## LAPORAN KASUS: PERFORASI GASTER
Andrian 1 , Ridhalul Ikhsan 2 , Wina Yunida M Siregar 3
1 Departemen Bedah Umum, RSUD Cut Meutia, Aceh Utara
2 Program Studi Profesi Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Malikussaleh, Lhokseumawe
3 Mahasiswa Fakultas Kedokteran, Universitas Malikussaleh, Lhokseumawe
Corresponding Author : wina.2006112008@mhs.unimal.ac.id

## Abstrak
Perforasi  gaster  merupakan  suatu  keadaan  yang  ditandai  dengan  destruksi  pada  dinding  gaster  yang mengakibatkan adanya hubungan antara lumen gaster dan kavum peritoneum. Pasien laki-laki 74 tahun datang  ke  IGD  dengan  keluhan  nyeri  seluruh  lapang  perut  mendadak.  Nyeri  perut  dirasakan  seperti ditusuk-tusuk,  memberat  bila  bergerak,  batuk,  atau  berjalan.  Pasien  juga  mengeluhkan  perutnya kembung. Buang air besar tidak ada sejak 2 hari ini. Pasien mengaku pernah mempunyai riwayat BAB hitam. Pasien juga tidak ada kentut sejak perutnya sakit. Pemeriksaan fisik abdomen didapatkan distensi, bising  usus  melemah,  defans  muscular,  nyeri  seluruh  lapang  abdomen,  dan  pekak  hepar  menghilang. Pemeriksaan foto toraks erect dan foto polos abdomen posisi LLD menunjukkan gambaran udara bebas. Pasien  didiagnosis  dengan  peritonitis  et  causa  perforasi  hollow  organ  kemudian  dilakukan  operasi laparotomi  eksplorasi  dan  ditemukan  perforasi  gaster.  Dilakukan  penutupan  pada  bagian  yang mengalami perforasi dan pasien dirawat secara intensif di ruangan ICU.

## Kata Kunci : laparotomi eksplorasi; perforasi gaster; peritonitis

## Case Report : Gastric Perforation

## Abstract
Gastric  perforation  is  a  condition  characterized  by  destruction  of  the  gastric  wall  which  results  in  a connection between the gastric lumen and the peritoneal cavity. A 74-year-old male patient came to the emergency department with complaints of sudden abdominal pain. Abdominal pain feels like a prickling sensation,  worsens  when  moving,  coughing,  or  walking.  The  patient  also  complained  of  abdominal bloating. No bowel movements since 2 days. The patient admitted that he had a history  of melena. The patient also did not fart since his stomach hurt. Physical examination of the abdomen revealed distension, weakened  bowel  sounds,  defence  muscular,  pain  throughout  the  abdominal  area,  and  disappearance  of liver dullness. Examination of the chest X-ray erect and plain abdominal radiographs  with LLD position showed  free  air  distribution.  The  patient  was  diagnosed  with  peritonitis  caused  by  hollow  organ perforation,  then  exploratory  laparotomy  was  performed  and  gastric  perforation  was  found.  The perforated part was closed and the patient was treated intensively in the ICU.
Keywords : exploratory laparotomy; gastric perforation;  peritonitis

## Pendahuluan
Perforasi gaster  merupakan suatu keadaan  yang ditandai dengan destruksi pada dinding  gaster  yang  mengakibatkan  adanya  hubungan  antara  lumen  gaster  dan  kavum peritoneum.  Penyebab  tersering  perforasi  gaster  adalah  ulkus  peptikum.  Penyakit  ini umumnya  terjadi  pada  usia  lanjut  dengan  riwayat  konsumsi  NSAID  dan  pada  pasien yang mengonsumsi alkohol secara berlebihan. Penyebab lain seperti trauma, keganasan,
prosedur  intervensi,  dan  dapat  terjadi  secara  spontan  pada  bayi  baru  lahir  (1).  Pasien laki-laki  lebih  banyak daripada perempuan, dan rentang usia 50-59 tahun  lebih  banyak ditemukan (2).
Perforasi  merupakan  salah  satu  komplikasi  serius  dengan  munculan  gejala berupa  akut  abdomen  yang  membutuhkan  penanganan  segera.  Perforasi  gaster  akan menyebabkan  peritonitis  akut  yang  menyebabkan  penderita  yang  mengalami  perforasi ini  tampak  kesakitan  hebat.  Gejala  yang  paling  sering  ditemukan  adalah  nyeri  yang dirasakan  tiba-tiba,  takikardi,  dan  ketegangan  pada  dinding  abdomen.  Perforasi  ini sendiri  menyumbangkan  (70%)  kematian  dari  seluruh  kematian  akibat  penyakit  ulkus peptikum. Diameter perforasi sering dihubungkan dengan tingkat mortalitas pasien (2).
Tatalaksana  meliputi  pembedahan  segera  disertai  dengan  reseksi  gaster  atau penjahitan  pada  tempat  perforasi,  bergantung  pada  keadaan  penderita.  Diagnosis  dan tatalaksana yang tepat dibutuhkan untuk mencegah komplikasi bahkan kematian akibat kejadian  ini.  Kematian  pada  30  hari  pertama  akibat  perforasi  ulkus  peptikum  berkisar hingga  (20%),  angka  ini  semakin  meningkat  seiring  dengan  meningkatnya  usia  pasien dalam menjalani operasi (12-47%) (2).

## Laporan Kasus
Seorang pasien  laki-laki berusia 74 tahun datang ke IGD dengan keluhan  nyeri seluruh lapang perut sejak ±13 jam SMRS. Nyeri perut dirasakan seperti ditusuk-tusuk dan  keras.  Rasa  nyeri  muncul  secara  tiba-tiba  pada  saat  pasien  sedang  berolahraga. Nyeri  dirasakan  memberat  bila  bergerak,  batuk,  atau  berjalan.  Nyeri  awalnya  hanya pada bagian perut kiri, namun kemudian menjadi nyeri pada seluruh lapang perut.
Pasien  juga  mengeluhkan  perutnya  terasa  kembung.  Buang  air  besar  tidak  ada sejak  2  hari  ini.  Pasien  mengaku  pernah  mempunyai  riwayat  BAB  hitam.  Pasien  juga tidak  ada  kentut  sejak  perutnya  sakit.  Tidak  ada  mual  ataupun  muntah.  Pasien  juga tidak  mengalami  demam.  Buang  air  kecil  dalam  batas  normal.  Riwayat  trauma disangkal.
Pasien  tidak  pernah  mengalami  keluhan  yang  serupa.  Riwayat  hipertensi, riwayat diabetes melitus, dan riwayat alergi disangkal. Pasien juga menyangkal adanya keluarga yang mempunyai keluhan yang sama. Pasien memiliki riwayat konsumsi obat pereda nyeri untuk menangani nyeri sendi yang dialaminya beberapa tahun terakhir ini,
namun  jenis  obatnya  tidak  diketahui.  Pasien  tidak  memiliki  kebiasaan  merokok  dan minum alkohol.
Pemeriksaan  vital  sign  dalam  batas  normal.  Pemeriksaan  fisik  abdomen didapatkan  inspeksi  adanya  distensi  abdomen.  Auskultasi  didapatkan  adanya  bising usus  melemah.  Palpasi  didapatkan  adanya  defans  muscular  dan  nyeri  tekan  seluruh lapang abdomen. Hepar, limpa, dan ginjal tidak teraba. Perkusi didapatkan suara pekak hepar menghilang.
Pemeriksaan  laboratorium  darah  didapatkan  hemoglobin  12.93  g/dL,  leukosit 11.54  ribu/mm 3 ,  dan  trombosit  234  ribu/mm 3 .  Fungsi  ginjal  dan  kadar  glukosa  darah dalam batas normal. Pemeriksaan foto thorax erect didapatkan adanya gambaran udara bebas  pada  subdiafragma  dextra.  Pemeriksaan  foto  polos  abdomen  posisi  LLD didapatkan  gambaran  udara  bebas.  Diagnosis  pre-operatif  pasien  adalah  peritonitis  et causa  perforasi  hollow  organ.  Kemudian  dilakukan  operasi  laparotomi  eksplorasi  dan didapatkan  adanya  perforasi  gaster.  Diagnosis  post-operatif  adalah  peritonitis  et  causa perforasi gaster.
Tindakan  pre-operatif  yang  dilakukan  meliputi  pemasangan  NGT  dekompresi, kateter  urin,  pasien  dipuasakan,  dan  rawat  ICU.  Pasien  diberikan  resusitasi  cairan dengan  RL,  pemberian  antibiotic  meropenem,  dan  obat  simtomatik  paracetamol  dan omeprazole. Prognosis pada pasien ini adalah dubia ad malam.

## Pembahasan
Perforasi gaster merupakan suatu keadaan yang ditandai dengan destruksi pada dinding gaster yang  mengakibatkan adanya  hubungan antara lumen gaster dan kavitas peritoneum.  Gaster  biasanya  tidak  memiliki  mikroorganisme  karena  tingkat keasamannya  yang  tinggi.  Mayoritas  individu  yang  mengalami  perforasi  gaster  tidak berisiko untuk pertumbuhan bakteri secara langsung. Kebocoran cairan asam di rongga peritoneum  dapat  menyebabkan  peritonitis  kimiawi.  Beberapa  jam  setelah  perforasi, pasien akan mengalami nyeri perut akut dan tanda-tanda peritonitis (1).
Pada  kasus  ini,  pasien  merupakan  laki-laki  berusia  74  tahun  dengan  keluhan utama nyeri pada seluruh lapang perut yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk dan terasa keras yang muncul secara tiba-tiba. Pasien juga mengeluhkan perutnya kembung, tidak ada buang air besar dan kentut. Trias klasik penanda perforasi ulkus peptikum ditandai
dengan  nyeri  abdomen  yang  tiba-tiba,  takikardi,  dan  dijumpai  kekakuan  dinding abdomen (3).  Dua dari tiga gejala penanda perforasi ditemukan pada pasien  ini.  Hasil penelitian karakteristik pasien peritonitis berdasarkan manifestasi klinis di BLUD RSU Cut  Meutia  Kabupaten  Aceh  Utara  didapatkan  data  bahwa  nyeri  perut  merupakan gejala yang pasti dialami oleh pasien peritonitis sebanyak 45 orang (100%). Nyeri perut ini timbul karena respon dari peradangan yang terjadi di daerah abdomen dan  buang air besar yang sulit untuk keluar dikarenakan peradangan sudah menginvasi usus sehingga menganggu pergerakan dari usus tersebut (4).
Pasien  merasakan  nyeri  memberat  bila  bergerak,  batuk,  atau  berjalan.  Nyeri awalnya  hanya  pada  bagian  perut  kiri  bawah,  namun  kemudian  menjadi  nyeri  pada seluruh  lapang  perut.  Nyeri  awalnya  bersifat  somatik  yang  terjadi  karena  rangsangan pada  bagian  yang  dipersarafi  oleh  saraf  tepi  dan  menghasilkan  nyeri  seperti  ditusuk. Gesekan  antara  visera  yang  meradang  akan  menimbulkan  rangsangan  peritoneum  dan menyebabkan  nyeri.  Setiap  gerakan  pasien,  baik  berupa  gerak  tubuh  maupun  saat bernapas  atau  batuk  akan  menambah  rasa  nyeri  sehingga  pasien  berusaha  untuk tidak bergerak,  bernapas  dangkal,  dan  menahan  batuk.  Nyeri  visceral  terjadi  setelahnya dimana  pasien  tidak  dapat  menunjukkan  secara  tepat  letak  nyeri  sehingga  biasanya  ia merasa nyeri pada seluruh lapang perut (5).
Faktor  risiko  terjadi  perforasi  gaster  pada  pasien  ini  adalah  adanya  riwayat konsumsi obat pereda nyeri dalam jangka waktu lama. Obat-obatan pereda nyeri seperti aspirin  atau  NSAID  dapat  merusak  barrier  gaster.  Sekresi  prostaglandin  normalnya melindungi  mukosa gaster, namun NSAID  menghambat sintesis prostaglandin dengan melakukan  inhibisi  terhadap  enzim  COX-1.  Hal  ini  menyebabkan  penurunan  mucus gaster  dan  produksi  bikarbonat  serta  menurunkan  aliran  darah  pada  mukosa  gaster (6,7). Hal  ini didukung oleh adanya riwayat buang air besar  hitam di  mana  salah satu gejala  ulkus  gaster  adalah  melena.  Penelitian  pada  RSU  Haji  Adam  Malik menunjukkan  bahwa  39  dari  total  56  pasien  dengan  perforasi  gaster  mengonsumsi NSAID sebagai faktor risiko terbesar baik pada laki-laki dan perempuan (6).
Pemeriksaan  vital  sign  didapatkan  masih  dalam  batas  normal.  Pemeriksaan status lokalis regio abdomen didapatkan adanya distensi,  bising usus  melemah, defans muscular,  nyeri  tekan  seluruh  lapang  abdomen,  dan  pekak  hepar  menghilang.  Defans muscular di mana terjadi kekakuan dinding perut seperti papan disebabkan oleh spasme musculus  rectus  secara  volunter  sebagai  respon/antisipasi  terhadap  penekanan  pada
dinding  abdomen  ataupun  involunter  sebagai  respon  terhadap  iritasi  peritoneum. Namun  keadaan  ini  tidak  selalu  spesifik  pada  orang  tua  (8).  Nyeri  tekan  saat  palpasi merupakan  tanda  patologis  peritoneal.  Defans  muscular  dan  nyeri  tekan  abdomen merupakan  gejala  khas  dari  pasien  dengan  peritonitis  sekunder.  Bising  usus  melemah akibat adanya ileus paralitik (9). Pekak hepar menghilang akibat adanya udara bebas di bawah diafragma.
Pemeriksaan  radiologis  merupakan  dasar  diagnosis.  Dalam  keadaan  akut, rontgen thorax erect dilakukan karena sering menunjukkan gambaran pneumoperitoneum.  Pemeriksaan  ini  juga  memberikan  informasi  tentang  kesehatan umum pasien, misalnya kardiomegali, pneumonia aspirasi, metastasis paru. Foto polos abdomen  dapat  menunjukkan  tampilan  dinding  ganda  usus  ( Rigler’s  sign ),  tepi  hepar terlihat  jelas  dan  udara  di  bawah  diafragma  " football  sign "  dalam  tampilan  A–P  erect (8). Pada pasien ini ditemukan gambaran pneumoperitoneum pada foto thorax erect dan LLD yang mendukung diagnosis.
Pasien dalam laporan kasus ini didiagnosis dengan peritonitis et causa perforasi gaster  dari  hasil  anamnesis,  pemeriksaan  fisik,  pemeriksaan  penunjang,  dan  tindakan laparotomi  eksplorasi.  Laparotomi  dilakukan  untuk  mengidentifikasi  penyebab munculnya  pneumoperitoneum  dan  juga  sebagai  prosedur  terapeutik  dengan  cara menutup  organ  yang  mengalami  perforasi  (10).  Hasil  laparotomi  didapatkan  pasien mengalami  perforasi  gaster  pada  bagian  antrum.  Penelitian  mengenai  karakteristik klinis  pasien  perforasi  gaster  didapatkan  bahwa  sebanyak  41  dari  total  75  pasien mengalami  perforasi  pada  bagian  antrum  dan  pilorus.  Sebanyak  25  kasus  pada duodenum, 8 kasus pada corpus, dan 1 kasus pada cardia (11).
Pasien  yang  mengalami  perforasi  gaster  harus  diperbaiki  keadaan  umumnya sebelum  dilakukan  operasi.  Pemberian  cairan  dan  koreksi  elektrolit,  pemasangan nasogastric  tube  dan  pemberian  antibiotik  mutlak  diperlukan.  Laparotomi  segera dilakukan setelah upaya tersebut dikerjakan (5). Pasien ini diberikan guyur RL 1000 cc kemudian  dilanjutkan  cairan  maintenance  30  tetes  per  menit  untuk  memenuhi kebutuhan  cairannya  sementara  pasien  dipuasakan.  Kateter  urin  memungkinkan pemantauan  ketat  urin  output.  Antibiotik  spektrum  luas  telah  terbukti  mengurangi risiko infeksi luka (1).
Prinsip  diet  pasca  bedah  adalah  mengupayakan  agar  status  gizi  pasien  segera kembali normal untuk mempercepat penyembuhan dan meningkatkan daya tahan tubuh
pasien  dengan  cara  memberikan  kebutuhan  dasar  (cairan,  energi,  protein),  mengganti kehilangan  serta  memperbaiki  ketidakseimbangan  elektrolit  dan  cairan.  Syarat  diet pasca  bedah  adalah  memberikan  makanan  secara  bertahap  mulai  dari  bentuk  cair, saring,  lunak  dan  biasa.  Pemberian  makanan  dari  tahap  ke  tahap  ini  bergantung  pada macam  pembedahan  dan  keadaan  pasien.  Pasien  diberikan  diet  secara  bertahap  agar dapat  memberikan  makanan  dan  cairan  yang  secukupnya  yang  tidak  memberatkan lambung serta mencegah dan menetralkan sekresi asam lambung yang berlebihan (12).
Penelitian  pada  RSU  Cut  Meutia  didapatkan  bahwa  4  dari  9  pasien  meninggal dengan  persentase  status  mortalitas  sebesar  (44%).  Beberapa  variabel  yang  dapat digunakan  sebagai  prediktor  mortalitas  yaitu  kondisi  klinis  pasien,  (sepsis  atau  syok sepsis,  infeksi  nososkomial,  sumber  infeksi,  penyakit  komorbid),  umur  pasien, keterlambatan terapi  inisial, dan pasien Intensive Care Unit (ICU) (3).  Pada pasien  ini diketahui mengalami pneumonia setelah beberapa hari dirawat di rumah sakit sehingga menambah masa rawatan pasien.

## Kesimpulan
Telah  dilaporkan  kasus  perforasi  gaster  pada  laki-laki  berusia  74  tahun.  Pada anamnesis  pasien  mengeluhkan  adanya  nyeri  perut  hebat  disertai  keras  seperti  papan dan  kembung.  Tidak  ada  buang  air  besar  dan  kentut,  serta  riwayat  trauma  disangkal. Pasien  diketahui  memiliki  riwayat  sering  mengonsumsi  obat  pereda  nyeri  selama beberapa  tahun  ini.  Pemeriksaan  fisik  abdomen  didapatkan  distensi,  bising  usus melemah,  defans  muscular,  nyeri  tekan  abdomen,  dan  pekak  hepar  menghilang. Pemeriksaan  foto  thorax  erect  dan  LLD  didapatkan  gambaran  penumoperitoneum. Pasien ini dilakukan tindakan laparotomi dan didapatkan adanya perforasi antrum gaster berukuran  ±1x1  cm.  Dilakukan  penutupan  pada  bagian  yang  mengalami  perforasi  dan pasien  dirawat  secara  intensif  di  ruangan  ICU.  Tindakan  pembedahan  yang  dilakukan memberikan perbaikan pada gejala namun muncul pneumonia yang menyebabkan lama rawatan pasien bertambah.

## Referensi
1. Sigmon  DF,  Tuma  F,  Kamel  BG,  Cassaro  S.  Gastric  Perforation.  NCBI StatPearls. 2021;
2. Qorina  S.  Profil  Pasien  Perforasi  Gaster  di  RSUD  Kolonel  Abundjani  Bangko pada Tahun 2020. J Ilmu Kesehat Indones. 2021;2(1):17–20.
3. Sayuti M. Profil Perforasi Gaster di Rumah Sakit Umum Cut Meutia Aceh Utara Periode Januari 2017-Desember 2018. J Kedokt Nanggroe Med. 2020;3(1):1–5.
4. Sayuti  M.  Karakteristik  Peritonitis  Perforasi  Organ  Berongga  Di  RSUD  Cut Meutia Aceh Utara. J Averrous. 2020;6(2):68–76.
5. Sjamsuhidajat R, Karnadihardja W, Prasetyono TOH, Rudiman R, editors. Buku Ajar Ilmu Bedah. 3rd ed. Jakarta: EGC; 2010. 788–791 p.
6. Koto  K,  Asrul,  Muradi.  Characteristic  of  gastric  perforation  type  and  the histopathology at Haji Adam Malik general hospital Medan-Indonesia. Bali Med J. 2016;5.
7. Malik TF, Gnanapandithan K, Singh K. Peptic Ulcer Disease. NCBI: StatPearls.
8. Weledji EP. An Overview of Gastroduodenal Perforation. Front Surg. 2020;7.
9. Mannana  A,  Tangel  SJC,  Prasetyo  E.  Diagnosis  Akut  Abdomen  akibat Peritonitis. e-CliniC. 2021;9(1):33–9.
10. Kate V. Exploratory Laparotomy. Medscape. 2021.
11. Choi YS, Heo YS, Yi JW. Clinical characteristics of primary repair for perforated peptic ulcer: 10-year experience in a single center. J Clin Med. 2021;10(8).
12. Haspari TM. Penatalaksanaan Pasien  Bedah Saluran Cerna (Perforasi Gaster) di Rumah Sakit Emanuel Banjarnegara. J Nutr Heal. 2021;9(2):8–12.