LIITE III.5

YHTENÄISLOMAKE SEN VALTION MÄÄRITTÄMISEKSI, JOKA VASTAA TURVAPAIKKAHAKEMUKSEN KÄSITTELYSTÄ (neuvoston 20 päivänä kesäkuuta 1994 hyväksymä teksti)

>KAAVION ALKU>

Valokuva

Asian numero

Hakijan henkilötiedot

1. Sukunimi (*).Sukunimi syntymähetkellä.2. Etunimi(-nimet).3. Onko hakijalla nyt tai onko hän aiemmin käyttänyt myös muita nimiä? kyllä eiNimet ilmoitettava..4. Syntymäaika.5. Syntymäpaikka.Hallinnollinen alue.Maa.6. Kansalaisuus (kansalaisuudet) (merkitkää kaikki kansalaisuudet).a) nykyinen (nykyiset).b) aikaisempi (aikaisemmat).c) ei kansalaisuutta/kansalaisuudeton.7. Sukupuoli mies nainen8. Isän nimi.9. Äidin nimi.10. Siviilisääty naimaton naimisissa leski eronnut 11. Osoite.- nykyinen..

- kotimaassa.12. Äidinkieli(-kielet).(*) Suuraakkosin.

Perheenjäsenten henkilötiedot

13. Puoliso: Sukunimi (*), sukunimi syntymähetkellä, etunimi(-nimet), sukupuoli, syntymäaika ja -paikka, asuinpaikka

(Jos puoliso on turvapaikanhakija, hänen on täytettävä oma kaavakkeensa)

.

.

14. Lapset: Sukunimi (*), etunimi(-nimet), sukupuoli, syntymäaika ja -paikka (kaikki lapset on ilmoitettava; yli 16-vuotiaiden lasten, jotka ovat turvapaikanhakijoita, on täytettävä omat kaavakkeensa)

a) .

b) .

c) .

d) .

e) .

15. Oleskelumaassa tehdyn turvapaikkahakemuksen jättöpaikka ja -aika .

.

Aiemmat turvapaikan hakemismenettelyt

16. Onko hakija jo jättänyt oleskeluvaltioon tai johonkin muuhun valtioon hakemuksen turvapaikan tai tunnustetun pakolaisaseman saamiseksi? kyllä eiMilloin ja missä?..Onko tämän hakemuksen perusteella tehty ei ei tiedä kyllä, muttapäätös? hakemusta ei hyväksyttyPäätöksen päivämäärä.Henkilöasiakirjat17. Kansallinen passi kyllä ei Numero.Myöntämispäivä.Myöntänyt viranomainen.Viimeinen voimassaolopäivä.18. Passia vastaava asiakirja kyllä eiNumero.Myöntämispäivä.Myöntänyt viranomainen.Viimeinen voimassaolopäivä.19. Muu asiakirja kyllä eiNumero.Myöntämispäivä.Myöntänyt viranomainen.Viimeinen voimassaolopäivä.20. Ellei ole mitään asiakirjaa: (ilmoittakaka, sisälsikö asiakirja voimassa olevan viisumin tai oleskeluluvan ja myönteisessä tapauksessa mainitkaa myöntänyt viranomainen ja myöntämispäivä sekä viimeinen voimassaolopäivä) lähtenyt ilman asiakirjat asiakirjat

asiakirjoja kadonneet anastettu

(Milloin, missä? .

.)

muu syy

(Mikä? .

.)(*) Suuraakkosin.

Oleskeluasiakirjat/viisumi21. Onko turvapaikanhakijalla oleskelulupa/viisumi oleskelumaahan? kyllä eiAsiakirjan luonne oleskelulupa tuloviisumi kauttakulkuviisumiMyöntämispäivä.Myöntänyt viranomainen.Viimeinen voimassaolopäivä.22. Onko turvapaikanhakijalla oleskelulupa/viisumi toiseen jäsenvaltioon? kyllä eiMihin valtioon?.Asiakirjan luonne oleskelulupa tuloviisumi kauttakulkuviisumiMyöntämispäivä.Myöntänyt viranomainen.Viimeinen voimassaolopäivä.23. Onko tuvapaikanhakijalla oleskelulupa/viisumi kolmanteen valtioon? kyllä eiMihin valtioon?.Asiakirjan luonne oleskelulupa tuloviisumi kauttakulkuviisumiMyöntämispäivä.Myöntänyt viranomainen.Viimeinen voimassaolopäivä.Matkareitti24. Maa, josta matka on alkanut.(koti- tai lähtömaa).- Noudatettu matkareitti maasta, josta matka alkoi, turvapaikkahakemuksen jättömaahan saapumiseen asti..- Matkan päivämäärät ja aikataulut.- Rajanylitys.- virallisen maahantulopaikan kautta tai.- sivuuttamalla rajavalvonta (luvaton maahantulon).- käytetty kulkuväline julkinen kulkuväline (mikä? .) henkilöauto muu kulkuväline (mikä? .)25. Onko turvapaikanhakija saapunut toisen jäsenvaltion kautta? ei

kyllä- Mihin jäsenvaltioon hän on ensiksi saapunut?.

.- Rajanylitys virallisen maahantulopaikan kautta tai.

.- Sivuuttamalla rajavalvonta . . . ssa.- Milloin?.Oleskelu toisessa jäsenvaltiossa26. Oleskelu toisessa jäsenvaltiossa (-valtioissa) matkan aloittamismaasta (alkuperä- tai lähtömaa) lähdön jälkeen ei

kyllä- Missä valtiossa (valtioissa)?.- Oleskelun alkamis- ja päättymispäivä.- Tarkka paikkakunta/osoite.- Oleskelu oli luvallinen luvaton- Oleskelulle annetun luvan kesto.- Oleskelun tarkoitus..Oleskelu kolmansissa maissa (jotka eivät ole EU:n jäseniä)27. Oleskelu yhdessä tai useammassa kolmannessa maassa matkan aloittamismaasta (koti- tai lähtömaa) lähdön jälkeen ei

kyllä- Missä maassa (maissa)?.- Oleskelun alkamis- ja päättymispäivä.- Tarkka paikkakunta/osoite. hotelli tai matkustajakoti yksityinen majoitus leiri muu(Missä? .)- Oleskelu oli luvallista luvatonta- Oleskelulle annetun luvan kesto..- Oleskelun tarkoitus..- Oliko turvapaikanhakija vaarassa tulla karkotetuksi/käännytetyksi? kyllä ei- Mihin maahan?.- Miksi?.- Syyt matkan jatkamiselle.Tietoja EU:n jäsenvaltioiden alueella tai kolmannessa maassa asuvista perheenjäsenistä28. a) Onko joku perheenjäsen tunnustettu pakolaiseksi jossain jäsenvaltiossa tai kolmannessa maassa oleskellessaan kyseisessä maassa laillisesti? kyllä ei- Tämän perheenjäsenen nimi

- Jäsenvaltio

- Osoite kyseisessä valtiossa.

.

.

.

.

.b) Vastustaako joku kyseessä olevista henkilöistä turvapaikkahakemuksen käsittelyä kyseisessä jäsenvaltiossa tai kolmannessa maassa? kyllä ei>KAAVION LOOPU>