Komission tiedonanto neuvostolle ja Euroopan parlamentille strategia kloorifluorihiilivetyjen käytön asteittaiseksi lopettamiseksi inhalaatiosumutteissa (98/C 355/02) KOM(1998) 603 lopull.

LUKU 1

JOHDANTO

1.1. Päätöksessä IX/19 vaaditaan, että osapuolet, jotka pyytävät lupaa käyttää CFC-yhdisteitä inhalaatiosumutteissa välttämättömissä käyttötarkoituksissa, esittävät otsonisihteeristölle alustavan kansallisen tai alueellisen siirtymästrategian mahdollisuuksien mukaan 31. tammikuuta 1998 mennessä ja joka tapauksessa viimeistään 31. tammikuuta 1999. Euroopan yhteisö on yksi Montrealin pöytäkirjan osapuolista. Tämä asiakirja on Euroopan yhteisön siirtymästrategia, joka on laadittu osapuolten tekemän päätöksen IX/19 mukaisesti. Euroopan yhteisö uskoo, että siirtymästrategia on tarpeen, jotta voidaan suunnitella kloorifluorihiilivetyjen (CFC-yhdisteiden) käytön lopettaminen inhalaatiosumutteissa niin, että CFC-yhdisteistä luovutaan asteittain mahdollisimman nopeasti vaarantamatta kuitenkaan potilaiden mahdollisuutta saada heille välttämättömiä lääkkeitä.

1.2. Euroopan yhteisö tekee vuosittain jäsenvaltioiden puolesta yhteisen hakemuksen pöytäkirjan osapuolille CFC-yhdisteiden käytön jatkamisesta inhalaatiosumutteiden valmistuksessa. Otsonikerrosta heikentävistä aineista annetun neuvoston asetuksen (EY) N:o 3093/94 mukaan Euroopan komissio määrittelee joka vuosi jäsenvaltioiden edustajista kootun hallintokomitean avustuksella

- välttämättömät käyttötarkoitukset, joita varten CFC-yhdisteiden käyttö sallitaan yhteisössä

- käyttäjät, jotka voisivat hyötyä näistä käyttötarkoituksista

- välttämättömiin käyttötarkoituksiin sallittujen CFC-yhdisteiden määrät.

Koska CFC-yhdisteiden tarjontaa inhalaatiosumutteiden valmistusta varten hallinnoidaan koko yhteisön tasolla, myös CFC-yhdisteistä luopuminen tulisi hoitaa yhteisön tasolla. CFC-yhdisteitä sisältämättömien valmisteiden hyväksyminen ja markkinoille saattaminen sekä CFC-yhdisteiden käytön lopettaminen inhalaatiosumutteiden valmistuksessa olisi koordinoitava mahdollisimman kattavasti koko yhteisössä. Näin estetään jonkun yhteisön osan riippuvuus vanhanaikaisista CFC-yhdisteitä sisältävistä lääkkeistä vielä kauan sen jälkeen, kun muu yhteisö on siirtynyt käyttämään uusia CFC-yhdisteitä sisältämättömiä valmisteita.

1.3. Euroopan komissio on laatinut tämän siirtymisstrategialuonnoksen tilapäisen työryhmän avustuksella. Työryhmään on kuulunut seuraavien tahojen edustajia: yhteisön farmasian komitea ja otsonin hallintokomitea, jäsenvaltioiden terveysviranomaiset, Euroopan lääketeollisuuden yhdistysten liitto (European Federation of Pharmaceutical Industries' Associations, EFPIA), kansainvälinen lääkeaerosolien valmistajien organisaatio (International Pharmaceutical Aerosols Consortium, IPAC), Euroopan lääkärien pysyvä komitea, Euroopan astma- ja allergiajärjestöjen liitto (European Federation of Asthma and Allergy Associations, EFA) ja Euroopan kemianteollisuuden neuvosto (European Chemical Industry Council, CEFIC). Lisäksi siihen on kuulunut vielä muita alan asiantuntijoita. Useilta järjestöiltä, jotka edustavat mm. sairaanhoitajia, farmaseutteja, astmapotilaita, lääkäreitä ja astmalääkkeiden valmistajia, on myös saatu yksityiskohtaisia kommentteja, jotka on otettu huomioon strategialuonnoksessa. Euroopan komissio on hyvin kiitollinen näiden henkilöiden ja organisaatioiden korvaamattomasta avusta ja yhteistyöstä tämän strategian valmistelussa.

LUKU 2

TIIVISTELMÄ

2.1. Tämä asiakirja on Euroopan yhteisön siirtymisstrategia CFC-yhdisteiden käytön asteittaiseksi lopettamiseksi inhalaatiosumutteissa. Se jätetään Montrealin pöytäkirjan osapuolille päätöksen IX/19 mukaisesti. Strategian tarkoituksena on selittää, miten CFC-yhdisteitä sisältävien inhalaatiosumutteiden asteittainen käytön lopettaminen ja niiden korvaaminen CFC-yhdisteitä sisältämättömillä inhalaatiosumutteilla on tarkoitus hoitaa yhteisössä.

2.2. CFC-yhdisteiden käytön asteittainen lopettaminen inhalaatiosumutteissa on välttämätöntä, koska otsonikerrosta heikentäviä aineita koskevan Montrealin pöytäkirjan mukaan CFC-yhdisteiden valmistus ja kulutus on nykyään kielletty Euroopan yhteisössä ja kaikissa teollisuusmaissa. Kehitysmaille on myönnetty jatkoaika, jonka aikana CFC-yhdisteiden valmistus ja kulutus on sallittua niiden kotimaisten perustarpeiden tyydyttämiseksi. Kehitysmaissa näiden aineiden käyttö on lopetettava asteittain vuoteen 2010 mennessä.

2.3. CFC-yhdisteitä on Euroopassa vielä saatavilla inhalaatiosumutteiden valmistamiseksi välttämättömiä käyttötarkoituksia koskevan poikkeuksen perusteella. CFC-yhdisteiden valmistus ja käyttö määrättyihin välttämättömiin käyttötarkoituksiin on sallittua, jos teknisesti tai taloudellisesti käyttökelpoisia vaihtoehtoja ei ole olemassa. Montrealin pöytäkirjan osapuolet ovat määritelleet astman ja kroonisten obstruktiivisten keuhkosairauksien (COPD) hoidon CFC-yhdisteitä sisältävillä inhalaatiosumutteilla välttämättömäksi käyttötarkoitukseksi. Noin 500 miljoonan inhalaatiosumutteen valmistamiseksi käytetään vuosittain noin 10 000 tonnia CFC-yhdisteitä eri puolilla maailmaa.

2.4. Vaihtoehtoja CFC-yhdisteitä sisältäville inhalaatiosumutteille alkaa jo olla saatavilla kaikkialla Euroopan yhteisön alueella. Sopivia vaihtoehtoja ovat mm. inhalaatiojauheet ja inhalaatiosumutteet, joissa käytetään ponneaineena CFC-yhdisteiden sijasta vetyfluorihiilivetyjä (HFC-yhdisteitä). Välttämättömiä käyttötarkoituksia koskevan poikkeuksen mukaan CFC-yhdisteitä ei saa enää käyttää sellaisissa valmisteissa, joille on olemassa hyväksyttäviä vaihtoehtoja. Joissain Euroopan yhteisön maissa suurinta osaa potilaista hoidetaan jo nyt inhalaatiojauheilla eikä inhalaatiosumutteilla. Koko yhteisön alueella CFC-yhdisteitä sisältämättömien inhalaatiosumutteiden käyttö lisääntyy jatkuvasti niin nopeasti, että vuoteen 2003 mennessä yhteisön alueella ei pitäisi enää olla lainkaan tarvetta käyttää CFC-yhdisteitä sisältäviä inhalaatiosumutteita.

2.5. Ennen kuin potilaille voidaan määrätä CFC-yhdisteitä sisältämättömiä inhalaatiosumutteita, toimivaltaisten viranomaisten on annettava sumutteille markkinoille saattamista koskeva lupa. Lupa annetaan vasta, kun toimivaltainen viranomainen on vakuuttunut esitetyn vaihtoehtoisen valmisteen turvallisuudesta ja tehokkuudesta. Markkinoille saattamista koskevan luvan saaminen CFC-yhdisteitä sisältämättömille inhalaatiosumutteille koko Euroopan yhteisön alueella on tällä hetkellä pitkällinen prosessi, koska jokaisessa jäsenvaltiossa käydään läpi maan oma arviointi- ja lupamenettely. Tässä strategiassa selostetaan, miten jäsenvaltiot, komissio ja valmistajat voisivat toimia yhteistyössä luvanantomenettelyjen yksinkertaistamiseksi. Tehokas, yksinkertainen menettely CFC-yhdisteitä sisältämättömien valmisteiden hyväksymiseksi koko yhteisössä on tärkeä ja oleellinen osa strategiaa CFC-yhdisteiden käytön lopettamiseksi inhalaatiosumutteissa. Toimivaltaisten viranomaisten ei pitäisi enää antaa markkinoille saattamista koskevia lupia uusille CFC-yhdisteitä sisältäville inhaloitaville valmisteille.

2.6. Vaikka on tärkeää lopettaa CFC-yhdisteiden käyttö mahdollisimman pian, on myös tärkeää turvata niiden miljoonien potilaiden terveys, jotka ovat riippuvaisia CFC-yhdisteitä sisältävistä inhaloitavista valmisteista. CFC-yhdisteet on poistettava markkinoilta vasta sitten, kun saatavilla on hyväksyttävä vaihtoehto miljoonille potilaille, joihin kuuluu myös lapsia ja vanhuksia. Tämä strategia vahvistaa Euroopan komission sitoutumista siihen, että siirtymäajan aikana turvataan välttämättömien lääkkeiden tarjonta ja potilaiden terveys ja turvallisuus. Tämä tehdään varmistamalla, että CFC-yhdisteitä sisältävät yksittäiset valmisteet tai kokonaiset valmisteluokat poistetaan käytöstä vasta sitten, kun saatavilla on riittävästi hyväksyttäviä vaihtoehtoja. Vaadittavien vaihtoehtojen määrä ennen CFC-yhdisteiden käytön lopettamista vaihtelee valmisteiden ja valmisteluokkien välillä käyttölaajuudesta ja -tavasta riippuen.

2.7. Strategiassa tunnustetaan, että jäsenvaltioiden välillä on eroja, mitä tulee potilaille määrättäviin CFC-valmisteisiin, inhalaatiosumutteen ja -jauheen käytön väliseen suhteeseen ja niiden valmisteiden määrään, joille on löydettävä vaihtoehtoja. Potilaille eniten määrättävien valmisteiden välillä on kuitenkin myös huomattavaa samankaltaisuutta, ja CFC-yhdisteitä sisältävien inhalaatiosumutteiden käyttö loppuu todennäköisesti koko yhteisössä pian sen jälkeen, kun inhaloitavien lääkemuotojen päätyypeille on saatavilla vaihtoehtoja. Jos vaihtoehtojen käyttö on erityisen ongelmallista, CFC-yhdisteiden vähäinen käyttö tietyissä inhalaatiosumutteissa voidaan sallia osana komission vuosittaista päätöstä, joka koskee välttämättömiä käyttötarkoituksia yhteisössä.

2.8. Euroopan yhteisö vie huomattavia määriä CFC-yhdisteitä sisältäviä inhalaatiosumutteita sekä teollisuus- että kehitysmaihin. Viennin täytyy jatkua vielä sen jälkeen, kun siirtymisprosessi on viety loppuun yhteisössä, jotta varsinkin kehitysmaissa olevat potilaat eivät jää ilman välttämättömiä lääkkeitä. Euroopan yhteisön alueella toimivien inhalaatiosumutteiden valmistajien odotetaan auttavan edistämään CFC-yhdisteitä sisältävien inhalaatiosumutteiden käytön lopettamista vientimarkkinoillaan. Yritysten olisi varmistettava, että Euroopassa valmistettuja inhalaatiosumutteita käyttävät potilaat voivat - aina kun mahdollista - siirtyä CFC-yhdisteitä sisältämättömiin lääkemuotoihin ja hyötyvät näin Euroopassa toteutetusta siirtymisprosessista saaduista kokemuksista.

2.9. Potilaat ovat siirtymävaiheessa keskeisessä asemassa, ja heidän on oltava täysin selvillä kaikista siirtymiseen liittyvistä asioista. Useimmat - ehkä jopa kaikki potilaat - siirtyvät ongelmitta CFC-yhdisteitä sisältävästä inhaloitavasta lääkemuodosta CFC-yhdisteitä sisältämättömään valmisteeseen, jos heille annetaan riittävästi tietoa, neuvontaa ja apua. Tietoa on koordinoitava, jotta voidaan varmistaa, että lääkärit, muut terveydenhuollon ammattilaiset ja potilasjärjestöt jakavat tarkkaa, johdonmukaista ja hyödyllistä tietoa potilaille ennen siirtymistä, sen aikana ja sen jälkeen. Aina kun se on suinkin mahdollista, uusille potilaille on määrättävä CFC-yhdisteitä sisältämättömiä inhaloitavia lääkemuotoja, ja valmistajien olisi lopetettava uusien CFC-yhdisteitä sisältävien valmisteiden kehittäminen ja markkinointi.

2.10. Yhteisön vuosittain UNEP:lle esittämä CFC-yhdisteiden välttämättömien käyttötarkoitusten luettelo perustuu parhaisiin saatavilla oleviin ennusteisiin tulevaisuudessa käytettävissä olevista vaihtoehdoista - niin sanottuun "tavoitteisiin ja aikatauluihin perustuvaan lähestymistapaan". Komissio varmistaa vuosittain tekemänsä välttämättömiä käyttötarkoituksia koskevan päätöksen avulla, että CFC-yhdisteitä on saatavilla niihin valmisteisiin, joissa niitä vielä tarvitaan, muuta että CFC-yhdisteitä ei sallita sellaisissa valmisteissa, joille on olemassa hyväksyttyjä vaihtoehtoja. Tällainen menettely ja yhteistyö jäsenvaltioiden, inhalaatiosumutteiden valmistajien, potilaiden ja terveydenhoidon ammattilaisten kanssa mahdollistavat sen, että CFC-yhdisteiden käyttö inhalaatiosumutteissa voidaan lopettaa Euroopan yhteisössä nopeasti ja joustavasti potilaiden terveydestä ja turvallisuudesta tinkimättä.

LUKU 3

CFC-YHDISTEET JA INHALAATIOSUMUTTEET

3.1. CFC-yhdisteitä sisältävät inhalaatiosumutteet on todettu edulliseksi, tehokkaaksi ja luotettavaksi tavaksi hoitaa hengitystiesairauksia, kuten astmaa ja kroonisia obstruktiivisia keuhkosairauksia (COPD). Nämä lääkkeet ovat tärkeitä, koska astmaa sairastaa teollisuusmaissa noin 5-8 % väestöstä ja sairastuneiden määrä kasvaa noin 5 % vuodessa. Koko Euroopan yhteisön alueella noin 80 % inhaloitavista lääkkeistä otetaan sumutteina ja loput jauheena ja jatkuvatoimisten sumutinlaitteiden jakamina lääkeannoksina. Maailmassa käytetään vuosittain noin 500 miljoonaa inhalaatiosumutetta, joissa käytetään ja joista pääsee ilmaan noin 10 000 tonnia CFC-yhdisteitä vuodessa. Yleensä CFC 12:ta käytetään inhalaatiosumutteiden ponneaineena ja CFC 11:tä tai CFC 114:ää potilaalle annettavan lääkkeen liuottamiseen tai suspendoimiseen.

3.2. Ilmakehään päässeet CFC-yhdisteet kulkeutuvat lopulta stratosfääriin, missä ne heikentävät otsonikerrosta, joka suojaa maapallon pintaa haitallisilta ultraviolettisäteiltä. Viime vuosina otsonikerros on heikentynyt huomattavasti Etelämantereen yläpuolella, jossa "otsonireikä" on nykyään jokavuotinen ilmiö, sekä pohjoisen pallonpuoliskon yläpuolella. Kolmen viime vuoden aikana otsonikerroksen on todettu ohentuneen Pohjois-Euroopassa vuosittain jopa 40 %.

3.3. Kansainvälinen yhteisö on sopinut maapallon otsonikerroksen tuhoutumisen estämisestä kahdella asiakirjalla: Wienin yleissopimuksella (1985) ja Montrealin pöytäkirjalla (1987). Montrealin pöytäkirjassa edellytetään, että otsonikerrosta heikentävien aineiden valmistus ja kulutus lopetetaan asteittain. Sen vuoksi on tärkeää, että CFC-yhdisteitä käyttävät teollisuudenalat löytävät korvaavia vaihtoehtoja mahdollisimman nopeasti.

3.4. Montrealin pöytäkirjan mukaisesti CFC-yhdisteiden valmistus ja kulutus on lopetettu teollisuusmaissa asteittain 1. tammikuuta 1996 mennessä ja Euroopan yhteisön jäsenvaltioissa vuotta aiemmin. Montrealin pöytäkirjan mukaan CFC-yhdisteiden käytöstä luopumisesta sallitaan poikkeuksia "välttämättömiä käyttötarkoituksia" koskevan menettelyn nojalla. Menettelyn mukaan CFC-yhdisteiden käyttö voidaan todeta "välttämättömäksi", jos:

a) se on tarpeen terveyden tai turvallisuuden vuoksi tai erittäin tärkeää yhteiskunnan toiminnalle (henkiset ja kulttuurinäkökohdat mukaan lukien) ja

b) ei ole korvaavia aineita tai vaihtoehtoisia ratkaisuja, jotka olisivat teknisesti ja taloudellisesti toteutettavissa sekä ympäristön ja terveyden kannalta hyväksyttäviä.

Lisäksi CFC-yhdisteiden valmistus ja kulutus välttämättömiin käyttötarkoituksiin on sallittua vain, jos:

a) on toteutettu kaikki taloudellisesti mahdolliset toimenpiteet valvottavan aineen välttämättömän käytön ja siitä aiheutuvien päästöjen vähimmäistämiseksi ja

b) valvottavaa ainetta ei ole saatavilla riittävää määrää ja laatua uusien tai kierrätettyjen valvottavien aineiden varastoissa, ottaen huomioon kehitysmaiden valvottavien aineiden tarpeet. (Montrealin pöytäkirjan osapuolten päätös IV/25)

3.5. CFC-yhdisteiden käyttö inhalaatiosumutteiden valmistuksessa on täyttänyt välttämättömän käyttötarkoituksen edellytykset siitä asti, kun CFC-yhdisteiden asteittainen käytöstä luopuminen aloitettiin. Syynä tähän on, että astamalääkkeiden saatavuus on selkeästi välttämätöntä kansalaisten terveyden kannalta ja ainakin viime aikoihin asti CFC-yhdisteille ei ole ollut saatavilla teknisesti ja taloudellisesti käyttökelpoisia vaihtoehtoisia tai korvaavia aineita. Osapuolet ovat sopineet, että CFC-yhdisteitä saa käyttää inhalaatiosumutteissa Euroopan yhteisössä seuraavasti:

>TAULUKON PAIKKA>

3.6. Siitä lähtien, kun CFC-yhdisteiden käytön asteittaisesta lopettamisesta sovittiin, kansainvälinen lääketeollisuus on tutkinut vaihtoehtoisten aineiden käyttöä inhalaatiosumutteissa. Tutkimustyön tuloksena CFC-yhdisteille on eräiden astma- ja COPD-tyyppien hoitoon löytynyt joitain teknisesti ja taloudellisesti käyttökelpoisia vaihtoehtoja, joiden saatavuus paranee jatkuvasti. Tämä tarkoittaa sitä, että CFC-yhdisteet eivät enää kauan täytä Montrealin pöytäkirjan mukaisia välttämättömän käyttötarkoituksen perusteita, eikä niiden käyttöä näin ollen enää sallita sellaisten inhalaatiosumutteiden valmistuksessa, joille on olemassa vaihtoehtoja.

3.7. Kaikki Montrealin pöytäkirjan allekirjoittajavaltiot, mukaan lukien kaikki Euroopan yhteisön jäsenvaltiot, ovat sitoutuneet luopumaan asteittain otsonia tuhoavien aineiden käytöstä mahdollisimman nopeasti. Samalla maat ovat sitoutuneet pitämään välttämättömiin käyttötarkoituksiin myönnetyt poikkeukset mahdollisimman vähäisinä. Tästä syystä Euroopan komissio ja jäsenvaltiot pyrkivät ajoissa löytämään keinoja inhalaatiosumutteiden valmistukseen sallittujen CFC-yhdisteiden määrän vähentämiseksi Euroopan yhteisössä. Kaikki osapuolet kuitenkin tunnustavat myös, että on yhtä tärkeää varmistaa astma- ja COPD-potilaiden tarvitsemien lääkkeiden saatavuus myös tulevaisuudessa. Sen vuoksi on sovittu seuraavista periaatteista, joita noudatetaan luovuttaessa CFC-yhdisteiden käytöstä inhalaatiosumutteissa:

1. periaate: Kaikki osapuolet edistävät siirtymistä vaihtoehtoihin, jotka eivät sisällä CFC-yhdisteitä.

2. periaate: Potilaiden terveys ja turvallisuus siirtymäkauden aikana varmistetaan.

3. periaate: Välttämättömiä käyttötarkoituksia koskevia määrittämis-, hyväksymis- ja luvanantojärjestelmiä hoidetaan tehokkaasti, yhdenmukaisesti ja avoimesti.

3.8. Tässä strategialuonnoksessa esitetään, miten CFC-yhdisteitä sisältävistä inhaloitavista lääkemuodoista luopuminen toteutetaan näiden kolmen periaatteen mukaisesti. Strategiassa

- tarkastellaan astma- ja COPD-hoidon tarvetta Euroopan yhteisössä tällä hetkellä ja tulevaisuudessa

- esitetään yhteenveto tähänastisista edistysaskelista CFC-yhdisteitä sisältävien inhaloitavien lääkemuotojen vaihtoehtojen kehittämisessä, mukaan lukien ennusteet vaihtoehtojen saatavuuden aikataulusta

- laaditaan menettelytapa, joka helpottaa CFC-yhdisteitä sisältämättömien vaihtoehtojen tehokasta ja nopeaa arviointia ja hyväksymistä koko Euroopan yhteisön alueella

- määritellään tapa hoitaa uusia valmisteita koskeva lääketurvatoiminta ja turvallisuusvalvonta niin, että varmistetaan potilaiden turvallisuus

- esitetään menettely, jolla CFC-yhdisteiden käyttö voidaan asteittain lopettaa sitä mukaa, kun vaihtoehtoisia lääkkeitä ja hoitoja tulee saataville

- tehdään suosituksia lääkäreiden ja potilaiden tietoisuuden lisäämiseksi ja CFC-yhdisteitä sisältämättömien lääkkeiden hyväksymiseksi nopeasti

- pohditaan suhtautumista inhalaatiosumutteisiin, jotka on valmistettu Euroopan yhteisössä vietäväksi unionin ulkopuolisiin maihin ja varsinkin kehitysmaihin

- tarkastellaan CFC-yhdisteiden valmistuksen ja tarjonnan jatkumista EY:n alueella siirtymäaikana

3.9. Euroopan yhteisö on maailman suurin inhalaatiosumutteiden valmistaja, ja viennin osuus on 25 % tuotannosta. Tämän vuoksi unionilla on erityinen vastuu kehittää ympäristön kannalta turvallisia inhaloitavia lääkemuotoja ja edistää niiden käyttöä varmistamalla samalla, että valmisteista riippuvat potilaat kaikkialla maailmassa saavat tarvitsemansa lääkkeet. Tässä strategiasssa esitetään, miten tämä velvollisuus voidaan täyttää ja toteuttaa CFC-yhdisteiden käytöstä luopuminen kaikissa Euroopan yhteisön jäsenvaltioissa.

LUKU 4

POTILAIDEN TARPEET

4.1. Astma ja krooniset obstruktiiviset keuhkosairaudet (COPD) yleistyvät kaikkialla maailmassa. Euroopassa astmaa sairastaa ainakin 25 miljoonaa ihmistä. Astma on yleistynyt 20 viime vuoden aikana varsinkin lapsilla, ja lähes 15 % Länsi-Euroopan lapsista sairastaa astmaa. Astman terveydelliset ja taloudelliset vaikutukset ovat valtavat, ja sen oletetaan aiheuttavan noin 16 000 ihmisen kuoleman vuosittain Euroopassa. Noin 20-30 miljoonaa aikuista sairastaa COPD:tä Euroopassa. COPD:n kehittyminen liittyy tupakointiin. Miesten sairastuvuus COPD:hen on pysynyt melko tasaisena, mutta naisten sairastuvuus on lisääntynyt naisten tupakoinnin yleistyessä Euroopassa. On arvioitu, että yli 5 % kaikista kuolemista Euroopassa on COPD:n aiheuttamia.

4.2. Tulevan vuosikymmenen aikana astma ja COPD todennäköisesti yleistyvät entisestään EY:n alueella. Lisäksi inhalaatiohoidon käyttö kummankin sairauden hoidossa saattaa lisääntyä voimakkaasti useissa jäsenvaltioissa, kun kansainvälisiä hoitosuosituksia noudatetaan nykyistä laajemmin. Näiden seikkojen perusteella IPAC on ennustanut, että inhalaatiosumutteiden käyttö Euroopan yhteisössä saattaa lisääntyä vuosittain 5 % vuoteen 2010 asti. Kasvuennuste perustuu olettamukseen, että inhalaatiojauhevalmisteiden ja uusien, ilman ponnekaasua toimivien inhalaatiosumutteiden käyttö lisääntyy. Myös uusien suun kautta otettavien lääkkeiden käyttö saattaa myös yleistyä tiettyjen potilasryhmien hoidossa.

4.3. Kansainvälisesti (WHO/GINA) ollaan samaa mieltä siitä, että näitä sairauksia tulisi hoitaa ensisijaisesti inhaloitavilla lääkkeillä. Inhalaatiohoidossa lääke kulkeutuu hengitysteihin nopeasti ja tehokkaasti ja haittavaikutusten vaara on äärimmäisen pieni. Hoidon on oltava säännöllistä, ja usein on käytettävä useampaa kuin yhtä lääkettä. Inhalaatiohoidossa käytetään pääasiassa inhalaatiosumutteita tai inhalaatiojauheita ja toisinaan myös jatkuvatoimisia sumutinlaitteita.

Astman/COPD:n hoidossa käytettävien lääkkeiden luokittelu

4.4. Astman/COPD:n hoidossa tällä hetkellä käytössä olevat lääkkeet voidaan jakaa seuraavasti:

Luokka A: Lyhytvaikutteiset bronkodilatoivat beeta-agonistit, kuten salbutamoli, terbutaliini, fenoteroli

Luokka B: Inhaloitavat steroidit, kuten beklometasoni, budesonidi, flutikasoni

Luokka C: Tulehduskipulääkkeet, kuten kromoglikaatti, nedokromiili

Luokka D: Antikolinergiset bronkodilaattorit, kuten ipratropiumi, oksitropiumi

Luokka E: Pitkävaikutteiset bronkodilatoivat beeta-agonistit; kuten salmeteroli, formoteroli

Luokka F: Yhdistelmävalmisteet, jotka sisältävät kahta tai useampaa vaikuttavaa ainetta

4.5. On huomattava, että luokkien A ja B lääkkeet muodostavat noin 80 % tällä hetkellä Euroopassa käytetyistä CFC-inhalaatiosumutteista. Yleisimmissä luokkien A ja B lääkkeissä käytetään useita erilaisia vaikuttavia aineita ja saatavilla on useita vaihtoehtoisia tuotemerkkejä, mutta muissa luokissa on ehkä vain yksi tai kaksi tuotemerkkiä tai valmistetta, jotka on korvattava CFC-yhdisteitä sisältämättömällä valmisteella.

Inhalaatiosumutteet

4.6. Suurimmassa osassa Eurooppaa yleisin inhalaatiohoitomuoto ovat inhalaatiosumutteet, joiden osuus kaikista potilaille määrätyistä inhaloitavista lääkemuodoista on noin 80 %. Loput 20 % koostuu inhalaatiojauheista sekä jatkuvatoimisilla sumutinlaitteilla annosteltavista lääkkeistä, joiden osuus on kuitenkin melko pieni. Joissain maissa, varsinkin Skandinaviassa ja Alankomaissa, inhalaatiojauheen käyttö on kuitenkin huomattavasti yleisempää (jopa 85 %). Inhalaatiosumutteet ovat edullinen, luotettava ja tehokas tapa hoitaa hengitystiesairauksia. Tällä hetkellä maailmassa, pääosin teollisuusmaissa, käytetään vuosittain noin 500 miljoonaa inhalaatiosumutetta, joista keskimäärin 200 miljoonaa valmistetaan Euroopassa. Vuonna 1997 inhalaatiosumutteiden valmistuksessa käytettiin Euroopassa noin 6 635 tonnia CFC-yhdisteitä.

4.7. CFC-yhdisteitä sisältäviä inhalaatiosumutteita on käytetty jo 40 vuotta turvallisesti ja tehokkaasti. Inhalaatiosumutteet on suunniteltu niin, että lääkkeet kulkeutuvat määrätynkokoisina partikkeleina hengitysteihin. Luotettavien, turvallisten ja tehokkaiden inhalaatiousumutteiden valmistaminen ilman CFC-yhdisteitä niin, että partikkelikoko pysyy oikeana, on osoittautunut vaikeaksi tekniseksi haasteeksi.

Inhalaatiosumutteiden vaihtoehdot

4.8. Inhalaatiojauheet: Vaikka inhalaatiosumutteet hallitsevatkin Euroopan inhalaatiovalmistemarkkinoita, lähes kaikkia vaikuttavia aineita on saatavilla myös inhalaatiojauheina. Kun CFC-yhdisteiden käyttökielto alkoi lähestyä 1980-luvulla, inhalaatiojauheteknologian kehittämiseen alettiin panostaa entistä enemmän, ja yhä useammin inhalaatiojauheissa siirryttiin kerta-annosvalmisteista moniannosvalmisteisiin. Näillä uuden sukupolven moniannosvalmisteilla voi inhalaatiosumutteiden tavoin annostella jopa 200 lääkeannosta. Saatavilla on nykyään useita moniannoslääkevalmisteita (esimerkiksi Turbuhaler, Easyhaler ja Accuhaler), ja niitä voidaan monessa suhteessa pitää inhalaatiosumutteita vastaavina.

4.9. Tällaisten uusien kehitysaskelten ansiosta inhalaatiojauheen käyttö on lisääntynyt, mutta koska inhalaatiohoidon käyttö kokonaisuudessaan on kasvanut, inhalaatiojauheen käytön lisääntyminen ei ole laskenut inhalaatiosumutteiden myyntiä. Inhalaatiojauheiden pääsy markkinoille riippuu niiden hinnan lisäksi myös siitä, miten hyvin terveydenhoidon ammattilaiset ja potilaat hyväksyvät ne. Joissain maissa - varsinkin Skandinavian maissa, joissa valtio on pyrkinyt tukemaan siirtymistä inhalaatiosumutteista inhalaatiojauheeseen - inhalaatiojauheet hallitsevat markkinoita. Joissain maissa inhalaatiojauheet ovat huomattavasti kalliimpia kuin geneeriset inhalaatiosumutteet. Siirtyminen kokonaan inhalaatiosumutteista inhalaatiojauheisiin lisäisi näissä maissa inhaloitavien lääkkeiden kustannuksia. Uudet, mahdollisesti edullisemmat inhalaatiojauheet tulevat todennäköisesti markkinoille muutaman vuoden kuluessa, mikä lisää potilaiden valinnan mahdollisuuksia. Inhalaatiojauheista saattaa tulla yhä parempi ja hyväksyttävämpi vaihtoehto inhalaatiosumutteille varsinkin uusien potilaiden hoidossa, vaikka ne eivät sovikaan kaikille potilaille (esimerkiksi hyvin pienten lasten hoidossa niiden käyttö voi olla ongelmallista). Markkinoilla olevien inhalaatiojauheiden laaja valikoima takaa kuitenkin astmalääkkeiden saatavuuden siirryttäessä CFC-yhdisteitä sisältämättömiin inhalaatiosumutteisiin ja antaa potilaille lisää valinnan mahdollisuuksia.

4.10. Kaikissa lääkeaineluokissa on jo saatavilla inhalaatiojauhevalmisteita, joita ovat mm. seuraavat valmisteet:

Luokka A: Salbutamoli (DiskhalerTM, DiskusTM, RotahalerTM, EasyhalerTM); terbutaliini (TurbuhalerTM)

Luokka B: Beklometasoni (Rotahaler, Diskhaler, Easyhaler); budesonidi (Turbuhaler); flutikasoni (Diskhaler)

Luokka C: Kromoglikaatti (Spinhaler)

Luokka D: Ipratropiumi (Aerohaler)

Näyttäisi siltä, että jos lääkärit ja potilaat hyväksyvät inhalaatiojauheet ja niiden valmistukseen tarvittava tuotantokapasiteetti on olemassa, inhalaatiojauheilla hoidettavien potilaiden määrä saattaa lisääntyä nykyisestä. Tämä puolestaan vähentäisi CFC-yhdisteiden käyttöä astman ja COPD:n hoidossa.

4.11. Jatkuvatoimiset sumutinlaitteet: Sumutinlaitteet tuottavat aerosolia sekoittamalla liuoksia. Sumutinlaitteiden osuus markkinoista on 1-2 %. Yleensä niitä käyttävät potilaat, joilla on erityistarpeita, kuten hyvin pienet vauvat tai potilaat, joilla on vaikea-asteinen sairaus ja jotka tarvitsevat sen vuoksi vaikuttavaa ainetta huomattavasti tavallista enemmän. Jatkuvatoimiset sumutinlaitteet ovat tällä hetkellä kallis inhalaatiohoitomuoto, mutta uudet laitteet saattavat tulevaisuudessa tehdä niistä entistä varteenotettavamman vaihtoehdon.

4.12. Uusi suun kautta otettava lääke: Uusi astman hoitoon tarkoitettu tabletti (leukotrieenimodifioija) on parhaillaan lupakäsittelyssä Euroopassa. Tällainen suun kautta otettava lääke saattaa sopia joillekin astmapotilaille, mutta on erittäin epätodennäköistä, että siitä voisi tulla merkittävä nykyisen ennaltaehkäisevän inhalaatiohoidon korvaava valmiste. Astmassa/COPD:ssä inhalaatiolääkkeet pysynevät tärkeimpänä hoitotapana.

CFC-yhdisteitä sisältämättömät inhalaatiosumutteet

4.13. Lääkeyritykset ovat panostaneet voimakkaasti CFC-yhdisteitä sisältämättömien inhalaatiosumutteiden tutkimus- ja kehitystyöhön, mikä on tuottanut tulosta. Euroopassa annettiin maaliskuussa 1995 ensimmäinen markkinoille saattamista koskeva lupa CFC-yhdisteitä sisältämättömälle inhalaatiosumutteelle. Lupa annettiin Yhdistyneessä kuningaskunnassa 3M:n valmisteelle "Airomir". Se on Salbutamolivalmiste, jonka ponneaine on HFC-134a. Syyskuuhun 1997 mennessä valmiste oli hyväksytty käyttöön yli 40 maassa. Union Glaxo Wellcome on tuonut markkinoille CFC-yhdisteitä sisältämättömät lääkemuodot "Ventolinista" (salbutamoli) lähes kaikissa Euroopan yhteisön jäsenvaltioissa sekä ensimmäisen uudelleen formuloidun inhaloitavan steroidin "Flixotide" (flutikasoni) osassa jäsenvaltioista. Myös muut yritykset ovat jättäneet lupahakemuksia CFC-yhdisteitä sisältämättömien inhaloitavien lääkemuotojen saattamiseksi markkinoille, ja lisää lupia odotetaan annettavan vuonna 1998 ja sen jälkeen. Tämän vuoksi on odotettavissa, että vuoden 1998 aikana useissa maissa, mukaan lukien useat EY:n jäsenvaltiot, tulee saataville salbutamolia sisältäviä inhalaatiosmutteita, joissa ei käytetä CFC-yhdisteitä.

4.14. Kansainvälinen lääkeaerosolien valmistajien organisaatio IPAC ennusti tammikuussa 1997, että vuoteen 2000 mennessä Euroopassa kehitettäisiin ja tuotaisiin markkinoille 36-42 HFC-yhdisteitä sisältävää "inhalaatiosumutekokonaisuutta" (yksittäisten tuotemerkkien eri annosteluformulaatioita). On arvioitu, että ainakin kaksi CFC-yhdisteitä sisältämätöntä salbutamoli-inhalaatiosumutetta saattaa olla saatavilla koko EY:n alueella vuoden 1998 loppuun mennessä. Koska CFC-yhdisteitä sisältävien salbutamoli-inhalaatiosumutteiden arvioidaan muodostavan puolet CFC-yhdisteitä sisältävistä inhalaatiosumutteista, CFC-yhdisteiden käyttö saattaa vähentyä huomattavasti vuonna 1999. Tämä riippuu siitä, miten nopeasti viranomaiset antavat luvat ja hyväksyvät hinnat, miten nopeasti potilaat ja lääkärit omaksuvat lääkkeet ja voidaanko CFC-yhdisteitä sisältävien inhaloitavien lääkemuotojen käyttö siten lopettaa nopeasti. Lisäksi ainakin kaksi CFC-yhdistettä sisältämätöntä inhaloitavaa steroidia pitäisi olla saatavilla vuoteen 1998 mennessä joissain jäsenvaltioissa. Useimpien muiden inhalaatiolääkkeiden uudelleenformulointi on parhaillaan käynnissä, ja niissä käytetään HFC-134a:ta ja HFC-227:ä. Arvioitavana on myös uudenlaiseen teknologiaan perustuvia valmisteita, kuten kannettavia, kädessä pidettäviä jatkuvatoimisia sumutinlaitteita.

Tähänastinen kokemus

4.15. Lähes kahden vuoden kuluttua siitä, kun ensimmäiset CFC-yhdisteitä sisältämättömät salbutamoli-inhalaatiosumutteet tulivat Euroopan yhteisön markkinoille, niiden markkinaosuus oli vasta 1,5 %. Syitä hitaaseen siirtymiseen on luultavasti useita: valmisteesta ei ollut entistä suurempaa hyötyä potilaalle itselleen, lääkärit eivät olleet kiinnostuneita sen ympäristöä säästävistä ominaisuuksista, CFC-yhdisteitä sisältäviä valmisteita oli jatkuvasti saatavilla ja valmisteen hinta oli geneerisiä CFC-yhdisteitä sisältäviä salbutamolivalmisteita korkeampi. Toisesta CFC-yhdisteitä sisältämättömästä salbutamolivalmisteesta saadut kokemukset Saksassa ovat rohkaisevampia. Kolme kuukautta markkinoille tulon jälkeen valmisteen käyttöaste on lupaava, mutta käytön lisäämiseksi entisestään valmisteen valmistaja aikoo vapaaehtoisesti vetää markkinoilta CFC-yhdisteitä sisältävän vaihtoehdon. On kuitenkin epätodennäköistä, että pelkkä valmisteiden vetäminen markkinoilta tai valistusohjelmat auttavat ratkaisevasti CFC-valmisteiden käytöstä luopumisessa ilman tarkoin suunniteltua ja hyvin toteutettua siirtymisohjelmaa. Lisäksi lääkäreille ja muille terveydenhuollon ammattilaisille on tehtävä selväksi, että kysymyksessä ei ole vapaaehtoinen siirtyminen valmisteesta toiseen, vaan jos saatavilla on CFC-yhdisteitä sisältämätön valmiste ja se sopii potilaalle, sitä tulee käyttää CFC-yhdisteitä sisältävän valmisteen sijasta, paitsi jos siitä on haittaa potilaan hoidolle.

Siirtymisstrategian laatimisessa huomioon otettavia seikkoja

4.16. Euroopan siirtymisstrategian laadinnassa on otettu huomioon useita seikkoja. Ennen kuin CFC-yhdisteitä sisältämättömien valmisteiden käytöstä voidaan luopua inhalaatiosumutteiden valmistuksessa, on varmistettava ainakin seuraavat seikat:

- Riittävä määrä kliinisesti tehokkaita, teknisesti ja taloudellisesti varteenotettavia vaihtoehtoja (mukaan lukien inhalaatiojauheet) on oltava saatavilla lääkkeiden jatkuvan saannin varmistamiseksi.

- Uudelleenformuloitujen markkinoilla olevien valmisteiden jälkitarkkailuajan on oltava riittävän pitkä.

- Saatavilla on oltava riittävästi erilaisia vaihtoehtoja eri potilasryhmien tarpeiden tyydyttämiseksi.

LUKU 5

VAIHTOEHTOJEN KEHITTÄMINEN CFC-YHDISTEITÄ SISÄLTÄVILLE INHALAATIOSUMUTTEILLE

Nykyinen inhalaatiohoito: inhalaatiosumutteet, inhalaatiojauheet ja jatkuvatoimiset sumutinlaitteet

5.1. Hengitystiesairauksien hoidossa kolme yleisintä inhaloitavaa hoitomuotoa ovat inhalaatiosumutteet, inhalaatiojauheet ja jatkuvatoimiset sumutinlaitteet. Kaikkiin hoitomuotoihin liittyy etuja ja haittoja. Haittoja yritetään jatkuvasti poistaa esimerkiksi parantamalla inhalaatiojauheiden kulkeutumista keuhkoihin, jotta lasten ja vanhusten olisi helpompi käyttää niitä. Kaikki potilaat eivät voi kuitenkaan vaihtaa inhalaatiosumutetta inhalaatiojauheeseen tai jatkuvatoimiseen sumutinlaitteeseen. On ehdottoman tärkeää kehittää CFC-yhdisteitä sisältämättömiä inhalaatiosumutteita, joilla on käytön kannalta samat edut kuin nykyisissä CFC-yhdisteitä sisältävissä inhalaatiosumutteissa, mutta jotka eivät heikennä otsonikerrosta.

CFC-yhdisteitä sisältämättömien inhalaatiosumutteiden kehittäminen

5.2. Lääketeollisuudessa on panostettu huomattavasti CFC-yhdisteitä sisältämättömien inhalaatiosumutteiden tutkimus- ja kehitystyöhön. Vaihtoehtoisiin ponneaineisiin perustuvien inhalaatiosumutteiden uudelleenformulointiin on osallistunut yli 70 ohjelmaa, joissa on ollut mukana 1 400 tutkijaa ja 90 laboratoriota kymmenessä maassa eri puolilla maailmaa. Lääketeollisuuden tämänhetkisten investointien määrä on yli miljardi ecua.

5.3. Tutkimustyön ensimmäinen vaihe oli määritellä, mitkä ponneaineet voisivat korvata CFC-yhdisteet. Inhalaatiosumutteissa käytettävien ponneaineiden tärkeimmät vaatimukset ovat seuraavat:

- nesteytyvä kaasu, jolla on erittäin alhainen toksisuus ja joka on palamaton ja kemiallisesti stabiili

- hajun ja maun osalta potilaiden hyväksyttävissä

- sopivat liuotinominaisuudet ja tiheys.

Muita edellytyksiä ovat ponneaineen riittävä kaupallinen saatavuus, lääkkeissä vaadittava riittävä puhtaus ja jatkuva saatavuus tulevaisuudessa potilaiden tarpeiden tyydyttämiseksi. On ollut hyvin vaikea löytää yhtä yhdistettä, joka täyttäisi kaikki nämä edellytykset.

5.4. Perusteellisen tutkimustyön jälkeen (1) on todettu, että HFC-134a ja HFC-227 ovat ainoat todelliset vaihtoehdot CFC-yhdisteille inhalaatiosumutteissa. Ne ovat palamattomia ja turvallisia hengittää, ja niillä on inhalaatiosumutteissa vaadittava höyryn paine ja tiheys. HFC-yhdisteet eivät tuhoa otsonikerrosta lainkaan, mutta sekä HFC-134a että HFC-227 ovat kasvihuonekaasuja, joiden päästöjä on Kioton ilmastopöytäkirjan mukaan vähennettävä. Molempien HFC-yhdisteiden lämmitysvaikutuskerroin (Global Warming Potential, GWP) on pienempi kuin CFC-yhdisteillä, jotka ne korvaavat. Esimerkiksi eniten käytetyn korvaavan ponneaineen HFC-134:n GWP-kerroin on 1 300, kun taas CFC 12:n GWP-kerroin on 8 500. Vertailun vuoksi mainittakoon, että CO2:n GWP-kerroin on 1. Sen vuoksi inhalatiosumutteiden ponneaineen vaihtaminen CFC-yhdisteistä HFC-yhdisteisiin vähentää tulevaisuudessa sekä otsonikerroksen ohenemista että kasvihuonekaasupäästöjä. Tutkimustyötä on kuitenkin vielä tehtävä sellaisten valmisteiden kehittämiseksi, joiden ympäristövaikutukset olisivat vieläkin vähäisemmät.

5.5. Kun HFC-yhdisteet oli ensin todettu kemiallisten ominaisuuksiensa puolesta mahdolliseksi vaihtoehdoksi CFC-yhdisteille, niitä alettiin tutkia ja testata perusteellisesti. Tammikuussa 1989 lääketeollisuus perusti oman organisaation (jonka nimeksi myöhemmin tuli IPAC) ja alkoi tehdä toksikologisia kokeita lääketieteelliseen käyttöön tarkoitetuilla ponneaineilla. Nämä tutkimusohjelmat oli suunniteltu niin, että ne täyttivät eri maiden, mukaan lukien Yhdysvaltojen, EY:n ja Japanin, sääntelyviranomaisten vaatimukset, ja ne saatiin pääosiltaan päätökseen vuoden 1995 loppuun mennessä. Tutkimusten tuloksena oli, että sekä HFC-134a:n ja HFC-227:n käyttö inhalaatiosumutteissa on turvallista. Euroopan yhteisön lääkevalmistekomitea (CPMP) arvioi molemmat ponneaineet turvallisiksi vaihtoehdoiksi CFC-yhdisteille (HFC-134a:n heinäkuussa 1994 ja HFC-227:n syyskuussa 1995) sillä edellytyksellä, että turvallisuutta koskevat lisätutkimukset saatetaan päätökseen niillä lääkevalmisteilla, joissa niitä on tarkoitus käyttää.

5.6. Kun HFC:t oli määritelty parhaaksi vaihtoehdoksi CFC-yhdisteille ja oli osoitettu, ettei niillä ole toksikologisia haittavaikutuksia, lääketeollisuuden oli formuloitava uudelleen valmistamansa inhalaatiosumutteet käyttäen näitä ponneaineita. EY:n alueella Euroopan komissio on julkaissut ohjeet CFC-yhdisteiden korvaamiseksi lääkevalmisteissa (2). Niissä määritellään valmisteen tehokkuutta, turvallisuutta ja laatua koskevat kysymykset, jotka yritysten on otettava huomioon hakiessaan lupaa vaihtoehtoisia ponneaineita sisältävien valmisteiden markkinoille saattamiseksi. Markkinoille saatetun lääkkeen jälkitarkkailua koskevat ohjeet on myös laadittu (CPMP/180/95).

5.7. Sääntelyviranomaisten ohjeiden noudattamiseksi ja nykyisiä valmisteita kaikissa suhteissa vastaavien valmisteiden aikaan saamiseksi uudelleenformuloinnissa on käyty läpi useita vaiheita. Ensin on tehtävä perusteellisia tutkimuksia ja kokeita, jotta voidaan kehittää nykyisistä astmalääkkeistä uusia formulaatioita, joissa käytetään uusia HFC-ponneaineita. Formulointien on täytettävä tiukat vaatimukset. Niiden on esimerkiksi pystyttävä jakamaan tarkalleen samanlaisia lääkeannoksia koko inhalaatiosumutteen käyttöiän ajan ja pitämään sumutteen partikkelikoko samana. Seuraavaksi varsinaisen pakkauksen osat (metallisäiliöt, venttiilit, elastomeerit ja laukaisimet) on suunniteltava uudelleen niin, että ne ovat yhteensopivat uuden ponneaineen ja formulaation kanssa. Lopulliselle formulaatiolle (joka saattaa sisältää uusia apuaineita) tehdään toksikologisia tutkimuksia ennen kuin uudelle inhalaatiosumutteelle tehdään stabiliiliuskokeita tai samaan aikaan niiden kanssa. Viimeksi mainitut kokeet tehdään, jotta voidaan varmistaa, että uuden valmisteen laatu pysyy tasaisena valmisteen koko kestoajan. Lopuksi uutta valmistetta testataan kliinisesti jopa vuoden kestävän hoitojakson ajan, jotta voidaan osoittaa valmisteen olevan yhtä turvallinen ja tehokas kuin CFV-yhdisteitä sisältävä valmiste.

Inhalaatiosumutteiden uudelleenformuloinnin ongelmia

5.8. CFC-yhdisteitä sisältävien inhalaatiosumutteiden uudelleenformulointi on osoittautunut teknisesti paljon luultua vaikeammaksi. Vaihtoehtoisten ponneaineiden löytämiseen ja testaamiseen liittyvien vaikeuksien lisäksi lääketeollisuus on kohdannut paljon muita haasteita uudelleenformulointityössään. Esimerkiksi CFV-yhdisteitä sisältävissä inhalaatiosumutteissa tavallisesti käytettävät surfaktantit eivät yleensä sovi yhteen HFC:n kanssa. Oli siis löydettävä uusia surfaktantteja, liukastusaineita ja apuliuottimia. HFC vahingoittaa joitain venttiilielastomeerejä, jolloin nämä eivät toimi riittävän luotettavasti, joten oli kehitettävä uusia elastomeerejä. Joissain tapauksissa sekä laukaisimet että koko tuotantoprosessi oli suunniteltava uudelleen, jotta voidaan käyttää uusia, helpommin haihtuvia ponneaineita, mikä edellyttää toisinaan uusien tuotantolaitosten rakentamista ja uusien osien valmistajien löytämistä.

5.9. Vasta kun valmisteiden uudelleenformulointi ja kliiniset kokeet on saatu loppuun, voidaan aloittaa viranomaiskäsittely, jossa yritysten toimittamia, valmisteiden turvallisuutta ja tehokkuutta koskevia tietoja verrataan edellä mainittuihin ohjeisiin. Asianmukaisilta viranomaisilta on haettava uusi markkinoille saattamista koskeva lupa, jos ponneaineen vaihtaminen ja formuloinnin ja tuotantoprosessin muutokset ovat muuttaneet inhalaatiosumutetta olennaisesti. Jos muutos ei ole olennainen, voidaan käyttää kansallista muutosmenettelyä. eri tahot tekevät jatkuvasti työtä, jotta CFC-yhdisteitä sisältämättömät inhalaatiosumutteet voitaisiin hyväksyä mahdollisimman nopeasti kaikissa EY:n jäsenvaltioissa (katso luku 6). Sääntelyviranomaisten on myös arvioitava uudelleen CFC-yhdisteitä sisältämättömien inhalaatiosumutteiden hinnoittelu- ja korvaamismenettelyjä, koska hintaerot voivat vaikuttaa huomattavasti siihen, miten potilaat ja lääkärit hyväksyvät uudet valmisteet.

Tärkeysjärjestys uudelleenformuloinnissa

5.10. Vaikka yksittäiset lääkeyritykset tekevät omat, kutakin CFC-yhdistettä sisältävää inhalaatiosumutetta koskevat uudelleenformulointipäätöksensä itse, kehitystyön tärkeysjärjestys on sama koko alalla. Yleisesti ottaen yritykset ovat keskittyneet sellaisten inhalaatiovalmisteiden uudelleenformulointiin, joita käytetään eniten ja joissa käytetään eniten CFC-yhdisteitä. Vähemmän käytetyt valmisteet tulevat vasta toisella sijalla, vaikka ne voivat olla tärkeitä joillekin potilasryhmille.

5.11. Edellä olevien seikkojen lisäksi lääketeollisuuden on otettava huomioon inhalaatiosumutteiden uudelleenformuloinnin teknisestä toteutettavuudesta johtuvat rajoitukset. Joidenkin molekyylien ja/tai annosvahvuuksien uudelleenformulointi saattaa olla vaikeampaa kuin muiden. Jos valmisteelle asetettuja laatuvaatimuksia ei onnistuta täysin täyttämään, uudelleenformulointityötä ja kokeita on jatkettava. Jopa tärkeiksi arvoitujen valmisteiden kehittäminen saattaa sen vuoksi viedä aikaa.

Sellaisia valmisteita koskeva strategia/riskianalyysi, joita ei formuloida uudelleen

5.12. Joitain valmisteita ei formuloida uudelleen taloudellisista syistä, ja toisten uudelleenformulointi saattaa osoittautua mahdottomaksi teknisistä syistä. On tärkeää muistaa, että Montrealin pöytäkirjan osapuolten päätöksessä VIII/10 vaaditaan, että yritysten, jotka anovat lupaa käyttää edelleen CFC-yhdisteitä inhalaatiosumutteissa välttämättömiin käyttötarkoituksiin, on osoitettava jatkuvasti ahkerasti tutkivansa ja kehittävänsä vaihtoehtoja ja/tai tehtävä tätä työtä yhteistyössä muiden yritysten kanssa. Tämän vuoksi CFC-yhdisteitä eivät saa tulevaisuudessa käyttää sellaiset inhalaatiosumutteita valmistavat yritykset, jotka eivät aktiivisesti kehitä ja markkinoi myös CFC-yhdisteitä sisältämättömiä vaihtoehtoja. Sen jälkeen kun on pääsääntöisesti siirrytty CFC-yhdisteitä sisältämättömiin inhalaatiosumutteisiin, komission ja jäsenvaltioiden on arvioitava, ovatko jotkut CFC-yhdisteitä sisältävät inhaloitavat lääkemuodot vielä välttämättömiä, esimerkiksi siksi, että joidenkin potilaiden hoidon vaatimuksia ei muutoin voida täyttää. Jos ne eivät ole välttämättömiä, lääkärien ja potilaiden on kohtuullisessa ajassa siirryttävä vaihtoehtoiseen hoitomuotoon. Jos ne ovat välttämättömiä, on löydettävä mekanismi keskeytymättömän - mutta väliaikaisen - saatavuuden varmistamiseksi. On huomattava, että potilaat eivät voi olla riippuvaisia CFC-valmisteista kovin pitkään, koska sekä ponneaine että sitä sisältävät valmisteet poistetaan asteittain markkinoilta.

Vaihtoehtoisten valmisteiden määritteleminen, pakkaaminen ja merkitseminen

5.13. Montrealin pöytäkirjan osapuolten päätöksessä VIII/10 (3) todetaan, että CFC-yhdisteitä sisältävien ja niitä sisältämättömien valmisteiden pakkausten ja markkinoinnin tulee olla erilaiset. Jotta siirtyminen CFC-yhdisteitä sisältävistä inhalaatiosumutteista CFV-yhdisteitä sisältämättömiin inhalaatiosumutteisiin sujuisi joustavasti ja taattaisiin mahdollisimman suuri avoimuus, on sovittu, että CFC-yhdisteitä sisältämättömät valmisteet erotetaan CFC-yhdisteitä sisältävistä valmisteista. Tämä on tehtävä muuttamalla tuotemerkkiä tai lisäämällä nykyiseen pakkaukseen logo tai merkki, josta käy selkeästi ilmi, että valmiste ei sisällä CFC-yhdisteitä. CFC-yhdisteitä sisältämättömissä valmisteissa tulisi myös olla seloste, jossa kerrotaan uudesta ponneaineesta ja ponneaineen vaihtamisen syyt. Valmisteiden erottaminen on äärimmäisen tärkeää markkinoille saatettujen valmisteiden jälkitarkkailun kannalta, jotta tiedetään, mistä valmisteesta mahdolliset ilmoitetut haittavaikutukset johtuvat.

5.14. Direktiivissä 92/27/EEC määritellään tavanomainen menettely, jonka mukaan ehdotus lääkevalmisteiden merkinnöistä jätetään asianmukaisille sääntelyviranomaisille markkinoille saattamista koskevan lupahakemuksen mukana. Lääkeyritykset päättävät, haluavatko ne pitää nykyisen tuotemerkin ja muuttaa nykyisiä merkintöjä sekä lisätä maininnan "Ei sisällä CFC-yhdisteitä" vai tuoda CFC-yhdisteitä sisältämättömän inhalaatiosumutteen markkinoille kokonaan uudella tuotemerkillä. Näillä määräyksillä varmistetaan, että CFC-yhdisteitä sisältämättömät inhalaatiosumutteet eroavat asianmukaisesti ja riittävästi CFC-yhdisteitä sisältävistä inhalaatiosumutteista. Olisi myös hyödyllistä, että valmisteessa käytetyn ponneaineen nimi ja ominaisuudet olisi mainittu myyntipäällyksessä.

Ennusteita vaihtoehtojen saatavuudesta tulevaisuudessa

5.15. On vaikeaa tarkalleen ennustaa, milloin tiettyjen valmisteiden CFC-yhdisteitä sisältämättämät vaihtoehdot ovat saatavilla yhteisön markkinoilla. Vuoden 1996 alussa IPAC ennusti, että vuoteen 2000 mennessä Euroopan markkinoille tuotaisiin 36 - 42 HFC:hen perustuvaa inhalaatiosumutetta. Ennustetta on kuitenkin tarkistettu alaspäin, koska joillain yrityksillä on ollut teknisiä ongelmia uudelleenformulointityössä, ja markkinoille saattamista koskevan luvan antaminen on yllättäen viivästynyt. Saadakseen uudempaa tietoa komissio pyysi äskettäin yhteisön alueella toimivia inhalaatiosumutteiden valmistajia arvioimaan, milloin ne aikovat jättää nykyisten CFC-yhdisteitä sisältäviä inhaloitavia lääkemuotoja vastaavien CFC-yhdisteitä sisältämättömien valmisteiden markkinoille saattamista koskevia lupahakemuksia. Tulosten perusteella voidaan olettaa, että vuoteen 2000 mennessä yritykset jättävät yli 30 inhalaatiosumutteen CFC-yhdisteitä sisältämättömän valmisteen markkinoille saattamista koskevat lupahakemukset. Tähän lukuun eivät sisälly saman vaikuttavan aineen eri vahvuudet tai annosvaihtoehdot.

Seuraavassa on yhteenveto päivämääristä, jolloin yritykset ovat ilmoittaneet aikovansa jättää tiettyjä vaikuttavia aineita sisältävien valmisteiden Euroopan yhteisön markkinoille saattamista koskevia lupahakemuksia. Yritysten liikesalaisuuksien vuoksi yksityiskohtaisia tietoja ei voi kaikilta osin antaa.

>TAULUKON PAIKKA>

5.16. Tutkimus osoittaa, että jotkut yritykset ovat suunnitelleet jättävänsä hakemuksen sen jälkeen, kun CFC-yhdisteitä sisältävää valmistetta ei todennäköisesti enää voida määrittää välttämättömäksi käyttötarkoitukseksi. Esimerkiksi salbutamolia on todennäköisesti saatavilla yhteisössä CFC-yhdisteitä sisältämättöminä valmisteina vuoteen 2000 mennessä. CFC-yhdisteiden käyttö salbutamolivalmisteissa ei tällöin täyttäisi välttämättömän käyttötarkoituksen kriteereitä vuonna 2000, eikä sille siis saisi lupaa. Tämä saattaa aiheuttaa ongelmia niille muutamalle yritykselle, jotka aikovat jättää CFC-yhdisteitä sisältämättömiä valmisteita koskevia markkinoille saattamista koskevia lupahakemuksia vuonna 2001.

5.17. On korostettava, että edes tällaisissa kyselytutkimuksissa ei ole mahdollista tarkalleen ennustaa, kuinka nopeasti vaihtoehtoiset valmisteet tulevat saataville ja kuinka nopeasti CFC-yhdisteiden kysyntä laskee. Tämä riippuu pitkälti siitä, kuinka nopeasti ja tehokkaasti jäsenvaltiot antavat markkinoille saattamista koskevia lupia vaihtoehtoisille valmisteille. Hyväksyttävä CFC-määriä koskevia päätöksiä tehtäessä on tärkeintä, että potilaille tarpeellisten lääkkeiden saatavuus varmistetaan jatkossakin.

LUKU 6

UUSIEN VALMISTEIDEN HYVÄKSYMINEN JA JÄLKITARKKAILU

6.1. Montrealin pöytäkirjan osapuolet sopivat Costa Ricassa marraskuussa 1996 järjestetyssä tapaamisessa, että ne pyytävät kansallisia viranomaisia nopeuttamaan astman ja COPD:n hoitoon tarkoitettujen CFC-yhdisteitä sisältämättömien hoitomuotojen markkinoille saattamista koskevien lupa-/lisenssi-/hinnoittelulupahakemusten arviointia, jos mainittu nopeutettu arviointi ei vaaranna potilaiden terveyttä ja turvallisuutta (päätös VIII/11). Siirtymisstrategian kannalta on olennaisen tärkeää, että määritellään tarkoin, kuinka tämä päätös pannaan täytäntöön. Strategiassa määritellään nimenomaan ne markkinoille saattamista koskevan luvan antamismenettelyt, joilla taataan, että CFC-yhdisteitä sisältämättömiä inhalaatiosumutteita on saatavilla mahdollisimman nopeasti. CFC-yhdisteitä sisältämättömien valmisteiden saatavuus EY:ssa ei saisi viivästyä sen vuoksi, että jokaisessa yhteisön jäsenvaltiossa täytyy käydä läpi hitaat lupamenettelyt valmisteiden saattamiseksi markkinoille ja hinnoittelemiseksi.

Jäsenvaltioiden välinen yhteistyö

6.2. Koska sääntelyviranomaisten käsittelyyn saattaa tulla paljon CFC-yhdisteitä sisältämättömiä valmisteita melko lyhyessä ajassa, on jäsenvaltioiden yleisten etujen mukaista toimia yhteistyössä ja jakaa arvioinnista syntyvä työmäärä. Nykyisten CFC-yhdisteitä sisältämättömien valmisteiden arviointia ja uusien CFC-yhdisteitä sisältämättömien valmisteiden hyväksymistä koskevien menettelyjen on täytettävä ainakin seuraavat edellytykset:

- yritysten on jätettävä hakemukset samanaikaisesti koko yhteisössä

- toimivaltaisten viranomaisten on toimittava yhteistyössä ja jaettava työt ja niiden tulokset

- CFC-yhdisteitä sisältämättömät valmisteet on hyväksyttävä käyttöön viivyttelemättä ja mahdollisuuksien mukaan samanaikaisesti kaikissa jäsenvaltioissa.

Lisäksi jäsenvaltioiden on varmistettava, etteivät niiden hinnoittelu- ja korvausmenettelyt tarpeettomasti viivästytä CFC-yhdisteitä sisältämättömien inhaloitavien lääkemuotojen saatavuutta Euroopan markkinoilla. Montrealin pöytäkirjan osapuolten päätöksessä VIII/11 kansallisia viranomaisia vaaditaan tarkastelemaan julkisiin hankintoihin kuuluvan inhalaatiosumutteiden hankinnan ja korvaamisen ehtoja, niin että ostomenettelyillä ei syrjitä CFC-yhdisteitä sisältämättömiä vaihtoehtoja. Vaihtoehtoisten valmisteiden valmistajat voivat auttaa tässä prosessissa hinnoittelemalla CFC-yhdisteitä sisältämättömät valmisteensa niin, että niiden hintataso on sama kuin niissä CFC-yhdisteitä sisältävissä valmisteissa, jotka uusien valmisteiden on tarkoitus korvata.

6.3. Vaikka on tärkeää varmistaa, että CFC-yhdisteitä sisältämättömät valmisteet saadaan nopeasti markkinoille, potilaiden turvallisuutta ei kuitenkaan saa vaarantaa. Arviointi- ja hyväksymismenettelyjen ensisijaisena tarkoituksena on varmistaa, että haetut valmisteet täyttävät kaikki asiaankuuluvat laatu-, turvallisuus- ja tehokkuusvaatimukset.

6.4. On useita eri keinoja saada lupa CFC-yhdisteitä sisältämättömien inhalaatiosumutteiden saattamiseksi markkinoille Euroopan yhteisössä. Ne esitetään yksityiskohtaisesti kuvassa 1.

- Asian saattaminen komission käsiteltäväksi neuvoston direktiivin 75/319/ETY 12 artiklan mukaisesti: Tämä on suositeltavin keino pyrkiä koko yhteisön markkinoille. Komissio pitää CFC-yhdisteistä luopumista inhalaatiosumutteissa nopeasti ja turvallisesti yhteisön edun mukaisena asiana. Sen vuoksi komissio pidättää itselleen oikeuden käyttää 12 artiklan mukaista menettelyä lääkevalmisteen markkinoille saattamista koskevien lupien antamisen jouduttamiseksi uudelleenformuloiduille CFC-yhdisteitä sisältämättömille inhalaatiosumutteille, jos lupaa ei ole muuten saatu.

- Neuvoston asetuksen (ETY) N:o 2309/93 mukainen keskitetty lupamenettely: Tähän kuuluvat lupahakemuksen jättäminen Euroopan lääkearviointivirastolle, lääkevalmistekomitean tekemä tieteellinen arvio ja lausunto ja komission päätös antaa markkinoille saattamista koskeva lupa, joka on voimassa koko yhteisön markkinoilla. Uusia vaikuttavia aineita sisältävät CFC-yhdisteitä sisältämättömät inhalaatiosumutteet voidaan arvioida tämän keskitetyn menettelyn mukaisesti, jos ne ovat asetuksen liitteen osan A tai B mukaiset.

- Vastavuoroinen tunnustaminen: Hakemus lähetetään kaikille jäsenvaltioille, joissa kyseinen CFC-yhdisteitä sisältämätön inhalaatiosumute on tarkoitus tuoda markkinoille. Yksi jäsenvaltio suorittaa tieteellisen arvioinnin ja antaa markkinoille saattamista koskevan luvan omalle alueelleen. Muut jäsenvaltiot tunnustavat päätöksen ja antavat omat kansalliset lupansa.

- Komission ja jäsenvaltioiden yhdessä sopima tilapäinen yhteistyömenettely: Tämä mahdollistaa kansallisten markkinoille saattamista koskevien lupien antamisen nopeasti edistämällä tietojen ja työn vastavuoroista jakamista jäsenvaltioiden kesken.

6.5. Vastavuoroisen tunnustamisen menettelyä sovelletaan 1. tammikuusta 1998 uusiin, useammalle kuin yhdelle jäsenvaltiolle jätettyihin samaa lääkevalmistetta koskeviin hakemuksiin. "Erillisille" (stand-alone) hakemuksille (ts. hakemuksille, jotka on tehty neuvoston direktiivin 65/65/EEC, sellaisena kuin se on muutettuna, 4 artiklan 8 kohdan tai 4 artiklan 8 kohdan a alakohdan ii alakohdan mukaisesti) vastavuoroinen tunnustamismenettely on pakollinen. Vaikka yritys ei hakisikaan vastavuoroista tunnustamista, jäsenvaltiot tunnustavat muiden jäsenvaltioiden samaa lääkevalmistetta koskevat päätökset, jos sama hakemus on jätetty kaikissa kyseisissä jäsenvaltioissa.

6.6. Tilapäistä yhteistyömenettelyä käytetään seuraavissa kahdessa tapauksessa:

a) Yritys haluaa käyttää eri tuotemerkkiä tai tuoda markkinoille toisen, CFC-yhdisteitä sisältämättömän valmisteen. Tällöin on jätettävä lyhennetty hakemus (ks. direktiivin 65/65/ETY 4 artiklan 8 kohdan a alakohdan i alakohta).

b) Yritys haluaa pitää saman tuotemerkin ja lisätä siihen merkinnän "Ei sisällä CFC-yhdisteitä". Tällöin tulee jättää kansallista muutosta koskeva hakemus.

On huomattava, että jos uudelleenformulointi johtaa muutoksiin annoksen sisällössä, annosteluaikataulussa, vaikuttavan aineen määrässä tai hyötyosuudessa, hakemusta ei voi luokitella muutokseksi, vaan se tulee jättää lyhennettynä hakemuksena (ks. markkinoille saattamista koskevan luvan ehtojen muutosten tutkimisesta annetun komission asetuksen (ETY) N:o 541/95 liite II.).

6.7. Tehdään hakemus sitten lyhennettynä hakemuksena (a) tai kansallista muutosta koskevana hakemuksena (b), sovittu menettelytapa on hyvin samanlainen.

Luvan hakija

a) Hakija toimittaa luettelon jäsenvaltioista, joihin samansisältöinen lyhennetty hakemus tai muutosta koskeva hakemus on jätetty tai jätetään ja jälkimmäisessä tapauksessa hakemuksen suunnitellut jättöpäivämäärät. On huomattava, että yritysten tulee toimittaa tieto samanaikaisesti kaikille jäsenvaltioille, joissa lupaa aiotaan hakea.

b) Hakija liittää mukaan vakuutuksen siitä, että hän on toimittanut tai toimittaa tarkalleen samanlaisen tietopaketin jokaiselle jäsenvaltioille

c) Hakija toimittaa jäljennökset nykyisistä ja esitetyistä uusista merkinnöistä, jotta on mahdollista arvioida korvaavasta valmisteesta annettavat tiedot ja varmistaa, että potilaat saavat riittävästi yksityiskohtaista tietoa

d) Hakija toimittaa CFC-yhdisteitä sisältämättömän valmisteen valmisteyhteenvedon, joka on yhdenmukainen sen CFC-yhdisteitä sisältävän valmisteen ominaisuuksia koskevan yhteenvedon kanssa, joka sen on tarkoitus korvata, mukaan lukien kaikki korvaavaa valmistetta koskevat yksityiskohtaiset tiedot, jotta terveydenhuollon ammattilaiset saavat kaiken tarvitsemansa tiedon.

Jäsenvaltiot

a) Yksi jäsenvaltio laatii arvointikertomuksen lyhennetystä tai muutosta koskevasta hakemuksesta.

b) Heti kun arviointi on valmis, jäsenvaltio toimittaa arviointikertomuksen muille hakijan tiedoissa luetelluille jäsenvaltioille.

c) Oman arviointinsa tai muiden jäsenvaltioiden toimittaman arviointikertomuksen (toimittamien arviointikertomusten) perusteella jäsenvaltiot antavat uuden luvan tai luvan ehtojen muuttamiseen, sekä antavat markkinoille saattamista koskevan luvan 180 päivän kuluessa. Tämän prosessin nopeuttamiseksi on käytettävä kaikkia tavanomaisia yhteydenpitokeinoja jäsenvaltioiden välillä, mukaan lukien puhelinkeskustelut, pyynnöt saada lisätietoja arviointikertomuksesta, vastaukset kysymyksiin jne.

d) Jäsenvaltiot ilmoittavat muille jäsenvaltioille päivämäärän, jolloin hakijalle on annettu lupa muuttaa markkinoille saattamista koskevan luvan ehtoja.

e) Jäsenvaltiot laativat aikataulun CFC-yhdisteitä sisältävien valmisteiden korvaamiseksi CFC-yhdisteitä sisältämättömillä valmisteilla. Korvaaminen ei saisi kestää yli 12 kuukautta, jotta jää riittävästi aikaa CFC-yhdisteitä sisältämättömän valmisteen jälkitarkkailuun.

f) Jäsenvaltiot pitävät komission ja Euroopan lääkearviointiviraston ajan tasalla lähettämällä niille annettuja lupia koskevat yksityiskohtaiset tiedot, joissa luetellaan vaikuttavat aineet yksitellen, ja tiedot siitä, miten CFC-yhdisteitä sisältävien valmisteiden korvaaminen CFC-yhdisteitä sisältämättömillä valmisteilla edistyy niiden alueella.

Euroopan komissio

Sekä lyhennetyn tai kansallista muutosta koskevan hakemuksen tapauksessa komissio pyytää Euroopan lääkearviointivirastoa pitämään ajantasaista vaikuttavien aineiden ja jäsenvaltioiden mukaan koottua luetteloa haetusta ja annetuista luvista sekä CFC-yhdisteitä sisältävien valmisteiden korvaamista CFC-yhdisteitä sisältämättömillä valmisteilla koskevan prosessin edistymisestä jokaisessa jäsenvaltiossa. Näin koko yhteisön kattavat tiedot olisi helpompi keskittää.

Luvan antamista seuraava jälkitarkkailu ja turvallisuutta koskevat tutkimukset

6.8. Ihmisten käyttöön tarkoitettujen lääkevalmisteiden lääketurvatoiminnan oikeudellisesta kehyksestä yhteisössä on säädetty neuvoston direktiivissä 75/319/ETY. Yksityiskohtaiset ohjeet lääketurvatoiminnasta sisältyvät ihmisille tarkoitettuja lääkkeitä koskevaan euroopan yhteisön ohjeiston osaan 9.

Uusiin valmisteisiin liittyvät turvallisuusnäkökohdat

6.9. Kun valmisteita markkinoidaan, niitä käyttävät potilasryhmät eroavat monessa suhteessa niistä potilasryhmistä, jotka olivat edustettuina ennen markkinoille saattamista koskevan luvan tai sen ehtojen muutoksia koskevan luvan antamista tehdyissä kliinisissä tutkimuksissa. Valmisteiden määrääminen potilaille ja niiden käyttö eroavat myös kliinisen tutkimuksen suorittamistilanteesta. Kliiniset tutkimukset on suunniteltu osoittamaan uusien valmisteiden teho luvan saamiseksi, eivätkä ne useinkaan ole riittävän laajoja harvinaisten sivuvaikutusten selvittämiseksi. Sen vuoksi tehokas jälkitarkkailu on ehdottoman tärkeä CFC-yhdisteitä sisältämättömien valmisteiden turvallisuuden varmistamiseksi.

6.10. CFC-yhdisteitä sisältämättömien valmisteiden markkinoille saattamista mahdollisesti koskeviin turvallisuusnäkökohtiin kuuluvat uusien apuaineiden aiheuttamat paradoksinen bronkospasmi ja harvinaiset haittavaikutukset. Uudet formulaatiot saattavat muuttaa keuhkoihin kulkeutuvan annoksen partikkelikokoa ja siten hyötyosuutta. Tämän vuoksi uudelleenformuloitu valmiste voi aiheuttaa huomattavasti enemmän merkittäviä systeemisiä haittavaikutuksia kuin vastaava CFC-yhdisteitä sisältävä valmiste. Lisäksi siirtyminen CFC-valmisteesta CFC-yhdisteitä sisältämättömään valmisteeseen voi lyhytaikaisesti vaikeuttaa potilaiden sairauden hallintaa. CFC-yhdisteitä sisältämättömien inhalaatiolaitteiden markkinoinnin jälkeen niitä aletaan käyttää pitkäaikaisemmin, ja niiden toimintakyky on varmistettava.

6.11. Luvan antamisen jälkeen tarvitaan tehokasta valvontaa ja sääntelyviranomaisten ja luvan saaneiden läheistä yhteistyötä. Lääkärit ja farmaseutit voivat myös olla hyödyksi arvioitaessa CFC-yhdisteitä sisältämättömien inhaloitavien lääkemuotojen onnistuneisuutta ja turvallisuutta niiden käytön lisääntyessä.

CFC-yhdisteitä sisältävien valmisteiden käytöstä luopumisen aikataulu

6.12. CFC-yhdisteitä sisältävien valmisteiden käytöstä tulisi luopua nopeasti, joten sekä CFC-yhdisteitä että CFC-yhdisteitä sisältämättömiä valmisteita on saatavilla samanaikaisesti vain rajoitetun ajan. Tiedon keräämiseen on oltava riittävästi aikaa. On sovittu, että yleensä CFC-valmistetta saa olla saatavilla markkinoilla korkeintaan 12 kuukautta korvaavan valmisteen markkinoille saattamisen jälkeen. Tässä ajassa luvan saaneet yritykset ja apteekit voivat käyttää CFC-yhdisteitä sisältävien valmisteidensa varastot loppuun odottaessaan korvaavan valmisteen käytön lisääntymistä. CFC-yhdisteitä sisältämättömien valmisteiden turvallisuuteen vaikuttavat riskit on määriteltävä ja arvioitava nopeasti, ja tarpeellisiin toimenpiteisiin on ryhdyttävä pikaisesti, jotta ne saadaan poistettua ennen vastaavan CFC-yhdisteitä sisältävän valmisteen vetämistä markkinoilta. Luvan saaneiden yritysten on laadittava suunnitelma vastaavan CFC-yhdisteitä sisältävän valmisteen saattamiseksi potilaiden käyttöön siltä varalta, että yrityksen CFC-yhdisteitä sisältämättömässä valmisteessa ilmensi vakavia turvallisuusriskejä.

Oma-aloitteiset haittavaikutusilmoitukset

6.13. Direktiivissä 75/319/EEC säädetään luvanhaltijoiden velvollisuudesta ilmoittaa oma-aloitteisesti lääkkeen aiheuttamista haittavaikutuksista. CFC-yhdisteitä sisältämättömien valmisteiden suhteen ei ole tarpeen muuttaa tätä velvollisuutta.

Luvan antamisen jälkeen tehtävät tutkimukset

6.14. Markkinoille saatettujen uusien CFC-yhdisteitä sisältämättömien inhaloitavien lääkemuotojen jälkitarkkailua varten on laadittu ohjeet (3). Luvanhaltijoita kannustetaan tekemään kattavia turvallisuustutkimuksia CFC-yhdisteitä sisältämättömien ja CFC-yhdisteitä sisältävien inhaloitavien lääkemuotojen vertailututkimuksia sekä satunnaistettuja kliinisiä tutkimuksia tai kohortinseurantatutkimuksia. Kerta-annostutkimusten käyttöä tulisi myös harkita. Testit tulisi suunnitella niin, että niissä mukana olevat potilaat edustavat selkeästi kaikkia potilasryhmiä, myös lapsia ja vanhuksia. Tutkimuksessa voidaan myös arvioida siirtymistä alkuperäisestä CFC-yhdisteitä sisältävästä valmisteesta CFC-yhdisteitä sisältämättömään valmisteeseen.

6.15. Haittatapahtumien ja hematologisten ja biokemiallisten vaikutusten tarkkailun tulisi sisältyä kaikkiin turvallisuustutkimuksiin. Niissä tulisi myös yksityiskohtaisesti arvioida lääkeaineeseen liittyviä paikallisia ja systeemisiä vaikutuksia, joita ei välttämättä rekisteröidä tai jotka eivät ilmene haittatapahtumina (esim. inhaloitavien kortikosteroidien aiheuttama lisämunuaisen suppressio).

6.16. Luvanhaltijat tekevät CFC-yhdisteitä sisältämättömien valmisteiden käyttöönoton valvontaa koskevia ehdotuksia sääntelyviranomaisille harvinaisten ja odottamattomien haittavaikutusten selville saamiseksi. Tulisi harkita esimerkiksi eri tiedostojen yhdistämistä, koska näin pystyttäisiin ehkä vertailemaan CFC-yhdisteitä sisältämättömiä valmisteita aikaisempaan tietoon sellaisista valmisteista, joissa on käytetty ponneaineena CFC-yhdisteitä. Kun valmistetta käytetään ensi kertaa, olisi hyödyllistä tarkkailla potilaita huolellisesti ja laatia yksityiskohtainen yskää, vinkuvaa hengitystä ja bronkospasmeja koskeva arviointi ja kiinnittää erityistä huomiota mahdollisten oireiden alkamisaikaan. Kerta-annostutkimuksissa ja vaihtovuoroisissa kokeissa jokaisen osan ensimmäisen annoksen jälkeen kannattaisi esittää yksityiskohtaisia kysymyksiä ja arvoida paradoksisen bronkospasmin astetta.

Yhteistyö sääntelyviranomaisten kanssa

6.17. Yrityksiä, jotka aikovat tehdä turvallisuustutkimuksen luvan antamisen jälkeen, neuvotaan keskustelemaan suunnitelmaluonnoksestaan asianomaisen viranomaisen kanssa silloin, kun markkinoille saattamista koskeva lupahakemus tai ehtojen muuttamista koskeva lupahakemus jätetään. Erityisesti tulisi kiinnittää huomiota tiettyihin turvallisuusnäkökohtiin, joita olisi tutkittava. Jos jäsenvaltiossa on omat kansalliset lainsäädännölliset vaatimukset tai ohjeet, ne on otettava huomioon.

6.18. Tutkimuksen loppukertomus on lähetettävä asianomaisille sääntelyviranomaisille kuukauden kuluessa siitä, kun seuranta on lopetettu. Ihanteellista olisi, että yritys lähettäisi täydellisen kertomuksen, mutta yleensä riittää, kun alustava kertomus lähetetään kuukauden kuluessa ja täydellinen kertomus kolmen kuukauden kuluessa tutkimuksen valmistumisesta.

Kuvio 1 ERILAISET VAIHTOEHDOT LUVAN SAAMISEKSI

>KAAVION ALKU>

Vaihtoehto 1: Asian saattaminen komission käsiteltäväksi neuvoston direktiivin 75/319/ETY 12 artiklan mukaisesti

Vaihtoehto 2: Neuvoston asetuksen (ETY) N:o 2309/93 mukainen keskitetty lupamenettely

Vaihtoehto 3 tai vaihtoehto 4 sen mukaan, muuttuuko tuotemerkki vai ei

Käytännössä vaihtoehtojen 4a ja 4b luvanantomenettelyt riippuvat alustavista tiedoista (nk. alustava lyhennetty hakemus, pseudo-abridged application) kahdella edellytyksellä: a) kaikkien alustavien tietojen on oltava samanlaisia ja ajantasaisia b) alustavia tietoja täydennetään tarvittaessa lisätiedoilla, mukaan lukien (neuvoston direktiivin N:o 75/318/ETY) II ja/tai IV osa (varsinkin hyötyosuus).>KAAVION LOOPU>

LUKU 7

CFC-YHDISTEIDEN KÄYTÖN ASTEITTAINEN LOPETTAMINEN

Mahdollisia lähestymistapoja CFC-yhdisteiden käytön asteittaiseksi lopettamiseksi

7.1. CFC-yhdisteiden käytön sallimista inhalaatiosumutteissa välttämättömiä käyttötarkoituksia varten ei voida jatkaa loputtomiin. Sitä mukaa, kun saataville tulee vaihtoehtoisia ponnekaasuja sekä vaihtoehtoisia astman ja obstruktiivisten keuhkosairuksien hoitomuotoja, CFC-yhdisteiden käyttöä vähennetään. Jos kehitys etenee olettettua vauhtia ja vaihtoehdot hyväksytään ajallaan, on todennäköistä, että vuoteen 2000 mennessä monet Euroopan yhteisössä käytettävistä inhalaatiosumutteista eivät enää sisällä CFC-yhdisteitä.

7.2. Siirtymäkauden aikana on erittäin tärkeää, että potilaat saavat keskeytyksettä tarvitsemansa lääkkeet. Samalla on välttämätöntä varmistaa, että CFC-yhdisteitä sisältävien inhalaatiosumutteiden valmistus ja käyttö vähenevät sitä mukaa kun vaihtoehtoja tulee saataville. Tasapainon säilyttäminen näiden kahden edellytyksen välillä vaatii selkeää strategiaa. Tässä strategiassa määritellään ne olosuhteet ja toimintatatavat joiden mukaan uusien CFC-yhdisteitä sisältämättömien inhalaatiosumutteiden katsotaan olevan teknisesti ja taloudellisesti käyttökelpoisia vaihtoehtoja tai korvaavan yhden tai useamman jo markkinoilla olevan CFC-yhdisteitä sisältävän valmisteen. Strategiassa eritellään myös menetelmä ja aikataulu CFC-yhdisteiden poistamiseksi valmistusprosessista siitä lähtien, kun saatavilla on tyydyttäviä vaihtoehtoja. Siinä annetaan myös ohjeet, miten menetellä siinä vaiheessa varastossa olevien CFC-yhdisteiden ja CFC-yhdisteitä sisältävien inhalaatiosumutteiden suhteen.

7.3. Hyödyllistä tietoa CFC-yhdisteiden käytön lopettamiseen tähtäävistä strategioista saadaan Montrealin pöytäkirjan mukaisen aerosoleja, sterilointiaineita, sekalaisia käyttötarkoituksia ja hiilitetrakloirideja käsittelevän teknisten vaihtoehtojen komitean huhtikuussa 1997 antamassa kertomuksessa. Komitea huomauttaa, että seuraavia seikkoja on pohdittava CFC-yhdisteiden vähennysstrategiaa kehitettäessä:

- Saatavilla on oltava riittävä määrä teknisesti ja taloudellisesti käyttökelpoisia vaihtoehtoja, jotta voidaan varmistaa lääkkeiden keskeytyksetön tarjonta.

- Saatavilla on oltava yksi tai useampi samoihin vaikuttaviin aineisiin perustuva formulointi.

- Markkinoille saatettujen uudelleenformuloitujen valmisteiden jälkitarkkailun on oltava riittävää.

- Vaihtoehtoja on oltava riittävästi erilaisten potilasryhmien tarpeiden tyydyttämiseksi.

- Terveydenhuollon ammattilaisten kouluttamiseen ja potilaiden valistamiseen on oltava riittävästi aikaa ja voimavaroja.

- CFC-valmisteita valmistavien yritysten on sitouduttava uudelleenformulointiin.

- Strategian on oltava yhdenmukainen sellaisia aiheita kuten lääkkeiden hyväksymistä, rekisteröintiä ja hinnoittelua koskevan oikeudellisen ja taloudellisen kehyksen kanssa.

7.4. Näiden yleisten näkökohtien lisäksi teknisiä vaihtoehtoja käsittelevä komitea esittää kertomuksessaan neljä mahdollista lähestymistapaa, joita voitaisiin käyttää suunniteltaessa strategiaa CFC-yhdisteiden käytön vähentämiseksi inhalaatiosumutteissa. Ne ovat seuraavat:

1) CFC-yhdisteiden käytöstä luopuminen tuotemerkeittäin: Tämä lähestymistapa tarkoittaa, että valmistaessaan CFC-valmistetta korvaavan uuden tai uudelleenformuloidun valmisteen yrityksen olisi saatettava uusi valmiste markkinoille ja poistettava vanha valmiste markkinoilta tietyn ajan kuluessa. Aikataulua määrättäessä otettaisiin huomioon yrityksen tuotanto- ja jakelukapasiteetti sekä kohtuullinen markkinoille saatettujen valmisteiden jälkitarkkailu.

2) CFC-yhdisteiden käytöstä luopuminen vaikuttava aine kerrallaan: Tämä lähestymistapa tarkoittaa, että jos CFC-yhdisteitä sisältämätön inhalaatiosumute, joka sisältää tiettyä vaikuttavaa ainetta (esim. salbutamolia), on saatettu markkinoille ja siitä saadut jälkitarkkailututkimusten tulokset markkinoille saattamisen jälkeen ovat tyydyttävät, CFC-yhdisteiden käyttö lopetettaisiin kaikissa inhalaatiosumutteissa, jotka sisältävät kyseistä vaikuttavaa ainetta, ja tietyn määräajan kuluttua CFC-yhdisteitä sisältävän valmisteen markkinoille saattamista koskevat luvat peruutettaisiin.

3) CFC-yhdisteiden käytöstä luopuminen luokittain: Tämä lähestymistapa tarkoittaa, että jo markkinoilla olevat CFC-valmistet ryhmitellään luokkiin joko niillä hoidettavan sairauden tyypin mukaan tai vaikuttavan aineen toimintaperiaatteen mukaan. Luokat ovat seuraavat:

Luokka A: Lyhytvaikutteiset bronkodilatoivat beeta-agoinistit (esim. salbutamoli)

Luokka B: Inhaltoivat steroidit (esim. beklometasoni)

Luokka C: Tulehduskipulääkkeet (esim. kromoglikaatti)

Luokka D: Antikolinergiset bronkodilaattorit (esim. ipratopiumi)

Luokka E: Pitkävaikutteiset bronkodilatoivat beeta-agonisit (esim. salmeteroli)

Luokka F: Yhdistelmävalmisteet

Kun kussakin luokassa A-F on saatavilla riittävä määrä CFC-yhdisteitä sisältämättömiä vaihtoehtoja, kaikki kyseiseen luokkaan kuuluvat jäljellä olevat CFC-yhdisteitä sisältävät valmisteet voidaan poistaa markkinoilta. Se, mitä pidetään "riittävänä" määränä CFC-yhdisteitä sisältämättömiä valmisteita, vaihtelee luokittain sen mukaan, miten tärkeitä ja laajalti käytettyjä kyseiset valmisteet ovat.

4. CFC-yhdisteiden käytöstä luopuminen tavoitteiden ja aikataulujen mukaisesti: Tämän lähestymistavan mukaisessa strategiassa asetettaisiin tavoitteita CFC-yhdisteiden käytön lopettamiseksi kokonaan tietyn ajanjakson kuluessa, sitä mukaa, kun CFC-yhdisteitä sisältämättömiä vaihoehtoisia valmisteita tai hoitoja oletetaan tulevan saataville. Aikataulu voitaisiin tarkistaa säännöllisin väliajoin, ja sitä voitaisiin muuttaa sen mukaan, miten vaihtoehtojen kehittäminen ja markkinoille saattaminen on tosiasiallisesti edistynyt. Toinen tapa soveltaa tätä lähestymistapaa voisi olla suunnitelma, jonka mukaan CFC-yhdisteiden saatavuutta vähennettäisiin yksinkertaisesti tietyllä prosenttiosuudella vuosittain (esim. 20 %:n vähennys vuosittain siten, että viidessä vuodessa käytöstä luovutaan kokonaan), jolloin valmistajien, lääkärien ja potilaiden huoleksi jäisi löytää keinot toimia menestyksellisesti näissä rajoissa.

7.5. Eri vaihtoehdot saattavat sopia eri olosuhteisiin. EY:lle sopivimman strategian määrittelemiseksi on tarpeen pohtia niitä perusteita, jotka strategian on täytettävä onnistuakseen. Sen tulee:

- poistaa CFC-yhdisteet käytöstä niin nopeasti, kuin se on kohtuudella mahdollista

- varmistaa, että potilaat saavat keskeytyksettä tarvitsemansa lääkkeet

- olla selkeä, oikeudenmukainen, johdonmukainen ja avoin

- olla lääkäreiden ja potilaiden ymmärtämä ja tukema

- näyttää selvä suunta, jonka perusteella jatkosuunnitelmia voidaan tehdä luottavaisin mielin

- pystyä heijastamaan kunkin jäsenvaltion erilaisia olosuhteita.

7.6. Jos halutaan varmistaa, että potilaat saavat keskeytyksettä tarvitsemansa lääkkeet sekä tarvittaessa myös valikoiman sopivia hoitomuotoja, on tärkeää varmistaa, että CFC-yhdisteitä ei poisteta markkinoilta ennenaikaisesti eli ennen kuin sopivia vaihtoehtoja on saatavilla. Tässä yhteydessä "saatavuudella" tarkoitetaan riittävää valmistus- ja jakelukapasiteettia sekä näyttöä siitä, että vaihtoehto on tehokas eikä sillä ole vakavia sivuvaikutuksia. Pelkkä tavoitteisiin ja aikatauluihin sidottu lähestymistapa ei pystyisi täyttämään näitä perusteita. CFC-yhdisteiden määrään tehtävä yleisvähennys, esimerkiksi 50 % vuonna 1999, olisi jokseenkin mielivaltainen eikä antaisi turvaa potilaille, jotka käyttävät sellaisia CFC-yhdisteisiin perustuvia valmisteita, joiden tilalle ei vielä olisi kehitetty vaihtoehtoisia valmisteita. Sen vuoksi on turvallisempaa valita strategia, jossa CFC-yhdisteiden asteittainen vähentäminen perustuu vaihtoehtojen tosialliseen saatavuuteen eikä niiden saatavuuden mahdollista ajankohtaa koskeviin ennusteisiin.

7.7. On niin ikään vaikeaa puoltaa sellaista strategiaa, jonka perusteella CFC-yhdisteitä on oltava saatavana siihen asti, kunnes jokainen yksittäinen valmiste, jossa niitä tällä hetkellä käytetään, on uudelleenformuloitu. Tämä pidentäisi siirtymisprosessia loputtomiin, koska joitakin valmisteita, joissa nyt käytetään CFC-yhdisteitä, ei ehkä koskaan formuloida uudelleen, ja joidenkin uudelleenformuloitujen valmisteiden markkinoille tuominen saattaa viedä useita vuosia. Pöytäkirjassa vältämättömien käyttötarkoitusten varalta säädetyn poikkeuksen mukaan CFC-yhdisteet on poistettava markkinoilta heti, kun on saatavilla teknisesti ja taloudellisesti käyttökelpoinen vaihtoehto tai korvaava valmiste, joka on hyväksyttävä ympäristön ja terveyden kannalta. Tämä ei tarkoita, että vaihtoehdon on oltava tuotemerkiltään tai vaikuttavalta aineeltaan sama kuin sen korvaama CFC-valmiste. Esimerkiksi potilaat, jotka nyt käyttävät tietynmerkkistä beeta-agonistia, voisivat siirtyä käyttämään jonkun muun yrityksen valmistamaa vaihtoehtoista valmistetta.Toiset potilaat, jotka käyttävät inhaloitavaa steroidia, kuten beklometasonia, saattavat helposti siirtyä käyttämään toista, ominaisuuksiltan samankaltaista vaikuttavaa ainetta, olipa se saman yrityksen valmistama tai ei. Jotkut potilaat, jotka nyt käyttävät CFC-yhdisteitä sisältävää inhalaatiosumutetta, voisivat siirtyä käyttämään jo markkinoilla olevaa tai uutta moniannosinhalaatiojauhevalmistetta.

Nykyisten CFC-yhdisteitä sisältävien inhalaatiosumutteiden käytön lopettaminen EY:ssa

7.8. Strategia, joka perustuisi yksinkertaisesti yksittäisten merkkien tai vaikuttavien aineiden korvaamiseen ilman erityisiä perusteluja, jähmettäisi merkkilääkkeiden nykyiset tuotanto- ja käyttätottumukset. Se vähentäisi myös jossakin määrin eri merkkien ja erityypisten valmisteiden välistä joustavuutta, joka tulee olemaan välttämätön CFC-inhalaatiosumutteiden käytön lopettamiseen tähtäävän siirtymävaiheen onnistumiseksi. Kaikkia nyt markkinoilla olevia CFC-valmisteita ei formuloida uudelleen, ja jonkinasteinen keskinäinen vaihtokelpoisuus eri merkkien ja valmisteiden välillä on tarpeen. Sen vuoksi tämä strategia perustuu CFC-yhdisteiden käytöstä luopumiseen mahdollisimman pitkälle luokka luokalta ottaen huomioon, mitkä ovat vaikuttavien aineiden korvaamista rajoittavat tekijät kunkin luokan osalta, että kaikki potilaat saavat keskeytyksettä tarvitsemansa lääkkeet ja mitkä ovat eri jäsenvaltioissa vallitsevat olosuhteet.

7.9. Kuten on jo todettu, astman ja kroonisten obstruktiivisten keuhkosairauksien hoitoon tarkoitetut valmisteet luokitellaan kuuteen luokkaan seuraavasti:

>TAULUKON PAIKKA>

Luokat A ja B muodostavat yhdessä noin [80 %]. EY:ssa käytettävistä CFC-inhalaatiosumutteista. Näissä kahdessa luokassa on tällä hetkellä saatavilla useita eri tuotemerkkejä, kun taas muissa luokissa markkinoilla on ainoastaan yksi tai kaksi tuotemerkkiä. Vaikuttavat aineet kussakin luokassa ovat farmakologisesti lähellä toisiaan. Niiden käyttöaiheet ovat samat, ja jos annostelu ja teho otetaan asianmukaisesti huomioon, useimmat potilaat voisivat käyttää toista samaan luokkaan kuuluvaa tuotetta vaihtoehtona. Inhalaatiosumutteiden lisäksi jokaista luokkiin A-E kuuluvaa valmistetta kohti on myös kattava valikoima inhalaatiojauheita. Vaikka ne eivät tällä hetkellä olekaan monille lääkäreille ja potilaille ensisijainen vaihtoehto, inhalaatiojauheet voivat olla tehokas ja ympäristön kannalta hyvä vaihtoehto, huomattavan monelle potilaalle, jos kansallisella tasolla ryhdytään asianmukaisiin toimiin niiden käytön edistämiseksi. Näiden syiden vuoksi ja tätä strategiaa noudattamalla CFC-yhdisteiden käyttö inhalaatiosumutteiden valmistuksessa voidaan EY:ssa lopettaa ennen kuin kaikki yksittäiset, tällä hetkellä CFC-yhdisteitä sisältävät inhalaatiosumutteet on uudelleenformuloitu.

7.10. Lääkevalmistajien, jotka ovat kehittäneet inhalaatiosumutteille CFC-yhdisteitä sisältämättömiä vaihtoehtoja, on aktiivisesti hallittava tätä siirtymävaihetta toteuttamalla lääkäreille ja potilaille tarkoitettuja koulutusohjelmia. Yrityksen, joka on tuonut markkinoille uuden vaihtoehdon, jolla on riittävää tuotanto- ja jakelukapasiteettia uudelle valmisteelle ja joka täyttää jälkitarkkailun vaatimukset, on poistettava CFC-valmiste markkinoilta 12 kuukauden kuluessa uuden valmisteen tuomisesta markkinoille.

Teknisesti ja taloudellisesti käyttökelpoiset vaihtoehdot

7.11. Montrealin pöytäkirjan mukaan välttämättömät käyttötarkoitukset jätetään käyttökiellon ulkopuolelle ainoastaan siinä tapauksessa, että "saatavalla ei ole teknisesti ja taloudellisesti käyttökelpoisia vaihtoehtoja tai korvaavia valmisteita, jotka ovat hyväksyttäviä ympäristön ja terveyden kannalta." Strategian tässä osassa selitetään, miten voidaan määritellä, milloin teknisesti ja taloudellisesti käyttökelpoisia vaihtoehtoja on saatavilla ja milloin välttämättömiä käyttötarkoituksia varten annettu lupa voidaan peruuttaa.

7.12. Nykyisten CFC-valmisteiden joukossa on useita vaikuttavia aineita, jotka on määritelty välttämättömiksi potilaan terveydelle ja joita on oltava saatavilla CFC-yhdisteitä sisältämättöminä valmisteina, ennen kuin CFC-yhdisteet voidaan lopullisesti poistaa markkinoilta. Joitakin CFC-valmisteita ei pidetä välttämättöminä potilaan terveydelle, ja joitakin ei ehkä koskaan uudelleenformuloida. Salbutamolin osuus Euroopan inhalaatiosumutteina myytävien lyhytvaikutteisten beeta-agonistien markkinoista on yli 90 % ja noin 50 % inhalaatiosumutteiden kokonaismarkkinoista. Beklometasonin osuus Euroopan inhalaatiosumutteina myytävien steroidien markkinoista on yli 90 % ja noin 25 % inhalaatiosumutteiden kokonaismarkkinoista, kun taas joissakin jäsenvaltioissa budesonidi on inhaloitavista steroideista tärkein. Tämänkalteisten vaikuttavien aineiden osalta on välttämätöntä varmistaa, että vaihtoehtoja on riittävästi potilaiden vaatimusten täyttämiseksi, ennen kuin CFC-yhdisteiden käyttö lopetetaan.

7.13. Adrenaliini- ja fenyyliefriinivalmisteita ei sen sijaan enää pidetä välttämättöminä. Tämän vuoksi komissio ei hyväksy CFC-yhdisteiden käyttämistä niiden valmistuksessa 1. tammikuuta 1999 lähtien.

Perusteet, joiden avulla määritellään, milloin riittäviä vaihtoehtoja on saatavilla

7.14. Perusteet voidaan jakaa kahteen ryhmään: perusteet, joiden avulla määritellään, milloin CFC-yhdisteiden käyttöä ei enää pidetä välttämättömänä yksittäisissä valmisteissa, ja perusteet, joiden avulla määritellään, milloin CFC-yhdisteitä ei enää pidetä välttämättöminä koko luokassa. Näitä kahta järjestelmää sovelletaan rinnakkain.

Yksittäiset valmisteet

7.15. CFC-yhdisteiden käyttöä salbutamolia sisältävissä inhaloitavissa lääkemuodoissa ei pidetä enää välttämättömänä, kun saatavilla on kaksi salbutamolia sisältävää vaihtoehtoista CFC-yhdisteitä sisältämätöntä inhalaatiosumutetta, jotka ovat kahden eri valmistajan valmistamia ja joiden annosvalikoima on riittävä.

7.16. CFC-yhdisteiden käyttöä veklometasonia sisältävissä inhaloitavissa lääkemuodoissa ei pidetä enää välttämättömänä, kun saatavilla on kaksi beklometasonia sisältävää vaihtoehtoista CFC-yhdisteitä sisältämätöntä inhalaatiosumutetta, jotka ovat kahden eri valmistajan valmistamia ja joiden annosvalikoima on riittävä.

7.17. CFC-yhdisteiden käyttöä mitä tahansa muuta vaikuttavaa ainetta sisältävissä inhaloitavissa lääkemuodoissa ei pidetä enää välttämättömänä, kun saatavilla on yksi samaa vaikuttavaa ainetta sisältävä vaihtoehtoinen CFC-yhdisteitä sisältämätön inhalaatiosumute.

Valmisteluokat

Luokka A - Lyhytvaikutteiset bronkodilatoivat beeta-agonistit

7.18. CFC-yhdisteiden käyttöä tähän luokkaan kuuluvissa inhaloitavissa lääkemuodoissa ei pidetä enää välttämättömänä, kun saatavilla on kaksi salbutamolia sisältävä CFC-yhdisteitä sisältämätöntä valmisteta ja lisäksi yksi CFC-yhdisteitä sisältämätön valmiste, joka sisältää tämän strategian mukaan välttämättömänä pidettävää vaikuttavaa ainetta, ja kun näiden valmisteiden annosvalikoima on riittävä.

Luokka B - Inhaloitavat steroidit

7.19. CFC-yhdisteiden käyttöä tähän luokkaan kuuluvissa inhaloitavissa lääkemuodoissa ei pidetä enää välttämättömänä, kun saatavilla on kaksi beklometasonia sisältävää CFC-yhdisteitä sisältämätöntä valmistetta ja lisäksi kaksi CFC-yhdisteitä sisältämätöntä valmistetta, jotka sisältävät tämän strategian mukaan välttämättöminä pidettäviä eri vaikuttavia aineita, ja kun näiden valmisteiden annosvalikoima on riittävä.

Luokat C, D ja E

7.20. CFC-yhdisteiden käyttöä näihin luokkiin kuuluvissa inhaloitavissa lääkemuodoissa ei pidetä enää välttämättömänä, kun saatavilla on yksi CFC-yhdisteitä sisältämätön valmiste, joka sisältää yhtä tai useampaa tämän strategian mukaan kussakin luokassa välttämättömänä pidettävää vaikuttavaa ainetta, ja kun näiden valmisteiden annosvalikoima on riittävä.

Luokka F - Yhdistelmävalmisteet

7.21. CFC-yhdisteiden käyttöä tähän luokkaan kuuluvissa inhaloitavissa lääkemuodoissa ei pidetä enää välttämättömänä, kun saatavilla on vaihtoehtoisia CFC-yhdisteitä sisältämättömiä vaihtoehtoja jokaista niiden koostumukseen kuuluvaa vaikuttavaa ainetta kohti tai kun kyseessä olevalta luokalta tai valmisteelta on poistettu välttämättömän käyttötarkoituksen status. CFC-yhdisteitä sisältämätöntä yhdistelmäinhalaatiosumutetta ei pidetä vaihtoehtona millekään sen koostumukseen kuuluvista vaikuttavista aineista, kun määritellään, onko saatavilla riittävästi teknisesti ja taloudellisesti käyttökelpoisia vaihtoehtoja.

TAULUKKO A

>TAULUKON PAIKKA>

>TAULUKON PAIKKA>

>TAULUKON PAIKKA>

>TAULUKON PAIKKA>

>TAULUKON PAIKKA>

>TAULUKON PAIKKA>

7.22. Euroopan komissio soveltaa kohdissa 7.15-7.21 ja taulukossa A esitettyjä perusteita määritellessään, ovatko CFC-yhdisteet edelleen välttämättömiä tietyssä inhalaatiosumutevalmisteessa. Eri jäsenvaltioissa vallitsevien erilaisten olosuhteiden huomioonottamiseksi CFC-yhdisteet voidaan joutua hyväksymään tiettyä valmistetta varten tietyssä jäsenvaltioissa myös sen jälkeen, kun siirtymisperusteet ovat täyttyneet. Näin on esimerkiksi siinä tapauksessa, että kyseisen jäsenvaltion toimivaltainen viranomainen vahvistaa komissiolle, että valmiste on edelleen välttämätön vaikka vaihtoehtoja onkin saatavilla. Huomattakoon kuitenkin, että näistä periaatteista voidaan poiketa ainoastaan väliaikaisesti, eivätkä ne viivästyttäisi siirtymisaikataulua muualla yhteisössä. On tärkeää huomata, että CFC-yhdisteiden käytön jatkaminen edellyttää Montrealin pöytäkirjan osapuolten hyväksymistä.

7.23. Ennen kuin voidaan katsoa, että saatavilla on riittävä määrä teknisiä ja käyttökelpoisia vaihtoehtoja CFC-yhdisteiden käytöstä luopumiseksi, myös seuraavien ehtojen on täytyttävä:

- CFC-yhdisteitä sisältämättömien inhalaatiosumutteiden valmistus- ja jakelukapasiteetin on oltava riittävä kattamaan kaikkien kyseistä valmistetta käyttävien tai kyseiseen luokkaan kuuluvaa valmistetta käyttävien potilaiden tarpeet.

- Annosten ja vahvuuksien valikoiman on oltava riittävä kattamaan eri potilasryhmien, kuten vanhusten ja lasten, tarpeet.

- Vaihtoehtoisten valmisteiden ja hoitojen on vastattava yleisesti teholtaan sen CFC-yhdisteeseen pohjautuvan valmisteen tehoa, jonka ne korvaavat. Jotkut potilaat saattavat pitää CFC-yhdisteisiin perustuvien inhalaatiosumutteiden käyttöä omassa tapauksessa parempana vaihtoehtona, mutta tämä asia voidaan todennäköisesti muuttaa jakamalla asiasta tietoa, eikä se voi olla perusteena Montrealin pöytäkirjassa määrätyn käyttöluvan jatkamiselle.

- Markkinoille saatettujen uudelleenformuloitujen valmisteiden jälkitarkkailun on oltava riittävää, eikä turvallisuuteen liittyviä ongelmia saa ilmetä.

Komissio pyytää jäsenvaltioiden tomivaltaisilta viranomaisilta ja muilta asiantuntijoilta neuvoja määritelläkseen, milloin kaikki nämä ehdot ovat täyttyneet ja CFC-yhdisteiden käyttö on lopetettu tietyn valmisteen tai luokan osalta.

Miten CFC-yhdisteiden käytöstä luovutaan, kun vaihtoehtoja on saatavilla

7.24. Astman ja COPD:n hoitoon tarkoitettujen inhalaatiosumutteiden valmistajat saavat nykyisen käytännön mukaan luvan CFC-yhdisteiden käyttöön, kun niiden välttämätöntä käyttötarkoitusta koskevat hakemukset on hyväksytty kahdessa vaiheessa. Ensimmäisessä vaiheessa Euroopan komissio hakee Montrealin pöytäkirjan osapuolilta lupaa käyttää tietty kokonaismäärä CFC-yhdisteitä inhalaatiosumutteiden valmistukseen Euroopan yhteisössä tietyn vuoden aikana. Montrealin pöytäkirjan osapuolet käsittelevät hakemuksen ja hyväksyvät tietyn määrän tavallisesti kaksi vuotta etukäteen. Kokoontuessaan kahdeksannen kerran Costa ricassa vuonna 1996 osapuolet sopivat valmistajien vuonna 1998 yhteisössä käyttämäksi kokonaismääräksi 5 610 tonnia. Yhdeksännessä kokouksessaan Montrealissa 1997 osapuolet sopivat valmistajien vuonna 1999 käyttämäksi kokonaismääräksi 5 000 tonnia. Nämä CFC-yhdisteet on tarkoitettu sekä Euroopan markkinoille että vientiin tarkoitettujen inhalaatiosumutteiden valmistukseen.

7.25. Toisessa vaiheessa kukin valmistaja hakee Euroopan komissiolta lupaa hankkia ja käyttää tietyn määrän CFC-yhdisteitä inhalaatiosumutteiden valmistukseen. Komissio ottaa syksyisin vastaan hakijoiden seuraavaa vuotta koskevat hakemukset. Komissio käsittelee hakemukset ja päättää kullekin valmistajalla myönnettävistä tarkoista määristä pyydettyään kaikkien jäsenvaltioiden edustajista koostuvalta hallintokomitealta lausunnon asiasta. Päätös annetaan tiedoksi suoraan kyseisille yrityksille ja julkaistaan Euroopan yhteisöjen virallisessa lehdessä. Määrä, jonka komissio sallii toisessa vaiheessa valmistajien käytettäväksi, ei saa ylittää pöytäkirjan osapuolten enismmäisessä vaiheessa kyseistä vuotta varten hyväksymää kokonaismäärää.

7.26. Tämä kaksivaiheinen prosessi merkitsee sitä, että yhteisöllä on käytettävissään melko joustava keino sen varmistamiseksi, että CFC-yhdisteet voidaan poistaa käytöstä sitä mukaa kuin CFC-yhdisteitä sisältämättömiä vaihtoehtoja tulee saataville kuhunkin taulukon A luokkaan. CFC-yhdisteiden todennäköistä kysyntää muutaman lähivuoden aikana voidaan ennakoida käyttämällä hyväksi inhalaatiosumutteiden valmistajien laatimia ennusteita lupahakemuksista vaihtoehdoille sekä vaihtoehtojen hyväksymisestä ja rekisteröinnistä. Näitä ennusteita voidaan käyttää pohjana, kun yhteisö määrittelee kaksi vuotta etukäteen tulevat tarpeet Montrealin pöytäkirjan osapuolille. Tämä on inhalaatiosumutteiden valmistajien puoltama "tavoitteisiin ja aikatauluihin" perustuva siirtymisstrategia.

7.27. Komissio voi yhteistyössä jäsenvaltioiden edustajista muodostetun hallintokomitean ja kyseisten yritysten kanssa käyttää vuosittaista päätöstä CFC-määristä "hienosäätääkseen" näiden kokonaismäärien rajoissa kullekin yritykselle myönnettyjä määriä. Jos esimerkiksi vaihtoehtoja hyväksytään ennustettua aikaisemmin tai valmistajilla on suuret CFC-varastot, komissio voi alentaa hyväksymiään määriä vastaavasti. Jos vaihtoehtoja sitä vastoin ei olekaan saatavilla niin nopeasti kuin ennusteet ovat antaneet olettaa, voidaan noudattaa jonkinasteista joustavuutta käytettävissä olevan CFC-määrän jakamiseksi valmistajien ja tiettyjen valmisteiden kesken elintärkeiden lääkkeiden jatkuvan saatavuuden varmistamiseksi. Jos yhteisön siirtymisprosessi viivästyy syystä tai toisesta, komissio voi vuotta aikaisemmin jättää pöytäkirjan osapuolille tarkistetun hakemuksen CFC-yhdisteiden määrän lisäämiseksi. Tällainen hakemus jätetään kuitenkin vain poikkeuksellisissa olosuhteissa.

7.28. Todennäköinen aikataulu CFC-yhdisteiden käytöstä luopumiselle sitä mukaa, kun vaihtoehtoja on saatavilla, riippuu pitkälti siitä, miten "saatavuus" määritellään. Uutta vaihtoehtoja ei voida pitää "saatavilla olevana" vielä sinä päivänä, jolloin se tuodaan markkinoille. Vie jonkin aikaa, kun lääkärit ja potilaat tutustuvat uuteen valmisteeseen, kokeilevat sitä ja keräävät tietoa sen tehosta ja hyväksyttävyydestä. Nämä tiedot ovat osa markkinoille saatettujen valmisteiden jälkitarkkailuun liittyvää tietoa, joka on elintärkeä osa siirtymäprosessia. Vasta sitten, kun on käytettävissä riittävästi jälkitarkkailututkimuksiin perustuvaa tietoa, joka osoittaa, että uusi vaihtoehto on tehokas, hyväksyttävä ja vailla vakavia sivuvaikutuksia, on perusteltua poistaa sen korvaama CFC-valmiste markkinoilta.

7.29. Markkinoille saatetun valmisteen jälkitarkkailua koskevan riittävän tietomäärän kerääminen vie 12 kuukautta. Sen vuoksi yhteisö voi aina uuden vaihtoehdon tullessa markkinoille ottaa tämän huomioon ja hakea pöytäkirjan osapuolilta lupaa pienemmälle CFC-yhdisteiden määrälle. Kun komissio seuraavana vuonna tekee päätöstään CFC-määristä, jälkitarkkailutiedot ovat jo käytettävissä. Jos vaihtoehto on tällöin osoittautunut onnistuneeksi, lupaa CFC-yhdisteiden käytölle kyseisen valmisteen valmistukseen ei enää tarvitse antaa. Uuden vaihtoehdon tultua markkinoille sen korvaaman CFC-yhdisteisiin perustuvan valmisteen valmistaminen EY:ssa käytettäväksi lopetettaisiin enintään 12 kuukauden kuluessa.

CFC-yhdisteiden ja CFC-yhdisteitä sisältävien inhalaatiosumutteiden varastot

7.30. Välttämättömiä käyttötarkoituksia koskevan päätöksen soveltamisen CFC-yhdisteiden käytön tietyissä valmisteissa tai luokissa ei sinänsä takaa, että kaikki kyseiset CFC-yhdisteisiin pohjautuvat valmisteet poistetaan markkinoilta määräajassa. Yritykset saattavat jatkaa valmistusta käyttämällä CFC-yhdisteitä, jotka on tarkoitettu muihin luokkiin kuuluviin inhalaatiosumutteisiin, ja EY:n ulkopuoliset valmistajat saattavat yrittää tuoda CFC-yhdisteisiin perustuvia inhalaatiosumutteita täyttääkseen markkinoille syntyneen aukon. Näihin ongelmiin voidaan puuttua valvomalla tarkasti tuotantoa ja varastoja, valvomalla tuontia ja sallimalla CFC-yhdisteiden käyttö ainoastaan niissä valmisteissa, jotka edelleen täyttävät välttämättömille käyttötarkoituksille määrätyt edellytykset.

7.31. Kun on olemassa riittävä määrä teknisesti ja taloudellisesti käyttökelpoisia vaihtoehtoja, jotta tietyltä valmisteelta tai valmisteluokalta voidaan peruuttaa sille välttämättömän käyttötarkoituksen perusteella annettu lupa, CFC-yhdisteitä ei enää saa käyttää kyseisen CFC-valmisteiden valmistukseen. Yritykset voivat vielä myydä jo valmistettujen inhalaatiosumutteiden varastoja, koska velvollisuutta myyntiluvan epäämiseksi ei ole. Yritysten on kuitenkin nopeasti vähennettävä CFC-yhdisteitä sisältävien valmisteidensa myyntiä, koska se on tärkeä keino, jolla voidaan varmistaa, että niiden CFC-yhdisteitä sisältämätön vaihtoehto hyväksytään. Voidaan varautua 12 kuukauden jaksoon, jonka aikana sekä CFC-yhdisteitä sisältävää valmistetta että sen korvaavaa CFC-yhdisteitä sisältämätöntä vaihtoehtoa on molempia saatavana, erityisesti jälkitarkkailun tukemiseksi. Sen jälkeen CFC-yhdisteitä sisältävien valmisteiden pitäminen markkinoilla on kuitenkin tarpeetonta ja saattaa aiheuttaa hämmennystä siirtymisprosessia läpikäyvien lääkärien ja potilaiden keskuudessa. Yritysten on laadittava suunnitelmia CFC-yhdisteitä sisältävien valmisteidensa poistamiseksi markkinoilta ehdotetussa aikataulussa ja lääkäreille ja potilaille suunnattujen koulutus- ja valistusohjelmien mukaisesti.

Uuden inhalaatiosumutteet

7.32. Tämä strategia ei onnistu, jos Euroopan markkinoille tuodaan siirtymäkauden aikana uusia CFC-yhdisteitä sisältävä inhalaatiosumutteita. Se hämmentäisi sekä potilaita että terveydenhuollon ammattilaisia ja pitkittäisi tarpeettomasti riippuvuutta CFC-yhdisteistä. Sen vuoksi tämän strategian mukaisesti 1. tammikuusta 1998 lähtien

- toimivaltaiset viranomaiset eivät saa antaa markkinoille saattamista koskevaa lupaa yhdellekään uudelle CFC-yhdisteisiin pohjautuvalla inhalaatiosumutteelle

- Euroopan komissio ei hyväksy CFC-yhdisteiden käyttämistä yhdenkään uuden CFC-yhdisteisiin pohjautuvan inhalaatiosumutteen valmistukseen

- yritysten on lopetettava CFC-yhdisteisiin pohjautuvien inhalaatiosumutteiden kehittäminen sekä niiden myynnin edistäminen.

LUKU 8

TIETOISUUDEN LISÄÄMINEN

8.1. Siirtyminen CFC-yhdisteisiin pohjautuvien inhalaatiosumutteiden käytöstä on jo alkanut Euroopassa, ja sen pitäisi olla pitkälti toteutunut vuoteen 2003 mennessä. Terveydenhuollon ammattilaiset ja potilaat ovat silti vasta vähän tietoisia inhalaatiojauheista ja CFC-yhdisteitä sisältämättömistä inhalaatiosumutteista. Tämän on muututtava. Yhä useampien vaihtoehtojen tullessa saataville on ratkaisevan tärkeää kehittää aktiivinen strategia, jonka mukaan potilaille jaetaan tietoa ja heidät saadaan osallistumaan siirtymisprosessiin. Tämä vaatii kansallisten hallitusten johtamaa ja yhteensovittamaa yhteistä pyrkimystä, jota tukevat ja johon osallistuvat terveydenhuollon ammattilaiset, terveydenhuoltopalvelut, potilasjärjestöt ja astmalääkkeiden valmistajat. Jos siirtymävaiheen halutaan onnistuvan, on pystyttävä osoittamaan riittävästi varoja terveydenhuollon ammattilaisten ja potilaiden tietoisuuden lisäämiseen.

Valmisteen vaihtaminen ja tiedotus

8.2. Siirtyminen CFC-yhdisteitä sisältämättömiin valmisteisiin ei todennäköisesti suju ongelmitta, ellei sitä varten ole laadittu kansallista tai alueellista strategiaa. Vaikka strategioiden yksityiskohdat voivat vaihdella jäsenvaltioittain, niissä voidaan erottaa joitakin kaikille yhteisiä piirteitä. Alan ammattilaisten on tehtävä paikallisesti tai alueellisesti yhteistyötä, kun keskustellaan siitä, miten siirtymävaihe toteutetaan. Potilasjärjestöihin on otettava yhteyttä jo varhaisessa vaiheessa, jotta varmistetaan, että potilaat saavat riittävästi asianmukaista tietoa sekä suullisesti että kirjallisesti. Tämä on välttämätöntä, jotta potilaat saadaan luottamaan uuteen valmisteeseen. Lisäksi lääkkeen vaihtaminen on ajoitettava siten, että samalla alueella asuvien potilaiden lääkkeet vaihdetaan suurin piirtein samanaikaisesti. Näin vältetään ensi- ja toissijaisen hoidon antamiseen liittyvät ongelmat sekä vaikeudet, joita aiheutuu, jos vanhoja ja uusia valmisteita on saatavana rinnakkain pitkän aikaa.

8.3. Lääkityksen valitsee aina lääkäri eikä potilas. Potilaat pitävät lääkkeen valintaa osana lääkärin ammatillista pätevyyttä ja syynä tulla lääkärin vastaanotolle. Potilas odottaa, että hänelle selitetään syyt, joiden vuoksi tietty lääke valitaan, etenkin jos on kyse tutun valmisteen vaihtamisesta uuteen. Tutkimukset ovat osoittaneet, että kun lääkäri suosittelee CFC-yhdisteitä sisältävien inhaloitavien lääkemuotojen vaihtamista vaihtoehtoisiin valmisteisiin ja kun asiasta annetaan asianmukaista tietoa, useimmat potilaat vaihtavat valmistetta mielellään, ja vaihtaminen onnistuu hyvin.

8.4. Valistustyö on jatkuva prosessi, joka edellyttää yhteistyötä terveydenhuollon ammattilaisten ja potilaiden välillä. Se on tietojen vaihtamista ja tarjoaa potilaille tilaisuuden ilmaista pelkonsa ja huolensa. Vaikka lääkärit ovat potilaiden ensisijainen tiedonlähde lääkitystä koskevissa asioissa, potilaat hakevat tietoa myös muilta astman hoitamiseen perehtyneiltä ammattilaisilta, kuten farmaseuteilta ja potilasjärjestöiltä, jos heillä on tautinsa hoitamiseen liittyviä kysymyksiä. Sen vuoksi on äärimmäisen tärkeää, että kaikilla näillä osapuolilla on samat tiedot ja että he antavat yhdenmukaisia neuvoja potilaille. Jos valmistelu on riittävää ja tärkeimpiä tietoja korostetaan sopivasti, useimmat potilaat pystyvät todennäköisesti vaihtamaan CFC-yhdisteitä sisältävän inhalaatiohoitomuotonsa CFC-yhdisteitä sisältämättömään valmisteeseen.

Astmapotilasjärjestöt

8.5. Astmapotilailla on useimmissa Euroopan maissa omat järjestönsä, joskin ne ovat useimmiten pienehköjä. Alankomaiden, Yhdistyneen kuningaskunnan, Italian ja Skandinavian maiden suuret järjestöt ovat jo vakiinnuttaneet maineensa potilaiden tärkeänä tietolähteenä. Myös pienemmät järjestöt voivat tarjota potilaille elintärkeää tietoa. Jotkut järjestöt ovat jo laatineet potilaille suunnattuja kirjallisia tiedotteita siirtymäkaudesta. Euroopan astma- ja allergiajärjestöjen liitto (EFA) tukee tiedottamista jakamalla liiton jäsenille ja jäsenjärjestöille tietolehtisiä ja muita kirjallisia tiedotteita.

Tietoisuuden lisääminen

8.6. Tietoisuuden lisäämiseksi on ryhdyttävä toimenpiteisiin, jotka esitetään seuraavassa:

i) Hallitukset

Terveysministeriöiden on varmistettava, että terveydenhuollon ammattilaiset saavat tietoa, myös potilaille tarkoitettuja puolueettomia tiedotteita. Valistuskampanjan tukemiseen on löydettävä sopivat rahoituslähteet. Kansallisten terveydenhuoltojärjestelmien ja/tai sairausvakuutuslaitosten on valmisteltava suunnitelma ylimenokauden varalta, jonka aikana uusia valmisteita ja halvempia CFC-valmisteita on saatavilla samanaikaisesti.

ii) Ammattilaiset ja potilasjärjestöt

8.7. Lääkärien, sairaanhoitajien ja farmaseuttien on oltava tietoisia siitä, että muutos ei ole vapaaehtoinen ja että muutaman vuoden kuluessa kaikkien nykyisin CFC-valmisteita käyttävien potilaiden on vaihdettava valmisteensa CFC-yhdisteitä sisältämättömään laitteeseen. Heillä on oltava valmiudet auttaa potilaita ymmärtämään muutoksen syyt ja olla heidän tukenaan siirtymävaiheessa. Potilaat on saatava vakuuttumaan siitä, että:

- uusi inhaloitava lääkemuoto on turvallinen ja yhtä tehokas kuin aikaisempi CFC-yhdisteitä sisältävä inhaloitava lääkemuoto

- uudet inhaloitavat lääkemuodot toimivat pitkälti samalla tavoin kuin CFC-yhdisteitä sisältävät inhaloitavat lääkemuodot

- CFC-yhdisteet ovat vahingollisia ympäristölle, mutta ne eivät ole vahingollisia terveydelle inhalaatiosumutteissa hengitettyinä

- vaikka uudet valmisteet ovat ulkonäöltään ja annostelultaan erilaisia ja maistuvat ja tuntuvat erilaisilta, nämä erot eivät heikennä lääkkeen tehoa mitenkään.

8.8. Potilasjärjestöjen kanssa yhteistyössä on käynnistettävä potilaille suunnattu tiedotuskampanja. Tarvitaan useita eri menetelmiä, joilla potilaita voidaan auttaa valmistautumaan vaihtoehtoisiin valmisteisiin siirtymiseen. Todennäköisesti tullaan tarvitsemaan suullista neuvontaa ja sen ohella sekä kirjallista että audiovisuaalista tukiaineistoa. Kampanja voi käsittää kaikki seuraavassa luetellut kohdat tai vain osan niistä:

- Potilasjärjestöillä - Potilasjärjestöillä on useita mahdollisuuksia olla suoraan yhteydessä potilaisiin järjestämällä puhelinneuvontaa ja tukiryhmiä sekä osallistumalla alueellisten yhdistysten toimintaan ja säännöllisiin kokouksiin. Nämä järjestöt voivat auttaa kirjallisen aineiston tuottamisessa sellaisessa muodossa, että potilaat ymmärtävät sen. Samalla tavoin alan ammattilaisille tiedotetaan siirtymisprosessin tarpeellisuudesta ja aikataulusta lääketieteellisissä lehdissä ilmestyvin artikkelein.

- Hoito-ohjeet - Kansallisissa astmanhoito-ohjeissa on oltava maininta CFC-yhdisteiden käytön asteittaisesta lopettamisesta inhalaatiosumutteissa sekä uusista, uudelleenformuloiduista valmisteista. Amerikkalainen National Heart Lung and Blood Institute (NHLBI) ja Maailman terveysjärjestö WHO ovat tehneet astman hoitamista koskevan maailmanlaajuisen aloitteen (Global Initiative on Asthma, GINA). Se lisää kansainvälistä tietoisuutta aiheesta eri puolilla Eurooppaa järjestettävien symposiumien ja Internetin välityksellä.

- Lääketieteelliset symposiumit - Lääkärit, tutkijat ja lääkkeiden tuotekehittelyasiantuntijat tulevat esittelemään, käsittelemään ja arvioimaan vaihtoehtoisen hoidon edistymistä ja uusinta kehitystä. Lähivuosiksi on suunnitteilla monia symposiumeja. Joulukuussa 1998 Barcelonassa pidettävässä maailman astmakokouksessa yhden täysistunnon aiheena tulee olemaan CFC-yhdisteistä luopuminen. Yleis- ja keuhkolääkäreiden järjestöt voivat toimia foorumeina keskusteluille vaihtoehtoisten hoitomuotojen viimeisimmästä kehityksestä ja niitä koskeville arvioinneille sekä edistää siirtymisprosessin aikataulun ja hallitsemisen laajempaa ymmärtämistä.

- Myynninedistämisaineisto - Lääketehtaat julkaisevat mainonta- ja myynninedistämisaineistoa lääketieteellisissä lehdissä ja jakavat sitä lääkäreille. Tulee olemaan ratkaisevan tärkeää, että potilaat ymmärtävät muutoksen tarpeen perustuvan ympäristönäkökohtiin eikä tuotteen turvallisuuteen tai kustannuksiin.

- Tukiryhmät - Nämä ryhmät tarjoavat tietoa, seminaareja ja ohjelmia, jotka on tarkoitettu sekä laajalle yleisölle että erityisille kohderyhmille kanavoituina es