## Hubungan Anemia dalam Kehamilan dengan Kejadian Perdarahan Postpartum The Association of Anemia in Pregnancy with The Incidence of Postpartum Hemorrhage
Aqilah Farah Salsabil 1* , Rauly Rahmadhani 1 , Ulfa Rimayanti 1 , Abdul Rahman 1 1 Pendidikan Dokter FKIK Universitas Islam Negeri Alauddin, Makassar *Korespondensi Penulis : aqilahfarahsalsabil123@gmail.com
Abstrak
Latar belakang: Di Indonesia Angka Kematian Ibu (AKI) masih menjadi masalah. Perdarahan postpartum, yang menyumbang 19,3% dari semua kematian ibu di Indonesia, adalah penyebab utama kematian bagi wanita hamil. Salah satu faktor risiko perdarahan postpartum adalah anemia.
Tujuan: B ertujuan menganalisis hubungan antara anemia dalam kehamilan dengan frekuensi perdarahan postpartum di Rumah Sakit Umum Daerah Batara Siang di Kabupaten Pangkep..
Metode: Desain  penelitian  menggunakan  metodologi case  control dan  merupakan  studi  observasional  analitik.  Dengan  total  150  sampel, sampel ini menggunakan rasio 1:1 antara kelompok kontrol dan kasus. Teknik analisis univariat dan bivariat digunakan untuk menganalisis data. Dengan uji chi-square dan perhitungan OR.
Hasil: hasil uji bivariat pada variabel kadar hemoglobin trimester 1, 2 dan 3 dengan kejadian perdarahan post-partum masing-masing didapatkan hasil yang signifikan secara statistic dengan p sama dengan 0,000 (p<0,05), 0,000 (p<0,05) dan 0,000 (p<0,05),  yang menunjukkan bahwa terdapat hubungan antara ibu yang mengalami anemia pada kehamilan dengan kejadian perdarahan post-partum di RSUD Batara Siang. dan hasil OR masing-masing 25,351x, 10,804x dan 35,821x merupakan tingkat risiko untuk mengalami perdarahan post-partum. Dan penyebab perdarahan postpartum diperoleh retensio plasenta (44%), atonia uteri (28%), rupture uteri (18,6%), dan inversio uteri (9,4%).
Kesimpulan: Terdapat  hubungan  antara  anemia  dalam  kehamilan  dengan  kejadian  perdarahan  postpartum,  tingkat  risiko  perdarahan postpartum lebih tinggi pada anemia ditrimester 3 dan penyebab utamanya yaitu retensio plasenta.
Kata Kunci: Anemia dalam Kehamilan; Perdarahan Postpartum

## Abstract
Introduction:  In  Indonesia,  maternal  mortality  rate  (MMR)  is  still  a  problem.  Postpartum  hemorrhage,  which  accounts  for  19.3%  of  all maternal deaths in Indonesia, is the leading cause of death for pregnant women. One of the risk factors for postpartum hemorrhage is anemia. Objective: to analyze the relationship between anemia in pregnancy with the frequency of postpartum hemorrhage at Batara Siang Regional General Hospital in Pangkep Regency.
Method: The research design used case control methodology and was an analytic observational study. With a total of 150 samples, this sample used a 1:1 ratio between control and case groups. Univariate and bivariate analysis techniques were used to analyze the data. With chi-square test and OR calculation..
Result: the results of bivariate tests on the variable hemoglobin levels in trimester 1, 2 and 3 with the incidence of post-partum hemorrhage each obtained statistically significant results with p equal to 0.000 (p <0.05), 0.000 (p <0.05) and 0.000 (p <0.05), which indicates that there is a relationship between mothers who experience anemia in pregnancy with the incidence of post-partum hemorrhage at Batara Siang Hospital. The  OR  of  25.351x,  10.804x  and  35.821x  respectively  were  the  risk  levels  for  post-partum  hemorrhage.  And  the  cause  of  postpartum hemorrhage was placental retention (44%), uterine atony (28%), uterine rupture (18.6%), and uterine inversion (9.4%).
Conclusion: There is an association between anemia in pregnancy and the incidence of postpartum hemorrhage, the risk level of postpartum hemorrhage is higher in anemia in the third trimester and the main cause is placental retention.
Keywords: Anemia in Pregnancy; Postpartum Hemorrhage

## ISSN 2597– 6052
DOI: https://doi.org/10.56338/mppki.v7i6.5160

## MPPKI

## Media Publikasi Promosi Kesehatan Indonesia
The Indonesian Journal of Health Promotion
Research Article

## Open Access

## PENDAHULUAN
Diperkirakan sekitar 810 ibu meninggal diakibatkan komplikasi dalam kehamilan dan proses melahirkan setiap harinya secara global. Sejarah mencatatkan pada tahun 2017 terdapat kurang lebih 295.000 wanita meninggal selama dan/atau  setelah  waktu  kehamilan/  proses  persalinan. Maternal  mortality  ratio (MMR)  merupakan  rasio  yang menggambarkan tingkat kematian ibu hamil pada suatu negara (1). Berdasarkan data dari World Health Organization (WHO), MMR memiliki beberapa determinan faktor penyebab peningkatan nilai, yakni keadaan ekonomi yang sulit dan perbedaan signifikan dalam aspek akses terhadap fasilitas kesehatan yang memadai. Data menunjukkan, terdapat 15 negara dengan kategori “high alert”, seperti Sudan, Somalia, Afrika Tengah, Zimbabwe, Iraq, Haiti, Afghanistan, dkk. Negara – negara tersebut memiliki tingkat MMR berkisar dari 31 (Syria) hingga 1150 (Sudan). Kontras jika dibandingkan dengan negara maju, yang rata – rata MMR nya berkisar di angka 11-15 (1–3). Hal tersebut, kemudian menjadi  perhatian  WHO  guna  meratakan  tingkat  kesehatan  di  dunia.  Sebagian  besar  dari  penyebab  tersebut sebenarnya  dapat  dicegah  dengan  penatalaksanaan  yang  adekuat.  Penyebab  utama  kematian  ibu  selama  proses persalinan, yakni perdarahan (75%), partus tak maju, preeklamsia, dan aborsi illegal (2,4).
Berdasarkan data dari WHO, Jumlah angka kelahiran kasar ( crude birth rate ) yang dihitung setiap kelahiran hidup  per  1000  populasi.  Secara  global,  angka  kelahiran  kasar  berada  di  kisaran  17.56  per  1000  populasi.  Di Indonesia,  berdasarkan  data  tahun  2022  angka  kelahiran  kasar  berkisar  16.92  per  1000  populasi.  Selain  itu,  jika meneliti lebih dalam pada salah satu provinsi di Indonesia yakni Sulawesi Selatan, memiliki angka kelahiran kasar sebesar  18.2  per  1000  populasi.  Namun,  data  angka  kelahiran  kasar  provinsi  Sulawesi  Selatan  ditemukan  hanya terbatas pada Sensus penduduk tahun 2011 saja (5).
Pelayanan  kesehatan  maternal  merupakan  salah  satu  dimensi  aspek  yang  dinilai  dalam  penentuan  status kesehatan. Menurut literatur demografi, Angka Kematian Ibu (AKI) merupakan jumlah kematian ibu saat hamil atau 42 hari sejak terminasi kehamilan tanpa memandang lama dan tempat persalinan yang disebabkan karena kehamilan atau pengelolaannya, dan bukan karena penyebab lainnya, Angka Kematian Ibu (AKI) dihitung per 1000 kehamilan hidup (6). Indonesia sendiri belum terlepas dari permasalahan angka kematian ibu hamil yang tinggi. Menurut data, angka kematian ibu mencapai 305/100.000 kelahiran hidup (7). Angka tersebut menjadi sebuah problematika karena jika dibandingkan negara lain di Asia Tenggara, Indonesia berada di posisi teratas dalam angka kematian ibu dalam kurun  waktu  1991-2015.  Tingginya  angka  kematian  ibu  sendiri  menjadi  sebuah  indikator  gagalnya  program kesehatan universal di Indonesia yang menargetkan AKI di angka 102/100.000 kelahiran hidup pada tahun 2015 (4). Merujuk  kepada  data  terbaru  pada  tahun  2020,  tercatat  terdapat  4.267  kematian  ibu  di  Indonesia  (8).  Data  ini meningkat  jika  dibandingkan  dengan  data  tahun  2019  dengan  4.221  kematian  (8).  Jika  ditarik  kesimpulan, berdasarkan  riset  dari  Kementrian  Kesehatan  Indonesia  penyebab  utama  kematian  ibu  hamil  yakni,  perdarahan (30,3%), hipertensi selama kehamilan (27,1%), infeksi (7,3%), dan lain  – lain. Selain itu, kanker, penyakit ginjal, kelainan jantung, atau penyakit lainnya menyumbang 35,3% kasus kematian ibu hamil di Indonesia (4).
Perdarahan  pada  kehamilan  berperan  sebanyak  30,3%  sebagai  penyebab  tingginya  angka  kematian  ibu. Perdarahan  antepartum,  berdasarkan  hasil  penelitian  Sunarsih  &  Susanaria  (2015)  berperan  sebanyak  3%  dari kejadian angka kematian ibu. Kemudian, berdasarkan penelitian Putri (2020) sebanyak 8% ibu dengan perdarahan intrapartum berperan terhadap peningkatan angka kematian ibu. Sedangkan perdarahan post-partum menyumbang 19,3% penyebab kematian ibu secara keseluruhan. (11). Sulawesi Selatan termasuk ke dalam satu dari enam provinsi dengan angka kematian ibu dan neonatal tertinggi di Indonesia. Menurut data dari Dinas Kesehatan (Dinkes) Kota Makassar, terdapat 144 kematian ibu yang dominan penyebabnya yakni perdarahan, preeklamsia, dan eklamsia (4,6).
Berdasarkan data dari Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Selatan 2021, terdapat 6 daerah tertinggi dengan angka kejadian ibu mengalami perdarahan postpartum di Sulawesi Selatan yaitu pertama di Kabupaten Bone (11,8%), kedua di Kabupaten Jeneponto (10,4%), ketiga di Kabupaten Maros  (10%), keempat di Kabupaten Gowa (8,5%), kelima di Kota Makassar (8,3%) dan keenam di Kabupaten Pangkep (7,8%). (12)
Salah satu penyebab terbanyak kematian ibu saat hamil ialah perdarahan post-partum. Berdasarkan data yang dikumpulkan oleh Kementrian Kesehatan RI yang dirangkum dalam Pusdatin 2020, tercatat penyebab kematian Ibu terbanyak  pada  tahun  2020,  yakni  perdarahan  postpartum  sebanyak  1.330  kasus.  (8).  Perdarahan  post-partum menyumbang 19,3% tingkat kematian ibu di Indonesia secara keseluruhan. (11). Perdarahan post-partum kemudian dapat dikategorikan menjadi primer dan sekunder berdasarkan waktu kejadian perdarahan. Selain itu, perdarahan post-partum  dapat  disebabkan  oleh  beberapa  aspek  yakni  partus  lama,  multiparitas,  peregangan  uterus  berlebih, oksitosin drip, anemia pada kehamilan, dan persalinan dengan tindakan (11).
Perdarahan maternal sendiri dapat ditemukan pada orang hamil dengan risiko tinggi seperti preeklamsia (13). Komplikasi  dari  perdarahan  maternal  sendiri  meliputi,  syok  hemoragik  hingga anemia.  Penurunan  volume  darah tubuh  yang  mendadak  akibat  perdarahan  masif  akan  memberikan trigger bagi  tubuh  merangsang  keadaan  syok hipovolemik karena rendahnya volume darah dalam tubuh. Kejadian syok ini dapat diikuti oleh penurunan kesadaran dan  merupakan  ancaman  serius  terhadap  nyawa  ibu  dan  janin  yang  dikandungnya  (13,14).  Kejadian  kematian maternal  ini  dapat  dicegah  dengan  mengurangi  faktor  risiko  kejadian  perdarahan,  seperti  placenta  previa,  atonia
uterus, infeksi, status gizi buruk, eklamsi, multiparitas, anemia pada kehamilan, jarak kehamilan yang terlalu dekat, umur  maternal,  riwayat  pemeriksaan  kehamilan  (ANC),  dan  riwayat  kronologis  kehamilan  terdahulu  (15). Pencegahan dilakukan dengan melakukan deteksi dini faktor resiko tersebut melalui edukasi pentingnya melakukan ANC secara rutin ke bidan dan dokter kandungan keluarga. Dengan teraturnya ANC, sebuah penelitian menunjukkan luaran yang berkorelasi positif terhadap keadaan persalinan yang lebih baik (15).
Anemia  merupakan  faktor  risiko  terjadinya  kejadian  postpartum.  Rendahnya  kadar  hemoglobin menyebabkan rendahnya perfusi oksigen ke jaringan, sedangkan kebutuhan perfusi jaringan meningkat akibat proses persalinan sehingga tubuh akan terus berkompensasi hingga muncul kecendrungan terjadi atonia uteri pada ibu yang melakukan persalinan. Atonia uteri terjadi akibat kontraksi uteri yang tidak adekuat akibat rendahnya perfusi darah ke jaringan (16,17).
Anemia selama  kehamilan  merupakan  permasalahan emerging pada negara berkembang dan terbelakang. Menurut World Health Organization (WHO) prevalensi anemia pada kehamilan di Asia Tenggara mencapai 48% dimana hal ini diklasifikasikan sebagai masalah kesehatan masyarakat yang berat (18). Berdasarkan data Riskesdas 2018 menunjukkan bahwa angka kejadian anemia pada ibu hamil di Indonesia mencapai 48,9% meningkat dari tahun 2013 yang masih 37,1% (7). Data yang diperoleh dari Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Selatan, dari 23.839 ibu hamil yang di periksa kadar hemoglobinnya, terdapat ibu hamil dengan kadar hemoglobin 8-11 mg/dl terdapat 23.478 orang (98,49 %) dan ibu hamil dengan kadar hemoglobin < 8 mg/dl terdapat 361 orang (1,15%) (19). Data dari RSUD Batara Siang, Kabupaten Pangkep Tahun 2021 mencatatkan terdapat 2336 wanita hamil dalam wilayah kerja rumah sakit. Sebanyak 81 wanita dari 2336 wanita hamil mengalami anemia selama kehamilan. Selain itu, data dari RSUD Batara Siang menunjukkan angka perdarahan post-partum pada wanita hamil pada tahun 2021 sejumlah 75 wanita hamil.(20)
Berdasarkan  latar  belakang  yang  sudah  dijabarkan  diatas  penulis  memutuskan  untuk  mengangkat  topik penelitian  terkait  anemia  dan  kejadian  perdarahan  postpartum  yang  ditinjau  dari  urgensi  bagi  edukasi  dan penambahan  wawasan  khasanah  ilmu  pengetahuan.  Oleh  karena  itu,  peneliti  tertarik  untuk  melakukan  penelitian dengan judul “Hubungan Anemia dalam Kehamilan dengan Kejadian Perdarahan Postpartum di Rumah Sakit Umum Daerah Batara Siang Kabupaten Pangkep Periode 2021”

## METODE
Desain penelitian yang digunakan dalam penelitian ini a dalah analitik observasional dengan desain case control . Penelitian ini dilaksanakan di di Rumah Sakit Umum Daerah Batara Siang, Kabupaten Pangkep pada 31 Mei – 30 Juni 2022. Populasi dari penelitian ini adalah yaitu ibu pasca melahirkan di RSUD Batara Siang, Kabupaten Pangkep pada 1 Januari 2021 – 31 Desember 2021 yakni 2336 pasien. Sampel diambil menggunakan metode purposive sampling yaitu pengambilan sampel sesuai dengan ketentuan tertentu. Sampel pada penelitian ini adalah sampel yang sesuai dengan  yang  dikehendaki  dan  memenuhi  kriteria  inklusi  dan  eksklusi.  Adapun  kriteria  inklusinya  yaitu  (1)  Ibu dengan persalinan pervaginam, (2) Ibu bersalin dengan perdarahan >500 cc selama <24 jam postpartum, (3) Terdapat pemeriksaan Hb pada saat Antenatal Care (ANC) 1, 2, 3, dan 4, (4) Ibu dengan riwayat anemia pada kehamilan dengan perbaikan setelah obat tambah darah tetap dimasukkan sebagai subjek penelitian, (5) Ibu berusia 20-35 tahun, (6) Ibu dengan paritas ≤ 4, (7) Tercatat lengkap dalam rekam medis RSUD Batara Siang, Kabupaten Pangkep Periode 2021. Sedangkan, kriteria eksklusinya yaitu (1)  Ibu bersalin dengan penyakit kronis, (2) Ibu bersalin dengan usia kehamilan preterm, (3) Ibu dengan kehamilan ganda, (4) Kematian janin intrauterine. Penelitian ini menggunakan perbandingan  1:1  antara  kelompok  kontrol  dan  kasus  kejadian  perdarahan  postpartum  di  RSUD  Batara  Siang, Kabupaten  Pangkep  yakni  75  pasien.  Karena  perbandingan  yang  digunakan  1:1,  maka  jumlah  sampel  kelompok kontrol  (pasien  yang  tidak  mengalami  perdarahan  postpartum)  yaitu  75  pasien.  Sehingga  total  sampel  dalam penelitian ini adalah 150 sampel.
Pengumpulan  data  yang  dilakukan  Metode  pengumpulan  data  penelitian  ini  menggunakan  metode  data sekunder. Peneliti mengumpulkan data variabel terikat dan variabel bebas yang dibutuhkan menggunakan sumber Rekam Medis Pasien RSUD Batara Siang, Kabupaten Pangkep. Peneliti melakukan sortir data yang sesuai dengan kriteria inklusi serta tidak masuk dalam kriteria eksklusi. Data yang diperoleh akan diolah dengan menggunakan bantuan SPSS kemudian dianalisis secara deskriptif dan analitik. Data yang terkumpul diolah dengan menggunakan SPSS.  Penelitian  ini  telah  mendapat  izin  dari  Komite  Etik  Penelitian  Kesehatan  Fakultas  Kedokteran  dan  ilmu kesehatan UIN Alauddin Makassar dengan B.273/KEPK/FKIK/VI/2022.

## HASIL
Berdasarkan penelitian yang telah dilakukan didapatkan data sebagai berikut:
Tabel 1. Analisis univariat Distribusi frekuensi karakteristik responden ibu bersalin di RSUD Batara Siang
Kabupaten Pangkep tahun 2021 Variabel Kasus Kontrol Frekuensi % Frekuensi % USIA 20 – 25 tahun 32 42,6% 32 42,6% 26 – 30 tahun 19 25,3% 21 28% 31 – 35 tahun 24 32,1% 22 29,33% GRAVIDA Primigravida 20 26,7% 25 33,3% Multigravida 55 73,3% 50 66,7% PARTUS Nulipara 20 26,7% 31 41,3% Primipara 23 30,7% 26 34,7% Multipara 32 42,6% 18 24% ABORTUS Tidak pernah abortus 58 77,3% 61 81,3% Abortus satu kali 12 16% 9 12% Abortus lebih dari satu 5 6,7% 5 6,7% PENDIDIKAN TERAKHIR Sekolah Dasar 26 34,6% 20 26,6% Sekolah Menengah Pertama 27 36% 20 26,6% Sekolah Menengah Atas 17 22,6% 22 29,3% Diploma 0 0% 1 1,3% Sarjana 5 6,6% 12 16% PEKERJAAN Ibu Rumah Tangga 65 86,6% 65 86,6% Pegawai Negeri Sipil 2 2,6% 4 5,3% Honorer 2 2,6% 6 8% Mahasiswa 1 1,3% 0 0% JARAK KEHAMILAN < 2 tahun 24 32% 25 33,3% 2-4 tahun 46 61,3% 37 49,3% > 4 tahun 5 6,7% 13 17,4% KADAR HEMOGLOBIN TRIMESTER 1 Anemia 64 85,3% 14 18,6% Tidak anemia 11 14,7% 61 81,4% KADAR HEMOGLOBIN TRIMESTER 2 Anemia 57 76% 17 22,6% Tidak anemia 18 24% 58 77,4% KADAR HEMOGLOBIN TRIMESTER 3 Anemia 68 90,6% 16 21,3% Tidak anemia 7 9,4% 59 78,7%
Dalam tabel 1 menjelaskan bahwa distribusi usia ibu bersalin di RSUD Batara siang memiliki sebaran usia Ibu yang  melahirkan  terbanyak  kelompok  kasus  dan  kontrol  pada  usia  20-25  tahun  (42,6%),  gravida  ibu  bersalin didominasi  multigravida  baik  pada  kelompok  kasus  (73,3%)  dan  kelompok  kontrol  (66,7%),  partus  ibu  bersalin didominasi multipara pada kelompok kasus (42,6%) dan nullipara pada kelompok kontrol (41,3%), kejadian abortus pada ibu bersalin  didominasi oleh ibu yang belum pernah mengalami abortus pada kelompok kasus (77,3%) dan kelompok kontrol (81,3%), pendidikan terakhir Ibu Bersalin didominasi dengan Pendidikan SD pada kelompok kasus (34,6%) dan SMA pada kelompok kontrol (29,3%), Pekerjaan Ibu Bersalin didominasi dengan dengan pekerjaan IRT untuk kedua kelompok kasus (86,6%) dan kontrol (86,6%), Jarak Kehamilan Ibu Bersalin didominasi dengan jarak kehamilan  2-4  tahun  baik  pada  kelompok  kasus  (61,3%)  dan  kelompok  kontrol  (49,3%),  Kadar  Hemoglobin Trimester 1 Ibu Bersalin didominasi oleh anemia pada kelompok kasus yakni 64 ibu hamil (85,3%) dan tidak anemia pada kelompok kontrol 61 ibu hamil (81,4%), Kadar Hemoglobin Trimester 2 Ibu Bersalin didominasi oleh anemia pada kelompok kasus yakni 57 ibu hamil (76%) dan tidak anemia pada kelompok kontrol 58 ibu hamil (77,4%),
Kadar  Hemoglobin  Trimester  3  Ibu  Bersalin  didominasi  oleh  anemia  pada  kelompok  kasus  yakni  68  ibu  hamil (90,6%) dan tidak anemia pada kelompok kontrol 59 ibu hamil (78,7%).
Tabel 2 Distribusi Penyebab Perdarahan Post Partum Ibu Bersalin di RSUD Batara Siang
Penyebab Perdarahan Kasus Frekuensi % Atonia Uteri 21 28% Retensio Plasenta 33 44% Ruptura Uteri 14 18,6% Inversio Uteri 7 9,4%

## Sumber: Data Sekunder, 2021
Berdasarkan data di tabel 2 dapat ditarik kesimpulan bahwa kejadian retensio plasenta (44%) menjadi penyebab terbesar kejadian perdarahan post-partum. Kemudian, penyebab lainnya yang mengikuti kedua yakni atonia uteri (28%), rupture uteri (18,6%), dan inversio uteri (9,4%) pada urutan terakhir.
Tabel 3 Analisis Bivariat Hubungan Kadar Hemoglobin Trimester 1 dan Kejadian Perdarahan Post-Partum
Kadar Hemoglobin Trimester 1 Perdarahan Post-Partum Total P-Value OR Ya % Tidak % F % Anemia 64 85,3 14 18,7 78 52 0,000 25.351 Tidak Anemia 11 14,7 61 81,3 72 48 Total 75 100 75 100 150 100
Sumber : Data Sekunder, 2021
Berdasarkan hasil uji bivariat pada variabel kadar hemoglobin trimester 1 dengan kejadian perdarahan post- partum didapatkan hasil yang signifikan secara statistic dengan p < 0,05 (p=0,000) yang menunjukkan bahwa terdapat hubungan antara ibu yang mengalami anemia pada kehamilan dengan kejadian perdarahan post-partum di RSUD Batara  Siang.  Kemudian,  pengujian  dilakukan  untuk  menilai  OR  ( odds  ratio )  yang  berhubungan  dengan  kadar hemoglobin dengan kejadian perdarahan post-partum. Dari hasil analisis statistik, ibu hamil yang mengalami anemia pada trimester pertama akan berisiko 25,351x untuk mengalami perdarahan post-partum.
Tabel 4 Analisis Bivariat Hubungan Kadar Hemoglobin Trimester 2 dan Kejadian Perdarahan Post-Partum
Kadar Hemoglobin Trimester 2 Perdarahan Post-Partum Total P-Value OR Ya % Tidak % F % Anemia 57 76 17 22,7 74 49 0,000 25.351 Tidak Anemia 18 24 58 77,3 76 51 Total 75 100 75 100 150 100
Sumber : Data Sekunder, 2021
Berdasarkan hasil uji bivariat pada variabel kadar hemoglobin trimester 2 dengan kejadian perdarahan post- partum didapatkan hasil yang signifikan secara statistic dengan p < 0,05 (p=0,000) yang menunjukkan bahwa terdapat hubungan antara ibu yang mengalami anemia pada kehamilan dengan kejadian perdarahan post-partum di RSUD Batara  Siang.  Kemudian,  pengujian  dilakukan  untuk  menilai  OR  ( odds  ratio )  yang  berhubungan  dengan  kadar hemoglobin dengan kejadian perdarahan post-partum. Dari hasil analisis statistik, ibu hamil yang mengalami anemia pada trimester kedua akan berisiko 10,804x untuk mengalami perdarahan post-partum.
Tabel 5 Analisis Bivariat Hubungan Kadar Hemoglobin Trimester 3 dan Kejadian Perdarahan Post-Partum
Kadar Hemoglobin Trimester 3 Perdarahan Post-Partum Total P-Value OR Ya % Tidak % F % Anemia 68 90,7 16 32 84 56 0,000 25.351 Tidak Anemia 7 9,3 59 78,7 66 44 Total 75 100 75 100 150 100
Sumber : Data Sekunder, 2021
Berdasarkan hasil uji bivariat pada variabel kadar hemoglobin trimester 3 dengan kejadian perdarahan post- partum didapatkan hasil yang signifikan secara statistic dengan p < 0,05 (p=0,000) yang menunjukkan bahwa terdapat hubungan antara ibu yang mengalami anemia pada kehamilan dengan kejadian perdarahan post-partum di RSUD Batara  Siang.  Kemudian,  pengujian  dilakukan  untuk  menilai  OR  ( odds  ratio )  yang  berhubungan  dengan  kadar hemoglobin dengan kejadian perdarahan post-partum. Dari hasil analisis statistik, ibu hamil yang mengalami anemia pada trimester ketiga akan berisiko 35,821x untuk mengalami perdarahan post-partum.

## PEMBAHASAN
Perdarahan  postpartum  primer  didefinisikan  sebagai  perdarahan yang  terjadi  dalam  kurun  waktu  <  24  jam setelah bayi lahir dengan kuantitas >500 cc. Perdarahan post-partum biasanya terjadi pada kala III persalinan atau ketika tenaga kesehatan berusaha melahirkan plasenta bayi (VanderMeulen et al. 2019). Kejadian perdarahan post- partum dapat disebabkan oleh trauma seperti inversi uterus dan ruptura uteri. Inversi uterus biasanya muncul sebagai massa abu kebiruan yang menonjol dari vagina. Pasien dengan inversi uterus mungkin memiliki tanda syok tanpa kehilangan  banyak  darah  (Handaria et  al. 2017).  Rupture  uteri  dapat  menyebabkan  perdarahan  intrapartum  dan postpartum. Induksi dan augmentasi meningkatkan risiko rupture uterus, terutama untuk pasien dengan persalinan sesar  sebelumnya.  Sebelum  persalinan,  tanda  utama  rupture  uteri  adalah  nyeri  perut,  hilangnya  kontraksi  uterus, takikardi ibu, bradikardi janin, dan perdarahan vagina (22,23).
Hasil  penelitian  ini  sejalan  dengan  penelitian  Simanjuntak  (2020)  yang  pada  hasil  penelitian  tersebut menunjukkan  beberapa  etiologi  dari  perdarahan  postpartum  primer  adalah  retensio  plasenta,  laserasi  jalan  lahir, atonia uteri, dan inversion uteri. Selain itu penelitian dari (25) yang melakukan penelitian serupa di RSUD Jombang menunjukkan bahwa kejadian perdarahan postpartum juga dapat disebabkan oleh faktor predisposisi, salah satunya anemia  pada  masa  kehamilan.  50%  sampel  dalam  penelitian  ditemukan  mengalami  anemia  yang  menyebabkan terjadinya perdarahan postpartum.
Hasil penelitian diatas menjelaskan bahwa penyebab perdarahan postpartum terbanyak ialah retensio plasenta. Hal ini sejalan dengan penelitian Rahmawati dan Joeri (2019) yang menyatakan bahwa retensio plasenta menjadi penyebab  paling  banyak  terhadap  kejadian  perdarahan post  partum primer  di  Rumah  Sakit  Baiturrahim  Jambi dibandingkan penyebab lainnya seperti atonia uteri, laserasi jalan lahir, dan kelainan darah. Hasil penelitian tersebut juga menunjukkan bahwa terdapat hubungan yang bermakna antara retensio plasenta dengan kejadian perdarahan post partum . Selain itu, penelitian ini juga didukung oleh penelitian Sumami (2011) dalam Lanny Apriani (2016) di RSUD Kota Bandung, penyebab perdarahan postpartum yang paling banyak adalah retensio plasenta. Hasil tersebut juga  sesuai  dengan teori  Oxorn  dan  William  (2010), retensio  plasenta menghambat  kontraksi  dan retraksi  uterus sehingga  apabila  plasenta  sudah  dilahirkan  dengan  cara  plasenta  manual  akan  menyebabkan  kelelahan,  sehingga menimbulkan atonia uteri atau terjadi perdarahan pada daerah tersebut. Retensio plasenta merupakan kondisi dimana plasenta  bayi  masih  tertinggal  di  dalam  uterus  dalam  durasi  lebih  dari  30  menit  pasca  bayi  lahir.  Penyebab  dari retensio plasenta yakni sukarnya dilepaskan plasenta meskipun dengan peertolongan aktif kala III akibat adhesi kuat dari plasenta dan uterus. Terdapat beberapa penyebab kejadian retensio plasenta, yakni 1) plasenta belum terlepas dari dinding rahim karena adhesi yang mendalam; 2) plasenta sudah lepas namun belum keluar karena atonia uteri yang kemudian memperparah tingkat perdarahan (21,29).
Atonia  uteri  merupakan  ketidakmampuan  uterus  dalam  berkontraksi  normal  pasca  lahirnya  plasenta. Perdarahan postpartum pada kondisi fisiologis dikendalikan oleh kontraksi myometrium terutama yang dikelilingi oleh  pembuluh  darah  yang  memvaskularisasi  perlengketan  plasenta.  Atonia  uteri  dapat  terjadi  akibat  kegagalan kontraksi myometrium (17). Dengan kontraksi yang buruk dapat menyebabkan inadekuasi kontraksi yang dibutuhkan oleh myometrium, sehingga menyebabkan kepada perdarahan postpartum (30).
Berdasarkan hasil penelitian, diketahui bahwa persalinan terbanyak adalah pada usia 20-35 tahun . Hal ini menunjukkan bahwa masyarakat telah mengerti tentang kesehatan reproduksinya walaupun masih ada ibu bersalin yang bersalin pada usia < 20 tahun dan > 35 tahun yang merupakan kelompok berisiko terjadinya perdaahan pasca

## MPPKI (June, 2024) Vol. 7 No. 6
persalinan yang dapat mengakibatkan kematian maternal. Hasil penelitian tersebut sesuai dengan penelitian Yanti et al. (2017) bahwa frekuensi ibu hamil pada usia 20-35 tahun lebih banyak dibandingkan usia < 20 tahun dan > 35 tahun.  Pada  usia  ≤  20  tahun,  organ  reproduksi  wanita  masih  dalam  tahap  perkembangan  dan  belum  siap  untuk mengandung janin. Jika maternal terlalu muda ditakutkan ada beberapa komplikasi seperti keguguran, preeklampsia, eclampsia,  bayi  premature,  BBLR,  fistula  vesicovaginal,  fistula  retovaginal  dan  kanker  leher  rahim  (Direktur Jenderal P2P Kementrian Kesehatan RI 2017, VanderMeulen et al. 2019, Arya et al. 2021). Sedangkan pada wanita yang menjalani persalinan ketika berusia > 35 tahun mengalami penurunan fungsi organ reproduksi akibat penyebab degeneratif dan penurunan daya tubuh yang mempengaruhi kesulitan saat menjalani proses persalinan (Moulana et al. 2019).  Jika  maternal  hamil  dan  melahirkan  terlalu  tua  akan  berisiko  lebih  besar  pada  terjadinya  keguguran, preeklampsia, eclampsia, partus macet, perdarahan masif, BBLR, dan kelainan kongenital lainnya (Direktur Jenderal P2P Kementrian Kesehatan RI 2017, VanderMeulen et al. 2019, Arya et al. 2021). Hal ini diperkuat oleh Arya et al. (2021)  yang  menyatakan  bahwa  pada  usia  ≥  35  tahun  terjadi  penurunan  fungsi  reproduksi  wanita  yang memungkinkan terjadinya komplikasi paling sering yakni laserasi di organ genitalia yang menyebabkan perdarahan postpartum menjadi lebih massif.
Hasil penelitian ini, responden dengan perdarahan post-partum sebagian besar pada usia tidak berisiko (20-35 tahun). Hal ini sejalan dengan penelitian Yunadi et al. (2019) dan Aprilia (2013) yang menunjukkan bahwa frekuensi tertinggi kejadian perdarahan postpartum terdapat pada kelompok usia 20-35 tahun. Hal ini dapat terjadi karena faktor yang menyebabkan terjadinya perdarahan bukan hanya faktor usia saja, melainkan faktor lain dimungkinkan dapat menjadi penyebab terjadinya perdarahan post-partum seperti jarak persalinan yang terlalu dekat atau terlalu jauh, anemia, paritas, dan lain sebagainya.
Berdasarkan hasil penelitian, atonia uteri menjadi penyebab kedua terbanyak terhadap kejadian perdarahan post partum. Hal ini sejalan dengan penelitian Rahmawati dan Joeri (2019), bahwa atonia uteri menjadi penyebab kejadian perdarahan post-partum primer terbanyak setelah retensio plasenta. Kejadian atonia uteri disebabkan oleh beberapa faktor risiko antara lain multiparitas atau grandemultipara  (Lestari et al. 2020). Rupture perineum yang disebabkan  oleh  kerapuhan  dari  bagian  tersebut  sering  ditemukan  pada  wanita  dengan  riwayat  grandemultipara sehingga meningkatkan risiko kejadian perdarahan postpartum. Grandemultipara didefinisikan sebagai wanita yang sudah  melahirkan  lebih  dari  5  anak,  yang  kemudian  menjadi  salah  satu  faktor  penyulit  dalam  kehamilan  dan persalinan (Eriza et al. 2015). Semakin meningkat frekuensi melahirkan menyebabkan kelemahan uterus sehingga meningkatkan risiko komplikasi pada kehamilan. Jika ditinjau dari berbagai aspek, jumlah paritas 2-3 merupakan jumlah  yang  dapat  ditolerir  jika  ditinjau  dari  penurunan  risiko  perdarahan  postpartum  yang  dapat  menyebabkan kematian meternal (VanderMeulen et al. 2019, Punt et al. 2020).
Hasil  penelitian  ini menunjukkan  bahwa  kejadian  anemia  pada  kehamilan  baik  trimester  pertama (85,3%), trimester  kedua  (76%),  dan  trimester  ketiga  (90,7%)  pada  ibu  bersalin  dengan  kejadian  perdarahan  post-partum primer.
Diagnosis anemia pada ibu hamil menurut WHO dapat ditegakkan apabila kadar Hb ≤ 11 gr/dL (Asbar 2021). Temuan penelitian menunjukkan bahwa wanita dengan kehamilan trimester ketiga lebih berisiko mengalami anemia dibandingkan  dengan  trimester  pertama  dan  kedua  Agrawal  et  al.  (2015).  Hal  ini  sejalan  dengan  penelitian  ini, dimana kejadian anemia pada kehamilan trimester ketiga lebih tinggi dibandingkan dengan trimester pertama dan kedua. Selain itu, studi literatur Fite et al. (2021), bahwa beberapa penelitian juga menyatakan bahwa ibu hamil pada trimester ketiga 2,09 kali lebih berisiko untuk mengalami anemia dibandingkan dengan ibu hamil trimester pertama dan kedua (Alene dan Dohe, 2014; Gedefaw et al., 2015; Okube et al. 2016; Gebreweld dan Tsegaye, 2018; Berhe et al., 2019; Nonterah et al., 2019).
Berdasarkan  hasil  penelitian,  kejadian  anemia  kehamilan  pada  trimester  ketiga  lebih  tinggi  dibandingkan trimester kedua. Hal ini sejalan dengan penelitian Dewi dan Mardiana (2021) yang menyatakan bahwa anemia dalam kehamilan trimester ketiga lebih tinggi dibandingkan trimester kedua. Usia kehamilan pada trimester ketiga memiliki risiko 2,67 kali lebih besar dibandingkan dengan trimester kedua. Hasil pada penelitian tersebut juga menunjukkan adanya hubungan yang signifikan antara umur kehamilan dengan kejadian anemia pada ibu hamil. Hal ini diketahui dengan adanya peningkatan kejadian anemia dengan bertambahnya umur kehabilan yang disebabkan karena adanya perubahan  fisiologis  pada  kehamilan  yang  dimulai  pada  minggu  ke-6,  yaitu  bertambahnya  volume  plasma  dan mencapai puncaknya pada minggu ke-26, sehingga terjadi penurunan kadar Hb. Selain itu, seiring bertambahnya umur  kehamilan  secara  fisiologis  ibu  akan  mendekati  masa  melahirkan  akan  cenderung  mengalami  stres  yang berdampak kurang nafsu makan, sehingga kekurangan asupan gizi yang dapat menjadi salah satu penyebab kejadian anemia (41).
Kejadian  anemia  pada  trimester  ketiga  dapat  disebabkan  adanya  peningkatan  kebutuhan  zat  gizi  untuk pertumbuhan janin dan berbagai zat besi dalam darah ke janin yang akan megurangi cadangan zat besi ibu (Padmi 2018).  Selain  itu,  faktor  rendahnya  pendapatan  keluarga  ibu  hamil  dan  kurangnya  pengetahuan  terkait  gizi  pada makanan atau tidak diterapkannya pengetahuan yang telah dimiliki juga dapat memengaruhi ibu dalam memilih jenis
makanan yang berakibat pemenuhan gizi pada ibu kurang baik (Dewi dan Mardiana 2021). Menurut teori Proverawati (2011),  usia  kehamilan  berpengaruh  terhadap  faktor  kejadian  anemia  pada  ibu  hamil  yaitu  terjadinya  anemia kehamilan  atau  rendahnya  kadar  hemoglobin  (Hb)  dalam  darah,  yang  menyebabkan  komplikasi  selama  masa kehamilan, persalinan   dan nifas, akibatnya dapat terjadi abortus atau keguguran, bayi lahir prematur,  BBLR  pada bayi,  pendarahan post partum karena   ibu   hamil   rentan   terhadap infeksi dan syok.
Hemoglobin  merupakan  komponen  darah  yang  dibutuhkan  oleh  tubuh  manusia  untuk  metabolisme  sel khususnya pengangkutan oksigen ke seluruh tubuh manusia. Penurunan kadar hemoglobin dapat memberikan efek yang buruk terhadap luaran dari kondisi ibu ketika persalinan. Selama persalinan, uterus melakukan kontraksi yang kuat  pada  saat  persalinan,  menghentikan  perdarahan  sehingga  menyebabkan  lepasnya  plasenta  dari  tempat perlekatannya  di  uterus.  Kemudian,  uterus  akan  kembali  ke  ukuran  semula  (involusi).  Anemia  pada  kehamilan didefinisikan sebagai kadar Hb yang < 11 gr% pada trimester pertama dan ketiga, serta < 10,5 gr% pada trimester kedua.  Penurunan  kadar  Hb  ini  dapat  menyebabkan  kelemahan  dari  kontraksi  otot  rahim  yang  terjadi  selama persalinan  berlangsung,  sehingga  dapat  menyebabkan  peningkatan  faktor  risiko  kejadian  perdarahan  postpartum, yang  dapat  menyebabkan  peningkatan  potensial  morbiditas  dan  mortalitas  maternal  dan  fetal  (42).  Umumnya kejadian anemia ialah kurang gizi, kekurangan zat besi, riwayat perdarahan pada persalinan terakhir, dan penyakit kronik lainnya. Penurunan kadar Hb dapat disebabkan karena perubahan fisiologis dalam darah yang terjadi selama kehamilan, yakni: penambahan volume plasma yang besar daripada penambahan massa hemoglobin dan volume sel darah merah, sehingga menyebabkan kejadian pengenceran darah (30,43).
Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa  dominasi  kejadian  anemia  pada  ibu  hamil  di  RSUD  Batara  Siang ditemukan pada trimester ketiga (90,6%) dibandingkan dengan kedua trimester lainnya. Anemia pada trimester ketiga kehamilan didefinisikan sebagai keadaan kadar Hb < 11 gr/dL yang kemudian menunjukkan bahwa ibu hamil berada dalam  kondisi  anemia.  Kejadian  anemia  pada  trimester  ketiga  kehamilan  dapat  berbeda  sesuai  dengan  kondisi demografik seseorang. Pertimbangan status sosial-ekonomi suatu negara menjadi faktor krusial dalam menentukan tingkat anemia pada trimester ketiga kehamilan. Sebuah studi dari Koyuncu et al., (2017) menunjukkan rerata kadar Hb sampel penelitiannya memiliki kadar Hb 11.98 ± 1.35 SD dengan batas bawah 7 dan batas atas 15.2. Kemudian, analisis  dilanjutkan  yang  menunjukkan  bahwa  kelompok  ibu  hamil  dengan  kondisi  Hb  <  8.5  gr/dL  memberikan luaran yang buruk terhadap skor APGAR bayi dan lama hospitalisasi bayi. Anemia pada trimester ketiga kehamilan sering  ditemui  atas  alasan  peningkatan  kebutuhan  suplai  hemoglobin  untuk  menambah  volume  plasma  tubuh, produksi sel darah merah lebih banyak, menyokong fetal-maternal unit, dan kompensasi kehilangan zat besi ketika persalinan. Peningkatan kebutuhan ini dapat terjadi sekitar 1000-1200 mg pada wanita dengan berat badan 55 kg (42).  Faktanya  peningkatan  kebutuhan  zat  besi  berkembang  seiring  bertambahnya  usia  gestasi,  pada  trimester pertama  ibu  hamil  membutuhkan  zat  besi  0,8  mg/hari,  namun  pada  trimester  ketiga  meningkat  menjadi  3.0-7.5 mg/hari (45).
Pada penelitian ini didapatkan bahwa ibu bersalin memiliki pendidikan SMP pada kelompok kasus 36% dan 29,4% tertinggi pada frekuensi pendidikan terakhir SMA pada kelompok kontrol. Pendidikan menjadi faktor yang menentukan  karena  dengan  pendidikan  dapat  memberikan  bimbingan  orang  lain  terhadap  perkembangan  yang terarah. Makin tinggi tingkat pendidikan seseorang dikorelasikan dengan kemudahan dalam menerima informasi, yang berdampak terhadap rasionalitas cara berfikir seseorang. Dengan korelasi tersebut menjelaskan bahwa ibu yang memiliki tingkat pendidikan tinggi akan lebih memperhatikan pola konsumsi gizi dari makanan yang disesuaikan dengan peningkatan kebutuhan gizi setiap orang yang diakibatkan perubahan fisiologis yang disebabkan kehamilan. Selain itu, konsumsi obat penambah darah dan mikronutrien lainnya ditemukan lebih baik pada ibu dengan tingkat pendidikan yang lebih tinggi (46).
Frekuensi konsumsi makanan tinggi zat besi dapat memberikan suplai tambahan kepada ibu hamil yang rentan mengalami anemia akibat hemodilusi darah. Pada pemeriksaan ANC triwulan III biasanya baru ditemukan anemia karena pada masa ini janin membutuhkan cadangan zat besi untuk dirinya sendiri sebagai persediaan ketika masa persalinan nantinya. Selain itu, kepatuhan konsumsi tablet Fe diikuti dari ketepatan jumlah tablet yang dikonsumsi, ketepatan cara mengkonsumi, dan frekuensi konsumsi per hari. Suplementasi besi merupakan salah satu upaya yang penting terhadap pencegahan anemia ketika kehamilan. Selain itu, suplementasi dapat memberikan efek baik dengan penambahan asam folat yang bermanfaat bagi pertumbuhan otak janin (42). Asam folat ditemukan pada makanan seperti sayuran berdaun hijau, buah-buahan, kacang-kacangan dan biji-bijian.
Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa ibu bersalin yang mengalami kejadian perdarahan postpartum juga mengalami  anemia  pada  masa  kehamilannya,  yang  ditunjukkan  dengan  hasil  pengukuran  Hb  pada  tiga  trimester kehamilannya. Secara berurutan berikut prevalensi anemia pada kehamilan ibu hamil di trimester pertama (85,3%), trimester kedua (76%), dan trimester ketiga (90,7%) yang melakukan persalinan di RSUD Batara Siang.
Hal ini sejalan dengan penelitian Paramita dan Sukatendel (2021) yang menyatakan bahwa ibu hamil yang menderita anemia kehamilan pada trimester ketiga dengan kadar hemoglobin < 11g/dL di RSUP Haji Adam Malik Medan  paling  banyak  mengalami  perdarahan  post-partum  dibandingkan  dengan  ibu  hamil  yang  memiliki  kadar
MPPKI (June, 2024) Vol. 7 No. 6
hemoglobin  normal.  Hasil  penelitian tersebut  diperkuat  oleh  penelitian  Ramadhan et  al. (2019)  di  RSUP  Dr.  M. Djamil  Padang  juga  menunjukkan  bahwa  ibu  yang  memiliki  kadar hemoglobin  <  11g/dL  mengalami  perdarahan post-partum  sebanyak  92,4%.  Perdarahan  postpartum  lebih  sering  dijumpai  pada  wanita  yang  memiliki  kadar hemoglobin  rendah  dalam  kehamilannya  dan  lebih  sering  berakibat  fatal,  sebab  ibu  yang  bersalin  dengan  kadar hemoglobin  rendah  dalam  kehamilannya  tidak  dapat  mentoleransi  kehilangan  darah  saat  persalinan.  Hal  ini menunjukkan bahwa terdapat hubungan yang signifikan antara kadar hemoglobin rendah (anemia) dengan kejadian pasca persalinan (Hikmah dan Yani, 2015).
Hasil penelitian ini juga menunjukkan bahwa ibu hamil yang tidak mengalami perdarahan postpartum lebih banyak yang memiliki kadar hemoglobin normal atau tidak anemia di trimester ketiga kehamilannya dibandingkan dengan ibu hamil yang memiliki kadar hemoglobin rendah atau anemia di trimester ketiga kehamilannya. Hal ini sejalan dengan penelitian Paramita dan Sukatendel (2021) yang menunjukkan bahwa ibu dengan persalinan yang tidak  mengalami  perdarahan  post-partum  lebih  banyak  yang  memiliki  kadar  hemoglobin  normal  pada  masa kehamilannya yaitu sebanyak 58,3%.
Berdasarkan hasil analisis statistik dengan menggunakan uji chi-square didapatkan nilai p = 0,000 (p<0,05) yang  menunjukkan  bahwa  terdapat  hubungan  signifikansi  kejadian  anemia  pada  kehamilan  dengan  kejadian perdarahan postpartum pada ibu yang melakukan persalinan di RSUD Batara Siang. Selain itu, dilakukan uji regresi logistik untuk mencari odds ratio (OR) dari anemia pada kehamilan di tiga trimester tersebut, dan didapatkan hasil OR pada trimester pertama kehamilan sebesar 25,351, kemudian pada trimester kedua OR 10,804, dan pada trimester ketiga sebesar 35,821. Hal ini menunjukkan bahwa ibu hamil dengan anemia sangat berisiko untuk terjadi perdarahan postpartum. Dalam hasil penelitian juga menunjukkan bahwa penyebab paling sering komplikasi perdarahan pasca persalinan di RSUD Batara Siang, yakni retensio plasentar (44%), kemudian diikuti oleh atonia uteri (28%).
Kejadian  anemia  pada  trimester  ketiga  kehamilannya  memiliki  risiko  lebih  tinggi  dibandingkan  dengan trimester pertama dan kedua. Aryanto et al. (2021) dalam penelitiannya di RSUD Waikabubak NTT menunjukkan jumlah kasus anemia pada trimester ketiga dengan usia kehamilan 37-42 minggu paling banyak yaitu sebanyak 259 kasus (72,966%) dibandingkan dengan usia kehamilan < 37 minggu (23,38%) dan > 42 minggu (3,66%). Hal ini didukung oleh penelitian Sumiaty et al. (2018) di RSUD Undata Palu yang menjelaskan bahwa terdapat hubungan antara kadar hemoglobin rendah dengan kejadian perdarahan postpartum dengan nilai OR = 28.571. Hal ini juga diperkuat  oleh  Yurniati  &  Mustari  (2019)  dalam  penelitiannya  yang  mencari  hubungan  anemia  dengan  kejadian perdarahan postpartum di RSUD H. Padjonga Dg. Ngalle Kabupaten Takalar. Mereka menemukan bahwa dari 91 ibu hamil yang menjalani persalinan dengan faktor risiko anemia, didapatkan hasil uji statistik yang signifikan antara hubungan kedua variabel tersebut yang kemudian dilakukan uji OR yang didapatkan OR sebesar 45x lebih berisiko terjadinya perdarahan postpartum pada ibu yang mengalami anemia selama kehamilan.
Berdasarkan penelitian Aryanto et al. (2021), ibu hamil trimester ketiga di RSUD Waikabubak yang menderita anemia  berdasarkan  derajat  anemia,  paling  banyak  adalah  anemia  derajat  sedang  yaitu  sebanyak  193  kasus  atau 54,37%. Anemia dalam kehamilan trimester ketiga berdasarkan kriteria WHO apabila kadar hemoglobinnya < 11 mg/dL, sedangkan kategori anemia derajat sedang apabila kadar hemoglobinnya mencapai 7-9,9 mg/dL (Stevens et al. 2013; Taner et al. 2015). Hal ini menunjukkan bahwa tingginya jumlah kasus anemia ibu hamil pada kehamilan trimester ketiga. Rendahnya kadar hemoglobin ibu bersalin pada masa kehamilannya akan mengganggu kondisinya apabila  terjadi  kehilangan  darah  mesikipun  sedikit,  sebab  anemia  dihubungkan  dengan  kelemahan  yang  dapat dianggap  sebagai  penyebab  langsung  perdarahan  post-partum.  Risiko  perdarahan  post-partum  meningkat  pada wanita bersalin dengan anemia, dimana uterus kekurangan oksigen, glukosa, serta nutrisi esensial dan cenderung bekerja  tidak  efisien  pada  semua  persalinan.  Hal  ini  lah  yang  menyebabkan  perdarahan  postpartum  semakin meningkat dan memiliki prognosisi yang buruk (Satriyandari dan Hariyati, 2017).
Ibu  yang  melakukan  persalinan  dengan  kadar  hemoglobin  rendah  saat  kehamilannya  akan  mengakibatkan kemampuan  ibu  untuk  bertahan  saat  persalinan  semakin  berkurang,  sebab  rendahnya  kadar  hemoglobin  dapat mengakibatkan  proses  metabolisme  energi  menjadi  terhambat  karena  kekurangan  pasokan  oksigen.  Metabolisme energi yang rendah akan membuat otot uterus tidak berkontraksi secara maksimal (Siagian et al., 2017). Apabila otot uterus  tidak  dapat  berkontraksi  secara  maksimal,  maka  akan  terjadi  gangguan  pada  ibu  bersalin.  Hal  ini  dapat menyebabkkan  berbagai masalah,  kala  I  dapat  berlangsung  lama, kala II  dapat berlangsung  lama  sehingga  dapat melelahkan dan sering memerlukan tindakan operasi, kala III dapat terjadi retensio plasenta yang diikuti perdarahan post-partum, dan kala IV dapat terjadia atonia uteri (Manuba, 2013). Hal ini ditunjukkan dengan hasil penelitian dari kejadian  kasus  retensio  plasenta  di  RSUD  Batara  Siang  menjadi  penyebab  terbanyak  perdarahan  post-partum, kemudian diikuti atonia uteri, ruptur uteri, dan inversio uteri. Hasil tersebut didukung oleh penelitian Paramita dan Sukatendel  (2021)  yang  menunjukkan  penyebab  terbanyak  perdarahan  post-partum  di  RSUP  Haji  Adam  Malik Medan adalah disebabkan oleh retensio plasenta, kemudian diikuti oleh atonia uteri. Selain itu, penelitian ini juga sejalan dengan penelitian Ramadhan et al. (2019) yang menyatakan bahwa penyebab terbanyak perdarahan post-
partum ibu bersalin adalah retensio plasenta sebesar 38,5%, diikuti oleh sisa plasenta 20,5%, atonia uteri 5,3%, dan penyebab lain sebanyak 35,7%.
Selain  itu,  hasil  penelitian  ini  sejalan  dengan  teori  yang  menambahkan  bahwa  anemia  dalam  kehamilan mempengaruhi kejadian perdarahan postpartum. Pada anemia, penurunan sel darah merah mempengaruhi Jumlah Hb dalam  darah  yang  berfungsi  memberikan  suplai  oksigen  ke  seluruh  tubuh.  Termasuk  ketika  persalinan,  tubuh khususnya  organ  uterus  membutuhkan  suplai  lebih  karena  penggunaannya  untuk  mengatur  kontraksi  agar  dapat melahirkan janin. Penurunan suplai Hb dalam darah dapat memberikan pengaruh terhadap proses persalinan bayi seperti atonia uteri dan retensio plasenta yang terbukti sebagai dua faktor etiologic terbanyak penyebab terjadinya perdarahan postpartum pada ibu yang mengalami anemia pada kehamilan.
Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa terdapat hubungan antara anemia selama kehamilan dengan kejadian perdarahan postpartum. Pada ibu hamil yang menderita anemia trimester ketiga dengan kadar Hb < 11 g/dL diketahui lebih berisiko terjadi perdarahan postpartum. Hal ini berkaitan dengan anemia selama kehamilan dengan perdarahan postpartum yang disebabkan oleh atonia uteri. Seperti yang dijelaskan pada studi Frass (2015) mengenai perdarahan postpartum terkait dengan kadar Hb saat persalinan, kadar Hb yang rendah (anemia) pada saat melahirkan memiliki hubungan  dengan  risiko  perdarahan  postpartum.  Dalam  hasil  penelitiannya,  sebanyak  29,1%  wanita  anemia mengalami  perdarahan  post  partum  yang  penyebab  utamanya  adalah  atonia  uteri.  Atonia  uteri  menunjukkan hubungan sebab akibat dengan anemia berat (Hb ≤ 7 g/dL) yang merupakan penyebab utama terjadinya perdarahan post  partum.  Atonia  uteri  sendiri  sering  dikaitkan  oleh  permasalahan  kontraktilitas  uterus  pascapersalinan  akibat rendahnya kadar Hb yang mengakibatkan kurangnya suplai darah yang diberikan sistemik intra persalinan, sehingga menghambat  proses  metabolisme  energi  yang  akan  membuat  otot  uterus  tidak  berkontraksi  secara  maksimal (Manuba, 2013;Siagian et al., 2017). Dalam studi yang dilakukan Frass (2015) juga menunjukkan bahwa tingkat kejadian dari histerektomi darurat atas indikasi atonia uteri dilakukan pada 39,6% wanita yang melahirkan dengan anemia berat selama kehamilan. Hal ini menunjukkan bahwa pasien dengan kadar Hb 7 atau kurang, dimungkinkan mengalami perdarahan post partum, sebab atonia uteri sangat meningkat pada pasien dengan kadar Hb 7,1-10.
Pada penelitian ini, adanya hubungan antara ibu yang menderita anemia selama kehamilan terhadap kejadian perdarahan  post  partum  juga  menunjukkan  adanya  korelasi  antara  kadar  Hb  dengan  kehilangan  darah  yang berbanding  terbalik  secara  signifikan,  dimana  semakin  parah  anemia  atau  semakin  rendah  kadar  Hb,  maka kemungkinan kehilangan darah yang lebih banyak juga semakin besar. Hal ini disebutkan oleh Frass (2015), bahwa ibu yang menderita anemia selama kehamilan memiliki toleransi yang buruk terhadap perdarahan ringan, sehingga diperlukan peningkatan kesadaran penduduk untuk memanfaatkan layanan perawatan bersalin yang tersedia bersama dengan promosi suplementasi zat besi dan folat untuk semua ibu hamil.
Selain itu, faktor lainnya yang mencetuskan perdarahan postpartum yakni cara persalinan. Dalam penelitian Ariyanti et al., (2022) didapatkan hasil yang menunjukkan bahwa kejadian perdarahan pasca persalinan meningkat sebesar 8,6x pada pasien yang menjalani persalinan pervaginam dibandingkan dengan SC. Hal ini disebabkan oleh peningkatan  tegangan  dan  tidak  stabilnya  irama  mengejan  pada  ibu  hamil  selama  proses  persalinan.  Selain  itu, ditinjau  dari  sisi  fetal,  terdapat  beberapa  risiko  yang  meningkatkan  kejadian  perdarahan  pascapersalinan  yakni gemelli atau bayi lahir dengan berat badan > 3,5 kg, disertai dengan pintu panggul yang sempit dari ibu hamil dapat menambah  tingkat  kesulitan  proses  persalinan  dan  meningkatkan  tingkat  morbiditas  sebanyak  8,6x  lebih  tinggi apabila persalinan pervaginam dilanjutkan.(58)
Terdapat  beberapa  faktor  penyebab  lainnya  yang  dapat  memberikan  peningkatan  kejadian  morbiditas  dan mortalitas kejadian perdarahan pasca persalinan pada ibu hamil dengan anemia. Menurut penelitian dari Windiyati, (2020) usia pada saat kehamilan > 35 tahun dapat memberikan peningkatan risiko sebesar 3,23x dibandingkan dengan pasien  dengan  kehamilan  pada  rentang  usia  20-34  tahun.  Selain  itu,  tingkat  pendidikan  berperan  memberikan peningkatan  risiko  perdarahan  pasca  persalinan  sebesar  1,79x  pada  pasien  dengan  tingkat  pendidikan  SD-SMP dibandingkan  dengan  pasien  dengan  tingkat  pendidikan  SMA-Sarjana.  Jenis  pertolongan  yang  diberikan  juga memberikan peningkatan risiko yang singifikan, pada kelompok ibu yang diberikan pertolongan oleh tenaga non- medis memiliki risiko 3,249x lebih untuk mengalami perdarahan post-partum. Beberapa faktor risiko ini memberikan gambaran yang jelas bahwa persalinan merupakan proses yang harus ditangani dengan baik guna memberikan luaran yang terbaik bagi fetal dan maternal (60).

## KESIMPULAN
Berdasarkan  hasil  penelitian  dan  pembahasan  terkait  hubungan  anemia  dengan  kejadian  perdarahan postpartum primer di RSUD Batara Siang Tahun 2021, dapat disimpulkan bahwa Kejadian perdarahan postpartum dalam penelitian ini ditemukan sebanyak 75 sampel dengan penyebab perdarahan tertinggi adalah retensio plasenta dan atonia uteri. Kejadian anemia pada kehamilan trimester pertama (85,3%), trimester kedua (76%), dan trimester ketiga  (90,7%)  menandakan  tingginya  kejadian  perdarahan  postpartum  yang  berkorelasi  dengan  anemia  pada kehamilan. Hubungan antara anemia dalam kehamilan dan kejadian perdarahan postpartum di RSUD Batara Siang,
dengan  perhitungan  OR  yang  menunjukkan  rasio  tinggi  untuk  mengalami  perdarahan  pada  ibu  yang  mengalami anemia pada kehamilan..

## DAFTAR PUSTAKA
1. Ganchimeg T, Ota E, Morisaki N, Laopaiboon M, Lumbiganon P, Zhang J, et al. Pregnancy and childbirth outcomes  among  adolescent  mothers:  a  World  Health  Organization  multicountry  study.  Vol.  121  Suppl, BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology. 2014. p. 40–8.
2. Wolde F, Mulaw Z, Zena T, Biadgo B, Limenih MA. Determinants of late initiation for antenatal care follow up: The case of northern Ethiopian pregnant women. Vol. 11, BMC Research Notes. 2018.
3. Althabe F, Moore JL, Gibbons L, Berrueta M, Goudar SS, Chomba E, et al. Adverse maternal and perinatal outcomes in adolescent pregnancies: The Global Network’s Maternal Newborn Health Registry study. Reprod Health. 2015;12(Suppl 2):1–9.
4. Direktur Jenderal P2P Kementrian Kesehatan RI. InfoDatin: Situasi Kesehatan Ibu. Vol. 33, Keme. 2017. p. 4–19.
5. World Health Organization. Crude birth rate (births per 1000 population). 2022.
6. Dinas  kesehatan  Sulawesi  selatan.  Laporan  Kinerja  Organisasi  Perangkat  Daerah.  Lap  Kinerja  Organ Perangkat Drh. 2019;25–6.
7. Badan Pusat Statistik. Angka Kematian Ibu Berdasarkan Pulau Tahun 2015. 2015. p. 335–58.
8. Pusat  Data  dan  Informasi  Kementerian  Kesehatan  RI.  Profil  Kesehatan  Indonesia  2020.  Profil  Kesehatan Provinsi Bali. Jakarta: Kementrian Kesehatan RI; 2020.
9. Sunarsih,  Susanaria  P.  HUBUNGAN  USIA  DAN  PARITAS  IBU  HAMIL  DENGAN  KEJADIAN PERDARAHAN ANTEPARTUM DI RSUD ABDOEL MOELOEK BANDAR LAMPUNG TAHUN 2013. J Kebidanan. 2015;1(1):2015.
10. Putri ARS. Pendidikan dan tempat tinggal ibu dengan kejadian perdarahan pada kehamilan di Indonesia. J Ris Kebidanan Indones. 2020;4(2):38–42.
11. Satriyandari  Y,  Hariyati  NR.  Faktor-Faktor  Yang  Mempengaruhi  Kejadian  Perdarahan  Postpartum.  JHeS (Journal Heal Stud. 2017;1(1):49–64.
12. KEMENKES RI. Profil Kesehatan Sulawesi Selatan 2021. Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. 2022.
13. Yurniati, Mustari R. HUBUNGAN ANEMIA DENGAN KEJADIAN PERDARAHAN POST PARTUM DI RSUD  H.  PADJONGA  DG.  NGALLE  KABUPATEN  TAKALAR  TAHUN  2017.  J  Ilm  Forilkesuit. 2019;1(2):41–7.
14. Fasha NL, Rokhanawati D. Hubungan anemia dalam kehamilan dengan kejadian perdarahan postpartum di RSU PKU Muhammadiyah Bantul tahun 2018. J Ris Kebidanan Indones. 2019;3(2):102–5.
15. Hidayah  HN.  HUBUNGAN  ANEMIA  PADA  IBU  HAMIL  DENGAN  KEJADIAN  PERDARAHAN POSTPARTUM DI RSUD AMBARAWA. 2018;
16. Wuryanti A. Hubungan anemia dalam kehamilan dengan perdarahan postpartum karena atonia uteri di RSUD Wonogiri. 2010;
17. Asbar  A.  HUBUNGAN  ANEMIA  DALAM  KEHAMILAN  DENGAN  KEJADIAN  PERDARAHAN POSTPARTUM KARENA ATONIA UTERI DI RSUP DR WAHIDIN SUDIROHUSODO PADA TAHUN 2015-2020. UNIVERSITAS HASANUDDIN; 2021.
18. Breymann C. Iron Deficiency Anemia in Pregnancy Christian. Semin Hematol. 2015;
19. Tanziha I, Utama LJ, Rosmiati R. Faktor risiko anemia ibu hamil di indonesia (. 2016;11(2):143–52.
20. RSUD Batara Siang. Data RSUD Batara Siang. Pangkep; 2021.
21. VanderMeulen H, Petrucci J, Floros G, Meffe F, Dainty KN, Sholzberg M. The experience of postpartum bleeding in women with inherited bleeding disorders. Res Pract Thromb Haemost. 2019;3:733–40.
22. Handaria D, Novitasari A, Kaporina A. Perdarahan Post Partum Akibat Anemia pada Ibu Hamil di RSUD Tugurejo Semarang Postpartum Hemorrhage due to Anemia During Pregnancy in RSUD. 2017;4.
23. Ingec M, Levent A, Delibas IB, Pulur A, Karaca I. A Case of Primary Postpartum Bleeding due to Vaginal Laceration after Vaginal  Delivery: Successful Management with Transcatheter Arterial Embolization. Vol. 43, The Eurasian journal of medicine. 2011. p. 57–9.
24. Simanjuntak L. Perdarahan Postpartum (Perdarahan Paskasalin). J Visi Eksakta. 2020;1(1):1–10.
25. Hikmah N, Yani DP. GAMBARAN HEMORAGIC POST PARTUM PADA IBU BERSALIN DENGAN KEJADIAN ANEMIA DI RUANG PONEK RSUD KABUPATEN JOMBANG. J Edu Heal. 2015;5(2):142– 50.
26. Rahmawati D, Joeri S. Hubungan Antara Paritas Dan Retensio Plasenta dengan Kejadian Perdarahan Post Partum  Primer  Di  Rumah  Sakit  Baiturrahim  Jambi  Tahun  2015.  J  Ilm  Umum  Dan  Kesehat  Aisyiyah. 2019;4(1):64–73.
27. Lanny  Apriani.  Faktor-Faktor  Yang  Berhubungan  Dengan  Kejadian  Perdarahan  Post  Partum  Di  Rsud  Dr. Pirngadi Kota Medan Periode Januari 2011-Juni 2015. J Ilm Kebidanan IMELDA. 2016;2(2).
28. Oxorn  HF,  William  R.  Ilmu  Kebidanan  Patologi  dan  Fisiologi  Persalinan.  Yogyakarta:  Yayasan  Essentia Medika; 2010.
29. Sentilhes L, Merlot B, Madar H, Sztark F, Brun S, Deneux-Tharaux C. Postpartum haemorrhage: prevention and treatment. Expert Rev Hematol. 2016;9(11):1043–61.
30. Stephen G, Mgongo M, Hussein Hashim T, Katanga J, Stray-Pedersen B, Msuya SE. Anaemia in Pregnancy: Prevalence,  Risk  Factors,  and  Adverse  Perinatal  Outcomes  in    Northern  Tanzania.  Anemia. 2018;2018:1846280.
31. Yanti NKW, Kusharisupeni, Sabri L. Analisis Faktor Determinan Berhubungan dengan Risiko Perdarahan Post Partum di RSUD Provinsi NTB. J Heal Care Media. 2017;3(2):10–21.
32. Direktur  Jenderal  P2P  Kementrian  Kesehatan  RI.  InfoDatin:  Situasi  Kesehatan  Ibu.  Kementeri  Kesehat Republik Indones. 2017;33(2):4–19.
33. Arya S, Wilton P, Page D, Boma-Fischer L, Floros G, Winikoff R, et al. “They don’t really take my bleeds seriously”:  Barriers  to  care  for  women  with    inherited  bleeding  disorders.  J  Thromb  Haemost.  2021 Jun;19(6):1506–14.
34. Moulana F, Martadiansyah A, Liberty IA. Risk Factors of Postpartum Hemorrhage in Rsup Dr. Mohammad Hoesin. Maj Kedokt Sriwij. 2019;51(2):63–72.
35. Yunadi  FD,  Andhika  R,  Septiyaningsing  R.  Identifikasi  Faktor  Ibu  Dengan  Perdarahan  Post  Partum. Oksitosin  J Ilm Kebidanan. 2019;6(2):119–26.
36. Aprilia D. Karakteristik Ibu Bersalin yang Mengalami Perdarahan Postpartum Primer di RSUD Panembahan Senopati Bantul Tahun 2012. Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Aisyiyah Yogyakarta; 2013.
37. Lestari  M,  Mulawardhana  P,  Utomo  B.  Faktor  Risiko  Kejadian  Atonia  Uteri.  Pediomaternal  Nurs  J. 2020;5(2):189.
38. Eriza  N,  Defrin  D,  Lestari  Y.  Hubungan  Perdarahan  Postpartum  dengan  Paritas  di  RSUP  Dr.  M.  Djamil Periode 1 Januari 2010 - 31 Desember 2012. J Kesehat Andalas. 2015;4(3):765–71.
39. Punt  MC,  Aalders  TH,  Bloemenkamp  KWM,  Driessens  MHE,  Fischer  K,  Schrijvers  MH,  et  al.  The experiences and attitudes of hemophilia carriers around pregnancy: A qualitative systematic review. J Thromb Haemost. 2020;18(7):1626–36.
40. Dewi  HP,  Mardiana.  Faktor  risiko  yang  memengaruhi  kejadian  anemia  pada  ibu  hamil  di  wilayah  kerja puskesmas Nusawungu II Cilacap. J Nutr Coll. 2021;10(4):285–196.
41. Astuti  D,  Kulsum  U.  Pola  Makan  Dan  Umur  Kehamilan  Trimester  Iii  Dengan  Anemia  Pada  Ibu  Hamil. Indones J Kebidanan. 2018;2(1):24–30.
42. Garzon  S,  Cacciato  PM,  Certelli  C,  Salvaggio  C,  Magliarditi  M,  Rizzo  G.  Iron  deficiency  anemia  in pregnancy: Novel approaches for an old problem. Oman Med J. 2020;35(5):1–9.
43. Horowitz KM, Ingardia CJ, Borgida AF. Anemia in pregnancy. Clin Lab Med. 2013 Jun;33(2):281–91.
44. Koyuncu K, Turgay B, Şükür YE, Yıldırım B, Ateş C, Söylemez F. Third trimester anemia extends the length of hospital stay after delivery. Turkish J Obstet Gynecol. 2017;14(3):166–9.
45. Fisher AL, Nemeth E. Iron homeostasis during pregnancy. Am J Clin Nutr. 2017 Dec;106(Suppl 6):1567S– 1574S.
46. Yani LY, Merbawani R, Munfadlila AW. Correlation of Nutrition Education Model for Pregnant Women In Industrial  Areas  To  Increase  Knowledge  of  Nutrition,  Nutritional  Behavior,  and  Hemoglobin  Levels  of Pregnant Women. Str J Ilm Kesehat. 2020;9(2):990–7.
47. Paramita  BF,  Sukatendel  K.  Hubungan  Kadar  Hemoglobin  Pada  Ibu  di  Trimester  III  Kehamilan  Dengan Kejadian  Perdarahan  Pascapersalinan  di  RSUP  Haji  Adam  Malik  Medan.  Scr  SCORE  Sci  Med  J. 2021;2(2):68–75.
48. Ramadhan JW, Rasyid R, Rusnita D. Profil Pasien Hemorrhagic Postpartum di RSUP Dr. M. Djamil Padang. J Kesehat Andalas. 2019;8(2S):46–53.
49. Aryanto E, Sugiarto AD, Darmawan PH, Pande NPYA. Gambaran anemia pada kehamilan trimester III di bagian obstetri dan ginekologi RSUD Waikabubak, Nusa Tenggara Timur periode 2019–2020. Intisari Sains Medis. 2021;12(2):463–7.
50. Sumiaty S, Udin U, Aminuddin A. Anemia Kehamilan dan Jarak Persalinan dengan Kejadian Perdarahan Postpartum di RSUD Undata Palu Propinsi Sulawesi Tengah. Husada Mahakam J Kesehat. 2018;4(5):315.
51. Taner CE, Ekin A, Solmaz U, Gezer C, Çetin B, Keleşoğlu M, et al. Prevalence and risk factors of anemia among pregnant women attending a high-volume tertiary care center for delivery. J Turkish Ger Gynecol Assoc. 2015;16(4):231–6.
52. Stevens GA, Finucane MM, De-Regil LM, Paciorek CJ, Flaxman SR, Branca F, et al. Global, regional, and
national  trends  in  haemoglobin  concentration  and  prevalence  of  total  and  severe  anaemia  in  children  and pregnant and non-pregnant women for 1995-2011: A systematic analysis of population-representative data. Lancet Glob Heal. 2013;1(1):16–25.
53. Satriyandari Y, Hariyati NR. Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Kejadian Perdarahan Postpartum. J Heal Stud. 2017;1(1):49–64.
54. Siagian  R,  Sari  RDP,  Ristyaning  P.  Hubungan  Tingkat  Paritas  dan  Tingkat  Anemia  terhadap  Kejadian Perdarahan Postpartum pada Ibu Bersalin. J Major. 2017;6(3):45–50.
55. Manuba. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan KB. 2nd ed. Jakarta: EGC; 2013.
56. Frass  KA.  Postpartum  hemorrhage  is  related  to  the  hemoglobin  levels  at  labor:  Observational  study. Alexandria J Med. 2015;51(4):333–7.
57. Ariyanti  R,  Febrianti  S,  Rahmawati  E.  The  Relationship  of  Pregnancy  Anemia  with  Primary  Postpartum Hemorrhage in Tarakan, North Kalimantan. Eduvest - J Univers Stud. 2022;2(4):698–703.
58. Anggraeni MD, Setiyani R, Setiawati N. Post-partum Hemorrhage and Anemia as its Modifiable Risk Factor: A Literature Review. J Keperawatan Soedirman. 2019;14(3).
59. Windiyati. Faktor Resiko Kejadian Perdarahan Pasca Persalinan Di Desa Sei Raya Kabupaten Kubu Raya Provinsi Kalimantan Barat Pontianak (Data Tahun 2017 – 2018). Jurnal_Kebidanan. 2020;9(1):358–67.
60. Downes KL, Grantz KL, Shenassa ED. Maternal, Labor, Delivery, and Perinatal Outcomes Associated with Placental  Abruption: A Systematic Review. Am J Perinatol. 2017 Aug;34(10):935–57.