LIITE

Tutkintaselostuksissa noudatettava rakenne

Direktiivin (EU) 2016/798 24 artiklan 1 kohdan mukaisesti onnettomuuksien ja vaaratilanteiden tutkintaselostuksissa on noudatettava mahdollisimman tarkasti tässä esitettyä rakennetta ja mukautettava se onnettomuuden tai vaaratilanteen luonteeseen ja vakavuuteen. Tähän sisältyy periaatteessa kaikkien kohtien 1–6 ja tapauksen mukaan niiden kirjaimilla merkittyjen alakohtien täyttäminen. Jos merkityksellisiä tietoja ei ole saatavilla tai niitä ei tarvita tapahtuman olosuhteiden vuoksi, vastaaviin kohtiin tai alakohtiin on merkittävä maininta ”ei sovelleta”, jolla ilmoitetaan, että niitä ei pidetä merkityksellisinä kyseisen tutkinnan kannalta. Maininta voidaan merkitä koostetusti asiaa koskevan kohdan tai alakohdan alkuun tai loppuun.

1. Tiivistelmä

Tiivistelmä on erottamaton osa selostusta, ja sen on oltava yksiselitteisesti luettavissa ilman muuta asiayhteyttä.

Siinä on esitettävä pääpiirteittäin tapahtuman perustiedot: lyhyt kuvaus onnettomuudesta tai vaaratilanteesta; milloin, missä ja miten se tapahtui; sekä päätelmä sen syistä ja seurauksista. Tiivistelmässä on viitattava kaikkiin tutkinnan yhteydessä yksilöityihin (aiheuttaviin, myötävaikuttaviin ja/tai systeemisiin) tekijöihin. Tiivistelmässä on lueteltava mahdolliset turvallisuussuositukset ja ilmoitettava, kenelle ne on osoitettu.

2. Tutkinta ja sen asiayhteys

Selostuksen tässä osassa esitetään tutkinnan tavoitteet ja asiayhteys. Siinä on mainittava kaikki tekijät, kuten viiveet, joilla voi olla haitallinen tai muu vaikutus tutkintaan tai sen päätelmiin.

1. Päätös tutkinnan aloittamisesta: 2. Tutkinnan aloittamista koskevan päätöksen perustelut esimerkiksi viittaamalla 20 artiklan 1 kohtaan (vakava onnettomuus) tai 20 artiklan 2 kohdan a–d alakohtaan: 3. Tutkinnan laajuus ja rajat perusteluineen sekä selvitys mahdollisista riskin muodostavista viivästyksistä tai muista vaikutuksista tutkinnan suorittamiseen tai sen päätelmiin: Laajuutta ja rajoja koskevia tietoja voi täsmentää kohdassa 4. 4. Koostettu kuvaus tutkijaryhmän teknisistä valmiuksista ja tehtävistä. Tämä koskee myös muita tutkintaelimiä tai asiaan liittyviä ulkopuolisia tahoja edustavia henkilöitä, ja on annettava todisteet siitä, että nämä ovat riippumattomia tapahtumaan osallisina olevista osapuolista: Ilmoitettava, jos henkilöille tai muille tahoille on myönnetty anonymiteetti. 5. Kuvaus yhteydenpito- ja kuulemisprosessista niiden henkilöiden tai muiden tahojen kanssa, jotka ovat olleet osallisina tapahtumaan tutkinnan aikana, ja suhteessa toimitettuihin tietoihin: Ilmoitettava, jos henkilöille tai muille tahoille on myönnetty anonymiteetti. 6. Kuvaus osallistuvien tahojen tarjoaman yhteistyön tasosta: Ilmoitettava, jos henkilöille tai muille tahoille on myönnetty anonymiteetti. 7. Kuvaus tutkimusmenetelmistä ja -tekniikoista sekä analyysimenetelmistä, joita on käytetty selostuksessa esitettyjen tosiseikkojen ja havaintojen vahvistamiseksi. Tosiseikoista on käytävä ilmi vähintään seuraavat: — tapahtumaan johtaneet tapaukset ja olosuhteet; — edellä mainittuihin mahdollisesti johtaneet edeltävät tekijät; — ohjeet, pakolliset menettelyt, palautemekanismit ja/tai valvontamekanismit, jotka ovat johtaneet tapahtumaan tai liittyneet siihen muulla tavoin. Esim. haastattelut, asiakirjojen hankinta ja käyttöjärjestelmän tallenteet. 8. Kuvaus tutkinnan kuluessa kohdatuista vaikeuksista ja erityisistä haasteista. 9. Mahdollinen kanssakäynti oikeusviranomaisten kanssa 10. Tarvittaessa muut tutkinnan kannalta merkitykselliset tiedot.

3. Tapahtuman kuvaus

Selostuksen tässä osassa on oltava tutkinnan aikana kerättyihin tietoihin perustuva yksityiskohtainen kuvaus tapahtumasta.

a) Tapahtuma ja taustatiedot:

1. Tapahtuman luonteen kuvaus: 2. tapahtuman päivä, tarkka aika ja paikka: 3. Tapahtumapaikan kuvaus, mukaan lukien sääolot ja maantieteelliset olosuhteet tapahtuma-aikana ja tieto siitä, oliko paikalla tai sen läheisyydessä käynnissä töitä: 4. Kuolemantapaukset, loukkaantumiset ja aineelliset vahingot: — matkustajat, työntekijät tai alihankkijat, tasoristeyksen käyttäjät, alueella luvattomasti olleet henkilöt, muut laiturilla olleet henkilöt, muut muualla kuin laiturilla olleet henkilöt, — kuorma, matkatavarat ja muu omaisuus, — liikkuva kalusto, infrastruktuuri ja ympäristö. Ilmoitettava, jos henkilöille tai muille tahoille on myönnetty anonymiteetti. 5. Kuvaus muista seurauksista, mukaan lukien tapahtuman vaikutus asiaan liittyvien toimijoiden tavanomaiseen toimintaan: 6. Asiaan liittyvien henkilöiden, heidän tehtäviensä ja muiden tahojen tunnistetiedot, mukaan lukien mahdolliset yhteydet alihankkijoihin ja/tai muihin asiaan liittyviin osapuoliin: Ilmoitettava, jos henkilöille tai muille tahoille on myönnetty anonymiteetti. 7. Junan/junien kuvaus ja tunnisteet sekä niiden kokoonpano, mukaan lukien asiaan liittyvä liikkuva kalusto ja niiden rekisterinumerot: 8. Kuvaus infrastruktuurin ja merkinantojärjestelmän merkityksellisistä osista – raidetyyppi, vaihde, asetinlaite, opasteet, junakulunvalvontajärjestelmät: 9. Tarvittaessa muut tapahtuman kuvauksen kannalta merkitykselliset tiedot ja taustatiedot:

b) Tosiseikkoihin perustuva kuvaus tapahtumista:

1. Tapahtumaan johtaneiden tapausten lähiketju, mukaan lukien — osallisina olleiden henkilöiden toteuttamat toimet, — liikkuvan kaluston ja teknisten laitteistojen toiminta, — käyttöjärjestelmän toiminta: Esim. junamatkan alkamispaikka, osallisena olevan henkilöstön jäsenen työvuoron alkamisajankohta Esim. henkilöstön toteuttamat toimenpiteet liikenteenohjauksessa ja merkinannossa, tapahtumaan liittyvä sanallinen viestintä ja kirjalliset ohjeet Esim. merkinanto- ja ohjaus- ja hallintajärjestelmä, infrastruktuuri, viestintälaitteet, liikkuva kalusto, kunnossapito jne. 2. Tapausten ketju tapahtumasta pelastuspalvelujen toiminnan päättymiseen, mukaan lukien: — toimenpiteet tapahtumapaikan suojaamiseksi ja turvaamiseksi, — hätä- ja pelastuspalvelujen toimet. Esim. rautateiden pelastussuunnitelman käynnistäminen, pelastuspalvelun, poliisin ja terveydenhuollon pelastussuunnitelman käynnistäminen ja sen tapahtumaketju

4. Tapahtuman analysointi, tarvittaessa yksittäisten myötävaikuttavien tekijöiden osalta

Selostuksen tässä osassa on analysoitava todetut tosiseikat ja havainnot (toiminnanharjoittajien, liikkuvan kaluston ja/tai teknisten laitteistojen suoritustaso) siitä, mikä aiheutti tapahtuman. Analyysin perusteella on tunnistettava turvallisuuden kannalta kriittiset tekijät, jotka aiheuttivat tapahtuman tai muulla tavoin myötävaikuttivat siihen, mukaan lukien todetut edeltävät tekijät. Onnettomuus tai vaaratilanne voi johtua aiheuttavista, systeemisistä ja myötävaikuttavista tekijöistä, jotka ovat yhtä tärkeitä ja jotka olisi otettava huomioon tutkinnan aikana.

Analyysi voidaan ulottaa koskemaan koko rautatiejärjestelmän olosuhteita, palautemekanismeja ja/tai valvontamekanismeja, joiden on todettu vaikuttavan aktiivisesti samankaltaisten tapahtumien kehittymiseen. Tähän voisi kuulua asianomaisten osapuolten turvallisuusjohtamisjärjestelmien toiminta sekä sertifiointiin ja valvontaan liittyvät sääntelytoimet.

Seuraavat seikat on otettava huomioon kunkin sellaisen turvallisuuden kannalta kriittiseltä vaikuttavan yksilöidyn tapauksen tai (aiheuttavan tai myötävaikuttavan) tekijän osalta, rakenteen tarjoaman joustavuuden mukaisesti (ks. edellä).

a) Tehtävät ja velvollisuudet

Selostuksen tämän osan perusteella on voitava määritellä ja analysoida yksittäisten henkilöiden ja yhteisöjen tehtäviä ja velvollisuuksia, mukaan lukien tarvittaessa sellainen asiaankuuluva henkilöstö ja sille määritellyt tehtävät ja toiminnot, jonka on todettu olleen osallisina tapahtumaan turvallisuuden kannalta kriittisellä tavalla tai mihin tahansa tapahtumaan johtaneeseen toimintaan, sanotun kuitenkaan rajoittamatta direktiivin (EU) 2016/798 20 artiklan 4 kohdan soveltamista.

1. Rautatieyritys/-yritykset ja/tai rataverkon haltija(t): Ilmoitettava, jos henkilöille tai muille tahoille on myönnetty anonymiteetti. 2. Kunnossapidosta vastaava yksikkö/vastaavat yksiköt, kunnossapitokonepajat ja/tai muut kunnossapitopalvelujen tarjoajat: Ilmoitettava, jos henkilöille tai muille tahoille on myönnetty anonymiteetti. 3. Liikkuvan kaluston valmistajat tai muut rautatietuotteiden toimittajat: Ilmoitettava, jos henkilöille tai muille tahoille on myönnetty anonymiteetti. 4. Kansalliset turvallisuusviranomaiset ja/tai Euroopan unionin rautatievirasto: Ilmoitettava, jos henkilöille tai muille tahoille on myönnetty anonymiteetti. 5. Ilmoitetut laitokset, nimetyt laitokset ja/tai riskinarviointilaitokset: Ilmoitettava, jos henkilöille tai muille tahoille on myönnetty anonymiteetti. 6. Edellä 2 kohdassa mainittujen kunnossapidosta vastaavien yksiköiden sertifiointielimet: Ilmoitettava, jos henkilöille tai muille tahoille on myönnetty anonymiteetti. 7. Muu tapahtuman kannalta merkityksellinen henkilö tai muu taho, riippumatta siitä, onko tästä olemassa dokumentoitu tieto jossakin asian kannalta merkityksellisessä turvallisuusjohtamisjärjestelmässä tai viittaus rekisterissä tai asiaa koskevassa oikeudellisessa kehyksessä: Ilmoitettava, jos henkilöille tai muille tahoille on myönnetty anonymiteetti Esim. kalustoyksiköiden haltijat, terminaalipalvelujen tarjoajat, lastaajat tai kuormaajat

b) Liikkuva kalusto ja tekniset laitteistot

Tapahtuman aiheuttaneet tekijät tai tapahtuman seuraukset, joiden on todettu liittyvän liikkuvan kaluston tai teknisten laitteistojen kuntoon, mukaan lukien toimiin ja päätöksiin mahdollisesti liittyvät myötävaikuttavat tekijät, eli esimerkiksi tekijät:

1. jotka johtuvat liikkuvan kaluston, rautatieinfrastruktuurin tai teknisten laitteistojen suunnittelusta: 2. jotka johtuvat liikkuvan kaluston, rautatieinfrastruktuurin tai teknisten laitteistojen asennuksesta ja käyttöönotosta: 3. joiden syy löytyy liikkuvan kaluston tai muiden rautatietuotteiden valmistajista tai muista tavarantoimittajista: 4. jotka johtuvat liikkuvan kaluston tai teknisten laitteistojen kunnossapidosta ja/tai muutoksista: 5. joiden syy löytyy kunnossapidosta vastaavasta yksiköstä, kunnossapitokonepajoista tai muista kunnossapitopalvelujen tarjoajista: 6. Muut tutkinnan kannalta merkityksellisiksi katsottavat tekijät tai seuraukset:

c) Inhimilliset tekijät

Jos aiheuttavat tai myötävaikuttavat tekijät tai tapahtuman seuraukset liittyivät ihmisen toimintaan, on kiinnitettävä huomiota erityisiin olosuhteisiin ja tapaan, jolla henkilöstö suorittaa rutiinitoimintoja tavanomaisen toiminnan aikana, sekä inhimillisiin ja organisatorisiin tekijöihin, jotka voivat vaikuttaa toimiin ja/tai päätöksiin, mukaan lukien seuraavat:

1. Inhimilliset ja yksilölliset seikat: a) koulutus ja kehittäminen, mukaan lukien taidot ja kokemus, b) tapahtumaan vaikuttaneet lääketieteelliset ja henkilökohtaiset seikat, mukaan lukien fyysinen tai henkinen rasitus, c) väsymys, d) motivaatio ja asenne. 2. Työhön liittyvät tekijät: a) tehtävien suunnittelu, b) ihmisen ja koneen väliseen rajapintaan vaikuttavien laitteiden suunnittelu, c) viestintävälineet, d) käytänteet ja prosessit, e) toimintasäännöt, paikalliset ohjeet, henkilöstövaatimukset, huoltomääräykset ja sovellettavat standardit, f) henkilöstön työaika, g) riskien käsittelyn käytänteet, h) toimintaympäristö, koneet, laitteet ja ohjeet, jotka muokkaavat työtapoja. 3. Organisatoriset tekijät ja tehtävät: a) työvoiman suunnittelu ja työmäärä, b) viestintä, tiedotus ja ryhmätyöskentely, c) palvelukseen otto ja valinta, resurssit, d) suorituskyvyn hallinta ja valvonta, e) korvaus (palkka), f) johtajuus, valtakysymykset, g) organisaatiokulttuuri, h) oikeudelliset kysymykset (mukaan lukien asiaa koskevat EU:n ja kansalliset säännöt ja asetukset), i) sääntelykehyksen edellytykset ja turvallisuusjohtamisjärjestelmän soveltaminen. 4. Ympäristötekijät: a) työolot (melu, valaistus, tärinä jne.), b) sää ja maantieteelliset olosuhteet, c) tapahtumapaikalla tai sen läheisyydessä tehtävät työt. 5. ja kaikki muut mahdolliset tekijät, joilla on merkitystä edellä 1, 2 3 ja 4 kohdassa tarkoitetun tutkinnan kannalta.

d) Palaute- ja valvontamekanismit, mukaan lukien riskien ja turvallisuuden hallinta sekä seurantaprosessit

1. Asiaa koskevat sääntelypuitteet: 2. Minkä tahansa osallisena olevan toimijan (rautatieyritykset, rataverkon haltijat, kunnossapidosta vastaavat yksiköt, kunnossapitokonepajat, muut kunnossapitopalvelujen tarjoajat, valmistajat ja muut toimijat) toteuttamien riskinarviointi- ja seurantatoimien prosessit, menetelmät, sisältö ja tulokset sekä täytäntöönpanoasetuksen (EU) N:o 402/2013 (1) 6 artiklassa tarkoitetut riippumattomat arviointikertomukset: 3. Osallisena olevien rautatieyritysten ja rataverkon haltijoiden turvallisuusjohtamisjärjestelmä, mukaan lukien direktiivin (EU) 2016/798 9 artiklan 3 kohdassa ja mahdollisissa EU:n täytäntöönpanosäädöksissä tarkoitetut perusosat: 4. Kunnossapidosta ja kunnossapitokonepajoista vastaavan yksikön/vastaavien yksiköiden johtamisjärjestelmä, mukaan lukien direktiivin (EU) 2016/798 14 artiklan 3 kohdassa ja liitteessä III sekä mahdollisissa myöhemmissä täytäntöönpanosäädöksissä tarkoitetut toiminnot: 5. Kansallisten turvallisuusviranomaisten direktiivin (EU) 2016/798 17 artiklan mukaisesti suorittaman valvonnan tulokset: 6. Viraston, kansallisten turvallisuusviranomaisten tai muiden vaatimustenmukaisuuden arviointilaitosten myöntämät luvat, todistukset ja arviointiraportit: — asianomaisten rataverkon haltijoiden ja rautatieyritysten turvallisuusluvat/turvallisuustodistukset, — kiinteiden laitteiden käyttöönottolupa ja kalustoyksikköjen markkinoillesaattamisluvat, — kunnossapidosta ja kunnossapitokonepajoista vastaava yksikkö (mukaan lukien sertifiointi). 7. Muut systeemiset tekijät:

e) Samankaltaiset aiemmat tapahtumat, jos niistä on tietoja saatavilla

5. Päätelmät

Päätelmiin on sisällyttävä seuraavat:

a) Yhteenveto tapahtuman syiden analyysistä ja päätelmistä Päätelmissä on esitettävä yhteenveto tapahtuman aiheuttaneista tai siihen myötävaikuttaneista tekijöistä, mukaan lukien välittömät ja syvemmällä piilevät systeemiset tekijät, sekä sellaisten turvallisuustoimenpiteiden puuttuminen tai riittämättömyys, joiden osalta suositellaan korvaavia toimenpiteitä. Lisäksi siinä on viitattava osallisina olleiden organisaatioiden valmiuksiin puuttua asiaan turvallisuusjohtamisjärjestelmiensä avulla onnettomuuksien ja vaaratilanteiden ehkäisemiseksi tulevaisuudessa.

b) Tapahtuman jälkeen toteutetut toimenpiteet

c) Lisähuomioita: Tutkinnan aikana havaitut turvallisuusongelmat, joilla ei kuitenkaan ole merkitystä tapahtuman syitä ja seurauksia koskevien päätelmien kannalta.

6. Turvallisuussuositukset

Selostuksen tässä osassa on tarvittaessa esitettävä turvallisuussuosituksia, joiden ainoana tarkoituksena on estää vastaavat tapahtumat tulevaisuudessa.

Suositusten puuttuminen on perusteltava.

Turvallisuussuositusten on perustuttava todettuihin tosiasioihin ja lisähuomioihin niistä sekä niiden analyysiin, jonka perusteella voidaan tehdä päätelmiä turvallisuuden kannalta merkityksellisistä tapahtuman syistä ja seurauksista.

Turvallisuussuosituksia voidaan antaa myös sellaisten mahdollisten lisähavaintojen osalta, joilla ei ole aiheuttavaa tai myötävaikuttavaa yhteyttä tapahtumaan.

(1) Komission täytäntöönpanoasetus (EU) N:o 402/2013, annettu 30 päivänä huhtikuuta 2013, riskien arviointia koskevasta yhteisestä turvallisuusmenetelmästä ja asetuksen (EY) N:o 352/2009 kumoamisesta (EUVL L 121, 3.5.2013, s. 8).