KOMISSION KERTOMUS NEUVOSTOLLE JA EUROOPAN PARLAMENTILLE potilaiden oikeuksien soveltamisesta rajatylittävässä terveydenhuollossa 9 päivänä maaliskuuta 2011 annetun Euroopan parlamentin ja neuvoston direktiivin 2011/24/EU 20 artiklan 3 kohdassa säädettyjen velvoitteiden mukaisesti /* COM/2014/044 final */





SISÄLLYSLUETTELO KOMISSION KERTOMUS NEUVOSTOLLE JA EUROOPAN PARLAMENTILLE potilaiden oikeuksien soveltamisesta rajatylittävässä terveydenhuollossa 9 päivänä maaliskuuta 2011 annetun Euroopan parlamentin ja neuvoston direktiivin 2011/24/EU 20 artiklan 3 kohdassa säädettyjen velvoitteiden mukaisesti 1........... Johdanto....................................................................................................................... 3 2........... Tausta............................................................................................................................ 4 2.1........ Potilaiden oikeuksien soveltamisesta rajatylittävässä terveydenhuollossa 9 päivänä maaliskuuta 2011 annettu Euroopan parlamentin ja neuvoston direktiivi 2011/24/EU............................. 4 2.2........ Sosiaaliturvajärjestelmien yhteensovittamisesta annetut Euroopan parlamentin ja neuvoston asetukset (EY) N:o 883/2004 ja (EY) N:o 987/2009............................................................................ 5 2.3........ Direktiivin ja asetusten välinen suhde.......................................................................... 6 3........... Tärkeimmät havainnot.................................................................................................. 6 3.1........ Ennakkolupajärjestelmien käyttö.................................................................................. 7 3.2........ Asetusten mukaisten ”kiinteämääräisiin summiin” perustuvien maksujärjestelyjen rahoitusseuraamukset 8 4........... Tiedot tulevia kertomuksia varten.............................................................................. 10 4.1........ Perustaso..................................................................................................................... 10 4.2........ Mittaus direktiivin voimaansaattamisen jälkeen......................................................... 10 4.3........ Vaikutusten mittaaminen............................................................................................ 11 5........... Päätelmät.................................................................................................................... 11 KOMISSION KERTOMUS NEUVOSTOLLE JA EUROOPAN PARLAMENTILLE potilaiden oikeuksien soveltamisesta rajatylittävässä terveydenhuollossa 9 päivänä maaliskuuta 2011 annetun Euroopan parlamentin ja neuvoston direktiivin 2011/24/EU 20 artiklan 3 kohdassa säädettyjen velvoitteiden mukaisesti (ETA:n kannalta merkityksellinen teksti) 1. Johdanto Tässä kertomuksessa käsitellään potilaiden oikeuksien soveltamisesta rajatylittävässä terveydenhuollossa 9 päivänä maaliskuuta 2011 annetusta Euroopan parlamentin ja neuvoston direktiivistä 2011/24/EU[1] aiheutuvia vaikutuksia vakuutetuille potilaille, jotka haluavat saada korvauksen asuinvaltionsa ulkopuolella toisessa EU:n jäsenvaltiossa saamastaan terveydenhuollosta. Siinä tarkastellaan erityisesti direktiivin 2011/24/EU nojalla käyttöön otettuja ennakkolupajärjestelmiä sekä rajatylittävän terveydenhuollon kustannusten korvaamisesta potilaille vastaavan jäsenvaltion määritelmää. Etenkin jälkimmäinen seikka koskee sellaisten eläkeläisten erityistapausta, jotka ovat siirtäneet kotipaikkansa ja siten oikeutensa saada terveydenhuoltoa uuteen asuinjäsenvaltioonsa, joka on eri jäsenvaltio kuin se, joka on myöntänyt eläkeläiselle oikeuden sosiaaliturvaetuuksiin. Jälkimmäinen jäsenvaltio on edelleen vastuussa tämän eläkeläisryhmän terveydenhuoltokulujen kattamisesta. Tällä kertomuksella komissio täyttää direktiivin 2011/24/EU 20 artiklan 3 kohdassa asetetun vaatimuksen. Lokakuun 25. päivästä 2013 lähtien asuinvaltionsa ulkopuolelle terveydenhuoltoon hakeutuvien potilaiden tilanteeseen sovelletaan kahta säädöstä: direktiiviä 2011/24/EU, jäljempänä ’direktiivi’, ja sosiaaliturvajärjestelmien yhteensovittamisesta annettuja Euroopan parlamentin ja neuvoston asetuksia (EY) N:o 883/2004 ja (EY) N:o 987/2009, jäljempänä ’asetukset’. Koska jäsenvaltioiden oli määrä saattaa direktiivi osaksi kansallista lainsäädäntöä 25. lokakuuta 2013 mennessä, on selvää, ettei saatavilla vielä ole tietoja direktiivin sinänsä tai yhdessä asetusten kanssa aiheuttamista vaikutuksista. Näin ollen tässä ensimmäisessä kertomuksessa käsitellään näiden kahden säädöksen yhteisen soveltamisen aiheuttamia mahdollisia vaikutuksia sellaisten potilaiden tilanteeseen, jotka hakeutuvat terveydenhuoltoon toiseen jäsenvaltioon. Sen on tarkoitus toimia perustana tuleville direktiivin 20 artiklan 3 kohdan nojalla laadittaville kertomuksille. Tässä kertomuksessa esitellään nämä kaksi säädöstyyppiä ja arvioidaan sen jälkeen niiden vuorovaikutuksen mahdollisia vaikutuksia kahdella alalla: mahdolliset korvautuvuusvaikutukset näiden kahden säädöksen nojalla käytettyjen ennakkolupajärjestelmien välillä sekä asetusten nojalla jäsenvaltioiden välillä maksettavien terveydenhuoltokustannusten korvausten asianmukaisuus. Jälkimmäisessä tapauksessa tarkastellaan erityisesti niitä tilanteita, joissa jäsenvaltiot saavat kiinteämääräisiä korvauksia, joilla on tarkoitus kattaa eläkeläisille luontoisetuuksina tarjottavien terveydenhuoltoetuuksien kustannukset. Tämän jälkeen kertomuksessa selitetään, että edellä mainitun tietojen puutteen vuoksi näistä kummastakaan kysymyksestä ei voida tehdä varmoja päätelmiä, mutta eräitä tärkeitä viestejä molempien säädösten tulevaa hallinnointia varten on silti mahdollista erottaa. Tämä kertomus on laadittu yhteistyössä jäsenvaltioiden kanssa ja niiden avustuksella. Jäsenvaltioita ovat edustaneet niiden valtuuskunnat sosiaaliturvajärjestelmien yhteensovittamista käsittelevässä hallintotoimikunnassa (jäljempänä ’hallintotoimikunta’) sekä direktiivin täytäntöönpanokomiteassa. 2. Tausta 2.1. Potilaiden oikeuksien soveltamisesta rajatylittävässä terveydenhuollossa 9 päivänä maaliskuuta 2011 annettu Euroopan parlamentin ja neuvoston direktiivi 2011/24/EU Direktiivin yleisenä tavoitteena on helpottaa turvallisen ja laadukkaan rajatylittävän terveydenhuollon saatavuutta toisessa jäsenvaltiossa ja korvauksen saamista siitä unionin tuomioistuimen vahvistamien periaatteiden mukaisesti sekä edistää terveydenhuoltoa koskevaa jäsenvaltioiden välistä yhteistyötä. Direktiivissä edellytetään, että vakuutusjäsenvaltio[2] korvaa vakuutetulle tämän saaman rajatylittävän terveydenhuollon kustannukset, jos kyseessä oleva terveydenhuolto kuuluu niihin etuuksiin, joihin vakuutettu on oikeutettu vakuutusjäsenvaltiossa. Vakuutusjäsenvaltio voi säätää rajatylittävän terveydenhuollon kustannusten korvaamista koskevasta ennakkolupajärjestelmästä, joka on rajoitettu tietyntyyppiseen 8 artiklassa määriteltyyn suunniteltuun terveydenhuoltoon (mukaan lukien hoito, joka edellyttää yöpymistä sairaalassa tai pitkälle erikoistunutta ja kallista lääketieteellistä infrastruktuuria tai laitteistoa), jos tällainen järjestelmä on perusteltu ja oikeassa suhteessa tavoitteeseen nähden. Tällaisen ennakkoluvann myöntämisestä ei voida kieltäytyä, kun potilas on oikeutettu saamaan kyseistä terveydenhuoltoa ja kun kyseessä olevaa terveydenhuoltoa ei voida tarjota jäsenvaltion alueella määräajassa, joka on lääketieteellisesti hyväksyttävissä (tätä kutsutaan myös ’kohtuuttomaksi viivästykseksi’). Päätös siitä, onko odotusaika lääketieteellisesti hyväksyttävissä, on tehtävä potilaan terveydentilan, sairaushistorian ja sairauden todennäköisen kulun sekä kipujen määrän ja/tai vamman laadun objektiivisen lääketieteellisen arvioinnin perusteella sinä ajankohtana, jona lupahakemus tehtiin tai uudistettiin[3]. Ennakkoluvan yleinen käyttö edellyttää, että ennakkolupajärjestelmä rajoitetaan siihen, mikä on välttämätöntä ja oikeassa suhteessa tavoitteeseen nähden. Potilas saattaa joutua maksamaan hoidosta ensin ja hakemaan sitten korvausta. Rajatylittävän terveydenhuollon kustannukset korvataan enintään siihen määrään saakka, jonka vakuutusjäsenvaltio olisi korvannut, jos kyseinen terveydenhuolto olisi tarjottu sen alueella (ylittämättä kuitenkaan saadun terveydenhuollon tosiasiallisia kustannuksia). Direktiivin soveltaminen ei riipu siitä, kuuluuko terveydenhuollon tarjoaja julkiseen terveydenhuoltojärjestelmään: se kattaa kaikki tarjoajat. 2.2. Sosiaaliturvajärjestelmien yhteensovittamisesta annetut Euroopan parlamentin ja neuvoston asetukset (EY) N:o 883/2004 ja (EY) N:o 987/2009 Asetuksissa keskitytään terveydenhuollon osalta julkisen vakuutuksen omaaviin henkilöihin ja heidän perheenjäseniinsä, jotka asuvat tai oleskelevat muussa jäsenvaltiossa kuin toimivaltaisessa jäsenvaltiossa[4]. Terveydenhuoltoa, joka tulee lääketieteellisistä syistä välttämättömäksi oleskelun aikana (’ennalta suunnittelematon terveydenhuolto’), annetaan ilman ennakkolupaa ja sen kustannuksista vastaa toimivaltainen jäsenvaltio (esim. eurooppalaisen sairaanhoitokortin avulla). Asetusten mukaan vakuutettu voi myös hakea lupaa toimivaltaiselta laitokselta matkustaessaan toiseen jäsenvaltioon tarkoituksenaan saada terveydenhuoltoa. Lupa olisi myönnettävä, ”jos kyseinen hoito kuuluu asianomaisen henkilön asuinjäsenvaltion lainsäädännössä säädettyihin etuuksiin ja jos asianomaiselle henkilölle ei voida antaa tällaista hoitoa lääketieteellisesti perustellun ajan kuluessa”[5], eli samoin edellytyksin kuin direktiivin mukaan. Toimivaltainen laitos myöntää potilaalle ennakkoluvan antamalla niin kutsutun S2-lomakkeen (aiemmin E112-lomake). Tämän ”suunnitellun” terveydenhuollon osalta toimivaltainen jäsenvaltio vastaa hoitojäsenvaltion sääntöjen perusteella tarjottavan hoidon kustannusten korvaamisesta, ja kustannusten korvaaminen hoidetaan sosiaaliturvahallintojen tasolla ilman, että potilas maksaa muuta ennakkomaksua kuin hoitovaltiossa määrätyt omavastuuosuudet. Asetukset eivät kata kaikkia terveydenhuollon tarjoajia: eräät julkiseen terveydenhuoltojärjestelmään kuulumattomat tarjoajat eivät kuulu järjestelmän piiriin. Asetuksilla säännellään myös tilanteita, joissa tietyt vakuutetut muuttavat asuinpaikkansa johonkin jäsenvaltioon, mutta kuuluvat edelleen toisen jäsenvaltion sosiaaliturvajärjestelmään. Näissä tapauksissa kyseiselle henkilölle annetaan S1-lomake, jolla hän voi rekisteröityä asuinjäsenvaltionsa terveydenhuollon piiriin. Asuinjäsenvaltio perii terveydenhuoltokustannukset toimivaltaiselta jäsenvaltiolta. Asuinjäsenvaltio voi valita jommankumman seuraavista korvausjärjestelyistä: · korvaus todellisten kustannusten perusteella, mikä edellyttää todellisista kustannuksista esitettyä näyttöä; tai · (tiettyjen henkilöryhmien osalta) korvaus kiinteämääräisten summien perusteella niissä jäsenvaltioissa, joissa ”todellisiin kustannuksiin perustuvien korvausten maksaminen ei ole tarkoituksenmukaista”[6],[7]. Jälkimmäisiä korvausjärjestelyjä voidaan soveltaa vain eläkeläisiin ja heidän perheenjäseniinsä tai sellaisiin vakuutetun perheenjäseniin, jotka asuvat eri jäsenvaltiossa kuin vakuutettu, mikäli tämä jäsenvaltio on valinnut kiinteämääräisiin summiin perustuvan korvausjärjestelmän. Tilintarkastuslautakunta, joka on asetuksen (EY) N:o 883/2004 74 artiklan nojalla perustettu elin, vahvistaa menetelmät kiinteämääräisten summien laskentaan tarvittavien tekijöiden määrittämiseksi. Nämä tekijät luetellaan asetuksessa (EY) N:o 987/2009, ja asetuksen (EY) N:o 883/2004 mukainen hallintotoimikunta, ”jonka tehtävänä on erityisesti käsitellä kaikkia tämän asetuksen säännöksistä johtuvia hallinnollisia ja tulkinnallisia kysymyksiä sekä edistää jäsenvaltioiden välistä yhteistyötä”, antaa vuonna 2015 kertomuksen sen soveltamisesta ja erityisesti sovellettavista vähennyksistä, jotta varmistetaan, että kiinteämääräiset summat vastaavat mahdollisimman tarkoin todellisia aiheutuneita kustannuksia ja että vähennyksistä ei aiheudu jäsenvaltioille epätasapainoisia maksuja tai kaksinkertaisia maksuja. Jäsenvaltiot, jotka käyttävät kiinteämääräisiin summiin perustuvia korvauksia, ovat Norja, Irlanti, Espanja, Kypros, Alankomaat, Portugali, Suomi, Ruotsi ja Yhdistynyt kuningaskunta[8]. 2.3. Direktiivin ja asetusten välinen suhde Seuraavissa kohdissa tuodaan esiin tärkeimmät samankaltaisuudet ja erot kyseisten säädösten välillä. Henkilöllisen soveltamisalan osalta direktiiviä sovelletaan asetuksen (EY) N:o 883/2004 soveltamisalaan kuuluviin henkilöihin sekä laillisesti jäsenvaltion alueella asuviin kolmansien maiden kansalaisiin ja heidän perheenjäseniinsä[9]. Yleisperiaatteena on, että kun asetusten ehdot täyttyvät, hoitoa olisi annettava asetusten mukaisesti, ellei potilas, joka on saanut kaikki tarvittavat tiedot oikeuksistaan, toisin pyydä. Kun potilas pyytää ennakkolupaa rajatylittävää terveydenhuoltoa varten ja asetusten soveltaminen on potilaan kannalta edullisempaa, ennakkolupa olisi myönnettävä potilaalle asetuksissa säädetyin edellytyksin, ellei potilas, joka on saanut kaikki tarvittavat tiedot oikeuksistaan, toisin pyydä. Kuten edellä huomautettiin, asetusten ja toisaalta direktiivin mukaiset menettelyt ja korvaustasot ovat erilaiset. Menettelyllisten takeiden osalta tietojen toimittamista koskevat vaatimukset ovat suurin piirtein samanlaiset, ja jäsenvaltioita neuvotaan soveltamaan asetusten mukaisesti direktiivin 9 artiklassa esitettyjä yleistä menettelyä ja hallinnollisia takeita potilaan hyväksi. Siinä tapauksessa, että vakuutetut asuvat toimivaltaisen jäsenvaltion ulkopuolella, direktiiviä ei sovelleta terveydenhuoltoetuuksien saatavuuteen asuinjäsenvaltiossa. 3. Tärkeimmät havainnot Tässä kertomuksessa käsitellään lainsäätäjien pyynnön mukaisesti kahta erityistä seikkaa. Siinä tarkastellaan · direktiivin mukaista ennakkoluvan käyttöä jäsenvaltioissa ja etenkin minkä tahansa lupajärjestelmän oikeasuhteisuuden osoittamista koskevan vaatimuksen seurauksia sekä kahden ennakkolupajärjestelmän olemassaolon aiheuttamia mahdollisia korvautuvuusvaikutuksia näiden kahden säädöksen välillä · direktiivissä käytetyn termin ’vakuutusjäsenvaltio’ (rajatylittävän terveydenhuollon kustannukset korvaava jäsenvaltio) määritelmän rahoitusseuraamuksia niissä jäsenvaltioissa, jotka ovat valinneet asetusten nojalla kiinteämääräisiin summiin perustuvat korvaukset[10]. 3.1. Ennakkolupajärjestelmien käyttö Kuten edellä on esitetty, on olemassa kaksi rajatylittävää terveydenhuoltoa sääntelevää säädöstä, jotka molemmat sisältävät ennakkolupajärjestelmän. Tämä saattaa, jäsenvaltioiden tekemien valintojen mukaan, johtaa kahteen rinnakkaiseen ennakkolupajärjestelmään. Näiden kahden järjestelmän välillä on samankaltaisuuksia (esimerkiksi molemmissa lupahakemus voidaan hylätä, jos hoitoa voidaan tarjota ilman ”kohtuutonta viivästystä”). Niiden välillä on kuitenkin myös merkittäviä eroja, jotka on syytä panna merkille. Ennakkolupien käyttö on asetusten nojalla sääntö, kun taas direktiivin mukaan se on vaihtoehto, jota jäsenvaltiot voivat – mutta niiden ei ole pakko – käyttää. Näin ollen asetusten mukaan on suuri määrä lupaa edellyttäviä hoitoja, mutta direktiivin mukaan ei. Kuten edellä 2 osassa esitettiin, asetusten mukaan ennakkolupaa voidaan edellyttää kaikkia hoitoja varten, kun taas direktiivin mukaan sitä voidaan käyttää vain joidenkin hoitojen osalta. Direktiivin mukainen lupajärjestelmä kattaa kaikki terveydenhuollon tarjoajat, kun taas asetusten järjestelmä ei kata eräitä tarjoajia, jotka eivät kuulu julkiseen terveydenhuoltojärjestelmään. Samoin on tärkeää muistaa, että se, kuinka suuri osuus kustannuksista katetaan, voi vaihdella huomattavasti näiden kahden säädöksen välillä, kuten edellä huomautettiin. On tärkeää huomata, että näin ollen direktiivin mukaisen ennakkolupajärjestelmän soveltamisala vaihtelee jäsenvaltiosta toiseen (ja voi myös olla, että kaikki jäsenvaltiot eivät käytä tätä vaihtoehtoa). Direktiivissä asetetaan myös tiettyjä menettelyllisiä takeita, joita olisi sovellettava lupajärjestelmiin: niitä ovat esimerkiksi muutoksenhakuoikeus ja vaatimus siitä, että jäsenvaltioiden on asetettava määräaikoja lupahakemusten käsittelylle. Direktiivissä edellytetään myös, että lupapäätösten on oltava ”asianmukaisesti perusteltuja” – mikä tarkoittaa, että kun lupa evätään siksi, että ”kohtuutonta viivästystä” ei ole, potilaalle ilmoitetaan, mikä hänen nimenomaisessa tapauksessaan olisi muodostanut ”kohtuuttoman viivästyksen”. Todellisuudessa nämä erot havainnollistavat hyvän hallintotavan periaatteita, joita olisi sovellettava yhtä lailla asetusten mukaisiin lupiin – ja tästä syystä nämä säädöstekstien erot eivät ilmenne käytännössä. Järjestelmien päällekkäisyyden vuoksi on olemassa selvä korvautuvuusvaikutusten mahdollisuus. Seuraavat esimerkit havainnollistavat tätä: · Potilaat, jotka eivät halua suorittaa lupamenettelyä ja valitsevat tästä syystä direktiivin käytön, saattavat käyttää asetusta nykyistä vähemmän terveydenhuoltoon, joka ei direktiivin mukaan edellytä ennakkolupaa. · Potilaat, jotka haluavat hoitoa asetusten soveltamisalaan kuulumattomalta yksityiseltä tarjoajalta, saattavat käyttää asetusta nykyistä vähemmän. · Sitä vastoin asetusten käyttö saattaa lisääntyä sellaisten potilaiden keskuudessa, jotka hakevat lupaa direktiivin nojalla ja joiden katsotaan kärsivän ”kohtuuttomasta viivästyksestä” – ja jotka sitten hakevat lupaa asetusten nojalla (jolloin lupa on myönnettävä ”kohtuuttoman viivästyksen perusteen” mukaisesti), koska asetusten mukainen korvaus voi olla taloudellisesti edullisempi. Näiden vaikutusten seuranta ja arviointi edellyttäisi sellaista tarkkuuden tasoa, jota tällä hetkellä ei ole. Ainoat käytettävissä olevat tiedot koskevat asetusten mukaisen järjestelmän käyttöä (ks. liite 1). Ne viittaavat (eräin poikkeuksin) siihen, että ennakkolupahakemuksia tehdään suhteellisen vähän ja niistä hyväksytään suuri osuus. Ne viittaavat myös siihen, että jäsenvaltiot eivät yleisesti ottaen tällä hetkellä seuraa sitä, minkä tyyppisiin hoitoihin lupia haetaan. On myös tärkeää huomauttaa, että kaikkia direktiivin mukaisia lupajärjestelmiä koskee vaatimus, jonka mukaan niiden on oltava välttämättömiä ja oikeassa suhteessa tavoitteeseen nähden eivätkä ne saa muodostaa perusteetonta estettä potilaiden vapaalle liikkuvuudelle. Tämä merkitsee sitä, että jäsenvaltioiden on toimitettava tietoja perustellakseen ennakkolupien käyttönsä. Nykyiset tiedot viittaavat siihen, että direktiivin mukaisia laajoja ennakkolupajärjestelmiä on vaikea perustella, koska ei ole vankkaa näyttöä, joka osoittaisi, miksi tilanne direktiivin nojalla on erilainen kuin asetusten nojalla. 3.2. Asetusten mukaisten ”kiinteämääräisiin summiin” perustuvien maksujärjestelyjen rahoitusseuraamukset Edellä 2 osassa kuvailtiin tilannetta, jossa jotkin henkilöryhmät asuvat eri jäsenvaltiossa kuin siinä, joka on tunnustanut heidän oikeutensa sosiaaliturvaetuuksiin (’toimivaltainen jäsenvaltio’), ja asuinvaltio valitsee kiinteämääräisiin summiin perustuvan korvauksen. Näiden kiinteämääräisten summien laskentamenetelmä määritellään asetuksen (EY) N:o 987/2009 64 artiklassa, ja niiden olisi vastattava mahdollisimman tarkoin todellisia kustannuksia. Tästä syystä näitä summia mukautetaan jatkuvasti mahdollisten epäsuhtaisuuksien tai kaksinkertaisten maksujen huomioon ottamiseksi. Näistä henkilöryhmistä tässä kertomuksessa käsitellään kiinteämääräisiin summiin perustuvia maksuja eläkeläisille, eikä siinä oteta huomioon vastaavia maksuja muille ryhmille (kuten Erasmus-apurahaopiskelijoille). Tämä johtuu mittasuhteista: sekä järjestelmän käyttäjien että käytettyjen terveydenhuoltopalvelujen määrän osalta eläkeläiset ovat selvästi merkittävin ryhmä. Direktiivi saattaa vaikuttaa näiden summien määrittämiseen käytettäviin laskelmiin kahdesta syystä. Ensimmäinen on se, että säännöt eläkeläisten ja heidän perheenjäsentensä kohtelusta toimivaltaisessa jäsenvaltiossa ovat erilaiset. Asetusten mukaan kaikki kiinteämääräisiä summia maksavat jäsenvaltiot saavat 15 prosentin vähennyksen eläkeläisten ja heidän perheenjäsentensä muussa kuin asuinjäsenvaltiossa saaman ennalta suunnittelemattoman terveydenhoidon kustannuksista korvattavasta summasta. Tämä johtuu siitä, että asetusten mukaan toimivaltainen jäsenvaltio vastaa viime kädessä näistä kustannuksista (esimerkiksi eurooppalaisen sairaanhoitokorttijärjestelmän kautta). Eläkeläisillä ja heidän perheillään on yleensä vain rajalliset oikeudet saada terveydenhuoltoa toimivaltaisessa jäsenvaltiossa – ja ne koskevat lähinnä hoitoa, joka tulee lääketieteellisistä syistä välttämättömäksi heidän oleskellessaan kyseisessä jäsenvaltiossa. Jotkin jäsenvaltiot ovat päättäneet antaa eläkeläisille ja heidän perheilleen lisäoikeuksia saada terveydenhuoltoa. Näillä jäsenvaltioilla on korvaukseksi tästä oikeus 20 prosentin vähennykseen kiinteämääräisistä summista, ja ne luetellaan asetuksen (EY) N:o 883/2004 liitteessä IV. Direktiivin mukaiset säännöt ovat erilaiset. Eläkeläiset ja heidän perheensä, jotka asuvat kiinteämääräisiä summia käyttävässä jäsenvaltiossa, joka ei ole heidän toimivaltainen jäsenvaltionsa, voivat direktiivin mukaan hakeutua hoitoon toimivaltaiseen jäsenvaltioonsa. Jos toimivaltainen jäsenvaltio sisältyy liitteen IV luetteloon, sovelletaan samoja ehtoja kuin asetusten mukaan. Jos toimivaltainen jäsenvaltio ei sisälly liitteen IV luetteloon, säännöt vaihtelevat sen mukaan, edellyttääkö kyseinen hoito ennakkolupaa asuinjäsenvaltiossa. Jos näin on, sovelletaan direktiivin tavanomaisia korvaussääntöjä: asuinjäsenvaltio vastaa vakuutusjäsenvaltiona korvauksesta. Jos hoito ei edellytä asuinjäsenvaltiossa ennakkolupaa, kustannuksista vastaa toimivaltainen jäsenvaltio. Tämä voidaan tiivistää seuraavasti: direktiivin mukaan jäsenvaltiot, jotka eivät sisälly liitteen IV luetteloon, ovat kuitenkin velvollisia tarjoamaan terveydenhuoltoa, jota ne eivät ole velvollisia tarjoamaan asetusten nojalla. Näin ollen ne voivat katsoa, että ne vastaavat suuremmasta osuudesta asianomaisten vakuutettujen terveydenhuollon kokonaiskustannuksista kuin aiemmin ja että tämä olisi otettava huomioon kiinteämääräisiä summia mukautettaessa. Toinen tapa, jolla direktiivi voi vaikuttaa kiinteämääräisiin summiin, koskee sellaisten eläkeläisten ja heidän perheenjäsentensä kolmannessa jäsenvaltiossa saamaa ennalta suunnittelematonta terveydenhuoltoa, jotka asuvat kiinteämääräisiä korvauksia soveltavassa jäsenvaltiossa, joka ei ole heidän toimivaltainen jäsenvaltionsa. Asetusten mukaan toimivaltainen jäsenvaltio vastaa tällaisen terveydenhuollon kustannuksista, kuten edellä todettiin, ja se saa tästä 15 prosentin vähennyksen kiinteämääräisestä summasta. Direktiivin nojalla potilas voi päättää hakea korvausta suoraan asuinjäsenvaltiolta, koska tämä on hänen vakuutusjäsenvaltionsa. Tästä syystä asuinjäsenvaltio saattaa katsoa, että se maksaa nyt kustannukset, joita ei korvata sille kiinteämääräisellä summalla ja että tämä olisi otettava huomioon kiinteämääräisiä summia mukautettaessa. Se, toteutuvatko nämä vaikutukset, riippuu muun muassa jäsenvaltioiden ja yksittäisten potilaiden tekemistä ennakkoluvan käyttöä koskevista päätöksistä, suunnitellun terveydenhuollon tarjoavan valtion valinnasta ja valitusta korvausjärjestelmästä. Näin ollen tarvitaan luotettavia tietoja mahdollisten vaikutusten seuraamiseksi ja sen arvioimiseksi, mitä tämä saattaa merkitä kiinteämääräisten summien kannalta. Tällä hetkellä ei ole käytettävissä tietoja, joiden perusteella voitaisiin arvioida direktiivin soveltamisen rahoitusseuraamuksia kiinteämääräisiä summia käyttävissä jäsenvaltioissa. Maaliskuussa 2013 toteutettuun direktiivin 2011/24/EU 20 artiklan 3 kohdan mukaisia raportointivelvoitteita koskevaan kyselytutkimukseen vastanneiden jäsenvaltioiden alustavan arvioinnin mukaan niiden odotukset direktiivin mahdollisesta vaikutuksesta kiinteämääräisten summien asianmukaisuuteen vaihtelevat. Eräät jäsenvaltiot odottivat kiinteämääräisten summien kasvavan; eräät valtiot katsoivat, että liite IV menettäisi merkityksensä; eräät eivät odottaneet mitään merkittävää vaikutusta; eräät taas katsoivat, että vaikutukset kohdistuisivat vain hoitoon, joka ei edellytä ennakkolupaa, mutta että niitä oli mahdotonta arvioida määrällisesti tuolloin. Tietojen puutteen vuoksi epäsuhtaisuuksia ei ole mahdollista arvioida tällä hetkellä. Jäsenvaltioiden mahdolliset erimielisyydet epäsuhtaisuuksista kiinteämääräisten summien maksamisessa ja vastaanottamisessa suhteessa saadun terveydenhuollon todellisiin kustannuksiin on ratkaistava myöhemmin. Asetuksen (EY) N:o 987/2009 64 artiklan 5 kohdassa hallintotoimikunta velvoitetaan antamaan viimeistään 1. toukokuuta 2015 kertomus asetuksen (EY) N:o 987/2009 64 artiklan soveltamisesta ja etenkin 64 artiklan 3 kohdan mukaisista vähennyksistä. Analyysin tarkoituksena on varmistaa, että kiinteämääräisten summien laskeminen vastaa mahdollisimman tarkoin todellisia aiheutuneita kustannuksia ja että 64 artiklan 3 kohdassa tarkoitetuista vähennyksistä ei aiheudu jäsenvaltioille epäsuhteisuuksia tai kaksinkertaisia maksuja. Kertomukseen voi sisältyä ehdotuksia muutoksista, jotka saattavat edellä mainittujen säännösten soveltamisesta saadun kokemuksen valossa osoittautua tarpeellisiksi. Lyhyesti sanottuna kaikkia jäsenvaltioita pyydetään toimittamaan muistio, jossa analysoidaan, onko keskimääräisiin kustannuksiin sovellettava perusvähennys realistinen. Analyysin tueksi olisi mahdollisuuksien mukaan esitettävä määrällisiä todisteita ja tietoja. Jäsenvaltioiden on esitettävä tiedot ja niihin liittyvät muistiot tilintarkastuslautakunnalle viimeistään 30. kesäkuuta 2014. 4. Tiedot tulevia kertomuksia varten Jotta voidaan arvioida direktiivin vaikutusta asetuksia käyttävien potilaiden määrään, on määritettävä mittauksen perustaso, joka vastaa asetuksiin perustuvaa potilaiden liikkuvuutta ennen direktiivin täytäntöönpanoa. Tämän jälkeen tätä perustasoa on verrattava toiseen mittaukseen, joka tehdään direktiivin 2011/24/EU voimaansaattamisen jälkeen. Tästä syystä on tarpeen parantaa nykyistä tilannetta, jossa rajatylittävää terveydenhuoltoa koskevia tilastotietoja on niukasti. Huomattavasti parempia tietoja tarvitaan useimmissa tapauksissa myös, jotta direktiivin mukaisen ennakkolupajärjestelmän käyttöön ottavat jäsenvaltiot voivat osoittaa, että tällaiset järjestelmät täyttävät yleiset suhteellisuutta koskevat vaatimukset. 4.1. Perustaso Tämän kertomuksen soveltamisalaan kuuluvaa tulevaa analyysia varten tarvitaan mittauksen perustaso, jonka perusteella tulevia vaikutuksia voidaan mitata. Komissio on havainnut, että perustasoa ei voida määrittää aiempien kerättyjen tietojen avulla. Liitteessä 1 esitetään ja käsitellään saatavilla olevia tilastotietoja asetuksiin perustuvasta potilaiden liikkuvuudesta suunnitellun terveydenhuollon osalta. Eri jäsenvaltioista saatavilla olevien tietojen on todettu olevan epätäydellisiä, eikä niissä erotella sitä, kuuluuko asianomainen terveydenhuolto julkisista varoista maksettavien etuuksien valikoimaan toimivaltaisessa jäsenvaltiossa. Myöskään tietoja terveydenhuollon tyypistä ei ole saatavilla. Direktiivissä edellytettyjen ennakkolupajärjestelmän nojalla tapahtuvaa potilaiden liikkuvuutta koskevien tulevien kertomusten laatimiseksi on kerättävä lisää ja tarkempia tietoja vuosilta 2012 ja 2013. Tätä varten hallintotoimikunnassa on käynnistetty uusi tietojenkeruukierros. Eräät jäsenvaltiot ovat kuitenkin ilmoittaneet, että ne eivät toimita vuosia 2012 ja 2013 koskevia tietoja. Lisäksi ei ole takeita siitä, että ne jäsenvaltiot, jotka ovat valmiit toimittamaan tiedot vuosilta 2012 ja 2013, toimittavat riittävän yksityiskohtaisia tietoja, joissa esimerkiksi eritellään, kuuluivatko hoitoepisodit etuusvalikoimaan vai eivät. Näin ollen kaikki jäsenvaltiot kattavan todennäköisimmän perustason määrittelemiseksi on luultavasti ekstrapoloitava ja interpoloitava saatavilla olevia niukkoja tietoja. 4.2. Mittaus direktiivin voimaansaattamisen jälkeen Vuotta 2014 koskevia tietoja kerätään direktiivin täytäntöönpanokomiteassa tehtävää direktiivin yleisen toimivuuden arviointia varten. Analyysia varten ennakkolupia koskevien tietojen olisi täytettävä seuraavat edellytykset: · Ne olisi kerättävä hakemuksen jättämisvuoden mukaan. · Ne olisi kerättävä sen vakuutusjäsenvaltion mukaan, jolle hakemus osoitettiin. · Niiden olisi koskettava terveydenhuoltoa, joka kuuluu julkisista varoista maksettavien tavaroiden/palveluiden valikoimaan vakuutusjäsenvaltiossa. · Niissä olisi ilmoitettava hyväksyttyjen hakemusten osuus. · Niissä olisi mahdollisuuksien mukaan ilmoitettava sellaisten hyväksyttyjen hakemusten osuus, joiden käsittelyssä sovellettiin kohtuuttoman viivästyksen perustetta. · Niissä olisi ilmoitettava hylättyjen hakemusten osuus ja tärkeimmät hylkäämisen syyt. · Niissä olisi mieluiten eriteltävä potilaiden eri indikaatiot (esim. harvinaisista sairauksista kärsivät potilaat). 4.3. Vaikutusten mittaaminen Vasta kun perustaso on määritetty ja direktiivin voimaansaattamisen jälkeiset vaikutukset on mitattu, komission on mahdollista analysoida · korvautuvuusvaikutuksia (suoraan verrattuna perustasoon), kuten asetusten mukaisten lupien määrän vähenemistä, joka voidaan selittää direktiivin mukaisten lupien lisääntymisellä, sekä sitä, johtuvatko ne potilaiden tietoisista valinnoista (esim. direktiivin käyttäminen terveydenhuollon tarjoajan vapaata valintaa varten) · dynaamisia vaikutuksia; tällöin analysoidaan esimerkiksi, saavatko entistä useammat potilaat asetusten mukaisen ennakkoluvan sen tuloksena, että potilaat saavat direktiivin nojalla lisätietoja kohtuuttomasta viivästyksestä, vai siksi, että tietoisuus potilaiden oikeuksista lisääntyy. 5. Päätelmät Tällä hetkellä – kun direktiivin voimaansaattamisen määräajan umpeutumisesta on kulunut vain vähän aikaa – on selvää, että komissio ei voi tarkastella sitä, miten jäsenvaltiot ovat hyödyntäneet mahdollisuutta ottaa käyttöön direktiivin mukaisia ennakkolupajärjestelmiä, eikä mahdollisia korvautuvuusvaikutuksia asetusten kanssa. Vastaavista syistä komissio ei voi päätellä, onko direktiivin täytäntöönpanon seurauksena syntynyt epäsuhtaisuuksia. Jo nyt on kuitenkin mahdollista tehdä eräitä päätelmiä, joiden avulla näitä molempia seikkoja voidaan käsitellä täysimittaisesti direktiivin yleistä toimintaa koskevassa kertomuksessa, jonka komission on annettava viimeistään 25. lokakuuta 2015. Se on ensimmäinen joka kolmas vuosi annettavista kertomuksista. Ennakkolupajärjestelmien suhteen lääketieteellisesti hyväksyttävän määräajan käsitteen olisi oltava sama kumpaakin säädöstä sovellettaessa. Vastaavasti direktiivillä asetettuja menettelyllisiä takeita olisi sovellettava kaikkiin asetusten mukaisiin lupajärjestelmiin. Jäsenvaltioiden, jotka haluavat ottaa käyttöön direktiivin mukaisen ennakkolupajärjestelmän, olisi tarkistettava nykyisiä tiedonkeruujärjestelmiään, sillä nykyisiä tietoja ei useimmissa tapauksissa pidettäisi riittävinä oikeuttamaan laajan ennakkolupajärjestelmän. Jotta direktiivin vaikutuksia asetusten käyttöön ja kiinteämääräisten summien riittävyyteen voidaan arvioida asianmukaisesti, olisi hyödyllistä kehittää tapaa, jolla tietoja kerätään, kuten edellä 4.2 kohdassa esitettiin. Jäsenvaltioiden direktiivin nojalla laatima seurantajärjestelmä asettaa haasteen, joka koskee sen koordinointia asetusten nojalla perustetun seurantajärjestelmän kanssa. On keskusteltava menetelmäkysymyksistä näiden järjestelmien mukauttamiseksi kansainvälisten tilastostandardien mukaisiksi. Jäsenvaltioiden olisi tehokkuuden vuoksi yhdenmukaistettava tietojenkeruuta niin paljon kuin mahdollista. Liite 1: Potilasvirtoja koskevat aiemmat tiedot Työllisyys-, sosiaali- ja osallisuusasioiden pääosaston vuonna 2008 laatimassa muistiossa, jossa raportoitiin hallintotoimikunnan valtuuskunnille lähetetystä, E112-lomakkeeseen liittyvästä kyselylomakkeesta, esitettiin eräitä mielenkiintoisia huomioita: Useimmat jäsenvaltiot ilmoittivat, että ennakkolupahakemusten määrä oli pieni ja myönnettyjen lupien osuus hakemuksista suuri[11]. Jäsenvaltioiden toimittamien tietojen mukaan – eräin merkittävin poikkeuksin – ennakkolupahakemusten hylkäämisen syynä oli yleensä kohtuuttoman viivästyksen puute, ja riitautettujen hylkäysten osuus oli hyvin pieni[12]. Potilaiden liikkuvuus kohdistuu lähinnä naapurijäsenvaltioihin tai niihin valtioihin, joissa käytetään samaa kieltä. Kuusi jäsenvaltiota (Tanska, Viro, Kypros, Liettua ja Alankomaat) huomautti, että on olemassa muita rinnakkaisia menettelyjä (kuten jäsenvaltioiden välisiä erityisiä kahdenvälisiä sopimuksia), jotka kattavat rajatylittävän terveydenhuollon. Lisäksi muistiossa tuotiin esiin kaksi tärkeää tietoja koskevaa seikkaa: · Kliinistä indikaatiota (diagnoosi ja/tai erityinen menettely) koskevat tiedot eivät kuuluisi hallintotoimikunnan perinteiseen toimivaltaan. · Hakemusten määrän erottaminen lupaa hakeneiden potilaiden todellisesta määrästä ei ole yksinkertaista, koska saman potilaan tapaukseen liittyy usein useampi kuin yksi lupahakemus. Jäljempänä esitetään yhteenveto saatavilla olevista tiedoista vuonna 2006, 2007 ja 2008 pyydetyistä E112-lomakkeista jäsenvaltioittain. Tietoja on saatavilla vain 24 jäsenvaltiosta. Myönnettyjen ennakkolupien määrä ja kehitys vaihtelee suuresti valtioittain. Suurimmat määrät (asukasta kohden) ovat Luxemburgissa, Itävallassa, Sloveniassa ja Kyproksessa (yli keskiarvon vuonna 2008), kuten liitteestä 1 havaitaan. Keskimääräinen hakemusmäärä ilman Luxemburgia (jossa annettuja lupia on 36 046 miljoonaa asukasta kohden) on 55 lupaa miljoonaa asukasta kohden. Tämän keskiarvon ylittävät jäsenvaltiot ovat Itävalta, Slovenia, Kypros, Slovakia, Irlanti, Kreikka ja Latvia. Näin ollen on tärkeää korostaa, että hallintotoimikunnan keräämissä aiemmissa tiedoissa ei eritellä sitä, kuuluiko terveydenhuolto, jota varten ennakkolupaa haettiin, oikeutusten valikoimaan asuinjäsenvaltiossa, ja että näiden tietojen perusteella ei voida selvittää asianomaisten kliinisten indikaatioiden yhdistelmää. Lisäksi ne eivät anna täydellistä kuvaa, koska rinnakkaisiin järjestelmiin (esim. jäsenvaltioiden tai alueiden väliset kahdenväliset sopimukset, joilla suunnitellaan ja järjestetään potilaiden siirtoja) perustuva potilaiden liikkuvuus ei sisälly näihin lukuihin. E112-hakemuslomakkeiden määrä hakemuksen vastaanottovuoden mukaan Jäsenvaltio || 2006 || 2007 || 2008 Haettu || Annettu || % haettu / annettu || Haettu || Annettu || % haettu / annettu || Annettu AT || 3 643 || 3 566 || 98 || 2 946 || 2 835 || 96 || 2 935 BE || 1 222 || 1 066 || 87 || 1 322 || 1 094 || 83 || 1 165 BG || Ei saatavilla || Ei saatavilla || || 81 || 4 || 5 || 10 CY || Ei saatavilla || Ei saatavilla || || 156 || 156 || 100 || 146 CZ || Ei saatavilla || Ei saatavilla || || 425 || 411 || 97 || 328 DK || 396 || 65 || 16 || 733 || 64 || 9 || 84 EE || 8 || 8 || 100 || 1 || 1 || 100 || 5 IE || 656 || 630 || 96 || 690 || 648 || 94 || 372 EL || 813 || 768 || 94 || 795 || 770 || 97 || 816 ES || Ei saatavilla || 722 || || Ei saatavilla || 722 || || 800 FR || 1 169 || 695 || 59 || Ei saatavilla || Ei saatavilla || Ei saatavilla || Ei saatavilla HU || 209 || 193 || 92 || 185 || 215 || 116 || 232 LT || 7 || 6 || 86 || 19 || 14 || 74 || 12 LU || 17 825 || 17 290 || 97 || 17 280 || 16 800 || 97 || 17 439 LV || 46 || 29 || 63 || 132 || 110 || 83 || 127 MT || Ei saatavilla || Ei saatavilla || Ei saatavilla || 0 || 0 || || 0 NL || 3 482 || 2 912 || 84 || Ei saatavilla || Ei saatavilla || Ei saatavilla || Ei saatavilla PL || 12 || 10 || 83 || 25 || 13 || 52 || Ei saatavilla PT || 218 || 200 || 92 || 207 || 178 || 86 || 166 RO || Ei saatavilla || Ei saatavilla || || 213 || 124 || 58 || 562 SE || 163 || 81 || 50 || 330 || 115 || 35 || Ei saatavilla SI || 493 || 340 || 69 || 504 || 262 || 52 || 442 SK || 679 || 640 || 94 || 792 || 743 || 94 || 685 UK || 560 || 366 || 65 || 634 || 552 || 87 || Ei saatavilla Lähde: SOSIAALITURVAJÄRJESTELMIEN YHTEENSOVITTAMISTA KÄSITTELEVÄ HALLINTOTOIMIKUNTA || || Annettujen E112-lomakkeiden määrä miljoonaa asukasta kohden hakemuksen vastaanottovuoden mukaan Jäsenvaltio || 2006 || 2007 || 2008 KESKIARVO || 110 || 112 || 163 AT || 432 || 342 || 353 BE || 101 || 103 || 109 BG || || 1 || 1 CY || || 200 || 185 CZ || || 40 || 32 DK || 12 || 12 || 15 EE || 6 || 1 || 4 IE || 150 || 150 || 85 EL || 69 || 69 || 73 ES || 16 || 16 || 18 FR || 11 || || HU || 19 || 21 || 23 LT || 2 || 4 || 4 LU || 36 859 || 35 280 || 36 046 LV || 13 || 48 || 56 MT || || 0 || 0 NL || 178 || || PL || 0 || 0 || PT || 19 || 17 || 16 RO || || 6 || 26 SE || 9 || 13 || SI || 170 || 130 || 220 SK || 119 || 138 || 127 UK || 6 || 9 || Lähde: SOSIAALITURVAJÄRJESTELMIEN YHTEENSOVITTAMISTA KÄSITTELEVÄN HALLINTOTOIMIKUNNAN tietojen perusteella tehdyt omat laskelmat. [1] Ks. http://eur-lex.europa.eu/LexUriServ/LexUriServ.do?uri=OJ:L:2011:088:0045:0065:FI:PDF [2] Yleensä se jäsenvaltio, joka on toimivaltainen myöntämään vakuutetulle ennakkoluvan saada asianmukaista hoitoa toisessa jäsenvaltiossa asetuksen (EY) N:o 883/2004 ja asetuksen (EY) N:o 987/2009 mukaisesti tai rajatylittävää terveydenhuoltoa EU:ssa saavan kolmannen valtion kansalaisen tapauksessa asetuksen (EY) N:o 859/2003 tai asetuksen (EU) N:o 1231/2010 mukaisesti. Jos viimeksi mainittujen osalta syntyy erityistapaus, jossa mikään jäsenvaltio ei ole näiden asetusten nojalla toimivaltainen, vakuutusjäsenvaltio on se jäsenvaltio, jossa henkilö on vakuutettu tai jossa hänellä on oikeus sairausetuuksiin kyseisen jäsenvaltion lainsäädännön mukaisesti. On tärkeää huomata, että direktiivin vakuutusjäsenvaltion käsite perustui toimivaltaisen jäsenvaltion käsitteeseen, joka on sosiaaliturvan yhteensovittamista koskevissa asetuksissa määritelty käsite. [3] Ks. direktiivin 2011/24/EU 8 artiklan 5 kohta. [4] Jäsenvaltio, jossa toimivaltainen laitos sijaitsee. Toimivaltaisella laitoksella puolestaan tarkoitetaan: ”i) laitosta, jossa asianomainen henkilö on vakuutettu hakiessaan etuutta, tai ii) laitosta, josta asianomaisella henkilöllä on tai olisi oikeus etuuksiin, jos hän tai hänen yksi tai useampi perheenjäsenensä asuisi siinä jäsenvaltiossa, jossa laitos sijaitsee, tai iii) laitosta, jonka kyseisen jäsenvaltion toimivaltainen viranomainen nimeää, tai iv) järjestelmässä, jossa on kysymys työnantajan velvoitteista asetuksen (EY) N:o 883/2004 3 artiklan 1 kohdassa tarkoitettuihin etuuksiin nähden, joko työnantajaa tai asianomaista vakuuttajaa, tai jos sellaista ei ole, kyseisen jäsenvaltion toimivaltaisen viranomaisen nimeämää elintä tai viranomaista.” [5] Asetuksen (EY) N:o 883/2004 20 artiklan 2 kohta. [6] Näin on, jos saaduista etuuksista aiheutuvien kustannusten todellinen määrä ei näy etuudet tarjonneen laitoksen kirjanpidossa. [7] Ks. sosiaaliturvajärjestelmien yhteensovittamisesta annetun asetuksen (EY) N:o 883/2004 täytäntöönpanomenettelystä 16 päivänä syyskuuta 2009 annetun Euroopan parlamentin ja neuvoston asetus (EY) N:o 987/2009 63 artiklan 1 kohta. [8] Sosiaaliturvajärjestelmien yhteensovittamisesta annetun asetuksen (EY) N:o 883/2004 täytäntöönpanomenettelystä 16 päivänä syyskuuta 2009 annetun Euroopan parlamentin ja neuvoston asetuksen (EY) No 987/2009 63 artiklan 1 kohta ja sen liitteessä 3 oleva luettelo. [9] Tai, Tanskan tapauksessa, tällaisiin henkilöihin, jotka täyttävät vakuutusjäsenvaltion lainsäädännössä etuuksien saamiselle asetetut edellytykset ja ovat tilanteessa, jonka kaikki osatekijät eivät rajoitu yhden jäsenvaltion sisälle. [10] Direktiivin 20 artiklan 3 kohdan mukaan näitä rahoitusseuraamuksia olisi käsiteltävä asetuksen 20 artiklan 4 kohdassa ja 27 artiklan 5 kohdassa tarkoitetuissa tapauksissa. Selvyyden vuoksi kertomuksen metodologisen luonteen vuoksi kertomuksessa keskitytään eläkeläisiin, kuten jäsenvaltioille ilmoitettiin hallintotoimikunnassa 17. huhtikuuta 2013 ja rajatylittävää terveydenhuoltoa käsittelevässä komiteassa 3. kesäkuuta 2013. [11] Vain yksi jäsenvaltio (LU) ilmoitti hakemusten määräksi yli 17 000 ja kaksi jäsenvaltiota (BE ja AT) yli tuhat; useimmat jäsenvaltiot (CZ, DK, IE, EL, CY, HU, PT, RO, SI, SK, SE, UK) ilmoittivat hakemuksia tehdyn muutamia satoja, ja lopuissa jäsenvaltioissa (BG, EE, LT ja PL) hakemusten määrä oli alle 100. [12] Useimmissa jäsenvaltioissa alle 1 prosentti.