## JURNAL BERKALA EPIDEMIOLOGI
Volume 7 Nomor 1 (2019) 33 – 41 DOI: 10.20473/jbe.v7i12019. 33-41 p-ISSN: 2301-7171 ; e-ISSN: 2541-092X Website: http://journal.unair.ac.id/index.php/JBE/
Email: jbepid@gmail.com GAMBARAN KASUS MALARIA

## DI KABUPATEN TRENGGALEK BERDASARKAN SEGITIGA EPIDEMIOLOGI
The Overview of Malaria Cases in Trenggalek District based on The Epidemiological Triangle
Yusuf Budi Maryanto 1 , Yudied Agung Mirasa 2 1 Public Health Faculty, Universitas Airlangga, yusuf100313@gmail.com
2 The Center of Environmental Health and Disease Control Agency Surabaya, ymirasa@gmail.com Correspondence  Address:  The  Center  of  Environmental  Health  and  Disease  Control  Agency  (BBTKLPP), Sidoluhur Street Number 12, Krembangan, Surabaya City, East Java, Indonesia, Postal Code 60175

## ARTICLE INFO

## ABSTRAK
Latar  Belakang: Indonesia  merupakan  salah  satu  negara  yang  35% penduduknya tinggal di daerah berisiko terinfeksi malaria. Kabupaten Trenggalek  merupakan  salah  satu  wilayah  endemis  malaria  di  Jawa Timur. Tujuan: Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengidentifikasi gambaran  kasus  malaria  di  Trenggalek  berdasarkan  segitiga epidemilogi  dan  mengidentifikasi status  kerentanan  nyamuk Anopheles  Vagus terhadap Permethrin 0,75%  di  Desa  Pandean Trenggalek. Metode: Penelitian  ini  merupakan  jenis  penelitian deskriptif  observasional.  Data  yang  digunakan  dalam  penelitian  ini merupakan  data  sekunder  yang  didapatkan  dari  Instansi  Balai  Besar Teknik Kesehatan Lingkungan dan Pengendalian Penyakit (BBTKLPP)  Surabaya.  Data  tersebut  terdiri  dari  data  karakteristik kasus malaria di  Trenggalek dan data uji resistensi Anopheles Vagus terhadap insektisida Permethrin 0,75% di Desa Pandean Trenggalek. Hasil: Trenggalek  merupakan  daerah  endemisitas  malaria  rendah, dengan  kasus  malaria  didominasi  kasus  malaria  import,  karena sampai  saat  ini  belum  ditemukan  kasus  malaria indigenous .  Data trend kasus malaria tahun 2014-2017 cenderung mengalami fluktuasi, sebagian  besar  pasien  malaria  berjenis  kelamin  laki-laki  97,34%, dengan  berprofesi  sebagai  petani  59,88%  dan  swasta  29,79%.  Hasil pengamatan  kematian  nyamuk Anopheles  Vagus pada  nyamuk  uji didapatkan 100% nyamuk mati pada perlakuan 1 jam dan uji terhadap nyamuk  kontrol  tidak  didapatkan  kematian  pada  nyamuk  kontrol. Kesimpulan: Sebagian besar penderita malaria berjenis kelamin laki- laki,  merupakan  pekerja  migran,  serta  sebagian  besar  berprofesi sebagai petani dan swasta yang berpotensi tinggi terhadap munculnya malaria indigenous . Anopheles  Vagus masih  rentan  terhadap insektisida Permethrin 0,75% di Desa Pandean Trenggalek.
©2018 Jurnal Berkala Epidemiologi. Penerbit Universitas Airlangga. Jurnal ini dapat diakses secara terbuka dan memiliki lisensi CC-BY-SA (https://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0/)
Article History: Received October, 25 th , 2018 Revised form November, 23 th , 2018 Accepted January, 17 th , 2019 Published online April, 24 th , 2019
Kata Kunci: gambaran; malaria; anopheles vagus; epidemiologi
Keywords: description; malaria; anopheles vagus;
epidemilogy

## ABSTRACT
Background: Indonesia  is  one  of  the  countries  where  35%  of  the population  lives  in  areas  with  a  high  risk  of  malaria  infection. Trenggalek  is  one  of  the  malaria-endemic  regions  in  East  Java. Purpose: This  study  aimed  to  identify  the  malaria  cases  in
Trenggalek  based  on  the  epidemic  triangle  and  identify  the vulnerability status of Anopheles vagus mosquito against Permethrin 0.75% in Pandean Village, Trenggalek. Methods: This study is a type of  descriptive  observational  study.  The  data  used  in  this  study  is secondary  data  obtained  from  the  The  Center  of  Environmental Health  and  Disease  Control  Agency  Surabaya.  The  data  consists  of characteristics of malaria cases in Trenggalek  and Anopheles vagus resistance  test  data  against  Permethrin  0.75%  in  Pandean  Village, Trenggalek. Results: Trenggalek  is  considered  as  low  malaria endemicity  area,  with  malaria  incidence  dominated  by  imported malaria  cases,  because  recently  there  is  no  cases  of  autochthonous malaria have been found. Data on malaria case trends in 2014-2017 tended to fluctuate, the majority of malaria patients were male group counting  of  97.34%  which  consist  of  farmers  (59.88%)  and  private sector worker (29.79%). The Anopheles vagus was found 100% death in one hour of the treatment, but there was no death incidence in the control  group. Conclusion: Most  malaria  patients  dominated  by male,  migrant  workers,  and  most  of  them  work  as  farmers  and  the private  sector  which  have  a  high  potential  for  the  emergence  of autochthonous  malaria.  Anopheles  vagus  is  still  susceptible  to Permethrin 0.75% in Pandean Village, Trenggalek.
©2018 Jurnal Berkala Epidemiologi. Published by Universitas Airlangga.
This is an open access article under CC-BY-SA license (https://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0/)

## PENDAHULUAN
Malaria masih merupakan salah satu penyakit menular di Indonesia yang masih menjadi masalah kesehatan masyarakat. Malaria merupakan penyakit  infeksi  yang  disebabkan  oleh  parasit Plasmodium, yang  ditularkan  oleh  nyamuk Anopheles. Malaria  berisiko  terhadap  ibu  hamil dan anak-anak. (CDC, 2018). Organisasi Kesehatan  Dunia  secara  global  memperkirakan pada  tahun  2016  terjadi  216  juta  kasus  klinis malaria,  dan  445.000  orang  meninggal  karena malaria,  sebagian  besar  terjadi  pada  anak-anak  di Afrika (CDC, 2018).
Indonesia  merupakan  salah  satu  negara  yang masih  ditemukan  kasus  malaria  pada  setiap tahunya,  ±  35%  penduduknya  tinggal  di  daerah berisiko  terinfeksi  malaria.  Wilayah  endemik malaria terdapat pada 167 kabupaten dari total 293 kabupaten/kota  di  Indonesia.  Pada  rentang  waktu tahun  2010  dan  2015,  insiden  kasus  baru  diantara populasi resiko sekitar 21%. Mortality rate sebesar 29%  untuk  semua  umur  dan  35%  untuk  usia kurang  dari  5  tahun.  Nilai Annual  Parasite Incidence (API)  pada  tahun  2013  sampai  2016 mengalami  penurunan  dari  1,38  pada  tahun  2013 dan  0,84  per  1.000  penduduk  pada  tahun  2016 sedangkan  API  di  Jawa  Timur  pada  tahun  2016
lebih rendah dari API nasional yaitu 0,01 per 1.000 penduduk. (Kemenkes RI, 2017).
Komitmen  untuk  pengendalian  penyakit malaria merupakan komitmen bersama dari semua pihak  yang  harus  diperhatikan,  tidak  hanya  dalam ruang  lingkup  nasional,  namun  dalam  ruang lingkup  regional  dan  global  sebagaimana  yang dihasilkan pada pertemuan World Health Assembly (WHA)  ke-60 pada tahun 2007 di Geneva  tentang eliminasi  malaria.  Kementerian  Kesehatan  RI menyusun  strategi  spesifik  tentang  eliminasi malaria dalam bentuk kepmenkes RI no 293 tahun 2009  dengan  tujuan  terwujudnya  masyarakat dengan  hidup  sehat,  yang  terbebas  dari  penularan malaria  secara  bertahap  sampai  dengan  tahun 2030. (Kemenkes RI, 2016)
Dukungan  menteri  dalam  negeri  RI  terhadap program  eliminasi  malaria  ditunjukkan  melalui surat  edaran  mendagri  no.443.41/465/SJ  tahun 2010  tentang  pelaksanaan  program  malaria  dalam mencapai  eliminasi  di  Indonesia,  sedangkan komitmen  pemerintah  ditunjukkan  dalam  salah satu  indikator  Rencana  Pembangunan  Jangka Menengah  Nasional  (RPJMN)  2015-2019.  Target pencapaian  Eliminasi  Malaria  Negara  Kesatuan Republik  Indonesia  ialah  tahun  2030,  sedangkan target  untuk  Provinsi  Jawa  Timur  adalah  tahun 2019.  Beberapa  program  terkait  dengan  penyakit malaria  sebagai  upaya  untuk  percepatan  eliminasi
malaria  adalah,  akselerasi,  intensifikasi  dan eliminasi (Kemenkes RI, 2016).
Jawa Timur merupakan salah satu provinsi di Indonesia  yang  masuk  dalam  kategori  daerah endemis  rendah.  Jumlah  kasus  malaria  di  Jawa Timur  cenderung  mengalami  penurunan  kasus, akan  tetapi  pada  tahun  2016  ke  tahun  2017 cenderung  mengalami  kenaikan  kasus  yang signifikan. Jumlah kasus malaria tahun 2012-2017 didominasi  oleh  pasien  berjenis  kelamin  laki-laki sebesar  92,01%  dan  perempuan  sebesar  7,98% (Gambar 1) (Dinkesprov Jawa Timur, 2018).

## Sumber : Dinkesprov Jawa Timur, 2018
Gambar  1 .  Grafik  Pola  Penyakit  Malaria berdasarkan  variabel  waktu  di  Provinsi  Jawa Timur tahun 2012 – 2017.
Kabupaten  Trenggalek  merupakan  salah  satu wilayah di Jawa Timur bagian selatan. Trenggalek merupakan  daerah  dengan  kategori  endemisitas malaria  rendah  yang  didominasi  kasus  malaria import,  karena  sampai  saat  ini  belum  ditemukan kasus malaria indigenous . Jumlah kasus malaria di Trenggalek tertinggi berada di Puskesmas Pandean di  wilayah  Kecamatan  Dongko.  Trend  kasus malaria di Puskesmas Pandean cenderung mengalami  fluktuasi  kenaikan  dan  penurunan kasus,  dengan  jumlah  kasus  pada  tahun  2014 sebesar  35  kasus,  tahun  2015  mengalami penurunan  dengan  jumlah  15  kasus,  dan  pada tahun  2016  mengalami  penurunan  kasus  kembali dengan  jumlah  9  kasus,  akan  tetapi  pada  tahun 2017  terjadi  kecenderungan  kenaikan  kasus sebesar  14  kasus.  Karakteristik  penderita  penyakit malaria didominasi oleh kasus malaria import dari luar wilayah Jawa Timur. (BBTKLPP, 2018).
Program pengendalian vektor nyamuk malaria secara  kimiawi/ Indoor  Residual  Spraying (IRS), khususnya  dalam  penggunaan  insektisida  pada nyamuk  dewasa  maupun  larva  akan  merangsang terjadinya  seleksi  pada  populasi  serangga  yang
menjadi  sasaran  insektisida  tersebut.  Nyamuk dewasa  atau  larva  yang  masuk  dalam  kategori rentan  terhadap  insektisida  jenis  tertentu  akan mati, akan tetapi  nyamuk yang telah resisten akan tetap  hidup.  Pengendalian  vektor Anopheles dengan  insektisida  kimia  dapat  menyebabkan resistensi  nyamuk  terhadap  insektisida  kimia tertentu. (Musfirah, 2017).
Peristiwa kekebalan/resistensi nyamuk terhadap insektisida merupakan salah satu penghambat  utama  program  pengendalian  vektor malaria  secara  kimiawi.  Salah  satu  upaya  untuk meningkatkan  efektifitas  pengendalian  vektor malaria diperlukan kegiatan uji resistensi/kerentanan ( susceptibility ) untuk mengetahui  tingkat  resistensi  vektor  malaria terhadap  insektisida  yang  digunakan  dalam program pengendalian vektor malaria. Kegiatan ini dilaksanakan  oleh  Balai  Besar  Teknik  Kesehatan Lingkungan  dan  Pengendalian  Penyakit  (BBTKL PP)  Surabaya . Penelitian  ini  bertujuan  untuk mengidentifikasi  gambaran  kasus  malaria  di Kabupaten Trenggalek berdasarkan segitiga epidemiologi dan mengidentifikasi status
kerentanan  nyamuk  malaria Anopheles  vagus terhadap Permethrin 0,75%  di  Desa  Pandean, Kecamatan Dongko, Kabupaten Trenggalek.

## METODE
Penelitian  ini  merupakan  jenis  penelitian deskriptif  observasional.  Data  yang  digunakan dalam  penelitian  ini  merupakan  data  sekunder yang  didapatkan  dari  Instansi  Balai  Besar  Teknik Kesehatan Lingkungan dan Pengendalian Penyakit (BBTKLPP)  Surabaya  dan  data  Profil  Kesehatan Provinsi  Jawa  Timur  tahun  2012-2017.  Data tersebut  merupakan  data  tentang  karakteristik kasus  malaria  Provinsi  Jawa  Timur  dan  di Kabupaten Trenggalek tahun 2014-2017 serta data uji resistensi Anopheles vagus terhadap insektisida Permethrin 0,75%  tahun  2018  di  Desa  Pandean, Kecamatan Dongko, Trenggalek, Jawa Timur.
Data yang akan dianalisis terkait karakteristik kasus malaria di Trenggalek, meliputi karakteristik demografi wilayah Trenggalek, data sebaran kasus malaria  berdasarkan  waktu  yang  terdiri  dari  data trend  kasus  malaria  dan  trend  API,  kasus  malaria berdasarkan tempat, dan kasus malaria berdasarkan  orang  yang  terdiri  dari  jenis  kelamin, pekerjaan,  dan  riwayat  migrasi.  Endemisitas malaria  ditentukan  oleh  angka Annual  Parasite Incidence (API)  di  wilayah  tersebut  dan  kategori endemisitas malaria yang digunakan sesuai dengan ketentuan Kementrian Kesehatan RI.
Pada  penelitian  uji  resistensi  yang  dilakukan oleh  BBTKLPP  Surabaya,  nyamuk  merupakan subyek  dalam  penelitian  ini.  Nyamuk  yang digunakan  sebagai  hewan  coba  didapatkan  dari penangkapan  nyamuk  di  Desa  Pandean  pada kandang  hewan,  kebun,  dan  lingkungan  sekitar. Pengujian  status  kerentanan (susceptibility) untuk mengetahui  adanya  kekebalan  vektor  malaria terhadap  insektisida  dengan  menggunakan  WHO Susceptibility  test  kit .  Nyamuk  malaria  dari  hasil penangkapan  sebagian  besar  menunjukkan  spesies Anopheles  vagus. Alasan  mengapa Anopheles vagus digunakan  dalam  penelitian  ini  karena sebagai  pertimbangkan  mengenai  jumlah  nyamuk yang diperlukan dalam pengujian dan pertimbangan  potensi Anopheles  vagus sebagai vektor penularan penyakit malaria di wilayah Desa Pandean Trenggalek.
Jika  hasil  pengujian  menunjukan  kematian nyamuk  kontrol  ≥  20%,  tes  harus  dibuang/gagal dan  harus  diulang  kembali,  akan  tetapi  apabila kematian  nyamuk  kontrol  <  20%,  maka  hasil tersebut  harus  dikoreksi  dengan  menggunakan rumus  Abbott’s.  (WHO,  2016).  Ketentuan  lain yang harus dipenuhi jika kematian nyamuk kontrol <  5%  (yaitu  satu  nyamuk  mati  dari  25  sampel), hasil  test  tidak  diperlukan  koreksi,  sedangkan kematian  nyamuk  ≥  5%  membutuhkan  koreksi. Kriteria  kerentanan  insektisida  yang  digunakan ialah,  jika  ≥  98%  kematian  rentan,  90–97% kematian  kemungkinan  resistensi/toleran,  dan  jika < 90% kematian resistensi dikonfirmasi/resisten.

## HASIL
Kabupaten Trenggalek berada diantara koordinat  111°24-112°11'  bujur  timur  dan  7°53'  – 8°34'  lintang  selatan.  Wilayah  Trenggalek  terdiri dari  wilayah  darat  dengan  luas  1.261,40  km 2 dan wilayah  pengelolaan  laut  sepanjang  711,17  km2. Wilayah darat tersebut terdiri dari sawah 12.111 ha (9,6%)  dan  tanah  kering  48.868  ha  (38,74%), hutan  negara  60.936  ha  (48,31%),  perkebunan 1.979  ha  (1,57%),  lain-lain  2.246  ha  (1,78%). Karakteristik  geografis  di  Kabupaten  Trenggalek terbagi dalam beberapa tipologi kawasan, diantaranya  kawasan  pesisir  laut  dan  kawasan pegunungan  yang  terletak  pada  kabupaten  sebelah utara  dan  tengah,  salah  satunya  Kecamatan Dongko,  dimana  Puskesmas  Pandean  dan  Desa Pandean berada. Data Kependudukan dan
Pencatatan Sipil
(Dukcapil)
Trenggalek
menunjukkan bahwa jumlah penduduk tahun 2014 sebesar 841.643 jiwa, tahun 2015 sebesar  797.275 jiwa, tahun 2016 sebesar  773.926 jiwa, dan tahun
2017 sebesar  761.730 jiwa. Jumlah kasus malaria di  Jawa  Timur  dan  Kabupaten  Trenggalek mempunyai  pola  yang  hampir  sama  yaitu  dari tahun  2012-2016  mengalami  penurunan  kasus, akan  tetapi  pada  tahun  2016  ke  tahun  2017 mengalami  kenaikan  kasus  signifikan  terutama  di Trenggalek, dari 45 kasus naik menjadi 105 kasus. Jumlah  kasus  malaria  di  Trenggalek  pada  tahun 2012-2017 didominasi oleh pasien dengan berjenis kelamin  laki-laki  sebesar  97,2%  dan  perempuan sebesar  2,79%  (Gambar  2)  (Dinkesprov  Jawa Timur, 2018).
Gambar  2 .  Grafik  Komparasi  Pola  Penyakit Malaria  berdasarkan  variabel  waktu  di  Provinsi Jawa Timur dan Trenggalek tahun 2012 – 2017.
Kabupaten  Trenggalek  merupakan  daerah endemisitas  malaria  dengan  kategori  rendah, dengan  rata-rata  API  tahun  2014-2017  sebesar 0,10  per  1.000  penduduk.  Angka  API  pada  empat tahun  terakhir  cenderung  mengalami  fluktuasi (Gambar  3),  API  tahun  2014  sebesar  0,14  per 1.000  penduduk,  tahun  2015  dan  tahun  2016 terjadi  penurunan,  akan  tetapi  pada  tahun  2017 mengalami  kenaikan  kembali  (0,13  per  1.000 penduduk).
Gambar  3 .  Grafik  API  Malaria  berdasarkan variabel waktu di Trenggalek tahun 2014 – 2017.
Data API dari 2014-2017 mengalami fluktuasi,  dengan  rata-rata  jumlah  kasus  tertinggi terdapat  di  Kecamatan  Dongko  terutama  di
Wilayah Puskesmas Pandean sebesar 73 kasus dan kasus  terendah  berada  di  Puskesmas  Durenan sejumlah  1  kasus  yang  termasuk  dalam  wilayah Kecamatan  Durenan.  Data  trend  kasus  malaria pada  tahun  2014-2017  di  Puskesmas  Pandean cenderung  mengalami  fluktuasi  kenaikan  dan penurunan kasus malaria, hal tersebut sama halnya dengan  trend  kasus  malaria  secara  keseluruhan  di Kabupaten  Trenggalek.  Data  rata-rata  kasus malaria  di  Kabupaten  Trenggalek  pada  tahun 2014-2017 sebesar 84,70 kasus (Gambar 4).
Karakteristik  kasus  penyakit  malaria  di wilayah Trenggalek didominasi oleh kasus malaria impor  dari  luar  wilayah  Jawa  Timur.  Hal  tersebut dapat  diketahui  dari  riwayat  pasien  malaria  yang datang ke Puskesmas yang terdapat di wilayahnya. Riwayat pasien dari Kalimantan sebesar 212 kasus (62,53%) dan Papua sebesar 95 kasus (28%) yang mendominasi kasus migrasi malaria di Trenggalek, selebihnya  wilayah  lain  yang  merupakan  riwayat migrasi  ialah,  Maluku,  Sumatra,  NTT  dan  Afrika dengan  besaran  <  3,24%.  Pasien  malaria  yang datang  ke  Puskesmas  sebagian  besar  berjenis kelamin laki-laki. Data tahun 2014-2017 menyatakan bahwa jumlah pasien laki-laki sebesar 330  orang  (97,34%)  dan  perempuan  9  orang (2,65%). Profesi atau pekerjaan dari pasien malaria sebagian  besar  didominasi  profesi  sebagai  petani dengan  besaran  203  (59,88%)  dan  swasta  101 (29,79%),  sedangkan  profesi  berkebun,  buruh, wiraswasta,  Ibu  Rumah  Tangga  dan  lainya terdapat pada kisaran < 3,24%.
Berbagai  faktor  yang  terkait  dengan  kejadian suatu  penyakit  dalam  segitiga  epidemiologi  pada karakteristik  pasien  malaria,  salah  satunya  ialah adanya  keberadaan  vektor  yang  merupakan  salah satu  komponen  penting  dalam  penularan  penyakit malaria. Nyamuk malaria spesies Anopheles vagus merupakan  salah  satu  vektor  yang  terdapat  di
Kabupaten  Trenggalek,  khususnya  di  Desa Pandean.  Hal  ini  merupakan  salah  satu  faktor risiko pemicu terjadinya kasus malaria indegenous . Pengujian  status  kerentanan  diperlukan  terhadap nyamuk Anopheles vagus yang terdapat di wilayah Desa  Pandean  terhadap  insektisida Permethrin 0,75%  untuk  mengetahui  status  kerentanan nyamuk Anopheles  vagus .  Pengendalian  vektor menggunakan  insektisida  merupakan  salah  satu cara  pencegahan  untuk  memutuskan  mata  rantai terjadinya penyakit malaria.
Hasil pengamatan kematian nyamuk Anopheles  vagus menunjukan  angka  100%  pada semua tabung dengan waktu kontak selama 1 jam. Kondisi  suhu  ruangan  tercatat  28-32ºC  dengan kelembaban  70%  (Tabel  1).  Hasil  pengamatan menunjukan  bahwa  tidak  didapatkan  kematian pada  nyamuk  kontrol  pada  pengamatan  waktu kontak  1  jam  dan  24  jam,  kondisi  suhu  ruangan tercatat  28-32ºC  dengan  kelembaban  sebesar  70% (Tabel 2). Kesimpulan dari hasil uji resistensi pada Tabel  1  didapatkan  kematian  100%  dan  pada nyamuk  kontrol  pada  Tabel  2  tidak  didapatkan kematian  pada  nyamuk Anopheles  vagus terhadap insektisida permethrin 0,75%  di  Desa  Pandean, Kecamatan Dongko, Kabupaten Trenggalek.

## PEMBAHASAN
Sebagian  besar  kasus  penyakit  malaria  di wilayah  Kabupaten  Trenggalek  didominasi  oleh laki-laki.  Hal  ini  sejalan  dengan  penelitian sebelumnya  di  Trenggalek  tentang  pola  pencarian pengobatan  klinis  malaria  impor  pada  pekerja migran  yang  menyatakan  bahwa  karakteristik pekerja  migran  sebagian  besar  laki-laki  dengan riwayat  mobilitas  ke  daerah  endemis  malaria. (Mahmudi & Yudhastuti, 2015).
Gambar 4 . Grafik kasus malaria per Puskesmas di Kabupaten Trenggalek tahun 2014 – 2017.
Hasil Pengamatan Kematian Nyamuk Uji Anopheles vagus Uji terhadap Permethrin 0,75%. Tabung No. Jumlah Nyamuk Uji Jumlah Kematian Nyamuk 1 Jam % 24 Jam % 1 25 25  100 0 0 2 25 25  100 0 0 3 25 25  100 0 0 4 25 25  100 0 0 Total 100 100 - 0 - Suhu 28-32 ºC Kelembaban 70%

## Tabel 2
Hasil  Pengamatan  Kematian  Nyamuk Anopheles vagus Kontrol terhadap Permethrin 0,75%.
Tabung No. Jumlah Nyamuk Kontrol Jumlah Kematian Nyamuk 1 Jam % 24 Jam % 1 25 0 0 0 0 Total 25 0 - 0 - Suhu 28-32 ºC Kelembaban 70%
Penelitian  serupa  di  Kabupaten  Kulonprogo  juga menunjukkan  bahwa  sebagian  besar  penderita malaria  berjenis  kelamin  laki-laki  (55,70%) (Solikhah,  2013).  Penderita  malaria  yang  telah dikonfirmasi  oleh  puskesmas  di  Trenggalek memiliki  riwayat  migrasi  ke  daerah  endemis malaria.  Riwayat  migrasi  sebagian  besar  dari wilayah  Kalimantan  dan  Papua.  Hal  ini  sesuai dengan  hasil  penelitian  di  Kabupaten  Bulukumba yang  menunjukkan  bahwa  kasus  malaria  impor berasal dari beberapa daerah endemis di Indonesia yaitu  Papua  dan  Maluku  (Ardiansyah,  Susilawaty, &  Nurdiyanah,  2015).  Hasil  ini  sejalan  dengan penelitian  di  wilayah  Desa  Loji  Kabupaten Sukabumi  dan  di  Desa  Pasirmukti  Kabupaten Tasikmalaya,  yakni  adanya  anggota  keluarga sebagai  pekerja  migrasi  ke  wilayah  endemis malaria,  merupakan  salah  satu  faktor  risiko terjadinya  malaria  (Hakim,  Fuadzi,  Santi,  & Kusnandar, 2013).
Penelitian di luar wilayah Indonesia, terutama di  wilayah  Asia  Timur,  tepatnya  di  China menunjukkan  bahwa  95%  laki-laki  terjangkit malaria  dari  semua  kasus  yang  teridentifikasi. Pekerja  migran  dari  daerah  endemis  malaria merupakan  kelompok  pekerjaan  paling  sering terkena  infeksi  malaria  dengan  besaran  81,80% kasus.  (Li  et  al.,  2016).  Kasus  serupa  terjadi  di Finlandia,  sebagian  besar  pasien  yang  terdata
terjangkit  malaria  merupakan  laki-laki  dengan besaran  76%  dengan  riwayat  dari  daerah  endemis malaria.  (Siikamäki,  Kivelä,  Lyytikäinen,  & Kantele,  2013).  Hasil  penelitian  serupa  tentang manifestasi  malaria  di  Mangaluru  India  selatan menunjukkan sebagian besar pasien malaria adalah laki-laki  sebesar  92,80%,  dan  sebagian  besar individu  dengan  besaran  77,80%  bermigrasi  atau pendatang ke Mangaluru, dari daerah lain dan 96% datang untuk bekerja (Gai et al., 2018).
Adanya  penduduk  yang  melakukan  migrasi untuk  kepentingan  pekerjaan,  traveling,  ataupun pengungsi  dari  daerah  endemis  malaria  akan meningkatkan risiko terjadinya malaria indegenous di  wilayah  tersebut.  Hal  ini  sesuai  dengan penelitian  di  Jerman  yang  menyatakan  bahwa laporan  kasus  malaria  pada  penduduk  asli  Jerman dan  penduduk  dengan  latar  belakang  migrasi menunjukkan  tren  yang  meningkat  selama  10 tahun terakhir (Vygen-Bonnet & Stark, 2018). Hal ini  sejalan  dengan  penelitian  di  Eropa  bahwa mayoritas pasien dengan penyakit malaria di Eropa adalah turis  atau migran yang memperoleh infeksi malaria dari wilayah Afrika bagian barat (Kurth et al., 2017).
Kesimpulan  dari  beberapa  hasil  penelitian sebelumnya menunjukkan bahwa terdapat keterkaitan  antara  jenis  kelamin  laki-laki  terhadap penyakit  malaria  dengan  riwayat  pasien  yang berasal  dari  daerah  endemis  malaria  karena sebagian  besar  pekerja  migran  didominasi  oleh laki-laki.  Salah  satu  hal  penting  yang  bisa dilakukan  sebagai  upaya  pencegahan  terhadap penyakit  malaria  ialah  dengan  meningkatkan keaktifan  pasien/penduduk  untuk  melakukan pemeriksaan  kesehatan  secara  berkala  sebelum atau  sesudah  melakukan  perjalanan  dari/menuju daerah  endemis  malaria.  Solusi  lain  yang  bisa dilakukan  ialah  dengan  meningkatkan  kesadaran risiko  terhadap  penyakit  malaria  dan  memperkuat langkah – langkah pencegahan terhadap turis yang berisiko  tinggi,  termasuk  anak-anak.  Peningkatan kewaspadaan  dini  dengan  surveilans  migrasi malaria  terhadap  pekerja  migran  dan  kelompok berisiko  lainnya  terhadap  penyakit  malaria merupakan hal yang penting yang harus dilakukan (Angelo et al., 2017).
Karakteristik  penyakit  malaria  lain  yang terkait  dengan  segitiga  epidemiologi  ialah  vektor malaria. Vektor malaria dengan spesies Anopheles vagus dapat  ditemukan  di  Desa  Pandean  yang merupakan  salah  satu  komponen  terjadinya  kasus malaria indegenous .  Penemuan  kasus  malaria  di beberapa  wilayah  Indonesia  salah  satunya  di Kabupaten  Muara  Enim  Sumatera  Selatan  dengan
vektor Anopheles  vagus dan Anopheles  Sinensis yang  telah  dikonfirmasi.  (Budiyanto,  Ambarita,  & Salim,  2017).  Hal  yang  sama  terkait  dengan penelitian  di  Sulawesi  Tengah  bahwa Anopheles vagus sangat  berpotensi  menjadi  vektor  malaria karena  telah  memenuhi  beberapa  syarat  yaitu ditemukannya  sirkum sporozoit  Plasmodium  spp. (Maksud, 2016).
Wilayah kerja Puskesmas Pandean Trenggalek  mempunyai  potensi  yang  tinggi terhadap penularan malaria, hal ini dapat diketahui dari  faktor  lingkungan  fisik  berupa  rumah penduduk  tanpa  kasa  pada  ventilasi  udara  dan rumah  tanpa  plafon  beserta  lingkungan  biologis, diantaranya  tempat  perindukan  nyamuk  di  sekitar rumah dengan jarak < 500 m, tempat peristirahatan nyamuk  di  sekitar  rumah  dengan  jarak  <  500  m, keberadaan  kandang  ternak  jauh  dari  rumah  >  10 m, kepemilikan ternak responden, yang mempunyai  potensi  tinggi  dalam  penularan malaria.  (Hanida,  2018).  Terkait  dengan  faktor lingkungan,  salah  satu  sumber  penyakit  malaria berasal  dari  kondisi  lingkungan  yang  menunjang kehidupan nyamuk Anopheles , pH yang sesuai dan vegetasi  air  merupakan  sumber  kelangsungan hidup  larva Anopheles .  Tingginya  populasi nyamuk Anopheles menyebabkan  risiko  terserang penyakit  malaria  semakin  besar.  Terkait  beberapa paparan  sebelumnya  dan  dengan  adanya  faktor pemicu,  tidak  menutup  kemungkinan  terjadinya kasus  malaria indegenous. Salah  satu  langkah pencegahan  yang  diperlukan  adalah  dengan adanya  konfirmasi  status  kerentanan  vektor malaria Anopheles vagus terhadap insektisida yang digunakan  sebagai  alat  pemutus  mata  rantai penularan penyakit malaria (Yulidar, 2017).
Resistensi insektisida merupakan kemampuan nyamuk  untuk  bertahan  hidup  terhadap  paparan dosis standar insektisida, kemampuan ini merupakan  hasil  adaptasi  fisiologis  atau  perilaku. (WHO,  2016).  Mekanisme  resistensi  vektor terhadap  insektisida  terdapat  2  bentuk  resistensi secara  biokimia  yaitu, target site  resistance yang merupakan  resitensi  terjadi  apabila  insektisida tidak  lagi  dapat  mengikat  target  atau  sasaran,  dan detoxification  enzyme  based  resistance yang merupakan  resistensi  terjadi  karena  peningkatan aktifitas enzyme esterase, oxidase , atau glutathione-S-transferase (GST)  untuk  degradasi insektisida  sebelum  mencapai  tempat  sasaran (Marimo, Hayeshi, & Mukanganyama, 2016).
Nyamuk  spesies Anopheles  vagus merupakan nyamuk yang banyak ditemukan di Desa Pandean. Morfologi  dan  kaetotaksi Anopheles  vagus betina pada habitat air tawar dan air payau tidak berbeda,
serta  terdapat  variasi  ukuran  dan  variasi  jumlah cabang rambut dan filament pada nyamuk tersebut. Letak  geografi  ( allopatric  speciation )  yang membuat  perbedaan  pada  variasi  intra  dan interpopulasi Anopheles  vagus betina  habitat  air tawar dan air payau (Alfiah & Mujiyono, 2014).
Data  hasil  uji  resistensi  Nyamuk Anopheles vagus di  Desa  Pandean  Trenggalek  menunjukkan bahwa  100%  nyamuk  uji  mati  dan  tidak  terdapat kematian  terhadap  nyamuk  kontrol,  dalam  hal  ini kematian  nyamuk  termasuk  dalam  kategori  rentan ( susceptible ).  Hal  ini  sejalan  dengan  penggunaan insektisida permenthrin 0,75% sebagai bahan aktif pengendalian  nyamuk Anopheles  barbirostris dewasa di Desa Wawosangula Kecamatan Puriala, Kabupaten  Konawe  masih  efektif  (Arasy  & Nurwidayati, 2017).
Wilayah  endemis  malaria  berada  di  beberapa belahan  di  dunia,  terutama  wilayah  Afrika  dan sebagian  di  Asia.  Terdapat  beberapa  penelitian mengenai  resistensi  insektisida  terhadap  vektor malaria,  akan  tetapi  dengan  hasil  yang  tidak sejalan  dengan  hasil  penelitian  ini.  Penelitian  di Thailand  Asia  Tenggara  menyatakan  bahwa resistensi insektisida pada vektor malaria di daerah timur  laut  Thailand  menunjukkan  hasil  tidak adanya  mutasi Knock  Down  Resistence  ( KDR) pada  semua  spesies Anopheles yang  diuji  akan tetapi  terjadi  resistansi  metabolik  terutama  pada mekanisme  resistensi piretroid (Sumarnrote  et  al., 2017).  Penelitian  di  Afrika  khususnya  di  empat wilayah  bagian  Uganda  menunjukkan  bahwa Anopheles  gambiae telah  resistensi  terhadap Deltamethrin dan Permethrin (Okia et al., 2018).
Penggunaan  insektisida  di  lapangan  harus memperhatikan  dosis  dan  respon  penggunaan terhadap  vektor  malaria.  Pengendalian  vektor malaria berbasis insektisida yang efektif tergantung  pada  lokasi  geografis  dan  jenis insektisida yang digunakan dan resistensi terhadap Permethrin dan  DDT  mempengaruhi  target resistensi  dan  resistensi  metabolik  sebagai  hasil dari  peningkatan  aktivitas  enzim β-esterase dan monooxygenase (Wanjala  &  Kweka,  2018). Pengendalian vektor Anopheles dengan insektisida kimia  dapat  menyebabkan  resistensi Anopheles terhadap  insektisida  kimia  tertentu.  Hal  tersebut terkait dengan mutasi KDR (faktor genetik) dalam mekanisme  resistensi,  faktor  bio-ekologi,  dan faktor  operasional  seperti  jenis  insektisida,  teknik aplikasi, dosis, frekuensi,  waktu, dan cara  aplikasi atau  intervensinya  (Musfirah,  2017).  Munculnya resistensi  insektisida  pada  vektor  penyakit  adalah fenomena  evolusi  yang  disebabkan  oleh  perilaku (misalnya exophily daripada endophily ) atau faktor
fisiologis  yang  mana  insektisida  pada  proses metabolisme,  tidak  berpotensi,  atau  diserap  lebih sedikit  pada  nyamuk  resisten  daripada  di  nyamuk yang rentan (WHO, 2016).
Metode pengendalian nyamuk dalam beberapa  tahun  terakhir  menjadi  kurang  efektif karena  terjadinya  evolusi  resistensi  pada  berbagai jenis  insektisida  terhadap  populasi  nyamuk  di seluruh  dunia.  (Schwab,  Stone,  Fonseca,  & Fefferman,  2018).  Penelitian  inovatif  mengenai insektisida alami atau bioinsektisida telah dilakukan  di  Desa  Kori  NTT  dengan  uji menggunakan  larva Anopheles  vagus. Penelitian tersebut  menunjukkan  bahwa  konsentrasi  ekstrak buah  pinang  dapat  membunuh  larva Anopheles vagus dengan konsentrasi bioinsektisida 5000 ppm dalam  waktu  paparan  12  jam.  Bioinsektisida merupakan  salah  satu  alternatif  dalam  mengatasi resistensi larva nyamuk terhadap insektisida kimia dan  dapat  mengurangi  pencemaran  lingkungan (Mading, Kazwaini, Utomo, Arwati, & Yotopranoto, 2018).
Status  kerentanan  nyamuk Anopheles  vagus di  Desa  Pandean  Trenggalek  walaupun  masih menunjukkan  hasil  rentan  ( Susceptible), namun guna  mengurangi  dampak  penggunaan  insektisida kimia,  diperlukan  adanya  manajemen  resistensi insektisida,  yaitu  dengan  penggunaan  biokimia atau  teknik  molekuler  untuk  mendeteksi  resistensi terhadap insektisida, dan pengurangan ketergantungan terhadap insektisida kimia (Karunamoorthi  &  Sabesan,  2013).  Pelaksanaan manajemen resistensi insektisida kimia bergantung pada  pemegang  kebijakan  khususnya  di  wilayah Trenggalek. Penggunaan bioinsektisida bisa digunakan sebagai alternatif solusi dalam pengendalian vektor nyamuk malaria.

## SIMPULAN
Gambaran  kasus  malaria  yang  terjadi  di Trenggalek  didominasi  oleh  pasien  berjenis kelamin  laki-laki  yang  berprofesi  sebagai  petani dan  swasta.  Kalimantan  dan  Papua  merupakan tempat  tujuan/riwayat  pekerja  migran  tertinggi. Hal tersebut berpotensi tinggi terhadap munculnya malaria indigenous di Trenggalek.
Status  kerentanan  nyamuk  malaria Anopheles vagus terhadap Permethrin 0,75%  di  Desa Pandean, Kecamatan Dongko, Trenggalek, termasuk  dalam  kategori  rentan  ( Susceptible ). Penggunaan  insektisida Permethrin 0,75%  masih efektif.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Ucapan  terima  kasih  kami  sampaikan  kepada Kepala  Instansi  Balai  Besar  Teknik  Kesehatan Lingkungan  dan  Pengendalian  Penyakit  Surabaya yang  telah  memberikan  izin  untuk  menggunakan data  sebagai  sumber  utama  referensi  serta bimbingannya dalam penyusunan penelitian ini.

## REFERENSI
Alfiah, S., & Mujiyono. (2014). Variasi morfologi anopheles  vagus  donitz,  1902  (diptera : culicidae)  dari  habitat  air  tawar  dan  air payau. Vektora , 6 (2), 56–67. Angelo,  K.  M.,  Libman,  M.,  Caumes,  E.,  Hamer, D. H., Kain, K. C., Leder, K., … Borwein, S. (2017).  Malaria  after  international  travel:  A GeoSentinel  analysis,  2003-2016. Malaria
Journal , 16 (1), 1–9. https://doi.org/10.1186/s12936-017-1936-3
Arasy,  A.  A.,  &  Nurwidayati,  A.  (2017).  Status resistensi  anopheles  barbirostris  terhadap permethrin 0,75% desa Wawosangula, kecamatan  Puriala,  kabupaten  Konawe, provinsi  Sulawesi  Tenggara. Jurnal  Vektor Penyakit , 11 (1), 27–32.
Ardiansyah,  E.,  Susilawaty,  A.,  &  Nurdiyanah,  S.
(2015). Studi kasus penatalaksanaan manajemen  penanggulangan  malaria  di Kabupaten  Bulukumba. Jurnal  HIGIENE ,
1 (3), 183–196. BBTKLPP.  (2018). Laporan  PKMF  Malaria  di Trenggalek .  Balai  Besar  Teknik  Kesehatan Lingkungan  dan  Pengendalian  Penyakit. Kota Surabaya.
Budiyanto,  A.,  Ambarita,  L.  P.,  &  Salim,  M. (2017).  Konfirmasi  Anopheles  sinensis  dan Anopheles  vagus  sebagai  vektor  malaria  di Kabupaten  Muara  Enim  Provinsi  Sumatera Selatan. Aspirator , 9 (2), 51–60.
CDC.  (2018).  Malaria.  USA :  Centers  for  Disease Control and Prevention. Retrieved September
22, 2018, from
https://www.cdc.gov/malaria/about/faqs.html Dinkesprov  Jawa  Timur.  (2018). Profil  kesehatan Jawa  Timur 2017 .  Dinas  Kesehatan  Provinsi Jawa Timur. Kota Surabaya.
Gai,  P.  P.,  Mockenhaupt,  F.  P.,  Siegert,  K., Wedam,  J.,  Boloor,  A.,  Kulkarni,  S.  S.,  … Shenoy,  D.  (2018).  Manifestation  of  malaria in  Mangaluru,  southern  India. Malaria
Journal , 17 (1), 1–10. https://doi.org/10.1186/s12936-018-2462-7
Hakim, L., Fuadzi, H., Santi, M., & Kusnandar, A.
J.  (2013).  Association  of  migration  labors  to malaria  endemic  area  and  distance  to  vector breeding  sites  in  the  presence  of  malaria parasite. Jurnal Ekologi Kesehatan , 12 (1), 1– 7.
Hanida,  S.  F.  (2018).  Potensi  tinggi  faktor lingkungan  fisik  dan  biologis  terjadinya penularan malaria di wilayah kerja Puskesmas  Pandean  Trenggalek. Jurnal Kesehatan Lingkungan , 10 (1), 82–91.
Karunamoorthi,  K.,  &  Sabesan,  S.  (2013).
Insecticide  resistance  in  insect  vectors  of disease with special reference to mosquitoes: A  potential  threat  to  global  public  health.
Health Scope , 2 (1), 4–18.
https://doi.org/10.17795/jhealthscope-9840 Kemenkes  RI.  (2016). Malaria .  Kementerian Kesehatan RI. Jakarta. Kemenkes  RI.  (2017). Profil  kesehatan  Indonesia
2016 . Kementerian Kesehatan RI. Jakarta.
Kurth, F., Develoux, M., Mechain, M., Malvy, D.,
Clerinx, J., Antinori, S., … Zoller, T. (2017). Severe  malaria  in  Europe:  an  8-year  multi- centre  observational  study. Malaria  Journal ,
16 (1),  1–11.  https://doi.org/10.1186/s12936- 016-1673-z
Li,  Z.,  Zhang,  Q.,  Zheng,  C.,  Zhou,  S.,  Sun,  J., Zhang, Z., … Yang, W. (2016).
Epidemiologic  features  of  overseas  imported malaria  in  the  people’s  Republic  of  China.
Malaria Journal , 15 (1), 1–9. https://doi.org/10.1186/s12936-016-1188-7
Mading, M., Kazwaini, M., Utomo, B., Arwati, H.,
& Yotopranoto, S. (2018). (2018). Effects of areca  catechu  L.  seed  extract  on  mortality anopheles  vagus  larvae. Jurnal  Kesehatan Masyarakat , 13 (3), 366–373. https://doi.org/https://doi.org/10.15294/
kemas.v13i3.11092
Mahmudi,  M.,  &  Yudhastuti,  R.  (2015).  Pola pencarian  pengobatan  klinis  malaria  impor pada pekerja migran. Jurnal Berkala Epidemologi , 3 (2), 230–241. https://doi.org/10.20473/jbe.V3I22015.230-
241
Maksud,  M.  (2016).  Aspek  perilaku  penting Anopheles  vagus  dan  potensinya  sebagai vektor  malaria  di  Sulawesi  Tengah:  suatu telaah  kepustakaan. Jurnal  Vektor  Penyakit ,
1 (2), 33–38.
Marimo,  P.,  Hayeshi,  R.,  &  Mukanganyama,  S.
(2016).  Inactivation  of  anopheles  gambiae glutathione
transferase
ε2 by epiphyllocoumarin. Biochemistry  Research International , 1 (1), 1–8.
https://doi.org/10.1155/2016/2516092
Musfirah.  (2017).  Pengendalian  kimia  dan resistensi  vektor  anopheles  dewasa  pada kawasan  endemis  malaria  di  Dunia. Jurnal Kesehatan Masyarakat , 11 (1), 46–51. https://doi.org/10.12928/kes
Okia,  M.,  Hoel,  D.  F.,  Kirunda,  J.,  Rwakimari,  J. B.,  Mpeka,  B.,  Ambayo,  D.,  …  Govere,  J. (2018).  Insecticide  resistance  status  of  the malaria  mosquitoes:  Anopheles  gambiae  and anopheles  funestus  in  eastern  and  northern Uganda. Malaria  Journal , 17 (1),  1–12. https://doi.org/10.1186/s12936-018-2293-6 Schwab,  S.  R.,  Stone,  C.  M.,  Fonseca,  D.  M.,  & Fefferman,  N.  H.  (2018).  The  importance  of being  urgent:  the  impact  of  surveillance target  and  scale  on  mosquito  borne  disease control. Epidemics , 23 (9), 55–63. https://doi.org/10.1016/j.epidem.2017.12.004
Siikamäki,  H.,  Kivelä,  P.,  Lyytikäinen,  O.,  &
Kantele,  A.  (2013).  Imported  malaria  in Finland  2003-2011:  prospective  nationwide data with rechecked background information.
Malaria
Journal , 12 (1), 1–9. https://doi.org/10.1186/1475-2875-12-93
Solikhah.  (2013).  Identifikasi  vektor  malaria.
Kesmas :  Jurnal  Kesehatan  Masyarakat Nasional , 7 (9), 402–407.
Sumarnrote,  A.,  Overgaard,  H.  J.,  Marasri,  N.,
Fustec, B., Thanispong, K.,
Chareonviriyaphap, T., & Corbel, V. (2017). Status  of  insecticide  resistance  in  anopheles mosquitoes  in  Ubon  Ratchathani  Province, northeastern  Thailand. Malaria  Journal , 16 (1),  1–13.  https://doi.org/10.1186/s12936- 017-1948-z
Vygen-Bonnet, S., & Stark, K. (2018). Changes in malaria  epidemiology  in  Germany,  2001- 2016:  A  time  series  analysis. Malaria
Journal , 17 (1), 1–10. https://doi.org/10.1186/s12936-018-2175-y
Wanjala,  C.  L.,  &  Kweka,  E.  J.  (2018).  Malaria vectors  insecticides  resistance  in  different agroecosystems  in  western  Kenya. Frontiers
in Public Health , 6 (3), 1–10.
https://doi.org/10.3389/fpubh.2018.00055 WHO.  (2016). Test  procedures  for  insecticide resistance  monitoring  in  malaria  vector mosquitoes . Global  Malaria  Programme (2nd ed.). Geneva: World Health Organization.
Yulidar.  (2017).  Survei  nyamuk  Anopheles  yang diduga  berpotensi  sebagai  vektor  malaria  di Kabupaten  Aceh  Besar. Jurnal  Biologi Edukasi , 9 (1), 1–5.