## Perbandingan Keberhasilan Insersi Kanul Intravena Antara Penggunaan dan Tanpa Penggunaan Pemindai Vena pada Pasien Pediatrik
Aries Perdana 1 , Sidharta Kusuma Manggala 1 , Astari Karina 1
1. Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo, Jakarta, Indonesia

## ABSTRAK
Latar Belakang: Pemasangan akses intravena pada pasien pediatrik memiliki kesulitan tersendiri. Pembuluh darah yang lebih kecil, lebih rapuh, dan jaringan subkutan yang lebih tebal pada pasien pediatrik mempersulit visualisasi vena. Pasien pediatrik yang tidak dalam pengaruh anestesi sering kali  tidak  kooperatif  karena  takut  dan  trauma  akibat  tindakan  sebelumnya.  Hal  ini  berdampak pada rendahnya angka keberhasilan upaya pertama insersi kanul intravena pada pediatrik. Alat pemindai vena dapat membantu visualisasi vena, namun efektivitasnya pada pasien pediatrik masih kontradiktif.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk  membandingkan  angka  keberhasilan  insersi  pertama kanul intravena pada pasien pediatrik menggunakan pemindai vena dan tanpa pemindai vena. Metode: Penelitian  ini  merupakan  uji  klinis,  acak,  tidak  tersamar  pada  pasien  pediatrik  usia  0-5 tahun yang mendapat layanan anestesi di ruang diagnostik magnetic resonance imaging, computed tomography  scan, dan  radioterapi  di  Rumah  Sakit  Dr.  Cipto  Mangunkusumo.  Sembilan  puluh dua  subjek  dikelompokkan  menjadi  2  kelompok  yaitu  kelompok  insersi  kanul  intravena  dengan bantuan alat pemindai vena (Accuvein AV400) dan kelompok kontrol, insersi tanpa alat bantu. Data keberhasilan insersi pertama, waktu pemasangan, total jumlah upaya, serta status demografi subjek dicatat  dan  dianalisa  untuk  melihat  hubungan  penggunaan  pemindai  vena  dan  faktor  lain  yang mempengaruhi dalam keberhasilan upaya pertama insersi kanul intravena. Hasil: Angka keberhasilan insersi pertama lebih tinggi pada kelompok pemindai vena (76,1%) dari pada kelompok tanpa pemindai vena (52,2%) dengan cOR 2,92 (nilai p 0,017). Warna kulit gelap memiliki angka keberhasilan yang lebih tinggi dibandingkan warna kulit terang (74,5% dibandingkan 53,5%, dengan  nilai p sebesar 0,035). Faktor lainnya tidak berhubungan dengan keberhasilan insersi kanul  intravena. Kelompok pemindai  vena memiliki rerata waktu insersi yang lebih  singkat yaitu 133,5 detik (55-607) dibandingkan tanpa pemindai vena 304,5 detik (65-1200). Simpulan: Kelompok pemindai vena memiliki angka keberhasilan upaya insersi pertama yang lebih tinggi dibandingkan tanpa pemindai vena. Faktor yang mempengaruhi keberhasilan insersi hanya warna kulit.
Kata Kunci: akses intravena; pediatrik; pemindai vena
ARTIKEL PENELITIAN
*penulis korespondensi
DOI: 10.55497/majanestcricar.v38i3.200
Comparison of Intravenous Cannulation Success Rate With and Without The Use of Vein Viewer
Aries Perdana 1 , Sidharta Kusuma Manggala 1 , Astari Karina 1
1.  Departement of Anesthesiology and Intensif Care, Faculty of Medicine,  Universitas Indonesia,
Dr. Cipto Mangunkusumo National General Hospital, Jakarta, Indonesia

## ABSTRACT
Background: Establishing intravenous access in pediatric patients has its own challanges. Smaller blood vessel size, fragile blood vessel structure, and thicker subcutaneous tissue make visualization of veins unclear. Pediatric patients who are not under anesthesia usually uncooperative because of the fear and trauma from previous experience. This might cause a low rate of success in the first attempt of venous cannulation in pediatric patients. The vein viewer helps visualize the vein but its effectiveness in pediatric patients is still a contradiction. This study aims to compare the first attempt success rate of venous cannulation between vein veiwer group and control group in pediatric patients. Method: This study is a non-blinded randomized clinical trials in pediatric patients aged 0-5 years who received anesthesia procedure in magnetic resonance imaging, computed tomography scan, and  radiotherapy  room  at  Cipto  Mangunkusumo  Hospital.  Ninety-two  subjects  devided  into  2 groups, vein viewer group where venous cannulation was done with vein viewer (Accuvein AV400) and control group where cannulation was done without additional assisting devices. First attempt success rate, time of cannulation, and total number of attempts are recorded and analyzed to find a relation between vein viewer usage and other confounding factors to the success rate in the first attempt of cannulation.
Result: The first attempt success rate was higher in vein viewer group (76.1%) compared to control group (52.2%) with cOR 2.92 (p-value 0.017). Dark skin color subjects had a higher first attempt success rate compared to light skin color subject (74.5% versus 53.5% with p-value 0.035). Other factors were not statistically related to the first attempt success rate of venous cannulation. Average cannulation time was shorter in vein viewer group (133.5 seconds (55-607)) compared to control group (304.5 seconds (65-1200)).
Conclusion: The vein viewer group has a higher first attempt success rate of venous cannulation than control group. In this study the factor that influence the first attempt success rate of venous cannulation is only skin color.
Keywords: Peripheral accesss; pediatric; vein viewer
*corresponding author
Pemasangan akses perifer intravena merupakan tindakan invasif yang paling umum dilakukan di layanan kesehatan. Lebih dari 70% pasien rumah sakit  menjalani  prosedur  ini  dan  memerlukan akses ini selama perawatan di rumah sakit. 1 Pada praktek klinis mendapatkan akses vena dengan cepat  dan  efisien  adalah  hal  penting  untuk menjamin keselamatan pasien, khususnya pada situasi  gawat  darurat  maupun  semua  layanan prosedur  anestesi.  Hampir  di  seluruh  dunia, pada  pasien  pediatrik  yang  akan  menjalani prosedur anestesi pemasangan akses difasilitasi dengan  pemberian  anestesi  inhalasi  terlebih dahulu.  Namun  pada  kondisi  tertentu  hal  ini tidak dapat dilakukan, khususnya untuk layanan di luar kamar operasi. 1–4
Pemasangan  akses  intravena  pada  pasien pediatrik  memiliki  kesulitan  tersendiri,  selain ukurannya  yang  lebih  kecil,  pembuluh  darah lebih  rapuh,  dan  jaringan  subkutan  pada pediatrik  lebih  tebal  terutama  pada  anak  usia dibawah 3 tahun, sehingga seringkali visualisasi vena tidak jelas. Pada pasien pediatrik yang tidak dalam pengaruh anestesi kesulitan pemasangan akses  juga  bertambah,  pasien  sering  kali  tidak kooperatif karena takut maupun trauma akibat tindakan  sebelumnya.  Pada  sebuah  penelitian di  rumah  sakit  pediatrik  oleh  Larsen  dkk.,  dari 592  pasien  yang  menjalani  pemasangan  akses intravena,  lebih  dari  50%  berhasil  pada  upaya kedua atau lebih, dengan rerata upaya 2,1 kali. Data yang serupa didapat pada penelitian oleh Reigart  et  all  dimana  hanya  48%  pasien  yang berhasil  mendapatkan  akses  intravena  pada upaya  pertama  insersi.  Hal  ini  menunjukan sulitnya  mendapatkan  akses  perifer  dalam upaya  pertama  pemasangan.  Insersi  berulang dapat merugikan pasien, menimbulkan trauma, menambah nyeri serta menyebabkan komplikasi seperti  hematom  dan  meningkatkan  risiko infeksi. 1–4 Berbagai penelitian dilakukan untuk mencari alat bantu  yang  dapat  memudahkan  pemasangan akses intravena pada pediatrik. Hal ini dilakukan untuk  meningkatkan  keberhasilan  pemasangan akses  pada  upaya  pertama.  Ultrasonografi sudah  banyak  dikenal  sebagai  alat  bantu  yang dapat meningkatkan angka keberhasilan dalam pemasangan  akses.  Namun  tidak  semua  orang
terampil dalam pemakaiannya dan memerlukan pelatihan  yang  khusus  dan  pengalaman  untuk dapat terampil. 5,6
Alat bantu lain yang juga banyak bermunculan adalah  berbagai  penampil  dan  pemindai  vena. Prinsip  dasar  dari  alat  semacam  ini  adalah transluminasi,  dimana  mengunakan  sinar khusus seperti sinar Light emitting diode (LED) maupun  sinar  inframerah  untuk  memudahkan visualisasi  vena.  Pendekatan  dan  bentuknya pun  bermacam-macam.  Contohnya  pada  alat penampil  vena,  sebagian  besar  menggunakan sinar  LED  atau  sinar  inframerah  jarak  dekat, prinsip  kerjanya  adalah  saat  sinar  dipancarkan melewati  jaringan  ikat,  sinar  yang  melewati struktur  pembuluh  darah  akan  terserap  oleh hemoglobin sehingga proyeksi pembuluh darah dapat  terpetakan  pada  permukaan    tangan.  Di RSCM telah dilakukan penelitian menggunakan alat  ini  dan  didapatkan  angka  keberhasilannya lebih  baik  dibandingkan  tanpa  penampil  vena. Namun  kekurangan  alat  ini  adalah  ukuran  alat yang  tersedia  cukup  besar  dan  pemakaian  nya harus  kontak  dengan  telapak  tangan  pasien dengan  posisi  pasien  mengenggam  alat  sambil dilakukan insersi kanul, pada bayi dan anak-anak yang lebih kecil sering kali sulit dilakukan, selain itu tidak efektif untuk melihat pembuluh darah pada lokasi selain telapak tangan. 5–7
Alat  lain  dengan  prinsip  yang  sama  yang  telah diteliti  luar  negeri    adalah  pemindai  vena (Accuvein). Prinsip dasar alat ini memanfaatkan sifat  kimia  hemoglobin  yang  dapat  menyerap sinar  inframerah  sehingga  alat  ini  mendeteksi perbedaan  kadar  hemoglobin  di  pembuluh darah  dibandingkan  jaringan  sekitarnya.  Saat alat  ini  diaktifkan  dan  menyinari  kulit  kurang lebih 15-18 cm diatasnya, pada permukaan kulit dapat diproyeksikan gambaran pembuluh darah. Keunggulan alat ini adalah tidak perlu ada kontak alat  dengan  pasien,  alat  dapat  menyinari  dari belakang  operator  sehingga  tidak  menganggu pemasangan,  selain  itu  area  pemetaan  lebih luas  tidak  terbatas  di  telapak  tangan  sehingga pemilihan lokasi pemasangan bisa lebih leluasa. Namun  sayangnya  belum  ada  penelitian  yang dapat  mengevaluasi  efisiensi  penggunaan alat  ini  pada  pediatrik  di  Indonesia.  Efektivitas alat  bantu  seperti  ini  sangat  bergantung  pada operator, sensitifitas operator terhadap paparan sinar  inframerah  berbeda-beda,  selain  itu
Penelitian  ini  adalah  uji  klinis  terbuka  acak terkontrol  untuk  membandingkan  keberhasilan insersi  kanul  intravena  pada  upaya  pertama dengan  dan  tanpa  penggunaan  pemindai vena.  Penelitian  dilakukan  di  ruang  diagnostik Computerized  Tomography  Scan,  Magnetic Resonance Imaging, dan radioterapi RSUPN dr. Cipto  Mangunkusumo  selama  bulan  Agustus sampai bulan September 2018. Penelitian dimulai setelah mendapat persetujuan dari panitia tetap penelitian  etik  FKUI  dan  persetujuan  tertulis dari pasien ataupun keluarga pasien yang sudah mendapat penjelasan.
Total  didapatkan  96  subjek  dengan  metode consecutive  sampling  dan  dikelompokkan menjadi    menjadi  2  kelompok.  Semua  data demografi,  diukur,  dicatat  dari  rekam  medis, atau  ditanyakan  kepada  orang  tua  pasien setelah  mendapatkan  persetujuan  penelitiian. Randomisasi  dilakukan  dengan  menggunakan tabel random pada alat randomisasi (perangkat lunak dari https://www.graphpad.com ) tindakan yang  akan  dilakukan  ditentukan  berdasarkan nomor  sampel  penelitian  yang  telah  di  acak, kelompok  pertama  adalah  kelompok  insersi kanul intravena dengan bantuan alat pemindai vena dan kelompok kedua tanpa bantuan alat. Proses  penyamaran  tidak  dilakukan  karena pasien,  orangtua  pasien,  dan  pelaku  tindakan pasti mengetahui perbedaan perlakuan. Insersi kanul  intravena  dilakukan  sesuai  standar operasional di RSUPN dr Cipto Mangunkusumo. Pemasang memakai sarung tangan, memasang tornikuet,  memasangkan  alat  pengukur saturasi  perifer  di  salah  satu  jari  tangan  pada sisi  yang  akan  di  insersi,  dilakukan  pemilihan lokasi  pemasangan,  melakukan  asepsis  dengan kapas  alkohol  satu  kali  usap,  melakukan insersi  kanul  intravena,  memastikan  kanul masuk  intravena  dan  memperhatikan  adanya darah  keluar  dari  kanul  serta  memperhatikan apakah tetesan infus mengalir lancar dan tidak

## METODE PENELITIAN
alat  ini  tidak  memprediksi  kedalaman  lokasi pembuluh darah dari kulit sehingga butuh waktu pembiasaan yang berbeda bagi tiap operator. 4–7 Penelitian ini bertujuan untuk membandingkan efektivitas  penggunaan  alat  pemindai  vena dalam  insersi  akses  intravena  pada  pasien pediatrik di luar kamar operasi dengan menilai angka keberhasilan insersi pada upaya pertama insersi. Hal ini dapat menjadi suatu dasar standar operasional insersi akses intravena untuk pasien pediatrik yang menjalani layanan anestesi diluar kamar  operasi  jika  terbukti  lebih  efektif  karna akan  mempermudah  insersi  dan  mengurangi komplikasi.
Karakteristik Kelompok
Pemindai Vena (%) Tanpa Pemindai Vena (%) Gender (n) Laki-laki 23 (48,9) 24 (51,1) Perempuan 23 (51,1) 22 (48,9) Usia (Tahun) 2,99 ± 1,52* 2,81 ± 1,6* Tinggi Badan (cm) 90,72 ±14,89* 87,26 ±15,07* Berat Badan (kg) 12,75 ±3,86* 11,8 ±4,3* Indeks Massa Tubuh (kg/m2) 15,37 ±2,53* 15,18 ±2,27* Lingkar Lengan Atas (cm) 14,02 ±1,95* 14,06 ±2,43* Warna Kulit (n) Terang 18 (40) 27 (60) Gelap 28 (59,6) 19 (40,4) Riwayat Kemoterapi (n) Ya 9 (64,3) 5 (35,7)
Tidak
37 (47,4) 41 (52,6)
Tabel 1. Karakteristik subjek penelitian

## HASIL PENELITIAN
Pada penelitian ini didapatkan 96 sampel yang kemudian dikelompokkan menjadi 2 kelompok. Pada  masing-masing  kelompok  terdapat  2 sampel  yang  dikeluarkan,  2  sampel  karena kanul  intra  vena  tidak  berhasil  dipasang  dan 2  sampel  lain  karena  diberikan  obat  sedasi sebelumnya.  Total  sampel  yang  memenuhi kriteria  untuk  analisis  adalah  92  sampel. Gambaran  karakteristik  subjek  penelitian  pada kedua  kelompok  seimbang  kecuali  pada  faktor warna kulit dan riwaya kemoterapi ditampilkan pada tabel 1.
Pada  penelitian  ini  dilakukan  intervensi
berupa  penggunaan  pemindai  vena  dan  tanpa penggunaan  pemindai  vena  pada  insersi  kanul intravena,  kemudian  dilihat  hubungannya dengan  keberhasilan  upaya  pertama  insersi, hasil dijabarkan pada tabel 2. Selain itu peneliti juga mengambil data tambahan mengenai lama waktu  insersi  dan  total  jumlah  upaya  insersi (tabel 3).
Pada penelitian ini didapat juga data mengenai faktor-faktor yang diduga mempengaruhi tingkat keberhasilan. Faktor mencakup data demografi dan  parameter  status  gizi,  hasil  lengkap dijabarkan pada tabel 4.
ada  bengkak  pada  lokasi  insersi.  Jika  telah dipastikan  akses  vena  baik  dilakukan  fiksasi dengan  plester.  Pada  kelompok  pemindai vena  insersi  dilakukan  dengan  menyinari  sinar inframerah dari pemindai vena pada permukaan punggung  tangan  dengan  jarak  30cm  dari permukaan. Lama waktu insersi dihitung mulai dari  pemasangan  tornikuet  hingga  dipastikan akses  vena  baik.  Pelaku  insersi  adalah  peserta pendidikan  dokter  spesialis  Anestesiologi  dan Terapi  intensif  Fakultas  Kedokteran  Universitas Indonesia jenjang mandiri yang dianggap sudah kompeten melakukan prosedur tersebut. Semua data  dicatat  dan  dianalisis  dengan  perangkat lunak SPSS.
Kelompok Upaya Pertama Nilai P cOR (IK95%) Berhasil (%) Tidak Berhasil (%) Pemindai Vena 35 (76,1) 11 (23,9) 0,017* 2,92 (1,19 – 7,10) Tanpa Pemindai Vena 24 (52,2) 22 (47,8)
*Uji Chi Square cOR: crude Odds Ratio
Variabel Kelompok Pemindai Vena Tanpa Pemindai Vena Lama Waktu Insersi (detik) 133,5 (55-607)* 304,5 (65-1200)* Jumlah Upaya (n) 1 (1-5)* 1 (1-10)* *Median (Min-Maks)

## Tabel 2. Hubungan Penggunaan Pemindai Vena dengan Keberhasilan Upaya Pertama Insersi
Tabel 3. Lama waktu insersi dan Jumlah Upaya insersi

## PEMBAHASAN
Pada  penelitian  ini  didapatkan  total  92  subjek yang  memenuhi  syarat  untuk  dianalisis.  Setiap subjek  melalui  proses  randomisasi  agar  lebih mewakili populasi. Data demografi berupa usia, tinggi badan, berat badan, indeks massa tubuh, dan lingkar lengan atas menunjukan komposisi yang  seimbang  di  kedua  kelompok.  Meskipun demikian, beberapa faktor yang mempengaruhi seperti warna kulit dan riwayat kemoterapi pada kedua kelompok tidak seimbang. Pada kelompok pemindai vena proporsi warna kulit gelap lebih besar dibandingkan dengan warna kulit terang. Hal  ini  menunujukan  kekurangan  randomisasi yang  dilakukan,  proses  randomisasi  dilakukan sebelum  penilaian  klinis  warna  kulit  dilakukan
Variabel Upaya Pertama Nilai P Berhasil (%) Tidak Berhasil (%) Usia (tahun) 2,98±1,45* 2,78±1,75* 0,568a Tinggi Badan (cm) 90,03 ±14,5* 87,9 ± 15,9* 0,375a Berat Badan (kg) 12,4 ±3,9* 12,1±4,6* 0,730a Indeks Massa Tubuh (kg/m2) 15,02±2,1* 15,7±2,8* 0,178a Lingkar Lengan Atas (cm) 13,8±2,03* 14,42±2,45* 0,216a Warna Kulit (n) Terang 24 (53,5) 21 (46,7) 0,035b Gelap 35 (74,5) 12 (25,5) Riwayat Kemoterapi (n) Ya 10 (71,4) 4 (28,6) 0,536b Tidak 49 (62,8) 29 (37,2) 19 (40,4) *Rerata ± SD aUji T-Test Tidak Berpasangan bUji Chi Square

## Tabel 4. Hubungan Faktor-faktor yang Mempengaruhi dengan Keberhasilan Upaya Pertama Insersi
oleh  operator.  Selain  itu  penentuan  warna kulit  terang  dan  gelap  ditentukan  subjektif oleh  operator, tidak ada pengukuran kuantitaif maupun kualitatif yang dilakukan. Alat  pemindai  vena  menggunakan  teknologi NIR  yang  dapat  membantu  visualisasi  vena superfisialis  dengan  kedalaman  5-8  mm  dari permukaan  kulit.  Walaupun  demikian,  secara teori alat ini tidak secara langsung meningkatkan angka keberhasilan insersi kanul intravena. Alat ini  memiliki  beberapa  kekurangan.  Pertama pemindai  vena  memproyeksikan  gambaran dua  dimensi  pemetaan  vena  pada  permukaan sehingga  tidak  dapat  memprediksi  kedalaman vena tersebut. Percobaan insersi dengan sudut yang  tidak  tepat  dapat  menyebabkan  punksi pada  dinding  posterior  vena  sehingga  terjadi ekstravasasi atau salah jalur. Kedua alat ini tidak dapat  memproyeksikan  lebar  vena  dengan presisi yang tinggi, sehingga salah satu alternatif penggunaannya  adalah  dengan  memetakan vena saat visualisasi tidak baik dan memastikan inframerah sesaat sebelum insersi. 8
Yen dkk. mengembangkan sistem skoring untuk memprediksi  kesulitan  insersi  kanul  intravena. DIVA  skor  memiliki  4  variabel  dengan  masing- masing  poin  0-3.  Variabel  tersebut  antara  lain visualisasi  vena  setelah  dilakukan  tornikuet, palpasi  vena  setelah  dilakukan  tornikuet,  usia, dan riwayat lahir premature. DIVA score diatas 4 memiliki probabilitas sulit akses lebih dari 50%. 9
Analisis  hubungan  penggunaan  pemindai  vena dengan  keberhasilan  upaya  pertama  insersi kanul intravena dilakukan pada 92 sampel yang telah di randomisasi. Kelompok pemindai vena memiliki  keberhasilan  2,9  kali  dibandingkan kelompok  tanpa  pemindai  vena  (nilai  p  0,017) dengan  angka  keberhasilan  upaya  pertama insersi sebesar 76,1% pada kelompok pemindai vena  dibandingkan  52,2%  pada  kelompok tanpa  pemindai  vena.  Kelompok  pemindai vena  memiliki  angka  keberhasilan  lebih  tinggi walaupun  proporsi  warna  kulit  gelap  pada kelompok ini lebih tinggi (nilai p 0,035). Selain itu faktor usia dan antropometri pada penelitian ini tidak  menunjukan  kemaknaan  secara  statistik. Hal  ini  menunjukkan  bahwa  meskipun  pada populasi  dengan  warna  kulit  gelap  pemindai vena  dapat  meningkatkan  angka  keberhasilan insersi  pada  upaya  pertama.  Hal  ini  sesuai dengan  penelitian  oleh  Chiao  dkk.,  teknologi NIR  secara  signifikan  meningkatkan  visualisasi vena pada populasi sulit akses seperti bayi, etnis keturunan  Afrika-Amerika,  obesitas  bahkan obese morbid. Kim et all juga mendukung hasil ini, pada penelitiannya di 111 sampel pediatrik, NIR  pemindai  vena  menunjukkan  angka keberhasilan lebih tinggi pada akses sulit namun tidak pada akses mudah. Hasil ini sesuai dengan hipotesis  penelitian  ini  yaitu  pemindai  vena dapat  meningkatkan  keberhasilan  insersi  kanul intravena pada upaya pertama karena pemindai
vena dapat membantu visualisasi vena dengan lebih baik. 10 Di  RSCM  terdapat  penelitian  serupa  oleh Wardhani.  Studi  tersebut  dilakukan  di  tempat yang  sama  dengan  alat  penampil  vena.  Kedua alat  ini  memiliki  prinsip  kerja  yang  sama, hanya  saja  cara  kerja  sedikit  berbeda.  Pada pemindai vena sinar inframerah disinari sejajar pada area yang diinginkan dengan jarak 30 cm diatas  nya  sedangkan  pada  studi  sebelumnya digunakan  penampil  vena  dimana  diperlukan kontak pada alat dibawah area yang diinginkan agar  didapatkan  sinar  inframerah  intesitas tinggi  pada  area  yang  dibutuhkan.  Dari  hasil studi  Wardhani  didapatkan  angka  keberhasilan upaya pertama yang lebih rendah dibandingkan penelitian  ini  yaitu  68,2%.  Meskipun  begitu angka  keberhasilan  tanpa  penampil  vena  juga rendah yaitu 40,9%. Hal ini menunjukkan bahwa layanan  anestesi  di  luar  kamar  operasi  pada pediatrik dapat ditingkatkan dengan adanya alat bantu pemasangan akses perifer. 11
Menurut paparan oleh Lamperti, kesulitan dalam pemasangan  akses  intravena  disebabkan  oleh beberapa faktor. Pada status demografi tertentu seperti  pada  bayi  dan  anak  diameter  vena lebih  kecil  dibandingkan  dewasa  dan  bentuk vena  seringkali  tidak  lurus  dan  dinding  lebih tipis  sehingga  menyulitkan  pemasangan.  Pada populasi  tertentu  seperti  status  gizi  berlebih dan  obesitas,  letak  vena  jauh  lebih  dalam  dan visualisasi  vena  dari  permukaan  lebih  sulit, sehingga identifikasi vena bahkan dengan teknik palpasi sering kali gagal. Kesulitan visualisasi vena juga dapat timbul pada demografi pasien dengan warna kulit gelap atau kondisi medis lain (seperti edema  ekstremitas).  Faktor  lain  yang  menjadi penyebab  kegagalan  antara  lain  rapuhnya struktur pembuluh darah karena berbagai faktor dan faktor psikososial. Hal tersebut tidak dapat di buktikan pada penelitian ini. Status demografi tidak  bermakna  secara  statustik  terhadap keberhasilan  insersi,  hal  ini  dapat  disebabkan oleh populasi pada penelitian ini relatif seragam sehingga tidak dapat menggambarkan hubungan dengan  berbagai  faktor.  Faktor  warna  kulit yang  didapat  dari  penelitian  ini  menunjukkan hasil  yang  berlawanan.  Pada  penelitian  ini, warna  kulit  gelap  memiliki  angka  keberhasilan upaya  pertama  insersi  yang  lebih  tinggi  dari
kulit  terang.  Peneliti  menduga  ini  disebabkan karena jumlah sampel dengan warna kulit gelap lebih banyak berada pada kelompok intervensi dibandingkan  di  kelompok  kontrol  sehingga distribusi  data  tidak  seimbang  walaupun sudah  melalui  proses  randomisasi  karena penilaian warna kulit ditentukan setelah sampel dikelompokan  sesuai  tabel  randomisasi.  Selain itu,  tidak  ada  pengukuran  objektif  baik  secara kualitatif maupun kuantitatif untuk menentukan warna  kulit  pada  penelitian  ini.  Penelitian  ini menunjukkan  kemaknaan  statistik  tidak  sesuai dengan  kemaknaan  klinis  untuk  faktor  warna kulit. 8
Pada  penelitian  ini  juga  diambil  data  sekunder berupa  lama  waktu  insersi  dan  total  jumlah upaya  insersi.  Secara  deskriptif  didapat  data rerata  lama  waktu  insersi  pada  kelompok pemindai  vena  133,5  (55-607)  detik  dan kelompok tanpa pemindai vena 304,5 (65-1200) detik serta jumlah upaya pada kelompok dengan pemindai  vena  dan  kelompok  tanpa  pemindai vena berturut-turut 1 (1-5) dan 1 (1-10). Kedua variabel  tersebut  memiliki  distribusi  data  yang tidak normal sehingga dilakukan uji kemaknaan dengan uji non parametrik Mann-Whitney dan didapatkan nilai p untuk lama waktu insersi dan total  jumlah  upaya  berturut-turut  0,014  dan 0,007. Maka dapat diambil kesimpulan kelompok pemindai vena memiliki lama waktu insersi yang lebih  singkat.  Hal  ini  sesuai  dengan  penelitian oleh Kim et all, lama waktu pemasangan pada akses  sulit  menggunakan  pemindai  vena  pada penelitian ini lebih singkat dibandingkan tanpa pemindai vena. 12
Pada  situasi  layanan  anestesi  di  luar  kamar operasi  pada  pasien  pediatrik  seperti  pada penelitian  ini,  penggunaan  pemindai  vena dapat  meningkatkan  keberhasilan  insersi  kanul intravena hingga 2,9 kali dibandingkan kontrol. Hal  ini  dapat  meningkatkan  kualitas  layanan anestesi  diluar  kamar  operasi  pada  pasien pediatrik.  Penggunaan  pemindai  vena  dapat diusulkan menjadi standar operasional layanan anestesi  diluar  kamar  operasi  pada  pasien pediatrik.
Pada  masing-masing  kelompok  dilakukan analisis  faktor  yang  mempengaruhi  terhadap keberhasilan  insersi  kanul  intravena  pada upaya  pertama.  Tiap  kelompok  terdiri  dari  46

## DAFTAR PUSTAKA

## KONFLIK KEPENTINGAN
Penulis menyatakan tidak ada konflik kepentingan dalam penulisan artikel ini.

## SIMPULAN
sampel,  dilakukan  uji  kemaknaan  pada  status antropometri  dan  faktor  warna  kulit  serta riwayat  kemoterapi  didapatkan  bahwa  tiap faktor secara statistik tidak bermakna terhadap keberhasilan insersi kanul pada upaya pertama. Hal ini dapat dikarenakan kekuatan penelitian ini tidak memadai untuk menyimpulkan kemaknaan pada analisis subgrup. Riwayat  kemoterapi  memiliki  hubungan  erat dengan  kesulitan  akses  intravena.  Pagnutti  et all,  mengembangkan  modifikasi  score  DIVA untuk  pasien  onkologi  yaitu  score  DIVA-CP. Karakteristik vena pada pasien onkologi berbeda dari  pasien  lain,  vena  lebih  rapuh  dan  mudah berpindah  yang  berhubungan  dengan  punksi intravena  berulang.  Faktor  yang  ditambahkan pada score DIVA sebelumnya adalah ukuran vena dan  pilihan  lokasi  punksi  yang  memungkinkan. Pasien  dengan  skor  DIVA-CP  yang  tinggi  lebih disarankan  pemasangan  akses  vena  sentral yang  lebih  paten  dibandingkan  akses  perifer. Pada  penelitian  ini  sampel  penelitian  secara keseluruhan  yang  memiliki  faktor  riwayat kemoterapi  hanya  15,2%  dan  sebagian  besar berada di kelompok pemindai vena. 13
Keterbatasan  pada  penelitian  ini  dapat  dilihat dari  beberapa  aspek.  Pertama  aspek  operator, semua  operator  adalah  peserta  didik  program pendidikan  dokter  spesialis  anestesiologi  dan terapi  intensif  yang  sudah  tahap  mandiri. Operator  dianggap  sudah  memiliki  kompetensi yang sama untuk tindakan insersi kanul intravena pada  pediatrik.  Operator  ditentukan  sesuai jadwal  bertugas  di  ruang  radiologi  diagnostik CT-Scan  dan  MRI  pada  hari  tersebut.  Seluruh operator  sudah  familiar  dengan  alat  pemindai vena (Accuvein AV400) karena alat dapat dipinjam jika ditemukan sulit akses. Namun alat tersebut tidak  rutin  digunakan  sehingga  pada  beberapa operator  diperlukan  penyesuaian  penggunaan. Kami juga tidak dapat mengukur tingkat keahlian masing-masing  individu  sehingga  hal  ini  dapat menjadi bias dalam tingkat keberhasilan insersi. Kedua  penelitian  ini  dilakukan  pada  pasien pediatrik  tanpa  sedasi  dengan  asumsi  semua sampel dianggap populasi sulit akses intravena, namun  tidak  diambil  data  objektif  seperti  skor DIVA maupun tingkat kooperatif pasien. Ketiga, pada cara kerja insersi kanul intravena didahului dengan pemasangan tornikuet, yang digunakan
adalah  tornikuet  komersial  yang  tidak  terukur tekanannya.  Idealnya  diperlukan  tekanan kurang lebih sedikit di bawah tekanan diastolik untuk  membantu  visualisasi  bendungan  vena. Kedua  hal  ini  dapat  menjadi  bias  pada  analisis secara  umum.  Selain  itu  pada  penelitian  ini perhitungan  kekuatan  untuk  menentukan besar  sampel  pada  penelitian  ini  tidak  cukup baik untuk menghasilkan analisis subgrup yang bermakna, sehingga peneliti tidak dapat menarik kesimpulan  dari  faktor  yang  mempengaruhi pada masing-masing kelompok. 9,14
Penggunaan  pemindai  vena  memiliki  angka keberhasilan  insersi  kanul  intravena  upaya pertama  yang  lebih  tinggi  dibandingkan  tanpa alat,  dengan  peluang  keberhasilan  2,9  kali dibanding kontrol.
1.  Zingg  W,  Pittet  D.  Peripheral  venous catheters: an under-evaluated problem. Int J Antimicrob Agents. Januari 2009;34:S38–42.
2.  Larsen  P,  Eldridge  D,  Brinkley  J,  Newton  D, Goff D, Hartzog T, et al. Pediatric Peripheral Intravenous Access: Does Nursing Experience and Competence Really Make a Difference? J Infus Nurs. 2010;33(4):226–35.
3.  de  Negri  DC,  Avelar  AFM,  Andreoni  S,
Pedreira  M  da  LG.  Predisposing  factors  for peripheral  intravenous  puncture  failure  in children. Rev Lat Am Enfermagem. Desember 2012;20(6):1072–80.
4.  Reigart  JR,  Chamberlain  KH,  Eldridge  D, O’Brien  ES,  Freeland  KD,  Larsen  P,  et  al. Peripheral  Intravenous  Access  in  Pediatric Inpatients.  Clin  Pediatr  (Phila).  Mei 2012;51(5):468–72.
5.  Schindler E, Schears GJ, Hall SR, Yamamoto T. Ultrasound for vascular access in pediatric patients. Davidson A, editor. Pediatr Anesth. Oktober 2012;22(10):1002–7.
6.  Rothbart  A,  Yu  P,  Müller-Lobeck  L,  Spies CD,  Wernecke  K-D,  Nachtigall  I.  Peripheral intravenous  cannulation  with  support  of infrared laser vein viewing system in a pre- operation setting in pediatric patients. BMC Res Notes [Internet]. Desember 2015 [dikutip 13  Mei  2018];8(1).  Tersedia  pada:  http:// www.biomedcentral.com/1756-0500/8/463
7.  Bissonnette  B,  Anderson  BJ.  Pediatric anesthesia: basic principles, state of the art, future.  Shelton,  Conn.:  People’s  Medical Pub. House-USA; 2011. 1097-104 hal.
8.  Lamperti M, Pittiruti M. Difficult peripheral veins: turn on the lights. Br J Anaesth. 2013 Jun;110(6):888–91.
9.  Riker  MW,  Kennedy  C,  Winfrey  BS,  Yen  K, Dowd MD. Validation and refinement of the difficult  intravenous  access  score:  a  clinical prediction rule for identifying children with diffucult  intravenous  access.  Acad  Emerg Med 2011; 18:1129-34.
10. Chiao FB, Resta-Flarer F, Lesser J, Ng J, Ganz A,  Pino-Luey  D,  et  al.  Vein  visualization: patient characteristic factors and efficacy of a  new  infrared  vein  finder  technology.  Br  J Anaesth. 2013 Jun;110(6):966–71.
11. Wardhani  YD.  Perbandingan  keberhasilan insersi  kanul  intravena  antara  penggunaan dan tanpa penggunaan penampil vena pada pasien pediatrik [Tesis]. Jakarta: Universitas Indonesia. 2016.
12. Kim MJ, Park JM, Rhee N, Je SM, Hong SH, Lee  YM,  et  al.  Efficacy  of  VeinViewer  in pediatric  peripheral  intravenous  access:  a randomized  controlled  trial.  Eur  J  Pediatr.
2012;171(7):1121–5.
13. Pagnutti L, Bin A, Donato R, Di Lena G, Fabbro C,  Fornasiero  L,  et  al.  Difficult  intravenous access  tool  in  patients  receiving  peripheral chemotherapy: A pilot-validation study. Eur J Oncol Nurs. 2016 Feb;20:58–63.
14. Hadaway  LC,  Millam  DA.  On  the  road  to successful I.V. starts. to. Nursing. 2007 Okt;35 Suppl On:1-14.