Gemäß Artikel 8 Absatz 2 Buchstabe a der Richtlinie können die Mitgliedstaaten ein System der Vorabgenehmigung für eine Gesundheitsversorgung verwenden, bei der Planungsbedarf besteht, wenn sie eine Übernachtung im Krankenhaus oder den Einsatz einer hoch spezialisierten und kostenintensiven medizinischen Infrastruktur oder medizinischen Ausrüstung erfordert. Nach Artikel 8 Absatz 2 Buchstaben b und c können die Mitgliedstaaten außerdem eine Vorabgenehmigung für Behandlungen anfordern, die mit einem besonderen Risiko für den Patienten oder die Bevölkerung verbunden sind, oder für eine Versorgung, die von einem Erbringer von Gesundheitsdienstleistungen erbracht wird, der zu ernsthaften Bedenken hinsichtlich der Qualität oder Sicherheit der Versorgung Anlass geben könnte. In der Praxis beruhen die Systeme der Vorabgenehmigung jedoch nahezu ausschließlich auf Artikel 8 Absatz 2 Buchstabe a, der in diesem Bericht daher schwerpunktmäßig behandelt wird.

Die Richtlinie 2011/24/EU (im Folgenden „Richtlinie“) über die Ausübung der Patientenrechte in der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung ist am 24. April 2011 in Kraft getreten. Sie war von den Mitgliedstaaten bis zum 25. Oktober 2013 umzusetzen. In der Richtlinie sind die Rechte von Patienten auf Erstattung der Kosten für Gesundheitsdienstleistungen geregelt, die in einem anderen Mitgliedstaat erbracht wurden.

Mehrere Mitgliedstaaten verlangen eine Vorabgenehmigung für den Fall, dass die Gesundheitsdienstleistung eine Übernachtung im Behandlungsmitgliedstaat erfordert. Es ist fraglich, ob dies im Einklang mit dem Kriterium gemäß Artikel 8 Absatz 2 Buchstabe a steht, das sich auf die Einzelheiten der Durchführung der Behandlung im Versicherungsmitgliedstaat anstatt im Behandlungsmitgliedstaat bezieht.

Neun dieser 14 Mitgliedstaaten haben festgelegt, welche Behandlungen das Kriterium „hoch spezialisiert“ erfüllen; in den übrigen fünf Mitgliedstaaten ist dies nicht der Fall.

In diesen 14 Mitgliedstaaten bleibt es für Patienten daher unklar, welche Behandlungen an eine Vorabgenehmigung gebunden sind, da die Anwendung mindestens eines dieser Kriterien – und manchmal beider – von den nationalen Behörden nicht erläutert wurde.

Bei Gesprächen mit 20 Krankenkassen im Rahmen einer Evaluierungsstudie im Auftrag der Kommission äußerten 15 Kassen die Ansicht, die Patienten in ihrem Land wüssten nicht, ob eine Behandlung an eine Vorabgenehmigung gebunden ist oder nicht, und beantragten daher häufig eine Vorabgenehmigung, wenn dies gar nicht erforderlich sei.

Gemäß Erwägungsgrund 43 der Richtlinie müssen die Kriterien für die Erteilung einer Vorabgenehmigung auf zwingenden Gründen beruhen. Die von den Mitgliedstaaten gelieferten Daten deuten im Allgemeinen nicht darauf hin, dass umfassende Systeme der Vorabgenehmigung gerechtfertigt sind: Die Anzahl der Personen, die eine Genehmigung beantragen, ist einfach zu gering. Es kann wohl nur schwerlich argumentiert werden, dass beispielsweise eine Behandlung an eine Vorabgenehmigung gebunden sein sollte, wenn in diesem Jahr keine einzige Person die Genehmigung dieser Behandlung beantragt hat (davon ausgenommen können natürlich sehr spezielle und teure Behandlungen sein, bei denen selbst eine sehr geringe Zahl von Erstattungsanträgen erhebliche Auswirkungen haben könnte). Den Daten in Anhang A ist zu entnehmen, dass einige Mitgliedstaaten, in denen es Systeme für Vorabgenehmigungen gibt, überhaupt keine Genehmigungsanträge erhalten haben (und viele andere nur sehr wenige).

2.2 Kostenerstattung und Verwaltung

Gemäß Artikel 7 Absatz 9 können die Mitgliedstaaten die Anwendung der Vorschriften für die Kostenerstattung bei grenzüberschreitender Gesundheitsversorgung aus zwingenden Gründen des Allgemeininteresses beschränken. Allerdings müssen solche Beschränkungen gemäß Artikel 7 Absatz 11 notwendig und verhältnismäßig sein und dürfen keine Form der willkürlichen Diskriminierung und kein ungerechtfertigtes Hindernis für die Freizügigkeit darstellen. Ferner müssen die Mitgliedstaaten der Kommission jede Entscheidung über die gemäß Artikel 7 Absatz 9 eingeführten Beschränkungen mitteilen.

Zwar hat die Kommission keine diesbezüglichen Mitteilungen erhalten, einige der Maßnahmen, mit denen die Mitgliedstaaten die Richtlinie umgesetzt haben, könnten jedoch als Beschränkung der Erstattungen angesehen werden.

Gemäß Artikel 7 Absatz 4 der Richtlinie sollte als Referenzwert für die Kostenerstattung bei grenzüberschreitender Gesundheitsversorgung der zu Lasten des Systems gehende Betrag gelten, wenn die betreffende Leistung von einem öffentlichen oder vertraglichen Gesundheitsdienstleister (je nachdem, wie das jeweilige Gesundheitssystem organisiert ist) im Versicherungsmitgliedstaat erbracht wird.

Mindestens drei Mitgliedstaaten haben Erstattungsverfahren für die grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung eingeführt, wonach der Erstattungstarif für Patienten auf Basis der Kosten berechnet wird, die vom Versicherungsmitgliedstaat für die von einem privaten oder nicht vertraglichen Dienstleistungserbringer erbrachte Versorgung übernommen würden (ein erheblich niedrigerer Tarif als der Tarif für öffentliche oder vertragliche Leistungserbringer), wäre die betreffende Gesundheitsdienstleistung in seinem Hoheitsgebiet erbracht worden.

In drei Mitgliedstaaten müssen Patienten, die eine Kostenerstattung für grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung beantragen, offenbar darlegen, warum es medizinisch notwendig war, die jeweilige Gesundheitsversorgung in einem anderen Land in Anspruch zu nehmen. Es ist fraglich, ob dies im Einklang mit dem Grundsatz des freien Verkehrs von Patienten und mit den Kriterien gemäß Artikel 7 Absätze 9 und 11 steht.

Nach Artikel 7 Absatz 7 der Richtlinie können die Mitgliedstaaten Patienten, die eine grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung in Anspruch nehmen möchten, dieselben Voraussetzungen und Formalitäten vorschreiben, die sie für die gleiche Gesundheitsversorgung im eigenen Hoheitsgebiet heranziehen würden, sofern diese weder diskriminierend sind noch ein Hindernis für den freien Verkehr darstellen.

Zwölf Mitgliedstaaten haben diese Bestimmung im Rahmen ihrer „Gatekeeper“-Struktur angewendet – ein System, bei dem der Patient eine Überweisung durch einen Allgemeinmediziner oder Hausarzt benötigt, um Facharztbehandlungen in Anspruch nehmen zu können. Patienten benötigen solche Überweisungen daher auch für Kostenerstattungen im Rahmen einer Facharztbehandlung in einem anderen Mitgliedstaat. Gemäß dem Grundsatz der gegenseitigen Anerkennung beruflicher Qualifikationen sind die Mitgliedstaaten jedoch gehalten, Entscheidungen über klinische Notwendigkeit und Angemessenheit, die eine Fachperson mit vergleichbarer Qualifikation in einem anderen Mitgliedstaat getroffen hat, anzuerkennen. Fünf dieser zwölf Mitgliedstaaten bestehen jedoch ausdrücklich darauf, dass die Überweisung von einem Arzt in ihrem Land ausgestellt werden muss.

In mindestens vier Mitgliedstaaten müssen Patienten eine beglaubigte Übersetzung der Rechnungen vorlegen (in einem Mitgliedstaat müssen die Patienten sogar alle Dokumente von ihrem Konsul in dem Land der Behandlung beglaubigen lassen). Gemäß Artikel 10 der Richtlinie sind die nationalen Kontaktstellen jedoch verpflichtet, sich bezüglich des Verstehens der Rechnungen gegenseitig zu unterstützen. Diese Anforderung muss daher im Rahmen der Bedingungen des Artikels 7 Absatz 7 geprüft werden.

Die Anwendung der Richtlinie auf „Telemedizin“ (d. h. aus der Ferne erbrachte Gesundheitsdienstleistungen) hat zu einem gewissen Mangel an Klarheit geführt. So genehmigen beispielsweise manche Mitgliedstaaten Kostenerstattungen für oder bieten Konsultationen mit Allgemeinmedizinern aus der Ferne an, andere dagegen nicht. Für den Fall, dass ein Patient aus einem Mitgliedstaat, in dem solche Konsultationen nicht angeboten oder erstattet werden, via Telemedizin einen Allgemeinmediziner in einem Mitgliedstaat konsultiert, in dem solche Konsultationen vorgesehen sind, ist nicht klar geregelt, ob der Versicherungsmitgliedstaat die Erstattung ablehnen darf. Einerseits müssen die Kosten, die für eine grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung entstanden sind, erstattet werden, sofern die betreffende Gesundheitsdienstleistung zu den Leistungen gehört, auf die der Versicherte im Versicherungsmitgliedstaat Anspruch hat (Artikel 7 Absatz 1), und der Versicherungsmitgliedstaat kann, auch im Falle einer Behandlung durch Telemedizin, die gleichen Bedingungen und Auswahlkriterien anwenden, die für die Gesundheitsversorgung in seinem Hoheitsgebiet gelten. Andererseits sieht Artikel 4 Absatz 1 Buchstabe a vor, dass Gesundheitsdienstleistungen im Einklang mit den Rechtsvorschriften des Behandlungsmitgliedstaats erbracht werden und dass, im Fall der Telemedizin, die Gesundheitsversorgung als in dem Mitgliedstaat erbracht gilt, in dem der Gesundheitsdienstleister ansässig ist (Artikel 3 Buchstabe d). Dabei gilt es insbesondere zu berücksichtigen, wie das „Leistungsspektrum“, d. h. die Gesundheitsdienstleistungen, auf die der Patient Anspruch hat, definiert ist.

2.3 Patientenströme

Für diesen Bericht hat die Kommission die Mitgliedstaaten um Teilnahme an einer Datenerhebung gebeten. 26 Mitgliedstaaten übermittelten Antworten, die sich auf das Kalenderjahr 2014 beziehen.

Die Patientenströme für Gesundheitsdienstleistungen im Ausland im Rahmen der Richtlinie sind gering. Von den 21 Mitgliedstaaten, die ein System der Vorabgenehmigung eingeführt haben, waren 17 in der Lage, Daten über die Anzahl der Anträge auf eine Genehmigung speziell im Rahmen der Richtlinie vorzulegen. In diesen Mitgliedstaaten gab es insgesamt nur 560 Genehmigungsanträge (von denen 360 stattgegeben wurde). Zwei dieser Mitgliedstaaten meldeten, dass sie keinen einzigen Antrag befürwortet oder abgelehnt hatten, zwei weitere meldeten jeweils nur einen Antrag, und in lediglich zwei Ländern gingen mehr als 100 Anträge ein. Zusätzlich zu diesen 17 Mitgliedstaaten meldete Frankreich die Erteilung von 57 000 Genehmigungen; dies ist jedoch ein Gesamtwert, der Genehmigungen im Rahmen der Verordnungen über die soziale Sicherheit sowie im Rahmen der Richtlinie umfasst.

Für Behandlungen, die nicht an eine Vorabgenehmigung gebunden sind, verzeichneten Finnland, Frankreich und Luxemburg umfangreiche Aktivitäten mit jeweils 17142, 422680 bzw. 117962 Erstattungen. Auch dies sind jedoch Gesamtwerte für Daten, die sowohl die Verordnungen über die soziale Sicherheit als auch die Richtlinie abdecken.

20 Mitgliedstaaten legten Daten über Erstattungen vor, die ausschließlich im Rahmen der Richtlinie getätigt wurden. In diesen Ländern gab es insgesamt 39 826 Erstattungen, von denen Dänemark allein 31 032 meldete. Insgesamt meldeten nur vier dieser Mitgliedstaaten mehr als 1 000 Erstattungen. Am anderen Ende der Skala hatten 14 Mitgliedstaaten weniger als 100 Erstattungen getätigt (sechs davon gar keine). Dies scheint vielmehr auf die niedrige Zahl der Anträge zurückführen zu sein als auf eine große Anzahl von Ablehnungen: Aus den Daten geht hervor, dass etwa 85 % der Erstattungsanträge genehmigt wurden.