## HUBUNGAN PENGETAHUAN TENTANG TERAPI INSULIN DENGAN INISIASI INSULIN PADA PASIEN DIABETES MELITUS TIPE 2 DI RUMAH SAKIT PANCARAN KASIH GMIM MANADO
Grasela Singal Mario E. Katuuk Yolanda B. Bataha
Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi Manado Email : gracelasingal@gmail.com
Abstract  : Most  patients  with  diabetes  mellitus  insulin  resistance despite  being  advised  to  use insulin. Lack of knowledge about diabetes causes the patient was less likely to take decisions in the  use  of  insulin. The  purpose of  the  research  was  to  determine  the  relationship  between knowledge about insulin therapy with insulin initiation on patient with type 2 diabetes mellitus at Pancaran Kasih GMIM Hospital Manado. This study’s design used observational analytic with cross sectional approach that measured simultaneously, for a moment or just once in one time. The technique of taking sample using random sampling with a sample size of 60 people. Chi square statistical test result with a 95% confidence level (α = 0.05) and obtained p value of 0,016 <0.05. The  conclusion that  there  is  a  relationship  of  knowledge  about  insulin  therapy  with  insulin initiation on patient with type 2 diabetes mellitus at Pancaran Kasih GMIM Hospital Manado. Nurses should provide the education that can be understood by patients with type 2 diabetes so that patients can take the right decision in using insulin.
Keywords : Type   2  Diabetes   mellitus,   Knowledge about Insulin Therapy, Insulin Initiation
Abstrak  : Sebagian  besar  pasien  DM  menolak  insulin  walaupun  sudah  disarankan  untuk menggunakan insulin. Kurangnya pengetahuan tentang DM menyebabkan pasien cenderung sulit mengambil  keputusan  dalam  menggunakan  insulin. Tujuan  Penelitian mengetahui  hubungan pengetahuan tentang terapi insulin dengan inisiasi insulin di pasien diabetes melitus tipe 2  Rumah Sakit Pancaran Kasih GMIM Manado. Desain Penelitian ini menggunakan observasional analitik dengan  menggunakan  pendekatan cross  sectional yaitu  suatu  penelitian  yang  diukur  secara simultan,  sesaat  atau  satu  kali  saja  dalam  satu  kali  waktu.  Teknik  pengambilan Sampel menggunakan Random Sampling dengan jumlah sampel sebanyak 60 orang. Hasil uji statistik Chi  square dengan  tingkat  kepercayaan  95%  (α=0,05)  dan  diperoleh p  value 0,016  <  0,05. Kesimpulan yaitu terdapat hubungan pengetahuan tentang terapi insulin dengan inisiasi insulin di pasien  diabetes  melitus  tipe 2  di Rumah  Sakit  Pancaran  Kasih  GMIM  Manado. Perawat  harus memberikan edukasi yang dapat dipahami oleh pasien DM tipe 2 agar pasien dapat mengambil keputusan yang tepat dalam menggunakan insulin
Kata Kunci  : Diabetes Melitus Tipe 2, Pengetahuan Terapi Insulin, Inisiasi Insulin

## PENDAHULUAN
Diabetes Melitus (DM) merupakan suatu penyakit degeneratif dan salah satu penyakit tidak  menular  yang  meningkat  jumlahnya. Berdasarkan  data  Internasional  Diabetes Federation  (IDF)  (2015)  terdapat  415  juta penduduk  di  dunia  yang  menyandang  DM dan diprediksi tahun 2040  mendatang akan meningkat  menjadi  642  juta  jiwa  atau  55% dari  jumlah  penduduk  di  dunia  tahun  2015. Prevalensi DM tahun 2015 di Indonesia yaitu sekitar 10 juta jiwa sehingga dari hasil survey tersebut  menempatkan  Indonesia  berada  di peringkat  ke-7  dari  10  negara  dengan penyandang  DM  terbesar  diseluruh  dunia (IDF, 2015).
Hasil  survey  yang  dipaparkan  melalui Riset  Kesehatan  Dasar  (Riskesdas)  (2013) untuk  mendapatkan  proporsi  DM  pada  usia 15 tahun ke atas, Sulawesi Utara menempati urutan ke-2 setelah Sulawesi Tengah, dengan presentase  3,6%  dari  jumlah  penduduk. Sekitar 1,69 juta jiwa penduduk di Sulawesi Utara yang berusia 15 tahun ke atas, terdapat 40,77 ribu jiwa yang pernah didiagnosis oleh dokter  mengalami  DM  dan  20,39  ribu  jiwa yang  belum  pernah  didiagnosis  oleh  dokter mengalami DM tetapi dalam 1 bulan terakhir mengalami  gejala  sering  lapar,  sering  haus, sering buang air kecil dengan jumlah banyak dan berat badan menurun.
DM    mempunyai  gejala  seperti  banyak makan ( polifagi ), banyak minum ( polidipsi ) dan  banyak  kencing  ( poliuri ).  Penderita diabetes  mengetahui  dirinya  mengidap diabetes setelah terjadi komplikasi progresif seperti gangguan kardiovaskular, muskuloskeletal  dan  integumen  yang akhirnya  dapat  menyebabkan  kematian. Komplikasi  ini  biasa  dicegah  jika  penderita mau  melakukan  tatalaksana  perubahan  pola makan,  edukasi,  olahraga  dan  terapi farmakologi (Nurrahmani & Kurniadi, 2014).
Penderita  DM  tipe  2  dapat  terkendali kadar glukosa darahnya dengan menjalankan gaya  hidup  sehat.  Bila  dengan  gaya  hidup
sehat glukosa darah belum terkendali, maka diberikan  monoterapi    Obat  Hiperglikemik Oral  (OHO).  Bila  dengan  gaya  hidup  sehat dan  monoterapi  OHO  glukosa  darah  belum terkendali maka diberikan kombinasi 2 OHO. Bila dengan gaya hidup sehat dan kombinasi 2 OHO glukosa darah belum terkendali maka ada 2 pilihan yaitu yang pertama gaya hidup sehat dan kombinasi terapi 3 OHO atau gaya hidup  sehat  dan  kombinasi  terapi  2  OHO bersama insulin basal (Ndraha, 2014). Dalam Sartunus, Hasneli, Jumaini, (2015), tindakan pemberian  insulin  ini  masih  menjadi  suatu masalah  yang  cukup  besar  karena  banyak diantara pasien dengan DM tipe 2 tidak patuh dalam  pemberian  inisiasi  insulin  dalam kehidupannya sehari-hari.
Insiasi  insulin  adalah  suatu  bentuk keputusan dan persetujuan untuk
menggunakan  insulin  antara Healthcare Provider (HCP)  dan  pasien  dimana  proses pengambilan  keputusan  tersebut  sangat dipengaruhi oleh latar belakang sosiokultural dan  sistem  pelayanan  kesehatan  (Tan  dkk, 2011 dalam Lestari, 2013). Masalah terbesar dalam  insiasi  insulin  adalah  penolakan terhadap  terapi  insulin.  Hasil  studi  di Massachusettes menyatakan bahwa lebih dari 33%  pasien  DM  menolak  insulin  walaupun sudah  disarankan  untuk  menggunakan insulin (Lestari, 2013).
Saturnus,  Hasneli  dan  Jumaini  (2015) memaparkan
beberapa penelitian menunjukan  bahwa  kurangnya  pengetahuan tentang DM menyebabkan pasien cenderung menolak  insulin.  Insulin  masih  diberikan kepada  DM    tipe  2  karena  masih  terbukti sangat  efektif  untuk  menurunkan  kadar Hemoglobin  Glikosilat  (HbA1C)  sebesar lebih  1%  dan  memperbaiki  fungsi  sel  beta pankreas  serta mengurangi  remisi  glikemik. Penelitian ketidakpatuhan penggunaan insulin pada DM tipe 2 diketahui bahwa ada beberapa pasien yang menghentikan penggunaan insulinnya karena merasa injeksi merupakan  beban,  adanya  ketidakpuasan
akan  terapi  insulin  itu  sendiri  serta  adanya dampak  negative  terhadap  kualitas  hidup. Sebanyak  74%  pasien  menyatakan  tidak menyukai injeksi insulin setiap hari, merasa tidak  nyaman,  merasa  kesulitan  dalam pemberian insulin akibat kurangnya pengetahuan tentang injeksi insulin. Penelitian yang dilakukan Lestari (2013) hasil
penelitian memperlihatkan kecenderungan  penolakan  insulin  dilakukan oleh  pasien  yang  memiliki  pengetahuan rendah  dengan  melihat  hasil  bahwa  pasien DM yang memiliki pengetahuan baik 33.7 % menerima  insulin  dan  pasien    DM  yang memiliki  pengetahuan  kurang  77.6  % menolak  insulin.  Hasil  analisa  bivariat menyatakan  ada  hubungan  yang  signifikan antara  pengetahuan  dan  insiasi  insulin  dan hasil analisa multivariat menunjukan bahwa pengetahuan merupakan variabel yang paling berpengaruh terhadap insiasi insulin.
Berdasarkan penjelasan diatas mengenai komplikasi  yang  akan  terjadi  akibat penatalaksanaan yang tidak tepat bagi pasien DM tipe 2 dan banyaknya populasi DM tipe 2  di    Rumah  Sakit  Pancaran  Kasih  GMIM Manado berdasarkan data pada bulan agustus 2016 sebanyak 622 pasien, yang terdiri dari 128  laki-laki  dan  402  perempuan.  Hasil wawancara dari 15 pasien yang menyatakan 6 pasien yang memakai insulin dan 9 pasien tidak  memakai  insulin  dengan  alasan  tidak paham  dengan  terapi  insulin,  takut  jarum suntik,  takut  dengan  sakit  atau  nyeri  yang ditibulkan, bingung cara pakai, takut dengan hipoglikemia.  Berdasarkan  latar  belakang diatas maka peneliti tertarik untuk melakukan penelitian  dengan  tujuan  untuk  mengetahui hubungan pengetahuan terapi insulin dengan inisiasi insulin pada pasien Diabetes Melitus tipe 2 di Rumah Sakit Pancaran Kasih GMIM Manado.

## METODE PENELITIAN
Desain penelitian yang digunakan adalah penelitian  Observasional  Analitik,  dengan menggunakan  pendekatan Cross  Sectional . Penelitian  telah  dilakukan  di  Poli  Interna, ruang rawat inap Hana, Yehezkiel dan Lukas Rumah Sakit Pancaran Kasih GMIM Manado pada tanggal 22 Maret- 7 April 2017 dengan populasi  yaitu  622  penderita  Diabetes Mellitus  tipe  2  yang  ada  di  Rumah  Sakit Pancaran Kasih GMIM Manado berdasarkan data  pada  bulan  Agustus  2016.  Sampel diambil  dengan  menggunakan Random Sampling dengan jumlah yaitu 60 responden sesuai  dengan  kriteria  inklusi  : pasien  DM tipe  2  dengan  indikasi  untuk  menggunakan insulin,  pasien  DM  tipe  2  yang  datang berobat dan dirawat di Rumah Sakit Pancaran Kasih  GMIM  Manado,  pasien  DM  tipe  2 yang  bersedia  menjadi  responden  dan  telah menandatangani  lembar  persetujuan  dan responden  yang berkomunikasi dengan baik dan kooperatif. Kriteria eksklusi : mengalami gangguan fisik (pendengaran atau penglihatan)  dan  tidak  bersedia  menjadi responden. Instrumen
pada penelitian ini
menggunakan  lembar  kuesioner  yang  akan diberikan  kepada responden pasien Diabetes Melitus  tipe  2  di  Rumah  Sakit  Pancaran Kasih  GMIM  Manado.  Analisa  univariat pada  penelitian  ini  adalah  karakteristik responden yaitu jenis kelamin, umur, tingkat pendidikan  dan  lamanya  mengalami  DM. Analisa  bivariat  dalam  penelitian  ini  akan dicari   hubungan   pengetahuan  terapi insulin dengan keputusan menggunakan insulin. Uji statistik yang digunakan adalah uji chi-square dengan tingkat kepercayaan 95% (α : 0.05).
HASIL dan PEMBAHASAN Tabel  1. Distribusi  responden  berdasarkan usia  pasien  DM  tipe  II  di  Rumah  Sakit Pancaran Kasih GMIM Manado.
Umur Responden n % 35-45 Tahun 46-56 Tahun 57-67 Tahun 68-78 Tahun 12 15 20 13 20 25 33.3 21.7 Total 60 100.0 Sumber : Data Primer (Mei 2017) Berdasarkan  penelitian  ini  diperoleh bahwa  sebagian  besar  usia  responden  yang menyandang DM tipe 2 yaitu responden yang berumur  57-67  tahun  dengan  jumlah  20 responden (33,3%). Ganong (2008)
menjelaskan  bahwa  peningkatan  resiko diabetes sesuai dengan usia khususnya pada usia  lebih  dari  40  tahun  karena  pada  usia tersebut mulai terjadi peningkatan intoleransi glukosa.
Adanya proses
penuaan menyebabkan berkurangnya kemampuan sel β  pankreas  dalam  memproduksi  insulin. Hasil  penelitian  Rochmi  (2012)  juga menyatan bahwa umur sangat erat kaitannya dengan  terjadinya  kenaikan  kadar  glukosa darah,  sehingga  semakin  meningkat  usia maka  prevelensi  diabetes  dan  gangguan toleransi glukosa semakin tinggi.
Tabel  2. Distribusi  responden  berdasarkan jenis  kelamin  pasien  DM  tipe  II  di  Rumah Sakit Pancaran Kasih GMIM Manado.
Jenis Kelamin Responden n % Laki-laki Perempuan 21 39 35 65 Total 60 100.0 Sumber : Data Primer (Mei 2017) Penelitian ini diperoleh bahwa sebagian besar  jenis  kelamin  responden  yang
menyandang DM tipe 2 yaitu responden yang berjenis  kelamin  perempuan  dengan  jumlah 39  responden  (  65%).  Guyton  dan  Hall (2007) memaparkan bahwa perempuan pada usia  lebih  dari  40  tahun  lebih  beresiko menderita  penyakit  DM  tipe  2  dikarenakan pada  wanita  yang  telah  mengalami menopause,  kadar  gula  dalam  darah  lebih tidak terkontrol dikarenakan terjadi penurunan  produksi  hormon  esterogen  dan progesteron  yang  dapat  mempengaruhi  sel- sel  tubuh  dalam  merespon  insulin.  Sama halnya  dengan  penelitian  yang  dilakukan oleh Fauziyah (2012) diperoleh data 26 orang (48,1%) responden berjenis kelamin laki-laki dan  28  orang  (51,9%)  responden  berjenis kelamin perempuan. Namun penelitian Arifin (2011)  didapatkan  bahwa  responden  yang berjenis  kelamin  laki-laki  sebanyak  52 responden (54,2%) dan perempuan sebanyak 44 responden (45,8%).
Tabel  3. Distribusi  responden  berdasarkan pendidikan pasien DM tipe II di Rumah Sakit Pancaran Kasih GMIM Manado.
Pendidikan Responden n % SD SMP SMA S1 15 14 21 10 25 23.3 35 16.7 Total 60 100.0 Sumber : Data Primer (Mei 2017) Penelitian ini diperoleh bahwa sebagian besar  responden  mempunyai  pendidikan SMA dengan jumlah 21 responden (35%).
Teori yang dikemukakan oleh Notoadmodjo (2007), menjelaskan salah satu faktor  yang  mempengaruhi  pengetahuan adalah pendidikan, karena pendidikan dapat membawa  wawasan  atau  pengetahuan seseorang.  Secara  umum  seseorang  yang berpendidikan lebih tinggi akan mempunyai pengetahuan  yang  lebih  luas  dibandingkan
dengan seseorang yang
tingkat pendidikannya  lebih  rendah.  Berdasarkan hasil  penelitian  yang  dilakukan  oleh  Arifin (2011)  sebagian  besar  pasien  diabetes mellitus  tipe  2  adalah  pasien  dengan berpendidikan  terakhir  SMA  yaitu  38 responden (39,6%). Mengidentifikasi tingkat pendidikan berkaitan dengan penatalaksanan DM  khusunya  edukasi.  Program  edukasi memiliki  peran  yang  sangat  besar  dalam meningkatkan pengetahuan, pemahaman dan kemampuan  pasien  dalam  perawatan  diri sehari-hari (self care).
Tabel  4. Distribusi  responden  berdasarkan lamanya  DM  tipe  II  pasien  di  Rumah Sakit Pancaran Kasih GMIM Manado.
Lama DM Responden n % 1-5 Tahun 6-10 Tahun > 10 Tahun 40 19 1 66.7 31.7 1.7 Total 60 100.0 Sumber : Data Primer (Mei 2017) Berdasarkan  penelitian  ini  diperoleh bahwa sebagian besar yang telah menyandang DM tipe 2 yaitu responden yang mengalami  DM  1-5  tahun dengan  jumlah sebanyak  40  responden  (66,7%).  Soegondo (2008) memaparkan bahwa secara epidemiologis  diabetes  melitus  seringkali tidak  terdeteksi  dan  dikatakan  onset  atau mulai  terjadinya  diabetes  adalah  5  tahun sebelum  diagnosis  ditegakkan,  sehingga morbiditas  dan  mortalitas  dini  terjadi  pada kasus yang tidak terdeteksi. Hasil penelitian yang
dilakukan
Pujiastuti (2016)
menunjukkan  bahwa  240  responden  yang menderita  sakit  DM    >  3  Tahun  yaitu  208 pasien  (86,6%),  1-3  tahun  yaitu  12  pasien (9,6%)  dan  sisanya  9  pasien  (3,8%) menderita DM kurang dari 1 tahun.
Tabel  5. Distribusi  Pengetahuan  tentang Terapi Insulin di RS Pancaran Kasih GMIM Manado.
Pengetahuan tentang Terapi Insulin Responden n % Baik Kurang 19 41 31.7 68.3 Total 60 100.0 Sumber : Data Primer (Mei 2017)
Berdasarkan penelitian yang di lakukan oleh  peneliti  diperoleh  bahwa  sebanyak  41 responden (68.3%)  berpengetahuan kurang. Kesalahan  akan  terapi  insulin  cukup  sering ditemukan dan menjadi masalah klinis yang penting.  Bahkan  terapi  insulin  termasuk  5 besar pengobatan beresiko tinggi bagi pasien di  rumah  sakit.  Sebagian  besar  kesalahan tersebut terkait dengan kondisi hiperglikemia dan sebagian lagi akibat hipoglikemia. Jenis kesalahan  tersebut  disebabkan  antara  lain keterbatasan  dalam  hal  keterampilan,  cara atau  protokol  dan  pengetahuan  akan  hal terapi insulin (PERKENI, 2008).
Tabel 6. Distribusi nilai inisiasi insulin pada pasien  DM  tipe  2  di  RS  Pancaran  Kasih GMIM Manado.
Inisiasi Insulin Responden n % Menerima Menolak 23 37 38.3 61.7 Total 60 100.0 Sumber : Data Primer (Mei 2017)
Berdasarkan  penelitian  yang  dilakukan oleh  peneliti  diperoleh  sebanyak  37 responden  (61.7%)  menolak.  Hasil  studi  di Massaehusetts menyatakan bahwa lebih dari 33%  pasien  menolak  menggunakan  insulin walaupun sudah disarankan untuk menggunakan  insulin  (Larkin  et  al.  2008). Penelitian  yang  dilakukan  oleh  Ahmad,
Junaidi,  Akhter,  Salahudin,  Achter,  (2009)
menunjukkan  210  dari  307  pasien  menolak menggunakan  insulin.  Menurut  penelitian Yilmaz  (2016)  faktor  yang  mempengaruhi penerimaan  insulin  pada  DM  tipe  2  adalah kurangnya  informasi  yang  memadahi berkaitan  dengan  insulin  sehingga  menjadi faktor utama dibalik penolakan pasien.
Tabel  7. Hubungan  Pengetahuan  tentang Terapi  Insulin  dengan  Insiasi  Insulin  di  RS Pancaran Kasih GMIM Manado.
Pengetahuan tentang Terapi Insulin Inisiasi Insulin Total P Value Menerima  Menolak n % n % n % Baik 12  63.2 7 36.8  19  100.0 0.016 Kurang 11  26.8  30  73.2  41  100.0 Total 23  38.3  37  61.7  60  100.0 Sumber : Data Primer (Mei 2017)
Hasil uji statistik dengan menggunakan uji statistik chi-square diperoleh nilai p-value 0,016  (<0,05).  Dengan  demikian  dapat disimpulkan bahwa terdapat hubungan yang signifikan antara pengetahuan tentang terapi insulin  dengan  inisiasi  insulin  pada  pasien DM  tipe  2  di  Rumah  Sakit  Pancaran  Kasih GMIM Manado.
Penelitian  yang  dilakukan oleh Yilmaz, dkk  (2016)  bahwa  kurang  adekuatnya informasi dan kesalahpahaman berkonstribusi  pada  penolakkan  terhadap inisiasi insulin. Jika pasien sudah dianjurkan untuk  menggunakan  insulin,  maka  insulin menjadi  hal  yang  dibutuhkan,  sehingga penting  untuk  mengubah  sikap  dari  pasien terutama  pada  pasien  dengan  pendidikan rendah  seperti  diberikan  edukasi  mengenai perkembangan  sifat  natural  dari  diabetes, peran insulin dan mekanisme kerja insulin.
Penelitian  yang  dilakukan  Navsa,  dkk dalam Lestari (2013) penolakan insulin lebih besar pada pasien yang memiliki kepercayaan  benar  tentang  insulin.  Peneliti berpendapat hal tersebut terjadi karena tidak adanya  faktor  penggerak  dalam  mencapai
perubahan  perilaku  yang  diharapkan. Perubahan  perilaku  seseorang  dipengaruhi oleh kepercayaan atau presepsi akan adanya manfaat, hambatan, keparahan dan kerentanan  suatu  penyakit  tetapi  untuk mencapai suatu perubahan perilaku diperlukan  faktor  penggerak  yang  mampu mengarahkan  pasien.  Petugas  kesehatan memiliki  peran  penting  dalam  pemberian nasehat  dan  edukasi.  Nasehat  akan tersampaikan  jika  ada  interaksi  yang  baik antara  pasien  dengan  petugas  kesehatan. Penolakan  terhadap  insulin  bisa  terjadi karena  kurangnya  interaksi  pasien  dengan petugas  kesehatan  menyebabkan  perubahan perilaku  yang  diharapkan  tidak  terjadi padahal  pasien  sudah  memiliki  dasar  yang baik terkait insulin.

## SIMPULAN
Berdasarkan    hasil  penelitian  yang dilakukan    Rumah  Sakit  Pancaran  Kasih GMIM  Manado  pada  pasien  DM  Tipe  II mulai dari tanggal 20 Maret 2017 sampai 7 April  2017  disimpulkan  bahwa  sebagian besar usia responden penyandang DM tipe 2 yaitu 57-67 tahun, jenis kelamin perempuan, dengan pendidikan SMA dan lamanya DM 1- 5 tahun, sebagian besar responden memiliki pengetahuan  buruk  tentang  terapi  insulin, sebagian  besar  responden  menolak  untuk menggunakan insulin dan terdapat hubungan yang  signifikan  antara  pengetahuan  tentang terapi insulin dengan inisiasi insulin.

## DAFTAR PUSTAKA
Arifin,  Z.  (2011). Analisis  Hubungan Kualitas  Tidur  Dengan  Kadar  Glukosa Darah  Pasien  Diabetes  Melitus  di Rumah  Sakit  Umum  Provinsi  Nusa Tenggara Barat. Universitas Indonesia.
Ahmad,  dkk.  (2009). Barriers  Initiation  of Insulin Therapy Among Asian Diabetes. Diabetic medical Journal complication.
Fauziyah,  N.  F.  (2012). Hubungan Pengetahuan  pasien  Diabetes  Melitus tipe  2  tentang  resiko  Terjadinya  Ulkus Diabetik  Dengan  Kejadian  Ulkus Diabetik  di  RSUD  DR.Moewardi. Surakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiayah Surakarta. Ganong, W. F. (2008). Buku  Ajar  Fisiologi Kedoteran Jakarta.  Edisi  22.  Jakarta:
Kedokteran EGC.
Guyton & Hall. (2007). Fisiologi Kedokteran. Edisi 11. Jakarta: kedokteran EGC.
International  Diabetes  Federation (IDF).
(2015). IDF  Diabetes  Atlas  7 th Edition 2015 . Diakses dari www.idf.org diperoleh tanggal 10 Desember 2016.
Lestari,  D.  T  (2013). Faktor-faktor  Yang mempengaruhi  Insiasi  insulin  pada
Pasien Diabetes  Mellitus  Tipe  2  di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Kudus. Tesis Magistes Ilmu Keperawatan  Kekhususan  Keperawatan Medikal  Bedah  Program  Pasca  Sarjana Fakultas  Ilmu  Keperawatan  Universitas
Indonesia.  Diakses  pada  12  Oktober 2016.
Notoadmojo,  S.  (2007). Pendidikan  dan perilaku  kesehatan cetakan  2.  Jakarta: PT. rineka cipta.
Nurrahmani,  U.,  &  Kurniadi,  H.  (2014). Stop!  gejala  penyakit  jantung  koroner, kolesterol  tinggi,  diabetes  melitus, hipertensi . Yogyakarta: Istana Media.
PERKENI.  (2008). Petunjuk  Praktis  Terapi Insulin  pada  Pasien  Diabetes  Melitus .
PERKENI: Jakarta
Pujiastuti, E. (2016). Hubungan Pengetahuan  Dan  Motivasi  Dengan
Kepatuhan  Diet  pada  Pasien  Diabetes Melitus  Tipe  II  di  Poliklinik  Penyakit Dalam RSUD DR. Soehardi Prijonegoro Sragen. Program Studi S-1 Keperawatan Stikes Kusuma Husada Surakarta.
Riset  Kesehatan  Dasar.  (2013). Situasi  dan analisis  diabetes .  Pusat  Data  dan Informasi  Kemeterian  Kesehatan  RI. Jakarta.
Rochmi.  (2010). Sistem  kardiovaskuler . http://www.slideshare.net/snala26/maka lah-gagal-jantung-kongestif-chf-
24615167.    Diakses  pada  tanggal  16 April 2017.
Sartunus,  Hasneli,  &  Junaidi,  (2015) Hubungan  Pengetahuan  Terapi  Insulin Terhadap  Kepatuhan  Pasien  Diabetes Melitus Tipe 2 dalam Pemberian Injeksi Insulin. Jurnal  Program  Studi  Ilmu Keperawatan Universitas Riau. Diakses pada 11 Oktober 2016.
Soegondo, S. (2008). Hidup Secara Mandiri dengan Diabetes Melitus Kencing Manis Sakit Gula. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
Yilmaz,  A.,    Ak,  M.,  Cim,  A.,  Yilmaz,  P., Kilinc,  F.  (2016). Factors  influencing insulin  usage  among  type  2  diabetes mellitus  patients:  A  study  in  Turkish primary  care .  European  Journal  of General Practice.