## FATIGUE PADA PASIEN GAGAL JANTUNG
1 Bambang Aditya Nugraha, 2 Sari Fatimah, 3 Titis Kurniawan

## Abstrak
Gagal jantung merupakan penyakit yang menyebabkan masalah fisik maupun psikis. Masalah fisik diantaranya adalah intoleransi aktivitas, pola napas tidak efektif dan sebagainya, masalah psikis  yang  timbul  akibat  gagal  jantung  adalah  kecemasan,  steres  berkepanjangan  sampai dengan depresi. Fatigue merupakan  gabungan dari masalah fisik maupun psikis pada pasien gagal jantung. Fatigue pada pasien gagal jantung adalah perasaan  kelelahan dan kelemahan yang  berat,  tidak  menghilang  dengan  istirahat  dan  menimbulkan  ketidaknyamanan.  Kondisi tersebut timbul akibat penurunan kapasitas fisik dan psikologis. Proses terjadinya fatigue pada pasien gagal jantung adalah akibat mekanisme kompensatorik dan perubahan neurohormonal. Faktor  yang  berhubungan  dengan  fatigue  adalah  faktor  fisik,  psikologis  dan  lingkungan. Perubahan  neurohormonal,  dan  aktivitas  mediator  inflamasi  merupakan  bagian  dari  faktor fisik.  Depresi,  stress  dan  kecemasan  merupakan  faktor  psikis  fatigue.  Dukungan  keluarga menjadi  faktor  lingkungan  yang  berkaitan  dengan  fatigue. Alat  ukur  fatigue  yang  dapat digunakan  adalah Functional  Assessment  of  Chronic  Illness  Therapy  (FACIT)  dan  Piper Fatigue  Scale  (PFS) kedua  alat  ukur  tersebut  dapat  digunakan  untuk  menilai fatigue pada pasien gagal jantung dan pasien penyakit kronis lainnya Kata kunci : Fatigue, gagal Jantung

## Abstract
Heart faillure is an illness that caused physical and psychological problem. Physical problem such as activity intolerant, ineffective breathing patern etc. Psychological problem related to Heart faillure is depression, anxiety and  chronic stress. Fatigue is combination physical and psychological  problem  in  heart  faillure  patient.  Fatigue  is  decreased  physical  and psychological  capacity.  Fatigue  in  heart  faillure  is  severe  physical  and  psychological disability  that  not  perished  when  managed  with  rest  and  caused  discomfort.  Fatigue  is happened  by  compensatory  mechanism  and  neurohormonal  changes.  Related  factors  to fatigue is physical, psychological and environmental. Neurohormonal changes and mediator activity  is  physical  factor.  Depression,  anxiety  and chronic  stress  is  psychological  factor. Family  support  is  environmental  factor.  Tools  to  measure  fatigue  level  is  Functional Assessment of Chronic Illness Therapy (FACIT) and Piper Fatigue Scale (PFS). The tools is possibl to use in other chronic illness such as terminal renal faillure.
Keywords : Fatigue, heart faillure

## PENDAHULUAN
Sebanyak  17,3  juta  orang  meninggal akibat gangguan kardiovaskular pada tahun 2008  dan  lebih  dari  23  juta  orang  akan meninggal  setiap  tahun  dengan  gangguan kardiovaskular (World
Health Organization,  2013).  Penyakit  jantung merupakan  penyebab  utama  kematian
pasien  di  rumah  sakit  Indonesia. Menurut diagnosis  gejala  estimasi  jumlah  penderita penyakit  gagal  jantung  terbanyak  terdapat di  Provinsi  Jawa  Barat  sebanyak  96.487 orang  (0,3%),  sedangkan  jumlah  penderita paling  sedikit  ditemukan  di  Provinsi  Kep. Bangka  Belitung,  yaitu  sebanyak  945 orang (0,1%) (Riset Kesdas, 2013).
Gagal  jantung  merupakan  penyakit yang  menyebabkan  masalah  fisik  maupun psikis.  Masalah  fisik  diantaranya  adalah intoleransi  aktivitas,  pola  napas  tidak efektif  dan  sebagainya,  masalah  psikis yang  timbul  akibat  gagal  jantung  adalah kecemasan,  steres  berkepanjangan  sampai dengan depresi.
Fatigue merupakan  gabungan  dari masalah  fisik  maupun  psikis  pada  pasien gagal jantung.  Sebanyak  76%  penderita gagal  jantung  mengalami  depresi  dan kecemasan yang mengarah pada fatigue(Evangelista,  2008).  Penelitian  lain menemukan  bahwa  75%  pasien  gagal jantung  mengalami fatigue (Evangelista, Lorraine  S.,  2008).  Angka  ini  terus meningkat  seiring  dengan  bertambahnya usia pasien.
Fatigue pada  pasien  gagal  jantung disebabkan  oleh  gangguan  neurohormonal yang  terjadi  akibat  kegagalan  jantung mempertahankan  sirkulasi.  Manifestasi fatigue adalah  penurunan  kapasitas  fisik maupun  psikis  dalam  melakukan  aktivitas atau  kegiatan  sehari-hari. Selain  itu, perasaan  tidak  berdaya  merupakan  salah satu manifestasi yang memperburuk pasien gagal jantung secara psikologis.
Dampak  negatif fatigue pada  pasien gagal  jantung  adalah  penurunan  kualitas hidup  yang disebabkan  oleh  penurunan produktivitas pasien. pasien menjadi intoleran terhadap aktivitas. Kondisi
tersebut  akan  terjadi  dalam  waktu  yang lama  karena  gagal  jantung  merupakan penyakit  kronis.  Dampak  lainnya  adalah semakin memperburuk kerja jantung karena fatigue akan menyebabkan masalah psikologis  dan  memicu  respon  saraf simpatis sehingga tidak memberikan kesempatan bagi jantung untuk relaksasi.
Secara  medis,  tidak  ada  treatment spesifik  untuk  mengatasi fatigue pada pasien  gagal  jantung.  Terapi  farmakologis yang  diberikan  dapat  mengatasi fatigue namun  tidak  secara  langsung.  Beta  bloker diberikan  pada  pasien  gagal  jantung  untuk mengurangi  afterload.  Efek  beta  bloker yang menekan saraf simpatis juga diharapkan  dapat  mengatasi fatigue pada pasien gagal jantung.
Dengan  demikian  menjadi  penting untuk  meninjau fatigue pada  pasien  gagal jantung  berdasarkan  perspektif  literatur yang sudah ada dalam rangka membangun baseline  pengelolaan fatigue pada  pasien gagal jantung sehingga terjadi peningkatan produktivitas yang mengarah pada peningkatan  kualitas  hidup  pasien  gagal jantung.

## METODE  PENELITIAN
Metode yang digunakan adalah penelusuran literatur meggunakan database EBSCO dan Textbook Keperawatan Medikal  Bedah.  Keyword  yang  digunakan adalah  “ fatigue in heart faillure ”  hasilnya
ditemukan  sebanyak  107  artikel  terkait dengan fatigue dan gagal jantung.
.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Fatigue diartikan  sebagai  penurunan kapasitas fisik akibat masalah fisik maupun psikologis  berupa  rasa  ketidakberdayaan baik  secara  fisik  maupun psikologis, kelelahan,  kehilangan  semangat  maupun keinginan untuk beraktivitas serta penurunan produktivitas.
Fatigue merupakan  simptom  gagal jantung  yang  sering  diabaikan  (Wang,  T., Huang,  J.,  Ho,  W.,  &  Chiou,  A.,  2016). Fatigue merupakan  kondisi  patologis dimana  terjadi  penurunan  kapasitas  fisik pasien sehingga pasien mengalam penurunan  produktivitas  dalam  kegiatan sehari-hari.
Fatigue atau kelelahan sering ditemukan  pada  pasien  yang  menderita penyakit  kronis  seperti  gagal  jantung maupun  gagal  ginjal  sebagai  gejala subjektif  yang  menurunkan  kualitas  hidup yang  digambarkan  dengan  kelelahan, kelemahan  yang  menyeluruh,  kekurangan energi,  peningkatan  kebutuhan  untuk istirahat  dan  tidur,  kehilangan  motivasi kehilangan kemampuan dan perhatian serta terganggunya suasana  hati  (Riegel,  B., Hanlon,  A.  L.,  Xuemei,  Z.,  Fleck,  D., Sayers,  S.  L.,  Goldberg,  L.  R.,  & Weintraub, W. S., 2013).
Fatigue adalah  gejala  yang  sering muncul  pada  pasien  dengan  penyakit lanjut,  dirasakan  sebagai  gejala  subjektif yang  mempengaruhi  kualitas  hidup  yang digambarkan dengan kelelahan, kelemahan yang  menyeluruh,  kekurangan  energi, peningkatan  kebutuhan  untuk  istirahat  dan tidur,  kehilangan  motivasi  kehilangan kemampuan dan perhatian serta terganggunya  suasana  hati  (Black  & Hawks, 2009).
Horigan  (2012)  mengkategorikan Fatigue menjadi dua yaitu fatigue fisik dan fatigue mental Fatigue fisik  merupakan keadaan  berkurangnya  kekuatan  fisik  dan tenaga  yang  membuat  seseorang  merasa tidak  mempunyai  semangat  hidup,  seperti lemah,  letih,  dan  lesu. Fatigue mental adalah kelelahan mental yang mempengaruhi kemampuan seseorang untuk  mengingat  percakapan,  nama  dan tempat. Fatigue merupakan  gejala  non- spesifik  dan  tak  terlihat,  dan  merupakan fenomena yang kurang dipahami oleh para profesional  kesehatan  (Andrea,  F.,  &  da Cruz, D. M., 2009).
Penyebab munculnya fatigue memang belum secara jelas dapat diketahui namun banyak faktor fisiologis, psikoemosional dan spiritual yang dikenali sebagai  fenomena  yang  berkonstribusi terhadap kejadian fatigue (Black & Hawks, 2009). Etiologi fatigue dikelompokan menjadi  2  (dua)  yaitu  masalah  fisik  dan
masalah  psikologis.  Masalah  fisik  berupa gangguan  neurologis,  gangguan  hormonal serta gangguan biokimiawi tubuh meskipun  seringkali  ditemukan  multi etiologi pada kasus-kasus fatigue.
Fatigue ditemukan  pada  banyak kasus  penyakit  kronis.  Selain  gagal jantung, fatigue juga  ditemukan  pada pasien  dengan  masalah  ginjal  terutama pada kasus gagal ginjal terminal. Patogenesis fatigue pada  pasien  gagal jantung terjadi dalam waktu yang lama.
Fatigue terjadi  akibat  gangguan sirkulasi  yang  berimbas  pada  penurunan suplai  nutrisi  dan  oksigen  ke  jaringan. Dengan  penurunan  suplai  darah  maka metabolisme mengalami penurunan
sehingga energi yang dihasilkan
mengalami pengurangan. Dengan berkurangya  energi  maka  kapasitas  fisik akan  mengalami  penurunan  sehingga timbulah fatigue (Chen,  W.,  Liu,  G.,  Yeh, S.,  Chiang,  M.,  Fu,  M.,  &  Hsieh,  Y., 2013).
Berikut  ini proses  terjadinya  gagal jantung  sampai  dengan  terjadinya fatigue pada  pasien  gagal  jantung  (Smith, O.  F., van  den  Broek,  K.  C.,  Renkens,  M.,  & Denollet,  J.  (2008),  Smeltzer,  S.  C.,  Bare, B.  G.,  Hinkle,  J.  L.,  &  Cheever,  K.  H. (2010),  Chen,  W.,  Liu,  G.,  Yeh,  S., Chiang, M., Fu, M., & Hsieh, Y. (2013)).
Gagal jantung diawali dengan gangguan pada otot jantung, katup jantung,
vaskulariasi  jantung  (aretri  koronaria) maupun  anomali  vaskuler  pada  umumnya. Selain  itu,  stimulasi  saraf  simpatis  dalam jangka waktu yang lama akan menyebabkan respon simpatis dimana akan memicu peningkatan aktivitas kerja jantung dan vasokonstriksi.
Peningkatan  kerja  jantung  yang diserta  dengan  vasoknstriksi  dalam  waktu yang  lama  akan  mengarah  pada  gagal jantung  sebagai  akibat  meningkatnya beban  kerja  jantung.  Salah  satu  kondisi yang  memicu  respon  simpatis  adalah kecemasan  dan  stress psikologis  dalam rentang waktu yang lama.
Ketika jantung mengalami kegagalan dalam  mempertahankan  sirkulasi  maka tubuh  akan  memulai  serangkaian  upayan kompensatorik. Jika suplai darah berkurang maka akan menurunkan tekanan darah di perifer. Sensor tekanan darah yang di sinus karotikus akan mengirim sinyal ke otak.  Otak  akan  merespon  dengan  cara meningkatan kontraktilitas serta memerintahkan  pembuluh  darah  untuk kontriksi.
Dimulai  proses  tersebut  maka  tubuh akan mengalami perubahan neurohormonal yang  akan  mempengaruhi  aspek  fisik maupun  psikologis  pasien.  perubahan tersebut melibatkan sistem renin- angiotensin-aldosteron dan memicu pengeluaran neurotransmitter spesifik seperti katekolamin sebagai upaya
kompensatorik  tubuh  dalam  merespon kegagalan sirkulasi.
Aktivasi  sistem  renin-angiotensin- aldosteron  (RAA)  semakin  memperburuk kondisi  jantung  karena  akan  mengaktivasi respon saraf simpatis yang akan memperberat beban awal jantung. Peningkatan  beban  awal  mengakibatkan terjadinya  hipertrofi  ventrikel.  Hipertrofi terjadi  sebagai  respon  kompensatorik meningkatnya beban awal jantung.
Hipertrofi  ventrikel  menyebabkan penurunan  stroke  volume  dan  akan memperburuk  sirkulasi  karena  jumlah darah  yang  dipompakan  akan  semakin menurun. Sejak terjadinya gangguan sirkulasi  akibat  kelainan  pada  jantung maka akan memicu respon kompensatorik. Respon  tersebut  justru  akan  memperparah penyakit  karena  beban  awal  jantung semakin  meningkat  serta  jumlah  darah yang dipompakan sedikit (Price, 2006).
Upaya  kompensasi  yang  dilakukan tubuh  dalam  rangka  mempertahankan sirkulasi diawali oleh perubahan biokimiawi  tubuh  terutama  perubahan neurohormonal. Perubahan tersebut menyebabkan masalah fisk maupun psikologis  pada  pasien  gagal  jantung. Kondisi  tersebut  menstimulasi  produksi sitokin berlebihan sebagai mediator inflamasi. Produksi sitokin secara langsung mengaktifasi  sistem  saraf  pusat,  kelenjar hipotalamus  dan  kelenjar  adrenal  yang
dapat  menyebabkan fatigue terutama melalui respon saraf simpatis.
Selain itu,  sitokin juga berhubungan dengan gangguan tidur, depresi, kecemasan  dan  penurunan  fungsi  fisik yang  turut  serta  menimbulkan fatigue. Dalam  jumlah  yang  berlebih,  sitokin (TNF- α) menimbulkan efek secara sistemik  dan  menimbulkan  gejala  dari semua  keluhan  yang  menandai fatigue. Sehingga  pasien yang  mengalami fatigue akan  merasakan  kelemahan  dan  kelelahan karena  pada  waktu  istirahatpun,  energi dalam tubuh dipicu oleh kegiatan peningkatan  metabolisme  karena  sitokin (Anzhong,  Y.,  Jingyao,  Z.,  Haiyan,  L., Bing, L., & Lingdong, M., 2016).
Penyebab  lain fatigue adalah  stress psikologis. Kondisi stress yang berkepanjangan  akan  menstimulasi  otak memproduksi  stress  hormon  terutama kortisol  (glukokotikoid).  Kortisol  dapat mengaktifkan  inhobitor  Nuclear  Factor Kappa B (NF-kB).
Penghambatan  pada  transkripsi NF- kB  ini  akan  menghentikan  gen-gen pembuat  sitokin  sehingga  dapat  menekan jumlah  sitokin  dalam  tubuh.  Akan  tetapi peningkatan  produksi  kortisol  ini  berefek pada rentannya seseorang mengalami stres. Oleh  karena  itu  pasien  yang  mengalami fatigue seringkali mengalami  masalah psikologis  berupa  kecemasan  hingga  stres (Padgett & Glaser, 2003).
Jika  dikaitkan  dengan  kasus  gagal jantung, fatigue terjadi  akibat  gangguan sirkulasi  yang  berimbas  pada  penurunan suplai  nutrisi  dan  oksigen  ke  jaringan. Dengan  penurunan  suplai  darah  maka metabolisme mengalami penurunan
sehingga energi yang dihasilkan
mengalami pengurangan. Dengan berkurangya  energi  maka  kapasitas  fisik akan  mengalami  penurunan  sehingga timbulah fatigue (Chen,  W.,  Liu,  G.,  Yeh, S.,  Chiang,  M.,  Fu,  M.,  & Hsieh,  Y., 2013).
Gagal  jantung  adalah  sekumpulan gejala kompleks yang menyebabkan jantung  kehilangan  kemampuan  untuk mempertahankan sirkulasi. Akibat penurunan suplai darah  ke jaringan makan akan  menurunkan  kadar  oksigen  dan nutrisi di jaringan atau hipoperfusi.
Penurunan  suplai  oksigen  akan menyebabkan sel mengalami injury sehingga  akan  memicu  pembentukan sitokin sebagai upaya tubuh mempertahankan homeostasis. Sitokin akan merangsang sekresi beberapa hormon seperti  kortisol  dan  menstimulasi  aktifasi Renin  Angiotensin  Aldosteron  System (RAAS).
Pada  kondisi  tersebut  pembuluh darah  akan  mengalami  vasokonstriksi untuk  mempertahankan  tekanan  darah. Penurunan  tekanan  darah  terjadi  akibat berkurangnya  kardiak  otuput  akibat  gagal
jantung.  Vasokonstriksi  pembuluh darah akan  meningkatkan  resistensi  perifer  yang akan memperberat kerja jantung.
Penurunan cardiac output dan vasokonstriksi  akan  membatasi  jumlah darah  ke  jaringan  yang  berimplikasi  pada penurunan  jumlah  oksigen  dan  glukosa sehingga  tubuh  mengalami  defisit  energi. Defisi energi tersebut akan mengakibatkan fatigue.
Stress  psikologis  merupakan  salah satu  masalah  pada  pasien  dengan  gagal jantung.  Stress  yang  berjalan  kronik melibatkan
Hypothalamic-Pituitary-
Adrenal Axis (HPA Axis) dan Symphatetic-Adrenal-Medullary
Axis (SAM  Axis)  dengan  hasil  akhir  produksi hormon  glukokortikoid  dan  katekolamin yang berjalan kronis.
Hipothalamus menerima dan memonitor  informasi  lingkungan  dan mengkoordinasikan  respon  melalui  saraf dan  hormon.  Stress  akhirnya  merangsang ekspresi  Adrenocorticotrophic  Hormone (ACTH)  di  glandula  hipofise  anterior  dan merangsang  sekresi  kortisol.  Hormon tersebut akan mempengaruhi kardiovaskuler  diantaranya  adalah  vaso kosntriksi dan peningkatan heart rate.
Respon  simpatis  selama  stress  akan meningkatkan  respiratory  rate, heart rate dan  memicu  vasokonstriksi  pembuluh darah.  Kondisi  tersebut  menyebabkan
penurunan  perfusi  di  jaringan  yang menyebabkan pasein mengalami fatigue.
Selain  itu,  perubahan  biokimiawi otak selama stress akan mengubah persepektif,  respon  emosional  yang  salah satunya  adalah  perasaan  tidak  berdaya, kecemasan dan kelelahan psikolgis.
Faktor-faktor yang  berkaitan  dengan fatigue dikategorikan menjadi 2 (dua) yaitu faktor  fisik  dan  faktor  psikologis.  Pada pasien gagal jantung terjadi gangguan pada aspek  fisik  dan  aspek  psikologis.  Aspek fisik  mengalami  gangguan  perfusi  dan aspek psikis mengalami kecemasan sampai dengan depresi akibat stress serta aktivitas mediator seperti sitokin.
Menurut penelitian Andrea,  F., & da Cruz,  D.  M.  (2009),  menjelaskan  bahwa kecemasan,  depresi,  gejala  simptomatis dan  dukungan  sosial  merupakan  faktor- faktor yang berpengaruh terhadap fatigue.
Instrumen  penilaan Fatigue adalah Functional  Assessment  of  Chronic  Illness Therapy  (FACIT) Fatigue Scale  (Version 4). Instrumen  ini  terdiri  dari  13  item pertanyaan yang membahas tentang
keletihan, kelemahan, kesulitan beraktivitas, kondisi psikologis dan pembatasan  aktivitas  sosial.  Pertanyaan menggunakan  skala  likert  dengan  jawaban lima  kategori  (4  =  sangat  banyak,  3  = cukup banyak, 2 = sedang, 1 = sedikit dan 0  =  tidak  sama  sekali).  Rentang  skor  total adalah  0-52.  Dan  nilai  skor  <  30
menunjukan  severe fatigue (Tennant, 2012).
Chandran,  Bhella,  Schentag,  & Glandman  (2007)  menyatakan  bahwa FACIT fatigue scale  memiliki  nilai validitas  yang  tinggi  (Cronbach’s  Alpha  = 0,96)  dan  memiliki  nilai  reliabilitas  yang tinggi  pula  (0,95)  sehingga  sangat  tepat untuk dijadikan instrument dalam pengukuran fatigue.
Instrumen lainya adalah Piper Fatigue Scale  (PFS).  Instrumen  ini digunakan untuk mengkur fatigue. Pertama ditemukan  tahun  1995  dan  tidak  pernah diratifikasi.  Instrumen  ini  kurang  populer karena  hanya  digunakan  di  Taiwan  serta tidak pernah diratifikasi sampai sekarang.

## KESIMPULAN DAN SARAN
Secara umum fatigue berarti kelelahan fisik. Fatigue pada  pasien  gagal jantung  adalah  perasaan    kelelahan  dan kelemahan  yang  berat,  tidak  menghilang dengan istirahat dan menimbulkan ketidaknyamanan.  Kondisi  tersebut  timbul akibat  penurunan  kapasitas  fisik  dan psikologis.  Proses  terjadinya fatigue pada pasien gagal jantung adalah akibat mekanisme kompensatorik dan neurohormonal.
Dampak  negatif fatigue pada  pasien gagal  jantung  adalah  penurunan  kapasitas fisik  dan  penurunan  produktivitas  pada kurun  waktu  yang  lama  sehingga  akan menyebabkan  menurunnya  kualitas  hidup
pasien gagal jantung. Selain itu secara fisik fatigue akan  menyebabkan  memperburuk penyakit  jantung  karena  tidak  memberi kesempatan jantung untuk relaksasi.
Faktor  yang  berhubungan  dengan fatigue adalah  faktor  fisik,  psikologis  dan lingkungan.  Perubahan  neurohormonal, dan aktivitas mediator inflamasi merupakan  bagian  dari  faktor  fisik. Depresi,  stress  dan  kecemasan  merupakan faktor  psikis fatigue.  Dukungan  keluarga menjadi  faktor  lingkungan  yang  berkaitan dengan fatigue.
Alat ukur fatigue yang dapat digunakan  adalah Functional  Assessment of  Chronic  Illness  Therapy  (FACIT) dan Piper Fatigue Scale (PFS) kedua alat ukur tersebut  dapat  digunakan  untuk  menilai fatigue pada  pasien  gagal  jantung  dan pasien penyakit kronis lainnya.
Manajemen fatigue dilakukan dengan  mengatasi  masalah  fisik,  maupun masalah  psikis  sehingga  upaya  yang dilakukan  harus  holistik  dan  simultan untuk mendapatkan efek yang diharapkan.
1. Mahasiswa Pascasarjana Keperawatan Medikal Bedah, UNPAD Bandung 2. Dosen Fakultas Keperawatan, UNPAD Bandung
3. Dosen Fakultas Keperawatan,
UNPAD Bandung

## DAFTAR PUSTAKA
Andrea,  F.,  &  da  Cruz,  D.  M.  (2009). Characteristics  Of Fatigue In Heart Failure Patients: A Literature
Review.  Revista  Latino-Americana
De  Enfermagem  (RLAE),  17(4), 557-565.
Anzhong,  Y.,  Jingyao,  Z.,  Haiyan,  L., Bing,  L.,  &  Lingdong,  M.  (2016). Identification  of  nondiabetic heart failure-associated genes by bioinformatics approaches in patients with dilated ischemic cardio myopathy. Experimental & Therapeutic  Medicine,  11(6),  2602- 2608. doi:10.3892/etm.2016.3252
Badan  Penelitian  dan  Pengembangan Kesehatan Kementrian Kesehatan RI. (2013).  Laporan  Nasional  Riset Kesehatan Dasar. Diambil dari www.riskesdas.litbang.depkes.go.id di  akses  pada  tanggal  20  Februari 2016.
Chandran,  V.,  Bella,S.,  Schentang,  C.,  & Gladman,  D.  (2007).  Fungtional assesment  fn  chronic  illnes  therapy- fatigue scale is valid in patients with psoriatric arthritis. Annals of Rheumatic Diseases, 66 (7), 936-93
Chen,  W.,  Liu,  G.,  Yeh,  S.,  Chiang,  M.,
Fu, M., & Hsieh, Y. (2013). Effect of
Back Massage Intervention on Anxiety,  Comfort,  and  Physiologic Responses in Patients with Congestive Heart Failure. Journal Of Alternative & Complementary Medicine, 19(5), 464-470. doi:10.1089/acm.2011.0873
Daamen,  M.  J.,  Schols,  J.  A., Jaarsma,  T.,
&  Hamers,  J.  H.  (2010).  Prevalence of heart failure  in  nursing  homes:  a systematic literature review.
Scandinavian  Journal  Of  Caring Sciences,  24(1),  202-208.  doi:10.11
11/j.1471-6712.2009.00708.x Evangelista, Lorraine S. (2008). Correlates of Fatigue in  Patients  With Heart Failure.  National  Institute  of  health. Prog. Cardiovasc Nurs. 2008 ; 23(1):
12 – 17
Figueroa,    Michael  S  and  Jay  I  Peters. (2006).  Congestive Heart Failure:
Diagnosis, Pathophysiology,Therapy, and  Implications  for  Respiratory Care.  Respiratory  Care  April  2006 Vol 51 No 4.
Lea,  P.  (2014).  The  Effect  of  Educational
Intervention on Nurses' Attitudes and Beliefs  about  Depression  in Heart Failure Patients. Depression Research & Treatment, 1-7.
doi:10.1155/2014/257658
Li-Huan, C., Chung-Yi, L., Shyh-Ming, S.,
Wei-Hsian,  Y.,  &  Ai-Fu,  C.  (2010). Predictors  of fatigue in patients  with heart failure.  Journal  Of  Clinical
Nursing, 19(11/12), 1588-1596. doi:10.1111/j.1365-2702.2010.032
18.x
Nicholson,  C.  (2014).  Chronic heart failure:  pathophysiology,  diagnosis and treatment. Nursing Older People,
26(7), 29-38.
Putko,  B.  N.,  Wang,  Z.,  Lo,  J.,  Anderson, T.,  Becher,  H.,  Dyck,  J.  B.,  &  ... Oudit,  G.  Y.  (2014).  Circulating
Levels  of  Tumor  Necrosis  Factor-
Alpha  Receptor  2  Are  Increased  in Heart Failure with Preserved Ejection  Fraction  Relative  to Heart Failure with Reduced Ejection Fraction:  Evidence  for  a  Divergence in Pathophysiology. Plos ONE, 9(6), 1-9.  doi:10.1371/journal.pone.0099 495. Rejeh, N., Heravi-Karimooi, M.,
Vaismoradi,  M.,  &  Jasper,  M.
(2013). Effect of systematic relaxation  techniques  on  anxiety  and pain  in  older  patients  undergoing abdominal surgery. International Journal  Of  Nursing  Practice,  19(5),
462-470. doi:10.1111/ijn.12088
Riegel,  B.,  Hanlon,  A.  L.,  Xuemei,  Z., Fleck, D., Sayers, S. L., Goldberg, L. R., & Weintraub, W. S. (2013). What is  the  best  measure  of  daytime sleepiness  in  adults  with heart failure?.  Journal  Of  The  American Association  Of  Nurse  Practitioners, 25(5),  272-279.  doi:10.1111/j.1745- 7599.2012.00784.x
Rodríguez-Gázquez,  M.  Á.,  Arredondo- Holguín,  E.,  &  Herrera-Cortés,  R.
(2012). Effectiveness of an educational program in nursing in the
self-care  of  patients  with heart failure:  randomized  controlled  trial. Revista Latino-Americana
De Enfermagem  (RLAE),  20(2),  296- 306. Simons,  J.  (2013).  An  introduction  to  Q methodology. Nurse Researcher,
20(3), 28-32.
Smeltzer, S. C., Bare, B. G., Hinkle, J. L., & Cheever, K. H. (2010). Brunner & suddarth textbook of medical- surgical nursing. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Smith,  O.  F.,  Kupper,  N.,  de  Jonge,  P.,  &
Denollet, J. (2010). Distinct trajectories  of fatigue in  chronic heart failure  and  their  association with prognosis. European Journal Of
Heart Failure, 12(8), 841-848. doi:10.1093/eurjhf/hfq075
Smith,  O.  F.,  van  den  Broek,  K.  C.,
Renkens,  M.,  &  Denollet,  J.  (2008).
Comparison  of Fatigue Levels  in Patients  with  Stroke  and  Patients with End-Stage Heart Failure: Application of the Fatigue
Assessment  Scale.  Journal  Of  The American Geriatrics Society, 56(10), 1915-1919. doi:10.1111/j.1532- 5415.2008.01925.x
Tennant,  K.  F.  (2012).  Assessment  of fatigue in  older  adults    :  the  facit fatigue scale  (Version  4).  Best Practices  in  Nursing  Care  to  Older Adults, 30.
Úri,  K.,  Fagyas,  M.,  Mányiné  Siket,  I.,
Kertész,  A.,  Csanádi,  Z.,  Sándorfi,
G.,  &  ...  Lizanecz,  E.  (2014).  New
Perspectives in the Renin- Angiotensin-Aldosterone System (RAAS)  IV:  Circulating  ACE2  as  a Biomarker of Systolic Dysfunction in Human  Hypertension  and Heart Failure.  Plos  ONE,  9(4),  1-13. doi:10.1371/journal.pone.0087845 Wang, T., Huang, J., Ho, W., & Chiou, A.
(2016).  Effects  of  a  supportive educational  nursing  care  programme on fatigue and  quality  of  life  in patients with heart failure: a randomised controlled trial.
European  Journal  Of  Cardiovascular Nursing, 15(2), 157-167. doi:10.1177/1474515115618567 World Health Organization. (2014). Global Status  Report  on  Noncommunicable diseases.
Woung-Ru,  T.,  Chiung-Yao,  Y.,  &  San-
Jou,  Y.  (2010). Fatigue and  its related  factors  in  patients  with chronic heart failure.  Journal  Of
Clinical  Nursing,  19(1/2),  69-78. doi:10.1111/j.1365-270