## PROSEDUR PEMERIKSAAN RADIOGRAFI VERTEBRA THORAKOLUMBAL PADA KLINIS SKOLIOSIS
Muhammad Ridwan Eko Budidarmawan 1 Fatimah Fatimah 2 , Sugiyanto Sugiyanto 3
1) RSU Muhammadiyah Darul Istiqomah Kaliwungu, Kendal, Indonesia
2) 3) Jurusan Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi, Poltekkes Kemenkes Semarang, Indonesia
Corresponding author: Muhammad Ridwan Eko Budidarmawan Email: ridwantwothree123@gmail.com
Received: April 29 th , 2020; Revised: May 6 th , 2020 ; Accepted: May 6 th , 2020

## ABSTRACT
The  procedure  of  radiographic  examination  of  thoracolumbar  vertebrae  of  scoliosis  according  to Lampignano  and  Kendrick  (2018),  journal  by  Gray  (1983)  and  journal  by  Levy  (1996)  in  erect  patient position further recommends the PA projections because the dose to organs that are sensitive to radiation such as breast, thyroid and gonad and the risk of getting cancer in these organs is significantly reduced compared  to  AP  projections.  While  the  procedure  for  radiographic  examination  of  thoracolumbar vertebrae of scoliosis in the Radiology Installation RSUD Bendan Pekalongan uses AP and AP right and left  bending  projections  in  erect  patient  position.  This  study  aims  to  determine  the  radiographic examination  procedures  of  thoracolumbar  vertebrae  in  scoliosis  and  the  reasons  for  using  AP  and  AP right and left bending projections in erect patient position. This type of research is a qualitative research with a case study approach. Data was collected in March-April 2020 in the Radiology Installation RSUD Bendan  Pekalongan  by  observation,  interview  and  documentation.  Research  subjects  are  patients, radiographers, radiology specialists, and sending doctors. The data obtained were processed and analyzed using open coding and then presented in the form of images, plot and quotations so that conclusions can be  drawn.  The  results  showed  that  the  thoracolumbar  vertebra  radiographic  examination  procedure  in scoliosis clinical in Radiology Installation RSUD Bendan Pekalongan used AP and right and left bending AP  projections in  erect  position  because  to  place the  object  as close  as  possible  to  IR  with  the  hope  to minimize the magnification of the object on the radiograph and has been  informative to assess the cobb angle  in  scoliosis  curvature.  The  suggestion  from  the  author  is  that  Radiology  Installation  should coordinate with related parties such as radiology specialists, radiographers and sending doctors in order to determine what projections are needed in the case of scoliosis because there are many projections on the scoliosis radiography examination.

## Keywords: Thoracolumbar Vertebrae, Scoliosis, AP

## Pendahuluan
Kolumna  vertebra  merupakan  pilar  utama tulang  tubuh  yang menyokong  kepala,  ekstremitas atas  dan  rongga  dada.  kolumna  vertebra  berfungsi menyalurkan  berat  badan  tubuh  ke  ekstremitas bawah  dan  sebagai  saluran  yang  melindungi  saraf spinalis serta menyelubungi selaput otak. Kolumna vertebra  terbagi  menjadi  lima  regional  antara  lain kolumna  vertebra  servikalis,  kolumna  vertebra thorakalis,  kolumna  vertebra  lumbalis,  kolumna vertebra  sakralis  dan  kolumna  vertebra  koksigis (Wineski, 2019).
Salah satu kelainan pada vertebra thorakolumbal yaitu skoliosis. Skoliosis merupakan kelainan bentuk tulang belakang ke sisi lateral  yang  berlebihan  pada  vertebra.  Skoliosis
sering  dialami  anak  usia  10-14  tahun,  terutama anak  perempuan.  Skoliosis  bisa  menyebabkan komplikasi atau malfungsi dari jantung dan sistem pernafasan.  Efek  skoliosis  akan  jelas  terlihat  jika penyakit  ini  menyerang  daerah  lumbal  dan mengakibatkan  pelvis  menjadi  miring  yang berimbas  pada  ekstremitas  bawah  sehingga penderita  pincang  atau  tidak  bisa  seimbang  saat berjalan (Lampignano dan Kendrick, 2018).
Menurut  Lampignano  dan  Kendrick  (2018) pemeriksaan skoliosis dilakukan dengan
menggunakan beberapa proyeksi yaitu Anteroposterior  (AP)  untuk  pasien  supine  atau Posteroanterior  (PA)  untuk  pasien erect lebih direkomendasikan,  Lateral  dengan  posisi erect , Metode Ferguson dan PA bending kanan dan kiri.
Pada  penelitian  sebuah  Jurnal Reducing  of Lifetime Risk of Cancer From Spinal Radiographs Among  People  With  Andolescent  Idiopathic Scoliosis oleh  Levy  dkk.    mengungkapkan  bahwa pada  pemeriksaan  radiografi  skoliosis  apabila proyeksi  AP  digantikan  oleh  proyeksi  PA, dihasilkan pengurangan tiga hingga tujuh kali lipat dosis  ke  kelenjar  tiroid  dan  payudara  serta dihasilkan  pengurangan  tiga  hingga  empat  kali lipat terkena risiko kanker payudara dan pengurangan  setengah  kali  lipat  terkena  resiko kanker tiroid.
Dalam  penelitian  sebuah  Jurnal Reduction  of Radiation  Exposure  during  Radiography  for Scoliosis  Series oleh  Gray  dkk.  mengungkapkan bahwa  pada  kasus  skoliosis  penggunaan  proyeksi PA  mampu  mengurangi  dosis  8  kali  lipat  untuk organ  abdomen,  20  kali  lipat  untuk  organ  tiroid dan  69  kali  lipat  untuk  organ  payudara dibandingkan  dengan  proyeksi  AP.  Pengurangan paparan  radiasi  dalam  jurnal  ini  diperoleh  tanpa kehilangan  kualitas  radiograf  yang  signifikan. Kurangnya  detil  pada  gambar  radiograf  vertebra pada radiografi PA dihindari dengan menggunakan kombinasi high  speed  film-screen dan focal  spot kecil.  Kerugian  dalam  kualitas  gambar  karena peningkatan  jarak  antara  vertebra  dengan  film diimbangi dengan penggunaan focal spot kecil. Focal  spot adalah  area  pada  anoda  yang merupakan  sumber  sinar-X  yang  sebenarnya. Sebagian besar tabung sinar-X memiliki fokus ganda  yaitu  mereka  memiliki  dua focal  spot : besar  dan  kecil.  Penggunaan focal  spot kecil menghasilkan kurangnya unsharpness (ketidaktajaman)  gambar  atau  gambar  dengan penurunan  penumbra.  Penumbra  mengacu pada  bayangan  tepi  obyek  yang  tidak diperlukan dan mengakibatkan ketidaktajaman pada gambar yang diproyeksikan (Lampignano dan Kendrick, 2018).
Menurut  Lampignano  dan  Kendrick  (2018) pada pemeriksaan skoliosis series proyeksi Postero Anterior  (PA)  lebih  direkomendasikan  dari  pada proyeksi  Antero  Posterior  (AP)  karena  dapat mengurangi  dosis  radiasi  terhadap  organ  yang sensitif  terhadap  radiasi  seperti  payudara  dan kelenjar tiroid. Dan skoliosis umumnya memerlukan  pemeriksaan  ulang  selama  beberapa tahun, terutama pasien anak-anak.
Sedangkan selama penulis mengamati pelaksanaan pemeriksaan radiografi thorakolumbal pada  klinis  skoliosis  di  Instalasi  Radiologi  RSUD Bendan  Kota  Pekalongan,  penulis  menemukan
sedikit  perbedaan  antara  teori  dengan  teknik  yang dilakukan  dilapangan.  Di  Instalasi  Radiologi RSUD Bendan Kota Pekalongan prosedur pemeriksaan  radiografi  vertebra  thorakolumbal dengan  klinis  skoliosis  menggunakan  proyeksi Antero  Posterior  (AP)  dan  proyeksi  Antero Posterior  (AP)  bending  kanan  dan kiri  pada  posisi pasien erect yang  belum  ada  standar  operasional prosedur  (SOP)  tentang  pemeriksaan  tersebut. Sedangkan  menurut  Lampignano  dan  Kendrick (2018)  lebih  direkomendasikan  menggunakan proyeksi  Postero  Anterior  (PA)    dan    Postero Anterior  (PA)  bending  kanan  dan  kiri  pada  posisi pasien erect .
Berdasarkan  hal  tersebut,  penulis  merasa tertarik  dan  ingin  mengkaji  lebih  dalam  yang kemudian diangkat dalam sebuah karya tulis ilmiah yang  berjudul  “Prosedur  Pemeriksaan  Radiografi Vertebra  Thorakolumbal  pada  Klinis  Skoliosis  di Instalasi Radiologi RSUD Bendan Kota Pekalongan”

## Metode
Penelitian  ini  merupakan  penelitian  kualitatif dengan  pendekatan  studi  kasus.  Pengambilan  data dilakukan  pada  bulan  Maret  -  Juni  2020  dengan menggunakan metode triangulasi berupa observasi terhadap  jalannya  pemeriksaan  radiografi  vertebra thorakolumbal  pada  klinis  skoliosis  di  Instalasi Radiologi  RSUD  Bendan  Kota  Pekalongan, wawancara  mendalam  dengan  responden  (satu pasien  dengan  klinis  skoliosis,  tiga  radiographer, satu  dokter  spesialis  radiologi,dan  satu  dokter pengirim)  serta  dokumentasi.  Data  yang  diperoleh diolah  dan  dianalisa  dengan  menggunakan  koding terbuka kemudian disajikan dalam bentuk gambar, alur dan kuotasi sehingga dapat ditarik kesimpulan.

## Hasil dan Pembahasan

## Hasil
Penelitian ini menggunakan pasien rawat jalan di  RSUD  Bendan  Kota  Pekalongan  dengan diagnosa adolescent idiopathic scoliosis (AIS). 1. Persiapan Pemeriksaan
Dari  hasil  penelitian  diperoleh  bahwa prosedur  pemeriksaan  radiografi  meliputi persiapan  pasien  yaitu  tidak  ada  persiapan khusus,  hanya  melepas  benda-benda  logam yang  dapat  menimbulkan  artefak  pada radiograf  di  sekitar  daerah  punggung  dan penjelasan prosedur terkait jalannya pemeriksaan.
2. Persiapan Alat dan Bahan
Persiapan  alat  terdiri  dari  :  Pesawat Sinar-X  merk  Toshiba  E7239  dengan  nomor seri  18M1354  /  tipe  E7239X  dengan  kondisi maksimal 125 kV, bucky stand , imaging plate ukuran  35  x  43  cm    dan processing  unit berupa c omputer radiography (CR). 3. Teknik Pemeriksaan
Proyeksi pemeriksaan Radiografi Vertebra Thorakolumbal pada Klinis Skoliosis terdiri dari proyeksi Anteroposterior (AP) dan
Anteroposterior  (AP)  bending  kanan  dan  kiri pada posisi pasien erect . a. Proyeksi AP erect Tujuan foto thorakolumbal proyeksi AP erect yaitu untuk melihat, mengukur dan menentukan sudut skoliosis tulang belakang.
Gambar 1 Radiograf Proyeksi AP erect
b. Proyeksi AP erect bending kanan dan kiri Tujuan  foto  thorakolumbal  proyeksi  AP erect bending  kanan  dan  kiri  yaitu  untuk mengukur  sudut  skoliosis  pada  saat  di bending  serta  untuk  menentukan  kurva primer dan kurva sekunder.

## A                        B
Gambar 2 Radiograf Proyeksi AP erect bending kanan (A) dan bending kiri (B)

## Pembahasan
1. Prosedur Pemeriksaan Radiografi Thorakolumbal  pada  Klinis  Skoliosis  di Instalasi  Radiologi  RSUD  Bendan  Kota Pekalongan.
Berdasarkan  hasil  observasi,  pemeriksaan radiografi thorakolumbal pada klinis skoliosis di  Instalasi  Radiologi  RSUD  Bendan  Kota Pekalongan tidak ada persiapan khusus, hanya saja  melepas  benda-benda  logam  yang  dapat menimbulkan  artefak  pada  radiograf  dan penjelasan  prosedur  kepada  pasien  terkait jalannya pemeriksaan. Proyeksi yang digunakan pada pemeriksaan radiografi thorakolumbal  pada  klinis  skoliosis  di Instalasi  Radiologi  RSUD  Bendan  Kota Pekalongan menggunakan proyeksi Anteroposterior  (AP)  dan  Anteroposterior (AP)  bending  kanan  dan  kiri  pada  posisi pasien erect .
Prosedur pemeriksaan radiografi thorakolumbal  pada  klinis  skoliosis  di Instalasi  Radiologi  RSUD  Bendan  Kota Pekalongan  menggunakan  proyeksi  AP  dan
AP bending kanan dan kiri pada posisi pasien erect .  Hal  ini  bertujuan  untuk  untuk meminimalisir  magnifikasi  objek  pada  hasil radiograf  karena  objek  (vertebra)  lebih  dekat dengan IR dan sudah bersifat informatif untuk menilai  sudut  cobb  pada  kelengkungan skoliosis.  Namun  penggunaan  proyeksi  AP dan AP bending kanan dan kiri dengan posisi pasien erect mengharuskan  pasien  terpapar banyak  dosis  radiasi  terutama  ke  organ  yang
sensitif  terhadap  radiasi  seperti  payudara, tiroid dan gonad.
Kualitas  hasil radiograf  proyeksi  AP baik itu  AP  normal  maupun  AP  bending  memang lebih baik dibandingkan dengan hasil radiograf  proyeksi  PA  (PA  normal  maupun PA bending) dari segi detil karena pada posisi AP objek (vertebra) lebih dekat dengan kaset. Akan  tetapi,  dosis  terhadap  organ  yang sensitif  terhadap  radiasi  seperti  payudara, tiroid  dan  gonad  menerima  paparan  lebih besar  apabila  menggunakan  proyeksi  AP dikarenakan  organ  tersebut  terletak  di  bagian anterior.  Hal  ini  sesuai  dengan  penelitian sebuah Jurnal Reduction of Radiation Exposure  during  Radiography  for  Scoliosis Series oleh  Gray  dkk.  mengungkapan  bahwa pada kasus skoliosis penggunaan proyeksi PA mampu  mengurangi  dosis  8  kali  lipat  untuk organ  abdomen,  20  kali  lipat  untuk  organ tiroid, dan 69 kali lipat untuk organ payudara dibandingkan  dengan  proyeksi  AP.  Organ yang  sensitif  terhadap  radiasi  tersebut  lebih rentan terkena kanker apabila terkena paparan radiasi,  terlebih  lagi  pada  pemeriksaan radiografi  skoliosis  mengharuskan  pasien terkena  paparan  radiasi  dari  vertebra  thorakal sampai  vertebra  lumbal  dengan  lapangan penyinaran  yang  luas  dan  memerlukan beberapa proyeksi untuk menegakkan diagnosa,  pada  kasus  skoliosis  memerlukan pemeriksaan  radiografi  per  enam  bulan sampai satu tahun untuk menilai progresivitasnya sehingga mengharuskan pasien  terkena  eksposur  berlebih  akibat dilakukan beberapa serial foto.
Kemudian  untuk  mengatasi  magnifikasi pada  proyeksi  PA  akibat  peningkatan  jarak antara  objek  (vertebra)  dengan  film  dapat dilakukan  dengan  penambahan  FFD  atau dengan menggunakan focal spot kecil, hal ini sesuai dalam penelitian sebuah Jurnal Reduction  of  Radiation  Exposure  during Radiography  for  Scoliosis  Series oleh  Gray dkk.  mengungkapan  bahwa  kerugian  dalam kualitas gambar proyeksi PA karena peningkatan jarak antara vertebra dengan film dapat  diimbangi  dengan  penggunaan focal spot kecil.
Oleh  karena  itu,  pada  kasus  skoliosis penggunaan proyeksi PA (PA normal dan PA bending) lebih disarankan dibanding proyeksi AP  (AP  normal  dan  AP  bending)  karena selain  juga  mampu  untuk  menegakkan
diagnosa  yaitu  untuk  mengukur  sudut  cobb dari  kelengkungan  skoliosis  serta  mampu meminimalisir  dosis  paparan  radiasi  pada organ  yang  sensitif  terhadap  radiasi  secara signifikan.  Penggunaan  proyeksi  PA  (PA normal  dan  PA  bending)  ini  untuk  kasuistis saja  yaitu  skoliosis  dan  tidak  berlaku  untuk kasus-kasus lainnya karena skoliosis memerlukan frekuensi foto lebih dari satu kali dan luas lapangan penyinaran yang lebih luas. Pada  kelainan-kelainan  lain  seperti  kompresi dan  dekstruksi  serta  penentuan  sudut  kifosis dapat digunakan proyeksi lateral.
2. Alasan  menggunakan  proyeksi  AP  dan  AP bending  kanan  dan  kiri  dengan  posisi pasien  erect  pada  prosedur  pemeriksaan radiografi  vertebra  thorakolumbal  pada klinis skoliosis.
Penggunaan proyeksi AP dan AP bending kanan  dan  kiri  pada  posisi  pasien erect dilakukan karena  objek  (vertebra)  lebih  dekat dengan  kaset  sehingga  diharapkan  tidak mengalami  banyak  magnifikasi  pada  objek (vertebra).  Selain  itu,  penggunaan  proyeksi AP dan AP bending kanan dan kiri pada posisi pasien erect sudah  bersifat  informatif  untuk menilai  sudut  cobb  pada  kelengkungan skoliosis. Namun mengharuskan pasien terpapar  banyak  dosis  radiasi  terutama  ke organ  yang  sensitif  terhadap  radiasi  seperti payudara, tiroid dan gonad dikarenakan organ tersebut  terletak  pada  bagian  anterior  dimana yang  akan  menerima  dosis  radiasi  berlebih apabila menggunakan proyeksi AP dibandingkan  proyeksi  PA.  Lalu  untuk melihat kelainan-kelainan lain seperti kompresi dan dekstruksi penggunaan proyeksi AP dan AP bending kurang informatif. Selain itu,  untuk  menentukan  klasifikasi  diperlukan informasi  diagnostik  berupa  sudut  dan  arah kelengkungan  skoliosis,  sudut  kifosis,  kurva primer dan kurva sekunder, dan maturitas jadi diperlukan proyeksi AP, Lateral, bending, dan Pelvis AP.

## Simpulan
1. Prosedur pemeriksaan radiografi thorakolumbal  pada  klinis  skoliosis  di Instalasi  Radiologi  RSUD  Bendan  Kota Pekalongan menggunakan
proyeksi Anteroposterior  (AP)  dan  Anteroposterior (AP)  bending  kanan  dan  kiri  pada  posisi pasien erect .
2. Alasan  menggunakan  proyeksi  AP  dan  AP bending  kanan  dan  kiri  pada  posisi  pasien erect  di  Instalasi  Radiologi  RSUD  Bendan Kota  Pekalongan  karena  untuk  menempatkan objek  sedekat  mungkin  dengan  IR  dengan harapan  untuk  meminimalisir  magnifikasi objek  pada  hasil  radiograf  dan  sudah  bersifat informatif  untuk  menilai  sudut  cobb  pada kelengkungan  skoliosis  serta  sudah  dapat menegakkan diagnosa.

## Daftar Pustaka
Eisenberg,  R.  L.  dan  N.  M.  Johnson.  2016. Comprehensive  Radiographic  Pathology.  Edisi 6th. St. Louis: Elsevier. 3. American Speech. Gray,  J.  E.,  A.  D.  Hoffman,  dan  H.  A.  Peterson.  1983. Reduction of radiation exposure during radiography  for  scoliosis.  The  Journal  of  Bone and Joint Surgery. 65-A
Lampignano,  J.  P.  dan  L.  E.  Kendrick.  2018.
Bontrager’s  Textbook  of  Radigraphic  Positioning and  Related  Anatomy.  Edisi  9th.  St.  Louis: Elsevier.
Levy, A. R., M. S. Goldberg, N. E. Mayo, J. A. Hanley, dan P. Benoit. 1996. Reducing the lifetime risk of cancer  from  spinal  radiographs  among  people with  adolescent  idiopathic  scoliosis.  Spine. 21(13):1540–1548.
Wineski,  L.  E.  2019.  Snell’s  Clinical  Anatomy  by Regions.  Edisi  Tenth  edit.  Philadelphia:  Wolters Kluwer.