JBP Vol. 19 No. 03, Desember 2017 – Sagita Candra Puspitasari

## PENGARUH EKSTRAK KULIT BUAH NAGA
MERAH ( HYLOCEREUS POLYRHIZUS ) TERHADAP KADAR INTERLEUKIN-6 MENCIT MODEL ENDOMETRIOSIS
Sagita Candra Puspitasari 1 , Hendy Hendarto 2 , Widjiati 3
1 Mahasiswa Magister Ilmu Kesehatan Reproduksi, Fakultas Kedokteran, Universitas Airlangga Surabaya
2 Departemen Obstetri dan Ginekologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Airlangga, RSUD Dr. Soetomo
3 Departemen Embriologi Veteriner, Fakultas Kedokteran Hewan, Universitas Airlangga
e- mail : frice_star89@yahoo.co.id

## ABSTRAK
Pada  endometriosis  terjadi  proses  inflamasi  lokal  pada  pelvis  dengan  perubahan  fungsi sel-sel imun di lingkungan peritoneum. Respon imun pada zalir peritoneum endometriosis berupa peningkatan aktivitas makrofag dan terjadinya sekresi berlebihan beberapa sikotin seperti IL-1, IL-6,  IL-8,  dan  TNF- ⍺ sehingga  menyebabkan  aktivasi  faktor  transkripsi  NF- K B.  Buah  naga merah  merupakan  salah  satu  tanaman  yang  mampu  menghambat  sekresi  sitotin  NF-κB  dari endometriosis.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengetahui  pengaruh  ekstrak  buah  naga  merah terhadap  kadar  Interleukin-6  mencit  model  endometriosis. S ampel 30 mencit  betina  dibagi menjadi  5  kelompok  yang  terdiri  dari  kelompok  kontrol  positif,  kelompok  kontrol  negatif  dan kelompok  perlakuan  dosis  bertingkat.  Kontrol  positif  dan  kelompok  perlakuan  dijadikan endometriosis  selama  14  hari,  kemudian  14  hari  berikutnya  kelompok  positif  dan  kelompok negatif  diberi  larutan  Na-CMC  0,5%,  sedangkan  kelompok  perlakuan  diberi  dosis  bertingkat. Jenis  penelitian  ini  true  eksperimental  dengan  menggunakan  rancangan  randomized  post  test only  control  group  design.  Hasil  penelitian  ini  menunjukkan  bahwa  terdapat  perbedaan  yang signifikan  pada  kadar  Interleukin-6  antar  kelompok.  Pemberian  ekstrak  kulit  buah  naga  pada mencit model endometriosis dapat menekan kadar Interleukin-6 dengan hasil signifikan p<0,05.
Kata kunci : ekstrak kulit buah hylocereus polyrhizus, endometriosis, IL-6,
JBP Vol. 19 No. 03, Desember 2017 – Sagita Candra Puspitasari

## PENDAHULUAN
Infertilitas didefinisikan sebagai ketidakmampuan  untuk  tidak  terjadinya kehamilan  setelah  satu  tahun  berhubungan seksual    tanpa    proteksi    (ASRM,    2012). Pada    endometriosis    terjadi    proses inflamasi lokal  pada  pelvis  dengan perubahan  fungsi  sel-sel  terkait  imun  di lingkungan  peritoneum  (Harada,  2001). Beberapa  pendekatan  dari  patomekanisme infertilitas pada endometriosis, berdasarkan dampaknya terhadap sejumlah kondisi patologis seperti adanya perlengketan  pelvis  dan  endometrioma, folikulogenesis yang abnormal dan gangguan  fungsi  oosit,  perubahan  fungsi sperma,  kualitas  embrio  berkurang  dan gangguan reseptivitas endometrium. Berdasarkan  beberapa  studi  diduga  bahwa faktor-faktor pro-inflamasi dan ROS ( reactive  oxygen  species )  pada  cairan folikel wanita dengan endometriosis berdifusi  dan  mempengaruhi  komunikasi autokrin-parakrin   dari   folikel   ovarium yang  kemudian  menyebabkan  perubahan siklus    sel    dan    meningkatnya    apoptosis pada    sel    granulosa.    Selain    itu,    adanya faktor  pro-inflamasi dan  ROS  juga mempengaruhi  oosit  seperti abnormal meiotic spindle,
chromosomal misaliganment dan  penurunan  produksi GDF-9.  Keduanya  dapat  mengganggu komunikasi sel oosit-granulosa dan menyebabkan  folikulogenesis  anbnormal dan pada gilirannya, menghasilkan penurunan kualitas oosit (Hendarto, 2012).
Perlengketan pada pelvis dapat menghambat  motilitas  tuba  dan pick-up ovum merupakan penyebab utama gangguan mekanik pada kesuburan terutama pada endometriosis berat. Endometriosis pelvis, bentuk paling umum dari  endometriosis,  dikaitkan  juga  dengan peningkatan  sekresi  sitokin  pro-inflamasi,
gangguan  imunitas  seluler  dan  neo- angiogenesis. Terjadinya perlengketan melibatkan  tiga  komponen  penting  :  1.
Respon inflamasi akut, 2. Fibrinolisis, dan 3. Metalloproteinase dan inhibitor jaringannya.  Mediator  seluler  dala  zalir peritoneum  dapat  memodulasi  respon inflamasi  pada  area  permukaan  yang  luas karena  sifat  cairan  dari  zalir  peritoneum. Ada   tiga   sitokin   pro-inflamasi   penting yang terlibat dalam pembentukan perlengketan  : interleukin ( IL)-1,  IL-6 dan Tumor  Necrosis  Factor  ( TNF )-α .  TNF-α dilaporkan  berperan  dalam  merangsang proliferasi sel stroma endometrium in vitro dan perlengketan organ  pelvis ini akhirnya dapat  menghambat pick  up ovum  setelah ovulasi.  Selain  itu,  endometrioma  dapat melekat  pada  uterus,  usus  atau  dinding pelvis yang dapat ikut juga mengakibatkan gangguan infertilitas (Cheong et  al ., 2002; Hendarto, 2012).
Mekanisme infertilitas
terkait endometriosis yang  tidak  melibatkan perlengketan  dan  endometrioma,  seperti endometriosis    minimal    atau    ringan    dan juga  dampak  negatif  dari  semua  derajat penyakit    pada    infertilitas    masih    belum jelas dipahami. Beberapa pendapat menduga  bahwa  beberapa  mekanisme infertilitas yang terkait dengan endometriosis meliputi folikulogenesis yang    terganggu,    peningkatan    stres oksidatif,  perubahan  fungsi  sistem  imun, perubahan  lingkungan  hormonal  dalam folikel  dan  lingkungan  peritoneum,  dan penurunan reseptivitas endometrium. Faktor-faktor tersebut menyebabkan rendahnya kualitas oosit, gangguan fertilisasi   dan   implantasi   (Gupta et   al. , 2008).
Lingkungan    mikro    peritoneum wanita dengan endometriosis yang mengandung   faktor     pro-inflamasi     dan ROS    memiliki    peran    penting    melalui
JBP Vol. 19 No. 03, Desember 2017 – Sagita Candra Puspitasari
perubahan  komunikasi  autokrin-parakrin dalam  mekanisme  perlengketan  pelvis,
folikulogenesis
yang abnormal, berkurangnya kualitas oosit/embrio, berkurangnya    fungsi    sperma,    dan gangguan implantasi (Hendarto, 2012).
Secara  normal,  Endometrium  yang berasal  dari  kavum  uteri  bisa  mencapai lingkungan ektopik atau keluar dari kavum uteri  diduga  dengan  berbagai  cara,  dan dapat  tumbuh  di  tempat  yang  baru.  Yang banyak  disebut  ialah  secara  refluks  atau retrograde melalui  tuba  falopi  saat menstruasi,    yang    sudah    disampaikan dalam teori Sampson. Cara lain yang dapat terjadi  saat  dilakukan  seksio  sesarea  ke jaringan  luka  (insisi),  saat  persalinan  ke perineum  (robekan,  episotomi).  Selain  itu juga diduga dapat melalui aliran darah dan limfe  ke  organ  yang  jauh,  seperti  paru. Namun  endometrium  yang  berada  di jaringan  lain  tidak  otomatis  tumbuh menjadi endometriosis (Azinar, 2003).
Walaupun    kejadian retrograde terjadi  pada  76-90%  wanita,  kejadian endometriosis    hanya    sekitar    10-15%. Tentu ada keadaan tertentu yang mempermudah atau memungkinkan endometrium ini untuk hidup dan berkembang  pada  jaringan  lain.  Prosesnya diterangkan berdasarkan
temuan perbedaan  kadar,  respon  biologis  hormon seks, growth  factors ,  sitokin  dan  enzim antara  penderita  endometriosis  dan  non endometriosis
di endometrium, endometrium ektopik/jaringan endometriosis (Azinar, 2003).
Penanganan endometriosis dapat dilakukan  dengan  dua  cara,  yaitu  terapi medis  dan  tindakan  bedah.  Akan  tetapi, angka  kekambuhan  setelah  pengobatan endometriosis  cukup  tinggi,  yaitu  sekitar 35%  pada  endometriosis  ringan  dan  74% pada  endometriosis  berat  (Speroff,  2011). Hal      ini      dikarenakan      endometriosis
merupakan penyakit yang progresif sehingga  kemungkinan  memerlukan  terapi dalam jangka panjang (Annas et al. , 2014). Salah   satu   mekanisme   infertilitas yang  diduga  terkait  dengan  endometriosis yaitu  adanya  peningkatan  stress  oksidatif, perubahan  fungsi  sistem  imun,  perubahan hormonal  di  dalam  zalir  folikel  dan  zalir peritoneum,  dan  penurunan  reseptivitas endometrium (Gupta et al., 2008).
Perubahan  cairan  peritoneum  yang menunjukkan
peningkatan aktivitas makrofag,    sekresinya    adalah    beberapa sitokin  yang  menyebabkan  terjadinya proses  apoptosis      patologis.      Hal      ini terutama  ditemukan  pada  endometriosis berat   dengan infertilitas,    dimana    terjadi proses    tersebut    pada    sel    granulosa ovarium        dengan  ditemukan        kadar Interleukin-6 ( IL-6 )    dan IL-8 yang tinggi pada cairan peritoneum. Pertumbuhan lebih lanjut dari sel endometrium      akibat      menstruasi retrograde  kemungkinan  juga  melibatkan sistem    imun    penderita    endometriosis. Lingkungan  mikro  peritoneum  wanita dengan  endometriosis  yang  mengandung faktor  pro-inflamasi  dan  ROS  memiliki peran penting melalui perubahan komunikasi autokrin-parakrin dalam mekanisme
perlengketan pelvis, folikulogenesis yang abnormal,
berkurangnya kualitas oosit/embrio, berkurangnya    fungsi    sperma,    dan gangguan  implantasi  (Hendarto,  2012). Respon  imun  pada  zalir  peritoneum endometriosis        berupa        peningkatan aktivitas makrofag peritoneum, dilanjutkan  terjadinya  sekresi  berlebihan beberapa sikotin oleh makrofag aktif  yaitu IL-1,  IL-6,  IL-8, dan TNF- ⍺ (Bedaiwy et al. , 2002).
Interleukin-6 juga  terlibat  dalam fisiologi  reproduksi,  termasuk  pengaturan produksi  steroid  ovarium,  folikulogenesis dan   peristiwa   awal   yang   berhubungan
JBP Vol. 19 No. 03, Desember 2017 – Sagita Candra Puspitasari
dengan implantasi. Interleukin-6
dihasilkan    oleh    kedua    endometrium eutopik dan ektopik. Interleukin-6 disekresikan   oleh   sel-sel   endometrium yang  memiliki  peran  penting  dalam patogenesis   endometriosis   (liie   and   liie, 2013). Interleukin-6 sebagai  pengatur peradangan  dan  kekebalan  memodulasi sekresi sitokin lain, mempromosikan aktivasi  sel  T  dan  diferensiasi  sel  B  dan menghambat    pertumbuhan    berbagai    lini sel  monosit,  makrofag,  fibroblas,  sel endotel,  sel  otot  polos  pembuluh  darah, epitel  endometrium,  sel  stroma  dan beberapa  kelenjar  endokrin  termasuk hipofisis   dan  pankreas   (Bedaiwy et   al. , 2002). Protein Interleukin-6 dipicu  oleh IL- 1α atau ß , TNF-α , PDGF ( Platelet Derived Growth    Factor )    dan    IFN-y    (Wahyu, 2012). Terdapat peningkatan jumlah makrofag
pada wanita dengan endometriosis sepanjang siklus menstruasi.  Endometrium  ektopik  wanita dengan endometriosis
menunjukkan peningkatan
produksi
Interleukin-6 .
Interleukin-6 berperan  dalam  kondisi inflamasi  kronis  dan  disekresikan  oleh makrofag  serta  sel  epitel  endometrium. Interleukin-6 diketahui  secara  signifikan menstimulasi  ekspresi  aromatase  dalam kultur  sel  stroma  endometriosis  (Burney and Guidice, 2012). Interleukin-6 diinisiasi  oleh  ikatan sitokin terhadap reseptor yang
menyebabkan   aktivasi   faktor   transkripsi yaitu NF- K B ( nuclear factor kappa beta ) di sel     granulosa     yang     kemudian     akan menginduksi   gen    yang   terlibat   dalam respon inflamasi dan apoptosis (Kim et al, 2006).  Jalur  ekstrinsik  apoptosis  dimulai dari  perekrutan  a dapter  protein ,  seperti FADD  ( Fas  associated  death  domain ), membentuk death  inducing  signaling complex (DISC) untuk mengaktivasi caspase -8  dan caspase -10,  yang  nantinya
mengaktifkan caspase -3. Caspase 3 merupakan caspase yang  bertanggung jawab  terhadap  terjadinya  apoptosis  pada sel  (Kalimuthu,  2013).  Adanya Caspase 3 dapat    merangsang    kebocoran    dari membran plasma dan kerusakan Deoxiribo nucleic  acid (DNA)  sehingga  sel  akan menjadi  apoptosis.  Apoptosis  pada  sel granulosa  menyebabkan  sel  menjadi  atrofi dan    akhirnya    terjadi    kematian    sel. Sehingga  jumlah  folikel  berkurang  (Wu et al., 2014; Shalini et al., 2015).
Tinggi    rendahnya    kadar    sitokin dalam zalir peritoneum di duga berhubungan  erat  dengan  berat  ringannya endometriosis.  Perubahan  respon  imun yang menyimpang di dalam zalir peritoneum  juga  berpengaruh  pada  folikel ovarium.  Aktivitas caspase, yaitu  suatu protease  yang  memperantarai  terjadinya apoptosis,  akan  meningkat  pada  sel granulosa  di  dalam  folikel  ovarium penderita  endometriosis  jika  dibandingkan dengan penderita non endometriosis (Oepomo,    2003).    Dengan    adanya apoptosis yang meningkat, penderita dengan  endometrioma  memiliki  jumlah folikel  berkembang,  oosit  yang  dipanen, dan  oosit  matang  yang  lebih  sedikit (Hendarto, 2012).
Sekresi  TNF-α  oleh  makrofag,  dan IL-6 serta MCP-1 oleh  sel  endometriosis ini  dapat  dihambat  dengan  mencegah aktivasi NF-κB .   Selain  kurkumin,  salah satu  tanaman  yang  telah  diketahui  mampu menginhibisi NF-κB adalah  buah  naga merah  ( Hylocereus  polyrhizus )  (Falconer,
2008).  Buah  naga  merah  merupakan tanaman  yang  termasuk  dalam  kelompok tanaman kaktus  atau  famili Cactaceae dan subfamili Hylocereanea .  Sebesar  30-35% bagian  dari  buah  naga  merah  adalah kulitnya  dimana  kulit  buah  naga  merah mengandung betasianin atau pigmen betalain   yang   memberi   warna   kuning,
JBP Vol. 19 No. 03, Desember 2017 – Sagita Candra Puspitasari
jingga, merah, dan ungu  (Nurliyana et al. , 2010; Wybraniec, 2007).
Ekstrak  kulit  buah  naga  merah  yang mengandung  betalain  diketahui  mampu menghambat  aktivasi  IKK (IκB  Kinase) pada kultur sel karsinoma mammae MCF- 7 (Sarasmita dan  Laksmiani,  2015). Selain itu,  penelitian  Martinez et  al., 2014  juga membuktikan efek betalain dalam menurunkan  migrasi  leukosit  dan  kadar TNF-α  peritoneum  pada  mencit  model peritonitis (Martinez et al., 2014). Keuntungan   penggunaan    ekstrak   kulit buah  naga  merah  ini  adalah  tidak  bersifat menekan    ovulasi    sehingga    dapat digunakan  bersamaan  dengan  penanganan infertilitas.
Untuk  itu,  penelitian  ini  dilakukan untuk  mengetahui  pengaruh  ekstrak  kulit buah  naga  merah  ( Hylocereus  polyrhizus ) terhadap kadar Interleukin-6 cairan peritoneum   pada   hewan   coba   mencit model  endometriosis.  Pada  penelitian  ini akan diujikan tiga sampel mencit endometrosis    dengan    kadar    dosis    kulit naga  merah  0,25  mg/g  BB  mencit  selama 14 hari untuk uji mencit pertama, 0,5 mg/g BB  mencit  selama  14  hari  pada  mencit kedua,  dan    1  mg/g  BB  mencit  selama  14 hari  pada  mencit  ke  ketiga,  dosis  ekstrak kulit  buah  naga  merah   yang  digunakan pada    penelitian    ini    mengacu    pada penelitian  Nugrahaini  dan  Azizah  (2015) tentang    uji    efektivitas    antiinflamasi ekstrak kulit buah naga merah pada mencit jantan galur Webster Strain.

## BAHAN DAN METODE
Jenis  penelitian  yang  digunakan adalah  jenis  penelitian true  experimental dengan  menggunakan  rancangan  acak lengkap randomized  post  test  only  control group design . kriteria inklusi pada penelitian    ini    adalah    mencit    ( Mus musculus )    untuk    model    endometriosis,
memiliki  ukuran  berat  badan  20-25  gram, mempunyai  bulu  yang  bersih  dan  tidak mudah  rontok,  tidak  cacat,  tidak  ada  luka. Sedangkan  kriteria  eksklusi  adalah  mencit yang  mati  pada  saat  pemberian  perlakuan, perilaku  mencit  berubah  saat  penelitian (lemas dan tidak lincah).
Bahan yang digunakan dalam penelitian  ini  meliputi  cairan  peritoneum dari  mencit  model  endometriosis,  ekstrak kulit  buah  naga  merah  yang  buahnya diperoleh  dari  kebun  Agro  Wisata  Buah Naga  Rembangan  Kabupaten  Jember, siklosporin  A  ( Sandimmun ), water  fluid injection ,  jaringan        endometrium  dari operasi  tumor  jinak  pada  uterus, ethynil estradiol,  ELISA  Kit untuk Interleukin-6 dan bahan pembuatan sediaan histolopatologis.  Penelitian  ini  dilakukan di  kandang  hewan  coba  dan  laboratorium Patologi  Veteriner  Fakultas  Kedokteran Hewan  Universitas  Airlangga.  Penelitian ini  dilakukan  selama  2  bulan,  mulai  bulan Juni  sampai  Juli  2017,  dengan  rincian:  1 minggu  dilakukan  aklimatisasi,  2  minggu untuk pembuatan mencit model endometriosis, 2 minggu perlakuan pemberian  ekstrak  kulit  buah  naga  merah, dan  3  minggu  untuk  pemeriksaan ELISA , dan pembacaan data statistik.
Pembuatan
mencit model endometriosis  meliputi  beberapa  tahapan, yaitu  mencit  betina  yang  sudah  dilakukan aklimatisasi   selama   1   minggu   diberi makan  2  kali  sehari  dengan  pellet  ayam, dan   diberi   minum   secara ad   libitum , Mencit  ini  kemudian  dibagi  menjadi kelompok  kontrol  negatif  (K1),  kelompok kontrol positif (K2) dan kelompok perlakuan  (K3,  K4,  dan  K5).  Kelompok kontrol  positif  diberikan  injeksi  plasebo, kelompok kontrol positif (K2) dan kelompok perlakuan (K3, K4, K5) diberikan injeksi siklosporin A
( Sandimmun )  pada  hari  pertama.  Dosis siklosporin   A   10   mg/kgBB   dikonversi
JBP Vol. 19 No. 03, Desember 2017 – Sagita Candra Puspitasari
pada  dosis  mencit  1,82  mg/mencit.  Satu ampul  siklosporin  A  setara  50  mg/ml diencerkan  dengan Water  Fluid  Injection sebanyak  4  ml,  sehingga  siklosporin  A diinjeksikan    sebanyak    0,2    ml/mencit secara  intramuskuler  (IM)  untuk  membuat mencit imunodefisiensi.
Cara penyuntikan secara
intramuskuler  dilakukan  pada  otot  paha mencit  bagian  posterior  dengan spuit 1  ml dan  jarum  1  ml.  Penyuntikan  tidak  boleh terlalu  dalam  agar  tidak  terkena  pembuluh darah    mencit.    Pada    hari    pertama perlakuan,  mencit  kelompok  K2,  K3,  K4, dan  K5  juga  mendapat  injeksi  jaringan endometrium secara intraperitoneal. Jaringan endometrium yang akan diinjeksikan pada mencit diambil dari hasil biopsi  uterus  wanita  penderita  tumor  jinak atau  kelainan  lain  pada  uterus  selain keganasan,  yang tidak menggunakan terapi hormonal    selama    minimal    3    bulan. Jaringan  endometrium  yang  diperlukan untuk     membuat    sediaan   bagi     mencit adalah sebanyak 1 cm 3 . Jaringan endometrium    ini    disimpan    dalam phosphate  buffer  saline (PBS).  Sebelum diinjeksikan pada mencit, dilakukan washing sebanyak 2 kali dengan sentrifuse 2.500  rpm.  Supernatan  kemudian  dibuang dan    ditambahkan    PBS,    penisilin    200 IU/ml, dan streptomisin 200 µg/ml.
Jaringan  basah  endometrium  ini kemudian    diambil    dengan spuit 3    ml. Setiap  mencit  akan  mendapatkan  injeksi intraperitoneal sebanyak
0,1 ml menggunakan spuit 1  ml   dengan  jarum
16G  agar  jaringan  endometrium  dapat masuk. Cara penyuntikan secara intraperitoneal  pada  mencit  adalah  sebagai berikut: (1) mencit diposisikan agar kepala lebih  rendah  dari  abdomen,  (2)  abdomen mencit dijepit dengan pinset dan diarahkan ke  atas  agar  rongga  peritoneum  tampak jelas,  (3) spuit yang  berisi  jaringan endometrium       kemudian       disuntikkan
dengan  sudut  sekitar  10 0 dari  abdomen pada daerah  yang sedikit menepi dari garis tengah   agar   tidak   mengenai   kandung kemih,    dan    tidak    terlalu    tinggi    supaya tidak  mengenai  hepar  mencit.  Setelah penyuntikan   mencit   akan   di   evaluasi apakah masuk kriteria putus uji atau tidak.
Selanjutnya  dilakukan  penyuntikan ethynil estradiol secara intramuskular pada hari  ke-1  dan  ke-5.  Sediaan ethinyl estradiol dengan dosis 30 ug/kgBB setelah dikonversi ke mencit menjadi 5,4 ug/mencit.  Oleh  karena  sediaan  30  ml mengandung    20.000    IU    yang    setara dengan  2  mg  estradiol,  setiap  mencit  akan mendapatkan  injeksi  sebanyak  0,1  ml. Penyuntikan secara intramuskuler dilakukan  pada  otot  paha  mencit  bagian posterior.  Apabila  pada  hari  pertama siklosporin   A   disuntikkan   pada   paha kanan,  maka  penyuntikan ethynil  estradiol dilakukan pada paha kiri mencit.
Kemudian  mencit  ditunggu  sampai hari  ke-14  dengan  perawatan  pemberian makan  dan  minum  seperti  biasa.  Setelah hari ke-15, beberapa mencit akan dikorbankan  untuk  mengetahui  terjadi endometriosis,  dan  kemudian  dipapar dengan  ekstrak  kulit  buah  naga  merah, mencit  dipapar  ekstrak  kulit  buah  naga merah  dosis  0,25  mg/g  BB,  0,5  mg/g  BB dan   1   mg/gram   BB   selama   14   hari sebanyak  0,5  ml/mencit.  Oleh  karena ekstrak  kulit  buah  naga  merah  tidak  larut dalam  air,  sediaan  ekstrak  kulit  buah  naga merah  yang diberikan secara per oral pada mencit  perlu  disuspensikan  menggunakan larutan Na-CMC 0,5%.
Proses  ekstraksi  kulit  buah  naga merah  dilakukan  menggunakan  metode maserasi  dengan  pelarut  etanol 96%.  Kulit buah naga merah digrinder hingga berbentuk  bubuk  kulit  buah  naga  merah, kemudian dimasukkan ke dalam Erlenmeyer,   ditambahkan   pelarut   etanol 96%,    dan    dikocok    selama    2-3    jam.
JBP Vol. 19 No. 03, Desember 2017 – Sagita Candra Puspitasari
Selanjutnya,  dilakukan  perendaman  dan ditutup  dengan alumunium  foil .  Proses ekstraksi    dilakukan    secara    maserasi selama  1x24  jam.  Kemudian  dilakukan penyaringan  dan  didapatkan  filtratnya. Filtrat    yang    didapatkan    kemudian diuapkan pelarutnya dengan rotary evaporator pada  suhu  50ºC  hingga didapatkan    ekstraksi    kental    yang    bebas dari pelarut.
Pemberian  ekstrak  kulit  buah  naga merah  per  oral  pada  mencit  dilakukan dengan  menggunakan  sonde  lambung. Sonde  lambung  yang  digunakan  adalah modifikasi    jarum    khusus    ukuran    20 dengan   panjang   ±   5   cm.   Jarum   ini memiliki  ujung  bulat  dan  berlubang  ke samping.  Cara  pemberian  menggunakan sonde lambung  adalah  sebagai  berikut:  (1) sonde  lambung  ditempelkan  pada  langit- langit  mulut  atas  mencit,  (2)  kemudian sonde  dimasukkan  perlahan-lahan  sampai ke    esophagus    mencit,    (3)    ekstrak kemudian  dimasukkan.  Waktu  pemberian ekstrak  adalah  pada  pagi  hari  sebelum mencit  diberi  makan  agar  seluruh  ekstrak dapat diabsorbsi oleh mencit.
Selanjutnya pengambilan bahan pemeriksaan  dilakukan  pada  hari  ke-29 masa  perlakuan.  Mencit  terlebih  dahulu dikorbankan  dengan  anastesi  Ketamin  dan ACP  (Acepromazin)  karena  pengambilan cairan  peritoneum  harus  dilakukan  ketika mencit  masih  hidup.  Dosis  ketamin  yang digunakan  adalah  22-44  mg/kgBB  mencit dan  dosis  acepromazin  adalah  0,75 mg/kgBB mencit.
Kemudian untuk memudahkan pengambilan  cairan  peritoneum,  dilakukan flushing dengan PBS. Cara flushing adalah sebagai  berikut:  (1)  mencit  yang  telah teranastesi  dibuka  kulit  abdomennya,  (2)
PBS diambil dengan spuit 1 ml sebanyak 1 ml,  (3)  PBS  disuntikkan  ke  rongga peritoneum  mencit.  Kemudian,  cairan peritoneum  mencit  yang  telah  di- flushing
diaspirasi    menggunakan spuit 1    ml. Setelah selesai, mencit kemudian dikuburkan.
Untuk  melihat  normalitas  data, digunakan  uji Shapiro-Wilk .  Apabila  data yang     didapatkan    berdistribusi     normal, akan  dilanjutkan  dengan  uji One  Way Anova dan     Uji  Tukey  (HSD).  Apabila data  yang  didapatkan  tidak  berdistribusi normal,  akan  dilanjutkan  dengan  uji Kruskall  Wallis ,  uji Mann  Whitney . Penelitian ini menggunakan tingkat kemaknaan   sebesar   0,05.   Menggunakan spss 16.

## HASIL
Kadar interleukin-6 diukur  dengan metode ELISA menggunakan ELISA kit Bt. Lab. Konsentrasi interleukin-6 pada sampel dapat diketahui dengan membandingkan  nilai  absorbansi  yang didapat  pada  tiap  sampel  dengan  tabel standar.  Kemudian  hasilnya  dilakukan analisis  statistik  pada  variabel interleukin- 6 dilakukan  untuk  membuktikan  bahwa kadar interleukin-6 mencit model endometriosis  yang  diberi  Ekstrak  Etanol Kulit  Buah  Naga  Merah (Hylocereus polyrhizus) dengan  dosis  0,25  mg/g  BB, 0,5 mg/g  BB dan  1 mg/g  BB lebih  rendah dibandingkan yang tidak diberi.
Tabel  5.1  mengindikasikan  bahwa terdapat  perbedaan  distribusi  kadar IL-6 dari  kelompok  kontrol  negatif,  kelompok kontrol  positif,  kelompok  perlakuan  dosis 0,25  mg/g  BB,  kelompok  perlakuan  dosis 0,5  mg/g  BB,  dan  kelompok  perlakuan dosis  1  mg/g  BB.  Perbedaan  tersebut ditunjukkan  oleh  adanya  penurunan  dari kadar IL-6 seiring  dosis  terapi  pemberian ekstrak  kulit  buah  naga  merah  yang meningkat.
JBP Vol. 19 No. 03, Desember 2017 – Sagita Candra Puspitasari

## Perbandingan Pengaruh Ekstrak Kulit
Buah Naga Merah Terhadap Kadar

## Interleukin-6
Tabel 5.1  Rerata dan simpangan baku kadar Interleukin-6 mencit model endometriosis antara kelompok kontrol dan kelompok yang mendapat terapi ekstrak kulit buah naga merah
Keterangan :
K1 : Kelompok kontrol negatif K2 : Kelompok kontrol positif K3 : Kelompok perlakuan pemberian ekstrak kulit buah naga merah dosis 0,25 mg/g
BB Mencit K4 : Kelompok perlakuan pemberian ekstrak kulit buah naga merah dosis 0,5 mg/g BB Mencit
K5 : Kelompok perlakuan pemberian ekstrak
kulit buah naga merah dosis 1 mg/g BB Mencit
Analisis    statistik    yang    digunakan adalah  uji One  Way  Anova .  Pada  uji  one way anova terdapat dua asumsi yang harus dipenuhi  yaitu  data  berdistribusi  normal dan  varian  data  homogen.  Uji  normalitas dilakukan    dengan    menggunakan    uji Shapiro  Wilk karena  sampel  dalam penelitian kurang dari 50. Asumsi
kenormalan   data   terpenuhi   apabila   nilai
signifikasi    setiap    kelompok    lebih    besar dari  tingkat  kesalahan  penelitian  yang digunakan  dalam  penelitian  ini  yaitu sebesar 5% (0,05).
Kesimpulan yang dapat diambil berdasarkan  hasil  uji Shapiro  Wilk adalah asumsi  kenormalan  data  tidak  terpenuhi karena nilai signifikan pada K4 menunjukkan hasil 0,010. p<0,05
menunjukkan  bahwa  terdapat  perbedaan yang  bermakna  kadar Interleukin-6 antara kelompok   kontrol   dan   yang   mendapat terapi   ekstrak   kulit   buah   naga   merah. Asumsi    yang    kedua    adalah    uji homogenitas  varian  dengan  uji Levenue dengan hasil nilai signifikan yang dihasilkan    berdasarkan    uji Levenue sebesar  0,069.  Nilai  ini  lebih  besar  dari p>0,05  sehingga  kesimpulan  yang  dapat diambil  adalah  varian  data  homogen. Karena  asumsi  kenormalan  data  tidak terpenuhi,  maka  kondisi  ini  menyebabkan uji One Way Anova tidak memenuhi syarat sehingga  harus  digunakan  uji Kruskal Wallis dengan  hasil  nilai  signifikan  yang dihasilkan  sebesar  0,004.  Nilai  ini  lebih kecil    dari    p<0,05    sehingga    kesimpulan yang  dapat  diambil  adalah  terdapat perbedaan  yang  signifikan  antara  nilai Interleukin-6 pada semua kelompok.
Untuk  menentukan  kelompok  yang memiliki  perbedaan,  pengujian  dilanjutkan dengan Post  Hoc  Test LSD  ( Least  Square Differences ) dengan hasil nilai signifikansi antara  K2  dengan  K5  memilki  nilai  lebih kecil  dari  0,05  (p<0,05)  sehingga  dapat diambil     kesimpulan     bahwa     terdapat perbedaan  yang  signifikansi  antara  K2 dengan  K5.  Nilai  signifikansi  untuk  K2 dengan  K3  memiliki  nilai  lebih  besar  dari 0,05  (p>0,05).  Kesimpulan  yang  dapat diambil  adalah  tidak  terdapat  perbedaan yang  signifikan   antara    K2    dengan    K3. Data    tersebut    menunjukkan    bahwa terdapat  perbedaan  yang  bermakna  pada kelompok perlakuan tanpa diberikan terapi
JBP Vol. 19 No. 03, Desember 2017 – Sagita Candra Puspitasari
dengan    kelompok    perlakuan    diberikan ekstrak kulit buah naga merah.

## PEMBAHASAN
Interleukin-6 adalah sitokin proteolitik  yang  dihasilkan  oleh  berbagai jenis  sel,  termasuk  monosit,  limfosit, fibroblast,  dan  sel  endotel. Interleukin-6 juga  mungkin  terlibat  dalam  fisiologi reproduksi,  termasuk  pengaturan  produksi steroid ovarium, folikulogenesis dan peristiwa  awal  yang  berhubungan  dengan implantasi. Interleukin-6 dihasilkan  oleh kedua  endometrium  eutopik  dan  ektopik. Interleukin-6 disekresikan  oleh  sel-sel endometrium  yang memiliki peran penting dalam  patogenesis  endometriosis  (liie  and liie,  2013). Interleukin-6 sebagai  pengatur peradangan  dan  kekebalan  memodulasi sekresi sitokin lain, mempromosikan aktivasi  sel  T  dan  diferensiasi  sel  B  dan menghambat    pertumbuhan    berbagai    lini sel  monosit,  makrofag,  fibroblas,  sel endotel,  sel  otot  polos  pembuluh  darah, epitel  endometrium,  sel  stroma  dan beberapa  kelenjar  endokrin  termasuk hipofisis   dan  pankreas   (Bedaiwy et   al. , 2002). Pada    penderita    endometriosis terjadi   gangguan   regulasi interleukin-6 oleh  makrograf  peritoneum,  stroma  sel endometrial  dan  makrofag  darah  tepi. Implantasi    sel    endometrial    resisten terhadap  kerja  dari interleukin-6 yang mengakibatkan terjadi pertumbuhan endometriosis. Tingginya
kadar interleukin-6 dalam zalir peritoneal penderita  endometriosis  terbukti  pada beberapa    penelitian    (Martinez et    al., 2014).
Pada  kandungan  ekstrak  kulit  buah naga  juga  dapat  menghambat  enzim  IKK yang  berdampak  pada  penurunan  ekspresi nuclear  factor  kappa  β (NF- K B)  beserta ekspresi  gen   yang  berkaitan  dengan  sel
endometriosis  (seperti IL-6 )  yang  dapat menghambat  proliferasi  sel  endometriosis (Falconer, 2008).
Nuclear Factor Kappa Beta merupakan  faktor  transkripsi  penting  yang terlibat    dalam    regulasi    respon    imun bawaan. Aktivitasnya dikontrol oleh beberapa  mekanisme  umpan  balik  negatif. Mekanisme  pertama  melibatkan  NF- K B responsive  inhibitors I K Bα,  yang berikatan langsung   dengan   NF- K B   dan   beredar dalam sitoplasma, mekanisme kedua dimediasi    oleh    A20,    yang    merubah aktivitas  IKK.  Mekanisme  umpan  balik positif,    timbul    melalui    mekanisme parakrin  dan  autokrin melalui TNF-α, IL-6 dan sitokin lainnya (Pekalski et al., 2013). IKB  Kinase adalah  bagian  dari kompleks  multiprotein  yang  terdiri  dari subunit  IKK-α  dan  IKK-β  yang  secara invitro  penting  dalam  fosforilasi  I K B  yang diinduksi  sitokin.  Aktivasi  kompleks  IKK mengakibatkan  fosforilasi  dan  degradasi I K Bα  dan  selanjutnya  diikuti  dengan terlepasnya  NF- K B  yang  kemudian  akan bertranslokasi  ke  dalam nucleus dan mengaktifkan   transkripsi   berbagai   gen yang    tergantung    - K B    ( K B- dependent genes ),  termasuk TNF-α,  IL-6,  IL-8 dan berbagai   sitokin   lainnya   (Jobin et   al., 1999).
Hasil perhitungan rerata  kadar IL-6 menunjukkan  bahwa  terdapat  perbedaan yang  bermakna  dari  kadar interleukin-6 yang  diberikan  dosis  ekstrak  kulit  buah naga merah  yang semakin  meningkat pada K4  dosis  0,5  mg/g  BB  mencit  dan  K5 dosis  1  mg/g  BB  mencit  dibandingkan dengan    kelompok    kontrol    positif    (K2). Dari  tabel  5.1  dapat  diketahui  kadar interleukin-6 pada  K3,  K4  dan  K5 mendekati  kelompok  kontrol  negatif  (K1) walaupun  tidak  menunjukkan  perbedaan yang  nyata.  Hal  ini  dikarenakan  ekstrak kulit    buah    naga    merah    memiliki kandungan    flavonoid.    Semakin    tinggi
konsentrasi  ekstrak  kulit  buah  naga  yang diberikan  maka  nilai  kadar interleukin-6
mendekati kontrol negatif.
Berdasarkan tabel 5.1 menunjukkan kadar
interleukin-6 kelompok  kontrol  positif  (K2)  lebih  tinggi secara  signifikan  dibandingkan  dengan kelompok  kontrol  positif  (K1).  Hal  ini didukung  penelitian  yang  dilakukan  oleh Martinez et  al., (2014)  menyatakan  bahwa kadar interleukin-6 pada pasien endometriosis  lebih  tinggi  dibandingkan pasien    yang   sehat. Interleukin-6 yang dihasilkan  oleh  makrofag,  secara  langsung menginduksi  angiogenesis  (Ataie-Kachoie et  al., 2013).  Peran interleukin-6 adalah sebagai  pengatur  peradangan  pada  tumor. Selain  itu, interleukin-6 berperan  dalam mempromosikan  kelangsungan  hidup  sel tumor, proliferasi, angiogenesis, vaskulogenesis, metastasis dan retensi obat (Ataie-Kachoie et  al., 2013). Interleukin-6 adalah  sitokin  multifungsi  yang  terlibat dalam  berbagai  proses  imunologi  dan proliferasi  (Salmasi et  al., 2008).  Kadar interleukin-6 yang tinggi akan mempromosikan pertumbuhan sel endometriosis  ektopik  dan  implantasinya dengan  cara  proliferasi,  angiogenesis, dimana  sitokin  ini  berkontribusi  dalam tampilan  sel  endometrium  ke  permukaan peritoneum  dan  membantu  invasi  sel endometriosis  (May et   al., 2010).  Dari tabel    5.1    didapatkan    hasil    bahwa    dari ketiga  dosis  memiliki  efektifitas  sama, namun    dapat    disimpulkan    bahwa    dosis yang  paling  efektif  adalah  pada  K5  yaitu dosis 1 mg/g BB mencit.
Berdasarkan    penelitian    uji sitotoksik  ekstrak  kulit  buah  naga  merah, diketahui  bahwa  potensi  sitotoksik  dari ekstrak  kulit  buah  naga  merah  dapat menghambat protein  target  I K B,  yaitu  IKK (Sarasmita    dan    Lakmiani,    2015). Hambatan  aktivasi  NF- K B  ini  secara  tidak langsung   juga   akan    menurukan   kadar
sitokin  proinflamasi IL-6 yang  merupakan sitokin  proinflamasi  dan  aktivator cascade untuk  aktivasi  sitokin  lainnya.  Subowo (2009)  menyatakan  bahwa IL-6 memiliki keterkaitan   dengan IL-1 dan   TNF-   α, karena  ketiga  sikotin  dihasilkan  oleh  sel makrofag
secara
terkoordinasi.
Keterkaitan  ketiga  sitokin  tersebut  juga karena    adanya    fungsi    masing-masing dapat  saling  menginduksi  pelepasan  sel lain.  Misalnya IL-1 atau  TNF-  α  dapat menginduksi  pelepasan IL-6 ,  sehingga dengan  meningkatnya  kadar  TNF-  α  maka akan menginduksi peningkatan IL-6 . Menurut  Asti  (2016)  pemberian genistein  untuk  kadar IL-6 dengan  dosis tertentu,    justru    berdampak    ada peningkatan  kadar IL-6 karena  terdapat faktor  lain  yang  kemungkinan  disebabkan oleh  tingkat  inflamasi  dari  masing-masing mencit pada model endometriosis berbeda. Penelitian lain mengatakan genistein menekan    pengaruh    TNF-α    untuk transduksi  sinyal  ke  faktor  NF- K B  dan mengaktivasi dari AMPK ( Adenosin Monofosfat  Protein  Kinase )  juga  menekan signaling    faktor    transkripsi.    Dengan adanya  stimulasi  dari  TNF-α  maka genistein  menurunkan IL-1 , IL-6 dan IL-8 sehingga  tidak  menginduksi  inflamasi. (Jinchao et  al., 2014). IL-6 berinteraksi dengan kompleks reseptor yang terdiri dari glikoprotein  130  yang  mengikat IL-6R . kemudian  reseptor  tersebut  mengikat IL-6 dan  mengarah  ke  transduksi  sinyal.  Sinyal transduksi IL-6 melibatkan    aktivasi anggota   keluarga janus   kinase (JAK) tirosin  kinase.  Aktivasi  kinase  ini  pada gilirannya  menyebabkan  fosforilasi  tirosin dan    aktivasi    transduksi    sinyal    dan aktivator  transkripsi  (STAT3).  Setelah fosforilasi,      STAT3     membentuk      dimer yang  kemudian  bertranslokasi  ke nucleus untuk    mengirimkan    sinyal    dari    sel membran  ke  inti  jalur IL-6- JAK-STAT3 mengatur   ekspresi   beberapa   gen    yang
JBP Vol. 19 No. 03, Desember 2017 – Sagita Candra Puspitasari
mengarah  ke  induksi  pertumbuhan  sel, diferensiasi    dan    kelangsungan    hidup. Selain STAT3, protein ras juga aktif dalam menanggapi IL-6 .  Aktivasi  ras  mengarah ke hyperphosphorylation dari mitogen activated  protein  kinase (MAPK)  dan peningkatan  aktivitas  kinase  serin.  MAPK kemudian  mengaktifkan  faktor  transkripsi yang  memediasi  efek  beragam  tergantung pada jenis sel, termasuk stimulasi pertumbuhan sel, sintesis akut  dan sintesis immunoglobulin  (Chalaris et  al., 2011; Ataie-Kachoie et  al., 2013.)  Proses dihasilkannya IL-6 oleh  makrofag  selain mengaktifkan jalur NF- K B
juga mengaktifkan  jalur  MAPK  (Ataie-Kachoie et al., 2013).
Dari  beberapa  penelitian  diatas menjadikan alasan mengapa dosis pada K3 lebih tinggi daripada K2, kemungkinan IL-
6 tetapi    diproduksi    oleh    makrofag melewati  jalur  selain  NF-KB,  namun  ada juga    yang    melewati    jalur    MAPK. Sehingga,  meskipun  jalur  NF-KB  di blokade  dalam  hal  ini  kandungan  dari ekstrak  kulit  buah  naga  merah,  tetapi sekresi IL-6 bisa melewati jalur lain.

## KESIMPULAN
Pemberian  ekstrak  kulit  buah  naga merah  ( Hylocereus  polyrhizus )  dapat menurunkan  kadar interleukin-6 kelompok mencit  model  endometriosis  dengan  dosis paling efektif 1mg/g BB.

## SARAN
Perlu  dilakukan  penelitian  lanjutan untuk  mengevaluasi  ekspresi Mitogen
Activated  Protein  Kinase (MAPK)  kadar Interleukin-6 pada
mencit model endometriosis.

## DAFTAR PUSTAKA
Annas,  JY.,  Hendarto,  H.,  Widjiati.  2014. Khasiat Berbagai Dosis Suplementasi Kurkumin pada Progresivitas Endometriosis di Hewan  Coba  Mencit . Majalah Obstetri  dan  Ginekologi. 22  (3)  :
118-125.
ASRM,     Practice.     Committee.     2012. Endometriosis     and     infertility: a committee   opinion .   98   :   591-8
Fertility Sterility.
Asti,  A.    2016.    Pengaruh    pemberian Genistein terhadap penurunan ekspresi  TNF-α  dan  IL-6  pada mencit  model  endometriosis.  Tesis. Program  Studi  Magister  Kebidanan Fakultas  Kedokteran  Universitas Brawijaya.
Ataie-Kachoie, P., Pourgholami, MH., and Morris, DL.  2013. Inhibition of the IL-6  signaling  pathway:  a  strategy to  combat  chronic  inflammatory diseases  and  cancer. Cytokine  and Growth   Factor   Rev.   24(2):   163- 173. Azinar, LD. 2003. Patogenesis Endometriosis .  Kumpulan  Kuliah FER PPDS-Obstetri Ginekologi FK Unair Surabaya. Tidak dipublikasikan. Bedaiwy,  K.,  Dunsmoor-Su,  R.  and Coutifaris,  C.  2002. Effect  of endometriosis on in vitro fertilization, Fertility   and   Sterility 77 : 1148-55.
JBP Vol. 19 No. 03, Desember 2017 – Sagita Candra Puspitasari
Burney,   RO.,   and   Giudice,   LC.   2012.
Pathogenesis    and    Endometriosis Breast Cancer Rev. 4:197-201. 68.
Chalaris,  A.,  Garbers,  C.,  Rabe,  B.,  John, SR.,  Scheller.  2011. The  soluble interleukin-6  receptor  :  Generation and  role  in      inflammation  and cancer. European  Journal  of  Cell Biologi 90: 484-494.
Cheong,  YC.,  Shelton,  JB.,  Laird,  SM., Richmond,    M.,    Kudesia,    G.,    Li, TC.,  and  Ledger,  WL.,  2002. IL-1, IL-6,  and  TNF-α  concentration  in the  peritoneal  fluid  of  women  with pelvic adhesion. Human Reproduction. I(1) : 69-75. Falconer,  H.  2008. Endometriosis  and ovarian  reserve-inflammation  and prognostic    markers .    Departement of  women     and     child     health,
Division of obstetrics and
gynecology.  Karolinska  Institutet.
Stockholm, Swedia.
Gupta,  S.,  Goldberg,  J.M.,  Aziz,  N.,
Goldberg,  E.,  Krajcir,  N.  and Agarwal,  A.  2008. Pathogenic mechanism in endometriosis- associated infertility. Fertility
Sterility 90 : 247-57.
Harada,  T.,  Iwabe,  T.,  and  Terakawa,  N.
2001. Role     of     cytokines     in endometriosis. Fertil  Steril.  76  :  1- 10.
Hendarto,  H.  2012. Pathomechanism  of infertility      in      endometriosis, in
Endometriosis    the    basic    concept and    Current    Research    Trends. Intech : 343-353.
Jinchao,  L.,  Jun,  Li.,  Ye,  Yue.,  Yiping, Hu.,  Wenxiang,  C.,  Ruoxi,  L.,
Xiaohua,  P.,  Peng,  Z.  2014.
Genistein  suppresses  tuor  necrosis factor  a  induced  inflammation  via modulating reactive oxygen species/Akt/nuclear factorNF-KB and  adenosine     monophosphate activated  ptotein  kinase  signal pathways  in  human  synoviocyte MH7 a cell. 8 : 315-323.
Jobin,  C.,  Bradham,  CA.,  Russo,  MP.,
Juma,  B.,  Narula,  AS.,  Brenner,
DA., and Sartor, RB.  1999. Curcumin    blocks    cytokine- mediated  NF- K B  activation  and proinflammatory    gene    expression by  inhibiting  inhibitory  factor  I-kB kinase  activity. The  Journal  of Immunology.163 (6) : 3474-3483.
Kalimuthu, S. and Se-Kwon, K. 2013. Cell survival    and    apoptosis    signaling the United States therapeutic target for  cancer    :    Marine    bioactive compounds. International     Journal of  Molecular  Sciences  14  :  2334- 2354.
Kim,  Y.S.,  Ahn,  Y.,  Hong,  M.H.,  Joo, S.Y.,  Kim,  K.H.,  Sohn,  I.S.,  Park, H.W.   2006. Curcumin   attenuates Nuclear     Factor-k. The     Korean Society  of  circulation.  36  :  482- 489.
Liie,  I.,  and  liie,  R.  2013. Cytokines  and Endometriosis the Role of Immunological Alterations. Biotechnology  Molecular  Biology and Nanomedicine. 1(2).
Martinez,  RM.,  Longhi-Balbinot,  DT., Zarpelon,  AC.,  Staurengo-Ferrari,
L.,  Baracat,  MM.,  Georgetti,  SR.,
Sassonia,      RC.,      Verri,      WA.,
JBP Vol. 19 No. 03, Desember 2017 – Sagita Candra Puspitasari
Casagrande, R. 2014. Anti- inflammatory  Activity  of  Betalain- Rich  Dye  of  Beta  vulgaris:  Effect on  Edema,  Leucocyte  Recruitment, Superoxide  Anion,  and  Cytokine Production .  Archives  of  Pharmacal Research. 38 : 494-504.
May,  K.,  Condult-Hulbert,  S.,  Villiar,  J., Kirtley, S., Kennedy, S., Becker, C. 2010. Peripheral  Biomarkers  of endometriosis :    A    systemic Review.  Hum  Reprod  Update.  16
(6): 651-6745.
Nugrahaini and Azizah. 2015. Uji Efektifitas Ekstrak Etanol Hylocereus polyrhizus Dengan Metode  Geliat  Pada  Mencit  Jantan Galur Swiss      Webster .      The Muhammadiyah University. Surakarta.
Nurliyana,  SZ.,  Suleiman,  IMK.,  Aisyah, MR.,    Rahim,    KR.    2010. Antioxydant  Study  Of  Pulp  And Peels  Of  Dragon  Fruits :  A Comparative  Study.  International Food  Research  Journal.17  :  367- 375.
Oepomo, TD. 2003. Peran IL-6 serta IL-8 dalam  zalir  peritoneum  penderita infertilitas  disertasi  endometriosis dalam proses      apoptosis      sel granulosa  ovari  yang  patologis .
Disertasi Program Pascasarjana
Universitas Airlangga. Surabaya. Pekalski,  J.,  Zuk,  PJ.,  Kochanczk,  M., Junkin, M., Kellog, R., Tay,  S. and
Lipniacki,  T.  2013. Spontaneous NF- K B     activation     by   autocrine TNF-α signaling :  A computational study. PLOS ONE 8(11) : e78887.
Salmasi,  A.,  Ph,  D.,  Acil,  Y.,  and Schmutzler,  G.  2008. Differential interleukin-6 messenger ribonucleic  acid  expression  and  its distribution  pattern  in  eutopic  and ectopic endometrium .
Sarasmita  dan  Laksmiani.  2015. Test  the Sitotoksisitas Ethanol Extract Hylocereus  polyrhizus  Peel  on breast  cancer  cells  in  vitro  and  in silico . The Udayana University.Bali.
Shalini, S., Dorstyn, L., Dawar, S., Kumar, S.  2015. Old,  new  and  emerging functions  of  caspases .  Cell  Death Differ 22 : 526-539.
Speroff,  L.  2011. Female  Infertility. page 1137-1190. Endometriosis. page
1221-1247. Regulation of the menstrual  Cycle. page  207-208.
Philadelphia  Lippincott  Williams and Wilkins : eighth edition.
Subowo.    2009. Imunobiologi .    Ed    2. Sagung Seto. Jakarta. 121-146.
Veloso,  Bryan. 2007. Endometriosis dapat picu infertilitas, Diakses tanggal 04 februari 2017.
Wahyu    ,    2012. Kombinasi    Petanda Biologis  (IL-6,  TNF-α,  MMP2, VEGF)  dan  Gejala  serta  tanda Klinis  sebagai  model  Prediktor Diagnosis Endometriosis Perempuan masa Reproduksi .
Universitas Indonesia.
Wu,  H., Che,  X.,  Zheng,  Q.,  Wu,  A., Pan, K.,  Shao,  A.,  Wu,  Q.,  Zhang,  J., Hong,  Y.  2014. Caspases : a molecular  switch  node  in  the crosstalk   between   autophagy   and
JBP Vol. 19 No. 03, Desember 2017 – Sagita Candra Puspitasari
apoptosis . Int  J  boil  cci. 10  (9): 1072-1083.
Wybraniec,  S.,  Nowak-Wydra,  B.,  Mitka,
K. 2007. Minor Betalain in Fruit of
Hylocereus  species.  J  Phytochem . 68: 251-259.