Braden Scale and Norton in Predicting Risk of Pressure Sores in ICU Room
Skala Braden dan Norton dalam Memprediksi Risiko Dekubitus di Ruang ICU
1) Maria Walburga Bhoki
2) Mardiyono
3) Sarkum
1) Puskesmas Kupang Kota. Jl Soekarno Bonipoi Kota Kupang - NTT
2) 3) Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Semarang
Email:

## Abstract
This study aimed to compare the effectiveness of the Braden Scale and Norton Scale in predicting the risk of pressure sores in patients in ICU. This research was a prospective observational analytic study, with 42 respondents who met the inclusion criteria. Testing the predictive validity of the Braden scale and the Norton  Scale  was  to  calculate  sensitivity,  specificity,  FN,FP,  and  area  under  the  curve.Testing thereliability used Cronbach Alpha (á). The Braden scale has a good predictive validity by the cut of 15 point,  a valuable sensitivity at 86.67, specificity at 70.37, FP at 29.63, FN at 13.33, area under the curve at 0.808.  The  Norton  Scale  has  predictive  validity  bythe  cut  of  14  point,  a  valueable  sensitivity  at  80, specificity at 66.67, FP at 33.33, FNat 20, area under thecurve at0.707.Braden Scale reliability test results of 0.818, 0.707 Norton scale. The Braden scale was more effective to predict the risk of pressure sores in critical patients.
Key words : Effectiveness, Pressure sores, Braden Scale, Norton Scale

## Abstrak
Tujuan penelitian ini untuk mengetahui perbandingan efektifitas Skala Braden dan Skala Norton dalam  memprediksi risiko dekubitus di ruang ICU. Penelitian ini adalah analitik observasional dengan pendekatan prospektif. Pengujian validitas prediksi skala Braden dan Skala Norton dengan menghitung nilai sensitifitas, spesifitas, FN,FP,serta luas area di bawah kurva. Pengujian reliabilitas menggunakan Cronbach Alpha(á). Hasil penelitian menunjukan bahwa skala Braden   mempunyai validitas prediksi yang baik pada cut of point 15, memiliki nilai sensitifitas 86,67,spesifitas 70,37, FP 29.63 dan FN 13,33, serta luas area di bawah kurva adalah 0.808. Skala Norton nilai sensitifitas 80, spesifitas 66,67,  FP 33,33, FN 20, luas area di bawah kurva adalah 0.707 dengan skor 14 sebagai Cut of Point . Hasil uji reliabilitas Skala Braden 0,818, skala Norton 0,707. Skala Braden lebih efektif dalam  memprediksi risiko dekubitus di ruang ICU.
Kata kunci : Efektifitas, Dekubitus, Skala Braden ,Skala Norton

## burgawal@yahoo.com

## 1. Pendahuluan
P a s i e n   y a n g   m a s u k   d a l a m perawatan kritis bervariasi, mulai dari yang tanpa  alat  bantu  apapun  sampai  dengan yang  membutuhkan  perawatan  total. Pasien di ICU dianggap berada pada risiko terbesar  terjadinya  dekubitus,  karena semua aktivitas  fisik dan mobilitas sangat terbatas  yang  mengakibatkan  penurunan
kemampuan  secara  aktif  untuk  merubah posisi  sehingga  mengalami  tekanan  yang lama. Masalah lain yang dihadapi pasien di ICU adalah  hilangnya  persepsi  sensori akibat  pemberian  sedasi  untuk  menjamin kenyamanan,  memperkecil distress dan membuat  intervensi  penyelamatan  hidup lebih  dapat  ditoleransi  akibat  kegagalan
multiorgan  (Keller,  et  al.,2002)  Dampak pemberian  sedasi  atau  obat  penenang tersebut  adalah  penurunan  kesadaran pada pasien             dan ketidakmampuan bergerak atau imobilisasi atau pasien tidak mampu  mengkomunikasikan  untuk meminta  bantuan  untuk  merubah  posisi (Tayyib, Lewis dan Coyer.,2013)
M o b i l i s a s i   d i I C U j a r a n g dilakukan  (Evans,2008).  Kendala  untuk melakukan mobilisasi pada pasien di ICU sangat  beragam.  Faktor-faktor  yang menjadi kendala meliputi keamanan dari selang  dan  pipa,  ketidakstabilan hemodinamik, sumber daya manusia dan peralatan,  pemberian  penenang,  ukuran pasien,  nyeri  dan  ketidaknyamanan pasien,  waktu,  dan  prioritas  dari tindakan(Vollman, 2010). Dampak jangka pendek yang timbul dari imobilisasi atau tirah baring di ICU yaitu dekubitus (Keller, et al.,2002)
Dekubitus  adalah  kerusakan jaringan  yang  terjadi  apabila  kulit  dan jaringan lunak di bawahnya tertekan oleh tonjolan tulang dan permukaan eksternal dalam jangka waktu yang lama. Dekubitus ini  bisa  terjadi  pada  pasien  yang  berada dalam  suatu  posisi  dalam  jangka  waktu lama  baik  posisi  duduk  maupun berbaring(LeMone & Burke,2008). Di unit perawatan kritis ( ICU) , mempertahankan integritas  kulit  pada  pasien  seringkali terabaikan karena perawat lebih berfokus p a d a   m a s a l a h   y a n g   m e n g a n c a m kehidupan  dan  hal  itu  dinilai  sebagai masalah  yang  lebih  prioritas.  Banyaknya tindakan  invasif  dan  terapi  yang  harus d i b e r i k a n   j u g a   m e n j a d i   a l a s a n terabaikannya  perawatan  integritas  kulit pada pasien di ruang perawatan intensif.
Kejadian dekubitus secara global di seluruh dunia di unit perawatan intensif (ICU) berkisar  dari  1%-56%.  Selanjutnya, dilaporkan  juga  prevalensi  dekubitus yang terjadi di ICU dari negara dan benua lain  yaitu  49%  di  Eropa  Barat,  22%  di Amerika Utara,50% di Australia, dan 29% di  Yordania(Tayyib,  Lewis  dan  Coyer., 2013)  Di  Indonesia,  kejadian  dekubitus
pada  pasien  yang  dirawat  di  ruangan ICU s a l a h   s a t u   r u m a h   s a k i t   m e n c a p a i 33%(Suriadi,  et  al.,2006).  Angka  ini  sangat tinggi  bila  dibandingkan  dengan  insiden dekubitus  di  Asia  Tenggara  yang  berkisar 2.1-31.3%(Jerika, et al.,1995)
Dekubitus  bisa  dicegah  dengan melakukan  deteksi  terhadap  risiko terjadinya dekubitus dengan menggunakan alat screening . Alat yang sudah diuji validitas dan  reliabilitasnya  adalah  Skala  Braden dan  Skala  Norton(Bergstrom,  at  al.,1987  & Ayyelo, 2012)
Skala Braden terdiri dari 6 subskala y a n g   m e l i p u t i   p e r s e p s i - s e n s o r i , kelembaban,tingkat  aktifitas,  mobilitas, nutrisi,  dan  gesekan  dengan  permukaan kasur(matras). Skore maksimum pada Skala Braden  adalah  23.    Skore  diatas  20  risiko rendah,16-20  risiko  sedang,11-15  risiko tinggi,  dan  kurang  dari  10  risiko    sangat tinggi.
Penilaian  Skala  Norton  meliputi kondisi  fisik  (sangat  baik,  baik,  sedang, berat),  tingkat  kesadaran  (sadar,  apatis, suporis/konfus,stupor/koma),  aktivitas atau  kemampuan  melakukan  pergerakan (sendiri, dengan bantuan, kursi roda, tidak bergerak  di  tempat  tidur),  kemampuan merubah  posisi  atau  mobilitas  (bergerak bebas, sedikit terbatas, sangat terbatas, tidak bisa  bergerak),  kemampuan  mengontrol spinter  ani  dan  spinter  uretra  atau inkontinensia (tidak , kadang-kadang beser, sering kontinensia urine, sering kontinensia alvi). Maksimum skore yang dapat dicapai pada skala ini adalah 20. Skore lebih dari 18 berarti risiko dekubitus masih rendah, 14-18 risiko sedang, 10-13 isiko tinggi dan kurang dari 10 termasuk kategori sangat tinggi. Dari kedua  skala  ini,  beberapa  peneliti  sudah melakukan uji validitas dengan cut of point yang berbeda pada populasi yang berbeda, s e h i n g g a   m a s i n g   –   m a s i n g   s k a l a menemukan sensitifitas dan spesifitas yang berbeda pula.
Berdasarkan  pengamatan  peneliti selama  praktek  di  ruangan ICU bahwa dekubitus dapat juga terjadi terutama pada pasien yang mengalami penurunan tingkat
kesadaran  dan  gangguan  mobilisasi walaupun  tindakan  pencegahan  dekubitus sudah  sangat  optimal  dilakukan.Rumah sakit  ini  juga  belum  pernah  menggunakan salah satu skala dalam memprediksi risiko dekubitus.  Dengan  demikian  dianggap perlu  untuk  melakukan  penelitian  tentang perbandingan  efektifitas  Skala  Braden  dan Norton  dalam  memprediksi  risiko dekubitus di ruangan ICU

## 2. Metode
Penelitian  ini  adalah  analitik o b s e r v a s i o n a l   d e n g a n   p e n d e k a t a n prospektif.  Sampel  dalam  penelitian  ini adalah  total  populasi,  yaitu  semua  pasien yang dirawat di ruang ICU dari tanggal 20 Nopember  sampai  20  Desember  2013. Pengambilan  sampel  dilakukan  secara terpilih  sesuai  dengan  kriteria  inklusi. R a n c a n g a n   p e n e l i t i a n n y a   a d a l a h pangukuran risiko dekubitus menggunakan skala Braden dan Norton dilakukan 24 jam I saat  pasien  mulai  dirawat,  kemudian diobservasi kondisi kulit pasien setiap hari dengan  menggunakan  lembar  observasi sampai  munculnya  gejala  dekubitus  atau diobservasi sampai pasien keluar dari ruang ICU. Instrumen penelitian berupa kuisioner karakteristik responden, skor Skala Braden dan  Norton,  lembar  observasi  harian kejadian  dekubitus.  Analisis  bivariat dilakukan untuk mengetahui validitas dan reliabilitas  predisi  risiko  dekubitus berdasarkan skala Braden dan Norton.

## 3. Hasil dan Pembahasan

## a. Risiko Dekubitus
Hasil  penelitian  tentang  prediksi risiko  dekubitus  berdasarkan  skor  skala Braden  dan  skor  skala  Norton  adalah sebagai  berikut:  Responden  dengan  skor skala Braden  16 sebanyak 54,8%, dan skor yang > 16 sebesar 45,2%. Sedangkan untuk skor skala Norton masing – masing 50% baik untuk  responden  yang  skor 14  maupun skor yang > 14.
Risiko  dekubitus  pada  penelitian ini berdasarkan cut of score masing – masing skala yaitu skor  16 pada skala Braden dan skor 14  pada  skala  Norton  (Bergstrom, 1987)  Berdasarkan  pada cut  of  score ini prediksi  risiko  dekubitus  sudah  dapat diukur pada saat pasien mulai dirawat.
Hasil  penelitian  menunjukan responden  dengan  skor  Skala  Braden 16 sebanyak 54,8%, dan skor yang >16 sebesar 45,2%. Sedangkan untuk skor Skala Norton masing – masing 50% baik untuk responden yang skor  14 maupun skor yang > 14.
Penelitian  yang  mendukung penelitian  ini  adalah  penelitian  yang dilakukan oleh Fife et al., (2001) di sebuah rumah sakit pada ruang perawatan intensif neurologi  yaitu  pada  minggu  pertama pasien mengalami dekubitus adalah pasien berisiko yang mempunyai skor skala Braden <16. Sedangkan  penelitian  komparatif oleh  Widodo  (2007)  tentang  penggunaan skor skala Norton 14 dalam memprediksi risiko  dekubitus  di  sebuah  rumah  sakit pada  pasien  tirah  baring  di  seluruh  area perawatan  menunjukan  bahwa  hasil prediksi risiko dekubitus yang dilakukan pada hari ketiga, keenam, dan kesembilan bila  dibuat  rata  -  rata  risiko  sangat  tinggi adalah 20,7%, risiko tinggi 57,5%, dan risiko sedang 21,8%.
Risiko dekubitus bisa berbeda pada s e t i a p   p o p u l a s i ,   t e r g a n t u n g   p a d a karakteristik  populasi.  Studi  literatur  oleh Tayyib  et  al.,(2013)  menemukan  dari  19 artikel  yang  memenuhi  kriteria  inklusi,  11 studi mengidentifikas faktor – faktor risiko yang dapat mempercepat dekubitus di unit perawatan  kritis.  Dari  28  faktor  yang diidentifikasi  disimpulkan  bahwa  ada faktor  intrinsik  (usia  tua,  penyakit  kronis dan  vaskuler  perifer)  dan  faktor  ekstinsik (obat  –  obatan  yaitu  norepineprin  dan mobilisasi).
Faktor  intrinsik:  selama  penuaan regenerasi  sel  pada  kulit  terjadinya  lebih lambat  sehingga  kulit  akan  menipis. Kandungan  kolagen  pada  kulit  yang berubah  menyebabkan  elastisitas  kulit berkurang sehingga rentan mengalami
deformasi  dan  kerusakan.  Studi  yang pernah  dilakukan  oleh  Bergstrom  et al.,(1987)  mencatat  adanya  insiden dekubitus  yang  terbesar  pada  penduduk berusia  lebih  dari  75  tahun.  Penelitian Linton,  Matteson  dan  Maebius,  (2000) menemukan  bahwa  pasien  berusia  >70 tahun  yang  dirawat  di ICU memiliki insiden  lebih  tinggi  dan  secara  signifikan b e r h u b u n g a n   d e n g a n   d e k u b i t u s (OR=2,14,CI=95%1,27-3,62;p=0,004). Kemampuan  sistem  kardiovaskuler  yang menurun  dan  sistem  yang  kurang kompeten  menyebabkan  perfusi  kulit secara  progresif  yang  mempermudah terjadinya  dekubitus  dan  memperjelek penyembuhan dekubitus. Hal ini didukung dengan  penelitian  oleh  Boyle,  (2001) menunjukan  nilai  yang  signifikan ( á =6,850;p=0,009)  bahwa  pasien  dengan ketidakstabilan  kardiovaskuler  lebih berisiko  terjadinya  dekubitus.  Selain  itu juga  diperkuat  dengan  penelitian Cox,(2011)  bahwa  riwayat  penyakit kardiovaskuler  adalah  prediktor  yang signifikan  untuk  terjadinya  dekubitus dengan  nilai  OR  =2,952,  CI=95%  1,3-6,4; p=0,007.
Penyakit  –  penyakit  neurologik karena  stroke,  injuri  kepala,  dapat m e m p e r m u d a h   d a n   m e m p e r j e l e k dekubitus  karena  terjadi  penurunan k e s a d a r a n   y a n g   m e n y e b a b k a n ketidakmampuan  untuk  merasakan  dan mengkomunikasikan nyeri yang dirasakan atau  pasien  merasakan  adanya  tekanan namun  mereka  tidak  bisa  mengatakan kepada  orang  lain  untuk  membantu mereka  merubah  posisi,  bahkan  tidak mampu  merasakan  adanya  nyeri  atau tekanan  akibat  menurunnya  persepsi sensori (Evans, 2008)
Hasil penelitian tentang alih baring yang  dilakukan  Faridah  &  Heni  (2013)  di salah  satu  rumah  sakit  di  Semarang  pada pasien  stroke  bahwa  dari  15  orang  yang dirawat  yang  pada  kelompok  intervensi yang  diberi  alihbaring  100%  tidak mengalami  dekubitus,  sedangkan  yang tidak  diberi  intervensi  alih  baring  53,3% mengalami dekubitus.
Faktor  ekstrinsik:  Pengaruh pemberian  obat  –  obatan  menyebabkan terjadinya gangguan sirkulasi dan ventilasi yang akan mengurangi oksigenasi jaringan, lebih lanjut akan memperburuk penggunaan obat–  obatan.  Berdasarkan  survei  obat- obatan  di  ruang ICU ,  bahwa  efek  samping obat potensial mempengaruhi pemeliharaan integritas  kulit.  Vasoaktiv  obat  seperti norepinefrin  bertindak  mengikat  reseptor adrenergik  menyebabkan  vasokonstriksi perifer  dan  mengurangi  perfusi  jaringan perifer dan kapiler aliran darah, yang pada akhirnya  dapat  terjadi  hipoksia  seluler perifer  terutama  pada  daerah  yang mengalami tekanan yang lama(Keller,et al., 2002)        Uji  multivariat  dari  penelitian Theaker  et  al.,  (2000)  menemukan  obat norepineprin  sebagai  predaktor  yang terbesar dalam kejadian dekubitus(OR= 8,11 CI=95 3,64-18,0;p=0,04).
Terjadinya  dekubitus  secara langsung  berhubungan  dengan  lamanya immobilitas. Jika penekanan berlanjut lama, akan  terjadi  thrombosis  pembuluh  darah kecil dan nekrosis jaringan. Dekubitus sering ditemukan  pada  orang  dengan  pergerakan yang  terbatas  karena  tidak  mampu mengubah  posisi  untuk  menghilangkan tekanan.  Pasien  kritis  dengan  gangguan hemodinamik dalam waktu 2 – 6 jam sudah dapat  menunjukan        tanda  –  tanda dekubitus  (Ignatavicius  &  Workman,2006). Selain  beberapa  faktor  tersebut,  ada b e b e r a p a   f a k t o r   t a m b a h a n   y a n g mempermudah  terjadinya  dekubitus misalnya kebersihan tempat tidur, peralatan medik yang menyebabkan pasien terfiksasi pada suatu sikap tertentu, posisi tidur yang buruk dan perubahan posisi yang kurang.

## b. Kejadian Dekubitus
Hasil penelitian menunjukan bahwa dari  42  responden  yang  dirawat  di  ruang ICU ditemukan  responden  mengalami dekubitus  sebanyak  15  orang  (37,71%)  dan yang  tidak  mengalami  dekubitus  sebanyak 27 orang (64,29%).
Bila dilihat dari skor skala Braden maupun  skor  skala  Norton  jumlah responden  yang  mengalami  dekubitus pada  penelitian  ini  sangat  tinggi  di  mana dengan skor skala Braden 16 ditemukan responden  yang  berisiko  sebanyak  23 orang.  Jika  dihubungkan  dengan  kejadian dekubitus  berarti  dari  23  orang  yang berisiko,  yang  mengalami  dekubitus sebanyak  15  orang(62,2%).  Demikian  pula pada skor skala Norton   14, bahwa dari 21 responden  yang  berisiko  yang  mengalami dekubitus  sebanyak  15  orang  (71,4%). Berdasarkan kenyataan di atas disimpulkan bahwa angka kejadian dekubitus ini sangat tinggi.
Penggunaan  skor  skala  Braden atau  pun  skor  skala  Norton  dalam memprediksi  risiko  dekubitus  merupakan pegangan  bagi  perawat  dalam  melakukan pencegahan dekubitus.
Karena  dengan  memprediksi risiko  dekubitus  perawat  sudah  dapat mengetahui  kondisi  setiap  pasien  apakah pasien itu berada pada rentang risiko (skor diatas  20  risiko  rendah,  16-20  risiko sedang,11-15 risiko tinggi, dan kurang dari 10  risiko  sangat  tinggi),  sehingga  perawat secara langsung dapat melakukan tindakan pencegahan.  Tindakan  pencegahan tersebut dapat dilakukan berdasarkan skor risiko  dekubitus.  Yang  berisiko  tinggi  dan sangat  tinggi  perawat  harus  lebih  tinggi tingkat  perhatiannya  misalnya  dengan pemberian  kasur  dekubitus,  melakukan alih  baring  tiap  2  jam,  perawatan  kulit dengan  mencegah  kelembaban,  masage kulit  dan  mengobservasi  kondisi  kulit setiap pergantian sif terhadap tanda – tanda dekubitus.
Insiden  dekubitus  pada  unit perawatan  kritis  /akut  cenderung  lebih tinggi  dibandingkan  dengan  ruang perawatan  jangka  panjang.  Hal  ini disebabkan  masih  kurangnya  intervensi yang  dilakukan  perawat  dalam  mencegah dekubitus,  karena  perawat  lebih  berfokus pada masalah yang mengancam kehidupan dan  hal  itu  dinilai  sebagai  masalah  yang lebih prioritas. Banyaknya tindakan invasif
dan  terapi  yang  harus  diberikan  juga  menjadi alasan terabaikannya perawatan integritas kulit pada pasien di ruang perawatan intensif.
Faktor  lain  yang  menjadi  hambatan dalam  melakukan  mobilisasi  di ICU adalah lingkungan  di ICU .  Lingkungan  ini  terkait dengan kondisi tempat tidur di ICU tidak sesuai dengan  standar  untuk  melakukan  mobilisasi, misalnya dapat berputar secara otomatis untuk mendukung  mobilisasi,  kurangnya  sarana pendukung yang digunakan saat melakukan alih baring.  Paling  sedikit  dibutuhkan  2  orang perawat untuk melakukan mobilisasi perubahan posisi pada pasien yang obesitas dan diperlukan 4 orang perawat pada pasien dengan indeks masa tubuh di atas 40 kg/m. Hal ini diperlukan untuk menjamin  keselamatan  pasien  serta  perawat yang melakukan mobilisasi.
Pendapat  peneliti  bahwa  dalam  usaha untuk merubah budaya dan tradisi yang berlaku tersebut dibuat intervensi dengan cara membuat suatu standar operasional prosedur (SOP), yang bisa  diterapkan  di ICU dengan  memperhatikan faktor kestabilan hemodinamik, indikator paru- paru dan persarafan, sehingga terjadi penurunan kejadian dekubitus padapasien di ICU .
Kenyataan ini perlu disikapi oleh pihak manager rumah sakit dan manager keperawatan dengan  cara  memperhatikan  dan  menyiapkan sarana  pendukung  yang  dibutuhkan  untuk pencegahan  dekubitus,  memberikan  pelatihan tentang cara melakukan mobilisasi dengan tidak mengganggu sistem hemodinamik. Memberikan kesempatan  dalam  menerapkan  konsep  serta ilmu  keperawatan  dengan  lebih  baik  kepada perawat  sehingga  perawat  lebih  mampu melakukan  tindakan  keperawatan.  Adanya kompensasi  yang  berbeda  pada  perawat  yang mampu  menerapkan  konsep  dan  ilmu keperawatan  dengan  sistem  remunerasi berdasarkan  keberhasilan  perawat  dalam memberikan asuhan keperawatan.

## c. Waktu Terjadi Dekubitus
Tabel 1. Distribusi Frekuensi Responden Berdasarkan Waktu Terjadinya Dekubitus
Waktu T erjadi Dekubi tus n Persentase (%) Hari k e-1 0 0 Hari k e-2 4 26,7 Hari k e-3 2 13,3 Hari k e-4 6 40 Hari k e-5 2 13,3 Hari k e-6 0 0 Hari k e-7 1 6,7
Hasil penelitian menunjukan dari 42  responden  yang  dirawat,  responden mengalami  dekubitus  pada  hari  ke-4 sebesar  40%,  yang  mengalami  dekubitus pada  hari  ke-2  sebesar  26,7%  dan  yang mengalami  dekubitus  pada  hari  ke-5  dan ke-7  masing-  masing  13,3%.  Berdasarkan penelitian  ini  dapat  dilihat  bahwa dekubitus di ICU sudah dapat terjadi pada hari ke-2 sampai hari ke-7 perawatan.
Terjadinya  dekubitus  secara langsung  berhubungan  dengan  lamanya imobilitas. Jika penekanan berlanjut   lama, akan  terjadi  thrombosis  pembuluh  darah kecil  dan  nekrosis  jaringan.  Dekubitus sering  ditemukan  pada  orang  dengan pergerakan yang terbatas karena         tidak m a m p u   m e n g u b a h   p o s i s i   u n t u k menghilangkan  tekanan  (Fife  et  al.,2001) Penelitian  ini  didukung  oleh  suatu penelitian eksperimen di ICU menunjukan bahwa  dari  77  pasien  tirah  baring  yang dirawat  di ICU selama  2-11  hari  secara signifikan  terjadi  dekubitus,  yang diperkuat dengan penelitian Theaker et al.,
( 2 0 0 0 )   m e n e m u k a n   p a s i e n   t i r a h baring/imobilisasi yang dirawat       di ICU selama  tiga  hari  atau  lebih          secara s i g n i f i k a n   b e r i s i k o   t e r j a d i n y a dekubitus(OR  2,76,  95%  CI  1,08  -  7,05; p=0,034).
Pasien yang dirawat di ruang ICU dengan  penurunan  kesadaran  tidak m a m p u   u n t u k   m e r a s a k a n   a t a u mengkomunikasikan nyeri yang dirasakan atau  pasien  merasakan  adanya  tekanan namun  mereka  tidak  bisa  mengatakan kepada  orang  lain  untuk  membantu mereka  mengubah  posisi.  Penelitian
y a n g   m e n d u k u n g   a d a l a h penelitian cohort oleh Fife et al.,2001 pasien yang  belum  mengalami  dekubitus (n=186),di  ruang  perawatan  intensif n e u r o l o g i   u n t u k   m e n g u k u r   r i s i k o dekubitus.  Dalam  12  jam  pertama  setelah masuk rumah sakit pasien telah dikaji faktor risiko dan akan di periksa kembali setiap 4 hari  apakah  terjadi  dekubitus  atau  tidak, sampai  dengan  pasien  kembali  ke  rumah. Hasil  yang  didapatkan  yaitu  insiden dekubitus mencapai 12,4%, dengan rata-rata risiko  dekubitus  pada  hari  rawat  ke-4 sampaihari ke-6.
Pasien  kritis  dengan  gangguan hemodinamik dalam waktu 2 – 6 jam sudah dapat menunjukan tanda – tanda dekubitus (Keller  et  al.,  2001).  Jadi  secara  kelihatan sudah  dapat  diperkirakan  bahwa  dalam waktu  2-7  hari  sudah  banyak  pasien  yang mengalami  dekubitus,  dimana  dalam penelitian ini dekubitus sudah terjadi pada hari  ke-2  sebesar  26,7%  dan  semakin  lama hari perawatan semakin banyak responden yang  mengalami  dekubitus  dengan persentase hari ke-4 sebesar 40%.
Dengan  berpedoman  pada  teori dan beberapa hasil penelitian tentang waktu terjadinya  dekubitus  strategi  pencegahan dekubitus harus dimulai sejak awal pasien mulai  dirawat.  Pengelolaan  dekubitus diawali  dengan  kewaspadaan  untuk mencegah  terjadinya  dekubitus  dengan mengenal  pasienrisiko  tinggi  terjadinya dekubitus,  misalnya  pada  pasien  yang imobilisasi  dan  penurunan  kesadaran. Usaha  untuk  memprediksi  terjadinya dekubitus  ini  antara  lain  dengan  memakai sistem  skor  Braden.  Skor  dibawah 16 menunjukkan  adanya  risiko  tinggi  untuk terjadinya dekubitus. Dengan evaluasi skor ini  dapat  dilihat  perkembangan  pasien selanjutnya  sebagai  dasar  penentuan  baik dari segi biaya, waktu, tenaga, sarana dalam melak uk an  penceg ahan  dek ub it us. Tindakan  berikutnya  adalah  menjaga kebersihan  penderita  khususnya  kulit, dengan  memandikan  setiap  hari  lalu digosok  dengan  lotion,  terutama  dibagian kulit yang ada pada tonjolan-tonjolan
tulang. Sebaiknya diberikan masage untuk m e l a n c a r k a n   s i r k u l a s i   d a r a h . Mengobservasi  kondisi  kulit  pada  setiap pergantian sif.

## d. Tempat Terjadinya Dekubitus
Hasil  penelitian  menunjukan sebagian  besar  responden  mengalami dekubitus  pada  bagian  sakrum  sebesar 73,3  %  pada  punggung  26,7%.Penelitian yang sejalan dengan penelitian ini adalah penelitian  Suriadi  et  al.,  2008  tentang prediksi luka dekubitus berdasarkan skala Suriadi Sanada di ruangan ICU ditemukan hampir  semua  pasien  mengalami dekubitus  pada  daerah  sakrum  yaitu  di ICU A 91,6%, dan di ICU B 100%.
Tempat  yang  sering  terjadi dekubitus  pada  orang  dewasa  (Suriadi, 2004)  adalah  sakrum  (30-49%)  dan  tumit (19-36%),  iscium  (6-16%),  trokanter  (6-
11%),  maleolus  (7-8%),  siku  (5-9%),  iliaka (4%),  lutut  (3-4%).  Dimana  pada  Area  ini tepatdiatas  tonjolan  tulang  dan  tidak dilindungi dengan cukuplemak sub kutan.
Dekubitus  disebabkan  oleh penekanan  pada  daerah  tonjolan  tulang sebagai  akibat  dari  pressure,  atau kombinasi  tekanan  dan  gesekan  dalam jangka  waktu  yang  lama..  Pasien  yang berada  padaposisi  terlentang  lokasi  yang memungkinkan  terjadi  dekubitus  adalah daerah  belakang  kepala,  daerah  tulang belikat, daerah bokong dan tumit(Suriadi, 2004).  Tekanan  daerah  kapiler  berkisar antara 16 mmHg – 33 mmHg. Bila tekanan masih berkisar padabatas – batas tersebut sirkulasi darah terjaga dan kulit akan tetap u t u h . P a s i e n   y a n g   t i d a k   m a m p u melakukan  mobilisasi  maka  tekanan daerah  sakrum  akan  mencapai  60  –  70 mmHg  dan  di  daerah  tumit  mencapa 3 0 – 4 5   m m H g .   K e a d a a n   i n i   a k a n menimbulkan  perubahan  degeneratif secara  mikrosopik  pada  semua  lapisan jaringan  mulai  dari  kulit  sampai  tulang (Bryant,2000).
Pemberian  posisi  lebih  dari  30 derajat pada pasien akan terjadi penekanan pada  area  sacrococcygeal.  Pada  keadaan
ini pasien bisa merosot kebawah, sehingga mengakibatkan  tulangnya  bergerak  ke bawah namun kulitnya masih tertinggal. Ini dapat mengakibatkan oklusi dari pembuluh darah, serta kerusakan pada jaringan bagian dalam seperti otot(Keller et al.,2002)
M a s i h   k u r a n g n y a   s a r a n a pendukung  yang  digunakan  untuk membantu  pencegahan  dekubitus  akan mempengaruhi  meningkatnya  kejadian dekubitus  misalnya  tempat  tidur  yang belum  memenuhi  standar ICU ,  kurangnya bantal untuk menyokong tubuh pasien saat alih baring, tidak tersedianya bantal khusus untuk menahan tekanan pada sakrum, tidak tersedianya  papan  penopang  kaki, keterbatasan kasur dekubitus. Hal ini perlu m e n d a p a t   p e r h a t i a n   d a r i   p i h a k m a n a g e m e n t   r u m a h   s a k i t   u n t u k menyediakan  sarana  yang  dibutuhkan untuk pencegahan dekubitus.

## e. Validitas Prediksi Skala Braden dan Norton
Validitas prediksi skala Braden dan Norton  yang  mencakup  sensitifitas, spesifitas, False  Negative (FN)dan False Positive ( FP)dan kurva ROC pada cut of point yang berbeda-beda adalah sebagi berikut:
Tabel 2. Validitas Prediksi Skala Braden
Cut of Poin Sensitifitas (%) Spesifitas (%) FN (%) FP (%) 08 6,67 100 93,33 0 09 20 96,29 80 3,70 10 33,33 92,59 66,67 7,41 11 33,33 88,89 66,67 11,11 12 46,67 88,89 53,33 11,11 13 60 81,08 40 18,92 14 80 70,37 20 29,63 15 86,67 70,37 13,33 29,63 16 86,67 62,96 13,33 37,04 17 100 25,93 0 74,47 18 100 3,7 0 96,29
Gambar 1. KurvaReceiver Operating Characteristic (ROC)Skala Braden
Tabel 3. Validitas Prediksi Skala Norton
C ut of Point Sensitifitas (%) Spesifitas (%) FN (%) FP (%) 08 20 88,89 80 11,11 09 33,33 81,48 66,67 18,52 10 33,33 70,37 66,67 29,63 11 46,67 70,37 53,33 29,63 12 46,67 66,67 53,33 33,33 13 73,33 66,67 26,67 33,33 14 80 66,67 20 33,33 15 93,33 48,14 6,67 51,85 16 100 11,11 0 88,89 17 100 3,7 0 96,29 18 100 0 0 100 Gambar 2.Kurva Receiver Operating Characteristic (ROC) Skala Norton
Tabel 4. Hasil Uji Reliabilitas Skala Braden dan Norton(n=42) Variabel Cronbach , s Alpha Keterangan Skala Braden 0,818 Reliabel Skala Norton 0,707 Reliabel
Validitas  skala  Braden  pada p e n e l i t i a n   i n i   m e m p u n y a i   t i t i k keseimbangan paling baik pada cut of point (CoP)  15  dimana  nilai  sensitifitas 86,67%,spesifitas 70,37%,FP 29.63% dan FN 13,33%.  Berdasarkan  nilai  sensitifitas, spesifitas,  FP  dan  FN  dengan cut  of  point yang berbeda (08, 09, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17 dan 18), maka dibuat kurva ROC. Kurva ini  menggambarkan  sensitifitas  ( positif predictive  value) pada  axis-y  dan  1- spesifitas( false  possitive) pada  axis-x. Berdasarkan  hasil  perhitungan  dengan menggunakan kurva ROC, didapatkan luas area  di  bawah  kurva  untuk  Skala  Braden pada penelitian ini adalah 0.801. Luas area di  bawah  kurva  ini  telah  diklasifikasikan berdasarkan  kemampuan  prediksi  suatu alat, yaitu: 0.9-1:sempurna, 0.8-0.9: Baik, 0.7- 0.8:cukup, 0.6-0.7:Kurang dan 0.5-0.6 adalah gagal.  Dengan  demikian  Skala  Braden memiliki  kemampuan  yang  baik  dalam memprediksi  risiko  dekubitus  di  ruangan ICU. Sedangkan  Skala  Norton  pada p e n e l i t i a n   i n i   m e m p u n y a i   t i t i k keseimbangan paling baik pada cut of point (CoP)  14  dimana  nilai  sensitifitas  80  dan spesifitas 66,67 , FP 33,33%, dan      FN 20%. Berdasarkan nilai sensitifitas, spesifitas, FP dan FN dengan cut of point yang berbeda (08,
09, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17 dan 18), maka d i b u a t   k u r v a   R O C .   K u r v a   i n i menggambarkan  sensitifitas  ( positif predictive  value) pada  axis-y  dan  1- spesifitas( false  possitive) pada  axis-x. Berdasarkan  hasil  perhitungan  dengan menggunakan kurva ROC, didapatkan luas area  di  bawah  kurva  untuk  Skala  Braden pada penelitian ini adalah 0.707. Luas area di  bawah  kurva  ini  telah  diklasifikasikan
berdasarkan  kemampuan  prediksi  suatu alat,  yaitu:  0.9-1:sempurna,  0.8-0.9:Baik, 0.7-0.8:cukup,0.6-0.7:  Kurang  dan  0.5-0.6 adalah  gagal.  Dengan  demikian  Skala Norton memiliki kemampuan yang cukup dalam  memprediksi  risiko  dekubitus  di ruangan ICU. Hasil uji reliabilitas dengan
, menggunakan  alpha  Cronbach s  untuk skor Skala Braden ditemukan nilai á = 0,818 dan  untuk  skor  S kala  Norton  ditemukan nilai á  =  0,707  sehingga  dapat  dikatakan bahwa  baik  Skala  Braden  maupun  skala Norton adalah reliabel dalam memprediksi risiko dekubitus.
Berdasarkan  hasil  validitas  baik pada  skala  Braden  maupun  skala  Norton perlu  untuk  memperhatikan  adanya overprediction  ataupun underprediction yang  ditimbulkan  dengan  penggunaan kedua skala tersebut. Pada populasi pasien yang dirawat di ruang ICU sesuai dengan nilai  sensitifitas  dan  spesifitas  pada beberapa cut of point yang berbeda yaitu 08, 09, 10, 11, 12,13, 14, 15, 16, 17 dan 18, maka didapatkan  keseimbangan  terbaik  pada skor 15 untuk skala Braden dan 14 untuk skala Norton.
Pada  skala  Braden  dengan s p e s i f i t a s   s e b e s a r   7 0 , 3 7 %   a k a n menimbulkan overprediction sebesar 29,63%,  yang  berarti  dari  100  orang  yang dikatakan  berisiko  terjadi  dekubitus,  30 orang  tidak  akan  mengalami  dekubitus. Pada  skala  Norton  dengan  spesifitas 66,67%  akan  mengalami overprediction sebesar 33,33%, yang berarti dari           100 orang  yang  dikatakan  berisiko        terjadi dekubitus,  33  orang  tidak                    akan m e n g a l a m i   d e k u b i t u s .   K o n d i s i overprediction ini  akan  menyebabkan pengeluaran biaya dan tenaga             yang tidak  perlu  untuk  mencegah  terjadinya dekubitus  pada  orang                  yang memerlukan tindakan tersebut. Sedangkan underprediction ditentukan  oleh  nilai  FN, dimana  pada  penelitian  ini  skala  Braden ditemukan  sebesar  13,33%  yang  berarti dari  100  orang  yang  dikatakan  tidak berisiko  terjadi  dekubitus,  terdapat  13 orang  yang  akan  mengalami  dekubitus. Sedangkan pada skala Norton ditemukan
FN sebesar 20%, yang berarti dari 100  orang  yang  dikatakan  tidak  berisiko terjadi  dekubitus,  terdapat  20  orang  yang akan  mengalami  dekubitus.  Hal  ini menyebabkan  adaya  pasien  yang  berisiko terjadi  dekubitus  tetapi  tidak  mendapat tindakan pencegahan yang dibutuhkan.
Dengan  adanya  kenyataanini diharapkan  bagi  perawat  melakukan pemeriksaan kulit secara teratur walaupun pada  pasien  yang  tidak  berisiko  terjadi dekubitus  untuk  mendeteksi  adanya kerusakan  kulit  tahap  awal,  sehingga kegagalan  mendeteksi  risiko  pada  pasien dapat  dideteksi  untuk  diberikan  tindakan yang  sesuai.  Walaupun  demikian,  pada penelitian  ini  overprediksi  dengan pemakaian  skala  Braden  lebih  kecil (29,63%)  jika  dibandingkan  dengan  skala Norton  (33%).  Berdasarkan  sensitifitas, spesifitas,  FN,  FP  dan  luas  area  di  bawah kurva  ROC  pada  penelitian  ini  maupun penelitian  yang  lain,  maka  peneliti b e r p e n d a p a t   b a h w a   s k a l a   B r a d e n mempunyai  kemampuan  yang  lebih  baik dalam  memprediksi  risiko  dekubitus  di ruangan ICU .
4. Simpulan dan Saran

## Simpulan
Skala Braden mempunyai validitas prediksi  yang  baik  pada cut  of  point 15, memiliki  nilai  sensitifitas  86,67,spesifitas 70,37, FP 29.63 dan FN 13,33, serta luas area di  bawah  kurva  adalah  0.808.  Sedangkan Skala Norton dengan skor 14 sebagai Cut of Point nilai sensitifitas 80, spesifitas 66,67,FP 33,33,  FN  20,  luas  area  di  bawah  kurva adalah 0.707
Dengan demikian berdasarkan uji validitas dan  realibilitas  serta  luas  area  di  bawah kurva  maka  Skala  Braden  lebih  efektif dalam  memprediksi  risiko  dekubitus  di ruang ICU.

## Saran
Melakukan  pengukuran  risiko dekubitus  dengan  menggunakan  skala Braden  saat  pasien  mulai  dirawat  serta
mengobservasi  kondisi  kulit  setiap  hari dengan membuat lembar observasi. Perlu untuk memasukan skala Braden kedalam protap  pencegahan  dekubitus  terutama pada  pasien  yang  dirawat  di  ruang ICU. Diharapkan perawat lebih memperhatikan t i n d a k a n   –   t i n d a k a n   p e n c e g a h a n dekubitus  pada  pasien  yang  berisiko dekubitus

## 5. Daftar Pustaka
Ayello EA. Predicting pressure ulcer risk.
[Internet].[cited2013  Sep  13]
A v a i l a b l e f r o m : .
2012 ; 5
Bergstrom,  N.,  Demuth,  PJ.,  dan  Braden,
BJ.  1988.  A  clinical  trial  of  the Braden  scale  for  predicting pressure sore risk. Nurs Clin Nort Am.1987;22(2): 417-429
Boyle M, Green M. 2001 .Pressure sores in intensive  care:  defining  their incidence  and  associated  factors and  assessing  the  utility  of  two p r e s s u r e   s o r e   r i s k assessmenttools;  Aust  Crit  Care Med. Feb ; 14 (1): 24-30
Bryant  RA.  2000.  Acute  dan  Chronic Wounds.  Nursing  management.
nd 2  Edition. USA: Mosby Inc
Cox,  J.  2011.  Predictors  of  pressure  ulcer development in adult critical care patients. Am J. Crit care, 20(5):364- 374
Evans  B.  Patient  mobility  in  the  ICU.
Transforming  Nursing  Culture and Tradition. 2008;28(2). , , , , , ,  et  al.  2001.
Incidence  of  pressure  ulcers  in  a neurologic  intensive  care  unit. Crit Care Med.Feb ; 29 (2): 273-290
http://consultgerirn.org/upload s/File/trythis/try_this_5.pdf
Fife C Otto G Capsuto EG Brandt K Lyssy
K Murphy  K
Faridah  A,  Heni  P.  2013.  Pengaruh  Alih B a r i n g   T e r h a d a p   K e j a d i a n Dekubitus  Pada  Pasien  Stroke Yang  Mengalami  Hemiparesis  di Ruang  Penyakit  Dalam  Yudistira RSUD  Kota  Semarang.  Penelitian Keperawatan.
Hidayat A.A. 2003. Riset Keperawatan dan Teknik Penulisan Ilmiah, Edisi ke-
1. Salemba, Jakarta
Handoko  R.  2012.  Statistik  Kesehatan. Yogjakarta: Nuha Medika
Ignatavicius  DD,  Workman  ML.  Medical surgical nursing; Critical Thinking
th for Collaborative Care. 5  edition. Philadelphia:  WB.  Sounders Company; 2006.
JirickaMK,RyanP,  Carvalho  MA,BukvickJ. 1995. Pressure ulcer risk factors in a n   I C U   p o p u l a t i o n . AmericanJournalof  CriticalCare. 41:361–367.
Keller BPJA,Wille J, Ramshort BV, Werken CVD. Pressur ulcers in intensive : a  review  of  risk  and  prevention. Intensive Care Med.2002;28 : 1379- 1388.
LeMone  P  dan  Burke  K.  2008.  Medical surgical nursing: Critical Thinking in  Client  Care.  4th  edition.  USA: Pearson prentice hall.
Suriadi,  SanadaH,  Junko  S,  Thigpen  B, Kitagawa  A,  Kinosita  S.    A  new instrument  for    predicting pressure  ulcer  risk    in  an intensive  care  unit.    Journal  of Tissue Viability. 2006;16: 21 – 26.
Suriadi,  Sanada  H,  Sugama  J,  Thigpen  B, danSubuh  M.  Development  of  a new  risk  assessment  scale  for predicting  pressure  ulcer  in  an intensive  care  unit.  Journal Compilation British Association of Critical  Care  Nurses.  2008  13(1): 34-43.
Sastroasmoro  S,  Ismael  S.  Dasar  –  Dasar Metodologi Penelitian Klinis.Edisi Ke – 4. Jakarta : Sagung Seto; 2011.
Suriadi.  2004.  Perawatan  Luka  edisi  1. Jakarta:Sagung Seto
Tayyib  NP,  Lewis  P,  Coyer  F.  Pressure ulcer  in  the  adult  intensive  care unit : a literature review of patient risk  factors  and  risk  assessment scales.  Journal  of  Nursing
Education and Practice. 2013;   3 :
3-11 Theaker  C,  MannanM,  Ives  N,danSoni
N.2002.Risk  factors  for  pressure sores in the critically ill. Journal of Association  of  Anaesthesia. 55(3):221-224.
Widodo  A.  2007.  Uji  Kepekaan  Instrumen Pengkajian  Risiko  Dekubitus Dalam  Mendeteksi  Dini  Risiko Kejadian Dekubitus di RSIS. Jurnal Penelitian  Sains  dan  Teknologi  8 (1):39 – 54.