KOMISSION TIEDONANTO NEUVOSTOLLE, EUROOPAN PARLAMENTILLE, EUROOPAN ALOUS- JA SOSIAALIKOMITEALLE JA ALUEIDEN KOMITEALLE - Ehdotus: YHTEINEN RAPORTTI - Terveydenhuolto ja vanhustenhuolto: kansallisten strategioiden tukeminen korkeatasoisen sosiaalisen suojelun takaamiseksi

1. Johdanto

Sosiaalisen suojelun järjestelmistä myönnetään rahaetuuksia ansiotulojen korvaamiseksi työttömyyden, sairauden, työkyvyttömyyden tai eläkkeellejäännin johdosta taikka henkilöille, joilla on riittämättömät varat. Tämän lisäksi järjestelmät tarjoavat ihmisille mahdollisuuden saada asianmukaisia lääketieteellisiä ja pitkäaikaisia hoitopalveluita, joiden kustannukset usein ylittävät potilaan ja tämän perheen varat. Komissio julkaisi vuonna 1999 tiedonannon Yhteinen strategia sosiaalisen suojelun uudistamiseksi [1], jossa todettiin, että korkealaatuisen ja kestävän terveydenhuollon takaaminen on yksi tärkeimmistä aloista, joilla jäsenvaltioiden yhteistyötä on tiivistettävä.

[1] KOM(1999) 347 lopullinen.

Aloite vahvistettiin maaliskuussa 2000 Lissabonissa kokoontuneessa Eurooppa-neuvostossa, joka korosti, että sosiaalisen suojelun järjestelmiä on uudistettava muun muassa siksi, että pystytään edelleen tarjoamaan laadukkaita terveydenhuoltopalveluita. Göteborgissa kesäkuussa 2001 kokoontunut Eurooppa-neuvosto pyysi - pohtiessaan ikääntyvän yhteiskunnan haasteisiin vastaamista - neuvostoa laatimaan avoimen koordinointimenetelmän mukaisesti alustavan selvityksen kevään 2002 Eurooppa-neuvostoa varten terveydenhuollon ja vanhustenhuollon alan suuntaviivoista. Raportti perustui joulukuussa 2001 julkaistuun komission tiedonantoon [2], jossa tarkasteltiin väestörakenteellisia, teknologisia ja taloudellisia suuntauksia, jotka voivat asettaa haasteita tulevalle kyvylle pitää yllä korkeatasoista sosiaalista suojelua. Tiedonannossa todettiin, että Euroopan unionin terveydenhuolto- ja pitkäaikaishoitojärjestelmien haasteena on varmistaa samanaikaisesti kolme seuraavaa tavoitetta:

[2] KOM(2001) 723 lopullinen: Terveyden- ja vanhustenhuollon saatavuus, laatu ja taloudellinen kestävyys tulevaisuudessa.

- saatavuus kaikille tuloista tai varallisuudesta huolimatta

- hoidon korkea laatu

- hoitojärjestelmien rahoituksen kestävyys.

Neuvosto vahvisti nämä kolme laajaa tavoitetta Barcelonan Eurooppa-neuvostolle toimitetussa alustavassa suuntaa-antavassa raportissa terveydenhuollosta ja vanhustenhuollosta. Raportissa myös korostettiin, että kaikki terveydenhuoltojärjestelmät EU:ssa perustuvat yhteisvastuullisuuden, tasapuolisuuden ja universaalisuuden periaatteisiin. Barcelonan Eurooppa-neuvosto kehotti komissiota ja neuvostoa tarkastelemaan perusteellisemmin alan palvelujen saatavuutta, laatua ja rahoituksen kestävyyttä, mitä varten jäsenvaltioille toimitettiin kyselylomake. Tässä raportissa tehdään päätelmät jäsenvaltioiden vastausten analyysistä ja ehdotetaan tulevia toimia. Komission yksiköiden valmisteluasiakirjassa esitetään tarkempi yhteenveto jäsenvaltioiden vastauksista kyselylomakkeeseen.

2. Yhteiset haasteet ja kysymykset

Kykyyn pitää tulevaisuudessa yllä korkeatasoista sosiaalista suojelua niille, jotka tarvitsevat terveyden- ja pitkäaikaishoitoa, vaikuttavat yhteiskunnallinen ja teknologinen kehitys ja etenkin väestön ikääntyminen, kuten todettiin joulukuussa 2001 julkaistussa tiedonannossa.

(1) Uusi teknologia ja uudet hoidot

Uusi teknologia ja uudet hoidot ja menetelmät tarjoavat valtavat mahdollisuudet terveydenhuollon parantamiseen ja laajentamiseen. Niiden sisällyttäminen terveydenhuoltojärjestelmiin aiheuttaa kuitenkin merkittäviä haasteita. Niillä voidaan toisaalta vähentää tiettyjen sairauksien hoitokustannuksia, mutta ne voivat myös lisätä kustannuksia, jos hoidetaan tauteja, joihin ei aiemmin ole ollut hoitoa. Lääketieteellisen teknologian ja hoitojen kehittyminen vaikuttaisi olevan tärkein tekijä kustannusten lisääntymisessä viime vuosikymmeninä. Teknisen edistyksen kokonaisvaikutuksia terveydenhuollon tuleviin kustannuksiin on mahdotonta ennustaa. Terveydenhuoltotoimien, hoitojen ja teknologian järjestelmällisemmällä arvioinnilla voitaisiin parantaa päätöksentekoa mm. sen varmistamiseksi, että lisääntyneet kustannukset käytetään ainoastaan todelliseen tekniseen edistymiseen ja ettei säästömahdollisuuksia hukata. Tällainen arviointi on keskeisen tärkeää kolmen tavoitteen - saatavuuden, laadun ja kestävyyden - kannalta.

(2) Hyvinvoinnin lisääminen ja potilaiden paremmat tiedot

Terveydenhuollon ja pitkäaikaishoidon kustannukset yleensä kasvavat, kun ihmiset ja yhteiskunnat rikastuvat. Syyt tähän eivät ole täysin selviä, ja niihin vaikuttavat todennäköisesti sekä kysyntä- että tarjontapuolen tekijät. Yksi tekijä on positiivinen kehitys: ihmiset ovat paremmin koulutettuja ja saavat paremmin tietoa lääketieteellisistä hoidoista ja hoidon laadusta. Tämän tuloksena heillä on enemmän vaatimuksia hoidon tarjoajia ja hoitoja rahoittavia laitoksia kohtaan. Tarjottaessa terveydenhuoltopalveluita nykyisellä tavalla kuluttajien lisääntynyt tietoisuus on todennäköisesti tekijä, joka nostaa kustannuksia edelleen tulevaisuudessa.

Vaikuttaa myös selvältä, että pitkäaikaishoidon kysyntä kasvaa tulevaisuudessa sekä taloudellisten että sosiaalisten tekijöiden vuoksi. Perinteisiä perheen tarjoamia hoitomahdollisuuksia rajoittavat esimerkiksi naisten lisääntynyt osallistuminen työmarkkinoille, suurempi alueellinen liikkuvuus, työikäisten pienempi määrä suhteessa huollettaviin vanhuksiin ja perherakenteen muutokset kuten avioerot.

(3) Väestön ikääntyminen

Ihmisten pidentynyt elinikä on valtava saavutus yhteiskunta- ja terveydenhuoltojärjestelmillemme. Eliniänodote on kohonnut suuresti viimeisten viidenkymmenen vuoden aikana ja jatkaa kohoamistaan tulevina vuosikymmeninäkin. Väestörakenteen muutokset aiheuttavat kuitenkin myös uusia haasteita terveydenhuolto- ja pitkäaikaishoitojärjestelmille.

Alhaisen syntyvyyden ja kohonneen eliniänodotteen tuloksena Euroopan väestö on vähitellen ikääntynyt. Lisäksi 1950-1960-luvulla syntyneet suuret ikäluokat saavuttavat kypsän iän seuraavien 10-15 vuoden kuluessa, ja näin ollen vanhusten määrä lisääntyy selvästi tulevina vuosikymmeninä. Yhden ennusteen mukaan 65-vuotiaiden ja sitä vanhempien määrä 15:n jäsenvaltion EU:ssa kasvaa 61 miljoonasta vuonna 2000 noin 103 miljoonaan vuonna 2050. Vähintään 80-vuotiaiden määrän ennustetaan kasvavan noin 14 miljoonasta vuonna 2000 noin 38 miljoonaan vuonna 2050. Samaan aikaan työikäisen väestön määrän ennustetaan vähenevän merkittävästi. (Ks. liite 1, kaaviot 1a, 1b ja 1c.). Eurostatin ennusteet perustuvat tiettyihin olettamuksiin esimerkiksi syntyvyyden osalta. On myös vaihtoehtoisia ennusteita, jotka perustuvat eri olettamuksiin ja ennustavat näin ollen esimerkiksi työikäisen väestön ryhmän erikokoiseksi.

Väestön ikääntymisen tärkeimmät vaikutukset terveydenhuoltoon ja pitkäaikaishoitoon liittyvät hoitoa vaativien vanhusten määrän lisääntymiseen tulevina vuosikymmeninä. Tämä johtuu siitä, että yleisesti ottaen vanhukset tarvitsevat enemmän terveydenhuoltoa kuin parhaassa työiässä olevat, koska vanhuksilla vakavien sairauksien esiintyvyys on suurempi. Terveydenhuoltoon ja pitkäaikaishoitoon käytettyjen julkisten menojen jakautuminen ikäprofiileittain osoittaa, että menot ovat merkittävästi suuremmat vanhempien ikäryhmässä nuorempiin verrattuna (ks. kaaviot 2a ja 2b). Terveydenhuoltojärjestelmien on mukauduttava myös erilaisiin sairastamismalleihin, jotka liittyvät potilaiden ikäprofiilin muuttumiseen: ikään liittyvistä sairauksista tulee todennäköisesti yleisempiä. Pitkäaikaishoidossa vanhusten hoitotarpeet - esimerkiksi arkielämään liittyvien toimien suorittaminen - liittyvät usein enemmänkin vanhasta iästä johtuvaan liikuntakyvyttömyyteen tai heikkouteen kuin sairastuvuuteen.

Terveydenhuollon lisääntynyttä kysyntää vähentää kuitenkin todennäköisesti vanhusten kohentunut terveydentila saman suuntauksen mukaisesti, joka on liittynyt eliniänodotteen kohoamiseen viime vuosikymmeninä. Joidenkin teorioiden mukaan tämä johtuu siitä, että intensiivisiä terveydenhuoltotoimia vaativat vakavat sairaudet esiintyvät yleensä ihmisten elämän loppupuolella, jolloin eliniän pidetessä näiden hoitotoimien tarvekin lykkääntyy. Myös pitkäaikaishoidon osalta on syytä optimismiin: maissa, joista on saatavilla tietoja (esim. USA), vaikuttaa siltä, että vanhusten liikuntakyvyttömyysaste vähenee ajan myötä, vaikkakaan tämä ei välttämättä liity eliniän pitenemiseen. Toisaalta eliniänodotteen pitenemisestä riippumatta erittäin vanhat ihmiset ovat yleensä heikkoja ja tarvitsevat pitkäaikaishoitoa.

Ikääntymisen vuoksi myös terveys- ja sosiaalipalveluiden on mukauduttava sairausmallien (kroonisten sairauksien lisääntyminen) ja asiakasrakenteen muutoksiin. Järjestelmissä olisi kiinnitettävä enemmän huomiota siihen, että vanhukset voisivat elää aktiivisina, terveinä ja itsenäisinä mahdollisimman pitkään. Ennaltaehkäiseviä strategioita, kuten terveellistä ravintoa ja fyysistä ja psyykkistä aktiivisuutta, olisi korostettava, ja tämä olisi aloitettava nuorten ja keski-ikäisten elämäntavoista.

Haasteisiin vastaaminen: poliittinen vastuu

Terveydenhuoltojärjestelmien organisoinnin ja rahoituksen hoitaminen kuuluu edelleen kansalliseen toimivaltaan, ja jäsenvaltioiden on mukautettava hyvinkin erilaiset järjestelmänsä edellä esitettyihin yhteisiin haasteisiin. Useilla muillakin yhteisön politiikanaloilla on kuitenkin vaikutusta kansallisiin sosiaalisen suojelun järjestelmiin terveydenhuollon ja pitkäaikaishoidon alalla:

- Kansallisessa politiikassa on noudatettava sisämarkkinasääntöjä, myös kilpailusääntöjä ja henkilöiden, tavaroiden ja palveluiden vapaan liikkuvuuden periaatteita. Euroopan yhteisöjen tuomioistuimen oikeuskäytännössä [3] tunnustetaan jäsenvaltioiden vastuu sosiaalisen suojelun järjestelmien organisoinnissa, mutta sisämarkkinavapauksien rajoitukset on perusteltava tarkoin. [4] Potilaiden lisääntyneestä liikkuvuudesta maiden välillä ja terveydenhuoltojärjestelmien lisääntyneestä vuorovaikutuksesta aiheutuvia kysymyksiä ryhtyy tarkastelemaan perusteilla oleva korkean tason pohdintaryhmä.

[3] Tuomiot asioissa C-238/82, Duphar ja muut, 7.2.1984, Kok. s. 523, kohta 16; C-70/95 Sodemare ja muut, 17.6.1997, Kok. s. I-3395, kohta 27; C-158/96, Kohll, 28.4.1998, Kok. s. I-1931, kohta 17.

[4] Asiat C-157/99 (Smits/Peerbooms) ja C-368/98 (Vanbraeckel).

- Euroopan unioni pyrkii EY:n perustamissopimuksen kansanterveyttä koskevan 152 artiklan mukaisesti takaamaan ihmisten terveyden korkeatasoisen suojelun. Komission tiedonannossa yhteisön terveysstrategiasta [5] korostettiin, että terveydenhuollon palveluilla on vastattava ihmisten odotuksiin ja huolenaiheisiin tilanteessa, jossa väestön ikääntyminen on haaste, lääketieteellinen tekniikka kehittyy ja terveyskysymykset ovat muuttuneet valtioiden rajat ylittäviksi (tarttuvat taudit, ympäristöön liittyvät terveydelliset tekijät sekä henkilöiden, palvelujen ja tavaroiden liikkuvuuden lisääntyminen).

[5] KOM(2000) 285 lopullinen.

- Euroopan unioni seuraa myös julkisen rahoituksen kestävyyttä pitkällä aikavälillä. Koska terveydenhuollon osuus julkisista menoista on suuri, ala on keskeisen tärkeä talouspolitiikan laajoissa suuntaviivoissa ja vakaus- ja lähentymisohjelmissa annettujen suositusten täytäntöönpanon kannalta.

Tällä hetkellä siis saatavuutta, laatua ja rahoituksen kestävyyttä koskevia kolmea tavoitetta edellä mainituilla politiikan aloilla käsitellään melko hajanaisesti EU:n tasolla. Niitä olisi kuitenkin tärkeää tarkastella yhtenäisesti pyrittäessä sosiaalisen suojelun nykyaikaistamiseen yhteistyön ja kokemustenvaihdon kautta. Heikkolaatuisten hoitopalveluiden saatavuus ei ole toivottavaa, saatavuus ilman rahoituksen kestävyyttä ei ole mahdollista, ja sen takaaminen, että vain taatun laatuiselle hoidolle annetaan julkista rahoitusta, on tärkeää rahoituksen kestävyyden varmistamisessa.

3. Jäsenvaltioiden poliittiset vastaukset yhteisiin haasteisiin

Vastauksena Barcelonan Eurooppa-neuvoston päätelmiin sosiaalisen suojelun komitea yhdessä talouspoliittisen komitean kanssa toimitti jäsenvaltioille kyselylomakkeen, jolla haluttiin kerätä tietoa tavoista, joilla suuntaa-antavassa selvityksessä esitettyjä tavoitteita - saatavuutta, laatua ja kestävyyttä - käsitellään jäsenvaltioissa.

Tässä osassa esitetään tiivistelmä tärkeimmistä seikoista ja poliittisista lähestymistavoista, jotka löytyvät jäsenvaltioiden vastauksista kysymyslomakkeeseen. Tarkempi analyysi esitetään komission yksiköiden valmisteluasiakirjassa.

3.1 Terveydenhuollon saatavuus

Saatavuuden takaavat järjestelyt

Kaikki jäsenvaltiot tarjoavat alueellaan asuville henkilöille kaikenkattavan tai lähes kaikenkattavan oikeuden terveydenhuoltoon. Jäsenvaltiot jakaantuvat kahteen laajaan ryhmään järjestelmien rahoitustavoissa ja siinä, miten henkilöt saavat oikeuden terveydenhuoltoon. Toisessa järjestelmäryhmässä rahoitus saadaan verotuloista ja oikeus perustuu joko kansalaisuuteen tai asumiseen. Toisen ryhmän järjestelmät perustuvat palkansaajille ja heidän perheenjäsenilleen tarkoitettuihin sairausvakuutusjärjestelmiin, joissa rahoitus saadaan ensisijaisesti palkoista perittävistä vakuutusmaksuista. Käytännössä ryhmien välinen ero on pienentynyt, koska työpaikkaan perustuvien järjestelmien kattavuutta on usein vähitellen laajennettu koko väestöön ja vakuutusmaksuilla on vähäisempi asema rahoituksessa verotuloihin verrattuna.

Yleisesti kaikenkattava oikeus terveydenhuoltoon EU:ssa tarkoittaa sitä, että ehdoton enemmistö väestöstä on katettu mutta kattavuuden laajuus vaihtelee. Järjestelmissä, jotka perustuvat työmarkkinaosallistumiseen, voidaan eri ammatillisia ryhmiä, esimerkiksi palkansaajia ja itsenäisiä ammatinharjoittajia, kohdella eri tavalla, mutta erot ovat pienenemässä. Kaikissa järjestelmissä rajoitetaan osuutta, joka hoitojen täydestä kustannuksesta korvataan, tai hoitoja, jotka korvataan. Useimmissa jäsenvaltioissa kotitalouksien maksettavaksi tuleva osuus kaikista terveydenhuoltokustannuksista on 20-30 prosenttia.

Kohonneiden terveydenhuoltokustannusten vuoksi jäsenvaltiot ovat nostaneet potilaiden maksettavaksi jäävien kustannusten tasoa joko suoraan ottamalla käyttöön palvelumaksuja tai käyttäjien rahoitusosuuksia taikka epäsuorasti vähentämällä korvattavien palveluiden määrää. Joissakin maissa on laadittu luettelo korvauskelpoisista hoidoista ja vahvistettu maksuja ja/tai korvauksia koskevat ehdot. Toisissa taas on määritelty korvauskelpoisuusperusteet tarvittavan terveydenhuollon perustasojen mukaan tai on jätetty potilaan maksettavaksi tarvittu hoito, joka sitten korvataan myöhemmin. Useissa maissa potilailta veloitetaan kiinteä summa erilaisista terveydenhoitopalveluista, kun taas toisissa potilaiden on maksettava palvelun tai tuotteen hinnan ja kiinteän tai vaihtuvan korvausmäärän välinen erotus. Korvausaste saattaa vaihdella palvelutyypin (luettelo korvattavista palveluista) tai palvelun käyttäjän (esim. tulotaso, vuotuiset terveydenhoitokulut, ikä) mukaan. Yksityinen täydentävä vakuutus voi kattaa potilaan maksettaviksi jäävät maksut. Käyttäjien rahoitusosuutta järjestelmien kestävyyden kannalta käsitellään tarkemmin kohdassa 3.5.

Järjestelmät vaativat jonkinlaista käyttäjän rahoitusosuutta, ja tämän vuoksi heikommassa asemassa olevilla ryhmillä ei ehkä ole varaa tällaisiin maksuihin eivätkä he voi tai halua käyttää asianmukaisia terveydenhuoltopalveluita. Aihetta käsiteltiin sosiaalisen osallisuuden edistämistä koskevassa raportissa, joka hyväksyttiin Laekenissa joulukuussa 2001, ja se tuli esiin perustavanlaatuisena poliittisena kysymyksenä useiden sellaisten jäsenvaltioiden vastauksissa, joissa on huolehdittu siitä, että niille, joilla on erittäin korkeat terveydenhuoltokustannukset, korvataan kaikki maksut, tai että pienituloiset maksavat pienemmän osuuden hoitokuluista.

Näin ollen kaikki jäsenvaltiot viittaavat tavalla tai toisella järjestelmiensä yhteisvastuun periaatteeseen, jolla pyritään varmistamaan, että huono terveys ei johda köyhtymiseen ja että pienituloisuus ei heikennä terveydenhoidon saatavuutta. Yleisesti tunnustetaan myös terveyteen liittyvän eriarvoisuuden lisäulottuvuus, koska on selviä todisteita siitä, että heikommassa asemassa oleviin ryhmiin kuuluvien elintavat ovat todennäköisesti epäterveellisempiä.

Joissakin maissa pidetään vanhuksia riskiryhmänä, joka ei saa riittävästi terveydenhoitoa ja ehkäisevää hoitoa. Vanhuksiin voidaan kohdistaa erityistoimia, joilla varmistetaan, että hoito ei ole kohtuuttoman hintaista tai että he käyttävät hoitopalveluita tavalla, joka vastaa heidän tarvettaan näihin palveluihin. Joissakin maissa suositaan terveydenhuoltoalan ammattilaisten suorittamia säännöllisiä kotikäyntejä vanhusten luo. Tämä on erittäin tärkeä seikka pyrittäessä varmistamaan vanhusten terveydenhuollon ja pitkäaikaishoidon hyvä koordinointi.

Jäsenvaltioiden vastauksissa ei ole juurikaan puututtu muihin mahdollisiin, esimerkiksi alueellisiin eriarvoisuuksiin terveydenhuollon saatavuudessa. Lomakkeessa kysyttiin uusien hoitomuotojen aiheuttamista eriarvoisuuksista, eivätkä jäsenvaltiot ilmoittaneet vastauksissaan erityisistä eriarvoisuuksista mutta tunnustivat, että tällaisten hoitojen saatavuuden hallinnointiin liittyy merkittävä, jatkuva ja - teknisen kehityksen vauhdin huomioon ottaen - koko ajan kasvava haaste kustannusten hillitsemisen osalta.

Valvonta- ja arviointijärjestelmät

Useissa jäsenvaltioissa on vahvistettu tai ehdotettu erilaisia indikaattoreita saatavuuden valvomiseksi. Indikaattorit saattavat perustua tarjonnan mittaamiseen (esim. sairaalapäivät, tiettyjen toimenpiteiden määrä, kuntoutus väestöluokittain). Näillä pyritään mittaamaan tehokkuuden, tarjonnan tai suorituskyvyn puutteita. Monissa maissa eri hoitoihin on odotuslistat, mutta niiden määrä vaihtelee suuresti järjestelmästä riippuen. Maissa, joissa on vakuutukseen perustuva terveydenhuolto, vaikuttaisi olevan vähemmän ongelmia odotuslistojen kanssa.

Haasteet

Väestörakenteelliset ja epidemiologiset suuntaukset aiheuttavat suuria haasteita nykyisille terveydenhuoltojärjestelmille. Järjestelmiä on jatkuvasti mukautettava, jotta voitaisiin vastata suunniteltuihin hoitotarpeisiin ja ottaa huomioon teknologian ja lääketieteen kehittyminen. Muita tärkeitä haasteita ovat seuraavat:

- annettavien tai korvattavien uusien hoitojen ja lääkkeiden tarkistaminen

- odotusaikojen lyhentäminen muiden kuin akuuttia sairaalahoitoa vaativien toimenpiteiden osalta

- etenkin ikääntymiseen liittyvien sairauksien hoitoon tarkoitettujen uusien ja uudentyyppisten terveydenhuoltopalveluiden luominen, joiden avulla edistetään vanhusten itsenäisen elämän jatkamista

- sellaisten ehkäisevien strategioiden kehittäminen, joiden avulla vanhukset voisivat elää aktiivisina, terveinä ja itsenäisinä mahdollisimman pitkään

- pätevän terveydenhuoltohenkilöstön riittävän tarjonnan varmistaminen.

Suunnitellut politiikan muutokset

Jäsenvaltiot asettivat seuraavat seikat etusijalle:

- parannetaan tiettyjen väestöryhmien palveluiden saatavuutta (itsenäiset ammatinharjoittajat, vanhukset, pienituloiset)

- nopeutetaan palveluiden saatavuutta (odotusaikojen lyhentäminen)

- käsitellään asianmukaisten palveluiden jakautumista maassa (kaupunki-/maaseutualueet, varakkaat/köyhät alueet)

- parannetaan pätevän henkilökunnan (lääkärit, sairaanhoitajat ja muu henkilöstö) rekrytointia ja koulutusta ottaen huomioon nykyisen henkilöstön ikääntyminen, vaativat työskentelyolot ja tuleva henkilöstöpula.

Vanhusten terveydenhuoltotarpeiden osalta tuotiin esiin seuraavat seikat:

- tarvitaan vaihtoehtoisia akuutin sairauden jälkeisiä geriatrisia kuntoutuslaitoksia sairaalojen ulkopuolella sairaalapaikkojen vapauttamiseksi ja sen mahdollistamiseksi, että vanhukset voisivat elää aktiivisina ja itsenäisinä mahdollisimman pitkään

- olisi perustettava tai aktivoitava uudelleen paikallisia terveyskeskuksia, joilla helpotetaan hoitopalveluiden ja asianmukaisten hoitotoimenpiteiden saatavuutta monialaisen lähestymistavan kautta.

Yleisesti ottaen jäsenvaltiot tunnustivat, että väestön ikääntyminen aiheuttaa uusia ongelmia ja haasteita, jos halutaan säilyttää terveydenhuollon yleinen ja kattava saatavuus, johon kansalaiset ovat tottuneet. Useat jäsenvaltiot kuitenkin olivat vankasti sitä mieltä, että järjestelmien perustavoite olisi säilytettävä kustannusten noustessakin, kun taas toiset ilmoittivat ehdottavansa uusia täsmennyksiä ja parannuksia saatavuusjärjestelyihin. Jäsenvaltioiden on todennäköisesti tulevaisuudessa korostettava kustannustehokkuutta ja toimivuutta lisäävää politiikkaa, kuten kohdassa 3.5 esitetään.

3.2 Pitkäaikaishoidon saatavuus

Tarve pitkäaikaishoitoon on vasta nyt - toisin kuin terveydenhuollon osalta - tunnustettu merkittäväksi sosiaaliseksi riskiksi, joka on katettava sosiaalisen suojelun järjestelmistä. Pitkäaikaishoidossa annetaan apua henkilöille, jotka eivät pysty elämään yksin ja ovat näin ollen riippuvaisia toisten avusta jokapäiväisessä elämässään. Avun tarve vaihtelee liikkumiseen, kaupassakäyntiin, ruoanvalmistukseen ja muihin kotitaloustöihin tarvittavasta avusta pesemiseen ja syöttämiseen ääritapauksissa. Tällaisen pitkäaikaishoidon antaminen ei välttämättä edellytä lääketieteellisiä taitoja, joten siitä huolehtivat usein sukulaiset, usein puolisot ja lapset, jotka ovat edelleen pitkäaikaishoidon tärkeimpiä tarjoajia.

Aiempana kohdassa 2.2 esitetyistä syistä sukulaisten ei voida enää odottaa vastaavan hoidosta samassa määrin kuin aiemmin. Näin ollen yhä useammat heikkokuntoiset vanhukset ovat riippuvaisia ammattimaisista hoitajista, jotka voivat tarjota palveluitaan vanhusten kodeissa taikka vanhustenhoitolaitoksissa. Pitkäaikaishoidon - samoin kuin lääketieteellisen hoidon - kustannukset ylittävät erittäin usein hoidon tarpeessa olevan henkilön tulot ja voivat nopeasti kuluttaa kaiken varallisuuden. Pitkäaikaishoidon tarve on siis merkittävä sosiaalinen riski, ja sosiaalisen suojelun mekanismeihin on selvästi tarvetta.

Tällaiset sosiaalisen suojelun mekanismit saavat hyvin erilaisia muotoja jäsenvaltioissa. Joissakin maissa perheet ovat edelleen vastuussa hoidon tarjoamisesta tai sen rahoittamisesta. Julkinen tuki sosiaalipalveluiden tai hoitolaitokseen sijoittamisen muodossa annettavana sosiaaliapuna on mahdollinen vain, jos perheen tarjoamaa tukea ei ole. Huollettavan henkilön kuoleman jälkeen julkisesti tuetun hoidon kustannukset voidaan veloittaa kuolleen perikunnalta. Tämä on kaikkein perustasoisin sosiaalisen suojelun muoto, jossa edellytetään, että perheet kantavat suurimman vastuun pitkäaikaishoidosta, ja julkista tukea annetaan vasta, kun perheet eivät enää pysty tarjoamaan hoitoa. Joissakin maissa jälkeläisillä ei ole lakisääteisiä velvoitteita vanhoja vanhempiaan kohtaan, mutta vastuun saattavat silti kantaa pääasiassa yksityishenkilöt, joiden on maksettava vanhusten hoidosta omista varoistaan ja varallisuudestaan.

Yhä useammissa maissa ollaan siirtymässä laajempaan vastuun jakamiseen. Tämä voidaan tehdä suoraan tarjottavien koti- tai laitoshoitopalveluiden kautta tai vakuutusjärjestelmän kautta. Julkisten palveluiden tarjonta on yleensä paikallisviranomaisten vastuulla, usein yhteistyössä voittoa tavoittelemattomien organisaatioiden kanssa. Vaihtoehtoinen vastuunjakamistapa on vakuutusjärjestelmä. Joissakin tapauksissa pitkäaikaishoidon tarpeet katetaan lakisääteisillä sairausvakuutusjärjestelmillä, ja joissakin maissa on hiljattain otettu pitkäaikaishoitoa koskeva vakuutus uudeksi osaksi sosiaalisen suojelun järjestelmään. Hoitopalveluiden suoran tarjonnan rahoitus saadaan tyypillisesti verotuksesta, kun taas vakuutusperusteiset järjestelmät rahoitetaan yleensä sosiaaliturvamaksuilla. Ainakin yhdessä maassa käytetään kuitenkin perintöveroa rahoituslähteenä. Tämä vaikuttaa perustellulta sikäli, että kun pitkäaikaishoidon kustannuksista huolehditaan jaetun rahoitusjärjestelyn kautta, vältetään myös se, että jälkeläiset joutuisivat luopumaan merkittävästä osasta perintöään.

Pitkäaikaishoitoa voidaan tarjota eri tavoin. Perheen antaman tuen lisäksi voidaan tarjota ammatillista hoitoa kotona, päivähoitolaitoksissa, pitkäaikaishoitoon erikoistuneissa laitoksissa tai sairaaloissa. Sosiaalisen suojelun mekanismit vaikuttavat hoidontarjoamistapoihin. Jos tukea on tarjolla enemmän pitkäaikaislaitoksiin kuin kotihoitoon, on todennäköistä, että laitoksissa elää enemmän ihmisiä.

Jotkin jäsenvaltiot ovat pyrkineet tekemään sosiaalisen suojelun mekanismeistaan neutraaleja sen suhteen, miten hoitoa annetaan. Tämä edellyttää etenkin tuen tarjoamista "epävirallisille" hoitajille. Hoidon tarpeessa olevat ihmiset voivat valita luontois- tai rahaetuuden, joka voidaan antaa hoitajana toimiville perheenjäsenille. Kotihoitoa voidaan kannustaa myös hoitajille annettavilla veroetuuksilla, eläke- ja sosiaalivakuutusoikeuksilla ja koulutuksella. Omaishoitajalle voidaan antaa myös oikeus jättää työpaikkansa omaisen hoitoa varten, tarjota sijaishoitajia loman ajaksi ja päivähoitokeskuksia, jotta omaishoitajat saavat vapaata. Omaishoitajien oikeudet ja velvollisuudet voidaan jopa määritellä sopimuksessa. Omaishoitajille annettavan tuen etuna on kustannustehokkuus (omaishoitajille maksettavat palkkiot ovat yleensä pienempiä kuin ammattimaisen hoidon kustannukset) ja se, että hoidon antamisesta vastaa luotettava ja tuttu hoitaja. Lisäksi hoidettava saa asua edelleen kotona.

Kaikissa maissa on infrastruktuurit ammattimaiseen pitkäaikaishoitoon, mutta laitosten merkitys vaihtelee sen mukaan, mikä on perheen rooli, mitkä ovat sosiaalisen suojelun mekanismit ja minkälainen on hoitopalveluiden ja -laitosten tarjonta. Jos laitoksista ja palveluista on puutetta, vanhukset voivat joutua olemaan pidempään sairaalassa tai sukulaisten hoidettavana.

Haasteet

Sellaiset sosiaalisen suojelun mekanismit, joilla taataan pitkäaikaishoidon saanti, ovat melko uusia useissa jäsenvaltioissa, ja joissakin maissa niitä on vielä kehitettävä pelkkää sosiaaliavustusta pidemmälle. Kun pitkäaikaishoidon kysyntä lisääntyy, ammattitaitoisista työntekijöistä saattaa tulla pulaa.

Työntekijäpula saattaa myös jossakin määrin selittää pitkäaikaisen laitoshoidon kapasiteettipulaa, minkä vuoksi vanhukset joutuvat jäämään sairaalaan akuuttihoitoon tarvittavaa pidemmäksi ajaksi. Laitoshoito on erityisen tärkeää Alzheimerin taudista ja muista dementiamuodoista kärsiville vanhuksille, jotka vaativat intensiivistä hoitoa ja jatkuvaa valvontaa.

Toisena haasteena on eri hoidontarjoajien koordinointi. Hoidettavat tarvitsevat yleensä monenlaista lääketieteellistä ja muuta tukea, mikä edellyttää hyvää koordinointia perheiden, hoitajien ja lääketieteellisen henkilöstön välillä. On ehkä hyödyllistä nimetä koordinaattori, jolla voisi olla yleisvastuu myös erityyppisten hoitojen kustannusten hallinnasta.

Suunnitellut politiikan muutokset

Useissa jäsenvaltioissa keskeisenä prioriteettina on panna täytäntöön hiljattain esitetyt suuret poliittiset muutokset. Toisissa on suunnitteilla uusia toimenpiteitä, etenkin kotihoidon tuen parantamiseksi. Joissakin maissa on suunnitteilla uusia rakenteita integroidun ja jatkuvan hoidon tarjoamiseksi. Tässä on otettava huomioon monimuotoiset tarpeet terveydenhuoltoon ja sosiaaliseen tukeen ihmisille, jotka ovat menettäneet itsenäisen toimintakykynsä tai kärsivät kroonisesta sairaudesta.

3.3 Laatu terveydenhuollossa

Laadun varmistaminen terveydenhuollon ja pitkäaikaishoidon järjestämisessä ja tarjoamisessa on tunnistettu keskeiseksi poliittiseksi tavoitteeksi kaikissa jäsenvaltioissa.

Vaikuttaisi hyödylliseltä eritellä eri kontekstit, joissa laatukriteereitä tarvitaan. Ensinnäkin on rakenteellisia laatukriteereitä, joilla tarkoitetaan sitä, millä tavalla palvelussa on henkilöstöä ja laitteita ja minkälaisia tapauksia siellä hoidetaan. Prosessia koskevia laatukriteereitä sovelletaan palvelun toimintaan ja siihen, miten erityisistä toimista suoriudutaan. Tuloksia koskevilla laatukriteereillä pyritään mittaamaan palvelun laatua tarkastelemalla erityisten toimien tuloksia, esimerkiksi pitkään elossa pysymisen astetta tai komplikaatioita.

Lähes kaikissa jäsenvaltioissa on kehitetty rakenteellisia laatukriteereitä potilaiden laitoshoidon osalta (esim. sairaaloissa). Näihin sisältyvät esimerkiksi henkilöstö (henkilöstön määrä, koulutus ja kokemus), laitteet, tapausten määrä ja rakennusstandardit. Nämä kriteerit ovat yleensä sitovia, ja niiden asettajina toimivat viranomaiset tai sosiaaliturvalaitokset. Avohoidon osalta rakenteellisten laatukriteereiden asettaminen sen sijaan vaikuttaa vaikeammalta. Yleisesti ottaen ne koskevat vain perusvaatimuksia, kuten henkilökunnan muodollisia koulutusvaatimuksia.

Prosesseja koskevien laatukriteereiden osalta tilanne on epäyhtenäisempi. Vaikka monet terveydenhuoltoalan työntekijät pitävät lääketieteen alan yhdistysten ja muiden virallisten tahojen asettamien standardien ja suuntaviivojen noudattamista normaalina käytäntönä, hoitoja ja menettelyjä koskevien virallisten suuntaviivojen poliittinen kehittäminen laahaa jäljessä. Asiaan on kuitenkin kiinnitetty paljon huomiota jäsenvaltioissa, ja etenkin laitoshoidon alalla ollaan saavuttamassa merkittävää edistystä.

Kriteereiden soveltamisen virallisuudessa on havaittavissa suuria eroja. Usein keskushallinto, kuten Tanskassa ja Ruotsissa, asettaa lakisääteiset puitteet tai antaa suosituksia, joita terveydenhuolto- ja sosiaaliturvalaitosten, lääketieteen alan yhdistysten tai muiden tahojen on käytettävä tarkempien suuntaviivojen kehittämiseen paikallis- ja aluetasolla.

Joitakin suuntaviivoja ja standardeja otetaan käyttöön vapaaehtoispohjalta pilottihankkeiden, yleisten suositusten tai taloudellisten kannustimien kautta. Yleisesti ottaen kansalliset terveydenhuoltopalvelut, kuten Yhdistyneessä kuningaskunnassa, voivat ottaa käyttöön sitovampia standardeja käytössään olevien keskitettyjen sääntelyvälineiden kautta ja soveltaa seuraamuksia noudattamisen varmistamiseksi. On selvää, että laatustandardien soveltaminen hoitokäytännöissä on olennainen osa terveydenhuollon laatupolitiikkaa, johon on pyritty monissa jäsenvaltioissa. Prosessia koskevan laadun vertaileva seuranta jäsenvaltioiden välillä edellyttäisi sitä, että terveydenhuoltojärjestelmän tulosta kuvattaisiin järjestelmällisesti suoritetuilla hoitomenettelyillä ja hoidetuilla sairauksilla ja että sairauksien ja menetelmien yhdistelmät yhdistettäisiin vastaaviin laadunarviointitoimiin. Tämänsuuntaiset toimet eivät ole vielä toistaiseksi kovin edistyneitä.

Terveydenhuollon tuloksien järjestelmällistä arviointia osana laatuajattelua on tehty vain joissakin jäsenvaltioissa. Terveydenhuollon tulokset saattavat periaatteessa olla hyvä tapa mitata toiminnan laatua, mutta tähän liittyy lukuisia käytännön ongelmia, kuten niukat tai epäluotettavat tiedot. On myös poliittisesti vaikeaa ottaa valtio mukaan alalle, jota pidetään lääketieteellisen ammattikunnan perustoimialana. Esimerkiksi vain muutamissa maissa, kuten Yhdistyneessä kuningaskunnassa, pannaan sairaalat paremmuusjärjestykseen tarjotun palvelun laadun perusteella.

Kasvava kiinnostus laatuajatteluun on johtanut siihen, että jäsenvaltiot ovat luoneet erityisiä laitoksia tai elimiä, jotka vastaavat työn laadun edistämisestä, arviointien tekemisestä ja suuntaviivojen tai akkreditointijärjestelmien kehittämisestä. Keskustasolla toimivia elimiä on jo lähes kaikissa jäsenvaltioissa.

Keskushallinto voi usein antaa vain puitelainsäädäntöä, joka sitten on pantava täytäntöön alue- tai paikallistasolla. Jäsenvaltioiden vastauksista kävi ilmi, että keskeiselle sijalle on nousemassa potilaan asema. Lähes kaikissa maissa on pyritty ottamaan käyttöön toimenpiteitä, joilla suojataan potilaiden oikeuksia, etenkin sairaala-alalla. Tässä yhteydessä tärkeitä seikkoja ovat potilaiden valtaistaminen (empowerment) niin, että he pystyvät tekemään tietoon perustuvia päätöksiä, riittävän ja avoimen tiedon antaminen terveydenhoitopalveluista ja hoitovaihtoehdoista sekä potilastietojen saatavuus. Esimerkiksi Itävallassa, Suomessa ja Tanskassa on potilasoikeuksia koskevia erityisiä lakeja.

On tärkeää ymmärtää, miten saatavuutta ja laatua koskevat seikat liittyvät yhteen. Heikkoudet ja eriarvoisuudet terveydenhoitopalveluiden saatavuudessa ovat myös tärkeä laatunäkökohta, ja saatavuus ja tasa-arvoisuus on otettava huomioon laatustandardeja kehitettäessä. Näihin haasteisiin vastaaminen edellyttää eri politiikan aloilla toteutettavia toimia.

3.4 Laatu pitkäaikaishoidossa

Useissa jäsenvaltioissa on kansallisia laatustandardeja vanhustenhuoltoa varten. Näissä on kuitenkin eroja sen mukaan, ovatko ne oikeudellisesti sitovia vai pelkästään suosituksia. Kysymyslomakkeeseen saaduista useista vastauksista voidaan päätellä, että terveydenhuoltoon verrattuna pitkäaikaishoidon ala toimii erittäin hajautetusti ja että alue- ja paikallisviranomaisilla on paljon harkintavaltaa standardien soveltamisen suhteen. On kuitenkin kiinnostavaa huomata, että Yhdistynyt kuningaskunta on palauttanut toimintavastuun keskustasolle perustamalla riippumattoman kansallisen elimen, hoitostandardikomission (National Care Standards Commission), joka sääntelee sosiaalipalveluita ja itsenäisiä terveydenhoitopalveluita. Uuden järjestelyn tavoitteena on parantaa heikommassa asemassa olevien ryhmien palvelun laatua ja nostaa suojan tasoa ja turvata vanhainkotien hyvä laatu.

Useissa jäsenvaltioissa vaikuttaa olevan hajauttamiseen liittyviä ongelmia, kuten ohjelmien heikko kohdentaminen, epätasainen valvonta ja laatua vahvistavien aloitteiden puute.

Useimmat jäsenvaltiot ovat vahvistaneet laitoshoitoa koskevia rakenteellisia laatukriteereitä, jotka koskevat esimerkiksi henkilökunnan pätevyyttä ja rakennusstandardeja. Esimerkiksi Belgiassa ja Saksassa näiden kriteereiden noudattaminen on ehtona korvauksen saamiseksi sosiaalivakuutusjärjestelmästä.

Joissakin maissa, kuten Ranskassa, on kehitetty myös prosessin laatua koskevia kriteereitä laitoksille. Laitoshoitoa koskevaan laatuajatteluun sisältyvät kunkin laitoksen erityiset laatutavoitteet ja palvelustrategian luominen, jossa määritelmien avulla asetetaan tavoitteet tärkeimmille laatukriteereille.

Jotkin maat (esim. Italia) totesivat, että hoidon vähimmäistason takaavien standardoitujen järjestelmien puute on yksi pitkäaikaishoidon perushaasteista.

Useimmat jäsenvaltiot totesivat vastauksissaan, että kotihoidon osalta on puutetta standardeista. Esimerkiksi Belgiassa on toteutettu joitakin laatustandardeihin liittyviä pilottihankkeita ja Tanskassa on otettu käyttöön paikallinen laadunvarmistusjärjestelmä. Ranskassa on luotu kotipalvelustandardi, jolla pyritään takaamaan palveluiden laatu. Ranskassa on myös suunniteltu standardien noudattamista valvovan ulkoisen organisaation perustamista. Kotihoitajien koulutusta on käsitelty Itävallassa, jossa on annettu lainsäädäntöä vanhusten hoitajien, myös kotiavustajien, koulutuksesta.

Kotihoidon kysyntä on kasvanut, kun väestörakenne on muuttunut ja sosiaaliturvajärjestelmät ovat yhä yleisemmin ryhtyneet korvaamaan tämän hoidon. Kuten edellä todettiin, Kreikassa vanhusten hoitoa pidetään perheen velvollisuutena, mutta perherakenteiden muuttuessa Kreikassakin on kiinnitetty huomiota kotihoito-ohjelmien kehittämiseen.

Useimmat jäsenvaltiot totesivat, että hoidonsaajan oikeudet katetaan laatukriteereillä tai potilasoikeuksien noudattamisella, mutta joissakin jäsenvaltioissa on erityistä lainsäädäntöä käyttäjän/asiakkaan oikeuksien parantamiseksi.

Joissakin jäsenvaltioissa, esimerkiksi Suomessa, Yhdistyneessä kuningaskunnassa ja Ruotsissa, erityistä huolta ovat herättäneet alalla ilmenneet henkilöstövajeet, suuri vaihtuvuus ja työpaineen kasvaminen. Useat maat totesivat, että väestörakenteen muutokset edellyttävät koulutetun ja ammattitaitoisen henkilöstön lisäämistä alalle ja uusia lähestymistapoja, joilla lisättäisiin ammatin houkuttelevuutta.

Myös sellaisia toimenpiteitä on toteutettava, joilla vähennetään hoitolaitoksissa työskentelevän henkilöstön työuupumusta. Ruotsissa, jossa on ollut vaikeuksia palkata terveydenhuoltohenkilöstöä, harkitaan palkankorotuksia, henkilöstötiheyden lisäämistä, työssä tapahtuvaa koulutusta ja työympäristön parannuksia pitkäaikaishoidossa työskenteleville.

Jotkin jäsenvaltiot totesivat, että ei ole olemassa riittäviä laatuindikaattoreita ja valvontaa, ja ne pitävät näiden kehittämistä välittömänä haasteena. Joidenkin näiden kysymysten käsittelemiseksi Belgiassa käynnistetään vuonna 2003 uusi vanhuksia koskeva toimintamalli, johon sisältyy välineitä vanhusten hoitotarpeen arviointia varten ja jota voidaan käyttää myös hoitotulosten seuranta- ja arviointivälineenä. Tanskassa aiotaan kehittää yleinen malli, jolla parannetaan toimintatapoja ja seurantamenettelyitä ja vakiinnutetaan laatustandardit paikallisviranomaisten toimintaan.

3.5 Rahoituksen kestävyys terveydenhuollossa

Terveydenhuoltojärjestelmien rahoitusrakenteet EU:ssa

Terveydenhuoltojärjestelmien rahoitustavat EU:ssa vaihtelevat suuresti jäsenvaltioiden välillä; ne noudattelevat yleisesti ottaen terveydenhuoltojärjestelmien rakenteeseen sovellettuja erilaisia malleja. Terveydenhuoltojärjestelmät EU:ssa ovat yleensä sekajärjestelmiä, joissa yhdistyvät julkinen rahoitus (vallitseva) ja yksityisrahoitus. Useimpiin vaikkakaan ei kaikkiin järjestelmiin sisältyy (pakollinen) sairausvakuutus ja lähes kaikki saavat osan rahoituksesta suoraan yleisistä verotuloista. Terveydenhuoltojärjestelmien rahoitukseen tarvittavat resurssit saadaan usein aluetasolta. Kaikkiin järjestelmiin sisältyy käyttäjämaksuja, joilla rahoitetaan julkista terveydenhuoltoa. Maksujen päätarkoituksena on usein kuitenkin pyrkiä hillitsemään terveydenhoitopalveluiden kysyntää.

Julkisten terveydenhuoltopalveluiden rahoituksen kestävyyttä koskevat yhteiset haasteet

Jäsenvaltiot ottivat esiin joitakin haasteita, joita liittyy julkisten terveydenhuoltojärjestelmien rahoituksen kestävyyden takaamiseen. Järjestelmien eroavaisuuksista huolimatta niillä on joitakin yhteisiä haasteita.

Julkisten terveydenhuoltojärjestelmien rahoituksen kestävyyttä koskevien pitkäaikaisten haasteiden osalta jäsenvaltiot korostivat yhteiskunnan tärkeitä muutoksia, joita on jo kuvattu osassa 2:

- Terveydenhuoltojärjestelmiin kohdistuu suuria paineita sekä terveydenhuoltoalan ammattilaisten että potilaiden taholta uuden ja kalliin lääketieteellisen teknologian laajempaa levittämistä varten.

- Väestön taipumus kuluttaa enemmän rikastuessaan lisää pitkällä aikavälillä terveydenhuoltojärjestelmien kustannuksia.

- Väestön ikääntymiseen liittyvät väestörakenteen muutokset.

Vastauksissaan kyselylomakkeeseen jäsenvaltiot toivat esiin seuraavat lyhyen aikavälin kiireelliset haasteet julkisten terveydenhuoltopalveluiden rahoituksen hallinnassa:

- Tarve vähentää terveydenhuoltopalveluiden liikakäyttöä; ei pidä ylittää sitä, mikä on tehokasta hoitotulosten parantamiseksi.

- Joissakin jäsenvaltioissa on käsiteltävä välittömästi kustannusten ylityksiä, jotka uhkaavat sairausvakuutusrahastojen rahoituksen tasapainoa ja/tai vaikeuttavat yleisen julkisen rahoituksen hallinnointia.

- Joissakin jäsenvaltioissa paineet ovat erilaiset ja liittyvät enemmänkin tarpeeseen lisätä palveluiden määrää mm. vähentämällä odotusaikoja mutta vaarantamatta järjestelmän rahoitushallintoa.

Järjestelmien rahoituksen kestävyyttä koskevien lyhyen ja pitkän aikavälin suuntauksiin liittyen monet jäsenvaltiot toivat esiin esimerkiksi seuraavia haasteita, jotka liittyvät terveydenhuoltojärjestelmien mukauttamiseen:

- resurssien tehokkaampi hyödyntäminen

- lääkäreiden ja muiden asiantuntijoiden aktiivisempi osallistuminen resurssien hallintaan.

Terveydenhuollon kustannusten tuoreet suuntaukset

Kyselylomakkeeseen antamissaan vastauksissa monet jäsenvaltiot käsittelivät terveydenhuoltokustannusten hiljattaista kehitystä, mutta vastauksista ei saanut järjestelmällistä kvantitatiivista tietoa kustannustasojen yleisistä suuntauksista. Annetut kustannuksia koskevat numerotiedot eivät lisäksi välttämättä ole johdonmukaisia tai vertailukelpoisia jäsenvaltioiden välillä. Tietoja ei näin ollen voida käyttää suoraan terveydenhuoltojärjestelmien kustannusten vertaamiseksi EU:ssa. Viitteellisiä tietoja sitä vastoin annetaan liitteessä I olevassa taulukossa 4, josta näkyvät OECD:n terveystietokannan tuoreimmat tiedot.

Kyselylomakkeeseen saatujen vastausten perusteella voidaan tehdä joitakin kvalitatiivisia vertailuja, joissa kuitenkin on pidettävä mielessä edellä mainitusta johdonmukaisuuden ja vertailukelpoisuuden puutteesta johtuvat rajoitukset. Näiden tietojen perusteella vaikuttaa siltä, että jäsenvaltioiden välillä on eroja terveydenhuoltokustannuksiin liittyvien suuntausten ja poliittisten toimien osalta:

- Joissakin jäsenvaltioissa kustannusten nopea kasvu aiheuttaa huolta, kun julkiset menot kasvavat nopeammin kuin BKT ja terveydenhuoltosektorin osuus BKT:stä kasvaa. Tällaisia maita ovat esimerkiksi Belgia, Saksa, Ranska, Italia, Luxemburg ja Portugali. Terveydenhuoltosektorin kustannusten ylitykset aiheuttavat huolta yleisesti julkisen rahoituksen hallinnan kannalta. Joissakin jäsenvaltioissa kustannusylityksiä tapahtuu jatkuvasti monista valvontamekanismeista huolimatta. On kuitenkin huomattava, että Portugalin ja Italian tapaisissa maissa nopea kustannusten kasvu liittyy suhteellisen vähäisiin julkisiin menoihin terveydenhuollon alalla.

- Joissakin muissakin jäsenvaltiossa kustannusten kasvu on ollut nopeaa, mutta se on ollut tulosta nimenomaisista poliittisista toimenpiteistä lisäresurssien kohdistamiseksi terveydenhuoltosektorille hoidon laadun parantamiseksi. Tähän maaryhmään kuuluvat Tanska, Irlanti ja Yhdistynyt kuningaskunta.

- Kolmannessa ryhmässä kyselylomakkeen vastaukset osoittivat, että kustannustaso on suhteellisen vakaa, eikä kustannusten hillintä ole kiireellinen haaste. Tämä koskee esimerkiksi Espanjaa, jossa politiikan tarkoituksena on parantaa kansallisen terveydenhuoltopalvelun hallintoa ja tehokkuutta.

Monet jäsenvaltiot toivat esiin yhtenä tärkeimpänä syynä kustannusten nopeaan kasvuun lääkekustannusten nopean kasvun.

Julkisen terveydenhuollon rahoituksen kestävyys pitkällä aikavälillä

Kaikki maat eivät antaneet määrällisiä tietoja myöskään terveydenhuoltokustannusten todennäköisestä kehityksestä pitkällä aikavälillä, ja silloinkin kun näitä annettiin, kyseessä oli usein tiivistelmä talouspoliittisen komitean vuonna 2001 tekemistä ennusteista. [6] Jotkin maat, esimerkiksi Belgia, Espanja ja Suomi, antoivat myös tietoja, jotka perustuivat muihin pitkän aikavälin ennusteisiin. Useimmissa kansallisissa ennusteissa arvioitiin terveydenhuoltomenojen kasvu pitkällä aikavälillä suuremmaksi kuin talouspoliittisen komitean arvioissa. Tämä ei ole yllättävää, sillä komitean arvioiden tarkoituksena oli mitata vain väestörakenteen muutosten vaikutusta ottamatta huomioon muita kustannustekijöitä. On kuitenkin odotettavissa, että nämä muut tekijät, etenkin uuden ja kalliin lääketieteellisen teknologian leviäminen, johtavat kustannustasoa nostaviin lisäpaineisiin. Talouspoliittisen komitean ennusteet esitetään tiivistettynä liitteessä 1 olevassa taulukossa 3. Tällaisia pitkän aikavälin ennusteita on kuitenkin tulkittava varovasti, kuten komitean raportissa todetaan.

[6] Talouspoliittisen komitean raportti Budgetary challenges posed by ageing populations: the impact on public spending on pensions, health and long-term care for the elderly and possible indicators of the long-term sustainability of public finances. http://europa.eu.int/comm/economy_finance/epc/epc_ageing_en.htm.

Talouspoliittisen komitean ennusteet yhdessä edellä mainittujen kansallisten ennusteiden kanssa vaikuttaisivat osoittavan, että terveydenhuollon ja pitkäaikaishoidon kustannusten tuleva nousu saattaa olla huomattava, mikä merkitsee merkittävää lisätaakkaa julkiselle rahoituksella pitkällä aikavälillä. Komitean ennusteet julkisen terveydenhuollon kustannuksista paljastavat, että väestörakenteen muutosten vaikutus viidenkymmenen vuoden aikana olisi 0,7-2,3 prosenttiyksikköä BKT:stä. Joiden jäsenvaltioiden (esim. Saksan ja Irlannin) kustannusten odotetaan nousevan vähintään 2 prosenttiyksikköä BKT:stä ennustekaudella. (Itävalta on tarkistanut vuoden 2002 ennusteita, ja ne esitetään taulukon 3 jälkeisessä huomautuksessa.)

Yhteenvetona voidaan näin ollen todeta, että terveydenhuoltosektorilla on odotettavissa merkittäviä lisäkustannuspaineita pitkällä aikavälillä. Jotkin jäsenvaltiot totesivat, että väestön ikääntymisen rahoitusvaikutuksiin valmistautumiseksi tarvitaan poliittisia täsmätoimenpiteitä, etenkin kun otetaan huomioon muiden ikään liittyvien kustannusten, kuten eläkkeiden, odotettu nousu pitkällä aikavälillä.

Kustannusten hillintä

Kyselylomakkeen vastauksista saatiin yleisesti ottaen paljon kvalitatiivista tietoa kustannusten hillintää koskevista toimenpiteistä jäsenvaltioissa. Vastauksissa ei kuitenkaan aina annettu tietoa toimenpiteiden tehokkuudesta. Seuraavassa esitetään jäsenvaltioiden toteuttamia eri toimenpidetyyppejä koskeva katsaus, joka perustuu OECD:n käyttämään luokitukseen. [7]

[7] Health Care Reform: Controlling Spending and Increasing Efficiency, H. Oxley & M. MacFarlan, Economics Department Working Paper No. 149, OECD, 1994.

(1) Kustannusten siirto kuluttajille

Lähes kaikki jäsenvaltiot perivät jonkinlaisen maksun terveydenhuoltopalveluiden käytöstä. Tähän voi sisältyä osuus sairaalakuluista tai lääkärin vastaanottomaksusta, mutta useimmiten kyseessä on osuus sairauden hoitoon määrätyn lääkkeen ostosta. Kustannusten siirrolla on kaksi tavoitetta: ensinnäkin siirtää rahoitustaakka julkiselta taloudelta yksityistalouksille (tämä on ollut käyttäjämaksujen korotusten vallitseva peruste esimerkiksi Suomessa 1990-luvulla) ja toiseksi pyrkiä hillitsemään palvelujen kysyntää ja epäsuorasti alentamaan julkisia (ja kokonais-) menoja. Käyttäjämaksuilla ei kuitenkaan pystytä hillitsemään kysyntää, jos ne korvataan täydentävästä sairausvakuutuksesta.

(2) Tarjontaan ja kysyntään kohdistettu hinnan ja määrän seuranta

Joissakin jäsenvaltioissa terveydenhuoltotarvikkeiden ja -palveluiden tarjoajien (esim. valmistajien tai terveydenhuoltoalan ammattilaisten järjestöjen) ja terveydenhuollon rahoittajien välillä on kansallisia sopimuksia hintojen vahvistamisesta. Tällaisia sopimuksia on esimerkiksi Belgiassa ja Espanjassa. Lähes kaikissa jäsenvaltioissa on erityissopimuksia, jotka kattavat lääketuotteet. Sopimuksissa asetetaan usein hinnat lääketuotteille, edellytetään geneeristen eikä tiettyjen merkkituotteiden käyttöä, ja joissakin tapauksissa asetetaan jopa enimmäisrajat näiden tuotteiden käytölle yhteensä (esim. Espanjassa).

Joissakin maissa on asetettu esteitä joidenkin terveydenhuoltopalveluiden saatavuudelle. Esimerkiksi Yhdistyneessä kuningaskunnassa, Alankomaissa, Suomessa ja Tanskassa tiettyjen asiantuntijapalveluiden saatavuus edellyttää lähetettä yleislääkäriltä. Kokemukset ovat osoittaneet, että tällä pystytään kontrolloimaan terveydenhuoltokustannuksia.

(3) Resurssien käytön tehostamista kannustavat uudistukset

Joissakin tapauksissa terveydenhuollon rahoittajat valvovat kustannuksia ylhäältä alaspäin ja asettavat esimerkiksi kiinteät budjetit alueellisille terveyslautakunnille tai sairaaloille, kuten Kreikassa, Italiassa ja Portugalissa. Terveydenhuoltojärjestelmät EU:ssa käyttävät yhä enenevässä määrin terveydenhuollon ostajien (joko rahoittajien tai kolmansien osapuolien kuten vakuutusyhtiöiden) ja palveluiden tarjoajien välisiä sopimuksia varmistaakseen taloudellisten resurssien tehokkaamman käytön. Joissakin tapauksissa sopimuksissa edellytetään, että kustannusten ylittäminen hoidetaan seuraavan vuoden budjetista; tämä koskee esimerkiksi sairaaloita Belgiassa ja terveyslautakuntia Irlannissa. Menetelmä vaikuttaisi olevan melko toimiva tehokkuuden kannustamiseen. Joissakin maissa taloudellisten resurssien myöntäminen riippuu yhä enemmän suorituskyvystä tai sairaaloissa hoidetuista tapauksista. Tämäkin on vaikuttanut melko toimivalta tehokkuuden parantamiseksi. Esimerkiksi Itävallassa sopimusten käyttöönotolla on lyhennetty merkittävästi sairaalassaolon pituutta.

Joissakin maissa taas, esimerkiksi Espanjassa ja Portugalissa, julkisen terveydenhuoltojärjestelmän palveluita hoitavat yhä useammin yksityiset palveluntarjoajat. Espanja on yksi niistä jäsenvaltioista, jotka ovat ottaneet markkinamekanismit käyttöön laajalti terveydenhuollon alalla.

3.6 Rahoituksen kestävyys pitkäaikaishoidossa

Pitkäaikaishoidon rahoituksen rakenne EU:ssa

Pitkäaikaishoidon rahoituksen osalta tilanne EU:ssa on vieläkin vaikeampi luokitella kuin terveydenhuollossa. Syynä tähän on se, että pitkäaikaishoidosta vastuun jakavat usein eri julkiset rakenteet ja budjetit, useimmiten terveydenhuollon ja sosiaalipalveluiden budjetti. Lisäksi terveydenhuoltojärjestelmän tarjoamaa pitkäaikaishoitoa on vaikea erottaa perinteisistä terveydenhuoltotoimista ja pitkäaikaishoidon sosiaalipalvelut tarjotaan usein hyvin paikallisella tasolla, ja tästä syystä on toisinaan vaikea löytää kansallisia suuntauksia. Joissakin jäsenvaltioissa on hoitovakuutusjärjestelmiä, ja toisissa tällaisia on kehitteillä.

Haasteet

Yleisin jäsenvaltioiden vastauksissaan esiin tuoma haaste pitkäaikaishoidon rahoituksen osalta on väestön ikääntyminen. Se johtaa ensinnäkin paljon suurempiin vanhojen ja erittäin vanhojen henkilöiden määriin. Toiseksi pitkäaikaishoidon ala on erittäin työvoimavaltainen ala. Joissakin jäsenvaltioissa on havaittu, että ala todennäköisesti tulee kärsimään akuutista työvoimapulasta (myös ikääntymisestä johtuen), joka itsessään lisää myös palkkakustannuksia. Saksan raportissa todettiin, että ikääntymisen pitkäaikaishoitojärjestelmille aiheuttamat paineet pahenevat suureksi osaksi sen vuoksi, että krooniset sairaudet kuten dementia lisääntyvät jyrkästi. Nämä eivät välttämättä vaadi paljon perinteisiä terveydenhuoltotoimia mutta edustavat raskasta hoitotaakkaa.

Tanskan ja Saksan raporteissa tuotiin ikääntymisen lisäksi esiin, että jos aiemmat suuntaukset jatkuvat, virallisten hoitopalveluiden kysyntä saattaa kasvaa, koska "epävirallinen" hoito vähenee yhteiskunnan muutosten takia.

Portugali ja Italia esittivät joukon haasteita, joita niillä on edessään, kun ne pyrkivät luomaan yhtenäisen vanhustenhoitojärjestelmän. Yksi tärkeimmistä haasteista on tarjota potilaille integroituja ratkaisuja, jotka kattavat kaikki vaaditut hoitopalvelut, myös terveydenhuollon. Toinen haaste on kehittää hoitopalveluiden tarjontaa vanhusten kotona, mikä vastaa paremmin vanhusten toiveita ja on kustannuksiin nähden tehokkaampaa.

Hiljattaisia suuntauksia kustannuksissa

Jäsenvaltioiden raporteissa on tästä aiheesta varsin hajanaisia tietoja, mikä osoittaa, miten vaikea pitkäaikaishoidon kustannuksia on arvioida määrällisesti, koska rahoitus tulee monista eri budjeteista. Niidenkin jäsenvaltioiden osalta, jotka toimittivat joitakin määrällisiä tietoja, on vaikea nähdä koko maata koskevia selviä suuntauksia. Tanskassa alalle myönnetyt resurssit ovat kasvaneet reaalimääräisesti, vaikkakin BKT:n reaalikasvua hitaammin. Kustannusten kasvua on edistänyt vanhusten määrän lisääntyminen ja kustannusten nousu henkeä kohti. Kustannusten kasvu on ollut huomattavaa myös Espanjassa, jossa autonomiset alueet ovat lisänneet pitkäaikaishoitoon tarkoitettuja resursseja, ja Luxemburgissa, jossa hoitovakuutuksen soveltaminen on vasta alkuvaiheessa.

Pitkäaikaishoidon kustannusennusteet

Myös pitkäaikaishoidon pitkän aikavälin kustannusennusteista saadut tiedot ovat hyvin hajanaiset. Niiden jäsenvaltioiden osalta, jotka toimittivat joitakin tietoja, ennusteet perustuvat pääosin talouspoliittisen komitean tekemiin ennusteisiin. Lisätietoja esitetään liitteessä 1 olevassa taulukossa 3.

Kustannusten kontrollointi

Joissakin jäsenvaltioissa on edelleen kehitteillä pitkäaikaishoitoa koskeva integroitu politiikka. Esimerkiksi Belgia totesi, että kustannusten kontrollointia koskeviin erityistoimenpiteisiin ei ole vielä tarvetta.

Ranskassa ja Portugalissa rahoitusta myönnetään kansallisten suunnitelmien ja tavoitteiden perusteella. Ranskassa tavoitteet on integroitu terveydenhuollolle asetettuihin tavoitteisiin, ja rahoituksen ja tavoitteiden vahvistamisessa otetaan huomioon kustannusten rajoittaminen, mutta raporteista ei käy ilmi onko kontrollointi tehokasta. Saksassa kustannusten kontrollointi on jossakin määrin sairausvakuutusrahaston vastuulla.

Joissakin maissa tarjottavista palveluista päätetään etukäteen ja rajoitetaan näin ollen jossakin määrin kustannusten kasvua. Itävallassa palvelut on määritelty laissa, ja Tanskassa ja Luxemburgissa ne riippuvat tarpeisiin perustuvasta henkilökohtaisesta hoitosuunnitelmasta. Irlannissa on pyritty tarjoamaan kotihoitoa, joka maksaa vähemmän ja on yleensä vanhusten toiveiden mukaista.

Ranskassa kustannuksia kontrolloidaan myös joillakin käyttäjämaksuilla, jotka riippuvat vanhusten varallisuudesta (myös hiljattain käyttöön otettu riippumattomuusavustus).

4. Päätelmät

Jäsenvaltioiden vastaukset vahvistavat, että saatavuutta, laatua ja kestävyyttä koskevia laajoja tavoitteita on hyödyllistä käyttää perustana tarkasteltaessa terveydenhuoltoa ja vanhusten pitkäaikaishoitoa koskevaa politiikkaa. Kaikki jäsenvaltiot pyrkivät löytämään tasapainon näiden tavoitteiden välille: miten turvata varat riittävän ja hyvälaatuisen hoidon tarjoamiseksi kaikille ja miten tarjota palveluita kustannuksiin nähden tehokkaammin.

Jäsenvaltioiden vastaukset osoittavat, että tasapainoon pyrkiminen on merkittävä haaste järjestelmien kokonaishallinnolle. Monissa vastauksissa viitataankin tarpeeseen turvata päätöksenteon asianmukaisuus terveydenhuolto- ja pitkäaikaishoitosektorin välillä ja parempi koordinaatio terveydenhuolto- ja pitkäaikaishoitopalveluiden välillä. Tasapainoon pyrkimiseen liittyy myös hallintotapaa koskevia näkökohtia: on myös löydettävä tasapaino toisaalta keskushallinnon tasolla tavoiteltavien laadun, standardien ja kustannusvalvonnan ja toisaalta paikallishallinnon ja palveluiden tarjoamisen välillä.

Joissakin jäsenvaltioiden vastauksissa tuotiin esiin suuret työllisyyshaasteet ja -mahdollisuudet hoitoalalla, vaikkei tämä kuulunutkaan kyselylomakkeen nimenomaisiin tavoitteisiin. Hoitoalan haasteita ovat esimerkiksi henkilöstön saaminen pysymään työssä vaativista työoloista riippumatta, uuden henkilöstön rekrytointi ja koulutus kysynnän lisääntyessä seuraavina vuosikymmeninä ja työn laadun kehittäminen edistämällä ammattitaidon parantamista ja urakehitystä. Työllisyyden lisäämiseksi on selvästikin mahdollisuuksia. Terveys- ja sosiaalisektori on jo nyt suuri työnantaja, joka edusti 9,7:ää prosenttia EU:n kokonaistyöllisyydestä vuonna 2001. [8]

[8] Employment in Europe 2002, s. 32. http://europa.eu.int/comm/dgs/employment_social/key_en.htm.

Jäsenvaltiot ilmoittivat pyrkivänsä kaikin keinoin säilyttämään palveluiden yleisen ja kattavan saatavuuden järjestelmiensä kulmakivenä kustannusten kohotessakin. Useat ilmoittivat täsmentävänsä ja parantavansa palveluiden saatavuuteen liittyviä mekanismeja.

Laatuun liittyvistä vastauksista käy ilmi, että jäsenvaltiot voisivat tehdä enemmän yhteistyötä palveluiden tarjoamisen laadun alalla sekä terveydenhuollossa että pitkäaikaishoidossa, varsinkin kun otetaan huomioon potilaiden yleisempi liikkuvuus maiden rajojen yli sekä laajentumisnäkökohdat. Yhteisön kansanterveysalan toimintaohjelma, joka tulee voimaan tammikuussa 2003, edistää osaltaan laadunarviointia koskevien välineiden kehittämistä.

Rahoituksen kestävyyteen liittyen jäsenvaltiot pitivät haasteena sen varmistamista, että resursseja ja uutta teknologiaa käytetään toimivuuden ja kustannustehokkuuden parantamiseksi ja että hoitohenkilöstö ja potilaat ottavat kustannusnäkökohdat huomioon päätöksissään.

Suositellut jatkotoimet

Komissio kehottaa neuvostoa hyväksymään tähän tiedonantoon perustuvan yhteisen raportin, jota Barcelonan Eurooppa-neuvosto pyysi, ja toimittamaan sen kevään 2003 Eurooppa-neuvostolle.

Kokemustenvaihtoa ja yhteistyötä olisi jatkettava yhteisessä raportissa kartoitettujen aiheiden osalta. Komissio esittää syksyllä 2003 lisäehdotuksia yhteistyön jatkamiseksi, ja siinä yhteydessä olisi käsiteltävä myös näiden aiheiden erityisiä näkökohtia EU:n laajentumiseen liittyen.

Jäsenvaltioiden yhteistyössä voitaisiin keskittyä kokemusten ja hyvien toimintatapojen vaihtoon kunkin kolmen laajan tavoitteen osalta. Yhteistyön perustaksi olisi otettava tietopohjan parantaminen ja indikaattorit, ja siinä olisi hyödynnettävä Eurostatin ja OECD:n nykyistä yhteistyötä alalla. Myös työllisyysnäkökohtiin olisi hyvä kiinnittää erityishuomiota.

LIITE 1

Liite 1: Taulukot ja kaaviot

Kaavio 1a:

>VIITTAUS KAAVIOON>

Kaavio 1b:

>VIITTAUS KAAVIOON>

Lähde: EUROSTAT Kaavio 1c: EU:n työikäisen ja vanhusväestön ennustettu määrä (miljoonaa)

>VIITTAUS KAAVIOON>

Huom.: Työikäisellä väestöllä tarkoitetaan 15-64-vuotiaita.

Vanhuksilla tarkoitetaan 65-vuotiaita ja vanhempia.

Lähde: Talouspoliittinen komitea (2001) Budgetary challenges posed by ageing populations, Eurostat ja väestön ikääntymistä käsittelevän talouspoliittisen komitean työryhmän ennusteet.

Kaavio 2a: Terveydenhuollon julkiset menot ikäprofiileittain

>VIITTAUS KAAVIOON>

Huom.:

(1) Osuutena BKT:stä henkeä kohti ilmaistut ikäprofiilit ovat samat, joita on käytetty terveydenhuollon kustannuksia koskevissa ennusteissa. Ennusteissa käytetty viitevuosi vaihtelee hieman jäsenvaltioittain, joten kaavion profiilit viittaavat eri vuosiin eri jäsenvaltioissa: 1997 Ranska, 1998 Belgia, Tanska, Espanja ja Yhdistynyt kuningaskunta, 1999 Italia ja 2000 Saksa, Suomi, Alankomaat, Itävalta ja Ruotsi. (Portugalin profiileja ei esitetä tässä, koska siellä käytetään eri ikäluokitusta.)

(2) Kustannusprofiilit liittyvät ainoastaan terveydenhuollon julkisiin menoihin. Niissä ei siis oteta huomioon yksityisiä menoja eikä julkisia menoja pitkäaikaishoitoon. Ennusteita koskeva kustannusten määritelmä esitetään liitteessä 4.

(3) Jos ikäprofiili on tasainen ikäjakauman loppupäässä, tämä johtuu yleensä siitä, että kyseisissä jäsenvaltioissa vanhimpia ikäluokkia ei ole eritelty.

Lähde: Talouspoliittinen komitea (2001) Budgetary challenges posed by ageing populations

Kaavio 2b: Pitkäaikaishoidon julkiset menot ikäprofiileittain

>VIITTAUS KAAVIOON>

Huom.:

(1) Osuutena BKT:stä henkeä kohti ilmaistut ikäprofiilit ovat samat, joita on käytetty pitkäaikaishoidon kustannuksia koskevissa ennusteissa. Ennusteissa käytetty viitevuosi vaihtelee hieman jäsenvaltioittain, joten kaavion profiilit viittaavat eri vuosiin eri jäsenvaltioissa: 1998 Belgia ja Tanska, 1999 Italia ja 2000 Itävalta, Suomi, Alankomaat ja Ruotsi.

(2) Kustannusprofiilit liittyvät ainoastaan pitkäaikaishoidon julkisiin menoihin. Niissä ei siis oteta huomioon yksityisiä menoja.

(3) Jos ikäprofiili on tasainen ikäjakauman loppupäässä, tämä johtuu yleensä siitä, että kyseisissä jäsenvaltioissa vanhimpia ikäluokkia ei ole eritelty.

Lähde: Talouspoliittinen komitea (2001) Budgetary challenges posed by ageing populations

Taulukko 3: Terveydenhuollon ja pitkäaikaishoidon julkiset menot yhteensä

Ilmoitettu osuutena BKT:stä. Keskeinen väestörakenteellinen variantti.

>VIITTAUS KAAVIOON>

Huom.: 1) Pitkäaikaishoidon julkisia menoja koskevia tuloksia ei ole vielä saatu joiltakin jäsenvaltioilta.

2) Irlannin tulokset on ilmoitettu osuutena BKTL:stä.

3) Painotetut luvut on laskettu niiden jäsenvaltioiden perusteella, joista tiedot ovat olleet saatavilla. Näin ollen terveydenhuollon painotettu luku on EU-14:n luku, ja pitkäaikaishoitoa ja molempia yhteensä koskevien lukujen keskiarvo on saatu 10 jäsenvaltion perusteella.

Lähde: Talouspoliittinen komitea (2001) Budgetary challenges posed by ageing populations

Huom. 13.11.2002: Uusiin väestöennusteisiin perustuva uusi ennuste Itävallan tilastotoimistolta vuodeksi 2002.

>TAULUKON PAIKKA>

Taulukko 4 a: Terveydenhuollon kokonaismenot osuutena BKT:stä (%)

>VIITTAUS KAAVIOON>

Taulukko 4 b: Terveydenhuollon julkiset menot osuutena BKT:stä (%)

>VIITTAUS KAAVIOON>

Lähde: OECD Health Data 2002, © OECD, elokuu 2002