[pic] | EUROOPAN YHTEISÖJEN KOMISSIO |

Bryssel 12.12.2005

KOM(2005) 642 lopullinen

KOMISSION TIEDONANTO NEUVOSTOLLE JA EUROOPAN PARLAMENTILLE

EU:n toimintastrategia kehitysmaiden terveysalan henkilöresurssikriisiin vastaamiseksi

SISÄLLYSLUETTELO

1. Johdanto 3

2. Terveysalan henkilöresurssikriisin alueelliset ulottuvuudet 4

3. Keskeisten ongelmien tarkastelu 5

4. Toiminta Euroopan tasolla 8

5. Rahoitus 9

6. Seuraavat vaiheet 10

ANNEX 1 12

ANNEX 2 13

KOMISSION TIEDONANTO NEUVOSTOLLE JA EUROOPAN PARLAMENTILLE

EU:n toimintastrategia kehitysmaiden terveysalan henkilöresurssikriisiin vastaamiseksi

JOHDANTO

Euroopan komissio antoi toukokuussa 2005 tiedonannon ”HI-viruksen/aidsin, malarian ja tuberkuloosin torjumiseen tähtäävä ulkoisena toimena toteutettava eurooppalainen toimintaohjelma” – KOM(2005) 179. Toimintaohjelman mukaan terveydenhoitohenkilöstön puute köyhissä maissa on yksi suurimmista kyseisten kolmen taudin torjumista ja vuosituhattavoitteiden nro 4, 5 ja 6 saavuttamista vaikeuttavista tekijöistä. Neuvosto (24. toukokuuta 2005) pani tyytyväisenä merkille toimintaohjelmassa esitetyn analyysin ja kehotti komissiota antamaan tiedonannon, jossa esitetään innovatiivisia ratkaisuja henkilöstöresurssiongelmaan.

Terveysalan henkilöresurssikriisi on maailmanlaajuinen ongelma: 75 maassa on alle 2,5 terveysalan työntekijää 1 000 henkeä kohden, mikä on arvioitu perusterveydenhuollon turvaamiseen tarvittavaksi vähimmäismääräksi( 1 ). Henkilöresurssikriisin syyt ovat moninaiset ja ne liittyvät sekä sisäisiin että ulkoisiin tekijöihin. Maastamuuttoon houkuttelevia tekijöitä ovat koulutuksen puute, huonot työolot, sellaisten kannustinten puuttuminen, joilla terveydenhoitohenkilöstö saadaan pysymään alueilla, joilla tarve on suurin, sekä paremmat työmahdollisuudet kaupungeissa, vauraammissa naapurimaissa tai maissa, joissa resursseja on runsaasti. Ammattitaitoisen työvoiman muuttoliikettä, joka vaikuttaa moniin kehityksen osa-alueisiin, käsitellään kahdessa maastamuuttoa Euroopan yhteisöstä koskevassa tiedonannossa. Ensimmäisessä( 2 ) tarkastellaan muuttoliikkeen vaikutusta kehitykseen ja toisessa( 3 ) määritellään konkreettisia suuntaviivoja, joiden avulla voidaan vähentää ammattitaitoisen työvoiman muuttoliikkeen kielteisiä vaikutuksia ja lisätä mahdollisuuksia rakentaa henkilöresurssivalmiuksia. Tämä terveysalan henkilöresursseja käsittelevä tiedonanto pohjautuu kyseisiin konkreettisiin suuntaviivoihin.

Terveydenhoitohenkilökunnan puute on pahin Afrikassa. Tämä tiedonanto pohjautuu osaksi EU:n Afrikka-strategiaan( 4 ), jossa ehdotetaan toimia vuosituhattavoitteiden saavuttamisen nopeuttamiseksi siten, että kehitystoiminnan tärkeimmäksi kohteeksi otetaan ihmiset. Afrikan tilannetta käsitellään kuitenkin yleisemmässä maailmanlaajuiseen terveysalan henkilöresurssikriisiin liittyvässä kehyksessä, jossa käsitellään myös muiden alueiden ongelmia. Aasiassa, joka tuottaa ja vie ulkomaille huomattavan paljon terveysalan työntekijöitä, on vakavia sisäisiä terveydenhoitohenkilökunnan jakautumiseen liittyviä ongelmia, jotka heikentävät köyhien väestönosien mahdollisuuksia saada terveydenhoitoa. Karibian alueella terveysalan työntekijöiden muuttoliike Yhdysvaltoihin uhkaa heikentää terveydenhoitopalvelujen laatua.

Tässä tiedonannossa esitetään Euroopan unionin ja Euroopan komission yhteinen ja koordinoitu vastaus 57. Maailman terveyskokouksen ehdottamaan henkilöresursseihin keskittyvän toiminnan vuosikymmeneen (WHA:n päätöslauselma 57.19), joka alkaa vuonna 2006.

TERVEYSALAN HENKILÖRESURSSIKRIISIN ALUEELLISET ULOTTUVUUDET

Henkilöresursseja käsittelevä Joint Learning Initiative -järjestö (JLI) korosti ongelman laajuutta terveysalan henkilöresurssien haastetta Afrikassa käsittelevässä raportissaan( 5 ). Kriisi on vakavin Afrikassa, jossa edistys kohti vuosituhattavoitteita on hitainta. Eräiden maiden terveystilanne huononee (elinikäodotteen on arvioitu laskeneen vuosien 1970 ja 1990 välillä 17:ssä alueen valtiossa( 6 )). JLI:n raportissa korostetaan, että sairauksien aiheuttama rasite henkeä kohden on Afrikassa suurempi kuin missään muussa maanosassa (25 % sairauksien aiheuttamasta maailmanlaajuisesta rasitteesta, vaikka sen väestön osuus maapallon väkiluvusta on vain 10 prosenttia), ja silti Afrikassa on vähiten terveysalan työntekijöitä (0,8 työntekijää 1 000 henkeä kohden, kun Euroopassa vastaava luku 1 000 henkeä kohden on 10,3). Samanaikaisesti 80 prosenttia väestöstä elää ilman minkäänlaista sosiaaliturvaa. Terveysalan työntekijöiden lukumäärään liittyvien huolenaiheiden lisäksi myös olemassa olevan työvoiman laatuun ja tuottavuuteen liittyy vakavia ongelmia( 7 ).

Terveysalan työntekijöiden korkea liikkuvuusaste, kunnollisten työolojen puuttuminen, sosiaaliturvan puuttuminen, kannustinten vähyys varsinkin niillä alueilla työskentelemiseen, joilla palveluja on vähiten ja joissa ihmiset ovat köyhimpiä, sekä terveysalan työntekijöiden suuri maailmanlaajuinen kysyntä ovat saaneet aikaan vakavan kriisin köyhien saatavilla olevan terveydenhoidon alalla. Tästä syystä on kiinnitettävä erityistä huomiota riittävään koulutukseen ja asianmukaisten työolojen ja työmahdollisuuksien tarjoamiseen terveysalan työntekijöille, jos globalisaation halutaan vähentävän köyhyyttä ja jos köyhiin kohdistuvia kielteisiä vaikutuksia halutaan torjua( 8 ).

Joissakin maissa on kuitenkin lisätty erityisesti vientimarkkinoille suuntautuvan terveysalan henkilöstön koulutusta. Intia, Filippiinit, Kuuba sekä yhä enemmän myös Indonesia ja Kiina vastaavat terveysalan työntekijöiden maailmanlaajuiseen kysyntään kansainvälisillä markkinoilla lisäämällä koulutettavien terveysalan työntekijöiden määrää ja tukemalla heidän maastamuuttoaan. Tätä politiikkaa toteutetaan tietyissä tapauksissa huolimatta siitä, että kotimaassakin on pula terveydenhoitohenkilökunnasta eikä köyhien saatavilla ole riittävästi terveyspalveluja. (Esimerkiksi Filippiineillä harjoitetaan hallinnoitua maastamuuttopolitiikkaa ja sieltä on peräisin suurin osa ulkomailla työskentelevistä laillistetuista sairaanhoitajista, vaikka sen oma terveydenhoitojärjestelmä kärsii kokonaisten sairaanhoitoyksiköiden maastamuutosta, jonka vuoksi sairaaloissa ei ole riittävästi henkilökuntaa. Uusimpana ongelmana on se, että lääkärit kouluttautuvat uudelleen sairaanhoitajiksi voidakseen muuttaa ulkomaille, etenkin Yhdysvaltoihin, parempipalkkaisten työpaikkojen perässä( 9 )).

Terveysalan työntekijöiden markkinat ovat maailmanlaajuiset, mutta ne ovat vääristyneet: niitä eivät ohjaa terveydenhoitotarpeet ja sairauksien aiheuttama rasite, vaan terveydenhoitopalvelujen epätasainen jakautuminen ja eriarvoiset mahdollisuudet maksaa työntekijöille palkkaa.

Tämänhetkinen henkilöresurssikriisi on äkillinen merkki pitkäaikaisesta ongelmasta: HI-virus/aids ja pyrkimykset toteuttaa köyhyyteen liittyvien sairauksien torjumista edistäviä kunnianhimoisia ohjelmia ovat tuoneet terveydenhoitopalvelujen järjestelmälliset heikkoudet päivänvaloon. Kansainvälisen yhteisön sitoumus vauhdittaa vuosituhattavoitteiden saavuttamista on nyt törmännyt henkilöresurssien rajallisuudesta aiheutuvaan esteeseen. Edistys kohti vuosituhattavoitteita on vaikeaa, ellei terveysalan työntekijöihin investoida enemmän. Terveydenhoitohenkilöstön kysyntä pysyy korkeana niissäkin maissa, joissa resursseja on jo runsaasti: Joint Learning Initiative arvioi, että pelkästään Yhdysvallat tarvitsee tulevien vuosien aikana vielä miljoona terveysalan työntekijää maailmanmarkkinoilta ja kääntyy todennäköisesti osittain köyhien maiden puoleen tähän kysyntään vastaamiseksi. Henkilöresurssien riittämätön pitkän aikavälin suunnittelu ja riittämätön kotimaisten terveysalan työntekijöiden koulutus, yhdistettynä kehittyneiden maiden väestön ikääntymiseen, johtaa siihen, että resurssipulasta kärsivistä maista rekrytoidaan terveydenhoitohenkilöstöä jatkossakin, ellei tähän maailmanlaajuiseen eriarvoisuuteen puututa merkittävien sitoumusten avulla.

Riittämätön koulutus, vaikeudet saada koulutetut työntekijät jäämään sekä maastamuutto muodostavat noidankehän, jonka muuttaminen investoinneiksi ja paremmiksi terveydenhoitojärjestelmiksi edellyttää kokonaisvaltaista toimintapakettia. Sen lähtökohdaksi on otettava keskeisten ongelmien analyysi. Henkilöresurssikriisiin vastaaminen on aloitettava valtioiden tasolta. Tämä tunnustettiin vuonna 1994 pidetyn kansainvälisen väestö- ja kehityskonferenssin antamassa Kairon julistuksessa ja toimintaohjelmassa, jossa todetaan:

Kansainvälisen muuttoliikkeen hallittavuus pitkällä tähtäimellä edellyttää sitä, että omaan maahan jääminen on käypä vaihtoehto kaikille. Sitä varten tarvitaan kestävää talouskasvua ja tasa-arvoa sekä tämän tavoitteen kanssa yhdenmukaisia kehitysstrategioita.

Maakohtaisia toimia on puolestaan tuettava alueellisin toimin eli esimerkiksi Afrikan alueellisilla yhdennetyillä markkina-alueilla, jotka perustuvat talouskumppanuussopimuksiin, ja maailmanlaajuisin toimin, joiden avulla rakennetaan kokonaisvaltaista ja johdonmukaista kansainvälistä vastausta ja vahvistetaan globalisaation sosiaalista ulottuvuutta( 10 ).

KESKEISTEN ONGELMIEN TARKASTELU

Terveydenhoitoalan työvoiman hallinnointia voidaan pohtia ottamalla huomioon panokset (koulutus), jatkuva tuki ja valvonta (ylläpito) ja terveysalan työntekijöiden motivaation heikentymisen hallinnointi, mukaan luettuna sekä puoleensavetävien että maastamuuttoon johtavien luotaantyöntävien tekijöiden hallinnointi. Terveysalan kriisiin on vastattava lähestymistavalla, jota sovelletaan kattavasti valtioiden koko julkishallintoon ja jossa tunnustetaan, että uudistus tai muutos jollakin julkishallinnon alalla vaikuttaa myös muihin aloihin.

Vuosia jatkunut terveysalan työntekijöiden koulutukseen suuntautuvien investointien riittämättömyys on johtanut siihen, että monien maiden koulutuskapasiteetti on liian suppea. Kapasiteetin vähyys johtuu osittain terveysalalle kohdistettujen julkisten investointien riittämättömyydestä, kun pyrkimyksenä on ollut palkkakustannusten (toistuvien kustannusten) kestämättömän kasvun hillitseminen. Terveysalan työntekijöiden tuotanto on joka tapauksessa laskenut tasolle, joka ei enää mahdollista edes perusterveydenhuollon tarjoamista, ja merkittävä osa koulutetuista työntekijöistä jättää julkishallinnon tai koulutusmaansa ennen kuin he ovat ehtineet olla merkittävällä tavalla mukana tarjoamassa maansa terveydenhoitopalveluja. Esimerkiksi vain 50 Sambiassa 1960-luvun jälkeen koulutuksen saanutta lääkäriä on edelleen maassa( 11 ).

Siihen, jääkö henkilö maahan, jossa hän on saanut koulutuksensa, vai lähteekö hän työskentelemään muualle, vaikuttavat monet tekijät( 12 ). Terveydenhoitohenkilöstön motivaatiota käsittelevä analyysi osoittaa, että suuret palkkaerot rikkaiden ja köyhien maiden välillä ovat vain yksi tekijä päätöksessä vaihtaa työpaikkaa tai muuttaa pois maasta. Päätökseen vaikuttavat myös muut tekijät, kuten terveydenhoitojärjestelmän tehokkuus ja työolot. Terveydenhuoltoon ja sosiaaliturvaan on investoitava enemmän, jotta terveysalan työntekijät saadaan osallistumaan tehokkaasti terveyden parantamiseen tähtääviin kansallisiin ponnisteluihin. Perusteellisia muutoksia tarvitaan terveydenhoitojärjestelmien organisointiin, hallinnollisiin sääntöihin ja vaatimuksiin, henkilöstön sijoittelukäytäntöihin ja suorituskyvyn hallinnointiin, seurantaan ja valvontaan sekä työskentelytapoihin. Henkilöresurssipolitiikka, jossa ei oteta huomioon sukupuolinäkökohtia, voi myös voimistaa kriisiä. Terveydenhoitohenkilöstön tuloksellisuutta voivat heikentää merkittävästi perhe-elämän tarpeiden huomiotta jättäminen, syrjäisissä ja mahdollisesti turvattomissa ympäristöissä työskentelevien naisten riittävän suojelun laiminlyöminen, kyvyttömyys koota henkilöstöä, joka pystyy ottamaan asiakkaiden erilaiset sukupuolilähtöiset tarpeet huomioon, ja riittämättömät valmiudet kouluttaa ja tuottaa tasapuolisesti mies- ja naispuolisia terveysalan työntekijöitä.

Niin kauan kuin terveysalan työntekijöiden kansainvälinen kysyntä on voimakasta, kansainvälisesti markkinoitavan ammattitaidon omaavien terveysalan työntekijöiden kouluttaminen saattaa yksinkertaisesti ennestään edistää vientimarkkinoiden kukoistusta. Käytettäessä sääntelyä muuttoliikettä hillitsevänä keinona yksilölle muutosta aiheutuvat kustannukset kasvavat, ja sitä voidaan pitää syrjivänä. Sen tehokkuutta strategiana ei olekaan täysin pystytty osoittamaan. Ghanassa, jossa on ponnisteltu huomattavasti työntekijöiden pitämiseksi maassa ja houkuttelemiseksi takaisin, saadut kokemukset osoittavat, että myönteisiin tuloksiin päästään todennäköisemmin sellaisten kannustinjärjestelmien avulla, joissa terveysalan työntekijöitä houkutellaan jäämään ja palaamaan maahan parempien uranäkymien ja palvelusehtojen avulla. Tehokkaiden kannustinjärjestelmien on perustuttava tutkimustuloksiin, analyyseihin ja terveydenhoitohenkilöstön kuulemiseen.

Lääkärien, hammaslääkärien, sairaanhoitajien ja farmaseuttien koulutuksen lisäämisen sijaan voitaisiin harkita keskitason sairaanhoitohenkilöstön ja avustavien sairaanhoitajien kouluttamista. Avustava sairaanhoitohenkilöstö pystyy tehokkaasti hoitamaan rutiininomaisia ongelmia ja vähentämään erikoistuneemman henkilöstön työtaakkaa, heidän koulutuksensa on lyhyempi ja siinä keskitytään rajatumpaan osaamiskokonaisuuteen, ja he eivät ole yhtä aktiivisesti mukana kansainvälisessä muuttoliikkeessä. Avustavaan hoitohenkilöstöön ei ole viime vuosina investoitu tarpeeksi eikä sen merkitystä ole tunnustettu. Malawin kaltaiset maat, joissa kliiniset avustajat ja apulaissairaanhoitajat muodostivat aiemmin terveydenhuollon perusrangan, antavat hyvän esimerkin heidän mahdollisesta roolistaan. Vaihtoehtoisten ammattiryhmien kouluttaminen ja arvostaminen sekä realististen uranäkymien tarjoaminen heille on tärkeää, mutta asia voi herättää vastustusta tiettyjen ammattiryhmien parissa. Avustavien terveystyöntekijöiden tehtävien laajentamista pidetään joskus uhkana ammatillisille rooleille. Tärkeä osa kriisin poliittista ratkaisua on vahvojen yhteyksien luominen ammatillisiin järjestöihin ja työmarkkinaosapuoliin sekä kansalaisyhteiskunnan saaminen aktiivisemmin mukaan etsimään innovatiivisia ratkaisuja.

Terveysalan työntekijöiden epätasaiseen jakautumiseen puuttuminen on myös ratkaisevan tärkeää. Jotta köyhätkin saisivat terveydenhoitoa, on varmistettava sellainen terveydenhoitohenkilöstön maantieteellinen ja palvelutasoon liittyvä jakautuminen, joka vastaa paremmin väestön jakautumista ja tarpeita. Henkilöresurssisuunnitelmaa on tarkasteltava kansallisten hajautus- tai uudistussuunnitelmien yhteydessä, sillä niissä vastuu henkilöstön työllistämisestä voidaan siirtää alueelliselle tasolle. Terveysalan työntekijät, etenkin korkeimmin koulutetut, muuttavat yleensä kaupunkeihin, joissa alhaista julkisen sektorin palkkaa pystyy täydentämään yksityisen sektorin työllä, koulutusmahdollisuuksia on enemmän ja lapsille on tarjolla hyvät koulupalvelut. Tarvitaan kannustimia terveysalan työntekijöiden houkuttelemiseksi sinne, missä heitä eniten tarvitaan. Muita kuin palkkaan liittyviä kannustimia eli esimerkiksi parempia asumismahdollisuuksia, lasten koulutustukea ja syrjäisillä ja vähän palveluja tarjoavilla alueilla työskentelystä maksettavia lisiä pitäisi harkita, kun ensin on otettu paremmin selvää siitä, mitkä ovat terveysalan työntekijöiden motivaatiot ja tarpeet. Kannustimien luomisen alalta saaduista tähänastisista kokemuksista voidaan ottaa paljon opiksi, ja alueiden välistä tiedonvaihtoa pitäisikin helpottaa.

Terveysalan työntekijöiden liikkuvuus

Terveysalan työntekijät siirtyvät maaseudulta kaupunkeihin, julkiselta sektorilta yksityiselle sektorille ja köyhistä maista rikkaisiin maihin. Eteläisen pallonpuoliskon muuttoliike edustaa huomattavaa osaa aivovuotoilmiöstä, varsinkin Afrikassa. Tiedotusvälineiden huomion ja poliittisen kiinnostuksen on kuitenkin herättänyt ennen kaikkea muuttoliike eteläiseltä pallonpuoliskolta rikkaisiin maihin, joissa väestö ikääntyy ja terveydenhoitojärjestelmät paisuvat.

On väitetty, että resurssipulasta kärsivät maat antavat nurinkurista tukea niiden maiden terveydenhuollolle, joissa resursseja on paljon. Ghanasta Yhdistyneeseen kuningaskuntaan muuttaneita terveysalan työntekijöitä koskevissa laskelmissa( 13 ) arvioitiin, että Yhdistynyt kuningaskunta on säästänyt 65 miljoonaa puntaa lääkärien koulutuskustannuksissa ja 35 miljoonaa puntaa sairaanhoitajien koulutuskustannuksissa, kun se on rekrytoinut 293 ghanalaista lääkäriä ja 1021 ghanalaista sairaanhoitajaa, jotka harjoittivat vuonna 2003–2004 laillisesti ammattiaan Yhdistyneessä kuningaskunnassa. Ghana on menettänyt paitsi koulutukseen sijoittamansa kustannukset, myös vaihtoehtoiskustannukset eli mahdollisuuden korjata henkilöstöpulasta kärsivien terveydenhoitolaitostensa tilanne. Niiden jäsenvaltioiden, jotka ovat terveysalan työntekijöiden nettotuojia, pitäisi tehdä yhteistyötä lähtömaiden kanssa ja tukea sellaisten ratkaisujen löytämistä, joissa puututaan sekä maastamuuttoon houkutteleviin että sitä jarruttaviin tekijöihin, ja auttaa rahoittamaan jäämiseen kannustavia politiikkoja.

Terveysalan työntekijöiden liikkumiseen on puututtava kokonaisvaltaisten kansallisten strategioiden ja kansainvälisen toiminnan avulla. Uusi kumppanuus Afrikan kehittämiseksi (Nepad) sisältää terveysstrategian, jossa korostetaan maiden tarvetta varmistaa terveysalan henkilöresurssien tehokas hallinnointi nykyaikaistamalla työllisyys- ja sijoittelupolitiikkojaan, kehittämällä joustavia uravaihtoehtoja, tarjoamalla tukemiseen keskittyvää seurantaa ja jatkokoulutusta sekä kehittämällä motivointi- ja kannustinstrategioita.

HI-viruksen/aidsin vaikutus

HI-virus/aids on pahentanut terveysalan henkilöresurssikriisiä. Sairastuneiden määrä yhteiskunnassa on kasvanut, mikä on lisännyt terveydenhuollon taakkaa ja paljastanut heikkojen terveydenhoitojärjestelmien rajallisuuden. Monet terveysalan työntekijät saavat itse tartunnan tai joutuvat jollakin tavalla henkilökohtaisesti tekemisiin HI-viruksen/aidsin kanssa. Esimerkiksi Swazimaassa kuolee joka vuosi 7 prosenttia terveysalan työntekijöistä (heistä 50 prosenttia kuolee HI-virustartuntaan), ja vaikka Swazimaa vastaisikin haasteeseen ja lisäisi retroviruslääkehoidon piiriin pääsevien potilaiden lukumäärä, seuraavien viiden vuoden aikana maassa tarvitaan silti arviolta 103 uutta lääkäriä eli kaksi kertaa lääkärien tämänhetkistä lukumäärää enemmän( 14 ). Tämä esimerkki muistuttaa toisesta HI-virukseen/aidsiin liittyvästä haasteesta: mahdollisesta henkilöresurssikilpailusta HI-virus/aids-hoidon ja muiden välttämättömien terveyspalvelujen välillä.

Retroviruslääkkeitä tarjoavien terveydenhoitoyksiköiden perustaminen voi johtaa siihen, että terveysalan työntekijöitä ei enää riitä tarjoamaan muita välttämättömiä terveyspalveluja. Yksi osasyy tähän on julkisen sektorin työntekijöiden siirtyminen lähinnä HI-viruksen/aidsin torjuntaan keskittyviin kansalaisjärjestöihin. Vaarana on terveydenhuoltotarjonnan vääristyminen eli se, että HI-virus/aids-hoitoa tarjotaan muiden välttämättömien terveydenhoitopalvelujen kustannuksella. HI-viruksen ja aidsin sekä tuberkuloosin ja malarian torjuntaan liittyvä maailmanlaajuinen rahasto, joka on myöntänyt tämän riskin olemassaolon, on sitoutunut varmistamaan, että investoinneilla tuetaan terveydenhoitojärjestelmien ja kliinisten tutkimusvalmiuksien kehittämistä eikä pelkästään HI-virus/aids-, tuberkuloosi- ja malariahoitoja. Terveydenhoitopalvelujen vääristymisen riskiä on hallinnoitava tehokkaasti kansallisella tasolla voimakkaalla kansallisella ohjauksella, jonka avulla taataan, että HI-viruksen/aidsin ennaltaehkäisyyn ja hoitoon tarkoitetut lisäresurssit täydentävät olemassa olevia rajallisia henkilöresursseja, eivätkä kilpaile niiden kanssa.

TOIMINTA EUROOPAN TASOLLA

Euroopan tasolla toteutettavia toimia ohjaavat kansallisen tason omistajuuden ja johtajuuden periaatteet. EU:n sitoutuminen kehitykseen vaikuttavien politiikkojen johdonmukaisuuteen vahvistaa tätä periaatetta entisestään( 15 ). EU:n yhteistyö henkilöresurssikriisistä pahiten kärsivien maiden kanssa perustuu solidaarisuuden periaatteeseen ja niissä tunnustetaan, että henkilöresurssikriisiin vastaaminen on yhteinen tehtävä. EU:n tukemat toimet pitäisi määritellä maa- ja aluekohtaisten tarpeiden mukaan ja niiden pitäisi tukeutua poliittiseen kumppanuuteen, jota ylläpidetään vuoropuhelun ja yhteisten tavoitteiden avulla.

EU ryhtyy torjumaan kehitysmaiden terveysalan henkilöresurssikriisiä maa- ja aluekohtaisesti sekä maailmanlaajuisesti. Liitteessä 2 esitetyt toimet muodostavat johdonmukaisen ja kattavan toimenpidepaketin, jota on käsiteltävä kokonaisuutena . Terveysalan henkilöresurssien maailmanlaajuinen kysyntä edellyttää moninaista toimintaa kaikilla kolmella tasolla, jotta kriisistä voidaan selvitä siitä eniten kärsivissä maissa.

RAHOITUS

Eurooppa on sitoutunut saavuttamaan nopeasti tavoitteen, joka on kehitysavun nostaminen 0,7 prosenttiin bruttokansantulosta, ja G8-maat ovat sitoutuneet tukemaan laajempaa velkahuojennusta, joten kehitysapuun on jatkossa saatavilla enemmän varoja. Tämä on suurin todennäköinen lähde, josta investointeja terveysalan henkilöresursseihin voidaan lisätä. Maailmanpankki ja Nepad ovat arvioineet karkeasti kriisin ratkaisemiseen tarvittavaa lisärahoitusta: niiden mukaan pelkästään Afrikka tarvitsee 500 miljoonaa Yhdysvaltain dollaria vuonna 2006, ja summa nousee 6 miljardiin Yhdysvaltain dollariin vuodessa vuoteen 2011 mennessä (luvut perustuvat kansallisiin investointikustannuksiin, jotka tarvitaan, jotta Afrikkaan saadaan miljoona uutta terveysalan työntekijää. Niihin sisältyvät kannustimet maaseudulla tai syrjäseudulla työskentelyyn, paremman ammattitaitoyhdistelmän käyttöönoton ja julkisen yhteisön työntekijöiden tehokkaamman hyödyntämisen kustannukset sekä tämän työvoiman koulutus- ja ylläpitokustannukset). Ennen kuin maat voivat sitoutua kasvattamaan investointeja, tarvitaan vahvempia vakuuksia siitä, että kansainvälinen apu on pitkäkestoista ja ennakoitavaa ja että saajamaita ei hylätä liian suuriksi kasvaneine velkoineen, varsinkin jos on kyse investoinneista, jotka on tarkoitus rahoittaa uusien kehitysaputulojen turvin.

Yleinen ja alakohtainen talousarviotuki

Yksi Euroopan komission tärkeimmistä rahoitusvälineistä valtiotasolla on talousarviotuki. Talousarviotukimekanismit auttavat luomaan valtiovarainministeriöiden tarvitseman taloudellisen liikkumavaran, jonka puitteissa ne voivat päättää kansallisen rahoituksen painopisteistä. Talousarviotuki on erityisen tehokasta tuettaessa toistuvia kustannuksia, kuten henkilöresurssien kehittämistä. Euroopan komissio antaa jatkossakin merkittävän osan kehitysavustaan maille sekä yleisen että alakohtaisen talousarviotuen kautta ja edistää sitä, sillä se on tehokkain keino sovittaa yhteen kansallisten köyhyyden vähentämisstrategioiden taustalla olevien lahjoittajien tuki. Euroopan komissio vahvistaa olemassa olevia tukivälineitä ja pyrkii antamaan yhä useammin pitkäaikaista ja ennakoitavampaa tukea. Komissio katsoo, että alakohtainen talousarviotuki on tehokas keino edistää poliittista vuoropuhelua ja sovittaa yhteen kansallisiin painopisteisiin perustuvaa lahjoittajien apua, kuten hanketukia ja yleisten aloitteiden rahoitusta. EU:n sitoumusta lisätä kehitysavun määrää täydennetään toimilla, joilla avusta pyritään tekemään vähemmän ailahtelevaista ja ennakoitavampaa.

Euroopan komission talousarviotuki on sidoksissa suoritusindikaattoreihin, joiden mukaan varoja vapautetaan sovittujen virstanpylväiden tultua saavutetuiksi. Tämä kannustaa pyrkimään kohti kansallisella tasolla määriteltyjä tavoitteita. Suoritusten seuraamiseen käytettyihin indikaattoreihin sisältyy usein terveydenhoitoon ja HI-virukseen/aidsiin liittyviä indikaattoreita. Euroopan komissio tukee jatkossakin terveydenhoitojärjestelmän saavutuksista kertovien parempien indikaattorien kehittämistä osallistumalla Health Metrics Network -ohjelmaan ja muistuttaa henkilöresurssien vahvistamista osoittavan indikaattorin tarpeesta . Se pitäisi sisällyttää terveydenhoitojärjestelmän suorituskykyä osoittavaksi, talousarviotuen maksamisen ehtona käytettäväksi mittariksi.

EU:n rahoitustuki annetaan kehitysavun tuloksellisuutta koskevassa Pariisin julistuksessa( 16 ) asetettuja periaatteita noudattaen, ja sen tavoitteena on vahvistaa kumppanimaiden kansallisia kehittämisstrategioita ja niihin liittyviä toiminnallisia puitteita.

SEURAAVAT VAIHEET

EU pyrkii maakohtaisen poliittisen vuoropuhelun avulla varmistamaan, että henkilöresurssiongelmaan puututaan kokonaisvaltaisen ja johdonmukaisen alakohtaisen suunnittelun ja kansallisten köyhyyden vähentämisstrategioiden puitteissa YK:n yhteisin toimin tuetun koordinoidun kehitysavun tuella.

Ohjelmasuunnittelua koskevat päätökset ja päätökset tämän tiedonannon liitteenä esitettyjen toimien talousarviomäärärahoista tehdään kauden 2007–2013 rahoitusnäkymiä varten määritettyjen välineiden rakenteen perusteella. Euroopan komissio seuraa täytäntöönpanoa ja raportoi siitä maakohtaisia välineitä käsittelevissä vuosi- ja välikertomuksissaan, joita annetaan HI-viruksen/aidsin, malarian ja tuberkuloosin torjumiseen tähtäävässä eurooppalaisessa toimintaohjelmassa ehdotettujen tilannekatsausten muodossa ja yhteydessä.

Johdonmukainen Euroopan tason vastaus, joka perustuu yksittäisten jäsenvaltioiden ja komission asiantuntemukseen ja yhteiseen toimintaan ja jossa otetaan huomioon uudessa kehitysyhteistyöpolitiikassa määritelty poliittinen linjaus, auttaa varmistamaan Euroopan voimakkaan ja johtavan roolin terveysalan henkilöresurssikriisin torjumiseksi toteuttavalle valtiojohtoiselle toiminnalle annettavassa kansainvälisessä tuessa.

LYHENTEET

AIDS immuunikato

ART retroviruslääkehoito

AU Afrikan unioni

BKTL bruttokansantulo

EC Euroopan komissio

EDCTP Euroopan ja kehitysmaiden välinen kliinisten tutkimusten yhteistyökumppanuus

EPA talouskumppanuussopimus

EU Euroopan unioni

GAVI rokotteisiin ja immunisaatioon liittyvä maailmanlaajuinen liitto

GFATM HI-viruksen ja aidsin sekä tuberkuloosin ja malarian torjuntaan liittyvä maailmanlaajuinen rahasto

HIV HI-virus

HR henkilöresurssit

HRH terveysalan henkilöresurssit

ILO Kansainvälinen työjärjestö

JLI Joint Learning Initiative

INCO kansainvälisen yhteistyön ohjelmaosio

MDGs vuosituhattavoitteet

NEPAD uusi kumppanuus Afrikan kehittämiseksi

NGOs kansalaisjärjestö

ODA julkinen kehitysapu

TB tuberkuloosi

UK Yhdistynyt kuningaskunta

UN Yhdistyneet kansakunnat

WHA Maailman terveyskokous

WHO Maailman terveysjärjestö

ANNEX 1

References

1. Joint Learning Initiative Strategy Report: Human Resources for Health, Overcoming the Crisis: Harvard University Press, September 2005.

2. COM (2002) 703, 3 December 2002. Integrating migration issues in the European Union’s relations with third countries

3. COM (2005) 390, 1 September 2005. Migration and Development: Some concrete orientations.

4. COM (2005) 489, 12 October 2005. EU Strategy for Africa: Towards a Euro-African pact to accelerate Africa’s development..

5. The Joint Learning Initiative Africa Working Group: “The Challenge of HRH in Africa; March 2004.

6. Sanders D, Dovlo D, Meeus W, Lehmann U: “Public Health in Africa” in Robert Beaglehole (Editor) “Global Public Health: A New Era”. Oxford University Press 2003. (Chapter 8, Page 135-155).

7. Hongoro C, McPake B. How to bridge the gap in human resources for health: Lancet 2004; 364: 1451-56.

8. UN, September 2005: UN Summit outcome document.

9. Joint Learning Initiative. Human resources for health: overcoming the crisis. Harvard University Press,2004http://globalhealthtrust.org/report/Human_Resources_for_Health.pdf

10. COM (2004) 383, May 2004: The social dimension of globalisation – the EU’s policy contribution on extending the benefits to all.

11. Human Resources for Health: Overcoming the Crisis: Report from a consultation in Oslo: 24-25 February 2005.

12. The International Migration of Health Workers: A Human Rights Analysis: Bueno de Mequita J, Gordon M; Medact, February 2005

13. The ‘Skills Drain’ of Health Professionals from the Developing World: a Framework for Policy Formulation. Mensah K, Mackintosh M, Henry L. Medact, British Medical Association, Save the Children UK; February 2005.

14. Wim Van Damme Institute of Tropical Medicine, Antwerp - presentation on the impact of workforce constraints on scaling up of ART

15. COM (2005) 134, April 2005. Policy coherence for development: Accelerating progress towards attaining the Millennium Development Goals.

16. Paris Declaration on Aid Effectiveness, Ownership, Harmonisation, Alignment, Results and Mutual Accountability. High Level Forum, Paris, 28 Feb-2 March 2005.

ANNEX 2

1. Strengthening EU Support at the Country Level

At the country level, the EU will support the implementation of national human resource strategies, within the context of poverty reduction strategies and national health sector policies. Specific actions will include:

- Including human resource issues in Poverty Reduction Strategies and Health Policy discussions . The EU will raise the issue of human resources in health as a barrier to progress on MDGs 4, 5 and 6 in policy dialogue on poverty reduction, to promote broader policy dialogue on the issue and the response by ministries of Finance, Planning, Establishment, Employment, Education and Research. Proposed actions to address the crisis in the health sector need to be considered alongside efforts to reform and strengthen public administration and should also be reflected in country dialogue on human resource planning within the context of national health planning. Related issues of productive employment, decent work and social protection and their role for human resources for health, health worker mobility and poverty reduction will also be addressed in these strategies and discussions. An EU lead agency, either a Member State or the Commission Delegation, will be identified in each affected country to champion the human resource issue in national policy dialogue, working in support of national efforts to harmonise donor support behind national priorities.

- Country level mapping of human resources for health, strengthened human resource policy and planning and agreement on national targets for human resource strengthening. The EU will support national efforts to evaluate human resource capacity, including assessing training capacity and identifying health worker maintenance and retention issues. This information will be used to inform national planning and will be supported by regional analysis to determine complementary regional action, such as inter-country sharing of training resources. Support will be provided for country efforts to strengthen HR planning, based upon globally agreed best practice and drawing upon private sector skills and expertise, where appropriate. Dialogue with professional organisations and medical and nursing trade unions and research institutions will be critical to the success of this process, in order to build consensus on the need to develop and support a workforce which can and is willing to remain in post to serve national health needs. Dialogue will include a focus on the development of incentives through increased training, improved working conditions and clearer career prospects. The role of civil society in this dialogue will be important, to ensure civil society voice informs discussions on improving health and health care and strengthening social security coverage. As part of discussions on monitoring progress towards the MDGs, EU support will promote discussion and research on potential indicators of health system performance and human resource capacity as a metric of progress.

- Support and financing national human resource plans. Human resources represent a long term cost for health systems and effective planning can only take place if there is a reasonable guarantee of long term sustainable financing. The EU will support efforts to increase the volume, duration and predictability of international development assistance. Increased financing through budget support mechanisms is the most effective way to support incentives schemes, decent work opportunities and social protection, retention measures and training and capacity building based upon a comprehensive national human resources for health planning exercise. The EU will support research to identify innovative and effective ways of increasing human resource capacity for health, including evaluations of middle-level technicians, auxiliary and community workforces. Auxiliary staff such as community health workers, in Gambia, South Africa, Tanzania, Zambia, Madagascar and Ghana, have been shown to be cost-effective agents for delivering some basic community health services[1]. The potential of information technology to improve communication between service levels, support distant working and learning and to improve the quality and efficiency of the work environment will also be explored.

2. Strengthening EU Support at the Regional Level

The regional level response to the human resource crisis will differ from region to region. Efforts to define priority regional actions in Africa, Asia and Latin America/Caribbean, are currently underway. The EU will support the mapping, analysis and the technical and political dialogue on human resources necessary for effective advocacy and action. The Oslo meeting on human resources proposed that global and regional action should be coordinated by ‘Platforms for Action’, which should be informed by Global, and Regional Observatories. The Platforms for Action are, primarily, political platforms for advocacy of the issue and for coordination. The ‘observatory’ functions relate to the technical support and analysis necessary to inform decision-making and policy development. A process to develop regional responses to the human resource crisis has already been initiated. A Regional Platform on Human Resource for Health in Africa[2] has been established and an Asian Action Learning Network on Human Resources[3] initiated. The need for Regional Platforms in other regions will be explored. The EU will continue to support this process.

In support of African Regional Action, the EU will back AU/NEPAD leadership and coordination of regional action and will work, within the context of a coordinated Africa Regional Plan, with the Regional Economic Communities in support of the sub-regional responses to the issue, as appropriate.

AFRICA

EU support on human resources for health in Africa is set within the context of the overarching EU Strategy for Africa[4].

Support to AU/NEPAD.

- Support for AU/NEPAD leadership of the African Regional Platform . The global response to the human resource crisis should be informed by a strong African voice, which requires AU/NEPAD leadership. The EC, as part of its strategic support to the AU, will support strengthened AU/NEPAD political leadership and capacity for coordination of the proposed Region Platform on Human Resources. The Africa Regional Platform will be based upon strengthening cooperation between existing regional bodies, with each identifying its comparative advantage in relation to regional action on human resources, working in support of a coordinated Regional Action Plan. The Brazzaville meeting recommended that financing of individual agencies in support of regional action should be based upon an agreed regional work plan to harmonise the regional response.

- Support for a Regional Observatory on Human Resources . The EU will support development of a Regional Observatory for Africa, which will be formed under WHO technical leadership, which will collect, collate, analyse and advocate policy, based on national HR information. The Observatory will be a repository of regional best practice and will produce guidance on HR management to inform national policy. Work should include defining benchmarks for human resource capacity and comparing country performance. The capacity and mandate for this work already rests with WHO and this capacity will be strengthened, with EU support, in order to engage other stakeholders in the process, including supporting greater private sector and civil society involvement.

- Roll-out of Regional Policy Guidelines on Human Resource Planning . The EU will support the roll-out of regional policy guidance on HR planning, to inform national plans of action.

- Identifying opportunities for regional training. The EU will support a mapping of regional resources to back up national action on human resources, which will include addressing the issue of training health workers in the 11 African countries which do not have a medical school. The potential for bilateral agreements within Africa to strengthen training capacity will be explored. Options to support shared regional training resources will be considered.

- Identifying opportunities to strengthen research capacity. Research is critical to addressing the human resource crisis. The EC will continue to support research capacity building: supporting clinical research through works such as that of the European and Developing Countries Clinical Trials Partnership (EDCTP) programme in sub-Saharan Africa; and research on incentives through the International Cooperation (INCO) programme. EU support will include assessing the potential for Regional ‘Networks of Excellence’ and Health Research sites with links to institutions in Europe, and will assess the potential value of this model of support. Innovative approaches to addressing the crisis, for example, through more effective use of information technology and initiatives such as telemedicine or access to major international scientific databases, will also be explored. Engaging local communities in research activities and strengthening the synergy between research and health care activities at local and regional levels will be encouraged.

- Funding for Inter-Ministerial Conference on Human Resources for Health in Africa . The EC will support a conference to bring together the key Ministries with an interest in or influence on health worker training, recruitment and retention, in order to support the development of a broad political consensus on the actions needed at country level to address the crisis.

Support to Regional Economic Communities

- Within the context of the overarching Regional Action Plan on Human Resources, the EU will discuss with the Regional Economic Communities how to address the human resource crisis through measures linked to the process of regional economic integration and the Economic Partnership Agreements. Related issues of economic migration and South-South migration should also be discussed. The aim will be to strengthen and manage the regional market in human resources to mitigate the adverse impact of brain drain, and turn brain drain into ‘brain gain’ through regional agreements on skill sharing and development, recognising the need for policy coherence for development.

OTHER REGIONS

In other regions, such as Asia, where the human resource issues are different due to relatively greater capacity to train and retain health workers, different initiatives will be needed. The Asia Learning Network on Human Resources for Health - a Joint Learning Initiative working group -has identified a number of critical issues for regional action. Despite policies in some countries in the region which are actively promoting health worker export to meet international demand, internal distributional issues exist, and service provision for the poorest remains a significant challenge in many countries. The inequity in distribution of human resources is a critical issue, with health worker shortages in remote or hard-to-reach areas. This is an issue that should primarily be addressed through improved human resource management at the national level. EU engagement on human resources in these cases will build upon existing EU engagement in national health sector policy dialogue, or through memoranda of understanding which seek to balance policies supporting out-migration with policies which address national needs.

3. Strengthened EU Support at the Global Level

An important first step in mobilising a global response to the human resource crisis is acknowledgement of the scale of the problem and the collective responsibility to support an international response. Europe should show leadership in acknowledging and better documenting European recruitment of health workers from resource-poor countries at the same time as strengthening Europe’s internal training capacity. Greater effort to promote decent work an conditions, to invest in social protection and to distribute the benefits of globalisation more evenly are needed at the global level in order to decrease global pressure for health worker migration. EU specific actions could include:

- An EU Statement of Commitment to Global Action and a Code of Conduct for Ethical Recruitment. The EU should respond visibly to the global call for action, and express a strong commitment of support. This will be achieved through the development of a ‘Statement of Commitment’ which will be delivered in response to the global call for action to be launched in 2006. The EC will convene a consensus workshop with Member States to draft and adopt an EU common position. As part of this dialogue, the EU will assess the value and feasibility of EU support for a global Code of Conduct on Ethical Recruitment. There are already examples within Europe of Member States who have developed voluntary agreements to minimise active international recruitment of health workers One of these is the United Kingdom voluntary code to reduce active recruitment from third countries, recently strengthened to govern private sector recruitment, as an attempt to increase its impact. A European approach, if considered to add value, would be applied by Ministries of Health in Member States and would regulate recruitment, preventing active recruitment from those countries which indicate that they wish to better control out migration. European leadership is needed to help build international commitment for more ethical recruitment practices in relation to the global market in human resources for health.

- Support for a Global Coordination of Action. The EU will support international action to address the crisis in human resources and argue for a process based upon networking between existing global agencies, in support of an agreed global work plan. Global action would include: developing capacity to map and analyse the global market in human resources for health and to document national strategies for HR management; providing guidance to recruiting countries for building capacity for greater self sufficiency in human resources; developing research capacity on health worker motivation and incentives. It is anticipated that many of the global actions can be undertaken by existing organisations working in collaboration, and through a clearer definition of organisational roles and responsibilities.

- Mobilising global funding instruments in support of HR Capacity Building. The EU will continue to be active in support of and on the boards of global funding instruments and will work to ensure that these funding mechanisms strengthen national health sector capacity . Funds such as the Global Fund for HIV/AIDS, TB and malaria and GAVI are already committed to channels funds in ways which help build general system capacity at the same time as accelerating action on priority diseases. The EU will continue to use its influence and voice to support these efforts.

- Better EU health workforce planning. The European Union will face increasing internal shortages of health professionals over coming years, as set out in the Commission Communication on the follow-up to the high level reflection process on patient mobility and healthcare developments in the European Union[5]. A concerted European strategy covering issues such as monitoring, training, recruitment, and working conditions of health professionals could ensure that the Union as a whole will be able to meet its objectives of providing high quality healthcare without exacerbating the human resource crisis in developing countries. The Commission has invited the Member States to consider this issue, in collaboration with the health professions, in particular through the High Level Group on health services and medical care. Facilitating internal mobility within the Union can go some way toward ensuring that health professionals are available where they are most needed, but such an approach will need to ensure overall numbers and specialisations of health professionals are adequate, and therefore requires careful and detailed planning and response.

- Promoting circular migration . The Commission Communication on Migration and Development commits the EU to explore issues such as transferability of pension rights and protecting residence rights in the EU of diaspora members who participate in temporary return programmes. Facilitating discussion on circular migration in relation to health will be taken forward as part of an EC/EU working group on human resources that will be established to further develop coordinated European action on human resources for health.

- ‘Networks of Excellence’ in support of health worker training and capacity building. The idea of linking institutions in resource-poor countries to centres of academic, professional or technical excellence in Europe and strengthening North-South and South-South links to build networks which support development of health skills and expertise and research capacity will be explored. Networks of Excellence would attract and help retain highly qualified health professionals and researchers at the national or regional level. Such networks would be an opportunity to address more complex health situations, for example in post conflict countries, where capacity to provide physical care and trauma management for victims of mines, remnants of war or armed violence is needed, but often not available. Synergies between capacity building for research and training of staff for health delivery and care should also be fully explored. As part of the EC Programme for Action (COM (2005) 179) the EDCTP (the EU pilot initiative on clinical trails currently implemented in Africa) should play an integrating role by positively contributing to national and regional human resources plans for clinical research.

- International Volunteers . The EU will consider support to volunteer schemes which are demand-driven, and focus on capacity building and skills transfer . Volunteers are a potential short-term solution to the human resource crisis. However, whilst they may make an effective contribution in support of capacity building and, to a limited extent, in terms of direct service delivery, they do not represent a long-term solution to the HR crisis. They can therefore be no substitute for an EU policy focussed on supporting specific capacity building and skill transfer work.

- Working with the health worker diaspora. The Commission Communication on Migration and Development indicates that Member States will be invited to intensify their dialogue with diaspora organisations, and that the EU could support countries of origin in establishing instruments through which those interested in supporting their home country could register on a voluntary basis. In addition, opportunities to build supportive alliances between these organisations and their home countries, with the possibility of seed financing allocated on a competitive basis, will be explored.

- Strengthen the Social Dimension of Globalisation and promote Decent Work as a global goal for all. The EU will contribute to strengthening the Social Dimension of Globalisation with a view to ensuring maximum benefits for all, including through cooperation with the ILO as well as national, regional and local actors, social partners and civil society organisations. It will also help encourage employment and decent work as a key tool for preventing and eradication poverty. The EU will promote productive employment, equitable economic growth and decent work for all, and for workers in the health sector, in particular as a global goal, thus contributing to improving living and working standards and addressing push and pull factors leading to out-migration of health workers. In this context, the EU should promote increased cooperation between state and non-state actors (NGOs, private sector, trade unions, etc.) to ensure greater effectiveness in service delivery.

[1] Lehmann U, Friedman I, Sanders D. Review of the utilisation and effectiveness of community-based health workers in Africa. A Joint Learning Initiative Paper 4-1. Human Resources for Health Development 2003.

[2] Regional Consultative Meeting on Taking the HRH Agenda Forward at Country Level: 18-20 July 2005, Brazzaville, Congo. Meeting Conclusions.

[3] Workshop on Asian Action Learning Network on Human Resources for Health; 3-5 August, Bangkok, Thailand.

[4] COM (2005) 12 October 2005. EU Strategy for Africa: Towards a Euro-African pact to accelerate Africa’s development.

[5] COM (2004) 301, 20 April 2004. Follow-up to the high level reflection process on patient mobility and healthcare developments in the European Union.