20.11.72 Amtsblatt derEuropäischen Gemeinschaften Nr.L261/1
II
(Nichtveröffentlichungsbedürftige Rechtsakte )
KOMMISSION
VERWALTUNGSKOMMISSION
DEREUROPÄISCHEN GEMEINSCHAFTEN
FÜRDIESOZIALE SICHERHEIT DERWANDERARBEITNEHMER
BESCHLUSS Nr.72
vom1.Oktober 1972
überdiezurDurchführung derVerordnungen (EWG)Nr.1408/71undNr.574/72
desRateserforderlichen Vordrucke
(E101—126 ;E201—214 ;E301—303 ;E401—410 )
(72/376/EWG)
DIEVERWALTUNGSKOMMISSION DEREUROPÄISCHEN GEMEINSCHAFTEN FÜR
DIESOZIALE SICHERHEIT DERWANDERARBEITNEHMER
BESCHLIESST
aufGrunddesArtikels81Buchstabe a)derVerordnung (EWG)Nr.1408/71desRates
vom14.Juni1971überdieAnwendung derSystemedersozialenSicherheitaufdieinner­
halbderGemeinschaften zu-undabwandernden Arbeitnehmer undderenFamilien ,nach
welchemsiealleVerwaltungsfragen zuregelnhat,diesichausderVerordnung (EWG)
Nr.1408/71undausweiterenVerordnungen ergeben,
aufGrunddesArtikels2Absatz1derVerordnung (EWG)Nr.574/72desRatesvom21.
März1972überdieDurchführung derVerordnung (EWG)Nr.1408/71,nachwelchem
siedieMusterfürBescheinigungen ,Erklärungen ,AnträgeundsonstigeUnterlagen ,die
zurAnwendung derVerordnung undderDurchführungsverordnung erforderlich sind,
festzulegen hat,
FOLGENDES :
1.ZurDurchführung deram1.Oktober1972inKrafttretendenVerordnungen (EWG)
Nr.1408/71undNr.574/72desRatessinddienachstehend abgedruckten Vordruck­
musterzuverwenden .
2.DajederVordruck indenvierAmtssprachen derGemeinschaften (deutsch,französisch ,
italienisch ,niederländisch )zurVerfügung stehtundindiesenvierSprachenvöllig
deckungsgleich angeordnet ist,alsojederEmpfänger (Anspruchsberechtigter ,Ver­
sicherungsträger ,Arbeitgeber usw.)denVordruck inseinerLandessprache erhalten
kann,mußderdenVordruck ausfüllende Versicherungsträger fürdasOriginalund
diefürihnerforderlichen Durchschriften Ausfertigungen inseinerLandessprache und
fürdieweiterenDurchschriften dieinderLandessprache jedesEmpfängers gedruckten
Ausfertigungen benutzen .

Nr.L261/2 Amtsblatt derEuropäischen Gemeinschaften 20.11.72
DiewährendeinesAufenthalts ineinemanderenalsdemzuständigen Mitgliedstaat be­
antragtenSachleistungen (Vordruck E111,derdenVordruck E6ersetzt)könnenjedoch
nichtdeshalbverweigert werden,weilderBetreffende einenineineranderenSpracheals
derdesLandes,indemdieLeistungen beantragtwerden,abgefaßten Vordruckvorlegt.
DieVordrucke bestehenausblattweise numerierten Einzelblättern ;nachEintragung der
erforderlichen Angabensindsiezusammenzuheften .
DerVorsitzende derVerwaltungskommission
G.MEIJERINK

20.11.72 Amtsblatt derEuropäischen Gemeinschaften Nr.L261/3
Verzeichnis derVordrucke
E101—Bescheinigung überEntsendung
E102—Verlängerung derEntsendung
E103—Ausübung desWahlrechts
E104—Bescheinigung überdieZusammenrechnung derVersicherungszeiten
E105—Bescheinigung überdieFamilienangehörigen desArbeitnehmers ,diebeiderBerechnung derGeldleistungen bei
Arbeitsunfähigkeit zuberücksichtigen sind
E106—Bescheinigung desAnspruchs derineinemanderenalsdemzuständigen Staatwohnenden Versicherten aufSach­
leistungen beiKrankheit undMutterschaft
E107—AntragaufBescheinigung desAnspruchs aufSachleistungen
E108—Mitteilung überRuhenoderWegfalldesSachleistungsanspruchs beiKrankheit/Mutterschaft
E109—Bescheinigung zurEintragung derFamilienangehörigen desArbeitnehmers undfürdieFührungderVerzeichnisse
E110—Bescheinigung |fürArbeitnehmer iminternationalen Transportwesen
E111—Bescheinigung überdenSachleistungsanspruch währendeinesAufenthaltes ineinemMitgliedstaat
E112—Bescheinigung überdieWeitergewährung derLeistungen derKranken-/Mutterschaftsversicherung
E113—Krankenhausbehandlung —Mitteilung überAufnahme/Entlassung
E114—Gewährung vonKörperersatzstücken ,größerenHilfsmitteln usw.
E115—AntragaufGeldleistungen wegenArbeitsunfähigkeit
E116—Ärztlicher BerichtbeiArbeitsunfähigkeit wegenKrankheit/Mutterschaft ,Arbeitsunfall ,Berufskrankheit
E117—Gewährung vonGeldleistungen beiArbeitsunfähigkeit
E118—Mitteilung überdieNichtanerkennung /Beendigung derArbeitsunfähigkeit
E119—■Bescheinigung überdenAnspruch derArbeitslosen undihrerFamilienangehörigen aufLeistungen derKranken-/
Mutterschaftsversicherung
E120—Bescheinigung überdenAnspruch desRentenantragstellers undseinerFamilienangehörigen aufSachleistungen
E121—Bescheinigung überdieEintragung derRentenberechtigten unddieFührungderVerzeichnisse
E122—Bescheinigung fürdieGewährung vonSachleistungen anFamilienangehörige vonRentenberechtigten
E123—Bescheinigung überdenAnspruch aufSachleistungen derVersicherung gegenArbeitsunfälle undBerufskrank­
heiten
E124—AntragaufSterbegeld
E125—Einzelaufstellung dertatsächlichen Aufwendungen
E126—Erstattungssätze fürSachleistungen
E201—Bescheinigung zurZusammenrechnung derVersicherungszeiten
E202—Bearbeitung einesAntragesaufAltersrente
E203—Bearbeitung einesAntragesaufHinterbliebenenrente
E204—Bearbeitung einesAntragesaufInvaliditätsrente
E205—Bescheinigung desVersicherungsverlaufes inBelgien
—Bescheinigung desVersicherungsverlaufes inDeutschland
—Bescheinigung desVersicherungs verlaufesinFrankreich
—Bescheinigung desVersicherungsverlaufes inItalien
—Bescheinigung desVersicherungsverlaufes indenNiederlanden
—Bescheinigung desVersicherungs verlaufesinLuxemburg

Nr.L261/4 Amtsblatt derEuropäischen Gemeinschaften 20.11.72
E206—Aufstellung überBeschäftigungen inBergwerken undgleichgestellten Betrieben
E207—AngabenüberdenBeschäftigungsverlauf desArbeitnehmers
E208—Bestimmung derAnsprüche
E209—Bestimmung derRentenbeträge zwecksetwaigerAnwendung desArt.46.3VO1408/71
E210—Rentenbewilligungsbescheid /Rentenablehnungsbescheid
E211—Zusammenfassung derRentenbewilligungs -bzw.Rentenablehnungsbescheide
E212—Rechtsbehelfe undFristenfürRechtsbehelfe
E213—Ausführlicher ärztlicher Bericht
E214—Ärztlicher BerichtüberdieBeurteilung derFunktionsmöglichkeiten undBeschränkungen
E301—Bescheinigung vonZeiten,diefürdieGewährung vonLeistungen wegenArbeitslosigkeit zuberücksichtigen sind
E302—Bescheinigung überdieFamilienangehörigen ,diefürdieBerechnung derLeistungen wegenArbeitslosigkeit be­
rücksichtigt werdenkönnen
E303—Bescheinigung derAufrechterhaltung desAnspruchs aufLeistungen wegenArbeitslosigkeit
—Merkblatt fürden'Arbeitslosen ,derineinemanderenLandArbeitsucht
E401—Familienstandsbescheinigung fürdieGewährung vonFamilienleistungen ^(Kindergeld )
E402—Bescheinigung überdieFortsetzung derSchul-oderHochschulausbildung fürdieGewährung vonFamilien­
leistungen (Kindergeld )
E403—Bescheinigung'der betrieblichen Ausbildung fürdieGewährung vonFamilienleistungen (Kindergeld )
E404—ÄrztlicheBescheinigung zurGewährung vonFamilienleistungen (Kindergeld )
E405—Familienleistungen oder-beihilfenimFalleaufeinanderfolgender Beschäftigungen inmehreren Mitgliedstaaten
zwischendenindenRechtsvorschriften dieserStaatenvorgesehenen Fälligkeitsdaten
E406—AntragaufFamilienbeihilfen vonArbeitnehmern ,fürdiediefranzösischen Rechtsvorschriften geltenundderen
FamilienineinemanderenMitgliedstaat alsFrankreich wohnen
E407—Bescheinigung vonBeschäftigungs -oderArbeitslosengeld-Zeiten inFrankreich fürdieGewährung vonKindergeld
andieineinemanderenStaatalsFrankreich lebendenFamilienangehörigen desArbeitnehmers oderArbeitslosen
E408—Auskunftersuchen
E409—Überprüfung derErklärung ,daßimWohnland derFamilienangehörigen keinKindergeldanspruch aufGrund
einerberuflichen Tätigkeitbesteht
E410—Widerruf desAnspruchs aufFamilienbeihilfen (Kindergeld )

EUROPAISCHE GEMEINSCHAFTEN Bitte„Hinweise"aufdemletztenBlattbeachten !
Verordnungen übersozialeSicherheit
E101 (1)
BESCHEINIGUNG ÜBERENTSENDUNG
VO1408¡71:Art.14.1.a.i;Art.14.2.a;Art.22.1.a.i;Art.22.3;Art.55.1.a.i
I/O574172:Art.11.1;Art.20.1;Art.62.1
Vondemvonderzuständigen Behördebezeichneten TrägerdesLandes;indemdasUnternehmen seinenSitzhat,
auszufüllen ,undzwarPunkt1.1bis7.5undnachMöglichkeit auchdieFelder8und9.EineAusfertigung istdem
Arbeitnehmer oderdemArbeitgeber auszuhändigen ,einezweitedembezeichneten TrägerdesLandeszuzustellen ,
indasderArbeitnehmer entsandtwird.BeiEntsendung nachBelgienistaucheineAusfertigung andasbelgische
„Officenational desecuritesociale"inBrüsselzusenden .
Arbeitnehmer1
1.1Name Vornamen Mädchenname
1.2Geburtsdatum : Staatsangehörigkeit :
1.3StändigeAnschrift (2):
1.4Versicherungsnummer :
2Begleitende Familienangehörige
2.1Name Vornamen Madchenname Geburtsdatum
3Arbeitgeber
3.1NameoderFirma :
3.2Anschrift (2):
4Derobengenannte Arbeitnehmer wirdvoraussichtlich fürdieZeit
vom bis entsandt
4.1(3)Flzudemnachgenannten Unternehmen :Flaufdasnachgenannte Schiff:
5NameoderFirma :
5.1Anschrift (2):
©

E101
6Fürdenobengenannten Arbeitnehmer geltenentsprechend nachstehendem ArtikelderVerordnung 1408/71
währenddieserZeitdieRechtsvorschriften desLandes,indemdasUnternehmen seinenSitzhat:
6.1(3)□14.1.a.i□14.2.a
7Bezeichneter TrägerdesLandes,indemdasUnternehmen seinenSitzhat
7.1Bezeichnung
7.2Anschrift (2):
7.3Stempel
7.4Datum :
7.5Unterschrift
8|Vondembezeichneten TrägerodervomArbeitnehmer auszufüllen
8.1.FürdieKranken-/Mutterschaftsversicherung zuständiger Träger(Bezeichnung ,Anschrift )(2)(4):
8.2Stempel
8.3Datum:
8.4Unterschrift desTrägers 8.5Unterschrift desArbeitnehmers
9~~|Vombezeichneten TrägerodervomArbeitgeberauszufüllen
9.1FürdieUnfallversicherung zuständiger Träger(Bezeichnung ,Anschrift )(2):
9.2FürBerufskrankheiten zuständiger Versicherungsträger (Bezeichnung ,Anschrift)(2)(5):
9.3Stempel
9.4Datum :
9.5Unterschrift desTrägers 9.6Unterschrift desArbeitgebers

E101
HINWEISE
DerVordruck istinDruckschrift auszufüllen ;erumfaßt 3Seiten,vondenenkeine,auchunaus­
gefüllt,weggelassen werdendarf.
Hinweise fürdenArbeitnehmer
a)AufGrunddervorliegenden Bescheinigung kennenSieselbstundIhreinFeld2genannten Familienangehörigen vondenVersiche­
rungsträgern desLandes,indasSieentsandtsind,Sachleistungen beiKrankheit ,Mutterschaft ,Arbeitsunfall undBerufskrankheit
erhalten .
b)SindLeistungen ,einschließlich Krankenhausaufnahme ,erforderlich ,istdieBescheinigung demVersicherungsträger desOrtes,an
denSieentsandtsind,vorzulegen ,undzwar:
—fürLeistungen beiKrankheit undMutterschaft
inBelgien,beider„Mutualite"(Krankenkasse )IhrerWahl;
inDeutschland ,beiderfürdenOrtIhrerEntsendung zuständigen „Allgemeinen Ortskrankenkasse "(AOK);
inFrankreich ,beider„Caisseprimaired'assurance-maladie "(Krankenkasse );
inItalien,beiderzuständigen Provinzlaiverwaltungsstelle des„Istitutonazionale perl'assicurazione controlemalattie"(INAM—
Staatliche Krankenversicherungsanstalt );
mLuxemburg ,beider„Caissenationale d'assurance-maladie desouvriers"(Staatliche Arbeiterkrankenkasse );
indenNiederlanden ,beidem„Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds "(ANOZ—Allgemeine niederländische Krankenkasse
aufGegenseitigkeit )inUtrechtKrommeNieuweGracht56,derenLeistungen fürÄrzte,Zahnärzte undMedikamente inAnspruch
genommen werdenkönnen,ohnedieKassevorherdavonzuunterrichten .
—fürLeistungen beiArbeitsunfall :
inBelgien,beider„Mutualite"(Krankenkasse )IhrerWahl;
inDeutschland ,beiderfürdenOrtIhrerEntsendung zuständigen „Allgemeinen Ortskrankenkasse "(AOK);J
inFrankreich ,beider„Caisseprimaired'assurance-maladie "(Krankenkasse );
inItalien,beiderzuständigen Provinzialverwaltungsstelle des„Istitutonazionale perl'assicurazione controgliinfortunisullavoro"
(INAIL—Staatliche AnstaltfürArbeitsunfallversicherung );
inLuxemburg ,beider„Association d'assurance contrelesaccidents"(Unfallversicherungsanstalt );
indenNiederlanden ,beidem„Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds "(ANOZ—Allgemeine niederländische Krankenkasse
aufGegenseitigkeit )inUtrecht,KrommeNieuweGracht56,derenLeistungen fürÄrzte,ZahnärzteundMedikamente inAnspruch
genommen werdenkönnen,ohnedieKassevorherzuunterrichten .
c)WurdendieFelder2,8und9nichtvomVersicherungsträger ausgefüllt ,müssenSievorIhrerAbreiseindasLand,indasSieentsandt
werden,Feld2und8selberausfüllen undFeld9vonIhremArbeitgeber ausfüllen lassen.
d)UmSachleistungen zuerhalten,könnenSiestattdieserBescheinigung auchdenVordruck E111vorlegen.
ANMERKUNGEN
(1)Kennbuchstabe desLandes,indemdasUnternehmen seinenSitzhat:B=Belgien;D=Deutschland ;F=Frankreich ;I=Italien;
L=Luxemburg ;N=Niederlande .
(2)Postleitzahl ,Ort,Straße,Hausnummer ,Land.
(3)Zutreffendes imKästchen ankreuzen .
(4)FürdieNiederlande istder„Ziekenfonds "(Krankenkasse )anzugeben .
(5)Nurauszufüllen ,wenndieserTrägereinandereralsderunter9.1genannte ist.

EUROPAISCHE GEMEINSCHAFTEN Bitte»Hinweise "aufdemletztenBlattbeachten !
Verordnungen übersozialeSicherheit
E102 (1)
VERLÄNGERUNG DERENTSENDUNG
VO1408/71:Art14.1.a.ii;Art.14.2.a;Art.22.1.a.i;Art.22.3;Art.55.1.a.i.
VO574172:Art.11.2;Art.20.1;Art.62.1
A.VomArbeitgeber auszufüllen
|1AndenTräger(2)
1.1Bezeichnung :
1.2Anschrift (3):
2Arbeitnehmer
2.1Name Vornamen Madchenname
Staatsangehörigkeit : 2.2Geburtsdatum :
2.3StändigeAnschrift (3):
2.4Versicherungsnummer :
3Zuständiger Träger
3.1beiArbeitsunfällen (Bezeichnung ,Anschrift )(3):
3.2beiBerufskrankheiten (Bezeichnung ,Anschrift )(3)(7):
4Derobengenannte Arbeitnehmer istentsprechend folgendem ArtikelVO1408/71:
4.1(4)n14.1.a.i□14.2.a
4.2fürdieZeitvom bis entsandt
4.3(4)□zudemnachgenannten Unternehmen :[aufdasnachgenannte Schiff:
5NameoderFirma :
5.1Anschrift (3):
©

E102
6DerArbeitnehmer warimBesitzeinerBescheinigung überEntsendung (Vordruck E101),
6.1ausgestellt vondemnachgenannten Träger(Bezeichnung undAnschrift )(3):
6.2am undgültigbis
7Wirbeantragen ,fürdengenannten Arbeitnehmer dieRechtsvorschriften
desLandes If(1)weiterhingeltenzulassen,undzwar
7.1fürdieZeitvom bis (5)
8IArbeitgeber
8.1NameoderFirma :
8.2Anschrift (3):
8.3Stempel
8.4Datum :
8.5Unterschrift
B.Vonderzuständigen Behördeoderdembezeichneten TrägerdesBeschäftigungslandes auszufüllen (6)
9Wirsind
9.1damit (4)Q]einverstanden ,Qnichteinverstanden ,
daßfürdeninFeld2genannten Arbeitnehmer weiterhin dieRechtsvorschriften
desLandes ()
9.2fürdieZeitvom bis gelten .
9.3Stempel
9.4Datum :
9.5Unterschrift
C.VomArbeitnehmer auszufüllen
I101Zuständiger TrägerderKranken-/Mutterschaftsversicherung (8)
10.1Bezeichnung :
10.2Anschrift (3):
(?)

E102
11Begleitende Familienangehörige
11.1Name Vornamen Mädchenname Geburtsdatum
12Datum :
13Unterschrift

E102
HINWEISE
DerVordruck istinvierfacher Ausfertigung inDruckschrift auszufüllen ;erumfaßt 4Seiten,von
denenkeine,auchunausgefüllt ,weggelassen werdendarf.
Hinweise fürdenArbeitgeber
a)TeilAdesVordruckes istvonIhneninvierfacher Ausfertigung auszufüllen undandiezuständige Behördeoderdenbezeichneten
TrägerdesLandeszusenden,indasSiedenArbeitnehmer entsenden ,undzwar:
inBelgien,andas„Ministère delaprévoyance sociale"(Ministerium fürsozialeVorsorge)inBrüssel,oderandas„Officenational
delasécuritésociale"(Staatliche Sozialversicherungsanstalt )inBrüssel;
inDeutschland ,andas„Bundesministerium fürArbeitundSozialordnung "inBonn;
inFrankreich ,andie„Direction régionale delasécuritésociale"(Regionalverwaltung dersozialenSicherheit);
inItalien,andas„Ministero delLavoroedellaPrevidenza sociale"(Ministerium fürArbeitundsozialeVorsorge)inRom;
inLuxemburg ,andas„MinistereduTravailetdelaSecuritesociale"(Ministerium fürArbeitundsozialeSicherheit)inLuxemburg ;
indenNiederlanden ,andas„Ministerie vansocialezaken"(Ministerium fürsozialeAngelegenheiten )inDenHaag.
b)NachErhaltderzweiAusfertigungen desVordruckes mitausgefülltem TeilBhändigen SieeinedemArbeitnehmer aus.
Hinweise fürdenArbeitnehmer
a)AufGrunddesvorliegenden Vordruckes könnenSieundIhreinFeld11aufgeführten Familienangehörigen vondenVersicherungs­
trägerndesOrtes,andenSieentsandtsind,Sachleistungen beiKrankheit ,Mutterschaft ,Arbeitsunfall undBerufskrankheit erhalten .
b)SindSachleistungen ,einschl .Krankenhausbehandlung ,erforderlich ,soistdieserVordruck demTrägerdesOrtes,andenSieentsandt
sind,vorzulegen ,undzwar:
—beiKrankheit /Mutterschaft :
inBelgien,beider„Mutualite"(Krankenkasse )IhrerWahl;
inDeutschland ,beiderfürdenOrtIhrerEntsendung zuständigen „Allgemeinen Ortskrankenkasse "(AOK);
inFrankreich ,beider„Caisseprimaired'assurance maladie"(Krankenkasse );
inItalien,beiderzuständigen Provinzialverwaltungsstelle des„Istitutonazionaleperl'assicurazione controlemalattie'(INAM)
—Staatliche AnstaltfürKrankenversicherung );
inLuxemburg ,beidar„Caissenationale d'assuranca-maladie desouvriers"(Staatliche Arbeiterkrankenkasse );
indenNiederlanden ,beidem„Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds "(ANOZ—Allgemeine niederländische Krankenkasse
aufGegenseitigkeit )inUtrecht,KrommeNieuweGracht56,derenLeistungen fürÄrzte,ZahnärzteundMedikamente inAnspruch
genommen werdenkönnen,ohnedieKassevorherdavonzuunterrichten .
—beiArbeitsunfall
inBelgien,beider„Mutualite"(Krankenkasse )IhrerWahl;
inDeutschland ,beiderfürdenOrtIhrerEntsendung zuständigen „Allgemeinen Ortskrankenkasse "(AOK);
inFrankreich ,beider„Caisseprimaired'assurance -maladie"(Krankenkasse );
inItalien,beiderzuständigen Provinzialverwaltungsstelle des„Istitutonazionale per/assicurazione controgliinfortunisullavoro"
(INAIL—Staatliche AnstaltfürArbeitsunfallversicherung );
inLuxemburg ,beider„Association dassurance contrelesaccidents"(Unfallversicherungsanstalt );
indenNiederlanden ,beidem„Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds "(ANOZ—Allgemeine niederländische Krankenkasse
aufGegenseitigkeit )inUtrecht,KrommeNieuweGracht56,derenLeistungen fürÄrzte,ZahnärzteundMedikamente inAnspruch
genommen werdenkönnen,ohnedieKassevorherdavonzuunterrichten .
c)TeilCdesVordruckes istvonIhnenauszufüllen ,wobeiSieinsbesondere daraufachtenmüssen,daßinFeld11IhreFamilienangehörigen
einzutragen sind,dieAnspruch aufLeistungen ausderKrankenversicherung haben .
d)UmSachleistungen beiKrankheit zuerhalten,könnenSiedenunterb)genannten TrägernstattdiesesVordruckes auchdieBescheinigung
E111vorlegen .
ANMERKUNGEN
(1)Kennbuchstabe desLandes ,indemdasentsendende Unternehmen seinenSitzhat:B=Belgien ;D=Deutschland ;F=Frankreich ;
I=Italien;L=Luxemburg ;N=Niederlande .
(2)Übersendung entsprechend Buchstabe a)der„HinweisefürdenArbeitgeber ".
(3)Postleitzahl ,Ort,Straße,Hausnummer ,Land.
(4)Zutreffendes imKästchen davorankreuzen .
(5)DieserZeitraumdarf,vomTagdesBeginnsderEntsendung angerechnet ,24Monatenichtüberschreiten .
(6)ZweiAusfertigungen desVordrucks sindandenAntragsteller zurückzugeben ,eineAusfertigung istdembezeichneten TrägerdesLan­
des,indemdasUnternehmen seinenSitzhat,zuübersenden .
(7)Nurauszufüllen ,wenndieserTrägereinandereralsderunter3.1genannte ist.
(8)FürdieNiederlande istder„Ziekenfonds "(Krankenkasse )anzugeben .
n

EUROPAISCHE GEMEINSCHAFTEN Bitte„Hinweise 'aufdemletztenBlattbeachten !
Verordnungen übersozialeSicherheit
E103 m
AUSUBUNG DESWAHLRECHTS
VO7408/71:Art16.2und3
VO574j72:Art.13.2und3;Art.14.1und2
DerArbeitnehmer fülltTeilAdesVordrucks entsprechend Buchstabe a)undb)derHinweise ausundüberreicht
bzw.versendet denVordruckentsprechend Buchstabe a)undc)derHinweise .DerTräger,andenderVordruck
gerichtetist,fülltTeilBausundsendeteineAusfertigung andenArbeitnehmer zurück .
A.Wahl
1Ich,
1.1Name Vornamen Mädchenname
1.2Geburtsdatum : Staatsangehörigkeit :
1.3Versicherungsnummer :
1.4Anschrift (2):
2binseitdem
2.1(3)Qals beidernachgenannten diplomatischen Vertretung/
konsularischen Dienststelle :
2.2(3)nals(4)
beinachgenanntem Arbeitgeber (5),
derderdiplomatischen Vertretung/konsularischen Dienststelle
angehört ,
2.3(3)QalsHilfskraftbeidenEuropäischen Gemeinschaften
3beschäftigt undentscheide michfürdieAnwendung derRechtsvorschriften übersozialeSicherheit
3.1(6)Q]desMitgliedstaates ,dessenStaatsangehörigkeit ichbesitze,
3.2(6)QdesMitgliedstaates ,dessenRechtsvorschriften zuletztfürmichgegoltenhaben,nämlichder
(6)belgischen Q]deutschen Qfranzösischen
(6)f~]italienischen F]luxemburgischen F]niederländischen .
4OrtundDatum :
5Unterschrift desArbeitnehmers
©

E103
6BehördederEuropäischen Gemeinschaften ,diedenVertragmitdemBediensteten geschlossen hat
6.1Bezeichnung :
6.2Anschrift (2):
6.3Stempel
6.4Datum :
6.5Unterschrift
B.Bescheinigung
7FürdeninFeld1genannten Arbeitnehmer geltendieRechtsvorschriften
(6)[HBelgiens QDeutschlands QFrankreichs
(6)[JItaliens MLuxemburgs \_\derNiederlande
7.1vom an
7.2fürdieDauerdesinTeilAangegebenen Beschäftigungsverhältnisses vorbehaltlich einesneuenEntscheides
amJahresende (Art.16.2zweiterSatzVO1408/71)
8IVonderzuständigen Behördebezeichneter Träger
8.1Bezeichnung :
8.2Anschrift (2):
8.3Stempel
8.4Datum :
8.5Unterschrift
©

E103
HINWEISE
DerVordruck istinvierfacher Ausfertigung inDruckschrift auszufüllen ;erumfaßt3Seiten,von
denenkeine,auchunausgefüllt ,weggelassen werdendarf.
FürdieBediensteten derdiplomatischen Vertretungen oderkonsularischen Dienststellen undfürihreprivaten Haus­
angestellten
a)Nachdem SieTeilAderVordrucks ,ausgenommen Feld6,ausgefüllt haben,müssenSieeineAusfertigung davonIhremArbeitgeber
aushändigen undzweiAusfertigungen andenvonderzuständigen BehördedesMitgliedstaates ,dessenRechtsvorschriften Siegewählt
haben,bezeichneten Trägersenden,undzwar:
inBelgien,andas„Officenationaldesecuritesociale"(Staatliche Sozialversicherungsanstalt )inBrüssel;
/^[Deutschland ,andie„Allgemeine Ortskrankenkasse Bonn"(AOKBonn)inBonn;
in\Frankreich ,andie„Directionrégionale delasécuritésociale"(Regionalverwaltung dersozialenSicherheit);\
inItalien,andiezuständige Provinzialverwaltungsstelle des„Istitutonazionale perIassicurazione controlemalattie(INAM—Staat­
licheKrankenversicherungsanstalt );
inLuxemburg ,andas„Ministere duTravailetdelaSecuritesociale"(Ministerium fürArbeitundsozialeSicherheit)inLuxemburg ;
indenNiederlanden ,anden„SocialeVerzekeringsraad "(Sozialversicherungsrat )inDenHaag,R.J.Schimmelpennincklaan 20.
FürdieDienststelle derEuropäischen Gemeinschaften ,diezumAbschluß derEinstellungsverträge derHilfskräfte befugt
ist
b)BeiEinstellung einerHilfskraftmüssenSievondieser—wennsieihrWahlrecht auszuüben wünscht—[TeilAausfüllenlassen,!aus­
genommen Feld6,dasvonIhnenauszufüllen ist.
c)ZweiAusfertigungen desVordrucks sinddemTrägerzuzusenden ,dendiezuständige BehördedesMitgliedstaates bezeichnet hat,dessen
Rechtsvorschriften derBedienstete gewählthat(s.Buchstabe a).
ANMERKUNGEN
(1)Kennbuchstabe desWohnlandes desWahlberechtigten :B=Belgien;D=Deutschland ;F=Frankreich ;I=Italien;L=Luxemburg ;
N=Niederlande .
(2)Postleitzahl ,Ort,Straße,Hausnummer ,Land.
(3)DerArbeitnehmer ,derdenVordruckausfüllt ,machtbei2.1,2.2oder2.3dieaufseineSituation bezügliche Angabeundkreuztdas
entsprechende Kästchen an.
(4)AngabederEigenschaft :Köchin,Fahrerusw.
(5)NameundVornamen desArbeitgebers .
(6)Zutreffendes imKästchendavorankreuzen .Esistzuberücksichtigen /daßderBedienstete einerdiplomatischen Vertretung odereiner
konsularischen Dienststelle bzw.derbeieinemsolchenBediensteten Beschäftigte nurdieRechtsvorschriften übersozialeSicherheit
desMitgliedstaates wählenkann,dessenStaatsangehörigkeit erbesitzt.

EUROPAISCHE GEMEINSCHAFTEN Bitte..Hinweise aufdemletztenBlattbeachten I
Verordnungen übersozialeSicherheit
E104 0)
BESCHEINIGUNG UBERDIEZUSAMMENRECHNUNG DERVERSICHERUNGSZEITEN
Krankheit —Mutterschaft —Tod(Sterbegeld )—Tuberkulose
I/O1408/71:Art.18.1;Art.64
VO574172:Art.16;Art.79
Derzuständige TrägerfülltTeilAausundübersendet zweiAusfertigungen andenTrägerdesMitgliedstaates ,dessen
Rechtsvorschriften zuletztfürdenVersicherten gegoltenhaben.DieserTrägerfülltTeilBausundreichtdenVordruck
andenTrägerzurück,derihnübersandte .WurdedieBescheinigung vondemVersicherten beantragt ,fülltderaus­
stellungspf lichtigeTrägerTeilBausundhändigtdenVordruck demVersicherten ausoderstelltihnihmzu.
TeilA
1AndenTräger
1.1Bezeichnung :
1.2Anschrift (2):
2|Versicherter
2.1Name Vornamen Mädchenname Geburtsdatum
2.2Versicherungsnummer :
2.3LetzterArbeitgeber indemLand,dessenRechtsvorschriften zuletztfürdenVersicherten gegoltenhaben:
2.4NameoderFirma:
2.5Anschrift (2): ;
3ZurBearbeitung einesvomVersicherten gestellten Leistungsantrages ,bittedieVersicherungszeiten mit­
teilen,dieer
3.1vom an
3.2nachdenRechtsvorschriften IhresLandesinder
(3)\_]Kranken-/Mutterschafts -\~\Tod(Sterbegeld ) ||Tuberkulose -Versicherung
zurückgelegt hat.
©

E104
4Zuständiger Träger
4.1Bezeichnung :
4.2Anschrift (2):
4.3Stempel
4.4Datum :
4.5Unterschrift
TeilB
5Andenzuständigen Träger(4)
5.1Bezeichnung :
5.2Anschrift (2):
61Versicherter (5)
6.1Name Vornamen Mädchenname Geburtsdatum
6.2Versicherungsnummer :
7Der
hat(3)inFeld2[_]inFeld6Genannte
(3)QindenletztenzweiJahren(6) [Hseitdem
8folgendeVersicherungszeiten zurückgelegt :
8.1vom
8.2vom
8.3vom
8.4vom
8.5vom
8.6vom
8.7vom
8.8vom
8.9vom
8.10vombis fürden(7
bis fürden(7
bis fürden(7
bis fürden(7
bis fürden(7
bis fürden(7
bis fürden(7
bis fürden(7
bis fürden(7
bis fürden(7Versicherungsfall
Versicherungsfall
Versicherungsfall
Versicherungsfall
Versicherungsfall
Versicherungsfall
Versicherungsfall
Versicherungsfall
Versicherungsfall
Versicherungsfall
(D

E104
9Träger,derTeilBauszufüllen hat
9.1Bezeichnung :
9.2Anschrift (2):
9.3Stempel
9.4Datum :
9.5Unterschrift

E104
HINWEISE
DerVordruck istinDruckschrift auszufüllen ;erumfaßt4Seiten,vondenenkeine,auchunaus»
gefüllt,weggelassen werdendarf.
ANMERKUNGEN
C1)Kennbuchstabe desLandesdesTrägers,derTeilAdesVordruckes ausfüllt:B=Belgien ;D=»Deutschland ;F■Frankreich ;I=Italien;
L=Luxemburg ;N=Niederlande .
(2)Postleitzahl ,Ort,StraßeHausnummer ,Land.
(3)Zutreffendes imKästchen davorankreuzen .
(4)Nurauszufüllen ,wenndieBescheinigung aufAntragdeszuständigen Trägersausgestellt wurde.
(5)Nurauszufüllen ,wenndieBescheinigung demVersicherten ausgehändigt wird.
(6)IstdieBescheinigung füreinenitalienischen Trägerbestimmt ,umTuberkuloseleistungen zuerhalten,undhatderVersicherte während
derletztenzweiJahrenicht12Monatsbeiträge entrichtet ,sosindfürdieGewährung vonTuberkuloseleistungen dieVersicherungs­
zeitenindenletztenfünfJahrenanzugeben .
(7)Artdesgeschützten Versicherungsfalles angeben :Krankheit ,Mutterschaft ,Tod(Sterbegeld ),Tuberkulose .

EUROPAISCHE GEMEINSCHAFTEN Bitte„Hinweise aufdemletztenBlattbeachten !
Verordnungen übersozialeSicherheitE1051(1)
BESCHEINIGUNG ÜBERDIEFAMILIENANGEHÖRIGEN DESARBEITNEHMERS ,DIEBEIDER
BERECHNUNG DERGELDLEISTUNGEN BEIARBEITSUNFÄHIGKEIT ZUBERÜCKSICHTIGEN SIND
I/O1408/71:Art.23.3;Art.58.3
I/O574172:Art.25.1und2;Art.70.1
VomTrägerderKrankenversicherung odervoneinembezeichneten TrägerdesWohnorts derFamilienangehörigen
auszufüllen unddemArbeitnehmer auszuhändigen .
FlArbeitnehmer
1.1Name Vornamen Mädchenname Geburtsdatum
1.2Anschrift (2)imWohn­oderAufenthaltsland :
1.3Versicherungsnummer :
2Dergenannte Arbeitnehmer hatfolgende unterhaltsberechtigte
3|Familienangehörige
3.1Name Vornamen Mädchenname Geburtsdatum Verwandt­
schaftsverhalt .
TrägerdesWohnorts derFamilienangehörigen 4
4.1Bezeichnung :
4.1Anschrift (2):
4.3Stempel
4.4Datum :
4.5Unterschrift

E105
HINWEISE
DerVordruck istinDruckschrift auszufüllen .Erumfaßt2Seiten,vondenenkeine,auchunausgefüllt ,
weggelassen werdendarf.
Hinweise fürdenArbeitnehmer
a)FallsSieGeldleistungen beiArbeitsunfähigkeit inBelgien,Deutschand,Frankreich erhalten,nachderenRechtsvorschriften sichder
BetragdieserLeistungen nachderZahlderFamilienangehörigen richtet,müssenSiedieseBescheinigung demTrägervorlegen,bei
demSieversichert sind.
b)DieBescheinigung ist12MonatevomAusstellungstag angültig(siehePunkt4.4desVordrucks);beiErlöschen derGültigkeit können
SiebeidemTrägerdesWohnortes IhrerFamilienangehörigen dieErneuerung beantragen (siehePunkte4.1und4.2desVordrucks).
c)SiemüssendemVersicherungsträger ,beidemSieversichertsind,jeglicheÄnderung derinderBescheinigung enthaltenen Angaben
mitteilen .
ANMERKUNGEN
(1)Kennbuchstabe desLandes,indemderVordruckausgefüllt wird:B=Belgien ;D=Deutschland ;F=Frankreich ;I=Italien;L=
Luxemburg ;N=Niederlande .
(2)Postleitzahl ,Ort,Straße,Hausnummer ,Land.

EUROPAISCHE GEMEINSCHAFTEN Bitte„Hinweise"aufdemletztenBlattbeachten !
Verordnungen übersozialeSicherheit
E106 0)
BESCHEINIGUNG DESANSPRUCHS DERINEINEMANDEREN ALSDEMZUSTANDIGEN STAAT
WOHNENDEN VERSICHERTEN AUFSACHLEISTUNGEN BEIKRANKHEIT UNDMUTTERSCHAFT
Arbeitnehmer undbeiihnenwohnende Familienangehörige —Familienangehörige vonArbeitslosen
I/O1408/71:Art.19.1.a;Art.19.2;Art.25.3
VO574172:Art.17.1und4;Art.27Satz1
Derzuständige TrägerfülltTeilAausundhändigtdemVersicherten zweiAusfertigungen desVordruckes ausoder
sendetsie,ggf.überdieVerbindungsstelle ,andenTrägerdesWohnorts ,fallsdieserdenVordruck beantragt hat.
DieserTrägerfülltTeilBdesVordruckes aus,sobalderdiegenannten Ausfertigungen vomVersicherten odervom
zuständigen Trägererhaltenhat,undsendeteineAusfertigung andenzuständigen Trägerzurück .
A.Anspruchsbestätigung
1AndenTrägerdesWohnortes (2)
1.1Bezeichnung :
1.2Anschrift (3):
1.3Bezug :IhrVordruck E107vom
2(4)LJArbeitnehmer fjGrenzgänger QJArbeitsloser
2.1Name Vornamen Mädchenname Geburtsdatum
2.2Versicherungsnummer :
2.3Anschrift imWohnland (3):
3Familienangehöriger (5)
3.1Name Vornamen Mädchenname Geburtsdatum
3.2Anschrift (3)imWohnland :
4(4)\_jDerObengenannte unddiebeiihmwohnenden Familienangehörigen (6)
4.1(4)QDieFamilienangehörigen (6)desArbeitslosen
5habenAnspruch aufSachleistungen beiKrankheit undMutterschaft (7)
vom an
©

E106
6Anspruchsdauer :
6.1(4)[JbiszumWiderrufdervorliegenden Bescheinigung
6.2(4)FldreiMonatevomTagederAusstellung dieserBescheinigung (8)an
7Zuständiger Träger(7)
7.1Bezeichnung :
7.2Anschrift (3):
7.3Stempel
7.4Datum :
7.5Unterschrift
B.Eintragungsmitteilung (9)
8Andenzuständigen Träger
8.1Bezeichnung :
8.2Anschrift (3):
0
9-1(4)LJDerinFeld2GenannteundseineinFeld10aufgeführten Familienangehörigen
9.2(4)QDieinFeld10aufgeführten Familienangehörigen desinFeld2genanntenArbeitslosen
9.3(4)werdenbeiunsseitdem geführt
9-4(4)CUwurdenausfolgendem Grundbeiunsnichteingetragen :
©

E106
10Familienangehörige
10.1Name Vornamen Mädchenname Geburtsdatum
11TrägerdesWohnlandes
11.1Bezeichnung :
11.2Anschrift (4):
11.3Stempel
11.4Datum :
11.5Unterschrift
©

E106
HINWEISE
DerVordruck istinDruckschrift auszufüllen ;erumfaßt4Seiten,vondenenkeine,
auchunausgefüllt weggelassen werdendarf.
Hinweise fürdenVersicherten
a)AufGrunddieserBescheinigung habenSieAnspruch aufLeistungen beiKrankheit undMutterschaft :
—wennSiebeschäftigt sind,fürSieundIhreFamilienangehörigen ;
—wennSiearbeitslos sind,fürIhreFamilienangehörigen ,dieineinemanderenalsdemMitgliedstaat wohnen,indemSie
versichert sind.
b)DieinIhremBesitzbefindlichen beidenAusfertigungen desVordruckes sindsobaldwiemöglich
—vonIhnen,wennSiebeschäftigt sind,demTrägerderKranken -/Mutterschaftsversicherung (Krankenkaasse )IhresWohnortes
—vonIhrenFamilienangehörigen ,wennSiearbeitslos sind,demTrägerderKranken-1Mutterschaftsversicherung (Krankenkasse )
desWohnortes IhrerFamilienangehörigen
vorzulegen .
c)DieseTrägerderKranken-1Mutterschaftsversicherung sind:
inBelgien,die„Mutualite"(Krankenasse )IhrerWahl;
inDeutschland ,diefürIhrenWohnortzuständige „Allgemeine Ortskrankenkasse "(AOK);
inFrankreich ,die„Caisseprimaired'assurance-maladie "(Krankenkasse );
inItalien,diezuständige Provmzialverwaltungsstelle des„Istitutonazionale perIassicurazione controlemalattie"(INAM—Staatliche
Krankenversicherungsanstalt );
mLuxemburg ,die„Caissenationale dassurance-maladie desouvriers(Staatliche Arbeiterkrankenkasse );
mdenNiederlanden ,einefürdenWohnortzuständige Krankenkasse .
d)DerVordruckistabdeminPunkt5genannten Zeitpunkt undfürdieinFeld6durchdasangekreuzte Kästchenbezeichnete Dauergültig.
e)SieoderIhreFamilienangehörigen habendenVersicherungsträger desWohnortes vonjederÄnderung Ihrerbzw.ihrerVerhältnisse zu
unterrichten ,diedenAnspruch aufSachleistungen ändernkann,insbesondere vonjederBeendigung oderjedemWechselderBeschäf­
tigungundvonjedemWechselIhresbzw.ihresWohn-oderAufenthaltsorts .
ANMERKUNGEN
(1)Kennbuchstabe desLandesdesTragers,derTeilAdesVordruckes ausfüllt :B=Belgien;D=Deutschland ;F=Frankreich ;I=Italien;
L=Luxemburg ;N=Niederlande .
(2)Nurauszufüllen ,fallsdieBescheinigung aufAntragdesTrägersdesWohnorts ausgestellt wird.
(3)Postleitzahl ,Ort,Straße,Hausnummer ,Land.
(4)Zutreffendes imKästchen davorankreuzen .
(5)Nurauszufüllen ,wennsichderVordruck aufdieFamilienangehörigen einesArbeitslosen bezieht ;Angaben nurübereinenderFamili­
enangehörigen .
(6)DieAnspruchsberechtigung derFamilienangehörigen wirdnachdenRechtsvorschriften desWohnlandes festgestellt .
(7)Fürdiebeiitalienischen TrägernVersicherten mußderAnspruch aufLeistungen beituberkulöser Erkrankung vonder„Istitutonazionale
dellaprevidenza sociale"(INPS)bescheinigt werden .
(8)WennderVordruck voneinemfranzösischen Trägerausgestellt wurde .
(9)WirddieserVordruck zurVerlängerung einerbereitsfrüherausgestellten Bescheinigung ausgestellt ,sobrauchtTeilBnichtausgefüllt
zuwerden .
©

EUROPAISCHE GEMEINSCHAFTEN Bitte..Hinweise "aufdemletztenBlattbeachten !
Verordnungen übersozialeSicherheit
E107 0)
ANTRAG AUFBESCHEINIGUNG DESANSPRUCHS AUFSACHLEISTUNGEN
I/O140871:Art.19.1.aund2;Art.22.1.a.i;b.i;c.i;Art.22.3;Art.25.1aund3;Art.26.1;Art.28.1;Art.29.1;Art.31;
Art.52.a;Art.55.1.a.i,b.iundc.i
VO574172:Art.17.1;Art.20.3und4;Art.21.1;Art.22.1und3;Art.23;Art.27ersterSatz;Art.28;Art.29.2;
Art.30.1;Art.31.1;Art.60.1;Art62.3,4und7;Art.63.1und3
DerTrägerdesWohn-oderAufenthaltsortes fülltTeilAausundsendetzweiAusfertigungen desVordrucks ent­
sprechend denobengenannten ArtikelnderVO574/72andenzuständigen Träger.Fallsderzuständige Trägerder
Auffassung ist,dieangeforderte Bescheinigung nichtausstellen zukönnen,füllterTeilBausundreichteineAus­
fertigungdesVordrucks andenerstgenannten Trägerzurück .IstBelgienderzuständige Staat,istTeilAdesVordrucks
außerbeianerkanntem Arbeitsunfall oderanerkannter Berufskrankheit ,andenKrankenversicherungsträger zusenden .
A.VomTrägerdesWohn-oderAufenthaltsortes auszufüllen
I1IAndenzuständigen Träger
1.1Bezeichnung :
1.2Anschrift (2):
(3)Arbeitnehmer MRentenberechtigter
2(3)OArbeitsloser QRentenantragsteller
2.1Name Vornamen Mädchenname Geburtsdatum
2.2(3)[JEmpfänger QAntragsteller
folgender Rente
(3)Alter Hinterbliebene
(3)Arbeitsunfall||Invalidität
||Berufskrankheit
(4)Leistungsgruppe : Nr. (4)
2.3Rentenpflichtiger Träger
2.4Versicherungsnummer :
2.5StändigeAnschrift (2):
0

E107
3LetzterArbeitgeber (5)
3.1NameoderFirma:
3.2Anschrift (2):
3.3ArtdesUnternehmens (6):
3.4TrägerderUnfallversicherung ,beidemerversichert ist:
4Familienangehörige (7)
4.1Name Vornamen Mädchenname Geburtsdatum
4.2Anschrift (2)imWohnland (8):
5Am istderAntragderin
(3)QFeld2QFeld4bezeichneten Personbeiunseingegangen .
Erbetrifft
5.1(3)QdieGewährung vonSachleistungen
5.2(3)QdieVerlängerung desAnspruchs aufSachleistungen
5.3(3)QdieEintragung beiunsalsSachleistungsberechtigte
6Sachleistungen (3)QwurdengewährtQwurdennichtgewährt,
6.1entsprechend Art. (3)□20.3□29.2□60.1□62.3VO574/72.
7WirbittenumÜbersendung derBescheinigung überdenLeistungsanspruch aufVordruck E.
oderumMitteilung ,daßdieseBescheinigung nichtausgestellt werdenkann.
8QDerärztlicheBerichtaufVordruck E116istbeigefügt (9).
9~1TrägerdesWohn-oderAufenthaltsortes
9.1Bezeichnung :
9.2Anschrift (2):
9.3Stempel
9.4Datum :
9.5Unterschrift
(D

E107
B.Vomzuständigen Tragerauszufüllen
1o|AndenTrägerdesWohn-oderAufenthaltsortes (10)
10.1Bezeichnung :
10.2Anschrift (2):
11WirkönnendieBescheinigung überdenLeistungsanspruch ausfolgendem Grundnichtausstellen :
12IZuständiger Träger
12.1Bezeichnung :
12.2Anschrift (2):
12.3Stempel
12.4Datum :
12.5Unterschrift
(D

E107
HINWEISE
DerVordruck istinDruckschrift auszufüllen ;erumfaßt 4Seiten,vondenenkeine,auch
unausgefüllt ,weggelassen werdendarf.
ANMERKUNGEN
(1)Kennbuchstabe desLandesdesTrägers,derTeilAdesVordrucks ausfüllt :B=Belgien ;D=Deutschland ;F=Frankreich ;I=Italien;
L=Luxemburg ;N=Niederlande .
(2)Postleitzahl ,Ort,Straße,Hausnummer ,Land.
(3)Zutreffendes imKästchen davorankreuzen .
(4)Nuranzugeben ,wenneinitalienischer TrägerzurRentenzahlung verpflichtet ist.
(5)Nurauszufüllen ,wennsichderVordruck aufeinenArbeitnehmer odereinenArbeitslosen bezieht .
(6)Nuranzugeben ,wennsichderVordruck aufeinenArbeitnehmer bezieht ,derwahrscheinlich einenArbeitsunfall erlittenhat.
(7)Nurden(die)Familienangehörigen eintragen ,fürden(die)dieLeistungen oderdieEintragung beantragt wurden .Imletzteren Fall
istnureinFamilienangehöriger einzutragen .
(8)Nurangeben ,wenndieFamilienangehörigen eineandereAnschrift alsderFamilienvorstand haben .
(9)NurbeiBedarfbeifügen undKästchen davorankreuzen .
(10)DerinFeld9genannte Träger .
©

EUROPAISCHE GEMEINSCHAFTEN Bitte„Hinweise 'aufdemletztenBiattbeachten !
Verordnungen übersozialeSicherheit
£108 (i)
MITTEILUNG UBERRUHEN ODERWEGFALL DESSACHLEISTUNGSANSPRUCHS
BEIKRANKHEIT /MUTTERSCHAFT
FürPersonen ,dieineinemanderenalsdemzuständigen Staatwohnen
VO1408/71:Art.19.1.aund2;Art.25.3:Art.26.1;Art.28.1;Art.29.1
VO574Î72:Art.17.2und3;Art.27;Art.28;Art.29.5;Art.30;Art.94.4;Art.95.4
Derzuständige TrägerfülltTeilAausundübersendet demTrägerdesWohnorts ,ggf.überdieVerbindungsstelle ,
zweiAusfertigungen .DieserTrägerfülltTeilBausundübersendet eineAusfertigung schnellstmöglich demzu­
ständigen Träger.
A.Mitteilung
plIAndenTräger
1.1Bezeichnung :
1.2Anschrift (2):
2(3)IjArbeitnehmer
(3)QArbeitsloser[Grenzgänger
I¡Rentenantragsteller[_!Rentenberechtigter
2.1Name Vornamen Mädchenname Geburtsdatum
2.2
2.3Versicherungsnummer :
Anschrift imWohnland (2)
3Familienangehöriger (4)
3.1Name Vornamen Mädchenname Geburtsdatum
3.2Anschrift (2)imWohnland :
4Dermit
Vordruck vom
bescheinigte Anspruch ruht/fälltweg
Grund :
4.1(3)QDerGenannteistnichtmehrbeiunsversichertseit
4.2(3)nDieRentedesGenannten ruht/fälltwegmitdem
©

E108
4.3(3)[_]AllePersonen ,diebeideminderAnschriftgenannten Trägereingetragen waren,wohnenseit
imzuständigen Staat.
4.4(3)r~]DerAnspruchsberechtigte istam verstorben .
4.5(3)n(5)
5Zuständiger Träger
5.1Bezeichnung :
5.2Anschrift (2):
5.3Stempel
5.4Datum :
5.5Unterschrift
B.Empfangsbestätigung
I6IAndenzuständigen Träger
6.1Bezeichnung :
6.2Anschrift (2):
7
8DieMitteilung gem.TeilAistam
beiunseingegangen
(3)QDerinTeilAGenannte P]DieinTeilAGenannten
(3)LJhat Qhaben
(3)Qwird [^\werden
vom
ankeineLeistungen mehrerhalten
9TrägerdesWohnlandes
9.1Bezeichnung :
9.2Anschrift (2):
9.3Stempel
9.4Datum:
9.5Unterschrift
CD

E108
HINWEISE
DerVordruck istinDruckschrift auszufüllen ;erumfaßt 3Seiten,vondenenkeine,auchunaus­
gefüllt,weggelassen werdendarf.
ANMERKUNGEN
(1)Kennbuchstabe desLandes,;indemderVordruck ausgefüllt wird:B=Belgien ;D=Deutschland ;F=Frankreich ;I=Italien;
L=Luxemburg ;N=Niederlande .
(2)Postleitzahl ,Ort,Straße,Hausnummer ,Land.
(3)Zutreffendes imKästchen davorankreuzen .
(4)Auszufüllen ,wenndasRuhen/derWegfalldesAnspruchs nurderFamilienangehörigen aufSachleistungen mitgeteilt wird;indiesem
FallenureinenderFamilienangehörigen angeben ,ausgenommen ,wennessichumFamilienangehörige einesGrenzgängers handelt .
(5)Etwaigesonstige Begründung .
©

EUROPAISCHE GEMEINSCHAFTEN Bitte„Hinweise"aufdemletztenBlattbeachten !
Verordnungen übersozialeSicherheit
E1091 (1)
BESCHEINIGUNG ZUREINTRAGUNG DERFAMILIENANGEHÖRIGEN
DESARBEITNEHMERS UNDFÜRDIEFÜHRUNG DERVERZEICHNISSE
VO1408:71:Art.19.2
I/O574172:Art.17.1,2,3und4;Art.94.4
Derzustandige TrägerfülltTeilAausundhändigtdemArbeitnehmer zweiAusfertigungen desVordruckes ausoder
sendetdiese,ggf.überdieVerbindungsstelle ,andenTrägerdesWohnorts ,fallsdieserTrägerdenVordruckbeantragt
hat.Derletztgenannte TrägerfülltTeilBdieserbeidenAusfertigungen aus,sobaldersieentweder vomVersicherten
odervomzuständigen Trägererhält,undsendeteineAusfertigung andenzuständigen Trägerzurück .Wohnendie
Familienangehörigen inverschiedenen Ländern,istfürjedesLandeineBescheinigung auszustellen .
A.Anspruchsbestätigung
1AndenTrägerdesWohnorts (2)
1.1Bezeichnung :
1.2Anschrift (3):
1.3Bezug:IhrVordruck E107vom
2(4)flArbeitnehmer [HSaisonarbeiter
2.1Name Vornamen Mädchenname Geburtsdatum
2.2Versicherungsnummer :
2.3Anschrift (3):
3Familienangehöriger (5)
3.1Name Vornamen Mädchenname Geburtsdatum
3.2Anschrift (3):
4Dergenannte Arbeitnehmer hatAnspruch aufSachleistungen derKranken-/Mutterschaftsversicherung für
seineFamilienangehörigen soferndiesenachdenRechtsvorschriften desLandes,indemsiewohnen ,nicht
selbstsachleistungsberechtigt sind.
5DerAnspruch beginntam
©

E109
undbesteht 6
61(4)LjbiszumWiderrufdieserBescheinigung
6.2(4)QfürdreiMonatevomTagederAusstellung dieserBescheinigung an(6)
6.3(4)Qbiszumvorgesehenen AbschlußderSaisonarbeit ,d.h.
biszum ,sofernkeinvorheriger Widerruferfolgt
7Zuständiger Träger
7.1Bezeichnung :
7.2Anschrift (3):
7.3Stempel
7.4Datum :
7.5Unterschrift
B.Eintragungsmitteilung (8)
8Andenzuständigen Träger
8.1Bezeichnung :
8.2Anschrift (3):
9I□(7)
9.1DieFamilienangehörigen desinFeld2genannten Arbeitnehmers konntennichteingetragen werden ,weil
9.2(4)[HkeinerderFamilienangehörigen anspruchsberechtigt ist
9.3(4)rialleFamilienangehörigen nachunserenRechtsvorschriften selbstsachleistungsberechtigt sind
9-4(4)LJdieerforderliche Familienstandsbescheinigung nichtvorgelegtwurde
9-5(")□(9)
©

E109
101□(7)
10.1WirhabenfolgendeFamilienangehörigen desinFeld2Genannten beiunseingetragen :
10.2Name Vornamen Mädchenname Geburtsdatum
10.3DieAufwendungen fürdieseLeistungen gehenzuIhrenLasten.
DieBerechnung derPauschbeträge nachArt.94VO574/72beginntmitdem
111TrägerdesWohnorts
11.1Bezeichnung :
11.2Anschrift (3):
11.3Stempel
11.4Datum :
11.5Unterschrift
©

E109
HINWEISE
DerVordruck istinDruckschrift auszufüllen ;erumfaßt 4Seiten,vondenenkeine,auchunaus­
gefüllt,weggelassen werdendarf.
Hinweise fürdenArbeitnehmer
a)IhreFamilienangehörigen habenaufGrunddiesesVordrucks indemLand,indemsiewohnen,nachdessenRechtsvorschriften An­
spruchaufSachleistungen beiKrankheit undMutterschaft ,sofernsienichtbereitsaufGrunddergenannten Rechtsvorschriften sach­
leistungsberechtigt sind.
b)SiemüssendiebeidenAusfertigungen diesesVordrucks unmittelbar nachErhaltanIhreFamilienangehörigen senden,diesieunver­
züglichbeimTrägerderKranken -/Mutterschaftsversicherung ihresWohnortes vorlegenmüssen,undzwar:
inBelgien,beider„Mutualite"(Krankenkasse )IhrerWahl;
inDeutschland ,beiderfürIhrenWohnortzuständigen „Allgemeinen Ortskrankenkasse "(AOK);
inFrankreich ,bei„Caisseprimaired'assurance-maladie "(Krankenkasse );
inItalien,beiderzuständigen Provinzialverwaltungsstelle des„Istitutonazionale perl'assicurazione controlemalattie'(INAM—
Staatliche Krankenversicherungsanstalt );
inLuxemburg ,beider„Caissenationale dassurance-maladie desouvriers (Staatliche Arbeiterkrankenkasse );
indenNiederlanden ,beieinerfürdenWohnortzuständigen Krankenkasse .
c)DerVordruckgiltabdeminPunkt5genannten TagundfürdieinPunkt6durchdasangekreuzte Kästchen angegebene Dauer.
d)SieoderIhreFamilienangehörigen habendenVersicherungsträger desWohnorts vonjederÄnderung Ihrerbzw.ihrerVerhältnisse
zuunterrichten ,diedenAnspruch aufSachleistungen ändernkann,insbesondere vonjederBeendigung oderjedemWechselderBe­
schäftigung undvonjedemWechselIhresbzw.ihresWohn-undAufenthaltsorts .
ANMERKUNGEN
(1)Kennbuchstabe desLandesdesTrägers ,derTeilAdesVordrucks ausfüllt :B=Belgien ;D=Deutschland ;F=Frankreich ;I=Italien;
L=Luxemburg ;N=Niederlande .
(2)Nurauszufüllen ,fallsderVordruck aufAntragdesTrägersdesWohnorts ausgestellt wird.
(3)Postleitzahl ,Ort,Straße,Hausnummer ,Land.
(4)Zutreffendes imKästchen davorankreuzen .
(5)NureinFamilienmitglied eintragen .
(6)WenndieBescheinigung voneinemfranzösischen Trägerausgestellt wurde .
(7)Entweder Feld9oderFeld10ausfüllen undZutreffendes imKästchen davorankreuzen .
(8)WirdmitdieserBescheinigung eineverfallene Bescheinigung erneuert ,sobrauchtderTrägerdesWohnorts TeilBnichtauszufüllen .
(9)Etwaigesonstige Gründe .
©

EUROPAISCHE GEMEINSCHAFTEN Bitte„Hinweise"aufdemletztenBlattbeachten !
Verordnungen übersozialeSicherheit
E110 V)
BESCHEINIGUNG FÜRARBEITNEHMER IMINTERNATIONALEN TRANSPORTWESEN
I/O1408/71:Art.14.1.b;Art.22.1.a.iund3;Art.55.1.a.i
VO574172:Art.20.2:Art.62.2
DerVordruckistvomArbeitgeber auszufüllen bzw.zuverlängern unddemArbeitnehmer auszuhändigen .
A.Erstbescheinigung
1Arbeitnehmer
1.1Name Vornamen Mädchenname
Staatsangehörigkeit : 1.2Geburtsdatum :
1.3StändigeAnschrift (2):
2Begleitende Familienangehörige
2.1Name Vornamen Mädchenname Geburtsdatum
3Zuständiger Träger
3.1beiArbeitsunfällen (Bezeichnung ,Anschrift )(2):
3.2beiBerufskrankheiten (Bezeichnung ,Anschrift )(2)(5);
4Derobengenannte Arbeitnehmer istseitdem
beimir/unsbeschäftigt .
©

E110
5Arbeitgeber
5.1NameoderFirma :
5.2TätigkeitdesUnternehmens :
5.3Anschrift (2):
5.4Stempel
5.5Datum :
5.6Unterschrift desArbeitgebers oder
seinesBevollmächtigten
6Zuständiger TrägerderKranken-/Mutterschaftsversicherung (3)(6)
6.1Bezeichnung :
6.2Anschrift (2):
6.3Versicherungsnummer desArbeitnehmers :
6.4Datum :
6.5Unterschrift desArbeitnehmers 6.6Unterschrift desArbeitgebers oder
seinesBevollmächtigten
B.Verlängerungen (4)
7Bescheinigung desinFeld5genannten Arbeitgebers ,daßderinFeld1Genannte weiterhin beiihmbeschäf­
tigtist
8Datum 8.1Unterschrift desArbeitgebers oder
seinesBevollmächtigten
©

E110
HINWEISE
DerVordruck istinDruckschrift auszufüllen ;erumfaßt 3Seiten,von
denenkeine,auchunausgefüllt ,weggelassen werdendarf.
Hinweise fürdenArbeitnehmer
a)DieseBescheinigung istvomAusstellungstag an(siehePunkt5.5und8desVordrucks)bisEndedeszweitenMonatsnachdemAus­
stellungstag gültig.
b)Während dieserGültigkeit könnenSieundIhreinFeld2genannten Familienangehörigen indemMitgliedstaat ,indemSiesichzur
Ausübung IhrerBeschäftigung aufhatten ,Sachleistungen erhalten .
c)SindSachleistungen erforderlich ,müssenSiedieseBescheinigung beimVersicherungsträger desAufenthaltslandes vorlegen ,und
zwar:
—beiKrankheit /Mutterschaft :
inBelgien,beider„Mutualite"(Krankenkasse )IhrerWahl;
inDeutschland ,beiderfürdenAufenthaltsort zuständigen „Allgemeinen Ortskrankenkasse "(AOK);
inFrankreich ,beider„Caisseprimaired'assurance-maladie "(Krankenkasse );
inItalien,beiderzuständigen Provinzialverwaltung des„Istitutonazionale perIassicurazione controlemalattie"(INAM—Staat­
licheKrankenversicherungsanstalt );
inLuxemburg ,beider„Caissenationale d'assurance-maladie desouvriers (Staatliche Arbeiterkrankenkasse );
indenNiederlanden ,beidem„Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds "(ANOZ—Allgemeine niederländische Krankenkasse
aufGegenseitigkeit )inUtrecht,KrommeNieuweGracht56,derenLeistungen fürÄrzte,Zahnärzte undMedikamente inAnspruch
genommen werdenkönnen,ohnedieKassevorherdavonzuunterrichten .
—beiArbeitsunfall :
inBelgien,beider„Mutualite"(Krankenkasse )IhrerWahl;
inDeutschland ,beiderfürdenAufenthaltsort zuständigen „Allgemeinen Ortskrankenkasse "(AOK);
inFrankreich ,beider„Caisseprimaired'assurance-maladie "(Krankenkasse );
inItalien,beiderzuständigen Provinzialverwaltung des„Istitutonazionale perIassicurazione controgliinfortunisullavoro"
(INAIL—Staatliche AnstaltfürUnfallversicherung );
inLuxemburg ,beider„Association d'assurance contrelesaccidents'(Unfallversicherungsanstalt )inLuxemburg ;
indenNiederlanden ,beidem„Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds (ANOZ—Allgemeine niederländische Kranken­
kasseaufGegenseitigkeit )inUtrecht,KrommeNieuweGracht56,derenLeistungen fürÄrzte,Zahnärzte undMedikamente in
Anspruch genommen werdenkönnen,ohnedieKassevorherdavonzuunterrichten .
d)FallsIhrArbeitgeber diesnichtschongetanhat,müssenSieFeld6ausfüllen .
e)UmSachleistungen zuerhalten,könnenSiestattdieserBescheinigung auchdenVordruck E111vorlegen .
ANMERKUNGEN
(1)Kennbuchstabe desLandes,indemdasUnternehmen seinenSitzhat:B=Belgien;D=Deutschland ;F=Frankreich ;I=Italien;
L=Luxemburg ;N=Niederlande .
(2)Postleitzahl ,Ort,Straße,Hausnummer ,Land.
(3)BrauchtderArbeitgeber nachdenRechtsvorschriften deszuständigen StaatesdenfürdieKranken-/Mutterschaftsversicherung zustän­
digenTrägernichtzukennen ,mußderArbeitnehmer dasFeldausfüllen .
(4)TeilBistnurzuverwenden ,wenndieimTeilAgemachten Angaben nochunverändert zutreffen .
(5)Nurauszufüllen ,wenndieserTrägereinandereralsderunter3.1genannte ist.
(6)FürdieNiederlande istder„Ziekenfonds "(Krankenkasse )anzugeben .

EUROPAISCHE GEMEINSCHAFTEN Bitte„Hinweise 'aufdemletztenBlattbeachten
Verordnungen übersozialeSicherheit
E111 (1)
BESCHEINIGUNG UBERDENSACHLEISTUNGSANSPRUCH WÄHREND EINESAUFENTHALTES
INEINEM MITGLIEDSTAAT
I/O1408/71:Art.22.1.a.i;Art.22.3;Art.31
I/O574172:Art.20.5;Art.21.1;Art.23;Art.31.1und3
Derzustandige Trägeroderggf.derTrägerdesWohnorts desRentenberechtigten fülltdenVordruck ausundhändigt
ihndemVersicherten ausoderübersendet ihndemTrägerdesAufenthaltsortes ,fallsletztererdenVordruckangefordert
hat.
1AndenTrägerdesAufenthaltsortes
1.1Bezeichnung :
1.2Anschrift (3):
1.3Bezug:IhrVordruck E107vom
mIIArbeitnehmer IIRentenberechtigter (2)
2.1Name Vornamen Mädchenname Geburtsdatum
2.2StändigeAnschrift (3):
2.3Versicherungsnummer :
3IFamilienangehörige (4)
3.1Name - Vornamen Mädchenname Geburtsdatum
3.2StändigeAnschrift :(3)(5)
4Diegenannten Personen habenAnspruch aufSachleistungen derKranken-/Mutterschaftsversicherung ;
siekönnengewährtwerden :
bis 4.1(6)[Jvom
4.2(6)I|fürdiebiszum einschließlich
aufgetretenen Krankheitsfälle
undfür Tage Wochen
©

EIII
J5ZuständigerTräger
5.1Bezeichnung :
5.2Anschrift (3):
5.3Stempel
5.4Datum :
5.5Unterschrift

EIII
HINWEISE
DerVordruck istinDruckschrift auszufüllen ;erumfaßt 3Seiten,von
denenkeine,auchunausgefüllt ,weggelassen werdendarf.
Hinweise fürdenVersicherten undseineFamilienangehörigen :
a)MitdiesemVordruck könnenSie
—alsArbeitnehmer undIhreinFeld3aufgeführten Familienangehörigen ,diesichvorübergehend ineinemanderenLandalsihrem
ständigen Wohnland aufhalten ,
—alsRentenberechtigter undIhreinFeld3aufgeführten Familienangehörigen ,diesichvorübergehend ineinemanderenLandals
ihremständigen Wohnland aufhalten ,
vondenVersicherungsträgern desAufenthaltslandes Sachleistungen beiKrankheit undMutterschaft sowiealsvorläufige Leistungen
beiArbeitsunfall undBerufskrankheit erlangen .
b)SindLeistungen ,einschließlich Krankenhausbehandlung erforderlich ,istdieBescheinigung demVersicherungsträger desAufenthalts­
landesvorzulegen ,undzwar
inBelgien,beider„Mutualite"(Krankenkasse )IhrerWahl;
inDeutschland ,beiderfürIhrenAufenthaltsort zuständigen „Allgemeinen Ortskrankenkasse "(AOK);
inFrankreich ,beider„Caisseprimaired'assurance-maladie "(Krankenkasse );
inItalien,beiderzuständigen Provinzia/verwaltungsstelle des„Istitutonazionale perl'assicurazione controlemalattie"(INAM—
Staatliche Krankenversicherungsanstalt );
inLuxemburg ,beider„Caissenationale d'assurance-maladie desouvriers(Staatliche Arbeiterkrankenkasse );
indenNiederlanden ,beider„Algemeen Nederiands Onderiing Ziekenfonds "(ANOZ—Allgemeine niederländische Krankenkasse
aufGegenseitigkeit )inUtrecht,KrommeNieuweGracht56,derenLeistungen fürÄrzte,Zahnärzte undMedikamente inAnspruch
genommen werdenkönnen,ohnedieKassevorherdavonzuunterrichten .
c)Fürdiebeiitalienischen TrägernVersicherten mußderAnspruch aufLeistungen beituberkulöser Erkrankung vom„Istitutonazionale
dellaprevidenza sociale"(INSP—Staatliche AnstaltfürsozialeVorsorge)bescheinigt werden .
ANMERKUNGEN
(1)Kennbuchstabe desLandes,indemderVordruck ausgefüllt wird:B=Belgien ;D=Deutschland ;F=Frankreich ;I=Italien;
L=Luxemburg ;N=Niederlande .
(2)Zutreffendes imKästchen davorankreuzen .
(3)Postleitzahl ,Ort,Straße,Hausnummer ,Land.
(4)NurdieFamilienangehörigen aufführen ,diesichvorübergehend ineinanderesLandderGemeinschaft begeben .
(5)Nuranzugeben ,fallsdieAnschrift derFamilienangehörigen vonderdesArbeitnehmers oderdesRentenberechtigten verschieden ist.
(6)DiebeidenAngaben stelleneineAlternative dar;esistnurdiezutreffende Zeileauszufüllen unddasKästchen davoranzukreuzen .
©

EUROPÄISCHE GEMEINSCHAFTEN Bitte„Hinweise aufdemletztenBlattbeachten !
Verordnungen übersozialeSicherheit
E112 0)
BESCHEINIGUNG ÜBERDIEWEITERGEWÄHRUNG DERLEISTUNGEN DER
KRANKE N-/MUTTERSCHAFTSVERSICHERUNG
VO1408/71:Art.22.1.b.i;Art.22.1.c.i;Art.22.3
I/O574172:Art.22.1und3;Art.23
Derzuständige TrägerhändigtdenVordruck demVersicherten aus,derihndemTrägerderKrankenversicherung des
Ortesvorlegenmuß,indenersichbegibt .
~1|Arbeitnehmer
1.1Name Vornamen Mädchenname Geburtsdatum I
1.2Anschrift (2)imzuständigen Staat:
1.3Anschrift (2)indemLand,indasersichbegibt(3):
1.4Versicherungsnummer :
2Familienangehöriger ,dersichineinenanderenMitgliedstaat begibt
2.1Name Vornamen Mädchenname Geburtsdatum
2.2Anschrift (2)imzuständigen Staat(4):
2.3Anschrift (2)indemLand,indasersichbegibt :
3Derin (5)□Feld1□Feld2
Genannte kannSachleistungen beiKrankheit/Mutterschaft
in (Staat)weiterbeziehen .
3.1(5)LJwohinerumzieht
3.2(5)QwohinersichzurBehandlung bei begibt(7).
4AufGrundvorliegender Bescheinigung könnendiegenannten Leistungen
4.1biszum gewährtwerden .
(D

E112
5|DerBerichtunseresVertrauensarztes
5-1(5)nistinverschlossenem Umschlag beigefügt .
5.2(5)Qwurdeam an(6)
gesandt .
5.3(5)PIkannbeiunsangefordert werden .
6Zuständiger Träger
6.1Bezeichnung :
6.2Anschrift (2):
6.3Stempel
6.4Datum :
6.5Unterschrift

E112
HINWEISE
DerVordruck istinDruckschrift auszufüllen .Erumfaßt3Seiten,vondenenkeine,auchunausgefüllt ,
weggelassen werdendarf.
Hinweise fürdenVersicherten
Dievorliegende Bescheinigung müssenSieunverzüglich demTrägerderKrankenversicherung desOrtes,indenSiesichbegeben,vorlegen ,
undzwar:
inBelgien,beider„Mutualite"(Krankenkasse )IhrerWahl;
inDeutschland ,baiderfürdenWohn-oderAufenthaltsort zuständigen „Allgemeinen Ortskrankenkasse "(AOK);
inFrankreich ,beider„Caisseprimaired'assurance-maladie "(Krankenkasse );
inItalien,beiderzuständigen Provinzialverwaltung des„Istitutonazionale perl'assicurazione controlemalattie"(INAM—Staatliche
Krankenversicherungsanstalt );
inLuxemburg ,beider„Caissenationale d'assurance-maladie desouvriers"(Staatliche Arbeiterkrankenkasse );
indenNiederlanden ,beieinerfürdenWohnortzuständigen Krankenkasse oderbeivorübergehendem Aufenthalt beider„Algemeen
Nederlands Onderling Ziekenfonds "(ANOZ)inUtrecht,KrommeNieuweGracht56,dieSienichtvorherzubenachrichtigen brauchen ,wenn
Sieärztliche,zahnärztliche undpharmazeutische Leistungen inAnspruch nehmenmüssen .
ANMERKUNGEN
(1)Kennbuchstabe desLandes,indemderVordruckausgefüllt wird:B=Belgien ;D=Deutschland ;F=Frankreich ;I=Italien;L=Lu­
xemburg ;N=Niederlande .
(2)Postleitzahl ,Ort,Straße,Hausnummer ,Land.
(3)Nuranzugeben ,wenndieBescheinigung fürdenArbeitnehmer gilt.
(4)Nurauszufüllen ,wenndieAnschrift desFamilienangehörigen nichtmitderdesArbeitnehmers übereinstimmt .
(5)Zutreffendes imKästchen davorankreuzen .
(6)Bezeichnung undAnschrift desTrägers,andenderärztlicheBerichtgesandtwurde .
(7)Ggf.nähereAngaben machen .
©

EUROPAISCHE GEMEINSCHAFTEN Bitte„Hinweise"aufdemletztenBlattbeachten !
Verordnungen übersozialeSicherheit
E113 (1)
KRANKENHAUSBEHANDLUNG —MITTEILUNG UBERAUFNAHME /ENTLASSUNG
VO1408/71:Art.19;Art.22;Art.25.1und3;Art.31;Art.52.a;Art.55.1
VO574/72:Art.17.6;Art.20.6;Art.21.2;Art.22.2und3;Art.23;Art.26.3;
Art.27;Art.31.2und3;Art.60.5;Art.62.8;Art.63.2
DieserVordruckistbeiErstattung dertatsächlichen Aufwendungen fürSachleistungen zuverwenden .VomTräger
desWohn-oderAufenthaltsorts auszufüllen —imTeilAfürdieMitteilung überdieKrankenhausaufnahme ,TeilB
fürdieMitteilung überdieEntlassung ausdemKrankenhaus —undandenzuständigen Trägerzusenden .
1Andenzuständigen Träger
1.1Bezeichnung :
1.2Anschrift (2):
2(3)LJArbeitnehmer
(3)□Arbeitsloser[_|Rentenberechtigter
IIRentenantragsteller
2.1Name Vornamen Mädchenname Geburtsdatum
2.2Versicherungsnummer :
2.3Anschrift (2)imWohn-oderAufenthaltsland :
31Familienangehöriger instationärer Behandlung
3.1Name Vornamen Mädchenname Geburtsdatum
3.2Anschrift imWohn­oderAufenthaltsland (2)(8):
4Bezug :
4.1(3)QIhrVordruck
4.2(3)\~\UnserVordruck E107vomvom (4)
©

E113
A.Mitteilung überdieAufnahme
5Derin (3)Feld2\~\Feld3 Genannte
5.1wurdeam
5.2indasKrankenhaus (5) aufgenommen
5.3wegen (3)KrankheitQMutterschaft Q]Arbeitsunfall (9)
(3)QBerufskrankheit (6)
5.4Voraussichtlicher Aufenthalt biszum
5.5PI(7)Beweisstücke oderärztlicherBerichtinderAnlage .
B.Mitteilung überdieEntlassung
6Der
(3)[jmitVordruck E113 vom
(3)QinTeilAmitgeteilteAufenthalt
waram beendet .
TrägerdesWohn-oderAufenthaltslandes 7
7.1Bezeichnung :
7.2Anschrift (2):
7.3Stempel
7.4Datum :
7.5Unterschrift

E113
HINWEISE
DerVordruck istinDruckschrift auszufüllen .Erumfaßt3Seiten,vondenenkeine,auchunausgefüllt ,
weggelassen werdendarf.
ANMERKUNGEN
(1)Kennbuchstabe desLandes,indemderVordruck ausgefüllt wird:B=Belgien ;D=Deutschland ;F=Frankreich ;I=Italien;L=Lu­
xemburg ;N=Niederlande .
(2)Postleitzahl ,Ort,Straße,Hausnummer ,Land.
(3)Zutreffendes imKästchen davorankreuzen .
(4)Kennziffer desVordrucks überdenLeistungsanspruch desVersicherten ,fürdenderVordruck ausgestellt wird.
(5)Bezeichnung desKrankenhauses .
(6)NachMöglichkeit anzugeben .
(7)Zutreffendes ankreuzen .
(8)Nuranzugeben ,wenndieAnschrift desFamilienangehörigen nichtdieselbewiedieinFeld2angegebene ist.
(9)IstderVerletzteinBelgienversichert ,sindNameundAnschrift desArbeitgebers mitanzugeben :
NamederFirma:
Anschrift (2):
(D

EUROPAISCHE GEMEINSCHAFTEN Bitte„Hinweise "aufdemletztenBlattbeachten !
Verordnungen übersozialeSicherheit
E114 (1)
GEWAHRUNG VONKÖRPERERSATZSTÜCKEN ,GROSSEREN HILFSMITTELN USW.
I/O1408/71:Art.19;Art.22;Art.24;Art.25.1und3;Art.31;Art.52.a;Art.55.1
VO574/72;Art.17.7;Art.20.6;Art.21.2;Art.22.2und3;Art.23;
Art.26.3;Art.27;Art.31.2und3;Art.60.6;Art.62.8;Art.63.2und3
DieserVordruckistbeiErstattung dertatsächlichen Aufwendungen fürSachleistungen zuverwenden .DerTräger
desWohn-oderAufenthaltsorts fülltTeilAausundsendeteineoderzweiAusfertigungen ,jenachdem ,obdieMit­
teilungPunkt7.1oderPunkt7.2betrifft,andenzuständigen Träger.Fallsderzuständige TrägermitderLeistungs­
gewährung nichteinverstanden ist,mußerTeilBausfüllenundeineAusfertigung desVordruckes andenTrägerdes
Wohn-oderAufenthaltsorts senden .
A—Mitteilung
f~i|AndenzuständigenTräger:
1.1Bezeichnung :
1.2Anschrift (2):
21(3)(6)OArbeitnehmer QArbeitsloser IjRentenberechtigter
2.1Name Vornamen Mädchenname Geburtsdatum
2.2Anschrift (2)imWohn-oderAufenthaltsland :
2.3Versicherungsnummer :
^1Familienangehöriger
3.1Name Vornamen Mädchenname Geburtsdatum
3.2Anschrift (2)imWohn-oderAufenthaltsland (7):
4
4.1
4.2Bezug :
(3)[HIhrVordruck
(3)IjUnserVordruck E107vomvom (4).
©

E114
5Unserärztlicher Diensthatfürden
(3)\_\inFeld2 I~jinFeld3 Genannten
5.1(3)ljdieNotwendigkeit [HdieDringlichkeit
5.2folgender Leistungen anerkannt :
6[_jDerBerichtdesVertrauensarztes istbeigefügt (5)
7DieinPunkt5.2genannten Leistungen
7.1(3)QwurdenwegenDringlichkeit bereitsam gewährt .
7.2(3)Q]werdengewährtfallsunsinnerhalb 15TagennachdemAbsendetag dieserMitteilung keinebegrün­
deteAblehnung zugeht .
8TrägerdesWohn-oderAufenthaltsortes
8.1Bezeichnung :
8.2Anschrift (2):
8.3Stempel
8.4Datum :
8.5Unterschrift
B—Etwaiger Einspruch deszuständigen Tragers
9IAndenTrägerdesWohn-oderAufenthaltsorts :
9.1Bezeichnung :
9.2Anschrift (2):
10UnterBezugnahme aufZiffer7.2teilenwirIhnenmit,daßdieinZiffer5.2genannten Leistungen nichtgewährt
werden .
Grunde :
©

E114
11Zuständiger Träger
11.1Bezeichnung :
11.2Anschrift (2):
11.3Stempel
11.4Datum :
11.5Unterschrift
CD

E114
HINWEISE
DerVordruck istinDruckschrift auszufüllen .Erumfaßt4Seiten,vondenenkeine,auchunausgefüllt ,
weggelassen werdendarf.
ANMERKUNGEN
(1)Kennbuchstabe desLandesdesTrägers,derTeilAdesVordrucks ausfüllt :B=Belgien ;D=Deutschland ;F=Frankreich ;I=Italien;
L=Luxemburg ;N=Niederlande .
(2)Postleitzahl ,Ort,Straße,Hausnummer ,Land.
(3)Zutreffendes imKästchen davorankreuzen .
(4)Kennziffer desVordrucks überdenLeistungsanspruch desVersicherten ,aufdenderVordruck ausgestellt ist.
(5)WirddieserBerichtbeigefügt ,dasKästchen davorankreuzen .
(6)IstderVerletzte inBelgienversichert ,sindNameundAnschrift desArbeitgebers mitanzugeben :
NameoderFirma :
Anschrift (2):
(7)Nuranzugeben ,wenndieAnschrift desFamilienangehörigen nichtdieselbewiedieinFeld2angegebene ist.
©

EUROPAISCHE GEMEINSCHAFTEN Bitte„Hinweise"aufdemletztenBlattbeachten !
Verordnungen übersozialeSicherheit
E115 (1)
ANTRAG AUFGELDLEISTUNGEN WEGEN ARBEITSUNFÄHIGKEIT
I/O7408/77:Art.79.7.b;Art.22.7.a.ii;Art.25.7.b.;Art.52.b;Art.55.7.a.ii
VO574172:Art.18.2und3;Art.24;Art.26.5und7;Art.67.2und3;Art.64
IstderVordruckaufeinenArbeitnehmer ausgestellt ,soisternurineinfacherAusfertigung auszufüllen undanden
zuständigen TrägerderKrankenversicherung oderderUnfallversicherung zusenden .IsterhingegenaufeinenArbeits­
losenausgestellt ,sindweiterezweiAusfertigungen erforderlich ,vondeneneineandenzuständigen Arbeitslosen­
versicherungsträger unddieandereandenentsprechenden TrägerdesLandeszusendenist,indemsichderArbeits­
losezurArbeitsuche aufhält(sieheauchAnmerkung 8).
1IAndenzuständigen Träger
1.1Bezeichnung :
1.2Anschrift (2):
2I(3)QArbeitnehmer [HArbeitsloser
2.1Name Vornamen Mädchenname Geburtsdatum
2.2Anschrift (2)imzuständigen Staat:
2.3Anschrift (2)imWohn-oderAufenthaltsland :
2.4Versicherungsnummer :
2.5Inhaberderam ausgestellten Besch .E119(4)
undderam ausgestellten Besch.E303(4)
Arbeitgeber (5) 3
3.1NameoderFirma :
3.2Anschrift (2):
3.3TätigkeitdesUnternehmens :
©

E115
AIII(6)AntragaufLeistungen
4DerinFeld2Genannte hatam
Geldleistungen beantragt wegenArbeitsunfähigkeit infolge
4.1(3)QKrankheit (7) ||Mutterschaft
(3)[]]eines^Arbeitsunfalles am
(3)QBerufskrankheit
5DieBescheinigung desbehandelnden Arztes
(3)n'stbeigefügt konntenichtvorgelegtwerden
6Nachdembeigefügten Gutachten unseresVertrauensarztes :
6.1(3)QJhatdieArbeitsunfähigkeit am
unddauertvoraussichtlich biszumbegonnen
6.2(3)[ΠliegtkeineArbeitsunfähigkeit vor(8)
7(3)nDerGenannte erfülltnichtdieVoraussetzungen nachunserenRechtsvorschriften ,undzwar:
8(3)DieArbeitsunfähigkeit wurdewahrscheinlich durcheinenvoneinemDrittenverschuldeten Unfall
verursacht .
8-1(8)QEinBerichtüberdiesenUnfallmitAngabederAnschriftdesbeteiligten Drittenistbeigefügt .
9(3)Q]Wirsindbereit,demGenannten dieGeldleistungen fürIhreRechnung zuzahlen,undbittenSie,
fallsSiedamiteinverstanden sind,umMitteilung allerzweckdienlichen Angaben .
10(3)fjWirsindnichtbereit,demGenannten dieGeldleistungen fürIhreRechnung zuzahlen.
B|□(6)Verlängerung derArbeitsunfähigkeit
11UnterBezugauf:
11.1(3)QunserenVordruck E115vom
11.2(3)QIhrenVordruck E117vom
11.3teilenwirmit,daßderinFeld2Genannte nachdembeigefügten Gutachten unseresVertrauensarztes
voraussichtlich bis
arbeitsunfähig ist.
CD

E115
12TrägerdesWohn-oderAufenthaltsortes
12.1Bezeichnung :
12.2Anschrift (2):
12.3Stempel
12.4Datum :
12.5Unterschrift
©

E115
HINWEISE
DerVordruck istinDruckschrift auszufüllen .Erumfaßt4Seiten,vondenenkeine,auchunausgefüllt ,
weggelassen werdendarf.
ANMERKUNGEN
(1)Kennbuchstabe desLandes,indemderVordruck ausgefüllt wird:B=Belgien ;D=Deutschland ;F=Frankreich ;I=Italien;
L=Luxemburg ;N=Niederlande .
(2)Postleitzahl ,Ort,Straße,Hausnummer ,Land.
(3)Zutreffendes imKästchen davorankreuzen .
(4)Nuranzugeben ,wennessichumeinenArbeitslosen handelt .
(5)BeieinemArbeitslosen denletztenArbeitgeber eintragen .
(6)NurTeilAoderTeilBausfüllen undZutreffendes imKästchen davorankreuzen .
(7)Oderwegeneinesanderen alseinesArbeitsunfalls .
(8)Durchdruck desandenVersicherten zurichtenden Vordrucks E118beifügen .
©

EUROPÄISCHE GEMEINSCHAFTEN Bitte„Hinweise "aufdemletztenBlattbeachten !
Verordnungen übersozialeSicherheit
E116 (1)
ARZTLICHER BERICHT BEIARBEITSUNFÄHIGKEIT WEGEN
KRANKHEIT /MUTTERSCHAFT ,ARBEITSUNFALL ,BERUFSKRANKHEIT
I/O1408/71.Art.19.1.b;Art.22.1.a.ii;l.b.ii;l.c.ii;Art.25.1.b;Art.52.b;Art.55.1.a.ii;l.b.ii;l.c.ii
VO574172:Art.18.2und3;Art.24;Art.26.5und7;Art.61.2und3;Art.64;Art.65.2und4
VomArztdesTrägersauszufüllen ,derdenVordruckE107oderE115ausstellt,unddiesemVordruckbeiKrankheit /
Mutterschaft inverschlossenem Umschlag alsAnlagebeizufügen .DieserVordruckistfürdieGewährung vonGeld­
undSachleistungen zuverwenden .ImFalleBelgiensistderVordruckstetszuerstandenfürdieKranken-/
Mutterschaftsversicherung zuständigen belgischen Trägerzusenden .
HjAndenzuständigenTräger
1.1Bezeichnung :
1.2Anschrift (2):
1.3Bezug :UnserVordruck E116vom
2Anlagezu (3)[HVordruckt107vom
(3)fjVordruck fc115vom
3(3)QArbeitnehmer [HArbeitsloser
3.1Name Vornamen Mädchenname Geburtsdatum
3.2Versicherungsnummer :
3.3Anschrift (2)imWohn-oderAufenthaltsland :
4fj(5)TeilA—ErsterärztlicherBericht
5Ich,Dr.med. ,habedenObengenannten
am untersucht
5.1undbinderAuffassung ,daß
(3)MKrankheit (6) IMutterschaft
5.2wahrscheinlich
Berufskrankheit vorliegt , (3)\_\Arbeitsunfall
5.3underklärefolgendes :
©

E116
6Auszufüllen ,wennessichumKrankheit (6),Mutterschaft ,Berufskrankheit handelt
6.1Vorgeschichte undderzeitige Symptome (10):
6.2Klinischer Befund :
6.3Allgemeinzustand Gewicht Größe (10)
6.4SonstigeAngaben
6.5Besondere Untersuchungen (11)
6.6Diagnose :
6.7Entscheidung :
6.8(3)Arbeitsunfähigkeit nichtanerkannt .
6-9(3)dlArbeitsunfähigkeit anerkannt
vom bis
6.10(3)QjDerGenanntewirdnachuntersucht
am
7Auszufüllen ,wennfestgestellt istodervermutetwird,daßessichumeinenArbeitsunfall handelt
7.1DerUnfallhatfolgendeVerletzungen verursacht (7):
7.2DieseVerletzungen (3)PIhabenzurFolgegehabtP]werdenzurFolgehaben(8):
7.3[_](4)DerGenanntebedarfärztlicherBehandlung .
7.4DieArbeitsunfähigkeit hatbegonnen am
7.5DerUnfallverletzte wirdbehandelt :
(3)zuHause Q]inderSprechstunde
(3)QimKrankenhaus Qanderenorts
Anschrift (2)(9):
©

E116
8[](5)TeilB—ArztlicherAbschlußbericht (12)
9DieBehandlung wurdeam abgeschlossen .
10DieVerletzungen
10.1(3)Qsindseit
-, ohneNachwirkungen konsolidiert .
10.2(3)Qsindseit
konsolidiert undhabenvoraussichtlich zurFolge:
11Ausfuhrliche Beschreibung desZustandes desVerletzten nachHeilungoderBeendigung derBehandlung :
12TeilC
12.1(4)Weiterbehandlung isterforderlich .
12.2(4)PIDerVerletzteistwiederarbeitsfähig vom an.
13TrägerdesWohn-oderAufenthaltsortes
13.1Bezeichnung :
13.2Anschrift (2):
13.3Stempel
13.4Datum :
13.5Unterschrift desArztes

E116
HINWEISE
DerVordruck istinDruckschrift auszufüllen .Erumfaßt4Seiten,vondenenkeine,auchunausgefüllt ,
weggelassen werdendarf.
ANMERKUNGEN
(1)Kennbuchstabe desLandes,indemderBerichterstelltwird:B=Belgien ;D=Deutschland ;F=Frankreich ;I=Italien;L=Luxem­
burg;N=Niederlande .
(2)Postleitzahl ,Ort,Straße,Hausnummer ,Land.
(3)Zutreffendes imKästchen davorankreuzen .
(4)Ankreuzen ,fallsdieszutrifft .
(5)Entweder TeilAoderTeilBausfüllen undZutreffendes imKästchen davorankreuzen .
(6)Auchbeianderen alsArbeitsunfällen .
(7)ArtundSitzderVerletzungen angeben :z.B.FrakturdesArms,Kontusionen amKopf,andenFingern ,innereVerletzungen ,Asphyxie
usw .
(8)Diealssicheranzunehmenden odervoraussichtlichen Folgenderfestgestellten Verletzungen angeben :z.B.Tod,dauernde Voll-oder
Teilarbeitsunfähigkeit ,vorübergehende Voll-oderTeilarbeitsunfähigkeit mitAngabedervoraussichtlichen Dauer.
(9)Beistationärer Behandlung auchdieBezeichnung desKrankenhauses angeben .
(10)Auszufüllen ,wenndieAngaben fürerforderlich gehalten werden .
(11)ArtundDatumangeben .
(12)BeiArbeitsunfall auszufüllen .
©

EUROPAISCHE GEMEINSCHAFTEN Bitte„Hinweise"aufdemletztenBlattbeachten !
Verordnungen übersozialeSicherheit
E117 0)
GEWÄHRUNG VONGELDLEISTUNGEN BEIARBEITSUNFÄHIGKEIT
I/O1408(71:Art.19.1.b;Art.22.1.a.ii;Art.25.1.b;Art.52.b;Art.55.1.a.ii
VO574172:Art.18.6und8;Art.24;Art.26.7;Art.61.6und8;Art.64
DieserVordruckistvomzuständigen Trägerauszufullen unddemTragerdesWohn-oderAufenthaltsortes zuüber­
senden .WerdendieGeldleistungen vomTrägerdesWohnorts gezahlt,mußderzuständige TrägergemäßArt.61.8
VO574j72auchdenArbeitnehmer davonunterrichten .
j~1IAndenTiägerdesWohn-oderAufenthaltsortes
1.1Bezeichnung :
1.2Anschrift (2):
2Bezug :IhrVordruck E115vom
3(3)QDernachgenanr\te Arbeitnehmer [ΠDernachgenannte Arbeitslose
3.1Name Vornamen Mädchenname Geburtsdatum
3.2Anschrift (2)imWohn-oderAufenthaltsland :
3.3Versicherungsnummer :
4(3)Mhatvorläufigvorbehaltlich etwaigerVerlängerung Anspruch aufGeldleistungen
vom bis
41(3)\_\hatkeinenAnspruchaufGeldleistungen .
Grund :s.beiliegenden Vordruck E118
4.2(3)Q]hatkeinenAnspruch mehraufGeldleistungen ab
Grund :s.beiliegenden Vordruck E118
5DieseLeistungen werdengezahlt(4):
5.1(3)Qvonunsmittelsinternationaler Postanweisung anobigeAnschrift (s.3.2)
5.2(3)QvonunsbeiRückkehrdesGenannten nachhier.
5.3(3)P]vonIhnenfürunsereRechnung .
©

E117
61(4)(5)
6.1DieGeldleistung istzuzahlen :
6.2FüralleWochentage ,außer (3)\^]Montag [~]Dienstag Γ1Mittwoch
(3)Q]Donnerstag Q]FreitagQSamstag IISonntag
6.3DerTagessatz dieserGeldleistung beträgt :
netto(6)wennderVersicherte nichtstationärbehandelt wird,und:
netto(6)wennerstationärbehandelt wird.
7Wirbittenummöglichst baldigeMitteilung desErgebnisses
7.1(3)Q]einer Untersuchung (7)
7.2(3)Qeinerverwaltungsmäßigen Überprüfung
7.3(3)QeinererneutenNachuntersuchung umden
8jZuständiger Träger
8.1Bezeichnung :
8.2Anschrift (2):
8.3Stempel
8.4Datum :
8.5Unterschrift
(D

E117
HINWEISE
DerVordruck istinDruckschrift auszufüllen .Erumfaßt3Seiten,vondenenkeine,auchunausgefüllt ,
weggelassen werdendarf.
ANMERKUNGEN
(1)Kennbuchstabe desLandes,indemderVordruckausgefüllt wird:B=Belgien ;D=Deutschland ;F=Frankreich ;I=Italien;
L=Luxemburg ;N=Niederlande .
(2)Postleitzahl ,Ort,Straße,Hausnummer ,Lana.
(3)Zutreffendes imKästchen davorankreuzen .
(4)Nichtanzugeben ,wennessichumeinenArbeitslosen handelt,fürdeneinVordruck E119ausgestellt wurde .
(5)Nurindemunter5.3genannten Fallauszufüllen .
(6)BetraginderWährung deszuständigen Staates .
(7)Artdergewünschten ärztlichen Untersuchung angeben (Röntgenaufnahme ,Analyseusw.).

EUROPAISCHE GEMEINSCHAFTEN Bitte..Hinweise "aufBlatt3beachten !
Verordnungen übersozialeSicherheit
E118 (1)
MITTEILUNG UBERNICHTANERKENNUNG /BEENDIGUNG DER
ARBEITSUNFÄHIGKEIT
I/O1408/71:Art.19.1.b;Art.22.1.a.ii;b.ii;c.ii;Art.25.1.b;Art.52.b;Art.55.1.a.ii;b.ii;c.ii
VO574172:Art.18.4und6;Art.24;Art.26.5und7;Art.61.4und6;Art.64
FürArbeitnehmer fülltderTrägerdesWohn-oderAufenthaltsortes (oderderzustandige Träger)denVordruck in
zweifacher Ausfertigung aus,vondenenereineandenArbeitnehmer unddieandereandenTrägerderKranken-/
Mutterschaftsversicherung oderderVersicherung gegenArbeitsunfälle undBerufskrankheiten deszuständigen Staates
(desWohn-oderAufenthaltsortes )sendet .BeiArbeitslosen sindaußerdenbeidengenannten Ausfertigungen ,von
deneneinefürdenArbeitslosen bestimmt ist,zweiweitereerforderlich ,vondeneneineandenzuständigen Arbeits­
losenversicherungsträger unddieandereandenentsprechenden TrägerdesLandeszusendenist,indemsichder
Arbeitslose zurArbeitssuche aufhält .
1(2)LjAndenArbeitnehmer MAndenArbeitslosen
1.1Name Vornamen Mädchenname Geburtsdatum
1.2Versicherungsnummer :
1.3Anschrift (3)imWohn-oderAufenthaltsland :
2(2)QAndenzuständigen Träger IIAndenTrägerdesWohn-oderAufenthaltsortes
2.1
2.2Bezeichnung :
Anschrift (3):
3(2)\_JNachdemunsbekanntgewordenen Sachverhalt
(2)Q]NachdervonunseremArztam
vorgenommenen Nachuntersuchung
3.1 (2)QsindSienurbedingtarbeitsunfähig .
3.2 (2)sindSiearbeitsfähig .
3.3 (2)QwarIhreArbeitsunfähigkeit am beendet;
derletzteTag,fürden IhnenGeldleistungen gezahltwerden ,istder
©

E118
4(2)P]TrägerdesWohn-oderAufenthaltsortes \~\Zuständiger Träger
4.1Bezeichnung :
4.2Anschrift (3):
4.3Stempel
4.4Datum :
4.5Unterschrift
©

E118
HINWEISE
DerVordruck istinDruckschrift auszufüllen .Erumfaßt5Seiten,vondenenkeine,auchunausgefüllt ,
weggelassen werdendarf.
Hinweise fürdenArbeitnehmer /Arbeitslosen
GegendieEntscheidung ,dieIhnenmitdervorliegenden Mitteilung zurKenntnisgebrachtwird,könnenSiegegebenenfalls innerhalb der
Fristenundentsprechend denErläuterungen inbeiliegendem Merkblatt Einspruch erheben .
ANMERKUNGEN
(1)Kennbuchstabe desLandes,indemderVordruck ausgefüllt wird:B=Belgien ;D=Deutschland ;F=Frankreich ;I=Italien;
L=Luxemburg ;N=Niederlande .
(2)Zutreffendes imKästchen davorankreuzen .
(3)Postleitzahl ,Ort,Straße,Hausnummer ,Land.
©

E118Anlage
RECHTSBEHELFE UNDFRISTEN FÜRRECHTSBEHELFE
VO574/72:Art.18.4
1.BELGIEN
SolltenSiemitvorliegender Entscheidung nichteinverstanden sein,könnenSieinnerhalb desMonats ,indemdiese
Ihnenzugestellt wurde,beiderUrkundsstelle deszuständigen Arbeitsgerichts eineschriftliche Beschwerde mit
DatumundUnterschrift abgebenoderalsEinschreiben andieseStellerichten .
Zuständiges Arbeitsgericht ist,
a)wennSieinBelgienwohnen ,dasArbeitsgericht desfürIhrenWohnsitz zuständigen Gerichtsbezirks ;
b)wennSienichtodernichtmehrinBelgienwohnen ,dasArbeitsgericht desfürIhrenletztenWohnsitz oderWohn­
ortinBelgienzuständigen Gerichtsbezirks ;
c)wennSienichtinBelgiengewohnt haben,dasArbeitsgericht desfürIhrenletztenBeschäftigungsort inBelgien
zuständigen Gerichtsbezirks .
2.FRANKREICH
FallsSiedievorliegende Entscheidung anfechten wollen,müssenSieinnerhalb vonzweiMonaten nachErhalt
dieserMitteilung eineBeschwerde beimleitenden Arztdernachgenannten „Caisseprimaired'assurance-maladie "
(Krankenkasse )einreichen .
Bezeichnung :
Anschrift (3):
3.ITALIEN
Beschwerde gegenINAM-Entscheidungen (Krankenversicherung )
Gegenablehnende Bescheide derzuständigen INAM-Stellen (Leitender Bezirksarzt )inärztlichen Fragen(Bestehen
desKrankheitszustandes ,Arbeitsunfähigkeit ,objektive Notwendigkeit derLeistungusw.)könnenSiebinnen14
Tagennachdemablehnenden Bescheid entsprechende Beschwerde überdieINAM-Bezirksstelle beim„Collegio
MedicoProvinciale"einreichen .
InIhrerBeschwerde müssenSieggf.denArzt,derIhrpersönliches Vertrauen genießt ,benennen ,derindiesemFall
Mitglieddessogenannten „CollegioMedico"derzuständigen INAM-Provinzialverwaltung seinwird.
DieKostenfürdasHonorardesvonIhnennamhaft ]gemachten Arztessowie[etwaigeFahrtkosten geheninjedem
FallezuIhrenLasten .
Bestätigt das„CollegioMedicoProvinciale "denamtsärztlichen Entscheid desleitenden Bezirksarztes ,sokönnenSie
innerhalb einesJahresnachErhaltdesablehnenden Bescheides des„CollegioMedicoProvinciale "Widerspruch
beim„Comitato Esecutivo"derINAMerheben (Art.6desGesetzes Nr.138vom11.1.1943).
DieseletztereStelleistauchfüretwaigeBeschwerden beiLeistungsverweigerung wegenNichteinhaltens derim
Wohnland bestehenden gesetzlichen Formvorschriften zuständig .
©

E118Anlage
Beschwerde gegenINPS-Entscheidungen (Tuberkulose )
GegendieAblehnungsbescheide derINPSinFragenderLeistungen beiTuberkulose könnenSiebinnen90Tagen
nachZustellung desablehnenden Bescheides beim„Comitato Provinciale ",derProvinzialverwaltungsstelle ,dieden
Bescheid erteilthat,Beschwerde inersterInstanzerheben .
Hatdas„Comitato Provinciale "nachAblaufder90-Tagefrist nachVorliegen IhrerBeschwerde keineStellungdazu
genommen ,sogiltdiesalsAblehnung IhrerBeschwerde .SiekönnenalsdannBeschwerde inzweiterInstanzbeim
„Comitato specialeperl'assicurazione controlatubercolosi ",undzwarinnerhalb von90TagennachAblaufder
ersten90-Tagefrist ,erheben .
Ergehtbinnen90TagennachEinreichung IhrerBeschwerde inzweiterInstanzkeinBescheid ,sokönnenSieinnerhalb
von5Jahrendagegenbeimordentlichen GerichtKlageerheben .
Beschwerde gegenIIMAIL-Entscheidungen (Arbeitsunfälle undBerufskrankheiten )
GegenINAIL-Entscheide könnenSiederINAILselbstbinnen60TagennachErhaltdesIhnenzugestellten Bescheides
mittelsEinschreiben mitRückschein oderZustellungsurkunde dieGründemitteilen ,derentwegen Siedenerhaltenen
Bescheidfürunzutreffend halten,wobeiSieimFalledauernder Arbeitsunfähigkeit dieEntschädigungsmaßnahme
näherangebenmüssen ,dieSiefürrichtighalten,undinjedemFalleeinärztliches Zeugnisbeifügen ,ausdemdie
IhreForderung berechtigenden Gründeersichtlich sind.
ErhaltenSieaufGrundIhrerBeschwerde innerhalb von60TagennachderenEingangkeineAntwortoderistdie
AntwortfürSieunbefriedigend ,sokönnenSievordemordentlichen GerichtgegendieINAILKlageerheben (Art.104
dermitPräsidentialerlaß Nr.1124vom30.6.1965genehmigten Versicherungsordnung ).
IhrenEinspruch könnenSiederINAILunmittelbar oderüberdenfürIhrenWohn-oderAufenthaltsort zuständigen
Trägereinreichen .
4.DIENIEDERLANDE
FallsSiemitdembeigefügten Bescheidnichteinverstanden sind,könnenSiedagegen—innerhalb einerannehmbaren
Frist—Beschwerde beimzuständigen niederländischen Trägereinlegen .

EUROPAISCHE GEMEINSCHAFTEN Bitte..Hinweise 'aufdemletztenBlattbeachten !
Verordnungen übersozialeSicherheit
E119 (1)
BESCHEINIGUNG ÜBERDENANSPRUCH DERARBEITSLOSEN UNDIHRER
FAMILIENANGEHÖRIGEN AUFLEISTUNGEN DERKRANKEN -/
MUTTERSCHAFTSVERSICHERUNG
VO1408171:Art.25.1und3
VO574/72:Art.26.1
Derzuständige TrägermußdenVordruck demArbeitslosen aushändigen oderihnandenTrägerdesWohn-oder
Aufenthaltsortes senden,fallsdieserihnangefordert hat.
1!AndenTrägerdesWohn­oderAufenthaltsortes (2)
1.1
1.2Bezeichnung :
Anschrift (3):
1.3Bezug :IhrVordruck (4)□E107vom Q]E115vom
2IArbeitsloser
2.1Name Vornamen Mädchenname Geburtsdatum
2.2
2.3Versicherungsnummer :
Anschrift (3)indemLand,indasersichzurArbeitsuche begebenhat:
•
3LetzterArbeitgeber
3.1NameoderFirma :
3.2Anschrift (3):
4DerObengenannte hatunterderVoraussetzung ,daßderArbeitslosenversicherungsträger desLandes,in
dasersichzurArbeitsuche begeben hat,demTrägerderKranken-/Mutterschaftsversicherung desselben
LandesdieBescheinigung nachArtikel26.2ersterUnterabsatz VO574/72aufVordruck E303übermittelt
hat,beiKrankheit/Mutterschaft Anspruch aufSach-undGeldleistungen fürsichundaufSachleistungen
fürseineFamilienangehörigen .
5Sachleistungen könnengewährtweiden :
5.1(4)QfürdenZeitraum ,fürdenAnspruchaufLeistungen wegenArbeitslosigkeit besteht.
5.2(4)Qfürdiebiszum einschließlich
aufgetretenen Krankheitsfälle undfür Tage Wochen .
©

E119
6BeiArbeitsunfähigkeit könnenGeldleistungen gezahltwerden :
6-1(4)QfürdenZeitraum ,fürdenAnspruchaufLeistungen wegenArbeitslosigkeit besteht .
6.2(4)Q]fürdiebiszum einschließlich
aufgetretenen Krankheitsfälle undfür Tage Wochen .
7Diegenannten Geldleistungen werdengezahlt :
71(4)EUvonunsanobigeAnschriftmittelsinternationaler Postanweisung .
7.2(4)[HvonIhnenfürunsereRechnung .
8|(5)
8.1DieGeldleistung istzuzahlen :
8.2(4)r~lfürdiegleichenWochentage ,dieinderArbeitslosenversicherung vorgesehen sind.
8.3(4)[JfüralleWochentage außer: (4)P]Montag QDienstag
(4)Mittwoch QDonnerstagP]FreitagP]SamstagQSonntag
9|(5)
9.1DerNetto-Tagessatz dieserGeldleistung istgleich:
9.2(4)QdeminderArbeitslosenversicherung vorgesehenen Betrag.
9.3(4)Q (6),wennderVersicherte nichtstationärbehandeltwird,
und (6),wennerstationärbehandelt wird.
10Zuständiger Träger(7)
10.1Bezeichnung :
10.2Anschrift (3):
10.3Stempel
10.4
10.5Datum :
Unterschrift
<D

E119
HINWEISE
DerVordruck istinDruckschrift auszufüllen .Erumfaßt3Seiten,vondenenkeine,auchunausgefüllt ,
weggelassen werdendarf.
Hinweise fürdenArbeitslosen
a)UmSachleistungen imKrankheitsfalle fürsichundIhreFamilienangehörigen zuerhalten,müssenSiesichanfolgenden Versicherungs­
trägerwenden:
inBelgien,andie„Mutualite"(Krankenkasse )IhrerWahl;
inDeutschland ,andiefürIhrenWohn-oderAufenthaltsort zuständige „Allgemeine Ortskrankenkasse "(AOK);
inFrankreich ,andie„Caisseprimaired'assurance-maladie "(Krankenkasse );
mItalien,andiezustandige Provinzlaiverwaltungsstelle des„Istitutonazionale perIassicurazione controlemalattie'(INAM—
Staatliche Krankenversicherungsanstalt );
inLuxemburg ,andie„Caissenationale d'assurance-maladie desouvriers"(Staatliche Arbeiterkrankenkasse );
indenNiederlanden ,aneinefürdenWohnort zuständige Krankenkasse .
AußerdiesemVordruck müssenSieimBesitzderDrittschrift desvomArbeitslosenversicherungsträger desLandes,indemSieArbeit
suchen,inZiffer7ausgefüllten Vordrucks E303sein.
b)UmbeiArbeitsunfähigkeit oderKrankenhausbehandlung Geldleistungen zuerhalten,müssenSie(außerindenNiederlanden )dem
untera)genannten Trägerzusammen mitdenindiesemPunkterwähnten Vordrucken auchdievonIhrembehandelnden Arztausgestellte
Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung vorlegen .
ANMERKUNGEN
(1)Kennbuchstabe desLandes,indemderVordruck ausgefüllt wird:B=Belgien ;D=Deutschland ;F=Frankreich ;I=Italien;
L=Luxemburg ;N=Niederlande .
(2)Nurauszufüllen ,wenndieBescheinigung aufAntragdesTrägersdesWohn-oderAufenthaltsortes ausgestellt wird.
(3)Postleitzahl ,Ort,Straße,Hausnummer ,Land.
(4)Zutreffendes imKästchen davorankreuzen .
(5)Nurauszufüllen ,wenndieGeldleistungen vomTrägerdesWohn-oderAufenthaltsortes gezahltwerdensollen.
(6)BetraginderWährung deszuständigen Staates .
(7)WirdderVordruck voneinemniederländischen Trägerausgestellt ,sogehendieSachleistungen zuLastendes„Ziekenfondsraad "
(Krankenkassenrat )inAmstelveen ,Geldleistungen zuLastendesdenVordruckausstellenden Trägers .

EUROPAISCHE GEMEINSCHAFTEN Bitte„Hinweise"aufdemletztenBlattbeachten !
Verordnungen übersozialeSicherheit
E120 (1)
BESCHEINIGUNG UBERDENANSPRUCH DESRENTENANTRAGSTELLERS UND
SEINER FAMILIENANGEHÖRIGEN AUFSACHLEISTUNGEN
I/O1408/71:Art.26.1
VO574172:Art.28
Derzustandige TrägerfülltTeilAdesVordrucks aus,derdemAntragsteller inzweiAusfertigungen auszuhändigen ist,
dersiedemWohnortträger vorlegenmuß.NachErhaltdieserAusfertigungen fülltderletztgenannte TrägerTeilBaus
undsendeteineAusfertigung andeninFeld6genannten Träger.BeideAusfertigungen sindggf.zuerstdemTräger
einzusenden ,derFeld5undFeld6auszufüllen hat.
A—Anspruchsbestätigung
1AndenTrägerdesWohnorts (2)
1.1Bezeichnung :
1.2Anschrift (3):
1.3Bezug:IhrVordruck E107vom
2Rentenantragsteller
z.1Name Vornamen Mädchenname Geburtsdatum
2.2Anschrift (3)imWohnland :
2.3Versicherungsnummer :
3|VomTrägerauszusfüllen ,beidemderRentenantrag gestelltwurde
3.1DerObengenannte hatam
Antragauffolgende Rentegestellt :
(4)[JAlter Q]Invalidität QHinterbliebene
(4)QArbeitsunfall QBerufskrankheit
3.2(7)riDiePrüfungdiesesAntragsergibt,daßderGenannte eineRentezuunserenLastenerhaltenkann
©

E120
4Träger,derFeld3ausgefüllt hat
4.1Bezeichnung :
4.2Anschrift (3):
4.3Stempel
4.4
4.5Datum :
Unterschrift
5Auszufüllen vondemTräger,beidemderRentenantrag gestelltwurde,odervondemTrägerderKranken-/
Mutterschaftsversicherung desStaates,indemderAntraggestelltwurde
5.1DerinFeld2Genannte undseineFamilienangehörigen habenAnspruch aufSachleistungen beiKrankheit/
Mutterschaft (5)
5.2vom anbiszumWiderrufdieserBescheinigung
6Träger,derFeld5ausgefüllt hat
6.1Bezeichnung :
6.2Anschrift (3):
6.3Stempel
6.4Datum :
6.5Unterschrift
B—Eintragungs /IMichteintragungsmitteilung
7Andenzuständigen Träger
7.1Bezeichnung :
7.2Anschrift (3):
©

E120
8(6)□
8.1DerinFeld2Genannte undseineFamilienangehörigen wurdennichteingetragen .Grund :
9|(6)'Q
9.1DerinFeld2Genannte wurdezusammen mitfolgenden Familienangehörigen am
eingetragen .
101Eingetragene Familienangehörige
Name Vornamen Mädchenname Geburtsdatum
10.1
10.2
10.3
10.4
10.5
10.6
10.7
10.8
11TrägerdesWohnortes
11.1Bezeichnung :
11.2Anschrift (3):
11.3Stempel
11.4Datum :
11.5Unterschrift
©

E120
HINWEISE
DerVordruck istinDruckschrift auszufüllen .Erumfaßt4Seiten,vondenenkeine,auchunausgefüllt ,
weggelassen werdendarf.
Hinweise fürdenversicherten
a)AufGrunddieserBescheinigung habenSieundIhreFamilienangehörigen inIhremWohnland Anspruch aufSachleistungen beiKrank­
heitundMutterschaft .
b)DieinIhremBesitzbefindlichen beidenAusfertigungen desVordrucks sindsobaldwiemöglicheinemdernachstehend genannten
Versicherungsträger vorzulegen :
inBelgien,der„Mutualite"(Krankenkasse )IhrerWahl;
inDeutschland ,diefürIhrenWohnortzuständige„Allgemeine Ortskrankenkasse "(AOK);
inFrankreich ,der„Caisseprimaired'assurance-ma /adie"(Krankenkasse );
inItalien,diezuständige Provinzialverwaltungsstelle des„Istitutonazionale perl'assicurazione controlemalattie"(INAM—Staat­
licheKrankenVersicherungsanstalt );
mLuxemburg :der„Caissenationale dassurance-maladie desouvriers (Staatliche Arbeiterkrankenkasse );
indenNiederlanden ,einefürdenWohnortzuständige Krankenkasse .
c)DenVersicherungsträger ,demSiedieBescheinigung vorgelegt haben,müssenSievonjeglicherÄnderung unterrichten ,durchdie
sichIhrSachleistungsanspruch ändernkönnte,insbesondere vonderGewährung derbeantragten RentesowievonjederÄnderung
IhresWohn-oderAufenthaltsortes .
ANMERKUNGEN
(1)Kennbuchstabe desLandesdesTrägers ,derTeilAdesVordrucks ausfüllt :B=Belgien ;D=Deutschland ;F=Frankreich ;I=Italien;
L=Luxemburg ;N=Niederlande .
(2)Nurauszufüllen ,wenndieBescheinigung aufAntragdesTrägersdesWohnlandes ausgestellt wird.
(3)Postleitzahl ,Ort,Straße,Hausnummer ,Land.
(4)Zutreffendes imKästchen davorankreuzen .
(5)WurdedieBescheinigung voneinemitalienischen Versicherungsträger ausgestellt ,mußbeituberkulöser Erkrankung derLeistungs­
anspruch vondem„Istitutonazionale dellaprevidenza sociale"(INPS—Staatliche AnstaltfürsozialeVorsorge )bestätigtwerden .
(6)Entweder Feld8oderFeld9ausfüllen undimKästchen davorankreuzen .
(7)Zutreffendenfalls imKästchen davorankreuzen .
©

Bitte..Hinweise "aufdemletztenBlattbeachten ! EUROPÄISCHE GEMEINSCHAFTEN
Verordnungen übersozialeSicherheit
E121 (1)
BESCHEINIGUNG UBERDIEEINTRAGUNG DERRENTENBERECHTIGTEN
UNDDIEFÜHRUNG DERVERZEICHNISSE
I/O1408/71:Art.28.1
VO574172:Art.29.1bis3;Art.95.4
DerTräger,dernachArt.29.2VO57472dieBescheinigung ausstellen muß,fülltTeilAausundhändigtzweiAus­
fertigungen desVordrucks demRentenberechtigten ausoderübersendet siedemWohnortträger ,fallsdieserdie
Bescheinigung angefordert hat.DiesebeidenAusfertigungen sindggf.zunächstdemTrägerzuzusenden ,derFeld5
undFeld6ausfüllenmuß.NachErhaltdieserbeidenAusfertigungen fülltderTrägerdesWohnorts TeilBausundreicht
eineAusfertigung deminFeld6genannten Trägerzurück.
A—Anspruchsbestätigung
1AndenTrägerdesWohnorts (2)
1.1Bezeichnung :
1.2Anschrift (2)
1.3Bezug :IhrVordruck E107vom
2Rentenberechtigter
Name Vornamen Mädchenname Geburtsdatum
Anschrift imWohnland (3):
2.3Datumderetwaigen Wohnsitzverlegung :
2.5Versicherungsnummer :
3Vomrentenpflichtigen Trägerauszufülen
3.1DerObengenannte beziehteineRente
(4)QwegenAlters QwegenInvalidität ΠalsHinterbliebener
(4)QwegenArbeitsunfalls Q]wegenBerufskrankheit
3.seit
3.Rentennummer :

E121
4Träger ,derFeld3ausgefüllt hat
4.1Bezeichnung :
4.2Anschrift (3):
4.3Stempel
4.4Datum :
4.5Unterschrift
Auszufüllen vomrentenpflichtigen TrägerodervomTrägerderKranken-/Mutterschaftsversicherung des
5rentenpflichtigen Staates
5.1DerinFeld2Genannte undseineFamilienangehörigen habenAnspruch aufSachleistungen derKranken-/
Mutterschaftsversicherung vom an.
5.2DieindemStaat,indemdiesePersonen wohnen ,alsoindemanderenalsdemzuständigen Staatzuge­
währenden Leistungen gehenzuunserenLasten
5.3vom anbiszumWiderrufdieserBescheinigung .
5-4(5)j~jDurchdieseBescheinigung wirdderVordruck E120vom
ungultig .
6Träger,derFeld5ausgefüllt hat
6.1Bezeichnung :
6.2Anschrift (3):
6.3Stempel
6.4Datum :
6.5Unterschrift
B—Eintragungs- /Nichteintragungsmitteilung
7AndeninFeld6genannten Träger
7.1Bezeichnung :
7.2Anschrift (3):

E121
8(6)□
8.1DerinFeld2Genannte undseineFamilienangehörigen wurdenbeiunsnichteingetragen ,
8.2(4)QweilderinFeld2GenanntenachdenRechtsvorschriften unseresStaatesselbstsachleistungs­
berechtigt ist.
8.3(4)[~jSonstigeGründe :
9<6)□
9.1DerinFeld2Genannte undseineFamilienangehörigen wurdenalssachleistungsberechtigt eingetragen .
9.2Eingetragene Familienangehörige (7)
9.3Name Vornamen Mädchenname Geburtsdatum
9.4
9.5
9.6
9.7
9.8
9.9
9.10
9.11
9.12DieseLeistungen gehenzuIhrenLasten;dieBerechnung desPauschbetrages nachArt.95VO574/72
beginntmitdem
10TrägerdesWohnorts
10.1Bezeichnung :
10.2Anschrift (3):
10.3Stempel
10.4Datum :
10.5Unterschrift

E121
HINWEISE
DerVordruck istinDruckschrift auszufüllen .Erumfaßt4Seiten,vondenenkeine,auchunausgefüllt ,
weggelassen werdendarf.
Hinweise fürdenRentenberechtigten
a)DiebeidenAusfertigungen dieserBescheinigungen müssenSiesobaldwiemöglichdemVersicherungsträger vorlegen :
inBelgien,beider„Mutualite"(Krankenkasse )IhrerWahl;
inDeutschland ,beiderfürIhrenWohnortzuständigen „Allgemeinen Ortskrankenkasse "(AOK);
inFrankreich ,beider„Caisseprimaired'assurance-maladie "(Krankenkasse );
inItalien,beiderzuständigen Provinzialverwaltungsstelle des„Istitutonazionale perIassicurazione controlemalattie(INAM—
Staatliche Krankenversicherungsanstalt );
inLuxemburg ,beider„Catssenationale d'assurance-maladie desouvriers"(Staatliche Arbeiterkrankenkasse );
indenNiederlanden ,beieinerfürdenWohnortzuständigen Krankenkasse .
b)SiemüssendenVersicherungsträger ,demSiedieBescheinigung vorgelegthaben,vonjeglicherÄnderung IhrerVerhältnisse oderder
IhrerFamilienangehörigen unterrichten ,durchdiesichderAnspruch aufSachleistungen ändernkönnte,insbesondere vomRuhenoder
WegfallderRenteundvonjederWohnsitzverlegung Ihrerseits oderseitensIhrerFamilienangehörigen .
ANMERKUNGEN
(1)Kennbuchstabe desLandesdesTrägers ,derTeilAdesVordrucks ausfüllt :B=Belgien ;D=Deutschland ;F=Frankreich ;I=Italien;
L=Luxemburg ;N=Niederlande .
(2)Nurauszufüllen ,fallsderVordruck aufAntragdesTrägersdesWohnorts ausgestellt wird.
(3)Postleitzahl ,Ort,Straße,Hausnummer ,Land.
(4)Zutreffendes ankreuzen .
(5)Ankreuzen ,wenndieszutrifft .
(6)VondenFeldern8und9dasZutreffende ausfüllen unddasentsprechende Kästchen ankreuzen .
(7)Nurvonniederländischen Trägernauszufüllen .
©

EUROPAISCHE GEMEINSCHAFTEN Bitte„Hinweise"aufdemletztenBlattbeachten !
Verordnungen übersozialeSicherheit
E122 (1)
BESCHEINIGUNG FÜRDIEGEWAHRUNG VONSACHLEISTUNGEN AN
FAMILIENANGEHÖRIGE VONRENTENBERECHTIGTEN
Familienangehörige ,dieineinemanderenMitgliedstaat alsdemWohnland desRentenberechtigten
leben
I/O1408/71:Art.29.1
I/O574172:Art.30.1
DerTrägerderKrankenversicherung desWohnorts desRentenberechtigten fülltTeilAdesVordrucks ausundhandigt
demRentenberechtigten zweiAusfertigungen ausodersendetsieandenTragetdesWohnorts derFamilienangehörigen ,
wenndieserTrägerdenVordruckangefordert hat.DieserletztereTrägerfülltnachErhaltderbeidenAusfertigungen
TeilBausundsendeteineAusfertigung davonandenKrankenversicherungsträger desWohnorts desRentenberech­
tigten.WohnendieFamilienangehörigen inverschiedenen Ländern ,soistfürjedesdieserLändereineBescheinigung
auszustellen .
A—Anspruchsbestätigung
1(2)AndenTrägerdesWohnortes derFamilienangehörigen
1.1Bezeichnung :
1.2Anschrift (3):
1.3Bezug :IhrVordruck E107vom
2Rentenberechtigter
2.1Name Vornamen Mädchenname Geburtsdatum
2.2Anschrift (°):
2.3Versicherungsnummer :
3DerObengenannte hatfürsichundseineFamilienangehörigen Anspruch aufSachleistungen derKranken-/
Mutterschaftsversicherung.
4FürdieGewährung dieserLeistungen andieFamilienangehörigen istdieseBescheinigung
(4)Qab bisaufWiderrufgültig.
(4)12MonatevomTagederAusstellung an(5)gültig.
5IZuständiger Träger
5.1Bezeichnung :
5.2Anschrift (3):
5.3Stempel
5.4Datum :
5.5Unterschrift
©

E122
B—Eintragungsmitteilung
6Andenzustandigen Träger
6.1Bezeichnung :
6.2Anschrift (3):
7(6)[JDieFamilienangehörigen desinFeld2genannten Rentenberechtigten wurdenbeiunsnichteinge­
tragen .Grund:
8(6)\~jDienachgenannten Familienangehörigen desinFeld2bezeichneten Rentenberechtigten sindbei
unseingetragen .
9Eingetragene Familienangehörige
Name Vornamen Madchenname Geburtsdatum
9.1
9.2
9.3
9.4
9.5
9.6
9.7
9.8
10TrägerdesWohnorts derFamilienangehörigen
10.1Bezeichnung :
10.2Anschrift (3):
10.3Stempel
10.4Datum :
10.5Unterschrift

E122
HINWEISE
DerVordruck istinDruckschrift auszufüllen .Erumfaßt3Seiten,vondenenkeine,auchunausgefüllt ,
weggelassen werdendarf.
Hinweise fürdenRentenberechtigten
a)AufGrunddieserBescheinigung habenIhreFamilienangehörigen indemStaat,indemsiewohnen,Anspruch aufSachleistungen bei
Krankheit undMutterschaft entsprechend denRechtsvorschriften diesesStaates,sofernsienichtbereitsaufGrunddergenannten
Rechtsvorschriften Anspruch aufdieseLeistungen haben.
b)SiemüssendiebeidenAusfertigungen desVordrucks sofortnachErhaltIhrenFamilienangehörigen übersenden ,dieihnunverzüglich
einemdernachstehend genannten Versicherungsträger ihresWohnorts vorlegenmüssen:
inBelgien,beider„Mutualite"(Krankenkasse )IhrerWahl;
inDeutschland ,beiderfürIhrenWohnortzuständigen „Allgemeinen Ortskrankenkasse "(AOK);
inFrankreich ,beider„Caisseprimaired'assurance-maladie "(Krankenkasse );
inItalien,beiderzuständigen Provinzialverwaltungsstelle des.,Istitutonazionale perl'assicurazione controlemalattie(INAM—
Staatliche Krankenversicherungsanstalt );
inLuxemburg ,beider„Caissenationale d'assurance-maladie desouvriers"(Staatliche Arbeiterkrankenkasse );
indenNiederlanden ,beieinerfürdenWohnortzuständigen Krankenkasse .
DerVordruckistabdeminZiffer4desVordrucks angegebenen Zeitpunkt undfürdiedortangegebene Dauergültig.
d)IhreFamilienangehörigen müssendenVersicherungsträger ,demdieBescheinigung vorgelegt wurde,vonjeglicherÄnderung ihrer
Verhältnisse ,insbesondere vonjederWohnsitzverlegung ,unterrichten ,durchdiesichihrAnspruch aufSachleistungen ändernkönnte .
ANMERKUNGEN
(n)Kennbuchstabe desLandes4esTrägers ,derTeilAdesVordrucks ausfüllt :B=Belgien;D=Deutschland ;F=Frankreich;I=Italien
L=Luxemburg ;N=Niederlande .
(2)Nurauszufüllen ,wennderTrägerdesWohnorts derFamilienangehörigen denVordruck angefordert hat.
(3)Postleitzahl ,Ort,Straße,Hausnummer ,Land.
(4)Zutreffendes imKästchen davorankreuzen .
(5)WenndieBescheinigung voneinemfranzösischen Trägerausgestellt wird.
(6)Entweder Punkt7oder8ausfüllen undZutreffendes imKästchen davorankreuzen .
©

EUROPÄISCHE GEMEINSCHAFTEN Bitte»Hinweise"aufdemletztenBlattbeachten !
Verordnungen übersozialeSicherheit i ji
E123 (1)
BESCHEINIGUNG ÜBERDENANSPRUCH AUFSACHLEISTUNGEN DER
VERSICHERUNG GEGENARBEITSUNFÄLLE UNDBERUFSKRANKHEITEN
VO1408/71:Art.52.a;Art.55.1.a.i;b.i;c.i
I/O574/72:Art.60.1;Art.62.4und7;Art.63.1und3
WurdederVordruckvomTrägerdesWohn-oderAufenthaltsortes desVersicherten mittelsVordruck E107angefor­
dert,isterdirektandiesenTrägerzusenden;anderenfalls isterdemArbeitnehmer auszuhändigen .
1AndenTrägerdesWohn-oderAufenthaltsorts (2)
1.1Bezeichnung :
1.2Anschrift (3):
1.3Bezug:IhrVordruck E107vom
2Arbeitnehmer
2.1Name Vornamen Mädchenname Geburtsdatum
2.2Anschrift imzuständigen Staat(3):
2.3Anschrift indemLand,indasersichbegibt(3):
2.4Versicherungsnummer :
3AufGrund
3-1(4)IhresVordrucks E107vom
3.2(4)desam
eingetretenen Arbeitsunfalls mitnachstehend bezeichneten Folgen :
3.3(4)deram
festgestellten Berufskrankheit mitnachstehend bezeichneten Folgen :
3.4(4)\_\derdemArbeitnehmer vonunserteiltenGenehmigung zumWeiterbezug derSachleistungen
in (Land),wohinersichbegibt,
(4)P]wohinerumzieht, Qwoersichbehandeln läßt,
©

E123
4könnendemgenannten Arbeitnehmer Sachleistungen gewährtwerdenwegen
(4)Q]Arbeitsunfall Berufskrankheit
4.1(4)r]fürdieindenRechtsvorschrifter desWohnlandes vorgesehene Dauer
4.2(4)f_|biszum
4.3(4)fürhöchstens dreiMonate
4-4(4)Qzeitlichunbegrenzt .
5|DerBerichtunseresVertrauensarztes
5.1(4)r~]istinverschlossenem Umschlagbeigefügt .
5.2(4)[_Jwurdeam an(5)
übersandt .
5.3(4)Mkannbeiunsangefordert werden .
6Zuständiger Trager
6.1Bezeichnung :
6.2Anschrift (3):
6.3Stempel
6.4Datum :
6.5Unterschrift
©

E123
HINWEISE
DerVordruck istinDruckschrift auszufüllen .Erumfaßt3Seiten,vondenenkeine,auchunausgefüllt ,
weggelassen werdendarf.
Hinweise fürdenVersicherten
SiemüssendieseBescheinigung unverzüglich demVersicherungsträger desLandes,indemSiesichaufhalten ,vorlegen ,undzwar:
inBelgien,beider„Mutualite"(Krankenkasse )IhrerWahl;
inDeutschland ,beiderfürdenWohn-oderAufenthaltsort zuständigen „Allgemeinen Ortskrankenkasse "(AOK);
inFrankreich ,beider„Caisse.primaired'assurance-maladie "(Krankenkasse );
inItalien,beiderzuständigen INAIL-Provinzialverwaltungsstelle ;
inLuxemburg ,beider„Association dassurance contrelesaccidents"(Unfallversicherungsanstalt );
indenNiederlanden ,beieinerfürdenWohnortzuständigen Krankenkasse oderbeivorübergehendem Aufenthalt beider„Algemeen
Nederlands Onderling Ziekenfonds "(ANOZ)inUtrecht,KrommeNieuweGracht56,dieSienichtvorherzubenachrichtigen brauchen ,
wennSieärztliche,zahnärztliche undpharmazeutische Leistungen inAnspruch nehmenmüssen .
ANMERKUNGEN
(1)Kennbuchstabe desLandes,indemderVordruck ausgefüllt wird;B=Belgien;D=Deutschland ;F=Frankreich ;I=Italien;
L=Luxemburg ;N=Niederlande .
(2)Nurauszufüllen ,wennderVordruck vomTrägerdesWohn-oderAufenthaltsortes desVersicherten angefordert wurde;indiesem
FalleistderVordruck andiesenTrägerzusenden .
(3)Postleitzahl ,Ort,Straße,Hausnummer ,Land.
(4)Zutreffendes imKästchen davorankreuzen .
(5)Bezeichnung undAnschrift desTrägers ,andenderärztlicheBerichtgesandtwurde.
©

EUROPAISCHE GEMEINSCHAFTEN Bitte„Hinweise'aufdemletztenBlattbeachten I
Verordnungen übersozialeSicherheit
E124 0)
ANTRAG AUFSTERBEGELD
I/O1408/71:Art.65
VO574/72:Art.78
1jIch,
1.1Name Vornamen Madchenname Geburtsdatum
1.2Versicherungsnummer (2):
1.3Träger,beidemichversichert bin(2)(3):
1.4Verwandtschaftsverhältnis mitdemVerstorbenen :
1.5Anschrift (4):
2beantrage Sterbegeld ausAnlaßdesTodesdes:
I(5)□Arbeitnehmers QRentenempfängers
3
(5)Familienangehörigen Rentenantragstellers
3.1Name Vornamen Mädchenname Geburtsdatum
3.2Versicherungsnummer (2):
3.3Todestag :
3.4Todesursache :
(5)QKrankheit QUnfall QArbeitsunfall
(5)QBerufskrankheit QSonstigeUrsache
3.5Träger,beidemderVerstorbene versichertwar(2)(3):
4Ich (5)[_]wurde wurdenichtvondemVerstorbenen unterhalten .
5DerVerstorbene (5)|~]wurde Q]wurdenicht vonmirunterhalten .
6DieBestattungskosten betragen (6) ;siewurdenverauslagt
von
7Folgende Unterlagen sindbeigefügt :
8.Datum :
8.1Unterschrift desAntragstellers
©

E124
HINWEISE
DerVordruck istinDruckschrift auszufüllen .Erumfaßt2Seiten,vondenenkeine,auchunausgefüllt ,
weggelassen werdendarf.
Hinweise fürdenAntragsteller
a)UmSterbegeld zuerhalten,müssenSiediesenVordruck einreichen :
—entweder beimzuständigen Versicherungsträger ,
—oderbeidemTrägerdesOrtes,andemSiesichbefinden ,undzwar:
inBelgien,beider„Mutualite"IhrerWahl;
inDeutschland ,beiderfürIhrenWohnortzuständigen „Allgemeinen Ortskrankenkasse "(AOK);
inFrankreich ,beider,,Caisseprimaired'assurance-maladie "(Krankenkasse );
inItalien,jenachSachlage ,beiderzuständigen Provinzialverwaltungsstelle derINAM,derINPSoderderINAIL;
inLuxemburg ,beider„Caissenationale d'assurance-maladie desouvriers"(Staatliche Arbeiterkrankenkasse ).
b)DemAntragsindfolgende Unterlagen beizufügen :
inBelgien :EinAuszugausderSterbeurkunde ,dervonderGemeindeverwaltung ausgestellt wird.
Einequittierte Rechnung überdieBestattungskosten .
inDeutschland :eineSterbeurkunde ,
inFrankreich :
—InjedemFalledas„bulletindedeces"(Totenschein )desVersicherten ;
—fernerjenachSachverhalt :
—wennSiemitdem/derVerstorbenen verheiratet waren,Ihrestandesamtliche „fichefamiliale"(Familienkarte );
—wennSieeinVerwandter absteigender Linie(Sohn,Tochter,Enkelusw.)des/derVerstorbenen sind,Ihre„fichefamiliale"
(Familienkarte ),ausderdasVerwandtschaftsverhältnis ersichtlich ist;
—wennSieeinVerwandter aufsteigender Linie(Vater,Mutter,Großvater usw.)des/derVerstorbenen sind,Ihre„ficheindividuelle "
(Personalienkarte );
—wennSieaussonstigen Gründen vondem/derVerstorbenen unterhalten wurden,Ihreschriftliche eidesstattliche Erklärung ,
daßder/dieVerstorbene tatsächlich unddauerndfürIhrenUnterhalt gesorgthat.
inItalien :Das„certificato dimorte"(AuszugausderSterbeurkunde );
das„documento diiscrizione (Versichertennachweis );
ggf.der„statodifamiglia"(Familienstandsnachweis ).
inLuxemburg :Sterbeurkunde .
Quittierte Rechnungen .
Ggf.eineBescheinigung derGemeindeverwaltung überdiehäusliche Gemeinschaft .
ANMERKUNGEN
(1)Kennbuchstabe desWohnlandes desAntragstellers :B=Belgien ;D=Deutschland ;F=Frankreich ;I=Italien;L=Luxemburg ;
N=Niederlande .
(2)Nuranzugeben ,wennessichumeinenArbeitnehmer ,Rentenberechtigten oderRentenantragsteller handelt .
(3)Bezeichnung undAnschrift angeben .
(4)Postleitzahl ,Ort,Straße,Hausnummer ,Land.
(5)Zutreffendes imKästchen davorankreuzen .
(0)InderWährung desLandesdesAntragstellers anzugeben .
©

EUROPAISCHE GEMEINSCHAFTEN Bitte..Hinweise"aufdemletztenBlattbeachten !
Verordnungen übersozialeSicherheit
E125 (1)
EINZELAUFSTELLUNG DERTATSÄCHLICHEN AUFWENDUNGEN
I/O1408/71:Art.36.1und2;Art.63.1;Art.87.1
VO574172:Art.93.1,2,4,5;Art.105.1
FürjedenBerechtigten isteinVordruck auszufüllen .Dieitalienischen TrägerfüllenjenachSachlage Anlage 1oder
2aus.
1Rechnung Nr (2)fürdas(3)Q]I.Halbjahr II2.Halbjahr
mAndenzuständigen Träger
2.1
2.2Bezeichnung :
Anschrift (4):
3IVersicherter
3.1Name Vornamen Mädchenname Geburtsdatum
3.2Versicherungsnummer :
4IFamilienangehöriger (5)
4.1Name Vornamen Mädchenname Geburtsdatum
5Dem (3)\_\jinFeld3[_JinFeld4Genannten wurdendieLeistungen gemäß
nachstehenden ArtikelnderVerordnung Nr.1408/71gewährt :
5.1(3)19.1,2□22.1,3□25.1,3,4□26□29.1[J31□52□55.1
undaufGrundderunsübersandten Vordrucke :
5.2(3)rnVordruck E vom Vordruck E117vom
©

E125
6|TATSÄCHLICHE AUFWENDUNGEN6.1.Betrag(6)
6.2FürSachleistungen vom bis
6.3ÄrztlicheBehandlung
6.4Zahnärztliche Behandlung
6.5Arzneimittel
6.6Krankenhausbehandlung vom bis
vom bis
6.7SonstigeLeistungen (7)
6.8Sachleistungen insgesamt
6.9ÄrztlicheUntersuchungen (8)
6.10FürGeldleistungen vom bis
6.11LEISTUNGEN INSGESAMT
7Aushelfender Träger
7.1Bezeichnung :
7.2Anschrift (4):
7.3Stempel
7.4Datum :
7.5Unterschrift
8DemVersicherungsträger deszuständigen Staatesvorbehalten
©

E125
HINWEISE
DerVordruck istinDruckschrift auszufüllen .Erumfaßt3Seiten,vondenenkeine,auchunausgefüllt ,
weggelassen werdendarf.
ANMERKUNGEN
(1)Kennbuchstabe desLandes,indemderVordruck ausgefüllt wird:B=Belgien ;D=Deutschland ;F=Frankreich ;I=Italien;
L=Luxemburg ;N=Niederlande .
(2)Demaushelfenden Trägererforderlichenfalls anzugeben .
(3)Zutreffendes imKästchen davorankreuzen .
(4)Postleitzahl ,Ort,Straße,Hausnummer ,Land.
(5)Nuranzugeben ,wenndieAbrechnung einenFamilienangehörigen betrifft .
(6)InLandeswährung anzugeben .
(7)ArtderLeistungangeben :Geburtshilfe ,Zahnersatz ,orthopädische Prothesen ,Thermalkur ,Krankenwagen usw.
(8)AngabederArtderdurchgeführten ärztlichen Untersuchungen .
©

Nurvonitalienischen Trägernauszufüllen E125Anlage 1
Einzelaufstellung derAufwendungen fürSachleistungen beiKrankheit /Mutterschaft
Betrag
inLire
1Behandlung durchpraktischen Arzt
1.1Sprechstunden : Anzahl
1.2Hausbesuche : Anzahl
1.3Sonderleistungen : AnzahlzuLire
zuLire
zuLire
1.4Behandlung durchpraktischen Arztinsgesamt
2Behandlung durchFacharzt
2.1(1) Anzahl
2.2(1) Anzahl
2.3(1) AnzahlzuLire
zuLire
zuLire
2.4Behandlung durchFacharzt insgesamt
3Behandlung durchpraktischen ArztunddurchFacharztinsgesamt
Zahnbehandlung : AnzahlLeistungen
Arzneimittel : AnzahlRezepte4
5
6
6.1Krankenhausbehandlung
Behandlungstage : Anzahl zuLire
zuLire 6.2Arzthonorare : Anzahl
6.3Krankenhausbehandlung insgesamt
7SonstigeLeistungen (2)
7.1Sonstige Leistungen insgesamt
8SUMME
9Stempel
10Datum :
11Unterschrift
(1)Leistungsart angeben :Untersuchung ,Eingriff,Röntgenuntersuchung usw.
(2)Leistungsart angeben :Geburtshilfe ,Zahnersatz ,orthopädische Prothesen ,Thermalkur ,Krankenwagen usw.
©

Nurvonitalienischen Trägernauszufüllen
E125Anlage2
Aufstellung dertatsächlichen Aufwendungen beiArbeitsunfällen undBerufskrankheiten
Betrag
inLire
1Sachleistungen
2Ärztliche Behandlung
3Arzneimittel
4Krankenhausaufenthalt :
4.1vom bis ,Tagezu Lire
4.2vom bis ,Tagezu Lire
4.3vom bis ,Tagezu Lire
5Orthopädische Hilfsmittel(')
6Physiotherapie (1)
7SonstigeLeistungen (2)
8Sachleistungen insgesamt
9Ärztliche Untersuchungen
10Arzthonorar
11Facharzthonorar
11.1(3)
11.2(3)
12Facharztliche Untersuchungen :
12.1Röntgenaufnahmen (Anzahl)
12.2Stratigraphien ,Tomographien
12.3Elektrokardiogramm
12.4Elektroenzephalogramm
12.5Laboruntersuchung
12.6Atemfunktionsprüfungen
12.7SonstigeUntersuchungen (1)
13Krankenhausaufenthalt zurBeobachtung vom bis
Tagezu Lire
14Ärztliche Untersuchungen insgesamt
(1)Leistungsart genauangeben .
(2)Leistungsart genauangeben :Fahrtkostenerstattung ,Lohnausfallausgleich ,Krankenwagen usw.
(3)Fachärztliche Verrichtung angeben .
©

E125Anlage2
Betrag
inLire
15Geldleistungen
16Krankengeld fürdenVersicherten :
16.1beiambulanter Behandlung , vom bis
16.2Tagegeld beistationärer Behandlung , vom biszum
17Hausgeld fürdieFamilienangehörigen , vom biszum
18Geldleistungen insgesamt
19SUMME DERAUFWENDUNGEN
©

EUROPÄISCHE GEMEINSCHAFTEN Bitte„Hinweise aufdemletztenBlattbeachten I
Verordnungen übersozialeSicherheit
E126 (1)
ERSTATTUNGSSATZE FÜRSACHLEISTUNGEN
VO1408/71:Art.22.1.a.i;Art.22.3;Art.31
VO574172:Art.34
Derzuständige TrägerfülltTeilAdesVordrucks ausundsendetzweiAusfertigungen entweder unmittelbar oder
überdieVerbindungsstelle andenaushelfenden TrägerimLandedesvorübergehenden Aufenthalts desVersicher­
ten.DieserTrägerfülltTeilBdesVordrucks ausundreichteineAusfertigung andenzuständigen Trägerzurück.
A—Anfrage
1AndenTräger(2)desAufenthaltsorts
1.1Bezeichnung :
1.2Anschrift (3):
2(4)IIArbeitnehmer
(4)QRentenberechtigter\^]Familienangehöriger eines
IIFamilienangehöriger einesArbeitnehmers
Rentenberechtigten
2.1Name Vornamen Mädchenname Geburtsdatum
3Diegenannte Personhat
3.1währendeinesAufenthalts in (Land)
3.2in: (Ort)
3.3dieKostenfürdieerforderliche Behandlung usw.selbstverauslagt .
3.4DerGenannteist(4)Qverwitwet Q]erwerbsunfähig (5)
3.5hateinEinkommen von (5)
4WirbittenSie,aufdenbeigefügten Quittungen fürjedeindiesenQuittungen angegebene LeistungdieBe­
trägeeinzutragen ,diedemBetreffenden nachdenGebührensätzen aufGrundIhrerGebührenordnung erstattet
werdenkönnten .
5Beiliegend Quittungen
6Zuständiger Träger
6.1Bezeichnung :
6.2Anschrift (3):
6.3Stempel
6.4Datum :
6.5Unterschrift
©

E126
B—Mitteilung
7Andenzuständigen Träger
7.1Bezeichnung :
7.2Anschrift (3):
8Beiliegend Quittungen mitdeninZiffer4erbetenen Gebührensätzen .
9Bemerkungen :
10TrägerdesAufenthaltsortes
10.1Bezeichnung :
10.2Anschrift (3):
10.3Stempel
10.4Datum :
10.5Unterschrift
<D

E126
HINWEISE
DerVordruck istinDruckschrift auszufüllen .Erumfaßt3Seiten,vondenenkeine,auchunausgefüllt ,
weggelassen werdendarf.
ANMERKUNGEN
(1)Kennbuchstabe desLandesdesTrägers ,derTeilAdesVordrucks ausfüllt :B=Belgien ;D=Deutschland ;F=Frankreich ;I=Italien;
L=Luxemburg ;N=Niederlande .
(2)AndenTrägerzusenden,derdemVersicherten dieSachleistungen imLandseinesAufenthalts hättegewähren müssen ,oderandie
Verbindungsstelle diesesLandes .ImFalleeinesAufenthalts in kanndieserVordruck auchan
gesandtwerden .
(3)Postleitzahl ,Ort,Straße,Hausnummer ,Land.
(4)Zutreffendes imKästchen davorankreuzen .
(5)Nurauszufüllen ,wenndieAnfrageaneinenbelgischen Trägergerichtet ist.
<D

EUROPAISCHE GEMEINSCHAFTEN Bitte„Hinweise aufdemletztenBlattbeachten 1
Verordnungen übersozialeSicherheit
E201 (1)
BESCHEINIGUNG ZURZUSAMMENRECHNUNG DERVERSICHERUNGSZEITEN
I/O1408171:Art.9.2;Art.15.3
I/O574/72:Art.6.2
AufAntragdesArbeitnehmers vondemTrägeroderdenTrägernderMitgliedstaaten ,indemerversichert war,auszu­
stellenundvomAntragsteller fürseineZulassung zurfreiwilligen Versicherung oderfreiwilligen Weiterversicherung
fürdenFalldesAlters,derBerufs-/Erwerbsunfähigkeit oderdesTodes(Renten)demTrägerdesbeteiligten Mit­
gliedstaates zuübersenden .
1jArbeitnehmer
1.1Name Vornamen Mädchenname
1.2Geburtsort Geburtsdatum Geschlecht Staatsangehörigkeit (8)
1.3Anschrift (2):
1.4Versicherungsnummer :
2|Letzteversicherungspflichtige Beschäftigung
2.1ArtderBeschäftigung (Arbeiter ,Angestellter ,Bergmann usw.):
2.2Arbeitgeber (NameoderFirma):
2.3Anschrift (2):
3jDerinFeld1Genannte (5)QiSt Iwar beiunsversichert
vom/bis Zeiten(3) als(4)ArtderVersicherung
(6)fürdenFall(7)
/
./
/
©

E201
jl
4.1DerinFeld1Genannte (5)[jhateinen [_jhatkeinen
AntragzurAufnahme ineinefreiwillige Versicherung oderfreiwillige Weiterversicherung ineinemanderen
Mitgliedstaat gestellt .
Wennja,bitteangeben :
4.2Staat:
4.3Versicherungsfall :
Ausstellender Trager
5.1Bezeichnung :
5.2Anschrift (2):
5.3Stempel
5.4Datum :
5.5Unterschrift

E201
HINWEISE
DerVordruck istinDruckschrift auszufüllen ;erumfaßt3Seiten,vondenenkeine,auchunausgefüllt ,
weggelassen werdendarf.
ANMERKUNGEN
(1)Kennbuchstabe desLandes,indemderVordruckausgefüllt wird:B=Belgien;D=Deutschland ;F=Frankreich ;I=Italien;
L=Luxemburg ;N=Niederlande .
(2)Postleitzahl ,Ort,Straße,Hausnummer ,Land.
(3)Deninnerstaatlichen Rechtsvorschriften entsprechend dieZahlderVierteljahre ,Monate ,WochenoderTageangeben .
(4)Nurauszufüllen ,wennderVordruckfüreinendeutschen oderitalienischen Trägerbestimmt ist.
(5)Zutreffendes imKästchen davorankreuzen .
(ß)DieArtderVersicherung istmitfolgendem Großbuchstaben anzugeben :
A=Pflichtversicherung
B=freiwillige Versicherung
C=freiwillige Weiterversicherung .
(7)DerVersicherungsfall istmitfolgenden Großbuchstaben zukennzeichnen :
D=Berufs-/Erwerbsunfähigkeit
E=Alter
F=Tod.
(8)Ggf.DatumderEinbürgerung angeben .
(D

Bitte„Hinweise"aufdemletztenBlattbeachten ! EUROPAISCHE GEMEINSCHAFTEN
Verordnungen übersozialeSicherheit
E202 (1)
Land Versicherungsnummer Beteiligter Träger(ggf.Verbindungsstelle )
1)
2).
3)
4)
5)
BEARBEITUNG EINESANTRAGS AUFALTERSRENTE
I/O1408171 :Art.44bis50
VO754172:Art.36bis38;Art.41bis43;Art.45bis47;Art.49;Art.111
Vombearbeitenden Trägerauszufüllen ,derdenanderenTrägern,beidenenderArbeitnehmer versichertwar(beteiligte
Träger),oderderVerbindungsstelle jeeineAusfertigung übersendet .
1IAndenbeteiligten TrägeroderdieVerbindungsstelle
1.1Bezeichnung :
1.2Anschrift (2):
A—Angaben überdenVersicherten
2
2.1Name Vornamen Mädchenname
2.2Geburtsort Geburtsdatum Geschlecht Staatsangehörigkeit (4)
2.3Personenstand : (3)[Hledig \~\verheiratet [Jverwitwet
(3)LJgeschieden [_]getrenntlebend
2.4Anschrift (2)amTagederAntragstellung :
2.5Versicherungsnummer :
2.6Geschäftszeichen :
3(3)LjDerVersicherte istnochberufstätig
3.1(3)fnDerVersicherte istnichtmehrberufstätig seitdem
©

E202
4
4.1DerAntragsteller
(3)[_]ist [Jistnichtrentenberechtigt
(3)nwar Qwarnichtrentenberechtigt
Wennja,bitteangeben :
4.2Rentenart :
4.3Rentennummer :
4.4Leistungspflichtiger Trager:
4.5Rentenbeginn :
4.6Ggf.TagderRenteneinstellung :
5DerAntragsteller (3)f~]bezog [_]bezogkeine
Leistungen wegenArbeitslosigkeit seitderAntragstellung .
6Nurfürfranzösische Trägererforderliche Angaben
6.1DerAntragsteller (3)Ijistseit ärztlicherseits alsarbeitsunfähig
anerkannt .
(3)Q]istärztlicherseits nichtalsarbeitsunfähig anerkannt .
6.2DerAntragsteller (3)IIbedarfseit ständigerPflegefürdieVerrichtungen
destäglichen Lebens .
(3)QbrauchtkeineständigePflegefürdieVerrichtungen destäglichenLebens.
7Nurfürfranzösische unditalienische Trägererforderliche Angaben
7.1DerAntragsteller (3)\_Jerhältseit einenZuschlagfürdenEhegatten .
(3)□erhältkeinenZuschlagfürdenEhegatten .
©

E202
B—Angaben überdieFamilienangehörigen desVersicherten
8|Ehegatte
8.1Name Vornamen Mädchenname Geschlecht
8.2Geburtsdalum :
8.3Anschrift (2):
8.4TagderEheschließung :
8.5DerEhegatte (3)ist \_jistnichtberufstätig .
8.6Wennja,AngabedesJahresarbeitsverdienstes (5):
istnichtrentenberechtigt . 8.7DerEhegatte (3)ist
Wennja,istanzugeben :
8.8Rentenart :
8.9Leistungspflichtiger Trager :
8.10HöhederRente (3)Qmonatlich
8.11DerEhegatte (3)Qerhält
(3)Qwegen wegenKrankheit
Arbeitslosigkeit||vierteljährlich [jjährlich
||erhältkeineanderenSozialleistungen (6):
[""""]wegenBerufs-/ sonstige
Erwerbsunfähigkeit
8.12AndereEinkünfte :
9Leistungen fürKinder.(Nurauszufüllen ,wennderAntragsteller nachdenRechtsvorschriften seines
Wohnlandes keinenAnspruch aufKinderzuschläge hat.)
9.1Name Vornamen Geburtsdatum Verwandtschafts ­
verhältnis
1
2
3
4
9.2Anschrift (2)(8):
9.3Bemerkungen (7):
©

E202
C—Sonstige Angaben
10(3)CDTagderEinreichung desAntrages :
(3)[~]TagdesRentenbeginns ,wenndieRentevonAmtswegenfestgestellt wurde:
11DerAntragsteller (3)Qhateinen [jhatkeinen
Aufschub derFeststellung einerAltersrente beantragt ,aufdieerin(Land)
Anspruch hätte.
12Derbearbeitende Träger (3)Qkann Qkannkeine
vorläufige(n )Leistungen nachArt.45.1VO574/72gewähren .
12.1Wennnein,werdendiebeteiligten TrägerumFeststellung gebeten ,obsievorläufige Leistungen nach
Art.45.2VO574/72gewähren können .
13(3)MEsisteine F]Esistkeine
Verrechnung vonÜberzahlungen gemäßArt.111VO574/72vorzunehmen .
14Beiliegend Vordruck (3)\~\E205 QE206[HE207
15Bearbeitender Träger
15.1Bezeichnung :
15.2Anschrift (2):
15.3Stempel
15.4Datum :
15.5Unterschrift
©

E202
HINWEISE
DerVordruck istinDruckschrift auszufüllen .Erumfaßt 5Seiten,vondenenkeine,auchunausgefüllt ,
weggelassen werdendarf.
ANMERKUNGEN
(1)Kennbuchstabe desLandes,indemderVordruck ausgefüllt wird:B=Belgien ;D=Deutschland ;F=Frankreich ;I=Italien;L=Lu­
xemburg ;N=Niederlande .
(2)Postleitzahl ,Ort,Straße,Hausnummer ,Land.
(3)Zutreffendes imKästchen davorankreuzen .
(4)Ggf.dasDatumderEinbürgerung angeben .
(5)Nurfüritalienische undluxemburgische Trägerauszufüllen .
(6)Nurfürbelgische Trägerauszufüllen .
(7)Angabe ,obdasKindverheiratet ,gebrechlich ,verstorben ist(Todestag),inderLehrestehtoderdieSchuleweiterbesucht .
(8)Angabedergemeinsamen Anschrift ;andereAnschriften hieruntenangeben ;
NameundVornamen :
Anschrift (2):
©

Bitte„Hinweise"aufdemletztenBlattbeachten ! EUROPAISCHE GEMEINSCHAFTEN
Verordnungen übersozialeSicherheit
E203 (1)
Land Versicherungsnummer Beteiligter Träger(ggf.Verbindungsstelle )
1)
2)
3)
4)
5)
BEARBEITUNG EINESANTRAGES AUFHINTERBLIEBENENRENTE
VO1408/71:Art.44bis50
VO574/72:Art.36bis38;Art.41bis43;Art.45bis47;Art.49;Art.111
Vombearbeitenden Tragerauszufüllen ,derdenanderenTrägern,beidenenderArbeitnehmer versichert war(beteilig­
teTräger),oderderVerbindungsstelle jeeineAusfertigung übersendet .
|~i|AndenbeteiligtenTrägeroderdieVerbindungsstelle
1.1Bezeichnung :
1.2Anschrift (2):
A—Angaben überdenverstorbenen Versicherten
2
2.1Name Vornamen Mädchenname
2.2Geburtsort Geschlecht Staatsangehörigkeit (4) Geburtsdatum
2.3Personenstand amTodestag : (J)ledig verheiratet
<3>verwitwet geschieden getrenntlebend
2.4Anschrift amTodestag (2):
2.5Versicherungsnummer :
2.6Geschäftszeichen :
©

E203
3AnseinemTodestag
(3)QwarderVerstorbene P]warderVerstorbene nichtberufstätig .
4Träger,beidenenderverstorbene Versicherte fürdenFalldesAltersunddesTodesversichert war:
5
5.1Todestag und-ort:
DerTod 5.2 (3)Qistvermutlich Qistvermutlich nicht
dieFolgeeinesArbeitsunfalles odereinerBerufskrankheit .
5.3DerTod (3)Q]istvermutlich Qistvermutlich nicht
durcheinenDrittenverursacht worden .
5.4BeiVerschollenheit : (3)QDatumderletztenNachricht :
(3)Q]DurchVerschollenheitserklärung festgesetzter Todestag :
6
6.1Derverstorbene Versicherte (3)Qwar[_]warnichtrentenberechtigt
6.2(3)QimZeitpunktderEheschließung .QimZeitpunktdesTodes.
Wennja,istanzugeben :
6.3—Renænart :
6.4—Rerrtennummer :
6.5—Leistungspflichtiger Träger:
6.6—Rentenbeginn :
6.7—Ggf.TagderRenteneinoiellung :
7Derverstorbene Versicherte (3)[_]hatteeinen [_]hattekeinen
Aufschub derFeststellung derAltersrente beantragt ,aufdieerAnspruch gehabthätte.
Wennja,inwelchem Land?
©

E203
B—Angaben überdieAnspruchsberechtigten
8WitweoderWitweroderandereBerechtigte ,außerKindern(7)
8.1Name Vornamen Mädchenname
8.2Geburtsort Geburtsdatum Geschlecht Staatsangehörigkeit
8.3Anschrift (2):
8.4TagderEheschließung :
8.5Ggf.TagderScheidung :
8.6Ggf.TagderWiederverheiratung :
8.7NameundVornamen desneuenEhegatten :
8.8Verwandtschaftsverhältnis (fürandereBerechtigte alsWitweroderWitwe):
9
9.1Der/DieinFeld8Genannte
(3)[_Jübteine Mübtkeine
(3)[_]abhängige Tätigkeitaus Qselbständige Tätigkeitaus.
9.2(3)PJEr/Siewurde P]Er/Siewurdenichtvondem/derVerstorbenen unterhalten .
9.3(3)[_JEr/Sieist PJEr/Sieistnicht
(3)(_Jdauerndarbeitsunfähig .
(3)Qfürmehrals3Monatevorübergehend arbeitsunfähig (5).
9-4(3)Q]Er/Siebenötigt QEr/SiebenötigtnichtdieHilfeeinerdrittenPerson(5).
9.5(3)QEr/Sieist QEr/Sieistnichtrentenberechtigt .
Wennja,istanzugeben :
9.6Rentenart :

E203
9.7Rentennummer :
9.8Leistungspflichtiger Träger :
9.9TagdesRentenbeginns :
9.10Ggf.TagderRenteneinstellung :
10Sonstige bekannte Einkünfte :
Leistungen fürKinder .(Nurausfüllen ,wennderAntragsteller nachdenRechtsvorschriften seines
Wohnlandes keinenAnspruch aufKinderzulagen hat.)11
11.1Name Vornamen Geburtsdatum Verwandtschaftsverhältnis
1 •
2
3
4
11.2Anschrift (2)(8):
11.3Bemerkungen (6):
12DieimLanddesbearbeitenden Trägerslebenden Kinder
(3)Qhaben QhabenkeinenAnspruchaufeineLeistungnachArt.78VO1408/71.
C—Sonstige Angaben
13(3)CDTagderAntragstellung :
(3)□TagdesRentenbeginns ,wenndieRentevonAmtswegenfestgestellt wurde:
14Derbearbeitende Träger
(3)QkannQkannkeinevorläufige(n )Leistung(en )nachArt.45.1VO574/72gewähren .
14.1Wennnicht,werdendiebeteiligten TrägerumFeststellung gebeten ,obsievorläufige Leistungen nachArt.
45.2VO574/72gewähren können .
15(3)OEsisteine QEsistkeineVerrechnung vonÜberzahlungen gem.Art.111
VO574/72vorzunehmen .
16Beiliegend :Vordruck (3)□E205□E206 □E207
©

E203
17Bearbeitender Trager
17.1Bezeichnung :
17.2Anschrift (2):
17.3Stempel
17.4Datum :
17.5Unterschrift
©

E203
HINWEISE
DerVordruck istinDruckschrift auszufüllen .Erumfaßt6Seiten,vondenenkeine,auchunausgefüllt ,
weggelassen werdendarf.
ANMERKUNGEN
(1)Kennbuchstabe desLandesdesbearbeitenden Trägers :B=Belgien ;D=Deutschland ;F=Frankreich ;I=Italien;L-Luxemburg ;
N=Niederlande .
(2)Postleitzahl ,Ort,Straße,Hausnummer ,Land.
(3)Zutreffendes imKästchen davorankreuzen .
(4)Ggf.DatumderEinbürgerung eintragen .
(5)Nurfürniederländische Trägerauszufüllen .
(6)Angabe ,obdasKindverheiratet ,gebrechlich ,verstorben ist(Todestag),inderLehrestehtoderdieSchuleweiterbesucht .
(7)SindmehrereAnspruchsberechtigte vorhanden ,istfürjedenvonihneneinBlatt3auszufüllen .
(8)Angabedergemeinsamen Anschrift ;weitereAnschriften nachstehend angeben :
lNameundVornamen :
Anschrift (2):
©

Bitte„Hinweise 'aufdemletztenBlattbeachten ! EUROPAISCHE GEMEINSCHAFTEN
Verordnungen übersozialeSicherheit
E204 (1)
Land VersicherungsnummerBeteiligter Träger
(ggf.Verbindungsstelle )
1)
2)
3)
4)
5)
BEARBEITUNG EINESANTRAGES AUF4INVALIDITATSRENTE
I/O1408/71:Art.44bis50
I/O574172:Art.36bis38;Art.41bis"43;Art.45bis47;Art.49;Art.111
Vombearbeitenden Trägerauszufüllen ,derdenanderenTrägern,beidenenderArbeitnehmer versichert war(beteilig­
teTräger),oderderVerbindungsstelle jeeineAusfertigung übersendet .
I11AndenbeteiligtenTrägeroderdieVerbindungsstelle
1.1Bezeichnung :
1.2Anschrift (2):
A—Angaben überdenVersicherten
2
2.1Name Vornamen Mädchenname
2.2Geburtsort Geburtsdatum Geschlecht Staatsangehörigkeit (4)
2.3Personenstand :(3)P]ledig Qverheiratet [Jverwitwet
(3)Qgeschieden getrenntlebend
2.4Anschrift (2)amTagederAntragstellung :
2.5Versicherungsnummer :
2.6Geschäftszeichen :
©

E204
3Datum,aufdasderBeginnderInvalidität festgesetzt wurde :
3.1TagdesBeginnsderArbeitsunfähigkeit mitanschließender Invalidität :
3.2DerVersicherte
(3)r~lübtnocheine \_jübtkeine
(3)\_\abhängige Tätigkeitaus/mehraus.Qselbständige Tätigkeitaus/mehraus.
3.3Übtereineabhängige Tätigkeitaus,sosindanzugeben :
dieHöhedesVerdienstes : dieDauerderwöchentlichen Arbeitszeit :
3.4DatumderAufgabedergewöhnlichen Berufstätigkeit :
3.5ArtdieserTätigkeit :
3.6Übtereineselbständige Tätigkeitaus,soistdieHöhedesBerufseinkommens anzugeben (6)
3.7DieInvalidität
(3)Q]wurdevermutlich Qwurdevermutlich nichtdurcheinenDrittenverursacht .
4NachEintrittderBerufs-/Erwerbsunfähigkeit
(3)QwurdederVersicherte umgeschult .
(3)QwurdederVersicherte nichtumgeschult .
Wennja,istanzugeben :
4.1AufwelcheTätigkeit :
4.2Arbeitgeber ,beidemerdieneueBeschäftigung ausübtbzw.ausgeübthat:
NameoderFirma :
Anschrift (2):
4.3DatumdesBeginnsundderBeendigung dieserBeschäftigung :
4.4DerVersicherte (3)[]]erhälteineQerhältkeineZulagenfürdenEhegatten .
Wennja,abwann?
©

E204
5I
5.1VorBeginnderLeistungen wegenBerufs-/Erwerbsunfähigkeit :DerVersicherte
(3)Qbezogeine Qbezogkeine
(3)QRentewegenBerufs-/Erwerbsunfähigkeit QAltersrente
(3)QRentewegenArbeitsunfall oderBerufskrankheit .
Wennja,istanzugeben :
DerZeitraum ,fürdendieseLeistungen bewilligtwurdenoderwerden :5.2
Derleistungspflichtige Träger:
5.3DerVersicherte hatseitBeginnseinerArbeitsunfähigkeit
(3)[Hbeantragt Qnichtbeantragt
(3)[HAnspruchauf QkeinenAnspruchauf
(3)QGeldleistungen derKrankenversicherung
(3)QAltersrente
(3)QHinterbliebenenrente
(3)Q]RentewegenArbeitsunfall oderBerufskrankheit
(3)Q]Leistungen wegenArbeitslosigkeit .
Wennja,istanzugeben :
DerZeitraum ,fürdendieseLeistungen bewilligtwurdenoderwerden :5.4
Leistungspfhchtiger Träger :
5.5SeitBeginnderLeistungen wegenBerufs-/Erwerbsunfähigkeit
(3)Q]erhältderVersicherte QerhältderVersicherte kein(e)
(3)Krankengeld
(3)QAltersrente
(3)QLeistungen ausderArbeitslosenversicherung .
5.6Wennja,istanzugeben :
DerZeitraum ,fürdendieseLeistungen bewilligtwurdenoderwerden :
Leistungspflichtiger Träger:

E204
B—Angaben überdieFamilienangehörigen
6Ehegatte
6.1Name Vornamen Mädchenname Geschlecht
6.2Geburtsdatum :
6.3TagderEheschließung :
6.4DerEhegatte (3)\_jist Qistnichtberufstätig .
6.5Wennja,AngabedesJahresarbeitsverdienstes (5):
6.6DerEhegatte (3)Qist Qistnichtrentenberechtigt .
6.7Wennja,istanzugeben :
Rentenart :
Leistungsp /lichtigerTräger :
HöhederRente:(3)Qmonatlich Qvierteljährlich Qjährlich :
6.8DerEhegatte (3)Qerhält f~\erhältkeineandereSozialleistung (9)
(3)Qwegen QwegenKrankheit
Arbeitslosigkeit
(3)QwegenBerufs-/Q]sonstige
Erwerbsunfähigkeit
6.9AndereEinkünfte :
7Leistungen fürKinder.(Nurausfüllen ,wennderAntragsteller nachdenRechtsvorschriften seinesWohn­
landeskeinenAnspruch aufKinderzuschläge hat).
7.1Name
1Vornamen Geburtsdatum Verwandtschaftsverhältnis
2
3
4
7.2Anschrift (2)(11):
7.3Bemerkungen (7):
©

E204
8Unterhaltsberechtigte Angehörige aufsteigender Linie(8)
8.1Name Vornamen Geburtsdatum Verwandtschaftsverhältnis
8.2Anschrift (2)(11):
8.3Bemerkungen (7):
C—Sonstige Angaben
9(3)[JTagderRentenantragstellung :
(3)\~\TagdesRentenbeginns ,wenndieRentevonAmtswegenfestgestellt wurde:
10KannderVersicherte eineandereRenteerhalten ,soistanzugeben :
dieArtdieserRente:
derleistungspflichtige Träger :
11Derbearbeitende Träger
(3)QkannQkannkeinevorläufige(n )Leistung(en )gemäßArt.45.1VO574/72gewähren .
12Wennnicht,werdendiebeteiligten TrägerumFeststellung gebeten ,obsievorläufige Leistungen gemäß
Art.45.2VO574/72gewähren können .
13(3)EUEsisteineQEsistkeineVerrechnung vonÜberzahlungen
gemäßArt.111VO574/72vorzunehmen .
14Beiliegend :Vordruck (3)□E205□E206□E207□E213□E214(10)
I1ölBearbeitender Träger
15.1Bezeichnung :
15.2Anschrift (2):
15.3Stempel
15.4Datum :
15.5Unterschrift
©

E204
HINWEISE
DerVordruck istinDruckschrift auszufüllen .Erumfaßt6Seiten,vondenenkeine,auchunausgefüllt ,
weggelassen werdendarf.
ANMERKUNGEN
(1)Kennbuchstabe desLandes,indemderVordruck ausgefüllt wird:B=Belgien ;D=Deutschland ;F=Frankreich ;I=Italien;
L=Luxemburg ;N=Niederlande .
(2)Postleitzahl ,Ort,Straße,Hausnummer ,Land.
(3)Zutreffendes imKästchen davorankreuzen .
(4)Ggf.dasDatumderEinbürgerung angeben .
(5)Nurfürfranzösische ,luxemburgische undniederländische Trägerauszufüllen .
(6)Nurfürbelgische ,luxemburgische undniederländische Trägerauszufüllen .
(7)Angabe ,obdasKindverheiratet ,gebrechlich ,verstorben ist(Todestag ),inderLehrestehtoderdieSchuleweiterbesucht .
(8)Nurfürbelgische unddeutsche Trägerauszufüllen .
(9)Nurfürbelgische Trägerauszufüllen .
(10)Vordruck E214istbeizufügen ,wenndieserVordruck voneinemdeutschen oderniederländischen Trägerausgestellt wirdoderfür
einendeutschen oderniederländischen Trägerbestimmt ist.
(11)Angabedergemeinsamen Anschrift ;weitereAnschriften nachstehend angeben :
NamenundVornamen :
Anschrift (2):
©

Bitte„Hinweise"aufdemletztenBlattbeachten ! EUROPAISCHE GEMEINSCHAFTEN
Verordnungen übersozialeSicherheit
E205 B0)
BESCHEINIGUNG DESVERSICHERUNGSVERLAUFES INBELGIEN
VO1408/71:Art38;Art.45;Art.48;Art.57.3.C
VO574I72:Art.42.1;Art.43.1,2,3;Art.69
Vombearbeitenden TrägerüberdieVersicherungszeiten auszustellen ,dienachdenvonihmanzuwendenden Rechts­
vorschriften zurückgelegt wurden,unddemVordruck E202,E203bzw.E204jeweilsbeizufügen .Jederbeteiligte
TrägerstellteinenVordruck überdieZeitenaus,dienachdenvonihmanzuwendenden Rechtsvorschriften zurück­
gelegtwurden,undübersendet diesenVordruck dembearbeitenden Träger.
1Andenbeteiligten/bearbeitenden Träger
1.1Bezeichnung :
1.2Anschrift (2):
2Geschäftszeichen
?desbearbeitenden Trägers :
desbeteiligtenTrägers : 2.2
3Arbeitnehmer
3.1Name Vornamen Mädchenname
3.2Geburtsort Geburtsdatum Geschlecht Staatsangehörigkeit
3.3Anschrift (2):
3.4Versicherungsnummer :
4(6)Berechtigter
4.1Name Vornamen Mädchenname
4.2Geburtsort Geburtsdatum Geschlecht Staatsangehörigkeit
4.3Anschrift (2):
CD

E205 B
i
5
Zurückgelegte Versicherungs­
undgleichgestellte Zeiten:Versiche­
rungs-
zeiten
(Jahre)Gleich­
gestellte
Zeiten(3)
(Jahre)System Beruf(4)
Jahr von bis
5.1Gesamtversicherungsz «GesamtversicherungszeitindenbelgischenSystemetidersozialenSicherheit derArbeitnehmer :
5.2Bemerkungen (3):
©

E205 B
6DerVersicherte ,dereineVersicherungszeit vonwenigeralseinemJahrnachweisen kann,
(5)Qkanneine Qkannkeine
Rentenachdeninnerstaatlichen Rechtsvorschriften erhalten (Art.48.1VO1408/71.
7Träger,derdenVordruckausfüllt
7.1Bezeichnung :
7.2Anschrift(2):
7.3Stempel
7.4Datum :
7.5Unterschrift
©

E205 B
HINWEISE
DerVordruck istinDruckschrift auszufüllen .Erumfaßt4Seiten,vondenenkeine,auchunausgefüllt ,
weggelassen werdendarf.
ANMERKUNGEN
(1)Kennbuchstabe desLandes,indemderVordruckausgefüllt wird:B=Belgien .
(2)Postleitzahl ,Ort,Straße,Hausnummer ,Land.
(3)InZiffer5.2„Bemerkungen "istderGrundderGleichstellung näheranzugeben .
(4)FürArbeitnehmer ,dieinBergwerken oderingleichgestellten Betrieben beschäftigt waren,istVordruck E206beizufügen .
(5)Zutreffendes imKästchen davorankreuzen .
(6)Zutreffendenfalls auszufullen .
©

Bitte„Hinweise"aufdemletztenBlattbeachten ! EUROPAISCHE GEMEINSCHAFTEN
Verordnungen übersozialeSicherheit
E205 D(1)
BESCHEINIGUNG DESVERSICHERUNGSVERLAUFES INDEUTSCHLAND
VO1408/71:Art.38;Art.45;Art48;Art.57.3.C
I/O574172:Art.42.1;Art43.1,2,3;Art.69
Vombearbeitenden TrägerüberdieVersicherungszeiten auszustellen ,dienachdenvonihmanzuwendenden Rechts­
vorschriften zurückgelegt wurden,unddemVordruck E202,E203bzw.E204jeweilsbeizufügen .Jederbeteiligte
TrägerstellteinenVordruck überdieZeitenaus,dienachdenvonihmanzuwendenden Rechtsvorschriften zurück­
gelegtwurden,undübersendet diesenVordruck dembearbeitenden Träger.
1Andenbeteiligten/bearbeitenden Träger
1.1Bezeichnung :
1.2Anschrift (2):
Geschäftszeichen2
2.1desbearbeitenden Trägers :
2.2desbeteiligtenTrägers :
3Arbeitnehmer
3.1Name Vornamen Mädchenname
3.2Geburtsort Geburtsdatum Geschlecht Staatsangehörigkeit
3.3Anschrift (2):
3.4Versicherungsnummer :
4(7)Berechtigter
4.1Name Vornamen Madchenname
4.2Geburtsort Geburtsdatum Geschlecht Staatsangehörigkeit
4.3Anschrift (2):
<D

E205 D
5
Zurückgelegte Versicherungs­
undgleichgestellte Zeiten:Versicherungs­
zeiten(3)Gleichgestellte
Zeiten(4)
System Beruf(5)
Jahr von bis Wochen Monate Wochen Monate
5.1Gesamtversicherunc gszeitindendeutschen»chen Systemen»temend<dersozialenSicherh cherheitderAArbeitnehmer :
5.2BBemerkungen (3):

E205 D
6DerVersicherte ,dereineVersicherungszeit vonwenigeralseinemJahrnachweisen kann,
(6)Qkanneine Qkannkeine
Rentenachdeninnerstaatlichen Rechtsvorschriften erhalten (Art.48.1VO1408/71.
7ITräger,derdenVordruckausfüllt
7.1Bezeichnung :
7.2Anschrift (2): _
7.3Stempel
7.4Datum :
7.5Unterschrift

E205 D
HINWEISE
DerVordruck istinDruckschrift auszufüllen .Erumfaßt4Seiten,vondenenkeine,auchunausgefüllt ,
weggelassen werdendarf.
ANMERKUNGEN
(1)Kennbuchstabe desLandes,indemderVordruck ausgefüllt wird:D=Deutschland .
(2)Postleitzahl ,Ort,Straße,Hausnummer ,Land.
(3)HinterderZahlderVersicherungswochen und-monatedurchdenBuchstaben „Pkenntlich machen,daßessich(imGegensatz zur,
freiwilligen Versicherung )umPflichtversicherungszeiten handelt .
(4)HinterderZahlderVersicherungswochen und-monatedurchdenBuchstaben „E"kenntlich machen,daßessichnichtumAusfall­
sondernErsatzzeiten handelt .Außerdem istinZiffer5.2„Bemerkungen "derGrunaderGleichstellung anzugeben .
(5)FürdieinBergwerken oderingleichgestellten Betrieben beschäftigt gewesenen Arbeitnehmer istVordruck E206beizufügen .
(6)Zutreffendes imKästchen davorankreuzen .
(7)Zutreffendenfalls auszufüllen .
©

Bitte„Hinweise"aufdemletztenBlattbeachten ! EUROPAISCHE GEMEINSCHAFTEN
Verordnungen übersozialeSicherheit
E205 Ff)
BESCHEINIGUNG DESVERSICHERUNGSVERLAUFES INFRANKREICH
VO1408/71:Art.38;Art.45;Art.48;Art.57.3.C
VO574172:Art.42.1;Art.43.1,2,3;Art.69
Vombearbeitenden TrägerüberdieVersicherungszeiten auszustellen ,dienachdenvonihmanzuwendenden Rechts­
vorschriften zurückgelegt wurden,unddemVordruck E202,E203bzw.E204jeweilsbeizufügen .Jederbeteiligte
TrägerstellteinenVordruck überdieZeitenaus,dienachdenvonihmanzuwendenden Rechtsvorschriften zurück­
gelegtwurden,undübersendet diesenVordruck dembearbeitenden Träger .
1Andenbeteiligten/bearbeitenden Träger
1.1Bezeichnung :
1.2Anschrift (2):
2Geschäftszeichen
?1desbearbeitenden Trägers :
desbeteiligtenTrägers : 2.2
3Arbeitnehmer
3.1Name Vornamen Mädchenname
3.2Geburtsort Geburtsdatum Geschlecht Staatsangehörigkeit
3.3Anschrift (2):
3.4Versicherungsnummer :
4(6)Berechtigter
4.1Name Vornamen Mädchenname
4.2Geburtsort Geburtsdatum Geschlecht Staatsangehörigkeit
4.3Anschrift (2):
©

E205 F
m
Zurückgelegte Versicherungs­
undgleichgestellte Zeiten:Versiche­
rungs-
zeiten
Viertel­
jahreGleichge­
stellte
Zeiten(3)
Viertel­
jahreSystem Beruf(4)
Jahr von bis
,
5.1Gesamtversicherungszeit indenfranzösischen Systemen dersozialenSicherheit derArbeitnehmer :
5.2Bemerkungen (3):

E205 F
6DerVersicherte ,dereineVersicherungszeit vonwenigeralseinemJahrnachweisen kann,
(5)Qkanneine []]kannkeine
Rentenachdeninnerstaatlichen Rechtsvorschriften erhalten(Art.48.1VO1408/71.
7Träger,derdenVordruckausfullt
7.1Bezeichnung :
7.2Anschrift (2):
7.3Stempel
7.4
7.5Datum :
Unterschrift
CD

E205 F
HINWEISE
DerVordruck istinDruckschrift auszufüllen .Erumfaßt4Seiten,vondenenkeine,auchunausgefüllt ,
weggelassen werdendarf.
ANMERKUNGEN
(1)Kennbuchstabe desLandes,indemderVordruckausgefüllt wird:F=Frankreich .
(2)Postleitzahl ,Ort,Straße,Hausnummer ,Land.
(3)InZiffer5.2„Bemerkungen "istderGrundderGleichstellung näheranzugeben .
(4)FürArbeitnehmer ,dieinBergwerken oderingleichgestellten Betrieben beschäftigt waren,istVordruck E206beizufügen .
(5)Zutreffendes imKästchen davorankreuzen .
(6)Zutreffendenfalls auszufüllen .
©

Bitte„Hinweise"aufdemletztenBlattbeachten ! EUROPÄISCHE GEMEINSCHAFTEN
Verordnungen übersozialeSicherheit
E205 10)
BESCHEINIGUNG DESVERSICHERUNGSVERLAUFES INITALIEN
VO1408/71:Art.38;Art.45;Art.48;Art.57.3.c
VO574172:Art.42.1;Art.43.1,2,3;Art.69
Vombearbeitenden TrägerüberdieVersicherungszeiten auszustellen ,dienachdenvonihmanzuwendenden Rechts­
vorschriften zurückgelegt wurden,unddemVordruck E202,E203bzw.E204jeweilsbeizufügen .Jederbeteiligte
TrägerstellteinenVordruck überdieZeitenaus,dienachdenvonihmanzuwendenden Rechtsvorschriften zurück­
gelegtwurden,undübersendet diesenVordruck dembearbeitenden Träger .
1Andenbeteiligten/bearbeitenden Träger
1.1Bezeichnung :
1.2Anschrift (2):
2Geschäftszeichen
?1desbearbeitenden Trägers :
desbeteiligtenTrägers : 2.2
3Arbeitnehmer
3.1Name Vornamen Mädchenname
3.2Geburtsort Geburtsdatum Geschlecht Staatsangehörigkeit
3.3Anschrift (2):
3.4Versicherungsnummer :
4(7)Berechtigter
4.1Name Vornamen Mädchenname
4.2Geburtsort Geburtsdatum Geschlecht Staatsangehörigkeit
4.3Anschrift (2):
©

E2051|
m
Zurückgelegte Versicherungs­
undgleichgestellte Zeiten:Versicherungs­
zeiten(3)Gleichgestellte
Zeiten(4)
System Beruf(5)
Jahr von bis Wochen Monate Wochen Monate
5.1G
alesamtversicherunc
gleichgestellten Seigszeitindenitalie
Selbständigen :nischenSystemen dersozialenSicherheitdeArbeitnehmer undder
5.2Bemerkungen (4):

E205 1
6DerVersicherte ,dereineVersicherungszeit vonwenigeralseinemJahrnachweisen kann,(6)
[[kanneine Qkannkeine
Rentenachdeninnerstaatlichen Rechtsvorschriften erhalten (Art.48.1VO1408/71.
Träger,derdenVordruckausfüllt 7
7.1Bezeichnung :
7.2Anschrift (2):
7.3Stempel
7.4Datum :
7.5Unterschrift
©

E205
HINWEISE
DerVordruck istinDruckschrift auszufüllen .Erumfaßt4Seiten,vondenenkeine,auchunausgefüllt ,
weggelassen werdendarf.
ANMERKUNGEN
(n)Kennbuchstabe desLandes,indemderVordruck ausgefüllt wird:I=Italien.
(2)Postleitzahl ,Ort,Straße,Hausnummer ,Land.
(3)HinterderZahlderVersicherungswochen und-monatedurchdenBuchstaben „P"kenntlich machen ,daßessich(imGegensatz zur
freiwilligen Versicherung )umPflichtversicherungszeiten handelt .
(4)Außerdem istinZiffer5.2„Bemerkungen "derGrundderGleichstellung anzugeben .
(5)FürdieinBergwerken oderingleichgestellten Betrieben beschäftigt gewesenen Arbeitnehmer istVordruck E206beizufügen .
(6)Zutreffendes imKästchen davorankreuzen .
(7)Zutreffendenfalls auszufüllen .
©

Bitte„Hinweise"aufdemletztenBlattbeachten ! EUROPÄISCHE GEMEINSCHAFTEN
Verordnungen übersozialeSicherheit
E205 LP)
BESCHEINIGUNG DESVERSICHERUNGSVERLAUFES INLUXEMBURG
VO1408/71:Art.38;Art.45;Art.48;Art.57.3.c
VO574/72;Art.42.1;Art.43.1,2,3;Art.69
Vombearbeitenden TrägerüberdieVersicherungszeiten auszustellen ,dienachdenvonihmanzuwendenden Rechts­
vorschriften zurückgelegt wurden,unddemVordruck E202,E203bzw.E204jeweilsbeizufügen .Jederbeteiligte
TrägerstellteinenVordruck überdieZeitenaus,dienachdenvonihmanzuwendenden Rechtsvorschriften zurück­
gelegtwurden,undübersendet diesenVordruck dembearbeitenden Träger.
1Andenbeteiligten/bearbeitenden Träger
1.1Bezeichnung :
1.2Anschrift (2):
Geschäftszeichen2
2.1desbearbeitenden Tragers :
2.2desbeteiligtenTrägers :
3Arbeitnehmer
3.1Name Vornamen Mädchenname
3.2Geburtsort Geburtsdatum Geschlecht Staatsangehörigkeit
3.3Anschrift (2):
3.4Versicherungsnummer :
4(6)Berechtigter
4.1Name Vornamen Madchenname
4.2Geburtsort Geburtsdatum Geschlecht Staatsangehörigkeit
4.3Anschrift (2):
©

E205 L
5
Zurückgelegte Versicherungs­
undgleichgestellte Zeiten:Versicherungs­
zeitenGleichgestellte
Zeiten(3)
System Beruf(4)
Jahr von bis Monate TageMonate Tage
5.1Gesamtversicherungszeit indenluxemburgischen Systemen dersozialenSicherheit derArbeitnehmer :
5.2Bemerkungen (3):

E205 L
6DerVersicherte ,dereineVersicherungszeit vonwenigeralseinemJahrnachweisen kann,
(5)Qkanneine [Hkannkeine
Rentenachdeninnerstaatlichen Rechtsvorschriften erhalten (Art.48.1VO1408/71.
7ITräger,derdenVordruckausfüllt
7.1Bezeichnung :
7.2Anschrift (2):
7.3Stempel
7.4Datum :
7.5Unterschrift

E205 L
HINWEISE
DerVordruck istinDruckschrift auszufüllen .Erumfaßt4Seiten,vondenenkeine,auchunausgefüllt ,
weggelassen werdendarf.
ANMERKUNGEN
(1)Kennbuchstabe desLandes,indemderVordruck ausgefüllt wird:L=Luxemburg .
(2)Postleitzahl ,Ort,Straße,Hausnummer ,Land.
(3)InZiffer5.2„Bemerkungen "istderGrundderGleichstellung näheranzugeben .
(4)FürArbeitnehmer ,dieinBergwerken oderingleichgestellten Betrieben beschäftigt waren,istVordruck E206beizufügen .
(5)Zutreffendes imKästchen davorankreuzen .
(6)Zutreffendenfalls auszufullen .
©

Bitte„Hinweise"aufdemletztenBlattbeachten ! EUROPÄISCHE GEMEINSCHAFTEN
Verordnungen übersozialeSicherheit
E205 IM(1)
BESCHEINIGUNG DESVERSICHERUNGSVERLAUFES INDENNIEDERLANDEN
VO1408)71;Art38;Art.45;Art.48;Art.57.3.C
VO574172:Art.42.1;Art.43.1,2,3;Art.69
Vombearbeitenden TrägerüberdieVersicherungszeiten auszustellen ,dienachdenvonihmanzuwendenden Rechts­
vorschriften zurückgelegt wurden,unddemVordruck E202,E203bzw.E204jeweilsbeizufügen .Jederbeteiligte
TrägerstellteinenVordruck überdieZeitenaus,dienachdenvonihmanzuwendenden Rechtsvorschriften zurück­
gelegtwurden,undübersendet diesenVordruck dembearbeitenden Träger.
1Andenbeteiligten/bearbeitenden Träger
1.1Bezeichnung :
1.2Anschrift (2):
2Geschäftszeichen
2.1desbearbeitenden Trägers :
2.2desbeteiligtenTrägers :
Arbeitnehmer3
3.1Name Vornamen Mädchenname
3.2Geburtsort Geburtsdatum Geschlecht Staatsangehörigkeit
3.3Anschrift (2):
3.4Versicherungsnummer :
4(7)Berechtigter
4.1Name Vornamen Mädchenname
4.2Geburtsort Geburtsdatum Geschlecht Staatsangehörigkeit
4.3Anschrift (2):
©

E205 N
5
AOW-undAWW-Ver­
sicherungszeiten (3)WAO-Versicherunsg ­
zeiten(3)Anzahl
ArtderVer­
sicherungszeiten (4)
vom bis vom bis Jahre Monate Tage
5.1d.h.eineniederländische (5)AOW-AWW-WAO-Gesamtversicherungszeit von
Jahren , Monaten , Tagen
©

E205 N
6Derversicherte ,dereineVersicherungszeit vonwenigeralseinemJahrnachweisen kann,
(6)Qkanneine Qjkannkeine
Rentenachdeninnerstaatlichen Rechtsvorschriften erhalten (Art.48.1VO1408/71.
7|Träger,derdenVordruckausfüllt
7.1Bezeichnung :
7.2Anschrift (2):
7.3Stempel
7.4
7.5Datum :
Unterschrift

E205 N
HINWEISE
DerVordruck istinDruckschrift auszufüllen .Erumfaßt4Seiten,vondenenkeine,auchunausgefüllt ,
weggelassen werdendarf.
ANMERKUNGEN
(1)Kennbuchstabe desLandes,indemderVordruck ausgefüllt wird:N=Niederlande .
(2)Postleitzahl ,Ort,Straße,Hausnummer ,Land.
(3)AOW=GesetzüberdieAllgemeine Altersversicherung .
AWW=GesetzüberdieAllgemeine Witwen-undWaisenversicherung .
WAO=GesetzüberdieVersicherung fürdenFalllangzeitiger Arbeitsunfähigkeit .
(4)ZurKenntlichmachung derAOW-undAWW-Versicherungszeiten sindfolgende Kennziffern zuverwenden :
P=Pflichtversicherung
F=Freiwillige Versicherung
G=Gleichgestellte Zeiten.
(5)Nichtzutreffendes streichen .Imniederländischen Versicherungssystem gibteskeineeingetragene Mitgliedschaft derVersicherten .
UnsereBescheinigung kannalsonurvermutliche niederländische Versicherungszeiten enthalten .WennSiealsofeststellen ,daßder
Versicherte inZeiten,diewiralsniederländische Versicherungszeiten angegeben haben,nachdenvonIhnenanzuwendenden Rechts­
vorschriften versichert war,sokönnenSiedieseZeitenohneRücksprache mitunsvonderinZiffer5.1angegebenen niederländischen
Gesamtversicherungszeit absetzen .
(6)Zutreffendes imKästchen davorankreuzen .
(7)Zutreffendenfalls auszufüllen .
©

Bitte„Hinweise"aufdemletztenBlattbeachten ! EUROPÄISCHE GEMEINSCHAFTEN
Verordnungen übersozialeSicherheit
E206 (1)
AUFSTELLUNG ÜBERBESCHÄFTIGUNGEN INBERGWERKEN UND
GLEICHGESTELLTEN BETRIEBEN
I/O1408/71:Art.38;Art45;Art48;Art57.3.C
I/O574172:Art42.1;Art43.1,2,3;Art69
Vombearbeitenden TrägerüberdieVersicherungszeiten auszustellen ,dienachdenvonihmanzuwendenden Rechts­
vorschriften zurückgelegt wurden,unddemVordruck E202,E203bzw.E204jeweilsbeizufügen .Jederbeteiligte
TrägerstellteinenVordruck überdieZeitenaus,dienachdenvonihmanzuwendenden Rechtsvorschriften zurück­
gelegtwurden,undübersendet diesenVordruck dembearbeitenden Träger.
1Andenbeteiligten/bearbeitenden Träger
1.1Bezeichnung :
1.2Anschrift (2):
2Geschäftszeichen
?1de>bearbeitenden Trägers :
desbeteiligtenTrägers : 2.2
3Arbeitnehmer
3.1Name Vornamen Mädchenname
3.2Geburtsort Geburtsdatum Geschlecht Staatsangehörigkeit
3.3Anschrift (2):
3.4Versicherungsnu mmer:
4I(5)Berechtigter
4.1Name Vornamen Mädchenname
4.2Geburtsort Geburtsdatum Geschlecht Staatsangehörigkeit
4.3Anschrift (2):
0

E206
51
Betriebe (3)Artder
ausgeübten
Beschäfti­
gungen(4)Beschäfti­
gungszeitenJeweilige Zeitdauer
insgesamt davonunterTage
von bis JahreMonate TageJahreMonate Tage
5.1 Zusammen :
(D

E206
6Träger,derdenVordruckausfüllt
6.1Bezeichnung :
6.2Anschrift (2):
6.3Stempel
6.4Datum :
6.5Unterschrift

E206
HINWEISE
DerVordruck istinDruckschrift auszufüllen .Erumfaßt4Seiten,vondenenkeine,auchunausgefüllt ,
weggelassen werdendarf.
ANMERKUNGEN
(1)Kennbuchstabe desLandes,indemderVordruck ausgefüllt wird:B=Belgien;D=Deutschland ;F=Frankreich ;I=Italien;
L=Luxemburg ;N=Niederlande .
(2)Postleitzahl ,Ort,Straße,Hausnummer ,Land.
(3)AngabederBetriebe ,indenenderBetreffende beschäftigt war,sowieArtdesgewonnenen bzw.bearbeiteten Erzeugnisses .
(4)GenaueBezeichnung derTätigkeitmitnäheremHinweis ,obdieseüberoderunterTageausgeübtwurde.
(5)Zutreffendenfalls auszufullen .
©

Bitte„Hinweise"aufdemletztenBlattbeachten ! EUROPAISCHE GEMEINSCHAFTEN
Verordnungen übersozialeSicherheit
E207 (1)
ANGABEN UBERDENBESCHAFTIGUNGSVERLAUF DESARBEITNEHMERS
I/O1408/71:Art.38;Art.45;Art.48;Art.57.3.c
VO574172:Art.42.1;Art.69
Gegebenenfalls vombearbeitenden Trägerauszufüllen unddenVordrucken E202,E203undE204beizufügen .
DieAngabeninFeld3wurdenbeimVersicherten eingeholt undwerdendembeteiligten Trägerzweckmäßigerweise
übermittelt .
1Arbeitnehmer
1.1Name Vornamen Mädchenname
1.2Geburtsort Geburtsdatum Geschlecht Staatsangehörigkeit
1.3
1.4Versicherungsnummer :
Anschrift (2):
(Angaben überdenBeschäftigungsverlauf aufSeite2eintragen )
2Bearbeitender Träger
2.1Bezeichnung :
2.2Anschrift (2):
2.3Stempel
2.4Datum :
2.5Unterschrift
©

E207
3Angaben überjedeneinzelnen Zeitraum
Zeiten
Artder
Beschäftigung (3)Bezeichnung
undFirmenname
desUnternehmensOrtundLand
dertatsächlichen
Beschäftigunga)Versicherungsträger oder-system
b)Versicherungsnummer
c)ArtderVersicherung (4)Wohnort während der
Beschäftigungszeit
vom bis
1 2 3_45 6 7
1
a)
b)
c)
2
a)...
b)
c)
3
a)....
b)....
c)....
4
a)...
b)...
c)
5
a)
b)
c)
6
a)
b)
c)
7
a)
b).
c),
8
a)...
b)...
c)...

E207
HINWEISE
DerVordruck istinDruckschrift auszufüllen ;erumfaßt3Seiten,vondenenkeine,auchunausgefüllt ,
weggelassen werdendarf.ReichtSeite2fürdieAngaben überdenBeschäftigungsverlauf nichtaus,
sosindweitereAusfertigungen derSeite2anzufügen ,aufdenendielaufenden Nummern (links)
fortlaufend zunumerieren sind.
ANMERKUNGEN
(1)Kennbuchstabe desLandes,indemderVordruck ausgefüllt wird:B=Belgien ;D=Deutschland ;F=Frankreich ;I=Italien;
L=Luxemburg ;N=Niederlande .
(2)Postleitzahl ,Ort,Straße,Hausnummer ,Land.
(3)Anzugeben istdieArtderausgeübten Tätigkeit (Arbeitnehmer oderSelbständiger ),z.B.Schlosser ,Verkäufer ,Landwirt .Gegebenen­
falls:Wehrdienst (Land),Schul-oderBerufsausbildung ,Zeitenohneberufliche Tätigkeit (z.B.Hausfrau ,Arbeitslosigkeit ,Krankheit
usw.)
(4)NähereAngabe,obessichumPflichtversicherung ,umfreiwillige Versicherung ,freiwillige Weiterversicherung oderumeinenversiche­
rungslosen Zeitraumhandelt .
CD

Bitte„Hinweise"aufdemletztenBlattbeachten ! EUROPAISCHE GEMEINSCHAFTEN
Verordnungen übersozialeSicherheit
E208 (1)
BESTIMMUNG DERANSPRÜCHE
auf(7)[]Altersrente nBU-/EU-Rente nHinterbliebenenrente
in(2)
I/O1408/71:Art46.1und2;Art.49.2und3
VO574/72:Art.43.2und3;Art.46
Vombeteiligten Trägerdembearbeitenden Trägerzuübersenden .
1Andenbearbeitenden Träger
1.1Bezeichnung :
1.2Anschrift (3):
2IGeschäftszeichen
2.1desbearbeitenden Trägers :
desbeteiligten Trägers : 2.2
Versicherter
3.1Name Vornamen Mädchenname
3.2Geburtsdatum Geschlecht Versicherungsnummer
3.3Anschrift (3):
4Anspruchsberechtigter (4)
4.1Name Vornamen Mädchenname
4.2Geburtsdatum : Geschlecht
4.3Anschrift (3):
4.4Verwandtschaftsverhältnis zumverstorbenen Versicherten :
5TagderAntragstellung :

E208
6BeiAblehnung desAntrags (5)
Begründung :
7BeiZuerkennung einerRente(5)
7.1HöhederJahresrente (6)nachArt.46.1ersterUnterabsatz VO1408/71,diederVersicherte fürdieindem
inBetrachtkommenden Landzurückgelegten Versicherungszeiten (Pflichtversicherung ,freiwillige Ver­
sicherung ,freiwillige Weiterversicherung )undgleichgestellten Zeitenbeanspruchen kann,auchwenn
einzelnedieserZeitensichmitineinemanderenStaatzurückgelegten Zeitenüberschneiden :
7.2Höhedertatsächlichen theoretischen Jahresrente (6)nachArt.46.2VO1408/71,diegezahltwürde,wenn
dienachArt.15VO574/72ermittelten Versicherungszeiten undgleichgestellten Zeiteninsgesamt indem
inBetrachtkommenden Landzurückgelegt wordenwären:
7.3Höhedertatsächlichen anteiligen Jahresrente (6)nachArt.46.2.b,c,d VO1408/71aufGrundderindem
inBetrachtkommenden Landzurückgelegten ZeitenunterAusschluß derZeitenfreiwilliger Versicherung
undfreiwilliger Weiterversicherung ,diesichmitineinemanderenLandzurückgelegten Zeitenüberschneiden :
7.4Höhedertatsächlichen anteiligen Rente(6)nachArt.46.2.b,c,d VO1408/71aufGrundderindemin
Betrachtkommenden Landzurückgelegten Zeiten,einschließlich derZeitenfreiwilliger Versicherung und
freiwilliger Weiterversicherung ,diesichmitineinemanderenLandzurückgelegten Zeitenüberschneiden :
7.5Rentenbeginn :
8Beteiligter Träger
8.1Bezeichnung :
8.2Anschrift (3):
8.3Stempel
8.4Datum :
8.5Unterschrift
©

E208
HINWEISE
DerVordruck istinDruckschrift auszufüllen .Erumfaßt3Seiten,vondenenkeine,auchunausgefüllt ,
weggelassen werdendarf.
ANMERKUNGEN
(1)Kennbuchstabe desLandes,indemderVordruck ausgefüllt wird:B=Belgien;D=Deutschland ;F=Frankreich ;I=Italien;
L=Luxemburg ;N=Niederlande .
(2)AngabedesLandes .
(3)Postleitzahl ,Ort,Straße,Hausnummer ,Land.
4)Nurauszufüllen ,wennessichumeinenAntragaufHinterbliebenenrente handelt .
(5)JenachFallentweder Feld5oderFeld6ausfüllen .
(6)DieJahresrente wirdaufderamTagedesRentenbeginns maßgebenden Grundlage errechnet ,unddieHöhederzuzahlenden Be­
trägebleibtwährend einesJahresgleich .
(7)Zutreffendes imFelddavorankreuzen .

©EUROPÄISCHE GEMEINSCHAFTEN Bitte„Hinweise"aufdemletztenBlattbeachten !
Verordnungen übersozialeSicherheit
E209 (1)
BESTIMMUNG DERRENTENBETRÄGE
der(2)DAltersrente []BU-EU-Rente []Hinterbliebenenrente
ZWECKS ETWAIGER ANWENDUNG DESART.46.3VO1408/71
Eswirdvombearbeitenden Trägerausgefertigt ,derjedembeteiligten TrägereinExemplarhiervonübersendet .
j1jAndenbeteiligtenTräger
1.1Bezeichnung :
1.2Anschrift (3):
2Geschäftszeichen
2.1desbearbeitenden Trägers :
2.2desbeteiligten Trägers :
3mVersicherter
3.1Name Vornamen Mädchenname
3.2Geburtsort Geburtsdatum Geschlecht Staatsangehörigkeit
4Anspruchsberechtigter (4)
4.1Name Vornamen Madchenname
4.2Geburtsdatum : Geschlecht :
4.3Anschrift (3):
4.4Verwandtschaftsverhältnis zumverstorbenen Versicherten :
(FürdieBestimmung derRenteSeite2verwenden )
5Bearbeitender Träger
5.1Bezeichnung :
5.2Anschrift (3):
5.3Stempel
5.4Datum :
5.5Unterschrift

E209
6Bestimmung derBeträgeam
Leistungspflichtiges
LandJahresbetrag inderLandeswährung deszuständigen Trägers(5) Jahresbetrag inderLandeswährung desbearbeitenden Trägers
Jahresbetrag inderLandes­
währungdeszuständigen
Trägers(5)
(RentenachAnwendung des
Artikels46.3VO1408/71(8))
9Theoretische Rente
(Art.46.2.aVO1408/71)Einzelstaatliche Rente
(Art.46.1ersterUnterabsatz
VO1408/71)AnteiligeRente(6)
(Art.46.2.bVO1408/71)Theoretische Rente
(Art.46.2.aVO1408/71)HöchsterBetrag(7)ausSpalte3oder4 Produktaus
Kürzungskoeffizient
malBeträge
inSpalte6
(sieheFeld7)
8Beträge
derSpalte3
(Art.46.1ersterUnterabsatz
VO1408/71)
6Beträge
derSpalte4
(Art.46.2.bVO1408/71)
71 2 3 4 5
1
2
3
4
5
Insgesamt :
Übernahme derSumme BausSpalte7
SummedervonallenLänderngeschuldeten Renten(C=A+B)
Höchstetheoretische RentelautSpalte5
Unterschiedsbetrag (C-D-E)A B
B
8jParitäten(9)C
D
E
Landeswährung des
zuständigen TrägersLandeswährung
desbearbeitenden Trägen
Bestimmung desKürzungskoeffizienten gemäßArt.46.3VO1408/71.(DieserKoeffizient wirdzurBe­
rechnungderBeträgeinFeld6Spalte8herangezogen .)7100DM
100bfrs
100ffrs
100Lire
100Ifrs
100hfl.\
©Gesamtbetrag dereinzelstaatlichen Renten(Spalte6)
UnterschiedsbetragE.
A—E
Kürzungskoeffizient F=T~~F..

E209
HINWEISE
DerVordruck istinDruckschrift auszufüllen .Erumfaßt3Seiten,vondenenkeine,auchunausgefüllt ,
weggelassen werdendarf.
ANMERKUNGEN :
(1)Kennbuchstabe desLandes,indemderVordruck ausgefüllt wird:B=Belgien ;D=Deutschend ;F=Frankreich ;I=Italien;
L=Luxemburg ;N=Niederlande .
(2)Zutreffendes imKästchen davorankreuzen .
(3)Postleitzahl ,Ort,Straße,Hausnummer ,Land.
(4)NurbeiAntragaufHinterbliebenenrente auszufüllen .
(5)GenaueAngabederWährungseinheit .
(6)OhneBerücksichtigung derZeitenfreiwilliger Versicherung undfreiwilliger Weiterversicherung berechnet ,diesichmitineinemanderen
Landzurückgelegten Pflichtversicherungszeiten überschneiden .
(7)SindderBetraginSpalte3undderBetraginSpalte4gleich,dannistdieserBetraginSpalte6einzusetzen ,
(8)ZudemBetraginSpalte7kommtgegebenenfalls nochdieRentenerhöhung nachArtikel46.1VO574/72,diedenZeitenfreiwilliger
Versicherung oderfreiwilliger Weiterversicherung entspricht ,diesichmitineinemanderenLandzurückgelegten Versicherungszeiten
überschneiden .
(9)SieheArt.107VO574/72.

Bitte„Hinweise"aufdemletztenBlattbeachten ! EUROPAISCHE GEMEINSCHAFTEN
Verordnungen übersozialeSicherheit
E210 (1)
RENTENBEWILLIGUNGSBESCHEID /RENTENABLEHNUNGSBESCHEID
Betr.:(5)IIAltersrente IIBU-/EU-Rente IIHinterbliebenenrente
I/O140871:Art.48
Vonjedembeteiligten Trägerauszufüllen unddembearbeitenden TrägermitzweiDurchschriften desRentenbeschei­
desinzweiAusfertigungen zuübersenden .
Andenbearbeitenden Träger 1
1.1Bezeichnung :
1.2Anschrift (2):
2Geschäftszeichen
2.1desbearbeitenden Trägers :
2.2desbeteiligten Trägers :
3mVersicherter
3.1Name Vornamen Mädchenname
3.2Geburtsort Geburtsdatum Geschlecht Staatsangehörigkeit
3.3Anschrift (2):
3.4Versicherungsnummer
4|Anspruchsberechtigter (3)
4.1Name Vornamen Mädchenname
4.2Geburtsort Geburtsdatum Geschlecht Staatsangehörigkeit
4.3Verwandtschaftsverhältnis zumverstorbenen Versicherten :
4.4Anschrift (2):
©

E210
5DerAntragwirdabgelehnt (4)
Begründung :
6|Rentewirdgewährt(4)
6.1Jahresrente :
6.2Ggf.KürzungaufGrundderDoppelleistungsbestimmungen (Art.12tVO1408/71
undArt.7VO574/72):
Begründung :
6.3Geschuldeter Betrag :
6.4Rentenbeginn :
7Rechtsbehelfe undFristenfürRechtsbehelfe :s.Vordruck E212
8IBeteiligterTräger
8.1Bezeichnung :
8.2Anschrift (2):
8.3Stempel
8.4Datum :
8.5Unterschrift
©

E210
HINWEISE
DerVordruck istinDruckschrift auszufüllen .Erumfaßt3Seiten,vondenenkeine,auchunausgefüllt ,
weggelassen werdendarf.
ANMERKUNGEN
(1)Kennbuchstabe desLandes,indemderVordruck ausgefüllt wird:B=Belgien ;D=Deutschland ;F=Frankreich ;I=Italien;
L=Luxemburg ;N=Niederlande .
(2)Postleitzahl ,Ort,Straße,Hausnummer ,Land.
(3)Nurausfüllen ,wennessichumeinenAntragaufHinterbliebenenrente handelt .
(4)JenachFallentweder Feld5oderFeld6ausfüllen .
(5)Zutreffendes imKästchen davorankreuzen .
©

EUROPAISCHE GEMEINSCHAFTEN Bitte„Hinweise"aufdemletztenBlattbeachten !
Verordnungen übersozialeSicherheit
E211 0)
ZUSAMMENFASSUNG DERRENTENBEWILLIGUNGS -BZW.RENTENABLEHNUNGSBESCHEIDE
I/O57472:Art.48
DieserVordruckistinderSprachedesAntragstellers vombearbeitenden Trägerauszufüllen ,derihmjeeineAusferti­
gungderBewilligungs -bzw.Ablehnungsbescheide (E210)sowieeinenMerkzettel überRechtsbehelfe undFristen
fürRechtsbehelfe (E212)beifügt.JeeineAusfertigung istvombearbeitenden Trägerjedemderbeteiligten Träger
unterBeifügung derBescheide (E210)alleranderenTrägerzuübersenden .
mAntragsteller
1.1Name Vornamen Mädchenname
1.2Geburtsort Geburtsdatum Geschlecht Staatsangehörigkeit
1.3Anschrift (2):
2IhrAntragauf
2.1(3)QAltersrente QRentewegenBerufs-/Erwerbsunfähigkeit Hinterbliebenenrente
2.2wurdevonfolgenden Versicherungsträgern geprüft :
31Beteiligte Träger
3.1Land Träger Geschäftszeichen
3.2
3.3
3.4
3.5
4DieseTrägerhabenfolgendeEntscheidungen getroffen (s.beigefügte Vordrucke E210)
©

E211
5IhrAntragwirdabgelehnt
5.1(4)inbezugauf
Begründung :
5.2(4)inbezugauf
Begründung :
6IhnenwirdeineRentegewährt
(4)inbezugauf Jahresrente inderWährung des Rentenbeginn
leistungspflichtigen Landes(5)(6)
6.1
6.2
6.3
6.4
6.5
7FallsSiegegendenBescheid einesodermehrerer dieserTrägerWiderspruch erhebenwollen,könnenSie
dieinVordruck E212aufgeführten Rechtsbehelfe innerhalb derdarinangegebenen FristenfürRechtsbehelfe
inAnspruch nehmen .
8IBearbeitender Träger
8.1Bezeichnung :
8.2Anschrift (2):
8.3Stempel
8.4Datum :
8.5Unterschrift
©

E211
HINWEISE
DerVordruck istinDruckschrift auszufüllen .Erumfaßt3Seiten,vondenenkeine,auchunausgefüllt ,
weggelassen werdendarf.
ANMERKUNGEN
(1)Kennbuchstabe desLandes,demderbearbeitende Trägerangehört :B=Belgien;D=Deutschland ;F=Frankreich ;I=Italien;
L=Luxemburg ;N=Niederlande .
(2)Postleitzahl ,Ort,Straße,Hausnummer ,Land.
(3)Zutreffendes imKästchendavorankreuzen .
(4)InBetrachtkommendes Landundggf.dasbetreffende Systemangeben .
(5)ImFalleeinerRentenanpassung oder-neuberechnung nachinnerstaatlichen Rechtsvorschriften wirdderobigeBetraggeändert ,ohne
daßdieneueRentenhöhe eigensmitgeteiltwürde .
(6)DieserBetragkannggf.umdiezuLastendesRentnersgehenden SteuernundBeiträgegekürztwerden .

Bitte„Hinweise"aufdemletztenBlattbeachten ! EUROPÄISCHE GEMEINSCHAFTEN
Verordnungen übersozialeSicherheit
E212 (1)
RECHTSBEHELFE UNDFRISTEN FÜRRECHTSBEHELFE
I/O57472:Art.48
A—WennSiemitdemoderdenerhaltenen Rentenbescheiden nichteinverstanden sind,könnenSieWiderspruch
dagegenerheben .HierzuistvonIhnenbeijedemangefochtenen Bescheid folgendes zubeachten :
1.IhreEinwendungen sindineinemBriefklaraufzuführen .
2.DieGeschäftszeichen desangefochtenen Bescheids sinddarinanzugeben .EineKopiediesesBescheids
istbeizufügen .(2)
3.DerBriefistzuunterschreiben .FallsSienichtunterschreiben können ,setzenSieeinKreuzundlassen
SieIhrenRechtsbehelf vonzweivolljährigen Personen mitAngabeihresNamens ,ihrerVornamen und
ihrerAnschriftunterschreiben (3).
B—1.EineBeschwerde gegeneinenbelgischen Bescheid istinnerhalb einesMonatsnacherfolgter Zustel­
lungeinzureichen :
—beimArbeitsgericht desGerichtsbezirks IhresWohnorts ,wennSieinBelgienwohnen (Arbeitsgericht
—beimArbeitsgericht desGerichtsbezirks IhresletztenWohnorts bzw.Wohnsitzes inBelgien ,wennSie
außerhalb Belgiens wohnen ;
sieistjeweilsentweder mittelsEinschreiben zuübersenden oderinderKanzleidesGerichtsabzugeben .
2.EineBeschwerde gegeneinendeutschen Bescheid istinnerhalb von3Monaten nacherfolgter Zustel­
lunginzweifacher Ausfertigung einzureichen :
—entweder beiderdeutschen Stelle,derenAnschrift inderdeutschen Mitteilung steht,
—oderbeimSozialgericht
in
—oderbeimKonsulatderBundesrepublik Deutschland in
3.EineBeschwerde gegeneinenfranzösischen Bescheid istinnerhalb von2Monaten nacherfolgter
Zustellung beimVorsitzenden der„Commission derecoursgracieuxdelaCaissedeSecuriteSociale"
einzureichen ,derenAnschrift inderfranzösischen Mitteilung steht.
4.EineBeschwerde gegeneinenitalienischen Bescheid istandas„Comitato Provinciale "beiderPro­
vinzialverwaltungsstelle derINPSin
zurichten .Sieistbinnen90TagennachdemTagederZustellung derzusammenfassenden Mitteilung der
Rentenbescheide (Vordruck E211)einzureichen .FallsaufIhreBeschwerde inersterInstanzbinnen90
TagenkeineEntscheidung ergangen ist,giltIhreBeschwerde alsabgelehnt ,undSiekönneninnerhalb
weiterer90TageBeschwerde inzweiterInstanzerhebenbei:
ObigeRechtsbehelfe geltenfürAnträgeaufRenten,überdiedieINPSimRahmenderallgemeinen Ver­
sicherung fürdenFalldesAlters,derInvalidität undfürHinterbliebene entscheidet .
Beschwerden gegenEntscheidungen derINPSoderandererEinrichtungen imRahmenvonSondersyste­
menunterliegen anderenVorschriften ,diedemAntragsteller gesondert mitgeteilt werden .
©

E212
5.EineBeschwerde gegeneinenluxemburgischen Bescheid istinnerhalb von40Tagennacherfolgter
Zustellung inzweifacher Ausfertigung beim„ConseilarbitraldesAssurances Sociales"inLuxemburg
einzureichen .
6.EineBeschwerde gegeneinenniederländischen Bescheid istinnerhalb einesMonatsabdemTage,
andemSiebilligerweise KenntnisvondemRentenbescheid erhaltenkonnten ,inzweifacher Ausfertigung
beim„RaadvanBeroep"in
einzureichen .
Bemerkung :
DieseFristenbeginnen mitdemTagederZustellung desRentenbescheides .Wirweisenjedochdaraufhin,daß
Rechtsbehelfe ,dieinnerhalb derindenRechtsvorschriften einesMitgliedstaates gesetzten Fristeneingehen ,laut
Artikel86VO1408/71alsordnungsgemäß eingereicht gelten,wennsieinnerhalb derjeweilsgleichen Fristbeim
entsprechenden GerichteinesanderenMitgliedstaates eingereicht werden .
<D

E212
HINWEISE
DerVordruck istinDruckschrift auszufüllen .Erumfaßt3Seiten,vondenenkeine,auchunausgefüllt ,
weggelassen werdendarf.
ANMERKUNGEN
(1)Kennbuchstabe desLandes,demderbearbeitende Trägerangehört ;B=Belgien ;D=Deutschland ;F=Frankreich ;I=Italien;
L=Luxemburg ;N=Niederlande .
(2)Ausgenommen beiDeutschland undBelgien .
(3)Postleitzahl ,Ort,Straße,Hausnummer ,Land.
<D

EUROPAISCHE GEMEINSCHAFTEN Bitte„Hinweise"aufdemletztenBlattbeachten !
Verordnungen übersozialeSicherheit
E213 (1)
AUSFÜHRLICHER ARZTLICHER BERICHT
VO140871:Art.39bis41undArt.87
Istdervorliegende Vordruckfüreinendeutschen oderniederländischen Trägerbestimmtbzw.wirdervoneinem
deutschen oderniederländischen Arztausgefüllt odervomTrägereinesMitgliedstaates angefordert ,soisterdurch
eineanHanddesVordrucks E214überdieärztlicheBeurteilung derFunktionsmöglichkeiten bzw.-beschränkungen
angefertigte Anlagezuergänzen .
1Trager,fürdenderBerichtbestimmt ist
1.1Bezeichnung :
1.2Anschrift (2):
2|Untersuchte Person
2.1Name Vornamen Mädchenname
2.2Geburtsort Geburtsdatum Geschlecht Staatsangehörigkeit
2.3Anschrift (2):
2.4Zuletztausgeübter Beruf:
2.5(3)riVersicherungsnummer : QRentennummer :
2.6Aktennummer :
2.7Rentenantrag gestelltam:
2.8Neuantrag wegenVerschlimmerung gestelltam:
3JÄrztlicherBerichtangefertigtvonDr.med.
3.1Name: Vornamen :
3.2Anschrift (2):
3.3Vertrauensarzt des/der:
©

E213
TEILI—FRAGEBOGEN FÜRSAMTLICHE FÄLLE
A.Anamnese
1.EigeneundFamilienvorgeschichte :
2.JetzigeKrankheit (vorgebrachte Beschwerden ,BeginndesLeidens,Verlauf,bisherigeBehandlung ):
B.Befund
1.Allgemeinzustand
Größe : Gewicht :
Gesamterscheinung (vorzeitiggealtert,ruhig,lebhaftusw.):
Körperbau (kräftig,mittelkräftig ,schwach):
Haltung : Gang:
Bewegungen :
Muskulatur :
Aussehen derSchleimhäute :
Ernährungszustand :
Gesichtsfarbe (blaß,blau-rötlich ):
MundundGebiß :
©

E213
2.Sinnesorgane
Gehör:
Sehvermögen :
Geruchssinn :
3.Atmungsorgane
(ObereAtemwege ,Lungen,Brustumfang ,FormdesBrustkorbs ,makroskopische undmikroskopische
Untersuchung desAuswurfs aufTuberkelbazillen ,Röntgenuntersuchung usw.).
Röntgenbefund mitAngabedesDatums(ggf.Vordruck E214beifügen)(4):
Sonstige Angaben :
4.Kreislauforgane
(Herz,Aorta,Blutgefäße (Herzgrenzen ,Auskultation ,Puls,Blutdruck ,Atemstörungen ,Ödeme,Zustandder
peripheren Blutgefäße ,Krampfadern ,Röntgenbefund usw.):
©

E213
PrüfungderHerz­
und
KreislauffunktionBlutdruck
(RR)Atemzüge
jeMinutePulsschlag
jeMinuteSonstige Beobachtungen nach
Belastungen
—nachlängererRuhe
—nach
Kniebeugen in
Sekunden
—sofort :
—nach2Minuten
—nach4Minuten
—nach6Minuten—Atemstörungen ?
(3)□JaEUNein
Wennja,wielange?
—Lippenzyanose ?
(3)EUJaEUNein
—Extrasystolen ?
(3)EUJaEUNein
—FallsExtrasystolen bereitsbeiRuhevor­
handenwaren,werdensiehäufiger ?
(3)EUJaEUNein
seltener ?
(3)EUJa□Nein
oderverschwinden sievollständig ?
(3)EUJaEUNein—Sonstige Rhythmusstörungen nachBelastung ?
—Besondere Bemerkungen :
Elektrokardiogramm -BefundmitAngabedesDatums :
Oszillogramm -BefundmitAngabedesDatums :
5.Verdauungsorgane
(Bauchdecke ,Brüche,AbtastenderBauchdecke ,Operationsnarben ,Leber,Milz,Ganglien usw.):
Niederschrift überRöntgenuntersuchungen mitAngabedesDatums :
©

E213
6.Bewegungsapparat
(Knochen ,Muskeln ,FormundBeweglichkeit derGelenkeundderWirbelsäule ,Lasègue ,Vergleichsmes­
sungenderGliedmaßen ;AngabeetwaigerFunktionsminderung inGrad):
7.Harn-undGeschlechtsorgane
ErgebnisderHarnuntersuchung undetwaigersonstigerUntersuchungen (Azotämie ,Pyelographie ,gynäko­
logischeUntersuchung usw.)mitAngabedesDatums :
8.Nervensystem undPsyche
(Pupillen-undperiphere Reflexe ,Paresen ,Paralysen ,größereSensibilitätsstörungen ,Auffälligkeiten der
Psyche):
Elektrodiagnose -oderElektroenzephalogrammberund :
9.Sonstige OrganeundSysteme :
10.Blutuntersuchungen mitAngabedesDatums ;Hämoglobin -undErythrozytenwerte usw.:
11.SonstigeBefundemitAngabedesDatums(Senkungsreaktion ,Luesreaktion usw.)
Sonstigespezifische Untersuchungen (3)Qsind sindnichterforderlich .
Fallsja,welche?
TagderBeantragung derUntersuchung :
©

E213
c.Diagnose undAuswertung
1.Diagnose mitBegründung undBeurteilung :
2.DerZustanddesUntersuchten (3)hatsich P]hatsichnichtkonsolidiert :
3.TagdesBeginnsderderzeitigen Arbeitsunfähigkeit (7):
4.TagdesBeginnsderderzeitigen Berufs-/Erwerbsunfähigkeit (8):
5.DerUntersuchte (3)Mkanneine kannkeineanderealsdiebisherigeBeschäfti­
gungausuben .
6.DerUntersuchte (3)[Jkann [_Jkannnichtumgeschult werden .
7.DerUntersuchte (3)\~\istvölligaußerstande ,[Histnichtvölligaußerstande ,sichfortzubewegen .
8.DerUntersuchte (3)ist [_JistnichtinstationäreBehandlung gekommen .
Fallsja,voraussichtliche Dauerderselben :
Gegebenenfalls TagderEntlassung :
9.BeidenVerrichtungen destäglichen LebensistderUntersuchte aufdieHilfe
einerdrittenPerson (3)[Hangewiesen \~\nichtangewiesen .
10.DieLeistungsminderung ist(3)LJvorübergehend [_Jdauernd .
11.Tagdervoraussichtlichen Beendigung dieservorübergehenden Leistungsminderung :
©

E213
12.SeitderRentengewährung ist
(3)MeineBesserung keineÄnderung QeineVerschlimmerung eingetreten .
Bemerkungen :
13. istnichterforderlich . Nachuntersuchung (3)[_Jist
Fallsja,istanzugeben ,anwelchem Tage:

E213
TEILII—FRAGEBOGEN FURBESTIMMTE FALLE
1.Vorbehaltlich derAuffassung derzuständigen Verwaltung kanndieEntschädigung fürdieVerletzung oderdie
KrankheitdesUntersuchten nachAuffassung despraktischen Arztes,derdasvorliegende Formblatt ausfüllt ,
(3)□als \_\nichtals
unterdieRechtsvorschriften überArbeitsunfälle undBerufskrankheiten fallendbetrachtet werden .
SofernderUntersuchte früherdieRechtsvorschriften überArbeitsunfälle ,Berufskrankheiten ,Militärrenten bzw.
Zivilkriegsgeschädigtenrenten inAnspruch nahm:
—ArtdieserVerletzung bzw.dieserKrankheit :
—vorgeschlagener Leistungsminderungsgrad :
2.BeiUnfallTagderKonsolidierung derVerletzung :
3.Angezeigte Behandlung :
DerUntersuchte istdamit(3)Meinverstanden [_Jnichteinverstanden .
4.WeitereärztlicheBehandlung
(3)[Jkanneine Q]kannkeineBesserung bewirken
(3)Qkann QkannnichtzurHeilungführen.
5.GradderMinderung derErwerbsfähigkeit fürdieArbeitimBergbau (nurwennessichumeinenBergmann
handelt)(5):
UnterTage: UberTage:
(gegebenenfalls Vordruck E214beifügen )
6.DerUntersuchte (3)Qmuß Qbrauchtnicht
(3)QseineArbeitimBergbauaufgeben
(3)riseineBeschäftigung wechseln .
Bemerkungen :
©

E213
TEILIII—ERGEBNIS
1Tag,andemdieArbeittatsächlich aufgegeben wurde:
2Fürdiezuletztausgeübte Tätigkeitbesteht
(3)Qvollständige QteilweiseErwerbsunfähigkeit .
Fallsteilweise ,Gradangeben :
3GradderLeistungsminderung fürjedesonstigedenFähigkeiten desUntersuchten entsprechende Tätigkeit :
4ArtderInvalidität (6):
5
5.1Datum :
5.2Unterschrift desArztes :
6Träger,derdieUntersuchung hatdurchführen lassen
6.1Bezeichnung :
6.2Anschrift (2):
6.3Stempel
6.4Datum :
6.5Unterschrift

E213
HINWEISE
DerVordruck istinDruckschrift auszufüllen .Erumfaßt10Seiten,vondenenkeine,auchunausgefüllt ,
weggelassen werdendarf.
ANMERKUNGEN
(1)Kennbuchstabe desLandes,indemderVordruck ausgefüllt wird:B=Belgien ;D=Deutschland ;F=Frankreich ;I=Italien;
L=Luxemburg ;N=Niederlande .
(2)Postleitzahl ,Ort,Straße,Hausnummer ,Land,
(3)Zutreffendes imKästchen davorankreuzen .
(4)DieseAngaben sindunbedingt erforderlich ,wennsichderAntragaufRentewegenBerufs-/Erwerbsunfähigkeit ganzoderteilweise
aufeinedieAtmungsorgane betreffende Erkrankung stützt .
(5)BetrifftnichtdieNiederlande .
(6)Nurauszufüllen ,wenndieärztlicheUntersuchung imHinblickaufdieEntscheidung übereinenRentenantrag erfolgt .
(7)Fürdieniederländischen TrägeroderwenndieserBerichtvoneinemniederländischen Trägerausgestellt wird,istderersteTagdej
jetzigenArbeitsunfähigkeit anzugeben .
(8)Fürdieniederländischen TrägeristderTagdesRentenbeginns anzugeben .

EUROPÄISCHE GEMEINSCHAFTEN Bitte»Hinweise 'aufdemletztenBlattbeachten !
Verordnungen übersozialeSicherheit
E214 (i)
ÄRZTLICHER BERICHT UBERDIEBEURTEILUNG
DERFUNKTIONSMÖGLICHKEITEN UNDBESCHRÄNKUNGEN
VO140871:Art.33bis41;Art.87
DemVordruck E213beizufügen ,wenndieservomArzteinesdeutschen oderniederländischen Trägersausgefertigt
wirdoderfüreinendeutschen oderniederländischen Trägerbestimmtist,oderfallseinTrägereinesanderenMitglied­
staatesdiesenanfordert .
1Untersuchte Person
1.1Name Vornamen Mädchenname
1.2Geburtsort Geburtsdatum Geschlecht Staatsangehörigkeit
1.3Anschrift (2):
1.4Zuletztausgeübter Beruf:
1.5(3)□Versicherungsnummer : FlRentennummer :
2Ärztlicher Berichtangefertigt vonDr.med.
Name: Vornamen :
Anschrift (2):
Vertrauensarzt des/der:
3Beiliegend :Vordruck (3)nE204[JE213
CD

E214
Fragen Antworten (3)
Bemerkungen
Stundentaglich
Stundentäglich
Stundentäglichjagelegentlichhäufigvollzeitigteilzeitignein
4KannderVersicherte
4.1schwere □ □
4.2mittelschwere □ □
4.3leichteArbeitenverrichten ? □ □
4.4Arbeitenhauptsächlich imStehenoderGehen
verrichten ?□□□□
4.5hauptsächlich imSitzenarbeiten? □□□□
4.6abwechselnd imStehen,SitzenundGehen
arbeiten?n□□□
4.7gebückt □□□□
4.8hockend □□□□
4.9kniend □□□□
4.10liegend □□□□
4.11miterhobenen Armen □ □
4.12introckenerUmgebung □□□□
4.13feuchterUmgebung □□□□
4.14inkalterUmgebung □□□□
4.15warmerUmgebung □□□□
4.16heißerUmgebung □□□□
4.17imWasserarbeiten? □□□□
4.18plötzlicheTemperaturwechsel ertragen? □ □
4.19imFreien □ □
4.20ingeschlossenen Räumenarbeiten? □ □
4.21inbeengtenRaumverhältnissen (Kanäle,Räume,in
diemanhineinkriechen muß)arbeiten?□□□□
4.22Treppensteigen? □□□□
4.23aufLeiternsteigen? □□□□
4.24aufDächersteigen?
gelegentlich oderwiederholt Lastenhebenund
tragen(be-undentladenusw.)□□□□
4.25schwereLasten(über25kg) □□□□
4.26mittlereLasten(10bis15kg) □□□□
4.27leichteLasten(5bis10kg) □□□□
4.28sehrleichteLasten(unter5kg) □□□□
©

E214
Fragen Antworten (3)
Bemerkungen
Wennja,nähereAn­
gabenüberStoffund
Maßnehmen .
Wennja,nähere
Angaben .jagelegentlichhäufigvollzeitigteilzeitignein
4.29MußderVersicherte zumHebenundTrageneine
besondereTechnikanwenden (z.B.mitgestrecktem
RückenundgebeugtenKnien)?□ □
4.30Istergegenüberbestimmten Stoffenallergisch?□ □
4.31BenötigterzurArbeitbesondereHilfsmittel
(z.B.verstellbaren Stuhl,Mehrzweckstuhl usw.)?□ □
4.32Kanneröffentliche Verkehrsmittel benutzen ?
WelcheEntfernungkannerungefährzurücklegen :□ □
4.33zuFuß?
4.34mitdemFahrrad?
4.35mitdemMoped?
4.36mitdemAuto?
4.37imRollstuhl ?
4.38immotorisierten Krankenfahrstuhl ?
4.39Kannerzusammen mitanderenarbeiten?□ □
4.40KannerMaschinenoderGerätebenutzen ,mitdenen
einegewisseGefährdung verbundenist?□ □
4.41Kannerleitende,aufsichtführende oderorgani­
satorischeArbeitenverrichten ,wiesieineinem
Eigenbetrieb anfallenkönnen?□ □
4.42Sindbeibestimmten Tätigkeiten psychologische
Besonderheiten zuberücksichtigen ?□ □
4.43BestehenVorbehaltehinsichtlichdesArbeitstempos ?□ □
4.44SindinAnbetracht derAntwortenaufdieobigen
FragenselbstbeigeeignetenArbeitsbedingungen
häufigeoderlängereArbeitsversäumnisse wegen
körperlicher odergeistigerGebrechen zuerwarten?□ □km
km
km
km
km
km
Wennja,angebenbei
welchenbzw.welche.
Wennja,Begründung
angeben .
5
Datum: Unterschrift desArztes
(D

E214
6Träger,derdieUntersuchung hatdurchführen lassen
6.1Bezeichnung :
6.2Anschrift (2):
6.3Stempel
6.4Datum :
6.5Unterschrift

E214
HINWEISE
DerVordruck istinDruckschrift auszufüllen .Erumfaßt5Seiten,vondenenkeine,auchunausgefüllt ,
weggelassen werdendarf.
ANMERKUNGEN
(1)Kennbuchstabe desLandes,indemderVordruck ausgefüllt wird:B=Belgien ;D=Deutschland ;F=Frankreich ;I=Italien;
L=Luxemburg ;N=Niederlande .
(2)Postleitzahl ,Ort,Straße,Hausnummer ,Land.
(3)Zutreffendes imbetreffenden Fachbzw.indenbetreffenden Fächernankreuzen .
(D

EUROPAISCHE GEMEINSCHAFTEN Bitte„Hinweise 'aufdemletztenBlattbeachten !
Verordnungen übersozialeSicherheit
E301 (1)
BESCHEINIGUNG VONZEITEN,DIEFÜRDIEGEWAHRUNG VONLEISTUNGEN
WEGEN ARBEITSLOSIGKEIT ZUBERÜCKSICHTIGEN SIND
VO1408/71:Art67;Art.68;Art.71.1.a.ii;Art.71.1.b.ii
VO574\72:Art.80;Art.81;Art.84.2
Auszustellen vomzuständigen TragerderArbeitslosenversicherung odervondemvonderzuständigen Behördebe­
zeichneten TrägerdesLandes,indemderArbeitslose versichert war.
1πArbeitnehmer
1.1Familienname Vornamen Mädchenname
1.2Geburtsdatum Geburtsort Staatsangehörigkeit
2DerGenannte hat
2-1(3)OimletztenJahr(2)Qindenletzten2Jahren(2)Qindenletzten3Jahren(2)
vorBeendigung derletztenBeschäftigung
3folgendeVersicherungszeiten undgleichgestellte Zeitenzurückgelegt (4):
3.1Versicherungszeiten (5)
vom bis
3.2Gleichgestellte Zeiten(6)
vom bis GrundderGleichstellung (7)
4folgende Beschäftigungszeiten undgleichgestellte Zeitenzurückgelegt (4):
4.1Beschäftigungszeiten (5)(6)
vom bis ArtderTätigkeit (9)
©

E301
4.2Gleichgestellte Zeiten(6)(8)
vom bis GrundderGleichstellung (7)
5folgendeVersicherungs -undBeschäftigungszeiten zurückgelegt (10):
vom bis
5.1folgendedenVersicherungs -oderBeschäftigungszeiten gleichgestellte Zeitenzurückgelegt (11):
vom bis GrundderGleichstellung (7)
6folgendeVersicherungs -undgleichgestellte Zeitenzurückgelegt (B):
6.1(3)□wenigerals52Wochen,nämlich
vom bis
6.2(3)[J52Wochenodermehr.LetzterBeschäftigungstag :
7Angaben überdasletzteBeschäftigungsverhältnis :
WirtschaftszweigArtderTätigkeit (z.B.
„Maurer",nicht„Bauarbeiter ")Ungefährer durchschnitt­
licherWochenverdienst
7.1GrundfürdieAuflösung (12):
©

E301
8DerGenannte hat(13)
8.1(3)Q]überdasEndederBeschäftigung hinausArbeitsentgelt erhalten/zubeanspruchen ,nämlichbiszum.
8.2(3)r]imZusammenhang mitderBeendigung eineAbfindung oderähnlicheBeträgeerhalten/zubean­
spruchen inHohevon:
8.3(3) IeinenUrlaubsabgeltungsbetrag erhalten/zubeanspruchen inHöhe
von für Tage(14)
8.4(3)[~~]auffolgendeAnsprüche ausdemBeschäftigungsverhältnis verzichtet (15):
Grunde :
9DerGenanntehatseitBeginndererstenobenbescheinigten ZeitLeistungen wegenArbeitslosigkeit bezogen(16):
vom bis
10DerGenannte hatkeinenAnspruch aufLeistungen nachArtikel69VO1408/71,weiler
10.1(3)QnachdemRechtdesdieseBescheinigung ausstellenden TrägerskeinenAnspruchaufLeistungen hat.
10.2(3)QderArbeitsvermittlung deszuständigen Trägersnicht4WochenlangnachBeginnderArbeitslosig­
keitzurVerfügung gestanden hatundihmauchnichtdieAbreisevorAblaufdieserFristgenehmigt
wurde .
11DerGenannte hatauchkeinenAnspruch aufLeistungen nachArt.71.1.a.i .oderb.i.VO1408/71gegenden
Träger,derdieseBescheinigung ausstellt .
121Ausstellende Dienststelle
12.1Bezeichnung :
12.2Anschrift (17): i
12.3Dienstsiegel
12.4Datum :
12.5Unterschrift

E301
HINWEISE
DerVordruck istinDruckschrift auszufüllen .Erumfaßt4Seiten,vondenenkeine,auchunausgefüllt ,
weggelassen werdendarf.
ANMERKUNGEN
(1)Kennbuchstabe desLandes,indemderVordruck ausgefüllt wird:B=Belgien ;D=Deutschland ;F-Frankreich ;I=Italien;L=Lu­
xemburg ;N=Niederlande .
(2)1Jahr,wenndieBescheinigung füreinenfranzösischen ,luxemburgischen oderniederländischen Trägerbestimmt ist;2Jahre,wenn
siefüreinenitalienischen Trägerbestimmt ist,und3Jahre,wennsiefüreinendeutschen oderbelgischen Trägerbestimmt ist.
(3)Zutreffendes imKästchen davorankreuzen .
(4)SinddieindenZiffern3.1und3.2,4.1und4.2verlangten getrennten Angabennichtmöglich ,soistinZiffer3.1bzw.4.1dieGesamt­
zeiteinzutragen .
(5)Auszufüllen ,wenndieBescheinigung füreinenbelgischen ,deutschen ,französischen oderniederländischen Trägerbestimmt ist.
(6)Auszufüllen ,wenndieBescheinigung füreinenbelgischen ,deutschen oderniederländischen Trägerbestimmt ist.
(7)z.B.:Krankheit ,Mutterschaft ,Arbeitsunfall ,Wehrdienst ,Berufsausbildung ,nachweisliche Arbeitslosigkeit usw.
(8)Auszufüllen ,wenndieBescheinigung füreinenitalienischen Trägerbestimmt ist.
(9)Auszufüllen ,wenndieBescheinigung füreinenfranzösischen oderitalienischen Trägerbestimmt ist.
(10)Auszufüllen ,wenndieBescheinigung füreinenluxemburgischen Trägerbestimmt ist.
(11)Auszufüllen ,wenndieBescheinigung füreinenfranzösischen oderluxemburgischen Trägerbestimmt ist.
(12)z.B.:AblaufdesArbeitsvertrages ,Kündigung ,Entlassung ,fristloseEntlassung wegen
(13)Angabenichterforderlich ,wenndieBescheinigung füreinenluxemburgischen Trägerbestimmt ist.
(14)Auszufüllen ,wenndieBescheinigung füreinenbelgischen ,französischen ,italienischen oderniederländischen Trägerbestimmt ist.
(15)Auszufüllen ,wenndieBescheinigung füreinenbelgischen ,italienischen oderniederländischen Trägerbestimmt ist.
(16)Auszufüllen ,wenndieBescheinigung füreinendeutschen ,französischen oderitalienischen Trägerbestimmt ist;istsiefüreinenita­
lienischen Trägerbestimmt ,sindalleZeitendesBezugsvonArbeitslosengeld imletztenJahrvorAusstellung dieserBescheinigung
anzugeben .
C7)Postleitzahl ,Ort,Straße,Hausnummer ,Land.
©

EUROPAISCHE GEMEINSCHAFTEN Bitte„Hinweise"aufdemletztenBlattbeachten !
Verordnungen übersozialeSicherheit
E302 (1)
BESCHEINIGUNG ÜBERDIEFAMILIENANGEHÖRIGEN ,DIEFÜRDIE
BERECHNUNG DERLEISTUNGEN WEGEN ARBEITSLOSIGKEIT
BERÜCKSICHTIGT WERDEN KÖNNEN
I/O1408/71:Art.68.2
VO574172:Art.82
Vondemvonderzuständigen Behördebezeichneten TrägerdesWohnlandes derFamilienangehörigen auszustellen .
mArbeitsloser
1.1Familienname Vornamen Mädchenname
1.2Geburtsdatum Geburtsort Staatsangehörigkeit
2jFamilienangehörige
Lfd.
Nr.Familien­
nameVornamen GeburtsdatumVerwandt­
schafts-
verhältnisWohnort
1
2
3
4
&
6
7
8
3Gegebenenfalls Einkommen derFamilienangehörigen (Artundmonatlicher Betrageinschließlich sozialer
Leistungen )(3)
Lfd.Nr.
(2)Familien­
angehörigerArt Höhe
©

E302
4BiszumEintrittderArbeitslosigkeit istderArbeitslose fürdenUnterhalt derAngehörigen unterlfd.Nr.
aufgekommen (4).
4.1DerAngehörige unterlfd.Nr.
istwegenkörperlicher odergeistiger Gebrechen nichtinderLage,seinen
Lebensunterhalt auseigenenKräftenzubeschaffen (4).
4.2DenFamilienzuschlag fürdieAngehörigen unterlfd.Nr.
hateineanderePersonzuihremArbeitslosengeld erhalten ,undzwarfürdieZeit
vom bis
4.3Angaben ,dienurderdeutsche Trägerbenötigt :
Dergenannte Arbeitslose lebt,abgesehen vonderZeitderBeschäftigung inderBundesrepublik Deutschland ,
mitseinemEhegatten
(5)Q]imgleichenHaushalt Q(5)nichtimgleichenHaushalt .
4.4DieseBescheinigung gilt12MonatevomTagihrerAusstellung an.
5Ausstellende Dienststelle
5.1Bezeichnung :
5.2Anschrift (6):
5.3Dienstsiegel
5.4Datum :
5.5Unterschrift
©

E302
HINWEISE
DerVordruck istinDruckschrift auszufüllen .Erumfaßt3Seiten,vondenenkeine,auchunausgefüllt ,
weggelassen werdendarf.
ANMERKUNGEN :
(1)Kennbuchstabe desLandes,indemderVordruck ausgefüllt wird:B=Belgien;D=Deutschland ;F=Frankreich ;I=Italien;
L=Luxemburg ;N=Niederlande .
(2)DieinBetrachtkommenden Familienangehörigen nachderlfd.Nr.inFeld2aufführen .
(3)Nichtauszufüllen ,wennderVordruckfüreineDienststelle inDeutschland bestimmt ist.
(4)Nurauszufüllen ,wennderVordruck füreineDienststelle inBelgienoderFrankreich bestimmt ist.
(5)Zutreffendes imKästchen davorankreuzen .
(6)Postleitzahl ,Ort,Straße,Hausnummer ,Land.
©


EUROPAISCHE GEMEINSCHAFTEN Bitte„Hinweise"aufderRückseite beachten !
Verordnungen übersozialeSicherheit
E303/0 (1)
BESCHEINIGUNG DERAUFRECHTERHALTUNG DESANSPRUCHS
AUFLEISTUNGEN WEGEN ARBEITSLOSIGKEIT
I/O1408/71:Art.69
I/O574/72:Art.26.2;Art.83.1,2,3;Art.97
τηArbeitsloser
1.1Name Vornamen Mädchenname
1.2Geburtsdatum Geburtsort Staatsangehörigkeit
2DerArbeitslose hatunterdenVoraussetzungen desArt.69.1.bVO1408/71Anspruch aufLeistungen wegenArbeitslosigkeit .
3DerArbeitslose kannab Leistungen beziehen ,
wennersichbiszum beiderArbeitsvermittlung (2)desLandesder
Arbeitssuche gemeldet hat.
4DerArbeitslose hatAnspruch aufLeistungen füreineDauervon Tagen,
jedochnichtlängeralsbiszum
4.1DieLeistungen werdenfüralleWochentage gewährt ,außer
(3)□Montag □Dienstag □Mittwoch □Donnerstag □Freitag □Samstag □Sonntag .
4.2Höhedestäglichen Arbeitslosengeldes :
netto,davonFamilienzuschläge : netto,
undvom an:
netto,davonFamilienzuschläge : netto.
5Umstände ,beiderenEintrittdieZahlungderLeistungen vorläufig einzustellen ist(Art.83.1.eundArt.83.3VO574/72):
5.1—Aufnahme einerVollbeschäftigung (4)oderselbständigen Tätigkeit ;
5.2—Gelegenheitsverdienst auseinerunter5.1nichterfaßtenBeschäftigung (indiesemFallistdieLeistungvorläufigfürdieAnzahl
derTageeinzustellen ,fürdieAnspruch aufArbeitsentgelt besteht);
5.3—Ablehnung einesArbeitsangebotes oderAblehnung ,derVorladung einesArbeitsamtes zufolgen;
5.4—Ablehnung einesAngebotes zurTeilnahme aneinerMaßnahme zurberuflichen BildungoderVernachlässigung derTeilnahme ;
5.5—DerArbeitslose unterwirft sichnicht/nichtmehrderKontrolle ;
5.6—DerArbeitslose istdauerndarbeitsunfähig (5);
5.7—DerArbeitslose istvorübergehend arbeitsunfähig .(DieLeistungsgewährung entfälltbiszurerneutenMeldung);
5.8—DerArbeitslose stehtderArbeitsvermittlung nicht/nichtmehrzurVerfugung ;
5.9—Verringerung derAnzahloderErzielung vonEinkommen derinE302genannten ArtvonFamilienangehörigen ,fürdieFamilien­
zuschläge gezahltwerden .(DieLeistung istnurinHöhederFamilienzuschläge einzustellen .)
6ITräger,derdenVordruckausfüllt
6.1Bezeichnung :
6.2Anschrift (6):
6.3Dienstsiegel
6.4Datum :
6.5Unterschrift

HINWEISE
Derzuständige TrägerdesletztenBeschäftigungslandes fülltdenvollständigen Vordruck-Satz E303/0,E303/1,E303/2,E303/3undE303/4aus,soweitervonihm
auszufüllen ist,behältBlattE303/0beisichundhändigtdemArbeitslosen denvollstädigen SatzE303/1bisE303/5ausoderübersendet ihngegebenenfalls demfür
Arbeitslosenversicherung zuständigen TrägerdesOrtes,woderArbeitslose eineBeschäftigung sucht.
DerVordruck istinDruckschrift auszufüllen .
ANMERKUNGEN
C1)Kennbuchstabe desLandes,indemderVordruckausgefüllt wird:B=Belgien;D=Deutschland ;F=Frankreich ;I=Italien;L=Luxemburg ;N=Niederlande .
(2)IndenNiederlanden undinItalienistzusätzlich eineMeldung (Antragstellung )beimTrägerderArbeitslosenversicherung erforderlich .
(3)Nichtzutreffendes streichen .
(4)Vollbeschäftigung nachitalienischem RechtisteineBeschäftigung ,dielängeralsfünfTagedauert .Vollbeschäftigung nachniederländischem undbelgischem Recht
isteineBeschäftigung ,diemindestens einenvollennormalen Arbeitstag dauert.
(5)IstdieBescheinigung voneinemdeutschen oderluxemburgischen Trägerausgestellt ,sogehörthierzuauchdieBewilligung einerRentewegenAltersoderInvalidität .
(6)Postleitzahl ,Ort,Straße,Hausnummer ,Land.

EUROPÄISCHE GEMEINSCHAFTEN Bitte„Hinweise"aufderRückseite beachten !
Verordnungen übersozialeSicherheit
E303/1 C)
BESCHEINIGUNG DERAUFRECHTERHALTUNG DESANSPRUCHS
AUFLEISTUNGEN WEGEN ARBEITSLOSIGKEIT
VO1408/71:Art.69
VO574/72:Art.26.2;Art.83.1r2,3;Art.97
Mitteilung deszuständigen TrägersandenamOrtderArbeitssuche aushelfenden TrägerderArbeitslosenversicherung (Art.83.1VO574/72)
1Arbeitsloser
1.1Name Vornamen Mädchenname
1.2Geburtsdatum Geburtsort Staatsangehörigkeit
2DerArbeitslose hatunterdenVoraussetzungen desArt.69.1.bVO1408/71Anspruch aufLeistungen wegenArbeitslosigkeit .
3DerArbeitslose kannab Leistungen beziehen ,
wennersichbiszum beiderArbeitsvermittlung (2)desLandesder
Arbeitssuche gemeldet hat.
4DerArbeitslose hatAnspruch aufLeistungen füreineDauervon Tagen,
jedochnichtlängeralsbiszum
4.1DieLeistungen werdenfüralleWochentage gewährt ,außer
(3)□Montag □Dienstag □Mittwoch □Donnerstag □Freitag □Samstag □Sonntag .
4.2Höhedestäglichen Arbeitslosengeldes :
netto,davonFamilienzuschläge : netto,
undvom an:
netto,davonFamilienzuschläge : netto.
5Umstände ,beiderenEintrittdieZahlungderLeistungen vorläufigeinzustellen ist(Art.83.1.eundArt.83.3VO574/72):
5.1—Aufnahme einerVollbeschäftigung (4)oderselbständigen Tätigkeit ;
5.2—Gelegenheitsverdienst auseinerunter5.1nichterfaßtenBeschäftigung (indiesemFallistdieLeistungvorläufigfürdieAnzahl
derTageeinzustellen ,fürdieAnspruch aufArbeitsentgelt besteht);
5.3—Ablehnung einesArbeitsangebotes oderAblehnung ,derVorladung einesArbeitsamtes zufolgen;
5.4—Ablehnung eitlesAngebotes zurTeilnahme aneinerMaßnahme zurberuflichen BildungoderVernachlässigung derTeilnahme ;
5.5—DerArbeitslose unterwirft sichnicht/nichtmehrderKontrolle ;
5.6—DerArbeitslose istdauerndarbeitsunfähig (5);
5.7—DerArbeitslose istvorübergehend arbeitsunfähig .(DieLeistungsgewährung entfälltbiszurerneutenMeldung);
5.8—DerArbeitslose stehtderArbeitsvermittlung nicht/nichtmehrzurVerfügung ;
5.9—Verringerung derAnzahloderErzielungvonEinkommen derinE302genannten ArtvonFamilienangehörigen ,fürdieFamilien
Zuschläge gezahltwerden .(DieLeistungistnurinHöhederFamilienzuschläge einzustellen .)
6Träger,derdenVordruck ausfüllt
61Bezeichnung :
6.2Anschrift (6):
6.3Dienstsiegel
6.4Datum :
6.5Unterschrift

HINWEISE
Derzuständige TrägerdesletztenBeschäftigungslandes fülltdenvollständigen Vordruck-Satz E303/0,E303/1,E303/2,E303/3undE303/4aus,soweitervonihm
auszufüllen ist,behältBlattE303/0beisichundhändigtdemArbeitslosen denvollständigen SatzE303/1bisE303/5ausoderübersendet ihngegebenenfalls demfür
Arbeitslosenversicherung zuständigen TrägerdesOrtes,woderArbeitslose eineBeschäftigung sucht.
DerVordruck istinDruckschrift auszufüllen .
ANMERKUNGEN
(1)Kennbuchstabe desLandes,indemderVordruckausgefüllt wird:B=Belgien;D=Deutschland ;F=Frankreich ;I=Italien;L=Luxemburg ;N=Niederlande .
(2)IndenNiederlanden undinItalienistzusätzlich eineMeldung (Antragstellung )beimTrägerderArbeitslosenversicherung erforderlich .
(3)Nichtzutreffendes streichen .
(4)Vollbeschäftigung nachitalienischem RechtisteineBeschäftigung ,dielängeralsfünfTagedauert.Vollbeschäftigung nachniederländischem undbelgischem Recht
isteineBeschäftigung ,diemindestens einenvollennormalen Arbeitstag dauert .
(5)IstdieBescheinigung voneinemdeutschen oderluxemburgischen Trägerausgestellt ,sogehörthierzuauchdieBewilligung einerRentewegenAltersoderInvalidität .
(6)Postleitzahl ,Ort,Straße,Hausnummer ,Land.

EUROPÄISCHE GEMEINSCHAFTEN Bitte..Hinweise aufderRuckseite beachten !
Verordnungen übersozialeSicherheit
E303/2 O
BESCHEINIGUNG DERAUFRECHTERHALTUNG DESANSPRUCHS
AUFLEISTUNGEN WEGEN ARBEITSLOSIGKEIT
VO1408/71:Art.69
VO574/72:Art.26.2;Art.83.1,2,3;Art.97
Rückmeldung desimLandderArbeitssuche aushelfenden TrägersderArbeitslosenversicherung andenzuständigen Träger(Art.83.3
VO574/72)
πArbeitsloser
1.1Name Vornamen Mädchenname
1.2Geburtsdatum Geburtsort Staatsangehörigkeit
2DerArbeitslose hatunterdenVoraussetzungen desArt.69.1.bVO1408/71Anspruch aufLeistungen wegenArbeitslosigkeit .
3DerArbeitslose kannab Leistungen beziehen ,
wennersichbiszum beiderArbeitsvermittlung (2)desLandesder
Arbeitssuche gemeldet hat.
4DerArbeitslose hatAnspruch aufLeistungen füreineDauervon Tagen,
jedochnichtlängeralsbiszum
4.1DieLeistungen werdenfüralleWochentage gewährt ,außer
(3)□Montag □Dienstag □Mittwoch □Donnerstag nFreitag nSamstag □Sonntag .
4.2Höhedestäglichen Arbeitslosengeldes :
netto,davonFamilienzuschlage : netto,
undvom an:
netto,davonFamilienzuschläge : netto.
5Umstände ,beiderenEintrittdieZahlungderLeistungen vorläufig einzustellen ist(Art.83.1,eundArt.83.3VO574/72):
5.1—Aufnahme einerVollbeschäftigung (4)oderselbständigen Tätigkeit ;
5.2—Gelegenheitsverdienst auseinerunter5.1nichterfaßtenBeschäftigung (indiesemFallistdieLeistungvorläufigfürdieAnzahl
derTageeinzustellen ,fürdieAnspruch aufArbeitsentgelt besteht);
5.3—Ablehnung einesArbeitsangebotes oderAblehnung ,derVorladung einesArbeitsamtes zufolgen;
5.4—Ablehnung einesAngebotes zurTeilnahme aneinerMaßnahme zurberuflichen BildungoderVernachlässigung derTeilnahme ;
5.5—DerArbeitslose unterwirft sichnicht/nichtmehrderKontrolle ;
5.6—DerArbeitslose istdauerndarbeitsunfähig (5);
5.7—DerArbeitslose istvorübergehend arbeitsunfähig .(DieLeistungsgewährung entfälltbiszurerneutenMeldung);
5.8—DerArbeitslose stehtderArbeitsvermittlung nicht/nichtmehrzurVerfügung ;
5.9—Verringerung derAnzahloderErzielung vonEinkommen derinE302genannten ArtvonFamilienangehörigen ,fürdieFamilien­
zuschläge gezahltwerden .(DieLeistungistnurinHöhederFamilienzuschläge einzustellen .)
~~6|Andenzuständigen Träger
6.1Bezeichnung :
6.2Anschrift (6):
VomTrägerdesLandesderArbeitssuche auszufüllen .
7DerArbeitslose
7.1hatsicham
alsArbeitssuchender gemeldet ;
7.2beziehtseit
Arbeitslosengeld .
8IAushelfender TrägerderArbeitslosenversicherung imLandderArbeitssuche
8.1Bezeichnung :
8.2Anschrift (6):
8.3Dienstsiegel
8.4Datum :
8.5Unterschrift

HINWEISE
Derzuständige TrägerdesletztenBeschäftigungslandes fülltdenvollständigen Vordruck-Satz E303/0,E303/1,E303/2,E303/3undE303/4aus,soweitervonihm
auszufüllen ist,behältBlattE303/0beisichundhändigtdemArbeitslosen denvollständigen SatzE303/1bisE303/5ausoderübersendet ihngegebenenfalls demfür
Arbeitslosenversicherung zuständigen TrägerdesOrtes,woderArbeitslose eineBeschäftigung sucht.
DerVordruck istinDruckschrift auszufallen .
ANMERKUNGEN
(1)Kennbuchstabe desLandes,indemderVordruckausgefüllt wird:B=Belgien;D=Deutschland ;F=Frankreich ;I=Italien;L=Luxemburg ;N=Niederlande .
(2)IndenNiederlanden undinItalienistzusätzlich eineMeldung (Antragstellung )beimTrägerderArbeitslosenversicherung erforderlich .
(3)Nichtzutreffendes streichen .
(4)Vollbeschäftigung nachitalienischem RechtisteineBeschäftigung ,dielängeralsfünfTagedauert .VoUbeschäftigung nachniederländischem undbelgischem Recht
isteineBeschäftigung ,diemindestens einenvollennormalen Arbeitstag dauert .
(5)IstdieBescheinigung voneinemdeutschen oderluxemburgischen Trägerausgestellt ,sogehörthierzuauchdieBewilligung einerRentewegenAltersoderInvalidität .
(6)Postleitzahl ,Ort,Straße,Hausnummer ,Land.

EUROPAISCHE GEMEINSCHAFTEN Bitto»Hinweise"aufderRückseite beachten 1
Verordnungen übersozialeSicherheit I II
E303/3 (1)
BESCHEINIGUNG DERAUFRECHTERHALTUNG DESANSPRUCHS
AUFLEISTUNGEN WEGEN ARBEITSLOSIGKEIT
VO1408/71:Art.69
VO574/72:Art.26.2;Art.83.1,2,3;Art.97
Mitteilung desaushelfenden TrägersderArbeitslosenversicherung andenaushelfenden TrägerderKrankenversicherung (Art.26.2
I/O574/72).
πArbeitsloser
1.1Name Vornamen Mädchenname
1.2Geburtsdatum Geburtsort Staatsangehörigkeit
2DerArbeitslose hatunterdenVoraussetzungen desArt.69.1.bVO1408/71Anspruch aufLeistungen wegenArbeitslosigkeit
3DerArbeitslose kannab Leistungen beziehen ,
wennersichbiszum beiderArbeitsvermittlung (2)desLandesder
Arbeitssuche gemeldet hat.
4DerArbeitslose hatAnspruch aufLeistungen füreineDauervon Tagen,
jedochnichtlängeralsbiszum
4.1DieLeistungen werdenfüralleWochentage gewährt ,außer
(3)□Montag □Dienstag nMittwoch □Donnerstag nFreitag □Samstag □Sonntag .
4.2Höhedestäglichen Arbeitslosengeldes :
netto,davonFamilienzuschlage : netto.
undvom an:
netto,davonFamilienzuschlage : netto.
5
5.1
5.2
5.3
5.4
5.5
5.6
5.7
5.8
5.9Umstände ,beiderenEintrittdieZahlungderLeistungen vorläufigeinzustellen ist(Art.83.1.eundArt.83.3VO574/72):
—Aufnahme einerVollbeschäftigung (4)oderselbständigen Tätigkeit ;
—Gelegenheitsverdienst auseinerunter5.1nichterfaßtenBeschäftigung (indiesemFallistdieLeistungvorläufigfürdieAnzahl
derTageeinzustellen ,fürdieAnspruch aufArbeitsentgelt besteht);
—Ablehnung einesArbeitsangebotes oderAblehnung ,derVorladung einesArbeitsamtes zufolgen;
—Ablehnung einesAngebotes zurTeilnahme aneinerMaßnahme zurberuflichen BildungoderVernachlässigung derTeilnahme ;
—DerArbeitslose unterwirft sichnicht/nichtmehrderKontrolle ;
—DerArbeitslose istdauerndarbeitsunfähig (5);
—DerArbeitslose istvorübergehend arbeitsunfähig .(DieLeistungsgewährung entfälltbiszurerneutenMeldung);
—DerArbeitslose stehtderArbeitsvermittlung nicht/nichtmehrzurVerfügung ;
—Verringerung derAnzahloderErzielung vonEinkommen derinE302genannten ArtvonFamilienangehörigen ,fürdieFamilien­
zuschläge gezahltwerden .(DieLeistungistnurinHöhederFamilienzuschläge einzustellen .)
Zuständiger TrägerderArbeitslosenversicherung 6
6.1Bezeichnung :
6.2Anschrift (6):
VomTrägerdesLandesderArbeitssuche auszufüllen unddemVordruck E119beizufügen .
1DerArbeitslose
7.1hatsicham
alsArbeitssuchender gemeldet
7.2undbeziehtseit
Arbeitslosengeld .
IIIAushelfender TrägerderArbeitslosenversicherung imLandderArbeitssuche
8.1Bezeichnung :
8.2Anschrift (6):
8.3Dienstsiegel
8.4Datum :
8.5Unterschrift

HINWEISE
Derzuständige TrägerdesletztenBeschäftigungslandes fülltdenvollständigen Vordruck-Satz E303/0,E303/1,E303/2,E303/3undE303/4aus,soweitervonihm
auszufüllen ist,behältBlattE303/0beisichundhändigtdemArbeitslosen denvollständigen SatzE303/1bisE303/5ausoderübersendetihn gegebenenfalls demfür
Arbeitslosenversicherung zuständigen TrägerdesOrtes,woderArbeitslose eineBeschäftigung sucht.
DerVordruck istinDruckschrift auszufullen .
ANMERKUNGEN
C)Kennbuchstabe desLandes,indemderVordruckausgefüllt wird:B=Belgien;D=Deutschland ;F=Frankreich ;I=Italien;L=Luxemburg ;N=Niederlande .
(2)IndenNiederlanden undinItalienistzusätzlich eineMeldung (Antragstellung )beimTrägerderArbeitslosenversicherung erforderlich .
(3)Nichtzutreffendes streichen .
(4)Vollbeschäftigung nachitalienischem RechtisteineBeschäftigung ,dielängeralsfünfTagedauert.Vollbeschäftigung nachniederländischem undbelgischem Recht
isteineBeschäftigung ,diemindestens einenvollennormalen Arbeitstag dauert.
(5)IstdieBescheinigung voneinemdeutschen oderluxemburgischen Trägerausgestellt ,sogehörthierzuauchdieBewilligung einerRentewegenAltersoderInvalidität .
(6)Postleitzahl ,Ort,Straße,Hausnummer ,Land.

EUROPÄISCHE GEMEINSCHAFTEN Bitte..Hinweise aufderRückseite beachten !
Verordnungen übersozialeSicherheit
E303/4 (1)
BESCHEINIGUNG DERAUFRECHTERHALTUNG DESANSPRUCHS
AUFLEISTUNGEN WEGEN ARBEITSLOSIGKEIT
VO1408/71:Art.69
VO574/72:Art.26.2;Art.83.1,2,3;Art.97
Erstattungsabrechnung desaushelfenden andenzuständigen TrägerderArbeitslosenversicherung (Art.97VO574/72).
ΓΠArbeitsloser
1.1Name Vornamen Mädchenname
1.2Geburtsdatum Geburtsort Staatsangehörigkeit
2DerArbeitslose hatunterdenVoraussetzungen desArt.69.1.bVO1408/71Anspruch aufLeistungen wegenArbeitslosigkeit
3DerArbeitslose kannab Leistungen beziehen ,
wennersichbiszum beiderArbeitsvermittlung (2)desLandesder
Arbeitssuche gemeldet hat.
4DerArbeitslose hatAnspruch aufLeistungen füreineDauervon Tagen,
jedochnichtlängeralsbiszum
4.1DieLeistungen werdenfüralleWochentage gewährt ,außer
(3)nMontag □Dienstag nMittwoch □Donnerstag nFreitag □Samstag □Sonntag .
4.2Höhedestäglichen Arbeitslosengeldes :
netto,davonFamilienzuschläge : netto,
undvom an:
netto,davonFamilienzuschläge : netto.
5
5.1
5.2
5.3
5.4
5.5
5.6
5.7
5.8
5.9Umstände ,beiderenEintrittdieZahlungderLeistungen vorläufig einzustellen ist(Art.83.1.eundArt.83.3VO574/72):
—Aufnahme einerVollbeschäftigung (4)oderselbständigen Tätigkeit ;
—Gelegenheitsverdienst auseinerunter5.1nichterfaßtenBeschäftigung (indiesemFallistdieLeistungvorläufigfürdieAnzahl
derTageeinzustellen ,fürdieAnspruch aufArbeitsentgelt besteht);
—Ablehnung einesArbeitsangebotes oderAblehnung ,derVorladung einesArbeitsamtes zufolgen;
—Ablehnung einesAngebotes zurTeilnahme aneinerMaßnahme zurberuflichen BildungoderVernachlässigung derTeilnahme ;
—DerArbeitslose unterwirft sichnicht/nichtmehrderKontrolle ;
—DerArbeitslose istdauerndarbeitsunfähig (5):
—DerArbeitslose istvorübergehend arbeitsunfähig .(DieLeistungsgewährung entfälltbiszurerneutenMeldung);
—DerArbeitslose stehtderArbeitsvermittlung nicht/nichtmehrzurVerfügung ;
—Verringerung derAnzahloderErzielung vonEinkommen derinE302genannten ArtvonFamilienangehörigen ,fürdieFamilien­
zuschläge gezahltwerden .(DieLeistungistnurinHöhederFamilienzuschläge einzustellen .)
Andenzuständigen Träger 6
6.1Bezeichnung :
6.2Anschrift (6):
VomTrägerdesLandesderArbeitssuche auszufüllen .
7AufGrunddervorstehenden Bescheinigung sindfolgende Beträgegezahltworden :
vom bis Betrag GrundderUnterbrechung oderEinstellung
8Aushelfender TragerderArbeitslosenversicherung imLandederArbeitssuche
8.1Bezeichnung :
8.2Anschrift (6):
8.3Dienstsiegel
8.4
8.5Datum :
Unterschrift

HINWEISE
Derzuständige TrägerdesletztenBeschäftigungslandes fülltdenvollständigen Vordruck-Satz E303/0,E303/1,E303/2,E303/3undE303/4aus,soweitervonihm
auszufüllen ist,behältBlattE303/0beisichundhändigtdemArbeitslosen denvollständigen SatzE303/1bisE303/5ausoderübersendet ihngegebenenfalls demfür
Arbeitslosenversicherung zuständigen TrägerdesOrtes,woderArbeitslose eineBeschäftigung sucht.
DerVordruck istinDruckschrift auszufüllen .
ANMERKUNGEN
(1)Kennbuchstabe desLandes,indemderVordruckausgefüllt wird:B=Belgien ;D=Deutschland ;F=Frankreich ;I=Italien;L=Luxemburg ;N=Niederlande .
(2)IndenNiederlanden undinItalienistzusätzlich eineMeldung (Antragstellung )beimTrägerderArbeitslosenversicherung erforderlich .
(3)Nichtzutreffendes streichen .
(4)Vollbeschäftigung nachitalienischem RechtisteineBeschäftigung ,dielängeralsfünfTagedauert.Vollbeschäftigung nachniederländischem undbelgischem Recht
isteineBeschäftigung ,diemindestens einenvollennormalen Arbeitstag dauert .
(5)IstdieBescheinigung voneinemdeutschen oderluxemburgischen Trägerausgestellt ,sogehörthierzuauchdieBewilligung einerRentewegenAltersoderInvalidität .
(6)Postleitzahl ,Ort,Straße,Hausnummer ,Land.

EUROPAISCHE GEMEINSCHAFTEN
Verordnungen übersozialeSicherheit E303/5
Merkblatt fürdenArbeitslosen ,
derineinemanderen LandArbeitsucht
SiewollenineinenanderenMitgliedstaat reisen,umdortArbeitzusuchen .
VorIhrerAbreise
solltenSiesicherstellen ,daßSieundIhreFamilienangehörigen auchwährendIhrerArbeitssuche nötigenfalls Leistun­
genausderKrankenversicherung erhalten .
SuchenSiebittezudiesemZweckdieKrankenkasse auf,beiderSieversichert sindoderzuletztversichert waren .Bei
VorlagederBescheinigung E303,dieSievomArbeitsamt erhaltenhaben,stelltIhnendieKrankenkasse eineBeschei­
nigungmitderBezeichnung „E119"aus.DieseBescheinigung legenSiebitteimKrankheitsfalle derKrankenkasse
imLandeIhrerArbeitssuche vor.
NachIhrerAnkunft
amOrtderArbeitssuche meldenSiesichbittesofortbeiderArbeitsvermittlung (inItalienundindenNiederlanden
zusätzlich beiderDienststelle derArbeitslosenversicherung (1))undgebendortalleinIhremBesitzbefindlichen
Exemplare desVordrucks E303ab.
LesenSiebitteimVordruck E303nach,biszuwelchem TagSiesichmeldenmüssen ,wennSieauchfürdieZeit
seitIhrerAbmeldung Arbeitslosengeld habenmöchten .
Während IhrerArbeitssuche
unterliegen Siedenselben Kontrollen derArbeitsvermittlung undderArbeitslosenversicherung wiedieanderen
Arbeitslosen diesesOrtes.Änderungen indenVerhältnissen ,diefürIhrenAnspruch aufArbeitslosengeld bedeutsam
seinkönnen ,müssenSiedortanzeigen ,woSieIhreBescheinigung E303abgegeben haben;diesgiltauchwährend
einerArbeitsunfähigkeit .
KanndieÄnderung zueinerErhöhung desAnspruchs führen(z.B.Eheschließung oderGeburteinesKindes),können
SiedieAnzeigezusammen mitgeeigneten Beweismitteln auchunmittelbar andasArbeitsamt richten,dasIhreBe­
scheinigung E303ausgestellt hat.
SuchenSielängerals3Monateaußerhalb IhresletztenBeschäftigungslandes Arbeit,soerlöschen mitAblaufdieser
FristIhreetwanochbestehenden Ansprüche ausderArbeitslosenversicherung IhresletztenBeschäftigungslandes .
DasArbeitsamt ,dasIhreBescheinigung E303ausgestellt hat,kannAusnahmen zulassen .
(1)DieseDienststellen sindin:
Belgien :dieörtlichen Dienststellen des„Officenationaldel'emploi"(Staatliches Arbeitsamt );
Deutschland :das„Arbeitsamt ";
Frankreich :dieörtliche„Agencedel'emploi"(Arbeitsamt ).
Italien :„Ufficioprovinciale delLavoro".
Luxemburg :das„Officenationaldutravail"(Staatliches Arbeitsamt ).
denNiederlanden :das„Gewestelijk Arbeidsbureau "(Bezirksarbeitsamt )unddie„NieuweAlgemene Bedrijfsvereniging (NeueAll­
gemeine Berufsgenossenschaft ).

EUROPAISCHE GEMEINSCHAFTEN Bitte..Hinweise "aufdemletztenBlattbeachten !
Verordnungen übersozialeSicherheit
E401 (1)
FAMILIENSTANDSBESCHEINIGUNG FÜRDIEGEWÄHRUNG VONFAMILIENLEISTUNGEN
(KINDERGELD )
I/O1408171 :Art.73.1;Art.74.1
VO574172:Art.86.2;Art.88
DieserVordruckisteinemandenfürKindergeld zuständigen Trägerzurichtenden Antragbeizufügen .
Fi[Arbeitnehmer
1.1Name Vornamen Mädchenname
1.2Geburtsort Geburtsdatum Geschlecht Staatsangehörigkeit
1.3
1.4Personenstand :
Anschrift (3):(2)□ledig
(2)OgeschiedenIjverheiratet Q]
IIdauerndgetrenntlebendverwitwet
mEhegatte
2.1Name Vornamen Mädchenname
2.2Geburtsort Geburtsdatum Geschlecht Staatsangehörigkeit
2.3Beruf:
2.4Anschrift (3):
3jFamilienangehörige außerEhegatte
Name VornamenGeburts­
datumVerwandt­
schaftsver -
hältnis(4)Wohnort Beruf
1
2
3....-
4..
5
6
7
8.
9.
10.
3.1Bemerkungen :
©

E401
4Bescheinigung desEinwohnermeldeamtes odereineranderenfürPersonenstandsangelegenheiten
zuständigen BehördeoderDienststelle (5)
DieRichtigkeit derobigenAngabenwirdaufGrundderhiervorliegenden amtlichen Unterlagen bestätigt .
4.1Bezeichnung undAnschriftderDienststelle (3):
4.2Stempel
4.3Datum :
4.4Unterschrift
5FürdieGewährung vonFamilienleistungen (Kindergeld )zuständiger Träger
5.1Bezeichnung :
5.2Anschrift (3):
5.3Geschäftszeichen (Kindergeldnummer ):
©

E401
HINWEISE
DerVordruck istinDruckschrift auszufüllen .Erumfaßt3Seiten,vondenenkeine,auchunausgefüllt ,
weggelassen werdendarf.
ANMERKUNGEN
(1)Kennbuchstabe desLandes,indemderVordruckausgefüllt wird:B=Belgien ;D=Deutschland ;F=Frankreich ;I=Italien;
L=Luxemburg ;N=Niederlande .
(2)Zutreffendes imKästchen davorankreuzen .
(3)Postleitzahl ,Ort,Straße,Hausnummer ,Land.
(4)DasVerwandtschaftsverhältnis jedesFamilienangehörigen zumArbeitnehmer istmitfolgenden Buchstaben zukennzeichnen :
A=eheliches Kind
B=fürehelicherklärtes Kind
C=anKindesstatt angenommenes Kind
D=nichteheliches Kind(FallsdieBescheinigung füreinenmännlichen Arbeitnehmer ausgefüllt wird,sindnichteheliche Kindernur
dannzuerwähnen ,wenndieVaterschaft oderdieUnterhaltspflicht desBetreffenden amtlichfestgestellt wurde.)
E=Stiefkind ,dasimHaushaltdesArbeitnehmers lebt
F=Enkel,BrüderundSchwestern ,diederArbeitnehmer inseinenHaushaltaufgenommen hat
G=SonstigeKinder,diedauerndwieeigeneKinderimHaushaltdesArbeitnehmers leben(Pflegekinder ).
AndereVerwandtschaftsverhältnisse (z.B.Großvater )sindvollauszuschreiben .
IsteinKindverheiratet ,soistdieshinter3.1„Bemerkungen "anzugeben .
(5)InFrankreich derBürgermeister oderdie„Caissed'allocations familiales "(Kindergeldkasse ).
©

EUROPAISCHE GEMEINSCHAFTEN Bitte..Hinweise"aufdemletztenBlattbeachten !
Verordnungen übersozialeSicherheit
E402 (1)
BESCHEINIGUNG UBERDIEFORTSETZUNG DERSCHUL-ODERHOCHSCHULAUSBILDUNG
FÜRDIEGEWÄHRUNG VONFAMILIEN LEISTUNG EN(KINDERGELD )
VO1408/71;Art.73.1;Art.74.1
VO574/72:Art.86;Art.88
A.Bescheinigungsersuchen
VondemfürdieGewährung derFamilienzulagen (Kindergeld)zuständigen Trägerauszufüllen .
Arbeitnehmer ,derdasKindergeld beantragt ,bzw.Person,dieesaussonstigen GründenbeanspruchtI
1
1.1Name Vornamen Mädchenname
1.2Geburtsort Geburtsdatum Geschlecht Staatsangehörigkeit
1.3Anschrift (3):
2mSchülerbzw.Studierender
2.1Name : Vornamen :
2.2Geburtsort Geburtsdatum Geschlecht
2.3Anschrift (3):
3FürdieGewährung desKindergeldes zuständiger Träger
3.1Bezeichnung :
3.2Anschrift (3):
3.3Geschäftszeichen (Kindergeldnummer ):
3.4Stempel
3.5Datum :
3.6Unterschrift
©

E402
B.Bescheinigung
VonderSchule,Hochschule oderUniversität auszufüllen unddeminFeld3genannten Trägerzuübersenden .
4.1DerinFeld2Genannte besuchtdiehiesigeSchule/Hochschule
seitdem
4.2DieSchulausbildung dauertvoraussichtlich bis
4.3Zahlderwöchentlichen Unterrichtsstunden :
4.4DerinFeld2Genannte istanderinFeld5bezeichneten
(2)QHochschule QUniversität immatrikuliert
seit
4.5DieAusbildung dauertvoraussichtlich
bis
Schule—Hochschule —Universität
5.1Bezeichnung :
5.2Anschrift (3):
5.3Stempel
5.4Datum :
5.5Unterschrift
(D

E402
ANLAGE
Auszufüllen ,wenndasKindergeld beiemembelgischen Trägerbeantragt wird.
1AngabenzumUnterrichtinderLehranstalt(außerHochschulen undUniversitäten )
1.1AufwievieleHalbtage undwievieleWochenstunden istderUnterricht verteilt?
Wochen-Halbtage Wochen-Stunden
1.2DerUnterricht (2)Qfindet Qfindetnichtvor18Uhrstatt.
1.3DerSchüler (2)Qnimmt Qnimmtnichtregelmäßig amUnterrichtteil.
Wennnicht,ZahlderAbwesenheitstage undGründedafürangeben :
1.4Derobenunter1erwähnte Unterricht
a)(2)CDumfaßt Qumfaßtkeine
Praktikantenstunden ,diefürdenErwerbeinesamtlichen Diplomserforderlich sind.
b)(2)Qumfaßt Qumfaßtkeine
Stundenfürpraktische Übungen inderAnstalt .
c)(2)Qumfaßt Q]umfaßtkeine
wöchentlichen Überstunden inderLehranstalt .
Wennja,Zahlderwöchentlichen Stundenangeben :
1.5ArtdesUnterrichts :
(2)QAllgemeinbildung QFachunterricht QKunstunterricht
(2)QDerHochschul -undUniversitätsausbildung gleichgestellt
1.6DerLehrplan
(2)Qist istnichtstaatlichanerkannt .
(2)Qentsprichteinem Qentsprichtkeinemstaatlichanerkannten Lehrplan .
1.7Ferienzeiten :
—Weihnachtsferien :vom bis
—Osterferien : vom bis
—Sommerferien :vom bis
©

E402
ANLAGE (Fortsetzung )
2|AusbildunganderHochschuleoderUniversität
2.1(2)QEsistein Q]EsistkeinVollzeitstudium .
2.2DieLehrgänge (2)Qschließen Q]schließennicht
mitdemErwerbeinesakademischen GradesoderDiplomsab.
2.3DerStudierende (2)QbereiteteineQbereitetkeineAbschlußarbeit vor.
Wennja,
—seitwann?
—WannmußerseineArbeitabgeben ?
2.4Ferienzeiten :
—Weihnachtsferien :vom bis
—Osterferien : vom bis
—Sommerferien :vom bis
3Schule,Hochschule oderUniversität
3.1Bezeichnung :
3.2Anschrift (3):
3.3Stempel
3.4Datum :
3.5Unterschrift
©

E402
HINWEISE
DerVordruck istinDruckschrift auszufüllen .Erumfaßt5Seiten,vondenenkeine,auchunausgefüllt ,
weggelassen werdendarf.
ANMERKUNGEN
P)Kennbuchstabe desLandes,indemTeil„A"desVordrucks ausgefüllt wird:B=Belgien ;D=Deutschland ;F=Frankreich ;
I=Italien;L=Luxemburg ;N=Niederlande .
(2)Zutreffendes imKästchen davorankreuzen .
(3)Postleitzahl ,Ort,Straße,Hausnummer ,Land.
©

EUROPAISCHE GEMEINSCHAFTEN Bitte„Hinweise"aufdemletztenBlattbeachten !
Verordnungen übersozialeSicherheit
E403 (1)
BESCHEINIGUNG DERBETRIEBLICHEN AUSBILDUNG FÜRDIEGEWAHRUNG VON
FAMILIENLEISTUNGEN (KINDERGELD )
VO1408/71.Art.73.1;Art.74.1
VO574172:Art.86;Art.88
A.Bescheinigungsersuchen
vondemfürdieGewährung vonKindergeld zuständigen Trägerauszufüllen .
1|Arbeitnehmer ,derdasKindergeld beantragt ,oderPerson,dieesaussonstigenGründenbeansprucht
1.1Name Vornamen Mädchenname
1.2Geburtsort Geburtsdatum Geschlecht Staatsangehörigkeit
1.3Anschrift (3):
2|Auszubildender
2.1Name: Vornamen :
2.2Geburtsort Geburtsdatum Geschlecht
2.3Anschrift (3):
3FürdieGewährung desKindergeldes zuständiger Träger
3.1Bezeichnung :
3.2Anschrift (3):
3.3Stempel
3.4
3.5Datum :
Unterschrift

E403
B.Bescheinigung
VomLehrherrn auszufüllen undandiemitderÜberwachung derAusbildung beauftragte Stelleweiterzuleiten ,von
dersiedeminFeld3genannten Trägerzuübersenden ist.
4Angaben zurAusbildung
an.4.1DerinFeld2genannte Auszubildende trat/tritt
am
seineAusbildung zum
4.2DieAusbildung dauertvoraussichtlich bis
4.3DerAuszubildende
(2)Q]erhält
[|alsAusbildungsbeihilfe (2)Qwöchentlich :
(2)Qmonatlich :
||sonstigeVergünstigungen (4)
(2)QUnterkunft QvolleBeköstigung
(2)QTrinkgelder QMahlzeiten amTag
vom bis imWertvon:
(2)Qerhältkeine
|[Ausbildungsbeihilfen QsonstigeVergünstigunge
4.4Ausbildungsstätte :
4.5NamederbeimLehrherrn mitderAusbildung beauftragten Person :||Teilbeköstigung
IIandere
(näherangeben)
4.6Anschrift (3):
4.7Stempel
4.8Datum :
4.9Unterschrift
PHSichtvermerk dermitderÜberwachung derAusbildung beauftragten Stelle
5.1Bezeichnung :
5.2Anschrift (3):
5.3Stempel
5.4Datum :
5.5Unterschrift
(2)

E403
HINWEISE
DerVordruck istinDruckschrift auszufüllen .Erumfaßt3Seiten,vondenenkeine,auchunausgefüllt ,
weggelassen werdendarf.
ANMERKUNGEN
C)Kennbuchstabe desLandes,indemTeil„A"desVordrucks ausgefüllt wird:B=Belgien ;D=Deutschland ;F=Frankreich ;I=Italien;
L=Luxemburg ;N=Niederlande .
(2)Zutreffendes imKästchen davorankreuzen .
(3)Postleitzahl ,Ort,Straße,Hausnummer ,Land.
(4)Fürdiedeutschen TrägersinddieBeträgedersonstigen Vergünstigungen nachstehend imeinzelnen anzugeben :
Unterkunft : AndereLeistungen :
VolleBeköstigung :
Teilbeköstigung :
Trinkgelder :
Mahlzeiten :
<D

EUROPAISCHE GEMEINSCHAFTEN Bitte„Hinweise"aufdemletztenBlattbeachten !
Verordnungen übersozialeSicherheit
E404 I(1)
ÄRZTLICHE BESCHEINIGUNG ZURGEWAHRUNG VONFAMILIENLEISTUNGEN (KINDERGELD )
I/O1408j71:Art.73.1und3;Art.74.1
VO574172:Art.86;Art.88
A.Bescheinigungsersuchen
VondemfürdieGewährung derFamilienleistungen (Kindergeld )zuständigen Trägerauszufüllen .
1|Arbeitnehmer ,derdasKindergeldbeantragt ,oderPerson,dieesaussonstigenGründenbeansprucht
1.1Name Vornamen Mädchenname
1.2Geburtsort Geburtsdatum Geschlecht Staatsangehörigkeit
1.3Anschrift (3):
2|Person,überdiedieärztlicheBescheinigung auszustellen ist
2.1Name: Vornamen :
2.2Geburtsort Geburtsdatum Geschlecht
2.3Anschrift (3):
3FürdieGewährung derFamilienleistungen (Kindergeld )zuständiger Träger
3.1Bezeichnung :
3.2Anschrift (3):
3.3Stempel
3.4Datum :
3.5Unterschrift
©

E404
B.Bescheinigung
VondemvonderVerbindungsstelle (4)desWohnlandes deszuUntersuchenden bezeichneten Arztauszufüllen und
andeninFeld3bezeichneten Trägerweiterzuleiten .
4
4.1a)Diekörperlichen undgeistigen Fähigkeiten des/derUntersuchten
(2)Qsindvermindert []]sindnichtvermindert .
Wennja,GradderMinderung angeben : v.H.
b)Der/DieUntersuchte (2)Qistimstande ,seinen/ihrenLebensunterhalt zuverdienen
(2)Qistteilweise/gänzlichaußerstande ,seinen/ihrenLebens­
unterhalt —trotz/wegen—körperlicher odergeistiger
Gebrechen zuverdienen .
c)DieUntersuchte (2)[Jist[JistkeineHausfrau
Wennja: (2)QsieistQsieistnichtimstande ,ihrenHaushaltzuführen.
d)SonstigeBemerkungen :
e)Gesundheitlicher Zustanddes/derUntersuchten :
4.2BeginndesGebrechens oderderKrankheit (möglichst genaueAngaben):
4.3voraussichtliche Dauer :
4.4a)EineweitereUntersuchung (2)Qisterforderlich Qistnichterforderlich ,
b)Wennja,zuwelchem Zeitpunkt :
5
5.1NameundVorname desArztes :
5.2Anschrift (3):
5.3Datum :
5.4Unterschrift

E404
HINWEISE
DerVordruck istinDruckschrift auszufüllen .Erumfaßt3Seiten,vondenenkeine,auchunausgefüllt ,
weggelassen werdendarf.
ANMERKUNGEN
(1)Kennbuchstabe desLandes,indemTeil„A"desVordrucks ausgefüllt wird:B=Belgien ;D=Deutschland ;F=Frankreich ;I=Italien;
L=Luxemburg ;N=Niederlande .
(2)Zutreffendes imKästchen davorankreuzen .
(3)Postleitzahl ,Ort,Straße,Hausnummer ,Land,
(4)odervondemArztdervonderVerbindungsstelle bezeichneten Kasse.
©

EUROPÄISCHE GEMEINSCHAFTEN Bitte..Hinweise"aufdemletztenBlattbeachten !
Verordnungen übersozialeSicherheit
E405 (1)
FAMILIENLEISTUNGEN ODER-BEIHILFEN IMFALLEAUFEINANDERFOLGENDER BESCHÄFTI­
GUNGEN INMEHREREN MITGLIEDSTAATEN ZWISCHEN DENINDENRECHTSVORSCHRIFTEN
DIESER STAATEN VORGESEHENEN FÄLLIGKEITSDATEN
I/O1408/71:Art.12;Art.72
VO574172:Art.10.2;Art.85.2,3
DieseBescheinigung wirddemArbeitnehmer aufAntragausgestellt .Ggf.wendetsichderzuständige Träger,umsie
zuerhalten,andenTräger,derfürdenArbeitnehmer fürdieAusstellung zuletztzuständig war.
A—VondemfürdenArbeitnehmer fürdieGewährung vonFamilienleistungen oder-beihilfenzuständigen Träger
auszufüllen .
1Arbeitnehmer
1.1Name Vornamen Mädchenname
1.2Geburtsort Geburtsdatum Geschlecht Staatsangehörigkeit
1.3
1.4Personenstand :
Anschrift (3):(2)□ledig
(2)QgeschiedenIIverheiratet
IIgetrenntlebendIIverwitwet
mBerechtigter Empfänger derFamilienleistungen oder-beihilfen
2.1Name Vornamen Mädchenname
2.2Geburtsort Geburtsdatum Geschlecht Staatsangehörigkeit
2.3Anschrift (3):
3FürdenArbeitnehmer zuletztzuständiger Träger
3.1Bezeichnung :
3.2Anschrift (3):

E405
4TrägerdesWohnorts derFamilienangehörigen
4.1Bezeichnung :
4.2Anschrift (3):
5FürdenArbeitnehmer jetztzuständiger Träger
5.1Bezeichnung :
5.2Anschrift (3):
5.3Geschaftszeichen (Kindergeldnummer ):
5.4Stempel
5.5Datum :
5.6Unterschrift
B—vondemfürdenArbeitnehmer fürdieGewährung vonFamilienleistungen oder-beihilfenzuletztzustandigen
Trägerauszufüllen .
u
6.1DerinFeld1genannte Arbeitnehmer
6.2hat Arbeitstage ,nämlichvom bis
6.3in(4) zurückgelegt .
6.4(2)\_jErhatAnspruch [_JErhatkeinenAnspruchaufFamilienleistungen oder-beihilfen .
6.5Familienleistungen bzw.-beihilfenwurdengewährt
vom bis
7FürdenArbeitnehmer zuletztzuständiger Träger
7.1Bezeichnung :
7.2Anschrift (3):
7.3Stempel
7.4Datum :
7.5Unterschrift
©

E405
HINWEISE
DerVordruck istinDruckschrift auszufüllen .Erumfaßt3Seiten,vondenenkeine,auchunausgefüllt ,
weggelassen werdendarf.
ANMERKUNGEN :
(1)Kennbuchstabe desLandes,indemTeil„A"desVordrucks ausgefüllt wird:B=Belgien ;D=Deutschland ;F=Frankreich ;I=Italien;
L=Luxemburg ;N=Niederlande .
(2)Zutreffendes imKastchen davorankreuzen .
(3)Postleitzahl ,Ort,Straße,Hausnummer ,Land.
(4)Land,indemdieseBeschäftigung ausgeübtwurde.
CD

Bitte„Hinweise"aufdemletztenBlattbeachten ! EUROPÄISCHE GEMEINSCHAFTEN
Verordnungen übersozialeSicherheit
E406 (1)
ANTRAG AUFFAMILIEIMBEIHILFENVONARBEITNEHMERN ,FÜRDIEDIEFRANZÖSISCHEN
RECHTSVORSCHRIFTEN GELTEN UNDDERENFAMILIEN INEINEMANDEREN MITGLIEDSTAAT
ALSFRANKREICH WOHNEN
I/O1408/71:Art.73.2;Art.75.2.b;Art.76
VO574172:87.1
DieserAntragistvondemArbeitnehmer beiderfranzosischen Kindergeldkasse ,diefürihnaufGrundseinerBeschäfti­
gungzuständig ist,inzweifacher (wenndieFamilienangehörigen inItalien(1)wohnen,indreifacher)Ausfertigung
unmittelbar einzureichen .
1Arbeitnehmer
1.1Name Vornamen Mädchenname
1.2Geburtsort Geburtsdatum Geschlecht Staatsangehörigkeit
1.3Anschrift inFrankreich (2):
1.4Beruf(6):
1.5TagderAnkunftinFrankreich :
2jBerechtigter Kindergeldempfänger
Icherklärehiermit,daßdienachgenannte PersonfürdenUnterhalt meinerFamilienangehörigen sorgt,undbean­
trage,ihrdasKindergeld auszuzahlen .
2.1Name Vornamen Mädchenname
2.2Geburtsort Geburtsdatum Geschlecht Staatsangehörigkeit
2.3Verwandtschaftsverhältnis zumArbeitnehmer :
2.4Bezeichnung imFalleeinerjuristischen Person :
2.5Anschrift (2):
2.6Datum :
2.7Unterschrift
2.8Bezeichnung undAnschrift desTrägers,derdenFamilienangehörigen dasKindergeld anihremWohnort
auszahlen muß(2):
©

E406
3Unterhaltsberechtigte Familienangehörige
3.1Name 3.2Vornamen 3.3Geburtsdatum
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
3.4Verwandtschaftsverhältnis 3.5Wohnort 3.6Bemerkungen
1)(3)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
3.7Ichversichere ,daßkeinKindergeldanspruch aufGrundeinerberuflichen Tätigkeit nachdenRechtsvor­
schriften desWohnlandes meinerFamilienangehörigen besteht .
3.8
3.9Datum :
Unterschrift
4(7)Ggf.Einkünfte derFamilienangehörigen (Artundmonatl .Betrag,einschl .Sozialleistungen )
Lfd.Nr.Familien­
angehörigerArtderEinkünfte Betrag

E406
5
5.1HabenSiewährend desMonatsderAnkunftinFrankreich ineinemanderenMitgliedstaat eineentgeltliche
Beschäftigung ausgeübt undistnochkeinVordruck E405ausgestellt ,sosindanzugeben :
5.2dieBeschäftigungszeit :
5.3Bezeichnung undAnschrift (2)desfürSiezuständigen Kindergeldträgers :
5.4Kindergeldnummer beidiesemTräger:
5.5Datum :
5.6Unterschrift
6Bescheinigung desArbeitgebers
6.1NameoderFirma:
6.2Wirtschaftszweig (4):
6.3Anschrift (2):
6.4Beschäftigungsbeginn :
6.5DerArbeitnehmer (5)hateinen[JhatkeinenSaisonarbeitervertrag .
6.6Wennja,Vertragsdauer angeben :
6.7Datum :
6.8Unterschrift

E406
HINWEISE
DerVordruck istinDruckschrift auszufüllen .Erumfaßt4Seiten,vondenenkeine,auchunausgefüllt ,
weggelassen werdendarf.
Hinweis fürdenVersicherten
Arbeitnehmer ,fürdiediefranzösischen Rechtsvorschriften gelten,undArbeitslose ,dieLeistungen wegenArbeitslosigkeit zuLastenFrank­
reichsbeziehen,habenfürihreFamilienangehörigen ,dieineinemanderenMitgliedstaat alsFrankreich leben.Anspruch aufKindergeld nach
denRechtsvorschriften desWohnlandes ihrerFamilienangehörigen .DasKindergeld wirddenFamilienangehörigen vondemdafürzustän­
digenTrägerihresWohnlandes gegenVorlageeinervomfranzösischen Kindergeldträger auszustellenden Bescheinigung E407gezahlt .
ANMERKUNGEN
(1)Füritalienische TrägeristeineAusfertigung desVordrucks E406demVordruck E407beizufügen .
(2)Postleitzahl ,Ort,Straße,Hausnummer ,Land.
(3)Eintragung unterdergleichenlaufenden Nummerwieoben.
(4)Beschäftigte inHandelundGewerbe undderfreienBerufe(leitendeAngestellte ,Angestellte ,Arbeiter),Berufsjournalisten ,beiVer­
sicherungsgesellschaften Beschäftigte ,Beschäftigte derKreditanstalten ,inhandwerklichen BerufenBeschäftigte ,inderLandwirt­
schaftBeschäftigte ).
(5)Zutreffendes imKästchen davorankreuzen .
(6)Fürdieitalienischen Trägeristanzugeben ,obderBetreffende „Arbeiter"oder„Angestellter "ist.
(7)Nurauszufüllen ,wendieFamilienangehörigen inItalienwohnen .

EUROPAISCHE GEMEINSCHAFTEN Bitte„Hinweise"aufderRückseite beachten !
Verordnungen übersozialeSicherheit
E407 F(i)
Bescheinigung vonBeschäftigungs -undArbeitslosengeld-Zeiten inFrankreich
fürdieGewährung vonKindergeld andieineinemanderen StaatalsFrankreich lebenden
Familienangehörigen desArbeitnehmers oderArbeitslosen
VO140871:Art.73.2;Art.74.2—I/O574/72:Art.87.1bis5;Art.89.1
DieseBescheinigung istdemArbeitnehmer oderArbeitslosen vomzuständigen franzosischen Kmdergeldtrager auszustellen odervondiesemggf.demTrägerdesWohnorts
derFamilienangehörigen zuübersenden .DerArbeitnehmer oderArbeitslose mußsieseinenFamilienangehörigen zusenden ,diesieihrerseits derKindergeldkasse für
ihrenWohnortvorzulegen haben.FürständigBeschäftigte giltdieBescheinigung dreiMonate,vorbehaltlich Widerruf;fürSaisonarbeiter giltsie,vorbehaltlich Widerruf,
fürdieDauerdesArbeitsvertrages .
1I(2)□Arbeitnehmer QSaisonarbeiter QArbeitsloser Vers.-Nr.: -
1.1 Name Vornamen Mädchenname
1.2 Geburtsort Geburtsdatum Geschlecht Staatsangehörigkeit
1.3 Anschrift (3):
2Natürliche oderjuristische Person,andiedasKindergeld gezahltwerdensoll
2.1 NameundVornamen oderBezeichnung Geschlecht Mädchenname
2.2 Anschrift (3):
ΓΠ Kindergeldkasse desWohnorts derFamilienangehörigen KG-Nr
3.1 Bezeichnung :
Anschrift (3): 3.2
4Anspruchsbestatigung
DerinFeld1Genannte
4-1 (2)□hatinFrankreichdieBeschäftigungsvoraussetzungen erfüllt,aufGrundderener,vorbehaltlich Widerruf,Kindergeld erhaltenkannfürdieMonate
4.2 (2)□hatinFrankreich eineBeschäftigung ausgeübt ,aufGrundderener,vorbehaltlich Widerruf ,Anspruchauf (Bruchteil)
desmonatlichen Kindergeldes hat,dasihmfürdieMonate und
undinvollerHöhefürdieMonate bis
einschließlich gezahltwerdenkann.
4.3 (2)□istInhabereinesSaisonarbeitervertrages inFrankreich ,dervom bis
giltundaufGrunddessenerKindergeld invollerHöhefürdieMonate bis
einschließlich undanteiliges Kindergeld fürdieMonate und
erhalten kann.
4.4 (2)□hatinderZeit vom bis
Arbeitslosengeld nachdenfranzösischen Rechtsvorschriften für Tageerhalten .
5Zuständiger französischer Kindergeldträger
5.1
5.2
5.3Bezeichnung :
Anschrift (3):
Stempel
5.4Datum :
5.5Unterschrift

HINWEISE
DerVordruck istinDruckschrift auszufüllen .
IstderVordruckfüreinenitalienischen Trägerbestimmt ,isteineAusfertigung desVordrucks E406beizufügen .
ANMERKUNGEN
Frankreich . (1)Kennbuchstabe desLandes,indemderVordruck ausgefüllt wird:F=
(2)Zutreffendes imKästchen davorankreuzen .
(3)Postleitzahl ,Ort,Straße,Hausnummer ,Land.

EUROPAISCHE GEMEINSCHAFTEN Bitte„Hinweise"aufdemletztenBlattbeachten !
Verordnungen übersozialeSicherheit
E408 (1)
AUSKUNFTERSUCHEN
I/O1408/71:Art.73.2
VO574/72:Art.87.1;Art.87.7zweiterUnterabsatz ;Art.89.2
DerTrägerdesWohnorts derFamilienangehörigen kanndiesesErsuchen jederzeit andenfürdenArbeitnehmer
zuständigen französischen Trägerrichten .
A.VomTrägerdesWohnorts derFamilienangehörigen auszufüllen .
1j(2)QArbeitnehmer QSaisonarbeiter Q]Arbeitsloser
1.1Name Vornamen Mädchenname I
1.2Geburtsort Geburtsdatum Geschlecht Staatsangehörigkeit
1.3Anschrift (3):
2Arbeitgeber
2.1NameoderFirma:
2.2Anschrift (3):
3Berechtigter Kindergeldempfänger imWohnland
3.1Name Vornamen Geschlecht
3.2Anschrift (3):
4Gewünschte Auskunft (2)
4.1Bescheinigung derBeschäftigungszeiten (Art.87.1VO574/72)
inderZeitvom bis
4.2SonstigeAuskünfte überdenAnspruch desArbeitnehmers aufKindergeld (Art.87.7VO574/72)
0

5TrägerdesWohnorts derFamilienangehörigen
5.1Bezeichnung :
5.2Anschrift (3):
5.3Stempel
5.4Datum :
5.5Unterschrift
B.Vomzuständigen franzosischen Trägerauszufüllen .
6jAuskunfterteilung
6.1(2)AntwortzuNr.4.1s.beiliegenden Vordruck E407
I6.2(2)[HAntwortzuNr.4.2:
6.3Stempel
6.4Datum :
6.5Unterschrift
7Zuständiger französischer Träger
7.1Bezeichnung :
7.2Anschrift (3):
7.3Stempel
7.3Datum :
7.5Unterschrift

E408
HINWEISE
DerVordruck istinDruckschrift auszufüllen .Erumfaßt3Seiten,vondenenkeine,auchunausgefüllt ,
weggelassen werdendarf.
ANMERKUNGEN
(1)Kennbuchstabe desLandes,indemTeil„A"desVordrucks ausgefüllt wird:B=Belgien;D=Deutschland ;I=Italien;
L=Luxemburg ;N=Niederlande .
(2)Zutreffendes imKästchen davorankreuzen .
(3)Postleitzahl ,Ort,Straße,Hausnummer ,Land.
©

EUROPAISCHE GEMEINSCHAFTEN Bitte„Hinweise"aufdemletztenBlattbeachten !
Verordnungen übersozialeSicherheit
E409 F(1)
UBERPRÜFUNG DERERKLÄRUNG ,DASSIMWOHNLAND DERFAMILIEIN!ANGEHÖRIGEN
KEINKINDERGELDANSPRUCH AUFGRUND EINERBERUFLICHEN
TÄTIGKEIT BESTEHT
I/O1408/71:Art.73.2
VO574(72:Art.87.1;Art.87.7dritterUnterabsatz
DieserVordruckistvonderfranzösischen Kindergeidkasse zuverwenden ,umgegebenenfalls dieRichtigkeit derEr­
klärungdesFamilienvorstandes nachzuprüfen ,daßimWohnland seinerFamilienangehörigen keinKindergeldan­
spruchaufGrundeinerberuflichen Tätigkeitbesteht .EineAusführung desVordrucks E406istbeizufügen .
A.VondemfürdieGewährung vonKindergeld zuständigen französischen Trägerauszufüllen .
1j(2)EUArbeitnehmer QSaisonarbeiter QArbeitsloser
1.1Name Vornamen Mädchenname
1.2Geburtsort Geburtsdatum Geschlecht Staatsangehörigkeit
1.3Anschrift inFrankreich (3):
1.4Bezug:E406vom
2jErsuchenum:
2.1(2)[~]AuskunftzuderErklärunginVordruck E406Ziffer3.7überdiePersonunter
Nr.
2.2(2)\__\Nachprüfung desVordrucks E406vom
inBezugauf
Franzosische Kindergeldkasse
3.1Bezeichnung :
3.2Anschrift (3):
3.3Stempel
3.4Datum :
3.5Unterschrift
©

409
B.VonderamWohnort derFamilienangehörigen zuständigen Kindergeldkasse auszufüllen .
4Auskunft (2)
4.1(2)QEsbestehteinAnspruchQEsbestehtkeinAnspruch
aufKindergeld aufGrundeinerberuflichen Tätigkeit imWohnland derFamilienangehörigen .
4.2Wennja,dieFamilienangehörigen angeben ,fürdieeinAnspruch besteht :
5TrägerdesWohnorts derFamilienangehörigen
5.1Bezeichnung :
5.2Anschrift (3):
5.3Stempel
5.4Datum :
5.5Unterschrift

E409
HINWEISE
DerVordruck istinDruckschrift auszufüllen .Erumfaßt3Seiten,vondenenkeine,auchunausgefüllt ,
weggelassen werdendarf.
ANMERKUNGEN
(1)Kennbuchstabe desLandes,indemTeil„A"desVordrucks ausgefüllt wird:F=Frankreich .
(2)Zutreffendes imKästchen davorankreuzen .
(3)Postleitzahl ,Ort,Straße,Hausnummer ,Land.
©

EUROPAISCHE GEMEINSCHAFTEN Bitte„Hinweise"aufdemletztenBlattbeachten !
Verordnungen übersozialeSicherheit
E410 F(1)
WIDERRUF DESANSPRUCHS AUFFAMILIENBEIHILFEN (KINDERGELD )
I/O1408/71:Art.73.2;Art.74.2
VO574(72:Art.87.3,7;Art.98.2
DerfürdieFamilienbeihilfen zuständige französische TrägerfülltdenVordruckausundübersendet ihndemTräger
desWohnorts derFamilienangehörigen .
1|AndieKindergeldkasse
1.1Bezeichnung :
1.2Anschrift (3):
1.3Bezug:E407vom
2|(2)dlArbeitnehmer QSaisonarbeiter QArbeitsloser
2.1Name Vornamen Mädchenname
2.2Geburtsort Geburtsdatum Geschlecht Staatsangehörigkeit
2.3Anschrift inFrankreich (3):
3
3.1DerObengenannte
3.2(2)\~\hatdiebeschäftigungsmäßigen Voraussetzungen fürdenBezugvonKindergeld
während desMonats nichterfüllt.(Art.87.7VO574/72)
3.3(2)QhatseinenSaisonarbeitervertrag unterbrochen ,undzwar
seitdem (Art.87.3VO574/72)
3.4(2)Qistverzogennach(4)
seitdem (Art.87.7VO574/72)
4Zuständiger französischer Träger
4.1Bezeichnung :
4.2Anschrift (3):
4.3Stempel
4.4Datum:
4.5Unterschrift
©

E410
HINWEISE
DerVordruck istinDruckschrift auszufallen .Erumfaßt2Seiten,vondenenkeine,auchunausgefüllt ,
weggelassen werdendarf.
ANMERKUNGEN
(1)Kennbuchstabe desLandes,indemderVordruckausgefüllt wird:F=Frankreich .
(2)Zutreffendes imKästchen davorankreuzen .
(3)Postleitzahl ,Ort,Straße,Hausnummer ,Land.
(4)AngabedesLandes .