Jurnal Keperawatan Silampari Volume 6, Nomor 1, Desember 2022 e-ISSN: 2581-1975 p-ISSN: 2597-7482 DOI: https://doi.org/10.31539/jks.v6i1.4363

## PRONE POSITIONING TERHADAP STATUS OKSIGENASI
PADA PASIEN COVID-19
Rohmat Rohwandi¹, Hotma Rumahorbo 2 , Susilawati 3 , Linlin Lindayani 4 , Asep Badru Djamaludin 5
Universitas Jenderal Achmad Yani Cimahi 1,3,5
Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Bandung 2
Sekolah Tinggi Ilmu Keperawatan PPNI Jawa Barat 4 rohmatrohwandi@gmail.com 1

## ABSTRAK
Penelitian  ini  bertujuan  untuk  meninjau  secara  sistematis  efektifitas  prone  positioning terhadap  status  oksigenasi  pasien  COVID-19  dari  berbagai  literatur  yang  ada.  Metode penelitian  menggunakan  sytematic  literature  review  dan  meta  analysis  yang  didapat  dari database  google  scholar.  Proquest,  Pubmed,  Science  Direct,  dan  Smantic  Scholar.  Hasil penelitian  didapatkan  bahwa  berdasarkan  parameter  oksigenasi,  prone  positioning berpengaruh pada perubahan nilai ROX indeks (Mean Difference 3.89, 95% CI 0.08 hingga 7.70,  P=0,05),  P/F  Ratio  (Mean  Difference  17.88,  95%  CI  5.44  hingga  30.33,  P=0,05), SPO2 (Mean Difference 1.98, 95% CI 1,29 hingga 2,68, P<0,00001), dan S/F Ratio (Mean Difference  23.04,  95%  CI  15.89  hingga  30.19,  P<0,00001),  sedangkan  pada  parameter respiratory  rate  (Mean  Difference  -0.79,  95%  CI  -1.76  hingga  -0.18,  P=0,11)  dan  PaO2 (Mean Difference 7.75, 95% CI -22.80 hingga -38.31, P=0,62) tidak menunjukan perbedaan yang  signifikan.  Simpulan,  prone  positioning  dinilai  memiliki  pengaruh  yang  signifikan terhadap  perubahan  oksigenasi  pasien  COVID-19  dan  diharapkan  dapat  menjadi  suatu acuan dalam penerapan intervensi keperawatan untuk gangguan oksigenasi pada pasien.
Kata Kunci : COVID-19, Oksigenasi, Positioning, Prone

## ABSTRACT
This study systematically reviews the effectiveness of prone positioning on the oxygenation status  of  COVID-19  patients  from  the  existing  literature.  The  research  method  uses  a systematic literature review and meta-analysis obtained from the google scholar database. Proquest, Pubmed, Science Direct, and Semantic Scholar. The results showed that based on oxygenation  parameters,  Prone  Positioning  had  an  effect  on  changes  in  the  ROX  index value (Mean Difference 3.89, 95% CI 0.08 to 7.70, P = 0.05), P/F Ratio (Mean Difference 17.88, 95% CI 5.44 to 30.33 , P=0.05), SPO2 (Mean Difference 1.98, 95% CI 1.29 to 2.68, P<0.00001), and S/F Ratio (Mean Difference 23.04, 95% CI 15.89 to 30.19, P <0.00001), while  the  respiratory  rate  parameters  (Mean  Difference  -0.79,  95%  CI  -1.76  to  -0.18, P=0.11) and PaO2 (Mean Difference 7.75, 95% CI -22.80 to -38.31, P= 0.62) did not show a significant difference. In conclusion, prone positioning is considered to significantly affect changes  in  the  oxygenation  of  COVID-19  patients.  It  is  expected  to  be  a  reference  in implementing nursing interventions for oxygenation disorders in patients.
Keywords: COVID-19, Oxygenation, Positioning, Prone

## PENDAHULUAN
Kasus  COVID-19  di  dunia  terus  bertambah  yang  menunjukan  belum  teratasinya pandemi  yang  terjadi  secara  tuntas.  Kasus  COVID-19  yang  muncul  sampai  tanggal  22 Februari  2022,  terdapat  425  juta  kasus  dan  5,89  juta  jumlah  kematian  di  seluruh  dunia (WHO, 2021). Indonesia termasuk negara yang mengalami peningkatan kasus, berdasarkan laporan  Kemenkes  RI  pada  tanggal  22  Februari  2022  tercatat  total  kasus  COVID-19 sebanyak  5,2  juta  kasus  terkonfirmasi  dengan  angka  kematian  146  ribu  kasus,  sementara total kasus terkonfirmasi COVID-19 di Jawa Barat sampai dengan tanggal 21 Februari 2022 mencapai 932.027 kasus dengan angka kematian mencapai 14.925 orang (Pikobar, 2022).
Gejala  yang  muncul  pada  COVID-19  sangat  bervariasi  dari  mulai  tanpa  gejala (asimtomatik),  sakit  ringan ( mild )  pasien dengan  gejala tanpa  ada bukti pneumonia virus atau  tanpa  hipoksia  (Wu  &  McGoogan,  2020). Center  for  Disease  Control (CDC) menyatakan  pada  pasien  COVID-19  dilaporkan  dapat  terjadi  gejala  tambahan  berupa kehilangan bau dan rasa ( Anosmia ), bahkan ada beberapa kasus yang muncul tanpa gejala pasien tiba-tiba  mengalami penurunan saturasi oksigen tanpa mengalami  sesak nafas atau yang disebut happy hypoksia (Kemenkes RI, 2021).
Hal  ini  menjadi  perhatian  khusus  dan  penatalaksanaan  harus  tepat  dan  cepat. Penatalaksanaan  penyakit  didasarkan  pada  tingkat  keparahan  penyakit  atau  kondisi  klinis pasien.  Pasien  yang  memiliki  gejala  ringan  dapat  melakukan  isolasi  mandiri  dengan beberapa  terapi suportif .  Pasien  yang  mengalami  gejala  sedang  dan  berat  merupakan indikasi  rawat  di  rumah  sakit  dengan  monitoring  yang  tepat  (WHO,  2021).  Pada  pasien yang  mengalami  gejala Acute  Respiration  Distress  Syndrom (ARDS),  terapi  oksigen merupakan  langkah  pertama  untuk  mengatasinya  dan  diberikan  berdasarkan  kebutuhan serta  metode  yang  sesuai.  Akan  tetapi,  tingkat  kegagalan  perawatan  sangat  tinggi menyebabkan perburukan kondisi oksigenasi pasien (Bamford et al., 2020; Li et al., 2020).
Pada  pasien  COVID-19  yang  mengalami  gejala hypoxemia perlu  dilakukan  upaya perawatan  suportif  dan  rehabilitatif  untuk  mengurangi  gejala  dan  risiko  kematian. Perawatan suportif  rehabilitatif pada  pasien  COVID-19  dengan  gejala  berat  meliputi manajemen  posisi,  latihan  pernapasan,  modalitas  fisik  berupa Neuromuscular  Electrical Stimulation (NMES)  dan  salah  satunya  adalah  terapi  suportif Prone  Positioning untuk meningkatkan saturasi oksigen (Pujiastuti et al., 2021).
Penelitian sebelumnya telah banyak mengkaji mengenai efektifitas prone positioning pada pasien COVID-19,  baik itu terkait oksigenasi, kebutuhan intubasi, kematian, tingkat kenyamanan  pasien  maupun  efek  samping  perlakukan prone  positioning .  Beberapa penelitian  yang  mengkaji  secara  khusus  mengungkapkan  bahwa  peningkatan  saturasi oksigen  secara  signifikan    selama  hari  ke  1-3  (P<0,01)  dan  PaO 2 :  FiO 2 meningkat signifikan hari ke 4-7 dengan nilai P<0,05 (Sryma et al., 2021). Kemudian penelitia Hafez et al., (2022)  menyatakan terdapat peningkatan SPO 2 pada 10 menit pertama dari 91,09% menjadi  95,30%  dan  meningkat  menjadi  95,48%  pada  30  menit  berikutnya.  Hasil  serupa ditemukan pada hasil penelitian Darban et al., (2022); Jayakumar et al., (2021); Qian et al., (2022)  yang  menyatakan  ada  pengaruh prone  positioning terhadap  oksigenasi  pasien COVID-19. Meski telah banyak penelitian yang mengungkapkan hasil signifikan terhadap status  oksigenasi,  namun  dalam  penerapan  prone  positioning  cukup  bervariatif,  serta kualitas penelitian yang beragam dan metode yang beragam,  hal ini menyebabkan sulitnya praktisi  untuk  menentukan  bukti  mana  yang  harus  digunakan  sebagai  dasar  referensi pembuatan keputusan  berkenaan  dengan pelayanan kesehatan terhadap  pasien COVID-19 yang  mengalami  masalah  gangguan  oksigenasi.  Untuk  itu  perlu  penelitian  lebih  lanjut berupa Systematic  Literature  Review (SLR)  atau meta  analysis untuk  mengkaji  hasil
penelitian-penelitian  tersebut  sehingga  ditemukan  pola  penerapan  dan  efektifitas  prone position terhadap oksigenasi pasien COVID.
Beberapa  penelitian  yang  telah  meneliti  efektifitas  dari prone  positioning terhadap status oksigenasi pasien COVID-19. Hal ini menjadi keterbatasan karena keragaman jenis penelitian  akan  mempengaruhi  pengukuran.  Beberapa  penelitian  yang  telah  melakukan SLR  dan meta  analysis diantaranya  ialah  penelitian  Chua  et  al.,  (2021);  Li  et al.,  (2022); Reddy et al., (2021); Tan et al., (2021) menginklusikan jenis penelitian Cohort, RCT dan Quasi Eksperimental, penelitian Kollias et al., (2022); Pb et al., (2021) hanya memasukan cohort studi sedangkan penelitian cohort bersifat observasional. Sehingga untuk melengkapi keterbatasan  tersebut,  penelitian  ini  mencoba  mengkaji  secara  spesifik  efektifitas prone positioning dalam mengatasi oksigenasi pasien COVID melalui kajian literatur dengan jenis eksperimental  dimana  hanya  memasukan  artikel  penelitian  dengan  jenis  RCT  dan  Quasi Eksperimental.

## METODE PENELITIAN
Penelitian  ini  menggunakan  jenis systematic  literature  review dan meta  analysis dengan tahapan review yang terdiri dari menentukan research question , melakukan validasi ide,  menentukan  kriteria  inklusi  dan  eklusi,  menentukan  strategi  pencarian,  melakukan pencarian database, melakukan skrining literatur, melakukan ektraksi data lalu melakukan analisis statistic .
Bagan. 1 Prisma Bagan Alir PRISMA Identi fi
k a si ( Id en ti fi Hasil pencarian database (n = 323)
Google Schoolar : 130  Science Direct : 31
Proquest  : 40 Smantic Scholar : Peny a rin g a n / S eleksi ( S cre en in g ) Hasil screening (n = 25) Uji K ela y a Artikel yang masuk tahap screening (n = 83) Artikel Duplikat (n = 240) Dilakukan uji kelayakan (n = 25) Exclude (n = 58) 1. Screening judul dan abstrak   : 27 2. Screening Full Teks : 31 Sintesis Kualitatif (n = 25) Sintesis Kuantitatif (n = 11) Ar tik el y a n g Ma suk Exclude (n = 0)
Pencarian  dilakukan  secara  independent  dan  sistematis  pada database Proquest, Pubmed,  Science  Direct,  Google Schoolar dan Smantic Scholar menggunakan  kata  kunci dengan  merujuk  pada  PICO  dengan  formulasi;  1)  ―COVID-19  OR  nCoV-2  OR  Corona Virus OR SARS-Cov2‖; 2) ― Prone Position OR Prone Positions OR Prone Positioning OR Awake  Prone  Position ‖;  3)  ―Status  Oksigenasi OR  Oxygenation  OR  Respiratory  OR Respirasi ‖; 4) AND , AND .
Artikel  yang  dijadikan  bahan  kajian  harus  memenuhi  kriteria  inklusi  dan  eklusi berupa  memiliki  populasi  pasien  dewasa  yang  mengalami  COVID-19  dengan  gangguan status  oksigenasi,  menggunakan  intervensi Prone  Positioning, menggunakan  desain RCT atau quasi experiment with control group, terbit pada tahun 2020 – Juni 2022, merupakan original  research .  Screening  artikel  dilakukan  melalui  3  tahap  yaitu  screening  artikel duplikast, screening judul dan abstrak serta screening full teks sesuai dengan kriteria yang diharapkan. Penilaian kualitas artikel menggunakan form checklist Joanna Briggs Institute (JBI) serta software Review Manager . Kemudian artikel penelitian dilakukan ekstraksi data serta analisis data secara kualitatif dan kuantitatif.

## HASIL PENELITIAN Hasil Pencarian Data
Pencarian dilakukan pada database online Google Scholar , Proquest , Science Direct , Pubmed , dan Semantic Scholar dengan kata kunci pencarian ―(COVID-19 OR nCoV-2 OR Corona  Virus  OR  SARS-CoV-2)  AND  ( Prone  Position  OR  Prone  Positions  OR  Prone Positioning OR Awake Prone Position OR Telungkup) AND ( Oxigenation OR Oksigenasi OR Oksigen*)‖  didapatkan  sebanyak  323  artikel.  Kemudian  dilakukan  penyaringan berdasarkan waktu publish yang diterbitkan dari tahun 2020 – Juni 2022, dengan tipe artikel yaitu original  research ,  dan  artikel  yang  dapat  diakses  secara  penuh  ( free  fulltext )  dan tersisa  250  artikel  terpilih.  Kemudian  peneliti  melakukan  seleksi  artikel  duplikasi  dengan dibantu Mendeley dekstop dan didapatkan sebanyak 167 artikel duplikat sehingga tersisa 83 artikel. Setelah itu artikel masuk pada tahap screening judul dan abstrak dan menghasilkan sebanyak 29 artikel yang selanjutnya dilakukan screening full text dimana terdapat 4 artikel yang tidak masuk kriteria dan tersisa 25 artikel yang maju ke tahap uji kelayakan. Seluruh artikel (25 artikel) dinyatakan layak yang kemudian dilakukan síntesis secara kualitatif dan kuantitatif,  dimana  sebanyak  25  artikel  masuk  pada  tahap  síntesis  kualitatif  sedangkan artikel yang masuk pada tahap síntesis kuantitatif hanya 11 artikel.

## Karakteristik Study
Sebanyak 25 artikel hasil screening dan dinyatakan layak masuk pada tahap analisis data.  Sebanyak  15  (60%)  artikel  penelitian  berdesain  RCT  dan  10  (40%)  lainnya quasi ekperimental .  Masing-masing  penelitian  menggunakan  besar  sampel  yang  berbeda  14 (56%)  diantaranya  menggunakan  besar  sampel  <50  responden.  Berdasarkan  penggunaan intubasi,  sebanyak  22  artikel  (88%)  melakukan  intervensi  pada  populasi  non  intubasi. Untuk  durasi  prone  positioning  yang  digunakan,  Sebagian  besar  penelitian  menerapkan prone  positioning  >4  jam  (36%)  dan  tidak  ditentukan  (36%)  dalam  artian  menyesuaikan kemampuan  responden,  sedangkan  28%  lainnya  menerapkan  prone  positioning  dalam jangka  waktu  <4  jam.  Parameter  oksigenasi  yang  ditemukan  dalam  masing-masing  studi sangat  beragam,  namun  terbanyak  menggunakan  parameter  oksigenasi  SPO2/FIO 2 ,  SPO 2 dan PaO 2 .

## Efektifitas Prone Positioning terhadap Oksigenasi Pasien COVID-19
Tabel. 1

## Hasil Meta Analysis
Tabel tersebut menunjukan bahwa berdasarkan sub group parameter oksigenasi prone positioning dinyatakan  memiliki  pengaruh  terhadap  perubahan  nilai  ROX  Indeks, PaO2/FiO2  Ratio,  SPO2  dan  SaO2/FiO2  ratio  dengan p-value <0,05.  Sedangkan  pada parameter lain RR dan PaO2 tidak ada perbedaan signifikan. Selain itu, berdasarkan hasil analisis ditemukan nilai heterogenitas cukup tinggi pada parameter PaO2 dan ROX Indeks yaitu I2 > 75%, sehingga model yang digunakan dalam meta analisis pada kedua parameter tersebut  ialah  menggunakan  model random  effect ,  sedangkan  pada  parameter  lain menggunakan model Fixed Effect .

## PEMBAHASAN
Dalam  penelitian  ini  peneliti  mengkaji  mengenai  efektifitas prone  positioning terhadap  oksigenasi  yang  dilihat  dari  berbagai  parameter  oksigenasi,  kemudian  melihat karakteristik  studi  berdasarkan  penggunaan  intubasi  serta  karakteristik  penerapan prone positioning berdasarkan durasi. Pada hasil meta analysis ditemukan bahwa dengan melihat berbagai parameter oksigenasi menunjukan bahwa prone positioning dinyatakan memiliki pengaruh terhadap perubahan nilai ROX Indeks, PaO2/FiO2 Ratio, SPO2 dan SaO2/FiO2 Ratio.  Beberapa  studi  mengemukakan  bahwa  terdapat  manfaat  yang  diperoleh  dari pelaksanaan prone  positioning pada  pasien  COVID-19.  Ehrmann  et  al.,  (2021) mengungkapkan  bahwa  berdasarkan  pengamatan  selama  ventilasi  mekanis  invasif, prone positioning dapat  menyebabkan  distribusi  tekanan  pleura  yang  lebih  homogen  di  seluruh daerah  paru-paru.  Selain  itu,  penurunan  frekuensi  pernapasan  juga  diamati  selama prone positioning yang menunjukkan penurunan dorongan pernapasan dan dapat mengakibatkan penurunan  perubahan  tekanan  transpulmoner  yang  mengarah  pada  pengurangan  cedera paru  yang  ditimbulkan  sendiri  oleh  pasien.  Meski  begitu,  Ehrmann  et  al.,  (2021) menyatakan dibutuhkan studi fisiologis untuk menyelidiki mekanisme potensial tersebut.
Penelitian  Tu  et  al.,  (2020)  juga  menyatakan  bahwa  mekanisme prone  positioning yang  berpengaruh  pada  oksigenasi  pasien  COVID-19  berupa  efek  fisiologis  "rekrutmen paru-paru"  yang  dapat  meningkatkan  pencocokan  ventilasi-perfusi.  Namun  dijelaskan bahwa berdasarkan hasil pengamatan, efek yang ditimbulkan bersifat sementara dan tingkat pernafasan  serta  parameter  oksigenasi  sering  kembali  ke  kondisi  awal  setelah  resupinasi. Dampak  positif prone  positioning lainnya  diantaranya  mengurangi  kebutuhan  intubasi
Parameter Oksigenasi Studi I 2 Metode Statistik Estimasi Efek P-Value ROX Indeks 2 Studi 91% Mean Difference (IV, Random, 95% CI) 3,89 (0,08 to 7.70) P=0,05 Respirarory Rate 3 Studi 65% Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI) -0,79 (-1,76 to -0.18) P=0,11 PaO2/FiO2 Ratio 4 Studi 0% Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI) 17.88 (5.44 to 30.33) P=0,005 SPO2 2 Studi 0% Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI) 1,98 (1,29 to 2,68) P<0,00001 PaO2 3 Studi 96% Mean Difference (IV, Random, 95% CI) 7,75 (-22,80 to 38,31) P=0,62 SaO2/FiO2 Ratio 4 Studi 68% Mean Difference (IV, Fixed, 95% CI) 23.04 (15,89 to 30,19) P<0,00001
(meningkatkan  keberhasilan  pengobatan,  dan  mengurangi  insiden  luka  tekan  pada  pasien (Ibarra-Estrada et al., 2022; Jayakumar et al., 2021; Rosén et al., 2021 Ehrmann et al., 2021; Tu et al., 2020).
Prone  Positioning juga  dinilai  aman  untuk  dilakukan.  Penelitian  Ehrmann  et  al., (2021) menunjukan mortalitas dan durasi ventilasi mekanis invasif serupa antara kelompok, dimana hal ini mengindikasikan tidak ada sinyal bahaya dari prone positioning . Jayakumar et  al.,  (2021)  juga  mengungkapkan  bahwa  tidak  ada  perbedaan  yang  signifikan  dalam keseimbangan  cairan  kumulatif,  lama  tinggal,  eskalasi  pernapasan,  penggunaan  obat  lain atau  kematian  antar  kelompok,  hal  ini  menunjukan  tingkat  keamanan  dari prone positioning .
Secara  teori, prone  positioning meningkatkan  pertukaran  gas  melalui  penurunan tekanan  transpulmonal  (perbedaan  antara  tekanan  pembukaan  jalan  napas  dan  tekanan pleura) (Darban et al., 2022; Thompson et al., 2020). Pada posisi Prone terdapat penurunan berat  viscera  intratoraks  dan  abdomen  sehingga  diafragma  yang  terbatas  menjadi  lega. Selain itu meningkatkan aerasi unit alveolar  yang  berventilasi buruk karena bagian dorsal paru-paru  yang  kaya  akan  aliran  darah  yang  bergantung  pada  gravitasi  ditempatkan  pada posisi yang tidak bergantung. Manfaat lain termasuk distribusi aerasi yang lebih homogen, peningkatan  ventilasi-perfusi,  peningkatan  pembersihan  sekresi,  dan  perlindungan  paru- paru serta penurunan mortalitas (Jagan et al., 2020).
Perbandingan  dengan  posisi  terlentang,  dinyatakan  bahwa  pada  posisi  terlentang ( supine  positioning )  bagian  dorsal  paru  ditekan  oleh  beratnya  sendiri,  berat  mediastinum, kompartemen  abdomen  dan  berat  diafragma  (Kharat  et  al.,  2021).  Sehingga  dengan menempatkan  pasien  dalam  posisi  tengkurap  ( prone  positioning ),  kompresi  paru-paru berkurang  karena  beratnya  sendiri  berkurang  melalui  redistribusi  cairan  yang  bergantung pada gravitasi. Selain itu, berat mediastinum ditopang oleh tulang dada, bagian dada yang lebih  kaku.  diafragma  bergeser  mengurangi  kompresi  parenkim  paru  posterior-kaudal, sehingga paru-paru lebih aerasi dan tekanan transpulmonal menjadi lebih homogen dalam prone  positioning (Cammarota  et  al.,  2021).  Sedangkan  pada  pasien  dalam  posisi terlentang, tekanan pleura dorsal lebih besar dari tekanan pleura ventral, akibatnya tekanan transpulmonal ventral melebihi dorsal. Tekanan transpulmonal yang lebih tinggi di bagian ventral paru menyebabkan hiperinflasi, sedangkan tekanan transpulmonal yang lebih rendah di  bagian  dorsal  paru  menyebabkan  atelectasis,  dimana  tengkurap  mengurangi  perbedaan antara  transpulmonal  dorsal  dan  ventral,  sehingga  menyebabkan  penurunan  hiperinflasi alveolar ventral dan kolaps alveolar dorsal (Touchon et al., 2021).
Selain  terkait  efektifitas,  peneliti  juga  mengkaji  karakteristik  responden  mengenai tingkat ARDS dimana dilihat melalui kebutuhan intubasi dan penggunaan alat bantu nafas. Intubasi  dan  ventilasi  adalah  salah  satu  modalitas  pada  pasien acute  respiratory  distress syndrome (ARDS)  dengan  COVID-19.  Algoritma  pemilihan  terapi  oksigen  pada  pasien COVID-19  didasarkan  pada  tingkat ditress  respiratory ,  dimana  pasien  dengan  distress ringan,  durasi  singkat  disarankan  pemberian  nasal  canula  dan  simple  face  mask;  distress sedang sampai berat dengan durasi sedang disarankan penggunaan HFNC dengan sungkup dan NRM; jika HNFC atau NRM tidak adekuat dan nilai FiO2<200 serta disertai riwayat PPOK  eksaserbasi  akut  atau  gagal  jantung  kongestif  akut  maka  disarankan  penggunaan NIV  tanpa  adapter,  disertai  filter,  dan  sungkup  yang  tepat,  sedangkan  untuk  pemberian intubasi  dilakukan  untuk  pasien  yang  mengalami  penurunan  oksigenasi  cepat,  rasio nutrofil/limfosit  naik,  instabilitas  haemodinamik  dan  tidak  ada  ruang  isolasi  tekanan negative (Roy et al., 2020).
Hal tersebut mengindikasikan adanya perbedaan karakteristik responden. Hasil positif ditemukan pada penelitian ehrman terkait prone positioning pada pasien COVID-19  yang diintubasi,  diungkapkan  bahwa  berdasarkan  pengamatan  selama  penggunaan  intubasi, prone  positioning dapat  menyebabkan  distribusi  tekanan  pleura  yang  lebih  homogen  di seluruh  lapang  paru,  sehingga  meningkatkan  oksigenasi.  Selain  itu  penurunan  frekuensi pernafasan  juga  diamati  selama prone  positioning dilakukan  dan  menunjukan  penurunan dorongan pernafasan, hal ini mungkin diakibatkan karena perubahan tekanan transpulmoner yang  mengarah  pada  pengurangan  cedera  paru  yang  ditimbulkan  pasien  (Ehrmann  et  al., 2021).
Penelitian  Thompson  et  al.,  (2020)  yang  mengkaji  perbandingan prone  positioning pada  pasien  intubasi  dan  non  intubasi  mengungkapkan  bahwa  tidak  ada  perbedaan  yang signifikan status oksigenasi antara pasien COVID-19 yang dilakukan intubasi dengan non intubasi,  keduanya  mengalami  peningkatan  SPO 2 sebesar  1-34%  setelah  satu  jam  inisiasi prone positioning . Hal ini menunjukan bahwa perbedaan karakteristik terkait intubasi tidak berpengaruh  besar  terhadap  peningkatan  status  oksigenasi  pasien  yang  dilakukan prone positioning .
Kemudian, pada penelitian yang menginklusikan pasien non intubasi, tidak dijelaskan secara  rinci  alasan  pemilihan  pasien  COVID-19  non  intubasi,  namun  berdasarkan  studi yang  mengkaji  penggunaan  intubasi  pada  pasien  COVID-19  dengan  parameter  berupa tingkat mortalitas di rumah sakit, tingkat mortalitas di ICU, resiko transmisi dan komplikasi tambahan,  disebutkan  bahwa  ventilasi  non-invasive  dan  intubasi  tidak  menunjukan perbedaan  yang  signifikan  dalam  mengurangi  tingkat  mortalitas  baik  di  rumah  sakit maupun di ICU,  untuk resiko transmisi, intubasi dengan system tertutup lebih baik dalam menurunkan  risiko  aerosolisasi  dan  transmisi  virus,  namun  dikarenakan  ventilasi  non invasive  berada  di  ruang  dengan  tekanan  negative  maka  transmisi  virus  melalui  aerosol dapat ditekan, terkait dengan komplikasi tambahan, ventilasi non invasif memiliki tingkat komplikasi yang lebih rendah dibandingkan dengan intubasi (Umar, 2021). Hal ini menjadi salah satu dasar mayoritas penelitian melakukan prone positioning pada pasien COVID-19 non intubasi.
Terkait  dengan  penerapan prone  positioning ,  peneliti  memperhatikan  durasi  yang digunakan studi-studi tersebut dalam melakukan penelitian terkait prone positioning . Hasil temuan  terkait  durasi prone  positioning diperoleh  bahwa  penelitian  yang  menyatakan adanya efektifitas prone positioning terhadap status oksigenasi pasien mayoritas melakukan prone positioning dengan durasi <4 jam.
Meskipun  durasi  pronasi  tidak  spesifik  penelitian  Hafez  mewakili  pengamatan pengenai perbandingan  durasi  pronasi, dimana  peneliti  membandingkan antara pemberian durasi posisi pronasi 16 jam dengan 24 jam. Ditemukan bahwa memperpanjang durasi sesi pronasi dikaitkan dengan peningkatan PaO 2 dan PaO 2 /FiO 2 yang signifikan pada komplians paru statis dan perubahan yang tidak signifikan pada kecepatan ekstubasi.
Hal ini sejalan dengan sebuah studi yang dilakukan Jochmans et al., (2020) terhadap 103 pasien ARDS non-COVID, yang melakukan perpanjangan sesi prone positioning untuk mengevaluasi  waktu  yang  dibutuhkan  untuk  mendapatkan  efek  fisiologis  maksimum  dan untuk  mencari  parameter  yang  berhubungan  dengan  kelangsungan  hidup  pasien  di prone positioning dan  hasil  penelitian  tersebut  merekomendasikan  perpanjangan  sesi prone positioning setidaknya hingga 24 jam dan bahkan lebih jika rasio PaO 2 /FiO 2 pada 24 jam tetap  di  bawah  150,  terutama  karena  tidak  ada  kriteria  yang  dapat  memprediksi  apakah pasien akan mendapat manfaat darinya atau tidak.
Penelitian lain yang melakukan prone positioning <4 jam, tidak menjelaskan secara terperinci terkait pemilihan durasi tersebut. Beberapa penelitian Rossi et al., (2022); Sartini et al., (2020); Sryma et al., (2021); Tu et al., (2020) mengungkapkan bahwa durasi pendek dikaitkan  dengan  peningkatan  kepatuhan  dalam  program  pronasi  dan  meminimalisir ketidaknyamanan pasien.
Selain  itu,  dalam  prosedur  pronasi  perubahan  posisi  penting  dilakukan.  Perubahan posisi yang direkomendasikan meliputi 30 menit hingga 2 jam dalam posisi berikut; pronasi sepenuhnya dengan tempat tidur rata; lateral kanan dengan tempat tidur rata; duduk tegak 30-60 °; lateral kiri dengan tempat tidur rata; kembali ke posisi supinasi, kemudian diulangi lagi  dari  posisi  pronasi  (Bamford  et  al.,  2020).  Perubahan  posisi  dapat  dilakukan  mandiri oleh pasien jika memungkinkan. Jika tidak memungkinkan, perubahan posisi dibantu oleh tenaga kesehatan yang sudah terlatih. Hal ini untuk meminimalisir luka tekana pada pasien.

## SIMPULAN
Prone  positioning terhadap  status  oksigenasi  pasien  COVID-19  memiliki  pengaruh signifikan pada nilai ROX Indeks, PaO2/FiO2 Ratio, SPO2 dan SaO2/FiO2 Ratio.

## SARAN
Diharapkan  hasil  penelitian  ini  dapat  dijadikan  salah  satu  acuan  dalam  penerapan Prone Positioning sebagai intervensi keperawatan terkait status okgisenasi pasien COVID- 19 serta bagi peneliti selanjutnya diharapkan dapat memperbaiki keterbatasan penelitian ini dengan  wujud  penelitian  yang  lebih  komprehensif  sehingga  dapat  mengurangi  bias penelitian  serta  menggali  lebih  dalam  mengenai  perbedaan  tatalaksana prone  positioning yang menyebabkan perbedaan pada hasil penelitian.

## DAFTAR PUSTAKA
Bamford, A. P., Bentley, A., & Dean, J. (2020). ICS Guidance for Prone Positioning of the Conscious  COVID  Patient  2020. Intensive  Care  Society .  https://emcrit.org/wp- content/uploads/2020/04/2020-04-12-Guidance-for-conscious-proning.pdf
Cammarota, G., Rossi, E., Vitali, L., Simonte, R., Sannipoli, T., Anniciello, F., Vetrugno, L., Bignami, E., Becattini, C., Tesoro, S., Azzolina, D., Giacomucci, A., Navalesi, P., &  De  Robertis,  E.  (2021).  Effect  of  Awake  Prone  Position  on  Diaphragmatic Thickening Fraction in Patients Assisted  by  Noninvasive Ventilation  for Hypoxemic Acute Respiratory Failure Related to Novel Coronavirus Disease. Critical Care , 25 (1), 1–10. https://doi.org/10.1186/s13054-021-03735-x
Chua, E. X., Mohd, S., Syed, I., Zahir, M., Ng, K. T., Teoh, W. Y., Hasan, M. S., Rahayu, S., Ruslan, B., & Abosamak, M. F. (2021). Effect of Prone Versus Supine Position in COVID-19  Patients :  A  Systematic  Review  and  Meta-Analysis. Journal  of  Clinical Anesthesia , 74 (May), 110406. https://doi.org/10.1016/j.jclinane.2021.110406
Darban, M., Memarian, M., Malek, F., Bahrami, M., & Gohari, A. (2022). Comparison of Prone  and  Supine  Status  on  Oxygenation  of  Patients  with  COVID-19  with  Acute Hypoxemia  Treated  Using  Reservoir  Mask;  A  Randomized  Clinical  Trial. Immunopathologia Persa , 75 (x). https://doi.org/10.34172/ipp.2022.27260
Ehrmann,  S.,  Li,  J.,  Ibarra-Estrada,  M.,  Perez,  Y.,  Pavlov,  I.,  McNicholas,  B.,  Roca,  O., Mirza, S., Vines, D., Garcia-Salcido, R., Aguirre-Avalos, G., Trump, M. W., Nay, M. A., Dellamonica, J., Nseir, S., Mogri, I., Cosgrave, D., Jayaraman, D., Masclans, J. R., & Kimmoun, A. (2021). Awake Prone Positioning for COVID-19 Acute Hypoxaemic Respiratory  Failure:  A  Randomised,  Controlled,  Multinational,  Open-Label  Meta-
Trial. The Lancet Respiratory Medicine , 9 (12), 1387–1395.
https://doi.org/10.1016/S2213-2600(21)00356-8
Hafez, A. F., Gamal, R., El-Rahman, A., & Kamal, F. (2022). Is Prolonged Period of Prone Position Effective and Safe in Mechanically Ventilated Patients with SARS-CoV-2? A Randomized  Clinical  Trial. Egyptian  Journal  of  Anaesthesia , 38 (1),  276–283. https://doi.org/10.1080/11101849.2022.2077048
Ibarra-Estrada,  M.,  Li,  J.,  Pavlov,  I.,  Perez,  Y.,  Roca,  O.,  Tavernier,  E.,  McNicholas,  B., Vines, D., Marín-Rosales, M., Vargas-Obieta, A., García-Salcido, R., Aguirre-Díaz, S. A., López-Pulgarín, J. A., Chávez-Peña, Q., Mijangos-Méndez, J. C., Aguirre-Avalos, G.,  Ehrmann,  S.,  &  Laffey,  J.  G.  (2022).  Factors  for  Success  of  Awake  Prone Positioning  in  Patients  with  COVID-19-Induced  Acute  Hypoxemic  Respiratory Failure:  Analysis  of  a  Randomized  Controlled  Trial. Critical  Care , 26 (1),  1–13. https://doi.org/10.1186/s13054-022-03950-0
Jagan,  N.,  Morrow,  L.  E.,  Walters,  R.  W.,  Klein,  L.  P.,  Wallen,  T.  J.,  Chung,  J.,  & Plambeck,  R.  W.  (2020).  The  Positioned  Study:  Prone  Positioning  in  Nonventilated Coronavirus  Disease  2019  Patients-A  Retrospective  Analysis. Critical  Care Explorations , 2 (10), e0229. https://doi.org/10.1097/cce.0000000000000229 Jayakumar,  D.,  Ramachandran,  D.  P.,  Rabindrarajan,  D,  E.,  Vijayaraghavan,  B.  K.  T.,
Ramakrishnan, A. N., & Venkataraman, A. R. (2021). Standard Care Versus Awake Prone  Position  in  Adult  Nonintubated  Patients  with  Acute  Hypoxemic  Respiratory Failure  Secondary  to  COVID-19  Infection—A  Multicenter  Feasibility  Randomized Controlled  Trial. Journal  of  Intensive  Care  Medicine , 36 (8),  918–924. https://doi.org/10.1177/08850666211014480
Jochmans, S., Mazerand, S., Chelly, J., Pourcine, F., Sy, O., Thieulot-Rolin, N., Ellrodt, O., Rochettes, E. M., Michaud, G., Serbource-Goguel, J., Vinsonneau, C., Vong, L. V. P., &  Monchi,  M.  (2020).  Duration  of  Prone  Position  Sessions:  A  Prospective  Cohort Study. Annals of Intensive Care , 10 (1). https://doi.org/10.1186/s13613-020-00683-7 Kemenkes RI. (2021). Situasi Terkini Perkembangan Covid-19 .
https://covid19.kemkes.go.id/
Kharat, A., Dupuis-Lozeron, E., Cantero, C., Marti, C., Grosgurin, O., Lolachi, S., Lador, F.,  Plojoux,  J.,  Janssens,  J.  P.,  Soccal,  P.  M.,  &  Adler,  D.  (2021).  Self-Proning  in COVID-19  Patients  on  Low-Flow  Oxygen  Therapy:  A  Cluster  Randomised
Controlled trial. ERJ Open Research , 7 (1), 00692–02020.
https://doi.org/10.1183/23120541.00692-2020
Kollias,  A.,  Kyriakoulis,  K.  G.,  Rapti,  V.,  Trontzas,  I.  P.,  Nitsotolis,  T.,  Syrigos,  K.,  & Poulakou,  G.  (2022).  Prone  Positioning  in  Patients  with  COVID-19:  Analysis  of Multicenter  Registry  Data  and  Meta-analysis  of  Aggregate  Data. In  vivo  (Athens, Greece) , 36 (1), 361–370. https://doi.org/10.21873/invivo.12711
Li,  J.,  Luo,  J.,  Pavlov,  I.,  Perez,  Y.,  Tan,  W.,  Roca,  O.,  Tavernier,  E.,  Kharat,  A.,
McNicholas,  B.,  Ibarra-Estrada,  M.,  Vines,  D.  L.,  Bosch,  N.  A.,  Rampon,  G., Simpson, S. Q., Walkey, A. J., Fralick, M., Verma, A., Razak, F., Harris, T., Laffey, J. G.,  Guerin,  C.  (2022).  Awake  Prone  Positioning  for  Non-Intubated  Patients  with COVID-19-Related  Acute  Hypoxaemic  Respiratory  Failure:  A  Systematic  Review and  Meta-Analysis. The  Lancet.  Respiratory  Medicine,  10 (6),  573–583. https://doi.org/10.1016/S2213-2600(22)00043-1
Li, X., Geng, M., Peng, Y., Meng,  L.,  &  Lu, S.  (2020). Molecular  Immune Pathogenesis and  Diagnosis  of  COVID-19. Journal  of  Pharmaceutical  Analysis , 10 (2),  102–108. https://doi.org/10.1016/J.JPHA.2020.03.001
Pb, S., Mittal, S., Madan, K., Mohan, A., Tiwari, P., Hadda, V., Pandey, R. M., & Guleria, R. (2021). Awake Prone Positioning in Non-Intubated Patients for the Management of Hypoxemia  in  COVID-19:  A  Systematic  Review  and  Meta-Analysis. Monaldi Archives  for  Chest  Disease  =  Archivio  Monaldi  Per  Le  Malattie  Del  Torace , 91 (2), 10.4081/monaldi.2021.1623. https://doi.org/10.4081/monaldi.2021.1623
Pikobar.  (2022). Pusat  Informasi  dan  Koordinasi  COVID-19  Jawa  Barat . https://pikobar.jabarprov.go.id/
Pujiastuti, D., Larasasih, L. I. N., Ismandani, R. S., Tenggara, R. M., & Purba, T. B. (2021). Efektifitas  Posisi  Pronasi  pada  Pasien  COVID-19  dengan  Gangguan  Pernapasan Tanpa  Intubasi  di  Ruang  ICU :  Literatur  Review. Jurnal  Ilmiah  Keperawatan (Scientific Journal of Nursing) , 7 (2), 326–330. https://doi.org/10.33023/jikep.v7i2.845 Qian,  E.  T.,  Gatto,  C.  L.,  Amusina,  O.,  Dear,  M.  L.,  Hiser,  W.,  Buie,  R.,  Kripalani,  S., Harrell,  F.  E.,  Freundlich,  R.  E.,  Gao,  Y.,  Gong,  W.,  Hennessy,  C.,  Grooms,  J.,
Mattingly, M., Bellam, S. K., Burke, J., Zakaria, A., Vasilevskis, E. E., Billings, F. T., & Rice, T. W. (2022). Assessment of Awake Prone Positioning in Hospitalized Adults with  COVID-19:  A  Nonrandomized  Controlled  Trial. JAMA  Internal  Medicine , 182 (6), 612–621. https://doi.org/10.1001/jamainternmed.2022.1070 Reddy, M. P., Subramaniam, A., Afroz, A., Billah, B., Lim, Z. J., Zubarev, A., Blecher, G., Tiruvoipati,  R.,  Ramanathan,  K.,  Wong,  S.  N.,  Brodie,  D.,  Fan,  E.,  &  Shekar,  K. (2021). Prone Positioning of Nonintubated Patients With Coronavirus Disease 2019-A Systematic Review and Meta-Analysis. Critical Care Medicine, 49 (10), e1001–e1014. https://doi.org/10.1097/CCM.0000000000005086
Rosén, J., Oelreich, E. V., Fors, D., Fagerlund, M. J., Taxbro, K., Skorup, P., Eby, L., Jalde, F. C., Johansson, N., Bergström, G., Frykholm, P., Gradin, A., Ali, M., Lennborn, U., Bogdanovic,  D.,  Roos,  A.,  Modie,  M.,  &  Giesecke,  J.  (2021).  Awake  Prone Positioning in Patients  with  Hypoxemic Respiratory Failure Due to COVID-19:  The Proflo  Multicenter  Randomized  Clinical  Trial. Critical  Care , 25 (1),  1–10. https://doi.org/10.1186/s13054-021-03602-9
Rossi,  S.,  Palumbo,  M.  M.,  Sverzellati,  N.,  Busana,  M.,  Malchiodi,  L.,  Bresciani,  P., Ceccarelli, P., Sani, E., Romitti, F., Bonifazi, M., Gattarello, S., Steinberg, I., Palermo, P.,  Lazzari, S., Collino,  F., Cressoni,  M., Herrmann, P., Saager,  L.,  Meissner,  K.,  & Gattinoni,  L.  (2022).  Mechanisms  of  Oxygenation  Responses  to  Proning  and Recruitment  in  COVID-19  Pneumonia. Intensive  Care  Medicine , 48 (1),  56–66. https://doi.org/10.1007/s00134-021-06562-4
Roy, A., Singh, A., & Khanna, P. (2020). Oxygen Delivery Devices in COVID-19 Patients: Review  and  Recommendation. Bali  Journal  of  Anesthesiology , 4 (5),  S3–S7. https://doi.org/10.4103/BJOA.BJOA_62_20
Sartini, C., Treoldi, M., Scarpellini, P., Tettamanti, A., Landoni, G., & Zangrillo, A. (2020). Respiratory  Parameters  in  Patients  with  COVID-19  after  Using  Noninvasive Ventilation  in  the  Prone  Position  Outside  the  Intensive  Care  Unit. Journal  of  the American Medical Association , 323 (22), 2338–2340.
https://doi.org/10.1056/nejmoa1214103
Sryma, P., Mittal, S., Mohan, A., Madan, K., Tiwari, P., Bhatnagor, S., Trikha, A., Dosi, R.,
Bhopale,  S.,  Viswanath,  R.,  Hadda,  V.,  Guleria,  R.,  &  Baldwa,  B.  (2021).  Effect  of Proning in Patients with COVID-19 Acute Hypoxemic Respiratory Failure Receiving Noninvasive Oxygen Therapy. Indian Chest Society .
https://doi.org/10.4103/lungindia.lungindia_794_20
Tan, W., Xu, D. Y., Xu, M. J., Wang, Z. F., Dai, B., Li, L. L., Zhao, H. W., Wang, W., & Kang, J. (2021). The Efficacy and Tolerance of Prone Positioning in Non-Intubation Patients  with  Acute  Hypoxemic  Respiratory  Failure  and  ARDS:  A  Meta- Analysis. Therapeutic  Advances  in  Respiratory  Disease , 15 ,  17534666211009407. https://doi.org/10.1177/17534666211009407
Thompson, A. E., Ranard, B. L., Wei, Y., & Jelic, S. (2020). Prone Positioning in Awake, Nonintubated Patients with COVID-19 Hypoxemic Respiratory Failure. Journal of the American Medical Association , 180 (11), 1537–1540. https://doi.org/10.1056/nejmoa072771
Touchon, F., Trigui, Y., Prud’Homme, E., Lefebvre, L., Giraud, A., Dols, A. M., Martinez, S.,  Bernardi,  M.,  Begne,  C.,  Granier,  P.,  Chanez,  P.,  Forel,  J.  M.,  Papazian,  L.,  & Elharrar,  X.  (2021).  Awake  Prone  Positioning  for  Hypoxaemic  Respiratory  Failure: Past,  COVID-19  and  Perspectives. European  Respiratory  Review , 30 (160). https://doi.org/10.1183/16000617.0022-2021
Tu,  G..  W.,  Liao,  Y..  X.,  Li,  Q.  Y.,  Dong,  H.,  Yang,  L.  Y.,  Zhang,  X.  Y.,  Fu,  S.  Z.,  &
Wang,  R.  L.  (2020).  Prone  Positioning  in  High-Flow  Nasal  Cannula  for  COVID-19 Patients  with  Severe  Hypoxemia:  A  Pilot  Study. Annals  of  Translational  Medicine , 8 (9), 598–598. https://doi.org/10.21037/atm-20-3005
Umar, T. P. (2021). Tatalaksana Ventilasi pada Pasien Coronavirus Disease 2019 (COVID- 19). Damianus Journal of Medicine , 20 (2), 163–171. https://doi.org/10.25170/djm.v20i2.2389 WHO. (2021). Clinical Management of COVID-19: Living Guidance . https://www.who.int/publications-detail-redirect/WHO-2019-nCoV-clinical-2021-2
Wu,  Z.,  &  McGoogan,  J.  M.  (2020).  Characteristics  of  and  Important  Lessons  from  the Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Outbreak in China: Summary of a Report of 72314  Cases  from  the  Chinese  Center  for  Disease  Control  and  Prevention. JAMA  - Journal of the American Medical Association , 323 (13), 1239–1242. https://doi.org/10.1001/jama.2020.2648