KOMISSION TIEDONANTO NEUVOSTOLLE JA EUROOPAN PARLAMENTILLE terveydestä ja köyhyyden vähentämisestä kehitysmaissa

Tiivistelmä

Köyhyyden vähentäminen on keskeinen tavoite yhteisön yleisissä kehityspyrkimyksissä tilanteessa, jossa kehitysavun lähestymistavat ovat muuttuneet. Tässä tiedonannossa käsitellään terveyden ja köyhyyden suhdetta, hahmotellaan johdonmukaisen kehitysyhteistyön keskeisiä tekijöitä pyrittäessä parantamaan terveyttä ja hyvinvointia sekä laaditaan yhteisön politiikalle ensimmäistä kertaa yhtenäiset puitteet ohjaamaan panostusta terveyteen, aidsin torjuntaan ja väestökysymyksiin kaiken yhteisön kehitysmaille antaman avun yhteydessä.

Terveyteen liittyvät tavoitteet ovat voimakkaasti mukana YK:n vuosituhannen julistuksessa asetetuissa kehitystavoitteissa, joihin jäsenvaltiot ja kansainvälinen yhteisö ovat sitoutuneet. Pääperiaatteista, joiden mukaan kehitysapua tehostetaan, kehityksen on oltava kestävää ja köyhien väestöryhmien terveysoloja parannetaan uusilla maakohtaisilla ja maailmanlaajuisilla lähestymistavoilla, ollaan yhä yksimielisempiä. Pääperiaatteita ovat kehitysmaiden omistajuus (ownership) ja osallistuminen apupolitiikkojen hahmotteluun, poliittisille ja hallinnollisille järjestelmille aiheutuvan hallinnollisen työtaakan keventäminen avunantajien koordinaatiota parantamalla, muita asianosaisia kuullen omien kehityspolitiikkojensa suunnittelusta (köyhyyden vähentämistä koskeva strategia) vastaavien kumppanimaiden kanssa kootun yhteisen rahoituksen lähestymistavat, avun vapauttaminen entisestään muista kytkennöistä, hajauttaminen ja avunantajamaiden kehitysavun nostaminen 0,7 prosenttiin bruttokansantulosta. Tämä terveyttä ja köyhyyttä koskeva politiikka rakentuu näille periaatteille ja edistää YK:n vuosituhannen julistuksessa asetettujen kehitystavoitteiden saavuttamista.

Tässä tiedonannossa ehdotetaan neljää tavoitetta tulevalle yhteisön tuelle: 1) parannetaan terveyteen, aidsin torjuntaan ja väestökehitykseen liittyviä saavutuksia maakohtaisesti erityisesti köyhimpien keskuudessa; 2) maksimoidaan EY:n muille aloille antaman tuen terveydelliset hyödyt ja minimoidaan sen mahdolliset kielteiset terveysvaikutukset; 3) suojellaan heikoimmassa asemassa olevia köyhyydeltä tukemalla tasapuolisia ja oikeudenmukaisia terveydenhuollon rahoitusmekanismeja, ja 4) investoidaan erityisten yleishyödyllisten hyödykkeiden kehittämiseen.

Aikaisemmat yhteisön investoinnit terveystilanteen parantamiseen ovat olleet huomattavia, ja nykyinen määräraha ylittää 1,4 miljardia euroa. Terveystilanteen parantumisen ja köyhyyden vähenemisen selkeä yhteys antaa aihetta lisätä panostusta laajojen kokemusten perusteella.

Terveysalan panostusta kohdennetaan jatkossakin maakohtaisesti, mutta yhteisö osallistuu alueellisiin ja maailmanlaajuisiin toimiin, jos sillä on erityistä lisäarvoa. Yhteisö ottaa maakohtaisesti käyttöön useita täydentäviä toimia, joita ovat muun muassa terveystilanteen parantamiseen liittyvä makrotaloudellinen tuki, laajemmin terveystilanteeseen vaikuttavien alojen tukeminen ja suora tuki terveyssektorille. Yhteisö pyrkii puhumaan koko EU:n nimissä kaikilla foorumeilla ja yksilöi tehokkaampia työtapoja kaikkien kehitysyhteistyökumppaneiden kanssa yksityissektori mukaan luettuna.

Erityisiä haasteita ovat köyhiä suosivien terveyspolitiikkojen täytäntöönpano, tasapuolisuuden lisääminen terveydenhuoltojärjestelmissä, ihmisten terveydelle turvallisen ympäristön varmistaminen, sosiaaliturvan laajentaminen, uusien julkisen ja yksityisen sektorin terveysalaa koskevien kumppanuuksien toimintaan saattaminen, tarve lisätä investointeja yleishyödyllisten hyödykkeiden kehittämiseen sekä tulosten ja vaikutusten seuranta.

Neuvostoa ja Euroopan parlamenttia pyydetään yhteistyöhön komission kanssa, jotta tässä tiedonannossa tehdyt linjaukset otettaisiin huomioon kehitysmaiden tukemisessa kestävällä tavalla terveyteen ja köyhyyteen liittyvissä ongelmissa.

SISÄLLYSLUETTELO

1. JOHDANTO

2. TERVEYS JA KÖYHYYS - PERUSTEET PANOSTUKSELLE TERVEYTEEN

3. TERVEYSTILANNE MAAILMASSA

4. TEHOKKAAMPAAN TERVEYSALAN KEHITYSAPUUN

5. YHTEISÖN PANOSTUS TERVEYDEN PARANTAMISEEN

6. YHTEISÖN TERVEYSALALLE KOHDENTAMAN KEHITYSAVUN PANOSTUKSEN JA VAIKUTUKSEN VALVONTA

7. PÄÄTELMÄT JA SUOSITUKSET

Liite 1: YK:n vuosituhannen julistuksessa asetetut kehitystavoitteet

Liite 2: Terveyttä, aidsia ja väestöä koskevan EY-politiikan kehitys (1990-2000)

Liite 3: Sairastavuuden ja kuolleisuuden keskeisimmät syyt kehitysmaissa

Liite 4: Kehityksen lähestymistavat

Liite 5: EY:n tuki terveyttä, aidsia ja väestöä koskeville toimille - keskeisimmät rahoitusvälineet

Liite 6: Tiivistelmä Euroopan yhteisön kehitysyhteistyöpolitiikan puitteista sekä EU:n jäsenvaltioiden antamasta avusta ja kehitysyhteistyöpolitiikoista terveydenhuollon alalla 33

1. JOHDANTO

Terveys on määräävä tekijä talouskasvussa ja kehityksessä, ja huono terveys on sekä köyhyyden syy että sen seuraus. Maailman terveystilanne on 2000-luvun alussa paljon huonompi kuin se voisi olla. Kehitysmaille aiheutuu suuri rasite taudeista, joista monet voitaisiin ehkäistä tai hoitaa olemassa olevilla lääkkeillä ja hoitomenetelmillä. Heikko terveys ja ennenaikainen kuolema ovat suhteettoman yleisiä köyhien keskuudessa. Monissa maissa tilanne on heikkenemässä, ja pahimmissa tapauksissa viime vuosikymmenten saavutukset terveysalalla ja kehityksessä ovat kääntyneet päinvastaiseen suuntaan. Tilanteen heikkeneminen johtaa kansanterveydelliseen kriisiin ja huomattavaan kehityshaasteeseen kansainväliselle yhteisölle. Köyhien terveyden parantaminen on välttämätöntä sekä köyhyyden vähentämiseksi että moraaliselta kannalta.

Nykyiset toimintapoliittiset suuntaviivat toimille terveydenhuollon ja väestön hyväksi sekä aidsin torjumiseksi on asetettu useissa yhteisön tiedonannoissa ja päätöslauselmissa vuodesta 1994 alkaen. Kehitysavun lähestymistapojen muuttuminen eurooppalaisissa ja maailmanlaajuisissa yhteyksissä sekä terveyden ja köyhyyden välisen suhteen selkeneminen antavat aihetta korjata suuntaviivoja. Yhteisön vuoden 2000 kehitysyhteistyölinjauksessa yhteisön kehitysavun keskeiseksi tavoitteeksi asetettiin köyhyyden vähentäminen. Yhteisön lähestymistavassa kestävään kehitykseen korostuu selkeästi terveys sosio-ekonomisten tulosten paranemista kuvaavana indikaattorina ja kestävän kehityksen perustana olevan sosio-ekonomisen tasapainon edellytyksenä. Kun koko EU mukauttaa kehitystavoitteensa YK:n vuosituhannen julistuksessa asetettuihin kehitystavoitteisiin, tarjoutuu tilaisuus parantaa koordinointia yhteisön ja jäsenvaltioiden terveyttä koskevien politiikkojen ja lähestymistapojen välillä.

Yhteisön panostus terveys-, aids- ja väestöpolitiikkojen ja -ohjelmien tuntemukseen ja tukemiseen kehitysmaissa on ollut huomattava, ja yhteisön nykyinen terveysalan kehitysyhteistyötä koskeva määräraha on 1,4 miljardia euroa (6. luku). Tämä laaja kokemus antaa aihetta jatkaa ja lisätä panostusta terveystilanteen parantamiseen maakohtaisella monialaisella lähestymistavalla sekä alueellisilla ja maailmanlaajuisilla lisätoimilla.

Tässä tiedonannossa käsitellään tarkemmin terveyden ja köyhyyden suhdetta. Siinä hahmotellaan johdonmukaisen kehitysyhteistyön keskeisiä tekijöitä pyrittäessä parantamaan terveyttä ja hyvinvointia sekä laaditaan yhteisön politiikalle ensimmäistä kertaa yhtenäiset puitteet ohjaamaan terveyteen, aidsin torjuntaan ja väestökysymyksiin liittyvää apua kaiken Euroopan yhteisön kehitysmaille [1] antaman avun yhteydessä.

[1] OECD:n kehitysapukomitean luettelo kehitysmaista ja -alueista. Julkisen kehitysavun vastaanottajat tammikuussa 2001.

2. TERVEYS JA KÖYHYYS - PERUSTEET PANOSTUKSELLE TERVEYTEEN

Köyhillä ei ole resursseja eikä mahdollisuuksia tai he eivät voi hyödyntää niitä. Köyhät elävät turvattomissa ja syrjäytyneissä oloissa, ja heidän kykynsä selviytyä äkillisistä vaikeuksista on vähäinen. Lähes puolet maapallon väestöstä elää alle kahdella Yhdysvaltain dollarilla päivässä. Huonot koulutusmahdollisuudet rajoittavat työllistymisvaihtoehtoja ja sellaisen tiedon saantia, joka voisi parantaa heidän hyvinvointiaan. Maantieteellinen ja sosiaalinen syrjäytyminen rajoittaa entisestään työhön ja markkinoille pääsyä. Aliravitsemuksen, huonon hygienian, puhtaan veden puutteen, epäterveiden elämäntapojen ja puutteellisen terveydenhuollon aiheuttama heikko terveys ja ennenaikaiset kuolemat ovat huomattavaa inhimillisen pääoman tuhlausta. Köyhien kaikki sosiaaliset indikaattorit ovat heikompia, ja kaikkein huonoimmassa asemassa ovat usein naiset ja tytöt.

Yksilöiden ja väestöryhmien terveydellä on ratkaiseva merkitys talouskasvun ja yhteiskunnallisen kehityksen kannalta. Panostus kansanterveyteen, terveysolojen parantuminen ja talouskasvu ovat voimakkaasti kytköksissä toisiinsa. Hyvä terveydentila parantaa elämänlaatua, laajentaa mahdollisuuksia ja turvaa elannon hankintaa. Samanlainen kytkös on ympäristön tilan ja kyseisessä ympäristössä elävien ihmisten terveyden välillä. Terveysolojen parantuessa vanhemmat panostavat enemmän koulutukseen. Älyllisen kehityksen ja fyysisen hyvinvoinnin parantuminen johtaa työvoiman tuottavuuden ja henkeä kohti lasketun tulon kasvuun ja laajentaa yksilöiden taloudellisesti tuottoisaa elämänvaihetta. Terveysolojen parantuessa lapsia hankitaan vähemmän ja huoltosuhteita syntyy vähemmän. Imeväis- ja lapsikuolleisuusluvut ovat erityisen riippuvaisia taloudellisesta turvallisuudesta; vähäinen lapsikuolleisuus on yhteydessä voimakkaaseen talouskasvuun ja heikkoon väestönkasvuun. Väestön terveys voi johtaa sosiaaliseen hyvinvointiin ja makrotaloudelliseen vakauteen, sillä se lisää verotuloja ja vähentää terveysmenoista aiheutuvaa taakkaa.

Heikko terveys lisää köyhyyttä monilla suorilla ja välillisillä tavoilla. Heikko terveys, aliravitsemus ja suuri lapsiluku johtavat kotitalouksien köyhtymiseen tai köyhinä pysymiseen. Köyhät kärsivät eniten tartuntataudeista, hankkivat eniten lapsia (usein suuren lapsikuolleisuuden vuoksi) ja heidän lapsi- ja äitiyskuolleisuuslukunsa ovat suurimmat. Heidän mahdollisuutensa viralliseen terveydenhuoltoon ovat heikoimmat ja heillä on taipumusta olla hyödyntämättä käytettävissä olevia terveyspalveluita ja varsinkin ehkäiseviä palveluja, joita ei ehkä koeta heidän välittömien tarpeidensa kannalta hyödyllisiksi. Köyhillä on heikot taloudelliset mahdollisuudet selviytyä vakavista sairauksista, jotka voivat kiihdyttää velkaantumista ja köyhtymistä siten, että tilanne on enää vaikeasti korjattavissa. Itä-Aasiassa puolet kotitalouksien taloudellisista kriiseistä on saanut alkunsa tällaisista tapauksista. Köyhät ovat myös kaikkein altteimpia luonnon ja ihmisten aiheuttamille ympäristökatastrofeille. He asuvat usein ekologisesti herkillä alueilla, ja tällaiset katastrofit voivat ajaa heidät syvempään köyhyyteen.

Suuri sairastavuus heikentää talouskasvua ja rajoittaa entisestään resursseja, joita hallituksilla olisi investoitaviksi kansanterveyteen tai köyhyyden vähentämispyrkimyksiin. Maailmanpankki arvioi, että monet Afrikan maat saattavat menettää vuosittain 0,5-1,2 prosenttia henkeä kohti lasketusta kasvusta pelkästään HIV:n/aidsin takia, mutta koko vaikutusta ei vielä luultavasti täysin tunneta. Malaria aiheuttaa Saharan eteläpuolisessa Afrikassa suoraan 7,4 prosentin menetyksen kokonaisbruttokansantulosta. Näiden vaikutusten laajuuden ja keston tiedetään yhä varmemmin olevan huomattavasti aiempaa arvioitua vakavampia, kuten on dokumentoitu yksityiskohtaisesti Maailman terveysjärjestön (WHO) kansantalouden ja terveysasioiden komitean hiljattain laatimissa raporteissa [2]. Terveysinvestointien kokonaistuotto kehitysmaissa on komitean arvion mukaan vuosittain 18 prosenttia. Lisäksi komitean varovaisten arvioiden mukaan huomattavat maailmanlaajuiset toimet ehkäistävissä olevien tautien torjumiseksi tuottaisivat lisätuloa vähintään 168 miljardia Yhdysvaltain dollaria vuodessa. Tarkemmat arviot osoittavat esimerkiksi, että kun polio saadaan poistettua ja kaikki sen torjuntatoimenpiteet lopetettua, vuodessa säästyy maailmanlaajuisesti 1,5 miljardia Yhdysvaltain dollaria [3]. Arviot eivät sisällä parempien talouskasvunäkymien aiheuttamaa lisähyötyä.

[2] WHO:n kansantalouden ja terveysasioiden komitea, Interim Report (lokakuu 2001) ja Final report (joulukuu 2001).

[3] Tautien poistamista koskevat taloudelliset analyysit ovat hankalia ja niiden tulokset jonkin verran kiistanalaisia. Luku on peräisin kattavimmasta käytettävissä olleesta analyysistä, jossa kuitenkin keskityttiin pääasiassa teollisuusmaiden kuluihin ja säästöihin. Lähde: Theme Papers, Disease eradication as a public health strategy, WHO 2000, 78(3).

3. TERVEYSTILANNE MAAILMASSA

Maailman terveystilanne parempi, mutta parannus epätasaista ja uusia uhkia

Maailman terveystilanne on parantunut ennennäkemättömällä tavalla viimeisten 40 vuoden aikana. Elinajanodote erityisesti kehitysmaissa on noussut, lapsiluku on laskenut, imeväis- ja lapsikuolleisuus on puolittunut, aliravitsemus on vähentynyt kolmanneksella ja puhdasta juomavettä saavan väestön osuus on kaksinkertaistunut 70 prosenttiin. Merkittäviä kansanterveydellisiä läpimurtoja on tapahtunut: isorokko on saatu poistettua koko maailmasta ja poliolle saattaa käydä pian samoin. Hyöty ei ole kuitenkaan jakautunut tasaisesti. Monien kehitysmaiden imeväiskuolleisuus on edelleen 20-kertainen teollisuusmaihin verrattuna, aliravitsemus ja taudit ovat yleisiä eikä puolella maapallon väestöstä ole turvallista vesihuoltoa.

Globalisaatio tarjoaa huomattavia mahdollisuuksia, mutta se asettaa myös suuria haasteita kaikille yhteiskunnille sekä teollisuus- että kehitysmaissa. Terveystilannetta voidaan parantaa entisestään, kun tieto jakautuu laajemmalle, kehitysmailla on paremmat mahdollisuudet maailmanmarkkinoilla, terveyteen, koulutukseen ja elintarviketurvaan panostetaan enemmän ja kehitetään uusia, ihmishenkiä pelastavia teknologioita. On kuitenkin myös yhteiskunnallisia, ympäristöön ja terveyteen liittyviä uhkia kuten HIV/aids-pandemian leviäminen, lääkeresistenttien mikrobikantojen nopea lisääntyminen, uusien tartuntatautien puhkeaminen tai torjuttujen tautien leviäminen uudelleen, ammattitaitoisen työvoiman maastamuutto, ympäristön pilaantuminen, perinteisten käytäntöjen heikentyminen ja kohtuuhintaisten lääkkeiden saatavuus. Kestävän kehityksen haaste on kiireellisin kehitysmaissa. Jos epäröidään maiden välisten ja sisäisten suurten epätasa-arvoisuuksien korjaamisessa, vaarannetaan jo saavutettukin edistys.

Köyhien terveyteen ja hyvinvointiin vaikuttavia tekijöitä

Valtaosa köyhien terveysongelmista johtuu muutamista ehkäistävissä tai hallittavissa olevista tekijöistä, jotka aiheuttavat jatkuvaa sairastavuutta ja ennenaikaisia kuolemia:

1) Tartuntataudit kuten HIV/aids, malaria, tuberkuloosi, akuutit hengitystietulehdukset, ripulitaudit, loistaudit ja rokotuksilla ehkäistävät taudit, joita köyhillä on suhteettoman paljon; 2) lisääntymisterveys mukaan luettuina sukupuoliteitse tarttuvat taudit, raskaudenkeskeytykset sekä raskauteen ja synnytyksiin liittyvät terveysongelmat, jotka kohdistuvat etenkin köyhiin naisiin; 3) ravitsemukselliset puutteet, jotka vaikuttavat eniten köyhiin lapsiin; 4) elämäntapaan liittyvät sairaudet ja erityisesti taudit, joita aiheutuu tupakan käytön lisääntymisestä kehitysmaissa. Näitä tekijöitä ja niiden laajuutta käsitellään tarkemmin liitteessä 3.

Muita ongelmia, jotka vaikuttavat köyhien sairastuvuuteen ja hyvinvointiin:

Voimakas väestönkasvu aiheuttaa valtavaa painetta monille maille, joista useat ovat voimakkaimmin terveysongelmista kärsiviä. Maapallon väestö on kolminkertaistunut 2 miljardista 6,1 miljardiin viimeisten 70 vuoden aikana [4], ja väkiluku kasvaa vuoteen 2050 mennessä 9,3 miljardiin. Tästä kasvusta 95 prosenttia tapahtuu kehitysmaissa. Nopea väestönkasvu johtaa siihen, että perheet panostavat vähemmän kuhunkin lapseen, mikä heikentää terveys- ja koulutusnäkymiä, sekä elintarvikkeiden tuotannon vähenemiseen ja ympäristön vahingoittumiseen. Vanhusten ja köyhien määrä kasvaa, ja alle 18-vuotiaiden määrä, joita on puolet kehitysmaiden väestöstä, pysyy korkeana.

[4] UNFPA, The State of the World Population, 2001.

Terveydellinen epätasa-arvo ja sukupuoliero: Noin 70 prosenttia maailman köyhistä on naisia ja tyttöjä [5]. He kärsivät heikommasta terveydestä, hyötyvät epätodennäköisemmin terveydenhuoltopalveluista ja elävät heikon terveyden, paljon sairastavuutta ja kuolleisuutta aiheuttavien raskauksien ja synnytysten sekä raskaan työn noidankehässä. Raskauksista äideille aiheutuvat ongelmat ovat selkein esimerkki jatkuvasta sukupuolten epätasa-arvoisuudesta terveydentilan osalta. Jokainen raskaudesta tai synnytyksestä johtuva lapsivuodekuolema aiheuttaa lisävaikeuksia, terveystilanteen heikkona pysymistä ja muita pitkäaikaisvaikutuksia perheelle. Tyttöjen koulutuksella on voimakas vaikutus (lisääntymis)terveydenhuoltopalveluiden käyttöön, terveydentilaan ja tulevien sukupolvien lapsikuolleisuuteen, mutta tyttöjen koulutus on edelleen harvinaisempaa kuin poikien. Koulutus vaikuttaa myönteisesti sukupuolten välisiin suhteisiin ja kykyyn tehdä tietoon perustuvia valintoja.

[5] UNDP, Human Development Report: Gender and Human Development, 1995.

Ympäristötekijät aiheuttavat 20 prosenttia kaikkien kehitysmaiden ja 30 prosenttia Saharan eteläpuolisen Afrikan kaikista sairauksista. Kohtuuhintaisen juomaveden ja hygienian puute on suuri syy heikkoon terveyteen ja vaarallisiin tauteihin kehitysmaissa. Vedestä aiheutuvat taudit tappavat noin 3 miljoonaa ihmistä vuodessa, enimmäkseen lapsia, joten puhtaan veden saatavuuden parantaminen on tärkein terveydellinen parannus köyhille. Ilman kohdennettuja toimia, joilla kannustetaan tehostamaan energian jakelua ja käyttöä, väestönkasvu johtaa energiankulutuksen kasvun takia kasvihuonekaasupäästöjen kasvuun, mikä kiihdyttää ilmastonmuutosta entisestään. Seurauksena on hyönteisten ja muiden taudinlevittäjien aiheuttamien tautien leviäminen ja mahdollisesti esimerkiksi malarian palaaminen alueille, joilla sitä ei ole enää ollut, sekä tulvariskin kasvu, maaperän heikkeneminen ja selkkauksia.

Satojen tuottoisuuden lisäämiseksi tarvittavien lannoitteiden ja torjunta-aineiden käytön lisääminen häiritsee myös ekologista tasapainoa. Biologisen monimuotoisuuden kapeneminen maailmanlaajuisesti heikentää myös terveyttä ja tuotantokapasiteettia. Perinteinen biomassan polttaminen ruuanlaittoa ja lämmitystä varten, minkä osuus on yli puolet monien kehitysmaiden energiankulutuksesta, aiheuttaa suurta terveydellistä haittaa erityisesti naisille ja lapsille savun huonontaman sisäilman takia. Teollistumisen hallitsemattomat ympäristövaikutukset voivat johtaa suoraan tai epäsuorasti lisäongelmiin ihmisten terveyden kannalta. Kaikilla näillä kielteisillä suuntauksilla on suhteeton vaikutus köyhien nykyisiin ja tuleviin elannonhankintamahdollisuuksiin, sillä he ovat liian riippuvaisia ensisijaisista ympäristöresursseista saatavista tuloista.

Kehitysmaiden nykyinen panostus terveyteen ja toimenpiteisiin, joilla on vaikutusta muun muassa kansanterveyteen, terveydenhuoltopalveluihin ja koulutukseen, on riittämätöntä ja usein tehotonta. Kehitysmaiden on tehtävä vaikeita valintoja, kun niiden budjetit eivät riitä vähimmäismäärään, joka tarvitaan vähimmäisterveydenhuollon järjestämiseksi väestölle. Politiikat ja suunnitelmat ovat usein liian kauaskantoisia ja alirahoitettuja eivätkä niissä ole etusijalla toimet, joilla olisi paras vaikutus terveydelliseen tilanteeseen ja köyhyyden vähentämiseen. Käsitykset terveydenhuoltopalvelujen kustannuksista ovat selkiytymässä. WHO:n kansantalouden ja terveysasioiden komitea (CMH) arvioi, että henkeä kohti tarvittaisiin vuodessa 30-40 Yhdysvaltain dollarin julkinen investointi, jotta saataisiin perustettua sellainen aivan vähimmäistason terveydenhuoltojärjestelmä, joka merkittävästi vähentäisi vältettävissä olevia kuolemantapauksia matalan tulotason maissa [6]. WHO on päätynyt 60 Yhdysvaltain dollariin kattavamman terveydenhuoltojärjestelmän edellytyksenä [7]. Tätä voidaan verrata siihen, että 49 vähiten kehittynyttä maata käyttää näihin menoihin keskimäärin 11 Yhdysvaltain dollaria vuodessa henkeä kohti [8]. Vaikka suuria eroja esiintyy, resurssit ovat selvästi riittämättömät. Afrikan johtajien Abujan huippukokouksessa [9] tekemää sitoumusta kohdentaa 15 prosenttia kansallisista budjeteista terveydenhuoltoon on kiitelty laajalti. Prosessi valtion tulojen lisäämiseksi ja käyttämiseksi sosiaalialoille tarvitsee kuitenkin tuekseen huomattavasti suurempia kansainvälisen yhteisön toimia, kunnes riittävän kestävä kehitystaso on saavutettu.

[6] WHO:n kansantalouden ja terveysasioiden komitea, 2001. Lukuun ei sisälly sellaisia tärkeitä tekijöitä kuten perhesuunnittelu tai tertiääritason sairaalat, joita kuitenkin tarvitaan kaikissa kunnolla toimivissa terveydenhuoltojärjestelmissä. Matalan tulotason maa: henkeä kohti laskettu BKTL alle 760 Yhdysvaltain dollaria (vuonna 1998).

[7] World Health Report, 2000.

[8] WHO:n kansantalouden ja terveysasioiden komitea, 2001. Luku sisältää kaikki investoinnit julkiselta ja yksityiseltä sektorilta sekä avunantajilta.

[9] HIV:ta/aidsia, tuberkuloosia ja tiettyjä muita tartuntatauteja käsitellyt Afrikan huippukokous, Abuja, huhtikuu 2001.

4. TEHOKKAAMPAAN TERVEYSALAN KEHITYSAPUUN

Köyhyyden vähentäminen keskeisenä tavoitteena ja selkeät kansainväliset tavoitteet

Terveys ja erityisesti tarve parantaa köyhien terveyttä huomattavalla tavalla ovat etusijalla kansainvälisissä kehitystä koskevissa suunnitelmissa, ja asia on ollut voimakkaasti esillä merkittävillä kansainvälisillä kehitysfoorumeilla kuten YK:n järjestämissä Kairon, Pekingin, Kööpenhaminan ja New Yorkin konferensseissa ja erityisistunnoissa sekä G8-huippukokouksissa. Johannesburgin huippukokouksessa on jälleen tilaisuus lujittaa terveyden ja kestävän kehityksen kytköstä maailmanlaajuisella tasolla ja erityisesti tuoda esiin EU:n kokemusta kestävästä kehityksestä. Maailman kauppajärjestön jäsenet vahvistivat jokin aika sitten, että TRIPS-sopimus [10] ei estä jäseniä toteuttamasta toimenpiteitä kansanterveyden suojelemiseksi.

[10] Sopimus teollis- ja tekijänoikeuksien kauppaan liittyvistä näkökohdista sekä Dohassa 14. marraskuuta 2001 annetun TRIPS-sopimusta ja kansanterveyttä koskevan WTO:n ministerien julistuksen 4 kohta.

Useimmat hallitukset ja kansainväliset järjestöt ovat sitoutuneet kahdeksaan vaativaan ja toisiinsa yhteydessä olevaan YK:n vuosituhannen julistuksessa asetettuun kehitystavoitteeseen (liite 1). Keskeistä näissä tavoitteissa on äärimmäisen köyhyyden puolittaminen vuoteen 2015 mennessä. Terveydelliset tavoitteet ovat kärkisijalla, mikä osoittaa köyhyyden vähentämisen ja terveyteen panostamisen keskinäistä yhteyttä. Nykysuuntauksesta päätellen tavoitteet voidaan saavuttaa ainoastaan, jos nykyisiä toimia tehostetaan ja samalla lisätään panostusta voimakkaasti ja otetaan käyttöön tehokkaampia lähestymistapoja ja kannustimia kansanterveyden alalla. Työskentely tavoitteiden saavuttamiseksi ja kansainvälisen sitoumuksen muuntamiseksi strategiaksi, johon liittyy välitason ja kansallisia terveysindikaattoreita, on jatkuva prosessi, joka edellyttää jatkuvaa seurantaa ja säännöllistä arviointia. Tätä käsitellään tarkemmin jäljempänä 6. luvussa.

Terveysalan kehitysyhteistyön tehostaminen

Kehitysyhteistyön lähestymistavat

Monet maakohtaisesti ja maailmanlaajuisesti nyt käyttöön otetut lähestymistavat tarjoavat mahdollisuuden tehokkaampaan kehitysapuun ja köyhien terveystilanteen parantamiseen. Näistä kehitysyhteistyön lähestymistavoista kerrotaan tarkemmin liitteessä 4. [11]

[11] Lisätietoja pääperiaatteista YK:n vuosituhannen julistukseen sisältyvien köyhyyteen ja kehitykseen liittyvien sitoumusten täyttämiseksi E. Zedillon laatimassa kehitysrahoituksen korkean tason paneelin raportissa, YK:n yleiskokouksen 55. istunto, 26.7.2001.

Maatasolla omistajuuden lisääminen, hyvä hallintotapa ja taloudenhoito ovat keskeiset edellytykset tehokkaalle ja tuloksekkaalle kehitystyölle. Toimintapolitiikan johdonmukaisuutta kaikilla aloilla on mahdollista parantaa, kun yhä useammissa tapauksissa kaikkien avunantajien antaman kehitysavun puitteiksi laaditaan köyhyyden vähentämistä koskeva strategia (joka näkyy kansallisissa kehityspuitteissa tai köyhyyden vähentämistä koskevissa strategia-asiakirjoissa). Köyhyyden vähentämistä koskevat strategiat tarjoavat mahdollisuuden varmistaa, että kaikki terveyteen vaikuttavilla aloilla (esimerkiksi koulutus, elintarvikkeiden saatavuus ja turvallisuus, vesihuolto ja hygienia, saastuttamattomat kotitalouksien energialähteet, verotus, kauppa- ja investointipolitiikka ja pienlainat) noudatettavat toimintatavat ja tehtävät panostukset ovat johdonmukaisia ja edistävät terveyttä. Maailmanlaajuisesti on edistettävä johdonmukaisuutta kansainvälisissä kehitysyhteistyöpolitiikoissa ja -instituutioissa sekä monenvälisissä säännöissä ja sopimuksissa kaupan, investointien, talouskehityksen, ympäristön, teollis- ja tekijänoikeuksien sekä työvoimapolitiikkojen aloilla.

Lisääntyvä tuki sektoriohjelmille antaa lisämahdollisuuksia parantaa avun tehokkuutta ja tuloksellisuutta, vaikka kokemus näistä ohjelmista on vielä vähäistä ja ne eivät sinänsä kohdistu köyhiin. Avunantajien toimintaperiaatteiden ja -menetelmien yhdenmukaistaminen, avun tarkempi kohdentaminen, avun keskittäminen mahdollisimman suuren lisäarvon mukaan, kehitysavun vapauttaminen kytkennöistä entisestään ja voimakkaampi velanhuojennus [12] ovat muita toimia, joilla apua voidaan tehostaa. Tieto- ja viestintätekniikkaa voitaisiin käyttää välineenä resurssien hallinnoinnin tehostamisessa ja asianmukaisten informaatiojärjestelmien perustamisessa sekä terveydenhuoltopalveluissa erityisesti etäsovellusten avulla.

[12] Jatkuva velkataakka estää kehityspyrkimyksiä, ja vuonna 1996 käynnistetty voimakkaasti velkaantuneita köyhiä maita koskeva aloite (HIPC-aloite) tähtää maailman köyhimpien ja raskaimmin velkaantuneiden maiden velkataakan vähentämiseen siten, että velkahuojennuksesta aiheutuvat säästöt kohdennetaan sosiaalialoille.

Köyhien asemaa parantava terveyspolitiikka

Hallitusten on varmistettava, että terveyspolitiikka on koordinoitua ja parantaa köyhien asemaa. Köyhien asemaa parantavaan terveyspolitiikkaan kuuluu henkilökohtaisten ja laajempien terveydenhuoltopalveluiden saatavuus, muiden terveyteen vaikuttavien alojen politiikkojen edistäminen erityisesti köyhiä hyödyttävällä tavalla ja oikeudenmukaiset rahoitusmekanismit, jotka vähentävät terveydenhuoltopalveluiden käytöstä aiheutuvia kustannuksia.

Köyhiä suosiviin strategioihin kuuluu palveluiden kohdentaminen köyhille, köyhyyteen liittyvien tautien torjuminen ja/tai resurssien kohdentaminen köyhimmille maantieteellisille alueille. Julkisen terveydenhuollon toimet ovat perinteisesti perusluonteeltaan köyhiä hyödyttäviä. Esimerkkejä ovat ympäristön hallinta, tiedottaminen terveysriskeistä, terveydenhuoltopalveluiden toimittajien valvonta, elintarviketilannetta parantavat ohjelmat, puhtaan juomaveden järjestäminen ja työturvallisuus.

Sosiaaliturvan laajentamisella, mukaan luettuina oikeudenmukaiset ja tasapuoliset rahoitusmekanismit, voidaan poistaa esteitä, kannustaa köyhiä hyödyntämään palveluita ja suojella heitä terveysmenojen aiheuttamalta köyhtymisen vaaralta. Verovaroin tapahtuva terveydenhuollon rahoitus on useimmissa köyhissä maissa riittämätöntä. Käytettävissä olevien resurssien vähäisyys on johtanut siihen, että monet maat ovat ottaneet käyttöön järjestelyjä, joilla kuluja jaetaan turvaverkolle, jotta peruspalvelut pysyvät kohtuuhintaisina. Käteisveloitusta köyhiltä olisi asteittain vähennettävä ja kuluja olisi jaettava kollektiivisten, yksityisten, kansallisten ja sosiaalivakuutusjärjestelmien välillä. On tärkeää varmistaa, että julkisia varoja keskitetään toimiin, jotka todennäköisimmin parantavat köyhien terveystilannetta, ja että määrärahoja kohdennettaessa otetaan huomioon väestön jakautuminen, sairastavuus, palveluista aiheutuvat kustannukset ja köyhyysaste.

Terveellinen ympäristö

Huonoa terveyttä voidaan parantaa hallitsemalla paremmin ympäristöä ja erityisesti veden ja ilman laatua sekä lisäämällä apua usein huonosti hallitun teollistumisprosessin aiheuttamien saasteongelmien ratkaisemiseen.

Yritysten kannustaminen vastuunottoon

Pääoman liikkuvuus maailmalla on lisääntynyt merkittävästi viime vuosina, ja ulkomaisten suorien sijoitusten määrä on kasvanut kolminkertaiseksi kehitysapuun verrattuna. Monikansalliset yritykset voivat vaikuttaa huomattavasti kehitysmaiden talouskehitykseen. Näiden investointien myönteinen vaikutus kestävään kehitykseen yleensä ja sosiaalialaan erityisesti voidaan optimoida asianmukaisella sääntelyllä, joka kannustaa yrityksiä ottamaan oman sosiaalisen vastuunsa mahdollisimman vakavasti. Yksi tapa edistää hyvää käytäntöä olisi eurooppalaisten yritysten kannustaminen toimimaan OECD:n ulkomaisille sijoittajille antamien ohjeiden mukaisesti [13].

[13] OECD Guidelines for Multinational Enterprises: Revision 2000.

Kokonaiskehitysavun kääntäminen kasvuun

Yhteisö ja sen jäsenvaltiot ovat ottaneet uudestaan ja yksituumaisesti asiakseen nostaa kehitysavun osuuden bruttokansantulosta pitkällä aikavälillä 0,7 prosenttiin (neuvoston julkilausuma marraskuussa 2001). Kehitysavun määrä laski suurimman osan 1990-lukua niin että avunantajien panostus kehitysyhteistyöhön oli vuonna 2000 enää 0,22 prosenttia bruttokansantulosta (53,06 miljardia Yhdysvaltain dollaria) [14]. EU:n antaman avun osuus oli 0,33 prosenttia bruttokansantulosta (25,4 miljardia Yhdysvaltain dollaria). Tätä kehitysapua ei ohjaudu tarpeeksi sitä eniten tarvitseville maille. Köyhimmille maille annetun avun osuus oli vuonna 1999 vain 0,06 prosenttia avunantajien bruttokansantulosta. Jos 0,7 prosentin tavoite saavutetaan, avun määrä kasvaisi vuodessa 125 miljardilla Yhdysvaltain dollarilla. Maailmanpankki arvioi, että keskeinen tavoite eli köyhyyden puolittaminen vuoteen 2015 mennessä edellyttäisi julkisen kehitysavun pikaista kaksinkertaistamista [15].

[14] OECD:n kehitysapukomitea (DAC), huhtikuu 2000.

[15] Financing for Development, Maailmanpankin ja Kansainvälisen valuuttarahaston raportti elokuulta 2001.

Investointi yleishyödyllisiin hyödykkeisiin

Tiettyjen yleishyödyllisten hyödykkeiden tärkeydestä ja varsinkin uusien tuotteiden tutkimisen ja kehittämisen tarpeesta ollaan yhä enemmän yksimielisiä. Tämä edellyttää kannustimia teollisuudelle, uusia innovatiivisia lähestymistapoja ja kumppanuuksia sekä uusia rahoitusvälineitä. Tällä hetkellä julkisen ja yksityisen lääketieteellisen tutkimuksen määrärahoista käytetään alle 10 prosenttia kehitysmaiden terveysongelmiin. Tutkimuksen ja kehityksen rahoituksesta käytetään ainoastaan kaksi prosenttia tärkeimpien tartuntatautien tutkimukseen [16]. Investoinnit esimerkiksi aidsrokotteen kehittämiseen tai polion hävittämiseen osoittavat kuitenkin, miten tällaiset resurssit voivat hyödyttää kaikkia yhteiskuntia, eikä niitä olisi sen vuoksi otettava ainoastaan nykyisestä kehitysavusta tai julkisista varoista. Kiireellisellä sijalla ovat rokotteet, uudet lääkkeet ja diagnostiikka HIV:tä/aidsia, malariaa ja tuberkuloosia varten. Tartuntatauteja koskevassa yhteisön ohjelmassa kiinnitetään paljon huomiota yleishyödyllisiin hyödykkeisiin muiden toimien ohella, joilla parannetaan nykyisten toimien vaikutuksia ja tuodaan markkinoille riittävän edullisia lääkkeitä. Viimeisimmässä puiteohjelmassa myönnetty yhteisön rahoitus aids- ja malariarokotteiden kliiniselle tutkimukselle on hyvä esimerkki yhteisön panostuksesta yleishyödyllisiin hyödykkeisiin.

[16] Global Forum for Health Research, 1999.

Julkisen ja yksityisen sektorin kumppanuudet

Keskeisten kansanterveydellisten haasteiden ja tiettyjen muiden ongelmien ratkaisemista varten on solmittu yhä enemmän kansainvälisiä julkisen ja yksityisen sektorin kumppanuuksia. Tuoreita esimerkkejä ovat Stop TB -kumppanuus, Roll Back Malaria -aloite, kansainvälinen aidsrokotealoite IAVI (International AIDS Vaccine Initiative) ja Medicines for Malaria -hanke. Monet viidennestä puiteohjelmasta rahoitetuista eurooppalaisista rokotteiden tutkimuksen ja kehittämisen hankeryhmistä ovat julkisen ja yksityisen sektorin kumppanuuksia, joihin osallistuu yksi tai useampi yksityisen sektorin kumppani. Hyväntekeväisyyttä harjoittava Gates-säätiö on pitkälti rahoittanut kansainvälisiä rokotuspyrkimyksiä edistävää GAVI-hanketta (Global Alliance for Vaccines and Immunisation). Hiljattain perustettu HI-virusta ja aidsia, tuberkuloosia sekä malariaa koskeva maailmanlaajuinen rahasto on viimeisin tällainen kansainvälinen kumppanuus. Jotkut näistä kumppanuuksista ovat alkaneet tuottaa tulosta, mutta vaarana on, että eri asioihin tai sairauksiin keskittyvien monien erilaisten järjestelmien rinnakkaisuus aiheuttaa epäjohdonmukaisuutta.

Julkisen ja yksityisen sektorin kumppanuuksilla on ylipäätään yhä suurempi rooli eri maiden sisällä, sillä ne lujittavat maan omia kehitysprosesseja ja tukevat tasapuolista terveydenhuoltoa.

5. YHTEISÖN PANOSTUS TERVEYDEN PARANTAMISEEN

Euroopan yhteisön kehitysyhteistyön tavoitteeksi määriteltiin marraskuussa 2000 [17] annetussa yhteisessä julkilausumassa (liite 6) köyhyyden vähentäminen tukemalla kestävää ja ympäristönäkökohdat huomioon ottavaa taloudellista ja yhteiskunnallista kehitystä ja yhdentämällä kehitysmaat maailmantalouteen. Keskeisiä periaatteita avustuspolitiikoille ja köyhien asemaa parantaville politiikoille sopivan ympäristön luomiseksi kasvulle ja köyhyyden vähentämiselle eritellään 4. luvussa. Tässä luvussa tuodaan esiin yhteisön ensisijaisina pitämiä seikkoja terveystilanteen parantamiseksi maa- ja aluekohtaisesti sekä maailmanlaajuisesti sekä uusia työtapoja jäsenvaltioiden ja muiden kumppaneiden kuten monenvälisten järjestöjen, YK:n, kansalaisyhteiskunnan ja yksityisen sektorin kanssa.

[17] Euroopan yhteisön kehitysyhteistyöpolitiikka, KOM (2000) 212.

Yhteisön terveys- ja köyhyyspolitiikan puitteet - panostuksen lisääminen terveystilanteen kohentamiseksi

Nykyiset toimintapoliittiset suuntaviivat yhteisön toimille terveyden ja väestön hyväksi sekä aidsin torjumiseksi on asetettu useissa yhteisön tiedonannoissa ja päätöslauselmissa vuodesta 1994 alkaen (liite 2). Tuen kohdistusta on siirretty vuosien kuluessa terveydenhuollon infrastruktuurin kehittämisestä perusterveydenhuoltopalveluiden järjestämiseen, instituutioiden valmiuksien parantamiseen ja henkilöresurssien kehittämiseen. HIV/aids-politiikat ja -ohjelmat ovat saaneet jatkuvasti erityistä tukea, ja keskeisten lääkkeiden hankintaan, kuntoutukseen, terveydenhuollon rahoitukseen ja terveydenhuoltojärjestelmien lujittamiseen on annettu laaja-alaista apua.

Viime aikoina yhteisö on saanut maakohtaista kokemusta sektoriohjelmista ja muiden avunantajien kanssa toteutettavista erilaisista yhteisrahoitusmuodoista sekä maailmanlaajuista kokemusta politiikkojen ja strategioiden laatimisesta vaikuttamalla aktiivisesti kansainväliseen politiikkaan ja ulkoiseen johdonmukaisuuteen. Komissiolla on ollut yhä useammin koordinaattorin rooli EU:n tasolla terveyteen ja kehitysyhteistyöhön liittyvissä asioissa, ja se on hakeutunut läheiseen yhteistyöhön kansalaisyhteiskunnan ja vuoropuheluun yksityisen sektorin kanssa. Helmikuussa 2001 julkaistu tartuntatauteja ja köyhyyden vähentämistä koskeva yhteisön toimintaohjelma kuvastaa näitä pyrkimyksiä.

Yhteisön terveyttä ja köyhyyttä koskevan politiikan yleisinä tavoitteina on:

* parantaa terveyteen, aidsin torjuntaan ja väestökehitykseen liittyviä saavutuksia maakohtaisesti erityisesti köyhimpien keskuudessa;

* maksimoida EY:n muille aloille antaman tuen terveydelliset hyödyt ja minimoida sen mahdolliset kielteiset terveysvaikutukset;

* suojella heikoimmassa asemassa olevia köyhyydeltä tukemalla tasapuolisia ja oikeudenmukaisia terveydenhuollon rahoitusmekanismeja, ja

* investoida erityisten yleishyödyllisten hyödykkeiden kehittämiseen.

Tämän saavuttamiseksi yhteisö on yksilöinyt useita toisiinsa liittyviä ja toisiaan vahvistavia prioriteetteja, joissa yhteisön toimilla on erityistä lisäarvoa. Yhteisön panostus terveyteen on jatkossakin pääasiassa maakohtaista, ja alueellisten ja maailmanlaajuisten toimien tukemisella lujitetaan ja täydennetään maiden ja kansalaisyhteisöjen terveyteen liittyviä tavoitteita. Kaiken kaikkiaan yhteisön toimien odotetaan lisääntyvän. Yhteisö pyrkii puhumaan koko yhteisön ja sen jäsenvaltioiden puolesta maa- ja aluetasolla sekä kansainvälisillä foorumeilla.

Maakohtaiset kohteet

Yhteisöllä on lujia ja pitkäaikaisia kumppanuuksia ja toimintaa useimmissa kehitysmaissa. Yhteisö antaa pitkän aikavälin tukea politiikoille ja käytännöille, joilla on lupaavimmat tulokset köyhien terveystilanteen kannalta, ja asettaa etusijalle toimet, jotka liittyvät seuraaviin, köyhiin suhteettomasti vaikuttaviin asioihin:

* kansanterveyden edistäminen, erityisesti tautien ehkäisy muun muassa valistamalla ja tiedottamalla tautien leviämisestä sekä tupakoinnin hillitseminen;

* terveydenhuoltojärjestelmien lujittaminen laadukkaiden palveluiden saatavuuden parantamiseksi;

* terveydenhuollon rahoituksen ja sosiaaliturvan varmistaminen köyhille edullisella tavalla;

* tartuntataudit (erityisesti HIV:n/aidsin ottaminen huomioon kaikissa toimissa, malaria ja tuberkuloosi);

* lisääntymis- ja seksuaaliterveys ja lisääntymistä ja seksuaalisuutta koskevat oikeudet, erityisesti äitien terveys.

Epäkohtia korjataan:

* noudattamalla kokonaisvaltaista lähestymistapaa maakohtaisessa ohjelmasuunnittelussa yhdistäen mahdollisuuksien mukaan kaikki resurssit ja välineet tueksi kansallisesti määritellylle terveyspolitiikalle;

* lujittamalla maan sisäistä vuoropuhelua makrotalouspolitiikasta, kohentamalla sosiaalialoja ja erityisesti terveydenhuoltoa ja koulutusta, suojaamalla ja mahdollisuuksien mukaan lisäämällä sosiaalialojen määrärahoja ja jakamalla sosiaaliresursseja tasaisemmin;

* varmistamalla, että maakohtaiset strategia-asiakirjat vastaavat perusperiaatteita, joita EY/EU noudattaa kehitysmaiden terveys- ja väestökysymysten tukemiseksi ja aids-ongelman ratkaisemiseksi [18];

[18] Ks. ohjelmasuunnittelua koskevat suuntaviivat yhteisön tuelle terveyden, aidsin torjunnan ja väestökysymysten alalla, lokakuu 2001.

* varmistamalla politiikan, ohjelmien ja hankkeiden suunnittelun ja täytäntöönpanon johdonmukaisuus terveyssektorin ja muiden terveystilanteeseen vaikuttavien alojen kesken;

* pitämällä yllä ja mahdollisuuksien mukaan lisäämällä terveysalan tukea kehitysmaille;

* lisäämällä tukea henkilöresurssien ja instituutioiden valmiuksien kehittämiselle;

* lisäämällä tukea kansallisten sosiaalialan budjettimäärärahojen tarkkailulle ja terveystilanteen parantamiselle osana köyhyyden vähentämistä koskevaa strategiaa;

* tukemalla tiedonkeruuta ja -hallintaa valmiuksien parantamiseksi sekä parhaiden käytäntöjen levittämiseksi kehitysmaista saadun näytön perusteella.

Yhteisön tuki kohdennetaan matalan tulotason maihin [19], mutta tärkeysjärjestys on joustava ja siinä otetaan huomioon muitakin tekijöitä kuin tulotaso. Keskituloisissa maissa [20] painotetaan terveydenhuoltojärjestelmien uudistamista tasapuolisempaan ja tehokkaampaan suuntaan samalla kun tuetaan väestöryhmiä, joiden terveystilanne on heikko.

[19] Matalan tulotason maa: henkeä kohti laskettu BKTL alle 760 Yhdysvaltain dollaria (vuonna 1998).

[20] Keskituloinen maa: henkeä kohti laskettu BKTL 761-3 030 Yhdysvaltain dollaria (matalampi keskitulo) ja 3 031-9 360 Yhdysvaltain dollaria (ylempi keskitaso) (vuonna 1998).

Yhteisö tekee läheistä yhteistyötä kehitysyhteistyökumppaneiden kuten viranomaisten, kansalaisyhteiskunnan ja yksityisen sektorin kanssa, ja edistää tarvittaessa säännöllisen vuoropuhelun järjestämistä eri asianosaisten kanssa. Se käyttää mahdollisimman tarkasti hyväkseen tilaisuudet tehdä yhteistyötä jäsenvaltioiden ja muiden avunantajien kanssa.

Maakohtainen lähestymistapa, tuen määrä ja käytetyt välineet (liite 5) riippuvat myös maan talouden ja varainhoidon laadusta, kehitysapuriippuvuudesta sekä maan sisäisten politiikkojen ja hallinnon laadusta tällä alalla. Budjettituki, sosiaalialan tukeminen sekä ohjelma- ja hankekohtainen tuki voivat olla täydentäviä, kunhan ne ovat kansallisesti määriteltyjen toimintapoliittisten linjausten mukaisia. Jos suora budjettituki ei tule kyseeseen, yhteisö rahoittaa kansallisiin puitteisiin sopivia ohjelmia ja hankkeita ja keskittyy valmiuksien parantamiseen. Jos kansallisia puitteita ei ole olemassa, yhteisö pyrkii edistämään sektoriohjelman laatimista. Yhteisön rahoitus kohdistuu useimmissa kehitysmaissa valmiuksien ja luottamuksen rakentamiseen liittyvässä siirtymävaiheessa erilaisiin osa-alueisiin (hanke, eri lähteistä kerätyt alakohtaiset määrärahat, kohdennettu budjettituki).

Komission ulkosuhteita hoitavien pääosastojen uudistuksen yhteydessä, johon sisältyy ulkoisen avun hallinnoinnin hajauttaminen, yhteisön lähetystöjä vahvistettaneen asianmukaisesti, jotta ne täyttävät sosiaalialan kehitysyhteistyön vaatimukset.

Alueellinen lisäarvo

Euroopan yhteisö on itsessään ilmentymä EU:n yhteisestä alueellisen yhdentymisen hankkeesta. Yhteisöllä on tämän vuoksi erityinen rooli tuettaessa alueellista yhdentymistä rajat ylittävien ongelmien ratkaisemiseksi. Yhteisö on tukenut tai tukee edelleen alueellisia terveystoimia muun muassa HIV:n/aidsin torjumiseksi eteläisessä Afrikassa, malarian ehkäisemiseksi Kaakkois-Aasiassa, lisääntymisterveyden edistämiseksi Aasiassa sekä rokotus- ja lääkepolitiikan ja -käytännön alalla Länsi-Afrikassa. Etusijalla EY:n tukitoimissa ovat seuraavat alat, joilla alueellinen lähestymistapa voi olla erityisen hyödyllinen:

* kokemukset terveyssektorin uudistuksista, lähestymistavoista terveydenhuollon järjestämiseen ja kansanterveydellisiin prioriteetteihin liittyvistä välineistä; hajauttaminen, henkilöresurssien kehittäminen, sosiaalisen kehityksen tulosten seuranta ja arviointi;

* väestökehityksen seuranta, yhdistetty tautien seuranta ja epidemiavalmius;

* lääkepolitiikkaan liittyvät aiheet mukaan luettuina lääkealaa koskeva lainsäädäntö, alueellinen yhteistyö lääkkeiden hankinnassa ja valmiuksien parantamiseksi TRIPS-sopimuksen täytäntöönpanoa silmällä pitäen;

* tuki yleishyödyllisten hyödykkeiden ja erityisesti aids- ja malariarokotteiden tutkimukselle, kehittämiselle, hankinnalle ja niitä koskevien oikeuksien suojelulle sekä valistus ja tiedotus, elintarviketurva, ympäristöasiat, rauha ja turvallisuus sekä taloudellinen vakaus.

Epäkohtia korjataan:

* tarjoamalla panosta alueellisen talouskumppanuuden sopimuksiin sen varmistamiseksi, että terveyskysymykset ovat asianmukaisella tavalla mukana;

* tukemalla alueellisten instituutioiden valmiuksien kriittistä analysointia;

* kehittämällä kumppanuuksia hallitusten, alueellisten instituutioiden, monen- ja kahdenvälisten järjestöjen, YK:n, kansalaisyhteiskunnan ryhmittymien, kehityspankkien ja yksityisen sektorin kanssa;

* tukemalla tiedonkeruuta ja -hallintaa valmiuksien parantamiseksi sekä parhaiden käytäntöjen levittämiseksi kehitysmaista saadun näytön perusteella.

Nykyisistä yhteisön rahoitusvälineistä voidaan antaa asianmukaista tukea alueellisille toimille. Yhteisö selvittää mahdollisuuksia alueelliseen tekniseen tukeen yhteisin järjestelyin jäsenvaltioiden kanssa. Kokemukset siitä, kun halukkaat jäsenvaltiot ovat sijoittaneet alueellisten terveysasioiden asiantuntijoita komission lähetystöihin, ovat osoittautuneet tehokkaiksi, ja vastaavia järjestelyjä harkitaan. Myös muita tukitoimenpiteitä sektoriohjelmille köyhyyden vähentämistä koskevien strategioiden mukaisesti selvitetään.

Koordinointi, täydentävyys ja yhteisvaikutus jäsenvaltioiden kanssa

Jäsenvaltioiden kehitysyhteistyöpolitiikkojen määrittelyyn vaikuttavat niiden erilainen historia ja erilaiset kokemukset. Ne ovat omaksuneet tämän vuoksi monenlaisia lähestymistapoja terveystilanteen parantamiseen kehitysmaissa (liite 6). Kunkin jäsenvaltion vahvuus- ja asiantuntemusalat vaihtelevat sen mukaisesti, mutta niiden kesken esiintyy paljon täydentävyyttä ja yhteisvaikutusta, ja yhdessä yhteisön kanssa niillä on runsaasti tietoa, resursseja ja kokemusta.

Vaikka lähestymistavoissa ja välineissä on edelleen eroa, ne liittyvät yhä enemmän YK:n vuosituhannen julistuksessa asetettuihin kehitystavoitteisiin. Kun EU:n laajuinen yhteistyö terveyden alalla syvenee, voimakkaampi yhteisymmärrys, koordinaatio ja täydentävyys tarjoaa mahdollisuuksia kehittää parhaita käytäntöjä ja maksimoida Euroopan unionin avun vaikutus terveysalalla.

Maakohtainen politiikan ja ohjelmasuunnittelun koordinointi olisi varmistettava maakohtaisessa strategiaprosessissa. Maakohtainen strategia-asiakirja on tärkein monivuotinen väline yhteisön kehitysyhteistyön linjaamisessa, hallinnoinnissa ja tarkistuksissa. Sen perustana ovat kansalliset kehityspuitteet köyhyyden vähentämistä koskeva strategia tarvittaessa mukaan luettuna. Se laaditaan yhdessä viranomaisten kanssa ja sitä laadittaessa kuullaan jäsenvaltioita, muita avunantajia ja kansalaisyhteiskuntaa. EU:n jäsenvaltioiden kumppanuus-, koordinaatio- ja yhteisrahoitusmahdollisuudet lisääntyvät, kun politiikan painopiste siirtyy kohti alakohtaisia tukimekanismeja ja joissakin maissa budjettitukeen. Lujittamalla maakohtaista EY-kumppanuutta voidaan helpottaa toiminnan koordinointia, menettelytapojen yhdenmukaistamista, yhteistä seurantaa ja mahdollisesti yhdistettyä rahoitusta.

Päätoimipaikan ja lähetystöjen viime vuosien koordinoinnista asiantuntijaryhmien ja monenvälisten kumppanuuksien avulla on hyviä kokemuksia. Terveys-, aids- ja väestökysymyksissä vakiintunutta EY-asiantuntijakokousjärjestelyä, joka mahdollistaa epävirallisen keskustelun keskeisistä kysymyksistä ja neuvottelut politiikan ja strategian kehittämisestä, olisi kehitettävä edelleen. Yhteensovitettuja pyrkimyksiä kansainvälisessä toimintapolitiikkaa koskevassa vuoropuhelussa olisi edelleen parannettava. Viimeisimpiä yhteisiä saavutuksia ovat edistyminen avun vapauttamisessa ja EU:n yhteisen tutkimuspohjan luominen tartuntatauteja varten. Aloite merkittävimpiä tartuntatauteja koskevan yhteisön toimintaohjelman perustamiseksi on myös esimerkki hyvästä EY-koordinaatiosta.

Yhteisö asettaa jäsenvaltioiden kanssa toteutettavissa täydentävyys- ja koordinointipyrkimyksissä etusijalle seuraavat asiat:

* käytännön toimenpiteiden yksilöiminen johdonmukaisuuden parantamiseksi yhteisön alakohtaisten politiikkojen ja toimien kesken;

* yhteisön osallistumisen lisääminen julkisissa/yksityisissä kumppanuuksissa ja muiden avunantajien kumppanuuksissa;

* kehitysmaissa toteutettavan toiminnan operatiivisen koordinoinnin parantaminen yhteisön ja jäsenvaltioiden välillä.

Epäkohtia korjataan:

* yksilöimällä, mitä suhteellista etua yhteisön ja sen jäsenvaltioiden toimilla voi olla terveyden parantamisen ja köyhyyden vähentämisen kannalta, ja valmistelemalla ehdotus, miten maakohtainen ja maailmanlaajuinen vastuu ja tehtävät voidaan parhaiten jakaa EY:n täydentävyyttä hyödyntäen;

* lujittamalla komission roolia EY:n terveys- ja sosiaalialoja koskevan politiikan koordinoinnissa ja varmistamalla yhteisön avun täydentävyys;

* jakamalla tietoa ja asiantuntemusta järjestelmällisen verkottumisen avulla tiiviissä kumppanuudessa kehitysmaiden kanssa. Yhtenä mahdollisuutena voidaan harkita terveyteen ja köyhyyteen liittyvien yhteisön ja sen jäsenvaltioiden terveysalan toimia koskevien EY:n Internet-sivujen ja kaikille avoimen tietopankin perustamista ja ylläpitoa;

* lujittamalla yhteisön ja sen jäsenvaltioiden terveysasiantuntijaryhmän työtä päätoimipaikassa;

* perustamalla maakohtaisia säännöllisiä foorumeita ja terveysalan yhteistyöhankkeita, joihin yhteisö osallistuu. Yhteisön ja jäsenvaltioiden kehitysyhteistyöelinten hajauttaminen helpottaisi maakohtaista yhteistyötä, kun kohteessa olisi enemmän ammattitaitoista ja suoraan vastuussa olevaa henkilöstöä;

* käyttämällä mahdollisimman paljon jäsenvaltioiden ammattitaitoista ja terveyteen liittyviä eri aloja tuntevaa henkilöstöä, korjaamalla sen sijoittelua ja tarvittaessa kokoamalla siitä kriittinen massa eurooppalaista maa- ja aluekohtaista terveyttä ja köyhyyttä koskevaa asiantuntemusta;

* kouluttamalla ja opastamalla muilla kuin terveyteen liittyvillä aloilla toimivaa henkilöstöä, jotta se voi ottaa terveys- ja köyhyyskysymykset paremmin huomioon.

Yhteisön ja jäsenvaltioiden terveys-, väestö- ja köyhyysasioiden kumppanuuden täysimääräisyyden ja aktiivisuuden varmistaminen edellyttää joustavia rahoitusvälineitä ja riittäviä henkilöresursseja.

Maailmanlaajuinen panostus - yhteistyö kansainvälisten kumppaneiden kanssa

Kuten 4. luvussa todetaan, Euroopan yhteisö ja sen jäsenvaltiot jakavat vastuun sitoutumisesta kansainvälisiin sopimuksiin kuten Kairon (1994), Kööpenhaminan ja Pekingin (1995) toimintaohjelmiin, YK:n yleiskokouksen erityisistunnon HIV/aids-julkilausumaan sekä vuosituhannen julistuksessa asetettuihin kehitystavoitteisiin. Yhteisön aloitteesta tai rahoituksella käynnistetty työ on vaikuttanut kansainväliseen politiikkaan terveyden alalla. Yhteisön investoinneilla on tuettu myös maailmanlaajuista tiedonhankintaa ja valmiuksien parantamista kuten Maailmanpankin ja UNAIDSin perustamia HIV/aids-tutkimusta koskevia kumppanuuksia.

Yhteisö on huomattava YK:n järjestöjen rahoittaja [21] ja osallistuu aktiivisesti G8-ryhmän yhteistyöhön. Vahvat monikansalliset suhteet tiettyjen kumppaneiden kuten Yhdysvaltojen, Kanadan ja Japanin kanssa ovat lisänneet yhteisön terveyttä ja köyhyyttä koskevien periaatteiden painoarvoa kansainvälisessä keskustelussa ja edistäneet terveyteen tarvittavien resurssien lisäämistä kehitysmaissa. Komissiolla on aktiivinen rooli EU:n lähestymistavan koordinoinnissa WHO:n aloitteesta käytävissä tupakkasopimusneuvotteluissa. Kyseisen yleissopimuksen vaikutus kehitysmaihin on erittäin suuri.

[21] Koordinaation parantaminen YK:n kanssa on yhteisön prioriteetti, ja ensimmäisenä kohteena on kehitysapu. Lisätietoja kehitysyhteistyön ja humanitaaristen asioiden kumppanuuden lujittamista Yhdistyneiden Kansakuntien kanssa koskevassa komission tiedonannossa neuvostolle ja Euroopan parlamentille (huhtikuu 2000).

Uudet maailmanlaajuiset terveyttä ja köyhyyttä koskevat pyrkimykset edellyttävät keskeisten toimijoiden kansainvälisten kumppanuuksien lujittamista. Tämän vuoksi yhteisö painottaa tuessaan seuraavia aloja:

* EY keskittyy jatkossakin maailmanlaajuisiin aloitteisiin, jotka liittyvät tiettyihin yleishyödyllisiin hyödykkeisiin, tartuntatauteihin, lisääntymisterveyteen, tupakkaan, oikeudenmukaiseen rahoitukseen ja sosiaaliturvaan;

* toimitaan johdonmukaisesti kaikilla muilla politiikan aloilla, joilla EY on toimivaltainen, mukaan luettuina kauppa, tutkimus ja kehitys, koulutus, elintarviketurva, maatalous ja ympäristö;

* osallistutaan aktiivisesti julkisten/yksityisten maailmanlaajuisten aloitteiden kuten HI-virusta ja aidsia, tuberkuloosia sekä malariaa koskevan maailmanlaajuisen rahaston kehittämiseen ja toimintaan saattamiseen;

* pidetään terveys- ja köyhyysasioita näkyvästi esillä G8-ryhmässä ja kansainvälisillä foorumeilla;

* etsitään mahdollisuuksia uusiin kumppanuuksiin tai kehitetään olemassa olevia kumppanuuksia kansainvälisten kehityspankkien ja YK:n erikoisjärjestöjen ja muiden kansainvälisten järjestöjen kanssa;

* jatketaan läheistä yhteistyötä WHO:n kanssa terveys- ja lääkepolitiikan alalla, lainsäädäntökysymyksissä ja UNAIDSin kanssa HIV/aids-politiikan ja -toimien erikoisalalla;

* jatketaan maa- ja aluekohtaisten kumppanuuksien avulla toimia terveydenhuoltopalveluiden järjestämiseksi ja tarvikkeiden hankkimiseksi UNFPA:n ja UNICEFin kanssa;

* lisätään komission panostusta OECD:n kehitysapukomiteaan;

* tehdään läheistä yhteistyötä Maailmanpankin kanssa köyhyyden vähentämistä koskevien strategioiden tukemiseksi ja kehitysmaiden terveyttä ja köyhyyttä koskevan politiikan, ohjelmasuunnittelun, tutkimuksen ja toimien aloilla;

* selvitetään edelleen mahdollisuuksia lisätä yhteistyötä julkisen ja yksityisen sektorin kumppanuuksien (kuten GAVI, IAVI) kanssa ja tukea niille.

Epäkohtia korjataan:

* pyrkimällä voimakkaammin siihen, että yhteisö ja jäsenvaltiot esittäisivät yhden yhteisen näkökannan kansainvälisillä foorumeilla [22];

[22] Yhteisön ja jäsenvaltioiden kansainvälisillä foorumeilla esittämien kantojen yhteensovittamisesta määrätään Euroopan yhteisön perustamissopimuksen 180 artiklassa.

* lujittamalla pyrkimyksiä tuoda esille ja selostaa yhteisön toimintaperiaatteita maailmalla;

* lisäämällä yhteisön osallistumista ja panostusta erilaisiin hallintoelimiin YK-järjestelmässä ja muilla kansainvälisillä foorumeilla;

* selvittelemällä mahdollisuuksia yhteistyöhön yksityisten voittoa tavoittelemattomien ja kaupallisten alojen kanssa.

Jotta voidaan hyödyntää mahdollisuudet innovatiivisten kumppanuuksien luomiseen eri toimijoiden kanssa ja vaikuttaa tarvittaessa ja perustelluissa tapauksissa maailmanlaajuisiin aloitteisiin, yhteisön rahoitusvälineitä saatetaan joutua tarkistamaan. Ensimmäinen korjaus on ollut köyhyyteen liittyviä tauteja koskevaa erityistä budjettikohtaa (B7-6211) koskevan asetuksen vireillä oleva tarkistus, joka hyväksyttäneen vuonna 2002 ja johon sisällytetään yhteisön täysi rahallinen tuki maailmanlaajuiselle toiminnalle.

Kansalaisyhteiskunta ja valtiosta riippumattomat järjestöt

Valtiosta riippumattomat järjestöt ovat olleet voimakkaita vaikuttajia viimeaikaisissa velkahuojennukseen, lääkkeiden hinnoitteluun ja patenttikysymyksiin liittyvissä toimissa, ja ne ovat tuoneet julki kehitysavun onnistumisia ja epäonnistumisia. Komissio lisää edelleen yhteistyötä valtiosta riippumattomien ja kansalaisyhteiskunnan järjestöjen kanssa edistääkseen keskeisiä kehitys- ja terveyskysymyksiä koskevaa poliittista vuoropuhelua ja strategiaa.

Yhteisö ottaa jatkossakin kussakin maassa toimivat järjestöt mukaan ohjelmiin, sillä ne ovat merkittäviä kumppaneita palveluiden toimittamisessa sekä tulosten seurannassa. Merkittävä osa EU:n rahoituksesta tapahtuu voittoa tavoittelemattomien yksityisen sektorin toimijoiden ohjelmien ja hankkeiden välityksellä (liite 5). Komissio jatkaa toimia varmistaakseen järjestöjen ja viranomaisten, avunantajien ja muiden kumppaneiden toimien johdonmukaisuuden. Se perustaa EY:n ja kansalaisyhteiskunnan työryhmän käsittelemään terveyteen ja köyhyyteen liittyviä asioita. Tarkoitus on lujittaa ja ylläpitää luotettavia suhteita komission ja kansalaisyhteiskunnan edustajien välillä. Näin tunnustetaan, että komissiolla olisi vielä parantamisen varaa erityisesti toimintapolitiikan avoimuuden suhteen. Kokouksia voitaisiin järjestää kahdesti vuodessa kaikkien asianosaisten kuten järjestöjen, liike-elämän ja työmarkkinaosapuolten edustajien, Euroopan parlamentin jäsenten ja jäsenvaltioiden edustajien kanssa välttäen päällekkäisyyttä muiden sellaisten säännöllisten foorumeiden kanssa, joilla yhteisö kuulee kansalaisyhteiskuntaa.

Yksityinen sektori

HIV/aids-epidemia on saanut monet monikansalliset yksityiset yritykset ja sijoittajat kehitysmaissa tarkistamaan ja lisäämään osallistumistaan terveydenhuoltoon ja sosiaaliturvaan. Yksityissektori voisi silti panostaa paljon enemmän kehitysmaiden terveystilanteeseen esimerkiksi HI-virusta ja aidsia, tuberkuloosia sekä malariaa koskevan maailmanlaajuisen rahaston kautta, sitoutumalla voimakkaammin työnantajan vastuuseen ja edistämällä porrastetun hinnoittelun laajaa soveltamista.

Yhteisön työskentely kaupallisen yksityissektorin kanssa on ollut toistaiseksi vähäistä, ja se on alkanut saada aktiivisempaa muotoa tartuntatauteja ja köyhyyden vähentämistä koskevassa yhteisön toimintaohjelmassa (helmikuu 2001). Tämän ryhmän kanssa tehtävän yhteistyön mekanismien kehittämiseen on kiinnitettävä enemmän huomiota erityisesti seuraavilla aloilla:

* uusista aloitteista keskustellaan monikansallisten ja muiden yksityisten yritysten saamiseksi mukaan yleishyödyllisten hyödykkeiden kehittämiseen;

* yhteistyötä lujitetaan yksityisten sijoittajien kanssa, jotta ne ottaisivat enemmän vastuuta kehitysmaiden terveystilanteesta;

* selvitetään mahdollisuuksia lisätä kehitysmaiden kapasiteettia tuottaa lääkkeitä paikallisesti; tuetaan elinkelpoisia hankkeita EIP:n tarjoamilla yksityisen sektorin investointivälineillä.

Eurooppalaisia yrityksiä kannustetaan noudattamaan OECD:n ulkomaisille sijoittajille antamia ohjeita ja seuraamaan tuloksia niiden perusteella.

6. YHTEISÖN TERVEYSALALLE KOHDENTAMAN KEHITYSAVUN PANOSTUKSEN JA VAIKUTUKSEN VALVONTA

Yhteisön terveys-, aids- ja kehityskysymyksiä koskeva kehitysapu on muuttunut. Sitä kohdennettiin aluksi yksittäisiin hankkeisiin, mutta nyt panostetaan alakohtaiseen tukeen ja yleiseen budjettitukeen. Myös seuranta kohdistuu nyt yhteisön yksittäisten panosten ja tuotosten vertailun sijasta tulosten arviointiin alakohtaisiin tai kansallisiin kehitystavoitteisiin nähden. Arviointeja toteuttavat yhdessä kaikki kehitysyhteistyöhön osallistujat. Lisäksi on tapahtunut muutosta siinä, että seurataan pikemminkin korkeamman tason maailmanlaajuisia tuloksia kuin panoksia ja tuotoksia, vaikka niilläkin on tärkeä merkitys välivaiheena.

Kun tuloksia seurataan kansallisten kehitystavoitteiden perusteella, kehitysyhteistyöhön osallistujat ymmärtävät paremmin ja voivat korjata taustalla vaikuttavia ongelmia, jotka haittaavat köyhyyttä vähentävien ja köyhien terveystilannetta parantavien politiikkojen ja strategioiden tehokasta täytäntöönpanoa.

Komissio tekee työtä kehitysyhteistyön kumppaneiden kanssa määrittääkseen tehokkaat lähestymistavat sektori- ja aihekohtaisten tavoitteiden seurantaan maakohtaisesti ja maailmanlaajuisesti.

Maakohtainen terveysalan panosten ja tulosten vertailu

Monien kehitysmaiden terveydenhuoltojärjestelmiltä puuttuu tarvittavat resurssit. Kehitysmaiden on itse hankittava suuri osa terveystilanteen parantamiseksi tarvittavista resursseista. Sellaiset aloitteet kuten Afrikan maiden hallitusten Abujassa vuonna 2001 tekemä sitoumus kohdentaa 15 prosenttia kansallisista talousarvioista terveydenhuoltoon ovat kannustettavia, mutta useimmissa matalan tulotason maissa tarvitaan kuitenkin oman julkisen ja yksityisen sektorin investointien lisäksi kansainvälisen yhteisön täydentävää pitkäaikaista taloudellista tukea. Monet maat tarvitsevat laajamittaisen rahallisen avun sijasta pikemminkin asiantuntija-apua ja valmiuksien parantamista.

Maiden ja niiden kehitysyhteistyökumppaneiden on valvottava kaikkea julkista, yksityistä (jonka osuus on monissa maissa suuri) ja avunantajilta tulevaa panostusta. Maakohtaisen seurannan on katettava kaikkien terveysalan investointien arviointi mukaan luettuina suora tuki terveydenhuoltoalalle, tuki muille terveystilanteeseen vaikuttaville aloille sekä makrotaloudellinen tuki.

* Maakohtaisella poliittisella vuoropuhelulla yhteisö edistää riittävän investointitason saavuttamista terveystilanteen kohentamiseksi. Yhteisö hyödyntää tässä monia välineitä mukaan luettuina makrotaloudellinen tuki, velkahuojennus yhdistettynä sosiaalialan budjetointiin sekä yksittäisten aloitteiden ja selkeästi yksilöitävien puutteiden rahoitus.

Maakohtaiset strategiat tarjoavat harvoin johdonmukaisen analyysin siitä, miten ohjelma-, sektori- tai makrotaloustuella parannetaan köyhien terveystilannetta. Toimenpiteiksi valitaan usein suora investointi terveysalaan harkitsematta, olisiko muiden alojen vaihtoehtoisilla toimilla suurempi vaikutus köyhien sairauksiin tai yleiseen terveystilanteeseen.

Monet maat määrittelevät talousarviota ja terveydenhuoltoalaa koskevan seurannan perustaksi mittapuita terveydenhuoltojärjestelmän tuloksille ja asetettujen terveysalan tavoitteiden saavuttamiselle köyhyyden vähentämisen ja YK:n vuosituhannen julistuksessa asetettujen kehitystavoitteiden yhteydessä. Tällaisissa mittareissa on usein otettu huomioon panos, tuotos, tulos ja itse prosessi ja vähemmässä määrin vaikutus. Maakohtaiset mittarit ovat toisinaan epätäydellisiä, mutta niitä parannetaan kokemuksen ja valmiuksien karttuessa.

Mittareita on arvioitava siltä kannalta, mitä hyötyä niistä on arvioitaessa köyhien terveydellisiä parannuksia. Yhteisö aikoo kytkeä tulevan rahoituksensa maiden ja niiden kumppaneiden kanssa sovittujen tavoitteiden mukaisiin tuloksiin. Yksittäisten tulosmittareiden määrittely aiheuttaa suuria haasteita, kun tilastointi on alkeellista, ja niiden käytöllä voi olla kielteisiä vaikutuksia, jos se johtaa toimien keskittämiseen ainoastaan niille aloille, joiden tuloksia seurataan.

* Yhteisö testaa välivaiheen mittareiden käytön hyödyllisyyttä useissa maissa, joissa tuleva tukimuoto on makrotaloudellista ja/tai alakohtaista tukea.

* Komissio ottaa välivaiheen mittareiden työstämisen esiin jäsenvaltioiden kanssa ja OECD:n kehitysapukomitean yhteydessä.

Rutiininomainen tilastointi on usein puutteellista ja rajoittuu julkisen ja voittoa tavoittelemattoman sektorin toimijoihin. Yhteistietoihin saattaa peittyä suurta vaihtelua ja epätasa-arvoisuutta eikä niitä useinkaan kytketä päätöksentekoon tai rahoituksen kohdentamiseen. Jotkut maat kuitenkin parantavat tietojen hallinnointia ja tulosten seurantaa eriyttämällä tietoa (sukupuolen, tulotason, maantieteellisen alueen tai palvelun tuottajan mukaan), yksityiskohtaisella analyysillä ja antamalla palautetta palvelujen tarjoajille sekä vuorovaikutuksella päätöksentekijöiden kanssa.

* Yhteisö helpottaa edelleen toimia seurantajärjestelmien ja kapasiteetin parantamiseksi yhteistyössä kyseisten maiden ja muiden keskeisten kumppaneiden kanssa.

Investoinnit alueellisella ja maailmanlaajuisella tasolla

Uudet maailmanlaajuiset kumppanuudet tarjoavat enemmän mahdollisuuksia terveystilanteen parantamiseen tarvittavien resurssien siirron lisäämiselle ja tehostamiselle. Ei ole olemassa tehokasta järjestelmää valvoa kaikkia terveyteen liittyviä investointeja. YK:n vuosituhannen julistuksessa asetetut kehitystavoitteet ovat ylätason mittareita ja kansainvälisen tason viitekohtia. Kehitysyhteistyöhön osallistuvat tahot toteuttavat erilaisia toimia tiettyjen keskeisten välitason indikaattoreiden määrittämiseksi kaikkien kehitysyhteistyökumppaneiden käyttöön. Maailmanlaajuista terveystilanteen kehitystä seuraa WHO.

* Yhteisöllä on entistä suurempi rooli strategisilla aloilla, joilla EU voi vaikuttaa YK:n vuosituhannen julistuksessa asetettujen kehitystavoitteiden saavuttamiseen.

* Komissio osallistuu ylätason mittareiden työstämiseen jäsenvaltioiden kanssa ja OECD:n kehitysapukomitean yhteydessä.

Yhteisön kehitysavun hallinnoinnin valvonta

Terveyteen, aidsin torjuntaan ja väestökysymyksiin kohdennettu yhteisön tuki oli suurimmillaan, yli 700 miljoonaa euroa eli kahdeksan prosenttia yhteisön talousarviosta, vuonna 1998. Nykyinen vuosien 1995-2000 määräraha on yhteensä yli 1,4 miljardia euroa (liite 5). Tämän määrärahan käyttöä arvioidaan parhaillaan. Jo tässä vaiheessa suositellaan muun muassa lähestymistapojen eriyttämistä, ehdottomasti yhteisön avun hajauttamista, instituutioiden tuen jatkamista, jotta maat voivat laatia asianmukaisia terveysstrategioita, johdonmukaisuuden, koordinaation ja täydentävyyden parantamista sekä asianmukaisten indikaattoreiden kehittämistä edistyksen mittaamista varten. Tässä tiedonannossa on otettu huomioon nämä ja muut suositukset, joita on saatu aikaisemmista, yhteisön HIV/aids-ohjelmaa sekä aids- ja väestötoimiin tarkoitettujen erityisten budjettikohtien käyttöä koskevista arvioinneista [23].

[23] Arviointikertomukset Evaluation de l'aide de la coopération Nord-Sud en matière de lutte contre l'expansion de l'épidémie du HIV/SIDA et aide aux politiques et programmes démographiques dans les pays en développement 1997-1999, laatinut Jean-Claude Deheneffe et al., marraskuu 2000; Evaluation of the EC AIDS/HIV Programme in developing countries, laatinut Health Research for Action (HERA), joulukuu 1996.

Yhteisön terveyteen ja köyhyyteen liittyvän avun hallinnoinnin valvonta on jatkuva prosessi, johon liittyvät talousarviomenettely, määrärahatarkistukset, ala- ja aihekohtaiset arvioinnit ja vuotuisen tulosraportin laatiminen yhteisön kehitysyhteistyöpolitiikkaa koskevan vuosikertomuksen yhteyteen. Tätä tiedonantoa seuraa tarkempi työohjelma, jossa eritellään käytettäviä mekanismeja ja perusperiaatteita, joilla varmistetaan, että tarkastelujen ja arviointien tuloksia todella hyödynnetään.

Komissio valvoo näiden toimintapoliittisten puitteiden perusteella myönnetyn yhteisön rahoituksen käyttöä ja varainhoitoa komission voimassa olevien säännösten ja erityisesti Euroopan yhteisöjen yleiseen talousarvioon sovellettavan varainhoitoasetuksen ja Euroopan kehitysrahaston varainhoitoasetuksen säännöksissä säädettyjen järjestelyjen mukaisesti.

7. PÄÄTELMÄT JA SUOSITUKSET

Tässä esitetyt toimintapolitiikan puitteet kuvastavat yhteisön yleistä linjaa kansainvälisen yhteisön tekemien, YK:n vuosituhannen julistuksessa asetettujen terveyteen ja köyhyyteen liittyvien kehitystavoitteiden saavuttamiseen liittyvien sitoumusten suhteen. Johannesburgin huippukokous tarjoaa tilaisuuden edistää tätä työtä ja vahvistaa kestävän kehityksen yhteisen tavoitteen. Jotta yhteisön toimet olisivat tehokkaita, yhteisöltä ja sen jäsenvaltioilta edellytetään johdonmukaisia toimia kumppanimaiden, kansainvälisten kumppaneiden ja kansalaisyhteiskunnan toimijoiden, yksityisen sektorin, YK:n sekä muiden monenvälisten järjestöjen ja tahojen kanssa.

Ehdotetun toimintapolitiikan valinta asettaa yhteisölle erilaisia haasteita. Uusien työtapojen ja panostuksen lisäämisen on saatava täysi huomio. Kerralla ei voida korjata kaikkea: parantaa politiikkojen johdonmukaisuutta, pyrkiä kohentamaan terveystilannetta muiden alojen kautta, sitoutua kytkemään panokset terveyden alalla näkyviin tuloksiin, lisätä panostusta ja resursseja mahdollisuuksien mukaan sekä saada yhteisön välineet vastaamaan tehokkaammin ja tuloksekkaammin lisääntyvään tarpeeseen. Suurin haaste saattaa liittyä siihen, miten EU täydentää ja jakaa yhteisön ja sen jäsenvaltioiden keskinäistä työtä, sekä yhteisön ja jäsenvaltioiden yhteistyön lisäämiseen, jotta ne esittäisivät yhden yhteisen näkökannan kehitysyhteistyötä koskevilla foorumeilla ja kumppanuuksissa.

Tätä tiedonantoa täydennetään kokonaisvaltaisella työohjelmalla, jossa selostetaan yksityiskohtaisesti toiminnan prioriteetit ja tarvittavat henkilö- ja rahoitusresurssit, jotka vastaavat voimassa olevia rahoitussuunnitelmia ja -välineitä. Henkilöstön ja hallinnollisten voimavarojen tarve katetaan asianomaiselle pääosastolle myönnetyistä määrärahoista vuosittaisen määrärahojen jakoa koskevan menettelyn yhteydessä.

Annex 1: The Millennium Development Goals

>VIITTAUS KAAVIOON>

>VIITTAUS KAAVIOON>

Liite 2: Terveyttä, aidsia ja väestöä koskevan EY-politiikan kehitys (1990-2000)

Terveys (Komission tiedonanto KOM(94) 77)

Ensisijaiset strategiset tavoitteet:

(1) varmistaa, että terveydellinen ulottuvuus otetaan täysipainoisemmin huomioon kehityspolitiikoissa, erityisesti rakennesopeutusohjelmissa;

(2) auttaa korjaamaan terveydenhuoltojärjestelmien rakenteellisia epäkohtia suuntaamalla toimet peruspalveluihin;

(3) edistää instituutioiden uudistamista kehittämällä valmiuksia keskustasolla ja tukemalla hajauttamista;

(4) auttaa maita kehittämään järjestelmiä resurssien mittaamiseksi ja hyödyntämiseksi tehokkaammin.

HIV/aids

(Komission tiedonanto KOM(94) 79)

Ensisijaiset strategiset tavoitteet:

(1) rajoittaa epidemian leviämistä ja samalla estää sellaisten ihmisten syrjintä ja syrjäytyminen, joilla on riski saada HIV-tartunta tai joilla on HIV/aids;

(2) tarjota terveydenhuoltoalalle mahdollisuudet selviytyä HIV:n/aidsin aiheuttamasta lisäkuormituksesta;

(3) lieventää epidemian vaikutuksia talous- ja yhteiskuntakehitykseen;

(4) lisätä tieteellistä tietämystä ja osaamista.

(Neuvoston asetusta (EY) N:o 550/97 tarkistetaan parhaillaan perustaksi EY:n tuelle köyhyyteen liittyvien sairauksien (HIV/aids, malaria ja tuberkuloosi) torjumiseksi)

Ensisijaiset strategiset tavoitteet:

(1) rajoittaa HIV-/aids-tartuntoja sekä muiden sukupuoliteitse tai perinataaliaikana tarttuvien tautien leviämistä;

(2) vahvistaa terveys- ja sosiaalipalveluja, jotta ne selviytyisivät jatkuvasti lisääntyvistä epidemian aiheuttamista haasteista;

(3) auttaa hallituksia ja yhteisöjä arvioimaan epidemian vaikutuksia talouden ja yhteiskunnan eri osa-aloihin sekä laatimaan ja panemaan täytäntöön strategioita tilanteesta selviämiseksi;

(4) kehittää tieteellistä tietämystä epidemiasta ja toimenpiteiden tehoa niiden laadun parantamiseksi (perustutkimus pois luettuna).

Väestö

(Neuvoston asetusta (EY) N:o 1484/97 tarkistetaan parhaillaan perustaksi EY:n tuelle lisääntymis- ja seksuaaliterveydelle sekä lisääntymistä ja seksuaalisuutta koskeville oikeuksille)

Ensisijaiset strategiset tavoitteet:

(1) antaa naisille, miehille ja nuorille mahdollisuus valita vapaasti ja tietoon perustuen lastensa lukumäärä ja syntymätiheys;

(2) osallistua sellaisen sosiokulttuurisen, taloudellisen ja koulutuksellisen ympäristön luomiseen, jossa kyseistä valintamahdollisuutta voi käyttää täysimääräisesti;

(3) auttaa kehittämään tai uudistamaan järjestelmiä, joilla parannetaan lisääntymisterveydenhuollon saatavuutta ja laatua.

Tartuntataudit

(Komission tiedonannot KOM(2000) 585 ja KOM(2001) 96)

Nopeutetun toiminnan ydinalueita ovat:

(1) köyhimpiä väestönosia koskettavien merkittävimpien tartuntatautien torjumiseen suunnattujen toimien, palvelujen ja hyödykkeiden vaikutusten optimoiminen;

(2) keskeisten lääkkeiden saattaminen kohtuuhintaisiksi kokonaisvaltaista ja synergista lähestymistapaa soveltamalla;

(3) investointien lisääminen kolmen merkittävimmän tartuntataudin torjumiseen tarkoitettujen yleishyödyllisten hyödykkeiden tutkimukseen ja kehitykseen.

Liite 3: Sairastavuuden ja kuolleisuuden keskeisimmät syyt kehitysmaissa

HI-viruksesta/aidsista uhkaa kehittyä ihmiskunnan historian tuhoisin yleiskulkutauti: 40 miljoonalla ihmisellä on HI-virus ja yli 22 miljoonaa ihmistä on kuollut aidsiin. Lisäksi viisi miljoonaa ihmistä saa tartunnan vuosittain. Lähes kolmanneksella tartunnan saaneista on myös tuberkuloosi. HIV/aids koskettaa yksilöitä, perheitä, yhteisöjä ja yhteiskuntia. Se rasittaa terveydenhuolto- ja koulutusjärjestelmiä ja hidastaa talouskasvua. Useimmat maat eivät ole onnistuneet tarttumaan ongelmaan tehokkaasti, ja tartuntaluvut nousevat jatkuvasti. Afrikassa on tällä hetkellä 14 miljoonaa aidsin orvoksi jättämää lasta - vuoteen 2010 mennessä heidän määräkseen arvioidaan 40 miljoonaa. Tehokkaiden HIV-hoitomenetelmien käyttöönotto on syventänyt rikkaiden ja köyhien yhteiskuntien ja yksilöiden välistä kuilua. HIV on uhka kaikille maille ja yhteiskunnille. Nopeimmin tauti leviää Itä-Euroopassa, ja Afrikan jälkeen tauti koettelee pahiten Karibian aluetta.

Tuberkuloosi tappaa edelleen vuosittain kaksi miljoonaa ihmistä ja on yhdessä HIV:n/aidsin kanssa aikuisten yleisin kuolinsyy, vaikka sen hoidossa otettiin käyttöön tehokas menetelmä jo 50 vuotta sitten. Tehokas hoitokuuri maksaa vain 10 Yhdysvaltain dollaria, ja silti ainoastaan neljäsosa maailman tuberkuloosipotilaista saa asianmukaista hoitoa. Tuberkuloosi ei ole ainoastaan köyhimpien maiden ongelma. Entisen Neuvostoliiton maissa 10 prosentilla vangeista on aktiivi tuberkuloosi ja tartuntaluvut vankiloissa ovat satakertaiset muuhun väestöön nähden. Tuberkuloosin monilääkeresistentit (MDRTB) muodot ovat yleisiä, ja niistä on havaintoja sadassa maassa.

Malaria aiheuttaa vuosittain 500 miljoonaa tartuntaepisodia ja yli miljoonaa kuolemantapausta, joista useimmat Afrikassa, missä yritykset malarian torjumiseksi ovat epäonnistuneet monissa maissa. Uusia tartuntatapauksia esiintyy alueilla, joilla tauti oli aiemmin hallinnassa, ja resistenssi vakiohoitomenetelmiä vastaan on lisääntymässä.

Akuutit hengityselinten tulehdukset ja ripuli ovat edelleen merkittäviä sairastavuuden ja kuolleisuuden syitä erityisesti lapsilla. Molemmat sekä johtuvat vajaaravitsemuksesta että johtavat siihen. Ripuli on merkki heikosta hygieniasta ja puhtaan veden puutteesta. Taudit, jotka voitaisiin ehkäistä rokottein, tappavat vuosittain kolme miljoonaa ihmistä.

Lähes puolet lapsikuolleisuudesta matalan tulotason maissa selittyy virheravitsemuksella, joka aiheuttaa imeväisten, lasten ja äitien sairastavuutta, oppimisvalmiuksien heikkenemistä, tuotannon alenemista ja kuolleisuutta. Virheravitsemuksen vähentäminen ja tiettyjen hivenaineiden puutostilojen korjaaminen ovat avainasemassa köyhyyden vähentämisessä.

Lisääntymis- ja seksuaaliterveys sekä lisääntymistä ja seksuaalisuutta koskevat oikeudet ovat edelleen merkittäviä kansanterveydellisiä huolenaiheita. Raskaus ja perinataaliaika vaativat vuosittain 600 000 naisen ja useiden miljoonien vastasyntyneiden hengen. Äitiyskuolemat ovat karu muistutus maiden välillä ja sisällä vallitsevasta eriarvoisuudesta. Valtaosassa ovat syynä synnytykseen liittyvät komplikaatiot, ja valtaosa voitaisiin ehkäistä käyttämällä olemassa olevia halpoja tekniikkoja. WHO on arvioinut, että vuonna 2000 raskaudet ja synnytykset olivat toisella sijalla heti HIV:n/aidsin jälkeen tautien aiheuttamaa kokonaiskuormitusta tarkasteltaessa. Vaikka ehkäisytiedon ja -välineiden saantia on onnistuttu parantamaan merkittävästi, siinä, miten laajempien lisääntymisoikeuksien nauttiminen on taattu, vallitsee edelleen valtaisa kuilu.

Elämäntapaan liittyvät sairauden aiheuttajat ovat nopeasti yleistymässä kehitysmaissa. Merkittävimmistä tartuntataudeista kärsivää väestöä kuormittavat usein jonkin ei-tarttuvan taudin, kuten sydänsairauden tai diabeteksen, vaikutukset, jotka ovat lisääntymässä. Erityisen merkittäviä ovat tupakan aiheuttamat sairaudet (syöpä, sydän- ja verisuonitaudit sekä keuhkotaudit), jotka vuonna 1998 aiheuttivat yli neljä miljoonaa kuolemantapausta, joista kaksi kolmasosaa kehitysmaissa. Tupakkaan liittyvien kuolemien ennustetaan kaksinkertaistuvan seuraavien 20 vuoden aikana. Monissa maissa ollaan myös vastatusten riskialttiin seksuaalikäyttäytymisen, huumeiden ja alkoholin väärinkäytön, väkivallan, konfliktien ja liikenneonnettomuuksien terveyteen kohdistuvien ja lisääntymässä olevien negatiivisten vaikutusten kanssa. Mielisairauksien hoito laiminlyödään monissa kehitysmaissa ja ne ovatkin erittäin yleinen syy sairastamiseen.

Liite 4: Kehityksen lähestymistavat

Kansallisella tasolla hyvä hallintotapa on ensisijainen kysymys. Demokratia ja oikeusvaltio ovat kestävän kehityksen välttämättömiä ennakkoedellytyksiä. Toistaiseksi poliittiset vastaukset hallinnon haasteisiin ovat olleet riittämättömiä kaikilla tasoilla - kansallisella, Euroopan ja kansainvälisellä tasolla kuin julkisella ja yksityiselläkin tasolla. Sisäpolitiikan riittämättömyys monissa maissa, myös kehitysmaissa, on syventänyt köyhien ja rikkaiden välistä kuilua. Tasapainon puuttuminen globaalien markkinavoimien ja globaalien hallintoelinten väliltä on puolestaan johtanut ns. globaalin hallintokuilun syntymiseen. Molemmat seikat synnyttävät tyytymättömyyttä ja konflikteja ja heikentävät kestävää kehitystä. Yksi erityisen silmiinpistävä huonon hallintotavan ilmentymä on korruptio, joka vaikuttaa vahingollisesti maan omaan poliittiseen järjestelmään ja talouteen ja pitää ulkomaiset investoinnit loitolla ja jolla on kielteisiä heijastusvaikutuksia muihin maihin rahanpesun ja kansainvälisen rikollisuuden kautta.

Tarvitaan omistajuutta, poliittista sitoutuneisuutta ja johtajuutta sekä tehokasta suunnittelua viemään alakohtaisia uudistuksia eteenpäin, varmistamaan riittävä rahoitus hallituksilta ja avunantajilta niin, että investoinnit asetetaan etusijalle, sekä määrärahojen jakamista tasapuolisesti terveydenhuollossa. Samanaikaisesti tarvitaan toimia vastuuvelvollisuuden varmistamiseksi sekä asianomaisten, myös kansalaisyhteiskunnan, kannustamiseksi osallistumaan laaja-alaisesti poliittiseen vuoropuheluun, palvelujen tarjontaan ja tulosten seurantaan. Aiempien terveydenhuoltojärjestelmien puutteet ovat johtaneet valtion perinteisen roolin uudelleenarviointiin palvelujen pääasiallisena tuottajana. Yhä laajemmin tunnustetaan, että tehokkaimmin valtio pystyy toimimaan taloudenhoitajan roolissa ottamalla vastuun koko alan valvonnasta, sääntelystä ja laadunvalvonnasta, jolloin vastuun palvelujen tarjonnasta jakaisivat useat eri toimittajat keskenään.

Poliittinen johdonmukaisuus EU:ssa. EU:n sisäpolitiikoilla voi olla kielteisiä heijastusvaikutuksia muihin maihin, erityisesti kehitysmaihin. EU:n politiikat ovat monilla keskeisillä aloilla ristiriidassa terveyttä ja köyhyyttä koskevien tavoitteiden kanssa. Politiikan johdonmukaisuudella on useita ulottuvuuksia: eri kansainvälisissä järjestöissä harjoitetun politiikan johdonmukaisuus, ulkopolitiikkojen keskinäinen johdonmukaisuus, ulkopolitiikan sekä sisäpolitiikan EU:n ulkopuolelle kohdistuvien vaikutusten välinen johdonmukaisuus, yhteisön ja jäsenvaltioiden politiikkojen välinen johdonmukaisuus sekä johdonmukaisuus kullakin politiikan alueella. Tämä tekee johdonmukaisuudesta poliittisesti haasteellisen tavoitteen ja siksi vaikean toteuttaa.

Kansalliset strategiat köyhyyden vähentämiseksi laaditaan yhä useammin köyhyyden vähentämistä koskevan strategia-asiakirjan (PRSP) muotoon. Kyseisen kokonaisvaltaisen maakohtaisen kehyksen tarkoituksena on varmistaa, että kaikki hallituksen ja avunantajien eri aloille, myös terveydenhuoltoon, tekemät investoinnit ovat toisiaan täydentäviä ja perustuvat köyhyyden vähentämisen kokonaistavoitteeseen. Avunantajat EY mukaan luettuna ovat asteittain kytkemässä antamaansa apua sellaisiin maastrategioihin, joiden laatimiseen kansalaisyhteiskunta ja yksityinen sektori osallistuvat yhä useammin. Strategia-asiakirjat tarjoavat tilaisuuden panna toimet tärkeysjärjestykseen niin, että entistä suurempi osa ulkomaanavusta kanavoidaan kansallisiin talousarvioihin ja sitä kautta köyhyyden vähentämiseen.

Sektoriohjelmat edustavat mahdollisesti toimivampaa ja tehokkaampaa työskentelytapaa valtion ja avunantajien välillä. Kaikella alakohtaisella merkittävällä rahoituksella tuetaan yhtä valtion ohjaamaa alakohtaista politiikkaa ja meno-ohjelmaa, jossa sovelletaan yhteisiä, koko alaa koskevia lähestymistapoja ja jossa edetään julkisten menettelyjen varassa varojen maksamisen ja kirjanpidon osalta. Tämän lähestymistavan muotoutumiseen on vaikuttanut kaksi tekijää: yhtäältä halu parantaa kansallisesta talousarviosta myönnettävien ja avunantajien rahoituksen jakautumista alojen kesken ja niiden sisällä ja toisaalta huoli siitä, että perinteinen hankekohtainen lähestymistapa ei ole tuonut pysyviä parannuksia palveluihin. Vaikka ensimmäiset kokemukset ovatkin myönteisiä, valtaosa sektoriohjelmista on vasta täytäntöönpanonsa alkuvaiheessa. Yksi keskeisimmistä haasteista on varmistaa se, että sektoriohjelmissa ajetaan nimenomaan köyhien asiaa.

Avun sidonnaisuuden purkaminen. OECD:n kehitysapukomitean suositusten mukaisesti EU:ssa vallitsee yleinen yksimielisyys siitä, että selvitetään vaihtoehtoja kehitysavun sidonnaisuuden purkamiseksi entisestään keinona parantaa avun tehokkuutta ja toimivuutta. EU on pannut prosessin alulle niiden palvelujen ja hyödykkeiden osalta, jotka ovat keskeisiä HIV:n/aidsin, tuberkuloosin ja malarian torjunnassa.

Liite 5: EY:n tuki terveyttä, aidsia ja väestöä koskeville toimille - keskeisimmät rahoitusvälineet

Euroopan kehitysrahasto (EKR)

Valtaosa EY:n yhteistyötuesta 77 AKT-maalle kanavoituu Euroopan kehitysrahaston kautta. Cotonoun sopimuksessa (2000) vahvistetaan perusta yhdeksännen EKR:n (2002-2006) nojalla laadittaville viisivuotisille rahoituspöytäkirjoille.

Taloudellinen ja tekninen yhteistyö Aasian ja Latinalaisen Amerikan kanssa

Taloudellinen ja tekninen yhteistyö Aasian ja Latinalaisen Amerikan kanssa määritellään vuonna 1992 annetussa neuvoston puiteasetuksessa. Yhteistyösopimuksia on allekirjoitettu myös alue- tai maakohtaisesti, ja ne kattavat yhteistyön lisäksi kaupan. Vuosittain annettava apu maksetaan suoraan yhteisön omasta talousarviosta. Kaiken kaikkiaan 18 Latinalaisen Amerikan ja 17 Aasian maata saavat EY:n apua yhteistyöohjelmasta, jota rahoitetaan pääasiassa budjettikohdista B7-300 (Aasia) ja B7-310 (Latinalainen Amerikka). Puiteasetusta tarkistetaan parhaillaan. Meksikon kanssa tehtyä sopimusta on laajennettu kumppanuuden monipuolistamiseksi, ja Mercosurin ja Chilen kanssa tehtyjä sopimuksia ollaan neuvottelemassa uudelleen. Yleisiä alue- ja maastrategioita ollaan muuttamassa, jotta voitaisiin keskittyä paremmin ensisijaisiin toimiin, jotka vaihtelevat maittain.

Meda-ohjelmasta rahoitettava yhteistyö Välimeren alueen kanssa

Euro-Välimeri-kumppanuus solmittiin Barcelonassa marraskuussa 1995 pidetyssä EU:n ministerikonferenssissa. Kumppanuudessa korostetaan EU:n ja Välimeren välisten suhteiden inhimillisten näkökohtien merkitystä. Terveys on keskeisessä asemassa toimissa, joilla edistetään kestävää kehitystä ja yleistä hyvinvointia ja joiden rahoitusta on lisätty tuntuvasti. Meda-ohjelma on EY:n tärkein rahoitusväline Euro-Välimeri-kumppanuuden täytäntöönpanossa.

HI-virusta/aidsia ja väestöä koskevat erityiset budjettikohdat

Rahoitusyhteistyön ja teknisen yhteistyön keskeisimpiä välineitä täydennetään erityisillä yhteisön temaattisilla budjettikohdilla, joista on tuettu HI-virusta/aidsia ja väestöä koskevien keskeisten politiikkojen ja strategioiden laadintaa. Kyseisillä varoilla on tarkoitus tukea innovatiivisten menetelmien ja strategioiden testaamista sekä tiedonhankintaa nykytietämyksessä olevien aukkojen paikkaamiseksi. Näitä budjettikohtia koskevia asetuksia tarkistetaan parhaillaan; niissä painopiste on tartuntatauteja koskevan EY:n toimintaohjelman täytäntöönpanossa, johon liittyy maksuosuus kansainväliseen HIV:n/aidsin, malarian ja tuberkuloosin torjuntarahastoon, sekä EY:n tuessa lisääntymis- ja seksuaaliterveyden sekä lisääntymistä ja seksuaalisuutta koskevien oikeuksien alalla.

Yhteisrahoitus valtiosta riippumattomien järjestöjen kanssa

Vuonna 1976 perustettu budjettikohta yhteisrahoituksesta valtiosta riippumattomien järjestöjen kanssa on kasvattanut viime vuosina merkitystään tuettaessa terveyteen, aidsiin ja väestöön liittyvää toimintaa. Se on osoittautunut joustavaksi rahoitustavaksi valtiosta riippumattomille eurooppalaisille järjestöille; EY katsoo, että yhteistyössä kehitysmaakumppaniensa kanssa ne tavoittavat erityisen tehokkaasti kaikkien köyhimmät ja syrjäytyneimmät yhteisöt. Tällä hetkellä noin 25 prosenttia kaikista valtiosta riippumattomien järjestöjen kanssa yhteisesti rahoitettavista hankkeista liittyy terveyteen.

Humanitaarinen apu

EY:n humanitaarinen apu kattaa monenlaisia toimia, muun muassa hätäavun sotien ja luonnonkatastrofien uhreille, pakolaisten auttamisen sekä lyhytkestoiset kunnostus- ja jälleenrakennustyöt. Vuonna 1993 Euroopan yhteisön humanitaarisen avun toimisto ECHO otti vastatakseen muun humanitaarisen avun kuin elintarvikeavun hallinnon, minkä jälkeen alan rahoitus on lisääntynyt voimakkaasti. Terveydenhuolto ja lääkintäapu ovat aina muodostaneet erittäin suuren osan kaikesta annetusta humanitaarisesta avusta.

Tutkimus

EY tukee kehitysmaiden terveysongelmien tutkimusta puiteohjelmansa määrärahoista. Aiemmin neljännen puiteohjelman aikaan rahoitusta myönnettiin EY:n kansainvälisestä yhteistyöohjelmasta (INCO-DEV), jossa painotettiin kehitysmaiden ja eurooppalaisten tutkimuslaitosten tutkijoiden välistä aktiivista ja tasavertaiseen kumppanuuteen perustuvaa tutkimusyhteistyötä. INCO-ohjelmasta on rahoitettu yli 300:aa terveysalan kumppanuushanketta, joista esimerkkeinä mainittakoon HIV-rokotteen kehittäminen Kiinassa ja Tansaniassa sekä tuberkuloosirokotteeseen liittyvä tutkimus- ja kehitystyö Sambiassa ja Etiopiassa.

Osana viidettä puiteohjelmaa toimia on jatkettu seuraavissa ohjelmissa: Euroopan yhteisön tutkimuksen kansainvälisen aseman vahvistaminen ja tutkijavoimavarojen lisääminen. Malariarokotteen testaamisen lisäämiseksi on tehty erityisaloite: eurooppalainen malariarokotteen testausverkosto. Myös EY:n rahoittaminen malarialääkehankkeiden määrä on lisääntymässä. Lisäksi on saatavilla rahoitusta kehitysmaiden tutkijoiden EY:n rahoittamiin hankkeisiin osallistumisen lisäämiseksi.

Avun kokonaismäärä

Yhteisön tuki terveyteen, aidsiin ja väestöön liittyville toimille oli huipussaan vuonna 1998, jolloin sen määrä oli yli 700 miljoonaa euroa, mikä vastasi 8 prosenttia yhteisön talousarviosta. Vuosina 1995-2000 annetun avun kokonaismäärä oli yli 1,4 miljardia euroa. Määrään sisältyy EKR sekä Etelä-Afrikan, Aasian ja Latinalaisen Amerikan maat sekä Välimeren maiden hyväksi toteutetut toimet sekä kohdennettu budjettituki vuosille 1995-2000. Siihen ei sisälly yhteisrahoitus valtiosta riippumattomien järjestöjen kanssa, muut erityiset budjettikohdat, tutkimus, ei-kohdennettu budjettituki eikä ECHOn hallinnoima humanitaarinen apu. Määrästä 36 prosenttia on sidottu AKT-maissa, 8 prosenttia Etelä-Afrikassa, 30 prosenttia Aasiassa, 20 prosenttia eteläisen Välimeren maissa ja 6 prosenttia Latinalaisessa Amerikassa toteutettaviin toimiin. Välineittäin ja aihepiireittäin tehdystä erittelystä käy lisäksi ilmi seuraavaa: 22 prosenttia osoitettiin terveydenhuoltojärjestelmien tukemiseen, 21 prosenttia (muuhun kuin ECHOn hallinnoimaan) humanitaariseen apuun, 14 prosenttia lisääntymisterveyteen sekä 5 prosenttia aidsin ja 2 prosenttia muiden tautien torjuntaan. Arviolta 35 prosenttia kokonaisavusta myönnettiin rakennesopeutusta koskevasta budjettikohdasta. Lähde: Dr Paud De Caluwe, Jean-Claude Deheneffe, Marlene Abrial, Helene Ryckmans, Delphine Huybrecht, Jean-Pierre D'Altillia: Evaluation de l'aide de la CE dans les pays ACP/ALA/MED dans le domaine de la santé; tutkimukseen osallistuneet laitokset: COTA, AEDES, GRET ja IIED. Raporttiluonnos, julkaistu 17.1.2002.

Terveyttä, HI-virusta/aidsia ja väestöä koskevan avun erittely ja maantieteellinen jakauma Avun kokonaismäärä: 1,4 miljardia euroa (1995-2000) [24]

>VIITTAUS KAAVIOON>

[24] Määrään ei sisälly yhteisrahoitus valtiosta riippumattomien järjestöjen kanssa, muut erityiset budjettikohdat, tutkimus, ei-kohdennettu budjettituki eikä ECHOn hallinnoima humanitaarinen apu.

>VIITTAUS KAAVIOON>

TERVEYTEEN, HI-VIRUKSEEN/AIDSIIN JA VÄESTÖÖN LIITTYVIÄ, EKR:STÄ SEKÄ ALA- JA MED-MAIDEN KANSSA TEHTÄVÄN RAHOITUSYHTEISTYÖN JA TEKNISEN YHTEISTYÖN VÄLINEISTÄ RAHOITETTAVIA HANKKEITA JA OHJELMIA KOSKEVAT SITOUMUKSET VUOSILLE 1995-2000 [25]

[25] EuropeAid-toimiston selvitys 7.3.2001. Luetteloon eivät sisälly muista välineistä rahoitettavat toimet, kuten budjettituki (mukaan luettuna rakennesopeutus), yhteisrahoitus valtiosta riippumattomien järjestöjen kanssa, tutkimus, pakolaisia koskevat budjettikohdat tai ECHO. Siihen ei myöskään sisälly terveyttä koskevien ohjelmien rahoitus Phare- tai Tacis-ohjelmasta.

>TAULUKON PAIKKA>

Liite 6: Tiivistelmä Euroopan yhteisön kehitysyhteistyöpolitiikan puitteista sekä EU:n jäsenvaltioiden antamasta avusta ja kehitysyhteistyöpolitiikoista terveydenhuollon alalla

Euroopan yhteisön kehitysyhteistyöpolitiikka

EY:n kehitysyhteistyöpolitiikassa keskitytään rajoitettuun määrään aloja, jotka on valittu sen perusteella, että niillä on mahdollisimman suuri vaikutus köyhyyden vähentämiseen ja toisaalta EY:n toimilla on lisäarvoa kyseisillä aloilla. EY:n kehitysyhteistyöpolitiikan kuusi painopistealuetta ovat: kuljetus, alueellisen yhdentymisen tukeminen, kaupan ja kehityksen väliset yhteydet, makrotalouspolitiikkojen tukeminen ja sosiaalipalvelujen tasapuolisten käyttömahdollisuuksien edistäminen, elintarvikevarmuus ja maaseudun kestävä kehitys, institutionaalisten valmiuksien kehittäminen. Terveydenhuolto ja koulutus sisältyvät painopistealueeseen makrotalouspolitiikkojen tukeminen ja sosiaalipalvelujen tasapuolisten käyttömahdollisuuksien edistäminen. Marraskuussa 2000 annetussa neuvoston ja komission yhteisessä julkilausumassa korostetaan sosiaalialan tärkeyttä: "Makrotaloudellisten puitteiden mukaisesti yhteisön on myös jatkettava tukeaan sosiaalialoilla (terveydenhuolto, koulutus) erityisesti sosiaalipalveluiden tasavertaisen saatavuuden takaamiseksi... Ottaen huomioon, että ongelma on maailmanlaajuinen ja että tilanne tartuntatautien ja niiden köyhyysvaikutusten osalta on vakava, yhteisön ja sen jäsenvaltioiden on välttämätöntä tehostaa tämän alan eri osa-alueilla toteutettavia toimia." Lausunnossa annetaan komissiolle selkeä tehtävä johdonmukaisuuden ja kestävän kehityksen osalta: "Kestävään kehitykseen keskittyvien erilaisten yhteisön politiikkojen välillä tarvitaan aiempaa suurempaa johdonmukaisuutta. Tähän päästään siten, että analysoidaan järjestelmällisesti ja perusteellisesti erityisen herkillä aloilla toteutettavien toimenpiteiden mahdolliset epäsuorat vaikutukset ja otetaan huomioon kehitysyhteistyöhön liittyvät ongelmat komission päätöksentekoprosessissa." Useimmat EY:n kehitysapua saavat maat saavat kehitysapua vain yhdelle tai kahdelle alalle ja sen lisäksi mahdollisesti makrotaloudellista tukea. Tämän vuoksi suora tuki sosiaalialalle ja erityisesti terveysalalle ei aina näy selvästi EY:n apupaketeissa kehitysmaille. Kuitenkin yhteisön antama tuki kehitysmaiden terveydenhuoltoon makrotaloudellisen tuen ja muille aloille annettavan tuen kautta on jatkossakin merkittävä.

EU:n jäsenvaltioiden antama apu kehitysmaiden terveydenhuoltoon yhteensä

>TAULUKON PAIKKA>

Jäsenvaltioiden kehitysyhteistyöpolitiikat terveydenhuollon alalla

>TAULUKON PAIKKA>

Taulukon tietojen näin alkuvaiheessa tehtävän arvioinnin perusteella voidaan päätellä seuraavaa: useimmat jäsenvaltiot ovat laatineet kehitysmaita varten terveyttä koskevia politiikkoja ja osa jäsenvaltioista on muokannut politiikkojaan köyhyyden vähentämistavoitteen yhteydessä. Useimmat jäsenvaltiot keskittyvät maakohtaisiin toimiin köyhien terveydentilan kohentamiseksi ja osalla jäsenvaltioista on keskeinen rooli maailmanlaajuisesti. Vähemmän huomiota kiinnitetään politiikan johdonmukaisuuteen maatasolla ja maailmanlaajuisesti. Vain muutama jäsenvaltio korostaa monialaisen lähestymistavan mahdollisuuksia terveyden alalla HI-virusta/aidsia lukuun ottamatta. Vain harvat jäsenvaltiot panostavat oikeudenmukaiseen rahoitukseen sekä yleishyödyllisiin julkishyödykkeisiin investoimiseen.