## JURNAL KEPERAWATAN TROPIS PAPUA
http://jurnalpoltekkesjayapura.com/index.php/jktp
VOLUME 02                                             NOMOR 01 APRIL 2019                                        ISSN 2654 - 5756
ARTIKEL PENELITIAN
DETERMINAN KEJADIAN PENDARAHAN POSTPARTUM DI RSUD KABUPATEN BIAK NUMFOR
Sophian Aswar¹, Sapta Erna Pamungkas², Nurul Ulfiani³
¹Prodi D III Keperawatan, Poltekkes Kemenkes Jayapura, Biak Numfor, sophian.aswar@gmail.com ²Prodi D III Keperawatan, Poltekkes Kemenkes Jayapura, Biak Numfor, pamungkasbiak54@gmail.com ³ Prodi D III Keperawatan, Poltekkes Kemenkes Jayapura, Biak Numfor, nurul.ulfiani@ymail.com
Coreponding Author: Sophian Aswar, sophian.aswar@gmail.com

## Abstrak
Perdarahan  postpartum  meningkatkan  kemungkinan  kematian  di  rumah  sakit  dan  menyebabkan  19%  dari kematian    ibu  di  rumah  sakit.  Penyebab langsung  kematian  ibu  terkait  kehamilan  dan  persalinan  terutama adalah  perdarahan  28%.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengetahui  berapa  besar  faktor  risiko  yang mempengaruhi  kejadian  pendarahan  postpartum  di  RSUD  Kabupaten  Biak  Numfor.  Penelitian  bersifat observasional analitik dengan desain case control study . Sampel penelitian berjumlah 102 orang yang terdiri dari 51 orang kelompok kontrol dan 51 orang kelompok kasus. Analisis Regresi Logistik Berganda variabel paritas ibu merupakan faktor yang paling berpengaruh terhadap kejadian  pendarahan post partum  dengan nilai Wald  sebesar    8,942 dan  signifikansi  sebesar 0,00,    dengan  demikian  paritas  merupakan  faktor risiko kejadian  pendarahan  postpartum.  Umur  <  20  tahun  atau  >  35  tahun  memiliki  risiko  untuk  mengalami perdarahan  post  partum  3,1  kali  lebih  besar  daripada  ibu  yang  berumur  20 –  35  tahun,  Paritas  ≤  1  dan paritas  >  3  memiliki  risiko  6,1  kali  lebih  besar  untuk  mengalami  perdarahan  post  partum  dibandingkan dengan  paritas  2 –  3,  Riwayat  persalinan  tidak  normal  memiliki  risiko  untuk  mengalami  perdarahan postpartum  3,1  kali  lebih  besar  bila  dibandingkan  dengan  ibu  yang  riwayat  persalinan  baik,  Partus  lama (persalinan ≥ 18 jam) memiliki risiko untuk mengalami perdarahan post partum 3,5 kali lebih besar daripada ibu  dengan  partus  normal  ( ≤  18  jam  )  Ibu  dengan  anemia  memiliki  risiko  untuk  mengalami  perdarahan postpartum 2,9 kali lebih besar daripada ibu dengan  tidak anemia (≤18 jam) namun tidak signifikan karena nilai P = 0.092, Hasil analisis multivariat menunjukkan bahwa variabel paritas merupakan faktor yang paling berpengaruh terhadap kejadian perdarahan postpartum dengan nilai Wald sebesar 8.942.
Key Word : Kejadian, perdarahan, postpartum

## PENDAHULUAN
Kematian ibu hamil dapat diklasifikasikan menurut penyebab mediknya sebagai obstetrik  “langsung” dan  “tidak  langsung”.  Menurut  laporan  WHO  (2008)  bahwa  kematian  ibu  di  dunia  disebabkan  oleh perdarahan  sebesar  25%,  penyebab  tidak  langsung  20%,  infeksi  15%,  aborsi  yang  tidak  aman  13%, eklampsia  12%,  penyulit  persalinan  8%  dan  penyebab  lain  7%.  Indonesia,  sebagai  negara  berkembang dengan tingkat pertumbuhan penduduk yang tinggi, masih menghadapi masalah tingginya Angka Kematian Ibu  (AKI)  dan  Angka  Kematian  Bayi  (AKB).    Menurut  hasil  Survei  Demografi  dan  Kesehatan  Indonesia (SDKI)  2007,  menunjukkan  AKB  sebesar  34  per  1000  kelahiran  hidup  dan  AKI  sebesar  228  per  100  ribu kelahiran  hidup.  Meskipun  AKI  dan  AKB  telah  mengalami  penurunan,  tetapi  AKI  dan  AKB  tetap  menjadi masalah kesehatan yang penting untuk diperhatikan. Hal tersebut karena di samping penurunan yang belum mencapai  taget,  juga  karena  AKI  dan  AKB  merupakan  indikator  status  kesehatan  ibu  dan  anak.  Target penurunan AKI di Indonesia pada tahun 2010 adalah 150 per 100 ribu kelahiran hidup (Depkes. RI, 2008).
Diperkirakan  ada  14  juta  kasus  perdarahan dalam  kehamilan  setiap  tahunnya  paling  sedikit 128.000 wanita  mengalami  perdarahan  sampai  meninggal.  Di  US  tahun  2005  sampai  2008,  prevalensi  perdarahan postpartum  meningkat  28%.  Perdarahan  postpartum  meningkatkan  kemungkinan  kematian  di  rumah  sakit dan menyebabkan 19% dari kematian  ibu di rumah sakit (Polly.et.al. 2009). Penyebab langsung kematian ibu  terkait  kehamilan  dan  persalinan  terutama  adalah  perdarahan  (28%).  Sebab  lain,  yaitu  eklamsi  (24%), infeksi  (11%),  partus  lama  (5%),  dan  abortus  (5%)  (Kompas,  2010).  Sedangkan  menurut  Departemen
Kesehatan,  pada  tahun  2005  jumlah  ibu  meninggal  karena  perdarahan  mencapai  38,24%  (111,2  per  100 ribu  kelahiran hidup),  gestosis  26,47%  (76,97  per  100  ribu  kelahiran  hidup), akibat penyakit bawaan  19,41 (56,44  per  100  ribu  kelahiran  hidup),  dan  infeksi  5,88%  (17,09  per  100  ribu  kelahiran  hidup)  (Depkes.  RI, 2008).
Berdasarkan  penelitian  yang  dilakukaan  shane  di  RSUD  Dr.Pirngadi  medan  tahun  2007-2009  dapat diketahui  bahwa  penyebab  utama  perdarahan  post  partum  adalah  retensio  placenta  yaitu  sebesar  53,7% diikuti  laserasi  jalan  lahir  sebesar  29,3%,  atonía  uteri  14,6  %  dan  inversio  uteri  sebesar  2,4%.Begitu  pula penelitian  yang  dilakukan  ajenifuji  (2010)  di  Obufeni    Awolowo  University  teaching  hospital  nigeria,  yang menemukan bahwa penyabab utama perdarahan post partum primer adalah retensio placenta (71,05%). Di ikuti  atoia  uteri  (15,79%),  laserasi  jalan  lahir  (11,84%),  sedangkan  menurut  mochtar  (1995)  bahwa  atonía uteri merupakan penyebab utama perdarahan post partu primer dengan proporsi 50% - 60 %.
Berdasarkan  hasil  penelitian  tersebut  hal  yang  perlu  ditempuh  dalam  penurunan  angka  kematian akibat perdarahan dibutuhkan pelaksanaan manajemen aktif kala III yang baik, selain itu mengurangi faktor resiko dari penyebab perdarahan seperti atonía uteri dan ruptur uteri. Pada tahun 2004 angka kematian ibu di Biak Numfor mencapai 110/100.000 kelahiran hidup. Penyebab AKI yaitu perdarahan 60 orang (64,11%), preeklampsia-eklampsia  13  orang  (15,38%),  infeksi  7  orang  (3,85%)  dan  lain-lain  30  orang  (16,66%). Sedangkan pada  tahun 2008 meningkat berkisar (119/100.000) ibu meninggal disebabkan oleh perdarahan 73 orang (61,3%) infeksi 4 orang (3%) preeklampsia 21 orang (17,6%) dan lain-lain 21 orang (17,6%). Pada tahun  2009  turun  menjadi  59  kasus perdarahan  yang  menyebabkan  AKI,  dan  pada  tahun  2010  meningkat kembali menjadi 63 kasus.
Di  berbagai  negara  berkembang,  masih  banyak  keluarga  khususnya  yang  tinggal  di  pedesaan beranggapan  bahwa  lebih  baik  memiliki  keluarga  besar  daripada  keluarga  kecil.  Hal  ini  mengakibatkan banyak  wanita  yang  terpaksa  menikah  serta  melahirkan  pada  usia  muda  dan  tidak  berhenti  melahirkan sampai  usia  40  tahun.  Padahal  salah  satu  faktor  yang  mempengaruhi  terjadinya  perdarahan  postpartum adalah paritas. Paritas yang tinggi atau multipara akan menjadi salah satu faktor pencetus atonia uteri, yang apabila tidak ditangani dengan baik akan mengakibatkan perdarahan postpartum (Shehadeh A. 2011).
Anemia dapat berperan sebagai faktor pokok yang menyebabkan seorang wanita memiliki risiko lebih tinggi untuk meninggal karena salah satu dari lima penyebab utama kematian ibu hamil (kematian maternal), yaitu  perdarahan,  sepsis,  eklampsia,  aborsi,  dan  partus  macet  ( obstructed  labor ).  Sehingga  anemia  dapat bertanggung  jawab  pada  17-46%  kasus  kematian  maternal.  Penelitian  menunjukkan  bahwa  ibu  yang menderita  anemia  selama  kehamilan  mempunyai  pengaruh  yang  bermakna  terhadap  perdarahan postpartum. Ibu dengan anemi selama hamil mempunyai risiko 4,27 kali untuk mengalami perdarahan pasca persalinan dibandingkan dengan ibu yang tidak mengalami anemia (Al – Ramahi M, et.al, 2010).
Pada  akhir-akhir    ini    terdapat    kecenderungan  wanita  yang  hamil    atau  melahirkan    pertama    kali pada  usia  35  tahun  atau  lebih.  Peningkatan  ini kemungkinan  oleh  karena  semakin  berkembangnya bidang    pendidikan    dan  lapangan  kerja  bagi  kaum  wanita  sehingga  lebih  banyak  wanita  yang  terlambat berkeluarga. Kehamilan pada usia yang terlalu muda dan tua termasuk dalam kriteria kehamilan risiko tinggi dimana keduanya berperan meningkatkan morbiditas dan mortalitas pada ibu maupun janin. Pada penelitian Awad Shehadeh di Queen Alia and Prince Hashem Hospital pada primigravida berusia  35 tahun didapatkan angka  kejadian  komplikasi  keluaran  maternal  dan  perinatal  yang meningkat  bila dibandingkan dengan primigravida  usia  20-25  tahun  yaitu  pada  kejadian    perdarahan    postpartum,  persalinan    dengan    bedah caesar, kelahiran prematur, Berat Bayi Lahir Rendah (BBLR), kelahiran mati (Shehadeh A. 2011).
Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengetahui  determinan  kejadian  pendarahan  postpartum  di  RSUD Kabupaten Biak Numfor.

## METODE
Desain  penelitian  ini  adalah observasional  analitik dengan  desain case  control  study ( retrospektif ). Penelitian dilakukan di RSUD Kabupaten Biak Numfor pada bulan Agustus - September 2016. Populasi ibu yang  melahirkan  di  RSUD  Biak  Kabupaten  Biak  Numfor  yang  tercatat  dalam  rekam  medis  tahun  2014 – 2015  dengan  besar  sampel  sebanyak  102  orang  yang  terdiri atas 51  orang  kelompok  kasus  dan  51 orang kelompok kontrol. Teknik penarikan sampel menggunakan teknik Consecutive Sampling . Variabel dependen: perdarahan  post  partum  dan  variable  independen:  umur  ibu,  paritas,  riwayat  persalinan,  partus  lama, anemia,  teknik  pengumpulan  data  dengan  melakukan  wawancara  dan  observasi  dengan  mengunakan kuesioner. Analisis data dilakukan Analisis univariat, bivariat dan Multivariat dengan analisis repgresi logistik berganda.

## HASIL
1.  Karakteristik responden
Tabel 1. Karakteristik Responden No. Kelompok Umur (Tahun) Kelompok Sampel n % Kasus Kontrol n % n % 1 Umur 15-19 15 29,4 5 9,8 20 19,6 20-24 9 17,6 20 39,2 29 28,4 25-29 11 21,6 14 27,5 25 24,5 30-34 6 11,8 7 13,7 13 12,7 ≥ 35 10 7,5 5 9,8 15 14,7 2 Tingkat Pendidikan Tidak Sekolah 5 9,8 1 2,0 6 5,9 SD 15 29,4 7 13,7 22 21,5 SMP/sederajat 12 23,5 8 15,7 20 19,6 SMA/sederajat 12 23.5 28 54,9 40 39,2 Diploma/ S1 7 13,7 7 13,7 14 13,7 3 Pekerjaan Ibu Rumah Tangga 17 33,2 28 54,9 45 44,1 Pedagang 15 29,4 9 17,6 24 23,5 Petani 5 9,8 1 2,0 6 5,9 Pegawai Swasta 7 13,7 7 13,7 14 13,7 PNS 7 13,7 6 11,8 13 12,7 Jumlah 51 100 51 100 102 100

## 2.  Hasil analisis faktor risiko perdarahan post partum
Tabel 2. Resiko Kejadian Perdarahan Post Partum Berdasarkan Umur Ibu
Umur Ibu Kelompok Sampel n % OR 95% CI; p Kasus Kontrol n % n % Resiko Tinggi 22 43,1 10 19,6 32 31,4 3,1 1,3 –7,5; 0,019 Resiko Rendah 29 56,9 41 80,4 70 68,6 Jumlah 51 100 51 100 102 100
Tabel 3. Risiko Kejadian Perdarahan Post Partum Berdasarkan Paritas
Paritas ibu Kelompok Sampel n % OR 95% CI p Kasus Kontrol n % n % Resiko Tinggi 14 27,5 3 5,9 17 16,7 6,1 1,6 –22,6; 0,008 Resiko Rendah 37 72,5 48 94,1 85 83,3 Jumlah 51 100 51 100 102 100
Tabel 4. Risiko Kejadian Perdarahan Post Partum Berdasarkan Riwayat Persalinan
Riwayat Persalinan Kelompok Sampel n % OR 95% CI;  P Kasus Kontrol n % n % Resiko Tinggi 30 58,8 16 31,4 46 45,1 3,1 Resiko Rendah 21 41,2 35 68,6 56 54,9 1,4 - 7,04 ; 0,01 Jumlah 51 100 51 100 102 100
Tabel 5.  Risiko Kejadian Perdarahan Post Partum Berdasarkan Partus Lama
Partus lama Kelompok Sampel n % OR 95% CI p
Kasus Kontrol n % N % Resiko Tinggi 25 49,0 11 21,6 36 35,3 3,5 Resiko Rendah 26 51,0 40 78,4 66 64,7 1,5 - 8,3 0,007 Jumlah 51 100 51 100 102 100
Tabel 6. Risiko Kejadian Perdarahan Post Partum Berdasarkan Anemia
Anemia Kelompok Sampel n % OR 95% CI
P Kasus
Kontrol n % N % Resiko Tinggi 24 47,1 12 23,5 36 35,3 2,9 Resiko Rendah 27 52,9 39 76,5 66 64,7 1,2 – 6,8 0,023 Jumlah 51 100 51 100 102 100

## 3.  Analisis Multivariat
Tabel 7. Hasil Analisis Regresi Logistik Berganda Risiko Pendarahan Post partum
Faktor Resiko Wald OR 95% CI P B.Bawah B.Atas Umur Ibu 5.439 3.4 1.2 9.4 0.020 Paritas 8.942 9.3 2.1 40.0 0.003 Riwayat Persalinan 7.195 3.7 1.4 9.8 0.007 Partus lama 5.343 3.2 1.1 8.7 0.021 R 2 = 0.394

## PEMBAHASAN
1.  Umur Ibu
Umur  paling  aman  bagi  seorang  wanita  untuk  hamil  dan  melahirkan  adalah  umur  antara  20 –  35 tahun,  karena  mereka  berada  dalam  masa  reproduksi  sehat.  Kematian  maternal  pada ibu  yang  hamil  dan melahirkan pada umur < 20 tahun dan umur > 35 tahun akan meningkat secara bermakna, karena mereka terpapar  pada  komplikasi  baik  medis  maupun  obstetrik  yang  dapat  membahayakan  jiwa  ibu  ,  sehingga mengapa umur berpengaruh sebagai penyebab perdarahan post partum. (Manuaba. 2009).Perdarahan post partum yang  mengakibatkan kematian maternal pada wanita hamil yang melahirkan pada usia dibawah 20 tahun  2-5  kali  lebih  tinggi  daripada  perdarahan  pascapersalinan  yang  terjadi  pada  usia  20-29  tahun. Perdarahan pascapersalinan meningkat kembali setelah usia 30-35 tahun (M agann,  et.al. 2007).
Hasil  penelitian  ini  sesuai  dengan  hasil  penelitian  Sher  Zaman,  Bushra,  et.  al.  (2007)  bahwa  pada tingkat  kepercayaan  95%  ibu  yang  berumur  di  bawah  20  tahun  atau  di  atas  30  tahun  memiliki  risiko mengalami perdarahan post partum 3,3 kali lebih besar dibandingkan ibu yang berumur 20 sampai 29 tahun. Selain itu penelitian Najah (2004) menyatakan bahwa pada tingkat kepercayaan 95% umur ibu di bawah 20 tahun dan di atas 35 tahun bermakna sebagai faktor risiko yang memengaruhi perdarahan postpartum.
Seorang  wanita  jika  ingin  memiliki  kesehatan  reproduksi  yang  prima  seyogyanya  harus  menghindari “4 terlalu” dimana dua diantaranya adalah menyangkut dengan usia ibu. T yang pertama yaitu terlalu muda artinya  hamil  pada  usia  kurang  dari  20  tahun.  Adapun  risiko  yang  mungkin  terjadi  jika  hamil  di  bawah  20 tahun  antara  lain  keguguran,  preeklampsia  (tekanan  darah  tinggi,  oedema,  proteinuria),  eklampsia (keracunan kehamilan), timbulnya kesulitan persalinan karena sistem reproduksi belum sempurna, bayi lahir sebelum  waktunya,  Risiko  yang  mungkin  terjadi  jika  hamil  pada  usia  terlalu  tua  ini  antara  lain  adalah terjadinya keguguran, preeklampsia, eklampsia, timbulnya kesulitan pada persalinan, perdarahan, BBLR dan cacat bawaan (Gordon D, et.al. 2008).
2.  Paritas
Pada  ibu  dengan  paritas  tinggi  akan  mempengaruhi  keadaan  uterus  ibu,  karena  semakin  sering ibu melahirkan  maka  fungsi  reproduksi  mengalami  penurunan,  otot  uterus  terlalu  regang  dan  kurang  dapat berkontraksi  dengan  normal  sehingga  kemungkinan  terjadi  perdarahan  postpartum  primer  lebih  besar. Penelitian Gordon (2008) menyimpulkan wanita primipara dari semua pengalaman umur lebih berisiko terjadi komplikasi  kehamilan  dan  persalinan.  Wanita  nulipara  (belum  pernah  melahirkan  bayi  hidup)  mempunyai peningkatan risiko sebesar 5,6 kali (95% CI 4,5-6,6) untuk persalinan dengan ekstraksi vakum dibandingkan dengan  wanita  multipara,  dan  juga  peningkatan  risiko  sebesar  2,2  kali  (95%  CI:  1,4-3,5)  untuk  terjadinya robekan perineum.
Hasil  penelitian  ini  sejalan  dengan  penelitian  Pardosi,  M.  (2009)  menyimpulkan  bahwa  paritas  juga berhubungan  secara  bermakna  dengan  kejadian  pendarahan  postpartum.  Ibu  hamil  dengan  paritas 1  atau lebih dari 5 memiliki risiko untuk terjadi pendarahan postpartum 3,86 kali lebih besar dibandingkan ibu hamil yang dengan paritas 2 sampai 5. Hasil penelitian yang telah dilakukan oleh Polly.et.al. (2009) menunjukkan bahwa  wanita  primipara  dan  multipara  memiliki  kehilangan  darah  sama  besarnya  pada  pendarahan  post partum,  wanita  multipara  mengalami  kehilangan  darah  terbesar  dibandingkan  dengan  wanita  nulipara. Paritas mempunyai pengaruh terhadap kejadian perdarahan postpartum karena pada setiap kehamilan dan persalinan  terjadi  perubahan  serabut  otot  pada  uterus  yang  dapat  menurunkan  kemampuan  uterus  untuk berkontraksi sehingga sulit untuk melakukan penekanan pembuluh-pembuluh darah yang membuka setelah lepasnya  plasenta.  Risiko  terjadinya  akan  meningkat  setelah  persalinan  ketiga  atau  lebih  yang mengakibatkan terjadinya perdarahan post partum (Saifuddin, 2002).
Paritas 2 – 3 merupakan paritas paling aman ditinjau dari sudut kematian maternal. Paritas pertama dan  paritas  lebih  dari  empat,  meningkatkan  risiko  terjadinya  kematian  maternal.  Angka  kematian  biasanya meningkat  mulai  pada  persalinan  keempat,  dan  akan  meningkat  secara  dramatis  pada  persalinan  kelima dan  setiap  anak  berikutnya.  Ibu  yang  baru  pertama  kali  hamil  dan  melahirkan  akan  berisiko  karena  ibu belum  siap  secara  medis  maupun  secara  mental,  sedangkan  paritas  lebih  dari  empat,  ibu  mengalami kemunduran  dari  segi  fisik  untuk  menjalani  kehamilannya.  Adapun  perbedaan  dari  penelitian  sebelumnya, jumlah  sampel  yang  memiliki  paritas  >3 lebih  banyak dibandingkan  dengan  paritas  <  1  sehingga   hasilnya 6,1 kali lebih beresiko terjadinya perdarahan post partum.

## 3.  Riwayat Persalinan
Riwayat  persalinan  di  masa  lampau  sangat  berhubungan  dengan  hasil  kehamilan  dan  persalinan berikutnya.  Bila  riwayat  persalinan  yang  lalu  buruk  petugas  harus  waspada  terhadap  terjadinya  komplikasi dalam persalinan yang akan berlangsung.  Riwayat  persalinan  buruk  ini dapat   berupa abortus,  kematian janin, eklampsi dan preeklampsi, sectio caesarea, persalinan sulit atau lama, janin besar, infeksi dan pernah mengalami perdarahan antepartum dan postpartum (Xavier Codaccioni, 2008).
Penelitian  ini  sesuai  dengan  penelitian  Senewe,  et.al.  (2004)  yang  menyatakan  bahwa  ibu  yang memiliki  riwayat  persalinan  buruk  berisiko  2,4  kali  mengalami  perdarahan  postpartum.  Menurut  penelitian Imane  Khireddine.et.al.  (2013)  bahwa  riwayat  perdarahan  pada  persalinan  yang  terdahulu  bermakna sebagai  faktor  risiko  yang  mempengaruhi  perdarahan  postpartum  primer.  Ibu  yang  mengalami  riwayat perdarahan  pada  persalinan  yang  terdahulu  berisiko  2,7  kali  mengalami  perdarahan  postpartum  primer dibanding ibu yang tidak mengalami riwayat perdarahan (OR= 2,76; 95% CI 1,25;6,12).

## 4.  Partum Lama
Partus  lama  adalah  persalinan  yang  berlangsung  ≥  18  jam    merupakan  salah  satu  penyebab terjadinya  perdarahan  postpartum.  Tanda-tanda  partus  lama  adalah  apabila  pembukaan  serviks  1-3  cm melebihi  8  jam,  pembukaan  serviks  dan  turunnya  bagian  terendah  janin  tidak  maju.  Secara  teori  fase persalinan dalam kala I dan kala II sehubungan dengan proses membukanya serviks ialah fase laten  yaitu mulai  pembukaan  0  sampai  dengan  3  cm  dalam  waktu  8  jam.  Fase  laten  disebut  memanjang  jika berlangsung  selama  lebih  dari  20  jam  pada primipara atau  14  jam  pada multipara. Kontraksi  yang  tidak mengalami kemajuan akan tetap sama sepanjang waktu. Dirumuskan prapersalinan sebagai suatu periode kontraksi  teratur  yang  tidak  mengalami  kemajuan  tanpa  bertambahnya  pembukaan  serviks  yang  dapat berlanjut  ataupun  tidak  berlanjut  memasuki  fase  laten  tanpa  intervensi.  Didefinisikan  fase  laten  sebagai periode  yang  dimulai  dengan  kontraksi  yang  mengalami  kemajuan  yang  diiringi  dengan  penipisan  dan pembukaan serviks serta berakhir pembukaan 3-4 cm.
Kadangkala dalam kontraksi perlu beberapa jam atau hari, sebelum serviks wanita membuka sekitar 3 atau  4  cm,  umumnya  lama  prapersalinan  atau  fase laten pada  kala  I  pada  keadaan  serviks  saat  mulainya kontraksi.    Prapersalinan  dan  fase  laten  persalinan  yang  memanjang  mengindikasi  suatu  komplikasi  yang menakutkan  dan  melelahkan  bagi  ibu.  Pada  fase  aktif,  persalinan  aktif  memanjang  mengacu  pada  laju pembukaan  yang  tidak  adequat  setelah  persalinan  aktif  didiagnosis.  Diagnosis  laju  pembukaan  tidak bervariasi  kurang  dari  1  cm  setiap  jam  selama  sekurang-kurangnya  2  jam  setelah  kemajuan  persalinan.
Kurang dari 1,2 cm per jam pada primipara dan kurang dari 1,5 cm pada  multipara lebih dari 12 jam sejak pembukaan 4 cm sampai lengkap (Winkjosastro. 2005).
Karakteristik persalinan aktif memanjang yaitu kontraksi melemah sehingga menjadi kurang kuat, lebih singkat  dan  lebih  jarang;  kualitas  kontraksi  tetap  lama  seperti  semula  tidak  mengalami  kemajuan  ataupun melemah;  pada  pemeriksaan  vagina  serviks tidak  mengalami  perubahan.  Lambatnya  kemajuan  persalinan disebabkan  oleh  kombinasi  penyebab  yang  berkaitan  dengan  berbagai  faktor.  Beberapa  penelitian  yang mengemukakan bahwa partus lama masih merupakan suatu masalah di Indonesia baik di daerah pedesaan maupun perkotaan karena masih terdapat 60% persalinan ditolong oleh dukun tidak terlatih.  Insiden partus lama  menurut  penelitian  2,8%-4,9%,  karena  partus  lama  masih  banyak  terjadi  dan  keadaan  ini menyebabkan  angka  kesakitan  dan  angka  kematian  ibu  dan  anak  masih  tinggi  dan  harus  diupayakan mencegah terjadinya partus lama tersebut.
Partus lama  akan  menyebabkan  infeksi,  kehabisan  tenaga,  dehidrasi pada ibu,  kadang  dapat  terjadi pendarahan post partum yang dapat menyebabkan kematian ibu. Pada janin akan terjadi infeksi, cedera dan asfiksia yang dapat meningkatkan kematian bayi.Angka kematian ibu di dunia berdasarkan data WHO tahun 2003 didapatkan bahwa dalam setiap menit seorang perempuan  meninggal karena komplikasi yang terkait dengan  proses  kehamilan  dan  persalinannya.  Partus  lama  rata-rata  di  dunia  menyebabkan  kematian  ibu sebesar  8  %  dan  di  Indonesia  sebesar  9  %.  Hasil  penelitian  Ujah  IAO,  et.al.  (2009)  secara  case  control menemukan  bahwa  faktor  risiko  yang  berpengaruh  terhadap  kejadian  perdarahan  post  partum  adalah persalinan >18 jam dengan  OR 3,26 (1,17-10,2).

## 5.  Anemia
Anemia  dapat  mengurangi  daya  tahan  tubuh  ibu  dan  meninggikan  frekuensi  komplikasi  kehamilan serta persalinan. Anemia juga  menyebabkan peningkatan risiko perdarahan pasca persalinan.  Rasa cepat lelah  pada penderita anemia disebabkan metabolisme  energi oleh otot  tidak  berjalan  secara  sempurna karena  kekurangan oksigen. Selama hamil diperlukan lebih banyak zat besi untuk menghasilkan sel darah merah  karena    ibu    harus    memenuhi  kebutuhan    janin    dan  dirinya    sendiri  dan  saat  bersalin    ibu membutuhkan    hemoglobin    untuk    memberikan    energi    agar    otot-otot  uterus  dapat  berkontraksi  dengan baik.
Pemeriksaan darah sebaiknya dilakukan minimal dua kali selama kehamilan, yaitu  pada trimester  I dan trimester  III  untuk mengetahui kadar  hemoglobin  ibu selama  hamil.  Bila  kadar  hemoglobin  rendah dapat    dicegah    dengan    pemberian  makanan  kaya  zat  besi.  Kegiatan  pencegahan  dan  penanggulangan masalah  anemia  sangat  penting  untuk  dilakukan  yaitu  berupa  pemberian  tablet  Fe  sebanyak  90  tablet selama  masa  kehamilan  untuk  mencegah  perdarahan  postpartum  primer  yang  dapat  mengakibatkan kematian ibu dan janin (Depkes RI, 2002).
Anemia  pasca  persalinan  dimana  suatu  keadaan  seseorang ibu  sehabis  melahirkan  sampai  dengan kira-kira  5  minggu  dalam  kondisi  pucat,  lemah  dan  kurang  bertenaga.  Angka  kematian  ibu  masih  cukup tinggi  sampai  saat  ini.  Penyebab  kematian  tertinggi  adalah  perdarahan,  keracunan  kehamilan  dan  infeksi. Salah satu dari beberapa faktor tidak langsung penyebab kematian ibu adalah anemia. Pada wanita hamil, anemia  meningkatkan  frekuensi  komplikasi  pada  kehamilan  dan  persalinan.  Risiko  kematian  maternal, angka prematuritas, berat badan bayi lahir rendah, dan angka kematian perinatal meningkat. Di samping itu, perdarahan  antepartum  dan  postpartum  lebih  sering  dijumpai  pada  wanita  yang  anemis  dan  lebih  sering berakibat fatal, sebab wanita yang anemis tidak dapat mentolerir kehilangan darah (Jansen, A J.et.al. 2009).
Penelitian ini sesuai dengan penelitian Bodnar, et.al. (2011) di United States yang menyatakan bahwa anemia  bermakna  sebagai  faktor  risiko  yang  mempengaruhi  perdarahan  postpartum.  Ibu  yang  mengalami anemia berisiko 3 kali mengalami perdarahan postpartum dibanding ibu yang tidak mengalami anemia (OR= 2,76;  95%CI  1,25;6,12).  Maryunani  Anik  (2009)  menyebutkan  bahwa  dampak  anemia  pada  kehamilan bervariasi  dari  keluhan  yang  sangat  ringan  hingga  terjadinya  gangguan  kelangsungan  kehamilan  abortus, partus  imatur/prematur),  gangguan  proses  persalinan  (inertia,  atonia,  partus  lama,  perdarahan  atonis), gangguan pada masa nifas (subinvolusi rahim, daya tahan terhadap infeksi dan stres kurang, produksi ASI rendah),  dan  gangguan  pada  janin  (abortus, dismaturitas,  mikrosomi,  BBLR,  kematian  peri  natal,  dan lain- lain).
Prevalensi  anemia  pada  wanita  hamil  di  Indonesia  berkisar  20-80%,  tetapi  pada  umumnya  banyak penelitian yang menunjukkan prevalensi anemia pada wanita hamil yang lebih besar dari 50%. Pemerintah telah berusaha melakukan tindakan pencegahan dengan memberikan tablet tambah darah (tablet Fe) pada ibu hamil yang dibagikan pada waktu mereka memeriksakan kehamilan, akan tetapi prevalensi anemia pada kehamilan  masih  juga  tinggi.  Pemeriksaan  kadar  hemoglobin  yang  dianjurkan  dilakukan  pada  trimester pertama  dan  ketiga  kehamilan  sering  kali  hanya  dapat  dilaksanakan  pada  trimester  ketiga  saja  karena kebanyakan ibu hamil baru memeriksakan kehamilannya pada trimester kedua kehamilan. Dengan demikian upaya  penanganan  anemia  pada  kehamilan  menjadi  terlambat  dengan  akibat  berbagai  komplikasi  yang mungkin terjadi karena anemia.
Penelitian yang sama dilakukan oleh Fromer, Debra et.al. 2009 menunjukkan bahwa ibu hamil dengan kadar  Hb  <10  g/dl  mempunyai  risiko  2.25  kali  lebih  tinggi  untuk  mengalami  infeksi  pada  masa  nifas dibandingkan  dengan  ibu  hamil  dengan  kadar  Hb  di  atas  10  g/dl.  Saat  post  partum  anemia  dapat menyebabkan:  tonia  uteri,  rtensio  placenta,  perlukaan  sukar  sembuh,  mudah  terjadi  febris  puerpuralis  dan gangguan involusio uteri.Namun dalam penelitian ini setelah di multivariatkan anemia berubah menjadi tidak signifikan,  hal  ini  di  sebabkan  oleh  beberapa  faktor  lain  yang  mempengaruhi  terjadinya  perdarahan  post partum.

## KESIMPULAN
Umur < 20 tahun atau > 35 tahun memiliki risiko untuk mengalami perdarahan post partum 3,1 kali lebih besar  daripada  ibu  yang  berumur  20 –  35  tahun,  Paritas  ≤  1  dan  paritas  >  3  memiliki  risiko  6,1  kali lebih besar  untuk  mengalami  perdarahan  post  partum  dibandingkan  dengan  paritas  2 –  3,  Riwayat  persalinan tidak normal memiliki risiko untuk mengalami perdarahan postpartum  3,1 kali lebih besar bila dibandingkan dengan ibu yang riwayat persalinan baik, Partus lama (persalinan ≥ 18 jam) memiliki risiko untuk mengalami perdarahan  post  partum  3,5  kali  lebih  besar  daripada  ibu  dengan  partus  normal  ( ≤  18  jam  ),    Ibu  dengan anemia  memiliki  risiko  untuk  mengalami  perdarahan  postpartum  2,9  kali  lebih  besar  daripada  ibu  dengan tidak  anemia (≤18  jam)  namun  tidak  signifikan  karena  nilai  P  =  0.092,  Hasil  uji  multivariat  menunjukkan bahwa  variabel  paritas  merupakan  faktor  yang  paling  berpengaruh  terhadap  kejadian  perdarahan postpartum dengan nilai Wald sebesar 8.942.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Penulis  menyampaikan  terima  kasih  kepada  RSUD  Biak  Numfor  yang  telah  memberikan  izin pengambilan data penelitian.

## REFERENSI
Al  Ramahi  M,  et.al.  2010 .  Outcome  of  adolescent  pregnancy  at  a  university    hospital  in  Jordan. Arch Gynecol Obstet. 2006; 273: 207-210. Budiarto, Eko. 2004 . Metodologi Penelitian Kedokteran. Jakarta. EGC
Depkes  RI  2004. Kajian  Kematian  Ibu  Dan  Anak  Di  Indonesia .  Badan  Penelitian  Dan  Pengembangan Kesehatan, Jakarta; Depkes RI.
Depkes RI. 2008, Profil Departemen Kesehatan RI: Jakarta. Goldman  JC,  et  al.  2011. Impact  of  maternal  age  on  obstetric  outcome. The  American  College    of Obstetricians and Ginecologyst. 105 (5): 983-989.
Gordon  D, et.al. 2008. Advanced  Maternal  Age As  A  Risk  Factor  For  Cesarean  Delivery. Obstet  Gynecol. 2008 Apr;77(4):493-497
Leveno, Kenneth J. 2009. Obstetri Williams . EGC: Jakarta. Manuaba. 2009. Memahami Kesehatan Reproduksi Wanita. Jakarta: EGC. Mochtar,  Rustam.  2005. Synopsis  Obstetri  :  Obstetri  Fisiologi,  Obstetri  Patologi  Ed.2 .  Jakarta  :  Penerbit Buku Kedokteran EGC.
Nafarin,  M.  2010. Faktor-Faktor  Yang  Berhubungan  Dengan  Ibu  Hamil  Risiko  Tinggi  Bersalin  di  Rumah. Tesis. FETP IKM, UGM : Yogyakarta
Notoatmojdo S.2005. Metode Penelitian Kesehatan . Rineka Cipta: Jakarta.
Patel, R.R. Murphy, D.J. 2008. Forcep Delivery In Modern Obstetric Practice . British Medical Journal 2008, Vol 328, P:1302-1305
Prawirohardjo, S. 2002. Ilmu Kebidanan . Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo Polly.et.al. 2009. Incidence of postpartum hemorrhage. US J Med, Vol.346, No.26, Juni 27, 2009. Saifuddin  Abdul  Bari.  2000. Acuan  Nasional  Pelayanan  Kesehatan  Maternal  dan  Neonatal. YBP-SP:. Jakarta.
Shehadeh A. 2011. Elderly primigravida and pregnancy outcome. J Res Med Sci. 2011 ; 9(2): 8-11. Varney Helen. 2007. Buku Ajar Asuhan Kebidanan . EGC: Jakarta. WHO, 2006. District Hospitals : Guidelines for Development . WHO, Regional office for the western pacific.