Dictamen del Comité Económico y Social Europeo sobre el tema "La asistencia sanitaria"

(2003/C 234/11)

El 21 de enero de 2003, de conformidad con el apartado 2 del artículo 29 de su Reglamento Interno, el Comité Económico y Social Europeo decidió elaborar un dictamen sobre el tema "La asistencia sanitaria".

La Sección Especializada de Empleo, Asuntos Sociales y Ciudadanía, encargada de preparar los trabajos en este asunto, aprobó su dictamen el 30 de junio de 2003 (ponente: Sr. Bedossa).

En su 401o Pleno de los días 16 y 17 de julio de 2003 (sesión del 16 de julio), el Comité Económico y Social Europeo ha aprobado por 61 votos a favor, 5 votos en contra y 6 abstenciones el presente Dictamen.

1. Introducción

1.1. En la Comunicación de la Comisión de las Comunidades Europeas de diciembre de 2001(1), que tuvo origen en la iniciativa aprobada en el Consejo Europeo de Lisboa de marzo de 2000, y en el informe preliminar al Consejo Europeo de 2002 se aborda con claridad uno de los temas que más dificultades suscita (después de la cuestión de las pensiones) en la construcción de una Europa social conforme a sus valores recogidos en la Carta de los Derechos Fundamentales.

1.1.1. La salud se define a menudo como un bien muy preciado en nuestras sociedades, tanto para los ciudadanos y sus familias como para cada Estado.

- No cabe duda de que cada ciudadano percibe este concepto de forma distinta, y de que las respuestas aportadas por los Estados miembros de la Unión Europea suelen diferir tanto en la organización de la asistencia como en el nivel de cobertura financiera.

- Hay una serie de desafíos que se plantean en toda la Unión Europea y que requieren una buena comprensión para aplicar respuestas adaptadas y comunes, que sean respetuosas con la diversidad actual.

- De acuerdo con la definición de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la salud debe considerarse como un conjunto constituido por la "salud física, mental y social" de cada individuo.

- La sanidad no puede limitarse a la asistencia en caso de enfermedad, sino que ha de englobar, más en general, los esfuerzos realizados en materia de prevención y de fomento individuales y colectivos de las aptitudes y los entornos.

- La salud, al ser un bien muy preciado, no puede considerarse exclusivamente desde la perspectiva de los gastos sociales y las dificultades económicas latentes.

Es una inversión y constituye un sector indispensable, rentable y útil de la economía, que produce un importante valor añadido en el desarrollo de las sociedades y permite el crecimiento.

1.1.2. La accesibilidad sin discriminaciones, la calidad y la sostenibilidad financiera de los sistemas de asistencia, en particular cuando van destinados a las personas de edad avanzada y a los grupos menos favorecidos socialmente, plantean una serie de desafíos y problemas comunes a todos los Estados de la Unión Europea, que ya estaban presentes antes de la ampliación y que se recrudecerán tras ella. No todos han respondido de la misma forma, a pesar de que todos acepten los principios de solidaridad, equidad y universalidad.

1.1.3. Es cierto que la demanda de los europeos con respecto al sistema de asistencia sanitaria y a las prestaciones ofrecidas no ha dejado de aumentar en las dos últimas décadas. Las respuestas de cada uno de los países de la Unión Europea siempre se han adoptado a nivel estatal, en un contexto político nacional cada vez más sensible, incluso exacerbado. Si los desafíos que plantea la evolución de los sistemas sanitarios son comunes a todos los Estados miembros, también lo serán para los Estados candidatos en 2004. Indudablemente, se trata de desafíos fundamentales para todos los Estados, que además ahora se han hecho interactivos.

1.2. El presente proyecto de dictamen pretende alcanzar varios objetivos:

- favorecer una acción de conocimiento, intercambio y comparabilidad entre los sistemas sanitarios europeos;

- apoyar la acción de las instituciones de la Unión Europea, y principalmente de la Comisión, en su búsqueda de medidas más precisas y eficaces en el ámbito de la salud;

- fomentar las iniciativas de los medios socioprofesionales en los Estados miembros destinadas a mejorar sus políticas comunes.

En cualquier caso, este proyecto de dictamen se presenta en apoyo y como complemento de la acción emprendida por la Comisión Europea mediante su programa de salud pública 2003-2008.

1.3. Desde la aprobación del Tratado de Roma, la cuota del consumo en materia de salud, expresada en términos de riqueza nacional, ha alcanzado un crecimiento medio anual superior en un 2,2 % al del PIB en todos los países desarrollados, y en particular en la Unión Europea, que ha aumentado de un 4 % en 1960 a más de un 8 % en la actualidad con respecto al PIB (fuente: OCDE, 2002), aunque parece que este crecimiento se ha ralentizado en este último período.

1.3.1. Sin embargo, hay que señalar que aunque se observa una desaceleración del crecimiento de la ratio "gastos de salud/PIB", la importancia de esta partida presupuestaria sigue siendo significativa y aumenta de forma regular. El sentimiento colectivo incita a interrogarse sobre la pertinencia de este aumento continuo en los resultados que garantiza a las poblaciones respecto a los esperados beneficios de una mejor salud colectiva e individual. El continuo crecimiento de los gastos no va en modo alguno acompañado de una reducción de las desigualdades, en particular socioprofesionales, en términos de calidad y de cantidad de vida. El objetivo de una reducción de estas desigualdades debería convertirse en el principal indicador de evaluación de las políticas de sanidad en Europa y en el incentivo de la modificación de las estrategias que ésta exige necesariamente.

1.4. Los factores determinantes básicos actuales en materia de salud pública son numerosos y varían entre los distintos Estados miembros de la Unión Europea.

Cabe citar una decena de factores esenciales que influyen de forma decisiva:

1.4.1. Los efectos demográficos

1.4.1.1. La edad o el envejecimiento de la población son factores que influyen irremediablemente en el gasto sanitario.

1.4.1.2. Varios estudios recientes, realizados en siete países industrializados, parecen confirmar que durante el último decenio el efecto demográfico en el ritmo de progresión de los gastos equivale al 1 % en términos de volumen. Esta progresión se divide a partes iguales entre el crecimiento global de la población y el efecto de envejecimiento.

1.4.1.3. Aunque el porcentaje relativo a los factores que producen este efecto difiere de un país a otro, su influencia es por tanto real. Sin embargo, los factores demográficos cuantitativos tradicionales no pueden considerarse los únicos elementos que hay que tener en cuenta.

1.4.1.4. Debe tenerse en cuenta por ejemplo lo que los expertos llaman "el efecto generación". Concretamente se constata que las generaciones recientes de usuarios de la sanidad están acostumbradas a disfrutar de unas prestaciones sanitarias más importantes que las anteriores, que no siempre tuvieron un acceso a la asistencia sanitaria equivalente al que se ofrece hoy en día.

1.4.1.5. Cabe razonablemente pensar que este factor podrá producir un efecto acelerador del gasto sanitario cuando estas generaciones alcancen una edad más avanzada, si el acceso a la asistencia se favorece correctamente durante la vida activa desde los años de formación elemental.

1.4.2. Las representaciones de la salud

1.4.2.1. Las diferentes concepciones de la salud también ejercen una influencia nada desdeñable sobre las expectativas y los comportamientos de los beneficiarios de la asistencia. La salud se considera un bien absoluto, un derecho del ciudadano que debe ser protegido por las autoridades competentes, lo que supone un aumento de los costes para satisfacer tales expectativas y el riesgo de perder el consenso político cada vez que se quieran reducir los servicios sanitarios gratuitos o prácticamente gratuitos por motivos presupuestarios.

1.4.3. La epidemiología

1.4.3.1. La protección de la salud debe afrontar actualmente nuevos retos, teniendo en cuenta sobre todo las nuevas pandemias vinculadas a determinadas afecciones contagiosas o a nuevas manifestaciones de enfermedades conocidas que ya no se pueden curar fácilmente, y cuyo impacto en los costes y en la organización sanitaria resulta difícil de cuantificar.

1.4.4. El crecimiento económico

1.4.4.1. Varios estudios han demostrado la relación existente entre el crecimiento económico y la evolución del gasto sanitario: a medida que aumentan los niveles de renta aumenta el gasto sanitario de forma más que proporcional. No obstante, a nivel macroeconómico esta correlación no se advierte en la evolución de la coyuntura: no se ha observado una disminución significativa del gasto sanitario ni siquiera cuando se aminora el crecimiento económico.

1.4.4.2. Este hecho ilustra una forma de desconexión entre la demanda de asistencia sanitaria y el estado de la economía. Contribuye a las dificultades de las políticas de recorte del gasto sanitario establecidas en los Estados miembros que desean responsabilizar en mayor medida a los profesionales y a los consumidores.

1.4.5. La organización societaria

1.4.5.1. La evolución de los modos de vida, la organización de la vida familiar, las transformaciones del trabajo y el aumento de la precariedad alteran las referencias tradicionales de los sistemas sanitarios.

1.4.5.2. Así, a veces se asiste a un incremento de la "medicalización" de los problemas sociales. Aunque el enfoque de este factor es complejo y requiere desarrollos más detallados, es preciso no subestimarlo sobre todo porque la exigencia del principio de precaución es cada vez más fuerte en las sociedades europeas. Las inseguridades sociales de todo tipo (desempleo, precariedad, estrés, discriminaciones, polución, etc.) tienen un impacto creciente en los estados y los gastos de sanidad, en la exigencia creciente de aplicación del principio de precaución.

1.4.6. Las exigencias sobre el medio ambiente y la nutrición

1.4.6.1. A estas alturas no es necesario ya demostrar la función fundamental que desempeña el medio ambiente, entendido en su sentido más amplio, en la evolución del gasto sanitario.

1.4.6.2. Sin embargo, ya se puede afirmar, tomando como referencia un estudio realizado a escala europea en el marco de un programa sobre "Contaminación del aire y salud", que incluso una mínima reducción de los niveles de contaminación atmosférica tiene efectos beneficiosos para la salud pública y justifica la aplicación de medidas preventivas.

1.4.6.3. Asimismo, es preciso tener en cuenta la incidencia de consumos de riesgo como el tabaco, las drogas, el alcohol, etc.

1.4.6.4. La calidad de la alimentación es un desafío de primer orden: las malas costumbres alimentarias son la base de una serie de mecanismos que conducen a una morbilidad y mortalidad mayores. Estas costumbres constituyen por ejemplo la primera causa de mortalidad por cáncer. Este desafío es tanto más preocupante porque afecta a toda la población, y especialmente a los jóvenes (fenómeno de la obesidad).

1.4.7. El progreso técnico

1.4.7.1. De todos es conocida la ambivalencia del progreso técnico, que puede favorecer o perjudicar la evolución del gasto sanitario. Dicho esto, el progreso técnico es una referencia ineludible.

1.4.7.2. Cabe señalar que el advenimiento de una terapéutica a menudo permite identificar una afección que "no existía" antes, debido a la falta de terapia.

1.4.7.3. Este fenómeno se observa sobre todo en el ámbito de la innovación, ya sea en el campo de la medicación o de determinadas técnicas de investigación.

1.4.7.4. Sin duda alguna, hay que tratar de evitar el solapamiento de nuevas técnicas diagnósticas o terapéuticas con técnicas tradicionales.

1.4.7.5. Se trata, por tanto, de promover la aplicación de técnicas apropiadas o de sustituir por ellas las tradicionales, aunque ha de señalarse que tal sustitución tropieza a menudo con frenos socioculturales, generados en ocasiones por actitudes corporativistas de los profesionales de la salud.

1.4.7.6. Pueden ponerse como ejemplo las técnicas de la radiología, campo en el que hoy coexisten la radiografía tradicional, el escáner, la IRM (Imagen de Resonancia Magnética) y muy recientemente la tomografía de emisión de positrones (PET, por sus siglas en inglés).

1.4.8. Los comportamientos socioculturales

1.4.8.1. Los comportamientos socioculturales ejercen una gran influencia en la evolución del gasto sanitario.

1.4.8.2. Las acciones colectivas e individuales que les conciernen se encuadran principalmente en el ámbito de la prevención primaria.

1.4.8.3. Sus resultados, que brindan un indudable margen de maniobra, han mejorado considerablemente en los últimos años, paralelamente al desarrollo de los procedimientos de evaluación.

1.4.8.4. Aparte del tabaquismo, la droga, el consumo excesivo de alcohol o el sobrepeso, hay que destacar la importancia de los accidentes de circulación, los accidentes domésticos y las enfermedades que pueden conducir a los jóvenes al suicidio, así como la de los accidentes laborales y las enfermedades profesionales.

1.4.8.5. Estos comportamientos están asociados a una combinación de factores individuales, familiares y sociales. A menudo generan lo que se suele llamar un nivel de mortalidad prematuro, y resultan tanto más importantes de delimitar cuanto que pueden conducir a estrategias de erradicación de factores de riesgo y de factores de coste perfectamente evitables.

1.4.8.6. La educación y la prevención constituyen una inversión ineludible. Si las medidas correspondientes se llevan a cabo dentro de una lógica de participación, que permita que intervengan plenamente en su elaboración los individuos y los grupos de población, en particular los más sensibles y los expuestos a mayores riesgos, los beneficios, tanto económicos como sanitarios, están asegurados.

1.4.9. La dinámica de la oferta y la demanda de salud

1.4.9.1. Se trata de factores indiscutibles pero que tienen un impacto diferente en cada Estado miembro.

1.4.9.2. Por otra parte, aunque la demanda de asistencia sanitaria registra un constante aumento, no siempre depende de una necesidad objetiva y se ve influida por la importancia cualitativa y cuantitativa de la oferta de asistencia.

1.4.10. El impacto de la protección social

1.4.10.1. La demanda de garantías sociales y médicas cada vez más elevadas ejerce una presión constante sobre la dinámica de los sistemas de protección social. Este último factor determinante, muy unido al anterior, se ve más influido por la demanda de asistencia, que resuelve con mayor o menor acierto, que por la oferta.

1.4.10.2. Cada Estado organiza su sistema de protección social en función de criterios que le son propios.

1.4.10.3. La cuestión planteada actualmente por el aumento de los desplazamientos dentro de la Unión Europea requiere un conocimiento detallado de cada sistema de protección social y propicia, se quiera o no, elementos de comparación.

1.4.10.4. La libre circulación de los pacientes plantea ahora muchas cuestiones, empezando por el conocimiento de la situación actual y de las perspectivas de evolución.

2. Observaciones generales

2.1. Basándose en las observaciones formuladas en el apartado 1, el Comité Económico y Social Europeo desea que se tomen en consideración de forma urgente y seria los múltiples aspectos de las políticas de asistencia sanitaria. Considera que esta necesidad de reforzar los conocimientos técnicos y la búsqueda de objetivos comunes debe completar el debate sobre la Convención Europea y tener en cuenta la dinámica de la ampliación de la Unión.

2.2. El Comité Económico y Social Europeo aboga por un programa de trabajo ambicioso y necesario sobre temas transversales, entre otros:

- la evaluación del impacto de los distintos factores determinantes sobre la salud

- la sanidad en los países candidatos

- las desigualdades en el acceso a la asistencia sanitaria

- el envejecimiento y la salud

- la promoción de las buenas prácticas y de la eficacia en el sector sanitario.

En este sentido, el Comité Económico y Social Europeo apoya las acciones emprendidas por la Comisión Europea.

2.3. Estos temas abordados por la Comisión y el programa de salud pública presentan especial interés para los futuros debates sobre la elaboración de la política intersectorial, la movilidad de los pacientes y el futuro de la atención a las personas de edad avanzada.

2.4. El Comité Económico y Social Europeo destaca que el análisis comparado de los sistemas de asistencia sanitaria conduce a consideraciones estratégicas complejas, como por ejemplo la cuestión del envejecimiento: en cada uno de los países de la Unión Europea, el tratamiento de esta cuestión depende de la estructura familiar, de la movilidad de las personas de edad avanzada, de las tipologías de consumo médico y del encarecimiento de las tecnologías.

2.5. La calidad y la accesibilidad más universal posible de los sistemas exige fijar límites con objeto de garantizar su sostenibilidad financiera.

2.6. El Comité Económico y Social Europeo considera asimismo que todas las políticas se ven afectadas, en particular las económicas y sociales, en las que debe tenerse en cuenta sobre todo la relación entre salud y empleabilidad, así como la edad y las pensiones, y que a veces las expectativas no se cumplen.

Todas se asientan en tres principios: el apoyo de una sociedad civil organizada bien informada, el principio de solidaridad, que constituye un valor europeo fundamental, y una política de prevención inteligente y eficaz.

2.7. La coordinación de las políticas relativas a los sistemas sanitarios, a semejanza de la de las pensiones y jubilaciones, plantea varios interrogantes:

- la definición del sistema de asistencia

- el papel y la importancia de los sistemas complementarios de asistencia

- la necesidad de distinguir entre asistencia, salud y comodidad.

2.8. Otras razones consideradas por el Comité Económico y Social Europeo son las siguientes:

- Para algunos, la consideración de la asistencia sanitaria como servicio de interés general conlleva inevitablemente una reflexión sobre su calificación de "servicio de interés general", y en particular sobre la necesidad de circunscribir las consecuencias prácticas de dicha calificación.

- La asistencia requiere personal con formación y altamente cualificado, y la importancia de estas profesiones, sobre todo las que están al servicio de las personas de edad avanzada, exige la creación de programas de formación a lo largo de toda la vida.

- La sostenibilidad financiera de las políticas de asistencia sanitaria exige de manera permanente o recurrente la ampliación del ámbito de reflexión en un futuro próximo, especialmente en lo que se refiere a la asignación de los recursos y a los ámbitos a los que vayan destinados.

2.9. Estos interrogantes se manifiestan de diferentes maneras en cada país conforme a sus tradiciones políticas y socioculturales. El reconocimiento de estas diferencias no rebaja la importancia de los desafíos que afrontan todos los Estados ni la necesidad de buscar vías comunes de intercambios, conocimientos y soluciones.

3. Desafíos y problemáticas

Cabe destacar el interés del tema elegido: "Asistencia sanitaria y atención a las personas de edad avanzada: apoyo a las estrategias nacionales dirigidas a proporcionar un alto grado de protección".

Este tema es obviamente muy actual y, por tanto, justifica una reflexión estratégica por parte de las instituciones de la UE.

3.1. La pertinencia de esta reflexión descansa en varios imperativos estratégicos:

- Las dificultades recurrentes de las autoridades públicas nacionales para reducir las desigualdades sanitarias entre las diferentes categorías de la población y para controlar el gasto sanitario, independientemente de la naturaleza, la organización y el funcionamiento de los sistemas sanitarios.

- La ausencia de auténticas competencias comunitarias en materia de regímenes de seguridad social (aparte de los Reglamentos de coordinación (CEE) n° 1408/71 y siguiente), así como en materia de políticas anitarias nacionales, no puede justificar el mantenimiento de una indiferencia conceptual y política ante estas problemáticas, habida cuenta de las observaciones anteriores.

- La perspectiva de la ampliación de la UE en 2004 a diez nuevos países miembros debería incitar a los quince Estados miembros actuales a adquirir un conocimiento más profundo del problema de la asistencia sanitaria y a llevar a cabo un seguimiento más riguroso del mismo.

- La evolución de la jurisprudencia del TJCE (Tribunal de Justicia de las Comunidades Europeas) permite con el paso del tiempo una mayor libertad de acceso a la asistencia sanitaria, de acuerdo con criterios extranacionales.

- El fomento de la libre circulación de las personas, los pacientes y los profesionales, favorecido por el desarrollo económico y la creciente integración de los mercados nacionales para conseguir el mercado único europeo, justifica asimismo esta reflexión.

3.2. El nuevo artículo 137 CE (Tratado de Niza) sólo autoriza a las instancias de la UE a adoptar directivas comunitarias sobre prescripciones mínimas en materia de protección social y conforme a la norma de la unanimidad.

Ante el reto que los problemas sanitarios representan para la Unión Europea, su cohesión y su capacidad para convertirse en la economía del conocimiento más competitiva del planeta, la vocación del Comité Económico y Social Europeo es fomentar una toma de conciencia sobre estos desafíos.

3.2.1. Por lo que se refiere al problema de la libre circulación de los pacientes, la jurisprudencia del TJCE evoluciona considerablemente con el paso del tiempo organizando en la práctica un derecho de libre circulación de los pacientes y enfermos, en virtud de las libertades fundamentales consagradas en los Tratados comunitarios, y superando las grandes contradicciones que se observan en los sistemas nacionales de asistencia sanitaria y de seguro de enfermedad.

3.2.2. Esta lógica se refleja en el hecho de que la Comunidad Europea ha iniciado hace más de tres años una reforma del Reglamento (CE) n° 1408/71 (artículo 22 del Reglamento) que pretende inscribir el ámbito de la salud en los artículos 49 y 50 del Tratado CE relativos a la libre prestación de servicios.

3.2.3. Este nuevo estado de cosas se refleja asimismo en la reciente sentencia del TJCE (asunto C-326/00 IKA contra Vasileios Ionnidis) sobre la obligación de un Estado miembro de asumir los gastos médicos de un jubilado de visita en otro Estado miembro, sin que dicha asunción esté supeditada a ningún tipo de autorización ni de condiciones. Los considerandos de la sentencia son claros: un paciente, incluso afectado por una enfermedad crónica, debe poder recibir asistencia médica en otro Estado con motivo de un desplazamiento.

3.3. La movilidad no concierne sólo a los pacientes, sino también a los profesionales de la salud. La evolución de los sistemas de asistencia sanitaria pone de manifiesto el riesgo de escasez de profesionales de la asistencia médica y paramédica.

3.3.1. Dicho riesgo va en aumento, de forma que algunos Estados consiguen mantener la oferta de asistencia recurriendo cada vez más a profesionales (médicos y enfermeros) procedentes de países donde esta mano de obra sigue siendo excedentaria.

3.3.2. La evolución actual indica que el equilibrio es precario y que en la Europa de los Quince va a producirse una crisis por lo que se refiere al número de profesionales de la salud. Hasta la fecha apenas se ha analizado cuál será la situación que se producirá en este ámbito después de la ampliación en una Europa de 25 Estados miembros.

3.4. Esta perspectiva plantea la necesidad de una estrategia concertada y organizada dirigida a analizar y anticipar los problemas y a favorecer la movilidad profesional de los interesados, sin desestabilizar por ello los sistemas nacionales de los países "recién llegados" a la Unión.

Sin embargo, el fomento de la movilidad transfronteriza no bastará por sí solo para remediar el previsible déficit de personal de la salud cualificado. Para garantizar de forma sostenible la demanda de trabajadores en el sector de la asistencia sanitaria son necesarias medidas de acompañamiento que hagan atractiva esta opción profesional e inciten a los trabajadores a permanecer en el sector; entre ellas, cabe citar una configuración positiva de la calidad de los puestos de trabajo y las correspondientes medidas de cualificación y de fomento de la apertura de las carreras profesionales.

3.4.1. El problema sanitario asociado a la ampliación de la UE reside en el riesgo de que en algunos Estados miembros el desarrollo de sus sistemas sanitarios no se considere como una prioridad nacional.

3.4.2. Existe un riesgo de rebajar el nivel de garantías en el ámbito social y sanitario. En este contexto, se podría asistir a una fuga de profesionales y pacientes hacia los Estados miembros mejor organizados en el ámbito sanitario. Los ejemplos de este tipo abundan; sin ánimo de menoscabar el principio de libertad de circulación, sería conveniente que los países miembros dotados de sistemas de asistencia menos desarrollados o incluso menos eficaces que otros realizasen esfuerzos presupuestarios, organizativos y cualitativos para lograr cierto equilibrio por lo que respecta a las políticas sanitarias nacionales en la Unión en su conjunto.

3.5. Frente a estos desafíos, las autoridades públicas y los administradores de los sistemas se ven desamparados ante la gran complejidad de los retos y la magnitud de los costes.

3.5.1. Ningún país de la Unión puede presumir de haber resuelto estos problemas. No obstante, todos los países miembros deben perseguir un objetivo común, a saber, la elaboración de un método de gestión y de arbitraje de las necesidades en materia de salud coherente en sus principios y flexible en cuanto a los métodos.

3.5.2. El envejecimiento demográfico es un dato irreversible. Según los expertos, representa una progresión anual irreducible del gasto sanitario de entre el 0,7 % y el 1,5 %, dependiendo de la situación nacional y de las formas de asunción del coste de la asistencia requerida por el envejecimiento. Es conveniente organizar unas políticas adaptadas que contemplen los riesgos de incapacidad y de dependencia en las poblaciones.

3.6. El consumo de prestaciones y productos médicos va a distorsionarse poco a poco y a incrementar su presión financiera sobre los costes globales.

Por esta razón, las futuras reformas de los sistemas sanitarios que deben propiciarse tendrán que centrarse en la prevención, la promoción de la salud y el desarrollo de la medicina básica.

3.6.1. Frente a estos complejos y costosos problemas organizativos y económicos, los esfuerzos deben dirigirse hacia una utilización más racional de los recursos y hacia nuevos enfoques en materia de asistencia sanitaria. Conviene favorecer la creación de servicios de proximidad polivalentes y coordinados en todos los países, por lo que es necesario fomentar la coordinación entre actores y operadores sanitarios. Del mismo modo, la asistencia a domicilio, en concreto los servicios de enfermería, geriatría y hospitalización a domicilio, constituyen tres ámbitos prioritarios.

3.6.2. Hay que reformar las estructuras hospitalarias tradicionales. Se pretende así favorecer una red escalonada de servicios que incluyan desde el hospital general hasta la asistencia especializada. En este sentido son indispensables las relaciones de cooperación interregionales y transfronterizas. Se están llevando a cabo experimentaciones que vale la pena fomentar.

3.6.3. Por último, la evolución de los sistemas sanitarios reclama un mayor dinamismo en las profesiones y las competencias. No es posible reconocer nuevas especialidades médicas sin emprender en primer lugar una racionalización de las disciplinas médicas y una revalorización de las profesiones paramédicas.

3.7. Por lo que respecta al problema de la sostenibilidad financiera de los sistemas sanitarios, cabe señalar el hecho de que persisten importantes diferencias conceptuales, cuantitativas y cualitativas entre los diferentes sistemas.

3.7.1. La elaboración y la aplicación del concepto de "base garantizada" de atención sanitaria y de bienes médicos se convierten poco a poco en realidad en las políticas de los Estados miembros de la Unión Europea.

3.7.2. Por lo tanto, sería previsible fomentar una actuación europea dirigida a identificar las prestaciones, los productos sanitarios y los protocolos terapéuticos asociados a las principales patologías conocidas en un ejercicio de valorización y de "reconocimiento mutuo". De este modo se concedería mayor prioridad a la financiación pública, y los sistemas sanitarios aumentarían su eficacia.

3.7.2.1. Este imperativo de garantizar a toda la población un amplio acceso a la asistencia sanitaria, base de derechos y prestaciones, exigiría ir más allá de la mera reforma del mínimo actualmente enunciado por la legislación europea. De ello depende la credibilidad del desarrollo de la UE, de su ampliación y de la estabilidad de los sistemas nacionales.

3.7.3. Este método de arbitraje para la asunción de las necesidades sanitarias sería compatible con el mantenimiento de una lógica de solidaridad y apelaría más a la responsabilidad directa de profesionales y pacientes.

3.7.4. En cuanto a la asistencia menos prioritaria que no obedezca a una lógica de salud pública, se observa el desarrollo de seguros de tipo complementario(2).

3.8. En nuestra opinión, el Comité Económico y Social Europeo debe recomendar la creación de una herramienta de observación, análisis e intercambio de las políticas sanitarias nacionales, habida cuenta de los múltiples desafíos a que se enfrentan los sistemas de asistencia sanitaria. Este ejercicio respeta plenamente los principios fundamentales de nuestros Tratados, en particular el principio de subsidiariedad y competencia nacional. Es un planteamiento que completaría la acción prevista recientemente por la Comisión Europea.

3.9. En cuanto al proceso de mejora de la calidad de la asistencia, cabe pensar en una actuación de tipo "benchmarking" (evaluación comparativa). La mayoría de las reformas emprendidas en la UE ponen de manifiesto la preocupación de las autoridades públicas y de los administradores por mejorar la eficacia de los sistemas hospitalarios y el recurso a los procedimientos de autorización y de certificación de la calidad de la asistencia sanitaria.

3.9.1. Esta actuación supera las diferencias de diseño y de organización de los sistemas sanitarios nacionales.

3.9.2. Cabe pensar que se podría fomentar la creación de herramientas comunitarias relativas a la atribución de marcas, los ejercicios de calidad y la valorización de las tecnologías y terapias innovadoras con referencia a criterios médicos y económicos.

3.9.3. Con este mismo espíritu, la Unión debe ser capaz de garantizar a las poblaciones polos de excelencia sanitarios y hospitalarios que no sean sólo privativos de las naciones más ricas.

4. Las responsabilidades políticas

4.1. Aunque la organización y la financiación de los sistemas de asistencia sanitaria dependen de las políticas nacionales de los Estados miembros, la Unión Europea debe afrontar tres problemáticas:

4.2. El artículo 152 del Tratado CE relativo a la salud pública garantiza un alto nivel de protección de la salud humana. No obstante, dicho artículo, pese a referirse a la salud pública y, en particular, a todos los problemas de prevención, tiene menos fuerza en términos de política sanitaria.

4.3. Aunque las normas del mercado interior exigen que las políticas nacionales sean conformes a las normas que rigen dicho mercado, existen limitaciones, a menudo justificadas, en los Estados que todavía no han establecido la libre circulación de personas, bienes y servicios en este ámbito.

4.4. La sostenibilidad de las finanzas públicas y la repercusión del gasto en la asistencia sanitaria, que tienen consecuencias sobre el gasto público de los Estados, están reguladas por el Pacto de estabilidad y convergencia.

5. Propuestas del Comité Económico y Social Europeo

5.1. Habida cuenta de las competencias respectivas de los Estados y de la Unión Europea, de los problemas planteados y de la intervención de numerosos actores, el Comité Económico y Social Europeo propone toda una serie de medidas derivadas de la aplicación del método abierto de coordinación, en la que cabe resaltar los objetivos y principios mencionados en un enfoque relativo a la asistencia sanitaria y a los cuidados de larga duración para las personas de edad avanzada:

5.1.1. Intercambio de información continuo y elaboración de cuadros de actividades, objetivos y principios de todos los países de la Unión Europea.

5.1.2. Política de empleo fuerte y sostenida: dado que los profesionales de la medicina no siempre se establecen de modo uniforme, es necesario adoptar iniciativas locales y nacionales para multiplicar la oferta sin esperar a que aumente la demanda. En particular, urge disponer del texto definitivo de la Directiva sobre el reconocimiento mutuo de los diplomas y las competencias.

5.1.3. Promoción generalizada de los indicadores de calidad de la asistencia sanitaria: buenas prácticas técnicas, certificación del personal y autorización de las instalaciones.

5.1.4. Apoyo a una política de información y comunicación generalizada sobre los sistemas en vigor, las estructuras existentes y las políticas adoptadas.

5.1.5. Creación de una tarjeta europea de seguro de enfermedad que permita la libre circulación y el conocimiento de los derechos adquiridos, especialmente orientada a las poblaciones más desfavorecidas y a las personas de edad avanzada(3)

5.2. En este caso, todavía no se ha previsto la aplicación del método abierto de coordinación para la asistencia sanitaria.

5.2.1. Es imperioso aplicar este método con prontitud.

Sus objetivos podrían ser los siguientes:

- modernizar los sistemas nacionales mediante el desarrollo de un programa de asistencia sanitaria de calidad, de acuerdo con la estrategia de Lisboa;

- mejorar la cooperación entre los Estados miembros.

Esta cooperación debería permitir la definición de objetivos comunes, en la medida de lo posible, en materia de asistencia sanitaria y de atención a las personas de edad avanzada. Dichos objetivos deberán conducir a planes nacionales de acción que permitan elaborar un informe periódico de síntesis.

5.2.2. En este marco, la elección de unos indicadores pertinentes debería permitir el seguimiento de las políticas aplicadas; los desafíos planteados en 2001 (accesibilidad, calidad y sostenibilidad financiera) deben tener en cuenta las perspectivas de evolución demográfica, el aumento del número de personas de edad avanzada y la reducción progresiva del tiempo de trabajo.

5.2.3. El método abierto de coordinación, bien aplicado, debe ser capaz de responder al impacto del Derecho comunitario sobre los sistemas nacionales de seguro de enfermedad y, en particular, debe tener en cuenta las nuevas pautas jurisprudenciales de los fallos que pueda ir dictando, día tras día, el Tribunal de Justicia de las Comunidades Europeas con relación a asuntos pendientes.

5.2.4. El método abierto de coordinación deberá responder a los siguientes interrogantes:

a) ¿Cuáles podrían ser las próximas etapas de este proceso en materia de seguro de enfermedad?

b) ¿Cabe prever intercambios de buenas prácticas en materia de acreditaciones, evaluaciones o prescripciones, el establecimiento de normas de calidad, la definición de las condiciones necesarias para una verdadera equivalencia de las competencias o el reconocimiento muto de las prácticas?

c) En materia de reducción de costes, ¿cuáles podrían ser los beneficios derivados de los intercambios de buenas prácticas, teniendo en cuenta la diversidad de los sistemas nacionales?

d) ¿Cuál es el estado actual del proceso del indicador de calidad relativo tanto a las estructuras como a las prácticas?

e) ¿Cómo se podría mejorar la política de provisión de productos sanitarios, atendiendo en mayor medida al imperativo de la innovación, a la exigencia de acceso de los países en vías de desarrollo a los productos indispensables para combatir plagas como el sida (véanse los futuros debates de la OMC y la aplicación de los acuerdos de Doha) y a la mejora de la lucha contra el despilfarro?

f) La coordinación de las normas nacionales en el sector del comercio transfronterizo de productos sanitarios no debe conducir a rebajar el nivel de las prestaciones en materia de distribución y asesoramiento en los diversos Estados miembros de la UE.

Para aplicar el método abierto de coordinación de forma visible y creíble, y darle un contenido sólido, el Comité Económico y Social Europeo considera esencial disponer de una estructura ligera, flexible y eficaz que tenga como misión el cumplimiento de una serie de prioridades de acción formuladas en el presente dictamen.

6. Conclusión

El Comité Económico y Social Europeo pretende hacer de las cuestiones relativas a la salud un ámbito de intervención, respetando al mismo tiempo el marco jurídico comunitario existente. El Comité considera necesario desarrollar a nivel europeo las herramientas de la "inteligencia" colectiva de los europeos trascendiendo a los debates sobre el futuro de los sistemas nacionales de seguridad social. El Comité observa una necesidad de voluntad política para fomentar el conocimiento de las realidades sanitarias y valorizar la excelencia de las prácticas innovadoras en el ámbito médico y social. Esta es la razón por la que tiene intención de proponer la creación de instancias eficaces para ofrecer a los ciudadanos de la Unión Europea un derecho fundamental de acceso a una mejor sanidad para todos.

Bruselas, 16 de julio de 2003.

El Presidente

del Comité Económico y Social Europeo

Roger Briesch

(1) COM(2001) 723 final "El futuro de la asistencia sanitaria y de la atención a las personas mayores: garantizar la accesibilidad, la calidad y la sostenibilidad financiera".

(2) Véase el Dictamen del CESE sobre el "Seguro de enfermedad complementario" - DO C 204 de 18.7.2000.

(3) Véase la Comunicación de la Comisión relativa a la introducción de la tarjeta sanitaria europea, COM(2003) 73 final.