## Diagnosis dan Tatalaksana Sindrom Brugada
Herick Alvenus Willim, 1 Infan Ketaren 2
1 Fakultas Kedokteran Universitas Tanjungpura, 2 SMF Kardiologi dan Kedokteran Vaskular, Rumah Sakit Umum Daerah dr. Soedarso, Pontianak, Kalimantan Barat, Indonesia

## ABSTRAK
Sindrom Brugada (SB) adalah abnormalitas listrik jantung bawaan yang langka. SB merupakan salah satu penyebab utama kematian mendadak pada usia muda tanpa penyakit jantung organik. SB dapat bersifat asimptomatik ataupun simptomatik. Beberapa pasien dapat mengalami sinkop, bahkan aritmia yang mengancam nyawa seperti fibrilasi ventrikel. EKG menjadi kunci utama diagnosis SB. Diperlukan stratifikasi risiko dan strategi lanjutan untuk mencegah henti jantung mendadak.
Kata kunci: Fibrilasi ventrikel, henti jantung mendadak, sindrom brugada

## ABSTRACT
Brugada syndrome (BS) is a rare inherited abnormality of heart electrical activity. BS is one of the leading causes of sudden cardiac death among youth without underlying organic heart disease. BS can be asymptomatic or symptomatic. Some patients may experience syncope, even life- threatening arrhythmia such as ventricular fibrillation. ECG test is the main key of diagnosis. Risk stratification and further strategies are needed to prevent sudden cardiac death. Herick Alvenus Willim, Infan Ketaren. Diagnosis and Management of Brugada Syndrome
Keywords: Brugada syndrome, sudden cardiac death, ventricular fibrillation
PENDAHULUAN Sindrom Brugada (SB) merupakan abnormalitas  listrik  jantung  langka  dengan karakteristik  EKG  berupa  gambaran  blok cabang  berkas  kanan  ( right bundle branch block -  RBBB)  dan  ST  elevasi  persisten  di sadapan prekordial kanan (V1-V3). SB berkaitan dengan fibrilasi ventrikel ( ventricular fibrillation - VF) dan merupakan faktor risiko utama henti jantung  mendadak,  terutama  pada  laki-laki muda  tanpa  penyakit  jantung  struktural. SB  bertanggung  jawab  terhadap  12%  dari seluruh  kasus  kematian  mendadak  dan  20% dari  kasus  kematian  mendadak  pada  pasien tanpa kelainan struktural jantung. 1

## DEFINISI
SB merupakan penyakit kanalopati terkait  mutasi  gen  kanal  natrium  jantung, menyebabkan berkurangnya potensial aksi  epikardium  ventrikel  kanan.  Hal  ini menyebabkan  gradien  voltase  transmural yang  diduga  berkaitan  dengan  elevasi ST  pada  sadapan  prekordial  kanan  dan menjadi  predisposisi  aritmia  ventrikel  yang mengancam nyawa. 2

## EPIDEMIOLOGI
Prevalensi  SB  di  seluruh  dunia  diperkirakan sebesar  1-5  per  10.000  penduduk; 3 di  Asia Tenggara lebih tinggi daripada negara-negara Barat, yaitu sebesar ≥5 per 10.000 penduduk terutama di Thailand dan Filipina. 3 SB diyakini sebagai salah satu penyebab utama kematian mendadak  di  usia  muda. 3 SB  lebih  banyak dialami  pria  delapan  kali  lipat  dibandingkan wanita. 4
Insidens  kejadian  aritmia  yang  mengancam nyawa  pada  pasien  SB  sebesar  13,5%  per tahun  pada  pasien  dengan  riwayat  henti jantung  mendadak,  3,2%  per  tahun  pada pasien  dengan  riwayat  sinkop,  dan  1%  per tahun  pada  pasien  asimptomatik. 5 VF  pada pasien  SB  terjadi  pada  rerata  usia  41  ±  15 tahun, dapat saat beristirahat atau tidur. 6

## PERAN GENETIK
SB  merupakan  penyakit  transmisi  autosomal dominan  bersifat  sporadik  pada  60%  pasien. Pada  tahun  1998,  ditemukan  pertama  kali mutasi  patogenik  pada  gen SCN5A .  Gen SCN5A mengkode  subunit  alfa  pada  kanal natrium jantung (Nav1.5). Sejak saat itu, lebih
dari  350  mutasi  patogenik  ditemukan  pada gen-gen  lainnya.  Meskipun  demikian,  hanya 35%  pasien  SB  yang  ditemukan  memiliki kelainan genetik, 30% di antaranya mengalami mutasi patogenik pada gen SCN5A, hanya 5% pada  gen-gen  lain.  Pada  65%  kasus  SB  tidak ditemukan penyebab genetik. 1

## PATOFISIOLOGI
Mekanisme  munculnya  ST  elevasi  di sadapan  prekordial  kanan  pada  SB  belum sepenuhnya  dimengerti.  Mutasi  pada  gen SCN5A menyebabkan gangguan fungsi kanal natrium,  sehingga  aliran  masuk  natrium (I Na )  berkurang  dibandingkan  aliran  keluar kalium (I to ). Saat ini terdapat 2 hipotesis yang mencoba  menjelaskan  perubahan  EKG  pada SB. 1
Hipotesis  pertama  tentang  repolarisasi, menjelaskan adanya gradien voltase transmural  akibat  heterogenitas  potensial aksi  epikardium  dan  endokardium  ventrikel kanan  (ketidakseimbangan  I Na dan  I to ).  Hal  ini menyebabkan dispersi repolarisasi transmural dan  mencetuskan  ST  elevasi. 1 Berkurangnya I Na menyebabkan  I to merepolarisasi  sel  pada

## TINJAUAN PUSTAKA
fase  1  melebihi  jarak  voltase  aktifnya  kanal L-type Ca +2 .  Inaktivasi  kanal Ca +2 (sepanjang arus repolarisasi I to ) mengakibatkan hilangnya potensial  aksi  secara  dominan  di  sel subepikardial.  Hal  ini  dapat  menyebabkan re-eksitasi  lokal  dan  dapat  menimbulkan ekstrasistol dan aritmia ventrikel ( Gambar 1 ). 7,8
Hipotesis kedua tentang depolarisasi, menjelaskan  bahwa  terjadinya  perlambatan konduksi  di Right Ventricular Outflow Tract (RVOT)  menyebabkan  terjadinya  ST  elevasi pada  sadapan  prekordial  kanan.  Perbedaan
regional kecepatan konduksi pada epikardium ventrikel  kanan  dapat  diakibatkan  oleh berkurangnya I Na dan mencetuskan terjadinya gelombang eksitasi reentrant epikardial. 1

## MANIFESTASI KLINIS
SB dapat asimptomatik ataupun simptomatik. Dua  pertiga  pasien  asimptomatik  saat terdiagnosis. Sepertiga pasien SB mengalami gejala  seperti  sinkop  atau  henti  jantung mendadak  saat  istirahat  atau  saat  tidur malam  hari.  Gejala  berhubungan  dengan  SB akibat  aritmia re-entry ventrikel  pada  daerah
tertentu  di  ventrikel  kanan.  Gejala  ini  dapat muncul sesaat dalam hitungan detik, berakhir spontan, dan menyebabkan palpitasi. Aritmia berkepanjangan dapat menyebabkan sinkop, respirasi  agonal  nokturnal,  hingga  VF  dan henti jantung. 9,10

## PEMICU SERANGAN ARITMIA
Pasien SB dapat mengalami serangan aritmia dan  henti  jantung  mendadak  saat  kondisi demam  tinggi,  konsumsi  alkohol,  dan seringkali  saat  tidur  di  malam  hari.  Serangan aritmia  ini  juga  dapat  dipicu  oleh  stimulasi vagal  tertentu  seperti  memakan  makanan berukuran besar. 11

## EKG - KUNCI DIAGNOSIS
Terdapat  3  pola  EKG  pada  SB  di  sadapan prekordial  kanan.  Pola  EKG  tipe-1  diperlukan untuk  menegakkan  diagnosis  definitif  SB. Brugada  tipe-1  ditandai  dengan  ST  elevasi tipe coved-type ≥2  mm  diikuti  gelombang T  negatif.  Brugada  tipe-2  ditandai  dengan ST  elevasi  tipe saddleback ≥2  mm  diikuti gelombang T positif atau bifasik. Brugada tipe- 3  ditandai  dengan  ST  elevasi  tipe coved-type atau saddleback <1 mm ( Gambar 2 ). 8,12
Pemasangan  sadapan  V1-V2  di  daerah yang  lebih  tinggi  dari  daerah  standar (hingga  spatium  intercostal  2  atau  3)  dapat meningkatkan  sensitivitas  temuan  pola Brugada  tipe-1  tanpa  mengubah  nilai prognosis. 10
SB  dapat  didiagnosis  dengan  hanya menggunakan kriteria EKG tanpa memerlukan kriteria klinis. 13 Kriteria EKG diagnosis SB:
1.  ST  elevasi  pola  tipe  1  ≥2  mm  pada  ≥1 sadapan  prekordial  kanan  (V1-V2)  yang diposisikan pada spatium intercostal 2, 3, atau 4 yang muncul spontan atau setelah tes  provokasi  obat  menggunakan  obat antiaritmia kelas I intravena ( Gambar 3 ).
2.  ST  elevasi  morfologi  tipe  2  atau  tipe 3  pada  ≥1  sadapan  prekordial  kanan (V1-V2)  yang  diposisikan  pada  spatium intercostal 2, 3, atau 4 ketika tes provokasi obat  menggunakan  obat  antiaritmia kelas I intravena menginduksi munculnya morfologi EKG tipe 1. 13

## TES PROVOKASI OBAT
Obat  penghambat  kanal  natrium  seperti ajmaline, flecainide, pilsicainide , dan procainamide dapat digunakan pada
Gambar 1. Mekanisme  abnormalitas  segmen  ST-T  pada  sindrom  Brugada.  Aksentuasi  potensial  aksi  dan gradien voltase transmural menyebabkan munculnya ST elevasi. Adanya takik dan pemanjangan repolarisasi di epikardium (Epi) ventrikel kanan dibandingkan endokardial (Endo) menyebabkan munculnya gelombang T inversi. 8
Tabel 1. Obat untuk tes provokasi obat sindrom Brugada 7
Nama Obat Dosis Flecainide 2 mg/kg (maksimal 150 mg) selama 10 menit Ajmaline 1 mg/kg selama 10 menit Procainamide 10 mg/kg selama 20-30 menit Pilsicainide 1 mg/kg selama 10 menit Type 1 : Coved type ST- segment elevation Type 2 : saddle-back type ST-segment elevation Type 3 : Saddle-back type "ST-segment elevation" Gambar 2. Tiga pola EKG pada sindrom Brugada 12
tes  provokasi  obat  untuk  menginduksi munculnya pola EKG Brugada tipe-1 ( Tabel 1 ).
Tes provokasi obat dilakukan pada gambaran EKG  yang  tidak  diagnostik  seperti  Brugada tipe-2 dan tipe-3 ( Gambar 4 ). 7
Tes  ini  harus  dilakukan  dengan  pengawasan ketat  tanda-tanda  vital,  EKG 12 lead ,  dan fasilitas  resusitasi  jantung.  Tes  provokasi obat  harus  dihentikan  jika  muncul  pola  EKG Brugada tipe-1 yang jelas, jika muncul aritmia ventrikel,  jika  kompleks  QRS  melebar  ≥130% dari baseline ,  dan  jika  dosis  maksimal  telah dicapai.  Jika  muncul  takiaritmia  ventrikel, isoproterenol  dapat  efektif  mengembalikan EKG  normal.  Sensitivitas  tes  ini  pada  pasien dengan  mutasi  SCN5A  (20%  penderita  SB) diperkirakan 71-80%. 7

## RISIKO ARITMIA
Apabila  diagnosis  SB  telah  ditegakkan, selanjutnya  adalah  penilaian  risiko  VF/henti jantung. 10

## Gejala
Pasien  SB  simptomatik  memiliki  risiko lebih  tinggi  mengalami  kejadian  aritmia dibandingkan  pasien  asimptomatik.  Pasien dengan  riwayat  henti  jantung  mendadak memiliki  risiko  kejadian  aritmia  7,7%  per tahun. Pasien dengan riwayat sinkop memiliki risiko kejadian aritmia 1,9% per tahun. Pasien asimptomatik memiliki risiko kejadian aritmia 0,5% per tahun. 15

## Jenis Kelamin
Pria  SB  memiliki  risiko  klinis  lebih  tinggi  dan
prognosis  lebih  buruk  dibandingkan  wanita. Pria SB memiliki risiko mengalami sinkop 18% dan henti jantung mendadak 6% lebih tinggi dibandingkan wanita. 16

## Usia
Henti  jantung  mendadak  akibat  SB  jarang pada  anak.  Risiko  signifikan  pada  anak  yang memiliki riwayat henti jantung mendadak dan gambaran EKG Brugada yang spontan. Risiko aritmia  pada  SB  berkurang  signifikan  setelah usia 70 tahun. 17,18

## Riwayat Keluarga
Riwayat  keluarga  dengan  henti  jantung mendadak  dan  mutasi SCN5A meningkatkan risiko terjadinya aritmia. 18

## Variabel EKG
Gambaran  EKG  Brugada  tipe-1  yang  muncul spontan  lebih  berisiko  mengalami  serangan aritmia. Beberapa variabel EKG lain juga dapat digunakan untuk menilai risiko aritmia ( Tabel 2 & Gambar 5 ). 10

## Studi Elektrofisiologi
Studi  elektrofisiologi  untuk  stratifikasi  risiko dan  pendekatan  terapi  optimal  pada  pasien SB  asimptomatik  masih  kontroversial.  Pasien SB  asimptomatik  yang  mengalami  VF  yang diinduksi  saat  studi  elektrofisiologi  memiliki risiko tinggi mengalami kematian mendadak. 8 Beberapa  penelitian  menunjukkan  bahwa
Gambar 3. EKG sindrom Brugada tipe-1 1

## TINJAUAN PUSTAKA
studi elektrofisiologi kurang bermakna dalam stratifikasi risiko aritmia pada pasien SB. 8,19

## Tes Genetik
Tes  genetik  terhadap  mutasi SCN5A direkomendasikan  bagi  individu  dengan kecurigaan klinis SB kuat berdasarkan riwayat klinis,  riwayat  keluarga,  dan  gambaran  EKG. Tes genetik tidak diindikasikan pada kasus EKG Brugada tipe-2 dan tipe-3. 20

## DIAGNOSIS BANDING
Beberapa  kondisi  dapat  menyebabkan abnormalitas EKG mirip EKG SB ( Tabel 3 ). 21

## TATALAKSANA
Modifikasi Gaya Hidup European Society of Cardiology (ESC)  (2015) merekomendasikan  modifikasi  gaya  hidup pada semua pasien yang terdiagnosis SB:
1.  Hindari obat-obatan yang dapat
menginduksi  terjadinya  ST  elevasi pada  sadapan  prekordial  kanan  (obat antiaritmia  kelas  IA  &  IC,  antidepresan trisiklik,  obat  anestesi bupivacaine & propofol,  asetilkolin,  alkohol,  kokain,  dan ergometrin)
2.  Hindari konsumsi alkohol berlebihan
3.  Hindari makan makanan yang berlebihan
4.  Penanganan demam yang sesuai menggunakan antipiretik 22,23
Implantable Cardioverter-Defibrillator (ICD) Saat  ini,  satu-satunya  strategi  yang  terbukti efektif  mencegah  henti  jantung  mendadak pada pasien SB adalah pemasangan ICD. 1
ESC  merekomendasikan  pemasangan  ICD pada pasien SB dengan kondisi:
1.  Pernah mengalami henti jantung mendadak
2.  Pernah terdokumentasi mengalami
sustained ventricular tachycardia 22
ICD juga dapat dipertimbangkan pada pasien dengan kondisi:
1.  EKG  pola  Brugada  tipe-1  spontan  dan memiliki riwayat sinkop
2.  Pasien  SB  yang  mengalami  VF  saat dilakukan programmed ventricular
stimulation (PVS) pada dua atau tiga ekstra stimulus pada 2 daerah 22

## Terapi Farmakologis
Quinidine ,  obat  golongan I to inhibitor , dapat  mengembalikan  pola  EKG  normal, mengurangi  induksi  VF,  dan  dapat  efektif digunakan pada takikardi ventrikel ( ventricular tachycardia –  VT)  berulang. 24 Akan  tetapi, obat  ini  sekarang  sulit  didapat.  Isoproterenol meningkatkan  arus  kalsium  dan  dapat digunakan  pada  kegawatdaruratan  dalam menangani  serangan  aritmia  berulang  pada SB. 24 Dosis quinidine dalam  keadaan  akut sebanyak  1000-2000  mg/hari,  sedangkan dosis  isoproterenol  sebanyak  1-2  µg  bolus dilanjutkan  dengan  infus  kontinu  0,15-0,20 µg/menit. 8

## Kateter Ablasi
Kateter  ablasi  epikardial  pada  anterior  RVOT diduga  dapat  mencegah electrical storms pada  pasien  SB  dengan  riwayat  serangan aritmia berulang. 22 American Heart Association (AHA)  pada  tahun  2017  merekomendasikan intensifikasi terapi quinidine atau kateter ablasi pada  pasien  SB  yang  mengalami  ICD shocks
Tabel 2. Variabel EKG yang berhubungan dengan peningkatan risiko aritmia pada sindrom Brugada 10 Variabel EKG Definisi Gelombang S di lead I Gelombang S >0,1 mV Pola Brugada tipe-1 di lead lain Brugada tipe-1 di sadapan inferior atau lateral Tanda aVr Gelombang R ≥0,3 mV atau R/q ≥0,75 di aVr Interval T puncak – T akhir Interval puncak T – akhir T >100 ms di sadapan prekordial Repolarisasi dini Gelombang J >0,1 mV pada dua sadapan inferolateral Fragmentasi QRS Minimal 4 spikes pada satu atau 8 spikes pada semua sadapan prekordial
Tabel 3. Diagnosis banding sindrom Brugada 21

## Abnormalitas EKG ST elevasi di V1-V3
RBBB atipikal Friedreich ataxia Infark miokard akut, terutama ventrikel kanan Hipertrofi ventrikel kiri Perikarditis akut/mioperikarditis Kardiomiopati aritmogenik ventrikel kanan Hemoperikardium Tumor mediastinum Emboli paru Pectus excavatum Diseksi aneurisma aorta Setelah kardioversi elektrik Penyakit sistem saraf pusat dan otonom Repolarisasi dini, terutama pada atlet Duchenne muscular dystrophy Hipotermia
Gambar 5. Variabel EKG yang berhubungan dengan peningkatan risiko aritmia pada SB. A:  Gelombang  S  di  sadapan  I;  B:  Pola  Brugada  tipe-1  di  sadapan  II;  C:  tanda  aVr;  D:  Pemanjangan  interval T puncak – T akhir di V1 – V3; E: Repolarisasi dini di sadapan II dan III; F: Fragmentasi QRS di V1 – V3 10
berulang akibat VT polimorfik dan pada pasien
SB  dengan  EKG  Brugada  tipe-1  spontan simptomatik  yang  menolak  ICD  atau  bukan kandidat ICD. 25

## SIMPULAN
Sindrom Brugada (SB) merupakan
abnormalitas  listrik  jantung  bawaan  yang menjadi salah satu penyebab utama kematian mendadak  pada  usia  muda  tanpa  penyakit jantung  struktural.  SB  dapat  asimptomatik dan  simptomatik  seperti  sinkop  hingga aritmia mengancam nyawa seperti VT dan VF; dapat  dipicu  oleh  demam,  konsumsi  alkohol
berlebihan,  obat-obatan  tertentu,  dan  saat tidur.  Diagnosis  SB  berdasarkan  temuan  EKG pola  Brugada  tipe-1  secara  spontan  ataupun diinduksi.  Tatalaksana  SB  meliputi  modifikasi gaya  hidup,  pemasangan  ICD,  terapi farmakologis, dan kateter ablasi.

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Brugada R, Campuzano O, Sarquella-Brugada G, Brugada J, Brugada P. Brugada syndrome. Methodist DeBakey Cardiovasc J. 2014;10(1):25-8.
2.  Kurita T, Shimuzu W, Inagaki M, Suyama K, Taguchi A, Satomi K, et al. The electrophysiologic mechanism of ST-segment elevation in Brugada syndrome. J Am Coll Cardiol. 2002;40(2):330-4.
3.  Antzelevitch C. Brugada syndrome. Pacing Clin Electrophysiol. 2006;29(10):1130-59.
4.  Fowler SJ, Priori SG. Clinical spectrum of patients with a Brugada ECG. Curr Opin Cardiol. 2009;24:74–81.
5.  Fauchier L, Isorni MA, Clementy N, Pierre B, Simeon E, Babuty D. Prognostic value of programmed ventricular stimulation in Brugada syndrome according to clinical presentation: An updated meta-analysis of worldwide published data. Int J Cardiol. 2013;168:3027–9.
6.  Priori SG, Napolitano C, Gasparini M, Pappone C, Della Bella P, Giordano U, et al Natural history of Brugada syndrome: Insights for risk stratification and management. Circulation 2002;105:1342–7.
7.  Obeyesekere MN, Klein GJ, Modi S, Leong-Sit P, Gula L, Yee R, et al. How to perform and interpret provocative testing for the diagnosis of brugada syndrome, long-qt syndrome, and catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2011;4:958-64.
8.  Kusano K. Brugada syndrome: Recent understanding of pathophysiological mechanism and treatment. Journal of Arrhythmia. 2013;29(2):77-82.
9.  Batchvarov VN. The brugada syndrome-diagnosis, clinical implications and risk stratification. Eur Cardiol. 2014;9(2):82-7.
10.  Gourraud JB, Barc J, Thollet A, Marec H, Probst V. Brugada syndrome: Diagnosis, risk stratification and management. Arch Cardiovasc Disc. 2017;110:188-95.
11.  Ozyilmaz I, Akyol B, Ergul Y. Sudden cardiac arrest while eating a hot dog: A rare presentation of brugada syndrome in a child. Pediatrics. 2017;140(4):e20162485 12.  Mizusawa Y, Wilde AAM. Brugada syndrome. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2012;5:606-16.
13.  Priori SG, Wilde AA, Horie M, Cho Y, Behr ER, Berul C. HRS/EHRA/APHRS Expert consensus statement on the diagnosis and management of patients with inherited primary arrhythmia syndromes. Heart Rhythm. 2013;10(12):1932-63.
14.  Vira A, Rahman E. Brugada syndrome: Diagnosis and management. The Medicine Forum. 2017;18:45-7.
15.  Probst V, Veltmann C, Eckardt L, Meregalli PG, Gaita F, Tan HL, et al. Long term prognosis of patients diagnosed with brugada syndrome: results from the finger brugada syndrome registry. Circulation. 2010;121:635-43.
16.  Benito B, Sarkozy A, Mont L, Henkens S, Berruezo A, Tamborero D, et al. Gender differences in clinical manifestations of brugada syndrome. JACC. 2008;52(19):1567- 73.
17.  Andorin A, Behr ER, Denjoy I, Crotti L, Dagradi F, Jesel L, et al. Impact of clinical and genetic findings on the management of young patients with brugada syndrome. Heart Rhythm 2016;13:1274-82.
18.  Conte G, DEA C, Sieira J, Levinstein M, Chierchia GB, DI Giovanni G, et al. Clinical characteristics, management, and prognosis of elderly patients with Brugada syndrome. J Cardiovasc Electrophysiol. 2014;25:514-9.
19.  Priori SG, Gasparini M, Napolitano C, Della Bella P, Ottonelli AG, Sassone B, et al. Risk stratification in brugada syndrome: Results of the PRELUDE (programmed electrical stimulation predictive value) registry. J Am Coll Cardiol. 2012;59:37-45.
20.  Ackerman MJ, Priori SG, Willems S, Berul C, Brugada R, Calkins H, et al. HRS/EHRA expert consensus statement on the state of genetic testing for the channelopathies and cardiomyopathies: This document was developed as a partnership between the Heart Rhythm Society (HRS) and the European Heart Rhythm Association (EHRA). Europace. 2011;13(8):1077-109.
21.  Brugada P, Benito B, Buraga R, Brugada J. Brugada syndrome: Update 2009. Hellenic J Cardiol. 2009;50:352-72.
22.  Priori SG, Blomstrom-Lundqvist C, Mazzanti A, Blom N, Borggrefe M, Camm J, et al. 2015 ESC guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Eur Heart J. 2015;36:2793-867.
23.  Postema P, Wolpert C, Amin A, Probst V, Broggrefe M, Roden DM. Drugs and Brugada syndrome patients: Review of the literature, recommendations and up-to-date website (www.brugadadrugs.org). Heart Rhythm. 2009;6(9):1335-41.
24.  Vohra J, Rajagopalan S. Update on the diagnosis and management of Brugada syndrome. Heart, Lung and Circulation. 2015;24:1141-8.
25.  Al-Khatib SM, Stevenson WG, Ackerman MJ, Bryant WJ, Callans DJ, Curtis AB, et al. 2017 AHA/ACC/HRS guideline for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: executive summary: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol. 2018;72:1677–749.