30.12.73 Amtsblatt derEuropäischen Gemeinschaften Nr.L363/1
II
(Nichtveröffentlichungsbedürftige Rechtsakte )
KOMMISSION
VERWALTUNGSKOMMISSION
DEREUROPÄISCHEN GEMEINSCHAFTEN
FÜRDIESOZIALE SICHERHEIT DERWANDERARBEITNEHMER
BESCHLUSS Nr.88
vom12.Juli1973
zurAnpassung derzurDurchführung derVerordnungen (EWG)Nrn.1408/71und
574/72desRateserforderlichen Vordrucke zurVerwendung indererweiterten Gemein­
schaft
(E101bis127;E201bis214;E301bis303;E401bis410)
(73/446/EWG)
DIEVERWALTUNGSKOMMISSION DEREUROPAISCHEN GEMEINSCHAFTEN FÜR
DIESOZIALE SICHERHEIT DERWANDERARBEITNEHMER
BESCHLIESST
aufGrunddesArtikels81Buchstabe a)derVerordnung (EWG)Nr.1408/71desRates
vom14.Juni1971zurAnwendung derSystemedersozialenSicherheitaufArbeitnehmer
undderenFamilien ,dieinnerhalb derGemeinschaft zu-undabwandern ,wonachsie
alleVerwaltungsfragen zubehandeln hat,diesichausderVerordnung (EWG)Nr.
1408/71undspäterenVerordnungen ergeben,
aufGrunddesArtikels2Absatz1derVerordnung (EWG)Nr.574/72desRatesvom
21.März1972überdieDurchführung derVerordnung (EWG)Nr.1408/71,wonachsie
dieMusterfürBescheinigungen ,AnträgeundsonstigeUnterlagen festlegt,diezurAn­
wendungderVerordnungen erforderlich sind,
aufGrunddesBeschlusses Nr.72vom1.Oktober1972überdiezurDurchführung der
Verordnungen (EWG)Nrn.1408/71und574/72desRateserforderlichen Vordrucke ,
inderErwägung ,daßdiegenannten Vordruckmuster imHinblickaufihreVerwen­
dungindererweiterten Gemeinschaft anzupassen sind,

Nr.L363/2 Amtsblatt derEuropäischen Gemeinschaften 30.12.73
FOLGENDES :
1.ZurDurchführung deram1.April1973indenneunMitgliedstaaten inKraftge­
tretenenVerordnungen (EWG)Nrn.1408/71und574/72desRatessinddienach­
stehendabgedruckten Vordruckmuster zuverwenden .
2.DajederVordruck indenAmtssprachen derGemeinschaft zurVerfügung stehtund
indenverschiedenen Sprachenvölligdeckungsgleich angeordnet ist,alsojederEmp­
fänger(Anspruchsberechtigter ,Versicherungsträger ,Arbeitgeber usw.)denVordruck
inseinerLandessprache erhaltenkann,mußderdenVordruck ausfüllende Ver­
sicherungsträger fürdasOriginalunddiefürihnerforderlichen Durchschriften Aus­
fertigungen inseinerLandessprache undfürdieweiterenDurchschriften dieinder
Landessprache jedesEmpfängers (gedruckten Ausfertigungen benutzen .
DiewährendeinesAufenthalts ineinemanderenalsdemzuständigen Mitgliedstaat
beantragten Sachleistungen (Vordruck E111)könnenjedochnichtdeshalbverweigert
werden,weilderBetreffende einenineineranderenSprachealsderdesLandes,in
demdieLeistungen beantragtwerden,abgefaßten Vordruckvorlegt.
DerVorsitzende derVerwaltungskommission
A.TRIER

30.12.73 Amtsblatt derEuropäischen Gemeinschaften Nr.L363/3
Verzeichnis derVordrucke
E101—Bescheinigung überEntsendung
E102—Verlängerung derEntsendung
E103—Ausübung desWahlrechts
E104—Bescheinigung überdieZusammenrechnung derVersicherungs -,Beschäftigungs -oderWohnzeiten
E105—Bescheinigung überdieFamilienangehörigen desArbeitnehmers ,diebeiderBerechnung derGeldleistungen bei
Arbeitsunfähigkeit zuberücksichtigen sind
E106—Bescheinigung desAnspruchs derineinemanderenalsdemzuständigen Staatwohnenden Versicherten aufSach­
leistungen beiKrankheit undMutterschaft
E107—AntragaufBescheinigung desAnspruchs aufSachleistungen
E108—Mitteilung überRuhenoderWegfalldesSachleistungsanspruchs beiKrankheit/Mutterschaft
E109—Bescheinigung zurEintragung derFamilienangehörigen desArbeitnehmers undfürdieFührungderVerzeichnisse
E110—Bescheinigung fürArbeitnehmer iminternationalen Transportwesen
Elll—Bescheinigung überdenSachleistungsanspruch währendeinesAufenthalts ineinemMitgliedstaat
E112—Bescheinigung überdieWeitergewährung derLeistungen derKranken-/Mutterschaftsversicherung
E113—Krankenhausbehandlung —Mitteilung überAufnahme/Entlassung
E114—Gewährung vonKörperersatzstücken ,größerenHilfsmitteln usw.
E115—AntragaufGeldleistungen wegenArbeitsunfähigkeit
E116—Ärztlicher BerichtbeiArbeitsunfähigkeit wegenKrankheit/Mutterschaft ,Arbeitsunfall ,Berufskrankheit
E117—Gewährung vonGeldleistungen beiArbeitsunfähigkeit
E118—Mitteilung überNichtanerkennung /Beendigung derArbeitsunfähigkeit
E119—Bescheinigung überdenAnspruchderArbeitslosen undihrerFamilienangehörigen aufLeistungen derKranken-/
Mutterschaftsversicherung
E120—Bescheinigung überdenAnspruch desRentenantragstellers undseinerFamilienangehörigen aufSachleistungen
E121—Bescheinigung überdieEintragung derRentenberechtigten unddieFührungderVerzeichnisse
E122—Bescheinigung fürdieGewährung vonSachleistungen anFamilienangehörige vonRentenberechtigten
E123—Bescheinigung überdenAnspruch aufSachleistungen derVersicherung gegenArbeitsunfälle undBerufskrank­
heiten
E124—AntragaufSterbegeld
E125—Einzelaufstellung dertatsächlichen Aufwendungen
E126—Erstattungssätze fürSachleistungen
E127—Einzelaufstellung derMonatspauschbeträge
E201—Bescheinigung zurZusammenrechnung derVersicherungs -oderWohnzeiten
E202—Bearbeitung einesAntragsaufAltersrente
E203—Bearbeitung einesAntragsaufHinterbliebenenrente
E204—Bearbeitung einesAntragsaufInvaliditätsrente
E205—Bescheinigung desVersicherungsverlaufes inBelgien
—Bescheinigung desVersicherungsverlaufes inDänemark
—Bescheinigung desVersicherungsverlaufes inDeutschland
—Bescheinigung desVersicherungsverlaufes inFrankreich
—Bescheinigung desVersicherungsverlaufes inIrland
—Bescheinigung desVersicherungsverlaufes inItalien
—Bescheinigung desVersicherungsverlaufes inLuxemburg
—Bescheinigung desVersicherungsverlaufes indenNiederlanden
—Bescheinigung desVersicherungsverlaufes imVereinigten Königreich

Nr.L363/4 AmtsblattderEuropäischen Gemeinschaften 30.12.73
E206—Aufstellung überBeschäftigungen inBergwerken undgleichgestellten Betrieben
E207—AngabenüberdenBeschäftigungsverlauf desArbeitnehmers
E208—Bestimmung derAnsprüche
E209—Bestimmung derRentenbeträge zwecksetwaigerAnwendung desArt.46.3VO1408/71
E210—Rentenbewilligungsbescheid /Rentenablehnungsbescheid
E211—Zusammenfassung derRentenbewilligungs -bzw.Rentenablehnungsbescheide
E212—Rechtsbehelfe undFristenfürRechtsbehelfe
E213—Ausführlicher ärztlicher Bericht
E214—Ärztlicher BerichtüberdieBeurteilung derFunktionsmöglichkeiten und-beschränkungen
E301—Bescheinigung vonZeiten,diefürdieGewährung vonLeistungen wegenArbeitslosigkeit zuberücksichtigen sind
E302—Bescheinigung überdieFamilienangehörigen ,diefürdieBerechnung derLeistungen wegenArbeitslosigkeit be­
rücksichtigt werdenkönnen
E303—Bescheinigung derAufrechterhaltung desAnspruchs aufLeistungen wegenArbeitslosigkeit
—Merkblatt fürdenArbeitslosen ,derineinemanderenLandArbeitsucht
E401—Familienstandsbescheinigung fürdieGewährung vonFamilienleistungen (Kindergeld )
E402—Bescheinigung überdieFortsetzung derSchul-oderHochschulausbildung fürdieGewährung vonFamilien­
leistungen (Kindergeld )
E403—Bescheinigung derbetrieblichen Ausbildung fürdieGewährung vonFamilienleistungen (Kindergeld )
E404—ÄrztlicheBescheinigung zurGewährung vonFamilienleistungen (Kindergeld )
E405—Familienleistungen oder-beihilfenimFalleaufeinanderfolgender Beschäftigungen inmehrerenMitgliedstaaten
zwischendenindenRechtsvorschriften dieserStaatenvorgesehenen Fälligkeitsdaten
E406—AntragaufFamilienbeihilfen vonArbeitnehmern ,fürdiediefranzösischen Rechtsvorschriften geltenundderen
FamilienineinemanderenMitgliedstaat alsFrankreich wohnen
E407—Bescheinigung vonBeschäftigungs -oderArbeitslosengeld-Zeiten inFrankreich fürdieGewährung vonKindergeld
andieineinemanderenStaatalsFrankreich lebendenFamilienangehörigen desArbeitnehmers oderArbeitslosen
E408—Auskunftsersuchen
E409—Überprüfung derErklärung ,daßimWohnland derFamilienangehörigen keinKindergeldanspruch aufGrund
einerberuflichen Tätigkeitbesteht
E410—WiderrufdesAnspruchs aufFamilienbeihilfen (Kindergeld )

EUROPÄISCHE GEMEINSCHAFTEN Bitte„Hinweise"aufSeite3beachten !
Verordnungen übersozialeSicherheit I 1| 1
E101 0)
BESCHEINIGUNG ÜBERENTSENDUNG
I/O1408j71:Art.14.1.a.i;Art.14.2.a;Art.22.1.a.i;Art.22.3;Art.55.1.a.i
I/O574/72:Art.11.1;Art.20.1;Art.62.1
Vondemvonderzuständigen Behördebezeichneten TrägerdesLandes,indemdasUnternehmen seinenSitzhat,
auszufüllen ,undzwarPunkt1.1bis7.5undnachMöglichkeit auchdieFelder8und9.DerVordruckistdemArbeit­
nehmeroderdemArbeitgeber auszuhändigen .BeiEntsendung nachBelgienistaucheineAusfertigung andas
belgische„Officenationaldesecuritäsociale"inBrüsselzusenden .
KLArbeitnehmer
1.1Name Vornamen Madchenname
1.2Geburtsdatum : Staatsangehörigkeit :
1.3StändigeAnschrift (2):
1.4Versicherungsnummer :
2Begleitende Familienangehörige
2.1Name Vornamen Mädchenname Geburtsdatum
3IArbeitgeber
3.1NameoderFirma:
3.2Anschrift (2):
4Derobengenannte Arbeitnehmer wirdvoraussichtlich fürdieZeit
vom bis entsandt
4.1(3)Qzudemnachgenannten Unternehmen :Flaufdasnachgenannte Schiff:
5NameoderFirma:
5.1Anschrift (2):
©

E101
6Fürdenobengenannten Arbeitnehmer geltenentsprechend nachstehendem ArtikelderVerordnung 1408/71
währenddieserZeitdieRechtsvorschriften desLandes,indemdasUnternehmen seinenSitzhat:
6.1(3)□14.1.a.i □14.2.a
7IBezeichneter TrägerdesLandes,indemdasUnternehmen seinenSitzhat
7.1Bezeichnung
7.2Anschrift (2):
7.3Stempel
7.4Datum :
7.5Unterschrift
8Vondembezeichneten TrägerodervomArbeitnehmer auszufüllen
8.1.FürdieKranken-/Mutterschaftsversicherung zuständiger Träger(Bezeichnung ,Anschrift)(2)(4):
8.2Stempel
8.3Datum :
8.4Unterschrift desTrägers 8.5Unterschrift desArbeitnehmers
9Vombezeichneten TrägerodervomArbeitgeber auszufüllen
9.1FürdieUnfallversicherung zuständiger Träger(Bezeichnung ,Anschrift)(2):
9.2FürBerufskrankheiten zuständiger Versicherungsträger (Bezeichnung ,Anschrift )(2)(5):
9.3Stempel
9.4Datum :
9.5Unterschrift desTrägers 9.6Unterschrift desArbeitgebers

E101
HINWEISE
DerVordruck istinDruckschrift auszufüllen ;erumfaßt 3Seiten,vondenenkeine,auchunaus­
gefüllt,weggelassen werdendarf.
BeimAusfüllen nichtvorderpunktierten Linieanfangen undnichtdarüberhinausschreiben .
Hinweise fürdenArbeitnehmer
a)AufGrunddervorliegenden Bescheinigung könnenSieseihstundIhreinFeld2genannten Familienangehörigen vondenVersiche­
rungsträgern desLandes,indasSieentsandtsind,Sachleistungen beiKrankheit ,Mutterschaft ,Arbeitsunfall undBerufskrankheit
erhalten .
b)SindLeistungen ,einschließlich Krankenhausaufnahme ,erforderlich ,istdieBescheinigung demVersicherungsträger desOrtes,an
denSieentsandtsind,vorzulegen ,undzwar:
—fürLeistungen beiKrankheit undMutterschaft :
inBelgien,beider„Mutuality"(Krankenkasse )IhrerWahl;
inDänemark ,beiderzuständigen „Amtskommune "(Kreisamt);inKopenhagen jedochbeim„Magistrat"(Stadtverwaltung )und
inFrederiksberg beider„Kommunalbestyrelse "(Gemeindeverwaltung ).Ärzte,ZahnärzteundApotheker könnenSieinAnspruch
nehmen,ohnesichvorherandiegenannten Stellenzuwenden .Auskunftdarüber,anwelchenArztoderZahnarztSiesichwenden
müssen,erhaltenSiebeimörtlichen„Socialkontor "(Sozialamt);
inDeutschland ,beiderfürdenOrtIhrerEntsendung zuständigen „Allgemeinen Ortskrankenkasse "(AOK);
inFrankreich ,beider„Caisseprimaired'assurance-maladie "(Krankenkasse );
inIrland,beidem„HealthBoard"(Gesundheitsamt ),indessenBereichSieLeistungen benötigen;
inItalien,beiderzuständigen Provinzialverwaltungsstelle des„Istitutonazionaleperl'assicurazione controlemalattie"(INAM—
Staatliche Krankenversicherungsanstalt );
inLuxemburg ,beider„Caissenationaled'assurance-maladie desouvriers"(Staatliche Arbeiterkrankenkasse );
indenNiederlanden ,beidem„Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds "(ANOZ—Allgemeine niederländische Krankenkasse
aufGegenseitigkeit )inUtrecht,derenLeistungen fürÄrzte,ZahnärzteundMedikamente inAnspruchgenommen werdenkönnen,
ohnedieKassevorherdavonzuunterrichten ;
imVereinigten Königreich ,beidem„MedicaiService"(ÄrztlicherDienst;Arzt,Zahnarzt,Krankenhaus usw.),beidemSie
sichbehandeln lassen.
—fürLeistungen beiArbeitsunfall oderBerufskrankheit :
inBelgien,beider„Mutuaiitä"(Krankenkasse )IhrerWahl;
inDänemark ,beim„Sikringsstyrelse "(Versicherungsamt )inKopenhagen ;
inDeutschland ,beiderfürdenOrtIhrerEntsendung zuständigen „Allgemeinen Ortskrankenkasse "(AOK);
inFrankreich ,beider„Caisseprimaired'assurance-maladie "(Krankenkasse );
inIrland,beidem„HealthBoard"(Gesundheitsamt ),indessenBereichSieLeistungen benötigen;
inItalien,beiderzuständigen Provinzialverwaltungsstelle des„Istitutonazionaleperl'assicurazione controgliinfortunisullavoro'
(INAIL—Staatliche AnstaltfürArbeitsunfallversicherung );
inLuxemburg ,beider„Association d'assurance contre/esaccidents"(Unfallversicherungsanstalt );
indenNiederlanden ,beidem„Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds "(ANOZ—Allgemeine niederländische Krankenkasse
aufGegenseitigkeit )inUtrecht,derenLeistungen fürÄrzte,ZahnärzteundMedikamente inAnspruchgenommen werdenkönnen,
ohnedieKassevorherzuunterrichten ;
imVereinigten Königreich ,beidem„MedicalService"(ÄrztlicherDienst;Arzt,Zahnarzt,Krankenhaus usw.),beidemSiesich
behandeln lassen.
c)WurdendieFelder2,8und9nichtvomVersicherungsträger ausgefüllt ,müssenSievorIhrerAbreiseindasLand,indasSieentsandt
werden,Feld2und8selberausfüllenundFeld9vonIhremArbeitgeber ausfüllenlassen.
d)UmSachleistungen zuerhalten,könnenSiestattdieserBescheinigung auchdenVordruckE111vorlegen .
ANMERKUNGEN
C1)Kennbuchstabe desLandes,indemdasUnternehmen seinenSitzhat:B=Belgien ;Dk=Dänemark ;D=Deutschland ;F=Frankreich ;
Irl=Irland;I=Italien;L=Luxemburg ;N=Niederlande ;UK=Vereinigtes Königkreich .
(2)Postleitzahl ,Ort,Straße,Hausnummer ,Land.
(3)Zutreffendes imKästchendavorankreuzen .
(4)FürdieNiederlande istder„Ziekenfonds "(Krankenkasse )anzugeben .
(5)Nurauszufüllen ,wenndieserTrägereinandereralsderunter9.1genannte ist.

Bitte„Hinweise aufSeite4beachten I EUROPÄISCHE GEMEINSCHAFTEN
Verordnungen übersozialeSicherheit
E102 (1)
VERLÄNGERUNG DERENTSENDUNG
VO1408/71:Art.14.1.a.ii;Art.14.2.a;Art.22.1.a.i;Art.22.3;Art.55.1.a.i.
VO574/72:Art.11.2;Art.20.1;Art.62.1
A.VomArbeitgeber auszufüllen
1AndenTräger(2)
1.1Bezeichnung :
1.2Anschrift (3):
mArbeitnehmer
2.1Name Vornamen Madchenname
Staatsangehörigkeit : 2.2Geburtsdatum :
2.3StändigeAnschrift (3):
2.4Versicherungsnummer :
3Zustandiger Trager
3.1beiArbeitsunfällen (Bezeichnung ,Anschrift)(3):
3.2beiBerufskrankheiten (Bezeichnung ,Anschrift)(3)(4):
4Derobengenannte Arbeitnehmer istentsprechend folgendem ArtikelVO1408/71:
4.1(5)□14.1.a.i□14.2.a
4.2fürdieZeitvom bis entsandt
4.3(5)rnzudemnachgenannten Unternehmen :PIaufdasnachgenannte Schiff:
5NameoderFirma:
5.1Anschrift (3):
©

E102
6DerArbeitnehmer warimBesitzeinerBescheinigung überEntsendung (Vordruck E101),
6.1ausgestellt vondemnachgenannten Träger(Bezeichnung undAnschrift )(3):
6.2am undgültigbis
7Wirbeantragen ,fürdengenannten Arbeitnehmer dieRechtsvorschriften
desLandes I[p)weiterhingeltenzulassen,undzwar
7.1fürdieZeitvom bis (6)
8~~jArbeitgeber
8.1NameoderFirma:
8.2Anschrift (3):
8.3Stempel
8.4Datum :
8.5Unterschrift
B.Vonderzuständigen Behördeoderdembezeichneten TrägerdesBeschäftigungslandes auszufüllen (7)
9Wirsind
9.1damit (5)[]einverstanden ,Qnichteinverstanden ,
daßfürdeninFeld2genannten Arbeitnehmer weiterhin dieRechtsvorschriften
desLandes (1)
9.2furdieZeitvom bis gelten.
10Zuständige Behördeoderbezeichneter TrägerdesBeschaftigungslandes
10.1Bezeichnung :
10.2Anschrift (3):
10.3Stempel
10.4Datum :
10.5Unterschrift

E102
C.VomArbeitnehmer auszufullen
I111Zuständiger TrägerderKranken-/Mutterschaftsversicherung (8)
11.1Bezeichnung :
11.2Anschrift (3):
RBegleitende Familienangehörige
12.1Name Vornamen Mädchenname Geburtsdatum
13Datum :
14Unterschrift
<D

El02
HINWEISE
DerVordruck istinvierfacher Ausfertigung inDruckschrift auszufüllen ;erumfaßt4Seiten,von
denenkeine,auchunausgefüllt ,weggelassen werdendarf.
BeimAusfüllen nichtvorderpunktierten Linieanfangen undnichtdarüberhinausschreiben .
HinweisfürdenArbeitgeber
a)TeilAdesVordrucks istvonIhneninvierfacherAusfertigung auszufüllen undandiezuständige Behördeoderdenbezeichneten Träger
desLandeszusenden,indasSiedenArbeitnehmer entsenden ,undzwar:
inBelgien,andas„Ministere delaprävoyance sociale"(Ministerium fürsozialeVorsorge)inBrüssel,oderandas„Officenationalde
sScuritesociale(Staatliche Sozialversicherungsanstalt )inBrüssel;
inDänemark ,andas„Sikringsstyrelse "(Versicherungsamt )inKopenhagen ;
inDeutschland ,andas„Bundesministerium fürArbeitundSozialordnung "inBonn;
inFrankreich ,andie„Direktionregionaledelasäcuritäsociale"(Regionalverwaltung dersozialenSicherheit);
inIrland,andas„Department ofSocialWeifare"(Ministerium fürSozialordnung )inDublin;
inLuxemburg ,andas„MinistdreduTravailetdelaSecuritesociale"(Ministerium fürArbeitundsozialeSicherheit)inLuxemburg ;
indenNiederlanden ,andas„Ministerie vansocialezaken"(Ministerium fürsozialeAngelegenheiten )inDenHaag;
imVereinigten Königreich ,andas„Department ofHealthandSocialSecurity—OverseasGroup"(Ministerium fürGesundheit
undSozialeSicherheit —Abt.Übersee)inNewcastle-upon-Tyne bzw.andas„MinistryofHealthandSocialServices—Overseas
Branch"(Ministerium fürGesundheit undSozialdienste —Abt.Übersee)inBelfast.
b)NachErhaltderzweiAusfertigungen desVordrucks mitausgefülltem TeilBhändigenSieeinedemArbeitnehmer aus.
Hinweis fürdenArbeitnemer
a)AufGrunddesvorliegenden Vordrucks könnenSieundIhreinFeld12aufgeführten Familienangehörigen vondenVersicherungs­
trägerndesOrtes,andenSieentsandtsind,Sachleistungen beiKrankheit ,Mutterschaft ,Arbeitsunfall undBerufskrankheit erhalten .
b)SindSachleistungen ,einschl .Krankenhausbehandlung ,erforderlich ,soistdieserVordruckdemTrägerdesOrtes,andenSieentsandt
sind,vorzulegen undzwar:
—beiKrankheit /Mutterschaft :
inBelgien,beider„Mutuality"(Krankenkasse )IhrerWahl;
inDänemark ,beiderzuständigen „Amtskommune "(Kreisamt);inKopenhagen jedochbeim„Magistrat"(Stadtverwaltung )
undinFrederiksberg beider„Kommunalbestyrelse "(Gemeindeverwaltung ).Arzte,ZahnärzteundApotheker könnenSieinAn­
spruchnehmen,ohnesichvorherandiegenannten Stellenzuwenden .Auskunftdarüber,anwelchenArztoderZahnarztSiesich
wendenmüssen,erhaltenSieimörtlichen„Socialkontor "(Sozialamt);
inDeutschland ,beiderfürdenOrtIhrerEntsendung zuständigen „Allgemeinen Ortskrankenkasse "(AOK);
inFrankreich ,beider„Caisseprimaired'asurance-maladie "(Krankenkasse );
inIrland,beim„HealthBoard"(Gesundheitsamt ),indessenBereichSiedieLeistungbenötigen ;
inItalien,beiderzuständigen Provinziafverwaltungsstelle des„Istitutohazionaleperl'assicurazione controfema/attie"(INAM
—Staatliche AnstaltfürKrankenversicherung );
inLuxemburg ,beider„Caissenationaled'assurance -maladiedesouvriers"(Staatliche Arbeiterkrankenkasse ):
indenNiederlanden ,beidem„Afgemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds "(ANOZ—Allgemeine niederländische Kranken­
kasseaufGegenseitigkeit )inUtrecht,derenLeistungen fürArzte,Zahnärzte undMedikamente inAnspruch genommen werden
können,ohnedieKassevorherdavonzuunterrichten ;
imVereinigten Königreich ,beim„MedicalService"(ÄrztlicherDienst,Arzt,Zahnarzt,Krankenhaus usw.),beidemSiesichbe­
handeln lassen.
—beiArbeitsunfall oderBerufskrankheit :
inBelgien,beider„Mutualite"(Krankenkasse )IhrerWahl;
inDänemark ,beim„Sikringsstyrelse "(Versicherungsamt )inKopenhagen ;
inDeutschland ,beiderfürdenOrtIhrerEntsendung zuständigen „Allgemeinen Ortskrankenkasse "(AOK);
inFrankreich ,beider„Caisseprimaired'assurance-maladie "(Krankenkasse );
inIrland,beim.,HealthBoard"(Gesundheitsamt ),indessenBereichSiedieLeistungbenötigen;
inItalien,beiderzuständigen Provinziafverwaltungsstelle des„Istitutonazionaleperl'assicurazione controgliinförtunisullavoro"
(INAIL—Staatliche AnstaltfürArbeitsunfallversicherung );
inLuxemburg ,beider„Association d'assurance contrelesaccidents"(Unfallversicherungsanstalt );
indenNiederlanden ,beidem„Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds "(ANOZ—Allgemeine niederländische Kranken­
kasseaufGegenseitigkeit )inUtrecht,derenLeistungen fürÄrzte,ZahnärzteundMedikamente inAnspruchgenommen werden
können,ohnedieKassevorherdavonzuunterrichten ;
imVereinigten Königreich ,beim„MedicalService"(ÄrztlicherDienst;Arzt,Zahnarzt,Krankenkaus usw).beidemSiesichbe­
handeln lassen.
c)TeilCdesVordrucks istvonIhnenauszufüllen ,wobeiSieinsbesondere daraufachtenmüssen,daßinFeld12IhreFamilienangehörigen
einzutragen sind,dieAnspruchaufLeistungen ausderKrankenversicherung haben.
d)UmSachleistungen zuerhalten,könnenSiedenunterb)genannten TrägernstattdiesesVordrucks auchdieBescheinigung E111vor­
legen.
ANMERKUNGEN
(1)Kennbuchstabe desLandes ,indemdasentsendende Unternehmen seinenSitzhat:B=Belgien;Dk=Dänemark ;D=Deutschland ;
F=Frankreich ;Irl=Irland;I=Italien;L=Luxemburg ;N=Niederlande ;UK=Vereinigtes Königreich .
(2)Übersendung entsprechend Buchstabe a)der„HinweisefürdenArbeitgeber ".
(3)Postleitzahl ,Ort,Straße,Hausnummer ,Land.
(4)Nurauszufüllen ,wenndieserTrägereinandereralsderunter3.1genannte ist.
(5)Zutreffendes imKästchen davorankreuzen .
(6)DieserZeitraumdarf,vomTagdesBeginnsderEntsendung angerechnet ,24Monatenichtüberschreiten .
(7)ZweiAusfertigungen desVordrucks sindandenAntragsteller zurückzugeben ,eineAusfertigung istdembezeichneten Trägerdes
Landes,indemdasUnternehmen seinenSitzhat,zuübersenden .
(8)FürdieNiederlande istder„Ziekenfonds "(Krankenhaus )anzugeben .
©

EUROPÄISCHE GEMEINSCHAFTEN Bitte„Hinweise aufderRückseite beachten !
Verordnungen übersozialeSicherheit
E103 (1)
AUSÜBUNG DESWAHLRECHTS
I/O1408/71:Art.16.2und3
I/O574/72:Art.13.2und3;Art.14.1und2
DerArbeitnehmer fülltTeilAdesVordrucks entsprechend Buchstabe a)undb)derHinweise ausundüberreicht
bzw.versendet denVordruckentsprechend Buchstabe a)undc)derHinweise .DerTräger,andenderVordruck
gerichtetist,fülltTeilBausundsendeteineAusfertigung andenArbeitnehmer zurück.
A.Wahl
1IIch,
1.1Name Vornamen Mädchenname
1.2Geburtsdatum : Staatsangehörigkeit :
1.3Anschrift (2):
1.4Versicherungsnummer :
2binseitdem
2.1(3)Qals beidernachgenannten diplomatischen Vertretung/
konsularischen Dienststelle :
2.2(3)□als(4)
beinachgenanntem Arbeitgeber (5),
derderdiplomatischen Vertretung/konsularischen Dienststelle
angehört ,
2.3(3)QalsHilfskraftbeidenEuropäischen Gemeinschaften
3beschäftigt undentscheide michfürdieAnwendung derRechtsvorschriften übersozialeSicherheit
3.1(6)QdesMitgliedstaates ,dessenStaatsangehörigkeit ichbesitze,
3.2(6)QdesMitgliedstaates ,dessenRechtsvorschriften zuletztfürmichgegoltenhaben,nämlichder
(6)Qbelgischen Q]dänischen Qdeutschen Qfranzösischen Qirischen
(6)Q]italienischenQluxemburgischen Qniederländischen QdesVereinigten Königreichs
4OrtundDatum :
5Unterschrift desArbeitnehmers
gjBehördederEuropäischen Gemeinschaften ,diedenVertragmitdemBediensteten geschlossenhat
6.1Bezeichnung :
6.2Anschrift (2):
6.3Stempel
6.4Datum :
6.5Unterschrift
©

E103
B.Bescheinigung
7FürdeninFeld1genannten Arbeitnehmer geltendieRechtsvorschriften
(6)QBelgiensQDänemarks QDeutschlands QFrankreichs QIrlands
(6)QItaliensQLuxemburgs QderNiederlande QdesVereinigten Königreichs
7.1vom an
7.2fürdieDauerdesinTeilAangegebenen Beschäftigungsverhältnisses (7).
8Vonderzuständigen Behördebezeichneter Träger
8.1Bezeichnung :
8.2Anschrift (2):
8.3Stempel
8.4Datum :
8.5Unterschrift
HINWEISE
DerVordruck istindreifacher Ausfertigung inDruckschrift auszufüllen .
BeimAusfüllen nichtvorderpunktierten Linieanfangen undnichtdarüberhinausschreiben .
FiirdieBediensteten derdiplomatischen Vertretungen oderkonsularischen Dienststellen undfürihreprivatenHausangestellten
a)Nachdem SieTeilAdesVordrucks ,ausgenommen Feld6,ausgefüllt haben,müssenSieeineAusfertigung davonIhremArbeitgeber aushändigen undzweiAusferti­
gungenandenvonderzuständigen BehördedesMitgliedstaates ,dessenRechtsvorschriften Siegewählthaben,bezeichneten Trägersenden,undzwar:
inBelgien,andas„Officenationaldesecuritysociale"(Staatliche Sozialversicherungsanstalt )inBrüssel;
inDänemark ,andas„Sikringsstyrelse "(Versicherungsamt )inKopenhagen ;
inDeutschland ,andie„Allgemeine Ortskrankenkasse Bonn"(AOK.Bonn)inBonn;
inFrankreich ,andie„Caisseprimairecentraled'assurance-maladie delarägionparisienne"(Zentralkasse derKrankenversicherung fürdenRaumParis);
inIrland,andas„Department ofSocialWeifare"(Ministerium fürSozialordnung )inDublin;
inItalien,andiezuständige Provinzialverwaltungsstelle des„/nstitutonazionale perl'assicurazione controlemalattie"(INAM—Staatliche Krankenversiche­
rungsanstalt );
inLuxemburg ,andas„MinistäreduTravailetdelaSäcuritäsociale"(Ministerium fürArbeitundsozialeSicherheit)inLuxemburg ,
indenNiederlanden ,anden„SocialeVerzekeringsraad "(Sozialversicherungsrat )inDenHaag,
imVereinigten Königreich ,andas„Department ofHealthandSocialSecurity—Overseas Group"(Ministerium fürGesundheit undSozialeSicherheit —Abt.
Übersee)inNewcastle-upon-Tyne bzw.andas„MinistryofHealthandSocialServices—OverseasBranch"(Ministerium fürGesundheit undSozialdienste —Abt.
Übersee)inBelfast.
FürdieDienststelle derEuropäischen Gemeinschaften ,diezumAbschluß derEinstellungsverträge derHilfskräfte befugtist
b)BeiEinstellung einerHilfskraft müssenSievondieser—wennsieihrWahlrecht auszuüben wünscht—TeilAausfüllen lassen,ausgenommen Feld6,dasvonIhnen
auszufüllen ist.
c)ZweiAusfertigungen desVordrucks sinddemTrägerzuzusenden ,dendiezuständige Behörde desMitgliedstaates bezeichnet hat,dessenRechtsvorschriften der
Bedienstete gewählthat(s.Buchstabe a).
ANMERKUNGEN
(1)Kennbuchstabe desBeschaftigungslandes desWahlberechtigten :B=Belgien;Dk=Dänemark ;D=Deutschland ;F=Frankreich ;Irl=Irland;L=Luxemburg
N=Niederlande ;UK=Vereinigtes Königreich . t
(2)Postleitzahl ,Ort,Straße,Hausnummer ,Land.
(3)DerArbeitnehmer ,derdenVordruckausfüllt,machtbei2.1,2.2oder2.3dieaufseineSituation bezügliche Angabeundkreuztdasentsprechende Kästchen an.
(4)AngabederEigenschaft :Köchin,Fahrer,usw.
(B)NameundVornamen desArbeitgebers .
(®)Zutreffendes imKästchendavorankreuzen .Zubeachten ist,daßArbeitnehmer beidiplomatischen Vertretungen oderkonsularischen Dienststellen sowieimpersön­
lichenDienstvonAngehörigen dieserVertretungen oderDienststellen sichnurfürdieRechtsvorschriften überdiesozialeSicherheit desMitgliedstaates entscheiden
können,dessenStaatsangehörigkeit siebesitzen .
(7)Arbeitnehmer beidiplomatischen Vertretungen oderkonsularischen Dienststellen sowieimpersönlichen DienstvonAngehörigen dieserVertretungen oderDienststellen
könnensichanjedemJahresende erneutentscheiden .

Bitte„Hinweis«"aufSeite3beachten I EUROPÄISCHE GEMEINSCHAFTEN
Verordnungen übersozialeSicherheit
E104 O
BESCHEINIGUNG ÜBERDIEZUSAMMENRECHNUNG DERVERSICHERUNGS -,BESCHÄFTIGUNGS ­
ODERWOHNZEITEN
Krankheit —Mutterschaft —Tod(Sterbegeld )—Tuberkulose
I/O1408/71:Art.9.2;Art.18.1;Art.64
VO574/72:Art.6.2;Art.16;Art.79
Derzuständige TrägerfülltTeilAausundübersendet zweiAusfertigungen andenTrägerdesMitgliedstaates ,dessen
Rechtsvorschriften zuletztfürdenVersicherten gegoltenhaben.DieserTrägerfülltTeilBausundreichtdenVordruck
andenTrägerzurück,derihnübersandte .WurdedieBescheinigung vondemVersicherten beantragt ,fülltderaus­
stellungspflichtige TrägerTeilBausundhändigtdenVordruck demVersicherten ausoderstelltihnihmzu.
TeilA
1|AndenTrager
1.1Bezeichnung :
1.2Anschrift (2):
2Versicherter
2.1Name Vornamen Mädchenname Geburtsdatum
2.2Versicherungsnummer :
2.3LetzterArbeitgeber indemLand,dessenRechtsvorschriften zuletztfürdenVersicherten gegoltenhaben:
2.4NameoderFirma:
2.5Anschrift (2): *
3ZurBearbeitung einesvomVersicherten gestellten Antrages ,bittedieVersicherungs -Beschäftigungs -oder
Wohnzeiten mitteilen ,dieer
3.1vom an
3.2nachdenRechtsvorschriften IhresLandesfürdenFallder/des
(3)QKrankheit/Mutterschaft QTodes(Sterbegeld QTuberkulose
zurückgelegt hat.
©

E104
4IZuständigerTräger
4.1Bezeichnung :
4.2Anschrift (2):
4.3Stempel
4.4Datum :
4.5Unterschrift
TeB
5Andenzuständigen Trager(4)
5.1Bezeichnung :
5.2Anschrift (2):
T]Versicherter (5)
6.1Name Vornamen Mädchenname Geburtsdatum
6.2Versicherungsnummer :
7 |IinFeld6Genannte Der (3)□inFeld2
hat (3)QindenletztenzweiJahren(6)
(3)QindenletztendreiJahren(7)
(3)Qseitdem
folgendeVersicherungszeiten zurückgelegt : 8
8.1vom bis fürden(8)
8.2vom bis fürden(8)
8.3vom bis fürden(8)
8.4vom bis fürden(8)
8.5vom bis fürden(8)
8.6vom bis fürden(8)
8.7vom bis fürden(8)
8.8vom bis fürden(8)
8.9vom bis fürden(8)
8.10vom bis fürden(8)Versicherungsfall
Versicherungsfall
Versicherungsfall
Versicherungsfall
Versicherungsfall
Versicherungsfall
Versicherungsfall
Versicherungsfall
Versicherungsfall
Versicherungsfall(9)
(9)
(9)
(9)
(9)
(9)
(9)
(9)
(9)
(9)
©

E104
9folgendeWohnzeiten zurückgelegt :
9.1vom bis fürden(8)Versicherungsfall [J(9
9.2vom bis fürden(8)Versicherungsfall Q(9
9.3vom bis fürden(8)Versicherungsfall Q(9
9.4vom bis fürden(8)Versicherungsfall Q(9
9.5vom bis fürden(8)Versicherungsfall Q(9
9.6vom bis fürden(8)Versicherungsfall Q(9
9.7vom bis fürden(8)Versicherungsfall Q(9
9.8vom bis fürden(8)Versicherungsfall Q](9
9.9vom bis fürden(8)Versicherungsfall Q(9
9.10vom bis fürden(8)Versicherungsfall \~\(9
10Träger,derTeilBauszufüllen hat
10.1Bezeichnung :
10.2Anschrift (2):
10.3Stempel
10.4Datum :
10.5Unterschrift
HINWEISE
DerVordruck istinDruckschrift auszufüllen ;erumfaßt3Seiten,vondenenkeine,auchunaus*
gefüllt,weggelassen werdendarf.
BeimAusfüllen nichtvorderpunktierten Linieanfangen undnichtdarüberhinausschreiben .
ANMERKUNGEN
(1)Kennbuchstabe desLandesdesTrägers,derdenVordruckzuerstausfüllt :B=Belgien;Dk=Dänemark ;D=Deutschland ;F=Frank­
reich;Irl=Irland;I=Italien;L=Luxemburg ;N=Niederlande ;UK=Vereinigtes Königreich .
(2)Postleitzahl ,Ort,Straße,Hausnummer ,Land.
(3)Zutreffendes imKästchendavorankreuzen .
(4)Nurauszufüllen ,wenndieBescheinigung aufAntragdeszuständigen Trägersausgestellt wurde.
(5)Nurauszufüllen ,wenndieBescheinigung demVersicherten ausgehändigt wird.
(6)IstdieBescheinigung füreinenitalienischen Trägerbestimmt ,umTuberkuloseleistungen zuerhalten,undhatderVersicherte während
derletztenzweiJahrenicht12Monatsbeiträge entrichtet ,sosindfürdieGewährung vonTuberkuloseleistungen dieVersicherungs­
zeitenindenletztenfünfJahrenanzugeben .
(7)Nurauszufüllen ,wennderzuständige TrägereinirischerodereinTrägerdesVereinigten Königreichs ist.
(8)DieArtderVersicherung istmitfolgenden Großbuchstaben anzugeben :
A=Krankheit/Mutterschaft ,
B=Tod(Sterbegeld ),,
C=Tuberkulose .
(9)Istderzuständige TrägereinirischerTräger,odereinTrägerdesVereinigten Königreichs ,dasKästchenmiteinemKreuzversehen,
soferndieVersicherungs -oderWohnzeit einertatsächlichen Beschäftigungszeit entspricht .
©

EUROPÄISCHE GEMEINSCHAFTEN Bitte„Hinweise"aufderRückseite beachten !
Verordnungen übersozialeSicherheit | 1i 1
E105 (1)
BESCHEINIGUNG ÜBERDIEFAMILIENANGEHÖRIGEN DESARBEITNEHMERS ,DIEBEIDER
BERECHNUNG DERGELDLEISTUNGEN BEIARBEITSUNFÄHIGKEIT ZUBERÜCKSICHTIGEN SIND
VO1408/71:Art.23.3;Art.58.3
I/O574/72:Art.25.1und2;Art.70.1
VomTrägerderKrankenversicherung odervoneinembezeichneten TrägerdesWohnorts derFamilienangehörigen
auszufüllen unddemArbeitnehmer auszuhändigen .
1Arbeitnehmer
1.1Name Vornamen Mädchenname Geburtsdatum
1.2Anschrift (2)imWohn­oderAufenthaltsland :
1.3Versicherungsnummer :
2Dergenannte Arbeitnehmer hatfolgendeunterhaltsberechtigte
3~~jFamilienangehörige
3.1Name Vornamen Mädchenname Geburtsdatum Verwandt­
schaftsverhält .
4TrägerdesWohnorts derFamilienangehörigen
4.1Bezeichnung :
4.2Anschrift (2):
4.3Stempel
4.4Datum :
4.5Unterschrift
©

E105
HINWEISE
DerVordruck istinDruckschrift auszufüllen .
BeimAusfüllen nichtvorderpunktierten Linieanfangen undnichtdarüberhinausschreiben .
Hinweise furdenArbeitnehmer
a)FallsSieGeldleistungen beiArbeitsunfähigkeit inBelgien,Deutschland ,Frankreich ,IrlandoderimVereinigten Königreich beanspruchen
können,nachderenRechtsvorschriften sichderBetragdieserLeistungen nachderZahlderFamilienangehörigen richtet,müssenSie
dieseBescheinigung demTrägervorlegen,beidemSieversichert sind.
b)DieBescheinigung ist12MonatevomAusstellungstag angültig(siehePunkt4.4desVordrucks);beiErlöschen derGültigkeit können
SiebeidemTrägerdesWohnortes IhrerFamilienangehörigen dieErneuerung beantragen (siehePunkte4.1und4.2desVordrucks).
c)SiemüssendemVersicherungsträger ,beidemSieversichertsind,jeglicheÄnderung derinderBescheinigung enthaltenen Angaben
mitteilen .
ANMERKUNGEN
(')Kennbuchstabe desLandes,indemderVordruckausgefüllt wird:B=Belgien ;Dk=Dänemark ;D=Deutschland ;F=Frankreich ;
Irl=Irland;I=Italien;L=Luxemburg ;N=Niederlande ;UK=Vereinigtes Königreich .
(2)Postleitzahl ,Ort,Straße,Hausnummer ,Land.

Bitte„Hinweise"aufSeite3beachten ! EUROPÄISCHE GEMEINSCHAFTEN
Verordnungen übersozialeSicherheit
E106 (1)
BESCHEINIGUNG DESANSPRUCHS DERINEINEM ANDEREN ALSDEMZUSTANDIGEN STAAT
WOHNENDEN VERSICHERTEN AUFSACHLEISTUNGEN BEIKRANKHEIT UNDMUTTERSCHAFT
Arbeitnehmer undbeiihnenwohnende Familienangehörige —Familienangehörige vonArbeitslosen
I/O1408/71:Art.19.1.a;Art.19.2;Art.25.3.i
I/O574/72:Art.17.1und4;Art.27Satz1
Derzuständige TrägerfülltTeilAausundhändigtdemVersicherten zweiAusfertigungen desVordruckes ausoder
sendetsie,ggf.überdieVerbindungsstelle ,andenTrägerdesWohnorts ,fallsdieserdenVordruck beantragt hat.
DieserTrägerfülltTeilBdesVordrucks aus,sobalderdiegenannten Ausfertigungen vomVersicherten odervom
zuständigen Trägererhaltenhat,undsendeteineAusfertigung andenzuständigen Trägerzurück .
A.Anspruchsbestätigung
1AndenTrägerdesWohnortes (2)
1.1Bezeichnung :
1.2Anschrift (3):
1.3Bezug:IhrVordruck E107vom
2(4)QArbeitnehmer IIGrenzgänger IIArbeitsloser
2.1Name Vornamen Mädchenname Geburtsdatum
2.2Anschrift imWohnland (3):
2.3Versicherungsnummer :
3Familienangehöriger (5)
3.1Name Vornamen Mädchenname Geburtsdatum
3.2Anschrift (3)imWohnland :
4(4)l]DerObengenannte unddiebeiihmwohnenden Familienangehörigen (6)
4.1(4)QDieFamilienangehörigen (6)desArbeitslosen
5habenAnspruch aufSachleistungen beiKrankheit undMutterschaft (7)
vom an
6Anspruchsdauer :
6-1(4)[JbiszumWiderrufdervorliegenden Bescheinigung
6.2(4)ndreiMonatevomTagederAusstellung dieserBescheinigung (8)an
©

10Eingetragene Familienangehörige
10.1Name Vornamen Mädchenname Geburtsdatum
10.2
10.3
10.4
10.5
10.6 :
10.7
10.8
10.9E106
7Zuständiger Träger(7)
7.1Bezeichnung :
7.2Anschrift (3):
7.3Stempel
7.4Datum :
7.5Unterschrift
B.Eintragungsmitteilung (9)
8Andenzustandigen Trager
8.1Bezeichnung :
8.2Anschrift (3):
9
9-1(4)LJDer'nFeld2Genannte undseineFamilienangehörigen
9.2(4)QDieFamilienangehörigen desinFeld2genannten Arbeitslosen
9.3(4)Qwerdenbeiunsseitdem geführt
9.4(4)r~jwurdenausfolgendem Grundbeiunsnichteingetragen :

E106
11ITrägerdesWohnlandes
11.1Bezeichnung :
11.2Anschrift (3):
11.3Stempel
11.4Datum :
11.5Unterschrift
HINWEISE
DarVordruck istinDruckschrift auszufüllen ;erumfaßt 3Seiten,vondenenkeine,
auchunausgefüllt ,weggelassen werdendarf.
BeimAusfüllen nichtvorderpunktierten Linieanfangen undnichtdarüberhinausschreiben .
Hinweise fürdenVersicherten
a)AufGrunddieserBescheinigung habenSieAnspruch aufLeistungen beiKrankheit undMutterschaft :
—wennSiebeschäftigt sind,fürSieundIhreFamilienangehörigen ;
—wennSiearbeitslos sind,fürIhreFamilienangehörigen ,dieineinemanderenalsdemMitgliedstaat wohnen,indemSieversichert sind.
b)DieinIhremBesitzbefindlichen beidenAusfertigungen desVordruckes sindsobaldwiemöglich
—vonIhnen,wennSiebeschäftigt sind,demTrägerderKranken-/Mutterschaftsversicherung (Krankenkasse )IhresWohnortes
—vonIhrenFamilienangehörigen ,wennSiearbeitslos sind,demTrägerderKranken -/Mutterschaftsversicherung (Krankenkasse )desWohnortes ihrerFamilien
angehörigen
vorzulegen .
c)DieseTrägerderKranken-/Mutterschaftsversicherung sind:
inBelgien,die„Mutualite"(Krankenkasse )IhrerWahl:
inDänemark ,diezuständige „Amtskommune "(Kreisamt);inKopenhagen jedochder„Magistrat"(Stadtverwaltung )undinFrederiksberg die„Kommunalbesty­
relse"(Gemeindeverwaltung ).Ärzte,Zahnärzte undApotheker könnenSieinAnspruch nehmen ,ohnesichvorherandiegenannten Stellenzuwenden .Auskunft
darüber,anwelchenArztoderZahnarzt Siesichwendenmüssen,erhaltenSieimörtlichen„Socialkontor "(Sozialamt);
inDeutschland ,diefürIhrenWohnortzuständige „Allgemeine Ortskrankenkasse "(AOK);
inFrankreich ,die,,Caisseprimaired'assurance-maladie "(Krankenkasse );
inIrland,der„HealthBoard"(Gesundheitsamt ),indessenBereichSiedieLeistungbenötigen ;
inItalien,diezuständige Provinzialverwaltungsstelie des„Istitutonazionale perl'assicurazione controlemalattie"(INAM—Staatliche Krankenversicherungsanstalt );
inLuxemburg ,die„Caissenationale d'assurance-maladie desouvriers"(Staatliche Arbeiterkrankenkasse );
indenNiederlanden ,einefürdenWohnortzuständige Krankenkasse ;
imVereinigten Königreich ,das„Department ofHealthandSocialSecurity—OverseasGroup"(Ministerium fürGesundheit undSozialeSicherheit —Abt.Übersee)
inNewcastle-upon-Tyne bzw.das„MinistryofHealthandSocialServices—OverseasBranch"(Ministerium fürGesundheit undSozialdienste —Abt.Übersee)
inBelfast .
d)DerVordruckistabdeminPunkt5genannten Zeitpunkt undfürdieinFeld6durchdasangekreuzte Kästchen bezeichnete Dauergültig.
e)SieoderihreFamilienangehörigen habendenVersicherungsträger desWohnortes vonjederÄnderung Ihrerbzw.ihrerVerhältnisse zuunterrichten ,diedenAnspruch
aufSachleistungen ändernkann,insbesondere vonjederBeendigung oderjedemWechselderBeschäftigung undvonjedemWechselIhresbzw.ihresWohn-oder
Aufenthaltsorts .
ANMERKUNGEN
C)Kennbuchstabe desLandesdesTrägers ,derTeilAdesVordruckes ausfüllt :B=Belgien ;Dk=Dänemark ;D=Deutschland ;F=Frankreich ;Irl=Irland;I=Italien;
L=Luxemburg ;N=Niederlande ;UK=Vereinigtes Königreich .
(2)Nurausfüllen ,fallsdieBescheinigung aufAntragdesTrägersdesWohnorts ausgestellt wird.
(3)Postleitzahl ,Ort,Straße,Hausnummer ,Land.
(4)Zutreffendes imKästchen davorankreuzen .
(B)Nurausfüllen ,wennsichderVordruck aufdieFamilienangehörigen einesArbeitslosen bezieht;Angaben nurübereinenderFamilienangehörigen .
(e)DieAnspruchsberechtigung derFamilienangehörigen wirdnachdenRechtsvorschriften desWohnlandes festgestellt .
(7)Fürdiebeiitalienischen TrägernVersicherten mußderAnspruch aufLeistungen beituberkulöser Erkrankung vondem„Istitutonazionale dellaprevidenza social
(INPS)bescheinigt werden .
(8)WennderVordruck voneinemfranzösischen Trägerausgestellt wurde.
(9)WirddieserVordruck zurVerlängerung einerbereitsfrüherausgestellten Bescheinigung ausgestellt ,sobrauchtTeilBnichtausgefüllt zuwerden .

Bitte„Hinweise"aufSeite3beachten ! EUROPÄISCHE GEMEINSCHAFTEN
Verordnungen übersozialeSicherheit
E107 (1)
ANTRAG AUFBESCHEINIGUNG DESANSPRUCHS AUFSACHLEISTUNGEN
I/O1408/71:Art.19.1.aund2;Art.22.la.i;b.i;c.i;Art.22.3;Art.25.1.aund3.i;Art.26.1;Art.28.1.a;Art29.1.a;
Art.31.a;Art.52.a;Art.55.1.a.i,b.iundc.i
I/O574/72:Art.17.1;Art.20.3und4;Art.21.1;Art.22.1und3;Art.23;Art.27ersterSatz;Art.28;Art.29.2;
Art.30.1;Art.31.1und3;Art.60.1;Art.62.3,4und7;Art.63.1und3
DerTrägerdesWohn-oderAufenthaltsortes fülltTeilAausundsendetzweiAusfertigungen desVordrucks ent­
sprechend denobengenannten ArtikelnderVO574/72andenzuständigen Träger.Fallsderzuständige Trägerder
Auffassung ist,dieangeforderte Bescheinigung nichtausstellen zukönnen,füllterTeilBausundreichteineAus­
fertigungdesVordrucks andenerstgenannten Trägerzurück .IstBelgienderzuständige Staat,istderVordruck ,außer
beianerkanntem Arbeitsunfall oderanerkannter Berufskrankheit ,andenKrankenversicherungsträger zusenden .
A.VomTrägerdesWohn-oderAufenthaltsortes auszufüllen
1Andenzuständigen Träger
1.1Bezeichnung :
1.2Anschrift (2):
(3)Q]Arbeitnehmer [_JRentenberechtigter
(3)riArbeitsloser QRentenantragsteller
2.1Name Vornamen Mädchenname Geburtsdatum
2.2StändigeAnschrift (2):
2.3Versicherungsnummer :
2.4(3)QEmpfänger QAntragsteller
folgender Rente
(3)QAlter QInvalidität Q]Hinterbliebene
(3)QArbeitsunfall QBerufskrankheit
Nr (4)Leistungsgruppe : (4)
2.5Rentenpflichtiger Träger
(D

E107
3LetzterArbeitgeber (5)
3.1NameoderFirma:
3.2Anschrift (2):
3.3ArtdesUnternehmens (6):
3.4TrägerderUnfallversicherung ,beidemerversichert ist:
4Familienangehörige (7)
4.1Name Vornamen Mädchenname Geburtsdatum
4.2Anschrift (2)imWohnland (8):
5Am istderAntragderin
(3)[]]Feld2QFeld4bezeichneten Personbeiunseingegangen .
Erbetrifft
5.1(3)QdieGewährung vonSachleistungen
5.2(3)QdieVerlängerung desAnspruchs aufSachleistungen
5.3(3)QdieEintragung beiunsalsSaehleistungsberechtigte .
6Sachleistungen (3)Qwurdengewährt Q]wurdennichtgewährt ,
6.1entsprechend Art. (3)□20.3□29.2□60.1□62.3VO574/72.
6.2DerAntragsteller (3)[jhatseitherkeineBeschäftigung mehrausgeübt .
(3)QhatfolgendeBeschäftigung ausgeübt :
7WirbittenumÜbersendung derBescheinigung überdenLeistungsanspruch aufVordruck E
oderumMitteilung ,daßdieseBescheinigung nichtausgestellt werdenkann.
8QDerärztlicheBerichtistbeigefügt (9).
9TrägerdesWohn-oderAufenthaltsortes
9.1Bezeichnung :
9.2Anschrift (2):
9.3Stempel
9.4Datum :
9.5Unterschrift

E107
B.Vomzuständigen Trägerauszufüllen
10AndenTrägerdesWohn-oderAufenthaltsortes (10)
10.1Bezeichnung :
10.2Anschrift (2):
11WirkönnendieBescheinigung überdenLeistungsanspruch ausfolgendem Grundnichtausstellen :
Zuständiger Träger 12
12.1Bezeichnung :
12.2Anschrift (2):
12.3Stempel
12.4Datum :
12.5Unterschrift
HINWEISE
DerVordruck istinDruckschrift auszufüllen ;erumfaßt 3Seiten,vondenenkeine,auch
unausgefüllt ,weggelassen werdendarf.
BeimAusfüllen nichtvorderpunktierten Linieanfangen undnichtdarüberhinausschreiben .
ANMERKUNGEN
(1)Kennbuchstabe desLandesdesTrägers ,derTeilAdesVordrucks ausfüllt :B=Belgien ;Dk=Dänemark ;D=Deutschland ;F=Frank­
reich;Irl=Irland;I=Italien;L=Luxemburg ;N=Niederlande ;UK=Vereinigtes Königreich .
(2)Postleitzahl ,Ort,Straße,Hausnummer ,Land.
(3)Zutreffendes imKästchen davorankreuzen .
(4)Nuranzugeben ,wenneinitalienischer TrägerzurRentenzahlung verpflichtet ist.
(5)Nurauszufüllen ,wennsichderVordruckaufeinenArbeitnehmer odereinenArbeitslosen bezieht .
(6)Nuranzugeben ,wennsichderVordruck aufeinenArbeitnehmer bezieht,derwahrscheinlich einenArbeitsunfall erlittenhat.
(7)Nurden(die)Familienangehörigen eintragen ,fürden(die)dieLeistungen oderdieEintragung beantragt wurden .ImletzterenFall
istnureinFamilienangehöriger einzutragen .
(8)Nurangeben ,wenndieFamilienangehörigen eineandereAnschrift alsderFamilienvorstand haben.
(9)NurbeiBedarfbeifügenundKästchendavorankreuzen .
(10)DerinFeld9genannte Träger.

EUROPÄISCHE GEMEINSCHAFTEN
Verordnungen übersozialeSicherheitBitte..Hinweise "aufderRückseite beachten !
E108 1
MITTEILUNG ÜBERRUHEN ODERWEGFALL DESSACHLEISTUNGSANSPRUCHS
BEIKRANKHEIT /MUTTERSCHAFT
FürPersonen ,dieineinemanderenalsdemzuständigen Staatwohnen
I/O1408/71:Art.19.1.aund2;Art.25.3.i;Art.26.1;Art.28.1.a;Art.29.1.a
I/O574J72:Art.17.2und3;Art.27;Art.28;Art.29.5;Art.30;Art.94.4;Art.95.4
Derzuständige TrägerfülltTeilAausundübersendet demTrägerdesWohnorts ,ggf.überdieVerbindungsstelle ,
zweiAusfertigungen .DieserTrägerfülltTeilBausundübersendet eineAusfertigung schnellstmöglich demzu­
ständigen Träger.
A.Mitteilung
1AndenTräger
1.1Bezeichnung :
1.2Anschrift (2):
2(3)Q]Arbeitnehmer
(3)QArbeitsloserIIGrenzgänger
IjRentenantragstellerIjRentenberechtigter
2.1Name Vornamen Mädchenname Geburtsdatum
2.2Anschrift imWohnland (2)
2.3Versicherungsnummer :
3Familienangehöriger (4)
3.1Name Vornamen Mädchenname Geburtsdatum
3.2Anschrift (2)imWohnland
4Dermit
Vordruck vom
bescheinigte Anspruch ruht/fälltweg.
Grund :
4.1(3)QDerGenannteistnichtmehrbeiunsversichertseit
4.2(3)QDieRentedesGenannten ruht/fälltwegmitdem
4.3(3)QSämtliche beiIhneneingetragenen Personenwohnenseit
nichtmehrimdortigenStaat.
4.4(3)IIDerAnspruchsberechtigte istam verstorben .
4.5(3)n<5)
©

E108
5|Zuständiger Träger
5.1Bezeichnung :
5.2Anschrift (2):
5.3Stempel
5.4Datum :
5.5Unterschrift
B.Empfangsbestätigung
I6IAndenzuständigen Träger
6.1Bezeichnung :
6.2Anschrift (2):
7DieMitteilung gem.TeilAistam
beiunseingegangen
8(3)EU^er'nTeilAGenannte QDieinTeilAGenannten
(3)Q]hat Qhaben
(3)Qwird [I]werden
vom
ankeineLeistungen mehrerhalten
9ITrägerdesWohnlandes
9.1Bezeichnung :
9.2Anschrift (2):
9.3Stempel
9.4Datum :
9.5Unterschrift
HINWEISE
DerVordruck istinDruckschrift auszufüllen .
BeimAusfüllen nichtvorderpunktierten Linieanfangen undnichtdarüberhinausschreiben .
ANMERKUNGEN
t
(1)Kennbuchstabe desLandes,indemTeilAdesVordruckes ausgefüllt wird:B=Belgien ;Dk=Dänemark ;D=Deutschland ;F=Frank­
reich;Irl=Irland;I=Italien;L=Luxemburg ;N=Niederlande ;UK=Vereinigtes Königreich .
(2)Postleitzahl ,Ort,Straße,Hausnummer ,Land.
(3)Zutreffendes imKästchen davorankreuzen .
(4)Auszufüllen ,wenndasRuhen/derWegfalldesAnspruchs nurderFamilienangehörigen aufSachleistungen mitgeteiltwird;indiesem
FallenureinenderFamilienangehörigen angeben .
(5)EtwaigesonstigeBegründung .
<D

Bitte„Hinweise aufSeite3beachten ! EUROPÄISCHE GEMEINSCHAFTEN
Verordnungen übersozialeSicherheit
E109 (1)
BESCHEINIGUNG ZUREINTRAGUNG DERFAMILIENANGEHÖRIGEN
DESARBEITNEHMERS UNDFÜRDIEFÜHRUNG DERVERZEICHNISSE
I/O1408/71:Art.19.2
I/O574/72:Art.17.1,2,3und4;Art.94.4
Derzuständige TrägerfülltTeilAa.usundhändigtdemArbeitnehmer zweiAusfertigungen desVordruckes ausoder
sendetdiese,ggf.überdieVerbindungsstelle ,andenTrägerdesWohnorts ,fallsdieserdenVordruckbeantragt hat.
WohnendieFamilienangehörigen desArbeitnehmers imVereinigten Königreich ,übersendet derzuständige Träger
beideAusfertigungen dem„Department ofHealthandSocialSecurity—OverseasGroup"inNewcastle-upon -Tyne.
DerTrägerdesWohnortsfülltnachErhaltbeiderAusfertigungen TeilBausundsendeteineAusfertigung anden
zuständigen Trägerzurück.WohnendieFamilienangehörigen inverschiedenen Ländern ,istfürjedesLandeine
Bescheinigung auszustellen .
A.Anspruchsbestätigung
1AndenTrägerdesWohnorts (2)
1.1Bezeichnung :
1.2Anschrift (3):
1.3Bezug:IhrVordruck E107vom
2(4)QArbeitnehmer [jSaisonarbeiter
2.1Name Vornamen Mädchenname Geburtsdatum
2.2Anschrift (3):
2.3Versicherungsnummer :
3Familienangehöriger (5)
3.1Name Vornamen Mädchenname Geburtsdatum
3.2Anschrift (3):
4Dievorgenannten Familienangehörigen habenaufSachleistungen derKranken-/Mutterschaftsversicherung
nurAnspruch ,wennsie
(4)[HnachdenRechtsvorschriften ihresWohnlandes nichtleistungsberechtigt sind(6)
(4)Qnichtberufstätig sind(6).
5DerAnspruch beginntam
6undbesteht
6.1(4)□biszumWiderrufdieserBescheinigung
6.2(4)QfürdreiMonatevomTagederAusstellung dieserBescheinigung an(7)
6.3(4)Qbiszumvorgesehenen AbschlußderSaisonarbeit ,d.h.
biszum sofernkeinvorheriger Widerruferfolgt
©

E109
7Zuständiger Träger
7.1Bezeichnung :
7.2Anschrift (3):
7.3Stempel
7.4Datum :
7.5Unterschrift
B.Eintragungsmitteilung (8)
[~8IAndenzuständigen Träger
8.1Bezeichnung :
8.2Anschrift (3):
9□(9)
9.1DieFamilienangehörigen desinFeld2genannten Arbeitnehmers wurdennichteingetragen ,weil
9-2(4)Q]keinerderFamilienangehörigen anspruchsberechtigt ist.
9.3(4)[ja"eFamilienangehörigen nachunserenRechtsvorschriften selbstsachleistungsberechtigt sind.
9-4(4)Q]derEhegatteoderdiefürdieKindersorgendePersonhierberufstätig ist(10).
9.5(4)[~jdieerforderliche Familienstandsbescheinigung nichtvorgelegtwurde.
9.6(4)n(11)
10 1(9)
10.1Wirhabenfolgende Familienangehörigen desinFeld2Genannten beiunseingetragen :
10.2Name Vornamen Mädchenname Geburtsdatum
10.3 ^
10.4
10.5
10.6
10.7 !
10.8
10.9 ?.
10.10DieAufwendungen fürdieseLeistungen gehenzuIhrenLasten.
DieBerechnung derPauschbeträge nachArt.94VO574/72beginntmitdem
CD

E109
111TrägerdesWohnorts
11.1Bezeichnung :
11.2Anschrift (3):
11.3Stempel
11.4Datum :
11.5Unterschrift
HINWEISE
DerVordruck istinDruckschrift auszufüllen ;erumfaßt 3Seiten,vondenenkeine,auchunaus­
gefüllt,weggelassen werdendarf.
BeimAusfüllen nichtvorderpunktierten Linieanfangen undnichtdarüberhinausschreiben .
Hinweis fürdenArbeitnehmer
a)IhreFamilienangehörigen habenaufGrunddiesesVordrucks indemLand,indemsiewohnen,nachdessenRechtsvorschriften Anspruch
aufSachleistungen beiKrankheit undMutterschaft ,sofernsienichtbereitsaufGrunddergenannten Rechtsvorschriften sachleistungs­
berechtigt sind.
b)SiemüssendiebeidenAusfertigungen diesesVordrucks unmittelbar nachErhaltanIhreFamilienangehörigen senden,diesieunver­
züglichbeimTrägerderKranken -/Mutterschaftsversicherung IhresWohnorts vorlegenmüssen,undzwar:
inBelgien,beider„Mutualitä"(Krankenkasse )IhrerWahl;
inDänemark ,beiderzuständigen „Amtskommune "(Kreisamt);inKopenhagen jedochbejm„Magistrat"(Stadtverwaltung )und
inFrederiksberg beider„Kommunalbestyrelse "(Gemeindeverwaltung );
inDeutschland ,beiderfürIhrenWohnortzuständigen „Allgemeinen Ortskrankenkasse "(AOK);
inFrankreich ,beider„Caisseprimaired'assurance-maladie "(Krankenkasse );
inIrland,beidem„HealthBoard"(Gesundheitsamt ),indessenBereichSiedieLeistungen benötigen ;
inItalien,beiderzuständigen Provinzialverwaltungsstelle des„Istitutonazionale perl'assicurazione controlemalattie"(/NAM—
Staatliche Krankenversicherungsanstalt );
inLuxemburg ,beider„Caissenationale d'assurance-maladie desouvriers"(Staatliche Arbeiterkrankenkasse );
indenNiederlanden ,beieinerfürdenWohnortzuständigen Krankenkasse .
c)DerVordruckgiltabdeminPunkt5genannten TagundfürdieinPunkt6durchdasangekreuzte Kästchen angegebene Dauer.
d)SieoderIhreFamilienangehörigen habendenVersicherungsträger desWohnorts vonjederÄnderung Ihrerbzw.ihrerVerhältnisse zu
unterrichten ,diedenAnspruch aufSachleistungen ändernkann,insbesondere vonjederBeendigung oderjedemWechselderBeschäf­
tigungundvonjedemWecihsel hresbzw.IhresWohn-undAufenthaltsorts .
ANMERKUNGEN
(1)Kennbuchstabe desLandesdesTrägers,derTeilAdesVordrucks ausfüllt :B=Belgien;Dk=Dänemark ;D=Deutschland ;F=Frank­
reich;Irl=Irland;I=Italien;L=Luxemburg ;N=Niederlande ;UK=Vereinigtes Königreich .
(2)Nurauszufüllen ,fallsderVordruck aufAntragdesTrägersdesWohnorts ausgestellt wird.
(3)Postleitzahl ,Ort,Straße,Hausnummer ,Land.
(4)Zutreffendes imKästchen davorankreuzen .
(5)NureinFamilienmitglied eintragen .
(6)Anzukreuzen ,wennTeilBfüreinendänischen ,irischenTrägerodereinenTrägerdesVereinigten Königreichs bestimmt ist.
(7)WenndieBescheinigung voneinemfranzösischen Trägerausgestellt wurde.
(8)WirdmitdieserBescheinigung eineverfallene Bescheinigung erneuert ,sobrauchtderTrägerdesWohnorts TeilBnichtauszufüllen .
(9)Entweder Feld9oderFeld10ausfüllen undZutreffendes imKästchendavorankreuzen .
(10)Anzukreuzen ,wennTeilBvoneinemdänischen ,irischenTräger,odereinemTrägerdesVereinigten Königreichs ausgefüllt wird.
(11)EtwaigesonstigeGründe .
©

Bitte„Hinwaise"aufSeite3beachten I EUROPÄISCHE GEMEINSCHAFTEN
Verordnungen übersozialeSicherheit
E110 (1)
BESCHEINIGUNG FÜRARBEITNEHMER IMINTERNATIONALEN TRANSPORTWESEN
I/O1408/71:Art.14.1.b;Art.22.1.a.iund3;Art55.1.a.i
VO574/72:Art.20.2;Art.62.2
DerVordruckistvomArbeitgeber auszufüllen bzw.zuverlängern unddemArbeitnehmer auszuhändigen .
A.Erstbescheinigung
1Arbeitnehmer
1.1Name Vornamen Mädchenname
1oGeburtsdatum : Staatsangehörigkeit :
1.3StändigeAnschrift (2):
2Begleitende Familienangehörige
2.1Name Vornamen Mädchenname Geburtsdatum
3Zuständiger Träger
3.1beiArbeitsunfällen (Bezeichnung ,Anschrift )(2):
3.2beiBerufskrankheiten (Bezeichnung ,Anschrift )(2)(3):
4Derobengenannte Arbeitnehmer istseitdem
beimir/unsbeschäftigt .
©

E110
5IArbeitgeber
5.1NameoderFirma:
5.2TätigkeitdesUnternehmens :
5.3Anschrift (2):
5.4Stempel
5.5Datum :
5.6Unterschrift desArbeitgebers oder
seinesBevollmächtigten
6Zuständiger TrägerderKranken-/Mutterschaftsversicherung (4)(5)
6.1Bezeichnung :
6.2Anschrift (2):
6.3Versicherungsnummer desArbeitnehmers :
6.5Unterschrift desArbeitnehmers6.4Datum :
6.6Unterschrift desArbeitgebers oder
seinesBevollmächtigten
B.Verlängerungen (6)
V
7Bescheinigung desinFeld5genannten Arbeitgebers ,daßderinFeld1Genannteweiterhinbeiihmbeschäf­
tigtist.
8Datum 8.1Unterschrift desArbeitgebers oder
seinesBevollmächtigten
©

E110
HINWEISE
DerVordruck istinDruckschrift auszufüllen ;erumfaßt 3Seiten,von
denenkeine,auchunausgefüllt ,weggelassen werdendarf.
BeimAusfüllen nichtvorderpunktierten Linieanfangen undnichtdarüberhinausschreiben .
Hinweise fürdenArbeitnehmer
a)DieseBescheinigung istvomAusstellungstag an(siehePunkt5.5und8desVordrucks)bisEndedeszweitenMonatsnachdemAus­
stellungstag gültig.
b)Während dieserGültigkeit könnenSieundIhreinFeld2genannten Familienangehörigen indemMitgliedstaat ,indemSiesichzur
Ausübung IhrerBeschäftigung aufhalten ,Sachleistungen erhalten .
c)SindSachleistungen erforderlich ,müssenSiedieseBescheinigung beimVersicherungsträger desAufenthaltslandes vorlegen,und
zwar:
—beiKrankheit /Mutterschaft :
inBelgien,beider„Mutualite"(Krankenkasse )IhrerWahl;
inDänemark ,beiderzuständigen „Amtskommune "(Kreisamt);inKopenhagen jedochbeim„Magistrat"(Stadtverwaltung )und
inFrederiksberg beider„Kommunalbestyrelse "(Gemeindeverwaltung ).Ärzte,Zahnärzte undApotheker könnenSieinAnspruch
nehmen ,ohnesichvorherandiegenannten Stellenzuwenden .Auskunft darüber,anwelchenArztoderZahnarzt Siesichwenden
müssen,erhaltenSieimörtlichen„Socialkontor "(Sozialamt);
inDeutschland ,beiderfürdenAufenthaltsort zuständigen „Allgemeinen Ortskrankenkasse "(AOK);
inFrankreich ,beider„Caisseprimaired'assurance-maladie "(Krankenkasse );
inIrland,beidem„HealthBoard(Gesundheitsamt ),indessenBereichSieLeistungen benötigen;
inItalien,beiderzuständigen Provinzialverwaltung des„Istitutonazionale perl'assicurazione controlemalattie"(INAM—Staat­
licheKrankenVersicherungsanstalt );
inLuxemburg ,beider„Caissenationale d'assurance-maladie desouvriers"(Staatliche Arbeiterkrankenkasse );
indenNiederlanden ,beidem„Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds "(ANOZ—Allgemeine niederländische Krankenkasse
aufGegenseitigkeit )inUtrecht,derenLeistungen fürÄrzte,Zahnärzte undMedikamente inAnspruch genommen werdenkönnen,
ohnedieKassevorherdavonzuunterrichten ;
imVereinigten Königreich ,beidem„MedicalService"(Ärztlicher Dienst;Arzt,Zahnarzt ,Krankenhaus usw.),beidemSie
sichbehandeln lassen .
—beiArbeitsunfall oderBerufskrankheit :
inBelgien,beider„Mutualite"(Krankenkasse >IhrerWahl;
inDänemark ,beim„Sikringsstyrelse "(Versicherungsamt )inKopenhagen ;
inDeutschland ,beiderfürdenAufenthaltsort zuständigen „Allgemeinen Ortskrankenkasse "(AOK);
inFrankreich ,beider„Caisseprimaired'assurance-maladie "(Krankenkasse );
inIrland,beidem„HealthBoard"(Gesundheitsamt ),indessenBereichSieLeistungen benötigen ;
inItalien,beiderzuständigen Provinzialverwaltung des„Istitutonazionale perl'assicurazione controgliinfortunisullavoro"
(INAIL—Staatliche AnstaltfürUnfallversicherung );
inLuxemburg ,beider„Association d'assurance contrelesaccidents"(Unfallversicherungsanstalt )inLuxemburg ;
indenNiederlanden ,beidem„Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds "(ANOZ—Allgemeine niederländische Kranken­
kasseaufGegenseitigkeit )inUtrecht,derenLeistungen fürÄrzte,Zahnärzte undMedikamente inAnspruch genommen werden
können,ohnedieKassevorherdavonzuunterrichten ;
imVereinigten Königreich ,beidem„MedicalService"(Ärztlicher Dienst;Arzt,Zahnarzt ,Krankenhaus usw.),beidemSie
sichbehandeln lassen .
d)FallsIhrArbeitgeber diesnichtschongetanhat,müssenSieFeld6ausfüllen .
e)UmSachleistungen zuerhalten,könnenSiestattdieserBescheinigung auchdenVordruck E111vorlegen .
ANMERKUNGEN
(1)Kennbuchstabe desLandesindemdasUnternehmen seinenSitzhat:B=Belgien ;Dk=Dänemark ;D=Deutschland ;F—Frankreich ;
Irl=Irland;I=Italien;L=Luxemburg ;N=Niederlande ;UK=Vereinigtes Königreich .
(2)Postleitzahl ,Ort,Straße,Hausnummer ,Land.
(3)Nurauszufüllen ,wenndieserTrägereinandereralsderunter3.1genannte ist.
(4)BrauchtderArbeitgeber nachdenRechtsvorschriften deszuständigen StaatesdenfürdieKranken-/Mutterschaftsversicherung zustän­
digenTrägernichtzukennen ,mußderArbeitnehmer dasFeldausfüllen .
(5)FürdieNiederlande istder„Ziekenfonds "(Krankenkasse )anzugeben .
(•)TeilBistnurzuverwenden ,wenndieimTeilAgemachten Angaben nochunverändet zutreffen .

Bitte„Hinweis*aufderRückseite beachten EUROPÄISCHE GEMEINSCHAFTEN
Verordnungen übersozialeSicherheit
E111 (1)
BESCHEINIGUNG ÜBERDENSACHLEISTUNGSANSPRUCH WÄHREND EINESAUFENTHALTES
INEINEM MITGLIEDSTAAT
VO1408/71:Art.22.1.a.i;Art.22.3;Art.31.a
VO574172:Art.20.5;Art.21.1;Art.23;Art.31.1und3
1AndenTrägerdesAufenthaltsortes (2)
1.1Bezeichnung :
1.2Anschrift (3):
1.3Bezug:IhrVordruck E107vom
2(4)nArbeitnehmer [JRentenberechtigter
2.1Name Vornamen Mädchenname Geburtsdatum
2.2StändigeAnschrift (3):
2.3Versicherungsnummer :
3Familienangehörige (5)
3.1Name Vornamen Mädchenname Geburtsdatum
3.2StändigeAnschrift (3)(6):
4Diegenannten PersonenhabenAnspruch aufSachleistungen derKranken-/Mutterschaftsversicherung ;
siekönnengewährtwerden :
4.1(7)Q]vom bis
4.2(7)Qfürdiebiszum einschließlich
aufgetretenen Krankheitsfälle
undfür Tage Wochen
5~jZuständigerTräger
5.1Bezeichnung :
5.2Anschrift (3):
5.3Stempel
5.4Datum :
5.5Unterschrift
©

E111
HINWEISE
DerVordruck istinDruckschrift auszufüllen .
BeimAusfüllen nichtvorderpunktierten Linieanfangen undnichtdarüberhinausschreiben .
Derzuständige Trägeroderggf.derTrägerdesWohnorts desRentenberechtigten fülltdenVordruck ausundhändigt
ihndemVersicherten ausoderübersendet ihndemTrägerdesAufenthaltsortes ,fallsletztererdenVordruckangefordert
hat.BeiAufenthalt imVereinigten Königreich istderVordrucknichterforderlich .
Hinweise fürdenVersicherten undseineFamilienangehörigen :
a)MitdiesemVordruck könnenSie
—alsArbeitnehmer undIhreinFeld3aufgeführten Familienangehörigen beivorübergehendem Aufenthalt ineinemanderenalsdem
zuständigen Staat,
—alsRentenberechtigter undIhreinFeld3aufgeführten Familienangehörigen ,beivorübergehendem Aufenthalt ineinemanderen
alsIhremständigen Wohnland ,
vondenVersicherungsträgern desAufenthaltslandes Sachleistungen beiKrankheit undMutterschaft sowiealsvorläufige Leistungen
beiArbeitsunfall undBerufskrankheit erlangen .
b)SindLeistungen ,einschließlich Krankenhausbehandlung erforderlich ,istdieBescheinigung demVersicherungsträger desAufenthalts­
landesvorzulegen ,undzwar
inBelgien,der„Mutualite"(Krankenkasse )IhrerWahl;
inDänemark ,beiderzuständigen „Amtskommune "(Kreisamt);inKopenhagen jedochbeim„Magistrat"(Stadtverwaltung )undin
Frederiksberg beider„Kommunalbestyrelse "(Gemeindeverwaltung ).Ärzte,ZahnärzteundApotheker könnenSieinAnspruchnehmen,
ohnesichvorherandiegenannten Stellenzuwenden .Auskunft darüber,anwelchenArztoderZahnarzt Siesichwendenmüssen,er­
haltenSieimörtlichen„Socialkontor "(Sozialamt);
inDeutschland ,derfürIhrenAufenthaltsort zuständigen „Allgemeinen Ortskrankenkasse "(AOK);
inFrankreich ,der„Caisseprimaired'assurance-maladie "(Krankenkasse );
inIrland,demzuständigen „HealthBoard"(Gesundheitsamt );
inItalien,derzuständigen Provinzialverwaltungsstelle des„Istitutonazionale perl'assicurazione controlemalattie"(INAM—
Staatliche Krankenversicherungsanstalt );
inLuxemburg ,der„Caissenationale d'assurance-maladie desouvriers"(Staatliche Arbeiterkrankenkasse );
indenNiederlanden ,der„Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds "(ANOZ—Allgemeine niederländische Krankenkasse
aufGegenseitigkeit )inUtrecht,derenLeistungen fürÄrzte,Zahnärzte undMedikamente inAnspruch genommen werdenkönnen,
ohnedieKassevorherdavonzuunterrichten .
c)Fürdiebeiitalienischen TrägernVersicherten mußderAnspruch aufLeistungen beituberkulöser Erkrankung vom„Istitutonazionale
dellaprevidenza sociale"(INPS—Staatliche AnstaltfürsozialeVorsorge)bescheinigt werden .
ANMERKUNGEN
(1)Kennbuchstabe desLandes,indemderVordruck ausgefüllt wird:B=Belgien;Dk=Dänemark ;D=Deutschland ;F=Frankreich ;
Irl=Irland;I=Italien;LLuxemburg ;N=Niederlande ;UK=Vereinigtes Königreich .
(2)Nurauszufüllen ,wenndieBescheinigung aufAntragdesTrägersdesAufenthaltsortes ausgestellt wird.
(3)Postleitzahl ,Ort,Straße,Hausnummer ,Land.
(4)Zutreffendes imKästchen davorankreuzen .
(5)NurdieFamilienangehörigen aufführen ,diesichvorübergehend ineinanderesLandderGemeinschaft begeben .
(6)Nuranzugeben ,fallsdieAnschrift derFamilienangehörigen vonderdesArbeitnehmers oderdesRentenberechtigten verschieden ist.
(7)DiebeidenAngaben stelleneineAlternative dar;esistnurdiezutreffende Zeileauszufüllen unddasKästchendavoranzukreuzen
<D

Bitte„Hinweise"aufderRückseite beachten I EUROPÄISCHE GEMEINSCHAFTEN
Verordnungen übersozialeSicherheit
E112
BESCHEINIGUNG ÜBERDIEWEITERGEWÄHRUNG DERLEISTUNGEN DER
KRANKEN- /MUTTERSCHAFTSVERSICHERUNG
VO1408/71:Art.22.1.b.i;Art.22.1.c.i;Art.22.3
VO574/72:Art.22.1und3;Art.23
Derzuständige TrägerhändigtdenVordruckdemVersicherten aus.BegibtdiesersichindasVereinigte Königreich ,
soisteineAusfertigung auchandas„Department ofHealthandSocialSecurity—OverseasGroup"inNewcast/e­
upon-Tyne zurichten .
1Arbeitnehmer
1.1Name Vornamen Mädchenname Geburtsdatum
1.2Anschrift (2)imzuständigen Staat:
1.3Anschrift (2)indemLand,indasersichbegibt(3):
1.4Versicherungsnummer :
2[Familienangehöriger ,dersichineinenanderenMitgliedstaat begibt
2.1Name Vornamen Mädchenname Geburtsdatum
2.2Anschrift (2)imzuständigen Staat(4):
2.3Anschrift (2)indemLand,indasersichbegibt:
3Derin (5)□Feld1□Feld2
Genannte kannSachleistungen beiKrankheit/Mutterschaft
in (Staat)weiterbeziehen .
3.1(5)Qwohinerumzieht
3.2(5)wohinersichzurBehandlung bei
begibt(6).
4AufGrundvorliegender Bescheinigung könnendiegenannten Leistungen
4.1biszum gewährtwerden .

E112
5EinBerichtunseresVertrauensarztes
5.1(5)[Jistinverschlossenem Umschlagbeigefügt .
5.2(5)Qwurdeam an(7)
gesandt .
5.3(5)Qkannbeiunsangefordert werden .
5.4(5)rnwurdenichtabgegeben .
6Zuständiger Trager
6.1Bezeichnung :
6.2Anschrift (2):
6.3Stempel
6.4Datum :
6.5Unterschrift
HINWEISE
DerVordruck istinDruckschrift auszufüllen .
BeimAusfüllen nichtvorderpunktierten Linieanfangen undnichtdarüberhinausschreiben .
Hinweise fürdenVersicherten
Dievorliegende Bescheinigung müssenSieunverzüglich demTrägerderKrankenversicherung desOrtes,indenSiesichbegeben ,vorlegen,
undzwar:
inBelgien,beider„Mutualite"(Krankenkasse )IhrerWahl;
inDänemark ,beiderzuständigen „Amtskommune "(Kreisamt);inKopenhagen jedochbeim„Magistrat"(Stadtverwaltung )undin,
Frederiksberg beider„Kommunalbestyrelse "(Gemeindeverwaltung ).Ärzte,Zahnärzte undApotheker könnenSieinAnspruch nehmen,
ohnesichvorherandiegenannten Stellenzuwenden .Auskunft darüber,anwelchenArztoderZahnarztSiesichwendenmüssen,erhalten
Sieimörtlichen„Socialkontor "(Sozialamt);
inDeutschland ,beiderfürdenWohn-oderAufenthaltsort zuständigen „Allgemeinen Ortskrankenkasse "(AOK);
inFrankreich ,beider„Caisseprimaired'assurance-maladie "(Krankenkasse );
inIrland,beidem„HealthBoard"(Gesundheitsamt ),indessenBereichSieLeistungen benötigen ;
inItalien,beiderzuständigen Provinzialverwaltung des„Istituto]nazionale perl'assicurazione controlemalattie"(INAM—Staatliche
KrankenVersicherungsanstalt );
inLuxemburg ,beider„Caissenationale d'assurance-maladie desouvriers"(Staatliche Arbeiterkrankenkasse );
indenNiederlanden ,beieinerfürdenWohnortzuständigen Krankenkasse oderbeivorübergehendem Aufenthalt beider„Algemeen
Nederlands Onder/ingZiekenfonds "(ANOZ)inUtrecht,dieSienichtvorherzubenachrichtigen brauchen ,wennSieärztliche,zahnärztliche
undpharmazeutische Leistungen inAnspruch nehmenmüssen;
imVereingten Königreich ,beidem„MedicalService"(ÄrztlicherDienst;Arzt,Zahnarzt,Krankenhaus usw.),beidemSiesichbehandeln
lassen .
ANMERKUNGEN
(1)Kennbuchstabe desLandes,indemderVordruck ausgefüllt wird:B=Belgien;Dk=Dänemark ;D=Deutschland ;F=Frankreich ;
Irl=Irland;I=Italien;L=Luxemburg ;N=Niederlande ;UK=Vereinigtes Königreich .
(2)Postleitzahl ,Ort,Straße,Hausnummer ,Land.
(3)Nuranzugeben ,wenndieBescheinigung fürdenArbeitnehmer gilt.
(4)Nurauszufüllen ,wenndieAnschrift desFamilienangehörigen nichtmitderdesArbeitnehmers übereinstimmt .
(5)Zutreffendes imKästchen davorankreuzen .
(6)NachMöglichkeit nähereAngaben machen .
(7)Bezeichnung undAnschrift desTrägers,andenderärztlicheBerichtgesandtwurde .

Bitte„Hinweise"aufderRückseite beachten ! EUROPÄISCHE GEMEINSCHAFTEN
Verordnungen übersozialeSicherheit
E113 (1)
KRANKENHAUSBEHANDLUNG —MITTEILUNG ÜBERAUFNAHME /ENTLASSUNG
VO1408/71:Art.19;Art22;Art.25.1und3.i;Art.31.a;Art.52.a;Art.55.1
VO574j72:Art.17.6;Art.20.6;Art.21.2;Art.22.2und3;Art.23;Art.26.3;
Art.27;Art.31.2und3;Art.60.5;Art.62.8;Art.63.2
DieserVordruckistbeiErstattung dertatsächlichen Aufwendungen fürSachleistungen zuverwenden .VomTräger
desWohn-oderAufenthaltsorts auszufüllen —imTeilAfürdieMitteilung überdieKrankenhausaufnahme ,TeilB
fürdieMitteilung überdieEntlassung ausdemKrankenhaus —undandenzuständigen Trägerzusenden.FürTräger
desVereinigten Königreichs istdieserVordrucknichterforderlich .
1jAndenzuständigen Träger
1.1Bezeichnung :
1.2Anschrift (2):
(3)Q]Arbeitnehmer Rentenberechtigter
2(3)Q]Arbeitsloser QRentenantragsteller
2.1Name Vornamen Mädchenname Geburtsdatum
2.2Anschrift (2)imWohn-oderAufenthaltsland :
2.3Versicherungsnummer :
3Familienangehöriger instationärer Behandlung
3.1Name Vornamen Madchenname Geburtsdatum
3.2Anschrift imWohn-oderAufenthaltsland (2)(4):
4Bezug :
4.1(3)QIhrVordrupk vom (5)
4.2(3)□UnserVordruck E107vom
©

E113
A.Mitteilung überdieAufnahme
5Derin (3)QFeld2QFeld3 Genannte
5.1wurdeam
5.2indasKrankenhaus (6) aufgenommen
5.3wegen (3)QKrankheitQMutterschaft QArbeitsunfall (7)
(3)QBerufskrankheit (8)
5.4Voraussichtlicher Aufenthalt biszum
5.5["I(9)Beweisstücke oderärztlicherBerichtinderAnlage.
B.Mitteilung überdieEntlassung
6Der
(3)Q]mitVordruck E113 vom
(3)QinTeilAmitgeteilte Aufenthalt
waram beendet .
7TrägerdesWohn-oderAufenthaltslandes
7.1Bezeichnung :
7.2Anschrift (2):
7.3Stempel
7.4Datum :
7.5Unterschrift
HINWEISE
DerVordruck istinDruckschrift auszufüllen .
BeimAusfüllen nichtvorderpunktierten Linieanfangen undnichtdarüberhinausschreiben .
ANMERKUNGEN
(1)Kennbuchstabe desLandes,indemderVordruckausgefüllt wird:B=Belgien ;Dk=Dänemark ;D=Deutschland ;F=Frankreich ;
Irl=Irland;I=Italien ;L=Luxemburg ;N=Niederlande ;UK=Vereinigtes Königreich .
(2)Postleitzahl ,Ort,Straße,Hausnummer ,Land.
(3)Zutreffendes imKästchen davorankreuzen .
(4)Nuranzugeben ,wenndieAnschriftdesFamilienangehörigen nichtdieselbewiedieinFeld2angegebene ist.
(5)Kennziffer undAusstelldatum desVordrucks überdenLeistungsanspruch desVersicherten ,fürdenderVordruckausgestellt wird.
(6)Bezeichnung desKrankenhauses .
(7)IstderVerletzte inBelgienversichert ,sindNameundAnschriftdesArbeitgebers mitanzugeben :
NamederFirma :
Anschrift (2):
(8)NachMöglichkeit anzugeben .
(9)Zutreffendenfalls ankreuzen .
<D

Bitte„Hinweise aufSeite3beachten I EUROPÄISCHE GEMEINSCHAFTEN
Verordnungen übersozialeSicherheit
E114 (1)
GEWÄHRUNG VONKÖRPERERSATZSTÜCKEN ,GRÖSSEREN HILFSMITTELN USW.
I/O1408/71:Art.19;Art.22;Art.24;Art.25.1und3.i;Art.31.a;Art.52.a;Art.55.1
I/O574172:Art.17.7;Art.20.6;Art.21.2;Art.22.2und3;Art.23;
Art.26.3;Art.27;Art.31.2und3;Art.60.6;Art.62.8;Art.63.2und3
DieserVordruckistbeiErstattung dertatsächlichen Aufwendungen fürSachleistungen zuverwenden .DerTräger
desWohn-oderAufenthaltsorts fülltTeilAausundsendeteineoderzweiAusfertigungen ,jenachdem ,obdieMit­
teilungPunkt7.1oderPunkt7.2betrifft,andenzuständigen Träger.Fallsderzuständige TrägermitderLeistungs­
gewährung nichteinverstanden ist,mußerTeilBausfüllenundeineAusfertigung desVordruckes andenTrägerdes
Wohn-oderAufenthaltsorts senden.FürTrägerdesVereinigten Königreichs istderVordrucknichterforderlich .
A.Mitteilung
1Andenzuständigen Träger:
1.1Bezeichnung :
1.2Anschrift (2):
2(3)(4)EUArbeitnehmer [JArbeitsloser IIRentenberechtigter
2.1Name Vornamen Mädchenname Geburtsdatum
2.2Anschrift (2)imWohn-oderAufenthaltsland :
2.3Versicherungsnummer :
3Familienangehöriger
3.1Name Vornamen Mädchenname Geburtsdatum
3.2Anschrift (2)imWohn-oderAufenthaltsland (5):
4Bezug:
4.1(3)QIhrVordruck vom (6).
4.2(3)nUnserVordruck E107vom
©

E114
5Unserärztlicher Diensthatfürden
(3)Q]inFeld2 Q]inFeld3 Genannten
5-1(3)QdieNotwendigkeit QdieDringlichkeit
5.2folgender Leistungen anerkannt :
6\_jDerBerichtdesVertrauensarztes istbeigefügt (7)
7DieinPunkt5.2genannten Leistungen
7.1(3)QwurdenwegenDringlichkeit bereitsam gewährt.
7.2(3)Qwerdengewährt,fallsunsinnerhalb15TagennachdemAbsendetag dieserMitteilungkeinebegrün­
deteAblehnung zugeht .
8JTragerdesWohn-oderAufenthaltsortes
8.1Bezeichnung :
8.2Anschrift (2):
8.3Stempel
8.4Datum :
8.5Unterschrift
B.Etwaiger Einspruch deszuständigen Tragers
9IAndenTrägerdesWohn-oderAufenthaltsorts :
9.1Bezeichnung :
9.2Anschrift (2):
10UnterBezugnahme aufZiffer7.2teilenwirIhnenmit,daßdieinZiffer5.2genannten Leistungen nichtgewährt
werden .
Gründe :

E114
111Zustandiger Trager
11.1Bezeichnung :
11.2Anschrift (2):
11.3Stempel
11.4Datum :
11.5Unterschrift
HINWEISE
DerVordruck istinDruckschrift auszufüllen .Erumfaßt3Seiten,vondenenkeine,auchunausgefüllt ,
weggelassen werdendarf.
BeimAusfüllen nichtvorderpunktierten Linieanfangen undnichtdarüberhinausschreiben .
ANMERKUNGEN
(1)Kennbuchstabe desLandesdesTrägers,derTeilAdesVordrucks ausfüllt :B=Belgien ;Dk=Dänemark ;D=Deutschland ;F=Frank­
reich;Irl=Irland;I=Italien;L=Luxemburg ;N=Niederlande ;UK=Vereinigtes Königreich .
(2)Postleitzahl ,Ort,Straße,Hausnummer ,Land.
(3)Zutreffendes imKästchen davorankreuzen .
(4)IstderVerletzte inBelgienversichert ,sindNameundAnschrift desArbeitgebers mitanzugeben :
NameoderFirma:
Anschrift (2):
(5)Nuranzugeben ,wenndieAnschrift desFamilienangehörigen nichtdieselbewiedieinFeld2angegebene ist.
(6)Kennziffer undAusstelltag desVordrucks überdenLeistungsanspruch desVersicherten ,aufdenderVordruck ausgestellt ist.
(7)WirddieserBerichtbeigefügt ,dasKästchen davorankreuzen .
©

Bitte„Hinweise aufSeite3beachten ! EUROPAISCHE GEMEINSCHAFTEN
Verordnungen übersozialeSicherheit
E115 (1)
ANTRAG AUFGELDLEISTUNGEN WEGEN ARBEITSUNFÄHIGKEIT
I/O1408171:Art.19.1.b;Art.22.1.a.ii;Art.25.1.b.;Art.52.b;Art,55.1.a.ii
VO574/72:Art.18.2und3;Art.24;Art.265und7;Art.61.2und3;Art.64
/stderVordruckaufeinenArbeitnehmer ausgestellt ,soisternurineinfacherAusfertigung auszufüllen undanden
zuständigen TrägerderKrankenversicherung oderderUnfallversicherung zusenden .IsterhingegenaufeinenArbeits­
losenausgestellt ,sindweiterezweiAusfertigungen erforderlich ,vondeneneineandenzuständigen Arbeitslosen­
versicherungsträger unddieandereandenentsprechenden TrägerdesLandeszusendenist,indemsichderArbeits­
losezurArbeitsuche aufhält(sieheauchAnmerkung 8).
1Andenzuständigen Träger
1.1Bezeichnung :
1.2Anschrift (2):
2(3)[jArbeitnehmer MArbeitsloser
2.1Name Vornamen Madchenname Geburtsdatum
2.2Anschrift (2)imzuständigen Staat:
2.3Anschrift (2)imWohn-oderAufenthaltsland :
2.4Versicherungsnummer :
2.5Inhaberderam
undderamausgestellten Besch.E119(4)
ausgestellten Besch.E303(4)
3Arbeitgeber (5)
3.1NameoderFirma:
3.2Anschrift (2):
3.3TätigkeitdesUnternehmens :
A.LJ(6)AntragaufLeistungen
4DerinFeld2Genannte hatam
Geldleistungen beantragt wegenArbeitsunfähigkeit infolge
4.1(3)QKrankheit(7)QMutterschaft
(3)Q]einesArbeitsunfalles am
(3)r~lBerufskrankheit
©

E115
5DieBescheinigung desbehandelnden Arztes
(3)riistbeigefügt [Jkonntenichtvorgelegtwerden
6LautGutachten unseresVertrauensarztes , (3)QdessenBerichtbeigefügtwird,
(3)QdessenBerichtnachgereicht wird,
6.1(3)QhatdieArbeitsunfähigkeit am begonnen
unddauertvoraussichtlich biszum
6.2(3)Q]liegtkeineArbeitsunfähigkeit vor(8)
7(3)[JDerGenannteerfülltnichtdieVoraussetzungen nachunserenRechtsvorschriften ,undzwar:
8(3)\_\DieArbeitsunfähigkeit wurdewahrscheinlich durcheinenvoneinemDrittenverschuldeten Unfall
verursacht .
8-1(3)QEinBerichtüberdiesenUnfallmitAngabederAnschriftdesbeteiligten Drittenistbeigefügt .
9(3)Wirsindbereit,demGenannten dieGeldleistungen fürIhreRechnung zuzahlen,undbittenSie,
fallsSiedamiteinverstanden sind,umMitteilung allerzweckdienlichen Angaben .
10(3)LjWirsindnichtbereit,demGenannten dieGeldleistungen fürIhreRechnung zuzahlen.
B.□(6)Verlängerung derArbeitsunfähigkeit
11UnterBezugauf:
11.1(3)QunserenVordruck E115vom
11.2(3)Q]IhrenVordruck E117vom
11.3teilenwirmit,daßderinFeld2Genannte lautGutachten unseresVertrauensarztes ,
(3)Q]dessenBerichtbeigefügtwird,
(3)QdessenBerichtschnellstens nachgereicht wird,
voraussichtlich nochbis
arbeitsunfähig ist.
12TrägerdesWohn-oderAufenthaltsortes
12.1Bezeichnung :
12.2Anschrift (2):
12.3Stempel
12.4Datum :
12.5Unterschrift

E115
HINWEISE
DerVordruck istinDruckschrift auszufüllen .Erumfaßt3Seiten,vondenenkeine,auchunausgefüllt ,
weggelassen werdendarf.
BeimAusfüllen nichtvorderpunktierten Linieanfangen undnichtdarüberhinausschreiben .
ANMERKUNGEN
(1)Kennbuchstabe desLandes,indemderVordruckausgefüllt wird:B=Belgien;Dk=Dänemark ;D=Deutschland ;F=Frankreich ;
I=Italien;Irl=Irland;L=Luxemburg ;N=Niederlande ;UK=Vereinigtes Königreich .
(2)Postleitzahl ,Ort,Straße,Hausnummer ,Land.
(3)Zutreffendes imKästchen davorankreuzen .
(4)Nuranzugeben ,wennessichumeinenArbeitslosen handelt .
(5)BeieinemArbeitslosen denletztenArbeitgeber eintragen .*
(6)NurTeilAoderTeilBausfüllen undZutreffendes imKästchendavorankreuzen .
(7)OderwegeneinesanderenalseinesArbeitsunfalls .
(8)Durchdruck desandenVersicherten zurichtenden Vordrucks E118beifügen .
©

EUROPÄISCHE GEMEINSCHAFTEN Bitte„Hinweise"aufSeite3beachten !
Verordnungen übersozialeSicherheit | II 1
E116 0)
ÄRZTLICHER BERICHT BEIARBEITSUNFÄHIGKEIT WEGEN
KRANKHEIT /MUTTERSCHAFT ,ARBEITSUNFALL ,BERUFSKRANKHEIT
VO1408/71:Art.19.1.b;Art.22.1.a.ii;l.b.ii;hc.ii;Art.25.1.b;Art.52.b;Art.55.1.a.ii;l.b.ii;l.c.ii
VO574/72:Art.18.2und3;Art.24;Art.26.5und7;Art.61.2und3;Art.64;Art.65.2und4
VomArztdesTrägersauszufüllen ,derdenVordruck E115ausstellt,unddiesemVordruckbeiKrankheit/Mutter­
schaftinverschlossenem Umschlag alsAnlagebeizufügen .ImFalleBelgiensistderVordruckstetszuerstanden
fürdieKranken-/Mutterschaftsversicherung zuständigen belgischen Trägerzusenden .
1|Andenzuständigen Träger
1.1Bezeichnung :
1.2Anschrift (2):
1.3Bezug:UnserVordruck E116vom
2Anlagezu (3)[jVordruck E115vom
3|(3)nArbeitnehmer P]Arbeitsloser
3.1Name Vornamen Mädchenname Geburtsdatum
3.2Anschrift (2)imWohn-oderAufenthaltsland :
3.3Versicherungsnummer :
4[J(4)TeilA.ErsterärztlicherBericht
5Ich,Dr.med. habedenObengenannten
am untersucht
5.1uncibinderAuffassung ,daß
(3)QKrankheit (5) QMutterschaft
5.2wahrscheinlich
(3)QArbeitsunfall QBerufskrankheit vorliegt,
5.3underklärefolgendes :

E116
6Auszufüllen ,wennessichumKrankheit (5),Mutterschaft ,Berufskrankheit handelt
6.1Vorgeschichte undderzeitige Symptome (6):
6.2Klinischer Befund :
6.3Allgemeinzustand Gewicht Größe (6)
6.4SonstigeAngaben
6.5Besondere Untersuchungen (7)
6.6Diagnose :
6.7Entscheidung :
6.8(3)QArbeitsunfähigkeit nichtanerkannt .
6.9(3)QArbeitsunfähigkeit anerkannt
vom bis
6.10(3)QDerGenanntewirdnachuntersucht
am
7Auszufüllen ,wennfestgestellt istodervermutetwird,daßessichumeinenArbeitsunfall handelt
7.1DerUnfallhatfolgendeVerletzungen verursacht (8):
7.2DieseVerletzungen (3)fjhabenzurFolgegehabtMwerdenzurFolgehaben(9):
7.3\~j(10)DerGenanntebedarfärztlicherBehandlung .
7.4DieArbeitsunfähigkeit hatbegonnen am
7.5DerUnfallverletzte wirdbehandelt :
(3)Q]zuHause QinderSprechstunde
(3)QimKrankenhaus Qanderenorts
Anschrift (2)(11):

E116
8[](4)TeilB.ÄrztlicherAbschlußbericht (12)
9DieBehandlung wurdeam abgeschlossen .
10DieVerletzungen
10.1(3)Qsindseit
ohneNachwirkungen konsolidiert .
10.2(3)Q]sindseit
konsolidiert undhabenvoraussichtlich zurFolge:
11Ausführliche Beschreibung desZustandes desVerletzten nachHeilungoderBeendigung derBehandlung :
12TeilC
12.1(10)QWeiterbehandlung isterforderlich .
12.2(10)rnDerVerletzteistwiederarbeitsfähig vom an.
13TrägerdesWohn-oderAufenthaltsortes
13.1Bezeichnung :
13.2Anschrift (2): .'.
13.3Stempel
13.4Datum :
13.5Unterschrift desArztes
HINWEISE
DerVordruck istinDruckschrift auszufüllen .Erumfaßt3Seiten,vondenenkeine,auchunausgefüllt ,
weggelassen werdendarf.
BeimAusfüllen nichtvorderpunktierten Linieanfangen undnichtdarüberhinausschreiben .
ANMERKUNGEN
(1)Kennbuchstabe desLandes,indemderBerichterstelltwird:B=Belgien ;Dk=Dänemark ;D=Deutschland ;F=Frankreich ;Irl=Ir­
land;I=Italien;L=Luxemburg ;N=Niederlande ;UK=Vereinigtes Königreich .
(2)Postleitzahl ,Ort,Straße,Hausnummer ,Land.
(3)Zutreffendes imKästchen davorankreuzen .
(4)Entweder TeilAoderTeilBausfüllen undZutreffendes imKästchendavorankreuzen .
(5)AuchbeianderenalsArbeitsunfällen .
(6)Auszufüllen ,wenndieAngaben fürerforderlich gehaltenwerden .
(7)ArtundDatumangeben .
(8)ArtundSitzderVerletzungen angeben :z.B.FrakturdesArms,Kontusionen amKopf,andenFingern ,innereVerletzungen ,Asphyxie
usw.
(9)Diealssicheranzunehmenden odervoraussichtlichen Folgenderfestgestellten Verletzungen angeben :z.B.Tod,dauernde Voll-oder
Teilarbeitsunfähigkeit ,vorübergehende Voll-oderTeilarbeitsunfähigkeit mitAngabedervoraussichtlichen Dauer.
(10)Ankreuzen ,fallsdieszutrifft .
(11)Beistationärer Behandlung auchdieBezeichnung desKrankenhauses angeben .
(12)BeiArbeitsunfall auszufüllen .

EUROPÄISCHE GEMEINSCHAFTEN Bit««„Hinweise"aufderRückseite beachten!
Verordnungen übersozialeSicherheit I |I I
E117 (1)
GEWÄHRUNG VONGELDLEISTUNGEN BEIARBEITSUNFÄHIGKEIT
VO1408/71:Art.19.1.b;Art.22.1.a.ii;Art.25.1.b;Art.52.b;Art.55.1.a.ii
VO574/72:Art.18.6und8;Art.24;Art.26.7;Art.61.6und8;Art.64
DieserVordruckistvomzuständigen Trägerauszufüllen unddemTrägerdesWohn-oderAufenthaltsortes zuüber­
senden .WerdendieGeldleistungen vomTrägerdesWohnorts gezahlt,mußderzuständige TrägergemäßArt.61.8
VO574/72auchdenArbeitnehmer davonunterrichten .
1AndenTrägerdesWohn-oderAufenthaltsortes
1.1Bezeichnung :
1.2Anschrift (2):
2Bezug :IhrVordruck E115vom
3(3)Q]Dernachgenannte Arbeitnehmer [HDernachgenannte Arbeitslose
3.1Name Vornamen Mädchenname Geburtsdatum
3.2Anschrift (2)imWohn-oderAufenthaltsland :
3.3Versicherungsnummer :
4(3)[Jhatvorläufig ,vorbehaltlich etwaigerVerlängerung ,AnspruchaufGeldleistungen
vom bis ...
4-1(3)QhatkeinenAnspruchaufGeldleistungen .
Grund:s.beiliegenden Vordruck E118
4.2(3)Q"]hatkeinenAnspruch mehraufGeldleistungen ab
Grund :s.beiliegenden Vordruck E118
5DieseLeistungen werdengezahlt(4):
5.1(3)Qvonunsmittelsinternationaler Postanweisung anobigeAnschrift (s.3.2).
5.2(3)QvonunsbeiRückkehrdesGenannten nachhier.
5.3(3)Q]vonIhnenfürunsereRechnung .
5.4(3)QvomArbeitgeber andieAnschriftunter3.2(5).
5.5(3)[~!vomArbeitgeber ,vom bis (6).
©

E117
6|(4)(7)
6.1DieGeldleistung istzuzahlen:
6.2FüralleWochentage ,außer (3)QMontag Q]DienstagQMittwoch
(3)QDonnerstag QFreitagQSamstagQSonntag
6.3DerTagessatz dieserGeldleistung beträgt :
netto(8)wennderVersicherte nichtstationärbehandelt wird,und:
netto(8)wennerstationärbehandelt wird.
7Wirbittenummöglichst baldigeMitteilung desErgebnisses
7.1(3)Qeiner Untersuchung (9)
7.2(3)Qeinerverwaltungsmäßigen Überprüfung
7.3(3)FleinererneutenNachuntersuchung umden
8Zuständiger Träger
8.1Bezeichnung :
8.2Anschrift (2):
8.3Stempel
8.4Datum :
8.5Unterschrift
HINWEISE
DerVordruck istinDruckschrift auszufüllen .
BeimAusfüllen nichtvorderpunktierten Linieanfangen undnichtdarüberhinausschreiben .
ANMERKUNGEN
(1)Kennbuchstabe desLandes,indemderVordruckausgefüllt wird:B=Belgien ;Dk=Dänemark ;D=Deutschland ;F=Frankreich ;
Irl=Irland;I=Italien;L=Luxemburg ;N=Niederlande ;UK=Vereinigtes Königreich .
(2)Postleitzahl ,Ort,Straße,Hausnummer ,Land.
(3)Zutreffendes imKästchen davorankreuzen .
(4)Nichtanzugeben ,wennessichumeinenArbeitslosen handelt,fürdeneinVordruck E119ausgestellt wurde.
(5)Ggf.vondendänischen Trägernauszufüllen .
(6)Vondendeutschen Trägernauszufüllen .
(7)Nurindemunter5.3genannten Fallauszufüllen .
(8)BetraginderWährungdeszuständigen Staates .
(9)Artdergewünschten ärztlichen Untersuchung angeben (Röntgenaufnahme ,Analyseusw.).

Bitte„Hinweis*"aufderRückseite beachten I EUROPÄISCHE GEMEINSCHAFTEN
Verordnungen übersozialeSicherheit
E118 (1)
MITTEILUNG ÜBERNICHTANERKENNUNG /BEENDIGUNG DER
ARBEITSUNFÄHIGKEIT
VO1408/71:Art.19.1.b;Art.22.1.a.ii;b.ii;c.ii;Art.25,1.b;Art.52.b;Art.55.I.a.ii;b.ii;c.ii
VO574/72:Art.18.4und6;Art.24;Art.26.5und7;Art.61.4und6;Art.64
FürArbeitnehmer fülltderTrägerdesWohn-oderAufenthaltsortes (oderderzuständige Träger)denVordruckin
zweifacher Ausfertigung aus,vondenenereineandenArbeitnehmer unddieandereandenTrägerderKranken-/
Mutterschaftsversicherung oderderVersicherung gegenArbeitsunfälle undBerufskrankheiten deszuständigen Staates
(desWohn-oderAufenthaltsortes )sendet.BeiArbeitslosen sindaußerdenbeidengenannten Ausfertigungen ,von
deneneinefürdenArbeitslosen bestimmtist,zweiweitereerforderlich ,vondeneneineandenzuständigen Arbeits­
losenversicherungsträger unddieandereandenentsprechenden TrägerdesLandeszusendenist,indemsichder
Arbeitslose zurArbeitssuche aufhält .
1|(2)IIAndenArbeitnehmer ||AndenArbeitslosen
1.1Name Vornamen Mädchenname Geburtsdatum
1.2Anschrift (3)imWohn-oderAufenthaltsland :
1.3Versicherungsnummer :
2(2)QAndenzuständigen Träger [IAndenTrägerdesWohn-oderAufenthaltsortes
?1Bezeichnung :
2.2Anschrift (3):
3(2)(_]Nachdemunsbekanntgewordenen Sachverhalt
(2)QNachdervonunseremArztam
vorgenommenen Nachuntersuchung
3.1 (2)QsindSienurbedingtarbeitsunfähig .
3.2 (2)QsindSiearbeitsfähig .
3.3 (2)QwarIhreArbeitsunfähigkeit am (4)beendet .
DerletzteTag,fürdenIhnenGeldleistungen gezahltwerden,istder
4(2)Q]TrägerdesWohn-oderAufenthaltsortes [IZuständiger Träger
41Bezeichnung :
4.2Anschrift (3):
4.3Stempel
4.4Datum :
4.5Unterschrift
©

E118
HINWEISE
DerVordruck istinDruckschrift auszufüllen .Erumfaßt4Seiteneinschl.Anlage,vondenenkeine,
auchunausgefüllt ,weggelassen werdendarf.
BeimAusfüllen nichtvorderpunktierten Linieanfangen undnichtdarüberhinausschreiben .
Hinweise fürdenArbeitnehmer /Arbeitslosen
DieIhnenaufdiesemVordruckmitgeteilte Entscheidung könnenSiebeiderzuständigen Stelledeszuständigen Staatesoderauchbeider
zuständigen StelleIhresWohn-oderAufenthaltslandes anfechten .
DieBezeichnungen dieserStellen,dieRechtsbehelfe undFristenfürRechtsbehelfe sindinderAnlageangegeben .
Hinsichtlich derRechtsbehelfe undFristenfürRechtsbehelfe müssenSiesichandiefürdenjeweilszuständigen Staatangegebenen
Weisungen halten.FürIhrenFallgeltendieunterZiffer ...gegebenen Hinweise .
ANMERKUNGEN
(1)Kennbuchstabe desLandes,indemderVordruck ausgefüllt wird:B=Belgien ;Dk=Dänemark ;D=Deutschland ;F=Frankreich ;
Irl=Irland;I=Italien;L=Luxemburg ;N=Niederlande ;UK=Vereinigtes Königreich .
(2)Zutreffendes imKästchen davorankreuzen .
(3)Postleitzahl ,Ort,Straße,Hausnummer ,Land.
(4)LetztenTagderArbeitsunfähigkeit eintragen
(D

|E118Anlage |
RECHTSBEHELFE UNDFRISTEN FÜRRECHTSBEHELFE
VO574/72:Art.18.4;Art.61.4
1.BELGIEN
SolltenSiemitvorliegender Entscheidung nichteinverstanden sein,könnenSieinnerhalbdesMonats,indemdiese
Ihnenzugestellt wurde,beiderUrkundsstelle deszuständigen Arbeitsgerichts eineschriftliche Beschwerde mit
DatumundUnterschrift abgebenoderalsEinschreiben andieseStellerichten .
Zuständiges Arbeitsgericht ist,
a)wennSieinBelgienwohnen ,dasArbeitsgericht desfürIhrenWohnsitzzuständigen .Gerichtsbezirks ;
b)wennSienichtodernichtmehrinBelgienwohnen ,dasArbeitsgericht desfürIhrenletztenWohnsitzoderWohn­
ortinBelgienzuständigen Gerichtsbezirks ;
c)wennSienichtinBelgiengewohnthaben,dasArbeitsgericht desfürIhrenletztenBeschäftigungsort inBelgien
zuständigen Gerichtsbezirks .
2.DÄNEMARK
WennSiemitdembeiliegenden Bescheidnichteinverstanden sind,könnenSie
a)wegendesTagegeldes währendderfünfwöchigen Arbeitgeberperiode indenFällen,indenenderArbeitgeber
zurZahlungdesTagegeldes verpflichtet ist,vomerstenTagederAbwesenheit anbeim„Dagpengeudval "(Tages­
geldausschuß )Einspruch erheben ;
b)wegendesTagesgeldes nachAblaufderArbeitgeberperiode oderindenFällen,indeneneinesolchenichtbesteht,
binnenvierWochennachZustellung desBescheides beim„Sikringsstyrelse "(Sozialversicherungsamt )Einspruch
erheben .
3.DEUTSCHLAND
Gegenbeiliegende Entscheidung könnenSiebinneneinemMonatvomTagederZustellung anbeideminFeld2oder
4desVordrucks E118genannten zuständigen deutschen Trägeroderbeidemindenselben Felderngenannten Träger
IhresWohn-oderAufenthaltsortes Einspruch erheben .
4.FRANKREICH
FallsSiedievorliegende Entscheidung anfechten wollen,müssenSieinnerhalb vonzweiMonaten nachErhalt
dieserMitteilung eineBeschwerde beimleitenden Arztdernachgenannten „Caisseprimaired'assurance-maladie "
(Krankenkasse )einreichen .
Bezeichnung :
Anschrift (3):
5.IRLAND
FallsSiemitdembeiliegenden Bescheidnichteinverstanden sind,könnenSiebeim„Department ofSocialWeifare"
(Ministerium fürSozialordnung )inDublinbeantragen ,daßIhrFalleinerEinspruchsstelle (AppealsOfficer)zu­
geleitetwird.EinsolcherAntragistbinnen21TagennachZustellung diesesBescheides einzureichen .
6.ITALIEN
Beschwerde gegenINAM-Entscheidungen (Krankenversicherung )
Gegenablehnende Bescheide derzuständigen INAM-Stellen (Leitender Bezirksarzt )inärztlichen Fragen(Bestehen
desKrankheitszustandes ,Arbeitsunfähigkeit ,objektive Notwendigkeit derLeistungusw.)könnenSiebinnen14
Tagennachdemablehnenden Bescheid entsprechende Beschwerde überdieINAM-Bezirksstelle beim„Collegio
Medico Provinciale "einreichen .
©

E118Anlage
InIhrerBeschwerde müssenSieggf.denArzt,derIhrpersönliches Vertrauen genießt,benennen ,derindiesemFall
Mitglieddessogenannten „CoHegioMedico"derzuständigen INAM-Provinzialverwaltung seinwird.
DieKostenfürdasHonorardesvonIhnennamhaftgemachten ArztessowieetwaigeFahrtkosten geheninjedem
FallezuIhrenLasten .
Bestätigtdas„CollegioMedicoProvinciale "denamtsärztlichen Entscheid desleitendenBezirksarztes ,sokönnenSie
innerhalb einesJahresnachErhaltdesablehnenden Bescheides des„CollegioMedicoProvinciale "Widerspruch
beim„Comitato Esecutivo"derINAMerheben (Art.6desGesetzesNr.138vom11.1.1943).
DieseletztereStelleistauchfüretwaigeBeschwerden beiLeistungsverweigerung wegenNichteinhaltens derim
Wohnland bestehenden gesetzlichen Formvorschriften zuständig .
Beschwerde gegenINPS-Entscheidungen (Tuberkulose )
GegendieAblehnungsbescheide derINPSinFragenderLeistungen beiTuberkulose könnenSiebinnen90Tagen
nachZustellung desablehnenden Bescheides beim„Comitato Provinciale "derProvinzialverwaltungsstelle ,dieden
Bescheid erteilthat,Beschwerde inersterInstanzerheben .
Hatdas„Comitato Provinciale "nachAblaufder90-Tagefrist nachVorliegen IhrerBeschwerde keineStellungdazu
genommen ,sogiltdiesalsAblehnung IhrerBeschwerde .SiekönnenalsdannBeschwerde inzweiterInstanzbeim
„Comitato specialeperl'assicurazione controlatubercolosi ",undzwarinnerhalb von90TagennachAblaufder
ersten90-Tagefrist ,erheben .
Ergehtbinnen90TagennachEinreichung IhrerBeschwerde inzweiterInstanzkeinBescheid ,sokönnenSieinnerhalb
von5Jahrendagegenbeimordentlichen GerichtKlageerheben .
Beschwerde gegenINAIL-Entscheidungen (Arbeitsunfälle undBerufskrankheiten )
GegenINAIL-Entscheide könnenSiederINAILselbstbinnen60TagennachErhaltdesIhnenzugestellten Bescheides
mittelsEinschreiben mitRückschein oderZustellungsurkunde dieGründemitteilen ,derentwegen Siedenerhaltenen
Bescheidfürunzutreffend halten,wobeiSieimFalledauernder Arbeitsunfähigkeit dieEntschädigungsmaßnahme
näherangeben müssen ,dieSiefürrichtighalten,undinjedemFalleeinärztliches Zeugnisbeifügen,ausdemdie
IhreForderung berechtigenden Gründeersichtlich sind.
ErhaltenSieaufGrundIhrerBeschwerde innerhalb von60TagennachderenEingangkeineAntwortoderistdie
AntwortfürSieunbefriedigend ,sokönnenSievordemordentlichen GerichtgegendieINAILKlageerheben (Art.104
dermitPräsidentialerlaß Nr.1124vom30.6.1965genehmigten Versicherungsordnung ).
IhrenEinspruch könnenSiederINAILunmittelbar oderüberdenfürIhrenWohn-oderAufenthaltsort zuständigen
Trägereinreichen .
7.LUXEMBURG
FallsSiemitdembeiliegenden Bescheid nichteinverstanden sind,könnenSiebinnen40TagennachZustellung des
Bescheides beim„Conseilarbitraldesassurances sociales"(Schiedsausschuß derSozialversicherungen )inLuxem­
burgeineGrundsatzbeschwerde einreichen .
JederBeschwerde isteinausführliches Protokoll der„Inspection desinstitutions sociales"(Aufsichtsbehörde der
Sozialversicherungsträger )inLuxemburg beizufügen ,indembescheinigt wird,daßdieseBehördebereitsvorhermit
derverwaltungsmäßigen Beilegung desStreitfalles befaßtwurde .
8.NIEDERLANDE
FallsSiemitdembeigefügten Bescheidnichteinverstanden sind,könnenSiedagegen—innerhalb einerannehmbaren
Frist—Beschwerde beimzuständigen niederländischen Trägereinlegen .
9.VEREINIGTES KÖNIGREICH
FallsSiemitdembeiliegenden Bescheid nichteinverstanden sind,könnenSiebinnen21TagennachZustellung des
Bescheides beim„Department ofHealthandSocialSecurity—Overseas Group"(Ministerium fürGesundheit und
SozialeSicherheit —Abt.Übersee)inNewcastle-upon-Tyne bzw.beim„MinistryofHealthandSocialServices—
OverseasBranch"(Ministerium fürGesundheit undSozialdienste —Abt.Übersee)inBelfastBeschwerde erheben .
<5>

Bitte„Hinwaise"aufSeite3beachten I EUROPÄISCHE GEMEINSCHAFTEN
Verordnungen übersozialeSicherheit
E119 (1)
BESCHEINIGUNG ÜBERDENANSPRUCH DERARBEITSLOSEN UNDIHRER
FAMILIENANGEHÖRIGEN AUFLEISTUNGEN DERKRANKEN -/
MUTTERSCHAFTSVERSICHERUNG
VO1408/71:Art.25.1und3.i
VO574/72:Art.26.1
Derzuständige TrägermußdenVordruck demArbeitslosen aushändigen oderihnandenTrägerdesWohn-oder
Aufenthaltsortes senden,fallsdieserihnangefordert hat.
1AndenTrägerdesWohn-oderAufenthaltsortes (2)
1,1Bezeichnung :
1.2Anschrift (3):
1.3Bezug:IhrVordruck (4)QE107vom QE115vom
2Arbeitsloser
2.1t
Name Vornamen Mädchenname Geburtsdatum
2.2Anschrift (3)indemLand,indasersichzurArbeitsuche begebenhat:
2.3Versicherungsnummer :
3LetzterArbeitgeber
3.1NameoderFirma:
3.2Anschrift (3):
4DerObengenannte hatunterderVoraussetzung ,daßderArbeitslosenversicherungsträger desLandes,in
dasersichzurArbeitsuche begebenhat,demTrägerderKranken-/Mutterschaftsversicherung desselben
LandesdieBescheinigung nachArtikel26.2ersterUnterabsatz VO574/72aufVordruck E303übermittelt
hat,beiKrankheit/Mutterschaft Anspruch aufSach-undGeldleistungen fürsichundaufSachleistungen
fürseineFamilienangehörigen .
5Sachleistungen könnengewährtweiden :
5.1(4)QfürdenZeitraum ,fürdenAnspruchaufLeistungen wegenArbeitslosigkeit besteht.
5.2(4)jIfürdiebiszum einschließlich
aufgetretenen Krankheitsfälle undfür Tage Wochen .
©

E119
6BeiArbeitsunfähigkeit könnenGeldleistungen gezahltwerden :
6.1(4)QfürdenZeitraum,fürdenAnspruchaufLeistungen wegenArbeitslosigkeit besteht.
6.2(4)Q]fürdiebiszum einschließlich
aufgetretenen Krankheitsfälle undfür Tage Wochen .
7Diegenannten Geldleistungen werdengezahlt:
7.1(4)vonunsanobigeAnschriftmittelsinternationaler Postanweisung .
7.2(4)rivonIhnenfürunsereRechnung .
8](5)
' " ;
8.1DieGeldleistung istzuzahlen:
8.2(4)Q]fürdiegleichenWochentage ,dieinderArbeitslosenversicherung vorgesehen sind.
8.3(4)QfüralleWochentage ,außer: (4)QMontag QDienstag
(4)QMittwoch [HDonnerstag [HFreitag []Samstag QSonntag
9|(5)
9.1DerNetto-Tagessatz dieserGjeldleistung istgleich:
(4)EUdem'nderArbeitslosenversicherung vorgesehenen Betrag.
9.3(4)Q (6)'wennderVersicherte nichtstationärbehandeltwird,
und (6),wennerstationärbehandelt wird.
10Zuständiger Träger(7)
10.1Bezeichnung :
10.2Anschrift (3):
10.3Stempel
10.4
10.5Datum :
Unterschrift

E119
HINWEISE
DerVordruckistinDruckschrift auszufüllen .Erumfaßt3Seiten,vondenenkeine,auchunausgefüllt,
weggelassen werdendarf.
BeimAusfüllen nichtvorderpunktierten Linieanfangen undnichtdarüberhinausschreiben .
Hinweise fürdenArbeitslosen
a)UmSachleistungen imKrankheitsfalle fürsichundIhreFamilienangehörigen zuerhalten,müssenSiesichanfolgenden Versicherungs­
trägerwenden:
inBelgien,andie„Mutualite"(Krankenkasse )IhrerWahl;
inDänemark ,andiezuständige„Amtskommune "(Kreisamt);inKopenhagen iedochanden„Magistrat"(Stadtverwaltung )undin
Frederiksberg andie„Kommunalbestyrelse "(Gemeindeverwaltung );Ärzte,ZahnärzteundApotheker könnenSieinAnspruch nehmen,
ohnesichvorherandiegenannten Stellenzuwenden .Auskunft darüber,anwelchenArztoderZahnarzt Siesichwendenmüssen,
erhaltenSiebeimörtlichen"Socialkontor "(Sozialamt);
inDeutschland ,andiefürIhrenWohn-oderAufenthaltsort zuständige„Allgemeine Ortskrankenkasse "(AOK);
inFrankreich ,andie„Caisseprimaired'assurance-maladie "(Krankenkasse );
inIrland,anden„HealthBoard"(Gesundheitsamt ),indessenBereichSiedieLeistungen benötigen;
inItalien,andiezuständige Provinzialverwaltungsstelle des„Istitutonazionale perl'assicurazione controlemalattie"(INAM—
Staatliche Kränkenversicherungsanstalt );
inLuxemburg ,andie„Caissenationale d'assurance-maladie desouvriers"(Staatliche Arbeiterkrankenkasse );
indenNiederlanden ,aneinefürdenWohnort zuständige Krankenkasse ;
imVereinigten Königreich ,anden„MedicalService"(Ärztlicher Dienst;Arzt,Zahnarzt,Krankenhaus usw.),vondemSiesich
behandeln lassenwollen .
AußerdiesemVordruck müssenSieimBesitzderDrittschrift desvomArbeitslosenversicherungsträger desLandes,indemSieArbeit
suchen,inZiffer7ausgefüllten Vordrucks E303sein.
b)UmbeiArbeitsunfähigkeit oderKrankenhausbehandlung Geldleistungen zuerhalten,müssenSie(außerindenNiederlanden )die
untera)genannten Vordrucke sowieeinevonIhrembehandelnden Arztauszustellende Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung vorlegen,
undzwar.
—inBelgien,Deutschland ,Frankreich ,Italien,Luxemburg :demuntera)genannten Versicherungsträger ;
—inDänemark :imallgemeinen demSozialausschuß derGemeinde;inKopenhagen ,Odense,AlborgundÄrhusjedochdem„Magistrat"
(Stadtverwaltung );
—inIrland:demörtlichen Vertreterdes„Department ofSocialWeifare"(Ministerium fürSozialordnung ),andasSiedieVordrucke
auchdirekteinreichen können;
—imVereinigten Königreich :andas„Department ofHealthandSocialSecurity—Overseas Group"(Ministerium fürGesundheit
undSozialeSicherheit —Abt.Übersee)inNewcastle-upon-Tyne bzw.andas„MinistryofHealthandSocialServices—Overseas
Branch"(Ministerium fürGesundheit undSozialdienst —Abt.Übersee)inBelfast.
ANMERKUNGEN
OKennbuchstabe desLandes,indemderVordruck ausgefüllt wird:B=Belgien;Dk=Dänemark ;D=Deutschland ;F=Frankreich ;
Irl=Irland;I=Italien;L=Luxemburg ;N=Niederlande ;UK=Vereinigtes Königreich .
(2)Nurauszufüllen ,wenndieBescheinigung aufAntragdesTrägersdesWohn-oderAufenthaltsortes ausgestellt wird.
(3)Postleitzahl ,Ort,Straße,Hausnummer ,Land.
(4)Zutreffendes imKästchen davorankreuzen .
(■)Nurauszufüllen ,wenndieGeldleistungen vomTrägerdesWohn-oderAufenthaltsortes gezahltwerdensollen.
(®)BetraginderWährung deszuständigen Staates .
(7)WirdderVordruck voneinemniederländischen Trägerausgestellt ,sogehendieSachleistungen zuLastendes„Ziekenfondsraad "
(Krankenkassenrat )inAmstelveen .Geldleistungen zuLastendesdenVordruckausstellenden Trägers .
<D

Bitte„Hinweise"aufSeite4beachten EUROPÄISCHE GEMEINSCHAFTEN
Verordnungen übersozialeSicherheit
E120 (1)
BESCHEINIGUNG ÜBERDENANSPRUCH DESRENTENANTRAGSTELLERS UND
SEINER FAMILIENANGEHÖRIGEN AUFSACHLEISTUNGEN
VO1408/71:Art.26.1
VO574/72:Art.28
Derzuständige TrägerfülltTeilAdesVordrucks aus,derdemAntragsteller inzweiAusfertigungen auszuhändigen ist,
dersiedemWohnortträger vorlegenmuß.WohntderAntragsteller imVereinigten Königreich ,sindbeideAusferti­
gungendesVordrucks andas„Department ofHealthandSocialSecurity—OverseasGroup"inNewcastle-upon­
Tyneunmittelbar zusenden .NachErhaltdieserAusfertigungen fülltderTrägerdesWohnorts TeilBausundsendet
eineAusfertigung andeninFeld6genannten Träger.BeideAusfertigungen sindggf.zuerstdemTrägereinzusenden ,
derFeld5undFeld6auszufüllen hat.
A.Anspruchsbestätigung
1|AndenTrägerdesWohnorts (2)
1.1Bezeichnung :
1.2Anschrift (3):
1.3Bezug:IhrVordruck E107vom
2
2.1Rentenantragsteller
Name Vornamen Mädchenname Geburtsdatum
2.2Anschrift (3)imWohnland :
2.3Versicherungsnummer :
3VomTrägerauszufullen ,beidemderRentenantrag gestelltwurde
3.1DerObengenannte hatam
Antragauffolgende Rentegestellt :
(4)QAlter QInvalidität QHinterbliebene
(4)QArbeitsunfall QBerufskrankheit
3.2(5)[HDiePrüfungdiesesAntragsergibt,daßderGenannteeineRentezuunserenLastenerhaltenkann.
©

E120
4Träger,derFeld3ausgefüllt hat
4.1Bezeichnung :
4.2Anschrift (3):
4.3Stempel
4.4Datum :
4.5Unterschrift
Auszufüllen vondemTräger,beidemderRentenantrag gestelltwurde,odervondemTrägerderKranken-/
5Mutterschaftsversicherung desStaates,indemderAntraggestelltwurde
5.1DerinFeld2Genannte undseineFamilienangehörigen habenAnspruch aufSachleistungen beiKrankheit/
Mutterschaft (6)
5.2vom anbiszumWiderrufdieserBescheinigung .
6[Träger,derFeld5ausgefüllthat
6.1Bezeichnung :
6.2Anschrift (3):
6.3Stempel
6.4Datum :
6.5Unterschrift
B.Eintragungs /Nichteintragungsmitteilung
7Andenzuständigen Trager
7.1Bezeichnung :
7.2Anschrift (3):
©

E120
8|(7)□
8.1DerinFeld2Genannte undseineFamilienangehörigen wurdennichteingetragen .
Grund :
9I(7)□
9.1DerinFeld2Genannte wurdezusammen mitfolgenden Familienangehörigen am
eingetragen .
10Eingetragene Familienangehörige
Name Vornamen Mädchenname Geburtsdatum
10.1
10.2
10.3
10.4
10.5
10.6
10.7
10.8
11JTrägerdesWohnortes
11.1Bezeichnung :
11.2Anschrift (3):
11.3Stempel
11.4Datum :
11.5Unterschrift
<D

E120
HINWEISE
DerVordruck istinDruckschrift auszufüllen .Erumfaßt4Seiten,vondenenkeine,auchunausgefüllt ,
weggelassen werdendarf.
BeimAusfüllen nichtvorderpunktierten Linieanfangen undnichtdarüberhinausschreiben .
Hinweise fürdenVersicherten
a)AufGrunddieserBescheinigung habenSieundIhreFamilienangehörigen inIhrem/ihremWohnland Anspruch aufSachleistungen
beiKrankheit undMutterschaft .
b)DieinIhremBesitzbefindlichen beidenAusfertigungen desVordrucks sindsobaldwiemöglicheinemdernachstehend genannten
Versicherungsträger vorzulegen :
inBelgien,der„Mutuality"(Krankenkasse )IhrerWahl;
inDänemark ,derzuständigen „Amtskommune "(Kreisamt);inKopenhagen jedochdem„Magistrat"(Stadtverwaltung )undinFre­
deriksberg dem„Kommunalbestyrelse "(Gemeindeverwaltung );
inDeutschland ,derfürIhrenWohnortzuständigen „Allgemeine Ortskrankenkasse "(AOK);
inFrankreich ,der„Caisseprimaired'assurance-maladie "(Krankenkasse );
inIrland,dem„HealthBoard"(Gesundheitsamt ),indessenBereichSiedieLeistungen benötigen;
inItalien,derzuständigen Provinzialverwaltungsstelle des„Istitutonazionale perl'assicurazione controlema.'attie"(INAM—Staat­
licheKrankenVersicherungsanstalt );
inLuxemburg :der„Caissenationale d'assurance-maladie desouvriers"(Staatliche Arbeiterkrankenkasse );
indenNiederlanden ,einerfürdenWohnortzuständigen Krankenkasse .
c)DenVersicherungsträger ,demSiedieBescheinigung vorgelegthaben,müssenSievonjeglicherÄnderung unterrichten ,durchdie
sichIhrSachleistungsanspruch ändernkönnte,insbesondere vonderGewährung derbeantragten RentesowievonjederÄnderung
IhresWohn-oderAufenthaltsortes .
ANMERKUNGEN
Kennbuchstabe desLandesdesTrägers ,derTeilAdesVordrucks ausfüllt :B=Belgien ;Dk=Dänemark ;D=Deutschland ;F=Frank­
reich;Irl=Irland;I=Italien;L=Luxemburg ;N=Niederlande ;UK=Vereinigtes Königreich .
(2)Nurauszufüllen ,wenndieBescheinigung aufAntragdesTrägersdesWohnlandes ausgestellt wird.
(3)Postleitzahl ,Ort,Straße,Hausnummer ,Land.
(4)Zutreffendes imKästchen davorankreuzen .
(5)Zutreffendenfalls imKästchen davorankreuzen .
(8)WurdedieBescheinigung voneinemitalienischen Versicherungsträger ausgestellt ,mußbeituberkulöser Erkrankung derL,eistungs­
anspruch vondem„Istitutonazionale dellaprevidenza sociale"(INPS—Staatliche AnstaltfürsozialeVorsorge )bestätigtwerden .
(7)Entweder Feld8oderFeld9ausfüllen undimKästchendavorankreuzen .
©

Bitte„Hinweise aufSeite4beachten I EUROPÄISCHE GEMEINSCHAFTEN
Verordnungen übersozialeSicherheit
E121 (1)
BESCHEINIGUNG ÜBERDIEEINTRAGUNG DERRENTENBERECHTIGTEN
UNDDIEFÜHRUNG DERVERZEICHNISSE
VO1408171:Art.28.1.a
VO574/72:Art.29.1bis3;Art.95.4.a
DerTräger,dernachArt.29.2VO574/72dieBescheinigung ausstellen muß,fülltTeilAausundhändigtzweiAus­
fertigungen desVordrucks demRentenberechtigten ausoderübersendet siedemWohnortträger ,fallsdieserdie
Bescheinigung angefordert hat.WohntderRentnerimVereinigten Königreich ,sindbeideAusfertigungen desVor­
drucksandas„Department ofHealthandSocialSecurity—OverseasGroup"inNewcast/e-upon-Tyne unmittelbar
zusenden .DiesebeidenAusfertigungen sindggf.zunächstdemTrägerzuzusenden ,derFeld5undFeld6ausfüllen
muß.NachErhaltdieserbeidenAusfertigungen fülltderTrägerdesWohnorts TeilBausundreichteineAusfertigung
deminFeld6genannten Trägerzurück.
A.Ansprucnsbestatigung
1AndenTrägerdesWohnorts (2)
1.1Bezeichnung :
1.2Anschrift (2)
1.3Bezug:IhrVordruck E107vom
2Rentenberechtigter
2.1Name Vornamen Mädchenname Geburtsdatum
2.2Anschrift imWohnland (3):
2.3DatumderetwaigenWohnsitzverlegung :
Versicherungsnummer : 2.4
3Vomrentenpflichtigen Trägerauszufüllen
3.1DerObengenannte beziehteineRente
(4)QwegenAlters \~\wegenInvalidität
(4)Q]wegenArbeitsunfalls QwegenBerufskrankheitIIalsHinterbliebener
3.2
3.3seit
Rentennummer :
CD

E121
4[Träger,derFeld3ausgefüllthat
4.1Bezeichnung :
4.2Anschrift (3):
4.3Stempel
4.4Datum :
4.5Unterschrift
Auszufüllen vomrentenpflichtigen TrägerodervomTrägerderKranken-/Mutterschaftsversicherung des
5rentenpflichtigen Staates
5.1DerinFeld2Genannte undseineFamilienangehörigen habenAnspruch aufSachleistungen derKranken­
Mutterschaftsversicherung vom an.
5.2DieindemStaat,indemdiesePersonenwohnen ,alsoindemanderenalsdemzuständigen Staatzuge­
währenden Leistungen gehenzuunserenLasten
5.3vom anbiszumWiderrufdieserBescheinigung .
5.4(5)Q]DurchdieseBescheinigung wirdderVordruck E120vom
ungültig .
6Träger,derFeld5ausgefüllt hat
6.1Bezeichnung :
6.2Anschrift (3):
6.3Stempel
6.4Datum :
6.5Unterschrift
B.Eintragungs- /IMichteintragungsmitteilung
|7IAndeninFeld6genanntenTräger
7.1Bezeichnung :
7.2Anschrift (3):
©

/
E121
8I<6)□
8.1DerinFeld2Genannte undseineFamilienangehörigen wurdenbeiunsnichteingetragen ,
8.2(4)QweilderinFeld2GenanntenachdenRechtsvorschriften unseresStaatesselbstsachleistungs­
berechtigt ist.
8.3(4)□SonstigeGründe :
9|(6)□ '
9.1DerinFeld2Genannte undseineFamilienangehörigen wurdenalssachleistungsberechtigt eingetragen .
9.2Eingetragene Familienangehörige (7)
9.3Name Vornamen Mädchenname Geburtsdatum
9.4 ~
9.5
9.6
9.7
9.8
9.9 ,
9.10
9.11
9.12DieseLeistungen gehenzuIhrenLasten;dieBerechnung desPauschbetrags nachArt.95VO574/72
beginntmitdem
10TrägerdesWohnorts
10.1Bezeichnung :
10.2Anschrift (3):
10.3Stempel
10.4Datum :
10.5Unterschrift

E121
HINWEISE
DerVordruck istinDruckschrift auszufüllen .Erumfaßt4Seiten,vondenenkeine,auchunausgefüllt ,
weggelassen werdendarf.
BeimAusfüllen nichtvorderpunktierten Linieanfangen undnichtdarüberhinausschreiben .
Hinweise fürdenRentenberechtigten
a)DiebeidenAusfertigungen dieserBescheinigungen müssenSiesobaldwiemöglichdemVersicherungsträger vorlegen:
inBelgien,beider„Mutualite"(Krankenkasse )IhrerWahl;
inDänemark ,beiderzuständigen „Amtskommune "(Kreisamt);inKopenhagen jedochbeim„Magistrat"(Stadtverwaltung )undin
Frederiksberg beider„Kommunalsbestyrelse "(Gemeindeverwaltung );
inDeutschland ,beiderfürIhrenWohnortzuständigen „Allgemeinen Ortskrankenkasse "(AOK);
inFrankreich ,beider„Caisseprimaired'assurance-maladie "(Krankenkasse );
inIrland,beidem„HealthBoard"(Gesundheitsamt ),indessenBereichSiedieLeistungen benötigen;
inItalien,beiderzuständigen Provinzialverwaltungsstelle des„Istitutonazionale perl'assicurazione controlemalattie"(INAM—
Staatliche Krankenversicherungsanstalt );
inLuxemburg ,beider„Caissenationale d'assurance-maladie desouvriers"(Staatliche Arbeiterkrankenkasse );
indenNiederlanden ,beieinerfürdenWohnortzuständigen Krankenkasse .
b)SiemüssendenVersicherungsträger ■,demSiedieBescheinigung vorgelegthaben,vonjeglicherÄnderung IhrerVerhältnisse oderder
IhrerFamilienangehörigen unterrichten ,durchdiesichderAnspruch aufSachleistungen ändernkönnte,insbesondere vomRuhenoder
WegfallderRenteundvonjederWohnsitzverlegung Ihrerseits oderseitensIhrerFamilienangehörigen .
ANMERKUNGEN
(1)Kennbuchstabe desLandesdesTrägers,derTeilAdesVordrucks ausfüllt :B=Belgien ;Dk=Dänemark ;D=Deutschland ;F=Frank­
reich;Irl=Irland;I=Italien;L=Luxemburg ;N=Niederlande ;UK=Vereinigtes Königreich .
(2)Nurauszufüllen ,fallsderVordruck aufAntragdesTrägersdesWohnorts ausgestellt wird.
(3)Postleitzahl ,Ort,Straße,Hausnummer ,Land.
(4)Zutreffendes ankreuzen .
(5)Ankreuzen ,wenndieszutrifft .
(6)VondenFeldern8und9dasZutreffende ausfüllenunddasentsprechende Kästchenankreuzen .
(7)Nurvonniederländischen Trägernauszufüllen .
©

Bitte„Hinweise aufSeite3beachten ! EUROPÄISCHE GEMEINSCHAFTEN
Verordnungen übersozialeSicherheit
E122 (1)
BESCHEINIGUNG FÜRDIEGEWÄHRUNG VONSACHLEISTUNGEN AN
FAMILIENANGEHÖRIGE VONRENTENBERECHTIGTEN
Familienangehörige ,dieineinemanderenMitgliedstaat alsdemWohnland desRentenberechtigten
leben
VO1408/71:Art.29.1a
VO574/72:Art.30.1
DerTrägerderKrankenversicherung desWohnortsdesRentenberechtigten fülltTeilAdesVordrucks ausundhändigt
demRentenberechtigten zweiAusfertigungen ausodersendetsieandenTrägetdesWohnortsderFamilienangehörigen ,
wenndieserTrägerdenVordruckangefordert hat.WohnendieFamilienangehörigen imVereinigten Königreich ,so
sindbeideAusfertigungen andas„Department ofHealthandSocialSecurity—Overseas Group"inNewcastle­
upon-Tyne unmittelbar zusenden .DerTrägerdesWohnorts fülltnachErhaltderbeidenAusfertigungen TeilBaus
undsendeteineAusfertigung davonandenKrankenversicherungsträger desWohnorts desRentenberechtigten .
WohnendieFamilienangehörigen inverschiedenen Ländern,soistfürjedesdieserLändereineBescheinigung aus­
zustellen .
A.Anspruchsbestätigung
1(2)AndenTrägerdesWohnorts derFamilienangehörigen
1.1Bezeichnung :
1.2Anschrift (3):
1.3Bezug:IhrVordruck E107vom
2Rentenberechtigter
2.1Name Vornamen Mädchenname Geburtsdatum
2.2Anschrift (3):
2.3Versicherungsnummer :
3Familienangehöriger (4)
3.1Name Vornamen Mädchenname Geburtsdatum
3.2Anschrift (3):
4DerObengenannte hatfürsichundseineFamilienangehörigen Anspruch aufSachleistungen derKranken-/
Mutterschaftsversicherung .
5FürdieGewährung dieserLeistungen andieFamilienangehörigen istdieseBescheinigung
(5)Qab bisaufWiderrufgültig.
(5)Q12MonatevomTagederAusstellung an(6)gültig
©

E122
6Zuständiger Trager
6.1Bezeichnung :
6.2Anschrift (3):
6.3Stempel
6.4Datum :
6.5Unterschrift
B.Eintragungsmitteilung
7Andenzuständigen Trager
7.1Bezeichnung :
7.2Anschrift (3):
8(7)[_JDieFamilienangehörigen desinFeld2genannten Rentenberechtigten wurdenbeiunsnichteinge­
tragen .
Grund:
9(7)QDienachgervannten Familienangehörigen desinFeld2bezeichneten Rentenberechtigten sindbei
unseingetragen .
101Eingetragene Familienangehörige
Name Vornamen Mädchenname Geburtsdatum
10.1
10.2
10.3
10.4
10.5 :
10.6
10.7
10.8

E122
111TrägerdesWohnortsderFamilienangehörigen
11.1Bezeichnung :
11.2Anschrift (3):
11.3Stempel
11.4Datum :
11.5Unterschrift
HINWEISE
DerVordruck istinDruckschrift auszufüllen .Erumfaßt3Seiten,vondenenkeine,auchunausgefüllt
weggelassen werdendarf.
BeimAusfüllen nichtvorderpunktierten Linieanfangen undnichtdarüberhinausschreiben .
Hinweise fürdenRentenberechtigten
a)AufGrunddieserBescheinigung habenIhreFamilienangehörigen indemStaat,indemsiewohnen,Anspruch aufSachleistungen bei
Krankheit undMutterschaft entsprechend denRechtsvorschriften diesesStaates,sofernsienichtbereitsaufGrunddergenannten
Rechtsvorschriften Anspruch aufdieseLeistungen haben.
b)SiemüssendiebeidenAusfertigungen desVordrucks sofortnachErhaltIhrenFamilienangehörigen übersenden ,diesieunverzüglich
einemdernachstehend genannten Versicherungsträger ihresWohnorts vorlegenmüssen:
inBelgien,beider„Mutuality"(Krankenkasse )IhrerWahl;
inDänemark ,beiderzuständigen „Amtskommune "(Kreisamt);inKopenhagen jedochbeim„Magistrat"(Stadtverwaltung )undin
Frederiksberg beim„Kommunalsbestyrelse "(Gemeindeverwaltung );
inDeutschland ,beiderfürIhrenWohnortzuständigen „Allgemeinen Ortskrankenkasse "(AOK);
inFrankreich ,beider„Caisseprimaired'assurance-maladie "(Krankenkasse );
inIrland,beidem„HealthBoard(Gesundheitsamt ),indessenBereichSiedieLeistungen benötigen;
inItalien,beiderzuständigen Provinzialverwaltungsstelle des.Istitutonazionale perl'assicurazione controlemalattie"(INAM—
Staatliche Krankenversicherungsanstalt );
inLuxemburg ,beider„Caissenationaled'assurance-maladie desouvriers"(Staatliche Arbeiterkrankenkasse );
indenNiederlanden ,beieinerfürdenWohnortzuständigen Krankenkasse .
c)DeiVordruckistabdeminZiffer5desVordrucks angegebenen Zeitpunktundfürdiedortangegebene Dauergültig.
d)IhreFamilienangehörigen müssendenVersicherungsträger ,demdieBescheinigung vorgelegtwurde,vonjeglicherÄnderung ihrer
Verhältnisse ,insbesondere vonjederWohnsitzverlegung ,unterrichten ,durchdiesichihrAnspruch aufSachleistungen ändernkönnte.
ANMERKUNGEN
(1)Kennbuchstabe desLandesdesTrägers,derTeilAdesVordrucks ausfüllt :B=Belgien;Dk=Dänemark ;D=Deutschland ;F=Frank­
reich;Irl=Irland;I=Italien;L=Luxemburg ;N=Niederlande ;UK=Vereinigtes Königreich .
(2)Nurauszufüllen ,wennderTrägerdesWohnorts derFamilienangehörigen denVordruckangefordert hat.
(3)Postleitzahl ,Ort,Straße,Hausnummer ,Land.
(4)Nurauszufüllen ,wenndieFamilienangehörigen imVereinigten Königreich wohnen ;einzutragen istnureinFamilienangehöriger .
(5)Zutreffendes imKästchen davorankreuzen .
(6)WenndieBescheinigung voneinemfranzösischen Trägerausgestellt wird.
(7)Entweder Punkt7oder8ausfüllenundZutreffendes imKästchendavorankreuzen .

EUROPÄISCHE GEMEINSCHAFTEN
Verordnungen übersozialeSicherheitBitte„Hinweise aufderRückseite beachten I
E123 (1)
BESCHEINIGUNG UBERDENANSPRUCH AUFSACHLEISTUNGEN DER
VERSICHERUNG GEGENARBEITSUNFÄLLE UNDBERUFSKRANKHEITEN
VO1408j71:Art.52.a;Art.55.1.a.i;b.iundc.i
VO574/72:Art.60.1;Art.62.4und7;Art.63.1und3
WurdederVordruckvomTrägerdesWohn-oderAufenthaltsorts desVersicherten mittelsVordruckE107angefor­
dertisterdirektandiesenTrägerzusenden;anderenfalls isterdemArbeitnehmer auszuhändigen .Begibtdieser
sichindasVereinigte Königreich ,soisteineAusfertigung auchandas„Department ofHealthandSocialSecurity—
Overseas Group"inNewcast/e-upon-Tyne zusenden .
1AndenTrägerdesWohn-oderAufenthaltsorts (2)
1.1Bezeichnung :
1.2Anschrift (3):
1.3Bezug:IhrVordruck E107vom
2Arbeitnehmer
2.1Name Vornamen Mädchenname Geburtsdatum
2.2Anschrift imzuständigen Staat(3):
2.3Anschrift indemLand,indasersichbegibt(3):
2.4Versicherungsnummer :
3AufGrund
3.1(4)\_\IhresVordrucks E107vom
3.2(4)[_Jdesam
eingetretenen Arbeitsunfalls mitnachstehend bezeichneten Folgen :
3.3(4)\_\deram
festgestellten Berufskrankheit mitnachstehend bezeichneten Folgen:
3.4(4)[JderdemArbeitnehmer vonunserteiltenGenehmigung zumWeiterbezug derSachleistungen
in (Land),wohinersichbegibt,
(4)["Iwohinerumzieht, Q]woersichbehandelnläßt,

E123
4könnendemgenannten Arbeitnehmer Sachleistungen gewährtwerdenwegen
(4)[~|Arbeitsunfall Berufskrankheit
4-1(4)LJfürdieindenRechtsvorschriften desWohnlands vorgesehene Dauer
4.2(4)Qbiszum
4-3(4)fürhöchstens dreiMonate
4.4(4)\~\zeitlichunbegrenzt .
5IEinBerichtunseresVertrauensarztes
5-1(4)Oistinverschlossenem Umschlagbeigefügt .
5.2(4)Q]wurdeam an(5)
übersandt .
5.3(4)Qkannbeiunsangefordert werden.
5.4(4)nwurdenichtabgegeben . E123
6Zuständiger Träger
6.1Bezeichnung :
6.2Anschrift (3):
6.3Stempel
6.4Datum :
6.5Unterschrift
HINWEISE
DerVordruck istinDruckschrift auszufüllen .
BeimAusfüllen nichtvorderpunktierten Linieanfangen undnichtdarüberhinausschreiben .
Hinweise fürdenVersicherten
SiemüssendieseBescheinigung unverzüglich demVersicherungsträger desLandes,indemSiesichaufhatten ,vorlegen ,undzwar:
inBelgien,beider„Mutuality "(Krankenkasse )IhrerWahl;
inDänemark ,beim„Sikringsstyrelse "(Versicherungsamt )inKopenhagen ;
inDeutschland ,beiderfürdenWohn-oderAufenthaltsort zuständigen „Allgemeinen Ortskrankenkasse "(AOK);
inFrankreich ,beider„Caisseprimaired'assurance-maladie "(Krankenkasse );
inIrland,beidem„HealthBoard"(Gesundheitsamt ),indessenBereichdieLeistungen benötigtwerden;
inItalien,beiderzuständigen INAIL-Provinzialverwaltungsstelle ;
inLuxemburg ,beider„Association d'assurance contrelesaccidents"(Unfallversicherungsanstalt );
indenNiederlanden ,beieinerfürdenWohnortzuständigen Krankenkasse oderbeivorübergehendem Aufenthalt beider„Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds "
(ANOZ)inUtrecht,dieSienichtvorherzubenachrichtigen brauchen ,wennsieärztliche ,zahnärztliche undpharmazeutische Leistungen irrAnspruch nehmenmüssen
imVereinigten Königreich ,beidem„MedicalService"(ÄrztlicherDienst;Arzt.Zahnarzt,Krankenhaus usw.),beidemSiesichbehandeln lassenwollen.
ANMERKUNGEN
(')Kennbuchstabe desLandes,indemderVordruckausgefüllt wird:B=Belgien ;Dk=Dänemark ;D=Deutschland ;F=Frankreich ;Irl=Irland;I=Italien;L=Luxem­
burg;N=Niederlande ;UK=Vereinigtes Königreich .
(2)Nurauszufüllen ,wennderVordruckvomTrägerdesWohn-oderAufenthaltesorts desVersicherten angefordert wurde;indiesem FallistderVordruckandiesenTräger
zusenden .
(3)Postleitzahl ,Ort,Straße,Hausnummer ,Land.
(■*)Zutreffendes imKästchen davorankreuzen .
(B)Bezeichnung undAnschriftdesTrägers,andenderärztlicheBerichtgesandtwurde.

EUROPAISCHE GEMEINSCHAFTEN Bitte„Hinweise"aufderRückseite beachten I
Verordnungen übersozialeSicherheit I 1i 1
E124 (1)
ANTRAG AUFSTERBEGELD
VO1408/71:Art.65
VO574/72:Art.78
1Ich,
1.1Name Vornamen Mädchenname Geburtsdatum
1.2Versicherungsnummer (2):
1.3Träger,beidemichversichert bin(2)(3):
1.4Verwandtschaftsverhältnis mitdemVerstorbenen :
1.5Anschrift (4):
2beantrage Sterbegeld ausAnlaßdesTodesdes:
(5)jIArbeitnehmers jIRentenempfängers
3(5)Q]Familienangehörigen IIRentenantragstellers
3.1Name Vornamen Mädchenname Geburtsdatum
3.2Versicherungsnummer (2):
3.3Todestag :
3.4Todesursache :
(5)QKrankheit f~]Unfall fjArbeitsunfall
(5)Q]Berufskrankheit IISonstigeUrsache
3.5Träger,beidemderVerstorbene versichert war(2)(3):
4Ich (5)Qwurde [_]wurdenicht vondemVerstorbenen unterhalten .
5DerVerstorbene (5)QwurdeQwurdenicht vonmirunterhalten .
6DieBestattungskosten betragen (6) ;siewurdenverauslagt
von
7Folgende Unterlagen sindbeigefügt :
8Datum :
8.1Unterschrift desAntragstellers
©

E124
HINWEISE
DerVordruck istinDruckschrift auszufüllen .
BeimAusfüllen nichtvorderpunktierten Linieanfangen undnichtdarüberhinaufschreiben .
Hinweis«fürdenAntragsteller
a)UmSterbegeld zuerhalten,müssenSiediesenVordruckeinreichen :
—entweder beimzuständigen Versicherungsträger
—oderbeidemTrägerdesOrtes,andemSiesichbefinden,undzwar:
inBelgien,beider„Mutuality"IhreWahl;
inDinemark ,beim„Sikringssty reisen"(Versicherungsamt )inKopenhagen ;
inDeutschland ,beiderfürIhrenWohnortzuständigen „Allgemeinen Ortskrankenkasse "(AOK);
inFrankreich ,beider„Caisseprimaired'assurance-maladie "(Krankenkasse );
inIrland,beim„Department ofSocialWeifare"(Ministerium fürSozialordnung )inDublin;
inItalien,jenachSachlage ,beiderzuständigen Provinzia/verwaltungsstelle derINAM,derINSPoderderINAIL;
inLuxemburg ,beider„Caissenationale d'assurance-maladie desouvriers"(Staatliche Arbeiterkrankenkasse );
imVereinigten Königreich ,beim„Department ofHealthandSocialSecurity—OverseasGroup"(Ministerium fürGesundheit undSozialeSicherheit —Abt.
Übersee)inNewcastle-upon-Tyne bzw.beim„MinisteryofHealthandSocialServices—OverseasBranch"(Ministerium fürGesundheit undSozialdienste —
Abt.Übersee)inBelfast.
b)DemAntragsindfolgendeUnterlagen beizufügen :
inBelgien :einAuszugausderSterbeurkunde ,dervonderGemeindeverwaltung ausgestellt wird,
einequittierteRechnung überdieBestattungskosten ;
inDänemark :eineSterbeurkunde ,
quittierteRechnungen überdieBestattungskosten ;
inDeutschland :eineSterbeurkunde ;
inFrankreich :
—inJedemFalldas„bulletindedScds"(Totenschein )desVersicherten ;
—fernerjenachSachverhalt :
—wennSiemitdem/derVerstorbenen verheiratet waren,Ihrestandesamtliche „fichefamilial»"(Familienkarte ),
—wennSieeinVerwandter absteigender Linie(Sohn,Tochter,Enkelusw.)des/derVerstorbenen sind,die„.fichefamiliala"(Familienkarte ),ausdardasVer­
wandtschaftsverhältnis ersichtlich ist,
—wennSieeinVerwandter aufsteigender Linie(Vater,Mutter,Großvaterusw.)des/derVerstorbenen sind,seine/ihre„ficheindividuelle "(Personalienkarte ),
—wennSieaussonstigen Gründenvondem/derVerstorbenen unterhalten wurden,ihreschriftliche eidesstattliche Erklärung ,daßder/dieVerstorbene tatsächlich
unddauerndfürIhrenUnterhalt gesorgthat;
inIrland:eineSterbeurkunde ,
ggf.eineHeiratsurkunde ,
einVoransschlag odereineAbrechnung überBestattungskosten oderdieQuittunghierüber;
inItalien:das„certificato dimorte"(AuszugausderSterbeurkunde ,
das„documento diiscrizione "(Versichertennachweis ),
ggf.der„statodifamiglia"(Familienstandsnachweis ),
inLuxemburg :Sterbeurkunde ,
quittierte Rechnungen ,
ggf.eineBescheinigung derGemeindeverwaltung überdiehäusliche Gemeinschaft
imVereinigten Königreich :eineSterbeurkunde ,
ggf.eineHeiratsurkunde ,
einKostenanschlag odereineAbrechnung überBestattungskosten .
ANMERKUNGEN
(')Kennbuchstabe desWohnlands desAntragstellers :B=Belgien;Dk»Dinemark ;D«Deutschland ;F-Frankreich ;Irl»Irland;I»Italien;L=Luxem­
burg;N=Niederlande ;UK=Vereinigtes Königreich
(2)Nuranzugeben ,wennessichumeinenArbeitnehmer ,Rentenberechtigten oderRentenantragsteller handelt .
(3)Bezeichnung undAnschrift angeben .
(4)Postleitzahl ,Ort,Straße,Hausnummer ,Land.
(5)Zutreffendes imKästchen davorankreuzen .
(6)InderWährung desLandesdesAntragstellers anzugeben .
<D

Bitte„Hinweise"aufderRückseite beachten I EUROPAISCHE GEMEINSCHAFTEN
Verordnungen übersozialeSicherheit
E125 (1)
EINZELAUFSTELLUNG DERTATSÄCHLICHEN AUFWENDUNGEN
I/O1408/71:Art.36.1und2;Art.63.1;Art87.1
I/O574/72:Art.93.1,2,4,5;Art.,105.1
FürjedenBerechtigten isteinVordruckauszufüllen .Dieitalienischen TrägerfüllenjenachSachlageAnlage 1oder
2aus.
1Rechnung Nr (2)fürdas(3)I.Halbjahr [J2.Halbjahr 19
2JAndenzustandigen Trager
2.1Bezeichnung :
2.2Anschrift (4):
3Versicherter
3.1Name Vornamen Mädchenname Geburtsdatum
3.2Versicherungsnummer :
4Familienangehöriger (5)
4.1Name Vornamen Mädchenname Geburtsdatum
<
5Dem (3){_}inFeld3[JinFeld4Genannten wurdendieLeistungen gemäß
nachstehenden ArtikelnderVerordnung Nr.1408/71gewährt :
5.1(3)n19-1,2□22.1,3□25.1,3,4□26□29.1□31□52□55.1
undaufGrundderunsübersandten Vordrucke :
5.2(3)FlVordruck E vom FlVordruck E117vom
©

E125
6TATSÄCHLICHE AUFWENDUNGEN 6.1.Betrag(6)
vom bis 6.2FürSachleistungen
6.3ÄrztlicheBehandlung
6.4Zahnärztliche Behandlung
6.5Arzneimittel
6.6Krankenhausbehandlung
6.7SonstigeLeistungen (7)vom .bis
bis vom
6.8Sachleistungen insgesamt
6.9ÄrztlicheUntersuchungen (8)
6.10FürGeldleistungen vom bis
6.11LEISTUNGEN INSGESAMT
7Aushelfender Trager
7.1Bezeichnung :
7.2Anschrift (4):
7.3Stempel
7.4Datum :
7.5Unterschrift
8DemVersicherungsträger deszustandigen Staatesvorbehalten
HINWEISE
DerVordruck istinDruckschrift auszufüllen .
BeimAusfüllen nichtvorderpunktierten Linieanfangen undnichtdarüberhinausschreiben .
ANMERKUNGEN
t1)Kennbuchstabe desLandes,indemderVordruck ausgefüllt wird:B=Belgien ;Dk=Dänemark ;D=Deutschland ;F=Frankreich ;
Irl=Irland;I=Italien;L=Luxemburg ;N=Niederlande .
(2)Demaushelfenden Trägererforderlichenfalls anzugeben .
(3)Zutreffendes imKästchen davorankreuzen .
(4)Postleitzahl ,Ort,Straße,Hausnummer ,Land.
(5)Nuranzugeben ,wenndieAbrechnung einenFamilienangehörigen betrifft .
(6)InLandeswährung anzugeben .
(7)ArtderLeistungangeben :Geburtshilfe ,Zahnersatz ,orthopädische Prothesen ,Thermalkur ,Krankenwagen usw.
(8)AngabederArtderdurchgeführten ärztlichen Untersuchungen .

Nurvonitalienischen Trägernauszufüllen |E125Anlage1
Einzelaufstellung derAufwendungen fürSachleistungen beiKrankheit/Mutterschaft
Betrag
inLire
Behandlung durchpraktischen Arzt
Sprechstunden : Anzahl
Hausbesuche : Anzahl
Sonderleistungen : AnzahlzuLire
zuLire
zuLire1
1.1
1.2
1.3
2
2.1
2.2
2.31.4Behandlung durchpraktischen Arztinsgesamt
Behandlung durchFacharzt
(1) Anzahl zuLire
(1) Anzahl zuLire
(1) Anzahl zuLire
2.4Behandlung durchFacharzt insgesamt
3Behandlung durchpraktischen ArztunddurchFacharztinsgesamt
Zahnbehandlung : AnzahlLeistungen
Arzneimittel : ,AnzahlRezepte
Krankenhausbehandlung
Behandlungstage : Anzahl zuLire
Arzthonorare : Anzahl zuLire
6.3Krankenhausbehandlung insgesamt4
5
6
6.1
6.2
7SonstigeLeistungen (2)
7.1Sonstige Leistungen insgesamt
8SUMME
9Stempel
10
11Datum :
Unterschrift
(')Leistungsart angeben :Untersuchung ,Eingriff,Röntgenuntersuchung usw.
(2)Leistungsart angeben :Geburtshilfe ,Zahnersatz ,orthopädische Prothesen ,Thermalkur ,Krankenwagen usw.
©

Nurvonitalienischen Trägernauszufüllen
E125Anlage2
Aufstellung dertatsächlichen Aufwendungen beiArbeitsunfällen undBerufskrankheiten
Betrag
inLire
Tagezu
Tagezu
TagezuLire
Lire
Lire1Sachleistungen
2ÄrztlicheBehandlung
3Arzneimittel
4Krankenhausaufenthalt :
4.1vom bis ,
4.2vom bis
4.3vom bis
5Orthopädische Hilfsmittel (1)
6Physiotherapie (1)
7SonstigeLeistungen (2)
8Sachleistungen insgesamt
9Ärztliche Untersuchungen
10Arzthonorar
11Facharzthonorar
ii.it3)
11.2<3)
12Fachärztliche Untersuchungen :
12.1Röntgenaufnahmen (Anzahl)
12.2Stratigraphien ,Tomographien
12.3Elektrokardiogramm
12.4Elektroenzephalogramm
12.5Laboruntersuchung
12.6Atemfunktionsprüfungen
12.7SonstigeUntersuchungen (1)
13Krankenhausaufenthalt zurBeobachtung
Tagezuvom bis
Lire
14Ärztliche Untersuchungen insgesamt
(')Leistungsart genauangeben .
(2)Leistungsart genauangeben :Fahrtkostenerstattung ,Lohnausfallausgleich ,Krankenwagen usw.
(3)Fachärztliche Verrichtung angeben .
©

E125Anlage2
Betrag
inLire
vom bis
vom bis
vom bis15Geldleistungen
16Krankengeld fürdenVersicherten :
16.1beiambulanter Behandlung ,
16.2Tagegeld beistationärer Behandlung ,
17HausgeldfürdieFamilienangehörigen ,
18Geldleistungen insgesamt
19SUMME DERAUFWENDUNGEN

EUROPAISCHE GEMEINSCHAFTEN
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E126 0)
ERSTATTUNGSSÄTZE FÜRSACHLEISTUNGEN
I/O1408/71:Art.22.1.a.i;Art.22.3;Art.31.a
VO574/72:Art.34
Derzuständige TrägerfülltTeilAdesVordrucks ausundsendetzweiAusfertigungen entweder unmittelbar oder
überdieVerbindungsstelle andenaushelfenden TrägerimLanddesvorübergehenden Aufenthalts desVersicher­
ten.DieserTrägerfülltTeilBdesVordrucks ausundreichteineAusfertigung andenzuständigen Trägerzurück.
A.Anfrage
1AndenTräger(2)desAufenthaltsorts
1.1Bezeichnung :
1.2Anschrift (3):
2(4)IIArbeitnehmer
(4)Q]RentenberechtigterIIFamilienangehöriger einesArbeitnehmers
IIFamilienangehöriger einesRentenberechtigten
2.1Name Vornamen Mädchenname Geburtsdatum
3Diegenannte Personhat
3.1währendeinesAufenthalts in (Land)
3.2in (Ort)
3.3dieKostenfürdieerforderliche Behandlung usw.selbstverauslagt .
3.4DerGenannteist(4)Qverwitwet Qerwerbsunfähig (5)
3.5hateinEinkommen von (5)
4WirbittenSie,aufdenbeigefügten Quittungen fürjedeindiesenQuitturvgen angegebene LeistungdieBe­
trägeeinzutragen ,diedemBetreffenden nachdenGebührensätzen aufGrundIhrerGebührenordnung erstattet
werdenkönnten .
5Beiliegend Quittungen
6Zustandiger Träger
6.1Bezeichnung :
6.2Anschrift (3):
6.3Stempel
6.4Datum:
6.5Unterschrift
©

E126
B.Mitteilung
I7IAndenzuständigen Träger
7.1Bezeichnung :
7.2Anschrift (3):
8Beiliegend Quittungen mitdeninZiffer4erbetenen Gebührensätzen .
9Bemerkungen :
10TrägerdesAufenthaltsorts
10.1Bezeichnung :
10.2Anschrift (3):
10.3Stempe '
10.4Datum :
10.5Unterschrift
HINWEISE
DerVordruck istinDruckschrift auszufüllen .
BeimAusfüllen nichtvorderpunktierten Linieanfangen undnichtdarüberhinausschreiben .
ANMERKUNGEN
C1)Kennbuchstabe desLandesdesTrägers,derTeilAdesVordrucks ausfüllt :B=Belgien ;Dk=Dänemark ;D=Deutschland ;F=Frank­
reich;Irl=Irland;I=Italien;L=Luxemburg ;N=Niederlande .
(2)IstderTräger,derdieSachleistungen hättegewähren müssen ,unbekannt ,sokannderVordruck andieVerbindungsstelle desAufent­
haltslandes gerichtet werden ,undzwar:
—inBelgien :andas„InstitutNationald'Assurance Maladie-Invalidite (INAMI)"(Staatliche AnstaltfürKranken-undInvaliditäts­
versicherung )inBrüssel ;
—inDänemark :andas„Sikringsstyrelse "(Sozialversicherungsamt )inKopenhagen ;
—inDeutschland :anden„Bundesverband derOrtskrankenkassen "inBonn-Bad Godesberg ;
—inFrankreich :andas„Centredes6curitesocialedestravailleurs migrants"(Zentralstelle fürdiesozialeSicherheit derWander­
arbeitnehmer )inParis;
—inIrland:andas„Department ofHealth"(Gesundheitsministerium )inDublin ;
—inItalien :andas„Istitutonazionale perl'assicurazione controlemalattie ,Direzione generale"(Hauptverwaltung derStaatlichen
Krankenversicherungsanstalt )inRom;
—inLuxemburg :andas„Ministöre duTravailetdelaSecuritesociale"(Ministerium fürArbeitundsozialeSicherheit )inLuxemburg ;
—indenNiederlanden :anden„Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds (ANOZ)"(Allgemeine niederländische Krankenkasse
aufGegenseitigkeit )inUtrecht .
(3)Postleitzahl ,Ort,Straße,Hausnummer ,Land.
(4)Zutreffendes imKästchen davorankreuzen .
(B)Nurauszufüllen ,wenndieAnfrageaneinenbelgischen Trägergerichtet ist.

©EUROPÄISCHE GEMEINSCHAFTEN
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E127 (1)
EINZELAUFSTELLUNG DERMONATSPAUSCHBETRÄGE
VO1408/71:Art.36.1und2
VO574/72:Art.94;Art.95
1
Aufstellung Nr. fürdasRechnungsjahr 19(2)
2Andenzuständigen Trager
2.1Bezeichnung :
2.2Anschrift (3):
DerSachleistungsanspruch wurdeerworben durchden
3(4)IIArbeitnehmer MRentenberechtigten
3.1Name Vornamen Madchenname Geburtsdatum
3.2Versicherungsnummer beimzuständigen Träger:
4AnschriftderFamiliedesArbeitnehmers bzw.desRentenberechtigten undseinerFamilie (3)
5DerAnspruch derFamilienangehörigen desgenannten Arbeitnehmers bzw.desgenannten Rentenberech­
tigtenundseinerFamilienangehörigen aufSachleistungen wurdevonIhnenmitVordruck
E vom bescheinigt .
6FürdenZeitraum ,fürdendieserAnspruch bestand
(vom bis ),
6.1beträgtdieZahlderMonatspauschbeträge
(4)□jeFamilie,bzw.jeRentnerundFamilieQjeFamilienangehörigen F~\proKopf
7Aushelfender Träger
71Bezeichnung :
7.2Anschrift (3):
7.3Stempel
7.4Datum :
7.5Unterschrift

E127
gDemzuständigen Trägervorbehalten
HINWEISE
DerVordruck istindreifacher Ausfertigung inDruckschrift auszufüllen .
BeimAusfüllen nichtvorderpunktierten Linieanfangen undnichtdarüberhinausschreiben .
DerTrägerdesWohnorts fertigtdieseAufstellung füreinvollesKalenderjahr an;ersendetsieüberdenzurDurch­
führung desArtikels102Absatz2derVerordnung Nr.574/72bezeichneten Trägerandenzuständigen Träger.
ANMERKUNGEN
(1)Kennbuchstabe desLandesdesTragers ,derdenVordruck ausfullt :B=Belgien ;Dk=Dänemark ;D=Deutschland ;F=Frankreich ;
Irl=Irland;I=Italien;L=Luxemburg ;N=Niederlande ;UK=Vereinigtes Königreich .
(2)Kalenderjahr ,indemdieLeistungen gewährtwerden .
(3)Postleitzahl ,Ort,Straße,Hausnummer ,Land.
(4)DasKästchen vorderzutreffenden Angabeankreuzen .
©

Bitte„Hinweise"aufderRückseite beachten ! EUROPÄISCHE GEMEINSCHAFTEN
Verordnungen übersozialeSicherheit
E201 (1)
BESCHEINIGUNG ZURZUSAMMENRECHNUNG DERVERSICHERUNGS -ODERWOHNZEITEN
I/O1408/71:Art.9.2;Art.15.3
VO574/72:Art.6.2
AufAntragdesArbeitnehmers vondemTrägeroderdenTrägernderMitgliedstaaten ,indemerversichert war,auszu­
stellenundvomAntragsteller fürseineZulassung zurfreiwilligen Versicherung oderfreiwilligen Weiterversicherung
fürdenFalldesAlters,derBerufs-/Erwerbsunfähigkeit oderdesTodes(Renten)demTrägerdesbeteiligten Mit­
gliedstaats zuübersenden .
1Arbeitnehmer
1.1Name Vornamen Mädchenname
1.2Geburtsort Geburtsdatum Geschlecht Staatsangehörigkeit (2)
1.3Anschrift (3):
1.4Versicherungsnummer :
2Letzteversicherungspflichtige Beschäftigung (4)
2.1ArtderBeschäftigung (Arbeiter,Angestellter ,Bergmann usw.):
2.2Arbeitgeber (NameoderFirma):
2.3Anschrift (3):
3JDerinFeld1Genannte (5)QistQwar beiunsversichert
vom/bis Zeiten(6) als(4)(7)·ArtderVersicherung
(8)fürdenFall(9)
/
/
/
4DerinFeld1Genannte hatfolgendeWohnzeiten zurückgelegt (1°):
vom bisDauer
Jahre Monate Tage
©

E201
5
5.1DerinFeld1Genannte (5)[Jhateinen[jhatkeinen
AntragzurAufnahme ineinefreiwillige Versicherung oderfreiwillige Weiterversicherung ineinemanderen
Mitgliedstaat gestellt .
Wennja,bitteangeben :
5.2Staat:
5.3Versicherungsfall (9):
6JAusstellender Träger
6.1Bezeichnung :
6.2Anschrift (3):
6.3Stempel
6.4Datum :
6.5Unterschrift
HINWEISE
DerVordruck istinDruckschrift auszufüllen .
BeimAusfüllen nichtvorderpunktierten Linieanfangen undnichtdarüberhinausschreiben .
ANMERKUNGEN
(1)Kennbuchstabe desLandes,indemderVordruckausgefüllt wird:B=Belgien ;Dk=Dänemark ;D=Deutschland ;F=Frankreich ;
Irl=Irland;I=Italien;L=Luxemburg ;N=Niederlande ;UK=Vereinigtes Königreich .
(2)Ggf.DatumderEinbürgerung angeben .
(3)Postleitzahl ,Ort,Straße,Hausnummer ,Land.
(4)WirddieBescheinigung voneinembelgischen ,französischen ,irischenTrägerodereinemTrägerdesVereinigten Königreichs aus­
gestellt,sohandeltessichumAngaben desArbeitnehmers selbst.
(5)Zutreffendes imKästchen davorankreuzen .
(6)Deninnerstaatlichen Rechtsvorschriften entsprechend dieZahlderVierteljahre ,Monate,WochenoderTageangeben .
(7)Nurauszufüllen ,wennderVordruckfüreinendeutschen oderitalienischen Trägerbestimmt ist.
(8)DieArtderVersicherung istmitfolgendem Großbuchstaben anzugeben :
A=Pflichtversicherung
B=freiwillige Versicherung
C=freiwillige Weiterversicherung .
(9)DerVersicherungsfall istmitfolgenden Großbuchstaben zukennzeichnen :
D=Berufs-/Erwerbsunfähigkeit
E=Alter
F=Tod.
(10)Nurauszufüllen ,wenndieBescheinigung voneinemdänischen Trägerausgestellt wird.

Bitte„Hinweise"aufSeite5beachten ! EUROPÄISCHE GEMEINSCHAFTEN
Verordnungen übersozialeSicherheit
E202 (1)
Land Versicherungsnummer (2)Beteiligter Träger(ggf.Verbindungsstelle )
1)
2)
3)
4)
5)
BEARBEITUNG EINESANTRAGS AUFALTERSRENTE
I/O1408/71:Art.44bis50
VO754/72:Art.36bis38;Art.41bis43;Art.45bis47;Art.49;Art.111
Vombearbeitenden Trägerauszufüllen ,derdenanderenTrägern,beidenenderArbeitnehmer versichert war(beteiligte
Träger),oderderVerbindungsstelle jeeineAusfertigung übersendet .
1|AndenbeteiligtenTrägeroderdieVerbindungsstelle
1.1Bezeichnung :
1.2Anschrift (3):
A.Angaben überdenVersicherten
2
2.1Name Vornamen Mädchenname
2.2Geburtsort Geburtsdatum Geschlecht Staatsangehörigkeit (4)
2.3Personenstand :(5)Qledig [_Jverheiratet Qverwitwet
(5)□geschieden Qgetrenntlebend
2.4Anschrift (3)amTagederAntragstellung (6):
2.5Versicherungsnummer beimbearbeitenden Träger :
2.6Geschäftszeichen desbearbeitenden Trägers :
ffi

E202
3J
3-1(5)EllDerVersicherte istnochberufstätig
3-2(5)ODerVersicherte istnichtmehrberufstätig seitdem
3-3(5)EllDerVersicherte willvom
(7)ankeineregelmäßige Beschäftigung mehrausüben .
3-4(5)EU^erVersicherte übteineentgeltliche Beschäftigung aus(8).
3-5(5)ODerVersicherte willeineentgeltliche Beschäftigung ausüben(9).
3.6Jahreslohn undggf.sonstigeEinkünfte (10)
3.7Artdersonstigen Einkünfte (10)
4
4.1DerAntragsteller
(5)EU'st EU'stn'chtrentenberechtigt .
(5)Qwar Qwarnichtrentenberechtigt .
Wennja,bitteangeben :
4.2Rentenart :
4.3Rentennummer :
4.4Leistungspflichtiger Träger:
4.5Rentenbeginn :
4.6Ggf.TagderRenteneinstellung :
5DerAntragsteller (5)Qbezog Qjbezogkeine
Leistungen wegenArbeitslosigkeit seitderAntragstellung .
6~jNurfürfranzösischeTrägererforderlicheAngaben
6.1DerAntragsteller (5)Qjerklärt,arbeitsunfähig zusein.
(5)Q]hatnichterklärt,arbeitsunfähig zusein.
6.2DerAntragsteller (3)Qerklärt,daßerständigerPflegefürdieVerrichtungen destäglichenLebens
bedarf .
(3)EUhatnichterklärt,daßerständigerPflegefürdieVerrichtungen destäglichen
Lebensbedarf .
7Nurfürfranzösische unditalienische Trägererforderliche Angaben
7.1DerAntragsteller (5)[Jerhältseit einenZuschlagfürdenEhegatten .
(5)r]erhältkeinenZuschlagfürdenEhegatten .

E202
B.Angaben überdieFamilienangehörigen desVersicherten
8Ehegatte
8.1Name Vornamen Madchenname Geschlecht
Geburtsort : 8.2Geburtsdatum :
8.3Anschrift (3):
8.4
8.5
8.6TagderEheschließung :
DerEhegatte (5)Qist Qistnichtberufstätig .
Wennja,AngabedesArbeitsverdienstes (11):
(5)EUwöchentlich : Qjährlich :
DerEhegatte imAltervon60bis65Jahrengibtan, 8.7
|Iarbeitsunfähig zusein(12).
IIistnichtrentenberechtigt .(5){_]arbeitsfähig
8.8DerEhegatte (5)Qist
Wennja,istanzugeben :
8.9Rentenart :
8.10Leistungspflichtiger Träger:
8.11HöhederRente (5)Qmonatlich
8.12DerEhegatte (5)P]erhält|Ivierteljährlich [_jjährlich
IIerhältkeineanderenSozialleistungen (13):
(3)Qwegen[jwegenKrankheit[JwegenBerufs-/ sonstige
Arbeitslosigkeit Erwerbsunfähigkeit
8.13AndereEinkünfte :
Leistungen fürKinder.(Nurauszufüllen ,wennderAntragsteller nachdenRechtsvorschriften seines
^Wohnlandes keinenAnspruchaufKinderzuschläge hat.)
9.1Name Vornamen Geburtsdatum Verwandtschafts­
verhältnis
1.
2.
3.
4.
9.2Anschrift (3)(14):
9.3Bemerkungen (15):
©

E202
C.Sonstige Angaben
10(5)[JTagderEinreichung desAntrags :
(5)riTagdesRentenbeginns ,wenndieRentevonAmtswegenfestgestellt wurde:
11DerAntragsteller (5)j_Jhateinen [_Jhatkeinen
Aufschub derFeststellung einerAltersrente beantragt ,aufdieerin(Land)
Anspruch hätte.
12Derbearbeitende Träger (5)Qkann Qkannkeine
vorläufigen Leistungen nachArt.45.1VO574/72gewähren .
12.1Wennnein,werdendiebeteiligten TrägerumFeststellung gebeten ,obsievorläufige Leistungen nach
Art.45.2VO574/72gewähren können .
13(5)CHEsisteine QEsistkeine
Verrechnung vonÜberzahlungen gemäßArt.111VO574/72vorzunehmen .
14Beiliegend Vordruck (*)nE205□E206□E207
15Bearbeitender Trager
15.1Bezeichnung :
15.2Anschrift (3):
15.3Stempel
15.4
15.5Datum :
Unterschrift

E202
HINWEISE
DerVordruck istinDruckschrift auszufüllen .Erumfaßt5Seiten,vondenenkeine,auchunausgefüllt ,
weggelassen werdendarf.
BeimAusfüllen nichtvorderpunktierten Linieanfangen undnichtdarüberhinausschreiben .
ANMERKUNGEN
(1)Kennbuchstabe desLandes,indemderVordruckausgefüllt wird:B=Belgien;Dk=Dänemark ;D=Deutschland ;F=Frankreich ;
Irl=Irland;I=Italien;L=Luxemburg ;N=Niederlande ;UK=Vereinigtes Königreich .
(2)IstderVordruck füreinendänischen Trägerbestimmt ,istdieCPR-Nummer undggf.dieATP-Nummereinzutragen .
(3)Postleitzahl ,Ort,Straße,Hausnummer ,Land.
(4)Ggf.dasDatumderEinbürgerung angeben .
(5)Zutreffendes imKästchen davorankreuzen .
(6)IstderVordruck füreinendänischen Trägerbestimmt ,istimfolgenden FelddieletzteAnschriftdesAntragstellers inDänemark einzu­
tragen :
Anschrift (3):
(7)Nurauszufüllen ,wennderVordruckfüreinenTrägerdesVereinigten Königreichs bestimmt ist.
(8)Nurauszufüllen ,wennderVordruckfüreinenTrägerIrlandsoderdesVereinigten Königreichs bestimmt ist.
(9)Nurauszufüllen ,wenndieVordruckfüreinenirischenTrägerbestimmtist.
(10)Nurauszufüllen ,wennderVordruckfüreinendänischen Trägerbestimmt ist.
(11)Nurfürfranzösische ,italienische ,luxemburgische TrägerundTrägerdesVereinigten Königreichs auszufüllen .
(12)Nurfürfranzösische Trägerauszufüllen .
(13)Nurfürbelgische ,französische TrägerundTrägerdesVereinigten Königreichs auszufüllen .
(14)Angabedergemeinsamen Anschrift ;andereAnschriften hieruntenangeben :
NameundVornamen :
Anschrift (3):
(15)Angabe,obdasKindverheiratet ,gebrechlich ,verstorben ist(Todestag),inderLehrestehtoderdieSchuleweiterbesucht .
<D

EUROPÄISCHE GEMEINSCHAFTEN
Verordnungen übersozialeSicherheitBitte„Hinweise aufSeite6beachten !
E203 (1)
Land Versicherungsnummer (2) Beteiligter Träger(ggf.Verbindungsstelle )
1)
2)
3)
4)
5)
BEARBEITUNG EINESANTRAGS AUFHINTERBLIEBENENRENTE
I/O1408/71:Art.44bis50
I/O574/72:Art.36bis38;Art.41bis43;Art.45bis47;Art.49;Art.111
Vombearbeitenden Trägerauszufüllen ,derdenanderenTrägern,beidenenderArbeitnehmer versichert war(be­
teiligteTräger),oderderVerbindungsstelle jeeineAusfertigung übersendet .
1Andenbeteiligten TrägeroderdieVerbindungsstelle
1.1Bezeichnung :
1.2Anschrift (3):
A.Angaben überdenverstorbenen Versicherten
2
2.1Name Vornamen Mädchenname
2.2Geburtsort Geburtsdatum Geschlecht Staatsangehörigkeit (4)
2.3Personenstand amTodestag : (5)Qledig Qverheiratet
(5)[ZIverwitwet Z]geschieden Qgetrenntlebend
2.4Anschrift amTodestag (3)(6):
2.5Versicherungsnummer beimbearbeitenden Träger:
2.6Geschäftszeichen desbearbeitenden Trägers :
3DerVerstorbene waranseinemTodestag
(5)Qberufstätig f~jnichtberufstätig .

E203
4.1Todestag und-ort:
4.2DerTod (5)Qistvermutlich QJistvermutlich nicht
dieFolgeeinesArbeitsunfalls odereinerBerufskrankheit .
4.3DerTod (5)Qistvermutlich Qistvermutlich nicht
durcheinenDrittenverursacht worden .
4.4BeiVerschollenheit : (5)QDatumderletztenNachricht :
(5)QDurchVerschollenheitserklärung festgesetzter Todestag :
II
5.1Derverstorbene Versicherte (s)QwarQwarnichtrentenberechtigt imZeitpunktseiner
Eheschließung .
5.2Derverstorbene Versicherte (5)QwarQwarnichtrentenberechtigt imZeitpunktseinesTodes.
Wennja,istanzugeben :
5.3—Rentenart :
5.4—Rentennummer :
5.5—Leistungspflichtiger Träger:
5.6—Rentenbeginn :
5.7—Ggf.TagderRenteneinstellung :
6Derverstorbene Versicherte (5)Qhatteeinen [Jhattekeinen
Aufschub derFeststellung derAltersrente beantragt ,aufdieerAnspruch gehabthätte.
Wennja,inwelchem Land?
B.Angaben überdieAnspruchsberechtigten
7|WitweoderWitweroderandereBerechtigte,außerKindern(7)
7.1Name Vornamen Mädchenname
7.2Geburtsort Geburtsdatum Geschlecht Staatsangehörigkeit
7.3Anschrift (3)(8):
7.4TagderEheschließung :
7.5Ggf.TagderScheidung :
7.6Ggf.TagderWiederverheiratung :
7.7NameundVornamen desneuenEhegatten :
7.8Verwandtschaftsverhältnis (fürandereBerechtigte alsWitweroderWitwe):

E203
IM
8.1Der/DieinFeld7Genannte
8.2(5)Qübteine Ijübtkeineabhängige Tätigkeitaus.
8.3(5)Q]übteine IIübtkeineselbständige Tätigkeitaus.
8.4Wennja,AngabederJahreseinkünfte : (9)
8.5Der/DieinFeld7Genannte
8.6(5)Qwurde IIwurdenichtvondem/derverstorbenen Versicherten
unterhalten .
8.7(5)□«st
(5)Qdauerndarbeitsunfähig .Ijistnicht
(5)Qfürmehrals3Monatevorübergehend arbeitsunfähig (10).
8.8(5)IIbenötigt IjbenötigtnichtdieHilfeeinerdrittenPerson.
8.9Der/DieinFeld7Genannte
(5)\^\istrentenberechtigt IIistnichtrentenberechtigt .
Wennja,Angabeder
8.10Rentenart :
8.11Rentennummer :
8.12Leistungspflichtiger Träger:
8.13TagdesRentenbeginns :
8.14Ggf.TagderRenteneinstellung :
8.15Voraussichtlicher TagderEntbindung ,wenndieinFeld7Genannte schwanger ist:
(11)
9Sonstigebekannte Einkünfte (HöheundArt):
10JLeistungenfürKinder(12)
10.1Name Vornamen Geburtsdatum Verwandtschaftsverhältnis
1
2
3
4
10.2Anschrift (3)(13):
10.3Bemerkungen (14):
©

E203
11DieimLanddesbearbeitenden Trägerslebenden Kinder
(5)□haben QhabenkeinenAnspruchaufeineLeistungnachArt.78VO1408/71.
C.Sonstige Angaben
12(5)LJTagderAntragstellung :
(5)]TagdesRentenbeginns ,wenndieRentevonAmtswegenfestgestellt wurde:
13Derbearbeitende Träger
(5)EUkann EHkannkeinevorläufige(n )Leistung(en)nachArt.45.1VO574/72gewähren .
13.1Wennnicht,werdendiebeteiligten TrägerumFeststellung gebeten ,obsievorläufige Leistungen nachArt.
45.2VO574/72gewähren können .
14(5)QEsisteine EsistkeineVerrechnung vonÜberzahlungen gem.Art.111
VO574/72vorzunehmen .
15Beiliegend :Vordruck (5)□E205□E206 □E207
161Bearbeitender Träger
16.1Bezeichnung :
16.2Anschrift (3):
16.3Stempel
16.4Datum :
16.5Unterschrift

E203
HINWEISE
DerVordruck istinDruckschrift auszufüllen .Erumfaßt5Seiten,vondenenkeine,auchunausgefüllt ,
weggelassen werdendarf.
BeimAusfüllen nichtvorderpunktierten Linieanfangen undnichtdarüberhinausschreiben .
ANMERKUNGEN
(1)Kennbuchstabe desLandesdesbearbeitenden Trägers :B=Belgien;Dk=Dänemark ;D=Deutschland ;F=Frankreich ;Irl=Irland;
I=Italien;L=Luxemburg ;N=Niederlande ;UK=Vereinigtes Königreich .
(2)IstderVordruckfüreinendänischen Trägerbestimmt ,soistdieCPR-Nummer undggf.dieATP-Nummer desverstorbenen Versicherten
anzugeben .
(3)Postleitzahl ,Ort,Straße,Hausnummer ,Land.
(4)Ggf.DatumderEinbürgerung eintragen .
(5)Zutreffendes imKästchen davorankreuzen .
(6)IstderVordruckfüreinendänischen Trägerbestimmt ,soistimfolgenden FelddieletzteAnschrift desverstorbenen Versicherten in
Dänemark einzutragen :
Anschrift (3):
(7)SindmehrereAnspruchsberechtigte vorhanden ,istfürjedenvonihneneineSeite2und3auszufüllen .
(8)IstderVordruckfüreinendänischen Trägerbestimmt ,soistdieAnschrift desAnspruchsberechtigten inDänemark einzutragen .
(9)Nurfürdänischeundfranzösische Trägerauszufüllen .
(10)Nurfürniederländische Trägerauszufüllen .
(11)NurfürTrägerdesVereinigten Königreichs auszufüllen .
(12)Nurfürdänische ,französische ,irische,niederländische TrägerundTrägerdesVereinigten Königreichs auszufüllen .
(13)Angabedergemeinsamen Anschrift ;weitereAnschriften nachstehend angeben :
NameundVornamen :
Anschrift (3):
(14)Angabe,obdasKindverheiratet ,gebrechlich ,verstorben ist(Todestag),inderLehrestehtoderdieSchuleweiterbesucht .
©

Bitte„Hinweise"aufSeite6beachten ! EUROPÄISCHE GEMEINSCHAFTEN
Verordnungen übersozialeSicherheit
E204 O
Land Versicherungsnummer (2)Beteiligter Träger
(ggf.Verbindungsstelle )
1)
2);
3)
4)
5)
BEARBEITUNG EINESANTRAGS AUFINVALIDITÄTSRENTE
I/O1408/71:Art.44bis50
VO574/72:Art.36bis38;Art.41bis43;Art.45bis47;Art.49;Art.111
Vombearbeitenden Trägerauszufüllen ,derdenanderenTrägern,beidenenderArbeitnehmer versichert war(beteilig­
teTräger),oderderVerbindungsstelle jeeineAusfertigung übersendet
flIAndenbeteiligtenTrägeroderdieVerbindungsstelle
1.1Bezeichnung :
1.2Anschrift (3):
A.Angaben überdenVersicherten
2
2.1Name Vornamen Mädchenname
2.2Geburtsort Geburtsdatum Geschlecht Staatsangehörigkeit (4)
2.3Personenstand :(5)[Jledig [Jverheiratet Qverwitwet
(5)[]]geschieden Q]getrenntlebend
2.4Anschrift (3)amTagederAntragstellung (6):
2.5Versicherungsnummer beimbearbeitenden Träger:
2.6Geschäftszeichen desbearbeitenden Trägers :
0

E204
3Datum,aufdasderBeginnderInvalidität festgesetzt wurde:
3.1TagdesBeginnsderArbeitsunfähigkeit mitanschließender Invalidität :
3.2DerVersicherte
(5)Qübtnocheine Q]übtkeine
(5)Q]abhängige Tätigkeitaus/mehraus.Qselbständige Tätigkeitaus/mehraus.
3.3Übtereineabhängige Tätigkeitaus,sosindanzugeben (7):
dieHöhedesVerdienstes : dieDauerderwöchentlichen Arbeitszeit :
3.4DatumderAufgabedergewöhnlichen Berufstätigkeit :
3.5ArtdieserTätigkeit :
3.6Übtereineselbständige Tätigkeitaus,soistdieHöhedesBerufseinkommens anzugeben (8)
3.7SonstigeEinkünfte (ArtundHöhe)(9):
3.8DieInvalidität
(5)PIwurdevermutlich [[]wurdevermutlich nicht durcheinenDrittenverursacht .
4NachEintrittderBerufs-/Erwerbsunfähigkeit
(5)QwurdederVersicherte umgeschult .
(5)QwurdederVersicherte nichtumgeschult .
Wennja,istanzugeben :
4.1AufwelcheTätigkeit :
4.2Arbeitgeber ,beidemerdieneueBeschäftigung ausübtbzw.ausgeübthat:
NameoderFirma:
Anschrift (3):
4.3DatumdesBeginnsundderBeendigung dieserBeschäftigung :
4.4DerVersicherte (5)Qerhälteine QerhältkeineZulagefürdenEhegatten .
Wennja,abwann?
CD

E204
n , -
5.1VorBeginnderLeistungen wegenBerufs-/Erwerbsunfähigkeit :DerVersicherte
(5)Q)bezogeine Qbezogkeine
(5)Q]RentewegenBerufs-/Erwerbsunfahigkeit QAltersrente
(5)QRentewegenArbeitsunfall oderBerufskrankheit .
5.2Wennja,istanzugeben :
DerZeitraum ,fürdendieseLeistungen bewilligtwurdenoderwerden :
Derleistungspflichtige Träger:
5.3DerVersicherte hatseitBeginnseinerArbeitsunfähigkeit
(5)Qbeantragt Qnichtbeantragt
(5)Q]Anspruchauf Q]keinenAnspruchauf
(5)QGeldleistungen derKrankenversicherung
(5)QAltersrente
(5)QHinterbliebenenrente
(5)Q]RentewegenArbeitsunfall oderBerufskrankheit
(5)Q]Leistungen wegenArbeitslosigkeit .
5.4Wennja,istanzugeben :
DerZeitraum ,fürdendieseLeistungen bewilligtwurdenoderwerden :
Leistungspflichtiger Träger:
5.5SeitBeginnderLeistungen wegenBerufs-/Erwerbsunfahigkeit
(5)erhältderVersicherte Q]erhältderVersicherte kein(e)
(5)QKrankengeld
(5)QAltersrente
(5)QLeistungen ausderArbeitslosenversicherung .
5.6Wennja,istanzugeben :
DerZeitraum ,fürdendieseLeistungen bewilligtwurdenoderwerden :
Leistungspflichtiger Träger :

E204
B—Angaben überdieFamilienangehörigen
6IEhegatte
6.1Name Vornamen Madchenname Geschlecht
6.2Geburtsdatum :
LJistnichtberufstätig .
IIistnichtrentenberechtigt .TagderEheschließung :
DerEhegatte (5)Qist
Wennja,AngabedesJahresarbeitsverdienstes (7):
DerEhegatte (5)Qist
Wennja,istanzugeben :
Rentenart :
Leistungspflichtiger Träger :6.3
6.4
6.5
6.6
6.7
6.8HöhederRente:(5)Qmonatlich [Jvierteljährlich [Jjährlich:
DerEhegatte (5)Qerhält QerhältkeineandereSozialleistung (10)
(5)wegen \~\wegenKrankheit
Arbeitslosigkeit
(5)[HwegenBerufs-/Qsonstige
Erwerbsunfähigkeit
6.9AndereEinkünfte :
Leistungen fürKinder.(Nurausfüllen ,wennderAntragsteller nachdenRechtsvorschriften seinesWohn­
^landeskeinenAnspruchaufKinderzuschläge hat).
7.1Name Vornamen Geburtsdatum Verwandtschaftsverhältnis
1
2
3
4
7.2Anschrift (3)(11):
7.3Bemerkungen (12):.
©

E204
8Unterhaltsberechtigte Angehörige aufsteigender Linie(13)
8.1Name Vornamen Geburtsdatum Verwandtschaftsverhältnis
8.2Anschrift (3)(11):
8.3Bemerkungen :
C.Sonstige Angaben
9(5)[_]TagderRentenantragstellung :
(5)PITagdesRentenbeginns ,wenndieRentevonAmtswegenfestgestellt wurde:
10KannderVersicherte eineandereRenteerhalten ,soistanzugeben :
dieArtdieserRente :
derleistungspflichtige Träger :
11Derbearbeitende Träger
(5)EU^annEUkannkeinevorläufige(n )Leistung(en )gemäßArt.45.1VO574/72gewähren .
12Wennnicht,werdendiebeteiligten TrägerumFeststellung gebeten ,obsievorläufige Leistungen gemäß
Art.45.2VO574/72gewähren können .
13(5)EU ,ste'neEU'stkeineVerrechnung vonÜberzahlungen
gemäßArt.111VO574/72vorzunehmen .
14Beiliegend :Vordruck (5)□E205□E206□E207□E213□E214(14)
15Bearbeitender Träger
15.1Bezeichnung :
15.2Anschrift (3):
15.3Stempel
15.4Datum :
15.5Unterschrift

E204
HINWEISE
DerVordruck istinDruckschrift auszufüllen .Erumfaßt6Seiten,vondenenkeine,auchunausgefüllt ,
weggelassen werdendarf.
BeimAusfüllen nichtvorderpunktierten Linieanfangen undnichtdarüberhinausschreiben .
ANMERKUNGEN
(1)Kennbuchstabe desLandes,indemderVordruckausgefüllt wird:B=Belgien ;Dk=Dänemark ;D=Deutschland ;F«=Frankreich ;
Irl=Irland;I=Italien;L=Luxemburg ;N=Niederlande ;UK=Vereinigtes Königreich .
(2)IstderVordruckfüreinendänischen Trägerbestimmt ,CPR-Nummer eintragen .
(3)Postleitzahl ,Ort,Straße,Hausnummer ,Land.
(4)Ggf.dasDatumderEinbürgerung angeben .
(5)Zutreffendes imKästchen davorankreuzen .
(6)IstderVordruckfüreinendänischen Trägerbestimmt ,imfolgenden FelddieletzteAnschriftdesAntragstellers inDänemark eintragen :
IAnschrift(3): I
(7)Nurfürdänische ,französische ,irische,luxemburgische undniederländische TrägerundTragerdesVereinigten Königreichs auszufüllen .
(8)Nurfürbelgische ,dänische ,irische,luxemburgische undniederländische Trägerauszufüllen .
(9)Nurfürdänische Tärgerauszufüllen .
(10)Nurfürbelgische ,irischeTrägerundTrägerdesVereinigten Königreichs auszufüllen .
(11)Angabedergemeinsamen Anschrift ;weitereAnschriften nachstehend angeben :
NamenundVornamen :
Anschrift (3):
(12)Angabe ,obdasKindverheiratet ,gebrechlich ,verstorben ist(Todestag),inderLehrestehtoderdieSchuleweiterbesucht .
(13)Nurfürbelgische unddeutsche TrägerundTrägerdesVereinigten Königreichs auszufüllen .
(14)Vordrucke E213undE214sindbeizufügen ,wenndieserVordruckvoneinemdeutschen oderniederländischen Trägerausgestellt wird
oderfüreinendeutschen oderniederländischen Trägerbestimmt ist.
©

EUROPAISCHE GEMEINSCHAFTEN
Verordnungen übersozialeSicherheitBitte„Hinweise"aufSeite3beachten !
IE2051IBI(1)
BESCHEINIGUNG DESVERSICHERUNGSVERLAUFES INBELGIEN
VO1408/71:Art.38;Art.45;Art.48;Art.57.3.C
I/O574/72:Art.42.1;Art.43.1,2,3;Art.69
Vombearbeitenden TrägerüberdieVersicherungszeiten auszustellen ,dienachdenvonihmanzuwendenden Rechts­
vorschriften zurückgelegt wurden,unddemVordruckE202,E203bzw.E204jeweilsbeizufügen .Jederbeteiligte
TrägerstellteinenVordrucküberdieZeitenaus,dienachdenvonihmanzuwendenden Rechtsvorschriften zurück­
gelegtwurden,undübersendet diesenVordruck dembearbeitenden Träger.
1IAndenbeteiligten/bearbeitenden Träger
1.1Bezeichnung :
1.2Anschrift (2):
2Geschäftszeichen
?1desbearbeitenden Trägers :
desbeteiligtenTrägers : 2.2
3Arbeitnehmer
3.1Name Vornamen Mädchenname
3.2Geburtsort Geburtsdatum Geschlecht Staatsangehörigkeit
3.3Anschrift (2):
3.4Versicherungsnummer :
4(3)Berechtigter
4.1Name Vornamen Mädchenname
4.2Geburtsort Geburtsdatum Geschlecht Staatsangehörigkeit
4.3Anschrift (2):
j
CD

E205 B
5
Zurückgelegte Versicherungs­
undgleichgestellte Zeiten :Versiche­
rungs-
zeitenGleich­
gestellte
Zeiten(4)System Beruf(5)
Jahr von bis Jahre Jahre
5.1Gesamtversicherungszeit indenbelgischen Systemen dersozialenSicherheit derArbeitnehmer :
5.2Bemerkungen :
©

E205 B
6DerVersicherte ,dereineVersicherungszeit vonwenigeralseinemJahrnachweisen kann,
(6)Qkanneine Qkannkeine
Rentenachdeninnerstaatlichen Rechtsvorschriften erhalten (Art.48.1VO1408/71).
!7|Träger,derdenVordruckausfüllt
7.1Bezeichnung :
7.2Anschrift (2):
7.3Stempel
7.4Datum :
7.5Unterschrift
HINWEISE
DerVordruck istinDruckschrift auszufüllen .Erumfaßt3Seiten,vondenenkeine,auchunausgefüllt ,
weggelassen werdendarf.
BeimAusfüllen nichtvorderpunktierten Linieanfangen undnichtdarüberhinausschreiben .
ANMERKUNGEN
(1)Kennbuchstabe desLandes,indemderVordruckausgefüllt wird:B=Belgien.
(2)Postleitzahl ,Ort,Straße,Hausnummer ,Land.
(3)Zutreffendenfalls auszufüllen .
(4)InZiffer5.2„Bemerkungen "istderGrundderGleichstellung näheranzugeben .
(5)FürArbeitnehmer ,dieinBergwerken oderingleichgestellten Betriebenbeschäftigt waren,istVordruck E206beizufügen .
(6)Zutreffendes imKästchen davorankreuzen .

4.3Anschrift (2):
4.4CPR-Nr .:
©Bitte„Hinweise"aufSeite3beachten ! EUROPÄISCHE GEMEINSCHAFTEN
Verordnungen übersozialeSicherheit
E205DK0)
BESCHEINIGUNG DESVERSICHERUNGSVERLAUFES INDÄNEMARK
VO1408/71:Art.38;Art.45;Art.48;Art.57.3.C
VO574/72:Art.42.1;Art.43.1,2,3;Art.69
Vombearbeitenden TrägerüberdieVersicherungszeiten auszustellen ,dienachdenvonihmanzuwendenden Rechts­
vorschriften zurückgelegt wurden,unddemVordruck E202,E203bzw.E204jeweilsbeizufügen .Jederbeteiligte
TrägerstellteinenVordruck überdieZeitenaus,dienachdenvonihmanzuwendenden Rechtsvorschriften zurück­
gelegtwurden,undübersendet diesenVordruck dembearbeitenden Träger.
1Andenbeteiligten/bearbeitenden Träger
1.1Bezeichnung :
1.2Anschrift (2):
2Geschäftszeichen
2.1desbearbeitenden Trägers :
2.2desbeteiligtenTrägers :
3Arbeitnehmer
3.1Name Vornamen Mädchenname
3.2Geburtsort Geburtsdatum Geschlecht Staatsangehörigkeit
3.3Anschrift (2):
3.4CPR-Nr .: ATP-Nr.:
4(3)Berechtigter
Vornamen Madchenname 4.1Name
4.2Geburtsort Geburtsdatum Geschlecht Staatsangehörigkeit

E205DK
5
NachdenRechtsvorschriften überdie
Sozialrenten zurückgelegte Wohn­
undgleichgestellte Zeiten:WohnzeitenGleich­
gestellte
ZeitenNachdenRechtsvorschriften überdie
Zusatzrenten fürdieabhängig beschäftigten
Arbeitnehmer (ATP)zurückgelegte
Versicherungszeiten
Jahr von bis Jahre Jahre Jahr von bis Monate
•
5.1Gesamtdauer nachdendänischen Systemen dersozialenSicherheit derArbeitnehmer :
5.2Bemerkungen :

E205DK
6DerVersicherte ,dereineVersicherungszeit vonwenigeralseinemJahrnachweisen kann,
(4)Qkanneine Q]kannkeine
Rentenachdeninnerstaatlichen Rechtsvorschriften erhalten (Art.48.1VO1408/71).
7Träger,derdenVordruck ausfüllt
7.1Bezeichnung :
7.2Anschrift (2):
7.3Stempel
7.4Datum :
7.5Unterschrift
HINWEISE
DerVordruck istinDruckschrift auszufüllen .Erumfaßt3Seiten,vondenenkeine,auchunausgefüllt ,
weggelasssen werdendarf.
BeimAusfüllen nichtvorderpunktierten Linieanfangen undnichtdarüberhinausschreiben .
ANMERKUNGEN
(1)Kennbuchstabe desLandes,indemderVordruckausgefüllt wird:Dk=Dänemark .
(2)Postleitzahl ,Ort,Straße,Hausnummer ,Land.
(3)Zutreffendenfalls auszufüllen .
(4)Zutreffendes imKästchen davorankreuzen .

Bitte..Hinweise "aufSeite3beachten ! EUROPÄISCHE GEMEINSCHAFTEN
Verordnungen übersozialeSicherheit
E205 D(1)
BESCHEINIGUNG DESVERSICHERUNGSVERLAUFES INDEUTSCHLAND
VO1408171:Art.38;Art.45;Art.48;Art.57.3.C
VO574/72:Art.42.1;Art.43.1,2,3;Art.69
Vombearbeitenden TrägerüberdieVersicherungszeiten auszustellen ,dienachdenvonihmanzuwendenden Rechts­
vorschriften zurückgelegt wurden,unddemVordruck E202,E203bzw.E204jeweilsbeizufügen .Jederbeteiligte
TrägerstellteinenVordrucküberdieZeitenaus,dienachdenvonihmanzuwendenden Rechtsvorschriften zurück­
gelegtwurden,undübersendet diesenVordruck dembearbeitenden Träger.
1Andenbeteiligten/bearbeitenden Träger
1.1Bezeichnung :
1.2Anschrift (2):
2Geschäftszeichen
2.1desbearbeitenden Trägers :
2.2desbeteiligtenTrägers :
3Arbeitnehmer
Vornamen Mädchenname
Geburtsdatum Geschlecht Staatsangehörigkeit3.1Name
3.2Geburtsort
3.3Anschrift (2):
3.4Versicherungsnummer :
4(3)Berechtigter
4.1Name Vornamen Mädchenname
4.2Geburtsort Geburtsdatum Geschlecht Staatsangehörigkeit
4.3Anschrift (2):
©

E205 D
5
Zurückgelegte Versicherungs­
undgleichgestellte Zeiten:Versicherungs­
zeiten(4)Gleichgestellte
Zeiten(5)
System Beruf(6)
Jahr von bis Wochen MonateWochen Monate
5.1Gesamtversicherun GesamtvarsicherungszeitindendeutschenschenSystemen dersozialeinSicherTeitderAArbeitnehmer :
5.2Bemerkungen :

E205 D
6DerVersicherte ,dereineVersicherungszeit vonwenigeralseinemJahrnachweisen kann,
(7)CHkanne'ne EU^ann^e'ne
Rentenachdeninnerstaatlichen Rechtsvorschriften erhalten (Art.48.1VO1408/71).
Träger,derdenVordruck ausfüllt Fl
7.1Bezeichnung :
7.2Anschrift (2):
7.3Stempel
7.4Datum :
7.5Unterschrift
HINWEISE
DerVordruck istinDruckschrift auszufüllen .Erumfaßt3Seiten,vondenenkeine,auchunausgefüllt ,
weggelassen werdendarf.
BeimAusfüllen nichtvorderpunktierten Linieanfangen undnichtdarüberhinausschreiben .
ANMERKUNGEN
(1)Kennbuchstabe desLandes,indemderVordruckausgefüllt wird:D=Deutschland .
(2)Postleitzahl ,Ort,Straße,Hausnummer ,Land.
(3)Zutreffendenfalls auszufüllen .
(4)HinterderZahlderVersicherungswochen und-monatedurchdenBuchstaben „P"kenntlich machen,daßessich(imGegensatz zur
freiwilligen Versicherung )umPflichtversicherungszeiten handelt .
(6)HinterderZahlderVersicherungswochen und-monatedurchdenBuchstaben „E"kenntlich machen,daßessichnichtumAusfall­
sondernErsatzzeiten handelt .Außerdem istinZiffer5.2„Bemerkungen "derGrundderGleichstellung anzugeben .
(6)FürdieinBergwerken oderingleichgestellten Betrieben beschäftigt gewesenen Arbeitnehmer istVordruck E206beizufügen .
(7)Zutreffendes imKästchen davorankreuzen .

Bitte..Hinweise "aufSeite3beachten ! EUROPAISCHE GEMEINSCHAFTEN
Verordnungen übersozialeSicherheit
E205 F(1)
BESCHEINIGUNG DESVERSICHERUNGSVERLAUFES INFRANKREICH
I/O1408171 :Art.38;Art.45;Art.48;Art.57.3.C
l/0574/72:Art.42.1;Art.43.1,2,3;Art.69
Vombearbeitenden TrägerüberdieVersicherungszeiten auszustellen ,dienachdenvonihmanzuwendenden Rechts­
vorschriften zurückgelegt wurden,unddemVordruck E202,E203bzw.E204jeweilsbeizufügen .Jederbeteiligte
TrägerstellteinenVordruck überdieZeitenaus,dienachdenvonihmanzuwendenden Rechtsvorschriften zurück­
gelegtwurden,undübersendet diesenVordruck dembearbeitenden Träger.
1IAndenbeteiligten/bearbeitenden Träger
1.1Bezeichnung :
1.2Anschrift (2):
2|Geschäftszeichen
2.1desbearbeitenden Trägers :
2.2desbeteiligtenTrägers :
3Arbeitnehmer
Vornamen Mädchenname
Geburtsdatum Geschlecht Staatsangehörigkeit3.1Name
3.2Geburtsort
3.3Anschrift (2):
3.4Versicherungsnummer :
4(3)Berechtigter
4.1Name Vornamen Mädchenname
4.2Geburtsort Geburtsdatum Geschlecht Staatsangehörigkeit
4.3Anschrift (2):
©

E205 F
5
Zurückgelegte Versicherungs­
undgleichgestellte Zeiten :Versiche­
rungs-
zeiten (4)Gleichge­
stellte
Zeiten(5)System Beruf(6)
Jahr von bisViertel­
jahreViertel­
jahre
5.1Gesamtversicherungszeit indenfranzösischen Systemen dersozialenSicherheit derArbeitnehmer :
5.2Bemerkungen :
©

E205 F
6DerVersicherte ,dereineVersicherungszeit vonwenigeralseinemJahrnachweisen kann,
(7)Qkanneine Qkannkeine
Rentenachdeninnerstaatlichen Rechtsvorschriften erhalten (Art.48.1VO1408/71).
Träger,derdenVordruck ausfüllt Fl
7.1Bezeichnung :
7.2Anschrift (2):
7.3Stempel
7.4Datum :
7.5Unterschrift
HINWEISE
DerVordruck istinDruckschrift auszufüllen .Erumfaßt3Seiten,vondenenkeine,auchunausgefüllt ,
weggelassen werdendarf.
BeimAusfüllen nichtvorderpunktierten Linieanfangen undnichtdarüberhinausschreiben .
ANMERKUNGEN
(1)Kennbuchstabe desLandes,indemderVordruckausgefüllt wird:F=Frankreich
(2)Postleitzahl ,Ort,Straße,Hausnummer ,Land.
(3)Zutreffendenfalls auszufüllen .
(4)Zeitenfreiwilliger Versicherung sindmitdemBuchstaben „V"kenntlich zumachen ,umsievonPflichtversicherungszeiten zuunter­
scheiden .
(5)InZiffer5.2„Bemerkungen "istderGrundderGleichstellung näheranzugeben .
(6)FürArbeitnehmer ,dieinBergwerken oderingleichgestellten Betriebenbeschäftigt waren,istVordruck E206beizufügen .
(7)Zutreffendes imKästchendavorankreuzen .

Bitte„Hinweise "aufSeite3beachten ! EUROPÄISCHE GEMEINSCHAFTEN
Verordnungen übersozialeSicherheit
E205IRL(1)
BESCHEINIGUNG DESVERSICHERUNGSVERLAUFES INIRLAND
VO1408/71:Art.38;Art.45;Art.48;Art.57.3.C
VO574/72:Art.42.1;Art.43.1,2,3;Art.69
Vombearbeitenden TrägerüberdieVersicherungszeiten auszustellen ,dienachdenvonihmanzuwendenden Rechts­
vorschriften zurückgelegt wurden,unddemVordruckE202,E203bzw.E204jeweilsbeizufügen .Jederbeteiligte
TrägerstellteinenVordrucküberdieZeitenaus,dienachdenvonihmanzuwendenden Rechtsvorschriften zurück­
gelegtwurden,undübersendet diesenVordruckdembearbeitenden Träger.
1Andenbeteiligten/bearbeitenden Träger
1.1Bezeichnung :
1.2Anschrift (2):
2Geschäftszeichen
2.1desbearbeitenden Trägers :
2.2desbeteiligtenTrägers :
3Arbeitnehmer
3.1Name Vornamen Mädchenname
3.2Geburtsort Geburtsdatum Geschlecht Staatsangehörigkeit
3.3Anschrift (2):
3.4Versicherungsnummer :
4C3)Berechtigter
4.1Name Vornamen Mädchenname
4.2Geburtsort Geburtsdatum Geschlecht Staatsangehörigkeit
4.3Anschrift (2):
•
©

E205IRL
5
Zurückgelegte Versicherungs -und
gleichgestellte ZeitenVersiche­
rungs-
zeiten (4)Gleich­
gestellte
ZeitenGrundder
Gleich­
stellung (5)Beruf(6)(7)
Jahr von bis Wochen Wochen
5.1Gesamtversicherungszeit imirischenSystemdersozialenSicherheit derArbeitnehmer :
5.2Bemerkungen :
©

E205IRL
6DerVersicherte ,dereineVersicherungszeit vonwenigeralseinemJahrnachweisen kann,
(8)Qkanneine Qkannkeine
Rentenachdeninnerstaatlichen Rechtsvorschriften erhalten (Art.48.1VO1408/71).
7ITrager,derdenVordruckausfullt
7.1Bezeichnung :
7.2Anschrift (2):
7.3Stempel
7.4Datum :
7.5Unterschrift
HINWEISE
DerVordruck istinDruckschrift auszufüllen .Erumfaßt3Seiten,vondenenkeine,auchunausgefüllt ,
weggelassen werdendarf.
BeimAusfüllen nichtvorderpunktierten Linieanfangen undnichtdarüberhinausschreiben .
ANMERKUNGEN
(1)Kennbuchstabe desLandes ,indemderVordruck ausgefüllt wird:Irl=Irland.
(2)Postleitzahl ,Ort,Straße,Hausnummer ,Land.
(3)Zutreffendenfalls auszufüllen .
(4)HinterderZahlderVersicherungswochen durchdenBuchstaben „V"kenntlichmachen ,daßessichumfreiwillige Versicherung
handelt .
(5)Angeben ,obessichumKrankheits -oderArbeitslosigkeitszeiten usw.handelt .
(6)FürdieinBergwerken oderingleichgestellten Betrieben beschäftigt gewesenen Arbeitnehmer istVordruck E206beizufügen .
(?)DieseAngabenstammen vondemArbeitnehmer .
(8)Zutreffendes imKästchen davorankreuzen .

EUROPAISCHE GEMEINSCHAFTEN
Verordnungen übersozialeSicherheitBitte„Hinweise"aufSeite3beachten !
Ie2051rn(1)
BESCHEINIGUNG DESVERSICHERUNGSVERLAUFES INITALIEN
VO1408/71:Art.38;Art.45;Art.48;Art.57.3.C
VO574/72:Art.42.1;Art.43.1,2,3;Art.69
Vombearbeitenden TrägerüberdieVersicherungszeiten auszustellen ,dienachdenvonihmanzuwendenden Rechts­
vorschriften zurückgelegt wurden,unddemVordruck E202,E203bzw.E204jeweilsbeizufügen .Jederbeteiligte
TrägerstellteinenVordruck überdieZeitenaus,dienachdenvonihmanzuwendenden Rechtsvorschriften zurück­
gelegtwurden,undübersendet diesenVordruck dembearbeitenden Träger.
1|Andenbeteiligten/bearbeitenden Träger
1.1Bezeichnung :
1.2Anschrift (2):
2Geschäftszeichen
?desbearbeitenden Trägers :
desbeteiligtenTrägers : 2.2
3Arbeitnehmer
3.1Name Vornamen Mädchenname
3.2Geburtsort Geburtsdatum Geschlecht Staatsangehörigkeit
3.3Anschrift (2):
3.4Versicherungsnummer :
4(3)Berechtigter
4.1Name Vornamen Mädchenname
4.2Geburtsort Geburtsdatum Geschlecht Staatsangehörigkeit
4.3Anschrift (2):
©

E205 I
5
Zurückgelegte Versicherungs­
undgleichgestellte Zeiten:Versicherungs­
zeiten(4)Gleichgestellte
Zeiten(5)
System Beruf(6)
Jahr von bis Wochen Monate Wochen Monate
5.1Gesamtversicherungszeit indenitalienischen Systemen dersozialenSicherheit derArbeitnehmer undder
gleichgestellten Selbstständigen :
5.2Bemerkungen :
©

E205 I
6DerVersicherte ,dereineVersicherungszeit vonwenigeralseinemJahrnachweisen kann,
(7)Q]kanneine Qkannkeine
Rentenachdeninnerstaatlichen Rechtsvorschriften erhalten (Art.48.1VO1408/71).
7Träger,derdenVordruck ausfüllt
7.1Bezeichnung :
7.2Anschrift (2):
7.3Stempel
7.4Datum :
7.5Unterschrift
HINWEISE
DerVordruck istinDruckschrift auszufüllen .Erumfaßt3Seiten,vondenenkeine,auchunausgefüllt ,
weggelassen werdendarf.
BeimAusfüllen nichtvorderpunktierten Linieanfangen undnichtdarüberhinausschreiben .
ANMERKUNGEN
(!)Kennbuchstabe desLandes,indemderVordruckausgefüllt wird:I=Italien.
(2)Postleitzahl ,Ort,Straße,Hausnummer ,Land.
(3)Zutreffendenfalls auszufüllen .
(4)HinterderZahlderVersicherungswochen und-monatedurchdenBuchstaben „P"kenntlich machen,daßessich(imGegensatz zur
freiwilligen Versicherung )umPflichtversicherungszeiten handelt .
(5)Außerdem istinZiffer5.2„Bemerkungen "derGrundderGleichstellung anzugeben .
(6)FürdieinBergwerken oderingleichgestellten Betrieben beschäftigt gewesenen Arbeitnehmer istVordruck E206beizufügen .
(7)Zutreffendes imKästchen davorankreuzen .
<D

Bitte„Hinweise "aufSeite3beachten !EUROPAISCHE GEMEINSCHAFTEN
Verordnungen übersozialeSicherheit
E205 L(1)
BESCHEINIGUNG DESVERSICHERUNGSVERLAUFES INLUXEMBURG
I/O1408/71:Art.38;Art.45;Art.48;Art.57.3.c
VO574/72:Art.42.1;Art.43.1,2,3;Art.69
Vombearbeitenden TrägerüberdieVersicherungszeiten auszustellen ,dienachdenvonihmanzuwendenden Rechts­
vorschriften zurückgelegt wurden,unddemVordruckE202,E203bzw.E204jeweilsbeizufügen .Jederbeteiligte
TrägerstellteinenVordrucküberdieZeitenaus,dienachdenvonihmanzuwendenden Rechtsvorschriften zurück­
gelegtwurden,undübersendet diesenVordruckdembearbeitenden Träger.
1JAndenbeteiligten/bearbeitenden Träger
1.1Bezeichnung :
1.2Anschrift (2):
2Geschäftszeichen
?1desbearbeitenden Trägers :
desbeteiligtenTrägers : 2.2
3Arbeitnehmer
3.1Name Vornamen Mädchenname
3.2Geburtsort Geburtsdatum Geschlecht Staatsangehörigkeit
3.3Anschrift (2):
3.4Versicherungsnummer :
4(3)Berechtigter
4.1Name Vornamen Mädchenname
4.2Geburtsort Geburtsdatum Geschlecht Staatsangehörigkeit
4.3Anschrift (2):
©

E205 L
5
Zurückgelegte Versicherungs­
undgleichgestellte Zeiten:Versicherungs­
zeitenGleichgestellte
Zeiten(4)
System Beruf(5)
Jahr von bis TageMonate TageMonate
5.1Gesamtversicherungszeit indenluxemburgischen Systemen dersozialenSicherheit derArbeitnehmer :
5.2Bemerkungen :

E205 L
6DerVersicherte ,dereineVersicherungszeit vonwenigeralseinemJahrnachweisen kann,
(6)Qkanneine Qkannkeine
Rentenachdeninnerstaatlichen Rechtsvorschriften erhalten (Art.48.1VO1408/71).
7|Träger,derdenVordruckausfüllt
7.1Bezeichnung :
7.2Anschrift (2):
7.3Stempel
7.4Datum :
7.5Unterschrift
HINWEISE
DerVordruck istinDruckschrift auszufüllen .Erumfaßt3Seiten,vondenenkeine,auchunausgefüllt
weggelassen werdendarf.
BeimAusfüllen nichtvorderpunktierten Linieanfangen undnichtdarüberhinausschreiben .
ANMERKUNGEN
(1)Kennbuchstabe desLandes,indemderVordruckausgefülltwird:L=Luxemburg .
(2)Postleitzahl ,Ort,Straße,Hausnummer ,Land.
(3)Zutreffendenfalls auszufüllen .
(4)InZiffer5.2„Bemerkungen "istderGrundderGleichstellung näheranzugeben .
(5)FürArbeitnehmer ,dieinBergwerken oderingleichgestellten Betrieben beschäftigt waren,istVordruck E206beizufügen .
(6)Zutreffendes imKästchen davorankreuzen .
(D

Bitte„Hinweise "aufSeite3beachten ! EUROPÄISCHE GEMEINSCHAFTEN
Verordnungen übersozialeSicherheit
E205 NC)
BESCHEINIGUNG DESVERSICHERUNGSVERLAUFES INDENNIEDERLANDEN
VO1408/71:Art.38;Art.45;Art.48;Art.57.3.C
VO574172:Art.42.1;Art.43.1,2,3;Art.69
Vombearbeitenden TrägerüberdieVersicherungszeiten auszustellen ,dienachdenvonihmanzuwendenden Rechts­
vorschriften zurückgelegt wurden,unddemVordruck E202,E203bzw.E204jeweilsbeizufügen .Jederbeteiligte
TrägerstellteinenVordrucküberdieZeitenaus,dienachdenvonihmanzuwendenden Rechtsvorschriften zurück­
gelegtwurden,undübersendet diesenVordruck dembearbeitenden Träger.
1Andenbeteiligten/bearbeitenden Trager
1.1Bezeichnung :
1.2Anschrift (2):
2Geschäftszeichen
2.1desbearbeitenden Trägers :
2.2desbeteiligtenTrägers :
3Arbeitnehmer
3.1Name Vornamen Mädchenname
3.2Geburtsort Geburtsdatum Geschlecht Staatsangehörigkeit
3.3Anschrift (2):
3.4Versicherungsnummer :
4(3)Berechtigter
4.1Name Vornamen Mädchenname
4.2Geburtsort Geburtsdatum Geschlecht Staatsangehörigkeit
4.3Anschrift (2):
©

E205 N
5
AOW-undAWW-Ver­
sicherurigszeiten (4)WAO-Versicherungs­
zeiten(4)Anzahl
ArtderVer­
sicherungszeiten (5)
vom bis vom bis Jahre Monate Tage
5.1d.h.eineniederländische (6)AOW-AWW-WAO-Gesamtversicherungszeit von
Jahren, Monaten , Tagen.

E205N
6DerVersicherte ,dereineVersicherungszeit vonwenigeralseinemJahrnachweisen kann,
(7)Qkanneine Q]kannkeine
Rentenachdeninnerstaatlichen Rechtsvorschriften erhalten (Art.48.1VO1408/71).
7|Träger,derdenVordruckausfüllt
7.1Bezeichnung :
7.2Anschrift (2):
7.3Stempel
7.4Datum :
7.5Unterschrift
HINWEISE
DerVordruck istinDruckschrift auszufüllen .Erumfaßt3Seiten,vondenenkeine,auchunausgefüllt
weggelassen werdendarf.
BeimAusfüllen nichtvorderpunktierten Linieanfangen undnichtdarüberhinausschreiben .
ANMERKUNGEN
(1)Kennbuchstabe desLandes,indemderVordruckausgefüllt wird:N=Niederlande .
(2)Postleitzahl ,Ort,Straße,Hausnummer ,Land.
(3)Zutreffendenfalls auszufüllen .
(4)AOW=GesetzüberdieAllgemeine Altersversicherung .
AWW=GesetzüberdieAllgemeine Witwen-undWaisenversicherung .
WAO=GesetzüberdieVersicherung fürdenFalllangzeitiger Arbeitsunfähigkeit .
(B)ZurKenntlichmachung derAOW-undAWW-Versicherungszeiten sindfolgendeKennziffern zuverwenden :
P=Pflichtversicherung
F=Freiwillige Versicherung
G=Gleichgestellte Zeiten.
(6)Nichtzutreffendes streichen .Imniederländischen Versicherungssystem gibteskeineeingetragene Mitgliedschaft derVersicherten .
UnsereBescheinigung kannalsonurvermutliche niederländische Versicherungszeiten enthalten .WennSiealsofeststellen ,daßder
Versicherte inZeiten,diewiralsniederländische Versicherungszeiten angegeben haben,nachdenvonIhnenanzuwendenden Rechts­
vorschriften versichert war,sokönnenSiedieseZeitenohneRücksprache mitunsvonderinZiffer5.1angegebenen niederländischen
Gesamtversicherungszeit absetzen .
(7)Zutreffendes imKästchen davorankreuzen .
CD

Bitte„Hinweise"aufSeite3beachten ! EUROPÄISCHE GEMEINSCHAFTEN
Verordnungen übersozialeSicherheitUK E205 (1)
BESCHEINIGUNG DESVERSICHERUNGSVERLAUFES IMVEREINIGTEN KÖNIGREICH
VO1408/71:Art.38;Art.45;Art.48;Art.57.3.C
VO574/72:Art.42.1;Art.43.1,2,3;Art.69
Vombearbeitenden TrägerüberdieVersicherungszeiten auszustellen ,dienachdenvonihmanzuwendenden Rechts­
vorschriften zurückgelegt wurden,unddemVordruck E202,E203bzw.E204jeweilsbeizufügen .Jederbeteiligte
TrägerstellteinenVordrucküberdieZeitenaus,dienachdenvonihmanzuwendenden Rechtsvorschriften zurück­
gelegtwurden,undübersendet diesenVordruck dembearbeitenden Träger.
1|Aridenbeteiligten/bearbeitenden Träger
1.1Bezeichnung :
1.2Anschrift (2):
2Geschäftszeichen
?1desbearbeitenden Trägers :
desbeteiligtenTrägers : 2.2
3Arbeitnehmer
3.1Name Vornamen Mädchenname
3.2Geburtsort Geburtsdatum Geschlecht Staatsangehörigkeit
3.3Anschrift (2):
3.4Versicherungsnummer :
4(3)Berechtigter
4.1Name Vornamen Mädchenname
4.2Geburtsort Geburtsdatum Geschlecht Staatsangehörigkeit
4.3Anschrift (2):
CD

E205UK
5
Zurückgelegte Versicherungs -und
gleichgestellte ZeitenVersiche­
rungs-
zeiten (4)Gleich­
gestellte
ZeitenGrundder
Gleich­
stellung (5)Beruf(6)(?)
Jahr von bis Wochen Wochen
5.1Gesamtversicherungszeit imSystemdersozialenSicherheit derArbeitnehmer desVereinigten Königreichs :
5.2Bemerkungen :
©

E205UK
6DerVersicherte ,dereineVersicherungszeit vonwenigeralseinemJahrnachweisen kann,
(8)Qkanneine Qkannkeine
Rentenachdeninnerstaatlichen Rechtsvorschriften erhalten (Art.48.1VO1408/71).
7JTräger,derdenVordruckausfüllt
7.1Bezeichnung :
7.2Anschrift (2):
7.3Stempel
7.4Datum :
7.5Unterschrift
HINWEISE
DerVordruck istinDruckschrift auszufüllen .Erumfaßt3Seiten,vondenenkeine,auchunausgefüllt ,
weggelasssen werdendarf.
BeimAusfüllen nichtvorderpunktierten Linieanfangen undnichtdarüberhinausschreiben .
ANMERKUNGEN
1)Kennbuchstabe desLandes ,indemderVordruck ausgefüllt wird:UK=Vereinigtes Königreich .
2)Postleitzahl ,Ort,Straße,Hausnummer ,Land.
3)Zutreffendenfalls auszufüllen .
4)HinterderZahlderVersicherungswochen durchdenBuchstaben „V"kenntlich machen ,daßessichumfreiwillige Versicherung handelt .
5)Angaben ,obessichumKrankheits -oderArbeitslosigkeitszeiten usw.handelt .
6)FürdieinBergwerken oderingleichgestellten Betrieben beschäftigt gewesenen Arbeitnehmer istVordruck E206beizufügen .
7)DieseAngaben stammen vondemArbeitnehmer .
8)Zutreffendes imKästchen davorankreuzen .
(D

Bitte„Hinweis®"aufSaite3beachten I EUROPÄISCHE GEMEINSCHAFTEN
Verordnungen übersozialeSicherheit
E206 (1)
AUFSTELLUNG ÜBERBESCHÄFTIGUNGEN INBERGWERKEN UND
GLEICHGESTELLTEN BETRIEBEN
VO1408/71:Art.38;Art.45;Art.48;Art.57.3.C
VO574/72:Art.42.1;Art.43.1,2,3;Art.69
Vombearbeitenden TrägerüberdieVersicherungszeiten auszustellen ,dienachdenvonihmanzuwendenden Rechts­
vorschriften zurückgelegt wurden,unddemVordruckE202,E203bzw.E204jeweilsbeizufügen .Jederbeteiligte
TrägerstellteinenVordrucküberdieZeitenaus,dienachdenvonihmanzuwendenden Rechtsvorschriften zurück­
gelegtwurden,undübersendet diesenVordruckdembearbeitenden Träger.
1|Andenbeteiligten/bearbeitenden Träger
1.1Bezeichnung :
1.2Anschrift (2):
2Geschäftszeichen
?1desbearbeitenden Trägers :
desbeteiligtenTrägers : 2.2
3Arbeitnehmer
3.1Name Vornamen Mädchenname
3.2Geburtsort Geburtsdatum Geschlecht Staatsangehörigkeit
3.3Anschrift (2):
3.4Versicherungsnummer :
4(3)Berechtigter
4.1Name Vornamen Mädchenname
4.2Geburtsort Geburtsdatum Geschlecht Staatsangehörigkeit
4.3Anschrift (2):
©

E206
5
Betriebe (4)Artder
ausgeübten
Beschäftigungen
(5)Beschäftigungs­
odergleichgestellte
ZeitenJeweilige Zeitdauer
insgesamt davonunterTage
von bis Jahre Monate Tage Jahre Monate Tage
5.1 Zusammen :

E206
6Zwischen deninFeld5aufgeführten Beschäftigungszeiten gabesfolgendeUnterbrechungen :
Unterbrechungszeiten GrundderUnterbrechung
(Krankheit ,Urlaub,Wehrdienst ,Kriegsdienst ,Arbeitslosig­
keit,Heilbehandlung ,Rehabilitation ,unbezahlter Urlaub
usw.)von bis
Tag/Monat/Jahr Tag/Monat/Jahr
7Träger,derdenVordruckausfullt
7.1Bezeichnung :
7.2Anschrift (2):
7.3Stempel
7.4Datum :
7.5Unterschrift
HINWEISE
DerVordruck istinDruckschrift auszufüllen .Erumfaßt3Seiten,denenkeine,auchunausgefüllt ,
weggelassen werdendarf
BeimAusfüllen nichtvorderpunktierten Linieanfangen undnichtdarüberhinausschreiben .
ANMERKUNGEN
Kennbuchstabe desLandes,indemderVordruckausgefüllt wird:B=Belgien ;Dk=Dänemark ;D=Deutschland ;F=Frankreich ;
Irl=Irland;I=Italien;L=Luxemburg ;N=Niederlande ;UK=Vereinigtes Königreich .
(2)Postleitzahl ,Ort,Straße,Hausnummer ,Land.
(3)Zutreffendenfalls auszufüllen .
(4)AngabederBetriebe,indenenderBetreffende beschäftigt war,sowieArtdesgewonnenen bzw.bearbeiteten Erzeugnisses .
(5)GenaueBezeichnung derTätigkeitmitnäheremHinweis,obdieseüberoderunterTageausgeübtwurde,oderobesgleichgestellte
Zeitensind.
(6)Nurfürdeutsche Trägerauszufüllen .
<D

Bitte„Hinweise aufSeite3beachten I EUROPÄISCHE GEMEINSCHAFTEN
Verordnungen übersozialeSicherheit
E207 (1)
ANGABEN ÜBERDENBESCHÄFTIGUNGSVERLAUF DESARBEITNEHMERS
I/O1408/71:Art.38;Art.45;Art.48;Art57.3.C
I/O574/72:Art.42.1;Art.69
Ggf.vombearbeitenden Trägerauszufüllen und—außerfürTrägerdesVereinigten Königreichs —denVordrucken
E202,E203undE204beizufügen .
DieAngabeninFeld3wurdenbeimVersicherten eingeholtundwerdendembeteiligten Trägerzweckmäßigerweise
übermittelt .
1Arbeitnehmer
1.1Name Vornamen Mädchenname
1.2Geburtsort Geburtsdatum Geschlecht Staatsangehörigkeit
1.3Anschrift (2):
1.4Versicherungsnummer :
(Angaben überdenBeschäftigungsverlauf aufSeite2eintragen )
2Bearbeitender Träger
2.1Bezeichnung :
2.2Anschrift (2):
2.3Stempel
2.4Datum :
2.5Unterschrift
©

3Angabenüberjedeneinzelnen ZeitraumE207
Zeiten (3)
Artder
Beschäftigung (4)Bezeichnung
undFirmenname
desUnternehmensOrtundLand
dertatsächlichen
Beschäftigunga)Versicherungsträger oder-system
b)Versicherungsnummer (5)
c)ArtderVersicherung (6)Wohnort während der
Beschäftigungszeit
vom bis
1 2 3 4 5 6 7
1
2
b)
3
4
b)
5
6
b) :
7
~8~
b)

E207
HINWEISE
DerVordruck istinDruckschrift auszufüllen ;erumfaßt3Seiten,vondenenkeine,auchunausgefüllt ,
weggelassen werdendarf.ReichtSeite2fürdieAngabenüberdenBeschäftigungsverlauf nichtaus,
sosindweitereAusfertigungen derSeite2anzufügen ,aufdenendielaufenden Nummern (links)
fortlaufend zunumerieren sind.
BeimAusfüllen nichtvorderpunktierten Linieanfangen undnichtdarüberhinausschreiben .
ANMERKUNGEN
(1)Kennbuchstabe desLandes,indemderVordruckausgefüllt wird:B=Belgien;Dk=Dänemark ;D=Deutschland ;F=Frankreich ;
Irl=Irland;I=Italien;L=Luxemburg ;N=Niederlande ;UK=Vereinigtes Königreich ,
(2)Postleitzahl ,Ort,Straße,Hausnummer ,Land.
(3)IstderVordruck füreinendänischen oderniederländischen Trägerbestimmt ,sindallevomArbeitnehmer inDänemark bzw.inden
Niederlanden zurückgelegte Wohnzeiten anzugeben .
(4)Anzugeben istdieArtderausgeübten Tätigkeit (Arbeitnehmer oderSelbständiger ),z.B.Schlosser ,Verkäufer ,Landwirt .Gegebenen­
falls:Wehrdienst (Land),Schul-oderBerufsausbildung ,Zeitenohneberufliche Tätigkeit (z.B.Hausfrau ,Arbeitslosigkeit ,Krankheit
usw.)
(5)IstderVordruckfüreinendänischen Trägerbestimmt ,istdieCPR-Nummer undggf.dieATP-Nummer anzugeben .
(6)NähereAngabe,obessichumPflichtversicherung ,umfreiwillige Versicherung ,freiwillige Weiterversicherung oderumeinenversiche­
rungslosen Zeitraumhandelt.

Bitte„Hinweise"aufSeite3beachten I EUROPÄISCHE GEMEINSCHAFTEN
Verordnungen übersozialeSicherheit
E208 (1)
auf(2)riAltersrenteBESTIMMUNG DERANSPRÜCHE
[|BU-/EU-Rente •[]Hinterbliebenenrente
in(3)
VO1408/71:Art.46.1und2;Art.49.2und3
VO574172:Art.43.2und3;Art.46
Vombeteiligten Trägerdembearbeitenden Trägerzuübersenden .
[IIAndenbearbeitenden Träger
1.1Bezeichnung :
1.2Anschrift (4):
2Geschäftszeichen
2.1desbearbeitenden Trägers :
2.2desbeteiligten Trägers :
3Versicherter
31Name Vornamen Mädchenname
3.2Geburtsdatum Geschlecht Versicherungsnummer
3.3Anschrift (4):
4Anspruchsberechtigter (5)
4.1Name Vornamen Mädchenname
4.2Geburtsdatum : Geschlecht
4.3Anschrift (4):
4.4Verwandtschaftsverhältnis zumverstorbenen Versicherten :
5TagderAntragstellung :

E208
6BeiAblehnung desAntrags (6)
Begründung :
7BeiZuerkennung einerRente(6)
7.1HöhederJahresrente (7)nachArt.46.1ersterUnterabsatz VO1408/71,diederVersicherte fürdieindem
inBetrachtkommenden Landzurückgelegten Versicherungszeiten (Pflichtversicherung ,freiwillige Ver­
sicherung ,freiwillige Weiterversicherung )undgleichgestellten Zeitenbeanspruchen kann,auchwenn
einzelnedieserZeitensichmitineinemanderenStaatzurückgelegten Zeitenüberschneiden :
7.2Höhedertatsächlichen theoretischen Jahresrente (7)nachArt.46.2VO1408/71,diegezahltwürde,wenn
dienachArt.15VO574/72ermittelten Versicherungszeiten undgleichgestellten Zeiteninsgesamt indem
inBetrachtkommenden Landzurückgelegt wordenwären:
7.3Höhedertatsächlichen anteiligen Jahresrente (7)nachArt.46.2.b,c,d VO1408/71aufGrundderindem
inBetrachtkommenden Landzurückgelegten ZeitenunterAusschluß derZeitenfreiwilliger Versicherung
undfreiwilliger Weiterversicherung ,diesichmitineinemanderenLandzurückgelegten Zeitenüberschneiden :
7.4Höhedertatsächlichen anteiligen Rente(7)nachArt.46.2.b,c,d VO1408/71aufGrundderindemin
Betrachtkommenden Landzurückgelegten Zeiten,einschließlich derZeitenfreiwilliger Versicherung und
freiwilliger Weiterversicherung ,diesichmitineinemanderenLandzurückgelegten Zeitenüberschneiden :
7.5Rentenbeginn :
8Beteiligter Trager
8.1Bezeichnung :
8.2Anschrift (4):
8.3Stempel
8.4
8.5Datum :
Unterschrift

E208
HINWEISE
DerVordruckistinDruckschrift auszufüllen .Erumfaßt3Seiten,vondenenkeine,auchunausgefüllt ,
weggelassen werdendarf.
BeimAusfüllen nichtvorderpunktierten Linieanfangen undnichtdarüberhinausschreiben .
ANMERKUNGEN
(1)Kennbuchstabe desLandes,indemderVordruckausgefüllt wird:B=Belgien ;Dk=Dänemark ;D=Deutschland ;F=Frankreich ;
Irl=Irland;I=Italien;L=Luxemburg ;N=Niederlande ;UK=Vereinigtes Königreich .
(2)Zutreffendes imFelddavorankreuzen .
(3)AngabedesLandes.
(4)Postleitzahl ,Ort,Straße,Hausnummer ,Land.
(5)Nurauszufüllen ,wennessichumeinenAntragaufHinterbliebenenrente handelt .
(6)JenachFallentweder Feld6oderFeld7ausfüllen .
(7)DieJahresrente wirdaufderamTagedesRentenbeginns maßgebenden Grundlage errechnet ,unddieHöhederzuzahlenden Be­
trägebleibtwährendeinesJahresgleich.
<D

EUROPÄISCHE GEMEINSCHAFTEN „Hinweise"aufSeite3beachten !
Verordnungen übersozialeSicherheit I I1 I
E209 (1)
BESTIMMUNG DERRENTENBETRÄGE
der(2)[]Altersrente OBU-EU-Rente QHinterbliebenenrente
ZWECKS ETWAIGER ANWENDUNG DESART.46.3VO1408/71
Eswirdvombearbeitenden Trägerausgefertigt ,derjedembeteiligten TrägereinExemplarhiervonübersendet .
1Andenbeteiligten Trager
1.1Bezeichnung :
1.2Anschrift (3):
2Geschäftszeichen
?1desbearbeitenden Trägers:
desbeteiligten Trägers : 2.2
3Versicherter
3.1Name Vornamen Mädchenname
3.2Geburtsort Geburtsdatum Geschlecht Staatsangehörigkeit
4Anspruchsberechtigter (4)
4.1Name Vornamen Mädchenname
4.2Geburtsdatum : Geschlecht :
4.3Anschrift (3):
4.4Verwandtschaftsverhältnis zumverstorbenen Versicherten :
(FürdieBestimmung derRenteSeite2verwenden )
5IBearbeitender Träger
5.1Bezeichnung :
5.2Anschrift (3):
5.3Stempel
5.4Datum :
5.5Unterschrift
©

E209
6IBestimmung derBeträgeam
Jahresbetrag inderLandeswährung deszuständigen Trägers (5) Jahresbetrag inderLandeswährung desbearbeitenden Trägers
HöchsterBetrag (7)ausSpalte3oder4Leistungspflichtiges
LandJahresbetrag inderLandes­
währungdeszuständigen
Trägers (5)
(RentenachAnwendung des
Artikels46.3VO1408/71)(9)Theoretische Rente
(Art.46.2.aVO1408/71)Einzelstaatliche Rente
(Art.46.1erster
Unterabsatz
VO1408/71)Anteilige Rente(6)
(Art.46.2.bV01408/71)Theoretische Rente
(Art.46.2.aVO 1408/71)Produktaus
Kürzungskoeffizient
malBeträge
inSpalte6
(sieheFeld7)(8)BeträgederSpalte3
(Art.46.1erster
Unterabsatz
VO1408/71)BeträgederSpalte4
(Art.46.2.bVO1408/71)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
3 Insgesamt :
Übernahme derSummeBausSpalte7
8IParitäten («>)A...
B...
C...
D....Landeswährung des
zuständigen TrägersLandeswährung
desbearbeitenden Trägers SummedervonallenLänderngeschuldeten Renten(C=A+B)
Höchstetheoretische RentelautSpalte5
Unterschiedsbetrag (C-D=E)E100DMx
100bfrsx
100ffrsx
100Lirex
100Ifrsx
100hfl.x
100dkr.x
100£UKx
100£Irl.x7Bestimmung desKürzungskoeffizienten gemäßArt.46.3VO1408/71.(DieserKoeffizient wirdzurBe­
rechnungderBeträgeinFeld6Spalte8herangezogen .)(8)
Gesamtbetrag dereinzelstaatlichen Renten (Spalte6)
UnterschiedsbetragA...
E...
F...©A-E
Kürzungskoeffizient F=A

E209
HINWEISE
DerVordruckistinDruckschrift auszufüllen .Erumfaßt3Seiten,vondenenkeine,auchunausgefüllt ,
weggelassen werdendarf.
BeimAusfüllen nichtvorderpunktierten Linieanfangen undnichtdarüberhinausschreiben .
ANMERKUNGEN :
(1)Kennbuchstabe desLandes,indemderVordruckausgefüllt wird:B=Belgien;Dk=Dänemark ;D=Deutschland ;F=Frankreich ;
Irl=Irland;I=Italien;L=Luxemburg ;N=Niederlande ;UK=Vereinigtes Königreich .
(2)Zutreffendes imKästchendavorankreuzen .
(3)Postleitzahl ,Ort,Straße,Hausnummer ,Land.
(4)NurbeiAntragaufHinterbliebenenrente auszufüllen .
(5)GenaueAngabederWährungseinheit .
(6)OhneBerücksichtigung derZeitenfreiwilliger Versicherung undfreiwilliger Weiterversicherung berechnet ,diesichmitineinemanderen
Landzurückgelegten Pflichtversicherungszeiten überschneiden .
(7)SindderBetraginSpalte3undderBetraginSpalte4gleich,dannistdieserBetraginSpalte7einzusetzen
(8)Nurauszufüllen ,wenninSpalte6unterAundEpositiveBeträgeerscheinen .
(9)ZudemBetraginSpalte7kommtgegebenenfalls nochdieRentenerhöhung nachArtikel46.1V0574/72,diedenZeitenfreiwilliger
Versicherung oderfreiwilliger Weiterversicherung entspricht ,diesichmitineinemanderenLandzurückgelegten Versicherungszeiten
überschneiden .
(10)SieheArt.107VO574/72.
©

Bitte„Hinweis«aufSeite3beachten I EUROPÄISCHE GEMEINSCHAFTEN
Verordnungen übersozialeSicherheit
E210 (1)
RENTENBEWILLIGUNGSBESCHEID /RENTENABLEHNUNGSBESCHEID
Betr.:(2)||Altersrente |[BU-/EU-Rente []Hinterbliebenenrente
VO1408/71:Art.48
Vonjedembeteiligten Trägerauszufüllen unddembearbeitenden TrägermitzweiDurchschriften desRentenbeschei­
desinzweiAusfertigungen zuübersenden .
Beimehralseinembeteiligten Trägeristfürjedenweiterenbeteiligten Trägereinezusätzliche Ausfertigung beizu­
fügen.
1Andenbearbeitenden Träger
1.1Bezeichnung :
1.2Anschrift (3):
2Geschäftszeichen
?1desbearbeitenden Trägers :
desbeteiligten Trägers: 2.2
3Versicherter
3.1Name Vornamen Mädchenname
3.2Geburtsort Geburtsdatum Geschlecht Staatsangehörigkeit
3.3Anschrift (3):
3.4Versicherungsnummer
4|Anspruchsberechtigter (4)
4.1Name Vornamen Mädchenname
4.2Geburtsort Geburtsdatum Geschlecht Staatsangehörigkeit
4.3Verwandtschaftsverhältnis zumverstorbenen Versicherten :
4.4Anschrift (3):
©

7.5Geschuldeter Betrag(CPR-Rente ):
7.6Geschuldeter Betrag(ATP-Rente ):
7.7Rentenbeginn (CPR-Rente ):
7.8Rentenbeginn (ATP-Rente ):
8Rechtsbehelfe undFristenfürRechtsbehelfe :s.Vordruck E212
9~1BeteiligterTräger
9.1Bezeichnung :
9.2Anschrift (3):
9.3Stempel
9.4Datum:
9.5Unterschrift
<DE210
5DerAntragwirdabgelehnt (5)
Begründung :
6Rentewirdgewährt(5)
6.1Jahresrente :
6.2Ggf.KürzungaufGrundderDoppelleistungsbestimmungen (Art.12V01408/71
undArt.7VO574/72):
Begründung :
6.3Geschuldeter Betrag:
6.4Rentenbeginn :
7Einedänische Rentewirdgewährt (6)
7.1Jahresbetrag nachdenRechtsvorschriften überdieSozialrenten (CPR):
7.2Jahresbetrag nachdenRechtsvorschriften überdieZusatzrenten fürdieabhängig
beschäftigten Arbeitnehmer (ATP):
7.3Jährlicher Gesamtbetrag :
7.4Gegebenenfalls KürzungaufGrundderDoppelleistungsbestimmungen (Art.12
VO1408/71undArt.7VO574/72):
Begründung :

E210
HINWEISE
DerVordruck istinDruckschrift auszufüllen .Erumfaßt3Seiten,vondenenkeine,auchunausgefüllt ,
weggelassen werdendarf.
BeimAusfüllen nichtvorderpunktierten Linieanfangen undnichtdarüberhinausschreiben .
ANMERKUNGEN
(1)Kennbuchstabe desLandes,indemderVordruckausgefüllt wird:B=Belgien ;Dk=Dänemark ;D=Deutschland ;F=Frankreich ;
Irl=Irland;I=Italien;L=Luxemburg ;N=Niederlande ;UK=Vereinigtes Königreich .
(2)Zutreffendes imKästchen davorankreuzen .
(3)Postleitzahl ,Ort,Straße,Hausnummer ,Land.
(4)Nurausfüllen ,wennessichumeinenAntragaufHinterbliebenenrente handelt.
(5)JenachFallentweder Feld5oderFeld6ausfüllen .
(6)Nurvondänischen Trägernauszufüllen .
©

Bitte„Hinweise"aufderRückseite beachten ! EUROPÄISCHE GEMEINSCHAFTEN
Verordnungen übersozialeSicherheit
E211 (1)
ZUSAMMENFASSUNG DERRENTENBEWILLIGUNGS -BZW.RENTENABLEHNUNGSBESCHEIDE
I/O574172:Art.48
DieserVordruckistinderSprachedesAntragstellers vombearbeitenden Trägerauszufüllen ,derihmjeeineAusferti­
gungderBewilligungs -bzw.Ablehnungsbescheide (E210)sowieeinenMerkzettel überRechtsbehelfe undFristen
fürRechtsbehelfe (E212)beifügt.JeeineAusfertigung istvombearbeitenden Trägerjedemderbeteiligten Träger
unterBeifügung derBescheide (E210)alleranderenTrägerzuübersenden .
1Antragsteller
1.1Name Vornamen Mädchenname
1.2Geburtsort Geburtsdatum Geschlecht Staatsangehörigkeit
1.3Anschrift (2):
2IhrAntragauf
2.1(3)QAltersrente QRentewegenBerufs-/Erwerbsunfähigkeit Q]Hinterbliebenenrente
2.2wurdevonfolgenden Versicherungsträgern geprüft :
3Beteiligte Träger
31Land Träger Geschäftszeichen
3?
33
34
3.5
4DieseTrägerhabenfolgendeEntscheidungen getroffen (s.beigefügte Vordrucke E210)
5IIhrAntragwirdabgelehnt
5.1(4)inbezugauf
Begründung :
5.2(4)inbezugauf
Begründung :
©

E211
6IhnenwirdeineRentegewahrt
(4)inbezugauf Jahresrente inderWährungdes Rentenbeginn
leistungspflichtigen Landes(5)(6)
6.1
6.2
6.3
6.4
6.5
7FallsSiegegendenBescheideinesodermehrererdieserTrägerWiderspruch erhebenwollen,könnenSie
dieinVordruck E212aufgeführten Rechtsbehelfe innerhalbderdarinangegebenen FristenfürRechtsbehelfe
inAnspruch nehmen .
8IBearbeitender Träger
8.1Bezeichnung :
8.2Anschrift (2):
8.3Stempel
8.4Datum :
8.5Unterschrift
HINWEISE
DerVordruck istinDruckschrift auszufüllen .
BeimAusfüllen nichtvorderpunktierten Linieanfangen undnichtdarüberhinausschreiben .
ANMERKUNGEN
(1)Kennbuchstabe desLandes,demderbearbeitende Trägerangehört :B=Belgien ;Dk=Dänemark ;D=Deutschland ;F=Frankreich ;
Irl=Irland;I=Italien;L=Luxemburg ;N=Niederlande ;UK=Vereinigtes Königreich .
(2)Postleitzahl ,Ort,Straße,Hausnummer ,Land.
(3)Zutreffendes imKästchendavorankreuzen .
(4)InBetrachtkommendes Landundggf.dasbetreffende Systemangeben .
(5)ImFalleeinerRentenanpassung oder-neuberechnung nachinnerstaatlichen Rechtsvorschriften wirdderobigeBetraggeändert ,ohne
daßdieneueRentenhöhe eigensmitgeteilt würde.
(8)DieserBetragkannggf.umdiezuLastendesRentnersgehenden SteuernundBeiträgegekürztwerden.

EUROPÄISCHE GEMEINSCHAFTEN Bitt#„Hinweise"aufderRuckseite beachten !
Verordnungen übersozialeSicherheit | III
IE2121 (1)
RECHTSBEHELFE UNDFRISTEN FÜRRECHTSBEHELFE
VO574172:Art.48
A—WennSiemitdemoderdenerhaltenen Rentenbescheiden nichteinverstanden sind,könnenSieWiderspruch
dagegenerheben .HierzuistvonIhnenbeijedemangefochtenen Bescheid folgendes zubeachten :
1.IhreEinwendungen sindineinemBriefklaraufzuführen .
2.DieGeschäftszeichen desangefochtenen Bescheids sinddarinanzugeben .EineKopiediesesBescheids
istbeizufügen .(2)
3.DerBriefistzuunterschreiben .FallsSienichtunterschreiben können,setzenSieeinKreuzundlassen
SieIhrenRechtsbehelf vonzweivolljährigen Personen mitAngabeihresNamens,ihrerVornamen und
ihrerAnschriftunterschreiben (3).
B—1.EineBeschwerde gegeneinenbelgischen Bescheid istinnerhalbeinesMonatsnacherfolgterZustel­
lungeinzureichen :
—beimArbeitsgericht desGerichtsbezirks IhresWohnorts ,wennSieinBelgienwohnen (Arbeitsgericht
- ).
—beimArbeitsgericht desGerichtsbezirks IhresletztenWohnorts bzw.Wohnsitzes inBelgien,wennSie
außerhalb Belgienswohnen ;
sieistjeweilsentweder mittelsEinschreiben zuübersenden oderinderKanzleidesGerichtsabzugeben .
2.EineBeschwerde gegeneinendänischen Bescheid bezüglich einerRentenachdenRechtsvorschriften
überdieSozialrenten istbinnenvierWochennachZustellung beim„SocialeAnkestyrelse "inKopenhagen
einzureichen .
EineBeschwerde gegeneinendänischen Bescheid bezüglich derzusätzlichen Arbeitsmarktrente für
Arbeitnehmer istbinnenvierWochennachZustellung andas„Ankenaevn forATP"beimArbeitsmini­
steriuminKopenhagen einzureichen .
3.Gegeneinendeutschen BescheideinesTrägersderRentenversicherung derArbeiteroderderAngestellten
istKlagezuerhebenbeiZustellung innerhalbderBundesrepublik Deutschland einschließlich Berlin(West)
binneneinesMonats ,beiZustellung außerhalb derBundesrepublik Deutschland einschließlich Berlin
(West)binnendreiMonatennachZustellung .
GegendenBescheideinesTrägersderKnappschaftsversicherung istWiderspruch binneneinesMonats
nachZustellung zuerheben .
ObigeRechtsbehelfe sindinzweifacher Ausfertigung einzureichen :
—entweder beidemdeutschen Träger,dessenAnschrift indemdeutschen Bescheidsteht(E210Spalte8),
—oderbeimSozialgericht in
—oderbeieinerKonsularbehörde derBundesrepublik Deutschland ,
—oder,soweitessichumdieVersicherung vonSeeleuten handelt,auchbeieinemdeutschen Seemannsamt
desAuslands .
4.EineBeschwerde gegeneinenfranzösischen Bescheid istinnerhalb von2Monatennacherfolgter
Zustellung beimVorsitzenden der„Commission derecoursgracieuxdelaCaissedeSöcuriteSociale"
einzureichen ,derenAnschrift inderfranzösischen Mitteilung steht.
5.EineBeschwerde gegeneinenirischen Bescheidistbinnen21TagennachZustellung anden„Secretary ,
Department ofSocialWeifare"inDublinzurichten.
6.EineBeschwerde gegeneinenitalienischen Bescheid istandas„Comitato Provinciale "beiderPro­
vinzialverwaltungsstelle derINPSin
zurichten.Sieistbinnen90TagennachdemTagderZustellung derzusammenfassenden Mitteilung der
Rentenbescheide (Vordruck E211)einzureichen .FallsaufIhreBeschwerde inersterInstanzbinnen90
TagenkeineEntscheidung ergangen ist,giltIhreBeschwerde alsabgelehnt ,undSiekönneninnerhalb
weiterer90TageBeschwerde inzweiterInstanzerhebenbei:
©

E212
ObigeRechtsbehelfe geltenfürAnträgeaufRenten,überdiedieINPSimRahmenderallgemeinen Pflicht­
versicherung fürdenFalldesAlters,derInvalidität undfürHinterbliebene entscheidet .
Beschwerden gegenEntscheidungen derINPSoderandererEinrichtungen imRahmenvonSondersyste­
menunterliegen anderenVorschriften ,diedemAntragsteller gesondert mitgeteilt werden .
7.EineBeschwerde gegeneinenluxemburgischen Bescheid istinnerhalb von40Tagennacherfolgter
Zustellung inzweifacher Ausfertigung beim„ConseilarbitraldesAssurances Sociales"inLuxemburg
einzureichen .
8.EineBeschwerde gegeneinenniederländischen Bescheid istinnerhalb einesMonatsabdemTage,
andemSiebilligerweise KenntnisvondemRentenbescheid erhaltenkonnten ,inzweifacher Ausfertigung
bei
einzureichen .
9.EineBeschwerde gegeneinenBescheid einesTragersdesVereinigten Königreichs istbinnen21
TagennachZustellung andas„Department ofHealthandSocialSecurity—OverseasGroup"inNewcastle­
upon-Tyne bzw.andas„MinistryofHealthandSocialServices—Overseas Branch—"inBelfastzurichten .
Bemerkung :
DieseFristenbeginnen mitdemTagederZustellung desRentenbescheides .Wirweisenjedochdaraufhin,daß
Rechtsbehelfe ,dieinnerhalb derindenRechtsvorschriften -einesMitgliedstaates gesetzten Fristeneingehen ,laut
Artikel86VO1408/71alsordnungsgemäß eingereicht gelten,wennsieinnerhalb derjeweilsgleichen Fristbei
entsprechender StelleeinesanderenMitgliedstaats eingereicht werden .
HINWEISE
DerVordruck istinDruckschrift auszufüllen .
BeimAusfüllen nichtvorderpunktierten Linieanfangen undnichtdarüberhinausschreiben .
ANMERKUNGEN
(1)Kennbuchstabe desLandes ,demderbearbeitende Trägerangehört ;B=Belgien ;Dk=Dänemark ;D=Deutschland ;F=Frank­
reich;Irl=Irland;I=Italien;L=Luxemburg ;N=Niederlande ;UK=Vereinigtes Königreich .
(2)Ausgenommen beiDeutschland ,BelgienunddemVereinigten Königreich .
(3)Postleitzahl ,Ort,Straße,Hausnummer ,Land.

©Bitte„Hinweise aufSeite8beachten ! EUROPAISCHE GEMEINSCHAFTEN
Verordnungen übersozialeSicherheit
E213 (1)
AUSFÜHRLICHER ÄRZTLICHER BERICHT
I/O1408/71:Art.39bis41undArt.87
Istdervorliegende Vordruckfüreinendeutschen oderniederländischen Trägerbestimmt bzw.wirdervoneinem
deutschen oderniederländischen Arztausgefüllt odervomTrägereinesMitgliedstaats angefordert ,soisterdurch
eineanHanddesVordrucks E214überdieärztlicheBeurteilung derFunktionsmöglichkeiten bzw.-beschränkungen
angefertigte Anlagezuergänzen .
1Trager,fürdenderBerichtbestimmt ist
1.1Bezeichnung :
1.2Anschrift (2):
2Untersuchte Person
2.1Name Vornamen Madchenname
2.2Geburtsort Geburtsdatum Geschlecht Staatsangehörigkeit
2.3Anschrift (2):
Rentennummer :2.4Zuletztausgeübter Beruf:
2.5(3)QVersicherungsnummer :
2.6Aktennummer :
2.7Rentenantrag gestelltam:
2.8Neuantrag wegenVerschlimmerung gestelltam:
3Ärztlicher Berichtangefertigt vonDr.med.
Vornamen : 3.1Name:
3.2Anschrift (2):
3.3Vertrauensarzt des/der

E213
TEILI—FRAGEBOGEN FÜRSÄMTLICHE FALLE
A.Anamnese
1.EigeneundFamilienvorgeschichte :
2.JetzigeKrankheit (vorgebrachte Beschwerden ,BeginndesLeidens,Verlauf,bisherigeBehandlung ):
8.Befund
1.Allgemeinzustand
Größe: Gewicht :
Gesamterscheinung (vorzeitiggealtert,ruhig,lebhaftusw.):
Körperbau (kräftig,mittelkräftig ,schwach):
Haltung : Gang:
Bewegungen :
Muskulatur :
Aussehen derSchleimhäute :
Ernährungszustand :
Gesichtsfarbe (blaß,blau-rötlich ):
MundundGebiß:
2.Sinnesorgane
Gehör:
Sehvermögen : -
Geruchssinn :
®

E213
3.Atmungsorgane
(ObereAtemwege ,Lungen,Brustumfang ,FormdesBrustkorbs ,makroskopische undmikroskopische
Untersuchung desAuswurfs aufTuberkelbazillen ,Röntgenuntersuchung usw.).
Röntgenbefund mitAngabedesDatums(ggf.Vordruck E214beifügen)(4):
SonstigeAngaben :
4.Kreislauforgane
(Herz,Aorta,Blutgefäße ,Herzgrenzen ,Auskultation ,Puls,Blutdruck ,Atemstörungen ,Ödeme,Zustandder
peripheren Blutgefäße ,Krampfadern ,Röntgenbefund usw.):
PrüfungderHerz­
und
KreislauffunktionBlutdruck
(RR)Atemzüge
jeMinutePulsschlag
jeMinuteSonstigeBeobachtungen nach
Belastungen
—nachlängererRuhe
—nach
Kniebeugen in
Sekunden
—sofort :
—nach2Minuten
—nach4Minuten
—nach6Minuten—Atemstörungen ?
(3)□JaCUNein
Wennja,wielange?
—Lippenzyanose ?
(3)CUJaCUNein
—Extrasystolen ?
(3)CUJadlNein
—FallsExtrasystolen bereitsbeiRuhevor­
handenwaren,werdensiehäufiger?
(3)□Ja□Nein
seltener ?
(3)□JaΠNein
oderverschwinden sievollständig ?
(3)□Ja□Nein—SonstigeRhythmusstörungen nachBelastung ?
—Besondere Bemerkungen :

E213
Elektrokardiogramm -BefundmitAngabedesDatums :
Oszillogramm -BefundmitAngabedesDatums :
5.Verdauungsorgane
(Bauchdecke ,Brüche,AbtastenderBauchdecke ,Operationsnarben ,Leber,Milz,Ganglienusw.):
Niederschrift überRöntgenuntersuchungen mitAngabedesDatums :
6.Bewegungsapparat
(Knochen ,Muskeln ,FormundBeweglichkeit derGelenkeundderWirbelsäule ,Lasègue ,Vergleichsmes
sungenderGliedmaßen ;AngabeetwaigerFunktionsminderung inGrad):
7.Harn-undGeschlechtsorgane
ErgebnisderHarnuntersuchung undetwaigersonstigerUntersuchungen (Azotämie ,Pyelographie ,gynäko­
logischeUntersuchung usw.)mitAngabedesDatums :
©

E213
8.Nervensystem undPsyche
(Pupillen-undperiphere Reflexe,Paresen,Paralysen ,größereSensibilitätsstörungen ,Auffälligkeiten der
Psyche):
Elektrodiagnose -oderElektroenzephalogrammbefund :
9.Sonstige OrganeundSysteme :
10.Blutuntersuchungen mitAngabedesDatums ;Hämoglobin -undErythrozytenwerte usw.:
11.SonstigeBefundemitAngabedesDatums(Senkungsreaktion ,Luesreaktion usw.)
Sonstigespezifische Untersuchungen (3)Qsinderforderlich [Jsindnichterforderlich .
Fallsja,welche?
TagderBeantragung derUntersuchung :
C.Diagnose undAuswertung
1.Diagnose mitBegründung undBeurteilung :
2.DerZustanddesUntersuchten (3)[Jhatsich Flhatsichnichtkonsolidiert :
3.TagdesBeginnsderderzeitigen Arbeitsunfähigkeit (5):

E213
4.TagdesBeginnsderderzeitigen Berufs-/Erwerbsunfähigkeit (6):
5.DerUntersuchte (3)Qkanneine [_JkannkeineanderealsdiebisherigeBeschäfti­
gungausüben .
6.DerUntersuchte (3)fjkann rjkannnichtumgeschult werden.
7.DerUntersuchte (3)Mistvölligaußerstande ,istnichtvölligaußerstande ,sichfortzubewegen .
8.DerUntersuchte (3)Qist [JistnichtinstationäreBehandlung gekommen .
Fallsja,voraussichtliche Dauerderselben :
Gegebenenfalls TagderEntlassung :
9.BeidenVerrichtungen destäglichen LebensistderUntersuchte aufdieHilfe
einerdrittenPerson (3)Qangewiesen Qnichtangewiesen .
10.DieLeistungsminderung ist(3)||vorübergehend Qdauernd .
11.Tagdervoraussichtlichen Beendigung dieservorübergehenden Leistungsminderung :
12.SeitderRentengewährung ist
(3)QeineBesserung Q]keineÄnderung QeineVerschlimmerung eingetreten .
Bemerkungen :
Iistnichterforderlich . 13.Nachuntersuchung (3)[Jisterforderlich
Fallsja,istanzugeben ,anwelchemTage:

E213
TEILII—FRAGEBOGEN FÜRBESTIMMTE FÄLLE
1.Vorbehaltlich derAuffassung derzuständigen Verwaltung kanndieEntschädigung fürdieVerletzung oderdie
Krankheit desUntersuchten nachAuffassung despraktischen Arztes,derdasvorliegende Formblatt ausfüllt,
(3)EUa's dlnichta,s
unterdieRechtsvorschriften überArbeitsunfälle undBerufskrankheiten fallendbetrachtet werden .
SofernderUntersuchte früherdieRechtsvorschriften überArbeitsunfälle ,Berufskrankheiten ,Militärrenten bzw.
Zivilkriegsgeschädigtenrenten inAnspruch nahm:
—ArtdieserVerletzung bzw.dieserKrankheit :
—Vorgeschlagener Leistungsminderungsgrad :
2.BeiUnfall,TagderKonsolidierung derVerletzung :
3.Angezeigte Behandlung :
DerUntersuchte istdamit(3)[_]einverstanden \_\nichteinverstanden .
4.WeitereärztlicheBehandlung
(3)[_]kanneine QkannkeineBesserung mehrbewirken
(3)Qkann QkannnichtmehrzurHeilungführen.
5.GradderMinderung derErwerbsfähigkeit fürdieArbeitimBergbau (nurwennessichumeinenBergmann
handelt)(7):
^UnterTage: ÜberTage:
(gegebenenfalls Vordruck E214beifügen )
6.DerUntersuchte (3)Qmuß Qbrauchtnicht
(3)QseineArbeitimBergbauaufgeben
(3)QseineBeschäftigung wechseln .
Bemerkungen :

E213
TEILIII—ERGEBNIS
1Tag,andemdieArbeittatsächlich aufgegeben wurde:
2Fürdiezuletztausgeübte Tätigkeit besteht
(3)Qvollständige Qteilweise Erwerbsunfähigkeit .
Fallsteilweise ,Gradangeben :
3GradderLeistungsminderung fürjedesonstigedenFähigkeiten desUntersuchten entsprechende Tätigkeit (8):
4ArtderInvalidität (9):
5
5.1Datum :
5.2Unterschrift desArztes:
Träger,derdieUntersuchung hatdurchfuhren lassen
6.1Bezeichnung :
6.2Anschrift (2):
6.3Stempel
6.4Datum :
6.5Unterschrift
HINWEISE
DerVordruck istinDruckschrift auszufüllen .Erumfaßt8Seiten,vondenenkeine,auchunausgefüllt ,
weggelassen werdendarf.
BeimAusfüllen nichtvorderpunktierten Linieanfangen undnichtdarüberhinausschreiben .
ANMERKUNGEN
(1)Kennbuchstabe desLandes ,indemderVordruckausgefüllt wird:B=Belgien ;Dk=Dänemark ;D=Deutschland ;F=Frankreich ;
Irl=Irland;I=Italien;L=Luxemburg ;N=Niederlande ;UK=Vereinigtes Königreich .
(2)Postleitzahl ,Ort,Straße,Hausnummer ,Land,
(3)Zutreffendes imKästchen davorankreuzen .
(4)DieseAngabensindunbedingt erforderlich ,wennsichderAntragaufRentewegenBerufs-/Erwerbsunfähigkeit ganzoderteilweise
aufeinedieAtmungsorgane betreffende Erkrankung stützt.
(5)Fürdieniederländischen TrägeroderwenndieserBerichtvoneinemniederländischen Trägerausgestellt wird,istderersteTagder
jetzigenArbeitsunfähigkeit anzugeben .
(6)Fürdieniederländischen TrägeristderTagdesRentenbeginns anzugeben .
(7)BetrifftnichtdieNiederlande ,IrlandunddasVereinigte Königreich .
(8)BetrifftnichtdieNiederlande .
(9)Nurauszufüllen ,wenndieärztlicheUntersuchung imHinblickaufdieEntscheidung übereinenRentenantrag erfolgt.
©

Bitte„Hinweise"aufSeite4beachten ! EUROPÄISCHE GEMEINSCHAFTEN
Verordnungen übersozialeSicherheit
E214 (1)
ÄRZTLICHER BERICHT ÜBERDIEBEURTEILUNG
DERFUNKTIONSMÖGLICHKEITEN UND-BESCHRÄNKUNGEN
I/O1408/71:Art.39bis41;Art.87
DemVordruck E213beizufügen ,wenndieservomArzteinesdeutschen oderniederländischen Trägersausgefertigt
wirdoderfüreinendeutschen oderniederländischen Trägerbestimmtist,oderfallseinTrägereinesanderenMitglied­
staatesdiesenanfordert .
1Träger,fürdenderBerichtbestimmt ist
1.1Bezeichnung :
1.2Anschrift (2):
2Untersuchte Person
2.1Name Vornamen Madchenname
2.2Geburtsort Geburtsdatum Geschlecht Staatsangehörigkeit
2.3Anschrift (2):
2.4Zuletztausgeübter Beruf:
2.5(3)\~\Versicherungsnummer :IRentennummer :
[3IÄrztlicherBerichtangefertigtvonDr.med.
3.1Name: Vornamen :
3.2Anschrift (2):
3.3Vertrauensarzt des/der
4Beiliegend :Vordruck (3)[_JE204 ||E213
©

E214
Fragen Antworten (3)Bemerkungen
Stundentäglich
Stundentäglich
Stundentäglich.c
o
gelegentlich
CO)O)
<D
CO
_ωö>
vt—3"ω
_N'*->
'ω
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COω
O)■CO
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□ □
□ □
□ □
□□□□
□□□□
□□□□
□□□□
□□□□
□□□□
□□□□
□□□□5KannderVersicherte
5.1schwere
5.2mittelschwere
5.3leichteArbeiten verrichten ?
5.4Arbeitenhauptsächlich imStehenoderGehen
verrichten ?
5.5hauptsächlich imSitzenarbeiten ?
5.6abwechselnd imStehen,SitzenundGehen
arbeiten ?
5.7gebückt
5.8hockend
5.9kniend
5.10liegend
5.11miterhobenen Armen
5.12introckener Umgebung
5.13feuchterUmgebung
5.14inkalterUmgebung
5.15warmerUmgebung
5.16heißerUmgebung
5.17imWasserarbeiten ?
5.18plötzliche Temperaturwechsel ertragen ?
5.19imFreien
5.20ingeschlossenen Räumenarbeiten ?
5.21inbeengten Raumverhältnissen (Kanäle,Räume,in
diemanhineinkriechen muß)arbeiten ?
5.22Treppensteigen?
5.23aufLeiternsteigen?
5.24aufDächersteigen?
gelegentlich oderwiederholt Lastenhebenund
tragen(be-undentladenusw.):
5.25schwereLasten(über25kg)?
5.26mittlereLasten(10bis15kg)?
5.27leichteLasten(5bis10kg)?
5.28sehrleichteLasten(unter5kg)?
<D

E214
Fragen Antworten (3)Bemerkungen
5.29MußderVersicherte zumHebenundTrageneine
besondere Technikanwenden (z.B.mitgestrecktem
Rückenundgebeugten Knien)?
5.30Istergegenüber bestimmten Stoffenallergisch ? Wennja,nähereAn­
gabenüberStoffund
Maßnahmen .
5.31Benötigt erzurArbeitbesondere Hilfsmittel »
(z.B.verstellbaren Stuhl,Mehrzweckstuhl usw.)? Wennja,nähere
Angaben .x:
o
■*—»cO),??
COO)
ω
o
COσι
s—3
:häufig
-CΦ
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_N
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4->c
'03
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D □
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□
□ □
□ □
□ □
□ □
□ □km
km
km
km
km5.32Kanneröffentliche Verkehrsmittel benutzen ?
WelcheEntfernung kannerungefährzurücklegen :
5.33zuFuß?
5.34mitdemFahrrad ?
5.35mitdemMoped?
5.36mitdemAuto?
5.37imRollstuhl ?
5.38immotorisierten Krankenfahrstuhl ?
5.39Kannerzusammen mitanderenarbeiten ?
5.40KannerMaschinen oderGerätebenutzen ,mitdenen
einegewisseGefährdung verbunden ist?
5.41Kannerleitende ,aufsichtführende oderorgani­
satorische Arbeiten verrichten ,wiesieineinem
Eigenbetrieb anfallenkönnen ?
5.42Sindbeibestimmten Tätigkeiten psychologische
Besonderheiten zuberücksichtigen ?Wennja,angeben bei
welchen bzw.welche .
5.43BestehenVorbehalte hinsichtlich desArbeitstempos ?
Wennja,Begründung
angeben .
5.44SindinAnbetracht derAntworten aufdieobigen
Fragenselbstbeigeeigneten Arbeitsbedingungen
häufigeoderlängereArbeitsversäumnisse wegen
körperlicher odergeistigerGebrechen zuerwarten ?
6
Datum : Unterschrift desArztes

E214
7Träger,derdieUntersuchung hatdurchführen lassen
7.1Bezeichnung :
7.2Anschrift (2):
7.3Stempel
7.4Datum :
7.5Unterschrift
HINWEISE
DerVordruck istinDruckschrift auszufüllen .Erumfaßt4Seiten,vondenenkeine,auchunausgefüllt
weggelassen werdendarf.
BeimAusfüllen nichtvorderpunktierten Linieanfangen undnichtdarüberhinausschreiben .
ANMERKUNGEN
(x)Kennbuchstabe desLandes,indemderVordruck ausgefüllt wird:B=Belgien ;Dk=Dänemark ;D=Deutschland ;F=Frankreich ;
Irl=Irland;I=Italien;L=Luxemburg ;N=Niederlande ;UK=Vereinigtes Königreich .
(2)Postleitzahl ,Ort,Straße,Hausnummer ,Land.
(3)Zutreffendes imbetreffenden Fachbzw.indenbetreffenden Fächernankreuzen .
©

Bitte„Hinweise aufSeite3beachten ! EUROPÄISCHE GEMEINSCHAFTEN
Verordnungen übersozialeSicherheit
E301 (1)
BESCHEINIGUNG VONZEITEN,DIEFÜRDIEGEWÄHRUNG VONLEISTUNGEN
WEGEN ARBEITSLOSIGKEIT ZUBERÜCKSICHTIGEN SIND
I/O1408/71:Art.67;Art.68;Art.71.1.a.ii;Art.71.1.b.ii
VO574j72:Art.80;Art.81;Art.84.2
Auszustellen vomzuständigen TrägerderArbeitslosenversicherung odervondemvonderzuständigen Behördebe­
zeichneten TrägerdesLandes,indemderArbeitslose versichert war.
1Arbeitnehmer
1.1Familienname Vornamen Mädchenname
1.2Geburtsdatum Geburtsort Staatsangehörigkeit
2
2.1
3
3.1DerGenannte hat
(3)QimletztenJahr(2)Qindenletzten2Jahren(2)Qindenletzten3Jahren(2)
vorBeendigung derletztenBeschäftigung
folgendeVersicherungszeiten undgleichgestellte Zeitenzurückgelegt (4):
Versicherungszeiten (5)
vom bis
3.2Gleichgestellte Zeiten(6)
vom bis GrundderGleichstellung (7)
4folgende Beschäftigungszeiten undgleichgestellte Zeitenzurückgelegt (4):
4.1Beschäftigungszeiten (5)(8)
vom bis ArtderTätigkeit (9)
4.2Gleichgestellte Zeiten(6)(8)
vom bis GrundderGleichstellung (7)
©

E301
5folgendeVersicherungs -undBeschäftigungszeiten zurückgelegt (10):
vom bis
51folgendedenVersicherungs -oderBeschäftigungszeiten gleichgestellte Zeitenzurückgelegt (11):
vom bis GrundderGleichstellung (7)
6folgendeVersicherungs -undgleichgestellte Zeitenzurückgelegt (8):
®^(3)□weni9erals52Wochen,nämlich
vom bis
6.2(3)[_J52Wochenodermehr.LetzterBeschäftigungstag :
7Angaben überdasletzteBeschäftigungsverhältnis :
WirtschaftszweigArtderTätigkeit (z.B.
„Maurer",nicht„Bauarbeiter ")Ungefährer durchschnitt­
licherWochenverdienst (12)
7.1GrundfürdieAuflösung (13):
8DerGenannte hat
8-1(3)QüberdasEndederBeschäftigung hinausArbeitsentgelt erhalten/zubeanspruchen ,nämlichbiszum
8.2(3)Q]imZusammenhang mitderBeendigung eineAbfindung oderähnlicheBeträgeerhalten/zubean­
spruchen inHöhevon:
8.3(3)Qeinenilrlaubsabgeltungsbetrag erhalten/zubeanspruchen inHöhe
von für Tage(14)
8.4(3)auffolgendeAnsprüche ausdemBeschäftigungsverhältnis verzichtet (15):
Gründe :

E301
9DerGenanntehatseitBeginndererstenober»bescheinigten ZeitLeistungen wegenArbeitslosigkeit bezogen(16):
vom bis
10DerGenannte hatkeinenAnspruch aufLeistungen nachArtikel69VO1408/71,weiler
10.1(3)||nachdemRechtdesdieseBescheinigung ausstellenden TrägerskeinenAnspruchaufLeistungen hat.
10.2(3)[jderArbeitsvermittlung deszuständigen Trägersnicht4WochenlangnachBeginnderArbeitslosig­
keitzurVerfügung gestanden hatundihmauchnichtdieAbreisevorAblaufdieserFristgenehmigt
wurde .
11DerGenannte hatauchkeinenAnspruch aufLeistungen nachArt.71.1.a.i.oderb.i.VO1408/71gegenden
Träger,derdieseBescheinigung ausstellt .
12Ausstellende Dienststelle
12.1Bezeichnung :
12.2Anschrift (17):
12.3Dienstsiegel
12.4Datum:
12.5Unterschrift
HINWEISE
DerVordruck istinDruckschrift auszufüllen .Erumfaßt3Seiten,vondenenkeine,auchunausgefüllt ,
weggelassen werdendarf.
BeimAusfüllen nichtvorderpunktierten Linieanfangen undnichtdarüberhinausschreiben .
ANMERKUNGEN
(*)Kennbuchstabe desLandes,indemderVordruckausgefüllt wird:B=Belgien;Dk=Dänemark ;D=Deutschland ;F=Frankreich ;
Irl=Irland;I=Italien;L=Luxemburg ;N=Niederlande ;UK=Vereinigtes Königreich .
(2)1Jahr,wenndieBescheinigung füreinenfranzösischen ,luxemburgischen oderniederländischen Trägerbestimmt ist;2Jahre,wenn
siefüreinenitalienischen Trägerbestimmt ist,und3Jahre,wennsiefüreinenbelgischen ,dänischen ,deutschen ,irischenTräger
odereinenTrägerdesVereinigten Königreichs bestimmt ist.
(3)Zutreffendes imKästchen davorankreuzen .
(4)SinddieindenZiffern3.1und3.2,4.1und4.2verlangten getrennten Angabennichtmöglich,soistinZiffer3.1bzw.4.1dieGesamt­
zeiteinzutragen .
(5)Auszufüllen ,wenndieBescheinigung füreinenbelgischen ,dänischen ,deutschen ,französischen ,irischen,niederländischen Träger
odereinenTrägerdesVereinigten Königreichs bestimmt ist.
(6)Auszufüllen ,wenndieBescheinigung füreinenbelgischen ,dänischen ,deutschen oderniederländischen Trägerbestimmt ist.
(7)z.B.:Krankheit ,Mutterschaft ,Arbeitsunfall ,Wehrdienst ,Berufsausbildung ,nachweisliche Arbeitslosigkeit usw.
(8)Auszufüllen ,wenndieBescheinigung füreinenitalienischen Trägerbestimmt ist.
(9)Auszufüllen ,wenndieBescheinigung füreinenfranzösischen oderitalienischen Trägerbestimmt ist.
(10)Auszufüllen ,wenndieBescheinigung füreinenluxemburgischen Trägerbestimmt ist.
(11)Auszufüllen ,wenndieBescheinigung füreinenfranzösischen oderluxemburgischen Trägerbestimmtist.
(12)NachMöglichkeit auszufüllen ,wennderVordruckfüreinendeutschen ,französischen oderniederländischen Trägerbestimmt ist.
(13)z.B.:AblaufdesArbeitsvertrags ,Kündigung ,Entlassung ,fristloseEntlassung wegen
(14)Auszufüllen ,wenndieBescheinigung füreinenbelgischen ,dänischen ,französischen ,italienischen oderniederländischen Träger
bestimmt ist.
(is)Auszufüllen ,wenndieBescheinigung füreinenbelgischen ,dänischen ,italienischen oderniederländischen Trägerbestimmtist.
(16)Auszufüllen ,wenndieBescheinigung füreinendeutschen ,französischen oderitalienischen Trägerbestimmtist;istsiefüreinenita­
lienischen Trägerbestimmt ,sindalleZeitendesBezugsvonArbeitslosengeld imletztenJahrvorAusstellung dieserBescheinigung
anzugeben .
(17)Postleitzahl ,Ort,Straße,Hausnummer ,Land.
©

4BiszumEintrittderArbeitslosigkeit istderArbeitslose fürdenUnterhalt derAngehörigen unterlfd.Nr.
aufgekommen (2).
©Bitte„Hinweise aufderRückseite beachten I EUROPÄISCHE GEMEINSCHAFTEN
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E302 (1)
BESCHEINIGUNG ÜBERDIEFAMILIENANGEHÖRIGEN ,DIEFÜRDIE
BERECHNUNG DERLEISTUNGEN WEGEN ARBEITSLOSIGKEIT
BERÜCKSICHTIGT WERDEN KÖNNEN
VO1408/71:Art.68.2
VO574/72:Art82
Vondemvonderzuständigen Behördebezeichneten TrägerdesWohnlandes derFamilienangehörigen auszustellen .
1Arbeitsloser
1.1Familienname Vornamen Mädchenname
1.2Geburtsdatum Geburtsort Staatsangehörigkeit
2Familienangehörige
Lfd.
Nr.Familien­
nameVornamen GeburtsdatumVerwandt­
schafts-
verhältnisWohnort
1
2
3
4
5
6
7
8
■Gegebenenfalls Einkommen derFamilienangehörigen (Artundmonatlicher Betrageinschließlich sozialer
3ILeistungen )(2)
Lfd.Nr.
(3)Familien­
angehörigerArt Höhe

6.2Datum :
6.3Unterschrift desArbeitslosen :
HINWEISE
DerVordruck istinDruckschrift auszufüllen .
BeimAusfüllen nichtvorderpunktierten Linieanfangen undnichtdarüberhinausschreiben .
ANMERKUNGEN :
(1)Kennbuchstabe desLandes,indemderVordruckausgefüllt wird:B=Belgien ;Dk=Dänemark ;D=Deutschland ;F=Frankreich ;
Irl=Irland;I=Italien;L=Luxemburg ;N=Niederlande ;UK=Vereinigtes Königreich .
(2)Nichtauszufüllen ,wennderVordruckfüreineDienststelle inDeutschland bestimmt ist.
(3)DieinBetrachtkommenden Familienangehörigen nachderlfd.Nr.inFeld2aufführen .
(4)Nurauszufüllen ,wennderVordruckfüreineDienststelle inBelgienoderFrankreich oderimVereinigten Königreich bestimmt ist.
(5)Zutreffendes imKästchen davorankreuzen .
(6)Postleitzahl ,Ort,Straße,Hausnummer ,Land.
(7)VomArbeitslosen nurdannauszufüllen ,wenndieBescheinigung voneinemTrägerdesVereinigten Königreichs ausgestellt wird.E302
4.1DerAngehörige unterlfd.Nr.
istwegenkörperlicher odergeistiger Gebrechen nichtinderLage,seinen
Lebensunterhalt auseigenenKräftenzubeschaffen (4).
4.2DenFamilienzuschlag fürdieAngehörigen unterlfd.Nr.
hateineanderePersonzuihremArbeitslosengeld erhalten ,undzwarfürdieZeit
vom bis
4.3Angaben ,dienurderdeutscheTrägerundderTrägerdesVereinigten Königreichs benötigen :Dergenannte
Arbeitslose lebtmitseinemEhegatten —abgesehen vonderZeitderBeschäftigung
(5)QinDeutschland QimVereinigten Königreich —
(5)imgleichenHaushalt QnichtimgleichenHaushalt .
4.4DieseBescheinigung gilt12MonatevomTagihrerAusstellung an.
5mAusstellende Dienststelle
5.1Bezeichnung :
5.2Anschrift (6):
5.3Dienstsiegel
5.4Datum :
5.5Unterschrift
6Erklärung desArbeitslosen (7)
6.1DerinFeld1genannte Arbeitslose erklärthiermit,daßseineinFeld2unterdenlfd.Nrn.
aufgeführten Familienangehörigen beiderBerechnung desArbeitslosengeldes
(5)Qberücksichtigt werden Qnichtberücksichtigt werden,
dasnachdenRechtsvorschriften desVereinigten Königreichs eineranderenPersonzusteht .

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E303/0 (1)
BESCHEINIGUNG DERAUFRECHTERHALTUNG DESANSPRUCHS
AUFLEISTUNGEN WEGEN ARBEITSLOSIGKEIT
VO1408/71:Art.69
VO574/72:Art.26.2;Art.83.1,2,3;Art.97
|1Arbeitsloser Versicherungs-Nr .:..
1.1Name Vornamen Mädchenname
1.2Geburtsdatum Geburtsort Staatsangehörigkeit
2DerArbeitslose hatunterdenVoraussetzungen desArt.69.1.bVO1408/71Anspruch aufLeistungen wegenArbeitslosigkeit .
3DerArbeitslose kannab Leistungen beziehen ,
wennersichbiszum beiderArbeitsvermittlung (2)desLandesder
Arbeitssuche gemeldet hat.
4DerArbeitslose hatAnspruch aufLeistungen füreineDauervon Tagen,
jedochnichtlängeralsbiszum
4.1DieLeistungen werdenfüralleWochentage gewährt ,außer
(3)□Montag □Dienstag □Mittwoch □Donnerstag □Freitag □Samstag □Sonntag .
4.2Höhedestäglichen Arbeitslosengeldes :
netto,davonFamilienzuschläge : netto,
undvom an:
netto,davonFamilienzuschläge : netto.
5Umstände ,beiderenEintrittdieZahlungderLeistungen vorläufigeinzustellen ist(Art.83.1.eundArt.83.3VO574/72):
5.1—Aufnahme einerVollbeschäftigung (4)oderselbständigen Tätigkeit ;
5.2—Gelegenheitsverdienst auseinerunter5.1nichterfaßtenBeschäftigung (indiesemFallistdieLeistungvorläufigfürdieAnzahl
derTageeinzustellen ,fürdieAnspruch aufArbeitsentgelt besteht);
5.3—Ablehnung einesArbeitsangebotes oderAblehnung ,derVorladung einesArbeitsamtes zufolgen;
5.4—Ablehnung einesAngebotes zurTeilnahme aneinerMaßnahme zurberuflichen BildungoderVernachlässigung derTeilnahme (5);
5.5—DerArbeitslose unterwirft sichnicht/nichtmehrderKontrolle ;
5.6—DerArbeitslose istdauerndarbeitsunfähig (6);
5.7—DerArbeitslose istvorübergehend arbeitsunfähig .(DieLeistungsgewährung entfälltbiszurerneutenMeldung);
5.8—DerArbeitslose stehtderArbeitsvermittlung nicht/nichtmehrzurVerfügung ;
5.9—Verringerung derAnzahloderErzielungvonEinkommen derinE302genannten ArtvonFamilienangehörigen ,fürdieFamilien­
zuschläge gezahltwerden .(DieLeistungistnurinHöhederFamilienzuschläge einzustellen .)
6|Träger,derdenVordruckausfüllt
6.1Bezeichnung :
6.2Anschrift (7):
6.3Dienstsiegel
6.4Datum :
6.5Unterschrift
©

HINWEISE
Dorzuständige TrägerdesletztenBeschäftigungslandes fülltdenvollständigen Vordruck-Satz E303/0,E303/1,E303/2,E303/3undE303/4aussoweitervonihm
auszufüllen ist,behältBlattE303/0beisichundhändigtdemArbeitslosen denvollständigen SatzE303/1bisE303/5ausoderübersendet ihngegebenenfalls demfür
Arbeitslosenversicherung zuständigen TrägerdesOrtes,woderArbeitslose eineBeschäftigung sucht.
DerVordruck istinDruckschrift auszufüllen .
BeimAusfüllen nichtvorderpunktierten Linieanfangen undnichtdarüberhinausschreiben .
ANMERKUNGEN
(1)Kennbuchstabe desLandes,indemderVordruckausgefüllt wird:B=Belgien;Dk=Dänemark ;D=Deutschland ;F=Frankreich ;Irl=Irland;I=Italien;L=Luxem­
burg;N=Niederlande ;UK=Vereinigtes Königreich .
(2)IndenNiederlanden undinItalienistzusätzlich eineMeldung (Antragstellung )beimTrägerderArbeitslosenversicherung erforderlich .
(3)Nichtzutreffendes streichen .
(4)Vollbeschäftigung nachitalienischem RechtisteineBeschäftigung ,dielängeralsfünfTagedauert.Vollbeschäftigung nachniederländischem undbelgischem Recht
isteineBeschäftigung ,diemindestens einenvollennormalen Arbeitstag dauert.
(5)DieserUmstandhatkeineEinstellung derLeistungszahlung zurFolge,wenndieBescheinigung voneinemdänischen TrägerinUmlaufgesetztwird.
(6)IstdieBescheinigung voneinemdeutschen oderluxemburgischen Trägerausgestellt ,sogehörthierzuauchdieBewilligung einerRentewegenAltersoderInvalidität
C)Postleitzahl ,Ort,Straße,Hausnummer ,Land.
©

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Verordnungen übersozialeSicherheit I j| 1
E303/1 (1)
BESCHEINIGUNG DERAUFRECHTERHALTUNG DESANSPRUCHS
AUFLEISTUNGEN WEGEN ARBEITSLOSIGKEIT
VO1408/71:Art.69
VO574/72:Art.26.2;Art.83.1,2,3;Art.97
Mitteilung deszuständigen TrägersandenamOrtderArbeitssuche aushelfenden TrägerderArbeitslosenversicherung (Art.83.1VO574j72)
1IArbeitsloser Versicherungs-Nr .:
1.1Name Vornamen Mädchenname
1.2Geburtsdatum Geburtsort Staatsangehörigkeit
2DerArbeitslose hatunterdenVoraussetzungen desArt.69.1.bVO1408/71Anspruch aufLeistungen wegenArbeitslosigkeit .
3DerArbeitslose kannab Leistungen beziehen ,
wennersichbiszum beiderArbeitsvermittlung (2)desLandesder
Arbeitssuche gemeldet hat.
4DerArbeitslose hatAnspruch aufLeistungen füreineDauervon Tagen,
jedochnichtlängeralsbiszum
4.1DieLeistungen werdenfüralleWochentage gewährt ,außer
(3)□Montag □Dienstag □Mittwoch □Donnerstag □Freitag □Samstag □Sonntag .
4.2Höhedestäglichen Arbeitslosengeldes :
netto,davonFamilienzuschläge : netto,
undvom an:
netto,davonFamilienzuschläge : netto.
5Umstände ,beiderenEintrittdieZahlungderLeistungen vorläufigeinzustellen ist(Art.83.1.eundArt.83.3VO574/72):
5.1—Aufnahme einerVollbeschäftigung (4)oderselbständigen Tätigkeit ;
5.2—Gelegenheitsverdienst auseinerunter5.1nichterfaßtenBeschäftigung (indiesemFallistdieLeistungvorläufigfürdieAnzahl
derTageeinzustellen ,fürdieAnspruch aufArbeitsentgelt besteht);
5.3—Ablehnung einesArbeitsangebotes oderAblehnung ,derVorladung einesArbeitsamtes zufolgen;
5.4—Ablehnung einesAngebotes zurTeilnahme aneinerMaßnahme zurberuflichen BildungoderVernachlässigung derTeilnahme (5);
5.5—DerArbeitslose unterwirft sichnicht/nichtmehrderKontrolle ;
5.6—DerArbeitslose istdauerndarbeitsunfähig (6);
5.7—DerArbeitslose istvorübergehend arbeitsunfähig .(DieLeistungsgewährung entfälltbiszurerneutenMeldung);
5.8—DerArbeitslose stehtderArbeitsvermittlung nicht/nichtmehrzurVerfügung ;
5.9—Verringerung derAnzahloderErzielungvonEinkommen derinE302genannten ArtvonFamilienangehörigen ,fürdieFamilien­
zuschläge gezahltwerden .(DieLeistungistnurinHöhederFamilienzuschläge einzustellen .)
6Trager,derdenVordruck ausfüllt
6.1Bezeichnung :
6.2Anschrift (7):
6.3Dienstsiegel
6.4Datum :
6.5Unterschrift

HINWEISE
Derzuständige TrägerdesletztenBeschäftigungslandes fülltdenvollständigen Vordruck-Satz E303/0,E303/1,E303/2,E303/3undE303/4aus,soweitervonihm
auszufüllen ist,behältBlattE303/0beisichundhändigtdemArbeitslosen denvollständigen SatzE303/1bisE303/5ausoderübersendet ihngegebenenfalls demfür
Arbeitslosenversicherung zuständigen TrägerdesOrtes,woderArbeitslose eineBeschäftigung sucht.
DerVordruck istinDruckschrift auszufüllen .
BeimAusfüllen nichtvorderpunktierten Linieanfangen undnichtdarüberhinausschreiben .
ANMERKUNGEN
(1)Kennbuchstabe desLandes,indemderVordruckausgefüllt wird:B=Belgien;Dk=Dänemark ;D=Deutschland ;F=Frankreich ;Irl=Irland;I=Italien;L=Luxem­
burg;N=Niederlande ;UK=Vereinigtes Königreich .
(2)IndenNiederlanden undinItalienistzusätzlicheineMeldung (Antragstellung )beimTrägerderArbeitslosenversicherung erforderlich .
(3)Nichtzutreffendes streichen .
(4)Vollbeschäftigung nachitalienischem RechtisteineBeschäftigung ,dielängeralsfünfTagedauert.Vollbeschäftigung nachniederländischem undbelgischem Recht
isteineBeschäftigung ,diemindestens einenvollennormalen Arbeitstag dauert.
(B)DieserUmstandhatkeineEinstellung derLeistungszahlung zurFolge,wenndieBescheinigung voneinemdänischen TrägerinUmlaufgesetztwird.
(6)IstdieBescheinigung voneinemdeutschen oderluxemburgischen Trägerausgestellt ,sogehörthierzuauchdieBewilligung einerRentewegenAltersoderInvalidität .
(7)Postleitzahl ,Ort,Straße,Hausnummer ,Land.
©

Bitte„Hinwaise"aufderRückseite beachten I EUROPAISCHE GEMEINSCHAFTEN
Verordnungen übersozialeSicherheit
E303/2n
BESCHEINIGUNG DERAUFRECHTERHALTUNG DESANSPRUCHS
AUFLEISTUNGEN WEGEN ARBEITSLOSIGKEIT
VO1408/71:Art.69
VO574172:Art.26.2;Art.83.1,2,3;Art.97
Rückmeldung desimLandderArbeitssuche aushelfenden TrägersderArbeitslosenversicherung andenzuständigen Träger(Art.83.3
VO574/72)
1IArbeitsloser Versicherungs-Nr .:
1.1Name Vornamen Mädchenname
1.2Geburtsdatum Geburtsort Staatsangehörigkeit
2DerArbeitslose hatunterdenVoraussetzungen desArt.69.1.bVO1408/71Anspruch aufLeistungen wegenArbeitslosigkeit .
3DerArbeitslose kannab Leistungen beziehen ,
wennersichbiszum beiderArbeitsvermittlung (2)desLandesder
Arbeitssuche gemeldet hat.
4DerArbeitslose hatAnspruch aufLeistungen füreineDauervon Tagen,
jedochnichtlängeralsbiszum
4.1DieLeistungen werdenfüralleWochentage gewährt ,außer
(3)□Montag □Dienstag □Mittwoch □Donnerstag □Freitag □Samstag □Sonntag .
4.2Höhedestäglichen Arbeitslosengeldes :
netto,davonFamilienzuschläge : netto,
undvom an:
netto,davonFamilienzuschläge : netto.
5Umstände ,beiderenEintrittdieZahlungderLeistungen vorläufigeinzustellen ist(Art.83.1.eundArt.83.3VO574/72):
5.1—Aufnahme einerVollbeschäftigung (4)oderselbständigen Tätigkeit ;
5.2—Gelegenheitsverdienst auseinerunter5.1nichterfaßtenBeschäftigung (indiesemFallistdieLeistungvorläufigfürdieAnzahl
derTageeinzustellen ,fürdieAnspruch aufArbeitsentgelt besteht);
5.3—Ablehnung einesArbeitsangebotes oderAblehnung ,derVorladung einesArbeitsamtes zufolgen;
5.4—Ablehnung einesAngebotes zurTeilnahme aneinerMaßnahme zurberuflichen BildungoderVernachlässigung derTeilnahme (5);
5.5—DerArbeitslose unterwirft sichnicht/nichtmehrderKontrolle ;
5.6—DerArbeitslose istdauerndarbeitsunfähig (6);
5.7—DerArbeitslose istvorübergehend arbeitsunfähig .(DieLeistungsgewährung entfälltbiszurerneutenMeldung);
5.8—DerArbeitslose stehtderArbeitsvermittlung nicht/nichtmehrzurVerfügung ;
5.9—Verringerung derAnzahloderErzielungvonEinkommen derinE302genannten ArtvonFamilienangehörigen ,fürdieFamilien­
zuschläge gezahltwerden .(DieLeistungistnurinHöhederFamilienzuschläge einzustellen .)
6Andenzuständigen Träger
6.1Bezeichnung :
6.2Anschrift (7):
VomTrägerdesLandesderArbeitssuche auszufüllen .
1DerArbeitslose
7.1hatsicham
alsArbeitssuchender gemeldet ;
7.2beziehtseit
Arbeitslosengeld .
8IAushelfender TrägerderArbeitslosenversicherung imLandderArbeitssuche
8.1Bezeichnung :
8.2Anschrift (7):
8.3Dienstsiegel
8.4Datum:
8.5Unterschrift
0

HINWEISE
Derzuständige TrägerdesletztenBeschäftigungslandes fülltdenvollständigen Vordruck-Satz E303/0,E303/1,E303/2,E303/3undE303/4aus,soweitervonihm
auszufüllen ist,behältBlattE303/0beisichundhändigtdemArbeitslosen denvollständigen SatzE303/1bisE303/5ausoderübersendet ihngegebenenfalls demfür
Arbeitslosenversicherung zuständigen TrägerdesOrtes,woderArbeitslose eineBeschäftigung sucht.
DerVordruck istinDruckschrift auszufüllen .
BeimAusfüllen nichtvorderpunktierten Linieanfangen undnichtdarüberhinausschreiben .
ANMERKUNGEN
(')Kennbuchstabe desLandes,indemderVordruckausgefüllt wird:B=Belgien;Dk=Dänemark ;D=Deutschland ;F=Frankreich ;Irl=Irland;I=Italien;L=Luxem­
burg;N=Niederlande ;UK=Vereinigtes Königreich .
(2)IndenNiederlanden undinItalienistzusätzlich eineMeldung (Antragstellung )beimTrägerderArbeitslosenversicherung erforderlich .
(3)Nichtzutreffendes streichen .
(4)Vollbeschäftigung nachitalienischem RechtisteineBeschäftigung ,dielängeralsfünfTagedauert.Vollbeschäftigung nachniederländischem undbelgischem Recht
isteineBeschäftigung ,diemindestens einenvollennormalen Arbeitstag dauert.
(5)DieserUmstandhatkeineEinstellung derLeistungszahlung zurFolge,wenndieBescheinigung voneinemdänischen TrägerinUmlaufgesetztwird.
(6)IstdieBescheinigung voneinemdeutschen oderluxemburgischen Trägerausgestellt ,sogehörthierzuauchdieBewilligung einerRentewegenAltersoderInvalidität .
(7)Postleitzahl ,Ort,Straße,Hausnummer ,Land.

EUROPÄISCHE GEMEINSCHAFTEN Bitte„Hinweise aufderRückseite beachten !
Verordnungen übersozialeSicherheit I i] j
E303/3 (1)
BESCHEINIGUNG DERAUFRECHTERHALTUNG DESANSPRUCHS
AUFLEISTUNGEN WEGEN ARBEITSLOSIGKEIT
VO1408/71:Art.69
VO574/72:Art.26.2;Art.83.1,2,3;Art.97
Mitteilung desaushelfenden TrägersderArbeitslosenversicherung andenaushelfenden TrägerderKrankenversicherung (Art.26.2
VO574/72).
ΓΠArbeitsloser Versicherungs-Nr .:
1.1Name Vornamen Mädchenname
1.2Geburtsdatum Geburtsort Staatsangehörigkeit
2DerArbeitslose hatunterdenVoraussetzungen desArt.69.1.bVO1408/71Anspruch aufLeistungen wegenArbeitslosigkeit .
3DerArbeitslose kannab Leistungen beziehen ,
wennersichbiszum beiderArbeitsvermittlung (2)desLandesder
Arbeitssuche gemeldet hat.
4DerArbeitslose hatAnspruch aufLeistungen füreineDauervon Tagen,
jedochnichtlängeralsbiszum
4.1DieLeistungen werdenfüralleWochentage gewährt ,außer
(3)□Montag □Dienstag □Mittwoch □Donnerstag □Freitag □Samstag □Sonntag .
4.2Höhedestäglichen Arbeitslosengeldes :
netto,davonFamilienzuschläge : netto,
undvom an:
netto,davonFamilienzuschläge : netto.
5Umstände ,beiderenEintrittdieZahlungderLeistungen vorläufig einzustellen ist(Art.83.1.eundArt.83.3VO574/72):
5.1—Aufnahme einerVollbeschäftigung (4)oderselbständigen Tätigkeit ;
5.2—Gelegenheitsverdienst auseinerunter5.1nichterfaßtenBeschäftigung (indiesemFallistdieLeistungvorläufigfürdieAnzahl
derTageeinzustellen ,fürdieAnspruch aufArbeitsentgelt besteht);
5.3—Ablehnung einesArbeitsangebotes oderAblehnung ,derVorladung einesArbeitsamtes zufolgen;
5.4—Ablehnung einesAngeboteszurTeilnahme aneinerMaßnahme zurberuflichen BildungoderVernachlässigung derTeilnahme (5);
5.5—DerArbeitslose unterwirft sichnicht/nichtmehrderKontrolle ;
5.6—DerArbeitslose istdauerndarbeitsunfähig (6);
5.7—DerArbeitslose istvorübergehend arbeitsunfähig .(DieLeistungsgewährung entfälltbiszurerneutenMeldung);
5.8—DerArbeitslose stehtderArbeitsvermittlung nicht/nichtmehrzurVerfügung ;
5.9—Verringerung derAnzahloderErzielung vonEinkommen derinE302genannten ArtvonFamilienangehörigen ,fürdieFamilien­
zuschläge gezahltwerden .(DieLeistungistnurinHöhederFamilienzuschläge einzustellen .)
6Zustandiger TragerderArbeitslosenversicherung
6.1Bezeichnung :
6.2Anschrift (7):
VomTrägerdesLandesderArbeitssuche auszufüllen unddemVordruck E119beizufügen .
1DerArbeitslose
7.1hatsicham
alsArbeitssuchender gemeldet
7.2undbeziehtseit
Arbeitslosengeld .
8Aushelfender TrägerderArbeitslosenversicherung imLandderArbeitssuche
8.1Bezeichnung :
8.2Anschrift (6):
8.3Dienstsiegel
8.4Datum :
8.5Unterschrift
©

HINWEISE
Derzuständige TrägerdesletztenBeschäftigungslandes fülltdenvollständigen Vordruck-Satz E303/0,E303/1,E303/2,E303/3undE303/4aus,soweitervonihm
auszufüllen ist,behältBlattE303/0beisichundhändigtdemArbeitslosen denvollständigen SatzE303/1bisE303/5ausoderübersendet ihngegebenenfalls demfür
Arbeitslosenversicherung zuständigen TrägerdesOrtes,woderArbeitslose eineBeschäftigung sucht.
DerVordruck istinDruckschrift auszufüllen .
BeimAusfüllen nichtvorderpunktierten Linieanfangen undnichtdarüberhinausschreiben .
ANMERKUNGEN
(')Kennbuchstabe desLandes,indemderVordruckausgefüllt wird:B=Belgien;Dk=Dänemark ;D=Deutschland ;F=Frankreich ;Irl=Irland;l=Italien;L=Luxem­
burg;N=Niederlande ;UK=Vereinigtes Königreich .
(2)IndenNiederlanden undinItalienistzusätzlich eineMeldung (Antragstellung )beimTrägerderArbeitslosenversicherung erforderlich .
(3)Nichtzutreffendes streichen .
(4)Vollbeschäftigung nachitalienischem RechtisteineBeschäftigung ,dielängeralsfünfTagedauert.Vollbeschäftigung nachniederländischem undbelgischem Recht
isteineBeschäftigung ,diemindestens einenvollennormalen Arbeitstag dauert .
(5)DieserUmstandhatkeineEinstellung derLeistungszahlung zurFolge,wenndieBescheinigung voneinemdänischen TrägerinUmlaufgesetztwird.
(6)IstdieBescheinigung voneinemdeutschen oderluxemburgischen Trägerausgestellt ,sogehörthierzuauchdieBewilligung einerRentewegenAltersoderInvalidität .
(7)Postleitzahl ,Ort,Straße,Hausnummer ,Land.

VomTrägerdesLandesderArbeitssuche auszufüllen .
7AufGrunddervorstehenden Bescheinigung sindfolgende Beträgegezahltworden :
8Aushelfender TragerderArbeitslosenversicherung imLandderArbeitssuche
8.1Bezeichnung :
8.2Anschrift (7):
8.3Dienstsiegel
8.4Datum :
8.5Unterschrift
©Bitte„Hinwaise aufderRückseite beachten I EUROPÄISCHE GEMEINSCHAFTEN
Verordnungen übersozialeSicherheit
E303/4 (1)
BESCHEINIGUNG DERAUFRECHTERHALTUNG DESANSPRUCHS
AUFLEISTUNGEN WEGEN ARBEITSLOSIGKEIT
VO1408171 :Art.69
VO574/72:Art.26.2;Art.83.1.2,3;Art.97
Erstattungsabrechnung desaushelfenden andenzuständigen TrägerderArbeitslosenversicherung (Art.97VO574/72).
πArbeitsloser Versichert !ngs-Nr.:
1.1Name Vornamen Mädchenname
1.2Geburtsdatum Geburtsort Staatsangehörigkeit
2DerArbeitslose hatunterdenVoraussetzungen desArt.69.1.bVO1408/71Anspruch aufLeistungen wegenArbeitslosigkeit .
3DerArbeitslose kannab Leistungen beziehen ,
wennersichbiszum beiderArbeitsvermittlung (2)desLandesder
Arbeitssuche gemeldet hat.
4DerArbeitslose hatAnspruch aufLeistungen füreineDauervon Tagen,
jedochnichtlängeralsbiszum
4.1DieLeistungen werdenfüralleWochentage gewährt ,außer
(3)□Montag □Dienstag □Mittwoch □Donnerstag □Freitag □Samstag □Sonntag .
4.2Höhedestäglichen Arbeitslosengeldes :
netto,davonFamilienzuschläge : netto,
undvom an:
netto,davonFamilienzuschläge : netto.
5Umstände ,beiderenEintrittdieZahlungderLeistungen vorläufigeinzustellen ist(Art.83.1.eundArt.83.3VO574/72):
5.1—Aufnahme einerVollbeschäftigung (4)oderselbständigen Tätigkeit ;
5.2—Gelegenheitsverdienst auseinerunter5.1nichterfaßtenBeschäftigung (indiesemFallistdieLeistungvorläufigfürdieAnzahl
derTageeinzustellen ,fürdieAnspruch aufArbeitsentgelt besteht);
5.3—Ablehnung einesArbeitsangebotes oderAblehnung ,derVorladung einesArbeitsamtes zufolgen;
5.4—Ablehnung einesAngebotes zurTeilnahme aneinerMaßnahme zurberuflichen BildungoderVernachlässigung derTeilnahme (5);
5.5—DerArbeitslose unterwirft sichnicht/nichtmehrderKontrolle ;
5.6—DerArbeitslose istdauerndarbeitsunfähig (6);
5.7—DerArbeitslose istvorübergehend arbeitsunfähig .(DieLeistungsgewährung entfälltbiszurerneutenMeldung);
5.8—DerArbeitslose stehtderArbeitsvermittlung nicht/nichtmehrzurVerfügung ;
5.9—Verringerung derAnzahloderErzielungvonEinkommen derinE302genannten ArtvonFamilienangehörigen ,fürdieFamilien­
zuschläge gezahltwerden .(DieLeistungistnurinHöhederFamilienzuschläge einzustellen .)
6Andenzuständigen Träger
6.1Bezeichnung :
6.2Anschrift (7):
vom bis Betrag GrundderUnterbrechung oderEinstellung

HINWEISE
Derzuständige TrägerdesletztenBeschaftigungslandes fülltde-«vollständigen Vordruck-Satz t303/0,E303/1,E303/2,E303/3undE303/4aus,soweitervonihm
auszufüllen ist,behältBlattE303/0beisichundhändigtdemArbeitslosen denvollstädigen SatzE303/1bisE303/5ausoderübersendet ihngegebenenfalls demfür
Arbeitslosenversicherung zuständigen TrägerdesOrtes,woderArbeitslose eineBeschäftigung sucht.
DerVordruck istinDruckschrift auszufüllen .
BeimAusfüllen nichtvorderpunktierten Linieanfangen undnichtdarüberhinausschreiben .
ANMERKUNGEN
(')Kennbuchstabe desLandes,indemderVordruckausgefüllt wird:B=Belgien;Dk=Dänemark ;D=Deutschland ;F=Frankreich ;Irl=Irland;I=Italien;L=Luxem­
burg;N=Niederlande ;UK=Vereinigtes Königreich .
(2)IndenNiederlanden undinItalienistzusätzlich eineMeldung (Antragstellung )beimTrägerderArbeitslosenversicherung erforderlich .
(3)Nichtzutreffendes streichen .
(4)Vollbeschäftigung nachitalienischem RechtisteineBeschäftigung ,dielängeralsfünfTagedauert.Vollbeschäftigung nachniederländischem undbelgischem Recht
isteineBeschäftigung ,diemindestens einenvollennormalen Arbeitstag dauert.
(s)DieserUmstandhatkeineEinstellung derLeistungszahlung zurFolge,wenndieBescheinigung voneinemdänischen TrägerinUmlaufgesetztwird.
(")IstdieBescheinigung voneinemdeutschen oderluxemburgischen Trägerausgestellt ,sogehörthierzuauchdieBewilligung einerRentewegenAltersoderInvalidität .
(7)Postleitzahl ,Ort,Straße,Hausnummer ,Land.
©

EUROPAISCHE GEMEINSCHAFTEN
Verordnungen übersozialeSicherheit E303/5
Merkblatt furdenArbeitslosen ,
derineinemanderen LandeArbeitsucht
SiewollenineinenanderenMitgliedstaat reisen,umdortArbeitzusuchen .
VorIhrerAbreise
solltenSiesicherstellen ,daßSieundIhreFamilienangehörigen auchwährendIhrerArbeitssuche nötigenfalls Leistun­
genausderKrankenversicherung erhalten .
SuchenSiebittezudiesemZweckdieKrankenkasse auf,beiderSieversichert sindoderzuletztversichert waren .Bei
VorlagederBescheinigung E303,dieSievomArbeitsamt erhaltenhaben,stelltIhnendieKrankenkasse eineBeschei­
nigungmitderBezeichnung „E119"aus.DieseBescheinigung legenSiebitteimKrankheitsfall derKrankenkasse
imLandeIhrerArbeitssuche vor.
NachIhrerAnkunft
amOrtderArbeitssuche meldenSiesichbittesofortbeiderArbeitsvermittlung (inItalienundindenNiederlanden
zusätzlich beiderDienststelle derArbeitslosenversicherung (1))undgebendortalleinIhremBesitzbefindlichen
Exemplare desVordrucks E303ab.
LesenSiebitteimVordruck E303nach,biszuwelchem TagSiesichmeldenmüssen ,wennSieauchfürdieZeit
seitIhrerAbmeldung Arbeitslosengeld habenmöchten .
Wahrend IhrerArbeitssuche
unterliegen Siedenselben Kontrollen derArbeitsvermittlung undderArbeitslosenversicherung wiedieanderen
Arbeitslosen diesesOrtes.Änderungen indenVerhältnissen ,diefürIhrenAnspruch aufArbeitslosengeld bedeutsam
seinkönnen ,müssenSiedortanzeigen ,woSieIhreBescheinigung E303abgegeben haben;diesgiltauchwährend
einerArbeitsunfähigkeit .
KanndieÄnderung zueinerErhöhung desAnspruchs führen(z.B.Eheschließung oderGeburteinesKindes),können
SiedieAnzeigezusammen mitgeeigneten Beweismitteln auchunmittelbar andasArbeitsamt richten,dasIhreBe­
scheinigung E303ausgestellt hat.
SuchenSielängerals3Monateaußerhalb IhresletztenBeschäftigungslandes Arbeit,soerlöschen mitAblaufdieser
FristIhreetwanochbestehenden Ansprüche ausderArbeitslosenversicherung IhresletztenBeschäftigungslandes .
DasArbeitsamt ,dasIhreBescheinigung E303ausgestellt hat,kannAusnahmen zulassen .
(1)DieseDienststellen sindin:
Belgien :dieörtlichen Dienststellen des„Officenationaldel'emploi"(Staatliches Arbeitsamt );
Dänemark :daszuständige „Arbejdsformidlingskontor "(Arbeitsamt );
Deutschland :das„Arbeitsamt ";
Frankreich :dieörtliche„AgencedeI'emploi"(Arbeitsamt );
Irland:dasnächstgelegene „LocalOfficeoftheDepartment ofSocialWelfare"(ÖrtlicheDienststelle desMinisteriums fürSozialfürsorge );
Italien :das„Ufficioprovinciale delLavoro"und dieINPS-Provinzialgeschäftsstelle ;
Luxemburg :das„Officenationaldutravail"(Staatliches Arbeitsamt );
denNiederlanden :das„Gewestelijk Arbeidsbureau "(Bezirksarbeitsamt )unddie„NieuweAlgemene Bedrijfsvereniging "(NeueAll­
gemeine Berufsgenossenschaft );
Vereinigtes Königreich :daszuständige örtliche„Employment Exchange"(Arbeitsamt ).
©

Bitte„Hinweise"aufSeite3beachten ! EUROPAISCHE GEMEINSCHAFTEN
Verordnungen übersozialeSicherheit
E401 (1)
FAMILIENSTANDSBESCHEINIGUNG FÜRDIEGEWAHRUNG VONFAMILIENLEISTUNGEN
(KINDERGELD )
I/O1408171:Art.73.1;Art.74.1
I/O574172:Art.86.2;Art.88
DieserVordruckisteinemandenfürKindergeld zuständigen Trägerzurichtenden Antragbeizufügen .
fl[Arbeitnehmer
1.1Name Vornamen Madchenname
1.2Geburtsort Geburtsdatum Geschlecht Staatsangehörigkeit
1.3Personenstand :(2)Qledig [Jverheiratet Q]verwitwet
(2)Ogeschieden Qdauerndgetrenntlebend
1AAnschrift (3):
2|Ehegatte
2.1Name Vornamen Mädchenname
2.2Geburtsort Geburtsdatum Geschlecht Staatsangehörigkeit
2.3Beruf:
2.4Anschrift (3):
3IFamilienangehörige außerEhegatte
Name VornamenGeburts­
datumVerwandt­
schaftsver -
hältnis(4)Wohnort Beruf
1.
2.
3.
4.
5.
6
7
8
9
10.
3.1Bemerkungen :
©

E401
I !
4IAngaben,dienurfürdiedänischenTrägerzumachensind
4.1Dieväterliche Gewaltausübende Person :
4.2DerUnterhaltderKinder (2)[Jwird \_jwirdnicht
ausMittelnderöffentlichen Handbestritten .
4.3DieMutterderKinder (2)QistverstorbenQistnichtverstorben .
Wennja,Todestag :
4.4DieMutteroderderVaterderKinder (2)Q]bezieht Qbeziehtkeine
Alters-bzw.Invaliditätsrente .
Angaben ,dienurfürdieTrägerdesVereinigten Königreichs zumachensind,fallsderArbeitnehmer
wederderVaternochdieMutterderKinderist
Lfd.Nr.
Feld3GeburtsortLfd.Nr.
Feld3Geburtsort
Bescheinigung desEinwohnermeldeamts odereineranderenfürPersonenstandsangelegenheiten
zuständigen BehördeoderDienststelle (5)
DieRichtigkeit derobigenAngabenwirdaufGrundderhiervorliegenden amtlichen Unterlagen bestätigt .
6.1Bezeichnung undAnschrift derDienststelle (3):
6.2Stempel
6.3Datum :
6.4Unterschrift
7FürdieGewährung vonFamilienleistungen (Kindergeld )zuständiger Träger
7.1Bezeichnung :
7.2Anschrift (3):
7.3Geschäftszeichen (Kindergeldnummer ):

E401
HINWEISE
DerVordruck istinDruckschrift auszufüllen .Erumfaßt3Seiten,vondenenkeine,auchunausgefüllt ,
weggelassen werdendarf.
BeimAusfüllen nichtvorderpunktierten Linieanfangen undnichtdarüberhinausschreiben .
ANMERKUNGEN
(1)Kennbuchstabe desLandes,indemderVordruck ausgefüllt wird:B=Belgien;Dk=Dänemark ;D=Deutschland ;F=Frankreich ;
Irl=Irland;I=Italien;L=Luxemburg ;N=Niederlande ;UK=Vereinigtes Königreich .
(2)Zutreffendes imKästchen davorankreuzen .
(3)Postleitzahl ,Ort,Straße,Hausnummer ,Land.
(4)DasVerwandtschaftsverhältnis jedesFamilienangehörigen zumArbeitnehmer istmitfolgenden Buchstaben zukennzeichnen :
A=eheliches Kind
B=fürehelicherklärtes Kind
C=anKindesstatt angenommenes Kind
D=nichteheliches Kind(FallsdieBescheinigung füreinenmännlichen Arbeitnehmer ausgefüllt wird,sindnichteheliche Kindernur
dannzuerwähnen ,wenndieVaterschaft oderdieUnterhaltspflicht desBetreffenden amtlichfestgestellt wurde).
E=Stiefkind ,dasimHaushalt desArbeitnehmers lebt
F=Enkel,BrüderundSchwestern ,diederArbeitnehmer inseinenHaushaltaufgenommen hat
G=SonstigeKinder,diedauerndwieeigeneKinderimHaushaltdesArbeitnehmers leben(Pflegekinder ).
AndereVerwandtschaftsverhältnisse (z.B.Großvater )sindvollauszuschreiben .
IsteinKindverheiratet ,soistdieshinter3.1„Bemerkungen "anzugeben .
(5)InFrankreich ,derBürgermeister oderdie„Caissed'allocations familiales"(Kindergeldkasse );
inIrland,das„Department ofSocialWeifare"(Ministerium fürSozialordnung )inDublin;
imVereinigten Königreich ,das„Department ofHealthandSocialSecurity -Overseas Group"(Ministerium fürGesundheit und
SozialeSicherheit -Abt.Übersee)inNewcastle-upon-Tyne bzw.das„MinistryofHealthandSocialServices-Overseas Branch"
(Ministerium fürGesundheit undSozialdienste -Abt.Übersee)inBelfast.
(D

3FürdieKindergeldgewahrung zustandiger Träger
3.1Bezeichnung :
3.2Anschrift (2):
3.3Geschäftszeichen (Kindergeldnummer ):
3.4Stempel
3.5Datum :
3.6Unterschrift
©Bitte„Hinweise"aufderRückseite beachten ! EUROPÄISCHE GEMEINSCHAFTEN
Verordnungen übersozialeSicherheit
E402 (1)
BESCHEINIGUNG ÜBERDIEFORTSETZUNG DERSCHUL-ODERHOCHSCHULAUSBILDUNG
FÜRDIEGEWÄHRUNG VONFAMILIENLEISTUNGEN (KINDERGELD )
I/O1408/71.Art.73.1;Art.74.1
I/O574/72:Art.86;Art.88
A.Bescheinigungsersuchen
VondemfürdieGewährung derFamilienzulagen (Kindergeld )zuständigen Trägerauszufüllen .IstderVordruck
füreinenbelgischen Trägerbestimmt ,istVordruck„E402Anlage"beizufügen .
1Arbeitnehmer ,derdasKindergeld beantragt ,bzw.Person,dieesaussonstigen Gründenbeansprucht
1.1Name Vornamen Mädchenname
1.2Geburtsort Geburtsdatum Geschlecht Staatsangehörigkeit
1.3Anschrift (2):
2mSchülerbzw.Studierender
2.1Name Vornamen Mädchenname
2.2Geburtsort Geburtsdatum Geschlecht
2.3Anschrift (2):

E402
B.Bescheinigung
VonderSchule,Hochschule oderUniversität auszufüllen unddeminFeld3genannten Trägerzuübersenden .
4
4.1DerinFeld2Genannte besuchtdiehiesigeSchule
seitdem
4.2DieSchulausbildung dauertvoraussichtlich bis
4.3Zahlderwöchentlichen Unterrichtsstunden :
DieseStundenverteilensichauf Halbtage .
4.4ArtderSchule(3):
4.5DerinFeld2Genannte istanderinFeld5bezeichneten
(4)Q]Hochschule QUniversität immatrikuliert
seit
4.6DieAusbildung dauertvoraussichtlich
bis
5Schule—Hochschule —Universität
5.1Bezeichnung :
5.2Anschrift (2):
5.3Stempel
5.4Datum :
5.5Unterschrift
HINWEISE
DerVordruck istinDruckschrift auszufüllen .
BeimAusfüllen nichtvorderpunktierten Linieanfangen undnichtdarüberhinausschreiben .
ANMERKUNGEN
(1)Kennbuchstabe desLandes ,indemTeil„A"desVordrucks ausgefüllt wird:B=Belgien ;Dk=Dänemark ;D=Deutschland ;F=Frank­
reich;Irl=Irland;I=Italien;L=Luxemburg ;N=Niederlande ;UK=Vereinigtes Königreich .
(2)Postleitzahl ,Ort,Straße,Hausnummer ,Land.
(3)Anzugeben ist,obessichumeineöffentliche oderprivateoderstaatlichbeaufsichtigte Schulehandelt .Nurauszufüllen ,wennderin
Feld3bezeichnete TrägereinTrägerdesVereinigten Königreichs ist.
(4)Zutreffendes imKästchen davorankreuzen .
CD

E402Anlage(1)
Auszufüllen ,wenndasKindergeld beieinembelgischen Trägerbeantragt wird.
1Angaben zumUnterricht inderLehranstalt (außerHochschulen undUniversitäten )
1.1AufwievieleHalbtageundwievieleWochenstunden istderUnterricht verteilt?
Wochen-Halbtage Wochen-Stunden
1.2DerUnterricht (4)Qfindet Qfindetnichtvor18Uhrstatt.
1.3DerSchüler (4)Qnimmt Qnimmtnichtregelmäßig amUnterrichtteil.
Wennnicht,ZahlderAbwesenheitstage undGründedafürangeben :
1.4Derobenunter1erwähnte Unterricht
a)(4)Oumfa&t EUumfaßtkeine
Praktikantenstunden ,diefürdenErwerbeinesamtlichen Diplomserforderlich sind.
b)(4)dlumfaßt Qumfaßtkeine
Stundenfürpraktische Übungen inderAnstalt.
c)(4)Qumfaßt Qumfaßtkeine
wöchentliche Überstunden inderLehranstalt .
Wennja,Zahlderwöchentlichen Stundenangeben :
1.5ArtdesUnterrichts :
(4)QAllgemeinbildung QFachunterricht Q]Kunstunterricht
(4)QDerHochschul -undUniversitätsausbildung gleichgestellt .
1.6DerLehrplan
(4)Qist istnichtstaatlichanerkannt .
(4)rnentsprichteinem Qentsprichtkeinemstaatlichanerkannten Lehrplan .
1.7Ferienzeiten :
—Weihnachtsferien :vom bis
—Osterferien : vom bis
—Sommerferien :vom bis

nE402Anlage
2Ausbildung anderHochschule oderUniversität
2-1(4)Q]Esistein [jEsistkeinVollzeitstudium .
2.2DieLehrgänge (4)Qschließen Qschließennicht
mitdemErwerbeinesakademischen GradesoderDiplomsab.
2.3DerStudierende (4)[Hbereiteteine FlbereitetkeineAbschlußarbeit vor.
Wennja,
—seitwann?
—WannmußerseineArbeitabgeben ?
2.4Ferienzeiten :
—Weihnachtsferien :vom
—Osterferien : vom
—Sommerferien :vombis
bis
bis
3Schule,Hochschule oderUniversität
3.1Bezeichnung :
3.2Anschrift (2):
3.3Stempel
3.4Datum :
3.5Unterschrift
HINWEISE UNDANMERKUNGEN
sieheE402Seite2
©

Bitte„Hinwaise aufSeite3beachten ! EUROPÄISCHE GEMEINSCHAFTEN
Verordnungen übersozialeSicherheit
E403 (1)
BESCHEINIGUNG DERBETRIEBLICHEN AUSBILDUNG FÜRDIEGEWÄHRUNG VON
FAMILIENLEISTUNGEN (KINDERGELD )
VO1408/71:Art.73.1;Art.74.1
VO574/72:Art.86;Art.88
A.Bescheinigungsersuchen
VondemfürdieGewährung vonKindergeld zuständigen Trägerauszufüllen .
1Arbeitnehmer ,derdasKindergeld beantragt ,oderPerson,dieesaussonstigen Gründenbeansprucht
1.1Name Vornamen Mädchenname
1.2Geburtsort Geburtsdatum Geschlecht Staatsangehörigkeit
1.3Anschrift (2):
2Auszubildender
2.1Name Vornamen Mädchenname
2.2Geburtsort Geburtsdatum Geschlecht
2.3Anschrift (2):
3FürKindergeldgewährung zuständiger Träger
3.1Bezeichnung :
3.2Anschrift (2):
3.3Stempel
3.4Datum :
3.5Unterschrift
©

E403
B.Bescheinigung
VomLehrherrnauszufüllen undandiemitderÜberwachung derAusbildung beauftragte Stelleweiterzuleiten ,von
dersiedeminFeld3genannten Trägerzuübersenden ist.
4Angaben zurAusbildung
4.1DerinFeld2genannte Auszubildende trat/tritt
am
seineAusbildung zum an.
4.2DieAusbildung dauertvoraussichtlich bis
4.3DerAuszubildende
(3)Qerhält
(3)[HalsAusbildungsvergütung oderLohn
(3)Qwöchentlich Qmonatlich :
(3)sonstigeVergünstigungen (4)
(3)Q]Unterkunft QvolleBeköstigung QTeilbeköstigung
(3)Q]Trinkgelder QMahlzeiten amTagQandere(5)
vom bis imWertvon:
(3)Q]erhältkeine
(3)QAusbildungsvergütung oderLohn sonstigeVergünstigungen .
4.4Ausbildungsstätte :
4.5NamederbeimLehrherrn mitderAusbildung beauftragten Person:
4.6Anschrift (2):
4.7Stempel
4.8Datum :
4.9Unterschrift
5ISichtvermerk dermitderÜberwachung derAusbildungbeauftragten Stelle(6)
5.1Bezeichnung :
5.2Anschrift (2):
5.3Stempel
5.4Datum :
5.5Unterschrift

E403
HINWEISE
DerVordruck istinDruckschrift auszufüllen .Erumfaßt3Seiten,vondenenkeine,auchunausgefüllt ,
weggelassen werdendarf.
BeimAusfüllen nichtvorderpunktierten Linieanfangen undnichtdarüberhinausschreiben .
ANMERKUNGEN
(1)Kennbuchstabe desLandes,indemTeil„AdesVordrucks ausgefüllt wird:B=Belgien ;Dk=Dänemark ;D=Deutschland ;F=Frank­
reich;Irl=Irland;I=Italien;L=Luxemburg ;N=Niederlande ;UK=Vereinigtes Königreich .
(2)Postleitzahl ,Ort,Straße,Hausnummer ,Land.
(3)Zutreffendes imKästchen davorankreuzen .
(4)FürdieTrägerdesVereinigten Königreichs sinddieBeträgedersonstigen Vergünstigungen nachstehend imeinzelnen anzugeben :
Unterkunft : AndereLeistungen :
VolleBeköstigung :
Teilbeköstigung :
Trinkgelder :
Mahlzeiten :
(5)NähereAngabenüberdiese„anderen"Vergünstigungen imnachstehenden Feld:
(6)DiesesFeldistauszufullen :
inIrland,vom„Department ofSocialWeifare"(Ministerium fürSozialordnung )inDublin,wenndie„IndustrialTrainingAuthority"(Be­
hördefürgewerbliche Ausbildung )fürdieÜberwachung derAusbildung nichtzuständig ist;
imVereinigten Königreich ,vom„Department ofHealthanSocialSecurity -Overseas Group"(Ministerium fürGesundheit undSoziale
Sicherheit -Abt.Übersee)inNewcastle-upon-Tyne bzw.vom„MinistryofHealthandSocialServices -OverseasBranch"(Ministe­
riumfürGesundheit undSozialdienste -Abt.Übersee)inBelfast.

EUROPÄISCHE GEMEINSCHAFTEN Bitte„Hinweise"aufderRückseite beachtenl
Verordnungen übersozialeSicherheit I II I
E404 (1)
ÄRZTLICHE BESCHEINIGUNG ZURGEWÄHRUNG VONFAMILIENLEISTUNGEN (KINDERGELD )
VO1408171:Art.73.1und3;Art.74.1
VO574/72:Art.86;Art.88
A.Bescheinigungsersuchen
VondemfürdieGewährung derFamilienleistungen (Kindergeld )zuständigen Trägerauszufüllen .
1jArbeitnehmer ,derdasKindergeldbeantragt,oderPerson,dieesaussonstigenGründenbeansprucht
1.1Name Vornamen Mädchenname
1.2Geburtsort Geburtsdatum Geschlecht Staatsangehörigkeit
1.3Anschrift (2):
2Person,überdiedieärztlicheBescheinigung auszustellen ist
2.1Name: Vornamen : Mädchenname
2.2Geburtsort Geburtsdatum Geschlecht
2.3Anschrift (2):
3IFürdieGewährung derFamilienleistungen (Kindergeld )zuständiger Träger
3.1Bezeichnung :
3.2Anschrift (2):
3.3Stempel
3.4Datum :
3.5Unterschrift
G>

E404
B.Bescheinigung
VondemvonderVerbindungsstelle (3)desWohnlandes deszuUntersuchenden bezeichneten Arztauszufüllen und
andeninFeld3bezeichneten Trägerweiterzuleiten .
4
4.1a)Diekörperlichen undgeistigen Fähigkeiten des/derUntersuchten
(4)Qsindvermindert Qsindnichtvermindert .
Wennja,GradderMinderung angeben : v.H.
b)Der/DieUntersuchte (4)Qistimstande,seinen/ihrenLebensunterhalt zuverdienen
(4)Qistseinen/ihrenLebensunterhalt wegenkörperlicher oder
geistigerGebrechen außerstande zuverdienen .
c)DieUntersuchte (4)Q]istQistkeineHausfrau
Wennja: (4)QsieistQsieistnichtimstande ,ihrenHaushaltzuführen.
d)Sonstige Bemerkungen :
e)Gesundheitlicher Zustanddes/derUntersuchten :
4.2BeginndesGebrechens oderderKrankheit (möglichst genaueAngaben):
4.3Voraussichtliche Dauer:
4.4a)EineweitereUntersuchung (4)Qisterforderlich Q]istnichterforderlich .
b)Wennja,zuwelchemZeitpunkt :
5
5.1NameundVorname desArztes :
5.2Anschrift (2):
5.3
5.4Datum :
Unterschrift
HINWEISE
DerVordruck istinDruckschrift auszufüllen .
BeimAusfüllen nichtvorderpunktierten Linieanfangen undnichtdarüberhinausschreiben .
ANMERKUNGEN
(1)Kennbuchstabe desLandes,indemTeil„A"desVordrucks ausgefüllt wird:B=Belgien ;Dk=Dänemark ;D=Deutschland ;F=Frank­
reich;Irl=Irland;I=Italien;L=Luxemburg ;N=Niederlande ;UK=Vereinigtes Königreich .
(2)Postleitzahl ,Ort,Straße,Hausnummer ,Land.
(3)odervondemArztdervonderVerbindungsstelle bezeichneten Kasse.
(4)Zutreffendes imKästchendavorankreuzen .
®

Bitte„Hinweise"aufderRückseite beachten ! EUROPÄISCHE GEMEINSCHAFTEN
Verordnungen übersozialeSicherheit
E405 (1)
FAMILIENLEISTUNGEN ODER-BEIHILFEN IMFALLEAUFEINANDERFOLGENDER BESCHÄFTI­
GUNGEN INMEHREREN MITGLIEDSTAATEN ZWISCHEN DENINDENRECHTSVORSCHRIFTEN
DIESER STAATEN VORGESEHENEN FÄLLIGKEITSDATEN
l/01408/71:Art12;Art.72
VO574/72:Art.10.2;Art.85.2,3
DieseBescheinigung wirddemArbeitnehmer aufAntragausgestellt .Ggf.wendetsichderzuständige Träger,umsie
zuerhalten,andenTräger,derfürdenArbeitnehmer fürdieAusstellung zuletztzuständig war.
A.VondemfürdenArbeitnehmer fürdieGewährung vonFamilienleistungen oder-beihilfenzuständigen Träger
auszufüllen .
!1Arbeitnehmer
1.1Name Vornamen Mädchenname
1.2Geburtsort Geburtsdatum Geschlecht Staatsangehörigkeit
1.3
1.4Personenstand :
Anschrift (3):(2)□ledig
(2)OgeschiedenIIverheiratet
IIgetrenntlebendIIverwitwet
|T]Berechtigter Empfänger derFamilienleistungen oder-beihilfen
2.1Name Vornamen Mädchenname
2.2Geburtsort Geburtsdatum Geschlecht Staatsangehörigkeit
2.3Anschrift (3):
3JFürdenArbeitnehmer zuletztzuständiger Träger
3.1Bezeichnung :
3.2Anschrift (3):
4TrägerdesWohnorts derFamilienangehörigen
4.1Bezeichnung :
4.2Anschrift (3):

E405
5FürdenArbeitnehmer jetztzuständiger Träger
5.1Bezeichnung :
5.2Anschrift (3):
5.3Geschäftszeichen (Kindergeldnummer ):
5.4Stempel
5.5Datum :
5.6Unterschrift
B.VondemfürdenArbeitnehmer fürdieGewährung vonFamilienleistungen oder-beihilfenzuletztzuständigen
Trägerauszufüllen .
PH
6.1DerinFeld1genannte Arbeitnehmer
6.2hat Arbeitstage ,nämlichvom bis
6.3in(4) zurückgelegt .
6.4(2)QErhatAnspruch QErhatkeinenAnspruchaufFamilienleistungen oder-beihilfen .
6.5Familienleistungen bzw.-beihilfenwurdengewährt
vom bis
7FürdenArbeitnehmer zuletztzuständiger Träger
7.1Bezeichnung :
7.2Anschrift (3):
7.3Stempel
7.4Datum :
7.5Unterschrift
HINWEISE
DerVordruck istinDruckschrift auszufüllen .
BeimAusfüllen nichtvorderpunktierten Linieanfangen undnichtdarüberhinausschreiben .
ANMERKUNGEN
(1)Kennbuchstabe desLandes,indemTeil„A"desVordrucks ausgefüllt wird:B=Belgien;Dk=Dänemark ;D=Deutschland ;F=Frank­
reich;Irl=Irland;I=Italien;L=Luxemburg ;N=Niederlande ;UK=Vereinigtes Königreich .
(2)Zutreffendes imKästchen davorankreuzen .
(3)Postleitzahl ,Ort,Straße,Hausnummer ,Land.
(4)Land,indemdieseBeschäftigung ausgeübtwurde .

Bitte„Hinweise'aufSeite3beachten ! EUROPÄISCHE GEMEINSCHAFTEN
Verordnungen übersozialeSicherheit
E406 F0)
ANTRAG AUFFAMILIENBEIHILFEN VONARBEITNEHMERN ,FÜRDIEDIEFRANZÖSISCHEN
RECHTSVORSCHRIFTEN GELTEN UNDDERENFAMILIEN INEINEMANDEREN MITGLIEDSTAAT
ALSFRANKREICH WOHNEN
VO1408/71:Art.73.2;Art.75.2.b;Art.76
VO574/72:87.1
DieserAntragistvondemArbeitnehmer beiderfranzösischen Kindergeldkasse ,diefürihnaufGrundseinerBeschäfti­
gungzuständig ist,inzweifacher (wenndieFamilienangehörigen inItalien(2)wohnen,indreifacher)Ausfertigung
unmittelbar einzureichen .
1|Arbeitnehmer
1.1Name Vornamen Mädchenname
1.2Geburtsort Geburtsdatum Geschlecht Staatsangehörigkeit
1.3Anschrift inFrankreich (3):
1.4Beruf(4):
1.5TagderAnkunftinFrankreich :
2|Berechtigter Kindergeldempfänger
Icherklärehiermit,daßdienachgenannte PersonfürdenUnterhalt meinerFamilienangehörigen sorgt,undbean­
trage,ihrdasKindergeld auszuzahlen .
2.1Name Vornamen Mädchenname
2.2Geburtsort Geburtsdatum Geschlecht Staatsangehörigkeit
2.3Verwandtschaftsverhältnis zumArbeitnehmer :
2.4Bezeichnung imFalleeinerjuristischen Person:
2.5Anschrift (3):
2.6Datum :
2.7Unterschrift
2.8Bezeichnung undAnschrift desTrägers,derdenFamilienangehörigen dasKindergeld anihremWohnort
auszahlen muß(3):
©

©F E406
mUnterhaltsberechtigte Familienangehörige
3.1 3.2Vornamen 3.3Geburtsdatum Name
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
3.4Verwandtschaftsverhältnis 3.5Wohnort 3.6Bemerkungen
1)(5)
2)
3)
4)
5)
6)
7) : :
8)
9)
3.7Ichversichere ,daßkeinKindergeldanspruch aufGrundeinerberuflichen Tätigkeit nachdenRechtsvor­
schriften desWohnlandes meinerFamilienangehörigen besteht .
3.8
3.9Datum :
Unterschrift
4(6)Ggf.Einkünfte derFamilienangehörigen (Artundmonatl .Betrag,einschl .Sozialleistungen )
Lfd.Nr.
(5)Familien­
angehörigerArtderEinkünfte Betrag

E406 F
5
5.1HabenSiewährenddesMonatsderAnkunftinFrankreich ineinemanderenMitgliedstaat eineentgeltliche
Beschäftigung ausgeübt undistnochkeinVordruck E405ausgestellt ,sosindanzugeben :
5.2dieBeschäftigungszeit :
5.3Bezeichnung undAnschrift (3)desfürSiezuständigen Kindergeldträgers :
5.4Kindergeldnummer beidiesemTräger:
5.5Datum :
5.6Unterschrift
6Bescheinigung desArbeitgebers
6.1NameoderFirma:
6.2Wirtschaftszweig (7):
6.3Anschrift (3):
6.4Beschäftigungsbeginn :
6.5DerArbeitnehmer (8)QhateinenQhatkeinenSaisonarbeitervertrag .
6.6Wennja,Vertragsdauer angeben :
6.7Datum :
6.8Unterschrift
HINWEISE
DerVordruck istinDruckschrift auszufüllen .Erumfaßt3Seiten,vondenenkeine,auchunausgefüllt ,
weggelassen werdendarf.
BeimAusfüllen nichtvorderpunktierten Linieanfangen undnichtdarüberhinausschreiben .
HinweisfürdenVersicherten
Arbeitnehmer ,fürdiediefranzösischen Rechtsvorschriften gelten,undArbeitslose ,dieLeistungen wegenArbeitslosigkeit zuLastenFrank­
reichsbeziehen ,habenfürihreFamilienangehörigen ,dieineinemanderenMitgliedstaat alsFrankreich leben,Anspruch aufKindergeld nach
denRechtsvorschriften desWohnlandes ihrerFamilienangehörigen .DasKindergeld wirddenFamilienangehörigen vondemdafürzustän­
digenTrägerihresWohnlandes gegenVorlageeinervomfranzösischen Kindergeldträger auszustellenden Bescheinigung E407gezahlt .
ANMERKUNGEN
(1)Kennbuchstabe desLandes,dessenRechtsvorschriften fürdenArbeitnehmer gelten:F=Frankreich .
(2)Füritalienische TrägeristeineAusfertigung desVordrucks E406demVordruck E407beizufügen .
(3)Postleitzahl ,Ort,Straße,Hausnummer ,Land.
(4)Fürdieitalienischen Trägeristanzugeben ,obderBetreffende „Arbeiter"oder„Angestellter "ist.
(6)Eintragung unterdergleichenlaufenden Nummerwieoben.
(6)Nurauszufüllen ,wenndieFamilienangehörigen inItalienwohnen .
(7)Beschäftigte inHandelundGewerbe undderfreienBerufe(leitendeAngestellte ,Angestellte ,Arbeiter),Berufsjournalisten ,beiVer­
sicherungsgesellschaften Beschäftigte ,Beschäftigte derKreditanstalten ,inhandwerklichen BerufenBeschäftigte ,inderLandwirt­
schaftBeschäftigte ).
(8)Zutreffendes imKästchen davorankreuzen .
CD

EUROPÄISCHE GEMEINSCHAFTEN
Verordnungen übersozialeSicherheitBitte„Hinweise aufderRuckseite beachten !
IE4071m(1)
Bescheinigung vonBeschäftigungs -undArbeitslosengeld-Zeiten inFrankreich
fürdieGewährung vonKindergeld andieineinemanderenStaatalsFrankreich lebenden
Familienangehörigen desArbeitnehmers oderArbeitslosen
VO1408/71:Art.73.2;Art.74.2—VO574/72:Art.87.1bis5;Art.89.1
DieseBescheinigung istdemArbeitnehmer oderArbeitslosen vomzuständigen französischen Kindergeldträger auszustellen odervondiesemggf.demTrägerdesWohnorts
derFamilienangehörigen zuübersenden .DerArbeitnehmer oderArbeitslose mußsieseinenFamilienangehörigen zusenden ,diesieihrerseitsderKindergeldkasse fürihren
Wohnortvorzulegen haben.WohnendieFamilienangehörigen inIrlandoderimVereinigten Königreich ,soistdieseBescheinigung demindiesenLändernfürdenWohnort
derFamilienangehörigen zuständigen Trägerunmittelbar einzusenden .FürständigBeschäftigte giltdieBescheinigung dreiMonate,vorbehaltlich Widerruf;fürSaison­
arbeitergiltsie,vorbehaltlich Widerruf ,fürdieDauerdesArbeitsvertrags .
Vers.-Nr .:1I(2)QArbeitnehmer □Saisonarbeiter □Arbeitsloser
1.1 Name Vornamen Mädchenname
1.2 Geburtsort Geburtsdatum Geschlecht Staatsangehörigkeit
1.3 Anschrift (3):
2Natürliche oderjuristische Person,andiedasKindergeld gezahltwerdensoll
2.1 NameundVornamen oderBezeichnung Geschlecht Mädchenname
2.2 Anschrift (3):
3Kindergeldkasse desWohnorts derFamilienangehörigen KG-Nr
3.1
3.2Bezeichnung :
Anschrift (3):
4JAnspruchsbestätigung
DerinFeld1Genannte
4.1 (2)□hatinFrankreich dieBeschäftigungsvoraussetzungen erfüllt,aufGrundderener,vorbehaltlich Widerruf ,Kindergeld erhaltenkannfürdieMonate
4.2 (2)nhatinFrankreich eineBeschäftigung ausgeübt ,aufGrundderener,vorbehaltlich Widerruf,Anspruchauf (Bruchteil)
desmonatlichen Kindergeldes hat,dasihmfürdieMonate und
undinvollerHöhefürdieMonate bis
einschließlich gezahltwerdenkann.
4-3 (2)□istInhabereinesSaisonarbeitervertrages inFrankreich ,dervom bis
giltundaufGrunddessenerKindergeld invollerHöhefürdieMonate bis
einschließlich undanteiliges Kindergeld fürdieMonate und
erhalten kann.
4.4 (2)□hatinderZeit vom bis
Arbeitslosengeld nachdenfranzösischen Rechtsvorschriften für Tageerhalten .
5Zuständiger französischer Kindergeldträger
5.1
5.2
5.3Bezeichnung :
Anschrift (3):
Stempel
5.4Datum:
5.5Unterschrift

HINWEISE
DerVordruck istinDruckschrift auszufüllen .
BeimAusfüllen nichtvorderpunktierten Linieanfangen undnichtdarüberhinausschreiben .
letderVordruck füreinenitalienischen Trägerbestimmt ,isteineAusfertigung desVordrucks E406beizufügen .
ANMERKUNGEN
(1)Kennbuchstabe desLandes,indemderVordruck ausgefüllt wird:F=Frankreich .
(2)Zutreffendes imKästchen davorankreuzen .
(3)Postleitzahl ,Ort,Straße,Hausnummer ,Land.

©Bitte„Hinweise aufderRückseite beachten 1 EUROPÄISCHE GEMEINSCHAFTEN
Verordnungen übersozialeSicherheit
E408 (1)
AUSKUNFTERSUCHEN
. VO1408/71:Art.73.2
VO574/72:Art.87.1;Art.87.7zweiterUnterabsatz ;Art.89.2
DerTrägerdesWohnorts derFamilienangehörigen kanndiesesErsuchenjederzeitandenfürdenArbeitnehmer
zuständigen französischen Trägerrichten.
A.VomTrägerdesWohnorts derFamilienangehörigen auszufüllen .
1I(2)QArbeitnehmer Q]Saisonarbeiter IjArbeitsloser
1.1Name Vornamen Mädchenname
1.2Geburtsort Geburtsdatum Geschlecht Staatsangehörigkeit
1.3Anschrift (3):
2IArbeitgeber
2.1NameoderFirma:
2.2Anschrift (3):
3IBerechtigter Kindergeldempfänger imWohnland
3.1Name Vornamen Geschlecht
3.2Anschrift (3):
4Gewünschte Auskunft (2)
4.1Bescheinigung derBeschäftigungszeiten (Art.87.1VO574/72)
inderZeitvom bis
4.2SonstigeAuskünfte überdenAnspruch desArbeitnehmers aufKindergeld (Art.87.7VO574/72)

HINWEISE
DerVordruck istinDruckschrift auszufüllen .
BeimAusfüllen nichtvorderpunktierten Linieanfangen undnichtdarüberhinausschreiben .
ANMERKUNGEN
(1)Kennbuchstabe desLandes,indemTeil„A"desVordrucks ausgefüllt wird:B=Belgien;Dk=Dänemark ;D=Deutschland ;
Irl=Irland;I=Italien;L=Luxemburg ;N=Niederlande ;UK=Vereinigtes Königreich .
(2)Zutreffendes imKästchen davorankreuzen .
(3)Postleitzahl ,Ort,Straße,Hausnummer ,Land.E408
mTrägerdesWohnorts derFamilienangehörigen
5.1Bezeichnung :
5.2Anschrift (3):
5.3Stempel
5.4Datum :
5.5Unterschrift
B.Vomzustandigen franzosischen Tragerauszufullen .
6|Auskunfterteilung
6.1(2)QAntwortzuNr.4.1s.beiliegenden Vordruck E407
6.2(2)["IAntwortzuNr.4.2:
6.3Stempel
6.4Datum :
6.5Unterschrift
7|Zustandiger franzosischer Trager
7.1Bezeichnung :
7.2Anschrift (3):
7.3Stempel
7.3Datum :
7.5Unterschrift

Bitte„Hinwaise"aufderRuckseite beachten ! EUROPÄISCHE GEMEINSCHAFTEN
Verordnungen übersozialeSicherheit
E409 F(1)
ÜBERPRÜFUNG DERERKLÄRUNG ,DASSIMWOHNLAND DERFAMILIENANGEHÖRIGEN
KEINKINDERGELDANSPRUCH AUFGRUND EINERBERUFLICHEN
TÄTIGKEIT BESTEHT
VO1408/71:Art.73.2
I/O574/72:Art.87.1;Art.87.7dritterUnterabsatz
DieserVordruckistvonderfranzösischen Kindergeldkasse zuverwenden ,umgegebenenfalls dieRichtigkeit derEr­
klärungdesFamilienvorstandes nachzuprüfen ,daßimWohnlandseinerFamilienangehörigen keinKindergeldan­
spruchaufGrundeinerberuflichen Tätigkeitbesteht .EineAusführung desVordrucks E406istbeizufügen .
A.VondemfürdieGewährung vonKindergeld zustandigen französischen Trägerauszufüllen .
n(2)Q]Arbeitnehmer IjSaisonarbeiter QArbeitsloser
1.1Name Vornamen Mädchenname
1.2Geburtsort Geburtsdatum Geschlecht Staatsangehörigkeit
1.3Anschrift inFrankreich (3):
1.4Bezug:E406vom
2|Ersuchenum:
2.1(2)QAuskunftzuderErklärunginVordruck E406Ziffer3.7überdiePersonunter
Nr.
2.2(2)Q]Nachprüfung desVordrucks E406vom
inBezugauf
3Französische Kindergeldkasse
3.1Bezeichnung :
3.2Anschrift (3):
3.3Stempel
3.4Datum :
3.5Unterschrift
©

409 F
B.VonderamWohnort derFamilienangehörigen zuständigen Kindergeldkasse auszufüllen .
4Auskunft (2)
4.1(2)QEsbestehteinAnspruchQEsbestehtkeinAnspruch
aufKindergeld aufGrundeinerberuflichen TätigkeitimWohnland derFamilienangehörigen .
4.2Folgende Familienangehörige sindanspruchsberechtigt :
5TrägerdesWohnorts derFamilienangehörigen
5.1Bezeichnung :
5.2Anschrift (3): :
5.3Stempel
5.4Datum :
5.5Unterschrift
HINWEISE
DerVordruck istinDruckschrift auszufüllen .
BeimAusfüllen nichtvorderpunktierten Linieanfangen undnichtdarüberhinausschreiben .
ANMERKUNGEN
(1)Kennbuchstabe desLandes,indemTeil„A"desVordrucks ausgefüllt wird:F=Frankreich .
(2)Zutreffendes imKästchen davorankreuzen .
(3)Postleitzahl ,Ort,Straße,Hausnummer ,Land.
CD

CDBitte„Hinweise aufderRückseite beachten ! EUROPÄISCHE GEMEINSCHAFTEN
Verordnungen übersozialeSicherheit
E410 F(1)
WIDERRUF DESANSPRUCHS AUFFAMILIENBEIHILFEN (KINDERGELD )
VO1408/71:Art.73.2;Art.74.2
VO574/72:Art.87.3,7;Art.98.2
DerfürdieFamilienbeihilfen zuständige französische TrägerfülltdenVordruck ausundübersendet ihndemTräger
desWohnorts derFamilienangehörigen .
~ïjAndieKindergeldkasse
11Bezeichnung :
1.2Anschrift (2):
1.3Bezug:E407vom
2(3)Q]Arbeitnehmer IISaisonarbeiter IIArbeitsloser
2.1Name Vornamen Mädchenname
2.2Geburtsort Geburtsdatum Geschlecht Staatsangehörigkeit
2.3Anschrift inFrankreich (2):..
^1
3.1DerObengenannte
3.2(3)\~\hatdiebeschäftigungsmäßigen Voraussetzungen fürdenBezugvonKindergeld
während desMonats nichterfüllt.(Art.87.7VO574/72)
3.3(3)Qistnichtmehrberufstätig seitdem (4)
3-4(3)QhatseinenSaisonarbeitervertrag unterbrochen ,undzwar
seitdem (Art.87.3VO574/72)
3.5(3)Qistverzogennach(5)
seitdem (Art.87.7VO574/72)
4mZuständiger französischer Träger
4.1Bezeichnung :
4.2Anschrift (2):
4.3Stempel
4.4Datum :
4.5Unterschrift

E410 F
HINWEISE
DerVordruck istinDruckschrift auszufüllen .
BeimAusfüllen nichtvorderpunktierten Linieanfangen undnichtdarüberhinausschreiben .
ANMERKUNGEN
(1)Kennbuchstabe desLandes,indemderVordruckausgefüllt wird:F=Frankreich .
(2)Postleitzahl ,Ort,Straße,Hausnummer ,Land.
(3)Zutreffendes imKästchen davorankreuzen .
(4)Auszufüllen ,wennderVordruckfüreinenTrägerdesVereinigten Königreichs bestimmt ist.
(5)AngabedesLandes .
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