SCHLUSSANTRÄGE DES GENERALANWALTS

GERARD HOGAN

vom 30. April 2020 ( 1 )

Rechtssache C‑243/19

A

gegen

Veselības ministrija

(Vorabentscheidungsersuchen der Augstākā tiesa [Senāts] [Senat des Obersten Gerichtshofs, Lettland])

„Vorlage zur Vorabentscheidung – Soziale Sicherheit – Krankenversicherung – Verordnung (EG) Nr. 883/2004 – Art. 20 Abs. 2 – Genehmigung einer Behandlung in einem anderen als dem Wohnsitzmitgliedstaat – Genehmigung, wenn die Behandlung Teil der nach den Rechtsvorschriften des Wohnsitzmitgliedstaats vorgesehenen Leistungen ist und der betreffenden Person dort nicht innerhalb eines medizinisch vertretbaren Zeitraums gewährt werden kann – Richtlinie 2011/24/EU – Art. 7 – Art. 8 Abs. 5 – Erstattung bei grenzüberschreitender Gesundheitsversorgung – In einem anderen Mitgliedstaat angefallene Krankheitskosten – Verweigerung – Charta der Grundrechte der Europäischen Union – Art. 10 Abs. 1 und 21 Abs. 1 – Art. 56 AEUV“

I. Einleitung

1. Dieses Vorabentscheidungsersuchen betrifft die Auslegung von Art. 56 AEUV, Art. 10 Abs. 1 ( 2 ) und Art. 21 Abs. 1 der Charta der Grundrechte der Europäischen Union (im Folgenden: Charta), Art. 20 Abs. 2 der Verordnung (EG) Nr. 883/2004 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 29. April 2004 zur Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit ( 3 ) sowie Art. 8 Abs. 5 der Richtlinie 2011/24/EU des Europäischen Parlaments und des Rates vom 9. März 2011 über die Ausübung der Patientenrechte in der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung ( 4 ).

2. Die in diesem Vorabentscheidungsersuchen gestellten Fragen erfordern vom Gerichtshof, zu beurteilen, inwieweit die Mitgliedstaaten bei der Umsetzung von Art. 20 Abs. 2 der Verordnung Nr. 883/2004 sowie der Art. 7 und 8 der Richtlinie 2011/24 die persönliche Wahl des Patienten im Zusammenhang mit der öffentlichen grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung berücksichtigen müssen. Insbesondere muss der Gerichtshof prüfen, inwieweit – falls überhaupt – in diesem Zusammenhang einer vom Patienten aus religiösen Gründen getroffenen Wahl Rechnung zu tragen ist, nicht zuletzt im Hinblick auf Art. 10 Abs. 1 der Charta ( 5 ) (der das Recht jeder Person auf Religionsfreiheit schützt) und Art. 21 Abs. 1 der Charta (der die Diskriminierung wegen der Religion verbietet) ( 6 ). Diese Fragen ergeben sich im folgenden Zusammenhang.

3. Das Ersuchen ergeht in einem Verfahren zwischen A, dem Vater des Kindes B, und dem Veselības ministrija (Gesundheitsministerium) Lettlands. B wurde mit einer Herz-Kreislauf-Erkrankung geboren, die einen chirurgischen Eingriff erforderte. Diese Art Eingriff kann in Lettland ausgeführt werden, ist jedoch notwendigerweise mit einer Bluttransfusion verbunden. Der Eingriff zählt zu den nach den lettischen Rechtsvorschriften vorgesehenen Leistungen des nationalen Gesundheitsdiensts. Das vorlegende Gericht hat hervorgehoben, dass aus medizinischer Sicht nichts dagegengesprochen hätte, dass sich B dem Eingriff in Lettland unterzieht.

4. A ist Zeuge Jehovas und lehnt aus diesem Grund Bluttransfusionen ab, selbst wenn es sich, wie hier, bei dem Eingriff um eine lebensrettende und notwendige medizinische Behandlung seines jungen Sohnes B handelt. Für Zeugen Jehovas ergibt sich das Blutverbot aus der Bibel, und zwar aus der in der Apostelgeschichte 15:29 enthaltenen Mahnung an die Christen, „Enthaltet euch von allem, was Götzen geopfert wurde, sowie von Blut, von Erwürgtem …“, die, wenn das Blutverbot relevant wird, eine Glaubensprobe im praktischen Handeln darstellt.

5. Dazu ist gleich eingangs zu sagen, dass einem weltlichen Gericht wie dem Gerichtshof oder dem vorlegenden Gericht in Angelegenheiten dieser Art unter keinen Umständen eine Wahl offenstehen kann. Die Vielfalt der Religionen und Weltanschauungen macht das Wesen der in Art. 10 Abs. 1 der Charta garantierten Gedanken‑, Gewissens‑ und Religionsfreiheit aus. Der Wortlaut dieser Bestimmung – der ein auch in den Verfassungen der Mitgliedstaaten zu findendes, auf tiefer Überzeugung beruhendes Bekenntnis zum Schutz der Weltanschauungs- und der Religionsfreiheit widerspiegelt – beruht auf der Prämisse, dass die Mitgliedstaaten in dieser Hinsicht keinerlei Vorgaben dazu machen können, was als orthodox oder konventionell anzusehen ist.

6. Dies bedeutet, dass die Gerichte, soweit es um die Gedanken‑, die Gewissens- und die Religionsfreiheit geht, in besonderem Maß bereit sein müssen, die Vielfalt der Auffassungen zu schützen. Dies bildet somit den allgemeinen Hintergrund zum vorliegenden Verfahren. Es ist allerdings wichtig, festzuhalten, dass die hier in Rede stehenden Fragen, die die Art. 10 Abs. 1 und 21 Abs. 1 der Charta betreffen, in etwas verwässerter und weniger brisanter Form vorgelegt werden, als dies in vielen früheren Rechtssachen nationaler Gerichte, in denen es um die Zeugen Jehovas ging, der Fall war. In vielen dieser Fälle ging es um das Recht nationaler Gerichte, einzuschreiten und die Verabreichung von Bluttransfusionen an Kinder anzuordnen, wenn chirurgische Eingriffe erforderlich waren, um deren Leben zu retten.

7. Im vorliegenden Fall stellt sich dieses Problem nicht, da der lebensrettende Eingriff bereits erfolgreich am Kind vorgenommen wurde – allerdings in Polen und nicht in Lettland. Für die im April 2017 in Polen durchgeführte Operation war nämlich keine Bluttransfusion erforderlich, und genau aus diesem Grund begab sich B nach Polen.

8. Das Problem, das sich hier stellt, ist somit etwas prosaischer, nämlich, ob A berechtigt ist, den lettischen nationalen Gesundheitsdienst auf Erstattung eines Teils oder sämtlicher der Kosten für die in Polen durchgeführte Operation in Anspruch zu nehmen. Zu diesem Zweck beantragte A nach dem nationalen Recht zur Umsetzung von u. a. Art. 20 Abs. 2 der Verordnung Nr. 883/2004 beim lettischen nationalen Gesundheitsdienst, ein sogenanntes „Formular S2“ für seinen Sohn auszustellen, mit dem bestimmte, geplante Gesundheitsdienstleistungen in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, in einem Staat des Europäischen Wirtschaftsraums (EWR) oder in der Schweiz genehmigt werden. Diese Genehmigung hätte sichergestellt, dass die Kosten der betreffenden Operation in Polen von Lettland übernommen worden wären. Die Genehmigung wurde allerdings mit der Begründung verweigert, dass die Operation hätte in Lettland ausgeführt werden können – was allerdings, anders als in Polen, mit einer Bluttransfusion verbunden gewesen wäre – und dass es keine medizinischen Gründe gebe, die dafür sprächen, den Eingriff an B ohne Bluttransfusion vorzunehmen.

9. A ist der Ansicht, mittelbare Diskriminierung wegen der Religion erlitten zu haben, da die meisten Menschen und ihre Kinder die notwendigen Gesundheitsdienstleistungen in Anspruch nehmen könnten, ohne ihren religiösen oder moralischen Überzeugungen zuwiderzuhandeln.

10. Der Gerichtshof wird folglich ersucht, zu beurteilen, ob eine solche behauptete mittelbare Diskriminierung wegen der Religion rechtlich zulässig und somit notwendig und verhältnismäßig sein kann, nicht zuletzt im Hinblick darauf, dass die Anpassung der medizinischen Behandlung an derartige religiöse Überzeugungen den Gesundheitshaushalt zusätzlich belasten könnte.

11. Der Gerichtshof muss insbesondere prüfen, ob medizinische Kriterien die einzigen Kriterien sind, die ein Mitgliedstaat gemäß Art. 20 Abs. 2 der Verordnung Nr. 883/2004 und Art. 8 Abs. 6 Buchst. d der Richtlinie 2011/24 zu berücksichtigen hat, oder ob dabei auch ernsthaften religiösen Überzeugungen Rechnung zu tragen ist.

12. Bevor auf diese Fragen eingegangen wird, sind jedoch zunächst die einschlägigen gesetzlichen und sonstigen Bestimmungen darzulegen.

II. Rechtlicher Rahmen

A. Unionsrecht

1. Verordnung Nr. 883/2004

13. Art. 20 („Reisen zur Inanspruchnahme von Sachleistungen“) der Verordnung Nr. 883/2004 bestimmt: „(1) Sofern in dieser Verordnung nichts anderes bestimmt ist, muss ein Versicherter, der sich zur Inanspruchnahme von Sachleistungen in einen anderen Mitgliedstaat begibt, die Genehmigung des zuständigen Trägers einholen. (2) Ein Versicherter, der vom zuständigen Träger die Genehmigung erhalten hat, sich in einen anderen Mitgliedstaat zu begeben, um eine seinem Zustand angemessene Behandlung zu erhalten, erhält Sachleistungen, die vom Träger des Aufenthaltsorts nach den für ihn geltenden Rechtsvorschriften für Rechnung des zuständigen Trägers erbracht werden, als ob er nach diesen Rechtsvorschriften versichert wäre. Die Genehmigung wird erteilt, wenn die betreffende Behandlung Teil der Leistungen ist, die nach den Rechtsvorschriften des Wohnmitgliedstaats der betreffenden Person vorgesehen sind, und ihr diese Behandlung nicht innerhalb eines in Anbetracht ihres derzeitigen Gesundheitszustands und des voraussichtlichen Verlaufs ihrer Krankheit medizinisch vertretbaren Zeitraums gewährt werden kann. (3) Die Absätze 1 und 2 gelten für die Familienangehörigen des Versicherten entsprechend. …“

2. Richtlinie 2011/24

14. Art. 7 („Allgemeine Grundsätze für die Kostenerstattung“) der Richtlinie 2011/24 bestimmt: „(1) Der Versicherungsmitgliedstaat stellt unbeschadet der Verordnung (EG) Nr. 883/2004 und vorbehaltlich der Artikel 8 und 9 sicher, dass die Kosten, die einem Versicherten im Zusammenhang mit grenzüberschreitender Gesundheitsversorgung entstanden sind, erstattet werden, sofern die betreffende Gesundheitsdienstleistung zu den Leistungen gehört, auf die der Versicherte im Versicherungsmitgliedstaat Anspruch hat. … (3) Der Versicherungsmitgliedstaat legt auf lokaler, regionaler oder nationaler Ebene fest, für welche Gesundheitsversorgung und in welcher Höhe ein Versicherter – unabhängig vom Ort der Leistungserbringung – einen Anspruch auf Kostenübernahme hat. (4) Der Versicherungsmitgliedstaat erstattet oder bezahlt direkt die Kosten der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung bis zu den Höchstbeträgen, die er übernommen hätte, wenn die betreffende Gesundheitsdienstleistung in seinem Hoheitsgebiet erbracht worden wäre, wobei die Erstattung die Höhe der tatsächlich durch die Gesundheitsversorgung entstandenen Kosten nicht überschreiten darf. Liegen die gesamten Kosten der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung über den Kosten, die bei einer Erbringung der Gesundheitsdienstleistung im Hoheitsgebiet des Versicherungsstaats übernommen worden wären, so kann der Versicherungsmitgliedstaat dennoch beschließen, die gesamten Kosten zu erstatten. … (8) Der Versicherungsmitgliedstaat macht die Erstattung von Kosten für grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung mit Ausnahme der in Artikel 8 genannten Fälle nicht von einer Vorabgenehmigung abhängig. (9) Der Versicherungsmitgliedstaat kann die Anwendung der Vorschriften für die Kostenerstattung bei grenzüberschreitender Gesundheitsversorgung aus zwingenden Gründen des Allgemeininteresses, wie etwa dem Planungsbedarf in Zusammenhang mit dem Ziel, einen ausreichenden, ständigen Zugang zu einem ausgewogenen Angebot hochwertiger Versorgung im betreffenden Mitgliedstaat sicherzustellen, oder in Zusammenhang mit dem Wunsch, die Kosten zu begrenzen und nach Möglichkeit jede Verschwendung finanzieller, technischer oder personeller Ressourcen zu vermeiden, beschränken. …“

15. Art. 8 („Gesundheitsversorgung, die einer Vorabgenehmigung unterliegen kann“) der Richtlinie 2011/24 bestimmt: „(1) Der Versicherungsmitgliedstaat kann ein System der Vorabgenehmigung für die Kostenerstattung für eine grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung gemäß dem vorliegenden Artikel und Artikel 9 vorsehen. Das System der Vorabgenehmigung, einschließlich der Kriterien und der Anwendung dieser Kriterien, und Einzelentscheidungen, mit denen eine Vorabgenehmigung verweigert wird, bleiben auf das im Hinblick auf das zu erreichende Ziel notwendige und angemessene Maß begrenzt und dürfen kein Mittel willkürlicher Diskriminierung und keine ungerechtfertigte Behinderung der Freizügigkeit der Patienten darstellen. (2) Gesundheitsversorgung, die von einer Vorabgenehmigung abhängig gemacht werden kann, ist auf die Fälle von Gesundheitsversorgung beschränkt, a) die vom Planungsbedarf in Zusammenhang mit dem Ziel, einen ausreichenden, ständigen Zugang zu einem ausgewogenen Angebot hochwertiger Versorgung im betreffenden Mitgliedstaat sicherzustellen, oder in Zusammenhang mit dem Wunsch, die Kosten zu begrenzen und nach Möglichkeit jede Verschwendung finanzieller, technischer oder personeller Ressourcen zu vermeiden, abhängig gemacht werden und i) eine Übernachtung des Patienten im Krankenhaus für mindestens eine Nacht erfordern oder ii) den Einsatz einer hoch spezialisierten und kostenintensiven medizinischen Infrastruktur oder medizinischen Ausrüstung erfordern; … (5) Unbeschadet des Absatzes 6 Buchstaben a bis c darf der Versicherungsmitgliedstaat eine Vorabgenehmigung nicht verweigern, wenn der Patient nach Artikel 7 Anspruch auf die betreffende Gesundheitsversorgung hat und die betreffende Gesundheitsversorgung nicht auf seinem Hoheitsgebiet innerhalb eines – unter Berücksichtigung einer objektiven medizinischen Beurteilung des Gesundheitszustands des Patienten, der Vorgeschichte und der voraussichtlichen Entwicklung der Krankheit des Patienten, des Ausmaßes der Schmerzen des Patienten und/oder der Art der Behinderung des Patienten zum Zeitpunkt der erstmaligen oder erneuten Beantragung der Genehmigung – medizinisch vertretbaren Zeitraums geleistet werden kann. (6) Der Versicherungsmitgliedstaat darf eine Vorabgenehmigung aus den folgenden Gründen verweigern: … d) die betreffende Gesundheitsversorgung kann unter Berücksichtigung des gegenwärtigen Gesundheitszustands und des voraussichtlichen Krankheitsverlaufs des jeweils betroffenen Patienten auf seinem Hoheitsgebiet innerhalb eines medizinisch vertretbaren Zeitraums geleistet werden.“

B. Lettisches Recht

16. Art. 310 des Ministru kabineta 2013. gada 17. decembra noteikumi Nr. 1529 „Veselības aprūpes organizēšanas un finansēšanas kārtība“ (Verordnung Nr. 1529 des Ministerrats vom 17. Dezember 2013 zur Organisation und Finanzierung der Gesundheitsversorgung) (im Folgenden: Verordnung Nr. 1529) bestimmt: „310 Der nationale Gesundheitsdienst stellt Personen, die das Recht haben, aus dem Staatshaushalt finanzierte Gesundheitsdienstleistungen in Anspruch zu nehmen, und die in einem anderen Mitgliedstaat der EU, im EWR oder in der Schweiz geplante Behandlungen in Anspruch nehmen möchten, das Formular S2 aus, wenn die folgenden kumulativen Voraussetzungen erfüllt sind: 310.1 Die Gesundheitsdienstleistungen werden nach den für die betreffende Leistung geltenden Regeln aus dem Staatshaushalt finanziert. 310.2 Zum Zeitpunkt der Antragsprüfung kann keiner der in Art. 7 dieser Verordnung genannten Gesundheitsdienstleister diese Gesundheitsdienstleistungen garantieren, was durch eine begründete Stellungnahme des betreffenden Dienstleisters bestätigt wird. 310.3 Die in Rede stehende Leistung ist für die betreffende Person notwendig, um eine irreversible Verschlechterung ihrer Vitalfunktionen oder ihres Gesundheitszustands zu vermeiden, wobei auf den Gesundheitszustand der Person zum Zeitpunkt ihrer Untersuchung und den absehbaren Krankheitsverlauf abzustellen ist.“

17. Art. 328 der Verordnung Nr. 1529 bestimmt: „328 Der [nationale Gesundheitsdienst] erstattet Personen, die in Lettland Anspruch auf staatlich finanzierte Gesundheitsdienstleistungen haben, die Kosten, die sie aus eigenen Mitteln für in einem anderen Mitgliedstaat der EU oder des EWR oder in der Schweiz empfangene Gesundheitsdienstleistungen aufgebracht haben: 328.1 nach Maßgabe der Verordnung Nr. 883/2004 und der Verordnung [EG] Nr. 987/2009 [des Europäischen Parlaments und des Rates vom 16. September 2009 zur Festlegung der Modalitäten für die Durchführung der Verordnung Nr. 883/2004 ( 7 )] sowie der Bedingungen bezüglich der Kosten für Gesundheitsdienstleistungen, die in dem Staat gelten, in dem diese Personen die Dienstleistung empfangen haben, und entsprechend den Angaben der in dem Mitgliedstaat der EU oder des EWR oder der Schweiz zuständigen Einrichtung zu dem diesen Personen zu erstattenden Betrag, wenn … 328.1.2 der [nationale Gesundheitsdienst] entschieden hat, diesen Personen ein Formular S2 auszustellen, sie aber die Kosten für die empfangenen Gesundheitsdienstleistungen aus eigenen Mitteln aufgebracht haben; 328.2 nach Maßgabe der Gebührenordnung für Gesundheitsdienstleistungen, die zu dem Zeitpunkt galt, zu dem diese Personen die Dienstleistungen empfangen haben, oder nach Maßgabe des in den Bestimmungen über das Verfahren zum Ausgleich der Kosten des Erwerbs von Medikamenten und Medizinprodukten für eine ambulante Behandlung zum Zeitpunkt des Erwerbs dieser Medikamente und Medizinprodukte festgelegten Ausgleichsbetrags, wenn 328.2.1 diese Personen geplante Gesundheitsdienstleistungen (einschließlich solcher, die einer Vorabgenehmigung bedürfen) empfangen haben, mit Ausnahme des in Art. 328 Abs. 1 Nr. 2 geregelten Falles, und diese Gesundheitsdienstleistungen gemäß dem in dieser Verordnung vorgesehenen Verfahren in der Republik Lettland aus der Staatskasse finanziert werden. …“

III. Sachverhalt des Ausgangsverfahrens und Vorlagefragen

18. Der Sohn (im Folgenden: B) des Rechtsmittelführers (im Folgenden: A) wurde mit einer lebensbedrohlichen Herz-Kreislauf-Erkrankung geboren, die einen chirurgischen Eingriff erforderte, um einer irreversiblen Verschlechterung seines Gesundheitszustands vorzubeugen. Es steht außer Streit, dass diese Operation medizinisch notwendig war. Dieses besondere chirurgische Verfahren ist in Lettland verfügbar und auch in der Liste der Behandlungen aufgeführt, die der lettische Staat durch seinen öffentlichen Gesundheitsdienst anbietet.

19. Wie ich bereits erwähnt habe, beruht der Streit darauf, dass A Zeuge Jehovas ist und aus diesem Grund Bluttransfusionen ablehnt. Da diese Operation in Lettland nicht ohne Bluttransfusion durchgeführt werden kann, beantragte A beim Nacionālais veselības dienests (im Folgenden: nationaler Gesundheitsdienst), ein Formular S2 für seinen Sohn auszustellen, um die medizinische Behandlung u. a. in einem anderen Mitgliedstaat und die Kostentragung dafür zu genehmigen. Mit Entscheidung vom 29. März 2016 lehnte der nationale Gesundheitsdienst die Erteilung der Genehmigung ab. Diese Entscheidung wurde am 15. Juli 2016 vom Gesundheitsministerium bestätigt.

20. A erhob Klage bei der Administratīvā rajona tiesa, Rīgas tiesu nams (Verwaltungsgericht erster Instanz, Abteilung Riga, Lettland) mit dem Antrag auf Erlass eines begünstigenden Verwaltungsakts über den Anspruch seines Sohnes auf eine bestimmte geplante Gesundheitsdienstleistung. Mit Urteil vom 9. November 2016 wies das Gericht die Klage von A ab.

21. Im Berufungsverfahren folgte die Administratīvā apgabaltiesa (Regionales Verwaltungsgericht, Lettland) der Begründung des erstinstanzlichen Gerichts und wies die Berufung mit Urteil vom 10. Februar 2017 zurück. Das Gericht führte aus, dass es sich bei dem in Rede stehenden medizinischen Eingriff um eine aus dem Staatshaushalt finanzierte Behandlung handele, die erforderlich sei, um eine irreversible Schädigung der Vitalfunktionen oder der Gesundheit des Sohns von A zu vermeiden. Der Eingriff könne in Lettland durchgeführt werden, jedoch nur mittels eines Verfahrens, das eine Bluttransfusion umfasse. A machte geltend, dass er diskriminiert werde, weil „die meisten Menschen in der Gesellschaft Gesundheitsdienstleistungen in Anspruch nehmen können, ohne sich von ihren religiösen Überzeugungen lossagen zu müssen“. Angesichts dieses Umstands befinde er sich in einer anderen Situation als andere Patienten.

22. Die Administratīvā apgabaltiesa (Regionales Verwaltungsgericht) führte aus, dass erstens eine der kumulativen Voraussetzungen für die Ausstellung des Formulars S2, nämlich die nach Art. 310.2 der Verordnung Nr. 1529, nicht erfüllt worden sei. Dass Krankenhäuser in Lettland eine mit der Gabe von Blutprodukten verbundene Behandlungsmethode verwendeten und A eine solche Behandlung ablehne, bedeute nämlich nicht, dass diese Krankenhäuser nicht in der Lage seien, die konkrete Gesundheitsdienstleistung, um die es in diesem Streit gehe, anzubieten.

23. Zweitens müsse die Behandlungsmethode auf medizinischen Kriterien beruhen; der Gesundheitsdienst habe daher mit der Verweigerung der Genehmigung für eine in Lettland angebotene Behandlung das Recht des A, eine Wahl in Bezug auf die Inanspruchnahme von Gesundheitsdienstleistungen zur Behandlung der Krankheit seines Sohnes treffen, nicht eingeschränkt; auch beziehe sich die Entscheidung des Gesundheitsdiensts nicht auf die religiösen Überzeugungen des A. Jeder künftige Patient habe das Recht, eine bestimmte Behandlung abzulehnen und eine andere Behandlung zu wählen, allerdings sei der Staat nicht verpflichtet, die Kosten der alternativen Behandlung zu übernehmen.

24. Drittens setze die Erstattung der Kosten in Höhe der in Lettland festgelegten Gebühren eine vom Gesundheitsdienst erteilte Vorabgenehmigung voraus; A habe die Genehmigung jedoch nicht beantragt. Soweit A behaupte, dass es nicht möglich sei, Kostenerstattung für die Behandlung in einer polnischen Gesundheitseinrichtung zu erhalten, sei dies unzutreffend; der nach dem dafür vorgesehenen Verfahren erforderliche Antrag auf behördliche Genehmigung sei vielmehr gar nicht gestellt worden.

25. Viertens sei die Religionsfreiheit kein absolutes Recht und könne unter bestimmten Umständen eingeschränkt werden. Außerdem gehe es hier um die Religionsfreiheit von A und nicht die seines Sohnes B, und die Freiheit der Eltern, wichtige Fragen für ihre Kinder zu entscheiden, könne zur Wahrung des Kindeswohls beschränkt werden.

26. A erhob daraufhin beim vorlegenden Gericht Kassationsbeschwerde. In seiner Beschwerdebegründung teilte er mit, dass die Operation bereits am 22. April 2017 in Polen durchgeführt worden sei, um eine Schädigung der Gesundheit des Kindes zu vermeiden.

27. A macht u. a. geltend, dass der Staat ein System der Gesundheitsversorgung schaffen müsse, das an die persönlichen Umstände des Patienten angepasst sei, wozu auch die religiösen Überzeugungen der Eltern oder Vormünder minderjähriger Patienten gehörten. Die Behandlung der Patienten müsse unter umfassender Beachtung der Würde der Patienten gewährleistet sein, die deren moralische Werte und religiöse Überzeugungen einschließe. Die Administratīvā apgabaltiesa (Regionales Verwaltungsgericht) habe jedoch diese Überzeugungen lediglich im Hinblick auf das Recht der Eltern, die Art der medizinischen Behandlung für ihr Kind zu wählen, geprüft. Sie habe nicht berücksichtigt, ob die Eltern dadurch implizit von den Behörden gezwungen würden, sich von ihren religiösen Überzeugungen loszusagen. A ist der Ansicht, dass das Diskriminierungsverbot verletzt worden sei, als der Staat ihn und andere Patienten – deren persönliche Umstände andere seien und keine Anpassung der Behandlungsmethoden erforderten – gleich behandelt habe.

28. Das Gesundheitsministerium teilt die Auffassung des nationalen Gesundheitsdiensts, dass das Formular S2 nur auszustellen sei, wenn der Antragsteller mehrere kumulative Voraussetzungen erfülle, nämlich dass i) eine Verpflichtung zur Übernahme der Kosten der in Rede stehenden Gesundheitsdienstleistung durch die Staatskasse bestehe, ii) die betreffende Gesundheitsdienstleistung erforderlich sei, um eine irreversible Verschlechterung der Vitalfunktionen zu verhindern, und iii) die betreffende Gesundheitsdienstleistung in Lettland nicht erbracht werden könne. Diese Bestimmung, die sowohl im nationalen Recht als auch in der Verordnung Nr. 883/2004 enthalten sei, sei zwingend und lasse den Behörden keinerlei Ermessen beim Erlass des Verwaltungsakts. Mithin sei die letztgenannte Voraussetzung nicht erfüllt, denn im vorliegenden Fall könne die notwendige Behandlung in Lettland durchgeführt werden, wenngleich A wegen seiner religiösen Überzeugungen Bluttransfusionen ablehne. Das Gesundheitsministerium führt aus, dass der rechtliche Rahmen der Anpassung von Gesundheitsdienstleistungen gewisse vernünftige Schranken setze, um soweit wie möglich eine rationale Zuweisung finanzieller Ressourcen zu gewährleisten und das Interesse der gesamten Gesellschaft an einem qualitativ hochwertigen Gesundheitswesen in Lettland zu schützen.

29. Weiter trägt das Gesundheitsministerium vor, es sei nicht gerechtfertigt, Bestimmungen der Richtlinie 2011/24/EU anzuwenden, da der Rechtsmittelführer keine Vorabgenehmigung beantragt habe, um eine Kostenerstattung nach Maßgabe der in Lettland geltenden Gebührensätze zu erhalten. Abschließend führt das Gesundheitsministerium aus, dass die Rechtsprechung des Gerichtshofs zur grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung in die Richtlinie 2011/24 übernommen worden, die jedoch eine Erstattung der Kosten solcher Dienstleistungen in Höhe der in Lettland geltenden Gebührensätze vorsehe, und nicht nach den Gebühren des Staates, in dem die betreffende Dienstleistung empfangen worden sei.

30. Das vorlegende Gericht führt aus, dass es verboten sei, dieselben Vorschriften auf unterschiedliche Sachverhalte anzuwenden, da dies eine mittelbare Diskriminierung darstelle, es sei denn, die Anwendung der Vorschriften sei zur Erreichung eines rechtlich zulässigen Ziels notwendig und die eingesetzten Mittel stünden in einem angemessenen Verhältnis zu dem verfolgten Ziel. Im vorliegenden Fall könne die Gleichbehandlung oder Anwendung scheinbar neutraler Kriterien dem Ziel dienen, die öffentliche Gesundheit und Rechte Dritter zu schützen, nämlich im Hinblick auf die Notwendigkeit, im Inland ein ausreichendes, ausgewogenes und kontinuierliches Angebot einer qualitativ hochwertigen Krankenhausversorgung aufrechtzuerhalten und die finanzielle Stabilität des Sozialversicherungssystems zu gewährleisten. Da die Abstimmung der Behandlung auf religiöse Überzeugungen den Gesundheitshaushalt unter Umständen erheblich zusätzlich belaste, könne es sich um ein rechtlich zulässiges Ziel handeln.

31. Zur Verhältnismäßigkeit merkt das vorlegende Gericht an, dass die Krankenhausversorgung von Patienten mit erheblichen Kosten verbunden sei und der Staat insbesondere bei der Mittelzuweisung über ein weites Ermessen verfüge. Zur Beurteilung des Grundsatzes der Verhältnismäßigkeit im Rahmen der Religionsfreiheit müsse aber geprüft werden, ob ein gerechter Ausgleich zwischen den individuellen und den kollektiven Interessen erreicht werde, auch wenn dem Staat dadurch zusätzliche Kosten entstünden. Das vorlegende Gericht erkennt daher an, dass Mitgliedstaaten nach Art. 20 Abs. 2 der Verordnung Nr. 883/2004, ausgelegt im Licht von Art. 21 Abs. 1 der Charta, die Erteilung der betreffenden Genehmigung ablehnen könnten, wenn die Krankenhausbehandlung, deren medizinische Wirksamkeit nicht in Frage gestellt werde und die im Wohnmitgliedstaat der betreffenden Person verfügbar sei, nicht mit deren religiösen Überzeugungen im Einklang stehe.

32. Gleichzeitig hegt das vorlegende Gericht Zweifel, ob das Erfordernis der Verhältnismäßigkeit erfüllt sei, wenn es keinerlei Kostenerstattung für Gesundheitsdienstleistungen gebe, die eine Person in einem anderen Mitgliedstaat in Anspruch genommen habe, weil sie die erforderliche Krankenhausbehandlung in ihrem Wohnsitzmitgliedstaat aufgrund ihrer religiösen Überzeugungen nicht erhalten könne.

33. Art. 7 Abs. 1 der Richtlinie 2011/24 sehe insoweit vor, dass – unbeschadet der Verordnung Nr. 883/2004 und vorbehaltlich der Art. 8 und 9 der Richtlinie – der Versicherungsmitgliedstaat die Kosten der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung bis zu den Höchstbeträgen, die in seinem Hoheitsgebiet gedeckt gewesen wären, erstatten müsse. Er könne die Krankenhausbehandlung allerdings von einer Vorabgenehmigung gemäß Art. 8 der Richtlinie 2011/24 abhängig machen, die verweigert werden dürfe, wenn eine ebenso wirksame Behandlung in seinem Hoheitsgebiet erbracht werden könne. Nach Art. 7 Abs. 4 der Richtlinie 2011/24 dürften die Kosten nicht diejenigen überschreiten, die anfielen, wenn die Behandlung in Lettland stattfände. Der 29. Erwägungsgrund der Richtlinie 2011/24 bestimme sogar ausdrücklich, dass solche Kosten keine nennenswerten Auswirkungen auf die Finanzierung der nationalen Gesundheitssysteme haben sollten. Allerdings seien die negativen Folgen für Patienten, denen die Erstattung verweigert werde, unter Umständen unverhältnismäßig groß.

34. Vor diesem Hintergrund hat die Augstākās Tiesas (Senāts) (Senat des Obersten Gerichtshofs, Lettland) das Verfahren ausgesetzt und dem Gerichtshof folgende Fragen zur Vorabentscheidung vorgelegt: 1. Ist Art. 20 Abs. 2 der Verordnung Nr. 883/2004 in Verbindung mit Art. 21 Abs. 1 der Charta dahin auszulegen, dass ein Mitgliedstaat die in Art. 20 Abs. 1 der genannten Verordnung vorgesehene Genehmigung verweigern kann, wenn im Wohnstaat einer Person eine Krankenhausbehandlung verfügbar ist, deren medizinische Wirksamkeit nicht in Frage gestellt wird, die angewendete Behandlungsmethode aber nicht mit den religiösen Überzeugungen dieser Person im Einklang steht? 2. Sind Art. 56 AEUV und Art. 8 Abs. 5 der Richtlinie 2011/24 in Verbindung mit Art. 21 Abs. 1 der Charta dahin auszulegen, dass ein Mitgliedstaat die in Art. 8 Abs. 1 der genannten Richtlinie vorgesehene Genehmigung verweigern kann, wenn im Staat der Versicherungszugehörigkeit einer Person eine Krankenhausbehandlung verfügbar ist, deren medizinische Wirksamkeit nicht in Frage gestellt wird, die angewendete Behandlungsmethode aber nicht mit den religiösen Überzeugungen dieser Person im Einklang steht?

IV. Verfahren vor dem Gerichtshof

35. Schriftliche Erklärungen zu den von der Augstākā tiesa (Senāts) (Senat des Obersten Gerichtshofs) vorgelegten Fragen sind von A, dem Gesundheitsministerium, der italienischen, der lettischen und der polnischen Regierung sowie der Europäischen Kommission eingereicht worden.

36. In der mündlichen Verhandlung vom 13. Februar 2020 haben A, das Gesundheitsministerium, die italienische, die lettische und die polnische Regierung sowie die Kommission mündliche Ausführungen gemacht.

V. Würdigung

A. Gegenstand des Vorabentscheidungsersuchens

37. In der vorliegenden Rechtssache geht es um die Ausstellung eines sogenannten Formulars S2 für B, damit dieser grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung in einem anderen Mitgliedstaat in Anspruch nehmen kann. Die Ausstellung dieses Formulars erfolgt offenbar u. a. auf der Grundlage der nationalen Vorschriften zur Umsetzung von Art. 20 Abs. 2 der Verordnung Nr. 883/2004 und Art. 26 der Verordnung (EG) Nr. 987/2009 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 16. September 2009 zur Festlegung der Modalitäten für die Durchführung der Verordnung Nr. 883/2004 ( 8 ) und nicht auf der Grundlage der Richtlinie 2011/24 oder gar von Art. 56 AEUV. Da grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung auch nach der Richtlinie 2011/24 erstattet werden kann, hat es das vorlegende Gericht für erforderlich gehalten, auch diese Richtlinie zu berücksichtigen, und seine zweite Frage bezieht sich u. a. auf Art. 56 AEUV sowie Art. 8 Abs. 5 der Richtlinie 2011/24 ( 9 ).

38. Nach Ansicht des Gesundheitsministeriums sowie der lettischen und der polnischen Regierung ist jedoch die Richtlinie 2011/24 im Kontext des vorliegenden Verfahrens nicht relevant, weil A keine Vorabgenehmigung nach dieser Richtlinie für die grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung von B beantragt habe. Des Weiteren wurde in der mündlichen Verhandlung am 13. Februar 2020 auch geltend gemacht, dass A die Kostenerstattung für die von B in Anspruch genommene grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung nicht innerhalb der Frist von einem Jahr beantragt habe, die nach den nationalen Rechtsvorschriften zur Umsetzung der Richtlinie 2011/24 einzuhalten sei. Ferner legen die Antworten auf Fragen des Gerichtshofs an die Verfahrensbeteiligten in der mündlichen Verhandlung den Schluss nahe, dass das in den nationalen Rechtsvorschriften zur Umsetzung von u. a. Art. 8 der Richtlinie 2011/24 vorgesehene System der Vorabgenehmigung mit Wirkung ab dem 1. September 2018 abgeschafft wurde.

39. All dies deutet daher darauf hin, dass zum Zeitpunkt des Sachverhalts des Ausgangsverfahrens nach dem nationalen Recht sowohl zur Umsetzung von Art. 20 Abs. 2 der Verordnung Nr. 883/2004 als auch zur Umsetzung von Art. 8 der Richtlinie 2011/24 die Vorabgenehmigung eine Voraussetzung für die Erstattung grenzüberschreitender Gesundheitsversorgung ( 10 ) war. In der mündlichen Verhandlung hat A allerdings vorgetragen, dass es in Lettland zum relevanten Zeitpunkt keine angemessene Information über die Anwendung von Art. 8 der Richtlinie 2011/24 und das Erfordernis der Vorabgenehmigung gegeben habe ( 11 ).

40. Meines Erachtens handelt es sich dabei um Tatsachenfragen sowie Fragen der Anwendung des nationalen Rechts und der nationalen Praxis, für deren Prüfung allein das vorlegende Gericht zuständig ist. Deshalb kann nicht gesagt werden, dass die Auslegung, um die das vorlegende Gericht mit seiner zweiten Frage ersucht, notwendigerweise hypothetisch ist ( 12 ).

41. Zu beachten ist auch, dass die Anwendbarkeit der Verordnung Nr. 883/2004 und der Richtlinie 2011/24 ( 13 ) auf den vorliegenden Sachverhalt und der Umstand, dass die nationale Regelung möglicherweise den Bestimmungen dieses abgeleiteten Rechts entspricht, nicht zur Folge haben, dass die betreffende nationale Regelung nicht an den Bestimmungen des AEU-Vertrags und damit den Regeln über die Dienstleistungsfreiheit oder auch, wie ich meine, den Bestimmungen der Charta zu messen wäre ( 14 ).

42. Ich bin daher der Auffassung, dass alle Bestimmungen des Unionsrechts, die in den Fragen des vorlegenden Gerichts angeführt sind, in der vorliegenden Rechtssache relevant sind ( 15 ). Die Fragen erfordern die Prüfung von Art und Umfang des Erfordernisses der Einholung einer (Vorab‑)Genehmigung gemäß Art. 20 Abs. 2 der Verordnung Nr. 883/2004 und Art. 8 der Richtlinie 2011/24 für den Anspruch auf Erstattung sämtlicher bzw. eines Teils der Kosten einer grenzüberschreitenden Krankenhausbehandlung durch den Versicherungsmitgliedstaat. Diese Prüfung ist insbesondere im Licht des Rechts auf Religionsfreiheit nach Art. 10 Abs. 1 der Charta und auf Freiheit von Diskriminierung wegen der Religion nach Art. 21 Abs. 1 der Charta vorzunehmen.

43. Nach dem Vorabentscheidungsersuchen wurde die Ablehnung der Ausstellung des Formulars S2 für die Behandlung von B offenbar allein damit begründet, dass die betreffende medizinische Behandlung in Lettland hätte durchgeführt werden können. Sonstige Einschränkungen des Rechts auf grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung, die im Allgemeininteresse hinsichtlich des Kostenerstattungsanspruchs auferlegt werden können, sind somit nicht von Belang ( 16 ).

1. Überblick über die Rechtsprechung des Gerichtshofs zur Dienstleistungsfreiheit, zu Art. 56 AEUV, zur grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung und zum Erfordernis der Vorabgenehmigung

44. Nach ständiger Rechtsprechung fallen entgeltliche medizinische Leistungen in den Anwendungsbereich der Bestimmungen über den freien Dienstleistungsverkehr, und zwar auch dann, wenn die Behandlung in einem Krankenhaus erbracht wird ( 17 ). Der freie Dienstleistungsverkehr umfasst die Freiheit der Leistungsempfänger, insbesondere der Personen, die eine medizinische Behandlung benötigen, sich zur Inanspruchnahme dieser Dienstleistungen in einen anderen Mitgliedstaat zu begeben ( 18 ).

45. Wie der Gerichtshof bereits entschieden hat, stellt das Erfordernis einer vorherigen Genehmigung, von der die Kostenübernahme durch den zuständigen Träger gemäß der im Mitgliedstaat des Trägers geltenden Deckungsregelung für Behandlungen, die in einem anderen Mitgliedstaat geplant sind, abhängt, sowohl für die Patienten als auch für die Leistungserbringer eine Beschränkung des freien Dienstleistungsverkehrs dar, da ein solches System die Patienten davon abschreckt oder sogar daran hindert, sich an die Erbringer medizinischer Leistungen in einem anderen Mitgliedstaat zu wenden, um die betreffenden Behandlungen zu erhalten ( 19 ).

46. Dessen ungeachtet hat der Gerichtshof entschieden, dass – obwohl eine vorherige Genehmigung sowohl für die Patienten als auch für die Leistungserbringer eine Behinderung des freien Dienstleistungsverkehrs darstellt – Art. 56 AEUV grundsätzlich dem nicht entgegensteht, das Recht eines Patienten, eine Krankenhausbehandlung in einem anderen Mitgliedstaat zulasten des Systems zu erhalten, auf dessen Leistungen er Anspruch hat, von einer vorherigen Genehmigung abhängig zu machen ( 20 ). Als Zwecke, denen ein solches Erfordernis der Vorabgenehmigung dient, kommen in Betracht: i) die Vermeidung einer erheblichen Gefährdung des finanziellen Gleichgewichts des Systems der sozialen Sicherheit, ii) die Aufrechterhaltung einer ausgewogenen, allen zugänglichen ärztlichen und klinischen Versorgung, iii) die Erhaltung eines bestimmten Umfangs der medizinischen und pflegerischen Versorgung oder eines bestimmten Niveaus der Heilkunde im Inland, iv) eine Planung zur Gewährleistung, dass im betreffenden Mitgliedstaat ein ausgewogenes Angebot qualitativ hochwertiger Krankenhausversorgung ständig ausreichend zugänglich ist ( 21 ).

47. In Rn. 44 des Urteils vom 5. Oktober 2010, Elchinov (C‑173/09, EU:C:2010:581), hat der Gerichtshof hervorgehoben, dass das Unionsrecht einem System der vorherigen Genehmigung zwar nicht grundsätzlich entgegensteht; gleichwohl müssen die Voraussetzungen für die Erteilung einer derartigen Genehmigung vor dem Hintergrund der erwähnten zwingenden Gründe gerechtfertigt sein, sie dürfen nicht über das hinausgehen, was zu diesem Zweck objektiv notwendig ist, und das gleiche Ergebnis darf nicht durch weniger einschneidende Regelungen erreichbar sein. Ferner muss ein solches System auf objektiven, nicht diskriminierenden und vorher bekannten Kriterien beruhen, so dass dem Ermessen der nationalen Behörden Grenzen gesetzt werden, die seine missbräuchliche Ausübung verhindern.

2. In der Verordnung Nr. 883/2004 und der Richtlinie 2011/24 getroffene Regelungen

48. Wie ich bereits erwähnt habe, betrifft das vorliegende Verfahren u. a. zwei gesetzliche Regelungen des Unionsrechts, nach denen ein Versicherter grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung in Anspruch nehmen kann, nämlich Art. 20 der Verordnung Nr. 883/2004 sowie die Art. 7 und 8 der Richtlinie 2011/24. Trotz ihrer Ähnlichkeiten weisen diese beiden gesetzlichen Regelungen wichtige Unterschiede auf.

a) Verordnung Nr. 883/2004

49. Nach Art. 20 Abs. 1 der Verordnung Nr. 883/2004 muss ( 22 ) ein Versicherter, der sich zur medizinischen Behandlung in einen anderen Mitgliedstaat begibt, vorab die Genehmigung des zuständigen Trägers einholen. Obwohl diese Bestimmung als Gebot formuliert ist, hat der Gerichtshof entschieden, dass durch Art. 20 Abs. 2 der Verordnung Nr. 883/2004 nur festgelegt werden soll, unter welchen Umständen der zuständige nationale Träger die nach Art. 20 beantragte Genehmigung nicht verweigern darf ( 23 ). Entsprechend hat der Gerichtshof in Rn. 53 des Urteils vom 5. Oktober 2010, Elchinov (C‑173/09, EU:C:2010:581), ausgeführt, dass Art. 20 Abs. 2 der Verordnung Nr. 883/2004 zwei kumulative Voraussetzungen aufstellt, bei deren Erfüllung der zuständige Träger die nach diesem Artikel beantragte Vorabgenehmigung zwingend erteilen muss.

50. Die erste Voraussetzung ist, dass die betreffende Behandlung zu den Leistungen gehört, die in den Rechtsvorschriften des Mitgliedstaats vorgesehen sind, in dessen Gebiet der Sozialversicherte wohnt ( 24 ). Aus dem Vorabentscheidungsersuchen geht hervor, dass die medizinische Behandlung, um die es im Ausgangsverfahren geht, in der Liste der Behandlungen aufgeführt ist, die aus dem lettischen Staatshaushalt finanziert werden. Im Vorabentscheidungsersuchen und in der dem Gerichtshof vorliegenden Akte deutet nichts darauf hin, dass das Gesundheitsministerium die Kostenerstattung für die Behandlung von B mit der Begründung abgelehnt hätte, dass diese Voraussetzung nicht erfüllt sei ( 25 ).

51. Nach den Angaben des vorlegenden Gerichts geht es um die zweite Voraussetzung nach Art. 20 Abs. 2 der Verordnung Nr. 883/2004. Nach dieser Voraussetzung ist es erforderlich, dass der Versicherte die Behandlung, der er sich in einem anderen Mitgliedstaat als seinem Wohnsitzmitgliedstaat unterziehen möchte, in Anbetracht seines derzeitigen Gesundheitszustands und des voraussichtlichen Verlaufs seiner Krankheit nicht in einem Zeitraum erhalten kann, der dafür in dem Mitgliedstaat, in dem er seinen Wohnsitz hat, normalerweise erforderlich ist ( 26 ).

52. In den Rn. 65 und 66 des Urteils vom 5. Oktober 2010, Elchinov (C‑173/09, EU:C:2010:581), hat der Gerichtshof ausgeführt, dass die Genehmigung nicht verweigert werden darf, wenn die erste Voraussetzung dieser Vorschrift erfüllt ist und die gleiche oder eine ebenso wirksame Behandlung in dem Mitgliedstaat, in dessen Gebiet der Versicherte wohnt, nicht rechtzeitig erlangt werden kann. Bei der Beurteilung der Frage, ob eine für den Patienten ebenso wirksame Behandlung rechtzeitig im Wohnsitzmitgliedstaat verfügbar ist, hat der zuständige Träger sämtliche Umstände des konkreten Falles zu beachten und dabei nicht nur den Gesundheitszustand des Patienten zum Zeitpunkt der Einreichung des Genehmigungsantrags und gegebenenfalls das Ausmaß seiner Schmerzen oder die Art seiner Behinderung, die z. B. die Ausübung einer Berufstätigkeit unmöglich machen oder außerordentlich erschweren könnte, sondern auch die Vorgeschichte des Patienten zu berücksichtigen ( 27 ).

53. Sind die beiden genannten Voraussetzungen erfüllt, hat der Versicherte gemäß Art. 20 Abs. 2 der Verordnung Nr. 883/2004 Anspruch auf Erstattung der Behandlungskosten gemäß den Rechtsvorschriften des Staates, in dem die Behandlung erfolgte. Ist die Höhe des Betrags, der für Krankenhauskosten zu erstatten ist, die in einem anderen Mitgliedstaat als dem des Wohnsitzes entstanden sind, nach den dort geltenden Vorschriften niedriger als der Betrag, der sich aus den im Wohnsitzmitgliedstaat geltenden Rechtsvorschriften bei einem dortigen Krankenhausaufenthalt ergäbe, muss der zuständige Träger nach Art. 56 AEUV in der Auslegung des Gerichtshofs zudem eine ergänzende Erstattung gemäß dem Unterschied zwischen den beiden Beträgen leisten ( 28 ).

54. Meines Erachtens macht die zweite Voraussetzung nach Art. 20 Abs. 2 der Verordnung Nr. 883/2004 es erforderlich, dass der Patient nachweist, dass die grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung wegen eines dringenden medizinischen Bedarfs notwendig ist. Der Versicherungsmitgliedstaat muss dann das Formular S2 ausstellen und die damit verbundenen Kosten ( 29 ) tragen, da er den betreffenden medizinischen Bedarf nicht rechtzeitig angemessen decken kann, obwohl er sich – wie der Umstand, dass die erste Voraussetzung nach Art. 20 Abs. 2 erfüllt ist, beweist – zu seiner Deckung verpflichtet hat. Man kann also sagen, dass die in der Verordnung Nr. 883/2004 vorgesehene Regelung ausschließlich den medizinischen Bedarf des Patienten betrifft und nicht dessen persönliche Wahl an sich.

55. Da sich die zweite Voraussetzung nach der Verordnung Nr. 883/2004 allein auf den echten medizinischen Bedarf bezieht, ohne dass die Frage der persönlichen Wahl (sei es aus religiösen oder aus sonstigen Gründen) eine Rolle spielt, kann folglich die Entscheidung der lettischen Behörde, die Ausstellung des Formulars S2 abzulehnen, grundsätzlich und vorbehaltlich der Charta in Bezug auf diese konkrete Voraussetzung nicht als rechtsfehlerhaft angesehen werden.

56. Dies ist jedoch, was den Anspruch von B auf Erstattung der in Polen angefallenen Behandlungskosten angeht, nicht unbedingt der entscheidende Gesichtspunkt, da im nächsten Schritt die Rechtslage in Bezug auf die Richtlinie 2011/24 zu prüfen ist.

b) Richtlinie 2011/24

57. Mit den Art. 7 und 8 der Richtlinie 2011/24 wurde im Wesentlichen die Rechtsprechung des Gerichtshofs zur Kostenerstattung bei grenzüberschreitender Gesundheitsversorgung kodifiziert und ausgearbeitet, um für größere Rechtssicherheit und Transparenz in dieser Frage zu sorgen ( 30 ).

58. Nach Art. 7 Abs. 1 der Richtlinie 2011/24 hat der Versicherungsmitgliedstaat sicherzustellen, dass die Kosten, die einem Versicherten im Zusammenhang mit grenzüberschreitender Gesundheitsversorgung entstanden sind, erstattet werden, sofern die betreffende Gesundheitsdienstleistung zu den Leistungen gehört, auf die der Versicherte im Versicherungsmitgliedstaat Anspruch hat.

59. Anders als Art. 20 Abs. 2 der Verordnung Nr. 883/2004 bestimmt Art. 7 Abs. 4 Unterabs. 1 der Richtlinie 2011/24, dass der Versicherungsmitgliedstaat die Kosten der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung bis zu den Höchstbeträgen, die er übernommen hätte, wenn die betreffende Gesundheitsdienstleistung in seinem Hoheitsgebiet erbracht worden wäre, direkt erstattet oder bezahlt, wobei die Erstattung die Höhe der tatsächlich durch die Gesundheitsversorgung entstandenen Kosten nicht überschreiten darf ( 31 ).

60. Folglich kann sich der Versicherte die Kosten – beispielsweise für die Konsultation eines Allgemeinarztes oder Zahnarztes in einem anderen Mitgliedstaat – bis zu der Höhe erstatten lassen, die von seinem Versicherungsmitgliedstaat übernommen worden wäre, sofern die betreffende Gesundheitsdienstleistung zu den Leistungen gehört, auf die der Versicherte im Versicherungsmitgliedstaat Anspruch hat ( 32 ).

61. Art. 7 Abs. 1 der Richtlinie 2011/24 bestätigt somit, dass Patienten grundsätzlich eine echte und wirksame Wahl hinsichtlich des Mitgliedstaats treffen können, in dem sie Gesundheitsdienstleistungen in Anspruch nehmen. Daraus folgt, dass die betreffende Gesundheitsdienstleistung, sofern sie zu den Leistungen gehört, auf die der Versicherte im Versicherungsmitgliedstaat Anspruch hat, so zu erstatten ist, als ob die Wahl auf diesen Mitgliedstaat gefallen wäre. Die Patienten haben nämlich ein Recht auf Inanspruchnahme grenzüberschreitender Gesundheitsversorgung, und meines Erachtens ist es nicht erforderlich, dass ihre diesbezüglichen Entscheidungen ausschließlich auf medizinischen Gründen beruhen.

62. In diesem Punkt besteht ein klarer Unterschied zwischen der Regelung in der Verordnung Nr. 883/2004 und der in der Richtlinie 2011/24.

63. So kann sich ein Patient nach der Regelung in der Richtlinie 2011/24 z. B. wegen der Nähe oder schlichter Präferenzen oder aber auch aus Gründen der religiösen Überzeugung in einen anderen Mitgliedstaat als den Versicherungsmitgliedstaat begeben, um dort Gesundheitsversorgung in Anspruch zu nehmen ( 33 ). Zwar werden sich viele Patienten aus verschiedenen Gründen entscheiden, keine grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung in Anspruch zu nehmen. Oftmals wird dies wahrscheinlich auf persönlichen Gründen des Patienten beruhen. Zum Beispiel mögen Patienten eine medizinische Behandlung im Heimatstaat bevorzugen, weil dies für sie bequemer ist oder sie allgemein mit dem Gesundheitssystem und dessen Personal vertraut sind.

64. Da jedoch die Erstattung nach der Richtlinie 2011/24 auf den Betrag beschränkt ist, der im Versicherungsmitgliedstaat erstattet würde, hat der Gerichtshof entschieden, dass derartige Umstände geeignet erscheinen, die finanziellen Auswirkungen in Grenzen zu halten, die die Aufhebung des Erfordernisses der vorherigen Genehmigung für eine Versorgung in der Praxis eines ausländischen Arztes auf das System der sozialen Sicherheit eines Mitgliedstaats haben könnte ( 34 ).

65. Auch wenn in Art. 7 Abs. 1 der Richtlinie 2011/24 keine Beschränkung genannt ist, ist doch in Art. 8 Abs. 1 der Richtlinie geregelt, dass der Versicherungsmitgliedstaat ein System der Vorabgenehmigung für die Kostenerstattung für eine grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung vorsehen kann ( 35 ), insbesondere wenn diese eine Übernachtung des Patienten im Krankenhaus für mindestens eine Nacht oder den Einsatz einer hoch spezialisierten Ausrüstung erfordert ( 36 ). Die festgelegten Beschränkungen müssen jedoch nach Art. 8 Abs. 1 der Richtlinie 2011/24 auf das im Hinblick auf das zu erreichende Ziel notwendige und angemessene Maß begrenzt bleiben. Sie dürfen kein Mittel willkürlicher Diskriminierung und keine ungerechtfertigte Behinderung der Freizügigkeit der Patienten darstellen. Schon aus dem Wortlaut von Art. 8 Abs. 1 der Richtlinie 2011/24 wird deutlich, dass das System der Vorabgenehmigung – und somit die Möglichkeit der Beschränkung der Inanspruchnahme grenzüberschreitender Gesundheitsversorgung – seiner Art nach eine Ausnahme darstellt und folglich restriktiv auszulegen ist.

66. Nach Art. 8 Abs. 2 Buchst. a der Richtlinie 2011/24 ist die Gesundheitsversorgung, die von einer Vorabgenehmigung abhängig gemacht werden kann, auf die Fälle von Gesundheitsversorgung beschränkt, die vom Planungsbedarf in Zusammenhang mit dem Ziel, einen ausreichenden, ständigen Zugang zu einem ausgewogenen Angebot hochwertiger Versorgung im betreffenden Mitgliedstaat sicherzustellen, oder in Zusammenhang mit dem Wunsch, die Kosten zu begrenzen und nach Möglichkeit jede Verschwendung finanzieller, technischer oder personeller Ressourcen zu vermeiden, abhängig gemacht werden und eine Übernachtung des Patienten im Krankenhaus für mindestens eine Nacht oder den Einsatz einer hoch spezialisierten und kostenintensiven medizinischen Infrastruktur oder medizinischen Ausrüstung erfordern ( 37 ).

67. Jedenfalls bestimmt Art. 8 Abs. 5 der Richtlinie 2011/24, dass der Versicherungsmitgliedstaat eine Vorabgenehmigung nicht verweigern darf, wenn der Patient nach Art. 7 Anspruch auf die betreffende Gesundheitsversorgung hat und die betreffende Gesundheitsversorgung auf seinem Hoheitsgebiet nicht innerhalb eines medizinisch vertretbaren Zeitraums geleistet werden kann ( 38 ). Nach Art. 8 Abs. 6 Buchst. d der Richtlinie 2011/24 darf der Versicherungsmitgliedstaat die Vorabgenehmigung verweigern, wenn die betreffende Gesundheitsversorgung auf seinem Hoheitsgebiet innerhalb eines medizinisch vertretbaren Zeitraums geleistet werden kann.

68. Daraus folgt, dass die finanziellen Verpflichtungen, die sich für die Mitgliedstaaten ergeben, unter Umständen verschieden sind, je nachdem, ob Art. 20 Abs. 2 der Verordnung Nr. 883/2004 oder – alternativ – die Art. 7 und 8 der Richtlinie 2011/24 Anwendung finden. Dies ist ein weiterer Unterschied zwischen den beiden gesetzlichen Regelungen.

3. Anwendung der Verordnung Nr. 883/2004, der Richtlinie 2011/24 sowie von Art. 10 Abs. 1 und Art. 20 Abs. 1 der Charta auf den vorliegenden Fall

69. Wie ich bereits festgestellt habe, sind sich alle Verfahrensbeteiligten einig, dass die Operation, der sich B, der Sohn des A, unterzog, notwendig war, um eine irreversible Verschlechterung seines Gesundheitszustands zu vermeiden. Wenngleich es keinen medizinischen Grund gibt, warum B nicht die in Lettland angebotene Behandlung in Anspruch nehmen konnte, war B wegen der religiösen Überzeugungen von A daran gehindert, sich der dortigen Operation zu unterziehen ( 39 ). Im Ausgangsverfahren geht es daher um die Erstattung der Kosten für die Krankenhausbehandlung, die B in Polen erhielt, durch das lettische Gesundheitsministerium nach Art. 20 Abs. 2 der Verordnung Nr. 883/2004 – wobei die Vorabgenehmigung für diese Gesundheitsdienstleistung vom Gesundheitsministerium durch Ablehnung der Ausstellung des Formulars S2 verweigert wurde – und möglicherweise auch nach den Art. 7 und 8 der Richtlinie 2011/24 ( 40 ).

70. Es ist daran zu erinnern, dass grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung sowohl nach Art. 20 Abs. 2 der Verordnung Nr. 883/2004 als auch nach Art. 7 Abs. 1 der Richtlinie 2011/24 nur erstattet wird, wenn die betreffende Gesundheitsdienstleistung zu den Leistungen gehört, die im Versicherungsmitgliedstaat geboten werden. Da diese Voraussetzung im Fall der Operation von B erfüllt war, geht es also nicht darum, einen Mitgliedstaat – hier die Republik Lettland – zur Zahlung einer Behandlung zu verpflichten, die dem Versicherten – hier B – im Versicherungsmitgliedstaat nicht zugestanden hätte.

71. Die Frage, ob ein Mitgliedstaat wie die Republik Lettland jemals gehalten sein könnte, tatsächliche und zuweilen möglicherweise kostspielige zusätzliche finanzielle Verpflichtungen zu übernehmen, indem er eine nicht zu den im Versicherungsmitgliedstaat gebotenen Leistungen gehörende Gesundheitsversorgung leistet, um das Recht einer Person auf Religionsausübung oder auf Schutz vor Diskriminierung wegen der Religion wirksam zu garantieren, stellt sich in diesem Fall somit gar nicht, weil die erste Voraussetzung nach Art. 20 Abs. 2 der Verordnung Nr. 883/2004 auf jeden Fall erfüllt war.

72. Was die zweite Voraussetzung nach Art. 20 Abs. 2 der Verordnung Nr. 883/2004 und die Regelung in Art. 8 Abs. 6 Buchst. d der Richtlinie 2011/24 angeht, gestatten diese Bestimmungen den Mitgliedstaaten, die Genehmigung oder Erstattung grenzüberschreitender Gesundheitsversorgung zu verweigern, wenn keine dringende medizinische Notwendigkeit besteht. Meines Erachtens sind nach dem eindeutigen Wortlaut dieser Bestimmungen die einzigen ausdrücklich vorgesehenen Kriterien solche medizinischer Art.

73. Es ist jedoch zu betonen, dass die Mitgliedstaaten nach Art. 51 Abs. 1 der Charta bei der Durchführung des Unionsrechts die Rechte der Charta achten, deren Grundsätze einhalten und die Anwendung ihrer Bestimmungen fördern müssen, einschließlich Art. 10 Abs. 1 und Art. 21 Abs. 1 ( 41 ).

74. Es hat den Anschein, was jedoch vom vorlegenden Gericht zu überprüfen wäre, dass die – u. a. auf Art. 20 Abs. 2 der Verordnung Nr. 883/2004 und Art. 8 Abs. 6 Buchst. d der Richtlinie 2011/24 beruhenden – nationalen Vorschriften, um die es im Ausgangsverfahren geht, nach denen die Kostenerstattung für die Behandlung von B in Polen eine dringende medizinische Notwendigkeit voraussetzt, weder unmittelbar die Religionsausübung behindern noch eine unmittelbare Diskriminierung wegen der Religion bewirken. Die betreffenden Vorschriften sind insofern völlig neutral.

75. Die Beurteilung der Frage, ob diese nationalen Vorschriften die Religionsausübung mittelbar behindern oder eine Ungleichbehandlung bewirken, die mittelbar auf Religion oder Weltanschauung beruht, ist Sache des vorlegenden Gerichts ( 42 ). Es besteht allerdings kein Zweifel daran, dass die betreffenden Vorschriften weder die Religionsausübung ungerechtfertigt behindern noch zu einer mittelbaren Diskriminierung führen, wenn sie durch ein rechtmäßiges Ziel sachlich gerechtfertigt sind und die Mittel zur Erreichung dieses Ziels angemessen und erforderlich sind ( 43 ).

76. Diese Frage ist jedoch letztlich vom vorlegenden Gericht zu beurteilen ( 44 ). Allerdings gibt meines Erachtens die Rechtsprechung des Gerichtshofs zum Erfordernis einer Vorabgenehmigung und zum freien Dienstleistungsverkehr im Bereich der Gesundheitsversorgung nach Art. 56 AEUV insoweit wichtige Orientierung.

77. In diesem Zusammenhang ist an die ständige Rechtsprechung ( 45 ) zu erinnern, wonach Art. 56 AEUV grundsätzlich dem nicht entgegensteht, dass das Recht eines Patienten, eine Krankenhausbehandlung in einem anderen Mitgliedstaat zulasten des Systems zu erhalten, auf dessen Leistungen er Anspruch hat, von einer vorherigen Genehmigung abhängig gemacht wird ( 46 ), um i) eine erhebliche Gefährdung des finanziellen Gleichgewichts des Systems der sozialen Sicherheit zu vermeiden, ii) eine ausgewogene, allen zugängliche ärztliche und klinische Versorgung aufrechtzuerhalten, iii) einen bestimmten Umfang der medizinischen und pflegerischen Versorgung oder eines bestimmten Niveaus der Heilkunde im Inland zu erhalten und iv) eine Planung zu ermöglichen, die sicherstellt, dass im betreffenden Mitgliedstaat ein ausgewogenes Angebot qualitativ hochwertiger Krankenhausversorgung ständig ausreichend zugänglich ist ( 47 ).

a) Fehlen einer auf organisatorische oder strukturelle Gründe abstellenden Rechtfertigung der Verweigerung der (Vorab‑)Genehmigung nach Art. 20 Abs. 1 und 2 der Verordnung Nr. 883/2004 sowie nach Art. 8 Abs. 2 und Abs. 6 Buchst. d der Richtlinie 2011/24

78. Lässt man das erste, rein finanzielle Kriterium, das sich auf die Kosten für die Leistung der Gesundheitsversorgung bezieht, zunächst außer Acht, so geht es bei den anderen Kriterien meines Erachtens um organisatorische oder strukturelle Aspekte, die sich auf die vom Versicherungsmitgliedstaat zu erbringende geordnete und ausgewogene Leistung einer wirksamen Gesundheitsversorgung für alle Versicherten beziehen ( 48 ). Diese Kriterien sind auf die Rechtfertigung der Vorabgenehmigung für die Erstattung und die Gründe für deren Verweigerung, die sowohl in Art. 20 Abs. 1 und 2 der Verordnung Nr. 883/2004 als auch in Art. 8 Abs. 2 und Abs. 6 Buchst. d der Richtlinie 2011/24 genannt sind, gleichermaßen anwendbar.

79. Da die Republik Lettland das Erfordernis einer Vorabgenehmigung, das im innerstaatlichen Recht zur Umsetzung von Art. 8 der Richtlinie 2011/24 enthalten war, offenbar am 1. September 2018 abgeschafft hat ( 49 ), dürfte sich, was jedoch vom vorlegenden Gericht zu prüfen wäre, zumindest die Frage stellen, ob die mit der Entscheidung des Gesundheitsministeriums vom 29. März 2016 – also weniger als 18 Monate zuvor – ergangene Ablehnung der Ausstellung eines Formulars S2 ( 50 ) für B tatsächlich aus organisatorischen oder strukturellen Gründen gerechtfertigt sein konnte ( 51 ).

80. Sollte es keine organisatorischen oder strukturellen Gründe geben, die eine Beschränkung des durch Art. 56 AEUV garantierten freien Dienstleistungsverkehrs für Gesundheitsleistungen rechtfertigen, ist es meines Erachtens unwahrscheinlich, dass derartige Kriterien eine Beschränkung des in der Charta garantierten Rechts auf Religionsausübung oder auf Freiheit von Diskriminierung wegen der Religion rechtfertigen können, es sei denn, es wäre wahrscheinlich, dass andernfalls die Zahl der aus religiösen Gründen gestellten Anträge auf grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung stiege und dies dazu führen könnte, dass die geordnete und ausgewogene Leistung einer wirksamen Gesundheitsversorgung in Lettland erheblich beeinträchtigt würde.

81. Dazu möchte ich anmerken, dass sich das Gesundheitsministerium und die lettische Regierung in ihren schriftlichen Erklärungen vor dem Gerichtshof zur Begründung der Verweigerung der Vorabgenehmigung in erster Linie darauf berufen haben, dass in der Republik Lettland nur eingeschränkte finanzielle Mittel für die Gesundheitsversorgung zur Verfügung stünden. Zur Rechtfertigung der Verweigerung der Genehmigung grenzüberschreitender Gesundheitsversorgung in Fällen, in denen keine dringende medizinische Notwendigkeit besteht, wurden aber keine organisatorischen oder strukturellen Gründe als solche angeführt.

b) Rechtfertigung der Verweigerung einer (Vorab‑)Genehmigung aus Kostengründen

82. Im vorliegenden Fall sind die Kosten ein wichtiger Faktor. Zwar gehört die Religionsfreiheit zum Wesen einer freien Gesellschaft, in der die Mitgliedstaaten der Vielfalt der religiösen Überzeugungen und Weltanschauungen, sofern überhaupt möglich, Raum und Schutz bieten müssen; die diesen Zwecken dienende finanzielle Unterstützung aus staatlichen Mitteln ist jedoch eine ganz andere Sache. Auch die weitreichendsten Garantien der Religionsfreiheit – etwa diejenigen in Art. 10 Abs. 1 der Charta, in Art. 9 EMRK wie auch in den nationalen Verfassungen der Mitgliedstaaten – enthalten für sich genommen keine Verpflichtung der betreffenden Staaten, ein System finanzieller Unterstützung zu unterhalten, das den Einzelnen die Religionsausübung ermöglicht. Niemand würde etwa behaupten, dass ein Mitgliedstaat verpflichtet sei, für Transport zu sorgen, damit ein betagter und mittelloser Angehöriger eines bestimmten Glaubens an Gottesdiensten teilnehmen kann, selbst wenn sich vielleicht plausibel nachweisen ließe, dass die betreffende Person andernfalls nicht in der Lage wäre, ihren religiösen Verpflichtungen nachzukommen.

83. Die Kosten sind somit ein Gesichtspunkt, der notwendigerweise zu berücksichtigen ist, wenn beurteilt wird, ob und inwieweit in der komplexen Frage der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung und der Erstattung der damit verbundenen Kosten religiösen Überzeugungen Rechnung zu tragen ist.

1) Verordnung Nr. 883/2004

84. In der Kostenfrage ist ein klarer Unterschied zwischen dem Erfordernis der Vorabgenehmigung für grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung nach Art. 20 Abs. 2 der Verordnung Nr. 883/2004 dem nach Art. 8 der Richtlinie 2011/24 zu erkennen. Die finanzielle Belastung, die sich für den Versicherungsmitgliedstaat bei einer nach Art. 20 Abs. 2 der Verordnung Nr. 883/2004 genehmigten grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung ergeben kann, ist potenziell größer als diejenige, die sich im Fall der Art. 7 und 8 der Richtlinie 2011/24 ergäbe.

85. Nach Art. 20 Abs. 2 der Verordnung Nr. 883/2004 muss der Versicherungsmitgliedstaat die Kosten der Gesundheitsversorgung in dem Mitgliedstaat, in dem die Behandlung erfolgt, tragen, wohingegen sich die Verpflichtungen des Versicherungsmitgliedstaats im Fall der Art. 7 und 8 der Richtlinie 2011/24 darauf beschränken, diejenigen Kosten zu erstatten, die sein eigenes öffentliches Gesundheitssystem ohnehin hätte tragen müssen, wenn die Behandlung im Versicherungsmitgliedstaat erfolgt wäre.

86. Sollte das vorlegende Gericht in seiner Prüfung der betreffenden finanziellen Gegebenheiten zu dem Ergebnis gelangen, dass das lettische Gesundheitssystem, wenn es auch religiöse Überzeugungen und nicht nur dringenden medizinischen Bedarf ( 52 ) berücksichtigte, Gefahr liefe, dadurch unter Druck zu geraten und möglicherweise einen erheblichen Kostenanstieg auszulösen, der die Gesundheitsversorgung anderer beeinträchtigte, wäre eine solche Berücksichtigung religiöser Überzeugungen weder erforderlich noch angemessen.

87. Unter solchen Umständen würde die Nichtberücksichtigung religiöser Überzeugungen im Rahmen von Art. 20 Abs. 2 der Verordnung Nr. 883/2004 für sich genommen weder eine ungerechtfertigte Einschränkung des Rechts auf Religionsausübung noch eine mittelbare Diskriminierung wegen der Religion darstellen. Sie wäre vielmehr durch ein rechtmäßiges Ziel sachlich gerechtfertigt, und die Mittel zur Erreichung dieses Ziels wären angemessen und erforderlich.

88. Ich bin daher der Ansicht, dass Mitgliedstaaten unter solchen Umständen nicht gehalten sind, tatsächliche finanzielle Verpflichtungen zu übernehmen, die diejenigen für den bestehenden medizinischen Bedarf übersteigen ( 53 ).

89. Daraus folgt meines Erachtens, dass Art. 20 Abs. 2 der Verordnung Nr. 883/2004 in Verbindung mit Art. 10 Abs. 1 und Art. 21 Abs. 1 der Charta dahin auszulegen ist, dass ein Mitgliedstaat die in Art. 20 Abs. 1 der genannten Verordnung vorgesehene Genehmigung verweigern kann, wenn im Mitgliedstaat der Versicherungszugehörigkeit einer Person eine Krankenhausbehandlung verfügbar ist, deren medizinische Wirksamkeit nicht in Frage gestellt wird, die angewendete Behandlungsmethode aber nicht mit den religiösen Überzeugungen dieser Person im Einklang steht, sofern die Verweigerung durch ein rechtmäßiges Ziel sachlich gerechtfertigt ist und die Mittel zur Erreichung dieses Ziels angemessen und erforderlich sind. Sind keine organisatorischen oder strukturellen Anforderungen gegeben, die sich auf die vom Versicherungsmitgliedstaat zu erbringende geordnete und ausgewogene Leistung einer wirksamen Gesundheitsversorgung beziehen, kann der Mitgliedstaat die Berücksichtigung religiöser Überzeugungen nach der zweiten Voraussetzung in Art. 20 Abs. 2 der Verordnung Nr. 883/2004 ablehnen, wenn sie zu einem erheblichen Kostenanstieg für den Versicherungsmitgliedstaat führen könnte, der die wirksame Gesundheitsversorgung anderer beeinträchtigt. Dies ist eine Tatsachenfrage, deren Prüfung Sache des vorlegenden Gerichts ist.

2) Richtlinie 2011/24

90. Was die auf das finanzielle Kriterium gestützte Rechtfertigung für die Verweigerung der Vorabgenehmigung angeht, muss die Republik Lettland (der Versicherungsmitgliedstaat) nach Art. 7 Abs. 4 der Richtlinie 2011/24 sicherstellen, dass B, der grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung in Anspruch genommen hat, die Kosten bis zu den Höchstbeträgen, die sie übernommen hätte, wenn die betreffende Gesundheitsdienstleistung in ihrem Hoheitsgebiet erbracht worden wäre, erstattet werden. Dies spricht dafür – was jedoch vom vorlegenden Gericht ebenfalls zu überprüfen wäre –, dass es nicht finanziell gerechtfertigt war, die Vorabgenehmigung für B gemäß Art. 8 der Richtlinie 2011/24 zu verweigern ( 54 ).

91. Es sei daran erinnert, dass sowohl Art. 7 als auch Art. 8 der Richtlinie 2011/24 grundsätzlich an der Wahlfreiheit ( 55 ) der Person, die die grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung in Anspruch nimmt, orientiert sind ( 56 ). Insoweit unterscheidet sich die Richtlinie 2011/24 von Art. 20 der Verordnung Nr. 883/2004, wobei jedoch Art. 8 Abs. 6 Buchst. d dieser Richtlinie den Mitgliedstaaten gestattet – sie aber nicht verpflichtet –, aus organisatorischen bzw. strukturellen Gründen das Erfordernis einer Vorabgenehmigung aufzuerlegen.

92. Da es im vorliegenden Fall an finanziellen, organisatorischen oder strukturellen Gründen im Sinne der Richtlinie 2011/24 für die Verweigerung der (Vorab‑)Genehmigung für die grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung von B fehlt, hätte die (Vorab‑)Genehmigung nicht einfach deswegen verweigert werden dürfen, weil die Operation im lettischen öffentlichen Gesundheitssystem verfügbar war und hätte durchgeführt werden können.

93. Käme man zu einem anderen Ergebnis, würde sich die Frage der Wahl des Patienten – unabhängig davon, ob diese auf religiösen Überzeugungen oder auf sonstigen Gründen beruht – gar nicht erst stellen. Weil es im Fall von B eindeutig an finanziellen, organisatorischen oder strukturellen Gründen für die Verweigerung der (Vorab‑)Genehmigung für seine grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung gemäß den Art. 7 und 8 der Richtlinie 2011/24 fehlt, dürfte aber eine solche Verweigerung, anders als in Art. 52 Abs. 1 der Charta vorgeschrieben, weder im Hinblick auf das Gemeinwohl erforderlich noch verhältnismäßig sein.

94. Im vorliegenden Fall besteht in tatsächlicher Hinsicht einige Ungewissheit bezüglich der Frage, ob A gemäß den nationalen Rechtsvorschriften zur Umsetzung von Art. 8 der Richtlinie 2011/24 die (Vorab‑)Genehmigung für die Behandlung von B in Polen hätte beantragen können und ob ein späterer Erstattungsantrag wegen Ablaufs der in der mündlichen Verhandlung erwähnten Frist von einem Jahr verfristet wäre.

95. Sollte jedoch im vorliegenden Fall vor September 2018 ein Antrag auf Vorabgenehmigung gemäß dem damals in Lettland geltenden und nach Art. 8 Abs. 6 der Richtlinie 2011/24 zulässigen System gestellt worden sein, erscheint es im Hinblick auf den in der Richtlinie vorgesehenen Vorrang der Wahl des Patienten und die im vorliegenden Fall gewichtigen Gründe für diese Wahl unwahrscheinlich, dass die lettischen Behörden die Genehmigung eines solchen Antrags hätten verweigern dürfen.

96. Unter diesen Umständen sollte das vorlegende Gericht die allgemeine Frage der Erstattung unter dem Gesichtspunkt betrachten, ob das lettische System, sei es theoretisch oder in der Praxis, Anträge gemäß der Richtlinie 2011/24, die die Genehmigung von mit komplizierten Eingriffen und Übernachtungen im Krankenhaus verbundenen grenzüberschreitenden Behandlungen betrafen, zuließ, auch wenn diese nicht fristgerecht gestellt wurden.

97. Falls dies so war, sollte das vorlegende Gericht die Entscheidung, mit der die Erstattung abgelehnt wurde, im Hinblick auf den Vorrang der Wahl des Patienten nach der Richtlinie 2011/24 (und die im vorliegenden Fall gewichtigen Gründe, eine Wahl zu treffen) aufheben, es sei denn, das Gericht stellt fest, dass es 2016 im vorliegenden Fall echte administrative und organisatorische Gründe gab, die nunmehr die Weigerung der lettischen staatlichen Gesundheitsbehörden, einem verspäteten Antrag dieser Art stattzugeben, rechtfertigen würden.

98. Ich bin daher der Ansicht, dass – wenn keine organisatorischen oder strukturellen Anforderungen gegeben sind, die sich auf die vom Versicherungsmitgliedstaat zu erbringende geordnete und ausgewogene Leistung einer wirksamen Gesundheitsversorgung beziehen – Art. 56 AEUV sowie Art. 8 Abs. 2, 5 und 6 Buchst. d der Richtlinie 2011/24 in Verbindung mit Art. 10 Abs. 1 und Art. 21 Abs. 1 der Charta dahin auszulegen sind, dass ein Mitgliedstaat die in Art. 8 Abs. 1 der genannten Richtlinie vorgesehene Genehmigung nicht verweigern darf, wenn im Mitgliedstaat der Versicherungszugehörigkeit einer Person eine Krankenhausbehandlung verfügbar ist, deren medizinische Wirksamkeit nicht in Frage gestellt wird, die angewendete Behandlungsmethode aber nicht mit den ernsthaften religiösen Überzeugungen dieser Person im Einklang steht, es sei denn, es wäre wahrscheinlich, dass dadurch die Zahl der aus religiösen Gründen gestellten Anträge auf grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung stiege und dies dazu führen könnte, dass die geordnete und ausgewogene Leistung einer wirksamen Gesundheitsversorgung im Mitgliedstaat erheblich beeinträchtigt würde. Dies ist eine Tatsachenfrage, deren Prüfung Sache des vorlegenden Gerichts ist.

VI. Ergebnis

99. Ich schlage daher vor, die beiden von der Augstākā tiesa (Senāts) (Senat des Obersten Gerichtshofs, Lettland) vorgelegten Fragen wie folgt zu beantworten: 1. Art. 20 Abs. 2 der Verordnung (EG) Nr. 883/2004 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 29. April 2004 zur Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit in Verbindung mit Art. 10 Abs. 1 und Art. 21 Abs. 1 der Charta der Grundrechte der Europäischen Union ist dahin auszulegen, dass ein Mitgliedstaat die in Art. 20 Abs. 1 der genannten Verordnung vorgesehene Genehmigung verweigern kann, wenn im Mitgliedstaat der Versicherungszugehörigkeit einer Person eine Krankenhausbehandlung verfügbar ist, deren medizinische Wirksamkeit nicht in Frage gestellt wird, die angewendete Behandlungsmethode aber nicht mit den religiösen Überzeugungen dieser Person im Einklang steht, sofern die Verweigerung durch ein rechtmäßiges Ziel sachlich gerechtfertigt ist und die Mittel zur Erreichung dieses Ziels angemessen und erforderlich sind. Sind keine organisatorischen oder strukturellen Anforderungen gegeben, die sich auf die vom Versicherungsmitgliedstaat zu erbringende geordnete und ausgewogene Leistung einer wirksamen Gesundheitsversorgung beziehen, kann der Mitgliedstaat die Berücksichtigung religiöser Überzeugungen nach der zweiten Voraussetzung in Art. 20 Abs. 2 der Verordnung Nr. 883/2004 ablehnen, wenn sie zu einem erheblichen Kostenanstieg für den Versicherungsmitgliedstaat führen könnte, der die wirksame Gesundheitsversorgung anderer beeinträchtigt. Dies ist eine Tatsachenfrage, deren Prüfung Sache des vorlegenden Gerichts ist. 2. Sind keine organisatorischen oder strukturellen Anforderungen gegeben, die sich auf die vom Versicherungsmitgliedstaat zu erbringende geordnete und ausgewogene Leistung einer wirksamen Gesundheitsversorgung beziehen, so sind Art. 56 AEUV sowie Art. 8 Abs. 2, 5 und 6 Buchst. d der Richtlinie 2011/24/EU des Europäischen Parlaments und des Rates vom 9. März 2011 über die Ausübung der Patientenrechte in der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung in Verbindung mit Art. 10 Abs. 1 und Art. 21 Abs. 1 der Charta der Grundrechte dahin auszulegen, dass ein Mitgliedstaat die in Art. 8 Abs. 1 der genannten Richtlinie vorgesehene Genehmigung nicht verweigern darf, wenn im Mitgliedstaat der Versicherungszugehörigkeit einer Person eine Krankenhausbehandlung verfügbar ist, deren medizinische Wirksamkeit nicht in Frage gestellt wird, die angewendete Behandlungsmethode aber nicht mit den ernsthaften religiösen Überzeugungen dieser Person im Einklang steht, es sei denn, es wäre wahrscheinlich, dass dadurch die Zahl der aus religiösen Gründen gestellten Anträge auf grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung stiege und dies dazu führen könnte, dass die geordnete und ausgewogene Leistung einer wirksamen Gesundheitsversorgung im Mitgliedstaat erheblich beeinträchtigt würde. Dies ist eine Tatsachenfrage, deren Prüfung Sache des vorlegenden Gerichts ist.

( 1 ) Originalsprache: Englisch.

( 2 ) Obgleich Art. 10 Abs. 1 der Charta in den Fragen des vorlegenden Gerichts nicht erwähnt wird, werde ich der Vollständigkeit halber auf diese Bestimmung eingehen. Dazu möchte ich anmerken, dass meines Erachtens im vorliegenden Verfahren zwischen dem Schutz für A und B nach Art. 10 Abs. 1 der Charta und ihrem Schutz nach 21 Abs. 1 der Charta keine inhaltlich relevante Unterscheidung zu treffen ist – und von den Verfahrensbeteiligten auch nicht geltend gemacht wird –, da A im Ausgangsverfahren wie auch im Verfahren vor dem Gerichtshof im Wesentlichen geltend macht, mittelbare Diskriminierung wegen seiner Religion erlitten zu haben. Allerdings schließe ich nicht aus, dass die Art. 10 Abs. 1 und 21 Abs. 1 der Charta, abstrakt betrachtet, möglicherweise in einem anderen Zusammenhang Unterschiede hinsichtlich ihres Schutzbereichs aufweisen.

( 3 ) ABl. 2004, L 166, S. 1; Berichtigung ABl. 2004, L 200, S. 1.

( 4 ) ABl. 2011, L 88, S. 45.

( 5 ) Art. 10 Abs. 1 der Charta entspricht dem Recht, das in Art. 9 der von allem Mitgliedstaaten unterzeichneten Europäischen Konvention zum Schutz der Menschenrechte und Grundfreiheiten (im Folgenden: EMRK) garantiert ist, und hat nach Art. 52 Abs. 3 der Charta die gleiche Bedeutung und Tragweite wie dieses, vgl. Urteil vom 14. März 2017, G4S Secure Solutions (C‑157/15, EU:C:2017:203, Rn. 27). In der EMRK und in der Charta wird der Begriff „Religion“ in einem weiten Sinne verwendet, so dass er auch die Freiheit des Einzelnen, seine Religion zu bekennen, umfasst. Der Begriff der „Religion“ in den Art. 10 Abs. 1 und 21 Abs. 1 der Charta ist somit dahin auszulegen, dass er sowohl das forum internum, d. h. den Umstand, Überzeugungen zu haben, als auch das forum externum, d. h. die Bekundung des religiösen Glaubens in der Öffentlichkeit, umfasst. Vgl. entsprechend Urteil vom 14. März 2017, G4S Secure Solutions (C‑157/15, EU:C:2017:203, Rn. 28). Vgl. auch Urteil vom 10. Juli 2018, Jehovan todistajat (C‑25/17, EU:C:2018:551, Rn. 47).

( 6 ) In Rn. 55 des Urteils vom 9. März 2017, Milkova (C‑406/15, EU:C:2017:198), hat der Gerichtshof ausgeführt, dass der Grundsatz der Gleichbehandlung ein nunmehr in den Art. 20 und 21 der Charta verankerter allgemeiner Grundsatz des Unionsrechts ist, der verlangt, dass vergleichbare Sachverhalte nicht unterschiedlich und unterschiedliche Sachverhalte nicht gleich behandelt werden dürfen, es sei denn, eine solche Behandlung ist objektiv gerechtfertigt. Eine unterschiedliche Behandlung ist gerechtfertigt, wenn sie auf einem objektiven und angemessenen Kriterium beruht, d. h., wenn sie im Zusammenhang mit einem rechtlich zulässigen Ziel steht, das mit der in Rede stehenden Regelung verfolgt wird, und wenn diese unterschiedliche Behandlung in angemessenem Verhältnis zu dem mit der betreffenden Behandlung verfolgten Ziel steht.

( 7 ) ABl. 2009, L 284, S. 1.

( 8 ) ABl. 2009, L 284, S. 1.

( 9 ) Dies ist auch aus den Erwägungsgründen 30 und 31 der Richtlinie 2011/24 ersichtlich, wonach die beiden in Rede stehenden Systeme kohärent anzuwenden sind. Der Patient kann sich für eine bestimmte Behandlung nur auf jeweils ein System stützen; sind jedoch die Voraussetzungen von Art. 20 Abs. 2 der Verordnung Nr. 883/2004 erfüllt, sollte grundsätzlich das günstigere System Anwendung finden. Vgl. auch Art. 8 Abs. 3 der Richtlinie 2011/24.

( 10 ) Der im Ausgangsverfahren in Rede stehenden Art.

( 11 ) Vgl. 48. Erwägungsgrund der Richtlinie 2011/24, wonach eine angemessene Information über alle wesentlichen Aspekte der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung erforderlich ist.

( 12 ) Nach ständiger Rechtsprechung hat in einem Verfahren nach Art. 267 AEUV nur das nationale Gericht, das mit dem Rechtsstreit befasst ist und in dessen Verantwortungsbereich die zu erlassende Entscheidung fällt, im Hinblick auf die Besonderheiten der Rechtssache sowohl die Erforderlichkeit einer Vorabentscheidung für den Erlass seines Urteils als auch die Erheblichkeit der dem Gerichtshof vorzulegenden Fragen zu beurteilen. Daher ist der Gerichtshof grundsätzlich gehalten, über ihm vorgelegte Fragen zu befinden, wenn diese die Auslegung des Unionsrechts betreffen. Der Gerichtshof hat jedoch auch entschieden, dass es ihm ausnahmsweise obliegt, zur Prüfung seiner eigenen Zuständigkeit die Umstände zu untersuchen, unter denen er vom nationalen Gericht angerufen wird. Der Gerichtshof kann die Entscheidung über eine Vorlagefrage eines nationalen Gerichts nur ablehnen, wenn die erbetene Auslegung des Unionsrechts offensichtlich in keinem Zusammenhang mit der Realität oder dem Gegenstand des Ausgangsverfahrens steht, wenn das Problem hypothetischer Natur ist oder wenn er nicht über die tatsächlichen oder rechtlichen Angaben verfügt, die für eine sachdienliche Beantwortung der ihm vorgelegten Fragen erforderlich sind (Urteil vom 19. November 2009, Filipiak (C‑314/08, EU:C:2009:719, Rn. 40 bis 42 und die angeführte Rechtsprechung).

( 13 ) Die Rechtsgrundlage der Richtlinie 2011/24 ist Art. 114 AEUV. Siehe zweiter Erwägungsgrund der Richtlinie. Auch Art. 168 AEUV ist von besonderer Relevanz. Siehe erster Erwägungsgrund der Richtlinie. Dennoch beruhen die Art. 7 und 8 der Richtlinie 2011/24 meines Erachtens weitgehend auf der Rechtsprechung des Gerichtshofs zur Dienstleistungsfreiheit nach Art. 56 AEUV im Bereich der Gesundheitsversorgung. Siehe achter Erwägungsgrund der Richtlinie 2011/24. Ich denke daher, dass es erhebliche Überschneidungen zwischen der Rechtsprechung des Gerichtshofs zu Art. 56 AEUV in diesem Bereich und den Art. 7 und 8 der Richtlinie 2011/24 gibt.

( 14 ) Vgl. entsprechend Urteil vom 5. Oktober 2010, Elchinov (C‑173/09, EU:C:2010:581, Rn. 38). Vgl. auch Urteil vom 16. Mai 2006, Watts (C‑372/04, EU:C:2006:325, Rn. 46 und 47). In den Rn. 31 und 34 des Urteils vom 30. April 2014, Pfleger u. a. (C‑390/12, EU:C:2014:281), hat der Gerichtshof ausgeführt, dass der Anwendungsbereich der Charta, was das Handeln der Mitgliedstaaten betrifft, in Art. 51 Abs. 1 der Charta definiert ist, wonach deren Bestimmungen für die Mitgliedstaaten ausschließlich bei der Durchführung des Unionsrechts gelten. Die Anwendbarkeit des Unionsrechts umfasst die Anwendbarkeit der durch die Charta garantierten Grundrechte. Daraus folgt, dass die Bestimmungen der Charta auf die Durchführung der Verordnung Nr. 883/2004 und der Richtlinie 2011/24 durch den Mitgliedstaat Anwendung finden. Darüber hinaus hat der Gerichtshof in Rn. 35 des Urteils vom 30. April 2014, Pfleger u. a. (C‑390/12, EU:C:2014:281), entschieden, dass, wenn ein Mitgliedstaat sich auf zwingende Gründe des Allgemeininteresses beruft, um eine Regelung zu rechtfertigen, die geeignet ist, die Ausübung der Dienstleistungsfreiheit zu behindern, diese im Unionsrecht vorgesehene Rechtfertigung im Licht der allgemeinen Grundsätze des Unionsrechts und insbesondere der nunmehr durch die Charta garantierten Grundrechte auszulegen ist. Die vorgesehenen Ausnahmen können daher für die betreffende nationale Regelung nur dann gelten, wenn sie im Einklang mit diesen Grundrechten steht, deren Wahrung der Gerichtshof zu sichern hat.

( 15 ) Relevant ist auch Art. 22 der Charta, wonach die Union u. a. die Vielfalt der Religionen achtet.

( 16 ) Vgl. z. B. Art. 8 Abs. 6 Buchst. a bis c der Richtlinie 2011/24.

( 17 ) Urteil vom 5. Oktober 2010, Elchinov (C‑173/09, EU:C:2010:581, Rn. 36 und die angeführte Rechtsprechung).

( 18 ) Urteil vom 5. Oktober 2010, Elchinov (C‑173/09, EU:C:2010:581, Rn. 37 und die angeführte Rechtsprechung). In den Rn. 26 bis 28 des Urteils vom 21. Juni 2012, Susisalo u. a. (C‑84/11, EU:C:2012:374), hat der Gerichtshof ausgeführt, dass nach Art. 168 Abs. 7 AEUV das Unionsrecht die Zuständigkeit der Mitgliedstaaten für die Ausgestaltung ihrer Systeme der sozialen Sicherheit und insbesondere für den Erlass von Vorschriften zur Organisation von Diensten im Gesundheitswesen unberührt lässt. Jedoch müssen die Mitgliedstaaten bei der Ausübung dieser Zuständigkeit das Unionsrecht und insbesondere die Vertragsbestimmungen über die Grundfreiheiten beachten. Diese Bestimmungen untersagen es den Mitgliedstaaten, ungerechtfertigte Beschränkungen der Ausübung dieser Freiheiten im Bereich der Gesundheitsversorgung einzuführen oder beizubehalten. Bei der Prüfung, ob das genannte Gebot beachtet worden ist, ist zu berücksichtigen, dass unter den vom Vertrag geschützten Gütern und Interessen die Gesundheit und das Leben von Menschen den höchsten Rang einnehmen und dass es Sache der Mitgliedstaaten ist, zu bestimmen, auf welchem Niveau sie den Schutz der Gesundheit der Bevölkerung gewährleisten wollen und wie dieses Niveau erreicht werden soll. Da dieses Niveau sich von einem Mitgliedstaat zum anderen unterscheiden kann, ist den Mitgliedstaaten ein entsprechender Wertungsspielraum zuzuerkennen.

( 19 ) Urteil vom 27. Oktober 2011, Kommission/Portugal (C‑255/09, EU:C:2011:695, Rn. 60 und die dort angeführte Rechtsprechung).

( 20 ) Urteil vom 5. Oktober 2010, Elchinov (C‑173/09, EU:C:2010:581, Rn. 41).

( 21 ) Der Gerichtshof hat diesbezüglich befunden, dass eine erhebliche Gefährdung des finanziellen Gleichgewichts des Systems der sozialen Sicherheit einen zwingenden Grund des Allgemeininteresses darstellen kann, der eine Beschränkung des Grundsatzes des freien Dienstleistungsverkehrs rechtfertigen kann. Der Gerichtshof hat daran erinnert, dass er ebenfalls anerkannt hat, dass das Ziel, eine ausgewogene, allen zugängliche ärztliche und klinische Versorgung aufrechtzuerhalten, auch zu den Ausnahmen aus Gründen der öffentlichen Gesundheit nach Art. 56 AEUV zählen kann, soweit es zur Schaffung eines hohen Gesundheitsschutzes beiträgt. Er hat ferner klargestellt, dass Art. 56 AEUV den Mitgliedstaaten erlaubt, den freien Dienstleistungsverkehr im Bereich der ärztlichen und klinischen Versorgung einzuschränken, soweit die Erhaltung eines bestimmten Umfangs der medizinischen und pflegerischen Versorgung oder eines bestimmten Niveaus der Heilkunde im Inland für die Gesundheit oder sogar das Überleben ihrer Bevölkerung erforderlich ist. Der Gerichtshof hat gleichfalls anerkannt, dass die Zahl der Krankenhäuser, ihre geografische Verteilung, ihr Ausbau und die Einrichtungen, über die sie verfügen, oder auch die Art der medizinischen Leistungen, die sie anbieten können, planbar sein müssen. Eine derartige Planung beruht im Allgemeinen auf verschiedenen Bestrebungen. Zum einen bezweckt sie, im betreffenden Mitgliedstaat zu gewährleisten, dass ein ausgewogenes Angebot qualitativ hochwertiger Krankenhausversorgung ständig ausreichend zugänglich ist. Zum anderen soll sie dazu beitragen, die Kosten zu beherrschen und, soweit wie möglich, jede Verschwendung finanzieller, technischer und menschlicher Ressourcen zu verhindern. Eine solche Verschwendung wäre umso schädlicher, als der Sektor der Krankenhausversorgung bekanntlich erhebliche Kosten verursacht und wachsenden Bedürfnissen entsprechen muss, während die finanziellen Mittel, die für die Gesundheitspflege bereitgestellt werden können, unabhängig von der Art und Weise der Finanzierung nicht unbegrenzt sind. Vgl. Urteil vom 5. Oktober 2010, Elchinov (C‑173/09, EU:C:2010:581, Rn. 42 und 43).

( 22 ) Vgl. jedoch Urteil vom 5. Oktober 2010, Elchinov (C‑173/09, EU:C:2010:581, Rn. 45 und 46), zur Ausnahme in dringenden Fällen.

( 23 ) Siehe in diesem Sinne Urteil vom 5. Oktober 2010, Elchinov (C‑173/09, EU:C:2010:581, Rn. 39).

( 24 ) Urteil vom 5. Oktober 2010, Elchinov (C‑173/09, EU:C:2010:581, Rn. 54). Der Gerichtshof hat entschieden, dass das Unionsrecht die Zuständigkeit der Mitgliedstaaten für die Ausgestaltung ihrer Systeme der sozialen Sicherheit unberührt lässt und dass – in Ermangelung einer Harmonisierung auf der Ebene der Union – das Recht jedes Mitgliedstaats bestimmt, unter welchen Voraussetzungen Leistungen der sozialen Sicherheit gewährt werden. Vgl. siebter Erwägungsgrund der Richtlinie 2011/24 und das Urteil vom 5. Oktober 2010, Elchinov (C‑173/09, EU:C:2010:581, Rn. 40 und 56). So ist es mit dem Unionsrecht grundsätzlich nicht unvereinbar, dass ein Mitgliedstaat eine abschließende Liste der von seinem System der sozialen Sicherheit zu tragenden medizinischen Leistungen erstellt, und das Unionsrecht kann einen Mitgliedstaat grundsätzlich nicht zwingen, solche Leistungslisten zu erweitern. Urteil vom 5. Oktober 2010, Elchinov (C‑173/09, EU:C:2010:581, Rn. 58 und die angeführte Rechtsprechung).

( 25 ) In der Tat geht das vorlegende Gericht davon aus, dass die erste Voraussetzung nach Art. 20 Abs. 2 der Verordnung Nr. 883/2004 erfüllt wurde. Siehe Rn. 15 des Vorabentscheidungsersuchens. Es geht hier also nicht darum, dass das Gesundheitsministerium für die Kosten einer im Ausland in Anspruch genommenen Gesundheitsversorgung aufkommen soll, die nicht zu den nach den lettischen Rechtsvorschriften vorgesehenen Leistungen zählt.

( 26 ) Urteil vom 5. Oktober 2010, Elchinov (C‑173/09, EU:C:2010:581, Rn. 63).

( 27 ) In Rn. 70 des Urteils vom 16. Mai 2006, Watts (C‑372/04, EU:C:2006:325), hat der Gerichtshof ausgeführt, dass der zuständige Träger die zweite Voraussetzung als nicht erfüllt ansehen und die Erteilung der vom Betroffenen beantragten Genehmigung ablehnen darf, wenn der Zeitraum, der sich aus den allgemeinen Planungszielen ergibt, nicht den medizinisch vertretbaren zeitlichen Rahmen überschreitet.

( 28 ) Vgl. Urteil vom 5. Oktober 2010, Elchinov (C‑173/09, EU:C:2010:581, Rn. 77 und 78). Sofern ein Sozialversicherter einen entsprechenden Antrag auf Genehmigung gestellt hat, dieser Antrag vom zuständigen Träger abgelehnt worden ist und die Unbegründetheit dieser Ablehnung später entweder vom zuständigen Träger selbst oder durch gerichtliche Entscheidung festgestellt wird, hat dieser Versicherte gegen den zuständigen Träger einen unmittelbaren Anspruch auf Erstattung in der Höhe, wie sie normalerweise zu erbringen gewesen wäre, wenn die Genehmigung von Anfang an ordnungsgemäß erteilt worden wäre. Urteil vom 5. Oktober 2010, Elchinov (C‑173/09, EU:C:2010:581, Rn. 48).

( 29 ) Diese Kosten sind unter Umständen erheblich höher als diejenigen, die der Versicherungsmitgliedstaat sonst zu tragen hätte. Aus den vom Gesundheitsministerium und der lettischen Regierung eingereichten Erklärungen kann geschlossen werden, dass die Kosten einer Krankenhausbehandlung in anderen Mitgliedstaaten erheblich höher sind als die Kosten der entsprechenden Gesundheitsversorgung in Lettland. Abstrakt betrachtet kann jedoch nicht ausgeschlossen werden, dass die vom Versicherungsmitgliedstaat zu tragenden Kosten geringer sein könnten.

( 30 ) Vgl. Erwägungsgründe 26 und 27 der Richtlinie 2011/24. Vgl. auch Art. 9 Abs. 2 der Richtlinie 2011/24.

( 31 ) Vgl. auch Urteil vom 27. Oktober 2011, Kommission/Portugal (C‑255/09, EU:C:2011:695, Rn. 79). Ausnahmen zu dieser Begrenzung der Kostenerstattung sind in Art. 7 Abs. 4 Unterabs. 2 und 3 der Richtlinie 2011/24 geregelt. In Rn. 70 des Urteils vom 27. Oktober 2011Kommission/Portugal (C‑255/09, EU:C:2011:695), hat der Gerichtshof daran erinnert, dass der Umstand, dass eine nationale Maßnahme möglicherweise einer Bestimmung des abgeleiteten Rechts – hier dem Art. 20 Abs. 2 der Verordnung Nr. 883/2004 – entspricht, nicht zur Folge hat, dass sie nicht an den Bestimmungen des Vertrags zu messen wäre. Zudem soll Art. 20 Abs. 2 der Verordnung Nr. 883/2004 dem Versicherten, der vom zuständigen Träger die Genehmigung erhalten hat, sich in das Gebiet eines anderen Mitgliedstaats zu begeben, um dort eine seinem Zustand angemessene Behandlung zu erhalten, insbesondere dann, wenn dies wegen seines Gesundheitszustands erforderlich ist, erlauben, ohne zusätzliche Kosten Sachleistungen für eine Rechnung des zuständigen Trägers nach den Rechtsvorschriften des Staates, in dem die Leistungen erbracht werden, zu erhalten. Bei zweckgerichteter Auslegung regelt Art. 20 Abs. 2 der Verordnung Nr. 883/2004 hingegen nicht den Fall, dass die Kosten für eine in einem anderen Mitgliedstaat ohne vorherige Genehmigung erbrachte Behandlung zu den Sätzen erstattet werden, die im Versicherungsmitgliedstaat gelten, und hindert den letztgenannten Mitgliedstaat daher nicht an einer solchen Erstattung.

( 32 ) Siehe in diesem Sinne Rn. 90-95 des Urteils vom 27. Oktober 2011, Kommission/Portugal (C‑255/09, EU:C:2011:695).

( 33 ) Dagegen geht aus Art. 20 Abs. 2 Unterabs. 2 der Verordnung Nr. 883/2004 klar hervor, dass das dort geregelte Recht auf grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung der Vorabgenehmigung unterliegt, die der Versicherungsmitgliedstaat nach dieser Vorschrift verweigern kann, wenn keine dringende medizinische Notwendigkeit besteht.

( 34 ) Vgl. Rn. 97 des Urteils vom 13. Mai 2003, Müller-Fauré und van Riet (C‑385/99, EU:C:2003:270).

( 35 ) Die Republik Lettland hatte offenbar bis zum 1. September 2018 ein solches System der Vorabgenehmigung gemäß Art. 8 der Richtlinie 2011/24, was allerdings vom vorlegenden Gericht zu prüfen ist.

( 36 ) Vgl. Art. 8 Abs. 2 Buchst. a der Richtlinie 2011/24. Vgl. auch Art. 7 Abs. 9 der Richtlinie 2011/24, wonach der Versicherungsmitgliedstaat aus zwingenden Gründen des Allgemeininteresses Beschränkungen der Kostenerstattung bei grenzüberschreitender Gesundheitsversorgung vornehmen kann.

( 37 ) Angesichts dieser Voraussetzungen ist meines Erachtens vernünftigerweise anzunehmen, dass die grenzüberschreitende Gesundheitsdienstleistung, die von B in Polen in Anspruch genommen wurde, von Art. 8 Abs. 2 Buchst. a der Richtlinie 2011/24 erfasst ist. Siehe dazu auch den Wortlaut der Fragen des vorlegenden Gerichts. Vgl. auch Art. 8 Abs. 2 Buchst. b der Richtlinie 2011/24. Dies ist eine Tatsachenfrage, für deren Beurteilung allein das vorlegende Gericht zuständig ist.

( 38 ) Vgl. Art. 8 Abs. 6 Buchst. d der Richtlinie 2011/24. Diese Bestimmung ist eng an Art. 20 Abs. 2 der Verordnung Nr. 883/2004 angelehnt.

( 39 ) Die Ernsthaftigkeit dieser religiösen Überzeugungen und die Notwendigkeit, B wegen dieser Überzeugung außerhalb Lettlands behandeln zu lassen, wurde im Vorbringen vor dem Gerichtshof nicht in Frage gestellt. In der mündlichen Verhandlung am 13. Februar 2020 hat A hervorgehoben, es habe sich bei der betreffenden Behandlung um einen für B lebensrettenden Eingriff gehandelt, der in keiner Weise auf „Gesundheitstourismus“ beruht habe.

( 40 ) Nichts in der Akte deutet darauf hin, dass das Recht von B auf freie Inanspruchnahme grenzüberschreitender Dienstleistungen in sonstiger Weise verletzt worden wäre. Da grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung jedoch sehr kostspielig sein kann, hängt die Fähigkeit einer Person, von diesem Recht wirksamen Gebrauch zu machen, unter Umständen davon ab, dass ein Erstattungsanspruch besteht.

( 41 ) Das Verbot jeder Art von Diskriminierung wegen der Religion oder Weltanschauung hat als allgemeiner Grundsatz des Unionsrechts zwingenden Charakter. Dieses in Art. 21 Abs. 1 der Charta niedergelegte Verbot verleiht dem Einzelnen ein Recht, das er in einem Rechtsstreit, der einen vom Unionsrecht erfassten Bereich betrifft, als solches geltend machen kann. Wenn eine unionsrechtswidrige Diskriminierung festgestellt worden ist, müssen den Angehörigen der benachteiligten Gruppe dieselben Vorteile gewährt werden wie den Angehörigen der begünstigten Gruppe. Vgl. Urteil vom 22. Januar 2019, Cresco Investigation (C‑193/17, EU:C:2019:43, Rn. 76 und 79). Es ist zu beachten, dass es sich bei dem Sachverhalt im Ausgangsverfahren – anders als beim Sachverhalt im vorgenannten Fall – um ein Über‑/Unterordnungsverhältnis zwischen A und B auf der einen Seite und dem lettischen Gesundheitsministerium auf der anderen Seite handelt.

( 42 ) Meines Erachtens ist vorstellbar, dass A und B, wie von A behauptet, mittelbare Diskriminierung wegen der Religion erlitten und dass sie in ihrem Recht auf Religionsausübung behindert wurden, indem die nationale Rechtsvorschrift zur Umsetzung der zweiten Voraussetzung nach Art. 20 Abs. 2 der Verordnung Nr. 883/2004 angewandt und der Antrag auf ein Formular S2 für B abgelehnt wurde, so dass dieser keinen Anspruch auf Kostenerstattung für eine mit der ernsthaften religiösen Überzeugung von A im Einklang stehende Behandlung hatte, die nur in einem anderen Mitgliedstaat erhältlich war. Außerdem ist vom vorlegenden Gericht zu prüfen, ob A und/oder B ein Antrag auf Genehmigung grenzüberschreitender Gesundheitsversorgung gemäß Art. 8 der Richtlinie 2011/24 gestellt hatten oder hätten stellen können. Falls das nationale Recht ein Genehmigungserfordernis nach Art. 8 der Richtlinie 2011/24 vorsah und die Genehmigungsvoraussetzungen die religiösen Überzeugungen von A und B nicht berücksichtigten, könnten diese dadurch in der Ausübung ihrer in Art. 10 Abs. 1 der Charta anerkannten Rechte und Freiheiten eingeschränkt worden sein und mittelbare Diskriminierung im Sinne von Art. 21 Abs. 1 der Charta erlitten haben.

( 43 ) Vgl. entsprechend Urteil vom 14. März 2017, G4S Secure Solutions (C‑157/15, EU:C:2017:203, Rn. 35). Es ist hervorzuheben, dass nach Art. 52 Abs. 1 der Charta jede Einschränkung der Ausübung der in der Charta, u. a. in Art. 10 Abs. 1 und Art. 21 Abs. 1, anerkannten Rechte und Freiheiten gesetzlich vorgesehen sein und den Wesensgehalt dieser Rechte und Freiheiten achten muss. Zudem dürfen Einschränkungen unter Wahrung des Grundsatzes der Verhältnismäßigkeit nur vorgenommen werden, wenn sie erforderlich sind und den von der Union anerkannten, dem Gemeinwohl dienenden Zielsetzungen oder den Erfordernissen des Schutzes der Rechte und Freiheiten anderer tatsächlich entsprechen. Ich teile daher die von der polnischen Regierung vertretene Auffassung, dass das Recht auf Religionsausübung kein absolutes Vorrecht ist, sondern im Hinblick auf das Gemeinwohl und unter Beachtung der Verhältnismäßigkeit gesetzlich eingeschränkt werden kann.

( 44 ) Bei der Beurteilung dieser Mittel muss das vorlegende Gericht eine Gesamtschau vornehmen, die alle religiösen Überzeugungen, die in relevanter Anzahl in Lettland vorkommen, berücksichtigt; es genügt nicht, allein auf die Auswirkungen abzustellen, die der Fall von B auf das lettische Gesundheitssystem hat. So hat der Gerichtshof in Rn. 74 des Urteils vom 13. Mai 2003, Müller-Fauré und van Riet (C‑385/99, EU:C:2003:270), festgestellt, dass die Übernahme der Kosten einer einzelnen Behandlung in einem anderen Mitgliedstaat als dem Niederlassungsstaat der Krankenkasse eines bestimmten Versicherten selbstverständlich niemals bedeutende Auswirkungen auf die Finanzierung des Systems der sozialen Sicherheit haben kann. Die Auswirkungen des freien Dienstleistungsverkehrs im Gesundheitswesen sind daher notwendig in ihrem Gesamtzusammenhang zu betrachten.

( 45 ) Vgl. Urteil vom 5. Oktober 2010, Elchinov (C‑173/09, EU:C:2010:581, Rn. 42 und 43 sowie die dort angeführte Rechtsprechung).

( 46 ) Urteil vom 5. Oktober 2010, Elchinov (C‑173/09, EU:C:2010:581, Rn. 41).

( 47 ) In Art. 8 Abs. 2 Buchst. a der Richtlinie 2011/24 werden diese Kriterien im Wesentlichen wiederholt. Vgl. auch Nr. 46 und Fn. 20 dieser Schlussanträge.

( 48 ) Angesichts der eingeschränkten Mittel, die in allen Mitgliedstaaten für das öffentliche Gesundheitswesen zur Verfügung stehen, haben diese Kriterien zweifellos auch eine mittelbare finanzielle Komponente.

( 49 ) Dazu hat die lettische Regierung in der mündlichen Verhandlung am 13. Februar 2020 angegeben, dass das Erfordernis einer Vorabgenehmigung im Sinne von Art. 8 der Richtlinie 2011/24 am 1. September 2018 abgeschafft worden sei, weil es sich als nicht notwendig erwiesen habe.

( 50 ) Die Rechtsgrundlage dafür waren allerdings die nationalen Rechtsvorschriften zur Umsetzung von Art. 20 der Verordnung Nr. 883/2004.

( 51 ) Die Regierungen Italiens und Polens haben allerdings in ihren Erklärungen die Wichtigkeit dieser organisatorischen und strukturellen Kriterien für die Sicherstellung einer geordneten Gesundheitsversorgung hervorgehoben.

( 52 ) Im Sinne der zweiten Voraussetzung in Art. 20 Abs. 2 der Verordnung Nr. 883/2004.

( 53 ) Selbst wenn die anfallenden Kosten tatsächlich nicht höher sein sollten, besteht doch eine Unsicherheit und Unwägbarkeit im Hinblick auf die vom Versicherungsmitgliedstaat zu tragenden Kosten, die ihn zu Recht davor zurückscheuen lassen kann, solche finanziellen Lasten oder Risiken zu übernehmen, wenn es keinen dringenden medizinischen Bedarf gibt. Außerdem könnte es, wie die italienische Regierung in ihrem schriftlichen Vorbringen erklärt hat, dazu kommen, dass bei den nationalen Gesundheitssystemen zahlreiche allein auf religiöse Gründe und nicht auf dringenden medizinischen Bedarf gestützte Anträge auf grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung eingehen. Meines Erachtens sind dies Tatsachenfragen, die vom vorlegenden Gericht für die spezifischen nationalen Gegebenheiten empirisch zu beurteilen sind, unter Berücksichtigung der Zahl potenzieller Anträge, der damit potenziell verbundenen Kosten und finanziellen Risiken und des Umfangs des nationalen Gesundheitshaushalts.

( 54 ) Falls eine solche Genehmigung beantragt worden sein sollte und falls 2016 in Lettland tatsächlich eine angemessene Struktur für die Bereitstellung von Informationen über die Vorabgenehmigung und für deren Erteilung gemäß dem nationalen Gesetz zur Umsetzung von Art. 8 der Richtlinie 2011/24 bestanden haben sollte; diese zwischen den Beteiligten im Verfahren vor dem Gerichtshof streitigen Tatsachen bedürfen der Überprüfung durch das vorlegende Gericht.

( 55 ) Unabhängig von der Motivation, sei sie religiöser oder sonstiger Art.

( 56 ) Das Erfordernis einer Vorabgenehmigung nach Art. 8 Abs. 2 der Richtlinie 2011/24 stellt eine klare Abweichung vom Grundsatz der Wahlfreiheit dar und ist entsprechend eng auszulegen.