BESCHLUSS Nr. 165 vom 30. Juni 1997 über die Muster der zur Durchführung der Verordnungen (EWG) Nr. 1408/71 und (EWG) Nr. 574/72 des Rates erforderlichen Vordrucke (E 128 und E 128B) (Text von Bedeutung für den EWR) (97/823/EG)

DIE VERWALTUNGSKOMMISSION DER EUROPÄISCHEN GEMEINSCHAFTEN FÜR DIE SOZIALE SICHERHEIT DER WANDERARBEITNEHMER -

aufgrund des Artikels 81 Buchstabe a) der Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 des Rates vom 14. Juni 1971 über die Anwendung der Systeme der sozialen Sicherheit auf Arbeitnehmer, Selbständige sowie deren Familienangehörige, die innerhalb der Gemeinschaft zu- und abwandern, wonach sie alle Verwaltungsfragen zu behandeln hat, die sich aus der Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 und späteren Verordnungen ergeben,

aufgrund des Artikels 2 Absatz 1 der Verordnung (EWG) Nr. 574/72 des Rates vom 21. März 1972, wonach sie die Muster für Bescheinigungen, Anträge und sonstige Unterlagen festlegt, die zur Anwendung der Verordnungen erforderlich sind,

aufgrund des Beschlusses Nr. 153 vom 7. Oktober 1993 zur Aufstellung und Anpassung einiger zur Durchführung der Verordnungen erforderlichen Vordrucke,

in Erwägung nachstehender Gründe:

Es sind neue Vordrucke E 128 und E 128B einzuführen, um der Verordnung (EG) Nr. 3095/95 und der Verordnung (EG) Nr. 3096/95 des Rates sowie der Verordnung (EG) Nr. 1290/97 des Rates zur Änderung insbesondere der Bestimmungen über den Anspruch auf Sachleistungen bei Krankheit Rechnung zu tragen.

Durch das Abkommen über den Europäischen Wirtschaftsraum vom 2. Mai 1992 in der Fassung des Protokolls vom 17. März 1993, Anhang VI, werden die Verordnungen (EWG) Nr. 1408/71 und (EWG) Nr. 574/72 im Europäischen Wirtschaftsraum angewendet.

Mit Beschluß des Gemeinsamen EWR-Ausschusses werden die Muster der zur Durchführung der Verordnungen (EWG) Nr. 1408/71 und (EWG) Nr. 574/72 erforderlichen Vordrucke angepaßt und im Europäischen Wirtschaftsraum angewendet werden.

Aus praktischen Gründen sind in der Gemeinschaft und im Europäischen Wirtschaftsraum identische Vordrucke zu verwenden.

Für die Sprache, in der die Vordrucke auszustellen sind, gilt die Empfehlung Nr. 15 der Verwaltungskommission -

BESCHLIESST:

1. Für die während eines Aufenthalts in einem Mitgliedstaat erforderlichen Sachleistungen ohne Voraussetzung des unverzüglichen Erfordernisses werden zwei neue Vordruckmuster E 128 und E 128B geschaffen.

2. Die zuständigen Behörden der Mitgliedstaaten stellen den Betreffenden (Anspruchsberechtigten, Versicherungsträgern, Arbeitgebern usw.) die Vordrucke entsprechend den beigefügten Mustern zur Verfügung.

3. Jeder Vordruck steht in den Amtssprachen der Gemeinschaft zur Verfügung und ist in den verschiedenen Sprachen völlig deckungsgleich angeordnet, damit jeder Empfänger (Anspruchsberechtigter, Versicherungsträger, Arbeitgeber usw.) den Vordruck in seiner Landessprache erhalten kann.

4. Dieser Beschluß tritt am ersten Tag des Monats nach seiner Veröffentlichung im Amtsblatt der Europäischen Gemeinschaften in Kraft.

Der Vorsitzende der Verwaltungskommission

Cees VAN DEN BERG

>ANFANG EINES SCHAUBILD>

EUROPÄISCHE GEMEINSCHAFTEN

EUROPÄISCHER WIRTSCHAFTSRAUM (*)

E 128

(1)(Bitte Hinweise

beachten)

BESCHEINIGUNG ÜBER DEN SACHLEISTUNGSANSPRUCH WÄHREND EINES AUFENTHALTS IN EINEM MITGLIEDSTAAT

(Achtung: Dieser Vordruck verleiht keinen Anspruch, wenn Zweck der Reise eine ärztliche Behandlung im Ausland ist.)

Verordnungen über soziale Sicherheit: Verordnung (EWG) Nr. 1408/71: Art. 22b; Art. 22c

Der zuständige Träger fuellt den Vordruck in Druckschrift aus und händigt ihn dem Versicherten aus oder übersendet ihn dem Träger des Aufenthaltsorts, falls letzterer den Vordruck angefordert hat

1

Anspruchsberechtigter:

Tätigkeit in einem anderen als dem zuständigen Mitgliedstaat: Arbeitnehmer/Selbständiger (2)

Studierender (gilt in den Niederlanden ab 1. Januar 1999)

1.1

Name (3):Frühere Namen (3):Vornamen:Geburtsdatum (4):Ständige Anschrift: StraßeOrtPostleitzahlLand (1)1.2

D.N.I. (5): Kennummer (6):2

Familienangehörige, die sich vorübergehend in einen anderen Mitgliedstaat begeben

2.1

Name (3)

Frühere Namen (3)

Vornamen

Geburtsdatum (4)

Kennummer (6)

2.2

Ständige Anschrift (7): StraßeOrtPostleitzahlLand (1)3 Mit diesem Vordruck können die Obengenannten von den Versicherungsträgern des Aufenthaltslandes die erforderlichen Sachleistungen bei Krankheit und Mutterschaft sowie als vorläufige Leistungen Leistungen bei Arbeitsunfall und Berufskrankheit erlangen.in (1):vom (4):bis zum: einschließlich4

Zuständiger Träger

4.1

Bezeichnung:Kennummer (8):4.2

Anschrift: Straße OrtPostleitzahlLand (1)4.3

Stempel:

Datum (4):Unterschrift:5

Verlängerung der Gültigkeitsdauer

5.1

vom bis5.3 vom bis 5.2

Stempel:

Datum:Unterschrift:5.4 Stempel:

Datum:Unterschrift:E 128

HINWEISE FÜR DEN VERSICHERTEN UND DESSEN FAMILIENANGEHÖRIGE

a)Wenn einer der Betreffenden Leistungen, einschließlich Krankenhausbehandlung, benötigt, ist dieser Vordruck dem Versicherungsträger des Aufenthaltslandes vorzulegen, und zwar:in Belgien: der "mutualité" (Krankenkasse) Ihrer Wahl;in Dänemark: den praktischen Ärzten, Zahnärzten und öffentlichen Krankenhäusern. Fachärztliche Behandlung können Sie aufgrund einer Verweisung des praktischen Arztes in Anspruch nehmen. Weitere Auskünfte erteilt die Gemeinde/Gebietsverwaltung;in Deutschland: der Krankenkasse Ihrer Wahl, die gegen den Vordruck eine Bescheinigung aushändigt, die Anspruch auf alle Sachleistungen ohne die Voraussetzung des unverzüglichen Erfordernisses verleiht;in Griechenland: in der Regel der Regional- oder Ortsgeschäftsstelle der Sozialversicherungsanstalt (IKA), die dem Betreffenden ein Gesundheitsbuch aushändigt, ohne das Sachleistungen nicht gewährt werden;in Spanien: den Ärzte- und Krankenhausdiensten des spanischen öffentlichen Gesundheitswesens. Der Vordruck ist zusammen mit einer Photokopie vorzulegen;in Frankreich: beim Antrag auf Erstattung der "Caisse primaire d'assurance maladie" (Ortskrankenkasse) oder bei Krankenhausbehandlungen unmittelbar dem Krankenhaus;in Irland: dem "Health Board" (Gesundheitsamt), in dessen Bereich die Leistungen benötigt werden;in Italien: in der Regel der für den Aufenthaltsort zuständigen "Unità sanitaria locale" (USL) (Ortsstelle der Gesundheitsverwaltung); bei Seeleuten und beim fliegenden Personal der Zivilluftfahrt dem "Ministero della sanità - Ufficio di sanità marittima o aerea" (Gesundheitsministerium - für den Aufenthaltsort zuständiges Gesundheitsamt der Marine oder der Luftfahrt);in Luxemburg: der "Caisse de maladie des ouvriers" (Arbeiterkrankenkasse);in den Niederlanden: der "Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds" (ANOZ - Allgemeine Niederländische Krankenkasse auf Gegenseitigkeit) in Utrecht, die gegen diesen Vordruck eine Bescheinigung aushändigt, die Anspruch auf alle Sachleistungen ohne Voraussetzung des unmittelbaren Erfordernisses verleiht;in Österreich: der für den Aufenthaltsort zuständigen "Gebietskrankenkasse";in Portugal: für das Festland: der "Administração Regional de Saúde" (Regionale Gesundheitsverwaltung) des Aufenthaltsorts; für Madeira: der "Direcção Regional de Saúde Pública" (Regionaldirektion für Volksgesundheit) in Funchal; für die Azoren: der "Direcção Regional de Saúde" (Regionale Gesundheitsdirektion) in Angra do Heroísmo;in Finnland: der Ortsgeschäftsstelle der "Kansaneläkelaitos" (Sozialversicherungsanstalt), wenn im Privatsektor angefallene Arztkosten erstattet werden sollen. Sachleistungen sind bei kommunalen Gesundheitsversorgungsstellen und öffentlichen Krankenhäusern gegen Vorlage dieser Bescheinigung zu erhalten;in Schweden: der "försäkringskassan" (Sozialversicherungsanstalt). Leistungen ärztlicher Dienste (Krankenhaus, Arzt, Zahnarzt usw.) können ohne vorherige Benachrichtigung dieses Trägers in Anspruch genommen werden;im Vereinigten Königreich: Mit diesem Vordruck können Leistungen ärztlicher Dienste ohne vorherige Benachrichtigung des zuständigen Trägers in Anspruch genommen werden;in Island: der "Tryggingastofnun rikisins" (Landessozialversicherungsanstalt) in Reykjavik; mit diesem Vordruck können Leistungen ärztlicher Dienste ohne vorherige Benachrichtigung dieses Trägers in Anspruch genommen werden;in Liechtenstein: unmittelbar den ärztlichen Diensten (Arzt, Krankenhaus usw.);in Norwegen: dem "lokale Trygdekontor" (Örtliche Versicherungsanstalt). Mit diesem Vordruck können Leistungen ohne vorherige Benachrichtigung dieses Trägers in Anspruch genommen werden.b)Für den Bezug von Geldleistungen muß der Versicherte dem Träger des Aufenthaltsorts innerhalb von drei Tagen nach Beginn der Arbeitsunfähigkeit eine Arbeitseinstellungsanzeige übermitteln oder, wenn die für den zuständigen Träger oder für den Träger des Aufenthalsorts maßgebende Rechtsvorschriften es vorsehen, eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung des behandelnden Arztes vorlegen.Anmerkungen

(*)Im Zusammenhang mit dem Abkommen über den Europäischen Wirtschaftsraum, Anhang VI, Soziale Sicherheit, gilt dieser Vordruck auch für Island, Liechtenstein und Norwegen.(1)Kennbuchstabe des Landes: B = Belgien; DK = Dänemark; D = Deutschland; GR = Griechenland; E = Spanien; F = Frankreich; IRL = Irland; I = Italien; L = Luxemburg; NL = Niederlande; A = Österreich; P = Portugal; FIN = Finnland; S = Schweden; GB = Vereinigtes Königreich; IS = Island; FL = Liechtenstein; N = Norwegen.(2)Nichtzutreffendes streichen.(3)Bei spanischen Staatsangehörigen sind beide Namen zur Zeit der Geburt anzugeben.Bei portugiesischen Staatsangehörigen sind alle Namen (Vornamen, Name, Mädchenname) in standesamtlicher Reihenfolge anzugeben, wie sie aus dem Personalausweis oder aus dem Paß ersichtlich sind.(4)Das Datum ist in folgender Reihenfolge anzugeben: Tag / Monat / Jahr.(5)Bei spanischen Staatsangehörigen ist die auf dem spanischen Personalausweis (D.N.I.) vermerkte Nummer, falls vorhanden, anzugeben, selbst wenn der Ausweis abgelaufen ist. Falls nicht vorhanden, ist "keine" anzugeben.(6)Bei italienischen Staatsangehörigen möglichst die Versicherungsnummer und/oder den "codice fiscale" angeben.(7)Nur anzugeben, wenn die Anschrift der Familienangehörigen von der Anschrift des Arbeitnehmers oder des Studierenden abweicht.(8)Gegebenenfalls auszufuellen, falls vorhanden.

EUROPÄISCHE GEMEINSCHAFTEN

EUROPÄISCHER WIRTSCHAFTSRAUM (*)

SELBSTÄNDIGENSYSTEM

E 128

B (1)(Bitte Hinweise

beachten)

BESCHEINIGUNG ÜBER DEN SACHLEISTUNGSANSPRUCH WÄHREND EINES AUFENTHALTS IN EINEM MITGLIEDSTAAT

(Achtung: Dieser Vordruck verleiht keinen Anspruch, wenn Zweck der Reise eine ärztliche Behandlung im Ausland ist.)

Verordnungen über soziale Sicherheit: Verordnung (EWG) Nr. 1408/71: Art. 22b; Art. 22c.

Der zuständige Träger fuellt den Vordruck in Druckschrift aus und händigt ihn dem Versicherten aus oder übersendet ihn dem Träger des Aufenthaltsorts, falls letzterer den Vordruck angefordert hat

1

Selbständiger, der in einem anderen als dem zuständigen Mitgliedstaat eine Tätigkeit ausübt

Studierender gemäß Artikel 22c

1.1

Name (2):Frühere Namen (2):Vornamen:Geburtsdatum (3): Ständige Anschrift: Straße:Hausnr.:Briefkasten:OrtPostleitzahlLand (1):1.2

Kennummer:2

Familienangehörige

2.1

Name (2)

Frühere Namen (2)

Vornamen

Geburtsdatum (3)

Kennummer

2.2

Ständige Anschrift (4): Straße:Hausnr.:Briefkasten:OrtPostleitzahlLand (1):3 Mit diesem Vordruck können die in Feld 1 und/oder in Feld 2 angegebenen Personen, die sich vorübergehend in einem anderen als dem zuständigen Mitgliedstaat aufhalten, von den Versicherungsträgern des Aufenthaltslandes nur bei Krankenhausbehandlung die erforderlichen Leistungen erlangen:in (1):ab dem (3):biseinschließlich4

Zuständiger Träger

4.1

Bezeichnung:Kennummer:4.2

Anschrift: StraßeHausnr.:Briefkasten: OrtPostleitzahlLand:BELGIEN4.3

Stempel:

Datum (3):Unterschrift:GILT NUR FÜR KRANKENHAUSPFLEGE

E 128

B

HINWEISE FÜR DEN VERSICHERTEN UND DESSEN FAMILIENANGEHÖRIGE

Bei einer Aufnahme ins Krankenhaus ist dieser Vordruck dem Träger des Aufenthaltsorts vorzulegen, und zwar:in Dänemark: den praktischen Ärzten, Zahnärzten und öffentlichen Krankenhäusern. Fachärztliche Behandlung können Sie aufgrund einer Verweisung des praktischen Arztes in Anspruch nehmen. Weitere Auskünfte erteilt die Gemeinde-/Gebietsverwaltung;in Deutschland: der Krankenkasse Ihrer Wahl, die gegen den Vordruck eine Bescheinigung aushändigt, die Anspruch auf alle Sachleistungen ohne die Voraussetzung des unverzüglichen Erfordernisses verleiht;in Griechenland: in der Regel der Regional- oder Ortsgeschäftsstelle der Sozialversicherungsanstalt (IKA), die dem Betreffenden ein Gesundheitsbuch aushändigt, ohne das Sachleistungen nicht gewährt werden;in Spanien: den Ärzte- und Krankenhausdiensten des spanischen öffentlichen Gesundheitswesens. Der Vordruck ist zusammen mit eine Photokopie vorzulegen;in Frankreich: beim Antrag auf Erstattung der "Caisse primaire d'assurance maladie" (Ortskrankenkasse) oder bei Krankenhausbehandlung unmittelbar dem Krankenhaus;in Irland: dem "Health Board" (Gesundheitsamt), in dessen Bereich die Leistungen benötigt werden;in Italien: in der Regel der für den Aufenthaltsort zuständigen "Unità sanitaria locale" (USL) (Ortsstelle der Gesundheitsverwaltung); bei Seeleuten und beim fliegenden Personal der Zivilluftfahrt dem "Ministero della sanità - Ufficio di sanità marittima o aerea" (Gesundheitsministerium - für den Aufenthaltsort zuständiges Gesundheitsamt der Marine oder der Luftfahrt);in Luxemburg: der "Caisse de maladie des ouvriers" (Arbeiterkrankenkasse);in den Niederlanden: der "Algemeen Nederlands Onderling Ziekenfonds" (ANOZ - Allgemeine Niederländische Krankenkasse auf Gegenseitigkeit) in Utrecht, die gegen diesen Vordruck eine Bescheinigung aushändigt, die Anspruch auf alle Sachleistungen ohne Voraussetzung des unmittelbaren Erfordernisses verleiht;in Österreich: der für den Aufenthaltsort zuständigen "Gebietskrankenkasse";in Portugal: für das Festland: der "Administração Regional de Saúde" (Regionale Gesundheitsverwaltung) des Aufenthaltsorts; für Madeira: der "Direcção Regional de Saúde Pública" (Regionaldirektion für Volksgesundheit) in Funchal; für die Azoren: der "Direcção Regional de Saúde" (Regionale Gesundheitsdirektion) in Angra do Heroísmo;in Finnland: der Ortsgeschäftsstelle der "Kansaneläkelaitos" (Sozialversicherungsanstalt), wenn im Privatsektor angefallene Arztkosten erstattet werden sollen. Sachleistungen sind bei kommunalen Gesundheitsversorgungsstellen und öffentlichen Krankenhäusern gegen Vorlage dieser Bescheinigung zu erhalten;in Schweden: der "försäkringskassan" (Sozialversicherungsanstalt). Leistungen ärztlicher Dienste (Krankenhaus, Arzt, Zahnarzt usw.) können ohne vorherige Benachrichtigung dieses Trägers in Anspruch genommen werden;im Vereinigten Königreich: Mit diesem Vordruck können Leistungen ärztlicher Dienste ohne vorherige Benachrichtigung des zuständigen Trägers in Anspruch genommen werden;in Island: der "Tryggingastofnun rikisins" (Landessozialversicherungsanstalt) in Reykjavik; mit diesem Vordruck können Leistungen ärztlicher Dienste ohne vorherige Benachrichtigung dieses Trägers in Anspruch genommen werden;in Liechtenstein: unmittelbar den ärztlichen Diensten (Arzt, Krankenhaus usw.);in Norwegen: dem "lokale Trygdekontor" (Örtliche Versicherungsanstalt). Mit diesem Vordruck können Leistungen ohne vorherige Benachrichtigung dieses Trägers in Anspruch genommen werden.Anmerkungen

(*)Im Zusammenhang mit dem Abkommen über den Europäischen Wirtschaftsraum, Anhang VI, Soziale Sicherheit, gilt dieser Vordruck auch für Island, Liechtenstein und Norwegen.(1)Kennbuchstabe des Landes: B = Belgien; DK = Dänemark; D = Deutschland; GR = Griechenland; E = Spanien; F = Frankreich; IRL = Irland; I = Italien; L = Luxemburg; NL = Niederlande; A = Österreich; P = Portugal; FIN = Finnland; S = Schweden; GB = Vereinigtes Königreich; IS = Island; FL = Liechtenstein; N = Norwegen.(2)Bei spanischen Staatsangehörigen sind beide Namen zur Zeit der Geburt anzugeben.Bei portugiesischen Staatsangehörigen sind alle Namen (Vornamen, Name, Mädchenname) in standesamtlicher Reihenfolge anzugeben, wie sie aus dem Personalausweis oder aus dem Paß ersichtlich sind.(3)Das Datum ist in folgender Reihenfolge anzugeben: Tag / Monat / Jahr.(4)Nur anzugeben, wenn die Anschrift der Familienangehörigen von der Anschrift des Arbeitnehmers oder des Studierenden abweicht.

>ENDE EINES SCHAUBILD>