## TINJAUAN ASPEK EPIDEMIOLOGI TERHADAP FENOMENA WISATAWAN MANCANEGARA DENGAN MASALAH GANGGUAN MENTAL
I Putu Sagita Jaya Utama 1 , Tri Oktin Windha Daniaty 2
1 Politeknik Negeri Bali, Jimbaran, Indonesia, Email: sagitawindha@gmail.com
2 SMF Psikiatri RSU Negara, Indonesia Email: windhautama@gmail.com Naskah masuk 16 Januari 2024, direvisi 10 Maret 2024, diterima 19 Maret 2024

## ABSTRAK
Wisatawan yang melakukan perjalanan lintas negara berisiko terpapar banyak masalah medis yang  tidak  terduga.  Menurut  Organisasi  Kesehatan  Dunia,  gangguan  mental  merupakan satu dari  tiga  komplikasi  kesehatan  utama  yang  terkait  dengan  perjalanan  udara.  Dari  seluruh masalah gangguan mental yang dijumpai dalam perjalanan  internasional, episode psikotik akut mencakup  sekitar  seperlima.  Kondisi  penuh  tekanan  selama  perjalanan,  seperti  merasa kesepian,  perasaan  kehilangan  kendali,  kesulitan  keuangan,  peristiwa traumatik  (kecelakaan, pelecehan, menjadi korban kriminalitas) dan lingkungan (bencana alam) dapat menyebabkan konsekuensi perilaku dan psikososial bagi wisatawan. Sehingga, kontribusi atas tinjauan dari aspek epidemiologi dengan memanfaatkan hasil observasi serta menganalisis  beberapa pustaka dan literatur yang relevan dengan objek penelitian, merupakan tujuan dari penulisan artikel ini.
Kata Kunci: wisatawan mancanegara, mental disorder, epidemiology

## ABSTRACT
Travelers traveling cross-country are at risk of exposure to many unforeseen medical problems. According to the World Health Organization, mental disorders are one of the three main health complications associated with air travel. Of all mental disorders encountered on international travel,  acute  psychotic  episodes  account  for  about  one  fifth.  Stressful  conditions  during traveling, such as feeling lonely, feeling out of control, financial difficulties, traumatic events (accidents,  abuse,  becoming  victims  of  crime)  and  the  environment  (natural  disasters)  can cause behavioral and psychosocial consequences for tourists. So, the contribution to the review from the epidemiological aspect by utilizing the results of observations and analyzing some of the literature and literature that is relevant to the object of research, is the aim of writing this article.

## Keywords : foreign tourists, mental disorders, epidemiology
Copyright  ©2024. UHN IGB Sugriwa Denpasar.  All  Right  Reserved

## I. PENDAHULUAN
Perjalanan internasional dengan pesawat terbang mulai populer setelah Perang Dunia II dengan munculnya berbagai maskapai dan kapal laut komersial yang terjangkau. Tidak bisa dipungkiri bahwa telah terjadi revolusi industri wisata.
Perjalanan  wisata  sekarang  merupakan kegiatan  liburan  paling  populer  dan  diproyeksikan akan  mencapai  1,6  miliar  orang  per  tahun,  dan  pada  tahun  2020  akan  terus  mengalami peningkatan. Perjalanan via udara sebagai mode transportasi tercepat tidak bisa terlepas dari munculnya masalah medis yang belum pernah dialami sebelumnya, seperti jet lag, deep vein thrombosis, dan psikopatologi  terkait perjalanan. Meningkatnya permintaan untuk mencegah dan mengobati hal-hal tersebut melahirkan sebuah disiplin medis baru, yaitu Travel Medicine atau Kedokteran Wisata (Felkai & Kurimay, 2017). Melakukan perjalanan jarak jauh telah lama diketahui memperburuk kondisi psikotik yang sudah  ada  sebelumnya.  Sejak tahun  1950-an,  telah ada  laporan mengenai  kasus  wisatawan dengan  gangguan  mental  yang  menderita  dekompensasi  psikotik  akibat  perjalanan,  selama perjalanan  udara  khususnya.  Menurut  WHO,  gangguan  mental  adalah  satu  dari  tiga komplikasi  kesehatan utama  yang  terkait  dengan  perjalanan  udara.  Dari  seluruh  masalah gangguan mental yang  dijumpai  dalam  perjalanan, episode  psikotik  akut  mencakup  sekitar seperlima  (Seeman, 2016).
Masalah  kesehatan  mental  yang  terkait  dengan  perjalanan  sangat  bervariasi.  Pasien  yang memiliki  gangguan  mental  hampir  tidak  pernah  meminta  berkonsultasi  dengan  dokter sebelum mereka melakukan perjalanan, sehingga upaya pencegahan eksaserbasi akut sangat sulit  untuk  dilakukan.  Dokter  yang  memiliki  spesialisasi  di  bidang travel  medicine pun seringkali melewatkan aspek psikiatri dalam konselingnya karena lebih fokus pada masalah penyakit infeksi. Alhasil, hilangnya kesempatan untuk melakukan persiapan yang memadai membuat  wisatawan  tidak  siap  jika  terjadi  suatu  episode  akut  gangguan  mental.  (Felkai & Kurimay, 2017).
Saat ini, Bali sebagai satu dari sekian destinasi wisata dunia yang sangat populer, menerima kunjungan  wisatawan  dari  seluruh  penjuru  dunia.  Sebagai  destinasi  wisata  unggulan,  tidak mengherankan  jika  daya  tarik  yang  ditawarkan  pulau  ini  dianggap  sebagai  surga  bagi wisatawan  mancanegara.  Namun  pada  kenyataanya,  di  balik  segala  eforia  oleh  aktivitas wisatanya,  para  wisatawan  yang  datang  ke  Bali  tidak  lepas  dari  akibat  perjalanan  yang berpengaruh terhadap kondisi fisik dan mentalnya (Utama & Wiguna, 2023). Dari  data  yang  didapat  Di  Rumah  Sakit  Umum  Pusat  Prof.  dr.  I.G.N.G.  Ngoerah, jumlah pasien  asing  yang  rawat  inap  di  Ruang Lely  mencapai  102  kasus  sejak  tahun  2016  hingga sekarang.  Didapatkan  diagnosis  terbanyak  adalah  psikotik  akut  (29,4%),  gangguan  afektif bipolar (20,5%), gangguan mental dan perilaku akibat penyalahgunaan zat (16,7%). Saat kondisi tersebut terjadi, diagnosis yang akurat jarang dapat ditegakkan akibat kurangnya informasi  riwayat  yang  dapat  digali,  dan  upaya  pemulangan  ke  negara  asal  (repatriasi) seringkali  sulit.  Selain  itu,  sebagian  besar  perusahaan  asuransi  perjalanan  tidak  mencakup biaya  perawatan  di  luar  negeri  atau  biaya  repatriasi.  Semua  hal  ini  seringkali  membuat wisatawan dengan gangguan mental tidak berdaya. Untuk itu risiko perjalanan perlu dikenali dan diantisipasi terutama pada aspek epidemiologi khususnya di populasi yang rentan karena banyak stresor perjalanan yang sebenarnya dapat dicegah. (Seeman, 2016)

## METODE
Artiket  ini  merupakan literature  review berdasarkan  pustaka  yang  relevan  dengan  topik gangguan  mental  terkait  perjalanan  wisata.  Seperti  keadaan  psikosis  terkait  perjalanan  ke destinasi dengan nilai religi yang tinggi ditambah dengan tantangan ekonomi terkait repatriasi ke  negara  asal  pada  wisatawan  mancanegara  hingga  peluang  untuk  mencegah  stres  saat perjalanan  dengan  mengenali  resiko  saat  melakukan  perjalanan  internasional  (Airault,  R.  & Valk,  T.  H.,  2018;  Felkai,  P.  &  Kurimay,  T.,  2017;  Seeman,  M.  V.,  2016).  Selain  itu  hasil penelitian terkait persepsi pemangku kepentingan pariwisata yang dikaitkan dengan fenomena
wisatawan mancanegara yang datang ke Bali dengan kasus gangguan mental ( Utama, I. P. S. J., & Wiguna, I. M. A., 2023).  Kemudian didukung berdasarkan data primer dan sekunder yang  digali  melalui  observasi  partisipatif,  telaah  pustaka  terhadap  jurnal  nasional  dan internasional serta studi atas sejumlah dokumentasi media.
Kemudian  informasi  yang  terkumpul  dianalisis  secara  mendalam  menggunakan  pendekatan kualitatif  serta  dipaparkan  secara  deskriptif.  Artikel  tinjauan  pustaka  ini  membahas  tentang epidemiologi gangguan mental pada wisatawan mancanegara, faktor risiko gangguan mental saat travelling serta  upaya  pencegahannya.  Meskipun  epidemiologi  merupakan  bidang kesehatan masyarakat namun dalam kajian pariwisata, menekankan pada adanya penyakit dan masalah  kesehatan  lainnya  di  masyarakat  merupakan  hal  yang  berkaitan  langsung  terhadap terlaksana atau tidaknya suatu perjalanan wisata.

## II. HASIL DAN PEMBAHASAN

## Konsep Wisatawan
Definisi wisatawan internasional sesuai dengan rekomendasi UNWTO (2019) adalah setiap orang  yang  mengunjungi  suatu  negara  di  luar  tempat tinggalnya,  didorong  oleh  satu  atau beberapa alasan tanpa bermaksud memperoleh penghasilan di tempat yang dikunjungi dan lamanya kunjungan tersebut tidak lebih dari 12 bulan. Definisi ini mencakup dua kategori tamu mancanegara, yaitu :
A.  Wisatawan ( tourist ) adalah setiap pengunjung seperti definisi di atas yang tinggal paling sedikit 24 jam, akan tetapi tidak lebih dari 12 bulan di tempat yang dikunjungi dengan alasan kunjungan  antara  lain  berlibur,  rekreasi  dan  olahraga,  bisnis,  mengunjungi  teman  dan keluarga,  menghadiri  pertemuan,  konferensi,  kunjungan  dengan  alasan  kesehatan, pendidikan, dan keagamaan
B.  Pelancong ( excursionist ) adalah setiap pengunjung seperti definisi di atas yang tinggal kurang  dari  24  jam  di  tempat  yang  dikunjungi  (termasuk cruise  passenger yaitu  setiap pengunjung yang tiba di suatu negara dengan kapal atau kereta api, di mana para pelancong tersebut tidak bermalam di akomodasi yang telah disediakan di negara tersebut).
Menurut Undang-Undang No 10 tahun 2009 tentang Kepariwisataan, wisata didefinisikan sebagai adalah kegiatan perjalanan yang dilakukan oleh seseorang atau sekelompok orang dengan  mengunjungi  tempat  tertentu  untuk  tujuan  rekreasi,  pengembangan  pribadi,  atau mempelajari  keunikan  daya tarik  wisata  yang  dikunjungi  dalam  jangka  waktu  sementara. Sebagai pelaku perjalanan, wisatawan didefinisikan sebagai orang yang melakukan seluruh kegiatan bersenang-senang.

## Tipologi Wisatawan Internasional/Mancanegara
Tipologi wisatawan mancanegara awalnya diusulkan untuk dibedakan berdasarkan motivasi langsung dan tidak langsung dalam melakukan perjalanan internasional. Namun kemudian dipandang  bahwa  klasifikasi  ini  tidak  bermanfaat  secara  klinis  dan  akan  sulit  untuk didefinisikan secara operasional. (Valk, 2013).
Tipologi wisatawan yang lazim digunakan saat ini mengacu pada klasifikasi International Recommendations For Tourism Statistics Compilation Guide , dimana wisatawan dilihat dari tujuan utama dalam melakukan travelling (United Nations, 2016):
1.  Alasan  pribadi  mencakup  berlibur,  rekreasi,  mengunjungi  keluarga  dan  kerabat, pendidikan,  olahraga,  perawatan  medis,  kegiatan  keagaamaan,  ziarah,  berbelanja, menghadiri konferensi atau pertemuan, relawan sosial.
2.  Alasan  bisnis  dan  profesional.  Meskipun  dijelaskan  bahwa  konsep  wisatawan  itu terlepas dari adanya niat untuk memperoleh penghasilan namun nyatanya tujuan bisnis dan profesional dari perjalanan pariwisata dewasa ini telah mencakup kegiatan wiraswasta dan karyawan, sepanjang hal tersebut tidak berhubungan dengan hubungan majikan-karyawan yang tersirat atau tersurat dengan penduduk lokal.

## Kondisi umum gangguan mental terkait travelling.
Gangguan mental terkait  perjalanan yang paling umum adalah berasal dari gangguan cemas. Prevalensi  kecemasan  akut  di  antara  wisatawan  mencapai  sekitar  60%  dan  takut  terbang mencakup sekitar seperempat dari total kasus. Kecemasan dan serangan panik mencakup 7% dari total kasus medis yang terjadi dalam penerbangan. (Felkai & Kurimay, 2017).
Insiden  gangguan  mental  selama  perjalananan  dari  penelitian  didapatkan  data  11,3%  dari wisatawan  mengalami  gangguan  psikiatri.  Di  antara  pasien-pasien  ini,  sebanyak  2,5% mengalami severe psychosis dan sebanyak 1,2% memerlukan terapi lebih dari dua bulan setelah kembali  ke  negaranya.  Di  antara  ekspatriat  (tenaga  kerja  asing),  angka  kejadian  gangguan mental  adalah  sekitar  15-20%.  Data  yang  dikumpulkan  dari  literatur travel  medicine menunjukkan bahwa gangguan psikotik akut mencakup seperlima dari total masalah gangguan mental terkait perjalanan. (Felkai & Kurimay, 2017).
Menurut WHO, gangguan mental adalah satu dari tiga komplikasi kesehatan utama yang terkait dengan  perjalanan  dan  dijumpai  dalam  perjalanan  wisata,  episode  psikotik  akut  mencakup sekitar seperlima dari total kasus. (Seeman, 2016).
Tabel 1. Kategori diagnostik gangguan kejiwaan dalam upaya repatriasi
Kategori Diagnostik Persentase dalam repatriasi Gangguan mental akibat penggunaan zat 28% Gangguan afektif 22,3% Gangguan penyesuaian 19,4% Gangguan kepribadian 10,3% Gangguan somatoform 4,0% Gangguan paranoid 3,4%
Diadaptasi dari (Felkai & Kurimay, 2017)

## Faktor Risiko Gangguan Mental Saat Travelling
Wisatawan dapat mengalami berbagai macam gangguan mental dan stresor selama melakukan perjalanan.  Perpisahan  dari  keluarga  atau  sistem  dukungan  sosialnya  dapat  mengurangi kemampuan  koping  wisatawan  dalam  menghadapi  stressor  tersebut.  Wisatawan  sering  tidak dapat  langsung  beradaptasi  ketika  berhadapan  dengan  budaya,  bahasa  yang  asing  dan lingkungan  baru  yang  membingungkan  serta  efek jet  lag .  Sumber  stresor  yang  dihadapi wisatawan bergantung pada frekuensi lama tempuh perjalanan, tujuan, dan lama tinggal di luar negeri.  Selama  berada  di  bawah  tekanan  atau  stresor,  gangguan  mental  yang  telah  ada sebelumnya  dapat  mengalami  eksaserbasi  dan  kecenderungan  terjadinya  gangguan  mental episode pertama. (Valk, 2019)
Gangguan mental terkait perjalanan sering dipicu oleh stresor yang ditemui selama perjalanan, meskipun alkohol dan penggunaan zat adiktif merupakan faktor pencetus yang penting. Beban secara  mental  dan  fisik  mengurangi  toleransi  ambang  stres  pada  wisatawan,  yang
mengakibatkan  kelelahan  dan  perubahan  status  mental.  Gejala  dan  stresor  ini  saling menguatkan dan menghasilkan serangkaian reaksi yang membentuk gejala psikopatologis terkait perjalanan. Selain stresor yang ditemui selama melakukan travelling beberapa penyakit medis organik yang sudah ada sebelumnya dapat turut memicu gangguan mental.
Stresor selama perjalanan dapat memicu atau memperburuk gangguan mental yang sudah ada sebelumnya atau penyakit mental yang tidak terdiagnosis. Secara alami, lingkungan yang aneh atau  asing  dapat  memicu  dekompensasi  akut  pada  skizofrenia.  Faktor  tambahan  yang  dapat berkontribusi  pada  gangguan  mental  selama  perjalanan  adalah  kelelahan,  gangguan termoregulasi, kelainan metabolisme, infeksi dan defisiensi vitamin B12 yang sering ditemukan pada penyalahgunaan alkohol kronis, pada populasi lanjut usia. (Felkai & Kurimay, 2017)
Kondisi  penuh  tekanan  selama  perjalanan,  seperti  merasa  kesepian,  perasaan  kehilangan kendali,  kesulitan  keuangan,  peristiwa  traumatik  (kecelakaan,  pelecehan  seksual,  menjadi korban  kriminalitas)  dan  lingkungan  (bencana  alam)  dapat  menyebabkan  perubahan  status mental dan perilaku bagi wisatawan. Faktor stress yang terkait dengan perjalanan dijelaskan dalam gambar 1 berikut:
Gambar 1. Kaskade faktor risiko stress terkait perjalanan (Felkai & Kurimay, 2017)

## Gangguan Mental yang Sering Ditemui pada Wisatawan
Mengidentifikasi  faktor-faktor  risiko  kekambuhan  pada  pasien  dengan  gangguan  mental khususnya bagi orang yang melakukan perjalanan wisata merupakan hal yang penting untuk dilakukan. Karena selain sebagai pengetahuan, hasil kajian yang berkaitan dengan fenomena wisatawan dengan kasus gangguan mental dapat menimbulkan beragam persepsi oleh pihak yang termasuk dalam stakeholder pariwisata, khususnya oleh masyarakat sebagai pemangku kepentingan dalam perkembangan industri pariwisata (Utama, I. P. S. J., & Wiguna, I. M. A. 2023).  Beberapa  informasi  mengenai  waktu  kekambuhan  dan  faktor  risiko  pemicu  dapat membantu perencanaan dalam mencegah kekambuhan dan perencanaan serta evaluasi terapi. Adapun beberapa jenis gangguan yang kerap terjadi pada wisatawan antara lain:

## A. Gangguan Psikotik Akut dan Sementara
Karakteristik penting dari gangguan psikotik akut adalah onset yang cepat dari satu atau lebih lebih dari gejala psikotik dengan durasi yang relatif singkat (hitungan hari sampai sebulan), dan dapat kembali ke tingkat fungsi semula sepenuhnya. (American Psychiatric Association, 2013).
Perubahan status mental Gejala Kelelahan Faktor stress terkait travelling Beban psiko sosial Beban psikis Beban lingkungan Beban fisik
Episode psikotik akut telah dilaporkan dalam beberapa studi dari para peziarah haji ke Mekah, dan  turis-turis  yang  bepergian  ke  Yerusalem.  (Valk,  2019).  Voyager  Syndrome  atau  yang dikenal juga dengan istilah Travel related Psychosis (TrP) merupakan suatu fenomena dimana episode  psikotik  singkat  terjadi  selama  travelling  ke  negara  tujuan  dengan  religiusitas, spiritual,  budaya  atau  estetika  yang  tinggi  (Airault  &  Valk,  2018).  Dalam  kasus-kasus  ini dilaporkan terjadi episode psikotik yang berkembang dengan cepat, tidak ada riwayat masalah seperti itu sebelumnya, dan gejalanya cepat teratasi dengan pengobatan. (Valk, 2019). Gejala psikotik  utama  yang  biasa  ditemukan  adalah  waham,  halusinasi  dan/atau  gangguan  proses pikir dan memenuhi kriteria diagnosis Brief Psychotic pada DSM-5. (Airault & Valk, 2018)
Jerusalem  Syndrome merupakan  sebuah  fenomena  di  mana  wisatawan  mengalami  episode psikotik saat travelling dengan motivasi spiritual ke Yerusalem. Menurut literature, sindrom ini diklasifikasikan menjadi tiga (3) tipe: (Airault & Valk, 2018)
a.  Tipe I : dimana episode psikotik bertumpang tindih dengan penyakit psikotik yang telah ada sebelumnya. Seringkali motivasi untuk travelling merupakan bagian dari gejala penyakit, dimana hal ini disebut sebagai pathological travel.
b.  Tipe II : pasien dengan gangguan kepribadian atau memiliki ide obsesif, tetapi tidak ada gejala psikotik. Tipe ini sebenarnya tidak termasuk dalam voyager syndrome.
c.  Tipe  III  :  dimana  terjadi  episode  psikotik  akut  dengan  tidak  adanya  riwayat  gangguan mental  sebelumnya.  Tipe  ini  ditandai  dengan  mudah  diobati,  dan  berlangsung  singkat  (5-7 hari)  dengan  pasien  kembali  normal  setelahnya.  Prevalensi  sindrom  ini  didapatkan  sebesar 3,5% dari 1200 kasus yang diobati selama 13 tahun data penelitian. (Airault & Valk, 2018)

## B. Gangguan Skizoafektif Tipe Manik
Prevalensi  gangguan  skizoafektif  diperkirakan  sekitar  0,3%,  sepertiga  dari  prevalensi skizofrenia. Insiden gangguan skizoafektif lebih tinggi pada wanita daripada pria, terutama karena peningkatan insiden depresi pada wanita. (American Psychiatric Association, 2013).
Sebuah studi di Iran menunjukkan beberapa faktor risiko kekambuhan gangguan skizoafektif antara  lain  jenis  kelamin  laki-laki,  riwayat  merokok,  belum  menikah,  tingkat  pendidikan, memiliki  pekerjaan  dan  ketaatan  berobat.  (Robab,  et  al.,  2017).  Studi  lain  di  Spanyol menunjukkan faktor risiko kekambuhan pada gangguan skizoafektif antara lain penggunaan alkohol, usia lebih dari 25 tahun, serta kurangnya dukungan keluarga. (Bellido, et al., 2015).
Namun  cukup  banyak  pasien  dengan  skizofrenia  maupun  skizoafektif  tetap  mengalami kekambuhan  walaupun  rutin  mengkonsumsi  antipsikotik  oral  atau  menggunakan  injeksi antipsikotik yang bersifat long acting . Pada sebuah studi cohort ditemukan sebanyak 15,1% pasien tetap mengalami kekambuhan walaupun rutin menggunakan injekasi antipisikotik long acting selama  1  tahun.  Hal  ini  dipengaruhi  oleh  faktor  risiko  antara  lain  durasi  sakit  >10 tahun,  jumlah  rawat  inap  sebelumnya,  serta duration  of  untreated  illness .  (Alphsa,  et  al., 2016).

## C. Gangguan Afektif Bipolar
Sebuah  studi  di  Austria,  menunjukkan  68%  pasien  bipolar  mengalami  kekambuhan  dalam waktu 4 tahun, dengan rata-rata 208 hari sampai episode afektif berikutnya. Kepatuhan minum obat,  peristiwa  kehidupan  dan  konsumsi  alkohol  menjadi  faktor  risiko  utama  kekambuhan (Amann, et al., 2015). Studi lain mendapatkan penyalahgunaan zat, peristiwa kehidupan yang
negatif dan fluktuasi mood yang irregular sebagai faktor risiko kekambuhan gangguan bipolar. (Taheri, et al., 2016).
Kehilangan  orang  yang  dicintai,  masalah  interpersonal,  krisis  keuangan,  kesulitan  terkait pekerjaan,  kegagalan  dan  kehilangan  pekerjaan  sebagai  sebuah  peristiwa  kehidupan  sering ditemukan sebelum tercetusnya episode manik. (Aldinger & Schulze, 2016).
Banyak  studi  menunjukkan  bahwa  kurangnya  tidur,  selain  menjadi  gejala  inti  dan  tanda peringatan  dini  dari  episode mood yang  akan  datang,  juga  dapat  memicu  kekambuhan, terutama episode manik. (Lewis, et al., 2017).

## D. Gangguan Mental dan Perilaku Akibat Penggunaan Zat
Sebuah  studi  yang  melibatkan  1008  sampel  wisatawan  Inggris  yang  berlibur  ke  Australia, menunjukkan 55% dari sampel menggunakan  setidaknya satu jenis narkoba selama liburan mereka. Faktor risiko terkait dengan penggunaan tersebut antara lain jenis kelamin laki-laki, travelling sendiri, melakukan perjalanan selama lebih dari 4 minggu, dan konsumsi alkohol atau merokok selama lima (5) hari atau lebih dalam seminggu. (Flaherty, et al., 2017).
Fenomena  lain  yang  berkembang  cukup  pesat  saat  ini  adalah drug  tourism atau  wisata narkoba. Drug  tourism dapat  didefinisikan  sebagai  fenomena  dimana  seseorang  menjadi tertarik  untuk  mendatangi  lokasi  tertentu  karena  memiliki  akses  terhadap  obat-obatan terlarang  atau  layanan  terkait  yang  tidak  tersedia  di  negaranya. Drug  tourism juga  dapat didefinisikan  sebagai  fenomena  dimana  pengalaman travelling seseorang  melibatkan konsumsi dan penggunaan narkoba di negara tujuan wisata maupun negara asalnya (Pereira & Paula,  2016).  Seperti  yang  terlihat  di  tabel  2,  adalah  negara  tujuan drug  tourism yang tergolong  popular.  Peningkatan  perilaku  konsumsi  narkoba  selama travelling internasional juga dikaitkan dengan hubungan seks bebas, kecelakaan mengemudi dan gangguan mental.
Tabel 2 Negara Tujuan Drug Tourism Terpopuler Negara Tujuan Zat yang Digunakan Australia Mariyuana di daerah Selatan Australia Bolivia “Bar Kokain” di La Paz Republik Ceko Mariyuana dan ekstasi dijual di klub-klub malam Indonesia Psilocybin mushroom di Bali Meksiko Psilocybin mushroom di daerah Oaxaca Belanda Kedai kopi dapat menjual cannabis Thailand Opioid, ekstasi, mushroom, dan mariyuana di Ko Pha-Ngan Uruguay Memiliki narkoba untuk pribadi dilegalkan Amerika Serikat Beberapa negara bagian melegalkan mariyuana
Diadaptasi dari (Flaherty, et al., 2017).

## Jet lag
Jet lag adalah suatu kondisi yang sudah dikenal oleh para wisatawan sejak perjalanan udara dipopulerkan. Istilah jet lag sudah biasa digunakan, tetapi manifestasi klinisnya dapat sangat berbeda  antar  individu.  Secara  sederhana jet  lag didefinisikan  sebagai  kombinasi  dari malaise,  kelelahan,  terganggunya  siklus  tidur-bangun,  dan  kinerja  yang  menurun,  yang terjadi ketika wisatawan melintasi beberapa waktu wilayah zona waktu dengan cepat dan berusaha mengikuti jadwal waktu yang baru di tempat tujuan. (McLellan, 2013).
Jet  lag terutama  disebabkan  oleh  karena  terjadinya  kalibrasi  ulang  paksa  dari  jam  alami tubuh, atau ritme sirkadian. Ritme sirkadian adalah sinkronisasi dari  proses fisiologis ke siklus  waktu  alamiah  tubuh.  Ritme  ini  terjadi  pada  tingkat  seluler.  Pada  sebagian  besar spesies mamalia,  ritme  sirkadian  disinkronisasi  dengan  durasi  rotasi  bumi  selama  24  jam. yang terkait dengan pergantian siang dan malam. SCN pada hipotalamus bertindak sebagai pengatur waktu  internal  utama  dan  jadwal  siklus  yang  mendekati,  tetapi  biasanya  tidak sepenuhnya berdurasi tepat 24 jam. Setiap disinkronisasi padwal jadwal 24 jam SCN  akan diperbaiki setiap  hari  berdasarkan  sinyal  dari  lingkungan  seperti  cahaya,  ketersediaan makanan, dan aktivitas. Proses rekalibrasi ini disebut entrainment. (McLellan, 2013).
Cahaya,  khususnya  saat  siang  hari,  adalah  sinyal  utama  dalam  proses  rekalibrasi  'jam internal'  SCN  pada  manusia.  Jam  ini  mengatur  pelepasan  melatonin,  yang  terkait  dengan rasa  mengantuk.  Keadaan  gelap  dibutuhkan  untuk  sekresi  melatonin,  cahaya  yang  terang seperti tingkat cahaya siang hari menekan pelepasan melatonin dari kelenjar pineal. Selain itu, melatonin juga memberikan umpan balik kepada SCN untuk mengendalikan produksinya sendiri dan berkontribusi pada modulasi dari variabel sirkadian lainnya. (Louis, 2009).
Ketika seorang wisatawan melintasi beberapa zona waktu secara cepat, ritme sirkadian ini pada awalnya akan tetap beroperasi sesuai jadwal wilayah semula ( home schedule ). Proses re-entrainment membutuhkan  sejumlah  waktu,  umumnya  disepakati  dibutuhkan  sekitar  1 hari per zona waktu yang dilewati. Selama periode transisi ini, wisatawan mengalami apa yang dikenal sebagai jet lag , atau dissinkronisasi sirkadian. Biasanya, setelah perjalanan ke arah timur, wisatawan akan sulit untuk tertidur pada waktu tidur yang  baru, dan akibatnya sangat sulit  bangun  di  pagi  hari.  Setelah  perjalanan  ke  arah  barat,  keluhan  utama  yang dirasakan  adalah  bangun  pada  dini  hari  atau  beberapa  jam  lebih  awal  dari  waktu bangun biasanya.  Hal  ini  mengakibatkan  hilangnya  total  waktu tidur  serta  ketidakteraturan tidur. (McLellan, 2013).
Manifestasi  klinis  dari jet  lag yang  dirasakan  sebagian  besar  wisatawan  adalah ketidakmampuan untuk tidur saat malam hari di tempat tujuan, dan dapat tetap terjaga pada siang  hari  di  tempat  tujuan.  Gejala  tambahan  yang  juga  dapat  dirasakan  misalnya  sakit kepala, keluhan pencernaan, kecerobohan, lekas marah, sulit berkonsentrasi, dan penurunan dalam fungsi kognitif dan atletik psikomotor. Derajat manifestasi yang terjadi pada setiap individu dapat amat berbeda.
Banyak intervensi terapeutik maupun perilaku telah dipromosikan untuk mengurangi atau menghilangkan jet  lag ,  dengan  berbagai  bukti  ilmiah  sebagai  pendukung.  AAMS  telah menerbitkan  sebuah  pedoman  (tabel  3)  mengenai  manajemen  dan  terapi  gangguan  ritme sirkadian berdasarkan literatur-literatur yang ada.
Tabel 3 Terapi Perilaku Penyesuaian Ritme Sirkadian
Metode Pro Kontra Efikasi Rekomendasi AAMS Jadwal tidur Murah Tersedia Tidak praktis, terutama pada jangka panjang Baik, jika penyesuaian tercapai Opsi Paparan sinar matahari Murah Tersedia Memerlukan penjadwalan Baik Opsi
Fototerapi Praktis Alat berukuran besar dan mahal Baik - Olahraga Murah Tersedia Memerlukan penjadwalan, usaha lebih Data inkonklusif -
Disitasi dari (AAMS, 2015)
Inder,  et  al.  (2015)  kemudian  memberikan  beberapa  bentuk  rekomendasi  terapi  bagi wisatawan  khususnya  yang  rentan  mengalami jet  lag saat  melakukan  perjalanan internasional melewati zona waktu yang panjang. Beberapa pendekatan terapi seperti rekalibrasi ritme sirkardian, penggunaan melantonin sesuai dosis, dan manajemen tidur direkomendasikan seperti yang terlihat pada tabel 4.
Tabel 4 Rekomendasi Terapi Jet lag

## Rekalibrasi Ritme Sirkadian
< 8 zona waktu
•
Eastward travel : cari paparan sinar terang pada pagi hari
• Westward travel : cari paparan sinar terang pada malam hari
> 8 zona waktu
• Eastward travel : hindari paparan sinar terang pada pagi hari
• Westward travel : hindari paparan sinar terang pada malam hari
Penggunan Melantonin
Dosis anjuran 2-4 mg
•
Eastward travel : saat jam tidur
• Westward travel : gunakan dosis rendah 0,5 mg malam saat terbangun dari tidur
Manajemen Tidur
• Sebelum travelling (3 hari) :
Eastward travel : geser jam tidur 1-2 jam lebih awal Westward travel : geser jam tidur 1-2 jam lebih lama
•
Stabilisasi tidur di daerah tujuan :
Adaptasi pola jam tidur sesuai daerah tujuan Tidur siang singkat 20-30 menit saat siang hari bila mengantuk
Disitasi dari (Inder, et al., 2015).

## Upaya Pencegahan Gangguan Mental Saat Travelling
Mengingat konsekuensi potensial terjadinya keadaan darurat psikiatrik dalam perjalanan internasional, penggalian riwayat dan perawatan kejiwaan harus selalu menjadi bagian standar dari pre-travel screening . Segala kondisi yang telah melibatkan keadaan psikotik atau  manik,  depresi  berat,  riwayat  membahayakan  diri  sendiri,  rawat  inap  psikiatri, penyalahgunaan zat, ketergantungan dan putus zat perlu menjadi perhatian penting. Hal yang  perlu mendapat  perhatian  lebih antara  lain  individu  dengan  gangguan  bipolar  I, terutama jika mereka belum stabil dengan obat-obatan, individu dengan depresi mayor berulang yang belum distabilkan pada pengobatan yang tepat dan / atau yang memiliki
gejala  psikotik  atau  risiko  bunuh  diri  yang  signifikan,  dan  individu  dengan penyalahgunaan zat. (Valk, 2013).
Situasi  khusus  yang  perlu  diperhatikan  adalah  pasien  yang  menggunakan  lithium. Walaupun pada dosis yang sama, kadar lithium dalam darah akan bervariasi  dengan tergantung suhu, olahraga, diet, dan hidrasi. Wisatawan harus diedukasi untuk hati-hati terhadap  tanda  dan  gejala  toksisitas  lithium,  dan  ketersediaan  fasilitas  laboratorium yang  andal  untuk  pengukuran  kadar  lithium  harus  dipastikan.  Pasien  dengan  terapi antidepresan inhibitor MAO, harus diedukasi dengan hati-hati tentang pembatasan diet untuk hindari makanan dengan kandungan tyramine tinggi, yang mungkin sulit ketika dihadapkan  pada  wisata  kuliner.  Fasilitas  perawatan  yang  memadai  untuk  krisis hipertensi  juga  harus  tersedia.  Pada  individu  dengan  riwayat  penyalahgunaan  zat, diperlukan penjelasan yang lengkap tentang variasi status hukum dalam penggunaan zat di berbagai negara. Mengingat hukuman penyalahgunaan zat di beberapa negara bisa sangat berat. (Valk, 2013).
Pemantauan  jangka  panjang  bermanfaat  pada  gangguan  bipolar  untuk  memfasilitasi pengenalan variasi dalam perubahan mood , termasuk identifikasi interval bebas gejala. Pemantauan juga dapat memberikan "peringatan dini" dan metode untuk mengenali pola kejadian  kehidupan  yang  penuh tekanan yang  dapat  bertindak  sebagai  pemicu.  Salah satu  instrument  yang  dapat  digunakan  untuk  memantau  hal  ini  misalnya  dengan menggunakan berbagai varian mood chart seperti terlihat pada gambar 3.
Gambar 3 Contoh mood chart (Freeman, 2015).
. SIMPULAN
Bagi  orang-orang  yang  berwisata  khususnya  melakukan  perjalanan  lintas  benua,  mereka memerlukan  kondisi  kesehatan  yang  prima.  Apapun  motivasinya  baik  itu  untuk  berlibur, rekreasi, mengikuti pertemuan, ziarah hingga kegiatan dengan alasan bisnis, berpergian dengan kondisi  kesehatan  yang  bermasalah  akan  mengganggu  keseluruhan  kegiatan  yang  telah direncanakan. Tidak hanya kondisi fisik yang sehat untuk menempuh perjalanan ratusan hingga bahkan ribuan kilometer yang sangat melelahkan, kesehatan mental juga merupakan kondisi yang penting untuk diperhatikan. Meski kesehatan mental merupakan tujuan dilaksanakannya suatu  perjalanan  wisata,  namun  jika  berwisata  dengan  kondisi  mental  yang  buruk  akan berimplikasi pada banyak hal seperti gangguan kenyamanan diri dan tentu saja bagi lingkungan sekitar.  Selain  itu  ganguan  keamanan  dan  ketertiban  memiliki  korelasi  yang  erat  dengan
fenomena  wisatawan  yang  bermasalah  dengan  kesehatan  mental.  Sehingga  kondisi  umum gangguan mental terkait perjalanan perlu mendapatkan perhatian untuk dapat diketahui tentang faktor  risiko  gangguan  mental  saat  melakukan  perjalanan.  Ketersediaan  fasilitas  kesehatan tentunya  di  sini  akan  sangat  berperan  sangat  penting.  Hal  tersebut  berguna  untuk  mencegah situasi gangguan mental, sehingga tidak terjadi ketika seharusnya wisatawan menikmati waktu liburannya.
.

## REFERENSI
AAMS, 2015. Clinical Practice Guideline for the Treatment of Intrinsic Circadian Rhythm Sleep-Wake Disorders :. [Online] Available at: https://aasm.org/resources/ clinicalguidelines/crswd-intrinsic.pdf [Accessed 26 May 2019].
Airault, R. & Valk, T. H., 2018. Travel-related psychosis (TrP): a landscape analysis . Journal of Travel Medicine, pp. 1-7.
Aldinger, F. & Schulze, T. G., 2016. Environmental factors, life events, trauma in the course of bipolar disorder . Psychiatry and Clinical Neurosciences, 71(1), pp. 6-17.
Alphsa, L. et al., 2016. Factors associated with relapse in schizophrenia despite adherence to long-acting injectable antipsychotic therapy . International Clinical Psychopharmacology, Volume 31, pp. 202-209.
Amann, B., Radua, J., König, B. & Simhandl, C., 2015. Relapse Rates and Risk Factors of Bipolar  Disorder:  Conclusions  of  a  Naturalistic  4  Year  Follow-up .  European Psychiatry, Volume 30.
American  Psychiatric  Association,  A.,  2013. Schizophrenia  Spectrum  and  Other  Psychotic Disorders. In: Diagnostic and statistical manual of mental disorders : DSM-5 (5th ed.). Washington DC: American Psychiatric Publishing, pp. 106-110.
Bellido,  I.  et  al.,  2015. Risk  and  Protective  Factors  for  Relapse  in  Outpatients  with Schizophrenia . European Psychiatry, 30(1), p. 884.
DeVylder, J. E. et al., 2018. Criminal victimization and psychotic experiences: cross‐sectional associations in 35 low‐ and middle‐income countries . Acta Psychiatrica Scandinavica, 138(1), pp. 44-54.
Felkai,  P.  &  Kurimay,  T.,  2017. Patients  with  mental  problems  -  the  most  defenseless travellers . Journal of Travel Medicine, 24(5), pp. 1-6.
Flaherty,  G.  T.,  Maxemous,  K.  K.  &  Nossier1,  R.  E.,  2017. The  highs  and  lows  of  drug tourism: a travel medicine . Journal of Travel Medicine, pp. 1-3.
Freeman, S., 2015. Bipolar Toolkit . [Online] Available at: www.bipolar-lives.com [Accessed 26 May 2019].
IAMAT,    2017 .    IAMAT    Travel     and     Mental     Health     Series .     [Online] Available at: https://www.iamat.org/elibrary/download/id/1384 [Accessed 3 April 2019].
Inder, M. L., Crowe, M. T. & Porter, R., 2015. Effect of transmeridian travel . Australian and New Zealand Journal of Psychiatry, pp. 1-8.
Indonesia,  R.,  2009.  Undang-Undang  Republik  Indonesia  No  10  Tahun  2009  Tentang Kepariwisataan. Jakarta: Sekretariat Negara.
Keraitea,  A.  et  al.,  2016. Exposure  to  conflict  and  disaster:  A  national  survey  on  the prevalence of psychotic experiences in Sri Lanka . Elsevier, 171(1-3), pp. 79-85.
Lewis, K. S., K. G.-S., L. F. & A. D. F., 2017. Sleep loss as a trigger of mood episodes in bipolar disorder: Individual differences based on diagnostic subtype and gender . The Royal Colleged of Psychiatrists, 211(3), pp. 169-174.
Louis, E. K. S., 2009. Illuminating Rationale and Uses for Light Therapy . Journal of Clinical Sleep Medicine, 5(2), pp. 155-163.
McGrath, J. J. et al., 2017. Trauma and psychotic experiences: transnational data from the World Mental Health Survey . The British Journal of Psychiatry, 211(6), pp. 373-380.
McLellan, S. L. F., 2013. Jet lag. In: Travel Medicine Third Edition . China: Elsevier, pp. 391- 396.
Pereira, T. F. P. D. & Paula, L. B. d., 2016. Drug Tourism: General Overview, Case Studies . EJTHR, 7(3), pp. 188-202.
Robab,  Z.,  Reza,  K.  A.  M.,  Masoud,  K.  &  Mahdi,  R.,  2017. Identification  of  Some  Risk Factors  of  Recurrent  Relapses  Interval  Duration  in  Patients  with  Schizoaffective Disorder . Iranian Journal of Psychiatric Nursing, 5(5), pp. 43-37.
Seeman, M. V., 2016. Travel Risks for Those with Serious Mental Ilness . International Journal of Travel Medicine and Global Health, 4(3), pp. 76-81.
Taheri, S. S., Ardakani, M. R. K., Karimlou, M. & Rahgozar, M., 2016. Identifying Some Risk Factors of Time to Recurrent Relapses in Bipolar I . Journal of Psychiatry, 19(4).
United Nations, U., 2016. International Recommendations for Tourism Statistics Compilation Guide . New York: United Nations Publication.
UNWTO,     2019. Understanding     Tourism     :     Basic     Glossary .      [Online] Available at: http://statistics.unwto.org/content/faqs [Accessed 26 May May 2019].
Utama, I. P. S. J., & Wiguna, I. M. A. (2023). Fenomena Wisatawan Mancanegara dengan Masalah Kesehatan Mental dalam Pandangan Stakeholder Pariwisata Bali . Pariwisata Budaya: Jurnal Ilmiah Agama dan Budaya, 8(1), 77-87.
Valk, T. H., 2013. Psychiatric Disorders of Travel . In: Travel Medicine Third Edition. China: Elsevier, pp. 439-449.
Valk,  T.  H.,  2013. Psychiatric  issues  is  travel  medicine  :  what  is  neeeded  now .  Journal  of Travel Medicine, 24(5), pp. 1-2.
Valk,  T.  H.,  2019. Mental  Health  Issues  of  Travelers .  In:  Travel  Medicine  Fourth  Edition. China: Elsevier, pp. 463-467.