Gemäß Artikel 8 können die Mitgliedstaaten die Kostenerstattung für eine in einem anderen Mitgliedstaat erhaltene Gesundheitsversorgung von einer Vorabgenehmigung abhängig machen. Nach der Rechtsprechung des Gerichtshofs stellt eine solche Anforderung eine Beschränkung des freien Dienstleistungsverkehrs dar. Daher sollten die Mitgliedstaaten die Erstattung von Kosten für grenzüberschreitende Gesundheitsdienstleistungen in der Regel nicht von einer Vorabgenehmigung abhängig machen. Gemäß Artikel 8 Absatz 2 Buchstabe a können die Mitgliedstaaten jedoch ein System der Vorabgenehmigung für Gesundheitsdienstleistungen anwenden, die einem Planungsbedarf unterliegen, um den Zugang zu einer hochwertigen Versorgung sicherzustellen oder die Kosten zu begrenzen, sofern diese Gesundheitsversorgung: 1) eine Übernachtung im Krankenhaus für mindestens eine Nacht erfordert; oder 2) den Einsatz einer hoch spezialisierten und kostenintensiven medizinischen Infrastruktur oder Ausrüstung erfordert. Daher darf für eine ärztliche Untersuchung in einem anderen Mitgliedstaat keine vorherige Genehmigung erforderlich sein. Gemäß Artikel 8 Absatz 7 machen die Mitgliedstaaten „öffentlich zugänglich, welche Gesundheitsdienstleistungen einer Vorabgenehmigung [...] unterliegen“.

Bei der Kommission sind keine spezifischen Mitteilungen gemäß Artikel 7 Absatz 9 eingegangen. Bestimmte Umsetzungsmaßnahmen könnten jedoch infrage gestellt werden, da sie die Höhe der Kostenerstattung für die grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung einschränken und die Patientenrechte untergraben. Was den Richtwert für die Erstattung von Kosten der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung gemäß der Richtlinie betrifft, so wenden drei Mitgliedstaaten – unter unterschiedlichen Bedingungen und in unterschiedlichem Ausmaß – die niedrigeren Erstattungssätze an, die für Gesundheitsleistungen von privaten/nicht vertraglich gebundenen Gesundheitsdienstleistern gegenüber dem öffentlichen Gesundheitssystem gelten. Infolgedessen leitete die Kommission gegen diese Mitgliedstaaten ein Verfahren wegen Verstoßes gegen die Richtlinie ein.

Artikel 7 Absatz 4 der Richtlinie lautet: „[Der Versicherungsmitgliedstaat] erstattet oder bezahlt [...] die Kosten der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung bis zu den Höchstbeträgen, die er übernommen hätte, wenn die betreffende Gesundheitsdienstleistung in seinem Hoheitsgebiet erbracht worden wäre, wobei die Erstattung die Höhe der tatsächlich durch die Gesundheitsversorgung entstandenen Kosten nicht überschreiten darf.“ Gemäß Artikel 7 Absatz 9 können die Mitgliedstaaten die Anwendung der Vorschriften für die Kostenerstattung bei grenzüberschreitender Gesundheitsversorgung aus zwingenden Gründen des Allgemeininteresses einschränken. Gemäß Artikel 7 Absatz 11 müssen solche Einschränkungen „sich auf das beschränken, was notwendig und angemessen ist, und [dürfen] keine Form der willkürlichen Diskriminierung und kein ungerechtfertigtes Hindernis für die Freizügigkeit von Personen oder den freien Verkehr von Waren oder Dienstleistungen darstellen“. Ferner müssen die Mitgliedstaaten der Kommission jede Entscheidung mitteilen, mit der Einschränkungen gemäß Artikel 7 Absatz 9 angewandt werden.

Zur Untermauerung ihrer Bewertung der praktischen Durchführung der Richtlinie hat die Kommission eine Studie durchgeführt, in der unter anderem Gesundheitsdienstleistungen, die einer Vorabgenehmigung unterliegen, und die Verwaltungsanforderungen für die grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung in den EU- und EWR-EFTA-Staaten erfasst wurden.

Das allgemeine Ziel der Richtlinie 2011/24/EU über die Ausübung der Patientenrechte in der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung (im Folgenden „Richtlinie“) besteht darin, den Zugang zu einer sicheren und hochwertigen Gesundheitsversorgung in einem anderen Mitgliedstaat zu erleichtern und die Patientenmobilität im Einklang mit der Rechtsprechung des Gerichtshofs der Europäischen Union (im Folgenden „Gerichtshof“) zu gewährleisten. Die Mitgliedstaaten sind weiterhin für die Organisation und Bereitstellung von Gesundheitsdienstleistungen und die medizinische Versorgung in ihrem Hoheitsgebiet zuständig. Zudem fördert die Richtlinie die Zusammenarbeit zwischen den Mitgliedstaaten im Bereich der Gesundheitsversorgung zugunsten der Bürgerinnen und Bürger der Union, was Verschreibungen, seltene Krankheiten, elektronische Gesundheitsdienstleistungen (eHealth) und die Bewertung von Gesundheitstechnologien anbelangt. Außerdem zielt die Richtlinie darauf ab, ihr Verhältnis zum bestehenden Rahmen für die Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit gemäß der Verordnung (EG) Nr. 883/2004 (im Folgenden „Verordnung“) zu präzisieren, und gilt unbeschadet dieses Rahmens.

Bei der Konformitätsprüfung stellte die Kommission nicht fest, dass Gesundheitsdienstleister diskriminierende Preise für Patienten aus anderen Mitgliedstaaten festlegen oder festlegen dürfen, was im Widerspruch zu den oben genannten Grundsätzen stünde. Die Plattform „Fit for Future“ weist jedoch auf die Ergebnisse des Berichts des Europäischen Ausschusses der Regionen hin, nach denen eine Gebührenordnung für Patienten nicht in allen Mitgliedstaaten ohne Weiteres verfügbar ist. In ihrer Stellungnahme fordert die Plattform daher, die Informationen über die geltenden Gebühren für Behandlungen in den Mitgliedstaaten zu verbessern.

Die Mitgliedstaaten dürfen Gebühren für die Bereitstellung von Gesundheitsdienstleistungen in ihrem Hoheitsgebiet festlegen. Jedoch müssen sie gemäß Artikel 4 Absatz 4 sicherstellen, dass Gesundheitsdienstleister in ihrem Hoheitsgebiet für die Behandlung von Patienten aus anderen EU-Ländern die gleiche Gebührenordnung anwenden, die für inländische Patienten in einer vergleichbaren medizinischen Situation gilt. Falls keine vergleichbaren Gebührensätze für inländische Patienten existieren, sind die Dienstleister nach Artikel 4 Absatz 4 verpflichtet, die in Rechnung gestellten Gebühren nach objektiven, nichtdiskriminierenden Kriterien zu berechnen. Diese Anforderungen gelten jedoch unbeschadet nationaler Rechtsvorschriften, die es Gesundheitsdienstleistern erlauben, ihre eigenen Preise festzulegen, solange sie Patienten aus anderen EU-Ländern nicht diskriminieren.

In Artikel 4 Absatz 3 ist festgelegt, dass für die Mitgliedstaaten der Grundsatz der Nichtdiskriminierung gegenüber Patienten aus anderen EU-Ländern gilt. Außerdem heißt es dort, dass die Mitgliedstaaten unter bestimmten Umständen Maßnahmen in Bezug auf den Zugang zu Behandlungen beschließen können. Solche Maßnahmen müssen jedoch gerechtfertigt, angemessen und notwendig sein und müssen vorab veröffentlicht werden.

Es ist für die Kommission nach wie vor sehr wichtig, dass die nationalen Systeme der Vorabgenehmigung die Kriterien des Artikels 8 Absatz 2 der Richtlinie und den Grundsatz der Verhältnismäßigkeit erfüllen müssen. Wie in Abschnitt 3 beschrieben, ist die Patientenmobilität nach wie vor sehr gering, und ihre Auswirkungen auf die nationalen Gesundheitshaushalte sind marginal, was generell nicht darauf hindeutet, dass umfassende Vorabgenehmigungssysteme zum Schutz der Planung der Gesundheitsversorgung erforderlich sind. Daher haben zwei Mitgliedstaaten beschlossen, die Verpflichtung zur Vorabgenehmigung aufzuheben.

Der Gerichtshof hat klargestellt, dass Anträge auf Vorabgenehmigung im Einklang mit der Charta der Grundrechte bewertet werden müssen. Daher kann ein Mitgliedstaat es ablehnen, dem Patienten eine Genehmigung für eine medizinische Behandlung in einem anderen EU-Land zu erteilen, jedoch nur, wenn dies im Hinblick auf das zu erreichende Ziel, wie die Erhaltung eines bestimmten Umfangs der medizinischen und pflegerischen Versorgung oder eines bestimmten Niveaus der Heilkunde, erforderlich und verhältnismäßig ist. Darüber hinaus hat der Gerichtshof klargestellt, dass eine nationale Regelung, die bei fehlender Vorabgenehmigung die Kostenübernahme im Zusammenhang mit einer dringenden Behandlung ausschließt, der sich eine versicherte Person in einem anderen Mitgliedstaat unterzogen hat, nicht mit dem Grundsatz des freien Dienstleistungsverkehrs und der Richtlinie vereinbar ist.

In den Ländern, die Daten für alle Bezugsjahre 2016–2020 vorgelegt haben, erreichte die Zahl der eingegangenen und der stattgegebenen Anträge auf Vorabgenehmigung im Jahr 2018 ihren Höchststand. Insbesondere in Irland, Luxemburg und der Slowakei nahm die Zahl der eingegangenen Anträge in diesem Zeitraum zu. In den meisten Ländern ist die Zahl der eingegangenen und stattgegebenen Anträge jedoch zurückgegangen. Dies war insbesondere in Belgien, Bulgarien, Italien und Polen der Fall.

Dieser Bericht gibt einen umfassenden Überblick über die für den Dreijahreszeitraum 2018–2020 eingegangenen Daten und enthält Daten für 2016 und 2017 zu Vergleichszwecken. Die Zahl der Mitgliedstaaten und der EWR-EFTA-Staaten, die Daten übermittelt haben, ist nicht für jedes Bezugsjahr gleich. Zudem konnten viele Länder nur in begrenztem Umfang Informationen bereitstellen. Auch war es in einigen Ländern nicht möglich, Daten für die grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung im Rahmen der Richtlinie und der Verordnung von anderen parallelen Systemen zu trennen.

Der Europäische Rechnungshof kam zu dem Schluss, dass die Kommission die Umsetzung der Richtlinie in nationales Recht und ihre Durchführung durch die Mitgliedstaaten gut überwacht hat. Während die EU-Maßnahmen die Zusammenarbeit zwischen den Mitgliedstaaten verbessert haben, waren die Auswirkungen auf die Patienten zum Zeitpunkt des Audits eher begrenzt. In seinen Empfehlungen fordert der Europäische Rechnungshof, die nationalen Kontaktstellen stärker zu unterstützen, den grenzüberschreitenden Austausch von Gesundheitsdaten einzuführen und die EU-Maßnahmen im Bereich der seltenen Krankheiten und der Europäischen Referenznetzwerke zu stärken. Die Kommission setzt die Umsetzung dieser Empfehlungen fort.

Abbildung 2Zahl der eingegangenen und stattgegebenen Anträge auf Kostenerstattung ohne Vorabgenehmigung für alle Länder, die Daten übermittelt haben, 2016–2020

Die Summen, ohne das Vereinigte Königreich, sind wie folgt: im Bezugsjahr 2016: 238 680 Erstattungsanträge eingegangen und 197 152 stattgegeben; 2017: 233 508 Anträge eingegangen und 193 803 stattgegeben; 2018: 269 006 eingegangen, 225 186 stattgegeben; 2019: 280 594 eingegangen, 236 891 stattgegeben; und 2020: 188 013 eingegangen und 153 960 stattgegeben.

Quelle: Fragebogen zur Berichterstattung über die Patientenmobilität im Rahmen der Richtlinie 2011/24/EU

In den Ländern, die Daten für alle Bezugsjahre 2016–2020 vorgelegt haben, erreichte die Zahl der eingegangenen und stattgegebenen Erstattungsanträge ebenso im Jahr 2018 ihren Höchststand, bevor sie 2019 und 2020 zurückging. In den meisten dieser Länder ging die Patientenmobilität im Zeitraum 2016–2020 zurück. Einige Länder, insbesondere Irland, die Slowakei, Tschechien und das Vereinigte Königreich, verzeichneten jedoch einen Anstieg der Zahl der eingegangenen Erstattungsanträge.

3.2. Finanzielle Auswirkungen der Patientenmobilität

Im Zeitraum 2018–2020 belief sich der gemeldete Erstattungsbetrag auf 243 Mio. EUR (73,4 Mio. EUR im Jahr 2018, 92,1 Mio. EUR im Jahr 2019 und 77,5 Mio. EUR im Jahr 2020).

In den Ländern, die in allen relevanten Bezugsjahren Daten für die Gesundheitsversorgung mit und ohne Vorabgenehmigung vorlegen konnten, stiegen die erstattungsfähigen Gesamtbeträge von 2016 bis 2019 jedes Jahr an, gefolgt von einem erheblichen Rückgang im Jahr 2020.

Im Jahr 2019 entfielen für die Mitgliedstaaten der EU-28 von den gesamten Staatsausgaben in Höhe von 7,5 Bio. EUR rund 1,2 Bio. EUR auf den Gesundheitsbereich. In den Ländern, die Informationen über den Gesamtbetrag der Erstattungen für Gesundheitsdienstleistungen mit und ohne Vorabgenehmigung im Jahr 2019 vorlegen konnten, beliefen sich die Gesundheitsausgaben auf 882 Mrd. EUR. Daher belief sich der Anteil des im Rahmen der Richtlinie erstatteten Betrags an den gesamten staatlichen Gesundheitsausgaben auf 0,01 % (= 92,1 Mio. EUR/882 Mrd. EUR).

Die grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung ist im Allgemeinen nach wie vor sehr begrenzt, und die Auswirkungen auf die nationalen Gesundheitshaushalte, die sich daraus ergeben, dass Patienten Zugang zu grenzüberschreitender Gesundheitsversorgung im Rahmen der Richtlinie erhalten möchten, scheinen marginal zu sein. Dies gilt für alle Länder, unabhängig davon, ob sie ein System von Vorabgenehmigungen eingeführt haben oder nicht.

3.3. Richtung der Mobilitätsströme von Patienten

Betrachtet man die Patientenströme, so haben sich die Muster im Zeitraum 2018–2020 nicht wesentlich verändert. Der Großteil der Patientenmobilität findet nach wie vor in erster Linie zwischen Nachbarländern statt. Dies deutet darauf hin, dass es Patienten insgesamt vorziehen, Gesundheitsdienstleistungen möglichst in ihrer Nähe in Anspruch zu nehmen, und sollten sie sich zu einer Reise entschließen, dann am liebsten in ein Nachbarland. Eine ähnliche Schlussfolgerung wurde zur grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung im Rahmen der Verordnung gezogen.

Die größten Ströme von Patienten, die nach Erhalt der Vorabgenehmigung ihrer Krankenversicherung ins Ausland reisten, waren 2018 von Irland in das Vereinigte Königreich, Frankreich nach Deutschland und Frankreich nach Spanien, 2019 von Irland in das Vereinigte Königreich, vom Vereinigten Königreich nach Irland und von Luxemburg nach Deutschland und 2020 von Irland in das Vereinigte Königreich, Frankreich nach Spanien und Frankreich nach Deutschland.

Die größten Ströme von Patienten, die Gesundheitsdienstleistungen ohne Vorabgenehmigung in Anspruch nahmen, waren von Frankreich nach Portugal, Belgien und Spanien. Die nächstgrößeren Ströme gehen von Dänemark nach Deutschland, Polen nach Tschechien, Schweden und Norwegen nach Spanien. Die beiden letztgenannten Ströme zeigen einen sichtbaren Trend bei Patienten aus skandinavischen Staaten auf, die die grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung in Spanien in Anspruch nehmen.

Interessant ist, dass einige Länder mehr als 90 % der Anträge auf Vorabgenehmigung für eine Behandlung in einem bestimmten Land stattgeben, z. B. Irland für die Behandlung im Vereinigten Königreich, die Slowakei für die Behandlung in Tschechien, Bulgarien für Frankreich und Österreich für Deutschland. Ebenso bezieht sich bei Gesundheitsdienstleistungen, die keiner Vorabgenehmigung unterliegen, ein hoher Anteil der Erstattungsanträge auf ein bestimmtes Behandlungsland, z. B. in Irland für Behandlungen im Vereinigten Königreich, in Polen für Behandlungen in Tschechien und in Finnland für Behandlungen in Estland.