Propuesta de REGLAMENTACIÓN COMÚN relativa a la cobertura de los riesgos de enfermedad de los funcionarios de las Comunidades Europeas

(presentada por la Comisión)

EXPOSICIÓN DE MOTIVOS

Primera parte Disposiciones generales

Título I - Objeto

En el artículo 1, relativo al objeto, se introduce una frase alusiva a las disposiciones generales de aplicación, que están sujetas a un procedimiento particular de adopción según el nuevo párrafo tercero del apartado 1 del artículo 72 del Estatuto. Además, esta inserción se ajusta al dictamen nº 11/2001 del Comité de gestión del seguro de enfermedad.

Título II - Afiliados

Este título contiene las disposiciones comunes que antes figuraban en los artículos 2, 3 y 4 de la Reglamentación.

Con esta nueva presentación se pretende:

* hacer que las disposiciones resulten más claras y transparentes,

* colmar las lagunas del texto actual, que es incompleto en relación con varios puntos,

* incorporar las nuevas disposiciones del Estatuto.

Capítulo 1 - Disposiciones comunes

Artículo 2 - Afiliación

* En el apartado 1 se añaden los agentes contractuales (apartado 1 del artículo 72 del Estatuto, artículo 93 del régimen aplicable a otros agentes).

* En el apartado 2 se añaden el Defensor del Pueblo de la Unión Europea, el supervisor europeo de protección de datos y el supervisor adjunto.

* Por lo que respecta a los miembros de las instituciones, se alude explícitamente a las condiciones fijadas por su régimen pecuniario, ya que algunas son distintas de las aplicables a los funcionarios y agentes temporales o contractuales en virtud del nuevo Estatuto. Lo mismo sucede en relación con el cónyuge o la pareja reconocida supérstites de un miembro de una institución.

* En el segundo guión del apartado 3 se añaden los antiguos agentes contractuales titulares de una pensión de jubilación, a condición de que hayan estado empleados como agentes contractuales por un período superior a tres años.

* En los guiones cuarto y quinto del apartado 3 se añaden las personas que hayan cesado definitivamente en sus funciones en virtud de los Reglamentos nos 2688/95, 2689/95 y 1746/02.

* Se añade la condición establecida en el apartado 2 bis del artículo 72 del nuevo Estatuto de no ejercer una actividad profesional retribuida para los beneficiarios de una pensión de jubilación anticipada o diferida y las personas en excedencia voluntaria (apartado 3 del artículo 40 del Estatuto y artículos 17 y 88 del régimen aplicable a otros agentes).

Artículo 3 - Contribución

* En el apartado 1, se añade la indemnización prevista en el Reglamento 1746/02 como base de cálculo de la contribución al régimen.

* En el apartado 2 se añaden las disposiciones aplicables en caso de licencia parental o familiar (párrafo segundo del artículo 42 bis y artículo 42 ter del Estatuto, artículos 16 y 88 del régimen aplicable a otros agentes).

Artículo 4 - Afiliación obligatoria a otro régimen de seguro de enfermedad

Se añaden los agentes contractuales.

Capítulo 2 - Disposiciones particulares aplicables a los funcionarios

En este capítulo figuran todas las disposiciones particulares exclusivamente referidas a los funcionarios en las siguientes situaciones:

* Comisión de servicio sin retribución (artículo 5).

* Excedencia forzosa y cese en virtud de los artículos 41 y 50 del Estatuto (artículo 6).

* Cese definitivo (artículo 7).

* Pérdida de retribución por ausencia no autorizada o medida disciplinaria (artículo 8).

* Separación por incompetencia profesional en virtud del artículo 51 del Estatuto (artículo 9).

Capítulo 3 - Disposiciones particulares aplicables a los agentes temporales y a los agentes contractuales

En este capítulo figuran todas las disposiciones particulares exclusivamente referidas a los agentes temporales y a los agentes contractuales en las siguientes situaciones:

* Dimisión o expiración del contrato en virtud de los artículos 18 y 93 del régimen aplicable a otros agentes (artículo 10).

* Desempleo en virtud de los artículos 28 bis y 94 del régimen aplicable a otros agentes (artículo 11).

Título III - Asegurados por cuenta de los afiliados

Capítulo 1 - Cónyuge y pareja reconocida

Artículo 12 - Asegurados

Se añade la pareja reconocida del afiliado en las condiciones previstas por el Estatuto (con la salvedad de que la pareja reconocida del afiliado no necesita cumplir la condición prevista en el último guión de la letra c) del apartado 2 del artículo 1 del anexo VII del Estatuto para beneficiarse del seguro de enfermedad).

Artículo 13 - Cobertura primaria

Artículo 14 - Cobertura complementaria

En estos dos artículos figuran las condiciones de cobertura del régimen tal como figuraban en el antiguo artículo 3 de la Reglamentación y en las disposiciones de interpretación.

Artículo 15 - Divorcio - disolución de la pareja

Se añade la pareja reconocida cuya situación de unión no matrimonial se disuelva, así como la nueva condición de que no ejerza una actividad profesional retribuida (apartado 1 ter del artículo 72 del Estatuto).

Capítulo 2 - Personas a cargo

En este capítulo figuran las normas de cobertura de las personas a cargo:

* Los hijos (artículo 16).

* Las otras personas a cargo (artículo 17).

* Las normas relativas a la prórroga, con la nueva condición de no ejercer una actividad profesional retribuida prevista en el apartado 1 ter del artículo 72 del Estatuto (artículo 18).

Segunda parte Reembolso de los gastos

Título I - Principio

Artículo 19 - Libre elección

Este artículo recoge las disposiciones antes contenidas en el apartado 1 del artículo 9 de la Reglamentación, y se completa con sus disposiciones de interpretación relativas a las limitaciones de la aplicación del principio de libre elección (limitación del reembolso de los gastos de transporte y cobertura complementaria posterior al recurso a las posibilidades del régimen primario).

Título II - Reglas

El contenido de los artículos de este título constituye una novedad importante, ya que, hasta ahora, la mayoría de las normas que limitan los reembolsos se han introducido en los anexos de la Reglamentación y en las disposiciones de interpretación de la misma.

La inserción de los principios y las reglas de reembolso en la parte dispositiva de la Reglamentación les confiere un fundamento jurídico sólido y oponible.

Artículo 20 - Reglas generales de reembolso

En comparación con las reglas y prácticas actuales, este artículo no introduce ninguna novedad. Su contenido pretende dar fundamento jurídico a los distintos principios de limitación del reembolso de gastos que, por otra parte, han quedado consagrados por la jurisprudencia del Tribunal de Justicia (por ejemplo, las sentencias de 12 de julio de 1991 en el asunto T-110/89, Pincherle, y de 26 de octubre de 1993 en los asuntos T-6/92 y T-55/92, Reinarz).

* Principio de los límites máximos para el reembolso (apartado 1).

* No sujeción a límites máximos de reembolso de la parte de los gastos que se considera excesiva (apartado 2).

* Gastos no funcionales o innecesarios (apartado 3).

* Gastos no previstos en la Reglamentación que, sin embargo, son reembolsables (apartado 4).

* Fundamento jurídico de los coeficientes de igualdad para tener en cuenta las disparidades de coste de las prestaciones sanitarias entre los Estados miembros. Obsérvese que estos coeficientes únicamente se aplican en el territorio de la UE. Desde ahora, las prestaciones liquidadas en Suiza quedan excluidas de este mecanismo y siguen las reglas aplicables para fuera de la UE en virtud del artículo 21 (apartado 5).

* Reembolso al 100 % de los gastos por enfermedad grave (según una lista precisa y unos criterios generales), pruebas de cribado y parto, así como consagración de los límites máximos especiales de reembolso (apartado 6).

* Exclusión del reembolso al 100 % en caso de aplicación del artículo 73 del Estatuto relativo a las enfermedades profesionales y los accidentes (apartado 7).

Artículo 21 - Reglas particulares para el reembolso de gastos incurridos fuera de la Unión Europea

Este nuevo artículo es una importante modificación de la Reglamentación, aunque su contenido no tenga una base totalmente novedosa.

En la normativa actual, las disposiciones de interpretación y las prácticas de reembolso procuran limitar el aumento del coste de los gastos en terceros países donde la medicina es cara, teniendo en cuenta que el nivel de las contribuciones se determina en función de los costes de la sanidad en los Estados miembros.

Los mecanismos establecidos han resultado limitados, tanto a nivel jurídico (la normativa actual no contiene ninguna disposición ni principio en que puedan basarse las limitaciones) como práctico (las limitaciones no se han aplicado de manera generalizada y carecen de transparencia para los afiliados en cuanto al tipo de reembolso efectivo).

* El mecanismo propuesto en el apartado 1 se propone reducir el importe del gasto incurrido en un tercer país en el que los costes sanitarios sean particularmente elevados a un nivel comparable a los costes medios de los Estados miembros y aplicar los tipos de reembolso estatutario a ese importe reducido.

Esta reducción se efectúa aplicando un coeficiente de base reembolsable determinado comparando índices del coste de la asistencia sanitaria (tanto del sector público como del privado). La base de referencia serían los datos publicados periódicamente por la OCDE.

Ejemplo:

Índice EU-15: 100

Índice EE.UU.: 200 // Coeficiente de base reembolsable = Índice EU-15 / Índice EE.UU., es decir, 0,5

Importe de los gastos incurridos en los EE.UU.: 1 000 USD o 1 000 EUR (hipótesis: 1 USD = 1 EUR)

Importe comparable EU-15 = Importe de los gastos incurridos en los EE.UU. × coeficiente de base reembolsable,

es decir, 1 000 EUR × 0,5 = 500 EUR

Cálculo del reembolso (hipótesis de un tipo de reembolso del 80 %)

Importe comparable EU-15 × 80 %, es decir, 500 EUR × 80 % = 400 EUR (tipo de reembolso efectivo del 40 %)

Este mecanismo presenta múltiples ventajas:

- protección del equilibrio económico del régimen en atención al nivel de las contribuciones;

- sencillez y objetividad mediante la utilización de índices oficiales de paridad de costes;

- transparencia para los afiliados, que pueden conocer por anticipado el tipo de reembolso efectivo;

- protección del principio de libre elección cualquiera que sea el lugar de prestación de la asistencia sanitaria.

* En caso de que el importe de los gastos incurridos sea inferior o igual al límite máximo de reembolso, el coeficiente de base reembolsable no se aplica, para garantizar que el reembolso efectivo quede al mismo nivel que el tanto alzado o el límite máximo de reembolso (apartado 2).

* En caso de que la parte de los gastos no reembolsados en aplicación del coeficiente de base reembolsable resulte elevada y suponga una pesada carga para el beneficiario, se abona un reembolso complementario hasta alcanzar un reembolso efectivo del 50 %. Esta garantía de reembolso no se aplica a las prestaciones sujetas a un límite máximo de reembolso, para garantizar la igualdad de trato con las prestaciones proporcionadas en la UE (apartado 3).

En el ejemplo antes expuesto, se pagaría un reembolso complementario de 100 EUR.

Este mecanismo sustituye al establecido en las disposiciones de interpretación del antiguo artículo 8 de la Reglamentación.

* En caso de enfermedad grave y de que no exista tratamiento terapéutico equivalente en la UE, no se aplica el coeficiente de base reembolsable, previo dictamen del médico asesor (apartado 4).

Hay que subrayar que el mecanismo propuesto no tiene ninguna repercusión en el nivel de reembolso de los gastos médicos o de hospitalización de los funcionarios o agentes destinados a las delegaciones en terceros países, puesto que éstos disponen de la cobertura íntegra de los gastos incurridos en virtud del artículo 24 del anexo X del Estatuto.

Artículo 22 - Reembolsos percibidos de otro régimen de seguro de enfermedad

Este artículo establece las disposiciones de aplicación del apartado 4 del artículo 72 del Estatuto. Su contenido permanece sin cambios respecto al antiguo artículo 6 de la Reglamentación. No obstante, en aras de la claridad, se añaden precisiones en las disposiciones de interpretación.

Artículo 23 - Exclusión del reembolso de determinados gastos

En esta disposición, que se mantiene sin cambios, se añaden los agentes contractuales.

Artículo 24 - Reembolsos especiales

Este artículo establece las normas de aplicación del apartado 3 del artículo 72 del Estatuto. El mecanismo de cálculo es idéntico al de las normas actualmente vigentes. Los apartados 1 y 4 incorporan, al mismo tiempo, las disposiciones de los artículos 20 y 21 de la nueva Reglamentación y las del antiguo artículo 8.

>SITIO PARA UN CUADRO>

Artículo 25 - Indemnización a tanto alzado por gastos funerarios

Al tratarse de una indemnización a tanto alzado, se añade esta precisión.

Título III - Procedimientos

El contenido de los procedimientos no cambia. Tan sólo se añaden precisiones para tener en cuenta:

* los cambios introducidos por el Estatuto: mención de la pareja cuya relación haya quedado disuelta con referencia a su derecho a presentar gastos médicos para el reembolso o solicitar autorizaciones previas (artículo 29), o unificación del procedimiento de recurso con arreglo al título VII del Estatuto (artículo 35);

* las nuevas disposiciones del Reglamento financiero en relación con la información al contable en caso de renuncia al cobro (artículo 30);

* las prácticas actuales de gestión, como:

- la presentación del original de una relación detallada de los reembolsos percibidos de otro régimen (artículo 28),

- la recuperación de los anticipos deduciéndolos de cualquier cantidad adeudada al afiliado en virtud del régimen (artículo 30);

* la simplificación, para permitir que las solicitudes de reembolso se presenten en los dieciocho meses siguientes a la fecha de las prestaciones (artículo 32).

Tercera parte Organización del régimen

El cometido y las funciones de los distintos órganos de gestión y supervisión no cambian, a excepción de:

* precisiones suplementarias en lo relativo a:

- la extensión del secreto médico a los miembros del Comité de gestión (artículo 37),

- la designación en el Reglamento interno del Comité de gestión de las personas que pueden participar en sus reuniones sin derecho de voto y las normas por las que se regulan sus deliberaciones y la emisión de sus dictámenes (apartado 5 del artículo 38),

- el papel de la Oficina central en la negociación de tarifas con los representantes del cuerpo médico (letra e) del apartado 2 del artículo 39),

- el ejercicio de las atribuciones de los agentes de los despachos de liquidaciones de conformidad con las directivas y bajo el control del Jefe de la Oficina central (apartado 2 del artículo 40);

* la actualización de la composición del Comité de gestión mediante la incorporación de representantes de la administración y del personal del Defensor del Pueblo y del supervisor europeo de protección de datos, asimilados a las demás instituciones, así como de las agencias (apartado 1 del artículo 38);

* la introducción del concepto de disposiciones generales de aplicación teniendo en cuenta la modificación del párrafo tercero del apartado 1 del artículo 72 del Estatuto en los dictámenes o propuestas que puede emitir el Comité de gestión (apartado 6 del artículo 38);

* el deseo expresado por el Comité de gestión de confiar a la Oficina central la tarea de negociar, en la medida de lo posible, con los regímenes básicos, convenios destinados a simplificar los procedimientos aplicables a los beneficiarios del régimen (letra f) del apartado 2 del artículo 39).

Cuarta parte Disposiciones financieras

Título I - Gestión

A consecuencia de la entrada en vigor, el 1 de enero de 2003, del nuevo Reglamento financiero y de la desaparición de la figura del interventor, se han modernizado las normas en materia de ordenación y control del RCSE con el fin de integrar los dispositivos de control interno en la Oficina central y en los despachos de liquidaciones.

* Los ingresos y pagos ordenados deben ser objeto de una verificación a priori por agentes distintos del agente encargado de iniciar la operación (apartado 2 del artículo 43).

* La Oficina central debe proceder o hacer proceder a verificaciones a posteriori a fin de:

- asegurarse de la legalidad y la regularidad de las operaciones efectuadas por los despachos de liquidaciones y del respeto de los principios de buena gestión financiera (primer guión del apartado 3 del artículo 43).

- asegurarse de la correspondencia entre las contribuciones abonadas y los ingresos recaudados (segundo guión del apartado 3 del artículo 43),

Además, se dispone que la Oficina central informe al Comité de gestión sobre los dispositivos de control interno y sobre los resultados de los controles efectuados (apartado 4 del artículo 43).

Título II - Contabilidad

La principal modificación introducida en este título obedece al deseo, expresado por el Comité de gestión al examinar las cuentas del ejercicio de 2002, de que los estados financieros anuales sean objeto de un procedimiento de certificación de cuentas (apartado 5 del artículo 45).

Otro cambio importante es la periodicidad de los cierres intermedios. En aras de la racionalización y con el fin de respetar esta disposición, se prevé proceder a un cierre semestral en lugar de cierres trimestrales (apartado 3 del artículo 45).

Las demás modificaciones son ajustes técnicos y de terminología contable:

- información al auditor interno de la Comisión en lugar de al interventor,

- sustitución de «cuentas de explotación» por «cuentas de resultados»,

- sustitución de «cúmulo del resultado correspondiente a los ejercicios anteriores» por «reserva».

Título III - Información financiera y equilibrio financiero del régimen

Aparte de las modificaciones técnicas y de terminología citadas en el título anterior, se añaden dos precisiones importantes relativas a la gestión del equilibrio financiero del régimen.

En lo que respecta a la gestión de la reserva, se asigna al servicio encargado de la gestión de las inversiones (el Servicio de Operaciones Financieras de la DG Economía y Finanzas) una nueva obligación, la de presentar un informe de gestión sobre la política y la estrategia de inversión de los fondos consignados en la reserva (párrafo primero del apartado 2 del artículo 51).

En cuanto a las medidas que deben adoptarse en función de la evolución del equilibrio financiero del régimen, se establece que las disposiciones generales de aplicación también pueden modificarse (último párrafo del apartado 3 del artículo 51).

Quinta parte Disposiciones finales

La principal modificación se refiere a las normas de aplicación del nuevo párrafo tercero del apartado 1 del artículo 72 del Estatuto, en el que se dispone que las instituciones pueden conferir a una de ellas competencias para fijar, mediante disposiciones generales de aplicación, las normas por las que se regirá el reembolso de los gastos.

Actualmente, estas normas figuran en un anexo de la Reglamentación.

Teniendo en cuenta que la Comisión es responsable de la gestión del régimen, se propone delegar en ella esta competencia (apartado 1 del artículo 52).

El Comité de gestión debe ser consultado y emitir su dictamen en relación con las disposiciones generales de aplicación del RCSE, al igual que el Comité del Estatuto (apartado 2 del artículo 52).

Los anexos de la Reglamentación derogada siguen siendo aplicables con carácter transitorio, a la espera de que se adopten las disposiciones generales de aplicación (párrafos segundo y tercero del artículo 54).

Por último, el Comité de gestión está facultado para presentar propuestas en relación con la revisión de la Reglamentación (apartado 1 del artículo 53).

Propuesta de REGLAMENTACIÓN COMÚN relativa a la cobertura de los riesgos de enfermedad de los funcionarios de las Comunidades Europeas

La INSTITUCIÓN [1],

[1] 1) La presente Reglamentación ha sido aprobada por todas las instituciones de común acuerdo, como hizo constar el Presidente del Tribunal de Justicia de las Comunidades Europeas el 28 de agosto de 1987.

Vistos el Estatuto de los funcionarios de las Comunidades Europeas y el régimen aplicable a los otros agentes de estas Comunidades, establecidos por el Reglamento (CEE, Euratom, CECA) nº 259/68 [2] y modificados en último lugar por el Reglamento (CEE, Euratom, CECA) nº 3736/90 [3] y, en particular, el artículo 72 de dicho Estatuto y el artículo 28 de dicho régimen,

[2] 2) DO L 56 de 4.3.1968, p. 1.

[3] 3) DO L 360 de 22.12.1990, p. 1.

Vista la Reglamentación relativa a la cobertura de los riesgos de enfermedad de los funcionarios de las Comunidades Europeas, y, en particular, su artículo 30,

Visto el dictamen del Comité del Estatuto,

Visto el dictamen del Comité de gestión del seguro de enfermedad,

Considerando que corresponde a las instituciones de las Comunidades Europeas la aprobación, de común acuerdo, de una reglamentación relativa a la cobertura de los riesgos de enfermedad aplicable a los funcionarios de estas Comunidades,

Visto el común acuerdo de las instituciones de las Comunidades Europeas(1),

HA ADOPTADO LA PRESENTE REGLAMENTACIÓN [4]:

[4] Reglamentación modificada por la Reglamentación aprobada de común acuerdo, como hizo constar el Presidente del Tribunal de Justicia de las Comunidades Europeas los días 5 de diciembre de 1990 y 28 de noviembre de 1991.

Primera parte Disposiciones generales

Título I - Objeto

Artículo 1

En aplicación del artículo 72 del Estatuto, se constituye un régimen de seguro de enfermedad común a las instituciones de las Comunidades Europeas. Dicho régimen garantizará a los beneficiarios, dentro de los límites y las condiciones que se prevén en la presente Reglamentación y en las disposiciones generales de aplicación adoptadas de conformidad con su artículo 52, el reembolso de los gastos en los que hayan incurrido debido a enfermedad, accidente o maternidad, así como el pago de una indemnización por gastos funerarios.

Los beneficiarios serán los afiliados y las personas aseguradas por cuenta de éstos.

Las referencias hechas en la presente Reglamentación a las instituciones se entenderán hechas también a las agencias comunitarias.

Título II - Afiliados

Capítulo 1 - Disposiciones comunes

Artículo 2 Afiliación

1. Estarán afiliados al presente régimen:

- los funcionarios,

- los agentes temporales,

- los agentes contractuales siempre que no haya solicitado que se mantenga la cobertura de su seguro de enfermedad en el país en el que por última vez estuvo cubierto de conformidad con las disposiciones previstas por el artículo 112 del Régimen aplicable a los demás agentes.

2. Estarán afiliados al presente régimen en las condiciones fijadas por su régimen pecuniario, ya estén en actividad o hayan cesado en sus funciones:

- el presidente, los vicepresidentes y los miembros de la Comisión,

- el presidente, los jueces, los abogados generales y el secretario del Tribunal de Justicia,

- el presidente, los miembros y el secretario del Tribunal de Primera Instancia,

- el presidente y los miembros del Tribunal de Cuentas,

- el defensor del pueblo de la Unión Europea,

- el supervisor europeo de protección de datos y el supervisor adjunto.

3. Estarán afiliados al presente régimen:

- los antiguos funcionarios y agentes temporales titulares de una pensión de jubilación,

- los antiguos agentes contractuales titulares de una pensión de jubilación, a condición de que hayan tenido dicha condición de agentes contractuales por un período superior a tres años,

- los titulares de una pensión o de una asignación de invalidez,

- las personas que hayan cesado definitivamente en sus funciones en virtud de los Reglamentos (CEE, Euratom, CECA) no 259/68, (Euratom, CECA, CEE) no 2530/72, (CECA, CEE, Euratom) no 1543/73, (CECA, CEE, Euratom) no 2150/82, (CEE, Euratom, CECA) no 1679/85, (CECA, CEE, Euratom) no 3518/85, (Euratom, CECA, CEE) no 2274/87, (CEE) no 1857/89, (CE, Euratom, CECA) no 2688/95 y (CE, Euratom, CECA) no 2689/95 del Consejo,

- las personas que hayan cesado definitivamente en sus funciones en virtud de los Reglamentos (CEE, Euratom) nos 1746/2002, 1747/2002 y 1748/2002 del Consejo, a condición de que no perciban ingresos procedentes del ejercicio de una actividad profesional retribuida,

- los titulares de una pensión de jubilación anticipada o diferida, a condición de que no ejerzan una actividad profesional retribuida,

- los funcionarios, agentes temporales o agentes contractuales que se hallen en situación de excedencia voluntaria, a petición suya y a condición de que no ejerzan una actividad profesional retribuida.

4. Estarán afiliados al presente régimen:

- el cónyuge o la pareja reconocida supérstites titulares de una pensión de supervivencia,

- el cónyuge o la pareja reconocida supérstites de una de las personas contempladas en el apartado 2 en las condiciones fijadas por su régimen pecuniario,

- el cónyuge divorciado supérstite titular de una pensión de supervivencia,

- el titular de una pensión de orfandad, a petición suya o de su representante legal, cuando no pueda estar cubierto por cuenta de un afiliado.

Artículo 3 Contribución

1. El importe de la contribución al presente régimen queda fijado en el 5,1 % del sueldo base, de la pensión de jubilación, de la pensión o asignación de invalidez, de la pensión de supervivencia o de orfandad, o de la indemnización prevista en los Reglamentos (CEE, Euratom) nos 1746/2002, 1747/2002 y 1748/2002 del Consejo, corriendo una tercera parte de la misma a cargo del afiliado y dos terceras partes, a cargo de las instituciones y órganos de que se trate.

En el caso de un titular de una pensión de jubilación o de una pensión de supervivencia, la contribución no podrá ser inferior a la calculada sobre el sueldo base correspondiente al grado 1, primer escalón [5]

[5] 5) Para el período comprendido entre el 1 de mayo de 2004 y el 30 de abril de 2006: grado D*1, primer escalón.

2. En caso de licencia parental o familiar consistente en un cese total de actividad, la contribución se calculará sobre el último sueldo base y correrá a cargo, en su totalidad, de la institución o el órgano de que se trate.

En caso de licencia parental o familiar consistente en un trabajo a media jornada, la contribución a cargo de la institución o el órgano de que se trate se calculará sobre la diferencia entre el sueldo base íntegro y el sueldo base reducido proporcionalmente.

La contribución del afiliado por la parte del sueldo base efectivamente abonada se calculará aplicando los mismos porcentajes que si trabajase a tiempo completo.

3. En caso de trabajo a tiempo parcial, la contribución se calculará sobre el sueldo base íntegro del afiliado, según la distribución prevista en el apartado 1.

4. El afiliado que se halle en situación de excedencia voluntaria podrá seguir disfrutando de la cobertura del presente régimen, a condición de que abone, durante el primer año de excedencia voluntaria, la mitad y, a partir del segundo año, la totalidad de la contribución calculada sobre el último sueldo base actualizado correspondiente a su grado y escalón.

5. El afiliado que se halle en situación de excedencia por servicio militar no estará cubierto por el presente régimen. No obstante, las personas aseguradas por su cuenta seguirán estando cubiertas en las siguientes condiciones:

- en el caso contemplado en el segundo párrafo del artículo 42 del Estatuto, sin que el afiliado tenga que abonar contribución alguna;

- en el caso contemplado en el tercer párrafo del artículo 42 del Estatuto, siempre y cuando el afiliado abone su contribución calculada sobre el último sueldo base actualizado correspondiente a su grado y escalón.

Artículo 4 Afiliación obligatoria a otro régimen de seguro de enfermedad

Cuando un funcionario, agente temporal o agente contractual se halle destinado en un país cuya legislación prevea la afiliación obligatoria a otro régimen de seguro de enfermedad, las cotizaciones que en dicho concepto se adeuden correrán íntegramente a cargo del presupuesto de la institución de la que dependa el interesado. En dicho caso será de aplicación el artículo 22 de la presente Reglamentación.

Capítulo 2 - Disposiciones particulares aplicables a los funcionarios

Artículo 5 Comisión de servicio sin retribución

El funcionario que se halle en situación de comisión de servicio sin retribución, prevista en la letra f) del artículo 39 del Estatuto, podrá seguir disfrutando de la cobertura del presente régimen hasta su separación de oficio, a condición de que abone la totalidad de la contribución calculada sobre el sueldo base actualizado correspondiente a su grado y escalón.

Artículo 6 Excedencia forzosa y cese por interés del servicio

1. El funcionario que perciba una de las indemnizaciones previstas en los artículos 41 ó 50 del Estatuto podrá seguir disfrutando de la cobertura del presente régimen, a condición:

- de que no ejerza una actividad profesional retribuida,

- y de que abone la tercera parte de la contribución al presente régimen calculada sobre el último sueldo base actualizado correspondiente a su grado y escalón.

El funcionario podrá volver a disfrutar de la cobertura del presente régimen si lo solicita por escrito justificando debidamente el cese de toda actividad profesional retribuida.

2. El funcionario que no perciba ni una de las indemnizaciones previstas en los artículos 41 ó 50 del Estatuto ni una pensión podrá seguir disfrutando de la cobertura del presente régimen, a condición:

- de que no ejerza una actividad profesional retribuida,

- y de que abone, durante los seis primeros meses, la mitad y, a partir del séptimo mes, la totalidad de la contribución al presente régimen calculada sobre el último sueldo base actualizado correspondiente a su grado y escalón.

El funcionario podrá volver a disfrutar de la cobertura del presente régimen si lo solicita por escrito justificando debidamente el cese de toda actividad profesional retribuida.

Artículo 7 Cese definitivo

El funcionario que haya cesado definitivamente en sus funciones podrá seguir disfrutando de la cobertura del presente régimen durante un período máximo de seis meses, a condición:

- de que no ejerza una actividad profesional retribuida,

- y de que abone la mitad de la contribución al presente régimen calculada sobre el último sueldo base actualizado correspondiente a su grado y escalón.

La solicitud de cobertura deberá presentarse antes de que termine el primer mes siguiente a la fecha del cese definitivo en funciones.

Estas condiciones no serán aplicables en caso de que el interesado esté aquejado de una enfermedad grave o prolongada, contraída antes del cese en sus funciones y comunicada a la institución antes de que haya expirado el período de seis meses previsto en el primer párrafo, a condición de que el interesado se someta a una revisión médica organizada por la institución.

Artículo 8 Pérdida de retribución

El funcionario que haya sido privado de su retribución por motivo de ausencia no autorizada o medida disciplinaria podrá seguir disfrutando de la cobertura del presente régimen, a condición de que lo pida por escrito en el mes siguiente a la fecha de la decisión y de que abone la tercera parte de la contribución calculada sobre el último sueldo base actualizado correspondiente a su grado y escalón.

Artículo 9 Separación por incompetencia profesional

El funcionario que sea beneficiario de la indemnización prevista en el artículo 51 del Estatuto podrá seguir disfrutando de la cobertura del presente régimen mientras reciba dicha indemnización, a condición:

- de que no ejerza una actividad profesional retribuida,

- y de que abone la mitad de la contribución al presente régimen calculada sobre el último sueldo base actualizado correspondiente a su grado y escalón.

Capítulo 3 - Disposiciones particulares aplicables a los agentes temporales y a los agentes contractuales

Artículo 10 Dimisión - expiración del contrato

El agente que haya dimitido o cuyo contrato haya expirado podrá seguir disfrutando de la cobertura del presente régimen, durante un período máximo de seis meses, a condición:

- de que justifique la imposibilidad de obtener el reembolso de otro seguro de enfermedad legal o reglamentario,

- y de que abone la mitad de la contribución al presente régimen calculada sobre el último sueldo base actualizado correspondiente a su grado y escalón.

La solicitud de cobertura deberá presentarse antes de que termine el primer mes siguiente a la fecha de dimisión o de expiración del contrato.

Estas condiciones no serán aplicables en caso de que el interesado esté aquejado de una enfermedad grave o prolongada, contraída antes del cese en sus funciones y comunicada a la institución antes de que haya expirado el período de seis meses previsto en el primer párrafo, a condición de que el interesado se someta a una revisión médica organizada por la institución.

Artículo 11 Desempleo

El agente que sea beneficiario de una asignación de desempleo comunitaria podrá disfrutar de la cobertura del presente régimen mientras reciba dicha asignación.

Para tener derecho a esta cobertura, que tendrá carácter complementario, no se deberá abonar contribución alguna.

El agente que no pueda estar cubierto por otro régimen de seguro de enfermedad legal o reglamentario podrá disfrutar, previa solicitud por escrito debidamente justificada, de la cobertura del presente régimen con carácter primario.

Título III - Asegurados por cuenta de los afiliados

Capítulo 1 - Cónyuge y pareja reconocida

Artículo 12 Asegurados

Estarán asegurados por cuenta del afiliado, en las condiciones establecidas en los artículos 13 y 14:

- el cónyuge del afiliado, siempre que no esté él mismo afiliado al presente régimen,

- la pareja reconocida del afiliado, incluso si no cumple la condición prevista en el último guión de la letra c) del apartado 2 del artículo 1 del anexo VII del Estatuto,

- el cónyuge o la pareja reconocida en situación de excedencia voluntaria prevista en el Estatuto.

Artículo 13 Cobertura primaria

Disfrutarán de la cobertura del presente régimen, con carácter primario, los asegurados que no perciban ingresos procedentes del ejercicio de una actividad profesional o que, aun percibiéndolos, no puedan disfrutar de la cobertura de otro régimen obligatorio de seguro de enfermedad legal o reglamentario debido al nivel excesivamente bajo de los mismos.

Se considerarán ingresos de origen profesional todos los salarios, sueldos, honorarios, emolumentos, asignaciones, indemnizaciones o pensiones procedentes de una actividad profesional presente o pasada, con exclusión de las asignaciones o indemnizaciones para gastos.

Artículo 14 Cobertura complementaria

1. Los asegurados que perciban ingresos procedentes del ejercicio de una actividad profesional podrán disfrutar de la cobertura del presente régimen, a título complementario, a condición:

- de que sus ingresos anuales imponibles, antes de la deducción del impuesto y después de la deducción de las cotizaciones sociales y los gastos profesionales, no sean superiores al sueldo base de un funcionario de grado 2, primer escalón [6]6), ponderado mediante el coeficiente corrector determinado para el país en el que perciba sus ingresos,

[6] 6) Para el período comprendido entre el 1 de mayo de 2004 y el 30 de abril de 2006: grado C*2, primer escalón.

- y de que esté cubierto globalmente contra los mismos riesgos en aplicación de cualesquiera otras disposiciones legales o reglamentarias.

2. Para que el asegurado pueda seguir beneficiándose de la cobertura complementaria del presente régimen, el afiliado deberá declarar, antes de que finalice el primer semestre de cada año, los ingresos habidos por su cónyuge o su pareja reconocida durante el ejercicio fiscal o calendario anterior.

3. El afiliado deberá indicar cualquier cambio que se haya producido en la situación profesional de su cónyuge o su pareja reconocida y que pueda conllevar eventuales modificaciones en los derechos de cobertura en virtud del presente régimen.

Artículo 15 Divorcio - disolución de la pareja

1. El cónyuge divorciado de un afiliado o la pareja reconocida de un afiliado cuya relación haya quedado disuelta podrán estar cubiertos por el presente régimen durante un período máximo de doce meses a partir de la fecha oficial del divorcio o de la disolución de la pareja, a condición de que no ejerzan una actividad profesional retribuida.

2. En caso de fallecimiento del afiliado por cuya cuenta está asegurada su pareja reconocida, ésta seguirá disfrutando de la cobertura del presente régimen en las condiciones previstas en el apartado 1, siempre que no pueda disfrutar de una pensión de supervivencia.

Capítulo 2 - Personas a cargo

Artículo 16 Hijos a cargo

1. Estarán cubiertos por el presente régimen los hijos considerados a cargo del afiliado con arreglo al artículo 2 del anexo VII del Estatuto.

En caso de que otro régimen de seguro de enfermedad legal o reglamentario pueda asumir a su cargo la asistencia médica del hijo a cargo, el régimen común actuará a título complementario.

2. El límite de edad y las excepciones al reconocimiento de la calidad de hijo a cargo se definen en la letra b) del apartado 3 y en el apartado 5 del artículo 2 del anexo VII del Estatuto.

3. Los hijos a cargo no estarán cubierto por el presente régimen durante el período de servicio militar o civil.

La cobertura de estos hijos podrá ampliarse más allá de la edad de 26 años durante un período equivalente a la duración del servicio militar o civil, siempre que se hayan concedido las asignaciones previstas en el artículo 2 del anexo VII del Estatuto.

Artículo 17 Otras personas a cargo del afiliado

Las personas asimiladas a los hijos a cargo del afiliado con arreglo al apartado 4 del artículo 2 del anexo VII del Estatuto podrán disfrutar de la cobertura del presente régimen, a condición de que no puedan obtener la cobertura de otro régimen de seguro de enfermedad legal o reglamentario.

Artículo 18 Prórroga

Siempre que no ejerza una actividad profesional retribuida, el beneficiario podrá seguir disfrutando de la cobertura del presente régimen durante un período máximo de doce meses a contar:

- desde la fecha en la que haya perdido la calidad de hijo a cargo o de persona asimilada a hijo a cargo;

- desde la fecha en la que haya perdido el derecho a la pensión de orfandad.

Segunda parte Reembolso de los gastos

Título I - Principio

Artículo 19 Libre elección

1. Los beneficiarios del presente régimen podrán elegir libremente médico y centro sanitario.

2. El principio de la libre elección no implica automáticamente el reembolso de los gastos de transporte o desplazamiento así originados; las normas de reembolso de este tipo de gastos se establecerán en las disposiciones generales de aplicación.

3. El principio de libre elección no se aplicará a los beneficiarios a título complementario en tanto no hayan recurrido a las posibilidades del régimen primario.

Título II - Reglas

Artículo 20 Reglas generales de reembolso

1. Con el fin de salvaguardar el equilibrio financiero del régimen común de seguro de enfermedad y de garantizar el respeto del principio de cobertura social en el que se funda el artículo 72 del Estatuto, en las disposiciones generales de aplicación podrán fijarse límites máximos para el reembolso de determinadas prestaciones.

En caso de que los gastos incurridos por el afiliado sean inferiores al límite máximo, el reembolso se calculará tomando como base el importe efectivamente gastado.

2. Para aquellas prestaciones para las cuales no se haya fijado un importe máximo reembolsable, no se reembolsará la parte de los gastos considerados excesivos en relación con los costes normales en el país donde se realizaron los gastos. Corresponderá al despacho de liquidaciones, previo dictamen del médico asesor, determinar, caso por caso, la parte de los gastos que se considera excesiva.

3. No se reembolsarán los gastos de aquellos tratamientos que el despacho de liquidaciones, previo dictamen del médico asesor, considere no funcionales o innecesarios.

4. Los gastos relativos a prestaciones no previstas en las disposiciones generales de aplicación de la presente Reglamentación podrán reembolsarse en un 80 % previo dictamen del médico asesor del despacho de liquidaciones. Esta información se pondrá regularmente en conocimiento de los afiliados.

5. Con el fin de garantizar la igualdad de trato respecto de las prestaciones liquidadas en cualquiera de los Estados miembros de la Unión Europea, el Colegio de jefes de administración, fijará, al menos cada dos años y previo dictamen del Comité de gestión, coeficientes de igualdad. Estos coeficientes se podrán en conocimiento de los afiliados.

6. De conformidad con lo dispuesto en el apartado 1 del artículo 72 del Estatuto, el reembolso de los gastos se elevará al 100 % en los casos de tuberculosis, poliomielitis, cáncer, enfermedad mental y otras enfermedades consideradas de gravedad comparable por la autoridad facultada para proceder a los nombramientos, previo dictamen del médico asesor del despacho de liquidaciones.

Este dictamen se emitirá tomando como base los criterios generales fijados en las disposiciones generales de aplicación, previa consulta del Consejo médico.

También se reembolsarán al 100 % los gastos derivados de las prueba de cribado previstas en las disposiciones generales de aplicación y los gastos de parto.

No obstante, con el fin de salvaguardar el equilibrio financiero del régimen y de garantizar el respeto del principio de cobertura social en que se funda el artículo 72 del Estatuto, determinadas prestaciones podrían ser objeto, excepcionalmente, de límites máximos especiales de reembolso fijados en las disposiciones generales de aplicación.

7. Los reembolsos del 100 % no se aplicarán en los casos de enfermedad profesional o de accidente que hayan determinado la aplicación del artículo 73 del Estatuto.

Artículo 21 Reglas particulares para el reembolso de gastos incurridos fuera de la Unión Europea

1. Los gastos incurridos en un país que no forme parte de la Unión Europea en el que los costes sean particularmente elevados serán objeto de una reducción mediante la aplicación de un coeficiente de base reembolsable, lo que permitirá aplicar los tipos de reembolso a unos importes comparables a los costes medios en los países de la Unión Europea.

Estos coeficientes se establecerán tomando como base índices oficiales del coste de la asistencia sanitaria que sean comparables entre los distintos países. Serán revisados periódicamente y se pondrán en conocimiento de los afiliados.

2. El coeficiente de base reembolsable no se aplicará en caso de que el importe reembolsable de los gastos incurridos sea igual o inferior al límite máximo de reembolso previsto en el apartado 1 y en el cuarto párrafo del apartado 6 del artículo 20.

3. En caso de que, tras la aplicación del coeficiente de base reembolsable, la parte de los gastos no reembolsados por el régimen suponga una pesada carga para el beneficiario, se abonará un reembolso complementario hasta alcanzar un reembolso efectivo del 50 % del total de los gastos realmente incurridos.

Este reembolso complementario no se aplicará a las prestaciones cuyo reembolso ha de respetar los límites máximos que se prevén en el apartado 1 y en el cuarto párrafo del apartado 6 del artículo 20.

4. En caso de que se padezca una de las enfermedades graves previstas en el apartado 6 del artículo 20 y siempre que no exista tratamiento terapéutico equivalente en la Unión Europea, el despacho de liquidaciones no aplicará el coeficiente de base reembolsable, previo dictamen del médico asesor requerido para la autorización previa.

Artículo 22 Reembolsos percibidos de otro régimen de seguro de enfermedad

1. Cuando un afiliado o una persona asegurada por cuenta de éste tenga derecho a un reembolso de gastos de otro seguro de enfermedad legal o reglamentario, el afiliado deberá:

(a) declararlo al despacho de liquidaciones;

(b) solicitar o, en su caso, mandar solicitar en primer lugar el reembolso que garantice el otro régimen;

no obstante, en caso de que estén obligados a cotizar a dos regímenes, los afiliados al presente régimen podrán elegir el régimen del cual solicitarán el reembolso de las prestaciones que se les hayan dispensado, teniendo en cuenta que el régimen común actuará a título complementario en caso de no hacerlo a título primario;

(c) adjuntar a cada solicitud de reembolso que se presente en virtud del presente régimen el original de una relación detallada, acompañada de los debidos comprobantes, de los reembolsos que el afiliado o la persona asegurada por cuenta de éste hayan obtenido del otro régimen.

2. El régimen común actuará como régimen complementario para el reembolso de las prestaciones, a condición de que el otro régimen haya reembolsado previamente las prestaciones por él cubiertas.

Para las prestaciones que no estén cubiertas por el régimen primario pero sí lo estén por el régimen común, éste actuará a título primario.

3. Cuando el conjunto de los reembolsos de los que pueda beneficiarse el afiliado o una persona asegurada por cuenta de éste exceda del reembolso previsto por el presente régimen, la diferencia se deducirá del importe que éste deba reembolsar.

No se incluirán en este cálculo los reembolsos que se obtengan de un seguro médico complementario privado destinado a resarcir la parte de gastos que no reembolsa el presente régimen.

Artículo 23 Exclusión del reembolso de determinados gastos

1. Cuando como consecuencia del examen médico de reclutamiento, un agente temporal o un agente contractual se vea excluido del beneficio del reembolso de determinados gastos, a tenor del segundo párrafo del artículo 28 y del artículo 93 del régimen aplicable a los demás agentes, el resultado de dicho examen se transmitirá al médico asesor del despacho de liquidaciones; el médico asesor especificará al despacho de liquidaciones las prestaciones cuyos gastos no se reembolsarán.

2. Transcurrido un período de dos años a partir de la fecha de reclutamiento del agente temporal o del agente contractual, la autoridad competente para celebrar contratos de reclutamiento en nombre de la institución de la que dependa el interesado podrá anular la decisión de exclusión, cuando, según el dictamen del médico asesor de la institución, la enfermedad o la dolencia no haya reaparecido o no haya presentado consecuencias excepcionales en el transcurso de dicho período.

Artículo 24 Reembolsos especiales

1. En virtud del apartado 3 del artículo 72 del Estatuto, podrán concederse reembolsos especiales por la parte de los gastos no reembolsados, siempre que estos gastos no sobrepasen:

- el 50 % del coste correspondiente al 100 % de los límites máximos de reembolso previstos en el apartado 1 y en el cuarto párrafo del apartado 6 del artículo 20;

- y, para las prestaciones para las cuales no se haya fijado un importe máximo, el 50 % del importe correspondiente al 100 % de los gastos efectivamente reembolsados según los tipos vigentes, con exclusión del reembolso complementario previsto en el apartado 3 del artículo 21, y tras la aplicación del apartado 2 artículo 20 y/o del apartado 1 del artículo 21.

El umbral del 50 % se calculará una vez se haya aplicado, en su caso, el coeficiente de igualdad previsto en el apartado 5 del artículo 20.

Al determinar el reembolso especial podrán no tenerse en cuenta determinadas prestaciones cuyo reembolso esté sometido a un límite máximo de conformidad con el apartado 1 y el cuarto párrafo del apartado 6 del artículo 20. La lista de estas prestaciones se fijará en las disposiciones generales de aplicación de la presente Reglamentación.

2. Cuando la parte no reembolsada de los gastos que no se consideren excesivos y que entren en el ámbito de aplicación de las disposiciones generales de aplicación de la presente Reglamentación en los que haya incurrido el afiliado para sí mismo y para las personas aseguradas por cuenta de éste exceda, durante un período de doce meses, de la mitad de la media de los ingresos mensuales básicos de origen estatutario percibidas durante dicho período, el reembolso especial previsto en el apartado 3 del artículo 72 del Estatuto se determinará de la siguiente manera:

la parte no reembolsada de los gastos anteriormente citados que exceda de la mitad de la media de los ingresos mensuales básicos de origen estatutario se reembolsará:

- al 90 %, cuando se trate de un afiliado sin personas aseguradas por su cuenta;

- al 100 %, en los demás casos.

3. En el caso de afiliados que no tengan ya derecho a salario o indemnización, la base del reembolso especial se calculará sobre la mitad del último salario base mensual o de la última indemnización mensual que hayan percibido.

4. Cuando los dos cónyuges o los dos miembros de una pareja reconocida estén afiliados al presente régimen, podrán optar, de común acuerdo, por la acumulación de las partes no reembolsadas de sus gastos médicos, a condición:

- de que ésta se atribuya al cónyuge o al miembro de la pareja afiliado con mayores ingresos básicos de origen estatutario;

- que el otro cónyuge o miembro de la pareja renuncie a la introducción por separado de una solicitud de reembolso especial;

- que el período de doce meses que se tome en consideración sea el mismo para los dos cónyuges o los dos miembros de la pareja.

5. Cuando así lo solicite el afiliado, el coeficiente corrector de su lugar de destino, o el de su lugar de residencia para los beneficiarios de pensiones o indemnizaciones, se aplicará a los ingresos mensuales básicos de origen estatutario.

6. Las decisiones relativas a las solicitudes de reembolso especial las tomará:

- bien la autoridad facultada para proceder a los nombramientos de la institución de la que dependa el interesado, basándose en un dictamen del despacho de liquidaciones emitido con arreglo a los criterios generales que apruebe el Comité de gestión previa consulta del Consejo médico relativos al carácter eventualmente excesivo de los gastos incurridos;

- bien el despacho de liquidaciones, según los mismos criterios, si dicha autoridad lo hubiera designado a tal fin.

Artículo 25 Indemnización a tanto alzado por gastos funerarios

Las siguientes personas se beneficiarán de una indemnización a tanto alzado por gastos funerarios, cuyo importe se determinará en las disposiciones generales de aplicación de la presente Reglamentación:

(a) en caso de fallecimiento de una persona asegurada por su cuenta, o en el caso de un mortinato: el afiliado;

(b) en caso de fallecimiento del afiliado: el cónyuge, la pareja reconocida, los hijos, o, de no haberlos, cualquier otra persona que justifique el pago de los gastos funerarios.

Título III - Procedimientos

Artículo 26 Inscripción

1. Los beneficiarios serán inscritos, por una parte, en la Oficina central y, por otra, en uno de los despachos de liquidaciones.

2. Los beneficiarios que residan en un país en el que se haya creado un despacho de liquidaciones se inscribirán, en principio, en dicho despacho.

Los beneficiarios que residan en un país en el que no se haya creado un despacho de liquidaciones se inscribirán en el despacho de liquidaciones que designe la Oficina central.

Artículo 27 Autorización previa

Cuando, a tenor de la presente Reglamentación, el reembolso de los gastos sólo pueda efectuarse mediante autorización previa, la autoridad facultada para proceder a los nombramientos o el despacho de liquidaciones que aquélla designe tomará la decisión con arreglo al siguiente procedimiento:

(a) el afiliado presentará la solicitud de autorización previa, acompañada de un volante y/o un presupuesto del médico o del odontólogo que le trate, al despacho de liquidaciones, el cual, en su caso, la presentará al médico asesor o al odontólogo asesor; en este caso, este último remitirá su dictamen al despacho de liquidaciones en un plazo de dos semanas;

(b) el despacho de liquidaciones se pronunciará sobre la solicitud si ha sido designado a tal efecto, o remitirá su dictamen y, en su caso, el del médico asesor o el del odontólogo asesor a la autoridad facultada para proceder a los nombramientos, para que esta última decida; se informará inmediatamente de la decisión al afiliado;

(c) las solicitudes de reembolso de gastos derivados de prestaciones sometidas a autorización no se tendrán en cuenta a menos que se haya solicitado la autorización con anterioridad a las prestaciones; se podrá hacer una excepción en el caso de una urgencia médicamente justificada y reconocida como tal por el médico asesor del despacho de liquidaciones.

Artículo 28 Solicitudes de reembolso

Los afiliados presentarán las solicitudes ante los despachos de liquidaciones, mediante formularios unificados acompañados de los originales de los comprobantes; en los casos de solicitudes de reembolso complementario previstas en el artículo 22 de la presente Reglamentación, deberán adjuntar una copia de la factura original pagada, acompañada del original de una relación detallada de los reembolsos percibidos de otro régimen.

Artículo 29 Divorcio y disolución de la pareja

Siempre que esté cubierto por el presente régimen, el cónyuge divorciado o la pareja reconocida de un afiliado cuya relación haya quedado disuelta podrá presentar directamente para sí mismo y, en su caso, para los hijos que tenga a su custodia, las solicitudes de autorización previa y de reembolso de gastos en idénticas condiciones a las que figuran en los artículos 27 y 28.

Artículo 30 Anticipos

1. Se podrán conceder anticipos a los afiliados para permitirles hacer frente a gastos elevados. Estos anticipos consistirán, principalmente, en la asunción de los gastos en caso de hospitalización.

2. Los anticipos concedidos en concepto de gastos médicos se recuperarán deduciéndolos de cualquier cantidad adeudada al afiliado en virtud del presente régimen, de la retribución o la pensión, o de cualquier otra cantidad adeudada al afiliado por su institución. No obstante, el responsable de la Oficina central, después de haber informado al contable de la Comisión, podrá renunciar al cobro del saldo de un anticipo con arreglo al artículo 73 del Reglamento financiero:

- si su incidencia financiera es mínima con respecto al coste administrativo de la operación,

- o si la recuperación resulta imposible, especialmente a raíz del fallecimiento del afiliado.

3. En principio, el anticipo deberá quedar regularizado a más tardar tres años después de la fecha de su concesión.

Artículo 31 Subrogación

Cuando la causa de un accidente o de una enfermedad sea imputable a un tercero, las Comunidades, dentro del límite de las obligaciones que les incumben en virtud de la presente Reglamentación, se subrogarán de pleno derecho en las acciones de la víctima o de sus causahabientes contra el tercero responsable, con arreglo a lo dispuesto en el artículo 85 bis del Estatuto.

Artículo 32 Caducidad

1. Salvo en caso de fuerza mayor debidamente establecido, el afiliado se verá privado de su derecho a las prestaciones cuando no solicite el reembolso de los gastos en que haya incurrido para sí mismo o para la persona asegurada por su cuenta en el período de dieciocho meses siguiente a la fecha en que se hayan dispensado las prestaciones.

2. Las solicitudes de reembolso especial a las que se hace referencia en el artículo 24 deberán presentarse dentro de un plazo de doce meses, contados a partir de la fecha de reembolso de los gastos de la última prestación incluida en el período de doce meses que se considere.

Artículo 33 Devolución de cantidades percibidas en exceso

En aplicación del artículo 85 del Estatuto, las cantidades percibidas en exceso darán lugar a su devolución si el beneficiario hubiera tenido conocimiento de la irregularidad del pago o si ésta fuera tan evidente que no hubiera podido dejar de advertirla.

Artículo 34 Fraude

Sin perjuicio del artículo 33 de la presente Reglamentación, el afiliado o el beneficiario que haya obtenido o haya intentado obtener fraudulentamente prestaciones para sí mismo o para una persona asegurada por su cuenta se verá automáticamente privado del derecho a dichas prestaciones y se expondrá a sanciones disciplinarias.

Artículo 35 Recursos

1. Las personas a las que se aplique la presente Reglamentación dispondrán de los recursos que establece el título VII del Estatuto.

2. Antes de adoptar una decisión sobre una reclamación presentada con arreglo al apartado 2 del artículo 90 del Estatuto, la autoridad facultada para proceder a los nombramientos o, en su caso, el Consejo de administración deberá solicitar el dictamen del Comité de gestión.

Éste último podrá encargar a su presidente que tome las medidas que permitan obtener informaciones complementarias. Cuando el conflicto sea de índole médica, el Comité de gestión, antes de pronunciarse, podrá solicitar el dictamen de un médico experto. Los gastos del dictamen pericial correrán por cuenta del régimen común.

El Comité de gestión deberá pronunciarse dentro de un plazo de dos meses a partir de la recepción de la solicitud de dictamen. Dicho dictamen se remitirá simultáneamente a la autoridad y al interesado.

A falta de dictamen del Comité de gestión en dicho plazo, la autoridad facultada para proceder a los nombramientos o, en su caso, el Consejo de administración podrá adoptar su decisión.

Tercera parte Organización del régimen

Título I - Principios

Artículo 36 Órganos

El funcionamiento del presente régimen quedará asegurado por un Comité de gestión, una Oficina central, despachos de liquidaciones y un Consejo médico.

Artículo 37 Secreto médico

Los agentes destinados a los despachos de liquidaciones y a la Oficina central, los miembros del Comité de gestión y cualquier persona que participe en las reuniones de este último deberán guardar el secreto médico en lo que se refiere a la información y/o los documentos de los que hayan tenido conocimiento en el ejercicio de sus funciones.

Seguirán sometidos a dicha obligación incluso después de haber cesado en sus funciones en los despachos de liquidaciones, en la Oficina central o en el Comité de Gestión.

Título II - Funcionamiento de los órganos

Artículo 38 Comité de gestión

1. El Comité de Gestión estará compuesto por los siguientes miembros titulares:

- cuatro representantes de la Comisión, designados por la autoridad facultada para proceder a los nombramientos,

- un representante de cada una de las demás instituciones, designado por la autoridad facultada para proceder a los nombramientos de que se trate,

- un representante de las agencias comunitarias, designado de común acuerdo por las autoridades facultadas para proceder a los nombramientos de que se trate,

- cuatro representantes del personal de la Comisión, designados por el comité central de personal de dicha institución,

- un representante del personal de cada una de las demás instituciones, designado por el comité de personal de que se trate,

- un representante del personal de las agencias comunitarias, designado de común acuerdo por los comités de personal de que se trate.

2. También se designarán miembros suplentes, en idénticas condiciones a las que se indican en el apartado 1.

3. Los mandatos de los miembros titulares y suplentes tendrán una duración de dos años. Podrán renovarse.

4. Los miembros titulares o, en su ausencia, los suplentes, tendrán derecho de voto.

5. El Comité de gestión adoptará su reglamento interno por mayoría de dos tercios de los miembros con derecho de voto.

El reglamento interno establecerá, en particular, las modalidades relativas a:

- la elección del presidente,

- la organización, convocatoria y periodicidad de las reuniones,

- la eventual designación de un comité preparatorio de las reuniones,

- la designación de las personas que pueden participar en las reuniones del Comité sin derecho de voto,

- las normas por las que se regulan sus deliberaciones y la emisión de sus dictámenes.

6. El Comité de gestión se encargará:

(a) de velar por la aplicación uniforme de la presente Reglamentación, así como de remitir a las instituciones cualquier sugerencia o recomendación útil a tal efecto;

(b) de examinar la situación financiera del presente régimen, así como de remitir a las instituciones cualquier sugerencia o recomendación útil a tal efecto;

(c) de redactar un informe anual detallado acerca de la situación financiera del presente régimen, así como de remitirlo antes del 1 de julio a las instituciones y a sus comités de personal;

(d) en su caso, de proponer o recomendar a la Comisión la adopción o la modificación de las disposiciones generales de aplicación de la presente Reglamentación y de cualquier medida necesaria para el buen funcionamiento del presente régimen, así como de presentar propuestas relativas al importe del fondo de operaciones necesario para el funcionamiento del régimen;

(e) de emitir dictámenes en los casos previstos en la presente Reglamentación;

(f) en su caso, de emitir su dictamen sobre cualquier cuestión relativa, directa o indirectamente, a la aplicación de las disposiciones estatutarias en materia de cobertura de los riesgos de enfermedad;

(g) de emitir su dictamen sobre el nivel de las contribuciones y prestaciones previstas, en particular en caso de variación sensible de los costes de la asistencia médica.

7. Las deliberaciones del Comité de Gestión serán secretas.

Artículo 39 Oficina central

1. La Oficina central dependerá de la Comisión.

2. Estará encargada:

(a) de coordinar y controlar los trabajos que realicen los despachos de liquidaciones;

(b) de velar por la aplicación uniforme de las normas de liquidación de las prestaciones;

(c) de asegurar la secretaría del Comité de gestión;

(d) de realizar cualquier estudio estadístico o análisis necesario para el buen funcionamiento del presente régimen, con el fin de permitir al Comité de gestión tener un conocimiento exacto de la importancia, la distribución y la evolución de los riesgos cubiertos, así como de emitir el dictamen previsto en la letra g) del apartado 6 del artículo 38 de la presente Reglamentación;

(e) junto con los despachos de liquidaciones, de negociar, en la medida de lo posible, con los representantes del cuerpo médico y/o las autoridades, las asociaciones y los establecimientos competentes convenios por los que se fijen los tipos aplicables a los beneficiarios, habida cuenta de las condiciones locales y, en su caso, de los baremos que ya se hallen en vigor, tanto desde el punto de vista médico como desde el punto de vista hospitalario;

(f) de negociar, en la medida de lo posible, con los regímenes básicos de los Estados miembros, convenios generales destinados a simplificar los procedimientos aplicables a los beneficiarios del presente régimen.

Artículo 40 Despachos de liquidaciones

1. La Comisión creará o suprimirá despachos de liquidaciones donde lo considere necesario, habida cuenta, en particular, de los lugares de destino de los funcionarios.

2. La creación o supresión de un despacho de liquidaciones ante otra institución sólo podrá realizarse con el consentimiento de ésta y previo dictamen del Comité de gestión.

3. Los agentes de los despachos de liquidaciones ejercerán las atribuciones previstas en la presente Reglamentación de conformidad con las directivas y bajo el control del Jefe de la Oficina central.

4. A cada despacho de liquidaciones se destinarán médicos asesores y odontólogos asesores, quienes se encargarán de las tareas que les asigne la presente Reglamentación y sus disposiciones generales de aplicación.

La función de médico asesor destinado a los despachos de liquidaciones será incompatible con la de médico asesor de una institución.

5. Cada despacho de liquidaciones se encargará:

(a) de recibir y liquidar las solicitudes de reembolso de gastos que presenten los afiliados registrados en dicho despacho, así como de efectuar los pagos correspondientes;

(b) de solicitar, en los casos que establece la presente Reglamentación, así como en los casos en que se planteen, por parte del Comité de gestión o de la Oficina central, cuestiones de naturaleza médica relacionadas con la liquidación de prestaciones, el dictamen del médico asesor, quien podrá, en su caso, recabar el dictamen del médico asesor de la institución de que se trate;

(c) de instruir los expedientes de solicitudes de autorización previa, y, en su caso, de darles curso;

(d) de emitir los dictámenes que establece la presente Reglamentación;

(e) de asegurar la secretaría de los médicos asesores.

Artículo 41 Consejo médico

El Comité de gestión estará asistido por un Consejo médico compuesto por un médico asesor por cada institución y por los médicos asesores de cada despacho de liquidaciones.

El Comité de gestión o la Oficina central podrán consultar al Consejo médico sobre cualquier cuestión de índole médica que se plantee en el marco del presente régimen. El Consejo médico se reunirá a solicitud del Comité de gestión o de la Oficina central, o de uno de los médicos asesores de los despachos de liquidaciones y emitirá su dictamen en el plazo que se le indique.

Cuarta parte Disposiciones financieras

Título I - Gestión

Artículo 42 Contribuciones

Las instituciones y los organismos con vocación comunitaria de que se trate abonarán cada mes a las cuentas del régimen común de seguro de enfermedad (RCSE), a más tardar ocho días tras el pago de las retribuciones, indemnizaciones y asignaciones sometidas a la contribución al presente régimen, sus propias contribuciones, así como las de los afiliados.

Artículo 43 Ordenación y control de pagos

1. La ejecución de los ingresos y gastos del régimen común de seguro de enfermedad se efectuará, por analogía, de conformidad con las disposiciones previstas en el Reglamento financiero aplicable al presupuesto general de las Comunidades Europeas y, en particular, su artículo 60.

2. Los ingresos y los pagos ordenados por los despachos de liquidaciones y la Oficina central serán objeto de una verificación a priori por agentes distintos del agente encargado de ejecutar la operación de iniciación.

3. La Oficina central procederá o hará proceder a verificaciones a posteriori a fin de:

- asegurarse de la legalidad y la regularidad de las operaciones efectuadas por los despachos de liquidaciones y del respeto de los principios de buena gestión financiera;

- asegurarse, en su caso en colaboración con los auditores internos de las instituciones, de la correspondencia entre las contribuciones abonadas por las instituciones y los ingresos recaudados por ese concepto por el RCSE.

4. La Oficina central informará al Comité de gestión sobre los dispositivos de control interno y sobre los resultados de los controles efectuados.

Título II - Contabilidad

Artículo 44 Estructura contable

1. La Comisión, a iniciativa de su contable, llevará una contabilidad específica fuera del presupuesto para realizar el seguimiento de las operaciones del régimen.

2. A tal efecto y previo dictamen del Comité de gestión, el contable de la Comisión establecerá un plan contable que permita desglosar las operaciones en función de su naturaleza y origen, distinguiendo entre el conjunto de las instituciones comunitarias y los diferentes organismos con vocación comunitaria.

Dicho plan contable establecerá una distinción entre cuentas de resultado y cuentas de balance.

3. El ejercicio contable se dividirá en doce períodos, correspondientes a los doce meses del año.

Artículo 45 Documentos contables

1. Toda operación relativa al régimen se asentará en un libro «diario».

2. Al término de cada período contable, el contable de la Comisión establecerá:

- un «extracto de cuenta» en el que figuren, por orden cronológico, la totalidad de las operaciones relativas a cada cuenta que haya tenido movimiento, con indicación del saldo inicial y final del período,

- «listas por agentes» en las que conste, para cada cuenta «anticipo» y para cada afiliado, por orden cronológico, el importe de las operaciones pendientes de regularización al finalizar el período contable,

- un «balance general de las cuentas».

3. Tras el cierre contable del primer semestre, el contable de la Comisión elaborará, con vistas a lo dispuesto en el apartado 2 del artículo 44:

- una «cuenta de resultados» en la que consten todos los gastos e ingresos del semestre transcurrido,

- un «balance de comprobación» en el que se indique por separado el resultado relativo al ejercicio en curso y los resultados acumulados correspondientes a los ejercicios precedentes y consignados en reserva.

A más tardar seis semanas después de finalizado el primer semestre, la Comisión transmitirá los estados semestrales al Comité de gestión, al auditor interno de la Comisión y a las instituciones.

4. Tras el cierre de cada ejercicio, el contable de la Comisión elaborará, en relación con lo dispuesto en el apartado 2 del artículo 44:

- una «cuenta de resultados» en la que consten todos los gastos e ingresos del ejercicio;

- un «balance» en el que figuren separadamente el resultado obtenido al cierre del ejercicio y los resultados acumulados de ejercicios anteriores y consignados en reserva.

Además de los documentos antes citados, el contable deberá elaborar cualquier otro documento contable que requiera el Comité de gestión.

5. Estos estados financieros anuales serán objeto de un procedimiento de certificación de cuentas.

6. La Comisión remitirá el conjunto de los estados financieros anuales, acompañados de la nota de certificación, al Comité de gestión y a las demás instituciones, a más tardar el 1 de mayo del ejercicio siguiente.

Título III - Información financiera y equilibrio financiero del régimen

Capítulo 1 -Información financiera

Artículo 46 Cuenta de gestión

A más tardar el 1 de mayo de cada ejercicio, la Comisión facilitará al Comité de gestión, al auditor interno de la Comisión y a las demás instituciones una «cuenta de gestión» que contenga:

- un cuadro recapitulativo de la evolución de los resultados del conjunto del régimen durante los cinco últimos ejercicios, acompañado de una previsión para el ejercicio siguiente,

- un cuadro que refleje de forma análoga la evolución de los gastos,

- un cuadro que refleje de forma análoga la evolución de los ingresos,

- un cuadro que refleje de forma análoga la evolución de los gastos e ingresos medios por afiliado.

Artículo 47 Análisis financiero

Al término de cada ejercicio, la Oficina central efectuará bajo su responsabilidad un análisis financiero de la situación del régimen. Transmitirá este documento al Comité de gestión a más tardar el 1 de mayo del ejercicio siguiente.

Basándose en este análisis financiero y en el conjunto de los estados anuales contemplados en los artículos 45 y 46, el Comité de gestión redactará el informe anual a que se refiere la letra c) del apartado 6 del artículo 38.

Artículo 48 Gestión financiera

Actuando cada uno en nombre de la institución u organismo que represente, los jefes de la Administración, sobre la base de los documentos anuales mencionados en los artículos 45, 46 y 47, acompañados, en su caso, de las observaciones del auditor que haya procedido a la certificación de las cuentas y del contable de la Comisión, así como del informe del Comité de gestión al que se hace referencia en la letra c) del apartado 6 del artículo 38, darán fe de la buena gestión administrativa llevada a cabo por el responsable de la Oficina central, en un plazo de dos años a partir del depósito de los estados financieros anuales y de la cuenta de gestión.

Capítulo 2 - Equilibrio financiero del régimen

Artículo 49 Equilibrio financiero

El objetivo financiero del régimen es garantizar un equilibrio, sobre una base periódica, entre los gastos y los ingresos derivados de su aplicación.

Artículo 50 Déficit

1. Cuando la situación contable muestre un déficit que ponga en peligro el equilibrio financiero del régimen, dicho déficit se cubrirá con las reservas contempladas en el artículo 51.

2. Cuando las reservas en cuestión resulten insuficientes para cubrir el déficit, el Comité de gestión someterá urgentemente la cuestión a las instituciones, las cuales, previo dictamen del Comité del Estatuto, decidirán las medidas que deban adoptarse para restablecer el equilibrio financiero.

Artículo 51 Reservas

1. Cuando la situación contable muestre un superávit, éste se consignará en el pasivo del balance del régimen, en una cuenta titulada «Resultados consignados en reserva».

2. La Comisión, previo dictamen del Comité de gestión, invertirá las reservas en las mejores condiciones, teniendo en cuenta las necesidades del régimen en lo referente a su fondo de operaciones. La Oficina central informará regularmente a las demás instituciones y al Comité de gestión acerca del importe de las sumas así invertidas y de las modalidades de inversión en un informe anual de gestión redactado por el servicio de la Comisión encargado de la gestión de esas inversiones.

Los intereses de las inversiones se considerarán ingresos del régimen devengados durante el ejercicio en el que se realizó su inversión.

3. Las reservas servirán, en primer lugar, para cubrir posibles déficits futuros. Las instituciones examinarán periódicamente, previo dictamen del Comité de gestión y del Comité del Estatuto, la conveniencia, habida cuenta en particular de la evolución demográfica de los beneficiarios, bien de utilizar las reservas para cubrir un eventual incremento de los riesgos, bien de modificar las disposiciones de la presente Reglamentación.

Las normas por las que se rige el reembolso de los gastos establecidas en las disposiciones generales de aplicación también podrán modificarse en función de la evolución del equilibrio financiero del régimen, según las modalidades previstas en el artículo 52.

Quinta parte Disposiciones finales

Artículo 52 Fijación y actualización de las normas por las que se rige el reembolso de los gastos

1. En virtud del tercer párrafo del apartado 1 del artículo 72 del Estatuto, las instituciones confieren a la Comisión competencias para fijar, mediante normas generales de aplicación, las normas por las que se regirá el reembolso de los gastos a fin de salvaguardar el equilibrio financiero del régimen y de garantizar el respeto del principio de cobertura social en que se funda el primer párrafo del apartado 1 del artículo 72 del Estatuto.

2. Las disposiciones generales de aplicación se establecerán previo dictamen del Comité de gestión y consulta del Comité del Estatuto.

Artículo 53 Revisión

1. La presente Reglamentación podrá revisarse, en las condiciones previstas en el primer párrafo del apartado 1 del artículo 72 del Estatuto, a propuesta de una institución, de un comité de personal o del Comité de gestión.

2. Toda propuesta de revisión de la Reglamentación será objeto de dictamen del Comité de gestión.

Artículo 54 Derogación

Queda derogada la Reglamentación relativa a la cobertura de los riesgos de enfermedad de los funcionarios de las Comunidades Europeas, modificada en último lugar el 26 de enero 1999, a excepción de sus anexos.

Los anexos de la Reglamentación modificada en último lugar el 26 de enero de 1999 quedarán derogados a partir de la entrada en vigor de las disposiciones generales de aplicación adoptadas por la Comisión.

Temporalmente, a la espera de la aprobación de estas disposiciones, toda referencia hecha a las «disposiciones generales de aplicación» en la presente Reglamentación se entenderá hecha a los anexos de la Reglamentación mencionada en el párrafo anterior.

Artículo 55 Entrada en vigor

La presente Reglamentación entrará en vigor el primer día del mes siguiente a aquél en el que el Presidente del Tribunal de Justicia de las Comunidades Europeas haya hecho constar el común acuerdo de las instituciones contemplado en el primer párrafo del apartado 1 del artículo 72 del Estatuto.

Será aplicable a partir del 1 de XXXX de 2004.