Fisiomu .2023 Vol 4(2): 181-188 DOI: https://10.23917/fisiomu.v4i2.22264

## Efektivitas Penambahan Mobilization with Movement dalam Menurunkan Nyeri dan Meningkatkan Kemampuan Fungsional Lutut pada Patellofemoral Pain Syndrome
I Made Niko Winaya 1 , Made Hendra Satria Nugraha 2 , I Putu Gde Surya Adhitya 3 , Gede Parta Kinandana 4 1,2,3,4 Departemen Fisioterapi, Fakultas Kedokteran, Universitas Udayana, Denpasar, Bali
Email : nikowinayafk@unud.ac.id
Submitted 19 April 2023 ; Accept 10 Mei 2023

## ABSTRAK
Latar  Belakang: Patellofemoral  pain  syndrome  (PFPS)  merupakan  sumber  umum  nyeri  lutut  bagian  depan  yang menyumbang 25-40 persen dari semua masalah lutut yang dilaporkan di pusat kedokteran olahraga.
Tujuan: Adapun tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui perbedaan efektivitas kombinasi MWM, UST, dan ET dibandingkan kombinasi UST dan ET dalam menurunkan nyeri dan meningkatkan kemampuan fungsional lutut pada PFPS.
Metode: Penelitian  ini  merupakan  penelitian  kuasi  eksperimental.  Sebanyak  (n=24)  peserta  dibagi  ke  dalam  2 kelompok, yaitu kelompok kontrol (n=12) diberikan intervensi UST dan ET, sedangkan kelompok perlakuan diberikan intervensi UST, ET, dan MWM. Intervensi diberikan sebanyak 12 sesi (3 kali seminggu selama 4 minggu). Alat ukur evaluasi yang dilakukan yaitu nyeri dengan Visual Analogue Scale dan kemampuan fungsional lutut dengan The Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) versi Indonesia.
Hasil: Pemberian kombinasi UST, ET, dan MWM lebih signifikan menurunkan nyeri (p=0,000) dan meningkatkan kemampuan fungsional lutut (p=0,000) dibandingkan kombinasi UST dan ET saja.
Kesimpulan: Pemberian  kombinasi  UST,  ET,  dan  MWM  lebih  signifikan  menurunkan  nyeri  dan  meningkatkan kemampuan fungsional lutut pada individu dengan patellofemoral pain syndrome . Hasil penelitian ini diharapkan dapat diterapkan di ranah klinis dengan menambahkan pemberian MWM pada intervensi yang selama ini diberikan seperti kombinasi UST dan ET.
Kata kunci: exercise therapy, mobilization with movement, ultrasound therapy, patellofemoral pain syndrome

## ABSTRACT
Background: Patellofemoral pain syndrome (PFPS) is a common source of anterior knee pain which accounts for 25- 40 percent of all knee problems reported at sports medicine centers.
Objective: The purpose of this study was to determine the differences in the effectiveness of the combination of MWM, UST, and ET compared to the combination of UST and ET in reducing pain and increasing functional ability of the knee in PFPS.
Methods: This research is quasi-experimental research. A total of (n = 24) participants were divided into 2 groups, namely the control group (n = 12) were given UST and ET interventions, while the treatment group was given UST, ET, and MWM interventions. The intervention was given in 12 sessions (3 times a week for 4 weeks). The evaluation measuring tools used were pain with the Visual Analogue Scale and functional ability of the knee with the Indonesian version of The Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS).
Results: Combination of UST, ET, and MWM significantly reduced pain (p=0.000) and increased functional ability of the knee (p=0.000) compared to UST and ET alone.
Conclusion: Giving a combination of UST, ET, and MWM more significantly reduces pain and increases functional ability of the knee in individuals with patellofemoral pain syndrome. It is hoped that the results of this study can be applied in the clinical setting by adding MWM to existing interventions such as the combination of UST and ET.
Keywords: exercise therapy, mobilization with movement, ultrasound therapy, patellofemoral pain syndrome
ISSN 2722 – 9610
E –ISSN 2722 - 9629
Fisiomu .2023 Vol 4(2): 181-188 DOI: https://10.23917/fisiomu.v4i2.22264

## PENDAHULUAN
Patellofemoral  pain  syndrome (PFPS) merupakan  sumber  umum  nyeri  lutut  bagian depan  yang  menyumbang  25-40  persen  dari semua  masalah  lutut  yang  dilaporkan  di  pusat kedokteran  olahraga  (Lantz  et  al.,  2016).  PFPS umumnya digambarkan sebagai nyeri tajam atau tumpul pada lutut anterior atau retropatellar yang dapat  diperburuk  dengan  duduk  terus-menerus, berlutut, ambulasi tangga, dan jongkok (Bump & Lewis,  2023;  Lantz  et  al.,  2016).  Insiden  yang lebih  tinggi  terjadi  pada  wanita  daripada  pria, terutama antara umur 15 – 30 tahun (Espí-López et al., 2017).
PFPS biasanya disebabkan oleh ketidakseimbangan  kekuatan  yang  mengontrol gerakan  patela  selama  fleksi  dan  ekstensi  lutut, khususnya  saat  terjadi  pembebanan  sendi.  PFPS juga  dapat  dikaitkan  dengan  genu  recurvatum, lutut  valgus,  kelemahan  paha  depan,  dan disfungsi  lainnya.  Orang  yang  menderita  PFPS sering merasakan rasa sakit di punggung atau di bawah  atau  di  sekitar  tempurung  lutut,  dan seringkali  sulit  untuk  dilokalisir.  Gejala  PFPS biasanya muncul secara bertahap dan dapat terjadi secara  bilateral.  Peradangan  lutut  bukanlah karakteristik  PFPS,  meskipun  pasien  mungkin melaporkan  kekakuan,  ketika  fleksi  lutut. Krepitasi  dan  gangguan  fungsional  adalah karakteristik PFPS, tetapi bukan karena permasalahan  di  rawan  sendi  (Aryana  & Setiawan,  2022;  Davis  &  Powers,  2010;  Espí- López et al., 2017).
Sebuah  studi  terdahulu  menyimpulkan bahwa  pemberian ultrasound  therapy (UST) bersama dengan exercise therapy (ET) memberikan  manfaat  dalam  mengurangi  rasa sakit dan meningkatkan aktivitas fungsional pada pemain  squash  amatir  dengan  PFPS.  UST merupakan aplikasi bentuk energi mekanik yang terdiri  dari  getaran  frekuensi  tinggi.  Getaran  ini menghasilkan  aliran  akustik  dan  gaya  radiasi, yang keduanya meningkatkan aliran partikel dari satu  sisi  membran  sel  ke  sisi  lainnya.  Dengan demikian,  UST  meningkatkan  permeabilitas  sel. Sebagai hasil dari kavitasi yang stabil, UST juga memberikan  tekanan  mekanis  pada  sel-sel  di
sekitarnya  atau  struktur  lainnya  (John  et  al., 2015).
Selain  itu, systematic  review dan meta- analysis juga  menunjukkan  bahwa  pemberian exercise therapy berdampak terhadap pengurangan  nyeri  dan  keterbatasan  fungsional yang  didapatkan  dalam  jangka  pendek  (  12 minggu)  pada  penderita  PFPS.  Pemberian exercise  therapy ini  dapat  diaplikasikan  melalui pelatihan  peregangan  ataupun  penguatan  pada otot-otot di sekitar lutut dan otot penyangga tubuh lainnya (Clijsen et al., 2014).
Pemberian kombinasi UST dan ET memberikan  gambaran  bahwa  kombinasi  ini dapat  bermanfaat  dalam  menangangi  nyeri  dan keterbatasan  fungsional  oleh  PFPS.  Hanya  saja, pemberian  pelatihan  ini  belum  menargetkan secara penuh struktur yang terlibat dalam PFPS, seperti struktur tulang dan persendian. Sehingga dirasa  perlu  memberikan  intervensi  berupa mobilisasi  sendi  atau  dalam  hal  ini mobilization with  movement (MWM).  MWM  merupakan metode  pengobatan  berbasis  manual  terapi  yang dilakukan  oleh  fisioterapi  bersama  dengan gerakan aktif pada sendi yang  mengalami nyeri. Metode  ini  terbukti  mengurangi  rasa  sakit  pada masalah muskuloskeletal dan juga meningkatkan fungsi persendian (Demirci et al., 2017; Ragav & Singh, 2019; Satpute et al., 2022; Takasaki et al., 2013).  Tujuan  penelitian  ini  adalah  untuk mengetahui  perbedaan  efektivitas  kombinasi MWM,  UST,  dan  ET  dibandingkan  kombinasi UST  dan  ET  dalam  menurunkan  nyeri  dan meningkatkan kemampuan fungsional lutut pada PFPS.

## METODE
Penelitian ini merupakan kuasi eksperimental  dengan  teknik  sampling  yaitu purposive  sampling. Penelitian  dilakukan  di praktik mandiri fisioterapi di kota Denpasar dan Badung.  Waktu  pelaksanaan  penelitian  ini  pada bulan Juli - September 2022. Populasi terjangkau dalam  penelitian  ini  adalah  individu  yang mengeluhkan  atau  terdiagnosis  secara  klinis patellofemoral pain syndrome di praktik mandiri fisioterapi di kota Denpasar dan Badung.
Kriteria  inklusi  meliputi:  (1)  durasi  nyeri yang berlangsung lebih dari satu bulan, (2) skor nyeri  3  menurut Visual  Analogue  Scale (VAS) selama  setidaknya  dua  aktivitas  (duduk  lama, naik-turun  tangga,  jongkok,  berlutut,  melompat, atau berlari), (3) usia antara 20 – 45 tahun (untuk mengurangi  risiko  perubahan  osteoartritis  pada sendi  patellofemoral).  Pasien  yang  mengalami robekan  meniskus,  bursitis,  cedera  ligamen,  lesi tendon  patela,  degenerasi  sendi,  dislokasi patellofemoral dan/atau subluksasi berulang serta individu yang telah menjalani operasi ekstremitas bawah dikeluarkan.
Untuk  menentukan  besaran  subjek  pada penelitian,  maka  digunakan  aplikasi  G*Power. Effect  size berasal  dari  perhitungan  berdasarkan penelitian sebelumnya (Demirci et al., 2017) yang didapatkan sebesar 1,45. Nilai α error probability ditetapkan 0,05 dan power (1- β error probability) ditetapkan  0,80.  Berdasarkan  hasil  kalkulasi, didapatkan jumlah peserta penelitian sebanyak 9 orang.  Untuk  menghindari  terjadinya drop  out, maka subjek ditambahkan sebanyak 30% menjadi 12  orang.  Maka  terdapat  12  orang  pada  setiap kelompok,  sehingga  jumlah  keseluruhan  peserta penelitian  pada  kedua  kelompok  sebesar  24 orang.
Penelitian ini telah lulus uji kelaikan etik di Unit Komisi Etik Penelitian, Fakultas Kedokteran,  Universitas  Udayana  dengan  No 1687/UN14.2.2.VII.14/LT/2022. Penelitian dilakukan  pada  24  peserta. Peserta  penelitian dibagi  ke  dalam  dua  kelompok  perlakuan. Kelompok kontrol diberikan kombinasi UST dan ET  sementara  kelompok  perlakuan  diberikan kombinasi  UST,  ET,  dan  MWM.  Intervensi diberikan selama 3 kali dalam 1 minggu selama 4 minggu. Sebelum dan setelah intervensi dilakukan pemeriksaan terkait nyeri yang diukur dengan Visual  Analogue  Scale (VAS)  serta kemampuan fungsional lutut yang diukur dangan The  Knee  Injury  and  Osteoarthritis  Outcome Score (KOOS) versi Indonesia.
Ultrasound therapy diaplikasikan menggunakan  gel  dengan  dosis:  frekuensi=  3 MHz,  intensitas=  0,4  W/cm 2 ,  pulsed  ratio=  1:2, luas  area=  4  area  treatment,  durasi=  12  menit untuk  4  area  terapi  (Watson,  2017). Exercise therapy diaplikasikan dengan pemberian stretching, strengthening exercise, proprioception  exercise,  core  stability  exercise,
serta plyometric  exercise. Peregangan  dilakukan pada  otot quadriceps,  hamstring,  gluteus, iliotibial  band,  gastrocnemius, dan soleus. Strengthening  exercise dilakukan  dengan wall slides,  forward  lunges. Proprioception  exercise dengan melakukan balance awereness, serta core stability exercise melalui pelatihan lower and lift, bridging, dan clam exercise. Plyometric exercise diberikan  melalui  latihan hop  to  stop dan squat jumps . Setiap latihan dilakukan bertahap dengan peningkatan  intensitas  di  setiap  minggunya. Setiap  pelatihan  dilakukan  dengan  8  –  10  kali repetisi. Intervensi diberikan selama 3x dalam 1 minggu selama 4 minggu (NHS, 2019).
Dua  teknik  metode mobilization  with movement dilakukan  pada  pasien:  (1) Straight Leg-Raise dengan Traksi: Ekstremitas yang akan dilakukan  latihan  dalam  posisi  terlentang digenggam  dari  tingkat  pergelangan  kaki  dan kemudian  dilakukan  tarikan  perlahan  secara longitudinal.  Setelah  itu,  lutut  diangkat  secara pasif saat dalam ekstensi dan dibiarkan menunggu beberapa  detik  pada  titik  di  mana  ketegangan dirasakan  dan  kemudian  dikembalikan  ke  posisi semula. Latihan ini diulang 10 kali dan dilakukan 3  set  latihan  dengan  interval  1  menit,  (2) Tibial Gliding :  Pasien  ditanya,  pertama-tama,  apakah mereka  merasakan  sakit  atau  tidak  selama gerakan fleksi dan ekstensi lutut aktif saat dalam posisi  terlentang.  Pada  pasien  yang  mengalami nyeri, manual terapi dimulai pada posisi di mana tidak ada beban yang dipindahkan ke sendi lutut. Setiap pasien diuji ke segala arah selama gerakan aktif fleksi-ekstensi lutut untuk mengetahui arah gliding dan  tarikan  dengan  nyeri  yang  dapat ditoleransi  (bagian  medial-lateral  tibia,  anterior- posterior,  rotasi  internal-eksternal).  Sementara femur  tangan  difiksasi  sesuai  dengan  arah  yang akan diterapi yang dipilih oleh fisioterapis, tangan lainnya  digeser  ke  arah  tibia,  dan  pada  saat  itu, pasien  diminta  untuk  melakukan  10  gerakan fleksi-ekstensi  lutut  aktif  berulang.  Latihan dilakukan dengan melakukan 10 repetisi selama 3 set  dan  dengan  memberikan  waktu  istirahat  1 menit  antar  set.  Selama  proses  terapi,  perhatian khusus  diberikan  untuk  membiarkan  posisi tangan,  arah  gliding  dan  kekuatan  tetap  sama selama proses gerakan (Demirci et al., 2017).

## HASIL
Karakteristik  subjek  penelitian  ditunjukkan pada Tabel 1. Pada kelompok kontrol, persentase subjek  penelitian  berjenis  kelamin  laki-laki adalah  66,67  %  dan  perempuan  adalah  33,33% dengan  rerata  usia  34  tahun.  Pada  kelompok perlakuan,  persentase  subjek  penelitian  berjenis kelamin laki-laki adalah 75,00 % dan perempuan adalah 25,00% dengan rerata usia 33 tahun. Hasil uji  statistik  menunjukkan  bahwa  tidak  terdapat perbedaan  pada  durasi  mengeluhkan  nyeri  dan tingkat  nyeri  baik  pada  kelompok  kontrol  dan perlakuan (p<0,05).
Tabel  2  menampilkan  uji  normalitas  data pada kelompok kontrol dan perlakuan. Berdasarkan uji tersebut, seluruh data
berdistribusi normal (p>0,05), sehingga digunakna uji parametrik untuk menguji hipotesis.
Tabel 3 menampilkan uji perbandingan pada setiap  kelompok.  Baik  pada  kelompok  kontrol dan  perlakuan  terdapat  penurunan  tingkat  nyeri (p<0,05)  dan  perbaikan  tingkat  kemampuan fungsional lutut (p<0,05).
Tabel 4 menampilkan uji perbandingan antar setiap  kelompok.  Terdapat  perbedaan  antara kelompok kontrol dan perlakuan dalam menurunkan  nyeri  dan  perbaikan  kemampuan fungsional lutut pada individu dengan patellofemoral pain syndrome .
Tabel 1. Karakteristik Subjek Penelitian Variabel Kelompok Kontrol (n=12) Kelompok Perlakuan (n=12) Nilai p Jenis kelamin  (%) Laki-laki 8 (66,67) 9 (75,00) Perempuan 4 (33,33) 3 (25,00) - Usia (tahun) Mean ± SD 29,08±1,08 29,50±2,19 - Durasi mengeluhkan nyeri (minggu) 4,92±0,66 5,00±0,60 0,752 Tingkat nyeri (VAS) 4,08±0,43 4,09±0,38 0,961
Tabel 2. Uji Normalitas Data Uji Normalitas a Kelompok Kontrol (nilai p) Kelompok Perlakuan (nilai p) VAS (pre-test) 0,512 0,942 VAS (post-test) 0,853 0,333 KOOS (pre-test) 0,246 0,738 KOOS (post-test) 0,151 1,000 a: Shapiro Wilk test
Tabel 3. Uji Komparasi pada Setiap Kelompok
Data Pre-Test Post-test Nilai p Rerata ± Simpang Baku  Rerata ± Simpang Baku (VAS) Kelompok kontrol Kelompok perlakuan 4,08±0,43 4,09±0,39 1,90±0,37 0,68±0,35 0,000* 0,000* (KOOS) Kelompok kontrol Kelompok perlakuan 55,66±4,19 56,36±4,42 78,72±3,64 86,69±2,61 0,000* 0,000*
*: (p<0,05)
Tabel 4. Uji Komparasi antar Kelompok Data Rerata ± Simpang Baku Nilai p Pre-Test (VAS) Kelompok Kontrol Kelompok Perlakuan 4,08±0,43 4,09±0,39 0,961 Post-Test (VAS) Kelompok Kontrol Kelompok Perlakuan 1,90±0,37 0,68±0,35 0,000* Pre-Test (KOOS) Kelompok Kontrol Kelompok Perlakuan 55,66±4,19 56,36±4,42 0,694 Post-Test (KOOS) Kelompok Kontrol Kelompok Perlakuan 78,72±3,64 86,69±2,61 0,000* *: (p<0,05)

## PEMBAHASAN
Patellofemoral  pain  syndrome merupakan kondisi  kesehatan  yang  umum  terlihat  dalam setting  ortopedi  dan  olahraga.  Insiden  PFPS mencapai  25%  -  40%.  PFPS  berkaitan  dengan fungsi  yang  terbatas,  penurunan  kualitas  hidup, dan  peningkatan  biaya  perawatan  kesehatan (Jayaseelan  et  al.,  2018).  Etiologi  nyeri  pada PFPS  merupakan  serangkain  multifaktorial  dan melibatkan  kombinasi  faktor  intrinsik  dan ekstrinsik.  Faktor  ekstrinsik  meliputi  jenis aktivitas,  kegiatan  olahraga  yang  agresif  dan berulang atau perubahan intensitas aktivitas fisik.
Di  lain  sisi,  ketidakteraturan  dalam  aktivitas olahraga,  kondisi  lingkungan,  atau  permukaan dan  peralatan  yang  digunakan  dapat  dianggap sebagai  faktor  ekstrinsik.  Faktor  risiko  intrinsik meliputi: karakteristik individu, seperti malalignment ekstremitas bawah atau sendi atau abnormal tekanan pada patella. Faktor psikologis, seperti  tingkat  kecemasan  yang  tinggi  dan keyakinan menghindari rasa sakit/ fear affoidance belief  juga  berkaitan  dengan  PFPS  (Beutler  & Fields,  2023;  Bolgla,  2005;  Espí-López  et  al., 2017; Waryasz & McDermott, 2008).
Sebuah  studi  terdahulu  menyimpulkan bahwa  pemberian ultrasound  therapy (UST) bersama dengan exercise therapy (ET) memberikan  manfaat  dalam  mengurangi  rasa
sakit dan meningkatkan aktivitas fungsional pada pemain squash amatir dengan PFPS (John et al., 2015). UST adalah serangkaian gelombang suara frekuensi  tinggi.  Diperkirakan  bahwa  ketika gelombang suara frekuensi tinggi ini diserap oleh jaringan, energi mekanik gelombang suara diubah menjadi  energi  panas  karena  menggetarkan molekul-molekul  di  dalam  jaringan.  Selain  efek termal US, efek nontermal juga telah dijelaskan. Efek  nontermal  ini  telah  dikaitkan  dengan  dua proses  yang  dihasilkan  oleh  US:  kavitasi  dan streaming akustik. Keduanya diduga mempengaruhi sifat membran sel (Bellew et al., 2016; Johns, 2002).
Tinjauan sistematis dan meta-analisis dari 15 studi  dengan  total  748  peserta  (perempuan: n=539; laki-laki: n=209) mengidentifikasi penggunaan  exercise  therapy  dalam  pengobatan PFPS.  Berdasarkan  hasil  penelitian  ini,  exercise therapy  tampaknya  menjadi  strategi  penting untuk mencapai pengurangan nyeri dan penurunan  kemampuan  fungsional  pada  pasien dengan PFPS. Pada penelitian sebelumnya pasien PFPS  mengalami  peningkatan  dalam  abduksi pinggul  dan  kekuatan  rotasi  eksternal.  Adduksi pinggul  yang  berlebihan  dan  rotasi  internal mempengaruhi  kinematika  sendi  patellofemoral. Oleh karena itu, perubahan kekuatan otot pinggul mungkin mengakibatkan penurunan beban sendi patellofemoral dan nyeri. Selain itu, wanita lebih cenderung  memiliki  otot  rotator  internal  yang lebih  kuat  dan  otot  rotator  eksternal  yang  lebih lemah  dibandingkan  dengan  laki-laki.  Namun demikian,  penelitian  ini  mendukung  pentingnya penguatan pinggul sebagai intervensi yang layak untuk mengobati PFPS dan, oleh karena itu, dapat menjadi faktor penting dalam program rehabilitasi (Clijsen et al., 2014).
Etiologi sindrom nyeri patellofemoral adalah multifaktorial dan sering dikaitkan dengan faktor biomekanik  ekstremitas  bawah,  gangguan  sendi lokal  dan  jaringan  lunak,  dan  penggunaan  yang berlebihan, meskipun diagnosis yang akurat dapat tetap  menjadi  tantangan.  Pembuktian  saat  ini mendukung exercise  therapy dalam  manajemen dari  nyeri  patellofemoral.  Namun,  mungkin karena presentasi klinis yang beragam dan banyak jaringan  potensial  yang  salah,  sebagian  besar
pasien (hingga 40%) telah melaporkan kurangnya kepuasan  dengan  pemulihan  mereka  dalam  1 tahun  setelah  pengobatan.  Hal  ini  memerlukan penyelidikan lebih lanjut terkait dengan intervensi  yang  paling  optimal  untuk  pasien dengan kondisi ini (Jayaseelan et al., 2018).
Manual  terapi  biasanya  digunakan  untuk mengobati  berbagai  kondisi  muskuloskeletal. Efek  modulasi  manual  terapi  pada  mekanisme nyeri sendi telah ditunjukkan secara eksperimental dalam studi model hewan dan pada populasi  nyeri  kronis  (Bialosky  et  al.,  2018; Courtney  et  al.,  2016;  Jayaseelan  et  al.,  2018). Pemberian  intervensi  menunjukkan  bahwa  efek analgesik dari manual terapi, setidaknya sebagian,  dimediasi  secara  terpusat.  Mengingat bahwa  sindrom  nyeri  patellofemoral  adalah kondisi nyeri yang terkait dengan kerusakan sendi dan  jaringan  lunak,  intervensi,  manual  terapi tampaknya sesuai untuk populasi ini (Jayaseelan et al., 2018).
Pemberian kombinasi UST dan ET memberikan  gambaran  bahwa  kombinasi  ini dapat  bermanfaat  dalam  menangangi  nyeri  dan keterbatasan  fungsional  oleh  PFPS.  Hanya  saja, pemberian  pelatihan  ini  belum  menargetkan secara penuh struktur yang terlibat dalam PFPS, seperti struktur tulang dan persendian. Sehingga dirasa  perlu  memberikan  intervensi  berupa mobilisasi  sendi  atau  dalam  hal  ini mobilization with  movement (MWM).  MWM  merupakan metode  pengobatan  berbasis  manual  terapi  yang dilakukan  oleh  fisioterapi  bersama  dengan gerakan aktif pada sendi yang  mengalami nyeri. Metode  ini  terbukti  mengurangi  rasa  sakit  pada masalah muskuloskeletal dan juga meningkatkan fungsi persendian. Karena teknik MWM terletak pada  praktik  pengaturan  dengan  melakukan gerakan  bebas  rasa  sakit  bersama  dengan partisipasi  aktif  pasien,  perubahan  persepsi mekanoreseptor ini mengarah pada re-organisasi. Rentang gerak bebas nyeri mengurangi rasa takut pasien  terhadap  gerakan  dan  memungkinkannya melakukan latihan lebih efisien dan memungkinkan  fisioterapis  untuk  melihat  efek dari  latihan  yang  dilakukan  dengan  cepat (Demirci et al., 2017).
Fisiomu .2023 Vol 4(2): 181-188 DOI: https://10.23917/fisiomu.v4i2.22264

## KESIMPULAN
Pemberian kombinasi UST, ET, dan MWM lebih signifikan menurunkan nyeri dan meningkatkan kemampuan fungsional lutut pada individu  dengan patellofemoral  pain  syndrome . Hasil  penelitian  ini  diharapkan  dapat  diterapkan di ranah klinis dengan menambahkan pemberian MWM pada intervensi yang selama ini diberikan seperti kombinasi UST dan ET.

## REFERENCES
Aryana, I., & Setiawan, C. (2022). Patellofemoral
Pain Syndrome: Literature Review.
International  Journal  of  Scientific  and Research  Publications  (IJSRP) , 12 (5),  21. https://doi.org/10.29322/IJSRP.12.05.2022.
p12504
Bellew,  J.,  Michlovitz,  S.,  &  Nolan,  J.  (2016).
Modalities  for  Therapeutic  Intervention,  6 Eds . F.A. Davis Company.
Beutler, A., & Fields, K. (2023, April). Approach to  the  adult  with  knee  pain  likely  of musculoskeletal
origin .
Https://Www.Uptodate.Com/Contents/App roach-to-the-Adult-with-Knee-Pain-Likely- of-Musculoskeletal-
Origin/Print?Source=see_link.
Bialosky, J. E., Beneciuk, J. M., Bishop, M. D., Coronado,  R.  A.,  Penza,  C.  W.,  Simon,  C. B., & George, S. Z. (2018). Unraveling the Mechanisms of Manual Therapy: Modeling an  Approach. Journal  of  Orthopaedic  &
Sports  Physical  Therapy , 48 (1),  8–18. https://doi.org/10.2519/jospt.2018.7476
Bolgla,  L.  (2005). Etiology  of  Patellofemoral
Pain Syndrome: A Proximal Link to A Distal Problemlink to A Distal Problem . University of Kentucky.
Bump,  J.,  &  Lewis,  L.  (2023,  February).
Patellofemoral Syndrome . Https://Www.Ncbi.Nlm.Nih.Gov/Books/N BK557657/#_NBK557657_pubdet_.
Clijsen,  R.,  Fuchs,  J.,  &  Taeymans,  J.  (2014).
Effectiveness  of  Exercise  Therapy  in Treatment  of  Patients  With  Patellofemoral Pain  Syndrome:  Systematic  Review  and Meta-Analysis. Physical  Therapy , 94 (12), 1697–1708. https://doi.org/10.2522/ptj.20130310
Courtney,  C.  A.,  Steffen,  A.  D.,  Fernández-de- las-Pñas, C., Kim, J., & Chmell, S. J. (2016). Joint  Mobilization  Enhances  Mechanisms of  Conditioned  Pain  Modulation  in Individuals With Osteoarthritis of the Knee. Journal  of  Orthopaedic  &  Sports  Physical Therapy , 46 (3), 168–176. https://doi.org/10.2519/jospt.2016.6259
Davis,  I.,  &  Powers,  C.  (2010).  Patellofemoral
Pain Syndrome: Proximal, Distal, and Local
Factors—International  Research  Retreat, April 30–May 2, 2009, Baltimore, Maryland. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy , 40 (3), A1–A48. https://doi.org/10.2519/jospt.2010.0302
Demirci,  S.,  Kinikli,  G.  I.,  Callaghan,  M.  J.,  &
Tunay, V. B. (2017). Comparison of short- term effects of mobilization with movement and  Kinesiotaping  on  pain,  function  and balance  in  patellofemoral  pain. Acta Orthopaedica  et  Traumatologica  Turcica ,
51 (6), 442–447.
https://doi.org/10.1016/j.aott.2017.09.005
Espí-López,  G.  V.,  Arnal-Gómez,  A.,  Balasch-
Bernat,  M.,  &  Inglés,  M.  (2017). Effectiveness of Manual Therapy Combined With  Physical  Therapy  in  Treatment  of Patellofemoral  Pain  Syndrome:  Systematic Review. Journal of Chiropractic Medicine ,
16 (2),
139–146. https://doi.org/10.1016/j.jcm.2016.10.003
Jayaseelan,  D.  J.,  Scalzitti,  D.  A.,  Palmer,  G.,
Immerman,  A.,  &  Courtney,  C.  A.  (2018). The  effects  of  joint  mobilization  on
Fisiomu .2023 Vol 4(2): 181-188 DOI: https://10.23917/fisiomu.v4i2.22264
individuals  with  patellofemoral  pain:  a systematic  review. Clinical  Rehabilitation , 32 (6),
722–733. https://doi.org/10.1177/0269215517753971
John, A., Rai, H., Kumar, V., & T.U., J. (2015).
Effect  of  Ultrasound  on  Pain  in  Amateur Squash  Players  with  Patellofemoral  Pain Syndrome. International Journal of Current Research  and  Review , 7 (19),  26–30. https://ijcrr.com/uploads/429_pdf.pdf
Johns,  L.  D.  (2002).  Nonthermal  effects  of therapeutic  ultrasound:  the  frequency resonance  hypothesis. Journal  of  Athletic Training , 37 (3), 293–299.
Lantz, J. M., Emerson-Kavchak, A. J., Mischke, J.  J.,  &  Courtney,  C.  A.  (2016). Tibiofemoral  Joint  Mobilization  in  The
Successful  Management  of  Patellofemoral Pain Syndrome: A Case Report.
International  Journal  of  Sports  Physical Therapy , 11 (3), 450–461.
NHS.  (2019). Patellar  Femoral  Pain  Syndrome
(PFPS) Advice and Management .
Https://Www.Ouh.Nhs.Uk/Patient- Guide/Leaflets/Files/33852Ppfps.Pdf.
Ragav,  S.,  &  Singh,  A.  (2019).  Comparison  of
Effectiveness of Mulligan ‘MWM’
Technique Versus Kaltenborn Mobilization
Technique  on  Pain  and  End  Range  of Motion in Patients with Adhesive Capsulitis of  Shoulder  Joint :  A  Randomized
Controlled  Trial. Journal  of  Exercise
Science and Physiotherapy , 15 (1). https://doi.org/10.18376/jesp/2019/v15/i1/1
11313
Satpute, K., Reid, S., Mitchell, T., Mackay, G., &
Hall,  T.  (2022).  Efficacy  of  mobilization with  movement  (MWM)  for  shoulder conditions:  a  systematic  review  and  meta-
analysis. Journal of Manual & Manipulative
Therapy , 30 (1), 13–32. https://doi.org/10.1080/10669817.2021.195 5181
Takasaki,  H.,  Hall,  T.,  &  Jull,  G.  (2013).
Immediate  and  short-term  effects  of Mulligan’s mobilization with movement on knee  pain  and  disability  associated  with knee  osteoarthritis  –  A  prospective  case series. Physiotherapy Theory and Practice ,
29 (2),
87–95. https://doi.org/10.3109/09593985.2012.702
854
Waryasz,  G.  R.,  &  McDermott,  A.  Y.  (2008).
Patellofemoral  pain  syndrome  (PFPS):  a systematic review of anatomy and potential risk  factors. Dynamic  Medicine , 7 (1),  9.
https://doi.org/10.1186/1476-5918-7-9
Watson, T. (2017). Ultrasound Dose Calculations . http://www.electrotherapy.org/assets/Down loads/Ultrasound Dose Calculations 2017.pdf