Jurnal Keperawatan Silampari Volume 5, Nomor 1, Desember 2021 e-ISSN: 2581-1975 p-ISSN: 2597-7482 DOI: https://doi.org/10.31539/jks.v5i1.2975

## REHABILITASI LATIHAN FISIK TERHADAP PEMULIHAN PASCA STROKE
Rika Diah Pitaloka 1 , I Made Kariasa 2
Universitas Indonesia 1,2
rika.diah@ui.ac.id 1

## ABSTRAK
Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengidentifikasi  pengaruh  latihan  dan  aktivitas  fisik  terhadap pemulihan  pasca  stroke.  Metode  dalam  penelitian  ini  adalah  literature  review  dengan mengumpulkan  database  internasional  yaitu  PubMed,  Proquest,  Science  Direct,  NCBI,  Sage Journal, dan Taylor & Francis. Hasil penelitian menunjukkan total jumlah studi yang direview adalah 12 studi, dengan jumlah pasien sebanyak 701, tipe stroke yang termasuk ke dalam studi ini  yaitu;  stroke  rekuren,  iskemik,  infark,  hemoragik  intraserebral  dan  serangan  iskemik transien. Intervensi aktivitas fisik dalam studi literatur ini yaitu latihan aerobik, latihan berjalan, latihan isokinetik, latihan keseimbangan, dan latihan berbasis akuatik. Simpulan, aktivitas dan latihan  fisik  yang  dilakukan  secara  teratur  berpengaruh  terhadap  pemulihan  stroke  kronis terutama dapat meningkatkan fungsi motorik, emosional, kesehatan kardiorespirasi dan kualitas hidup.
Kata Kunci: Latihan  Fisik, Pemulihan, Rehabilitasi, Stroke

## ABSTRACT
This study aims to identify the effect of exercise and physical activity on post-stroke recovery. The  method  in  this  study  is  a  literature  review  by  collecting  international  databases,  namely PubMed,  Proquest,  Science  Direct,  NCBI,  Sage  Journal,  and  Taylor  &  Francis.  The  results showed that the total number of studies reviewed was 12 studies, with 701 patients. The types of stroke  included  in  this  study  were;  recurrent  stroke,  ischemic,  infarction,  intracerebral hemorrhage,  and  transient  ischemic  attack.  Physical  activity  interventions  in  this  literature study are aerobic exercise, walking exercise, isokinetic training, balance exercise, and aquatic- based  exercise.  In  conclusion,  regular  physical  activity  and  exercise  affect  chronic  stroke recovery,  significantly  improving  motor  function,  emotional,  cardiorespiratory  health,  and quality of life.
Keywords: Physical Exercise, Recovery, Rehabilitation, Stroke

## PENDAHULUAN
Stroke dikenal sebagai defisit neurologis fokal. Stroke terjadi apabila terdapat gangguan aliran darah ke otak karena adanya  bekuan darah yang menyebabkan stroke iskemik  ataupun dikarenakan pecahnya pembuluh darah sehingga menyebabkan stroke hemoragik (Alotaibi, et al,  2020).  Ini  dialami  oleh  sekitar  15  juta  orang  di  seluruh  dunia  dan  dianggap  sebagai
penyebab kematian kedua. Diseluruh dunia, stroke merupakan penyebab kematian nomor dua secara global yang mempengaruhi sekitar 13,7 juta orang dan membunuh sekitar 5,5 juta orang setiap  tahun  (Kuriakose  &  Xiao,  2020).  Stroke  mengubah  kehidupan  seseorang  dengan mempengaruhi  fungsi  motorik,  mobilitas,  fungsi  kognitif,  dan  lainnya,  yang  menyebabkan pembatasan dalam aktivitas dasar kehidupan sehari-hari (Xie et al., 2018).
Stroke  mempengaruhi  banyak  fungsi  tubuh  seperti;  kelumpuhan  dan  kelemahan, keterampilan  motorik  kasar,  keterampilan  motorik  halus,  ucapan  dan  bahasa,  pengartian, penglihatan,  dan  emosi  ( American  Heart  Association ,  2019).  Stroke  dikaitkan  dengan konsekuensi fisik, emosional dan sosial yang mempengaruhi kualitas hidup pasien (Mairami et al.,  2019).  Sebagian  besar  pasien  yang  dipulangkan  dari  rawat  inap  pasca  stroke  memiliki gejala sisa gangguan motorik  yang dapat menghambat kemampuan mereka untuk melakukan aktivitas  hidup  sehari-hari  (Nam  et  al.,  2021).  Secara  global,  stroke  menyebabkan  kecacatan pada  >80  juta  penderitanya,  diantara  penderita  stroke,  25%  dirawat  kembali  di  rumah  sakit dalam  90  hari,  73%  mengalami  jatuh  dalam  waktu  6  bulan  dan  4  kali  kemungkinan  patah pinggul ketika mereka jatuh, hampir 50% penderita stroke tidak terkontrol tekanan darahnya, lebih dari 25% adalah pengobatan  yang tidak persisten, dan 78% dari waktu penderita stroke dihabiskan untuk tidak bergerak (Duncan, et al, 2020). Kecacatan akibat stroke menyebabkan masalah yang signifikan dalam aspek kehidupan fisik, psikologis, dan sosial, dan mengganggu kualitas hidup penderita stroke (Gezer et al., 2018). Sekitar 70% dari penderita stroke. Pasien stroke  biasanya  mengalami  juga  gangguan  emosional  dan  sosial  dalam  berbagai  derajat. Depresi  merupakan  perubahan  emosi  yang  paling  umum  terjadi  yang  mempengaruhi  sekitar 30% pasien stroke (Lin et al., 2019).
Secara umum, ada tiga tahap pengobatan stroke yaitu; pencegahan, terapi segera setelah stroke,  dan  rehabilitasi  pasca  stroke.  Rehabilitasi  pasca  stroke  membantu  individu  mengatasi kecacatan  akibat  kerusakan  stroke  ( National  Institute  of  Neurological  Disorders  and  Stroke , 2021). 60% atau sekitar 465.000 individu dengan stroke memerlukan rehabilitasi (Le-Danseur, 2019).  Kemajuan  dalam  rehabilitasi  stroke  sudah  cukup  pesat,  namun  hampir  75%  dari individu dengan stroke tidak mendapatkan pemulihan secara penuh yang mengakibatkan defisit dalam mobilitas, peningkatan resiko jatuh, dan penurunan reintegrasi masyarakat (Linder et al., 2020).  Menurut national  stroke  association ,  10%  orang  yang  terkena  stroke  dapat  pulih sepenuhnya,  sedangkan  25%  pulih  dengan  gangguan  ringan  dan  40%  lainnya  mengalami gangguan sedang hingga berat yang memerlukan perawatan khusus. Waktu pemulihan setelah stroke berbeda untuk setiap pasien,  yaitu bisa memakan waktu berminggu-minggu, berbulan- bulan, atau bahkan bertahun-tahun.
Beberapa  orang  pulih  sepenuhnya,  tetapi  yang  lain  memiliki  kecacatan  jangka  panjang atau  seumur  hidup.  Pemulihan  stroke  relatif  cepat  selama  4  minggu  pertama  setelah pengobatan,  dan  kemudian  melambat  antara  3  dan  6  bulan  setelah  stroke.  Selama  tiga  bulan pertama  setelah  stroke,  otak  seperti  otak  baru  yaitu  otak  siap  untuk  belajar  dan  siap  untuk membuat  koneksi  baru.  Kemampuan  otak  untuk  menyesuaikan  ini  dikenal  sebagai neuroplastisitas dan memainkan peran penting dalam pemulihan. Dibutuhkan waktu sekitar tiga bulan  setelah  stroke  agar  neuroplastisitas  kembali  kekeadaan  yang  lebih  normal.  Tiga  bulan setelahnya  penderita  stroke  masih  dapat  bekerja  untuk  mendapatkan  kembali  fungsi  dan berlatih  untuk  peningkatan,  tetapi  peningkatan  tersebut  mungkin  berjalan  lebih  lambat ( American Stroke Association , 2019).
Rehabilitasi  yang  tepat  dan  berkualitas  dapat  meningkatkan  peluang  untuk  pemulihan terbaik  bagi  penderita  stroke.  Rehabilitasi  stroke  melibatkan  terapi  fisik,  pekerjaan,  bicara dan/atau kognitif (Kuriakose & Xiao, 2020). Aktivitas fisik dan latihan intensitas sedang atau tinggi direkomendasikan sebagai bagian dari rehabilitasi komprehensif pada fase kronis setelah stroke  (Gunnes  et  al.,  2019).  Aktivitas  fisik  didefinisikan  sebagai  setiap  gerakan  tubuh  yang dihasilkan  oleh  otot  rangka  yang  menghasilkan  pengeluaran  energi,  seperti  yang  dilakukan selama  aktivitas  hidup  sehari-hari  di  rumah,  di  tempat  kerja,  selama  waktu  luang,  atau transportasi.  Latihan  fisik  adalah  suatu  jenis  aktivitas  fisik  dengan  ciri-ciri  khusus;  dilakukan secara  berulang-ulang,  secara  terencana  dan  terstruktur,  untuk  meningkatkan  atau mempertahankan  kebugaran  jasmani  (Aguiar  et  al.,  2018).  Aktivitas  fisik  penting  dilakukan setelah  stroke,  mengembalikan  kapasitas  sebelum  stroke,  serta  untuk  pencegahan  sekunder dengan memperbaiki faktor risiko stroke (Hamre et al., 2021). Manfaat kesehatan dari aktivitas fisik dan olahraga teratur telah dijelaskan dengan baik di banyak literatur. Selain menjadi faktor risiko  yang  dapat  dimodifikasi  untuk  stroke,  aktivitas  fisik  dan  olahraga  juga  dapat  menjadi neuroprotektif.  Tingkat  aktivitas  fisik  dan  olahraga  pasca-stroke  memainkan  peran  penting dalam pemulihan dan neuroplastisitas (Kramer et al., 2019).
Kurangnya  aktivitas  fisik  di  antara  penderita  stroke  dapat  menyebabkan  pemulihan parsial,  stroke  berulang,  atau  depresi,  sedangkan  aktivitas  fisik  yang  teratur  dapat  mencegah resiko  jatuh,  kecacatan,  dan  kehilangan  kemandirian.  Terlepas  dari  manfaat  aktivitas  fisik, penderita stroke sering menghadapi hambatan fisik (misalnya, kelelahan), emosional (misalnya, isolasi  sosial),  atau  lingkungan  (misalnya,  transportasi)  untuk  partisipasi  aktivitas  fisik  secara teratur  (Taylor-Piliae  et  al.,  2020).  Meskipun  sudah  banyak  literatur  yang  mempromosikan latihan  dan  aktivitas  fisik  di  selama  kehidupan  setelah  stroke,  namun  bukti  lebih  lanjut diperlukan  untuk  mengeidentifikasi  jenis  latihan  dan  aktivitas  fisik  yang  sesuai  untuk  pasien pasca stroke, efek dari latihan fisik dosis latihan  serta mengidentifikasi pengaruh latihan fisik terhadap pemulihan stroke.
Hingga saat ini masih sedikit literature review atau systematic review yang melaporkan tentang efektivitas manajemen latihan fisik terhadap pemulihan pasca stroke. Kemajuan dalam manajemen  medis  pasien  dengan  stroke  selama  dekade  terakhir  telah  secara  signifikan mengurangi  kematian,  namun  prevalensi  stroke  dan  jumlah  pasien  yang  hidup  dengan konsekuensinya  terus  meningkat.  Sepertiga  dari  16  juta  pasien  di  seluruh  dunia  setiap  tahun tetap  cacat.  Penyakit  stroke  menimbulkan  risiko  mortalitas  dan  morbiditas  yang  substansial bagi  individu  dengan  beban  ekonomi  yang  meningkat  bagi  masyarakat.  Oleh  karena  itu, diperlukan strategi rehabilitasi stroke yang lebih efisien seperti latihan fisik dan aktivitas fisik. Berdasarkan  alasan  diatas,  penulis  tertarik  untuk  mengetahui  pengaruh  latihan  fisik  terhadap pemulihan pasca stroke.

## METODE PENELITIAN
Studi literature  review ini  mengumpulkan  sebanyak  12  artikel  terkait  program manajemen  latihan  fisik  pada  pasien  pasca  stroke  di  berbagai  negara.  Artikel  diambil  dari database internasional yaitu PubMed, Proquest, Science Direct, NCBI, Taylor & Francis, Sage Journal dan Wiley dari tahun 2011-2020. Kata kunci yang digunakan adalah “ stroke patients”, “stroke  recovery”,  “stroke  rehabilitation”,  “stroke  physical  activity”,  “stroke  exercise”, “stroke  physical  training” .  Jenis  penelitian  yang  digunakan  oleh  penulis  dalam  literature review ini adalah randomized control trial (11 artikel) dan prospective observational study (1
artikel).  Partisipan  dalam  penelitian  ini  adalah  pasien  stroke  dewasa  usia  >18  tahun,  pasien yang  didiagnosa  stroke  berdasarkan  pemeriksaan  klinis,  mengalami  gangguan  motorik  dan psikologis  serta  tidak  ada  kontraindikasi  untuk  melakukan  aktivitas  fisik  Intervensi  yang diberikan dalam penelitian ini adalah aktivitas fisik termasuk; latihan aerobik, latihan berjalan, latihan isokinetik, latihan keseimbangan, dan latihan berbasis akuatik.
Perbandingan intervensi yang termasuk ke dalam penelitian ini adalah; latihan berjalan, program  rehabilitasi  standar,  aktivitas  fisik  standar,  latihan  peregangan,  latihan  resistensi progresif.  Hasil  yang  diukur;  status  fungsional  (kapasitas  berjalan,  keseimbangan,  mobilitas, kecepatan  berjalan,  ketangkasan,  ketahanan,  kekuatan  otot),  psikologis  (depresi,  kecemasan), kognisi,  pengeluaran  energi,  kebugaran  kardiorespirasi,  profil  aktivitas  individu  dan  kualitas hidup pasien.

## Gambar. 1
Alur Pencarian Literatur
Kriteria  studi  yang  dimasukkan  oleh  penulis  terhadap  kriteria  seleksi  adalah  sebagai berikut;  1)  artikel  yang  memiliki  judul  dan  isi  yang  relevan  dengan  tujuan  penelitian;  2) berbahasa  inggris  dan full text;  3)  artikel  penelitian  yang  dipublikasikan  ada  2011-2021. Sedangkan  kriteria  eksklusi  dari  artikel  ini  yaitu;  1)  tidak  memiliki  struktur  artikel  yang lengkap.

## Artikel yang masuk dalam
literature review (n=12)
Studi diidentifikasi melalui pencarian database menggunakan
katakunci (n=251)
Studi diskrining menggunakan judul dan abstrak (163) Studi diskrining berdasarkan kriteria kelayakan dan fulltext (n=52) Randomized control trial (n=11) Artikel yang dikecualikan berdasarkan kriteria kelayakan Eksklusi (n=14) Judul dan abstrak tidak berhubungan (n=9) Non bahasa inggris (n=3) Non artikel penelitian (n=14)
prospective observational study (n=1)

## HASIL PENELITIAN
Tabel. 1 Karakteristik Studi Pengarang, Judul, Jenis Literatur Tahun Tujuan Hasil Temuan Vahlberg at al., Effects on Walking Performance  and  Lower Body  Strength  by  Short Message Service Guided  Training  after Stroke or Transient Ischemic  Attack  (The Strokewalk  Study):  A Randomized  Controlled Trial, Randomized  Controlled Trial 2020 Untuk mengevaluasi apakah pesan yang disampaikan melalui ponsel  setiap  hari  dengan instruksi  pelatihan  selama tiga  bulan,  meningkatkan aktivitas fisik dan mobilitas keseluruhan pada pasien segera setelah stroke atau serangan iskemik transien Tersapat peningkatan yang signifikan  dalam  tes  berjalan enam menit (P = 0.037); Terdapat    peningkatan  dalam  tes berdiri di kursi (P = 0.034) ; Terdapat  peningkatan  rata-rata jumlah langkah, (P = 0,001). Aguaiar et al., Effects of Aerobic Training  on  Physical Activity  in  People  with Stroke:  A  Randomized Controlled Trial, Randomized  Controlled Trial 2020 Untuk  menyelidiki  efek pelatihan treadmill aerobik pada tingkat aktivitas fisik dan waktu yang dihabiskan dalam aktivitas pengeluaran energi rendah (hasil utama), serta kebugaran  kardiorespirasi, daya tahan, depresi, mobilitas,  kualitas  hidup dan partisipasi (hasil sekunder) setelah stroke Terdapat  peningkatan  kualitas hidup yang signifikan pada kelompok  yang  diberikan  latihan aerobik; Terdapat penurunan skor depresi Terdapat daya tahan dan mobilitas pada kedua kelompok. Gunnes et al., Associations Between Adherence to the Physical  Activity  and Exercise Program Applied  in  the  LAST Study  and  Functional Recovery After Stroke, Randomized Controlled trial Life After Stroke (LAST) 2019 Untuk menyelidiki hubungan antara kepatuhan peserta terhadap aktivitas fisik dan program  latihan  setelah stroke dan pemulihan fungsional 18 bulan setelah inklusi Terdapat hubungan yang signifikan antara kepatuhan terhadap aktivitas dan laihan fisik dengan peningkatan fungsi motorik (P 0.007) ; Kepatuhan terhadap aktivitas fisik dan  latihan  gabungan  secara signifikan  dapat  meningkatkan kapasitas  berjalan,  keseimbangan dan ADL. Aidar et al., A  Randomized  Trial  of the Effects of An Aquatic Exercise Program  on  Depression, Anxiety  Levels,  and Functional  Capacity  of People Who Suffered an Ischemic Stroke, Randomized Trial 2018 Untuk melakukan Percobaan Acak dari Efek Program  Latihan  Akuatik pada  Depresi,  Tingkat Kecemasan, dan Kapasitas Fungsional  Orang  yang Menderita Stroke Iskemik Terdapat penurunan skor kecemasan  dan  depresi  yang signifikan sesudah diberikan intervensi program latihan akuatik
(P≤0.05).
Ditemukan  pengaruh  program akuatik  yang  signifikan  terhadap kapasitas fungsional.
Coroian et al., Upper  Limb  Isokinetic Strengthening Versus Passive  Mobilization  in Patients  with  Chronic Stroke:  A  Randomized Controlled Trial, Randomized  Controlled Trial 2017 Untuk  menilai  manfaat penguatan isokinetik ekstremitas atas (UL) pada pasien dengan stroke kronis dibandingkan dengan mobilisasi pasif Pada  evaluasi  V1,  tidak  terdapat perbedaan  skor  skor  kekuatan ekstremitas secara signifikan antara kedua kelompok; Pada  evaluasi  V2  dan  V3,  tidak ditemukan perbedaan yang signifikan  dalam  perolehan  skor penguatan  ekstremitas  atas  antara kedua kelompok; Tidak  ada  perbedaan  signifikan dalam  perubahan  skor BBT, skor spastisitas,  torsi  puncak,  dan indeks barthel dari V0 ke V1, V2 dan V3 antara kedua kelompok. Lund et al., Balance  and  Walking Performance are Improved after Resistance  and  Aerobic Training in Persons with Chronic Stroke 2017 Untuk menyelidiki pengaruh  berbagai  jenis latihan  fisik  pada  kinerja keseimbangan  dan  apakah peningkatan keseimbangan  berkorelasi dengan peningkatan kinerja berjalan Terdapat peningkatan keseimbangan yang signifikan. Terdapat peningkatan tingkat penyerapan oksigen puncak sebesar 15,5 (6,0–25,0). Meningkatkan kekuatan ekstensor lutut non-paretic Meningkatkan  keseimbangan  dan jarak berjalan secara signifikan Vahlberg et al., Short-Term and Long- Term Effects of a Progressive Resistance and Balance Exercise Program in Individuals with Chronic Stroke: A Randomized Controlled Trial, 2016 Untuk  mengevaluasi  efek latihan resistensi dan keseimbangan progresif (PRB)  pada  fungsi  fisik dan  psikologis  individu pasca stroke Terdapat perbaikan keseimbangan (0.001) dan kecepatan  berjalan  (P=  0.012) signifikan pada kelompok intervensi dibandingkan kelompok kontrol. Sandberg et al., Effects of Twice- Weekly Intense  Aerobic Exercise in Early Subacute Stroke: A Randomized  Controlled Trial, Randomized  Controled Trial 2016 Untuk  menguji  efek  dari 12 minggu latihan aerobik intensif dua kali seminggu pada  fungsi  fisik  dan kualitas hidup setelah stroke subakut Terdapat  peningkatan  kapasistas aerobik  yang signifikan (P=.006) Terdapat peningkatan jarak berjalan (P=.011) Terdapat  peningkatan  kecepatan berjalan (P<.001) Terdapat  peningkatan  mobilitas fungsional  (P    <.001),  dan peningkatan  keseimbangan  pada kaki  kanan  dan  kiri  (P<.001  dan P=.022 berturut-turut). Marzolini et al., The Effects of an Aerobic  and  Resistance Exercise Training Program  on  Cognition Following Stroke, 2012 Untuk  mengevaluasi  efek dari  program  latihan  6 bulan AT+RT pada kognisi  pada  pasien  yang terdaftar  secara  berurutan dengan  gangguan  motorik 10 minggu pasca stroke Terdapat  meningkatan  Vo 2 max yang signifikan (P = <0.001) ; Terdapat  peningkatan  kekuatan otot tungkai bawah (P = <0.007) ; Terdapat peningkatan skor MoCA secara signifikan (P=<0.001).

## Karakteristik Studi
Total jumlah studi dalam literature review ini  yaitu berjumlah 12 studi, dengan jumlah pasien  sebanyak  701,  tipe  stroke  yang  termasuk  ke  dalam  studi  ini  yaitu;  stroke  rekuren, iskemik,  infark,  hemoragik  intraserebral  dan  serangan  iskemik  transien.  Intervensi  aktivitas fisik dalam studi literatur ini  yaitu latihan aerobik, latihan berjalan, latihan isokinetik, latihan keseimbangan, dan latihan berbasis akuatik. Studi yang diambil oleh peneliti mayoritas berasal dari  negara  Swedia  dan  Norwegia,  kemudian  disusul  oleh  Canada,  Brazil,  USA,  Denmark, Perancis dan Korea. Mayoritas partisipan dalam studi literature review ini diambil dari rumah sakit komunitas dan unit rehabilitasi. Rata-rata usia partisipan dalam studi ini yaitu dari 48-79 tahun.  Hasil  dari  telaah  artikel  dalam literature review ini  menunjukkan  bahwa  latihan  fisik bermanfaat untuk pemulihan stroke  secara fisik dan psikososial.

## Jenis Intervensi Latihan Fisik
Jenis  intervensi  latihan  fisik  yang  digunakan  dalam literarure review ini  adalah  latihan jalan kaki terprogram (n=1); program latihan aerobik seperti latihan berjalan, bersepeda tegak, latihan  siklus  ergometer,  treadmill  (n=5);  aktivitas  fisik  seperti  berjalan,  melakukan  aktivitas rumah  tangga  dan  berkebun  (n=1);  latihan  berbasis  akuatik  dengan  kegiatan  berjalan  kaki  di dalam  kolam  renang,  mengayuh,  latihan  pernapasan,  membuat  gelembung  di  dalam  air, berenang miring (n=1); latihan isokinetic strengthening (n=1); latihan ambulasi (n=1), latihan ketahanan dan aerobik (n=1), latihan ketahanan dan latihan keseimbangan terprogram (n=1).

## Durasi dan Intensitas Program Latihan
Durasi dan intensitas intervensi dalam literature review ini adalah dimulai dari 10 menit latihan  sebanyak  3  kali  sehari  dilakukan  setiap  hari  selama  3  bulan;  20-40  menit/  sesi, dilakukan  3  kali  dalam  seminggu  selama  12  minggu;  40  menit/sesi  selama  12  minggu;  40 menit, dilakukan tiga kali seminggu selama 6 bulan; 45-60 menit, dilakukan 2 kali seminggu selama  12  minggu;  45-60  menit  dilakukan  3  kali  seminggu  selama  6  minggu,  60  menit dilakukan 3 kali seminggu, selama 12 minggu; 75 menit dilakukan 2-3 kali seminggu selama 4 minggu, 90 menit dilakukan 3 kali seminggu selama 24 minggu.

## Pengaruh Intervensi Latihan Fisik terhadap Fungsi Motorik
8 artikel yang mengukur pengaruh intervensi  latihan fisik terhadap moblitas melaporkan bahwa  latihan  fisik  dapat  meningkatkan  kekuatan  otot,  kinerja  berjalan,  keseimbangan  kaki, peningkatan dalam jumlah langkah, peningkatan kemampuan untuk berdiri serta meningkatkan mobilitas dan fungsi motoric.
Pengaruh Intervensi Latihan Fisik terhadap Tingkat Depresi dan Kecemasan Tiga  artikel  dalam  studi literature  review ini  melaporkan  bahwa  latihan  fisik  dapat meurunkan tingkat depresi dan kecemasan.

## Pengaruh Intervensi Latihan Fisik terhadap Kebugaran Kardiorespirasi
Terdapat  empat  artikel  dalam  studi  literature  ini  yang  menemukan  bahwa  latihan  fisik dapat  meningkatkan  kebugaran  kardiorespirasi  yang  ditandai  dengan  peningkatan  kapasitas aerobik dan  peningkatan VO 2 max.

## Pengaruh Intervensi Latihan Fisik terhadap Kualitas Hidup
Terdapat empat artikel dalam studi literature review ini melaporkan bahwa  latihan fisik dapat meurunkan tingkat depresi dan kecemasan, dan meningkatkan kualitas hidup.

## PEMBAHASAN

## Meningkatkan Fungsi Motorik
Pemulihan  motorik  pasca  stroke  terjadi  selama  10  minggu  pertama  dan  kapasitas pemulihan secara langsung terkait dengan derajat keparahan awal stroke (Moucheboeuf et al., 2020).  Secara  keseluruhan  latihan  fisik  merupakan  intervensi  yang  efektif  untuk  pemulihan stroke karena beberapa alasan. Pertama, melalui program manajemen latihan fisik pasien dapat memperoleh  lebih  banyak  kemandirian  dengan  menjadi  aktif,  pasien  dapat  memperoleh  cara baru  untuk  meningkatkan  kekuatan  otot  dan  mobilitas  dengan  menggerakkan  dan menggunakan  bagian-bagian  tubuh  secara  aktif  dan  teratur.  Pasien  dapat  berlatih  berjalan, mengangkat barang dan menggunakan tangan. Pengulangan latihan dan aktivitas fisik ini dapat membantu  pasien  untuk  menjadi  lebih  kuat  dan  mempelajari  kembali  keterampilan  untuk tugas-tugas penting seperti berpakaian, memasak, dan bepergian (Stroke Association, 2020).
Peningkatan  jumlah  aktivitas  fisik  sebagai  rehabilitasi  pasca  stroke  semakin  diakui. Penderita stroke harus dapat meluangkan waktu untuk berlatih tugas sehari-hari, berjalan dan latihan aktivitas fisik lainnya agar dapat mencapai pemulihan yang optimal. Salah satu aktivitas fisik  yang  dapat  dilakukan  yaitu  dengan  mendorong  kursi  roda  manual  secara  mandiri. Berdasarkan  studi  pada  74  pasien  stroke  yang  menggunakan  kursi  roda,  menemukan  bahwa aktivitas fisik dengan mendorong kursi roda manual secara sendiri dalam kehidupan sehari-hari dengan  jarak  minimal  ≥0.60  km/hari  dan  ≥2500  langkah/hari  menunjukkan  pemulihan fungsional  yang  signifikan.  Aktifitas  fisik  dengan  mendorong  kursi  roda  sendiri  yang  dapat dilakukan  oleh  penderita  stroke  non-ambulatory  dalam  kehidupan  sehari-hari.  Sementara  itu, mendoromg kursi roda manual  yang dilakukan oleh pasien sendiri adalah cara agar penderita stroke  non-ambulatory  bisa  mendapatkan  waktu  aktivitas  fisik  ekstra  mandiri  ketika  mereka tidak memiliki seseorang untuk membantu berjalan (Kimura et al., 2020).
Kepatuhan  terhadap  aktivitas  fisik  dan  program  latihan  terhadap  pemulihan  fungsional setelah  stroke secara signifikan dikaitkan dengan  peningkatan  fungsi motorik, keseimbangan, dan  hasil  fungsional.  Jenis  aktivitas  fisik  yang  diberikan  dalam  penelitian  tersebut  termasuk berjalan,  melakukan  pekerjaan  rumah  tangga  dan  berkebun.  Penelitian  tersebut  adalah  yang pertama  yang  menunjukkan  bahwa  kepatuhan  yang  lebih  baik  terhadap  aktivitas  fisik  dan program latihan dikaitkan dengan pemulihan fungsional yang lebih baik selama periode tindak lanjut  18  bulan  dalam  studi  kohort  populasi  besar  terhadap  penderita  stroke  yang  tinggal  di komunitas  setelah  stroke  (Gunnes  et  al.,  2019).  Studi  terdahulu  mengidentifikasi  tentang efektivitas  latihan  fisik  latihan  aerobik  dengan  berjalan  di  atas  tanah  atau  treadmill  dapat meningkatkan kemampuan berjalan pada pasien pasca stroke (Boyne et al., 2017).

## Menurunkan Depresi dan Kecemasan Pasca Stroke
Stroke  telah  dikaitkan  dengan  beberapa  gangguan  psikologis,  termasuk  kecemasan  dan depresi.  Depresi  pasca  stroke  adalah  salah  satu  komplikasi  neuropsikiatri  yang  paling  umum setelah  stroke.  Beberapa  penelitian  telah  menunjukkan  bahwa  latihan  fisik  dapat  menjadi pengobatan  pelengkap  untuk  depresi  pasca  stroke  (Zhang  et  al.,  2021).  Latihan  aerobik merupakan  salah  satu  intervensi  terapeutik  yang  memungkinkan  untuk  gangguan  mood  yang
kompleks.  Latihan  aerobik  berupa  latihan  lari  diketahui  dapat  menginduksi  penurunan  gejala depresi  dan  perubahan  suasana  hati.  mendemonstrasikan  latihan  lari  sebagai  latihan  aerobik untuk  mengurangi  gejala  depresi  (Keating  et  al.,  2018).  Berdasarkan  studi  program  latihan akuatik  intensitas  rendah  sebanyak  dua  kali  seminggu  efektif  untuk  mengurangi  depresi  dan kecemasan,  meningkatkan  otonomi  fungsional  dan  mengurangi  stres  oksidatif  pada  individu lanjut usia yang depresi (Da-Silva et al., 2019). Paprocka-Borowicz et al., (2021) mengatakan bahwa  terapi  fisik  merupakan  metode  yang  efektif  untuk  mengobati  depresi  pasca  stroke. Mereka  melakukan  penelitian  pada  40  pasien  stroke,  yang  bertujuan  untuk  mengevaluasi dampak  aktivitas  fisik  dan  status  sosial  ekonomi  pasien  terhadap  efektivitas  pemulihan  dari depresi dan tingkat keparahan gejala depresi. Dari penelitian tersebut dilaporkan bahwa terapi fisik  memiliki  pengaruh  positif  pada  kondisi  mental,  dimana  terapi  fisik  dapat  mengubah tingkat keparahan gejala kecemasan dan gangguan depresi.
Aktivitas  fisik  secara  teratur  juga  dapat  membantu  meningkatkan  kesejahteraan emosional  dan  kepercayaan  diri.  Melakukan  olahraga  dengan  teratur  dapat  membantu mengurangi perasaan cemas dan stres. Hal ini juga dapat membantu membangun kepercayaan diri pasien tentang dirinya sendiri ( Stroke Association , 2020). Latihan fisik atau olahraga secara teratur  dapat  meningkatkan  kualitas  hidup,  kemampuan  untuk  bekerja  dan  bersantai,  dan mengurangi  kejadian  stroke  baru.  Aktivitas  fisik  adalah  cara  terbaik  untuk  mengurangi  stres pada orang  dengan  disabilitas  dan cenderung meningkatkan  aspek  sosial dan emosional dari mereka yang berlatih secara teratur (Aidar et al., 2018).
Studi  terbaru  menemukan  bahwa  program  latihan  akuatik  selama  12  minggu  pada penderita stroke dapat menurunkan tingkat depresi dan kecemasan serta peningkatan kapasitas fungsional pada orang yang menderita stroke iskemik bahkan pada subjek yang telah menderita stroke  lebih  dari  setahun  sebelumnya.  Aktivitas  fisik  yang  diberikan  dalam  latihan  akuatik tersebut  mencakup;  berenang  miring,  berjalan  kaki  di  kolam  renang,  mengayuh,  melakukan pendakian  dan  penurunan  kolam  renang,  dan  latihan  membuat  gelembung  air  (Aidar  et  al., 2018). Latihan fisik dapat menurunkan gejala depresi melalui sejumlah mekanisme. Misalnya, aksis  hipotalamus  hipofisis-adrenal  mungkin  disregulasi  pada  individu  dengan  depresi,  yang mengakibatkan  peningkatan  kadar  kortisol.  Olahraga  dapat  meningkatkan  regulasi  respons hipotalamus  hipofisis-adrenal.  Depresi  juga  berdampak  langsung  dan  tidak  langsung  pada fungsi kekebalan tubuh dan olahraga teratur dapat berfungsi sebagai stimulus nonfarmakologis untuk  meningkatkan  fungsi  kekebalan.  Selanjutnya,  kontak  sosial  melalui  latihan  kelompok mungkin bermanfaat bagi individu dengan depresi pasca stroke (Winstein et al., 2019).
Meningkatkan Kebugaran Kardiorespirasi ( Cardiorespiratory Fitness ) Kebugaran kardiorespirasi ( cardiorespiratory fitness ) adalah salah satu prediktor terkuat risiko  stroke  yang  diukur  sebagai  konsumsi  oksigen  puncak  (VO 2 peak).  Individu  dengan stroke  memiliki  sekitar  50%  penurunan  kebugaran  kardiorespirasi.  Setelah  stroke,  biasanya terjadi  penurunan  kapasitas  aerobik  yang  terus  berlanjut  selama  enam  bulan  berikutnya  dan seringkali  tetap  menurun  setelahnya.  Kebanyakan  pasien  tidak  dapat  pulih  secara  spontan  ke tingkat  aerobik  sebelumnya.  Pengambilan  oksigen  maksimum  (VO 2 max)  menurun  menjadi 10–17  ml/kg/menit  dalam  0–30  hari  setelah  stroke  dan  tidak  meningkat  hingga  lebih  dari  20 ml/kg/menit setelah enam bulan pasca stroke. Hal ini lebih rendah 25-45% dari VO2 max pada individu  yang  sehat.  Penurunan  VO 2 max  ini  dapat  mempengaruhi  rehabilitasi  pasien  stroke
yang membutuhkan kapasitas aerobik yang lebih besar untuk berjalan dan melakukan aktivitas hidup sehari-hari.
Hal  ini  sejalan  dengan  hasil  yang  dilaporkan  oleh  studi systematic  review dan  meta analysis terbaru bahwa latihan fisik secara signifikan meningkatkan kebugaran respirasi dalam sepuluh percobaan (rata-rata ES = .41, 95% CI = .25 sampai .56, P <.0001) dengan peningkatan absolut kebugaran kardiorespirasi adalah 12% (Lee & Stone, 2019). Sebuah tinjauan sistematis baru-baru  ini  dengan  meta-analisis  termasuk  15  studi,  dan  total  598  peserta,  menunjukkan bahwa  latihan  aerobik  sedang  dan  kuat  dengan  siklus  ergometer  dan  treadmill  dapat meningkatkan skor VO 2 max pada pasien pasca stroke, dan  bahwa intensitas yang lebih tinggi akan dikaitkan dengan hasil yang lebih baik (Da-Campo et al., 2019).

## Meningkatkan Kualitas Hidup
Penurunan kualitas hidup dan penurunan aktivitas fisik sehari-hari sering dilaporkan pada pasien  pasca  stroke.  Kualitas  hidup  adalah  konstruksi  multifactorial  yang  mencakup  persepsi subjektif dari domain fisik, psikologis, sosial dan lingkungan. Kualitas hidup telah digunakan sebagai indikator penting untuk mengetahui keefektifan rehabilitasi stroke selama lebih dari 3 dekade  (Bello  et  al.,  2020).  Partisipasi  sosial  telah  ditemukan  berkorelasi  dengan  kesehatan fisik, kesehatan mental, isolasi sosial, serta kualitas hidup jangka panjang pada individu  yang pasca  stroke  (Misawa  &  Kondo,  2018).  Ini  juga  dapat  mempengaruhi  persepsi  seseorang tentang  kesejahteraan  emosional  mereka.  Lebih  penting  lagi,  pasien  stroke  sering  melihat tingkat partisipasi sosial mereka sebagai aspek sentral dari keberhasilan pemulihan (Schwarz et al.,  2018).  Pasien  yang  tidak  dapat  berpartisipasi  secara  sosial  setelah  stroke  berada  pada peningkatan risiko stroke berulang, depresi, dan kematian selama pemulihan mereka. Perasaan isolasi sosial juga dikaitkan dengan pemulihan status fungsional yang lebih lambat (Schnitzler et al., 2019).
Meningkatkan partisipasi dalam kegiatan latihan fisik akan membuat pasien stroke dapat terlibat  dalam  aktivitas  fisik  rutin  mereka,  dengan  demikian  mereka  harus  meningkatkan jumlah  waktu  yang  dihabiskan  untuk  aktivitas  tersebut.  Peningkatan  kemandirian  fungsional pasien  dapat  mengarah  dapat  mengarah  pada  kemampuan  fisik  yang  lebih  baik  untuk berintegrasi kembali ke dalam kehidupan sosial. Partisipasi sosial telah ditemukan berkorelasi dengan  kesehatan  fisik,  kesehatan  mental,  isolasi  sosial,  serta  kualitas  hidup  jangka  panjang untuk  pasien  pasca  stroke.  Intervensi  yang  melibatkan  latihan  sebagian  atau  sendiri,  telah terbukti  lebih  efektif  dalam  meningkatkan  partisipasi  sosial  daripada  intervensi  tanpa  latihan (Zhang  et  al.,  2020).  Olahraga  teratur  cenderung  meningkatkan  kualitas  hidup,  kemampuan untuk  bekerja  dan  bersantai,  dan  mengurangi  kejadian  stroke  baru  dan  akibatnya  hilangnya kondisi fisik (Aidar et al., 2018).
Intervensi  yang  melibatkan  latihan  sebagian  atau  sendiri,  terbukti  lebih  efektif  dalam meningkatkan  partisipasi  sosial  daripada  intervensi  berbasis  non-olahraga.  Hal  ini menunjukkan  bahwa  olahraga  dapat  menjadi  elemen  yang  bermanfaat  dalam  mendapatkan kembali partisipasi sosial bagi penderita stroke (Zhang et al., 2020).

## SIMPULAN
Studi  ini  merupakan  studi literature review pertama  yang  mengkaji  tentang  pengaruh intervensi  berbasis  latihan  fisik  terhadap  pemulihan  stroke.  Studi literature ini  menemukan bahwa aktivitas dan latihan fisik yang dilakukan secara teratur berpengaruh terhadap pemulihan stroke  kronis  terutama  dapat  meningkatkan  fungsi  motorik,  emosional,  kesehatan kardiorespirasi dan kualitas hidup.

## SARAN
Perawat  memiliki  peran  khusus  dalam  mengedukasi  pasien  stroke  tentang  pentingnya menjaga  aktivitas  dan  latihan  fisik  untuk  membantu  meningkatkan  pemulihan  pasca  stroke, dalam  hal  ini  perawat  dapat  bekerja  sama  dengan  pasien  dan  mereka  dan  keluarga  pasien. Untuk  itu  perawat  memerlukan  pengetahuan  tentang  berbagai  pilihan  yang  tersedia  untuk rehabilitasi  stroke,  dan  harus  menyadari  kekuatan  pilihan  tertentu,  agar  lebih  mampu memfasilitasi dalam proses pengambilan keputusan. Namun, perawat mungkin dibatasi dalam memilih modalitas latihan yang sesuai untuk pasien pasca stroke, yang dapat menunda pasien untuk mencapai terapi terbaik untuk meningkatkan pemulihan. Hasil dari penelitian ini  dapat memberikan informasi tentang pemilihan latihan dan mempromosikan keberhasilan penerapan intervensi rehabilitatif.

## DAFTAR PUSTAKA
Aguiar, L. T., Nadeau, S., Britto, R. R., Teixeira-Salmela, L. F., Martins, J. C., & Faria, C. D. C..  (2018).  Effects  of  Aerobic  Training  on  Physical  Activity  in  People  with  Stroke: Protocol for a Randomized Controlled trial . Trials, 19(1). doi:10.1186/s13063-018-2823- Aguiar, L. T., Nadeau, S., Britto, R. R., Teixeira-Salmela, L. F., Martins, J. C., Samora, G. A. R., Da Silva Júnior, J. A., & Faria, C. D. C. D. M. (2020). Effects of Aerobic Training on Physical  Activity  in  People  with  Stroke:  A  Randomized  Controlled  Trial. NeuroRehabilitation , 46 (3), 391–401. https://doi.org/10.3233/NRE-193013
Aidar, F. J., Oliveira, J. O. R., Matos, G. D., Chilibeck, P. D., De-Soüza, R. F., Carneiro, A. L., &  Reis,  M.  V.  (2018).  A  Randomized  Trial  of  the  Effects  of  An  Aquatic  Exercise Program  on  Depression,  Anxiety  Levels,  and  Functional  Capacity  of  People  Who Suffered an Ischemic Stroke. Journal of Sports Medicine and Physical Fitness , 58 (7–8), 1171–1177. https://doi.org/10.23736/S0022-4707.17.07284-X
Alotaibi,  S.  M.,  Alotaibi,  H.  M.,  Alolyani,  A.  M.,  Abu  Dali,  F.  A.,  Alshammari,  A.  K., Alhwiesh,  A.  A.,  Gari,  D.  M.,  Khuda,  I.  K.  M.  Q.,  &  Vallabadoss,  C.  A.  (2021).
Assessment of the Stroke-Specific Quality-of-Life Scale in Kfhu, Khobar a Prospective Cross-Sectional Study. Neurosciences , 26 (2), 171–178. https://doi.org/10.17712/nsj.2021.2.20200126
American  Heart  Association.  (2019). Heart  Disease  and  Stroke  Statistics-2019  At-a-Glance Heart Disease, Stroke and other Cardiovascular Diseases.
https://healthmetrics.heart.org/wp-content/uploads/2019/02/At-A-Glance-Heart-Disease- and-Stroke-Statistics-–-2019.pdf
Bello, U. M., Chutiyami, M., Salihu, D., Abdu, S. I., Tafida, B. A., Jabbo, A. A., Gamawa, A., Umar,  L.,  Lawan,  A.,  Miller,  T.,  &  Winser,  S.  J.  (2021).  Quality  of  Life  of  Stroke Survivors in Africa: A Systematic Review and Meta-Analysis. Quality of Life Research , 30 (1). https://doi.org/10.1007/s11136-020-02591-6
Boyne, P., Welge, J., Kissela, B., & Dunning, K. (2017). Factors  Influencing the Efficacy of Aerobic Exercise for Improving Fitness and Walking Capacity After Stroke. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 98(3), 581–595. doi:10.1016/j.apmr.2016.08.484 Coroian, F., Jourdan, C., Bakhti, K., Palayer, C., Jaussent, A., Picot, M. C., Mottet, D., Julia,
M.,  Bonnin,  H.  Y.,  &  Laffont,  I.  (2018).  Upper  Limb  Isokinetic  Strengthening  Versus Passive  Mobilization  in  Patients  with  Chronic  Stroke:  A  Randomized  Controlled  Trial.
Archives of Physical Medicine and Rehabilitation , 99 (2), 321–328. https://doi.org/10.1016/j.apmr.2017.08.490
Da-Campo, L., Hauck, M., Marcolino, M. A. Z., Pinheiro, D., Plentz, R. D. M., & Cechetti, F. (2019). Effects of Aerobic Exercise Using Cycle Ergometry on Balance and Functional Capacity  in  Post-Stroke  Patients:  A  Systematic  Review  and  Meta-Analysis  of Randomised  Clinical  Trials .  Disability  and  Rehabilitation,  43(11),  1558–1564. doi:10.1080/09638288.2019.16702
Da-Silva, L. A., Tortelli, L., Motta, J., Menguer, L., Mariano, S., Tasca, G., Silveira, G. de B., Pinho, R. A., & Silveira, P. C. L. (2019). Effects of Aquatic Exercise on Mental Health, Functional  Autonomy  and  Oxidative  Stress  in  Depressed  Elderly  Individuals:  A Randomized Clinical Trial. Clinics , 74 , 1–7. https://doi.org/10.6061/clinics/2019/e322 Duncan, P. W., Bushnell, C., Sissine, M., Coleman, S., Lutz, B. J., Johnson, A. M., & Stein, J. (2020).  Comprehensive  Stroke  Care  and  Outcomes. Stroke,  52 (1),  385-393. DOI:10.1161/strokeaha.120.02967
Gezer, H., Karaahmet, O. Z., Gurcay,  E., Dulgeroglu, D.,  & Cakci,  A.  (2018).  The Effect of Aerobic  Exercise  on  Stroke  Rehabilitation. Irish  Journal  of  Medical  Science  (1971). DOI:10.1007/s11845-018-1848-4
Gunnes, M.,  Indredavik,  B.,  Langhammer,  B.,  Lydersen, S.,  Ihle-Hansen,  H., Dahl,  A.  E.,  & Askim,  T.  (2019).  Associations  Between  Adherence  to  the  Physical  Activity  and Exercise  Program  Applied  in  the  LAST  Study  and  Functional  Recovery  After  Stroke. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation , 100 (12), 2251–2259. https://doi.org/10.1016/j.apmr.2019.04.023
Hamre, C., Fure, B., Helbostad, J. L., Wyller, T. B., Ihle-Hansen, H., Vlachos, G., Ursin, M. H.,
& Tangen, G. G. (2021). Factors Associated with Level of Physical Activity After Minor Stroke. Journal of
Stroke and Cerebrovascular Diseases , 30 (4). https://doi.org/10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2021.105628
Haverinen-Shaughnessy, U., Turunen, M., Metsämuuronen, J., Palonen, J., Putus, T., Kurnitski, J., & Shaughnessy, R. J. (2012). Sixth Grade Pupils ’ Health and Performance and Indoor Environmental  Quality  in  Finnish  School  Buildings. British  Journal  of  Educational Research , 2 (1), 42–58. https://www.researchgate.net/publication/253233983
Keating, L. E., Becker, S., McCabe, K., Whattam, J., Garrick, L., Sassi, R. B., Frey, B. N., & McKinnon,  M.  C.  (2018).  Effects  of  a  12-Week  Running  Programme  in  Youth  and Adults with Complex Mood Disorders. BMJ Open Sport and Exercise Medicine , 4 (1), 1– 7. https://doi.org/10.1136/bmjsem-2017-000314
Kimura, Y., Ohji, S., Nishio, N., Abe, Y., Ogawa, H., Taguchi, R., Otobe, Y., & Yamada, M. (2020).  The  Impact  of  Wheelchair  Propulsion  Based  Physical  Activity  on  Functional Recovery  in  Stroke  Rehabilitation:  A  Multicenter  Observational  Study. Disability  and Rehabilitation , 0 (0), 1–6. https://doi.org/10.1080/09638288.2020.1821249
Kramer, S. F., Hung, S. H., & Brodtmann, A. (2019). The Impact of Physical Activity Before and After Stroke on Stroke Risk and Recovery: a Narrative Review. Current Neurology and Neuroscience Reports, 19(6). DOI:10.1007/s11910-019-0949-4
Kuriakose,  D.,  &  Xiao,  Z.  (2020).  Pathophysiology  and  Treatment  of  Stroke:  Present  Status and Future Perspectives. Int J Mol Sci, 21 (20), 7609. DOI: 10.3390/ijms21207609 Le-Danseur, M. (2019). Stroke Rehabilitation. Critical Care Nursing Clinics of North America. doi:10.1016/j.cnc.2019.11.004.
Lee,  J.,  &  Stone,  A.  J.  (2019).  Combined  Aerobic  and  Resistance  Training  for Cardiorespiratory  Fitness,  Muscle  Strength,  and  Walking  Capacity  after  Stroke:  A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases , 104498. doi:10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2019.104498
Lin, F. H., Yih, D. N., Shih, F. M., & Chu, C. M. (2019). Effect of Social Support and Health Education  on  Depression  Scale  Scores  of  Chronic  Stroke  Patients .  Medicine,  98(44), e17667. DOI:10.1097/md.0000000000017667
Linder, S. M., Davidson,  S., Rosenfeld,  A.,  &  Lee, J. (2020).  Forced and Voluntary Aerobic Cycling  Interventions  Improve  Walking  Capacity  in  Individuals  With  Chronic  Stroke.
Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 102 (1). DOI:10.1016/j.apmr.2020.08.006
Lund, C., Dalgas, U., Grønborg, T. K., Andersen, H., Severinsen, K., Riemenschneider, M., & Overgaard, K. (2018). Balance and Walking Performance are Improved after Resistance and  Aerobic  Training  in  Persons  with  Chronic  Stroke. Disability  and  Rehabilitation , 40 (20), 2408–2415. https://doi.org/10.1080/09638288.2017.1336646
Mairami, F. F., Warren, N., Allotey, P. A., & Reidpath, D. D. (2019). Contextual factors that shape  recovery  after  stroke  in  Malaysia. Disability  and  Rehabilitation,  42 (22),  3189- 3198. DOI: 10.1080/09638288.2019.1588399
Marzolini,  S.,  Oh,  P.,  McIlroy,  W.,  &  Brooks,  D.  (2012).  The  Effects  of  an  Aerobic  and Resistance Exercise Training Program on Cognition Following Stroke. Neurorehabilitation and Neural Repair , 27 (5), 392–402.
https://doi.org/10.1177/1545968312465192
Misawa, J., & Kondo, K. (2019). Social Factors Relating to Depression Among Older People in Japan: Analysis of Longitudinal Panel Data from The AGES Project. Aging and Mental Health , 23 (10), 1423–1432. https://doi.org/10.1080/13607863.2018.1496225
Moucheboeuf, G., Griffier, R., Gasq, D., Glize, B., Bouyer, L., Dehail, P., & Cassoudesalle, H.
(2020).  Effects  of  Robotic  Gait  Training  after  Stroke:  A  Meta-Analysis. Annals  of Physical and Rehabilitation Medicine , 63 (6), 518–534. https://doi.org/10.1016/j.rehab.2020.02.008
Nam, C., Zhang, B., Chow, T., Ye, F., Huang, Y., Guo, Z., & Li, W. (2021). Home-Based Self-
Help  Telerehabilitation  of  the  Upper  Limb  Assisted    by  an  Electromyography-Driven Wrist/Hand Exoneuromusculoskeleton after Stroke. Neuroengineering and Rehabilitation,1 (18), 137. doi.org/10.1186/s12984-021-00930-3
National  Institute  of  Neurological  Disorders  and  Stroke.  (2021).  Stroke  Information  Page. https://www.ninds.nih.gov/Disorders/All-Disorders/Stroke-Information-Page
Paprocka-Borowicz,  M.,  Wiatr,  M.,  Ciałowicz,  M.,  Borowicz,  W.,  Kaczmarek,  A.,  Marques, A.,  &  Murawska-Ciałowicz,  E.  (2021).  Influence  of  Physical  Activity  and  Socio- Economic  Status  on  Depression  and  Anxiety  Symptoms  in  Patients  after  Stroke. International  Journal  of  Environmental  Research  and  Public  Health , 18 (15). https://doi.org/10.3390/ijerph18158058
Sandberg,  K.,  Kleist,  M.,  Falk,  L.,  &  Enthoven,  P.  (2016).  Effects  of  Twice-Weekly  Intense Aerobic Exercise in Early Subacute Stroke: A Randomized Controlled Trial. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation , 97 (8), 1244–1253.
https://doi.org/10.1016/j.apmr.2016.01.030 Schnitzler,  A.,  Jourdan,  C.,  Josseran,  L.,  Azouvi,  P.,  Jacob,  L.,  &  Genêt,  F.  (2019).
Participation  in  Work  and  Leisure  Activities  after  Stroke:  A  National  Study. Annals  of Physical and Rehabilitation Medicine , 62 (5), 351–355.
https://doi.org/10.1016/j.rehab.2019.04.005
Schwarz,  B.,  Claros-Salinas,  D.,  &  Streibelt,  M.  (2018).  Meta-Synthesis  of  Qualitative Research on Facilitators and Barriers of Return to Work After Stroke. J Occup Rehabil, 28 (1), 28-44. DOI: 10.1007/s10926-017-9713-2
Stroke Association (2020). Guidelines Stroke. https://www.stroke.org/
Taylor-Piliae, R. E., Zeimantz, M. A., Dolan, H., & Rosenfeld, A. G. (2020). Stroke Survivors’ Feelings  and  Perceptions  of  Their  Recovery  After  a  Tai  Chi  Exercise  Intervention:  A Qualitative Descriptive Study. The Journal of Cardiovascular Nursing , 35 (5), 468–474. https://doi.org/10.1097/JCN.0000000000000667
Vahlberg,  B.,  Cederholm,  T.,  Lindmark,  B.,  Zetterberg,  L.,  &  Hellström,  K.  (2016).  Short- Term and Long-Term Effects of a Progressive Resistance and Balance Exercise Program in  Individuals  with  Chronic  Stroke:  A  Randomized  Controlled  Trial .  Disability  and Rehabilitation, 39(16), 1615–1622. DOI:10.1080/09638288.2016.12066
Vahlberg, B., Lundström, E., Eriksson, S., Holmbäck, U., & Cederholm, T. (2020). Effects on Walking  Performance  and  Lower  Body  Strength  by  Short  Message  Service  Guided Training  after  Stroke  or  Transient  Ischemic  Attack  (The  Strokewalk  Study):  A
Randomized Controlled Trial. Clinical Rehabilitation, 35 (2), 276–287.
DOI:10.1177/0269215520954346
Winstein, C. J., Stein, J., Arena, R., Bates, B., Cherney, L. R., Cramer, S. C., & Zorowitz, R. D.
(2016).  Guidelines  for  Adult  Stroke  Rehabilitation  and  Recovery .  Stroke,  47(6),  e98– e169. doi:10.1161/str.000000000000009
Xie, G., Rao, T.,  Lin, L., Lin, Z., Xiao, T., Yang, M., & Chen, L. (2018). Effects of Tai Chi Yunshou  Exercise  on  Community-Based  Stroke  Patients:  A  Cluster  Randomized Controlled  Trial. European  Review  of  Aging  and  Physical  Activity,  15(1). doi:10.1186/s11556-018-0206-x
Zhang,  W.,  Liu,  Y.,  Yu,  J.,  Zhang,  Q.,  Wang,  X.,  Zhang,  Y.,  Gao,  Y.,  &  Ye,  L.  (2021). Exercise  Interventions  for  Post-Stroke  Depression. Medicine , 100 (8),  e24945. https://doi.org/10.1097/md.0000000000024945
Zhang,  Q.,  Schwade,  M.,  Smith,  Y.,  Wood,  R.,  &  Young,  L.  (2020).  Exercise-Based Interventions  for  Post-Stroke  Social  Participation:  A  Systematic  Review  and  Network Meta-Analysis. International Journal of Nursing Studies , 111 , 103738. https://doi.org/10.1016/j.ijnurstu.2020.103738