VIRKAMIESTUOMIOISTUIMEN TUOMIO

(ensimmäinen jaosto)

18 päivänä syyskuuta 2007

Asia F-10/07

Patricia Botos

vastaan

Euroopan yhteisöjen komissio

Henkilöstö – Virkamiehet – Sosiaaliturva – Sairausvakuutus – Sairauskulujen ottaminen vastattavaksi – Vakava sairaus – Hallintokomitea – Lääkärinlausunto

Aihe: EY 236 ja EA 152 artiklan nojalla nostettu kanne, jossa Patricia Botos vaatii yhtäältä komission nimittävän viranomaisen 30.10.2006 tekemän sen päätöksen kumoamista, jolla on hylätty hänen valituksensa Euroopan yhteisöjen toimielinten yhteistä sairausvakuutusjärjestelmää hallinnoivien viranomaisten tekemistä useista päätöksistä, joissa hänen sairastamaansa kroonista väsymysoireyhtymää on kieltäydytty pitämästä vakavana sairautena, jonka perusteella on korvattava 100 prosenttia aiheutuneista kuluista ja tietyt tutkimuksista aiheutuneet kulut sekä Lactase-tuote kymmenen pakettia vuodessa käsittävän määrän ylittävältä osalta, ja toisaalta näiden kieltäytymistä koskevien päätösten kumoamista

Ratkaisu: Komission 23.1.2006 ja 30.10.2006 tekemät päätökset kumotaan siltä osin kuin niissä evätään RED Laboratories et Ategis’n suorittamista tutkimuksista aiheutuneiden kulujen korvaaminen kantajalle Euroopan yhteisöjen toimielinten yhteisen sairausvakuutusjärjestelmän mukaisen tavanomaisesti sovellettavan korvausprosentin mukaisesti. Kanne hylätään muilta osin. Kantaja vastaa kahdesta kolmasosasta omia oikeudenkäyntikulujaan. Komissio vastaa omista oikeudenkäyntikuluistaan ja velvoitetaan korvaamaan yksi kolmasosa kantajan oikeudenkäyntikuluista.

Tiivistelmä

1. Henkilöstö – Sosiaaliturva – Sairausvakuutus – Vakava sairaus – Tunnustamisesta kieltäytyminen – Tuomioistuinvalvonta – Raja

(Henkilöstösääntöjen 72 artiklan 1 kohta)

2. Henkilöstö – Sosiaaliturva – Sairausvakuutus – Sairauskulut – Korvaus – Epääminen – Hoito, jota pidetään tehottomana tai tarpeettomana – Tuomioistuinvalvonta – Rajat

(Henkilöstösääntöjen 72 artiklan 1 kohta; sairausvakuutussäännöstön 20 artiklan 3 ja 4 kohta)

1. Henkilöstösäännöissä säädettyjä oikeussuojakeinoja ei voida lähtökohtaisesti käyttää lopullisina pidettävien, varsinaisten lääketieteellisten arviointien kyseenalaistamiseksi, kun ne on suoritettu säännönmukaisin edellytyksin. Virkamiestuomioistuimen tehtävänä ei ole tutkia, ovatko yksityiskohtaiset menettelytavat, joiden mukaisesti lääketieteellinen tutkimus on toteutettu, parhaiden lääketieteellisten käytäntöjen mukaiset, tai sitä, voidaanko niiden avulla parhaiten selvittää asianomaisen henkilön terveydentila, saati sitä, onko lääkärin tekemä diagnoosi virkamiehen mielenterveydestä perusteltu. Lääketieteellisiä arviointeja kyseenalaistamatta virkamiestuomioistuimen on kuitenkin tutkittava, onko nimittävä viranomainen arvioinut asianmukaisesti tosiseikkoja ja soveltanut oikein asiaa koskevia säännöksiä, kun se on kieltäytynyt pitämästä asianomaisen henkilön sairautta vakavana.

Virkamiestuomioistuimen on siten lääketieteen alalla harjoittamansa rajoitetun tuomioistuinvalvonnan yhteydessä tutkittava yhtäältä, onko toimivaltainen viranomainen kieltäytyessään pitämästä sairautta vakavana todellisuudessa tukeutunut tämän luonnehdinnan edellytyksenä oleviin kriteereihin, ja toisaalta varmistettava, ettei se ole tehnyt ilmeistä virhettä päätellessään tietoonsa saatetuista lääketieteellisistä toteamuksista, joihin virkamiestuomioistuin ei voi ottaa kantaa, jollei hallinto ole ottanut niiden sisältöä vääristyneellä tavalla huomioon, että nämä kriteerit eivät olleet täyttyneet samanaikaisesti.

(ks. 39–41 kohta)

Viittaukset:

Yhteisöjen tuomioistuin: asia 2/87, Biedermann v. tilintarkastustuomioistuin, 19.1.1988 (Kok. 1988, s. 143, 8 kohta).

Ensimmäisen oikeusasteen tuomioistuin: yhdistetyt asiat T‑33/89 ja T‑74/89, Blackman v. parlamentti, 16.3.1993 (Kok. 1993, s. II‑249, 44 kohta); asia T‑199/01, G v. komissio, 7.11.2002 (Kok. H. 2002, s. I‑A‑217 ja II‑1085, 59 kohta) ja asia T‑191/01, Hecq v. komissio, 12.5.2004 (Kok. H. 2004, s. I‑A‑147 ja II‑659, 63 kohta).

Virkamiestuomioistuin: asia F‑39/05, Beau v. komissio, 28.6.2006 (Kok. H. 2006, s. I-A-1-51 ja II-A-1-175, kohta 74) ja asia F‑17/05, De Brito Sequeira Carvalho v. komissio, 13.12.2006 (Kok. H. 2006, s. I-A-1-149 ja II-A-1-577, 85 kohta).

2. Euroopan yhteisöjen toimielinten yhteiseen sairausvakuutusjärjestelmään kuuluvilla ei ole automaattisesti oikeutta saada kaikkia sairauskulujaan korvattaviksi. Yhteisen sairausvakuutusjärjestelmän taloudellisen tasapainon säilyttämiseksi toimielimet ovat säätäneet Euroopan yhteisöjen virkamiehiin sovellettavassa sairausvakuutussäännöstössä tiettyjen sairauskulujen korvaamatta jättämisestä tai tiettyjen etuuksien mukaisia korvauksia koskevista erityisistä edellytyksistä. Tämän säännöstön 20 artiklan 3 kohdan mukaan sellaisesta hoidosta aiheutuneet kulut, jonka maksutoimisto katsoo asiantuntijalääkärin lausunnon saatuaan tehottomaksi tai tarpeettomaksi, eivät anna aihetta korvaukseen. Lisäksi saman säännöstön 20 artiklan 4 kohdan nojalla yhteisestä sairausvakuutusjärjestelmästä on ainoastaan mahdollista korvata sellaisia terveyspalveluja, joita ei ole otettu huomioon tämän säännöstön yleisissä täytäntöönpanosäännöksissä, ja joka tapauksessa niitä voidaan korvata enintään 80 prosenttia maksutoimiston asiantuntijalääkärin annettua lausuntonsa.

Vaikka yhteiseen sairausvakuutusjärjestelmään kuuluva voi perustellusti katsoa, että hänen sairauskulunsa korvataan lähtökohtaisesti henkilöstösääntöjen 72 artiklan 1 kohdan enimmäismäärien rajoissa, maksutoimisto voi näin ollen kuitenkin laillisesti kieltäytyä korvaamasta tiettyjä kuluja, jos kyseinen toimisto asiantuntijalääkärin lausunnon ja mahdollisesti lääketieteellisen lautakunnan antaman lausunnon saatuaan katsoo, että nämä kulut liittyvät hoitoon tai terveyspalveluihin, joiden tieteellistä pätevyyttä ei ole näytetty toteen. On nimittäin täysin perusteltua, että yhteinen sairausvakuutusjärjestelmä, jonka rahoituksesta vastaavat vakuutetut ja toimielimet, ei ota vastattavakseen kustannuksia hoidosta tai terveyspalveluista, joiden teho tai luotettavuus diagnostisina keinoina on tieteellisesti kiistanalainen.

Loputtomien tai ratkaisemattomien asiantuntijakiistojen välttämiseksi tässä yhteydessä tehtävät arvioinnit on uskottu yhteisen sairausvakuutusjärjestelmän lääketieteellisille elimille eli asiantuntijalääkäreille ja lääketieteelliselle lautakunnalle, joiden tehtävänä on ottaa asiaan kantaa lääketieteellisen kirjallisuuden perusteella, tarvittaessa kyseisen alan erityisasiantuntijoiden tai lääketieteen johtavien asiantuntijoiden annettua lausuntonsa.

Kun otetaan huomioon yhteisöjen tuomioistuinten rajoitettu tuomioistuinvalvonta puhtaasti lääketieteellisten arviointien osalta, tällaisessa tilanteessa, jossa vakuutettu ei voi vedota oikeuteen saada kuluistaan korvausta yhteisestä sairausvakuutusjärjestelmästä, vakuutettu voi pätevästi riitauttaa virkamiestuomioistuimessa korvauksen epäämistä koskevan päätöksen, joka on tehty sillä perusteella, ettei hoidon tai terveyspalvelun tieteellisestä pätevyydestä ole esitetty näyttöä, ainoastaan osoittamalla tähän perusteeseen liittyvän ilmeisen arviointivirheen olemassaolon.

Tutkimuksista aiheutuneita kuluja koskevan korvauksen epäämiseen liittyy tällainen virhe, kun millään muulla diagnostisella menetelmällä kuin tällaisilla tutkimuksilla ei voida saavuttaa pätevämpää lopputulosta ja kun nimittävä viranomainen on hyväksynyt diagnoosin, joihin nämä tutkimukset ovat johtaneet.

(ks. 62–76 kohta)