2008
TERVEYDENHUOLTOPALVELUIHIN LIITTYVÄ 
EY:N KEHITYSYHTEISTYÖTUKISAHARAN ETELÄPUOLISEN AFRIKAN MAILLEEUROOPAN 
TILINTARKASTUSTUOMIOISTUIN
Erityiskertomus  nro 10ERITYISKERTOMUKSESSA ”TERVEYDENHUOLTOPALVELUIHIN LIITTYVÄ EY:N 
KEHITYSYHTEISTYÖTUKI SAHARAN ETELÄPUOLISEN AFRIKAN MAILLE”  TUTKITAAN, VASTASIVATKO TERVEYDENHUOLTOALALLE SUUNNATUT TALOUDELLISET JA 
HENKILÖSTÖRESURSSIT EY:N TOIMINTAPOLIITTISIA SITOUMUKSIA, JA ONKO 
KOMISSIO NOPEUTTANUT TUEN TÄYTÄNTÖÖNPANOA JA HYÖDYNTÄNYT ERI RAHOITUSVÄLINEITÄ VAIKUTTAVASTI. KERTOMUKSESSA ESITETÄÄN USEITA SUOSITUKSIA, JOIDEN TAVOITTEENA ON LISÄTÄ EY:N TUEN VAIKUTUSTA  TERVEYDENHUOLTOPALVELUIDEN PARANTAMISEEN SAHARAN ETELÄPUOLISESSA AFRIKASSA.
EUROOPAN TILINTARKASTUSTUOMIOISTUIN
FI
QJ-AB-08-010-FI-C
ISBN 978-92-9207-108-0
EU-julkaisujen tilaukset
EU-julkaisuja voi ostaa
• EU Bookshopista (http://bookshop.europa.eu)• kirjakaupasta julkaisun nimen, julkaisijan ja/tai ISBN-numeron perusteella•  suoraan myyntiedustajiltamme, joiden yhteystiedot ovat saatavissa internetistä 
http://bookshop.europa.eu tai faksitse numerosta +352 2929-42758.
Ilmaisjulkaisuja voi tilata• EU Bookshopista (http://bookshop.europa.eu)•  Euroopan komission edustustoista tai lähetystöistä, joiden yhteystiedot 
ovat saatavissa internetistä http://ec.europa.eu/ tai faksitse numerosta +352 2929-42758.
TERVEYDENHUOLTOPALVELUIHIN 
LIITTYVÄ EY:N KEHITYSYHTEISTYÖTUKI SAHARAN ETELÄPUOLISEN AFRIKAN MAILLEErityiskertomus nro 10   2008
EUROOPAN TILINTARKASTUSTUOMIOISTUIN(annettu EY:n perustamissopimuksen 248 artiklan 4 kohdan toisen alakohdan nojalla)
2
Erityiskertomus nro 10/2008 – terveydenhuoltopalveluihin liittyvä EY:n kehitysyhteistyötuki Saharan eteläpuolisen Afrikan maill e EUROOPAN TILINTARKASTUSTUOMIOISTUIN
12, rue Alcide De Gasperi
L-1615 Luxembourg
P. +352 4398-45410
F. +352 4398-46430
Sähköposti: euraud@eca.europa.eu
Internet: http://www.eca.europa.eu
Erityiskertomus  nro 10   2008
Suuri määrä muuta tietoa Euroopan unionista on käytettävissä internetissä Europa-palvelimen 
kautta (http://europa.eu).
Luettelointitiedot ovat teoksen lopussa.
Luxemburg: Euroopan yhteisöjen virallisten julkaisujen toimisto, 2009
ISBN 978-92-9207-108-0
doi: 10.2865/28090
© Euroopan yhteisöt, 2009
Tekstin jäljentäminen on sallittua, kunhan lähde mainitaan.
Printed in Belgium
Erityiskertomus nro 10/2008 – terveydenhuoltopalveluihin liittyvä EY:n kehitysyhteistyötuki Saharan eteläpuolisen Afrikan maill e SISÄLLYS
Kohdat 
 SANASTO
I–VI  TIIVISTELMÄ
1–3 JOHDANTO
4–6 TARKASTUKSEN SISÄLTÖ JA LÄHESTYMISTAPA
7–29   HUOMAUTUKSET RESURSSIEN SUUNTAAMISESTA JA MAKSUJEN SUORITTAMISESTA 
TERVEYDENHUOLTOALALLE
7–20 KOMISSION TERVEYDENHUOLTOALALLE MYÖNTÄMÄT RESURSSIT
8–17 TALOUDELLISET RESURSSIT
18–20 HENKILÖSTÖRESURSSIT
21–29 TERVEYDENHUOLTOALALLE SUUNNATTAVAN EY:N RAHOITUKSEN NOPEUS
22–23 EKR:N TUKITOIMENPITEET TERVEYDENHUOLTOALALLA
24–25 YLEINEN TALOUSARVIOTUKI
26–29 MAAILMANLAAJUINEN RAHASTO
30–72  RAHOITUSVÄLINEIDEN HALLINNOINTI JA VAIKUTTAVUUS
31–46 TALOUSARVIOTUKI
31–34 TALOUSARVIOTUEN KÄYTTÖ KOMISSIOSSA
35–46 YLEISEN TALOUSARVIOTUEN VAIKUTTAVUUS TERVEYDENHUOLTOPALVELUIDEN PARANTAMISEN KANNALTA
47–55 HANKKEET
48–49 EKR:N HANKKEET
50 AKT-MAIDEN VÄLISET HANKKEET
51–55 YLEISESTÄ BUDJETTIKOHDASTA RAHOITETTAVAT TERVEYDENHUOLTOHANKKEET
56–62 MAAILMANLAAJUINEN RAHASTO
56–58 MAAILMANLAAJUISELLE RAHASTOLLE SUUNNATUN TUEN HALLINNOINTI KOMISSIOSSA
59–62 MAAILMANLAAJUISEN RAHASTON VAIKUTTAVUUS
63–72 RAHOITUSVÄLINEIDEN YHTENÄINEN KÄYTTÖ JA INTEGROINTI ALAKOHTAISTEN LÄHESTYMISTAPOJEN YHTEYDESSÄ
64–67 RAHOITUSVÄLINEIDEN YHTENÄINEN HALLINNOINTI KOMISSIOSSA
68–72 TUKITOIMENPITEIDEN INTEGROINTI ALAKOHTAISIIN LÄHESTYMISTAPOIHIN
73–83  PÄÄTELMÄT JA SUOSITUKSET
73–78 RESURSSIT
79–83 RAHOITUSVÄLINEIDEN HALLINNOINTI JA VAIKUTTAVUUS
 LIITE I – VUOSITUHANNEN KEHITYSTAVOITTEET: TILANNE 2007
 LIITE II – OTE AKT-MAIDEN TERVEYSMINISTEREIDEN BRYSSELIN JULISTUKSESTA, LOKAKUU 2007 LIITE III – MAAKOHTAISET YHTEENVEDOT LIITE IV – TARKASTETUT HANKKEET
 KOMISSION VASTAUKSET
Erityiskertomus nro 10/2008 – terveydenhuoltopalveluihin liittyvä EY:n kehitysyhteistyötuki Saharan eteläpuolisen Afrikan maill e 
Erityiskertomus nro 10/2008 – terveydenhuoltopalveluihin liittyvä EY:n kehitysyhteistyötuki Saharan eteläpuolisen Afrikan maill e SANASTO
AKT : Afrikan, Karibian ja Tyynenmeren valtiot 
DOTS : directly observed treatment short course
ECHO : Euroopan yhteisön humanitaarisen avun toimisto ( European Community Huma-
nitarian Office )
EKR : Euroopan kehitysrahasto
EuropeAid : EuropeAid-yhteistyötoimisto
EY: Euroopan yhteisö
HIV/aids : human immunodeficiency virus / acquired immune deficiency syndrome
IMF : Kansainvälinen valuuttarahasto (International Monetary Fund)
PEPFAR : United States President’s Emergency Plan for AIDS Relief
WHO : Maailman terveysjärjestö ( World Health Organisation )
Erityiskertomus nro 10/2008 – terveydenhuoltopalveluihin liittyvä EY:n kehitysyhteistyötuki Saharan eteläpuolisen Afrikan maill e TIIVISTELMÄ
I.
Tarkastuksen tavoitteena oli arvioida, kuinka 
tuloksekkaasti EY:n tuki on vaikuttanut ter-
veydenhuoltopalveluiden parantamiseen  
Saharan eteläpuolisessa Afrikassa köyhyy-
den vähentämistä koskevien EY:n sitoumus-
ten sekä vuosituhannen kehitystavoitteiden puitteissa. Tarkastuksessa tutkittiin, vasta-
sivatko terveydenhuoltoalalle suunnatut  
taloudelliset ja henkilöstöresurssit EY:n  
toimintapoliittisia sitoumuksia ja oliko  komissio nopeuttanut tuen täytäntöönpa-noa. Tarkastuksessa arvioitiin myös, miten  
vaikuttavasti komissio on hyödyntänyt  eri rahoitusvälineitä terveydenhuoltoalan  tukemiseen. Rahoitusvälineisiin lukeutuvat lähinnä talousarviotuki, hankkeet sekä aid-
sin, tuberkuloosin ja malarian torjuntaan  
tarkoitetut maailmanlaajuisen rahaston  toimet.
II.
Terveydenhuoltoalalle suunnattavan tuen  osuus EY:n kehitysavun kokonaismäärästä ei ole kasvanut vuoden 2000 jälkeen vuositu-
hannen kehitystavoitteisiin liittyvistä komis-
sion sitoumuksista ja Saharan eteläpuolisessa 
Afrikassa vallinneesta terveyskriisistä huo-
limatta. Komissio suuntasi huomattavasti  
rahoitusta maailmanlaajuisen rahaston toi-
minnan käynnistämisen tukemiseen mutta  ei ole kiinnittänyt vastaavanlaista huomiota 
terveydenhuoltojärjestelmien lujittamiseen, 
vaikka sen piti kuulua komission painopis-
tealoihin (kohdat 8–17). Komissiolla ei ole  
ollut riittävästi terveydenhuoltoalan asian-
tuntemusta sen varmistamiseksi, että alalle 
suunnattavaa rahoitusta käytetään mahdol-lisimman vaikuttavasti (kohdat 18–20).
III.
Komissio on nopeuttanut terveydenhuolto-alan tukea, jonka hallinnoinnista se vastaa itse. Maailmanlaajuinen rahasto on asettanut 
käyttöön suuren määrän varoja, mutta mak-
sujen toteutumisaste on ollut hitaampi kuin 
Euroopan kehitysrahastojen (EKR) yhtey-dessä. Kaikkiin rahoitusvälineisiin liittyvän rahoituksen ennakoitavuudessa on paran-
tamisen varaa, jotta maat kykenevät budje-toimaan terveydenhuoltoalalle käytettävissä 
olevat resurssit paremmin (kohdat 22–29).
7
Erityiskertomus nro 10/2008 – terveydenhuoltopalveluihin liittyvä EY:n kehitysyhteistyötuki Saharan eteläpuolisen Afrikan maill e TIIVISTELMÄ
IV.
Komissio on hyödyntänyt terveydenhuolto-
alalla vain vähän alakohtaista talousarvio-
tukea, vaikka sen avulla voitaisiin vaikuttaa 
merkittävästi terveydenhuoltopalveluiden  
parantamiseen. Komissio on käyttänyt huo-
mattavasti laaja-alaisemmin yleistä talous-arviotukea, mutta sillä ei ole yhtä suoria  
yhteyksiä terveydenhuoltoalaan, eikä komis-
sio ole käyttänyt tukea kovin vaikuttavasti 
(kohdat 32–46). Hankkeet ovat yleisesti  ottaen osoittautuneet kohtuullisen vaikut-taviksi, joskin kestävyys muodostaa usein  
ongelman (kohdat 47–55). Komissio oli kes-keisessä asemassa perustettaessa maail-manlaajuista rahastoa, joka on jo tuottanut huomattavia tuloksia. Rahaston vaikuttavuus 
olisi kuitenkin lisääntynyt, jos komissio olisi 
osallistunut tiiviimmin sen toimiin edunsaa-jamaissa (kohdat 56–62).
V.
Komissio ei ole kiinnittänyt riittävästi huo-miota sen varmistamiseen, että eri rahoi-tusvälineiden samanaikainen käyttö olisi  
yhtenäistä. Rahoitusvälineitä valitessaan  
komissio voisi myös kiinnittää enemmän huo-
miota yksittäisen maan tilanteeseen – eten-
kin siihen, onko asianomaisella maalla hyvin 
määritetty terveydenhuoltopolitiikka. Hyvin 
määritetyillä terveydenhuoltopolitiikoilla on huomattava merkitys eri rahoitusvälineiden 
vaikuttavuuden kannalta, joten komission  
on osallistuttava tiiviimmin terveydenhuol-
topolitiikkojen kehittämiseen ja varmistet-
tava, että sen tukitoimenpiteet nivelletään 
näihin politiikkoihin (kohdat 63–72).VI.
Kertomuksessa suositetaan erityisesti, että 
komissio:
tarkastelee kymmenennen EKR:n väli- –
arvioinnin yhteydessä mahdollisuutta  
lisätä terveydenhuoltoalan tukea  toteuttaakseen tätä alaa koskeviin vuo-
situhannen kehitystavoitteisiin liittyviä 
sitoumuksiaan
tutkii, miten komission terveyden- –
huoltoalalle suuntaama tuki jaetaan;  tavoitteena on varmistaa, että tuki  kohdennetaan ensisijaisesti komission  painopistealaan – terveydenhuoltojär-jestelmien tukemiseen
varmistaa, että jokaisella lähetystöllä on  –
riittävästi terveydenhuoltoalan asiantun-
temusta – tarvittaessa muiden rahoitta-
jien asiantuntemusta hyödyntäen
käyttää terveydenhuoltoalalla enemmän  –
alakohtaista talousarviotukea ja painot-
taa yleisen talousarviotuen yhteydessä  enemmän terveydenhuoltopalveluiden  
parantamista
hyödyntää edelleen hankkeita etenkin   –
toimintapolitiikkojen kehittämiseen  ja hallintovalmiuksien parantamiseen,  
pilottitukitoimenpiteisiin sekä köyhem-
mille alueille suunnattavaan tukeen
tekee tiiviimpää yhteistyötä maa- –
ilmanlaajuisen rahaston kanssa  
edunsaajamaissa
laatii selkeämmät ohjeet siitä, missä   –
tilanteessa on käytettävä mitäkin  rahoitusvälinettä ja miten eri rahoi-tusvälineitä voidaan parhaiten käyttää  samanaikaisesti
tehostaa hyvin määritettyjen tervey- –
denhuoltopolitiikkojen kehittämi-sen tukemiseen liittyviä toimiaan  edunsaajamaissa.
Erityiskertomus nro 10/2008 – terveydenhuoltopalveluihin liittyvä EY:n kehitysyhteistyötuki Saharan eteläpuolisen Afrikan maill e Erityiskertomus nro 10/2008 – terveydenhuoltopalveluihin liittyvä EY:n kehitysyhteistyötuki Saharan eteläpuolisen Afrikan maill e JOHDANTO
 1.  Hyvä terveys on tärkeä talouskasvuun ja kehitykseen vaikuttava tekijä, 
ja heikko terveys on puolestaan köyhyyden syy ja seuraus. Vuositu-
hannen kehitystavoitteissa on huomioitu, että terveys on keskeisessä asemassa köyhyyden vähentämisen kannalta; vuosituhannen kehi-
tystavoitteiden on tarkoitus olla kansainvälisen kehitysyhteistyön  
painopisteenä vuosina 2000–2015. Kahdeksasta vuosituhannen kehi-
tystavoitteesta kolme liittyy suoraan terveyteen: lapsikuolleisuuden 
vähentäminen (neljäs tavoite); äitien terveyden parantaminen (viides 
tavoite); HIV:n/aidsin, malarian ja muiden sairauksien torjuminen  (kuudes tavoite). YK raportoi kuitenkin vuonna 2007 julkaistussa  
vuosituhannen kehitystavoitteiden saavuttamista koskevassa väli-arvioinnissaan
1, että tavoitteiden saavuttamisessa esitetyt puutteet 
ovat vakavimpia Saharan eteläpuolisessa Afrikassa; tämä käy ilmi liit-
teestä I . Myös AKT-valtioiden terveysministerit ilmaisivat vuonna 2007 
järjestetyssä huippukokouksessaan vakavan huolensa muista, vuo-
situhannen kehitystavoitteiden ulkopuolisista terveyskysymyksistä  sekä valtaisista haasteista, joita terveydenhuoltopalvelut kohtaavat 
näitä kysymyksiä ratkoessaan (ks. liite II ).
 2.  Komissio asetti vuonna 2000 köyhyyden vähentämisen kehityspolitiik-
kansa yleistavoitteeksi2 ja sitoutui tukemaan kehitysmaita vuositu-
hannen kehitystavoitteiden saavuttamisessa. Kehityspolitiikkaa  
koskevasta eurooppalaisesta konsensuksesta vuonna 2005 anne-tussa julkilausumassa korostettiin niin ikään mainittuja painopis-
teitä. Köyhyyden vähentämiseen ja vuosituhannen kehitystavoitteisiin 
liittyvät komission terveyspoliittiset aloitteet jakautuvat kahteen  
pääryhmään:
Vuonna 2000 komissio käynnisti toimintapolitiikan, jonka avulla a) 
pyritään nopeuttamaan HIV:iin/aidsiin, malariaan ja tuberkuloosiin 
kohdennettavia toimia3. Komissio painotti, että se pitää pitkällä 
aikavälillä terveyden parantamisessa ja sairauksien torjunnassa 
painopistealanaan ”tehokkaampaa tukea terveydenhuoltojärjes-telmien vahvistamiseksi, jotta köyhimmät ja heikoimmassa ase-massa olevat pääsisivät paremmin osallisiksi tautien torjunnasta ja hoidosta.” Komissio kuitenkin myös korosti, että ”näiden kolmen taudin synnyttämässä maailmanlaajuisessa ja kansallisessa hätä-tilassa ei kuitenkaan ole aikaa odottaa terveydenhuoltojärjestel-
mien parantamista, vaan samanaikaisesti tarvitaan innovatiivisia 
toimia myös perinteisen terveydenhuoltosektorin ulkopuolisilla aloilla”. Komissio ehdotti uusia yhteistyökumppanuuksia ja toi-
minnan nopeuttamista; aloite vaikutti maailmanlaajuisen rahaston 
perustamiseen vuonna 2001.1 The Millennium Development 
Goals Report 2007. Yhdistyneet 
Kansakunnat, New York 2007.
2 Neuvoston ja komission 
julistus Euroopan yhteisön 
kehitysyhteistyöpolitiikasta, 
13458/00, 16. marraskuuta 2000.
3 Komission tiedonanto 
neuvostolle ja Euroopan 
parlamentille: Merkittäviä 
tartuntatauteja koskeva 
nopeutettu toiminta köyhyyden 
vähentämisessä, KOM(2000) 585 
lopullinen, 20.9.2000.
Erityiskertomus nro 10/2008 – terveydenhuoltopalveluihin liittyvä EY:n kehitysyhteistyötuki Saharan eteläpuolisen Afrikan maill e 9
Erityiskertomus nro 10/2008 – terveydenhuoltopalveluihin liittyvä EY:n kehitysyhteistyötuki Saharan eteläpuolisen Afrikan maill e Vuoden 2000 toimintapoliittinen tavoite painottui HIV:iin/aidsiin, b) 
malariaan ja tuberkuloosiin, mutta vuonna 2002 komissio laati  
uuden yleisen terveydenhuoltopolitiikan, jonka yhteydessä oli  määrä ottaa huomioon köyhyyden vähentämistä koskevat komis-
sion kehitysyhteistyöpolitiikan tavoitteet
4. Maakohtaiset ohjelmat 
säilyivät EY:n terveydenhuoltoalan investointien painopisteenä ja 
etusijalle asetettiin toimet seuraavilla aloilla: kansanterveyden  
edistäminen, terveydenhuoltojärjestelmien lujittaminen, tervey-
denhuollon rahoituksen varmistaminen köyhille edullisella tavalla, tartuntataudit, lisääntymis- ja seksuaaliterveys sekä lisääntymistä 
ja seksuaalisuutta koskevat oikeudet.
Mainitut kaksi toimintapolitiikkaa ovat pysyneet komission ter- c) 
veydenhuoltoalan tukitoimenpiteiden perustana; vuoden 2000  
tiedonantoa päivitettiin vuonna 2004 siten, että se kattaa myös 
kauden 2007–2011. Keskeinen terveydenhuoltojärjestelmien lujit-tamiseen tähdännyt uusi aloite oli vuonna 2005 perustettu EU:n 
strategia, jonka tavoitteena on puuttua terveydenhuoltoalan hen-
kilöstöresursseja koskevaan kriisiin kehitysmaissa.
 3.  Taulukossa 1  esitetään EY:n terveydenhuoltopalveluihin suuntaaman 
tuen keskeiset lähteet, rahoituskanavat sekä täytäntöönpanovälineet.4 Komission tiedonanto 
neuvostolle ja Euroopan 
parlamentille terveydestä ja 
köyhyyden vähentämisestä kehitysmaissa, KOM(2002) 129 
lopullinen, 22.3.2002.
Lähde : ECA
Erityiskertomus nro 10/2008 – terveydenhuoltopalveluihin liittyvä EY:n kehitysyhteistyötuki Saharan eteläpuolisen Afrikan maill e 10YLEISKUVAUS EY:N TERVEYDENHUOLTOALAN TUKEEN KÄYTETTÄVISTÄ RAHOITUSMEKANISMEISTATAULUKKO 1
Euroopan kehitysrahastot Yleiset budjettikohdat
Maakohtaiset
ohjelmatAlueelliset
ohjelmatAKT-maiden
välinen rahoitusValtioista riippumattomien
järjestöjen osarahoitusTerveyden-
huoltoalan tuki
Yleinen
talousarviotukiAlakohtainen
talousarviotukiMaailmanlaajuinen
rahasto
Lähteet Kanavat VälineetMaakohtaiset ohjelmat
laaditaan AKT-valtioiden
ja komission välille kunkin
Euroopan kehitys-
rahaston keston ajaksi. Komissio päättää tuen
kokonaismäärän ja
yleensä valitaan kaksipainopisteal aa, joille tuki
keskitetään. Alueelliset ohjelmat
toimivat samoin kuin
maakohtaiset ohjelmat, 
mutta ne kattavat useita
tietyllä alueella sijaitseviamaita. Alueellisia ohjelmia
on kuitenkin käytetty vain 
vähänterveydenhuoltoalantukeen; ohjelmia on 
käytetty lähes
yksinomaan hankkeidenrahoittamiseen.AKT-maiden välisessä
rahoituksessa on 
Cotonoun sopimuksen
mukaan (liite IV,
12 artikla) kyse’alueellisiin toimiin
varatuista varoista..., 
joista hyötyvät useat tai kaikki AKT-valtiot’. Erityisesti asetus (EY)
N:o 1568/2003, annettu
15 päivänä heinäkuuta 2003, 
avusta köyhyyt een liitt yvien 
sairauksien (HIV/aids, tuberkuloosi ja malaria) 
torjumiseksi kehitysmaissa ja
asetus (EY) N:o 1567/2003, annettu 15 päivänä heinäkuuta 2003, avusta 
lisääntymis- ja seksuaali-
terveyteen ja lisääntymistä ja seksuaalisuutta koskeviin oikeuksiin l iittyville po litiikoille 
ja toimille kehitysmaissa.Neuvoston asetus (EY)
N:o 1658/98 kehitysmaita 
koskevilla aloilla 
toteutettavien toimien 
yhdessä eurooppalaisten valtioista riippumattomien 
kehitysyhteistyöjärjestöjen 
(NGO) kanssa suoritettavasta rahoituksesta. Vuosina1998–2006 tämän asetuksen
perusteella rahoitettiin eri
alojen – myös terveyden-huoltoalan – hankkeita.
Hankkeet
Erityiskertomus nro 10/2008 – terveydenhuoltopalveluihin liittyvä EY:n kehitysyhteistyötuki Saharan eteläpuolisen Afrikan maill e 11
Erityiskertomus nro 10/2008 – terveydenhuoltopalveluihin liittyvä EY:n kehitysyhteistyötuki Saharan eteläpuolisen Afrikan maill e TARKASTUKSEN SISÄLTÖ 
JA LÄHESTYMISTAPA
 4.  Tilintarkastustuomioistuimen tarkastuksessa pyrittiin arvioimaan, kuinka 
tuloksekkaasti köyhyyden vähentämiseen liittyvä EY:n tuki on vaikut-
tanut vuodesta 2000 alkaen terveydenhuoltopalveluiden parantumi-seen Saharan eteläpuolisessa Afrikassa. Tarkastus keskittyi neljään  
pääkysymykseen:
Kuvastaako komission terveydenhuoltoalalle suuntaamien resurs- a) 
sien määrä sen toimintapoliittisia sitoumuksia?
Onko komissio nopeuttanut terveydenhuoltoalan tukemiseen  b) 
suunnattavaa rahoitusta?
Onko komissio hyödyntänyt käytettävissä olevia yksittäisiä väli- c) 
neitä tehokkaasti terveydenhuoltopalveluiden parantamisen  kannalta?Onko komissio hyödyntänyt käytettävissä olevia rahoitusvälineitä d) 
yhdenmukaisesti vaikuttaakseen tehokkaasti terveydenhuoltopal-
veluiden parantamiseen?
 5.  Kysymyksiin haettiin vastauksia lähinnä seuraavien tarkastustoimien 
avulla:
EY:n terveydenhuoltoalan tukipolitiikkaa koskevan aineiston  a) 
läpikäynti
terveydenhuoltoalaa koskevien EKR:n, yleiseen budjettikohtaan b) 
perustuvien ja maailmanlaajuisen rahaston tekemien sitoumusten 
ja maksujen läpikäynti
tarkastuskäynnit Keniaan, Lesothoon, Malawiin, Maliin ja  c) 
Swazimaahan
terveydenhuoltoalan tukitoimenpiteiden asiakirjatarkastukset  d) 
Burundissa, Norsunluurannikolla ja Etiopiassa
kaikkiin 41:een Saharan eteläpuolisessa Afrikassa sijaitsevaan EY:n e) 
lähetystöön kohdistettu kyselytutkimus terveydenhuoltoalaa kos-
kevasta EY:n tuesta5. 
 6.  Tarkastus rajattiin EKR:n rahoitusta saaviin Saharan eteläpuolisen Afrikan 
maihin, sillä terveysalan kriisi on kaikkein pahin kyseisissä maissa.  Tarkastuksessa ei tutkittu, kuinka muita aloja – esimerkiksi vesi- ja 
jätevesihuoltoa – käytettiin terveyden parantamiseen tai kuinka  
terveydenhuoltoalan kysymykset otettiin huomioon muiden alojen  
tukitoimenpiteissä. Tarkastuksessa ei otettu huomioon myöskään  
Euroopan yhteisön humanitaarisen avun toimiston (ECHO) suoritta-maa terveydenhuoltoalan tukitoimenpiteiden tarkastusta.5 Komission hyvän yhteistyön 
ansiosta 41:stä Saharan 
eteläpuolisessa Afrikassa 
sijaitsevasta komission lähetystöstä 37 vastasi kyselyyn.
Erityiskertomus nro 10/2008 – terveydenhuoltopalveluihin liittyvä EY:n kehitysyhteistyötuki Saharan eteläpuolisen Afrikan maill e Erityiskertomus nro 10/2008 – terveydenhuoltopalveluihin liittyvä EY:n kehitysyhteistyötuki Saharan eteläpuolisen Afrikan maill e HUOMAUTUKSET RESURSSIEN 
SUUNTAAMISESTA JA MAKSUJEN SUORITTAMISESTA TERVEYDENHUOLTOALALLE
KOMISSION TERVEYDENHUOLTOALALLE 
MYÖNTÄMÄT RESURSSIT
 7.  Tässä kohdassa tutkitaan, kuvastavatko komission terveydenhuoltoalalle 
suuntaamat taloudelliset ja henkilöstöresurssit sen toimintapoliittisia 
sitoumuksia. Tilintarkastustuomioistuin tutki komission toiminta-
linjauksia ja Euroopan parlamentin tavoitteita, toimiin suunnattuja 
määrärahoja sekä niiden määrän syitä ja seurauksia.
TALOUDELLISET RESURSSIT
Komissio sitoutunut toimintapolitiikassaan voimakkaasti terveydenhuoltoalaan
 8.  Komissio on tehnyt terveydenhuoltoalan tukipolitiikkansa yhteydessä 
alaan laaja-alaisia sitoumuksia. Vuonna 2000 laaditussa nopeutettua toimintaa koskevassa toimintaohjelmassaan komissio toteaa, että se 
”aikoo asettaa terveydenhuoltoon, aidsiin ja väestöön liittyvät toi-
met etusijalle kehitysyhteistyön kokonaisbudjetissa tulevien viiden 
vuoden (2002–2006) aikana”
6. Vuonna 2003 julkaistussa toimintaoh-
jelman edistymistä koskevassa katsauksessa7 viitattiin tavoitteeseen, 
jonka mukaan yhdeksännen EKR:n yhteydessä ohjelmoitavasta tuesta 
15 prosenttia suunnataan terveydenhuoltoalalle. Terveydenhuolto-alaa ja köyhyyden vähentämistä koskevassa vuoden 2002 toimintalin-
jauksessa painotettiin, että kansainvälisen yhteisön on tehostettava 
terveydenhuoltoalan tukitoimiaan ja että EY:llä on toimissa tärkeä  
asema.
 9.  Vuonna 2004 Euroopan parlamentti pyrki osoittamaan, että se asettaa 
etusijalle terveydenhuolto- ja koulutusalaa koskeviin vuosituhannen 
kehitystavoitteisiin suunnattavan EY:n tuen. Tästä johtuen se otti  
talousarvion selvitysosassaan käyttöön kaikille kehitysyhteistyön  
aloille – myös Afrikan, Karibian ja Tyynenmeren valtioille – tarkoitetun erityisen määrärahatavoitteen: ”Tämän luvun mukaisen kehitysyhteis-työn tavoitteena on ensisijaisesti edistää vuosituhannen kehitysta-voitteiden saavuttamista ... Normina on, että 20 prosenttia vuotuisista sitoumuksista osoitetaan peruskoulutuksen ja perusterveydenhuollon alojen toimiin”
8. Vuonna 2006 komissio sitoutui virallisesti asettamaan 
mainitut alat etusijalle uuden kehitysyhteistyön rahoitusvälineen pii-
riin kuuluvien maakohtaisten ohjelmien yhteydessä, ja saavuttamaan 20 prosentin tavoitteen
9, jonka yhteydessä otetaan huomioon aloihin 
liittyvä talousarviotuki. Tällaista lähestymistapaa on vaikea soveltaa 
EKR:n yhteydessä; suurin osa EKR:n talousarviotuesta perustuu – toi-
sin kuin kehitysyhteistyön rahoitusvälineen tapauksessa – yleiseen 
talousarviotukeen. Yleisen talousarviotuen kohdalla ei ole olemassa yleisesti hyväksyttyä menetelmää, jonka avulla tuki ohjattaisiin yksit-
täisille aloille. Komissio ei tehnyt edellä esitetyn kaltaista sitoumusta EKR:oon, mutta parlamentti totesi, että ”komission sitoumuksen on koskettava kaikkea unionin kehitysyhteistyöpolitiikan rahoittamista 
EKR mukaan lukien, jotta se olisi johdonmukaista”
10.6 Toimintaohjelma: HI-virusta ja 
aidsia, malariaa ja tuberkuloosia 
koskeva nopeutettu toiminta 
köyhyyden vähentämisessä, 
KOM(2001) 96 lopullinen, 
21.2.2001.
7 Ajantasainen katsaus EY:n 
toimintaohjelmaan – HI-virusta ja 
aidsia, malariaa ja tuberkuloosia 
koskeva nopeutettu toiminta 
köyhyyden vähentämisessä, 
KOM(2003) 93 lopullinen, 26.2.2003.
8 Euroopan unionin yleinen 
talousarvio varainhoitovuodeksi 
2004 (EUVL C 105, 30.4.2004, 
s. 1169).
9 Komission tiedonanto Euroopan 
parlamentille neuvoston yhteisestä 
kannasta Euroopan parlamentin ja 
neuvoston asetuksen antamiseksi 
kehitysyhteistyön rahoitusvälineen perustamisesta. Kehitysyhteistyön 
rahoitusvälinettä koskevan 
5 artiklan liite. KOM(2006) 628 
lopullinen, 24.10.2006.
10 Euroopan parlamentin mietintö 
kymmenennen Euroopan kehitysrahaston ohjelmatyöstä ja 
täytäntöönpanosta. A6-0042/2008, 
helmikuu 2008.
Erityiskertomus nro 10/2008 – terveydenhuoltopalveluihin liittyvä EY:n kehitysyhteistyötuki Saharan eteläpuolisen Afrikan maill e 13
Erityiskertomus nro 10/2008 – terveydenhuoltopalveluihin liittyvä EY:n kehitysyhteistyötuki Saharan eteläpuolisen Afrikan maill e Komission terveydenhuoltoalalle suuntaama kokonaisrahoitus 
jäljessä toimintapoliittisista sitoumuksista ja tavoitteista, 
vaikka maailmanlaajuiselle rahastolle suunnattua tukea on lisätty huomattavasti
 10.  Kuten taulukosta 2  käy ilmi, suoraan terveydenhuoltoalalle Saharan etelä-
puolisessa Afrikassa suunnatun yhdeksännen EKR:n tuen11 osuus EKR:n 
sitoumusten kokonaismäärästä oli 5,5 prosenttia, mikä jää huomattavasti 
15 prosentin tavoitteesta (ks. kohta 8). Näin on siitä huolimatta, että kasvu oli huomattava kahdeksanteen EKR:oon (4,4 prosenttia) verrattuna; 
kasvu johtui siitä, että AKT-maiden välillä toteutettaviin terveydenhuol-toalan tukitoimenpiteisiin suunnattiin huomattavasti lisärahoitusta, joka maksettiin pääasiassa maailmanlaajuiselle rahastolle.
TERVEYDENHUOLTOALAA KOSKEVAT KAHDEKSANNEN JA YHDEKSÄNNEN 
EKR:N SITOUMUKSET PROSENTTEINA SAHARAN ETELÄPUOLISTA AFRIKKAA KOSKEVIEN EKR:N SITOUMUSTEN KOKONAISMÄÄRÄSTÄ (MILJOONAA EUROA 31.12.2007)
Kahdeksas EKR Yhdeksäs EKR
EKR:n sitoumusten 
kokonaismäärä 9 787,0 13 930,7
Terveydenhuoltoalan 
tuen tyyppiTerveyden-
huoltoalaa kos-
kevien EKR:n 
sitoumusten 
määräOsuus EKR:n 
sitoumusten 
kokonaismää-
rästä (%)Terveyden-
huoltoalaa kos-
kevien EKR:n 
sitoumusten 
määräOsuus EKR:n 
sitoumusten 
kokonaismää-
rästä (%)
Terveydenhuoltoalan osuus 
maakohtaisesta ohjelmasta369,3 3,8 % 351,2 2,5 %
Terveydenhuoltoalan osuus 
alueellisesta ohjelmasta13,1 0,1 % 19,7 0,1 %
Terveydenhuoltoalan 
osuus AKT-maiden välisistä tukitoimenpiteistä47,6 0,5 % 399,7 2,9 %
Yhteensä 430,0 4,4 % 770,6 5,5 %TAULUKKO 2
 11.  Taulukosta 3  käy ilmi, että suoraan terveydenhuoltoalalle suunnattujen 
sitoumusten määrä on ollut Saharan eteläpuolisessa Afrikassa maakohtais-ten ohjelmien yhteydessä huomattavasti Euroopan parlamentin asettamaa tavoitetta alhaisempi (ks. kohta 9); sitoumusten määrä laski siten, että kah-deksannen EKR:n aikana se oli 5,1 prosenttia ja yhdeksännen EKR:n aikana 3,6 prosenttia, ja kymmenennen EKR:n yhteydessä sitoumusten määräksi on ohjelmoitu ainoastaan 3,5 prosenttia. Näin oli siitä huolimatta, että komission toimintaperiaatteena on kanavoida terveydenhuoltoalan tuki ensisijaisesti maakohtaisten ohjelmien kautta (ks. kohta 2). Terveyden-huoltoalaan suunnattujen sitoumusten alhaista määrää ei korvattu sito-malla suurempi määrä koulutukseen: maakohtaisten ohjelmien yhteydessä tehtyjen terveydenhuolto- ja koulutusalan sitoumusten yhteismäärä laski kahdeksannen ja yhdeksännen EKR:n välillä 7,5 prosentista 6,2 prosenttiin, ja määrä on ohjelmoitu samalle tasolle kymmenennen EKR:n yhteydessä.11 Yleistä talousarviotukea lukuun 
ottamatta (ks. kohta 12).
Erityiskertomus nro 10/2008 – terveydenhuoltopalveluihin liittyvä EY:n kehitysyhteistyötuki Saharan eteläpuolisen Afrikan maill e 14
Erityiskertomus nro 10/2008 – terveydenhuoltopalveluihin liittyvä EY:n kehitysyhteistyötuki Saharan eteläpuolisen Afrikan maill e  12.  Arvioitaessa komission Saharan eteläpuolisessa Afrikassa terveydenhuol-
toalalle suuntaamaa tukea olisi suoran rahoituksen lisäksi otettava 
huomioon myös yleinen talousarviotuki, joskin sen määrällinen ar-
viointi on käytännössä hyvin vaikeaa:
Komissio sitoi seitsemännen ja kahdeksannen EKR:n yhteydessä  a) 
talousarviotuen ohjelmiin 3 240 miljoonaa euroa. Vuoteen 2000 
saakka ohjelmista kertyvät vastikevarat suunnattiin suoraan kansalli-
siin terveydenhuolto- ja koulutusmäärärahoihin; vuosina 1990–1999 
terveydenhuoltoalalle suunnattiin noin 800 miljoonaa euroa (80 mil-
joonaa euroa vuodessa; vastikevarojen osuus 35 prosenttia).
Yhdeksännen EKR:n yhteydessä yleisen talousarviotuen sitoumusten b) 
kokonaismäärä oli noin 2 000 miljoonaa euroa, mutta tukea ei sidottu 
enää tietyille aloille. Terveydenhuoltoalalle suunnattua määrää ei ole 
mahdollista eritellä, mutta sen arvioidaan olleen alhaisempi kuin kah-
den edeltävän EKR:n yhteydessä. Mikäli maiden oletetaan käyttävän saamansa yleinen talousarviotuki alakohtaisiin määrärahoihin liittyvien suhteellisten osuuksien mukaisesti, tämä merkitsee, että terveyden-huoltoalaan käytettiin noin 200 miljoonaa euroa (33 miljoonaa euroa vuodessa), sillä terveydenhuoltoalan määrärahojen osuus kansalli-sesta talousarviosta on Saharan eteläpuolisessa Afrikassa keskimäärin 
9–10 prosenttia. Osuus on huomattavasti komission terveydenhuol-
toalalle aiemmin sitomaa 35 prosentin osuutta alhaisempi. Kansain-välisen valuuttarahaston (IMF) vuonna 2007 suorittamasta Saharan 
eteläpuolisen Afrikan maille suunnattua talousarviotukea koskevasta 
arvioinnista käy lisäksi ilmi, että maat säästävät tuesta keskimäärin 
70 prosenttia ja suuntaavat määrän budjettivajeidensa alentamiseen
12. 
Näin ollen yhdeksännen EKR:n yhteydessä maksetusta yleisestä talous-
arviotuesta käytettiin tosiasiallisesti kansallisiin terveydenhuoltoalan 
määrärahoihin vähemmän kuin 200 miljoonaa euroa.
Kymmenennen EKR:n yhteydessä yleistä talousarviotukea on c) 
ohjelmoitu maksettavan noin 3 300 miljoonaa euroa. Määrä on yhdeksännen EKR:n yhteydessä maksettua suurempi, mutta on epätodennäköistä, että lisäyksen myötä terveydenhuoltoalalle kanavoitaisiin yhtä suuri määrä resursseja kuin seitsemännen 
ja kahdeksannen EKR:n yhteydessä.TERVEYDENHUOLTOALAA KOSKEVAT KAHDEKSANNEN JA YHDEKSÄNNEN 
EKR:N SITOUMUKSET PROSENTTEINA SAHARAN ETELÄPUOLISTA AFRIKKAA KOSKEVIEN MAAKOHTAISTEN EKR-OHJELMIEN SITOUMUSTEN KOKONAISMÄÄRÄSTÄ (MILJOONAA EUROA 31.12.2007)
Kahdeksas EKR Yhdeksäs EKR
Maakohtaiset EKR-ohjelmat yhteensä 7 268,6 9 793,8Terveydenhuoltoalan osuus 
maakohtaisista ohjelmista369,3 5,1 % 351,2 3,6 %
Koulutusalan osuus maakohtaisista 
ohjelmista175,5 2,4 % 255,8 2,6 %
Terveydenhuolto- ja koulutusalan osuus 
maakohtaisista ohjelmista yhteensä544,8 7,5 % 607 6,2 %TAULUKKO 3
12 The IMF and Aid to Sub-
Saharan Africa . Kansainvälisen 
valuuttarahaston riippumaton 
arviointitoimisto, 2007.
Erityiskertomus nro 10/2008 – terveydenhuoltopalveluihin liittyvä EY:n kehitysyhteistyötuki Saharan eteläpuolisen Afrikan maill e 15
Erityiskertomus nro 10/2008 – terveydenhuoltopalveluihin liittyvä EY:n kehitysyhteistyötuki Saharan eteläpuolisen Afrikan maill e  13.  Terveydenhuoltoalan tuen rahoituslähteenä toimivat myös yleisen  
talousarvion budjettikohdat (ks. taulukko 1 ). Tukimäärät kasvoivat 
huomattavasti kaudella 2003–2006; vuotuinen tuki oli keskimäärin  109 miljoonaa euroa, josta noin kolmasosa sidottiin suoraan Saharan 
eteläpuoliselle Afrikalle. Kaudella 1997–2002 vuotuinen tuki oli kes-
kimäärin 22 miljoonaa euroa, joten kasvu on ollut huomattava, mutta 
kaudella 2007–2013 vuotuiset määrärahat ovat laskeneet uudestaan 
84 miljoonaan euroon.
 14.  Tarkkaa lukua on yleisesti ottaen erittäin vaikea laskea, ja lisäksi on otettava huomioon yksinomaan panoksiin perustuvan lähestymistavan rajoitteet. 
Tilintarkastustuomioistuimen analyysissä ilmeni kuitenkin viitteellinen luku, jonka perusteella Saharan eteläpuolisen Afrikan maille olisi suun-nattu yhdeksännen EKR:n yhteydessä yleistä talousarviotukea ja yleisiin budjettikohtiin perustuvaa tukea yhteensä 1 100–1 200 miljoonaa euroa. Tuen absoluuttinen määrä on arviolta 30 prosenttia korkeampi kahdek-sannen EKR:n kattamaan ajanjaksoon verrattuna. Terveydenhuoltoalalle Saharan eteläpuolisessa Afrikassa suunnatun EY:n rahoituksen osuus kuitenkin laski, kun otetaan huomioon, että yhdeksännen EKR:n yhtey-dessä sitoumusten kokonaismäärä nousi yli 40 prosenttia kahdeksanteen EKR:oon verrattuna. Kymmenennen EKR:n yhteydessä tuen määrä on 60 prosenttia suurempi kuin yhdeksännen EKR:n aikana, mutta Saha-ran eteläpuoliseen Afrikkaan suunnattavan terveydenhuoltoalan tuen arvioidaan pysyvän suunnilleen samana kuin yhdeksännen EKR:n yhtey-dessä. Se, että terveydenhuoltoalan maakohtaisiin ohjelmiin liittyviin suoriin terveydenhuoltoalan tukitoimenpiteisiin suunnataan Saharan eteläpuolisessa Afrikassa vain vähän kymmenennen EKR:n tukea, on jyrkässä ristiriidassa Aasian maille suunnattavien EY:n määrärahojen kanssa, sillä Aasian maissa kaudella 2007–2010 monivuotisen tavoite-
ohjelman varoista 14 prosenttia suunnataan perusterveydenhuoltoon. 
Näin on siitä huolimatta, että Aasian maat olivat jo ennestään edenneet 
huomattavasti pidemmälle kohti vuosituhannen kehitystavoitteita.
Terveydenhuoltojärjestelmiä lujittavasta kansainvälisestä 
tuesta on pulaa
 15.  Komissio ja EU:n jäsenvaltiot ovat yhdeksännestä EKR:stä alkaen pyrkineet 
löytämään sopivan keskinäisen tehtäväjaon, joka perustuu perinteiseen 
asiantuntemukseen ja havaittuun suhteelliseen etuun. Rahoittajien 
välinen tehtäväjako kuuluu moitteettoman hallinnoinnin periaatteisiin, mutta sen avulla ei voida varmistaa, että Saharan eteläpuolisen Afrikan 
maille suunnataan riittävät resurssit, joiden avulla maat saavuttavat 
vähimmäistason terveydenhuoltopalvelut ja pääsevät huomattavasti 
lähemmäksi terveydenhuoltoalaa koskevia vuosituhannen kehitysta-
voitteita. Komission, EU:n jäsenvaltioiden ja Maailman terveysjärjestön (WHO) suorittamissa analyyseissä on havaittu terveydenhuoltoalan 
rahoituksen kokonaismäärään ja jakautumiseen liittyviä keskeisiä  kysymyksiä, jotka kansainvälisen yhteisön on pyrittävä ratkaisemaan (ks. laatikko 1). Puutteiden syntyyn on vaikuttanut se, että suurimpiin 
rahoittajiin lukeutuvan komission
13 näkyvyys alalla on suhteellisen 
vähäinen. Euroopan parlamentti onkin esittänyt näkemyksen, jonka 
mukaan tehtäväjaon periaate ei ole komissiolle pätevä syy olla toimi-matta keskeisessä asemassa terveydenhuoltoalalla
14.13 Euroopan komissio kuuluu viiden 
suurimman Saharan eteläpuolisen 
Afrikan rahoittajan joukkoon 
yhdessä Ranskan, Yhdistyneen kuningaskunnan, Yhdysvaltojen 
ja Maailmanpankin kanssa.
14 Euroopan parlamentin 
päätöslauselma 24. huhtikuuta 2007, joka sisältää huomautukset, 
jotka ovat erottamaton osa 
päätöstä vastuuvapauden 
myöntämisestä kuudennen, 
seitsemännen, kahdeksannen 
ja yhdeksännen Euroopan 
kehitysrahaston talousarvion toteuttamisesta varainhoitovuonna 
2005. Kohta 29.
Erityiskertomus nro 10/2008 – terveydenhuoltopalveluihin liittyvä EY:n kehitysyhteistyötuki Saharan eteläpuolisen Afrikan maill e 1616
LAATIKKO 1
EU:n jäsenvaltioiden ja komission terveydenhuoltoalan asiantuntijat totesivat vuonna 2006, että terveydenhuoltoalan 
osuus (6,6 prosenttia) yhteisön ulkopuolelle suunnattavasta EU:n kehitysyhteistyötuesta on liian alhainen ja että EU:n 
terveydenhuoltoalalle suuntaama tuki ei vastaa maiden terveydenhuoltoalan rahoitusvajeen luomia tarpeita.
Kehitysyhteistyön pääosasto on arvioinut, että voidakseen tarjota terveydenhuollon peruspalvelut 32 Saharan ete-
läpuolisen Afrikan maata tarvitsisivat rahoitusta yhteensä 9 767 miljoonaa euroa16, vaikka ne saavuttaisivat Afrikan 
valtionpäämiesten vuonna 2001 Abujan huippukokouksessa asettaman tavoitteen, jonka mukaan kansallisista talous-arvioista suunnataan 15 prosenttia terveydenhuoltoalaan.
Terveydenhuoltoalan tukea koskevassa WHO:n tutkimuksessa todettiin terveydenhuoltoalan rahoittajien jättäneen 
osan maista ilman tukea ja pääteltiin, että maan terveydenhuoltotilanteen ja sen saaman terveydenhuoltoalan tuen 
välillä ei ole selkeää korrelaatiota. Terveydenhuoltoalan tukea annetaan eniten maille, joissa on korkea HIV:n/aidsin esiintyvyys, vaikka yleinen terveystilanne on muissa maissa yhtä heikko tai vielä heikompi
17.TERVEYDENHUOLTOALAN RAHOITUKSEN KOKONAISMÄÄRÄÄN 
JA JAKAUTUMISEEN LIITTYVIÄ KYSYMYKSIÄ 16.  Vuonna 2007 julkaistuissa kehitysyhteistyöpolitiikan täydentävyyttä ja 
työnjakoa koskevissa EU:n menettelysäännöissä15 korostetaan, että 
ilman tukea jääneiden maiden ongelmaan on puututtava; kyseessä  ovat usein epävakaalla pohjalla tai kriisin jälkeisessä tilanteessa olevat 
valtiot. EY:n suhteellisena etuna pidettiin sekä vuoden 2000 että 2005 
kehitysyhteistyöpolitiikkojen yhteydessä asemaa, joka sillä voi olla 
tällaisissa maissa. Etu on seurausta siitä, että EY on useammin edus-
tettuna kyseisissä maissa kuin EU:n yksittäiset jäsenvaltiot, sekä siitä, 
että EY tukee jälleenrakennus- ja kehitystoimia ECHOn hallinnoimien hätäaputoimien päätyttyä. Huomattava osa ECHOn tukitoimenpiteistä 
liittyy terveydenhuoltoalaan, joten on olemassa erityinen tarve var-mistaa terveydenhuoltoalan tukitoimenpiteiden seuranta. Terveyden-huoltoala valittiin kymmenennen EKR:n yhteydessä painopistealaksi 
vain harvoissa kyseisistä maista (Angola, Burundi, Norsunluurannikko, 
Kongon demokraattinen tasavalta, Liberia ja Zimbabwe).
16 Kansantalouden ja terveysasioiden komitean vuoden 2001 raportin mukaan terveydenhuoltopalveluiden vähimmäismäärän 
toteuttamiseen tarvitaan henkeä kohti 30 Yhdysvaltain dollaria vuodessa. Määrä ei sisällä keskeisiä osa-alueita, kuten 
perhesuunnittelua, tertiäärisiä sairaaloita tai ensiapuhoitoa.
17 WHO:n tutkimuksessa ilman tukea jääneiksi Saharan eteläpuolisen Afrikan maiksi luokiteltiin seuraavat maat: Keski-Afrikan 
tasavalta, Norsunluurannikko, Kongon demokraattinen tasavalta, Etiopia, Nigeria, Sudan, Togo ja Zimbabwe.15 Euroopan unionin neuvoston 
päätelmät, 9558/07, Bryssel, 
15. toukokuuta 2007.
Erityiskertomus nro 10/2008 – terveydenhuoltopalveluihin liittyvä EY:n kehitysyhteistyötuki Saharan eteläpuolisen Afrikan maill e 1717
TILINTARKASTUSTUOMIOISTUIMEN TARKASTUSKÄYNTIEN YHTEYDESSÄ 
HAVAITUT HENKILÖSTÖKYSYMYKSETLAATIKKO 2
Burundissa terveydenhuolto oli yhdeksännen EKR:n yhteydessä tärkeä ala ja kymmenennen EKR:n yhteydessä paino-
pisteala, mutta lähetystöllä ei ollut alan asiantuntemusta. Keniassa erään jäsenvaltion kansallisen terveydenhuoltoalan 
asiantuntijan lähdettyä elokuussa 2006 lähetystö ei saanut tilalle uutta, koska avoin toimi puuttui. Swazimaassa lähe-tystöllä oli terveydenhuoltoalan koulutuksen saanut virkamies, mutta hän oli työskennellyt muilla aloilla, sillä ala ei 
ollut ollut Swazimaassa painopisteala yhdeksännen EKR:n täytäntöönpanon aikana. 17.  Komissio kohdensi terveydenhuoltojärjestelmiin suunnattuun rahoitukseen 
verrattuna suhteellisen suuren määrän rahoitusta tiettyihin sairauksiin 
liittyviin tukitoimenpiteisiin (ks. kohta 10); tämä kuvastaa sitä, että komissio kohdensi kaudella 2000–2005 huomattavia toimia HIV:n/aid-
sin, malarian ja tuberkuloosin torjuntaa koskevaan toimintapoliittiseen 
aloitteeseensa liittyvien toimintaohjelmien laadintaan ja täytäntöön-
panoon. Toisaalta komissio on kiinnittänyt vähemmän huomiota laa-
jempien terveydenhuoltoalan toimiensa täytäntöönpanoon. Komission 
maakohtaisiin ohjelmiin suuntaaman tuen määrä on laskenut vuodesta 2000 alkaen (ks. kohta 11); tämä on osa kansainvälisen yhteisön laajem-
paa suuntausta keskittyä sairauksiin kohdistuviin tukitoimenpiteisiin terveydenhuoltojärjestelmien lujittamisen kustannuksella
18. Saharan 
eteläpuolisessa Afrikassa sijaitseviin komission lähetystöihin kohdiste-tun tilintarkastustuomioistuimen kyselytutkimuksen perusteella voitiin havaita, että 27 lähetystöstä 23 piti sairauksiin perustuvan rahoituksen määrää liian suurena. Tilintarkastustuomioistuin havaitsi, että vaikka Etiopiassa ja Malissa HIV:n esiintyvyys oli suhteellisen alhainen
19, niiden 
HIV:n/aidsin torjuntaan saama yhteisön tuki ylitti maiden koko ter-
veydenhuoltoalan kansallisen budjetin. YK:n kehitysohjelman (UNDP) 
vuosituhannen kehitystavoitteista vuonna 2007 laatimassa välikat-
sauksessa korostettiin, että heikot terveydenhuoltojärjestelmät muo-
dostavat vakavan esteen tavoitteiden saavuttamiselle.
HENKILÖSTÖRESURSSIT
Komissiolla ei ole tarpeeksi terveysalan asiantuntemusta
  18.  Komissio toi esille terveysalan asiantuntemuksensa puutteellisuuden 
vuonna 2004 pitäen sitä syynä terveydenhuoltoalalle suunnattujen 
tukimäärien rajallisuuteen20. Tilintarkastustuomioistuin kuitenkin  
havaitsi, että ongelma on yhä olemassa eikä sen korjaamista varten 
ole kehitetty henkilöstöresursseihin liittyvää strategiaa. Tilintarkas-tustuomioistuimen kyselyyn vastasi 37 Saharan eteläpuolisessa Afri-kassa sijaitsevaa lähetystöä; niistä 13:lla on yhteensä 18 henkilöstön jäsentä, joilla on yliopistotasoinen tutkinto terveydenhuoltoon liit-tyviltä aloilta
21. Heistä on vakituisia virkamiehiä ainoastaan neljä, ja 
vain yksi työskentelee kokopäiväisesti terveydenhuoltokysymysten 
parissa22. Tilintarkastustuomioistuin havaitsi paikan päällä toimitta-
missaan tarkastuksissa useita ongelmia (ks. laatikko 2). On olennaista, että lähetystöissä, jotka sijaitsevat maissa, joissa terveydenhuolto  
lukeutuu EKR:n painopistealoihin, on terveydenhuoltoalan asiantun-18 Aidsin torjuntatoimien 
tukemiseen tarkoitettu 
Yhdysvaltain presidentin 
hätäapusuunnitelma ( United States 
President’s Emergency Plan for 
AIDS Relief , PEPFAR) käynnistettiin 
vuonna 2003. Suunnitelman 
tarkoituksena oli myöntää viiden 
vuoden aikana 15 miljardia Yhdysvaltain dollaria HIV:n/aidsin 
torjuntatoimien tukemiseen 
15:ssä painopisteenä olevassa 
maassa. Maista 12 sijaitsee Saharan 
eteläpuolisessa Afrikassa (Etelä-
Afrikan tasavalta mukaan luettuna).
19 Vuonna 2005 suoritetun 
demokrafia- ja terveyskysymyksiä 
koskeneen kyselytutkimuksen 
perusteella HIV:n esiintyvyys on 
Etiopiassa 1,4 prosenttia ja Malissa 
1,9 prosenttia. 
20 Second progress report on the EC 
programme for action , SEC(2004) 1326 
lopullinen, 26.10.2004.
21 Neljä vakinaista virkamiestä, 
viisi paikallista toimihenkilöä, 
seitsemän sopimussuhteista 
toimihenkilöä ja kaksi avustavaa 
asiantuntijaa.
22 Lisäksi terveydenhuoltokysymysten 
parissa työskenteli viisi paikallista toimihenkilöä (kaikki 
kokopäiväisesti), seitsemän 
sopimussuhteista toimihenkilöä 
(kolme kokopäiväisesti ja neljä 
osa-aikaisesti) sekä kaksi avustavaa asiantuntijaa (molemmat osa-
aikaisesti).
Erityiskertomus nro 10/2008 – terveydenhuoltopalveluihin liittyvä EY:n kehitysyhteistyötuki Saharan eteläpuolisen Afrikan maill e 18
Erityiskertomus nro 10/2008 – terveydenhuoltopalveluihin liittyvä EY:n kehitysyhteistyötuki Saharan eteläpuolisen Afrikan maill e  19.  Komission keskusyksiköiden asiantuntemus ei riitä Saharan eteläpuoli-
sessa Afrikassa sijaitsevien lähetystöjen tukemiseen. Kehitysyhteis-
työn pääosastossa työskentelee kolme virkamiestä (joista ainoastaan 
yhdellä on terveydenhuoltoalan tausta) ja kolme komennuksella  olevaa kansallista tai monenvälisen yhteistyön puitteissa toimivaa  asiantuntijaa kaikkia kehitysmaita koskevien terveydenhuoltoalan  toimintapoliittisten kysymysten ja AKT-maita koskevien ohjelmoin-
tikysymysten parissa. EuropeAid-yhteistyötoimistossa on ainoastaan 
kaksi terveydenhuoltoalan asiantuntijaa, jotka vastaavat kaikkien  
Saharan eteläpuolisessa Afrikassa sijaitsevien 41 lähetystön tuesta.
 20.  On myönteistä, että komissio on hiljattain puuttunut terveydenhuoltoalan 
asiantuntemuksen puutteesta lähetystöissä aiheutuvaan ongelmaan 
nimittämällä Etelä-Afrikkaan Pretoriassa sijaitsevaan lähetystöönsä 
alueellisen HIV/aids-neuvonantajan. Kyseessä on kuitenkin yksittäinen 
tapaus. Lähetystöt voisivat myös tehdä konfliktin jälkeisessä tilassa 
olevissa maissa tiiviimpää yhteistyötä ECHOn alueellisten tervey-
denhuoltoalan neuvonantajien kanssa. Jotkin lähetystöt ovat myös pyrkineet tukeutumaan muiden – esimerkiksi EU:n jäsenvaltioiden – 
terveydenhuoltoalan asiantuntemukseen, mutta yhteistyö on vielä  vähäistä ja yleensä epävirallista, joten komission jäsenvaltioille anta-mat toimeksiannot ovat vielä puutteellisia eikä niiden yhteydessä  
varmisteta, että vastuu säilyy komissiolla.
TERVEYDENHUOLTOALALLE SUUNNATTAVAN 
EY:N RAHOITUKSEN NOPEUS
 21.  Komission terveydenhuoltoalan toimintaperiaatteisiin on vuodesta 2000 
alkaen kuulunut tärkeänä osatekijänä sitoutuminen alalle suunnat-tavan tuen nopeuttamiseen; tavoitteena on erityisesti köyhyyteen  liittyvien sairauksien torjunta (ks. kohta 2). Myös rahoituksen ennakoi-tavuudesta on tullut tärkeä kysymys sen kannalta, että edunsaajamaat kykenevät parantamaan ulkoisen avun budjetointia ja täytäntöön-panoa. Tässä osassa käsitellään eri rahoitusvälineisiin perustuvien  maksujen toteutumisastetta ja yksilöidään niiden nopeuteen ja enna-koitavuuteen vaikuttavia tekijöitä.temusta; on niin ikään tärkeää, että asiantuntemus on myös muiden 
lähetystöjen käytettävissä. Tähän vaikuttavat seuraavat syyt:
yleisten talousarviotukiohjelmien terveysnäkökohtien hallinnointi a) 
maailmanlaajuisen rahaston toimen tukeminen ja seuranta asian- b) 
omaisessa maassaterveydenhuoltoalan yleisen budjettikohdan ja AKT-maiden välisten c) 
hankkeiden tehokkaampi valvontaHIV/aids-kysymysten niveltäminen paremmin kaikkiin EY:n tuki- d) 
toimenpiteisiin.
Erityiskertomus nro 10/2008 – terveydenhuoltopalveluihin liittyvä EY:n kehitysyhteistyötuki Saharan eteläpuolisen Afrikan maill e 19
Erityiskertomus nro 10/2008 – terveydenhuoltopalveluihin liittyvä EY:n kehitysyhteistyötuki Saharan eteläpuolisen Afrikan maill e  23.  Komissio myöntää rahoituksen koko maakohtaisten strategia-asiakirjojen 
kattamalle ajanjaksolle, mikä luo hyvän perustan rahoituksen ennakoi-
tavuudelle. Tilintarkastustuomioistuin havaitsi kuitenkin, että hajaut-tamisesta huolimatta hankintoihin (urakat, palvelut, hankinnat) sekä työohjelmien hyväksymiseen ja täytäntöönpanoon liittyvät monimutkai-set menettelyt vähentävät yhä EKR:n terveydenhuoltoalan tukitoimen-
piteisiin suunnattavan rahoituksen nopeutta sekä ennakoitavuutta.
YLEINEN TALOUSARVIOTUKI
Komissio suorittaa maksut nopeasti, mutta ennakoitavuus on ongelma
 24.  Yleinen talousarviotuki osoittautui sekä kahdeksannen että yhdeksännen 
EKR:n yhteydessä nopeaksi tuen välineeksi, kuten taulukosta 5  käy 
ilmi. Tukimäärien ennakoitavuuteen vaikuttaa myös se, että ohjelmat 
laaditaan yleensä kolmeksi vuodeksi ja viitteelliset tukimäärät on  
sisällytetty maakohtaisiin strategia-asiakirjoihin kuudeksi vuodeksi.EKR:N TUKITOIMENPITEET TERVEYDENHUOLTOALALLA
EKR:n tuki terveydenhuoltoalalle on nopeutunut yhdeksännen EKR:n aikana
 22.  Terveydenhuoltoalan tukitoimenpiteiden täytäntöönpano on yhdek-
sännen EKR:n aikana nopeutunut Saharan eteläpuolisessa Afrikassa huomattavasti kahdeksanteen EKR:ään verrattuna (ks. taulukko 4 ).  
Maksujen suorittamisen nopeutuminen selittyy ennen kaikkea hallin-
non hajauttamisella. Tilintarkastustuomioistuimen kyselytutkimuksen mukaan 77 prosenttia lähetystöistä katsoi, että hajauttaminen oli  
lisännyt EKR:n hankkeiden toteutusvauhtia.
TAULUKKO 4
SAHARAN ETELÄPUOLISEEN AFRIKKAAN KOHDISTETTUJEN EKR:N 
TERVEYDENHUOLTOALAN TUKITOIMENPITEIDEN OSUUKSIEN VERTAILU KAHDEKSANNEN JA YHDEKSÄNNEN EKR:N VIIDEN ENSIMMÄISEN VUODEN AIKANA
EKR:n ensimmäisten viiden vuoden aikana maksatettujen 
terveydenhuoltoalan sitoumusten osuus prosentteina 
Kahdeksas EKR Yhdeksäs EKR1
Ensimmäinen vuosi 0 % 0 %
Toinen vuosi 1 % 3 %
Kolmas vuosi 3 % 13 %
Neljäs vuos 8 % 25 %
Viides vuosi 18 % 39 %
1 Osuudessa eivät ole mukana maailmanlaajuiselle rahastolle tehdyt siirrot (ks. kohta 26).
Erityiskertomus nro 10/2008 – terveydenhuoltopalveluihin liittyvä EY:n kehitysyhteistyötuki Saharan eteläpuolisen Afrikan maill e 2020
 25.  Tilintarkastustuomioistuin kuitenkin havaitsi, että nopeutta ja ennakoi-
tavuutta vähensivät seuraavat tekijät:
Maiden tukikelpoisten maksupyyntöjen esittämisessä oli viiveitä, a) 
mikä johtui lähinnä tulosindikaattoreihin liittyneistä tiedonkeruu-
ongelmista kyseisissä maissa (esimerkiksi Burundissa, Keniassa ja 
Malissa).
Jotkin maat menettivät oikeutensa talousarviotukeen, minkä seu- b) 
rauksena tuki keskeytettiin ja terveydenhuoltoalaan käytettävissä olevien varojen määrä väheni. Näin kävi neljässä kuudesta maasta, 
joihin tilintarkastustuomioistuin teki tarkastuskäynnin ja joissa se toimitti asiakirjatarkastuksia (Etiopia, Kenia, Lesotho ja Malawi). Tilintarkastustuomioistuin havaitsi kuitenkin, että Etiopiassa kan-sainvälinen yhteisö oli löytänyt tehokkaan vaihtoehtoisen väli-neen, jonka avulla varmistettiin terveydenhuoltoalan ja muiden 
keskeisten alojen rahoituksen jatkuminen (ks. laatikko 3). Alakoh-taisen talousarviotuen käyttöä samanaikaisesti yleisen talousar-
viotuen kanssa puoltaa esimerkiksi se, että joissakin tilanteissa 
alakohtaista tukea voidaan yhä käyttää, vaikka yleinen talousar-
viotuki olisi keskeytetty.
LAATIKKO 3
Yleinen talousarviotuki Etiopialle keskeytettiin vuonna 2005 poliittisen tilanteen takia. Kansainvälinen yhteisö perusti 
kuitenkin uuden monialaisen peruspalveluiden säilyttämistä koskevan ohjelman, jonka avulla tukea annettiin suoraan 
alueellisille viranomaisille; tavoitteena oli ulkoisen tuen varmistaminen keskeisiä palveluja, kuten terveydenhuoltoa, 
varten. Tällaisen lähestymistavan avulla voidaan vähentää riskiä, että terveydenhuoltopalveluiden parantamiseen 
tähtäävät pitkän aikavälin toimet valuvat hukkaan yleisen talousarviotuen keskeytymisen takia.TALOUSARVIOTUKI ETIOPIALLEKAHDEKSANNEN JA YHDEKSÄNNEN EKR:N ENSIMMÄISTEN VIIDEN VUODEN 
AIKANA MAKSATETUT YLEISEN TALOUSARVIOTUEN SITOUMUKSET
EKR:n ensimmäisten viiden vuoden aikana maksatettujen yleisen 
talousarviotuen sitoumusten osuus prosentteina
Kahdeksas EKR Yhdeksäs EKR
Ensimmäinen vuosi 12 % 5 %Toinen vuosi 22 % 18 %Kolmas vuosi 31 % 38 %Neljäs vuos 55 % 57 %
Viides vuosi 71 %
74 %TAULUKKO 5
Erityiskertomus nro 10/2008 – terveydenhuoltopalveluihin liittyvä EY:n kehitysyhteistyötuki Saharan eteläpuolisen Afrikan maill e 21
Erityiskertomus nro 10/2008 – terveydenhuoltopalveluihin liittyvä EY:n kehitysyhteistyötuki Saharan eteläpuolisen Afrikan maill e MAAILMANLAAJUISEN RAHASTON MAKSATTAMIEN MÄÄRIEN VAIKUTUS 
EKR:N TERVEYDENHUOLTOALAN SITOUMUSTEN TOTEUTUMISASTEESEEN
EKR:n ensimmäisten viiden vuoden aikana maksatettujen 
terveydenhuoltoalan sitoumusten osuus prosentteina
Kahdeksas EKRYhdeksäs EKR Yhdeksäs EKR
(ilman  
maailmanlaajuista 
rahastoa)(mukaan  lukien  
maailmanlaajuinen 
rahasto)
Ensimmäinen 
vuosi0 % 0 % 22 %
Kolmas vuosi 1 % 3 % 24 %
Neljäs vuosi 3 % 13 % 31 %Viides vuosi 8 % 25 % 46 %Viides vuosi 18 % 39 % 55 %TAULUKKO 6
 27.  Maailmanlaajuinen rahasto on onnistunut tehokkaasti lisäämään  
HIV:n/aidsin, malarian ja tuberkuloosin vastaisiin toimiin suunnatta-vien varojen kokonaismäärää: se maksoi vuosina 2002–2007 Saharan eteläpuolisen Afrikan maille yhteensä 2 931 miljoonaa Yhdysvaltain dollaria. Kuten taulukosta 7  käy ilmi, rahaston Saharan eteläpuoli-
sille maille suorittamien maksujen toetutumisaste jää jälkeen EKR:n 
terveydenhuoltoalan tukitoimenpiteiden toteutumisasteesta. Vuonna 
2002 käynnistetyn ensimmäisen tukierän viisivuotisen täytäntöönpa-
nojakson päättyessä varoista oli maksatettu ainoastaan 73 prosenttia. 
Tilintarkastustuomioistuimen analyysissä ei ilmennyt, että maailman-
laajuisesta rahastosta suoritettavien maksujen toteutumisaste olisi parantunut seuraavina vuosina.MAAILMANLAAJUINEN RAHASTO
Maailmanlaajuinen rahasto on maksanut suuria tukimääriä 
mutta hitaammin kuin EKR
  26.  Maailmanlaajuisen rahaston perustamisen tavoitteisiin lukeutui nopeam-
man tukivälineen luominen (ks. kohta 2). Yhdeksännen EKR:n yhtey-dessä alkaneet komission maksut maailmanlaajuiselle rahastolle ovat nopeuttaneet komission suorittamaa terveydenhuoltoalaan liittyvien 
EKR:n yleisten sitoumusten maksattamista (ks. taulukko 6 ), mutta  
rahastolle suoritetut maksut ovat vasta ensimmäinen vaihe tuen kana-voinnissa lopulliselle edunsaajalle.
Erityiskertomus nro 10/2008 – terveydenhuoltopalveluihin liittyvä EY:n kehitysyhteistyötuki Saharan eteläpuolisen Afrikan maill e 22
Erityiskertomus nro 10/2008 – terveydenhuoltopalveluihin liittyvä EY:n kehitysyhteistyötuki Saharan eteläpuolisen Afrikan maill e  28.  Maailmanlaajuinen rahasto painottaa oikeutetusti tulosperusteista rahoi-
tusta, jonka myötä se vähentää vaikutuksiltaan heikompiin avustuksiin suunnattavia määriä. Tämän lisäksi maksujen toteutumisasteeseen on 
vaikuttanut myös kaksi muuta tekijää:
Joillakin maailmanlaajuisen rahaston tuen vastaanottajilla on vai- a) 
keuksia perustaa varainhoito-, hankinta- ja seurantamenettelyt, 
jotka vastaavat rahaston vaatimuksia; vaikeuksia on myös rahoi-tuksen nopeassa maksatuksessa.
Maat ovat saaneet uusia rahoituslähteitä (esimerkiksi PEPFAR)  b) 
maailmanlaajuisen rahaston avustuksen täytäntöönpanon aikana, 
mikä on vähentänyt maiden valmiuksia tuen hyödyntämiseen.
 29.  Maailmanlaajuisen rahaston avustukset hyväksytään – toisin kuin EKR:n 
tuet – vuotuisina rahoituserinä. Maat eivät tiedä, hyväksytäänkö  niiden esittämät rahoituspyynnöt, ja jos hyväksytään, mikä on tuen 
määrä. Maailmanlaajuisen rahaston ensimmäisten kuuden toiminta-vuoden aikana avustushakemuksista hyväksyttiin lopulta ainoastaan 39 prosenttia.TAULUKKO 7
SAHARAN ETELÄPUOLISTA AFRIKKAA KOSKEVIEN TERVEYDENHUOLTOALAN 
TUKITOIMENPITEISIIN LIITTYVIEN MAKSUJEN KUMULATIIVISEN TOTEUTUMISASTEEN VERTAILU MAAILMANLAAJUISEN RAHASTON 
JA EKR:N VÄLILLÄ
Maailmanlaajuinen rahasto EKR:n tukitoimenpiteet
Ensimmäinen vuosi 2 % 1 %
Toinen vuosi 13 % 25 %
Kolmas vuosi 26 % 36 %
Erityiskertomus nro 10/2008 – terveydenhuoltopalveluihin liittyvä EY:n kehitysyhteistyötuki Saharan eteläpuolisen Afrikan maill e 23
Erityiskertomus nro 10/2008 – terveydenhuoltopalveluihin liittyvä EY:n kehitysyhteistyötuki Saharan eteläpuolisen Afrikan maill e  30.  Tilintarkastustuomioistuin tutki kolmea terveydenhuoltopalveluiden 
parantamiseen ensisijaisesti käytettyä rahoitusvälinettä: talousarvio-
tukea, hankkeita ja maailmanlaajuista rahastoa. Tässä osassa arvioi-daan, kuinka hyvin komissio on hallinnoinut rahoitusvälineitä ja kuinka 
vaikuttavia ne ovat olleet. Lisäksi tarkastellaan sitä, kuinka yhdenmu-
kaisesti komissio on käyttänyt rahoitusvälineitä yhdessä. Liitteessä III  
esitetään katsaus viidessä tilintarkastustuomioistuimen tarkastuskäyn-nin kohteena olleessa maassa toteutetuista tukitoimenpiteistä.
TALOUSARVIOTUKI
TALOUSARVIOTUEN KÄYTTÖ KOMISSIOSSA 
Talousarviotuen avulla on mahdollista vaikuttaa keskeisesti terveydenhuoltopalveluiden parantamiseen
 31.  Talousarviotuen avulla on mahdollista vaikuttaa keskeisesti terveydenhuol-
topalveluiden parantamiseen lisäämällä valtioiden käytettävissä olevia 
terveydenhuoltoalan määrärahoja. Näiden avulla ne voivat kehittää pal-
veluja, mikä on ehdoton edellytys vuosituhannen kehitystavoitteiden saavuttamiselle. Talousarviotuki voi myös lujittaa toimintapoliittista 
ja institutionaalista rakennetta toimintapoliittisen vuoropuhelun ja 
teknisen avun kautta. Suurimpiin talousarviotuen antajiin lukeutuva 
komissio määrittää talousarviotuen taloudellisten resurssien siirroksi 
ulkoiselta rahoituslaitokselta yhteistyökumppanimaan valtionkassaan 
siten, että yhteistyökumppanimaa noudattaa sovittuja maksuehtoja
23. 
Komissio jakaa talousarviotuen yleiseen ja alakohtaiseen tukeen, mutta käytännössä jaottelu on vähemmän selkeä:
   Talousarviotukea voidaan parhaiten kuvata spektrinä. Yhdessä ääripäässä 
on yleinen talousarviotuki, johon liittyvät makrotasoon ja alojen  
välisiin kysymyksiin painottuvat ehdot sekä vuoropuhelu. Toisessa  ääripäässä on alakohtainen talousarviotuki, joka keskittyy ainoas-
taan alakohtaisiin kysymyksiin. Ääripäiden väliin sijoittuu yleinen  
talousarviotuki, johon liittyvät alakohtaiset ehdot sekä vuoropuhelu; 
ääripäiden väliin sijoittuvat myös sellaiset alakohtaisen talousarvio-tuen toimet, joihin sisältyy joitakin makrotasoon ja alojen välisiin  kysymyksiin liittyviä ehtoja sekä vuoropuhelua
24.
Alakohtaista talousarviotukea on käytetty vain vähän ja 
yleisen talousarviotuen vaikutus terveydenhuoltopalveluiden 
parantamiseen ei ole ollut selvä
 32.  Yhteen alaan keskittyvän alakohtaisen talousarviotuen avulla on mahdol-
lista tukea terveydenhuoltoalaa. Komission tavoitteena on vuodesta 2000 alkaen ollut alakohtaisen talousarviotuen käytön lisääminen,  mutta käytännössä ainoastaan kaksi Saharan eteläpuolisen Afrikan  maata (Mosambik ja Sambia) on saanut terveydenhuoltoalan talous-arviotukea yhdeksännen EKR:n yhteydessä. Tähän on yhtenä syynä se, että komissio on yleensä käyttänyt terveydenhuoltoalan talousarvio-tukea ainoastaan maissa, joissa terveydenhuolto on painopisteala;  RAHOITUSVÄLINEIDEN 
HALLINNOINTI JA VAIKUTTAVUUS
23 Yleistä talousarviotukea koskevat 
Euroopan komission suuntaviivat 
2007 ( European Commission 
General Budget Support Guidelines  
2007, sivu 10).
24 Kahden- ja monenvälisten 
rahoittajien ryhmän ( Dublin 
Workshop of the Strategic 
Partnership for Africa ) 
marraskuussa 2005 laatima 
alakohtaista talousarviotukea 
koskeva tiedote. 
Erityiskertomus nro 10/2008 – terveydenhuoltopalveluihin liittyvä EY:n kehitysyhteistyötuki Saharan eteläpuolisen Afrikan maill e 24
Erityiskertomus nro 10/2008 – terveydenhuoltopalveluihin liittyvä EY:n kehitysyhteistyötuki Saharan eteläpuolisen Afrikan maill e  33.  Komissio on käyttänyt yleistä talousarviotukea huomattavasti laajemmin 
kuin alakohtaista tukea: yhdeksännen EKR:n aikana yleistä talousarvio-tukea on saanut 21 Saharan eteläpuolisen Afrikan maata. Komissio on asettanut yleisen talousarviotuen etusijalle alakohtaiseen tukeen näh-den; toisin kuin alakohtaisen tuen yhteydessä, komissio sallii yleisen talousarviotuen käytön samanaikaisesti kahdelle painopistealalle suun-nattavan tuen kanssa. Lisäksi useammat maat ovat oikeutettuja yleiseen talousarviotukeen, sillä tukikelpoisuusedellytyksenä on alakohtaisen toimintapolitiikan sijasta yleinen kansallinen toimintapolitiikka, vaikka kansallisen toimintapolitiikan vaikuttavuus riippuu huomattavissa mää-rin alakohtaisten toimintapolitiikkojen vahvuudesta. Yleisen talousar-viotuen tavoitekirjo on alakohtaista tukea laajempi, joten sen avulla voidaan vaikuttaa myös terveydenhuoltopalveluiden parantamiseen, jos tuen rakenteeseen sisältyy alakohtainen ulottuvuus (ks. kohta 31). Näin on yleensä ollut komission yleisen talousarviotuen ohjelmien koh-dalla, sillä tuen yhteydessä on asetettu etusijalle terveydenhuolto- ja koulutusala ja terveydenhuoltoalan ehdot ja säännökset on sisällytetty alan toimintapolitiikkaa koskevaan vuoropuheluun valtioiden kanssa.
 34.  Tilintarkastustuomioistuin havaitsi kuitenkin, että komission yksiköiden 
välillä oli näkemyseroja, joita ilmeni erityisesti makroekonomistien ja terveydenhuoltoalan asiantuntijoiden välillä. Näkemyserot koskivat sitä, missä määrin yleiseen talousarviotukeen pitäisi sisältyä alakohtainen ulottuvuus. Tilintarkastustuomioistuimen kyselytutkimus osoitti, että useimmat lähetystöt pitivät terveydenhuoltopalveluiden parantamista rahoitusvälineen keskeisenä tavoitteena (ks. taulukko 8 ). Toisaalta 
voidaan todeta, että vuonna 2007 julkaistussa tarkistetussa yleistä talousarviotukea koskevassa käsikirjassa vähennettiin huomattavasti rahoitusvälineen alakohtaista ulottuvuutta edelliseen, vuonna 2002 julkaistuun käsikirjaan verrattuna; vuoden 2007 käsikirjassa painotet-tiin aiempaa vähemmän terveydenhuoltopalveluiden parantamista.
TAULUKKO 8
LÄHETYSTÖJEN NÄKEMYS YLEISEN TALOUSARVIOTUEN TAVOITTEIDEN 
TÄRKEYDESTÄ
12345 e o s Keskiarvo Yleisen talousarviotuen tavoitteet
1 1 1 7 18 2 4,43 Köyhyyden vähentäminen1 0 1 10 16 2 4,43
Julkistalouden hallinnoinnin parantaminen
1 1 3 11 12 2 4,14 Makrotaloudellinen vakaus1 2 4 14 7 2 3,86 Tukimenettelyjen yhdenmukaistaminen1 0 8 12 7 2 3,86 Rahoituksen ennakoitavuuden lisääminen
1458 1 0 2 3,79 Terveydenhuoltopalveluiden parantaminen
14689 2 3,71 Koulutuspalveluiden parantaminen
3 5 0 9 10 3 3,67Tukitapahtumista aiheutuvien kustannusten 
vähentäminen
(1 = ei tärkeä, 5 = erittäin tärkeä, eos = ei osaa sanoa)näin on vain hyvin harvojen maiden tapauksessa. Toisena syynä on, 
että tukikelpoisuuskriteereihin kuuluva hyvin määritelty terveyden-huoltopolitiikka ei ole vielä toteutunut joissakin maissa.
Erityiskertomus nro 10/2008 – terveydenhuoltopalveluihin liittyvä EY:n kehitysyhteistyötuki Saharan eteläpuolisen Afrikan maill e 25
Erityiskertomus nro 10/2008 – terveydenhuoltopalveluihin liittyvä EY:n kehitysyhteistyötuki Saharan eteläpuolisen Afrikan maill e YLEISEN TALOUSARVIOTUEN VAIKUTTAVUUS 
TERVEYDENHUOLTOPALVELUIDEN PARANTAMISEN KANNALTA
 35.  On laajalti tiedossa, että yleisen talousarviotuen vaikuttavuutta on erit-
täin vaikea arvioida. Vuonna 2006 julkaistu yleistä talousarviotukea 
koskeva rahoittajien yhteinen arviointi oli tärkeä vaihe rahoitusvä-lineen arvioinnin kannalta, mutta siihen liittyi omat puutteensa, ja komissio työstää yhä sopivaa arviointimenetelmää. Arvioidessaan  
välineen vaikuttavuutta tilintarkastustuomioistuin painotti seuraavia 
näkökohtia
25:
liittyikö taloudellisiin panoksiin kansallisiin terveydenhuoltoalan a) 
talousarvioihin maksettavan tuen kasvu ja kansallisista talous-
arvioista maksettavien määrien kasvu, ja käytettiinkö panoksia  
todennäköisesti suunniteltuihin tarkoituksiin;vaikuttiko terveydenhuoltoalan toimintapoliittinen ja institutio- b) 
naalinen rakenne tehokkaaseen palveluiden tarjoamiseen;osallistuivatko lähetystöt terveydenhuoltoalan toimintapoliit- c) 
tiseen vuoropuheluun, jonka avulla voitaisiin tehostaa yleisen  
talousarviotuen käyttöä;
saavutettiinko osaksi yleisen talousarviotuen ehtoja valitut ter- d) 
veydenhuoltoalan tulosindikaattoreihin liittyvät tavoitteet, ja  olivatko ne tarkoituksenmukaisia.
Taloudelliset panokset: useimmissa tarkastuskohteena olleissa 
maissa terveydenhuoltoalan talousarviomäärärahoja ei ole 
lisätty yleisen talousarviotuen yhteydessä
 36.  Tilintarkastustuomioistuin havaitsi, että useimmissa tarkastuskohteena 
olleissa maissa yleisen talousarviotuen perusteella ei lisätty kansal-lisia terveydenhuoltoalan talousarviomäärärahoja (ks. laatikko 4).  Tähän on yhtenä keskeisenä syynä se, että joissakin tapauksissa  
edunsaajamaat eivät ole lisänneet varainhoitovuoden talousarvio-
määrärahoja saatua talousarviotukea vastaavalla määrällä, vaan ovat suunnanneet kyseiset varat julkisen talouden vajeen pienentämiseen 
(ks. kohta 12 b). Lisäksi komissio ei ole pyrkinyt järjestelmällisesti  
tukemaan maita lisäämään kansallisia talousarviomäärärahoja. Komis-
sio olisi voinut toimia näin sisällyttämällä talousarviomäärärahojen lisäämiseen tähtääviä tulosindikaattoreita yleistä talousarviotukea  koskeviin rahoitussopimuksiinsa. Tarkastetuista 12 maasta ainoastaan viidessä terveydenhuoltoalan talousarviomäärärahat oli sisällytetty 
tulosindikaattoreihin.25 Tilintarkastustuomioistuimen 
arviointi perustuu lähinnä 
Burundissa, Etiopiassa, 
Keniassa, Lesothossa, Malawissa 
ja Malissa toteutettuihin 
yleisen talousarviotuen 
ohjelmiin. Arvioinnissa otettiin huomioon myös muissa maissa 
toimitetut EKR:sta annettavaan 
tarkastuslausumaan liittyvät 
tarkastukset, jotka koskivat 
lähinnä Ghanaa, Guinea-Bissauta, 
Madagaskaria, Mosambikia, Nigeria 
ja Sierra Leonea.
Erityiskertomus nro 10/2008 – terveydenhuoltopalveluihin liittyvä EY:n kehitysyhteistyötuki Saharan eteläpuolisen Afrikan maill e 26
YLEINEN TALOUSARVIOTUKI JA SEN VAIKUTUS MAIDEN TERVEYDENHUOLTOALAN 
MÄÄRÄRAHOIHINLAATIKKO 4
Burundissa kauden 2006–2010 terveydenhuoltoalan kehityssuunnitelman mukaan alan kansallisten määrärahojen 
osuutta oli määrä lisätä 3,6 prosentista 15 prosenttiin vuoteen 2010 mennessä, mutta sen sijaan alan talousarviomää-rärahat vähenivätkin 2 prosenttiin vuonna 2007.
Etiopiassa terveydenhuoltoalan talousarviomäärärahat ja -menot pysyivät alhaisina tarkastetulla ajanjaksolla (2002–2007), 
minkä seurauksena terveydenhuoltopalvelut olivat pahasti alirahoitettuja. Köyhyyden vähentämiseen tarkoitetun talous-arviotuen (PRBS 2) tavoitteena oli terveydenhuoltoalan määrärahojen osuuden lisääminen 6,8 prosentista 7,3 prosenttiin vuosien 2003 ja 2004 välisenä aikana, mutta käytännössä alan osuus talousarviomäärärahoista pieneni 6,5 prosenttiin. Köyhyyden vähentämiseen liittyvien toistuvien menojen kokonaismäärä kasvoi huomattavasti vuoden 2000 jälkeen, mutta tilanne ei ollut sama terveydenhuoltoalan kohdalla, sillä sen osuus vastaavista menoista on vain 15 prosenttia.
Malissa yleistä talousarviotukea koskevan rahoitussopimuksen mukaan terveydenhuoltoalan osuuden kansallisista 
toistuvista talousarviomenoista oli määrä kasvaa 10,5 prosentista 11,5 prosenttiin kaudella 2002–2005, mutta näin ei käynyt, vaan osuus pieneni 10,2 prosenttiin vuonna 2005.
Keniassa terveydenhuoltoalan talousarviomäärärahat kasvoivat 9 prosenttiin vuosina 2005–2006, kun osuus oli aiempina 
vuosina vaihdellut 7 ja 7,5 prosentin välillä. Vuosina 2005–2006 alan menojen osuus oli kuitenkin vain 5,7 prosenttia; se oli pienentynyt vuosittain kauden 2001–2002 jälkeen, jolloin alan osuus valtion kokonaismenoista oli 9 prosenttia.
Malawissa yleisen talousarviotuen uudelleen käyttöön ottamista seuranneiden kahden vuoden (2005–2007) aikana 
hallitus asetti etusijalle valtion sisäisen velan takaisinmaksun, ja terveydenhuoltoalan määrärahojen taso pidettiin ainoastaan 10,7 prosentissa, mikä on alhaisempi kuin joinakin aiempina vuosina. Määrärahoihin suunniteltiin kui-tenkin huomattavaa korotusta kaudella 2007–2008.
Lesothossa terveydenhuoltoalan talousarviomenot pidettiin aiempien vuosien tasolla kasvavasta terveyskriisistä 
huolimatta.Komission yleisen talousarviotuen tukikelpoisuusperusteisiin 
soveltama ”dynaaminen tulkinta” vaarantaa 
terveydenhuoltopalveluiden parantamiseen suunnattavan rahoituksen tehokkaan käytön
 37.  Yleisen talousarviotuen vaikuttavuus terveydenhuoltopalveluiden paran-
tamiseen ei riipu yksinomaan alalle kanavoitujen varojen määrästä, vaan myös varojen käyttöä ohjaavien julkisen varainhoitojärjestel-mien vakaudesta. Komission soveltaman tukikelpoisuuden ”dynaami-
sen tulkinnan” seurauksena Saharan eteläpuolisen Afrikan maat, joissa julkisen varainhoidon valmiudet ovat yleensä heikot, voivat kuitenkin 
saada yleistä talousarviotukea. Tämä vaarantaa merkittävästi julkisten 
menojen hoidon tehokkuuden ja vaikuttavuuden. Terveydenhuolto-
alalle suunnattavat varat ovat erityisen riskialttiita, sillä välttämättö-
mimpien palveluiden tarjoaminen tapahtuu monimutkaisesti, yleensä lukuisien hallintotasojen kautta. Tilintarkastustuomioistuin havaitsi, että vaikka julkisia menoja jäljittäviä kyselytutkimuksia tai tarkastuk-sia on suoritettu harvoin, niissä on silti havaittu, että välillisiin tervey-
denhuoltomenoihin liittyviä julkisia varoja on hukattu huomattavissa 
määrin; tällä voi olla vakavia seurauksia terveydenhuoltopalveluiden 
tarjoamiseen
26. Lisäksi lääkkeiden hankintaa keskuslääkevarastoista 
pidetään yleisesti korkean riskin sisältävänä toimintana.26 Ks. esimerkiksi, ” Public 
expenditure tracking surveys – 
quantitative service delivery surveys 
in sub-Saharan Africa: a stocktaking 
study ”, Bernard Gauthier, 
HEC Montreal, syyskuu 2006. 
Maailmanpankin tilaama tutkimus.
Erityiskertomus nro 10/2008 – terveydenhuoltopalveluihin liittyvä EY:n kehitysyhteistyötuki Saharan eteläpuolisen Afrikan maill e 27
Erityiskertomus nro 10/2008 – terveydenhuoltopalveluihin liittyvä EY:n kehitysyhteistyötuki Saharan eteläpuolisen Afrikan maill e  38.  Yleisen talousarviotuen yhteydessä ei ole kiinnitetty riittävästi huomiota 
mainittuihin riskeihin. Vuoden 2002 yleistä talousarviotukea koske-
vaan käsikirjaan sisältyivät ensin suoritettavan julkisen varainhoidon laadun arvioinnin lisäksi tilintarkastukset ja vastaavuustestit, joita  
toimitetaan etenkin sosiaalialalla ohjelmien täytäntöönpanon aikana. 
Tällaiset tarkastukset ja testit ovat erityisen tarpeellisia tapauksissa, joissa kansallisten ylimpien tarkastuselinten valmiudet ovat vähäiset, mikä on tilanne useimmissa tapauksissa. Käytännössä tarkastuksia ja 
testejä ei kuitenkaan suoritettu, ja komissio poisti niiden suoritta-
mista koskevan vaatimuksen vuoden 2007 käsikirjastaan. Vuoden 2007 käsikirjan mukaan komissio ei seuraa varojen käyttöä sen jälkeen, kun 
ne on siirretty edunsaajavaltiolle. Tämä on vastoin komission alakoh-
taisen talousarviotuen yhteydessä noudattamaa toimintatapaa, jonka 
mukaan se tutkii lähemmin resurssien käyttöä ja kiinnittää huomiota 
tapahtumaketjuun, jossa ”resurssit” muuttuvat ”tuotosten” kautta  ”tuloksiksi”
27. Tilintarkastustuomioistuin on yksimielinen Euroopan 
parlamentin kanssa siitä, että menettely lukeutuu alakohtaisen talous-arviotuen etuihin, kun sen mahdollista vaikuttavuutta verrataan ylei-sen talousarviotuen vaikuttavuuteen
28.
Toimintapoliittisen ja institutionaalisen rakenteen lujittamiseen ei ole kiinnitetty riittävästi huomiota, kun yleistä talousarviotukea on käytetty terveydenhuoltopalveluiden parantamiseen
 
 39.  Tilintarkastustuomioistuin havaitsi, että kahdessa tarkastuskäynnin koh-
teena olleessa maassa – Malawissa ja Malissa – terveydenhuoltoalalle 
suunnatun yleisen talousarviotuen vaikuttavuus todennäköisesti  
kasvaa vakaan terveydenhuoltopolitiikan myötä; rahoittajat tukivat 
politiikkaa alakohtaisen lähestymistavan avulla. Tarkastuksen yhtey-dessä tehdyn kyselytutkimuksen perusteella kuitenkin noin puolessa 
niistä maista, jotka olivat saaneet yhdeksänteen EKR:oon perustuvaa yleistä talousarviotukea tai joiden oli määrä saada sitä kymmenennen EKR:n yhteydessä, ei ollut vielä laadittu terveydenhuoltoalan alakoh-
taista lähestymistapaa. Tämä osoittaa, että komissio ei ole kiinnittä-nyt riittävästi huomiota siihen, että alakohtaisten lähestymistapojen 
käyttöönotto on varmistettava, jotta yleisen talousarviotuen avulla 
voidaan vaikuttaa terveydenhuoltopalveluiden parantamiseen.
 40.  Terveysministeriöt lukeutuvat yleensä heikoimpiin ministeriöihin etenkin 
alue- ja paikallistasolla, joille jotkin maat ovat hajauttaneet suuren osan toimivallasta. Ministeriön toimintavalmiuksien rajallisuus haittaa vakaan terveydenhuoltopolitiikan kehittämistä ja täytäntöönpanoa. Komission toimintatapana on ollut antaa teknistä apua etusijalla ole-ville alakohtaisille ministeriöille sekä valtiovarainministeriölle; tähän tarkoitukseen on varattu noin 10 prosenttia yleisestä talousarvio-
tuesta
29. Tilintarkastustuomioistuimen tarkastamista 12:sta yleistä  
talousarviotukea saavista maista ainoastaan yhdessä (Niger) terveys-ministeriölle myönnettiin erityiseen tekniseen apuun tarkoitettuja  
varoja. Vuoden 2007 yleistä talousarviotukea koskevaan käsikirjaan 
ei enää sisälly alakohtaisille ministeriöille suunnattavaa teknistä  
apua.27 Alakohtaisiin ohjelmiin 
suunnattavaa tukea koskevat 
Euroopan komission suuntaviivat (European Commission support to 
sector programmes guidelines ), 
heinäkuu 2007.
28 Euroopan parlamentin 
päätöslauselma 22. huhtikuuta 
2008, joka sisältää huomautukset, jotka ovat erottamaton osa 
päätöstä vastuuvapauden 
myöntämisestä Euroopan 
unionin yleisen talousarvion 
toteuttamisesta varainhoitovuonna 
2006, pääluokka III – komissio, 
kohta 225. 
29 Yhteisön tuki 
talousuudistusohjelmiin ja 
rakennesopeutukseen: tilanne ja 
näkymät, KOM(2000) 58 lopullinen, 4.2.2000, Bryssel.
Erityiskertomus nro 10/2008 – terveydenhuoltopalveluihin liittyvä EY:n kehitysyhteistyötuki Saharan eteläpuolisen Afrikan maill e 28
Erityiskertomus nro 10/2008 – terveydenhuoltopalveluihin liittyvä EY:n kehitysyhteistyötuki Saharan eteläpuolisen Afrikan maill e Komissio ei ole hyödyntänyt täysimääräisesti mahdollisuuksia 
käydä terveydenhuoltoalaa koskevaa vuoropuhelua yleisen 
talousarviotuen vaikuttavuuden lisäämistä silmällä pitäen
 41.  Talousarviotuen potentiaalisiin etuihin lukeutuu se, että tuen avulla on mah-dollista lisätä vaikuttavuutta rahoittajien ja edunsaajavaltioiden välisen 
toimintapoliittisen vuoropuhelun kautta. Tilintarkastustuomioistuimen kyselytutkimuksen mukaan valtaosa lähetystöistä osallistui suoraan ter-veydenhuoltoalaa koskevaan vuoropuheluun, mutta tilintarkastustuomio-istuin havaitsi puutteita vuoropuhelun laadussa ja perusteellisuudessa:
Lähetystöjen puutteellinen terveydenhuoltoalan asiantuntemus a) 
(ks. kohta 18) ei sinällään edistä korkeatasoista vuoropuhelua.  
Komissio on pyrkinyt löytämään yleisen talousarviotuen käsittelyä 
varten talousalan asiantuntijoita, mutta se ei ole muodostanut  ohjelmia varten laajempia työryhmiä, joihin kuuluisi myös tervey-
denhuoltoalan (ja koulutusalan) asiantuntijoita. Joissakin tilan-
teissa voidaan turvautua muiden rahoittajien edustajiin, mutta  
näin toimittiin ainoastaan kahdessa lähetystössä, eikä toimista  
ollut laadittu virallista kirjallista valtuutusta (ks. kohta 20)
On epäselvää, kuinka perusteellista alakohtaista vuoropuhelua  b) 
lähetystöiltä edellytetään yleisen talousarviotuen yhteydessä (ks. kohta 34)
Tulosindikaattoreihin liittyvien tavoitteiden saavuttamisesta käytä- c) 
vien keskustelujen tarkoituksena on luoda pohja laajemmalle tervey-
denhuoltoalaa koskevalle vuoropuhelulle; tilintarkastustuomioistuin 
kuitenkin havaitsi, että vuoropuhelu painottui usein liiaksi erityisiin indikaattoreihin eikä niinkään laajempiin terveydenhuoltoalaa koske-viin kysymyksiin; liiallisen painotuksen kohteena oli niin ikään kunkin indikaattorin kohdalla suoritettavan vaihtelevan erän suuruus eivätkä 
niinkään tuloksellisuuden taustalla vaikuttavat tekijät.
Tulosindikaattoreihin liittyvistä tavoitteista saavutettiin vain 
puolet, ja niiden käyttöä koskeviin mekanismeihin liittyy puutteita
 42.  Komissio on vuodesta 2000 lähtien painottanut yleisen talousarviotuen 
yhteydessä huomattavasti tuloksia. Noin 30 prosenttia yleisestä  
talousarviotuesta suoritetaan niin kutsuttuina vaihtelevansuuruisiin 
eriin perustuvina maksuina, jotka riippuvat tulosindikaattoreihin liit-
tyvien tavoitteiden saavuttamisesta. Indikaattorit on valittu enene-
vässä määrin edunsaajavaltioiden köyhyyden vähentämistä koskevista strategia-asiakirjoista; tavoitteena on lisätä niiden tarkoituksenmu-
kaisuutta ja kansallista omavastuullisuutta. Tulosten mittaamistarve 
on johtanut myös siihen, että kansallisia tilastojärjestelmiä on pyritty 
tehokkaasti parantamaan.
 43.  Tilintarkastustuomioistuin tutki, missä laajuudessa komission rahoitus-
sopimuksiin sisältyvät terveydenhuoltoalan tulosindikaattoreita kos-
kevat tavoitteet oli saavutettu. Tilintarkastustuomioistuin havaitsi, 
että alan indikaattoreita koskevista tavoitteista oli pääsääntöisesti saavutettu vain 50 prosenttia. Tämä herättää kysymyksen siitä, kuinka 
vaikuttavia talousarviotuen ohjelmat ovat terveydenhuoltopalvelui-
den parantamisen tukemisen kannalta.
Erityiskertomus nro 10/2008 – terveydenhuoltopalveluihin liittyvä EY:n kehitysyhteistyötuki Saharan eteläpuolisen Afrikan maill e 29
Erityiskertomus nro 10/2008 – terveydenhuoltopalveluihin liittyvä EY:n kehitysyhteistyötuki Saharan eteläpuolisen Afrikan maill e  44.  Tilintarkastustuomioistuin havaitsi useita terveydenhuoltoalan tulosin-
dikaattoreiden käyttöön liittyviä tekijöitä, jotka niin ikään heikensi-
vät yleisen talousarviotuen vaikutusta terveydenhuoltopalveluiden parantamiseen:
Tulosindikaattoreita koskevien tavoitteiden kannustavaa vaiku- a) 
tusta voi heikentää se, että kuhunkin indikaattoriin liittyvät määrät ovat suhteellisen pieniä, sekä se, että komission toimintatapana on siirtää käyttämättä jääneet varat muuhun edunsaajamaalle  suunnattavaan EKR:n tukeen tapauksissa, joissa vaihtelevat erät 
ovat jääneet maksamatta, koska tavoitteita ei ole saavutettu.
Tavoitteiden saavuttamisen kannustavuus ja yhteys talousarvio- b) 
tukeen vähenivät myös tapauksissa, joissa edunsaajavaltiot eivät 
voineet vaikuttaa riittävästi indikaattoreiden valintaan.
Käytetyt tiedot eivät usein olleet luotettavia, joten tavoitteen  c) 
saavuttamisesta oli joissakin tapauksissa vaikea varmistua; näin oli 
etenkin silloin, kun indikaattoreita mitattiin suhteellisen lyhyel-
lä 12 kuukauden ajanjaksolla, jolloin muutokset olivat joskus vai-
keasti havaittavissa.
Asetetut tavoitteet olivat joissakin tapauksissa liian kunnianhimoi- d) 
sia ja joissakin tapauksissa puolestaan turhan vaatimattomia.
Indikaattoreiden yhteydessä ei kiinnitetty riittävästi huomiota  e) 
terveydenhuollon laadullisiin näkökohtiin.
 45.  Tilintarkastustuomioistuin tutki myös, oliko yleinen talousarviotuki 
vaikuttanut tehokkaasti nimenomaan köyhemmille väestönosille  
suunnattavien terveydenhuoltopalveluiden parantamiseen. WHO:n  suorittama köyhyyden vähentämistä koskeviin strategia-asiakirjoihin sisältyvien terveydenhuoltopolitiikkojen analyysi osoitti, että kan-sallisissa terveydenhuoltopolitiikoissa ei ole juurikaan painotettu  
köyhyysnäkökohtia. Tätä vahvisti myös tilintarkastustuomioistuimen 
keräämä laajempi aineisto, joka osoitti, että suuri osa terveyden-
huoltoalan henkilöstöstä ja palveluista oli keskittynyt kaupunkeihin. 
Lisäksi komission terveydenhuoltoalan tulosindikaattoreihin sisäl-tyi vain harvoissa tapauksissa köyhyyttä koskeva ulottuvuus, jonka 
yhteydessä olisi painotettu maan köyhemmille väestönosille ja/tai  
köyhemmille alueille suunnattavien terveydenhuoltopalveluiden  
parantamista.
 46.  Tilintarkastustuomioistuimen kyselytutkimuksessa lähetystöiltä tie-
dusteltiin, kuinka vaikuttavana ne pitivät yleistä talousarviotukea  terveydenhuoltopalveluiden parantamisen ja muiden tavoitteiden  
saavuttamisen kannalta. Lähetystöjen vastaukset vahvistivat tilin-
tarkastustuomioistuimen huolenaiheet, jotka koskivat nykyisessä  
muodossa täytäntöönpannun yleisen talousarviotuen vaikuttavuutta 
terveydenhuoltopalveluiden parantamisen kannalta. Asteikolla  yhdestä (alhainen) viiteen (korkea) lähetystöt arvioivat vaikuttavuu-
deksi ainoastaan 2,77, mikä on alhaisin kahdeksan eri talousarviotuen 
tavoitteen vaikuttavuudesta annettu arvio (ks. taulukko 9 ).
Erityiskertomus nro 10/2008 – terveydenhuoltopalveluihin liittyvä EY:n kehitysyhteistyötuki Saharan eteläpuolisen Afrikan maill e 30
Erityiskertomus nro 10/2008 – terveydenhuoltopalveluihin liittyvä EY:n kehitysyhteistyötuki Saharan eteläpuolisen Afrikan maill e SAHARAN ETELÄPUOLISESSA AFRIKASSA OLEVIEN EUROOPAN 
KOMISSION LÄHETYSTÖJEN NÄKEMYS YLEISEN TALOUSARVIOTUEN VAIKUTTAVUUDESTA TERVEYDENHUOLTOPALVELUIDEN PARANTAMISEEN
1 2 3 4 5 eos Keskiarvo Yleisen talousarviotuen tavoitteet
1 1 5 8 9 5 3,96 Makrotaloudellinen vakaus0 0 6 15 3 5 3,88 Julkisen varainhoidon parantaminen1 1 5 13 5 4 3,80 Tukimenettelyjen yhdenmukaistaminen
2 1 6 10 5 5 3,63Tukitapahtumista aiheutuvien kustannusten 
vähentäminen
1 5 7 9 3 4 3,32
Rahoituksen ennakoitavuuden lisääminen
1 7 6 6 2 7 3,05 Köyhyyden vähentäminen
1 7 8 4 2 7 2,95 Koulutuspalveluiden parantaminen
3 8 4 5 2 7 2,77 Terveydenhuoltopalveluiden parantaminen
(1 = ei tärkeä, 5 = erittäin tärkeä, eos = ei osaa sanoa)TAULUKKO 9
HANKKEET
 47.  Hankkeet ovat perinteisesti olleet komission pääasiallinen kehitysyhteis-
työtuen täytäntöönpanoon käyttämä väline. Vuodesta 2000 alkaen 
komissio on kuitenkin pitänyt talousarviotukea ensisijaisena tuen täy-
täntöönpanomuotona. Tämän seurauksena komissio on ottanut tukea koskevissa käsikirjoissaan kannan, jonka mukaan hankkeita on itse asiassa käytettävä ”viimeisenä vaihtoehtona”, kun muut välineet eivät ole käytettävissä. Tilintarkastustuomioistuin tutki hankkeista poimitun 
otoksen arvioidakseen, saavutettiinko hankkeen tavoitteet tai tullaanko 
ne todennäköisesti saavuttamaan. Hankkeiden vaikuttavuus luokiteltiin 
”tyydyttäväksi” tapauksissa, joissa tavoitteet oli saavutettu tai saavu-
tettiin todennäköisesti; vaikuttavuus luokiteltiin ”osittain tyydyttä-väksi” tapauksissa, joissa oli ilmennyt joitakin ongelmia ja tavoitteet 
oli saavutettu vain osittain; luokittelu oli puolestaan ”epätyydyttävä” 
tapauk sissa, joissa oli ilmennyt huomattavia ongelmia ja tavoitteista oli 
saavutettu tai todennäköisesti saavutettiin vain pieni osa. Liitteessä III  
esitetään lyhyesti paikan päälle tehdyin tarkastuskäynnein tutkitut 
hankkeet, ja liitteessä IV  on luetteloitu kaikki tarkastetut hankkeet.
EKR:N HANKKEET
EKR:n hankkeet ovat yleisesti ottaen olleet kohtuullisen vaikuttavia, 
mutta niiden kestävyys on useimmissa tapauksissa kyseenalainen
 48.  EKR:n hankkeiden yhteydessä voidaan yhdistää teknisen avun, infrastruk-
tuurien sekä laitteiden tarjoaminen. Tilintarkastustuomioistuin tarkasti 12 terveydenhuoltoalan EKR-hankkeen vaikuttavuuden 12 maassa. Hank-
keiden vaikuttavuus arvioitiin tyydyttäväksi tai osittain tyydyttäväksi kahdessa kolmasosassa maista siitä huolimatta, että terveydenhuoltoalan tukitoimenpiteet ovat luonteeltaan suhteellisen monimutkaisia. Tilintar-
kastustuomioistuimen arvio EKR-hankkeiden vaikuttavuudesta vastasi 
Erityiskertomus nro 10/2008 – terveydenhuoltopalveluihin liittyvä EY:n kehitysyhteistyötuki Saharan eteläpuolisen Afrikan maill e 31
Erityiskertomus nro 10/2008 – terveydenhuoltopalveluihin liittyvä EY:n kehitysyhteistyötuki Saharan eteläpuolisen Afrikan maill e suurelta osin komission lähetystöjen näkemyksiä. Tilintarkastustuomiois-
tuimen kyselytutkimuksessa lähetystöt arvioivat hankkeiden vaikuttavuu-
deksi 3,11 asteikolla yhdestä (alhainen) viiteen (korkea). EKR-hankkeiden myönteisiin piirteisiin lukeutui se, että hankkeet paransivat osaltaan 
menettelytapojen ja palveluiden laatua. Toisaalta voitiin havaita, että 
tilintarkastustuomioistuimen tutkimat hankkeet eivät useimmissa tapauk-
sissa kohdentuneet nimenomaisesti köyhempiin väestönosiin, vaikka hankkeiden yhteydessä oli mahdollista vaikuttaa alue- ja paikallistasolla. Useimpien hankkeiden kestävyysnäkymätkään eivät olleet hyviä.
 49.  Terveydenhuoltoalan EKR-hankkeiden tuloksiin vaikuttivat tilintarkas-
tustuomioistuimen tarkastuksen perusteella kielteisesti lähinnä seu-
raavat tekijät, joista jotkin ovat yleisiä muilla aloilla toteutettavien 
EKR-hankkeiden yhteydessä:
Hankkeet olivat usein liian kunnianhimoisia varsinkin tapauksissa, a) 
joissa ne toteutettiin konfliktin jälkeisissä oloissa. Tähän vaikutti se, 
että joihinkin hankkeisiin liittyi laaja-alaisia toimintoja ja hankkeiden 
maantieteellinen kattavuus oli laaja, sekä se, että hankkeilta odotet-
tiin liian mittavia tuloksia, vaikka muiden välineiden tuki puuttui.
Hankkeiden toteuttamisaikataulu oli yleensä liian lyhyt, mikä joh- b) 
tui siitä, että hankinta- ja hyväksymismenettelyt olivat aikaaviepiä (ks. kohta 23), sekä siitä, että hankkeiden tuomien muutosten  
vakiinnuttaminen edunsaajaorganisaatioihin ja muutosten kes-
tävyyden varmistaminen veivät aikaa.
Hankkeisiin kuuluvan teknisen avun laatu vaihteli suuresti, mikä c) 
vaikutti huomattavasti hankkeiden tuloksiin.Etenkin maakunta- ja paikallistasolla oli vaihtelevat valmiudet  d) 
tarjota samanaikaisesti terveydenhuoltopalveluita ja työskennellä EKR-hankkeiden parissa.Vakaan maakohtaisen terveydenhuoltopolitiikan puuttuminen hei- e) 
kensi hankkeiden vaikuttavuutta ja etenkin kestävyysnäkymiä.
Lähetystöiltä puuttui useissa tapauksissa terveydenhuoltoalan asian- f) 
tuntemusta, ja niillä oli usein liikaa paineita varmistaa sellainen valvon-nan taso, joka riittää hankkeen onnistumisnäkymien maksimointiin.
AKT-MAIDEN VÄLISET HANKKEET
Rakenteen ja täytäntöönpanojärjestelyiden monimutkaisuus 
heikentää AKT-maiden välisten hankkeiden vaikuttavuutta 
toisentyyppisiin hankkeisiin verrattuna
 50.  AKT-maiden väliset hankkeet kattavat useita maita eri puolilla Saharan 
eteläpuolista Afrikkaa. Yhdeksännen EKR:n yhteydessä hankkeiden  
täytäntöönpanosta vastasivat useimmin YK:n järjestöt. Tarkastetuista 
viidestä hankkeesta yhdessä vaikuttavuus arvioitiin tyydyttäväksi,  kahdessa osittain tyydyttäväksi ja kahdessa tapauksessa epätyydyt-
täväksi. Tämäntyyppisten hankkeiden yleensä vaatimattomiksi jäänei-
siin tuloksiin vaikuttivat esimerkiksi seuraavat hallinnointitekijät:
Hankkeisiin osallistui yleensä suuri määrä maita, jotka saivat suhteellisen a) 
pienen määrän tukea, ja tuen avulla piti toteuttaa huomattavan suuri 
joukko toimia. Tämä heikensi hankkeiden potentiaalisia vaikutuksia.
Erityiskertomus nro 10/2008 – terveydenhuoltopalveluihin liittyvä EY:n kehitysyhteistyötuki Saharan eteläpuolisen Afrikan maill e 32
Erityiskertomus nro 10/2008 – terveydenhuoltopalveluihin liittyvä EY:n kehitysyhteistyötuki Saharan eteläpuolisen Afrikan maill e Komission lähetystöt osallistuivat vain vähäisessä määrin näihin b) 
keskitetysti hallinnoituihin hankkeisiin, ja komission keskusyk-siköillä oli vaikeuksia valvoa riittävissä määrin hankkeita, jotka  kattavat usein lukuisia maita.Komissiolla ja YK:n järjestöillä oli vaikeuksia sopia suunnittelu- ja c) 
raportointimenettelyistä, minkä seurauksena YK:n järjestöillä oli myös vaikeuksia noudattaa kyseisiä menettelyitä.
YLEISESTÄ BUDJETTIKOHDASTA RAHOITETTAVAT 
TERVEYDENHUOLTOHANKKEET
Yleisestä budjettikohdasta rahoitetut hankkeet ovat yleensä 
olleet vaikuttavia keskitetysti hallinnoituja hankkeita lukuun ottamatta; kestävyys on kuitenkin usein kyseenalainen
 51.  Yleisestä budjettikohdasta rahoitettavien terveydenhuoltohankkeiden täy-
täntöönpanosta vastaavat lähinnä valtioista riippumattomat järjestöt ja muut valtioista riippumattomat toimijat. Tilintarkastustuomioistuin tar-kasti yhdeksän tällaista hanketta Keniassa, Malawissa ja Malissa. Kolmen hankkeen vaikuttavuus arvioitiin tyydyttäväksi ja kuuden hankkeen vai-kuttavuus osittain tyydyttäväksi. Myös komission lähetystöillä oli suhteel-lisen myönteinen näkemys hankkeista, sillä tilintarkastustuomioistuimen kyselytutkimuksessa lähetystöt arvioivat hankkeiden vaikuttavuudeksi 3,52 asteikolla yhdestä (alhainen) viiteen (korkea). Niin ikään tarkastuksen kohteena olleita neljää valtioista riippumattomien järjestöjen Lesothossa, Malawissa, Malissa ja Swazimaassa osarahoittamaa hanketta pidettiin yhtä vaikuttavina: yhdessä tapauksessa hankkeen vaikuttavuutta pidettiin tyydyttävänä ja kolmessa muussa tapauksessa osittain tyydyttävänä.
 52.  Tämäntyyppisten hankkeiden erityisiä etuja olivat seuraavat näkökohdat:
Hankkeet kohdennettiin köyhyyteen liittyviin kysymyksiin ja niiden a) 
yhteydessä toimitettiin usein peruspalveluita syrjäisemmille alueille, joilla valtion tarjoamat palvelut olivat vaikeammin saatavilla.
Arkaluontoisissa, esimerkiksi HIV:iin/aidsiin liittyvissä kysy- b) 
myksissä useat ihmiset – varsinkin nuoret – hakivat mieluum-min tukea valtioista riippumattomilta järjestöiltä kuin valtion  terveydenhuoltopalveluilta.Komission oli helpompi valvoa näitä hankkeita kuin laajempia  c) 
EKR-hankkeita, eivätkä hankkeet olleet yhtä alttiita viivästyksille, sillä kaikki hanketoiminnot perustuivat yhteen valtioista riippu-mattoman järjestön kanssa tehtyyn sopimukseen.Hankkeiden yhteydessä suhteellisen pienellä rahoituksella saa- d) 
vutettiin suuri näkyvyys.
 53.  Kuten hiljattain suoritetussa terveydenhuoltoalan budjettikohtien arvioin-
nissa todetaan30, tällaisten hankkeiden heikkona kohtana on yleensä 
kestävyys ja laajempi vaikutus, mikä johtuu seuraavista syistä:
Terveydenhuoltoalaa koskevien yleisten budjettikohtien perus- a) 
tana olevien säännösten tarkoituksena oli innovatiivisten hank-keiden edistäminen, mutta se, että komission menettelyissä ei  edellytetä kansallisten terveydenhuoltoviranomaisten osallistu-mista, merkitsi, että hankkeiden sisällyttäminen osaksi kansallista toimintapolitiikkaa oli epätodennäköisempää.Komissio ei ole perustanut järjestelmää, jonka avulla varmistettai- b) 
siin, että onnistuneista hankkeista saatuja kokemuksia levitetään 
järjestelmällisesti.30 Appraisal of the two legal bases 
on health, AIDS and population , 
Ecorys Research and Consulting, marraskuu 2006.
Erityiskertomus nro 10/2008 – terveydenhuoltopalveluihin liittyvä EY:n kehitysyhteistyötuki Saharan eteläpuolisen Afrikan maill e 3333
Onnistuneita hankkeita olisi voitu lujittaa käyttämällä EKR:n rahoi- c) 
tusta. Tätä varten terveydenhuolto olisi pitänyt valita yhdeksi  painopistealaksi ja lähetystöille ja kansallisille viranomaisille olisi pitänyt tiedottaa hyvin hankkeesta ohjelmatyön aikana; mikään mainituista ei ole kuitenkaan yleensä toteutunut.
 54.  Ongelmia aiheuttaa myös se, että vaikka hankkeissa painotettaisiin köy-
hyyskysymyksiä, hankesopimuksia tehtäessä ei kiinnitetä riittävästi huomiota eri maiden köyhyystasoihin. Valtioista riippumattomien  järjestöjen antamaa osarahoitusta koskevassa asetuksessa on pyritty kiinnittämään tähän kysymykseen aiempaa enemmän huomiota vähen-tämällä tukeen oikeutettujen maiden lukumäärää.
 55.  Tilintarkastustuomioistuin tutki myös viisi keskitetysti hallinnoitua ylei-
sestä budjettikohdasta rahoitettua terveydenhuoltoalan hanketta.  Kukin hanke kattoi vähintään kaksi maata (yleensä useamman), jotka eivät olleet toistensa rajanaapureita. AKT-maiden välisten hankkeiden tuloksellisuus arvioitiin yksittäisessä maassa toteutettujen hankkei-den tuloksellisuutta heikommaksi. Hankkeiden toteuttamista hanka-loittivat vaikeudet, joita valtioista riippumattomilla järjestöillä oli  niiden yrittäessä panna täytäntöön usein monimutkaisia hankkeita eri alueilla lukuisissa eri maissa, sekä vaikeudet, joita komission kes-kusyksiköillä oli näiden hankkeiden valvonnassa.
MAAILMANLAAJUINEN RAHASTO
MAAILMANLAAJUISELLE RAHASTOLLE SUUNNATUN 
TUEN HALLINNOINTI KOMISSIOSSA
Komissiolla oli tärkeä asema maailmanlaajuisen rahaston 
perustamisessa, mutta maakohtainen tuki ja seuranta 
on ollut vähäistä
 56.  Komissio on vaikuttanut nopeutetun toimintapolitiikkansa (ks. kohta 2) 
avulla huomattavasti maailmanlaajuisen rahaston perustamiseen.  
Komissio kuuluu rahaston hallintoneuvostoon, joten sillä on mahdolli-
MAAILMANLAAJUISEN RAHASTON TOIMINTAPERIAATTEET LAATIKKO 5
Toimii rahoitusvälineenä, ei täytäntöönpanijana.• 
Asettaa käyttöön ja hyödyntää taloudellisia lisäresursseja.• 
Tukee kansallista omavastuullisuutta ilmentäviä ohjelmia.• 
Tukee tasapainotetusti eri alueita, sairauksien torjuntaa sekä tukitoimenpiteitä.• 
Noudattaa integroitua ja tasapainotettua lähestymistapaa ennaltaehkäisyyn ja hoitoon.• 
Arvioi ehdotuksia riippumattomin menettelyin.• 
Perustaa yksinkertaistetun, nopean ja innovatiivisen avustusmenettelyn, toimii avoimesti ja on tilin-• 
tekovelvollinen.
Erityiskertomus nro 10/2008 – terveydenhuoltopalveluihin liittyvä EY:n kehitysyhteistyötuki Saharan eteläpuolisen Afrikan maill e 34
Erityiskertomus nro 10/2008 – terveydenhuoltopalveluihin liittyvä EY:n kehitysyhteistyötuki Saharan eteläpuolisen Afrikan maill e  57.  Kaudella 2001–2007 komissio maksoi maailmanlaajuiselle rahastolle 
yhteensä 622,5 miljoonaa euroa AKT-maiden väliseen yhteistyöhön tar-
koitetuista EKR-varoista (330 miljoonaa euroa) sekä terveydenhuoltoa koskevista yleisistä budjettikohdista (292,5 miljoonaa euroa). Määrä on 
8,1 prosenttia maailmanlaajuiselle rahastolle suunnatun rahoituksen 
kokonaismäärästä; komissio on neljänneksi suurin rahoittaja. Maailman-
laajuisen rahaston hallinnoinnista hiljattain suoritetussa arvioinnissa 
pantiin kuitenkin merkille, että rahastolla saattaa olla vaikeuksia aset-taa käyttöön eri rahoittajien jatkuvasti kasvaneet rahoitusosuudet
31. 
Vaikeudet kuvastavat sitä, että joillakin mailla ei ole riittäviä valmiuksia muuntaa tukitarpeitaan riittävät standardit täyttäviksi avustusehdo-tuksiksi eikä myöskään maksattaa saatuja avustuksia.
 58.  Komission keskusyksiköt olivat merkittävässä asemassa maailmanlaajuista 
rahastoa perustettaessa, ja ne ovat suunnanneet rahastolle huomat-tavia resursseja. Tämä on ristiriidassa sen kanssa, että useimmilla  
komission lähetystöillä on hyvin suppea asema suhteessa maailman-
laajuiseen rahastoon. Komission keskusyksiköiden laatimissa ohjeissa 
ei kehotettu vaan ainoastaan ”kannustettiin” lähetystöjä tukemaan 
maailmanlaajuisen rahaston toimia. Lähetystöt eivät ole toimineet  
aktiivisesti millään seuraavista kolmesta alasta, jotka komission kes-
kusyksiköt ovat nimenneet niiden keskeisiksi toiminta-aloiksi:
Aktiivinen osallistuminen maailmanlaajuisen rahaston edunsaaja- a) 
maihin soveltamiin koordinointimenettelyihin (country coordinating mechanisms, CCM) ja niiden lujittamisen tukeminen:  tilintarkastus-
tuomioistuimen kyselytutkimuksen mukaan menettelyihin osallistuu ainoastaan 35 prosenttia lähetystöistä. Osallistumisen puuttumista 
selitettiin useimmin lähetystöjen henkilöstövajauksella sekä sillä, 
että terveydenhuolto ei ole komission painopisteala.
Raportointi maailmanlaajuisen rahaston maakohtaisiin toimiin liitty- b) 
vistä näkökohdista:  tilintarkastustuomioistuimen kyselytutkimuksen 
mukaan ainoastaan 8 prosenttia lähetystöistä raportoi säännölli-sesti komission keskusyksiköille, 59 prosenttia raportoi ajoittain ja kolmasosa ei koskaan. Komissio kuuluu maailmanlaajuisen rahaston hallintoneuvostoon, joten rahaston toimia koskevan palautteen puuttuminen lähetystöiltä on heikentänyt komission valmiuksia edistää toimien vaikuttavuutta hallintoneuvoston tasolla.
Teknisen avun antaminen avustusehdotusten kehittämistä ja täytän- c) 
töönpanon tukemista silmällä pitäen:  kansallisilla viranomaisilla ei 
ole riittäviä valmiuksia avustusehdotusten laadintaan eikä avus-
tusten täytäntöönpanoon (ks. kohta 57), joten maailmanlaajuinen 
rahasto on korostanut erityisesti, että kansainvälisen yhteisön on 
annettava Saharan eteläpuolisen Afrikan maille teknistä tukea  
tämän ongelman ratkaisemiseksi. Komissio ei ole kuitenkaan vas-
tannut tähän tarpeeseen.31 Evaluation of the Organisational 
Effectiveness and Efficiency of 
the Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria , lokakuu 
2007 (Macro Consultancy). suus vaikuttaa rahaston yleisiin toimintaperiaatteisiin (ks.  laatikko 5). 
Maailmanlaajuisesta rahastosta on tullut nopeasti keskeinen toimija 
HIV:n/aidsin, tuberkuloosin ja malarian torjunnassa; rahasto oli vuo-
teen 2007 mennessä myöntänyt 8 947 miljoonaa Yhdysvaltain dollaria 
avustuksia 136 maalle, joista lähes 60 prosenttia sijaitsee Saharan  eteläpuolisessa Afrikassa.
Erityiskertomus nro 10/2008 – terveydenhuoltopalveluihin liittyvä EY:n kehitysyhteistyötuki Saharan eteläpuolisen Afrikan maill e 35
Erityiskertomus nro 10/2008 – terveydenhuoltopalveluihin liittyvä EY:n kehitysyhteistyötuki Saharan eteläpuolisen Afrikan maill e TAULUKKO 10
MAAILMANLAAJUISEN RAHASTON KOLMELLA SAHARAN ETELÄPUOLISEN 
AFRIKAN ALUEELLA SOVELTAMAT TULOSINDIKAATTORIT (31. JOULUKUUTA 2007)
HIV/AIDSProsenttia 
tavoit-
teestaToimet
Retrovirushoito 93 % 1 100 000 henkeä hoidettavana
HIV-neuvonta ja -testaus 101 % 16 miljoonaa henkeä kohteena
Äidiltä lapselle tapahtuvan 
tartunnan ehkäiseminen64 %100 000 hiv-positiivista raskaana olevaa 
naista sai täyden kurssituksen äidiltä lapselle tapahtuvan tartunnan ehkäisemisestä 
Tuki orvoille 116 % 2 miljoonaa orpoa sai hoitoa ja tukea TuberkuloosiDOTS-hoito 86 % 800 000 henkeä hoidettavana
Malaria
Hyönteisten torjunta-aineella 
käsitellyt suojaverkot63 % 35 miljoonaa verkkoa jaettu 
Malarian hoito 43 % 37 miljoonaa malariahoitoa toimitettu
Muut indikaattoritHoito ja tuki 107 % 1,7 miljoonaa henkeä sai hoitoa ja tukea
Koulutetut henkilöt 105 %1,8 miljoonaa henkeä koulutettiin palveluiden 
toimittamista varten
Lähde : maailmanlaajuinen rahasto.MAAILMANLAAJUISEN RAHASTON VAIKUTTAVUUS
Maailmanlaajuinen rahasto on vaikuttanut huomattavasti 
HIV:n/aidsin, malarian ja tuberkuloosin torjuntaan, mutta 
toiminnan vaikuttavuuden lisäämiseksi rahoittajilta tarvitaan 
täydentävää pitkän aikavälin tukea terveydenhuoltojärjestelmille
 59.  Maailmanlaajuisen rahaston vaikuttavuuden keskeisiin mittaustapoihin kuulu-
vat tuotosindikaattorit, joita rahasto soveltaa ”maailmanlaajuisen rahaston 
tukemiksi ohjelmiksi” nimeämiinsä ohjelmiin. Indikaattoreihin sisältyvät maailmanlaajuisen rahaston yksinomaisesti rahoittamien ohjelmien tuotos-
ten lisäksi myös niiden ohjelmien tuotokset, joiden rahoitukseen rahasto 
osallistuu kansallisten hallitusten ja muun ulkoisen avun ohella. Näin ollen 
on vaikea määrittää, mitkä tuotokset ovat nimenomaisesti maailmanlaajui-
sen rahaston ansiota
32. On kuitenkin selvää, että maailmanlaajuinen rahasto 
on vaikuttanut merkittävästi taulukossa 10  esitettyihin tuotoksiin. Tarkas-
tuskäynnin kohteena olleissa viidessä maassa tilintarkastustuomioistuin havaitsi, että maailmanlaajuinen rahasto edisti erityisesti retrovirushoi-don kehittämistä sekä HIV-neuvontaa ja testausta, mutta tautien äideiltä lapsille siirtymisen estäminen osoittautui vaikeaksi henkilöstövajeiden ja kulttuurikysymysten takia. Joidenkin malarian torjuntaan liittyvien avus-tusten yhteydessä ilmeni viiveitä hyönteisten torjunta-aineella käsiteltyjen suojaverkkojen ja artemisiniinipohjaisten yhdistelmähoitojen hankinnassa. Tarkastuksessa tutkittuja maailmanlaajuisen rahaston tukitoimenpiteitä käsitellään yksityiskohtaisemmin liitteessä III .32 Maailmanlaajuisen rahaston 
internet sivustolla olevien 
ohjelmien tuloksia koskevien raporttien perusteella on myös 
vaikea yksilöidä, mikä on ollut 
maailmanlaajuisen rahaston 
vaikutus yksittäisten avustusten 
avulla saavutettuihin tuloksiin.
Erityiskertomus nro 10/2008 – terveydenhuoltopalveluihin liittyvä EY:n kehitysyhteistyötuki Saharan eteläpuolisen Afrikan maill e 36
Erityiskertomus nro 10/2008 – terveydenhuoltopalveluihin liittyvä EY:n kehitysyhteistyötuki Saharan eteläpuolisen Afrikan maill e  60.  Maailmanlaajuinen rahasto on joutunut tarkastelemaan, pitäisikö sen tulkita 
tehtäväalaansa suppeasti ja keskittyä yksinomaan mainittuihin kolmeen sairauteen, vai valita laajempi lähestymistapa ja rahoittaa myös terveyden-huoltojärjestelmien tukea. Maailmanlaajuinen rahasto hyväksyi vuonna 2007 uuden toimintapoliittisen lähestymistavan, jonka mukaan se aikoo rahoittaa terveydenhuoltojärjestelmien lujittamista suunnatessaan yleistä rahoitusta teknisesti vakaille ehdotuksille, jotka keskittyvät kyseessä oleviin kolmeen sairauteen
33. Vielä ei ole kuitenkaan selvää, miten tämä 
lähestymistapa toteutetaan käytännössä, kun otetaan huomioon, että terveydenhuoltojärjestelmien yksittäisiä osa-alueita on vaikea eristää toisistaan. Maailmanlaajuinen rahasto on kuitenkin korostanut, että ter-veydenhuoltojärjestelmien tuen pitäisi tulla ensisijaisesti muilta rahoit-tajilta: niiden strategioissa on rahaston mukaan asetettava kiireellisesti etusijalle terveydenhuoltojärjestelmän ja infrastruktuurin huomattava lujittaminen pitkällä aikavälillä, mihin tarvitaan lisärahoitusta
34. Lisära-
hoitus on tärkeää, jotta terveydenhuoltojärjestelmien ja sairauskohtais-ten tukitoimenpiteiden välillä saavutetaan parempi tasapaino ja jotta maailmanlaajuisen rahaston tuen vaikuttavuus lisääntyy, sillä heikot ter-veydenhuoltojärjestelmät voivat synnyttää pullonkaulan, joka vähentää maiden valmiuksia hyödyntää maailmanlaajuisen rahaston avustuksia.
 61.  Maailmanlaajuisen rahaston tehtävänä on osallistua kyseessä olevien kol-
men taudin torjuntaan, joten sen yksittäisille maille antaman tuen määrä kuvastaa pikemmin asianomaisilla alueilla vallitsevien sairauk-sien määrää kuin maan yleistä tuloköyhyystasoa. Rahasto on kuitenkin pitänyt köyhyyskysymyksiä painopistealana kyseisissä maissa. Etenkin hyödyntämällä laaja-alaisesti paikallisia organisaatioita rahasto on pyr-kinyt toteuttamaan toimia maiden köyhimmillä alueilla, joilla valtion tarjoamat terveydenhuoltopalvelut ovat vaikeammin saatavilla.
 62.  Maailmanlaajuisen rahaston asema terveydenhuoltojärjestelmien lujitta-misessa ja köyhyyden vähentämisessä ovat kysymyksiä, joihin komissio ei ole kiinnittänyt riittävästi huomiota rahaston hallintoneuvoston eikä yksittäisten maiden tasolla. Tämä kuvastaa sitä, että lähetystöt osallistu-vat yleisesti ottaen niukasti maailmanlaajuisen rahaston tukitoimenpitei-siin ja että komission keskusyksiköt eivät aseta riittävän tärkeälle sijalle sitä, että lähetystöjen osallistuminen varmistetaan (ks. kohta 58).
RAHOITUSVÄLINEIDEN YHTENÄINEN KÄYTTÖ JA INTEGROINTI 
ALAKOHTAISTEN LÄHESTYMISTAPOJEN YHTEYDESSÄ
 63.  Komission yleisen terveydenhuoltopolitiikan yhteydessä alalle suunnatta-
vasta tuesta laatimassa strategiassa asetettiin talousarviotuki ensisijai-seen asemaan, mutta korostettiin myös muiden rahoitusvälineiden olevan yhä tärkeitä. Komissio korosti niin ikään vakaan kansallisen terveyden-huoltopolitiikan olemassaolon ja sen puitteissa työskentelyn tärkeyttä:
  ”Budjettituki, sosiaalialan tukeminen sekä ohjelma- ja hankekohtainen tuki voivat olla täydentäviä, kunhan ne ovat kansallisesti määriteltyjen toimin-tapoliittisten linjausten mukaisia. Jos suora budjettituki ei tule kyseeseen, yhteisö rahoittaa kansallisiin puitteisiin sopivia ohjelmia ja hankkeita ja keskittyy valmiuksien parantamiseen. Jos kansallisia puitteita ei ole olemassa, yhteisö pyrkii edistämään sektoriohjelman laatimista. Yhteisön rahoitus kohdistuu useimmissa kehitysmaissa valmiuksien ja luottamuksen rakentamiseen liittyvässä siirtymävaiheessa erilaisiin osa-alueisiin”
35. 33 Maailmanlaajuisen rahaston 
hallintoneuvoston kokouksen 
pöytäkirja, marraskuu 2007.
34 Maailmanlaajuinen rahasto: 
‘Partners in impact – Results 
report 2007 ’.
35 Komission tiedonanto 
neuvostolle ja Euroopan parlamentille terveydestä ja 
köyhyyden vähentämisestä 
kehitysmaissa, KOM(2002) 129 
lopullinen, 22.3.2002.
Erityiskertomus nro 10/2008 – terveydenhuoltopalveluihin liittyvä EY:n kehitysyhteistyötuki Saharan eteläpuolisen Afrikan maill e 3737
LAATIKKO 6
TERVEYDENHUOLTOALAN EKR-HANKKEIDEN JA YLEISEN TALOUSARVIOTUEN 
NIVELTYMINEN TOISIINSA 
Tilintarkastustuomioistuin havaitsi, että terveydenhuoltoalaa tukeva kahdeksannen EKR:n PASS-hanke lisäsi Malissa 
yleisen talousarviotuen vaikuttavuutta, sillä hanke paransi terveysministeriön valmiuksia, vaikka hanketta ei ollut 
nimenomaisesti suunniteltu täydentämään yleistä talousarviotukea. Toisaalta näiden kahden rahoitusvälineen välisen 
koordinoinnin puute johti siihen, että komissio ei jatkanut Lesothossa toteutettua terveydenhuoltoalan hallintotieto-järjestelmiä koskenutta kahdeksannen EKR:n hanketta, vaikka terveystietojen puutteet olivat yhtenä syynä Lesotholle 
myönnettävän yleisen talousarviotuen lakkauttamiseen kahdeksannen ja yhdeksännen EKR:n yhteydessä.RAHOITUSVÄLINEIDEN YHTENÄINEN HALLINNOINTI KOMISSIOSSA
Komissio ei ole laatinut ohjeita terveydenhuoltoalan 
eri rahoitusvälineiden yhtenäisestä hallinnoinnista
 64.  Komissio ei ole laatinut ohjeita siitä, missä tapauksissa on tarkoituksenmu-
kaisempaa käyttää yleistä talousarviotukea ja missä tapauksissa alakoh-tainen talousarviotuki tai molempien tukimuotojen yhdistäminen on parempi vaihtoehto, jotta tietyssä maassa vallitsevaan tilanteeseen kye-tään puuttumaan mahdollisimman vaikuttavasti. Komission laatimassa yleistä talousarviotukea koskevassa käsikirjassa painotetaan yleisen ja alakohtaisen talousarviotuen yhdistämisestä saatavaa hyötyä, mutta komissio on rahoittanut Saharan eteläpuolisen Afrikan maissa vain vähän terveydenhuoltoalan talousarviotukiohjelmia, mikä on heiken-tänyt sen yleisen talousarviotuen vaikuttavuutta (ks. kohdat 36–46).
 65.  Komissio ei ole antanut ohjeita myöskään siitä, miten alakohtaiset hankkeet 
voidaan niveltää yleiseen talousarviotukeen komission tukitoimenpi-teiden vaikuttavuuden lisäämistä silmällä pitäen. Tilintarkastustuomio-istuin havaitsi tapauksia, joissa EKR-hankkeet olivat tukeneet yleisiä talousarviotukiohjelmia, vaikka tukitoimenpiteitä ei ollut koordinoitu. Tarkastuksessa ilmeni myös, että joissakin tapauksissa parempi koor-dinointi EKR-hankkeiden kanssa olisi edistänyt yleiseen talousarviotu-keen perustuvia tukitoimenpiteitä (ks. laatikko 6).
 66.  Vuoden 2002 terveydenhuoltopolitiikassa korostettiin eri rahoitusväli-
neiden täydentävyyttä toisiinsa nähden, mutta siinä ei varsinaisesti viitattu maailmanlaajuisen rahaston ja komission hallinnoimien rahoi-tusvälineiden välisiin yhteyksiin. Tilintarkastustuomioistuin havaitsi, että se, etteivät lähetystöt osallistuneet maailmanlaajuisen rahaston toimiin (ks. kohta 58), johti siihen, että komissio rahoitti edelleen EKR-hankkeita HIV:n/aidsin alalla. Jos tällaisten hankkeiden rahoitus olisi jätetty maailmanlaajuiselle rahastolle, komissio olisi voinut suunnata tukensa laajempiin terveydenhuoltojärjestelmiä koskeviin kysymyksiin, jotka ovat maailmanlaajuisen rahaston tehtäväalan ulkopuolella.
 67.  Komission yleisellä talousarviotuella ja maailmanlaajuisella rahastolla on 
joitakin yhteisiä toimintapiirteitä, kuten terveydenhuoltoalaa koske-vien tulosindikaattoreiden käyttäminen ja niihin liittyvien valvonta- ja arviointijärjestelmien kehittäminen; yhteisiä piirteitä liittyy myös rahoitus- ja hankintamenettelyihin. Yleisen talousarviotuen välinettä ei ole kuitenkaan käytetty näillä aloilla yhteistyöhön maailmanlaa-juisen rahaston kanssa, eikä sen yhteydessä tehtävissä rahoitussopi-muksissa yleensä viitata maailmanlaajuiseen rahastoon. 
Erityiskertomus nro 10/2008 – terveydenhuoltopalveluihin liittyvä EY:n kehitysyhteistyötuki Saharan eteläpuolisen Afrikan maill e 38
Erityiskertomus nro 10/2008 – terveydenhuoltopalveluihin liittyvä EY:n kehitysyhteistyötuki Saharan eteläpuolisen Afrikan maill e TUKITOIMENPITEIDEN INTEGROINTI ALAKOHTAISIIN 
LÄHESTYMISTAPOIHIN
Komission tukitoimenpiteiden integrointi alakohtaisiin 
lähestymistapoihin on keskeinen tekijä lähestymistapojen 
vaikuttavuuden kannalta; komissio ei ole kuitenkaan tukenut lähestymistapoja riittävissä määrin
 68.  Päätettäessä kuhunkin maahan parhaiten soveltuvasta rahoitusvälineiden 
yhdistelmästä olennaisena tekijänä on kysymys siitä, onko asianomai-sella maalla hyvin määritetty alakohtainen toimintapolitiikka. Tilin-
tarkastustuomioistuimen kyselytutkimuksessa havaittiin, että tilanne 
vaihteli huomattavasti maittain: kymmenellä maalla oli jo alakohtainen 
lähestymistapa, kymmenessä maassa se oli valmisteilla, ja 14 maassa 
lähetystöt pitivät terveydenhuoltopolitiikkaa puutteellisena.
  69.  Alakohtaiset lähestymistavat ovat erittäin tärkeitä yleisen talousarviotuen 
vaikuttavuuden lisäämisen kannalta (ks. kohta 39) sekä yhtenä alakoh-
taisen talousarviotuen tukikelpoisuuskriteerinä (ks. kohta 32), mutta 
komissio ei ole asettanut niiden valmistelun tukemista etusijalle.  
Tilintarkastustuomioistuimen kyselytutkimuksen mukaan ainoastaan 
kahdeksassa lähetystössä (22 prosenttia) yhdeksännen EKR:n teknisen avun hankkeita oli käytetty terveydenhuoltoalan alakohtaisen lähes-
tymistavan valmistelun tukena.
 70.  Terveydenhuoltoalan alakohtaista lähestymistapaa soveltavat maat muo-
dostavat yhä vähemmistön, mutta niiden lukumäärä on kasvanut vuo-
desta 2000. Kymmenennen EKR:n yhteydessä on näin ollen paremmat 
mahdollisuudet alakohtaisiin lähestymistapoihin perustuvaan alakoh-taiseen talousarviotukeen kuin yhdeksännen EKR:n aikana, mutta tämä 
ei ole johtanut siihen, että kymmenennen EKR:n ohjelmakaudelle olisi ohjelmoitu huomattavaa alakohtaisen talousarviotuen lisäystä.
 71.  Hankekohtaisen lähestymistavan keskeisen kysymyksen muodostaa hank-
keiden kestävyys (ks. kohdat 48 ja 53). Kestävyys on riippuvainen siitä, 
kuinka hyvin hankkeet kyetään integroimaan hyvin määritettyihin ja 
riittävästi rahoitettuihin alakohtaisiin toimintapolitiikkoihin. Näin  
ollen komission on tuettava tällaisten toimintapolitiikkojen perusta-mista asettamalla etusijalle valmiuksien parantamista koskevat EKR-hankkeet.
 72.  Maailmanlaajuisen rahaston keskeisenä haasteena on se, että rahaston 
on linjattava etenkin tulosperusteiseen rahoitukseen liittyviä toimin-
tamenettelyitään kansallisiin menettelyihin nähden. Vuoden 2007  
lopussa maailmanlaajuinen rahasto osallistui terveydenhuoltoalan  
alakohtaisiin lähestymistapoihin vain kahdessa maassa – Malawissa ja Mosambikissa – mutta korosti vuoden 2007 strategiassaan sitou-
tuvansa tämäntyyppiseen rahoitukseen maissa, joilla on riittävät  
kansalliset terveydenhuoltostrategiat. Intensiteetti, jolla tätä lähes-
tymistapaa on mahdollista noudattaa, riippuu siitä, miten ”riittävä” 
määritetään, sekä kansainvälisen yhteisön – komissio mukaan luet-
tuna – asianomaisille maille antamasta strategioiden kehittämistä  
koskevasta tuesta.
Erityiskertomus nro 10/2008 – terveydenhuoltopalveluihin liittyvä EY:n kehitysyhteistyötuki Saharan eteläpuolisen Afrikan maill e 39
Erityiskertomus nro 10/2008 – terveydenhuoltopalveluihin liittyvä EY:n kehitysyhteistyötuki Saharan eteläpuolisen Afrikan maill e PÄÄTELMÄT 
JA SUOSITUKSET
RESURSSIT
TERVEYDENHUOLTOALALLE SUUNNATTUJEN 
TALOUDELLISTEN RESURSSIEN TASO JA TASAPAINO EIVÄT 
VASTAA RIITTÄVÄN HYVIN KOMISSION TOIMINTAPOLIITTISIA 
SITOUMUKSIA, JA TERVEYDENHUOLTOALAN ASIANTUNTEMUS ON RIITTÄMÄTÖNTÄ
 73.  Saharan eteläpuolisen Afrikan maille suunnattavan terveydenhuolto-
alan taloudellisen tuen osuus kehitysavun kokonaismäärästä ei ole noussut vuoden 2000 jälkeen vuosituhannen kehitystavoitteisiin liit-
tyvistä komission sitoumuksista ja Saharan eteläpuolisessa Afrikassa 
vallinneesta terveyskriisistä huolimatta. Tuen määrä alittaa myös  
Euroopan parlamentin määrittämät viitearvot, joiden mukaan maa-
kohtaisten ohjelmien yhteydessä 20 prosenttia varoista olisi suunnat-tava perusterveydenhuoltoon sekä alemman ja ylemmän perusasteen koulutukseen.
 74.  Komissio on asettanut käyttöön huomattavaa lisärahoitusta, jonka avulla 
pyritään tukemaan maailmanlaajuista rahastoa aidsin, tuberkuloosin 
ja malarian vastaisissa toimissa. Komissio on kuitenkin keskittynyt  
pikemmin mainittujen kolmen taudin vastaisiin toimiin kuin tervey-denhuoltojärjestelmien tukemiseen, mikä on sen toimintapoliittinen 
painopisteala.
 75.  Komissiolla ei ole terveydenhuoltoalan asiantuntemusta, joka riittäisi 
sen terveydenhuoltopolitiikan asianmukaiseen täytäntöönpanoon,  
eikä komissio ole pyrkinyt järjestelmällisesti etsimään vaihtoehtoisia 
asiantuntijalähteitä.
Erityiskertomus nro 10/2008 – terveydenhuoltopalveluihin liittyvä EY:n kehitysyhteistyötuki Saharan eteläpuolisen Afrikan maill e 40
Erityiskertomus nro 10/2008 – terveydenhuoltopalveluihin liittyvä EY:n kehitysyhteistyötuki Saharan eteläpuolisen Afrikan maill e RESURSSIEN SUUNTAAMISTA KOSKEVAT SUOSITUKSET
Nro 1:  Vuosituhannen kehitystavoitteiden saavuttamista tukevan  
toimintapolitiikkansa yhteydessä komission pitää tarkastella kymme-
nennen EKR:n väliarvioinnin yhteydessä mahdollisuutta lisätä tervey-
denhuoltoalan tukea etenkin:
a)  epävakaassa tilanteessa olevissa maissa, sillä komissiolla katso-
taan olevan tällaisissa maissa suhteellinen etu
b)  maissa, joissa ECHOlla on ollut tukitoimenpiteitä, joiden avulla 
on pyritty tiivistämään hätäapuvaiheen ja kunnostustoimien  sekä kehitysyhteistyön välistä yhteyttä tuen kohteena olevissa maissa
c)  maissa, joiden on todettu jääneen ilman terveydenhuoltoalan  
rahoittajia.
Nro 2:  Komission on tarkistettava rahoituksensa tasapaino varmis-
taakseen, että se vastaa toimintapoliittista painopistettä, jonka mukaan 
tuki keskittyy terveydenhuoltojärjestelmien tukemiseen.
Nro 3:  Komission on varmistettava, että sillä on riittävä terveyden-
huoltoalan asiantuntemus, jotta se pystyy panemaan terveydenhuol-topolitiikkansa ja tukitoimenpiteensä asianmukaisesti täytäntöön ja 
osallistumaan vaikuttavasti alaa koskevaan vuoropuheluun. Tätä sil-
mällä pitäen komission on vähintäänkin varmistettava, että kaikissa 
lähetystöissä, joissa terveydenhuoltoala kuuluu painopistealoihin, on 
alan asiantuntijoita. Komission on arvioitava, missä laajuudessa seu-
raavat osa-alueet ovat toteutettavissa riittävän tuen varmistamiseksi 
muille lähetystöille:
a)  terveydenhuoltoalan asiantuntemuksen toimittaminen alueelli-
siin lähetystöihin, joissa ei ole alan asiantuntijoita
b)  ECHOn terveydenhuoltoalan asiantuntijoiden kanssa tehtävän  
yhteistyön tiivistäminen konfliktin jälkitilassa olevissa maissa
c)  tiiviimpien yhteistyökumppanuuksien solmiminen WHO:n paikal-
listen edustustojen kanssa, jotta niiden asiantuntemusta voidaan 
hyödyntää
d)  virallisten sopimusten teko EU:n jäsenvaltioiden kanssa; sopi-
musten on perustuttava toimintavaltuutukseen, jonka avulla var-mistetaan, että komissio säilyttää vastuun toimista ja määrittää selkeästi niitä koskevat menettelytavat.
Erityiskertomus nro 10/2008 – terveydenhuoltopalveluihin liittyvä EY:n kehitysyhteistyötuki Saharan eteläpuolisen Afrikan maill e 41
Erityiskertomus nro 10/2008 – terveydenhuoltopalveluihin liittyvä EY:n kehitysyhteistyötuki Saharan eteläpuolisen Afrikan maill e EKR:N TERVEYDENHUOLTORESURSSIEN TÄYTÄNTÖÖNPANO 
ON NOPEUTUNUT. MAAILMANLAAJUINEN RAHASTO 
ON MAKSANUT SUURIA MÄÄRIÄ, MUTTA MAKSUJEN TOTEUTUMISASTE ON OLLUT SUHTEELLISEN HIDAS. 
TUEN ENNAKOITAVUUS ON HAASTE KAIKKIEN 
RAHOITUSVÄLINEIDEN YHTEYDESSÄ
 76.  EKR:n tukitoimenpiteiden toteutumisaste on parantunut huomattavasti, 
mikä johtuu ainakin osittain toimien hajauttamisesta.
 77.  Maailmanlaajuinen rahasto on onnistunut maksamaan suuren määrän 
tukea, mutta varojen varsinainen käyttöön asettaminen on ollut suh-
teellisen hidasta, koska useimmilla edunsaajamailla on heikot valmiu-
det tuen hyödyntämiseen.
 78.  Rahoituksen ennakoitavuus muodostaa ongelman kaikkien rahoitus-
välineiden kohdalla myös yleisen talousarviotuen tapauksessa, sillä 
mailla, joiden oikeutus tämän rahoitusvälineen tukeen lakkaa, on  
käytössään vähemmän terveydenhuoltoalaan suunnattavia varoja.
NOPEUTTA JA ENNAKOITAVUUTTA KOSKEVAT SUOSITUKSET
Nro 4: Komission on tiivistettävä yhteistyötään maailmanlaajuisen  
rahaston kanssa nopeuttaakseen ohjelmien täytäntöönpanoa antamalla 
edunsaajamaille teknistä apua sekä avustushakemusten valmistelussa 
että avustussopimusten täytäntöönpanossa.
Nro 5:  Komission on lisättävä terveydenhuoltoalan määrärahojensa 
ennakoitavuutta varmistamalla, että se kykenee hyödyntämään vaih-
toehtoisia rahoitusvälineitä tapauksissa, joissa edunsaajamaat ovat  
menettäneet oikeutensa talousarviotukeen.
Erityiskertomus nro 10/2008 – terveydenhuoltopalveluihin liittyvä EY:n kehitysyhteistyötuki Saharan eteläpuolisen Afrikan maill e 42
Erityiskertomus nro 10/2008 – terveydenhuoltopalveluihin liittyvä EY:n kehitysyhteistyötuki Saharan eteläpuolisen Afrikan maill e RAHOITUSVÄLINEIDEN HALLINNOINTI JA 
VAIKUTTAVUUS
TALOUSARVIOTUKI EI OLE VIELÄ VAIKUTTANUT 
TULOKSEKKAASTI TERVEYDENHUOLTOPALVELUIDEN 
PARANTAMISEEN; HANKKEIDEN AVULLA VOIDAAN TUKEA MERKITTÄVÄSTI TERVEYDENHUOLTOALAA; MAAILMANLAAJUINEN RAHASTO ON SAAVUTTANUT HUOMATTAVIA TULOKSIA
 79.  Nykymuotoiseen yleiseen talousarviotukeen liittyy yhteyksiä terveyden-
huoltoalaan, mutta näitä yhteyksiä ei ole hyödynnetty riittävästi tuen 
täytäntöönpanossa. Yleisen talousarviotuen avulla olisi mahdollista 
parantaa merkittävästi terveydenhuoltopalveluita, mutta tällä het-
kellä tuki ei täytä tätä tavoitetta eikä sen yhteydessä ole painotettu köyhempien väestönosien tarpeisiin puuttumista. Komissio on hyö-dyntänyt terveydenhuoltoalaan painottuvaa alakohtaista talousarvio-tukea vain vähän Saharan eteläpuolisessa Afrikassa.
 80.  Hankkeisiin liittyy etenkin kestävyysongelmia, mutta ne ovat vaikutta-
neet hyödyllisesti terveydenhuoltoalan tukemiseen. Yleisesti ottaen 
ongelmallisimpia ovat olleet hankkeet, joiden piiriin on kuulunut  lukuisia eri maita; tämä on aiheuttanut hallinnointivaikeuksia.
 81.  Maailmanlaajuinen rahasto on vaikuttanut merkittävästi aidsin, tuberku-
loosin ja malarian torjuntatoimiin. Komissio oli tärkeässä asemassa 
rahastoa perustettaessa, mutta se on edistänyt hyvin vähän rahaston 
vaikuttavuutta yksittäisten maiden tasolla.
Erityiskertomus nro 10/2008 – terveydenhuoltopalveluihin liittyvä EY:n kehitysyhteistyötuki Saharan eteläpuolisen Afrikan maill e 43
Erityiskertomus nro 10/2008 – terveydenhuoltopalveluihin liittyvä EY:n kehitysyhteistyötuki Saharan eteläpuolisen Afrikan maill e RAHOITUSVÄLINEIDEN HALLINNOINTIA JA VAIKUTTAVUUTTA  
KOSKEVAT SUOSITUKSET
Nro 6:  Alakohtaista talousarviotukea on hyödynnettävä enemmän.  
Tuen edellytyksenä olevaa yleistä vaatimusta, jonka mukaan sitä voi-daan käyttää vain, jos terveydenhuolto on painopisteala, olisi tarkis-tettava. Komission on myös tarkasteltava uudelleen nykyistä resurssien jakoa alakohtaisen ja yleisen talousarviotuen välillä.
Nro 7:  Yleisen talousarviotuen alakohtaista ulottuvuutta on lujitet-
tava seuraavin toimin:
a)  hyödyntämällä tulosindikaattoreita ja terveydenhuoltoalan  
vuoropuhelua siten, että maita kannustetaan noudattamaan  
sitoumustaan, jonka mukaan ne suuntaavat 15 prosenttia kan-
sallisista talousarviomäärärahoistaan terveydenhuoltoalalle, ja 
panemaan kansalliset terveydenhuoltomäärärahansa täytäntöön kokonaisuudessaan
b)  suorittamalla toiminnallisia ja taloudellisia tarkistuksia sen mää-
rittämiseksi, käytetäänkö terveydenhuoltoalan talousarvioresurs-
sit oikeaan tarkoitukseen
c)  rahoittamalla teknistä apua talousarviotuen avulla terveyden-
huoltopolitiikan ja terveydenhuoltoalan hallinnollisten valmiuk-
sien tukemiseksi, ja korjaamalla alaan liittyviä erityisiä julkisen 
varainhoidon ja hankintamenettelyiden puutteita
d)  parantamalla laadullisesti osallistumistaan terveydenhuolto-
alan vuoropuheluun nostamalla terveydenhuoltoalan asiantun-
temuksen tasoa komission yksiköissä tai hyödyntämällä muiden 
rahoittajien asiantuntemusta selkeiden kirjallisesti laadittujen valtuutusten perusteella
e)  kiinnittämällä enemmän huomiota sen varmistamiseen, että  
tulos indikaattorit perustuvat vakaisiin tilastollisiin järjestelmiin, 
vastaavat viranomaisten valmiuksia vaikuttaa tuloksiin ja ottavat 
huomioon köyhyyden vähentämistä koskevat sekä laadulliset  tavoitteet.
Nro 8:  Komission on sitouduttava enemmän maailmanlaajuisen rahas-
ton toimintaan yksittäisten maiden tasolla. Lähetystöjen on lisättävä 
edunsaajamaiden tukea maailmanlaajuisen rahaston avustusten val-mistelun ja täytäntöönpanon aikana ja raportoitava komission kes-kusyksiköille, jotta komissio voi toimia vaikuttavammin rahaston  hallintoneuvoston tasolla.
Nro 9:  Komission on hyödynnettävä enemmän hankkeita toimintapo-
liittisen sekä teknisen avun ja neuvonnan antamiseen (EKR-hankkeet), 
pilottitukitoimenpiteiden rahoittamiseen (yleisiin budjettikohtiin  perustuvat terveydenhuoltoalan hankkeet) ja terveydenhuollon jär-
jestämiseen köyhemmille alueille, joilla terveydenhuoltopalveluiden 
saatavuus ei ole riittävä (valtiosta riippumattomia järjestöjä koskeviin 
budjettikohtiin perustuvat hankkeet). Yleisiin budjettikohtiin perus-
tuvien, useita maita kattavien hankkeiden sekä AKT-maiden välisten hankkeiden asemaa on arvioitava uudelleen.
Erityiskertomus nro 10/2008 – terveydenhuoltopalveluihin liittyvä EY:n kehitysyhteistyötuki Saharan eteläpuolisen Afrikan maill e 44
Erityiskertomus nro 10/2008 – terveydenhuoltopalveluihin liittyvä EY:n kehitysyhteistyötuki Saharan eteläpuolisen Afrikan maill e KOMISSIO EI OLE LAATINUT OHJEITA, JOIDEN AVULLA 
VARMISTETTAISIIN TERVEYDENHUOLTOALAN TUKEMISEEN 
SUUNNATTAVIEN ERI RAHOITUSVÄLINEIDEN YHTENÄINEN KÄYTTÖ; KOMISSIO EI OLE MYÖSKÄÄN NIVELTÄNYT TUKITOIMENPITEITÄÄN 
RIITTÄVÄN HYVIN ALAKOHTAISIIN LÄHESTYMISTAPOIHIN
 82.  Komissio ei ole määrittänyt riittävän hyvin kunkin rahoitusvälineen asemaa 
terveydenhuoltoalan tukemisessa taikka sitä, miten rahoitusvälineitä olisi yhdistettävä mahdollisimman suurta synergiaa silmällä pitäen.
 83.  Vakaat alakohtaiset lähestymistavat ovat tärkeitä kaikkien rahoitusvä-
lineiden vaikuttavuuden kannalta, joten tukitoimia, joiden avulla  
pyritään vaikuttamaan lähestymistapojen suunnitteluun ja täytän-
töönpanoon, on tehostettava.
RAHOITUSVÄLINEIDEN YHTENÄISTÄ KÄYTTÖÄ KOSKEVAT SUOSITUKSET
Nro 10:  Komission on laadittava ja levitettävä selkeitä ohjeita kunkin 
rahoitusvälineen käytöstä sekä siitä, kuinka niitä voidaan yhdistää  
mahdollisimman suurta synergiaa silmällä pitäen. Tämä voisi tapahtua 
esimerkiksi seuraavien toimien avulla:
a)  määritetään, missä tilanteissa pitäisi käyttää yleistä talousarvio-
tukea, milloin alakohtaista talousarviotukea ja missä tapauksissa 
olisi käytettävä molempia tukimuotoja
b)  hankkeita käytetään enemmän ja vaikuttavammin talousarviotuen 
ja maailmanlaajuisen rahaston tukitoimenpiteiden tukemiseen 
terveydenhuoltoalalla
c)  maailmanlaajuisen rahaston tukitoimenpiteet otetaan huomioon 
aina, kun komissio suunnittelee terveydenhuoltoalan tukitoimen-
pidettä, yleinen talousarviotuki mukaan luettuna.
Nro 11: Rahoitusvälineiden valinnassa on kiinnitettävä tarkemmin huo-
miota yksittäisen maan tilanteeseen ja etenkin siihen, onko asianomai-sella maalla hyvin määritetty alakohtainen toimintapolitiikka.
Nro 12:  Komission on yhdenmukaistettava terveydenhuoltoalan tukitoi-
menpiteensä – maailmanlaajuisen rahaston tukitoimenpiteet mukaan 
luettuina – tehokkaammin alakohtaisten lähestymistapojen kanssa.  Komission on edistettävä alakohtaisten lähestymistapojen perusta-
mista maissa, joilla niitä ei vielä ole.
  Tilintarkastustuomioistuin on hyväksynyt tämän kertomuksen Luxem-
burgissa 19. marraskuuta 2008 pitämässään kokouksessa.
  Tilintarkastustuomioistuimen  
puolesta
Vítor Manuel da Silva Caldeira
presidentti
Erityiskertomus nro 10/2008 – terveydenhuoltopalveluihin liittyvä EY:n kehitysyhteistyötuki Saharan eteläpuolisen Afrikan maill e 45
Erityiskertomus nro 10/2008 – terveydenhuoltopalveluihin liittyvä EY:n kehitysyhteistyötuki Saharan eteläpuolisen Afrikan maill e 
Lähde : ECA
Erityiskertomus nro 10/2008 – terveydenhuoltopalveluihin liittyvä EY:n kehitysyhteistyötuki Saharan eteläpuolisen Afrikan maill e 46
LIITE I
VUOSITUHANNEN KEHITYSTAVOITTEET: TILANNE 2007
TavoitteetAfrikka Aasia
Saharan 
pohjoispuolinen 
AfrikkaSaharan 
eteläpuolinen 
AfrikkaItä Kaakko Etelä Länsi
TAVOITE 1 | Äärimmäisen köyhyyden ja nälän poistaminen 
Äärimmäisestä köyhyydestä kärsivien 
määrän puolittaminenvähäinen köyhyyserittäin suuri 
köyhyyskeskinkertainen 
köyhyyskeskinkertainen 
köyhyyserittäin suuri 
köyhyysvähäinen köyhyys
Nälkää näkevien määrän puolittaminenerittäin vähäinen 
nälänhätäerittäin suuri 
nälänhätäkeskinkertainen 
nälänhätäkeskinkertainen 
nälänhätäsuuri nälänhätäkeskinkertainen 
nälänhätä
TAVOITE 2 | Peruskoulutuksen takaaminen kaikille
Kaikille tarkoitettu peruskoulukorkea 
osallistumisastealhainen 
osallistumisastekorkea 
osallistumisastekorkea 
osallistumisastekorkea 
osallistumisastekeskinkertainen 
osallistumisaste
TAVOITE 3 | Sukupuolten välisen tasa-arvon edistäminen ja naisten aseman parantaminen
Tyttöjen yhtäläinen osallistuminen peruskouluun lähes yhtäläinenmelkein lähes 
yhtäläinenyhtäläinen yhtäläinen lähes yhtäläinen lähes yhtäläinen
Naisten osuus ansiotyöstä vähäinen osuuskeskinkertainen 
osuussuuri osuuskeskinkertainen 
osuusvähäinen osuus vähäinen osuus
Naisten yhtäläinen edustus kansallisissa 
parlamenteissaerittäin vähäinen 
edustusvähäinen edustuskeskinkertainen 
edustusvähäinen edustus vähäinen edustuserittäin vähäinen 
edustus
TAVOITE 4 | Lapsikuolleisuuden vähentäminen 
Alle viisivuotiaiden kuolleisuuden vähentäminen kahdella kolmanneksellaalhainen 
kuolleisuuserittäin korkea 
kuolleisuusalhainen 
kuolleisuuskeskinkertainen 
kuolleisuuskorkea kuolleisuuskeskinkertainen 
kuolleisuus
Tuhkarokkorokote suuri kattavuus vähäinen kattavuuskeskinkertainen 
kattavuuskeskinkertainen 
kattavuusvähäinen kattavuus suuri kattavuus
TAVOITE 5 | Äitien terveyden parantaminen
Äitiyskuolleisuuden vähentäminen 
kolmella neljännekselläkeskinkertainen 
kuolleisuuserittäin korkea 
kuolleisuusalhainen 
kuolleisuuskorkea kuolleisuuserittäin korkea 
kuolleisuuskeskinkertainen 
kuolleisuus
TAVOITE 6 | Hiv:n/aidsin, malarian ja muiden tautien torjuminen
Pysäyttää hiv/aids-sairastapausten kasvu ja kääntää niiden määrä laskuunvähäinen 
esiintyvyyserittäin suuri 
esiintyvyysvähäinen 
esiintyvyysvähäinen 
esiintyvyyskeskinkertainen 
esiintyvyysvähäinen 
esiintyvyys
Pysäyttää malarian leviäminen ja kääntää 
se laskuunalhainen riski korkea riskikeskinkertainen 
riskikeskinkertainen 
riskikeskinkertainen 
riskialhainen riski
Pysäyttää tuberkuloosin leviäminen ja 
kääntää se laskuunalhainen 
kuolleisuuskorkea kuolleisuuskeskinkertainen 
kuolleisuuskeskinkertainen 
kuolleisuuskeskinkertainen 
kuolleisuusalhainen 
kuolleisuus
TAVOITE 7 | Ympäristön kestävän kehityksen varmistaminen
Kääntää häviävien sademetsien määrä laskuunvähäinen 
metsäpeitekeskinkertainen 
metsäpeitekeskinkertainen 
metsäpeitelaaja metsäpeitekeskinkertainen 
metsäpeitevähäinen 
metsäpeite
Ilman parantunutta juomavettä elävien 
ihmisten määrän puolittaminensuuri kattavuus vähäinen kattavuuskeskinkertainen 
kattavuuskeskinkertainen 
kattavuuskeskinkertainen 
kattavuussuuri kattavuus
Ilman vesihuoltoa elävien ihmisten määrän 
puolittaminenkeskinkertainen 
kattavuuserittäin vähäinen 
kattavuuserittäin vähäinen 
kattavuusvähäinen kattavuuserittäin vähäinen 
kattavuuskeskinkertainen 
kattavuus
Slummeissa elävien ihmisten elinolojen 
parantaminenkeskinkertainen 
osuuserittäin suuri osuus suuri osuuskeskinkertainen 
osuussuuri osuuskeskinkertainen 
osuus
TAVOITE 8 | Maailmanlaajuisen kehityskumppanuuden luominen
Nuorisotyöttömyyserittäin suuri 
työttömyyssuuri työttömyysvähäinen 
työttömyyssuuri työttömyyskeskinkertainen 
työttömyyserittäin suuri 
työttömyys
Internetin käyttäjätkeskinkertaiset 
käyttö-
mahdollisuudeterittäin vähäiset 
käyttö-
mahdollisuudetkeskinkertaiset 
käyttö-
mahdollisuudetkeskinkertaiset 
käyttö-
mahdollisuudetvähäiset käyttö-
mahdollisuudetkeskinkertaiset 
käyttö-
mahdollisuudet
Lähde : YK.
Tavoite saavutettu tai saavuttaminen erittäin lähellä.
Tavoite odotetaan saavutettavan vuoteen 2015 mennessä, jos vallitseva suuntaus säilyy 
tai jos toimen kohteena oleva ongelma ei ole vakava huolenaihe asianomaisella alueella.
Tavoitetta ei odoteta sarvutettavan ennen vuotta 2015.
Ei edistystä tai tilanteen heikentyminen tai kääntyminen huonompaan suuntaan.
aseman parantaminenTavoitteet
TAVOITE 1 | Äärimmäisen köyhyyden ja nälän poistaminen
Äärimmäisestä köyhyydestä kärsivien 
määrän puolittaminen
Nälkää näkevien määrän puolittaminen
TAVOITE 2 | Peruskoulutuksen takaaminen kaikille
Kaikille tarkoitettu peruskoulu
TAVOITE 3 | Sukupuolten välisen tasa-arvon edistäminen ja naisten
Tyttöjen yhtäläinen osallistuminen 
peruskouluun 
Naisten osuus ansiotyöstäNaisten yhtäläinen edustus kansallisissa 
parlamenteissa
TAVOITE 4 | Lapsikuolleisuuden vähentäminen 
Alle viisivuotiaiden kuolleisuuden vähentäminen kahdella kolmanneksella
Tuhkarokkorokote
TAVOITE 5 | Äitien terveyden parantaminen
Äitiyskuolleisuuden vähentäminen 
kolmella neljänneksellä
TAVOITE 6 | Hiv:n/aidsin, malarian ja muiden tautien torjuminen
Pysäyttää hiv/aids-sairastapausten kasvu ja kääntää niiden määrä laskuun
Pysäyttää malarian leviäminen ja kääntää 
se laskuun
Pysäyttää tuberkuloosin leviäminen ja 
kääntää se laskuun
TAVOITE 7 | Ympäristön kestävän kehityksen varmistaminen
Kääntää häviävien sademetsien määrä laskuun
Ilman parantunutta juomavettä elävien 
ihmisten määrän puolittaminen
Ilman vesihuoltoa elävien ihmisten määrän 
puolittaminen
Slummeissa elävien ihmisten elinolojen 
parantaminen
TAVOITE 8 | Maailmanlaajuisen kehityskumppanuuden luominen
Nuorisotyöttömyys
Internetin käyttäjät
Erityiskertomus nro 10/2008 – terveydenhuoltopalveluihin liittyvä EY:n kehitysyhteistyötuki Saharan eteläpuolisen Afrikan maill e 47
OseaniaLatinalaisen Amerikan 
ja Karibian alueen maatItsenäisten valtioiden yhteisö
Eurooppa Aasia
— keskinkertainen köyhyys vähäinen köyhyys vähäinen köyhyys
keskinkertainen 
nälänhätäkeskinkertainen 
nälänhätäerittäin vähäinen 
nälänhätäsuuri nälänhätä
keskinkertainen 
osallistumisastekorkea osallistumisastekorkea 
osallistumisastekorkea 
osallistumisaste
lähes yhtäläinen yhtäläinen yhtäläinen yhtäläinen
keskinkertainen 
osuussuuri osuus suuri osuus suuri osuus
erittäin vähäinen 
edustuskeskinkertainen edustus vähäinen edustus vähäinen edustus
keskinkertainen 
kuolleisuusalhainen kuolleisuusalhainen 
kuolleisuuskeskinkertainen 
kuolleisuus
vähäinen kattavuus suuri kattavuus suuri kattavuus suuri kattavuus
korkea kuolleisuuskeskinkertainen 
kuolleisuusalhainen 
kuolleisuusalhainen 
kuolleisuus
keskinkertainen 
esiintyvyyskeskinkertainen 
esiintyvyyskeskinkertainen 
esiintyvyysvähäinen 
esiintyvyys
alhainen riski keskinkertainen riski alhainen riski alhainen riski
keskinkertainen 
kuolleisuusalhainen kuolleisuus korkea kuolleisuus korkea kuolleisuus
laaja metsäpeite laaja metsäpeite laaja metsäpeitevähäinen 
metsäpeite
vähäinen kattavuus suuri kattavuus suuri kattavuuskeskinkertainen 
kattavuus
vähäinen kattavuuskeskinkertainen 
kattavuuskeskinkertainen 
kattavuuskeskinkertainen 
kattavuus
keskinkertainen 
osuuskeskinkertainen osuus vähäinen osuuskeskinkertainen 
osuus
vähäinen 
työttömyyssuuri työttömyys suuri työttömyys suuri työttömyys
vähäiset käyttö-
mahdollisuudetsuuret käyttö-
mahdollisuudetkeskinkertaiset 
käyttö-
mahdollisuudetkeskinkertaiset 
käyttö-
mahdollisuudet
Erityiskertomus nro 10/2008 – terveydenhuoltopalveluihin liittyvä EY:n kehitysyhteistyötuki Saharan eteläpuolisen Afrikan maill e 48
LIITE II
OTE AKT-VALTIOIDEN TERVEYSMINISTERIEN BRYSSELIN 
JULISTUKSESTA, LOKAKUU 2007
N. Ministerit tiedostavat  terveydenhuoltoalan nykyiset haasteet 
AKT-valtioissa, esimerkiksi: puutteelliset henkilöstöresurssit;  puutteelliset sairauksiin liittyvät valmius- ja valvontajärjestelmät; päätöksenteon kannalta riittämättömät terveydenhuoltoalan tiedon-
hallintajärjestelmät; terveydenhuollon heikon tason etenkin yleisten varotoimenpiteiden, verensiirtojen ja laboratoriovalmiuksien osalta; 
kansallisen toiminnallisen tutkimuksen ja kehittämisen (T&K) alhai-
sen tason endeemisten sairauksien sekä tartuntatautien, kuten HIV:n 
ja aidsin, tuberkuloosin sekä malarian, ja kroonisten sairauksien, 
kuten diabeteksen, verenpainetaudin ja astman, sekä väkivallan, vammojen ja onnettomuuksien seurauksena syntyvien sairauksien osalta; puutteelliset valmiudet ja hallinnoinnin epide mio iden –  esimerkiksi ebolan – yhteydessä; lääkkeiden ja farmaseuttisten  
tuotteiden ylihinnoittelun; sen, että vuotuisista talousarvioista on 
suunnattava riittävästi rahoitusta terveydenhuoltoalalle;
O. Ministerit  painottavat , että AKT-valtioiden terveydenhuolto-
järjestelmien on puututtava esimerkiksi seuraavien epidemioiden 
kannalta väheksyttyjen trooppisten sairauksien ennaltaehkäisy-,  
hoito- ja hallinnointikysymyksiin: ihmisillä ilmenevä trypanoso-miaasi (unitauti), dengue-kuume, lepra, rihmamatotauti, onkoser-
siaasi (jokisokeus), skistosomiaasi (halkiomatotauti), trakooma;  krooniset ja elämäntapasairaudet, kuten verenpainetauti, syöpä,  sirppisoluanemia ja diabetes, esiin tulevat ja uudelleen esiinty-vät sairaudet, kuten Buruli-haavauma, verenvuotokuume, api-narokko, rutto, rabies, sekä mielenterveydelliset ja neurologiset  
sairaudet, ihmisillä ilmenevä aivokalvontulehdus, suolimadot ja  rotavirusripuli;
Erityiskertomus nro 10/2008 – terveydenhuoltopalveluihin liittyvä EY:n kehitysyhteistyötuki Saharan eteläpuolisen Afrikan maill e 49
LIITE III
MAAKOHTAISET YHTEENVEDOT
SWAZIMAA
YLEINEN TERVEYSTILANNE
Swazimaassa on maailman pahin HIV:n/aidsin esiintyvyys (34 pro-
senttia väestöstä). Tähän liittyy läheisesti se, että maassa on myös korkein tuberkuloosin esiintyvyys: sairaustapausten lukumäärä  
nousi siten, että vuonna 2000 sairastuneita oli 100 000:ta henkeä 
kohti 856 ja vuonna 2006 vastaava luku oli 1 182. Elinajanodote 
on laskenut vuosien 1998 ja 2004 välisenä aikana 60 vuodesta vain 
31 vuoteen. Swazimaassa on arviolta 130 000 orpoa tai heikossa  asemassa olevaa lasta miljoonaa henkeä kohti.
Sekä imeväis- että alle viisivuotiaiden kuolleisuus on noussut vuo-
desta 1997; imeväiskuolleisuus tuhatta elävänä syntynyttä lasta kohti 
nousi 78:sta 106:een ja alle viisivuotiaiden kuolleisuus 85:stä 120:een 
vuosien 1997 ja 2006 välisenä aikana. HIV/aids aiheuttaa 47 pro-senttia alle viisivuotiaiden kuolemista. Äitiyskuolleisuus on noussut 
nopeasti: vuonna 1999 kuolleisuus oli 230 jokaista 100 000:ta elä-
vänä syntynyttä lasta kohti, ja vuonna 2006 vastaava määrä oli 370. 
Pääsyynä ei ole yksinomaan HIV/aids, vaan myös terveydenhuol-
tojärjestelmän puutteet. Terveydenhuoltojärjestelmät kamppailevat enenevässä määrin valtaisan uuden sairausmäärän kanssa; työmäärää 
lisää ei-tarttuvien tautien lukumäärän kasvu. Kyseisiin tauteihin ei kiinnitetä paljoakaan huomiota.
EKR-HANKKEET
HIV:n/aidsin ennaltaehkäisy- ja hoito-ohjelma 
(HIV/AIDS prevention and care programme , HAPAC)
HAPAC I -ohjelma (2001–2005; 2,25 miljoonaa euroa) saavutti suu-
relta osin tavoitteensa, jotka liittyivät uusien vapaaehtoista konsul-
tointia ja testausta koskevien palveluiden kehittämiseen, kotihoitoon 
perustuvan hoitoverkon perustamiseen yhdelle Swazimaan neljästä 
alueesta sekä sukupuolitautien hoidon tehostamiseen tähtääviin  
tukitoimenpiteisiin. HAPAC II -ohjelman (2006–2008; 2 miljoonaa 
euroa) avulla on lähinnä säilytetty HAPAC I -ohjelman aikana käyn-
nistetyt palvelut; jatkohankkeena toimineella HAPAC II -ohjelmalla oli vaatimattomat palveluiden laajentamistavoitteet, jotka kuitenkin 
saavutettiin vain osittain. HAPAC II -ohjelma rahoitettiin, koska 
HAPAC I -ohjelman kestävyydestä ei ollut vielä varmuutta, mutta 
kestävyys on yhä keskeinen ongelma, ja joidenkin vapaaehtoista 
konsultointia ja testausta tarjoavien keskusten odotettiin lopettavan toimintansa hankkeen päättyessä vuonna 2008. Jos komissio olisi 
koordinoinut toimia paremmin maailmanlaajuisen rahaston kanssa, 
rahasto olisi voinut ottaa vastuun hankkeen piiriin kuuluneista tuki-
toimenpiteistä HAPAC I -ohjelman päättyessä.
Erityiskertomus nro 10/2008 – terveydenhuoltopalveluihin liittyvä EY:n kehitysyhteistyötuki Saharan eteläpuolisen Afrikan maill e 50
VALTIOISTA RIIPPUMATTOMIEN JÄRJESTÖJEN 
OSARAHOITUSTA KOSKEVA YLEINEN BUDJETTIKOHTA
Yhdistetty HIV:iä/aidsia ja toimeentuloa koskeva hanke
Hankkeen avulla pyritään tukemaan HIV:iin/aidsiin sairastuneita 
henkilöitä sekä orpoja ja heikossa asemassa olevia lapsia tarjoamalla kotihoitoa ja auttamalla heitä parantamaan elintarviketurvaansa kasvattamalla oman ravintonsa. Hanke oli vielä varhaisessa vai-heessa. Tavoitteet ovat erittäin tarkoituksenmukaisia mutta vaikut-tivat kuitenkin liian kunnianhimoisilta toteutettaviksi hieman yli kolme vuotta kestävän hankkeen aikana.
MAAILMANLAAJUINEN RAHASTO
Maailmanlaajuisesti tarkasteltuna Swazimaa on tähän mennessä  saanut maailmanlaajuiselta rahastolta eniten tukea asukasta kohti (105 miljoonaa Yhdysvaltain dollaria, noin 100 dollaria asukasta kohti). Valtaosa rahoituksesta on kohdistunut HIV:iin/aidsiin.  Tuberkuloosiin suunnatun rahoituksen alhainen määrä ei kuvasta 
sairauden aiheuttaman ongelman laajuutta.
Maailmanlaajuisen rahaston tukemat ohjelmat ovat olleet tulok-
siltaan vaihtelevia. HIV:n/aidsin kohteeksi joutuneiden perheiden ja yhteisöjen hoito ja tuki, vapaaehtoiset konsultointi- ja testaus-palvelut ja kotihoitoon perustuvat hankeosiot ovat yleisesti ottaen edistyneet hyvin. Toisaalta voidaan todeta, että jotkin retrovirus-hoitoon ja -seurantaan liittyvien osioiden osa-alueet, äidiltä lapselle 
tapahtuvan tartunnan ennaltaehkäisyn tukeminen sekä nuorison keskuudessa tehtävä ennaltaehkäisevä työ ovat olleet vähemmän 
vaikuttavia. Maailmanlaajuisen rahaston raportointivaatimukset  
ovat vauhdittaneet seuranta- ja arviointijärjestelmien sekä tietojen 
luotettavuuden parantamista.LIITE III
Erityiskertomus nro 10/2008 – terveydenhuoltopalveluihin liittyvä EY:n kehitysyhteistyötuki Saharan eteläpuolisen Afrikan maill e 51
LESOTHO
YLEINEN TERVEYSTILANNE
Lesothon HIV/aids-esiintyvyys lukeutuu maailman korkeimpiin  
(23 prosenttia). Tähän liittyy tiiviisti myös erittäin korkea tuber-kuloosin esiintyvyys. HIV/aids ja tuberkuloosi ovat pääsyitä sii-hen, että elinajanodote on vajonnut 1990-luvun puolivälin jälkeen 
60 vuodesta vain 41 vuoteen. Orpoja ja heikossa asemassa olevia lapsia on arviolta 180 000, noin 10 prosenttia väestöstä. Lesothossa 
ei esiinny malariaa, mutta ongelman muodostaa ei-tartuntatautien 
kasvava määrä.
Osittain HIV:in/aidsin seurauksena imeväiskuolleisuus on nous-
sut huomattavasti; vuosina 1995–1999 kuolleisuus oli keskimäärin 
75 lasta 1 000:ta elävänä syntynyttä kohti, ja vuosina 2000–2004 
vastaava määrä oli 91. Äitiyskuolleisuus on noussut samaan aikaan 
dramaattisesti: vuonna 1993 kuolleisuus oli 282 jokaista 100 000:ta 
elävänä syntynyttä lasta kohti, ja vuonna 2004 vastaava määrä oli 762. Terveysindikaattoreiden heikkeneminen kuvaa myös tervey-
denhuoltopalveluiden tason laskua; alalla kamppaillaan lisääntyvien 
sairausmäärien kanssa. Talousarviomäärärahat eivät ole nousseet 
siten, että tilanteeseen kyettäisiin puuttumaan, minkä lisäksi mää-
rärahat jakaantuvat epätasaisesti perus- ja erikoissairaanhoidon  ja kaupunkialueiden kesken. Maa menettää terveydenhuoltoalan  
työntekijöitä muihin maihin sekä HIV:iin/aidsiin liittyvien sairauk-sien seurauksena.
YLEINEN TALOUSARVIOTUKI
Yleinen talousarviotuki ei ole ollut vaikuttava terveydenhuolto-
palveluiden parantamisen väline. Komissio keskeytti kahdeksan-
nen EKR:n ohjelman, koska maan hallitus ei sitoutunut julkisen varainhoidon uudistukseen, minkä lisäksi ohjelman yhteydessä oli 
vaikea tuottaa luotettavia tietoja tulosindikaattoreita varten. Näistä 
syistä yhdeksännen EKR:n tukea ei alkuperäisestä ohjelmoinnista 
huolimatta myönnetty.LIITE III
Erityiskertomus nro 10/2008 – terveydenhuoltopalveluihin liittyvä EY:n kehitysyhteistyötuki Saharan eteläpuolisen Afrikan maill e 52
EKR-HANKKEET
Terveydenhuoltoalan uudistuksen tukemista koskenut kahdeksannen 
EKR:n hanke (1,8 miljoonaa euroa) tuki huomattavasti terveyden-
huoltoalan hajauttamisprosessia Lesothossa edistämällä proses-sin yleistä suunnittelua ja käynnistämällä hajauttamisen kolmella  alueella; yhdeksän kuukauden pilottivaihe oli kuitenkin liian lyhyt. 
Lesothon hallitus on sittemmin laajentanut hajauttamista kaikille 
kymmenelle alueelle, joskin vakavia hallinnointivalmiuksiin ja  resursseihin liittyviä ongelmia on havaittavissa.
VALTIOISTA RIIPPUMATTOMIEN JÄRJESTÖJEN 
OSARAHOITTAMA HANKE: KOTIHOITO HIV:IIN/AIDSIIN SAIRASTUNEILLE JA PARANTUMATTOMASTI SAIRAILLE HENKILÖILLE SEKÄ ORVOILLE JA HEIKOSSA ASEMASSA OLEVILLE LAPSILLE
Hanke on yleisesti ottaen onnistunut. Hoitajiksi on koulutettu  
600 henkeä, joista kullakin on noin kymmenen asiakasta, joskin orvoille ja heikossa asemassa oleville lapsille annettava tuki on  
melko vähäistä. Hankkeelle on käynnistetty jatkohanke, joka koskee 
elintarviketurvaa ja tuloja tuottavia toimia; tavoitteena on hankkeen 
kestävyys. Kolmivuotinen hanke saattaa kuitenkin olla liian lyhyt 
tavoitteen saavuttamiseen.
MAAILMANLAAJUINEN RAHASTO
Tähän mennessä täytäntöönpannun pääasiallisen tuen (HIV/aids, vaihe 2) avulla yli 15 000 henkeä saa retrovirushoitoa (tavoitteena oli 12 500 henkeä); tämä on seurausta siitä, että maailmanlaajuisen 
rahaston ja valtion rahoitusosuudet ovat liki samansuuruiset. Seu-
rantajärjestelmään saattaa kuitenkin kuulua henkilöitä, jotka ovat 
keskeyttäneet hoidon tai kuolleet sen aikana. Retrovirushoitoa saa vain noin 30 prosenttia sitä tarvitsevista. Vapaaehtoisen konsultointi- 
ja testauspalvelun tarjoajien lukumäärä on noussut huimasti, mutta 
HIV-testattujen henkilöiden määrä on 20 prosenttia suunniteltua 
alhaisempi. Tämä kuvastaa Lesothon ”tunne tilanteesi” -kampanjan 
(Know your status) täytäntöönpanoon liittyneitä yleisiä ongelmia. 
Orvoille ja heikossa asemassa oleville lapsille suunnatun tukipaketin 
sisältöä ei määritetty selkeästi annettavan hoidon ja tuen osalta, joten 
lasten saama apu oli vaikeasti todennettavissa. Kondomien jakeluta-voitteet on ylitetty maailmanlaajuisen rahaston tuen ansiosta, mutta 
vain osittain; oli tarpeen varmistaa, että jaetut kondomit todella olivat 
nuorison saatavilla terveyskeskuksissa ja että niitä käytettiin. Nuo-
risolle annetussa HIV:n/aidsin ennaltaehkäisyä koskevassa valistuk-
sessa on edistytty jonkin verran. Äidiltä lapselle tapahtuvan tartunnan ennaltaehkäisyn tukeminen oli ongelmallisin ala: asetetuista kuudesta 
indikaattorista saavutettiin ainoastaan yksi. Tämä on osittain seu-
rausta terveydenhuoltoalan henkilöstövajeesta.LIITE III
Erityiskertomus nro 10/2008 – terveydenhuoltopalveluihin liittyvä EY:n kehitysyhteistyötuki Saharan eteläpuolisen Afrikan maill e 53
KENIA
YLEINEN TERVEYSTILANNE
Kaikki keskeiset terveysindikaattorit laskivat 1990-luvulla ja pysyi-
vät laskusuuntaisina ensimmäisen kansallisen terveydenhuoltoalan strategisen suunnitelman aikana (1999–2004). Alle viisivuotiaiden kuolleisuus nousi 11,2 prosentista 11,5 prosenttiin. Äitiyskuollei-
suutta kuvaavia lukuja on vaikea määrittää, mutta indikaattorit eivät ilmennä parannusta. Ainoa selkeä parannus liittyi HIV:n esiinty-
vyyteen, joka laski 13 prosentista 6 prosenttiin vuosien 1994 ja  
2005 välillä.
Keskeisten terveysindikaattoreiden heikkeneminen kuvastaa julkis-
ten terveydenhuoltopalveluiden käytön laskusuuntaisuutta, tervey-
denhuoltoalan työvoimapulaa ja työvoiman epätasaista jakautumista 
kaupunki- ja maaseutualueiden sekä julkisen ja yksityisen sektorin 
kesken ja kansallisten terveydenhuoltomäärärahojen pysähdystilaa. 
Laskusuuntaus pyritään pysäyttämään ja kääntämään suunta nou-suun toisen kansallisen terveydenhuoltoalan strategisen suunnitel-
man (2005–2010) avulla; rahoittajat tukevat suunnitelmaa työn ja 
rahoituksen yhteiseen suunnitteluun perustuvan ohjelman avulla.
YLEINEN TALOUSARVIOTUKI
Terveydenhuoltomenot ovat yhä suhteellisen alhaisia, terveyden-huoltoalaa koskevaan sekä yleiseen julkiseen varainhoitoon liittyy 
puutteita, ja neljästä tulosindikaattorista saavutettiin ainoastaan 
yksi. Yleisen talousarviotuen ei voida näin ollen katsoa olleen  kovin vaikuttavaa Kenian terveydenhuoltopalveluiden parantami-
sen kannalta.
EKR-HANKKEET
Alueellisten terveydenhuoltopalveluiden ja -järjestelmien kehittä-mistä koskenut kahdeksannen EKR:n hanke on vaikuttanut merkit-
tävästi maan keski- ja itäosissa julkisten ja ei-julkisten palveluiden 
saatavuuden ja laadun parantamiseen; painopisteenä ovat olleet  
riskialttiimmat henkilöt sekä yhteisöt. Tulokset olisivat kuiten-kin olleet vielä parempia, jos hanke olisi kestänyt pidempään  
kuin kolme vuotta ja jos viiveet eivät olisi lyhentäneet hankkeen 
toteutusaikaa.LIITE III
Erityiskertomus nro 10/2008 – terveydenhuoltopalveluihin liittyvä EY:n kehitysyhteistyötuki Saharan eteläpuolisen Afrikan maill e 54
YLEISEEN BUDJETTIKOHTAAN PERUSTUVAT HANKKEET
Nuorten seksuaali- ja lisääntymisterveyttä koskeva aloite
Hanke edisti huomattavasti HIV:n/aidsin ennaltaehkäisyä ja hoitoa 
koskevien palveluiden saatavuutta heikoimmassa asemassa olevien ja syrjäytyneiden nuorten keskuudessa hyödyntämällä nuorisoys-tävällistä liikkuvaa vapaaehtoista konsultointi- ja testauspalvelua 
sekä lisäämällä yhteisön tietoisuutta aloitteesta.
Kattavien ja laadukkaiden äitiyspalveluiden saatavuus ja käyttö
Hankkeen avulla pyritään parantamaan naisten ja lasten pääsyä syn-
nytyshoitoon ja vastasyntyneille tarkoitettuun hoitoon kymmenellä 
kohdealueella. Hankkeen yhteydessä sovelletaan seuraavia indikaat-
toreita: synnytyksiin liittyvässä hätäavussa hoidettavien välittömien 
synnytyskomplikaatioiden osuuden kasvu kohdealueilla sekä sellais-
ten synnytysten osuuden kasvu, joissa on mukana kätilö.
Kattava lähestymistapa HIV:lle/aidsille alttiimpien ja niihin 
sairastuneiden tavoittamiseen 
Hankkeen avulla pyritään parantamaan valtioista riippumattoman 
järjestön (Marie Stopes Kenya) valmiuksia vaikuttaa Kenian kan-salliseen aidsia koskevaan strategiseen suunnitelmaan (2005–2010). Alkuvaiheen edistys on ollut hyvää.
Uzazi Bora – äideille ja lapsille suunnatut palvelut – 
HIV:iin liittyvät toimet
Hankkeen tavoitteena oli vähentää äidiltä lapselle tapahtuvia tar-
tuntoja ja parantaa synnytystä edeltäviä, synnytyksen aikaisia sekä sen jälkeisiä hoitopalveluita kahdella alueella. Hanketavoitteet  saavutettiin osittain; puutteita oli lähinnä synnytyksen jälkeisissä palveluissa.
MAAILMANLAAJUINEN RAHASTO
Kenia kuuluu maailmanlaajuisen rahaston keskeisiin edunsaajiin, mutta avustusten täytäntöönpanossa on ilmennyt pahoja viivästyk-siä. Tämän seurauksena useimmat tavoitteet jäävät saavuttamatta ja avustusmääriä on vähennetty ensimmäisen vaiheen jälkeen.LIITE III
Erityiskertomus nro 10/2008 – terveydenhuoltopalveluihin liittyvä EY:n kehitysyhteistyötuki Saharan eteläpuolisen Afrikan maill e 55
MALAWI
YLEINEN TERVEYSTILANNE
Malawissa on maailman korkeimpiin lukeutuva HIV:n/aidsin esiin-
tyvyys (noin 14 prosenttia). Korkea HIV:n/aidsin esiintyvyys on joh-tanut tuberkuloositapausten huomattavaan kasvuun; tautita paus ten määrä on kaksinkertaistunut vuosien 1994 ja 2004 välisenä aikana. 
Malawissa esiintyy myös runsaasti malariaa; tauti on yleisin kuo-linsyy sekä aikuisten että lasten keskuudessa. Tilanne on parantu-
nut vuodesta 2000 alkaen, mutta Malawissa vallitsee edelleen myös 
maailman korkeimpiin lukeutuva äitiyskuolleisuus; kuolleisuus on 
984 jokaista 100 000:ta elävänä syntynyttä lasta kohti. Keskeisen 
ongelman muodostaa myös lapsikuolleisuus, vaikka tilanne onkin hieman parantunut kuolleisuuden laskettua 76:een jokaista 1 000:ta elävänä syntynyttä lasta kohti. Malawin terveydenhuoltopalvelujen resurssit ovat olleet vakavasti alimitoitettuja mainittuihin ongel-
miin puuttumista silmällä pitäen; terveydenhuoltoalan henkilöstön 
määrä on erittäin vähäinen, ja henkilöstö on keskittynyt vahvasti 
kaupunkialueille.
YLEINEN TALOUSARVIOTUKI
Yleisen talousarviotuen ei katsottu vaikuttaneen huomattavasti ter-
veydenhuoltopalveluiden parantamiseen vuoden 2007 puoliväliin mennessä. Yleinen talousarviotuki käynnistettiin uudelleen vuonna 2005, mistä alkaen hallitus keskittyi hyödyntämään talousarviotukea pikemminkin julkisen varainhoidon vakauttamiseen kuin köyhille suunnattavien talousarviomenojen lisäämiseen. Komissio on kui-
tenkin yleiseen talousarviotukeen liittyvän vipuvaikutuksen avulla 
vaikuttanut sen varmistamiseen, että hallitus suuntaa edelleen kan-sallisen talousarvion kokonaismäärärahoista terveydenhuoltoalalle 
vähintään 10,7 prosenttia. Vakavasti velkaantuneita köyhiä maita 
koskevan aloitteen ”valmistumispiste” on nyt saavutettu, joten har-
kintaan perustuvia – myös terveydenhuoltoalalle suunnattavia – menoja on mahdollista lisätä.
EKR-HANKKEET
Kahdeksannen EKR:n hankkeen yhteydessä oli perustettu kansallinen 
verensiirtopalvelu, joka kattoi kolmasosasta puoleen kansallisista tarpeista. Tämä oli rahoitussopimuksessa määritettyä vähemmän, 
mutta merkitsi silti huomattavaa edistystä vaikeiden kulttuuristen ja 
organisatoristen haasteiden edessä, jotka hankkeen oli voitettava.LIITE III
Erityiskertomus nro 10/2008 – terveydenhuoltopalveluihin liittyvä EY:n kehitysyhteistyötuki Saharan eteläpuolisen Afrikan maill e 56
YLEISEEN BUDJETTIKOHTAAN PERUSTUVAT HANKKEET
Nuorille suunnattavien seksuaali- ja lisääntymisterveyteen sekä 
HIV:iin/aidsiin liittyvien palveluiden edistäminen
Hankkeen tavoitteena on lisätä nuorisoystävällisten seksuaali- ja 
lisääntymisterveyteen liittyvien palveluiden käyttöä sekä turvasek-
siin perustuvia toimintamalleja valtioista riippumattomien järjestö-
jen ja nuorisoklubien kautta tapahtuvan työskentelyn avulla. Kaikkia hanketavoitteita ei välttämättä saavuteta alun perin asetettujen mää-
räaikojen puitteissa.
Toimintamallien muuttamisen edistäminen ja seksuaali- ja 
lisääntymisterveyteen liittyvien palveluiden saatavuuden parantaminen Thyolon alueella
Hanke vaikutti merkittävästi etenkin jatkuvan HIV-hoidon ja -tuen, 
äidiltä lapselle tapahtuviin tartuntoihin liittyvien palveluiden sekä 
vapaaehtoisten konsultointi- ja testauspalveluiden saatavuuden  parantamiseen tällä Malawin eteläosassa sijaitsevalla köyhällä  
alueella.
Lasten ja nuorten terveys Malawin keski- ja eteläosassa
Hanke tuottaa hyviä tuloksia; vapaaehtoisia konsultointi- ja testaus-
palveluita käyttävien nuorten osuus tuen kohteena olevissa nuoriso- 
ja terveyskeskuksissa on kasvanut, ja koululaisten raskaudet ovat 
vähentyneet.
MAAILMANLAAJUINEN RAHASTO
Maailmanlaajuinen rahasto tuottaa yleisesti ottaen huomattavia  
tuloksia etenkin edistämällä merkittävästi tarjolla olevan retrovi-
rushoidon määrää; määrä nousi muutamasta tuhannesta 110 000:een 
vuodesta 2004 vuoden 2007 puoliväliin. Useimmat muut HIV/aids-
hankkeen ensimmäisen vaiheen osa-alueet olivat joidenkin viiveiden jälkeen saavuttamassa tärkeitä tuloksia myös terveydenhuoltojärjes-telmien tukemista koskevalla osa-alueella; alalla tuettiin lukuisien henkilöiden koulutusta etenkin terveydenhuollon vapaaehtoistyön-
tekijöiden tasolla. Pääasiallisena ongelma-alana oli äidiltä lapselle 
tapahtuvan tartunnan ehkäisemistä koskeva osa-alue.LIITE III
Erityiskertomus nro 10/2008 – terveydenhuoltopalveluihin liittyvä EY:n kehitysyhteistyötuki Saharan eteläpuolisen Afrikan maill e 57
MALI
YLEINEN TERVEYSTILANNE
Malissa on erittäin korkea äitiyskuolleisuus (1 200 jokaista 100 000:ta 
elävänä syntynyttä lasta kohti) ja lapsikuolleisuus (219 jokaista  1 000:ta elävänä syntynyttä lasta kohti vuonna 2004). HIV/aids-esiintyvyys on suhteellisen alhainen (1,9 prosenttia), mutta tuber-kuloosi on levinnyt laajalle (578 tapausta 100 000:ta henkeä kohti), 
ja malaria on yhä yksi lapsikuolleisuuden pääsyistä. Keskeisiin sai-
rauksiin lukeutuvat myös akuutit hengitystietulehdukset, ripulit, 
Guinea-mato, skistosomiaasi sekä kroonisista sairauksista, kuten diabeteksesta ja sydänsairauksista, aiheutuvat kasvavat ongelmat.
Terveydenhuoltoalan infrastruktuureihin on tehty huomattavia  
investointeja ja terveydenhuoltopalveluiden saatavuus on yleisesti 
ottaen parantunut, mutta vakavia ongelmia on edelleen havaitta-
vissa. Henkilöstöpolitiikka on puutteellista, minkä seurauksena  
henkilöstön saatavuus on heikko, maantieteellinen sijoittuminen epätarkoituksenmukainen ja henkilöstön taidot, motivaatio ja eet-
tiset normit riittämättömiä. Hajauttamisprosessin yhteydessä ei  
ole siirretty riittävästi henkilöstö- ja taloudellisia resursseja. Ter-
veydenhuoltopalveluiden laatu on jäänyt yleisesti ottaen heikoksi, eivätkä palvelut ole köyhimpien ulottuvilla.
YLEINEN TALOUSARVIOTUKI
Vastoin yleistä talousarviotukea koskevaa rahoitussopimusta halli-
tus ei lisännyt terveydenhuoltoalan määrärahojen osuutta, vaikka julkinen rahoitus jakaantuu yhä epäoikeudenmukaisesti eri aluei-
den kesken. Julkinen varainhoito on heikkoa, ja julkisiin menoi-hin liittyy korkea fidusiaarinen riski sekä alhainen tehokkuus ja vaikuttavuus.LIITE III
Erityiskertomus nro 10/2008 – terveydenhuoltopalveluihin liittyvä EY:n kehitysyhteistyötuki Saharan eteläpuolisen Afrikan maill e 58
EKR-HANKKEET
Terveydenhuoltoalaa tukeva kahdeksannen EKR:n PASS-hanke on 
tukenut terveysministeriön valmiuksien parantamistavoitetta, mutta 
ei toista tavoitetta, joka koskee terveydenhuoltopalveluiden laadun parantamista. Hankkeen avulla ei kyetty saamaan aikaan paran-nuksia, sillä ne olisivat edellyttäneet laaja-alaisten rakenteellisten 
uudistusten hyväksymistä.
YLEISEEN BUDJETTIKOHTAAN PERUSTUVAT HANKKEET
Naisten lisääntymisterveyden parantaminen Pohjois-Malissa
Hanke edisti huomattavasti terveydenhuoltoalan työntekijöiden kou-
lutuksen parantamista ja välineistön saatavuutta. Hanke oli kuiten-
kin liian lyhyt vaikuttaakseen varsinaisesti äitiyskuolleisuuteen.
”Action BioMali”
Tämän HIV:n/aidsin, tuberkuloosin ja malarian havaitsemisen  
parantamiseen Malissa tähdänneen hankkeen avulla on perustettu uusi laboratorioverkosto, vaikkakin henkilöstön koulutus toimi-
tettujen laitteiden käyttöön viivästyi hankkeen yhteydessä. Tau-
titapausten havaitsemisessa tapahtuneen edistyksen seuranta oli 
ongelmallista.
Osallistava lähestymistapa tuberkuloosipotilaille tarkoitetun 
terveydenhuollon saatavuuden parantamiseen
Tämä alueellinen hanke kattoi myös Beninin, Burkina Fason ja  
Senegalin ja edisti tuberkuloositapausten havaitsemista sekä  
seurantaa.LIITE III
Erityiskertomus nro 10/2008 – terveydenhuoltopalveluihin liittyvä EY:n kehitysyhteistyötuki Saharan eteläpuolisen Afrikan maill e 59
HIV:n/aidsin paikallisten torjuntavalmiuksien vahvistaminen
Hanke on yhä varhaisessa vaiheessa; hankkeen tavoitteena on  
vähentää sukupuoliteitse ja äideiltä lapsille tapahtuvien tartuntojen 
määrää Pohjois-Malin köyhemmillä alueilla lisäämällä kansalaisyh-teiskunnan omavastuullisuutta ja parantamalla terveydenhuolto-palveluiden laatua.
MAAILMANLAAJUINEN RAHASTO
Malarian vastaisiin toimiin tarkoitettu avustus tuki suojaverkko-jen toimittamista ja terveydenhuoltoalan henkilöstön koulutusta. HIV:iä/aidsia koskevan avustuksen myötä retrovirushoitoa saavien henkilöiden määrä nousi 600:sta 12 800:aan vuosien 2005–2007  välillä. Tuberkuloosia koskevan avustuksen kohdalla hoitoa koskeva 
osa-alue onnistui ennaltaehkäisyä koskevaa osa-aluetta paremmin. 
Terveydenhuoltojärjestelmien tehostamista koskevaan osa-alueeseen 
liittyi joitakin vaikeuksia, joita ilmeni etenkin kansallisen labora-
torion rakentamisessa ja varustamisessa.LIITE III
Erityiskertomus nro 10/2008 – terveydenhuoltopalveluihin liittyvä EY:n kehitysyhteistyötuki Saharan eteläpuolisen Afrikan maill e 60
TARKASTETUT HANKKEETLIITE IV
Maa HankeHankkeeseen 
suunnattu 
määräArvio
EKR-HANKKEET
Angola Terveydenhuoltoalan tukiohjelma 25,0 Epätyydyttävä
Benin Tuki terveydenhuoltoalalle 10,2 Osittain tyydyttäväBurundi Siirtymävaiheen tuki terveydenhuoltoalalle (PATSBU) 4,1 EpätyydyttäväTšad Terveydenhuoltopolitiikan tukeminen 42,0 EpätyydyttäväNorsunluurannikko Hätäapu- ja kunnostusohjelma, vaihe 1 34,0 Tyydyttävä
Kenia Alueellisten terveydenhuoltopalveluiden ja -järjestelmien kehittäminen 15,0 Tyydyttävä
Lesotho Terveydenhuoltoalan uudistuksen tukeminen 1,8 Osittain tyydyttäväMalawi Malawin verensiirtopalvelu 9,4 Osittain tyydyttäväMali Terveydenhuoltoalan tukiohjelma 10,5 Osittain tyydyttäväSierra Leone Terveydenhuoltoalan tukiohjelma 28,0 Epätyydyttävä
Swazimaa HIV:n/aidsin ennaltaehkäisy- ja hoito-ohjelma 4,3 Osittain tyydyttävä
Uganda Terveydenhuoltoalan henkilöstöresurssien kehittäminen 17,0 Tyydyttävä
AKT-MAIDEN VÄLISET HANKKEET
8 maataTerveydenhuoltoalan vuosituhannen kehitystavoitteita koskeva EY:n, 
AKT-maiden ja WHO:n yhteistyökumppanuus25,0 Osittain tyydyttävä
14 maata WHO:n ohjelma polion hävittämiseksi 26,8 Osittain tyydyttävä
41 maata EY:n, AKT-maiden ja WHO:n yhteistyötoimet farmasian alalla 24,6 Epätyydyttävä
22 maataEY:n, AKT-maiden, YK:n väestörahaston ja kansainvälisen 
perhesuunnittelujärjestöjen liiton seksuaali- ja lisääntymisterveyttä koskeva ohjelma32,0 Tyydyttävä
3 maata Malariarokotuksia koskevien monikeskuskokeiden kehittäminen 7,0 Epätyydyttävä
Erityiskertomus nro 10/2008 – terveydenhuoltopalveluihin liittyvä EY:n kehitysyhteistyötuki Saharan eteläpuolisen Afrikan maill e 61
Maa HankeHankkeeseen 
suunnattu 
määräArvio
YLEISEEN BUDJETTIKOHTAAN PERUSTUVAT TERVEYDENHUOLTOALAN HANKKEET
Kenia Nuorten seksuaali- ja lisääntymisterveyttä koskeva aloite 2,6 Osittain tyydyttävä
KeniaKattavien ja laadukkaiden äitiyspalveluiden saatavuuden ja käytön 
lisääminen2,2 Tyydyttävä
KeniaKattava lähestymistapa HIV:lle/aidsille alttiimpien ja niihin 
sairastuneiden tavoittamiseen4,4 Osittain tyydyttävä
Kenia Uzazi Bora – äideille ja lapsille suunnatut palvelut – HIV:iin liittyvät toimet 1,3 Osittain tyydyttävä
MalawiNuorille suunnattavien seksuaali- ja lisääntymisterveyteen sekä 
HIV:iin/aidsiin liittyvien palveluiden edistäminen 2,25 Osittain tyydyttävä
MalawiToimintamallien muuttamisen edistäminen ja seksuaali- ja 
lisääntymisterveyteen liittyvien palveluiden saatavuuden parantaminen1,35 Tyydyttävä
MaliLisääntymisterveyteen liittyvien palveluiden parantaminen Pohjois-
Malissa1,6 Tyydyttävä
Mali ”Action BioMali” 3,6 Osittain tyydyttäväMaliOsallistava lähestymistapa tuberkuloosipotilaille tarkoitetun 
terveydenhuollon laadun ja saatavuuden parantamiseen4,5 Osittain tyydyttävä
Burundi, Kenia, Mosambik Aidsin torjuntaohjelma 2,0 Epätyydyttävä
Burundi, Guinea,
HaitiKeskeisten yksityisten ja julkisten toimijoiden keskinäinen lujittaminen 
seuraavilla aloilla: oikeuksien suojelu, infektioiden ennaltaehkäisy ja kattavan terveydenhuollon tarjoaminen HIV:iin/aidsiin sairastuneille3,9 Osittain tyydyttävä
Benin,
Kongon dem. tasav.Integroidun kotona annettavan tehohoidon kehittämisohjelma 
HIV:iin/aidsiin sairastuneille tuberkuloosipotilaille4,3 Epätyydyttävä
Sambia, Etelä-AfrikkaPaikallisten valmiuksien ja HIV-rokotuksia koskevan 
omavastuullisuuden kehittäminen Etelä-Afrikassa3,0 Epätyydyttävä 
Malawi, Etelä-Afrikka Tuberkuloosin ennaltaehkäisyn ja hoidon parantaminen 4,5 Osittain tyydyttävä
VALTIOISTA RIIPPUMATTOMIEN JÄRJESTÖJEN OSARAHOITUSTA KOSKEVIEN BUDJETTIKOHTIEN PERUSTEELLA RAHOITETUT 
TERVEYDENHUOLTOALAAN LIITTYVÄT HANKKEET
LesothoKotihoito HIV:iin/aidsiin sairastuneille, parantumattomasti sairaille 
sekä orvoille 0,7 Osittain tyydyttävä
Mali Paikallisten HIV:n/aidsin torjuntavalmiuksien vahvistaminen 1,0 Osittain tyydyttävä
Malawi Lasten ja nuorten terveys Malawin keski- ja eteläosassa 0,75 Tyydyttävä
Swazimaa Yhdistetty HIV:iä/aidsia ja toimeentuloa koskeva hanke 0,75 Osittain tyydyttäväLIITE IV
Erityiskertomus nro 10/2008 – terveydenhuoltopalveluihin liittyvä EY:n kehitysyhteistyötuki Saharan eteläpuolisen Afrikan maill e KOMISSION 
VASTAUKSET
TIIVISTELMÄ
I.
Komissio kiittää Euroopan tilintarkastus-
tuomioistuinta erityiskertomuksesta, joka  
koskee terveydenhuoltopalveluihin liit-tyvää EY:n kehitysyhteistyötukea Saharan  eteläpuolisen Afrikan maille. Se sisältää  
mielenkiintoisen analyysin sekä havaintoja 
ja kokemuksia, jotka tarjoavat komissiolle  tilaisuuden selventää joitakin tilintarkas-
tustuomioistuimen kertomuksesta juontuvia 
kysymyksiä. 
II.
Komission politiikassa otetaan huomioon  se, että terveystilanteen parantaminen  edellyttää kokonaisvaltaista strategiaa,  
jossa nykyiset ongelmat ratkaistaan tarkoi-
tuksenmukaisimmilla välineillä ja jakamalla 
työ muiden avunantajien kanssa. Näin ollen 
”yhteisö ottaa maakohtaisesti käyttöön  useita täydentäviä toimia, joita ovat muun 
muassa terveystilanteen parantamiseen  
liittyvä makrotaloudellinen tuki, laajemmin 
terveystilanteeseen vaikuttavien alojen  tukeminen ja suora tuki terveyssektorille”  
(komission tiedonanto terveydestä ja köy-
hyyden vähentämisestä kehitysmaissa).
Toimintapoliittisten sitoumustensa mukai-
sesti komissio on jatkuvasti painottanut  
terveydenhuoltojärjestelmien lujittamista  
rahoittamalla suoraan eri maiden terveys-tilanteen parantamista, lisäämällä yleistä  
talousarviotukea ja tukemalla maailmanlaa-juisia aloitteita. 
Määrärahapäätökset rajoittavat terveyden-
huoltoalan asiantuntemusta komissiossa.  
Komission yksiköt voivat kuitenkin tietyissä tehtävissä saada teknistä tukea maakohtai-
sesti esimerkiksi teknisen yhteistyön väli-neestä (technical cooperation fund, TCF) tai tarkemmin, komission tasolla, ulkopuolisen teknisen asiantuntemuksen järjestelystä  
(external technical expertise, ETE).
63
Erityiskertomus nro 10/2008 – terveydenhuoltopalveluihin liittyvä EY:n kehitysyhteistyötuki Saharan eteläpuolisen Afrikan maill e III.
Komissio pyrkii edelleen nopeuttamaan  
terveydenhuoltoalan tukeaan ja lisäämään  sen ennakoitavuutta muun muassa painot-tamalla alakohtaista lähestymistapaa sekä  alakohtaista talousarviotukea, kun olosuh-teet sen sallivat, mutta myös helpommin  ennakoitavaa, pitkäaikaista yleistä talousar-viotukea (”vuosituhattavoitesopimus”) hyvin suoriutuvissa maissa.
IV.
Komissio on tilintarkastustuomioistuimen  kanssa samaa mieltä alakohtaisen talousar-viotuen mahdollisuuksista. Tämä on verrat-tain uusi tuen muoto, jota saatujen tietojen mukaan käyttää Afrikassa eniten komissio.  Komissio on jo käyttänyt alakohtaista talous-arviotukea Mosambikin, Sambian ja Etelä-Afrikan terveydenhuoltoalan tukemiseen.
Komissio katsoo, että yleinen talousarviotuki 
täydentää terveydenhuollon painopistealo-
jen ja painopistealoihin kuulumattomien  
alojen toimia, ja se aikoo lisätä tämän väli-
neen vaikuttavuutta yleisesti ja suhteessa  alakohtaisiin kysymyksiin. Komissio toteaa  
kuitenkin, että yleisen talousarviotuen  
vaikuttavuutta on parempi arvioida vasta  
pitkällä aikavälillä, sillä tulosten saavut-
taminen kansallisella tasolla vie aikaa laa-
joihin järjestelmiin tehtävien parannusten  
vuoksi. Tuloksia ei siksi voi verrata tilanteen 
parantumiseen pienemmissä ja tarkemmin  kohdennetuissa väestöryhmissä. 
V.
Komissio esittää sellaista maata koskevassa maakohtaisessa strategia-asiakirjassa, jonka 
terveydenhuoltojärjestelmää EU tukee,  
minkä tyyppisillä tuilla se aikoo parantaa  maan terveystilannetta. Se ottaa tässä huo-
mioon maan erityispiirteet. Komissio vahvis-taa edelleen maakohtaisten toimien välistä synergiaa.Saharan eteläpuolisten Afrikan maiden ter-
veydenhuoltopolitiikka ja alan strategiset  puitteet ovat huomattavasti parantuneet  10 viime vuoden aikana maailman terveys-järjestön (WHO) ja muiden suurten kehitys-yhteistyökumppanien (komissio mukaan  lukien) tuen myötä. Politiikkaa on kuitenkin jatkuvasti tarkistettava ja parannettava. Sii-hen tuovat uudistuksia esimerkiksi vuosit-tain tehtävät terveydenhuoltoalan yhteiset arvioinnit, joihin komissio usein osallistuu. 
VI. 
Komissio tarkastelee alakohtaisia määrära-hoja kymmenennen EKR:n väliarviointia var-ten laadittavien suuntaviivojen mukaisesti. Niissä painotetaan maakohtaisia tavoitteita, saavutettuja tuloksia sekä omavastuun ja  työnjaon periaatteita. Niissä otetaan huo-mioon myös se, että terveydenhuoltoalaa  koskevissa vuosituhannen kehitystavoit-teissa voidaan saavuttaa edistystä eri tavoin, myös investoimalla muualle kuin tervey-denhuoltoalaan (esimerkiksi vesi- ja jäte-vesihuoltoon, koulutukseen, maaseudun  kehittämiseen tai hallintoon). Terveyden-huoltopalvelujen suora tukeminen ei ole  
ainoa tapa.
Komissio tukee jatkossakin terveydenhuol-
tojärjestelmiä, mahdollisuuksien mukaan  
alakohtaisia ohjelmia tukien. Komissio aikoo 
seurata tiiviisti ja avustaa muun muassa  
terveydenhuollon henkilöstöä koskevien  toimien kehitystä ja jatkumista sekä tervey-
denhuoltojärjestelmien rahoitusta.
64
Erityiskertomus nro 10/2008 – terveydenhuoltopalveluihin liittyvä EY:n kehitysyhteistyötuki Saharan eteläpuolisen Afrikan maill e Komissio on yhtä mieltä tilintarkastus- –
tuomioistuimen kanssa siitä, että riittävä 
asiantuntemus on tärkeää niille lähetys-töille, jotka toimivat aktiivisina avun-
antajina terveydenhuoltoalalla. Siellä  
missä terveydenhuolto on painopisteala, komissio etsii tapoja, joilla lähetystöille saadaan käyttöön riittävästi asiantunte-
musta. Muissa tapauksissa, esimerkiksi  
yleisessä talousarviotuessa, äänettömät kumppanuudet ja tehtävien delegointi  
muille avunantajille työnjaon yhteydessä 
ovat mahdollisia. Myös käytännöllisiä  
keinoja, kuten EU:n yhteisten asiantun-
tijoiden käyttöä, voitaisiin harkita.
Alakohtaisen talousarviotuen osuus   –
lisääntyy yhdeksännen EKR:n lähes 9 pro-
sentista kymmenennen EKR:n 16 prosent-
tiin kaikilla yhteistyön aloilla. Kun ehdot 
täyttyvät, se on ensisijainen tukimuoto 
maissa, joiden tukiohjelmaan tervey-denhuoltoala sisältyy. Komissio pyrkii  
edelleen tehostamaan yleistä talousarvio-
tukea, jotta sillä saavutettaisiin tavoit-
teet paremmin, muun muassa ottamalla 
käyttöön vuosituhattavoitesopimukset. 
Komissio aikoo jatkaa terveydenhuolto- –
järjestelmien kehittämistä ja vahvista-mista hankkeiden avulla etenkin maissa, joissa tilanne on epävakaa. 
Maissa, joissa käytetään alakohtaista lähesty-
mistapaa, politiikkojen kehittämistä tuetaan 
myös alakohtaisella poliittisella vuoropuhe-
lulla (osallistuminen tiettyihin työryhmiin  
sekä hallituksen ja avunantajien yhteisiin  terveydenhuoltoalan arviointeihin). Accran toimintasuunnitelman (syyskuu  
2008) mukaan valmiuksia olisi yhä enem-
män parannettava yhteisin varoin kansallis-ten valmiuksien kehittämiseksi ja paikallista 
asiantuntemusta olisi hyödynnettävä mah-
dollisimman paljon. 
Tilintarkastustuomioistuimen tarkas- –
tuksen jälkeen on perustettu yksiköiden 
välinen ryhmä pohtimaan, mitä komis-sion olisi tehtävä maiden tasolla, jotta  
HIV:n/aidsin, tuberkuloosin ja malarian  
vastaisen taistelun maailmanlaajuisen  
terveysrahaston (maailmanlaajuisen ter-
veysrahaston) varoja voitaisiin käyttää  tehokkaammin. 
Ohjeita siitä, milloin terveydenhuolto- –
alalla käytetään mitäkin rahoitusvälinettä 
ja milloin niitä käytetään samanaikai-
sesti, tarkistetaan terveydenhuoltoalan 
ohjelmien suunnittelua koskevissa suun-taviivoissa, joita päivitetään parhaillaan 
siten, että ne kuvastavat paremmin EY:n 
välineiden laajempaa kehitystä (esimer-
kiksi vuosituhattavoitesopimukset).
Komissio on samaa mieltä ja vakuuttunut  –
siitä, että vankat poliittiset ja strategiset puitteet ovat terveydenhuoltoalalla erit-täin tarpeelliset, jotta terveydenhuolto-järjestelmiä voidaan kehittää tehokkaasti. Se aikoo jatkossakin edistää selvästi  
määritettyjen terveydenhuoltopolitiik-kojen kehittämistä ja hyväksymistä kaik-
kien sen omaan politiikkaan sisältyvien 
täydentävien toimien avulla.
65
Erityiskertomus nro 10/2008 – terveydenhuoltopalveluihin liittyvä EY:n kehitysyhteistyötuki Saharan eteläpuolisen Afrikan maill e JOHDANTO
1.
Saharan eteläpuolinen Afrikka on jäljessä  
useimmissa vuosituhannen kehitystavoit-teissa ja erityisesti terveyteen liittyvissä  
kehitystavoitteissa.
Edistyminen terveyteen liittyvissä vuositu-
hannen kehitystavoitteissa kytkeytyy monilla rintamilla tapahtuviin parannuksiin (esimer-kiksi koulutus, vesi- ja jätevesihuolto sekä  elintarviketurva). Näin ollen terveystilanteen parantamista on tuettava kokonaisvaltaisella strategialla, jossa nykyiset ongelmat ratkais-taan tarkoituksenmukaisimmilla välineillä ja jakamalla työ muiden avunantajien kanssa. 
HUOMAUTUKSET RESURSSIEN 
SUUNTAAMISESTA JA MAKSUJEN SUORITTAMISESTA TERVEYDENHUOLTOALALLE
7.
Komissio haluaa tarkastella Saharan ete-
läpuoliselle Afrikalle suunnattua, ter-
veydenhuoltopalveluihin liittyvää EY:n  
kehitysyhteistyötukea koskevaa tarkastusta komission kehitysyhteistyötukea koskevan  
yleisen lähestymistavan näkökulmasta.
Komission politiikassa otetaan huomioon  
se, että terveystilanteen parantaminen  edellyttää kokonaisvaltaista strategiaa,  jossa nykyiset ongelmat ratkaistaan tarkoi-tuksenmukaisimmilla välineillä ja jakamalla työ muiden avunantajien kanssa. Näin ollen ”yhteisö ottaa maakohtaisesti käyttöön  useita täydentäviä toimia, joita ovat muun muassa terveystilanteen parantamiseen  liittyvä makrotaloudellinen tuki, laajemmin terveystilanteeseen vaikuttavien alojen  tukeminen ja suora tuki terveyssektorille”  (komission tiedonanto terveydestä ja köy-hyyden vähentämisestä kehitysmaissa).Vaikka komissio on voimakkaasti sitoutunut 
terveydenhuoltoalaan, se ei ole koskaan aset-
tanut EKR:a koskevaa virallista tavoitetta,  joka ilmoitettaisiin terveydenhuoltoalan  
määrärahojen prosentuaalisena osuutena.  
Komissio katsoo lisäksi, että rahoituksen  määrään perustuvat tavoitteet kuvastavat  yhä huonommin nykyisiä sitoumuksia, kun  
otetaan huomioon tuen vaikuttavuuden pai-
nottaminen ja komission todellinen vaikutus kumppanimaiden politiikkoihin.
Komission lähtökohtana kehitysyhteistyössä 
on köyhyyden lievittäminen ja sitä varten  
tarvittavat sosiaalialan parannukset. Komis-sio keskittyy siksi tavoittelemaan tulosindi-
kaattoreilla mitattavia kehitystuloksia. On  
toissijaista, saavutetaanko nämä tulokset  
tai indikaattorit runsaammalla vai vähäisem-
mällä, suoralla vai välillisellä rahoituksella.
Komissio on yhtä mieltä siitä, että ei ole  
olemassa tunnustettua menetelmää, jonka  
avulla yleistä talousarviotukea voitaisiin  
osoittaa tietyille aloille. Komissio panee  
siksi merkille tilintarkastustuomioistuimen 
menetelmän ja sen tulokset. Komissio haluaa kuitenkin korostaa, että varojen fungibili-
teetin vuoksi sekä kohdistetulla että koh-distamattomalla talousarviotuella tuetaan  koko talousarviota eikä vain sen osaa. Niiden laskennallisen osuuden terveydenhuoltoalan rahoituksesta pitäisi siis olla sama. Koska ei 
ole olemassa kansainvälisesti tunnustettua menetelmää yleisen talousarviotuen osoitta-
miseksi tietyille aloille, komissio ei käsittele 
taloudellisia resursseja koskevia yksittäisiä 
havaintoja, vaan pyrkii luomaan raportoin-timenetelmän, joka keskittyy tulosindikaat-toreihin ja tuen vaikuttavuuteen Accran  toimintasuunnitelman ja Pariisin periaattei-den (omavastuu, lähentäminen, yhdenmu-
kaistaminen, tuloshakuisuus ja yhteisvastuu) mukaisesti.
66
Erityiskertomus nro 10/2008 – terveydenhuoltopalveluihin liittyvä EY:n kehitysyhteistyötuki Saharan eteläpuolisen Afrikan maill e 12.
b)
Komissio huomauttaa, että tilintarkastus-tuomioistuimen mainitsemalla 70 prosentin 
osuudella, joka on peräisin IMF:n riippumat-
toman arviointitoimiston selvityksestä, vii-tataan vain lisätuen käyttöön tukimuodoista tai aloista riippumatta. Osuus ei siis liity  
mitenkään talousarviotuen tai tukivirtojen  
kokonaismäärään. Talousarviotuki otetaan  aina huomioon, kun päätetään julkisista  
menoista, myös terveydenhuoltomenoista,  
ja niiden optimaalisesta rahoituksesta. Jos 
tämä merkitsee julkisen velan vähentämistä 
tai varauksien kasvattamista, tuki, jota ei  heti käytetä, lisää tulevaisuudessa myös  
terveydenhuoltoalalla käytettävissä olevia  
varoja.
15.
Komissio toteaa, että kehitysmaille ei tar-
jota riittävästi kansainvälistä tukea, eri-tyisesti Saharan eteläpuolisessa Afrikassa.  
Tämä vaikuttaa kaikkiin aloihin, myös  
terveydenhuoltojärjestelmiin. 
Avunantajat noudattavat ohjelmasuunnitte-
luun liittyvissä valinnoissaan yhä enemmän kansainvälisesti sovittuja, tuen vaikutta-vuutta koskevia periaatteita, kuten vastaan-ottajamaan omavastuuta ja avunantajien  välistä työnjakoa. Tuen liiallinen pirstoutu-
minen kasvattaa hallinnollisia kustannuk-
sia tekemällä tuen hallinnoinnista erityisen hankalaa ja nakertaa kumppanimaiden omia 
järjestelmiä.
Komissio ja jäsenvaltiot ovat voimakkaasti  
sitoutuneet työnjakoon, mikä kuvastuu  vuonna 2007 hyväksytyissä kehitysyhteis-työpolitiikan työnjakoa koskevissa EU:n  menettelysäännöissä. EKR:n varojen ohjaus suunnitellaan yhdessä 
kumppanimaan kanssa ja jäsenvaltioita kuul-
len. Kymmenettä EKR:a koskevat maakohtai-set strategiat esiteltiin EKR-komitealle, ja  
jäsenvaltiot pitivät niitä tarkoituksenmukai-
sina ratkaisuina kumppanimaiden ongelmiin ottaen huomioon muiden kehitysyhteistyö-kumppaneiden tarjoama tuki. Lisäksi EU  
on sitoutunut 24. kesäkuuta 2008 vuositu-
hannen kehitystavoitteita koskevasta EU:n  toimintaohjelmasta annetuissa neuvoston  
päätelmissä lisäämään kollektiivisesti EU:n 
terveydenhuoltopalveluihin kohdistamaa  
tukea (vuoteen 2010 mennessä 8 miljardia  
euroa, josta 6 miljardia euroa Saharan ete-läpuoliselle Afrikalle) osana EU:n julkisen  
tuen kasvattamissuunnitelmia. Tältä osin  
EY:llä on keskeinen rooli terveydenhuolto-
alan tuen työnjakoa koskevien kokousten  
kokoonkutsujana.
16. 
Komissio tukee kymmenennestä EKR:sta  
suoraan 15:n Saharan eteläpuolisen Afrikan 
maan terveydenhuoltoalaa. Näistä kahdek-
san maan tilanne on epävakaa. Sellaisten  
epävakaiden maiden määrä, joiden tervey-denhuoltoalaa komissio tukee suoraan, on  
hieman lisääntynyt: yhdeksännessä EKR:ssa maita oli seitsemän, mutta kymmenennessä niitä on kahdeksan.
17. 
Maailmanlaajuiset kumppanuudet (esimer-kiksi maailmanlaajuinen terveysrahasto  
sekä rokotteisiin ja immunisaatioon liittyvä 
maailmanlaajuinen kumppanuus, GAVI) ovat 
kieltämättä houkutelleet runsaasti rahoitta-jia, toisinaan terveydenhuoltojärjestelmien lujittamisen kustannuksella. 
Niiden avulla on kuitenkin saatu valtavat  
määrät lääkkeitä, rokotteita ja muita ennal-
taehkäiseviä tai parantavia tuotteita, joilla 
torjutaan aidsia sekä muita erittäin yleisiä  
tauteja kuten malariaa, tuberkuloosia ja  tuhkarokkoa.
67
Erityiskertomus nro 10/2008 – terveydenhuoltopalveluihin liittyvä EY:n kehitysyhteistyötuki Saharan eteläpuolisen Afrikan maill e Komissio on rahoittanut maailmanlaajuista 
terveysrahastoa, mutta se on myös tukenut 
terveydenhuoltojärjestelmien lujittamista  erilaisin toimin, joilla lievitetään tervey-
denhuollon henkilöstökriisiä, parannetaan  
elintärkeiden lääkkeiden saatavuutta kohtuu-hintaan sekä vahvistetaan terveydenhuollon rahoitusta. Maissa, joissa terveydenhuolto-
alaa tuetaan kansallisesta maaohjelmasta,  
terveydenhuoltojärjestelmien lujittami-nen on luonnollisesti EY:n tuen keskeinen  
kohde, ja mieluiten käytetään alakohtaista 
lähestymistapaa. 
18. 
Mikäli komissio tukee terveydenhuoltoalaa 
välillisesti esimerkiksi käyttäen sosiaalialaan 
tai budjettikohtiin liittyvää yleistä talousar-
viotukea ja AKT-maiden keskinäistä rahoi-
tusta, muiden (EU:n) avunantajien kanssa  
on sovittava äänettömästä kumppanuudesta 
kehitysyhteistyöpolitiikan työnjakoa koske-vien EU:n menettelysääntöjen mukaisesti,  
ja talousarviotuen antajien ryhmän keskuu-
dessa on huolehdittava koordinaatiosta.
Lähetystöt voivat saada tukea myös komis-
sion päätoimipaikalta. Ulkosuhteita käsitte-levien pääosastojen yksiköt ovat koonneet terveysalan asiantuntemuksensa kehitysyh-teistyön pääosastossa ja yhteistyötoimisto EuropeAidissa toimiviksi terveysalan tii-
meiksi. Tämä on kohentanut huomattavasti 
tukea, jota lähetystöille tarjotaan sekä  kumppanimaiden kanssa käytävää poliittista 
vuoropuhelua että terveydenhuoltoalan toi-
mien määrittämistä, suunnittelua ja täytän-
töönpanoa varten.
a) 
Ei vain maailmanlaajuisen terveysrahaston  ”toimien” tukeminen, vaan myös rahaston  kehottaminen integroimaan toimintansa  kansallisiin politiikkoihin ja lujittamaan  terveydenhuoltojärjestelmiä.d) 
Maissa, joissa HIV-tartunnat ovat hyvin ylei-
siä, lähetystöt pyrkivät varmistamaan, että kaikki asiantuntijat, käsittelivätpä he mitä  
tahansa hanketta tai ohjelmaa, kykenevät  
ottamaan HIV:n ja aidsin huomioon omalla alallaan, vaikka he eivät olisikaan tervey-denhuoltoalan asiantuntijoita. Esimerkkinä 
mainittakoon, että komission lähetystöt  
Etelä-Afrikassa ovat viimeistelemässä opasta, jossa käsitellään HIV:n ja aidsin huomioon  
ottamista eri aloilla ja ohjelmissa. Monien  
lähetystöjen (esimerkiksi Botswanan) henki-
löstö on jo saanut HIV:n ja aidsin huomioon 
ottamista koskevaa koulutusta. 
20. 
Komissio tutkii, missä määrin työnjako tar-
joaa tilaisuuksia asiantuntemuksen jakami-
seen. Ongelmana on, että EU:n jäsenvaltiot 
ovat myös vähentämässä alakohtaisia asian-
tuntijoitaan eivätkä ehkä ole halukkaita  tekemään virallisia ja sitovia sopimuksia. 
Yhteistyön lisääminen ECHOn terveyden-
huoltoalan asiantuntijoiden kanssa on toi-
vottavaa, mutta heitä voi käyttää politiikan suunnittelussa vain rajallisesti, sillä heidän 
tehtävänkuvansa edellyttää yleensä humani-taarisen avun järjestämistä hätätilanteissa. Tämä eroaa terveyspoliittisen analyytikon ja terveydenhuoltojärjestelmien lujittamisesta vastaavan asiantuntijan tehtävänkuvasta. 
24. 
Komissio on tyytyväinen tilintarkastus-
tuomioistuimen huomautukseen yleisen  
talousarviotuen nopeudesta ja ennakoita-vuudesta yhdeksännen EKR:n yhteydessä.  Se toteaa, että kymmenennessä EKR:ssa se  aikoo edelleen lisätä yleisen talousarviotuen ennakoitavuutta tekemällä vuosituhatta-
voitesopimuksia aina, kun olosuhteet sen  sallivat.
68
Erityiskertomus nro 10/2008 – terveydenhuoltopalveluihin liittyvä EY:n kehitysyhteistyötuki Saharan eteläpuolisen Afrikan maill e 25.
a) 
Komissio lujittaa vastaisuudessakin kump-panimaiden (esimerkiksi Sambian) tervey-
denhuollon tietojärjestelmiä parantaakseen 
maiden valmiuksia kerätä tulosperusteisiin maksuihin liittyviä tietoja.
b) 
Tuen myöntämisehdot voivat vaikuttaa  talousarviotuen ennakoitavuuteen, mutta  
ne kuitenkin takaavat perustavanlaatuisella 
tavalla, että talousarviotuki on vaikuttavaa. 
Yleisen talousarviotuen ohjelman viiväs-
tyessä tai väliaikaisesti keskeytyessä alakoh-taista talousarviotukea voidaan maksaa vain, 
jos maan talouspoliittinen tilanne huono-
nee niin paljon, että se menettää oikeutensa 
yleiseen talousarviotukeen mutta komissio 
ei katso huononemisen vaarantavan alakoh-
taisia tavoitteita. 
Yhdeksännestä EKR:sta rahoitetuista 26:sta 
yleisen talousarviotuen ohjelmasta 19 pro-
sentissa tapahtui lopulta viivästyksiä tai  
keskeytyksiä. 
29.
Se, että maailmanlaajuiselle terveysrahas-tolle esitetyistä hakemuksista vain pieni  osa hyväksytään, ei helpota avunantaja-yhteisön myöntämän tuen koordinointia.  Kuten tilintarkastustuomioistuin totesi,  
maailmanlaajuinen terveysrahasto myönsi  seitsemännessä rahoituserässään Lesotholle 
33 miljoonaa Yhdysvaltain dollaria orpojen 
ja hädänalaisten lasten tukemiseksi, kun  
Leso thon maakohtaisessa strategia-asia-kirjassa oli jo korvamerkitty tälle ryhmälle  huomattava tukimäärä (ajankohtana, jolloin ei vielä ollut mitään takeita siitä, että maa-ilmanlaajuiselle terveysrahastolle esitetty  
hakemus hyväksytään).
31. 
Komissio on tyytyväinen siihen, että tilin-
tarkastustuomioistuin toteaa talousarvio-tuella voitavan merkittävästi parantaa  
terveydenhuoltopalveluja. Yleisen ja alakohtaisen talousarviotuen erot 
esitetään selkeästi OECD:n (Taloudellisen  
yhteistyön ja kehityksen järjestön) kehi-tysapukomitean antamassa määritelmässä.  
Vaikka tätä määritelmää ei aina ja kaikkialla 
sovelleta johdonmukaisesti
1, EY:n suuntavii-
vat ja käytäntö ovat täysin sen mukaiset. 
32. 
Alakohtainen talousarviotuki on verrattain uusi 
tukimuoto, jota alettiin käyttää yhdeksännen EKR:n yhteydessä yleistä talousarviotukea kos-kevien (2002) ja alakohtaisten ohjelmien tukea koskevien (2003) suuntaviivojen julkaisemisen jälkeen. Ensimmäiset maksusitoumukset tehtiin vuonna 2003. On totta, että terveydenhuolto-
alan talousarviotukea myönnetään toistaiseksi 
vain harvoille maille, mutta käytettävissä ole-
vat Afrikkaa koskevat tiedot
2 osoittavat, että 
komissio on kaikilla aloilla suurin alakohtaisen 
talousarviotuen käyttäjä.
Koska alakohtainen talousarviotuki edellyttää syvällistä teknistä perehtymistä alan politii-
kan suunnitteluun ja täytäntöönpanoon sekä 
kohdennettua vuoropuhelua monenlaisten  
sidosryhmien kanssa, komissio katsoo, että ala-kohtaista talousarviotukea olisi vaativuutensa 
takia käytettävä ennen kaikkea painopiste-aloilla. Mikäli resursseja on ollut käytettävissä, alakohtaista talousarviotukea on jo käytetty myös painopistealoihin kuulumattomilla  aloilla (Ghanassa ja Mosambikissa). 
33. Yleistä talousarviotukea voidaan käyttää  
yhdessä painopistealoille suunnatun tuen  
kanssa, koska se tarjoaa ainutlaatuisen  tilaisuuden käydä vuoropuhelua kumppani-maan yleisistä poliittisista painopisteistä.  Alakohtainen talousarviotuki on paino-piste- tai muulle alalle suunnatun tuen  
täytäntöönpanomuoto.
1 Strategic partnership with Africa, Survey of budget 
support 2007.
2 Ibidem.
69
Erityiskertomus nro 10/2008 – terveydenhuoltopalveluihin liittyvä EY:n kehitysyhteistyötuki Saharan eteläpuolisen Afrikan maill e 34. 
Komissiolla on yksi ainoa, selvä näkemys  
yleisen talousarviotuen ja sosiaalialan tuen välisestä suhteesta (ja yksi käytäntö  asiassa). 
Tämä näkemys on tuotu selvästi esiin nykyi-
sissä suuntaviivoissa, joissa ei vähätellä  sosiaalialan ulottuvuuksien merkitystä.
3 
Komissio pyrkii saamaan henkilöstönsä tie-dostamaan paremmin talousarviotuen ja  sosiaalipalvelujen välisen yhteyden. 
35. 
Komissio oli mukana suunnittelemassa  
kehitysapukomitean vuoden 2006 yhteistä  
arviointia varten laadittua ja siinä käytet-tyä arviointimenetelmää, ja se pyrkii nyt  
yhdessä muiden talousarviotuen antajien  
kanssa kehittämään kehitysapukomitean  
puitteissa paremman menetelmän, jossa  
otetaan huomioon saadut kokemukset.
3 ”Yleisen talousarviotuen ohjelmaan, jonka tarkoituksena 
on tukea kansallista politiikkaa ja strategiaa, sisältyy 
kuitenkin avainaloja tai -alueita, joihin kiinnitetään erityistä 
huomiota. Nämä ovat aloja, joiden katsotaan erityisesti tukevan kansallista strategiaa. Maissa, joissa tuetaan 
köyhyyden vähentämistä koskevia strategia-asiakirjoja, 
keskitytään yleensä sosiaalialaan ja erityisesti koulutukseen 
ja terveydenhuoltoon, sillä niitä pidetään keskeisinä 
tekijöinä pyrittäessä vähentämään sekä tulo- että muuta köyhyyttä.” (suuntaviivat, sivut 50–51).36. 
Vuosittain tehtävissä talousarviopäätöksissä, 
jotka koskevat kokonaismenoja ja niiden ala-kohtaista jakautumista sekä alijäämän tasoa 
ja rahoitusrakennetta, otetaan huomioon  
senhetkiset ja tulevat talouspoliittiset rajoi-tukset sekä kokonaistuen ennakoitu määrä ja jakautuminen. Näin ollen talousarviotuen 
lisääntyminen ei yleensä välttämättä tarkoita 
eikä sen pidäkään tarkoittaa, että terveysme-not lisääntyvät samana vuonna samassa suh-
teessa. Ajan mittaan talousarviomäärärahat 
kuitenkin tukevat kasvavien menojen edel-
lyttämän liikkumavaran syntymistä julkiseen 
talouteen. EY:n talousarviotukeen liittyvän vuoropuhelun ja ehdollisuuden ansiosta ter-
veydenhuoltoalalle on usein saatu kohden-
nettua enemmän talousarviomäärärahoja.  
Tätä ei kuitenkaan ole aina pidetty tärkeim-
pänä asiana esimerkiksi silloin, kun talous-
arvion toteuttamiseen liittyvät ongelmat  
heikentäisivät runsaampien määrärahojen  vaikutusta. Tämänkaltaisista syistä komissio 
keskittyy yleensä mieluummin tulosindikaat-
toreihin, jotka ilmaisevat edunsaajien tasolla 
tapahtuneet parannukset. 
37. 
Komission soveltamalla tukikelpoisuuden  ”dynaamisella tulkinnalla”, joka koskee sekä yleistä että alakohtaista talousarviotukea,  pyritään vahvistamaan julkisia varainhoito-järjestelmiä. Sillä tuetaan paikallisia toimia 
talousarviorahoituksen käytön tehostami-seksi. Näin yleinen talousarviotuki auttaa  
löytämään tehottomaan ja tuloksettomaan 
julkisten (terveydenhuolto- ja muiden)  
menojen hoitoon kestävän ratkaisun, joka  koituu kaikkien kyseisessä kumppanimaassa käytettyjen tukimuotojen hyödyksi.
Julkisten menojen tarkastukset ovat hyvin  
valaisevia, mutta on osoittautunut, että  niiden avulla on vaikea saada maiden  
viranomaisia käynnistämään julkisen varain-
hoidon uudistusohjelmia.
70
Erityiskertomus nro 10/2008 – terveydenhuoltopalveluihin liittyvä EY:n kehitysyhteistyötuki Saharan eteläpuolisen Afrikan maill e 38. 
Yleisen talousarviotuen ohjelmissa otetaan 
monin tavoin huomioon tilintarkastustuo-mioistuimen mainitsemat riskit. 
Yksi tapa on julkisia menoja ja taloudellista 
vastuuta (public expenditure and financial accountability, PEFA) koskevan diagnostii-kan säännöllinen käyttö. PEFAan sisältyy  
indikaattoreita, jotka koskevat terveyden-huollon ja koulutuksen perusmenoja (tulos-
indikaattori nro 23). Lisäksi menoja, joiden 
hallinnointi ja käyttö on hajautettu, sisäl-
lytetään asteittain julkisen varainhoidon  
uudistusohjelmiin. Komissio on yhteisym-märryksessä muiden talousarviotuen antajien 
kanssa valmis käyttämään tilintarkastuksia ja 
vastaavuustestejä silloin, kun niitä pidetään 
käytännöllisimpinä kannustimina julkisen  
varainhoidon uudistamiseen. 
Komission näiden riskien hallitsemiseen  
käyttämissä keinoissa on joka tapauksessa  
otettava huomioon se tosiasia, että sen jäl-
keen kun varat on siirretty edunsaajavaltion 
kassaan, ne sekoittuvat kansallisiin varoihin 
eikä niitä voida erikseen jäljittää tai niiden käyttöä tarkastaa. Tämä koskee sekä yleistä 
että alakohtaista talousarviotukea, jotka  ovat molemmat kohdentamattomia. 
Alakohtaisessa talousarviotuessa huomiota 
kiinnitetään koko tapahtumaketjuun sekä  
alakohtaisen talousarvion kohdentamiseen ja toteuttamiseen. Tätä voidaan tukea vuoro-
puhelulla tai ehdollisuudella riippuen kysei-
sen alakohtaista talousarviotukea koskevan 
ohjelman sisällöstä ja erityistavoitteista.
39. 
Yleisellä talousarviotuella vahvistetaan  yleistä politiikkaa ja institutionaalisia puit-teita, joita terveydenhuoltopalvelujen tar-jonnan parantaminen kestävästi ja kattavasti edellyttää. Komissio on samaa mieltä siitä, että selkeästi määritetty terveydenhuolto-politiikka lisää alan kaikentyyppisen tuen  vaikuttavuutta, ja se on aktiivisesti tukenut terveyspolitiikkojen luomista 1990-luvulta  lähtien (esimerkiksi Senegalissa, Sambiassa ja Ghanassa). Alakohtaista lähestymistapaa, kansallisia ter-
veydenhuoltopolitiikkoja ja niiden suhdetta 
yleiseen talousarviotukeen ei kuitenkaan  pitäisi sekoittaa toisiinsa. Alakohtaisella  
lähestymistavalla tarkoitetaan järjestelyjä,  
joilla eri avunantajien tuki sovitetaan yhteen olemassa olevan terveydenhuoltopolitiikan kanssa. Vaikka alakohtaiset lähestymistavat 
eivät yleensä täysin nivelly maakohtaisiin  
järjestelmiin talousarviotuen tavoin, ne  ovat myönteinen edistysaskel. Niiden ei  
kuitenkaan pitäisi olla yleisen talousarvio-
tuen edellytyksenä. Yhdessä asianmukaisen 
poliittisen vuoropuhelun kanssa talousar-
viotuki voi nimittäin toimia alkusysäyksenä alakohtaiselle lähestymistavalle (esimerkiksi 
Madagaskar). 
Mainittakoon vielä, että koska yleinen  
talousarviotuki perustuu paljolti köyhyyden 
vähentämistä koskeviin strategia-asiakirjoi-
hin, se edistää vuosituhannen kehitystavoit-teiden saavuttamista myös siten, että se luo 
tarvetta paremmin määriteltyihin alakoh-
taisiin politiikkoihin. Niistä 22:sta Saharan  
eteläpuolisen Afrikan maasta, jotka ovat  
säännöllisesti käyttäneet EY:n yleistä talous-arviotukea yhdeksännen EKR:n yhteydessä, 
jopa 14 osallistuu säännöllisesti yhteisiin  terveydenhuoltoalan arviointeihin, joiden  tulokset otetaan myöhemmin huomioon  yleistä talousarviotukea koskevassa yhtei-sessä vuosiarvioinnissa. Muissa maissa näitä 
järjestelmiä kehitetään vähitellen. 
40. 
Yleistä talousarviotukea koskevissa vuoden 
2007 suuntaviivoissa ei kielletä yleiseen  talousarviotukeen sisältyvien, valmiuksien  kehittämiseen tarkoitettujen varojen käyt-töä eri alojen ministeriöiden tukemiseen.  Liiallisen pirstoutumisen estämiseksi ylei-
seen talousarviotukeen sisältyviä, valmiuk-sien kehittämiseen tarkoitettuja varoja  
käytetään kuitenkin yleensä julkisen varain-
hoidon järjestelmien ja köyhyyden vähen-
tämistä koskevien strategia-asiakirjojen  seurantapuitteiden vahvistamiseen. On  
kuitenkin huomionarvoista, että tähän voi-
vat kuulua myös hajautetut julkisen varain-
hoidon järjestelmät, jotka liittyvät monissa 
maissa suoraan terveydenhuoltopalvelujen 
tarjontaan. 
71
Erityiskertomus nro 10/2008 – terveydenhuoltopalveluihin liittyvä EY:n kehitysyhteistyötuki Saharan eteläpuolisen Afrikan maill e Laajempaa teknistä tukea terveydenhuol-
toalalle antavat alalla toimivat avunantajat 
alakohtaisten ohjelmien kautta. 
41. 
Komissio on tyytyväinen tilintarkastustuo-mioistuimen havaintoon, että suurin osa  lähetystöistä osallistuu suoraan terveyden-
huoltoalan vuoropuheluun.
a) 
Mikäli komissio tukee välillisesti terveyden-
huoltoalaa esimerkiksi sosiaalialaan liitty-
vän yleisen talousarviotuen kautta, muiden 
(EU:n) avunantajien kanssa on sovittava  äänettömästä kumppanuudesta kehitysyh-
teistyöpolitiikan työnjakoa koskevien EU:n 
menettelysääntöjen mukaisesti ja talous-
arviotuen antajien ryhmän keskuudessa on 
huolehdittava koordinaatiosta. Lähetystöt  
voivat saada tukea myös komission tervey-
denhuoltoalan asiantuntijoilta.
b) 
Yhä useampi maa käyttää yleisen talousarvio-
tuen hallinnointiin suoritusten arviointike-
hystä (kahdeksan vuonna 2006 ja kaksitoista vuonna 2008). Näissä yhdessä sovituissa kaa-
vioissa määritellään selvästi mittapuut, joita käytetään maiden tulosten arvioinnissa myös terveydenhuoltoalalla. Kukin lähetystö päät-tää itse, kuinka perusteellisesti ja laajasti se osallistuu alakohtaiseen poliittiseen vuoro-
puheluun. Katso myös edellä oleva 39 kohta, jossa käsitellään yleisen talousarviotuen  
suhdetta alakohtaisiin arviointeihin. 
c) 
Yleisen talousarviotuen lisäarvo on siinä,  että se kannustaa yhdistämään alakohtai-sessa vuoropuhelussa toimintapolitiikan  sekä tekniset ja taloudelliset panokset  alan keskeisiin tuloksiin. Komissio aikookin edelleen pyrkiä varmistamaan, että yleistä  talousarviotukea koskevat tulosindikaattorit otetaan asianmukaisesti huomioon alakoh-taisessa vuoropuhelussa ja alakohtaisissa  prosesseissa. Tosiasiallisista tuloksista käy-tävissä keskusteluissa on kuitenkin punnit-tava, onko tämä tavoite tärkeämpi kuin sen varmistaminen, että varojen käyttöön anta-misen ehdot täyttyvät.43. Komissiolla on tietoja 138 arvioidusta ter-veydenhuoltoalan tavoitteesta, joiden  puitteissa on tehty maksupäätöksiä vuo-
sina 2003–2007. Näiden tietojen mukaan  
83 tavoitetta (eli 60 prosenttia) saavutettiin täysimääräisesti. 
Lisäksi 15 prosentissa tapauksia tavoitteet  
saavutettiin osittain. 
Liian kunnianhimoiset tavoitteet ovat nekin 
saattaneet vaikuttaa näihin tuloksiin.
44.
a) Yksittäisiin tavoitteisiin liittyvä taloudelli-
nen painoarvo on vain yksi tapa, jolla talous-
arviotuki pyrkii parantamaan tuloksia. Muita 
tapoja ovat seuranta, poliittinen vuoropu-
helu ja kansallinen vastuu.
b) 
Komissio käyttää joitakin panosindikaat-
toreita (esimerkiksi rahoituksen kohdenta-
minen ja toteuttaminen), mutta painottaa  
pääasiassa tulosindikaattoreita (avustetut  synnytykset). 
Vaikka tulosindikaattorit eivät ole hallituk-
sen suorassa valvonnassa, hallitus kuitenkin valvoo niitä välillisesti. Panos- ja tuotosin-dikaattoreista (sairaaloiden määrä) poiketen 
ne ilmaisevat hallituksen politiikkojen tavoit-teet ja vaikutukset edunsaajaväestöön. 
c) 
Vaikka tietojen luotettavuus on rajoite,  komissio edistää ja tukee olemassa olevien tietojen parantamista käyttämällä niitä.
72
Erityiskertomus nro 10/2008 – terveydenhuoltopalveluihin liittyvä EY:n kehitysyhteistyötuki Saharan eteläpuolisen Afrikan maill e d) 
Kunnianhimoisten ja realististen tavoittei-
den asettaminen on vaikeaa ja onnistuu  tyydyttävästi vasta, kun tuloshakuisuutta  
on harjoitettu monen vuoden ajan ja alan  
prosessit tunnetaan kunnolla. Yksi komission talousarviotukea koskevan lähestymistavan tavoitteista on parantaa kumppanimai-
den kykyä hallinnoida tukea kehittämällä  
tuloksia. 
e) 
Komissio pyrkii parantamaan hoidon laadun 
huomioon ottamista. Esimerkkinä mainitta-
koon, että synnytysten avustamista koskeva indikaattori on vähitellen kehittynyt ”lai-
tossynnytyksistä” (vaikka kaikki terveyskes-
kuksessa työskentelevät eivät olisi saaneet 
synnytyksen avustamiseen liittyvää koulu-
tusta) kohti synnytyksen ”ammattitaitoista” 
avustamista. 
45. 
Vaikka tilintarkastustuomioistuin on oikeassa 
todetessaan, että indikaattorit eivät suoraan 
koske kaikkein köyhimpiä, on syytä huo-
mauttaa, että:
köyhyysulottuvuus kuvastuu joidenkin   –
indikaattorien määritelmässä (esimer-kiksi avustetut synnytykset perusterveys-keskuksissa) jatalousarviotukea saavien maiden köy- –
hyysaste vaihtelee 30 ja 60 prosentin  
välillä väestöstä: useimpien indikaatto-rien tavoitteet ovat ohittaneet ei-köy-
hien osuuden. 
Lisäksi on tapana käyttää yhä enemmän  
köyhimpien alueiden, syrjäisten aluei-den tai sukupuolen mukaan eriteltyjä  indikaattoreita.
46. 
On syytä panna merkille, että muilla yleisen 
talousarviotuen tavoitteilla voi olla välillinen 
myönteinen vaikutus terveydenhuoltoalaan.
47. 
Vaikka komissio ei toteuta tukea ensisijaisesti 
hankkeiden (lähestymistapana tai alakohtaisen 
tukiohjelman täytäntöönpanotapana) avulla, 
ne ovat epäilemättä edelleen tärkeä kehitys-
yhteistyötuen täytäntöönpanoväline. Esimerkiksi kymmenennen EKR:n Saharan  
eteläpuolisen Afrikan maita (Etelä-Afrikkaa 
lukuun ottamatta) koskevien maaohjelmien A-määrärahoihin alustavasti kohdennettujen 
varojen ensimmäinen arviointi osoittaa, että 
talousarviotuen (mukaan lukien sekä yleinen että alakohtainen tuki) osuus toistaiseksi  kohdennetuista varoista on 48 prosenttia.  
Loput 52 prosenttia käytetään enimmäkseen 
hankkeiden kautta.
48. 
Rahoittamiensa hankkeiden seuraamiseksi ja 
niistä saatujen kokemusten huomioon otta-
miseksi komissio on väli- ja loppuarviointien lisäksi perustanut tulosperusteisen seuran-
tajärjestelmän, joka kattaa kaikki yhteisön  
tukea saavat alueet ja alat. Tulosperustei-
sessa seurantajärjestelmässä keskitytään  
ennen kaikkea hankkeiden suunnittelun laa-
tuun, tähänastiseen tehokkuuteen ja vaikut-
tavuuteen, vaikutusnäkymiin ja mahdolliseen kestävyyteen. Tulosperusteisesta seuranta-
järjestelmästä saadut, EKR:n terveydenhuol-
toalan toimia vuosina 2001–2007 koskevat  
tulokset osoittavat todellakin, että hankkeet 
eivät ole olleet riittävän kestäviä.
49.
a) Tilanne on nyt paranemassa, sillä komissio pyrkii parantamaan hätäavun, kunnostus-
toimien ja kehitysyhteistyön niveltämistä  
toisiinsa. 
c) 
Komissio viimeistelee marraskuun 2008  
loppuun mennessä teknistä yhteistyötä ja  ohjelmien täytäntöönpanojärjestelyjä kos-kevat uudet suuntaviivansa. Suuntaviivat  perustuvat tilintarkastustuomioistuimen  vuonna 2007 julkaisemaan erityiskertomuk-
seen, joka koskee teknisen avun vaikutta-vuutta hallinnon kehittämisen yhteydessä.  
Tavoitteena on tarjota sekä laadukasta tek-
nistä yhteistyötä maiden itsensä johtamien 
ohjelmien tueksi että apua kumppaneiden  omien hankkeiden täytäntöönpanojärjeste-
lyjen kautta. Näin halutaan huomattavasti  
vähentää rinnakkaisten täytäntöönpanoyk-
siköiden käyttöä. Tämän pitäisi parantaa  
teknisen yhteistyön laatua ja omavastuuta  
sekä vahvistaa valmiuksia. 
73
Erityiskertomus nro 10/2008 – terveydenhuoltopalveluihin liittyvä EY:n kehitysyhteistyötuki Saharan eteläpuolisen Afrikan maill e e) 
Useimmat Saharan eteläpuolisen Afrikan  
maat ovat laatineet kansallisen terveyden-huoltopolitiikan WHO:n ja koko avunantaja-
yhteisön tuella, Euroopan yhteisö mukaan  
lukien. Politiikka ja resurssit voisivat kui-tenkin usein vastata paremmin toisiaan  (esimerkiksi terveydenhuoltoalalle kohden-
netut määrärahat ja terveydenhuoltoalan  
henkilöstö). 
Komissio osallistuu terveydenhuoltopo-
litiikkojen parantamiseen hankkeiden  
(esimerkiksi 25 miljoonan euron terveyden-
huoltoalan tukiohjelma ”Programme de sou-
tien au secteur de la santé”  Angolassa) tai  
alakohtaisten tukiohjelmien (esimerkiksi ter-
veydenhuoltoalan talousarviotuki Sambiassa 
ja Mosambikissa) kautta sekä osallistumalla 
vuosittain tehtäviin yhteisiin terveyden-
huoltoalan arviointeihin (esimerkiksi Benin, 
Madagaskar, Mosambik ja Sambia). 
f) 
Katso vastaukset VI kohdan kolmanteen lue-
telmakohtaan ja 18 kohtaan.
50.
b) Lähetystöt pidetään ajan tasalla niiden  omaan maahan vaikuttavista keskitetyistä  hankkeista. Tästä on hyötyä EY:n toimien  rationalisoinnin kannalta, ja näin voidaan  
myös välttää mahdolliset päällekkäisyydet  maa- tai aluetasolla toteutettujen toimien  
ja AKT-maiden kesken toteutettujen toimien 
välillä. EY:n lähetystöt saavat lisäksi alueel-
listen seminaarien yhteydessä jatkuvasti tie-toa keskitetysti hallinnoiduista ohjelmista. Lisätietoja ne voivat tarvittaessa hakea  CRIS-järjestelmästä (yhteistyötoimisto Euro-peAidin tietojärjestelmästä) ja EuropeAidin 
sisäisestä tietoverkosta.
c) 
Nämä vaikeudet aiotaan voittaa laatimalla YK:n 
ja EY:n yhteiset suuntaviivat raportoinnista. 53.a) 
Tällaiset yleisistä budjettikohdista rahoi-tettavat terveydenhuoltohankkeet, joita  
kansalaisjärjestöt ja muut valtiosta riippu-
mattomat toimijat ehdottavat ja toteuttavat, saavat komissiolta rahoitusta yleensä vain, jos ne noudattelevat riittävällä tavalla koh-
demaidensa terveydenhuoltopolitiikkoja ja 
-suunnitelmia. Tällaiset hankkeet toteute-taan usein yhteistyössä paikallisen tervey-
denhuoltojärjestelmän kanssa. 
b) 
Vuosina 2004–2005 komissio järjesti neljä  aihekohtaista seminaaria (Addis Abebassa, 
Dakarissa, Maputossa ja Bangkokissa) sopi-
muspuolien, kansalaisjärjestöjen ja muiden 
yhteistyökumppanien, kuten WHO:n kanssa. 
Seminaareissa keskusteltiin hankkeista, joita 
rahoitetaan terveydenhuollon aihekohtai-
sista budjettikohdista, ja jaettiin niistä saa-tuja kokemuksia. 
c) 
Innovatiivisuus ja mahdollisuudet toimien  
lujittamiseen eivät koske ainoastaan tietyssä maassa toteutettavia kansallisia terveyden-
huolto-ohjelmia vaan myös muita maita, joilla on samanlaisia haasteita, sekä maailmanlaajui-sia aloitteita, joista rahoitetaan näillä alueilla toteutettavia terveydenhuoltoalan toimia.
54. Terveydenhuollon aihekohtaisista budjetti-kohdista rahoitettavat ehdotuspyynnöt koh-
distuvat vähiten kehittyneisiin maihin sekä 
muihin alhaisen tulotason ja alemman kes-kitulotason maihin ja näiden maiden sisällä kaikkein vähäosaisimpiin väestöryhmiin. On tunnustettu tosiseikka, että köyhät ja syr-jäytyneet väestöryhmät tarvitsevat tukea  
jopa edistyneemmissä kehitysmaissa; tukea varsinkin HIV:tä ja aidsia sekä lisääntymister-
veyttä koskeviin tarpeisiin tarvitsevat muun 
muassa suonensisäisten huumeiden käyttä-
jät, siirtotyöläiset, pakolaiset, seksityöläiset ja miesten kanssa sukupuoliyhteydessä ole-
vat miehet. Ehdotuspyyntöjen arviointipro-
sessissa otetaan lisäksi huomioon ehdotetun 
toimen soveltuvuus asianomaisen maan/  
alueen/väestön tarpeisiin ja ongelmiin. 
74
Erityiskertomus nro 10/2008 – terveydenhuoltopalveluihin liittyvä EY:n kehitysyhteistyötuki Saharan eteläpuolisen Afrikan maill e 58. 
Tilintarkastustuomioistuimen tarkastuksen jälkeen komissio on päättänyt perustaa yksi-
köiden välisen ryhmän, jolle on asetettu seu-
raavat tehtävät: 
Määritellään rooli ja tehtävät, joita EY:n  –
lähetystöllä pitäisi olla suhteessa maa-
ilmanlaajuiseen terveysrahastoon (esi-merkiksi osallistuminen maakohtaisten  
koordinointimekanismien toimintaan ja 
raportointi). Lähetystöjä voitaisiin jakaa 
eri tyyppeihin esimerkiksi sillä perus-
teella, kuinka paljon maassa esiintyy  
HIV:tä ja luokitellaanko terveydenhuolto 
maakohtaisessa strategia-asiakirjassa  painopistealaksi vai ei. 
Selvitetään, miten lähetystöt suorittavat  –
uudet tehtävänsä ottaen huomioon nii-
den vähäiset resurssit.
Määritetään millaista tukea lähetystöt   –
voivat saada komission päätoimipaikalta 
ja millaista yhteistyötä sekä kehitysyh-
teistyön pääosasto että yhteistyötoi-
misto EuropeAid tekevät lähetystöjen  
auttamiseksi.
c) 
Maiden valmiudet laatia laadukkaita ehdo-
tuksia ovat yleisesti ottaen paranemassa.  
Viimeisimpään ehdotuspyyntökierrokseen  
(joka käynnistettiin 1. maaliskuuta 2008)  saapuneiden rahoitushakemusten arvo oli  tähän mennessä suurin (6,1 miljardia Yhdys-valtain dollaria), mutta siihen saatiin myös 
kaikkien aikojen suurin määrä teknisen  
ar viointilautakunnan suosittelemia ehdo-
tuksia: 54 prosenttia.
Komissiossa tutkitaan parhaillaan YK:n  
aids-ohjelman (UNAIDS) kanssa, miten  
maiden valmiuksia torjua aidsia voitaisiin  kehittää (valmiuksien kehittämistä koske-
van toimintasuunnitelman laatiminen ja  
toteuttaminen).
60. 
Tehokkaat terveydenhuoltojärjestelmät  
pystyvät muuttamaan maailmanlaajuisen  
terveysrahaston ja PEPFARin (United States 
President’s Emergency Plan for AIDS Relief) 
tuen HIV:stä/aidsista, tuberkuloosista ja  
malariasta kärsivälle väestölle tarjottaviksi 
terveydenhuoltopalveluiksi.Komissio tukee myös terveydenhuoltojärjes-
telmien tärkeimpiä osa-alueita, kuten ter-veydenhuollon henkilöstöä koskevia toimia. 
Kehitysyhteistyön rahoitusvälineen ”Inves-
tointeja ihmisiin” -teemaohjelmassa tervey-
denhuollon henkilöstöä koskeviin toimiin  
(2007–2013) on korvamerkitty 40 miljoonaa 
euroa. EKR:sta tuetaan terveydenhuollon  henkilöstöä koskevia toimia ja ohjelmia  
Angolassa, Mosambikissa, Ugandassa, Sam-
biassa ja Zimbabwessa, ja terveydenhuol-
lon henkilöstöindikaattorit ovat nykyään  
käytössä yleisen talousarviotuen ja tervey-
denhuollon alakohtaisen talousarviotuen  
vaihtelevissa erissä. Komissio tukee myös  yhdessä WHO:n kanssa lääkepolitiikkoja  
(25 miljoonaa euroa) ja terveydenhuollon  
suunnittelun ja budjetoinnin parantamista 
(25 miljoonaa euroa) AKT-maissa.
62. 
Komissio on tietoinen siitä, että maail-
manlaajuisen terveysrahaston kaltaisten  
merkittävien tautikohtaisten ohjelmien  
tuloksellisuus edellyttää tehokkaita tervey-
denhuoltojärjestelmiä. Jotta tämä yhteys  
ymmärrettäisiin paremmin, kehitysyhteis-työn pääosastossa laaditaan parhaillaan  
strategisia ja teknisiä suuntaviivoja siitä,  
miten terveydenhuoltojärjestelmiä voidaan 
lujittaa tällaisten tautikohtaisten ohjelmien avulla. 
64. 
Komissio huomauttaa, että kysymys on  
ennen kaikkea siitä, milloin tarvitaan yleisen 
talousarviotuen ja terveydenhuollon paino-
pistealalle  suunnatun tuen yhdistelmää, ja 
vain toissijaisesti siitä, milloin alakohtainen 
talousarviotuki soveltuu terveydenhuollon 
painopistealan (tai painopistealoihin kuu-lumattoman alan) tukemiseen. 
Komissio pitää suotavana, että yleisen  
talousarviotuen vaikuttavuutta terveysti-
lanteen parantamisessa lisätään selkeästi  määritetyllä terveydenhuoltopolitiikalla  
ja terveydenhuoltoalan ohjelmalla, jota  
avunantajat tukevat. Tämän ei välttämättä  
tarvitse tarkoittaa komission alakohtaista  
talousarviotukea.
75
Erityiskertomus nro 10/2008 – terveydenhuoltopalveluihin liittyvä EY:n kehitysyhteistyötuki Saharan eteläpuolisen Afrikan maill e 65. 
Välineiden täydentävyyttä koskevan näke-myksensä mukaisesti komissio yhtyy tilin-
tarkastustuomioistuimen käsitykseen siitä, 
että hankkeilla voidaan lisätä talousarvio-
tuen vaikuttavuutta, mutta toteaa, että voi 
tapahtua myös aivan päinvastoin.
66. 
Täydentävyys maailmanlaajuisen terveysra-haston kanssa ei ole helppoa. Ennakoitavuus 
on heikkoa (tilintarkastustuomioistuimen  
mukaan vain 39 prosenttia rahoituserien  
1–7 ehdotuspyyntöihin perustuvista ehdo-
tuksista on saanut rahoitusta rahastolta).  Lisäksi toimen suunnittelu- ja valmisteluai-
kataulu on täysin erilainen komissiossa ja  
maailmanlaajuisessa terveysrahastossa. 
67. 
Komissio myöntää, että sekä talousarviotuen 
antajat että maailmanlaajuinen terveysra-
hasto voisivat hyödyntää paremmin joitakin 
synergiamahdollisuuksia. 
68. 
Sääntönä on, että jos maassa on alakohtai-nen ohjelma
4 ja jos komissio osallistuu tämän 
maan terveydenhuoltoalan kehittämiseen,  
komissio tukee ohjelman toteuttamista.
Vahvistaakseen kantansa komissio allekir-
joitti syyskuussa 2007 terveydenhuoltoalan kansainvälisen kumppanuuden (internatio-
nal health partnership, IHP), jolla otettiin  
uudelleen käyttöön alakohtainen lähesty-
mistapa terveydenhuollossa. Etiopiassa ja  
Mosambikissa toimivat komission lähetystöt 
ovat sen jälkeen hiljattain allekirjoittaneet 
yhdessä maiden hallitusten ja kehitysyh-
teistyökumppanien kanssa IHP-sopimuksen (yksityiskohtaiset säännöt kumppanuuden  
soveltamisesta tietyssä maassa).
4 Alakohtaista lähestymistapaa noudattava hallitus 
kehittää asteittain alakohtaisen ohjelman . 
Alakohtaisessa ohjelmassa on kolme osaa: alakohtainen 
toimintapolitiikka ja strategia , alakohtainen budjetti 
ja sen keskipitkän aikavälin toteuttamisnäkymät sekä 
alakohtainen koordinointimekanismi. 69. 
Komissio edistää aktiivisesti alakohtaisen  ohjelman kehittämistä ja toteuttamista ala-
kohtaisen lähestymistavan avulla lähinnä  
maissa, joissa se tukee terveydenhuolto-
alaa. Tähän mennessä komissio on osallis-
tunut useisiin alakohtaisiin ohjelmiin (esim. 
Ghanassa, Mosambikissa, Senegalissa, Ugan-dassa ja Sambiassa).
70. 
Terveydenhuoltoalalle voidaan myöntää ala-
kohtaista talousarviotukea, mikäli seuraavat 
kriteerit täyttyvät: 
Terveydenhuollon tukeminen on sisälly- 1. 
tetty maakohtaiseen strategia-asiakirjaan 
painopistealoina tai painopistealoi-
hin kuulumattomina aloina vastaan-
ottajamaan omavastuun ja työnjaon  
yhteydessä. Alakohtaisen talousarviotuen myöntä- 2. 
misehdot täyttyvät (hyvin määritetty  
alakohtainen toimintapolitiikka, ala-
kohtainen koordinointimekanismi, vakaa 
makrotalous ja julkisen varainhoidon  
parantaminen). 
Monissa Saharan eteläpuolisissa Afrikan  
maissa myöntämisehdot jäävät tällä hetkellä 
kuitenkin täyttymättä.
72. 
Saharan eteläpuolisten Afrikan maiden ter-veydenhuoltopolitiikka ja alan strategiset  
puitteet ovat huomattavasti parantuneet  
10 viime vuoden aikana WHO:n ja muiden  
suurten kehitysyhteistyökumppanien tuen  
myötä. Politiikkaa on kuitenkin jatkuvasti  
parannettava (esimerkiksi parantamalla  
terveydenhuollon tarpeiden ja resurssien  
välisiä yhteyksiä). Terveydenhuoltopolitiik-kaan ja alan strategisiin puitteisiin tuovat  
monesti uudistuksia vuosittain tehtävät ter-
veydenhuoltoalan yhteiset arvioinnit, joihin 
komissio usein osallistuu.
76
Erityiskertomus nro 10/2008 – terveydenhuoltopalveluihin liittyvä EY:n kehitysyhteistyötuki Saharan eteläpuolisen Afrikan maill e PÄÄTELMÄT 
JA SUOSITUKSET
73. 
Toimintapoliittisten sitoumustensa mukai-
sesti komissio on edelleen rahoittanut  suoraan eri maiden terveystilanteen paran-
tamista, lisännyt yleistä talousarviotukea ja 
tukenut maailmanlaajuisia aloitteita. 
AKT-maat eivät kuulu 20 prosentin sitoumuk-
sen piiriin (”Komissio pyrkii varmistamaan, 
että kehitysyhteistyövälineen alaisille maa-ohjelmille jaetusta komission tuesta 20 pro-
senttia kohdistetaan vuoteen 2009 mennessä 
perus- ja keskiasteen koulutukseen sekä  
perusterveydenhoitoon näihin aloihin liit-
tyvänä hanke- tai ohjelmakohtaisena  tai  
talousarvioon sisältyvänä tukena , kaikkien 
maantieteellisten alueiden keskiarvot huo-
mioon ottaen …”; kehitysyhteistyön rahoi-
tusvälineen 5 artikla). 
74.
Tehokkaat terveydenhuoltojärjestelmät pys-
tyvät muuttamaan maailmanlaajuisen terveys-
rahaston ja PEPFARin tuen HIV:stä/aidsista,  
tuberkuloosista ja malariasta kärsivälle väestölle 
tarjottaviksi terveydenhuoltopalveluiksi.
Komissio tukee myös terveydenhuoltojärjes-telmien tärkeimpiä osa-alueita, kuten ter-
veydenhuollon henkilöstöä koskevia toimia. Kehitysyhteistyön rahoitusvälineen ”Inves-tointeja ihmisiin” -teemaohjelmassa tervey-
denhuollon henkilöstöä koskeviin toimiin  
(2007–2013) on korvamerkitty 40 miljoonaa euroa. EKR tukee terveydenhuollon henkilös-
töä koskevia toimia ja ohjelmia Angolassa, 
Mosambikissa, Ugandassa, Sambiassa ja  
Zimbabwessa. Terveydenhuollon henkilös-töindikaattorit ovat nykyään käytössä ylei-sen talousarviotuen ja terveydenhuollon  alakohtaisen talousarviotuen vaihtelevissa erissä. Komissio tukee myös yhdessä WHO:n 
kanssa lääkepolitiikkoja (25 miljoonaa euroa) ja terveydenhuollon suunnittelun ja budje-
toinnin parantamista (25 miljoonaa euroa)  
AKT-maissa.75. 
Komissio panee merkille tilintarkastustuo-
mioistuimen huomautuksen ja yrittää löytää ratkaisuja lisäasiantuntemuksen saamiseen 
joko komission sisältä tai esimerkiksi kysei-
sissä maissa toimivien jäsenvaltioiden avus-tustoimistojen kanssa tehtävin sopimuksin. 
RESURSSIEN SUUNTAAMISTA 
KOSKEVAT SUOSITUKSET
Nro 1: Komissio harkitsee alakohtaista  
tukea kymmenennen EKR:n väliarviointia  
varten laadittavien suuntaviivojen mukai-sesti. Niissä painotetaan todennäköisesti  
maakohtaisia tavoitteita, saavutettuja  
tuloksia sekä omavastuun ja työnjaon  
periaatteita. Niissä otetaan huomioon  
myös se, että terveydenhuoltoalaa koske-
vissa vuosituhannen kehitystavoitteissa  
voidaan saavuttaa edistystä eri tavoin,  myös investoimalla muualle kuin tervey-
denhuoltoalaan (esimerkiksi vesi- ja jäte-
vesihuoltoon, koulutukseen, maaseudun  
kehittämiseen tai hallintoon). Terveyden-
huoltopalvelujen suora tukeminen ei ole  ainoa tapa.
a) Komissio myöntää, että terveydenhuol-
tojärjestelmään epävakaassa tilanteessa  olevissa maissa, jotka jäävät usein vaille  terveydenhuoltoalan tukea, voitaisiin kiin-
nittää enemmän huomiota. Se kuitenkin  jo tukee tai aikoo tukea kymmenennestä  
EKR:sta suoraan terveydenhuoltoalaa vii-
dessätoista Saharan eteläpuolisen Afrikan  
maassa, joista kahdeksassa tilanne on  epävakaa (Burundi, Tšad, Kongo, Kongon  
demokraattinen tasavalta, Guinea, Norsun-
luurannikko, Liberia ja Zimbabwe). Niiden  
epävakaan tilanteen maiden lukumäärä,  
joiden terveydenhuoltoa komissio tukee,  
on kasvanut yhdeksännen ja kymmenennen 
EKR:n välillä seitsemästä kahdeksaan.
77
Erityiskertomus nro 10/2008 – terveydenhuoltopalveluihin liittyvä EY:n kehitysyhteistyötuki Saharan eteläpuolisen Afrikan maill e 76. 
Komissio on tyytyväinen, että tilintarkastus-
tuomioistuin on havainnut terveydenhuol-toa koskevien EKR:n toimien toteuttamisen 
nopeutuneen yhdeksännen EKR:n aikana,  
ja yhtyy tilintarkastustuomioistuimen kan-taan siitä, että tämä johtuu osittain toimien hajauttamisesta.
77. 
Maailmanlaajuisen terveysrahaston viidestä ensimmäisestä vuodesta laaditaan parhail-laan arviointia, jonka tulokset saadaan käyt-töön vuoden loppuun mennessä. Tuloksissa on yksityiskohtaisia tietoja ja arvioita siitä, miten rahaston rahoittamat ehdotukset  
on todellisuudessa toteutettu. Arvioin-
tia seurataan komissiossa tarkkaan, ja sen  
johtopäätökset otetaan huomioon. Komis-
siossa ryhdytään myös lisätoimiin tilintar-
kastustuomioistuimen tarkastuspäätelmien 
perusteella. 
78. 
Komissio myöntää, että rahoituksen suurempi 
ennakoitavuus lisäisi tuen vaikuttavuutta.  
EY onkin laatinut vuosituhattavoitesopi-muksen, jonka käyttö alkaa kymmenennessä 
EKR:ssa ja jonka tarkoituksena on juuri lisätä talousarviotuen ennakoitavuutta hyvin suo-riutuvissa kumppanimaissa. Komissio kuiten-kin huomauttaa, että tuen vaihtelevuus on perusteltua silloin, kun tuen vaikuttavuutta 
koskevat edellytykset eivät enää täyty – esi-merkiksi silloin, kun oikeus talousarviotu-
keen lakkaa. Nro 2: Komissio aikoo tarkistaa kymmenen-
nen EKR:n väliarvioinnin aikana, onko sen  rahoitus tasapainossa niin, että se kuvas-
taa parhaiten komission toimintapoliittisia 
painopisteitä niin terveydenhuoltoalalla  kuin muillakin aloilla. Tilannetta tarkas-tellaan kymmenennen EKR:n ensimmäisten  
toteuttamisvuosien perusteella. Terveyden-
huoltojärjestelmien lujittaminen on todel-lakin yksi komission painopisteistä.
Nro 3: Komissio myöntää koko henkilöstöä  
koskevien määrärahapäätösten asettamat  
rajoitukset. Se kuitenkin tutkii keinoja,  joilla kansanterveysalan asiantuntemusta  lähetystöissä voitaisiin lisätä. Mikäli komis-sio tukee välillisesti terveydenhuoltoalaa  
esimerkiksi käyttäen sosiaalialaan tai bud-
jettikohtiin liittyvää yleistä talousarviotu-
kea ja AKT-maiden keskinäistä rahoitusta,  
muiden (EU:n) avunantajien kanssa on  sovittava äänettömästä kumppanuudesta  
kehitysyhteistyöpolitiikan työnjakoa kos-
kevien EU:n menettelysääntöjen mukai-
sesti ja talousarviotuen antajien ryhmän  
keskuudessa on huolehdittava koordinaa-
tiosta. Siellä missä terveydenhuolto on  
painopisteala, komissio etsii tapoja, joilla  lähetystöille saadaan käyttöön riittävästi  
asiantuntemusta.
a) Komissiossa on jo hyvän aikaa mie-
titty mahdollisuutta toimittaa terveyden-huoltoalan asiantuntemusta alueellisiin  
lähetystöihin. Ennen kuin päätöksiä teh-
dään, komissiossa on kuitenkin arvioitava  
tarkemmin tällaisen suosituksen edut ja  haitat.
c) WHO:n kanssa tehdään jo nyt merkittävää 
yhteistyötä, mutta sitä voidaan todellakin  
tiivistää WHO:n paikallisten edustustojen  
kanssa silloin, kun se on mahdollista.
78
Erityiskertomus nro 10/2008 – terveydenhuoltopalveluihin liittyvä EY:n kehitysyhteistyötuki Saharan eteläpuolisen Afrikan maill e 79. 
Komissio on tyytyväinen, että tilintarkas-tustuomioistuin myöntää yleisellä talous-
arviotuella voitavan tukea merkittävästi  
terveydenhuoltopolitiikkojen paranta-
mista. Komissio kuitenkin korostaa, että  
yleisen talousarviotuen vaikuttavuutta on  
parempi arvioida vasta pitkällä aikavälillä,  sillä tulosten saavuttaminen kansallisella  
tasolla vie aikaa laajoihin järjestelmiin  
tehtävien parannusten vuoksi. Tuloksia ei  
siksi voi verrata tilanteen parantumiseen  
pienemmissä ja tarkemmin kohdennetuissa 
väestöryhmissä. Kymmenennen EKR:n aikana 
aiotaan tehdä lisäparannuksia, jotka perus-tuvat vuosituhattavoitesopimuksiin ja ala-
kohtaisen talousarviotuen suosimiseen  
ohjelmaan sisältyvän alakohtaisen tuen täy-
täntöönpanossa. Komissio jatkaa toimiaan  
talousarviotukivälineiden vaikuttavuuden  lisäämiseksi (muun muassa käyttämällä yhä 
enemmän köyhimpien alueiden, syrjäisten  
alueiden tai sukupuolen mukaan eriteltyjä  
indikaattoreita).
80. 
Hankkeisiin perustuva lähestymistapa – joko yksittäisenä hankkeena tai alakohtaisen  
tukiohjelman täytäntöönpanotapana – on  
edelleenkin tärkeä osa terveydenhuoltoalalle 
myönnettävää EY:n tukea. Komissio yrittää jatkuvasti parantaa useita maita koskevien hankkeiden valintaa.
81. 
Lähetystöjen osallistuminen riippuu myös  
niiden valmiuksista käsitellä alakohtaisia  
kysymyksiä.
Tilintarkastustuomioistuimen kertomuksen 
jälkeen on perustettu yksiköiden välinen  
ryhmä pohtimaan, mitä komission olisi teh-
tävä maiden tasolla, jotta maailmanlaajui-
sen terveysrahaston varoja voitaisiin käyttää 
tehokkaammin. NOPEUTTA JA ENNAKOITAVUUTTA 
KOSKEVAT SUOSITUKSET
Nro 4: Komissiossa tutkitaan parhaillaan  
YK:n aids-ohjelman (UNAIDS) kanssa, miten 
maiden valmiuksia torjua aidsia voitaisiin  
kehittää (valmiuksien kehittämistä koske-van toimintasuunnitelman laatiminen ja  toteuttaminen).  
Nro 5: Komissio pyrkii kymmenennen EKR:n  
yhteydessä saamaan yleisen talousarvio-
tukensa ennakoitavammaksi ottamalla  
hyvin suoriutuvissa maissa käyttöön vuo-situhattavoitesopimuksia. Komissio katsoo, 
että maksujen keskeyttämisuhka kannus-
taa tukikelpoisuuden säilyttämiseen: se  
heikentyisi, jos rahavirrat voitaisiin pitää  
entisellään turvautumalla automaatti-
sesti vaihtoehtoisiin rahoitusvälineisiin.  
Yksi tärkeimpiä tekijöitä, joihin komission  tapauskohtaiset päätökset tässä perustu-
vat, on kuitenkin köyhien tarpeettoman  
rankaisemisen välttäminen.
79
Erityiskertomus nro 10/2008 – terveydenhuoltopalveluihin liittyvä EY:n kehitysyhteistyötuki Saharan eteläpuolisen Afrikan maill e RAHOITUSVÄLINEIDEN 
HALLINNOINTIA JA VAIKUTTAVUUTTA 
KOSKEVAT SUOSITUKSET
Nro 6: Komissio on sitoutunut hyödyntä-
mään alakohtaista talousarviotukea mah-
dollisimman paljon niin terveydenhuollon  painopistealoilla kuin painopistealoihin  kuulumattomillakin aloilla, mikäli olosuh-teet sen sallivat. Ohjelmien suunnittelua  
koskevien suuntaviivojensa mukaisesti  
komissio katsoo, että yleinen talousarvio-
tuki täydentää painopistealojen tukitoimia, 
myös silloin kun niitä toteutetaan alakoh-taisen talousarviotuen avulla.
Nro 7 a): Komissio pyrkii jatkossakin käyt-
tämään yleisen talousarviotuen tulosindi-
kaattoreita sekä yleisen talousarviotuen ja 
alakohtaisen vuoropuhelun välisiä kytken-
töjä (kuten yhteisiä alakohtaisia arvioi ta  ja jatkuvaa vuoropuhelua silloin, kun  
kyseessä on alakohtainen lähestymistapa)  
kannustaakseen maita saavuttamaan ter-
veydenhuoltoa koskevat vuosituhattavoit-
teensa ja muutkin tavoitteensa kestävällä  tavalla. Tämä tarkoittaa, että jokaisessa  
yksittäisessä maassa käytetään tarkoi-
tuksenmukaisimmaksi katsottua tulos- ja  
panosindikaattorien yhdistelmää (kuten  talousarvio-osuuksia ja toteutumisasteita). Yleisellä talousarviotuella rahoitettaviin  toimiin voitaisiin sisällyttää teknisen avun 
väline, jotta voitaisiin vastata sellaisten alo-
jen erityistarpeisiin, joilla käytetään yleistä 
talousarviotukea koskevia indikaattoreita  
(esim. terveydenhuollon tietojärjestelmät).
b) Alakohtaisissa vuosiarvioinneissa keski-tytään yleensä alakohtaisen politiikan täy-
täntöönpanoon ja alakohtaisen talousarvion 
toteutumiseen. Julkisten menojen arviointien 
ja tarkastusten tulokset otetaan myös huomi-
oon, mikäli niitä on saatavilla. Niistä 22:sta 
Saharan eteläpuolisesta Afrikan maasta,  jotka ovat säännöllisesti käyttäneet EY:n  
yleistä talousarviotukea yhdeksännen EKR:n 
yhteydessä, jopa 14 osallistuu säännöllisesti 
yhteisiin terveydenhuoltoalan arviointeihin, 
joiden tulokset otetaan myöhemmin huo-mioon yleistä talousarviotukea koskevassa  
yhteisessä vuosiarvioinnissa. Muissa maissa 
näitä järjestelmiä kehitetään vähitellen,  ja maita kannustetaan käyttämään niitä  yleistä talousarviotukea koskevan vuoropu-helun yhteydessä. Komissio käyttää kuitenkin 
yleensä mieluummin yleistä talousarviotukea 
ja siihen liittyviä mahdollisia turvalausek-
keita vahvistaakseen kumppanin julkisen  
varainhoitojärjestelmän systeemisempiä osia ja myös kehittääkseen valmiuksia henkilös-töhallinnon alalla. Näin ollen se vahvistaa  mieluummin maan omien tarkastuselinten  
valmiuksia laatia edellä ehdotetun kaltaisia 
arviointeja kuin laatii niitä itse. Tällaisella  
lähestymistavalla voidaan maksimoida ylei-
sen talousarviotuen vaikutus, ja se vähentää välineen ylikuormitusvaaraa. Siihen sisältyvä 
malli on myös oikeammassa suhteessa yleisen 
talousarviotuen moninaisiin tavoitteisiin.
c) Ks. tämän laatikon b kohta.
d) Kuten edellä todettiin, komissio tekee  
parhaansa osallistuakseen laadukkaammin 
terveydenhuoltoalan vuoropuheluun. Sen  
on kuitenkin otettava huomioon henkilös-
töbudjettinsa kokonaisrajoitukset ja työn-
jakoa koskevien toimien kehittyminen.
e) Komissio pyrkii jatkuvasti paranta-
maan indikaattoreita, joita käytetään sen  
talousarviotukitoimissa.
Nro 8: Komissio on päättänyt perustaa yksi-
köiden välisen ryhmän, jolle on asetettu  
seuraavat tehtävät:
(1) Määritellään asema ja tehtävät, jotka  EY:n lähetystöllä pitäisi olla suhteessa maail-
manlaajuiseen terveysrahastoon (esimerkiksi 
osallistuminen maakohtaisten koordinoin-
timekanismien toimintaan ja raportointi).  
Lähetystöjä voitaisiin jakaa eri tyyppeihin  
esimerkiksi sillä perusteella, kuinka paljon  
maassa esiintyy HIV:tä ja luokitellaanko  terveydenhuolto maakohtaisessa strategia-
asiakirjassa painopistealaksi vai ei.
(2) Selvitetään, miten lähetystöt suorit-
tavat uudet tehtävänsä ottaen huomioon  niiden vähäiset resurssit.
(3) Määritetään, millaista tukea lähetystöt 
voivat saada komission päätoimipaikalta ja 
minkälaista yhteistyötä sekä kehitysyhteis-
80
Erityiskertomus nro 10/2008 – terveydenhuoltopalveluihin liittyvä EY:n kehitysyhteistyötuki Saharan eteläpuolisen Afrikan maill e 82. 
Komissio parantaa edelleen tapoja, joilla se  
pyrkii hyödyntämään toimien välistä synergiaa, muun muassa parhaillaan käynnissä olevassa ter-veydenhuoltoalan ohjeistuksen tarkistuksessa. 
83. 
Alakohtaisten ohjelmien täytäntöönpanon tuke-miseksi komissio päivitti vuonna 2007 alakoh-taisten ohjelmien tukea koskevat vuoden 2003 suuntaviivansa. Se on myös järjestänyt joukon tähän täytäntöönpanomuotoon liittyviä koulu-tustapahtumia. Lisäksi se on perustanut ja otta-nut käyttöön yhdessä Tanskan ja Alankomaiden kanssa alakohtaisia lähestymistapoja koskevan yhteisen oppimisohjelman. Avunantajayhteisö arvostaa tätä aloitetta suuresti. Komissio tukee jatkossakin alakohtaisten ohjelmien perusta-
mista ja täytäntöönpanoa. Maissa, joissa ter-
veydenhuolto on osa sen yhteistyöstrategiaa, tuki on suoraa. Muualla se on välillistä, ja siinä 
käytetään yleisen talousarviotuen tulosarvioin-
tia sekä yhteisiä arviointiprosesseja. 
työn pääosasto että yhteistyötoimisto Euro-peAid tekevät lähetystöjen auttamiseksi.
Komissiossa tutkitaan lisäksi parhaillaan YK:n aids-ohjelman (UNAIDS) kanssa, miten maiden valmiuksia torjua aidsia voitaisiin kehittää  (valmiuksien kehittämistä koskevan toiminta-
suunnitelman laatiminen ja toteuttaminen).
Nro 9: Vaikka hankkeet (lähestymistapana  tai alakohtaisen tukiohjelman täytäntöön-
panotapana) eivät ole komission ensisijainen 
tuen täytäntöönpanoväline, hankkeet ovat  
epäilemättä edelleen tärkeä kehitysyhteis-työtuen väline. Esimerkiksi kymmenennen  EKR:n Saharan eteläpuolisen Afrikan maita  (Etelä-Afrikkaa lukuun ottamatta) koskevien 
maaohjelmien A-määrärahoihin alustavasti  
kohdennettujen varojen ensimmäinen arvioin-
ti osoittaa, että talousarviotuen (mukaan  
lukien sekä yleinen että alakohtainen tuki)  osuus toistaiseksi kohdennetuista varoista on 
48 prosenttia. Loput 52 prosenttia käytetään 
enimmäkseen hankkeissa ja korvamerkityissä 
ohjelmissa. Komissio ei kuitenkaan voi hyväk-
syä suositusta, jonka mukaan hanketukea  
olisi käytettävä ”terveydenhuollon järjestä-
miseen köyhemmille alueille, joilla terveyden-huoltopalveluiden saatavuus ei ole riittävä”, 
sillä terveydenhuoltopalveluiden saatavuus  on rajallista vähintään 30 kehitysmaassa.  Ehdotettua kansalaisjärjestöjen tukemista  
parempi ja tyydyttävä ratkaisu ongelmaan  on riittävä, ennakoitava ja yhdenmukaistettu 
terveydenhuoltoalan julkinen tuki.RAHOITUSVÄLINEIDEN YHTENÄISTÄ 
KÄYTTÖÄ KOSKEVAT SUOSITUKSET
Nro 10 a): Komissio arvioi saatujen kokemusten perusteella, onko syytä tarkistaa ohjeita siitä, 
milloin käytetään yleistä ja milloin alakoh-
taista talousarviotukea ja miten niitä parhaiten 
käytetään samanaikaisesti. Ohjeet sisältyvät  tällä hetkellä komission ohjelmasuunnittelun 
suuntaviivoihin, jotka koskevat sekä yleistä  
että alakohtaista talousarviotukea. 
b) Ohjeet siitä, milloin terveydenhuolto-
alalla käytetään mitäkin rahoitusvälinettä 
(hankkeet mukaan lukien) ja milloin niitä  käytetään samanaikaisesti, tarkistetaan ter-
veydenhuoltoalan ohjelmien suunnittelua  
koskevissa suuntaviivoissa, joita päivitetään 
parhaillaan siten, että ne kuvastavat parem-
min EY:n välineiden laajempaa kehitystä (esi-merkiksi vuosituhattavoitesopimukset).
c) Komission uusi yksiköiden välinen ryhmä, 
joka käsittelee yhteistyötä maailmanlaajui-sen terveysrahaston kanssa, pohtii, miten  täydentävyyttä maailmanlaajuisen terveys-
rahaston kanssa voitaisiin lisätä, kun ote-taan huomioon ennakoitavuuskysymykset, 
jotka liittyvät maailmanlaajuisen terveysra-
haston toimiin ja sen ja komission toimien 
toisistaan poikkeaviin aikatauluihin.
Nro 11: Komissio on sitoutunut käyttämään alakohtaista talousarviotukea terveyden-
huoltoalan toimien ensisijaisena täytän-
töönpanovälineenä aina, kun olosuhteet  
sen sallivat. Edellytyksenä on muun muassa 
se, että maassa on selkeästi määritetty  
terveydenhuoltopolitiikka. 
Nro 12: Komissio tukee jatkossakin alakoh-taisten ohjelmien perustamista ja täytän-
töönpanoa. Maissa, joissa terveydenhuolto 
on osa sen yhteistyöstrategiaa, tuki on suo-raa. Muualla se on välillistä, ja siinä käyte-
tään yleisen talousarviotuen tulosarviointia 
sekä yhteisiä arviointiprosesseja.


Euroopan tilintarkastustuomioistuin
Erityiskertomus nro 10/2008
Terveydenhuoltopalveluihin liittyvä EY:n kehitysyhteistyötuki Saharan eteläpuolisen Afrikan maille 
Luxemburg: Euroopan yhteisöjen virallisten julkaisujen toimisto2009 – 80 s. – 21 × 29,7 cmISBN 978-92-9207-108-0doi: 10.2865/28090

EU-julkaisujen tilaukset
EU-julkaisuja voi ostaa
• EU Bookshopista (http://bookshop.europa.eu)• kirjakaupasta julkaisun nimen, julkaisijan ja/tai ISBN-numeron perusteella•  suoraan myyntiedustajiltamme, joiden yhteystiedot ovat saatavissa internetistä 
http://bookshop.europa.eu tai faksitse numerosta +352 2929-42758.
Ilmaisjulkaisuja voi tilata• EU Bookshopista (http://bookshop.europa.eu)•  Euroopan komission edustustoista tai lähetystöistä, joiden yhteystiedot 
ovat saatavissa internetistä http://ec.europa.eu/ tai faksitse numerosta +352 2929-42758.
2008
TERVEYDENHUOLTOPALVELUIHIN LIITTYVÄ 
EY:N KEHITYSYHTEISTYÖTUKISAHARAN ETELÄPUOLISEN AFRIKAN MAILLEEUROOPAN 
TILINTARKASTUSTUOMIOISTUIN
Erityiskertomus  nro 10ERITYISKERTOMUKSESSA ”TERVEYDENHUOLTOPALVELUIHIN LIITTYVÄ EY:N 
KEHITYSYHTEISTYÖTUKI SAHARAN ETELÄPUOLISEN AFRIKAN MAILLE”  TUTKITAAN, VASTASIVATKO TERVEYDENHUOLTOALALLE SUUNNATUT TALOUDELLISET JA 
HENKILÖSTÖRESURSSIT EY:N TOIMINTAPOLIITTISIA SITOUMUKSIA, JA ONKO 
KOMISSIO NOPEUTTANUT TUEN TÄYTÄNTÖÖNPANOA JA HYÖDYNTÄNYT ERI RAHOITUSVÄLINEITÄ VAIKUTTAVASTI. KERTOMUKSESSA ESITETÄÄN USEITA SUOSITUKSIA, JOIDEN TAVOITTEENA ON LISÄTÄ EY:N TUEN VAIKUTUSTA  TERVEYDENHUOLTOPALVELUIDEN PARANTAMISEEN SAHARAN ETELÄPUOLISESSA AFRIKASSA.
EUROOPAN TILINTARKASTUSTUOMIOISTUIN
FI
QJ-AB-08-010-FI-C
ISBN 978-92-9207-108-0