ANHANG I

EUROPÄISCHES VERFAHREN FÜR GERINGFÜGIGE FORDERUNGEN FORMBLATT A KLAGEFORMBLATT (Artikel 4 Absatz 1 der Verordnung (EG) Nr. 861/2007 des Europäischen Parlaments und des Rates zur Einführung eines europäischen Verfahrens für geringfügige Forderungen) Aktenzeichen (*): Eingang bei Gericht: . . (*) (*) Vom Gericht auszufüllen. WICHTIGE INFORMATIONEN BITTE LESEN SIE DIE ANLEITUNG ZU BEGINN JEDES ABSCHNITTS — SIE ERLEICHTERT IHNEN DAS AUSFÜLLEN DIESES FORMBLATTS Hilfestellung beim Ausfüllen des Formblatts Sie können Hilfestellung beim Ausfüllen dieses Formblatts erhalten. Wie Sie diese Hilfe in Anspruch nehmen können, ist den von den Mitgliedstaaten bereitgestellten und auf der Website des Europäischen Gerichtsatlas für Zivilsachen veröffentlichten Informationen zu entnehmen, die über das Europäische Justizportal unter https://e-justice.europa.eu/content_small_claims-354-de.do abrufbar sind. Beachten Sie bitte, dass diese Hilfestellung weder Prozesskostenhilfe — für die ein entsprechender Antrag nach nationalem Recht gestellt werden muss — noch eine rechtliche Prüfung Ihres Falles umfasst. Sprache Füllen Sie dieses Formblatt bitte in der Sprache des Gerichts aus, bei dem Sie Ihre Klage einreichen. Das Formblatt ist über das Euro-päische Justizportal unter https://e-justice.europa.eu/dynform_intro_form_action.do?idTaxonomy=177 &plang=de&init=true&refresh=1 in allen Amtssprachen der Organe der Europäischen Union erhältlich. Dies könnte Ihnen das Ausfüllen des Formblatts in der verlangten Sprache erleichtern. Beweisunterlagen Diesem Klageformblatt sollten gegebenenfalls Beweisunterlagen beigefügt werden. Dies hindert Sie jedoch nicht daran, im Laufe des Verfahrens weitere Beweise beizubringen. Eine Kopie des Klageformblatts und etwaiger Beweisunterlagen wird dem Beklagten zugestellt. Der Beklagte erhält Gelegenheit, dazu Stellung zu nehmen. 1. Gericht In diesem Feld ist das Gericht anzugeben, bei dem Sie Ihre Klage einreichen. Bei der Auswahl des Gerichts ist auf die Zuständigkeit des Gerichts zu achten. In Abschnitt 4 finden Sie eine nicht abschließende Aufzählung von Kriterien, auf die sich die gerichtliche Zuständigkeit gründen kann. Die Kontaktdaten des zuständigen Gerichts können Sie mithilfe der entsprechenden Suchfunktion des Europäischen Justizportals ermitteln: https://e-justice.europa.eu/content_small_claims-354-de.do?init=true. 1. Bei welchem Gericht reichen Sie die Klage ein? 1.1. Name: 1.2. Straße und Hausnummer/Postfach: 1.3. Postleitzahl und Ort: 1.4. Land:

2. Kläger In diesem Feld sind Sie als Kläger und gegebenenfalls Ihr Vertreter anzugeben. Sie sind nicht verpflichtet, sich durch einen Rechtsanwalt oder sonstigen Rechtsbeistand vertreten zu lassen. Da in manchen Ländern ein Postfach als Anschrift möglicherweise nicht ausreicht, sollten Sie auch Straße, Hausnummer und Postleitzahl eintragen. Das Fehlen dieser Angaben kann dazu führen, dass das Schriftstück nicht zugestellt wird. Falls Sie über eine persönliche Identifikationsnummer verfügen, die Ihnen von den Behörden eines Mitgliedstaats zugewiesen wurde, wäre es nützlich, diese anzugeben. Falls Sie keine solche Nummer haben, wäre es zweckdienlich, Ihre Pass- oder Ausweisnummer einzutragen, falls verfügbar. Falls Sie im Namen einer juristischen Person oder eines sonstigen Rechtsträgers handeln, wäre die Angabe einer Registrierungsnummer von Nutzen. Unter „Sonstige Angaben“ können Sie weitere Informationen eintragen, die der Identifizierung Ihrer Person dienen, z. B. Geburtsdatum, Beruf oder Stellung im Unternehmen. Bei mehr als einem Kläger verwenden Sie bitte zusätzliche Blätter. 2. Angaben zum Kläger 2.1. Nachname, Vorname/Name des Unternehmens oder der Organisation: 2.2. Persönliche Identifikationsnummer oder Passnummer/Registrierungsnummer (*): 2.3. Straße und Hausnummer/Postfach: 2.4. Postleitzahl und Ort: 2.5. Land: 2.6. Telefon (*): 2.7. E-Mail (*): 2.8. Ggf. Vertreter des Klägers und Kontaktdaten (*): 2.9. Sonstige Angaben (*): 3. Beklagter Geben Sie in diesem Feld bitte den Beklagten und, falls bekannt, seinen Vertreter an. Auch der Beklagte ist nicht verpflichtet, sich durch einen Rechtsanwalt oder sonstigen Rechtsbeistand vertreten zu lassen. Da in manchen Ländern ein Postfach als Anschrift möglicherweise nicht ausreicht, sollten Sie auch Straße, Hausnummer und Postleitzahl eintragen. Das Fehlen dieser Angaben kann dazu führen, dass das Schriftstück nicht zugestellt wird. Falls Ihnen eine persönliche Identifikationsnummer bekannt ist, die dem Beklagten von den Behörden eines Mitgliedstaats zugewiesen wurde, wäre es nützlich, diese anzugeben. Alternativ oder zusätzlich wäre es zweckdienlich, die Pass- oder Ausweisnummer des Beklagten einzutragen, falls verfügbar. Falls es sich bei dem Beklagten um eine juristische Person oder einen sonstigen Rechtsträger handelt, wäre die Angabe einer Registrierungsnummer des Beklagten von Nutzen, falls Sie diese kennen. Unter „Sonstige Angaben“ können Sie weitere Informationen eintragen, die der Identifizierung der Person dienen, z. B. Geburtsdatum, Beruf oder Stellung im Unternehmen. Bei mehr als einem Beklagten verwenden Sie bitte zusätzliche Blätter. 3. Angaben zum Beklagten 3.1. Nachname, Vorname/Name des Unternehmens oder der Organisation: 3.2. Persönliche Identifikationsnummer oder Passnummer/Registrierungsnummer: 3.3. Straße und Hausnummer/Postfach: (*) Fakultativ.

3.4. Postleitzahl und Ort: 3.5. Land: 3.6. Telefon (*): 3.7. E-Mail (*): 3.8. Vertreter des Klägers, falls bekannt, und Kontaktdaten (*): 3.9. Sonstige Angaben (*): 4. Gerichtliche Zuständigkeit Die Klage ist bei dem Gericht einzureichen, das für ihre Bearbeitung zuständig ist. Das Gericht muss nach den Vorschriften der Verordnung (EU) Nr. 1215/2012 des Europäischen Parlaments und des Rates (1) zuständig sein. Dieser Abschnitt enthält eine nicht abschließende Aufzählung von Kriterien, auf die sich die gerichtliche Zuständigkeit gründen kann. Informationen über die Zuständigkeitsvorschriften finden Sie auf der Website des Europäischen Gerichtsatlas unter https://e-justice.europa.eu/content_brussels_i_regulation_recast-350-de.do?init=true. Sie können auch das Glossar unter http://ec.europa.eu/civiljustice/glossary/glossary_de.htm zurate ziehen, in dem einige der hier verwendeten Rechtsbegriffe erklärt werden. 4. Nach welchem Kriterium ist das Gericht Ihres Erachtens zuständig? 4.1. Wohnsitz des Beklagten 4.2. Wohnsitz des Verbrauchers 4.3. In Versicherungssachen Wohnsitz des Versicherungsnehmers, des Versicherten oder des Begünstigten 4.4. Leistungsort 4.5. Ort des schädigenden Ereignisses 4.6. Ort, an dem die unbewegliche Sache belegen ist 4.7. Gerichtsstandsvereinbarung zwischen den Parteien 4.8. Sonstiges (bitte angeben): 5. Grenzüberschreitende Rechtssache Sie können das europäische Verfahren für geringfügige Forderungen nur in Anspruch nehmen, wenn Ihre Rechtssache einen Auslandsbezug aufweist. Dies ist der Fall, wenn mindestens eine der Parteien ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in einem anderen Mitgliedstaat als dem des Gerichts hat. (*) Fakultativ. (1) Verordnung (EU) Nr. 1215/2012 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 12. Dezember 2012 über die gerichtliche Zuständigkeit und die Anerkennung und Vollstreckung von Entscheidungen in Zivil- und Handelssachen (ABl. L 351 vom 20.12.2012, S. 1).

5. Grenzüberschreitende Rechtssache 5.1. Staat des Wohnsitzes oder gewöhnlichen Aufenthalts des Klägers: 5.2. Staat des Wohnsitzes oder gewöhnlichen Aufenthalts des Beklagten: 5.3. Mitgliedstaat des Gerichts: 6. Bankverbindung (fakultativ) Unter Nummer 6.1 können Sie dem Gericht mitteilen, wie Sie die Gerichtsgebühr entrichten wollen. Beachten Sie bitte, dass dem Gericht, bei dem Sie Ihre Klage einreichen, nicht unbedingt alle Zahlungssysteme zur Verfügung stehen. Vergewissern Sie sich, welche Zahlungsmethoden das Gericht akzeptiert. Dies können Sie den von dem betreffenden Mitgliedstaat bereitgestellten und auf der Website des Europäischen Gerichtsatlas für Zivilsachen veröffentlichten Informationen entnehmen, die über das Europäische Justizportal unter https://e-justice.europa.eu/content_small_claims-354-de.do?init=true abrufbar sind, oder Sie können sich an das betreffende Gericht wenden. Auf diese Weise erfahren Sie auch Näheres zur Höhe der Gerichtsgebühr. Falls Sie per Kreditkarte zahlen oder dem Gericht erlauben wollen, die Gebühr von Ihrem Bankkonto einzuziehen, tragen Sie bitte die notwendigen Angaben zu Ihrer Kreditkarte oder Ihrem Bankkonto in die Anlage zu diesem Formblatt ein. Die Anlage dient ausschließlich der Unterrichtung des Gerichts und wird nicht an den Beklagten weitergeleitet. Unter Nummer 6.2 können Sie angeben, wie der Beklagte zahlen soll, beispielsweise wenn er sofort zahlen möchte, bevor ein Urteil ergeht. Falls Sie eine Überweisung wünschen, geben Sie bitte die entsprechende Bankverbindung an. 6. Bankverbindung (*) 6.1. Wie werden Sie die Gerichtsgebühr entrichten? 6.1.1. Überweisung 6.1.2. Kreditkarte (bitte Anlage ausfüllen) 6.1.3. Einzug mittels Lastschrift von Ihrem Bankkonto (bitte Anlage ausfüllen) 6.1.4. Andere Zahlungsmethode (bitte angeben): 6.2. Auf welches Konto soll der Beklagte den geforderten bzw. den zuerkannten Betrag überweisen? 6.2.1. Kontoinhaber: 6.2.2. Name der Bank, BIC oder andere Bankkennung: 6.2.3. Kontonummer/IBAN: 7. Forderung Anwendungsbereich: Beachten Sie bitte, dass das europäische Verfahren für geringfügige Forderungen einen begrenzten Anwendungsbereich hat. Über Klagen, deren Streitwert 5 000 EUR überschreitet oder deren Gegenstand in Artikel 2 der Verordnung (EG) Nr. 861/2007 des Europäischen Parlaments und des Rates zur Einführung eines Verfahrens für geringfügige Forderungen aufgeführt ist, kann im Rahmen dieses Verfahrens nicht verhandelt werden. Falls Ihre Klage eine Forderung betrifft, die nach Artikel 2 der Verordnung nicht in deren Anwendungsbereich fällt, wird das Verfahren vor den zuständigen Gerichten nach den Vorschriften für ein ordentliches Zivilverfahren weitergeführt. Falls Sie nicht wollen, dass das Verfahren in diesem Fall weitergeführt wird, sollten Sie Ihre Klage zurücknehmen. (*) Fakultativ.

Geldforderung oder andere Forderung: Geben Sie bitte an, ob Sie eine Geldforderung und/oder eine andere (nicht auf eine Geldzahlung gerichtete) Forderung, z. B. die Lieferung von Waren, geltend machen, und füllen Sie dann Nummer 7.1 und/oder Nummer 7.2 aus. Falls Ihre Forderung nicht auf die Zahlung eines Geldbetrags gerichtet ist, füllen Sie bitte Nummer 7.2 aus und geben Sie den geschätzten Wert Ihrer Forderung an. In diesem Fall sollten Sie auch angeben, ob Sie für den Fall, dass die ursprüngliche Forderung nicht erfüllt werden kann, hilfsweise einen Anspruch auf Schadensersatz geltend machen. Falls Sie die Erstattung der Verfahrenskosten fordern (z. B. Übersetzungskosten, Anwaltshonorare, Zustellungskosten usw.), geben Sie dies bitte unter Nummer 7.3 an. Beachten Sie bitte, dass die Vorschriften für die Kostenentscheidung der Gerichte von Mitgliedstaat zu Mitgliedstaat unterschiedlich sind. Einzelheiten zu den Kostenkategorien der einzelnen Mitgliedstaaten sind über das Europäische Justizportal unter https://e-justice.europa.eu/content_costs_of_proceedings-37-de.do?init=true zu finden. Falls Sie vertraglich vereinbarte Zinsen geltend machen, z. B. bei einem Darlehen, sollten Sie den Zinssatz und den Beginn der Laufzeit angeben. Das Gericht kann Ihnen gesetzliche Zinsen zusprechen, falls Ihrer Klage stattgegeben wird. Geben Sie bitte an, ob Sie Zinsen fordern und ab welchem Tag die Zinsen laufen sollen. Verwenden Sie bei Bedarf bitte zusätzliche Blätter, um den Gegenstand Ihrer Klage zu beschreiben, z. B. wenn Sie mehrere Zahlungen fordern und die Zinsen für jede dieser Zahlungen ab einem anderen Tag geltend gemacht werden. 7. Ihre Forderung 7.1. Geldforderung: 7.1.1. Hauptforderung (ohne Zinsen und Kosten): 7.1.2. Währung: Euro (EUR) Bulgarischer Lew (BGN) Kroatische Kuna (HRK) Tschechische Krone (CZK) Ungarischer Forint (HUF) Pfund Sterling (GBP) Polnischer Zloty (PLN) Rumänischer Leu (RON) Schwedische Krone (SEK) Sonstige (bitte angeben): 7.2. Andere Forderung: 7.2.1. Geben Sie bitte genau an, was Sie fordern: 7.2.2. Geschätzter Wert der Forderung: Währung: Euro (EUR) Bulgarischer Lew (BGN) Kroatische Kuna (HRK) Tschechische Krone (CZK) Ungarischer Forint (HUF) Pfund Sterling (GBP) Polnischer Zloty (PLN) Rumänischer Leu (RON) Schwedische Krone (SEK) Sonstige (bitte angeben):

7.3. Fordern Sie die Erstattung der Verfahrenskosten? 7.3.1. Ja 7.3.2. Nein 7.3.3. Falls ja, machen Sie bitte genaue Angaben zur Art der Kosten und zur Höhe der Forderung bzw. der bisher entstandenen Kosten: 7.4. Fordern Sie Zinsen? Ja Nein Falls ja, handelt es sich um: vertraglich vereinbarte Zinsen? Falls ja, fahren Sie mit Nummer 7.4.1 fort. gesetzliche Zinsen? Falls ja, fahren Sie mit Nummer 7.4.2 fort. 7.4.1. Vertraglich vereinbarte Zinsen: 1) Zinssatz: % % über dem Basissatz der EZB Anderer: 2) Zinsen ab: . . (Tag) bis: . . (Tag) bis zum Tag des Urteils bis zum Tag der Erfüllung der Hauptforderung 7.4.2. Gesetzliche Zinsen: Zinsen ab: . . (Tag) bis: . . (Tag) bis zum Tag des Urteils bis zum Tag der Erfüllung der Hauptforderung 7.5. Fordern Sie Zinsen auf die Kosten? Ja Nein Falls ja, Zinsen ab: . . (Tag) (Ereignis) bis: . . (Tag) bis zum Tag der Zahlung der Kosten

8. Einzelheiten zur Klage Unter Nummer 8.1 sollten Sie kurz den Gegenstand Ihrer Klage beschreiben. Unter Nummer 8.2 sollten Sie etwaige Beweismittel beschreiben. Dabei kann es sich beispielsweise um schriftliche Beweismittel (Verträge, Quittungen usw.) oder um mündliche oder schriftliche Zeugenaussagen handeln. Geben Sie bitte für jedes Beweismittel an, welchen Aspekt Ihrer Klage es belegen soll. Falls der Platz nicht ausreicht, können Sie weitere Blätter hinzufügen. 8. Einzelheiten zur Klage 8.1. Geben Sie bitte die Gründe für Ihre Klage an, zum Beispiel, was wann und wo passiert ist. 8.2. Beschreiben Sie bitte die Beweismittel, die Sie vorlegen möchten, um Ihre Klage zu begründen, und geben Sie an, welche Aspekte der Klage sie belegen. Fügen Sie bitte gegebenenfalls als Beweismittel geeignete Unterlagen bei. 8.2.1. Schriftliche Beweismittel bitte unten angeben 8.2.2. Zeugen bitte unten angeben 8.2.3. Sonstige bitte unten angeben 9. Mündliche Verhandlung Beachten Sie bitte, dass das europäische Verfahren für geringfügige Forderungen ein schriftliches Verfahren ist. Das Gericht kann jedoch beschließen, eine mündliche Verhandlung anzuberaumen, wenn eine Entscheidung auf der Grundlage der schriftlichen Beweismittel seines Erachtens nicht möglich ist. Sie können auf diesem Formblatt oder zu einem späteren Zeitpunkt eine mündliche Verhandlung beantragen. Das Gericht kann Ihren Antrag ablehnen, wenn es der Auffassung ist, dass unter Berücksichtigung der Umstände des Falles ein faires Verfahren auch ohne mündliche Verhandlung sichergestellt werden kann. Die mündliche Verhandlung sollte mit geeigneten Fernkommunikationsmitteln wie Video- oder Telekonferenz durchgeführt werden, sofern das Gericht über diese Mittel verfügt. Falls die zu hörende Person ihren Wohnsitz in einem anderen Mitgliedstaat als dem des angerufenen Gerichts hat, wird eine Anhörung per Fernkommunikationstechnologie nach den in der Verordnung (EG) Nr. 1206/2001 des Rates (1) vorgesehenen Verfahren organisiert (https://e-justice.europa.eu/content_taking_of_evidence-76-de.do?init=true). Das Gericht kann jedoch beschließen, dass die zur Verhandlung geladenen Personen persönlich erscheinen müssen. Sie können dem Gericht mitteilen, was Sie bevorzugen, sollten dabei aber Folgendes berücksichtigen: Wenn Sie beantragen, persönlich an der Verhandlung teilzunehmen, gilt für die Erstattung der durch Ihre Anwesenheit entstehenden Kosten Artikel 16 der Verordnung (EG) Nr. 861/2007 zur Einführung eines europäischen Verfahrens für geringfügige Forderungen. Danach spricht das Gericht der obsiegenden Partei keine Erstattung für Kosten zu, die nicht notwendig waren oder in keinem Verhältnis zu der Klage stehen. 9.1. Wünschen Sie eine mündliche Verhandlung? Ja Nein Falls ja, geben Sie bitte die Gründe an (*): 9.2. Falls das Gericht beschließt, eine mündliche Verhandlung anzuberaumen, wollen Sie persönlich teilnehmen? Ja Nein Geben Sie bitte die Gründe an (*): (*) Fakultativ. (1) Verordnung (EG) Nr. 1206/2001 des Rates vom 28. Mai 2001 über die Zusammenarbeit zwischen den Gerichten der Mitgliedstaaten auf dem Gebiet der Beweisaufnahme in Zivil- oder Handelssachen (ABl. L 174 vom 27.6.2001, S. 1).

10. Zustellung von Schriftstücken und Kommunikation mit dem Gericht Verfahrensschriftstücke wie Ihre Klage, die Erwiderung des Beklagten, eine etwaige Widerklage und das Urteil können den Parteien per Post oder auf elektronischem Wege zugestellt werden, wenn das Gericht über entsprechende technische Mittel verfügt und dies nach dem Verfahrensrecht des Mitgliedstaats, in dem das Verfahren durchgeführt wird, zulässig ist. Falls die Schriftstücke in einem anderen Mitgliedstaat als demjenigen, in dem das Verfahren durchgeführt wird, zugestellt werden sollen, müssen auch die Verfahrensvorschriften des Mitgliedstaats beachtet werden, in dem die Zustellung erfolgt. Auch andere schriftliche Mitteilungen (z. B. der Antrag auf Teilnahme an einer Gerichtsverhandlung) können auf elektronischem Wege übermittelt werden. Elektronische Mittel dürfen jedoch nur genutzt werden, wenn der Empfänger ihrem Einsatz vorher ausdrücklich zugestimmt hat oder wenn er nach den Verfahrensvorschriften des Mitgliedstaats, in dem er seinen Wohnsitz hat, rechtlich verpflichtet ist, die elektronische Zustellung und/oder andere schriftliche Mitteilungen des Gerichts in elektronischer Form zu akzeptieren. Informationen darüber, ob die elektronische Zustellung und/oder elektronische Kommunikationsmittel in den betreffenden Mitgliedstaaten verfügbar und zulässig sind, können Sie über das Europäische Justizportal abrufen unter: https://e-justice.europa.eu/content_small_claims-354-de.do?init=true. 10.1. Stimmen Sie dem Einsatz elektronischer Kommunikationsmittel für die Zustellung der Erwiderung des Beklagten, einer etwaigen Widerklage und des Urteils zu? Ja Nein 10.2. Stimmen Sie dem Einsatz elektronischer Kommunikationsmittel für die Übermittlung anderer schriftlicher Mitteilungen als der unter Nummer 10.1 genannten Schriftstücke zu? Ja Nein 11. Bestätigung Ein in einem Mitgliedstaat im Rahmen des europäischen Verfahrens für geringfügige Forderungen erlassenes Urteil kann in einem anderen Mitgliedstaat anerkannt und vollstreckt werden. Falls Sie die Absicht haben, die Anerkennung und Vollstreckung in einem anderen Mitgliedstaat als dem des Gerichts zu beantragen, können Sie auf diesem Formblatt das Gericht darum ersuchen, Ihnen nach einer Entscheidung zu Ihren Gunsten eine Bestätigung dieses Urteils auszustellen. 11.1. Bestätigung Ich bitte das Gericht um Ausstellung einer Bestätigung des Urteils. Ja Nein Auf Antrag kann das Gericht Ihnen die Bestätigung unter Verwendung der über das Europäische Justizportal abrufbaren dynamischen Formulare in einer anderen Sprache zur Verfügung stellen. Dies könnte bei einer Vollstreckung des Urteils in einem anderen Mitgliedstaat von Vorteil sein. Beachten Sie bitte, dass das Gericht nicht verpflichtet ist, eine Übersetzung und/oder Transliteration eines in die Freitextfelder der Bestätigung eingetragenen Textes bereitzustellen. 11.2. Ich bitte das Gericht um Ausstellung einer Bestätigung in einer anderen Sprache als der Verfahrenssprache, nämlich: BG ES CS DE ET EL EN FR HR IT LV LT HU MT NL PL PT RO SK SL FI SV 12. Datum und Unterschrift Vergessen Sie bitte nicht, auf der letzten Seite des Formblatts Ihren Namen deutlich lesbar einzutragen und die Klage zu unterzeichnen und zu datieren.

12. Datum und Unterschrift Hiermit beantrage ich den Erlass eines Urteils gegen den Beklagten auf der Grundlage meiner Klage. Ich erkläre, dass ich die vorstehenden Angaben nach bestem Wissen und Gewissen gemacht habe. Ort: Datum: . . Name und Unterschrift: