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VERWALTUNGSKOMMISSION DER EUROPÄISCHEN GEMEINSCHAFTEN FÜR DIE SOZIALE SICHERHEIT DER WANDERARBEITNEHMER

BESCHLUSS Nr . 108

vom 24 . März 1977

zur Vereinfachung des Vordrucks E 111

DIE VERWALTUNGSKOMMISSION DER EUROPÄISCHEN GEMEINSCHAFTEN FÜR DIE SOZIALE SICHERHEIT DER WANDERARBEITNEHMER BESCHLIESST -

auf Grund des Artikels 81 Buchstabe a ) der Verordnung ( EWG ) Nr . 1408/71 des Rates , nach dem sie alle Verwaltungsfragen zu regeln hat , die sich aus der Verordnung ( EWG ) Nr . 1408/71 und der Verordnung ( EWG ) Nr . 574/72 des Rates ergeben ,

auf Grund des Artikels 2 Absatz 1 der Verordnung ( EWG ) Nr . 574/72 , nach dem sie die Muster für Bescheinigungen , Erklärungen , Anträge und sonstige Unterlagen , die zur Anwendung der Verordnungen erforderlich sind , festzulegen hat ,

in der Erwägung , daß der Vordruck E 111 ausnahmsweise auf Verlangen des Trägers des Aufenthaltsorts ausgestellt wird , daß seine Ausstellung immer häufiger nach Einheitssystemen erfolgt und daß dieser Vordruck entsprechend zu gestalten ist ,

in der Erwägung , daß zur Vereinfachung der Aufgabe der Träger der sozialen Sicherheit , die jedes Jahr eine beträchtliche Zahl für sehr begrenzte Zeit gültige Vordrucke E 111 auszustellen haben , die Möglichkeit vorzusehen ist , diesen Vordrucken Gültigkeit für spätere Zeiträume zu verleihen -

FOLGENDES :

1 . Das im Amtsblatt der Europäischen Gemeinschaften Nr . L 363 vom 30 . Dezember 1973 abgedruckte Muster des Vordrucks E 111 wird durch das nachstehende Muster ersetzt .

2 . Dieser Beschluß tritt am ersten Tag des auf seine Veröffentlichung im Amtsblatt der Europäischen Gemeinschaften folgenden Monats in Kraft ; jedoch können die Vordrucke E 111 , die dem im ABl . Nr . L 363 veröffentlichten Muster entsprechen , verwendet werden , bis die Bestände verbraucht sind .

Der Vorsitzende der Verwaltungskommission für die soziale Sicherheit der Wanderarbeitnehmer

L . J . REFFELL

EUROPÄISCHE GEMEINSCHAFTEN

Verordnungen über soziale Sicherheit

Bitte " Hinweise " auf der Rückseite beachten

E 111 ... ( 1 )

BESCHEINIGUNG ÜBER DEN SACHLEISTUNGSANSPRUCH WÄHREND EINES AUFENTHALTES IN EINEM MITGLIEDSTAAT

VO 1408/71 : Art . 22.1.a.i ; Art . 22.3 ; Art . 31.a

VO 574/72 : Art . 20.5 ; Art . 21.1 ; Art . 23 ; Art . 31.1 und 3

1 ( 2 )

... Arbeitnehmer

... Rentenberechtigter

( Name Vornamen Anschrift ( 3 ) )

1.1 Versicherungsnummer : ...

Geburtsdatum : ...

2 Familienangehörige ( 4 )

2.1 Name * Vornamen * Mädchenname * Geburtsdatum *

... * ... * ... * ... *

2.2 Ständige Anschrift ( 3 ) ( 5 ) : ...

3 Die genannten Personen haben Anspruch auf Sachleistungen der Kranken-/Mutterschaftsversicherung ; sie können gewährt werden :

3.1 ( 6 ) ... vom ... bis ...

3.2 ( 6 ) ... für die bis zum ... einschließlich aufgetretenen Krankheitsfälle

und für ... Tage ... Woche

4 Zuständiger Träger

4.1 Bezeichnung : ...

4.2 Anschrift ( 3 ) : ...

4.3 Stempel ...

4.4 Datum : ...

4.5 Unterschrift ...

4.6 Gültig vom ... bis ...

4.7 Stempel ...

4.8 Datum ...

4.9 Unterschrift ...

4.10 Gültig vom ... bis ...

4.11 Stempel ...

4.12 Datum ...

4.13 Unterschrift ...

E 111

HINWEISE

Der Vordruck ist in Druckschrift auszufuellen .

Beim Ausfuellen nicht vor der punktierten Linie anfangen und nicht darüber hinaus schreiben .

Der zuständige Träger oder ggf . der Träger des Wohnorts des Rentenberechtigten fuellt den Vordruck aus und händigt ihn dem Versicherten aus oder übersendet ihn dem Träger des Aufenthaltsortes , falls letzterer den Vordruck angefordert hat . Bei Aufenthalt im Vereinigten Königreich ist der Vordrük nicht erforderlich .

Hinweise für den Versicherten und seine Familienangehörigen :

a ) Mit diesem Vordruck können Sie

- als Arbeitnehmer und Ihre in Feld 2 aufgeführten Familienangehörigen bei vorübergehendem Aufenthalt in einem anderen als dem zuständigen Staat ,

- als Rentenberechtigter und Ihre in Feld 2 aufgeführten Familienangehörigen , bei vorübergehendem Aufenthalt in einem anderen als Ihrem ständigen Wohnland .

von den Versicherungsträgern des Aufenthaltslandes Sachleistungen bei Krankheit und Mutterschaft sowie vorläufige Leistungen bei Arbeitsunfall und Berufskrankheit erlangen .

b ) Sind Leistungen , einschließlich Krankenhausbehandlung erforderlich , ist die Bescheinigung dem Versicherungsträger des Aufenthaltslandes vorzulegen , und zwar

in Belgien , der " Mutualité " ( Krankenkasse ) Ihrer Wahl ;

in Dänemark , bei der zuständigen " Amtskommune " ( Kreisamt ) ; in Kopenhagen jedoch beim " Magistrat " ( Stadtverwaltung ) und in Frederiksberg bei der " Kommunalbestyrelse " ( Gemeindeverwaltung ) . Ärzte , Zahnärzte und Apotheker können Sie in Anspruch nehmen , ohne sich vorher an die genannten Stellen zu wenden . Auskunft darüber , an welchen Arzt oder Zahnarzt Sie sich wenden müssen , erhalten Sie im örtlichen " Socialkontor " ( Sozialamt ) ;

in Deutschland , der für Ihren Aufenthaltsort zuständigen " Allgemeinen Ortskrankenkasse " ( AOK ) ;

in Frankreich , der " Caisse primaire d'assurance-maladie " ( Krankenkasse ) ;

in Irland , dem zuständigen " Health Board " ( Gesundheitsamt ) ;

in Italien , der zuständigen Provinzialverwaltungsstelle des " Istituto nazionale per l'assicurazione contro le malattie " ( INAM - Staatliche Krankenversicherungsanstalt ) ;

in Luxemburg , der " Caisse nationale d'assurance-maladie des ouvriers " ( Staatliche Arbeiterkrankenkasse ) ;

in den Niederlanden , der " Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds " ( ANOZ - Allgemeine niederländische Krankenkasse auf Gegenseitigkeit ) in Utrecht , deren Leistungen für Ärzte , Zahnärzte und Medikamente in Anspruch genommen werden können , ohne die Kasse vorher davon zu unterrichten .

c ) Für die bei italienischen Trägern Versicherten muß der Anspruch auf Leistungen bei tuberkulöser Erkrankung vom " Istituto nazionale della previdenza sociale " ( INPS - Staatliche Anstalt für soziale Vorsorge ) bescheinigt werden .

ANMERKUNGEN

( 1 ) Kennbuchstabe des Landes , in dem der Vordruck ausgefuellt wird : B = Belgien ; Dk = Dänemark ; D = Deutschland ; F = Frankreich ; Irl = Irland ; I = Italien ; L = Luxemburg ; N = Niederlande ; UK = Vereinigtes Königreich .

( 2 ) Zutreffendes im Kästchen davor ankreuzen .

( 3 ) Postleitzahl , Ort , Strasse , Hausnummer , Land .

( 4 ) Nur die Familienangehörigen aufführen , die sich vorübergehend in ein anderes Land der Gemeinschaft begeben .

( 5 ) Nur anzugeben , falls die Anschrift der Familienangehörigen von der des Arbeitnehmers oder des Rentenberechtigten verschieden ist .

( 6 ) Die beiden Angaben stellen eine Alternative dar ; es ist nur die zutreffende Zeile auszufuellen und das Kästchen davor anzukreuzen .