bizottságon belül küldötteik által képviselt tagállamokkal együttműködésben és azok segítségével készült. 2. Háttér 2.1. A határon átnyúló egészségügyi ellátásra vonatkozó betegjogok érvényesítéséről szóló, 2011. március 9-i 2011/24/EU európai parlamenti és tanácsi irányelv Az irányelv általános célja, hogy megkönnyítse a valamely másik tagállamban nyújtott, biztonságos és magas színvonalú határon átnyúló egészségügyi ellátáshoz való hozzáférést és a kapcsolódó költségeknek a Bíróság által meghatározott elvekkel összhangban történő visszatérítését, valamint hogy előmozdítsa az egészségügyi ellátás terén való tagállami együttműködést. Az irányelv kötelezi a biztosítás helye szerinti tagállamot[2] a határon átnyúló egészségügyi ellátást igénybe vevő biztosított személyek költségeinek visszatérítésére, ha a szóban forgó egészségügyi ellátás olyan ellátás, amelyre a biztosított személy ebben a tagállamban jogosult. A biztosítás helye szerinti tagállam – a 8. cikk szerinti egyes tervezett egészségügyi ellátási formák tekintetében (például olyan ellátás, amely egyéjszakás kórházi tartózkodást tesz szükségessé, illetve kiemelten speciális és költséges orvosi infrastruktúra vagy orvosi felszerelés alkalmazását kívánja meg) – előzetes engedélyezési rendszert vezethet be a határon átnyúló egészségügyi ellátás költségeinek visszatérítése vonatkozásában, ha ez a rendszer indokolt és arányos. Ezen előzetes engedély megadása nem tagadható meg abban az esetben, ha a beteg jogosult a szóban forgó ellátásra, és ha ez az egészségügyi ellátás a tagállamban orvosi szempontból elfogadható időn belül nem biztosítható (lásd még: indokolatlan késedelem). Azt, hogy a kezelésre való várakozási idő orvosi szempontból elfogadható-e, a betegnek az engedély iránti kérelem benyújtása vagy megújítása időpontjában fennálló egészségi állapotára, a kórelőzményekre és a betegség valószínű lefolyására, a beteg fájdalmai intenzitására, illetve a beteg fogyatékosságára vonatkozó objektív orvosi értékelés alapján kell meghatározni[3]. Az előzetes engedélyezés alkalmazásához általánosságban teljesülnie kell annak a követelménynek, hogy az előzetes engedélyezési rendszer nem lépheti túl az elérendő cél tekintetében szükséges és arányos mértéket. Előfordulhat, hogy a betegnek először ki kell fizetnie az ellátást, majd ezt követően igényelhet visszatérítést. A határon átnyúló egészségügyi ellátásért járó visszatérítés mértéke legfeljebb akkora összegű lehet, amelyet a biztosítás helye szerinti tagállam akkor vállalt volna át, ha ezt az egészségügyi ellátást a saját területén vették volna igénybe (az igénybe vett egészségügyi ellátás tényleges költségeinek meghaladása nélkül). Az irányelv alkalmazása nem függ attól, hogy az egészségügyi szolgáltató valamely közegészségügyi rendszerhez tartozik-e, mivel az irányelv valamennyi szolgáltatóra kiterjed. 2.2. A szociális biztonsági rendszerek koordinálásáról szóló 883/2004/EK és 987/2009/EK európai parlamenti és tanácsi rendelet Az egészségügyi ellátást illetően a rendeletek az állami biztosítással rendelkező azon személyekre és családtagjaikra vonatkoznak, akik a hatáskörrel rendelkező tagállamtól eltérő tagállamban élnek vagy tartózkodnak[4]. Az ideiglenes ott-tartózkodás során orvosi okokból szükségessé váló egészségügyi ellátást („nem tervezett egészségügyi ellátás”) előzetes engedély nélkül nyújtják, és annak költségeit a hatáskörrel rendelkező tagállam fedezi (pl. európai egészségbiztosítási kártya használatával). A rendeletek ezenfelül lehetővé teszik a biztosított személyek számára, hogy az illetékes intézménytől engedélyt kérjenek, amennyiben egészségügyi ellátás igénybevétele céljából utaznak egy másik tagállamba. Ezt az engedélyt akkor kell megadni „ha a szóban forgó kezelés szerepel az érintett személy lakóhelye szerinti tagállam jogszabályai által előírt ellátások között, és ha az ilyen kezelést az orvosilag indokolt határidőn belül nem tudják biztosítani”[5], azaz az irányelvben foglaltakkal megegyező körülmények esetén. Az előzetes engedély megadásához az illetékes intézmény a beteg részére kiállítja az ún. S2 formanyomtatványt (a korábbi E112-es nyomtatvány). E „tervezett” egészségügyi ellátás esetében a kezelés helye szerinti tagállam szabályai alapján biztosított kezelések költségét a hatáskörrel rendelkező tagállam vállalja át, a költségek kompenzációjára pedig a szociális biztonsági igazgatási rendszerek szintjén kerül sor, ahol a beteget a kezelés helye szerinti tagállamban meghatározott hozzájáruláson kívül más előzetes fizetési kötelezettség nem terheli. A rendeletek nem minden szolgáltatót fednek le: a közegészségügyi rendszeren kívül eső egyes szolgáltatók nem képezik e rendszer részét. A rendeletek továbbá olyan helyzetekről is rendelkeznek, amelyekben egyes biztosított személyek lakóhelyüket egy adott tagállamba helyezik át, de továbbra is egy másik tagállam szociális biztonsági rendszerének hatálya alá tartoznak. Ezekben az esetekben az érintett személy részére az S1 formanyomtatványt állítják ki, amellyel a lakóhelye szerinti tagállamban egészségbiztosítási jogosultságot igényelhet. A lakóhely szerinti tagállam az egészségügyi ellátás költségét visszaigényli a hatáskörrel rendelkező tagállamtól. A lakóhely szerinti tagállam két kompenzációs módszer közül választhat: · tényleges költségek alapján történő visszatérítés, amelyhez be kell nyújtani a tényleges kiadások igazolását; vagy · (személyek bizonyos csoportjai esetén) rögzített összegek (átalányösszegek) alapján történő visszatérítés azon tagállamok esetében, ahol „a tényleges költségek alapján történő megtérítés nem alkalmazható”[6],[7] Utóbbi kompenzációs módozat csak nyugdíjasokra és családtagjaikra, vagy egy biztosított személy olyan családtagjaira alkalmazható, akik a biztosítottól eltérő tagállamban élnek, amennyiben ez a tagállam a rögzített összegeken alapuló visszatérítési rendszert választotta. A 883/2004/EK rendelet 74. cikke szerinti könyvvizsgáló bizottság felel a rögzített összegek kiszámításához szükséges elemek meghatározására szolgáló módszerek kidolgozásáért. Ezen elemek felsorolását a 987/2009/EK rendelet tartalmazza, és az igazgatási bizottság, amely a 883/2004/EK rendelet értelmében „minden tagállam részéről egy kormányzati képviselőből áll, és […] elsődleges feladata, hogy az igazgatási, illetve az e rendelet rendelkezéseiből eredő értelmezési kérdésekkel foglalkozzon, és elősegítse a tagállamok közötti további együttműködést”, 2015-ben külön jelentést nyújt be az előbbi rendelet alkalmazásáról, különös tekintettel az annak biztosításához szükséges alkalmazandó csökkentésekről, hogy a számított rögzített összegek a lehető legjobban megközelítsék a ténylegesen felmerült kiadásokat, és a csökkentések ne eredményezzenek a tagállamok számára kiegyensúlyozatlan vagy kettős kifizetéseket. A rögzített költségek alapján történő visszatérítést igénylő tagállamok a következők: Norvégia, Írország, Spanyolország, Ciprus, Hollandia, Portugália, Finnország, Svédország és az Egyesült Királyság[8]. 2.3. Az irányelv és a rendeletek közötti kapcsolat Az alábbi pontok a két jogi eszköz közötti főbb hasonlóságokra és különbségekre világítanak rá: A személyi hatályt illetően az irányelv a 883/2004/EK rendelet hatálya alá tartozó személyekre, valamint azon harmadik országbeli állampolgárokra és családtagjaikra alkalmazandó, akik valamely tagállam területén élnek[9]. Általános elv, hogy amennyiben a rendelet feltételei teljesülnek, a kezelést a rendeleteknek megfelelően kell nyújtani, kivéve, ha a beteg a jogaira vonatkozó teljes körű tájékoztatást követően ettől eltérő kérelmet nyújt be. Amennyiben a beteg előzetes engedélyt kér határon átnyúló egészségügyi ellátás igénybevételére, és a rendeletek alkalmazása előnyösebb a beteg számára, az előzetes engedélyt a rendeletek feltételei szerint kell megadni neki, kivéve, ha a beteg a jogaira vonatkozó teljes körű tájékoztatást követően ettől eltérő kérelmet nyújt be. Az eljárások és a visszatérítés mértéke a rendeletek és az irányelv esetében a fentieknek megfelelően eltér. Az eljárási garanciákat illetően a tájékoztatásra vonatkozó követelmények többé-kevésbé megegyeznek, és javasolt, hogy a tagállamok a rendeletekkel összefüggésben az irányelv 9. cikkében kifejezetten felsorolt, a beteg javát szolgáló általános eljárási és közigazgatási garanciákat alkalmazzák. Amennyiben a biztosított személyek lakóhelye a hatáskörrel rendelkező tagállamon kívül található, az irányelv a lakóhely szerinti tagállamban nyújtott egészségügyi ellátásokhoz való hozzáférés tekintetében nem alkalmazandó. 3. Fő megállapítások Ez a jelentés a jogalkotók által kért két konkrét szempontot értékeli. Az alábbiakat vizsgálja: · az irányelv szerinti előzetes engedélyezés tagállamok általi alkalmazása, különös tekintettel az engedélyezési rendszer arányosságának igazolására vonatkozó követelmény következményeire, valamint a két előzetes engedélyezési rendszer meglétéből fakadó, a két jogi eszköz közötti lehetséges helyettesítő hatásokra · pénzügyi következmények a rendeletek értelmében vett rögzített összegek alapján történő visszatérítést választó tagállamokban, a „biztosítás helye szerinti tagállam” irányelvben alkalmazott fogalommeghatározása szerint (a határon átnyúló egészségügyi ellátás költségeinek visszatérítéséért felelős tagállam)[10]. 3.1. Az előzetes engedélyezési rendszerek alkalmazása A fent leírtak alapján két olyan, határon átnyúló egészségügyi ellátással foglalkozó jogi eszköz létezik, amelyek az előzetes engedélyezési rendszerről rendelkezik. A tagállamok döntésétől függően ez azt eredményezheti, hogy a két előzetes engedélyezési rendszer egymással párhuzamosan működik. A két rendszer bizonyos elemei hasonlóak (például az engedély iránti kérelem mindkét esetben elutasítható, amennyiben a kezelés „indokolatlan késedelem” nélkül biztosítható). A jogszabályok között jelentős különbségek is megfigyelhetők, amelyekre ki kell térni. A rendeletek értelmében alapvető szabály az előzetes engedélyezés alkalmazása, míg az irányelv esetében a tagállamok élhetnek – de nem kötelesek élni – ezzel a lehetőséggel. Ennélfogva a rendeletek szerint számos olyan kezelés az engedélyezés hatálya alá fog tartozni, amely az irányelv értelmében nem tartozik oda. A fenti 2. szakaszban foglaltaknak megfelelően a rendeletek értelmében valamennyi kezelésre kérhető előzetes engedély, míg az irányelv alapján az csak néhány kezelés esetében alkalmazható. Az irányelv szerinti engedélyezési rendszer valamennyi szolgáltatót magában foglalja, míg a rendeletek szerinti rendszer a közegészségügyi rendszeren kívül tevékenykedő egyes szolgáltatókra nem terjed ki. Továbbá, amint azt fent említettük, nem szabad megfeledkezni arról, hogy a költségek fedezetének mértéke a két eszköz esetén jelentősen eltérhet. Fontos megjegyezni, hogy ebből következően az irányelv szerinti előzetes engedélyezési rendszer hatálya tagállamonként különbözik (valójában előfordulhat, hogy egyes tagállamok nem is alkalmazzák ezt a lehetőséget). Az irányelv ezenfelül az engedélyezési rendszerekre alkalmazandó bizonyos eljárási garanciákat határoz meg: ilyen például a fellebbezési jog és az a tagállamokra vonatkozó követelmény, hogy az engedély iránti kérelmek elbírálására határidőket állapítsanak meg. Az irányelv továbbá előírja, hogy az engedélyezésre vonatkozó határozatokat „megfelelően indokolni” kell –, ami azt jelenti, hogy amennyiben az engedélyt az „indokolatlan késedelem” hiánya alapján tagadják meg, a beteget tájékoztatják arról, hogy az adott esetben mi minősült volna „indokolatlan késedelemnek”. Ezek az eltérések valójában a jó kormányzás elveit fogalmazzák meg, amelyeket a rendeletek szerinti engedélyekre is alkalmazni kell, és ezért ezek a szövegbeli eltérések a gyakorlatban várhatóan nem jelennek meg. Tekintettel a két rendszer közötti átfedésekre, nyilvánvaló helyettesítő hatások érvényesülhetnek. Ezt szemléltetik az alábbi példák: · azok a betegek, akik az engedélyezési eljárás elkerülése miatt az irányelv alkalmazása mellett döntenek, várhatóan kevesebbszer veszik majd igénybe a rendeleteket azon egészségügyi ellátások esetében, amelyek az irányelv értelmében nem tartoznak az előzetes engedélyezés hatálya alá; · azok a betegek várhatóan kevesebbszer veszik majd igénybe a rendeleteket, akik kezelésüket a rendeletek szerinti rendszer hatályán kívül eső magánszolgáltatóktól kérik; · ezzel szemben többször vehetik igénybe a rendeleteket azok a betegek, akik az irányelv értelmében kérnek engedélyt, és akikről megállapítják, hogy „indokolatlan késedelemmel” kell számolniuk – majd akik ezt követően a rendeletek alapján nyújtanak be engedély iránti kérelmet (amelyet az „indokolatlan késedelemre vonatkozó feltétel” értelmében kötelező megadni), mivel a rendeletek alapján nyújtott biztosítási fedezet pénzügyi szempontból előnyösebb lehet. E hatások nyomon követéséhez és értékeléséhez olyan részletes adatokra lenne szükség, amelyek jelenleg nem állnak rendelkezésre. Jelenleg mindössze a rendeletek alapján felhasznált adatok érhetők el (lásd az 1. mellékletet). Ezek (néhány kivételtől eltekintve) arra engednek következtetni, hogy az előzetes engedély iránti kérelmek száma meglehetősen alacsony, a kedvezően elbírált kérelmek aránya pedig magas. Az is feltételezhető, hogy a tagállamok jelenleg többnyire nem követik nyomon az engedélyek iránti kérelmek tárgyát képező kezelések típusait. Fontos megjegyezni továbbá, hogy az irányelv értelmében vett engedélyezési rendszereknek eleget kell tenniük annak a követelménynek, hogy nem léphetik túl az elérendő cél tekintetében szükséges és arányos mértéket, és nem akadályozhatják indokolatlanul a betegek szabad mozgását. Ebből következik, hogy a tagállamoknak az előzetes engedélyezés jogának alkalmazását igazoló adatokat kell szolgáltatniuk. A jelenlegi adatok arra utalnak, hogy az irányelv szerinti átfogó előzetes engedélyezési rendszerek jogosultságát nehéz lesz olyan megbízható bizonyítékok hiányában igazolni, amelyek alátámasztják, hogy az irányelv hatálya alá tartozó helyzet miért tér el jelentősen a rendelet hatálya alá tartozó helyzettől. 3.2. A rendeletek szerinti „átalányösszegű” fizetési módozatok pénzügyi következményei A fenti 2. szakasz ismerteti azt a helyzetet, amelyben személyek bizonyos csoportjai a szociális biztonsági ellátásokra való jogosultságukat elismerő tagállamtól (a hatáskörrel rendelkező tagállam) eltérő tagállamban élnek, és a lakóhely szerinti tagállam a rögzített összegek, azaz „átalányösszegek” alapján történő visszatérítést választja. Az átalányösszegek kiszámításának módszerét a 987/2009/EK rendelet 64. cikke határozza meg, és azoknak a lehető legjobban meg kell közelíteniük a tényleges kiadások összegét. Az érintett összegeket ezért rendszeresen ki kell igazítani, figyelembe véve a lehetséges aránytalanságokat vagy kettős kifizetéseket. Ez a jelentés az említett csoportok közül a nyugdíjasoknak járó átalányösszegű kifizetéseket vizsgálja, és a más csoportoknak (például az Erasmus-ösztöndíjas hallgatóknak) adott átalányösszegű kifizetéseket nem veszi figyelembe. Ezt mennyiségi okok indokolják: a nyugdíjasok bizonyos szempontból az érintettek száma és az igénybe vett egészségügyi ellátások mennyisége tekintetében egyaránt a legjelentősebb csoport. Az irányelv két okból is hatással lehet az említett összegek meghatározását célzó számításokra. Először is a hatáskörrel rendelkező tagállamban a nyugdíjasok és családtagjaik kezelésére vonatkozó eltérő szabályok miatt, a rendeletek értelmében valamennyi átalányösszeget fizető tagállam 15 százalékos csökkentést alkalmazhat erre az összegre, amely a nyugdíjasok és családtagjaik által a lakóhely szerinti tagállamtól eltérő tagállamban igénybe vett, nem tervezett egészségügyi ellátás költségeit hivatott kompenzálni. Ennek az az oka, hogy a rendeletek értelmében ezt a költséget végül a hatáskörrel rendelkező tagállam viseli (például az európai egészségbiztosítási kártya rendszerén keresztül). A hatáskörrel rendelkező tagállamban nyújtott egészségügyi ellátást illetően a nyugdíjasoknak és családtagjaiknak rendszerint csak korlátozott hozzáférési joguk van – lényegében az adott tagállamban való tartózkodásuk során orvosi okokból szükségessé váló ellátásra jogosultak. Egyes tagállamok úgy döntenek, hogy a nyugdíjasok és családtagjaik részére további egészségügyi ellátáshoz való hozzáférési jogokat biztosítanak. Ezek a tagállamok ennek kompenzálása céljából az átalányösszeg 20 %-os csökkentésére jogosultak; e tagállamok felsorolása a 883/2004/EK rendelet IV. mellékletében található. Az irányelvben előírt szabályok ettől eltérőek. Az azon átalányösszeget választó tagállamban lakóhellyel rendelkező nyugdíjasok és családtagjaik, amely esetükben nem a hatáskörrel rendelkező tagállam, az irányelv értelmében egészségügyi ellátást igényelhetnek a hatáskörrel rendelkező tagállamban. Amennyiben a hatáskörrel rendelkező tagállam szerepel a IV. melléklet felsorolásában, úgy a rendeletben alkalmazott feltételek szerint kell eljárni. Ha a hatáskörrel rendelkező tagállam nem szerepel a IV. melléklet felsorolásában, a szabályok attól függően változnak, hogy a szóban forgó kezelésre a lakóhely szerinti tagállamban előzetes engedélyt kell-e kérni. Ha szükséges ilyen engedélyt kérni, akkor az irányelvben előírt szokásos visszatérítési szabályt kell alkalmazni: a biztosítás helye szerinti tagállamként a lakóhely szerinti tagállam köteles a költségeket megtéríteni. Amennyiben a kezelés a lakóhely szerinti tagállamban nem tartozik az előzetes engedélyezés hatálya alá, a költségeket a hatáskörrel rendelkező tagállam viseli. Ez a következőképpen foglalható össze: az irányelv értelmében a IV. mellékletben nem szereplő tagállamok olyan egészségügyi ellátást is kötelesek biztosítani, amelynek nyújtására a rendelet nem kötelezi őket. Ennélfogva úgy ítélhetik meg, hogy a biztosított személyek összes egészségügyi költségének a korábbiaknál nagyobb hányadát kötelesek átvállalni, és hogy ezt az átalányösszegek kiigazításakor figyelembe kell venni. Az irányelv emellett a valamely harmadik tagállamban olyan nyugdíjasok és családtagjaik részére nyújtott, nem tervezett egészségügyi ellátás tekintetében is befolyásolhatja az átalányösszegeket, akiknek lakóhelye egy átalányösszeget választó, és az esetükben nem a hatáskörrel rendelkező tagállamban található. A rendeletek értelmében az ilyen egészségügyi ellátás költségeit – a fent ismertetettek szerint – a hatáskörrel rendelkező tagállam viseli, amely ezért az átalányösszegre 15 %-os csökkentést alkalmazhat. Az irányelv értelmében a beteg dönthet úgy, hogy közvetlenül a lakóhely szerinti tagállamtól igényel visszatérítést, mivel ez a biztosítás helye szerinti tagállam. Ennélfogva a lakóhely szerinti tagállam úgy ítélheti meg, hogy immár az átalányösszeg által nem fedezett költségek is terhelik, és hogy ezt az átalányösszegek kiigazításakor figyelembe kell venni. Az, hogy ezek a hatások érvényesülnek-e, a tagállamok és az egyes betegek által az előzetes engedélyezés alkalmazására, a tervezett egészségügyi ellátást biztosító ország kiválasztására, a kívánt visszatérítési rendszerre stb. vonatkozóan hozott döntésektől függ. Ennélfogva a hatások nyomon követéséhez és az átalányösszegek tekintetében vett lehetséges következményeik értékeléséhez nagy mennyiségű adatra van szükség. Jelenleg nem állnak rendelkezésre olyan információk, amelyek alapján fel lehetne mérni az irányelv alkalmazásából eredő, az átalányösszeget választó tagállamokban jelentkező pénzügyi következményeket. Az „A 2011/24/EU irányelv 20. cikkének (3) bekezdése szerinti jelentéstételi követelmények” című 2013. márciusi felmérés keretében az irányelvnek az átalányösszegek megfelelőségére gyakorolt lehetséges hatásával kapcsolatos kérdésre választ adó tagállamoktól származó előzetes értékelés szerint a tagállami várakozások eltérőek. Egyes tagállamok úgy gondolták, hogy az átalányösszegek növekedni fognak; mások szerint a IV. melléklet a továbbiakban jelentőségét veszti; megint mások nem számítanak jelentős hatásra, illetve voltak olyanok, amelyek szerint csak az előzetes engedélyezés hatályán kívül eső ellátást érintő hatás érvényesül majd, amelynek mértéke azonban egyelőre nem számszerűsíthető. Tekintettel a kevés adatra, jelenleg nincs mód az aránytalanságok értékelésére. Az igénybe vett egészségügyi ellátás tényleges költségéhez kapcsolódó kifizetett és kapott átalányösszegeket érintő aránytalanságok kérdésében a tagállamok között felmerülő nézeteltérésekkel egy későbbi időpontban kell foglalkozni. A 987/2009/EK rendelet 64. cikkének (5) bekezdése előírja, hogy az igazgatási bizottság legkésőbb 2015. május 1-jéig jelentést nyújt be a 987/2009/EK rendelet 64. cikkének, és különösen a 64. cikk csökkentésekről szóló (3) bekezdésének alkalmazásáról. Az elemzés célja annak biztosítása, hogy a kiszámított rögzített összegek a lehető legjobban megközelítsék a ténylegesen felmerült kiadásokat, és hogy a 64. cikk (3) bekezdésében említett csökkentések ne eredményezzenek a tagállamok számára kiegyensúlyozatlan vagy kettős kifizetéseket. A jelentés a fent említett rendelkezés alkalmazása során szerzett tapasztalatok fényében szükségesnek ítélt módosításokra irányuló javaslatokat tartalmazhat. Röviden tehát valamennyi tagállamot felkérnek arra, hogy küldjenek értesítést, amelyhez elemzést mellékelnek arról, hogy az átlagos költségekre alkalmazott alapvető csökkentés reális mértékű-e. Az elemzést lehetőség szerint mennyiségi bizonyítékokkal és adatokkal kell alátámasztani. Az adatokat és a kísérő feljegyzéseket legkésőbb 2014. június 30-ig kell benyújtaniuk a tagállamoknak a könyvvizsgáló bizottság számára. 4. A jövőbeli jelentésekben felhasználható adatok Az irányelv által a rendeleteket igénybe vevő betegek számára gyakorolt hatás felméréséhez meg kell határozni egy „kiinduló” referenciaértéket, amely az irányelv végrehajtása előtti időszakban a rendeletek hatására létrejött betegmobilitás mértékét fejezi ki. Ezt követően a referenciaértéket össze kell vetni a 2011/24/EU irányelv átültetését követően mért értékkel. Ennélfogva a határon átnyúló egészségügyi ellátásra vonatkozó statisztikai adatok komoly hiányával jellemzett aktuális helyzet javításra szorul. A legtöbb esetben annak érdekében is számottevően növelni kell az adatok mennyiségét, hogy az irányelv szerinti előzetes engedélyezési rendszert bevezető tagállamok igazolni tudják, hogy ezek a rendszerek valamennyi arányossági követelménynek eleget tesznek. 4.1. Referenciaérték E jelentés alkalmazásában a jövőbeli elemzésekhez szükség van egy olyan kiinduló referenciaértékre, amelyhez viszonyítva a későbbi hatások mérhetők. A Bizottság felismerte, hogy ez az érték a korábban gyűjtött adatok alapján nem állapítható meg. rendeletek hatására létrejött, a tervezett egészségügyi ellátáshoz kapcsolódó betegmobilitásra vonatkozó rendelkezésre álló statisztikai adatok, és azok ismertetése az 1. mellékletben található. Megállapítást nyert, hogy az elérhető adatok a tagállami lefedettség szempontjából hiányosak, és nem különülnek el aszerint, hogy a kapcsolódó egészségügyi ellátás a hatáskörrel rendelkező tagállamban az államilag finanszírozott ellátások körébe tartozik-e. Mindemellett az egészségügyi ellátások típusára vonatkozó adatok sem állnak rendelkezésre. Az irányelvben előírt előzetes engedélyezési rendszer keretében megvalósuló betegmobilitásról szóló jövőbeli jelentésekhez a 2012. és 2013. évre vonatkozóan további, részletesebb adatokat kell gyűjteni. E célból az igazgatási bizottság újabb adatgyűjtést indított. Egyes tagállamok azonban közölték, hogy 2012-re és 2013-ra vonatkozóan nem szolgáltatnak adatokat. Továbbá azon tagállamok esetében, amelyek hajlandók 2012. és 2013. évi adatokat benyújtani, nem garantálható, hogy azok kellően részletesek lesznek, tehát például elkülönülnek-e aszerint, hogy a kezelés egyes szakaszai részét képezik-e az ellátási kosárnak, vagy sem. Következésképpen a valamennyi tagállamra vonatkozó legvalószínűbb kiinduló referenciaérték meghatározásához a rendelkezésre álló korlátozott mennyiségű adatot feltehetően extrapolálni és interpolálni kell. 4.2. Az irányelv átültetését követően mért érték Az irányelv végrehajtásáért felelős bizottság 2014-re vonatkozóan az irányelv általános működésének értékelése keretében gyűjt majd adatokat. Az elemzések célja szempontjából az előzetes engedélyezésre vonatkozó adatok esetében a következőknek kell teljesülnie: · az adatokat a kérelem éve szerinti bontásban kell összegyűjteni, · az adatokat azon biztosítás helye szerinti tagállamnak kell összegyűjtenie, amelyhez a kérelmet intézték, · az adatoknak a biztosítás helye szerinti tagállamban az államilag finanszírozott áruk/szolgáltatások kosarába tartozó egészségügyi ellátásokkal kapcsolatos kérelmekre kell vonatkozniuk, · az adatoknak fel kell tüntetniük a kedvezően elbírált kérelmek számát vagy arányát, · ideális esetben az adatoknak fel kell tüntetniük azon kedvezően elbírált kérelmek számát vagy arányát, amelyek esetében megállapítást nyert az indokolatlan késedelem, · az adatoknak fel kell tüntetniük az elutasított kérelmek arányát és az elutasítás fő okait, · ideális esetben az adatokat a betegek egyes típusai szerint (pl. ritka betegségben szenvedő betegek) el kell különíteni. 4.3. A hatások mérése A Bizottság kizárólag a referenciaérték és az irányelv átültetését követő érték meghatározása után kezdheti meg az alábbiak elemzését: · helyettesítő hatások (közvetlenül a referenciaértékkel összevetve): pl. a rendeletek hatálya alá tartozó engedélyek számának csökkenése, amely az irányelv szerinti engedélyek számának növekedésével magyarázható: ez a betegek tudatos döntéséből fakad (pl. az irányelv igénybevétele a szolgáltató szabad megválasztása céljából)? · Dinamikus hatások: pl. annak elemzése, hogy az irányelv értelmében a betegek számára elérhetővé váló, az indokolatlan késedelemmel kapcsolatos további információk vagy a betegjogokkal kapcsolatos fokozott tudatosság eredményeképpen több beteg jut-e előzetes engedélyhez a rendeletek alapján. 5. Következtetések Ezen a ponton – az irányelv átültetésére előírt határidő végéhez közeledve – a Bizottság még nyilvánvalóan nem tudja felmérni, hogy a tagállamok hogyan használták ki az irányelvben előzetes engedélyezési rendszerek bevezetésére biztosított lehetőséget, valamint a rendeleteket érintő lehetséges helyettesítő hatásokat. Hasonló okokból a Bizottságnak nem áll módjában megállapítani, hogy az irányelv végrehajtása bizonyos aránytalanságokat eredményez-e. Ugyanakkor már jelenleg is levonható néhány olyan következtetés, amelyeket a Bizottság által 2015. október 25-ig benyújtandó, az irányelv általános működéséről szóló jelentés e két szempont teljes körű vizsgálata céljából felhasználhat. Ez a jelentés a háromévente benyújtandó jelentések sorozatának első tagja. Az előzetes engedélyezési rendszerek tekintetében az orvosi szempontból elfogadható határidő fogalmának mindkét eszköz esetében meg kell egyeznie. Hasonlóképpen az irányelvben meghatározott eljárási garanciákat a rendeletek értelmében vett valamennyi engedélyezési rendszerre alkalmazni kell. Az irányelv szerinti előzetes engedélyezési rendszert bevezetni kívánó tagállamoknak felül kell vizsgálniuk jelenlegi adatgyűjtési rendszerüket, mivel a jelenlegi adatok a legtöbb esetben nem kellően teljesek ahhoz, hogy igazolni tudják az átfogó előzetes engedélyezési rendszer jogosultságát. Ahhoz, hogy megfelelően lehessen vizsgálni az irányelvnek a rendeletek igénybevételére és az átalányösszegek megfelelőségére gyakorolt hatásait, a fenti 4.2. pontban foglaltak szerint hasznos lenne tökéletesíteni az adatgyűjtés módját. Az irányelvben előírt, tagállamonkénti nyomonkövetési rendszer kialakítása a rendeletek keretében létrehozott rendszerrel való koordináció szempontjából kihívást jelent majd. A szükséges módszertani kérdésekről egyeztetni kell annak érdekében, hogy ezek a rendszerek megfeleljenek a nemzetközi statisztikai előírásoknak. A tagállamoknak a fokozott hatékonyság érdekében a lehetséges mértékben egységesíteniük kell az információgyűjtést. 1. melléklet: A betegek áramlására vonatkozó korábbi adatok · A Foglalkoztatás, a Szociális Ügyek és a Társadalmi Befogadás Főigazgatóságának az E112-es formanyomtatványhoz kapcsolódó kérdőívről szóló és az igazgatási bizottságban részt vevő küldötteknek eljuttatott, 2008. évi feljegyzése az alábbi különös észrevételekre mutatott rá: A legtöbb tagállam kisszámú előzetes engedély iránti kérelemről és a kedvezően elbírált engedély iránti kérelmek magas arányáról számol be[11]. Néhány figyelemre méltó kivételtől eltekintve, a tagállamok által szolgáltatott információk szerint az előzetes engedély iránti kérelmeket elsősorban az indokolatlan késedelem hiánya miatt utasították el, és e határozatok ellen csak csekély számban emeltek kifogást[12]; a betegmobilitás túlnyomórészt szomszédos vagy azonos nyelvet használó tagállamokba irányul, hat tagállam (DK, EE, CY, LT, MT és NL) pedig jelezte, hogy a határon átnyúló egészségügyi ellátásra vonatkozóan más párhuzamos eljárások (például a tagállamok közötti egyedi kétoldalú megállapodások) is léteznek. Ezenfelül a feljegyzés az adatokkal kapcsolatos két vonatkozó kérdést is felvet:A klinikai javallatra (diagnózis és/vagy különleges eljárás) vonatkozó adatok nem tartoznak az igazgatási bizottság hagyományos hatáskörébe. · A kérelmek számának és az engedélyt kérelmező betegek tényleges számának elkülönítése nem egyértelmű, mivel gyakran egynél több kérelem is ugyanazon beteg esetére vonatkozik. Az alábbiakban megtekinthető az igényelt E112-es formanyomtatványokra vonatkozó, 2006., 2007. és 2008. évi, tagállamok szerinti adatok áttekintése. Csak 24 tagállamra vonatkozóan állnak rendelkezésre adatok. Az egyes országokban jelentősen eltér a kiadott előzetes engedélyek száma és az e számban bekövetkező változások. Ezek (lakosságon belüli egy főre jutó) aránya az 1. mellékletben foglaltak szerint Luxemburgban, Ausztriában, Szlovéniában és Cipruson volt a legmagasabb (2008-ban átlag feletti). Luxemburgot figyelmen kívül hagyva (ahol a kiadott engedélyek egy millió lakosra jutó száma 36 046) az átlagos érték millió lakosonként 55. Ezt az átlagot a következő országok értékei haladják meg: AT, SI, CY, SK, BE, IE, EL és LV. Ennélfogva fontos megjegyezni, hogy az igazgatási bizottságon belüli korábbi adatgyűjtési tevékenység során nem tettek különbséget aszerint, hogy az előzetes engedély iránti kérelem tárgyát képező egészségügyi ellátás beletartozik-e a lakóhely szerinti tagállam jogosultsági kosarába, és az adatok az érintett klinikai javallatok összetételébe sem engednek bepillantást. Mindemellett az adatok nem adnak teljes képet a helyzetről, mivel ezek a számok a párhuzamos rendszereken belül (pl. a tagállamok vagy régiók között a betegek jogosultságai átvitelének tervezésére és szervezésére vonatkozó kétoldalú megállapodások keretében) létrejött betegmobilitást nem foglalják magukban. A kérelmezett E112-es formanyomtatványok száma a kérelem benyújtásának éve szerint Tagállam || 2006 || 2007 || 2008 Kérelmezve || Kiadva || Kiadott / kérelmezett nyomtatványok aránya (%) || Kérelmezve || Kiadva || Kiadott / kérelmezett nyomtatványok aránya (%) || Kiadva AT || 3 643 || 3 566 || 98 || 2 946 || 2 835 || 96 || 2 935 BE || 1 222 || 1 066 || 87 || 1 322 || 1 094 || 83 || 1 165 BG || NA || NA || || 81 || 4 || 5 || 10 CY || NA || NA || || 156 || 156 || 100 || 146 CZ || NA || NA || || 425 || 411 || 97 || 328 DK || 396 || 65 || 16 || 733 || 64 || 9 || 84 EE || 8 || 8 || 100 || 1 || 1 || 100 || 5 IE || 656 || 630 || 96 || 690 || 648 || 94 || 372 EL || 813 || 768 || 94 || 795 || 770 || 97 || 816 ES || NA || 722 || || NA || 722 || || 800 FR || 1 169 || 695 || 59 || NA || NA || NA || NA HU || 209 || 193 || 92 || 185 || 215 || 116 || 232 LT || 7 || 6 || 86 || 19 || 14 || 74 || 12 LU || 17 825 || 17 290 || 97 || 17 280 || 16 800 || 97 || 17 439 LV || 46 || 29 || 63 || 132 || 110 || 83 || 127 MT || NA || NA || NA || 0 || 0 || || 0 NL || 3 482 || 2 912 || 84 || NA || NA || NA || NA PL || 12 || 10 || 83 || 25 || 13 || 52 || NA PT || 218 || 200 || 92 || 207 || 178 || 86 || 166 RO || NA || NA || || 213 || 124 || 58 || 562 SE || 163 || 81 || 50 || 330 || 115 || 35 || NA SI || 493 || 340 || 69 || 504 || 262 || 52 || 442 SK || 679 || 640 || 94 || 792 || 743 || 94 || 685 UK || 560 || 366 || 65 || 634 || 552 || 87 || NA Forrás: A SZOCIÁLIS BIZTONSÁGI RENDSZEREK KOORDINÁCIÓJÁVAL FOGLALKOZÓ IGAZGATÁSI BIZOTTSÁG || || A kiadott E112-es formanyomtatványok egymillió lakosra jutó száma a kérelem benyújtásának éve szerint Tagállam || 2006 || 2007 || 2008 ÁTLAG || 110 || 112 || 163 AT || 432 || 342 || 353 BE || 101 || 103 || 109 BG || || 1 || 1 CY || || 200 || 185 CZ || || 40 || 32 DK || 12 || 12 || 15 EE || 6 || 1 || 4 IE || 150 || 150 || 85 EL || 69 || 69 || 73 ES || 16 || 16 || 18 FR || 11 || || HU || 19 || 21 || 23 LT || 2 || 4 || 4 LU || 36 859 || 35 280 || 36 046 LV || 13 || 48 || 56 MT || || 0 || 0 NL || 178 || || PL || 0 || 0 || PT || 19 || 17 || 16 RO || || 6 || 26 SE || 9 || 13 || SI || 170 || 130 || 220 SK || 119 || 138 || 127 UK || 6 || 9 || Forrás: A SZOCIÁLIS BIZTONSÁGI RENDSZEREK KOORDINÁCIÓJÁVAL FOGLALKOZÓ IGAZGATÁSI BIZOTTSÁG saját számításai alapján. [1] Lásd: http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:L:2011:088:0045:0065:HU:PDF [2] Általában az a tagállam, amely hatáskörrel rendelkezik arra vonatkozóan, hogy a biztosított személynek előzetes engedélyt adjon arra, hogy megfelelő ellátásban részesülhessen egy másik tagállamban a 883/2004/EK rendelet vagy a 987/2009/EK rendelet értelmében. Az Unión belül határon átnyúló helyzetben érintett harmadik országbeli állampolgárok esetén a 859/2003/EK rendelet és az 1231/2010/EU rendelet alkalmazandó. Utóbbiakat illetően olyan különleges esetben, amikor nincs a rendeletek értelmében hatáskörrel rendelkező tagállam, a biztosítás helye szerinti tagállam az a tagállam, ahol a személy biztosítva van, vagy betegbiztosítási ellátásokra jogosult az említett tagállam jogszabályainak megfelelően. Fel kell hívni a figyelmet arra, hogy az irányelvben a biztosítás helye szerinti tagállam fogalma a hatáskörrel rendelkező tagállam fogalmán alapult, amelyet a szociális biztonsági rendszerek koordinálásáról szóló rendeletek határoztak meg. [3] Lásd a 2011/24/EU irányelv 8. cikkének (5) bekezdését. [4] Az illetékes intézmény helye szerinti tagállam. Ennek alapján az illetékes intézmény: . „i. az az intézmény, amelynél az ellátás igénylésének időpontjában az érintett biztosítással rendelkezik, vagy ii. az az intézmény, amelynél az érintett személy ellátásra jogosultságot szerzett, vagy jogosultságot szerezne, ha annak a tagállamnak a területén, ahol az intézmény található, saját maga vagy egy vagy több családtagja lakóhellyel rendelkezne, vagy iii. az érintett tagállam hatáskörrel rendelkező hatósága által kijelölt intézmény, vagy iv. a 883/2004/EK rendelet 3. cikkének (1) bekezdésében meghatározott ellátások vonatkozásában a munkáltató kötelezettségeivel kapcsolatos rendszer esetében a munkáltató vagy az érintett biztosító, vagy azok hiányában az érintett tagállam hatáskörrel rendelkező hatósága által kijelölt testület vagy hatóság”. [5] Az 883/2004/EK rendelet 20. cikkének (2) bekezdése. [6] Ez a helyzet akkor, ha az igénybe vett ellátásokra fordított kiadások tényleges összege nem szerepel az azokat nyújtó intézmény elszámolásában. [7] Lásd a szociális biztonsági rendszerek koordinálásáról szóló 883/2004/EK rendelet végrehajtására vonatkozó eljárás megállapításáról szóló, 2009. szeptember 16-i 987/2009/EK EURÓPAI PARLAMENTI ÉS TANÁCSI RENDELET 63. cikkének (1) bekezdését. [8] A szociális biztonsági rendszerek koordinálásáról szóló 883/2004/EK rendelet végrehajtására vonatkozó eljárás megállapításáról szóló, 2009. szeptember 16-i 987/2009/EK európai parlamenti és tanácsi rendelet 63. cikkének (1) bekezdése, valamint a rendelet 3. mellékletében szereplő felsorolás. [9] Dánia esetében azok is ide tartoznak, akik eleget tesznek a biztosítás helye szerinti tagállam jogában előírt, az ellátásra való jogosultságot biztosító feltételeknek, és akiknek a helyzete nem minden tekintetben korlátozódik egyetlen adott tagállamra. [10] Az irányelv 20. cikkének (3) bekezdése szerint e pénzügyi következményeket a rendelet 20. cikkének (4) bekezdése és 27. cikkének (5) bekezdése alá tartozó esetekben kezelni kell. Az egyértelműség kedvéért és a jelentés módszertani jellegét figyelembe véve, a jelentés az igazgatási bizottságban 2013. április 17-én, és a határon átnyúló egészségügyi ellátással foglalkozó bizottságban 2013. júniusában a tagállamok elé terjesztett formájában elsősorban a nyugdíjasokkal foglalkozik. [11] Csak egy tagállam (LU) számolt be 17 000-nél több kérelemről, két tagállam (BE és AT) pedig több ezer kérelemről; a tagállamok többségében (CZ, DK, IE, EL, CY, HU, PT, RO, SI, SK, SE, UK) néhány száz, a fennmaradó tagállamokban (BG, EE, LT és PL) pedig száznál is kevesebb kérelmet nyújtottak be. [12] Ez az arány a legtöbb tagállam esetében nem érte el az 1 %-ot.