## Analisis Faktor-Faktor Penyebab Ketidaklengkapan Pengisian Lembar Resume Medis Pasien Rawat Inap
Desy Riyantika 1
1 STIKes Surya Mitra Husada Kediri Email : desyriyantika28@gmail.com
Received 21 April 2018; Accepted 8 May 2018; Published 15 May 2018

## ABSTRAK
Jurnal  ini  bertujuan  untuk  menganalisis  faktor-faktor  penyebab  ketidaklengkapan  pengisian lembar resume medis  pasien  rawat  inap.  Jenis  penelitian  ini  menggunakan  penelitian deskriptif dengan pendekatan kualitatif. Subyek pada penelitian ini terdiri dari dokter,perawat dan petugas rekam medis. Dari hasil kelima jurnal menyatakan bahwa kesibukan dokter dan kurangnya sarana prasarana pendukung di rumah sakit  yang menyebabkan ketidaklengkapan pengisian resume medis.
Kata Kunci : Faktor ketidaklengkapan, resume medis.
Copyright © 2018 STIKes Surya Mitra Husada
This  is  an  open-acces  article  distributed  under  the  terms  of  the  Creative  Commons Attribution-ShareAlike 4.0 International License.

## PENDAHULUAN
Rumah Sakit adalah salah satu pemberi layanan kesehatan yang mempunyai tanggung jawab  untuk  meningkatkan  mutu  pelayanan  kesehatan  yang  diberikan  kepada  masyarakat. Rumah  sakit  memiliki  fungsi  utama  untuk  memberikan  perawatan  dan  pengobatan  yang sempurna  kepada  pasien  baik  pasien  rawat  inap,  rawat  jalan  maupun  gawat  darurat. (Azwar,1996).
Salah satu parameter untuk menentukan mutu  pelayanan medis di rumah sakit adalah data/informasi  dari  rekam  medis.  Sehingga  untuk  memenuhi  pelayanan  mutu  tersebut  maka banyak  upaya  yang  dapat  dilakukan,  maka  jika  tujuan  utamanya  untuk  memenuhi  mutu pelayanan  yang  diselenggarakan  oleh  suatu  pelayanan,  objek  kajian  yang  dipandang  paling sesuai adalah rekam medis (Azwar,1996).
Rekam  medis  berfungsi  untuk  memelihara  dan  menyediakan  informasi    bagi  semua pihak  yang  terlibat  dalam  memberikan  pelayanan  kesehatan  kepada  pasien.  Rekam  medis harus berisi informasi yang memadai mengenai pasien, menurut data penegakan diagnosis dan pengobatan  cedera  atau  luka.  Rekam  medis  adalah  berkas  yang  berisikan  catatan  dan dokumen  tentang  identitas  pasien,  pemeriksaan,  pengobatan,  tindakan  dan  pelayanan  yang telah  diberikan  kepada  pasien  (Peraturan  Menteri  Kesehatan  Republik  Indonesia  Nomor 269/Menkes/III/2008).
Kualitas  rekam  medis  dapat  dilihat  pada  kelengkapan,  kesesuaian,  serta  kevalidan isinya,  dapat  juga  dilihat  dengan  terlindungi  atau  tidaknya  kerahasiaan  informasi  yang terkandung  di  dalamnya.  Rekam  medis  disebut lengkap  apabila  catatan  medis  tersebut telah berisi  seluruh  informasi  tentang  pasien,  sesuai  dengan  formulir  yang  disediakan,  isi  harus lengkap  dan  benar,  khususnya  resume  medis  dan  resume  keperawatan  termasuk  seluru hasil pemeriksaan penunjang (Depkes RI. 1997).
Rumah  sakit  mempunyai  kewajiban  dalam  penyelenggaraan  rekam  medis.  Hal  ini tertuang dalam Undang-Undang RI No. 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran paragraf 3 rekam  medis  Pasal  46  menyatakan  :  1)  Setiap  dokter  atau  dokter  gigi  dalam  menjalankan praktik  kedokteran,  wajib  membuat  rekam  medis;  2)  rekam  medis  sebagaimana  dimaksud pada  ayat  (1)  harus  segera  dilengkapi  setelah  pasien  menerima  pelayanan  kesehatan.  Bila yang bersangkutan dengan sengaja tidak membuat rekam medis sebagaimana yang dimaksud dalam  pasal  79,  maka  dokter/dokter  gigi  dapat  dipidana  kurungan  1  tahun  atau  denda  Rp 50.000.000,
Salah  satu  bagian  dari  berkas  rekam  medis  yang  sering  tidak  terisi  lengkap  adalah lembar  resume  medis.  Menurut  Depkes  RI.  (2006),  resume  medis  adalah  berisi  ringkasan tentang  penemuan-penemuan,  dan  kejadian  penting  selama  pasien  dirawat,  keadaan  waktu pulang,  dan  rencana  pengobatan  selanjutnya.  Kelengkapan  resume  medis  pasien  sangat penting karena berkaitan dengan pengobatan pasien dan pengklaiman BPJS.

## METODE
Jenis  penelitian  yang  dilakukan  menurut  keempat  jurnal  menggunakan  penelitian deskriptif  dengan  pendekatan  kualitatif.  Sedangkan  menurut  Indar  (2013  )  penelitian  yang dilakukan  merupakan  penelitian  kuantitatif  dengan pendekatan  survey  analitik.  Pengambilan sample pada penelitian ini  menggunakan purpossive sample dan accidental sampling. Subyek pada penelitian ini terdiri dari seorang dokter, perawat dan petugas rekam medis.
Variabel dalam penelitian ini adalah faktor-faktor penyebab ketidaklengkapan lembar resume medis pasien rawat inap.

## HASIL DAN PEMBAHASAN PENELITIAN

## Faktor Predisposisi  (Sumber Daya Manusia)
Dokter mengetahui bahwa resume medis merupakan catatan medis yang penting dan harus diisi lengkap karena berkaitan dengan riwayat penyakit pasien selama dirawat di rumah sakit.  Namun  pengetahuan  mengenai  resume  medis  tidak  cukup  menjamin  individu  untuk berperilaku patuh dalam melengkapi lembar resume medis tepat waktu. Petugas Rekam medis dan perawat menyatakan beban kerja terlalu banyak. Sedangkan adanya petugas rekam medis, perawat dan dokter yang merangkap pekerjaan.
Kendala  yang  mempengaruhi  dokter  dalam  pengisian  lembar  resume  medisbahwa menurut  dokter  kendala  yang  menyebabkan  ketidaklengkapan  resume  medis  adalah kesibukan, sudah ditunggu pasien di poli atau sudah ditunggu di rumah sakit lain.Alasan lain penyebab  ketidaklengkapan  berkas  rekam  medis  menurut  wawancara  dengan  dokter  didapat hasil bahwa ketidaklengkapan pengisian berkas  rekam  medis  disebabkan  oleh  kurangnya  kesadaran  dari  dokter  akan  pentingnya kelengkapan  pengisian  berkas  rekam  medis  dan  ketidakdisiplinan  dari  dokter  yang bertanggung  jawab  merawat  pasien.  Namun  hal  ini  seharusnya  tidak  dijadikan  alasan  oleh dokter  untuk  tidak  melengkapi  rekam  medis,  khususnya  resume  medis  karena  merupakan kewajiban  dokter.  Kelengkapan  data  rekam  medis  pasien  merupakan  tanggung  jawab  setiap dokter.

## Faktor Pendukung (Sarana)
Sarana  yang  disediakan  disesuaikan  menurut  kemampuan  dari  rumah  sakit  yang bersangkutan. Menurut kepala rekam medis, rumah sakit menyediakan lembar check list dan ruang komite medis untuk menunjang kelengkapan pengisian resume medis.
Kendala  yang  dialami  dokter  dengan  ada  atau  tidaknya  sarana  yang  menunjang pengisian resume medisdiketahui bahwa sarana yang disediakan oleh pihak rumah sakit sudah cukup  baik  sehingga  sarana  tidak  menjadi  penyebab  ketidaklengkapan  pengisian  resume medis.  Rumah  sakit  telah  menyediakan  lembar check  list dan  ruangan  komite  medis.  Akan tetapi  menurut  2  jurnal  yang  lainnya,  kurang  tersedianya  sarana  ruang  kerja  dokter,  ruang assembling menjadi penyebab untuk belum melengkapi pengisian resume medis.

## Faktor Pendorong (Prosedur dan Kebijakan)
Terkait faktor pendorong yaitu prosedur dan kebijakan, menurut dokter, perawat, dan kepala rekam medis tidak ada kendala terkait Standar Operasional Prosedur (SOP) mengenai resume  medis.  Standar  Operasional  Prosedur  (SOP)  sudah  sesuai  yang  berisi  mengenai kewenangan,  kebijakan  dan  prosedur  tentang  rekam  medis  dan  resume  medis  yang  harus dipatuhi oleh dokter.
Dari  ketiga  faktor  yang  diteliti  yaitu  faktor  predisposisi  (sumber  daya  manusia), faktor  pendukung  (sarana),  dan  faktor  pendorong  (kebijakan  dan  prosedur)  yang  menjadi penyebab  utama  dari  ketidaklengkapan  pengisian  resume  medis  adalah  faktor  sumber  daya manusia.  Kesibukan  dijadikan  alasan  utama  oleh  dokter  tidak  melengkapi  resume  medis, namun  seharusnya  kesibukan  itu  tidak  dijadikan  alasan.  Karena  membuat  resume  medis, melengkapi  resume  medis  adalah  kewajiban  seorang  dokter.  Seperti  yang  dijelaskan  di  UU praktik kedokteran No.29 pasal 46 ayat (1) menyatakan bahwa setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis.
Perawat  berhak  untuk  menulis  identitas  pasien  pada  setiap  formulir  rekam  medis dengan  melihat  pada  Form  Ringkasan  Masuk  Keluar,  yaitu  No.  RM,  nama,  umur,  kelas, sedangkan    riwayat  penyakit  pasien  tetap  menjadi  kewenangan  dokter.  Walaupun  dengan adanya kebijakan tersebut, tanggung jawab kelengkapan resume medis tetap berada di tangan dokter  dan  walaupun  perawat  hanya  menulis  identitas  pasien,  namun  perawat  juga  harus mengisi identitas dengan lengkap.

## KESIMPULAN DAN SARAN

## Kesimpulan
Berdasarkan  hasil  penelitian  dan  pembahasan  diatas,  dapat  disimpulkan  sebagai berikut :
1. Faktor  presdiposisi  (sumber  daya  manusia)  yang  menjadi  penyebab  utama ketidaklengkapan  pengisian  resume  medis  yaitu  karena  kesibukan  dokter  sehingga menyebabkan keterlambatan dalam kelengkapan resume medis.
2. Faktor  pendukung  (sarana)  tidak  menjadi  penyebab  ketidaklengkapan  resume  medis  di Rumah Sakit  ‘Aisyiyah Ponorogo. Karena pihak rumah sakit sudah menyediakan sarana untuk menunjang kelengkapan resume medis.
3. Faktor  pendorong  (kebijakan  dan  prosedur)  disimpulkan  bahwa  faktor  prosedur  tidak menyebabkan  ketidaklengkapan  resume  medis.  Karena  sebenarnya  sudah  ada  peraturan dan  kebijakan  yang  dikeluarkan  oleh  pihak  rumah  sakit  untuk  menunjang  kelengkapan resume medis, yaitu dengan teguran lisan maupun teguran tertulis.

## SARAN
1. Diperlukan  kerjasama  yang  lebih  intensif  dari pihak-pihak  yang  terkait  khususnya  antara perawat,  petugas  rekam  medis  dengan  dokter  yang  menangani  pasien  sehingga  berkas rekam  medis  pasien  rawat  inap  terutama  resume  medis  dapat  terisi  dengan  lengkap  dan lebih baik lagi.
2. Diperlukan  sosialisasi  yang  optimal  tentang  kebijakan  pengisian  rekam  medis  sehingga dokter, perawat dan petugas rekam medis maupun pihak lain yang terkait mengetahui dan memahami akan pentingnya kelengkapan berkas rekam medis khususnya resume medis.
3. Disarankan diadakan pembinaan kepadadokter dalam hal pengisian dokumen rekam medis dan  memberikan  pelatihaninteren  mengenai  penentuan  diagnosis  utama  sesuai  dengan ketentuan  ICD-10,agar  para  dokter  dapat  meningkatkan  pengetahuan  mereka  tentang kelengkapan pengisian rekam medis.
4. Meningkatkan  motivasi  dokter  dalam  pengisian  rekammedis  melalui  pengembangan karier, promosi dan pemberian umpan balik denganmemberikan reward dan punishment.

## DAFTAR PUSTAKA
Anggraeni, & ayu. (2017). Faktor-Faktor Penyebab Ketidaklengkapan Resume Medis Pasien Rawat Inap di RS Griya Waluya Ponorogo . STIKES Buana Husada Ponorogo.
Azwar, & Azrul. (1996). Prosedur Administrasi Kesehatan. Jakarta : Bina Aksara Rupa.
Depkes.  (2006). Pedoman  Penyelenggaraan  Dan  Prosedur  Rekam  Medis  Rumah  Sakit  Di Indonesia. Jakarta : Depkes RI.
Irmawati, & Indar. (2013). Faktor Yang Berhubungan Dengan  Kelengkapan  Rekam Medis Di Rsud H. Padjonga Dg. NgalleTakalar 2013. Fakultas Kesehatan Masyarakat. Universitas Hassanuddin.
Lihawa,  &  Cicilia.  (2015). Faktor-faktor  Penyebab  Ketidaklengkapan  Pengisian  Rekam Medis Dokter  di Ruang  Rawat Inap RSI Unisma Malang . Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya Malang.
Maharani, & Wahyatunnisa. (2005). Tinjauan Faktor Penyebab Ketidaklengkapan Dokumen Rekam  MedisRawat  Jalan  Di  Balai  Kesehatan  Paru  Masyarakat  (Bkpm)  Semarang  Tahun 2015. Fakultas Kesehatan Universitas Dian Nuswantoro Semarang.
Pamungkas , &  Wahyu,  T.  (2010). Analisis  Ketidaklengkapan  Pengisian    Berkas  Rekam Medis  Di  Rumah  Sakit  Pku  Muhammadiyah  Yogyakarta. Fakultas  Kesehatan  Masyarakat. Universitas Ahmad Dahlan. Yogyakarta.
Peraturan Menteri  Kesehatan  Republik  Indonesia  Nomor  269/Menkes/Per/III/  2008 Tentang Rekam Medis . Jakarta : Departemen Kesehatan Republik Indonesia.
Peraturan Pemerintah Republik Indonesia nomor 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan.
Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran.