KOMISSION TIEDONANTO NEUVOSTOLLE, EUROOPAN PARLAMENTILLE, TALOUS- JA SOSIAALIKOMITEALLE JA ALUEIDEN KOMITEALLE - Terveyden- ja vanhustenhuollon saatavuus, laatu ja taloudellinen kestävyys tulevaisuudessa

SISÄLLYSLUETTELO

Johdanto

Yhteiset haasteet

1 Väestön ikääntymisen vaikutukset järjestelmiin ja menoihin

2 Uuden tekniikan ja uusien hoitojen kehittäminen

3. Hyvinvoinnin lisääminen ja elintason kohottaminen

Kansallisten järjestelmien monimuotoisuus ja yhteisön politiikka

1. Kansallisten järjestelmien monimuotoisuus

2. Yhteisön politiikka

Kolme pitkän aikavälin tavoitetta: saatavuus, laatu ja kestävyys

1. Saatavuus

2. Laatu

3. Rahoituksen kestävyys

Liite 1: Yhteisön politiikka

LIITE 2: Terveydenhoitojärjestelmät ja terveyspolitiikka Euroopan unionissa

Johdanto

Eurooppalaisilla on hyvä suoja sen varalta, että he sairastuvat tai eivät pysty huolehtimaan itsestään. Tämä suoja on tärkeä säilyttää ja sovittaa aikamme haasteiden ja erityisesti väestön ikääntymisen vaatimusten mukaiseksi.

Maaliskuussa 2000 Lissabonissa kokoontunut Eurooppa-neuvosto muistutti, että sosiaaliturvajärjestelmiä on uudistettava, jotta ne tarjoaisivat edelleen laadukkaita terveydenhuoltopalveluja. Kesäkuussa 2001 Göteborgissa kokoontunut Eurooppa-neuvosto totesi, että neuvoston olisi avointa koordinointimenetelmää noudattaen ja sosiaalisen suojelun komitean ja talouspoliittisen komitean yhteisen raportin perusteella laadittava alustava selvitys terveydenhoidon ja vanhustenhuollon alan suuntaviivoista kevään 2002 Eurooppa-neuvostoa varten. Työn tulokset yhdistetään talouspolitiikan laajoihin suuntaviivoihin"(puheenjohtajan päätelmien 43 kohta).

Tällä tiedonannolla komissio osallistuu Göteborgin Eurooppa-neuvoston antaman toimeksiannon toteuttamiseen. Tiedonanto noudattelee Lissabonin päätelmiä, joissa todetaan, että avoin koordinointimenetelmä perustuu eri toimijoiden väliseen yhteistyöhön kunkin toimivaltaa kunnioittaen.

Euroopan unionin terveystilanne ja terveydenhoitojärjestelmät ovat erinomaiset maailmanlaajuisesti ajatellen. Tämä on sen ansiota, että aiempaa suurempi väestönosa on vakuutettu sairauden ja työkyvyttömyyden varalta, elintaso henkeä kohti on entistä korkeampi, elinolot ja -tavat ovat parantuneet ja terveyskasvatus tehostunut [1]. Vakuutusten ansiosta ihmisiä on voitu suojella sairauden aiheuttamilta taloudellisilta ongelmilta ja samalla tukea lääketieteen ja hoitojen jatkuvaa ja nopeaa kehitystä. Sosiaaliturva on yleisesti terveydenhoitojärjestelmien toiminnan keskeinen edellytys, koska se vaikuttaa ratkaisevasti terveydenhuollon kokonaismenoihin. Sairaus ja työkyvyttömyys muodostavat kustannuksiltaan suurimman sosiaalisen suojelun alan vanhuus- ja perhe-eläkkeiden jälkeen.

[1] Terveydenhoitoalan kokonaistulokset eivät vastaa suoraan niiden kustannuksia eli hoitojärjestelmien laajuutta. Unionimaista Saksa käytti terveydenhuoltoon vuonna 1999 eniten varoja - yli 10 % BKT:sta -, Espanja vain 7 %. Saksassa elinajanodote on kuitenkin kaksi vuotta lyhyempi kuin Espanjassa. Saksalaisten elinajanodote on lyhyempi kuin brittimiehillä ja yhtä suuri kuin brittinaisilla, vaikka Yhdistynyt kuningaskunta käyttää terveydenhuoltoon vain 6,8 % BKT:sta.

Terveydenhuollon kokonaismenot olivat noin viisi prosenttia BKT:sta vuonna 1970 ja kahdeksan prosenttia vuonna 1998. Suurin menojen kasvu tapahtui ennen vuotta 1990. Julkiset terveydenhuollon menot ovat kehittyneet samansuuntaisesti: vuosina 1970-1990 menot kasvoivat nopeammin kuin BKT (osuus BKT:sta kasvoi 3,9:stä 6:een prosenttiin). Kehitys on ollut hitaampaa vuodesta 1990 muun muassa sen ansiosta, että kaikki jäsenvaltiot sitoutuivat hillitsemään menojaan. Vuodesta 1999 terveydenhuollon menot näyttävät kuitenkin monissa maissa kasvaneen taas BKT:ta nopeammin [2].

[2] Ks. kaavio 1, liite 3.

Euroopan unionin terveydenhoitojärjestelmillä on haasteena pyrkiä samanaikaisesti kolmeen tavoitteeseen: tarjoamaan kaikille mahdollisuus saada hoitoa, tarjoamaan korkealaatuisia palveluja ja takaamaan järjestelmien rahoituksen kestävyys.

Yhteiset haasteet

1 Väestön ikääntymisen vaikutukset järjestelmiin ja menoihin

Väestön ikääntymiseen liittyy kaksi asiaa:

* Elinikä on entistä pidempi. [3] Vuodesta 1970 naisten syntymähetkestä laskettu elinajanodote on kasvanut 5,5 vuodella ja miesten lähes viidellä vuodella. Havaittavissa on kuitenkin huomattavia maakohtaisia eroja: vuonna 1997 ruotsalaismiesten ja ranskalaisnaisten elinajanodote oli kolme vuotta pidempi kuin suomalaismiesten ja irlantilaisnaisten. Tästä huolimatta EU:n väestön keskimääräinen elinikä on yksi maailman korkeimmista ja kohoaa jatkuvasti. Vuonna 2000 se oli 74,7 vuotta samana vuonna syntyneillä miehillä ja 81,1 vuotta naisilla. Vuonna 2050 keskimääräinen elinikä on Eurostatin ennusteen mukaan 79,7 vuotta miehillä ja 85,1 naisilla. Syntymähetkestä lasketun elinajanodotteen kasvu tarkoittaa myös sitä, että elinajanodote ilman toimintakyvyn heikkenemistä tai sairauksia kasvaa.

[3] Ks. kaavio 2, liite 3.

* Ikääntyneiden osuus väestöstä kasvaa. Vuonna 2000 yli 65-vuotiaiden osuus Euroopan unionin väestöstä oli 16,1 %, vuonna 2025 se on 22 % ja vuonna 2050 27,5 %. Yli 80-vuotiaiden osuus oli 3,6 % vuonna 2000, mutta sen lasketaan olevan 6 % vuonna 2025 ja 10 % vuonna 2050 [4].

[4] Ks. kaavio 3, liite 3.

Ikääntyminen saattaa vaikuttaa merkittävästi terveydenhuoltojärjestelmiin, vaikka muutoksia onkin vaikea mitata tarkasti. Henkeä kohti lasketut terveysmenot kasvavat jyrkästi 65 ikävuoden ja vielä jyrkemmin 80 ikävuoden jälkeen. Tällainen menojen jakautuminen ikäryhmittäin johtuu siitä, että ikääntyneet sairastavat enemmän ja usein monia tauteja ja ikääntymiseen liittyvät sairaudet ovat vakavampia ja kroonisempia ja ikääntyneet eivät pysty enää huolehtimaan itsestään. Parhaillaan käsiteltävänä olevassa kansanterveysalan toimintaohjelmassa ehdotetaan alan tiedotusjärjestelmää, jonka avulla voidaan edistää tietämystä terveyteen liittyvistä asioista.

On kuitenkin vaikeaa arvioida ikääntyneiden terveyden- tai sairaudentilaa monen vuosikymmenen kuluttua taikka vuonna 2030 terveen 60 vuotta täyttävän ikäluokan elinajanodotetta. Arviointia vaikeuttaa se, että terveysmenot ovat iästä riippumatta suurimmat viimeisenä elinvuonna ja se, että tehohoidon kustannukset viimeisenä elinvuonna ovat pienemmät erittäin iäkkäillä. Terveydentilan kannalta ratkaisevia tekijöitä ovat terveydenhoitojärjestelmän lisäksi elin- ja koulutustaso. Niiden kohotessa ihmiset muun muassa elävät terveemmin ja ennaltaehkäisy tehostuu, mikä parantaa väestön terveyttä. Tällöin hoidontarve kasvaa vasta korkeammalla iällä, ja sen myötä vähenee riski, etteivät vanhukset pysty itsenäiseen elämään. Toisaalta paljon terveydenhoitopalveluja käyttämään tottuneet vanhukset voivat vaatia uusimpia hoitomenetelmiä, jotka ovat luultavasti entistä kalliimpia.

Ikääntyneiden määrän kasvaessa myös pitkäaikaissairaanhoidon tarve kasvaa. Korkeasta iästä johtuvat sairaudet - joiden takia vanhukset eivät pysty huolehtimaan itsestään - vaativat pitkäaikaishoitoa: sekä avohoitoa että hoitoa kroonikko-osastoilla ja psykiatrisilla osastoilla, jotka eivät kuuluu "perinteiseen" sairaanhoitojärjestelmään vaan terveys- ja sosiaalialaan. Perherakenteet ovat nykyään entistä suppeampia ja epävakaisempia, mikä heikentää perheen muodostamaa tukiverkkoa ja vaikeuttaa hoitoa ja huoltoa perheen piirissä. Jos siis pitkäaikaishoitoa tarvitsevien määrä kasvaa huomattavasti, tätä varten on kehitettävä hoitotarjontaa, erityisesti kun otetaan huomioon, että naiset, jotka vastaavat ensisijaisesti sairaanhoitojärjestelmän ulkopuolisesta hoidosta, ovat entistä enemmän työelämässä. Tarjonnan järjestämiseen liittyvät tekijät ovat siis tässä tilanteessa ratkaisevan tärkeitä.

Ikääntymisen kahtalaiset vaikutukset tulevat esille väestön ikääntymistä käsittelevän työryhmän kansallisten edustajien talouspoliittiselle komitealle laatimissa arvioissa ikääntymisen vaikutuksista julkisiin menoihin. Arviointimenetelmä on yksinkertainen mutta siinä on seuraavia epävarmuustekijöitä [5]:

[5] Tulevien julkisten menojen arvioimiseksi terveydenhuoltomenot ja pitkäaikaishoidon menot on jaoteltu ikäryhmittäin, ja arvioinnissa on käytetty väestörakenteellisia ennusteita. Kuten työryhmän raportissa todetaan, kyseessä on pika-arvio väestörakenteen muutoksen vaikutuksista pikemminkin kuin todellisista julkisista menoista.

* Jos väestörakenteen muutokseen liittyvät perusoletukset osoittautuvat oikeiksi, terveydenhuollon julkiset menot kasvavat vuosina 2000-2050 vähintään 0,7 prosenttia BKT:sta (Tanskaa koskeva varovainen arvio) ja enimmillään 2,3 prosenttia BKT:sta (Irlanti). Vuonna 2000 julkiset terveysmenot olivat BKT:sta laskettuna pienimmillään 4,6 % (Yhdistynyt kuningaskunta ja Suomi) ja enimmillään 6,2 % (Ranska), mutta vuonna 2050 niiden oletetaan olevan välillä 5,6 % (Yhdistynyt kuningaskunta ja Alankomaat) ja 8,2 % (Irlanti). Kaikissa maissa 0-64-vuotiaiden menojen ennustetaan kuitenkin laskevan 0,2-0,7 prosenttia BKT:sta. Useimpien jäsenvaltioiden kokonaismenot nousevat tulevien 50 vuoden aikana 1-1,5 prosenttia BKT:sta, mikä ei ole paljon nyt saavutettuun tasoon verrattuna. Ainoastaan kolmessa jäsenvaltiossa menot nousevat yli kaksi prosenttia BKT:sta (Saksa, Irlanti ja Itävalta).

* Väestörakenteen muutoksen vaikutukset pitkäaikaishoitoon (samoin oletuksin) ovat erityisen tuntuvat maissa, joissa on jo vakiintuneet hoitorakenteet ja siis menot jo nykyisellään suuret (1,5-3 % BKT:sta). Tähän ryhmään kuuluvat Ruotsi, Suomi, Tanska ja Alankomaat, joissa väestön ikääntyminen lisää pitkäaikaishoidon menoja 1,7:stä 2,5:een prosenttia BKT:sta, eli menot lähes kaksinkertaistuvat. Kuudessa maassa, joissa Yhdistynyttä kuningaskuntaa lukuun ottamatta käytettiin vuonna 2000 alle yksi prosentti BKT:sta pitkäaikaishoitoon, kasvu on pienempää (0,2-1 prosenttia BKT:sta). Viimeksi mainituissa maissa hoitorakenteet saattavat kuitenkin kyseisen väestön määrän kasvaessa ja yhteiskunnallisten muutosten myötä saada vakiintuneempia muotoja, mikä saattaa lisätä hoitomenojen osuutta julkisista menoista ja BKT:sta. Ennustettavissa olevien muutosten takia on määriteltävä asianmukaisia rahoituskeinoja joko sairaus- ja työkyvyttömyysturvan sisällä tai erikseen (määritellään erityinen huollettavuusriski, jaetaan kustannukset terveydenhoitojärjestelmän ja sosiaaliavun kesken, käytetään yksityisiä vakuutuksia).

Kaiken kaikkiaan väestön ikääntyminen saattaa lisätä terveydenhuollon ja pitkäaikaishoidon julkisten menojen osuutta 1,8-4 prosenttiyksikköä BKT:sta eli tasolle, joka on välillä 7,5 % (Italiaa koskeva varovainen arvio) ja 12,1 % (Ruotsia koskeva korkea arvio) BKT:sta. Vuonna 2000 menojen osuus vaihteli välillä 5,5 % (Italia) ja 8,8 % (Ruotsi) BKT:sta.

Tällainen terveydenhuollon ja pitkäaikaishoidon kehitys nostaa esiin kysymyksen henkilöresursseista, koska alalla tarvitaan paljon ammattitaitoista henkilökuntaa. Henkilökunnan tarve osuu kuitenkin tilanteeseen, jolloin aktiiviväestön määrä on vakaa tai vähenee. Lisäksi terveys- ja sosiaalialan työllisyysaste on jo kohonnut paljon keskimääräistä enemmän: vuosina 1995-2000 unionin kokonaistyöllisyys kasvoi 6,8 % mutta terveys- ja sosiaalialalla se kasvoi 12,6 %. [6]

[6] Työvoimatutkimus 2001, työllisyys toiminta-aloittain.

2 Uuden tekniikan ja uusien hoitojen kehittäminen

Kansallisten järjestelmien toisena haasteena on lääketieteellisen tekniikan kehittäminen erityisesti terveydenhuollossa, oli kyseessä sitten pienrobottien käyttö kirurgiassa, geeniterapia tai siirtoelinten ja -kudosten keinotekoinen kasvattaminen taikka uudet lääkkeet [7].

[7] Euroopan unionin talouspoliittisen komitean ennusteissa otetaan välillisesti huomioon tekniikan ja sen kehityksen vaikutukset erilaisissa henkeä kohti laskettuja menoja koskevissa kehitysolettamissa.

Tekniikan edistyksen myötä syntyy tuotteita ja hoitoja, joihin tarvitaan entistä enemmän tutkimusta, kehittämistä ja teknologiaa. Sen ansiosta voidaan lisätä tuottavuutta esimerkiksi lyhentämällä sairaalassaoloaikaa jonkin tietyn sairauden osalta tai vähentämällä vakavien sairauksien riskiä ennaltaehkäisevällä hoidolla. Hoidon tehostuminen näkyy kuitenkin useimmiten siinä, että uusia sairauksia kyetään hoitamaan ja hoidot ovat entistä intensiivisempiä, jolloin kokonaiskustannukset kasvavat.

Kustannusten kasvuun vaikuttavat tarjonta ja kysyntä. Terveydenhuolto on siinä mielessä poikkeuksellinen toiminta-ala, että kysyntä määräytyy pitkälti tarjonnan eli lääkäreiden päätösten mukaan eikä aina perustu systemaattiseen arvioon siitä, mitä todellista etua innovaatioista on terveydelle ja mitä kustannuksia niistä aiheutuu. Potilaat ovat nykyään valistuneita ja haluavat hyödyntää uusimpia valmisteita ja hoitoja tai tuotteita kuten ravintolisiä, joilla oletetaan olevan terveysvaikutuksia. He painostavat tällä tavoin lääkäreitä, erityisen selvästi maissa, joissa jokainen voi valita lääkärinsä vapaasti. Tämä kysynnän aiheuttama paine vaikuttaa erityisesti lääkkeisiin ja on niiden osalta mitattavissa, sillä uusimmat valmisteet ovat lähes aina myös kalleimpia.

Teknisen kehityksen erityispiirteet nostavat esille kysymyksen sen rahoittamisesta ja korvaamisesta, sillä kehityksen vaikutukset saattavat olla yhtä suuret kuin väestön ikääntymisen tai jopa suuremmat. Menojen hillitsemiseksi on kehitettävä selkeitä, avoimia ja tehokkaita arviointimenetelmiä, joilla voidaan taata uusien tuotteiden ja hoitojen saatavuus. Arvioinnissa on otettava nykyistä paremmin huomioon yli 65-vuotiaiden erityistarpeet; senikäisten potilaiden osuus kliinisissä kokeissa on toistaiseksi melko pieni.

Uuden tietotekniikan ansiosta alan työntekijät voivat tehdä yhteisön laajuista yhteistyötä, mikä tarjoaa uusia mahdollisuuksia parantaa arviointia.

3. Hyvinvoinnin lisääminen ja elintason kohottaminen

Terveydenhoitopalvelujen tarjonta ja kysyntä riippuvat paljon elin- ja koulutustasosta, koska ne vaikuttavat ratkaisevasti ihmisten elintapoihin. Viimeksi kuluneiden 50 vuoden aikana terveydenhoitopalvelujen kysyntä on kasvanut suhteessa enemmän kuin tulot henkeä kohti.

Tällä suuntauksella on seuraavat kolme seurausta:

* Potilailla on parempi koulutustaso, ja siksi he osaavat noudattaa terveellisiä elintapoja ja harjoittaa ennaltaehkäisyä. Sen ansiosta he voivat ajan myötä välttää kalliit tehohoidot. Tämän vuoksi terveydenhuoltojärjestelmien on lisättävä valistus- ja ennaltaehkäisytoimia osana kansanterveysalan politiikkaa.

* Potilaat odottavat hoitojärjestelmiltä entistä enemmän laatua ja tehokkuutta. Uusi tietotekniikka lisää mahdollisuuksia hakea lääketieteellistä tietoa, käyttää palveluja (esim. terveysneuvontaa) ja hankkia tuotteita. Tähän sisältyy tietysti omat riskinsä. Tiedonsaannin helpottumisen ansiosta - oli tiedon laatu mikä tahansa - ihmiset voivat vertailla oman ja muiden maiden käytäntöjä, mikä lisää henkilöiden, tavaroiden ja palvelujen liikkuvuutta valtioiden välillä. Tämä puolestaan vaikuttaa suoraan terveydenhoitojärjestelmien tarjontaan ja korvausehtoihin.

* Potilaat toivovat, että terveydenhoitoalan työntekijät ja viranomaiset kohtelisivat heitä terveydenhoitojärjestelmien täysivaltaisina toimijoina ja yhteistyökumppaneina. Tästä kertoo se, että sairaaloissa on laadittu "potilaiden perusoikeuskirjoja" ja jäsenvaltioiden lainsäädännössä on vahvistettu potilaiden oikeuksia. Potilaat odottavat yleisesti entistä enemmän alan toimintaan ja hoitopalvelujen laatuun liittyvää avoimuutta.

Kansallisten järjestelmien monimuotoisuus ja yhteisön politiikka

Hoitojärjestelmien organisointi, niiden rahoituskeinot ja hoidon tarjonnan suunnittelu väestön tarpeiden mukaan kuuluvat jäsenvaltioiden toimivaltaan. Toimivaltaa harjoitetaan kuitenkin yhä enemmän yleisissä puitteissa, joihin vaikuttaa monen alan yhteisön politiikka [8]. Tämän vuoksi Euroopan laajuisen yhteistyön kehittäminen on perusteltua.

[8] Katso liite 1.

1. Kansallisten järjestelmien monimuotoisuus

Rahoitus- ja organisointitapojen monimuotoisuus [9] on Euroopan unionin keskeinen piirre ja muodostaa siis niiden uudistusten lähtökohdan, joilla pyritään mukautumaan väestön ikääntymiseen sekä muihin terveydenhoidon ja vanhustenhuollon menojen kehitykseen liittyviin tekijöihin.

[9] Katso kaavio 4, liite 3.

Merkittävä osa terveysmenoista rahoitetaan kaikkialla julkisin varoin. Kreikassa julkisen rahoituksen osuus on pienin mutta sielläkin noin 56 %, ja Yhdistyneessä kuningaskunnassa se on lähes 84 %. Tässä monimuotoisuudessa on seuraavat kaksi puolta:

* Tietyt järjestelmät, jotka ovat yleensä järjestäytyneet kansallisiksi terveyspalveluiksi, perustuvat verovaroin hoidettuun rahoitukseen, joskus kokonaisuudessaan (Alankomaat, Portugali, Ruotsi, Yhdistynyt kuningaskunta, Tanska, Irlanti). Joidenkin järjestelmien rahoitus perustuu sosiaaliturvamaksuihin, vaikka niiden osuuden on havaittu pienentyneen verotulojen osuuden kasvaessa (kuten Ranskassa ja Saksassa).

* Toinen, edellisestä riippumaton, monimuotoisuuden puoli piilee julkisen ja yksityisen rahoituksen välisessä jakautumisessa, eli siinä, kuinka suuri osuus terveydenhuollon kokonaismenoista jätetään kotitalouksien maksettavaksi ja mahdollisesti vapaaehtoisista täydentävistä vakuutuksista korvattavaksi. Useimmissa jäsenvaltioissa yksityisen rahoituksen osuus on neljännes tai viidennes kokonaismenoista. Yhdistyneessä kuningaskunnassa ja Luxemburgissa se on hyvin pieni (alle 5 %) mutta Italiassa ja Portugalissa 42 %.

Rahoitusperusta vaihtelee hoitotyypin mukaan: sairaalahoito korvataan usein suurelta osin perusvakuutuksesta toisin kuin yleensä lääkkeet, hammashoito ja optikkotuotteet. Jättämällä kuluttajille suuri maksuosuus halutaan usein lisätä tietoisuutta näiden hoitojen kalleudesta. Tällöin korostuu täydentävien vakuutusten merkitys hoitojärjestelmiin pääsyssä, myös kaikkein heikoimmassa asemassa oleville, joita varten on suunniteltava täydentäviä korvausjärjestelyjä.

2. Yhteisön politiikka

Muokkaamisen ja uudistusten kannalta tärkeitä ovat seuraavat kolme politiikan alaa:

* Kansanterveysalan politiikka ja ihmisten terveyden korkeatasoinen suojelu (perustamissopimuksen 152 artikla). Euroopan komission tiedonannossa Euroopan yhteisön terveysstrategiasta (KOM(2000) 285 lopullinen) korostettiin, että terveydenhuollon palveluilla on vastattava ihmisten odotuksiin ja huolenaiheisiin tilanteessa, jossa haasteena ovat väestön ikääntyminen ja lääketieteellisen tekniikan kehittäminen ja jossa terveyskysymykset ovat muuttuneet valtioiden rajat ylittäviksi (tarttuvat taudit, ympäristöön liittyvät terveydelliset tekijät sekä henkilöiden, palvelujen ja tavaroiden liikkuvuuden lisääntyminen).

* Laadun parantaminen ja julkisen rahoituksen kestävyys. Koska terveysmenot vievät niin suuren osan julkisista menoista, ala on ratkaiseva toteutettaessa laatuun ja kestävyyteen liittyviä strategioita vuoden 2001 talouspolitiikan laajojen suuntaviivojen periaatteiden mukaisesti (fyysisen ja inhimillisen pääoman kartuttaminen sekä kustannusvastaavuuden edistäminen institutionaalisilla ja rakenteellisilla uudistuksilla)

* Sisämarkkinoiden syventäminen. Sosiaaliturvajärjestelmien ja rahoituksen organisointi kuuluvat jäsenvaltioiden toimivaltaan. Euroopan yhteisöjen tuomioistuimen vakiintuneen oikeuskäytännön mukaan [10] yhteisön oikeudessa ei puututa jäsenvaltioiden toimivaltaan järjestää sosiaaliturvajärjestelmänsä. Jäsenvaltioiden on kuitenkin noudatettava yhteisön lainsäädäntöä harjoittaessaan toimivaltaansa. [11] Euroopan laajuinen sosiaaliturva-alan yhteistyö on kehittynyt vuonna 1999 julkaistun komission tiedonannon "Yhteinen strategia sosiaalisen suojelun uudistamiseksi" (KOM(99) 347 lopullinen) jälkeen, ja yhteistyöhön ovat osallistuneet asianmukaiset toimijat. Marraskuun 29. päivänä 1999 antamissaan päätelmissä neuvosto hyväksyi korkealaatuisen ja ylläpidettävissä olevan terveyden suojelun varmistamisen yhdeksi Euroopan laajuisen yhteistyön neljästä ensisijaisesta tavoitteesta. Neuvosto totesi, että yhteisön toimilla on tuettava jäsenvaltioiden omien painopisteiden mukaisia uudistuspyrkimyksiä.

[10] Asia 238/82, Duphar e.a, tuomio 7.2.1984 (Kok. 1984, s. 523), asia C-70/95, Sodemare e.a, tuomio 17.7.1997 (Kok. 1997, s. I-3395, 27 kohta), asia C-158/96 Kohll, tuomio 28.4.1998 (Kok. 1998, s.I-1931, 17 kohta).

[11] Asia C-157/99, Smits v. Peerbooms ja asia C-368/98, Vanbraeckel.

Kolme pitkän aikavälin tavoitetta: saatavuus, laatu ja kestävyys

1. Saatavuus

Mahdollisuus saada terveydenhoitoa on eurooppalaisten mielestä ihmisarvolle tärkeä perusoikeus, joka on taattava kaikille. Euroopan unionin perusoikeuskirjan mukaisesti jokaisella on oikeus saada ehkäisevää terveydenhoitoa ja lääkinnällistä hoitoa, [12] ja unioni tunnustaa oikeuden sosiaaliturvaetuuksiin ja sosiaalipalveluihin, joilla taataan suoja muun muassa raskauden ja synnytyksen aikana ja sairauden, työtapaturman, hoidon tarpeen ja vanhuuden varalta [13].

[12] 35 artikla.

[13] 34 artikla.

Heinäkuun 27. päivänä 1992 annetussa sosiaaliturva-alan tavoitteiden ja politiikan yhdenmukaistamista koskevassa neuvoston suosituksessa [14] asetettiin sosiaaliturvajärjestelmien keskeiseksi tavoitteeksi tarjota terveydenhoitoa ja riittävät korvaavat tulot niille, jotka joutuvat sairauden takia keskeyttämään työnteon.

[14] 92/442/ETY, EYVL L 245, 26.8.1992, s. 40-52.

Kuolleisuustietojen perusteella voidaan todeta, että ihmisten kokonaisterveys liittyy kaikissa maissa heidän sosiaaliseen asemaansa, joskus hyvinkin selvästi. [15] Tämä osoittaa, että jotkut rajoittavat varojen puutteessa hoitojen käyttöä erityisesti silloin, kun joutuvat itse maksamaan suuren osan kustannuksista (esim. hammashoito ja optikon palvelut) tai hoitojärjestelmässä edellytetään heiltä ennakkomaksua. Terveystilanteeseen vaikuttavat monet muutkin tekijät kuten elin- ja asumisolot, työpaikkojen laatu, koulutustaso sekä elin- ja ravintotottumukset.

[15] Ruumiillista työtä tekevien ja muiden 45-59-vuotiaiden miesten kuolleisuuden suhde vaihtelee välillä 1,71 (Ranska) ja 1,33 (Tanska), lähde: Inégalités sociales de santé, Inserm-La Découverte, 2000.

Nizzan Eurooppa-neuvostossa yhteisiin tavoitteisiin hyväksyttiin se, että tarjotaan muita heikommassa asemassa oleville ja vähävaraisille mahdollisuudet päästä hoitoon ja tehostetaan yhteyksiä hoitojärjestelmien ja syrjäytymistä torjuvien tahojen kesken. Sosiaalisen osallisuuden edistämistä koskevien kansallisten toimintasuunnitelmien arviointiraportissa määritellään alalle seuraavat kolme suurta toimenpideryhmää:

* Kehitetään ennaltaehkäisyä ja terveysvalistusta; toimenpide ei koske ainoastaan vähävaraisia, mutta sen avulla heidät on helpompi tavoittaa. Tämä pätee muun muassa äitien ja lasten suojelujärjestelmiin sekä koulu- ja työterveydenhoitoon.

* Parannetaan mahdollisuuksia päästä hoitoon; vähennetään potilaan maksuosuutta ja tarjotaan pienituloisille jopa ilmaishoitoa, ja koordinoidaan sosiaali- ja terveyspalvelut aiempaa paremmin.

* Toteutetaan toimenpiteitä, jotka on kohdennettu muita heikommassa asemassa oleville kuten mielenterveysongelmista kärsiville, siirtolaisille, kodittomille, alkoholisteille, huumeidenkäyttäjille ja prostituoiduille.

2. Laatu

Kaikki eurooppalaiset vaativat laadukasta terveydenhuoltoa, ja se on myös keskeinen kansanterveysalan tavoite. Julkisen rahoituksen suuren osuuden takia terveydenhuollon laatuvaatimukseen liittyy se, miten saadaan aikaan paras mahdollinen terveydellisten etujen ja toisaalta tuotteista ja hoidoista aiheutuvien kustannusten välinen suhde, joka voidaan hyväksyä ja joka ei vaaranna kansanterveyden tavoitetta. Yleisön saatavilla olevien tiedotuskanavien kehittymisen, sisämarkkinoiden syvenemisen ja henkilöiden liikkuvuuden lisääntymisen myötä laatukysymys on saanut aivan uuden valtioiden välisen ulottuvuuden.

Laatunäkökohdat ovat kuitenkin erityisen monimutkaisia ja arkaluontoisia seuraavista syistä:

* Hoidon tarjonta on monimuotoista. Esimerkiksi vuonna 1997 sairaalapaikkoja oli 100 000:ta asukasta kohti Tanskassa 465, Saksassa 708 ja Ranskassa 877. Lääkärien määrä 100 000:ta asukasta kohti vaihteli vuonna 1999 siten, että vähiten heitä oli Irlannissa (226) ja eniten Belgiassa (405). Farmaseutteja oli vuonna 1997 Ranskassa (apteekissa työskenteleviä) 46,4 mutta Alankomaissa vain 17,5 [16]. Pitkäaikaishoitoa tarjoavat rakenteet vaihtelevat vielä selkeämmin sen mukaan, onko hoidon korvaaminen vakiintunutta. Tarjontarakenne ja -taso vaikuttavat ratkaisevasti hoidon kysyntään (ja näin ollen myös menotasoon).

[16] Tiedot Eurostatin julkaisusta "Key Data on Health 2000".

* Hoitomenetelmät ovat epäyhtenäisiä. Tämä pätee muun muassa synnytyksiin. Ranskassa ja Alankomaissa syntymäkauden kuolleisuus on melko samalla tasolla (vuonna 1996 8,2 % ja 8,4 %). Ranskassa suurin osa naisista synnyttää sairaalassa, kun taas Alankomaissa lähes joka kolmas synnyttää kotona (vaikka sairaalasynnytykset ovatkin siellä voimakkaasti lisääntyneet viimeisten 30 vuoden aikana). On siis vaikea sanoa, kumpi menetelmä on "parempi". Lisäksi menetelmissä ja palveluiden tai menettelyjen tehokkuudessa näyttäisi olevan alueellisia eroja maiden sisällä (esimerkiksi leikkauskuolleisuuden perusteella).

Monet tutkimukset ovat osoittaneet, että parantamalla laatua erityisesti sairaaloissa (jotka edustavat terveysmenojen suurinta menoluokkaa) voidaan vähentää huonon laadun aiheuttamia kustannuksia [17]. Kustannusten, tulosten ja potilastyytyväisyyden mittaamista ja hoitopalvelujen tunnustamista koskevat toimet ovat tarpeen, jotta erojen syyt hahmotetaan ja eroja voidaan korjata ja sillä tavoin parantaa hoitojärjestelmän kokonaislaatua. Toimiin on saatava mukaan kaikki sidosryhmät (hoitojärjestelmistä vastaavat viranomaiset, alan työntekijät, maksajaorganisaatiot, myös täydentäviä vakuutuksia tarjoavat tahot).

[17] Ranskan terveydenhuollon hyväksyntä- ja arviointiviraston ANAESin raportti Le coût de la qualité et de la non-qualité à l'hôpital (Hyvän ja huonon laadun kustannukset sairaaloissa) (syyskuu 1998).

Vertailemalla hoitojärjestelmiä ja -menetelmiä voidaan hahmottaa parhaat toimintatavat, ja näin ollen vertailu on erityisen hyödyllistä tehostettaessa terveydenhuoltojärjestelmiä ja pyrittäessä hyödyntämään sosiaaliturvaresursseja mahdollisimman hyvin. Tulevalla kansanterveysalan toimintaohjelmalla, jota neuvosto ja Euroopan parlamentti parhaillaan käsittelevät, voidaan edistää laatua ja hyviä toimintatapoja terveydenhuoltojärjestelmissä.

3. Rahoituksen kestävyys

Kaikille tarjottava laadukas hoito, jossa hyödynnetään tieteen ja tekniikan edistystä, vaatii melkoisesti rahoitusta. Hoidon yksikkökohtaisiin kustannuksiin ja hoidon kysyntään kohdistuu paineita kaikenlaisissa hoitojärjestelmissä, mutta paineen vaikutukset vaihtelevat. Yksinkertaistaen kansallisen terveyspalvelun tyyppiset järjestelmät kykenevät periaatteessa helpommin kontrolloimaan menojaan (koska ne ovat luonteeltaan budjettimenoja), mutta kysynnän paineen myötä saattaa syntyä potilasjonoja [18], jotka kasvaessaan kuvastavat riittämätöntä tarjontaa. Vakuutusjärjestelmät ja hoitopalvelujen tuottajat ovat puolestaan usein riippumattomia rahoittajasta. Kysynnän ja/tai kustannusten kasvaessa menot kasvavat ja voivat ajan mittaan käydä kestämättömiksi valtiontaloudelle, ellei tuloja nosteta tai menoja leikata. Alan työntekijät kuitenkin usein vastustavat menojen leikkaamista, ja säästöpäätöksiä on vaikea tehdä, kun tarpeet ovat tärkeitä ja monitahoisia.

[18] Ks. esim. "A First Class Service: Quality in the new NHS" (UK), jossa ehdotetaan kliinisen lääketieteen kansallisen instituutin perustamista. Terveydenhuollon hyväksyntä- ja arviointiviraston perustaminen Ranskaan.

Vuoteen 1999 asti terveysmenojen kasvu hidastui huomattavasti verrattuna BKT:n kasvuun, mutta sen jälkeen menot ovat monissa maissa jälleen kasvaneet BKT:ta nopeammin. 1990-luvun alusta lähtien on toteutettu lukuisia uudistuksia [19], joissa on käytetty yksin tai erikseen ja vaihtelevan laajuisesti seuraavia toimenpiteitä:

[19] Ks. yksinkertaistettu esitys hoitojärjestelmistä ja tuoreista uudistuksista liitteessä 2.

* kysynnän säännöstely joko nostamalla veroja tai sosiaaliturvamaksuja taikka siirtämällä kustannuksista entistä suurempi osa loppukäyttäjän maksettavaksi (laskemalla korvaustasoa tai pienentämällä julkisen rahoituksen osuutta).

* tarjonnan säännöstely, joka voi itsessään olla makrotaloudellinen tekijä (esimerkiksi kun vahvistetaan budjetti tai rajoitetut määrärahat palvelujen tarjoajille) tai jolla voidaan pyrkiä lisäämään tarjonnan makrotaloudellista tehokkuutta. Tämä on niiden toimenpiteiden tavoite, jotka perustuvat rahoittajien ja/tai palvelujen tarjoajien systemaattiseen kilpailuttamiseen (Saksa) tai hoidon "ostajien" ja "tarjoajien" sopimussuhteisiin (UK).

Vaikeutena on erottaa toimenpiteiden suhdannevaikutukset niiden rakenteellisista vaikutuksista eli hahmottaa niiden kyky hillitä menojen kehitystä kestävälle pohjalle vaarantamatta kuitenkaan hoitojärjestelmien laatua ja tuloksia. Vertailun ja edistyksen kannalta hyödyllinen apuväline on kokemusten vaihtaminen, jolloin voidaan tehdä yhteenvetoja usein jo vuosikausia jatkuneista toimintalinjoista.

Ehdokasmailla on edessään aivan eri suuruusluokan haaste. Monet niistä ovat pyrkineet muuttamaan perusteellisesti sekä hoitojärjestelmänsä rakenteita että rahoitustapoja, esimerkiksi kehittääkseen julkisen ja yksityisen rahoituksen jakautumista, tehostaakseen järjestelmiä ja parantaakseen niiden kokonaislaatua. Tällaisten uudistusten onnistuminen riippuu kuitenkin paljolti siitä, kyetäänkö järjestelmien kestävä rahoitus varmistamaan, mikä vuorostaan riippuu talousuudistuksista ja markkinatalouteen siirtymisen onnistumisesta.

PÄÄTELMÄT

Euroopan unionin ja ehdokasmaiden terveydenhuoltojärjestelmillä on haasteenaan päästä samanaikaisesti seuraaviin kolmeen tavoitteeseen: tarjotaan kaikille mahdollisuus saada hoitoa ja taataan korkealaatuinen hoitotarjonta ja järjestelmien rahoituksen kestävyys.

1. Saatavuus

>VIITTAUS KAAVIOON>

>VIITTAUS KAAVIOON>

2. Laadun parantaminen // 3. Rahoituksen kestävyys

1. Taataan kaikille mahdollisuus saada laadukasta hoitoa. Pitkäaikaishoitoa tarvitsevat vanhukset muodostavat erityishaasteen rahoitukselle ja hoitotarjonnan muokkaamiselle muun muassa pitkäaikaisen laitoshoidon osalta.

2. Lisätään hoitojärjestelmien avoimuutta ja laatua esimerkiksi kehittämällä menetelmien, terveystuotteiden ja hoitorakenteiden arviointia.

3. Jatketaan aloitettuja uudistuksia, jotta menojen kehitys olisi kestävällä pohjalla, ja kehitetään politiikkaa, jolla pyritään tehostamaan valtiontaloutta ja varmistamaan terveydenhoidolle riittävä rahoitus.

Näiden tavoitteiden saavuttamisen perusedellytyksenä on kaikkien terveydenhuoltojärjestelmän toimijoiden yhteistyö, olivat kyseessä sitten viranomaiset, sosiaaliturvalaitokset, täydentäviä vakuutuksia tarjoavat tahot, kuluttajat tai heidän edustajansa. Yhteistyö on usein vaikeaa siksi, että näiden toimijoiden etu ja näkökulma ovat erilaiset, joskus jopa vastakkaiset.

Liite 1: Yhteisön politiikka

Tavaroiden vapaa liikkuvuus (28 artikla)

Terveysalan tuotteet ovat tavaroita, joiden vapaata liikkumista saa rajoittaa ainoastaan yleisen edun mukaisista pakottavista syistä. Syitä voivat olla esimerkiksi terveyden suojelu tai tarve säilyttää järjestelmien välinen rahoituksellinen tasapaino, joka on välttämätön laadukkaan hoidon tarjonnan ylläpitämiseksi. Liikkumisen estämisen, erityisesti sen, että kieltäydytään korvaamasta tuotetta, joka on hankittu eri jäsenvaltiossa kuin siinä, jonka järjestelmään ostaja kuuluu, on oltava perusteltua ja oikeassa suhteessa tavoitteeseen nähden.

Henkilöiden vapaa liikkuvuus (18, 39, 42 ja 43 artikla)

Asetuksella (ETY) N:o 1408/71 koordinoidaan jäsenvaltioiden lakisääteisiä sosiaaliturvajärjestelmiä, myös terveydenhuoltojärjestelmiä, jotta edistettäisiin henkilöiden oikeuksia vapaaseen liikkuvuuteen. Lisäksi palkattujen työtekijöiden ja itsenäisten ammatinharjoittajien vapaan liikkuvuuden ja siis myös sairaanhoidon alalla annetuissa monissa direktiiveissä säädetään lääkäreiden ja muiden terveydenhuoltoalan työntekijöiden tutkintotodistusten keskinäisestä tunnustamisesta määrittelemällä heidän ammatillisen peruskoulutuksensa keskeiset vaatimukset.

Palvelujen tarjoamisen vapaus (49 ja 50 artikla).

Euroopan yhteisöjen tuomioistuimen tulkinnan mukaan terveydenhoito - avo- ja laitoshoito - on palvelu, mikä tarkoittaa, että sen tarjoamisen maiden rajojen yli saa estää ainoastaan yleisen edun mukaisista pakottavista syistä. Syitä voivat olla esimerkiksi terveyden suojelu tai tarve säilyttää järjestelmien välinen rahoituksellinen tasapaino, joka on välttämätön laadukkaan hoidon tarjonnan ylläpitämiseksi. Palvelujen tarjoamisen estämisen, erityisesti sen, että kieltäydytään korvaamasta tuotetta, joka on hankittu eri jäsenvaltiossa kuin siinä, jonka järjestelmään ostaja kuuluu, on oltava perusteltua ja oikeassa suhteessa tavoitteeseen nähden.

Sisämarkkinoiden toiminta (95 artikla)

Neuvosto lähentää jäsenvaltioiden lakeja, asetuksia ja hallinnollisia määräyksiä sisämarkkinoiden toteuttamista ja toimintaa varten. Tämä koskee myös terveysalan tuotteita (lääkevalmisteita, lääkinnällisiä laitteita) ja täydentäviä sairausvakuutuksia.

Kilpailu (85 ja 86 artikla).

Julkisen sosiaaliturvapalvelun hallintoon osallistuvilla sairauskassoilla ja elimillä on puhtaasti yhteiskunnallinen tehtävä, jos niiden toiminta perustuu kansallisen yhteisvastuun periaatteeseen eikä tavoittele voittoa ja jos niiden myöntämät etuudet ovat lakisääteisiä eivätkä riipu sosiaalivakuutusmaksujen suuruudesta. Ne eivät harjoita taloudellista toimintaa eivätkä siis ole liikeyrityksiä perustamissopimuksen 85 ja 86 artiklassa tarkoitetussa merkityksessä [20]. Mainittujen artiklojen määräyksiä sitä vastoin sovelletaan sellaisiin terveydenhuoltoalan palveluihin, joiden voidaan katsoa olevan taloudellista toimintaa perustamissopimuksen tarkoittamassa merkityksessä.

[20] Yhdistetyt asiat C-159/91 ja C-160/91, Poucet ja Pistre.

Talouspolitiikan koordinointi (99 artikla)

Väestön ikääntymisen kansan- ja julkistaloudellisia vaikutuksia tarkastellaan monenvälisessä valvontaprosessissa. Göteborgissa 15. kesäkuuta 2001 pidetyssä Eurooppa-neuvoston kokouksessa hyväksytyissä vuoden 2001 talouspolitiikan laajoissa suuntaviivoissa korostettiin että "jäsenvaltioiden on laadittava kokonaisvaltainen strategia, jolla selviydytään väestön ikääntymisestä johtuvista kansan- ja julkistaloudellisista haasteista. Strategiatoimenpiteitä voivat olla eläke- ja terveydenhoitojärjestelmien sekä vanhustenhoidon uudistaminen". Talouspoliittinen komitea tukee väestön ikääntymisen kansan- ja julkistaloudellisia näkökohtia käsittelevää työtä.

Jäsenvaltioiden yhteistyö ja niiden toiminnan koordinointi sosiaaliturvan alalla (140 artikla)

Perustamissopimuksen 2 artiklassa määrätään seuraavaa: yhteisön päämääränä on yhteismarkkinoiden toteuttamisella ja talous- ja rahaliiton perustamisella sekä yhteisen politiikan toteuttamisella edistää [...] koko yhteisössä [...] työllisyyden ja sosiaalisen suojelemisen korkeaa tasoa. Tiedonannossa "Yhteinen strategia sosiaalisen suojelun uudistamiseksi" (KOM(99) 347 lopullinen) korkeatasoisen ja kestävän terveyden suojelun takaaminen on otettu yhdeksi yhteisön sosiaaliturva-alan yhteistyön neljästä ensisijaisesta tavoitteesta. Neuvosto hyväksyi 29. marraskuuta 1999 tiedonannossa esitetyt tavoitteet ja kehotti toimijoita kehittämään Euroopan laajuista yhteistyötä alalla, jossa järjestelmien organisointi ja niiden rahoitusjärjestelyt kuuluvat jäsenvaltioiden toimivaltaan.

Kansanterveys (152 artikla)

Perustamissopimuksen mukaan ihmisten terveyden korkeatasoisen suojelun tavoite on otettava huomioon kaikkien yhteisön politiikkojen ja toimintojen määrittelyssä. Kansanterveyden alalla yhteisön tehtävänä on täydentää jäsenvaltioiden politiikkaa, kannustaa niitä yhteistyöhön ja tukea niiden toimintaa kansanterveyden parantamiseksi, sairauksien ja tautien ehkäisemiseksi ja ihmisten terveyttä vaarantavien tekijöiden torjumiseksi. Euroopan yhteisön terveysstrategiaa koskevassa komission tiedonannossa [21] esitetään, miten yhteisö pyrkii ratkaisemaan hoitojärjestelmien keskeiset haasteet ja vastaamaan terveyden suojelun tehokkuutta koskevaan kansalaisten huoleen. Kyseistä strategiaa tuetaan uudella toimintaohjelmalla vuosina 2001-2006. Yhteisön toiminnassa tällä alalla kunnioitetaan täysin jäsenvaltioiden vastuuta terveyspalvelujen ja sairaanhoidon järjestämisessä ja tarjoamisessa.

[21] KOM(2000) 285 lopullinen, 22.5.2000.

Tutkimus ja teknologinen kehittäminen (XVIII osasto)

Tutkimuksen ja teknologisen kehittämisen viidennen puiteohjelman yksi 23:sta avaintoiminnosta on omistettu haasteille, joita ikääntyminen ja siihen liittyvät toiminnan vajavaisuudet asettavat lääketieteelle ja yhteiskunnalle. Yksi kyseisen avaintoiminnon tutkimusaloista on vanhusten terveydenhuolto- ja sosiaalipalvelujen tehokkuus ja laatu sekä pitkäaikaishoidon ja eläkkeiden rahoitusjärjestelyjen vertailu.

Tutkimuksen ja teknologisen kehittämisen neljännessä ja viidennessä puiteohjelmassa on tuettu elektronisten apuvälineiden kehittämistä kliinisiä kokeita, etätiedonsyöttöä, tieteellisen kirjallisuuden saataville asettamista, lääketieteellisten viitetietojen kehittämistä ja laadunvarmistusta varten. Viidennessä puiteohjelmassa kehitetään tutkimushankkeita, joissa kyseisiä apuvälineitä muokataan ikääntyneiden erityistarpeisiin sopiviksi.

LIITE 2: Terveydenhoitojärjestelmät ja terveyspolitiikka Euroopan unionissa

>TAULUKON PAIKKA>

Lähde: OECD Health Data 2001, Health care & Cost Containment in the EU, toim. Elias Mossialos & Julian Le Grand, Ashgate, 1999

>TAULUKON PAIKKA>

Lähde: Health care & Cost Containment in the EU, ks. ed.; Euroopan komissio

>VIITTAUS KAAVIOON>

>VIITTAUS KAAVIOON>

>VIITTAUS KAAVIOON>

>VIITTAUS KAAVIOON>