DE Amtsblatt der Europäischen Union L 351/68

BESCHLUSS (EU) 2016/2327 DER KOMMISSION

vom 5. Juli 2016

über die staatliche Beihilfe SA.19864 — 2014/C (ex 2009/NN54) Belgiens für die Finanzierung der öffentlichen IRIS-Krankenhäuser in der Region Brüssel-Hauptstadt

(Bekannt gegeben unter Aktenzeichen C(2016) 4051)

(Nur der französische und der niederländische Text sind verbindlich)

(Text von Bedeutung für den EWR)

DIE EUROPÄISCHE KOMMISSION —

gestützt auf den Vertrag über die Arbeitsweise der Europäischen Union, insbesondere auf Artikel 108 Absatz 2 Unterabsatz 1 (1),

gestützt auf das Abkommen über den Europäischen Wirtschaftsraum, insbesondere auf Artikel 62 Absatz 1 Buchstabe a,

nach Aufforderung der Beteiligten zur Stellungnahme gemäß den genannten Artikel (2) und unter Berücksichtigung dieser Stellungnahmen,

in Erwägung nachstehender Gründe:

1. VERFAHREN

(1) Mit Schreiben vom 7. September 2005 und vom 17. Oktober 2005, die am 12. September 2005 bzw. am 19. Oktober 2005 registriert wurden, ging bei der Kommission eine Beschwerde gegen den belgischen Staat ein, der zufolge den fünf öffentlichen Krankenhäusern (3) (im Folgenden „IRIS-Krankenhäuser“), (4) die dem IRIS-Netz (5) (im Folgenden „IRIS“) der Region Brüssel-Hauptstadt angegliedert sind, seit 1995 rechtswidrige und mit dem Binnenmarkt unvereinbare staatliche Beihilfen gewährt worden sein sollen. Eingereicht wurde die Beschwerde von zwei Verbänden (nämlich der Brüsseler Koordinationsstelle für soziale Institutionen und Gesundheitseinrichtungen (Coordination bruxelloise d'institutions sociales et de santé, CBI) und dem Brüsseler Verband der privaten Gesundheitseinrichtungen (Association bruxelloise des institutions de soins privées, ABISP)), die von juristischen Personen des Privatrechts verwaltete Krankenhäuser (im Folgenden „Privatkliniken“) vertreten, sowie einzeln von mehreren Mitgliedern dieser Verbände (6).

(2) Gegenstand der Beschwerde sind insbesondere i) die fehlende bzw. nicht eindeutige Definition der spezifischen Gemeinwohlaufgaben und die Betrauung mit selbigen; die Aufgaben wurden ausschließlich den IRIS-Krankenhäusern übertragen, jedoch nicht den Brüsseler Privatkliniken; ii) der Ausgleich der Verluste der IRIS-Krankenhäuser durch die öffentliche Hand; iii) die Überkompensation der mit den Gemeinwohlaufgaben der IRIS-Krankenhäuser verbundenen Kosten aus dem Fonds régional bruxellois de refinancement des trésoreries communales (Brüsseler Regionalfonds zur Refinanzierung der Gemeindekassen); iv) die mangelnde Transparenz bei der öffentlichen Finanzierung der IRIS-Krankenhäuser und v) die Quersubventionierung krankenhausfremder Tätigkeiten der IRIS-Krankenhäuser aus den für die Erfüllung ihrer Krankenhausaufgaben bereitgestellten öffentlichen Mitteln (7).

(3) Gestützt auf die zusätzlichen Informationen, die von den belgischen Behörden am 10. Januar 2008 übermittelt wurden, haben die Kommissionsdienststellen den Beschwerdeführern per Post ihre vorläufige Beurteilung der Beschwerde zukommen lassen (8) und die Beteiligten gebeten, neue Informationen zu übermitteln, um die vorläufige Beurteilung überprüfen zu können; andernfalls gelte die Beschwerde als zurückgezogen. Nach Erhalt der Antwort der Beschwerdeführer haben die Kommissionsdienststellen ihre vorläufige Beurteilung mit Schreiben vom 10. April 2008 bestätigt.

(4) Anschließend haben die Beschwerdeführer die Kommission darüber informiert, dass sie beim Gericht erster Instanz der Europäischen Gemeinschaften (das mit Wirkung vom 1. Dezember 2009 zum Gericht der Europäischen Gemeinschaft, im Folgenden „Gericht“, geworden ist) eine Aufhebungsklage gegen das Schreiben vom 10. Januar 2008 erhoben hätten, das sie als Entscheidung der Kommission betrachteten (9). Des Weiteren haben die Beschwerdeführer am 20. Juni 2008 eine Aufhebungsklage gegen das Schreiben der Kommissionsdienststellen vom 10. April 2008 eingeleitet (10). Beide beim Gericht eingeleiteten Verfahren wurden von diesem bis zum 31. Oktober 2009 ausgesetzt, da die Kommission dem Gericht ihre Absicht mitgeteilt hatte, eine Entscheidung nach der Verordnung (EG) Nr. 659/1999 des Rates (11) zu erlassen. Im Hinblick auf diese Entscheidungsfassung haben die Kommissionsdienststellen von den belgischen Behörden und den Beschwerdeführern zusätzliche Informationen angefordert.

(5) Am 28. Oktober 2009 (12) entschied die Kommission (im Folgenden „Entscheidung der Kommission von 2009“, siehe auch Abschnitt 4.1), keine Einwände gegen die Beihilfe zur Finanzierung der öffentlichen Krankenhäuser des IRIS-Netzes der Region Brüssel-Hauptstadt zu erheben, da sie die einschlägige öffentliche Finanzierung auf der Grundlage der Entscheidung 2005/842/EG der Kommission (im Folgenden „DAWI-Entscheidung von 2005“) (13) bzw. — hinsichtlich der vor dem Inkrafttreten der DAWI-Entscheidung von 2005 am 19. Dezember erfolgten Betrauungen — direkt auf der Grundlage des Artikels 86 Absatz 2 EG-Vertrag (jetzt Artikel 106 Absatz 2 AEUV) als mit dem Binnenmarkt vereinbar betrachtete.

(6) Daraufhin haben die Beschwerdeführer beim Gericht Klage auf Nichtigkeit dieser Kommissionsentscheidung erhoben. Mit Urteil vom 7. November 2012 erklärte das Gericht in der Sache T-137/10 (14) (siehe auch Abschnitt 4.2) die Entscheidung der Kommission für nichtig und stellte fest, dass sie unter Verletzung der Verfahrensrechte der Beschwerdeführer erlassen wurde. Das Gericht äußerte insbesondere die Auffassung, dass die Kommission, ausgehend von den Gründen, die von den Beschwerdeführern diesbezüglich angeführt worden seien, ernsthafte Zweifel an der Vereinbarkeit der in Rede stehenden Maßnahmen mit dem Binnenmarkt hätte haben müssen. Infolge des genannten Gerichtsurteils ist die Kommission nun verpflichtet, ein förmliches Prüfverfahren einzuleiten, um alle Gesichtspunkte zusammenzutragen, die für die Prüfung der Vereinbarkeit der in Rede stehenden Beihilfen mit dem Binnenmarkt relevant sind, und den Beschwerdeführern und Beteiligten zu ermöglichen, im Rahmen des Verfahrens Stellungnahmen abzugeben (15).

(7) Mit Schreiben vom 1. Oktober 2014 setzte die Kommission Belgien über ihren Beschluss in Kenntnis, in Bezug auf die öffentlichen Finanzierungsmaßnahmen zugunsten der IRIS-Krankenhäuser in der Region Brüssel-Hauptstadt das Prüfverfahren nach Artikel 108 Absatz 2 AEUV einzuleiten.

(8) Der Beschluss der Kommission, das Prüfverfahren einzuleiten (im Folgenden „Einleitungsbeschluss“), wurde im Amtsblatt der Europäischen Union (16) veröffentlicht. Die Kommission forderte die Beteiligten auf, zu der Beihilfemaßnahme Stellung zu nehmen.

(9) Mit Schreiben vom 22. Oktober 2014 beantragten die belgischen Behörden eine Verlängerung der Frist für die Vorlage einer Stellungnahme zum Einleitungsbeschluss. Die Kommission gewährte diese Fristverlängerung mit Schreiben vom 23. Oktober 2014. Eine weitere Fristverlängerung wurde per E-Mail vom 1. Dezember 2014 erbeten und von der Kommission mit Schreiben vom 2. Dezember 2014 gewährt. Mit Schreiben vom 16. Dezember 2014 hat das Königreich Belgien seine Stellungnahme zum Einleitungsbeschluss übermittelt.

(10) Die Kommission hat am 15. Dezember 2014, am 5. Januar 2015 und am 9. Januar 2015 Stellungnahmen von Beteiligten erhalten (siehe Abschnitt 5 unten). Mit Schreiben vom 13. und 20. Februar 2015 hat die Kommission diese Stellungnahmen an Belgien übermittelt, das die Möglichkeit hatte, sich dazu zu äußern. Belgien übermittelte seine Stellungnahme mit Schreiben vom 13. März 2015, das am 17. März 2015 registriert wurde.

(11) Auf dieser Grundlage hat die Kommission das Dossier einer erneuten Prüfung unterzogen und dabei einige Gesichtspunkte anders ausgelegt als in ihrer für später für nichtig erklärten Entscheidung von 2009.

2. HINTERGRUND

(12) Die IRIS-Krankenhäuser sind in einem komplexen legislativen und regulatorischen Rahmen tätig, der von verschiedenen staatlichen Stellen festgelegt wird. Für eine umfassende Beurteilung der Vereinbarkeit der öffentlichen Finanzierung dieser Krankenhäuser mit den Beihilfevorschriften ist zunächst eine kurze Beschreibung des legislativen und regulatorischen Rahmens erforderlich, der auf die IRIS-Krankenhäuser anwendbar ist. Diese Beschreibung beinhaltet eine Präsentation des ÖSHZ-Gesetzes (auf dessen Grundlage die IRIS-Krankenhäuser gegründet wurden; „ÖSHZ“ steht für „öffentliche Sozialhilfezentren“ — Centres Publics d'Action Sociale, CPAS), einen kurzen historischen Überblick über die Gründung der IRIS-Krankenhäuser, eine Übersicht über die gesetzlichen und anderen Unterlagen für die Dienstleistungen der IRIS-Krankenhäuser, eine kurze Beschreibung der wichtigsten Aufgaben der IRIS-Krankenhäuser sowie eine Aufzählung der verschiedenen Finanzierungsmechanismen, die zur Anwendung kommen.

2.1. Das Recht auf soziale Hilfe und das ÖSHZ-Gesetz

(13) In Belgien ist das Recht auf soziale Hilfe in der Verfassung verankert. Artikel 23 der belgischen Verfassung besagt insbesondere Folgendes: „Jeder hat das Recht, ein menschenwürdiges Leben zu führen. Zu diesem Zweck gewährleistet das Gesetz, das Dekret oder die in Artikel 134 erwähnte Regel unter Berücksichtigung der entsprechenden Verpflichtungen die wirtschaftlichen, sozialen und kulturellen Rechte und bestimmt die Bedingungen für ihre Ausübung. Diese Rechte umfassen insbesondere: […] 2. das Recht auf soziale Sicherheit, auf Gesundheitsschutz und auf sozialen, medizinischen und rechtlichen Beistand.“

(14) Für den Zugang der Bürger zu sozialem Beistand ist hauptsächlich das belgische Grundlagengesetz vom 8. Juli 1976 (17) (im Folgenden „ÖSHZ-Gesetz“) maßgebend, mit dem die öffentlichen Sozialhilfezentren (im Folgenden „ÖSHZ“) eingeführt wurden. Es handelt sich dabei um öffentliche Einrichtungen mit eigener Rechtspersönlichkeit, die in jeder belgischen Gemeinde vertreten sind. Die ÖSHZ werden von einem Rat verwaltet, dessen Mitglieder vom Gemeinderat der jeweiligen Gemeinde gewählt werden. Artikel 1 ÖSHZ-Gesetz besagt: „Jede Person hat ein Anrecht auf Sozialhilfe. Der Zweck dieser Sozialhilfe besteht darin, jedem die Möglichkeit zu bieten, ein menschenwürdiges Leben zu führen. Es wurden öffentlichen Sozialhilfezentren geschaffen, die unter den durch vorliegendes Gesetz festgelegten Bestimmungen die Aufgabe haben, diese Hilfe zu gewährleisten.“

(15) In der Praxis bietet das ÖSHZ den Personen Sozialhilfe an, die nicht über die notwendigen Mittel verfügen, um ein menschenwürdiges Leben führen zu können und die über keine anderen Formen der sozialen Sicherheit (z. B. Arbeitslosengeld) verfügen. In diesem Zusammenhang haben die ÖSHZ gemäß Artikel 57 Absatz 1 des ÖSHZ-Gesetzes die Aufgabe, Einzelpersonen und Familien die Unterstützung zu gewährleisten, die die Gemeinschaft ihnen schuldig ist. Diese Aufgabe wird wie folgt beschrieben: „Sie gewährleisten nicht nur lindernde und heilende, sondern auch vorbeugende Unterstützung. Sie fördern die Teilhabe der Menschen am gesellschaftlichen Leben. Diese Unterstützung kann materieller, sozialer, medizinischer, sozialmedizinischer oder psychologischer Art sein.“

(16) Jedes ÖSHZ ist gehalten, Einzelpersonen und Familien soziale Unterstützung zu gewähren, verfügt jedoch über einen gewissen Ermessensspielraum bezüglich der Art, wie diese Hilfe geleistet wird. Ein ÖSHZ kann konkret folgende Hilfe leisten: — entweder selbst, auf direkte Art, — oder „dort, wo es sich als notwendig erweist, ggf. im Rahmen einer bestehenden Planung“ (siehe auch Erwägungsgrund 19), über Einrichtungen oder Dienststellen, die es gründet (auf der Grundlage von Artikel 60 Absatz 6, Artikel 79 und Artikel 118 ÖSHZ-Gesetz) und für die das ÖSHZ, das diese Einrichtung bzw. Dienststelle gründet, auch den Zweck dieser Stelle festlegen muss. Jede soziale Aufgabe, die das ÖSHZ dieser Einrichtung bzw. Dienststelle überträgt, muss an diesem Sinn und Zweck ausgerichtet werden; — oder über Einrichtungen oder Dienststellen, mit denen es zusammenarbeitet (Artikel 61 ÖSHZ-Gesetz). In diesem Fall müssen die betreffenden Einrichtungen oder Dienststellen geschaffen worden sein: — entweder vom ÖSHZ selbst (siehe oben); — oder von einem Dritten, der ebenfalls den Zweck dafür festgelegt hat.

(17) In den letzten beiden Fällen überträgt das ÖSHZ die Aufgaben zur sozialen Unterstützung (teilweise) nur in dem Maße, wie diese Übertragung dem Zweck der zusammenarbeitenden Einrichtung entspricht. Wenn die Einrichtung vom ÖSHZ geschaffen wurde, kontrolliert dieses auch den Zweck der Einrichtung. Für den Fall, dass es sich um eine Sondereinrichtung (Einrichtung eines Dritten) handelt, ist die Zusammenarbeit auf den Zweck dieser Einrichtung beschränkt.

(18) Die gesetzliche Verpflichtung des ÖSHZ eine soziale Unterstützung zu leisten, sei es materieller, sozialer, medizinischer, sozialmedizinischer oder psychologischer Art, ist identisch, unabhängig davon, ob das ÖSHZ diese Hilfe selbst oder über eine Einrichtung leistet, die es schafft oder mit der es zusammenarbeitet. Gemäß Artikel 57 ÖSHZ-Gesetz ist das ÖSHZ (und nur das ÖSHZ selbst!) verpflichtet, diese Hilfe in jedem Fall zu gewährleisten. Jede Art von Aufgabenübertragung ist eine Form der Ausführung dieser Verpflichtung und befreit das ÖSHZ nicht von seiner Verantwortung, seine Verpflichtung zu erfüllen und ihr auch weiterhin nachzukommen.

(19) Die Voraussetzungen für die Fälle, in denen ein ÖSHZ eine Einrichtung oder eine Dienststelle (zum Beispiel ein Krankenhaus) errichten möchte, um (einen Teil) seiner Aufgabe der sozialen Unterstützung zu erfüllen, sind in Artikel 60 Absatz 6 ÖSHZ-Gesetz festgelegt: „Die öffentlichen Sozialhilfezentren schaffen dort, wo es sich als notwendig erweist, ggf. im Rahmen einer bestehenden Planung, Einrichtungen oder Dienststellen mit sozialen, kurativen oder vorbeugenden Funktionen, erweitern diese und verwalten sie. Die Notwendigkeit der Schaffung oder Erweiterung einer Einrichtung bzw. einer Dienststelle muss aus einer Akte hervorgehen, die Folgendes enthält: eine Untersuchung über den Bedarf der Gemeinde und/oder der Region und über ähnliche bereits bestehende Einrichtungen oder Dienststellen, eine Beschreibung der Arbeitsweise, eine genaue Schätzung des Selbstkostenpreises und der zu tätigenden Ausgaben sowie, wenn möglich, Auskünfte, die einen Vergleich mit ähnlichen Einrichtungen oder Dienststellen ermöglichen. Die Schaffung oder Erweiterung von Einrichtungen bzw. Dienststellen, die Zuschüsse für Investitionen oder den Betrieb erhalten können, kann nur aufgrund einer Akte beschlossen werden, aus der hervorgeht, dass die Rechtsvorschriften bzw. die grundlegenden Regelungen für die Gewährung dieser Zuschüsse eingehalten werden. Unbeschadet der bei anderen öffentlichen Behörden einzuholenden Genehmigungen werden Beschlüsse zur Schaffung oder Erweiterung einer Einrichtung bzw. Dienststelle dem Gemeinderat zur Billigung unterbreitet, sobald diese Beschlüsse eine Beteiligung zulasten des Gemeindehaushalts oder eine Erhöhung dieser Beteiligung mit sich bringen können.“

(20) Der Verpflichtung nach Artikel 57 ÖSHZ-Gesetz, Einzelpersonen oder Familien (soziale, medizinische, sozialmedizinische oder psychologische) Unterstützung zu gewähren, muss folgendermaßen nachgekommen werden: — allgemein: Die Unterstützung ist unabhängig von ideologischen, philosophischen oder religiösen Überzeugungen der Begünstigten (Artikel 59 des ÖSHZ-Gesetz) und von einem etwaigen Mangel an finanziellen Mitteln der betreffenden Person zu leisten. Das ÖSHZ hat insbesondere die Aufgabe, Betroffenen abhängig von ihrer Bedürftigkeit Unterstützung zu gewähren. Auf dieser Grundlage ist jedes ÖSHZ gehalten, jedem Bedürftigen Unterstützung anzubieten. Wenn es eine Einrichtung oder eine Dienststelle schafft, um diese Aufgabe zu erfüllen, unterliegt diese Einrichtung bzw. Dienststelle derselben Verpflichtung; — ohne zeitliche Begrenzung: Die Unterstützung muss so lange gewährt werden, wie das soziale Bedürfnis besteht. Das ÖSHZ muss daher die Kontinuität der Hilfe und somit der Einrichtung bzw. Dienststelle sicherstellen, die diese Hilfe leistet.

(21) Auf der Basis des Grundsatzes der Gemeindeautonomie kann jedes ÖSHZ in der jeweiligen Gemeinde unter Einhaltung des ÖSHZ-Gesetzes eigenständig entscheiden, auf welche Weise die Sozialhilfe-Verpflichtung (einschließlich der medizinischen Verpflichtung) am besten zu erfüllen ist. Hinter der verfassungsrechtlichen Entscheidung, die Sozialhilfe auf kommunaler Ebene zu organisieren, stehen auch der Wunsch und die Notwendigkeit, soziale Unterstützung möglichst bürgernah zu leisten. Wenn ein ÖSHZ beschließt, ein Gesundheitszentrum mit kurativem Charakter einzurichten, um den Bedürfnissen der Bevölkerung vor Ort nachzukommen, unterliegt diese Einrichtung sowohl dem ÖSHZ-Gesetz als auch den föderalen Rahmenbedingungen für Krankenhäuser (vgl. Erwägungsgrund 32), die auf alle Krankenhäuser, unabhängig von deren Status (öffentlich oder privat), anzuwenden sind und gewährleistet einen gemeinsamen Organisationsrahmen für das gesamte Land. Allerdings besteht das wichtigste Ziel der von ÖSHZ eingerichteten Krankenhäuser wie den IRIS-Krankenhäusern im Gegensatz zu Privatkliniken darin, dass sie einen permanenten Beitrag zur sozialen Unterstützung leisten. Die Verpflichtungen, die den IRIS-Krankenhäusern im Bereich der sozialen Unterstützung auferlegt werden (siehe auch Abschnitt 7.3.4.1 unten), sind im Einklang mit dem ÖSHZ-Gesetz (insbesondere Artikel 120 und 135 quinquies) in den Statuten der IRIS-Krankenhäuser und in den Strategieplänen des IRIS-Verbands genau festgelegt.

(22) Und schließlich sind nach Artikel 106 ÖSHZ-Gesetz die Gemeinden verpflichtet, das Defizit ihrer ÖSHZ zu decken, wenn diese nicht über genügend Mittel verfügen, um die Ausgaben für ihre Verpflichtung zur sozialen Unterstützung zu decken.

2.2. Die Gründung der IRIS-Krankenhäuser

(23) Wie bereits oben ausgeführt (vgl. Erwägungsgrund 15), umfasst die soziale Unterstützung der ÖSHZ die medizinische und sozialmedizinische Versorgung und kann sowohl vorbeugenden als auch kurativen Charakter annehmen. Diese Unterstützung kann wie folgt geleistet werden: i) direkt durch das ÖSHZ oder ii) über einen Dritten (zum Beispiel ein Privatkrankenhaus) unter Wahrung der rechtlichen Eigenständigkeit oder iii) durch die Schaffung einer Einrichtung oder einer Dienststelle, der ein Teil der Aufgaben übertragen wird, insbesondere wenn das ÖSHZ die Art und Weise kontrollieren möchte, wie die Ziele erreicht werden (die Aufgabe wird dann in den Statuten der Einrichtung bzw. Dienststelle festgehalten sowie, im Falle der IRIS-Krankenhäuser, in den Strategieplänen des IRIS-Dachverbands (vgl. Erwägungsgründe 16 und 21). Die ÖSHZ haben Krankenhäuser in mehreren belgischen Städten und Gemeinden gegründet und verwalten diese allein oder als Mitverwalter, um ihre Aufgabe der medizinischen Betreuung zu erfüllen.

(24) In der Vergangenheit haben die ÖSHZ der sechs betroffenen Brüsseler Gemeinden (18) selbst eine soziale Betreuung mit medizinischem oder sozio-medizinischem Charakter über acht öffentliche Krankenhäuser geleistet (19), die an acht unterschiedlichen Standorten liegen. Diese Krankenhäuser wurden direkt von ihren jeweiligen ÖSHZ verwaltet und hatten keine Rechtspersönlichkeit. Es war daher klar, dass diese Krankenhäuser zur Erfüllung der Verpflichtung zur sozialen Betreuung ihrer jeweiligen ÖSHZ beitrugen. Im Laufe der ersten Hälfte des Jahres 1990 gelangten die staatlichen Stellen von Brüssel jedoch der Auffassung, dass der Fortbestand dieser Krankenhäuser durch ihre strukturellen Defizite gefährdet sei. Um den langfristigen Fortbestand und die Tragfähigkeit der öffentlichen Krankenhäuser in Brüssel sicherzustellen, beschlossen diese staatlichen Stellen daher, die Krankenhäuser umzustrukturieren.

(25) Die erste Umstrukturierungsphase begann am 19. Mai 1994 mit der Unterzeichnung einer Kooperationsvereinbarung zur Krankenhauspolitik zwischen der föderalen belgischen Regierung, der Region Brüssel-Hauptstadt und der Gemeinsamen Gemeinschaftskommission von Brüssel. In dieser Vereinbarung wurde die Umsetzung eines Umstrukturierungspakts beschlossen, um den Fortbestand der öffentlichen Krankenhausdienstleistungen vor Ort zu gewährleisten. Artikel 2 dieser Kooperationsvereinbarung besagt: „Dieser Umstrukturierungspakt muss folgende Bedingungen erfüllen: 1. Es müssen Garantien vorgelegt werden, einerseits zum Erhalt der Besonderheit der öffentlichen Krankenhäuser, u. a. durch die Wahl der rechtlichen Strukturen und der Koordinationsstruktur, die ein Übergewicht des öffentlichen Sektors in den Verwaltungsorganen und in den Entscheidungsverfahren sicherstellen, und andererseits bezüglich der lokalen Verankerung durch überwiegend direkt gewählte Vertreter in der Zusammensetzung der Verwaltungsorgane (20).“

(26) Zu diesem Zweck besagt die Präambel der Kooperationsvereinbarung Folgendes: „Das finanzielle Defizit der öffentlichen Krankenhauseinrichtungen in der Region Brüssel-Hauptstadt hat tatsächlich beunruhigende Ausmaße angenommen. Trotz einiger Sanierungspläne hat sich das finanzielle Gleichgewicht dieser Institutionen als sehr prekär herausgestellt und führt daher zu einer strukturellen Belastung der kommunalen Haushalte. Unter diesen Umständen ist es notwendig, die Einführung von Koordinations- und Kooperationsmechanismen zwischen den Gemeinden und den öffentlichen Sozialhilfezentren und Verbänden zu fördern, die in Anwendung des Kapitels XII des Grundgesetzes über die öffentlichen Sozialhilfezentren vom 8. Juli 1976 gegründet wurden und die für einige öffentliche Krankenhäuser in der Region Brüssel-Hauptstadt verantwortlich sind. Diese Koordinations- und Kooperationsmechnismen sind dazu bestimmt, den Fortbestand der öffentlichen Krankenhäuser sicherzustellen, indem sie die Nutzung von Synergien in Bezug auf Ausstattung und Infrastruktur sowie im Bereich der Verwaltung und Entwicklung fördern und auf diese Weise einen Beitrag zur Reduzierung des Defizits der kommunalen Haushalte leisten. Diese Vereinbarung lässt die Regeln der Finanzierung der Krankenhäuser unberührt: sie ist lediglich dazu bestimmt, dem strukturellen Defizit der öffentlichen Sozialhilfezentren und der Gemeinden zu begegnen.“ (21)

(27) Auf dieser Grundlage hat die Gemeinsame Gemeinschaftskommission von Brüssel am 22. Dezember 1995 eine Ordonnanz erlassen und ein Kapitel XII bis in das ÖSHZ-Gesetz eingefügt, das auf die Region Brüssel-Hauptstadt Anwendung findet. In den vorbereitenden Arbeiten dieser Ordonnanz (22) wird auf die Kooperationsvereinbarung vom 19. Mai 1994 (siehe Erwägungsgrund 25) verwiesen, deren Hauptziel darin besteht, mithilfe der vorgeschlagenen Umstrukturierung den Fortbestand der öffentlichen Krankenhäuser in Brüssel zu gewährleisten (23).

(28) Die Kernaspekte der Umstrukturierung waren: — Abtretung der direkten Verwaltung der öffentlichen Krankenhäuser durch die ÖSHZ an neugegründete juristische Personen („Verbände nach Kapitel XII“ genannt), die von den ÖSHZ (zusammen mit den jeweiligen Gemeinden, dem Verband der Krankenhausärzte sowie ggf. der Université libre de Brüssel (ULB) und/oder der Vrijen Universiteit Brussel (VUB)) geschaffen wurden. Dabei verzichteten die ÖSHZ auf ihre vorherige Entscheidung, ihre eigenen Krankenhäuser selbst zu verwalten. Wie es in Artikel 60 Absatz 6 und Artikel 118 ÖSHZ-Gesetz (vgl. Erwägungsgrund 19) vorgesehen ist, haben die ÖSHZ beschlossen, einen Verband zu gründen, mit dem sie der Ortsgemeinde eine medizinische und sozialmedizinische Betreuung anbieten können. Daher wurden die öffentlichen Krankenhäuser in Brüssel abgewickelt und ihre Tätigkeiten acht Krankenhausvereinigungen vor Ort übertragen, die auf der Grundlage des Kapitels XII ÖSHZ-Gesetz gegründet wurden. Die IRIS-Krankenhäuser erhielten auf diese Weise am 1. Januar 1996 Rechts- und Haushaltsautonomie (24). Folgende acht Krankenhausvereinigungen wurden eingerichtet: Universitätsklinik Brugmann — HUDERF, Krankenhaus Brien, Universitätsklinik Saint-Pierre (CHU-SP), Krankenhaus Etterbeek-Ixelles, Krankenhaus Baron Lambert, Krankenhaus Bracops, Krankenhaus Molière und das Bordet-Institut (IB). Diese acht Krankenhäuser wurden anschließend, wie nachstehend dargelegt, zu fünf IRIS-Krankenhäusern zusammengefasst, wie sie noch heute existieren. Dabei wurden alle bestehenden Standorte beibehalten: Die Universitätsklinik Brugmann (UHU-B) und die Universitätskinderklinik Königin Fabiola (Hôpital universitaire des enfants Reine Fabiola, HUDERF) wurden am 1. Januar 1997 in zwei rechtlich eigenständige Körperschaften aufgespalten. Am 1. Juli 1999 wurden die Universitätsklinik Brugmann und das Krankenhaus Brien zu einem Krankenhausbetrieb unter dem Namen Universitätsklinik Brugmann zusammengelegt. Am gleichen Tag wurden das Krankenhaus Etterbeek-Ixelles, das Krankenhaus Baron Lambert, das Krankenhaus Bracops und das Krankenhaus Molière zur Krankenhausgruppe Iris-Süd zusammengefasst. Für die Zwecke dieses Beschlusses sind unter dem Begriff „IRIS-Krankenhäuser“ diese fünf, heute noch bestehenden ortsansässigen Krankenhausvereinigungen (25) zu verstehen, sofern nichts anderes angegeben ist; — Gründung eines Dachverbands mit dem Namen IRIS (auf der Grundlage des Kapitels XII bis des ÖSHZ-Gesetzes), dem es obliegt, die Koordination der Krankenhausdienstleistungen jedes einzelnen Verbands im Einklang mit Kapitel XII zu überwachen (26). Das wichtigste Ziel des IRIS-Dachverbands ist ein langfristig ausgeglichener Finanzhaushalt für die Krankenhausaufgaben der IRIS-Krankenhäuser. Die wichtigsten Aufgaben bestehen darin, die Tätigkeiten der IRIS-Krankenhäuser zu koordinieren, einen Strategieplan für das IRIS-Netz festzulegen, die Qualität der Dienstleistungen zu verbessern und das Budget des Netzwerks zu kontrollieren.

(29) Im Einklang mit Kapitel XII des ÖSHZ-Gesetzes ist jeder der lokalen Krankenhausverbände auf der Basis von Statuten gegründet, in denen u. a. der Zweck, die Rechte und die Verpflichtungen seiner Mitglieder sowie die Entscheidungsorgane festgelegt sind (27). Jeder der Verbände verfügt über eine Generalversammlung und einen Verwaltungsrat, in denen die verschiedenen Parteien, die den Verband (vgl. Erwägungsgrund 28) gegründet haben, vertreten sind, wobei die Vertreter der öffentlichen Hand (d. h. die Gemeinde und das ÖSHZ) jedoch die Mehrheit der Sitze in diesen Entscheidungsorganen innehaben (28). Es besteht daher kein Zweifel daran, dass jedes der IRIS-Krankenhäuser von staatlichen Stellen kontrolliert wird. Ebenso haben die Gemeinden und die ÖSHZ eine große Mehrheit in der Generalversammlung und im Verwaltungsrat des IRIS-Dachverbands.

(30) Im Kapitel XII bis des ÖSHZ-Gesetzes sind u. a. die aufsichtsrechtlichen Bestimmungen und Kontrollbefugnisse definiert, die für die lokalen Krankenhausverbände gelten. Der IRIS-Dachverband ist konkret verpflichtet, einen Strategieplan aufzustellen, der von den lokalen Verbänden nach dem Kapitel XII einzuhalten ist. Auf der Grundlage dieses Plans ist jeder lokale Verband dazu verpflichtet, Verwaltungs- und Finanzpläne aufzustellen und sie dem IRIS-Dachverband zur Genehmigung (siehe Artikel 135 quinquies des ÖSHZ-Gesetzes) vorzulegen. Die lokalen Verbände benötigen auch für bestimmte wichtige Entscheidungen (siehe Artikel 135 sexies) die Genehmigung des IRIS-Dachverbands und unterliegen seiner vierteljährlichen Kontrolle (siehe Artikel 135 octies). Der IRIS-Dachverband ernennt auch einen Beauftragten für jede örtliche Krankenhausvereinigung, der an den Versammlungen der Entscheidungsorgane teilnimmt und ein Vetorecht bei Entscheidungen hat, mit denen der IRIS-Dachverband (siehe Artikel 135 novies) nicht einverstanden ist.

(31) Wie in den Erwägungsgründen 31 und 32 des Einleitungsbeschlusses dargelegt, hatte die Umstrukturierung der öffentlichen Krankenhäuser Brüssels, die von den ÖSHZ beaufsichtigt und verwaltet werden, letztendlich auch eine finanzielle Komponente. Die Region Brüssel-Hauptstadt hat den Gemeinden, die (über ihre jeweiligen ÖSHZ) (29) ein öffentliches Krankenhaus führten, aus dem Brüsseler Regionalfonds für die Refinanzierung der Gemeindekassen (Fonds régional bruxellois de refinancement des trésoreries communales, FRBRTC) ein Darlehen von 4 Milliarden belgischen Francs (ungefähr 100 Mio. EUR) über einen Zeitraum von 20 Jahren gewährt. Diese Gemeinden haben diese Gelder anschließend ihren öffentlichen Krankenhäusern zugeführt, um einen Teil ihrer finanziellen Verbindlichkeiten zu decken (30). Am 6. Juni 1996 beschloss die Region Brüssel-Hauptstadt, das Darlehens einschließlich der Zinsen unter der Voraussetzung nicht zurückzufordern, dass die Vereinbarungen über die Umstrukturierung vollständig umgesetzt und die Finanzierungspläne eingehalten werden.

2.3. Der regulatorische Rahmen für die IRIS-Krankenhäuser

(32) Aus dem vorhergehenden Abschnitt geht eindeutig hervor, dass die IRIS-Krankenhäuser auf der Grundlage des ÖSHZ-Gesetzes gegründet wurden, damit die ÖSHZ ihren Verpflichtungen im Bereich der sozialen Hilfe nachkommen können. Diese Krankenhäuser unterliegen daher in erster Linie dem ÖSHZ-Gesetz. Als Krankenhäuser fallen sie jedoch auch unter das koordinierte Krankenhausgesetz (KhG — Loi coordonnée sur les hôpitaux, LCH) (31) vom 7. August 1987, und zwar unter Artikel 147 (jetzt Artikel 163 KhG in der Fassung vom 10. Juli 2008) (32), Folgendes besagt: „Die Bestimmungen dieses koordinierten Gesetzes sind, was die Krankenhäuser, die von einem öffentlichen Sozialhilfezentrum (Centre Public d'Aide Sociale) verwaltet werden, und die Ärzte angeht, die in diesen Krankenhäusern arbeiten, eine Ergänzung zum Grundgesetz vom 8. Juli 1976 über die öffentlichen Sozialhilfezentren und insbesondere zu den Artikeln 48, 51, 52, 53, 54, 55, 56 und 94 dieses Gesetzes.“

(33) Im KhG wird u. a. Folgendes festgelegt: welche Art von Krankenhäusern offiziell zugelassen werden können (33); die Bedingungen für die Verwaltung eines Krankenhauses und die Strukturierung der medizinischen Tätigkeiten (34); die Krankenhausplanung (35); die Regeln und Bedingungen für die Zulassung der Krankenhäuser und Krankenhausdienste (36); die rechtlichen Beziehungen zwischen einem Krankenhaus und den Krankenhausärzten, der finanzielle Status der Krankenhausärzte, einschließlich der Zahlung und der Festsetzung der Honorare, der Umfang der Honorare und die Zuordnung der Honorare, die zentral gezahlt werden (37).

(34) Zudem unterliegen die IRIS-Krankenhäuser auch den Satzungsbestimmungen der lokalen Krankenhausverbände, in denen u. a. der Zweck der IRIS-Krankenhäuser sowie die Rechte und Pflichten der Mitglieder des Verbands (vgl. auch Erwägungsgrund 29) festgelegt sind.

(35) Schließlich unterstehen die lokalen Krankenhausverbände der Aufsicht des IRIS-Dachverbands, wodurch sie bei bestimmten finanziellen und verwaltungstechnischen Entscheidungen eingeschränkt sind (vgl. Erwägungsgrund 30). In diesem Zusammenhang sei darauf hingewiesen, dass der IRIS-Dachverband nach den Bestimmungen des Artikel 135 quinquies des ÖSHZ-Gesetzes mehrjährige Strategiepläne verabschiedet, die von den lokalen Krankenhausverbänden einzuhalten sind.

(36) Zusammenfassend besteht der regulatorische Rahmen, in dem die IRIS-Krankenhäuser bewirtschaftet werden, aus dem ÖSHZ-Gesetz, dem KhG, den Statuten der lokalen Krankenhausverbände und den verbindlichen Strategieplänen des IRIS-Dachverbands.

2.4. Die wichtigsten Aufgaben der IRIS-Krankenhäuser

(37) Die wichtigste Aufgabe der IRIS-Krankenhäuser besteht darin, den Patienten der Region Brüssel-Hauptstadt Krankenhausdienstleistungen anzubieten. Die IRIS-Krankenhäuser beschäftigen insgesamt etwa 10 000 Personen, die mehr als eine Million Konsultationen pro Jahr gewährleisten und den größten Notfalldienst Belgiens bilden. Sie bieten medizinische Komplettversorgungen in allen wichtigen Bereichen der Medizin an. Zwei dieser Krankenhäuser sind auf bestimmte Fachbereiche spezialisiert (die Universitätskinderklinik der Königin Fabiola ist eine Fachklinik für Kinderheilkunde und das Bordet-Institut ist auf Onkologie spezialisiert).

(38) Über die medizinischen Dienstleistungen hinaus erfüllen die IRIS-Krankenhäuser auch eine Reihe von sozialen Nebenaufgaben. Vor allem die Sozialarbeiter der IRIS-Krankenhäuser bieten benachteiligten Patienten und ihren Familien Hilfe bei administrativen, finanziellen, zwischenmenschlichen und sozialen Schwierigkeiten an.

(39) Die fünf IRIS-Krankenhäuser erfüllen über ein Netzwerk von elf Standorten in Brüssel medizinische und damit verbundene soziale Nebenaufgaben. Diese Standorte sind auf sechs Gemeinden verteilt (und zwar Anderlecht, Brüssel-Stadt, Etterbeek, Forest, Ixelles und Schaerbeek).

(40) Die Aufgabe der IRIS-Krankenhäuser wird wie folgt beschrieben: „Von der Geburt bis zum Ende des Lebens stehen unsere Krankenhäuser jedem zu jedem Zeitpunkt seiner Existenz zur Verfügung, unabhängig davon, welche medizinischen Probleme er hat.“ (38) Zehn der elf IRIS-Krankenhäuser befinden sich in Gemeinden, in denen das durchschnittliche Einkommen nicht über das Medianeinkommen (39) der Region Brüssel-Hauptstadt hinausgeht. Auf der Grundlage einer Klassifikation des Föderalen Öffentlichen Dienstes Volksgesundheit (vgl. Tabelle mit dieser Klassifikation in Erwägungsgrund 185) sind die drei großen IRIS-Krankenhäuser, die eine Krankenhausvollversorgung bieten (Universitätsklinik Saint-Pierre, Universitätsklinik Brugmann und Krankenhausgruppe Iris-Süd (HIS)), auch gleichzeitig die drei Krankenhäuser, deren Patienten eines der schwächsten sozioökonomischen Profile Belgiens haben. Außerdem hatten im Jahre 2012 ungefähr 11 % aller Patienten, die in der Universitätsklinik Saint-Pierre und in der Universitätsklinik Brugmann aufgenommen wurden, keine Krankenversicherung, die in Belgien obligatorisch ist, und waren nicht in der Lage, ihre Behandlung zu bezahlen, und 15 % der Patienten dieser Krankenhäuser war (auch) auf die Unterstützung der ÖSHZ angewiesen.

(41) Schließlich erbringen die IRIS-Krankenhäuser auch eine Reihe von Zusatzleistungen (zum Beispiel den Transport von Patienten im Krankenwagen zwischen Krankenhäusern, ein Kindergarten für die Kinder der Angestellten, Erholungs- und Pflegeheime für ältere Personen, Krankenpflegeschulen, Forschung, Wohnformen mit Serviceleistungen, psychiatrische Pflegeeinrichtungen, eine Boutique für Patienten und Besucher, Vermietung von Fernsehern für die Patienten, Zimmervermietung an Dritte, eine Kantine und Parkplätze). Diese Nebenaufgaben machen nur einen sehr geringen Prozentsatz aller Tätigkeiten der IRIS-Krankenhäuser aus, wie der geringe Anteil (durchschnittlich weniger als 2 %) an den Gesamteinnahmen der IRIS-Krankenhäuser belegt.

(42) Die Kosten und Einnahmen der IRIS-Krankenhäuser ergeben sich aus der Gesamtheit der Aufgaben. Ein Faktor für die Kosten, welche diese zu tragen haben, ist neben ihren Sonderaufgaben auch ihr Status als öffentlich-rechtliche Krankenhäuser, durch den sie an gewisse Auflagen gebunden sind, denen Privatkliniken nicht unterliegen. Die Betriebskosten, welche die IRIS-Krankenhäuser im Rahmen ihrer Dienstleistungen von allgemeinem wirtschaftlichem Interesse (im Folgenden „DAWI“) und ihrer zusätzlichen Aufgaben tragen, sind insbesondere durch folgende Faktoren gestiegen: — Die Verpflichtung, den zweisprachigen Angestellten (40) Zulagen für Sprachkompetenzen zu zahlen, was einen jährlichen Kostenfaktor von ungefähr (41) […] (42) Mio. EUR zulasten der IRIS-Krankenhäuser darstellt. — Das Pensionssystem, das für Mitarbeiter mit Beamtenstatut gilt (43) (ernannte Beamte), ist großzügiger als das Rentensystem für Angestellte im Privatsektor, und die IRIS-Krankenhäuser müssen Beiträge von ungefähr […] Mio. EUR pro Jahr einzahlen. — Die Kosten für Langzeiterkrankungen der nach dem Beamtenstatut beschäftigten Mitarbeiter (44), die von den IRIS-Krankenhäusern (und nicht vom Sozialversicherungssystem) getragen werden müssen, belaufen sich jährlich auf etwa […] Mio. EUR. — Die dienstaltersbedingten Gehaltserhöhungen, die den IRIS-Krankenhäusern in der Region Brüssel-Hauptstadt auferlegt werden (45), welche für die Tarife der Angestellten der Gemeinde, der ÖSHZ und der IRIS-Krankenhäuser maßgeblich sind, und die nur zu 60 % gedeckt sind, verursachen jährliche Kosten in Höhe von ungefähr […] Mio. EUR zulasten der IRIS-Krankenhäuser. — Die obligatorischen Beiträge der IRIS-Krankenhäuser zu den Kosten des IRIS-Dachverbands (46) belaufen sich auf jährlich ungefähr […] Mio. EUR.

(43) Die verbleibenden Kosten müssen von den IRIS-Krankenhäusern getragen werden und sind nicht durch andere staatliche Finanzierungsquellen gedeckt (wie zum Beispiel den BMF (Budget des moyens financiers — Finanzmittelhaushalt), siehe Erwägungsgrund 46 Buchstabe a).

2.5. Die Finanzierungs- und Buchführungsmechanismen der IRIS-Krankenhäuser

2.5.1. Finanzierungsmechanismen

(44) Der wichtigste Finanzierungsgrundsatz der IRIS-Krankenhäuser ist in den Statuten nach Artikel 46 (47) der einzelnen fünf lokalen Krankenhausverbände verankert (vgl. Erwägungsgründe 28-29) und lautet wie folgt: „Unbeschadet des Artikels einhundertneun des Krankenhausgesetzes vom siebten August neunzehnhundertsiebenundachtzig, wird das Ergebnis des Geschäftsjahres durch Beschluss der Generalversammlung unter den Gesellschaftern aufgeteilt, die über mindestens ein Fünftel der gesamten Stimmen in der Generalversammlung verfügen.“ (48) Somit sind die Gemeinden und die ÖSHZ dazu verpflichtet, das Defizit, das durch die IRIS-Krankenhäuser entstanden und in ihren Rechnungsabschlüssen angegeben ist, vollständig aus eigener Kraft zu decken. Zudem sind die Gemeinden nach Artikel 106 ÖSHZ-Gesetz dazu verpflichtet, das erwirtschaftete Defizit ihrer ÖSHZ zu decken (vgl. Erwägungsgrund 22). Folglich garantieren die Gemeinden (direkt und aufgrund ihrer Finanzierungsverpflichtung gegenüber ihren jeweiligen ÖSHZ) letztendlich den Fortbestand der IRIS-Krankenhäuser, indem sie die Defizite, die diese Krankenhäuser erwirtschaften, vollständig decken.

(45) Es versteht sich von selbst, dass der Eingriff der Gemeinden und der ÖSHZ zur Deckung eventueller Defizite, die von den IRIS-Krankenhäusern nach Artikel 46 ihrer jeweiligen Statuten erwirtschaftet werden, davon abhängig ist, inwieweit die IRIS-Krankenhäuser in der Lage sind, ihre Kosten durch andere Finanzierungsquellen zu decken.

(46) Im KhG werden fünf Finanzierungsquellen aufgeführt, die öffentlichen Krankenhäusern und Privatkliniken gleichermaßen zugänglich sind. Die Betriebskosten der belgischen Krankenhäuser werden hauptsächlich durch die ersten drei Finanzierungsquellen gedeckt (49), während sich die vierte und die fünfte Finanzierungsquelle auf die Investitionskosten der Krankenhäuser beziehen. a) Die erste Finanzierungsquelle ist der Finanzmittelhaushalt (Budget des moyens financiers, im Folgenden „BMF“) (50), der vom föderalen Minister für Volksgesundheit aufgestellt wird und nur die Krankenhausbehandlungen berücksichtigt, die von der Sozialversicherung erstattet werden. Der BMF wird für jedes Krankenhaus im Rahmen des verfügbaren Gesamtbudgets des föderalen Staates aufgestellt. Das verfügbare föderale Budget wird unter allen Krankenhäusern aufgeteilt und deckt nicht unbedingt alle genehmigten Kosten ab. Seit 2002 werden die finanziellen Mittel für jedes Krankenhaus hauptsächlich nach der Zahl der Behandlungstage im vorhergehenden Jahr festgelegt. Dieser Betrag wird dann auf zwei verschiedene Arten an jedes Krankenhaus gezahlt. Genauer gesagt werden ungefähr 85 % (Festbetrag) dieses Betrags monatlich an die Krankenhäuser gezahlt, während die restlichen 15 % (variabler Betrag) von den tatsächlichen Aufnahmen und den Behandlungstagen im Krankenhaus im Laufe des Jahres abhängig sind. Am Ende eines jeden Jahres wird der BMF auf der Grundlage der tatsächlichen Zahlen des Jahres erneut kalkuliert, und in Abhängigkeit vom Kalkulationsergebnis erhält das Krankenhaus Geld oder muss einen bestimmten Betrag zurückzahlen. Der BMF unterliegt konkret dem Königlichen Erlass vom 25. April 2002, in dem die Regeln definiert sind, die bei der Festlegung des BMF für die Krankenhäuser anzuwenden sind. Insbesondere werden die Modalitäten zur Festlegung des BMF, die Kostenarten, die vom Staat gedeckt werden, und die Kriterien für deren Anwendung in diesem Königlichen Erlass bestimmt (51). In diesem Zusammenhang ist zu beachten, dass der BMF nicht unter Berücksichtigung der tatsächlichen Kosten eines jeden Krankenhauses aufgestellt wird, sondern dass er in Form einer Pauschalfinanzierung auf historischen Kosten der Krankenhäuser basiert. Daher ist es möglich, dass der BMF im Falle einer deutlichen Erhöhung der Kosten oder anderer Entwicklungen in Bezug auf die Organisation und die Kostenstruktur eines Krankenhauses nicht ausreicht. b) Die zweite Finanzierungsquelle resultiert aus den Sozialversicherungsbeiträgen. Die entsprechenden Beträge werden den Krankenhäusern für die Behandlungen der Patienten vom Landesinstitut für Kranken- und Invalidenversicherung (im Folgenden „LIKIV“, Institut national d'assurance maladie-invalidité, INAMI) überwiesen. Diese Finanzierung beruht auf dem Gesetz der Kranken- und Invalidenversicherung (52) bzw. der konsolidierten Fassung des Gesetzes vom 14. Juli 1994 (53), in dem das belgische Sozialversicherungssystem für Krankheit und Invalidität definiert ist und in dem die medizinischen Dienstleistungen und Medikamente aufgeführt sind, die von der Sozialversicherung bezahlt werden. Die Krankenhäuser fakturieren der LIKIV direkt einen Teil der Arzthonorare und der Kosten für die Arzneimittel, die den Patienten übergeben werden. Die Beträge, die von der LIKIV gezahlt werden, decken jedoch nicht alle Kosten, die den Krankenhäusern durch ihre Dienstleistungen entstehen. Krankenhäuser, die über keine anderen ausreichenden Finanzierungsquellen verfügen, laufen daher Gefahr, Verluste zu machen. c) Die dritte Finanzierungsquelle besteht aus den direkten Zahlungen der Patienten oder ihrer privaten Kranken- und Invalidenversicherung an die Krankenhäuser. Diese Zahlungen sind notwendig, weil die Sozialversicherung nicht die volle Deckung aller Arzthonorare und Kosten für Medikamente und anderer Leistungen (wie Implantate) übernimmt. Darüber hinaus können Zuschläge auf den normalen Preis für die Krankenhausaufnahme und die normalen Arzthonorare in Rechnung gestellt werden, wenn die Patienten ein Einzelzimmer wählen (die Standardtarife für jede Behandlung werden erhöht). Schließlich werden den Patienten auch Zuschläge für die Inanspruchnahme bestimmter zusätzlicher Dienstleistungen in Rechnung gestellt (zum Beispiel Verleih eines Fernsehers, Benutzung des Krankenhausparkplatzes, usw.). Alle Zahlungen von Patienten oder Dritten zur Vergütung der Dienstleistungen der Krankenhausärzte, die den eingewiesenen Patienten zugeordnet werden können, müssen zentral vom Krankenhaus eingezogen werden (54). Die Krankenhäuser und die Ärzte schließen Verträge ab, in denen der Prozentsatz der Abzüge festgesetzt wird, den die Krankenhäuser anwenden können, um die Kosten für die Zahlung der Honorare und die anderen Kosten abzudecken, die nicht durch den Finanzmittelhaushalt finanziert werden (55). Ebenso können die Krankenhäuser bei den normalen Arzthonoraren Rückübertragungen von einem Teil der oben genannten Zuschläge vornehmen, um einen Teil ihrer Kosten zu decken (laut Vertrag zwischen dem Krankenhaus und den Ärzten). Ein Teil der Arzthonorare dient daher nicht zur Vergütung der Ärzte, sondern wird zur Deckung der Betriebskosten der Krankenhäuser verwendet. d) Die Gelder aus der vierten Finanzierungsquelle werden insbesondere zur Deckung von Investitionskosten der Krankenhäuser verwendet. Die Investitionen der Krankenhäuser werden im Wesentlichen durch den Staat finanziert (die föderale Regierung und die jeweilige Region zahlen jeweils einen Teil), und der verbleibende Betrag wird aus dem Eigenkapital der Krankenhäuser in Kombination mit Bankdarlehen finanziert. Die von staatlicher Seite genehmigte Finanzierung dient zur Deckung der Baukosten und der Umstrukturierungskosten eines Krankenhauses oder einer Abteilung sowie der Kosten für die Erstausstattung und erste Anschaffungen von medizinischen Geräten (56). Die Investitionszuschüsse sind auf einen Höchstbetrag begrenzt (zum Beispiel einen Pauschalbetrag pro Quadratmeter oder pro Stück). e) Die fünfte und letzte staatliche Finanzierungsquelle bezieht sich auf Investitionen und betrifft die Kosten für Studien und die Ausarbeitung von Bauprojekten, aber auch die Kosten für die Schließung oder Nichtnutzung eines Krankenhauses oder einer Abteilung (57). In der Praxis kommt diese Finanzierungsart nicht sehr häufig vor.

(47) In Artikel 109 KhG (jetzt Artikel 125 KhG in der Fassung vom 10. Juli 2008 (58)) ist ein zusätzlicher Finanzierungsmechanismus vorgesehen, den nur die öffentlichen Krankenhäuser (wie die IRIS-Krankenhäuser) in Anspruch nehmen können. Nach diesen Bestimmungen müssen die Defizite der öffentlichen Krankenhäuser, die aus ihren Aufgaben hervorgehen, von den Gemeinden gedeckt werden, welche diese kontrollieren (über ihre ÖSHZ oder eine zentrale Struktur wie IRIS). Der Grundsatz der (partiellen) Deckung der Defizite durch die Gemeinden war bereits in dem Gesetz verankert, das dem KhG vorausging, d. h. dem Gesetz vom 23. Dezember 1963 (59), und wurde durch Artikel 34 des Gesetzes vom 28. Dezember 1973 bestätigt (60). Die Kriterien für die Höhe der Defizite, die die Gemeinden decken müssen, werden durch Königlichen Erlass festgelegt. (61) Der zuständige föderale Minister für Volksgesundheit bestimmt auf dieser Basis jedes Jahr die Höhe des Defizits für jedes öffentliche Krankenhaus. In der Praxis entspricht das Defizit, das nach den Vorgaben des Ministers gedeckt werden muss, nicht genau dem Defizit, das in den Verwaltungskonten des Krankenhauses erscheint, da einige Kostenfaktoren (zum Beispiel das Ergebnis der krankenhausfremden Aufgaben, die, wie in Erwägungsgrund 155 (62) erläutert, im Falle der IRIS-Krankenhäuser reine Nebenkosten zu den Krankenhausaufgaben darstellen), die in diesen Konten aufgeführt sind, nicht in der Defizitdeckung nach Artikel 109 KhG enthalten sind.

(48) Zusammenfassend kann daher festgestellt werden, dass den IRIS-Krankenhäusern ein Finanzierungsmechanismus zur Verfügung steht, der die erwirtschafteten Defizite vollständig abdeckt. Mit den fünf allgemeinen Finanzierungsmaßnahmen, die im KhG (vgl. Erwägungsgrund 46) vorgesehen sind, ist der größte Teil der Betriebskosten und Investitionskosten der Krankenhäuser abgedeckt. Insofern diese Finanzierungsquellen nicht ausreichen, um die Kosten zu decken, die mit den Aufgaben dieser Krankenhäuser verbunden sind, sind die Gemeinden nach Artikel 46 der Statuten der IRIS-Krankenhäuser dazu verpflichtet, das Defizit der IRIS-Krankenhäusern vollständig zu decken (siehe Erwägungsgründe 44-45). Im Rechnungsdefizit nach Artikel 46 der Statuten ist zwangsläufig die Defizitdeckung nach Artikel 109 KhG (63) eingeschlossen (siehe Erwägungsgrund 47). Durch die vollständige Deckung des Rechnungsdefizits ist die Verpflichtung der Gemeinden nach Artikel 109 KhG erfüllt. Die Zahlungsmodalitäten dieses Mechanismus zum Defizitausgleich werden unten beschrieben (vgl. Abschnitt 7.3.5).

2.5.2. Buchführungspflichten

(49) Alle Krankenhäuser (sowohl die öffentlichen als auch die privaten) sind zur Buchführung und zur Transparenz verpflichtet. Jedes Krankenhaus muss vor allem eine eigene Buchführung machen, aus welcher der Selbstkostenpreis jeder Dienstleistung hervorgeht und in der bestimmte Vorschriften des Gesetzes vom 17. Juli 1975 (64) bezüglich der Buchführung und der Jahresabschlüsse der Unternehmen eingehalten werden (65). Die krankenhausfremden Aufgaben müssen in separaten Konten aufgezeichnet werden. Die Krankenhäuser sind zudem verpflichtet, einen Rechnungsprüfer zu ernennen, der damit beauftragt wird, die Buchführung und die Jahresabschlüsse zu bestätigen (66). Und schließlich müssen die Krankenhäuser dem föderalen Minister für Volksgesundheit bestimmte (finanzielle) Informationen übermitteln (67) und der Föderale Öffentliche Dienst Volksgesundheit ist gleichfalls damit beauftragt, zu überprüfen, ob die Bestimmungen des KhG eingehalten worden sind (68).

3. BESCHREIBUNG DER MASSNAHMEN, GEGEN DIE BESCHWERDE EINGELEGT WURDE

(50) Den Beschwerdeführern zufolge hat die Region Brüssel-Hauptstadt in Bezug auf den Ausgleich der Defizite der IRIS-Krankenhäuser de facto die Rolle der betreffenden Brüsseler Gemeinden übernommen. Die Beschwerdeführer verweisen in diesem Zusammenhang besonders auf die Eingriffe des Brüsseler Regionalfonds zur Refinanzierung der Gemeindekassen (Fonds régional bruxellois de refinancement des trésoreries communales, im Folgenden „FRBRTC“), der von der Region Brüssel-Hauptstadt eingerichtet wurde (69). Sie machen ferner geltend, dass die Region Brüssel-Hauptstadt selbst den Gemeinden Sonderzuschüsse (70) (bis zu 10 Mio. EUR pro Jahr seit 2003) gewährt habe, die ihrer Auffassung nach als Hilfe in die IRIS-Krankenhäuser geflossen seien.

(51) Die Beschwerdeführer stellen die Zuständigkeit der Region Brüssel-Hauptstadt für diese Gemeinden zwar nicht infrage, vertreten aber die Auffassung, dass die ihrer Ansicht nach vorliegende regionale Finanzierung der IRIS-Krankenhäuser weit über die Defizitdeckung hinausgehe, wie sie in Artikel 109 KhG (siehe auch Erwägungsgrund 47) vorgesehen sei. Die Beschwerdeführer tragen vor, dass die IRIS-Krankenhäuser in hohem Maße von den regionalen Finanzierungsmitteln profitiert hätten, die den Gemeinden gewährt worden seien, in denen sie sich befinden, und dass diese Finanzierungen auf der Grundlage der Bestimmungen des KhG nicht zu rechtfertigen seien. Die Beschwerdeführer erwähnen nicht die in Artikel 46 der Statuten der IRIS-Krankenhäuser vorgesehene Verpflichtung zur Defizitdeckung.

(52) Die Beschwerdeführer verweisen schließlich auf die Gewährung von etwa 100 Mio. EUR über den FRBRTC im Zusammenhang mit der Umstrukturierung der öffentlichen Brüsseler Krankenhäuser, die zur Einrichtung der IRIS-Krankenhäuser (siehe auch Abschnitt 2.2) geführt habe. Die Beschwerdeführer behaupten, dass dieses Vorgehen zu einer Überkompensation der IRIS-Krankenhäuser geführt habe.

4. GRÜNDE FÜR DIE EINLEITUNG DES PRÜFVERFAHRENS

4.1. Die Entscheidung der Kommission von 2009

(53) Wie bereits ausgeführt (vgl. Erwägungsgrund 5), kam die Kommission in ihrer Entscheidung vom 28. Oktober 2009 zu dem Ergebnis, dass keine Einwände zu erheben seien (71), da die staatliche Finanzierung der IRIS-Krankenhäuser in der Region Brüssel-Hauptstadt eine staatliche Beihilfe darstelle, die als Ausgleich für Dienstleistungen von allgemeinem wirtschaftlichem Interesse mit dem Binnenmarkt vereinbar sei. Die Kommission erließ diese Entscheidung auf der Grundlage der DAWI-Entscheidung von 2005 sowie direkt auf der Grundlage des Artikels 86 Absatz 2 EG-Vertrag (jetzt Artikel 106 Absatz 2 AEUV).

(54) In ihrer Entscheidung stellte die Kommission fest, dass die IRIS-Krankenhäuser mit drei Krankenhausaufgaben betraut sind: erstens mit der grundlegenden Krankenhausaufgabe eines jeden Krankenhauses (öffentlich oder privat) gemäß KhG (72); zweitens mit der Verpflichtung zur Annahme eines jeden Patienten unter allen Umständen, auch solcher, die keine Notfälle seien (73); und drittens mit der Verpflichtung, eine Krankenhausvollversorgung an mehreren Standorten anzubieten (74). Die Kommission kam außerdem zu dem Schluss, dass die IRIS-Krankenhäuser krankenhausfremde Aufgaben erbringen müssten, die, zusätzlich zu den medizinischen Behandlungen, aus einer sozialen Betreuung bestünden (75). Abschließend wird in der Entscheidung auch auf die Verpflichtung zur Zweisprachigkeit hingewiesen (76). Es wurde festgestellt, dass diese Aufgaben den IRIS-Krankenhäusern über das KhG, das ÖSHZ-Gesetz, die Strategiepläne des IRIS-Dachverbands sowie über eine von den IRIS-Krankenhäusern und dem ÖSHZ unterzeichnete Vereinbarung übertragen worden seien. Die Kommission stellte ferner fest, dass die Ausgleichsparameter ex ante festgelegt wurden (77) und dass die ergriffenen Maßnahmen ausreichend sind, um Überkompensationen zu vermeiden bzw. zu korrigieren (78). Außerdem kam die Kommission zu dem Ergebnis, dass die IRIS-Krankenhäuser ihre Konten für die Krankenhausaufgaben von den krankenhausfremden Tätigkeiten trennten (79) und auf diese Weise sicherstellten, dass bei den IRIS-Krankenhäusern keine Quersubventionen zugunsten kommerzieller Tätigkeiten (d. h. DAWI-fremder Tätigkeiten) vorlagen (80).

(55) Die Kommission hat auch untersucht, ob den IRIS-Krankenhäusern in der Vergangenheit (d. h. zwischen 1996 und 2007) (81) ein übermäßiger Ausgleich gewährt wurde, und kam zu dem Schluss, dass dies nicht der Fall war (82). Ferner untersuchte die Kommission, neben der Beurteilung der Finanzierungsmaßnahmen in ihrer Gesamtheit, auch einen mutmaßlichen Mechanismus zur Gewährung von Vorschüssen. Da die Ausgleichszahlung nach Artikel 109 KhG angeblich häufig mit erheblicher Verspätung eintrifft, die bis zu 10 Jahre betrage, hätten die IRIS-Krankenhäuser über den FRBRTC einen Vorschuss auf diese ausstehenden Zahlungen erhalten. Da diese angeblichen Vorschusszahlungen nach der Zahlung zur Defizitdeckung gemäß Artikel 109 KhG ohnehin zurückgezahlt werden mussten, kam die Kommission zu dem Schluss, dass sie nicht zu einer Überkompensation der IRIS-Krankenhäuser führen konnten (83).

4.2. Nichtigkeitsurteil des Gerichts von 2012

(56) Nach Erlass der Entscheidung der Kommission von 2009 erhoben die Beschwerdeführer eine Nichtigkeitsklage gegen diese Entscheidung beim Gericht (84). Nach Auffassung der Beschwerdeführer hatte die Kommission ihre Verfahrensrechte verletzt, indem sie kein förmliches Prüfverfahren einleitete, da die Kommission hätte feststellen müssen, dass im Rahmen der in Rede stehenden Untersuchung ernsthafte Bedenken bestanden (85).

(57) Das Gericht erklärte in seinem Urteil vom 7. November 2012 in der Rechtssache T-137/10 die Entscheidung der Kommission aus dem Jahr 2009 für nichtig und kam zu dem Schluss, dass die Kommission verpflichtet ist, ein förmliches Prüfverfahren einzuleiten (86).

(58) Das Gericht befasste sich zunächst mit der Frage, ob die Krankenhausdienstleistungen der IRIS-Krankenhäuser eindeutig definiert waren (87). Zwischen den Parteien sei unstreitig gewesen, dass allen Krankenhäusern, ob öffentlich oder privat, nach dem KhG eine Gemeinwohlaufgabe zukomme (88). Der einzige Zweifel bestehe daher hinsichtlich der Frage, ob die Kommission einen Fehler begangen habe, als sie bei ihrer Vorprüfung zu dem Schluss kam, dass die IRIS-Krankenhäuser mit Gemeinwohlaufgaben und zusätzlichen krankenhausfremden Aufgaben betraut worden seien (89). Das Gericht kam zu dem Schluss, dass Zweifel bestünden, ob die Bestimmungen, auf deren Grundlage die Kommission ihre Entscheidung gestützt habe, ausreichend seien, um die IRIS-Krankenhäuser mit den Nebenaufgaben zu betrauen, die darin bestünden, jeden Patienten unter allen Umständen anzunehmen (90), die Krankenhausversorgung an mehreren Standorten anzubieten (91) und zusätzliche soziale Dienste einzurichten (92). In Bezug auf die in Rede stehende Aufgabe, Krankenhausbehandlungen an mehreren Standorten anzubieten, hat das Gericht zudem darauf hingewiesen, dass es schwierig sei, zu erkennen, worin sich diese Aufgabe von den allgemeinen Planungs- und Betriebsanforderungen unterscheide, die für alle unter das KhG fallenden Krankenhäuser gelten (93).

(59) Anschließend hat das Gericht geprüft, ob die Kommission das Bestehen eindeutiger Ausgleichsparameter nachgewiesen hat (94). Im Hinblick auf die Krankenhausaufgaben hat sich das Gericht mit dem Mechanismus für die Defizitdeckung nach Artikel 109 KhG befasst (95), dabei jedoch auch darauf hingewiesen, dass die Beschwerdeführer diesen Mechanismus nicht infrage gestellt hätten (96), sowie mit dem mutmaßlichen Mechanismus der regionalen Finanzierung über den FRBRTC, der eingerichtet wurde, um vorübergehend die zur Deckung der Defizite der IRIS-Krankenhäuser erforderlichen Beträge vorzustrecken, bevor die Defizitdeckung gemäß Artikel 109 KhG wirksam wird (97). Mit Bezug auf Artikel 109 hat das Gericht festgestellt, dass die Beschwerdeführer keine Argumente vorgebracht hätten, die die positive Bewertung dieses Artikels durch die Kommission hätten infrage stellen können (98). Beim Thema der mutmaßlichen Vorschusszahlungen über den Mechanismus des FRBRTC hingegen kam das Gericht zu dem Schluss, dass die Kommission die Kalkulationsparameter dieser Vorschüsse nicht zahlenmäßig erfasst habe (99) und daher die Prüfung dieser Vorschusszahlungen nicht vollständig sei (100). Das Gericht fügte hinzu, dass die Kommission ihrer eigenen Entscheidung widersprochen habe, indem sie bei den Anhörungen behauptete, dass der FRBRTC nur ein Mechanismus sei, durch den die Region Brüssel-Hauptstadt die Brüsseler Gemeinden finanzieren würde und nicht die IRIS-Krankenhäuser (101).

(60) Im Hinblick auf die mutmaßliche staatliche Finanzierung der zusätzlichen Sozialdienste der IRIS-Krankenhäuser (102) hat das Gericht darauf hingewiesen, dass auch in diesem Fall die Finanzierung offenbar aus dem FRBRTC stamme, der eine Vereinbarung mit den betreffenden Brüsseler Gemeinden abgeschlossen habe, die vorsah, dass ihnen die Sondersubvention gewährt würde, mit der sie die über die IRIS-Krankenhäuser erfüllten Sozialaufgaben finanzieren könnten (103). Das Gericht kam zu dem Schluss, dass in dieser Vereinbarung die Parameter für die Ausgleichszahlungen für die zusätzlichen Sozialaufgaben der IRIS-Krankenhäuser nicht vorab festgelegt worden seien (104).

(61) Weiterhin hat sich das Gericht mit der Frage befasst, ob die Kommission geprüft hat, ob Vorkehrungen zur Vermeidung von Überkompensationen getroffen wurden (105). Das Gericht hat zunächst den Schluss gezogen, dass das KhG ausreichende Vorkehrungen gegen etwaige Überkompensationen bietet, die sich aus dem Verfahren nach Artikel 109 KhG ergeben könnten (106). Es kam jedoch ferner zu dem Ergebnis, dass die Kommission nicht nachgewiesen habe, dass ein ähnlicher Mechanismus bezüglich der mutmaßlichen Vorschusszahlung vonseiten der Gemeinden besteht (107), und wies besonders darauf hin, dass es für die IRIS-Krankenhäuser offenbar keine rechtliche Verpflichtung gibt, diese Vorschüsse nach Erhalt der Defizitfinanzierung gemäß Artikel 109 KhG zurückzuzahlen (108). In Bezug auf die Sondersubventionen, die nach Ansicht der Kommission der Finanzierung der zusätzlichen Sozialaufgaben dienen, kam das Gericht zu dem Schluss, dass die Kommission die Vorkehrungen zur Vermeidung von Überkompensationen im Zusammenhang mit der Finanzierung der Sozialaufgaben nicht hinreichend geprüft hat (109).

(62) In Bezug auf die Frage, ob die IRIS-Krankenhäuser in der Praxis Überkompensationen erhalten haben (110), stellte das Gericht zunächst fest, dass die Analyse sehr umfangreich sei, da dafür alle Geschäftsergebnisse der IRIS-Krankenhäuser über einen Zeitraum von mehr als zehn Jahren überprüft werden mussten (111). Ohne auf die Schlussfolgerung der Kommission einzugehen, der zufolge keine Überkompensation vorliegt, kam das Gericht zu dem Ergebnis, dass der Umfang und die Komplexität der von der Kommission zu diesem Zweck vorgenommenen Beurteilungen an sich bereits einen Anhaltspunkt für das Bestehen der von den Beschwerdeführern behaupteten ernsthaften Schwierigkeiten darstellen (112).

(63) Ferner haben die Beschwerdeführer das Argument angeführt, dass die Kommission bei ihren Untersuchungen das Kriterium der wirtschaftlichen Effizienz des DAWI-Leistungserbringers hätte berücksichtigen müssen (113). Das Gericht hat dieses Argument jedoch abgewiesen und kam zu folgendem Schluss: „[D]ie Wirtschaftlichkeit eines Unternehmens bei der Erbringung der Dienstleistung von allgemeinem wirtschaftlichem Interesse [ist] kein Kriterium für die Beurteilung der Vereinbarkeit einer staatlichen Beihilfe im Hinblick auf Artikel 86 Absatz 2 EG [jetzt Artikel 106 Absatz 2 AEUV], sodass die Entscheidung der nationalen Stellen über die Wirtschaftlichkeit des öffentlichen Betreibers in diesem Punkt nicht rügefähig ist.“ (114)

(64) Als Fazit aus diesen Schlussfolgerungen kam das Gericht zu folgendem Ergebnis: „[Der Beschwerdeführer] macht nämlich eine Reihe von übereinstimmenden Anhaltspunkten dafür geltend, dass es ernsthafte Bedenken hinsichtlich der Vereinbarkeit der untersuchten Maßnahmen gab, wenn man die Kriterien für die Anwendung von Artikel 86 Absatz 2 EG [jetzt Artikel 106 Absatz 2 AEUV] betrachtet, die erstens das Bestehen eines klar definierten Auftrags in Bezug auf die im Gemeinwohl liegenden Krankenhaus- und Sozialaufgaben, die speziell den IRIS-Krankenhäusern obliegen, betreffen, zweitens das Bestehen von im Voraus aufgestellten Ausgleichsparametern und drittens das Bestehen von Vorkehrungen zur Vermeidung einer Überkompensation bei der Finanzierung dieser Gemeinwohlaufgaben“. (115)

4.3. Einleitungsbeschluss der Kommission vom 1. Oktober 2014 (116)

(65) In Anbetracht der Schlussfolgerungen des Gerichts (117), denen zufolge die Kommission auf der Grundlage des Artikels 106 Absatz 2 AEUV Bedenken hinsichtlich der Vereinbarkeit der in Rede stehenden staatlichen Finanzierung der IRIS-Krankenhäuser hätte haben müssen, war die Kommission verpflichtet, das förmliche Prüfverfahren einzuleiten, was sie mit dem Beschluss vom 1. Oktober 2014 getan hat. Im Einleitungsbeschluss wies die Kommission darauf hin, dass die Gemeinden und die betreffenden Brüsseler ÖSHZ nach Angaben der belgischen Behörden den IRIS-Krankenhäusern, jedoch nicht den Privatkliniken, die folgenden zusätzlichen Verpflichtungen auferlegt hätten, (118) mit denen die Maßnahmen zur Defizitdeckung zugunsten der IRIS-Krankenhäuser zu rechtfertigen seien: a) Die Verpflichtung zur Annahme jedes Patienten unter allen Umständen: Die IRIS-Krankenhäuser dürfen Patienten die nicht in der Lage sind, die in Anspruch genommenen Dienstleistungen zu bezahlen, und/oder die nicht versichert sind, die Aufnahme nicht verweigern, auch wenn diese Patienten keine Notfallpatienten sind. Die Privatkliniken seien nur verpflichtet, Patienten aufzunehmen, die dringende ärztliche Hilfe benötigen, hätten diese Verpflichtung aber nicht, wenn es sich nicht um einen Notfall handele. b) Die Verpflichtung zur Krankenhausvollversorgung an vielen Standorten: Die Gemeinden und die ÖSHZ haben die bewusste Entscheidung getroffen, ihre Krankenhäuser an vielen Standorten aufrechtzuerhalten und eine Krankenhausvollversorgung anzubieten, um den Zugang aller Patienten zu ärztlichen Behandlungen zu gewährleisten. Von der Alternative, die Betten und begleitenden Dienstleistungen auf weniger Standorte zu verteilen und auf diese Weise die Kosten zu reduzieren, wurde bewusst Abstand genommen. Diese Entscheidung hat sich besonders für benachteiligte Patienten und ihre Familien als sinnvoll erwiesen, da die IRIS-Krankenhäuser größtenteils in Vierteln mit hohem Anteil an benachteiligten Bevölkerungsgruppen oder in deren Umgebung liegen. c) Die Verpflichtung, den Patienten und ihren Familien Sozialdienste anzubieten: Die Sozialarbeiter bieten benachteiligten Patienten und ihren Familien Unterstützung bei administrativen, finanziellen, zwischenmenschlichen und sozialen Problemen an. Sie nehmen schon vorher soziale Kontakte auf, um eine etwaige finanzielle Unterstützung vonseiten der ÖSHZ vorzubereiten. Zwar müssen alle öffentlichen und privaten Krankenhäuser Sozialarbeiter in bestimmten Abteilungen beschäftigen (im Bereich Geriatrie und Psychiatrie zum Beispiel), die belgischen Behörden bekräftigen jedoch, dass die IRIS-Krankenhäuser eine Nebenaufgabe hätten, durch die verstärkt soziale Dienstleistungen in Anspruch genommen würden und diese daher höhere Kosten verursachten und zu den Ausgleichszahlungen nach dem KhG führten.

(66) Die Kommission hat die belgischen Behörden, die Beschwerdeführer und alle Beteiligten in Anbetracht der Bedenken des Gerichts (119) dazu aufgefordert, ihr alle relevanten Informationen zukommen zu lassen, die sie benötigt, um die Vereinbarkeit der in Rede stehenden staatlichen Finanzierung mit dem Binnenmarkt vor allem im Hinblick auf folgende Punkte zu prüfen: — Wie sind die mutmaßlichen Nebenaufgaben der IRIS-Krankenhäuser genau festgelegt worden und auf welche Unterlagen stützt sich die Betrauung mit diesen Aufgaben (vgl. Erwägungsgründe 87-89 des Einleitungsbeschlusses)? — Auf welche Rechtsgrundlage stützt sich die Deckung des Defizits der IRIS-Krankenhäuser (zu dem die Kosten für jede mutmaßliche Nebenaufgabe beitragen) (vgl. Erwägungsgrund 91 des Einleitungsbeschlusses)? — Wurden (ausreichende) Maßnahmen getroffen, um Überkompensationen im Zusammenhang mit den mutmaßlichen Nebenaufgaben zu vermeiden, und gibt es insbesondere einen Mechanismus zur Defizitdeckung in Kombination mit (etwaigen) rückzahlbaren Vorschüssen; sind die IRIS-Krankenhäuser rechtlich zur Rückzahlung der erhaltenen Vorschüsse verpflichtet, um Überkompensationen zu vermeiden (vgl. Erwägungsgrund 95 des Einleitungsbeschlusses)? — Wenn Sondersubventionen in Höhe von maximal 10 Mio. EUR pro Jahr (vgl. Erwägungsgrund 50) nicht als Zahlung zur Deckung der Defizite der IRIS-Krankenhäuser zu betrachten sind, stellt sich die Frage, ob ausreichende Vorkehrungen getroffen wurden, um sicherzustellen, dass die Ausgleichszahlung nicht über den Betrag hinausgeht, der notwendig ist, um die Kosten zu decken, die durch die Verpflichtung zu Gemeinwohldiensten entstehen (vgl. Erwägungsgrund 96 des Einleitungsbeschlusses). — Haben die IRIS-Krankenhäuser tatsächlich eine irgendwie geartete Überkompensation erhalten, seit sie als rechtlich unabhängige Einrichtungen in Betrieb genommen wurden (vgl. Erwägungsgrund 97 des Einleitungsbeschlusses)? — Die Kommission benötigt konkrete, spezifische und detaillierte Argumente und Unterlagen zu der Frage, ob, warum und inwieweit die öffentlichen Finanzierungsmaßnahmen für die IRIS-Krankenhäuser unter den DAWI-Beschluss von 2012 oder den DAWI-Rahmen von 2012 (vgl. Erwägungsgrund 98 des Einleitungsbeschlusses) bzw. der DAWI-Entscheidung von 2005 (vgl. Erwägungsgrund 100 des Einleitungsbeschlusses) fallen und ob, warum und inwieweit die darin festgelegten Kriterien für die Vereinbarkeit mit dem Binnenmarkt gegebenenfalls erfüllt sind.

(67) Im Rahmen des Einleitungsbeschlusses bittet die Kommission außerdem um Angaben zu folgenden Sachfragen: — Sind Gelder aus dem FRBRTC (vgl. Erwägungsgrund 50 unten) als Sondersubventionen direkt an die IRIS-Krankenhäuser geflossen und stellen der FRBRTC und die Sondersubventionen einfache Finanzierungsmechanismen zwischen der Region Brüssel-Hauptstadt und den Brüsseler Gemeinden (vgl. Erwägungsgrund 17 des Einleitungsbeschlusses) dar? — Wie sind die Verpflichtung nach Artikel 60 Absatz 6 ÖSHZ-Gesetz (siehe Erwägungsgrund 19 unten), die Möglichkeiten zur Schließung eines öffentlichen Krankenhauses und der Unterschied zu den Planungsbedingungen von Krankenhäusern einzuschätzen (siehe Erwägungsgrund 26 des Einleitungsbeschlusses)? — Haben die zusätzlichen Sozialdienste der IRIS-Krankenhäuser wirtschaftlichen Charakter (siehe Erwägungsgrund 48 des Einleitungsbeschlusses)? — Kann die Weitergabe der Sondersubventionen (der Region Brüssel-Hauptstadt an die Gemeinden) von den Gemeinden an die IRIS-Krankenhäusern als ein vom Mechanismus zur Defizitdeckung getrennter Vorgang betrachtet werden (siehe Erwägungsgrund 92 des Einleitungsbeschlusses) und, wenn ja, auf welcher rechtlichen Grundlage basieren die genauen Modalitäten? — Besteht ein Mechanismus für Vorschusszahlungen? Wenn ja: Auf welcher Rechtsgrundlage beruht dieser und wie werden solche Zahlungen ggf. geleistet? Sind sie als eine vom Mechanismus zur Defizitdeckung getrennte Beihilfemaßnahme zu betrachten? Werden derartige Vorschüsse (gegebenenfalls) über den FRBRTC finanziert (siehe Erwägungsgrund 93 des Einleitungsbeschlusses)? — Es werden weitere Angaben zum Begriff der pérennité (d. h. Fortbestand und langfristige Tragfähigkeit der öffentlichen Krankenhäuser, siehe auch Erwägungsgrund 91 unten) und zur rechtlichen Grundlage (besonders für den IRIS-Dachverband und die IRIS-Krankenhäuser) benötigt; in welchem Maße und auf welche Art sind die Mechanismen zur Defizitdeckung dieser Krankenhäuser mit dem Fortbestand zu rechtfertigen (siehe Erwägungsgründe 102 und 103 des Einleitungsbeschlusses)? — Gibt es andere Gründe außer den ausdrücklich in diesem Einleitungsbeschluss genannten (das Bestehen zusätzlicher DAWI und der Fortbestand der öffentlichen Krankenhäuser), welche die zusätzliche Finanzierung der IRIS-Krankenhäuser rechtfertigen (siehe Erwägungsgrund 103 des Einleitungsbeschlusses)?

5. STELLUNGNAHMEN DER BETEILIGTEN

(68) Die Kommission hat Stellungnahmen von vier Beteiligten (CBI, ABISP, Zorgnet Vlaanderen und UNCPSY) erhalten, die nachfolgend zusammengefasst sind:

5.1. CBI (Coordination bruxelloise d'institutions sociales)

(69) In Reaktion auf diesen Einleitungsbeschluss weist die Beschwerdeführerin CBI (Coordination bruxelloise d'institutions sociales — Brüsseler Koordinationsstelle für soziale Institutionen) darauf hin, dass es keine neuen Argumente oder Erklärungen gebe, die darauf hindeuteten, dass die IRIS-Krankenhäuser eine Sonderaufgabe hätten, dass es Ausgleichsmechanismen für diese angebliche Aufgabe gebe oder dass diesbezüglich Kontrollen eingerichtet worden seien. Die Beschwerdeführerin bezieht sich somit hauptsächlich auf Argumente, die in den vorherigen Stellungnahmen vorgebracht wurden.

(70) CBI bekräftigt ihre Position: 1. Die IRIS-Krankenhäuser seien nicht mit speziellen DAWI beauftragt, die zu den Aufgaben hinzukämen, die alle belgischen Krankenhäuser (öffentliche oder private) zu bewältigen haben, und 2. selbst wenn die Kommission zum Schluss käme, dass zusätzlich Aufgaben dieser Art bestünden, seien diese Aufgaben nicht eindeutig genug festgelegt, um den diesbezüglichen Kriterien der Gesetzgebung der Union zu genügen. CBI macht ferner darauf aufmerksam, dass die neue Brüsseler Regierung gemäß ihrem politischen Programm (im Juli 2014 veröffentlicht) die Absicht habe, „die Ordonnanz vom 13. Februar 2003 zu reformieren, um die Dienste für das Gemeinwohl festzulegen, die spezielle Gemeindezuschüsse rechtfertigen“. Nach Ansicht der Beschwerdeführer deutet dieser Wortlaut darauf hin, dass es derzeit keine Aufgabe dieser Art gebe, dass sie jedoch in Zukunft festgelegt werden soll.

(71) Hinsichtlich der Vorgaben nach Artikel 60 Absatz 6 ÖSHZ-Gesetz ist CBI der Auffassung, dass diese über die Bestimmungen des KhG hinaus keine Festlegung zusätzlicher bzw. besonderer Dienstleistungen von allgemeinem wirtschaftlichem Interesse enthielten, die nur für öffentliche Krankenhäuser wie die IRIS-Krankenhäuser gelten würden. Die Beschwerdeführerin macht ferner geltend, dass die sozialen Aufgaben offenbar nur vom Umfang her größer seien als die anderer Krankenhäuser und bezeichnet sie als „grundlegende Sozialaufgaben, die öffentliche und private Krankenhäuser gleichermaßen“ obliegen. CBI ist der Auffassung, dass dies nicht ausreiche, um zu der Ansicht zu gelangen, dass die IRIS-Krankenhäuser eine zusätzliche Sozialaufgabe hätten. Im Hinblick auf die Frage, ob diese Dienste wirtschaftlicher Art sind, erklärt CBI, dass nur aus der Tatsache, dass es sich um kostenlose Dienstleistungen handele, nicht abzuleiten sei, dass diese keinen wirtschaftlichen Charakter hätten. Abschließend meint CBI, dass die zusätzlichen Sozialdienste nicht von umfassenden Gesundheitsdienstleistungen zu trennen seien, die zweifellos an sich schon wirtschaftlichen Charakter hätten, denn dies sei niemals angezweifelt worden.

(72) CBI zufolge haben sowohl Privatkliniken als auch öffentliche Krankenhäuser die Aufgabe der allgemeinen Gesundheitsversorgung. Ihrer Auffassung nach besteht kein Unterschied zwischen öffentlichen und privaten Krankenhäusern im Hinblick auf die Behandlung von „Sozialpatienten“, die sich in einer Notfallsituation oder in der Situation „Post-urgence“ (Notfall-Nachsorge) befinden. In diesem Zusammenhang beruft sich CBI auf ein Urteil des Gerichts erster Instanz von Brüssel (120) bezüglich dringend notwendiger medizinischer Hilfe (121) von Ausländern, die sich illegal in Belgien aufhalten (im Folgenden „Migranten ohne Papiere“). Das Urteil belege in diesem Zusammenhang, dass diese Hilfe sowohl von öffentlichen als auch von privaten Krankenhäusern geleistet werden könne. CBI fügt hinzu, dass die Privatkliniken, wie aus einer Veröffentlichung (122) der Christlichen Krankenkassen (Mutualités Chrétiennes) aus dem Jahre 2004 hervorgehe (123), mehr als 60 % der „Sozialpatienten“ in der Region Brüssel-Hauptstadt aufnehmen. Die Beschwerdeführerin vertritt weiterhin die Ansicht, dass weder durch das ÖSHZ-Gesetz noch durch die Strategiepläne des IRIS-Dachverbands oder die „Domicile-de-secours“-Rahmenabkommen (in Bezug auf den für die Zwecke das Anspruchs auf Sozialversicherungsleistungen als Wohnsitz geltenden Ort) eine Nebenaufgabe auferlegt werde (124).

(73) In Bezug auf die Aufgabe zur Versorgung an mehreren Standorten ist CBI der Auffassung, dass weder die Verpflichtung zur Krankenhausvollversorgung an vielen Standorten bis jetzt inhaltlich hinreichend erklärt worden sei noch die Frage, inwieweit aus dieser Verpflichtung Nebenaufgaben für die IRIS-Krankenhäuser abzuleiten wären. Was die soziale Nebenaufgabe angeht, so ist CBI der Auffassung, dass aus Artikel 57 ÖSHZ-Gesetz für die IRIS-Krankenhäuser keine Verpflichtung zu ergänzenden Sozialaufgaben hervorgeht und dass diese zumindest nicht eindeutig definiert sind (nicht deutlicher als die Strategiepläne des IRIS-Dachverbands oder die „Domicile-de-secours“-Abkommen).

(74) Im Hinblick auf eine klare Definition der Ausgleichsparameter weist CBI darauf hin, dass die IRIS-Krankenhäuser nach Angaben der belgischen Behörden eine andere Sonderaufgabe hätten als die Privatkliniken und dass diese Sonderaufgabe nicht im KhG festgelegt sei, sondern auf einer anderen rechtlichen Grundlage basiere. Nach Auffassung von CBI ist es eindeutig ausgeschlossen, dass die Ausgleichsparameter für eine oder mehrere Gemeinwohlaufgaben im KhG festgelegt werden könnten, da in diesem Gesetz keine Gemeinwohlaufgaben vorgesehen seien. Ferner unterstreicht CBI, dass es keine Korrespondenz zu den behaupteten Rechtsgrundlagen für die in Rede stehenden Sonderaufgaben und die Ausgleichsmechanismen gebe. Die Beschwerdeführerin macht darauf aufmerksam, dass offenbar nicht zwischen den Defiziten unterschieden werde, die aufgrund der Kosten für die angeblichen Sonderaufgaben entstanden seien, und denen, die der Grundversorgung zugeordnet werden könnten. Abschließend nimmt CBI auf einige Stellungnahmen des Interföderalen Korps der Finanzinspektion (Inspection belge des finances) Bezug, die zu dem Ergebnis kommen, dass es nicht möglich sei, die Verwendung der Sondersubventionen zu überwachen, die auf der Grundlage der Ordonnanz vom 13. Februar 2003 gewährt worden seien, weil in dieser Ordonnanz keine Aufgaben von kommunalem Interesse vorgesehen seien, für die diese Subventionen gewährt werden.

(75) CBI wiederholt auch ihre vorherigen Behauptungen, denen zufolge keine Vorkehrungen getroffen wurden, um Überkompensationen zu vermeiden. Sie fügt hinzu, dass es aufgrund der fehlenden genauen Definition der Sonderaufgaben der IRIS-Krankenhäuser nicht möglich sei zu bestimmen, für welche Tätigkeiten eine Ausgleichszahlung erfolgen solle. Nach Auffassung der CBI ist es daher nicht möglich zu überprüfen, ob es einen Kontrollmechanismus gibt, der Überkompensationen verhindert.

(76) Abschließend weist CBI darauf hin, dass der Fortbestand der Krankenhäuser zwar in der Kooperationsvereinbarung vom 19. Mai 1994 angesprochen werde, in dieser Vereinbarung jedoch keine derartige Aufgabe definiert und als Auftragsübertragung zu betrachten sei. CBI hebt insbesondere hervor, dass es in dieser Vereinbarung keinen Hinweis darauf gibt, dass eine Gemeinde oder Stadt verpflichtet ist, über ein öffentliches Krankenhaus in ihrem Gemeindebezirk zu verfügen, und dass die Vereinbarung keine Vorschrift zur Planung von Krankenhausdiensten in Belgien enthält, nach der das Betreiben eines öffentlichen Krankenhauses erforderlich wäre.

5.2. ABISP (Association bruxelloise des institutions de soins privées)

(77) Der Brüsseler Verband der privaten Gesundheitseinrichtungen ABISP (Association bruxelloise des institutions de soins privées), einer der ursprünglichen Beschwerdeführer (siehe Erwägungsgrund 1), macht in seiner Stellungnahme zum Einleitungsbeschlusses darauf aufmerksam, dass alle belgischen Krankenhäuser, unabhängig von ihrem Status oder ihren Eigentümern, gesetzlich verpflichtet seien, eine Gemeinwohlaufgabe zu erfüllen. In diesem Zusammenhang nimmt ABISP Bezug auf Artikel 2 KhG (125). Abschließend erinnert ABISP daran, dass er seine Beschwerde zurückgezogen hat.

5.3. Zorgnet Vlaanderen (Dachverband der Krankenhäuser in Flandern)

(78) Zorgnet Vlaanderen vertritt mehr als 500 flämische Gesundheitsversorgungseinrichtungen (z. B. allgemeine Krankenhäuser, psychiatrische Einrichtungen und Altersheime). In seiner Stellungnahme zum Einleitungsbeschluss unterstreicht Zorgnet Vlaanderen, dass alle belgischen Krankenhäuser, sowohl öffentliche als auch private, im Rahmen des KhG die gleiche Verpflichtung hätten, zum Gemeinwohl beizutragen. Der Verband weist darüber hinaus darauf hin, dass im KhG keine Auflagen hinsichtlich der rechtlichen Form (öffentlich oder privat) für die Anerkennung der Einrichtung als Krankenhaus gemacht würden. Im Übrigen führt Zorgnet Vlaanderen aus, dass die Festlegung der Gemeinwohlverpflichtungen der Krankenhäuser nicht an eine regionale Besonderheit geknüpft sei. Abschließend versichert der Dachverband, dass die Krankenhäuser in Flandern dieselben Sozialaufgaben hätten wie die Krankenhäuser der Region Brüssel-Hauptstadt.

5.4. UNCPSY (Union nationale des cliniques psychiatriques privées)

(79) Die Union nationale des cliniques psychiatriques privées (UNCPSY) ist der Verband der psychiatrischen Privatkliniken in Frankreich. In ihrer Stellungnahme zum Einleitungsbeschluss versichert UNCPSY, dass die Beurteilung, ob staatliche Mittel über die Nettokosten der öffentlichen Versorgungsleistung hinausgingen, nur erfolgen könne, wenn diese Nettokosten nicht unbegrenzt seien. Bei dieser Beurteilung müsse ihrer Auffassung nach zudem die Qualität der Geschäftsführung des Dienstleisters berücksichtigt werden. In diesem Zusammenhang äußert UNCPSY die Auffassung, dass die Kommission die öffentlichen und privaten Krankenhäuser miteinander vergleichen müsse, um festzustellen, ob die Beihilfe im Sinne des Artikels 106 Absatz 2 AEUV angemessen ist.

(80) In diesem Zusammenhang weist die Kommission darauf hin, dass die Stellungnahme von UNCPSY nicht mit dem Ergebnis des Gerichts im Urteil vom 7. November 2012 (T-137/10, Rn. 300) übereinstimmt, dem zufolge die Wirtschaftlichkeit eines Unternehmens bei der Erbringung von Dienstleistungen von allgemeinem wirtschaftlichem Interesse kein Kriterium für die (nach Artikel 106 Absatz 2 AEUV erfolgende) Beurteilung der Vereinbarkeit der von ihm erhaltenen staatlichen Mittel mit den Beihilfevorschriften ist (siehe Erwägungsgrund 63).

6. STELLUNGNAHMEN DES KÖNIGREICHS BELGIEN

6.1. Stellungnahmen Belgiens zum Einleitungsbeschluss

(81) In ihrer Stellungnahme zum Beschluss der Kommission vom 1. Oktober 2014, insbesondere zu Erwägungsgrund 17 des Beschlusses, betonen die belgischen Behörden, dass die finanziellen Mittel der Region Brüssel-Hauptstadt (d. h. die Sondersubventionen von maximal 10 Mio. EUR pro Jahr) und des FRBRTC lediglich den Gemeinden und nicht den IRIS-Krankenhäuser zugeführt worden seien. Daher sind die belgischen Behörden der Auffassung, dass diese Geldmittel als finanzielle Transfers zwischen staatlichen Behörden zu betrachten seien, die nicht unter Artikel 107 Absatz 1 AEUV fallen. Nach Angaben der belgischen Behörden haben weder die Region Brüssel-Hauptstadt noch der FRBRTC den IRIS-Krankenhäusern einen Zuschuss gewährt. Sie geben an, dass diese Transfers im Rahmen der Zuständigkeit der Region für die allgemeine Finanzierung der Gemeinden stattgefunden hätten, damit diese ihre Gemeinwohlaufgaben erfüllen könnten, vor allem die Aufgaben der ÖSHZ. Die Stellungnahme der Finanzinspektion, auf welche die Beschwerdeführer in diesem Zusammenhang verweisen, sei nur auf die Region Brüssel-Hauptstadt und die Gemeinden zu beziehen, jedoch nicht auf IRIS-Krankenhäuser. Abschließend bekräftigen die belgischen Behörden, dass die Region Brüssel-Hauptstadt auf der Grundlage des Sondergesetzes vom 8. August 1980 über die institutionellen Reformen und der Stellungnahme des belgischen Staatsrates (Conseil d'Etat) (126) nur die Gemeinden finanzieren dürfe, jedoch keine IRIS-Krankenhäuser, da die Finanzierung von speziellen Krankenhausaufgaben nicht in die Zuständigkeit der Regionen falle.

(82) Im Hinblick auf die Bedenken, die in Erwägungsgrund 26 des Einleitungsbeschlusses geäußert wurden, erläutern die belgischen Behörden den Unterschied zwischen dem Kriterium nach Artikel 60 Absatz 6 ÖSHZ-Gesetz einerseits und den Möglichkeiten zur Schließung eines öffentlichen Krankenhauses nach der Krankenhausbedarfsplanung andererseits. Ihrer Ansicht nach sind in Artikel 60 Absatz 6 ÖSHZ-Gesetz (127) die Bedingungen festgelegt, nach denen ein ÖSHZ ein Krankenhaus gründen kann. Ein ÖSHZ müsse in erster Linie analysieren, ob ein solches Krankenhaus unter Berücksichtigung des regionalen Bedarfs und insbesondere der medizinisch-sozialen Erfordernisse sowie der bestehenden vergleichbaren Infrastrukturen tatsächlich notwendig sei. Die belgischen Behörden unterstreichen ferner, dass die Krankenhausplanung darin besteht, dass die Föderalregierung die maximale Bettenkapazität pro Region bestimmt. Die Föderalregierung gründe ihre Entscheidung ausschließlich auf den zahlenmäßig erfassten Krankenhausbedarf, ohne den sozialen Bedarf in jeder Region zu berücksichtigen (128). Die belgischen Behörden erklären, dass die maximale Bettenkapazität der Krankenhäuser in der Region Brüssel-Hauptstadt für die gesamte Region festgelegt werde und nicht einzeln für jede der 19 Gemeinden. Jede der 19 ÖSHZ der Region Brüssel-Hauptstadt entscheide hingegen selbstständig, ein Krankenhaus entsprechend dem örtlichen Bedarf in ihrer Gemeinde einzurichten.

(83) Die belgischen Behörden haben auch erklärt, dass weder das KhG noch das ÖSHZ-Gesetz förmliche oder besondere Vorschriften für die Schließung eines öffentlichen Krankenhauses oder die Übertragung auf einen Partner des Privatsektors enthalte (129). Der belgische Staatsrat habe jedoch in seiner Rechtsprechung die Modalitäten und Bedingungen für eine Schließung und/oder Übertragung der von einem ÖSHZ geschaffenen Einrichtungen festgelegt. So habe der Staatsrat in seinem Urteil Nr. 113.428 vom 9. Dezember 2002 die Übertragung eines Pflegeheims, das einem ÖSHZ gehöre, auf einen privaten Betreiber für nichtig erklärt. Er habe insbesondere die Auffassung vertreten, dass auch beurteilt werden müsse, wie notwendig die Erbringung von medizinisch-sozialen Dienstleistungen sei, bevor die Entscheidung getroffen werden könne, eine Einrichtung zu schließen oder zu übertragen. In dieser Beurteilung seien die Bewertung der Gründung der Einrichtung sowie alle Änderungen gebührend zu berücksichtigen, die seit der Gründungsentscheidung eingetreten seien. Weiterhin weisen die belgischen Behörden darauf hin, dass diese Beurteilung nicht nur auf die finanzielle Lage der Einrichtung oder die Instandhaltungskosten gestützt werden dürfe. Auf dieser Basis kommen die belgischen Behörden zu dem Schluss, dass ein ÖSHZ kein Krankenhaus schließen darf, ohne vorher festzustellen, dass der medizinische und soziale Bedarf nicht mehr vorhanden ist, der für die Gründung des Krankenhauses maßgeblich war.

(84) Nach Angaben der belgischen Behörden ist es bei der Einrichtung eines öffentlichen Krankenhauses notwendig, sowohl die Verpflichtungen nach Artikel 60 Absatz 6 ÖSHZ-Gesetz als auch die Krankenhausplanung der staatlichen Stellen einzuhalten, während für die Privatkliniken nur die Bedarfsplanung relevant sei. Nach Artikel 60 Absatz 6 ÖSHZ-Gesetz muss die Eröffnung eines öffentlichen Krankenhauses durch den realen Bedarf gerechtfertigt sein. Wenn ein öffentliches Krankenhaus mit einer Bettenkapazität entsprechend der Krankenhausplanung eröffnet wird, ist nach den Ausführungen der belgischen Behörden im Rahmen dieser Planung kein Platz mehr für ein anderes (öffentliches oder privates) Krankenhaus in der Umgebung; in diesem Fall gibt es kein anderes Mittel mehr, um den Bedürfnissen der Bevölkerung gerecht zu werden. Wenn ein ÖSHZ zu einem bestimmten Zeitpunkt ein öffentliches Krankenhaus schließen möchte, muss es den belgischen Behörden zufolge zunächst im Einklang mit der Rechtsprechung des Staatsrates sicherstellen, dass dieses Krankenhaus nicht mehr notwendig ist. Im Gegensatz zu einem ÖSHZ sei ein privater Betreiber, der sich für die Schließung seines Krankenhauses entscheide, gesetzlich nicht verpflichtet, auch in der Zukunft eine Gesundheitsversorgung der Bevölkerung sicherzustellen. Eine Privatklinik bleibe nur durch aufgrund ihrer eigenen Entscheidung in Betrieb, und diese Entscheidung könne sich jederzeit ändern. Als Beispiel führen die belgischen Behörden die plötzliche Schließung des französischen Krankenhauses Hôpital Français im Jahr 2008 an, einer Privatklinik in Berchem-Sainte-Agathe (Brüssel) (130). Anschließend erklären die belgischen Behörden, dass die Freiheit der öffentlichen und privaten Betreiber, ein Krankenhaus einzurichten, ferner durch die Krankenhausplanung begrenzt werde (die Gründung eines Krankenhauses sei erst möglich, wenn die maximale Bettenkapazität in der Umgebung noch nicht erreicht sei). Nach ihren Angaben unterliegen die ÖSHZ jedoch durch das ÖSHZ-Gesetz zusätzlichen Auflagen bezüglich der Öffnung und Schließung von öffentlichen Krankenhäusern, während die Privatkliniken zu jeder Zeit schließen könnten.

(85) Was die Verpflichtungen angeht, denen angeblich nur die IRIS-Krankenhäuser unterliegen (siehe Erwägungsgründe 87 bis 89 des Einleitungsbeschlusses), so machen die belgischen Behörden geltend, dass diese direkt daraus abzuleiten seien, dass die IRIS-Krankenhäuser lediglich zu dem Zweck gegründet werden, Sozialaufgaben für die ÖSHZ zu übernehmen (siehe Abschnitt 2.2). Wie die belgischen Behörden ausführen, gehen diese Verpflichtungen auf das ÖSHZ-Gesetz zurück, auf dessen Grundlage die IRIS-Krankenhäuser eingerichtet werden, und werden den IRIS-Krankenhäusern über ihre Satzungen und die Strategiepläne des IRIS-Dachverbands auferlegt. Die belgischen Behörden verweisen auf diese Unterlagen auch für die eindeutige Definition dieser Verpflichtungen. Aus Gründen der Kürze und zur Vermeidung von Wiederholungen zitiert die Kommission in ihrer Beurteilung nur die relevanten Passagen (siehe Abschnitt 7.3.4.1).

(86) Die Kommission hat in ihrem Einleitungsbeschluss (siehe Erwägungsgrund 48) Bedenken am wirtschaftlichen Charakter der ergänzenden Sozialdienste geäußert, die von den IRIS-Krankenhäusern geleistet werden. In ihrer Stellungnahme zum Einleitungsbeschluss führen die belgischen Behörden aus, dass diese Sozialdienste keinen wirtschaftlichen Charakter hätten. Sie machen insbesondere geltend, dass die Sozialbetreuung der Brüsseler ÖSHZ in Form einer materiellen, sozialen, medizinischen, medizinisch-sozialen und psychologischen Unterstützung geleistet werde und nicht dem Wettbewerbsmarkt unterliege, und das bleibe auch weiterhin der Fall, selbst wenn ein Teil der Sozialbetreuung (und zwar die ergänzenden Sozialdienste) durch die IRIS-Krankenhäuser auf der Grundlage einer Aufgabenübertragung gewährleistet werde.

(87) In Bezug auf die Rechtsgrundlage der Defizitdeckungen (siehe Rn. 91 des Einleitungsbeschlusses) vertreten die belgischen Behörden die Auffassung, dass sich die Verpflichtung der Gemeinden, die Defizite der öffentlichen Krankenhäuser zu decken, auf Artikel 46 der Statuten der IRIS-Krankenhäuser sowie Artikel 109 KhG stützt. Sie erklären, dass in Artikel 109 KhG der allgemeine Grundsatz verankert sei, der für alle belgischen öffentlichen Krankenhäuser gelte und in dem die Mindestauflage für die Gemeinden festgelegt sei (da diese nur einen Teil des Defizits decken müssen, siehe auch Erwägungsgrund 47). Die belgischen Behörden weisen ferner darauf hin, dass in Artikel 46 der Statuten der IRIS-Krankenhäuser eine Sonderverpflichtung genannt sei, die nur für die sechs Gemeinden gelte, in denen die IRIS-Krankenhäuser eingerichtet wurden; diese hätten beschlossen, über die Mindestauflage nach Artikel 109 KhG hinauszugehen und das gesamte Rechnungsdefizit der IRIS-Krankenhäuser zu decken.

(88) In Erwägungsgrund 92 des Einleitungsbeschlusses wirft die Kommission die Frage auf, ob die Weiterleitung der Sondersubventionen (welche die Region Brüssel-Hauptstadt den Gemeinden gewährt) über die Gemeinden an die IRIS-Krankenhäuser als ein Vorgang betrachtet werden kann, der sich von der Defizitdeckung unterscheidet. In ihrer Stellungnahme betonen die belgischen Behörden, dass die Brüsseler Gemeinden die Sondersubventionen nur zur (teilweisen) Erfüllung ihrer Verpflichtung verwenden, das Defizit der IRIS-Krankenhäuser auszugleichen. Wie unten näher ausgeführt wird (siehe Abschnitt 7.3.5), erfolgt die Zahlung für den Defizitausgleich in mehreren Schritten, u. a. durch die Weiterleitung der Sondersubventionen der Gemeinde an das IRIS-Krankenhaus, jedoch werden alle Zahlungen auf der gleichen Grundlage geleistet, nämlich der Verpflichtung der Gemeinden, das Defizit auszugleichen.

(89) Die Kommission hat zudem um Erläuterungen gebeten zu einem mutmaßlichen Mechanismus für die Zahlung von (etwaigen) Vorschüssen, zur Rechtsgrundlage für diesen Mechanismus und zu seiner Funktionsweise, zum Unterschied im Vergleich zum Mechanismus der Defizitdeckung und zur Rolle des FRBRTC bei der Finanzierung (siehe Erwägungsgrund 93 des Einleitungsbeschlusses). Den belgischen Behörden zufolge gibt es keinen Mechanismus zur Zahlung von Vorschüssen. Sie erklären, dass die Verpflichtung der IRIS-Krankenhäuser zur Deckung des Defizits erst bei Auftreten des Defizits entstehe. Nach Angaben der belgischen Behörden bezieht sich der Artikel 46 der Satzungen der IRIS-Krankenhäuser auf das Rechnungsdefizit, das in den Rechnungsabschlüssen der Krankenhäuser sechs Monate später am Ende des Geschäftsjahres ausgewiesen werde. Die Kalkulation des Föderalen Öffentlichen Dienstes Volksgesundheit nach Artikel 109 KhG hingegen dauere deutlich länger (bis zu 10 Jahre). Da das Defizit nach Artikel 109 KhG, wie die belgischen Behörden versichern, jedoch ein Teil des Rechnungsdefizits sei, das nach Artikel 46 der Statuten der IRIS-Krankenhäuser sofort abgedeckt werde, erhielten letztere keine Vorschüsse, die als Beihilfen zu betrachten wären und sich von den Beihilfen des Deckungsmechanismus unterscheiden würden. Die belgischen Behörden bekräftigen, dass der FRBRTC den Gemeinde Mittel bereitstelle, die dazu beitragen, dass die Gemeinden ihrer der Verpflichtung zur Deckung des Defizits nachkommen können; dies sei, wie oben ausgeführt, nicht als Vorschusszahlung zu betrachten.

(90) Was die Maßnahmen zur Vermeidung von Überkompensationen und das tatsächliche Nichtvorliegen von Überkompensationen betrifft (siehe Rn. 95-97 des Einleitungsbeschlusses), so argumentieren die belgischen Behörden wie folgt: Sie erklären zunächst, dass die Entscheidungen zur Deckung des Defizits jährlich getroffen würden, sobald das Defizit für das jeweilige Haushaltsjahr bekannt sei, sodass keine Gefahr der Überkompensation bestehe. Sie fügen hinzu, dass die Gemeinden über den Rechtsrahmen in Belgien (vor allem das Gesetz vom 14. November 1983 und das ÖSHZ-Gesetz) sicherstellen würden, dass diese staatliche Beihilfe von den IRIS-Krankenhäusern ordnungsgemäß eingesetzt werde und dass sie diese Beihilfe im Falle einer Nichteinhaltung der Bedingungen oder einer Überkompensation zurückfordern können. Die belgischen Behörden verweisen auf einige Tabellen, die sie der Kommission als Nachweis dafür übermittelt haben, dass keine Überkompensation entstanden ist, in denen das Defizit und die Eingriffe der Gemeinden für jedes der fünf IRIS-Krankenhäuser im Zeitraum 1996-2014 aufgeführt sind (die Zahlen sind Abschnitt 7.3.5 zu entnehmen).

(91) Wie verlangt, geben die belgischen Behörden in ihrer Antwort auch einige zusätzliche Erläuterungen zum Begriff der „pérennité“ (Fortbestand der Krankenhäuser) (siehe Erwägungsgründe 102-103 des Einleitungsbeschlusses). Ihren Ausführungen zufolge gründet sich die Verpflichtung, den Fortbestand der IRIS-Krankenhäuser zu gewährleisten, direkt auf das ÖSHZ-Gesetz. Wie bereits aus der obigen Erklärung hervorgeht (siehe Abschnitt 2.1), könne jedes ÖSHZ Einrichtungen ins Leben rufen, die damit beauftragt werden, soziale Unterstützung zu leisten, einschließlich medizinischer und medizinisch-sozialer Betreuung, wenn das öffentliche Sozialhilfezentrum nachweisen könne, dass dieses Vorgehen notwendig ist, um einen realen Bedarf nach Artikel 60 Absatz 6 ÖSHZ zu decken. Sie erklären, dass sechs der 19 ÖSHZ der Region Brüssel-Hauptstadt in der Vergangenheit Krankenhäuser (ohne eigene Rechtspersönlichkeit) gegründet hätten, um soziale Hilfe anzubieten, und dass sie diese Krankenhäuser bis Ende 1995 selbst verwaltet hätten. Ihren Angaben zufolge hat die Umstrukturierung dieser öffentlichen Krankenhäuser zur Schaffung der öffentlichen IRIS-Krankenhäuser geführt, die ab 1. Januar 1996 (siehe auch Abschnitt 2.2) aus rechtlicher Sicht von den ÖSHZ unabhängig seien, wobei die ÖSHZ jedoch weiterhin dazu verpflichtet seien, entweder direkt oder über die IRIS-Krankenhäuser soziale Hilfe anzubieten. In diesem Zusammenhang weisen die belgischen Behörden darauf hin, dass durch die Umstrukturierung und die Schaffung des IRIS-Netzes und der IRIS-Krankenhäuser in erster Linie der Fortbestand der öffentlichen Krankenhausdienste in der Region Brüssel-Hauptstadt gewährleistet werden solle (siehe auch Erwägungsgrund 27). Sie heben hervor, dass die Gemeinden und die ÖSHZ auf der Grundlage des Artikels 46 der Satzung der IRIS-Krankenhäuser verpflichtet seien, ein etwaiges Defizit dieser Krankenhäuser zu decken, um den Fortbestand der IRIS-Krankenhäuser zu gewährleisten und auf diese Weise die sozialen Bedürfnisse der Bevölkerung zu befriedigen. Die belgischen Behörden kommen darüber hinaus zu dem Ergebnis, dass die staatlichen Stellen die IRIS-Krankenhäuser nicht schließen oder an einen Eigentümer aus dem Privatsektor abtreten dürfen, solange dieser Bedarf nach der Rechtsprechung des Staatsrates tatsächlich vorhanden ist (siehe Erwägungsgrund 83).

(92) Schließlich stellt die Kommission in Erwägungsgrund 103 des Einleitungsbeschlusses die Frage, ob es andere Gründe gebe, welche die zusätzlichen Finanzmittel der IRIS-Krankenhäuser rechtfertigen könnten. Diesbezüglich weisen die belgischen Behörden darauf hin, dass das Ziel der IRIS-Krankenhäuser nicht nur darin bestehe, „tragfähige“ Dienstleistungen, Tätigkeiten und Krankenhausplanungen zu schaffen, wie unter Umständen die belgischen Privatkliniken. Die IRIS-Krankenhäuser müssten auch ein möglichst breites Spektrum an Gesundheitsversorgungsleistungen anbieten, insbesondere um jeder Person, vor allem auch den von Armut am stärksten betroffenen Bevölkerungsschichten, zu jedem Zeitpunkt den Zugang zu Behandlungen zu gewährleisten, die durch ihre Pathologie erforderlich seien, auch wenn diese Behandlung weit über die Planungs- und Genehmigungsvorschriften hinausgehe, die für alle Krankenhäuser im KhG vorgesehen seien. In diesem Zusammenhang weisen die belgischen Behörden auch auf die Randnummer 162 des Gerichtsurteils vom 7. November 2012 hin, dem zufolge sich „der Ausgleich der Defizite der öffentlichen Krankenhäuser insbesondere aus Gründen des Gesundheits- und Sozialwesens als notwendig erweisen [kann], um den Fortbestand und die Lebensfähigkeit des Krankenhaussystems sicherzustellen“. Die belgischen Behörden weisen ferner darauf hin, dass mit dem Status eines öffentlichen Krankenhauses Kosten verbunden sind, die nicht vollständig von den föderalen Finanzierungsmaßnahmen abgedeckt seien. Sie merken an, dass in diesen Kosten u. a. die Zuschläge für die sprachlichen Kompetenzen der zweisprachigen Mitarbeiter, die Pensionskosten, die Deckung der erhöhten Krankenversicherung für die Mitarbeiter mit Beamtenstatus sowie die vorgeschriebenen dienstaltersbedingten Gehaltserhöhungen enthalten seien, die von der Region Brüssel-Hauptstadt auferlegt (aber nur teilweise bezahlt) würden.

6.2. Stellungnahmen Belgiens zu den Stellungnahmen Dritter

(93) Die belgischen Behörden beginnen ihre Argumentation damit, dass die Stellungnahmen von CBI, ABISP und Zorgnet Vlaanderen zum Einleitungsbeschluss der Kommission allesamt auf dem gleichen Argument beruhten, nämlich dass die IRIS-Krankenhäuser nach Ansicht dieser Organisationen nicht zusätzlich mit zusätzlichen Dienstleistungen von allgemeinem wirtschaftlichem Interesse (DAWI) beauftragt seien, die über die DAWI hinausgingen, die allen Krankenhäusern (öffentliche oder private) in Belgien auferlegt würden. Ihrer Auffassung nach basiert diese Behauptung auf der gleichen Grundlage, nämlich dass das KhG den privaten und öffentlichen Krankenhäusern die gleiche Gemeinwohlverpflichtung auferlege, unabhängig von regionalen Gesichtspunkten. Nach Ansicht der belgischen Behörden haben die Beteiligten jedoch nicht erklärt, in welcher Hinsicht das ÖSHZ-Gesetz nicht für die IRIS-Krankenhäuser gilt, obwohl dieses Gesetz nach Angaben Belgiens die Rechtsgrundlage für die Existenz der IRIS-Krankenhäuser bildet. Die belgischen Behörden machen geltend, dass es nach Artikel 147 KhG ausdrücklich zulässig ist, das KhG in Bezug auf Krankenhäuser, die von einem ÖSHZ verwaltet werden (wie die IRIS-Krankenhäuser (131)), als eine Ergänzung zum ÖSHZ-Gesetz zu verstehen, wodurch bestätigt sei, dass das KhG nicht die einzige relevante Rechtsgrundlage ist, die für von ÖSHZ verwaltete Krankenhäuser gilt.

(94) Die belgischen Behörden halten die Behauptung von CBI für falsch, dass die angekündigte Absicht der Brüsseler Regierung, die Ordonnanz vom 13. Februar 2003 dahingehend umzuformulieren, dass die Gemeinwohlaufgaben, die die Zahlung von Sondersubventionen an die Gemeinden rechtfertigen genau definiert werden (siehe Erwägungsgrund 70), ein Anhaltspunkt dafür wäre, dass es derzeit keine (nur auf IRIS-Krankenhäuser anwendbare) Sonderaufgabe gebe. Die belgischen Behörden betonen insbesondere, dass die Sondersubventionen, die in dieser Ordonnanz vorgesehen seien, nur den Gemeinden und nicht den IRIS-Krankenhäusern gewährt würden. Belgien bestätigt zudem, dass die Finanzmittel aus dem FRBRTC und von der Region Brüssel-Hauptstadt selbst (in Höhe von maximal 10 Mio. EUR pro Jahr (132)) zur Unterstützung der Gemeinden finanzielle Transfers zwischen staatlichen Behörden darstellten, die nicht in den Anwendungsbereich des Artikels 107 Absatz 1 AEUV fielen. Die belgischen Behörden wiederholen, dass den IRIS-Krankenhäusern keiner dieser Beträge von der Region oder aus dem FRBRTC gewährt worden sei. Es handle sich vielmehr lediglich um Transfers zwischen der Region und den Gemeinden, die auf die allgemeine Zuständigkeit der Region zur Finanzierung der Gemeinden zurückzuführen sei. Mit dieser allgemeinen Finanzausstattung könnten die Gemeinden ihre kommunalen Gemeinwohlaufgaben erfüllen, zu denen auch die Aufgaben der ÖSHZ gehörten. Nach Auffassung der belgischen Behörden ist die angekündigte Reform der Ordonnanz vom 13. Februar 2003 in keinem Fall als ein Eingeständnis dafür zu betrachten, dass den IRIS-Krankenhäusern keine zusätzlichen Gemeinwohlaufgaben übertragen wurden. Es obliege den Gemeinden, die DAWI inhaltlich genau festzulegen, mit denen die Krankenhäuser