YHTEISÖJEN ENSIMMÄISEN OIKEUSASTEEN TUOMIOISTUIMEN TUOMIO (kolmas jaosto)

12 päivänä toukokuuta 2004

Asia T-191/01

André Hecq

vastaan

Euroopan yhteisöjen komissio

Henkilöstö – Sosiaaliturva – Henkilöstösääntöjen 72 artiklan 1 kohta – Sairaudenhoitokulujen korvaaminen – Vakava sairaus – Kieltäytyminen maksamasta korvausta 100 prosentin suuruisena tiettyjen terveydenhoitopalvelujen osalta

Täydellinen teksti ranskan kielellä II - 0000

Aihe: Kanne, jossa vaaditaan sairauskassan 13.10.2000 ja 6.11.2000 tekemän kahden päätöksen kumoamista, joissa kieltäydytään korvaamasta 100 prosentin suuruisena tiettyjä terveydenhoitopalveluita, jotka kantajan puoliso on suorittanut.

Ratkaisu: Sairauskassan 13.10.2000 ja 6.11.2000 tekemät päätökset kumotaan siltä osin kuin niissä kieltäydytään korvaamasta 100 prosentin suuruisena tiettyjä terveydenhoitopalveluita, jotka kantajan puoliso on suorittanut. Komissio velvoitetaan korvaamaan oikeudenkäyntikulut.

Tiivistelmä

1. Henkilöstö – Sosiaaliturva – Sairausvakuutus – Sairauskulut – Vakava sairaus – Korvaus 100 prosentin suuruisena – Edellytykset – Sairauskulujen ja kyseessä olevan sairauden välinen suora yhteys

(Henkilöstösääntöjen 72 artiklan 1 kohta; sairausvakuutussäännöstön liitteessä I oleva IV kohta)

2. Henkilöstö – Sosiaaliturva – Sairausvakuutus – Sairauskulut – Vakava sairaus – Seulontatutkimusten kulujen korvaaminen 100 prosentin suuruisena niiden tuloksista riippumatta

(Henkilöstösääntöjen 72 artiklan 1 kohta)

3. Henkilöstö – Sosiaaliturva – Sairausvakuutus – Sairauskulut – Vakava sairaus – Sellaisten sairauskulujen korvaaminen 100 prosentin suuruisena, joiden tarkoitus on määritellä vakavaan sairauteen mahdollisesti liittyvien vaivojen syy

(Henkilöstösääntöjen 72 artiklan 1 kohta)

4. Henkilöstö – Sosiaaliturva – Sairausvakuutus – Sairauskulut – Korvaus – Kieltäytyminen – Tuomioistuinvalvonnan rajat – Sääntöjenmukaisesti toimitettujen lääketieteellisten arviointien asettaminen kyseenalaiseksi

(Henkilöstösääntöjen 72 artiklan 1 kohta)

5. Henkilöstö – Sosiaaliturva – Sairausvakuutus – Sairauskulut – Vakava sairaus – Korvaus 100 prosentin suuruisena – Sairauskulujen ja kyseessä olevan sairauden välisen yhteyden edellytys – Virkamiehen todistustaakka – Rajat

(Henkilöstösääntöjen 72 artiklan 1 kohta)

1. Sairausvakuutussäännöstön, sellaisena kuin se seuraa henkilöstösääntöjen 72 artiklan 1 kohdasta ja säännöstön liitteessä I olevasta IV kohdasta, mukaan sairauskulujen korvauksen määrä on 100 prosenttia, jos kyseessä on vakava sairaus.

Henkilöstösääntöjen 72 artiklan 1 kohdassa jätetään sairausvakuutussäännöstön laatijoille tämän korvauksen soveltamisalan täsmentäminen henkilöstösääntöjen ja sen tavoitteiden mukaisella tavalla.

Tästä johtuu, että henkilöstösääntöjen säännösten tulkinta, jonka mukaan vain kyseessä olevaan sairauteen suoraan liittyvät kulut korvataan 100 prosentin suuruisena, on yhteensopiva sekä lainsäätäjän aikomuksen kanssa, jonka mukaan vain vakavan sairauden hoidosta aiheutuvat kustannukset korvataan kokonaan, että näiden säännösten siitä periaatteesta poikkeavan luonteen kanssa, jonka mukaan korvausten suuruus on 80 tai 85 prosenttia.

(ks. 44–47kohta)

Viittaukset: asia 339/85, Brunotti v. komissio, 8.3.1988 (Kok. 1988, s. 1379, 10 kohta) ja yhdistetyt asiat T‑6/92 ja T‑52/92, Reinarz v. komissio, 26.10.1993 (Kok. 1993, s. II-1047, 73 kohta).

2. Juuri sen vuoksi, että henkilöstösääntöjen 72 artiklan nojalla vakavien sairauksien seulontatutkimusten kuluista korvataan 100 prosenttia, kokonaan korvaamista sovelletaan lääketieteellisiin tutkimuksiin, joista voi paljastua vakavan sairauden puuttuminen yhtä lailla kuin niiden tarkoitus on tarkastaa tällaisen sairauden olemassaolo. Tällä säännöksellä pyritään siis kannustamaan vakavien sairauksien seulontaa, jotta näiden sairauksien tehokas hoito voidaan varmistaa varhaisessa vaiheessa ja jotta täten estettäisiin yhtäältä vakavien sairauksien kehittyminen potilaan edun mukaisesti ja toisaalta korkeampien hoitokustannusten syntyminen Euroopan yhteisöjen toimielinten yhteiselle sairausvakuutusjärjestelmälle.

Tätä ratkaisua sovelletaan sitäkin suuremmalla syyllä silloin, kun potilas jo sairastaa yhteisöjen toimielinten vakavaksi sairaudeksi katsomaa sairautta. Erityisesti tällaisessa tapauksessa on nimittäin hyväksyttävä, että lääkärit voivat perustellusti määrätä kaikki tarpeelliset tutkimukset, joilla pyritään selvittämään, merkitsevätkö potilaan havaitsemat vaivat sairauden uusiutumista.

(ks. 54 ja 55)

3. Henkilöstösääntöjen 72 artiklan 1 kohdassa tarkoitettu 100 prosentin suuruinen korvaus koskee paitsi vakavan sairauden hoitamisesta johtuvia sairauskuluja, myös laajemmin kaikkia tällaiseen sairauteen suoraan liittyviä sairauskuluja. Sitä sovelletaan myös sairauskuluihin, joiden tarkoitus on määritellä sellaisten vaivojen alkuperä, jotka voivat liittyä suoraan tällaiseen sairauteen.

Tästä seuraa, että vakavaan sairauteen mahdollisesti liittyvien vaivojen alkuperän määrittelemisestä johtuvien kulujen poissulkeminen 100 prosentin suuruisen korvauksen piiristä vain sillä perusteella, että näiden tutkimusten tulosten perusteella ei voida varmasti osoittaa tällaista yhteyttä, vaikka määritelmän mukaisesti näiden tutkimusten tekohetkellä lääkärit eivät tiedä vaivojen alkuperää, olisi ennaltaehkäisevän ja tehokkaan terveydenhuollon vaatimuksen vastainen ja näin ollen henkilöstösääntöjen 72 artiklan 1 kohdassa asetetun tavoitteen mukaisesti henkilöstösääntöjen mukaisen terveydensuojelujärjestelmän hyvän hallinnoinnin vastainen.

(ks. 56, 57 ja 106 kohta)

Viittaukset: asia T-25/01, Viana França v. komissio, 30.9.2002 (Kok. H. 2002, s. I-A-185 ja II-951, 58 ja 59 kohta).

4. Henkilöstösäännöissä säädettyjä oikeussuojakeinoja ei pääsääntöisesti voida käyttää varsinaisten lääketieteellisten arviointien kyseenalaistamiseksi, koska niitä on pidettävä lopullisina silloin, kun ne on tehty sääntöjenmukaisella tavalla. Tästä ei kuitenkaan seuraa, että ensimmäisen oikeusasteen tuomioistuimelta olisi kielletty sen arvioiminen, ilman lääketieteellisten arviointien kyseenalaistamista, onko konkreettisessa tapauksessa, jossa sairauskulujen korvaamisesta on kieltäydytty, tosiseikkoja arvioitu asianmukaisella tavalla ja onko asian kannalta merkityksellisiä säännöksiä sovellettu oikein.

(ks. 62 ja 63 kohta)

Viittaukset: asia 2/87, Biedermann v. tilintarkastustuomioistuin, 19.1.1988 (Kok. 1988, s. 143, 8 kohta); yhdistetyt asiat T-33/89 ja T-74/89, Blackman v. parlamentti, 16.3.1993 (Kok. 1993, s. II-249, 44 kohta) ja asia T-199/01, G v. komissio, 7.11.2002 (Kok. H. 2002, s. I‑A‑207 ja II-1085, 59 kohta).

5. Virkamieheltä ei voida vaatia, että osoittaakseen oikeudellisesti riittävällä tavalla lääketieteellisten tutkimusten ja vakavan sairauden välisen yhteyden olemassaolon, hän esittää varmaa näyttöä tällaisen yhteyden olemassaolosta, koska tällaisen näytön esittäminen voi suurimmassa osassa tapauksia olla lääketieteelliseltä kannalta mahdotonta; virkamieheltä voidaan vaatia vain, että hän esittää tämän yhteyden olemassaolosta riittävää näyttöä, joka perustuu useisiin täsmällisiin ja yhtäpitäviin seikkoihin.

(ks. 81 kohta)