IV. MELLÉKLET

SZÁRMAZÁSI NYILATKOZAT

Az alább megadott szövegű származási nyilatkozatot a lábjegyzetek utasításainak megfelelően kell kiállítani. A lábjegyzeteket nem kell újra feltüntetni.

Bolgár változat

Износителят на продуктите, обхванати от този документ (митническо разрешение № … (1)) декларира, че освен кьдето е отбелязано друго, тези продукти са с … преференциален произход (2).

Spanyol változat

El exportador de los productos incluidos en el presente documento (autorización aduanera n.o …(1).) declara que, salvo indicación en sentido contrario, estos productos gozan de un origen preferencial. …(2).

Cseh változat

Vývozce výrobků uvedených v tomto dokumentu (číslo povolení …(1)) prohlašuje, že kromě zřetelně označených, mají tyto výrobky preferenční původ v …(2).

Dán változat

Eksportøren af varer, der er omfattet af nærværende dokument, (toldmyndighedernes tilladelse nr. …(1)), erklærer, at varerne, medmindre andet tydeligt er angivet, har præferenceoprindelse i …(2).

Német változat

Der Ausführer (Ermächtigter Ausführer; Bewilligungs-Nr. …(1)) der Waren, auf die sich dieses Handelspapier bezieht, erklärt, dass diese Waren, soweit nicht anderes angegeben, präferenzbegünstigte …(2) Ursprungswaren sind.

Észt változat

Käesoleva dokumendiga hõlmatud toodete eksportija (tolli luba nr. ...(1)) deklareerib, et need tooted on ...(2) sooduspäritoluga, välja arvatud juhul kui on selgelt näidatud teisiti.

Görög változat

Ο εξαγωγέας των προϊόντων που καλύπτονται από το παρόν έγγραφο (άδεια τελωνείου υπ'αριθ. ...(1)) δηλώνει ότι, εκτός εάν δηλώνεται σαφώς άλλως, τα προϊόντα αυτά είναι προτιμησιακής καταγωγής ...(2).

Angol változat

The exporter of the products covered by this document (customs authorization No ...(1)) declares that, except where otherwise clearly indicated, these products are of ...(2) preferential origin.

Francia változat

L’exportateur des produits couverts par le présent document (autorisation douanière n° …(1)) déclare que, sauf indication claire du contraire, ces produits ont l’origine préférentielle … (2).

Horvát változat

Izvoznik proizvoda obuhvaćenih ovom ispravom (carinsko ovlaštenje br. … (1)) izjavljuje da su, osim ako je drukčije izričito navedeno, ovi proizvodi … (2) preferencijalnog podrijetla.

Olasz változat

L’esportatore delle merci contemplate nel presente documento (autorizzazione doganale n …(1)) dichiara che, salvo indicazione contraria, le merci sono di origine preferenziale …(2).

Lett változat

To produktu eksportētājs, kuri ietverti šajā dokumentā (muitas atļauja Nr. …(1)), deklarē, ka, izņemot tur, kur ir citādi skaidri noteikts, šiem produktiem ir preferenciāla izcelsme no …(2).

Litván változat

Šiame dokumente išvardytų produktų eksportuotojas (muitinės liudijimo Nr …(1)) deklaruoja, kad, jeigu kitaip nenurodyta, tai yra …(2) preferencinės kilmės produktai.

Magyar változat

A jelen okmányban szereplő áruk exportőre (vámfelhatalmazási szám: …(1)) kijelentem, hogy eltérő egyértelmű jelzés hiányában az áruk preferenciális …(2) származásúak.

Máltai változat

L-esportatur tal-prodotti koperti b’dan id-dokument (awtorizzazzjoni tad-dwana nru. …(1)) jiddikjara li, ħlief fejn indikat b’mod ċar li mhux hekk, dawn il-prodotti huma ta’ oriġini preferenzjali …(2).

Holland változat

De exporteur van de goederen waarop dit document van toepassing is (douanevergunning nr. …(1)), verklaart dat, behoudens uitdrukkelijke andersluidende vermelding, deze goederen van preferentiële … oorsprong zijn (2).

Lengyel változat

Eksporter produktów objętych tym dokumentem (upoważnienie władz celnych nr …(1)) deklaruje, że z wyjątkiem gdzie jest to wyraźnie określone, produkty te mają …(2) preferencyjne pochodzenie.

Portugál változat

O exportador dos produtos cobertos pelo presente documento (autorização aduaneira no. …(1)), declara que, salvo expressamente indicado em contrário, estes produtos são de origem preferencial …(2).

Román változat

Exportatorul produselor ce fac obiectul acestui document (autorizația vamală nr. …(1)) declară că, exceptând cazul în care în mod expres este indicat altfel, aceste produse sunt de origine preferențială …(2).

Szlovén változat

Izvoznik blaga, zajetega s tem dokumentom (pooblastilo carinskih organov št …(1)) izjavlja, da, razen če ni drugače jasno navedeno, ima to blago preferencialno …(2) poreklo.

Szlovák változat

Vývozca výrobkov uvedených v tomto dokumente (číslo povolenia …(1)) vyhlasuje, že okrem zreteľne označených, majú tieto výrobky preferenčný pôvod v …(2).

Finn változat

Tässä asiakirjassa mainittujen tuotteiden viejä (tullin lupa n:o …(1)) ilmoittaa, että nämä tuotteet ovat, ellei toisin ole selvästi merkitty, etuuskohteluun oikeutettuja … alkuperätuotteita (2).

Svéd változat

Exportören av de varor som omfattas av detta dokument (tullmyndighetens tillstånd nr. …(1)) försäkrar att dessa varor, om inte annat tydligt markerats, har förmånsberättigande … ursprung(2).

……………………………………………………………… (3)

(hely és dátum)

………………………………………………………………(4).

(Az exportőr aláírása; a nyilatkozatot aláíró személy nevét egyértelműen és olvashatóan fel kell tüntetni)

(1) Ha a származási nyilatkozatot az e jegyzőkönyv 22. cikke szerinti elfogadott exportőr állítja ki, az exportőr engedélyének számát itt kell feltüntetni. Ha a származási nyilatkozatot nem elfogadott exportőr állítja ki, a szögletes zárójelben lévő szavakat el kell hagyni vagy a helyet üresen kell hagyni.

(2) A termék származását kell feltüntetni. Amennyiben egy származási nyilatkozat teljes egészében vagy részben az e jegyzőkönyv 42. cikke értelmében Ceutából és Melillából származó termékekre vonatkozik, az exportőrnek azokat „CM” jelöléssel egyértelműen meg kell jelölnie azon az okmányon, amelyen a számlanyilatkozatot kiállítják.

(3) Ezek feltüntetése kihagyható, ha az információ szerepel magán az okmányon.