Προτάσεις του γενικού εισαγγελέα Saggio της 18ης Μαΐου 2000. - Abdon Vanbraekel και λοιποί κατά Alliance nationale des mutualités chrétiennes (ANMC). - Αίτηση για την έκδοση προδικαστικής αποφάσεως: Cour du travail de Mons - Βέλγιο. - Κοινωνική ασφάλιση - Υγειονομική ασφάλιση - Αρθρα 22 και 36 του κανονισμού (ΕΟΚ) 1408/71 - Αρθρο 59 της Συνθήκης ΕΚ (νυν, κατόπιν τροποποίησεως, άρθρο 49 ΕΚ) - Έξοδα νοσοκομειακής περιθάλψεως σε άλλο κράτος μέλος - Αρνηση εγκρίσεως κηρυχθείσα αργότερα αβάσιμη. - Υπόθεση C-368/98.



Συλλογή της Νομολογίας του Δικαστηρίου 2001 σελίδα I-05363



Προτάσεις του γενικού εισαγγελέα

Αντικείμενο της διαφοράς

1. Με την παρούσα αίτηση εκδόσεως προδικαστικής αποφάσεως ένα βελγικό δικαστήριο ζητεί από το Δικαστήριο να καθορίσει τα κριτήρια βάσει των οποίων πρέπει να υπολογιστεί το αποδοτέο ποσό των ιατρικών εξόδων που πραγματοποιήθηκαν σε κράτος μέλος άλλο από εκείνο εντός του οποίου υφίσταται δικαίωμα υπαγωγής στο εθνικό σύστημα κοινωνικής ασφαλίσεως. Η προβληματική στην οποία ανάγεται το προδικαστικό ζήτημα και σε σχέση με την οποία υπέβαλαν τις παρατηρήσεις τους τα δέκα κράτη μέλη που έλαβαν μέρος στην προδικαστική διαδικασία αφορά αυτή ταύτη την αναγνώριση του δικαιώματος να αποδοθούν τα έξοδα για ιατρικές παροχές οι οποίες ελήφθησαν στο εξωτερικό. Κατά συνέπεια, η αίτηση εκδόσεως προδικαστικής αποφάσεως ανάγεται στο γενικό ζήτημα του συγκερασμού, από τη μια πλευρά, της προστασίας τόσο του δικαιώματος επιλογής του τόπου υποβολής σε συγκεκριμένη θεραπεία ή λήψεως συγκεκριμένης ιατρικής συμβουλής όσο και της δυνατότητας παροχής ιατρικών υπηρεσιών στους αλλοδαπούς υπό τις ίδιες συνθήκες με εκείνες που ισχύουν για τους ημεδαπούς που υπάγονται στο εθνικό σύστημα κοινωνικής ασφαλίσεως και, από την άλλη πλευρά, της ανάγκης διασφαλίσεως των εθνικών συστημάτων κοινωνικής ασφαλίσεως με το να περιοριστεί η ροή ασθενών προς ή από το εξωτερικό η οποία μπορεί να καταστήσει για τα κράτη μέλη αδύνατον ή εξαιρετικά δύσκολο να προγραμματίσουν και οργανώσουν τα συστήματά τους υγείας.

Η κοινοτική και η εθνική ρύθμιση

2. Ο κανονισμός (ΕΟΚ) 1408/71 του Συμβουλίου, της 14ης Ιουνίου 1971, περί εφαρμογής των συστημάτων κοινωνικής ασφαλίσεως στους μισθωτούς και τις οικογενειές τους που διακινούνται εντός της Κοινότητας , έχει ειδικές διατάξεις που διέπουν την κυκλοφορία των Ευρωπαίων εργαζομένων, δηλαδή των υπαγομένων σε οργανισμό κοινωνικής ασφαλίσεως κράτους μέλους στους οποίους παρέχεται ιατρική περίθαλψη εντός άλλου κράτους μέλους. Ειδικότερα, όσον αφορά την παρούσα υπόθεση, το άρθρο 22 του κανονισμού αυτού ορίζει ότι τα κράτη μέλη μπορούν να εξαρτήσουν από έγκριση το δικαίωμα λήψεως στο εξωτερικό ιατρικών παροχών ή χρηματικών παροχών που συνδέονται με την κατάσταση της υγείας του ασφαλισμένου. Συγκεκριμένα, το άρθρο αυτό ορίζει τα εξής:

«1. Ο μισθωτός ή μη μισθωτός, ο οποίος πληροί τις απαιτούμενες από τη νομοθεσία του αρμοδίου κράτους προϋποθέσεις για να έχει δικαίωμα παροχών, αφού ληφθούν υπόψη ενδεχομένως οι διατάξεις του άρθρου 18, και:

α) του οποίου η κατάσταση απαιτεί άμεση χορήγηση παροχών κατά τη διάρκεια διαμονής στο έδαφος άλλου κράτους μέλους

ή

β) [...]

ή

γ) ο οποίος έλαβε έγκριση του αρμοδίου φορέα να μεταβεί στο έδαφος άλλου κράτους μέλους, για να υποβληθεί στην κατάλληλη για την κατάστασή του θεραπεία,

έχει δικαίωμα:

i) παροχών εις είδος που χορηγούνται, για λογαριασμό του αρμοδίου φορέα από τον φορέα του τόπου διαμονής ή κατοικίας, σύμφωνα με τη νομοθεσία που εφαρμόζεται από τον φορέα αυτόν, σαν να ήταν ασφαλισμένος σε αυτόν· η διάρκεια χορηγήσεως των παροχών αυτών διέπεται πάντως από τη νομοθεσία του αρμοδίου κράτους·

ii) παροχών εις χρήμα που καταβάλλονται από τον αρμόδιο φορέα σύμφωνα με τη νομοθεσία που εφαρμόζεται από τον φορέα αυτόν. άντως, οι παροχές αυτές δύνανται, κατόπιν συμφωνίας μεταξύ του αρμοδίου φορέα και του φορέα του τόπου διαμονής ή κατοικίας, να καταβάλλονται από τον τελευταίο αυτό φορέα, για λογαριασμό του πρώτου, σύμφωνα με τη νομοθεσία του αρμοδίου κράτους».

Το άρθρο 22, παράγραφος 2, δεύτερο εδάφιο, όπως τροποποιήθηκε με τον κανονισμό (ΕΟΚ) 2793/81 του Συμβουλίου, της 17ης Σεπτεμβρίου 1981, περί τροποποιήσεως του κανονισμού 1408/71 και του κανονισμού 574/72 , καθορίζει τις περιπτώσεις όπου οι εθνικές αρχές οφείλουν να χορηγήσουν στον ασφαλισμένο έγκριση να λάβει ιατρικές φροντίδες στο εξωτερικό. Η διάταξη αυτή ορίζει ότι «Η έγκριση που απαιτείται δυνάμει της παραγράφου 1, στοιχείο γ_, δεν δύναται να μη δοθεί, εφόσον η σχετική θεραπεία περιλαμβάνεται στις παροχές που προβλέπονται από τη νομοθεσία του κράτους μέλους, στο έδαφος του οποίου κατοικεί ο ενδιαφερόμενος, και εφόσον η θεραπεία αυτή δεν δύναται να του παρασχεθεί μέσα στα χρονικά όρια που είναι κανονικά αναγκαία για την παροχή της στο κράτος μέλος του τόπου κατοικίας του εάν ληφθεί υπόψη η τρέχουσα κατάσταση της υγείας του και η πιθανή εξέλιξη της ασθενείας.»

3. Όσο για τις εθνικές διατάξεις που ασκούν επιρροή εν προκειμένω, από τη δικογραφία προκύπτει ότι το άρθρο 221, παράγραφος 1, σημείο 2, του βασιλικού διατάγματος της 4ης Νοεμβρίου 1963, ενός εκτελεστικού διατάγματος του νόμου της 9ης Αυγούστου 1963 περί καθιερώσεως και οργανώσεως υποχρεωτικού συστήματος ασφαλίσεως κατά της ασθενείας και αναπηρίας, αναγνωρίζει το δικαίωμα να αποδοθούν τα έξοδα για την ιατρική περίθαλψη που παρέχεται στο εξωτερικό στην περίπτωση που η θεραπεία του ασφαλισμένου «απαιτεί νοσοκομειακή περίθαλψη που μπορεί να παρασχεθεί υπό καλύτερες ιατρικές συνθήκες στο εξωτερικό και που προηγουμένως έχει κριθεί απαραίτητη από τον σύμβουλο ιατρό».

Η Βελγική Κυβέρνηση εκθέτει με τις παρατηρήσεις της ότι, στην πραγματικότητα, από την ημερομηνία ενάρξεως της ισχύος του κανονισμού 1408/71, η έγκριση αυτή χορηγείται βάσει της κοινοτικής και όχι βάσει της εσωτερικής ρυθμίσεως. Συγκεκριμένα, για την απόδοση των εξόδων πρέπει να ζητηθεί το έντυπο Ε 112 που προβλέπεται από τον κανονισμό 574/72 , και κατά την υπουργική εγκύκλιο OA 81/215-80/51, της 18ης Ιουνίου 1971, η απόδοση μπορεί να γίνει μόνον αν πληρούνται συγκεκριμένες προϋποθέσεις. Η εγκύκλιος αυτή ορίζει:

«Όσον αφορά την εφαρμογή του άρθρου 22 του κανονισμού 1408/71, πρέπει να λαμβάνονται ως βάση οι ακόλουθες αρχές:

1) η περίθαλψη στο εξωτερικό δεν μπορεί να εγκριθεί όταν, σε ιατρικοτεχνικό επίπεδο, η θεραπεία μπορεί να γίνει και στο Βέλγιο·

2) όταν σε πολύ εξαιρετικές περιπτώσεις εγκρίνεται η περίθαλψη στο εξωτερικό, δηλαδή όταν η θεραπεία δεν μπορεί να γίνει στο Βέλγιο, ο σύμβουλος ιατρός πρέπει να καθορίσει σαφώς το νοσηλευτικό ίδρυμα και/ή τον ειδικευμένο ιατρό καθώς και το προβλεπόμενο διάστημα θεραπείας·

3) τηρουμένου του σημείου 2, οι παροχές που δεν καλύπτονται από τη βελγική ασφάλιση δεν μπορούν να χορηγηθούν στο εξωτερικό, δηλαδή έντυπο Ε 112 δεν μπορεί να χορηγηθεί για παροχές τα έξοδα για τις οποίες δεν αποδίδονται εντός του Βελγίου από την υποχρεωτική ασφάλιση κατά της ασθενείας και αναπηρίας (απόλυτος περιορισμός).

[...]

4) η λουτροθεραπεία δεν μπορεί να εγκριθεί.»

Τα πραγματικά περιστατικά και τα προδικαστικά ερωτήματα

4. Τον Φεβρουάριο του 1990, η J. Descamps, κάτοικος Βελγίου, έχοντας ως σκοπό να της αποδοθούν στο μέλλον τα σχετικά έξοδα, ζήτησε από τον φορέα Alliance nationale des mutualités chrétiennes (στος εξής: ANMC), εθνικό φορέα στον οποίο ήταν ασφαλισμένη, έγκριση να υποβληθεί σε ορθοπεδική χειρουργική επέμβαση στη Γαλλία. Ο ANMC τής αρνήθηκε την έγκριση θεωρώντας την αίτησή της ανεπαρκώς αιτιολογημένη λόγω ελλείψεως γνωμοδοτήσεως ιατρού που ασκεί την ιατρική σε εθνική πανεπιστημιακή μονάδα.

5. αρά την άρνηση αυτή, τον Απρίλιο του 1990 η J. Descamps αποφάσισε να υποβληθεί στη χειρουργική επέμβαση.

6. Όταν επέστρεψε στο Βέλγιο, άσκησε ενώπιον του Tribunal du travail de Tournai αγωγή με αίτημα να της αποδοθούν από τον ANMC όλα τα έξοδα στα οποία υποβλήθηκε στη Γαλλία. Το βελγικό δικαστήριο απέρριψε την αγωγή θεωρώντας νόμιμη της άρνηση που αντιτάχθηκε στην J. Descamps, καθόσον εκτίμησε ότι η σχετική της αίτηση ήταν ανεπαρκώς αιτιολογημένη .

Η J. Descamps άσκησε έφεση ενώπιον του Cour du travail de Mons. Το δευτεροβάθμιο δικαστήριο όρισε πραγματογνώμονα για να καθοριστεί αν τον Μάρτιο του 1990 ήταν αναγκαία η νοσηλεία της J. Descamps στη νοσοκομειακή μονάδα του εξωτερικού που παρείχε «καλύτερες ιατρικές συνθήκες» απ' ό,τι τα νοσοκομεία της ημεδαπής. Στην έκθεσή του πραγματογνωμοσύνης της 29ης Δεκεμβρίου 1994, ο πραγματογνώμονας, ο ιατρός El Banna, συνήγαγε ότι η νοσηλεία στο γαλλικό νοσοσκομείο και η χειρουργική επέμβαση στην οποία υποβλήθηκε η J. Descamps ήσαν αναγκαίες για την «αποκατάσταση της υγείας της Jeanne Descamps» κατά το άρθρο 221, παράγραφος 1, του βασιλικού διατάγματος της 4ης Νοεμβρίου 1963.

Στην κύρια δίκη, ο ANMC προέβαλε επικουρικώς ότι στερούνται νομιμότητας τα κριτήρια στα οποία η εφεσείουσα στηρίχθηκε για να υπολογίσει το αποδοτέο ποσό. Κατά τον ANMC, τα αποδοτέα έξοδα ανέρχονται σε 38 608,89 γαλλικά φράγκα (FRF), ποσό που είναι εκείνο που αποδίδεται από τις γαλλικές αρχές για τη θεραπεία αυτή. Αντιθέτως, η J. Descamps υποστήριξε ότι για την απόδοση των εξόδων πρέπει να ληφθεί υπόψη ο συντελεστής που προβλέπει η βελγική νομοθεσία, κατά την οποία έχει δικαίωμα να της αποδοθούν 49 935,44 FRF.

7. Η J. Descamps απεβίωσε στις 10 Αυγούστου 1996. Οι κληρονόμοι, ο σύζυγος Α. Vanbraekel και τα έξι τέκνα της, συνέχισαν τη δίκη ενώπιον του Cour du travail de Mons.

8. Στην απόφαση της 9ης Οκτωβρίου 1998 με την οποία υποβλήθηκε η παρούσα αίτηση εκδόσεως προδικαστικής αποφάσεως το Cour du travail de Mons εξέθεσε ότι, με το να αναθέσει σε πραγματογνώμονα να εκτιμήσει αν ήταν αναγκαία η χειρουργική επέμβαση στην οποία υποβλήθηκε η εφεσείουσα, «δέχθηκε σιωπηρώς» ότι τα ιατρικά έξοδα που κατέβαλε η J. Descamps πρέπει να επιβαρύνουν τον ANMC. Όσο για τον καθορισμό του ποσού που πρέπει να αποδοθεί στην J. Descamps, το δικαστήριο αυτό υπέβαλε τα ακόλουθα προδικαστικά ερωτήματα:

«Όταν, στο πλαίσιο της υποθέσεως που έχει αχθεί ενώπιόν του, το εθνικό δικαστήριο έχει αναγνωρίσει την ανάγκη νοσοκομειακής περιθάλψεως εντός κράτους μέλους άλλου από το κράτος του αρμόδιου φορέα ενώ είχε αντιταχθεί άρνηση να χορηγηθεί η προηγούμενη έγκριση που προβλέπει το άρθρο 22 του κανονισμού 1408/71:

α) ρέπει η απόδοση των εξόδων νοσοκομειακής περιθάλψεως να γίνει σύμφωνα με το σύστημα του κράτους του αρμόδιου φορέα ή σύμφωνα με το σύστημα του κράτους εντός του οποίου παρασχέθηκε η νοσοκομειακή περίθαλψη;

β) Είναι ο προβλεπόμενος από τη νομοθεσία του κράτους του αρμόδιου φορέα περιορισμός του ποσού των αποδοτέων εξόδων επιτρεπτός με γνώμονα το άρθρο 36 του κανονισμού 1408/71, ενώ στο άρθρο αυτό γίνεται λόγος για πλήρη απόδοση;»

Επί του παραδεκτού

9. Η Ιρλανδική, η Ολλανδική και η Δανική Κυβέρνηση καθώς και η Κυβέρνηση του Ηνωμένου Βασιλείου ισχυρίζονται ότι η αίτηση εκδόσεως προδικαστικής αποφάσεως είναι απαράδεκτη καθόσον η απόφαση περί παραπομπής δεν περιέχει επαρκή πραγματικά και νομικά στοιχεία για να καταστεί δυνατή η συμμετοχή των κρατών μελών στην προδικαστική διαδικασία.

10. Κατά την άποψή μου, στην απόφαση περί παραπομπής παρατίθεται ένα σαφές, έστω και περιληπτικό, πλαίσιο των πραγματικών περιστατικών και γίνεται μνεία των εφαρμοστέων εθνικών διατάξεων. Τα δύο προδικαστικά ερωτήματα είναι και αυτά σαφή: στην ουσία, αφορούν τα κριτήρια για τον καθορισμό του αποδοτέου ποσού των ιατρικών εξόδων που πραγματοποιήθηκαν στο εξωτερικό. Κατά την ανάγνωση της αποφάσεως περί παραπομπής θα μπορούσε να δημιουργηθεί κάποια περιπλοκή σχετικά με το ότι στην απόφαση αυτή η «σιωπηρή αναγνώριση» της ελλείψεως νομιμότητας της αρνήσεως των βελγικών αρχών να χορηγήσουν έγκριση συνδέεται με ερμηνεία των κοινοτικών διατάξεων που αφορούν την αναγνώριση του δικαιώματος να αποδοθούν τα έξοδα. Όμως, κατ' εμέ, τέτοιες περιπλοκές έχουν σχετική σημασία, καθόσον, αν τα ερωτήματα αφορούν όπως σαφώς προκύπτει από τη διατύπωσή τους τον καθορισμό του ποσού που πρέπει να αποδοθεί στην εφεσείουσα της κύριας δίκης, πρέπει να ληφθεί ως αφετηρία ότι το αιτούν δικαστήριο έχει όντως αναγνωρίσει, στην ίδια την απόφαση περί παραπομπής, το δικαίωμα της εφεσείουσας να της αποδοθούν τα έξοδα. Μετά τις διευκρινίσεις αυτές, θεωρώ ότι δεν χωρεί αμφιβολία σχετικά με το παραδεκτό της αιτήσεως εκδόσεως προδικαστικής αποφάσεως.

Επί της ουσίας

Επί της διαδικασίας εγκρίσεως κατά το άρθρο 22 του κανονισμού 1408/71

11. Όπως είπα προηγουμένως, τα δύο προδικαστικά ερωτήματα αφορούν τη μέθοδο καθορισμού, και επομένως τον ίδιο τον καθορισμό, του αποδοτέου ποσού των εξόδων για την ιατρική περίθαλψη που παρασχέθηκε εντός κράτους μέλους άλλου από το κράτος μέλος ασφαλίσεως. Όμως, από την ίδια τη διατύπωση των ερωτημάτων φαίνεται ότι το αιτούν δικαστήριο θέτει σιωπηρώς το ζήτημα αν εν προκειμένω έχει σημασία το γεγονός ότι η εφεσείουσα της κύριας δίκης υποβλήθηκε στη χειρουργική επέμβαση στη Γαλλία χωρίς προηγούμενη έγκριση των βελγικών αρχών, δηλαδή των αρχών του κράτους ασφαλίσεως. Επί πλέον, στο σκεπτικό της αποφάσεως περί παραπομπής το αιτούν δικαστήριο διερωτάται αν υπό το πρίσμα των αποφάσεων Decker και Kohll οι γενικοί κανόνες περί ελεύθερης κυκλοφορίας δεσμεύουν τις εθνικές αρχές και στην περίπτωση που όπως στην παρούσα υπόθεση πρόκειται για θεραπεία σε νοσοκομειακή μονάδα.

Κατά συνέπεια, τα δύο προδικαστικά ερωτήματα άπτονται δύο περαιτέρω ζητημάτων στα οποία στάθηκαν για πολύ όλοι όσοι υπέβαλαν παρατηρήσεις: το πρώτο είναι αν εν προκειμένω χορηγήθηκε νομότυπα έγκριση κατά το άρθρο 22 του κανονισμού 1408/71 και το δεύτερο, γενικού χαρακτήρα, είναι αν σήμερα, μετά τη νομολογία Decker και Kohll, εξακολουθεί να υφίσταται η δυνατότητα των κρατών μελών που προβλέπεται από το προπαρατεθέν άρθρο 22 να εξαρτούν από ειδική διαδικασία εγκρίσεως το δικαίωμα να αποδοθούν τα έξοδα για τις ιατρικές παροχές που χορηγήθηκαν εντός κράτους μέλους άλλου από εκείνο εντός του οποίου ο εργαζόμενος υπάγεται σε σύστημα κοινωνικής ασφαλίσεως.

12. α) Κατά την άποψή μου, το πρώτο από αυτά τα περαιτέρω ζητήματα έχει σχετική σημασία για την απάντηση στα ερωτήματα του αιτούντος δικαστηρίου. Συγκεκριμένα, στην απόφαση της 9ης Οκτωβρίου 1998, με άλλα λόγια στην ίδια την απόφαση περί παραπομπής, το Cour du travail de Mons αναγνωρίζει ότι η J. Descamps είχε δικαίωμα να της αποδοθούν τα έξοδα για τη χειρουργική επέμβαση στην οποία υποβλήθηκε στη Γαλλία, οπότε αναγνωρίζει την έλλειψη νομιμότητας της αρνήσεως που οι βελγικές αρχές αντέταξαν στην αίτηση της εφεσείουσας. άντως, αν η απόφαση να μη χορηγηθεί έγκριση ακυρώνεται από το εθνικό δικαστήριο βάσει του δικαίου της ημεδαπής, το οποίο, όπως θα δούμε πιο κάτω, στοιχεί στον τομέα αυτόν με τους κανόνες του κοινοτικού δικαίου και αναγνωρίζει στην εφεσείουσα το δικαίωμα να της αποδοθούν τα έξοδα, τότε εδώ δεν θα μπορούμε παρά να λάβουμε υπόψη την απόφανση αυτή. Συγκεκριμένα, ούτε το άρθρο 22 του κανονισμού 1408/71 ούτε οποιαδήποτε άλλη κοινοτική διάταξη θα μπορούσε, με το να προβλέπει την απόσβεση του πιο πάνω δικαιώματος στην περίπτωση που δεν υφίσταται προηγούμενη έγκριση, να θίξει τα αποτελέσματα της αποφάσεως του εθνικού δικαστηρίου. Συγκεκριμένα, θα ήταν αντιφατικό να θεωρηθεί ότι ο ιδιώτης, που κατά τον κανονισμό έχει το δικαίωμα να του παρασχεθεί ιατρική περίθαλψη στο εξωτερικό, χάνει το δικαίωμα αυτό στην περίπτωση που η αρμόδια αρχή απορρίπτει την αίτησή του εγκρίσεως μη συμμορφούμενη προς τις υποχρεώσεις που υπέχει από το ίδιο κοινοτικό νομοθέτημα. Επομένως, εν προκειμένω δεν υφίσταται πραγματικό πρόβλημα σχετικά με την άσκηση του δικαιώματος λήψεως ιατρικών παροχών στο εξωτερικό.

Εν πάση περιπτώσει, εφόσον η έγκριση κατά το άρθρο 22, έστω και αν χορηγήθηκε εκ των υστέρων, είναι ούτως ή άλλως μια πράξη που στοιχεί με την αρχή της ελεύθερης κυκλοφορίας, δεν μπορεί να υπάρξει ασυμβίβαστο με τον κανονισμό 1408/71. Θα προσθέσω ότι κατά την άποψή μου και η έγκριση που χορηγείται από την αρμόδια διοικητική αρχή μετά την παροχή των υγειονομικών υπηρεσιών μπορεί να παραγάγει τα αποτελέσματα της προηγούμενης εγκρίσεως, καθόσον το περιεχόμενο της μεταγενέστερης εγκρίσεως ουδόλως έρχεται σε αντίθεση με όσα ορίζει το άρθρο 22 του κανονισμού. Συγκεκριμένα, το άρθρο αυτό θέτει τους «ελάχιστους κανόνες» που τα κράτη μέλη πρέπει να τηρούν για να καθίσταται δυνατή η ελεύθερη κυκλοφορία των υγειονομικών υπηρεσιών. Κατά συνέπεια, κάθε μεταγενέστερη πράξη ανάλογου περιεχομένου, η οποία στοιχεί με τον σκοπό αυτόν, δεν μπορεί να θεωρηθεί αντίθετη προς τον κανονισμό.

13. β) Όσο για το γενικού χαρακτήρα ζήτημα σχετικά με τη νομιμότητα της εσωτερικής ρυθμίσεως που επιβάλλει, για την απόδοση των ιατρικών εξόδων που πραγματοποιήθηκαν στο εξωτερικό, την υποχρέωση να ζητηθεί και ληφθεί έγκριση από τις αρμόδιες αρχές του κράτους ασφαλίσεως, το ζήτημα αυτό σαφώς βρίσκεται πέραν του αντικειμένου της διαφοράς στο πλαίσιο της οποίας υποβλήθηκε η παρούσα αίτηση εκδόσεως προδικαστικής αποφάσεως. Όπως ήδη είχα την ευκαιρία να υπογραμμίσω, η διαφορά αυτή, στο τωρινό στάδιο, δεν αφορά το αν υφίσταται δικαίωμα να αποδοθούν τα έξοδα, αλλά μόνον τον καθορισμό του αποδοτέου ποσού των εξόδων .

Συγκεκριμένα, το βελγικό δικαστήριο αναγνωρίζει, στην απόφαση περί παραπομπής, ότι η εφεσείουσα και σήμερα οι κληρονόμοι της έχει δικαίωμα να της αποδοθούν τα ιατρικά έξοδα που πραγματοποιήθηκαν στη Γαλλία για τη χειρουργική επέμβαση που έγινε εκεί. ρος τούτο, στηρίχθηκε στις εσωτερικές διατάξεις που για τον ασφαλισμένο είναι κάπως πιο ευνοϊκές από τις κοινοτικές διατάξεις, υπό την έννοια ότι, όπως σημειώνει το ίδιο το αιτούν δικαστήριο, αφήνουν μεγαλύτερο περιθώριο για τη χορήγηση εγκρίσεως στους ιδιώτες που τους παρέχεται ιατρική περίθαλψη στο εξωτερικό. Συγκεκριμένα, ενώ το άρθρο 22 του κανονισμού 1408/71, όπως τροποποιήθηκε με τον κανονισμό του 1981, επιβάλλει τη χορήγηση εγκρίσεως μόνο για την περίθαλψη που όντως δεν μπορεί να παρασχεθεί εντός της ημεδαπής μέσα σε τέτοιο χρονικό διάστημα ώστε να διακοπεί η εξέλιξη της ασθένειας, η εθνική ρύθμιση επιβάλλει τη χορήγηση της εγκρίσεως αυτής σε όλες τις περιπτώσεις που «η αποκατάσταση της υγείας του [ασφαλισμένου] απαιτεί νοσοκομειακή περίθαλψη που μπορεί να παρασχεθεί υπό καλύτερες ιατρικές συνθήκες στο εξωτερικό και που προηγουμένως έχει κριθεί απαραίτητη από τον σύμβουλο ιατρό» . Είναι φανερό ότι ο κανονισμός υποχρεώνει τα κράτη να χορηγούν έγκριση μόνο σε περιπτώσεις υλικοτεχνικής αδυναμίας να παρασχεθεί η ίδια περίθαλψη εντός της ημεδαπής. Αντιθέτως, η βελγική ρύθμιση επιβάλλει να γίνει συγκριτική εξέταση των παροχών της ημεδαπής και της αλλοδαπής και, στην περίπτωση που οι δεύτερες αποδεικνύονται αποτελεσματικότερες, επιβάλλει να αναγνωριστεί στον αιτούντα το δικαίωμα να του αποδοθούν τα έξοδα. Κατά συνέπεια, εν προκειμένω, το βελγικό σύστημα προβλέπει την απόδοση των εξόδων σε διαφορετικές περιπτώσεις οι οποίες βαίνουν πέραν των περιπτώσεων όπου υφίσταται υποχρέωση αποδόσεως κατά το άρθρο 22 του κανονισμού. Επομένως, δεν υπάρχει κάποιο στοιχείο που να καθιστά το βελγικό δίκαιο ασυμβίβαστο με το κοινοτικό νομοθέτημα του παραγώγου δικαίου.

14. Ωστόσο, στην απόφαση περί παραπομπής το αιτούν δικαστήριο διερωτάται και ως προς τη σημασία που ενδέχεται να έχουν εν προκειμένω οι αποφάσεις του 1998 Decker και Kohll, όπου το Δικαστήριο έκρινε ότι είναι ασυμβίβαστη με τους γενικούς κανόνες περί ελεύθερης κυκλοφορίας μια εθνική ρύθμιση, όπως αυτή του Λουξεμβούργου, σχετικά με την απόδοση των ιατρικών εξόδων που πραγματοποιήθηκαν στο εξωτερικό, ρύθμιση η οποία επαναλάμβανε σε γενικές γραμμές τις διατάξεις του κανονισμού και επομένως όριζε ότι η απόδοση των εξόδων εξαρτάται από τη χορήγηση εγκρίσεως εκ μέρους της αρμόδιας αρχής. Η έγκριση αυτή εχορηγείτο μόνον κατόπιν ιατρικού ελέγχου και μετά την υποβολή αιτήσεως από ιατρό εγκατεστημένο στο Λουξεμβούργο όπου προσδιορίζονταν τα κριτήρια και οι περιστάσεις που καθιστούσαν αδύνατον να γίνει η συγκεκριμένη θεραπεία στο Λουξεμβούργο .

15. Θα υπενθυμίσω ότι στις διαφορές των δύο εκείνων κύριων δικών είχε προσβληθεί η άρνηση αποδόσεως των εξόδων για την απόκτηση ενός ζευγαριού γυαλιών με διορθωτικούς φακούς που είχαν αγοραστεί στο Βέλγιο υπόθεση Decker και για την υποβολή σε θεραπεία από ορθοδοντικό εγκατεστημένο στη Γερμανία υπόθεση Kohll και ότι και στις δύο υποθέσεις δεν είχε χορηγηθεί έγκριση. Με τις δύο αιτήσεις εκδόσεως προδικαστικής αποφάσεως, τα λουξεμβουργιανά δικαστήρια ρώτησαν αν, υπό το πρίσμα αντιστοίχως των άρθρων 30 και 59 της Συνθήκης ΕΚ (νυν αντιστοίχως, κατόπιν τροποποιήσεως, άρθρων 28 ΕΚ και 49 ΕΚ), η προβλεπόμενη από το λουξεμβουργιανό δίκαιο διαδικασία εγκρίσεως αποτελούσε περιορισμό της ελεύθερης παροχής υπηρεσιών ή μέτρο ισοδυνάμου αποτελέσματος με περιορισμό της εισαγωγής ιατρικών προϊόντων. Κατά συνέπεια, τα ερωτήματα σαφώς ήγειραν το ζήτημα να τεθεί κατά μέρος η δυνατότητα να εφαρμοστούν εκεί οι διατάξεις του κανονισμού 1408/71. Το Δικαστήριο, συμφωνώντας με τον γενικό εισαγγελέα, είπε ότι οι σχετικές με την ελεύθερη κυκλοφορία διατάξεις του πρωτογενούς δικαίου, ως θεμελιώδεις αρχές της κοινοτικής έννομης τάξεως, έχουν εφαρμογή επίσης επί της παροχής υγειονομικών υπηρεσιών και της εμπορίας ιατρικών προϊόντων, παρά το ότι αυτές διέπονται από μέτρα που τα κράτη μέλη έχουν θεσπίσει βάσει της εσωτερικής ρυθμίσεως περί κοινωνικής ασφαλίσεως. Λαμβάνοντας ως αφετηρία τη σκέψη αυτή, το Δικαστήριο συνήγαγε ότι το γεγονός ότι η εθνική ρύθμιση στοιχούσε με τη ρύθμιση του παραγώγου δικαίου, εν προκειμένω του άρθρου 22 του κανονισμού 1408/71, δεν είχε «ως αποτέλεσμα την εξαίρεση του μέτρου αυτού από τις διατάξεις της Συνθήκης», οπότε η εθνική ρύθμιση αποτελούσε περιοριστικό μέτρο το οποίο στερούνταν νομιμότητας.

16. Όμως, στο πλαίσιο αυτό το Δικαστήριο δεν διευκρίνισε ποιες είναι οι παροχές που εμπίπτουν στο πεδίο εφαρμογής του κανονισμού και ποιες είναι εκείνες που, τρόπον τινά, διαφεύγουν της εφαρμογής των άρθρων 30 και 59 της Συνθήκης. Ακριβώς για να τους δοθεί ο ορισμός αυτός, στην παρούσα υπόθεση όλα τα κράτη που υπέβαλαν παρατηρήσεις στάθηκαν στο περιεχόμενο του κανονισμού 1408/71. άντως, κατά την άποψή μου, το αν ο κανονισμός 1408/71 έχει εφαρμογή σε μια υπόθεση όπως η παρούσα μπορεί να καθοριστεί ακριβώς με βάση τις πιο πάνω αποφάσεις του Δικαστηρίου.

17. Συγκεκριμένα, ναι μεν με τις αποφάσεις αυτές καθιερώθηκε η αρχή ότι τα εθνικά μέτρα που αφορούν παροχές υπηρεσιών καθώς και την εισαγωγή και εξαγωγή προϊόντων που συνδέονται με τον ιατρικό τομέα δεν εξαιρούνται αυτά καθαυτά από τη γενική αρχή της ελεύθερης κυκλοφορίας, πλην όμως η ερμηνεία αυτή δεν επεκτάθηκε στις υπηρεσίες και στα προϊόντα που αποτελούν αναπόσπαστο μέρος του εθνικού συστήματος υγείας, υπηρεσίες και προϊόντα που εν προκειμένω μπορούν να είναι εκείνες που συνδέονται με την οργάνωση και λειτουργία των νοσοκομειακών μονάδων. Στο συμπέρασμα αυτό με οδηγούν, αφενός, τα πρώτα χωρία του σκεπτικού του Δικαστηρίου στις αποφάσεις αυτές τα οποία αφορούν το πεδίο εφαρμογής του κανονισμού 1408/71 και, αφετέρου, η περιεχόμενη εκεί ερμηνεία των άρθρων 56 της Συνθήκης ΕΚ (νυν, κατόπιν τροποποιήσεως, άρθρου 46 ΕΚ) και 66 της Συνθήκης ΕΚ (νυν άρθρου 55 ΕΚ), κατά την οποία επιταγές σχετικά με τη διατήρηση μιας ιατρικονοσοκομειακής υπηρεσίας οπωσδήποτε μπορούν να δικαιολογήσουν παρέκκλιση των κρατών μελών από τις γενικές διατάξεις.

18. Όσον αφορά την πρώτη πτυχή, θα υπενθυμίσω ότι και στις δύο αποφάσεις το Δικαστήριο εκκινεί από την αρχή, που πλείστες όσες φορές έχει διατυπωθεί στην προηγούμενη νομολογία, ότι το κοινοτικό δίκαιο δεν περιορίζει ούτε την εξουσία των κρατών μελών να διαρρυθμίζουν τα συστήματά τους κοινωνικής ασφαλίσεως, και ειδικότερα να καθορίζουν τις προϋποθέσεις του δικαιώματος ή της υποχρεώσεως υπαγωγής σε σύστημα κοινωνικής ασφαλίσεως, ούτε και την εξουσία να τάσσουν τους όρους από τους οποίους εξαρτάται το δικαίωμα λήψεως επί μέρους παροχών.

Συγκεκριμένα, στην απόφαση Decker, όσον αφορά την εφαρμογή του άρθρου 30 της Συνθήκης επί μέτρου σχετικού με την απόδοση του αντιτίμου που είχε καταβληθεί για την αγορά γυαλιών από οπτικό, το Δικαστήριο παραπέμπει στην απόφαση Duphar κ.λπ. , όπου, αποφανθέν επί ολλανδικής ρυθμίσεως που αφορούσε μια μείωση του αποδοτέου ποσού για φαρμακευτικά προϊόντα, το Δικαστήριο επανέλαβε την αρχή ότι «το κοινοτικό δίκαιο δεν θίγει την εξουσία των κρατών μελών να διαρρυθμίζουν τα συστήματά τους κοινωνικής ασφαλίσεως και, συγκεκριμένα, να θεσπίζουν διατάξεις προκειμένου να ρυθμίζουν την κατανάλωση φαρμακευτικών προϊόντων προς το συμφέρον της οικονομικής ισορροπίας των ασφαλιστικών συστημάτων τους υγειονομικής περιθάλψεως» . Στην απόφαση Duphar κ.λπ., είπε επίσης ότι, αν και η εθνική ρύθμιση συνεπαγόταν περιορισμό των εισαγωγών, η ρύθμιση αυτή δεν μπορούσε «να θεωρηθεί, καθαυτή, ότι αποτελεί περιορισμό της ελευθερίας των εισαγωγών που εξασφαλίζει το άρθρο 30 της Συνθήκης» , αλλά θα κατέληγε να αποτελεί περιορισμό εμπίπτοντα στις διατάξεις της Συνθήκης μόνο στην περίπτωση που θα εισήγε αυθαίρετες διακρίσεις εις βάρος των προϊόντων της αλλοδαπής, δηλαδή στην περίπτωση που φθηνότερα προϊόντα της αλλοδαπής θα αποκλείονταν από τους καταλόγους των προϊόντων που τα έξοδα για την αγορά τους μπορούν να αποδοθούν. Κατά συνέπεια, στην απόφαση Duphar κ.λπ. ελέχθη, και μάλιστα σε σχέση με το ενδοκοινοτικό εμπόριο φαρμακευτικών προϊόντων, ότι ένα κράτος δικαιούται να θεσπίσει μέτρα που συνδέονται με τη διαρρύθμιση του δικού του συστήματος κοινωνικής ασφαλίσεως ακόμα και αν τα μέτρα έχουν αποτελέσματα που περιορίζουν το εμπόριο των φαρμακευτικών προϊόντων, αρκεί απλώς τα μέτρα αυτά να μη συνεπάγονται αδικαιολόγητη προστασία των εγχωρίων προϊόντων.

Στην απόφαση Kohll, η οποία αφορά την απόδοση των εξόδων ορθοδοντικής θεραπείας, το Δικαστήριο παραπέμπει, πάντα σχετικά με την εφαρμογή των διατάξεων της Συνθήκης που αφορούν την ελεύθερη κυκλοφορία (εν προκειμένω, του άρθρου 59), στην απόφαση Webb . Στην υπόθεση εκείνη, το Δικαστήριο κλήθηκε να κρίνει μια ολλανδική ρύθμιση η οποία αφορούσε ένα σύστημα εγκρίσεως της διαθέσεως εργατικού δυναμικού, διαθέσεως η οποία, κατά το εσωτερικό δίκαιο, μπορούσε να απαγορευθεί «αν αυτό επιβάλλεται προς το συμφέρον των αγαθών σχέσεων στην αγορά εργασίας ή προς το συμφέρον των ενδιαφερομένων εργαζομένων». Η Γαλλική Κυβέρνηση, η οποία είχε λάβει μέρος στην προδικαστική διαδικασία, είχε ισχυριστεί ότι η ρύθμιση αυτή, μολονότι περιόριζε την παροχή υπηρεσιών από τις επιχειρήσεις του τομέα, έπρεπε να θεωρηθεί μέτρο κοινωνικής πολιτικής, οπότε δεν υπέκειτο στις αρχές που διατυπώνονταν στα άρθρα 48 και 49 της Συνθήκης ΕΚ (νυν αντιστοίχως, κατόπιν τροποποιήσεως, άρθρα 39 ΕΚ και 40 ΕΚ), στο άρθρο 50 της Συνθήκης ΕΚ (νυν άρθρο 41 ΕΚ) και στο άρθρο 51 της Συνθήκης ΕΚ (νυν, κατόπιν τροποποιήσεως, άρθρο 42 ΕΚ). Το Δικαστήριο θεώρησε το επιχείρημα αυτό αβάσιμο με το σκεπτικό ότι, ναι μεν η δραστηριότητα των εργαζομένων που είναι μισθωτοί επιχειρήσεων διαθέσεως εργατικού δυναμικού μπορεί να εμπίπτει στο πεδίο εφαρμογής των διατάξεων του πρωτογενούς και παραγώγου δικαίου που αφορούν την ελεύθερη διακίνηση των μισθωτών, πλην όμως οι επιχειρήσεις που ασκούν μια τέτοια δραστηριότητα εξακολουθούν να εμπίπτουν στο πεδίο εφαρμογής των κανόνων που αφορούν την παροχή υπηρεσιών. Συγκεκριμένα, υπογράμμισε το Δικαστήριο, η ειδική φύση ορισμένων παροχών υπηρεσιών δεν μπορεί να έχει ως αποτέλεσμα να εξαιρεθούν οι παροχές αυτές «από την εφαρμογή των κανόνων περί ελεύθερης κυκλοφορίας των υπηρεσιών» .

Κατά συνέπεια, από τα χωρία των αποφάσεων Decker και Kohll που μόλις υπενθύμισα, όπως και από την παλαιότερη νομολογία στην οποία παραπέμπουν οι αποφάσεις αυτές, προκύπτει σαφώς ότι το Δικαστήριο ουδέποτε είπε ότι η εφαρμογή, στον εθνικό τομέα υγείας, των σχετικών με την ελεύθερη κυκλοφορία γενικών κανόνων του πρωτογενούς δικαίου πρέπει να θεωρείται πλήρης και απόλυτη, αλλ' αντιθέτως περιορίζεται από την επιταγή να εξασφαλίζεται η εξουσία των κρατών μελών στον τομέα της κοινωνικής ασφαλίσεως.

19. Η δεύτερη πτυχή σχετικά με το σκεπτικό των αποφάσεων Decker και Kohll αφορά την εφαρμογή των γενικών κανόνων επί των νοσοκομειακών μονάδων. Εν προκειμένω, θα υπενθυμίσω ότι στην απόφαση Kohll, απαντώντας στο δεύτερο προδικαστικό ερώτημα με το οποίο ερωτάτο αν το τυχόν ασυμβίβαστο της εθνικής ρυθμίσεως περί της διαδικασίας εγκρίσεως εκτείνεται στις εθνικές ρυθμίσεις που έχουν ως στόχο «τη διατήρηση ενός ιατρικού και νοσοκομειακού συστήματος ισορροπημένου και στο οποίο να έχουν όλοι πρόσβαση στη συγκεκριμένη περιοχή», το Δικαστήριο είπε ότι, ναι μεν λόγοι καθαρώς οικονομικής φύσεως, που αφορούν ακριβώς την ανάγκη εξασφαλίσεως της λειτουργίας του συστήματος, δεν μπορούν να δικαιολογήσουν περιορισμό της ελεύθερης κυκλοφορίας των υπηρεσιών, πλην όμως «ο κίνδυνος σοβαρού πλήγματος στη χρηματοοικονομική ισορροπία του συστήματος κοινωνικής ασφαλίσεως» μπορεί να παράσχει στο κράτος τη δυνατότητα να εξαιρεθεί από τη γενική απαγόρευση της παρακωλύσεως της ελεύθερης παροχής υπηρεσιών . Εξ άλλου, πάντα στην υπόθεση Kohll, η Λουξεμβουργιανή Κυβέρνηση επικαλέστηκε, για τη δικαιολόγηση του συστήματός της, την ανάγκη διαφυλάξεως της δημόσιας υγείας στην ημεδαπή. Συναφώς ανέφερε, αφενός, ότι η εθνική ρύθμιση ήταν αναγκαία για να εξασφαλίζεται ο έλεγχος της ποιότητας των ιατρικών υπηρεσιών που ο ασθενής σκοπεύει να λάβει στο εξωτερικό και, αφετέρου, ότι το ίδιο το σύστημα είχε ως σκοπό την εξασφάλιση «ισόρροπης και προσιτής σε όλους τους ασφαλισμένους παροχής ιατρικών και νοσοκομειακών υπηρεσιών». Το Δικαστήριο θεώρησε αβάσιμο το πρώτο επίχειρημα, λέγοντας ότι τα άρθρα 55 και 66 της Συνθήκης, τα οποία περιέχουν ρήτρες διασφαλίσεως ακριβώς για την προστασία της δημόσιας υγείας, δεν εξαιρούν από τη θεμελιώδη αρχή της ελεύθερης κυκλοφορίας ολόκληρο τον τομέα των παροχών που ανάγονται στη δημόσια υγεία, καθόσον και οι παροχές αυτές εμπίπτουν σε «τομέα της οικονομίας» ο οποίος έχει σημασία από την άποψη της ελεύθερης παροχής υπηρεσιών. Αντιθέτως, το Δικαστήριο δέχθηκε το επιχείρημα σχετικά με τη διατήρηση της «ισόρροπης και προσιτής σε όλους τους ασφαλισμένους παροχής ιατρικών και νοσοκομειακών υπηρεσιών», λέγοντας ότι το άρθρο 56 της Συνθήκης επιτρέπει στα κράτη μέλη να περιορίζουν την ελεύθερη παροχή υπηρεσιών όταν τα οικονομικά μέτρα για τη διατήρηση του συστήματος αποδεικνύονται ουσιώδη για την προστασία της δημόσιας υγείας ή ακόμα και για την επιβίωση του πληθυσμού.

20. Κατά συνέπεια, υπό το πρίσμα των πιο πάνω χωρίων του σκεπτικού των αποφάσεων Decker και Kohll θεωρώ ότι το Δικαστήριο κατ' ουδένα τρόπον θέλησε να θέσει υπό εξέταση και να καταργήσει την εξουσία των κρατών μελών να διαρρυθμίζουν τα συστήματά τους δημόσιας υγείας. Όμως, τιθεμένου κατά μέρος του αποκλεισμού των μέτρων οργανώσεως των ιατρικονοσοκομειακών υπηρεσιών που το Δικαστήριο ρητώς έχει εξαιρέσει από το πεδίο εφαρμογής της γενικής ρυθμίσεως, απομένει εν πάση περιπτώσει να καθοριστούν τα κριτήρια για τη χάραξη της διαχωριστικής γραμμής μεταξύ των παροχών που μπορούν να αναχθούν στα εθνικά συστήματα υγείας και των παροχών που πρέπει να θεωρηθεί ότι δεν έχουν σχέση με τα συστήματα αυτά και επομένως υπόκεινται στους κανόνες περί ελεύθερης κυκλοφορίας. Κατά την άποψή μου, λαμβανομένων υπόψη της ποικιλίας των επί μέρους συστημάτων κοινωνικής ασφαλίσεως και της εξελίξεως στην οποία αυτά συνεχώς υπόκεινται, τα εν λόγω κριτήρια δεν μπορούν να προσδιοριστούν βάσει αφηρημένων κανόνων.

21. Μια γενικής φύσεως ένδειξη μπορεί να ανευρεθεί στην απόφαση Humbel σχετικά με τη δημόσια εκπαίδευση. Στην υπόθεση εκείνη, ένα βελγικό δικαστήριο είχε ζητήσει να καθοριστεί αν εμπίπτει στο πεδίο εφαρμογής του άρθρου 59 της Συνθήκης η εκπαίδευση που παρέχεται από τεχνικό ινστιτούτο το οποίο αποτελεί μέρος του εθνικού συστήματος δευτεροβάθμιας εκπαιδεύσεως. Το Δικαστήριο απάντησε στο ερώτημα λαμβάνοντας ως βάση την έννοια των «υπηρεσιών» κατά το άρθρο 60 της Συνθήκης ΕΚ (νυν άρθρο 50 ΕΚ), σύμφωνα με το οποίο ως υπηρεσίες νοούνται στο κοινοτικό δίκαιο οι «παροχές που κατά κανόνα προσφέρονται αντί αμοιβής», στις οποίες περιλαμβάνονται οι «βιομηχανικές δραστηριότητες» και οι «δραστηριότητες των ελευθέρων επαγγελμάτων». Εξ άλλου, πάντα κατά το Δικαστήριο, για τον ορισμό του πεδίου εφαρμογής των διατάξεων αυτών, «το ουσιώδες χαρακτηριστικό» έγκειται στο ότι υπάρχει «αντιπαροχή την οποία, κατά κανόνα, προσδιορίζουν από κοινού ο παρέχων την υπηρεσία και ο αποδέκτης της». Όσον αφορά την εκπαίδευση που παρέχεται εντός του πλαισίου εθνικών δημοσίων φορέων, η καταβολή τελών ή διδάκτρων δεν κρίθηκε ως «αμοιβή» υπό την έννοια του άρθρου 60 της Συνθήκης, και τούτο για δύο λόγους: πρώτον, το κράτος που δημιουργεί ένα τέτοιο σύστημα «δεν αποβλέπει στην άσκηση αμειβομένων δραστηριοτήτων, αλλά εκπληρώνει την αποστολή του απέναντι στον πληθυσμό του στον κοινωνικό [...] τομέα»· δεύτερον, το εκπαιδευτικό αυτό σύστημα «χρηματοδοτείται, κατά γενικό κανόνα, από τον δημόσιο προϋπολογισμό και όχι από τους μαθητές ή τους γονείς τους».

Αν οι δύο αυτές προϋποθέσεις μεταφερθούν στο εθνικό σύστημα υγείας, η συνέπεια θα είναι ότι θα πρέπει να εξαιρεθούν από την εφαρμογή των διατάξεων περί ελεύθερης κυκλοφορίας οι παροχές που, αφενός, αποτελούν αναπόσπαστο μέρος του δημόσιου συστήματος υγείας, υπό την έννοια ότι προβλέπονται και οργανώνονται από το κράτος, και, αφετέρου, χρηματοδοτούνται με δημόσιους πόρους.

22. Αντιθέτως, οι υγειονομικές αυτές παροχές, οι οποίες διαφεύγουν των εξαναγκασμών και απαγορεύσεων που επιβάλλουν οι γενικές διατάξεις περί ελεύθερης κυκλοφορίας, εμπίπτουν στο πεδίο εφαρμογής του κανονισμού 1408/71, του οποίου η νομική βάση είναι το άρθρο 51 της Συνθήκης. Συγκεκριμένα, η διάταξη αυτή προβλέπει τη θέσπιση μέτρων από το Συμβούλιο που δεν αποβλέπουν στην εναρμόνιση των εθνικών συστημάτων, αλλά που επιδιώκουν τον συντονισμό των συστημάτων αυτών όσον αφορά μόνον τις παροχές προς τους εργαζομένους που διακινούνται εντός της Κοινότητας. Ακριβώς αυτό είναι το αντικείμενο και ο σκοπός των διατάξεων του παραγώγου δικαίου που ασκούν επιρροή εν προκειμένω . Εξ άλλου, προς στήριξη της ερμηνείας αυτής, θα υπενθυμίσω ότι στην απόφαση Jordens-Vosters το Δικαστήριο ερμήνευσε τον κανονισμό 1408/71 ως νομοθέτημα που, έχοντας εκδοθεί με βάση το άρθρο 51 της Συνθήκης, «έχει στην ουσία ως σκοπό να εξασφαλίσει την εφαρμογή, σύμφωνα με ενιαία και κοινοτικά κριτήρια, των συστημάτων κοινωνικής ασφαλίσεως που αφορούν, σε κάθε κράτος μέλος, τους εργαζομένους οι οποίοι διακινούνται στο εσωτερικό της Κοινότητας» (σκέψη 11) .

23. Βάσει των πιο πάνω σκέψεων, θεωρώ ότι η απόδοση των ιατρικών εξόδων που, όπως εν προκειμένω, πραγματοποιήθηκαν σε κράτος μέλος άλλο από το κράτος μέλος ασφαλίσεως για νοσηλεία και χειρουργική επέμβαση σε νοσοκομειακή μονάδα διέπεται από τον κανονισμό 1408/71 ή από την ευνοϊκότερη εθνική ρύθμιση, οπότε, σε μια περίπτωση όπως η παρούσα, οι αρχές του κράτους ασφαλίσεως μπορούν να εξαρτήσουν από ειδική διαδικασία εγκρίσεως το δικαίωμα να αποδοθούν τα έξοδα.

Επί του καθορισμού του αποδοτέου ποσού

24. Όπως έχω ήδη υπογραμμίσει, τα δύο προδικαστικά ερωτήματα αφορούν τα κριτήρια βάσει των οποίων πρέπει να καθοριστεί το αποδοτέο ποσό του αντιτίμου για τις ληφθείσες εντός άλλου κράτους μέλους υγειονομικές παροχές «σε είδος» υπό την έννοια του άρθρου 22, παράγραφος 1, στοιχείο γ_, σημείο i, του κανονισμού 1408/71.

25. Ο κανονισμός δεν περιέχει καμία διάταξη σχετικά με τη νομοθεσία που έχει εφαρμογή για τον καθορισμό του αποδοτέου ποσού. Όμως, από τις αρχές που αποτελούν το βάθρο του άρθρου 51 της Συνθήκης προκύπτει ότι ο συντονισμός των συστημάτων κοινωνικής ασφαλίσεως πρέπει να είναι τέτοιος ώστε να εμποδίζει κάθε δυσμενή διάκριση λόγω του τόπου κατοικίας του εργαζομένου. Συγκεκριμένα, στο στοιχείο β_ του άρθρου αυτού διαβάζει κανείς ότι ο συντονισμός πρέπει να έχει ως σκοπό να εξασφαλίσει στους διακινουμένους εργαζομένους «την καταβολή παροχών στα πρόσωπα που κατοικούν στις επικράτειες των κρατών μελών». Εξ άλλου, ο ίδιος κανονισμός 1408/71 ορίζει στο άρθρο 3, το οποίο αφορά ακριβώς την «ισότητα μεταχειρίσεως», ότι «τα πρόσωπα που κατοικούν στο έδαφος ενός από τα κράτη μέλη, και για τα οποία ισχύουν οι διατάξεις του παρόντος κανονισμού, υπόκεινται στις υποχρεώσεις και απολαύουν των δικαιωμάτων που απορρέουν από τη νομοθεσία κάθε κράτους μέλους υπό τους ίδιους όρους με τους υπηκόους του, υπό την επιφύλαξη ειδικών διατάξεων του παρόντος κανονισμού». Κατά συνέπεια, ο κανονισμός αυτός απαγορεύει ρητώς οποιαδήποτε διάκριση λόγω ιθαγενείας. Τέλος, λαμβανομένων υπόψη των αρχών που διατυπώνονται στις αποφάσεις Decker και Kohll, μπορεί επίσης να λεχθεί ότι συνιστά αδικαιολόγητη διάκριση υπό την έννοια των πιο πάνω διατάξεων του πρωτογενούς και παραγώγου δικαίου ένα εθνικό μέτρο που όσον αφορά την κοινωνική ασφάλιση προβλέπει διαφορετική μεταχείριση αναλόγως του τόπου όπου χορηγήθηκε η υγειονομική παροχή. Με άλλα λόγια, άπαξ αναγνωριστεί δικαίωμα να αποδοθούν τα έξοδα, το δικαίωμα αυτό πρέπει να είναι τέτοιο ώστε να αποφευχθεί το ενδεχόμενο ο ιδιώτης «να υποβληθεί σε πρόσθετα έξοδα» απλώς και μόνο λόγω του ότι του παρασχέθηκε ιατρική περίθαλψη στο εξωτερικό .

Επομένως, από τη μια πλευρά, ο ασφαλισμένος σε οργανισμό κοινωνικής ασφαλίσεως κράτους μέλους έχει δικαίωμα να του αποδοθεί το σύνολο των εξόδων στα οποία υποβλήθηκε στο εξωτερικό και, από την άλλη πλευρά, η απόδοση αυτή πρέπει να είναι ανάλογη εκείνης που ο ενδιαφερόμενος θα δικαιούνταν αν πανομοιότυπη παροχή είχε χορηγηθεί εντός της ημεδαπής . Όμως, αν η βάση υπολογισμού του αποδοτέου ποσού αποτελείται από το σύνολο των εξόδων που πραγματοποιήθηκαν στο εξωτερικό επί της ερμηνείας δε αυτής συμφωνούν όλα τα κράτη μέλη που υπέβαλαν παρατηρήσεις , το ποσοστό της αποδόσεως θα είναι εκείνο που προβλέπεται από τη νομοθεσία του κράτους ασφαλίσεως. Τούτο συνεπάγεται ότι, αν εντός του κράτους ασφαλίσεως δεν αναγνωρίζεται δικαίωμα να αποδοθούν τα έξοδα για ιατρικές παροχές που χορηγούνται εκεί, το δικαίωμα αυτό δεν θα μπορεί να αναγνωριστεί για παροχές που χορηγούνται εντός της αλλοδαπής. Η συλλογιστική αυτή έχει ως συνέπεια ότι για να καθοριστεί αν υφίσταται δικαίωμα να αποδοθούν τα έξοδα πρέπει να ληφθεί ως αφετηρία η νομοθεσία του κράτους ασφαλίσεως. Έτσι, πέραν του ενδεχομένου να χαρακτηριστεί η ιατρική παροχή ως παροχή υπηρεσιών προκειμένου να εφαρμοστούν οι γενικοί κανόνες περί ελεύθερης κυκλοφορίας και επομένως να αξιολογηθεί η υποχρέωση υποβολής ρητής αιτήσεως εγκρίσεως, θα πρέπει σε κάθε περίπτωση να εξασφαλίζεται ίση μεταχείριση μεταξύ εκείνου που δέχεται ιατρικές παροχές στην ημεδαπή και εκείνου που δέχεται τέτοιες παροχές στην αλλοδαπή .

ρος στήριξη της ερμηνείας αυτής, θα υπενθυμίσω ότι κατά το άρθρο 13 του κανονισμού 1408/71 «το πρόσωπο που ασκεί μισθωτή δραστηριότητα στο έδαφος κράτους μέλους υπόκειται στη νομοθεσία του κράτους αυτού», δηλαδή για τον υπολογισμό του αποδοτέου ποσού υπόκειται στη νομοθεσία του κράτους ασφαλίσεως· επομένως, η νομοθεσία αυτή είναι εκείνη που καθορίζει τα πρόσωπα που μπορούν να λάβουν παροχές κοινωνικής ασφαλίσεως και εκείνη που ορίζει το αντικείμενο των παροχών αυτών . Εξ άλλου, το προπαρατεθέν άρθρο 22 ορίζει ότι η έγκριση να ληφθούν υγειονομικές παροχές στο εξωτερικό μπορεί να χορηγηθεί μόνον αν οι παροχές αυτές όντως προβλέπονται από τη νομοθεσία του κράτους ασφαλίσεως, δηλαδή μόνον αν τα έξοδα γι' αυτές θα αποδίδονταν στην περίπτωση που οι εν λόγω παροχές χορηγούνταν εντός της ημεδαπής .

26. Αντιθέτως, για τον καθορισμό του αποδοτέου ποσού δεν ασκεί καμία επιρροή η διάταξη του άρθρου 36 του κανονισμού 1408/71, η οποία αποτελεί το αντικείμενο του δεύτερου προδικαστικού ερωτήματος και κατά την οποία «οι παροχές σε είδος που χορηγούνται [...] από τον φορέα κράτους μέλους για λογαριασμό του φορέα άλλου κράτους μέλους αποδίδονται πλήρως». Συγκεκριμένα, το άρθρο αυτό αφορά, όπως δείχνει ο τίτλος του τμήματος 7 στο οποίο ανήκει, τις σχέσεις «μεταξύ φορέων», δηλαδή μεταξύ αρμοδίων εθνικών αρχών. Κατά συνέπεια, προβλέπει μόνο την υποχρέωση του κράτους ασφαλίσεως να αποδώσει πλήρως στο κράτος παροχής το κόστος της υγειονομικής περιθάλψεως εφόσον το κόστος αυτό δεν έχει ήδη ανακτηθεί με την καταβολή από τον συγκεκριμένο ασθενή του αντιτίμου της παροχής, οπότε, αν δεν υφίσταται δικαίωμα να αποδοθούν τα έξοδα, αυτά πρέπει να επιβαρύνουν τον ιδιώτη που δέχθηκε την παροχή. Η διάταξη αυτή δεν αφορά το δικαίωμα να αποδοθούν τα έξοδα, αλλά έχει ως σκοπό να αποφευχθεί το ενδεχόμενο η κυκλοφορία των προσώπων που ζητούν ιατρική περίθαλψη στα διάφορα κράτη μέλη να δημιουργήσει λειτουργικά και οικονομικά προβλήματα για τους παρέχοντες υπηρεσίες υγειονομικούς φορείς κρατών μελών άλλων από το κράτος ασφαλίσεως και επομένως να δημιουργήσει οικονομικά πλεονεκτήματα για τα κράτη προελεύσεως.

Συνεπώς, κατά την άποψή μου, το άρθρο 36 του κανονισμού 1408/71 δεν αφορά την απόδοση εξόδων στους ιδιώτες, αλλά την απόδοση εξόδων στους αρμόδιους φορείς που φέρουν το κόστος των παροχών σε είδος κατά το άρθρο 22 του ίδιου κανονισμού.

Συμπέρασμα

27. Λαμβανομένων υπόψη των ανωτέρω, προτείνω στο Δικαστήριο να κρίνει παραδεκτή την αίτηση εκδόσεως προδικαστικής αποφάσεως που υπέβαλε το Cour du travail de Mons και να δώσει στα προδικαστικά ερωτήματα την εξής απάντηση:

«1) Η απόδοση των ιατρικών εξόδων που πραγματοποιήθηκαν για να ληφθούν ιατρικές φροντίδες στο εξωτερικό κατά το άρθρο 22, παράγραφος 1, στοιχείο γ_, σημείο i, του κανονισμού (ΕΟΚ) 1408/71 του Συμβουλίου, της 14ης Ιουνίου 1971, περί εφαρμογής των συστημάτων κοινωνικής ασφαλίσεως στους μισθωτούς και τις οικογενειές τους που διακινούνται εντός της Κοινότητας [όπως έχει υπό τον κανονισμό (ΕΚ) 118/97 του Συμβουλίου, της 2ας Δεκεμβρίου 1996], πρέπει να στηρίζεται στους πίνακες αμοιβών που όντως εφαρμόστηκαν στο κράτος μέλος όπου χορηγήθηκε η παροχή και πρέπει να υπολογίζεται βάσει των συντελεστών που εφαρμόζονται από το κοινωνικοασφαλιστικό σύστημα του κράτους ασφαλίσεως.

2) Το άρθρο 36 του κανονισμού 1408/71 πρέπει να ερμηνευθεί υπό την έννοια ότι δεν αφορά την απόδοση εξόδων στους ιδιώτες που τους έχει παρασχεθεί ιατρική περίθαλψη στο εξωτερικό, αλλά αφορά την απόδοση εξόδων στους αρμόδιους φορείς που φέρουν το κόστος των υγειονομικών παροχών σε είδος κατά το άρθρο 22 του ίδιου κανονισμού.»