## LAPORAN KASUS

## Manajemen Anestesi pada Pasien Geriatri dengan Abses dan Nyeri Perut Bagian Bawah
Anesthetic  Management  of  a  Geriatric  Patient  with Abscess  and  Lower Abdominal Pain
Heru Dwi Jatmiko  , Mochamat
Departemen Anestesiologi dan  Terapi Intensif, Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro/RSUP Dr. Kariadi, Semarang, Indonesia
 Korespondensi: herudwijatmiko@gmail.com

## ABSTRACT
Background: Abdominal  abscess  is  a  condition  often  encountered  in  most  cases  but  a serious condition requiring proper treatment from a doctor. It increases the risk of injury to surgical intervention and post-operative complications exacerbated by comorbidities, such as geriatrics. In this case report, we aim to describe the anesthetic management of a geriatric patient with abdominal abscess who underwent laparotomy.
Case: A  79-year-old  man  came  to  the  hospital  with  abdominal  pain  and  was  found  to have  an abdominal  abscess.  There  is a complaint  of  weakness  on the  right side of the body. Weakness was felt in both the upper and lower extremities of the patient's right side. On  physical  examination,  the  patient  was  fully  conscious  with  blood  pressure  128/56 mmHg, heart rate 57x/minute, respiratory rate 20x/minute, weight 52 kg, and TB 160 cm. An examination from head to toe, anemic conjunctiva (+/+), the mouth can open 3 fingers (malampati  category  2),  no  dentures,  missing  teeth,  or  loose  teeth.  On  laboratory examination, the results of blood sugar were 122 mg/dL, urea 43 mg/dL, creatinine 1.0 mg/dL, sodium 133 mmol/L, potassium 4.0 mmol/L, chloride 101 mmol/L, SGOT 18 IU/L, SGPT 16 IU/L. The patient was then planned for a laparotomy operation under general anesthesia.  The  patient  underwent  a  fasting  period  of  6  hours  pre-operatively. Dexamethasone 5 mg IV was given as a pre-medication. Initial anesthesia was delivered using  propofol  100  mg,  atracurium  30  mg,  and  fentanyl  50  µg.  For  maintenance, sevoflurane  with  MAC  2%  was  used.  Post-operatively,  patient  was  given  ketorolac  30 mg/8h IV, paracetamol 1000 mg/8h orally, ondansetron 6 mg, and metoclopramide 10 mg/8h IV.
Discussion: In  this  case  report,  we  report  a  case  of  a  patient  who  presented  with abdominal pain and was found to have an abdominal abscess. This geriatric patient then underwent  a  laparotomy  performed  under  general  anesthesia  to  facilitate  ventilation control and prevent respiratory and cardiovascular disorders during surgery.
Conclusion: In  cases  of  abdominal  pain,  a  thorough  physical  examination  should  be conducted  to  understand  the  diagnosis  and  operative  management  with  adequate anesthesia.
Keywords: abdominal abscess; abdominal wall; anesthesia; drainage; insiciton

## Jurnal Anestesiologi Indonesia

## ABSTRAK
Latar Belakang: Abses abdomen merupakan kondisi yang sering ditemui pada sebagian besar kasus namun merupakan kondisi serius yang membutuhkan pengangan yang tepat dari dokter. Penegakkan diagnosis dan etiologi dari abses abdomen memberikan sebuah tantangan  dan  peningkatan  risiko  cedera  pada  intervensi  operasi  dan  komplikasi post operasi  yang  diperparah  dengan  komorbiditas,  seperti  geriatri.  Pada  laporan  kasus  ini, kami bertujuan untuk menjabarkan penanganan anestesi pada pasien geriatri dengan abses abdomen yang menjalani laparotomi.
Kasus: Laki – laki berusia 79 tahun datang ke rumah sakit dengan dengan nyeri perut kemudian  diketahui  memiliki  abses  abdomen.  Terdapat  keluhan  kelemahan  anggota tubuh  sisi  kanan.  Kelemahan  dirasakan  baik  di  ekstremitas  atas  dan  bawah  sisi  kanan pasien. Pada pemeriksaan fisik, pasien tampak sadar penuh dengan tensi 128/56 mmHg, laju jantung 57x / menit, laju pernapasan 20x/menit, berat badan 52 kg dan tinggi badan 160 cm. Pemeriksaan dari head to toe, konjungtiva anemis (+/+), mulut bisa membuka 3 jari (kategori Mallampati 2), tidak ada gigi palsu, gigi ompong, maupun gigi goyang. Pada pemeriksaan  lab,  diperoleh  hasil  gula  darah  sewaktu  122  mg/dL,  ureum  43  mg/dL, kreatinin  1,0  mg/dL,  natrium  133  mmol/L,  kalium  4,0  mmol/L,  klorida  101  mmol/L, SGOT 18 IU/L, SGPT 16 IU/L. Pasien kemudian direncanakan untuk dilakukan operasi laparotomi  dengan  anestesi  umum.  Pasien  menjalani  puasa  selama  6  jam  pre-anestesi, yang  kemudian  dilanjutkan  dengan  pemberian  pre-medikasi  deksametason  5  mg  IV. Anestesi awal dilakukan dengan propofol 100 mg, atracurium 30 mg, dan fentanil 50 µg. Untuk anestesi rumatan diberikan sevofluran MAC 2%. Setelah operasi, pasien diberikan ketorolak  30  mg/8  jam  IV,  parasetamol  oral  1000  mg/8  jam,  ondansetron  6  mg,  dan metoclopramide 10 mg/8 jam IV.
Diskusi: Pada laporan kasus ini, dilaporakan sebuah kasus seorang pasien yang datang dengan  nyeri  perut  kemudian  diketahui  memiliki  abses  abdomen.  Pasien  geriatri  ini kemudian  menjalani  laparotomi  yang  dilakukan  dengan  anestesi  umum  untuk mempermudah  kontrol  ventilasi,  serta  mencegah  gangguan  pernapasan  dan kardiovaskular selama operasi.
Kesimpulan: Pada  kasus  pasien  geriatri  dengan  nyeri  abdomen  akibat  abses, pemeriksaan  fisik  secara  menyeluruh  menjadi  dasar  untuk  memberikan  tatalaksana operatif dengan penggunaan anestesi yang adekuat.
Kata Kunci : abses abdomen; anestesi; dinding abdomen; drainase; insisi

## PENDAHULUAN
Nyeri  abdomen  merupakan  salah  satu keluhan  paling  sering  dikeluhkan  oleh pasien yang datang ke IGD,
prevalensinya berkisar 4-5% dari Jumlah kunjungan ke IGD. 1,2
Beberapa penelitian  menunjukkan  bahwa  nyeri akut abdomen yang dirasakan tanpa ada diagnose  dari  dokter,  tengah  meningkat insidensinya, yang
memberikan pengaruh  terhadap  beban  bagi  petugas IGD. 3 Secara  umum,  nyeri  abdomen harus  memberikan  diagnosis  banding yang  rasional  dan  memberikan  rencana manajemen dan diagnostik selalu menjadi  tatangan  tersendiri  bagi  dokter umum  untuk  mengobati  pasien  dengan nyeri abdomen akut. 4
Banyaknya temuan yang tumpang tindih dengan  presentasi  utama  dari  jinak  dan ganas  patologi,  sumber  nyeri  non- abdominal,  dan  presentasi  dari  tanda atipikal, dan simtom yang muncul lebih dari  simtom  klasik,  yang  mungkin bervariasi  yang  disebabkan  oleh  umur, jenis kelamin, dan komorbiditas, merupakan  beberapa  faktor  yang  saling tumbang  tindih  dalam  mempengaruhi keakuratan diagnosis dari nyeri abdomen. 1,5 Oleh
karena itu, pemeriksaan nyeri abdomen baru
dimulai  dengan  anamnesis  riwayat penyakit yang mendalam dan pemeriksaan  fisik  yang  menyeluruh, kemudian  diikuti  dengan  pemilihan penunjang  yang  sesuai  dengan  keluhan untuk  menegakkan  diagnosis  dari  nyeri abdomen dengan benar. Diagnosis yang tepat  selanjutnya  akan  mengarahkan kepada rencana tatalaksana operatif dan anestesi yang optimal.

## KASUS
Laki  –  laki  berusia  79  tahun  datang  ke rumah  sakit  dengan  keluhan  kelemahan anggota  tubuh  sisi  kanan.  Kelemahan dirasakan  baik  di  ekstremitas  atas  dan
bawah  sisi  kanan  pasien.  Pasien  tidak memiliki riwayat asma, diabetes melitus,
penyakit jantung, dan tindakan operasi/sedasi.  Pasien  memiliki  riwayat terdiagnosis  hipertensi,  namun  pasien rutin  minum  obat  selama  ini.  Pasien tidak mengeluhkan demam, batuk, pilek, dan sesak napas. Tidak ada keluhan pada makan dan minum pasien.
Pada  pemeriksaan  fisik,  pasien  tampak sadar penuh dengan tensi 128/56 mmHg, laju jantung 57x / menit, laju pernapasan 20x/menit,  BB  52  kg  dan  TB  160  cm. Pemeriksaan dari head to toe, didapatkan konjungtiva anemis, mulut bisa
membuka 3 jari (kategori Mallampati 2), tidak  ada  gigi  palsu,  gigi  ompong, maupun  gigi  goyang.  Pada  leher,  paru, toraks  tidak  ditemukan  kelainan.  Pada perut  ditemukan  nyeri  tekan  pada  regio umbilicus,  sedangkan  pada  ekstremitas tidak ditemukan adanya edema maupun akral dingin.
Beberapa  pemeriksaan  penunjang  yang dilakukan  meliputi  pemeriksaan  darah rutin,  dengan  hasil  Hb  11,3  g/dL,  Ht 32,9%,  leukosit  13,8  x  10 3 /uL,  dan trombosit 319 x 10 3 /uL. Pada pemeriksaan kimia klinik dan elektrolit, diperoleh  hasil  gula  darah  sewaktu  122 mg/dL,  ureum  43  mg/dL,  kreatinin  1,0 mg/dL, natrium 133 mmol/L, kalium 4,0 mmol/L, klorida 101 mmol/L, SGOT 18 IU/L,  SGPT  16  IU/L.  Sedangkan  untuk pemeriksaan  studi  koagulasi,  diperoleh plasma  prothrombin  time (PPT)/PPTK 11,8/14,1  detik,  dan activated  partial thromboplastin  time (APTT)/APTTK
1,9  kali  kontrol.  Pemeriksaan  swab antigen didapatkan hasil negatif.
Sebelum operasi dimulai, pasien dipuasakan makanan padat selama 6 jam, dan  minum  selama  2  jam  pre-operasi. Sebagai  pre-medikasi,  deksametason  5 mg diberikan melalui IV untuk

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
mencegah post-operative  nausea  & vomiting (PONV). Sebagai obat anestesi awal, dipilih obat non-uap yaitu propofol 100  mg,  pelumpuh  otot  atracurium  30 mg,  serta  opioid  fentanil  50  µg.  Dosis- dosis  tersebut  disesuaikan  dengan  berat badan pasien. Sevofluran dipilih sebagai obat  rumatan  uap  dengan  MAC  2%. Setelah operasi selesai, pasien diawasi di ruang pemulihan dan berpindah ke ruang rawat inap setelah skor Aldrette ≥8 atau tanpa nilai 0. Obat-obatan yang diberikan  pada  periode post -operatif yaitu  ketorolak  30  mg/8  jam  IV  dan parasetamol  per  oral  1000  mg/8  jam sebagai kontrol nyeri, serta ondansetron 6 mg dan metoclopramide 10 mg/8 jam IV sebagai pencegahan mual muntah.

## PEMBAHASAN
Abses  intra-abdomen  adalah  terjadinya penumpukan  abses  di  dalam  rongga peritoneum  yang  dapat  memungkinkan terjadinya    perlengketan,  omentum  atau lapisan  lain  yang  berdekatan.  Pada hampir  semua  kasus,  abses  abdomen mengandung kumpulan polimikroba dari organisme  aerob  dan  anaerob  dari saluran cerna. Bakteri biasanya memicu reaksi inflamasi yang sering menghasilkan  lingkungan  hipertonik yang  terus  berkembang  sebagai  rongga abses.  Jika  tidak  diobati,  abses  perut dapat  menyebabkan  syok  septik. 6,7 Abses  abdominal  mengandung  debris selluer,  enzim  dan  cairan  yang  dapat disebabkan  oleh  sumber  infeksius  dan non-infeksius.
Abses
abdominal merupakan  temuan  klinis  yang  sering ditemui  dan  serius,  karena  dapat berkembang  di  bagian  manapun  di abdomen.  Meskipun,  abses  abdomen ditemukan  pada  beberapa  bagian  di cavum  peritoneum .  Dalam  beberapa kasus lainnya, abses dapat muncul pada bagian omentum, visceral, atau mesenterika yang  dapat menutupi  abses intra abdominal. 8,9,10
Laporan kasus menunjukkan abses pada dinding  abdomen  bisa  disebabkan karena  penyebab  non  infeksius  dan infeksius, diantaranya seperti ingesti dari benda  asing,  asbes  liver,  atau  pun komplikasi infeksi dari kantung empedu. 11,12,13 Pada  pasien  ini  tidak ditemukan adanya keluhan yang merujuk kepada etiologi infeksi dan non infeksi  dari  abses  abdomen  yang signifikan. Pemeriksaan penunjang laboratorium dan foto tidak menemukan hasil yang signifikan untuk menegakkan etiologi  dari  abses  abdomen  yang muncul pada kasus pasien ini.
Pascaoperasi  laparotomi,  pasien  harus diberikan  oksigen  (O 2) .  Kejadian  mual dan  muntah  atau post-operative  nausea and  vomiting (PONV)  adalah  kondisi yang paling sering dirasakan oleh pasien pascaoperasi,  yang  penting  setelah operasi  laparoskopi  dan  harus  dicegah dan/atau  diobati  dengan  pemberian terapi antiemetic . 14,15
Proses  laparoskopi  sering  dilakukan dengan  anestesi  umum  seperti  pasien pada laporan kasus ini, yaitu menggunakan intubasi endotrakeal untuk  mencegah  aspirasi,  gangguan pernapasan, ketidaknyamanan dan nyeri bahu karena induksi pneumoperitoneum. 16,17 Anestesi  umum lebih dipilih untuk mengontrol ventilasi, sehingga bisa mengurangi risiko hiperkapnia, serta bisa memberikan obat antiemetik dan n onsteroidal  anti- inflammatory  drugs (NSAID) untuk mengurangi  efek  samping  mual  dan muntah  pascaoperasi. 18,19 Seperti  pada kasus  ini,  di  mana  deksametason diberikan  sebagai  obat  pre-medikasi untuk mencegah mual muntah pascaoperasi.  Pada  periode  setelah operasi,  ketorolak  diberikan  untuk kontrol nyeri post -op, sedangkan
metoclopramide diberikan untuk mencegah  mual  muntah.  Kedua  obat

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
tersebut dapat diberikan secara intravena melalui akses yang dibuat untuk anestesi umum sebelumnya.
Selain  itu,  penggunaan  anestesi  umum pada operasi laparoskopi dapat membantu  untuk  mengontrol  gangguan pernapasan dan perubahan
kardiovaskular akibat efek induksi udara yang  dimasukkan  selama  prosedur operasi. 20 Pada pasien ini, tidak terdapat variabilitas  ekstrim  pada  detak  jantung, tekanan  darah,  laju  pernafasan,  serta saturasi oksigen selama operasi berlangsung.

## KESIMPULAN
Abses abdomen merupakan kondisi yang sering ditemui namun merupakan sebuah kondisi  serius  yang  membutuhkan manajemen yang tepat untuk menegakkan  diagnosis  dan  intervensi yang  baik.  Pada  kasus  pasien  geriatri dengan  abses  abdomen,  anestesi  umum untuk  laparotomi  dapat  menjadi  pilihan yang  aman,  dengan  syarat  pemilihan didasarkan  pada  diagnosis  yang  tepat dan menyeluruh.

## DAFTAR PUSTAKA
1.   Cartwright  SL,  Knudson  MP. Evaluation of acute abdominal pain in adults. Am Fam Physician. 2008 Apr;77(7):971–8.
2.   Falch  C,  Vicente  D,  Häberle  H,
Kirschniak A, Müller S, Nissan A, et al.  Treatment  of  acute  abdominal pain  in  the  emergency  room:  a systematic review of  the literature.
Eur J Pain. 2014 Aug;18(7):902–13. 3.   Kozomara  D,  Galić  G,  Brekalo  Z,
Kvesić  A,  Jonovska  S.  Abdominal pain  patient  referrals  to  emergency surgical service: appropriateness  of diagnosis  and  attitudes  of  general practitioners.  Coll  Antropol.  2009 Dec;33(4):1239–43.
4.   Toorenvliet  BR,  Bakker  RFR,  Flu HC,  Merkus  JWS,  Hamming  JF, Breslau  PJ.  Standard  outpatient  re- evaluation for patients not admitted to  the  hospital  after    emergency department  evaluation  for  acute abdominal pain. World J Surg. 2010
Mar;34(3):480–6.
5.   Brown  HF,  Kelso  L.  Abdominal pain:  an  approach  to  a  challenging diagnosis.  AACN  Adv  Crit  Care. 2014;25(3):266–78.
6.   Göbel T, Rauen-Vossloh J, Hotz HG, Boldt  A,  Erhardt  A.  [Conservative treatment  of  an  aseptic  abscess syndrome with splenic abscesses in Crohn's disease]. Z Gastroenterol. 2017 Dec;55(12):1313-1317. 7.  Lentz  J,  Tobar  MA,  Canders  CP. Perihepatic,  Pulmonary,  and  Renal Abscesses Due to Spilled Gallstones. J  Emerg  Med. 2017 May;52(5):e183-e185. 8.  Sarychev  LP,  Sarychev  Y  V,
Pustovoyt  HL,  Sukhomlin  SA, Suprunenko  SM.  Management  of the patients with blunt renal trauma:
20  years  of  clinical    experience.
Wiad Lek. 2018;71:719–22.
9.   Son D-J, Hong J-Y, Kim K-H, Jeong Y-H,  Myung  D-S,  Cho  S-B,  et  al. Liver abscess caused by Clostridium haemolyticum infection after transarterial  chemoembolization for hepatocellular  carcinoma:  A  case report.  Medicine  (Baltimore).  2018
May;97.
10.  Serraino  C,  Elia  C,  Bracco  C, Rinaldi G, Pomero F, Silvestri A, et al. Characteristics and management of  pyogenic  liver  abscess:  A European  experience.  Medicine (Baltimore). 2018
11.  Kuwahara K, Mokuno Y, Matsubara H, Kaneko H, Shamoto M, Iyomasa S.  Development  of  an  abdominal wall  abscess  caused  by  fish  bone ingestion: A case report. J Med Case Rep. 2019;13(1):1–5. 12.  Maynard W, McGlone ER, Deguara
J.  Unusual  aetiology  of  abdominal wall  abscess:  cholecystocutaneous fistula    presenting  20  years  after open  subtotal  cholecystectomy. BMJ Case Rep. 2016.
13.  Gandhi  J,  Gandhi  N.  Abdominal wall  abscess:  more  than  meets  the eye. BMJ Case Rep. 2010;2010. 14.  Brindle GF, Soliman MG. Anaesthetic  complications  in surgical  out-patients  Can  Anaesth Soc. 1975. 15.  Wu SJ, Xiong XZ, Cheng TY, Lin YX, Cheng NS.Efficacy of Ondansetron vs. Metoclopramide in Prophylaxis of Postoperative Nausea and Vomiting after Laparoscopic  Cholecystectomy:  A Systematic  Review  and  Meta- Analysis.Hepatogastroenterology 16.  Gramatica L, Brasesco O, Luna, AM, Martinessi  V,  Panebianco  G, Labaque F,e Laparoscopic cholecystectomy  performed  under regional anesthesia in patients with chronic  obstructive  pulmonary disease.  Surg.  Endosc.  2001;16: 472–475.
17. Albrecht, E.; Chin, K.J. Advances in regional anaesthesia and acute pain management:  A  narrative  review. Anaesthesia. 2020;75:101–110. 18.  Cunningham AJ, Brull SJ. Laparoscopic cholecystectomy: anesthetic  implications.  Anesth Analg. 1993 May;76(5):1120–33. 19.  Amornyotin  SAE-S.  Anesthetic Management  for  Laparoscopic Cholecystectomy. In Rijeka: IntechOpen; 2013. p. Ch. 3. 20.  Bajwa SJS, Kulshrestha A. Anaesthesia for laparoscopic surgery:  General  vs  regional anaesthesia.  J  Minim  Access  Surg.
2016;12(1):4–9.