29.1.64 AMTSBLATT DEREUROPÄISCHEN GEMEINSCHAFTEN 199/64
BESGHLUSS Nr.46
vom28.November 1963
überdieVordrucke EF1bisEF7
(64/57/EWG)
DieVerwaltungskommission derEuropäischen Wirtschaftsgemeinschaft fürdie
SozialeSicherheit derWanderarbeitnehmer
BESCHLIESST
aufGrunddesArtikels43Buchstabe a)derVerordnung Nr.3überdieSoziale
Sicherheit derWanderarbeitnehmer ,nachwelchemsiealleVerwaltungs fragenzu
regelnhat,diesichausderVerordnung Nr.3sowieausspäterenVerordnungen er­
geben,
aufGrunddesArtikels2Absatz(1)derVerordnung Nr.4zurDurchführung und
Ergänzung derVerordnung Nr.3,
aufGrundderArtikel6Absatz(1),7Absatz (1),8Absätze (1)und(6),9Absatz
(1),15und16Absatz (3)Buchstabe a)derVerordnung Nr.36/63/EWGüberdie
SozialeSicherheit derGrenzgänger ,
dienachstehend abgedruckten MusterderVordrucke EF1bisEF7.
AlsVordruckfürdieinArtikel8Absatz(6)derVerordnung Nr.36/63/EWG
genannteBescheinigung ,mitderderGrenzgänger dieWiederaufnahme seinerBe­
schäftigung demzuständigen Trägerzumeldenverpflichtet ist;fallsdievonletzte­
remanzuwendenden Rechtsvorschriften diesvorschreiben ,istderimzuständigen
StaatüblicheVordruck zuverwenden .
DerVorsitzende
derVerwaltungskommission
A.C.M.VANDEYEN

20064 AMTSBLATT DEREUROPÄISCHEN GEMEINSCHAFTEN 29.1.64
EF1
Règlement n036/63/CEEconcernant lasécuritésocialedestravailleurs frontaliers
(Article8paragraphe (1)etarticle15)
Verordnung Nr.36/63/EWGüberdieSozialeSicherheit derGrenzgänger
(Artikel8Absatz (1)undArtikello)
Regolamento n.36/63/CEErelativoallasicurezza socialedeilavoratori frontalieri
(Articolo 8paragrafo (1)earticolo15)
Verordening no.36/63/EEGinzakedesocialezekerheidvangrensarbeiders
(Artikel8,lid1,enartikel15)
AVISD'ARRET DETRAVAIL (i)
(Cetavisestàenvoyerparletravailleur frontalier àl'institution desonlieuderésidence danslestroisjoursdel'arrêtdetravailpourobtenirlesprestations enespèces .Ildoitêtre
accompagné ducertificatmédicald'incapacité detravaildélivréparlemédecintraitant )(2)
MELDUNG ÜBERDIEARBEITSEINSTELLUNG (*)
(DieseMeldungistzwecksGewährung derBarleistungen binnendreiTagennachArbeitseinstellung vomGrenzgänger beimTrägerseinesWohnorts einzureichen .EineBescheini­
gungdesbehandelnden ArztesüberdieArbeitsunfähigkeit istbeizufügen )I-)
AVVISO DICESSAZIONE DELLAVORO (i)
(Questoavvisodeveessereinviatodallavoratore frontaliero all'istituzione delluogodiresidenza entrotregiornidallacissazione dellavoro,parottenerelacorresponsione delle
prestazioni indenaro.Essodeveessereaccompagnato dalcertificato medicodinonidoneitàallavororilasciatodalmedicocurante)(2)
BERICHT VANARBEIDSONDERBREKING f1)
(Ditformulierdientdegrensarbeider nadeonderbreking vanzijnwerkbinnendriedagenaanhetorgaanvanzijnwoonplaats tezenden,terverkrijging vanuitkeringen .Hetdient
vergezeld tegaanvaneendoordebehandelende geneesheer afgegeven medischbewijsvanarbeidsongeschiktheid )(2)
(ENCARACTERESD'IMPRIMERIE /INBLOCKSCHRIFT AUSZUFÜLLEN /INSTAMPATELLO /INVULLEN INBLOKLETTERS )
Nomdutravailleur frontalier /NamedesGrenzgängers
Cognomedellavoratore frontaliero /Naamvandegrensarbeider
Prénoms /Vornamen /Nome/Voornamen :
Nomdejeunenlle/Mädchenname /Cognomedanubile/Meisjesnaam :
Dateetlieudenaissance/Geburtsortund-datumj
Luogoedatanascita/Geboorteplaats engeboortedatum j
Nationalite /Staatsangehörigkeit /Nazionalità /Nationaliteit :
Étatcivil marié(e) célibataire veuf(ve ) séparé(e ) divorcé(e )(3)
Personenstand verheiratet ledig verwitwet getrennt geschieden (3)
Statocivile coniugato(a ) celibe(nubile ) vedovo(a } separato(a ) divorziato(a )(8)
Burgerlijke staat gehuwd ongehuwd weduwnaar (weduwe ) gescheiden vantafelenbedgescheiden (3)
Adresse/Anschrift /Indirizzo /Adres:..
Profession /Beruf/Professione /Beroep :
Nometadressedel'employeur 1
NameundAnschriftdesArbeitgebers ^
Nomeeindirizzodeldatoredilavoro |Naamenadresvandewerkgever J
Institution auprèsdelaquelleletravailleurfrontalierestassuré jTräger,beidemderGrenzgänger versichertist !
Istituzione pressolaquäleillavoratorefrontaliero èassicurato j
Orgaanwaarbijdegrensarbeider isverzekerd J
N°d'immatriculation /Mitglieds-Nr ./Numerodiiscrizione /Inschrijvmgsnummer
Institution dulieuderésidence 1
TrägerdesWohnorts |
Istituzione delluogodiresidenza I
Orgaanvandewoonplaats J

29.1.64 AMTSBLATT DEREUROPÄISCHEN GEMEINSCHAFTEN 201/64
médicale .Letravailleur frontaliersusnommé déclareavoircesséletravaille etêtreincapable detravailler selonconstatation
Dervorgenannte Grenzgänger erklärt,daßerseitdem nichtmehrarbeitetundlautärztlichem Attestarbeits­
unfähigist.
Illavoratore frontahero sopramenzionato dichiaradiavercessatoillavoroil ediesserenonidoneoallavoro
secondoladichiarazione medica .
Bovengenoemde grensarbeider verklaartdathijzijnwerkop heeftgestaaktendathijarbeidsongeschikt isvolgens
verklaring vandegeneesheer .
L'incapacité detravailestduea(3) unaccident
Unfall
infortunio
eenongevalunemaladie
Krankheit
malattia
eenziekteUrsachederArbeitsunfähigkeit (3)
L'incapacitä allavoroèdovuta (3)
Dearbeidsongeschiktheid ishetgevolgvan(•)
Veuilleztrouverci-jointlecertificatmédicald'incapacité detravaildélivréparlemédecintraitant .
Beiliegend dievondembehandelnden Arztausgestellte Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung .
Siallegailcertificato medicodiinabilitàallavororilasciatodalmedicocurante .
Bijgaandhetdoordebehandelende geneesheer afgegeven medischbewijsvanarbeidsongeschiktheid .
A/Ort/A/Te ,le/den/il/de
(Signaturedutravailleur frontalier )(s)
(Unterschrift desGrenzgängers )(J)
(Firmadellavoratore frontaliero )(2)
(Handtekening vandegrensarbeider )(*)
(1)Cetavisdoitêtreutiliséparlestravailleurs frontaliers occupésenFranceetrési­
dantdanslespayslimitrophes .
(*)Cet:avispeutégalement êtreremplietsignéparl'institution dulieuderésidence .
(*)Biffercequineconvientpas.()Questomodulodev'essere utilizzatodailavoratori frontalieri occupatiinFrancia
eresidentineipaesilimitrofi.
(*)Questomodulopuòancheesserecompilato efirmatodall'istituzione delluogodi
residenza .
(*)Cancellare ciòchenoninteressa .
(')VordruckfürGrenzgänger ,dieinFrankreich beschäftigt sindundineinemder
angrenzenden Staatenwohnen .
(')DieMeldungkannauchderTrägerdesWohnorts ausfüllenundunterschreiben .
(*)Nichtzutreffendes bittestreichen .(')Ditberichtmoetwordeningezonden doordegrensarbeiders dieinFrankrijk werken
enindeaangrenzende landenwonen.
(s)Ditberichtmageveneenswordeningevuldenondertekend doorhetorgaanvande
woonplaats .
(*)Doorhalen watnietvantoepassing is.

202/64 AMTSBLATT DEREUROPÄISCHEN GEMEINSCHAFTEN 29.1.64
EF2
Reglement n036/63/CEEconcernant lasécuritésocialedestravailleurs frontaliers
(Article6paragraphe (1),article8paragraphe (1)etarticle15)
Verordnung Nr.36/63/EWGüberdieSozialeSicherheit derGrenzgänger
(Artikel6Absatz(1),Artikel8Absatz(1)undArtikel15)
Regolamento n.36/63/CEErelativoallasicurezza socialedeilavoratori frontalieri
(Articolo6,paragrafo (1),articolo8,paragrafo (1)earticolo15)
Verordening no.36/63/EEGinzakedesocialezekerheid vangrensarbeiders
(artikel6,lid1,artikel8,lid1,enartikel15)
DEMANDE DEPRESTATIONS ENESPÈCES ENCASD'INCAPACITE DETRAVAIL DUTRAVAILLEUR
FRONTALIER (!)
ANTRAG AUFGEWÄHRUNG VONGELDLEISTUNGEN BEIARBEITSUNFÄHIGKEIT
DESGRENZGÄNGERS (*)
DOMANDA DIPRESTAZIONI INDENARO INCASOD'INCAPACITÀ ALLAVORO DELLAVORATORE
FRONTALIERO f1)
AANVRAAG OMUITKERINGEN INGELDINGEVAL VANARBEIDSONGESCHIKTHEID
VANDEGRENSARBEIDER (x)
(ENCARACTERES D'IMPRIMERIES /INBLOCKSCHRIFT AUSZUFÜLLEN /INSTAMPATELLO /INVULLEN INBLOKLETTERS )
A/An/A/Aan:
(Institution compétente /Zuständiger Träger/Istituzione competente /Bevoegdeorgaan)(2)
Renseignements concernant letravailleur Indicazioni riguardanti illavoratore
Angaben überdenArbeitnehmer Inlichtingen betreffende dewerknemer
(Nom) (Prénoms (touslesprénoms)) (Nomdejeunefille) (Lieuetdatedenaissance ) (Nationalité )
(Name) (Vornamen (alle)) (Mädchenname ) (Geburtsort und-tag) (Staatsangehörigkeit )
(Cognome ) (Nomi(tuttiquellidelcerti- (Cognomedanubile)(Luogoedatadinascita) (Nazionalità )
iicatodinascita))
(Naam) (Voornamen (allevoornamen ))(Meisjesnaam ) (Plaatsendatumvangeboorte ) (Nationaliteit )
Étatcivil(3)/Personenstand (3)/Statocivile(3)/Burgerlijke staat(3):
Adressedanslepaysderésidence /Anschrift imLandedesWohnorts /Indirizzo nelpaesediresidenza /Adresmhetlandvandewoonplaats
Profession /Beruf/Professione /Beroep :
Institution auprèsdelaquelleletravailleur frontalier estassuré/Träger,beidemderGrenzgänger versichert ist/
Istituzione pressolaqualeillavoratore frontaliero èassicurato /Orgaanwaarbijdegrensarbeider verzekerd is:
N°d'immatriculation /Mitgliedsnummer /Numerodiiscrizione /Inschrijvingsnummer :
Nometadressede1employeur /NameundAnschrift desArbeitgebers /Nomeeindirizzodeldatoredilavoro/Naamenadresvandewerkgever

29.1.64 AMTSBLATT DEREUROPÄISCHEN GEMEINSCHAFTEN 203/64
Letravailleur frontalier susnommé asollicitéaladatedu lebénéficedesprestations enespeces
conformément auxdispositions del'article6paragraphe (1)—del'article15durèglement n036/63/CEE(4)
Dervorgenannte Grenzgänger hatam - „Geldleistungen gemäßArtikel6Absatz (1)—-Artikel15
derVerordnung Nr.36/63/EWGbeantragt (4)
Illavoratore frontaliero sopramenzionato hachiestoindata ilbeneficio delleprestazioni inde­
naroanormadelledisposizioni dell'articolo 6paragrafo 1—dell'articolo 15delregolamento n.36/63/CEE(4)
Bovengenoemde grensarbeider heeftop uitkeringen aangevraagd overeenkomstig hetbepaalde
incleartikelen 6,lid1—15vanVerordening no.36/63/EEG(4)
—Ildésirerait quelesprestations enespecesluisoientverséesparmandatposteinternational /danslepaysd'emploi (4)
—2'ahlungderLeistungen durchinternationale Postanweisung /imBeschäftigungsland erbeten (4)
—Desiderailpagamento delleprestazioni amezzovagliapostaleinternazionale /nelpaesedioccupazione (4)
—Hijverzoektdeuitkeringen perinternationale postwissel /inhetlandwaarhijwerktbetaalbaar testellen (4)
—L'incapacité detravailaétéconstatéeparlemédecintraitant/notremédecincontrôleur (4)le
—DieArbeitsunfähigkeit wurdevondembehandelnden Arzt/unseremVertrauensarzt (4)festgestellt am
—•L'incapacità allavoroestataconstatata dalmedicocurante/dalnostromedicofiduciario (4)il
Dearbeidsongeschiktheid werdop doordebehandelende geneesheer /onzecontrolerende genees­
heer(4)vastgesteld .
L'hospitalisation adébuté (4)le etdureraprobablement jusqu'au .
Instationärer Behandlung seit(4) voraussichtlich bis
Ilricoveroospedaliero haavutoinizioil(4)- edureràprobabilmente finoal
Deopneming mhetziekenhuis vondplaats(4)op .....enzalwaarschijnlijk durentot
Renseignements concernant lesmembres delafamillepouvantetreprisenconsidération pourlecalculdes
prestations enespèces (5)
AngabenüberFamilienangehörige ,diefürdieBerechnung derGeldleistungen zuberücksichtigen sind(5)
Informazioni relativeaifamiliari chepossonoesserepresiinconsiderazione perilcalcolodelle
prestazioni indenaro (5)
Inlichtingen betreffende degezinsleden waarmede voordeberekening vandeuitkeringen rekening kanworden
gehouden (5)
(Nom) (Prénoms ) (Nomdejeunefille) (Lieuetdatedenaissance ) (Degrédeparenté)(6) (Adresse)
(Name) (Vornamen ) (Mädchenname ) (OrtundTagderGeburt) (Verwandtschaftsgrad )(6) (Anschrift )
(Naam) (Voornamen ) (Meisjesnaam ) (Plaatsendatumvangeboorte )(Graadvanverwantschap )(6)(Adres)(Cognome ) (Nomi) (Cognomedanubile)(Luogoedatadinascita) (Gradodiparentela )(6) (Indirizzo )

204/63 AMTSBLATT DEREUROPAISCHEN GEMEINSCHAFTEN 29.1.64
Ilestcertifiéquelesmembres delafamilleci-dessusdésignéssontendroitdebenencier desprestations ennatureconformé­
mentàl'article7paragraphe (1)durèglement n°36/63/CEE(7).
Eswirdbescheinigt ,daßdievorgenannten Familienangehörigen Anspruch aufSachleistungen gemäßArtikel7(1)derVer­
ordnungNr.36/63/EWG(7)haben.
Sidichiaracheifamiliarisopramenzionati hannodirittoalleprestazioni mnaturaanormadell'articolo 7paragrafo (1)del
regolamento n.36/63/CEE(')
Hiermede wordtverklaard datbovengenoemde gezinsleden rechthebbenopverstrekkingen overeenkomstig artikel7,lid1,
vanVerordening no.36/63/EEG(7).
A/Ort/A/Te ,le/den/il/de
(Cachet/Stempel/Timbro/Stempel )
(Signature dureprésentant del'institution duheuderésidence )
(Unterschrrit desBeauftragten desTrägersdesWohnorts )
(AdressedeVmstitution /Anschrift desTrägers)
(Indirizzo dell'istituzione /Adresvanhetorgaan)(Firmadelrappresentante dell'istituzione de!luogodiresidenza )
(Handtekening vandevertegenwoordiger Vanhetorgaanvandewoonplaats )
Partiearemplirparl'institution compétente (8)
Vomzuständigen Trägerauszufüllen (8)
Partedacompilare dall'istituzione competente (8)
Doorhetbevoegde orgaanintevullengedeelte (8)
1.Letravailleur adroit—n'apasdroit(4)—auxprestations enespeces .
DerArbeitnehmer hat—hatkeinen(4)—Anspruch aufGeldleistungen .
IIlavoratore hadiritto—nonhadiritto(4)—alleprestazioni indenaro .
Dewerknemer heeftrecht—heeftgeenrecht(4)—opuitkeringen ingeld
2,a)Veuillezverserlesprestations pournotrecompte (4).
Wirbitten,dieLeistungen zuunserenLastenzugewähren (4).
Vogliateversareleprestazioni pernostroconto(4).
(4)(')Gelievedeuitkeringen vooronzerekeninguittebetalen(4).
Lesprestations peuventêtreaccordéesjusqu'au IDieLeistungen könnengewährtwerdenbiszumI
Leprestazioni possonoessereaccordatefinoa[Deuitkeringen kunnenwordenverleendtot J
b)Lesprestations serontverséesdirectement parnossoins(4).
DieLeistungen werdenunmittelbar durchunsgezahlt (4).
Leprestazioni sarannoversatedirettamente anostracura(4).
Deuitkeringen zullendooronsrechtstreeks wordenuitbetaald (4).

29.1.64 AMTSBLATT DEREUROPÄISCHEN GEMEINSCHAFTEN 205/64
3.Lemontant del'indemnité estde
DieLeistungbeträgt
L'importo deH'mdennita edi
Hetbedragvandeuitkering is| (10)
parjourdecalendrier/pourchacundesjourssuivantsdechaquesemaine :Dimanche ,lundi,mardi,mercredi ,jeudi,vendre­
di,samedi (4).
fürjedenKalendertag /fürjedenfolgenden Wochentag :Sonntag ,Montag,Dienstag ,Mittwoch ,Donnerstag ,Freitag,Sams­
tag(*).
pergiornodicalendario /perognunodeiseguentigiornidiognisettimana :domenica ,lunedi,martedì ,mercoledì ,giovedì,
venerdì,sabato(4).
perkalenderdag /voorelkdervolgendedagenvandeweek:zondag,maandag ,dinsdag,woensdag ,donderdag ,vrijdag,
zaterdag (*).
Toutefois ,encasd'hospitalisation ,lemontantdel'indemnité estde
ImFallestationärer Behandlung beträgtdasHausgeldj (10) Tuttavia ,incasodiricoveroinospedale ,l'ammontare dell'indennitä eparia
Bijverpleging ineenziekenhuis bedraagtdeuitkering
A/Ort/A/Te le/den/il/de
(Cachet/Stempel/Timbro/Stempel)
(Signature /Unterschrift /Firma/Handtekening )
f1)Cettedemandedoitêtreadressée,endoubleexemplaire ,àl'institution compétente
parl'institution du1ieuderésidencedansles3joursdelànotification del'incapacité
detravailetelledoitêtreaccompagnée
—ducertificatmédicaldélivréparlemédecintraitantou1emédecincontrôleur,et
—del'avisd'arrêtdetravaildanslecasd'unfrontalier occupéenFrance.
(2)Mutualité ,Caisse,«Bedrijfsvereniging »,«Krankenkasse »,organisme d'assurance
accidents ,employeur ousonassureur .
(3)Marié(e)—célibataire —veuf(ve)—divorcé(e )—séparé(e).
(4)Bifferlesmentionsinutiles.
(5)Aremplirdanslecasoul'institution dulieuderésidenceestuneinstitution de
l'assurance maladie-maternité .
(6)Degrédeparenté :a)conjoint,b)enfant,c)petitenfant,d)pèreoumère,e)autres
catégories .Danslescasdea)àd)ilsuffitd'indiquerlaiettiecorrespondante dans
leformulaire .
(')Cesrenseignements sontvalablespourlecalculdesprestations enespècespendant
les12moissuivantladateàlaquellecettedemandeaétéremplie.
(8)Unexemplaire estàretourner àl'institution dulieuderésidence .
P)Siledroitsubsisteàl'expiration deladuréemaximum ,renouveler lademande .
(10)Montantàindiquerdanslamonnaiedupaysdel'institulion compétente .(*)Lapresentedomandadev'essereinviata,induplicecopia,all'istituzione compe­
tentedapartedell'istituzione delluogodiresidenza ,entro3giornidallanotifica
dell'incapacità allavoro,accompagnata da:
—certificato medicorilasciato dalmedicocuranteodalmedicofiduciario ;
—avvisodicessazione dellavoro,nelcasodiunlavoratore frontaliero occupato
inFrancia .
(*)Mutualità ,«Caisse»,«Bedrijfsvereniging »,«Krankenkasse »,organismo d'assicura­
zione,infortuni ,datoredilavoroosuoassicuratore .
(3)Coniugato(a )—celibe(nubile)—vedovo(a)—divorziato(a )—separato(a ).
(4)Cancellare leindicazioni inutili.
(5)Dariempirenelcasoincuil'istituzione delluogodiresidenza èun'istituzione
dell'assicurazione malattia-maternità .
(6)Gradodiparentela :a)coniuge,b)figlio,c)nipote,d)padreomadre,e)altrecate­
gorie.Neicasidaa)ad)bastaindicaresulmodulolaletteracorrispondente .
(7)Questenotizieservonoperilcalcolodelleprestazioni indenarodurantei12mesi
successivi alladataincuiladomanda èstataformulata .
(8)Unacopiadev'essere restituitaall'istituzione delluogodiresidenza .
(8)Seildirittosussisteallafinedelladuratamassima ,rinnovare ladomanda .
(10)Importodaindicarenellamonetadelpaesedell'istituzione competente .
(!)DieserAntragistvomTrägerdesWohnorts mzweifacher Ausfertigung binnen
3TagennachAnzeigederArbeitsunfähigkeit andenzuständigen Trägerzuüber­
senden.Beizufügen ist:
—einAttestdesbehandelnden ArztesoderdesVertrauensarztes ;
—fürinFrankreich beschäftigte Grenzgänger außerdem eineMeldungüber
dieArbeitseinstellung .
(2)„Mutualit6",„Caisse",„Bedrijfsvereniging ",Krankenkasse ,Unfallversicherungs ­
träger,Arbeitgeber oderseinVersicherer .
(3)Verheiratet —ledig—verwitwet —geschieden —getrennt .(x)Dezeaanvraag moethetorgaanvandewoonplaats ,intweevoud ,binnendrie
dagennaberichtvandearbeidsongeschiktheid aanhetbevoegdeorgaanzenden,
onderbijvoeging van
—dedoordebehandelende geneesheer ofdecontrolerende geneesheer afgegeven
medische verklaring en
—hetberichtvanarbeidsonderbreking indienheteengrensarbeider betreftdie
inFrankrijk werkzaam is.
(2)Mutualiteit ,caisse,bedrijfsvereniging ,Krankenkasse ,orgaanvandeongevallen­
verzekering ,werkgever ofzijnverzekeraar .
(3)Gehuwd—ongehuwd —weduwnaar (weduwe )—gescheiden —gescheiden Van
tafelenbed.
(4)Doorhalen watnietvantoepassing is.
(5)Invullenwanneerhetorgaanvandewoonplaats eenorgaanvandeziekte-en
moederschapsverzekering is.
(6)Graadvanverwantschap :a)echtgenoot(note ),b)kind,c)kleinkind ,d)vaderof
moeder,e)andereverwanten .Voora)totenmetd)behoeftalleendedienover­
eenkomstige lettertewordenvermeld.
(?)Dezeinlichtingen geldenvoordeberekening vandeuitkeringen gedurende de12
maanden volgendeopdedatumwaaropdezeaanvraag werdingevuld .
(8)Eenexemplaar moetwordenteruggezonden aanhetorgaanvandewoonplaats .
(9)Indienhetrechtnogbestaatnaafloopvandemaximale duur,dientopnieuween
aanvraag tewordeningediend .
(10)Hetbedragdienttewordenaangegeven indemuntvanhetlandvanhetbevoegde
orgaan .(4)Nichtzutreffendes bittestreichen .
(°)Auszufüllen ,wennderTrägerdesWohnorts einKrankenversicherungsträger ist.
(6)Verwandtschaftsverhältnis :a)Ehegatte ,b)Kind,c)Enkelkind ,d)Vateroder
Mutter,e)sonstige .ImFallea)bisd)genügtderAnfangsbuchstabe .
(7)DieseAngabendienenzurBerechnung derGeldleistungen fürdenaufdenAus­
stellungstag desAntragsfolgenden Zeitraumvon12Monaten .
(8)EineAusfertigung istandenTrägerdesWohnorts zurückzugeben .
(9)WennderAnspruch nachAblaufderangegebenen Höchstdauer nochbesteht,
istderAntragzuerneuern .
(1#)DerBetragistinderWährung desLandesdeszuständigen Trägersanzugeben .

206/64 AMTSBLATT DEREUROPÄISCHEN GEMEINSCHAFTEN 29.1.64
EF3
Reglement n036/63/CEEconcernant lasécuritésocialedestravailleurs frontaliers
(Article9paragraphe (1))
Verordnung Nr.36/63/EWGüberdieSozialeSicherheit derGrenzgänger
(Artikel9Absatz (1))
Regolamento n.36/63/CEErelativoallasicurezza socialedeilavoratori frontalieri
(Articolo 9,paragrafo (1))
Verordening no.36/63/EEGinzakedesocialezekerheid vangrensarbeiders
(artikel9,lid1)
ATTESTATION CONCERNANT LEDROIT DUTRAVAILLEUR FRONTALIER AUXPRESTATIONS EN
NATURE DEL'ASSURANCE MALADIE-MATERNITÉ
(àprésenter sansdélaiàl'institution duHeuderésidence )f1)(2)
BESCHEINIGUNG UBERDENANSPRUCH DESGRENZGÄNGERS AUFSACHLEISTUNGEN
DERKRANKENVERSICHERUNG
(IstdemTrägerdesWohnorts unverzüglich einzureichen )f1)(2)
ATTESTATO RELATIVO ALDIRITTO DELLAVORATORE FRONTALIERO APRESTAZIONI INNATURA
DELL'ASSICURAZIONE MALATTIA-MATERNITÀ
(Daconsegnare immediatamente all'istituzione delluogodiresidenza )j1)(2)
VERKLARING BETREFFENDE HETRECHT VANDEGRENSARBEIDER OPVERSTREKKINGEN VANDE
ZIEKTE -ENMOEDERSCHAPS VERZEKERING
(onverwijld intedienenbijhetorgaanvandewoonplaats )(*)(2)
(ENCARACTERES D'IMPRIMERIE /INBLOCKSCHRIFT AUSZUFULLEN /INSTAMPATELLO /INVULLEN INBLOKLETTERS )
A
(Aremplirparl'institution d'assurance-maladie auprèsdelaquelleletravailleur frontalier estassuré)
(Dacompilarsi dall'istituzione diassicurazione malattiapresselaqualeillavoratore jrontaliero eassicurato)(VondemTrägerderKrankenversicherung auszufüllen ,beidemderGrenzgänger versichertist)
(Intevullendoorhetorgaanvandeziekteverzekering waatbijdegrensarbeider isverzekerd )
Renseignements concernant letravailleur frontalier
Angaben überdenGrenzgängerIndicazioni riguardanti illavoratore frontaliero
Gegevens betreffende degrensarbeider
(Nom)
(Name)(Prénoms (touslesprénoms))
(Vornamen (alle))(Nomdejeunefille)
(Mädchenname )
(Cegnomedanubile)(Lieuetdatedenaissance )
(Geburtsort und-tag)
(Luogoedatadinascita)(Nationahté )
(Staatsangehörigkeit )
(Cognome ) (Nazionalità ) (Nomi(tuttiquellidelcerti­
ficatodinascita))
(Naam) (Voornamen (allevoornamen )) (Meisjesnaam ) (Geboorteplaats engeboortedatum )(Nationaliteit )
Étatcivil(3)/Personenstand (3)/Statocivile(3)/Burgerlijke staat
Adressedanslepaysderésidence /AnschriftimLandedesWohnorts /Indirizzonelpaesediresidenza /Adresinhetlandvandewoonplaats
Profession /Beruf/Professione /Beroep :
Institution auprèsdelaquelleletravailleur frontalier estassuré/Träger,beidemderGrenzgänger versichert ist/
Istituzione pressolaqualeillavoratore frontaliero èassicurato /Orgaanwaarbijdegrensarbeider verzekerd is:
N°dimmatriculation /Mitgliedsnummer /Numerodiiscrizione /Inschrijvmgsnummer :

29.1.64 AMTSBLATT DEREUROPÄISCHEN GEMEINSCHAFTEN 207/64
Ilestcertifiéqueletravailleur frontalier susnommé adroit,pourlui-mêmeetlesmembres desafamille,auxprestations en
naturecomformément auxdispositions del'article7paragraphe 1durèglement n036/63/CEE.
Eswirdbescheinigt ,daßdervorgenannte Grenzgänger fürsichundseineFamilienangehörigen Anspruch aufSachleistungen
gemäßArtikel7Abs.(1)derVerordnung Nr.36/63/EWGhat.
Sidichiaracheillavoratore frontaliero sopramenzionato hadiritto,persèeperisuoifamiliari ,alleprestazioni innaturaanor­
madelledisposizioni dell'articolo 7paragrafo (1)delregolamento n.36/63/CEE.
Hiermede wordtverklaarddatbovengenoemde grensarbeider voorhemzelfenzijngezinsleden rechtheeftopverstrekkingen
overeenkomstig hetbepaaldeinartikel7,lid1vanVerordening no.36/63/EEG.
Cetteattestation estvalablepourleservicedesprestations ennatureautravailleur frontaliersusnommé etauxmembresde
safamille :
—aussilongtemps quesonannulation n'aurapaséténotifiée (4)
—pendantlestroismoissuivantladatedesadélivrance (4).
DieseBescheinigung giltfürdieGewährung vonSachleistungen zugunsten desvorgenannten Grenzgängers undseinerFa­
milienangehörigen :
—bissiefürungültigerklärtwird(.4)
—dreiMonatevomDatumderAusstellung angerechnet (4).
Questoattestato èvalidoperlaconcessione delleprestazioni innaturaallavoratore frontaliero sopramenzionato edaisuo1
familiari :
—finchénonverràdichiarato nullo(4)
—duranteitremesisuccessivi alladatadiemissione (4).
Dezeverklaring isgeldigvoorhetverlenenvanverstrekkingen aandebovengenoemde grensarbeider enzijngezinsleden ,
—zolanggeenkennisisgegevenvanhaarintrekking (4)
—gedurende driemaandenvolgendeopdedatumvanafgifte(4).
Lesprestations ennaturepeuventêtreserviesenvertudelaprésenteattestation apartirdu (6)
Sachleistungen könnenaufGrunddieserBescheinigung gewährtwerdenab — ,(*)
Leprestazioni mnaturapossonoesserecorrisposte invirtùdelpresentecertificato apartiredal (5)
Deverstrekkingen kunnenkrachtens dezeverklaring wordenverleendmetingangvan (5)
A/Ort/A/Te ,le/den/il/de
(Cachet/Stempel/Timbro/Stempel)
(Signature dureprésentent de1institution )
(Unterschrift desVertreters desTrägers)
(Adressederinstitution /Anschrift desTrägers)
(IndirizzodeH'istituzione /Adresvanhetorgaan)(Firmadelrappresentante deH'istituzione )
(Handtekening vandevertegenwoordiger vanhetorgaan)

208/64 AMTSBLATT DEREUROPAISCHEN GEMEINSCHAFTEN 29.1.64
B
(ArempUtparlInstitution d'assurance-maladie dulieuderesidence/VomTrägerderKrankenversicherung desWohnorts auszufüllen /Dacompilarsi dall'istituzione
assicurazione malattiadelluogodiresidenza IIntevullendoorhetorgaanvandeziekteverzekering vandewoonplaats )(6)
Letravailleur frontalier désignésousAs'estfaitinscrire—aveclesmembresdesafamille (4)—auprèsdel'institution dulieu
derésidence le
DerunterAgenannteGrenzgänger hatsich—undseineAngehörigen (4)—beimTrägerdesWohnorts eintragen lassenam
Illavoratore frontaliero indicatoinAsièiscritto—conisuoifamiliari (4)—aliistituzione delluogodiresidenza il
DeonderAgenoemde grensarbeider heeftzich—metzijngezinsleden (4)—lateninschrijven bijhetorgaanvandewoon­
plaatsop
L'institution dulieuderésidenceestuneinstitution durégime
DerTrägerdesWohnorts gehortfolgendem Versicherungssystem an
L'istituzione delluogodiresidenza èunaistituzione delregime
Hetorgaanvandewoonplaats valtonderdevolgenderegeling
A/Ort/A/Te le/den/il/de
(Cachet/Stempel/Timbro/Stempel )
(Signature dureprésentant del'institution )
(Unterschrift desVertreters desTrägers )
(Adressedel'institution /Anschrift desTrägers ) (Firmadelrappresentante dell'istituzione )
(Indirizzodell'istituzione /Adresvanhetorgaan) (Handtekening vandevertegenwoordiger vanhetorgaan)

29.1.64 AMTSBLATT DEREUROPÄISCHEN GEMEINSCHAFTEN 209/64
(J)Recommandation autravailleur frontalier: _Cetteattestation doitêtreremisesansdélaiàl'institution d'assurance -maladie
dulieuderésidenceafinquecelle-ciprocèdeàl'inscription dutravailleurfrontalier
etdesmembresdesafamilleetpuisseleurservirdesprestations en.nature.
Sicetteattestation n'estpasremiseàl'institution dulieuderésidencedansles
30jourssuivantladateàlaquelleelleaétédélivrée,letravailleurfrontalieretles
membresdesafamillerencontreront desdifficultéspourobtenirdesprestations
ennaturedelapartdecetteinstitution .
(2;Aétablirendeuxexemplaires parl'institutiond'assurance-maladie auprèsdela­
quelleletravailleurfrontalierestassuré.Cetteinstitution ,aprèsavoirremplila
partieA,envoielesdeuxexemplaires autravailleurfrontalierquilesprésenteàl'institution d'assurance-maladie dulieudesarésidencelorsdesoninscription
pourl'octroidesprestations ennature.L'institution dulieudeiésidence ,après
avoirremplilapartieB,envoieunexemplaire al'institution dassurance -maladie
auprèsdelaquelleletravailleurfrontalierestassuré,saufdanslecaivisésous(5).
<3)Marié(e)—Célibataire —Veuf(ve)—Divorcé(e )—Séparé(e).
(4)Biffercequineconvientpas.
(5)Indiquer 1adatedel'ouverture dudroitenvertudelalégislation dupayscom­
pétent.
Silaprésenteattestation estdélivréeparuneinstitution françaisepourrenouveller
l'attestation précédemment émiseparelle,cetteinstitution doitindiquerladate
d'expiration delavaliditédel'attestation précédente lorsqu'iln'yapaseuinter­
ruptiondesdroitsdutravailleur frontalier .
(ç)L'institution dulieuderésidencen'apasàremplirlapartieBsilaprésenteat­
testationaétédélivréeparuneinstitution françaisepourrenouveller l'attestation
précédemment émiseparelleetdontlavaliditéaexpiré.
(')Régimegénéral—régimespécialdel'agriculture ,desmines,etc....S'ils'agit
d'uneinstitution allemande durégimegénéralindiquerenoutres'ils'agitde:
»Allgemeine Ortskrankenkasse ",«Landkrankenkasse ».f1)Raccomandazione allavoratore frontaliero
Ilpresenteattestato dev'essere consegnato immediatamente all'istituzione di
assicurazione-malattia delluogodiresidenzaperchéquestaprovvedaall'iscrizione
del1avoratorefrontaliero edeisucifamiliari ,epossacorrispondere lorolepresta
zioniinnatura .
Seilpresenteattestatononvieneconsegnato all'istituzione delluogodiresidenza
entroi30giornisuccessivialladataincuièstatorilasciato ,illavoratore frontaliero
eisuoifamiliariincontreranno delledifficoltàperotteneredelleprestazioni in
naturadapartedidettaistituzione .
(2)Dacompilarsi induplicecopiadall'istituzione diassicurazione malattiapressola
qualeillavoratore frontaliero èassicurato .Dopoavercompilato laparteA,
l'istituzione inviaidueesemplariallavoratorefrontaliero chelipresentaall'istitu­
zionediassicurazione malattiadelsuoluogodiresidenza almomentodellasua
iscrizioneperlaconcessione delleprestazioni innatura.Dopoavercompilatola
parteB,l'istituzione delluogodiresidenzainviaunacopiaall'istituzione diassicu­
razionemalattiapressolaqualeillavoratore frontaliero èassicurato ,eccettuato
nelcasodicuial(5).
(3)Coniugato—celibe(nubile)—Vedovo(a )—divorziato(a )—separato(a ).
(4)Cancellare ciòchenoninteressa .
(5)Indicareladatadiaperturadeldirittoinvirtùdellalegislazione delpaesecompe­tente.
Seilpresenteattestatovienerilasciatodaunaistituzione franceseperrinnovare
l'attestato daessaprecedentemente rilascisto .dettaistituzione deveindicarela
datadiscadenzadellavaliditàdell'attestato precedente quandononvisiainterru­
zioneneidirittidellavoratore .
(6)LaparteBnondev'essereriempitadall'istituzione delluogodiresidenzaseil
presenteattestatoèstatorilasciatodaun'istituzione franceseperrinnovarel'atte­
statodaessarilasciatoprecedentemente elacuivaliditàèscaduta.
ORegimegenerale ,regimespecialedell'agricoltura ,delleminiere,ecc.Perleistitu­
zionitedeschedelregimegeneraleprecisaresesitrattadi«Allgemeine Ortskran­
kenkasse »,«Landkrankenkasse ».
(')VomGrenzgänger zubeachten:
DieseBescheinigung istdemKrankenversicherungsträger unverzüglich einzu­
reichen,damitdieserdieEintragung desGrenzgängers undseinerFamilienange­
hörigenvornehmen undihnenSachleistungen gewährenkann.
LiegtdieseBescheinigung demTrägerdesWohnortsnichtbinnen30Tagennach
ihrerAusstellung vor,soerschweren derGrenzgänger undseineFamilienangehö­
rigensichdieErlangung vonSachleistungen durchdiesenTräger.
(3)In2Exemplaren VondemTrägerderKrankenversicherung auszufüllen ,beidem
derGrenzgänger Mitgliedist.DieserTrägerfülltdenTeilAausundgibtbeide
Exemplare demGrenzgänger ,dersiedemTrägerderKrankenversicherung seines
Wohnorts beiseinerEintragung zwecksGewährung vonSachleistungen vorlegt .
DerTrägerdesWohnorts fülltdenTeilBausundsendetdemTrägerderKranken­
versicherung ,beidemderGrenzgänger Mitgliedist,einExemplar ,ausgenommen
indenFällenderZiffer(5).
(3)Verheiratet —ledig—verwitwet —geschieden —getrennt .f1)Aanbeveling aangrensarbeiders
Dezeverklaring moetonverwijld bijhetorgaanvandeziekteverzekering vande
woonplaats wordeningediend ,opdatditdegrensarbeider enzijngezinsleden kan
inschrijven enhunverstrekkingen verlenen .
Indiendezeverklaring nietbinnen30dagennaafgiftebijhetorgaanvandewoon­
plaatswordtingediend ,zullendegrensarbeider enzijngezinsleden moeilijkheden
hebtenomverstrekkingen vanditorgaanteontvangen .
('2)Intevullenintweevoud doorhetorgaanvandeziekteverzekering waarbijde
grensarbeider isverzekerd .NadeelAtehebbeningevuld ,zendtditorgaanbeide
exemplaren aandegrensarbeider ,diezeaanhetorgaanvandeziekteverzekering
Vanzijnwoonplaats voorlegtbijzijninschrijving ominaanmerking tekomen
voorverstrekkingen .NadeelBtehebbeningevuld ,zendthetorgaanvande
woonplaats eenexemplaar aanhetorgaanvandeziekteverzekering waarbijde
grensarbeider verzekerd is,behalveinhetonder(5)vermeldegeval.
(3)Gehuwd—ongehuwd -—weduwe(weduwnaar )—gescheiden —gescheiden van
tafelenbed.
(4)Doorhalen watnietvantoepassing is.
(5)Dedatumvermelden metingangwaarvankrachtens dewettelijke regelingvanhet
bevoegdelandrechtopverstrekkingen bestaat .
IndiendezeVerklaring dooreenFransorgaanwordtafgegeven tervernieuwing
vaneenaldaareerderafgegeven verklaring ,moetditorgaandedatumwaaropde
vorigeverklaring ongeldigwerd,vermelden ,indienderechtenvandegrensarbeider
nietwerdenonderbroken .
(°)Hetorgaanvandewoonplaats behoeftdeelBnietintevullen,indiendezever­
klaringdooreenFransorgaanwerdafgegeven tervernieuwing vaneenaldaar
eerderafgegeven verklaring waarvandegeldigheidsduur geëindigd is.
(7)Algemeneregeling—bijzondere regelingvoordelandbouw ,demijnen,enz.Indien
heteenDuitsorgaanvandealgemeneregelingbetreft,bovendien vermelden of
hetde..Allgemeine Ortskrankenkasse ",.,Landkrankenkasse "betreit.I4)Nichtzutreffendes bittestreichen .
(=)DatumdesAnspruchserwerbs aufGrundderRechtsvorschriften deszuständigen
Staatesangeben .
WirddieseBescheinigung voneinemfranzösischen Trägerausgestellt ,umdie
vonihmausgestellte vorhergehende Bescheinigung zuerneuern ,somußdieser
Träger,soferndieAnsprüche desGrenzgängers keineUnterbrechung erfahren
haben,denVerfalltag dervorhergehenden Bescheinigung vermerken .
(e)TeilBistvomTrägerdesWohnorts dannnichtauszufüllen ,wenndieseBescheini­
gungvoneinemfranzösischen TrägerzurErneuerung einerungültiggewordenen
Bescheinigung ausgestellt wordenist.
(')Allgemeines System,besonderes SystemlürdieLandwirtschaft ,fürdenBergbau
usw.Wennessichumeinendeutschen Trägerdesallgemeinen Systemshandelt ,
istaußerdem anzugeben :„Allgemeine Ortskrankenkasse ",„Landkrankenkasse ".

210/64 AMTSBLATT DEREUROPÄISCHEN GEMEINSCHAFTEN 29.1.64
EF4
Reglement n036/63/CEEconcernant lasécuritésocialedestravailleurs frontaliers
(Article9paragraphe (1))
Verordnung Nr.36/63/EWGüberdieSozialeSicherheit derGrenzgänger
(Artikel9Absatz (1))
Regolamento n.36/63/CEErelativoallasicurezza socialedeilavoratori frontalieri
(Articolo 9,paragrafo (1))
Verordening no.36/63/EEGinzakedesocialezekerheid vangrensarbeiders
(artikel9,lid1)
DEMANDE D'ATTESTATION CONCERNANT LEDROIT DUTRAVAILLEUR FRONTALIER AUXPRESTA­
TIONSENNATURE DEL'ASSURANCE MALADIE -MATERNITÉ
(Aadresseràl'institution auprèsdelaquelleletravailleur frontalier estassuré)
ANTRAG DESGRENZGANGERS AUFBESCHEINIGUNG SEINES ANSPRUCHS AUFSACHLEISTUNGEN
DERKRANKENVERSICHERUNG
(DemTrägereinzusenden ,beidemderGrenzgänger versichert ist)
DOMANDA DIATTESTATO RELATIVO ALDIRITTO DELLAVORATORE FRONTALIERO APRESTAZIONI
INNATURA DAPARTEDELL'ASSICURAZIONE MALATTIA-MATERNITÀ
(Dainviareall'istituzione pressocuiillavoratore frontaliere èassicurato )
AANVRAAG OMEENVERKLARING BETREFFENDE HETRECHT VANDEGRENSARBEIDER
OPVERSTREKKINGEN VANDEZIEKTE -ENMOEDERSCHAP SVERZEKERING
(Tezendenaanhetorgaanwaarbijdegrensarbeider verzekerd is)
iENCARACTERES D'IMPRIMERIE /INBLOCKSCHRIFT AUSZUFÜLLEN /INSTAMPATELLO /INVULLEN INBLOKLETTERS )
A/An/A/Aan: --
(Institution compétente /Zuständiger Träger/Istituzione competente /Bevoegdeorgaan)
Renseignements concernant letravailleur frontalier Indicazioni riguardanti illavoratore frontaliero
Angaben überdenGrenzgänger Gegevens betreffende degrensarbeider
(Nom) (Prénoms (touslesprénoms )) (Nomdejeunefille) (Lieuetdatedenaissance ) (Nationalité )
(Name) (Vornamen (alle)) (Mädchenname ) (Geburtsort und-tag) (Staatsangehörigkeit )
(Cognome ) (Nomi(tuttiquellidelcerti- (Cognomedanubile) (Luogoedatadinascita) (Nazionalità )
ficatodinascita))
(Naam) (Voornamen (allevoornamen )) (Meisjesnaam ) (Geboorteplaats engeboortedatum )(Nationaliteit )
Etatcivil/Personenstand /Statocivile/Burgerlijke staat:
Adressedanslepaysderesidence /Anschrift imLandedesWohnorts /Indirizzo nelpaesediresidenza /Adresinhetlandvandewoonplaats
Profession /Beruf/Professions /Beroep :
N°d'immatriculation /Mitgliedsnummer /Numerodtiscrizione /Inschrijvingsnummer :
Nometadressede1emploveur /NameundAnschrift desArbeitgebers /Nomeemdirizzo deldatoredilavoro /Naamenadresvandewerkgever

29.1.64 AMTSBLATT DEREUROPAISCHEN GEMEINSCHAFTEN 211/64
Ilnousaétédemandé deprocéderal'inscription dutravailleur frontalier désignéci-dessusetdesmembres desafamilleenvue
del'attribution desprestations ennature,conformément àl'article 9paragraphe 1durèglement n036/63/CEE.Nousvous
prionsdenousfaireparvenirleformulaire EF3endeuxexemplaires .
Fürdenvorgenannten Grenzgänger undseineFamilienangehörigen istdiezurErlangung vonSachleistungen erforderliche
Eintragung gemäßArtikel9Absatz (1)derVerordnung Nr.36/63/EWGbeantragt worden .EswirdumÜbersendung von2
Vordrucken EF3gebeten .
Ciestatochiestodiprocedere all'iscrizione dellavoratore frontaliero sopramenzionato edeisuoifamiliariaifinidell'attri­
buzionedelleprestazioni innaturaconformemente all'articolo 9paragrafo 1delregolamente n.36/63/CEE.Vipreghiamo di
inviarciilformulario EF3induplicecopia.
Onswerdverzochtbovengenoemde grensarbeider endeledenvanzijngezininteschrijven voorhettoekennen vanverstrek­
kingen ,overeenkomstig artikel9,lid1,vanVerordening no.36/63/EEG.Wijverzoeken UonsformulierEF3intweevoud te
doentoekomen .
A/Ort/A/Te le/den/il/de
(Cachet/Stempel/Timbro/Stempel )
(AdressedeInstitution /Anschrift desTrägers )
(Indirizzo dell'istituzione /Adresvanhetorgaan)(Signaturedureprésentant del'institution dulieuderésidence )
(Unterschrift desVertreters desTrägersdesWohnorts )
(hrmadelrappresentante dell'istituzione diresidenza )
(Handtekening vandevertegenwoordiger vanhetorgaanvandewoonplaats )

212/64 AMTSBLATT DEREUROPAISCHEN GEMEINSCHAFTEN 29.1.64
EF5
Reglement n036/63/CEEconcernant lasécuritésocialedestravailleurs frontaliers
(Article9paragraphe (1))
Verordnung Nr.36/63/EWGüberdieSozialeSicherheit derGrenzgänger
(Artikel9Absatz (1))
Regolamento n.36/63/CEErelativoallasicurezza socialedeilavoratori frontalieri
(Articolo 9,paragrafo (1))
Verordening no.36/63/EEGinzakedesocialezekerheidvangrensarbeiders
(artikel9,lid1)
NOTIFICATION DELAFINDELAVALIDITE DEL'ATTESTATION CONCERNANT LEDROITDUTRAVAIL­
LEURFRONTALIER AUXPRESTATIONS ENNATURE DEL'ASSURANCE MALADIE -MATERNITÉ f1)
MITTEILUNG DERUNGÜLTIGKEIT DERBESCHEINIGUNG ÜBERDENANSPRUCH DESGRENZ­
GÄNGERS AUFSACHLEISTUNGEN DERKRANKENVERSICHERUNG (*)
NOTIFICA DELLAFINEDIVALIDITÀ DELL'ATTESTATO RELATIVO ALDIRITTO DEL
LAVORATORE FRONTALIERO APRESTAZIONI INNATURA DAPARTE
DELL'ASSICURAZIONE MALATTIA-MATERNITÀ (*)
KENNISGEVING VANHETEINDE VANDEGELDIGHEIDSDUUR VANDEVERKLARING BETREFFENDE
HETRECHT VANDEGRENSARBEIDER OPVERSTREKKINGEN VANDE
ZIEKTE -ENMOEDERSCHAPSVERZEKERING f1)
(ENCARACTERES D'IMFRIMERIE /INBLOCKSCHRIFT AUSZUFULLEN /INSTAMPATELLO /INVULLEN INBLOKLETTERS )
A/An/A/Aan:
(Institution dulieuderésidence/TrägerdesWohnortes /Istituzione delluogodiresidenza /Orgaanvandewoonplaats )
Renseignements concernant letravailleur frontalier
Angaben überdenGrenzgängerIndicazioni riguardanti illavoratore frontaliero
Gegevens betreffende degrensarbeider
(Nationalité ) (Nom)
(Name)(Prénoms (touslesprénoms))
(Vornamen (alle))(Nomdejeunefille)
(Mädchenname )
(Cognomedanubile)(Lieuetdatedenaissance )
iGeburtsort und-tag)
(Luogoedatadinascita)(Staatsangehörigkeit )
(Cognome ) (Nomi(tuttiqueilidelcerti­
ficatodinascita))(Nazionalità )
(Naam) (Voornamen (alleVoornamen )) (Meisjesnaam ) (Geboorteplaats engeboortedatum )(Nationaliteit )
Etatcivil/Personenstand /Statocivile/Burgerlijke staat
Adressedanslepaysderesidence /Anschrift imLandedesWohnorts /Indirizzonelpaesediresidenza /Adresinhetlandvandewoonplaats
N°d'immatriculation /Mitgliedsnummer /Numerodiiscrizione /Inschrijvingsnummer :

29.1.64 AMTSBLATT DEREUROPÄISCHEN GEMEINSCHAFTEN 213/64
Xousavonsl'honneur devousfairesavoirquel'attestation EF3,delivreeparnousle ,établissant le
droitdutravailleur frontalier ci-dessusdésignéauxprestations ennaturedel'assurance maladie-maternité ,estannuléeàcomp­
terdudeuxièmejoursuivantladatederéception delaprésentenotification ,cetravailleur frontalierayantcesséd'êtreassuré
auprèsdenotreinstitution le
WirteilenIhnenmit,daßdievonunsam ausgestellte Bescheinigung EF3überdenAnspruch des
vorgenannten Grenzgängers aufSachleistungen derKrankenversicherung abdem2.TagenachEingangdieserMitteilung bei
IhnenihreGültigkeit verliert ,dadieserGrenzgänger seitdem - -nichtmehrbeiunsversichert ist.
Cipregiamoinformarvi chel'attestato EF3rilasciatodaquestoEnteil perquantoriguardaildiritto
dellavoratore frontaliero sopramenzionato alleprestazioni innaturadapartedell'assicurazione malattia-maternità ,èannul­
latoapartiredalsecondogiornosuccessivo alladatadiricevutadellapresentenotifica ,datochequestolavoratore frontaliero
hacessatodiessereassicurato pressolanostraistituzione il
WijhebbendeeerUmedetedelendatdedooronsop -afgegeven verklaring EF3,inzakehetrechtvan
bovengenoemde grensarbeider opverstrekkingen vandeziekte-moederschapsverzekering ,metingangvandetweededagna
ontvangst vandezekennisgeving wordtingetrokken ,aangezien dezegrensarbeider sedert nietmeer
bijonsverzekerd is.
Observations particulières /Besondere Bemerkungen /Osservazioni particolari /Bijzondere opmerkingen f1):
A/Ort/A/Te - le/den/il/de
(Cachet/Stempel/Timbro/Stempel )
(Adressedel'institution /Anschrift desTrägers ) (Signaturedureprésentant del'institution compétente )
(IndirizzodelTistituzione /Adresvanhetorgaan) (Unterschrift desVertreteis deszuständigen Trägers)
(Firmadelrappresentante dell'istituzione competente )
(Handtekening vandevertegenwoordiger vanhetbevoegde orgaan)
(jAadresserdèslacessationdel'affiliation dutravailleur frontalier .
Sienvertudelalégislation appliquéeparl'institution compétente ,undroitaux
prestations ennaturepeutsubsisterpendantuncertaindélaiaprèslacessation
del'affiliation ,l'institution compétente doitl'indiquer sous«Observations parti­
culières »etprécisersiunedemandedoitluiêtreadressée .(')Dainviarefindallacessazione delrapportoassicurativo dellavoratore frontaliero .
Qualora,invirtùdellalegislazione applicatadall'istituzione competente ,undiritto
alleprestazioni innaturapossasussistereduranteuncertoperiododopolacessa­
zionedelrapporto assicurativo ,l'istituzione competente deveindicarlosotto
«Osservazioni particolari »eprecisareseledev'essere presentata unadomanda .
(x)Dezemededeling moetwordenverzonden zodradegrensarbeider nietmeerfcijhet
bevoegdeorgaanisverzekerd . (')BeiErlöschen derVersicherung desGrenzgängers abzusenden .
BestehtnachdenRechtsvorschriften deszuständigen TrägerseinAnspruch auf
Sachleistungen eineZeitlangauchnachErlöschen derVersicherung ,soistdies
vomzuständigen Trägerunter„Besondere Bemerkungen "zuVermerken undzu
erwähnen ,obhierfüreinAntragzustellenist.indienkrachtens dedoorhetbevoegdeorgaantoegepaste wettelijke regelingnog
gedurende eenbepaaldetijdnaheteindevandeverzekering rechtopverstrekkin­
genkanbestaan ,moethetbevoegdeorgaanditonder„Bijzondere opmerkingen "
vermelden enmededelen ofeenverzoekmoetworden ingediend .

214/64 AMTSBLATT DEREUROPAISCHEN GEMEINSCHAFTEN 29.1.64
EF6
Reglement n036/63/CEEconcernant lasécuritésocialedestravailleurs frontaliers
(Artide16paragraphe (3)alinna(a))
Verordnung Nr.36/63/EWGüberdieSozialeSicherheit derGrenzgänger
(Artikel16Absatz (3)Buchstabe a))
Regolamento n.36/63/CEErelativoallasicurezza socialedeilavoratori frontalieri
(Articolo 16paragrafo (3)comma (a))
Verordening no.36/63/EEGinzakedesocialezekerheidvangrensarbeiders
(artikel16,lid3,al.a))
ATTESTATION CONCERNANT LEDROIT DUTRAVAILLEUR FRONTALIER AUXPRESTATIONS EN
NATURE DEL'ASSURANCE ACCIDENT DUTRAVAIL-MALADIES PROFESSIONNELLES f1)
BESCHEINIGUNG ÜBERDENANSPRUCH DESGRENZGÄNGERS AUFSACHLEISTUNGEN DERVER­
SICHERUNG BEIARBEITSUNFÄLLEN UNDBERUFSKRANKHEITEN f1)
ATTESTATO CONCERNENTE ILDIRITTO DELLAVORATORE FRONTALIERO ALLEPRESTAZIONI IN
NATURA DELL'ASSICURAZIONE INFORTUNI SULLAVORO -MALATTIE PROFESSIONALI f1)
VERKLARING BETREFFENDE HETRECHT VANDEGRENSARBEIDER OPVERSTREKKINGEN VANDE
VERZEKERING TEGENARBEIDSONGEVALLEN ENBEROEPSZIEKTEN (*)
(ENCARACTERES D'IMPRIMERIE /INBLOCKSCHRIFT AUSZUFÜLLEN /INSTAMPATELLO ./INVULLEN INBLOKLETTERS )
Renseignements concernant letravailleur frontalier Indicazioni riguardanti illavoratore frontaliero
Angaben überdenGrenzgänger Gegevens betreffende degrensarbeider
(Nationahté ) (Nom)
(Name)(Prénoms (touslesprénoms))
(Vornamen (alle))(Lieuetdatedenaissance )
(Geburtsort -und-tag) (Staatsangehörigkeit )(Etatcivil)(2)
(Personenstand )(2)
(Statocivile)(2) (Cognome ) (Luogoedatadinascita ) (Nazionahta )
(Naam)(Nomi(tuttiquellidel
certificato dinascita))
(Voornamen (allevoornamen ))(Geboorteplaats engeboortedatum ) (Nationaliteit ) (Burgerlijke Staat)(
Adressedanslepaysderesidence /Anschrift imLandedesWohnorts /Indirizzo nelpaesediresidenza /Adresinhetlandvandewoonplaats
Profession /Beruf/Professione /Beroep :
N°d'immatriculation /Mitgliedsnummer /Numerodiiscrizione /Inschrijvingsnummer
Nometadressede1employeur /NameundAnschrift desArbeitgebers /Nomeeindirizzodeldatoredilavoro /Naamenadresvandewerkgever

29.1.64 AMTSBLATT DEREUROPAISCHEN GEMEINSCHAFTEN 215/64
Ilestcertifiéqueletravailleur frontalier désignéci-dessusremplitlesconditions pourbénéficier desprestations ennaturecon­
formément auxdispositions del'article16paragraphe 1durèglement n036/63/CEE.
Eswirdbescheinigt ,daßderobenbezeichnete Grenzgänger dieVoraussetzungen fürdieGewährung vonSachleistungen ge­
mäßArtikel16Absatz (1)derVerordnung Nr.36/63/EWGerfüllt .
Sicertificacheillavoratore frontaliero succitatohairequisitiperbeneficiare delleprestazioni innaturaaisensidell'art .16
paragrafo 1delregolamento n.36/63/CEE.
Hiermede wordtverklaarddatbovengenoemde grensarbeider voldoetaandevoorwaarden voorhetontvangen vanverstrek­
kingenovereenkomstig hetbepaaldeinartikel16,lid1,vanVerordening no.36/63/EEG.
Lalésiondontestatteintcetravailleur adébutéle(3)
DerArbeitnehmer hatsichdieverletzung zugezogen am(3)
Lalesionedicuieaffettoillavoratore haavutoinizioil(3)
Hetarbeidsongeval ofdeberoepsziekte vandezearbeidertrofhemop(3)
Desprestations peuventêtreaccordees envertudelaprésenteattestation etsurprésentation d'unavisderéception deladécla­
rationd'accident dutravailoudemaladieprofessionnelle (bifferlafindelaphraselorsqu'un avisderéception deladéclara­
tiond'accident dutravailoudemaladieprofessionnelle n'estpasprévuparlalégislation appliquéeparl'institution compétente .)
AufGrunddieserBescheinigung undgegenVorlageeinerBestätigung überdenEmpfang derArbeitsunfall -oderderBerufs­
krankheitsmeldung könnenSachleistungen gewährtwerden (derentsprechende Satzteilistzustreichen ,wennindenvondem
zuständigen Trägerangewandten Rechtsvorschriften eineBestätigung überdenEmpfang einerArbeitsunfall -oderBerufs­
krankheitsmeldung nichtvorgesehen ist).
Prestazioni possonoessereconcessembasealpresenteattestato edietropresentazione diunaricevutadelladichiarazione d'infor­
tuniosullavoroodimalattiaprofessionale (Cancellare lafinedellafrasequandolalegislazione applicatadall'istituzione com­
petentenonprevedeunaricevutadelladichiarazione d'infortunio sullavoroodimalattiaprofessionale ).
Verstrekkingen kunnenwordentoegekend opgrondvandezeverklaring enopvertoonvaneenberichtvanontvangst vande
aangiftevaneenarbeidsongeval ofeenberoepsziekte (Hetlaatstegedeeltevandezinschrappen indiendedoorhetorgaanvan
dewoonplaats toegepaste wettelijke regelinggeenberichtvanontvangst vandeaangiftevaneenarbeidsongeval verlangt).
A/Ort/A/Te le/den/il/de
(Cachet/Stempel/Timbro/Stempel )
(Signature dureprésentant del'institution compétente )
... .... (Unterschrift desVertreters deszuständigen Trägers )
(Adressede1Institutioncompétente /Anschriftdeszustandigen Tragers (Firmadelrappresentante dell'istituzione competente )
Indirizzodell'istituzione competente /Adresvanhetbevoegdeorgaan) (Handtekening vandevertegenwoordiger vanhetbevoegdeorgaan)
t1)Aétablirparl'institution d'assurance accidents dutravail-maladies profession­
nellesauprèsdelaquelleletravailleur frontalier estassuré.Cetteinstitution envoie
l'attestation autravailleur frontalier ,quilaprésenteàl'institution d'assurance
accidentsdutravail-maladies professionnelles dulieudesarésidence ou,àdéfaut,
àl'institution d'assurance-maladie dulieudesarésidencepourl'octroidespresta­
tionsennature.
(2)Marié(e)—célibataire —veuf(ve)—divorcé(e )—séparé(e).
(3)Aindiquerseulement siletravailleur frontalierrésideenBelgique .I1)Dacompilarsi dall'istituzione diassicurazione controgliinfortunisullavoroele
malattieprofessionali pressolaqualeillavoratore frontaliero èassicurato .L'isti­
tuzioneinvial'attestato allavoratore frontaliero ,chelopresentaall'istituzione
diassicurazione controgliinfortunisullavoroelemalattieprofessionali delsuo
luogodiresidenza oppure,inmancanza diquesta,all'istituzione diassicurazione
malattiadelluogodiresidenza ,perlacorresponsione delleprestazioni innatura.
(2)Coniugato(a )—celibe(nubile)—vedovo(a )—divorziato(a )—separato(a ).
(3)Daindicaresoloquandoillavoratore frontaliero risiedainBelgio.
*)VondemTrägerderUnfall-undBerufskrankheitsversicherung auszustellen ,bei
derderGrenzgänger Mitgliedist.DieserTrägersendetdieBescheinigung dem
Grenzgänger ,dersiederUnfall-undBerufskrankheitsversicherung seinesWohn­
ortsoder,wenneinesolchenichtvorhanden ist,demTrägerderKrankenversiche ­
rungseinesWohnorts zwecksGewährung vonSachleistungen vorlegt .
(a)Verheiratet —ledig—verwitwet —geschieden —getrennt .
(3)NurbeiGrenzgängern angeben,dieinBelgienwohnen .f1)Optestellendoorhetorgaanvandeverzekering tegenarbeidsongevallen enbe­
roepsziekten waarbijdegrensarbeider isverzekerd .Ditorgaanzendtdezeverkla­
ringaandegrensarbeider ;diehaarvoorhettoekennen vanverstrekkingen
overlegtaanhetorgaanvandeverzekering tegenarbeidsongevallen enberoeps­
ziektenof,indienzo'norgaannietbestaat ,aanhetorgaanvandeziektever­
zekering ,vanzijnwoonplaats .
(2)Gehuwd—ongehuwd —weduwe/weduwnaar —gescheiden —gescheiden van
tafelenbed.
(3)Alleeninvullenindiendegrensarbeider inBelgiëwoont.

216/64 AMTSBLATT DEREUROPAISCHEN GEMEINSCHAFTEN 29.1.64
EF7
Reglement n036/63/CEEconcernant lasécuritésocialedestravailleurs frontaliers
(Article16paragraphe (3)alinea(a))
Verordnung Nr.36/63/EWGüberdieSozialeSicherheit derGrenzgänger
(Artikel16Absatz(3)Buchstabe a))
Regolamento n.36/63/CEErelativoallasicurezza socialedeilavoratori frontalieri
(Articolo16paragrafo (3)comma(a))
Verordening no.36/63/EEGmzakedesocialezekerheidvangrensarbeiders
(artikel16,lid3,al.a))
INSTRUCTION D'UNE DEMANDE DEPRESTATIONS ENNATURE DEL'ASSURANCE ACCIDENTS DU
TRAVAIL-MALADIES PROFESSIONNELLES f1)
MITTEILUNG ÜBEREINEN'ANTRAG AUFSACHLEISTUNGEN DERVERSICHERUNG BEIARBEITS -
"UNFÄLLEN UNDBERUFSKRANKHEITEN (x)
ISTRUTTORIA DIUNADOMANDA DIPRESTAZIONI INNATURA DELL'ASSICURAZIONE INFORTUNI
SULLAVORO-MALATTIE PROFESSIONALI (*)
INDIENEN VANEENAANVRAAG OMVERSTREKKINGEN VANDEVERZEKERING TEGEN ARBEIDS­
ONGEVALLEN ENBEROEPSZIEKTEN f1)
(ENCARACTERES D'IMPRIMERIE /INBLOCKSCHRIFT AUSZUFÜLLEN /INSTAMPATELLO /INVULLEN INBLOKLETTERS )
A/An/A/Aan:
(Institution compétente /Zuständiger Träger/Istituzione competente /Bevoegdeorgaan)
Renseignements concernant letravailleur frontalier
Angaben überdenGrenzgängerIndicazioni riguardanti illavoratore frontaliere
Gegevens betreffende degrensarbeider
(Nom)
(Name)(Prénoms (touslesprénoms )
(Vornamen (alle))(AationaJjté )
(Cognome )(Lieuetdatedenaissance )
(Geburtsort und-tag)
(Luogoedatadinascita) (Nazionalità )(Staatsangehörigkeit )
(Nomi(tuttiquellidel
certificato dinascita))
(Voornamen (allevoornamen )) (Naam) (Geboorteplaats engeboortedatum (Naionalitet )
Etatcivil/Personenstand /Statocivile/Burgerlijke staat:(2
AdressedansIepaysderésidence /Anschrift imLandedesWohnorts /Indirizzo nelpaesediresidenza /Adresinhetlandvandewoonplaats
Profession /Beruf/Professione /Beroep :
Institution auprèsdelaquelleletravailleur frontalier estassuré/Träger,beidemderGrenzgänger versichert ist/
Istituzione pressolaqualeillavoratore frontaliero èassicurato /Orgaanwaarbijdegrensarbeider verzekerd is:
N°d'imrnatriculation /Mitgliedsnummer /Numerodiiscrizione /Inschrijvingsnummer :
Nometadressede1employeur /NameundAnschrift desArbeitgebers /Nomeemdinzzodeldatoredilavoro/Naamenadresvandewerkgever

29.1.64 AMTSBLATT DEREUROPAISCHEN GEMEINSCHAFTEN 217/64
Letravailleur frontalier susnommé asollicitéàladatedu lebénéficedesprestations ennaturecon­
formément auxdispositions del'article16paragraphe 1durèglement n036/63/CEE.
Derobenbezeichnete Grenzgänger hatam Sachleistungen nachArtikel16Absatz (1)derVerordnung
Xr.36/63/EWGbeantragt .
Illavoratore frontaliero sopramenzionato hachiesto,indata ilbenefìcio delleprestazioni innatura
conformemente alledisposizioni dell'articolo 16,paragrafo 1,delregolamento n.36/63/CEE.
Bovengenoemde grensarbeider heeftop verstrekkingen aangevraagd overeenkomstig hetbepaalde
inartikel16,lid1,vanVerordening no.36/63/EEG.
veuilleznousfaireconnaître silesconditions d'ouverture dudroitauxprestations sontremplies .
WirbittenumMitteilung ,obdieVoraussetzungen fürdenAnspruchserwerb erfülltsind.
Vipreghiamo diprecisarci sesonosoddisfatte lecondizioni diaperturadeldirittoalleprestazioni .
Wijverzoeken Uonsmedetedelenofvoldaanwordtaandevoorwaarden voorhetrechtopverstrekkingen .
A/Ort/A/Te ,le/den/il/de-
(Cachet/Stempel/Timbro/Stempel )
(Signature dureprésentant del'institution dulieuderésidence )
(Unterschrift desBeauftragten desTrägersdesWohnorts )
(Adressede1'institution /Anschrift desTrägers ) (Firmadelrappresentante dell'istituzione delluogodiresidenza )
(Indirizzo dell'istituzione /Adresvanhetorgaan) (Handtekening vandevertegenwoordiger vanhetorgaanvandewoonplaats )
Partiearemplirparrinstitution competente /Vomzuständigen Trägerauszufüllen
Partedariempire dall'istituzione competente /Doorhetbevoegde orgaanintevullengedeelte
Retourné a/Zurückan/Restituito a/Teruggezonden aan:
Lesconditions douverture dudroitauxprestations ennature
DieVoraussetzungen fürdenErwerbdesAnspruchs aufärztlicheBetreuung
Irequisitiperildirittoalleprestazioni innatura
Aandevoorwaarden voorhetrechtopverstrekkingen
sontremplies/sinderfüllt/sonosoddisfatti /isvoldaan .
nesontpasremplies (3)/sindnichterfüllt(3)/nonsonosoddisfatti (3)/isnietvoldaan (3).
A/Ort/A/Te -,le/den/il/de
(Cachet/Stempel/Timbro/Stempel )
(AdressedeInstitution /Anschrift desTrägers)(Signature /Unterschrift /Firma/Handtekening )
(Indirizzodell'istituzione /Adresvanhetorgaan)
f1)Aadresserendoubleexemplaire .
(2)Marié(e)—célibataire —veuf(ve)
(3)Bifferlesmentions inutiles.divorcé(e )—séparé(e).(')Datrasmettere induplicecopia.
(2)Coniugato(a )—celibe(nubile)•—vedovo(a )—divorziato(a )—separato(a ).
(3)Cancellare leindicazioni inutili.
I1)Inzweifacher Ausfertigung einzureichen .(x)Toezenden intweevoud .
(a)Gehuwd—ongehuwd —weduwnaar (weduwe)—gescheiden —geschehen van
(2)Verheiratet —ledig—verwitwet —geschieden —getrennt . tafelenbed.
(3)Nichtzutreffendes bittestreichen . (3)Doorhalen watnietvantoepassing is.