This is an open-access article distributed under the term of the Creative Commons Attribution License ( http://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0 ), which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work id properly credited

## JOURNAL OF AGROMEDICINE AND
MEDICAL SCIENCES (AMS) ISSN: 2460-9048 (Print), ISSN: 2714-5654 (Electronic)
Available online at http://jurnal.unej.ac.id/index.php/JAMS
Penerapan Diet Menurunkan Skor Apnea Hypopnea Index (AHI) Penderita Obstructive Sleep Apnea (OSA): Tinjauan Sistematik dan Meta-analisis
Diet Reduce Apnea Hypopnea Index (AHI) Score in Obstructive Sleep Apnea Patient: Systematic Review and Meta-analysis
Adella Bintang 1 , Nindya Shinta Rumastika 2*) , Muhammad Afiful Jauhani 2 , Wiwien Sugih Utami 2 , Jauhar Firdaus 2 1 Student of Faculty of medicine, University of Jember, Jember, Indonesia
2 Lecturer of Faculty of medicine, University of Jember, Jember, Indonesia

## Article Info
Article History: Received: December 12, 2023 Accepted: June 6, 2024 Published: June 23, 2024
*) Corresponding author: E-mail: shintariadi@gmail.com

## How to cite this article:
Bintang, A., Rumastika, N., Jauhani, M.A., Utami,  W.S.,  &  Firdaus,  J.  Diet  Reduce Apnea  Hypopnea  Index  (AHI)  Score  in Obstructive Sleep Apnea Patient: Systematic  Review  and  Meta-analysis. Journal  of  Agromedicine  and  Medical Sciences, 10(2), 119-126.
https://doi.org/10.19184/ams.v10i2.385 38

## Abstrak
Obstructive sleep apnea (OSA) merupakan gangguan pernapasan saat tidur yang dapat menyebabkan  terhalangnya  aliran  udara  pernapasan  dengan  karakteristik  berupa kolapsnya  saluran  napas  bagian  atas  yang  dapat  mengakibatkan  napas  berhenti,  baik komplet  ( apnea )  maupun  parsial  ( hypopnea ).  Berdasarkan  suatu  penelitian  terhadap supir taksi di Jakarta ditemukan sebanyak 52,5% sampel yang mengalami OSA. Salah satu faktor  utama  OSA  adalah  obesitas. The  American  Academy  of  Sleep  Medicine (AASM) merekomendasikan  penurunan  berat  badan  melalui  modifikasi  gaya  hidup  seperti penerapan  diet,  sebagai  pilihan  pengobatan  untuk  perbaikan apnea  hypopnea  index (AHI)  pada  penderita  OSA.  Tujuan  penulisan  artikel  ini  adalah  membuktikan  bahwa penerapan  diet  dapat  menurunkan  AHI  penderita  OSA.  Metode  pada  penelitian  ini adalah tinjauan sistematis dan meta analisis menggunakan data sekunder berasal dari basis data Pubmed, Science Direct, dan Springer yang terbit mulai tahun 2019 sampai 2022.  Sebanyak  enam  artikel randomized  controlled  trial (RCT)  diteliti  dengan  meta analisis. Berdasarkan hasil meta analisis nilai mean difference gabungan (-6,77 event/h dengan  95  %  CI:  -13,42  to  -0,1)  mengindikasikan  bahwa  melakukan  penerapan  diet signifikan  secara  statistik  lebih  baik  dalam  menurunkan  rerata  AHI  daripada  tidak melakukan penerapan diet. Berdasarkan hasil tinjauan sistematis dan meta analisis dari enam artikel penerapan diet terbukti dapat menurunkan skor AHI pada penderita OSA.
Kata Kunci : Obstructive sleep apnea, Apnea hypopnea index, Diet

## Abstract
Obstructive  sleep  apnea  (OSA)  is  a  breathing  disorder  during  sleep  that  can  cause obstruction to the flow of breathing with characteristics such as collapse of the upper airway  which  can  cause  breathing  to  stop,  either  completely  (apnea)  or  partial (hypopnea). Based on a study of taxi drivers in Jakarta, it was found that 52,5% of the sample had OSA. One of the main factors for OSA is obesity. The American Academy of Sleep  Medicine  (AASM)  recommends  weight  loss  through  lifestyle  modifications  (e.g. applying diet) as a treatment option for AHI improvement in OSA. The purpose of writing this article is to prove that adopting a diet can reduce the apnea hypopnea index (AHI) of OSA . The method in this study is a systematic review and meta-analysis using secondary data derived from PubMed, Science Direct, and Springer databases published from 2019 to  2022.  A  total  of  six  randomized  controlled  trial  (RCT)  articles  were  investigated  by meta-analysis. The weighted mean difference in AHI (-6,77 event/d with 95% CI: -13,42 to -0,1) significantly favored diet over control arms. Based on the results of a systematic review and meta-analysis of six articles, the application of a diet is proven to reduce AHI scores in OSA patients.

## Pendahuluan
Obstructive sleep apnea (OSA) adalah gangguan pernapasan saat tidur  yang  dapat  menyebabkan  terhalangnya  aliran  udara pernapasan  (Danindra et  al .,  2019).  Obstructive  sleep  apnea (OSA)  memiliki  karakteristik  berupa  kolapsnya  saluran  napas bagian  atas  yang  dapat  mengakibatkan  napas  berhenti,  baik komplet ( apnea ) maupun parsial ( hypopnea ). Kondisi apnea dan hypopnea dapat menyebabkan siklus fisiologi menjadi abnormal sehingga  terjadi intermittent  hypoxia ,  aktivasi  simpatis  dan gangguan hemodinamik. Penelitian dengan fokus populasi orang dewasa  Afrika-Amerika  menyatakan  bahwa  sekitar  54%  orang mengalami OSA dan prevalensi laki-laki 12% lebih tinggi daripada perempuan (Geer & Hilbert, 2021). Penelitian dengan populasi orang Asia menyatakan prevalensi OSA pada usia 30 – 70 tahun sekitar 4,1% pada laki-laki dan 2,1% pada perempuan (Susanto et al ., 2016).
Beberapa  penelitian  menyatakan  bahwa  obesitas  merupakan faktor  risiko  utama  terjadinya  OSA.  Berdasarkan  data  suatu penelitian  yang  menunjukkan  peningkatan  prevalensi  OSA sebanyak 40% pada laki- laki yang mengalami obesitas dengan indeks  massa  tubuh  (IMT)  >30  kg/m2  dan  bisa  mencapai  90% pada  orang  yang  mengalami  obesitas  dengan  IMT  >40  kg/m2. The  Wisconsin  Sleep  Cohort  Study (WSC)  setiap  peningkatan berat  badan  sebanyak  10%  menyebabkan  peningkatan  risiko mengalami  OSA  sebanyak  enam  kali  lipat.  Orang  yang mengalami obesitas dapat mengakibatkan penyempitan saluran napas  atas  yang  disebabkan  karena  adanya  penimbunan jaringan  lemak  pada  otot  dan  jaringan  lunak  di  sekitar  saluran napas  atas.  Selain  itu,  penumpukan  lemak  pada  bagian  leher mengakibatkan terjadinya kompresi sehingga saluran napas atas menjadi  lebih  sempit  (Mauliza et  al .,  2020).  Penurunan  berat badan  biasanya  menjadi  pilihan  terapi  untuk  pasien  OSA (Edwards et al ., 2019)
Intervensi gaya hidup seperti penerapan pola diet dan olahraga dapat membantu menurunkan skor apnea hypopnea index (AHI) (Edwards et  al .,  2019).  Skor  AHI  biasanya  digunakan  untuk menentukan tingkat keparahan OSA . The American Academy of Sleep  Medicine (AASM)  juga  merekomendasikan  penurunan berat badan melalui modifikasi gaya hidup (misalnya perubahan pola  makan  dan  olahraga)  sebagai  pilihan  pengobatan  untuk perbaikan  AHI  pada  penderita  OSA.  Pada  suatu  penelitian menyatakan  bahwa  penerapan  diet  dapat  digunakan  sebagai terapi alternatif pada pasien OSA melalui peningkatan aktivitas sistem  saraf  pusat  dan  kontrol  neuromuskuler  saluran  napas sehingga skor AHI dapat berkurang (Dobrosielski et al ., 2017).

## Metode
Penelitian ini merupakan penelitian tinjauan sistematik dengan analisis  sekunder  ( meta-analysis ).  Basis  data  yang  digunakan, yaitu  Pubmed,  Science  Direct  dan  Springer.  Identifikasi  jurnal pada  penelitian  ini  menggunakan  prinsip population, intervention, comparison, outcome, studies (PICOS) Penelitian ini melakukan analisis sekunder ( meta-analysis ) menggunakan aplikasi review  manager 5.4  (RevMan).  Penilaian  risiko  bias penelitian  ini  dilakukan  oleh  satu reviewer menggunakan
cochrane risk of bias tool for randomized trial ( RoB2 ) .
Kriteria  inklusi  penelitian  ini  adalah  artikel  yang  membahas terkait penerapan diet pada penderita OSA, rentang usia 15 – 64 tahun,  desain  studi  yang  digunakan randomized  control  trials (RCT)  dan  bahasa  yang  digunakan  adalah  bahasa  Inggris  dan Indonesia.
Kriteria  eksklusi  penelitian  ini  yaitu  artikel  yang  tidak menuliskan rerata skor AHI setelah penerapan pola diet pada penderita  OSA,  artikel  yang  tidak  menuliskan  rentang  waktu terjadinya  penurunan  skor  AHI  setelah  penerapan  pola  diet pada penderita OSA.
Artikel yang sudah sesuai dengan kriteria kata kunci, judul, dan abstrak  ditinjau  secara full  text untuk  mengetahui  isi  dan menyesuaikan  dengan  topik  yang  kaji.  Penelitian  ini menggunakan  analisis  data  secara  deskriptif.  Data  yang didapatkan akan ditelaah dan dicatat penulis dan tahun, sampel penelitian,  intervensi,  AHI  sebelum  intervensi,  periode follow up ,  hasil,  kelebihan,  dan  limitasi.  Data  selanjutnya  dilakukan penelitian secara kuantitatif dengan menggunakan RevMan.

## Hasil
Pada  seleksi  studi  yang  telah  dilakukan  pada  tiga  basis  data, yaitu  Pubmed, Science  Direct, dan  Springer,  didapatkan sebanyak 295 artikel yang terdiri atas 54 artikel diperoleh dari Pubmed,  228  artikel  dari  Science  Direct , dan  13  artikel  dari Springer.  Kemudian  melakukan  seleksi  berdasarkan  duplikasi artikel,  didapatkan  292  artikel,  kemudian  seleksi  berdasarkan judul  dan  abstrak,  sehingga  artikel  yang  didapatkan  setelah proses  ini  adalah  45  artikel.  Setelah  itu,  peneliti  melakukan seleksi  berdasarkan  dengan  artikel full  text didapatkan sebanyak 17 artikel. Dilanjutkan dengan studi kriteria kelayakan didapatkan  sebanyak  6  artikel  yang  bisa  digunakan  untuk dimasukkan  dalam systematic  review .  Aliran  bagan  yang menggambarkan  pemilihan  studi  dan  jumlah  artikel  di  setiap tahap  ditunjukkan  pada  Gambar  1.  Artikel  tersebut  kemudian dinilai risiko bias dan didapatkan sejumlah enam artikel dengan risiko bias rendah.
Artikel  tersebut  kemudian  dinilai  risiko  bias  dan  didapatkan sejumlah enam artikel dengan risiko bias rendah. Artikel yang diperoleh  kemudian  ditelaah  dan  dicatat  penulis  dan  tahun, sampel penelitian, intervensi, AHI sebelum intervensi, periode follow up, hasil, kelebihan, dan limitasi (Tabel 1).
Data  hasil  meta  analisis  berupa forest  plot dapat  dilihat  pada Gambar  2.  Data  tersebut  menunjukkan nilai mean  difference gabungan  pada  penelitian  ini  adalah  -6,77  dengan  95%  CI:  - 13,42 to -0,13 dan nilai p-value gabungan adalah 0,05 (p<0,05) menunjukkan  bahwa  penerapan  diet  dapat  menurunkan  skor AHI pada penderita OSA.
Data  hasil  meta  analisis  berupa funnel  plot dapat dilihat  pada Gambar 3. Hasil dari grafik funnel plot yaitu data pada penelitian ini tidak memiliki bias publikasi karena grafik berbentuk corong yang simetris antara kanan dan kiri.
Gambar 1. Aliran bagan yang menggambarkan pemilihan studi dan jumlah artikel
Gambar 2. Forest plot
Gambar 3. Funnel plot
Eksklusi (n=11) Pada artikel yang tidak membahas peranan diet terhadap penurunan skor AHI penderita OSA
Tabel 1. Data ekstraksi studi Penulis dan tahun Sampel penelitian Intervensi AHI sebelum intervensi Periode follow-up Hasil Kelebihan Limitasi Schiavo et al. (2022) 303 pasien OSA CPAP+LCKD - CPAP + LCKD 62.7 ± 22.4 - CPAP 63.3 ± 21 4 minggu Rerata perubahan AHI yaitu CPAP+LCKD 50.4 ± 22.7 dan CPAP 47.9 ± 20 - Pada artikel selain menilai pengaruh intervensi terhadap AHI juga menilai pengaruh intervensi terhadap berat badan, level CRP dan tekanan darah - Pada artikel menggunakan 2 intervensi yaitu dengan CPAP dan CPAP + LCKD Saat melakukan intervensi dengan CPAP+LCKD peneliti tidak mengukur tingkat kepatuhan partisipan dalam pengisian kuesioner dan penerapan diet Franklin et al . (2022) 210 perempuan yang akan dirandomisa si menjadi kelompok intervensi dan kelompok kontrol Diet paleolitik - Diet paleolitik 15.0 (10.0 – 20.0) - Terapi kontrol 16.5 (11.3 – 21.7) 2 tahun - Rerata AHI setelah intervensi pada kelompok diet paleolitik 12.3 (7.1 – 17.5) dan kelompok kontrol 13.9 (8.6 – 19.3) - Rerata berat badan awal pada kelompok diet paleolitik 86.8 (82.7 – 91.0) dan kelompok kontrol 87.3 (82.9 – 91.6) dan rerata berat badan setelah intervensi dengan diet paleolitik 80.0 (75.2 – 84.7) dan kelompok kontrol 84.1(79.5 – 89.4) Tingkat kepatuhan yang tinggi saat melakukan diet paleolitik dan rendahnya tingkat drop out partisipan selama 2 tahun Menggunakan ukuran sampel yang kecil dan pada saat pengambilan sampel awal baik wanita yang menderita OSA ataupun yang tidak tetap dimasukkan dalam sampel Truby et al . (2022) 60 pasien yang baru terdiagnosa OSA Intermittent energy restricted diet 43.6 (19.9) 12 bulan Rerata AHI setelah intervensi yaitu pada  intervensi dengan intermittent energy restricted diet adalah 36.1 (22.5) dan pada intervensi CPAP terjadi penurunan AHI sebesar 41.4 (1.9) - Kelebihan dari studi ini yaitu 78% dari partisipan menyelesaikan intervensi hingga akhir - Pada studi ini selain menunjukkan adanya pengurangan keparahan OSA juga menunjukkan adanya pengurang pada berat badan juga Tingkat kepatuhan intervensi rendah Sporndly- Nees et al . (2020) 146 partisipan Swedish nutrition recommendati 42.2 (±19.5) 18 bulan Rerata AHI pada kelompok intervensi 34.6 (± 7.9) dan kelompok kontrol 43.9 (± Terdapat kelompok kontrol sebagai pembanding Jumlah partisipan dalam studi sedikit
Penulis dan tahun Sampel penelitian Intervensi AHI sebelum intervensi Periode follow-up Hasil Kelebihan Limitasi on 22.3) Carneiro- Barrera et al . (2022) 156 partisipan laki-laki yang berasal dari Spanyol Diet mediterania 41.3 (22.2) 6 bulan Penurunan rerata AHI pada kelompok intervensi yaitu - 21.2 (-25.4 to -16.9) setelah 8 minggu dan -23.8 (-28.3 to - 19.3) setelah 6 bulan intervensi, kemudian penurunan rerata AHI pada kelompok kontrol yaitu 2.5 (- 2.0 to 6.9) setelah 8 minggu dan -0.8 (-5.8 to 4.1) setelah 6 bulan intervensi dengan perbedaan rerata AHI antara kelompok intervensi dan kelompok kontrol adalah setelah 8 minggu -23.6 (-28.7 to -18.5) dan -23.0 (-28.4 to - 17.4) setelah 6 bulan dengan perbedaan rerata AHI antara kelompok intervensi dan kelompok kontrol adalah - 23.0 (-28.4 to -17.4) Sampel menunjukkan heterogenitas dari populasi osa dan menyertakan larangan menggunakan tembakau serta alkohol dalam intervensi Studi hanya menggunakan populasi laki - laki dan hanya menggunakan partisipan orang Spanyol Kuna et al . (2021) 309 partisipan Diet dengan porsi terkontrol 23.2 (16.5) 10 tahun Rerata AHI kelompok intervensi (tahun ke-4 15.87 ± 1.63, tahun ke-10 19.25 ± 1.63) dan kelompok kontrol tahun ke-4 23.17 ± 1.53, tahun ke-10 22.15 ± 1.73 Merupakan studi RCT terlama yang mengevaluasi pengaruh ILI untuk mengontrol berat badan penderita OSA Tingginya tingkat drop out selama melakukan studi, hilangnya 49.2% data PSG
partisipan selama 10 tahun studi

## Pembahasan
Tinjauan  sistematik  ini bertujuan  untuk  mengetahui  pengaruh diet terhadap penurunan AHI pada penderita OSA. Berdasarkan Tabel 1, rerata AHI sebelum intervensi dari 6 jurnal yang telah ditinjau antara  23,2 – 63,3  event/h,  sedangkan  pada  salah  satu artikel  dengan  penerapan  diet  paleolitik  rerata  AHI  sebelum intervensi adalah 15,0 event/h. Hal tersebut disebabkan karena sampel yang digunakan pada penelitian tersebut adalah wanita. Risiko  pria  dan  wanita  menderita  OSA  memiliki  perbandingan rasio 2:1. Obstructive sleep apnea lebih sering terjadi pada pria daripada  wanita  kemungkinan  dipengaruhi  oleh  perbedaan distribusi  lemak  dan  perbedaan  struktur  anatomi  faring (Franklin & Lindberg, 2015).
Berdasarkan  hasil  dari  enam  artikel  yang  telah  dilakukan tinjauan sistematik, setiap artikel menyatakan adanya pengaruh antara penerapan diet terhadap penurunan skor AHI penderita OSA.  Penurunan  AHI  disebabkan  karena  penurunan  berat badan.  Penerapan  diet  dapat  menyebabkan  penurunan  berat badan  sehingga  mengurangi  timbunan  lemak  di  sekitar  area saluran napas atas dan lemak sentral. Berkurangnya timbunan lemak di sekitar area saluran napas atas mengakibatkan tekanan pada  jaringan  sekitar  melemah  sehingga  dapat  mencegah penyempitan,  kolaps,  dan  obstruksi  pada  saluran  napas  atas. Berkurangnya  timbunan  lemak  sentral  dapat  mengurangi produksi pro-inflammatory  cytokines dan  leptin  yang  dapat mencegah gangguan mekanisme kontrol pernapasan pusat dan gangguan hypercapnic  ventilatory  response (HVCR),  terutama saat  sedang  tidur  (Dobrosielski et  al .,  2017).  Berikut karakteristik  penurunan  AHI  pada  beberapa  jenis  diet  dan periode follow up .
a. Karakteristik penurunan skor AHI pada setiap jenis diet
Berdasarkan  Tabel  1,  hasil  data  rerata  AHI  dari  enam  artikel yang  mengalami  penurunan  AHI  paling  besar  adalah  artikel dengan  intervensi  diet  mediterania  sebesar  23,8  event/h, kemudian dengan intervensi low calorie ketogenic diet sebesar 12,3 event/h, kemudian dengan intervensi intermittent energy restricted  diet sebesar  10,8,  kemudian  dengan  intervensi Swedish  nutrition  recommendation sebesar  7,6  event/h, kemudian dengan intervensi diet porsi terkontrol sebesar 3,65 event/h, dan terakhir dengan intervensi diet paleolitik sebesar 2,7 event/h.
Berdasarkan Tabel 1, data rerata berat badan dari enam artikel yang mengalami penurunan paling besar adalah artikel dengan intervensi low  calorie  ketogenic  diet sebesar  14  kg,  kemudian dengan  intervensi  diet  paleolitik  sebesar  7,2  kg,  kemudian intervensi  diet  mediterania  sebesar  6,9,  kemudian  intervensi diet  porsi  terkontrol  sebesar  6,8  kg,  kemudian  intervensi intermittent energy restricted diet sebesar 3,7 kg dan terakhir intervensi  dengan Swedish  nutrition  recommendation sebesar 2,1 kg.
Berat badan berlebih merupakan salah satu faktor risiko OSA. Penurunan berat badan berpengaruh terhadap penurunan AHI, setiap  peningkatan  10%  berat  badan  akan  meningkatkan sebesar 32% hasil skor AHI. Sehingga apabila terjadi penurunan berat  badan  sebanyak  10%  maka  diperkirakan  akan menyebabkan  terjadinya  perubahan  sebanyak  32%  pada  skor AHI (Yeghiazarians et al. , 2021).
Artikel  yang  ditulis  oleh  Schiavo et  al. (2022)  mengalami penurunan  rerata  berat  badan  paling  besar  namun  rerata penurunan  AHI  tidak  lebih  besar  dari  artikel  yang  ditulis  oleh Carneiro-Barrera et al. (2022). Hal tersebut disebabkan karena rerata AHI awal sampel adalah 62,7 event/h yang menandakan bahwa  sampel  merupakan penderita OSA berat (skor AHI  >40 event/h).  Berdasarkan  suatu  penelitian  menyatakan  bahwa untuk menurunkan skor AHI pada penderita OSA ringan - sedang membutuhkan penurunan berat badan sebesar >5%, sedangkan pada  penderita  OSA  berat  idealnya  membutuhkan  penurunan berat  badan  sebesar  >  10%  agar  dapat  menurunkan  skor  AHI (Georgoulis et al ., 2022).
Artikel  yang  ditulis  oleh  Franklin et  al. (2022)  mengalami penurunan  rerata  berat  badan  paling  besar  namun  rerata penurunan  AHI  tidak  lebih  besar  dari  artikel  yang  ditulis  oleh Carneiro-Barrera et al. (2022). Hal tersebut disebabkan karena sampel yang digunakan pada artikel yang ditulis oleh Franklin et al. (2022) memiliki rerata usia 61 tahun. Obstructive sleep apnea memiliki  faktor  risiko  lain,  yaitu  usia  >60  tahun  yang  dapat mempengaruhi  keparahan  OSA  akibat  adanya  perbedaan hormon,  perubahan  faktor  inflamasi,  dan  penyakit  komorbid (Silva et al ., 2022).
b.  Karakteristik  penurunan  rerata  AHI  pada  setiap  periode intervensi
Periode follow up pada artikel yang ditulis Schiavo et al. (2022) adalah  4  minggu  dengan  intervensi  CPAP+LCKD,  Carneiro- Barrera et al. (2022) 6 bulan dengan intervensi diet mediterania, Truby et  al. (2022)  12  bulan  dengan  intervensi intermittent energy  restricted  diet ,  Sporndly-Nees et  al. (2020)  18  bulan dengan  intervensi  diet  yang  dilakukan  berdasarkan Swedish nutrition recommendation , Franklin et al. (2022) 2 tahun dengan intervensi diet paleolitik dan Kuna et al. (2021) 10 tahun dengan penerapan diet defisit kalori.
Pada artikel yang ditulis Kuna et al . (2021)  penurun AHI sudah terlihat  pada  periode follow  up 4  tahun  dan  perbedaannya dengan periode follow up 10 tahun juga tidak terlalu berbeda. Rentang  waktu  yang  dibutuhkan  untuk  menurunkan  skor  AHI setelah  dilakukan  intervensi  yaitu  antara  4  minggu – 4  tahun. Intervensi dengan CPAP+LCKD memiliki periode follow up paling singkat  diantara  intervensi  yang  lain  untuk  menurunkan  AHI. Periode follow  up 6  bulan  dengan  intervensi  diet  mediterania memberikan  pengaruh  penurunan  AHI  yang  lebih  besar daripada periode follow up lainnya.
c.  Karakteristik  penurunan  rerata  AHI  pada  setiap  jenis  diet dalam meta analisis
Berdasarkan  Tabel  1,  data  meta  analisis  dari  6  artikel menunjukkan  hasil  yang  signifikan  terhadap  efek  gabungan yang  ditandai  dengan  nilai p-value <0,05  (p=0,05).  Nilai mean difference gabungan  pada  penelitian  ini  adalah  -6,77  dengan 95% CI: -13,42 to -0,13 yang mengindikasikan bahwa penderita OSA  yang  melakukan  penerapan  diet  lebih  baik  dalam menurunkan  rerata  AHI  daripada  yang  tidak  melakukan penerapan diet. Nilai 𝐼 2 pada penelitian ini adalah 88% (>50%) menandakan  bahwa  data  pada  penelitian  bersifat  heterogen. Nilai p-value <0,00001  ( p <0,1)  menandakan  penolakan  pada hipotesis  nol  dan  menganggap  bahwa  terdapat  heterogenitas pada  penelitian.  Berdasarkan  nilai 𝐼 2 dan p-value data  pada penelitian  ini  bersifat  heterogen  sehingga  perhitungannya
menggunakan random  effect  model .  Penilaian  risiko  bias publikasi  dengan  menggunakan funnel  plot menunjukkan jumlah literatur yang seimbang antara sisi kanan dan kiri. Hal itu mengindikasikan  bahwa  tidak  adanya  bias  publikasi  pada penelitian ini.
Berdasarkan analisis dari forest plot , studi yang signifikan secara statistik  karena  tidak  menyentuh  garis  nol  efek  adalah  studi yang ditulis oleh (Kuna dkk., 2021; Carneiro-Barrera dkk., 2022). Keempat studi lain tidak signifikan secara statistik karena garis confidence  interval menyentuh  garis  nol  efek.  Keempat  studi tersebut tidak signifikan secara statistik karena jumlah sampel yang  relatif  lebih  sedikit  sehingga  menyebabkan  garis confidence interval pada literatur menyentuh garis nol efek.
Terapi  lini  pertama  untuk  penderita  OSA  saat  ini  adalah penggunaan  CPAP.  Penggunaan  CPAP  terbukti  dapat menurunkan  AHI  pada  penderita  OSA  tetapi  juga  dapat menimbulkan efek samping yaitu iritasi kulit, disfungsi silia pada nasal,  inflamasi  nasal,  kebocoran  cairan  serebrospinal,  dan aerophagia yang  dapat  menyebabkan gastro-oesophageal reflux disease (GERD) (Ghadiri & Grunstein, 2020). Oleh karena itu,  penerapan  diet  dapat  digunakan  sebagai  terapi  alternatif pada  penderita  OSA  karena  memiliki  manfaat  untuk menurunkan AHI.
Berdasarkan hasil telaah yang dilakukan penulis, penerapan diet dapat menurunkan skor AHI penderita OSA. Penurunan skor AHI dipengaruhi  oleh  penurunan  berat  badan  setelah  melakukan intervensi.  Obesitas  merupakan  salah  satu  faktor  risiko terjadinya  OSA.  Sehingga,  apabila  terjadi  penurunan  berat badan yang disebabkan karena penerapan pola diet maka dapat menyebabkan penurunan AHI dan tingkat keparahan OSA. Hal ini  sejalan  dengan  penelitian  tinjauan  sistematis  dan  meta analisis  yang  dilakukan  oleh  Edwards et  al. (2019)  yang menyatakan bahwa penurunan AHI lebih baik saat melakukan intervensi  perubahan  gaya  hidup  seperti  penerapan  diet  dan aktivitas fisik daripada saat tidak melakukan intervensi tersebut. Perbedaan  penelitian  oleh  Edwards et  al. (2019)  dengan penelitian ini adalah penelitian yang dilakukan oleh Edwards et al. (2019) hanya menggunakan intervensi very low calorie diet sedangkan penelitian tinjauan sistematik dan meta analisis ini menggunakan beberapa jenis diet, yaitu diet rendah kalori, diet mediterania, swedish nutrition recommendation , diet paleolitik, diet porsi terkontrol,  dan intermittent energy restricted diet .
Keterbatasan  pada  penyusunan  tinjauan  sistematik  ini  adalah pertama, jumlah artikel yang membahas peranan diet terhadap penurunan  AHI  pada  penderita  OSA  masih  terbatas.  Kedua, sebagian  besar  literatur  menunjukkan  hasil  yang  signifikan namun pada forest plot menunjukkan hanya ada 2 literatur yang signifikan. Hal tersebut disebabkan karena jumlah sampel pada literatur  relatif  sedikit  sehingga  garis confidence  interval menyentuh garis nol efek. Ketiga, reviewer pada penelitian ini hanya 1 orang sehingga hasil akan cenderung bersifat subjektif.

## Kesimpulan
Berdasarkan hasil dan pembahasan yang dilakukan oleh peneliti pada  studi  yang  membahas  tentang  penerapan  diet menurunkan  AHI  penderita  OSA,  kesimpulan  penelitian  ini adalah  penerapan  diet  terbukti  dapat  menurunkan  skor  AHI penderita OSA.

## Konflik Kepentingan
Penulis  menyatakan  tidak  terdapat  konflik kepentingan dalam penelitian ini.

## Ucapan Terima Kasih
Ucapan terima kasih peneliti sampaikan kepada semua anggota tim  peneliti  yang  telah  bekerja  keras  meskipun  dengan beberapa  keterbatasan  namun  dengan  kerjasama  yang  baik dapat menyelesaikan penelitian ini dengan baik.

## Daftar Pustaka
Carneiro-Barrera, A., Amaro-Gahete, F. J., Guillén-Riquelme, A., Jurado-Fasoli, L., Sáez-Roca, G., Martín-Carrasco, C., Buela- Casal, G., & Ruiz, J. R. (2022). Effect of an Interdisciplinary Weight  Loss  and  Lifestyle  Intervention  on    Obstructive Sleep  Apnea  Severity:  The  INTERAPNEA  Randomized Clinical  Trial. JAMA  Network  Open , 5 (4),  e228212. https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2022.8212
Danindra, I., Setiawan, A. A., Tjahjono, K., Lipid, P., & Scale, E. S.
(2019). Hubungan Obstructive Sleep Apnea Dengan Profil Lipid  Mahasiswa  Fk  Undip. Diponegoro  Medical  Journal (Jurnal Kedokteran Diponegoro) , 8 (1), 245 – 254.
Dobrosielski, D. A., Papandreou, C., Patil, S. P., & Salas-Salvadó, J.  (2017).  Diet  and  exercise  in  the  management  of obstructive sleep apnoea and cardiovascular disease risk.
European Respiratory Review , 26 (144). https://doi.org/10.1183/16000617.0110-2016
Edwards, B. A., Bristow, C., O’Driscoll, D. M., Wong, A. -M., Ghazi, L.,  Davidson,  Z.  E.,  Young,  A.,  Truby,  H.,  Haines,  T.  P.,  & Hamilton,  G.  S.  (2019).  Assessing  the  impact  of  diet, exercise and the combination of the two as a  treatment for  OSA:  A  systematic  review  and  meta-analysis.
Respirology (Carlton, Vic.) , 24 (8), 740 – 751. https://doi.org/10.1111/resp.13580
Franklin, K. A., & Lindberg, E. (2015). Obstructive sleep apnea is a  common  disorder  in  the  population-A  review  on  the epidemiology of sleep apnea. Journal of Thoracic Disease ,
7 (8),  1311 – 1322.  https://doi.org/10.3978/j.issn.2072- 1439.2015.06.11
Franklin, K. A., Lindberg, E., Svensson, J., Larsson, C., Lindahl, B., Mellberg,  C.,  Sahlin,  C.,  Olsson,  T.,  &  Ryberg,  M.  (2022). Effects of a palaeolithic diet on obstructive sleep apnoea occurring  in  females  who  are  overweight  after menopause — a randomised controlled trial. International Journal of Obesity , 46 (10), 1833 – 1839.
https://doi.org/10.1038/s41366-022-01182-4
Geer, J. H., & Hilbert, J. (2021). Gender Issues in Obstructive Sleep Apnea . 94 , 487 – 496.
Georgoulis,  M.,  Yiannakouris,  N.,  Kechribari,  I.,  Lamprou,  K., Perraki, E., Vagiakis, E., & Kontogianni, M. D. (2022). Dose- response  relationship  between  weight  loss  and improvements in obstructive sleep apnea severity after a diet/lifestyle  intervention:  secondary  analyses  of  the “MIMOSA”  randomized  clinical  trial. Journal  of  Clinical Sleep
Medicine , 18 (5), 1251 – 1261. https://doi.org/10.5664/jcsm.9834
Ghadiri,  M.,  &  Grunstein,  R.  R.  (2020).  Clinical  side  effects  of continuous  positive  airway  pressure  in  patients  with obstructive  sleep  apnoea. Respirology , 25 (6),  593 – 602. https://doi.org/10.1111/resp.13808
Kuna, S. T., Reboussin, D. M., Strotmeyer, E. S., Millman, R. P., Zammit,  G.,  Walkup,  M.  P.,  Wadden,  T.  A.,  Wing,  R.  R., Xavier Pi-Sunyer, F., Spira, A. P., Foster, G. D., Freeman, J., Patricio,  J.,  Sifferman,  A.,  McGuckin,  B.,  Krauthamer- Ewing,  S.,  Jones- Parker,  M.,  Anastasi,  M.,  Staley,  B.,  … Resnick, H. E. (2021). Effects of weight loss on obstructive sleep apnea severity ten-year results of the sleep AHEAD study. American  Journal  of  Respiratory  and  Critical  Care Medicine , 203 (2), 221 – 229.
https://doi.org/10.1164/rccm.201912-2511OC
Mauliza, M., Fardian, N., & Gunawan, S. (2020). Korelasi Derajat Obesitas  Dengan  Risiko  Terjadinya  Obstructive  Sleep Apnea (Osa) Pada Remaja Sma Negeri Di Kecamatan Banda Sakti  Kota  Lhokseumawe  2018. AVERROUS:  Jurnal Kedokteran  Dan  Kesehatan  Malikussaleh , 6 (1),  84. https://doi.org/10.29103/averrous.v6i1.2631
Schiavo,  L.,  Pierro,  R.,  Asteria,  C.,  Calabrese,  P.,  Di  Biasio,  A.,
Coluzzi,  I.,  Severino,  L.,  Giovanelli,  A.,  Pilone,  V.,  & Silecchia,  G.  (2022).  Low-Calorie  Ketogenic  Diet  with Continuous  Positive  Airway  Pressure  to  Alleviate  Severe Obstructive  Sleep  Apnea  Syndrome  in  Patients  with Obesity Scheduled for Bariatric/Metabolic Surgery: a Pilot, Prospective, Randomized Multicenter Comparative Study.
Obesity Surgery , 32 (3), 634 – 642. https://doi.org/10.1007/s11695-021-05811-1
Silva, M. dos S., Poyares, D., Silva, L. O., Souza, K. M., Andersen, M. L., Ohayon, M. M., Tufik, S., & Piovezan, R. D. (2022).
Associations  of  the  Severity  of  Obstructive  Sleep  Apnea With  Age-Related  Comorbidities:  A  Population-Based Study. Frontiers in Neurology , 13 (May), 1 – 8. https://doi.org/10.3389/fneur.2022.802554
Sporndly-Nees,  S.,  Asenlof,  P.,  Lindberg,  E.,  Emtner,  M.,  & Igelstrom,  H.  (2020).  Effects  on  obstructive  sleep  apnea severity  following  a  tailored  behavioral  sleep  medicine intervention  aimed  at  increased  physical  activity  and sound  eating:  An  18-month  follow-up  of  a  randomized controlled  trial. Journal  of  Clinical  Sleep  Medicine , 16 (5), 705 – 713. https://doi.org/10.5664/jcsm.8322
Susanto, A. D., Yunus, F., Antariksa, B., Fitriani, F., Luthfi, A., & Harlivasari,  A.  D.  (2016).  Prevalensi  Obstructive  Sleep Apnea Berdasarkan Kuesioner Berlin pada Polisi Lalu Lintas di  Jakarta  Timur  Prevalence  of  Obstructive  Sleep  Apnea based on Berlin Questionnaire among Traffic Police at East Jakarta.
J Respir Indo , 36 (2), 67 – 72. http://jurnalrespirologi.org/wp- content/uploads/2016/09/JRI-2016-36-2-68-72.pdf
Truby,  H., Edwards, B. A., Day, K.,  O’Driscoll,  D.  M.,  Young, A.,
Ghazi, L., Bristow, C., Roem, K., Bonham, M. P., Murgia, C., Haines, T. P., & Hamilton, G. S. (2022). A 12-month weight loss intervention in adults with obstructive sleep apnoea: is    timing  important?  A  step  wedge  randomised  trial. European Journal of Clinical Nutrition , 76 (12), 1762 – 1769. https://doi.org/10.1038/s41430-022-01184-5
Yeghiazarians, Y., Jneid, H., Tietjens, J. R., & Redline, S. (2021).
Obstructive  Sleep  Apnea  and  Cardiovascular. AHA Journals , 144 (3), 56 – 67. https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000988