## Pengaruh Perawatan Paliatif terhadap Peningkatan Kualitas Hidup Penderita Karsinoma Nasofaring Stadium Lanjut di RSUP Dr. Kariadi Semarang
Muyassaroh,Tri lestari
RSUP Dr. Kariadi Semarang
Latar  belakang  : Perawatan  paliatif  dapat  meningkatkan  kualitas  hidup  penderita karsinoma  nasofaring  (KNF)  stadium  lanjut.  Perawatan  paliatif  meliputi  penanganan nutrisi,  menghilangkan  nyeri  dan  mengurangi  keparahan  gejala  yang  timbul  akibat penyakit tersebut ataupun akibat efek samping terapi atau keluhan lain yang tidak lagi responsif  terhadap  terapi  kuratif,  serta  mengupayakan    perbaikan    dalam    aspek psikologis,  sosial  dan  spiritual.  Tujuan  penelitian  ini  adalah  menganalisis  pengaruh perawatan paliatif terhadap peningkatan kualitas hidup penderita KNF stadium lanjut. Metode : Penelitian kohort observasional pada penderita KNF stadium lanjut usia 15–70 tahun  yang  masuk  dalam  kriteria  penapisan  perawatan  paliatif (total  skor  4).  Sampel dibagi  menjadi  2  kelompok  yaitu  kelompok  perlakuan  dan  kelompok  kontrol.  Besar sampel ditentukan sebanyak 20 tiap kelompok. Kualitas hidup dinilai dengan kuesioner modifikasi skala mc Gill. Analisis data dengan Uji t test . Hasil : Kualitas hidup penderita KNF meningkat setelah dilakukan perawatan paliatif (skor 31,8 menjadi 35,6). Menurun pada kelompok tanpa perawatan paliatif (skor 33,0 menjadi 30,9). Analisis statistik didapatkan perbedaan bermakna antara sebelum dan sesudah dilakukan perawatan paliatif p =0,055. Simpulan : Perawatan paliatif meningkatkan kualitas hidup penderita KNF stadium lanjut.
Key word : Kualitas hidup, Perawatan paliatif, Karsinoma Nasofaring.
Abstrak

## Original Article
p-ISSN: 2301-4369 e-ISSN: 2685-7898 https://doi.org/10.36408/mhjcm.v6i2.393
Diajukan: 06 November 2017 Diterima: 27 April 2018

## Afiliasi Penulis:
Departemen Ilmu Kesehatan THT–KL Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / RSUP Dr. Kariadi Semarang
Korespondensi Penulis: Muyassaroh Jl. Dr. Sutomo No. 16, Semarang, Jawa Tengah 50244, Indonesia
E-mail: muyastht@gmail.com
Med Hosp 2019; vol 6 (2) : 125–130
Background : Palliative care can improve the quality of life for patients with end stage nasopharyngeal carcinoma (NPC). Palliative care includes  handling  nutrition,  relieving  pain  and  reducing  the  severity  of  symptoms  from  the  disease,  side  effects  of  therapy  or  other complaints. It also improve psychological, social and spiritual aspects. The purpose of this study was to analyze the effect of palliative care on improving the quality of life for end stage NPC patients.
Methods : Observational cohort study in 15–70 years old NPC patients included in the screening criteria for palliative care (total score 4). The sample was divided into 2 groups, 20 sampels per group. Quality of life was assessed with modified Gill scale questionnaire. Data was analyzed with t test.
Results : The quality of life of NPC patients increased after palliative care (score 31.8 to 35.6). Decreased in groups without palliative care (score 33.0 to 30.9). Statistical analysis found significant differences between before and after palliative care ( p =0.055). Conclusion : Palliative care improves the quality of life for end stage NPC patients.
Keywords : Quality of life, Palliative care, Nasopharyngeal carcinoma

## Abstract
The effect of palliative care on increasing quality of life for patients with end stage nasopharyngeal carcinoma in Dr. Kariadi Hospital Semarang

## PENDAHULUAN
Karsinoma  Nasofaring  (KNF)  merupakan  keganasan yang  paling  banyak  dijumpai  diantara  tumor  ganas THT–KL  di  Indonesia.  Survei  yang  dilakukan  oleh Kementrian  Kesehatan  secara pathology  based mendapatkan angka prevalensi 4,7 kasus per tahun per 100.000  penduduk  atau  diperkirakan  7000–8000  kasus per tahun di seluruh Indonesia. Pada tahun 2012 sampai dengan  2017  di  poliklinik  THT–KL  RSUP  Dr.  Kariadi terdapat  347  kasus  baru  KNF.  Kebanyakan  penderita
1 datang dengan KNF stadium lanjut.  Kondisi   penderita KNF stadium lanjut tidak dapat kembali kepada keadaan semula.  Kondisi  tersebut  dapat  menimbulkan  efek negatif   pada   fisik   maupun   mental   dan mempunyai pengaruh  yang  besar  terhadap  konsep  diri  yakni
2 kecacatan  tubuh  dan  penurunan  fungsi  organ  tubuh. Konsep  diri  akan  mempengaruhi  pikiran  dan  tingkah laku  seseorang,  oleh  karena  itu  diperlukan  perawatan paliatif  guna  meringankan  beban  penderita  terutama yang tak mungkin disembuhkan.
World Health Organization (WHO) mendefinisikan p e r a w a t a n   p a l i a t i f   s e b a g a i   p e n d e k a t a n   t i m interdisipliner  untuk  meningkatkan  kualitas  hidup pasien dan keluarga dengan penyakit yang mengancam jiwa  melalui  identifikasi  awal,  penilaian,  pengobatan nyeri  dan  masalah  fisik,  psikologis,  dan  spiritual
3 lainnya.   Perawatan  paliatif  tidak  boleh  dikacaukan dengan pengakhiran hidup dan penghentian perawatan rumah sakit. Perawatan paliatif dapat dimulai sementara 4 kuratif  atau  modifikasi  penyakit  masih  dilakukan. Perawatan  paliatif  dimaksud  untuk  meningkatkan kualitas  hidup  meliputi  penanganan  nutrisi, menghilangkan nyeri dan mengurangi keparahan gejala yang timbul akibat penyakit tersebut ataupun akibat efek samping  terapi  atau  keluhan  lain  yang  tidak  lagi
responsif  terhadap  terapi  kuratif,  serta  mengupayakan perbaikan  dalam  aspek psikologis, sosial dan spiritual. Penentuan  kebutuhan  perawatan  paliatif  dapat ditentukan dengan skala paliatif performance atau dengan 5,6 cara penapisan untuk perawatan paliatif  2.
Perawatan  paliatif  yang  baik  mampu  merubah kualitas  hidup  penderita  menjadi  lebih  baik,  namun masih  jarang  dilakukan  di  rumah  sakit  di  Indonesia, Pelayanan  pasien  masih  berfokus  kepada  kuratif, sedangkan perubahan fisik, sosial dan spiritual tidak bisa
5 diintervensi  seluruhnya  dengan  kuratif.   Hal  ini  dapat disebabkan  karena  kurangnya  pemahaman  dan kesadaran terhadap pentingnya perawatan paliatif bagi penderita  keganasan.  Berdasarkan  studi  pendahuluan yang  dilakukan  di  RSUP  Dr.  Kariadi  Semarang, diperoleh  data  bahwa perawatan  paliatif  baru  mulai diberikan  pada  pasien  dengan  kondisi  terminal  yang akan segera meninggal, karena   keterbatasan  SDM tim perawatan  paliatif  dan  adanya  perbedaan  pendapat mengenai    pemberian    perawatan  paliatif,  maka  perlu dilakukan  penelitian  tentang  kebutuhan  perawatan paliatif  pasien  terkait dengan kualitas hidupnya. Tujuan penelitian ini adalah menganalisis pengaruh perawatan paliatif  terhadap  peningkatn  kualitas  hidup  penderita KNF stadium lanjut.

## METODE
Penelitian  dengan  desain  kohort  observasional  pada penderita karsinoma nasofaring stadium lanjut ( Stadium III  &  IV).  WHO  2  dan  WHO  3  usia  15–70  tahun  yang masuk dalam kriteria penapisan perawatan paliatif (total skor 4). Kelompok penelitian ini dibagi menjadi 2 kelompok yaitu kelompok perlakuan (penderita yang mendapat  perawatan  paliatif)  serta  kelompok  kontrol (penderita yang tidak mendapatkan perawatan paliatif).
7&8 baik(4) 9&10 sangat baik(5). Analisis data dengan Uji t  test .  Penelitian  ini  telah  mendapatkan ethical  clearance dari komisi etik penelitian kesehatan FK UNDIP–RSUP Dr.  Kariadi  Semarang  dan  ijin  penelitian  di  RSUP Dr. Kariadi Semarang.

## HASIL
Didapatkan  45  pasien  masuk  dalam  kriteria  inklusi kemudian  dikelompokkan  secara  random  sederhana yaitu 22 subyek dilakukan perawatan paliatif dan 23 subyek  tanpa  perawatan    paliatif.  Penilaian  kualitas hidup  dengan  skor  Mc  Gill  pada  kedua  kelompok. Perawatan paliatif diberikan dengan cara edukasi yang telah ditentukan. Kedua kelompok dilakukan penilaian kualitas hidup sebelum dan dievaluasi setelah 3 minggu. 5 subyek (2 subyek dikelompok perawatan paliatif, 3  subyek  di  kelompok  tanpa  perawatan  paliatif) mengalami perburukan kondisi dan meninggal sebelum evaluasi  dilakukan  sehingga  40  subyek  yang  dapat dianalisis.
Hasil  penelitian  didapatkan  data  bersifat homogen.  subyek  kelompok  perawatan  paliatif  dan kelompok tanpa perawatan paliatif p >0,05 yang artinya 2  kelompok  tersebut  mempunyai  kondisi  yang sama/tidak berbeda.
Kualitas hidup penderita KNF meningkat setelah dilakukan  perawatan  paliatif  (skor  31  menjadi  35,6).
Pengaruh Perawatan Paliatif terhadap Peningkatan Kualitas Hidup Penderita Karsinoma Nasofaring Stadium Lanjut di RSUP Dr. Kariadi Semarang
Karakteristik TABEL 1
Karakteristik sampel Umur (tahun) <30 tahun Kelompok Perawatan Kelompok Tanpa Perawatan p 42,9 ± 17,1 45,5 ± 15,1 a 0,612 30–40 tahun >40–50 tahun >50–60 tahun >60 tahun Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan Stadium Stadium 2 Stadium 3 Stadium 4 ECOG ECOG 1 ECOG 2 ECOG 3 ECOG 4 Kualitas Hidup
(a) : uji t tidak berpasangan; (b) : uji Kolmogorov–Smirnov ; (c) :uji Chi–Square ; (d): uji Mann–Whitney
5 (25 %) 3 (15 %) 5 (25 %) 4 (20 %) 3 (15 %) 13 (65 %) 7 (35 %) 4 (20 %) 2 (10 %) 14 (70 %) 4 (20 %) 10 (50 %) 5 (25 %) 1 (5 %) 30 (24–43) 3 (15 %) 5 (25 %) 4 (20 %) 4 (20 %) 4 (20 %) 10 (50 %) 10 (50 %) 3 (15 %) 4 (20 %) 13 (65 %) 5 (25 %) 12 (60 %) 3 (15 %)
0 ( 0%)
31 (24–46)
b 1,000 c 0,337 b 1,000 b 0,978 d 0,497 Kelompok

## TABEL 2
Kualitas hidup pre dan post pada masing-masing kelompok Kelompok perawatan n =20 Skor MQOL p 31,8 ± 6,3 35,6 ± 8,5 0,055* Kelompok tanpa perawatan n=20
MQOL : McGill Quality of Life ; (*) : uji Wilcoxon ;
(**) : uji t berpasangan 33,0 ± 6,9 31 (24–46) 30,9 ± 8,7 30,0 (14–47) 0,289**
Pre Post
30 (24–43) 37,5 (22–49) Variabel TABEL 3
Kualitas hidup kelompok perawatan dan kelompok tanpa perawatan post evaluasi 3 minggu
Skor MQOL Kelompok Perawatan
p 35,6 ± 8,5
30,9 ± 8,7 0,091* Mean ± SD
Mean ± SD
(*): uji t tidakberpasangan
Kelompok Tanpa Perawatan IK 95%
-0,781–10,181
Penderita  dengan  penyakit  sistemik  berat dieksklusikan. Drop  out bila  penderita  mengalami kondisi perburukan, tidak kooperatif, meninggal dunia selama  pengamatan  dan  bila  penderita  mengundurkan diri dari penelitian. Besar sampel ditentukan sebanyak 20  tiap  kelompok.  Kualitas  hidup  diukur  dengan kuesioner modifikasi skala mc Gill. Isi kuesioner terdiri dari  12  pertanyaan  dengan  skala  nilai  1  sampai  10. Penentuan  nilai  skor  menurut  perasaan  yang  dialami subyek.  Penilaian  dikelompokkan  menjadi  1&2  sangat buruk/tidak baik(1), 3&4 buruk(2) 5&6 perasaan biasa(3)
Variabel

## TABEL 4
Kualitas hidup pre dan post pada kelompok perawatan paliatif berdasarkan skor pertanyaan
Skor perasaan penampilan fisik p 0,021* Skor frekuensi perasaan tertekan Skor kecemasan / kekhawatiran Skor frekuensi sedih Skor ketakutan dalam melihat masa depan Skor tujuan keberadaan diri Skor pencapaian tujuan hidup Skor kontrol diri Skor kebaikan sebagai pribadi Skor beban dalam keseharian Skor pemenuhan kebutuhan hidup di dunia Skor perasaan dukungan 2 (1–4) 2 (1–4) 2,5 (1–4) 2 (1–4) 2 (2–4) 2,5 (2–4) 2 (2–4) 2 (2–4) 2 (2–4) 2,5 (2–4) 2 (2–4) 4 (2–5) 3 (2–5) 3 (2–5) 3 (2–4) 3 (2–4) 2,5 (2–4) 3 (2–4) 3 (2–5) 3 (2–5) 3 (2–4) 3 (1–4) 3 (1–4) 4 (2–5) 0,193* 0,106* 0,109* 0,462* 0,085* 0,011* 0,088* 0,206* 0,083* 0,317* 0,477* Pre Median (Min–Maks)
Post Median
(Min–Maks)
Variabel

## TABEL 5
Kualitas hidup kelompok perawatan dan kelompok tanpa perawatan post evaluasi 3 minggu berdasarkan skor pertanyaan
Skor perasaan penampilan fisik p 0,047* Skor frekuensi perasaan tertekan Skor kecemasan / kekhawatiran Skor frekuensi sedih Skor ketakutan dalam melihat masa depan Skor tujuan keberadaan diri Skor pencapaian tujuan hidup Skor kontrol diri Skor kebaikan sebagai pribadi Skor beban dalam keseharian Skor pemenuhan kebutuhan hidup di dunia Skor perasaan dukungan 3 (2–5) 3 (2–5) 3 (2–4) 3 (2–4) 2,5 (2–4) 3 (2–4) 3 (2–5) 3 (2–5) 3 (2–4) 3 (1–4) 3 (1–4) 4 (2–5) 2 (1–4) 2 (1–4) 2 (1–4) 2 (1–4) 2 (1–5) 2,5 (1–4) 3 (1–5) 2 (1–4) 2 (1–4) 2,5 (1–4) 2 (1–4) 4 (2–5) 0,042* 0,107* 0,126* 0,094* 0,239* 0,732* 0,135* 0,119* 0,157* 0,599* 0,588* Kelompok Perawatan
Median (Min–Maks) Kelompok tanpa Perawatan
Median (Min–Maks)
(*): uji Mann–Whitney
Menurun pada kelompok tanpa perawatan paliatif (skor 33,0  menjadi  30,9).  Analisis  statistik  didapatkan perbedaan  bermakna  antara  sebelum  dan  sesudah dilakukan perawatan paliatif p =0,055.
Hasil penelitian didapatkan kualitas hidup kedua kelompok setelah dilakukan evaluasi 3 minggu dengan hasil  tidak  berbeda  bermakna  antara  kelompok perawatan paliatif   dengan kelompok tanpa perawatan paliatif p =0,091.
Data  menunjukkan  bahwa  hasil  skor  dari pertanyaan  pertanyaan  yang  dijawab  oleh  subyek dengan  hasil  yang  bervariasi.  Didapatkan  perbedaan bermakna  antara  sebelum  dan  sesudah  dilakukan perawatan  paliatif  pada  penilaian  skore  perasaan penampilan  fisik p =0,021  dan  skor  pencapaian  tujuan hidup p =0,011. Hasil evaluasi 3 minggu tidak didapatkan perbedaan  bermakna  pada  kedua  kelompok p =0,091 namun  analisis  masing  masing  skor  didapatkan perbedaan  bermakna  antara  kelompok  perawatan paliatif  dengan  kelompok  tanpa  perawatan  paliatif dalam  penilaian  skor  perasaan  penampilan  fisik p =0,047dan skor frekuensi perasaan tertekan p =0,042.

## PEMBAHASAN
Perawatan  paliatif  pada  kasus  KNF  sangat  diperlukan 1 karena mayoritas KNF terdiagnosis pada stadium lanjut. Hasil penelitian di dapatkan stadium 4 merupakan yang terbanyak,  rerata  usia  pada  kelompok  KNF  yang dilakukan perawatan paliatif umur 42,9 tahun dan 45,5 tahun pada kelompok tanpa perawatan paliatif. Laki laki  lebih  banyak  dibanding  wanita.  Hal  ini  sesuai dengan Insidensi KNF meningkat pada usia lebih dari 30 tahun dan tertinggi pada usia 40–60 tahun. Distribusi umur pada laki-laki dan wanita hampir serupa. Angka kejadian  pada  laki-laki  lebih  banyak  2–3  kali  lipat dibanding wanita.
P e r a w a t a n   p a l i a t i f   a d a l a h   p e r a w a t a n interdisipliner (kedokteran, keperawatan, pekerja sosial, dan spesialisasi lainnya bila perlu) yang berfokus pada peningkatkan  kualitas  hidup  bagi  seseorang  dengan penyakit serius dan keluarga mereka. Perawatan paliatif ditujukan untuk mengurangi rasa nyeri, gejala penyerta, tekanan psikologis dan spiritual, dengan menggunakan keterampilan  komunikasi,  koordinasi  dan  perawatan yang  tepat.  Perawatan  paliatif  memberikan  dukungan tambahan untuk pasien, orang yang mereka cintai, dan dokter  yang  merawat.  Idealnya  perawatan  paliatif dimulai  pada  saat  pasien  terdiagnosis  dan  diberikan
7 bersamaan dengan perawatan kuratif.
Perawatan  paliatif  yang  baik  mampu  merubah kualitas  hidup  penderita  menjadi  lebih  baik,  namun masih  jarang  dilakukan  di  rumah  sakit  di  Indonesia. Pelayanan  pasien  masih  berfokus  kepada  kuratif, sedangkan perubahan fisik, sosial dan spiritual tidak bisa
5 diintervensi  seluruhnya  dengan  kuratif.   Peningkatan
kualitas  hidup  merupakan  keberhasilan  perawatan paliatif.
Penelitian  tentang  pengaruh  perawatan  paliatif terhadap  pasien  kanker  stadium  akhir  yang  dilakukan oleh  Irawan,  berdasarkan  30  literatur  yang  dianalisa, disimpulkan  perubahan  yang  terjadi  pada  kanker stadium akhir menyebabkan perubahan kualitas hidup. Kualitas hidup terdiri dari empat dimensi yaitu dimensi fisik, psikologis, hubungan social dan lingkungan yang tidak  hanya  ditangani  dengan  kuratif  tapi  perlu pendekatan  yang  lebih    personal  pada  fisik,  psikologi, sosial dan spiritual sehingga dapat disimpulkan bahwa perawatan  paliatif  sangat  berperan  dalam  tercapainya 6 kualitas hidup maksimal pada kanker stadium IV.
Penelitian  Dehkordi,  dkk,  mengenai  kualitas hidup  penderita  kanker  paska  kemoterapi  pada 200  pasien  kanker  didapatkan  sebagian  besar  pasien (85%) menyadari penyakit mereka. Masalah yang paling umum  adalah  ketakutan  tentang  masa  depan  (29%), stress  terhadap  penyakit  dan  konsekuensinya  (26,5%), ketidaksabaran  untuk  sembuh  (24%),  dan  depresi (17,5%),  kualitas  hidup  cukup  menguntungkan mayoritas (66%) dari pasien. Tidak ada hubungan antara kualitas hidup dan variabel-variabel seperti umur, jenis kelamin,  status  perkawinan,  lama  penyakit,  kondisi ekonomi,  dan  fungsi  pekerjaan.  Selain  itu,  tidak ditemukan  korelasi  antara  kualitas  hidup  dan  tingkat 8 pendidikan pasien. Penelitian Skilbeck, et al (2002) tentang  pengkajian terhadap  kebutuhan  perawatan  paliatif  pada  pasien KNF,  didapatkan  kualitas  hidup  yang  rendah, berhubungan dengan tingkat isolasi sosial   yang   tinggi dan   distres emosional, yang juga berhubungan dengan rendahnya  fungsi  fisik  dan  adanya  ketidakmampuan, serta  gejala-gejala  fisik.  Hal  tersebut  membutuhkan perawatan  kesehatan  dan  sosial  yang  lebih  tinggi, dimana  perawatan  paliatif  diharapkan  bisa  menjadi pilihan  terbaik  untuk  memenuhi  kebutuhan  pasien 9 kanker.
Hasil penelitian ini didapatkan penilaian kualitas hidup  setelah  dilakukan  perawatan  paliatif  meningkat dibanding  sebelum  dilakukan  perawatan  (dari  31,8 menjadi  35,6)  dengan p =0,015  yang  berarti  terdapat perbedaan  bermakna  sebelum  dan  sesudah  dilakukan perawatan  paliatif.  Penilaian  masing  masing  skor menunjukkan perbedaan bermakna pada skor perasaan fisik  ( p =0,021)  dan  skor  pencapaian  tujuan  hidup ( p =0,011).  Kelompok  tanpa  perawatan  paliatif  yang diamati  selama  3  minggu  didapatkan  hasil  penilaian kualitas hidup menurun (dari 33,0 menjadi 30,9) dengan nilai p =0,289. Hasil evaluasi 3 minggu tidak didapatkan perbedaan  bermakna  pada  kedua  kelompok  ( p =0,091) namun  analisis  masing-masing  skor  didapatkan perbedaan  bermakna  antara  kelompok  perawatan paliatif  dengan  kelompok  tanpa  perawatan  paliatif dalam  penilaian  skor  perasaan  penampilan  fisik
Pengaruh Perawatan Paliatif terhadap Peningkatan Kualitas Hidup Penderita Karsinoma Nasofaring Stadium Lanjut di RSUP Dr. Kariadi Semarang
( p =0,047) dan skor frekuensi perasaan tertekan ( p =0,042). Hal  ini  sesuai  dengan  hasil  observasi  30  literatur  yang dilakukan  oleh  Irawat  (2013),  melaporkan  bahwa perawatan  paliatif  memiliki  pengaruh  terhadap  pasien kanker stadium akhir. Arun (2015) melakukan penelitian pada  60  pasien  yang  menjalani  paliatif  care.  Penelitian menggunakan kuesioner WHOQOL–BREF sebelum dan setelah  2  minggu  menjalani  paliatif care ,  tampak peningkatan  kualitas  hidup  pada  aspek  psikologis  &
4 lingkungan  setelah  perawatan  paliatif.   Vanbutsele (2018)  menemukan  bahwa  model  integrasi  awal  dan perawatan paliatif sistematis dalam perawatan onkologis meningkatkan  kualitas  hidup  pada  pasien  dengan kanker  stadium  lanjut.  Integrasi  awal  dan  sistematis perawatan paliatif lebih bermanfaat bagi pasien dengan kanker stadium lanjut dibandingkan dengan konsultasi perawatan  paliatif  yang  harus  ditawarkan  terlebih dahulu kepada pasien. Melalui integrasi perawatan, ahli onkologi dan tim perawatan paliatif khusus harus dapat bekerja  bersama  untuk  meningkatkan  kualitas  hidup 10 pasien dengan kanker stadium lanjut.

## SIMPULAN
Perawatan  paliatif  dapat  meningkatkan  kualitas  hidup penderita  KNF  stadium  lanjut.  Diperlukan  penelitian lanjutan  dengan  waktu  pengamatan  lebih  lama  untuk dapat  menilai  kualitas  hidup  yang  lebih  bermakna. Disarankan perawatan paliatif dapat ditetapkan sebagai prosedur  tetap  pada  penanganan  penderita  KNF stadium lanjut khususnya dan penderita keganasan pada umumnya.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Wei WI, Chua DTT. Nasopharyngeal carcinoma. In: Johnson JT, Rosen CA (eds) Bailey's head and neck surgery otolaryngology. th Ed  5 .  Philadelphia:  Lippincott  Williams  &  Wilkins; 2014.p.1875–95.
2. Lubis,  N.  Hasnida.Terapi  Perilaku  Kognitif  pada  Pasien Kanker. Medan: USU Press; 2009.
3. World Health Organization. Cancer pain relief and palliative care. Geneva, Switzerland: Author. 2002.
4. Arun  MT,  Vijatha  T.  Quality  of  life  of  patients  undergoing palliative  care.  International  journal  of  medical  and  applied sciences. 2015; 4(1):59–67.
5. Kemenkes  RI.  Pedoman  Teknis  Pelayanan  Paliatif  Kanker. Jakarta. 2013.
6. Irawan,  E.  Pengaruh  Perawatan  Paliatif  terhadap  Pasien Kanker Stadium Akhir. Jurnal  Keperawatan.2013;1(1):p.34–8.
7. Kelley AS, Morrison RS. Palliative care for the seriously ill. The New England journal of medicine. 2015;373:747–55.
8. Dibi.  Kualitas  Hidup  Penyandang  Kanker  Payudara    Patut Diperhatikan (homepage on the Internet).c2015 (cited 20 April 2017). Available from: http://swa.co.id/2015/07/28.
9. Skilbeck, et  al .  Palliative  Care  in  Nasopharyngeal  Cancer:  a Need   Assessmen (homepage on the Internet).c2002 (cited 20 April  2017).  Available  from  :  http://pmj.sagepub.com/ content/12/4/249.abstract.
10. Vanbutsele G, et al . Effect of early and systematic integration of palliative care in patients with advanced cancer: a randomised controlled trial. Lancet Oncol .2018:p.1–11.
Medica Hospitalia | Vol. 6, No. 2, November 2019