Perbedaan Tatalaksana Mual Muntah Pasca Operasi pada Konsensus Terbaru: Tinjauan Literatur
Riyadh Firdaus 1* , Dea Britta Hilda Setiani 2
1.  Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta, Indonesia
2.  Rumah Sakit Umum Hermina Pasteur, Bandung, Indonesia

## ABSTRAK
Mual dan muntah merupakan dua efek samping pasca operasi yang paling sering ditemui. Mual muntah pasca operasi atau Post Operative Nausea and Vomiting (PONV) juga erat kaitannya dengan lama  rawat  pasien  di  ruang  pemulihan,  perawatan  yang  sebelumnya  tidak  direncanakan,  serta meningkatnya biaya perawatan. Tatalaksana PONV yang optimal merupakan serangkaian proses yang kompleks. International Anesthesia Research Society (IARS) mengeluarkan pedoman keempat untuk tatalaksana PONV pada Agustus 2020 lalu. Sebelumnya IARS telah mempublikasikan tiga pedoman terdahulu yaitu pada tahun 2003, 2009, dan 2014. Pedoman konsensus terbaru PONV memberikan lebih banyak evidence-based untuk tatalaksana PONV yang komprehensif baik pada orang dewasa maupun  anak.  Profilaksis  multimodal  PONV  meliputi  kombinasi  antiemetik  dari  golongan  yang berbeda, menggunakan dosis efektif minimum, minim penggunaan opioid, dan anestesi inhalasi. Prinsip – prinsip tatalaksana PONV pada pedoman saat ini juga diaplikasikan untuk tatalaksana PONV pada Enhanced Recovery Pathways .
Kata Kunci : antiemetik, mual muntah pasca operasi, profilaksis multimodal
ARTIKEL PENELITIAN

## *penulis korespondensi
DOI:10.55497/majanestcricar.v40i1 .243

## ABSTRACT
Nausea  and  vomiting  are  the  most  common  adverse  events  in  the  postoperative  period.  Post Operative Nausea and Vomiting (PONV) is also associated with a significantly longer stay in the post- anesthesia care unit. PONV optimal management is a complex process. In August 2020, International Anesthesia Research Society (IARS) has published the fourth consensus guidelines for PONV. Previously IARS has published 3 PONV consensus guidelines in 2003, 2009, and 2014. The updated consensus guidelines contains more evidence-based to provide comprehensive clinical recommendations on the management of PONV in adults and children. Multimodal prophylaxis PONV consists combination therapy from different classes of antiemetics, using minimum and effective doses, with opioid, and volatile anesthesia sparing strategies. As discussed in this consensus guideline, the principal of PONV management should also apply to the management of PONV in Enhanced Recovery Pathways (ERP).
Keywords: antiemetics, multimodal prophylaxis, post operative nausea and vomiting
ORIGINAL ARTICLE
*corresponding author
Differences in the Management of Postoperative Nausea and Vomiting in the Latest Consensus: Literature Review
Riyadh Firdaus 1* , Dea Britta Hilda Setiani 2
1.  Department  of  Anesthesiology  and  Intensive  Care,  Faculty  of  Medicine,    Universitas Indonesia,  Dr. Cipto Mangunkusumo National General Hospital, Jakarta, Indonesia
2.  Hermina Pasteur Hospital, Bandung, indonesia
DOI:10.55497/majanestcricar.v40i1 .243
Mual dan muntah merupakan dua efek samping pasca operasi yang paling sering ditemui. Insidensinya diperkirakan cukup tinggi yaitu 30% pada populasi bedah umum dan mencapai 80% pada kelompok yang berisiko tinggi terjadi PONV. Hal  ini  menimbulkan  rasa  tidak  nyaman  dan berkaitan  dengan  ketidakpuasan  pasien.  Selain itu, kejadian mual dan muntah pasca operasi atau Post  Operative  Nausea  and  Vomiting (PONV) juga  erat  kaitannya  dengan  lama  rawat  pasien di ruang pemulihan, opname yang sebelumnya tidak  direncanakan,  serta  meningkatnya  biaya perawatan. 1-3 Tatalaksana  PONV  yang  optimal  merupakan serangkaian proses yang kompleks. Banyak obat antiemetik yang tersedia dengan berbagai macam  farmakokinetik,  efikasi,  dan  efek samping, yang mana penggunaannya disesuaikan dengan kondisi klinis. Keuntungan yang didapat dari  profilaksis  PONV  harus  sebanding  dengan risiko efek sampingnya. Pada level institusional, tatalaksana  PONV  juga  dipengaruhi  oleh beberapa  faktor  seperti  efektivitas  biaya, ketersediaan obat, dan formularium obat. 1 International  Anesthesia  Research  Society (IARS)  mengeluarkan  pedoman  keempat  untuk tatalaksana  PONV  pada  Agustus  2020  lalu. Sebelumnya  IARS  telah  mempublikasikan  tiga pedoman  terdahulu  yaitu  pada  tahun  2003, 2009, dan 2014. 1 Kekurangan dari beberapa pedoman sebelumnya yaitu terbatas hanya pada populasi tertentu atau tidak  mengenai  semua  aspek  dari  tatalaksana PONV. Pedoman terbaru saat ini dikembangkan berdasarkan  systematic  review  yang  telah dipublikasikan  sebelumnya  pada  September 2019. 1 Selain itu ditambahkan pula tatalaksana PONV pada Enhanced Recovery Pathways (ERPs) mengingat  ERPs  telah  membuat  perubahan paradigma yang besar pada pendekatan perioperatif.

## PENDAHULUAN

## PEMBAHASAN
Sama  seperti  pedoman  sebelumnya,  faktor risiko pada orang dewasa meliputi jenis kelamin perempuan,  riwayat  PONV  dan/atau  motion sickness, tidak merokok, serta usia muda. Untuk jenis operasi yang berkaitan dengan peningkatan risiko PONV yaitu laparoskopi, bariatrik, operasi
ginekologi, dan kolesistektomi. 3,4,5 Faktor risiko anestesi meliputi anestesi inhalasi, nitrous oxide, dan penggunaan opioid pasca operasi. Efek dari anestesi  inhalasi  pada  PONV  merupakan  dose- dependent dan menonjol pada 2-6 jam pertama operasi. Insidensi PONV lebih rendah pada total intravenous  anesthesia  (TIVA)  tanpa  opioid. Studi terbaru menunjukkan bahwa risiko PONV karena  penggunaan  nitrous  oxide  merupakan duration-dependent . 4 Dalam pembiusan kurang dari  satu  jam,  NNT  ( number  needed  to  treat ) untuk  mencegah  PONV  karena nitrous  oxide adalah  128.  NNT  menurun  hingga  23  pada pembiusan lebih dari satu jam, dan menurun ke angka 9 pada pembiusan lebih dari dua jam. 6 Protokol Enhanced Recovery telah melonggarkan status NPO (nil per os) dan puasa. Sebuah studi melaporkan bahwa NPO sesudah tengah malam dapat meningkatkan risiko PONV. 7
Skor  risiko  yang  umum  digunakan  yaitu  skor Apfel  dan  Koivuranta.  Skor  Apfel  yang  sudah disederhanakan  mencakup  4  prediktor  yaitu jenis  kelamin  perempuan,  Riwayat  PONV  dan/ atau motion sickness , tidak merokok, serta usia muda. 3 Skor “0-1” merupakan risiko rendah, “2” risko sedang, “3 atau lebih” adalah risiko tinggi. Skor  Koivuranta  mencakup  4  prediktor  yang ada pada skor Apfel dengan durasi operasi > 60 menit. 8
Penilaian  risiko  PONV/POV  pada  anak  berbeda dengan  orang  dewasa.  Anak  lebih  berrisiko ketika  usia  lebih  dari  3  tahun,  pada  operasi tertentu seperti tonsilektomi dan operasi mata, serta perempuan setelah puber. Prediktor POV pada  anak  terdiri  dari  4  kriteria  yaitu  durasi operasi > 30 menit, usia > 3 tahun, Riwayat POV sebelumnya  atau  riwayat  PONV  pada  keluarga inti, dan operasi strabismus. 1,9
Berikut ini adalah strategi yang direkomendasikan untuk mengurangi PONV (Tabel 1). Yang pertama yaitu meminimalisir penggunaan opioid dengan regimen  analgesik  multimodal.  Profilaksis dengan asetaminofen IV dapat mengurangi mual hanya jika diberikan sebelum onset nyeri timbul. Sebuah penelitian menunjukkan, pasien dengan analgesik pasca operasi yang diberikan OAINS IV atau  im  dapat  mengurangi  risiko  PONV  secara signifikan dan lebih efektif daripada asetaminofen IV.  Selanjutnya  penggunaan  dexmedetomidine perioperatif.  Pemberian  sistemik  α2  agonis (klonidin  atau  dexmedetomidine)  menurunkan
kebutuhan opioid pasca operasi dan PONV.  Setelah  laparoskopi  kolesistektomi, dexmedetomidine  1µg/kgBB  yang  diberikan sebelum sayatan pertama mengurangi insidensi PONV yang setara dengan dexamethasone 8 mg dan  terbukti  unggul  dalam  menurunkan  nyeri pasca operasi selama 24 jam pertama. 1 Yang kedua adalah pemilihan anestesi neuraxial dan  regional.  Sebuah  penelitian  meta-analisis menunjukkan bahwa anestesi epidural signifikan dalam  menurunkan  risiko  PONV,  sedangkan intrathecal opioid  menyebabkan  PONV. Pada  operasi  ginekologi,  pemberian  anestesi epidural  dapat  dilanjutkan  setelah  operasi pada konsentrasi yang cukup (contoh lidokain 10mg/mL atau ekuivalen). Setelah operasi open colorectal  cancer , thoracic  epidural  anesthesia signifikan  sebagai  analgesik  yang  lebih  baik daripada  morfin  IV  dan  menimbulkan  PONV yang  lebih  sedikit.  Anestesi  infiltrasi  lokal
pada luka atau epidural selama 48 jam setelah operasi open  gastrectomy berkaitan dengan menurunnya kebutuhan morfin dan PONV yang lebih sedikit. 1
Yang  ketiga  yaitu  penggunaan  propofol TIVA.  Ketika  digunakan  dengan  kombinasi agen  profilaksis  yang  lainnya,  propofol  TIVA mengurangi risiko PONV lebih lanjut.
Suplementasi  oksigen  tidak  secara  signifikan mengurangi  risiko  PONV,  namun  menurunkan risiko muntah pada operasi abdomen. 1
Intervensi  baru  pada  sebuah  penelitian menunjukkan  bahwa  risiko  PONV  lebih  rendah pada  sugammadex  ( neuromuscular  junction blockade  reverse )  dibandingkan  dengan neostigmin. 1 Untuk  pengurangan  risiko  pada  anak  hampir sama dengan dewasa yaitu dengan penggunaan TIVA,  terapi  cairan,  dan  meminimalkan penggunaan opioid. 1

## Strategi Untuk Mengurangi Risiko Dasar
Menghindari anestesi umum dengan menggunakan anestesi regional Menggunakan propofol untuk induksi dan pemeliharaan anestesi
Menghindari penggunaan Nitrous Oxide pada operasi yang berlangsung lebih dari satu jam Menghindari anestesi inhalasi
Meminimalkan opioid intraoperasi dan pasca operasi Hidrasi yang adekuat
Penggunaan suggamadex sebagai pengganti neostigmin untuk pembalik blokade neuromuskular

## Tabel 1. Strategi untuk mengurangi risiko dasar
Antagonis  Reseptor  5-HT3.  Ondansetron merupakan obat yang paling sering digunakan dan dikenal sebagai standar baku pada terapi PONV.  Tidak  ada  perubahan  dari  pedoman sebelumnya yaitu ondansetron dengan dosis 4-8mg  IV.  Selanjutnya  dolasetron  dengan dosis  12,5mg  IV  yang  diberikan  15  menit sebelum operasi berakhir. Granisetron dengan dosis  0,35-3mg  IV.  Tropisetron  5mg  IV  yang diberikan sebelum pembiusan. Dan ramosetron dengan  dosis  0,3mg  IV.  Ondansetron  memiliki efektifitas  yang  sama  dengan  dexamethasone 4-8mg  dan  haloperidol.  Ondansetron  kurang efektif  bila  dibandingkan  dengan  ramosetron, granisetron,  palonosetron  0,075mg  IV,  dan aprepitant  80mg  oral.  Ondansetron  lebih
efektif  daripada  metoclopramide  10mg  IV  dan dexmedetomidine. Di pedoman terbaru banyak dibahas tentang palonosetron sebagai generasi kedua dari antagonis reseptor 5-HT3. Beberapa studi  meta  analisis  dalam  pencegahan  PONV menyatakan  palonosetron  0,075  mg  lebih efektif  daripada  ondansetron,  dexamethasone, dolasetron, tropisetron, dan ramosetron. Palonosetron  memiliki  efektivitas  yang  sama dengan  aprepitant  40mg  po.  Palonosteron dikombinasikan dengan sevoflurane/N 2 O menurunkan  insidensi  PONV  sepadan  dengan teknik  TIVA.  Kombinasi  palonosetron  dengan TIVA menurunkan PONV daripada TIVA sendiri.1 Belum ada perubahan pada golongan obat lain yang  digunakan,  seperti  Antagonis  Reseptor
Neurokinin  1  (NK1)  yaitu  aprepitant  40mg  po dan  parenteral  fosaprepitant  125mg.  Contoh lain dari antagonis reseptor NK1 yaitu casopitant dan rolapitant namun penggunaannya untuk PONV belum disetujui. Vestipitant 4-36mg dapat dipertimbangkan penggunaannya pada PONV. 1 Kortikosteroid  telah  dipakai  bertahun-tahun untuk  mengurangi  insidensi  PONV,  dosis  yang direkomendasikan saat ini yaitu 4-10mg dengan waktu pemberian di awal. Selain dexamethasone, metilprednisolone  juga  dapat  digunakan  baik dalam dosis kecil 40mg atau dosis tinggi 125mg, keduanya  menunjukkan  efektivitas  dalam mengurangi PONV. 1 Antidopaminergik  seperti  amisulpride  telah mendapat  persetujuan  untuk  tatalaksana PONV. Amisulpride 5 dan 10 mg efektif sebagai terapi PONV yang belum mendapat profilaksis. Sementara  untuk  yang  sudah  mendapat profilaksis  dikatakan  amisulpride  10mg  lebih efektif  daripada  placebo.  Dosis  antiemetik amisulpride  tidak  mengakibatkan  sedasi,  efek samping ekstrapiramidal, maupun pemanjangan gelombang QT. Obat antidopaminergik yang lain adalah droperidol dengan dosis efektif profilaksis PONV  yaitu  0,625-1,25mg.  Droperidol  banyak dilarang  di  berbagai  negara  sejak  2001  karena efek sudden cardiac death ketika digunakan pada dosis > 25mg. Studi meta-analisis menunjukkan bahwa  efek  samping  yang  timbul  tergantung dengan dosis, dosis kecil < 1mg dikatakan efektif dengan  rekomendasi  0,625mg.  Penggunaan haloperidol  untuk  antiemetik  tidak  diizinkan oleh FDA. Metoclopramide dengan dosis 10mg mungkin  efektif  untuk  pencegahan  PONV dengan  NNT  8-10.  Berdasarkan  studi  yang  ada metoclopramide  tidak  efektif  ketika  digunakan untuk  terapi  kombinasi  dengan  antiemetik lain.  Pherpenazine  merupakan  antipsikotik atipikal, data yang terbatas menunjukkan bahwa perphenazine  efektif  sebagai  profilaksis  PONV tanpa meningkatkan sedasi, dengan dosis yang dianjurkan 5mg IV. 1 Dari  kelompok  antihistamin,  dimenhidrinat efektif  sebagai  profilaksis  PONV  namun  dosis optimal  serta  efek  sampingnya  sebagai  terapi PONV belum jelas. Studi terbaru menunjukkan difenhidramin  dengan  dosis  50mg  mengurangi risiko  PONV.  Promethazine  juga  efektif  untuk terapi  PONV  dengan  dosis  kecil  6,25mg, namun FDA mengeluarkan peringatan untuk
penggunaannya. Antikolinergik seperti transdermal  scopolamine  efektif  untuk profilaksis PONV di ruang pemulihan hingga 24 jam  pasca  operasi.  Onset  efek  2-4  jam,  dapat diaplikasikan sebelum operasi atau pada malam sebelumnya. 1
Antiemetik  lainnya  seperti  gabapentin  dan pregabalin. Diberikan 1-2 jam sebelum operasi, gabapentin  600-800mg  per  oral  menunjukkan penurunan  PONV.  FDA  mengumumkan peringatan  untuk  penggunaan  gabapentin terkait dengan risiko depresi napas. Selanjutnya yaitu  midazolam,  insidensi  PONV  berkurang secara signifikan dengan pemberian midazolam di  akhir  operasi.  Midazolam  2  mg  yang diberikan  30  menit  sebelum  operasi  berakhir sama  efektifnya  dengan  ondansetron  4mg. Yang  terakhir  adalah  efedrin.  Efedrin  0.5mg/ kg im diberikan menjelang akhir operasi dapat mengurangi PONV selama 3 jam pasca operasi, hati-hati untuk penggunaan pada pasien dengan risiko iskemik koroner. 1
Profilaksis nonfarmakologi yang dapat dilakukan untuk  menurunkan  kejadian  PONV  seperti stimulasi  titik  akupuntur  pericardium  6  (PC 6),  Cochrane  review  mengatakan  stimulasi PC6  dapat  menurunkan  risiko  mual  muntah dan  kebutuhan  antiemetic  rescue  secara signifikan. 10 Stimulasi  titik  akupunktur  efektif menurunkan  PONV  baik  itu  dilakukan  di  awal maupun akhir operasi, titik akupunktur lain yang berperan  dalam  profilaksis  PONV  adalah  L14 dan  ST36.  Profilaksis  selanjutnya  yaitu  cairan. Hidrasi yang adekuat dengan menggunakan kristaloid  10-30ml/kgBB.  Pemberian  minuman berkarbohidrat sebelum operasi termasuk dalam ERPs  tapi  tidak  memberikan  dampak  terhadap PONV.  Aromaterapi  tidak  mengurangi  insidensi atau keparahan mual, namun mengurangi kebutuhan antiemetic  rescue . Jahe untuk profilaksis  PONV  dilaporkan  tidak  mengurangi PONV, namun sedikit mengurangi derajat mual. Peran suplementasi oksigen seperti yang sudah disebutkan di atas. Mengunyah permen karet menunjukkan  hasil  yang  menjanjikan  dalam tatalaksana PONV. 1
Pedoman yang terbaru melanjutkan rekomendasi untuk penggunaan terapi antiemetik kombinasi pada  pasien  yang  berisiko  tinggi  mengalami PONV.  Kombinasi  dari  2  antiemetik  atau  lebih untuk  mencegah  PONV  dinyatakan  kuat  dalam
literatur dan menunjukkan keunggulan daripada agen  tunggal.  Studi  kombinasi  antiemetik terbaru  menunjukkan  palonosetron  efektif dikombinasikan dengan agen lainnya, terutama palonosetron  dan  dexamethasone  dengan hasil  PONV  lebih  rendah  bila  dibandingkan ondansetron  dan  dexamethasone.  Begitu  juga palonosetron dan aprepitant juga lebih rendah bila dibandingkan dengan ramosetron dan aprepitant. 1 Pedoman  sebelumnya  mengatakan  bahwa kombinasi aprepitant 40mg dan dexamethasone lebih unggul daripada ondansetron dan dexamethasone.  Dua  studi  melaporkan aprepitant  dan  ondansetron  secara  signifikan lebih efektif daripada penggunaan ondansetron saja. Aprepitant 40mg oral dan dexamethasone lebih  efektif    daripada  ondansetron  dan dexamethasone. Selain itu beberapa studi juga menunjukkan bahwa midazolam dikombinasikan dengan  agen  antiemetik  dapat  menurunkan PONV. Sudah muncul penelitian untuk kombinasi terapi lebih dari 2 obat, seperti aprepitant 80mg + dexamethasone 4-8mg + ondansetron 4mg lebih unggul  daripada  2  kombinasi  dexamethasone +  ondansetron,  yang  digunakan  pada  pasien operasi laparoskopi elektif yang mendapat TIVA dikombinasikan dengan blockade neuraxial. Dibutuhkan  penelitian  yang  lebih  untuk mengetahui efektvitas profilaksis menggunakan kombinasi  3  atau  lebih  agen  farmakologi. Pengawasan juga diperlukan untuk kemungkinan penambahan efek samping dari penggunaan obat multipel. 1 Seperti  pada  orang  dewasa,  profilaksis  pada anak disarankan seiring dengan peningkatan risiko.  Kombinasi  terapi  lebih  efektif  untuk anak  berrisiko  tinggi  mengalami  POV/PONV. Kombinasi yang memiliki bukti kuat pada anak- anak  yaitu  steroid  intraoperatif  +  antagonis reseptor 5-HT3. 1 Pada tahun 2016 American Society for Enhanced Recovery  menyatakan  opini  bahwa  semua pasien  seharusnya  mendapatkan  profilaksis PONV  di  masa  perioperatif.  Obat-obatan  yang digunakan  untuk  terapi  dan  profilaksis  harus ditentukan berdasarkan skor faktor risiko, baik yang  dapat  dimodifikasi  maupun  yang  tidak dapat dimodifikasi. 1 Tindakan yang dapat dilakukan untuk mengurangi risiko  dasar  PONV  pada  ERPs  secara  umum
sama dengan pedoman yang telah disebutkan di  atas.  Jenis  operasi,  tingkat  emetogenik sebuah prosedur, ketersediaan teknik anestesi regional yang efektif, serta lamanya perawatan yang diperkirakan untuk pemulihan sebaiknya menjadi bahan pertimbangan untuk optimalisasi tatalaksana PONV. 1 Pengenalan colorectal ERP  dengan  profilaksis multimodal  PONV  secara  umum,  signifikan mengurangi  kejadian  PONV  dan  dapat mengurangi  risiko  readmission.  Pada  operasi payudara untuk kanker, sebuah literature review mengonfirmasi  pemilihan paravertebral  block sebelum operasi dapat menurunkan risiko PONV, sama halnya dengan pectoral nerves block . 1
Untuk  operasi  ortopedi,  terdapat  data  yang terbatas mengenai PONV pada ERPs. Nyeri dan kelemahan merupakan alasan utama penundaan pasien  pulang  pasca  operasi.  Pada  studi prospektif  sebelum  dan  sesudah,  pengenalan profilaksis multimodal PONV mengurangi risiko di POD 1. 1
Untuk  operasi  ginekologi/onkologi,  profilaksis multimodal  PONV  secara  umum,  kembali menjadi rekomendasi. Intervensi regional seperti transversus abdominis  plane  block mungkin dapat mengurangi penggunaan opioid dan nyeri pasca operasi. 1 Pada  s ectio  cesarea (SC),  faktor  risiko  spesifik termasuk neuraxial  anesthesia , hipotensi, berkurangnya cardiac  output pada kompresi aortocaval ,  stimulasi  operasi,  penggunaan uterotonika,  dan  analgesik  pasca  SC  dengan neuraxial opioid. Pendekatan multimodal PONV merupakan standard layanan. 1 Pada radical cystectomy untuk kanker kandung kemih,  ERAS  Society  merekomendasikan operasi  minimal  invasivee,  oral  intake  yang lebih dini, penggunaan antiemetik secara bebas, mengunyah permen karet, agen prokinetik, dan analgesik minim opioid untuk mencegah PONV dan ileus pasca operasi. 1
Pada  operasi  laring,  profilaksis  PONV  efektif dengan ondansetron IV 4mg dan dexamethasone 4mg  yang  diberikan  2  jam  sebelum  operasi berakhir.  Untuk  operasi  multilevel  spinal, implementasi  dari  multimodal  analgesik  dan pedoman  multimodal  PONV  mengurangi komplikasi  pasca  operasi  secara  signifikan, termasuk PONV. 1

## SIMPULAN
Pedoman konsensus PONV terbaru memberikan rekomendasi klinis yang komprehensif berdasarkan pada bukti-bukti ilmiah ( evidence- based ) yang lebih banyak daripada sebelumnya dalam tatalaksana PONV pada dewasa maupun anak. Perubahan  yang  terlihat  di  pedoman  terbaru yaitu pada dewasa, saat ini langsung menerapkan profilaksis  multimodal  PONV  pada  pasien dengan 1 atau 2 faktor risiko. Kombinasi terapi mencakup obat-obatan dari golongan yang berbeda, menggunakan dosis efektif minimum, selanjutnya  pemilihan  obat  akan  ditentukan oleh  faktor  pasien,  juga  regulasi  institusional, dan ketersediaan obat.
Pada  anak,  masih  tetap  direkomendasikan profilaksis multimodal PONV pada pasien dengan risiko  sedang  hingga  tinggi,  dengan  regimen yang disarankan untuk terapi lini pertama adalah antagonis  reseptor  5-HT3  +  dexamethasone, dengan strategi minim penggunaan opioid dan anestesi inhalasi. Tatalaksana PONV merupakan komponen penting dari ERPs. Profilaksis multimodal PONV terbaru direkomendasikan untuk semua pasien bedah dengan berbagai macam faktor risiko. Prinsip – prinsip tatalaksana PONV pada pedoman saat ini juga diaplikasikan untuk tatalaksana PONV  pada ERPs.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Gan  TJ,  Belani  KG,  Bergese  S,  Chung  F, Diemunsch  P,  Habib  AS,  et  al.  Fourth Consensus  Guidelines  for the Management of  Postoperative  Nausea  and  Vomiting. Anesth Analg. 2020;131(2):411-448. 2.  Gan  TJ,  Diemunsch  P,  Habib  AS,  Kovac
A,  Kranke  P,  Meter  TA,  et  al.  Consensus
guidelines for the management of postoperative nausea and vomiting. Anesth Analg. 2014;118(1):85-113.
3.  Apfel  CC,  Läärä  E,  Koivuranta  M,  Greim CA,  Roewer.  NA  simplified  risk  score  for predicting  postoperative  nausea  and vomiting: conclusions from cross-validations between  two  centers.  Anesthesiology. 1999;91:693–700.
4.  Apfel  CC,  Kranke  P,  Katz  MH,  Goepfert C,  Papenfuss  T,  Rauch  S,  et  al.  Volatile anaesthetics may be the main cause of early but  not  delayed  postoperative  vomiting: a  randomized  controlled  trial  of  factorial design. Br J Anaesth. 2002;88:659–68.
5.  Sinclair  DR,  Chung  F,  Mezei  G.  Can postoperative  nausea  and  vomiting  be predicted? Anesthesiology. 1999;91:109–18.
6.  Peyton  PJ,  Wu  CY.  Nitrous  oxide-related postoperative nausea and vomiting depends on  duration  of  exposure.  Anesthesiology. 2014;120:1137–45.
7. Singh  BN,  Dahiya  D,  Bagaria  D,  Saini  V, Kaman L, Kaje V, et al. Effects of preoperative carbohydrates drinks on immediate postoperative  outcome  after  day  care laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc. 2015;29:3267–72.
8. Koivuranta  M,  Läärä  E,  Snåre  L,  Alahuhta SA  survey  of  postoperative  nausea  and vomiting. Anaesthesia. 1997;52:443–9.
9.  Kranke  P,  Eberhart  LH,  Toker  H,  Roewer  N, Wulf  H,  Kiefer  P.  Prospective  evaluation of  the  POVOC  score  for  the  prediction  of postoperative  vomiting  in  children.  Anesth Analg. 2007;105:1592–7.
10. Lee  A,  Chan  SK,  Fan  LT.  Stimulation  of  the wrist acupuncture point PC6 for preventing postoperative nausea and vomiting. Cochrane Database Syst Rev. 2015;11:CD003281.