Hubungan antara total asupan energi dan komponen makrontrien dengan penambahan berat badan ibu hamil ...
Hubungan antara total asupan energi dan komponen makrontrien dengan penambahan  berat  badan  ibu  hamil  di  Kecamatan  Pedurungan  Kota Semarang
Yuli Astuti 1* , Yudi Mulyana Hidayat 2 , Enny Rohmawati 3

## ABSTRACT
Background: Gestational  weight  gain  (GWG)  is  physiological  change  in  pregnancy.  Inadequate  gestational  weight  gain (IGWG) and excessive gestational weight gain (EGWG) can pose a risk of complication such as gestational  hypertention, low birth  weight,  giant  baby,  and  premature  birth.  Food  intake  (energy  and  macronutrient)  play  important  role  in  providing pregnancy needs such as fetal and placental growth, and also play role in fat accumulation in some part of mother’s body.
Objectives: This study aims to analyze the relationship between energy intake and  macronutrient and gestational weight gain of pregnant woman and to know the consumption of food groups.
Methods: This study was quantitative study using cohort prospective approach. 73 healthy pregnant women with normal body fat  mass  who  met  inclusion  and  exclusion  criteria  was  weighed  twice  in  a  period  of  8  weeks.  24  hours  food  recall  in  2 unsecutive  days  was  done  between  those  times.  The  instruments  used  for  this  study  were  weight  scale,  stadiometer,  and questionnaire. Nutritional analysis used Nutrisurvey and statistic analysis used Chi Square test.
Result: There  was  a  relationship  between  total  energy  intake  and  gestational  weight  gain  (  p  =  0.031)  and  there  was  no relationship between macronutrient component intake (carbohydrate, fat, and protein) and gestational weight gain (p = 0.175, p = 0.97, and p = 0.089 respectively). Respondent characteristic that has corelation with GWG is number of pregnancy. Most pregnant woman experienced EGWG (56.2%) and their food consumption not fulfilled the balance nutrient recommendation guidelines especially less in vegetables and fruits consumption.
Conclusion: There is a significant corelation between energy intake and GWG.
Keywords : gestational weight gain; energy; macronutient

## ABSTRAK
Latar Belakang: Penambahan berat badan hamil/ gestational weight gain (GWG) merupakan hal fisiologis. Namun, apabila GWG kurang atau inadequate gestational weight gain (IGWG) dan berlebihan atau excessive gestational weight gain (EGWG) dapat  berisiko  menimbulkan  komplikasi  seperti  hipertensi  dalam  kehamilan,  berat  badan  lahir  bayi  rendah  (BBLR),  bayi besar, dan kelahiran prematur. Asupan makanan (energi dan makronutrien) berperan penting dalam menyediakan kebutuhan kehamilan seperti pertumbuhan janin, plasenta, serta berperan dalam penumpukan lemak di beberapa bagian tubuh ibu. Tujuan: Penelitian ini bertujuan menganalisis hubungan asupan energi dan makronutrien terhadap penambahan berat badan ibu hamil dan mengetahui konsumsi bahan pangannya.
Metode: Penelitian ini merupakan penelitian kuantitatif dengan pendekatan kohort prospektif. Sampel sejumlah 73 responden ibu hamil sehat dengan indeks masa tubuh normal yang sesuai dengan kriteria inklusi dan eksklusi. Penimbangan berat badan dilakukan  2  kali  dalam  kurun  waktu  8  minggu  dan  2  kali  food  recall  diantara  waktu  tersebut.  Alat  ukur  yang  digunakan berupa  timbangan  berat  badan  dan  kuesioner.  Analisis  nutrisi  menggunakan  Nutrisurvey  dan  uji  statistik  menggunakan  uji Chi Square.
Hasil: Terdapat  hubungan  antara  total  asupan  energi  dengan  penambahan  berat  badan  ibu  hamil  (p  =  0,031)  dan  tidak terdapat  hubungan  antara  komponen  makronutrien  (karbohidrat,  lemak,  dan  protein)  dengan  penambahan  berat  badan  ibu hamil (p = 0,175, p = 0,097, dan p = 0,089). Krateristik responden yang berhubungan dengan GWG yaitu jumlah kehamilan (p = 0,021). Sebagian besar ibu hamil mengalami penambahan berat badan berlebihan (56,2%). Konsumsi bahan pangan ibu hamil belum memenuhi anjuran pedoman gizi seimbang dengan masih kurangnya porsi sayuran dan buah-buahan.
Simpulan: Ada hubungan yang signifikan antara total asupan energi dan GWG.
Kata Kunci : berat badan hamil; energi; makronutrien
1 Prodi Kebidanan, Fakultas Kedokteran, Universitas Islam Sultan Agung. Jl. Kaligawe Raya Km 4, Genuk, Semarang, Jawa Tengah, Indonesia
2 Departemen Obstetri dan Ginekologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Padjadjaran – Rumah Sakit Umum Pusat Hasan Sadikin. Jl. Prof Eyckman No.38, Pasteur, Kec. Sukajadi, Kota Bandung, Jawa Barat 40161, Indonesia
3 Departemen Farmakologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Padjadjaran. Jl. Prof Eyckman No.38, Pasteur, Kec. Sukajadi, Kota Bandung, Jawa Barat 40161, Indonesia
* Korespondensi : e-mail: yuli.astuti@unissula.ac.id
Jurnal Gizi Indonesia (The Indonesian Journal of Nutrition) Vol. 9, No. 1, Desember 2020 (33-41) Submitted: 19 Juli 2019, Accepted: 14 Juli 2020 Tersedia Online di https://ejournal.undip.ac.id/index.php/jgi/

## Jurnal Gizi Indonesia
(The Indonesian Journal of Nutrition)

## PENDAHULUAN
Penambahan  berat  badan  merupakan  hal  yang fisiologis terjadi selama kehamilan. Komponen penambahan berat badan terdiri dari pertumbuhan hasil konsepsi  seperti  janin,  cairan  amnion,  dan  plasenta. Penambahan  berat  badan  ini  juga  dipengaruhi  adanya perubahan  hormon  estrogen,  progesteron,  dan  plasenta yang  mengakibatkan  terjadinya  resistesi  insulin  dan penumpukan  jaringan  lemak  tubuh. 1 Ibu  hamil disarankan  mencapai  penambahan  berat  badan  yang optimal sesuai rekomendasi Institute of Medicine untuk menghindari  berbagai  komplikasi  pada  ibu  dan  bayi. 2 Penambahan  berat  badan  yang  tidak  adekuat  atau inadequate gestational weight gain (IGWG) berhubungan dengan peningkatan risiko terjadinya bayi kecil  masa  kehamilan  (KMK) , bayi  berat  lahir  rendah (BBLR), intra  uterine  growth  retardation  (IUGR), dan kelahiran  prematur. 2–6 Penambahan  berat  badan berlebihan  atau excessive  gestational  weight  gain (EGWG)  berhubungan  dengan  peningkatan  risiko  bagi ibu  maupun  bayi.  Risiko  yang  dapat  terjadi  pada  ibu diantaranya  hipertensi  dalam  kehamilan  atau  pre eklamsia,  diabetes  gestasional,  dan  persalinan  dengan sectio  caesarea (SC). 7–10 Pada  bayi,  EGWG  dapat berdampak  pada  terjadinya  bayi  dengan  besar  masa kehamilan (BMK), kelahiran prematur, dan makrosomia. 2,11,12
Di Indonesia, berbagai komplikasi yang berhubungan dengan penambahan berat badan hamil di atas masih banyak terjadi. Indonesia menjadi salah satu dari  10  besar  negara  di  dunia  dengan  kejadian  bayi dengan ukuran lebih kecil dari masa kehamilan (KMK) yang tinggi yaitu terjadi pada 23,8% kelahiran. 13 Selain itu  10,2%  bayi  lahir  mengalami  BBLR,  sedangkan kasus IUGR terjadi pada 8% kelahiran bayi. 14,15 Saat ini tren  GWG  di  negara-negara  maju  cenderung  terjadi peningkatan  pada  kejadian  EGWG. 16 Sebaliknya, IGWG  dan  kekurangan  nutrisi  ibu  hamil  di  negara tertinggal  masih  menjadi  fokus.  Di  Indonesia  sendiri data  representatif  mengenai  penambahan  berat  badan ibu  hamil  masih  terbatas.  Namun,  beberapa  penelitian menunjukkan  masih  banyaknya  ibu  hamil  yang mengalami penambahan berat badan tidak ideal. 5,17
Salah  satu  faktor  penting  yang  memengaruhi GWG yang dapat dimodifikasi yaitu faktor gaya hidup. Faktor  gaya  hidup  tersebut  meliputi  pola  makan, aktifitas  fisik,  konsumsi  alkohol,  dan  merokok. 2,18 Pola makan  yang  memengaruhi  GWG  yang  utama  dinilai dari total asupan energi yang didapat dari makronutrien (karbohidrat,  protein,  dan  lemak)  yang  dikonsumsi  ibu hamil.  Kecukupan  makronutrien  dalam  kehamilan merupakan  hal  yang  esensial  sebagai  penunjang pertumbuhan  dan  perkembangan  janin  juga  mencukupi kebutuhan  kalori  ibu. 2 Menurut  Tielemant  et  al,  total asupan  energi  berhubungan  dengan  penambahan  berat
badan  ibu  hamil,  namun  efek  dari  masing-masing makronutrien masih inkonsisten. 19
Total  asupan  energi  dipengaruhi  oleh  berbagai jenis  makanan  yang  dikonsumsi  seperti  makanan pokok,  ikan,  daging  merah,  daging  unggas,  kacang- kacang,  dan  sebagainya.  Beberapa  penelitian  terkini mengidentifikasi  jenis  kelompok  makanan  tertentu berhubungan dengan GWG seperti konsumsi ikan, susu, minuman berkalori, roti, dan camilan. 20
Meskipun diketahui asupan energi sangat penting dalam  kehamilan,  namun  menurut  data  Biro  Pusat Statistik  di  Kota  Semarang  angka  kejadian  kekurangan energi  kronis  terus  mengalami  peningkatan  dari  tahun 2014  hingga  2016  yaitu  dari  37.365  orang,  42.907 orang,  dan  57.444  orang  berturut-turut.  Kecamatan Pedurungan  sebagai  kecamatan  dengan  jumlah  sasaran ibu  hamil  tertinggi  di  Kota  Semarang.  Menurut penelitian Fitri pada ibu hamil trimester 1 dan 2 di Kota Malang  didapatkan  asupan  energi,  protein,  dan  lemak berhubungan dengan GWG. 21 Penelitian Yang di China menunjukkan  asupan  energi  berkorelasi  positif  dengan GWG,  sementara  persentase  asupan  karbohidrat  dan protein  terhadap  asupan  energi  berkorelasi  dengan GWG khususnya pada trimester 2 dan 3. 22
Penelitian  ini  bertujuan  menganalisis  hubungan total asupan energi dan komponen makronutrien dengan penambahan  berat  badan  ibu  hamil  serta  komsumsi jenis  bahan  makanan  ibu  hamil  di  Kecamatan Pedurungan Kota Semarang.

## BAHAN DAN METODE
Penelitian  ini  merupakan  penelitian  kuantitatif dengan  pendekatan  kohort  prospektif.  Penelitian dilakukan pada bulan September 2018 – Pebruari 2019 di  wilayah  kerja  Puskesmas  Tlogosari  Kulon  dan Tlogosari Wetan  Kecamatan Pedurungan, Kota Semarang. Populasi dalam penelitian ini adalah seluruh ibu  hamil  di  Kecamatan  Pedurungan  Kota  Semarang. Sampel  dalam  penelitian  ini  berjumlah  73  responden ibu  hamil  trimester  2  dan  3  usia  kehamilan  16-28 minggu  dengan  kehamilan  tunggal,  usia  20-35  tahun, dan memiliki indeks masa (IMT) tubuh normal (18,5-25 kg/m 2 )  saat  sebelum  hamil  yang  dilihat  dari  data  di buku Kesehatan Ibu dan Anak (KIA). Kriteria eksklusi dalam  penelitian  ini  adalah  responden  diketahui memiliki komplikasi kehamilan pre eklamsia, hiperemesis gravidarum, diabetes gestasional, kehamilan ganda, menderita penyakit kronis, mengonsumsi  alkohol  dan  obat  terlarang,  serta responden  yang  lupa  hari  pertama  haid  terakhir (HPHT)-nya.
Variabel dalam penelitian ini terdiri dari variabel bebas,  terikat,  dan  karakteristik  responden  yang memungkinkan  sebagai  perancu.  Variabel  bebas  dalam penelitian  ini  terdiri  dari  total  asupan  energi,
karbohidrat, lemak, dan protein. Variabel terikat dalam penelitian  ini  merupakan  penambahan  berat  badan. Variabel  karakteristik  terdiri  dari  usia,  jumlah kehamilan,  pekerjaan,  tingkat  pendidikan,  pendapatan keluarga dan tingkat aktifitas fisik.
Identifikasi  subjek  penelitian  dilakukan  melalui data  sasaran  ibu  hamil  di  Puskesmas  yang  memiliki data  lengkap  dan  bisa  dihubungi  melalui  telepon. Responden  yang  sesuai  kriteria  dihubungi  dan dilakukan  kunjungan  rumah  apabila  bersedia.  Setelah diberikan informed  consent ,  dilakukan  penimbangan dan  pengukuran  tinggi  badan.  Timbangan  yang digunakan  merupakan  timbangan  digital  dengan ketelitian  0,1  kg  yang  telah  dikalibrasi.  Pada  saat penimbangan  responden  hanya  menggunakan  pakaian ringan.  Pengukuran  tinggi  badan  dengan  posisi  kepala Frankfort  horizontal .  Pada  pertemuan  pertama  ini  juga dilakukan pengisian kuesioner identitas diri. Selanjutnya dilakukan 2 kali food recall pada hari yang tidak  berurutan  yang  terdiri  dari  hari  kerja  dan  hari libur. Wawancara food recall dilakukan oleh nutrisionis dengan food  model sebagai  alat  bantu  dan  timbangan makanan  bila  dimungkinkan  dilakukan  penimbangan makanan.  8  minggu  setelah  kunjungan  rumah  pertama dilakukan  penimbangan  kedua  dan  pengisian Global Physical  Acivity  Questionnaire (GPAQ)  untuk  menilai aktifitas fisik responden dalam 8 minggu sebelumnya.
Data  asupan  makanan  kemudian  dianalisis menggunakan program Nutrisurvey untuk mendapatkan nilai  total  asupan  energi  dan  makronutriennya  sesuai dengan Tabel Komposisi Pangan Indonesia tahun 2018. Konsumsi  jenis  bahan  pangan  dihitung  secara  manual dan dikonversi menjadi satuan porsi dan dikelompokkan  menjadi  9  kategori  yaitu:  makanan pokok,  daging  merah,  daging  unggas,  ikan,  kacang- kacangan,  telur,  susu,  sayur,  dan  buah.  Satuan  porsi digunakan  berdasarkan  tabel  porsi  makanan  Pedoman Umum  Gizi  Seimbang.  Selanjutnya  dikategorikan asupan  >  rerata=  tinggi  dan  <  rerata  =  rendah.  Untuk kategori kecukupan energi digunakan pengkategorian 1) sangat  kurang  (<70%  AKG),  2)  kurang  (70-<100 %AKG),  2)  sesuai  (100-<120  %AKG),  dan  4)  lebih (>120  %AKG). 23 Untuk  kategori  kecukupan  protein dikategorikan  menjadi  1)  sangat  kurang  (<80%  AKP), 2) kurang (80-100 %AKP), 3) sesuai (100-<120 %AKP, dan  4)  lebih  (>120  %AKP). 23 Untuk  pengkategorian lemak  dibagi  menjadi  dua  yaitu  <  100  %AKG  dan  > 100  %AKG.  Sedangkan  karbohidrat  dikategorikan menjadi  1)  kurang  (<80%  AKG),  2)  sesuai  (80-110 %AKG),  dan  3)  lebih  (>110  %AKG).  Angka kecukupan energi, protein, karbohidrat, dan lemak yang digunakan  dalam  penelitian  ini  menyesuaikan  angka kecukupan  energi  sesuai  Permenkes  no  75  tahun  2013 tentang  Angka  Kecukupan  Gizi  Indonesia. 24 Data penambahan  berat  badan  dibagi  menjadi  3  kategori sesuai dengan kriteria Institute of Medicine. Pembagian
kategori tersebut antara lain: kurang: <0,36kg /minggu, normal: 0,36-0,45 kg/minggu, lebih: >0,45 kg/minggu).
Seluruh  data  selanjutnya  dilakukan coding , tabulating , dan cleaning dengan program komputer. Uji normalitas  data  menggunakan  uji  Shapiro-wilk.  Data asupan  energi  dan  komponen  makronutrien  yang berdistribusi  normal  dibagi  menjadi  dua  kelompok (tinggi  dan  rendah)  dengan cut  of  point rerata  untuk data  berdistribusi  normal  dan  median  untuk  data  yang tidak  berdistribusi  normal.  Selanjutnya  dilakukan  uji Chi Square untuk menganalisis hubungan antara asupan energi  dan  makronutrien  dengan  GWG.  Penelitian  ini telah  mendapat  persetujuan  etik/ ethical  clearance dari Komisi Etik Penelitian Kesehatan Universitas
Padjadjaran dengan nomor 938/UN6.KEP/EC/2018 .

## HASIL
Tabel 1. Karakteristik Responden Berdasarkan Usia, Jumlah Kehamilan, Tingkat Aktifitas Fisik, Status Pekerjaan, Status Merokok Pendidikan, dan Pendapatan
Keluarga No Karakteristik n % 1. Usia responden 21-25 26-30 31-35 22 36 15 30,14 49,31 20,54 2. Jumlah kehamilan Primigravida Multigravida 38 35 52,05 47,94 3. Pekerjaan Tidak bekerja Bekerja 38 35 52,05 47,94 4. Status merokok Merokok Tidak merokok 0 73 0,00 100,00 5. Pendidikan Dasar Menengah Ak/PT 8 33 32 10,96 45,20 43,83 6. Pendapatan keluarga < UMR >= UMR 19 54 26,03 73,97 7. Tingkat aktivitas fisik Rendah Sedang 52 21 71,23 28,76
Berdasarkan  tabel  1,  sebagian  besar  usia responden  adalah  26-30  tahun  (49,31%).  Dalam penelitian  ini  sebagian  besar  (52,05%)  responden adalah  ibu  primagrivida  atau  baru  mengalami kehamilan  pertama.  Semua  responden  tidak  merokok dan  sebagian  beaar  aktivitas  fisiknya  rendah  (71,23%). Pendapatan  keluarga  sebagian  besar  di  atas  UMR (73,97%)  walaupun  sebagian  responden  tidak  bekerja (52,05%).
Konsumsi  jenis  bahan  pangan  ibu  hamil  di Kecamatan  Pedurungan  ditampilkan  dalam  tabel  2. Berdasarkan  angka  kecukupan  gizinya,  kecukupan energi  dan  makronutrien  responden  disajikan  dalam tabel  3.  Sebagian  besar  kecukupan  energi  responden masuk  dalam  kategori  kurang.  Begitu  pula  pada kecukupan  lemak,  sebagian  besar  responden  berada dalam kategori kurang (63,01%). Sedangkan kecukupan karbohidrat  responden  sudah  tergolong  baik  karena sudah sesuai dengan AKG (52,05%).
Tabel 2. Konsumsi Kelompok Bahan Pangan oleh Ibu Hamil di Kecamatan Pedurungan Kota Semarang
Jenis Bahan Pangan *) Mean + SD Median (Range) Makanan Pokok 5,91+1,92 5,54 (2,70-11,66) Daging merah 0,25 +0,52 0,00 (0,00-3,51) Daging unggas 1,09 + 0,86 0,84 (0,00 - 3,67) Ikan 0,77 + 0,75 0,62 (0,00 - 2,92) Telur 0,68 + 0,52 0,59 (0,00 - 1,64) Susu 0,29 + 0,55 0,00 (0,00 – 2,50) Kacang-kacangan 1,89 + 1,33 1,74 (0,00 – 7,00) Sayur 1,56 + 0,78 1,52 (),00 – 3,90) Buah 1,89 + 1,46 1,64 (0,00 – 8,36) *) dalam satuan porsi
Tabel 3. Angka Kecukupan Energi (AKE) dan Makronutrien Ibu Hamil di Kecamatan Pedurungan Berdasarkan kategori Penambahan Berat Badan Komponen Zat Gizi Kategori Penambahan Berat Badan Total (n=73) % Kurang (n=21) Normal (n=11) Lebih (n=41) Energi (%AKG) Sangat kurang (<70) Kurang (70 – <100) Sesuai (100- <130) Lebih (>130) 5 14 2 0 3 6 2 0 7 20 13 1 15 40 17 1 20,54 54,79 23,28 1,36 Protein (%AKP) Sangat kurang (<80) Kurang (80 – <100) Sesuai (100- <120) Lebih >120 9 6 4 2 2 5 3 1 9 9 14 9 20 20 21 12 27,39 27,39 26,03 19,17 Lemak (%AKG) Kurang (< 100) Cukup (>100) 13 8 9 2 24 17 46 27 63,01 36,98 Karbohidrat (%AKG) Kurang (<80) Sesuai (80-110) Lebih (>110) 9 11 1 5 4 2 11 23 7 25 38 10 34,25 52,05 13,69 Tabel 4. Distribusi Frekuensi Penambahan Berat Badan Responden per Minggu Karakteristik N (73) % Rerata+SD) *) Median (Rentang) *) Penambahan berat badan (kg) - Kurang - Normal - Lebih 21 11 41 28,8 15,1 56,2 0,49 +0,20 0,49 (0,09-0,96) Keterangan: *) dalam satuan kilogram (kg)
Penambahan  berat  badan  responden  dalam penelitian ini diikuti dalam kurun waktu 8 minggu yang yang  dimulai  antara  usia  kehamilan  16-28  minggu. Kategori penambahan berat badan dihitung berdasarkan rekomendasi Institute of Medicine yaitu pada ibu hamil dengan  kategori  indeks  masa  tubuh  normal  sebesar 0,36-0,45  kg  per  minggu. 2 Penambahan  berat  badan  di bawah 0,36 kg termasuk kategori kurang dan lebih dari 0,45  kg  dikategorikan  lebih.  Berdasarkan tabel  4  dapat dilihat  bahwa  sebaian  besar  penambahan  berat  badan responden (56,2%) termasuk lebih.
Sebelum dilakukan analisis bivariabel sebelumnya  dilakukan  uji  normalitas  data  untuk variabel total asupan energi, asupan karbohidrat, asupan lemak,  dan  asupan  protein.  Dari  hasil  analisis  tersebut, didapatkan  variabel  karbohidrat  tidak  berdistribusi normal,  sedangkan  3  variabel  yang  lain  berdistribusi normal,  sehingga  pengkategorian  pada  variabel  asupan karbohidrat  menggunakan  nilai  median,  sedangkan  3 variabel lainnya menggunakan nilai rerata.
Tabel 5. Uji Bivariat Hubungan Total Asupan Energi dan Komponen Makronutrien dengan Penambahan Berat Badan
Ibu Hamil di Kecamatan Pedurungan Kota Semarang Variabel Penambahan Berat Badan Ibu Hamil Nilai p *) Kurang Normal Lebih Total n % n % n % n % Total Asupan Energi - Rendah - Tinggi 13 8 17,81 10,96 8 3 10,96 4,11 13 28 17,81 38,36 34 39 46,57 53,42 0,013 Asupan Karbohidrat - Rendah - Tinggi 11 10 15,07 13,70 8 3 10,96 4,11 17 24 23,29 32,88 36 37 49,31 50,68 0,174 Asupan Lemak - Rendah - Tinggi 12 9 16,44 12,33 8 3 10,96 4,11 16 25 21,92 34,25 36 37 49,31 50,68 0,097 Asupan Protein - Rendah - Tinggi 13 8 17,81 10,96 7 4 9,59 5,48 15 26 20,55 35,62 35 38 47,94 52,05 0,089

## *) berdasarkan uji Chi Square
Nilai  rerata  dan  median  tiap-tiap  variabel  yang menjadi nilai cut off sebagai berikut: rerata total asupan energi  responden  yaitu  2194,04  +  501,94  kalori,  rerata asupan  protein  sebesar  78,28  +  21,69  gram,  dan  rerata asupan  lemak  sebesar  72,22  +  20,37  gram.  Sementara itu  median  asupan  karbohidrat  terdapat  pada  nilai 309,90 gram dengan rentang 131,95 – 607,45 gram.
Berdasarkan  analisis  statistik  yang  terdapat  pada tabel  5,  diperoleh  bahwa  variabel  total  asupan  energi berhubungan  dengan  penambahan  berat  badan  ibu hamil  dengan  nilai  p  =  0,013.  Sedangkan  asupan karbohidrat,  lemak  dan  protein  tidak  berhubungan dengan penambahan berat badan ibu hamil ( p = 0,174; p = 0,097; p = 0,089).

## PEMBAHASAN
Menurut  Pedoman  Gizi  Seimbang,  anjuran konsumsi  makanan  pokok  dalam  sehari  sebanyak  3-4 porsi,  lauk  pauk  2-3  porsi,  sayur  3-4  porsi,  buah  2-3 porsi. 25 Bila  dibandingkan  dengan  hasil  penelitian  ini untuk  makanan  pokok  dan  lauk  pauk  rerata konsumsinya  sudah  melebihi  dari  anjuran  PGS  (5,88 porsi dan 4,98 porsi), sedangkan untuk konsumsi sayur dan  buah  masih  belum  memenuhi  anjuran  PGS  (1,58 porsi  dan  1,90  porsi).  Sayur  dan  buah  mengandung berbagai  jenis  vitamin  dan  mineral  serta  serat  yang sangat  dibutuhkan  ibu  hamil.  Kurangnya  konsumsi sayur  dan  buah  menunjukkan  kurangnya  pemenuhan kebutuhan  vitamin  dan  mineral  oleh  ibu  hamil.  Untuk itu ibu  hamil  membutuhkan  suplementasi  seperti  tablet Fe  dan  asam  folat  sesuai  dengan  program  pemerintah. Sayangnya, hanya 60,27% responden yang mengonsumsi  suplemen  tersebut  (tidak  ditampilkan dalam hasil penelitian).
Konsumsi  daging  merah  masih  sangat  rendah yaitu  rerata  0,25  porsi  atau  setara  dengan  8,75  gram daging merah/ hari. Namun, jumlah ini jauh lebih tinggi
dibandingkan dengan konsumsi daging merah (sapi dan kerbau)  perkapita  seminggu  di  Indonesia  menurut laporan  BPS  tahun  2018  yaitu  0,009  kg  perkapita perminggu, 26 walaupun  hanya  39,8%  ibu  hamil  yang mengonsumsi daging merah.
Daging unggas dan ikan lebih banyak dikonsumsi oleh  ibu  hamil  sebagai  sumber  protein  hewani dibanding  dengan  daging  merah.  Daging  unggas  dan ikan  lebih  menguntungkan  untuk  dikonsumsi  dari  sisi ekonomis  karena  harganya  yang  lebih  murah,  maupun dari  sisi  gizi  karena  mampu  memenuhi  kebutuhan protein hewani dan lebih rendah lemak. Namun daging unggas dan ikan lebih rendah dalam kandungan zat besi dibanding  daging  merah.  Zat  besi  sangat  dibutuhkan oleh  ibu  hamil  untuk  mencegah  terjadinya  anemia desiensi  besi  yang  dapat  meningkatkan  risiko  bagi  ibu hamil. 27
Telur  juga  banyak  dikonsumsi  untuk  memenuhi kebutuhan protein karena harga yang terjangkau. Rerata konsumsi  telur  oleh  responden  0,70  porsi/  hari.  Jenis telur  yang  dikonsumsi  yaitu  telur  ayam  negeri,  telur bebek,  dan  telur  puyuh.  Tingkat  konsumsi  daging  dan telur  ayam  di  Indonesia  masing  tergolong  rendah dibanding  negara  lain.  Menurut  perhitungan  BPS, Kemenko  Perekonomian,  dan  Kementan  ditetapkan bahwa  tingkat  konsumsi  penduduk  Indonesia  terhadap daging  ayam  hanya  sekitar  11,5  kg/kapita/tahun  dan telur  hanya  sekitar  6,63  kg  /kapita/tahun.  Artinya, konsumsi  telur  perkapita  Indonesia  setara  dengan  0,31 butir telur. 26
Sumber  protein  nabati  dapat  diperoleh  dari kacang-kacangan. Jenis kacang-kacangan yang dikonsumsi  oleh  ibu  hamil  di  Kecamatan  Pedurungan Kota  Semarang  yaitu  kacang  kedelai  dalam  bentuk olahan  tahu  dan tempe,  kacang  kedelai  goreng,  kacang tanah  yang  diolah  dalam  bumbu  pecel,  dan  kacang hijau.  Rerata  konsumsi  kacang-kacangan  sebesar  1,89 porsi/ hari. Pola diit dengan konsumsi kacang-kacangan
yang  tinggi  merupakan  salah  satu  ciri  khas  diit mediterania  yang  saat  ini  dianggap  paling  baik khususnya untuk ibu hamil. Kacang-kacangan mengandung protein yang tinggi dan kadar lemak yang rendah sehingga dapat  mencegah kenaikan berat badan yang berlebihan pada ibu hamil. 28
Konsumsi  susu  pada  ibu  hamil  di  Kecamatan Pedurungan Kota Semarang rerata 0,30 porsi/ hari atau setara  dengan  66,67  ml  susu.  Jenis  susu  yang dikonsumsi yaitu susu sapi segar, susu sapi UHT, susu bubuk untuk ibu hamil, susu sapi UHT untuk ibu hamil, dan  susu  kental  manis.  Susu  kental  manis  banyak dikonsumsi  dalam  campuran  jus  buah.  Susu  sapi  segar sebenarnya  tidak  dianjurkan  untuk  dikonsumsi  ibu hamil  karena  kekhawatiran  masih  adanya  kandungan bakteri  berbahaya  dalam  susu  segar.  Jenis  susu  yang direkomendasikan  untuk  ibu  hamil  adalah  susu pasteurisasi  maupun  UHT  yang  memiliki  kandungan lemak yang rendah (low fat) sehingga dapat membantu mencukupi  kebutuhan  kalsium  ibu  dan  janin,  namun tidak berisiko menyebabkan kenaikan berat badan yang berlebihan. 29
Penambahan  berat  badan  dalam  kehamilan merupakan  hal  yang  penting  karena  dapat  berpengaruh pada  proses  kehamilan,  persalinan,  nifas,  bahkan memiliki  efek  jangka  panjang  untuk  ibu  dan  bayi. Rekomendasi  penambahan  berat  badan  ibu  hamil  di trimester 2 dan 3 per minggunya sebanyak 0,36-0,45 kg untuk  ibu  hamil  dengan  indeks  masa  tubuh  sebelum hamil  dalam  kategori  normal  (18,5-20  kg/m 2 ). 2 Dalam penelitian ini hanya 15,1% responden yang penambahan  beratnya  sesuai  rekomendasi  IoM. Sebagian  besar  responden  (56,2%)  justru  mengalami penambahan  berat  badan  lebih  dari  rekomendasi  dan 28,8%  responden  kurang  dari  rekomendasi.  Hasil penelitian  ini  sejalan  dengan  penelitian  Emmaculate  et al  di  Malawi  yang  mendapatkan  hanya  sebagian  kecil ibu  hamil  yang  mencapai  penambahan  berat  badan sesuai rekomendasi (19,8%). 30 Begitu pula dengan hasil penelitian  Asefa  di  Etiophia  yang  menyatakan  hanya 28%  ibu  hamil  yang  penambahan  berat  badannya adekuat  dan  dari  kategori  ibu  hamil  dengan  IMT sebelum  hamil  normal  hanya  24%  yang  mengalami penambahan  berat  badan  adekuat.  Selain  itu  ibu  hamil dengan  IMT  sebelum  hamil  normal  memiliki  rerata penambahan berat badan hamil yang tertinggi dibanding kelompok lainnya. 31
Berdasarkan  hasil  penelitian,  hanya  23,28%  ibu hamil  yang  tercukupi  kebutuhan  energinya,  sementara 74,33%  ibu  hamil  belum  tercukupi  asupan  energinya. Menurut  tabel  AKG  Indonesia,  kebutuhan  energi  ibu hamil trimester 2 dan 3 yaitu sebesar 2450 kalori untuk usia  30-39  tahun  dan  2550  kalori  untuk  usia  20-29 tahun. 24 Asupan energi berasal dari komponen karbohidrat,  protein,  dan  lemak.  Rerata  ibu  hamil
mengonsumsi  311,25  gr  karbohidrat  per  hari,  asupan protein  71,96  gr  per  hari, dan  lemak  78,28  gr  per  hari. 52,05%  ibu  hamil  telah  mencukupi  kebutuhan karbohidratnya  (80-110  %AKG),  sedangkan  untuk lemak  sebagian  besar  ibu  hamil  mengonsumsi  lemak <100% AKG yaitu sebanyak 63,01% responden. Hanya 26,03%  ibu  hamil  mengonsumsi  protein  dalam  jumlah cukup (100-120 %AKG), bahkan 27,4 % ibu kecukupan proteinnya sangat kurang (<80% AKG). Apabila asupan makronutrien  dihitung  berdasarkan  persentasenya terhadap  asupan  energi,  didapatkan  asupan  karbohidrat sebesar  56%,  lemak  sebesar  31%,  dan  protein  sebesar 13%.  Ratio  tersebut  menunjukkan  prosentase  asupan lemak  melebihi  rekomendasi  untuk  wanita  usia reproduktif, yaitu 30%. Asupan karbohidrat dan protein sudah sesuai dengan ratio yang direkomendasikan, yaitu karbohidrat  50-60%  dan  protein  minimal  12%  serta tidak lebih dari 25%. 32
Dari  keempat  variabel  independen  yang  peneliti ajukan,  tiga  diantaranya  menunjukkan  hasil  yang kontradiktif  dengan  hipotesis  yang  diajukan.  Tidak terdapat  hubungan  antara  asupan  karbohidrat,  protein, dan  lemak  dengan  penambahan  berat  badan  ibu  hamil. Hanya total asupan energi yang didapatkan berhubungan  dengan  penambahan  berat  badan  ibu hamil  (nilai p =  0,031).  Terdapat  kecenderungan  ibu hamil  yang  asupan  energinya  tinggi  mengalami penambahan  berat  badan  yang  lebih  tinggi  pula.  Hal tersebut  dapat  dilihat  dari  ibu  hamil  dengan penambahan  berat  badan  lebih  yang  asupan  energinya tinggi  menempati  proporsi  yang  paling  besar  yaitu 38,36% dari total responden.
Hasil  penelitian  ini  mendukung  penelitian sebelumnya oleh Diemert et al yang menyatakan bahwa pada  usia  kehamilan  22  hingga  36  minggu  ibu  hamil dengan  penambahan  berat  badan  berlebihan  memiliki rerata  asupan  energi  yang  lebih  besar  dibanding  ibu hamil  dengan  penambahan  berat  badan  kurang  dan ideal. 33 Penelitian  Diemert  et  al  juga  menyatakan terdapat  hubungan  antara  asupan  energi  dengan penambahan  berat  badan  ibu  hamil.  Namun,  dalam penelitian  tersebut  juga  didapatkan  hubungan  antara asupan karbohidrat dengan penambahan berat badan ibu hamil  yang  mana  peningkatan  konsumsi  1  gr karbohidrat  berhubungan  dengan  17  g  peningkatan berat  badan  hamil. 34 Penelitian  sebelumnya  oleh Pathiratna  et  al,  juga  mendapatkan  hasil  adanya  total penambahan  berat  hamil  yang  lebih  rendah  pada  ibu hamil  dengan  komsumsi  karbohidrat  yang  rendah. 35 Sementara  itu  hasil  penelitian  lain  oleh  Ebrahimi  et  al sejalan  dengan  penelitian  ini  yang  juga  mendapatkan hasil tidak ada hubungan antara asupan lemak, protein, dan  karbohidrat  dengan  penambahan  berat  badan  ibu hamil. 36 Di sisi lain, penelitian Carbal et al pada 297 ibu postpartum  di  Brazil  justru  menunjukkan  hasil  adanya hubungan  negatif  antara  asupan  protein  dengan
penambahan  berat  badan  hamil  yang  mana  semakin tinggi  asupan  protein  per  kg  berat  badan  ibu  hamil berhubungan dengan semakin rendahnya kenaikan berat badan ibu. 37
Pada  penelitian  ini,  71%  responden  tidak  dapat mencukupi  kebutuhan  energinya,  padahal  56,20% responden  mengalami  kenaikan  berat  badan  dalam kategori  lebih  dan  33,7%  dalam  kategori  normal.  Hal ini  menunjukkan  kemungkinan  adanya  efisiensi metabolisme  pada  ibu  hamil.  Menurut  penelitian Abeysekera,  et  al,  ibu  hamil  sehat  mengalami peningkatan  masa  lemak  selama  kehamilan  walaupun dengan  sedikit  peningkatan total  energy  expenditure (TEE)  dan  tidak  ada  perubahan  dalam  asupan  energi. Hal  ini  menunjukkan  bahwa  efisiensi  penyimpanan energi  meningkat  selama  kehamilan,  yang  mungkin terkait  dengan  perubahan  mikrobiota  usus  dan  aktivasi jalur  anabolik  selama  kehamilan.  Penjelasan  mengenai faktor-faktor yang berperan dalam penyimpanan energi dan  lemak  yang  efisien  selama  kehamilan  ini,  serta peran  perubahan  mikrobiota  usus  selama  kehamilan, mungkin  penting  untuk  mengendalikan  kenaikan  berat badan kehamilan. 38
Pada  trimester  kedua  dan  ketiga  kehamilan terjadi  perubahan  mikrobiota  dalam  sistem  pencernaan yaitu adanya peningkatan Actinobacteria dan Proteobacteria ,  dan  penurunan Faecalibacterium . Penelitian dengan mentransfer microbiota pada trimester  ketiga  pada  tikus  bebas  kuman  didapatkan adanya  perubahan  fisiologi  setelah  transfer  microbiota tersebut,  yaitu  adanya  penambahan  berat  badan  dan resistensi  insulin  yang  signifikan.  Penemuan  tersebut menunjukkan  komponen  mikroba  secara  aktif  dapat berpengaruh pada imunologi dan metabolisme. Pada ibu hamil  trimester  ketiga,  perubahan  mikrobiota  ini  justru memberikan  efek  yang  baik  bagi  kehamilan  terutama untuk menyuplai kebutuhan perkembangan janin. 39 Menurut  Bell  hasil  penelitian  yang  tidak konsisten  antara  asupan  energi  dan  makronutrien dengan  penambahan  berat  badan  menunjukkan  adanya kebutuhan  untuk  dilakukannya  penelitian  yang  lebih teliti  mengenai  metabolisme  energi  selama  kehamilan untuk  menghasilkan  petunjuk  praktis  bagi  tenaga kesehatan  dan  ibu  hamil  tentang  kontribusinya  pada kesehatan ibu dan penambahan berat badan ibu hamil. 40 Penambahan berat badan yang optimal akan menurunkan  risiko  berbagai  komplikasi  kehamilan, persalinan,  mencegah post  partum  weight  retention , serta kesehatan ibu dan anak jangka panjang. 41
Penelitian  ini  tidak  terlepas  dari  keterbatasan. Pengkajian  asupan  makanan  dengan food  recall memungkinkan terjadinya pelaporan kuantitas diit yang kurang  dari  sesungguhnya (under  reported) yang  juga bisa  dilakukan  ibu  hamil.  Menurut  penelitian  Winkvist et al, underreported dalam wawancara food recall pada ibu hamil di Indonesia berkisar 14-46%. 42

## SIMPULAN
Terdapat  hubungan  antara  total  asupan  energi dengan  GWG.  Tidak  terdapat  hubungan  antara  asupan komponen  makronutrien  (karbohidrat,  protein,  dan lemak)  dengan  GWG.  Sebagian  besar  ibu  hamil mengalami EGWG. Konsumsi bahan pangan ibu hamil belum  memenuhi  pedoman  gizi  seimbang  dengan kurangnya  konsumsi  sayur  dan  buah.  Perlu  diberikan pendidikan  kesehatan  pada  ibu  hamil  mengenai kebutuhan  nutrisi  dalam  kehamilan  baik  dari  segi kuantitas maupun kualitas untuk mencapai penambahan berat badan hamil yang ideal.

## DAFTAR PUSTAKA
1.   Zeng  Z,  Liu  F,  Li  S.  Metabolic  Adaptations  in Pregnancy:  A  Review.  Ann  Nutr  Metab. 2017;70(1):59–65.
2.   Rasmussen  KM,  Yaktine  AL.  Weight  gain  during pregnancy: Reexamining the guidelines. Natl Acad Press. 2009;184(3):463–9.
3.   American College of Obstetricians and Gynecologists.  Weight  Gain  During  Pregnancy. Committee  Opinion  No.  548.  Obstet  Gynecol. 2013;5(121):210–2.
4.   Wen  T,  Lv  Y.  Inadequate  gestational  weight  gain and  adverse  pregnancy  outcomes  among  normal weight  women  in  China.  Int  J  Clin  Exp  Med. 2015;8(2):2881–6.
5.   Soltani  H,  Lipoeto  NI,  Fair  FJ,  Kilner  K, Yusrawati Y. Pre-pregnancy body  mass index and gestational  weight  gain  and  their  effects  on pregnancy  and  birth  outcomes:  a  cohort  study  in West  Sumatra,  Indonesia.  BMC  Womens  Health. 2017;17(1):102.
6.   Abubakari  A,  Jahn  A.  Maternal  dietary  patterns and practices and birth weight in Northern Ghana. PLoS One. 2016;11(9):1–17.
7.   Fuller-Tyszkiewicz M, Skouteris H, Hill B, Teede H, McPhie S. Classification tree analysis of postal questionnaire  data  to  identify  risk  of  excessive gestational  weight  gain.  Midwifery.  2016;32:38– 44.
8.   Poston L, Caleyachetty R, Cnattingius S, Corvalán C,  Uauy  R,  Herring  S,  et  al.  Preconceptional  and maternal  obesity:  epidemiology  and  health consequences. Lancet Diabetes Endocrinol. 2016;4(12):1025–36.
9.   Poston  L.  Obesity  in  pregnancy;  Where  are  we, where should we go? Midwifery. 2017;49:4–6.
10.   Hill  B,  McPhie  S,  Moran  LJ,  Harrison  P,  Huang TTK,  Teede  H,  et  al.  Lifestyle  intervention  to prevent  obesity  during  pregnancy:  Implications and recommendations for research and implementation. Midwifery. 2017;49(May
2016):13–8.
11.   Yang S, Zhou A, Xiong C, Yang R, Bassig BA, Hu R,  et  al.  Parental  Body  Mass  Index,  Gestational Weight  Gain,  and  Risk  of  Macrosomia:  A Population-Based  Case-Control  Study  in  China. Paediatr Perinat Epidemiol. 2015;29(5):462–71. 12.   Huang  A, Ji  Z,  Zhao  W, Hu  H,  Yang  Q,  Chen  D.
Rate  of  gestational  weight  gain  and  preterm  birth in relation to prepregnancy body mass indices and trimester:  a  follow-up  study  in  China.  Reprod Health. 2016;13(1):93.
13.   Lee ACC, Katz J, Blencowe H, Cousens S, Kozuki
N, Vogel JP, et al. National and regional estimates of  term  and  preterm  babies  born  small  for gestational  age  in  138  low-income  and  middle- income  countries  in  2010.  Lancet  Glob  Heal. 2013;1(1):e26-36.
14.   Kemenkes  RI.  Riset  Kesehatan  Dasar  2013. Kementrian  Kesehatan  Republik  Indonesia.  2013. 1–303 p.
15.   Murki  S.  Intrauterine  Growth  Retardation  -  A Review Article. J Neonatal Biol. 2014;03(03).
16.   Johnson  JL,  Farr  SL,  Dietz  PM,  Sharma  AJ, Barfield  WD,  Robbins  CL.  Trends  in  gestational weight  gain:  The  Pregnancy  Risk  Assessment Monitoring  System,  2000-2009.  Am  J  Obstet Gynecol. 2015;212(6):806.e1-806.e8.
17.   Harti  LB,  Kusumastuty  I,  Hariadi  I.  Hubungan status  gizi  dan  pola  makan  terhadap  penambahan berat  badan  ibu  hamil.  Indones  J  Hum  Nutr. 2016;3(1):54–62.
18.   Muktabhant  B,  Lawrie  TA,  Lumbiganon  P, Laopaiboon M, Ta L, Lumbiganon P, et al. Diet or exercise,  or  both,  for  preventing  excessive  weight gain  in  pregnancy  (Review).  Cochrane  Database Syst Rev. 2015;(6).
19.   Tielemans  MJ,  Garcia  AH,  Santos  AP,  Bramer WM, Luksa N, Luvizotto MJ, et al. Macronutrient composition  and  gestational  weight  gain:  A systematic review. Am J Clin Nutr. 2016;103(1):83–99.
20.   Bärebring  L,  Brembeck  P,  Löf  M,  Brekke  HK, Winkvist  A,  Augustin  H.  Food  intake  and gestational  weight  gain  in  Swedish  women. Springerplus. 2016;5(1):377.
21.   Fitriana  N.  Hubungan  Asupan  Energi,  Protein, Karbohidrat,  dan  Lemak  terhadap  Peningkatan Berat Badan Ibu Hamil Trimester 1 dan  Trimester 2 di Wilayah Kota Malang. Repository Universitas Brawijaya; 2017.
22.   Yang L, Wu C, Bao Y, Zhou F, Lan X, Zhang Y, et al. Energy Intake as Determinants of Gestational Weight  Gain  in  Chengdu.  Wei  Sheng  Yan  Jiu. 2018;47(6):895–905.
23.   Badan  Penelitian  dan  Pengembangan  Kesehatan. Diet  total  study:  Survey  of  individual  food
consumption  Indonesia  2014.  Ministry  of  Health Republic of Indonesia. 2014.
24.   Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Peraturan  Menteri  Kesehatan  Republik  Indonesia Nomor  75  Tahun  2013  tentang  angka  kecukupan gizi  yang  dianjurkan  bagi  bangsa  indonesia. Jakarta. 2013. p. 5–10.
25.   Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Pedoman  Gizi  Seimbang.  Kementerian  Kesehatan Republik Indonesia; 2014.
26.   Badan  Pusat  Statistik.  Rata-Rata  Konsumsi  per Kapita  Seminggu  Beberapa  Macam  Bahan Makanan  Penting,  2007-2018.  Publikasi  Statistik Indonesia. 2019. p. 1.
27.   Mahan  LK,  Escott-stump  S,  Raymond  JL. Krause’s Food and the nutrition care process. 13th ed. St Lousis Missouri: Elsevier Saunders; 2012.
28.   Silva-del  Valle  MA,  Sánchez-Villegas  A,  Serra- Majem  L.  Association  between  the  adherence  to the Mediterranean diet and overweight and obesity in  pregnant  women  in  Gran  Canaria.  Nutr  Hosp. 2013;28(3):654–9.
29.   The  U.S.  Food  and  Drug  Administration  Center. The  Dangers  of  Raw  Milk  Protect  Your  Family with Wise Food Choices. 2006. p. 1–2.
30.   Chithambo  EST,  Rhoda  K,  Holmboe-ottesen  G. Factors  associated  with  the  rate  of  gestational weight  gain  in  the  rural  Mangochi  district  of Malawi. University of Oslo; 2017.
31.   Asefa F, Nemomsa D. Gestational weight gain and its  associated  factors  in  Harari  Regional  State: Institution  based  cross-sectional  study,  Eastern Ethiopia. Reprod Health. 2016;13(1):101.
32.   Hanson  MA,  Bardsley  A,  De-Regil  LM,  Moore SE,  Oken  E,  Poston  L,  et  al.  The  International Federation  of  Gynecology  and  Obstetrics  (FIGO  ) Recommendations  on  Adolescent,  Preconception  , and Maternal Nutrition : “ Think Nutrition First .” Int J Gynecol Obstet. 2015;4(131):213–53.
33.   Gilmore  LA,  Burton  JH,  Butte  NF,  Ravussin  E. Energy  Intake  and  Energy  Expenditure  for Determining  Excess  Weight  Gain  in  Pregnant Women. Obs Gynecol. 2016;127(5):884–92.
34.   Diemert A, Lezius S, Pagenkemper M, Hansen G, Drozdowska  A,  Hecher  K,  et  al.  Maternal nutrition,  inadequate  gestational  weight  gain  and birth  weight:  results  from  a  prospective  birth cohort.
BMC Pregnancy
Childbirth. 2016;16(1):224.
35.   Pathiratna  ML,  Sekijima  K,  Adakata  M,  Fujiwara N,  Muramatsu  Y,  Wimalasiri  KMS.  Impact  of Second  Trimester  Maternal  Dietary  Intake  on Gestational  Weight  Gain  and  Neonatal  Birth Weight. Nutrients. 2017;9(627):1–12.
36.   Ebrahimi F, Shariff ZM, Tabatabaei SZ, Fathollahi MS,  Mun  CY,  Nazari  M.  Relationship  between
Sociodemographics,  Dietary  Intake,  and  Physical Activity  with  Gestational  Weight  Gain  among Pregnant  Women  in  Rafsanjan  City  ,  Iran.  J  Heal Popul NUtr. 2015;33(1):168–76.
37.   Carbal  M,  Sichieri  R,  Rocha  CMM  da,  Castro MBT  de.  Protein  intake  and  weight  gain  among low-income  pregnant  women  from  Mesquita County,  Rio  de  Jenaeiro,  Brazil.  Rev  Nutr. 2018;31(3):275–86.
38.   Abeysekera  M  V,  Morris  JA,  Davis  GK,  Sullivan AJO.  Alterations  in  energy  homeostasis  to  favour adipose  tissue  gain :  A  longitudinal  study  in healthy  pregnant  women.  Aust  New  Zael J  Obstet Gynaecol. 2016;56:42–8.
39.   Nuriel-ohayon M, Neuman H, Koren O. Microbial Changes  during  Pregnancy  ,  Birth  ,  and  Infancy. Front Microbiol. 2016;7(July):1–13.
40.   Bell  R,  Robson  P.  Lack  of  a  signi  fi  cant relationship  between  energy  intake  in  pregnancy and gestational weight gain underlines the need for further  evaluations  of  energy  metabolism  during this time. Evid Based Med. 2016;21(5):2016–7. 41.   American College of Obstetricians and
Gynecologists.  Weight  gain  during  pregnancy.
Committee Opinion. 2013. 1250–1253 p. 42.   Winkvist A, Persson V, Hartini TNS.
Underreporting  of  energy  intake  is  less  common among  pregnant  women  in  Indonesia.  Public  Heal Nutr. 2017;5(4):523–9.