Dictamen sobre la Comunicación de la Comisión sobre el marco de actuación en el ámbito de la salud pública (94/C 388/02)

El 3 de diciembre de 1993, de conformidad con el artículo 129 del Tratado constitutivo de la Comunidad Económica Europea, la Comisión decidió consultar al Comité Económico y Social sobre la comunicación mencionada.

La Sección de Medio Ambiente, Sanidad y Consumo, encargada de preparar los trabajos en este asunto, aprobó su dictamen el 7 de junio de 1994 (Ponente : Sr. Ataíde Ferreira).

En su 317o Pleno del 6 de julio de 1994, el Comité Económico y Social ha aprobado por amplia mayoría, con 1 voto en contra y 3 abstenciones, el siguiente Dictamen.

1. Introducción

1.1. Una Comunicación sobre salud pública, dada la importancia del tema, sus repercusiones económicas y sociales y los efectos positivos o negativos que pueda tener en la realización de una Europa solidaria y en la construcción de la ciudadanía europea (), justifica e impone un análisis por parte del CES que abarque sus premisas y su marco técnico y jurídico (), al objeto de que el correspondiente dictamen sea claro y libre de ambigüedades.

1.2. Como no se trata de un dictamen legislativo en sentido estricto, y dado que la consulta forma parte de los preparativos de una intervención de naturaleza especial cuyas acciones serán el resultado de un complejo entramado en el ejercicio de las competencias propias a la Comisión y las propias a los Estados miembros, relacionadas entre sí, según los casos, a través de procesos de cooperación y coordinación, el CES pretende dejar claro cuál es su punto de vista sobre la interpretación deseable y posible del artículo 129 del Tratado. La Comunicación deberá ser analizada en sus objetivos y presupuestos.

1.3. De esta manera, antes de proceder al análisis de la Comunicación, cabe plantear la cuestión previa de la interpretación del artículo 129 del Tratado, en el contexto de las grandes cuestiones sociales, económicas y políticas que condicionan la vida cotidiana de las mujeres y de los hombres que viven en la Unión, y a quienes el CES representa.

2. Cuestión previa - La Comunidad y la salud pública

2.1. Entre las innovaciones significativas que el nuevo texto del Tratado de Roma contiene, al que cabe añadir el artículo G 38 del Tratado de la Unión Europea, merece destacarse el Título X dedicado a la salud pública, cuyo artículo 129 estipula :

« 1. La Comunidad contribuirá a la consecución de un alto nivel de protección de la salud humana fomentando la cooperación entre los Estados miembros y, si fuere necesario, apoyando la acción de los mismos.

La acción de la Comunidad se encaminará a la prevención de las enfermedades, especialmente de las más graves y ampliamente difundidas, incluida la toxicomanía, apoyando la investigación de su etiología y de su transmisión, así como la información y la educación sanitarias.

Las exigencias en materia de protección de la salud constituirán un componente de las demás políticas de la Comunidad.

2. Los Estados miembros, en colaboración con la Comisión, coordinarán entre sí políticas y programas respectivos en los ámbitos a que se refiere el apartado 1. La Comisión, en estrecho contacto con los Estados miembros, podrá adoptar cualquier iniciativa útil para fomentar dicha coordinación.

3. La Comunidad y los Estados miembros favorecerán la cooperación con los terceros países y las organizaciones internacionales competentes en materia de salud pública.

4. Para contribuir a la consecución de los objetivos del presente artículo, el Consejo adoptará :

- con arreglo al procedimiento previsto en el artículo 189 B y previa consulta al Comité Económico y Social y al Comité de las Regiones, medidas de fomento, con exclusión de toda armonización de las disposiciones legales y reglamentarias de los Estados miembros;

- por mayoría cualificada, a propuesta de la Comisión, recomendaciones. »

2.2. La Comisión tiene, pues, competencias para formular al Consejo propuestas de recomendaciones a los Estados miembros o proponerle acciones de estímulo a la cooperación de los Estados, que contribuyan a garantizar un elevado nivel de protección de la salud.

La salud no es todavía objeto de una política comunitaria sino que constituye una preocupación común, que incide particularmente en la prevención de las enfermedades y de la toxicomanía.

De conformidad con la disposición transcrita anteriormente, el nuevo fundamento jurídico no afecta a las interconexiones y acciones en materia de salud, previstas en diversas disposiciones del Tratado, que permitieron a la Comunidad tomar iniciativas -respaldadas por el CES- relevantes en esta materia.

2.3. En efecto, el concepto de salud pública, tal y como lo formulan los Estados miembros en el marco de las organizaciones internacionales a que pertenecen, al margen de la prevención de la enfermedad conlleva la promoción de la salud en los individuos, en grupos de edad y sociales particularmente vulnerables y en entornos específicos (escuela, lugar de trabajo, etc.) En estas circunstancias, el artículo 129 debe interpretarse a la luz de las experiencias anteriores de los Estados miembros y de las diversas acciones y programas ya emprendidos y llevados a cabo por la Comunidad, con diferentes disposiciones del Tratado como fundamento jurídico.

2.4. El segundo párrafo del número 1 de dicha disposición debe interpretarse -así lo esperan el Consejo y, naturalmente, el Tribunal de Justicia- a la luz de la historia común de los Estados y de la propia Comunidad, y debe entenderse que es meramente indicativo, pues sólo así tiene sentido. Si se interpreta al pie de la letra resultará vacío de contenido y conducirá a la paralización de programas en curso (por ejemplo, investigación biomédica, que cuenta con programas que van mucho más allá de la simple prevención de enfermedades), o a poner en entredicho los programas sobre el sida y el cáncer, o, a lo sumo, a considerar la toxicomanía como una enfermedad.

3. Observaciones generales

3.1. Es preciso celebrar la rapidez con que la Comisión ha elaborado la presente Comunicación sobre el « marco de actuación en el ámbito de la salud pública », precisamente en el momento de entrada en vigor de la revisión de Maastricht, lo que significa que se reconoce la importancia de una política de salud para Europa, garantía de la « elevación del nivel y de la calidad de vida » () de los ciudadanos europeos.

3.2. A pesar de las dificultades de interpretación señaladas, la Comisión realizó un buen trabajo al ahondar en los aspectos específicos de la prevención de la enfermedad e intentar situar el asunto en un marco más amplio.

3.3. El documento intenta consolidar los sucesivos análisis, reflexiones y estudios de las diversas instituciones, incluidos los trabajos del CES.

Con relación a lo señalado en el punto 46 de la Comunicación, cabe recordar, de manera ordenada, los siguientes dictámenes del CES en la materia :

- Documento informativo sobre « Salud Pública » - 11. 2. 1986 - Doc. CES 539/86 - MED/169.

- Dictamen sobre la propuesta de Resolución del Consejo relativa a un Programa de acción de las Comunidades Europeas en materia de prevención del cáncer - DO no C 101 de 28. 4. 1986, p. 22.

- Dictamen sobre la prevención de la contaminación del medio ambiente por el amianto - DO no C 207 de 18. 8. 1986.

- Dictamen sobre la transparencia de los precios de los medicamentos - DO no C 319 de 30. 11. 1987.

- Dictamen sobre la propuesta de Reglamento del Consejo relativo al « Programa de coordinación, de investigación y de desarrollo en el campo de la investigación médica y sanitaria (1987-1989) » - DO no C 105 de 21. 4. 1987, p. 7, y dictamen sobre el programa « Europa contra el cáncer », sobre la información del público y la formación del personal sanitario sobre el cáncer » - DO no C 105 de 21. 4. 1987, p. 18.

- Dictamen sobre la propuesta de Reglamento del Consejo para una acción comunitaria en el campo de la tecnología de la información y de las telecomunicaciones aplicadas a la asistencia médica AIM (advanced informatic in medicine in Europe) - Fase piloto - DO no C 356 de 31. 12. 1987, p. 8.

- Dictamen sobre la propuesta de Decisión del Consejo por la que se adopta un programa de investigación y desarrollo tecnológico en el campo de la salud : diagnóstico genético (1989-1991) - DO no C 56 de 6. 3. 1989, p. 47.

- Dictamen sobre la propuesta de Directiva del Consejo relativa al etiquetado y al prospecto de los medicamentos de uso humano - DO no C 225 de 10. 9. 1990.

- Dictamen sobre las propuestas de Decisión del Consejo relativas a la firma de acuerdos de cooperación entre la CEE y Austria, Noruega, Suiza, Finlandia y Suecia en el campo de la investigación en médica y sanitaria - DO no C 56 de 7. 3. 1990, p. 11.

- Dictamen sobre el régimen jurídico del despacho de medicamentos de uso humano - DO no C 225 de 10. 9. 1990.

- Dictamen sobre el proyecto de Resolución del Consejo relativa a la mejora de la prevención y del tratamiento de las intoxicaciones agudas en el ser humano - DO no C 124 de 21. 5. 1990, p. 19.

- Dictamen sobre la publicidad de los medicamentos de uso humano - DO no C 60 de 8. 3. 1991, p. 40.

- Dictamen sobre la propuesta de Decisión del Consejo relativa a un programa específico de investigación y desarrollo tecnológico en el ámbito de la biomedicina y la salud (1990-1994) - CES 1372/90 - DO no C 41 de 18. 2. 1991.

- Dictamen sobre la propuesta de Reglamento (CEE) del Consejo por el que se establecen procedimientos comunitarios para la autorización y supervisión de medicamentos de uso humano y veterinario, y por el que se crea la Agencia Europea para la evaluación de los medicamentos, de 4. 7. 1991 - CES 882/91 - DO no C 269 de 14. 10. 1991.

- Dictamen sobre la distribución al por mayor de medicamentos de uso humano - DO no C 225 de 10. 9. 1990.

- Dictamen sobre el sistema comunitario de información sobre accidentes en los que estén implicados productos de consumo - DO no C 62 de 12. 3. 1990.

- Dictamen sobre la propuesta de Decisión del Consejo y de los Ministros de Sanidad de los Estados miembros para la adopción de un plan de acción 1991-1993 en el marco del programa « Europa contra el SIDA » - CES 700/91 - DO no C 191 de 22. 7. 1991 y 1994 CES 1237/93 (no publicado).

- Dictamen sobre la propuesta de Reglamento (CEE) del Consejo relativo a la creación de un Observatorio Europeo de las Drogas (OED) y de una Red Europea de información sobre Drogas y Toxicomanías (REITOX) - CES 635/92 - DO no C 223 de 31. 8. 1992.

- Dictamen de iniciativa sobre salud y seguridad en el lugar de trabajo - formación - DO no C 249 de 13. 9. 1993, p. 12.

- Dictamen sobre la propuesta de Decisión del Consejo relativa a la firma de un acuerdo de cooperación entre la CEE y Turquía en el campo de la investigación médica y sanitaria - CES 864/91 - DO no C 269 de 14. 10. 1991, p. 20.

- Dictamen sobre Medicina del trabajo - DO no C 307 de 19. 11. 1984.

- Dictámenes sobre las sustancias y preparaciones peligrosas.

La Comunicación que se examina es importante para el futuro de la salud pública europea; precede a la misma un resumen que permite tener un conocimiento rápido de su contenido y constituye un estímulo para que los miembros de las instituciones destinatarias ahonden en el asunto.

3.4. Los principales retos en el ámbito de la salud pública están claramente identificados en la Comunicación de la Comisión (no 4 y siguientes de la Comunicación).

3.5. El problema de los costes y de la financiación de los gastos de salud debe ser objeto de una posterior reflexión, a la que el CES podrá contribuir.

3.6. A consecuencia de las dificultades de interpretación con que se ha tropezado, el capítulo referente al « Estado sanitario y tendencias » (parte A-II, no 14 y siguientes de la Comunicación) no hace, en nuestra opinión, un análisis verdaderamente europeo y es por consiguiente parcial; cabe recordar que lo poco o mucho que se hace en los Estados miembros en materia de salud pública no resulta sólo de la acción de la Comunidad, sino de la experiencia y el saber de las organizaciones de los Estados, adquiridos y probados a lo largo de décadas, con el apoyo de organizaciones internacionales cuyo papel no debe olvidarse, como es el caso de su contribución al concepto actual de « promoción de la salud » () y de la Carta de Salud y del Medio Ambiente ().

Sería importante que la Comunicación hiciese referencia a hechos significativos de la historia reciente de la salud pública europea. Ello ayudaría a entender mejor la contribución de la « política de salud pública » propuesta.

Tanto el pasado como el futuro son patrimonio de los Estados miembros.

3.7. En lo que se refiere al aspecto concreto de la prevención de enfermedades y de las prioridades indicadas en el no 122 de la Comunicación (), el CES está de acuerdo con la conclusión de la Comisión, a pesar de las reservas que formula en términos globales, con arreglo a la concepción que tiene de la salud pública.

3.8. El CES entiende que una política de salud pública no puede abordarse de forma restrictiva (prevención de enfermedades y de la toxicomanía), sino que debe concebirse como una promoción de la salud, con una óptica horizontal y de naturaleza interdisciplinaria, lo que implica la cooperación entre las diferentes ramas del saber.

3.9. La Comunicación de la Comisión presenta imprecisiones terminológicas que dificultan su interpretación en lo que se refiere a los objetivos realmente perseguidos.

La política de salud pública sólo lo será si es horizontal. La promoción de la salud guarda relación con todos los aspectos del marco de vida, incluyendo la prevención de enfermedades, pero no termina ahí.

3.10. El hecho de que el Anexo I (Políticas de prevención de los Estados miembros) no obedezca a un esquema informativo ordenado y sistematizado de manera uniforme, conduce, sin duda, a una evaluación reductora en la identificación de prioridades y en la definición de la estrategia en el documento que se examina, como ya se ha señalado.

3.11. Es importante que quede bien claro, para prevenir reacciones precipitadas, que el hecho de proponer que se conciba un modelo global y horizontal en la definición de una política de salud para la Unión no se opone a las competencias de las diversas direcciones generales y servicios de la Comisión, ni a las administraciones, en sus distintos niveles (nacional, vertical u horizontal), de los Estados. Se trata solamente de generar sinergias, evitar acciones ineficaces por falta de vínculos o compatibilidades con otras y, en el fondo, gestionar mejor para alcanzar una elevada rentabilidad económica y social.

4. Observaciones específicas

4.1. La Comunicación identifica la principal opción estratégica de la Comisión en los apartados que llevan por título « Estado sanitario y tendencias en los Estados miembros » () y « El planteamiento comunitario » (). Está aquí lo esencial del planteamiento de este asunto, cuyo debate el CES pretende llevar a cabo con plena responsabilidad en el ejercicio de las funciones que el Tratado le atribuye y en respuesta a la consulta del Consejo de Ministros.

4.2. El CES entiende que el Consejo no debe limitarse a la interpretación literal del ámbito de la salud pública tal y como se formula en el artículo 129 del Tratado.

4.2.1. Esta interpretación llevaría a una reducción del ámbito de la salud pública, tal y como la entienden los Estados miembros (), y sería claramente contraria a la evolución de los conceptos corrientemente aceptados por la comunidad científica y por los Estados miembros.

4.2.2. La propia Comisión parece desear una interpretación más amplia del citado artículo en la medida en que pretende tomar otras iniciativas en el ámbito de la salud. Además, en relación con los países en vías de desarrollo, la Comisión propone una política basada en un planteamiento integrado y global ().

4.2.3. Esta interpretación, por la que aboga el CES, presenta las ventajas siguientes :

- No se opone a la evolución actual de los conceptos de salud pública, tal y como los entiende la mayoría de los Estados miembros, evitando así una mayor fragmentación en su puesta en práctica.

- Facilita la articulación entre la política europea de la Comisión y las políticas de los Estados miembros, así como con las de otras organizaciones internacionales.

- Facilita la articulación/coordinación entre, por un lado, la política de salud pública, y por otro, las políticas socioeconómicas europeas y las opciones entre la evolución de los sistemas de salud.

- Permite una mejor gestión de los fondos invertidos y llevar a una mejor relación costes/beneficios.

- Reconcilia el contenido del artículo 129 del propio Tratado con el espíritu y los grandes objetivos de la Comunidad y de la Unión.

4.3.

Un nuevo planteamiento

4.3.1. En opinión del CES, será necesario definir más explícitamente los importantes ámbitos de actuación en materia de salud pública, cuya percepción no es completa cuando se opta por un planteamiento en función de las diferentes enfermedades, a saber :

a)

Grupos por edades

Una política actual de salud pública deberá comportar al menos una referencia a las cuestiones de salud de la juventud (alcohol, violencia, droga y tabaco) y de las personas de edad avanzada (dependencia, exclusión, cuidados sanitarios) sin olvidar la salud materna (y de la mujer en general) e infantil, y la de las capas más desfavorecidas de la población europea.

b)

Grupos vulnerables

La salud de la población emigrante, de los desempleados y de todos aquellos que padecen formas más acusadas de exclusión () (en particular, los que no tienen un techo donde cobijarse) no puede caer en el olvido.

c)

Medios/ambientes específicos

La salud escolar y la salud en el lugar de trabajo merecen una atención especial en toda política de salud pública. Lo mismo se puede decir de los factores insalubres del medio ambiente físico como, por ejemplo, la contaminación atmosférica, el ruido urbano y la contaminación de los cursos de agua.

4.3.2. El camino que cada comunidad humana (estado, región, municipio), o la Unión en su conjunto, tendrá que recorrer para alcanzar sus objetivos de salud afronta desafíos comunes independientemente de la naturaleza de los mismos :

- ¿cómo y por qué se toman las decisiones que más afectan a la salud de los ciudadanos;

- cuáles son las infraestructuras de la comunidad o de los servicios de salud que respaldan o llevan a cabo acciones de salud pública;

- y por último, cómo financiar las acciones de salud pública?

4.3.3. Considerando que el artículo 129 establece que en la protección de la salud el papel de la Comunidad no es normativo o de armonización sino que más bien consiste en estimular, facilitar y apoyar la labor de los Estados miembros al respecto, será sumamente importante que el análisis de la Comisión esclarezca la articulación entre la política de salud pública, las políticas social (), agrícola, de consumo y de medio ambiente y las políticas deportiva y de tiempo libre. De esta manera se espera que la Comisión y finalmente el Consejo puedan entroncar las distintas vías de mejora de la calidad de vida ().

4.3.4. En los Estados miembros, en especial a nivel de las comunidades locales, se cuentan por centenas las organizaciones de mujeres y hombres que han contribuido de manera significativa al desarrollo de la salud pública, especialmente en el ámbito de la educación e información sanitarias en sentido estricto, y también en lo que se refiere a la articulación de dichos ámbitos con el consumo, la alimentación y el medio ambiente. También a nivel comunitario existen organizaciones con gran capacidad de intervención cuyo mérito no puede ser subestimado y debe ser reconocido por la Comisión, a fin de que tanto a nivel de los Estados como de la Unión sea posible implicar a todos los interesados y agentes administrativos en la realización de una política de salud.

4.3.5. Por último, cabría esperar, incluso de una Comunicación de alcance reducido elaborada con el objetivo de prevenir enfermedades, que el documento que se examina hiciese referencia a la manera de garantizar una articulación adecuada con las comunidades científicas nacionales y europea. De esta manera, las acciones comunitarias podrán tener una base científica más sólida.

5. Conclusiones y recomendaciones

5.1. Una política de salud pública que responda a las exigencias y aspiraciones de los ciudadanos europeos ha de insertarse en el marco de una respuesta decidida a los deseos de mejorar la calidad de vida, que incluye la promoción de la salud, y conllevar un conjunto de intervenciones horizontales y verticales por parte de la Comunidad, en el ejercicio de sus propias competencias, de los Estados, en sus expresiones nacional, regional y local, de acuerdo con las circunstancias y el sistema jurídico interno propio de cada uno, en un marco específico de cooperación y coordinación, según los casos y la naturaleza de las situaciones.

5.2. La Comunicación, en su estado actual, presentada y basada esencialmente en la prevención y en la información, si bien presenta un inventario correcto de las prioridades en materia de salud pública, no constituye una respuesta adecuada a las expectativas manifestadas por el Comité al respecto.

5.3. En este sentido, el CES hace un llamamiento al Consejo para que en la definición de una política de salud pública adopte una posición global y coherente, interpretando el artículo 129 del Tratado de conformidad con el artículo 2 del mismo, principio ordenador fundamental y razón de ser de la Comunidad de Estados y ciudadanos; e

5.4. Insta al Consejo a solicitar a la Comisión que haga completar su oportuna Comunicación, cuya importancia cabe destacar, en el sentido de que se haga un análisis global y horizontal de la política de salud pública, de manera que se superen las limitaciones que originaron el análisis de carácter reductor llevado a cabo.

5.5. En este sentido, dicho documento deberá tomar en consideración, como se señala en el presente dictamen del CES, lo siguiente :

a)

Las situaciones específicas de las diversas categorías, es decir, además de las enfermedades y de la toxicodependencia, los grupos de edad, los grupos vulnerables y los medios ambientes específicos;

b)

Debe analizar las intervenciones propuestas y las iniciativas que incumban o puedan incumbir, independientemente del artículo 129, a la Comunidad, en virtud de sus propias competencias, en armonía con el contenido del Tratado, y aquellas que, de la misma manera, puedan ser objeto de cooperación y coordinación;

c)

Dicho análisis debe tener en cuenta la indispensable articulación entre la política de salud pública y la política de cuidados sanitarios, principalmente en materia de equipos, medios humanos (gestión y trabajo técnico) y financiación, sin que por ello mermen sus atribuciones específicas, naturalezas y objetivos respectivos;

d)

Será deseable proceder a una adecuada articulación, a la que ya tiende la Comunicación actual, entre la política de salud y la dimensión social y económica, en términos de solidaridad, competitividad y empleo, en el marco de la Europa social y de los ciudadanos, principalmente ahondando en el enfoque horizontal del asunto [trabajo, empleo (), marco de vida urbano, vivienda, política agrícola, consumo, ambiente, etc.] (). Deberá tenerse plenamente en cuenta la libertad de cada persona, su modo de vida específico y la diversidad existente en Europa;

e)

En las prioridades de las acciones de los Fondos Estructurales, en particular del Fondo Social, es preciso que se tenga en cuenta la salud pública, por delante de todas aquellas que puedan ir en su detrimento.

Hecho en Bruselas, el 6 de julio de 1994.

El Presidente

del Comité Económico y Social

Susanne TIEMANN

() DO no C 295 de 22. 10. 1994, p. 47.

() Véase « Investing in Health » - World Development Report 1993, World Bank, Oxford University Press, 1993, pp. 7 y 14.

() « La Europa de los ciudadanos », DO no C 313 de 30. 11. 1992.

() Eficacia de los dictámenes del CES - CES 592/92 rev.

() Artículo 2 del Tratado CEE.

() Cf. Glosario : « Promoción de la salud - Conferencia Internacional para la Promoción de la salud »; Bonn, 17-19 de diciembre de 1990, p. 21.

() Carta de Salud y del Medio Ambiente, aprobada por los Ministros Europeos de Sanidad y Medio Ambiente - Frankfort, 7-8 de diciembre de 1989.

() Véase página 38 de la Comunicación.

() Véase página 6.

() Véase página 17.

() A título de ejemplo :

a) Reino Unido - « Health of the Nation » (1993) - citado en la Comunicación de la Comisión - Conjunto de objetivos sanitarios articulados con los mecanismos de acción para su realización, ya sea a través de los servicios de salud o de iniciativas centradas en la Comunidad sustentadas en una genuina cooperación intersectorial (educación, transportes, servicios sociales);

b) Países Bajos - « Health Strategy of the Netherlands » (1993) - Conjunto igualmente amplio y global de objetivos de salud; y

c) Francia - A Public Health Strategy elaborated by the High Committee on Public Health (1993, preliminary) - citado en la Comunicación de la Comisión, propone una política global de salud.

() COM(94) 77 final, de 24. 3. 1994.

() Doc. COM(92) 542 final - Comunicación « Hacia Europa de la Solidaridad », apartado III.3.

() Libro Verde sobre la Política Social Europea, COM(93) 551 final, pp. 40 a 43 y 66 a 68.

() Letra o) del artículo 3 del Tratado.