## CONTINUING MEDICAL EDUCATION

## Akreditasi PB IDI–2 SKP
Alamat Korespondensi email:

## Manajemen Asma dalam Kehamilan: Apa yang Harus Dipahami oleh Dokter Umum
Muhammad Habiburrahman, 1-3 Muhammad Ilham D Rakasiwi, 1
1 Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta Pusat, Indonesia 2 RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta Pusat, Indonesia
3 RSUD Tebet, Jakarta Selatan, Indonesia

## ABSTRAK
Eksaserbasi asma dalam kehamilan dapat mempersulit proses persalinan dan berisiko bayi lahir dengan berat badan lahir rendah dan ibu berisiko mengalami persalinan preterm , preeklampsia, dan sectio caessaria . Penyebab eksaserbasi asma dalam kehamilan dapat akibat terapi kurang optimal selama kehamilan akibat kekhawatiran personal pasien dan dokter yang kurang didukung bukti terkait keamanan agen farmakologis asma dalam kehamilan, dan rendahnya kepatuhan pasien untuk kontrol rutin, terutama selama masa pandemi COVID-19. Hingga kini, manajemen asma antenatal menjadi tugas besar dokter umum di layanan primer, dan dokter spesialis obstetrik dan ginekologi, serta dokter spesialis paru di layanan sekunder, sedangkan panduan khusus komprehensif asma dalam kehamilan di Indonesia masih terbatas. Telaah literatur ini bertujuan untuk memberikan pemahaman esensial perubahan klinis dan mekanisme yang berkontribusi terhadap tidak terkontrolnya asma selama kehamilan, pendekatan diagnosis komprehensif asma dalam kehamilan, dan menyediakan informasi obat-obatan yang aman untuk manajemen asma dalam kehamilan.
Kata kunci: Asma, dokter umum, kehamilan, manajemen, pelayanan primer

## ABSTRACT
Asthma exacerbations in pregnancy can complicate the delivery process and risk low birth weight in the baby, as well as preterm labor, preeclampsia, and a cesarean section in mothers. Asthma exacerbations during pregnancy can be caused by ineffective treatment due to patient and physician concerns about the safety of asthma medications during pregnancy that are not supported by reliable data, as well as poor patient compliance for routine control, particularly during the COVID-19 pandemic. Asthma management during antenatal care falls primarily on general practitioners in primary care, and obstetricians and gynecologists, and pulmonologists in secondary-level services. While specific guidelines in Indonesia are still limited, this review aims to present a fundamental understanding of clinical changes and mechanisms that contribute to the uncontrolled status of asthma during pregnancy, a comprehensive diagnostic approach to asthma in pregnancy, and provide a safety drug profile during pregnancy. Muhammad Habiburrahman, Muhammad Ilham Dhiya Rakasiwi. Asthma Management during Pregnancy
Keywords: Asthma, general practitioner, pregnancy, management, primary care

## PENDAHULUAN
Asma adalah penyakit yang mempengaruhi fungsi sistem pernapasan, merupakan penyakit yang umum di seluruh dunia. Prevalensi asma pada wanita hamil sebesar 4%-8%, dan 11%-18% di antaranya berisiko mengalami kondisi gawat darurat akibat eksaserbasi, menjadikan asma sebagai salah
satu gangguan medis paling umum yang dapat mempersulit kehamilan. 1 Sepertiga wanita asma di dunia diketahui mengalami perburukan selama kehamilan, sepertiga justru mengalami perbaikan, dan sepertiga lainnya tetap stabil. 2 Mengingat asma pada kehamilan berisiko menyebabkan berat badan lahir rendah (BBLR) dan kelahiran prematur
pada bayi, serta preeklampsia dan sectio caessaria pada ibu, 2 pengetahuan faktor risiko, patogenesis, dan patofisiologi asma selama kehamilan penting untuk memastikan luaran terbaik bagi ibu dan bayi. 2 Hal ini juga perlu didukung dengan pemahaman manajemen asma dalam kehamilan khususnya oleh dokter umum di fasilitas kesehatan layanan
muhammad.habiburrahman51@ui.ac.id
rmin Dunia Kedokteran is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International Licens Ce e.
primer. Saat ini panduan komprehensif kajian asma dalam kehamilan di Indonesia masih sangat terbatas. Artikel ini diharapkan dapat bermanfaat untuk tata laksana praktis medis berbasis bukti untuk asma pada wanita hamil di layanan kesehatan, khususnya bagi dokter umum.

## PERUBAHAN KLINIS ASMA PADA KEHAMILAN
Pada wanita hamil yang penyakit asmanya memburuk, terjadi peningkatan signifikan frekuensi mengi, gangguan tidur, dan keterbatasan aktivitas. Eksaserbasi dapat terjadi kapan saja selama kehamilan, cenderung mengelompok sekitar akhir trimester kedua, 3 sekitar 21-24 minggu kehamilan. 2 Adapula yang menyatakan antara usia kehamilan 17 dan 34 minggu dengan rata-rata usia kehamilan 25 minggu. 4 Perbaikan gejala umumnya terjadi pada trimester ketiga di usia kehamilan 37-40 minggu. 2 Perbedaan karakter ini menyoroti pentingnya penilaian gejala asma minimal setiap trimester karena
Gambar 1 . Patogenesis dan patofisiologi perburukan gejala asma pada wanita hamil. Pengaruh internal maternal berupa perubahan fisiologis status imunitas dan fungsi paru, pengaruh eksternal maternal berupa terapi corticosteroid tidak adekuat dan paparan asap rokok, perubahan fungsi plasenta, dan jenis kelamin fetus (janin perempuan lebih berisiko eksaserbasi). Seluruh jalur perburukan asma pada wanita hamil dapat menyebabkan peningkatan eksaserbasi asma, berbagai morbiditas, dan luaran negatif baik maternal maupun fetus. Risiko luaran buruk maternal dan fetus dapat meningkatkan kebutuhan perawatan intensif yang berdampak pada pemanjangan lama rawat inap di rumah sakit dan menambah biaya kesehatan secara umum. (Adaptasi dari Murphy, et al, dengan elemen desain ilustrasi bersumber dari website bebas hak cipta www.flaticon.com). 2 Singkatan : 11 β -HSD2 , 11 β -hydroxysteroid dehydrogenase type 2; BB , berat badan; DNA , deoxyribonucleic acid ; GR , glucocorticoid receptor ; HCU , high care unit ; HDK , hipertensi dalam kehamilan; HPA , hypothalamic pituitary adrenal ; ICU , intensive care unit ; IUGR , intrauterine growth restriction ; KS , kortikosteroid; MR , mineralocorticoid receptor ; mRNA , messenger ribonucleic acid; NICU , neonatal intensive care unit ; Th , sel T-helper .

## CONTINUING MEDICAL EDUCATION
penilaian pada satu waktu tidak sepenuhnya merepresentasikan perubahan selama kehamilan.
Dalam hal fungsi paru, tidak ditemukan perubahan rasio volume ekspirasi paksa detik pertama (VEP1) terhadap kapasitas vital paksa (KVP) pada wanita hamil dengan asma, namun terdapat peningkatan aliran pada arus puncak ekspirasi (APE) selama trimester ketiga. 2 Dengan demikian, dalam kondisi stabil, penilaian VEP1/KVP mungkin tidak rutin diperlukan pada wanita hamil dengan asma, tetapi penting jika ditemukan tanda gejala serangan asma. 2
Perubahan penting saluran pernapasan wanita hamil dengan asma adalah peningkatan responsivitas saluran napas yang puncaknya terjadi pada trimester kedua dibandingkan pra-konsepsi. 2 Oleh karena itu, wanita hamil perlu mengidentifikasi faktor pencetus asmanya sejak dini karena pencetus kecil pun berpotensi mencetuskan eksaserbasi. 2,5

## PATOGENESIS DAN PATOFISIOLOGI ASMA DALAM KEHAMILAN
Mekanisme yang berkontribusi terhadap perubahan asma selama kehamilan belum dipahami dengan baik. Berbagai jaras patogenesis dan patofisiologi yang diperantarai oleh perubahan mekanis sistem pernapasan, perubahan kadar hormon maternal (kortisol, estradiol, dan progresteron), perubahan responsivitas β 2-adrenoreseptor saluran napas secara molekuler, perbedaan jenis kelamin janin, dan perubahan fungsi imunitas selama masa kehamilan dihipotesiskan menjadi berbagai jalur mekanisme yang menjelaskan perubahan status asma selama kehamilan. 2
Perubahan mekanis pada sistem pernapasan meliputi penggunaan lebih banyak otot pernapasan interkostal dan tekanan rahim pada diafragma di akhir kehamilan yang dapat menyebabkan dispnea, yang harus dibedakan dari sesak napas yang berhubungan dengan asma. 5
Peningkatan kortisol bebas serum selama kehamilan di sisi lain dapat berkontribusi pada perbaikan asma selama kehamilan, karena kortisol memiliki sifat anti-inflamasi. 2
Peningkatan konsentrasi hormon lain, seperti estradiol dan progesteron, berkontribusi pada peningkatan ventilasi semenit selama kehamilan normal serta merupakan relaksan kuat otot polos, sehingga diharapkan berkontribusi pada perbaikan asma selama kehamilan. Meskipun demikian, peningkatan respons β 2-adrenoreseptor dan radang saluran napas akibat peningkatan progesteron bersirkulasi di sisi lain justru dapat berkontribusi pada perburukan asma selama kehamilan. 2
Pada penderita asma yang hamil, diketahui terjadi desensitisasi dan penurunan regulasi limfosit setelah pemberian medroksiprogesteron. 2 Paparan antigen janin atau perubahan fungsi imunitas, dapat berpengaruh pada perburukan asma selama kehamilan; kehamilan dan asma adalah dua kondisi yang sama-sama dimediasi dan diregulasi oleh Th2, sehingga asma berisiko cenderung menjadi lebih buruk selama kehamilan. 2
Perubahan asma yang mengarah pada perburukan dapat berdampak negatif bagi kesehatan ibu dan janin ( Gambar 1). 2
Kasus asma berat yang mengancam jiwa mungkin memerlukan terminasi di trimester pertama dan telah dilaporkan bahwa perbaikan asma terjadi dalam 24 jam setelah terminasi. 2 Asma berisiko berkomplikasi sebelum dan selama persalinan, tetapi setelah melahirkan asma akan segera membaik. 3

## FAKTOR RISIKO PENCETUS EKSASERBASI ASMA SELAMA KEHAMILAN
Kontributor utama eksaserbasi selama kehamilan adalah kurangnya pengobatan tepat dengan inhaled corticosteroids (ICS) pada 29% kasus dan infeksi virus pada 34%. 2 Koeksistensi asma dan anemia yang kerap terjadi pada kehamilan dapat meningkatkan risiko pneumonia dan infeksi saluran kemih (ISK) yang keduanya juga meningkatkan risiko asma. 6-10 Prevalensi asma sebesar 55% pada pneumonia atipikal bakterial dan 61,5% pada pneumonia bakterial non-atipikal. 9 Ditemukan peningkatan risiko asma pada 74% pasien ISK dibandingkan tanpa ISK. 10 Di masa pandemi ini, dampak Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) yang dapat memperpanjang gejala dan perburukan pada asma tidak bisa diabaikan. 11
Faktor risiko lain dapat berupa perubahan cuaca dan iklim tropis, spora tanaman terutama di musim-musim tertentu, spora dari pabrik yang menggunakan ragi seperti tempe, tahu, dan roti, debu pabrik konveksi, paparan rokok aktif atau pasif, dan polusi udara terutama di daerah perkotaan juga berpotensi menjadi pencetus asma. 12 Wanita hamil perlu menghindari polutan dan asap tembakau yang bertindak sebagai faktor pemicu dengan mengatur respons imunoglobulin E (IgE) antibodi alergi. 2 Frekuensi merokok lebih tinggi di antara wanita yang mengalami eksaserbasi asma (19% vs 11% wanita yang tidak mengalami eksaserbasi), meskipun perbedaannya tidak signifikan secara statistik. 3
Saat ini belum ada bukti meyakinkan bahwa menghindari atau mengonsumsi makanan tertentu selama kehamilan dapat mempengaruhi gejala asma. 1 Atopi dan paparan alergen tampaknya tidak menjadi faktor risiko utama eksaserbasi selama kehamilan. 3 Meskipun demikian, pemicu alergi seperti tungau debu rumah, bulu hewan peliharaan, dan serbuk sari, harus dihindari atau diminimalkan selama kehamilan. 1
Studi Firoozi, dkk. 13 menunjukkan bahwa gejala asma ibu dapat dipengaruhi oleh jenis kelamin janin. Ibu hamil dengan janin perempuan lebih sering merasakan sesak napas, batuk, terbangun di malam hari, dan memburuknya keseluruhan gejala asma secara umum. 2 Sementara ibu hamil dengan janin laki-laki lebih cenderung melaporkan perbaikan asma. 2 Penelitian juga mengkonfirmasi bahwa wanita hamil dengan janin laki-laki lebih sedikit yang membutuhkan steroid untuk pengobatan (14%), dibandingkan dengan subjek asma yang hamil dengan janin perempuan (20%). 2 Hal ini mungkin dikaitkan dengan perbedaan ekspresi protein atau steroid, maturasi gonad janin atau paru, atau perbedaan trafficking sel atau DNA dari janin ke ibu melalui plasenta. 2
Variabel psikososial juga turut berkontribusi pada eksaserbasi asma selama kehamilan. Peningkatan kecemasan wanita hamil dikaitkan dengan kemungkinan eksaserbasi lebih besar di masa datang. 14 Perubahan kondisi psikologis ini juga dapat dikaitkan dengan fenomena pandemi COVID-19 yang berpotensi menurunkan kepatuhan berobat dan status kontrol pasien. 15 Pasien banyak

## CONTINUING MEDICAL EDUCATION
Tabel 1. Sistem skoring MOEWS. 17
Parameter Rentang Rendah yang Abnormal Normal Rentang Tinggi yang Abnormal Skor 3 2 1 0 1 2 3 Denyut nadi/ detak jantung (kali/menit) ≤39 40–59 60–74 75–104 105–109 110–129 ≥130 Tekanan darah sistolik (mmHg) ≤79 80-89 90–139 140–149 150–199 ≥200 Laju napas (kali/menit) ≤5 5–9 10-14 15–19 20–24 25–29 ≥30 Suhu tubuh ( 0 C) ≤34,9 35–35,9 36.0–37,9 38,0–38,4 ≥38,5 Saturasi oksigen (%) ≤87 88–89 90–94 95–100 Status mental Sadar penuh Merespons stimulus suara Merespons stimulus nyeri Tidak merespons dengan berbagai stimulus
Interpretasi: Risiko rendah (skor <4); Risiko medium (skor 4–5); dan Risiko tinggi (skor 6)
Tabel 2. Derajat eksaserbasi asma berdasarkan gejala dan tanda klinis. 22,24,25,27–30 Parameter Klinis Derajat Serangan Ringan- Sedang Berat/Parah Mengancam Nyawa Kesadaran. 22,24,25,27,28 Tidak/ mungkin agitasi Biasanya agitasi, diaforesis Lemas, mengantuk, disorientasi Kondisi sesak. 24,25,27,28 Sesak saat beraktivitas: berjalan hingga saat beristirahat Sesak saat beristirahat Sesak setiap saat Posisi. 22,24,25,27,28 Dapat berbaring hingga duduk Membungkuk ke depan Tidak dapat mempertahankan kenyamanan bernapasnya Bicara. 24,25,27,28 Kalimat hingga frasa Kata per kata Sulit merespons Laju napas. 24,25,27,28 Meningkat 20–30 x/menit >30 x/menit Seperti tidak bernapas ( silent chest ) Penggunaan otot bantu napas. 22,24,25,27,28 Biasanya tidak ditemukan otot bantu napas dan retraksi suprasternal Biasanya terdapat penggunaan otot bantu napas dan retraksi suprasternal Pergerakan paradoksikal antara pernapasan torako-abdominalis SaO 2 (dengan udara ruangan). ≥90%. 22,24,27,28
≥92%. 25 <90%. 22,24,27,28
<92%. 25
<90% (turun lebih jauh). 22,24,27,28 <92%. 25 Denyut nadi/ detak jantung/ pulsasi. 22,24,25,27,28 <100 s/d 120 x/menit >120 x/menit Bradikardia, bisa terdapat aritmia, dan hipotensi Mengi. 24,25,28 Sedang hingga keras, biasanya hanya saat ekspirasi akhir Biasanya keras selama ekshalasi Tidak ditemukan atau ada lemah Pulsus paradoksus. 24,25,28 Bisa tidak ditemukan atau antara <10–20 mmHg 20–40 mmHg Tidak ditemukan, merefleksikan kelelahan otot-otot pernapasan PaO 2 (dengan udara ruangan). 24,25,28 Normal sampai dengan >60 mmHg (8 kPa) <60 mmHg (8 kPa) <60 mmHg (8 kPa) Mungkin sianosis PaCO 2 . 24,28 <45 mmHg (<6 kPa) >45 mmHg (>6 kPa) Peningkatan PaCO 2 yang membutuhkan ventilasi mekanik dengan tekanan inflasi
PEF (% dari prediksi terbaik personal) 27 *Terdapat perbedaan cut-off setiap literatur
>50%. 22,27 50% s/d >80%. 30 40% s/d ≥70%. 29 >50–75%. 25 ≤50%. 22,27 <50%. 30 <40%. 29 33–50%. 25 <25%. 27 <50%. 30 <25%. 29 <33%. 25 PEF setelah bronkodilator inisial 24 60% sampai dengan >80% <60% dari prediksi terbaik personal Tidak berubah signifikan Terapi. 29 Biasanya membaik di rumah hingga memerlukan admisi IGD Biasanya membutuhkan admisi IGD hingga rawat inap Membutuhkan admisi IGD, rawat inap, hingga perawatan ICU/HCU Perbaikan dengan bronkodilator. 27,29 Membaik dengan inhalasi SABA dan terapi jangka pendek KS sistemik. Terkadang gejala masih ada hingga 1–2 hari setelah terapi Membaik sebagian dengan inhalasi SABA beberapa kali dan tambahan KS sistemik. Terkadang gejala masih ada hingga ≥3 hari setelah terapi
Perbaikan minimal atau tidak membaik dengan inhalasi SABA yang cukup sering dan juga sulit diterapi dengan KS sistemik, dan terkadang gejala masih ada hingga ≥3 hari setelah terapi
Singkatan : HCU : high care unit ; ICU : intensive care unit ; IGD : instalasi gawat darurat; KS : kortikosteroid; PaCO 2 : tekanan parsial karbondioksida; PaO 2 : tekanan parsial oksigen; PEF : peak expiratory flow ; SABA : short-acting beta-agonists .

## CONTINUING MEDICAL EDUCATION
yang cemas mengunjungi fasilitas kesehatan selama kehamilan akibat ancaman transmisi infeksi, juga pada pasien asma (OR 1,5; KI95% 1,12–2,02). 15 Kecemasan berpotensi meningkatkan risiko eksaserbasi asma yang tidak terkontrol (OR 1,64 -3,83). 16

## DIAGNOSIS ASMA DALAM KEHAMILAN
Salah satu alat ukur yang baik untuk meningkatkan kewaspadaan kondisi kritis dalam kehamilan adalah modified early warning scoring systems (MOEWS) (Tabel 1).
Pasien dikategorikan risiko rendah (skor <4), risiko medium (skor 4-5), atau risiko tinggi (skor 6) berdasarkan enam parameter klinis yang mencakup denyut nadi/detak jantung, tekanan darah sistolik, laju napas, suhu tubuh, saturasi oksigen, dan perubahan status mental.
Sebuah studi prospektif pada 676 institusi rawat inap bersalin menunjukkan bahwa MEOWS bermanfaat untuk memprediksi
morbiditas ibu hamil pada kondisi kritis dengan sensitivitas 89% (KI95%: 81%-95%) dan spesifisitas 79% (KI95%: 76%-82%). 18 Studi kasus terkontrol retrospektif di dua unit kebidanan tersier di Kanada juga menunjukkan bahwa MOEWS sangat sensitif memprediksi risiko masuk intensive care unit (ICU) dengan nilai tinggi untuk sensitivitas, spesifisitas, prediksi negatif, dan performa baik pada area under a receiver operating characteristic (ROC) curve (AUC). 19 Di Amerika Serikat, sebuah studi multisenter menunjukkan bahwa penggunaan MOEWS mampu menurunkan morbiditas ibu hamil akibat sepsis, disfungsi kardiovaskular, preeklamsia berat, dan perdarahan yang parah dalam kehamilan (p<0,01). 20 Studi Carle, et al , 21 juga memvalidasi secara internal MOEWS pada 2.200 ibu hamil dan menemukan performa baik dengan nilai AUC 0,995 (KI95%: 0,992-0,998), sensitivitas 97% dan spesifisitas 87% untuk prediksi penyakit kritis ibu hamil, untuk membedakan antara yang selamat dan yang tidak selamat.
Sistem skoring MOEWS didesain sederhana dan mudah diterapkan, untuk sistem peringatan dini pada ibu hamil di instalasi gawat darurat (IGD), khususnya di negara berkembang seperti Indonesia.
Selanjutnya, setelah stratifikasi risiko dan survei primer ( airway, breathing, circulation/ ABC) pada ibu hamil dengan asma, perlu anamnesis secara cepat, terarah, dan menyeluruh. 22 Anamnesis mencakup identitas, gejala eksaserbasi, pencetus, dan peredanya. Perlu pula dilakukan pengkajian tanda vital lain dan pemeriksaan fisik mengarah ke diagnosis serangan asma ( Tabel 2). Diperlukan pula informasi riwayat alergi, komorbiditas (rinitis, rinosinusitis, refluks gastroesofageal, obesitas, hambatan saluran napas atas, depresi, dan kecemasan) yang sering mempersulit perbaikan asma serta hasil tes fungsi paru 3-6 bulan terakhir. 22
Pemeriksaan fisik toraks lengkap (inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi) perlu
Tabel 3. Diagnosis persistensi asma berdasarkan gejala dan tanda klinis. 31-34 Parameter Klinis Derajat Serangan Intermiten (Stadium 1) Persisten Ringan (Stadium 2) Persisten Sedang (Stadium 3) Persisten Berat (Stadium 4) Gejala harian (batuk, sesak napas, mengi) 31-34 - Frekuensi gejala bulanan - Gejala <1x/minggu - Tanpa gejala di luar serangan - Frekuensi gejala mingguan - Gejala >1x/minggu, tetapi <1x/hari (tidak setiap hari) - Frekuensi gejala harian - Gejala setiap hari tiap minggunya - Frekuensi gejala kontinyu - Gejala terus-menerus seharian (sulit membaik) Gejala malam (batuk, sesak napas, mengi) 31-34 ≤2x/bulan >2x/bulan ≥1x/minggu Sering (7x/seminggu) Intensitas 31-34 Durasi serangan singkat dan cepat membaik dengan bronkodilator Serangan dapat mengganggu aktivitas dan tidur - Serangan mengganggu aktivitas dan tidur - Butuh bronkodilator setiap hari karena perburukan - Aktivitas fisik sangat terbatas - Sering kambuh dan perburukan (beberapa kali dalam sehari), sehingga bronkodilator lebih sering digunakan
- Sering masuk IGD dan butuh rawat inap APE 31-34 APE ≥80% nilai terbaik Variabilitas APE <20% APE ≥80% nilai terbaik Variabilitas APE 20–30% APE 60%–80% nilai terbaik Variabilitas APE >30% APE ≤60% nilai terbaik Variabilitas APE >30% VEP 1 31-34 VEP 1 ≥80% nilai prediksi (normal di antara dua eksaserbasi) VEP 1 ≥80% nilai prediksi VEP 1 60% –80% nilai prediksi
VEP 1 ≤60% nilai prediksi VEP 1 /KVP
VEP 1 /KVP normal VEP 1 /KVP normal VEP 1 /KVP berkurang 5% VEP 1 /KVP berkurang >5% Terapi 22 Langkah 1 sesuai panduan GINA dan NAEPP Langkah 2 sesuai panduan GINA dan NAEPP Langkah 3 sesuai panduan GINA dan NAEPP Langkah 4 atau 5 sesuai panduan GINA dan NAEPP Kebutuhan KS sistemik saat eksaserbasi 0-1x/tahun ≥2x/tahun
Singkatan : APE : arus puncak ekspirasi, GINA : Global Initiative for Asthma, KS : kortikosteroid, KVP : kapasitas vital paksa, NAEPP : National Asthma Education Prevention Program , VEP 1 : volume ekspirasi paksa detik pertama.

## CONTINUING MEDICAL EDUCATION
dikerjakan. 23-25 Anamnesis dan pemeriksaan fisik menyeluruh untuk menemukan komorbiditas juga perlu karena perburukan asma pada kehamilan dapat disebabkan oleh anemia dan infeksi (pneumonia atau infeksi saluran kemih). 6,26
Anamnesis juga perlu untuk evaluasi persistensi asma pasien sebelumnya melalui pertanyaan: (1) variabilitas gejala harian, (2)
gejala malam, dan (3) keterbatasan aktivitas dalam 4 minggu terakhir ( Tabel 3).
Selanjutnya status terkontrolnya asma juga perlu diketahui melalui anamnesis berdasarkan panduan Global Initiative for Asthma (GINA) atau berdasarkan kuesioner asthma control test (ACT) 22 (Tabel 4) . Jika hasilnya menunjukkan bahwa asma pasien tidak terkontrol, penting dicari alasannya;
faktor utama adalah penggunaan ICS selama kehamilan. Penggunaan ICS inadekuat dalam frekuensi ataupun dosis, dan sebaliknya justru lebih banyak menggunakan obat pereda (contohnya short-acting beta agonists / SABA dan kombinasi ICS dosis rendah + long- acting beta-agonists / LABA) diketahui dapat menurunkan status kontrol asma dan berakhir pada makin seringnya eksaserbasi. 3,35
Tabel 4. Alat ukur status terkontrolnya gejala asma pada pasien melalui anamnesis terarah. 22,36
1. Asthma Symptom Control Berdasarkan Panduan Global Initiative for Asthma (GINA) 2022. 22
No. Pertanyaan untuk gejala asma yang dirasakan selama empat minggu terakhir (ditanyakan oleh dokter) Jawaban Level Terkontrolnya Gejala Asma Terkontrol Baik Terkontrol Sebagian Tidak Terkontrol 1. Apakah gejala harian asma >2x/ minggu?  Ya  Tidak Jika 0/4 pertanyaan dijawab “Tidak” Jika 1–2/4 pertanyaan dijawab “Ya” Jika 3–4/4 pertanyaan dijawab “Ya” 2. Apakah pernah terbangun di malam hari karena serangan asma? (berapa kalipun)  Ya
 Tidak
3. Apakah terdapat penggunaan pereda asma berupa SABA >2x/
minggu?  Ya
 Tidak 4. Apakah ada keterbatasan aktivitas karena asma?  Ya  Tidak
2. Kuesioner Asthma Control Test (ACT) 36 No. Pertanyaan untuk gejala asma yang dirasakan selama empat minggu terakhir (diisi oleh pasien) Jawaban Berupa Skor Nilai 1. Seberapa sering asma mengganggu Anda untuk melakukan pekerjaan sehari- hari (kantor, rumah, dll)? Selalu Sering Kadang- kadang Jarang Tidak Pernah  Skor 1  Skor 2  Skor 3  Skor 4  Skor 5 2. Seberapa sering Anda mengalami sesak napas? Selalu Sering Kadang- kadang Jarang Tidak Pernah  Skor 1  Skor 2  Skor 3  Skor 4  Skor 5 3. Seberapa sering asma (bengek, batuk-batuk, sesak napas, atau nyeri dada) menyebabkan Anda terbangun malam/ lebih awal? ≥4x/ seminggu 2–3x/ seminggu Sekali/ seminggu 1–2x/ seminggu Tidak Pernah  Skor 1  Skor 2  Skor 3  Skor 4  Skor 5 4. Seberapa sering Anda menggunakan obat semprot/ obat oral untuk melegakan pernapasan? ≥3x/ sehari 1–2x/ sehari 2–3x/ seminggu ≤1x/ seminggu Tidak Pernah  Skor 1  Skor 2  Skor 3  Skor 4  Skor 5 5. Bagaimana tingkat asma Anda? Tidak terkontrol sama sekali Kurang terkontrol Cukup terkontrol Terkontrol dengan baik Terkontrol sepenuhnya  Skor 1  Skor 2  Skor 3  Skor 4  Skor 5
Interpretasi skor total: Terkontrol penuh = 25 Terkontrol sebagian = 20–24 Tidak terkontrol ≤ 19
Nilai skor total:

## CONTINUING MEDICAL EDUCATION
Alasan yang kerap dikemukakan adalah kekhawatiran personal baik pasien maupun dokter terhadap penggunaan berbagai obat asma yang dipikirkan tidak aman bagi janin. Padahal bukti valid telah menyebutkan bahwa obat-obat ini aman dan justru mencegah eksaserbasi yang jauh lebih berbahaya. 37 Penting untuk mendapat informasi riwayat obat-obatan yang pernah digunakan beserta dosis, frekuensi, dan efek samping yang mungkin muncul agar dapat dievaluasi efektivitasnya. 22
Setelah anamnesis dan pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang pengukuran arus puncak ekspirasi (APE) menggunakan peak flow meter dapat dilakukan apabila tersedia dan memungkinkan. Pemeriksaan penunjang laboratorium darah lengkap sesuai indikasi sering bermanfaat untuk mengungkapkan kemungkinan infeksi. Analisis gas darah arteri diperlukan terutama pada pasien dengan SaO 2 <92% yang mengalami asma eksaserbasi berat dan mengancam nyawa. 22 Identifikasi faktor penyulit sesuai indikasi, contohnya PCR dan antigen untuk mengeksklusi COVID-19, urinalisis untuk mengeksklusi ISK, rontsen toraks (pada trimester 3) untuk menyingkirkan pneumomediastinum, pneumotoraks, konsolidasi, infiltrasi, kondisi mengancam nyawa, dan evaluasi kebutuhan ventilasi. 22,24,28 Tes kulit alergen dan spirometri disarankan dikerjakan pada kontrol rutin dalam setting rawat jalan. 22,24,28
Pemantauan kesejahteraan janin menggunakan kardiotokografi (KTG) sangat dianjurkan pada manajemen awal. Berdasarkan panduan International Federation Gynecology and Obstetrics (FIGO) system tahun 2015, keempat fitur yang harus dipastikan baik pada KTG mencakup denyut jantung janin ( fetal baseline ) (110-160x/menit), variabilitas (5-25x/menit), munculnya akselerasi minimal 2 kali dalam 20 menit rekaman, dan tidak adanya deselerasi dini, lambat, ataupun variabel. 38-40
Diagnosis asma harus mencakup derajat eksaserbasi, level persistensi, dan tingkat kontrol asma dalam keseharian beserta diagnosis sekunder. Diagnosis obstetrik juga perlu untuk memberi kewaspadaan lebih pada kondisi maternal dan fetus, termasuk status (gravida, paritas, dan abortus), usia kehamilan, dan kondisi janinnya.

## MANAJEMEN ASMA DALAM KEHAMILAN
Manajemen asma eksaserbasi pada kehamilan mulai dari diagnosis awal, pemberian terapi, hingga perencanaan rujukan atau pemulangan dirangkum pada Gambar 2. 41-42
Obat asma, termasuk SABA, theophylline , dan ICS terbukti aman digunakan selama kehamilan. 44 Tidak ada bukti ICS dapat meningkatkan risiko small for gestational age (SGA) pada bayi dan tidak ditemukan perbedaan berat lahir rata-rata yang berhubungan dengan penggunaan obat- obat ini. 2
Food and Drug Administration (FDA) Amerika Serikat telah mengembangkan kategori keamanan obat pada risiko kehamilan - A, B, C, D, dan X. Obat asma kategori B digolongkan aman; studi pada hewan tidak menunjukkan risiko pada janin, tetapi tidak ada studi memadai dan terkontrol baik pada wanita hamil, atau studi pada hewan diketahui menunjukkan efek samping, tetapi studi yang memadai dan terkontrol baik pada wanita hamil tidak menunjukkan efek samping pada janin. Obat kategori C berarti bahwa studi pada hewan menunjukkan efek buruk pada janin, atau tidak ada studi yang baik pada hewan dan studi terkontrol yang baik pada manusia mampu membuktikan keamanannya (Tabel 5) .
Saat admisi di rumah sakit, biasanya pasien asma mengalami eksaserbasi parah dengan respons buruk terhadap SABA dan memiliki riwayat pengobatan ICS suboptimal. Tata laksana eksaserbasi akut berupa tiga kali nebulisasi dalam satu jam dengan oksigen tambahan jika terdapat tanda hipoksia. Pasien juga dapat dipertimbangkan untuk diberikan corticosteroid sistemik berupa injeksi methylprednisolone 40-50 mg untuk memodulasi sistem imun dan diketahui aman ( Gambar 2 dan Tabel 5) . 43
Methylprednisolone tidak melewati sawar plasenta; berbeda dari dexamethasone, betamethasone, dan hydrocortisone . 45 Methylprednisolone tidak terbukti mampu menginduksi pematangan paru pada model janin hewan dan diketahui tidak mengubah sistem transfer plasenta. 45-47
Pada pasien yang tidak mengalami perbaikan gejala asma setelah pemberian SABA atau
LABACS, atau pada pasien yang telah melakukan nebulisasi salbutamol sendiri di rumah, nebulisasi dapat ditambah dengan ipratropium bromide dan budesonide . Nebulisasi ipratropium bromide/salbutamol (0,5 mg/3 mg per mL, 2,5 mL) dapat diberikan setiap 6 jam 3-4 kali per hari, 48 sedangkan budesonide (0,5 mg/mL, 2 mL) dapat diberikan setiap 12 jam. 49 Ipratropium bromide/salbutamol secara signifikan mampu memperbaiki gejala dalam 12-24 jam. 50 Ipratropium bromide telah lama digunakan untuk mengatasi asma dan tidak terdapat bukti pasti tentang efek buruk terhadap kehamilan. Salbutamol dalam kombinasi atau secara individu juga telah luas digunakan selama bertahun-tahun tanpa konsekuensi buruk. FDA mengelompokkan ipratropium bromide dan salbutamol dalam kategori B yang aman untuk ibu hamil. 48 Di pasaran juga beredar kombinasi ipratropium bromide bersama albuterol yang berlabel C. 51 Dokter harus waspada dan memastikan kategori FDA dari obat asma yang akan diberikan.
Pada setting layanan primer yang tidak ada obat inhalasi, salbutamol oral 4 mg 3-4 kali sehari dapat dipertimbangkan. 52 Jika efek bronkodilatasi belum memadai, setiap dosis dapat ditingkatkan bertahap hingga 8 mg; kebanyakan pasien memadai dengan dosis 3-4 x 2 mg sehari. 52 Salbutamol oral diklasifikasikan sebagai golongan A aman untuk ibu hamil menurut federasi Australia. 53
Selain inhalasi, obat asma injeksi dapat ditambahkan pada serangan akut berulang atau pada kondisi terapi inhalasi tidak mungkin (misalnya pada kondisi pandemi COVID-19). Obat tersebut adalah terbutaline sulfate 0,5 mg/dosis diinjeksikan subkutan (SK) hingga empat kali sehari (maksimal 1-2 mg/hari). Meskipun tidak ada efek teratogenik pada hewan atau pasien, terbutaline hanya boleh diberikan dengan hati-hati selama trimester pertama kehamilan karena memiliki efek tokolitik. 54 Terbutaline dapat menjadi pilihan selama masa pandemi jika tidak terdapat ruangan khusus untuk mencegah penyebaran aerosol dari alat nebulisasi. 55
Dalam kasus sulit, alih-alih sebagai pengganti, terbutaline dapat sebagai terapi tambahan jika eksaserbasi belum tercapai. 54 Terbutaline adalah obat dengan kategori B FDA, 43 golongan beta-agonis yang merangsang

## CONTINUING MEDICAL EDUCATION
reseptor β 2 bronkus lebih besar daripada reseptor β 1 di jantung, sehingga dapat digunakan untuk asma. 55 Terbutaline subkutan menghasilkan perbaikan klinis setara epinephrine . Sebuah studi 56 mencatat tingkat takikardi sedikit lebih tinggi pada injeksi terbutaline dibandingkan injeksi epinephrine .
Tidak ada catatan efek samping obat injeksi subkutan terbutaline . 57 Dosis efektif terbutaline 0,5 mg (0,5 mL) SK untuk pasien asma berat akut dewasa. Epinephrine SK (0,01 mg/kg/ dosis) juga bermanfaat; dosis dewasa 0,25 mg untuk terbutaline dan 0,3 - 0,5 mg untuk epinephrine setiap 20 menit sebanyak total 3 dosis. 54-56 Sumber lain menyebutkan dosis terbutaline adalah 12 μ g/kg dan diketahui lebih baik dibandingkan epinephrine untuk menghilangkan obstruksi aliran udara yang diukur berdasarkan kapasitas vital paru. 56 Selain itu, terbutaline lebih mudah tersedia di banyak rumah sakit dibandingkan epinephrine . 55
Pada kondisi asma eksaserbasi berulang yang sulit teratasi, dapat diberikan 2 gram magnesium sulfat (MgSO 4 ) dalam cairan normal saline (NS) 100 mL bolus lambat dalam 30 menit saat hendak dirujuk untuk mencegah preeklampsia sekaligus mengambil manfaatnya sebagai tokolitik. 58 Dosis sesuai literatur, yakni 40 (25-75) mg/kgBB (maksimal 2 gram). 58,59 Efek bronkodilatasi MgSO 4 pada asma melalui efek magnesium meningkatkan penyerapan kalsium ke dalam retikulum sarkoplasma dan/atau bertindak sebagai antagonis kalsium melalui kemampuannya menghambat ambilan kalsium seluler melintasi membran otot polos. Dua mekanisme ini akan merelaksasi otot polos bronkus. Selain itu, magnesium adalah kofaktor yang mengatur sejumlah aktivitas enzimatik dan seluler, termasuk adenil siklase dan natrium-kalium ATP-ase, yang berpotensi meningkatkan efek agonis β 2 adrenoreseptor. Mekanisme menguntungkan potensial MgSO 4 lainnya termasuk pengurangan pelepasan histamin dengan menghambat degranulasi sel mast . 59 Respons terhadap magnesium sulfat intravena tergantung pada pencapaian konsentrasi magnesium serum 4-6 mg/dL (1,6-2,4 mmol/L), serupa dengan dosis untuk mencapai tokolisis (4-8 mg/dL); jika berlebihan dapat dikaitkan dengan toksisitas parah berupa gagal napas, aritmia jantung, dan kematian pada konsentrasi serum 12-15 mg/ dL. 58 Pemberiannya perlu dikonsultasikan lebih lanjut dengan dokter spesialis paru, penyakit
dalam, serta obstetrik dan ginekologi melalui pertimbangan untung rugi yang cermat. Saat ini, MgSO 4 masih dikategorikan D (FDA) dan tidak boleh diberikan hingga 5-7 hari. 60,61
Eksaserbasi asma sering dikaitkan dengan
kejadian infeksi saluran napas atas hingga paru (misalnya pneumonia komunitas), 62 tetapi sulit dibuktikan melalui pemeriksaan X-ray toraks. Pemberian antibiotik empirik spektrum luas hanya dipertimbangkan jika gejala dan tanda infeksi dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan
Tabel 5 . Profil keamanan obat-obat asma pada ibu hamil berdasarkan panduan Food and Drug Administration (FDA) Amerika Serikat. 43
Kelas Obat Nama Obat Kategori FDA Agonis β -adrenergik Adrenaline C Albuterol C Bitolterol C Formoterol C Levalbuterol C Metaproterenol C Pirbuterol C Salbutamol (ventolin) B Salmeterol C Terbutaline B Antikolinergik Ipratropium B Tiotropium C Metilxantin Aminophylline C Theophylline C Conticosteroid Inhalasi Beclomethasone C Budesonide B Flunisolide C Fluticasone C Mometasone C Triamcinolone C Conticosteroid Oral Dexamethasone C Prednisone B Prednisolone C Methylprednisolone C Cromoglycate Cromolyn sodium B Nedocromil B Leukotriene Montelukast B Zafirlukast B Zileuton C Antihistamin Astemizole C Cetirizine B Chlorpheniramine B Clemastine B Desloratadine C Diphenhydramine B Fexofenadine C Hydroxyzine C Loratadine B Tripelennamine B Dekongestan Pseudoephedrine C Semprot Hidung Azelastine C Ipratropium B Oxymetazoline C

## CONTINUING MEDICAL EDUCATION
Eksaserbasi Asma Pemeriksaan Perencanaan Terapi di Rumah Perburukan ? Perburukan ? Perburukan ?
Perbaikan ? Perbaikan ?
Sadar, mungkin agitasi, bicara dalam frasa, cenderung duduk
Laju napas 20-30x /menit Tanda penggunaan otot bantu napas: biasanya tidak ada (ringan), mungkin ada (sedang) Frekuensi nadi 100-120x/menit SaO 2 >90% (udara ruangan) APE >50% nilai prediksi
SABA 4-10 semprot MDI+ spacer (setiap 20 menit) atau nebulizer salbutamol 5 mg Prednisolone : dewasa 40-50mg Oksigen: target SaO 2 93-95%
Pemantauan SaO 2 dan APE
Lakukan pemeriksaan KTG Singkirkan tanda gawat janin
Gejala membaik seiring waktu hingga menghilang APE >93% prediksi SaO 2 >93%
Sumber daya perawatan di rumah tersedia Obat pelega sesuai kebutuhan Obat pengontrol (mulai diberikan atau ditingkatkan) yang disesuaikan dengan derajat kekerapan asma Prednisolone (hingga 5-7 hari) kontrol dalam 7 hari
Nebulisasi tiap 20 menit Tambah ipratropium bromide 0,5 mg Cairan intravena kristaloid
Suplementasi oksigen dilanjutkan Pemeriksaan laboratorium darah lengkap + urinalisis Antibiotik empirik jika curiga infeksi Rencana Pemulangan (dengan tetap memberikan SABA, corticosteroid sistemik, ipratropium
bromide dan oksigen) Agitasi, diaforesis, bicara kata per kata, posisi duduk condong ke depan Laju napas > 30 kali/menit Terdapat tanda penggunaan otot bantu napas Frekuensi nadi > 120 x/menit
SaO 2 <90% (udara ruangan) APE < 50% nilai prediksi Tampak mengantuk, disorientasi hingga tidak sadar Silent chest aO 2 <90% (udara ruangan) APE < 25% nilai prediksi
Riwayat asma yang mengancam nyawa sebelumnya Riwayat baru-baru ini eksaserbasi Bradikardi Hiperkapnea Waspadai tanda risiko tinggi: Benarkah
Asma? Manajemen Awal Manajemen Lanjut Rujuk ke Faskes tingkat lanjutan yang memiliki HCU/ICU dan NICU Lanjutkan tata laksana dengan SABA Evaluasi respons terapi setiap 1 jam
Pemantauan Kesejahteraan Janin
Catatan. Bila tersedia, lebih disarankan kombinasi LABA dan ICS dosis rendah (LABAC) sebagai pereda: contohnya Budesonide 160 m g/dosis + formoterol fumarate dyhidrate 4,5 mg/dosis diberikan 1-2 inhalasi sebanyak 2x/hari
SABA ( Salbutamol ) Larutan nebulizer : 2,5-5 mg setiap 20 menit untuk 3 dosis dilanjutkan dengan 2,5-5 mg setiap 1-4 jam sesuai kebutuhan Inhalasi dosis terukur: 4-8 semprot setiap 20 menit selama 2 jam dan dilanjutkan 1-4 jam sesuai kebutuhan Setelah 1 jam: eksaserbasi ringan berespons terhadap 2-4 semprot setiap 3-4 jam Eksaserbasi sedang membutuhkan 6-10 semprot setiap1-2 jam
kortikosteroid sistemik Prednisone, methylprednisone, prednisolone Hingga 60-80 mg per hari, hingga APE mencapai 70% prediksi 60-80 mg methylprednisolone dosis tunggal atau 300-400 ng hydrocortisone Glucocorticosteroid oral 0,5-1 mg/kgBB prednisolone (atau yang setara) selama 7 hari Apabila kondisi mengancam kehidupan: Konsultasi dengan ahli Penambahan magnesium sulfat 1,2-2 g IV selama 20 menit
pemeriksaan darah yang sangat jelas. 63 Salah satu pilihan antibiotik adalah ceftriaxone 1 x 2 g. 64 Status FDA ceftriaxone kategori B dalam kehamilan. 65-68 Antibiotik ini juga disarankan
pada koeksistensi pneumonia dan ISK pada asma dengan kehamilan. 65-68
Pilihan antibiotik harus disesuaikan dengan pola resistensi kuman lokal. Untuk wanita hamil sehat tanpa paparan antibiotik baru dan tidak memiliki faktor risiko Streptococcus pneumoniae resisten obat, lebih direkomendasikan antibiotik golongan makrolida berdasarkan panduan Infectious Diseases Society of America (IDSA). 69 Pada pasien dengan komorbiditas seperti diabetes melitus, alkoholisme, penyakit jantung kronik, penyakit paru, penyakit ginjal, penyakit hati, keadaan immunocompromised , atau memiliki riwayat penggunaan antibiotik dalam tiga bulan terakhir, rekomendasi kuat adalah antibiotik golongan beta laktam ditambah makrolida. 70
Antibiotik dini didefinisikan sebagai terapi antibiotik dimulai dalam dua hari pertama rawat inap dan diresepkan minimal selama dua hari. 64 Bertentangan dengan pendekatan antibiotik dini, studi observasional di Amerika Serikat mencatat bahwa penggunaan antibiotik selama dua hari pertama di rumah sakit tidak dikaitkan dengan hasil pasien yang lebih baik dan tidak ada beda waktu signifikan untuk perbaikan gejala dan fungsi pernapasan saat keluar rumah sakit. 71 Sebaliknya, pengobatan antibiotik dikaitkan dengan perawatan di rumah sakit lebih lama, biaya rumah sakit lebih tinggi, dan peningkatan risiko diare terkait antibiotik. Eksaserbasi asma merupakan penyebab rawat inap, dan penggunaan antibiotik yang tidak tepat tidak disarankan. 64
Alasan kuat kontra antibiotik mungkin juga didasarkan pada bukti bahwa patogen bakteri memainkan peranan lebih rendah dibandingkan agen virus pada asma, tetapi pembuktian etiologi sangat sulit dalam skenario gawat darurat. 71 Di lain pihak, terapi empiris dini pada pneumonia bakteri dan virus terbukti mengurangi mortalitas, terutama jika dimulai dalam 12 jam. 71 Dengan demikian, inisiasi antibiotik empiris harus dipertimbangkan secara bijak, tepat sasaran, dan mampu memahami dosis, jenis, ataupun frekuensi pemberian agar dapat meningkatkan kualitas luaran ibu-janin. Pendekatan terapi empiris dini direkomendasikan dengan cara de-eskalasi agresif. Selain itu, semua pasien eksaserbasi asma akut yang parah dan berisiko sindrom asma kritis harus menjalani pemeriksaan mikrobiologis kultur sputum standar dan panel pemeriksaan virus. 71
Terapi tambahan sesuai indikasi. Terapi adjuvan
Gambar 2. Algoritma penatalaksanaan asma eksaserbasi pada dewasa. 22,24,43
Singkatan : APE: arus puncak ekspirasi, Faskes: fasilitas kesehatan, HCU : high care unit , ICS: inhaled corticosteroids , ICU : intensive care unit , KTG: kardiotokografi, LABA: long-acting beta agonosts , LABAC: kombinasi LABA dan ICS dosis rendah, MDI: metered dose inhaler , NICU : n eonatal intensive care unit , SABA: s hort-acting beta agonists , SaO 2 : saturasi oksigen.
mukolitik jika batuk berdahak yang sulit dikeluarkan. Pilihan yang direkomendasikan adalah N-acetylcysteine (NAC) 3 x 200 mg karena memiliki kategori FDA B. 72 Mukolitik lain, seperti ambroxol, memiliki kategori FDA C; 73,74 guaifenesin yang merupakan ekspektoran berkategori C. 73,74
Dalam kondisi asma, iritasi kronis saluran napas menyebabkan hipersekresi lendir. Produksi mukus yang berlebihan dan disfungsi mekanisme pembersihan mukosiliar menyebabkan akumulasi mukus, mengarah pada pembentukan sumbatan lendir, yang selanjutnya mengurangi pembersihan agen inflamatorik akibat terganggunya mekanisme
pembersihan saluran napas. Sumbatan dapat meningkatkan viskositas lendir, dan lebih lanjut makin menurunkan pembersihan serta menginisiasi peradangan dan fibrosis. Kondisi ini akan makin parah jika lendir statis ini diinvasi oleh bakteri, seperti Pseudomonas aeruginosa dan Staphylococcus aureus . Dengan demikian, lingkaran setan akan terbentuk dan berakhir dengan eksaserbasi akut. 75 Mukolitik klasik, seperti NAC,     diindikasikan dalam kondisi ini karena menurunkan viskositas lendir dan meningkatkan kemampuan pembersihan sumbatan saluran napas seperti pada kasus infeksi dan inflamasi (asma, pneumonia, bronkitis, dan trakeo-bronkitis). 76
Penelitian pada orang dewasa menunjukkan NAC terbukti lebih superior daripada ambroxol dalam semua gambaran klinis rinosinusitis (kemanjuran jangka panjang, evaluasi perbaikan sistem rinosinusal, motilitas silia, seluleritas sekret, dan akseptabilitas). 77 Selain itu, NAC juga memiliki efek pleiotropik penurunan tekanan darah dan pencegahan preeklampsia karena efek antioksidannya yang kuat. 78 Efek ini menguntungkan pada kehamilan yang juga dikaitkan dengan keadaan stres oksidatif berlebihan. 79

## MANAJEMEN ASMA EKSASERBASI DALAM SETTING RAWAT JALAN
Setelah eksaserbasi akut teratasi, pada saat
Gambar 3. Rekomendasi National Asthma Education and Prevention Program (NAEPP) untuk manajemen asma selama kehamilan secara step-wise. 22,43
Singkatan : APEa: arus puncak ekspirasi, ICS: inhaled corticosteroids , LABA: long-acting beta agonists , SABA: s hort-acting beta agonists , VEP 1 : volume ekspirasi paksa detik pertama.
Cromolyn
ATAU
Antagonis reseptor leukotriene ATAU Theophylline lepas lambat

## CONTINUING MEDICAL EDUCATION
kontrol, harus direncanakan skema terapi pemeliharaan sesuai derajat persistensi asmanya. Gambar 3 disintesis dari panduan terbaru GINA dan National Asthma Education and Prevention Program (NAEPP), menyatakan bahwa wanita hamil dengan asma persisten ringan harus diresepkan ICS dosis rendah ( beclometasone atau budesonide ) dengan pelega hanya bila serangan asma kambuh, dapat berasal dari golongan SABA atau ICS dosis rendah ditambah LABA. 22,43 Untuk pasien hamil dengan asma persisten sedang, pedoman merekomendasikan ICS dosis rendah + LABA atau ICS dosis sedang. Untuk wanita hamil dengan asma persisten berat, pedoman merekomendasikan ICS dosis tinggi (sebaiknya budesonide )
dengan tambahan prednisone oral sebagai pilihan terakhir. 22,43 Beberapa penulis lain menyarankan pemberian ICS dosis tinggi dan LABA (terutama salmeterol ) sebagai pilihan pengobatan terbaik untuk wanita hamil dengan asma persisten berat. 49

## SIMPULAN
Asma yang tidak terkontrol dan eksaserbasi asma selama kehamilan dapat menjadi ancaman pranatal serius baik pada ibu maupun janin. Kejadian ini dikaitkan dengan sejumlah perubahan fisiologis selama kehamilan yang memengaruhi perjalanan penyakit asma ibu. Asma tidak terkontrol pada kehamilan telah dikaitkan dengan kunjungan gawat darurat, rawat inap, gagal napas, preeklampsia, dan
kematian.
Manajemen asma antenatal menjadi pekerjaan dokter umum di layanan primer, dokter spesialis obstetrik dan ginekologi, serta dokter spesialis paru di layanan sekunder untuk mencegah morbiditas dan mortalitas ibu ataupun janin. Dalam kondisi layanan gawat darurat, dokter umum diharapkan mampu berperan besar dalam pemahaman komprehensif terkait pendekatan manajemen pasien hamil dengan asma guna mencegah perburukan dan luaran buruk akibat terus berlangsungnya rantai inflamasi. Praktik medis berbasis bukti sangat esensial diterapkan untuk mencegah kesalahpahaman edukasi dan meningkatkan kepatuhan berobat.

## DAFTAR PUSTAKA
1.   Odedra KM. Treatment of asthma in pregnancy: A case study. Nurse Prescr. 2014;12(4):185–8.
2.   Murphy VE, Gibson PG, Smith R, Clifton VL. Asthma during pregnancy: Mechanisms and treatment implications. Eur Respir J. 2005;25(4):731–50.
3.   Murphy VE, Clifton VL, Gibson PG. Asthma exacerbations during pregnancy: Incidence and association with adverse pregnancy outcomes. Thorax. 2006;61(2):169–76.
4.   Clifton VL, Busuttil MD. A case study of stillbirth in a pregnancy complicated by asthma. Obstet Gynecol cases Rev. 2015;2:2.
5.   Kwon HL, Belanger K, Bracken MB. Effect of pregnancy and stage of pregnancy on asthma severity: A systematic review. Am J Obstet Gynecol. 2004;190(5):1201–10.
6.   Munn MB, Groome LJ, Atterbury JL, Baker SL, Hoff C. Pneumonia as a complication of pregnancy . J Matern Fetal Med. 1999;8(4):151–4.
7.   Goodnight WH, Soper DE. Pneumonia in pregnancy. Crit Care Med. 2005;33(10 Suppl).
8.   Brabin L, Brabin BJ, Gies S. Influence of iron status on risk of maternal or neonatal infection and on neonatal mortality with an emphasis on developing countries. Nutr Rev. 2013;71(8):528–40.
9.   Sutherland ER, Brandorff JM, Martin RJ. Atypical bacterial pneumonia and asthma risk. J Asthma. 2004;41(8):863–8.
10.  Hsu YL, Lin CL, Wei CC. Association between vesicoureteral reflux, urinary tract infection and antibiotics exposure in infancy and risk of childhood asthma. PLoS One 2021;16(9):e0257531.
11.  Philip KEJ, Buttery S, Williams P, Vijayakumar B, Tonkin J, Cumella A, et al. Impact of COVID-19 on people with asthma: A mixed methods analysis from a UK wide survey. BMJ Open Respir Res. 2022;9(1):e001056.
12.  Duki MIZ, Sudarmadi S, Suzuki S, Kawada T, Tri-Tugaswati A. Effect of air pollution on respiratory health in Indonesia and its economic cost. Arch Environ Health. 2003;58(3):135–43.
13.  Firoozi F, Ducharme FM, Lemière C, Beauchesne MF, Perreault S, Forget A, et al. Effect of fetal gender on maternal asthma exacerbations in pregnant asthmatic women. Respir Med. 2009;103(1):144–51.
14.  Murphy VE, Schatz M. Asthma in pregnancy: A hit for two. Eur Respir Rev. 2014;23(131):64–8.
15.  Ekström S, Mogensen I, Georgelis A, Westman M, Almqvist C, Melén E, et al. General stress among young adults with asthma during the COVID-19 pandemic. J Allergy Clin Immunol Pract. 2022;10(1):108–15.
16.  Eldeirawi KM, Nyenhuis SM, Huntington-Moskos L, Polivka BJ. Coronavirus disease 2019–related anxiety is associated with uncontrolled asthma in adults. Ann Allergy, Asthma Immunol. 2022;129(1):109.
17.  Robbins T, Shennan A, Sandall J. Modified early obstetric warning scores: A promising tool but more evidence and standardization is required. Acta Obstet Gynecol Scand. 2019;98(1):7–10.
18.  Singh S, McGlennan A, England A, Simons R. A validation study of the CEMACH recommended modified early obstetric warning system (MEOWS). Anaesthesia 2012;67(1):12–8.
19.  Ryan HM, Jones MA, Payne BA, Sharma S, Hutfield AM, Lee T, et al. Validating the performance of the modified early obstetric warning system multivariable model to predict maternal intensive care unit admission. J Obstet Gynaecol Canada 2017;39(9):728-733.e3.
20.  Shields LE, Wiesner S, Klein C, Pelletreau B, Hedriana HL. Use of maternal early warning trigger tool reduces maternal morbidity. Am J Obstet Gynecol. 2016;214(4):527. e1-527.e6.
21.  Carle C, Alexander P, Columb M, Johal J. Design and internal validation of an obstetric early warning score: Secondary analysis of the Intensive Care National Audit and Research Centre Case Mix Programme database. Anaesthesia 2013;68(4):354–67.
22.  GINA. Global strategy for asthma management and prevention [Internet]. 2022 [cited 2022 Jul 3]. Available from: https://ginasthma.org/wp-content/ uploads/2022/07/GINA-Main-Report-2022-FINAL-22-06-30-WMS.pdf
23.  Ramasamy MN, Minassian AM, Ewer KJ, Flaxman AL, Folegatti PM, Owens DR, et al. Safety and immunogenicity of ChAdOx1 nCoV-19 vaccine administered in a prime-boost regimen in young and old adults (COV002): A single-blind, randomised, controlled, phase 2/3 trial. Lancet. 2021;396(10267):1979–93.
24.  Lalloo UG, Ainslie GM, Abdool-Gaffar MS, Awotedu AA, Feldman C, Greenblatt M, et al. Guideline for the management of acute asthma in adults: 2013 update. S Afr Med J. 2012;103(3 Pt 2):189–98.
25.  British Thoracic Society. QRG 153 • British guideline on the management of asthma quick reference guide. London: British Thoracic Society; 2016. 26.  Lapinsky SE. Acute respiratory failure in pregnancy. Obstet Med. 2015;8(3):126.
27.  Cochrane C, Marsden J. Asthma exacerbation in adults – Treatment  [Internet]. 2022 [cited 2022 Jul 3]. Available from: https://www.bcemergencynetwork.ca/ clinical_resource/asthma-exacerbation-in-adults-treatment/
28.  Kokturk N, Turktas H, Kara P, Mullaoglu S, Yilmaz F, Karamercan A. A randomized clinical trial of magnesium sulphate as a vehicle for nebulized salbutamol in the treatment of moderate to severe asthma attacks. Pulm Pharmacol Ther. 2005;18(6):416–21.
29.  Pollart SM, Compton RM, Elward KS. Management of acute asthma exacerbations . Am Fam Physician. 2011;84(1):40–7.
30.  Soubra SH, Guntupalli KK. Acute respiratory failure in asthma. Indian J Crit Care. 2003;7:225-32.
31.  Cheng C, Shyur S, Huang L, Kao Y. Factors for high-risk asthma in Taiwanese children. Asian Pacific J allergy Immunol. 2010;28(4):250–5.
32.  Ichinose M, Sugiura H, Nagase H, Yamaguchi M, Inoue H, Sagara H, et al. Japanese guidelines for adult asthma 2017. Allergol Int. 2017;66(2):163–89.
33.  Rai SP, Patil AP, Vardhan V, Marwah V, Pethe M, Pandey IM. Best treatment guidelines for bronchial asthma. Med J Armed Forces India 2007;63(3):264–8.
34.  Stout JW, Visness CM, Enright P, Lamm C, Shapiro G, Gan VN, et al. Classification of asthma severity in children: The contribution of pulmonary function testing. Arch Pediatr Adolesc Med. 2006;160(8):844–50.
35.  Reddel HK, Bacharier LB, Bateman ED, Brightling CE, Brusselle GG, Buhl R, et al. Global initiative for asthma strategy 2021: Executive summary and rationale for key changes. Eur Respir J. 2022;59(1):2102730. DOI: 10.1183/13993003.02730-2021.
36.  Asthma Australia. Asthma control test - Asthma Australia [Internet]. [cited 2022 Jul 3]. Available from: https://asthma.org.au/about-asthma/understanding-asthma/ asthma-control-test/
37.  Lim AS, Stewart K, Abramson MJ, George J. Management of asthma in pregnant women by general practitioners: A cross sectional survey. BMC Fam Pract. 2011;12:121. doi: 10.1186/1471-2296-12-121.
38.  Ayres-De-Campos D, Spong CY, Chandraharan E. FIGO consensus guidelines on intrapartum fetal monitoring: Cardiotocography. Int J Gynaecol Obstet. 2015;131(1):13–24.
39.  Grivell RM, Alfirevic Z, Gyte GML, Devane D. Antenatal cardiotocography for fetal assessment. Cochrane database Syst Rev. 2015;2015(9):1–39.
40.  Janga D, Yoong W. Electronic fetal monitoring. Royal College of Obstetrician and Gynaecologists [Internet]. 2015 [cited 2022 Jul 3]. Available from: https://elearning. rcog.org.uk//obstetrics/electronic-fetal-monitoring
41.  Abubaker J, Syed F, Arsalan A, Akram M. Asthma management during pregnancy: Case report & literature review. PJCM. 2015. 42.  Pernia S, Demaagd G. The new pregnancy and lactation labeling rule. Pharm Ther. 2016;41(11):713.
43.  Gaga M, Oikonomidou E, Zervas1 E, Papageorgiou-Georgatou N. Asthma and pregnancy: Interactions and management. Breathe 2007;3(3.):267–76. 44.  Namazy JA, Schatz M. The safety of asthma medications during pregnancy: An update for clinicians. Ther Adv Respir Dis. 2014;8(4):103–10. 45.  Moore LE, Martin JNJ. When betamethasone and dexamethasone are unavailable: hydrocortisone. J Perinatol. 2001;21(7):456–8.
46.  Roberts D, Brown J, Medley N, Dalziel SR. Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth. Cochrane. 2017;3(3):CD004454.
47.  Anderson GG, Rotchell Y, Kaiser DG. Placental transfer of methylprednisolone following maternal intravenous  administration. Am J Obstet Gynecol. 1981;140(6):699–701. 48.  Boehringer Ingelheim. Combivent UDVs. Datapharm. 2020.
49.  Gluck PA, Gluck JC. A review of pregnancy outcomes after exposure to orally inhaled or intranasal budesonide. Curr Med Res Opin. 2005;21(7):1075–84. 50.  Boehringer Ingelheim. Pulmicort Respules 0.5mg. Datapharm. 2017.
51.  Boehringer Ingelheim. Combivent. FDA. 2012.
52.  Boehringer Ingelheim. Salbutamol Tablets BP 2mg. Datapharm. 2021.
53.  Truscott JE. Asthma drugs in pregnancy and lactation. Aust Prescr. 2014;37(1):6. 54.  Boehringer Ingelheim. Bricanyl Injection, 0.5 mg/ml, solution for injection or infusion. Datapharm. 2021.
55.  Shaker MS, Oppenheimer J, Grayson M, Stukus D, Hartog N, Hsieh EWY, et al. Reply to “subcutaneous terbutaline as an alternative to aerosolized albuterol.” J allergy Clin Immunol Pract. 2020/04/22. 2020;8(7):2450–2.
56.  Simons FE, Gillies JD. Dose response of subcutaneous terbutaline and epinephrine in children with acute  asthma. Am J Dis Child. 1981;135(3):214–7. 57.  Kane BG. Alternative treatments for acute asthma during COVID. American College of Emergency Physicians [Internet]. 2021. Avaiable from: https://www.acep.org/ corona/covid-19-field-guide/treatment/alternative-treatments/.
58.  Kelly HW. Magnesium sulfate for severe acute asthma in children. J Pediatr Pharmacol Ther. 2003;8(1):40–5.
59.  Kokotajlo S, Degnan L, Meyers R, Siu A, Robinson C. Use of intravenous magnesium sulfate for the treatment of an acute asthma exacerbation in pediatric patients.
J Pediatr Pharmacol Ther. 2014;19(2):91–7.
60.  FDA. FDA recommends against prolonged use of magnesium sulfate to stop pre-term labor due to bone changes in exposed babies. 2013. 61.  Rahman Z, Helali AM. Facts about magnesium sulfate: Time to revise the safety concern in obstetric use. J Enam Med Coll. 2014;4(3):177–83. 62.  Munn MB, Groome LJ, Atterbury JL, Baker SL, Hoff C. Pneumonia as a complication of pregnancy. J Matern Fetal Med. 1999;8(4):151–4. 63.  Goodnight WH, Soper DE. Pneumonia in pregnancy. Crit Care Med. 2005;33(10 SUPPL.):390-7.
64.  Stefan MS, Shieh MS, Spitzer KA, Pekow PS, Krishnan JA, Au DH, et al. Association of antibiotic treatment with outcomes in patients hospitalized for an asthma exacerbation treated with systemic corticosteroids. JAMA Intern Med. 2019;179(3):333–9.
65.  Little BB. Drugs and pregnancy: A handbook. Great Britain: Oxford University Press Inc; 2006. 1–385 p.
66.  Schaefer C, Peters P, Miller RK. Drugs during pregnancy and lactation: Treatment options and risk assessment. 2nd ed. Great Britain: Academic Press Elsevier; 2007.
1–907 p.
67.  Briggs GG, Freeman RK, Towers CV, Forinash AB. Drugs in pregnancy and lactation: A reference guide to fetal and neonatal risk. 11th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer;

## CONTINUING MEDICAL EDUCATION
2017. 1–5614 p.
68.  Al-Zidan RN. Drugs in pregnancy: A handbook for pharmacists and physicians. Burlington, Canada: Apple Academic Press Inc., Taylor & Francis Group; 2021. 1–465 p.
69.  Metlay JP, Waterer GW, Long AC, Anzueto A, Brozek J, Crothers K, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia. An official clinical practice guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019;200(7):45–67.
70.  Roemer H, Roemer B, Katz VL, Dewan D, Bentley C. Acute respiratory infection in pregnancy [Internet]. 2013. Available from: https://www.acepnow.com/article/ acute-respiratory-infection-pregnancy/.
71.  Sandrock CE, Norris A. Infection in severe asthma exacerbations and critical asthma syndrome. Clin Rev Allergy Immunol. 2015;48(1):104–13.
72.  Beloosesky R, Ginsberg Y, Khatib N, Maravi N, Ross MG, Itskovitz-Eldor J, et al. Prophylactic maternal N-acetylcysteine in rats prevents maternal inflammation-induced offspring cerebral injury shown on magnetic resonance imaging. Am J Obstet Gynecol. 2013;208(3):213.e1-213.e6.
73.  Al-Jedai AH, Balhareth SS, Algain RA. Assessment of foetal risk associated with 93 non-US-FDA approved medications during pregnancy. Saudi Pharm J. 2012;20(4):287–99.
74.  Wigle PR, McNeal SM, Tibbs K. Pregnancy and OTC cough, cold, and analgesic preparations. US Pharm; 2006. pp. 33–47.
75.  Gupta R, Wadhwa R. Mucolytic medications. StatPearls [Internet]. 2021. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK559163/#:~:text=Mucolytics%20 are%20drugs%20used%20to,of%20agents%20called%20mucoactive%20agents.
76.  Mokhtari V, Afsharian P, Shahhoseini M, Kalantar SM, Moini A. A review on various uses of N-acetyl cysteine. Cell J. 2017;19(1):11–7.
77.  Macchi A, Terranova P, Castelnuovo P. Recurrent acute rhinosinusitis: A single blind clinical study of N-acetylcysteine vs ambroxol associated to corticosteroid therapy. Int J Immunopathol Pharmacol. 2012;25(1):207–17.
78.  Shimaa MM, Hossam EG, Adel ME-M. Effect of N-acetyl cysteine supplementation on blood lead levels in pregnant women suffering from pre-eclampsia. Obstet Gynaecol Cases - Rev. 2018;5(3):1–8.
79.  Amin AF, Shaaban OM, Bediawy MA. N-acetyl cysteine for treatment of recurrent unexplained pregnancy loss. Reprod Biomed Online. 2008;17(5):722–6.