## ANALISIS

## Hemofilia dan Perkembangan Terapinya

## Hastarita Lawrenti
Departemen Medical PT Kalbe Farma Tbk. Jakarta, Indonesia

## ABSTRAK
Hemofilia A dan B adalah gangguan perdarahan yang diturunkan yang ditandai dengan defisiensi protein koagulasi faktor VIII dan IX. Terapi pengganti dengan faktor pembekuan (konsentrat faktor VIII atau IX dari plasma atau rekombinan) masih merupakan terapi hemofilia baik saat perdarahan maupun sebagai profilaksis. Terapi profilaksis merupakan terapi standar untuk pasien hemofilia berat karena dapat mencegah kerusakan sendi, menurunkan frekuensi perdarahan sendi dan lainnya, serta memperbaiki kualitas hidup. Keputusan memilih terapi harus berdasarkan pertimbangan medis dan klinis, dan bersifat individual.
Kata kunci: Faktor pembekuan, gangguan perdarahan, hemofilia

## ABSTRACT
Hemophilia A and B are inherited bleeding disorders characterised by deficiency of coagulation protein factor VIII and IX, respectively. Replacement therapy with clotting factors (factor VIII or IX through plasma-derived or recombinant concentrate) is the mainstay of treatment at time of bleeding or as prophylactic based on individual needs. Prophylaxis treatment is standard treatment for patients with severe hemophilia as it prevents joint damage, reduces frequency of joint and other bleeding and improves quality of life. Choice of therapy should be based solely on medical and clinical considerations and individualized. Hastarita Lawrenti . Hemophilia and Its Therapeutic Development.
Keywords: Bleeding disorder, clotting factor, haemophilia

## Pendahuluan dan Epidemiologi
Hemofilia berasal dari bahasa Yunani, yaitu “ haima ” yang berarti darah dan “ philia ” yang berarti cinta. 1 Hemofilia merupakan suatu gangguan perdarahan kongenital yang disebabkan defisiensi faktor VIII (hemofilia A) atau faktor IX (hemofilia B) akibat mutasi gen F8 dan F9 pada lengan panjang dari kromosom X. 1,2
Hemofilia A dan hemofilia B merupakan gangguan terkait kromosom X yang bersifat resesif. 2,3 Pada pria yang hanya memiliki 1 kromosom X, hanya memerlukan 1 copy mutasi gen untuk terkena penyakit tersebut, sedangkan pada wanita mutasi harus ada pada 2 kromosom X. 2 Semua anak perempuan dari ayah hemofilia akan menjadi pembawa, sedangkan tidak ada anak laki-laki yang terkena. 3 Jika ibunya seorang pembawa, ada kemungkinan 50% anak laki-laki terkena penyakit dan 50% anak perempuan sebagai pembawa. 3
Kejadian hemofilia diperkirakan 1 dari 5000 dan 1 dari 30.000 kelahiran anak laki-laki 80-85%
kasus hemofilia A dan 15-20% kasus hemofilia B. 1,2 Menurut laporan Annual Global Survey dari World Federation of Hemophilia tahun 2018 yang melakukan survei pada lebih dari 337.000 orang dengan gangguan perdarahan, terdapat 210.454 pasien hemofilia di seluruh dunia, meningkat dari 78.629 pada tahun 1999. 4,5 Sementara di Indonesia, terdapat 2.035 pasien hemofilia A dan 310 pasien hemofilia B. 4 Kasus hemofilia A dan B di Indonesia paling banyak pada usia19-44 tahun dan 5-13 tahun. 4

## Klinis
Pada keadaan normal, jika terdapat cedera pembuluh darah maka trombosit diaktifkan pada tempat cedera yang menyebabkan faktor pembekuan diaktifkan dan terbentuknya fibrin melalui jalur koagulasi intrinsik. 1 Faktor VIII dan faktor IX diperlukan untuk mengaktifkan faktor X yang akhirnya mengaktifkan aktivator protrombin yang mengubah protrombin menjadi trombin. 1
Trombin membantu mengubah fibrinogen menjadi fibrin yang memerangkap trombosit dan membentuk sumbatan. 1,3
Pasien hemofilia mengalami defisiensi faktor VIII atau IX yang berperan dalam proses koagulasi, 3 sehingga berisiko mengalami perdarahan internal dan/atau eksternal baik spontan maupun dengan trauma. 1,2 Hal tersebut terkait dengan gambaran klinis hemofilia A dan B yang serupa karena target utama perdarahan adalah persendian. 6 Perdarahan spontan pada persendian dijumpai pada 70-80% episode perdarahan, yang paling sering adalah pergelangan kaki, lutut, dan siku. 6,7 Sekitar separuh anak dengan hemofilia berat mengalami perdarahan otot atau hematoma pada usia 6-8 bulan saat aktivitas fisik meningkat. 6 Pada hemofilia berat, perdarahan spontan pada otot dapat terjadi di tungkai bawah, bokong, otot iliopsoas, dan lengan atas. 3,6 Sebagian besar pasien hemofilia berat (90%) akan didiagnosis pada tahun pertama kehidupan, terutama saat belajar “menjelajah” atau berjalan. 3
Perdarahan sendi berulang menginduksi kaskade inflamasi dan proses degeneratif yang menyebabkan cedera jaringan sinovial, tulang rawan, dan tulang. 6,8 Darah dalam rongga hastarita.lawrenti@kalbe.co.id

## ANALISIS
sendi menginduksi perubahan inflamasi sinovial dan perubahan degeneratif tulang rawan secara simultan. 6 Besi yang dilepaskan ke dalam cairan sinovial bersifat pro-inflamasi dan pro-angiogenik. 6,8 Neovaskularisasi menyebabkan terbentuknya pembuluh darah baru yang rapuh sehingga lebih rentan berdarah. 6 Hal-hal ini menyebabkan timbulnya lingkaran setan perdarahan, akumulasi besi, hipertrofi sinovial, dan perdarahan lebih lanjut yang akhirnya menyebabkan kerusakan sendi permanen. 6,8 Perdarahan yang berpotensi mengancam jiwa adalah perdarahan intrakranial. 6,7

## Diagnosis
Hemofilia dapat didiagnosis secara klinis dan laboratorium. 1 Diagnosis hemofilia dapat ditegakkan segera setelah bayi laki- laki dilahirkan jika ibunya diketahui sebagai pembawa. 9 Jika tidak diketahui, diagnosis ditegakkan melalui perdarahan secara spontan atau setelah trauma ringan. 9 Gejala perdarahan adalah perdarahan intrakranial pada bayi dengan kehamilan cukup bulan setelah lahir, pembengkakan sendi yang nyeri, lebam yang tidak dapat dijelaskan saat bayi belajar berjalan atau merangkak, perdarahan pasca-bedah, perdarahan subkutan ekstensif setelah venepuncture , dan perdarahan otot
spontan atau setelah vaksinasi intramuskuler. 2,9
Pemeriksaan laboratorium adalah activated partial thromboplastin time dan pengukuran faktor VIII dan faktor IX. 1,9 Pasien hemofilia biasanya mengalami pemanjangan activated partial thromboplastin time . 1,9 Pengukuran faktor VIII dan faktor IX hampir selalu menegakkan diagnosis hemofilia. 6
Hemofilia dibagi menjadi 3 dalam kaitannya dengan kadar faktor pembekuan ( Tabel 1 ). 6,7,9
Hemofilia berat dapat dijumpai sejak lahir sampai dengan usia 3 tahun, hemofilia sedang dapat dijumpai sejak lahir sampai dengan usia 10 tahun, dan hemofilia ringan dapat dijumpai pada usia 5 sampai > 21 tahun. 6

## Terapi Pengganti Faktor
Perdarahan pada pasien hemofilia diterapi dengan pemberian faktor pembekuan yang mengalami defisiensi berdasarkan jenis dan tingkat keparahan perdarahan dan sampai resolusi komplit gejala. 10 Tatalaksana hemofilia pada era modern dimulai pada tahun 1970- an dengan adanya konsentrat faktor yang berasal dari plasma. 9 Namun, pada awal tahun 1980-an, terdapat kendala karena ditemukan banyak pasien hemofilia berat
terinfeksi HIV dan hepatitis C yang ditularkan melalui konsentrat faktor dari ribuan donor. 2 Teknik inaktivasi virus untuk produksi konsentrat faktor yang berasal dari plasma diimplementasikan seperti pasteurisasi, metode solvent/detergent , dan nanofiltrasi serta dilakukan skrining donor secara ketat. 10 Selain itu, dimulailah pengembangan terapi hemofilia yang lebih aman. Pada tahun 1990-an, konsentrat faktor VIII dan faktor IX rekombinan dikembangkan. 2,8-10 (Tabel 2) 8

## Terapi Pengganti Faktor VIII
Pada produk faktor VIII yang berasal dari plasma, dapat disertai dengan Von Willebrand Factor (VWF) atau tidak. 8 Interaksi faktor VIII dengan VWF merupakan faktor yang meningkatkan waktu paruh faktor VIII dalam sirkulasi. 11 Selain itu, adanya VWF dalam produk yang berasal dari plasma dapat menurunkan imunogenisitas via epitope masking dan melindungi faktor VIII dari endositosis oleh antigen-presenting cells . 12
Pada produk faktor VIII rekombinan generasi pertama, terdapat protein manusia atau hewan dalam proses pembuatannya dan human albumin yang ditambahkan pada produk akhir. 10,13 Produk faktor VIII rekombinan generasi berikutnya telah dilakukan
Tabel 1. Klasifikasi klinis hemofilia 7 Derajat Kadar Faktor Pembekuan Episode Perdarahan Ringan 5-40 IU/dL atau 5-< 40% dari normal Perdarahan spontan dalam sendi atau otot Sedang 1-5 IU/dL atau 1-5% dari normal Sering terjadi perdarahan spontan; perdarahan memanjang dengan trauma minor atau pembedahan Berat < 1 IU/dL atau < 1% dari normal Perdarahan berat dengan trauma mayor atau pembedahan; jarang terjadi perdarahan spontan
Tabel 2. Jenis produk terapi pengganti 8
Jenis Produk Keterangan Hemofilia A Intermediate-purity plasma-derived FVIII concentrate High-purity plasma-derived FVIII concentrate Full-length recombinant FVIII concentrate
B-domain deleted recombinant FVIII concentrate
Purifikasi kriopresipitat melalui presipitasi multipel; inaktivasi virus single-step Purifikasi melalui pertukaran ion, ligan heparin atau kromatografi antibodi monoklonal; inaktivasi virus single - atau double-step Dari BHK-cultured cell dengan adanya human albumin serum , distabilkan dengan sucrose ; inaktivasi virus SD Dari CHO-cultured cell tanpa adanya human albumin serum , distabilkan dengan trehalose ; inaktivasi virus SD Dari CHO-cultured cell tanpa adanya human albumin serum dan protein hewan; inaktivasi virus SD dan nanofiltrasi Hemofilia B High-purity plasma-derived FIX concentrate
Recombinant FIX concentrate
Purifikasi melalui imunoafinitas atau pertukaran ion plus kromatografi ligan karbohidrat atau heparin; inaktivasi virus single -
atau double-step Dari CHO-cultured cell, tanpa human albumin serum ; nanofiltrasi Hemofilia dengan penghambat ( by-passing agent )
APCC rFVIIa
Plasma-derived; batch controlled surface activation of prothrombin complex ; inaktivasi virus vapour heat Dari BHK-cultured cell; autoaktivasi FVII selama purifikasi kromatografi; inaktivasi virus SD
Tabel 3. Produk faktor VIII dari plasma 11 Generasi Produk Faktor VIII Teknologi Waktu Paruh Plasma-derived Antihemophilic factor Full length Pooled human plasma 14,8-17,5 jam Plasma-derived/VWF complex Antihemophilic factor/VWF complex Full length with VWF Pooled human plasma 12,2-17,9 jam

## ANALISIS
pemurnian dan tidak mengandung konstituen manusia. 10,13 (Tabel 4)

## Terapi Pengganti Faktor IX
Sejak terapi konsentrat faktor IX yang berasal dari plasma dikenalkan pada tahun 1992, terapi ini telah memperbaiki kualitas hidup dan harapan hidup pasien hemofilia B karena prosedur pembedahan dapat dilakukan dengan aman dan adanya implementasi terapi profilaksis. 14 Telah terdapat beberapa produk faktor IX yang berasal dari plasma. 14 Namun, walaupun sudah ada perbaikan terkait keamanan produk dalam 20 tahun terakhir dengan inaktivasi virus multipel dan langkah purifikasi, masih terdapat concern mengenai prion dan virus non-capsulated . 14 Oleh karena itu, dikembangkan produk faktor
IX rekombinan. 14 Produk faktor IX dari plasma yang tersedia adalah seperti pada Tabel 5 . 14
Kloning gen faktor IX pada tahun 1982 telah menghasilkan produk konsentrat faktor IX rekombinan. 14 Produk rekombinan dihasilkan tanpa protein hewan atau manusia (termasuk albumin) dalam media kultur ataupun produk akhir, sehingga dikatakan aman dari risiko infeksi. 14

## Terapi Pengganti Non-Faktor
Terapi pengganti non-faktor yang pertama tersedia adalah emicizumab . 16,17 Produk ini termasuk antibodi monoklonal bispesifik humanized yang diberikan secara subkutan dan didesain untuk menyerupai aktivitas kofaktor faktor VIII activated . 16,17 Produk ini
telah disetujui di Amerika dan Jepang untuk profilaksis rutin episode perdarahan pasien hemofilia A dengan atau tanpa penghambat, sedangkan di Eropa untuk profilaksis rutin episode perdarahan pada pasien hemofilia A dengan penghambat atau hemofilia A berat tanpa penghambat. 16,17
Emicizumab memperantarai faktor IX dan faktor X activated yang sebanding dengan faktor VIII activated, sehingga mengembalikan fungsi faktor VIII activated (yang diperlukan untuk hemostasis yang efektif ) yang hilang. 16,17 Dalam uji klinik fase III, profilaksis emicizumab menurunkan angka perdarahan tahunan secara bermakna dibandingkan tanpa profilaksis pada pasien remaja dan dewasa dengan hemofilia A dengan atau tanpa penghambat,
Tabel 4. Produk faktor VIII rekombinan 11 Generasi Produk Faktor VIII Teknologi Waktu Paruh Persetujuan US FDA Pertama Antihemophilic factor recombinant Full length BSA in culture dan human albumin sebagai stabilizer 14,6 ± 4,9 jam Desember 1992 Kedua rFVIII-FS Full length Human plasma protein solution in culture 13,74 jam Juni 2000 Kedua Moroctocog alfa BDD Human plasma protein solution in culture 14,5 ± 5,3 jam Maret 2000 Ketiga Antihemophilic factor recombinant Full length Tidak ditambahkan protein manusia atau hewan 12-14,2 jam Juli 2003 Ketiga Moroctocog alfa, turoctocog alfa BDD Tidak ditambahkan protein manusia atau hewan 10,8-12 jam Februari 2008, Oktober 2013 Ketiga EHL Octocog alfa pegol BDD-PEGylated PEGylation to parent drug 14,69 ± 3,79 jam Desember 2016 Ketiga EHL rFVIII-SC EHL single chain Tidak ditambahkan protein manusia atau hewan 14,2 jam Mei 2016 Keempat Simoctocog alfa BDD HEK cells untuk human glycosylation 17,1 ± 11,2 jam September 2015 Keempat EHL rFVIII-Fc BDD-rFVIII-Fc HEK cells untuk human glycosylation 19,7 ± 2,3 jam Juni 2014 Tabel 5. Produk faktor IX dari plasma 14 Brand name Company Source Fractionation Viral Inactivation Specific activity (lU/ mg) Aimafix® Kedrion Plasma Anion exchange. DEAE Sephadex®/Sepha rose®, and heparin affinity chromatography TNBP/polysorbate 80; dry heat 100⁰C for 30 minutes: nanofiltration. 35 + 15 nm >I00 AlphaNine* SD Grifols Plasma Dual polysaccharide ligand affinity chromatography S/D; TNBP/polysorbate 80: nanofiltration 210 Berinin® P CSL Behring Plasma DEAE Sephadex and heparin affinity chromatography Pasteurization at 60⁰C for 10 hours 146 Betafacr® LFB Plasma Ion exchange and affinity chromatography TNBP/polysorbate 80; nanofiltrationr 15 nm 110 Factor IX Grifols® Grifols Plasma Precipitation and multiple chromatography S/D; nanofiltration, 15 nm >I50 Haemonine® Biotest Plasma Anion exchange, immunoaffinity, and hydrophobic interaction chromatography TNBP/polysorbate 80; nanofiltrationr 15 nm >70 Hemo-B-RAAS Shanghai RAAS Plasma Ion exchange and affinity chromatography S/D: dry heat: nanofiltration >50 Immunrne® Baxter BioScience Plasma Ion exchange and hydrophobic interaction chromatography Polysorbate 80: vapor heating. 60⁰C for 10 hours, 190 mbar. then 80C for 1 hour. 375 mbar ~100 Mononine® CSL Behring Plasma Immunoaffinity chromatography Sodium thiocyanate: ultrafiltration >I90 Nanotiv® Octapharma Plasma Ion exchange and affinity chromatography TNBP/Triton® x 100; nanofiltration >I50 Nonafact® Sanquin Plasma Immunoaffinity and hydrophobic interaction chromatography TNBP/polysorbate 80; nanofiltrationr 15 nm ≥200 Octanine F® Octapharma Plasma Ion exchange and affinity chromatography TNBP/polysorbate 80; nanofiltration >I20 Replenine®-VF Bio products laboratory Plasma Metal chelate chromatography S/D: nanofiltration, 15nm 200 TBSF FIX CSL biotherapies Plasma Ion exchange and heparin affinity chromatography TNBP/polysorbate 80; nanofiltration >50

## ANALISIS
dan mencegah atau menurunkan perdarahan pada pasien anak hemofilia A dengan atau tanpa penghambat. 16,17 Produk ini memiliki bermanfaat dalam hal kualitas hidup dan status kesehatan, dan umumnya dapat ditoleransi dengan baik. 16-17 Kenyamanan, emicizumab telah diteliti dalam pemberiannya setiap minggu, 2 minggu, atau 4 minggu. 16-17 Emicizumab sudah direkomendasikan dalam panduan WFH sebagai terapi profilaksis pasien hemofilia A dan tidak ditujukan untuk terapi episode perdarahan akut. 7

## Terapi Profilaksis
Terapi profilaksis pada hemofilia didefinisikan sebagai pemberian terapi pengganti faktor untuk mencegah perdarahan terutama perdarahan sendi yang dapat mengakibatkan artropati dan kecacatan, dan biasanya merujuk pada regimen rutin dan kontinu. 7,8 Terapi profilaksis bertujuan agar pasien hemofilia dapat melakukan sebagian besar aktivitas fisik dan sosial (di rumah, sekolah, tempat kerja, komunitas) yang serupa dengan populasi normal. 7,8
Terapi profilaksis terbagi menjadi profilaksis kontinu dan intermiten (periodik). 2,7,18 Profilaksis kontinu adalah terapi kontinu secara rutin yang dimulai: 18
 Saat belum terdokumentasi penyakit sendi, ditentukan dengan pemeriksaan fisik dan/atau pencitraan, dan dimulai sebelum perdarahan sendi besar kedua secara klinis dan usia 3 tahun (profilaksis primer).
 Setelah dua atau lebih perdarahan sendi besar dan sebelum onset penyakit sendi yang ditentukan oleh pemeriksaan fisik dan pencitraan (profilaksis sekunder).
 Setelah onset penyakit sendi yang ditentukan oleh pemeriksaan fisik dan radiografi sendi yang terkena.
Profilaksis intermiten (periodik) adalah terapi untuk mencegah perdarahan selama periode tidak lebih dari 45 minggu dalam setahun. 18
Istilah lain adalah terapi on-demand atau episodik. 7,8 Terapi ini didefinisikan sebagai terapi yang diberikan saat perdarahan. 7,8
Terapi episodik, terlepas dari dosis, dapat menurunkan rasa nyeri dan gangguan pada individu yang mengalami perdarahan, namun tidak mengubah profil perdarahan secara bermakna. 7 Dengan demikian, penggunaan terapi profilaksis selalu lebih direkomendasikan dibandingkan terapi episodik. 7 Terapi profilaksis menjadi terapi standar pasien hemofilia berat karena mencegah kerusakan sendi, menurunkan frekuensi perdarahan sendi dan lainnya, dan memperbaiki kualitas hidup. 14

## Produk Terapi Pengganti Faktor dan Terbentuknya Penghambat
Sekitar 30% pasien hemofilia A berat menghasilkan antibodi terhadap faktor VIII yang diberikan, khususnya selama 20-50 hari pertama pajanan. 8 Kejadian ini lebih rendah pada pasien hemofilia B berat (sekitar 5%). 8 Terbentuknya penghambat masih merupakan komplikasi paling serius dan menjadi tantangan untuk terapi hemofilia karena terapi standar berupa terapi profilaksis menjadi tidak dapat diberikan. 8 Pasien dengan penghambat lebih sering mengalami morbiditas dan mortalitas serta kualitas hidup lebih rendah terkait dengan status ortopedik dibandingkan pasien tanpa penghambat. 8
Faktor risiko terbentuknya penghambat dapat terkait dengan: 19-24  Pasien (genetik, etnis, atau sistem imun)
Mutasi faktor VIII merupakan faktor risiko utama terbentuknya penghambat yang predominan pada pasien yang penyakitnya berat. 19-24 Beberapa defek gen yang meningkatkan risiko terbentuknya penghambat faktor VIII/IX telah teridentifikasi. 19-24 Beberapa mutasi (disebut null mutation ) mengakibatkan defek molekuler berat dengan kegagalan sintesis protein faktor VIII atau faktor IX. 19-24 Selain mutasi, polimorfisme gen respons
imun, termasuk gen yang mengkode sistem major histocompatibility complex (MHC) kelas II, TNF- α , IL-10, dan CTLA-4 termasuk faktor yang berperan dalam risiko terbentuknya penghambat. 19-24 Ras Afrika-Amerika berisiko lebih tinggi dibandingkan Kaukasia pada hemofilia A (orang kulit hitam 2 kali lebih berisiko dibandingkan orang kulit putih). 19-24
 Terapi (jenis produk, pajanan terhadap faktor VIII/IX saat usia terapi pertama, durasi, dan intensitas terapi)
Kejadian penghambat pada produk faktor VIII dari plasma berkisar 0-12%, sedangkan produk faktor VIII rekombinan berkisar 36-38,7% pada pasien yang belum pernah diterapi sebelumnya. 19-24 Suatu studi menunjukkan bahwa kejadian penghambat adalah 14,3% dengan faktor VIII plasma dan 27,4% dengan faktor VIII rekombinan. 19 Terapi pengganti pertama pada usia dini meningkatkan risiko terbentuknya penghambat, sebagian besar penghambat dijumpai pada hemofilia berat usia 1-2 tahun setelah 9-12 kali terapi. 19-24 Dalam kaitannya dengan intensitas terapi, periode terapi intensif meningkatkan risiko terbentuknya penghambat. 19-24 Risiko terbentuknya penghambat paling sering terpantau dalam 50 hari pertama pajanan terhadap faktor VIII, risiko berikutnya menurun setelah terapi 200 hari. 19-24
 Diagnostik (jenis dan sensitivitas pemeriksaan untuk deteksi penghambat, frekuensi pemeriksaan penghambat) Pemeriksaan standar untuk mengukur penghambat faktor VIII adalah Bethesda assay , tetapi limitasi pemeriksaan ini adalah tidak dapat mendeteksi antibodi yang kadarnya rendah dan non- neutralizing antibody . 19
Manifestasi klinis pasien dengan penghambat secara umum ditandai dengan makin
Tabel 6. Produk faktor IX rekombinan 7,15
Generasi Produk Teknologi Waktu Paruh Ketiga Nonacog alfa Tidak ada 16-19 jam Ketiga Trenonacog alfa Tidak ada 24 jam Ketiga Nonacog gamma Tidak ada 23-26 jam Ketiga Eftrenonacog alfa Rekombinan FIX fused to Fc portion of IgG1 54-90 jam Ketiga Albutrepenonacog alfa Recombinant fusion protein linking FIX to albumin 104 jam Ketiga Nonacog beta pegol Recombinant FIX with site-directed 40kDa pegylation 114,9 jam

## ANALISIS
seringnya pasien memerlukan terapi pengganti, makin sering mengalami episode perdarahan, dan mengalami komplikasi. 20 Penghambat menyebabkan terapi hemofilia makin sulit, sehingga penghambat dapat dipikirkan bila timbul perdarahan yang sulit ditangani dengan terapi biasa, terutama pada pasien hemofilia berat. 20 Titer penghambat kurang dari 5 BU/mL dikatakan rendah, sedangkan titer penghambat lebih dari atau sama dengan 5 BU/mL dikatakan tinggi. 22 Titer penghambat yang rendah dijumpai pada 25-50% dari penghambat yang terpantau dan sekitar 10%-nya bersifat sementara, menghilang dalam hitungan bulan sampai tahun walaupun terapi faktor VIII dilanjutkan. 22
Terapi pasien hemofilia dengan penghambat meliputi penanganan perdarahan akut dan immune tolerance induction (ITI). 22-24 Terapi perdarahan yang sedang berlangsung antara lain konsentrat faktor VIII high-purity , konsentrat porcine faktor VIII, prothrombin complex concentrates (PCCs), dan activated prothrombin complex concentrates (aPCCs), recombinant faktor VIIa (rFVIIa). 20,23,24 aPCC dan
rFVIIa ( bypassing agents ) menunjukkan efikasi hemostasis sekitar 80% pada pasien dengan penghambat dengan kejadian tromboemboli sangat jarang. 24 Studi lainnya menunjukkan efikasi sebesar 80,9% dan 78,7% dengan aPCC dan rFVIIa 6 jam setelah perdarahan sendi pada pasien hemofilia A dengan penghambat dan episode perdarahan. 24 Perbandingan antara aPCC dan rFVIIa dapat dilihat dalam tabel 7. 23
ITI dilakukan untuk eradikasi penghambat jangka panjang. 22 ITI terlihat kurang efektif untuk eradikasi penghambat pada pasien hemofilia B dan data the International Society of Thrombosis and Haemostasis (ISTH) Registry menunjukkan bahwa 38% pasien mengalami sindrom nefrotik selama ITI. 21,24 Protokol ITI untuk hemofilia A dengan penghambat adalah seperti pada Tabel 8 . 22

## Pemilihan Terapi Pengganti Faktor
Saat ini tersedia berbagai terapi pengganti faktor dengan efikasi dan profil keamanan yang sebanding. 25 Secara umum, keputusan untuk memilih atau mengganti terapi
(rekombinan atau dari plasma) harus berdasarkan pertimbangan medis dan klinis, dan disesuaikan berdasarkan individu. 25 Pada banyak negara, biaya terapi produk rekombinan hampir 2 kali lebih tinggi dibandingkan produk plasma, sehingga menjadi salah satu pertimbangan. 25 Pertimbangan lainnya, produk plasma sebaiknya diberikan pada pasien yang belum pernah diterapi mengingat hasil studi SIPPET menunjukkan bahwa terbentuknya penghambat lebih rendah 50% dengan produk plasma dibandingkan produk rekombinan pada pasien yang belum pernah diterapi. 25-26 Tujuannya adalah untuk membatasi terbentuknya penghambat pada pasien hemofilia. 26 Selain itu, produk plasma lebih terpilih pada pasien yang sudah ada penghambat. 26 Produk plasma digunakan untuk melakukan ITI. 26 Yang menjadi perhatian adalah produk plasma mengandung VWF meningkatkan risiko trombosis khususnya jika diberikan dalam dosis tinggi atau sebelum prosedur bedah. 26 Risiko ini terutama pada pasien anak karena volume darahnya lebih rendah dibandingkan dewasa; atau pada pasien lanjut usia yang mungkin memiliki penyakit kardiovaskular, sehingga lebih berisiko trombosis. 26 Produk rekombinan yang tidak mengandung protein hewan atau manusia memiliki keunggulan menurunkan risiko infeksi yang ditularkan oleh hewan atau manusia. 25

## Simpulan
Hemofilia adalah gangguan perdarahan kongenital yang disebabkan defisiensi faktor VIII (hemofilia A) atau faktor IX (hemofilia B) akibat mutasi gen F8 dan F9 pada lengan panjang kromosom X. Terapi standar hemofilia adalah terapi profilaksis mencegah perdarahan terutama perdarahan sendi yang dapat mengakibatkan artropati dan kecacatan, biasanya merujuk pada regimen rutin dan kontinu. Mengingat efikasi dan profil keamanan yang sebanding antara produk plasma dan rekombinan, pemilihan terapi didasarkan pada pertimbangan medis dan klinis, dan disesuaikan individu. Pada pasien hemofilia dengan penghambat, terapi meliputi penanganan perdarahan akut dengan bypassing agent (aPCC, rFVIIa) dan immune tolerance induction (ITI).

## DAFTAR PUSTAKA:
1.  Nikisha GN, Menezes GA. Hemophilia and its treatment: Brief review. Int J Pharm Sci Rev Res. 2014;26(1):277-83.
Tabel 7. Perbandingan rFVIIa dan aPCC 23 Recombinant fVIIa aPCC Contents fVIIa fII, fIX, and fX and fVIIa and fXa Mechanism of action Active fX on the platelet surface Action of fXa and fII Half-life 2-3 h 8-12 h Infusion volume* 5 mL ~90 mL Bleeding treatment 44 Dose/frequency 90-120 μ g/kg every 2-3 h (or 270 μ g/ kg X 1) 50-400 U/kg Every 8-12 h Efficacy ~80% ~80% Prophylaxis 24,26 Dose/frequency 90 or 270 μ g/kg/d 85 u/kg 3 times/wk Efficacy 45%-59% reduction in bleeding frequency 62% overall reduction in bleeding frequency†
*Based on a 50 kg person receiving 5mg of rFVIIa or 4000 U of aPCC
†An 84% reduction in the group of patients with good response and 28% reduction in group of patients with poor response
Tabel 8. Protokol ITI untuk hemofilia A dengan penghambat 22 Bonn protocol 72 Malmo protocol 63 Van Creveld 73 fVIII 100 U/kg BID Immunoadsorption using Factor VIII 25-50 IU/kg FEIBA 100 U/kg BID Protein A column if inhibitor titer > 10 BU/mL Cyclophosphamide 12-15 mg/kh IV daily x 2 days then 2-3 mg/kg PO daily x 8-10 days
FVIII is given to achieve a 40%-100% fVIII level folowed by
fVIII infusion every 8-12 hours to achiece 30%-80% level IVIG 2.5-5 g IV immediately after the first fVIII infusion followed by 0.4 g/kg daily days 4-8
BID for 1-2 weeks, then 25 IU/kg every other day

## ANALISIS
2.  Moore CD. Haemophilia review. US Pharm. 2017;42(3) (Specialty&Oncology suppl):24-7.
3.  Zimmerman B, Valentino LA. Hemophilia: In Review. Pediatrics in Review 2017;34(7):289-95.
4.  Report on the Annual Global Survey 2018. World Federation of Hemophilia [Internet]. 2019 [cited 2020 Oct 12]. Available from: http://www1.wfh.org/publications/ files/pdf-1731.pdf
5.  Stonebraker JS, Bolton-Maggs PHB, Brooker M, Evatt B, Iorio A, Makris M, et al. The World Federation of Hemophilia Annual Global Survey 1999-2018. Haemophilia 2020;26:591-600.
6.  Kizilocak H, Young G. Diagnosis and treatment of hemophilia. Clin Advances Hematol Oncol 2019;17(6):344-51.
7.  Srivastava A, Santagostino E, Dougall A, Kitchen S, Sutherland M, Pipe SW, et al. WFH guidelines for the management of hemophilia, 3rd ed. Haemophilia 2020 doi: 10.1111/hae.14046.
8.  Coppola A, Di Capua M, Dario MN, Minno D, Di Palo M, Marrone E, et al. Treatment of hemophilia: A review of current advances and ongoing issues. J Blood Medicine 2010;1:183-95.
9.  Fijnvandraat K, Cnossen MH, Leebeek FWG, Peters M. Diagnosis and management of haemophilia. BMJ 2012;344:e2707.
10.  Ljung RCR. Prevention and management of bleeding episodes in children with hemophilia. Pediatric Drugs 2018;20:455-64.
11.  Lieuw K. Many factor VIII products available in the treatment of hemophilia A: An embarrassment of riches? J Blood Medicine 2017;8:67-73. 12.  Mannucci PM, Mancuso ME, Santagostino E. How we choose factor VIII to treat hemophilia. Blood 2012;119(18):4108-14. 13.  Santagostino E. A new recombinant factor VIII: From genetics to clinical use. Drug, Design, Development and Therapy 2014;8:2507-15.
14.  Franchini M, Frattini F, Crestani S, Sissa C, Bonfanti C. Treatment of hemophilia B: Focus on recombinant factor IX. Biologics: Target and Therapy 2013;7:33-8. 15.  Barton CA, Bierman J. Factor products. PSAP 2018 Book 2 [Internet]. 2018 [cited 2020 Oct 23]. Available from:
16.  Blair HA. Emicizumab: A review in haemophilia A. Drugs 2019 doi: 10.1007/s40265-019-01200-2. 17.  Rodriguez-Merchan EC, Valentino LA. Emicizumab: Review of the literature and critical appraisal. Haemophilia 2019 doi: 10.1111/hae.13641. 18.  Morfini M, Coppola A, Franchini M, Di Minno G. Clinical use of factor VIII and factor IX concentrates. Blood Transfus. 2013;11Suppl4:s55-63. 19.  Owaidah TM. Hemophilia inhibitors prevalence, causes and diagnosis. IntechOpen [Internet]. 2012 March 30 [cited 2020 Oct 27]. Available from: https://www. intechopen.com/books/hemophilia/hemophilia-inhibitors-prevalence-and-diagnosis 20.  Yantie VK, K Ariawati. Inhibitor pada hemofilia. Medicina 2012;43:31-6.
21.  Rocino A, Franchini M, Coppola A. Treatment and prevention of bleeds in haemophilia patients with inhibitors to factor VIII/IX. J Clin Med. 2017;6:46. 22.  Kempton CL, White II GC. How we treat a hemophilia A patient with a factor VIII inhibitor. Blood 2009;113:11-7. 23.  Kempton CL, Meeks SL. Toward optimal therapy for inhibitors in hemophilia. Blood 2014;124(23):3365-72.
24.  Meeks SL, Batsuli G. Hemophilia and inhibitors: Current treatment options and potential new therapeutic approaches. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2016;2016(1):657-62.
25.  Liras A, Garcia-Trenchard R. Treatment for hemophilia: Recombinant versus plasma-derived coagulation factors – controversy and debate forever? An ethical medical challenge? Expert Rev Hematol 2013;6:489-92.
26.  Dunn A, Young G. Plasma or recombinant products for hemophilia? ASH Clinical News [Internet]. 2018 Apr 17 [cited 2020 Oct 27]. Available from: https://www. ashclinicalnews.org/spotlight/plasma-recombinant-products-hemophilia/