FI Euroopan unionin virallinen lehti L 351/68

KOMISSION PÄÄTÖS (EU) 2016/2327,

annettu 5 päivänä heinäkuuta 2016,

valtiontuesta SA.19864 – 2014/C (ex 2009/NN54), jonka Belgia on toteuttanut – Brysselin julkisten IRIS-sairaaloiden julkinen rahoitus

(tiedoksiannettu numerolla C(2016) 4051)

(Ainoastaan ranskan- ja hollanninkieliset tekstit ovat todistusvoimaiset)

(ETA:n kannalta merkityksellinen teksti)

EUROOPAN KOMISSIO, joka

ottaa huomioon Euroopan unionin toiminnasta tehdyn sopimuksen ja erityisesti sen 108 artiklan 2 kohdan ensimmäisen alakohdan (1),

ottaa huomioon Euroopan talousalueesta tehdyn sopimuksen ja erityisesti sen 62 artiklan 1 kohdan a alakohdan,

on edellä mainittujen artiklojen mukaisesti kehottanut asianomaisia osapuolia esittämään huomautuksensa (2) ja ottaa huomioon nämä huomautukset,

sekä katsoo seuraavaa:

1. MENETTELY

(1) Komissio vastaanotti 7 päivänä syyskuuta 2005 ja 17 päivänä lokakuuta 2005 päivätyillä kirjeillä, jotka kirjattiin vastaanotetuiksi 12 päivänä syyskuuta 2005 ja 19 päivänä lokakuuta 2005, kantelun, jossa väitetään, että Belgian valtio on myöntänyt vuodesta 1995 lähtien sääntöjenvastaista ja sisämarkkinoille soveltumatonta tukea viidelle julkiselle yleissairaalalle (3) (jäljempänä ’IRIS-sairaalat’) (4), jotka kuuluvat Brysselin pääkaupunkialueen IRIS (5)-verkostoon. Kantelun tekivät kaksi yhdistystä (Coordination bruxelloise d'institutions sociales et de santé (CBI) ja Association bruxelloise des institutions de soins privées (ABISP)), jotka edustavat yksityisoikeudellisten oikeushenkilöiden hallinnoimia sairaaloita (jäljempänä ’yksityiset sairaalat’), ja useat näihin yhdistyksiin kuuluvat sairaalat erikseen (6).

(2) Kantelussa keskityttiin seuraaviin väiteryhmiin: i) niitä erityisiä julkisen palvelun tehtäviä, jotka on annettu ainoastaan IRIS-sairaaloille eikä Brysselin yksityisille sairaaloille, ei ole määritelty tai ei ole määritelty riittävän selkeästi ja näitä tehtäviä koskeva toimeksianto puuttuu tai ei ole riittävän selkeä; ii) julkiset viranomaiset korvaavat IRIS-sairaaloiden tappiot; iii) IRIS-sairaaloiden julkisen palvelun tehtäviin liittyvät kustannukset korvataan liiallisesti Fonds Régional Bruxellois de Refinancement des Trésoreries Communale -rahastosta (Brysselin kuntien kassojen rahoittamisesta vastaava aluerahasto); iv) IRIS-sairaaloiden julkinen rahoitus ei ole riittävän avointa; ja v) IRIS-sairaaloiden muita tehtäviä kuin sairaalatehtäviä tuetaan ristiin valtiolta sairaalatehtävien hoitamisesta saatavien korvausten kautta (7).

(3) Saatuaan lisätietoja Belgian viranomaisilta komission yksiköt ilmoittivat kantelijoille 10 päivänä tammikuuta 2008 päivätyllä kirjeellä kannetta koskevat alustavat näkemyksensä (8) ja pyysivät kantelijoita esittämään uusia tietoja, joiden pohjalta yksiköt voisivat tarkistaa alustavaa arviotaan kantelusta – muussa tapauksessa kantelu katsottaisiin peruutetuksi. Saatuaan kantelijalta vastauksen komission yksiköt vahvistivat alustavan arvionsa 10 päivänä huhtikuuta 2008 päivätyssä kirjeessä.

(4) Kantelijat ilmoittivat myöhemmin komissiolle, että ne olivat nostaneet Euroopan yhteisöjen ensimmäisessä oikeusasteessa (1 päivästä joulukuuta 2009 lähtien ”unionin yleinen tuomioistuin”) kanteen saadakseen kumottua 10 päivänä tammikuuta 2008 päivätyn kirjeen, jonka ne katsoivat komission päätökseksi (9). Kantelijat tekivät niin ikään 20 päivänä kesäkuuta 2008 kantelun 10 päivänä huhtikuuta 2008 päivätyn komission yksiköiden kirjeen kumoamiseksi (10). Unionin yleinen tuomioistuin keskeytti molemmat oikeudenkäyntimenettelyt 31 päivään lokakuuta 2009 saakka sen jälkeen, kun komissio oli ilmoittanut, että se aikoo tehdä asiassa päätöksen neuvoston asetuksen (EY) N:o 659/1999 (11) mukaisesti. Päätöksen tekoa varten komission yksiköt pyysivät lisätietoja Belgian viranomaisilta sekä kantelijoilta.

(5) Komissio päätti 28 päivänä lokakuuta 2009 tekemässään päätöksessä (12) (jäljempänä ’komission vuonna 2009 tekemä päätös’, ks. myös 4.1 jakso) olla vastustamatta IRIS-verkoston julkisten sairaaloiden rahoitukseen Brysselin pääkaupunkialueella myönnettyä tukea, koska kyseistä rahoitusta pidettiin yhteismarkkinoille soveltuvana niiden edellytysten perusteella, joista säädetään komission päätöksessä 2005/842/EY v (13) (jäljempänä ’yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyviä palveluja koskeva vuoden 2005 päätös’), ja suoraan EY:n perustamissopimuksen 86 artiklan 2 kohdan (nykyisin SEUT-sopimuksen 106 artiklan 2 kohta) mukaisena niiden toimeksiantojen osalta, jotka ovat peräisin ajalta ennen yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyviä palveluja koskevan vuoden 2005 päätöksen voimaantuloa 19 päivänä joulukuuta 2005.

(6) Kantelijat nostivat myöhemmin kanteen tämän komission päätöksen kumoamiseksi unionin yleisessä tuomioistuimessa. Unionin yleinen tuomioistuin kumosi komission antaman päätöksen 7 päivänä marraskuuta 2012 asiassa T-137/10 (14) antamallaan tuomiolla (ks. myös 4.2 jakso) ja totesi, että kantelijoiden menettelyllisiä oikeuksia oli loukattu päätöksenteossa. Erityisesti tuomioistuin totesi, että komission olisi tullut epäillä kyseisten toimenpiteiden soveltuvuutta sisämarkkinoille ja ottaa huomioon kantelijoiden soveltuvuudesta esittämät väitteet. Näin ollen tuomioistuin päätteli, että komission tuli aloittaa muodollinen tutkintamenettely kerätäkseen merkitykselliset tiedot, joiden pohjalta kaikkien tarkasteltavien tukitoimenpiteiden soveltuvuus sisämarkkinoille voitaisiin tarkistaa, ja antaa kantelijoille ja muille asianomaisille osapuolille mahdollisuus esittää huomautuksensa kyseisessä menettelyssä (15).

(7) Komissio ilmoitti Belgialle 1 päivänä lokakuuta 2014 päivätyllä kirjeellä päättäneensä aloittaa SEUT-sopimuksen 108 artiklan 2 kohdan mukaisen menettelyn, joka koskee Brysselin julkisten IRIS-sairaaloiden hyväksi toteutettuja julkisia rahoitustoimenpiteitä.

(8) Menettelyn aloittamisesta annettu komission päätös (jäljempänä ’menettelyn aloittamista koskeva päätös’) on julkaistu Euroopan unionin virallisessa lehdessä (16). Komissio kehotti asianomaisia esittämään toimenpiteitä koskevat huomautuksensa.

(9) Belgian viranomaiset pyysivät 22 päivänä lokakuuta 2014 päivätyllä kirjeellä lisäaikaa huomautusten esittämiseen menettelyn aloittamista koskevasta päätöksestä, ja komissio hyväksyi pyynnön 23 päivänä lokakuuta 2014 päivätyllä kirjeellä. Viranomaiset pyysivät uutta lisäaikaa 1 päivänä joulukuuta 2014 lähetetyllä sähköpostilla, ja komissio hyväksyi pyynnön 2 päivänä joulukuuta 2014 päivätyllä kirjeellä. Belgian kuningaskunta esitti 16 päivänä joulukuuta 2014 päivätyllä kirjeellä huomautuksensa menettelyn aloittamista koskevasta päätöksestä.

(10) Komissio vastaanotti huomautukset asianomaisilta osapuolilta (ks. 5 jakso) 15 päivänä joulukuuta 2014, 5 päivänä tammikuuta 2015 ja 9 päivänä tammikuuta 2015. Komissio toimitti nämä huomautukset 13 ja 20 päivänä helmikuuta 2015 päivätyillä kirjeillä edelleen Belgialle, joka sai tilaisuuden vastata niihin. Komissio vastaanotti Belgian huomautukset 13 päivänä maaliskuuta 2015 päivätyllä kirjeellä, joka kirjattiin vastaanotetuksi 17 päivänä maaliskuuta 2015.

(11) Näiden tietojen perusteella komissio on arvioinut asian uudelleen ja tulkinnut tietyt seikat eri tavoin kuin arviossa, joka sisältyi kumottuun päätökseen, jonka komissio oli antanut vuonna 2009.

2. TAUSTA

(12) IRIS-sairaalat toimivat monimutkaisessa lainsäädäntö- ja sääntely-ympäristössä, jonka muotoon useat julkiset viranomaiset ovat vaikuttamassa. Kattavan arvion tekeminen siitä, onko IRIS-sairaaloiden saama julkinen rahoitus valtiontukisääntöjen mukaista, edellyttää ensin lyhyttä kuvausta siitä, miten tämä lainsäädäntö- ja sääntelykehys vaikuttaa IRIS-sairaaloiden toimintaan. Kuvauksessa esitellään CPAS-laki (jonka nojalla IRIS-sairaalat on perustettu), kerrotaan lyhyesti IRIS-sairaaloiden perustamisesta, tarkastellaan lainsäädäntöä ja muita IRIS-sairaaloiden toimintaa säänteleviä asiakirjoja, esitetään lyhyt yleiskatsaus IRIS-sairaaloiden päätoimialoista sekä käydään läpi sovellettavat rahoitusmekanismit.

2.1 Oikeus sosiaaliapuun ja CPAS-laki

(13) Oikeus sosiaaliapuun turvataan Belgian perustuslaissa. Erityisesti Belgian perustuslain 23 §:ssä säädetään seuraavaa: ”Jokaisella on oikeus ihmisarvoiseen elämään. Siksi 134 §:ssä tarkoitetuissa laeissa, määräyksissä tai säännöissä taataan taloudelliset, sosiaaliset ja kulttuuriset oikeudet – ja otetaan huomioon niihin liittyvät velvollisuudet – ja määritellään edellytykset niiden käyttämiselle. Tällaisia oikeuksia ovat muun muassa seuraavat: […] 2o oikeus sosiaaliturvaan, terveydenhoitoon ja sosiaali-, lääkintä- ja oikeusapuun.”

(14) Kansalaisten sosiaaliavun saantia säännellään käytännössä ensisijaisesti 8 päivänä heinäkuuta 1976 säädetyllä orgaanisella lailla (17) (jäljempänä ’CPAS-laki’), jonka nojalla perustettiin julkiset sosiaalikeskukset (centres publics d'action sociale, jäljempänä ’CPAS-keskukset’). CPAS-keskukset ovat julkisia elimiä, joilla on oikeushenkilöllisyys ja joilla on toimipiste jokaisessa Belgian kunnassa. CPAS-keskuksia hallinnoi lautakunta, jonka jäsenet valitsee kunkin kunnan kunnanvaltuusto. CPAS-lain 1 artiklassa todetaan seuraavaa: ”Jokaisella on oikeus sosiaaliapuun. Tällaisen avun tarkoituksena on antaa kaikille mahdollisuus ihmisarvoiseen elämään. CPAS-keskukset perustetaan tällaisen avun antamiseksi tässä laissa asetettujen edellytysten mukaisesti.”

(15) Käytännössä CPAS-keskukset antavat sosiaaliapua henkilöille, joiden omat varat eivät yksin riitä ihmisarvon mukaiseen elämiseen ja jotka eivät voi saada muita sosiaaliturvaetuuksia (esimerkiksi työttömyysetuuksia). Näiltä osin CPAS-lain 57 §:n 1 kohdassa säädetään, että CPAS-keskusten tehtävänä on antaa yksilöille ja perheille se apu, joka yhteisön kuuluu antaa, ja tätä apua kuvaillaan seuraavasti: ”Avun ei pidä olla vain lievittävää ja parantavaa vaan myös ennalta ehkäisevää. Sen tulee kannustaa avunsaajia sosiaaliseen osallistumiseen. Apu voi olla aineellista, sosiaalista, lääkinnällistä, lääkinnällis-sosiaalista tai psykologista.”

(16) Kaikilla CPAS-keskuksilla on velvollisuus antaa sosiaaliapua yksilöille ja perheille, mutta keskukset voivat käyttää tiettyä harkintavaltaa siinä, miten tämä apu annetaan. Tarkemmin sanoen CPAS-keskus voi antaa apua seuraavilla tavoilla: — keskus voi itse antaa apua suoraan, — tai se voi antaa apua perustamiensa laitosten tai palveluyksiköiden kautta (CPAS-lain 60 §:n 6 kohdan, 79 §:n ja 118 §:n nojalla), ”jos se on tarpeen ja olemassa olevassa järjestelmässä asianmukaista” (ks. myös johdanto-osan 19 kappale); tässä tapauksessa kyseisen laitoksen tai palveluyksikön perustavan CPAS-keskuksen on niin ikään määriteltävä tämän laitoksen tai palveluyksikön tarkoitus; kaikki sosiaaliset velvollisuudet, jotka CPAS-keskus siirtää laitokselle tai palveluyksikölle, on näin ollen täytettävä tämän tarkoituksen mukaisesti; — tai se voi antaa apua sellaisten laitosten tai palveluyksiköiden kautta, joiden kanssa se tekee yhteistyötä (CPAS-lain 61 §); tässä tapauksessa laitosten tai palveluyksiköiden perustaja voi olla jompikumpi seuraavista: — CPAS-keskus itse (ks. edellä oleva luetelmakohta); — tai kolmas osapuoli, joka on tällöin myös määrittänyt laitoksen tarkoituksen.

(17) Kahdessa viimeksi mainitussa tapauksessa CPAS-keskus siirtää sosiaaliavun antamisvelvoitteensa (osan siitä) vain siltä osin kuin velvoite on yhdenmukainen yhteistyölaitoksen tarkoituksen kanssa. Yhtäältä CPAS-keskus määrää perustamiensa laitosten tarkoituksen. Toisaalta taas, kun on kyse laitoksista, jotka ovat kolmansien osapuolten täydessä hallinnassa, laitosten tarkoitus rajoittaa harjoitettavaa yhteistyötä.

(18) CPAS-keskuksille asetettu oikeudellinen velvollisuus antaa aineellista, sosiaalista, lääkinnällistä, lääkinnällis-sosiaalista taikka psykologista sosiaaliapua on sama riippumatta siitä, antavatko ne kyseisen avun itse suoraan vai perustamiensa laitosten tai yhteistyölaitosten kautta. CPAS-lain 57 artiklassa tällaisen avun antamisvelvollisuus asetetaan kaikissa tapauksissa (yksinomaan) CPAS-keskuksille. Tapauksissa, joissa velvollisuus siirretään, kyse on tämän velvollisuuden täyttämiseksi toteutettavista järjestelyistä, jotka eivät vapauta CPAS-keskusta vastuusta varmistaa, että tämä velvollisuus täytetään – ja että se täytetään myös vastaisuudessa.

(19) Vaatimukset, joita sovelletaan silloin, kun CPAS-keskus haluaa perustaa laitoksen tai palveluyksikön (kuten sairaalan), jolla on tarkoitus toteuttaa CPAS-keskuksen sosiaaliavun antamista koskeva tehtävä (osa siitä), esitetään CPAS-lain 60 §:n 6 kohdassa: ”Jos se on tarpeen ja olemassa olevassa järjestelmässä asianmukaista, CPAS-keskusten tulee perustaa, kehittää ja hallita laitoksia ja palveluyksiköitä, joilla on sosiaalisia, parantavia ja ennalta ehkäiseviä tehtäviä. Laitoksen taikka palveluyksikön perustamis- tai kehittämistarpeen tulee perustua asiakirjanäyttöön, muiden muassa seuraaviin asiakirjoihin: arvio kunnan ja/tai alueen tarpeista ja vastaavista jo toiminnassa olevista laitoksista tai palveluyksiköistä, kuvaus laitoksen tai palveluyksikön toiminnasta, tarkka arvio omakustannushinnasta ja hankkeeseen liittyvistä menoista, ja, jos mahdollista, tiedot, joiden avulla laitosta tai palveluyksikköä voidaan verrata vastaaviin laitoksiin tai palveluyksiköihin. Päätös sellaisten laitosten tai palveluyksiköiden perustamisesta tai kehittämisestä, joille saatetaan antaa investointi- taikka toimintatukia, voidaan tehdä vain sellaisten asiakirjojen perusteella, joista käy ilmi, että ne edellytykset, joista orgaanisessa laissa tai näiden tukien myöntämistä koskevissa asetuksissa säädetään, tulevat täyttymään. Muilta julkisilta viranomaisilta hankittavien lupien ohella päätökselle laitoksen tai palveluyksikön perustamisesta tai kehittämisestä on saatava kunnanvaltuuston hyväksyntä heti, jos päätös voi sisältää kunnan talousarviosta maksettavia osuuksia tai lisäyksiä talousarvioon.”

(20) CPAS-lain 57 §:ssä määriteltyyn velvollisuuteen antaa yksilöille ja perheille (sosiaalista, lääkinnällistä, lääkinnällis-sosiaalista tai psykologista) apua liittyvät seuraavat piirteet: — Velvollisuus on yleinen: Apua on annettava tuensaajan ideologisista, filosofisista tai uskonnollisista vakaumuksista riippumatta (CPAS-lain 59 §) ja riippumatta henkilön mahdollisesta varattomuudesta. CPAS-keskusten erityisenä tarkoituksena on auttaa vähävaraisia henkilöitä. Näin ollen CPAS-keskuksilla on velvollisuus antaa apua kaikille, ja jos keskus perustaa laitoksen tai palveluyksikön hoitamaan sen tehtävää, kyseisellä laitoksella tai palveluyksiköllä on väistämättä sama velvollisuus. — Velvollisuudelle ei ole aikarajaa: Apua on annettava niin kauan kuin sille on sosiaalista tarvetta. CPAS-keskuksilla on näin ollen velvollisuus varmistaa avun jatkuvuus ja siten myös avun antamisesta vastaavan laitoksen tai palveluyksikön toiminnan jatkuvuus.

(21) Kuntien itsemääräämisoikeuden periaatteen mukaisesti kunkin kunnan CPAS-keskukset päättävät itsenäisesti – CPAS-lakia noudattaen – siitä, millä tavoin ne voivat parhaiten täyttää sosiaaliavun (myös lääkinnällisen avun) antamista koskevan velvollisuutensa. Perustuslaissa tehty valinta sosiaaliavun järjestämisestä kuntatasolla perustuu niin ikään haluun ja tarpeeseen toteuttaa sosiaalista avustuspolitiikkaa mahdollisimman lähellä väestöä. Kun CPAS-keskus päättää perustaa parantavan terveydenhuoltolaitoksen vastatakseen paikallisen väestön terveydenhuollon tarpeisiin, näin perustettua laitosta säännellään sekä CPAS-lailla että sairaaloita koskevalla liittovaltion sääntelykehyksellä (kehyksen osalta ks. johdanto-osan 32 kappale), jota sovelletaan kaikkiin sairaaloihin (julkisiin tai yksityisiin) sairaaloiden asemasta riippumatta ja jolla varmistetaan, että koko maassa on yhteinen organisatorinen järjestelmä. Yksityisistä sairaaloista poiketen CPAS-keskusten perustamien sairaaloiden, kuten IRIS-sairaaloiden, päätarkoituksena on kuitenkin aina sosiaaliavun antaminen. IRIS-sairaaloita koskevista sosiaaliavun antamisvelvollisuuksista (ks. myös 7.3.4.1 jakso) määrätään tarkasti IRIS-sairaaloiden ohjesäännöissä ja IRIS-verkoston strategisissa suunnitelmissa CPAS-lain (erityisesti lain 120 ja 135 d §:n) vaatimusten mukaisesti.

(22) CPAS-lain 106 §:n nojalla kuntien tulee lisäksi kattaa CPAS-keskustensa alijäämät silloin, kun keskuksilla ei ole riittäviä varoja sosiaaliavun antamisvelvoitteen täyttämisestä aiheutuvien menojen kattamiseen.

2.2 IRIS-sairaaloiden perustaminen

(23) Kuten edellä on selostettu (ks. johdanto-osan 15 kappale), CPAS-keskusten antama sosiaaliapu kattaa lääkinnällisen ja lääkinnällis-sosiaalisen avun ja voi olla luonteeltaan sekä ennalta ehkäisevää että parantavaa. Tällainen apu voidaan antaa seuraavilla tavoilla: i) CPAS-keskus voi antaa avun suoraan, ii) apu voidaan antaa kolmannen osapuolen (kuten yksityisen sairaalan) kautta sen itsenäistä oikeudellista asemaa kunnioittaen, tai iii) CPAS-keskus voi perustaa laitoksen tai palveluyksikön suorittamaan osan keskuksen tehtävästä (joka määritellään laitoksen tai palveluyksikön ohjesäännöissä ja IRIS-sairaaloiden osalta myös IRIS-verkoston strategisissa suunnitelmissa (ks. johdanto-osan 16 ja 21 kappale)), jos CPAS-keskus haluaa erityisesti valvoa tavoitteiden saavuttamiseen käytettäviä keinoja. Toteuttaakseen tehtävänsä lääkinnällisen avun alalla CPAS-keskukset ovat perustaneet useisiin Belgian kaupunkeihin ja kuntiin sairaaloita, joita ne yhä (yhteistyössä) hallinnoivat.

(24) Aikaisemmin kyseessä olevien kuuden Brysselin kunnan (18) CPAS-keskukset ovat antaneet itse luonteeltaan lääkinnällistä ja sosiaalis-lääketieteellistä sosiaaliapua kahdeksassa eri toimipaikassa toimineissa kahdeksassa julkisessa sairaalassa (19). CPAS-keskukset hallinnoivat näitä sairaaloita suoraan, eikä sairaaloilla ollut oikeushenkilöllisyyttä. Näin ollen oli selvää, että nämä sairaalat auttoivat osaltaan CPAS-keskuksia täyttämään sosiaaliavun antamista koskevan velvollisuuden. Brysselin julkiset viranomaiset totesivat kuitenkin 1990-luvun alkupuoliskolla, että näiden sairaaloiden rakenteelliset alijäämät vaaransivat niiden toiminnan jatkuvuuden. Varmistaakseen Brysselin julkisten sairaaloiden toiminnan jatkuvuuden ja elinkelpoisuuden (Belgian viranomaiset käyttävät tästä termiä pérennité) viranomaiset päättivät uudistaa sairaaloiden rakenteen.

(25) Ensimmäinen askel rakenneuudistushankkeessa otettiin 19 päivänä toukokuuta 1994, jolloin Belgian liittohallitus, Brysselin pääkaupunkialue ja Brysselin hallintoalueen yhteisistä asioista vastaava komissio Commission Communautaire commune allekirjoittivat yhteistyösopimuksen sairaalatoiminnan alalla. Sopimuksessa päätettiin rakenneuudistussopimuksen täytäntöönpanosta julkisten ja paikallisten sairaalapalveluiden jatkuvuuden varmistamiseksi. Yhteistyösopimuksen 2 artiklassa todetaan seuraavaa: ”Tämän rakenneuudistussopimuksen on täytettävä seuraavat edellytykset: 1. Sen on yhtäältä taattava julkisten sairaaloiden erityisen luonteen säilyminen muiden muassa oikeudellisilla rakenteilla ja koordinoinnilla, joilla varmistetaan, että julkisella sektorilla on määräävä asema hallintoelimissä ja päätöksentekomenettelyissä, ja sen on toisaalta turvattava paikallistason edustus lisäämällä suoraan valittujen jäsenten osuutta hallintoelimissä (20).”

(26) Yhteistyösopimuksen johdanto-osassa todetaan tältä osin seuraavaa: ”Osapuolet katsovat, että julkisten sairaaloiden talouden alijäämä on kasvanut Brysselin pääkaupunkialueella huolestuttavan suureksi. Useista rakenneuudistussuunnitelmista huolimatta näiden laitosten talouden tasapainotila on hyvin hauras ja rasittaa siten kuntien talousarvioita rakenteellisella velalla. Osapuolet katsovat, että tässä tilanteessa on tuettava sellaisten mekanismien luomista, joilla mahdollistetaan koordinointi ja yhteistyö niiden kuntien ja CPAS-keskusten sekä [CPAS-lain] XII luvun mukaisesti perustettujen yhdistysten välillä, jotka vastaavat julkisten sairaaloiden toiminnasta Brysselin pääkaupunkialueella. Osapuolet katsovat, että tällaisilla koordinointi- ja yhteistyömekanismeilla voidaan varmistaa julkisten sairaaloiden toiminnan jatkuvuus parantamalla edellytyksiä synergioihin laitteiden ja infrastruktuurin sekä sairaaloiden hallinnointi- ja kehittämisresurssien alalla ja edistää kuntien talousarvioiden alijäämän tasoittamista Osapuolet katsovat, että tällä sopimuksella ei pyritä millään tavoin muuttamaan sairaaloiden rahoitusta koskevia sääntöjä vaan sen ainoana tarkoituksena on tasoittaa rakenteellista alijäämää, joka haittaa CPAS-keskusten ja kuntien toimintaa” (21).

(27) Tämän pohjalta Brysselin Commission Communautaire commune hyväksyi 22 päivänä joulukuuta 1995 asetuksen (Ordonnance), jolla Brysselin pääkaupunkialueella sovellettavaan versioon CPAS-laista sisällytettiin XII a luku. Asetuksen valmisteluasiakirjoissa (22) viitataan 19 päivänä toukokuuta 1994 tehtyyn yhteistyösopimukseen (ks. johdanto-osan 25 kappale), jonka päätavoitteena on taata ehdotetun rakenneuudistuksen avulla Brysselin julkisten sairaaloiden toiminnan jatkuvuus (pérennité) (23).

(28) Rakenneuudistuksen keskeiset osatekijät olivat seuraavat: — CPAS-keskukset luopuivat julkisten sairaaloidensa suorasta hallinnoinnista ja siirsivät vastuun siitä vastaperustetuille oikeushenkilöille (niin sanotut ”XII luvun yhdistykset”), jotka CPAS-keskukset olivat perustaneet (yhdessä asianomaisen kunnan tai kuntien, sairaaloiden lääkäreitä edustavien yhdistysten ja tarvittaessa Université Libre de Bruxelles -yliopiston ja/tai Vrije Universiteit Brussel -yliopiston kanssa). Näin menetellessään CPAS-keskukset luopuivat alkuperäisestä ratkaisustaan, jonka mukaisesti ne olivat aiemmin itse hallinnoineet omia sairaaloitaan. CPAS-lain 60 §:n 6 kohdan ja 118 §:n mahdollistamalla tavalla (ks. johdanto-osan 19 kappale) CPAS-keskukset päättivät perustaa yhdistyksen, jonka kautta ne antaisivat yhteisölle lääkinnällistä ja lääkinnällis-sosiaalista apua. Tämän seurauksena silloiset Brysselin julkiset sairaalat asetettiin selvitystilaan, ja niiden toiminnot siirrettiin kahdeksalle paikalliselle sairaalayhdistykselle, jotka oli perustettu CPAS-lain XII luvun nojalla. Näin IRIS-sairaaloista tuli oikeudellisesti ja taloudellisesti riippumattomia (24)1 päivänä tammikuuta 1996. Perustetut kahdeksan sairaalayhdistystä olivat seuraavat: CHU Brugmann – HUDERF, CH Brien, CHU Saint-Pierre (CHU-SP), CH Etterbeek-Ixelles, CH Baron Lambert, CH Bracops, CH Molière ja Institut Bordet (IB). Nämä kahdeksan sairaalaa ryhmiteltiin tämän jälkeen uudelleen niin, että sairaalatoiminta kuitenkin jatkui kaikissa toimipaikoissa, nykyisiin viiteen IRIS-sairaalaan seuraavassa kuvatulla tavalla. CHU Brugmann (CHU-B) ja Kuningatar Fabiolan yliopistollinen lastensairaala (HUDERF) erotettiin kahdeksi erilliseksi oikeushenkilöksi 1 päivänä tammikuuta 1997. CHU Brugmann ja CH Brien yhdistettiin yhdeksi yksiköksi, jonka nimeksi tuli CHU Brugmann, 1 päivänä heinäkuuta 1999. Samana päivänä CH Etterbeek-Ixelles, CH Baron Lambert, CH Bracops ja CH Molière sulautettiin yksiköksi, josta käytetään nimeä Hôpitaux Iris Sud (HIS). Ellei toisin mainita, käsillä olevassa päätöksessä ”IRIS-sairaaloilla” tarkoitetaan näitä nykyisiä viittä paikallista julkista sairaalayhdistystä (25). — Kunkin XII luvun yhdistyksen sairaalatoimintaa koordinoimaan ja valvomaan (26) perustettiin IRIS-niminen kattojärjestö (CPAS-lain XII a luvun mukaisesti). IRIS-kattojärjestön päätavoite on tasapainottaa IRIS-sairaaloiden talous ja saattaa niiden toiminta taloudellisesti kestävälle pohjalle. IRIS-kattojärjestön päätehtäviin kuuluvat IRIS-sairaaloiden toiminnan koordinointi, IRIS-verkoston strategisesta suunnitelmasta päättäminen, tarjottavien palveluiden laadun parantaminen ja verkoston talousarvion seuranta.

(29) CPAS-lain XII luvun mukaan kunkin paikallisen sairaalayhdistyksen perustamisessa on noudatettava ohjesääntöjä, joissa määritetään muun muassa yhdistyksen tarkoitus, sen jäsenten oikeudet ja velvollisuudet ja sen päätöksentekoelimet (27). Näin ollen kullakin yhdistyksellä on yleiskokous ja hallintoneuvosto, joissa yhdistyksen perustaneet osapuolet (ks. johdanto-osan 28 kappale) ovat edustettuina. Julkishallinnon (eli kuntien ja CPAS-keskusten) edustajilla on kuitenkin aina enemmistö kyseisten päätöksentekoelimien paikoista (28). Siten on selvää, että kukin IRIS-sairaala on julkisten viranomaisten hallinnassa. Kunnilla ja CPAS-keskuksilla on niin ikään suuri enemmistö IRIS-kattojärjestön yleiskokouksessa ja hallintoneuvostossa.

(30) CPAS-lain XII a luvussa määritellään muun muassa valvontaa ja hallinnollista seurantaa koskevat säännöt, joita sovelletaan paikallisiin sairaalayhdistyksiin. Tarkemmin sanoen tämä tarkoittaa sitä, että IRIS-kattojärjestön tulee laatia strateginen suunnitelma, joka sitoo paikallisten XII luvun yhdistysten toimintaa. Tämän suunnitelman perusteella kunkin paikallisen sairaalayhdistyksen on laadittava hallinnointi- ja rahoitussuunnitelmat ja toimitettava ne IRIS-kattojärjestön hyväksyttäväksi (ks. CPAS-lain 135 d §). Paikallisten sairaalayhdistysten tulee lisäksi pyytää IRIS-kattojärjestöltä lupaa tiettyjen merkittävien päätösten tekemiseen (ks. CPAS-lain 135 e §), ja IRIS-kattojärjestö seuraa niiden toimintaa neljännesvuosittain (ks. CPAS-lain 135 g §). Lisäksi IRIS-kattojärjestö nimittää jokaiseen paikalliseen sairaalayhdistykseen oman edustajan, joka ottaa osaa kyseisten yhdistysten päätöksentekoelinten kokouksiin ja voi veto-oikeudellaan kumota päätökset, jotka eivät ole IRIS-kattojärjestön päätösten mukaisia (ks. CPAS-lain 135 h §).

(31) Kuten menettelyn aloittamista koskevan päätöksen johdanto-osan 31 ja 32 kappaleessa on todettu, CPAS-keskusten valvomien ja hallinnoimien Brysselin julkisten sairaaloiden rakenneuudistukseen sisältyi niin ikään taloudellisia järjestelyjä. Tarkemmin sanottuna Brysselin pääkaupunkialue myönsi Brysselin kuntien kassojen rahoittamisesta vastaavasta alueellisesta rahastosta (Fonds Régional Bruxellois de Refinancement des Trésoreries Communales, jäljempänä ’aluerahasto’) 4 miljardin Belgian frangin (noin 100 miljoonan euron) lainan 20 vuoden laina-ajalla niille kunnille, jotka hallinnoivat julkista sairaalaa (kuntien CPAS-keskusten kautta) (29). Kunnat taas antoivat nämä varat julkisille sairaaloilleen, jotta ne kattaisivat osan rahoitusveloistaan (30). Brysselin pääkaupunkialue päätti 6 päivänä kesäkuuta 1996 olla vaatimatta lainan ja sen korkojen takaisinmaksua sillä ehdolla, että sairaaloiden rakenneuudistussopimukset on pantu täytäntöön kokonaisuudessaan ja rahoitussuunnitelmia on noudatettu.

2.3 IRIS-sairaaloihin sovellettava sääntelykehys

(32) Edellisen jakson perusteella on selvää, että IRIS-sairaalat on perustettu CPAS-lain nojalla sitä varten, että CPAS-keskukset voivat täyttää sosiaaliavun antamista koskevan velvollisuutensa. Näin ollen näitä sairaaloita hallinnoidaan ensi sijassa CPAS-lain mukaisesti. Koska kyse on sairaaloista, niihin sovelletaan kuitenkin myös 7 päivänä elokuuta 1987 säädettyä lakia (Loi coordonnée sur les hôpitaux, jäljempänä ’LCH-laki’) (31), jonka 147 §:ssä (nykyään LCH-lain 163 artikla lain 10 päivänä heinäkuuta 2008 laaditussa versiossa) (32) säädetään seuraavaa: ”Kun kyse on sairaaloista, jotka ovat CPAS-keskusten ja näissä sairaaloissa työskentelevien lääkäreiden hallinnoimia, CPAS-lakia täydennetään tämän yhteensovitetun lain säännöksillä.”

(33) LCH-laissa säädetään muiden muassa siitä, minkälaisille sairaaloille voidaan antaa virallinen toimilupa tehtävien hoitamiseen (33), sairaalan hallinnointia koskevista edellytyksistä ja sairaaloiden lääketieteellisen toiminnan rakenteesta (34), sairaalatoiminnan ohjelmoinnista (35), edellytyksistä, jotka koskevat toimiluvan antamista sairaaloille ja sairaalapalveluille (36), sairaalan ja sairaalalääkäreiden välisestä oikeudellisesta suhteesta ja sairaalalääkäreiden taloudellisesta asemasta, muun muassa siitä, miten palkkiot kerätään ja miten niiden määrästä päätetään, sekä siitä, mitä palkkioilla katetaan ja miten keskitetysti kerätyt palkkiot jaetaan (37).

(34) Tämän lisäksi IRIS-sairaaloihin sovelletaan paikallisten sairaalayhdistysten ohjesäännöissä vahvistettuja sääntöjä, joissa määritellään muun muassa IRIS-sairaaloiden tarkoitus sekä yhdistysten jäsenten oikeudet ja velvollisuudet (ks. myös johdanto-osan 29 kappale).

(35) Lisäksi paikalliset sairaalayhdistykset toimivat IRIS-kattojärjestön valvonnassa, mikä rajoittaa niiden mahdollisuuksia tehdä itsenäisesti tiettyjä rahoitusta ja hallinnointia koskevia päätöksiä (ks. myös johdanto-osan 30 kappale). Erityisesti IRIS-kattojärjestö hyväksyy monivuotiset strategiset suunnitelmat, jotka sitovat paikallisia sairaalayhdistyksiä, kuten CPAS-lain 135 d §:ssä säädetään.

(36) Yhteenvetona voidaan näin ollen todeta, että sääntelykehys, jossa IRIS-sairaalat toimivat, muodostuu CPAS-laista, LCH-laista, paikallisten sairaalayhdistysten ohjesäännöistä ja IRIS-kattojärjestön hyväksymistä sitovista strategisista suunnitelmista.

2.4 IRIS-sairaaloiden päätoimiala

(37) IRIS-sairaaloiden päätoimiala on sairaalapalveluiden tarjoaminen potilaille Brysselin pääkaupunkialueella. IRIS-sairaalat työllistävät kaiken kaikkiaan lähes 10 000 henkilöä, hoitavat vuosittain yli miljoona konsultaatiota ja toimivat Belgian suurimpana päivystyspalveluna. IRIS-sairaalat tarjoavat kattavia sairaanhoitopalveluita kaikilla keskeisillä lääketieteen aloilla, ja kaksi niistä on erikoistunut tiettyihin aloihin (Kuningatar Fabiolan yliopistollinen lastensairaala on nimittäin erikoistunut lastentauteihin ja Institut Bordet syöpäsairauksiin).

(38) Sairaanhoitopalveluiden ohella IRIS-sairaaloissa on myös paljon sairaanhoitoon liittyvää sosiaalista toimintaa. IRIS-sairaaloissa työskentelevät sosiaalityöntekijät esimerkiksi auttavat vähäosaisia potilaita ja heidän perheitään ratkomaan ja hoitamaan taloudellisia, hallinnollisia, ihmissuhde- ja sosiaalisia ongelmia.

(39) Kyseessä olevat viisi IRIS-sairaalaa tarjoavat nykyisellään sairaanhoitopalveluita ja niihin liittyviä sosiaalipalveluita Brysselissä verkostossa, joka koostuu yhdestätoista toimipaikasta. Nämä toimipaikat sijaitsevat kuudessa eri kunnassa (jotka ovat Anderlecht, la Ville de Bruxelles, Etterbeek, Forest, Ixelles ja Schaerbeek).

(40) IRIS-sairaalat määrittelevät tehtäväkseen ”palvella kaikkia yksilöitä heidän elämänsä kaikkina hetkinä syntymästä kuolemaan ja riippumatta heidän lääketieteellisistä ongelmistaan” (38). Kymmenen IRIS-sairaaloiden yhdestätoista toimipaikasta sijaitsee kunnissa, joissa keskitulo ei ylitä Brysselin pääkaupunkialueen mediaania (39). Liittovaltion terveysministeriön laatiman luokittelun (ks. luokittelua kuvaava taulukko johdanto-osan 185 kappaleesta) mukaan kolme suurta ja palveluiltaan kattavaa IRIS-sairaalaa (CHU Saint-Pierre, CHU Brugmann ja HIS) ovat ne kolme sairaalaa, joiden sosioekonominen potilasprofiili on Belgian heikoin. Tästä kertoo myös se, että vuonna 2012 lähes 11 prosentilla kaikista sairaaloihin CHU Saint-Pierre ja CHU Brugmann sisään otetuista potilaista ei ollut Belgian pakollista sairausvakuutusta eivätkä he pystyneet maksamaan hoidostaan, ja 15 prosenttia sairaaloiden potilaista oli (tämän lisäksi) sellaisia, että he olivat riippuvaisia CPAS-keskusten antamasta tuesta.

(41) Lisäksi IRIS-sairaaloilla on lukuisia liitännäispalveluita (esimerkiksi potilaiden ambulanssikuljetuksia sairaaloiden välillä; henkilökunnan lapsille tarkoitettu päiväkoti; hoito- ja vanhainkoteja; sairaanhoito-oppilaitoksia; tutkimustoimintaa; tuetun asumisen palveluja; psykiatrisia hoitolaitoksia; pieni myymälä potilaille ja vierailijoille; televisioiden vuokrausta potilaille, huoneiden vuokrausta kolmansille osapuolille; ruokala- ja pysäköintipalveluja). Tämän liitännäistoiminnan prosentuaalinen osuus IRIS-sairaaloiden koko toiminnasta on hyvin pieni, mitä kuvaa sekin, että liitännäistoiminnan osuus IRIS-sairaaloiden kokonaistuloista on vähäinen (eli keskimäärin alle 2 prosenttia).

(42) IRIS-sairaaloiden kustannukset ja tulot muodostuvat kaikista näistä toiminnoista. Näiden sairaaloiden kustannuksiin vaikuttaa niiden harjoittaman erityistoiminnan lisäksi se, että niiden asemaan julkisina sairaaloina liittyy lukuisia rajoitteita, jotka eivät koske yksityisiä sairaaloita. Erityisesti toimintakustannuksia, joita IRIS-sairaaloille aiheutuu yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyvien palveluiden tarjoamisesta ja liitännäistoiminnasta, kasvattavat muiden muassa seuraavat tekijät: — vaatimus maksaa kaksikielisille työntekijöille pakollisia kielibonuksia (40), joista IRIS-sairaaloille aiheutuvat vuotuiset kustannukset (41) ovat noin […] (42) miljoonaa euroa; — henkilöstösääntöjen alaisiin työntekijöihin (eli virkamiehiin) sovellettava eläkejärjestelmä (43), joka on yksityisen sektorin työntekijöihin sovellettavaa järjestelmää kattavampi ja johon IRIS-sairaaloiden tulee maksaa arviolta […] miljoonaa euroa vuodessa; — henkilöstösääntöjen alaisten työntekijöiden pitkäaikaisista sairauksista aiheutuvat kustannukset (44), jotka IRIS-sairaaloiden tulee maksaa (sosiaaliturvajärjestelmän sijaan) ja joiden arvioitu vuotuinen määrä on […] miljoonaa euroa; — IRIS-sairaaloiden maksettavaksi määrätyt palkkojen taulukkokorotukset (45), joista päättää Brysselin pääkaupunkialue, joka laatii kuntien, CPAS-keskusten ja IRIS-sairaaloiden työntekijöiden palkkataulukot ja joka maksaa näistä korotuksista vain 60 prosenttia, jolloin IRIS-sairaaloiden maksettavaksi jää vuodessa noin […] miljoonan euron kustannukset; — ja IRIS-sairaaloiden pakolliset maksuosuudet, joilla katetaan IRIS-kattojärjestön (46) kustannuksia ja joiden arvioidut vuotuiset kustannukset ovat […] miljoonaa euroa.

(43) Nämä jäljelle jäävät kustannukset tulevat IRIS-sairaaloiden maksettaviksi, eikä niitä voida kattaa muista julkisista rahoituslähteistä (kuten esimerkiksi BMF-rahoitusbudjetista, ks. johdanto-osan 46 kappaleen a kohta).

2.5 IRIS-sairaaloiden rahoitusmekanismit ja kirjanpitojärjestelmät

2.5.1 Rahoitusmekanismit

(44) IRIS-sairaaloiden rahoituksen pääperiaate on kirjattu kunkin viiden paikallisen sairaalayhdistyksen (ks. johdanto-osan 28–29 kappale) ohjesääntöjen 46 artiklaan (47), jossa määrätään seuraavaa: ”Varainhoitovuoden tulos jaetaan yleiskokouksen päätöksellä niiden osapuolten kesken, joilla on vähintään viidennes yleiskokouksen äänistä, sanotun kuitenkaan rajoittamatta [LCH-lain] 109 §:n soveltamista” (48). Tämän perusteella kuntien ja CPAS-keskusten on katettava täysimääräisesti mahdollinen alijäämä, jonka IRIS-sairaalat ovat kirjanneet liikekirjanpitoonsa. Lisäksi kuntien tulee CPAS-lain 106 §:n mukaan kattaa CPAS-keskustensa alijäämät (ks. johdanto-osan 22 kappale). Näin ollen kunnat varmistavat viime kädessä IRIS-sairaaloiden toiminnan jatkuvuuden (suoraan sekä täyttämällä rahoitusvelvollisuutensa CPAS-keskuksiaan kohtaan) kattamalla täysimääräisesti näistä sairaaloista syntyvät alijäämät.

(45) Se, missä määrin kunnat ja CPAS-keskukset joutuvat osallistumaan IRIS-sairaaloiden alijäämien kattamiseen sairaaloiden ohjesääntöjen 46 artiklan mukaisesti, riippuu luonnollisesti siitä, miten hyvin IRIS-sairaalat pystyvät kattamaan kustannuksensa muista rahoituslähteistä.

(46) LCH-laissa kuvataan viittä rahoituslähdettä, jotka ovat yhtä lailla sekä julkisten että yksityisten sairaaloiden käytettävissä. Belgialaisten sairaaloiden toimintakustannukset katetaan pääasiassa kolmesta ensiksi mainitusta rahoituslähteestä (49), kun taas neljäs ja viides lähde liittyvät sairaaloiden investointikustannuksiin. a) Ensimmäinen rahoituksen lähde on budget des moyens financiers (eli rahoitusvarojen talousarvio, jäljempänä ’BMF-rahoitusbudjetti’) (50), joka on liittovaltion terveysministerin perustama ja jossa otetaan huomioon vain sosiaaliturvan piiriin kuuluva terveydenhuolto. BMF-rahoitusbudjetti määritellään kullekin sairaalalle liittovaltion kokonaistalousarvion puitteissa. Käytettävissä olevat liittovaltion talousarvion varat jaetaan kaikkien sairaaloiden kesken, eivätkä ne välttämättä kata sairaaloiden kaikkia tukikelpoisia kustannuksia. Vuodesta 2002 alkaen kunkin sairaalan rahoitusbudjetti on määritelty pääasiassa sen perusteella, kuinka monta hoitopäivää kullekin sairaalalle on kertynyt edellisen vuoden aikana. Määritelty summa maksetaan tämän jälkeen kullekin sairaalalle kahdella tavalla. Noin 85 prosenttia tästä määrästä (kiinteä osa) maksetaan sairaaloille kuukausierinä, kun taas jäljelle jäävä 15 prosenttia (muuttuva osa) maksetaan sen perusteella, kuinka paljon sairaalassa on tosiasiassa ollut sisään otettuja potilaita ja hoitopäiviä vuoden aikana. Jokaisen vuoden lopussa BMF-rahoitusbudjetti lasketaan uudelleen vuoden todellisten lukumäärien pohjalta, ja laskennan tuloksen mukaan sairaala saa lisää tai joutuu maksamaan takaisin määrärahoja. BMF-rahoitusbudjettia säännellään yksityiskohtaisesti 25 päivänä huhtikuuta 2002 annetulla kuninkaallisella asetuksella, jossa määritellään edellytykset ja säännöt, joita on noudatettava määritettäessä sairaaloille myönnettävää BMF-rahoitusbudjettia. Kuninkaallisessa asetuksessa säädetään eritoten siitä, millä tavalla BMF-rahoitusbudjetti määritetään, minkälaiset kustannukset hyväksytään katettaviksi valtion varoista ja millaisia perusteita tässä yhteydessä sovelletaan (51). On tärkeää huomata, että BMF-rahoitusbudjettia ei määritetä niin, että se kattaisi kunkin sairaalan todelliset kustannukset, vaan kyse on ennemmin kiinteämääräisestä rahoituksesta, joka perustuu sairaaloiden aiempien todellisten kustannusten keskiarvoon. Näin ollen BMF-rahoitusbudjetti voi osoittautua riittämättömäksi silloin, jos kustannukset kasvavat merkittävästi tai jos sairaalan organisaatiossa ja kustannusrakenteessa tapahtuu muita muutoksia. b) Toisena rahoituksen lähteenä ovat sosiaaliturvamaksut eli maksut, jotka sairausvakuutuslaitos Institut National d'Assurance Maladie-Invalidité (jäljempänä ’INAMI’) suorittaa sairaaloille korvauksena potilaiden hoidosta. Rahoitus perustuu sairausvakuutuslakiin (Loi Assurance Maladie-Invalidité) (52) ja sen 14 päivänä heinäkuuta 1994 annetulla lailla konsolidoituun versioon (53). Laissa perustetaan Belgian sosiaaliturvajärjestelmä sairauden ja työkyvyttömyyden varalta ja määritellään ne lääketieteelliset palvelut ja lääkitykset, jotka voidaan korvata sosiaaliturvasta. Sairaalat perivät osan lääkäreiden palkkioista ja potilaiden lääkityskustannuksista INAMIlta suoraan. Nämä maksut eivät kuitenkaan kata kokonaan niitä kustannuksia, joita sairaaloille aiheutuu terveydenhuollon tarjoamisesta. Näin ollen sairaaloilla, joiden muut tulonlähteet ovat riittämättömät, on riski tehdä tappiota. c) Kolmas rahoituksen lähde ovat potilaiden tai heidän yksityisten sairausvakuutusyhtiöidensä suoraan sairaaloille suorittamat maksut. Nämä maksut ovat tarpeen, sillä sosiaaliturva ei kata täysimääräisesti lääkäreiden palkkioita eikä lääkitystä ja muita lääkintätarvikkeita (esimerkiksi implantteja). Mikäli potilas haluaa itselleen oman huoneen, tavanomaisen sairaalahoidon hinnan ja tavanomaisten lääkärinpalkkioiden ohella voidaan niin ikään periä lisämaksuja (eli periä hoidosta normaalitasoa korkeampia maksuja). Lisäksi potilaalta voidaan veloittaa maksuja lisäpalveluista (esimerkiksi television vuokrauksesta, sairaalan pysäköintialueen käytöstä ja niin edelleen). Sairaalan on kerättävä keskitetysti kaikki maksut, jotka potilaat tai kolmannet osapuolet suorittavat korvauksena sairaalalääkäreiden sairaalahoidossa oleville potilaille antamasta hoidosta (54). Sairaalat ja niiden lääkärit määrittelevät sopimuksilla, minkä prosenttiosuuden sairaala voi pidättää palkkioista itsellään palkkioiden keruukustannusten ja muiden sellaisten kustannusten kattamiseksi, joita ei makseta BMF-rahoitusbudjetista (55). Tavanomaisten lääkärinpalkkioiden ohella sairaala voi pidättää itsellään myös osan edellä mainituista lisämaksuista kattaakseen osan kustannuksistaan (tämä riippuu niin ikään sairaalan ja sen lääkäreiden tekemästä sopimuksesta). Lääkärinpalkkioita ei siis makseta kokonaisuudessaan lääkäreille itselleen, vaan osa niistä käytetään sairaaloiden toimintakustannusten kattamiseen. d) Neljäs rahoituksen lähde on tarkoitettu nimenomaisesti sairaaloiden investointikustannusten kattamiseen. Sairaaloiden investoinnit katetaan pääasiassa valtion varoista (liittohallitus ja hallintoalueet maksavat kustannukset yhdessä), ja jäljelle jäävä osa maksetaan sairaaloiden omilla varoilla ja pankkilainoilla. Valtion rahoitus on tarkoitettu sairaalan tai sairaalaosaston rakentamis- tai peruskorjauskustannusten sekä välineiden ja lääkinnällisten laitteiden ensimmäisen hankinnan kustannusten kattamiseen (56). Investointituilla on yläraja (esimerkiksi kiinteä summa neliömetriä tai yksikköä kohden). e) Viides julkisen rahoituksen yleinen lähde liittyy investointeihin, ja siitä katetaan tutkimuksiin liittyviä vahingonkorvausmaksuja ja rakennushankkeiden kehittämiskustannuksia sekä kustannuksia, joita aiheutuu sairaalan tai sairaalaosaston sulkemisesta tai käyttämättömyydestä (57). Käytännössä tällaista rahoitusta ei anneta kovin usein.

(47) LCH-lain 109 §:ssä (nykyinen LCH-lain 125 § 10 päivänä heinäkuuta 2008 hyväksytyssä lain versiossa (58)) säädetään kuudennesta rahoitusmekanismista, joka on tarkoitettu vain julkisille sairaaloille (kuten IRIS-sairaaloille). Tämän säännöksen mukaan sairaaloita hallinnoivien kuntien on katettava sairaalatoiminnasta syntyvät julkisten sairaaloiden alijäämät (joko CPAS-keskusten tai IRIS-kattojärjestön kaltaisen keskusrakenteen kautta). Periaate, jonka mukaan kunnat kattavat (osan) alijäämästä, sisältyi jo LCH-lakia edeltäneeseen 23 päivänä joulukuuta 1963 annettuun lakiin (59) ja vahvistettiin 28 päivänä joulukuuta 1973 annetun lain 34 §:llä (60). Kriteerit, joita noudatetaan laskettaessa, minkä suuruinen alijäämä kuntien tulee kattaa, on määritelty kuninkaallisessa asetuksessa (61). Niiden perusteella liittovaltion terveysministeri päättää kunakin vuonna kunkin julkisen sairaalan osalta katettavasta alijäämästä. Käytännössä LCH-lain 109 artiklan mukainen alijäämä, jonka ministeri määrää katettavaksi, ei täysin vastaa sairaalan liikekirjanpitoon kirjattua alijäämää, sillä tiettyjä liikekirjanpitoon kirjatun alijäämän sisältämiä kustannuseriä (esimerkiksi tuloksena muista tehtävistä kuin sairaalatehtävistä, jotka ovat IRIS-sairaaloiden tapauksessa vain sairaalatoiminnan liitännäistehtäviä, kuten johdanto-osan 155 kappaleessa selostetaan) (62) ei lasketa kuuluvaksi LCH-lain 109 §:ssä tarkoitettuun alijäämään.

(48) Edellä esitetystä voidaan päätellä, että IRIS-sairaaloilla on käytettävissään kattava rahoitusmekanismi, jolla varmistetaan, että sairaaloiden alijäämät tulevat katetuiksi. LCH-laissa mainituilla viidellä yleisellä rahoitustoimenpiteellä (ks. johdanto-osan 46 kappale) voidaan kattaa valtaosa sairaaloiden toiminta- ja investointikustannuksista. Siltä varalta, että nämä rahoituslähteet eivät riitä kattamaan sairaalatoiminnasta syntyviä kustannuksia, IRIS-sairaaloiden ohjesääntöjen 46 artiklassa velvoitetaan kunnat kattamaan täysimääräisesti kaikki IRIS-sairaaloiden alijäämät (ks. johdanto-osan 44–45 kappale). Ohjesääntöjen 46 artiklassa tarkoitettu taseen alijäämä sisältää väistämättä LCH-lain 109 artiklassa tarkoitetun alijäämän (63) (ks. johdanto-osan 47 kappale), joten kun kunnat kattavat täysimääräisesti taseen alijäämän, ne samalla täyttävät LCH-lain 109 artiklan mukaisen velvollisuutensa. Alijäämän korvausmekanismin maksujärjestelyjä kuvataan jäljempänä (ks. 7.3.3 jakso).

2.5.2 Kirjanpitovaatimukset

(49) Kaikkien (sekä julkisten että yksityisten) sairaaloiden on noudatettava tiettyjä kirjanpitoa ja avoimuutta koskevia vaatimuksia. Erityisesti sairaaloiden kirjanpidon tulee olla laadittu siten, että kunkin palvelun kustannukset voidaan määrittää ja tietyt 17 päivänä heinäkuuta 1975 annetun lain (64) kirjanpitoa (65) koskevat vaatimukset täyttyvät. Muista tehtävistä kuin sairaalatehtävistä on laadittava erillinen kirjanpito. Sairaaloiden on lisäksi nimettävä tilintarkastaja, joka hyväksyy sairaalan kirjanpidon ja tilinpäätökset (66). Sairaaloiden tulee niin ikään toimittaa liittovaltion terveysministerille tiettyjä (taloudellisia) tietoja (67), ja liittovaltion terveysministeriö myös valvoo LCH-lain noudattamista (68).

3. KANTELUN KOHTEENA OLEVIEN TOIMENPITEIDEN KUVAUS

(50) Kantelijoiden mukaan Brysselin pääkaupunkialue on käytännössä päättänyt ottaa itselleen kyseessä olevien Brysselin kuntien tehtävät, jotka liittyvät IRIS-sairaaloiden alijäämien korvaamiseen. Eritoten kantelussa nostetaan esiin Brysselin pääkaupunkialueen perustaman Fonds Régional Bruxellois de Refinancement des Trésoreries Communales -rahaston (eli aluerahaston) (69) tekemät toimenpiteet. Lisäksi kantelussa mainitaan, että Brysselin pääkaupunkialueen väitetään myöntäneen vuodesta 2003 alkaen kunnille erityistukia (70) (enimmillään 10 miljoonaa euroa vuodessa), jotka oli väitteen mukaan tarkoitus siirtää IRIS-sairaaloiden toiminnan tukemiseen.

(51) Kantelijat eivät kyseenalaista Brysselin pääkaupunkialueen toimivaltaa kyseisiin kuntiin nähden mutta katsovat, että IRIS-sairaaloille annetaan alueellista rahoitusta, joka ylittää sen, mitä LCH-lain 109 §:ssä on määritelty alijäämän kattamisesta (ks. myös johdanto-osan 47 kappale). Kantelijat katsovat, että IRIS-sairaalat ovat hyötyneet merkittävästi alueellisesta rahoituksesta, jota on myönnetty niille kunnille, joissa kyseiset sairaalat sijaitsevat, ja että rahoitusta ei voida perustella LCH-lain säännöksillä. Kantelijat eivät viitanneet alijäämän kattamista koskevaan velvollisuuteen IRIS-sairaaloiden ohjesääntöjen 46 artiklassa.

(52) Tämän lisäksi kantelijat viittasivat noin 100 miljoonan euron suuruiseen summaan, joka oli myönnetty aluerahastosta, kun Brysselin julkisten sairaaloiden rakenteita uudistettiin ja IRIS-sairaalat saivat alkunsa (ks. myös 2.2 jakso). Kantelijat väittävät, että tämä olisi johtanut IRIS-sairaaloiden kustannusten liialliseen korvaamiseen.

4. MENETTELYN ALOITTAMISEN SYYT

4.1 Komission vuonna 2009 tekemä päätös

(53) Kuten edellä on jo muistutettu (ks. johdanto-osan 5 kappale), komissio päätti 28 päivänä lokakuuta 2009 (71) olla vastustamatta IRIS-sairaaloiden saamaa tukea ja totesi, että IRIS-sairaaloille Brysselin pääkaupunkialueella myönnetty julkinen rahoitus oli sisämarkkinoille soveltuvaa valtiontukea, joka voitiin katsoa korvaukseksi yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyvien palvelujen tuottamisesta. Komissio perusti päätöksensä yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyviä palveluja koskevaan vuoden 2005 päätökseen sekä suoraan EY:n perustamissopimuksen 86 artiklan 2 kohtaan (nykyinen SEUT-sopimuksen 106 artiklan 2 kohta).

(54) Päätöksessään komissio katsoi, että IRIS-sairaaloille oli annettu hoidettavaksi kolme julkisia sairaalapalveluja koskevaa tehtävää: ensimmäinen tehtävä käsittää LCH-lain mukaisen yleisen sairaalapalvelun tehtävän, joka koskee kaikkia (julkisia ja yksityisiä) sairaaloita (72); toinen tehtävä koskee velvollisuutta hoitaa kaikkia potilaita kaikissa olosuhteissa, myös ensiavun antamisen jälkeen (73); ja kolmas tehtävä koskee velvollisuutta tarjota täysimääräinen sairaalahoito useissa toimipaikoissa (74). Lisäksi komissio päätteli, että IRIS-sairaaloiden vastuulle oli annettu lääketieteellisen hoidon lisäksi tehtäväksi myös sosiaalisen avun antaminen, mikä tarkoitti, että sairaaloilla oli myös muita julkisen palvelun tehtäviä kuin sairaalapalveluita (75). Lisäksi viitattiin myös kaksikielisyyttä koskevaan velvollisuuteen (76). Komissio katsoi, että nämä tehtävät oli annettu IRIS-sairaaloiden vastuulle LCH-lailla, CPAS-lailla, IRIS-verkoston strategisilla suunnitelmilla ja lisäksi IRIS-sairaaloiden ja CPAS-keskusten allekirjoittamalla sopimuksella. Tämän lisäksi komissio katsoi, että korvausta koskevat parametrit oli vahvistettu etukäteen (77) ja että käytössä olevat järjestelyt liiallisten korvausten välttämiseksi ja korjaamiseksi olivat riittävät (78). Komissio oli niin ikään tyytyväinen siihen, että IRIS-sairaaloilla oli erillinen kirjanpito sairaalatehtäviä ja muita tehtäviä kuin sairaalatehtäviä varten (79), millä voitiin taas varmistaa, että IRIS-sairaaloiden kaupallisiin tehtäviin, jotka eivät koskeneet yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyviä palveluita, ei annettu ristikkäistukia (80).

(55) Komissio arvioi myös sitä, olivatko IRIS-sairaalat saaneet aikaisemmin (eli vuosina 1996–2007) (81) liiallisia korvauksia, ja päätteli, että liiallisia korvauksia ei ollut maksettu (82). Rahoitustoimenpiteiden kokonaisarvioinnin ohella komissio tutki myös ennakkomaksumekanismia koskevaa väitettä. Koska LCH-lain 109 §:n mukainen alijäämän korvaus suoritettiin yleensä pitkällä, enimmillään 10 vuoden viiveellä, oli esitetty väite, jonka mukaan IRIS-sairaaloille suoritettiin aluerahastosta ennakkomaksuja tästä maksamatta olevasta summasta. Komissio päätteli, että väitetyistä ennakkomaksuista ei aiheutuisi IRIS-sairaaloille liiallisia korvauksia, sillä ennakkomaksut tulisi joka tapauksessa maksaa takaisin siinä vaiheessa, kun LCH-lain 109 §:n mukainen alijäämän korvaus suoritetaan (83).

4.2 Unionin yleisen tuomioistuimen vuonna 2012 antama kumoamistuomio

(56) Kantelijat reagoivat komission vuonna 2009 tekemään päätökseen nostamalla unionin yleisessä tuomioistuimessa kanteen päätöksen kumoamiseksi (84). Kantelijat katsoivat, että komissio loukkasi kantelijoiden menettelyllisiä oikeuksia päättäessään olla aloittamatta muodollista tutkintamenettelyä, sillä komission olisi pitänyt todeta vakavia vaikeuksia kyseessä olevassa tutkinnassa (85).

(57) Unionin yleinen tuomioistuin kumosi 7 päivänä marraskuuta 2012 asiassa T-137/10 antamassaan tuomiossa komission vuonna 2009 tekemän päätöksen ja totesi, että komission tuli aloittaa muodollinen tutkintamenettely (86).

(58) Yleinen tuomioistuin arvioi ensiksi sitä, oliko IRIS-sairaaloiden vastuulle annettu selkeästi määriteltyjä julkisen palvelun tehtäviä (87). Aluksi yleinen tuomioistuin totesi, että kaikki osapuolet olivat yhtä mieltä siitä, että LCH-laki antoi kaikille – sekä julkisille että yksityisille – sairaaloille yleisen julkisen sairaalapalvelun tehtävän (88). Siten epävarmaa oli ainoastaan se, oliko komissio erehtynyt alustavassa tutkinnassaan todetessaan, että IRIS-sairaaloiden hoidettavaksi oli annettu ylimääräisiä sairaalatehtäviä ja muita tehtäviä kuin julkisen sairaalapalvelun tehtäviä (89). Yleinen tuomioistuin päätteli, että oli epäilyksenalaista, riittivätkö komission päätöksensä perusteluina käyttämät säännökset antamaan IRIS-sairaaloiden vastuulle ylimääräisiä tehtäviä, jotka koskivat kaikkien potilaiden hoitoa kaikissa olosuhteissa (90), sairaalahoidon tarjoamista useissa toimipaikoissa (91) ja ylimääräisten sosiaalipalveluiden tarjoamista (92). Tämän lisäksi unionin yleinen tuomioistuin huomautti, että oli epäselvää, miten väitetty tehtävä, joka koski sairaalahoidon tarjoamista useissa toimipaikoissa, erosi niistä yleisistä ohjelmointi- ja toimintavaatimuksista, joita sovelletaan kaikkiin LCH-lain soveltamisalaan kuuluviin sairaaloihin (93).

(59) Toiseksi unionin yleinen tuomioistuin selvitti sitä, oliko komissio osoittanut, että selvät korvausta koskevat parametrit olivat olemassa (94). Sairaalatehtävien osalta yleinen tuomioistuin tarkasteli LCH-lain 109 §:n mukaista alijäämän korvausmekanismia (95) – kuitenkin todeten, että kantelijat eivät olleet nimenomaisesti valittaneet kyseisestä mekanismista (96) – ja väitettyä aluerahaston kautta toimivaa alueellisen rahoituksen mekanismia, jolla oli tarkoitus maksaa ennakkoon IRIS-sairaaloiden alijäämien kattamiseen tarvittavia tilapäisiä summia ennen kuin alijäämien kattaminen tosiasiassa tapahtui LCH-lain 109 §:n mukaisesti (97). LCH-lain 109 §:n osalta yleinen tuomioistuin totesi, että kantelijat eivät olleet esittäneet väitteitä, joilla olisi vaikutusta komission asiasta tekemään myönteiseen arviointiin (98). Aluerahastomekanismin kautta väitetysti suoritettujen ennakkomaksujen osalta yleinen tuomioistuin sen sijaan totesi, että komissio ei ollut yksilöinyt minkäänlaisia parametreja, jotka koskisivat näiden ennakkomaksujen laskentaa (99), mikä oli merkki siitä, että näiden ennakkomaksujen tutkinta oli ollut puutteellinen (100). Yleinen tuomioistuin lisäsi, että komissio oli kuulemisissa väittänyt, että aluerahasto oli mekanismi, jolla Brysselin pääkaupunkialue rahoitti vain Brysselin kuntia eikä IRIS-sairaaloita, mikä oli ristiriidassa komission tekemän päätöksen kanssa (101).

(60) Unionin yleinen tuomioistuin totesi IRIS-sairaaloiden väitettyä ylimääräistä sosiaalista tehtävää varten annetusta julkisesta rahoituksesta (102), että tämä rahoitus oli ilmeisesti jälleen peräisin aluerahastosta, joka oli tehnyt kyseessä olevien Brysselin kuntien kanssa sopimuksen, jonka mukaan kunnille myönnettiin erityistukea, jolla ne voisivat rahoittaa IRIS-sairaaloiden sosiaalisia tehtäviä (103). Yleinen tuomioistuin päätteli, että sopimuksessa ei määritelty etukäteen vahvistettuja korvausta koskevia parametreja, jotka liittyisivät IRIS-sairaaloiden väitettyihin ylimääräisiin sosiaalisiin tehtäviin (104).

(61) Seuraavaksi unionin yleinen tuomioistuin arvioi, oliko komissio kyennyt osoittamaan, että käytössä oli järjestelyjä, joilla voitiin välttää liialliset korvaukset, ja että liiallisia korvauksia ei ollut maksettu (105). Yleinen tuomioistuin totesi ensiksi, että LCH-laissa säädetään riittävistä suojakeinoista, joilla voidaan varmistaa, että LCH-lain 109 §:n mukaisesta järjestelystä ei synny liiallisia korvauksia (106). Tuomioistuin totesi tämän lisäksi, että komissio ei ollut selvittänyt, että samanlainen mekanismi koskisi kuntien väitettyjä ennakkomaksuja (107), ja viittasi erityisesti siihen, että IRIS-sairaaloilla ei ollut selvää oikeudellista velvollisuutta palauttaa näitä ennakkomaksuja sen jälkeen, kun niille on maksettu LCH-lain 109 §:n mukainen alijäämärahoitus (108). Niiden erityistukien osalta, joilla komissio oli maininnut rahoitettavan ylimääräistä sosiaalista tehtävää, unionin yleinen tuomioistuin päätteli, että komission suorittama arviointi järjestelystä, jolla pyrittiin välttämään liialliset korvaukset sosiaalisten tehtävien rahoituksen yhteydessä, oli puutteellinen (109).

(62) Siitä, olivatko IRIS-sairaalat käytännössä saaneet liiallisia korvauksia (110), unionin yleinen tuomioistuin tyytyi toteamaan, että analysoitava aineisto oli hyvin laaja, sillä se kattoi IRIS-sairaaloiden kaikki taloudelliset tulokset yli kymmenen vuoden ajalta (111). Unionin yleinen tuomioistuin ei ottanut nimenomaisesti kantaa komission päätelmään siitä, että liiallisia korvauksia ei ollut suoritettu, mutta katsoi, että komission arvioinnin laajuus ja monitahoisuus tuki jo sinänsä kantelijan väitettä vakavien vaikeuksien olemassaolosta (112).

(63) Tämän lisäksi kantelijat katsoivat, että komission olisi pitänyt ottaa arvioinnissaan huomioon yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyvien palvelujen tarjoajan taloudellista tehokkuutta koskeva edellytys (113). Unionin yleinen tuomioistuin kuitenkin hylkäsi tämän väitteen ja päätteli seuraavaa: ”[E]dellytys, joka liittyy yrityksen taloudelliseen tehokkuuteen sen tarjotessa yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyvää palvelua, ei kuulu sen arvioinnin alaan, onko valtiontuki EY 86 artiklan 2 kohdan [nykyinen SEUT-sopimuksen 106 artiklan 2 kohta] mukainen, eikä kansallisten viranomaisten valintaa, joka koskee julkisen toiminnanharjoittajan taloudellista tehokkuutta, voida arvostella tältä osin” (114).

(64) Päätelmien yhteenvedossa unionin yleinen tuomioistuin totesi seuraavaa: ”[Kantelija] esitti useita yhtäpitäviä aihetodisteita, jotka osoittavat, että tarkasteltavien toimenpiteiden soveltuvuudesta on vakavia epäilyjä niiden EY 86 artiklan 2 kohdan [nykyinen SEUT-sopimuksen 106 artiklan 2 kohta] soveltamisedellytysten perusteella, jotka koskevat ensinnäkin selvästi määritellyn sellaisen toimeksiannon olemassaoloa, joka liittyy IRIS-sairaaloiden erityisiin julkisen palvelun sairaalatehtäviin ja sosiaalisiin tehtäviin, toiseksi etukäteen vahvistettavien korvausta koskevien parametrien olemassaoloa ja kolmanneksi sellaisten järjestelyjen olemassaoloa, joilla voidaan välttää liialliset korvaukset näiden julkisen palvelun tehtävien rahoittamisen yhteydessä […]” (115).

4.3 Komission 1 päivänä lokakuuta 2014 tekemä päätös menettelyn aloittamisesta (116)

(65) Unionin yleisen tuomioistuimen päätelmät (117), joiden mukaan komissiolla olisi pitänyt olla epäilyksiä siitä, soveltuiko kiistanalainen IRIS-sairaaloille myönnetty julkinen rahoitus SEUT-sopimuksen 106 artiklan 2 kohdan mukaisesti sisämarkkinoille, velvoittivat komission aloittamaan asiassa muodollisen tutkintamenettelyn, ja tämä menettely pantiin alulle 1 päivänä lokakuuta 2014 tehdyllä päätöksellä. Menettelyn aloittamista koskevassa päätöksessään komissio huomautti, että Belgian viranomaisten mukaan kyseessä olevat Brysselin kunnat ja CPAS-keskukset olivat päättäneet antaa julkisten IRIS-sairaaloiden täytettäväksi seuraavat ylimääräiset velvollisuudet (118) (velvollisuudet eivät siis koske yksityisiä sairaaloita), jotka oikeuttavat IRIS-sairaaloiden hyväksi toteutetut alijäämän korvaustoimenpiteet: a) velvollisuus antaa lääkinnällistä apua kaikille potilaille kaikissa olosuhteissa: IRIS-sairaalat eivät voi kieltäytyä hoitamasta potilaita, jotka eivät kykene maksamaan hoitoaan ja/tai joilla ei ole vakuutusta, edes silloin, kun he eivät tarvitse kiireellistä sairaanhoitoa. Yksityisillä sairaaloilla olisi väitetysti velvollisuus hoitaa vain kaikki sellaiset potilaat, jotka tarvitsevat kiireellistä sairaanhoitoa, mutta tällaista hoitovelvollisuutta ei olisi kiireettömissä tapauksissa; b) velvollisuus tarjota kattava valikoima sairaalapalveluja useissa toimipaikoissa: Kunnat ja CPAS-keskukset ovat tietoisesti tehneet päätöksen ylläpitää sairaalapalveluita useissa eri toimipaikoissa, joissa tarjotaan kattava hoitovalikoima, jotta voidaan varmistaa, että kaikilla potilailla on mahdollisuus päästä hoitoon. Vaihtoehto, jossa sairaalapaikat ja niihin liittyvät palvelut olisi järjestetty uudelleen ja toimipaikkoja olisi karsittu kustannusten säästämiseksi, hylättiin tietoisesti. Tämä päätös on olennainen erityisesti vähäosaisten potilaiden ja heidän perheidensä kannalta, sillä IRIS-sairaalat sijaitsevat pääasiassa niissä kaupunginosissa, joissa on paljon vähäosaisia, tai lähellä tällaisia kaupunginosia; c) velvollisuus tarjota sosiaalipalveluita potilaille ja heidän perheilleen: Sosiaalityöntekijät auttavat vähäosaisia potilaita ja heidän perheitään ratkomaan ja hoitamaan taloudellisia, hallinnollisia, ihmissuhde- ja sosiaalisia ongelmia. Lisäksi sosiaalityöntekijät laativat ennakkoon potilaan sosiaalista tilannetta koskevat raportit, jolloin CPAS-keskukset voivat helpommin tarjota taloudellista tukea. Joskin kaikilla julkisilla ja yksityisillä sairaaloilla on velvollisuus palkata sosiaalityöntekijöitä tiettyjä sairaalapalveluja varten (kuten geriatriset ja psykiatriset palvelut), Belgian viranomaiset väittävät, että IRIS-sairaaloilla on ylimääräinen erityisvelvoite, jonka seurauksena sosiaaliset palvelut ovat erittäin mittavat ja niiden kustannukset ylittävät LCH-lain nojalla korvattavat kustannukset.

(66) Unionin yleisen tuomioistuimen ilmaisemien epäilyjen (119) nojalla komissio kehotti Belgian viranomaisia, kantelijoita ja kaikkia muita asianomaisia osapuolia toimittamaan kaikki asiaa koskevat tiedot, joilla kiistanalaisen julkisen rahoituksen soveltuvuus voitaisiin tarkistaa, erityisesti seuraavista seikoista: — IRIS-sairaaloiden väitettyjen ylimääräisten tehtävien tarkka määrittely ja se, mihin asiakirjoihin näitä väitettyjä ylimääräisiä tehtäviä koskevat toimeksiannot perustuvat (ks. menettelyn aloittamista koskevan päätöksen johdanto-osan 87–89 kappale); — oikeusperusta IRIS-sairaaloiden alijäämien (joita kyseessä olevien väitettyjen ylimääräisten tehtävien kustannukset osaltaan kerryttävät) korvaamiseen (ks. menettelyn aloittamista koskevan päätöksen johdanto-osan 91 kappale); — onko käytössä (riittävät) toimenpiteet, joilla voidaan välttää väitettyjen ylimääräisten tehtävien liialliset korvaukset eritoten hyödyntämällä alijäämän korvausmekanismin ja takaisinmaksettavien ennakoiden (jos sellaisia ylipäätään on) yhdistelmää, ja onko IRIS-sairaaloilla oikeudellinen velvollisuus maksaa takaisin niiden mahdollisesti saamat ennakot liiallisten korvausten välttämiseksi (ks. menettelyn aloittamista koskevan päätöksen johdanto-osan 95 kappale); — onko käytössä riittävät toimenpiteet, joilla varmistetaan, että korvaukset eivät ylitä summaa, joka on tarpeen julkisen palvelun velvoitteiden täyttämisestä aiheutuvien kustannusten kattamista varten (ks. menettelyn aloittamista koskevan päätöksen johdanto-osan 96 kappale) siinä tapauksessa, että enintään 10 miljoonan euron vuotuiset erityistuet (ks. edellä oleva johdanto-osan 50 kappale) katsotaan IRIS-sairaaloiden alijäämien kattamisesta erilliseksi toimeksi; — onko IRIS-sairaaloille tosiasiassa myönnetty liiallisia korvauksia sen jälkeen, kun ne alkoivat toimia itsenäisinä oikeudellisina rakenteina (ks. menettelyn aloittamista koskevan päätöksen johdanto-osan 97 kappale); — muut konkreettiset, täsmälliset ja yksityiskohtaiset perustelut ja asiakirjat, joista käy ilmi, kuuluvatko IRIS-sairaaloiden hyväksi toteutetut julkiset rahoitustoimenpiteet yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyviä palveluja koskevan vuoden 2012 päätöksen tai yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyviä palveluja koskevien vuoden 2012 puitteiden (ks. menettelyn aloittamista koskevan päätöksen johdanto-osan 98 kappale) taikka vastaavasti yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyviä palveluja koskevan vuoden 2005 päätöksen (ks. menettelyn aloittamista koskevan päätöksen johdanto-osan 100 kappale) soveltamisalaan sekä miksi ja missä määrin ne kuuluvat kyseessä olevien säännösten soveltamisalaan ja täyttyvätkö kaikki näissä säännöksissä vahvistetut soveltuvuuskriteerit sekä miksi ja missä määrin ne täyttyvät.

(67) Menettelyn aloittamista koskevan päätöksen yhteydessä komissiolle tarjoutui myös tilaisuus selvittää seuraavia lisäseikkoja: — siirrettiinkö aluerahaston varoja tai erityistuet (ks. edellä oleva johdanto-osan 50 kappale) suoraan IRIS-sairaaloille vai ovatko aluerahasto ja kyseiset erityistuet pelkästään Brysselin pääkaupunkialueen ja Brysselin kuntien välillä toimivia rahoitusmekanismeja (ks. menettelyn aloittamista koskevan päätöksen johdanto-osan 17 kappale); — CPAS-lain 60 §:n 6 kohdassa olevan vaatimuksen tarkka luonne (ks. edellä oleva johdanto-osan 19 kappale), julkisen sairaalan sulkemismahdollisuudet ja sairaalatoiminnan ohjelmointijärjestelmien erot (ks. menettelyn aloittamista koskevan päätöksen johdanto-osan 26 kappale); — ovatko IRIS-sairaaloiden toteuttamat ylimääräiset sosiaalipalvelut luonteeltaan taloudellisia vai muita kuin taloudellisia palveluita (ks. menettelyn aloittamista koskevan päätöksen johdanto-osan 48 kappale); — voidaanko sitä, että kunnat siirtävät (Brysselin pääkaupunkialueelta saamansa) erityistuet IRIS-sairaaloille, pitää alijäämän kattamismekanismista erillisenä toimena (ks. menettelyn aloittamista koskevan päätöksen johdanto-osan 92 kappale), ja jos voidaan, mikä on se sovellettava oikeusperusta, jossa määritellään menettelyä koskevat yksityiskohtaiset säännöt; — onko käytössä ennakkomaksujärjestelmä, mikä on tällaisten maksujen oikeusperusta ja miten kyseiset maksut (jos sellaisia on) suoritetaan, voidaanko niitä pitää alijäämän kattamismekanismista erillisenä tukitoimenpiteenä ja rahoitettiinko tällaiset ennakot (jos niitä oli) aluerahastosta (ks. menettelyn aloittamista koskevan päätöksen johdanto-osan 93 kappale); — mitä käsitteellä pérennité (eli julkisten sairaaloiden toiminnan jatkuvuus ja elinkelpoisuus, ks. myös jäljempänä oleva johdanto-osan 91 kappale) tarkkaan ottaen tarkoitetaan, mikä on sen oikeusperusta (erityisesti IRIS-verkoston ja IRIS-sairaaloiden tasolla), mitä vaikutuksia sillä on ja miten pérennité-käsitteellä voidaan perustella alijäämän korvausmekanismin käyttäminen näiden sairaaloiden eduksi (ks. menettelyn aloittamista koskevan päätöksen 102–103 kappale); — onko menettelyn aloittamista koskevassa päätöksessä nimenomaisesti mainittujen perusteluiden (kuten ylimääräiset yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyviä palveluita koskevat tehtävät ja julkisten sairaaloiden pérennité) lisäksi olemassa muita syitä, joiden perusteella lisärahoituksen myöntäminen IRIS-sairaaloille saattaisi olla oikeutettua (ks. menettelyn aloittamista koskevan päätöksen johdanto-osan 103 kappale).

5. ASIANOMAISTEN OSAPUOLTEN HUOMAUTUKSET

(68) Komissio vastaanotti huomautuksia neljältä asianomaiselta osapuolelta (jotka ovat CBI, ABISP, Zorgnet Vlaanderen ja UNCPSY). Seuraavassa esitetään yhteenveto näistä huomautuksista:

5.1 CBI

(69) Vastauksena menettelyn aloittamista koskevaan päätökseen CBI, kantelija, toteaa, että sen mielestä kyseinen päätös ei sisällä mitään uusia näkökohtia, perusteluja tai selityksiä, joiden perusteella olisi mahdollista vahvistaa, että IRIS-sairaaloilla oli todella hoidettavanaan erityistehtävä, taikka jotka koskisivat tähän väitettyyn tehtävään liittyviä korvausmekanismeja tai valvontatoimia, joita tässä yhteydessä toteutettaisiin. Kantelijat siis viittaavat pääasiassa niihin väitteisiin, joita ne esittivät jo aiemmissa huomautuksissaan.

(70) CBI vahvistaa kantansa, joka on seuraava: 1) IRIS-sairaaloiden vastuulle ei ole annettu mitään erityisiä yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyviä palveluita niiden velvoitteiden lisäksi, jotka koskevat kaikkia Belgian (julkisia ja yksityisiä) sairaaloita, ja 2) vaikka komissio päättelisikin, että ylimääräisiä tehtäviä on olemassa, tehtäviä ei ole määritelty riittävän selvästi, jotta unionin lainsäädännön vaatimukset täyttyisivät tältä osin. CBI huomauttaa niin ikään, että Brysselin hallintoalueen uuden hallituksen tekemässä ehdotuksessa politiikkaohjelmaksi (julkaistu heinäkuussa 2014) mainitaan, että ”13 päivänä helmikuuta 2003 annettu asetus muotoillaan uudelleen siten, että siinä määritellään yleistä etua koskevat tehtävät, joihin kunnat voivat myöntää erityistukia”. Kantelijoiden mukaan tämä on osoitus siitä, että mitään tällaisia tehtäviä ei tällä hetkellä vielä ole vaan ne määritellään vasta tulevaisuudessa.

(71) CBI toteaa, että CPAS-lain 60 artiklan 6 kohdan vaatimukset eivät tuo mitään uutta LCH-lakiin, sillä sellaisia ylimääräisiä tai erityisiä yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyviä palveluita, jotka koskisivat ainoastaan IRIS-sairaaloiden kaltaisia julkisia sairaaloita, ei määritellä. Kantelijat ovat lisäksi sitä mieltä, että ylimääräinen sosiaalinen tehtävä näyttää tarkoittavan vain sitä, että sosiaalipalveluita tarjotaan muita sairaaloita enemmän – kantelijat käyttävät palveluista ilmaisua ”sosiaalinen perustehtävä (yhteinen julkisille ja yksityisille sairaaloille)”. CBI:n näkemyksen mukaan tämän perusteella ei voida vielä katsoa, että IRIS-sairaaloilla olisi jonkinlainen ylimääräinen sosiaalinen tehtävä. Sen osalta, ovatko kyseiset palvelut luonteeltaan taloudellisia, kantelijat toteavat, että se, että palvelut tarjotaan ilmaiseksi, ei tee niistä muita kuin taloudellisia. Lisäksi CBI katsoo, että ylimääräisiä sosiaalipalveluita ei voida erottaa terveydenhoitopalveluiden laajemmasta kokonaisuudesta, joka taas on kiistämättä luonteeltaan taloudellista, sillä sitä ei ole koskaan kyseenalaistettu.

(72) CBI:n mukaan yleinen hoitotehtävä koskee niin julkisia kuin yksityisiä sairaaloita. Yhdistyksen mukaan julkisissa sairaaloissa ja yksityisissä sairaaloissa ”sosiaalisia potilaita” hoidetaan samalla tavoin sekä ”ensiavussa” että ”ensiavun antamisen jälkeen”. Tältä osin CBI viittaa Brysselin ensimmäisen oikeusasteen tuomioistuimen antamaan tuomioon (120), joka koskee laittomasti Belgiassa oleskeleville ulkomaalaisille (jäljempänä ’paperittomat muuttajat’) annettavaa kiireellistä sairaanhoitoa (121) ja joka yhdistyksen mukaan osoittaa, että tässä yhteydessä tällaisen avun antajina voivat olla sekä julkiset että yksityiset sairaalat. Lisäksi CBI toteaa, että Mutualités Chrétiennes -järjestön (122) helmikuussa 2004 ilmestyneen julkaisun (123) mukaan yksityiset sairaalat hoitavat yli 60 prosenttia Brysselin pääkaupunkialueen ”sosiaalisista potilaista”. Kantelijat katsovat niin ikään, että CPAS-laissa, IRIS-verkoston strategisissa suunnitelmissa taikka sosiaalihuollon kotipaikkaa (domicile de secours) koskevissa sopimuksissa (124) ei säädetä mistään ylimääräisistä tehtävistä.

(73) ”Usean toimipaikan tehtävän” osalta CBI katsoo, että edelleenkään ei ole annettu selitystä sille, mitä velvollisuuteen tarjota kattavat sairaalahoitopalvelut ”useassa toimipaikassa” sisältyy tai missä määrin kyseinen velvollisuus aiheuttaa IRIS-sairaaloille lisärasitteita. Ylimääräisen sosiaalisen tehtävän osalta CBI katsoo, että CPAS-lain 57 artikla ei synnytä IRIS-sairaaloille ylimääräisiä velvollisuuksia taikka siinä ei ainakaan määritellä velvollisuuksia selkeästi (sen paremmin kuin IRIS-verkoston strategisissa suunnitelmissa tai sosiaalihuollon kotipaikkaa koskevissa sopimuksissa).

(74) Korvausta koskevien parametrien selkeän määrittelyn osalta CBI toteaa, että Belgian viranomaisten mukaan IRIS-sairaalat suorittavat erityistehtävää, joka eroaa yksityisten sairaaloiden tehtävästä, ja että tätä erityistehtävää ei määritellä LCH-laissa vaan sillä on toinen oikeusperusta. CBI:n mukaan on selvää, että LCH-lailla ei voida vahvistaa korvausta koskevia parametreja yhdelle tai usealle sellaiselle julkisen palvelun tehtävälle, josta LCH-laissa ei säädetä. Tämän lisäksi CBI huomauttaa, että kyseessä olevien erityistehtävien ja korvausmekanismien väitetyt oikeusperustat eivät vastaa toisiaan. Kantelijoiden mukaan näyttää siltä, että yhtäältä väitettyjen erityistehtävien kustannuksista ja toisaalta perustehtävän kustannuksista aiheutuvia alijäämiä ei millään tavalla eroteta toisistaan. CBI viittaa lisäksi Belgian rahoitusvalvontalaitoksen antamiin lukuisiin lausuntoihin, joissa päätellään, että 13 päivänä helmikuuta 2003 annetun asetuksen (Ordonnance) nojalla myönnettyjen erityistukien käyttöä on mahdoton seurata, sillä asetuksessa ei määritelty niitä kunnallisen edun mukaisia tehtäviä, joita varten näitä erityistukia voidaan myöntää.

(75) CBI toistaa niin ikään aiemmat väitteensä, joiden mukaan mitään toimenpiteitä liiallisten korvausten välttämiseen ei ole olemassa. Yhdistys toteaa lisäksi, että koska IRIS-sairaaloiden erityistehtäviä ei ole määritelty tarkasti, ei voida päätellä, mitä tehtäviä tulisi korvata ja mitä ei. CBI:n näkemyksen mukaan liiallisten korvausten välttämiseen tarkoitetun seurantamekanismin olemassaoloa ei näin ollen ole mahdollista todentaa.

(76) CBI huomauttaa niin ikään, että vaikka julkisten sairaaloiden toiminnan jatkuvuus (pérennité) mainitaan 19 päivänä toukokuuta 1994 tehdyssä yhteistyösopimuksessa, kyseisessä asiakirjassa ei määritellä tällaista tehtävää eikä siinä anneta toimeksiantoa tehtävän hoitamiseen. Erityisesti CBI katsoo, että sopimuksessa ei mitenkään anneta ymmärtää, että kunnan tai kaupungin alueella tulisi olla julkinen sairaala, ja että sopimuksessa ei vahvisteta mitään sääntöä, jonka mukaan sairaalapalvelun ohjelmointi edellyttäisi Belgiassa palvelun tuottamista julkisessa sairaalassa.

5.2 ABISP

(77) Association bruxelloise des institutions de soins privées -yhdistys (ABISP), yksi alkuperäisistä kantelijoista (ks. johdanto-osan 1 kappale), toteaa menettelyn aloittamista koskevasta päätöksestä tekemissään huomautuksissa, että laki edellyttää, että kaikki belgialaiset sairaalat riippumatta niiden ohjesäännöistä (statuts) tai omistajista täyttävät yleistä etua koskevan tehtävän. ABISP viittaa tältä osin LCH-lain 2 artiklaan (125). ABISP muistuttaa niin ikään, että se on peruuttanut kanteensa.

5.3 Zorgnet Vlaanderen

(78) Zorgnet Vlaanderen edustaa yli 500:aa flaamilaista hoitopalveluiden tarjoajaa (kuten yleissairaaloita, psykiatrisia hoitolaitoksia ja hoitokoteja). Menettelyn aloittamista koskevasta päätöksestä tekemissään huomautuksissa Zorgnet Vlaanderen painottaa, että kaikki Belgian sairaalat, niin julkiset kuin yksityiset, täyttävät LCH-lain puitteissa samat julkisen palvelun velvoitteet. Lisäksi se huomauttaa, että LCH-laissa ei aseteta mitään edellytyksiä, jotka koskisivat sairaalaksi tunnustettavien laitosten oikeudellista muotoa (julkinen tai yksityinen). Zorgnet Vlaanderen toteaa niin ikään, että sairaaloiden julkisen palvelun velvoitteiden määrittelyssä ei viitata alueellisiin erityispiirteisiin. Lisäksi Zorgnet Vlaanderen väittää, että Flanderin ja Brysselin pääkaupunkialueen sairaaloiden suorittamat sosiaaliset tehtävät eivät eroa toisistaan.

5.4 UNCPSY

(79) Union Nationale des Cliniques Psychiatriques Privées (UNCPSY) on Ranskan yksityisten psykiatristen sairaaloiden liitto. Menettelyn aloittamista koskevasta päätöksestä tekemissään huomautuksissa UNCPSY katsoo, että jotta voitaisiin tarkistaa, että julkinen rahoitus ei ylitä julkisen palvelun nettokustannuksia, kyseisillä nettokustannuksilla on oltava yläraja ja kustannuksissa on huomioitava, onko palvelun tarjoajan talous hoidettu hyvin. Tässä yhteydessä UNCPSY katsoo, että komission olisi syytä verrata julkisia ja yksityisiä sairaaloita määrittääkseen, onko tuki SEUT-sopimuksen 106 artiklan 2 kohdan mukaisesti oikeasuhtaista.

(80) Tältä osin komissio toteaa, että UNCPSY:n tekemät huomautukset ovat ristiriidassa unionin yleisen tuomioistuimen 7 päivänä marraskuuta 2012 antaman tuomion (T-137/10) 300 kohdan kanssa, sillä siinä todetaan, että yrityksen taloudellinen tehokkuus sen tarjotessa yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyvää palvelua ei ole edellytys, joka kuuluisi SEUT-sopimuksen 106 artiklan 2 kohdan mukaiseen arviointiin siitä, onko kyseessä olevan yrityksen saama julkinen rahoitus sisämarkkinoille soveltuvaa valtiontukea (ks. tältä osin johdanto-osan 63 kappale).

6. BELGIAN KUNINGASKUNNAN HUOMAUTUKSET

6.1 Belgian huomautukset menettelyn aloittamista koskevasta päätöksestä

(81) Vastauksessaan komission 1 päivänä lokakuuta 2014 tekemään päätökseen ja erityisesti päätöksen johdanto-osan 17 kappaleeseen Belgian viranomaiset toteavat, että Brysselin pääkaupunkialueen rahoitustoimenpiteet (eli enintään 10 miljoonan euron vuotuiset erityistuet) ja aluerahastosta tehdyt tukitoimenpiteet olivat varojen siirtoja, jotka oli suoritettu ainoastaan kunnille, ei IRIS-sairaaloille. Näin ollen Belgian viranomaisten näkemyksen mukaan kyse on julkisten viranomaisten välisistä varojen siirroista, joihin ei sovelleta SEUT-sopimuksen 107 artiklan 1 kohtaa. Belgian viranomaisten mukaan Brysselin pääkaupunkialue sen paremmin kuin aluerahastokaan eivät ole myöntäneet tukea IRIS-sairaaloille. Sen sijaan nämä siirrot kuuluivat niiden mukaan hallintoalueen toimivaltaan, jonka nojalla se antaa kunnille yleistä rahoitusta, jolla kunnat voivat suoriutua yhteisen edun mukaisista tehtävistään, CPAS-keskusten tehtävät mukaan lukien. Tässä yhteydessä kantelijan tekemä viittaus rahoitusvalvontalaitoksen lausuntoihin koskee pelkästään Brysselin pääkaupunkialuetta ja kuntia mutta ei IRIS-sairaaloita. Belgian viranomaiset toteavat myös, että 8 päivänä elokuuta 1980 institutionaalisista uudistuksista annetun erityislain ja Belgian korkeimman hallinto-oikeuden lausunnon (126) mukaan Brysselin pääkaupunkialue voi rahoittaa yksinomaan kuntia eikä IRIS-sairaaloita, sillä erityisten sairaalatehtävien rahoittaminen ei kuulu hallintoalueen toimivaltaan.

(82) Menettelyn aloittamista koskevan päätöksen johdanto-osan 26 kappaleessa esitetyn epäilyn osalta Belgian viranomaiset selventävät, millainen ero on CPAS-lain 60 §:n 6 kohdan vaatimuksen ja sairaalatoiminnan ohjelmointijärjestelmän mukaisten julkisen sairaalan sulkemismahdollisuuksien välillä. Viranomaisten mukaan CPAS-lain 60 §:n 6 kohdassa (127) vahvistetaan ne edellytykset, joiden on täytyttävä, jotta CPAS-keskus voi perustaa sairaalan. CPAS-keskuksen on eritoten selvitettävä, onko tällaiselle sairaalalle todellista tarvetta, huomioimalla alueen tarpeet, lääkinnällis-sosiaaliset tarpeet mukaan lukien, ja olemassa olevat vastaavat laitokset. Belgian viranomaiset huomauttavat myös, että sairaalatoiminnan ohjelmointijärjestelmässä liittohallitus päättää sairaalapaikkojen aluekohtaisen enimmäismäärän ja perustaa päätöksensä yksinomaan niihin sairaalapalveluiden tarpeisiin, jotka se on tunnistanut, ottamatta huomioon kunkin alueen sosiaalisten tarpeiden suuruutta (128). Viranomaiset täsmentävät, että Brysselin pääkaupunkialueen osalta sairaalapaikkojen enimmäismäärä määritetään koko hallintoalueelle eikä kullekin siihen kuuluvalle 19 kunnalle erikseen. Sitä vastoin kukin Brysselin pääkaupunkialueen 19 CPAS-keskuksesta päättää itsenäisesti kuntansa osalta sairaalan perustamisesta paikallisiin tarpeisiin.

(83) Belgian viranomaiset kertoivat niin ikään, että julkisen sairaalan sulkemista taikka sairaalan siirtämistä yksityisen sektorin kumppanille ei muodollisesti tai erityisesti käsitellä LCH- eikä CPAS-laissa (129). Belgian viranomaisten mukaan Belgian korkeimman hallinto-oikeuden oikeuskäytäntö on kuitenkin selventänyt CPAS-keskuksen perustamien laitosten sulkemista ja/tai siirtoa koskevia järjestelyjä ja edellytyksiä. Korkein hallinto-oikeus määräsi 9 päivänä joulukuuta 2002 antamassaan tuomiossa 113.428, että CPAS-keskukselle kuuluvan parantolan siirto yksityiselle toimijalle oli kumottava. Erityisesti korkein hallinto-oikeus totesi, että lääkinnällis-sosiaalisten palveluiden tarve oli niin ikään arvioitava ennen kuin laitoksen sulkemisesta tai siirtämisestä päätettiin. Arvioinnissa tulisi ottaa asianmukaisesti huomioon arviointi, joka tehtiin laitoksen perustamishetkellä, ja siten myös ne muutokset, joita on saattanut tapahtua laitoksen perustamispäätöksen jälkeen. Belgian viranomaiset toteavat niin ikään, että tämä arviointi ei voi perustua pelkästään laitoksen taloustilanteeseen tai laitoksen ylläpitokustannuksiin. Tämän perusteella Belgian viranomaiset päättelevät, että CPAS-keskus ei voi sulkea sairaalaansa, ellei se ole ensin vahvistanut, että niitä lääkinnällisiä ja sosiaalisia tarpeita, joiden tyydyttämiseksi sairaala oli perustettu, ei ole enää olemassa.

(84) Belgian viranomaisten mukaan julkisen sairaalan perustaminen edellyttää sekä CPAS-lain 60 §:n 6 kohdan vaatimusten että viranomaisten sairaalatoiminnan ohjelmointia koskevien vaatimusten täyttymistä, kun taas yksityisiä sairaaloita koskevat vain jälkimmäiset vaatimukset. CPAS-lain 60 §:n 6 kohdan mukaan uuden julkisen sairaalan perustaminen on voitava perustella todellisella tarpeella. Lisäksi Belgian viranomaiset selittävät, että jos alueelle avataan julkinen sairaala, jonka kapasiteetti vastaa sairaalatoiminnan ohjelmoinnissa asetettua sairaalapaikkojen määrää, tällaisella alueella ei ole enää tilaa toiselle (julkiselle tai yksityiselle) sairaalalle kyseessä olevassa ohjelmassa, mikä tarkoittaa, että väestön tarpeiden tyydyttämiselle ei ole olemassa muuta keinoa. Belgian viranomaiset toteavat, että jos CPAS-keskus haluaa jossain vaiheessa sulkea perustamansa julkisen sairaalan, sen on ensin varmistettava korkeimman hallinto-oikeuden oikeuskäytännön mukaisesti, että sairaalalle ei ole enää tarvetta. Mikäli sitä vastoin yksityinen toimija päättää sulkea sairaalansa, tämä toimija ei ole CPAS-keskusten tavoin oikeudellisesti velvollinen varmistamaan väestön terveydenhuoltopalveluiden saatavuutta. Belgian viranomaisten mukaan yksityinen sairaala pitää ovensa avoinna pelkästään omasta päätöksestään ja voi myös pyörtää päätöksensä hetkenä minä hyvänsä. Belgian viranomaiset mainitsevat esimerkkinä Brysselin Berchem-Sainte-Agathessa toimineen Hôpital Français -nimisen yksityisen sairaalan äkillisen sulkemisen vuonna 2008 (130). Belgian viranomaiset täsmentävät edelleen, että sairaalatoiminnan ohjelmointijärjestelmällä rajoitetaan yhtä lailla sekä julkisten että yksityisten toimijoiden vapautta perustaa sairaala (sillä sairaala voidaan perustaa vain, jos alueen sairaalapaikkojen enimmäismäärää ei ole vielä saavutettu). Viranomaisten näkemyksen mukaan CPAS-lakiin perustuvat velvoitteet rajaavat kuitenkin entisestään CPAS-keskusten mahdollisuuksia niin julkisen sairaalan perustamisen kuin sulkemisenkin osalta, kun taas yksityiset sairaalat voivat sulkeutua milloin tahansa.

(85) Niiden velvollisuuksien osalta, jotka väitetysti koskevat yksinomaan IRIS-sairaaloita (ks. menettelyn aloittamista koskevan päätöksen johdanto-osan 87–89 kappale), Belgian viranomaiset toteavat, että velvollisuudet ovat suoraa seurausta siitä, että CPAS-keskukset ovat perustaneet IRIS-sairaalat siinä tarkoituksessa, että ne osallistuisivat sosiaaliavun antamiseen (ks. myös 2.2 jakso). Belgian viranomaiset katsovat, että asianomaiset velvollisuudet perustuvat CPAS-lakiin, jonka nojalla IRIS-sairaalat perustettiin, ja että IRIS-sairaaloille on annettu toimeksianto velvollisuuksien hoitoon IRIS-sairaaloiden ohjesäännöissä ja IRIS-verkoston strategisissa suunnitelmissa. Belgian viranomaisten mukaan näiden velvollisuuksien tarkat määritelmät löytyvät niin ikään kyseisistä asiakirjoista. Tarkastelun tiivistämiseksi ja toiston välttämiseksi komissio lainaa arvioinnissaan vain niitä tekstikohtia, jotka ovat tarkastelun kannalta olennaisia (ks. 7.3.4.1 jakso).

(86) Menettelyn aloittamista koskevassa päätöksessään (ks. johdanto-osan 48 kappale) komissio ilmaisi epäilyjä IRIS-sairaaloiden suorittamien ylimääräisten sosiaalipalveluiden taloudellista tai muuta kuin taloudellista luonnetta kohtaan. Vastauksessaan menettelyn aloittamista koskevaan päätökseen Belgian viranomaiset katsovat, että nämä sosiaalipalvelut ovat muuta kuin taloudellista toimintaa. Käytännössä viranomaiset katsovat, että Brysselin CPAS-keskusten antama aineellinen, sosiaalinen, lääkinnällinen, lääkinnällis-sosiaalinen ja psykologinen sosiaaliapu ei ole osa kilpailumarkkinoita ja että tämä pätee myös siinä tapauksessa, että IRIS-sairaalat toteuttavat osan tästä sosiaaliavusta (eli ylimääräiset sosiaalipalvelut) toimeksiannon pohjalta.

(87) Alijäämien korvausta koskevan oikeusperustan (ks. menettelyn aloittamista koskevan päätöksen johdanto-osan 91 kappale) osalta Belgian viranomaiset katsovat, että kuntien velvollisuus kattaa julkisten sairaaloidensa alijäämä vahvistetaan IRIS-sairaaloiden ohjesääntöjen 46 artiklassa sekä LCH-lain 109 §:ssä. Viranomaisten mukaan LCH-lain 109 §:ssä vahvistetaan yleinen periaate, jota sovelletaan kaikkiin Belgian julkisiin sairaaloihin ja joka asettaa kuntien toiminnalle vähimmäisvaatimukset (sillä artiklassa edellytetään kunnilta vain alijäämän osittaista kattamista, ks. myös johdanto-osan 47 kappale). Lisäksi Belgian viranomaiset toteavat, että IRIS-sairaaloiden ohjesääntöjen 46 artiklassa on kyseessä erityisvelvollisuus, joka koskee vain niitä kuutta kuntaa, jotka perustivat IRIS-sairaalat ja päättivät ylittää LCH-lain 109 §:ssä asetetut vähimmäisvaatimukset kattamalla kokonaan IRIS-sairaaloiden taseen alijäämän.

(88) Menettelyn aloittamista koskevan päätöksensä johdanto-osan 92 kappaleessa komissio kysyi, voidaanko sitä, että kunnat siirtävät (Brysselin pääkaupunkialueelta saamansa) erityistuet IRIS-sairaaloille, pitää alijäämän kattamismekanismista erillisenä toimena. Vastauksessaan Belgian viranomaiset väittävät, että Brysselin kunnat käyttävät erityistukia ainoastaan siihen, että ne täyttävät (osin) velvollisuutensa, joka koskee IRIS-sairaaloiden alijäämien kattamista. Kuten jäljempänä yksityiskohtaisesti selostetaan (ks. 7.3.5 jakso), alijäämän korvaus suoritetaan useissa eri vaiheissa, joihin kuuluu myös erityistukien siirto kunnalta IRIS-sairaaloille, mutta näiden kaikkien maksusuoritusten perusta on sama, nimittäin kunnallinen velvollisuus kattaa alijäämä.

(89) Komissio pyysi lisäksi selvennystä väitettyyn ennakkomaksujärjestelmään (jos tällainen järjestelmä on olemassa), sen oikeusperustaan ja käyttöön, siihen, miten kyseinen järjestelmä eroaa alijäämän kattamismekanismista, ja aluerahaston asemaan järjestelmän rahoituksessa (ks. menettelyn aloittamista koskevan päätöksen johdanto-osan 93 kappale). Belgian viranomaisten mukaan minkäänlaista ennakkomaksujärjestelmää ei ole käytössä. Viranomaiset selittävät, että tarkemmin sanoen velvollisuus IRIS-sairaaloiden alijäämän kattamiseen tulee voimaan heti, kun tällainen alijäämä syntyy. Belgian viranomaisten mukaan IRIS-sairaaloiden ohjesääntöjen 46 artiklassa onkin viittaus taseen alijäämään, joka kirjataan sairaaloiden tilinpäätöstietoihin viimeistään kuuden kuukauden kuluessa tilikauden päättymisestä. LCH-lain 109 §:n mukaisen alijäämän laskeminen kestää liittovaltion terveysministeriössä sitä vastoin paljon pidempään (enintään kymmenen vuotta). Belgian viranomaiset kuitenkin katsovat, että koska LCH-lain 109 §:n mukainen alijäämä on vain osa taseen alijäämää, joka katetaan IRIS-sairaaloiden ohjesääntöjen 46 artiklan nojalla välittömästi, IRIS-sairaaloille ei makseta mitään sellaisia ennakkomaksuja, jotka voitaisiin luokitella alijäämien kattamismekanismista erillisiksi. Belgian viranomaiset toistavat lisäksi näkemyksensä, jonka mukaan aluerahasto on antanut kunnille rahoitusta, jolla kunnat voivat täyttää alijäämän kattamisvelvollisuutensa ja jossa ei ole, kuten edellä on selitetty, kyse ennakkomaksujärjestelmästä.

(90) Liiallisten korvausten välttämiseksi toteutettujen toimenpiteiden ja liiallisten korvausten tosiasiallisen puuttumisen (ks. menettelyn aloittamista koskevan päätöksen johdanto-osan 95–97 kappale) osalta Belgian viranomaiset esittävät seuraavat väitteet. Ensiksi viranomaiset selittävät, että päätökset alijäämän korvaamisesta tehdään vuosittain silloin, kun kunkin vuoden arvioitu alijäämä on tiedossa, joten liiallisten korvausten riskiä ei ole. Viranomaiset lisäävät, että Belgiassa käytössä oleva oikeudellinen kehys (muiden muassa 14 päivänä marraskuuta 1983 annettu laki ja CPAS-laki) antaa kunnille mahdollisuuden sen varmistamiseen, että IRIS-sairaalat käyttävät valtiontukia asianmukaisesti, ja maksujen takaisinperimiseen, jos valtiontukien käyttö on vaatimustenvastaista tai jos korvauksia on maksettu liikaa. Belgian viranomaiset viittaavat lisäksi moniin komissiolle toimitettuihin taulukoihin, jotka sisältävät kunkin viiden IRIS-sairaalan alijäämät ja kuntien toimenpiteet vuosina 1996–2014 (ks. myös kyseiset luvut 7.3.5 jaksosta), osoittaakseen, että liiallisia korvauksia ei ole suoritettu.

(91) Komission pyynnön mukaisesti Belgian viranomaiset antavat vastauksessaan myös lisäselvennystä jatkuvuuden (pérennité) käsitteeseen (ks. menettelyn aloittamista koskevan päätöksen johdanto-osan 102–103 kappale). Viranomaisten mukaan IRIS-sairaaloiden toiminnan jatkuvuuden (pérennité) varmistamisvelvollisuus perustuu suoraan CPAS-lakiin. Kuten edellä on selitetty (ks. 2.1 jakso), kukin CPAS-keskus voi perustaa laitoksia sosiaaliavun – lääkinnällinen ja lääkinnällis-sosiaalinen apu mukaan lukien – antamista varten, jos se pystyy CPAS-lain 60 §:n 6 kohdan mukaisesti osoittamaan, että laitoksen perustaminen on välttämätöntä todellisen tarpeen tyydyttämiseksi. Viranomaiset kertovat, että kuusi Brysselin pääkaupunkialueen yhdeksästätoista CPAS-keskuksesta oli historian saatossa perustanut sosiaaliavun antamista varten sairaaloita (ilman erillistä oikeushenkilöllisyyttä), joita ne olivat itse hallinnoineet vuoden 1995 loppuun asti. Viranomaisten näkemyksen mukaan näiden julkisten sairaaloiden rakenneuudistus, joka johti julkisten IRIS-sairaaloiden perustamiseen ja niiden oikeudelliseen riippumattomuuteen CPAS-keskuksista 1 päivänä tammikuuta 1996 (ks. myös 2.2 jakso), ei vaikuttanut CPAS-keskusten velvollisuuteen antaa sosiaaliapua joko suoraan itse tai IRIS-sairaaloiden kautta. Tässä yhteydessä Belgian viranomaiset huomauttavat, että rakenneuudistuksen ja IRIS-verkoston ja IRIS-sairaaloiden perustamisen päätavoitteena oli varmistaa julkisten sairaalapalveluiden jatkuvuus Brysselin pääkaupunkialueella (ks. myös johdanto-osan 27 kappale). Viranomaiset toteavat, että kunnat ja CPAS-keskukset ovat näin velvollisia kattamaan sairaaloiden alijäämät IRIS-sairaaloiden ohjesääntöjen 46 artiklan mukaisesti IRIS-sairaaloiden jatkuvuuden varmistamiseksi, jotta voidaan taata se, että väestön sosiaaliset tarpeet täyttyvät. Belgian viranomaiset toteavat niin ikään, että korkeimman hallinto-oikeuden oikeuskäytännön (ks. johdanto-osan 83 kappale) mukaan julkiset viranomaiset eivät voi sulkea IRIS-sairaaloita taikka siirtää niitä yksityiselle omistajalle niin kauan kuin todellinen tarve on olemassa.

(92) Komissio kysyi menettelyn aloittamista koskevan päätöksen johdanto-osan 103 kappaleessa, onko olemassa muita syitä, joiden perusteella IRIS-sairaaloiden saama lisärahoitus voisi olla oikeutettua. Tältä osin Belgian viranomaiset toteavat, että IRIS-sairaaloissa ei pyritä pelkästään järjestämään ”elinkelpoisia” sairaalapalveluita, -tehtäviä ja -ohjelmia, joita myös Belgian yksityiset sairaalat pystyvät tarjoamaan. Belgian viranomaisten mukaan IRIS-sairaaloiden on lisäksi taattava mahdollisimman kattavat terveydenhuoltopalvelut, joilla halutaan nimenomaisesti varmistaa, että kaikki, myös yhteiskunnan kaikkein köyhimmät, saavat sen hoidon, jota heidän taudinkuvansa edellyttää, vaikka tämä ylittäisikin selvästi ne sairaalatoiminnan suunnittelua ja hyväksyntää koskevat normit, joita sovelletaan kaikkiin sairaaloihin LCH-lain puitteissa. Tässä yhteydessä Belgian viranomaiset viittaavat myös unionin yleisen tuomioistuimen 7 päivänä marraskuuta 2012 antaman tuomion 162 kohtaan, jossa todetaan seuraavaa: ”julkisten sairaaloiden tappioiden kompensoiminen saattaa olla tarpeen terveydellisistä ja sosiaalisista syistä sairaalajärjestelmän jatkuvuuden ja elinkelpoisuuden takaamiseksi”. Belgian viranomaiset huomauttavat lisäksi, että julkisen sairaalan asemaan liittyy tiettyjä kustannuksia, joita liittovaltion rahoitustoimenpiteillä ei voida täysimääräisesti korvata. Viranomaiset mainitsevat tällaisina kustannuksina muun muassa seuraavat kustannuslajit: kielibonusten maksaminen kaksikielisille työntekijöille, henkilöstösääntöjen alaisten työntekijöiden (virkamiesten) tavallista korkeammat eläke- ja sairauskustannukset sekä Brysselin pääkaupunkialueen määräämät (mutta vain osin kustantamat) palkankorotukset.

6.2 Belgian huomautukset kolmansien osapuolten huomautuksista

(93) Belgian viranomaiset toteavat ensiksi, että huomautukset, jotka CBI, ABISP ja Zorgnet Vlaanderen ovat esittäneet komission menettelyn aloittamista koskevasta päätöksestä, perustuvat asianomaisten yhteiseen väitteeseen, jonka mukaan IRIS-sairaaloiden vastuulle ei ole annettu mitään muita yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyviä palveluita kuin ne, joita Belgian kaikki (julkiset tai yksityiset) sairaalat ovat velvoitettuja tarjoamaan. Viranomaisten mukaan kyseinen väite rakentuu yhdelle lähtökohdalle, nimittäin sille tosiseikalle, että LCH-laissa yksityisille ja julkisille sairaaloille annetaan täytettäväksi sama julkisen palvelun velvoite erityisistä alueellisista näkökohdista riippumatta. Belgian viranomaisten mukaan kyseiset osapuolet eivät kuitenkaan selitä, miten CPAS-laki ei koskisi IRIS-sairaaloita, kun taas Belgian kanta on se, että tämä laki on nimenomainen oikeudellinen peruste IRIS-sairaaloiden olemassaololle. Belgian viranomaiset huomauttavat, että LCH-lain 147 artiklassa todetaan selväsanaisesti, että CPAS-keskuksen hallinnoimien sairaaloiden (kuten IRIS-sairaalat (131)) tapauksessa LCH-laki täydentää CPAS-lakia, mikä vahvistaa, että LCH-laki ei ole ainoa huomioon otettava oikeusperusta, kun on kyse CPAS-keskusten hallinnoimista sairaaloista.

(94) Belgian viranomaiset pitävät virheellisenä CBI:n väitettä, jonka mukaan Brysselin hallintoalueen hallituksen aikomus muotoilla 13 päivänä helmikuuta 2003 annettu asetus (Ordonnance) uudelleen siten, että siinä määritellään yleistä etua koskevat tehtävät, joihin kunnat voivat myöntää erityistukia (ks. johdanto-osan 70 kappale), olisi osoitus siitä, että tällaisia erityistehtäviä (jotka koskisivat vain IRIS-sairaaloita) ei olisi tällä hetkellä olemassa. Eritoten viranomaiset huomauttavat, että tämän asetuksen tarkoittamia erityistukia myönnetään vain kunnille eikä IRIS-sairaaloille. Tämän lisäksi Belgia vahvistaa, että sekä aluerahaston että Brysselin pääkaupunkialueen (enintään 10 miljoonan euron vuotuiset (132)) toimenpiteet kuntien hyväksi ovat julkisten viranomaisten välisiä varojen siirtoja, jotka eivät kuulu SEUT-sopimuksen 107 artiklan 1 kohdan soveltamisalaan. Belgian viranomaiset toistavat, että hallintoalue tai aluerahasto ei ole myöntänyt mitään näistä tuista IRIS-sairaaloille. Belgian mukaan kyse on sen sijaan yksinkertaisesti aluehallinnon ja hallintoalueen piiriin kuuluvien kuntien välisistä siirroista, jotka ovat osa kuntien kokonaisrahoitusta. Tämän kokonaisrahoituksen avulla kuntien on tarkoitus täyttää kunnallisen edun mukaiset tehtävänsä, joihin kuuluvat myös CPAS-keskusten tehtävät. Belgian viranomaisten mukaan annettua ilmoitusta 13 päivänä helmikuuta 2003 annetun asetuksen uudistamisesta ei millään muotoa voida pitää todisteena siitä, että IRIS-sairaaloiden vastuulla ei ole ylimääräisiä yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyviä palveluita. Kunnat määrittelevät perustamiensa sairaaloiden vastuulle annettavat yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyvät palvelut, eikä asetuksella ole tässä yhteydessä mitään merkitystä, sillä se koskee yksinomaan valtion sisäistä rahoitusta.

(95) Belgian viranomaiset kiistävät myös CBI:n huomautuksissaan antaman kuvan sosiaalisista tehtävistä ja väittävät sen olevan virheellinen. Erityisesti CBI katsoi, että LCH-laissa määritellään ”sosiaalinen perustehtävä”, joka koskee yhtä lailla sekä julkisia että yksityisiä sairaaloita – ainoana erona on se, että IRIS-sairaalat toteuttavat kyseistä tehtävää muita enemmän. Tästä näkökulmasta katsottuna IRIS-sairaaloiden ”ylimääräisiä” sosiaalisia tehtäviä ei voitaisi erottaa tarjottavista sairaalapalveluista ja ne olisivat sairaalapalveluiden kiinteä osa. Belgian viranomaisten mukaan tätä näkemystä ei voida hyväksyä. Belgian viranomaiset huomauttavat, että CBI nimenomaan tunnustaa tässä yhteydessä, että julkisten ja yksityisten sairaaloiden välillä todella on olennainen ero (eli että IRIS-sairaalat tarjoavat enemmän sosiaalipalveluita) mutta tämän ohella CBI ei kuitenkaan määrittele, mitä se tarkasti ottaen tarkoittaa ”sosiaalisella perustehtävällä”, jota se pitää sairaaloiden yleisiin taloudellisiin tarkoituksiin liittyvänä palveluna, tai määritä sen oikeusperustaa tai valtuutusta, jolla tehtävä annetaan. Belgian viranomaisten näkemyksen mukaan julkisten sairaaloiden vastuulle voidaan antaa ”sosiaalisia perustehtäviä” ainoastaan CPAS-lain nojalla. Sikäli kuin kyse on ainoastaan julkisista sairaaloista, viranomaiset katsovat, että LCH-laki itse asiassa vain täydentää CPAS-lakia (ks. LCH-lain 147 §). IRIS-sairaaloiden keskeinen tehtävä tai ”perustehtävä” määritellään CPAS-laissa, eikä se näin ollen koske ”yhtä lailla” kaikkia sairaaloita. Viranomaisten mukaan tämä tehtävä ei ole luonteeltaan taloudellinen. IRIS-sairaalat siis perustetaan CPAS-lailla ja, kun ne kerran on perustettu, niiden edellytetään noudattavan LCH-laissa määriteltyjä lisäsääntöjä (133).

(96) CBI:n yleisestä hoitotehtävästä esittämien huomautusten osalta Belgian viranomaiset toteavat, että CBI rajaa yleisen hoitotehtävän, jonka se väittää koskevan yhtä lailla kaikkia sairaaloita, vain ensiapuun ja ensiavun jälkeiseen hoitoon. Belgian viranomaiset katsovat, että CBI tunnustaa tällä tavoin epäsuoraan, että Brysselin yksityisillä sairaaloilla ei ole velvollisuutta hoitaa potilaita muuta kuin ensiapua edellyttävissä hätätilanteissa ja ensiavun antamisen jälkeen – huomattava osa vähäosaisille annettavasta hoidosta kuuluu näihin kategorioihin. Belgian viranomaiset katsovat niin ikään, että CBI:n viittaus LCH-lain 2 §:ssä kuvattuun yleistä etua koskevaan tehtävään ei voi toimia perusteena tällaiselle velvollisuudelle. Viranomaisten mukaan sairaalapalvelun perustehtävän hoitaminen ei vielä itsessään tarkoita sitä, että sairaalalla olisi myös tehtävänä antaa hoitoa kaikille henkilöille kaikissa olosuhteissa henkilöiden maksukyvystä riippumatta. Tämä käy selvästi ilmi jo siitä, että hätätilanteita säännellään erityisillä säännöillä. Belgian viranomaiset katsovat, että yleistä etua koskevaa tehtävää ei voida vain antaa ymmärtää vaan se pitää selkeästi asettaa. Viranomaisten mukaan hätätilanteisiin oli säädettävä erityisiä vaatimuksia siksi, että LCH-laissa oleva sairaalapalvelun perustehtävän määritelmä ei sisällä mainintaa hätätilanteissa annettavasta ensiavusta. Belgian viranomaiset toteavat, että 8 päivänä heinäkuuta 1964 annetussa laissa (134) ja sitä koskevissa täytäntöönpanoasetuksissa käsitellään lääkinnällistä ensiapua (135) ja ensiapupalveluita (ambulanssit mukaan lukien). Näin ollen tietyt – sekä julkiset että yksityiset – sairaalat suorittavat tiettyjä tehtäviä lääkinnällisen ensiavun alalla.

(97) Belgian viranomaiset kuitenkin katsovat, että sekä julkisten että yksityisten sairaaloiden velvollisuus antaa ensihoitoa ei perustu LCH-lakiin. Kyse on sen sijaan yleisestä velvollisuudesta tarjota apua vaarassa oleville henkilöille. Belgian viranomaisten mukaan sairaaloiden on annettava apua ensiapua edellyttävissä hätätilanteissa niiden rakenteen ja käytettävissä olevan asiantuntemuksen mukaan (136). Velvollisuus koskee sekä julkisia että yksityisiä sairaaloita – ja tarkasti ottaen kaikkia henkilöitä, sillä kaikilla on velvollisuus auttaa vaarassa olevia. Belgian viranomaiset selventävät lisäksi, että Belgian rikoslain 422 b §:n mukaan tämä velvollisuus koskee vain hätätilanteita ja eritoten ensiapua edellyttäviä hätätilanteita, joissa ihmishenki on uhattuna. Sen sijaan viranomaiset huomauttavat, että kaikissa muissa tilanteissa (eli muissa kuin hätätilanteissa) sairaaloilla, joille ei ole annettu yleistä hoitotehtävää, ei ole velvollisuutta hoitaa potilaita, jos potilaat eivät pysty maksamaan hoidosta. Niin ikään Belgian viranomaiset toteavat, että vaikka Belgian sairaaloiden ei luonnollisesti ole sallittua syrjiä potilaita heidän varallisuutensa perusteella (ja vain sen takia, että henkilö on köyhä), sairaaloita ei voida pakottaa antamaan potilaalle ilmaista hoitoa, jos tämä ei voi tai ei halua maksaa hoidostaan, muussa tilanteessa kuin hätätilanteessa.

(98) Huomautuksissaan, jotka koskivat CBI:n tekemiä huomautuksia, Belgian viranomaiset taustoittivat myös Brysselin ensimmäisen oikeusasteen tuomioistuimen antamaa tuomiota, johon CBI viittaa (ks. johdanto-osan 72 kappale). Belgian viranomaisten mukaan CBI:n mainitsema tuomio koskee vain tiettyä erityistapausta, jossa oli kyse kiireellisen sairaanhoidon (137) tarjoamisesta paperittomalle muuttajalle, joka tarvitsi psykiatrista hoitoa. Viranomaiset huomauttavat, että IRIS-sairaalat eivät tarjoa tämäntyyppistä hoitoa. Viranomaisten näkemyksen mukaan tämä tuomio itse asiassa vahvistaa, että kiireellistä sairaanhoitoa paperittomille muuttajille tarjotaan tavallisesti joko CPAS-keskuksen perustamissa sairaaloissa tai sairaaloissa, joiden kanssa CPAS-keskus on tehnyt sopimuksen (138). Belgian viranomaiset myös huomauttavat, että CBI ei perustele eikä edes yritä perustella väitettään, jonka mukaan yksityisillä sairaaloilla olisi velvollisuus hoitaa kaikkia potilaita ”ensiavun antamisen jälkeen”. Belgian viranomaisten mukaan yksityisillä sairaaloilla ei ole tällaista ”ensiavun antamisen jälkeistä” hoitoa koskevaa velvollisuutta, kun taas IRIS-sairaaloilla on velvollisuus hoitaa kaikkia potilaita kaikissa olosuhteissa myös silloin, kun kyse ei ole ensiapua edellyttävästä hätätilanteesta.

7. TOIMENPITEIDEN ARVIOINTI

7.1 Tämän päätöksen soveltamisala

(99) Kanteessa viitattiin noin 100 miljoonan euron tukitoimenpiteeseen, joka oli suoritettu IRIS-sairaaloiden perustamiseen johtaneen rakenneuudistuksen yhteydessä (ks. 2.2 jakso). Komissio kuitenkin ryhtyi rakenneuudistustuen osalta toimenpiteisiin, kuten menettelyn aloittamista koskevan päätöksen 3.1 jaksossa selostetaan, vasta