218/64 AMTSBLATT DEREUROPAISCHEN GEMEINSCHAFTEN 29.1.64
BESCHLUSS Nr.47
vom28.November 1963
überdieVordrucke E45bisE49
(64/58/EWG)
DieVerwaltungskommission derEuropäischen Wirtschaftsgemeinschaft fürdie
SozialeSicherheitderWanderarbeitnehmer
BESCHLIESST
aufGrunddesArtikels43Buchstabea)derVerordnungNr.3überdieSoziale
SicherheitderWanderarbeitnehmer ,nachwelchemsiealleVerwaltungsfragenzu
regelnhat,diesichausderVerordnungNr.3sowieausspäterenVerordnungen
ergeben,
aufGrundderArtikel19Absätze(1),(2),(7)und(9),20Absatz(6),22Absätze(2)
und(6),29Absatz(1)und35Absatz(6)derVerordnungNr.3inderFassungder
VerordnungNr.73/63/EWG,
aufGrundderArtikel2Absatz(1),19Absatz(2),21Absätze(1),(4)und(8),
22Absatz(8),26Absatz(2),27,48und66Absatz(5)derVerordnungNr.4inder
durchVerordnungNr.73/63/EWGgeändertenundergänztenFassung,
aufGrundderArtikel7Absatz(1),9Absatz(2)Buchstabea)und16Absatz(1)
derVerordnungNr.36/63/EWGüberdieSozialeSicherheitderGrenzgänger ,
aufGrunddermitBeschlußvom19.Dezember1958festgelegtenVordrucke
E8,E9undE14,
dienachstehendabgedruckten MusterderVordruckeE45bisE49.
DieVordruckeE47,E48undE49tretenandieStellederVordruckeE14,E8
undE9.
DerVorsitzende
derVerwaltungskommission
A.C.M.VANDEVEN

29.1.64 AMTSBLATT DEREUROPÄISCHEN GEMEINSCHAFTEN 219/64
E45
RèglementsdelaCommunauté économiqueeuropéenneconcernantlasécuritésocialedestravailleursmigrants
(Article22paragraphe (8)durèglementn04)
Verordnungen derEuropäischen Wirtschaftsgemeinschaft überdieSozialeSicherheitderWanderarbeitnehmer
(Artikel22Absatz(8)derVerordnungNr.4)
Regolamenti dellaComunitàEconomicaEuropeaconcernentilasicurezzasocialedeilavoratorimigranti
(Articolo22,paragrafo (8)delregolamenton.4)
Verordeningen vandeEuropeseEconomische [Gemeenschap betreffendedesocialezekerheidvanmigrerendewerknemers
(Artikel22,lid8,vanVerordeningno.4)
ATTESTATION CONCERNANT LEDROITDUTRAVAILLEUR SAISONNIER AUXPRESTATIONS EN
NATUREDEL'ASSURANCE MALADIE-MATERNITÉ (*)
(pourl'inscriptiondesmembresdesafamilleauprèsdel'institutiond'assurancemaladie-maternité dulieudeleurrésidenceetleservicedesprestationsennatureparcetteinstitu­
tion—Aprésentersansdélaiàladiteinstitution )
BESCHEINIGUNG UBERDENANSPRUCH DESSAISONARBEITERS AUFSACHLEISTUNGEN IMFALLE
DERKRANKHEIT UNDDERMUTTERSCHAFT (*)
(fürdieEintragungseinerFamilienangehörigen beidemKiankenversicherungsträger ihiesWohnortsirdCiniluipc.eiStehleimigensthtm«Jim*liigcis.—Istdiesem
Trägerunverzüglicheinzureichen )
ATTESTATO RELATIVO ALDIRITTODELLAVORATORE STAGIONALE ALLEPRESTAZIONI IN
NATURADELL'ASSICURAZIONE MALATTIA-MATERNITÀ (*)
(perl'iscrizionedeifamiliaripressol'istituzionediassicurazionemalattia-maternità delloroluogodiresidenzaeperlacorresponsione delleprestazioniinnaturadapartedidetta
istituzione .—Daconsegnareimmediatamente adettaistituzione)
VERKLARING BETREFFENDE HETRECHTVANDESEIZOENARBEIDER OPVERSTREKKINGEN VAN
DEZIEKTE-ENMOEDERSCHAPSVERZEKERING (*)
(voordeinschrijvingvandeledenvanzijngezinbijhetuitvoeringsorgaan vandeziekte-enmoederschapsverzekering vanhunweenplaatsenvcoihetverlerenvanverstrekkingen
doorditorgaan—Onverwijldbijgenoemdorgaanintedienen)
ENCARACTERESD'IMPRIMERIE /INBLOCKSCHRIFT AUSZUFÜLLEN /INSTAMPATELLO /INVULLENINBLOKLETTERS )
A
(VondemTrägerderKrankenversicherung auszufüllen ,beidemderSaisonarbeiter versichertist)(AremplirparVinstitution (Vassurance-maladie auprèsdelaquelleletravailleursaisonnierestassuré)
(Dacompilaredoliistitutodiassicurazione malattiapressoilqualeillavoratorestagionaleèassicurato)
(Intevullendoorhetorgaanvandeziekteverzekering w&arbijdeseizoenarbeider isverzekerd)
Renseignements concernantletravailleursaisonnier Indicazioniriguardantiillavoratorestagionale
AngabenüberdenSaisonarbeiter Gegevensbetreffendedeseizoenarbeider
(Nom) (Prénoms(touslesprénoms)) (Nomdejeunefille) (Lieuetdatedenaissance) (Nationalité )
(Name) (Vornamen (alle)) (Mädchenname ) (Geburtsortund-tag) (Staatsangehörigkeit )
(Cognome) (Nomi(tuttiquellidel (Cognomedanubile) (Luogoedatadinascita) (Nazionalità )
certificatodinascita))
(Naam) (Voornamen (allevoornamen))(Meisjesnaam ) (Geboorteplaats engeboortedatum )(Nationaliteit )
Étatcivil/Personenstand /Statocivile/Burgerlijkestaat (2)
Adressedanslepaysderésidence/AnschriftimLandedesWohnorts/Indirizzonelpaesediresidenza/Adresinhetlandvandewoonplaats
(Ville-commune ) (Rueetn°) (Province-département ) (Pays)
(Stadt-Gemeinde ) (StraßeundNr.) Provinz-Bezirk ) (Land)
(Stad-gemeente ) (Straatenno.) (Provincie) (Land)(Città-Comune) (Viaenumero) (Provincia) (Stato)
N°dimmatriculation /Mitgliedsnummer /Numerodiiscrizione/Inschrijvingsnummer :

220/64 AMTSBLATT DEREUROPÄISCHEN GEMEINSCHAFTEN 29.1.64
Ilestcertifiéqueletravailleursaisonnierdésignéci-dessusremplitl'unedesconditionsprévuesàl'article20paragraphe 1,i,
ii,iiidurèglementn03àdaterdu
Eswirdbescheinigt ,daßderobenbezeichneteSaisonarbeiter ab einederimArtikel20Absatz(1)
Buchstabei,ii,iiiderVerordnungNr.3vorgesehenen Voraussetzungen erfüllt.
Sicertificacheillavoratorestagionalesuccitatosoddisfaunadellecondizioniprevistedall'art.20,paragrafo 1,i,ii,iiidelrego­
lamenton.3,adecorreredal
Hiermedewordtverklaarddatdehiervorenvermeldeseizoenarbeider metingangvan voldoetaaneen
vandeinartikel20,lid1,i,ii,iiivanVerordeningno.3gesteldevoorwaarden .
Cetteattestationestvalableapartirdecettedatepourleservicedesprestationsennatureauxmembresdelafamilledece
travailleursaisonnierquiontdroitauxditesprestationsenvertudelalégislationappliquéeparl'institutiondulieuderésidence .
DieseBescheinigung giltvondiesemZeitpunktanfürdieGewährungderSachleistungen zugunstenderFamilienangehörigen
diesesSaisonarbeiters ,dieaufGrunddervondemTrägerihresWohnortsangewandten Rechtsvorschriften Anspruchauf
dieseLeistungenhaben.
Questoattestatoèvalidodataledataperlacorresponsione delleprestazioni ,innaturaaifamiliaridellavoratorestagionale
succitato,chehannodirittoadetteprestazioniinvirtùdellalegislazioneapplicatadall'istituzione delloroluogodiresidenza .
Dezeverklaringismetingangvandezedatumgeldigvoorhetverlenenvanverstrekkingen aandegezinsledenvandezesei­
zoenarbeider diekrachtensdedoorhetorgaanvandewoonplaatstoegepastewettelijkeregelingrechthebbenopgenoemde
verstrekkingen .
Laduréedevaliditédelaprésenteattestationestde
DieseBescheinigung gilt
Questoattestatoevalido (Duréedutravailsaisonnier)/(DauerderSaisonarbeit )/
(Duratadellavorostagionale)/(Duurvandeseizoenarbeid )(3)Dezeverklaringisgeldiggedurende
A/Ort/A/Te - ,le/den/il/de
(Cachet/Stempel/Timbro/Stempel)
(Signaturedureprésentant del'institution )
(UnterschriftdesVertretersdesTrägers)
(Adressedel'institution/AnschriftdesTrägers) (Firmadelrappresentante dell'istituzione )
(Indirizzodell'istituzione /Adresvanhetorgaan) (Handtekening vandevertegenwoordiger vanhetorgaan)

29.1.64 AMTSBLATT DEREUROPÄISCHEN GEMEINSCHAFTEN 221/64
B
(Aremplirpar1institutiondassurance-maladie dulieuderesidencedesmembresdelafamilledutravailleursaisonnier)
(VomKrankenversicherungsträger desWohnortsderFamilienangehörigen desSaisonarbeiters auszufüllen)
(DariempiredalVistitutodiassicurazione malattiadelluogoairesidenzadeifamiliaridellavoratorestagionale)
(Intevullendoorhetorgaanvandeziekteverzekering vandewoonplaatsdergezinsledenvandeseizoenarbeider )
Lesmembresdelafamilledutravailleursaisonnierdésignésci-apresontdroitauxprestationsennatureenvertudelalégislation
appliquéeparl'institutiondulieudeleurrésidence .
FolgendeFamilienangehörige desSaisonarbeiters habenAnspruchaufSachleistungen nachdenfürdenTrägerihresWohnorts
geltendenRechtsvorschriften .
Ifamiliaridellavoratorestagionaleindicatoinappressohannodirittoalleprestazioniinnaturamvirtùdellalegislazioneappli­
catadall'istituzione delluogodellalororesidenza.
Dehiernagenoemdegezinsledenvandeseizoenarbeider hebbenrechtopverstrekkingen krachtensdedoorhetorgaanvan
hunwoonplaatstoegepastewetgeving .
(Prénoms(touslesprénoms)) (Lieuetdatedenaissance)
(Geburtsortund-tag)(Nom)
(Name)
(Cognome)
(Naam)(Vornamen (alle))(Liendeparentéavecletravailleur)(4)
(RechtlicheStellungzumArbeitnehmer )(4)
(Gradodiparentelacollavoratore )(4) (Nomi(tuttiquellidelcertificatodinascita))
(Voornamen (allevoornamen))(Luogoedatadinascita)
(Geboortedatum engeboorteplaats )(GraadVanverwantschap metdewerknemer )(4)
Lesmembresdelafamiliesesontfaitinscrireaupresdel'institutiondeleurlieuderésidencele
DieFamilienangehörigen habensichbeidemTrägerihresWohnortseinschreibenlassenam
Ifamiliarisisonofattiiscriverepressol'istituzionedelluogodellalororesidenzail
Degezinsledenzijningeschreven bijhetorgaanvandewoonplaatsop
L'institutiondulieuderésidencedesmembresdelafamilieestuneinstitutiondurégime
DerTrägerdesWohnortsderFamilienangehörigen gehortzufolgendemVersicherungssystem
L'istituzionedelluogodiresidenzadeifamiliarièunaistituzionedelregime
Hetorgaanvandewoonplaatsvandegezinsledenvaltonderdevolgenderegeling(5
A/Ort/A/Te le/den/il/de
(Cachet/Stempel/Timbro/Stempel)
(Signaturedureprésentant de1institution)
(UnterschriftdesVertretersdesTrägeis)
(Adressedel'institution/AnschriftdesTrägers)
(Indirizzodell'istituzione/Adresvanhetorgaan)(Firmadelrappresentante dell'istituzione )
(Handtekening vandevertegenwoordiger vanhetorgaan)

222/64 AMTSBLATT DEREUROPAISCHEN GEMEINSCHAFTEN 29.1.64
(>)Aétablirenquatreexemplairesparl'institutiond'assurance-maladie auprèsde
laquelleletravailleurestassuréaprèsquecelui-ciaitétablisaqualitédesaisonnier
parlaproductiondesoncontratdetravailviséparlesservicesdel'emploioud'un
documentviséparcesservicesattestantqu'ildisposed'unemploisaisonnier .
Cetteinstitution,aprèsavoirremplilapartieA,envoielesquatreexemplairesau
travailleurquilestransmetauxmembresdesafamille.Ceux-cidoiventprésenter
lesquatreexemplairesàl'institutiond'assurance-maladie dulieudeleurrésidence
lorsdeleurinscriptionpourl'octroidesprestationsennature.L'institutiondu
lieuderésidencedesmembresdelafamille,aprèsavoirremplilapartieB,envoie
unexemplaireàl'institutiond'assurance-maladie auprèsdelaquelleletravailleur
estassuréainsiqu'àchacundesorganismeschargésdelatenuedel'inventaire
danslepaysdel'institutionauprèsdelaquelleletravailleurestassuréetdansle
paysdel'institutiondulieuderésidencedesmembresdelafamille.Dansl'hypo­
thèseoùlesmembresdelafamillesontrépartisentreplusieurslieuxderésidence
etqueplusieursinstitutionssontencause,uneattestationestàétablirpourchaque
lieuderésidence .
(2)Marié(e)—célibataire—veuf(ve)—divorcé(e)—séparé(e).
(3)Saufnotification ,entretemps ,del'annulationdeladiteattestation .
(4)Degrédeparenté:a)conjoint,b)enfant,c)petitenfant,d)pèreoumère,e)autres
catégories.Danslescasdea)àd),ilsuffitd'indiquerlalettrecorrespondante
dansleformulaire .
(•"')Régimegénéral—régimespécialdel'agriculture ,desmines,etc.S'ils'agitd'une
institutionallemandedurégimegénéralindiquerenoutres'ils'agitde:«Allge­
meineOrtskrankenkasse »,«Landkrankenkasse »,«Kreisversicherungsanstalt ».f1)Dacompilarsiinquattroesemplaridall'istitutoassicurazionemalattiapressoil
qualeillavoratoreèassicuratodopochequestiabbiadimostratolasuaqualità
dilavoratorestagionaleesibendouncontrattodilavorovistatodagliufficidel
lavoro,oppureundocumentovistatodaquestiufficienelqualesiaattestatocheegli
èoccupatocomestagionale.L'istitutodopoavercompilatolaparteA,inviale
quattrocopieallavoratoreperchéletrasmettaaisuoifamiliari.Questiultimi
devonopresentarelequattrocopieall'istitutoassicurazionemalattiadelluogodi
residenzaalmomentodellaloroiscrizioneperlaconcessionedelleprestazioniin
natura.L'istitutodelluogodiresidenzadeifamiliari,dopoavercompilatolaparte
B,spedisceunacopiaall'istitutoassicurazionemalattiapressoilqualeillavoratore
èassicuratoelealtrecopieagliorganismiresponsabilidellaredazionedell'inven­
tarionelpaesedell'istituzione pressolaqualeillavoratoreèassicuratoenelpaese
dell'istituzione delluogodiresidenzadeifamiliari.Nelcasoincuiifamiliaririsie­
danoinluoghidiversiediverseistituzionisianoincausa,deveredigersiunatte­
statoperogniluogodiresidenza.
(3)Coniugato(a )—-celibe(nubile)—vedovo(a)-—diVorziato(a )—separato.
(3)Salvonotifica,nelfrattempo ,dell'annullamento didettoattestato.
(4)Gradodiparentela:a)coniuge,b)figlio,c)nipote,d)padreomadre,e)altre
categorie.Neicasidaa)ad)bastaindicaresulmodulolaletteracorrispondente .
(•>)Regimegenerale—regimespecialedell'agricoltura ,ecc.Sesitrattadiun'istitu­
zionetedescadelregimegeneraleindicareinoltresesitrattadell':«Allgemeine
Ortskrankenkasse »,«Landkrankenkasse »,«Kreisversicherungsanstal t».
(*)VondemTrägerderKrankenversicherung ,beidemderArbeitnehmer versichert
ist,invierAusfertigungen auszufüllen ,nachdemdieserseineSaisonarbeiter­
eigenschaftdurchVorlagedesArbeitsvertrages mitdemSichtvermerk eines
ArbeitsamtsodereinerBescheinigung mitdemSichtvermerk einesArbeitsamts
eineBeschäftigung alsSaisonarbeiter nachgewiesen hat.NachAusfüllungdes
AbschnittsAübermitteltderTräger,beidemderArbeitnehmer versichertist,die
vierAusfertigungen demArbeitnehmer .DerArbeitnehmer leitetdievierAusfer­
tigungenanseineFamilienangehörigen weiter,diesiedemfürihrenWohnort
zuständigenTrägerderKrankenversicherung beiderEinschreibung fürdieGe­
währungvonSachleistungen vorlegen.NachdemdieserTrägerdenAbschnittB
ausgefüllthat,übersendetereineAusfertigung demTrägerderKrankenversiche ­
rung,beidemderArbeitnehmer versichertist,sowiedenEinrichtungen dieim
LandedesTrägers,beidemderArbeitnehmer Versichertist,undimLandedes
TrägersdesWohnortsderFamilienangehörigen mitderFührungdesVerzeich­
nissesbeauftragtsind.WenndieFamilienangehörigen anmehrerenOrtenwohnen
unddemnachmehrereTrägerinBetrachtkommen,istdieseBescheinigung fürje­
denWohnortgesondertauszustellen .(!)InviervoudinteVullendoorhetorgaanvandeziekteverzekering waarbijde
werknemerisverzekerd ,nadatdezeheeftaangetoonddehoedanigheid Vansei­
zoenarbeider tebezitten,dooroverleggingvanzijnarbeidsovereenkomst ,voor
geziengetekenddoordedienstenVoorarbeidsvoorziening ,ofwelvaneendoor
dezedienstenvoorgeziengetekenddocument ,waarinwordtverklaarddatvoor
betrokkeneeenplaatsalsseizoenarbeider aanwezigis.NadatdeelAisingevuld,
zendtditorgaandevierexemplarenaandewerknemer ,diedezeaande1edenvan
zijngezinzendt.Dezemoeten,wanneerzijzichlateninschrijvenvoordetoeken­
ningvanverstrekkingen ,devierexemplarenoverleggenaanhetorgaanvande
ziekteverzekering vanhunwoonplaats .Hetorgaanvandewoonplaatszendtna
hetinvullenvandeelBeenexemplaaraanhetorgaanVandeziekteverzekering
waarbijdewerknemerisverzekerdenaanelkdermethetbijhoudenderinven­
tarissenbelasteorganeninhetlandwaardewerknemerisverzekerdeninhetland
vandewoonplaatsvandegezinsleden .Ingevaldeledenvanhetgezininver­
schillendeplaatsenwoonachtigzijnenersprakeisvanmeerorganen,moetvoor
elkewoonplaatseenVerklaringwordenopgemaakt .
(2)Gehuwd—ongehuwd—weduwnaar (weduwe)—gescheiden—gescheidenvan
tafelenbed.
(3)Tenzijdezeverklaringintussenwerdingetrokken .
(4)Graadvanverwantschap :a)echtgenoot(note ),b)kind,c)kleinkind,d)vaderof
moeder,e)andereverwanten .Voora)totenmetd)behoeftalleendedienovereen­
komstigelettertewordenvermeld.
(5)Algemeneregeling,bijzondereregelingvoordelandbouw,mijnbouw ,enz.Indienhet
eenonderdealgemeneregelingvallendeDuitseinstellingbetreft,eveneensopgevenof
hetde„AllgemeineOrtskrankenkasse ",„Landkrankenkasse ",„Kreisversiche­
rungsanstalt",betreft.(2)Verheiratet—ledig—verwitwet—geschieden—getrennt.
(3)FallsinzwischenkeineMitteilungüberdieUngültigkeitserklärung dieserBeschei­
nigungerfolgtist.
(4)Verwandtschaftsverhältnis :a)Ehegatte,b)Kind,c)Enkelkind ,d)Vateroder
Mutter,e)sonstige.IndenFällena)bisd)genügtderAnfangsbuchstabe .
(5)AllgemeinesSystem—BesonderesSystemfürdieLandwirtschaft ,fürdenBergbau
usw.WennessichumeinendeutschenTrägerdesallgemeinenSystemshandelt,
istaußerdemanzugeben :AllgemeineOrtskrankenkasse —Landkrankenkasse —
Kreisversicherungsanstalt .

29.1.64 AMTSBLATT DEREUROPAISCHEN GEMEINSCHAFTEN 223/64
E46
ReglementsdelaCommunauté économiqueeuropéenneconcernantlasécuritésocialedestravailleursmigrants
(Article35paragraphe 6durèglementn°3etarticle66paragraphe 5durèglementn04)
Verordnungen derEuropäischen Wirtschaftsgemeinschaft überdieSozialeSicherheitderWanderarbeitnehmer
(Artikel35Absatz(6)derVerordnungNr.3undArtikel66Absatz(5)derVerordnungNr.4)
RegolamentidellaComunitàEconomicaEuropeaconcernentilasicurezzasocialedeilavoratorimigranti
(Articolo35,paragrafo6delregolamenton.3earticolo66paragrafo5delregolamenton.4)
Verordeningen vandeEuropeseEconomische Gemeenschap betreffendedesocialezekerheidvanmigrerendewerknemers
(Artikel35,lid6,vanVerordening no.3enartikel66,lid5,vanVerordening no.4)
ATTESTATION CONCERNANT LEDROITAUXPRESTATIONS DECHOMAGE ENCASDERESIDENCE
DANSUNÉTATMEMBREAUTREQUELEPAYSCOMPÉTENT R
BESCHEINIGUNG ÜBERDENANSPRUCH AUFLEISTUNGEN WEGENARBEITSLOSIGKEIT BEI
WOHNSITZINEINEMANDERENMITGLIEDSTAAT ALSDEMZUSTÄNDIGEN LANDß)
ATTESTATO CONCERNENTE ILDIRITTOALLEPRESTAZIONI DIDISOCCUPAZIONE INCASODI
RESIDENZA INUNOSTATOMEMBRODIVERSODALLOSTATOCOMPETENTE (*)
VERKLARING BETREFFENDE HETRECHTOPWERKLOOSHEIDSUITKERINGEN WANNEER DE
WERKNEMER INEENANDERELID-STAATDANHETBEVOEGDE LANDWOONT(*)
(ENCARACTERES D'IMPRIMERIE /INBLOCKSCHRIFT AUSZUFÜLLEN /INSTAMPATELLO /INVULLENINBLOKLETTERS )
A
(AremplirparVinstitutioncompétentedupaysdudernieremploi)
(VondemzuständigenTrägerdesLandes,indemderVersichertezuletztbeschäftigtwar,auszufüllen)
(Dacompilaredallistituzionecompetentedelpaesedell'ultimaoccupazione)
(Intevullendoorhetbevoegdeorgaaninhetlandwaardeverzekerdehetlaatstwerkzaamwas)
Le(la)nommé(e)/Der(die)Genannte/il(la)nominato(a)/Ondergenoemde :
(Nom) (Prénom(s)) (Lieuetdatedenaissance ) (Nationalité )
(Name) (Vorname(n )) (Geburtsortund-tag) (Staatsangehörigkeit )
(Cognome) (Nome(i)) (Luogoedatadinascita) (Nazionalità )
(Naam) (Voorna(a)m(en )) (Plaatsendatumvangeboorte) (Nationaliteit )
enchomageinvolontaire/der(die)unfreiwilligarbeitsloswar/Disoccupato(a )involontario(a )/onvrijwilligwerkloos
depuisle/seit/dal/sedert ......
ayantbeneficiedesallocationsdechômage/der(die)LeistungenbeiArbeitslosigkeit erhaltenhat
chehabeneficiatodiprestazioniperdisoccupazione /diewerkloosheidsuitkeringen ontvangenheeft,
du/vom/dal/van - .au/bis/al/tot .-(2)
Adroitauxallocationsdechomagependantlaperiodesuivante 1
AnspruchaufLeistungenwegenArbeitslosigkeitwährendfolgendenZeitraumshatI m
Hadirittoalleprestazioniperdisoccupazioneduranteilperiodoseguente j
heeftrechtopwerkloosheidsuitkeringen gedurendehetvolgendetijdvak j

224/64 AMTSBLATT DEREUROPÄISCHEN GEMEINSCHAFTEN 29.1.64
Tauxhebdomadaire desallocationsdechômage
HöhedesAnspruchsaufLeistungenwegenArbeitslosigkeit wöchentlich I m
Importosettimanaledelleprestazioniperdisoccupazione
Bedragvandewerkloosheidsuitkeringen perweek
A/Ort/A/Te ,le/den/il/de
(Cachet/Stempel/Timbro/Stempel)
(Adressede1'Institution/AnschriftdesTrägers) (Signature/Unterschrift /Firma/Handtekening )
{Indirizzodell'istituzione /Adresvanhetorgaan)
B
(Partiearemplirparl'institutiondulieuderesidence](5)
(VomTrägerdesWohnortsauszufüllen)(5)]
(Partedacompilaredall'istituzione delluogodiresidenza)(5)
(Doorhetorgaanvandewoonplaatsintevullengedeelte)(5)
Ilestconfirmequelechômeurdesignéci-contreareçulesprestationsdechômagedelapartdenotreinstitutiondu
.au
Eswirdbestätigt,daßderumseitiggenannteArbeitslosevonunsLeistungenwegenArbeitslosigkeit vom
bis erhaltenhat.
Siconfermacheildisoccupatosummenzionato haricevutodelleprestazioniperdisoccupazione dapartedellanostraisti­
tuzione,dal al
Hiermedewordtbevestigddatdeaanommezijdebedoeldewerklozewerkloosheidsuitkeringen vanonsorgaanheeftontvangen
van tot
Soitautotallasommede
undzwarinsgesamt I /»,
ecioèmtotale
enwelmtotaaleenbedragvan
A/Ort/A/Te - ,le/den/il/de --
(Cachet/Stempel/Timbro/Stempel)
(AdressederInstitution/AnschriftdesTrägers)
(Indirizzodell'istituzione /Adresvanhetorgaan)(Signature/Unterschrift /Firma/Handtekening )
f1)Aprésenterendoubleexemplaireàl'institutiondulieudelanouvellerésidence.
(2)Biffers'ilyalieu.
(3)Lepluscourtdesdélaissuivants:(*)Dapresentareinduplicecopiaall'istituzione delluogodinuovaresidenza.
(2)Cancellaresesuperfluo.
(3)Ilpiùbrevedeiperiodiseguenti:
—4mesiapartiredalladatadelritornonelpaesediresidenza,oppure
—5mesiapartiredalladatadiaperturadeldirittoalleprestazioni ,oppure
—ilperiododuranteilqualeavrebbeavutodirittoalleprestazioniinbasealla
legislazionedelpaesedell'ultimoimpiego,oppure
—ilperiodorestantedellastagioneperlaqualeèstatoingaggiato,sesitrattadi
unlavoratorestagionale .
(4)Inmonetanazionaledelpaesedell'istituzione competente .
(5)Restituireunacopiaall'istituzione competente .—4moisapartirdeladateduretourdanslepaysderésidence,soit
—5moisàpartirdeladatedel'ouverturedudroitauxprestations ,soit
—lapériodependantlaquelleilauraiteudroitauxprestationsenvertudela
législationdupaysdudernieremploi,soit
—lapérioderestantàcourirdelasaisonpourlaquelleilaétéengagé,s'ils'agit
d'unsaisonnier .
(4)Enmonnaienationaledupaysdel'institutioncompétente .
(5)Aretournerenunexemplaireàl'institutioncompétente .
(x)IstdemTrägerdesneuenWohnortsinzweifacherAusfertigungvorzulegen.
(2)Istgegebenenfalls zustreichen.
(3)DerkürzestederfolgendenZeiträume :
—4MonateVomDatumderRückkehrindasWohnsitzland angerechnetoder
—5MonatevomDatumdesErwerbsdesLeistungsanspruches angerechnetoder
—währenddesZeitraums,indemeraufGrundderRechtsvorschriften desLan­
des,indemerzuletztbeschäftigtgewesenist,Leistungsanspruch gehabthätte
oder
—währenddesnochverbleibenden ZeitraumsderSaison,fürdieereingestellt
wordenist,sofernessichumeinenSaisonarbeiter -handelt.
(4)InderWährungdesLandesdeszuständigenTrägers.
(5)EineAusfertigungistfürdenzuständigenTrägerbestimmt .(')Induplooverteleggenaanhetorgaanvandenieuwewoonplaats .
(2)Zonodigdoorhalen .
(3)Hetkortstevandevolgendetijdvakken :
—4maandenvanafdedatumvanterugkeerinhetJandvandewoonplaats ,of
—5maandenvanafdedatumwaarophetrechtopuitkeringeningaat,of
—hettijdvakwaaroverrechtopuitkeringenzoubestaankrachtensdewetgeving
vanhetlandwaardewerknemerhetlaatstwerkzaamwas,of
—hetoverblijvende tijdvakvanhetseizoenwaarvoorhijindienstgenomenis
indienheteenseizoenarbeider betreft.
(4)Indevalutavanhetlandvanhetbevoegdeorgaan.
(5)Hiervaneenexemplaarterugzendennaarhetbevoegdeorgaan.

29.1.64 AMTSBLATT DEREUROPÄISCHEN GEMEINSCHAFTEN 225/64
E47
ReglementsdelaCommunauté économiqueeuropeenneconcernantlasécuritésociale,destravailleursmigrants
(Articles19paragraphes (2),(7)et(9),29paragraphe (1)durèglementn°3—J
Articles21paragraphes (1),(4)et(8),48alinéa(b)durèglementn°4)
Verordnungen derEuropäischen Wirtschaftsgemeinschaft überdieSozialeSicherheitderWanderarbeitnehmer
(Artikel19Absätze(2),(7)und(9),Artikel29Absatz(1)derVerordnungNr.3—
Artikel21Absätze(1),(4)und(8)undArtikel48Buchstabe (b)derVerordnungNr.4)
RegolamentidellaComunitàEconomicaEuropeaconcernentilasicurezzasocialedeilavoratorimigranti
(Articoli19,paragrafi(2),(7)e(9),29,paragrafo (1)delregolamenton.3—
Articoli21,paragrafi(1),(4)e(8),48al.(b)delregolamenton.4)
Verordeningen vandeEuropeseEconomische Gemeenschap betreffende|desocialezekerheidvanmigrerendewerknemers
(Artikelen19,leden2,7en9,29,lid1,vanVerordening no.3
Artikelen21,leden1,4en8,48,alineab),VanVerordeningno.4)
ATTESTATION CONCERNANT LEMAINTIEN DESPRESTATIONS ENCOURS(*)
(àdélivrerparl'institutioncompétente)(2)
BESCHEINIGUNG UBERDIEWEITERGEWÄHRUNG DERLEISTUNGEN (x)
(vondemzuständigenTrägerauszufüllen (2)
ATTESTATO RIGUARDANTE ILMANTENIMENTO DELLEPRESTAZIONI INCORSO(*)
(darilasciaredall'istituzione competente)(2)
VERKLARING BETREFFENDE HETBEHOUDVANHETRECHTOPLOPENDEVERSTREKKINGEN EN
UITKERINGEN (i)<
(aftegevendoorhetbevoegdeorgaan)(2)
(ENCARACTERES D'IMPRIMERIE /INBLOCKSCHRIFT AUSZUFÜLLEN /INSTAMPATELLO /INVULLENINBLOKLETTERS )
Renseignements concernantletravailleur
AngabenüberdenArbeitnehmerIndicazioniriguardanti illavoratore
Iniichtingenbetreffendedewerknemer
(Prénoms) (Nomdejeunefille) (Lieuetdatedenaissance)
(Ortu.TagderGeburt)(Nom)
(Name)
(Cognome)
(Naam)(Vornamen ) (Mädchenname )
(Nomi) (Cognomedanubile)(Nationalite )
(Staatsangehörigkeit )
(Nazionalità )
Nationaliteit )(Etatcivil)(3)
(Personenstand )(3)
(Statocivile)(3)
(Burgerl.Staat)(3) (Voornamen )(Meisjesnaam )(Luogoedatadinascita)
Plaatsendatumvangeboorte)
Adressedansiepaysdel'institutionauprèsdelaquelleletravailleurestassure/AnschriftimLandedesTrägers,beidemderArbeitnehmer
versichertist/Indirizzonelpaesedell'istituzione pressolaqualeillavoratoreèassicurato/Adresinhetlandvanhetorgaanwaarbijdewerk­
nemerverzekerdis:
Profession/Beruf/Professione/Beroep:
Institutionauprèsdelaquelleletravailleurestassuré
Träger,beidemderArbeitnehmer versichertist
Istituzionepressolaquäleillavoratoreèassicurato
Orgaanwaarbiidewerknemerverzekerdis
Numerod'immatriculation /Versicherungsnummer /Numerod'immatricolazione /Inschnjvingsnummer :
CetteformuleremplacelaformuleE14/DieserVordrucktrittandieStelledesVordrucksE14
IlpresentemodellosostituisceilformularioE14IDitformuliervervangtformulierE14

226/64 AMTSBLATT DEREUROPÄISCHEN GEMEINSCHAFTEN 29.1.64
Renseignements concernantlesmembresdelafamille Indicazioniriguardanti imembridellafamiglia
AngabenüberdieFamilienangehörigen Inlichtingenbetreffendedegezinsleden
(Lieuetdatedenaissance )
(Ortu.TagderGeburt)(Nom)
(Name)
(Cognome)
(Naam)(Prenoms)
(Vornamen )
(Nomi)
(Voornamen )iNomdejeunefille)
(Mädchenname )
(Cognomedanubile)
(Meisiesnaam )(National]te)
(Staatsangehörigk .
(Nazionalità )
(Nationaliteit )(Degrédeparenté)
(Verwandtschaftsgr .)
(Gradodiparentela
(Graadvan
verwantschap )(Adresse)
(Anschrift)
(Indirizzo)
(Adres)(Luogoedatadinascita)
(Plaatsendatumvangeboorte)
Letravailleur—lemembredelafamille(4)susnomméestautoriséàconserverlebénéficedesprestationsconformément aux
dispositions
DervorgenannteArbeitnehmer —Familienangehörige (4)istberechtigtweiterhinLeistungenzuerhaltengemäß
Illavoratore—ilfamiliare(4)suindicatoeautorizzatoaconservareilbeneficiodelleprestazioniconformemente alledisposizioni
De/Hetbovengenoemde werknemer—gezinslid(4)isgerechtigdtothetbehoudvanhetrechtopverstrekkingen enuitkeringen
overeenkomstig hetbepaaldein
—des§§(2),(7),(9)del'article19dureglementn°3(4)
Artikel19Absätze(2),(7),(9)derVerordnungNr.3(4)
dei§§(2),(7),(9)dell'articolo 19delregolamento n.3(4)
deleden2,7,9vanartikel19vanVerordening no.3(4)
—du§(1)del'article29dureglementn°3(4)
Artikel29Absatz(1)derVerordnungNr.3(4)
del§(1)dell'articolo 29delregolamenton.3(4)
lid1vanartikel29vanVerordeningno.3(4)
Desprestationsennaturepeuventetreaccordeesenvertudelapresenteattestationdansleslimitesdeduréeci-après :
AufGrunddieserBescheinigung könnenSachleistungen fürdienachstehendangegebeneHöchstdauergewährtwerden:
Prestazioniinnaturapossonoessereaccordateinbasealpresenteattestatoneilimitididurataappressoindicato :
Verstrekkingen kunnenwordenverleendkrachtensdezeverklaringbinnendevolgendetijdvakken :

AMTSBLATT DEREUROPÄISCHEN GEMEINSCHAFTEN 227/64 29.1.64
Observations particulieres/BesondereBemerkungen /Osservazioniparticolari/Bijzondereopmerkingen (5):
A/Ort/A/Te ,le/den/il/de
(Cachet/Stempel/Timbro/Stempel)
(Signature/Unterschrift/Firma/Handtekening )
(AdressedeTinstitution/AnschriftdesTrägers
Indirizzodell'istituzione /Adresvanhetorgaan)
{')L'attestationestàremettreàl'intéressé(e )pourêtreprésentéeal'institutionqui
serviralesprestations.Unecopieestàtransmettreàl'organismedéterminédu
paysoùl'intéressé(e )s'estrendu(e),accompagnée ,danslamesuredupossible,
d'unrapportmédical.(Silesrèglesenusagel'exigent,cerapportserajointàla
présenteattestationsousplifermé,portantl'adressedumédecin-conseil del'ins­
titutionquisertlesprestations.)
(2)Mutualité,Caisse,«Ziekenfonds »,«Bedrijfsvereniging »,«Krankenkasse »,organisme
d'assurance-accidents ,employeurousonassureur.
(3)Marié(e)—célibataire—veuf(ve)—divorcé(e)—séparé(e).
(4)Bifferlamentioninutile.
{■')Lorsquel'intéressé(e )aégalementdroitauxprestationsenespèces,l'institution
compétentel'indiquesous«Observationsparticulières »etprécisesiellelesverse
directementàl'intéressé(e )ousielledemandeàl'institutionquiserviralespres­
tationsennaturedeverserégalementlesprestationsenespècespoursoncompte:
danscecas,l'institutioncompétentedoitenoutreindiquerlemontantdespres­
tationsenespèces(dans1amonnaiedupayscompétent)etlaoulesdatesauxquel­
lescelles-cidoiventêtrepayéesainsiqueladuréemaximumdeleurservice.(1)L'attestatodev'essererimessoall'interessato(a )peresserepresentatoall'istituzione
checorrisponderà leprestazioni .Unacopiadeveesseretrasmessaall'organismo
determinatodelpaeseincuil'interessatosièrecato,corredata,nellamisuradel
possibile,daunrapportomedico.(SeledisposizioniinVigoreloesigono,questo
rapportosaràallegatoalpresenteattestato,inbustachiusa,indirizzataalmedico
dell'istituzione checorrispondeleprestazioni.)
(2)Mutualità—•«Caisse»—«Ziekenfonds »—«BedrijfsVereniging »—«Krankenkasse »—
organismod'assicurazione infortuni,datoredilavoroosuoassicuratore .
(3)Coniugato(a )—celibe(nubile)—Vedovo(a)—divorziato(a )—separato(a).
(4)Cancellareleindicazioniinutili.
(5)Qualoral'interessato(a )abbiaanchedirittoaprestazioniindanaro,l'istituzione
competenteloindicasotto«Osservazioniparticolari »eprecisaseessalepaga
direttamente all'interessato(a )oseessachiedeall'istituzione checorrispondele
prestazioniinnaturadipagarepurequelleindanaropercontosuo:intalcaso
l'istituzionecompetentedeveindicare,inoltre,l'ammontare delleprestazioniin
danaro(nellamonetadelpaesecompetente )eladataoledateincuiessedevono
venirepagate,nonchéladuratamassimadellalorocorresponsione .
.(*)DieBescheinigung istderbetreffendenPersonzurVorlagebeidemTräger,derdie
Leistungengewährenwird,auszuhändigen .EineAusfertigung istdervondem
Land,indassichderVersichertebegebenhat,bestimmtenStellezuübermitteln ;
hierbeiist,soweitmöglich,einärztlicherBerichtbeizufügen .(Wenndiegeltenden
Bestimmungen eserfordern,istderBerichtdieserBescheinigung ineinemver­
schlossenen ,fürdenVertrauensarzt desdieLeistunggewährendenTrägersbe­
stimmtenUmschlagbeizufügen.)
(*)„Mutualite",„Caisse",„Ziekenfonds",„BedrijfsVereniging ",Krankenkasse ,
Unfallversicherungsträger ,ArbeitgeberoderseinVersicherer .(*)Deverklaringdientaandebelanghebbende overhandigdtewordenteroverlegging
aanhetorgaandatdeVerstrekkingen zalverlenen.Eenkopiemoetwordengezon­
denaanhetaangewezenorgaanvanhetlandwaarheenbetrokkenezichheeft
begeven,zoenigszinsmogelijkvergezeldvaneengeneeskundigrapport.(Indien
degeldendevoorschriften zulkseisen,zalditrapportgevoegdwordenbijdeze
verklaringondergeslotencouvert,geadresseerdaandecontrolerende geneeskundige
vanhetorgaandatdeverstrekkingen verleent.)
(2)Mutualiteit,caisse,ziekenfonds ,bedrijfsvereniging ,Krankenkasse ,orgaanvande
ongevallenverzekering ,werkgeverofzijnverzekeraar .
(3)Gehuwd—ongehuwd—■weduwnaar (weduwe)—gescheiden—■gescheidenVan
tafelenbed.
(4)Doorhalenwatnietvantoepassingis.
(5)Wanneerdebelanghebbende eveneensrechtheeftopuitkeringen ,vermeldthet
bevoegdeorgaanditonder„Bijzondereopmerkingen "enspecifieertofhetdeze
rechtstreeksaandebelanghebbende betaalt,ofaanhetorgaandatdeverstrekkin­
genmoetverlenen,verzoekteveneensdeuitkeringenvoorzijnrekeningtebetalen;
indatgevalmoethetbevoegdeorgaanbovendienhetbedragvandeuitkeringen
Vermelden (indeValutavanhetbevoegdeland)endedatumofdatawaaropdeze
moetenwordenbetaald,alsmededetijdgedurendewelkezijtenhoogstemoeten
wordenverleend .(8)Verheiratet—ledig—verwitwet—geschieden—getrennt.
{*)Nichtzutreffendes bittestreichen.
45)Hatder(die)VersichertegleichzeitigAnspruchaufGeldleistungen ,sovermerkt
derzuständigeTrägerdiesunter„BesondereBemerkungen"undgibtan,ober
diesedem(der)VersichertenunmittelbarzahltoderdendieSachleistungen gewäh­
rendenTrägerdarumersucht,auchdieGeldleistungen fürseineRechnungzu
zahlen.InletzteremFallmußderzuständigeTrägerauchdieHöhederGeld­
leistungen (inderWährungdeszuständigenStaates)angebensowiedenoderdie
Zeitpunkte ,andenensiezuzahlensindundfürwelchelängsteDauer.

AMTSBLATT DEREUROPAISCHEN GEMEINSCHAFTEN 29.1.64 228/64
E48
ReglementsdelaCommunauté économiqueeuropeenneconcernantlasécuritésocialedestravailleursmigrants
(Articles19paragraphes (1),(2),(7)et(9),22paragraphes (2)et(6),29paragraphe (1)durèglementn°3—Articles19paragraphe (2),21paragraphes (2),(4)et(8),26paragraphe
(2),27,48durèglementn04—Articles7paragraphe (1),9paragraphe (2)alinéa(a),16durèglementn°36/63/CEE)
Verordnungen derEuropäischen Wirtschaftsgemeinschaft überdieSozialeSicherheitderWanderarbeitnehmer
(Artikel19Absätze(1),(2),(7)und(9),22Absätze(2)und(6),29Absatz(1)derVerordnungNr.3—Artikel19Absatz(2),21Absätze(2),(4)und(8),'26Absatz(2),27,48der
VerordnungNr.4—Artikel7Absatz(1),9Absatz(2)Buchstabe (a),16derVerordnungNr.36/63/EWG)
RegolamentidellaComunitàEconomicaEuropeaconcernentilasicurezzasocialedeilavoratorimigranti
(Articoli19,paragrafi(1),(2),(7)e(9),22,paragrafi(2)e(6),29paragrafo(1)delregolamenton.3—Articoli19,paragrafo (2),21,paragrafi(2),(4)e(8),26,paragrafo(2),27,
48delregolamenton.4—Articoli7,paragrafo (1),9,paragrafo (2)alinea(a),16delregolamenton.36/63/CEE)
Verordeningen vandeEuropeseEconomische Gemeenschap betreffendedesocialezekerheidvanmigrerendewerknemers
(Artikelen19,leden1,2,7en9,22,leden2en6,29,lid1,VanVerordeningno.3—Artikelen19,lid2,21,leden2,4en8,26,lid2,27,48vanVerordeningno.4—
Artikelen7,lid1,9,lid2suba),16vanVerordeningno.36/63/EEG)
NOTIFICATION »'HOSPITALISATION (x)
MITTEILUNG UBERDIEKRANKENHAUSAUFNAHME (*)
NOTIFICADIRICOVERO OSPEDALIERO (*)
KENNISGEVING VANOPNEMING INEENZIEKENHUIS (*)
(ENCARACTERES D'IMPRIMERIE /INBLOCKSCHRIFT AUSZUFÜLLEN /INSTAMPATELLO /INVULLENINBLOKLETTERS )
A/An/A/Aan:
(Institutioncompétente/ZuständigerTräger/Istituzionecompetente/Bevoegdorgaan)(2)
Renseignements concernantletravailleur
ouletitulairedepension/renteIndicazioniriguardantiillavoratoreo
iltitolaredipensione/rendita
Inlichtingen betreffendedewerknemer of
derechthebbende opeenpensioen/renteAngabenüberdenArbeitnehmer /Rentenberechtigten
(Lieuetdatedenaissance)
(Ortu.TagderGeburt)(Nom)
(Name)
(Cognome)
(Naam)(Prenoms)
(Vornamen )
(Nomi)
(Voornamen )(Nomdejeunefille)
(Mädchenname )
(Cognomedanubile)
(Meisiesnaam )(Nationalité )
(Staatsangehörigkeit )
(Nazionalità )
(Nationaliteit )(Etatcivil)(3)
(Personenstand )(3)
(Statocivile)(3)
(Burgerl.Staat)(3)(Luogoedatadinascita)
(Plaatsendatumvangeboorte)
Adresse/Anschrift/Indirizzo/Ådres
—danslepaysderésidence/imLandedesWohnorts (4)
nelpaesediresidenza/inhetlandvandewoonplaats (4)
-—danslepaysdeséjour/imLandedesAufenthalts (4)
nelpaesedisoggiorno/inhetlandvanverblijf(4)J
danslepaysdel'institutionauprèslaquelleletravailleurouletitulaireestouétaitassuré(4):
nelpaesedell'istituzione pressolaqualeillavoratoreeiltitolareèoeraassicurato (4):imLandedesTrägers,beidemderArbeitnehmer oderRentenberechtigte versichertist(war)(4):
inhetlandvanhetverzekeringsorgaan waarbijdewerknemerofderechthebbende isofwasaangesloten (4
(Localité/Ort
Località/Plaats)(Rue/Straße
Via/Straat)(N°/Nr.
N./No.)(Pays/Land
Paese/Land)
Profession/Beruf/Professione/Beroep
Institutionaupresdelaquelleletravailleurouletitulaireestouétaitassurd
Träger,beidemderArbeitnehmer oderRentenberechtigte versichertist(war)
Istituzionepressolaquäleillavoratoreoiltitolareeoeraassicurato
Orgaanwaarbijdewerknemerofderechthebbende verzekerdisofwas
Numérod'immatriculation /Versicherungsnummer /Numerod'immatricolazione /Inschrijvingsnummer :
CetteformuleremplacelaformuleE8IDieserVordrucktrittandieStelledesVordrucksE8
IlpresentemodellosostituisceilformularioE8/DitformuliervervangtformulierE8

29.1.64 AMTSBLATT DEREUROPÄISCHEN GEMEINSCHAFTEN 229/64
Renseignements concernantlesmembresdelafamille
AngabenüberdieFamilienangehörigenIndicazioniriguardantiimembridellafamiglia
Inlichtingen betreffendedefamilieleden
(Nora)
(Name)
(Cognome)
(Naam)(Prenoms)
(Vornamen)
(Nomi)
(Voornamen )(Nomdejeunefille)
(Mädchenname )
(Cognomedanubile)
(Meisjesnaam )(Lieuetdatedenaissance)
(Ortu.TagderGeburt)(Nationalité )
(Staatsangehörige )
(Nazionalità )
(Nationaliteit )(Adresse)
(Anschrift)
(Indirizzo)
(Adres)(Luogoedatadinascita)
(Plaatsendatumvangeboorte)(Degrédeparente)
(Verwandtschaftsgr .)
(Gradodiparentela)
(Graadvan
verwantschap )
Letravailleur—letitulairedepension/rente—le(s)membre(s)delafamille—susnommé(s )(4)a(ont)étéhospitalisé (s)a
DervorgenannteArbeitnehmer —Rentenberechtigte —Familienangehörige (4)istindasKrankenhaus eingeliefertworden
Illavoratore—iltitolaredipensione/rendita—il(i)familiare(i )suindicato(i )(4)e(sono)stato(i)ricoverato(i )m
De/Hetbovengenoemde werknemer ■—rechthebbende opeenpensioen/rente—gezinslid/gezinsleden (4)moest/moestenopge­
nomenwordenin
Etablissement /Krankenanstalt /Istitutodicura/Inrichting (Lieu/Ort/Luogo/Plaats)
endatedu/am/Indata/op
pourunepériodeprobablede/füreinevoraussichtliche Dauervon1
perunperiodoprobabiledi/vooreentijdvakvanvermoedelijk J
Renseignements complémentaires (6)/ZusätzlicheAngaben(5)/Informazionicomplementari (5)/Aanvullendeinlichtingen(*):
A/Ort/A/Te ,le/den/il/de
(Cachet/Stempel/Timbro/Stempel)
(Adressedel'institution /AnschriftdesTrägers)
(Indirizzodell'istituzione /Adresvanhetorgaan)(Signaturedureprésentantdel'institutiondulieudeséjourouderésidence)
(UnterschriftdesBeauftragtendesTrägersdesAufenthaltsorts oderdesWohnorts)
(Firmadelrappresentante dell'istituzione delluogodidimoraodiresidenza)
(Handtekening vandevertegenwoordiger vanhetorgaanvandeverblijf-of
woonplaats )

230/64 AMTSBLATT DEREUROPÄISCHEN GEMEINSCHAFTEN 29.1.64
t1)Perilavoratorifrontalierieilorofamiliari,lanotificadiricoveroospedalierodeve
esserafattasoltantonelcasoincuilespeseperilricoveroospedalierononsiano
oggettodiunrimborsoforfettarioall'istituzione delluogodiresidenza.f1)Pourlestravailleursfrontaliersetlesmembresdeleurfamille,lanotificationde
l'hospitalisation nedoitêtrefaitequedanslecasoùlesdépensesafférentesà
l'hospitalisation nefontpasl'objetd'unremboursement forfaitaireàl'institution
dulieuderésidence .(-)Mutualitä,«Caisse*—«Ziekenfonds »—«Krankenkasse »ecc.
(2)Mutualité,Caisse,«Ziekenfonds »,«Krankenkasse »,etc.(3)Coniugato(a )—celibe(nubile)—vedovo(a)—divorziato(a )—-separato(a).
(4)Cancellareleindicazioniinutili.
(5)Indicaresesitrattadimalattia,diinfortunioodiinfortuniosullavoroodimalattia
professionale .(3)Marié(e)—célibataire—Veuf(e)—divorcé(e)—séparé(e).
(4)Bifferlesmentionsinutiles.
(5)Indiquers'ils'agitd'unemaladie,d'unaccident,d'unaccidentdutravailoud'une
maladieprofessionnelle .
iMFürGrenzgänger undihreFamilienangehörigen brauchtdieKrankenhausauf­
nahmenurmitgeteiltzuwerden,wenndieKrankenhaus -KostendemTrägerdes
Wohnortsnichtpauschalerstattetwerden.
(2),,Mutualit6",,,Caisse'\„Ziekenfonds",Krankenkasse usw.1)Voorgrensarbeiders enhungezinsledenbehoeftslechtskennisgeving Vanopname
tegeschiedenindiendeuitgavendieverbandhoudenmetopnameineenziekenhuis
nietdoormiddelVanvastebedragenaanhetorgaanvandewoonplaatsworden
vergoed.
(2)Mutualiteit,caisse,ziekenfonds,Krankenkasse ,enz.
(3)Gehuwd—ongehuwd—weduwnaar (weduwe)—gescheiden—gescheidenvan
tafelenbed.
(4)Doorhalenwatnietvantoepassingis.
(5)Aangevenofheteenziekte,eenongeval,eenarbeidsongeval ofeenberoepsziekte
betreft.(3)Verheiratet—ledig—verwitwet—geschieden—getrennt.
(4)Nichtzutreffendes bittestreichen.
(5)Angaben,obessichumeineKrankheit ,einenUnfall,einenArbeitsunfalloder
eineBerufskrankheit handelt.

29.1.64 AMTSBLATT DEREUROPAISCHEN GEMEINSCHAFTEN 231/64
E49
ReglementsdelaCommunauté économiqueeuropéenneconcernantlasécuritésocialedestravailleursmigrants
(Articles19paragraphes (1),(2),(7)et(9),22paragraphes (2)et(6),29paragraphe (1)durèglementn03—Articles19paragraphe (2),21paragraphes (2),(4)et(8),26paragraphe
(2),27,48durèglementn°4—Articles7paragraphe (1),9paragraphe (2)alinéa(a),16durèglementn°36/63/CEE)
Verordnungen derEuropäischen Wirtschaftsgemeinschaft überdieSozialeSicherheitderWanderarbeitnehmer
(Artikel19Absätze(1),(2),(7)und(9),22Absätze(2)und(6),29Absatz(1)derVerordnungNr.3■—Artikel19Absatz(2),21Absätze(2),(4)und(8),26Absatz(2),27,48derVerord­
nungNr.4—Artikel7Absatz(1),9Absatz(2)Buchstabe (a),16derVerordnungNr.36/63/EWG)
Regolamenti dellaComunitàEconomicaEuropeaconcernentilasicurezzasocialedeilavoratorimigranti
(Articoli19,Paragrafi(1),(2),(7)e(9),22,paragrafi(2)e(6),29paragrafo(1)delregolamenton.3—Articoli19,paragrafo(2),21,paragrafi(2),(4)e(8),26,paragrafo(2),27,
48delregolamenton.4—Articoli7,paragrafo(1),9,paragrafo (2)alinea(a),16delregolamenton.36/63/CEE)
Verordeningen vandeEuropeseEconomische Gemeenschap betreffendedesocialezekerheidvanmigrerendewerknemers
(Artikelen19,leden1,2,7en9,22,leden2en6,29,lid1,vanVerordeningno.3—Artikelen19,lid2,21,leden2,4en8,26,lid2,27,48vanVerordening
no.4—Artikelen7,lid1,9,lid2suba),16vanVerordeningno.36/63/EEG)
NOTIFICATION DESORTIED'HOPITAL
MITTEILUNG ÜBERDIEENTLASSUNG AUSDEMKRANKENHAUS
NOTIFICA DIUSCITADALL'ISTITUTO DICURA
KENNISGEVING VANONTSLAG UITZIEKENHUIS
(ENCARACTERES D'IMPRIMERIE /INBLOCKSCHRIFT AUSZUFÜLLEN /INSTAMPATELLO /INVULLENINBLOKLETTERS )
A/An/A/Aan:
(Institutioncompétente/ZuständigerTräger/Istituzionecompetente/Bevoegdorgaan)()
Renseignements concernantletravailleuroule
titulairedepension/renteIndicazioniriguardantiillavoratoreoiltitolaredi
pensione/rendita
AngabenüberdenArbeitnehmer /Rentenberechtigten Inlichtingenbetreffendedewerknemer ofderecht­
hebbendeopeenpensioen/rente
Nom)
(Name)
(Cognome)
(Naam)(Prenoms)
(Vornamen)
(Nomi)
(Voornamen )(Nomdejeunetille)
(Mädchenname )
(Cognomedanubile)
(Meisjesnaam )^Lieuetdatedenaissance )
(Ortu.TagderGeburt)(Nationalité )
(Staatsangehörigkeit )
(Nazionalità )
(Nationaliteit)(Etatcivil)(2)
(Personenstand )(2)
(Statocivile)(2) (Luogoedatadinascita)
(Plaatsendatumvangeboorte) (Burgerl.Staat)(2)
Adresse/Anschrift/Indirizzo/Adres
danslepaysderesidence/imLandedesWohnorts (3)
nelpaesediresidenza/inhetlandvandewoonplaats (3)
-danslepaysdeséjour/imLandedesAufenthalts (3)1
nelpaesedisoggiorno/inhetlandvanverblijf(3)ƒ
danslepaysdel'institutionauprèsdelaquelleletravailleurouletitulaireestouétaitassuré(3):
imLandedesTrägers,beidemderArbeitnehmer oderRentenberechtigte versichertistoderwar(3):
nelpaesedell'istituzione pressolaqualeillavoratoreoiltitolareèoeraassicurato (3):
inhetlandvanhetverzekeringsorgaan waarbijdewerknemerofderechthebbende isofwasaangesloten (3):
(Localité/Ort
Località/Plaats)(Rue/Straße
Via/Straat)(N°/Nr.
N./No.)(Pays/Land
Paese/Land)
Institutionaupresdelaquelleletravailleurouletitulaireestouetaitassure
Träger,deidemderArbeitnehmer oderRentenberechtigte versichertistoderwar
Istituzionepressolaquäleillavoratoreoiltitolareeoeraassicurato
Orgaanwaarbijdewerknemerofderechthebbende verzekerdisofwas
Numérod'immatriculation /Versicherungsnummer /Numerodimatricoladell'assicurato /Inschrijvingsnummer :
CetteformuleremplacelaformuleE9/DieserVordrucktrittandieStelledesVordrucksE9
IlpresentemodellosostituisceilformularioE9/DitformuliervervangtformulierE9

232/64 AMTSBLATT DEREUROPÄISCHEN GEMEINSCHAFTEN 29.1.64
Renseignements concernantlesmembresdelafamille
AngabenüberdieFamilienangehörigenIndicazioniriguardantiimembridellafamiglia
Inlichtingenbetreffendedefamilieleden
(Lieuetdatedenaissance)
(Ortu.TagderGeburt)(Nom)
(Name)
(Cognome)
(Naam)(Prenoms)
(Vornamen)
(Nomi)
(Voornamen )(Nomdejeunefille)
(Mädchenname )
(Cognomedanubile)
(Meisiesnaam )(Nationalité )
(Staatsangehörige )
(Nazionalità )
(Nationaliteit )(Degrédeparenté)
(Verwandtschaftsgr .)
(Gradodiparentela)
(Graadvan
verwantschap )(Adresse)
(Anschrift)
(Indirizzo)
(Adres)(Luogoedatadinascita)
(Plaatsendatumvangeboorte)
Letravailleur—■letitulairedepension/rente—lemembredelafamille(3)—susviséestI
sortidel'hôpitalle I
DervorgenannteArbeitnehmer —Rentenberechtigte —Familienangehörige (*)istaus
demKrankenhaus entlassenwordenam
ilfamiliare(3)suindicatoeuscito Illavoratore—iltitolaredipensione/rendita
dall'istituto dicurail
De/Hetbovengenoemde werknemer—rechthebbende opeenpensioen/rente—gezinslid(:
heefthetziekenhuisverlatenop
Notincation suivantmod.E48du
DieseMitteilungergehtinErgänzungderMitteilungE48vom
Notificasecondomod.E48del
Kennisgeving volgensmodelE48van
L'incapacitédetravaildureraprobablement jusqu'au
DieArbeitsunfähigkeit wirdvoraussichtlich dauernbiszum
L'incapacitànellavorodureraprobabilmente finoa
Dearbeidsongeschiktheid zalvermoedelijkdurentotenmet(3
Letravailleurestapteareprendreletravailapartirdu
DerArbeitnehmer istarbeitsfähigab
Illavoratoreèattoariprendereillavoroapartireda
Dewerknemerkanzijnarbeidhervattenop3
A/Ort/A/Te le/den/il/de
(Cachet/Stempel/Timbro/Stempel)
(Adressede1Institution/AnschriftdesTrägers)
(Indirizzodell'istituzione(Adresvanhetorgaan)(Signaturedureprésentant del'institutiondulieudeséjourouderesidence)
(UnterschriftdesBeauftragtendesTrägersdesAufenthaltsorts oderdesWohnorts)
(Firmadelrappresentante dell'istituzione delluogodidimoraodiresidenza)
(Handtekening vandevertegenwoordiger vanhetorgaanvandeVerblijf-of
woonplaats )
f1)Mutualitä—«Caisse»—«Ziekenfonds »—«Krankenkasse »—organismod'assicu (1)Mutualité,Caisse,«Ziekenfonds »,«Krankenkasse »,organismed'assuranceaccidents,
employeurousonassureur.
(*)Marié(e)—célibataire—veuf(ve)—divorcé(e)—séparé(e).
(3)Bifferlesmentionsinutiles.razioneinfortunidatoredilavoroesuoassicuratore .
(*)Coniugato(a )—celibe(nubile )—vedovo(a)—divorziato(a )—separato(a).
(s)Cancellareleindicazionimutili.
f1)Mutualiteit ,caisse,ziekenfonds ,Krankenkasse ,orgaanvandeongevallenver­
zekering,werkgeverofzijnverzekeraar .
(s)Gehuwd—ongehuwd—weduwnaar (weduwe)—gescheiden ■—gescheidenvan(x)„Mutualité",,,Caisse",„Ziekenfonds".Krankenkasse ,Unfallversicherungsträger ,
ArbeitgeberoderseinVersicherer .
(*)Verheiratet—ledig—verwitwet—geschieden—getrennt. tafelenbed.
(*)Nichtzutreffendes bittestreichen. (8)Doorhalenwatnietvantoepassingis.