{{위키데이터 속성 추적}}
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| Caption             = 최초로 시판된 삼환계 항우울제인 [[이미프라민]]. 이름에서 알 수 있듯 세 개의 [[작용기|고리]] 구조를 가지고 있다.
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'''삼환계 항우울제'''(Tricyclic antidepressants, '''TCAs''')는 주로 [[항우울제]]로 사용되는 약물의 일종이다. TCA는 1950년대 초에 개발되어 50년대 후반에 본격적으로 판매되었다.<ref>Carson VB (2000). [https://books.google.com/books?id=QM5rAAAAMAAJ Mental health nursing: the nurse-patient journey] W.B. Saunders. {{ISBN|978-0-7216-8053-8}}. pp. 423</ref> 세 개의 원자 고리를 포함하는 화학 구조의 이름을 따서 명명되었다. 4개의 고리를 함유하는 [[사환계 항우울제]](TeCA, Tetracyclic antidepressant)는 밀접하게 관련된 항우울제 화합물 그룹이다.

여전히 삼환계 항우울제를 우울증 치료제로 처방하는 경우도 간혹 있으나 전세계 대부분의 국가에서는 [[선택적 세로토닌 재흡수 억제제]](SSRIs), [[세로토닌-노르에피네프린 재흡수 억제제]](SNRIs), [[노르에피네프린 재흡수 억제제]](NRIs) 등 새로운 종류의 항우울제로 대체되었다. TCA와 SSRI 간의 부작용 정도는 비슷한 것으로 알려졌다. 또 다른 항우울제인 사환계 항우울제 역시 쓰이며 삼환계 항우울제와는 다양한 공통점을 가지고 있다.<ref>{{저널 인용|last1=Trindade |first1=E. |last2=Menon |first2=D. |last3=Topfer |first3=L. A. |last4=Coloma |first4=C. |date=November 1998 |title=Adverse effects associated with selective serotonin reuptake inhibitors and tricyclic antidepressants: a meta-analysis |journal=[[Canadian Medical Association Journal]] |volume=159 |issue=10 |pages=1245–1252 |pmc=1229819 |pmid=9861221 |url=http://www.cmaj.ca/content/159/10/1245.reprint}}</ref>

삼환계 약물(Tricyclics)로 불리는 이들 약물은 기본적으로 이미 작동에 들어간 [[도파민]], [[노르에피네프린]], [[세로토닌]] 등의 여러 [[신경전달물질]]의 재흡수 메커니즘에서 이들 수용체의 기능을 억제 및 차단하는 등 보다 광범위한 연관이 있는 것으로 알려져 있다.

== 역사 ==
삼환계 항우울제는 [[정신약리학]]이 탄생하여 급속도로 발전하던 1950년대 초반에 개발되었다. 1950년 12월 [[론풀랑크]]의 수석 화학자였던 폴 샤르팡티에(Paul Charpentier)는 론풀랑크가 1940년대 개발했던 합성 [[항히스타민제]]로부터 [[클로르프로마진]]을 합성해냈는데, 이것이 삼환계 항우울제 개발 역사의 시작이 되었다.<ref name="assets.cambridge.org">A Guide to the Extrapyramidal Side-Effects of Antipsychotic Drugs, D. G. Cunningham Owens, http://assets.cambridge.org/97805216/33536/excerpt/9780521633536_excerpt.pdf</ref> 클로르프로마진의 정신적인 효과는 1952년 파리의 한 병원에서 처음 알게 되었다. 그렇게 최초의 널리 사용되는 [[항정신병제제]]가 된 클로르프로마진은 이미 1955년부터 많은 수익을 올렸다.<ref name="Becoming Neurochemical Selves">{{서적 인용|last1=Rose |first1=Nikolas |chapter=Becoming Neurochemical Selves |editor-last=Stehr |editor-first=Nico |date=2004 |title=Biotechnology: Between Commerce and Civil Society |location=New Brunswick, NJ |publisher=Transaction Publishers |isbn=978-0-7658-0224-8 |pages=90–91<!--pp. 2–3 when standalone-->}}</ref> 이를 본 화학자들은 클로르프로마진의 다른 유도체를 찾아 나서는 연구를 빠르게 시작했다.

우울증 치료에 사용된 최초의 삼환계 항우울제는 [[이미프라민]]으로, 코드명 G22355로 클로르프로마진의 다이벤즈아제핀 유사체이다. 이미프라민은 본래 우울증 치료를 목적으로 한 것은 아니었다. [[조증]]을 유발하는 경향이 있는 이미프라민은 후일 "일부 환자들에서 상당히 비참했다."라고 기술되었다. 진정제가 조증을 일으키는 이러한 역설적인 모습은 우울증 환자를 대상으로 한 시험으로 이어졌다. 이미프라민의 첫 임상시험은 1955년에 있었으며 항우울 효과에 대한 보고를 처음 발표한 것은 1957년 스위스의 정신과 의사였던 [[롤런드 쿤]](Roland Kuhn)이다.<ref name="assets.cambridge.org" /> 가이기(Geigy)에서는 이미프라민에 대한 몇몇 임상시험을 [[콘스탄츠]] 근처의 뮌스터링겐(Münsterlingen) 병원에서 시행했다.<ref name="Becoming Neurochemical Selves" /> 가이기는 시바-가이기(Ciba-Geigy)를 거쳐 현재는 다른 기업과 합병하여 [[노바티스]]로 남아 있다.

[[MSD (기업)|MSD]]는 1961년 두 번째 삼환계 항우울제인 아미트립틸린을 만들어 냈다.<ref name="Becoming Neurochemical Selves" /> 아미트립틸린은 이미프라민과는 다른 고리 구조를 가지고 있다.

== 이용 ==
삼환계 항우울제는 [[주요우울장애]], [[기분부전장애]], [[치료저항성 우울증]] 등의 [[기분장애]] 치료에 주로 사용된다. 또한 [[주기성 구토 증후군]] 같은 질환이나 [[범불안장애]], [[사회 공포증]], [[강박장애]], [[공황장애]] 등의 [[불안장애]], [[외상 후 스트레스 장애]](PTSD), [[신경성 식욕부진증]]이나 [[신경성 폭식증]] 등의 [[식사장애]], [[경계선 인격장애]]와 같은 특정 [[인격장애]], [[주의력결핍 과잉행동장애]](ADHD),<ref>{{웹 인용|url=http://www.medicinenet.com/script/main/art.asp?articlekey=41885&page=2|title=Nonstimulant Therapy (Strattera) and Other ADHD Drugs - MedicineNet|work=MedicineNet|확인날짜=2022-11-24|archive-date=2016-03-05|archive-url=https://web.archive.org/web/20160305172151/http://www.medicinenet.com/script/main/art.asp?articlekey=41885&page=2|url-status=}}</ref> [[파킨슨병]],<ref>{{저널 인용|pmid=22555881|year=2012|last1=Paumier|first1=K. L.|title=Tricyclic antidepressants delay the need for dopaminergic therapy in early Parkinson's disease|journal=Movement Disorders|volume=27|issue=7|pages=880–7|last2=Siderowf|first2=A. D.|last3=Auinger|first3=P|last4=Oakes|first4=D|last5=Madhavan|first5=L|last6=Espay|first6=A. J.|last7=Revilla|first7=F. J.|last8=Collier|first8=T. J.|author9=Parkinson Study Group Genetics Epidemiology Working Group|doi=10.1002/mds.24978|s2cid=12016207}}</ref> [[만성 통증]], [[신경통]], [[신경병성 통증]] 등의 [[신경질환]], [[섬유근육통]], [[두통]]이나 [[편두통]], [[금연]], [[투렛 증후군]], [[발모벽]], [[염증성 장질환]], [[간질성 방광염]], [[야뇨증]],<ref name="pmid12917922">{{저널 인용|year=2016|title=Tricyclic and related drugs for nocturnal enuresis in children|journal=Cochrane Database Syst. Rev.|issue=1|pages=CD002117|doi=10.1002/14651858.CD002117.pub2|pmid=26789925|author=Glazener C, Evans J, Peto R|volume=2016 |pmc=8741207 |editor1-last=Glazener|editor1-first=Cathryn MA}}</ref> [[기면증]], [[불면증]], 병적인 웃음과 울음, 만성 [[딸꾹질]], [[시구아테라]]에 쓰일 수 있다. [[조현병]] 치료의 [[증강약제]]로 이용하기도 한다.

=== 우울증 ===
오랜 기간 동안 삼환계 항우울제는 주요우울장애의 치료에 가장 먼저 사용되는 약물이었다. 그 효능은 여전히 높다고 생각되지만, 안전과 부작용 면에서 개선된 항우울제인 SSRI나 새로운 가역적 [[모노아민 산화효소 억제제]](MAOI)인 [[모클로베미드]]에 의해 빠르게 대체되고 있다. 그러나 삼환계 항우울제는 다른 항우울제 약물보다 [[전형적 우울증]] 치료에 더 효과적일 수 있다.<ref name="pmid7980178">{{저널 인용|vauthors=Mitchell PB, Mitchell MS |title=The management of depression. Part 2. The place of the new antidepressants |journal=Aust Fam Physician |volume=23 |issue=9 |pages=1771–3, 1776–81 |date=September 1994|pmid=7980178 }}</ref> 새로운 항우울제들은 삼환계 항우울제보다 [[부작용]]이 더 적고 덜 심하며, [[과다복용]] 시 치명적인 용량이 비교적 커서 [[자살]] 시도에 쓰였을 때 손상과 사망 가능성이 낮다.

그럼에도 불구하고 삼환계 항우울제는 이러한 새로운 항우울제들에 반응하지 않는 치료저항성 우울증에 흔히 처방된다. 또한 SSRI보다 [[감정적 둔화]]나 성적인 면의 부작용이 적은 경향이 있다.<ref name="pmid10498158">{{저널 인용| author = Broquet K | title = Status of treatment of depression | journal = South Med J | volume = 92 | issue = 9 | pages = 846–56 | year = 1999 | pmid = 10498158 | doi = 10.1097/00007611-199909000-00001 }}</ref> [[약물 중독]]이 잘 되지 않는다고 생각되며 MAOI보다 선호되기도 한다. 삼환계 항우울제의 부작용은 보통 우울증이나 불안장애에 대한 치료 효과가 나타나기 전에 두드러진다. 따라서 환자의 의지가 강해져 오히려 환자가 자살을 시도하려고 할 가능성이 있다.<ref name="pmid8452661">{{저널 인용|vauthors=Teicher M, Glod C, Cole J | title = Antidepressant drugs and the emergence of suicidal tendencies | journal = Drug Saf | volume = 8|issue = 3 | pages = 186–212 | year = 1993 | pmid = 8452661 | doi = 10.2165/00002018-199308030-00002 | s2cid = 36366654 }}</ref>

=== ADHD ===
과거 삼환계 항우울제는 [[ADHD]]의 치료에 사용되었다.<ref name="pmid2676967">{{저널 인용|doi=10.1097/00004583-198909000-00022 |authors=Biederman J, Baldessarini R, Wright V, Knee D, Harmatz J |title=A double-blind placebo controlled study of desipramine in the treatment of ADD: I. Efficacy |journal=J Am Acad Child Adolesc Psychiatry |volume=28 |issue=5 |pages=777–84 |year=1989 |pmid=2676967}}</ref> [[메틸페니데이트]]와 같은 [[각성제]]나 [[아토목세틴]] 등의 부작용이 적고 효과는 더 큰 약물이 개발되었으므로 일반적으로 더 이상 삼환계 항우울제는 ADHD에 사용되지 않는다. ADHD는 [[인간의 뇌|뇌]]의 [[전전두피질]]에서 [[도파민]]과 [[노르에피네프린]]의 활성이 불충분하여 발생한다고 생각된다.<ref name="pmid19183781">{{저널 인용|authors=Blum K, Chen AL, Braverman ER, Comings DE, Chen TJ, Arcuri V, Blum SH, Downs BW, Waite RL, Notaro A, Lubar J, Williams L, Prihoda TJ, Palomo T, Oscar-Berman M. |date=2008 |title=Attention-deficit-hyperactivity disorder and reward deficiency syndrome |journal=Neuropsychiatr Dis Treat |volume=4 |issue=5 |pages=894–913 |doi=10.2147/NDT.S2627 |pmc=2626918 |pmid=19183781}}</ref> 대부분의 삼환계 항우울제는 도파민 재흡수는 억제하지 못하지만 노르에피네프린 재흡수는 억제하므로 ADHD 치료에 다소 효과를 보인다.<ref name="pmid10560028">{{저널 인용|authors=Biederman J, Spencer T |title=Attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) as a noradrenergic disorder |journal=Biol Psychiatry |volume=46 |issue=9 |pages=1234–42 |year=1999 |pmid=10560028 |doi=10.1016/S0006-3223(99)00192-4|s2cid=45497168 }}</ref> 주목할 만한 것은 삼환계 항우울제가 [[충동성]]과 [[과잉행동]]을 줄여 ADHD 치료에서 [[인지적 결함]]보다는 [[행동]]적인 측면을 치료하는 데에 더 효과적이다. 그러나 [[주의]]력 측면에서의 치료 효과는 거의 없거나 아예 없다.<ref name="pmid9418743">{{저널 인용|author=Popper C |title=Antidepressants in the treatment of attention-deficit/hyperactivity disorder |journal=J Clin Psychiatry |volume=58 |issue=Suppl 14 |pages=14–29; discussion 30–1 |year=1997 |pmid=9418743}}</ref>

=== 만성 통증 ===
삼환계 항우울증은 특히 [[신경통]], [[신경병성 통증]], [[섬유근육통]] 등 여러 가지 서로 다른 [[만성 통증]] 질환 치료에 효능을 보인다.<ref name="pmid16762426">{{저널 인용|vauthors=Micó J, Ardid D, Berrocoso E, Eschalier A | title = Antidepressants and pain | journal = Trends Pharmacol Sci | volume = 27 | issue = 7 | pages = 348–54 | year = 2006 | pmid = 16762426 |doi = 10.1016/j.tips.2006.05.004}}</ref><ref name="pmid9121808">{{저널 인용|vauthors=McQuay H, Tramèr M, Nye B, Carroll D, Wiffen P, Moore R | title = A systematic review of antidepressants in neuropathic pain | journal = Pain | volume = 68 | issue = 2–3 | pages = 217–27 | year = 1996 | pmid = 9121808 | doi = 10.1016/S0304-3959(96)03140-5| s2cid = 25124663 }}</ref> 이러한 진통 효과를 설명하는 정확한 [[작용 기전]]은 여전히 불명확하나, 주로 세로토닌성이나 노르아드레날린성 [[신경조절물질|신경조절]]을 통해 뇌의 [[아편유사제]] 시스템을 간접적으로 조절한다고 생각된다.<ref name="pmid6219612">{{저널 인용|vauthors=Botney M, Fields H | title = Amitriptyline potentiates morphine analgesia by a direct action on the central nervous system | journal = Ann Neurol | volume = 13 | issue = 2 | pages = 160–4 | year = 1983 | pmid = 6219612 | doi = 10.1002/ana.410130209| s2cid = 40631429 }}</ref><ref>{{저널 인용|author=Benbouzid M |title=Delta-opioid receptors are critical for tricyclic antidepressant treatment of neuropathic allodynia |journal=Biological Psychiatry |volume=63|issue=6|pages=633–6 |date=March 2008 |pmid=17693391 |doi=10.1016/j.biopsych.2007.06.016|author2= Gavériaux-Ruff C |author3= Yalcin I |s2cid=22957748 |display-authors=etal}}</ref><ref>{{저널 인용|vauthors=de Gandarias JM, Echevarria E, Acebes I, Silio M, Casis L |title=Effects of imipramine administration on mu-opioid receptor immunostaining in the rat forebrain |journal=Arzneimittel-Forschung |volume=48 |issue=7 |pages=717–9 |date=July 1998 |pmid=9706370}}</ref> [[편두통]]의 [[예방]]에도 효과적이지만 급성 편두통이 발생했을 때 완화하는 데에는 효과적이지 못하다. 만성 긴장성 두통의 예방에도 효과적일 수 있다.

== 부작용 ==
삼환계 항우울제의 많은 [[부작용]]은 그 [[항무스카린]] 작용과 관련되어 있을 수 있다. 이러한 부작용들은 비교적 흔하며 건조해지는 입과 코, 흐린 시야, 위장관계 운동성 저하, [[변비]], [[요폐]], 인지와 기억 기능 손상, [[체온]] 상승 등이 있다.

다른 부작용에는 졸림, 불안, 감정의 둔화([[무감정]], [[무쾌감증]]), 혼란, 안절부절 못함, 어지러움, [[정좌불능증]], [[과민반응]], 식욕과 체중 변화, 쇠약, 구역과 구토, [[저혈압]], [[빈맥]], 드물게는 [[부정맥]]이 있다. 경련, [[환각]], [[섬망]], [[혼미]]는 [[과다복용]] 시에 나타날 수 있는 독성 효과이다.<ref>Gelder, M, Mayou, R. and Geddes, J. 2005. Psychiatry. 3rd ed. New York: Oxford. pp243.</ref> [[횡문근융해증]]이나 근육의 분해는 삼환계 항우울제 복용에서 드물게 보고된다.<ref>{{저널 인용|author=Chabria SB |title=Rhabdomyolysis: a manifestation of cyclobenzaprine toxicity |journal=J Occup Med Toxicol|volume=1|pages=16 |year=2006 |pmid=16846511 |pmc=1540431 |doi=10.1186/1745-6673-1-16 }}</ref>

치료를 지속하면 종종 약물의 부작용에 대한 내성이 생길 수 있다. 또한 낮은 용량에서 치료를 시작하여 점진적으로 용량을 늘리면 부작용도 덜 문제가 될 수 있지만, 이로 인해 유익한 효과도 지연될 수 있다.

삼환계 항우울제는 1a형 [[항부정맥제]]처럼 작용하여 이론적으로는 [[심실세동]]을 끝내고 [[심장]]의 수축력을 감소시키며, [[허혈]]이 일어난 [[심근]]으로 가는 혈액 곁순환을 증가시킬 수 있다. 과다복용 시에는 [[심장 전기 전도계|심장 리듬]]을 연장시키고 심근의 과민성을 늘려 심장독성을 유발할 수 있다.

새로운 연구에서는 삼환계 항우울제와 같은 항콜린제의 장기간 사용과 [[치매]] 사이의 관련성에 대한 근거를 밝혀냈다.<ref>{{저널 인용|last1=Gray|first1=Shelly L.|last2=Anderson|first2=Melissa L.|last3=Dublin|first3=Sascha|last4=Hanlon|first4=Joseph T.|last5=Hubbard|first5=Rebecca|author5-link= Rebecca Hubbard |last6=Walker|first6=Rod|last7=Yu|first7=Onchee|last8=Crane|first8=Paul K.|last9=Larson|first9=Eric B.|title=Cumulative Use of Strong Anticholinergics and Incident Dementia|journal=JAMA Internal Medicine|date=1 March 2015|volume=175|issue=3|pages=401–7|doi=10.1001/jamainternmed.2014.7663|pmid=25621434|pmc=4358759}}</ref> 많은 연구들에서 이 관련성에 대해 조사했었으나, 이 연구는 처음으로 7년 이상 장기간 관찰을 통해 항콜린제와 관련된 치매가 약물 복용을 멈춰도 원래 상태로 돌아오지 않는다고 밝혔다.<ref>{{웹 인용|title=Strong Link Found Between Dementia, Common Anticholinergic Drugs|url=https://www.rdmag.com/article/2015/04/strong-link-found-between-dementia-common-anticholinergic-drugs|website=Drug Discovery & Development}}</ref> 항콜린제는 신경전달물질인 [[아세틸콜린]]의 작용을 차단한다. 뇌에서 아세틸콜린은 학습과 기억에 관여한다.

== 과다복용 ==
{{본문|삼환계 항우울제 과다복용}}

삼환계 항우울제 과다복용 시 중독 증상이 나타나며, 주로 [[심장]], [[자율신경계]], [[중추신경계]]에 영향을 미친다.<ref name=Kerr2001>{{저널 인용|vauthors=Kerr G, McGuffie A, Wilkie S | title = Tricyclic antidepressant overdose: a review | journal = Emerg Med J | volume = 18 | issue = 4 | pages = 236–41 | year = 2001 | pmid = 11435353 | doi = 10.1136/emj.18.4.236 | pmc = 1725608}}</ref> 나타날 수 있는 증상에는 체온 증가, 흐린 시야, [[산동 (의학)|산동]], 졸림, 혼란, [[발작]], [[빈맥]], [[심정지]]가 있다.<ref name=Kerr2001/> 실수 또는 자살 시도로 인해 삼환계 항우울제를 과다복용할 수 있다.<ref name=Wo2007>{{저널 인용|first1=Alan D.|last1=Woolf|first2=Andrew R.|last2=Erdman|first3=Lewis S.|last3=Nelson|first4=E. Martin|last4=Caravati|title=Tricyclic antidepressant poisoning: an evidence-based consensus guideline for out-of-hospital management|journal=Clinical Toxicology|date=1 January 2007|issn=1556-3650|pages=203–233|volume=45|issue=3|pmid=17453872|doi=10.1080/15563650701226192|first5=Daniel J.|last5=Cobaugh|first6=Lisa L.|last6=Booze|first7=Paul M.|last7=Wax|first8=Anthony S.|last8=Manoguerra|first9=Elizabeth J.|last9=Scharman|first10=Kent R.|last10=Olson|first11=Peter A.|last11=Chyka|first12=Gwenn|last12=Christianson|first13=William G.|last13=Troutman|last14=American Association of Poison Control Centers|s2cid=27172531}}</ref>

대부분의 삼환계 항우울제는 5mg/kg 이하의 용량에서는 독성을 나타내지 않으나, [[데시프라민]], [[노르트립틸린]], [[트리미프라민]]의 독성을 보이지 않는 용량은 2.5mg/kg 이하이다.<ref name=Wo2007/><ref>{{저널 인용|first1=Tom|last1=Bartram|title=Best BETs from the Manchester Royal Infirmary. Bet 3. Toxic levels of tricyclic drugs in accidental overdose|journal=Emergency Medicine Journal|date=1 March 2008|issn=1472-0213|pages=166–167|volume=25|issue=3|pmid=18299371|doi=10.1136/emj.2007.056788|s2cid=22419961}}</ref> 그러나 소아에서는 알약 한두 알만으로도 치명적일 수 있다.<ref name=Ros2005>{{저널 인용|vauthors=Rosenbaum T, Kou M | title = Are one or two dangerous? Tricyclic antidepressant exposure in toddlers | journal = J Emerg Med | volume = 28 | issue = 2 | pages = 169–74 | year = 2005 | pmid = 15707813 | doi = 10.1016/j.jemermed.2004.08.018}}</ref> 삼환계 항우울제의 [[치료지수]]는 좁은 편이므로 치료용량이 독성용량과 가까운 편이다.<ref name="Woolf-2007">{{저널 인용|vauthors=Woolf AD, Erdman AR, Nelson LS, Caravati EM, Cobaugh DJ, Booze LL, Wax PM, Manoguerra AS, Scharman EJ, Olson KR, Chyka PA, Christianson G, Troutman WG |title=Tricyclic antidepressant poisoning: an evidence-based consensus guideline for out-of-hospital management |journal=Clin Toxicol |volume=45 |issue=3 |pages=203–33 |year=2007 |pmid=17453872 |doi=10.1080/15563650701226192|s2cid=27172531 }}</ref> 독성의 위험을 높이는 인자들에는 고령, 심장 상태, 다른 약물의 병용이 있다.<ref name="JClinPsychiatry1982-Preskorn">{{저널 인용|vauthors=Preskorn S, Irwin H | title = Toxicity of tricyclic antidepressants--kinetics, mechanism, intervention: a review | journal = J Clin Psychiatry | volume = 43 | issue = 4 | pages = 151–6 | year = 1982 | pmid = 7068546}}</ref>

과다복용이 우려될 때는 [[심전도]]를 진단에 포함한다.<ref name=Wo2007/> 치료에는 [[활성탄]]을 종종 권장하기도 한다.<ref name=Kerr2001/> 약을 토해내기 위해 강제로 [[구토]]를 유발해서는 안된다.<ref name=Wo2007/> [[QRS 복합파]]가 100ms 이상으로 넓어진 사람에게는 [[탄산수소 나트륨]]을 권장한다.<ref name=Wo2007/> 발작이 발생했다면 [[벤조디아제핀]]을 사용하여야 한다.<ref name=Wo2007/> [[저혈압]]이 생겼다면 [[정맥 주사]]로 수액과 [[노르에피네프린]]을 투여한다.<ref name=Kerr2001/> 정맥내 [[지질 에멀젼]] 사용을 시도할 수도 있다.<ref name=Daz2015>{{저널 인용|first1=Dazhe|last1=Cao|first2=Kennon|last2=Heard|first3=Mark|last3=Foran|first4=Alex|last4=Koyfman|title=Intravenous lipid emulsion in the emergency department: a systematic review of recent literature|journal=The Journal of Emergency Medicine|date=1 March 2015|issn=0736-4679|pages=387–397|volume=48|issue=3|pmid=25534900|doi=10.1016/j.jemermed.2014.10.009}}</ref>

== 상호작용 ==
삼환계 항우울제는 거의 전부 [[간]]의 [[효소]]인 [[사이토크롬 P450]](CYP)에 의해 [[물질대사|대사]]된다. [[시메티딘]], [[메틸페니데이트]], [[플루옥세틴]], [[항정신병제제]], [[칼슘 통로 차단제]] 등 사이토크롬 P450을 억제하는 약물들은 삼환계 항우울제의 대사를 감소시켜 혈중 농도와 그에 동반되는 독성을 증가시킬 수 있다.<ref name=":0">{{웹 인용|url=http://www.preskorn.com/books/ssri_s7.html|title=Clinical Pharmacology of SSRI's: Why Are CYP Enzymes Important When Considering SSRIs?|work=preskorn.com}}</ref> [[퀴니딘]] 등의 [[항부정맥제]], [[아스테미졸]]이나 [[테르페나딘]]과 같은 [[항히스타민제]], 일부 [[항정신병제제]] 등 [[QT 간격]]을 연장시키는 약물들은 심실부정맥의 가능성을 증가시킬 수 있다. 또한 삼환계 항우울제는 [[에탄올|알코올]]에 대한 반응, [[바르비투르산]]이나 다른 중추신경계에 작용하는 항우울제의 효과를 강화할 수 있다. 삼환계 항우울제의 부작용은 다른 항무스카린 활성을 가진 약물들에 의해 강해질 수 있다.

== 약리학 ==
대부분의 삼환계 항우울제는 주로 [[세로토닌 수송체]](SERT)와 [[노르에피네프린 수송체]](NET)를 차단하는 SNRIs로 작용한다. 이로 인해 [[시냅스]]에서 이 두 [[신경전달물질]]의 농도가 올라가 그 효과가 강화된다.<ref name="pmid9537821">{{저널 인용|vauthors=Tatsumi M, Groshan K, Blakely RD, Richelson E | title = Pharmacological profile of antidepressants and related compounds at human monoamine transporters | journal = Eur J Pharmacol | volume = 340 | issue = 2–3 | pages = 249–258 | year = 1997 |pmid = 9537821 | doi = 10.1016/S0014-2999(97)01393-9 }}</ref><ref name="pmid17471183">{{저널 인용| author = Gillman PK | title = Tricyclic antidepressant pharmacology and therapeutic drug interactions updated | journal = [[British Journal of Pharmacology]] | volume = 151 | issue = 6 | pages = 737–48 |date=July 2007 | pmid = 17471183 | pmc = 2014120 | doi = 10.1038/sj.bjp.0707253 }}</ref> 주목할 만한 점은 [[아미넵틴]]만을 제외하면 삼환계 항우울제는 [[도파민 수송체]](DAT)에도 약한 [[친화성]]을 보여 [[도파민 재흡수 억제제]](DRIs)의 효능을 약하게 보인다는 것이다.<ref name="pmid9537821" /> 세로토닌과 노르에피네프린은 모두 우울감, 불안감과 밀접한 관련이 있어 두 물질의 활성을 촉진하면 이러한 감정을 보이는 [[정신 질환]]에 유익한 효과를 낼 수 있다.<ref name="pmid9551776">{{저널 인용|vauthors=Rénéric JP, Lucki I |title=Antidepressant behavioral effects by dual inhibition of monoamine reuptake in the rat forced swimming test |journal=Psychopharmacology |volume=136|issue=2 |pages=190–7 |date=March 1998 |pmid=9551776 |doi=10.1007/s002130050555|s2cid=8093564 }}</ref>

많은 수의 삼환계 항우울제는 그 [[재흡수 억제제|재흡수 억제]] 활성에 더해, 여러 수용체에 대해 높은 친화성을 가지는 [[수용체 길항제|길항제]]이기도 하다. 길항제인 수용체에는 [[5-HT2 수용체|5-HT<sub>2</sub>]]<ref name="pmid7855217">{{저널 인용|vauthors=Cusack B, Nelson A, Richelson E | title = Binding of antidepressants to human brain receptors: focus on newer generation compounds | journal = Psychopharmacology | volume = 114|issue = 4 | pages = 559–565 | year = 1994 | pmid = 7855217 | doi = 10.1007/BF02244985 | s2cid = 21236268 }}</ref> ([[5-HT2A 수용체|5-HT<sub>2A</sub>]],<ref name="pmid10379421">{{저널 인용|vauthors=Sánchez C, Hyttel J |title=Comparison of the effects of antidepressants and their metabolites on reuptake of biogenic amines and on receptor binding |journal=Cellular and Molecular Neurobiology |volume=19 |issue=4|pages=467–89|date=August 1999 |pmid=10379421 |doi=10.1023/A:1006986824213|s2cid=19490821 }}</ref> [[5-HT2C 수용체|5-HT<sub>2C</sub>]]<ref name="pmid10379421" />), [[5-HT6 수용체|5-HT<sub>6</sub>]],<ref name="pmid10836139">{{저널 인용|vauthors=Branchek TA, Blackburn TP | title = 5-ht6 receptors as emerging targets for drug discovery | journal = Annual Review of Pharmacology and Toxicology | volume = 40 |pages = 319–34 |year = 2000 | pmid = 10836139 | doi = 10.1146/annurev.pharmtox.40.1.319 }}</ref> [[5-HT7 수용체|5-HT<sub>7</sub>]],<ref name="pmid9303561">{{저널 인용|vauthors=Stam NJ, Roesink C, Dijcks F, Garritsen A, van Herpen A, Olijve W |title=Human serotonin 5-HT7 receptor: cloning and pharmacological characterisation of two receptor variants |journal=FEBS Letters |volume=413 |issue=3|pages=489–94|date=August 1997 |pmid=9303561 |doi=10.1016/S0014-5793(97)00964-2|doi-access=free }}</ref> [[알파-1 아드레날린 수용체|α<sub>1</sub> 아드레날린]],<ref name="pmid7855217" /> [[NMDA 수용체]]<ref name="pmid2568580">{{저널 인용 |vauthors=Sills MA, Loo PS |title=Tricyclic antidepressants and dextromethorphan bind with higher affinity to the phencyclidine receptor in the absence of magnesium and L-glutamate |journal=Molecular Pharmacology |volume=36 |issue=1 |pages=160–5 |date=July 1989 |pmid=2568580 |url=http://molpharm.aspetjournals.org/cgi/pmidlookup?view=long&pmid=2568580 |access-date=2022-11-25 |archive-date=2021-08-29 |archive-url=https://web.archive.org/web/20210829094623/https://molpharm.aspetjournals.org/content/36/1/160.long |url-status= }}</ref>가 있다. 또한 [[시그마 수용체]]<ref name="pmid8831113">{{저널 인용|vauthors=Narita N, Hashimoto K, Tomitaka S, Minabe Y |title=Interactions of selective serotonin reuptake inhibitors with subtypes of sigma receptors in rat brain |journal=European Journal of Pharmacology|volume=307 |issue=1 |pages=117–9 |date=June 1996 |pmid=8831113 |doi=10.1016/0014-2999(96)00254-3}}</ref> ([[시그마-1 수용체|σ<sub>1</sub>]]<ref name="pmid8831113" />과 [[시그마-2 수용체|σ<sub>2</sub>]]<ref name="pmid15547788">{{저널 인용|vauthors=Volz HP, Stoll KD |title=Clinical trials with sigma ligands |journal=Pharmacopsychiatry |volume=37 Suppl 3 |pages=S214–20|date=November 2004 |pmid=15547788 |doi=10.1055/s-2004-832680}}</ref>)에 대하여 [[작용제]]로 작용한다. 이러한 수용체 활성 중에는 삼환계 항우울제의 치료 효능이나 부작용에 영향을 미치는 경우들도 있다.<ref name="urlDifferences between tricyclic antidepressants and SNRIs mechanism of action | Pharmacology Corner">{{웹 인용| url = http://pharmacologycorner.com/differences-between-tricyclic-antidepressants-and-selective-serotonin-norepinephrine-reuptake-inhibitors-mechanism-of-action/ | title = Differences between tricyclic antidepressants and SNRIs mechanism of action &#124; Pharmacology Corner}}</ref> 삼환계 항우울제는 [[H1 수용체|H<sub>1</sub>]]<ref name="pmid7855217" />과 [[H2 수용체|H<sub>2</sub>]]<ref name="pmid20581">{{저널 인용| author = Green JP, Maayani S | title = Tricyclic antidepressant drugs block histamine H2 receptor in brain | journal = Nature | volume = 269 | issue = 5624 | pages = 163–5 |date=September 1977 |pmid = 20581 | doi = 10.1038/269163a0| bibcode = 1977Natur.269..163G | last2 = Maayani | s2cid = 1153522 }}</ref><ref name="pmid6150708">{{저널 인용|vauthors=Tsai BS, Yellin TO | title = Differences in the interaction of histamine H2 receptor antagonists and tricyclic antidepressants with adenylate cyclase from guinea pig gastric mucosa |journal = [[Biochemical Pharmacology (journal)|Biochemical Pharmacology]] | volume = 33 | issue = 22 | pages = 3621–5 |date=November 1984 |pmid = 6150708 |doi = 10.1016/0006-2952(84)90147-3}}</ref> [[히스타민 수용체]], [[무스카린성 아세틸콜린 수용체]](mAChR)에 대해 각기 다르지만 일반적으로 높은 수준의 친화성을 가지고 길항제로 작용한다.<ref name="pmid7855217" /> 그 결과 삼환계 항우울제는 강력한 [[항히스타민제]]와 [[항콜린제]]로도 작용한다. 항우울제에게 있어 이런 활성은 진정 효과를 나타내기 때문에 특히 불안 증세가 동시에 있을 때 종종 이득이 된다.<ref>{{저널 인용|author1=Uher R. |author2=Farmer A. |author3=Henigsberg N. |author4=Rietschel M. |author5=Mors O. |author6=Maier W. |author7=Aitchison K. J. | year = 2009 | title = Adverse reactions to antidepressants | journal = The British Journal of Psychiatry | volume = 195 | issue = 3| pages = 202–210 | doi=10.1192/bjp.bp.108.061960| pmid = 19721108 | doi-access=free }}</ref>

전부는 아니지만 대부분의 삼환계 항우울제는 [[나트륨 통로]]와 [[L형 칼슘 통로]]를 강력하게 억제하여 [[나트륨 통로 차단제]]와 [[칼슘 통로 차단제]]로 작용한다.<ref name="pmid9435180">{{저널 인용 |vauthors=Pancrazio JJ, Kamatchi GL, Roscoe AK, Lynch C |title=Inhibition of neuronal Na+ channels by antidepressant drugs |journal=The Journal of Pharmacology and Experimental Therapeutics |volume=284 |issue=1 |pages=208–14 |date=January 1998 |pmid=9435180 |url=http://jpet.aspetjournals.org/cgi/pmidlookup?view=long&pmid=9435180 |access-date=2022-11-25 |archive-date=2021-08-29 |archive-url=https://web.archive.org/web/20210829094529/https://jpet.aspetjournals.org/content/284/1/208.long |url-status= }}</ref><ref name="pmid18048694">{{저널 인용|vauthors=Zahradník I, Minarovic I, Zahradníková A | title = Inhibition of the cardiac L-type calcium channel current by antidepressant drugs | journal = [[The Journal of Pharmacology and Experimental Therapeutics]] | volume = 324| issue = 3 | pages = 977–84 |date=March 2008 | pmid = 18048694 | doi = 10.1124/jpet.107.132456 | s2cid = 24777 }}</ref> 나트륨 통로 차단이라는 특징으로 인해, 삼환계 항우울제 과다복용 시 인해 [[심장독성]]과 같은 부작용이 발생해 높은 [[사망률]]의 이유가 된다.<ref name="pmid10452441">{{저널 인용|vauthors=Harrigan RA, Brady WJ |title=ECG abnormalities in tricyclic antidepressant ingestion|journal=The American Journal of Emergency Medicine |volume=17 |issue=4 |pages=387–93 |date=July 1999 |pmid=10452441|doi=10.1016/S0735-6757(99)90094-3}}</ref> 그러나 진통제로서의 효능도 나트륨 통로 차단과 관련이 있을 수 있다.<ref name="Cairns2009">{{서적 인용| author = Brian E. Cairns | title = Peripheral Receptor Targets for Analgesia: Novel Approaches to Pain Management | url = https://books.google.com/books?id=MTSvERxiCrIC&pg=PA66 | date = 1 September 2009 | publisher = John Wiley & Sons | isbn = 978-0-470-52221-9 | pages = 66–68}}</ref>

요약하면 삼환계 항우울제는 NMDA 수용체 길항제, 나트륨 통로와 칼륨 통로, 칼슘 통로의 차단, 아편유사제 효과를 낸다. 또한 세로토닌 재흡수를 억제하며 히스타민, 알파-1, 무스카린 수용체의 길항제로도 작용한다.

== 화학 ==
전부는 아니지만 대부분의 삼환계 항우울제는 [[화학 구조]]의 관점에서 두 그룹으로 나눌 수 있다.<ref name="Ghose2013">{{서적 인용|author=K. Ghose|title=Antidepressants for Elderly People|url=https://books.google.com/books?id=JVn0BwAAQBAJ&pg=PA182|date=11 November 2013|publisher=Springer|isbn=978-1-4899-3436-9|pages=182–}}</ref><ref name="Aronson2009">{{서적 인용|author=J. K. Aronson|title=Meyler's Side Effects of Psychiatric Drugs|url=https://books.google.com/books?id=AmYFTSO8jCkC&pg=PA7|year=2009|publisher=Elsevier|isbn=978-0-444-53266-4|pages=7–}}</ref><ref name="Anthony2002">{{서적 인용|author=Patricia K. Anthony|title=Pharmacology Secrets|url=https://books.google.com/books?id=_QQsj3PAUrEC&pg=PA39|year=2002|publisher=Elsevier Health Sciences|isbn=978-1-56053-470-9|pages=39–}}</ref> 두 그룹을 나누는 기준은 삼환식 화합물의 고리이다.<ref name="Ghose2013" /><ref name="Aronson2009" /><ref name="Anthony2002" /> 이 두 그룹은 [[다이벤즈아제핀]]([[이미프라민]], [[데시프라민]], [[클로미프라민]], [[로페프라민]] 등)과 [[다이벤조사이클로헵텐]]([[아미트립틸린]], [[노르트립틸린]], [[프로트립틸린]], [[뷰트립틸린]] 등)이다.<ref name="Ghose2013" /><ref name="Aronson2009" /> 그 외에 삼환계 항우울제의 작은 그룹에는 [[다이벤즈옥세핀]]([[독세핀]]), [[다이벤조티에핀]]([[도술레핀]]), [[다이벤즈옥사제핀]]([[아목사핀]]) 등이 있다.<ref name="Ghose2013" /><ref name="Aronson2009" />

고리를 기준으로 분류하는 것에 더해, 삼환계 항우울제를 [[곁사슬]] [[아민]]의 [[치환기]] 숫자에 따라 분류하는 것도 유용하다.<ref name="Anthony2002" /><ref name="CowenHarrison2012">{{서적 인용|author1=Philip Cowen|author2=Paul Harrison|author3=Tom Burns|title=Shorter Oxford Textbook of Psychiatry|url=https://books.google.com/books?id=Y1DtSGq-LnoC&pg=PA532|date=9 August 2012|publisher=OUP Oxford|isbn=978-0-19-162675-3|pages=532–}}</ref> 이 분류를 통해 삼환계 항우울제를 삼차 아민(이미프라민, 클로미프라민, 트리미프라민, 아미트립틸린, 뷰트립틸린, 독세핀, 도술레핀 등)과 이차 아민(데시프라민, 노르트립틸린, 프로트립틸린)으로 나눌 수 있다.<ref name="Anthony2002" /><ref name="CowenHarrison2012" /> 로페프라민은 엄밀히 따져서 삼차 아민이지만, 이차 아민인 데시프라민의 [[전구약물]]로서 작용하므로 그 성질은 삼차 아민보다는 이차 아민과 유사하다.<ref name="CowenHarrison2012" /> 아목사핀은 삼환계 항우울제 곁사슬을 가지지 않으므로 이차 아민과 삼차 아민 어디에도 속하지 않지만, 이차 아민과 비슷한 성질이 많아 이차 아민으로 분류하기도 한다.<ref name="M.D.Ph.D.2017">{{서적 인용|author1=Alan F. Schatzberg, M.D.|author2=Charles B. Nemeroff, M.D., Ph.D.|title=The American Psychiatric Association Publishing Textbook of Psychopharmacology, Fifth Edition|url=https://books.google.com/books?id=KfHEDgAAQBAJ&pg=PA306|year=2017|publisher=American Psychiatric Pub|isbn=978-1-58562-523-9|pages=306–}}</ref>

== 약물 목록 ==
* † = 전세계 시장에서 철수한 약물

노르에피네프린의 최소 10배 이상 세로토닌의 재흡수를 억제하는 약물에는 다음과 같은 약물이 있다.
* [[뷰트립틸린]]†
* [[이미프라민]]
* [[클로미프라민]]
* [[트리미프라민]]

세로토닌의 최소 10배 이상 노르에피네프린의 재흡수를 억제하는 약물에는 다음과 같은 약물이 있다.

* [[노르트립틸린]]
* [[데시프라민]]
* [[디벤제핀]]
* [[로페프라민]]
* [[마프로틸린]]
* [[프로트립틸린]]

세로토닌과 노르에피네프린의 재흡수를 모두 비슷하게 억제하는 약물에는 다음과 같은 약물이 있다.

{{colbegin}}
* [[녹십틸린]]
* [[니트록사제핀]]
* [[도술레핀]]
* [[독세핀]]
* [[데멕십틸린]]†
* [[디메타크린]]†
* [[메타프라민]]†
* [[멜리트라센]]
* [[아목사핀]]
* [[아미트립틸린]]
* [[아미트립틸린옥사이드]]
* [[이미프라민옥사이드]]†
* [[퀴누프라민]]†
* [[프로피제핀]]†
* [[플루아시진]]
* [[피포페진]]
{{colend}}

다음은 세로토닌이 노르에피네프린 재흡수 억제가 주된 작용 기전이 아닌 삼환계 항우울제이다.

* [[아미넵틴]] – [[노르에피네프린-도파민 재흡수 억제제]]
* [[오피프라몰]] – [[시그마 수용체|σ 수용체]] [[수용체 작용제|작용제]]
* [[이프린돌]]† – [[5-HT2 수용체|5-HT<sub>2</sub> 수용체]] [[수용체 대항제|대항제]]
* [[티아넵틴]] – 비정형 [[μ 아편유사제수용체]] 작용제

== 같이 보기 ==
* [[MAOI]]
* [[SSRI]]
* [[SNRI]]

== 각주 ==
{{각주}}

[[분류:삼환계 항우울제| ]]