DOI : http://10.31983/jrmik.v2i1.4397

## The Review For Implementation Diagnosis and Procedure  Code on Inpatient
Tinjauan Pelaksanaan Pemberian Kode Diagnosa dan Tindakan Pada Pasien Rawat Inap
Irmawati 1)
Sugiharto 2)
Rozalia Mayasari 3)
1) Poltekkes Kemenkes Semarang 2) RSUP dr. Kariadi 3) RSI Siti Hajar Sidoarjo Jl. Tirto Agung, Pedalangan, Banyumanik, Semarang E-mail : irmaedich98@gmail.com

## Abstract
This  research  uses  descriptive  research  with  cross  sectional  approach  through  a  questionnaire given to all officers inpatient coding and checklist for procedures and infrastructure coding. Research conducted  at  the  Hospital  Inpatient  Coding  Part  of  Salatiga  in  May-June.  Data  analysis  using univariate  analysis  in  the  form  of  a  frequency  distribution.Based  on  the  results  of  the  study,  all officers in  the  hospital  inpatient  coding  Salatiga  educational  background  DIII  Medical  Records and have completed training on coding. All inpatient hospital coding clerk in  RSUD Kota Salatiga have knowledge  and  a  good  attitude  in  the  implementation  of  the  diagnose  and  the  procedure  code. However,  the  completeness  of  the  infrastructure  coding  for  each  officer  incomplete  coding  and compliance implement coding procedure is not appropriate and not all implemented.
Keywords : diagnose code; procedure code; inpatient

## Abstrak
Penelitian  ini  menggunakan  penelitian  deskriptif  dengan  pendekatan cross  sectional melalui kuesioner  yang  diberikan  kepada  semua  petugas  koding  rawat  inap  dan  checklist  yang  untuk prosedur  dan  sarana  prasarana  koding.  Penelitian  dilakukan  di  Bagian  Koding  Rawat  Inap  RSUD Kota  Salatiga  pada  bulan  Mei  -  Juni.  Analisis  data  menggunakan  analisis  univariate  yaitu  berupa distribusi  frekuensi.Berdasarkan  hasil  penelitian,  semua  petugas  koding  rawat  inap  di  RSUD  Kota Salatiga  berlatar  belakang  pendidikan  DIII  Rekam  Medis  dan  sudah  pernah  mengikuti  pelatihan tentang  koding . Semua  petugas  koding  rawat  inap  RSUD  Kota  Salatiga  memiliki  pengetahuan  dan sikap  yang  baik  dalam  pelaksanaan  pemberian  kode  diagnosa  dan  tindakan.  Namun  kelengkapan sarana prasarana koding bagi setiap petugas koding  belum  lengkap serta kepatuhan  melaksanakan prosedur koding belum sesuai dan belum semua dilaksanakan.
Kata kunci : kode diagnosa; kode tindakan; rawat inap

## 1. Pendahuluan
Dalam  pengukuran  Indeks  Pembangunan Manusia (IPM), salah satu komponen utama dari peningkatan  kualitas  SDM  adalah  kesehatan Menurut  UU  Republik  Indonesia  Nomor  36 Tahun 2009 tentang Kesehatan bahwa kesehatan adalah  keadaan  sehat,  baik  secara  fisik,  mental, spiritual  maupun  sosial  yang  memungkinkan
setiap orang untuk hidup produktif secara sosial dan  ekonomis.  Semua  elemen  dari  pemerintah, pemerintah  daerah  dan  masyarakat  harus berperan  aktif  dalam  pelaksanaan  upaya kesehatan demi tercapainya hak masyarakatuntuk memperoleh hidup sehat .
Menurut  UU  Republik  Indonesia  Nomor  36 Tahun 2009 tentang Kesehatan disebutkan bahwa
“Setiap orang mempunyai hak dalam memperoleh  pelayanan  kesehatan  yang  aman, bermutu, dan terjangkau”. Untuk
mewujudkannya,  pemerintah  terus  membuat program  yang  mendukung  pelayanan  yang bermutu  dan  terjangkau.  Oleh  karena  itu, pemerintah  memberikan  jaminan  sosial.  Untuk memberikan  jaminan  sosial  yang  menyeluruh, negara  mengembangkan  Sistem  Jaminan  Sosial Nasional.
Menurut  UU  No.  40  Tahun  2004  tentang SJSN,  ditetapkan  bahwa  sistem  jaminan  sosial adalah  suatu  tata  cara  penyelenggraan  program jaminan sosial oleh beberapa badan penyelenggaraan jaminan sosial. Untuk
menyelenggarakan  program  ini,  maka  dibentuk badan hukum untuk menyelenggrakan program jaminan  sosial  yaitu  BPJS  (Badan  Penyelenggara Jaminan  Sosial).  Badan  Penyelenggara  Jaminan Sosial  ini  dibagi  menjadi  BPJS  ketenagakerjaan dan  BPJS  kesehatan.  Menurut  UU  No  24  Tahun 2011  tentang  BPJS  pasal  1  ayat  1  disebutkan bahwa BPJS adalah badan hukum  yang dibentuk untuk  menyelenggarakan  program  jaminan sosial.  Selanjutnya  untuk  menyelenggrakan pengembangan  pelayanan  kesehatan,  BPJS menyelenggarakan program JKN. Penyelenggaraan program JKN tersebut merupakan  implementasi  dari  UU  No  36  tahun 2009. Penyelenggaraan JKN bekerjasama dengan berbagai elemen di fasilitas pelayanan kesehatan, salah satunya adalah rumah sakit.
Rumah  Sakit  merupakan  salah  satu  faktor peningkatan  derajat  kesehatan  yaitu  fasilitas pelayanan  kesehatan.  Menurut  UU  Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014, tentang Tenaga Kesehatan ditetapkan bahwa Fasilitas Pelayanan Kesehatan  adalah  suatu  alat  dan  atau  tempat yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya kesehatan  baik  promotif,  preventif,  kuratif maupun  rehabilitatif  yang  dilakukan  oleh pemerintah,  pemerintah  daerah  dana  tau masyarakat. Dalam menyelenggarakan pelayanan  kesehatan,  rumah  sakit  harus  dapat mendokumentasikan  setiap  tindakan  dan pengobatan  yang  telah  diberikan  kepada  pasien
ke  dalam  suatu  dokumen  yang  disebut  rekam medis.
Dokumen Rekam Medis sangatt penting bagi proses  pengobatan  pasien.  Menurut  Peraturan Menteri Kesehatan No 269/MENKES/PER/III/2008 menyebutkan
rekam  medis  adalah  berkas  yang  berisikan catatan  dan  dokumen  tentang  identitas  pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan pada pasien. Salah  satu  bentuk  pengelolaan  dalam  rekam medis adalah pendokumentasian serta pengkodean diagnosis.
Diagnosa  dan  tindakan  digunakan  rumah sakit  untuk  aspek  keuangan  rumah  sakit. Menurut  Kamus  Saku  Kedoteran  Dorland, diagnosa  adalah  penentuan  sifat  penyakit  atau membedakan  satu  penyakit  dengan  yang lainnya.  Sedangkan  menurut  Permenkes  Nomor 290/MENKES/PER/III/2008,  ditetapkan  bahwa tindakan  kedokteran  /  kedokteran  gigi  yang selanjutnya  disebut  tindakan  kedokteran  adalah suatu  tindakan  medis  berupa  preventif, diagnostic,  terapeutik,  atau  rehabilitative  yang dilakukan oleh dokter atau dokter gigi terhadap pasien.
Menurut  WHO  tahun  2004  pelaksanaan pengkodean  harus  lengkap  dan  akurat  sesuai arahan  ICD  10.  Diagnosa  dan  tindakan  yang spesifik  akan  mempermudah  pembuatan  kode yang  akurat  yang  berguna  dalam  proses  klaim BPJS  atau  pembayaran  kembali.  Pembayaran kembali  yang  didasarkan  pada  diagnosa  dan prosedur  pembedahan  berpotensi  memiliki dampak  terhadap  bagian  pencatatan  medis  dan terhadap  keadaan  keuangan  rumah  sakit.  Oleh sebab itu pemberian kode yang akurat sangatlah penting  bagi pasien maupun rumah sakit.
RSUD  Kota  Salatiga  telah  menyelenggarkan rekam  medis  dengan  menggunakan  ICD-10  dan ICD  9  dalam  pengkodean  diagnosa  dan tindakan.  Pengkodean  dilakukan  oleh  tenaga lulusan  DIII  rekam  medis,  namun  berdasarkan studi  pendahuluan  awal  yang  dilakukan.  Dari 800  DRM  rawat  inap  yang  diklaimkan  kepada pihak  BPJS  ada  100  DRM  yang  tidak  diterima
klaimnya  dan  29  %  penyebabnya  karena ketidakakuratan koding.
Berdasarkan  wawancara  dengan  salah  satu petugas  rekam  medis,  di  dapatkan  dari  petugas bagian  BPJS  yang  menyatakan  masih  terjadi kesalahan  dalam  penetapan  kode  diagnosa. Karena  itulah  penulis  tertarik  untuk  melakukan penelitian  dengan  judul  “Tinjauan  pelaksanaan pemberian  kode  diagnosa  dan  tindakan  pada pasien rawat inap di RSUD Kota Salatiga.”.

## 2. Metode
Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif  dengan  pendekatan cross  sectional . Subyek  dari  penelitian  ini  adalah  seluruh petugas  koding  rawat  inap  yang  ada  di  rumah sakit.  Obyek  dari  penelitian  ini  adalah  sarana koding. Metode pengumpulan data penelitian ini dengan  observasi  dan  dengan  menggunakan instrumen berupa checklist serta kuesioner.
3. Hasil dan Pembahasan
a. Karakteristik petugas koder
1) Tingkat Pendidikan Identifikasi  karakteristik  petugas rekam  medis  di  RSUD  Kota  Salatiga yang  dilakukan  oleh  penulis  adalah pendidikan  terakhir  yang  dimiliki  oleh petugas  rekam  medis  RSUD  Kota Salatiga,  dan  umur  petugas  rekam medis di RSUD Kota Salatiga. Selain itu peneliti juga mengidentifikasi  pelatihan tentang  pemberian  kode  diagnosa  dan tindakan  yang  diikuti  oleh  petugas rekam  medis  RSUD  Kota  Salatiga. Petugas  koding  di  RSUD  Kota  Salatiga berjumlah 5 orang dan memiliki rentang usia ≤ 35 ≤ 46 tahun dan 3 dari 5 orang berada  dalam  rentang  umur  36  –  45 tahun. Dari 5 petugas koding rawat inap di RSUD Kota Salatiga, seluruh petugas memiliki pendidikan tekahir DIII Rekam Medis  .  Kepmenkes  (2007)  menyatakan bahwa  kualifikasi  pendidikan  Perekam Medis  adalah  D3  Rekam  Medis,  D4 Manajemen  Informasi  Kesehatan,  S1
Manajemen  Informasi  Kesehatan,  S2 Manajemen Informasi Kesehatan. Dalam hal  ini,  semua  petugas  rekam  medis yang  memiliki  kualifikasi  pendidikan sesuai  dengan  Kepmenkes  nomor  377 tahun  2007.  Noe,  Holenbeck,  Gerhart Wright  (2003)  mengatakan  salah  satu fungsi dari pelatihan adalah meningkatkan pengetahuan para karyawan atas budaya dan para pesaing luar.  Dari  identifikasi  yang  telah dilakukan,  semua  petugas  rekam medis pernah  mengikuti  pelatihan  koding yang penting bagi peningkatan keterampilan petugas koding.
2) Tingkat Pengetahuan Berdasarkan  hasil  analisis  terhadap
kuesioner tentang tingkat pengetahuan petugas  koding  dalam  pelaksanaan pemberian kode diagnosa dan tindakan  diketahui  bahwa  pernyataan yang  paling  tidak  diketahui  oleh petugas  koding  rawat  inap  di  RSUD Kota  Salatiga  adalah  pernyataan tentang  penggunaan  kode  dagger  dan asterisk  yaitu  “Dagger  adalah  kode tambahan  manifestasi  dan  Asterick adalah  kode  primer  untuk  penyebab penyakit  “.  Pertanyaan  ini  bersifat negative  karena  pertanyaan  tersbut memiliki  pernyataan  yang  terbalik tetapi semua petugas koding
menjawab  salah.  Penggunaan  kode dagger  dan  asterisk  harus  digunakan dengan  benar  karena  kode  dagger merupakan  kode  primer  dan  harus selalu  digunakan,  tanda  asterisk  tidak pernah digunakan tersendiri.
Berdasarkan  hasil  kuesioner  untuk pertanyaan tentang pelaksanaan pemberian  kode tentang  Rule  MB  dan reseleksi kondisi utama, semua
responden  menjawab  dengan  benar yaitu 9 soal dari 10 soal, maka dari itu nilai keseluruhan semua petugas yaitu 90.
Menurut Notoatmodjo (2003) Tingkat pengetahuan seseorang dikatakan baik apabila persentase hasil menjawab  kuesioner  dengan  benar sebesar  76%-100%.  Petugas  koding menjawab  dengan  skor  90,  maka dikatakan petugas memiliki pengetahuan  yang  baik.  Hal  ini menunjukkan  bahwa  pendidikan  dan pelatihan mempengaruhi tingkat pengetahuan seseorang.
3) Sikap Berdasarkan  hasil  analisis  terhadap kuesioner  tentang  sikap  petugas koding  dalam  pelaksanaan  pemberian kode diagnosa dan tindakan diketahui bahwa  sikap  seluruh  petugas  koding sangat baik. Dalam seluruh pernyataan,  3  responden  menjawab sangat setuju pada pernyataan
“Informasi  medis  pasien  sangat penting  bagi  sistem  pemberian  kode diagnosa  dan  tindakan”,  sedangkan  2 responden  lainnya  menjadab  setuju dengan  total  skor  48  per  respoden untuk  seluruh  soal  .Untuk  pernyataan nomor  4  yaitu  “Setelah  menemukan kode  di  ICD-10  Volume  3  tidak  perlu mengecek  keakuratan  kode  pada volume  1”  3  orang  responden menjawab  sangat  tidak  setuju  , sedangkan  2  responden  menjawab tidak  setuju  dengan  skor  48  per respoden untuk seluruh soal. Sedangkan pernyataan lainnya memiliki skor 50 per soal untuk setiap responden,  oleh  karena  itu  skor  total seluruh pernyataan seluruh responden yaitu 246. Dalam pengukuran sikap menggunakan  skala  likert,  sikap seseorang  dikatakan  sangat  baik apabila skor dari seluruh jawaban oleh seluruh  responden  adalah  201-250, berdasarkan  skor  ini,  sikap  petugas koding  rawat  inap  dikatakan  sangat
baik  dalam  pelaksanaan  pemberian kode  diagnosa  dan  tindakan  pad pasien rawat inap.
b. Gambaran  sarana  dalam  pelaksanaan pemberian  kode  diagnosa  dan  tindakan di RSUD Kota Salatiga.
Identifikasi kelengkapan sarana dalam pelaksanaan  pemberian  kode  diagnosa dan tindakan di RSUD Kota Salatiga yang dilakukan  oleh  penulis  adalah  dengan mengisi  checklist  kelengkapan  sarana yang dimiliki setiap petugas.
Setiap  petugas  koding  rawat  inap  di RSUD  Kota  Salatiga  memiliki  meja  kerja masing-masing.  Di  meja  kerja  tersebut, petugas  koding  melakukan  tugasnya yaitu  melakukan  pelaksanaan  pemberian kode diagnosa dan tindakan pada pasien rawat inap yaitu umum dan BPJS. Di meja tersebut  ada  sarana  yang  digunakan untuk mekaukan koding.
Berdasarkan  hasil  checklist  dari  peneliti, dari 5 meja kerja petugas koding  hanya 1 meja  kerja  /  1  petugas  yang  memiliki sarana  prasarna  yang  lengkap  dalam pelaksanaan  pemberian  kode  diagnosa dan  tindakan  pada  pasien  rawat  inap. Petugas yang memiliki ICD 10 dan ICD 9 CM masing-masing berjumlah 3 orang.
Dari kelengkapan sarana yang digunakan untuk pelaksanaan pemberian kode diagnosa dan tindakan pasien rawat inap di RSUD Kota Salatiga kurag sesuai, karena  setiap  petugas  belum  disediakan ICD-10  dan  ICD  9  sesuai  SK  Dirjen YanMed  No  HK.00.05.14.00744  tahun 1998 mengenai penggunaan ICD-10 revisi kesepuluh  dan  SK  YanMed  tahun  1996 tentang  penggunaan  ICD-9    revisi kesembilan. Ini menunjukkan kelengkapan yang masih kurang dari segi sarana  dalam  pelaksanaan  pemberian kode diagnosa dan tindakan pada pasien rawat inap di RSUD Kota Salatiga.
c. Gambaran  prosedur  atau  tata  cara pengkodean dalam pelaksanaan pemberian  kode  diagnosa  dan  tindakan di RSUD Kota Salatiga.
Berdasarkan  hasil  checklist  yang prosedur  atau  tata  cara  pengkodean dalam  pelaksanaan  pemberian  kode diagnosa  dan  tindakan  di  RSUD  Kota Salatiga.  Dapat  diketahui  bahwa  dari  50 pelaksanaan koding, ada 16% pelaksanaan  koding  yang  mengikuti semua  prosedur  yang  ada  di  dalam  8 langkah  cara  pemberian  kode.  Hal  ini dikarenakan  petugas  koding  merasa sudah  hafal  dengan  kode-kode  dengan diagnosa  yang  biasa  dituliskan  oleh dokter, tanpa harus mereka cek ke dalam ICD.
Dari 8 langkah tersebut, prosedur no 7  yaitu  ikuti inclusion dan exclusion dibawah kode atau dibawah chapter, block atau diawal  kategori  dilakukan sebanyak 16  %  yang  dilakukan oleh petugas  kode walaupun mereka mengikuti langkah 1-6 hal  ini  dikarenakan  mereka  telah  yakin pada  kode  yang  mereka  pilih  tanpa melihat  dan  mengikuti inclusion dan exclusion dibawah  kode  atau  dibawah chapter,  block atau  diawal.  Tata  cara menggunakan  ICD-10  menurut  Buku Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di sarana pelayanan kesehatan, editor  oleh  Gemala  R.  Hatta  ada  8. Petugas koding rawat inap di RSUD Kota Salatiga belum melakukan 8 langkah cara pemberian kode. Kecepatan dan ketepatan  coding  dari  suatu  diagnosa dipengaruhi oleh beberapa faktor diantaranya  tulisan  dokter  yang  sulit dibaca, diagnosis yang tidak spesifik dan keterampilan  petugas  koding  dalam pemilihan  kode.  Maka  petugas  harus menjalankan  prosedur  koding  dengan runtut  agar  benar  dalam  pemilihan  kode sehingga menghasilkan kode yang akurat.

## 4. Simpulan dan Saran
a. Simpulan
1) Karakteristik Petugas Koding a) Tingkat pendidikan semua petugas  koding  di  RSUD  Kota Salatiga  sudah  sesuai  kualifikasi pendidikan  tinggi  yaitu  D  III
Rekam  Medis,    dan  telah mengikuti pelatihan serta seminar  tentang  koding.  Tetapi masih  kurang  pelatihan  dalam koding BPJS.
b) Tingkat  pengetahuan  semua petugas koding mengenai aturan dan  reseleksi  kondisi  utama sangat baik.
Sikap semua petugas koding dalam pelaksanaan pemberian kode diagnosa dan tindakan pada pasien rawat inap di RSUD Kota Salatiga dikatakan sangat baik.
2) Kelengkapan sarana prasarana dalam pelaksanaan pemberian kode
diagnosa  dan  tindakan  pada  pasien rawat  inap  di  RSUD  Kota  Salatiga masih  kurang  lengkap  karena  hanya 1  meja  petugas  yang  tersedia  sarana prasarana  lengkap  dalam  proses koding.
3) Semua petugas koding rawat inap di RSUD Kota Salatiga belum melakukan delapan cara atau prosedur  pemberian  kode  diagnosa dan tindakan pada pasien rawat inap.
5. Daftar Pustaka Hatta, Gemala.R. (2012). Pedoman Manajemen  Informasi  Kesehatan  di sarana  pelayanan  kesehatan .  Jakarta:
Penerbit Universitas Jakarta Mathis  R.L  dan  Jackson  J.H,  2002.
Manajemen  Sumber  Daya  Manusia,
Jakarta : Salemba Empat National Center for Health Statistics. 2008. International Classification of
Disease,  Tenth  Revision  (ICD-10).
Diunduh : 23 Februari 2016 Notoatmodjo, S. (2012). Metodologi Penelitian  Kesehatan.  Jakarta :    Rineka
Cipta
Peraturan    Menteri    Kesehatan    Republik
Indonesia  No.  269/Menkes/SK  /III/2008 tentang  Rekam  Medis .  2008.  Jakarta: Menkes RI Peraturan    Menteri    Kesehatan    Republik Indonesia  No.  290/Menkes  /Per/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran . 2008. Jakarta: Menkes RI Undang-Undang  Republik  Indonesia Nomor 24 Tahun 2011 tentang BPJS Undang-undang Republik Indonesia Nomor  36  Tahun  2009  tentang Kesehatan Undang-undang Republik Indonesia Nomor  36  Tahun  2014  tentang Tenaga Kesehatan Undang-undnag Republik Indonesia Nomor 40 Tahun 2004 tentang SJSN Wawan,  A  dan  M,  Dewi.  (2011).  Teori  & Pengukuran PENGETAHUAN, SIKAP, DAN PERILAKU MANUSIA. Yogyakarta: Nuha Medika World Health Organization, 2004. International  Statistical  Classification od  Dissease  and  Related  Health Problems  Tenth  Revision  Volume  2 second  edition.  Geneva:  World Health Organizati