DE Amtsblatt der Europäischen Union CE 78/311

(2004/C 78 E/0313)

SCHRIFTLICHE ANFRAGE P-3666/03

von Mario Mantovani (PPE-DE) an die Kommission

(2. Dezember 2003)

Betrifft: Gesundheitswesen und Freizügigkeit für Patienten

Im Urteil Müller-Fauré/Van Riet (C-385/99) des Europäischen Gerichtshofs wird klar unterschieden zwischen ambulanter und stationärer Behandlung, wobei dargelegt wird, dass das Erfordernis eines Antrags auf vorherige Genehmigung nur im Falle ambulanter Behandlungen, erbracht in einem anderen Mitgliedstaat von einem Leistungserbringer, mit dem keine vertragliche Vereinbarung getroffen worden ist, gegen den Grundsatz des freien Dienstleistungsverkehrs verstößt. Im Bericht über die Zukunft des Gesundheitswesens, dessen Berichterstatter ich gewesen bin (Dezember 2002 — A5-0452/2002), hat das Europäische Parlament die Ansicht vertreten, dass um die Ziele der Nachhaltigkeit, der Zugänglichkeit und der Qualität der Gesundheitsdienste zu erreichen, unter anderem die Schaffung eines Binnenmarkts für Gesundheitsdienste und -produkte notwendig ist, der eine für jeden zugängliche und bezahlbare Gesundheitsfürsorge von hoher Qualität garantiert. Hierbei sei die Leistungsfähigkeit und Finanzierbarkeit der Systeme in den Mitgliedstaaten zu berücksichtigen und sowohl die Freizügigkeit der Bürger als auch der Zugang zu den Diensten in allen Ländern der Union unter Beachtung des Subsidiaritätsprinzips zu gewährleisten.

Weshalb hat der Gerichtshof bezüglich der Krankenhausbehandlungen nicht die gleiche Auffassung vertreten?

Insbesondere bitte ich um die Beantwortung folgender Fragen:

— Wie ist dies vereinbar mit dem Status als europäischer Bürger, dessen Recht auf Schutz seiner Gesundheit nach diesem Urteil nur im Falle ambulanter Behandlungen und nicht bei Krankenhausbehandlungen im vollen Umfang garantiert wird, und zwar aufgrund einer rein wirtschaftlichen Betrachtungsweise?

— Wie ist diese „Doppelregelung“, wonach die freie Entscheidung nur im Falle ambulanter Leistungen besteht und bei Krankenhausleistungen eine vorherige Genehmigung erforderlich ist, zu vereinbaren mit der in den geltenden Verträgen verankerten Garantie eines hohen Gesundheitsschutzniveaus?

— Wie kann die Ausübung der freien Arztwahl durch die europäischen Bürger das finanzielle Gleichgewicht eines nationalen Systems gefährden, das für in einem anderen Mitgliedstaat erbrachte Leistungen keinen höheren Beitrag erstattet, als er nach dem eigenen System gezahlt wird?

— Wie sind angesichts der Tatsache, dass im Rahmen der Anwendung der Verordnung Nr. 1408/71 (1) über die soziale Sicherheit für Wanderarbeitnehmer und ihre Familienangehörigen die Mitgliedstaaten bereits Mechanismen der nachträglichen Erstattung für in einem anderen als dem zuständigen Mitgliedstaat erbrachte Leistungen vorgesehen haben, die technischen Schwierigkeiten zu rechtfertigen, auf die man sich im Zusammenhang mit den Ausgleichszahlungen zwischen den Mitgliedstaaten im Falle der freien Auswahl des Ortes stationärer Behandlungen für den Rest der europäischen Bürger beruft?

— Ist die Genehmigungserfordernis für Klinikbehandlungen nicht ein Mittel, um die freie Auswahl der Patienten unter dem Gesichtspunkt der Qualität und der Zugänglichkeit für alle einzuschränken und somit jene Bürger zu benachteiligen, die nicht über die notwendigen Finanzmittel verfügen, um sich der Genehmigung zu entziehen und eine schnelle und angemessene Behandlung zu bekommen?

— Die tatsächliche Vollendung des Binnenmarkts setzt die volle Anerkennung der vier Grundfreiheiten voraus: Wann wird die Dienstleistungsfreiheit für alle (Versicherte und Leistungserbringer) verwirklicht sein?

Antwort von Herrn Bolkestein im Namen der Kommission

(15. Januar 2004)

Die Kommission hatte bereits die Gelegenheit, die mündliche Anfrage H-763/03 des verehrten Herrn Abgeordneten zu dem gleichen Thema während der Fragestunde auf der Tagung vom Dezember 2003 zu beantworten (2). Anlässlich der vorliegenden schriftlichen Anfrage sieht sich die Kommission in der Lage, detailliertere Antworten zu geben.

Wie vom verehrten Herrn Abgeordneten angegeben, hat sich der Gerichtshof in dem Urteil Müller-Fauré/van Riet (3) zu der Frage der Genehmigung einer Erstattung der in einem anderen Mitgliedstaat erbrachten Gesundheitsdienstleistungen geäußert. Dieses Urteil schließt sich an eine Reihe anderer Urteile an, die der Gerichtshof seit 1998 in dieser Angelegenheit gesprochen hat (4). Im Übrigen hat sich der Gerichtshof diesbezüglich erneut in der Rechtssache Inizan geäußert (5). Somit sind die der Kommission gestellten Fragen im globalen Kontext dieser Rechtsprechung zu durchleuchten.

In diesen Urteilen hat der Gerichtshof das Recht der Patienten/Patientinnen auf Erstattung ärztlicher Leistungen anerkannt, die in einem anderen Mitgliedstaat erbracht werden. Allerdings hat der Gerichtshof die Ausübung dieses Rechts von Bedingungen abhängig gemacht, die u.a. das finanzielle Gleichgewicht der Sozialversicherung und einen hohen Gesundheitsschutz gewährleisten sollen. Diese Erwägungen sind es, die den Gerichtshof veranlasst haben, zwischen Nicht-Krankenhausleistungen und Krankenhausleistungen zu unterscheiden. Diesbezüglich gilt es allerdings zu berücksichtigen, dass selbst im Falle von durch Krankenhäuser erbrachten Dienstleistungen, bei denen der Gerichtshof eine Genehmigung für gerechtfertigt hielt, letzterer dennoch den Standpunkt vertrat, dass dieses Erfordernis nicht mehr überzeugend gerechtfertigt war, wenn der Patient/Patientin für seinen/ihren Gesundheitszustand extrem lange, bedenkliche Wartezeiten hinnehmen musste. Somit hat der Gerichtshof dem Gesundheitsschutz des Patienten/der Patientin Vorrang vor rein wirtschaftlichen Erwägungen eingeräumt, die im Übrigen ein Zuwiderhandeln gegen das Grundprinzip des freien Dienstleistungsverkehrs gemäß einer ständigen Rechtsprechung nicht zu rechtfertigen vermögen.

Was die Nicht-Krankenhausleistungen angeht, so hat der Gerichtshof die freie Wahl der Patienten/Patientinnen insofern anerkannt, als er argumentiert hat, dass das Erfordernis einer vorherigen Genehmigung nicht gerechtfertigt sei und abgeschafft werden müsse. Zudem hat der Gerichtshof bestätigt, dass die Übernahme der Kosten für diese Behandlungen innerhalb der Grenzen der Sicherstellung der Krankheitsfürsorge erfolgt, in deren Genuss die Patienten/Patientinnen in dem Mitgliedstaat kommen, in dem ihre Mitgliedschaft besteht — dies um eine Gefährdung des finanziellen Gleichgewichts des zuständigen Mitgliedstaates zu verhindern. Somit muss der zuständige Mitgliedstaat nur die Leistungen in einem anderen Mitgliedstaat erstatten, die von dessen Sozialversicherung übernommen werden, wenn sie auf seinem eigenen Territorium erbracht werden. Die Erstattung der Kosten erfolgt anhand der Tarife des zuständigen Mitgliedstaates, und die Bedingungen, die in den Mitgliedstaaten auf ihrem Territorium für Nicht-Krankenhausleistungen gelten, wie z.B. dass vor der Konsultation eines Facharztes ein Arzt für Allgemeinmedizin aufgesucht werden muss, sind auch bei medizinischen Leistungen anwendbar, die in einem anderen Mitgliedstaat in Anspruch genommen werden.

Bei von Krankenhäusern erbrachten Leistungen hat der Gerichtshof eingeräumt, dass das Erfordernis einer Genehmigung durch den Planungsbedarf der Mitgliedstaaten gerechtfertigt ist. Zum einen geht es darum, den Mitgliedstaaten auf ihrem Territorium einen hinreichenden und ständigen Zugang zu einem ausgewogenen Angebot an Krankenhaus-Dienstleistungen von hoher Qualität zu gewährleisten; zum anderen muss sichergestellt sein, dass die Kosten nicht ausufern und jegliche Verschwendung von technischen und Humanressourcen im Rahmen des Möglichen verhindert wird. Somit liegt die Beibehaltung des Erfordernisses einer Genehmigung in diesem Fall im Interesse der Patienten/Patientinnen, die in ihrem eigenen Mitgliedstaat in den Genuss angemessener Behandlungen kommen können müssten. Diesbezüglich hat der Gerichtshof im Übrigen geltend gemacht, dass — wenn dies nicht der Fall sei, weil es beispielsweise auf dem nationalen Territorium Wartelisten für medizinische Leistungen gibt, auf die der Patient/die Patientin aufgrund seines/ihres Gesundheitszustandes unbedingt angewiesen ist — eine Verweigerung der Genehmigung einer Behandlung in einem anderen Mitgliedstaat nicht gerechtfertigt wäre. Diesbezüglich hat der Gerichtshof nachdrücklich darauf hingewiesen, dass die Genehmigung für eine Behandlung in einem anderen Mitgliedstaat nur dann verweigert werden kann, wenn eine gleichwertige bzw. gleichermaßen erfolgreiche Behandlung innerhalb einer angemessenen Zeit auf dem nationalen Territorium möglich ist. Hierzu hat der Gerichtshof ausgeführt, „dass die nationalen Behörden zwecks Beurteilung der Frage, ob eine solche Behandlung innerhalb einer angemessenen Zeit möglich wäre, gehalten sind, sämtliche Umstände des Einzelfalls in ihre Erwägungen einzubeziehen, indem sie nicht nur den Gesundheitszustand des Patienten/der Patientin zum Zeitpunkt der Beantragung der Genehmigung und ggf. die Intensität der Schmerzen oder die Art der Behinderung des Antragstellers berücksichtigen, die u.U. auch die Ausübung einer Berufstätigkeit unmöglich macht oder stark erschwert, sondern auch seine/ihre Krankengeschichte mit heranziehen“. Somit können die BürgerInnen von jetzt an die Übernahme der Kosten für aufgrund ihres Gesundheitszustandes notwendige Behandlungen im Krankenhaus auch dann erwirken, wenn sie in einem anderen Mitgliedstaat erfolgen. Die Möglichkeiten, sich im Ausland behandeln zu lassen, sind also nicht mehr nur den Patienten/Patientinnen vorbehalten, die die Kosten für die ärztliche Behandlung selbst tragen können und die Sozialversicherung nicht in Anspruch zu nehmen brauchen.

Die Verordnung 1408/71 (6), aufgrund deren der freie Dienstleistungsverkehr gemäß Artikel 49 des EG-Vertrages gefördert und erleichtert wird, zielt darauf ab, den sozialversicherten Bürgern einen Anspruch auf in dem Aufenthaltsland gewährte Sachleistungen auf Rechnung der zuständigen Einrichtung und aufgrund der Rechtsvorschriften des Mitgliedstaates zuzuerkennen, in dem die Dienstleistungen erbracht werden — und zwar so, als sei der Versicherte Mitglied dieser Einrichtung. Die Zuständigkeit der Mitgliedstaaten für die Ausgestaltung ihrer Sozialversicherungssysteme wird diesbezüglich durch das Gemeinschaftsrecht nicht berührt, und da eine Harmonisierung auf Gemeinschaftsebene nicht erfolgt ist,

obliegt es dem Gesetzgeber jedes einzelnen Mitgliedstaates, die Bedingungen für das Recht oder die Pflicht, einer Sozialversicherung beizutreten, sowie die Bedingungen für das Anrecht auf entsprechende Leistungen festzulegen. In Artikel 22 der Verordnung 1408/71 ist nämlich ein Mechanismus für die Übernahme der Kosten für Behandlungen — insbesondere für Krankenhausbehandlungen — festgelegt worden, denen sich die Patienten/Patientinnen in einem anderen Mitgliedstaat nach Erteilung der entsprechenden Genehmigung unterzogen haben. In Artikel 36 der Verordnung werden die praktischen Bedingungen dieser Kostenübernahme durch die betroffenen Versicherungsträger geregelt. Für die Eventualität, dass sich ein Patient/eine Patientin in einem anderen Mitgliedstaat behandeln zu lassen gedenkt, sind in besagtem Artikel 22 die Fälle angeführt, in denen die Mitgliedstaaten die Genehmigung der Übernahme der Kosten für Behandlungen im Ausland nicht ablehnen können. Demzufolge steht es den Mitgliedstaaten völlig frei, weitere Bedingungen zu definieren, unter denen aufgrund ihrer nationalen Gesetzgebung eine Genehmigung erteilt werden kann. Auf die von dem Herrn Abgeordneten angesprochenen Schwierigkeiten haben die Mitgliedstaaten im Zusammenhang mit der direkt in einem anderen Mitgliedstaat erwirkten Übernahme der Kosten für Behandlungen im Krankenhaus aufgrund des freien Dienstleistungsverkehrs und nicht mit Bezugnahme auf die Verordnung 1408/71 hingewiesen. Laut Verordnung ist nämlich eine vorherige Genehmigung für Behandlungen im Krankenhaus erforderlich, was vom Gerichtshof für gerechtfertigt erachtet wurde. Dieses Instrumentarium umfasst also sowohl technische als auch administrative Lösungen, damit für die Übernahme der Kosten von Patienten/Patientinnen in einem anderen Mitgliedstaat klare Verhältnisse geschaffen werden, was allerdings voraussetzt, dass die Mitgliedstaaten sie auf breiterer Basis und auf transparentere Art und Weise anwenden.

(1) ABl. L 149 vom 5.7.1971, S. 2.

(2) Schriftliche Antwort vom 17.12.2003.

(3) Urteil V.G. Müller-Fauré c/Onderlinge Waarborgmaatschappij O.Z. Zorkverzekeringen UA und E.E. M. Van Riet c/Onderlinge Waarborgmaatschappij ZAO Zorkverzekeringen. Rechtssache C-385/99 vom 13.5.2003, Sammlung 2003 S. I-04509.

(4) Urteil Kohll, Rechtssache C-155/96 vom 28.04.1998, Sammlung 1998 S. I-1931, Urteil Decker, Rechtssache C-120/95 vom 28.4.1998, Sammlung 1998 S. I-1831, Urteil Smits und Peerbooms, Rechtssache C-l57/99 vom 12.7.2001, Sammlung 2001 S. I-05473, Urteil Vanbraekel, Rechtssache C-368/98 vom 12.7.2001, Sammlung 2001 S. I-05363.

(5) Urteil Patricia Inizan/Caisse Primaire d'Assurance Maladie des Hauts de Seine, Rechtssache C-56/01 vom 23.10.2003 (noch nicht veröffentlicht).

(6) Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 des Rates vom 14. Juni 1971 zur Anwendung der Systeme der sozialen Sicherheit auf Arbeitnehmer sowie deren Familienangehörige, die innerhalb der Gemeinschaft zu- und abwandern, ABl. L 149 vom 5.7.1971, durch die Verordnung 118/97, ABl. L 28 vom 30.1.1997 aktualisierte Fassung.