Sensitivitas dan Spesifisitas MDCT Angiografi dalam Mendiagnosis Aneurisma Intrakranial
1
2 A. Gunawan S , Heni Fatmawati
Latar belakang : Deteksi yang cepat untuk menemukan   ruptur aneurisma  intrakranial  (AI)  sangat  penting  karena  ruptur  AI menyebabkan    perdarahan  subarahnoid  (PSA)  spontan  yang merupakan  kegawatan  medis  dan  menyebabkan  kematian  atau kecacatan  berat. Multidetector  computed  tomography angiography (MDCTA), sebagai alat diagnostik non invasif, telah digunakan  secara  luas  dalam imaging pembuluh  darah  otak. Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengetahui  kemampuan sensitivitas dan spesifisitas MDCTA untuk mendeteksi lokasi dan ukuran aneurisma intrakranial.
Metode  : Studi cross-sectional pada  pasien  dengan  dugaan aneurisma intrakranial yang telah dilakukan pemeriksaan MDCTA dan Digital Substraction Angiography (DSA) dari data rekam medik di  RSUP  Dr.  Kariadi  Semarang  mulai  Oktober  2012  –  November 2015.  Pengambilan  sampel  dilakukan  dengan consecutive sampling . Dua orang dokter spesialis radiologi yang independen mengevaluasi hasil MDCTA dan DSA untuk menentukan lokasi dan ukuran aneurisma. Analisis statistik menggunakan sensitivitas dan spesifisitas.
Hasil  : Penderita  aneurisma  intrakranial  terbanyak  berusia 40–60 tahun 73,7%, perempuan 78,9% dan 52,6% berukuran 3–7  mm  serta  80,5%  berlokasi  di  sirkulasi  anterior.  Sensitivitas MDCTA dalam mendeteksi aneurisma baik yang berukuran kurang dari 3 mm, 3–7 mm dan lebih dari 7 mm pada penelitian ini adalah 100, 100, 100 %, sedangkan nilai spesifisitas adalah 100, 100 dan 93,3%.
Simpulan : Penggunaan MDCTA untuk mendiagnosis aneurisma intrakranial  mempunyai  sensitivitas  dan  spesifisitas  tinggi sehingga dapat menjadi pilihan pertama dalam tehnik imaging .
Kata  kunci: Aneurisma  intrakranial,  MDCTA,  sensitivitas, spesifisitas
1 Staf Departemen Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/RSUP Dr. Kariadi
2 PPDS I Departemen Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/RSUP Dr. Kariadi

## Abstrak
Background  : Rapid  detection  to  find  rupture  intracranial aneurysm (IA) is extremely important because rupture IA induce spontaneous  subarachnoid  hemorrhage  (SAH)  that  can  lead  to death or severe disability and a medical emergency. Multidetector computed  tomography  angiography  (MDCTA),  a  non-invasive diagnostic tool, has been widely used in neurovascular imaging. The aims of this study was to determine the ability of MDCTA to detect (location and size) and the sensitivity and specificity based on the size of an intracranial aneurysm.
Methods : using cross-sectional study in a patient population that has  been  examined  by  MDCTA  and  Digital  Substraction Angiography  (DSA)  (November  2012  –  October  2015)  with suspected  intracranial  aneurysms  of  medical  record  data  in Hospital Dr. Kariadi Semarang. Sampling was done by consecutive sampling.  Two  radiologists  who  independently  evaluate  the results of MDCTA and DSA to determine the location and size of the aneurysm.  Statistical  analysis  using  sensitivity  and  specificity. Results : Most of the patients with intracranial aneurysms 73.7% aged 40–60 years, 78.9% women and 52.6% of size 3–7 mm and 80.5%  located  in  the  anterior  circulation.  The  sensitivity  in detecting  aneurysms  MDCTA  both  measuring  less  than  3  mm, 3–7 mm and more than 7 mm in this study was 100, 100, 100%, while its specificity was 100, 100 and 93.3%.
Conclusions : The use MDCTA to diagnose intracranial aneurysms had a sensitivity and specificity was high so couldbe considered for the first line imaging technique.
Keywords : Intracranial Aneurysm, MDCTA, sensitivity, specificity

## Abstract
Sensitivity and specificity of MDCT angiography in diagnosis of intracranial aneurysm

## Original Article
Med Hosp 2017; vol 4 (2) : 110–113

## Medica Hospitalia

## PENDAHULUAN
Penyebab  tersering    perdarahan  subarahnoid  (PSA) spontan  adalah  ruptur  aneurisma  intrakranial  (85%),
1 yang  merupakan  kegawatan  medis.   Aneurisma intrakranial  merupakan  pelebaran  abnormal  akibat kelemahan  dinding  arteri  yang  terutama  berlokasi  di sirkulus Willisi atau lebih jarang di daerah intrakranial lainnya  (arteri  cerebri  media,  arteri  pericallosal  dan
2 sirkulus vertebro-basilar).  Deteksi PSA yang cepat untuk menyingkirkan  adanya  aneurisma  intrakranial  sangat diperlukan  karena  merupakan  kegawatan  medis  dan dapat  menyebabkan  kematian  atau  kecacatan  berat. Intra-arterial digital subtraction angiography (DSA) selektif merupakan  metode  standar  untuk  deteksi  aneurisma intrakranial sebab mempunyai resolusi spatial tinggi dan lapang pandang luas, tetapi merupakan prosedur invasif
3 yang  mempunyai  resiko  morbiditas  neurologi. Multidetector computed tomography angiography (MDCTA), sebagai  alat  diagnostik  non  invasif,  telah  digunakan secara luas dalam neurovascular imaging . Inovasi terakhir pada sistem CT dan teknologi workstation , CT 3 dimensi dengan scanning  helical telah  menjadi  salah  satu  alat utama untuk identifikasi aneurisma intrakranial karena lebih  cepat,  kurang  invasif  dan  lebih  nyaman dibandingkan angiografi cerebral.
DSA saat ini masih merupakan gold standard untuk mendeteksi  adanya  aneurisma  intrakranial,  tetapi metode  ini  bersifat  invasif  dan  kemungkinan  terjadi
4 komplikasi neurologis.  Oleh karena itu diperlukan alat diagnostik  dengan  komplikasi  rendah,  cepat  dan  non invasif.  Dengan  perkembangan  teknologi,  MDCTA diharapkan  mampu  menggantikan  DSA  untuk mendeteksi adanya aneurisma intrakranial. Sensitivitas dan spesifitas MDCTA dalam mendiagnosis aneurisma intrakranial perlu dibandingkan dengan DSA sehingga dapat  diketahui  kemampuan  MDCTA  dalam menggantikan DSA. Dalam beberapa tahun terakhir CT telah  berkembang  dengan  teknologi  multidetektor channel  64  yang  meningkatkan  kemampuan  modalitas ini  dalam  mendeteksi  beberapa  daerah  arterial  seperti carotid, renal dan aliran arteri yang menunjukkan efikasi yang tinggi, tidak hanya dalam mendeteksi berbagai tipe lesi  tetapi  juga  mengurangi  ketidaknyamanan  pada 5,6 pasien.

## METODE
Penelitian  ini  adalah  penelitian  analitik  dengan pendekatan cross-sectional berdasarkan  catatan  rekam medis  penderita  dugaan  aneurisma  intrakranial. Penelitian  dilakukan  di  bagian  Radiologi  di  RSUP Dr.  Kariadi  Semarang  dengan  populasi  seluruh  pasien yang  telah  dilakukan  pemeriksaan  MDCTA  dan  DSA mulai bulan November tahun 2012 sampai Oktober 2015 dengan  dugaan  aneurisma  intrakranial.  Besar  sampel
menggunakan    rumus    uji    hipotesis    dengan  data proporsi  pada  populasi  yang  finit  berdasarkan  rumus Lemeshow  didapatkan  38  orang  dan  pengambilan sampel secara consecutive .
Kriteria Inklusi penelitian ini adalah: Pasien rawat jalan maupun inap di RSUP Dr. Kariadi Semarang yang telah  dilakukan  pemeriksaan  CTA  dan  DSA  dengan dugaan  aneurisma  intrakranial  November  tahun  2012 sampai  Oktober  2015,  tidak  ada  riwayat  trauma, sedangkan  kriteria  eksklusi  adalah:  data  rekam  medik tidak  lengkap,  pasien  aneurisma  intrakranial  pasca embolisasi.
Instrumen  penelitian  yang  digunakan  adalah workstation MDCTA  (Siemen,  Jerman)  dengan menggunakan  tiga  dimensional  dengan maximum intensity  projection (MIP),  dengan  ketebalan slice 15–20  mm  dan  DSA  (Siemen,  Jerman)  di  RSUP Dr. Kariadi Semarang.
Penelitian  ini  dimulai  dengan  mengidentifikasi subyek  yang  diduga  menderita  aneurisma  intrakranial berdasarkan hasil pemeriksaan MDCTA dan DSA secara random,  kemudian  akan  dibandingkan  kemampuan deteksi  dan  karakterisasinya  antara  MDCTA  dan  DSA berdasarkan jumlah, lokasi, dan ukuran aneurismanya.
Analisis statistik sensitivitas dan spesifisitas dari MDCT  angiography  dalam  mendeteksi  aneurisma intrakranial  dievaluasi  menggunakan  DSA  sebagai acuan  standar.  Metode  standar  dari  prosentase  yang telah digunakan adalah %sensitivitas = (true positive/true positive+false  negative) x  100;  %spesifisitas  = (true negative/true negative+false positve) x 100. Penelitian ini telah mendapatkan ethical clearance dari  Komisi  Etik  Penelitian  Kesehatan  Fakultas Kedokteran  Universitas  Diponegoro  dan  RSUP Dr.  Kariadi  Semarang  dengan  nomor.  562/EC/FK- RSDK/2015.

## HASIL
Pada  penelitian  ini  didapatkan  sampel  penderita aneurisma  intrakranial  sebanyak  19  orang  yang merupakan  total  populasi.  Karakteristik  penderita aneurisma intrakranial sebagian besar usia 40–60 tahun sebanyak  14  orang  (73,7%)  dengan  jenis  kelamin perempuan 15 orang (79%) yang dapat dilihat pada tabel 1. Terdapat  20  aneurisma  ditemukan  pada  19  pasien dengan 18 pasien merupakan aneurisma tunggal dan 1 pasien dengan aneurisma multipel namun salah satu dari aneurisma  multipel  ini  merupakan false positif.  Dari penderita aneurisma, yang terbanyak berukuran 3–7 cm adalah  10  orang  (52,6%)  dan  berlokasi  di  sirkulasi anterior sebanyak 17 orang (80,5%) seperti yang terlihat pada tabel 1.
Sensitivitas  MDCTA  dalam  mendeteksi aneurisma  baik  yang  berukuran  kurang  dari  3  mm, 3–7 mm dan lebih dari 7 mm pada penelitian ini adalah
100%,  spesifisitas  untuk  aneurisma  intrakranial berukuran  kurang  dari  3  mm,  3–7  mm  adalah  100%, sedangkan untuk ukuran lebih dari 7 mm adalah 93,3%. (tabel 2).

## DISKUSI
Distribusi  demografi  pasien  pada  penelitian  ini  sesuai dengan  Gamal  dan  Van  Gijn  dkk,  yaitu  puncak  umur terjadi  aneurisma  antara  40–60  tahun  dengan  wanita
7,8 yang lebih banyak.  Pada penelitian ini tidak terdapat perbedaan yang bermakna ( p >0,05) antara MDCTA dan DSA  dalam  mendeteksi  aneurisma  intrakranial  baik ukuran  kecil,  medium  maupun  besar,  dimana  hasil  ini sesuai  dengan  penelitian  Wang  dkk  yang  menyatakan sensitivitas, spesifisitas, dan akurasi 3D MDCTA untuk aneurisma  ukuran  lebih  dari  3  mm  adalah  100%, sedangkan  ukuran  kurang  dari  3  mm  adalah  81,8,  100,
9 dan  93,6%.   Dalam  hal  ini  sensitifitas,  spesifisitas  dari MDCTA  sebanding  dengan  DSA  dalam  mendeteksi aneurisma kecil, medium dan besar.
Pada  penelitian  ini  didapatkan  nilai  sensitifitas MDCTA  dalam  mendeteksi  aneurisma  baik  yang berukuran kurang dari 3 mm, 3–7 mm dan lebih dari 7  mm  ini  adalah  100%,  sedangkan  spesifisitas  untuk ukuran  lebih  dari  7  mm  adalah  93,3%.  Adanya  nilai positif  palsu  pada  pemeriksaan  MDCTA  dapat dipengaruhi oleh beberapa hal diantaranya letak/ lokasi dan  ukuran  aneurisma.  Pada  penelitian  ini  disebabkan karena  letak  dan  posisi  aneurisma  yang  sulit  dideteksi dengan MDCTA. Penelitian oleh Yoon dkk, sensitivitas MDCTA pada aneurisma kecil adalah 77,8%, sedangkan Lubicz  dkk  menyebutkan  sensitivitas  MDCTA  adalah 10,12 70,4%. Hal  ini  diketahui  sebagai  keterbatasan diagnosis MDCTA dalam mendeteksi aneurisma kurang dari  3  mm,  MDCTA  mempunyai false  negative tinggi dalam mendeteksi aneurisma kecil di dekat pusat dasar 11 tengkorak misalnya aneurisma dari ICA dan PcoA.
Sensitivitas dan Spesifisitas MDCT Angiografi dalam Mendiagnosis Aneurisma Intrakranial

## Usia
TABEL 1
Karakteristik Penderita, Ukuran,
dan Lokasi Aneurisma Intrakranial

## Karakteristik
< 40 tahun Jumlah 1
40–60 tahun
> 60 tahun 4 14
Jenis Kelamin Perempuan Laki-laki
Ukuran Aneurisma Intrakranial 4 15 < 3 mm 5 3–7 mm > 7 mm 10 4 Lokasi Aneurisma Intrakranial Sirkulasi anterior 17 Sirkulasi posterior 2 Frekuensi (%)
5,3 21,1 73,7 21,1 78,9 26,3 52,6 21,1 89,5 10,5 < 3 mm

## TABEL 2
Sensitivitas dan Spesifisitas MDCTA berdasarkan ukuran aneurisma intrakranial

## Ukuran Aneurisma
3–7 mm Sensitivitas 100 > 7 mm 100
Spesifisitas 100
93,3
100 100
Gambar 1. Laki-laki 48 tahun dengan nyeri kepala, terdapat perdarahan aktif akibat ruptur aneurisma intrakranial. MDCTA pada rekonstruksi volume rendering (a) dan maximun intensity projection (b) serta proyeksi oblik DSA (c) menunjukkan aneurisma pada arteri komunikans anterior dengan diameter < 7 mm (panah).
Kemampuan diagnostik MDCTA akan lebih baik secara nyata dengan pengenalan dari sistem MDCT. Pada aneurisma ukuran lebih dari 3 mm, kemampuan deteksi MDCTA  sebanding  dengan  DSA  dalam  mengevaluasi pasien yang diduga aneurisma intrakranial. Yoon dkk., memeriksa  71  pasien  dengan  SAH  dan  menemukan sensitivitas,  spesifisitas  dan  akurasi  dari  16  detektor MDCTA adalah 92,5, 93,3, and 92,6%. Sedangkan pada aneurisma  kurang  dari  3  mm  MDCTA  mempunyai 10 sensitivitas 74,1%.  Hasil penelitian terakhir oleh Lubicz dkk.,  dilaporkan  bahwa  sensitivitas  64  multidetektor MDCTA  untuk  mendeteksi  aneurisma  kecil  bervariasi 12 dari 63,6–81,8% ( mean ± 70,4%).

## SIMPULAN
Aneurisma intrakranial dapat didiagnosis menggunakan MDCT  angiografi  yang  mempunyai  sensitivitas  dan spesifisitas  tinggi  sehingga  dapat  menjadi  pilihan pertama dalam tehnik imaging .

## DAFTAR PUSTAKA
1. Vlak  MH,  Algra  A,  Brandenburg  R,  Rinkel  GJ.  Prevalence of unruptured   intrakranial   aneurysms,   with   emphasis   on sex,    age,  comorbidity,    country,    and    time    period:    a systematic    review    and  meta-analysis.    Lancet    Neurol 2011;10:626–36
2. Brisman L, Joon K, Newell W. Cerebral aneurysms. N Engl J Med 2006;355(9):56–67.
3. Romijn  M,  Papke  Karsten,  Kuhl  Christian  K,  Fruth  Martin. Diagnostic  accuracy  of  CT  angiography  with  matched  mask bone  elimination  for  detection  of  intrakranial  aneurysms: comparison  with  digital  subtraction  angiography  and  3D rotational  angiography.  AJNR  Am  J  Neuroradiol 2008;29(1):134–9.
4. Hacein-Bey1 L, Provenzale James M, Pozzi-Mucelli F. Current imaging assessment and treatment of intrakranial aneurysms. AJR 2011;196(1).
5. Heuser L, Harders A. Clinical Article 3-Dimensional computed tomographic  angiography  for  use  of  surgery  planning  in patients  with  intracranial  aneurysms.  2005  ;  (January  2001)  : 1045-1053. doi:10.1007/s00701-005-0577-4.
6. Pechlivanis  I,  Schmieder  K,  Scholz  M,  König  M,  Heuser  L, Harders  A.  3-Dimensional  computed  tomographic angiography  for  use  of  surgery  planning  in  patients  with intracranial  aneurysms. Acta  Neurochir  (Wien) .  2005; 147(10):1045-1053. doi:10.1007/s00701-005-0577-4.
7. Van  Gijn  J,  Rinkel  GJ,  Uysal  E,  Yanbuloglu  B,  Erturk  M,. Subarachnoid  haemorrhage:  diagnosis,  causes  and management. Brain 2001;124(2):249–78.
8. Gamal GH. Diagnostic accuracy of contrast enhancement MRI versus CTA in diagnosis of intrakranial aneurysm in patients with non-traumatic subarachnoid hemorrhage. The Egyptian Journal of Radiology and Nuclear Medicine. 2015. 46, 125–130
9. Wang H, Li W, He H, Luo L, Chen C, Guo Y. 320-Detector row CT  angiography  for  detection  and  evaluation  of  intrakranial aneurysms: Comparison with conventional digital subtraction angiography. Clinical Radiology 68. 2013. e15ee20.
10. Yoon DY, Lim KJ, Choi CS, et al. Detection and characterization of intrakranial aneurysms with 16-channel multidetector row CT  angiography:  a  prospective  comparison  of  volume- rendered images and digital subtraction angiography. AJNR Am J Neuroradiol. 2007;28:60e7.
11. Li Q, Lv F, Li Y, Li K, Luo T, Xie P. Subtraction CT angiography for  evaluation  of  intracranial  aneurysms:  Comparison  with conventional  CT  angiography. Eur  Radiol .  2009;19(9):2261- 2267. doi:10.1007/s00330-009-1416-4.
12. Lubicz  B,  Levivier  M,  Franc¸  ois  O,  et  al.  Sixty-four-row multisection CT angiography for detection and evaluation of ruptured  intrakranial  aneurysms:  interobserver  and intertechnique  reproducibility.AJNR  Am  J  Neuroradiol. 2007;28:1949e55.