Julkisasiamiehen ratkaisuehdotus Ruiz-Jarabo Colomer 24 päivänä lokakuuta 2002. - R.P. van der Duin vastaan Onderlinge Waarborgmaatschappij ANOZ Zorgverzekeringen UA ja Onderlinge Waarborgmaatschappij ANOZ Zorgverzekeringen UA vastaan T.W. van Wegberg-van Brederode. - Ennakkoratkaisupyyntö: Centrale Raad van Beroep - Alankomaat. - Sosiaaliturva - Eläkkeensaajat ja heidän perheenjäsenensä, jotka asuvat jossakin muussa kuin eläkkeen maksamisesta vastaavassa jäsenvaltiossa - Terveydenhoitokulut, jotka ovat aiheutuneet eläkkeen maksamisesta vastaavassa jäsenvaltiossa - Edellytykset, joiden täyttyessä hoitokuluista vastataan - Toimivaltainen jäsenvaltio ja toimivaltainen laitos - Asetuksen N:o1408/71 21, 22, 28 ja 31artikla. - Asia C-156/01.



Oikeustapauskokoelma 2003 sivu I-07045



Julkisasiamiehen ratkaisuehdotukset

1. Alankomaiden Centrale Raad van Beroep on pyytänyt EY 234 artiklan nojalla yhteisöjen tuomioistuimelta asetuksen N:o 1408/71 21 artiklan, 22 artiklan 1 kohdan c alakohdan, 28 artiklan ja 31 artiklan tulkintaa.

Kysymyksillä halutaan selvittää, voiko jäsenvaltion lainsäädännön nojalla eläkkeeseen oikeutettu henkilö tai hänen perheenjäsenensä, joka asuu toisessa jäsenvaltiossa, jossa hän saa asetuksen N:o 1408/71 28 artiklan nojalla sairausvakuutuksen luontoisetuudet samoin edellytyksin kuin kyseisen maan eläkkeensaajat kuitenkin siten, että sen jäsenvaltion sosiaaliturvalaitos, joka maksaa eläkkeen, on vastuussa kyseisistä maksuista, siirtyä vapaasti viimeksi mainitun jäsenvaltion alueelle saamaan hoitoa.

I Oikeudenkäyntiasian perustana olevat tosiseikat

A Van der Duinin tekemä valitus

2. Van der Duin, joka on syntynyt 1944 Alankomaissa, muutti vuonna 1989 Ranskaan, ja on siellä liittynyt ranskalaiseen sairausvakuutuslaitokseen (Caisse primaire d'assurance maladie). Van der Duinilla on elokuusta 1990 alkaen ollut oikeus yleisen työkyvyttömyyslain (Algemene Arbeidsongeschiktheiswet) ja työkyvyttömyysvakuutuslain (Wet op de arbeidsongeschiktheidsverzekering) nojalla etuuksiin, jotka lasketaan hänen 80-100 prosentin suuruisen työkyvyttömyysasteensa perusteella. Liittyminen ranskalaiseen sairausvakuutuslaitokseen on vuodesta 1990 alkaen perustunut asetuksen N:o 1408/71 28 artiklaan ja asetuksen N:o 574/72 29 artiklaan edellyttäen, että on toimitettu E 121 -todistus, joka oikeuttaa etuuksien saamiseen sen jäsenvaltion lainsäädännön nojalla, joka maksaa eläkkeen.

3. Van der Duin joutui vuonna 1993 vakavaan onnettomuuteen, jonka johdosta häntä hoidettiin Ranskassa vuoden ajan. Vuoden 1994 lopulla hän palasi Alankomaihin saadakseen lisää hoitoa oikeassa kädessä kehittyneeseen posttraumaattiseen dystrofiaan. Hän oli hoidettavana rotterdamilaisessa sairaalassa 31.1.1995-29.3.1995. Tämän jälkeen hän jäi uudelleen Alankomaihin ja peruutti 18.8.1995 jäsenyytensä ranskalaisessa sairausvakuutuslaitoksessa.

4. Terveydenhoitolaitokset, joissa Van der Duin oli ollut hoidossa, pyysivät keskinäistä vakuutusyhtiötä - Onderlinge Waarborgmaatschappij ANOZ Zorgverzekeringen U.A. - (jäljempänä "ANOZ Zorgverzekeringen") suorittamaan kustannukset. Todettuaan, että edunsaaja oli etuuksien nauttimishetkellä asunut Ranskassa, kyseinen vakuutusyhtiö katsoi, ettei asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan 1 kohdan a alakohdassa säädettyä edellytystä ollut täytetty. Näin ollen vakuutusyhtiö kieltäytyi maksamasta kustannuksia sillä perusteella, ettei ranskalainen sairausvakuutuslaitos ollut korvannut niitä todistuksen E 111 perusteella.

Myöhemmin ANOZ Zorgverzekeringen toimitti ranskalaiselle sairausvakuutuslaitokselle kaavakkeen E 107, jolla se pyysi toimittamaan taannehtivasti Van der Duinia varten todistuksen E 112, jotta olisi voitu soveltaa 22 artiklan 1 kohdan c alakohtaa ja alankomainen sairaskassa olisi saanut oikeuden korvaukseen. Ranskalainen laitos kieltäytyi kuitenkin toimittamasta kyseistä todistusta.

Näin ollen ANOZ Zorgverzekeringen teki 24.11.1995 päätöksen, jolla se kieltäytyi maksamasta sairaalahoidosta ja kuntoutuksesta Alankomaissa aiheutuneita kustannuksia, minkä vuoksi terveydenhoitolaitokset vaativat Van der Duinia maksamaan suoraan kyseiset kustannukset.

5. Sairaskassojen hoidon ja hallinnoinnin valvonnasta vastaavan toimikunnan (Commissie voor beroepszaken van de Ziekenfondsraad), jonka päätöksistä voi valittaa, valituslautakunta katsoi, että päätös oli oikea.

6. Arrondissementsrechtbank te 's-Hertogenbosch antoi asiassa 2.12.1998 tuomion, jossa se totesi päätöksestä tehdyn valituksen perusteettomaksi sillä perusteella, että kyse ei ollut asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan 1 kohdan a alakohdassa tarkoitetusta "kiireellisestä avuntarpeesta" ja että ANOZ Verzekeringen oli perustellusti kieltäytynyt soveltamasta asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan 1 kohdan c alakohdan i alakohtaa, koska ranskalainen sairausvakuutuslaitos ei ollut antanut lupaa hoidolle. Van der Duin valitti tuomiosta Centrale Raad Van Beroepiin.

B Van Wegberg-van Brederoden tekemä valitus

7. Van Wegberg-van Brederode, joka on syntynyt vuonna 1948, muutti puolisonsa kanssa maaliskuussa 1995 Alankomaista Espanjaan. Hänen puolisonsa täytti toukokuussa 1995 65 vuotta ja on siitä lähtien saanut alankomaista eläkettä yleisen vanhuuseläkelain (Algemene Ouderdomswet) nojalla. Molemmat puolisot on vakuutettu Alankomaiden sairaskassalain (Ziekenfondswet) nojalla.

Toimitettuaan asetuksen N:o 574/72 29 artiklassa tarkoitetun E 121 -todistuksen puoliso liittyi asetuksen N:o 1408/71 28 artiklan nojalla Servei Català de la Salutiin, joka on terveyspalveluista heidän asuinalueellaan vastaava laitos. Puoliso liittyi kyseiseen laitokseen perheenjäsenen ominaisuudessa.

8. Asianosainen kääntyi espanjalaisen gynekologin puoleen maaliskuussa 1996 kipujen vuoksi, ja kyseinen gynekologi ilmoitti hänelle kohdunpoistoleikkauksen tarpeellisuudesta. Ottaen huomioon hänen sairaskertomuksensa ja kielelliset ongelmat gynekologi ja potilas katsoivat, että oli parasta, että potilas menisi Alankomaihin entisen gynekologinsa leikattavaksi. Toimenpide suoritettiin 19.4.1996 Alankomaissa.

9. Sairaala pyysi ANOZ Zorgverzekeringeniltä toimenpiteen maksamista. Laitos kuitenkin kieltäytyi maksamisesta 25.4.1997 sillä perusteella, että asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan 1 kohdan a alakohdassa asetettua edellytystä ei ollut täytetty ja että toimivaltainen laitos ei ollut toimittanut E 112 -todistusta, joka oli välttämätön, kun kyseessä oli suunniteltu hoito. ANOZ Zorgverzekeringen hylkäsi 9.9.1997 sairaskassojen hoidon ja hallinnoinnin valvonnasta vastaavan toimikunnan yksimieliseen tuomioon perustuvasta kielteisestä päätöksestä tehdyn valituksen perusteettomana.

10. Asianosainen oli pyytänyt espanjalaista sairaskassaa toimittamaan E 112 -todistuksen taannehtivasti. Pyyntö evättiin sillä perusteella, että toimenpide olisi voitu suorittaa Espanjassa. ANOZ Zorgverzekeringen toisti pyynnön huhtikuussa 1997 toimitetulla E 107 -kaavakkeella. Alkuperäinen kielteinen päätös pysyi kuitenkin voimassa. Koska kumpikaan sairaskassa ei suostunut maksamaan toimenpiteen kustannuksia, potilasta itseään vaadittiin suorittamaan maksu.

11. Edellä esitetty kuvaus tosiseikoista perustuu kansallisen tuomioistuimen ennakkoratkaisupyyntöön eikä se vastaa Espanjan kuningaskunnan asiamiehen asian suullisessa käsittelyssä esittämää kuvausta. Asiamiehen yhteisöjen tuomioistuimelle toimittamien tietojen mukaan Van Wegberg-van Brederode sai, ennen kuin hän lähti Alankomaihin leikkaukseen, espanjalaiselta sosiaaliturvalaitokselta E 111 -todistuksen, joka oli voimassa 3.4.1996-2.7.1996. Toimenpide suoritettiin 19.4.1996, mutta alankomainen sairaskassa pyysi vasta 25.4.1997 espanjalaista laitosta toimittamaan E 112 -todistuksen, kun toimenpiteestä oli kulunut jo enemmän kuin vuosi. Näyttää siltä, että kyseinen espanjalainen laitos ei ole vielä saanut vastausta pyyntöönsä saada täydentäviä tietoja, vaikka se on suostunut maksamaan kaksi samanlaista laskua, jotka oli päivätty 15.4.1996 ja 14.6.1996, sillä se on katsonut, että maksu voitaisiin suorittaa E 111 -todistuksen perusteella.

12. Arrondissementsrechtbank te Utrecht on 28.7.1999 antamassaan tuomiossa katsonut perustelluksi 9.9.1997 tehdystä päätöksestä tehdyn valituksen ja kumonnut tämän päätöksen. Se katsoi, että asetuksen N:o 1408/71 31 artiklalla ei voida katsoa olevan kyseessä olleen tilanteen kaltaisessa tilanteessa ratkaisevaa merkitystä, että espanjalainen laitos ei ollut se toimivaltainen laitos, jonka olisi pitänyt antaa asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan 1 kohdan c alakohdassa tarkoitettu lupa, ja että asetuksen 28 artikla tulkittuna yhdessä 31 artiklan kanssa merkitsee sitä, että hoidosta aiheutuvat kulut kuuluvat alankomaisen laitoksen kustannettavaksi. ANOZ Zorgverzekeringen valitti tuomiosta Centrale Raad van Beroepiin.

II Ennakkoratkaisukysymykset

13. Ratkaistakseen edellä mainitut kaksi riita-asiaa Centrale Raad van Beroep on esittänyt yhteisöjen tuomioistuimelle seuraavat kolme ennakkoratkaisukysymystä:

"1) Koskeeko asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan 1 kohdan c alakohta myös sellaista eläkkeensaajaa (tai hänen perheenjäsentään), jolla on asetuksen N:o 1408/71 28 artiklan nojalla oikeus saada etuuksia asuinpaikan laitokselta - esillä olevissa tapauksissa ranskalaiselta tai espanjalaiselta sairausvakuutuslaitokselta - asetuksen N:o 1408/71 28 artiklan 2 kohdan a alakohdan mukaisen toimivaltaisen laitoksen - esillä olevassa tapauksessa alankomaalaisen sairausvakuutuslaitoksen - lukuun siinä tapauksessa, että eläkkeensaaja (tai hänen perheenjäsenensä) menee toimivaltaiseen jäsenvaltioon - Alankomaihin - saadakseen siellä hoitoa?

2) Jos ensimmäiseen kysymykseen vastataan myöntävästi, minkä laitoksen on annettava asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan 1 kohdan c alakohdassa tarkoitettu lupa?

3) Jos ensimmäiseen kysymykseen vastataan kieltävästi, sovelletaanko sellaisen eläkkeensaajan (tai hänen perheenjäsenensä) oikeuteen saada luontoisetuuksia, jolla on asetuksen N:o 1408/71 28 artiklan nojalla oikeus saada etuuksia asuinpaikan laitokselta - esillä olevissa tapauksissa ranskalaiselta tai espanjalaiselta sairausvakuutuslaitokselta - asetuksen N:o 1408/71 28 artiklan 2 kohdan a alakohdan mukaisen toimivaltaisen laitoksen - nyt esillä olevissa tapauksissa alankomaisen sairausvakuutuslaitoksen - lukuun, asetuksen N:o 1408/71 21 artiklaa vai kyseisen asetuksen 31 artiklaa silloin, kun henkilö oleskelee toimivaltaisen valtion alueella?"

III Asian käsittely yhteisöjen tuomioistuimessa

14. Kirjalliset huomautuksensa ovat asian käsittelyn yhteydessä esittäneet yhteisöjen tuomioistuimen perussäännön 20 artiklassa määrätyssä ajassa Van der Duin, Saksan hallitus, Espanjan hallitus, Ranskan hallitus, Alankomaiden hallitus, Yhdistyneen kuningaskunnan hallitus ja komissio.

Asian suullisen käsittelyn yhteydessä 26.9.2002 väitteensä esittivät suullisesti Van der Duinin edustaja ja ANOZ Zorgverzekeringenin edustaja, Espanjan kuningaskunnan asiamies, Alankomaiden kuningaskunnan asiamies, Yhdistyneen kuningaskunnan asiamies ja komission asiamies.

IV Esitettyjen kysymysten tarkastelu

A Ensimmäinen ennakkoratkaisukysymys

15. Kansallinen tuomioistuin tiedustelee ensimmäisellä kysymyksellään, koskeeko asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan 1 kohdan c alakohta myös sellaista eläkkeensaajaa tai hänen perheenjäsentänsä, joka saa asetuksen N:o 1408/71 28 artiklan nojalla sairausvakuutuksen luontoisetuuksia asuinpaikan laitokselta eläkeasioissa toimivaltaisen jäsenvaltion laitoksen kustannuksella siinä tapauksessa, että eläkkeensaaja menee viimeksi mainittuun valtioon saadakseen siellä hoitoa.

16. Van der Duin toteaa, että hän oli Alankomaissa hoitoa saadessaan vakuutettu sekä Alankomaissa että Ranskassa ja että hän meni Alankomaihin Ziekenfondsraadin suosituksesta ja uskoen, että hänen hoitokustannuksensa maksettaisiin E 111 -todistuksen perusteella. Van der Duin vakuuttaa, että hoito oli kiireellistä ja asiantuntijan mielestä välttämätöntä. Hänen edustajansa on lisännyt asian suullisen käsittelyn yhteydessä, että saadessaan hoitoa Alankomaiden sairaalassa Van der Duin asui jälleen kyseisessä maassa.

17. ANOZ Zorgverzekeringen sekä asian käsittelyyn osallistuneet jäsenvaltioiden hallitukset ovat yhtä mieltä siitä, että asetuksen N:o 1408/71 28 artiklan 1 kohdan a alakohdassa hyväksytään se, että jäsenvaltion sairausvakuutuksen piiriin kuuluvat eläkkeensaajat, jotka asuvat toisessa jäsenvaltiossa, voivat saada luontoisetuuksia viimeksi mainitun jäsenvaltion kustannuksella samalla tavalla kuin jos he olisivat kyseisen jäsenvaltion lainsäädännön nojalla eläkkeensaajia ja heillä olisi oikeus kyseisiin etuuksiin. Näin ollen terveydenhuollon toimivalta siirretään, sillä eläkkeensaaja liittyy täysivaltaisesti uuden asuinvaltionsa järjestelmään ja on täysin verrattavissa kansallisiin eläkkeensaajiin. Ne katsovat myös, että 22 artiklan 1 kohdan c alakohtaa sovelletaan eläkkeensaajiin siten, että he voivat saada sairausvakuutuksen luontoisetuuksia kaikissa jäsenvaltioissa edellyttäen, että he saavat siihen luvan toimivaltaiselta laitokselta, joka on asuinvaltion laitos.

Espanjan hallitus lisää, että jos eläkkeensaajat voisivat mennä saamaan hoitoa siihen valtioon, joka maksaa heille eläkettä, ilman asuinvaltion ennakkolupaa, vääristyisivät asetuksen N:o 574/72 95 artiklan säännökset, jotka perustuvat kansallisten kustannusten keskiarvoon. Näihin kustannuksiin lasketaan mukaan vain sellaiset kustannukset, jotka voivat aiheutua tilapäisesti ulkomailla asetuksen N:o 1408/71 31 artiklan nojalla saadusta hoidosta. Espanjan hallitus palauttaa mieliin, että Välimeren altaan maille, joissa asuu pysyvästi tuhansia toisten jäsenvaltioiden eläkeläisiä, aiheutuisi erityistä vahinkoa, jos näille eläkeläisille annettaisiin oikeus palata valtioon, joka maksaa heille eläkkeen, saamaan hoitoa asuinvaltion kustannuksella.

18. Komissio katsoo asetuksen N:o 1408/71 28 artiklalla säännellyn järjestelmän perusteella, että kun eläkkeensaaja ja hänen perheenjäsenensä liittyvät uuden asuinvaltionsa sosiaaliturvalaitokseen, tästä valtiosta tulee toimivaltainen. Sellaisen eläkkeensaajan tilannetta, johon kyseistä säännöstä sovelletaan ja joka saa sairauden perusteella luontoisetuuksia muussa jäsenvaltiossa kuin siinä, jossa hän asuu, säännellään asetuksen N:o 1408/71 31 artiklalla, kun hän tarvitsee etuuksia kyseisessä valtiossa oleskellessaan, ja 22 artiklan 1 kohdan c alakohdalla, kun hän menee kyseiseen valtioon saamaan määrättyä hoitoa. Sillä seikalla, että jäsenvaltio, jossa hän saa hoitoa, on sama, joka maksaa eläkettä, ei ole merkitystä.

19. Huomautuksensa esittäneet jäsenvaltiot näyttävät olevan yksimielisiä siitä, että ensimmäiseen ennakkoratkaisukysymykseen vastataan myöntävästi, ja komissio yhtyy tähän näkemykseen. Alankomaiset tuomioistuimet, joiden käsiteltäväksi nämä kaksi riita-asiaa on saatettu, eivät sen sijaan näytä olevan yksimielisiä. Centrale Raad van Beroep ilmoittaa ennakkoratkaisupyynnössään esittämiensä hyvin samankaltaisten tosiseikkojen yhteydessä, että Arrondissementsrechtbank te 's-Hertogenboschin mukaan ANOZ Zorgverzekeringen ei ollut velvollinen maksamaan Van der Duinin sairaalahoitokustannuksia, koska ranskalainen sairausvakuutuslaitos ei ollut antanut siihen lupaa, kun taas Arrondissementsrechtbank te Utrecht ilmoitti, että espanjalainen sairaskassa ei ollut toimivaltainen laitos antamaan asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan 1 kohdan c alakohdassa tarkoitettua lupaa ja että Van Wegberg-van Brederodelle tehdystä toimenpiteestä aiheutuneet kustannukset kuuluivat ANOZ Zorgverzekeringenin maksettavaksi. Centrale Raad van Beroep toteaa ennakkoratkaisupyynnössään, että koska 22 artiklalla säännellään terveydenhoitopalvelujen antamista muualla kuin toimivaltaisessa jäsenvaltiossa, sitä ei voida soveltaa kyseisiin riita-asioihin, sillä Alankomaat on 1 artiklan o, p ja q alakohdan mukaan edelleen toimivaltainen jäsenvaltio kyseisiin kahteen vakuutettuun nähden, vaikka he ovat muuttaneet asumaan toiseen valtioon. Näin ollen Centrale Raad van Beroep katsoo, että kyseisiin vakuutettuihin sovelletaan asetuksen N:o 1408/71 31 artiklaa.

20. Haluaisin tältä osin palauttaa mieliin, että EY 249 artiklan mukaan sekä asetusta N:o 1408/71 että sen täytäntöönpanemisesta annettua asetusta N:o 574/72, jotka on annettu EY 42 artiklan perusteella, sovelletaan sellaisenaan kaikissa jäsenvaltioissa. Kansallisten viranomaisten, myös tuomioistuinten, on sovellettava myös niiden säännöksiä yhdenmukaisesti.

21. Asetuksen N:o 1408/71 22 artikla kuuluu III osaston 1 lukuun, jossa määrätään sairaus- ja äitiysetuuksista. Tämän luvun toiseen jaksoon kuuluvat 19-24 artikla ja se koskee palkattuja työntekijöitä, itsenäisiä ammatinharjoittajia ja heidän perheenjäseniään.

Kyseisellä artiklalla säännellään kolmea seikkaa: toimivaltaisen jäsenvaltion ulkopuolella oleskelun aikana saatuja sairausajan etuuksia, paluuta tai asuinpaikan muuttamista toiseen jäsenvaltioon sairauden tai äitiyden aikana ja tarvetta mennä toiseen jäsenvaltioon tarkoituksena saada asianmukaista hoitoa.

22. Nyt esillä olevan asian ratkaisemiseksi merkitystä on vain kolmannella seikalla, josta säädetään 1 kohdan c alakohdan i alakohdassa ja 2 kohdan toisessa alakohdassa. Kyseisen säännöksen mukaan työntekijällä, joka täyttää toimivaltaisen valtion lainsäädännössä asetetut edellytykset oikeuden saamiseksi etuuksiin ja jolle toimivaltainen laitos on antanut luvan mennä toisen jäsenvaltion alueelle saamaan siellä aiheellista hoitoa, on oikeus toimivaltaisen laitoksen puolesta annettaviin luontoisetuuksiin oleskelupaikan laitoksesta, niin kuin hänet olisi vakuutettu siinä. Lupaa ei voida evätä, jos hoito kuuluu asuinvaltion lainsäädännössä säädettyihin etuuksiin tai jos hoitoa ei työntekijän terveydentilan tai oletetun taudinkulun vuoksi voida antaa tavanomaisen ajan kuluessa siinä jäsenvaltiossa, jossa hän asuu.

Kuten edeltä käy ilmi, kyseisessä säännöksessä edellytetään, että asianomainen saa toimivaltaiselta laitokselta ennalta luvan mennä toisen jäsenvaltion alueelle, vaikka yhteisöjen tuomioistuin on myöntänyt, että kun vakuutettu on hakenut 22 artiklan 1 kohdan c alakohdan mukaista lupaa, jonka toimivaltainen laitos on evännyt, ja kun tämä epääminen on myöhemmin todettu perusteettomaksi joko toimivaltaisen laitoksen itsensä tai tuomioistuimen tekemällä päätöksellä, vakuutettu voi vaatia suoraan toimivaltaiselta laitokselta korvausta siitä kulujen määrästä, joka olisi tavanomaisesti korvattu, jos lupa olisi alun perin asianmukaisesti myönnetty.

23. Yhteisöjen tuomioistuin rajoitti asiassa Pierik II annetussa tuomiossa asetuksen 1408/71 22 artiklan 1 kohdan c alakohdan yksilöllistä soveltamisalaa. Kyseisessä asiassa kansallinen tuomioistuin halusi selvittää, koskevatko kyseiset säännökset, joissa säädetään "työntekijän" oikeudesta luontoisetuuksiin, myös eläkeläistä, joka "ei enää työskentele" ja joka pyytää toimivaltaiselta laitokselta lupaa mennä asuinvaltionsa ulkopuoliseen jäsenvaltioon saamaan siellä terveydentilansa kannalta aiheellista hoitoa.

Yhteisöjen tuomioistuin totesi, että kyseistä asetusta varten "työntekijästä" laaditun määritelmän soveltamisala on yleinen ja siihen kuuluvat näin ollen kaikki henkilöt, jotka on vakuutettu yhden tai useamman jäsenvaltion sosiaaliturvalainsäädännön mukaisesti riippumatta siitä, ovatko he ansiotyössä. Näin ollen vaikka yhden tai useamman jäsenvaltion lainsäädännön mukaisesti maksettavia eläkkeitä saavat eläkeläiset eivät olisi ansiotyössä, heihin sovelletaan asetuksen "työntekijöitä" koskevia säännöksiä, koska he kuuluvat sosiaaliturvajärjestelmään, ellei heitä varten ole laadittu erityissäännöksiä.

24. Tuomiossa todettiin, että 27-33 artikla kuuluu asetuksen III osaston 1 luvun 5 jaksoon, jossa säädetään eläkkeensaajista ja heidän perheenjäsenistään ja että kyseisiä säännöksiä sovelletaan yksinomaan näihin vakuutettujen ryhmiin. Tuomioistuin teki edellä esitetystä kaksi päätelmää: ensiksi, että 31 artiklassa säädetään kyseisten vakuutettujen oikeudesta luontoisetuuksiin, kun etuudet ovat tarpeen oleskeltaessa muun jäsenvaltion kuin asuinvaltion alueella.

Toiseksi, että saman luvun 2 jakson 22 artiklan 1 kohdan c alakohdassa säädetään sellaisen jossain jäsenvaltiossa asuvan vakuutetun oikeudesta sairausvakuutuksen luontoisetuuksiin, joka pyytää toimivaltaiselta laitokselta lupaa mennä toisen jäsenvaltion alueelle saamaan siellä aiheellista hoitoa, sillä 5 jaksossa ei ole erityistä säännöstä, jota voitaisiin soveltaa tällaisessa tilanteessa oleviin eläkkeensaajiin.

25. Vastuusta sellaisten eläkkeensaajien tarvitsemasta terveydenhoidosta, jotka asuvat sellaisessa muussa jäsenvaltiossa kuin siinä, joka maksaa heille eläkettä, jossa heillä ei ole oikeutta etuuksiin, säädetään asetuksen N:o 1408/71 28 artiklassa, jonka mukaan edellä kuvatussa tilanteessa oleva eläkeläinen saa sairauteen perustuvat etuudet itselleen ja perheelleen, jos hänellä on tämä oikeus eläkkeiden suhteen toimivaltaisen jäsenvaltion lainsäädännön mukaan ja jos hän asuu sellaisen jäsenvaltion alueella. Luontoisetuudet annetaan sen jäsenvaltion laitoksen puolesta, joka maksaa eläkkeen, asuinvaltion laitoksesta, eläkkeen maksamisesta niin kuin kysymyksessä oleva henkilö olisi eläkeläinen sen valtion lainsäädännön mukaan, jonka alueella hän asuu, ja hänellä olisi oikeus sellaisiin etuuksiin.

Näin ollen tässä säännöksessä sovelletaan yhdenvertaisuuden periaatetta, kun siinä samaistetaan kyseiset eläkkeensaajat kansallisen lainsäädännön nojalla eläkkeensaajiin. Lisäksi siinä vaihdetaan sairaudenhoitoa koskevista etuuksista vastuussa oleva laitos, joka ei enää ole se, johon asianomainen on liittynyt, toisin sanoen sen jäsenvaltion laitos, joka maksaa eläkkeen, vaan vastuu asetetaan asuinvaltion sosiaaliturvalaitokselle.

Kyseessä on erityisäännös, jota sovelletaan yksinomaan eläkkeensaajiin ja heidän perheisiinsä. Näyttää siltä, että lainsäätäjä on halunnut lähinnä helpottaa siirtotyöläisten asettautumista asumaan uudelleen alkuperäiseen valtioonsa sen jälkeen, kun heidän työelämänsä on päättynyt. Viime vuosina tämän säännöksen perusteella kuitenkin useat eurooppalaiset eläkkeensaajat ovat innostuneet muuttamaan lämpimiin maihin, joiden ilmasto on terveydelle suotuisampaa, kun heillä on ollut takeet siitä, että heille maksetaan heidän sairausetuutensa.

26. Etuuksien maksamisvastuun siirtäminen asuinvaltion laitokselle ei toteudu ilman erityisiä toimenpiteitä, ainoastaan asuinpaikan vaihdon yhteydessä, vaan siihen edellytetään asianomaisen tahdon ilmaisemista.

Asetuksen N:o 574/72 29 artiklassa säädetään, että saadakseen luontoisetuuksia asetuksen N:o 1408/71 28 artiklan 1 kohdan mukaan asuinvaltionsa alueella, eläkeläisen on rekisteröidyttävä asuinpaikan laitoksessa toimittamalla todistus, josta ilmenee, että hänellä on oikeus sanottuihin etuuksiin sen lainsäädännön mukaan, jonka mukaan eläke maksetaan. Tämän todistuksen antaa eläkeläisen pyynnöstä laitos, joka vastaa eläkkeen maksamisesta. Jos eläkeläinen ei toimita todistusta, asuinpaikan laitos pyytää sitä laitokselta, joka vastaa eläkkeen maksamisesta. Kunnes se on saanut todistuksen, asuinpaikan laitos voi hyväksymänsä kirjallisen aineiston perusteella rekisteröidä eläkeläisen ja hänen perheenjäsenensä väliaikaisesti. Tämä rekisteröinti velvoittaa luontoisetuuksien maksamisesta vastaavaa laitosta vain, jos todistus on annettu.

27. Rekisteröinnin jälkeen asuinpaikan laitos on vastuussa sairauteen perustuvien luontoisetuuksien maksamisesta. Koska muiden jäsenvaltioiden eläkkeensaajat ovat verrattavissa asuinvaltion omiin eläkkeensaajiin, molempia koskevat samat terveydenhoitopalvelut samoin edellytyksin sekä asuinvaltiossa että kaikissa muissa jäsenvaltioissa, joko sen perusteella, että he oleskelevat niissä ja heihin sen vuoksi sovelletaan asetuksen N:o 1408/71 31 artiklaa, tai sen perusteella, että he ovat menneet asetuksen 22 artiklan 1 kohdan c alakohdan i alakohdan ja 2 kohdan nojalla toiseen jäsenvaltioon saamaan hoitoa.

28. Asetuksen N:o 574/72 95 artiklassa annetaan lisäperuste edellä esitetyn tulkinnan tueksi. Kyseisessä artiklassa säädetään erittäin tarkasti sairausvakuutukseen kuuluvien luontoisetuuksien maksamisvastuun jakautumisesta eri laitosten kesken silloin, kun edunsaajina olevat eläkkeensaajat ja heidän perheensä asuvat muussa jäsenvaltiossa kuin siinä, joka maksaa eläkkeen.

Tämän säännöksen täytäntöönpanemista varten 28 artiklan 1 kohdan mukaan annettujen luontoisetuuksien määrä korvataan toimivaltaisesta laitoksesta sanotut etuudet antaneille laitoksille kertasuoritusperusteisesti ja sen määrä on niin lähellä kuin mahdollista todellisia syntyneitä kustannuksia. Kertasuoritus määrätään kertomalla keskimääräinen vuosittainen kustannus eläkeläistä kohden keskimääräisellä vuosittaisella huomioon otettavien eläkeläisten lukumäärällä ja vähentämällä tulokseksi saatua määrää 20 prosentilla. Saman artiklan 3 kohdassa luetellaan säännöt, joiden mukaisesti kertasuoritusten laskeminen määrätään, ja 4 kohdassa säädetään rekisteristä, jota asuinpaikan laitoksen on pidettävä ja jonka perusteella voidaan osoittaa kyseeseen tulevien eläkkeensaajien määrä.

Kun asuinpaikan laitos 28 artiklan perusteella on vastuussa etuuksien maksamisesta ja suorittaa sen jäsenvaltion, joka maksaa eläkkeen, laitoksen sijaan kertasuoritteisen määrän, viimeksi mainittu laitos on vapautettu pääasiallisesta velvoitteesta maksaa etuudet niin kauan kuin eläkkeensaaja on rekisteröityneenä asuinpaikan laitokseen.

29. Päättääkseni perusteluni haluan korostaa, että E 121 -todistuksessa, jonka sen jäsenvaltion sosiaaliturvalaitos, joka maksa eläkkeen, antaa jokaiselle asianomaiselle asuinvaltioon toimittamista varten, ei ole mitään viittausta tästä toiminnasta eläkkeensaajan oikeuteen saada sairausetuuksia aiheutuviin käytännön seurauksiin. Olisikin syytä miettiä, voiko tämän vuoksi syntyä tilanteita, joissa tosiseikat, jotka ovat aiheuttaneet nyt pääasiana olevat kaksi riita-asiaa, ovat johtuneet pelkästä potilaan tietämättömyydestä, kun hän ei kiireissään tule ajatelleeksi mahdollisuutta hakea apua vaivaansa omasta maastaan.

Minusta tuntuu, että tällaisten tilanteiden välttämiseksi olisi järkevää, että eläkkeensaajan täytettäväksi annetun lomakkeen täyttöohjeissa todettaisiin selvästi, että heti kun eläkkeensaaja on kirjoittautunut asuinvaltion sosiaaliturvalaitoksen rekisteriin ja niin kauan kuin hän siinä pysyy, ainoastaan kyseinen laitos on velvollinen maksamaan hänen tarvitsemastaan terveydenhoidosta, minkä vuoksi siltä on haettava ennakkolupaa, jos eläkkeensaaja tarvitsee ulkomailla suunniteltua hoitoa.

30. Edellä esitetyn perusteella katson, että ensimmäiseen kysymykseen on vastattava myöntävästi ja että kansalliselle tuomioistuimelle on ilmoitettava, että asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan 1 kohdan c alakohta koskee myös sellaista eläkkeensaajaa tai hänen perhettään, joka saa asetuksen N:o 1408/71 28 artiklan nojalla etuuksia asuinpaikan laitokselta eläkeasioissa toimivaltaisen jäsenvaltion kustannuksella siinä tapauksessa, että eläkkeensaaja menee viimeksi mainittuun valtioon saadakseen siellä hoitoa.

B Toinen ennakkoratkaisukysymys

31. Toiseksi Centrale Raad van Beroep tiedustelee, minkä laitoksen on nyt esillä olevassa tapauksessa annettava asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan 1 kohdan c alakohdassa tarkoitettu lupa?

32. Olen samaa mieltä ANOZ Zorgverzekeringenin, asian käsittelyssä esiintyvien jäsenvaltioiden ja komission kanssa siitä, että asuinvaltion laitos, johon asianomainen on kirjoittautunut, on toimivaltainen antamaan tai epäämään luvan eläkkeensaajan siirtymiselle toisen jäsenvaltion alueelle saamaan hoitoa.

Sovellettaessa asetuksen N:o 1408/71 28 artiklaa asuinvaltion laitos joutuu vastuuseen tarvittavan hoidon antamisesta muiden jäsenvaltioiden eläkeläisille ja heidän perheenjäsenilleen, niin kuin he saisivat eläkettä kyseisen maan lainsäädännön nojalla. Samalla tavalla kuin kyseinen laitos toimittaa E 112 -todistukset omille eläkeläisilleen silloin, kun he aikovat lähteä toiseen jäsenvaltioon saamaan hoitoa, sen on myös toimitettava kyseiset todistukset toisten jäsenvaltioiden eläkeläisille, jotka ovat kirjoittautuneet laitoksen rekisteriin sairauteen perustuvien luontoisetuuksien saamista varten.

33. Tämä tulkinta vahvistetaan asetuksen N:o 574/72 93 artiklassa, jonka mukaan asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan mukaan annetut luontoisetuudet korvataan toimivaltaisesta laitoksesta laitokselle, joka suoritti sanotut etuudet, siten kuin tämän laitoksen tileistä ilmenee. Artiklan 2 kohdan mukaan tätä säännöstä sovellettaessa pidetään eläkeläisen perheenjäsenen tai eläkkeensaajan asuinpaikan laitosta toimivaltaisena laitoksena.

34. Asetuksen N:o 574/72 95 artiklasta luettuna yhdessä 93 artiklan kanssa saa selkeän kokonaiskäsityksen lainsäätäjän pyrkimyksistä, jotka koskevat sellaisten eläkeläisten tarvitseman hoidon rahoitusta, jotka asuvat muussa jäsenvaltiossa kuin siinä, joka maksaa heille eläkkeen. Kun eläkeläinen on kirjoittautunut asuinvaltiossaan sairauteen perustuvien luontoisetuuksien saajaksi, tämän valtion laitos on vastuussa siitä, että hän saa tarvittavan hoidon samoin edellytyksin kuin valtion omat kansalaiset. Sen jäsenvaltion laitos, joka maksaa eläkkeen, puolestaan maksaa asuinvaltion laitokselle 95 artiklassa säädetyn määrän. Siinä tapauksessa, että asuinvaltion laitos antaa asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan 1 kohdan c alakohdan nojalla eläkeläiselle luvan lähteä toisen jäsenvaltion alueelle saamaan hoitoa, sen on maksettava asetuksen N:o 574/72 93 artiklan nojalla etuudet suorittaneelle laitokselle tosiasialliset kulut, siten kuin tämän laitoksen tileistä ilmenee. Ottaen huomioon eläkeläisten terveydenhoidosta keskimäärin aiheutuvien kulujen vaihtelu valtioittain, päädytään eittämättä oletukseen, ettei asuinvaltion sosiaaliturvalaitos anna lupaa aina, kun potilas sitä pyytää, eikä varsinkaan, jos pyydettyä hoitoa voi saada oikeaan aikaan asuinvaltion käytössä olevin hoitokeinoin.

35. Esittäisin vielä perusteen, joka mielestäni on yhtä vakuuttava kuin edelliset. Jos luvan antamiseen toimivaltainen laitos olisi sen jäsenvaltion laitos, joka maksaa eläkkeen, olisi käytännössä mahdotonta soveltaa asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan 1 kohdan c alakohtaa 28 artiklan nojalla eläkkeensaajiin, sillä arvioidessaan, voidaanko lupa evätä 22 artiklan 2 kohdan toisen alakohdan nojalla, laitoksen olisi vaikea saada selville: a) kuuluuko vakuutetun tarvitsema hoito asuinvaltion lainsäädännössä säädettyjen etuuksien joukkoon ja b) onko hänelle voitu antaa tällaista hoitoa siinä ajassa kuin on tavallisesti välttämätöntä kyseisen hoidon saamiseksi jäsenvaltiossa, jossa hän asuu, ottaen huomioon hänen senhetkinen terveydentilansa ja todennäköinen taudinkulku. Lisäksi on otettava huomioon, että eläkeläinen mahdollisesti joutuisi lähtemään lääkärintarkastusta varten jäsenvaltioon, joka maksaa eläkkeen, tai kyseinen jäsenvaltio voisi joutua lähettämään vähintään erikoislääkärin tekemään hänelle tutkimuksen asuinvaltiossa.

36. Edellä esitetyn perusteella katson, että sen jäsenvaltion laitos, jossa eläkeläinen tai hänen perheenjäsenensä asuu ja jossa hänet on kirjattu asetuksen N:o 1408/71 28 artiklan ja asetuksen N:o 574/72 29 artiklan nojalla sairauteen perustuvien luontoisetuuksien saajaksi, on se laitos, jonka on annettava asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan 1 kohdan c alakohdassa tarkoitettu lupa lähteä toiseen jäsenvaltioon, joka voi olla myös jäsenvaltio, joka maksaa eläkkeen.

C Kolmas ennakkoratkaisukysymys

37. Kolmanteen ennakkoratkaisukysymykseen on pyydetty vastausta vain siinä tapauksessa, että ensimmäiseen kysymykseen vastataan kieltävästi. Koska ehdotan, että yhteisöjen tuomioistuin vastaa ensimmäiseen ennakkoratkaisukysymykseen myöntävästi, ei kolmatta kysymystä ole syytä tarkastella.

V Ratkaisuehdotus

38. Edellä esitetyn perusteella ehdotan, että yhteisöjen tuomioistuin vastaa Centrale Raad van Beroepin esittämiin ennakkoratkaisukysymyksiin seuraavasti:

1) Sosiaaliturvajärjestelmien soveltamisesta yhteisön alueella liikkuviin palkattuihin työntekijöihin ja heidän perheenjäseniinsä 14 päivänä kesäkuuta 1971 annetun neuvoston asetuksen (ETY) N:o 1408/71, sellaisena kuin se on saatettu ajan tasalle 2.6.1983 annetulla neuvoston asetuksella N:o 2001/83, 22 artiklan 1 kohdan c alakohta koskee myös sellaista eläkkeensaajaa tai hänen perheenjäsentään, joka saa asetuksen N:o 1408/71 28 artiklan nojalla etuuksia asuinpaikan laitokselta eläkeasioissa toimivaltaisen jäsenvaltion laitoksen kustannuksella siinä tapauksessa, että eläkkeensaaja menee viimeksi mainittuun valtioon saadakseen siellä hoitoa.

2) Sen jäsenvaltion laitos, jossa eläkeläinen tai hänen perheenjäsenensä asuu ja jossa hänet on kirjattu asetuksen N:o 1408/71 28 artiklan ja asetuksen N:o 574/72 29 artiklan nojalla sairauteen perustuvien luontoisetuuksien saajaksi, on se laitos, jonka on annettava asetuksen N:o 1408/71 22 artiklan 1 kohdan c alakohdassa tarkoitettu lupa lähteä toiseen jäsenvaltioon, joka voi olla myös se jäsenvaltio, joka maksaa eläkkeen.