## BIOKOMPATIBILITAS BAHAN KAPING PULPA
(Tinjauan Pustaka)

## BIOCOMPATIBILITY OF PULP CAPPING MATERIALS
(Literature Review)
1 1 1 2 Muhammad Garry Syahrizal Hanafi , Andi Izham , Harismanto , Endang Winiarti Bahtiar
1 Program Magister Departemen Biologi Oral, Fakultas Kedokteran Gigi, Universitas Indonesia 2 Departemen Biologi Oral, Fakultas Kedokteran Gigi, Universitas Indonesia Corresponding Email: endang04@ui.ac.id

## Abstrak
Bahan pelindung pulpa yang mampu untuk mempertahankan vitalitas pulpa diperlukan pada kasus-kasus terbukanya pulpa, baik yang disebabkan oleh karena karies, trauma, atau faktor iatrogenik. Oleh karena itu,  diperlukan  bahan  pelindung  pulpa  yang  mampu  untuk  mempertahankan  vitalitas  pulpa  tersebut. Bahan  pelindung  pulpa  ini  akan  berkontak  dengan  jaringan  hidup,  yaitu  pulpa,  maka  bahan  yang digunakan harus memiliki sifat biokompatibel terhadap jaringan tubuh manusia. Tujuan tulisan ini adalah untuk  mengkaji  parameter  yang  digunakan  sebagai  penentu  biokompatibilitas  bahan  kaping  pulpa  yang sering  digunakan  di  klinis,  seperti  Kalsium  Hidroksida,  Mineral  Trioxide  Aggregate,  BioAggregate, Biodentine dan Nano-Hidroksiapatit berdasarkan penelitian yang dilaporkan. Kesimpulan dari tulisan ini adalah  seluruh  bahan  kaping  pulpa  memiliki  sifat  biokompatibilitas  yang  baik,  dengan  tingkat biokompatibilitas terbaik  dimiliki  oleh  BioAggregate,  Biodentine,  MTA,  diikuti Nano-HA  dan  Kalsium Hidroksida.
Kata kunci: Biokompatibilitas, Kalsium Hidroksida, Kaping Pulpa, Mineral Trioxide Aggregate, Partikel Nano

## Abstract
Pulp protective material that is able to maintain pulp vitality is needed in cases of pulp exposure, whether caused by caries, trauma, or iatrogenic factors. Therefore, we need a pulp protective  material that is able to maintain the vitality of the pulp. This pulp protective material will come into contact with living tissue, that is the pulp, the material used must have biocompatible properties of human body tissue. The purpose of this paper is to discuss the biocompatibility of pulp pulp materials which are often used clinically, such as Calcium Hydroxide, Mineral Trioxide Aggregate, BioAggregate, Biodentine and Nano-Hydroxyapatite based  on  previous  research.  The  conclusion  of  this  paper  is  that  all  pulp  kaping  materials  have  good biocompatibility  properties,  with  the  best  level  being  owned  by  BioAggregate,  Biodentine,  MTA, followed by Nano-HA and Calcium Hydroxide.
Keywords: Biocompatibility,  Calcium  Hydroxide,  Mineral  Trioxide  Aggregate,  Nano  Particle,  Pulp Capping

## PENDAHULUAN
Karies,  trauma  dan  faktor  iatrogenik dapat  menyebabkan  terbukanya  jaringan  pulpa gigi. 1–3 Terbukanya jaringan pulpa dapat menyebabkan  terjadinya  pulpitis  mulai  dari reversibel  sampai  menjadi  irreversibel,  sehingga menyebabkan rasa nyeri yang hebat dan nekrosis pulpa.  Apabila  sudah  terjadi  kasus  ini,  maka harus  dilakukan  perawatan  saluran  akar  atau pencabutan  gigi. 3 Tantangan  utama  pada  kasus terbukanya pulpa adalah pada saat jaringan pulpa terbuka  secara  tidak  wajar,  seperti  pada  kondisi iatrogenik 4 ,  yang  mana  40%  kasus  iatrogenik terjadi  karena  pemilihan  alat  ekskavasi  yang kurang  baik. 5 Pada  kasus  ini,  harus  segera dilakukan  perawatan  pulpa  kaping  direk 5 ,  yaitu pengaplikasian  suatu  bahan  yang  mampu menjadi  pembatas 6,7 dan  melindungi  jaringan pulpa  dari  kontaminasi  area  luar  dan  mampu merangsang  penyembuhan  oleh  jaringan  pulpa itu sendiri agar tidak terjadi nekrosis. 4 Perlindungan  jaringan  pulpa  atau  kaping  pulpa adalah  pemberian  suatu  material  bioaktif  di  atas jaringan  pulpa  untuk  mempertahankan  vitalitas pulpa 8 dan  merangsang  pembentukan  dentin reparatif. 7,9,10 Dentin  reparatif,  yang  menjadi tujuan utama perawatan kaping pulpa 6 , terbentuk dari  sel-sel  odontoblas  dan  sel-sel  pulpa  lainnya yang  mengindikasikan  adanya  respon  reparatif dari jaringan pulpa. 11
Perawatan  kaping  pulpa  merupakan alternatif  bagi  perawatan  saluran  akar 2 ,  dengan catatan  jika  kerusakan  yang  terjadi  bersifat reversibel,  asimtomatik 10 dan  tidak  ada  tanda- tanda  inflamasi  pada  jaringan  pulpa. 9 Pada beberapa  kasus  terbukanya  pulpa  karena  karies atau  faktor  iatrogenik,  kaping  pulpa  ini  hanya bersifat sementara 5 , dikarenakan aktivitas bakteri yang menginfeksi jaringan pulpa dapat menghambat  pertumbuhan  dan  perkembangan pulpa,  menginvasi  area  periapikal,  dan  akhirnya berakibat  pada  kegagalan  perawatan  kaping pulpa 10 ,  karena  pulpa  telah  mengalami  pulpitis irreversibel  atau  nekrosis. 5 Namun,  beberapa kasus lain menyatakan tingkat keberhasilan yang tinggi  pada  perawatan  ini,  bahkan  hingga  12 tahun.  Hasil  ini  dilaporkan  karena  penggunaan material  yang  memiliki  sifat  bakterisidal 10 dan bakteriostatik. 8
Terdapat  beberapa  pilihan  bahan  untuk melakukan  kaping  pulpa.  Bahan  yang  sering digunakan dewasa ini adalah Kalsium Hidroksida  sebagai gold  standard ,  Mineral Trioxide Aggregate (MTA) dan Semen Tricalcium  Silicate  (Biodentine). 11 Material kaping  pulpa  ini  harus  dikontakkan  dengan jaringan  pulpa,  sehingga  syarat  utama  material ini  adalah  nontoksik,  biokompatibel,  menutup area pulpa yang terekspos dengan baik, memiliki daya  larut  yang  rendah,  dan  memiliki  tingkat kesuksesan yang tinggi pada prosedur restoratif. 6,7,9,12
Kalsium  Hidroksida  merupakan gold standard perawatan  kaping  pulpa 5,8,11 dan  bahan yang  paling  seri  dipakai 10 ,  karena  bahan  ini memiliki  sifat  antibakterial  yang  kuat 5,11 ,  dan dapat menginduksi pembentukan  jembatan dentin  yang  terkalsifikasi 7 pada  area  pulpa  yang terbuka. 2,5,9 Namun,  kini  perlahan  Kalsium Hidroksida sudah mulai ditinggalkan, karena ada beberapa kerugian yang didapat jika menggunakan  bahan  ini  untuk  kaping  pulpa, yaitu  unsurnya  yang  merupakan  basa  kuat 10 , dapat  bersifat  kaustik  dan  dapat  menyebabkan nekrosis  koagulasi  superficial  pada  jaringan pulpa 6,7 ,  pembentukan  tunnel-tunnel  di jembatan dentin  yang  telah  dibuatnya  sehingga  pulpa masih memiliki kemungkinan terbuka 9,11 , mudah larut 11 dan  memiliki  ikatan  yang  sangat  rendah terhadap dentin, serta degradasi pasca pengaplikasian  etsa asam. 9 Karena  alasan  inilah, tingkat  keberhasilan  kaping  pulpa  direk  dengan menggunakan  Kalsium  Hidroksida  mengalami penurunan  seiring  bertambahnya  tahun,  mulai dari  97,8%  pada  tahun  ke-1,  hingga  hanya tinggal  13%  pada  tahun  ke-10. 1 Namun  beda halnya  jika  Kalsium  Hidroksida  digunakan sebagai  bahan  kaping  pulpa  indirek. 8 Kalsium Hidroksida masih menunjukkan tingkat keberhasilan yang cukup tinggi, yaitu antara 73- 97%  pasca  2  minggu  hingga  11  tahun  pasca pengaplikasian. 8
Mineral  Trioxide  Aggregate  (MTA) sudah  mulai  dikembangkan  sejak  akhir  tahun 1990-an  sebagai  bahan  pengganti  Kalsium Hidroksida  untuk  menangani  kaping  pulpa direk. 9 Penggunaan  MTA  pada  kaping  pulpa direk  ini  memiliki  tingkat  kegagalan  yang  jauh
lebih  rendah  dibandingkan  dengan  Kalsium Hidroksida. 5,8 Selain  digunakan  sebagai  bahan kaping  pulpa,  MTA  juga  digunakan  sebagai bahan restorasi pada kasus karies sekunder yang parah,  pulpotomi 6 ,  apeksogenesis,  apeksifikasi, bahkan  bahan  pengisi  saluran  akar. 13,14 MTA memiliki  beberapa  keuntungan  dibandingkan dengan Kalsium Hidroksida, yaitu MTA merupakan  bahan  antimikrobial,  biokompatibel terhadap  jaringan 1,4 ,  sitotoksisitas  yang  rendah, kemampuan mineralisasi lebih baik 6 , menginduksi  lebih  banyak  terjadinya  jembatan dentin,  dentin  yang  terbentuk  lebih  padat  dan tidak  terbentuk  tunnel-tunnel,  mengakibatkan jauh  lebih  sedikit  inflamasi  pada  jaringan pulpa 9,11 , radiopasitasnya bagus, kelarutan rendah,  serta  kapasitas  ekspansi  pasca  setting sangat  baik,  sehingga  mampu  menutup  seluruh defek  pada  atap  kamar  pulpa  yang  terjadi perforasi 4 serta  meminimalkan  leakage  yang dapat  menjadi  tempat  masuknya  bakteri 2 dan memiliki  kekuatan  mekanis  yang  baik  sehingga dapat  melindungi  pulpa  dari  tekanan  fisik  dan mekanis. 1 Walaupun  MTA  merupakan  bahan kaping  pulpa  yang  mendekati  ideal,  namun terdapat  beberapa  kekurangan  pada  bahan  ini, yaitu kemungkinan melepaskan zat-zat berhabaya  bagi  tubuh,  pengaplikasian  yang cukup  sulit,  waktu  setting  yang  lama, 4,9,11 diskolorasi  pada  struktur  gigi, 4 dan  mahal. 11 Untuk menanggulangi kekurangan MTA, penelitian  sebelumnya  menambahkan  beberapa unsur  yang  dapat  meningkatkan  kemampuan material ini, seperti penambahan akselerator dan modifier. 11
Selama  beberapa  tahun  belakangan, teknologi  nano  mulai  diterapkan  di  dunia kedokteran gigi, khususnya di bidang endodontik. 9 Contoh  dari  teknologi  nano  ini adalah bioceramic  nanotechnology 9 dan nano hydroxyapatite (nano-HA). 7 Produk bioceramic nanotechnology adalah Semen Tricalcium Silicate  (Ca 3 SiO 5 ) 4 ,  dengan  merk  dagang  seperti BioAggregate  dan  Biodentine.  BioAggregate merupakan  semen  mineral  nanopartikel  (terdiri dari kalsium silikat, kalsium fosfat, dan Kalsium Hidroksida) yang bebas kontaminasi dan diklaim memiliki  performa  yang  lebih  baik  dibanding MTA. 9 BioAggregate  memiliki  kemampuan tidak  larut,  radiopasitas  yang  baik,  bebas
alumunium, memiliki efek antibakterial, biokompatibilitas  yang  sangat  baik,  serta menginduksi  pembentukan  tulang  alveolar  dan penyembuhan  jaringan  periodontal. 9 Selain  itu, dibandingkan dengan MTA, BioAggregate dapat menginduksi  pembentukan  formasi  odontoblas dan mineralisasi yang lebih baik. 9
Biodentine  merupakan  semen  mineral nanopartikel (trikalsium silikat) diciptakan untuk meningkatkan  kemampuan  fisikokimiawi  dan kimia  material  kaping  pulpa. 4 Material  ini  dapat digunakan  untuk  menggantikan  struktur  dentin yang hilang, bahan kaping pulpa baik direk atau indirek,  restorasi  pada  karies  sekunder,  dan apeksifikasi. 4 Biodentine  memiliki  keunggulan yang  tidak  jauh  berbeda  dengan  BioAggregate, dimana  pada  saat  dikontakkan  dengan  jaringan pulpa,  Biodentine  memiliki  efek  positif  dan merangsang pertumbuhan dentin reparatif dengan skala yang sama dengan MTA. 11
Hidroksiapatit  sintetis  (HA)  dengan komposisi  stoikiometrik  dan  rumus  kimia Ca 10 (PO 4 ) 6 (OH) 2 memiliki biokompatibilitas yang sangat baik dengan struktur gigi dan tulang manusia.  Hal  ini  membuat  HA  memiliki prognosis  yang  menjanjikan  untuk  aplikasi biomedis.  HA  merupakan  salah  satu  dari  sedikit bahan,    yang  diklasifikasikan  sebagai  bahan bioaktif  yang  dapat  menginduksi  pertumbuhan tulang  dan  osteointegrasi  ketika  diterapkan dalam perawatan ortopedi, gigi dan maksilofasial. 7 Namun  demikian,  ketika  HA digunakan  sebagai  material  kaping  pulpa,  dapat menyebabkan  peradangan  dan  nekrosis  pulpa dalam beberapa kasus. Guna mengatasi keterbatasan  tersebut  dan  untuk  meningkatkan sifat  biologis  HA,  maka  dikembangkan  HA melalui nanoteknologi, yang mana telah mengarah pada pengembangan nano hidroksiapatit (Nano-HA). Molekul-molekul yang terkandung dalam Nano-HA  memiliki sifat yang identik dengan dentin dan enamel. 7

## Biokompatibilitas Kalsium Hidroksida
Efek bakterisidal dari Kalsium Hidroksida  berasal  dari  pelepasan  ion  hidroxil dalam suatu lingkungan yang lembab dan berair. Ion  hidroxil  merupakan  radikal  bebas  yang sangat  oksidan.  Hal  ini  dapat  menyebabkan reaktivitas  ekstrim  dengan  berbagai  macam
17 Cakradonya Dental Journal p-ISSN: 2085-546X; e-ISSN: 2622-4720. Available at http://www.jurnal.unsyiah.ac.id/CDJ
biomolekul,  serta  dapat  menyebabkan  proses denaturasi protein  dan  kerusakan  pada  membran sitoplasmik bakteri. 6,10
Kalsium  Hidroksida  memiliki  tingkat absorbsi dan kelarutan yang tinggi, sebagaimana Poggio  C.,  dkk.  mengemukakan  fakta  bahwa walaupun  angka  kelarutan  Kalsium  Hidroksida termasuk rendah, tapi tetap berada di atas MTA. Hal  ini  berpotensi  membuat  rongga  antara restorasi  permanen  dengan  atap  kamar  pulpa, ketika  Kalsium  Hidroksida  sudah  terlarut seluruhnya 6 . Pada penelitian yang dilakukan oleh Swarup dkk., melakukan pengamatan pembentukan jembatan dentin pada pengaplikasian  Kalsium  Hidroksida.  Meskipun menurut  Gurcan  AT,  Kalsium  Hidroksida mampu  membentuk  jembatan  dentin  yang kemudian akan menginduksi terbentuknya dentin reparatif 15 , namun jembatan dentin tidak terbentuk  pada  pengujian  aplikasi  Kalsium Hidroksida  selama  periode  15  hari  di  mayoritas sampel.  Jembatan  dentin  baru  terbentuk  pada hari ke-30. 7
Penelitian  oleh  Chen dkk.  menggunakan jaringan  subkutan  tikus  untuk  melakukan  uji subkutan, menunjukkan bahwa Kalsium Hidroksida,  dapat  menyebabkan  peradangan yang  cukup  masif,  dimana  reaksi  dan  nekrosis koagulatif  terjadi  sampai  hari  ke-7.  Hal  ini didukung  pula  oleh  hasil  penelitian  yang dilakukan  oleh  Gong  V.,  dkk.  dan  Hirschman dkk.,  dimana  terdapat  peradangan  secara signifikan pada pengaplikasian Kalsium Hidroksida  dan  bahan  ini  menunjukkan  sifat sitotoksik  pada  sel  fibroblas  kulit  manusia 12,16 , karena  mampu  menurunkan  viabilitas  sel tersebut. 16 Namun, proses inflamasinya berkurang  secara  signifikan  sampai  hari  ke-30. Penelitian  ini  juga  menunjukkan  bahwa  pelarut yang  berbeda  digunakan  untuk  membuat  pasta kalsium  hidroksida  (air  atau  polyethylene glycol),  dan  juga  penambahan  radiopacifiers yang berbeda (barium sulfat, barium oksida, atau zinc  oxide)  tidak  berpengaruh  dalam  reaksi terhadap jaringan. 3
Biokompatibilitas
Mineral
Trioxide Aggregate (MTA)
Angka  keberhasilan  kaping  pulpa  direk dengan menggunakan MTA jauh di atas Kalsium
Hidroksida;  80,5%  berbanding  59%. 1 Selain  itu, risiko  terjadinya  kegagalan  dalam  perawatan kaping  pulpa  direk  dengan  menggunakan  MTA jauh  di  bawah  Kalsium  Hidroksida.  Namun, terdapat penurunan prognosis keberhasilan perawatan  pada  kasus  penumpatan  permanen dilakukan  di  atas  2  hari.  Dengan  demikian, disarankan  pasca  dilakukan  perawatan  kaping pulpa  direk  menggunakan  MTA,  langsung dilakukan penumpatan permanen. 1
MTA  merupakan  bahan  kaping  pulpa direk  yang  biokompatibel  dan  mampu  menutup defek  pada  atap  kamar  pulpa  dengan  maksimal, karena sifat ekspansi pasca settingnya. 13 Serangkaian  tes  untuk  menilai  biokompatibilitas MTA telah dilakukan, mulai dari tes mutagenesitas, neurotoksisitas, biokompatibilitas terhadap  sirkulasi  darah,  genotoksisitas,  uji subkutan,  uji  klinis  hingga  uji  implantasi.  Dan semua tes menyatakan bahwa MTA adalah bahan kaping pulpa yang memiliki sifat biokompatibilitas  yang  sangat  baik. 13 Tidak peduli gigi yang dirawat adalah gigi decidui atau gigi permanen. 2
MTA meningkatkan ekspresi dari kolagen  tipe  1  dan  osteocalsin  yang  ada  di osteoblast, merangsang produksi protein morfogenetik  tulang  2  serta  ekspresi  alkaline fosfatase. 4 MTA  memiliki  kekuatan  alkali  yang merupakan  sifat  utamanya,  yaitu  memiliki  pH basa  dan  pelepasan  ion  hidroksil  selama  reaksi hidrasi,  sehingga  dapat  menciptakan  lingkungan yang  merusak  bagi  kelangsungan  hidup  dan penyebaran  bakteri,  khususnya  bakteri  penyebab karies,  seperti Streptococcus  mutans .  Namun demikian,  ion  hidroksil  yang  dilepaskan  oleh MTA  ini  merupakan  radikal  bebas  yang  dapat berbahaya  bagi  tubuh.  Selain  itu,  pH  basa  dapat menyebabkan reaksi inflamasi pada pulpa. 6
Menurut  Nowicka  A.,  dkk.,  MTA memiliki  kemampuan  pembentukan  densitas jembatan dentin paling baik, ditunjukkan dengan angka  yang  jauh  lebih  tinggi  dibandingkan dengan  Kalsium  Hidroksida  dan  Biodentine. 11 Ditinjau  dari  sifat  antibakterial,  ternyata  MTA berada  di  bawah  Kalsium  Hidroksida.  Hal  ini dibuktikan  dengan  pembentukan  zona  inhibisi pertumbuhan  bakteri  oleh  MTA  lebih  sempit dibandingkan  dengan  Kalsium  Hidroksida. 10 Namun demikian, MTA tetap dipilih pada kasus
18 Cakradonya Dental Journal p-ISSN: 2085-546X; e-ISSN: 2622-4720. Available at http://www.jurnal.unsyiah.ac.id/CDJ
perawatan  kaping  pulpa  indirek,  karena  sifatnya yang  tidak  larut  dan  tidak  teresorbsi,  jadi  lebih mampu  melindungi  pulpa  dari  tekanan  mekanik dan fisik. 8
Kundzina  dkk.  melakukan  uji  MTA sebagai  bahan  kaping  pulpa  sekaligus  sebagai bahan  restorasi  pengganti  dentin  yang  hilang. Hasil  studi  histologis  adanya  pembentukan dentin reparatif yang lebih baik jika dibandingkan  dengan  Kalsium  Hidroksida. Kundzina dkk. dalam penelitiannya juga melakukan  uji  acak  untuk  membandingkan efektifitas  MTA  dan  Kalsium  Hidroksida  pada kaping  pulpa  direk  pada  gigi  geraham  manusia dengan rentang usia 18-55 tahun. Dari penelitian ini  didapatkan  hasil  bahwa  MTA  lebih  efektif dibandingkan Kalsium Hidroksida. 17

## Biokompatibilitas Partikel Nano
Trikalsium silikat (komponen utama dari MTA,  BioAggregate  dan  Biodentine)  memiliki potensi odontogenik yang lebih besar dibandingkan  dengan  Kalsium  Hidroksida  yang diamati melalui pola ekspresi penanda odontogenik, seperti DSPP, DMP-1, osteocalcin, alkaline  phosphatase  dan  kolagen  tipe  I. 18
Namun,  efek  BioAggregate  pada  jaringan  pulpa gigi  belum  sepenuhnya  dipahami.  Interaksi antara bahan kaping pulpa dengan jaringan pulpa yang  terekspos  sangat  kompleks,  terutama  pada saat  rekrutmen  sel  mesenkhim  gigi  (perubahan adhesi  dan  migrasi  sel),  perlekatan  berikutnya pada biomaterial, dan mekanisme mineralisasi di atas area pulpa. 9 Pada  tes  viabilitas, Human  Dental  Pulp Cells (HDPC) yang dikontakkan dengan BioAggregate,  menunjukkan  viabilitas  tertinggi pada  jam  ke  24  dan  48. 9 Perawatan  dengan ekstrak BioAggregate menunjukkan peningkatan adhesi  seluler  dan  migrasi  HDPC  yang tergantung konsentrasi ekstrak. Dimana pada tes ini,  BioAggregate  menunjukkan  keunggulan dibandingkan  dengan  ekstrak  MTA. 9 Pewarnaan imunofluoresensi menunjukkan bahwa BioAggregate  dan  MTA  dapat  mengoptimalkan pembentukan  formasi  adhesif  dan  menginduksi munculnya jembatan dentin. 9 Selanjutnya, pengamatan  menggunakan Scanning  Electron Microscopy (SEM)  mengungkapkan  bahwa HDPC  yang  melekat  pada  BioAggregate  lebih
rata  dan  menunjukkan  penyebaran  yang  lebih baik  daripada  HDPC  yang  melekat  pada  ekstrak MTA. 9
Mori  G.,  dkk.  pada  tahun  2014 melakukan penelitian untuk menguji biokompatibilitas material Biodentine. Tes subkutan  pada  jaringan  tikus  dilakukan  pada penelitian  ini.  Pada  tes  tersebut,  tampak  bahwa sel mengalami inflamasi sejak saat pengaplikasian,  hari  ke-7,  dan  hari  ke-14, kemudian  turun  secara  drastis  di  atas  hari  ke-14 tersebut. 4 Hal ini menunjukkan sifat biokompatibilitas  material  Biodentine,  karena material  yang  menunjukkan  penurunan  tingkat inflamasi  seiring  berjalannya  waktu  tergolong bahan yang biokompatibel. 4 Selain itu, biokompatibilitas  Biodentine  didukung  oleh fakta  bahwa  Biodentine  tidak  menunjukkan aktivitas  sitotoksik  dan  dapat  menginduksi proliferasi  HDPC  serta  sel  fibroblas  gingiva. 4 Viabilitas  dan  proliferasi  sel  fibroblas  ini  mulai terjadi pada hari ke-3 hingga ke-7. 19 Laurent et al mengevaluasi sitotoksisitas Biodentine dan MTA terhadap  fibroblast  pulpa  manusia,  dan  mereka menyimpulkan  bahwa  bahan  tersebut  tidak mempengaruhi  fungsi  seluler  sehingga  bahan tersebut  biokompatibel. 20 Laurent,  dkk.  dalam penelitiannya yang lain mengaplikasikan Biodentine  terhadap  HDPC,  didalam  penelitian ini  diamati  pembentukan  osteodentin  dan perubahan growth  factor Beta-1,  yang  mana  ini menunjukkan  bahwa  mineralsasi  Biodentine mirip dengan MTA, dengan demikian menunjukkan  bahwa  bahan  ini  memungkinkan untuk  perbaikan  jaringan  pulpa,  sekaligus menunjukkan sifat biokompatibilitas. 21 Selanjutnya,  Clerc  L.,  dkk.  melaporkan  bahwa Biodentine  dan  MTA  memungkinkan  untuk proliferasi berbagai jenis HDPC, yang menunjukkan  bahwa  kedua  bahan  ini  dapat digunakan untuk kaping pulpa direk. Hal ini juga menunjukkan  sifat  biokompatibilitas  kedua bahan. 22 Menurut  Nowicka  A.,  dkk.,  volume jembatan  dentin  paling  tinggi  terbentuk  pada jaringan  yang  dikontakkan  dengan  Biodentine, disusul  oleh  MTA  dan  Kalsium  Hidroksida. 11 Matsuura  T.  dkk.  melakukan  uji  studi  pada  74 gigi  permanen  yang  dirawat  dengan  Biodentine selama  14,3  bulan  dan  hasil  evaluasinya didapatkan  tingkat  keberhasilan  penggunaan
bahan  Biodentine  sangat  tinggi,  yaitu  berkisar antara 96,4% - 100%.
Nano-HA dan MTA sama-sama menghasilkan  jembatan  dentin  yang  kontinu. Namun,  terdapat  perbedaan  antara  dua jembatan yang  terbentuk  tersebut.  Jembatan  dentin  yang terbentuk  pada  MTA  sudah  teratur  dengan  pola tubulus  dentinal.  Lain  halnya  dengan  Nano-HA, dimana  pembentukan  tubulus  tidak  terlihat  pada kelompok Nano-HA. Respon inflamasi awal dan nekrosis  koagulasi  superficial  lebih  banyak diamati  terjadi  pada  Nano-HA  dan  kalsium hidroksida,  namun  masing-masing  semakin berkurang  seiring  berjalannya  waktu. 7 Nekrosis koagulasi  superficial  ini  paling  sedikit  diamati pada  kelompok  MTA  diikuti  berturut-turut  oleh Nano-HA dan Kalsium Hidroksida. Pada uji efek material terhadap vaskularisasi, terlihat peningkatan  pada  kelompok  Nano-HA  pada periode awal yang berkurang dengan meningkatnya waktu. Namun, berdasarkan kemampuan  nano-HA  untuk  menghasilkan jembatan  gigi,  respon  seluler  dan  vaskular  yang masih  dalam  kategori  baik,  bahan  ini  dapat dianggap sebagai bahan pengganti dan dipertimbangkan untuk digunakan sebagai bahan kaping pulpa direk. 7

## KESIMPULAN
Perawatan kaping pulpa direk merupakan perawatan  yang  kompleks.  Hal  ini  disebabkan karena prognosis keberhasilan perawatan memiliki  variable  yang  sangat  banyak  dan seringkali  tidak  dapat  dikendalikan.  Maka  dari itu,  diperlukan  suatu  bahan  yang  mumpuni, dimana  bahan  tersebut  harus  memiliki  sifat biokompatibilitas  yang  baik,  dapat  menutup defek pada atap kamar pulpa, memiliki kekuatan mekanis  yang  baik,  hingga  harus  memiliki kelarutan atau solubilitas yang rendah.
Kalsium Hidroksida sebagai Gold standard memang  masih  banyak  digunakan sebagai  bahan  kaping  pulpa  direk.  Namun posisinya semakin terancam karena perkembangan material-material lain yang berbasis  Kalsium  Silikat  hingga  teknologi  nano seperti  MTA,  BioAggregate,  Biodentine  dan Nano-HA  memiliki  kemampuan  yang  diklaim lebih baik dibanding Kalsium Hidroksida.
Melalui  tulisan  ini,  didapatkan  fakta bahwa  material-material  kaping  pulpa  tersebut memiliki  sifat  biokompatibilitas  yang  baik  bagi jaringan  tubuh,  namun  dengan  tingkat  yang berbeda-beda. Menurut parameter yang digunakan  sebagai  penentu  biokompatibilitas bahan  kaping  pulpa  pada  beberapa  penelitian yang  diangkat  di  tulisan  ini,  dapat  disimpulkan bahwa  MTA  dan  produk  kalsium  silikat  lainnya seperti  BioAggregate  dan  Biodentine  memiliki tingkat  biokompatibilitas  paling  baik  diantara bahan  lainnya,  diikuti  dengan  Nano-HA  dan Kalsium Hidroksida. Disarankan perlu dilakukan penelitian lebih lanjut atas perbedaan biokompatibilitas  keduanya  karena  hasil  yang didapat  masih  belum  cenderung  kepada  salah satunya.

## DAFTAR PUSTAKA
1.   Mente  J,  Hufnagel  S,  Leo  M,  Michel  A, Gehrig  H,  Panagidis  D,  et  al.  Treatment outcome  of  mineral  trioxide  aggregate  or calcium  hydroxide  direct  pulp  capping:
Long-term results. J Endod. 2014;40(11):1746–51. Available from:
http://dx.doi.org/10.1016/j.joen.2014.07.01 9
2.   Schwendicke  F,  Brouwer  F,  Schwendicke A,  Paris  S.  Different  materials  for  direct pulp capping:  Systematic  review  and  meta- analysis  and  trial  sequential  analysis.  Clin Oral Investig. 2016;20(6):1121–32. Available from:
https://doi.org/10.1007/s00784-016-1802-7
3.   Chen  L,  Suh  BI.  Cytotoxicity  and biocompatibility  of  resin-free  and  resin- modified  direct  pulp  capping  materials:  A state-of-the-art  review.  Dent  Mater  J. 2017;36(1):1–7. Available from: https://doi.org/10.4012/dmj.2016-107 4.   Mori  GG,  Teixeira  LM,  de  Oliveira  DL, Jacomini LM, da Silva SR. Biocompatibility evaluation of biodentine in subcutaneous  tissue  of  rats.  J  Endod.
2014;40(9):1485–8. Available from:
https://doi.org/10.1016/j.joen.2014.02.027
5.   Schwendicke  F,  Brouwer  F,  Stolpe  M. Calcium  hydroxide  versus  mineral  trioxide aggregate  for  direct  pulp  capping:  A  cost- effectiveness analysis. J Endod.
Available at http://www.jurnal.unsyiah.ac.id/CDJ
2015;41(12):1969–74. Available from:
http://dx.doi.org/10.1016/j.joen.2015.08.01 9 6.   Poggio  C,  Lombardini  M,  Colombo  M,
Beltrami  R,  Rindi  S.  Solubility  and  pH  of direct pulp capping materials: A comparative  study.  J  Appl  Biomater  Funct Mater.  2015;13(2):e181–5.  Avaiable  from: https://doi.org/10.5301/jabfm.5000230
7.   Swarup  S,  Rao  A,  Boaz  K,  Srikant  N, Shenoy  R.  Pulpal  response  to  nano hydroxyapatite,  mineral  trioxide  aggregate and  calcium  hydroxide  when  used  as  a direct pulp capping agent: An in vivo study. J  Clin  Pediatr  Dent.  2014;38(3):201–6.
Available from: https://doi.org/10.17796/jcpd.38.3.8312166
1121g6773
8.   Petrou  MA,  Alhamoui  FA,  Welk  A, Altarabulsi  MB,  Alkilzy  M,  Splieth  CH.  A randomized  clinical  trial  on  the  use  of medical Portland cement, MTA and calcium hydroxide  in  indirect  pulp  treatment.  Clin Oral Investig. 2014;18(5):1383–9. Available from: https://doi.org/10.1007/s00784-013-1107-z 9.   Zhu  L,  Yang  J,  Zhang  J,  Peng  B.  A comparative  study  of  bioaggregate  and ProRoot  MTA  on  adhesion,  migration,  and attachment  of  human  dental  pulp  cells.  J Endod. 2014;40(8):1118–23. Available from:http://dx.doi.org/10.1016/j.joen.2013.1
2.028
10.   Poggio C, Beltrami R, Colombo M, Ceci M, Dagna  A,  Chiesa  M.  In  vitro  antibacterial activity of different pulp capping materials. J  Clin  Exp  Dent.  2015;7(5):e584–8. Available
from: https://doi.org/10.4317/jced.52401
11.   Nowicka  A,  Wilk  G,  Lipski  M,  Kołecki  J,
Buczkowska-Radlińska  J. Tomographic evaluation  of  reparative  dentin  formation after  direct  pulp  capping  with  Ca(OH)2, MTA,  biodentine,  and  dentin  bonding system in human teeth. J Endod. 2015;41(8):1234–40. Available from: https://doi.org/10.1016/j.joen.2015.03.017
12.   Gong  V,  França  R.  Nanoscale  chemical surface  characterization  of  four  different types  of  dental  pulp-capping  materials. J
Dent. 2017;58:11–8. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jdent.2016.12.00 9
13.   Torabinejad  M,  Parirokh  M.  Mineral trioxide aggregate: A comprehensive literature  review-part  II:  Leakage  and biocompatibility  investigations.  J  Endod. 2010;36(2):190–202. Available from:
http://dx.doi.org/10.1016/j.joen.2009.09.01
0
14.   Hosoya N, Takigawa T, Horie T, Maeda H, Yamamoto Y, Momoi Y, et al. A review of the  literature  on  the  efficacy  of  mineral trioxide aggregate in conservative dentistry.
Dent Mater J. 2019;38(5):693–700. Available from: https://doi.org/10.4012/dmj.2018-193 15.   Gurcan  AT,  Seymen  F.  Clinical  and radiographic  evaluation  of  indirect  pulp capping with three different materials: A 2- year  follow-up  study.  Eur  J  Paediatr  Dent. 2019;20(2):105–10. Available from: https://doi.org/10.23804/ejpd.2019.20.02.04 16.   Hirschman  WR,  Wheater  MA,  Bringas  JS, Hoen  MM.  Cytotoxicity  comparison  of three  current  direct  pulp-capping  agents with  a  new  bioceramic  root  repair  putty.  J Endod.  2012;38(3):385–8.  Available  from: https://doi.org/10.1016/j.joen.2011.11.012
17.   Kundzina  R,  Stangvaltaite  L,  Eriksen  HM, Kerosuo  E.  Capping  carious  exposures  in adults:  A  randomized  controlled  trial investigating  mineral  trioxide  aggregate versus  calcium  hydroxide.  Int  Endod  J. 2017;50(10):924–32. Available from: https://doi.org/10.1111/iej.12719
18.   Araújo  LB,  Cosme-Silva  L,  Fernandes  AP, de  Oliveira  TM,  Cavalcanti  B  das  N, Gomes  Filho  JE,  et  al.  Effects  of  mineral trioxide aggregate, Biodentine TM and calcium hydroxide on viability, proliferation,  migration  and  differentiation of  stem  cells  from  human  exfoliated deciduous teeth. J Appl Oral Sci. 2018;26:1–8. Available from: https://doi.org/10.1590/1678-7757-2016- 0629
19.   Zhou  HM,  Shen  Y,  Wang  ZJ,  Li  L,  Zheng YF, Häkkinen L, et al. In vitro cytotoxicity evaluation of a novel root repair material. J
21 Cakradonya Dental Journal p-ISSN: 2085-546X; e-ISSN: 2622-4720. Available at http://www.jurnal.unsyiah.ac.id/CDJ
Endod. 2013;39(4):478-83. Available from: https://doi.org/10.1016/j.joen.2012.11.026 20.   Laurent  P,  Camps  J,  Méo  MD,  Déjou  J, About I. Induction of specific cell responses to a Ca(3)SiO(5)-based posterior restorative material. Dent Mater. 2008 Nov;24(11):1486–94. Availlable from:
https://doi.org/10.1016/j.dental.2008.02.020 21.   Laurent P, Camps J, About I. Biodentine™ induces  TGF-ß1  release  from  human  pulp cells  and  early  dental  pulp  mineralization.
Int  Endod  J.  2012  May;45(5):439–48. Available from: https://doi.org/10.1111/j.1365-
2591.2011.01995.x
22.   Pérard  M,  Le  Clerc  J,  Meary  F,  Pérez  F, Tricot-Doleux  S,  Pellen-Mussi  P.  Spheroid model study comparing the biocompatibility of Biodentine and MTA. J Mater Sci Mater Med.  2013  Jun;24(6):1527–34.  Available from:  https://doi.org/10.1007/s10856-013- 4908-3