## Journal of Hospital Accreditation, 2021
Vol 03, Edisi 2, hal 114-118 Tanggal Publikasi, 25 Juli 2021
__________________________________________________________________________________________________
©2021, Hak cipta pada penulis. Diterbitkan oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) bekerjasama dengan Divisi Manajemen Mutu Pusat Kebijakan dan Manajemen Kesehatan (PKMK) Fakultas Kedokteran, Kesehatan Masyarakat dan Keperawatan Universitas Gadjah Mada.

## Laporan Peningkatan Mutu

## PENINGKATAN MUTU PENGGUNAAN ANTIBIOTIK BIJAK MELALUI KESESUAIAN TEMUAN HASIL KULTUR DENGAN KAJIAN RISIKO PASIEN MENURUT MODEL REGULASI ANTIMIKROBA SISTEM PROSPEKTIF (RASPRO)
RONALD IRWANTO NATADIDJAJA 1,2 , HADIANTI ADLANI 2 , HADI SUMARSONO 2,3
1 Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK TRISAKTI, Jakarta
2 RASPRO Indonesia Study Group
3 Ikatan Apoteker Indonesia
Email korespondensi: ronald.irwanto@yahoo.com
Dikirimkan 29 Oktober 2019, Diterima 3 Juli 2020

## Abstrak
Masalah Mutu : Standar 4 Kajian SNARS 2018 menyatakan bahwa rumah sakit wajib memiliki surveilens kepekaan kuman terhadap antibiotik. Hal ini harus menjadi dasar pertimbangan pembuatan Panduan Penggunaan Antibiotik (PPAB). Di sisi lain, timbulnya kuman Multi Drug Resistance (MDR) juga dipengaruhi oleh berbagai faktor. Pemberian antibiotik empirik, selain berdasar pada pola kuman, juga sebaiknya mempertimbangkan berbagai faktor risiko timbulnya kuman MDR.
Pilihan  Solusi: Regulasi  Antimikroba  Sistem  Prospektif  (RASPRO)  adalah  sebuah  model  tataguna  antimikroba  yang  disintesis  dari berbagai  kepustakaan  dengan  mempertimbangkan  berbagai  faktor  yang  dapat  menyebabkan  timbulnya  kuman-kuman  MDR  pada surveilans kepekaan kuman, sehingga dapat mengarahkan klinisi pada peresepan antibiotik bijak.
Implementasi: Kajian  risiko  yang  dibuat  dalam  RASPRO  menentukan  bahwa immunocompromised dan/atau  dengan  komorbid Diabetes  Melitus  yang  tidak  terkontrol  atau  dengan  riwayat  konsumsi  antibiotik  kurang  dari  90  hari,  dan/atau  riwayat  perawatan  di rumah  sakit  lebih  dari  48  jam  dalam  waktu  kurang  dari  90  hari,  dan/atau  riwayat  penggunaan  instrumen  medis  kurang  dari  90  hari masuk dalam risiko MDR. Pasien-pasien yang tidak termasuk dalam kategori di atas akan masuk ke dalam prediksi infeksi oleh kuman multisensitif.
Evaluasi dan Pembelajaran: Pada surveilans kepekaan kuman dengan data sekunder diambil dari sebuah rumah sakit swasta tipe B  di  Jakarta  antara  tahun  2016-2018,  dengan  rumus  sampel  tunggal,  didapatkan  106  sampel  kultur  dari  86  pasien.  Terdapat kesesuaian pada 54 dari 57 hasil kultur yang diambil dari pasien dengan kajian risiko infeksi kuman multisensitif (94,74%). Kesesuaian antara  temuan  hasil  kultur  MDR  dengan  kajian  risiko  model  RASPRO  terdapat  pada  44  dari  49  kultur  (89,80%),  dengan  9  kultur menunjukkan Extended Spectrum Beta-Lactamase (ESBL). Total kesesuaian hasil kultur dengan kajian risiko empirik model RASPRO mencapai  92,45%.  Tingginya  persentase  kesesuaian  temuan  kultur  kuman  penyebab  infeksi  dengan  kajian  faktor  risiko  model RASPRO sepertinya dapat menjadi pertimbangan dalam mengarahkan klinisi dalam pemberian antibiotik empirik spektrum sempit dan luas  pada  praktek  klinis  sehari-hari  di  rumah  sakit.  Dengan  praktik  seperti  ini  kualitas  penggunaan  antibiotik  diharapkan  dapat meningkat.
Kata kunci: antibiotik, RASPRO, risiko, kultur, Multi-Drug Resistance

## Masalah Mutu
Saat  ini  resistensi  antibiotik  menjadi  isu  global  dan  menjadi permasalahan  di  seluruh  dunia.  Sebuah  penelitian  pada  lima rumah  sakit  di  Denmark  dan  sebuah  rumah  sakit  di  Islandia
mendapatkan 30,00% isolat Methicillin
Resistant Staphylococcus epidermidis (MRSE) pada pasien-pasien rawat inap yang kemudian dikaitkan dengan penggunaan instrument medis 1 . Angka resistensi terhadap antibiotika beta-laktam pada individu-individu rawat inap juga ditemukan meningkat 2 .

## Peningkatan Mutu Penggunaan Antibiotik Bijak Melalui Kesesuaian Temuan Hasil Kultur
Program  Pengendalian  Resistensi  Antimikroba  (PPRA) merupakan  sebuah  program  yang  dikaji  dalam  SNARS  2018 3 . Standar  4  SNARS  2018  tentang  pelaksanaan  PPRA  di  rumah sakit, menggarisbawahi pentingnya pola resistensi antimikroba yang diambil dari surveilans  kepekaan kuman di rumah sakit. SNARS  2018  menekankan  pentingnya  pemberian  antibiotik bijak yang didasarkan pada temuan pola kuman lokal. Hal ini perlu  disadari  bahwa  pembuatan  PPAB  harus  didasari  pada surveilens kepekaan kuman 3 .
SNARS  2018  juga  menekankan  bahwa  rumah  sakit  wajib membentuk  Komite  Pengendalian  Resistensi  Antimikroba (KPRA). KPRA bertanggungjawab untuk pelaksanaan program pengendalian  resistensi  antimikroba  di  rumah  sakit.  Namun, berdasarkan  pengamatan, kesulitan  menjalankan  program tataguna  antibiotik  oleh  KPRA  sering  kali  disebabkan  oleh tidak  adanya  persamaan  persepsi  antara  klinisi  sebagai pengguna antibiotik dengan  program  KPRA  dalam memutuskan  antibiotik  apa  yang  digunakan  untuk  pasien. Sebanyak  93,86%  dari  114  rumah  sakit  yang  tersurvei  belum menjalankan  PPRA,  menyatakan  bahwa  yang  dibutuhkan dalam  menjalankan  PPRA  adalah  konsep  pelaksanaan  yang jelas 4 .
Surveilans  kepekaan  kuman  menjadi  tulang  punggung pelaksanaan  PPRA.  Berbagai  kajian  faktor  risiko  yang  dapat mengarahkan  klinisi  terkait  kapan  memberikan  antibiotik spektrum  sensitif  (dengan  kajian  faktor  risiko  kuman multisensitif  sebagai  penyebab  infeksinya)  serta  kapan memberikan antibiotik empirik sepektrum luas (dengan kajian faktor risiko kuman MDR sebagai penyebab infeksinya) sangat perlu  dilakukan  agar  pembuatan  PPAB  peresepan  antibiotik empirik di rumah sakit menjadi lebih terarah.

## Pilihan Solusi
Berbagai  kepustakaan  telah  membahas  berbagai  faktor  yang dapat  melatarbelakangi  munculnya  kuman  MDR.  Regulasi Antimikroba  Sistem  Prospektif  (RASPRO)  adalah  sebuah model  tataguna  antibiotik  yang  dikembangkan  dengan  tujuan untuk  memandu  klinisi  dalam  memberikan  antibiotik,  kapan menggunakan  antibiotik  spektrum  luas,  kapan  menggunakan antibiotik  spektrum  sempit,  sesuai  dengan  faktor  risiko  yang melatarbelakanginya.
Pada sebuah studi kuasi-experimental model RASPRO, dengan pembuatan  PPAB,  berdasar  surveilans  kepekaan  kuman  lokal dan  berbagai  faktor  timbulnya  MDR  yang  terimplementasi pada  peresepan  antibiotik  empirik  awal  tercatat  penurunan peresepan antibiotik spektrum luas dari 1.339 ampul pada tiga bulan  sebelum  implementasi,  menjadi  320  ampul  pada  tiga bulan  setelah  implementasi 4 .  Hal  ini  sesuai  dengan  amanah Permenkes 8/2015 pasal 11 butir a, yang menyebutkan bahwa salah  satu  indikator  mutu  pelaksanaan  PPRA  di  rumah  sakit adalah perbaikan kuantitas penggunaan antimikroba.
Beberapa  peneliti  telah  menyatakan  adanya  berbagai  risiko munculnya  kuman  MDR  yang  kemudian  membutuhkan peresepan  antibiotik  spektrum  luas.  Gambaran  kemungkinan pnemonia  oleh  kuman  MDR  antara  lain  apabila  terdapat riwayat  penggunaan  antibiotik  atau  perawatan  lebih  dari  48
jam dan kurang dari 90 hari sebelumnya serta berbagai kondisi multipatologi 5,6 .
Assessment  of  Risk  of  Multidrug  resistant  pathogens  in Community-onset  Pneumonia (ARUC) score menyatakan bahwa  kemungkinan  terjadinya  infeksi  MDR  pada  pnemonia tidak  hanya  dipengaruhi  oleh  kondisi Health  Care  Associated Pneumonia (HCAP), melainkan ada berbagai faktor lain seperti riwayat perawatan di rumah sakit kurang dari 90 hari disertai dengan  riwayat  pemberian  antibiotik  kurang  dari  30  hari  dan perawatan  di  instalasi  kesehatan,  disertai  dengan  infiltrat bilateral,  efusi  pleura  dan  penurunan  PaO2/FiO2  kurang  dari 300  untuk  prediksi  infeksi  MDR  pneumonia 7 .  Peneliti  lain menuliskan  bahwa  prediksi  MDR  pada  infeksi  saluran  kemih harus  mempertimbangkan  penggunaan  antibiotik  dalam kurang dari 30 hari terakhir, penggunaan urin kateter, riwayat perawatan kurang dari 30 hari, tindakan invasif kurang dari 30 hari, jenis kelamin laki-laki, serta riwayat infeksi saluran kemih dalam satu tahun terakhir 8 .
Untuk  prediksi  kuman Enterbactericeae ESBL,  Tumbarelo memprediksi infeksi oleh Enterobacteriaceae ESBL memperhitungkan penggunaan antibiotik kurang dari 90 hari, kondisi immunocompromised (Charlson  Comorbidity),  pasien geriatri,  riwayat  hospitalisasi  dalam  satu  tahun  serta  riwayat penggunan  instrumen  medis  (kateter  urin)  kurang  dari  30 hari 9 .
Duke  melakukan  simplifikasi  terhadap  kriteria  Tumbarelo, dengan  mempertimbangkan  penggunaan  antibiotik  kurang dari  90  hari  dengan  riwayat  penggunaan  immunospuresan (kondisi immunocompromised )  kurang  dari  90  hari  terakhir disertai dengan riwayat perawatan di rumah sakit kurang dari satu  tahun  serta  penggunaan  instrumen  medis  (kateter  urin) kurang  dari  30  hari  untuk  memprediksi  infeksi  oleh Enterobacteriaceae  ESBL 9 .  ESBL  pada  kriteria  Magiorakos masuk  ke  dalam  kategori  MDR 6 .  Kajian  faktor  risiko  kuman multisensitif dan kuman MDR pada model RASPRO disintesis dari beberapa kepustakaan di atas.

## Implementasi
Penelitian  ini  telah  mendapatkan  persetujuan  etik  yang dikeluarkan  oleh  Komite  Etik  Riset  Fakultas  Kedokteran Universitas  Trisakti,  Jakarta  nomor:  148/KER/FK/VIII/2019 tertanggal 14 Agustus 2019.  Penerapan model RASPRO dalam menjalankan fungsi KPRA di rumah sakit harus diawali dengan menentukan  pola  kuman  dan  kajian  faktor  risikonya.  Kajian faktor risiko ini kelak akan digunakan sebagai salah satu dasar pertimbangan pemberian antibiotik empirik, yang mengarahkan  kapan  klinisi  dapat  memberikan  antibiotik spektrum  sempit  dan  kapan  klinisi  dapat  memberikan antibiotik  spektrum  luas  (dengan  kajian  faktor  risiko  kuman MDR sebagai penyebab infeksinya).
RASPRO  membuat  sebuah  terobosan  dengan  mensintesis berbagai jurnal akademik dan mencoba mengkaji kemungkinan  risiko  infeksi  oleh  kuman  multisensitif  dan kemungkinan infeksi oleh kuman MDR.

## Natadidjaja, R.I., dkk.
Pada  survey  ini,  kami  mencoba  menilai  kesesuaian  kajian faktor  risiko  model  RASPRO  dengan  temuan  kuman multisensitif  atau  kuman  MDR  sebagai  penyebab  infeksi. Survei  terbatas  ini  mencoba  menggambarkan  persentase ketepatan  kuman  penyebab  infeksi  dengan  prediksi  menurut kajian faktor risiko model RASPRO. Hal ini diharapkan dapat menjadi  asupan  dalam  pembuatan  PAB  dan  peresepan antibiotik  empirik.  Dalam  praktek  sehari-hari,  yang  dapat mengarahkan  kapan  klinisi  harus  memberi  antibiotik  empirik spektrum sempit dan kapan memberi antibiotik spektrum luas.
Pengambilan  sampel  dilakukan  pada  data  sekunder  status antara  tahun  2016–2018.  Jumlah  sampel  yang  diambil  dari hasil  rumus  perhitungan  sampel  adalah  106  kultur  dari berbagai  spesimen  yang  diambil  dari  86  pasien  secara  acak dengan consecutive  sampling (p<0,05).  Data  kultur  diambil dari rekam medis yang tercatat lengkap riwayat perawatan dan penggunaan  antibiotiknya.  Penentuan  MDR  kuman  gram negatif  dan  gram  positif  berdasarkan  kriteria  yang dikemukakan  oleh  Magiorakos,  dikategorikan  sebagai  MDR apabila kuman resisten terhadap lebih dari atau sama dengan 1 antibiotik pada lebih dari atau sama dengan 3 grup antibiotik 10 .
MDR kuman gram positif termasuk Extended Spectrum Beta- Lactamase (ESBL), Methicillin  Resistant  Staphylococcus aureus (MRSA)/ Methicillin Resistant
Staphylococcus epidermidis (MRSE)/ Methicillin  Resistant  Streptococcus haemolyticus (MRSH).  Berdasarkan  kriteria  tersebut dilakukan  perbandingan  antara  kesesuaian  hasil  kultur  dan kajian risiko pasien sesuai model RASPRO.

## Evaluasi dan Pembelajaran
Pada  penelitian  ini  diperoleh  mayoritas  subjek  berjenis kelamin  wanita  (67,44%).  Data  pada  tabel  2  menunjukkan infeksi  infeksi  terbanyak  diambil  dari  infeksi  saluran  kemih (32,08%),  disusul  dengan  infeksi  paru  (18,87%).  Sebuah peneltian  menunjukkan  terdapat  34,50%  isolat  MDR terkategori ESBL pada kultur yang diambil dari pasien-pasien di  luar  rumah  sakit.  Pertimbangan  faktor  risiko  yang digunakan  di  sini  antara  lain  adalah  riwayat  penggunaan antibiotik  sebelumnya,  riwayat  hospitalisasi  sebelumnya,  usia lanjut (lebih dari 65 tahun) dan jenis kelamin laki-laki 11 .
Di sisi lain, sebuah review menjelaskan bahwa berbagai faktor risiko  prediksi  infeksi  MDR  adalah:  riwayat  kolonisasi  MDR, riwayat penggunaan antibiotik sebelumnya, riwayat hospitalisasi,  dan  adanya  komorbiditas  dengan  tempat  infeksi terutama pada daerah luka, penggunaan kateter, plak gigi dan pada  subjek  dengan  gangguan  struktur  paru 12 .  RASPRO mencoba  menggunakan  kriteria  yang  lebih  sederhana  untuk mengkaji kemungkinan infeksi kuman MDR.
Data  pada  tabel  3  diambil  dari  86  subjek  dengan  106  kultur. Pengambilan  kultur  ada  yang  dilakukan  pada  pasien  yang sama,  namun  dari  saat  yang  berbeda,  sehingga  bisa  berbeda dari segi kajian faktor risikonya.
Data  tersebut  juga  menunjukkan  bahwa  sebagian  besar penyebab infeksi yang mungkin juga dinyatakan sebagai MDR adalah  gram  negatif.  Hal  ini  erat  kaitannya  dengan perkembangan dan penggunaan antibiotik yang akhir-akhir ini
cenderung  untuk  mentargetkan  infeksi  oleh  kuman-kuman gram negatif 13 .
Tabel  3  menunjukkan  total  kesesuaian  temuan  kultur  dengan kajian  risiko  model  RASPRO  yang  mungkin  lebih  sederhana dari  yang  digunakan  pada  penelitian  Ben-Ami  et  al  dengan mengekslusi  kriteria  jenis  kelamin 11 .  Pada  tabel  ini,  secara keseluruhan  dapat  kita  lihat  bahwa  dari  total  106  kultur  yang diambil,  sebanyak  98  (92,45%)  kultur  sesuai  dengan  kajian risiko  model  RASPRO  sementara  8  kultur  lainnya  (7,55%) tidak sesuai.
Tabel 1. Karakteristik Subjek Penelitian (n=86) Variabel n % Jenis Kelamin Pria 28 32,56 Wanita 58 67,44 Umur 18 - 27 8 9,30 28 - 37 24 27,91 38 - 47 14 16,28 48 - 57 11 12,79 58 - 67 8 9,30 > 67 21 24,42 Total 86 100,00
Pada  Tabel  4  dijumpai  kesesuaian  hasil  kultur  dengan  kajian risiko  pasien  model  RASPRO  untuk  kuman  multi-sensitif mencapai  94,74%  dari  sampel.  Kesesuaian  prediksi  kajian risiko  model  RASPRO  dengan  temuan  hasil  kultur  MDR mencapai  89,80%  dari  sampel.  Kajian  risiko  model  RASPRO mencakup prediksi pasien-pasien dari luar rumah sakit dengan mempertimbangkan  berbagai  kriteria  yang  telah  dijelaskan sebelumnya  yang  tidak  hanya  mencakup  kemungkinan kejadian  atau  riwayat  infeksi  di  rumah  sakit  saja.  Demikian pula  pada  berbagai  penelitian  terdahulu,  juga  menyebutkan bahwa  adanya  berbagai  faktor  lain  yang  menyebabkan  MDR tidak lagi hanya dijumpai sebagai penyebab infeksi didapat di rumah  sakit,  namun  juga  mulai  banyak  dijumpai  di komunitas 14 .
Tingginya  persentase  kesesuaian  temuan  kultur  kuman penyebab  infeksi  dengan  kajian  faktor  risiko  model  RASPRO, sepertinya  dapat  dipertimbangkan  menjadi  sebuah  asupan dalam mengarahkan klinisi dalam saat memberikan antibiotik spektrum  sempit  (dengan  kajian  faktor  risiko  kuman multisensitif  sebagai  penyebab  infeksinya)  dan  saat memberikan  antibiotik  spektrum  luas  (dengan  kajian  faktor risiko  kuman  MDR  sebagai  penyebab  infeksinya).  Pada  PPAB kajian  faktor  risiko  RASPRO  ini  dapat  dituliskan  sehingga meningkatkan  kualitas  peresepan  antibiotik  empirik  pada praktek klinis sehari-hari di rumah sakit.

## Peningkatan Mutu Penggunaan Antibiotik Bijak Melalui Kesesuaian Temuan Hasil Kultur
Tabel 2.  Kultur berdasarkan Fokus Infeksi dan Spesimen (n=106) Fokus Infeksi n % Spesimen n % Abses 4 3,77 Pus 11 10,38 Ulkus 5 4,72 Swab Nasal dan Tenggorok 10 9,43 ISPA dan Sinusitis 12 11,32 Feses 3 2,83 Gastroentritis 3 2,83 Urine 37 34,91 Infeksi Saluran Kemih 34 32,08 Sputum 24 22,64 Pneumonia 20 18,87 Ejakulat 1 0,94 Prostatitis 4 3,77 Sekret Vagina 16 15,09 Infeksi Intra Vaginal 14 13,21 Darah 4 3,77 Sepsis 5 4,72 Lain-lain 5 4,72 Total 106 100,00 Total 106 100,00
Tabel 3.  Kesesuaian Temuan Hasil Kultur dengan Kajian Risiko Pasien Menurut Model RASPRO
Multisensitif MDR Prediksi ESBL Non ESBL n % n % n % Sesuai Tidak Sesuai Gram Negatif Acinetobacter sp. 0 0,00 0 0,00 4 10,00 4 0 Pseudomanas sp. 0 0,00 0 0,00 7 17,50 7 0 Klebsiela pneumonia 15 26,32 2 22,22 6 15,00 21 2 Escheceria coli 18 31,58 7 77,78 6 15,00 28 3 Citrobacter koseri 0 0,00 0 0,00 1 2,50 1 0 Enterobacter sp. 1 1,75 0 0,00 1 2,50 2 0 Proteus sp. 0 0,00 0 0,00 2 5,00 2 0 Providencia stuartii 0 0,00 0 0,00 1 2,50 1 0 Pantoea agglomerans 1 1,75 0 0,00 0 0,00 1 0 Raoultella ornithinolytica 0 0,00 0 0,00 1 2,50 1 0 Serratia fonticola 1 1,75 0 0,00 0 0,00 1 0 Total 36 63,15 9 100,00 29 72,50 69 5 Gram Positif Staphylococcus aureus 4 7,02 0 0,00 1 * 2,50 5 0 Staphylococcus epidermidis 1 1,75 0 0,00 2 ** 5,00 3 0 Enterococcus faecalis 4 7,02 0 0,00 2 5,00 5 1 Enterococcus faecium 1 1,75 0 0,00 1 2,50 1 1 Streptococcus sp. 8 14,04 0 0,00 4 10,00 12 0 Staphylococcus sp. 3 5,26 0 0,00 1 2,50 3 1 Total 21 36,84 0 0,00 11 27,50 29 3 T O T A L 57 100,00 9 100,00 40 100,00 98 8
*  MRSA ** MRSE
Tabel 4. Persentase Kesesuaian Hasil Kultur dengan Kajian Risiko
Infeksi Multisensitif dan MDR Model RASPRO Sesuai Tidak Sesuai Total n % n % n % Multisensitif 54 94,74 3 5,26 57 100,00 MDR 44 89,80 5 10,20 49 100,00
Natadidjaja, R.I., dkk.

## Referensi
1. Miragaia M, Couto I, Pereira FFS, dkk. Molecular characterization of  methicillin  resistant  Staphylococcus  epidermidis  clones: evidence  of  geographic  dissemination.  Journal  of  Clinical Microbiology  2002;40(2):430-8.  Doi:10.1128/JCM.40.2.430- 438.2002.
2. Livermore DM. Management of multiple drugs resistant infection. Journal  of  Antimicrobial  Chemotherapy  2004;54(6):1162.  Doi: https://doi.org/10.1093/jac/dkh466 .
3. Komisi  Akreditasi  Rumah  Sakit.  Standar  Nasional  Akreditasi Rumah Sakit (SNARS) Edisi 1. Jakarta: Komisi Akreditasi Rumah Sakit; 2018.
4. Irwanto  R,  Widodo  D,  Ariyani  A,  dkk.  Survey  Kebutuhan  dan Hambatan  Rumah  Sakit  dalam  Menjalankan  Fungsi  Panitia Pengendalian  Resistensi  Antibiotik.  Journal  of  Hospital Accreditation  2019;1(2):36-40.  Doi: https://doi.org/10.35727/ jha.v1i2.
5. Aliberti  S,  Di  Pasquale  M,  Zanaboni  AM,  dkk.  Stratifying  risk factors for multi-drug resistant pathogens in hospitalized patients coming  from  community  with  pneumonia.  Clin  Inf  Dis 2012;54(4):470-8. Doi: 10.1093/cid/cir840.
6. Irwanto  R.  Translasi  Antibiogram  Kumulatif  ke  Dalam  Bentuk Panduan Penggunaan Antibiotik (PPAB) dan Implementasi Model RASPRO  dalam  Tataguna  Antibiotik  di  Rumah  Sakit.  Makalah dipresentasikan  pada  The  11th  Continuing  Professional Development on Clinical Pathology and Laboratory Medicine and Medical  Equipment  EXPO;  2019  27  Februari-1  Maret:150-157. Surakarta: UNS Press; 2019.
7. Falcone M, Russo A, & Giannella M. Individualizing risk of multi- drug resistant pathogens in community setting pneumonia. PLOS One 2015. Doi: 10.1371/journal pone.0119528.
8. Gomila  A,  Shaw  E,  Carratalà  J,  dkk.  Predictive  factors  for multidrug-resistant  gram-negative  bacteria  among  hospitalised
patients  with  complicated  urinary  tract  infections.  Antimicrobial Resistance and Infection Control 2018:7:111. Doi: https://doi.org/ 10.1186/s13756-018-0401-6 .
9. Johnson SW, Anderson DJ, May DB, dkk. Utility of a Clinical Risk Factor  Scoring  Model  in  Predicting  Infection  with  Extended- Spectrum β-Lactamase-Producing Enterobacteriaceae on Hospital Admission.  Infect  Control  Hosp  Epidemiol  2013;34(4):385-92. Doi: 10.1086/669858281.
10. Magiorakos AP, Srinivasan A, Carey AB, dkk. Multidrug-resistant, extensively  drug-resistant  and  pandrug-resistantbacteria:  an international expert proposal for interim standard definitions for acquired  resistance.  Clinical  Microbiology  and  Infection 2011;18(3):268-281. Doi: https://doi.org/10.1111/j.14690691.2011 .03570.x .
11. Ben-Ami  R,  Rodrigueze-Bano  J,  Arslan  H,  dkk.  A  multinational survey  of  risk factors  for  infection  with  extended-spectrum beta- lactamase-producing  enterobacteriaceae  in  nonhospitalized patients.  Clin  Infect  Dis  2009;49(5):682-90.  Doi:  10.1086/ 604713.
12. Drynka  P,  Niederman  MS,  El-Solh  AA,  dkk.  Assessment  of  risk factors  for  multi-drug  resistant  organisms  to  guide  empiric antibiotic  selection  in  long  term  care:  a  dilemma.  American Medical  Directors  Association  2010:321-5.  Doi:  10.1016/j.jamda. 06.012.
13. Kollef  MH,  Golan  Y,  Micek  ST,  dkk.  Appraising  Contemporary Strategies  to  Combat  Multidrug  Resistant  Gram-Negative Bacterial  Infections–Proceedings  and  Data  from  the  Gram- Negative  Resistance  Summit.  Clinical  Infectious  Diseases 2011;53(S2):S33-S55. Doi:10.1093/cid/cir 475.
14. Pop-Vicas  AE,  D’Agata  EMC.  The  Rising  Influx  of  Multidrug- Resistant  Gram-Negative  Bacilli  into  a  Tertiary  Care  Hospital. Clin Inf Dis 2005;40:1792-8. Diakses dari: https://pdfs.semantic scholar.org/357a/d230191133feae9c4e4ed52736de92acdf20.pdf.