ΓΡΑΠΤΗ ΕΡΩΤΗΣΗ P-1269/98

υποβολή: Nikolaos Papakyriazis (PSE) προς την Επιτροπή

(21 Απριλίου 1998)

Θέμα: Οικονομική κάλυψη των σοβαρών νόσων

Σας παρακαλώ να με ενημερώσετε, βάσει των όσων ισχύουν μέχρι σήμερα, σχετικά με το πως χειρίζεται οικονομικά το Ταμείο Ασθενείας τα περιστατικά σοβαρών νόσων, όπως είναι για παράδειγμα ο καρκίνος των οστών (κάλυψη 100%) όταν η θεραπεία πραγματοποιείται σε τρίτη χώρα, όπως π.χ. στην Ελβετία, στις Ηνωμένες Πολιτείες, ανάλογα με τον ειδικό χαρακτήρα κάθε περίπτωσης.

Υπήρξαν στο παρελθόν συγκεκριμένες περιπτώσεις κάλυψης 100% για τη θεραπεία του καρκίνου σε τρίτη χώρα; Εάν ναι, θα ήθελα να διευκρινίσετε:

- ποιές είναι αυτές οι χώρες;

- ποιές θεραπείες κάλυπτε η ασφάλιση και στην περίπτωση που υπήρχαν ανώτατα όρια/περιορισμοί ως προς την κάλυψη, βάσει ποιών κριτηρίων εφαρμόστηκαν και σε ποιά φάση της θεραπείας;

- το ταμείο ασθενείας "ανέλαβε" την κάλυψη;

- σε ποιό βαθμό δέχθηκε το Ταμείο να πληρώσει τα έξοδα του συνοδού στην περίπτωση ανηλίκου ή σοβαρά ασθενούς;

- υπήρξαν συγκεκριμένα ανώτατα όρια στην περίπτωση:

1. επείγουσας νοσηλείας

2. μετάγγισης αίματος

3. νοσηλείας στη μονάδα εντατικής θεραπείας

4. νοσοκομειακής περίθαλψης λόγω ανεπάρκειας του ανοσοποιητικού συστήματος

- Υπήρξε κλίμακα αναφοράς κατά τον υπολογισμό της πληρωμής αποζημίωσης σε σχέση με μια χώρα - βάση, και εάν ναι, ποιά και σύμφωνα με ποιά αιτιολογική βάση;

Στην περίπτωση που για ορισμένες από τις προαναφερθείσες περιπτώσεις δεν υπάρχουν στοιχεία λόγω απουσίας μέχρι σήμερα συγκεκριμένων περιστατικών θα παρακαλούσα να μου απαντήσετε βάσει των όσων εφαρμόζονται και προβλέπονται κανονικά επί του θέματος.

Απάντηση του κ.Liikanen εξ ονόματος της Επιτροπής

(14 Μαΐου 1998)

Η πρακτική των γραφείων εκκαθάρισης του κοινού συστήματος ασφάλισης ασθένειας (RCAM) έχει ως ακολούθως:

Τα ιατρικά έξοδα ασφαλισμένου που έχει προσβληθεί από σοβαρή ασθένεια αναγνωρισμένη από την αρμόδια για τους διορισμούς αρχή επιστρέφονται σε ποσοστό 100% όταν έχουν άμεση σχέση με την εν λόγω σοβαρή ασθένεια. Ο ασθενής δύναται να επιλέξει τον ιατρό και το υγειονομικό ίδρυμα ακόμα και σε χώρες που δεν είναι μέλη της Κοινότητας. Την νοσοκομειακή του περίθαλψη μπορεί κατόπιν απλής αίτησης, να αναλάβει απευθείας το RCAM το οποίο λαμβάνει και εξοφλεί και τα σχετικά τιμολόγια.

Οι ιατρικές επισκέψεις, τα έξοδα εξετάσεων, ακτινογραφιών, αναλύσεων, φαρμάκων, χειρουργικών επεμβάσεων και άλλων ιατρικών παροχών συμπεριλαμβανομένης και της επείγουσας νοσοκομειακής περίθαλψης, οι μεταγγίσεις αίματος, η εντατική θεραπεία σε απομονωμένο θάλαμο καθώς και οι θεραπείες που έχουν σχέση με ανεπάρκεια του ανοσοποιητικού συστήματος εξοφλούνται εξ ολοκλήρου στο μέτρο που έχουν άμεση σχέση με τη σοβαρή ασθένεια και δεν εμπίπτουν στο πεδίο εφαρμογής του παραρτήματος Ι σημείο XV παράγραφος 3 της ρύθμισης που αφορά την κάλυψη των κινδύνων ασθενείας των υπαλλήλων των Ευρωπαϊκών Κοινοτήτων, όπου προσδιορίζεται ότι το τμήμα των εξόδων που το γραφείο εκκαθάρισης μπορεί να θεωρήσει υπερβολικό δυνατόν, μετά από γνωμοδότηση του συμβούλου ιατρού, να μην επιστραφεί.

Επιστροφή κατά 85% με ανώτατο ποσό 1.535 βελγικών φράγκων την ημέρα μπορεί να εγκριθεί, κατ' εξαίρεση, μετά από γνωμοδότηση του συμβούλου ιατρού του γραφείου εκκαθάρισης, για έξοδα παραμονής (στο νοσοκομείο) μέλους της οικογένειας του ασφαλισμένου το οποίο μετά από εντολή του θεράποντος ιατρού, συνοδεύει τον ασφαλισμένο ο οποίος έχει εισαχθεί στο νοσοκομείο και ο οποίος λαμβανομένης υπόψη της ηλικίας ή της φύσης της ασθένειας χρειάζεται ειδική οικογενειακή βοήθεια (παράρτημα Ι σημείο ΙΙΙ παράγραφος 3 του ρύθμισης).

Το ποσό αυτό, καθώς και τα ανώτατα όρια που περιλαμβάνονται στη ρύθμιση αυτή εκφράζονται σε βελγικά φράγκα και ισχύουν ως σημείο αναφοράς για το Βέλγιο και τις εξωκοινοτικές χώρες. Ουσιαστικά, οι συντελεστές ισοτιμίας βασίζονται στα εκάστοτε διαθέσιμα στατιστικά στοιχεία βάσει των οποίων πραγματοποιείται η ετήσια αναπροσαρμογή των ανωτάτων ορίων, ανάλογα με τις τιμαριθμικές διακυμάνσεις στα διάφορα κράτη μέλη, όχι όμως και εκτός Κοινότητας.

Δεν επιστρέφονται τα έξοδα ταξιδίου του ασθενούς και ενδεχομένως του συνοδού του μεταξύ της χώρας διαμονής και της χώρας παροχής νοσοκομειακής περίθαλψης ούτε τα έξοδα που έχουν σχέση με την παροχή υπηρεσιών ή την προμήθεια προϊόντων όπως τα καλλυντικά, επιπλέον ποτά, τα έξοδα ενοικίασης τηλεφωνικής συσκευής ή ψυγείου, οι τηλεφωνικοί λογαριασμοί, οι αποδείξεις κομμωτηρίου, οι συνδρομές σε εφημερίδες ή αγορά περιοδικών κλπ.

Κατά το 1997, τα γραφεία εκκαθάρισης αντιμετώπισαν 5 περιπτώσεις ασφαλισμένων που είχε αναγνωρισθεί ότι έπασχαν από σοβαρή ασθένεια και οι οποίοι νοσηλεύθηκαν εκτός Κοινότητας (στην Ελβετία, 3 περιπτώσεις και στις ΗΠΑ, 2 περιπτώσεις). Η ρύθμιση εφαρμόστηκε σε όλες τις περιπτώσεις όπως αναφέρεται ανωτέρω. Σε μία περίπτωση, το γραφείο εκκαθάρισης μετά από γνωμοδότηση του συμβούλου ιατρού, θεώρησε ορισμένα έξοδα ως υπερβολικά και περιόρισε τα σχετικά ποσά σύμφωνα με τις διατάξεις του παραρτήματος Ι σημείο XV παράγραφος 3 της ρύθμισης.

Θα πρέπει να επισημανθεί ότι δεδομένου ότι οι ιατρικές διαγνώσεις προστατεύονται από το ιατρικό απόρρητο δεν περιέρχονται στη γνώση των γραφείων εκκαθάρισης και, κατά συνέπεια, δεν μπορούμε να αναφέρουμε για τι ασθένειες επρόκειτο στις προαναφερθείσες περιπτώσεις.