Jurnal Ekonomika Dan Bisnis (JEBS) Vol. 4 No. 4  Juli - Agustus 2024 Hal. 663-667 DOI : https://doi.org/10.47233/jebs.v4i4.1947
Analisis Kelengkapan Berkas Pada Kasus Pending / Gagal Klaim Guna Menunjang Ketepatan Klaim BPJS Di Rumah Sakit Umum Amira Purwakarta
Julia Octaviani 1 , Ai Susi Susanti 2
1, Prodi Manajemen Rumah Sakit, Politeknik Piksi Ganesha ( piksi.julia.20305001@gmail.com , as.susanti.ppg@gmail.com)

## Abstrak
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui Analisis kelengkapan berkas pada kasus pending / gagal klaim guna menunjang ketepatan  klaim  BPJS  di  Rumah  Sakit  Umum  Amira  Purwakarta.Metode  penelitian  yang  digunakan  adalah  metode kualitatif dengan pendekatan sistem  melalui wawancara  mendalam  sebagai sumber data primer dan observasi sebagai data sekunder berupa berkas klaim rawat inap.Dari hasil penelitian , dapat disimpulkan bahwa hasil analisis kelengkapan berkas pada variabel  kasus pending /gagal klaim 91,8%  yang  artinya  kuat dan 8,2% dipengaruhi variable lain error 1. disebabkan oleh  kesibukan  dokter  dalam  pelayanan  2.  kesadaran  perawat  untuk  mengingatkan  dokter  untuk  mengisi  resume  medis  3. keahlian  petugas  klaim  dan  administrasi.Adapun  saran  yang  diberikan  untuk  memperbaiki  masalah  tersebut  adalah  1. Memberikan  edukasi  yang  mendalam  kepada  dokter  mengenai  pentingnya  mengisi  resume  medis  pasien  adalah  tanggung jawab  yang  harus  dilaksanakan  ditengah  kesibukan  pelayanan,  Untuk  mengurangi  pengaruh  ketidaklengkapan  pengisisan Resume Medis Pihak yang yang berwenang memberikan teguran atau sanksi kepada dokter yang tidak patuh. 2. Memberikan edukasi  kepada  perawat  untuk  selalu  mengingatkan  dokter  agar  mengisi  resume  saat  dokter  menyatakan  bahwa  pasien diperbolehkan  pulang,  3.  Adakan  rapat  untuk  membahas  kendala  –  kendala  mengenai  permasalahan  berkas  klaim  dan adakan  pelatihan  untuk  petugas  klaim  dan  administrasi  agar  mengembangkan  keahlian  bagaimana  cara  menaggulangi permasalahan yang terjadi.
Kata Kunci : bpjs, pending, dokter,administrasi

## Abstract
This study aims to determine the analysis of completeness of files in cases of pending/failed claims to support the accuracy of BPJS claims at the Amira General Hospital, Purwakarta.The research method used is a qualitative method with a systems approach  through  in-depth  interviews  as  the  primary  data  source  and  observations  as  secondary  data  in  the  form  of inpatient claim files. From the results of the study it can be concluded that the results of the analysis of file completeness on the  delayed/failed  claim  case  variable  is  91.8%,  which  means  strong  and  8.2%  is  influenced  by  other  variables,  namely error.  1.  caused by  doctors  being  busy  in  service  2.  awareness  of  nurses  to  remind doctors  to  fill  out  medical  resumes  3. expertise  of  claims  officers  and  administration.    The  suggestions  given  to  fix  this  problem  are  1.    Providing  in-depth education  to  doctors  regarding  the  importance  of  filling  out  a  patient's  medical  resume  is  a  responsibility  that  must  be carried out in the midst of busy service,  To reduce the impact of incomplete filling out of a Medical Resume, the competent authority shall issue a warning or sanction to doctors who do not comply. 2. Provide education to nurses to always remind doctors  to  fill  out  resumes  when  the  doctor  states  that  the  patient  is  allowed  to  go  home,  3.  Hold  meetings  to  discuss problems regarding claims file problems and hold training for claims officers and administration to develop skills on how to overcome problems that occur.
Keywords: BPJS, pending, doctor, administration
This work is licensed under Creative Commons Attribution License 4.0 CC-BY International license

## PENDAHULUAN
Kesehatan  merupakan  hal  yang  sangat  penting  agar  manusia  dapat  bertahan  hidup  dan  melakukan  aktivitas. Pentingnya Kesehatan ini medorong pemeritah untuk mendirikan layanan Kesehatan. Layanan Kesehatan adalah salah satu jenis layanan publik yang merupakan ujung tombak dalam pembangunan Kesehatan masyarakat. Pemerintah mendirikan Lembaga Kesehatan seperti Puskesmas, Rumah Sakit Umum Daerah dan Rumah Sakit Umum Pusat. Rumah Sakit  merupakan  suatu  unit usaha jasa  yang  memberikan jasa pelayanan sosial dibidang medis  klinis.  Rumah  Sakit  adalah  tempat  untuk  melakukan  upaya  meningkatkan  Kesehatan,  mencegah  dan menyembuhkan  penyakit,  serta  memulihkan  Kesehatan.  Pengelolaan  unit  rumah  sakit  memiliki  keunikan tersendiri karena selain sebagai unit bisnis, usaha rumah sakit juga memiliki misi sosial yang berperan penting dalam hal Kesehatan masyarakat.
Mutu  pelayanan  Kesehatan,  termasuk  pelayanan  administrasi  di  rumah  sakit  semakin  meningkat.  Hal  ini merupakan tantangan bagi seluruh perangkat rumah sakit dalam mengembangkan profesionalisme dalam sains
Jurnal Ekonomika Dan Bisnis (JEBS) Vol. 4 No. 4  Juli - Agustus 2024 Hal. 663-667 DOI : https://doi.org/10.47233/jebs.v4i4.1947
dan  teknologi  dalam  memberikan  pelayanan  kepada  masyarakat,  dan  pada  saat  yang  sama  harus  memberikan pelayanan yang berkualitas kepada masyarakat.
Sebagai institusi pelayanan Kesehatan, rumah sakit berperan penting dalam melaksanakan pelayanan Kesehatan terhadap  masyarakat.  Dalam  sistem  Kesehatan  nasional  rumah  sakit  di  tuntut  untuk  mengembangkan manajemen  rumah  sakit  yang  di  sesuaikan  dengan  keadaan,  sarana  dan  prasarana  yang  ada  di  masing-masing rumah sakit.
Seperti yang telah kita ketahui, pemerintah di Indonesia telah menerapkan program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN).  Peraturan  Presiden  Nomor  82  Tahun  2018  tentang  Jaminan  Kesehatan  menjelaskan  bahwa  jaminan kesehatan berupa perlindungan kesehatan sehingga peserta memperoleh manfaat pemeliharaan dan perlindungan kesehatan  dalam  memenuhi  kebutuhan  dasar  kesehatan  yang  diberikan  kepada  setiap  orang  yang  telah membayar iuran atau iuran yang dibayarkan oleh pemerintah.
Untuk  menyelenggarakan  program  JKN,  pemerintah  membentuk  badan  hukum  yang  disebut  BPJS  (Badan Penyelenggara Jaminan Sosial). Fasilitas pelayanan kesehatan yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan harus menyetujui  perjanjian  kerjasama  dengan  BPJS  Kesehatan  dan  mematuhi  peraturan  perundang-undangan  yang berlaku.
Sesuai  Pedoman  Penyelenggaraan  Fasilitas  Kesehatan  BPJS  Tahun  2014,  dijelaskan  bahwa  kelengkapan informasi merupakan hal yang sangat penting. Oleh karena itu, prosedur verifikasi klaim dikembangkan secara khusus  dengan  tujuan  untuk  menjadi  acuan  bagi  verifikator  BPJS  Kesehatan  dan  fasilitas  kesehatan  dalam rangka menjaga kualitas pelayanan dan efisiensi biaya pelayanan kesehatan bagi peserta BPJS Kesehatan. Dalam  pelaksanaan  klaim  BPJ11S,  proses  klaim  dilakukan  dengan  menggunakan  sistem  INA-CBGs (Indonesian  case-based  group). Pola  pembayaran  dengan  INA-CBGs (Indonesian  case  based  group) untuk Kesehatan  harus  melalui  tahap  verifikasi  terlebih  dahulu.  Klaim  diajukan  oleh  fasilitas  kesehatan  terlebih dahulu.  Klaim  yang  tidak  lengkap  dan  dianggap  tidak  sesuai  akan  dikembalikan  ke  Rumah  Sakit  melalui  unit peminjaman  untuk  diperbaiki  dan  diperbaiki  oleh  unit  penjamin  pada  bulan  berikutnya,  sebelum  tanggal  10 bulan berjalan. Dari hasil koreksi dan revisi yang dilakukan oleh unit penjamin misalnya meminta tanda tangan DPJP yang merawat pasien, diagnosa yang diisi tidak lengkap, penunjang seperti lab, EKG, rontgen yang belum terpasang.

## METODE PENELITIAN
Metode  penelitian  merupakan  penjabaran  lebih  lanjut  dari  desain  rangkuman.  Metode  penelitian  yang  dipakai oleh  penulis  yaitu  penelitian  kualitatif  pendekatan  sistem.  Teknik  pengumpulan  data  meliputi  data  primer melalui  observasi  dan  wawancara  mendalam  dan  data  sekunder  melalui  studi  pustaka  dan  telaah  dokumen. Teknik yang digunakan dalam pengambilan sampel adalah purposive sampling (pengambilan sampel bertujuan), yaitu  teknik  pemilihan  sampel  yang  ditentukan  oleh  peneliti  berdasarkan  pengetahuan  yang  dimilikinya mengenai judul penelitian.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Alur pengambilan berkas pasien Rawat Inap di Rumah Sakit Umum Amira Purwakarta Berkas Lengkap
Setiap pagi petugas rekam medis mengambil berkas rawat inap dari ruang keperawatan rawat inap yang sudah dinyatakan  sembuh  dan  boleh  pulang  oleh  dokter  yang  merawat,  serta  pasien  pulang  Atas  permintaan  sendiri atau keluarga.
Di Ruangan Rekam medis berkas pasien di assembling oleh petugas Setelah selesai di assembling berkas di filter oleh petugas scan dan medicolegal berkas dinyatakan lengkap dan tidak lengkap
Petugas scan mescan berkas pasien yang lengkap di isi dokter dalam satu folder perharinya dan menyerahkan ke petugas klaim rumah sakit
Berkas tidak lengkap Berkas yang tidak lengkap diisi dikembalikan ke dokter melalui perawat poliklinik saat dokter sedang praktek di poliklinik  dan  harus  dikembalikan  dalam  waktu  1x24  jam  paling  telat  dalam  2x24  jam  dengan  catatan  buku serah terima berkas tidak lengkap
Petugas scan mengecek ulang berkas yang tidak lengkap  apakah benar-benar sudah terisi dengan lengkap atau belum
Jurnal Ekonomika Dan Bisnis (JEBS) Vol. 4 No. 4  Juli - Agustus 2024 Hal. 663-667 DOI : https://doi.org/10.47233/jebs.v4i4.1947

## Kelengkapan Berkas Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS)
Menurut  Standar  Prosedur  Operasional  (SPO)  kelengkapan  rawat  inap  peserta  JKN  (JKN)  di  RSU  Amira Purwakarta  menurut  Permenkes  RI  No512/Menkes/PE/IV/2007  Standar  Operasional  Prosedur  merupakan instruksi  atau  langkah-langkah  yang  dilakukan  untuk  menyelesaikan  pekerjaan  rutin  tertentu  sehingga  Standar Operasional  Prosedur  ini  memberikan  langkah  yang  tepat  dan  terbaik  untuk  melaksanakan  berbagai  kegiatan dan  fungsi  pelayanan  yang  dilakukan  oleh  fasilitas  pelayanan  Kesehatan  berdasarkan  Standar  Profesi. Kelengkapan dokumen klaim BPJS di Rumah Sakit meliputi berkas yang mendukung seperti : Anamesis pasien Keterangan Diagnosa Tanda tangan Dokter yang merawat Hasil penunjang medis Elektrokardiogram (EKG) Ultrasonografi (USG) Laboratorium
SOP (Standar Operasional Prosedur)
Menurut  Moekijat  (2008),  standar  operasional  prosedur  (SOP)  terdiri  dari  serangkaian  petunjuk  yang menggambarkan  dokumentasi  kegiatan  yang  dilakukan  secara  berulang-ulang  dalam  suatu  organisasi  atau instansi  pemerintah,  dimana  pekerjaan  itu  dilakukan,  bagaimana  melakukannya,  kapan  harus  melakukannya. melakukannya, dan siapa yang melakukannya.
Menurut Sailendra (2015) menyatakan bahwa SOP adalah pedoman yang digunakan untuk memastikan kegiatan operasional suatu organisasi atau perusahaan agar berjalan dengan lancar.
Hasil penelitian menunjukkan bahwa setiap ruangan sudah memiliki SOP dan sebagian pegawai yang memiliki SOP  sudah  melaksanakan  sesuai  SOP  dan  sebagian  lagi  belum.  indikator  kinerja  idealnya  ditetapkan  dengan tenggat  waktu  yang  ketat  dan  dilaksanakan  secara  konsisten.  Sehingga  semua  SDM  harus  bekerja  sesuai target/deadline  yang  memacu  meningkatkan  produktivitas  pegawai  guna  menunjang  ketepatan  klaim  BPJS  di Rumah Sakit Umum  Amira Purwakarta dan sejalan dengan penelitian yang dilakukan bahwa proses pengurusan berkas ditetapkan oleh BPJS Kesehatan tetapi juga memerlukan SOP yang jelas untuk setiap unit klaim.

## Ketepatan waktu Klaim di Rumah Sakit
Hasil temuan dari wawancara mendalam Ketepatan waktu pengajuan klaim diartikan sebagai kecukupan waktu atau  tanggal  bagi  rumah  sakit  pada  saat  mengajukan  klaim  kepada  BPJS  Kesehatan  berdasarkan  waktu  yang ditetapkan  untuk  pengambilan  berkas  klaim  pelayanan  kesehatan.  Batas  waktu  pengajuan  klaim  JKN  telah diatur  dalam  Permenkes  nomor  28  tahun  2014  tentang  Pedoman  Pelaksanaan  Program.  Jaminan  Kesehatan Nasional  menyatakan  bahwa  fasilitas  kesehatan  mengajukan  klaim  setiap  bulan  secara  berkala  paling  lambat tanggal  10  setiap  bulannya  berikutnya  dengan  berkas  pasien  telah  di  scan  secara  lengkap  oleh  petugas  yang bertugas di rumah sakit setiap bulannya dalam 1 folder dan di kirimkan ke pihak BPJS paling lambat tanggal 10 bulaan berikutnya.

## Hambatan dalam pengklaiman
Temuan  dari  wawancara  mendalam  diperoleh  bahwa  keterlambatan  pengajuan  klaim  disebabkan  oleh  adanya faktor ketidaklengkapan berkas klaim BPJS berupa catatan medis yang tidak lengkap. sebagaimana pernyataan informan sebagai berikut :
“cukup banyak masalah misalnya tidak lengkapnya catatan medis pada  resume bahkan tidak di isi sama sekali oleh dokter di ruang rawat inap saat pasien dinyatakan sembuh dan diperbolehkan pulang. ketika dikembalikan ke  dokter  untuk  diisi  ketika  dokter  praktek  di  poli  kadang  tidak  diisi  juga  karena  alasan  pasien  yang  cukup banyak”
“Terkadang  berkas  klaim  yang  diajukan  ke  BPJS  dikembalikan  untuk  melakukan  perbaikan,  hal  ini  terjadi karena  adanya  berkas  klaim  masih  ada  kesalahan  input,  kendala  lain  bukti  tindakan  medis  tidak  lengkap Walaupun  sudah  diserahkan  pihak  rumah  sakit,  masih  ada  pengembalian  berupa  perbaikan,  misalnya  hasil pemeriksaan penunjang medis tidak dilampirkan dan resume medis tidak lengkap.”
Peran  petugas  sangat  penting  dalam  pengelolaan  sistem  klaim  JKN  rumah  sakit.  Petugas  yang  diberikan tanggung jawab baik tenaga  medis  maupun tenaga administrasi pengelola  klaim JKN  harus  memiliki  keahlian dan pengetahuan  yang cukup sehingga  ketersediaan dokumen berkas klaim  menjadi tanggung jawabnya untuk selalu disiapkan dan dipertanggungjawabkan setiap saat.saat dibutuhkan.
Jurnal Ekonomika Dan Bisnis (JEBS) Vol. 4 No. 4  Juli - Agustus 2024 Hal. 663-667 DOI : https://doi.org/10.47233/jebs.v4i4.1947
Pengetahuan petugas mengenai batas waktu penyerahan berkas klaim ke BPJS menjadi acuan untuk disiapkan oleh  petugas  klaim  dokumen  berkas  klaim  sebelum  batas  waktu  berakhir,  hal  ini  terkait  dengan  pelaksanaan verifikasi dokumen oleh petugas BPJS sebelum dilakukan kegiatan pencairan dana klaim.

## Upaya yang dilakukan untuk mengatasi hambatan
Berdasarkan fakta yang terjadi di Rumah Sakit bahwa dokumen berkas klaim sering terlambat atau tidak tepat waktu  saat  diserahkan  ke  BPJS,  hal  ini  menandakan  masih  adanya  kendala  dalam  pengurusan  berkas  klaim BPJS.  Secara  faktual  di  lapangan  ditemukan  bahwa  faktor  penyebab  ketepatan  waktu  pengajuan  klaim  BPJS oleh  rumah  sakit  dapat  dilihat  dari  segi  sumber  daya  dalam  hal  ketersediaan  tenaga  kerja  yang  cukup, keahlian/kompetensi staf, beban kerja.
Upaya yang harus dilakukan adalah mensosialisasikan baik kepada dokter , tenaga medis maupun tenaga administrasi tentang pentingnya ketepatan klaim BPJS bagi rumah sakit monitoring dan evaluasi setiap 3 bulan sekali melalui rapat antar unit untuk mengetahui kendala yang terjadi koordinasi dan kerja sama antar unit sangat diperlukan Hal ini sejalan dengan hasil penelitian terhadap dokumen berkas klaim pengembalian BPJS yang menyebutkan faktor  penyebab  keterlambatan  klaim  adalah  kesibukan  dokter  dalam  pelayanan,  kesadaran  perawat  untuk mengingatkan  dokter  untuk  mengisi  resume  medis,  keahlian  petugas  klaim  dan  administrasi,  dan  kelengkapan dokumen klaim temuan  mengatakan  bahwa  penundaan  verifikasi  file  BPJS  disebabkan  lambatnya  pengisian  rekam  medis. Penelitian menemukan bahwa faktor pendukungnya adalah persentase ketidaklengkapan. Hasil penelitian yang mempengaruhi klaim tertunda adalah resume medis yang tidak lengkap yang mendominasi tidak adanya tanda tangan, diagnosa, bahkan resume  yang tidak diisi lengkap oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP), dan hasil penunjang yang tidak dilampirkan.
hasil  temuan  bahwa  faktor  penyebab  keterlambatan  klaim  berasal  dari  faktor  man  yaitu  petugas  verifikator kelengkapan  awal,  dokter,  petugas  administrasi  dan  klaim.  Faktor  metode  dikarenakan  penerapan  Standar Operasional Prosedur (SPO) yang belum lancar. faktor material karena persyaratan yang tidak sesuai. Hasil  temuan  wawancara  mendalam  menunjukkan  bahwa  ketepatan  waktu  pengajuan  klaim  BPJS  sangat dipengaruhi oleh kelengkapan berkas klaim yang diajukan pihak rumah sakit. Ditemukan fakta bahwa petugas administrasi mengalami kesulitan akibat berkas klaim BPJS berupa rekam medis yang tidak lengkap disebabkan oleh  dokter  yang  selalu  terlambat  mengisi  resume,  beban  kerja  yang  tinggi  dan  kesibukan  dokter,  termasuk faktor perawat yang lupa. mengingatkan dokter untuk mengisi resume medis.
Hal ini sejalan dengan hasil penelitian yang menyebutkan ada beberapa berkas yang tidak lengkap, persyaratan berkas klaim persyaratan berkas klaim tidak lengkap dan harus dikembalikan ke ruangan dokter saat praktek di poli, pengembalian klaim. berkas ke ruang perawatan berpotensi menyebabkan keterlambatan pengajuan klaim.

## SIMPULAN
Dari hasil penelitian dan pembahasan Karya Tulis Ilmiah , maka dapat disimpulkan sebagai berikut :
a. Kelengkapan  berkas  membutuhkan  waktu  yang  lama  karena  Dokter  yang  merawat  tidak  lengkap mengisi resume bahkan tidak di isi sama sekal
b. Output  karena  proses  pengklaiman  sudah  berjalan  dengan  baik  namun  terkendala  ketidaklengkapan berkas,  Tidak  terlampirkannya  hasil  penunjang,  kesalahan  pengisian  koding,  pengisian  resume  yang kurang  bahkan  tidak  di  isi,  pengembalian  resume  medis  saat  di  kembalikan  kepada  dokter  agar dilengkapi relatif lama.
c. Untuk  mengurangi  pengaruh  ketidaklengkapan  pengisisan  Resume  Medis  Pihak  yang  berwenang memberikan teguran atau sanksi kepada dokter yang tidak patuh.

## DAFTAR PUSTAKA
Badan Penylenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan (2014) petunjuk Teknik verivikasi klaim . Jakarta : Direktorat pelayanan Anggrainatingai,  Virgo.  (2013).  Faktor  –  faktor  keterlmbatan  pengembalian  rekam  medis  pasien  rawat  inap  di  Rumah  sakit  DKT Dr.Soertato Yogyakarta : Universitas Gadjah Mada
Dewi,Kartika (2014) Analisis ketepatan waktu penyelesaian klaim Rawat Inap Pasien BPJS di RSUD Dr. Adjidarmo Kabupaten Lebak Noviatri,  wahyu  .  (2016).  Analisis  Faktor  Penyebab  Keterlambatan  Penyerahan  Klaim  BPJS  dRS  Panti  Nugroho:  Jurnal  Kesehatan Vokasional , Oktober 2016, Vol,1 No.1.
Kurniadji,  (2018).  Analisa  Faktor  Yang  Mempengaruhi  Keterlambatan  Pemrosesan  Klaim  Bdi  RSUD  Mampang  Prapatan  Kota Administrasi Jakarta Selatan DKI Jakrta: Tesis
Jurnal Ekonomika Dan Bisnis (JEBS) Vol. 4 No. 4  Juli - Agustus 2024 Hal. 663-667 DOI : https://doi.org/10.47233/jebs.v4i4.1947
Undang-Undang Nomor  24 Tahun  2011  Tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial.
Indonesia.  (2011).  Undang-undang  No.  24  Tahun  2011  Tentang  Badan  Penyeleng  gara  Jaminan  Sosial.  Jakarta:  Badan  Pe  nyelenggara Jaminan Sosial.
Permenkes Nomor 28 tahun 2014 Tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional Putra, Wahyu.M (2014). Analisis Implementasi Kebijakan Jaminan Kesehatan Nasional di Rumah Sakit Umum Kota Tanggerang Selatan tahun  2014.  Skripsi.  Prodi  Kesehatan  Masyarakat  Fakultas  Kedokteran  dan  Ilmu  Kesehatan  -  UIN  Syarif  Hidayatullah  Jakarta:  tidak  di terbitkan.