FI Euroopan unionin virallinen lehti CE 78/311

(2004/C 78 E/0313)

KIRJALLINEN KYSYMYS P-3666/03

esittäjä(t): Mario Mantovani (PPE-DE) komissiolle

(2. joulukuuta 2003)

Aihe: Terveydenhoitopalvelut ja potilaiden vapaa liikkuvuus

Yhteisöjen tuomioistuimen asiassa Müller-Fauré/Van Riet (C-385/99) antamassa tuomiossa erotettiin selvästi toisistaan avohoito ja varsinainen sairaalahoito ja vahvistettiin, että ennakkoluvan vaatiminen on vastoin palvelujen vapaan tarjoamisen periaatetta vain, jos on kyse sellaisesta sairaalahoidon ulkopuolisesta hoidosta, joka on saatu toisessa jäsenvaltiossa sopimusjärjestelmän ulkopuoliselta hoitopalvelujen tarjoajalta. Terveydenhoitopalvelujen tulevaisuudesta annetussa Euroopan parlamentin päätöslauselmassa, jonka esittelijä olin (joulukuu 2002 — A5-0452/2002), todettiin, että terveydenhuoltopalvelujen kestävyyttä, saatavuutta ja laatua koskevien tavoitteiden saavuttaminen edellyttää muun muassa terveydenhuoltopalvelujen ja -tuotteiden sisämarkkinoiden luomista, jotka varmistavat kaikille asianomaisille kestävän ja korkeatasoisen terveydenhuollon ja joissa otetaan huomioon jäsenvaltioiden järjestelmien valmiudet ja maksukyky ja jotka takaavat siten kansalaisten vapaan liikkuvuuden ja palvelujen saannin kaikissa unioniin kuuluvissa maissa toissijaisuusperiaatetta noudattaen.

Miksi tuomioistuin ei suhtautunut sairaalahoitoon vastaavalla tavalla?

Haluaisin vastauksen erityisesti seuraaviin kysymyksiin:

— Miten tuomio sopii yhteen Euroopan kansalaisen aseman kanssa? Tuomion perusteella Euroopan kansalaisen täysimääräinen oikeus terveytensä suojeluun taataan vain, jos on kyse avohoidosta eikä varsinaisesta sairaalahoidosta, ja tätä perustellaan yksinomaan taloudellisilla syillä.

— Miten tällainen kahtiajakoinen järjestelmä, jossa potilailla on vapaa valinta, kun on kyse sairaalahoidon ulkopuolisista palveluista, ja puolestaan velvollisuus hankkia ennakkolupa, kun on kyse sairaalahoidosta, sopii yhteen terveyden korkeatasoisen suojelun takaamisen periaatteen kanssa, josta määrätään voimassaolevissa perussopimuksissa?

— Onko mahdollista, että Euroopan kansalaisten käyttämä vapaan valinnan oikeus voisi uhata sellaisen kansallisen järjestelmän taloudellista tasapainoa, jonka mukaan toisessa jäsenvaltiossa saaduista palveluista ei korvata omassa järjestelmässä sovellettavaa taksaa suurempaa taksaa?

— Sosiaaliturvajärjestelmien soveltamisesta yhteisön alueella liikkuviin palkattuihin työntekijöihin ja heidän perheenjäseniinsä annetussa asetuksessa 1408/71 (1) jäsenvaltiot ovat jo säätäneet järjestelmistä, joiden mukaan toimivaltaisen jäsenvaltion ulkopuolisessa jäsenvaltiossa saatuja hoitoja korvataan jälkikäteen. Miten tekniset vaikeudet korvausten maksamisessa jäsenvaltioiden välillä ovat perusteltavissa, jos muut Euroopan kansalaiset voivat valita vapaasti sairaalahoidon antamispaikan?

— Onko sairaalahoitoa koskeva ennakkolupavaatimus yksi keino estää potilaita valitsemasta vapaasti palveluja laadun ja saatavuuden perusteella ja syrjiikö se näin ollen kansalaisia, jotka eivät ole riittävän varakkaita, eivät pysty välttämään lupavaatimusta eivätkä pysty hankkimaan asianmukaista hoitoa nopeasti?

— Sisämarkkinoiden täydellinen loppuunsaattaminen edellyttää neljän perusvapauden täydellistä tunnustamista. Tunnustetaanko palvelujen vapaa tarjoaminen kaikille kansalaisille (sekä vakuutetuille että palvelujen tarjoajille)?

Frits Bolkesteinin komission puolesta antama vastaus

(15. tammikuuta 2004)

Komissiolla oli jo tilaisuus vastata arvoisan parlamentin jäsenen samasta aiheesta esittämään suulliseen kysymykseen H-0763/03 joulukuussa 2003 pidetyn istunnon kyselytunnilla (2). Tämän kirjallisen kysymyksen puitteissa komissio pystyy vastaamaan yksityiskohtaisemmin.

Kuten parlamentin jäsen totesi, yhteisöjen tuomioistuin otti asiassa Müller-Fauré vastaan van Riet antamassaan tuomiossa (3) kantaa kysymykseen luvasta toisessa jäsenvaltiossa annetun hoidon korvauksiin. Tuomio on jatkoa yhteisöjen tuomioistuimen vuodesta 1998 lähtien antamille muille tätä kysymystä käsitteleville tuomioille (4). On syytä mainita, että yhteisöjen tuomioistuin otti uudelleen kantaa tähän kysymykseen asiassa Inizan annetussa tuomiossa (5). Komissiolle esitettyjä kysymyksiä on tarkasteltava koko tämän oikeuskäytännön valossa.

Kyseisissä tuomioissa tuomioistuin on tunnustanut potilaiden oikeuden saada korvaus, jos sairaanhoitoa on annettu toisessa jäsenvaltiossa. Tuomioistuin on kuitenkin liittänyt tämän oikeuden käyttämiseen ehtoja, joiden tarkoitus on etenkin taata sosiaaliturvan taloudellinen tasapaino ja varmistaa terveyden korkeatasoinen suojelu. Näiden näkökohtien perusteella tuomioistuin erottelee sairaalapalveluiden ulkopuoliset palvelut ja sairaalapalvelut. On kuitenkin syytä mainita, että jopa silloin, kun kyseessä oli sairaalahoito, jonka kohdalla tuomioistuin totesi luvan perustelluksi, se katsoi kuitenkin, että vaatimus ei ollut enää pätevästi perusteltu, jos potilas joutui odottamaan lupaa terveydentilaansa nähden kohtuuttoman kauan. Yhteisöjen tuomioistuin asetti näin ollen potilaan terveyden suojelun puhtaasti taloudellisten näkökohtien edelle, joilla sitä paitsi ei vakiintuneen oikeuskäytännön mukaan voida perustella palvelujen tarjoamisen vapauden perusperiaatteen rajoittamista.

Sairaalahoidon ulkopuolisen hoidon osalta tuomioistuin tunnusti potilaiden valinnanvapauden toteamalla, että ennakkoluvan vaatiminen korvaukseen ei ollut perusteltua ja olisi lopetettava. Jotta jäsenvaltion, jossa potilas on vakuutettu, sosiaaliturvan taloudellista tasapainoa ei vaarannettaisi, tuomioistuin vahvisti, että näiden hoitojen saaminen tapahtuu sen sairausvakuutuksen rajoissa, josta potilaat hyötyvät siinä jäsenvaltiossa, jossa ovat vakuutettuja. Näin ollen sen jäsenvaltion, jossa potilas on vakuutettu, on korvattava toisessa jäsenvaltiossa annettu hoito vain, jos tämä sama hoito korvataan sen oman sosiaaliturvajärjestelmän puitteissa silloin, kun hoito annetaan sen omalla alueella, jos hoidon korvaaminen tapahtuu sen jäsenvaltion, jossa potilas on vakuutettu, taksojen mukaan ja jos ehtoja, joiden noudattamiseen jäsenvaltiot sitovat alueellaan sairaalahoidon ulkopuolisen hoidon antamisen — kuten vaatimus käynnistä yleislääkärillä ennen erikoislääkärin puoleen kääntymistä — noudatetaan silloinkin, kun hoito annetaan toisessa jäsenvaltiossa.

Sairaalahoidon osalta yhteisöjen tuomioistuin myönsi, että luvan vaatiminen oli perusteltua jäsenvaltioiden suunnittelutarpeiden vuoksi. Kyse on itse asiassa siitä, että jäsenvaltioiden on voitava ensinnäkin taata alueellaan monipuolisen ja laadukkaan sairaalahoidon riittävä ja pysyvä saatavuus ja toiseksi hallita kustannuksia ja välttää niin pitkälle kuin mahdollista teknisten ja henkilöstöresurssien tuhlaaminen. Näin ollen lupavaatimuksen säilyttäminen palvelee tässä tapauksessa potilaiden etua; heidän on voitava hyötyä omassa jäsenvaltiossaan asianmukaisesta hoidosta. Tuomioistuin totesi lisäksi, että jos näin ei olisi, lupaa toisessa jäsenvaltiossa annettavaan hoitoon ei olisi perusteltua evätä esimerkiksi siinä tapauksessa, että kyseisessä jäsenvaltiossa on liityttävä jonotuslistalle siihen hoitoon pääsemiseksi, jota potilaan terveydentila vaatii. Tuomioistuin korosti nimittäin, että lupa saada hoitoa toisessa jäsenvaltiossa voidaan evätä ainoastaan, jos potilas voi saada ajoissa samanlaista tai tehokkuudeltaan samanasteista hoitoa kyseisessä jäsenvaltiossa. Se totesi, että sen arvioimiseksi, voiko potilas saada tällaista hoitoa ajoissa, kansallisten viranomaisten on otettava huomioon kaikki kulloinkin kysymyksessä olevan konkreettisen tapauksen olosuhteet siten, että ne ”eivät ota pelkästään huomioon potilaan sairautta sellaisena kuin se on lupaa haettaessa ja tapauksen mukaan potilaan kärsimiä kipuja tai hänen vammansa luonnetta, mikä saattaa esimerkiksi tehdä työnteosta mahdotonta tai kohtuuttoman vaikeaa, vaan myös sen, millainen sairaus on ollut tätä ennen”. Näin ollen kansalaiset voivat vastedes saada taloudellisen korvauksen terveydentilansa vaatimasta sairaalahoidosta myös siinä tapauksessa, että hoito on annettu toisessa jäsenvaltiossa. Mahdollisuus siirtyä ulkomaille hoitoa saamaan ei siis ole enää varattu ainoastaan niille potilaille, joilla on varaa maksaa nämä hoitokulut ilman sosiaaliturvajärjestelmän antamaa tukea.

Asetus N:o 1408/71 (6) tukee ja helpottaa EY:n perustamissopimuksen 49 artiklassa määrättyä palvelujen tarjoamisen vapautta, ja sen tavoitteena on antaa sosiaalivakuutetuille oikeus asuinvaltiossaan toimivaltaisen laitoksen tarjoamiin luontoisetuuksiin sen jäsenvaltion, jossa etuudet maksetaan, lainsäädännön mukaisesti ikään kuin hänet olisi vakuutettu tässä laitoksessa. Tässä yhteydessä yhteisön oikeus ei vaikuta jäsenvaltioiden toimivaltaan säätää sosiaaliturvajärjestelmistään, ja koska alaa ei ole yhteisön tasolla yhdenmukaistettu, valtion sisäisessä lainsäädännössä voidaan vapaasti vahvistaa yhtäältä edellytykset, jotka liittyvät oikeuteen tai velvoitteeseen liittyä sosiaaliturvajärjestelmään, ja toisaalta edellytykset, joiden täyttyessä oikeus etuuksiin syntyy.

Asetuksen N:o 1408/71 22 artiklassa säädetäänkin järjestelmästä kustannusten korvaamiseksi hoidoista (kuten sairaalahoidosta), joiden saamiseen toisessa jäsenvaltiossa potilaalle on annettu lupa. Asetuksen 36 artiklassa säädetään käytännössä ehdoista, jotka koskevat näiden kustannusten korvaamista sosiaaliturvalaitosten välillä. Edellä mainitussa 22 artiklassa säädetään siitä, missä tapauksissa jäsenvaltiot eivät voi kieltäytyä antamasta lupaa taloudelliseen korvaukseen toisessa jäsenvaltiossa saadusta hoidosta. Näin ollen se jättää jäsenvaltioille mahdollisuuden määritellä muita tilanteita, joissa lupa voidaan myöntää kansallisen lainsäädännön nojalla. Suoraan toisessa jäsenvaltiossa saatu sairaalahoito, jonka kustannuksista vastaamiseen liittyviin vaikeuksiin jäsenvaltiot ovat vedonneet ja joihin arvoisa parlamentin jäsen viittaa, on saatu palvelujen tarjoamisen vapauden eikä asetuksen N:o 1408/71 nojalla. Itse asiassa asetuksessa säädetään sairaalahoitoa koskevan luvan vaatimisesta etukäteen, minkä yhteisöjen tuomioistuin on todennut olevan perusteltua. Säädös sisältää siis teknisiä ja hallinnollisia ratkaisuja, joiden avulla voidaan varmistaa potilaista huolehtiminen toisessa jäsenvaltiossa turvallisissa olosuhteissa, sikäli kuin jäsenvaltiot käyttävät sitä laajemmin ja avoimemmin.

(1) EYVL L 149, 5.7.1971, s. 2.

(2) Kirjallinen vastaus, 17.12.2003.

(3) Asia C-385/99, V.G. Müller-Fauré v. Onderlinge Waarborgmaatschappij O.Z. Zorkverzekeringen UA ja E.E. M. Van Riet v. Onderlinge Waarborgmaatschappij ZAO Zorkverzekeringen, tuomio 13.5.2003, (Kok. 2003, s. I-04509).

(4) Asia C-155/96, Kohll, tuomio 28.4.1998 (Kok. 1998, s. I-1931), asia C-120/95, Decker, tuomio 28.4.1998 (Kok. 1998, s. I-1831), asia C-157/99, Smits ja Peerbooms, tuomio 12.7.2001 (Kok. 2001, s. I-05473), asia C-368/98, Vanbraekel, tuomio 12.7.2001 (Kok. 2001, s. I-05363).

(5) Asia C-56/01, Patricia Inizan v. Caisse Primaire d'Assurance Maladie des Hauts de Seine, tuomio 23.10.2003 (ei vielä julkaistu oikeustapauskokoelmassa).

(6) Neuvoston asetus (ETY) N:o 1408/71, annettu 14 päivänä kesäkuuta 1971, sosiaaliturvajärjestelmien soveltamisesta yhteisön alueella liikkuviin palkattuihin työntekijöihin ja heidän perheenjäseniinsä (EYVL L 149, 5.7.1971), asetuksella 118/97 ajan tasalle saatettu versio (EYVL L 28, 30.1.1997).