## SCHIZENCEPHALY
Mariesta Kusumaningtyas 1 , Farida Rahmi Ramadhani 1 , Sri Sutarni 2 1 Residen Neurologi Fakultas Kedokteran, Universitas Gadjah Mada/ RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta
2 Staf Departemen Neurologi Fakultas Kedokteran, Universitas Gadjah Mada/ RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta
Korespondensi: dr.mariesta@gmail.com

## ABSTRAK
Schizencephaly  merupakan  kasus  yang  jarang  terjadi.  Biasanya berhubungan dengan gangguan perkembangan sistem otak dengan adanya celah pada korteks cerebri. Mencegah keterlambatan keterbatasan aktivitas sehari-hari sedini mungkin serta edukasi orang tua. Laporan kasus: laki-laki usia 30 tahun, seorang trainner  outbond , pendidikan terakhir S1, datang dengan fraktur ankle sinistra. Terdapat kelemahan anggota gerak kiri sejak lahir disertai atrofi lengan kiri.  Tidak  semua  tanda  dan  gejala  muncul  pada  pasien  schizencephaly, tergantung tingkat keparahannya. Fisioterapi dapat meningkatkan kemampuan aktivitas sehari-hari.
Kata kunci : IQ, kejang, kongenital, schizencephaly, trauma

## SCHIZENCEPHALY
Mariesta Kusumaningtyas 1 , Farida Rahmi Ramadhani 1 , Sri Sutarni 2 1 Neurology Resident Medical Faculty, Universitas Gadjah Mada/ Sardjito Central Hospital Yogyakarta
2 Staff of Departement of Neurology Medical Faculty, Universitas Gadjah Mada/ Sardjito Central Hospital Yogyakarta
Correspondence: dr.mariesta@gmail.com

## ABSTRACT
Schizencephaly is a rare case, usually related with brain system development injury with cleft in cortex cerebral. To prevent early limitation of activity daily living and to educate parents. Case report: 30 years old man, as a trainner outbond, last bachelor education, came with left ankle fracture. There’s left limb weakness since birth and athropy of left arm. There’s no all sign and symtoms in the schizencephaly patient, depend on the stages. Physiotherapy for increasing activity daily living.
Keywords : IQ, seizure, congenital, schizencephaly, trauma

## PENDAHULUAN
Schizencephaly merupakan
suatu  bentuk  malformasi  adanya celah  pada  cortex  cerebri.  Dari pemeriksaan neuroimaging, terdapat defek  primer  otak,  akibat  kegagalan formasi  perkembangan  otak  pada regio  fisura  cerebral.
1,2 Gangguan struktural perkembangan cortex cerebri,  dengan  karakteristik  celah kongenital  sepanjang  hemisphere cerebri  dari  permukaan  sampai ventrikel lateral dan garis pada cortex gray  matter . 3 Schizencephali  berawal dari destruksi fokal germinal matriks yang  mengelilingi  otak  sebelum hemisfer  terbentuk  sempurna.  Lesi ini  berhubungan  dengan  berbagai etiologi  seperti  genetik,  keracunan, metabolik, vaskuler, dan infeksi. 4
Schizencephaly
merupakan defek  cerebri  yang  terjadi  saat perkembangan. Karakteristik adanya celah  abnormal  pada  hemisphere cerebri.  Penderita  dengan  celah dikedua hemisphere dapat mengalami keterlambatan perkembangan,  dalam  teknik  bicara dan  berbahasa,  kejang  dan  masalah hubungan  antara  otak  dengan medula spinalis. Pasien dengan celah hanya  pada  salah  satu  hemisphere sering terdapat paralisis pada separuh  bagian  tubuh,  kejang,  dan beberapa terdapat gangguan kecerdasan.  Tanda  dan  gejala  yang lain  termasuk  ukuran  kepala  yang kecil  (mikrocephali),  hydrocephalus, gangguan
intelektual, paralisis partial  atau  komplit,  dan  tonus  otot turun (hipotonia). Pengobatan secara umum  dengan  terapi  fisik  dan  obat untuk  mencegah  terjadinya  kejang. Pada  beberapa  kasus,  komplikasi hydrocephalus dapat dilakukan tindakan bedah, yaitu shunt. 5

## EPIDEMIOLOGI
Insidensi  di  USA  sekitar 200.000 orang dari seluruh populasi, sedangkan  data  di  Indonesia  belum
ada.  Tidak  terdapat  perbedaan  ras, jenis  kelamin,  dan  sering  mengenai anak  baru  lahir.  Schizencephaly terjadi pada usia 8 bulan sampai 30 tahun. Pada pertumbuhan antenatal atau genetik menunjukkan lesi yang terjadi  antara  bulan  ke  tiga  dan  ke empat  usia  kehamilan.  Keluhan pertama  kali  muncul  pada  usia  1 bulan hingga 10 tahun. Kelainan ini dilihat dari beberapa hal berdasarkan klinis,  epileptical,  imaging,  dan electroencephalographic (EEG).
Prevalensi schizencephaly dari penelitian  di  Inggris  sejak  antenatal (prenatal),  data  schizencephaly  38 kasus  diidentifikasi  dari  2.567.165 kelahiran  dan  kematian.  Total prevalensi  1,48/100.000  kelahiran (95%  CI,  1.01-1.95).  Delapan  belas (47%(95% CI, 31-635)) dari 38 kasus diidentifikasi  antenatal.  Proporsi yang  tinggi  pada  kasus  schizofrenia pada  ibu  muda,  63%  berusia  24 tahun  atau  kurang.  Kebanyakan kasus  tidak  teridentifikasi  sampai usia  kehamilan  22  minggu.  Anomali dihubungkan  dengan  kerusakan pembuluh  darah  yang  ditemukan pada  8  kasus  terdapat  displasia septo-optic atau tidak adanya septum pellucidum,
salah satunya gastroschisis. 5

## ETIOLOGI
Destruksi fokal germinal matriks disebabkan karena kegagalan  migrasi  normal  neuron dari  zona  germinal  matriks  pada kehamilan  1-5  bulan. Gray  matter yang melapisi celah parenkim perkembangannya meluas dari ruang subarahnoid  menuju  subependima ventrikel  lateralis.  Schizencephaly terjadi  bila  ada  kegagalan  migrasi normal dari neuron-neuron dari zona germinal pada kehamilan 1-5 bulan. Beberapa  teori  menduga  bahwa penyebab  yang  mungkin  adalah stroke  in-utero  serta  infeksi  virus pada kehamilan dini. 4
Ada hubungan antara usia ibu muda saat hamil dengan schizencephaly,  tanpa  abnormalitas yang  lain.  Monozigot  kembar  juga meningkatkan resiko schizen- cephaly. Beberapa kasus menunjukkan tidak adanya abnormalitas  sistem  saraf  pusat, beberapa  diklasifikasikan  sebagai gangguan vaskular sekunder, berupa gangguan  aliran  darah  selama perkembangan,  termasuk  gastro- schisis.  Kekurangan  atau  kelebihan kromosom  jarang  terjadi,  penyebab lain yaitu infeksi, trauma kepala saat trimester  kedua  kehamilan,  atau menurunnya  aliran  darah  karena stroke. 4

## MANIFESTASI KLINIS
Celah bisa sempit atau tertutup (schizencephaly tipe I), bisa melebar  atau  schizencephaly  tipe  II. Schizencephaly  sering  dihubungkan dengan  hilangnya  cavum  septum pellucidum seluruhnya atau sebagian (80-90%)  kasus.  Celah  ini  biasanya terletak  dekat  dengan  presentral girus  atau  postsentral  girus.  Celah dapat  unilateral  atau  bilateral. Keadaan
ini menimbulkan
polymicrogyria,  microcephaly,  dan gray  matter  heterotopia . Hypoplasia optic  nerve didapat  pada  33%  kasus dengan kemungkinan buta. 6 Gejala klinis bervariasi tergantung  dari  tipe  schizencephaly. Anak dengan schizencephaly unilateral akan  mengalami  kerusakan  ringan hingga  berat.  Perkembangan  bahasa lebih  normal  pada  pasien  dengan schizencephaly  unilateral dibanding- kan dengan celah bilateral. 4 Pada  lesi  bilateral  biasanya mengalami retardasi mental yang lebih berat,  epilepsi,  dan generalized  spas- ticity .  Anak  dengan closed-lip  schiz- encephaly bisa mengalami hemiparesis  atau motor  delay. Anak dengan open-lip schizencephaly lebih mungkin  hydrocephalus  atau  kejang (57%) cerebral developmental anomalies (91%),  tanpa  septum  pellucidum (45%). Pada pasien dengan celah yang lebih besar, seizures biasanya focal dan sering intractable . 7 Gambaran  klinis berupa  keterlambatan  perkembang- an  bicara,  berbahasa,  retardasi mental,  paresis,  hipotonus,  kejang, dan  hidrocephalus,  di-jelaskan  pada tabel 1. Tabel 1. Tanda dan Gejala Tanda dan gejala Jumlah pasien Aplasia/Hipoplasia corpus callosum 80%-99% kasus Abnormalitas EEG 80%-99% kasus Porencephaly 80%-99% kasus Strabismus 80%-99% kasus Hemiparese 30%-79% kasus Gangguan intelektual 30%-79% kasus Kejang 30%-79% kasus Tetraplegi spastik 30%-79% kasus Identifikasi  melalui  otopsi, dihubungkan dengan defisit neurologis  yang  berat.  Identifikasi karakteristik  schizencephaly  melalui CT  Scan  Kepala.  Manifestasi  klinis bervariasi  dari  ringan  hingga  berat, termasuk keterlambatan per- kembangan  dan  retardasi,  mikro-
cephali,  abnormalitas  motorik  fokal atau  general,  serta  kejang.  CT  Scan kepala  menunjukkan  adanya  celah pada
cortex cerebri, lipatan sepanjang celah kortikal gray matter , sistem  ventrikular  yang  abnormal, berhubungan dengan anomali cerebral.
Pasien dengan schizencephaly menunjukkan  perbedaan  berdasar derajat dan ukuran celah. Perkembangan  yang  lambat  dapat terjadi  dan  tingkat  keterlambatan perkembangan  dari  ringan  sampai berat.  Jika  celah  bilateral  dan terbuka, tipe keterlambatan perkembangan lebih berat. Hydrocephalus  atau  peningkatan tekanan  otak  disebabkan  karena akumulasi cairan. Mikrocephali menifestasinya  lebih  ringan.  Pasien dengan paralisis anggota gerak dapat terjadi  pada  satu  atau  kedua  sisi tubuh tergantung pada lokasi celah. Peningkatan tonus seperti spastisitas atau penurunan tonus otot (hipotonia)  mungkin  dapat  terjadi. Beberapa  pasien  dapat  muncul hanya manifestasi kejang, pada usia
3  tahun,  dan  beberapa  pasien  lain pada usia dewasa. 8

## PENEGAKAN DIAGNOSIS
Penegakan  diagnosis  schizen- cephaly paling baik dengan Magnetic Resonance  Imaging  (MRI)  terdapat perbedaan  yang  jelas  dari white matter dan gray  matter .  MRI  dapat membedakan  schizencephaly  dari porencephaly dengan meng- identifikasi  celah gray  matter yang patognomonis. MRI lebih baik dalam memprediksi  outcome  neurologis.
MRI dapat menurun akurasinya bila pasien bergerak, terutama pada anak sehingga beberapa memerlukan sedasi.  CT  Scan  dapat  digunakan untuk  mendiagnosis  schizencephaly dengan  biaya  yang  lebih  murah, namun  bukan  pilihan  pertama, gambar 1, gambar 2, gambar 3.
Gambar 1. MRI chizencephaly. T2 axial MRI dengan kontras: unilateral closed-lip schizencephaly (tipe I). Garis celah gray matter memanjang dari permukaan sampai ventrikel lateral.
Gambar 2. MRI Chizencephaly T2 axial MRI dengan kontras menunjukkan small open-lip schizencephaly, dengan tidak terdapat septum pellucidum.
Gambar 3. MRI Schizencephaly. Kiri ke kanan: Schizencephaly hemisphere kanan, heterotopia lamina subkortikal, agyria-pachygyria, hemimegalencephaly, dan heterotopia unilateral
DIAGNOSIS BANDING (1)Epilepsi  aktivitas  kejang, seizure mungkin satu-satunya gejala yang
muncul pada pasien schizencephaly.  (2) Cerebral  palsy terkait  dengan  spastisitas,  paralisis anggota  gerak  terutama  pada  salah satu sisi dan keterlambatan perkembangan  sebagai  tanda  dan gejala primer. (3) Gangguan perkembangan  yang  lain  adalah porencephaly,  karena  cidera  pada perkembangan otak janin dan menyebabkan  terjadinya  kerusakan jaringan  otak  sehingga  cairan  dapat masuk,  terjadi  kista  porencephaly. Kista tersebut dapat membingungkan dengan gambaran celah pada schizencephaly  yang  merupakan gangguan  perkembang-an  primer, dimana  porencephaly  merupakan kerusakan  otak  sekunder  tetapi berbeda walaupun tidak terlalu jelas. Imaging  seperti  MRI  digunakan untuk  membedakan  schizencephaly dan  porencephaly.  Perbedaannya, schizencephaly  terdapat  celah  pada gray matter dan porencephaly
terdapat  jaringan  skar  pada white matter . 4

## TATA LAKSANA
Tindakan  bedah  removal  dapat digunakan sebagai penanganan schizencephaly ketika terapi antikonvulsan tidak dapat mengontrol  kejang.  Tindakan  bedah shunt diindikasikan untuk mencegah terjadinya komplikasi hydrocephalus sehingga  tekanan  akumulasi  cairan
dapat  berkurang. Tidak  ada  terapi yang sesuai evidens untuk terapi fisik pada schizencephaly karena merupakan penyakit kongenital, terapi fisik berguna untuk membantu penderita mengurangi gejala spastisitas atau paralisis dan menurunkan angka kecacatan. 4

## PROGNOSIS
Pengelolaan  pasien  dengan schizencephaly terkait dengan defisit motorik, mental serta kejang. Gambaran klinis pasien dengan celah unilateral,  celah  kecil  mungkin sangat ringan, sehingga memungkinkan pasien untuk beraktivitas secara normal. Beberapa pasien, kejang menjadi satu masalah klinis  tersendiri,  sebaliknya  defisit neurologis pada pasien dengan celah bilateral  biasanya  lebih  parah, mengganggu  aktivitas  sehari-hari, dan  pada  kasus  yang  paling  berat, tidak  bisa  berjalan  tanpa  bantuan serta sulit bicara.
Manajemen  pasien  dengan schizencephaly  harus  direncanakan sesuai  tingkat  keparahan  gambaran klinis. Spesialis medis dan rehabilitatif  harus  terlibat  untuk memberikan evaluasi secara perlahan  dan  rehabilitasi  untuk mencapai peningkatan disemua area perkembangan. Intervensi rehabilitasi motorik, termasuk kinesioterapi dan penggunaan orthesis  serta  perangkat  mobilitas dapat memfasilitasi akuisisi keterampilan motorik dan mencegah
cacat  ortopedi.  Pada  kasus  yang berat,  perawatan  medis  atau  bedah spastisitas mungkin diperlukan. Terapi bicara dan program pendidikan individual harus direncanakan  pada  pasien  dengan defisit mental atau bahasa. Hidrocephalus obstruktif progresif yang mungkin diamati pada pasien dengan open-lipped schizencephaly , perlu ventri- culoperitoneal shunt. Dalam beberapa  kasus  shunting  dapat mendorong  ekspansi  korteks  dan mengurangi ukuran celah.
Pada  pasien  dengan  kejang, pengobatan  harus  dipilih  atas  dasar gambaran  elektroklinikal,  meskipun kejang  tidak  biasanya  ditandai dengan  sesuatu  yang  ganas.  Pada 1/3  pasien  kejang  terutama  kejang fokal dan refrakter terhadap obat anti kejang,  tindakan  operasi  harus dipertimbangkan.  Pada  malformasi kortikal  lainnya,  hasil  terbaik  pada pasien dengan klinis, elektrofisiologi, radiologi  dan  neuropsikologi  untuk mengidentifikasi  area  epileptogenik yang  dilakukan  operasi.  Perbaikan paska operasi telah dilaporkan dalam beberapa kasus. 9

## KASUS
Anamnesis
Seorang  laki-laki,  30  tahun,
seorang trainner  outbond dengan pendidikan terakhir sarjana, dikonsulkan  ke  bagian  Saraf  RSUP dr. Sardjito dengan adanya kelemahan  anggota  gerak  kiri  pada pasien  fraktur  ankle  kiri.  Menurut pasien, kelemahan anggota gerak kiri terlihat  sejak  kecil,  namun  tidak pernah  diperiksa  secara  lengkap. Didapatkan keterlambatan per- kembangan dalam berjalan pada usia 20  bulan.  Keluhan  menetap  namun pasien masih bisa melakukan aktivitas  sehari-hari.  Tidak  disertai keluhan nyeri kepala, muntah, kejang, mulut mencong, bicara pelo, baal sesisi tubuh,  penglihatan  ganda,  telinga
berdenging,  rasa  berputar,  gangguan perilaku, serta penurunan kesadaran.
Riwayat kehamilan sehat, kontrol  teratur  ke  bidan,  proses persalinan  normal.  Saat  lahir  berat badan normal, dan vaksinasi lengkap.  Pasien  adalah  anak  ke  3, dengan 2 saudara lainnya normal. Pada usia 3 bulan sudah bisa mengangkat  kepala,  5  bulan  mulai duduk, 8 bulan bisa duduk, 10 bulan sudah bisa berdiri sendiri dan mulai bicara,  namun  belum  bisa  berjalan hingga  usia  20  bulan.  Tidak  ada keluhan  yang  sama  pada  saudara pasien,  saudara  dari  ayah  maupun ibu.
Pada  pemeriksaan  fisik  tanda vital dan status interna dalam batas normal.  Terdapat  fraktur  ankle sinistra  yang  sudah  dilakukan operasi  dari  bagian  ortopedi.  Pada status neurologis didapatkan: kondisi umum:  sedang;  kesadaran:  compos mentis;  k epala  :  pupil  isokor,  Ф 3 mm/3  mm,  RC  +/+,  RK  +/+;  Nn Cranialis: dbn. Ekstremitas Gerak terbatas pada ekstremitas  sinistra,  kekuatan  4+ pada  ekstremitas  sinistra,  reflek fisiologis +2 pada ke empat ekstremitas,  reflek  patologis  negatif pada  kempat  ekstremitas,  clonus negatif pada ekstremitas dextra, sulit dinilai  pada  ekstremitas  sinistra, tonus  normal  pada  ke  empat ekstremitas,  ekstremitas  superior sinistra  tampak  kontraktur  dan terdapat atrofi.
Pemeriksaan
laboratorium, leukosit  16000,  hasil  laboratorium lain  dalam  batas  normal.  Rontgen thorax  cor  dan  pulmo  dalam  batas normal. Pada rontgen ankle sinistra, terdapat  fraktur  ankle  sinistra.  CT Scan  kepala  didapatkan  gambaran schizencephaly dengan celah hipodens pada lapisan gray matter di lobus  frontotemporoparietal  dextra
menyambung hingga ventrikel
lateralis dextra, gambar 4.
Gambar 4. CT Scan Kepala: Potongan axial, koronal, dan sagital.
Pada pemeriksaan MMSE didapatkan  hasil  29/30.  Pasien sudah  dilakukan  operasi  ORIF  dari ortopedi,  diberikan  terapi  injeksi citicholin 2 x 500 mg, fisioterapi, dan edukasi.

## PEMBAHASAN
Pada  kasus  ini  didapatkan kelemahan  anggota  gerak  kiri  sejak kecil. Keluhan tersebut sudah tampak sejak kecil, namun gangguan tumbuh  kembang  pasien  tidak menjadi  perhatian  bagi  orangtua pasien, sehingga tidak pernah melakukan pemeriksaan khusus. Hal ini baru diketahui penyebabnya saat usia  pasien  dewasa,  yaitu  terdapat kelainan  pertumbuhan  otak  yang disebut dengan
schizencephaly.
Manifestasi  klinisnya  bermacam- macam,  ter-gantung  pada  tipe schizencephaly.  Pada  pasien  ini terdapat  manifestasi  klinis  yang ringan,  meskipun  terdapat  kelainan namun pasien dapat beraktivitas dan be-rpendidikan  cukup.  Kelainan  ini bukan
suatu penyakit yang
membahayakan  namun  sulit  untuk diperbaiki,  hanya  dapat  dilakukan perbaikan  fungsi  yang  terganggu
melalui  fisioterapi  atau  latihan khusus untuk menigkatkan kemampuan  aktivitas  sehari-hari pasien  agar  tidak  bergantung  pada orang lain.

## KESIMPULAN
Schizencephaly merupakan kasus  yang  jarang  terjadi,  dengan adanya malformasi celah pada cortex cerebri yang disebabkan oleh kegagalan  formasi  perkembangan otak pada regio fisura cerebral. Tidak semua tanda dan gejala muncul pada pasien  schizencephaly,  tergantung tingkat  keparahannya.  Fisioterapi dapat dilakukan untuk meningkatkan  kemampuan  aktivitas sehari- hari.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Saragi H, Gamayani U, Aminah S. Development Disturbance of Schizencephaly  Type  II.  UNPAD Open Repository. 2016. 2. Miller  GM  &  Stears  JC.  Articles Schizencephaly A Clinical and CT Study. American  Academy  of
Neurology . 1984. 3. Denis D, Delphine, Chateil JF, et al.,. Original article
Schizencephaly: clinical and imaging  features  in  30  infantile cases.  US  National  Library  of Medicine  National  Institute  of
Health. 2000.
4. Ken RC , Naul L G, Glasier CM .
Schizencephaly.  eMedicine  from
Web Med. 2004.
5. Howe  DT,  Rankin  J,  Draper  ES. Schizencephaly prevalence, prenatel  diagnosis  and  clues  to etiology:  a  register-based  study. Ultrasound  Obstet  Gynecol ,  39:
75-82, 2012. 6. Behrman  RE,  Kliegman  RN, Sander WB. Essentials of Pediatrics, Philadelphia. 1990. 7. Kenneth  F,  Swaiman,  Ashwal  S, et al., Pediatric Neurology Principle and Practice, Volume 1, 4 th Edition,  Mosby  Elsevier Philadelphia USA. 2006. 8. Close KR. Schizencephaly Imaging,  Medscape,  dilihat  8 Maret 2017, http://emedicine.medscape.com /article/413051-overview. 2016. 9. Granata  T  &  Battaglia  G. Handbook  of  Clinical  Neurology, 3 rd series,  Elsevier,  Milan,  Italy.
2008.
10. Joseph J, Volpem MD. Neurology of  the  Newborn,  WB  Saunder Company 4 th Edition. 2001.