## ANEMIA HEMOLITIK AKIBAT ENDOKARDITIS KATUP AORTA PADA PEREMPUAN DEWASA DENGAN PATENT DUCTUS ARTERIOSUS
Andi Tihardimanto Kaharuddin 1 , Miswani Mukani Syuaib 2 , Pendrik Tandean 3
1 Bagian Kardiologi dan Kedokteran Vaskuler, Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan Universitas Islam Negeri Alauddin Makassar
2 Bagian  Fisiologi,  Fakultas  Kedokteran  dan  Ilmu  Kesehatan  Universitas  Islam  Negeri  Alauddin Makassar
3 Bagian Kardiologi dan Kedokteran Vaskuler, Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin Makassar

## Abstrak
Patent ductus arteriosus (PDA) adalah kelainan jantung bawaan dimana duktus arteriosus tetap terbuka. Pada usia dewasa, PDA jarang ditemukan karena biasanya ditemukan dan diterapi selama masa kanak-kanak. Endokarditis infektif adalah salah satu komplikasi utama dari PDA. Anemia hemolitik bukanlah gejala umum pada endokarditis infektif  dan  hanya  dilaporkan  dalam  beberapa  laporan  kasus.  Kami  melaporkan  kasus  anemia  hemolitik  pada wanita dengan PDA dan endokarditis katup aorta. Dilaporkan seorang perempuan, 44 tahun, masuk rumah sakit dengan keluhan sesak napas yang dirasakan sejak 2 bulan terakhir dan memberat 8 jam sebelum masuk rumah sakit. Sesak bertambah saat beraktivitas dan berbaring terlentang. Demam hilang timbul dan berat badan pasien dirasakan  menurun  dalam  2  bulan  terakhir.  Dari  pemeriksaan  fisis  dan  penunjang  didapatkan  adanya  anemis, tanda-tanda pembesaran jantung yang disertai PDA dan aorta regurgitasi berat, serta tes Coomb positif.
Pasien  kemudian  diterapi  untuk  eradikasi  kuman  endokarditis,  mengurangi  gejala  gagal  jantung,  dan  anemia hemolitik, diantaranya antibiotic, diuretik, Ace inhibitor , dan steroid. Pembedahan diindikasikan pada pasien ini untuk menghilangkan jaringan jantung yang terinfeksi, menutup PDA, dan mengganti katup aorta.
Kata Kunci : Anemia hemolitik, patent ductus arteriosus , endokarditis, aorta regurgitasi

## Pendahuluan
Patent  Ductus  Arteriosus (PDA) adalah  penyakit  jantung  bawaan  dimana duktus  arteriosus  yang  menghubungkan arteri pulmonal dan aorta tetap terbuka (1) . Banyak faktor yang mempengaruhi terjadinya PDA diantaranya adalah prematur.  Prematuritas  merupakan  salah satu  faktor  yang  dapat  menyebabkan terjadinya  PDA  dan  prevalensinya  lebih tinggi dibandingkan dengan bayi aterm (2) . PDA merupakan kasus yang jarang ditemukan  pada  orang  dewasa. Dari  studi yang  dilakukan  oleh  Campbell,  tentang perjalanan  penyakit  PDA,  bahwa  setelah
usia  2  tahun,  angka  kematian  per  tahun  di antara  pasien  dengan  PDA  adalah  sekitar 0,5%, usia 20 tahun, 1-1,5%, selama dekade ketiga  kehidupan,  2-2,5%,  pada  dekade keempat  sekitar  4%.  Dari  studi  ini  terlihat bahwa  semakin  lambat  PDA  didiagnosis maka akan semakin tinggi tingkat kematian. Hal  ini  diakibatkan  karena  banyak  faktor yaitu terjadinya hipertensi pulmonal, gagal jantung  akut  dan  endokarditis (3) .  Adapun salah  satu  akibat  dari  endokarditis  adalah insufisiensi  pada  katup  jantung  terutama katup  aorta.  Anemia  hemolitik  akibat endokarditis bukanlah kelainan yang umum
terjadi  dan  hanya  dilaporkan  dalam beberapa laporan kasus saja (4) .

## Latar Belakang Kasus
Seorang  perempuan,  44  tahun, masuk  ke  rumah  sakit  dengan  keluhan lemas yang dirasakan sejak 2 bulan terakhir. Sesak  napas  juga  muncul  dan  dirasakan sejak sejak 3 minggu sebelum masuk rumah sakit.  Pasien  mengeluh  sesak  napas memberat ketika sedang beraktivitas berat. Pasien  merasakan  bertambah  sesak  pada posisi  terlentang.  Pasien  juga  sering terbangun  pada  malam  hari  karena  sesak napas.  Riwayat  sesak  napas  sebelumnya dirasakan  sejak  2  bulan  yang  lalu.  Batuk berlendir  sejak  3  minggu  yang  lalu,  lendir warna  putih.  Riwayat  demam  sebelumnya ada 3 bulan terakhir bersifat hilang timbul tanpa konsumsi obat penurun demam. Berat badan  dirasakan  menurun  dalam  2  bulan terakhir.  Riwayat  penyakit  biru  selama masa  kecil  tidak  ada  dan  menurut  pasien tidak memiliki penyakit yang serius. Riwayat penyakit Pasien  telah  didiagnosis  2  bulan  dengan gagal  jantung,  aorta  regurgitasi,  dan endokarditis.
Riwayat kelahiran Ibu pasien berusia 21 tahun saat melahirkan pasien.  Pasien  lahir  cukup  bulan,  berat badan  lahir  tidak  diketahui.  Persalinan dilakukan  oleh  dukun  beranak  di  rumah.
Selama  proses  kehamilan  dan  persalinan tidak ada komplikasi yang terjadi.
Riwayat psikososial
Pasien  merupakan  anak  pertama  dari  tiga bersaudara, sehari-hari bekerja sebagai ibu rumah  tangga.  Saat  ini  pasien  memiliki empat orang anak dengan riwayat persalinan spontan per vaginam.

## Diagnosis
Diagnosis  ditegakkan  berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis, dan penunjang.  Dari  anamnesis,  didapatkan adanya  gejala  gagal  jantung  kongestif seperti  sesak  napas  saat  beraktivitas, berbaring terlentang, dan sering terbangun saat  malam  hari  karena  sesak.  Dari pemeriksaan  fisis  didapatkan  konjungtiva anemis, peningkatan desakan vena sentral, ronki di basal kedua paru, bising mid to late diatolik  grade  2/4  di right  upper  sternal border, bising kontinu di left upper sternal border grade 3/6 dan bising sistolik di apex grade  3/6.  Pada  pemeriksaan  abdomen peristaltik  kesan  normal.  Edema  pada kedua dorsum pedis minimal.
Hasil  pemeriksaan  laboratorium Hemoglobin 6.9 gr/dl, retikulosit 4.86%, tes Coomb  positif  (+2)  dan  tidak  ada pertumbuhan  bakteri  pada  pemeriksaan kultur  darah.  Pada  pemeriksaan  foto rontgen  dada  ditemukan  kardiomegali, tanda  kongesti  paru,  dan  pneumonia
spesifik. Ekokardiogram (gambar 1) menunjukkan  fungsi  sistolik  ventrikel  kiri normal  dengan  fraksi  ejeksi  59%,  dilatasi atrium kiri dan ventrikel, mitral regurgitasi sedang,  aorta  regurgitasi  berat  disertai vegetasi  ukuran  1.2  x  0.5  cm,  dan  PDA diameter  0.37  cm  dengan  kesan  pirau  kiri ke kanan.

## Tatalaksana
Pada  pasien,  diberikan  tatalaksana konservatif, yaitu untuk  penanganan gagal jantung kongestif, endokarditis, regurgitasi aorta,  dan  anemia  hemolitik.  Tatalaksana untuk  gagal  jantung  kongestif  diberikan terapi diuretik, furosemide 40 mg tiap 8 jam via  intravena  dan Ace  inhibitor ,  Captopril
6.25 mg tiap 8 jam per oral, dan  -blocker ,
bisoprolol  1.25  mg  tiap  24  jam  per  oral. Pasien diberikan terapi antibiotik,
Doksisiklin  200  mg  tiap  24  jam  per  oral sebagai  terapi  lanjutan  endokarditis  pada perawatan sebelumnya. Kortikosteroid juga diberikan untuk penanganan anemia hemolitiknya.  Terapi  bedah  diindikasikan pada  pasien  ini  dengan  tujuan  untuk menyingkirkan jaringan yang terinfeksi dan rekonstruksi  morfologi  katup  jantung, termasuk  memperbaiki  atau  mengganti katup yang terpengaruh.

## Follow up dan Outcome
Terapi  yang  diberikan  pada  pasien memberikan  respon  yang  cukup  baik. Tanda-tanda kongestif akibat gagal jantung sangat berkurang dibandingkan saat pasien masuk  rumah  sakit.  Penyebab  anemia hemolitik  yang  terjadi  pada  pasien  ini kemungkinan  akibat shear  stress pada katup aorta yang disertai vegetasi sehingga menyebabkan destruksi dari eritrosit. Oleh karena  itu,  terapi  utama  untuk  anemia hemolitik pada pasien ini adalah menghilangkan  vegetasi  yang  ada  akibat endokarditisnya.

## Diskusi
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis,  dan  penunjang,  pasien  didiagnosis PDA, gagal jantung kongestif, endokarditis, dan  anemia  hemolitik.  PDA  adalah  suatu kondisi dimana terjadi kegagalan penutupan duktus arteriosus secara permanen.  Duktus  arteriosus  berkembang dari bagian distal lengkung arkus aorta dan menghubungkan  arteri  pulmonalis  dengan aorta desendens. Setelah lahir, duktus akan tertutup  oleh  kontraksi  otot  polos  medial yang menyebabkan penyempitan, pemendekan  dan  penutupan  lumen  secara permanen  untuk  membentuk  ligamentum arteriosus.  Kegagalan  penutupan  duktus menyebabkan duktus tetap terbuka. Bentuk dari PDA bervariasi, namun sebagian besar
ujung aorta lebar dan menyempit menuju ke ujung pulmonal. Pada pasien ini, etiologinya  masih  belum  dapat  dijelaskan. Hal  ini  disebabkan  kurangnya  data antenatal  dan  persalinan  yang  tidak dilakukan oleh pihak medis.
Pada pasien ini, PDA baru diketahui pada usia dewasa. Sebelumnya pasien tidak memiliki keluhan. Pasien baru mengetahui kelainan ini melalui pemeriksaan ekocardiografi saat dirawat di rumah sakit. Dari  perspektif  klinis,  PDA  persisten selama masa dewasa dapat diklasifikasikan s ilent PDA,  PDA  kecil,  sedang,  dan  besar
(5) .  Dalam  kasus  ini  pasien  dapat dikategorikan PDA sedang karena didapatkan  bising  continuous,  pembesaran atrium  kiri  dan  ventrikel  kiri,  hipertensi pulmonal  tetapi  tidak  didapatkan  tanda Eisenmenger. Menurut klasifikasi berdasarkan  ukuran  PDA,  pada  pasien  ini dapat diklasifikasikan sebagai PDA sedang karena  ukuran  PDA  yang  didapatkan sebesar 3 mm.
Selain  itu,  pada  pasien  ini  juga terdapat  aorta  regurgitasi  kemungkinan besar  diperberat  oleh  endokarditis  infektif yang  terjadi  pada  katup  aorta (6) . Endokarditis infektif biasanya lebih jarang ditemukan  pada  perempuan,  seperti  pada pasien  ini.  Berbagai  macam  jenis  bakteri dan jamur dapat menyebabkan endokarditis infektif.  Gram  positif  kokus  merupakan
penyebab  yang  paling  sering  termasuk diantaranya adalah streptococcus, staphylococcus dan enterococcus. Modified Duke  Criteria mengelompokan  ketiga patogen  ini  sebagai  “mikroorganisme tipikal"  sebagai  kriteria  mayor  dari  kultur darah yang positif (7) .
Patogenesis dari endokarditis infektif  pada  pasien  ini  adalah  adanya predileksi  yaitu  patent  ductus  arteriosus yang mengakibatkan turbulensi aliran darah. Turbulensi  darah  menyebabkan  disrupsi endotel,  kerusakan  endotel  menyebabkan aktivasi  platelet  sehingga  terjadi  deposisi platelet.  Selain  itu  terjadi  juga  aktivasi kaskade  koagulasi  sehingga  terbentuk fibrin.  Lesi  ini  disebut nonbacterial thrombotic  endokarditis (NBTE)  yang berperan sebagai nidus bagi adhesi bakteri atau fungi pada aliran darah. Pada pasien ini terdapat nidus pada katup jantung sehingga paparan  terhadap  mikroorganisme  seperti paparan  nosokomial,  prosedur  dental, infeksi  pada  telinga  atau  infeksi  traktus respiratorius  menyebabkan  nidus  tersebut berkembang  menjadi  suatu  vegetasi  yang besar  pada  katup  aorta.  Pada  pasien  ini, faktor  risiko  paparan  mikroorganisme kemungkinan  berasal  dari  infeksi  traktus respirotorius yang tampak pada pemeriksaan foto toraks.
Pada  pemeriksaan  laboratorium didapatkan  anemia  dengan  tes  Coomb
positif  yang  menandakan  adanya  anemia hemolitik  autoimun.  Penyebab  anemia hemolitik  pada  pasien  ini  kemungkinan diakibatkan oleh shear stress yang terjadi di sepanjang  vegetasi  pada  katup  aorta sehingga  menyebabkan  destruksi  dari eritrosit secara berlebihan. Selain itu, faktor otoimun turut berperan terhadap progresifitas  hemolitik  yang  terjadi.  Oleh karena itu, selain transfuse jika diindikasikan,  pemberian  imunosupresan juga perlu diberikan pada pasien ini.
Ekokardiogram  adalah  prosedur pilihan  untuk  memastikan  diagnosis  dan mengkarakterisasi  PDA.  Dalam  kaitannya dengan  implikasi  klinis,  echocardiogram dapat  berguna  dalam  mengklasifikasikan PDA  sebagai silent ,  kecil,  sedang,  atau PDA  besar.  Selain  mengevaluasi  duktus arteriosus, ekokardiografi digunakan untuk mengidentifikasi dan mengevaluasi kelainan jantung lainnya.
Tindakan  lanjut  pada  pasien  ini yaitu  tindakan  kateterisasi  jantung  karena dari pemeriksaan ekokardiogram ditemukan  kecenderungan  tinggi  untuk kejadian  hipertensi  pulmonal.  Tes  ini dilakukan  untuk  menentukan  dapat  atau tidaknya terapi intervensi dilakukan melalui tes vasoreaktivitas dengan oksigen atau nitrit oksida (8) . Dari tindakan ini dapat juga menilai struktur anatomi dan fisiologis dan untuk tindakan intervensi lanjut. Selain
itu  kateterisasi  jantung  dapat  menilai pulmonary  vascular  resistance (PVR), fungsi  diastolik  ventrikel  kiri  dan  kanan menilai  tekanan  gradien  dan shunt , angiografi  koroner  dan  untuk  evaluasi pembuluh  darah  di  ekstrakardiak  seperti arteri kolateral (9) .
Penutupan  duktus  ditujukan  untuk anak  atau  orang  dewasa  yang  simtomatik dengan shunting kiri-ke-kanan yang signifikan  melalui  PDA.  Pada  pasien asimtomatik dengan shunting kiri-ke-kanan yang signifikan yang menyebabkan pembesaran jantung kiri, penutupan diindikasikan  untuk  meminimalkan  risiko komplikasi  di  masa  depan.  Pada  pasien dengan gangguan struktural dan kecenderungan hipertensi pulmonal, sebelum  dilakukan  tindakan  penutupan duktus perlu dilakukan tindakan kateterisasi  jantung  kanan  untuk  menilai status hemodinamik pasien, struktur anatomis dari PDA, dan resistensi pulmonal
(10) .
Pada  pasien  ini,  diberikan  pula terapi empiris antibiotik untuk
endokarditisnya. Pada perawatan sebelumnya, pasien telah diberikan antibiotik kombinasi Ceftrixone dan Gantamicin  injeksi  selama  2  minggu kemudian  dilanjutkan  dengan  Doksisiklin 200 mg sekali sehari. Pemberian antibiotik oxacillin  sebaiknya  ditambahkan  sebagai
bagian  dari  terapi  empiris  pada  pasien dengan  katup  natif.  Jika  didapatkan  alergi terhadap  penisilin,  vancomycin  dapat menjadi pilihan. Gagal jantung pada pasien ini mengakibatkan kongestif paru sehingga untuk mengurangi kongesti diberikan terapi diuretik dan pemberian Ace inhibitor .
Indikasi  terapi  operatif  diantaranya adalah  obstruksi  katup  akibat  vegetasi, pasien  mitral  atau  aorta  regurgitasi  berat tanpa  gagal  jantung  tetapi  disertai  dengan tanda-tanda  peningkatan  tekanan end diastolik,  tekanan  atrium  kiri  yang  tinggi atau  hipertensi  pulmonal  sedang  hingga berat  baik  pada  katup  natif  ataupun prostetik.
Pada beberapa kasus, antibiotik saja tidak  cukup  untuk  mengeradikasi  infeksi. Terapi  bedah  diindikasikan  ketika  demam dan  kultur  darah  yang  positif  menetap selama  beberapa  hari  (7  hingga  10  hari) walaupun  telah  mendapatkan  antibiotik yang  adekuat  dan  ketika  ada  abses ekstrakardiak  (splenik,  vertebral,  serebral, renal)  dan  penyebab  demam  lainnya  telah disingkirkan.  Tanda-tanda  infeksi  lokal yang tidak terkontrol termasuk penambahan ukuran vegetasi, terbentuknya abses, aneurisma dan fistula. Peranan terapi bedah  dalam  mencegah  kejadian  embolik masih kontroversial. Terapi bedah diindikasikan pada vegetasi yang persisten dengan  ukuran  10  mm  setelah  satu  atau
lebih kejadian silent embolic . Terapi bedah dapat  dipertimbangkan  pada  vegetasi berukuran  besar  lebih  dari  15  mm.  Terapi bedah untuk pencegahan emboli sebaiknya dilakukan dini, saat beberapa hari sesudah dimulainya antibiotik, dimana risiko embolik adalah tertinggi pada saat ini.
Objektif  utama  dari  terapi  bedah adalah membuang jaringan yang terinfeksi dan  rekonstruksi  morfologi  katup  jantung, termasuk  memperbaiki  atau  mengganti katup  yang  terpengaruh.  Jika  infeksi terbatas  pada leaflet atau  kuspis,  baik metode untuk memperbaiki atau mengganti katup  dapat  digunakan.  Akan  tetapi, memperbaiki  katup  ( valve  repair )  lebih dipilih  jika  memungkinkan,  terutama  jika endokarditis melibatkan katup tanpa destruksi  yang  signifikan.  Perforasi  dari katup  atau  leaflet  dapat  diperbaiki  dengan pericardial  patch. Penggunaan  prostesis mekanik ataupun biologik memiliki mortalitas operatif yang sama. Transplantasi jantung
dapat dipertimbangkan  pada  kasus  ekstrim dimana  prosedur  operatif  berulang  gagal mengeradikasi infektif endokarditis.

## Kesimpulan
Telah  dilaporkan  sebuah  kasus seorang perempuan 44 tahun masuk rumah sakit  dengan  keluhan  sesak  napas  yang dirasakan  sejak  2  bulan  terakhir  disertai
batuk  berlendir  sejak  3  minggu  yang  lalu, demam  hilang  timbul,  dan  berat  badan menurun  dalam  2  bulan  terakhir.  Dari pemeriksaan  fisis  didapatkan  peningkatan desakan  vena  sentral  dan  terdengar  bising kontinyu di area pulmonal. Dari pemeriksaan penunjang didapatkan anemia dengan  tes  Coomb  positif,  EKG  dengan LVH,  foto  thorax  didapatkan  kesan kardiomegali, tanda-tanda bendungan paru, dan pneumonia spesifik. Pada pemeriksaan ekokardiografi  didapatkan  patent  duktus arteriosus dengan diameter 0.3 cm dan aorta regurgitasi  berat  dengan  vegetasi  di  katup aorta. Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis dan penunjang pasien ini dikategorikan sebagai moderate patent ductus arteriosus , gagal  jantung  kongestif,  aorta  regurgitasi berat,  endokarditis,  dan  anemia  hemolitik .
Pasien  kemudian  diberikan  terapi  untuk mengurangi kongestif dan eradikasi kuman endokarditisnya
yang selanjutnya
dilakukan intervensi bedah untuk menyingkirkan  jaringan  infektif,  menutup PDA, dan penggantian katup aorta.
Pembelajaran pada kasus ini adalah pasien  dengan  kelainan  jantung  bawaan yang  tidak  dikoreksi  hingga  dewasa  dapat menimbulkan  beberapa  komplikasi  serius saat  dewasa  yang  penatalaksanaannya membutuhkan  tindakan  intervensi  yang lebih besar dan berisiko.

## Daftar Pustaka
1. Wiyono S, Witsenburg M, Hesselink J. 2008  ,  ‘Patent  Ductus  Arteriosus  in Adults, Neth Heart J , vol 16, no.7, hh.
255-259.
2. Cassidy  H,  Cassidy  L,  Blacksbear  J. 2009, ‘Incidental Discovery of a Patent Ductus  Arteriosus  in  Adults’, J  Am Board Fam Med , vol 22, no.2, hh 214- 218.
3. Kalavrouziotis G, Kourtesis A, Paphitis C, Azariades P.
2010,  ’Closure  of  a  Large  Patent Ductus  Arteriosus  in  Children  and Adults with Pulmonary Hypertension’,
Helenic J Cardiol , vol 51, hh.15-18.
4. Koc  F,  Bekar  L,  Kadi  H,  Ceyhan  K. 2010, ‘Hemolysis and Infective
Endokarditis  in  a  Mitral  Prosthetic Valve’,  Arch  Turk  Soc  Cardiol  ;
38(6):429-431
5. Wu  J,  Child  J.  2004,  ‘Common Congenital Heart Disorders in Adults’, Curr  Probl  Cardiol ,  vol  29,  hh.657- 661.
6. Stout  KK,  Verrier  ED.  2009.  ‘Acute Valvular Regurgitation.
Circulation;119:3232-3241.
7. Habib  G,  Lancelotti  P,  Antunes  M, et al .  2015.  ESC  Guidelines  for  the
Management of Infective Endokarditis. Eur Heart J :1-54
8. Bonhoeffer P, Groot N, Haan F 2010,
‘ESC  Guidelines  for  the  Management of Grown-up Congenital Heart Disease’
Eur Heart J . vol 31, hh.2927-2930.
9. Warnes  C,  Williams  R,  Bashore  T. 2008,  ‘ACC/AHA  Guidelines  for  the Management of Adults With
Congenital  Heart  Disease:  Executive
Summary’, Circulation ,  vol  118,  hh.
2414-2415.
10. Mori Y 2012, ‘Transcatheter closure of
Patent  Ductus  Arteriosus  in  Adults’,
JCCASE , hh. 90-91.
A B
C
D
Gambar 1. Ekokardiogram (A) potongan PLAX menunjukkan vegetasi pada katup aorta; (B) potongan PSAX setinggi aorta menunjukkan PDA; (C) pengukuran severitas regurgitasi aorta; (D) potongan A4C menunjukkan dilatasi atrium dan ventrikel kiri