EUROOPAN UNIONIN VIRKAMIESTUOMIOISTUIMEN TUOMIO (kolmas jaosto)

25 päivänä toukokuuta 2016

GW

vastaan

Euroopan komissio

”Henkilöstö — Virkamiehet — Sosiaaliturva — Sairauskulujen korvaaminen — Konkreettinen ja yksityiskohtainen tutkiminen”

Aihe:

SEUT 270 artiklaan, jota sovelletaan Euratomin perustamissopimukseen sen 106 a artiklan nojalla, perustuva kanne, jossa GW vaatii virkamiestuomioistuinta kumoamaan Euroopan komission päätöksen, jolla kieltäydyttiin pitämästä korvattavina kuluina hänen puolisonsa (jäljempänä T.) sairauden hoidosta aiheutuneita kuluja, jotka on lueteltu 7.2.2014 laskelmissa nro 67 ja 68 ja 12.3.2014 laskelmassa nro 72.

Ratkaisu:

Euroopan komission päätös, jonka mukaan niitä kuluja ei voida korvata, jotka on esitetty 7.2.2014 päivätyissä laskelmissa nro 67 ja 68 ja 12.3.2014 päivätyssä laskelmassa nro 72 ja jotka koskevat T:n sairauden hoitoa, kumotaan. Euroopan komissio vastaa omista oikeudenkäyntikuluistaan, ja se velvoitetaan korvaamaan GW:n oikeudenkäyntikulut.

Tiivistelmä

Virkamiehet – Sosiaaliturva – Sairausvakuutus – Sairauskulut – Korvaus – Toimielinten velvollisuudet – Hyvän hallinnon periaatteen ja huolenpitovelvollisuuden kunnioittaminen sairaalahoidon kulujen tapauksessa – Kuluja ei korvata kun lääketieteelliset hoitotoimenpiteet, jotka aiemmin edellyttivät sairaalassaoloa, on mahdollista suorittaa polikliinisena hoitona – Todistustaakka siitä, että sairaalassaolo on tarpeellista, on vakuutetulla

Oikeudenkäyntiä edeltävä menettely on, sen tarkoitus eli se, että hallinto voi tarkastaa päätöksensä, huomioon ottaen luonteeltaan joustava, joten hallinto voi henkilöstösääntöjen 90 ja 91 artiklassa säädetyssä muutoksenhakukeinojen järjestelmässä hylätä valituksen, mutta muuttaa riidanalaisen toimenpiteen perusteluja valituksen perusteella. Näin ollen tarkastelun kohteena on asianomaiselle vastaisen alkuperäisen toimen lainmukaisuus, ja siinä otetaan huomioon valituksen hylkäämispäätöksen perustelut. Tästä seuraa, että kun maksutoimisto kieltäytyy korvaamasta tiettyjä sairauskuluja asiantuntijalääkärin kielteisen ja suppean lausunnon perusteella ja kun asianomainen on tehnyt valituksen, hallinto voi tähän valitukseen vastatakseen esittää oikeudenkäyntiä edeltävässä menettelyssä tarkempia perusteluita. Tällaisten yksittäistapausta koskevien erityisten perusteluiden, jotka on annettu tiedoksi ennen kanteen nostamista, on tarkoitus vastata hylkäämispäätöstä, ja niitä on siis pidettävä merkityksellisinä tietoina arvioitaessa tämän viimeksi mainitun päätöksen lainmukaisuutta. (ks. 36 kohta) Viittaukset: Unionin yleinen tuomioistuin: tuomio 9.12.2009, komissio v. Birkhoff (T-377/08 P, EU:T:2009:485, 56 kohta) Virkamiestuomioistuin: tuomio 26.3.2014, CP v. parlamentti (F-8/13, EU:F:2014:44, 21 kohta oikeuskäytäntöviittauksineen)

Vaikka yhteiseen sairausvakuutusjärjestelmään kuuluva voi perustellusti katsoa, että hänen sairauskulunsa korvataan periaatteessa henkilöstösääntöjen 72 artiklan 1 kohdassa säädettyjen enimmäismäärien rajoissa, maksutoimisto voi kuitenkin laillisesti kieltäytyä korvaamasta tiettyjä kuluja, jos se katsoo asiantuntijalääkärin ja mahdollisesti lääketieteellisen lautakunnan antamat lausunnot saatuaan, että nämä kulut liittyvät hoitoon tai terveyspalveluihin, joiden tieteellistä pätevyyttä ei ole osoitettu. On nimittäin täysin perusteltua, että yhteinen sairausvakuutusjärjestelmä, jonka rahoituksesta vastaavat vakuutetut ja toimielimet, ei ota vastattavakseen kustannuksia hoidosta tai terveyspalveluista, joiden teho tai luotettavuus diagnostisina keinoina on tieteellisesti kiistanalainen. Loputtomien tai ratkaisemattomien asiantuntijakiistojen välttämiseksi tässä yhteydessä tehtävät arvioinnit on uskottu yhteisen sairausvakuutusjärjestelmän lääketieteellisille elimille eli asiantuntijalääkäreille ja lääketieteelliselle lautakunnalle, joiden tehtävänä on ottaa asiaan kantaa lääketieteellisen kirjallisuuden perusteella, tarvittaessa kyseisen alan erityisasiantuntijoiden tai lääketieteen johtavien asiantuntijoiden annettua lausuntonsa. Vaikka tuomioistuinvalvonta ei koske varsinaisia lääketieteellisiä arviointeja, tuomioistuinten on varmistettava, että asiantuntijalääkäri tai lääketieteellinen lautakunta ovat tutkineet niiden arvioitavaksi saatetun tapauksen konkreettisesti ja yksityiskohtaisesti, etenkin kun menettelylliset takeet asianosaisten välisen tasapainon osalta eivät ole samantasoisia kuin henkilöstösääntöjen 73 ja 78 artiklassa säädetyissä menettelyissä. Hallinnon tehtävänä on lisäksi näyttää toteen, että tällainen arviointi on tehty. Neuvoa-antavien lääkäreiden, lääketieteellisen lautakunnan ja hallinnon on konkreettisen ja yksityiskohtaisen tarkastelunsa yhteydessä annettava lausuntonsa tieteellisen kirjallisuuden perusteella ja niiden on tarvittaessa otettava asiantuntijalausuntojen perusteella huomioon asianomaisen todellinen kokonaisterveydentila, koska hoidon tai sairaalassaolon toimivuutta koskeva tarkastelu on lääketieteellinen kysymys. Lisäksi tämä velvollisuus ottaa huomioon yhteisessä sairausvakuutusjärjestelmässä vakuutetun henkilön henkilökohtainen tilanne perustuu huolenpitovelvollisuuteen, joka ulottuu laajemmalle kuin pelkkään velvollisuuteen suorittaa kokonainen ja yksityiskohtainen tarkastelu. Tältä osin lääketieteellisellä lautakunnalla on vain neuvoa-antava toimivalta, kuten Euroopan unionin virkamiesten sairausvakuutusjärjestelmää koskevien yhteisten määräysten 41 artiklasta käy ilmi. Lääketieteellisen lautakunnan suositus ei sellaisenaan ole hallinnon sovellettavissa oleva sääntö eikä se ole näin ollen sääntö, johon voidaan vedota unionin virkamiehiä ja toimihenkilöitä vastaan. Näissä olosuhteissa lääketieteellisen lautakunnan lausunto ei voi sitoa neuvoa-antavaa lääkäriä tavalla, joka estää tätä viimeksi mainittua tarkastelemasta, oliko jokin tietty hoito tietyssä tapauksessa ”toimiva” vai ei. (ks. 38–40, 49 ja 50 kohta) Viittaukset: Unionin yleinen tuomioistuin: tuomio 9.12.2009, komissio v. Birkhoff (T-377/08 P, EU:T:2009:485, 32, 61 ja 88 kohta) Virkamiestuomioistuin: tuomio 18.9.2007, Botos v. komissio (F-10/07, EU:F:2007:161, 63 ja 64 kohta); tuomio 8.7.2008, Birkhoff v. komissio (F-76/07, EU:F:2008:95, 62 kohta) ja tuomio 28.9.2011, Allen v. komissio (F-23/10, EU:F:2011:162, 76 kohta)