Hubungan  Lama  Hemodialisis  dengan  Fungsi  Kognitif  pada  Pasien yang Menjalani Hemodialisis Menggunakan Metode Mini Mental State Examination Ditinjau dari Kedokteran dan Islam
The  Relationship  between  Duration  of  Hemodialysis  and  Cognitive Function  in  Hemodialysis  Patient  by  Using  the  Mini  Mintal  State Examination Method
Suci Purnama 1 , Linda Armelia 2
1 Student, Faculty of Medicine, YARSI University, Jakarta
2 Lecturer, Department of Internal Medicine, Faculty of Medicine, YARSI University, Jakarta Jalan Letjen Suprapto, Cempaka Putih, Jakarta 10510 Corresponding author: linda.armelia@yarsi.ac.id
KATA KUNCI Penyakit  Ginjal  Kronik;  Lama  Hemodialisis;  Fungsi  Kognitif; MMSE ABSTRAK Hemodialisis  merupakan  terapi  pengganti  ginjal  pada  penyakit ginjal kronik. Terdapat data statistik yang berbeda untuk prevalensi gangguan  kognitif  di  Indonesia  pada  pasien  yang  menjalani hemodialisis  mulai  dari  20%  -  47%.  Penelitian  ini  menggunakan analitik korelatif dengan desain cross sectional yang dilakukan pada bulan  Agustus  2018  di  RS  Anna  Medika  Bekasi  dengan  jumlah sampel  sebanyak  102  responden  yang  diambil  dengan  cara consecutive  sampling.  Peneliti  melakukan  wawancara  dengan menggunakan kuisioner Mini Mental State Examination (MMSE). Analisis data dengan menggunakan uji spearman. Fungsi kognitif pasien  hemodialisis  berdasarkan  MMSE  didapatkan  penurunan fungsi  kognitif  ringan  sebanyak  56  (54,9%),  penurunan  fungsi kognitif  sedang  sebanyak  13  (12,7%)  dan  tidak  mengalami penurunan fungsi kognitif sebanyak 33 (32,4%). Hubungan antara lama  hemodialisis  dengan  fungsi  kognitif  didapatkan  p=0,002.
Terdapat  hubungan  signifikan  antara  lama  hemodialisis  dengan fungsi kognitif pada pasien hemodialisis di RS Anna Medika.
KEYWORDS Cognitive Function; Chronic Kidney Disease; Hemodialysis; MMSE ABSTRACT Hemodialysis  is  a  kidney  replacement  therapy  in  patient    with chronic kidney disease. There are different statistical data for the prevalence  of  cognitive  disorders  at  Indonesia  in  patients undergoing hemodialysis starting from 20% - 47%. This study is an analytic  study  with  cross  sectional  design  in  Agust  2015  at  Anna
Medika Bekasi Hospital with a sample of 102 people were taken by consecutive  sampling.  Research  using  Mini  Mental  State Examination  (MMSE).  Data  were  analyzed  by  Spearman  test.
Cognitive function patient who undergoing hemodialysis by using MMSE  is mild  cognitive  impairment  Is  56  (54.9%),  moderate cognitive  impairment  is  13  (12.7%),  normal  is  33  (32.4%).  The relationship  between  the  duration  of  hemodialysis  and  cognitive function was obtained p=0.002. There is a significant  correlation between  the  duration  of  hemodialysis  and  cognitive  function  in hemodialysis patients at Anna Medika Bekasi Hospital.
PENDAHULUAN Penyakit  Ginjal  Kronik  (PGK) adalah suatu proses patofisiologis dengan etiologi beragam,
mengakibatkan  penurunan  fungsi  ginjal yang  progresif,  dan  berakhir  menjadi gagal ginjal.
Terapi  pengganti  ginjal  (TPG) menjadi  pilihan  bagi  penderita  PGK tahap  akhir  untuk  mempertahankan fungsi  tubuh.  TPG  dapat  berupa transplantasi atau dialisis, berupa dialisis peritonial dan hemodialisis (HD). Mengingat  beban  biaya  yang  harus ditanggung,  sulitnya  mencari  donor ginjal yang sesuai, dan keefektifan yang didapat,  HD  masih  menjadi  pilihan utama bagi pasien PGK.
Hemodialisis  merupakan  cara yang relatif aman dan dapat meningkatkan kualitas hidup bagi pasien penderita  PGK  stadium  5,  tetapi komplikasi yang ditimbulkan
bermacam–macam
seiring dengan
lamanya  penderita  menjalani  HD  dan semakin  banyaknya  frekuensi  pasien menjalani HD. Gangguan fungsi kognitif sering  terjadi  pada  pasien  PGK  yang menjalani HD.
Terdapat  data  statistik  yang berbeda  untuk  prevalensi  gangguan kognitif  di  Indonesia  pada  pasien  PGK setelah HD mulai dari 20% sampai 47%. Perubahan  neuropatologis  pada  otak terjadi  secara  paralel  pada  ginjal  telah ditempatkan  sebagai  mekanisme  yang menjelaskan  hubungan  antara  PGK  dan gangguan  fungsi  kognitif.  Hal  ini termasuk arterosklerosis, penyakit mikrovaskular,  stroke,  stress  oksidatif dan white matter lesions. Banyak faktor berkontribusi  dalam  gangguan  kognitif, termasuk  retensi  garam,  hipotensi, ketidakstabilan  hemodinamika  selama dialisis, anemia, uremia serta hubungannya dengan kelainan metabolik yang mengikutinya.
Diagnosis  gangguan  kognitif tersebut  menjadi  sangat  penting  karena diasosiasikan dengan penurunan kualitas hidup  pada  pasien  HD. Mini  Mental State  Examination (MMSE)  adalah penilaian  skrining  psikometrik  dari fungsi  kognitif  yang  digunakan  untuk menyaring  pasien  yang  mengalami gangguan  fungsi  kognitif).  MMSE menilai  sejumlah  domain  kognitif, orientasi ruang dan waktu, working and immediate memory , atensi dan kalkulasi, penamaan  benda,  pengulangan  kalimat, pelaksanaan  perintah,  pemahaman  dan pelaksanaan perintah
menulis, pemahaman  dan  pelaksanaan  perintah
verbal, perencanaan dan praksis.
Instrumen ini direkomendasikan sebagai screening untuk penilaian kognitif global oleh American  Academy  of  Neurology (AAN).

## METODOLOGI
Penelitian  ini  merupakan  jenis penelitian  analitik  korelatif  dengan desain cross  sectional yang  bertujuan untuk mengetahui hubungan antara lama HD  dengan  fungsi  kognitif  pada  pasien yang menjalani HD di RS Anna Medika Bekasi.  Pengambilan  data  dilaksanakan bulan  Agustus  2018  pada  pasien  PGK yang menjalani HD.
Populasi  penelitian  ini  adalah semua  penderita  PGK  yang  sedang menjalani  HD  di  Unit  Hemodialisis  RS Anna  Medika  Bekasi.  Besar  sampel didapatkan 102 orang ditentukan dengan cara consecutive  sampling yaitu  semua subjek  yang  datang  dan  memenuhi kriteria  penelitian  dimasukkan  dalam penelitian.
Adapun  sampel  yang  mengikuti penelitian  ini  memenuhi  kriteria  inklusi sebagai  berikut:  bersedia  mengikuti penelitian,  pasien  PGK  yang  menjalani HD  rutin  setiap  minggu  minimal  sudah menjalani  3  bulan  di  Unit  Hemodialisis RS  Anna  Medika  Bekasi.  Kriteria eksklusi pada penelitian ini diantaranya : usia  lebih  dari  65  tahun,  memiliki riwayat penyakit stroke, memiliki
gangguan indra pengelihatan dan
pendengaran, memiliki gangguan mental seperti  skizofrenia  dan post  traumatic disorder ,  mengkonsumsi  obat-obatan yang  berpengaruh  terhadap  fungsi kognitif.
Cara pengambilan data berdasarkan  wawancara  dan  pengisian kuisioner  menggunanan Mini  Mental State  Examination (MMSE)  terhadap responden.  Seluruh  responden  dalam penelitian  ini  menyetujui  partisipasinya secara  tertulis.  Cara  Pengukuran  Data dengan  cara  menjumlahkan  skor  yang diperoleh dari jawaban responden dalam wawancara  dan  pengisian  kuesioner yang diberikan dalam skala ordinal. Data yang  diperoleh  dianalisis  menggunakan program Statistical  Package  for  Social Science (SPSS).
Penelitian ini telah disetujui oleh komite  etik  pada  31  Juli  2018 berdasarkan surat kelayakan etik No.142/KEP-UY/BIA/VII/2018.

## ISI
Berdasarkan  pengambilan  data yang dilakukan pada bulan Agustus 2018 di  RS  Anna  Medika  Bekasi,  untuk mengetahui lama HD yang telah dijalani responden  serta  mengukuran  fungsi kognitif  menggunakan  metode Mini Mental  State  Examination .  Populasi penelitian berjumlah 156 orang. Namun dari jumlah populasi tersebut, hanya 102 responden  yang  memenuhi  kriteria inklusi.  Karakteristik  subjek  penelitian tercantum pada Tabel 1.
Berdasarkan Tabel 1 menunjukan, bahwa dari 102 responden diketahui  pasien  yang  menjalani  HD berjenis  kelamin  laki-laki  sebanyak  61
(59,8%)  dan  perempuan  sebanyak  41 (40,2%).
Berdasarkan usia diketahui pasien yang menjalani HD berusia < 40 tahun  sebanyak  15  (14,7%),  40  –  50 tahun  sebanyak  31  (30,4%)  dan  >50 tahun sebanyak 56 (54,9%).
Berdasarkan
pendidikan diketahui  pasien  yang  menjalani  HD berpendidikan  rendah  (SD  dan  SMP) sebanyak 21 (20,6%) dan berpendidikan tinggi (SMA dan Sederajat) sebanyak 81 (79,4%).
Berdasarkan  lama  HD  diketahui pasien  yang  menjalani  lama  HD  <  12 bulan  sebanyak  30  (29,4%),  12  -  24 bulan  sebanyak  38  (37,3%),  25  -  36 bulan  sebanyak  15  (14,7%)  dan  >  36 bulan sebanyak 19 (18,6%).
Berdasarkan  penyebab  pasien menjalani  HD  diketahui  penyebab pasien  menjalani  HD  yaitu  diabetes melitus sebanyak 26 (25,5%), hipertensi sebanyak  47  (46,1%),  asam  urat sebanyak  13  (12,7%),  obat  sebanyak  3 (2,9%),  minuman  kaleng,  berenergi, bersoda sebanyak 6 (5,9%) dan penyebab lainya sebanyak 7 (6,9%).

## KEDOKTERAN DAN ISLAM
Tabel  2  memperlihatkan bahwa pasien  HD  yang  tidak  mengalami penurunan kognitif sebanyak 37
(36,3%),  penurunan  kognitif  ringan sebanyak 52 (51,0%), penurunan kognitif  sedang  sebanyak  13  (12,7%), dan tidak ada yang mengalami penurunan kognitif berat.
Tabel 3 memperlihatkan analisis bivariat yang digunakan pada penelitian ini menggunakan uji spearman . Hasil uji statistik didapatkan p < 0,05 yang berarti terdapat  hubungan  signifikan    antara lama  HD  dengan  fungsi  kognitif  pada pasien HD di RS Anna Medika Bekasi.
Tabel 1. Karakteristik Subjek Penelitian
Karakteristik Frekuensi (n) Persentase (%) Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan 61 41 58,8 40,2 Usia <40 Tahun 40-50 Tahun >50 Tahun 15 31 36 14,7 30,4 54,9 Pendidikan Pendidikan Rendah (SD & SMP) Pendidikan Tinggi (SMA & Sederajat) 21 81 20,6 79,4 Lama Hemodilisis < 12 Bulan 13 - 24 Bulan 25 - 36 Bulan > 36 Bulan 30 38 15 19 29,4 37,3 14,7 18,6 Penyebab Hemodialisis Diabetes Melitus Hipertensi Asam Urat Obat Minuman Kaleng, Berenergi Lainya 26 47 13 3 6 7 25,5 46,1 12,7 2,9 5,9 6,9
Tabel  2.  Frekuensi  Fungsi  Kognitif  Menggunakan  Metode Mini  Mental  State Examination Gangguan Fungsi Kognitif Frekuensi (n) Persentase (%) Normal Penurunan Kognitif Ringan Penurunan Kognitf Sedang Penurunan Kognitif Berat 37 52 13 0 36,3 51 12,7 0 Total 102 100
Tabel 3. Analisis Bivariat Hubungan Lama Hemodialisis Dengan Fungsi Kognitif Pada Pasien yang Menjalani Hemodialisis Menggunakan Metode Mini Mental State Examination.
Fungsi Kognitif Lama HD Total p value < 12 Bulan 12 - 24 Bulan 25 - 36 Bulan > 36 Bulan Normal 66,7% 23,7% 20% 26,3% 36,3% 0,002 Penurunan Fungsi Kognitif Ringan 26,7% 60,5% 60% 63,2% 51% Penurunan Fungsi Kognitf Sedang 6,7% 15,8% 20% 10,5% 12,7% Penurunan  Kognitf Fungsi Berat 0% 0% 0% 0% 0% Total 100% 100% 100% 100% 100%
Berdasarkan penelitian yang
telah  dilakukan  karakteristik  subjek penelitian  dari  102  pasien  PGK  yang menjalani  HD  menurut  jenis  kelamin, didapatkan bahwa jumlah laki-laki yaitu 61  orang  (59,8%)  yang  menjalani  HD lebih  besar  jumlahnya  dibandingkan dengan  jumlah  perempuan,  yaitu  41 orang  (40,2%).  Hasil  penelitian  yang sama  dilakukan  oleh  Mariyanti  (2013) dimana jumlah responden yang menjalani  HD  di  RS  Yogyakarta sebanyak  75%  adalah  laki-laki  dan sisanya sebanyak 25% adalah perempuan.  Hal  ini  dikarenakan  gaya hidup  responden  laki-laki  yang  buruk seperti merokok sehingga dapat menyebabkan hipertensi sebagai penyebab awal PGK. Perempuan memiliki  risiko  terkena  penyakit  ginjal lebih  rendah  karena  memiliki  hormon estrogen  lebih  banyak  dibandingkan dengan laki-laki. Hormon estrogen dapat mempengaruhi  kadar  kalsium  dalam tubuh dengan menghambat pembentukan sitokin tertentu yang dapat menghambat  osteoklas  sehingga  tidak berlebihan  dalam  menyerap  tulang  dan kadar kalsium menjadi seimbang. Kalsium memiliki efek protektif dengan mencegah  penyerapan  oksalat  yang dapat  membentuk  batu  ginjal  sebagai salah  satu  penyebab  terjadinya  gagal ginjal kronik.
Berdasarkan  data Indonesian Renal Registry (IRR) distribusi usia pada tahun  2017,  yaitu  kelompok  usia terbanyak  45  –  54  tahun  (31%)  dan kelompok  usia  55  –  64  tahun  (29%). Data  tersebut  sesuai  dengan  hasil penelitian,  yaitu  jumlah  pasien  HD terbanyak pada usia diatas 50 tahun yaitu sebanyak  56  orang  (54,9%).  Hal  ini dikarenakan  fungsi  renal  akan  berubah bersamaan  dengan  pertambahan  usia. Sesudah  usia  40  tahun  akan  terjadi penurunan laju filtrasi glomerulus secara progresif  hingga  usia  70  tahun,  kurang lebih 50% dari normalnya.
Berdasarkan tingkat pendidikan diketahui  pasien  yang  menjalani  HD berpendidikan  rendah  (SD  dan  SMP) berjumlah  21  (20,6%),  dan  yang menjalani  HD  berpendidikan  tinggi (SMA  dan  Sarjana/Sekolah  Tinggi) berjumlah  81  (79,4%).  Dalam  tinjauan teori  tidak  dijelaskan  keterkaitan  antara pendidian  dan  kejadian  PGK  maupun pasien  yang  menjalani  HD.  Peneliti berasumsi    bahwa  tingkat  pendidikan mempengaruhi perilaku seseorang dalam mencari  perawatan  dan  pengobatan penyakit yang dideritanya, serta memilih dan memutuskan tindakan yang akan dan harus  dijalani  untuk  mengatasi  masalah kesehatanya.  Menurut  peneliti,  semakin tinggi  pendidikan  seseorang  kesadaran untuk mencari pengobatan dan

## KEDOKTERAN DAN ISLAM
perawatan akan masalah kesehatan yang dialami juga akan semakin tinggi. Azwar (2005)  mengatakan  bahwa  semakin tinggi  tingkat  pendidikan  seseorang maka  dia  akan  cenderung  untuk berperilaku  positif  karena  pendidikan yang  diperolah  dapat  meletakan  dasar- dasar  pengertiaan  (pemahaman)  dan perilaku dalam diri seseorang.
Berdasarkan  lama  HD  diketahui pasien yang menjalani lama hemodialisis < 12 bulan sebanyak 30 (29,4%), 12 - 24 bulan  sebanyak  38  (37,3%),  25  -  36 bulan  sebanyak  15  (14,7%)  dan  >  36 bulan  sebanyak  19  (18,6%).  Hasil  ini sejalan dengan beberapa hasil penelitian sebelumnya.  Riyanto  (2011)  dalam penelitiannya  juga  menemukan  bahwa sebagian  pasien  HD  memiliki  lama waktu menjalani HD rata-rata dua tahun (32,19%). Mailani, Setiawan, dan
Cholina  (2015)  juga  mengungkapkan mayoritas pasien pada penelitian mereka telah menjalani HD lebih dari satu tahun. Rambod dan Rafii (2010)
mengungkapkan  mayoritas  pasien  HD menjalani  terapi  ini  dalam  rentang  dua sampai empat tahun (67,8%). Tingginya angka lama menjalani HD menunjukkan juga  bahwa  sebagian  besar  pasien  HD mampu bertahan hidup yang cukup lama meskipun  dalam  kondisi  ginjal  yang tidak berfungsi dengan baik dan berbagai masalah  kesehatan  akibat  kerusakan ginjal yang dialaminya.
Berdasarkan penelitian ini didapatkan penyebab awal pasien mengalami  PGK  stadium  akhir  yaitu hipertensi jumlahnya lebih banyak yaitu 47 pasien (46,1%) dibandingkan dengan penyebab  lainya.  Penelitian  lain  yang dilakukan  Melati, et  al (2007),  di  RS Advent Bandung ditemukan bahwa dari 70  sampel  pasien  PGK  yang  diteliti, sebanyak  57  orang  (81%)  menderita hipertensi,  dengan  penyebabnya  adalah 52,6%  akibat  DM.  81,5%  akibat hipertensi,  5%  akibat  arthritis,  21% akibat  penyebab  kardiovaskular,  5% nephrolithiasis,  15%  akibat  GNC  &
PNC,  3%  akibat  keganasan  dan  2% akibat  penyakit  lainya.  Penelitian  lain yang turut mendukung adalah
Maulidawati  (2008),  pada  penelitianya yang dilakukan di RSUD Kota Semarang secara cross  sectional bulan  Januari sampai Desember 2008 terhadap seluruh pasien  rawat  inap  di  bangsal  penyakit dalam  dengan  jumlah  sempel  1276 orang,  didapatkan  hasil  bahwa  pasien hipertensi  pada  penelitian  tersebut memiliki  resiko  3,14  kali  lebih  besar terkena PGK dibandingkan tidak hipertensi. Hipertensi  menyebabkan  peningkatan tekanan dan regangan yang berlangsung kronis pada arteriol kecil dan glomeruli akan menyebabkan pembuluh ini mengalami  sklerosis.  Lesi  –  lesi sklerotik  pada  arteri  kecil,  arteriol  dan glomeruli menyebabkan terjadinya nefrosklerosis.  Lesi  ini  bermula  dari adanya  kebocoran  plasma  melalui membran  intima  pembuluh-pembuluh ini, hal ini mengakibatkan terbentuknya deposit  fibrinoid  di  lapisan  media pembuluh, yang disertai dengan penebalan progresif pada dinding pembuluh yang nantinya akan membuat pembuluh darah menjadi vasokonstriksi dan  akan  menyumbat  pembuluh  darah tersebut. Penyumbatan arteri dan arteriol akan menyebabkan kerusakan glomerulus dan atrofi  tubulus,  sehingga seluruh nefron rusak, yang menyebabkan  terjadinya  gagal  ginjal kronik.
Hasil penilaian  fungsi  kognitif dari skor MMSE dikategorikan menjadi empat  jenis  yaitu  normal,  penurunan kognitif  ringan,  penurunan  kognitif sedang  dan  penurunan  kognitif  berat. Berdasarkan  data  yang  didapatkan peneliti  dengan  metode  wawancara menggunakan kuisioner
MMSE
didapatkan  33  orang  (32,4%)  memiliki fungsi  kognitif  yang  normal,  56  orang (54,9%)  mengalami  penurunan  kognitif ringan, dan 13 orang (12,7%) mengalami gangguan  kognitif  sedang.  Pemeriksaan
fungsi kognitif dengan kuisioner MMSE meliputi  fungsi  orientasi,  registrasi, atensi  dan  kalkulasi,  mengingat,  dan bahasa.
Pada  penelitian  ini  didapatkan 64,7%  subjek  penelitian  mengalami gangguan pada fungsi memori dan 50% subjek  penelitian  mengalami  gangguan pada  fungsi  atensi  dan  kalkulasi. Gangguan  memori  sering  merupakan gejala  yang  timbul  pada  demensia  dini. Pada tahap awal pasien akan mengalami gangguan memori baru, yakni cepat lupa apa  yang  baru  saja  dikerjakan.  Namun lambat  laun  memori  lama  juga  akan terganggu. Lebih dari separuh (50-80%) pasien  yang  mengalami  gangguan kognitif ringan akan menderita demensia dalam  waktu  5-7  tahun  mendatang. Itulah  sebabnya  diperlukan  deteksi  dini untuk  mencegah  menurunnya  fungsi kognitif lebih lanjut.
Berdasarkan hasil penelitian didapatkan p value = 0,002 yang berarti terdapat  hubungan  signifikan  antara lama  HD  dengan  fungsi  kognitif  pasien yang menjalani HD.
Lamanya  HD  berkaitan  erat dengan  efisiensi  dan  adekuasi  HD, sehingga lama HD juga dipengaruhi oleh tingkat  uremia  akibat  progresivitas perburukan fungsi ginjalnya dan faktor- faktor komorbiditasnya, serta kecepatan aliran  darah  dan  kecepatan  aliran dialisat. Namun demikian, semakin lama proses hemodialisis, maka semakin lama darah  berada  diluar  tubuh,  sehingga makin banyak antikoagulan yang dibutuhkan dan juga terjadinya hipotensi intradialisis.  Patogenesis  dari  hipotensi intradialisis multifaktor disebabkan sebagai  hasil  dari  gangguan  tiga  faktor utama  yang  memainkan  peran  dalam stabilitas  hemodinamik  selama  HD: pertama,  refilling  volume  darah;  kedua, konstriksi dari resistance vessels seperti arteri yang kecil dan arteriol, dan ketiga, mempertahankan output jantung,
melalui peningkatan kontraktilitas
miokardium, heart  rate, dan  konstriksi
dari  capacitance  vessels  seperti  venula dan vena.
Pasien  yang  menerima  HD,  ber- ulangnya episode hipotensi selama peng- obatan  dapat  menyebabkan  kerusakan lebih  lanjut  ke  iskemia  sirkuit  sensitif frontal-subkortikal karena arteriosklerosis pembuluh kecil, kalsifikasi, dan kekurangan nitrat oksida yang  mungkin  cenderung  mengganggu mekanisme  normal  autoregulasi  dan aliran  darah  ke  struktur  anterior  otak. Sehingga  hal  ini  dapat  menimbulkan stres  fisik,  pasien  akan  merasakan kelelahan,  sakit  kepala,  dan  berkeringat dingin akibat tekanan darah yang turun. Pasien  akan  mengalami  gangguan berpikir dan konsentrasi.

## PENUTUP
Berdasarkan hasil
penelitian ini, dapat disimpulkan bahwa terdapat  hubungan  signifikan  antara lama  HD  dengan  fungsi  kognitif  pada pasien  yang  menjalani  hemodialisis  di RS Anna Medika Bekasi. Semakin lama menjalani  HD  maka  semakin  menurun fungsi kognitifnya.

## DAFTAR PUSTAKA
Bare  &  Smeltzer.  (2002).  Buku  Ajar
Keperawatan Medikal Bedah Brunner  &  Suddart  Edisi  8  vol.3. Jakarta: EGC.
Budiyanto, (2009). Gizi dan Kesehatan.
Malang:  Bayu  Media  dan  UMM Press.
Ganong  WF.  (2003).  Buku  Ajar Fisiologi Kedokteran Ganong Edisi 22. Jakarta: EGC.
Guyton  AC.  and  JE  Hall.  (2007).  Buku Ajar  Fisiologi  Kedokteran  Edisi  9. Jakarta: EGC.
Kochhann,  Renata,  Varela  J,  Lisboa CMS,  Chaves  M.  (2010).  Aging, Neuropsychology  and  Cognition.
11/2010; 18(2):180-94.
LeMone  P.  &  Burke.  (2008).  Medical surgical nursing: Critical thinking in

## KEDOKTERAN DAN ISLAM
client care. 4th ed. Pearson Prentice Hall: New Jersey.
Mesulam  MM.  (2002).  Principles  of Behavioral and Cognitive Neurology. 2nd ed, Oxford: Oxford University. O’Bryant SE, Humphreys JD, Smith GE,
et  al .  (2008).  Detecting  dementia with the mini mental state examination  in  highly  educated individuals. Arch Neurol 65(7):963- 7.
Odagiri  G,  Sugawara  N,  Kikuchi  A, Takahashi I, Umeda T, Saitoh H, et al .,  (2011).  Cognitive  function among  hemodialysis  patients  in Japan. Ann Gen Psychiatry. 10(20):1–5. Palmer BF, Henrich WL. (2008). Recent advances  in  the  prevention  and management of intradialytic hypotension. J Am Soc Nephrol, 19: 8-11. Prodjosudjadi  W,  Suhardjono,  Suwitra K, et  al .  (2009).  Detection  and prevention of chronic kidney disease in Indonesia: initial
community  screening.  Nephrology. 14(7):669-674. Saberi  A,  Monfared  A,  Sobhani  A, Atrakar  R, et  al. (2016).  Cognitive Impairment  and  Its  Associated
Factors  in  Patients  Undergoing Hemodialysis:  A  Cross  Sectional Study. Caspian Journal of Neurological  Sciences.  3(10):  118- 127. Sahabat  ginjal,  (2010).  Delapan  faktor resiko  mendeteksi  penyakit  ginjal kronik. http://sahabatginjal.com/display.arti cles.aspx?artid (Diakses 25 September 2018) Supriyadi,  Wagiyo,  Widowati  SR. (2011).  Tingkat  Kualitas  Hidup Pasien  Gagal  Ginjal  Kronik  Terapi Hemodialisa. Jurnal Kesehatan Masyarakat. 6(2):107-12. Suwitra  K.  (2014).  Penyakit Ginjal  Kronik.  In:  Sudoyo,  A.  W.,
Setiyohadi,  B.,  Alwi,  L.,  Simadribata, M.K.,  &  Setiati,  S.  Buku  Ajar  Ilmu Penyakit  Dalam.  Edisi  ke-6.  Jakarta: Interna Publishing. hlm 1035-40