Pengaruh Manajemen Bahu Terhadap Shoulder Pain Halaman 65 - 77 Henny Pongantung, dkk

## PENGARUH MANAJEMEN BAHU TERHADAP SHOULDER PAIN PADA PASIEN SESUDAH
STROKE

## [THE EFFECT OF SHOULDER MANAGEMENT ON PAIN SHOULDER IN PATIENTS AFTER STROKE ]
Henny Pongantung 1 , Brigitte Yustina David 2 , Dewi Wowor 3 , Fransiskus Dotulong 4 STIK Stella Maris Makassar 1 , Akper Gunung Maria Tomohon 2,3,4 e-mail : hennypongantung@gmail.com
DOI : DOI 10.47718/jpd.v8i02.1153 ABSTRAK Latar  Belakang :  Shoulder  pain  merupakan  komplikasi  yang  banyak ditemukan  pada  pasien  pasien  yang  mengalami  stroke    karena  terjadi peregangan  dan  peradangan  sendi  bahu    dan  extermitas  atas  yang lemah  dan  dapat  juga  terjadi  karena  spastisitas  otot,  dimana  terdapat kerusakan  pada  bagian  otak  yang  mengontrol  otot-otot,  dan meningkatkan  tonus  otot.  Spasitas  akan  menekan  otot-  otot  dan bergerak  abnormal,  akibat  spasme  maka  akan  menyebabkan  nyeri. Kondisi  ini    dapat  mengganggu  proses  Latihan  dan  aktifitas  setiap  hari sehingga  proses  penyembuhan  atau  kemandirian  menjadi  terlambat. Tujuan : Mengetahui pengaruh manajemen bahu terhadap shoulder pain pada  pasien  sesudah  stroke. Metode  : Jenis  penelitian  ini  adalah  pre- eksperiment  design  dengan  rancangan  one  group  pre-  test-  post  test design. Metode sampling yang digunakan yaitu Non-probability sampling dengan  pendekatan  consecutive  sampling  dengan  jumlah  sampel  40 responden  yang  dilakukan  intervensi  manajemen  bahu  dalam  waktu periode    empat  bulan  dengan  frekuensi  dua  kali  setiap  hari. Pengumpulan  data  menggunakan  lembar  observasi  yaitu    instrumen yang digunakan yaitu VAS (Visual Analog Scale) dan data diolah dengan menggunakan    uji  T  berpasangan  dan  diperoleh  nilai  p=0,000  dengan tingkat  kemaknaan  α=0,05. Hasil :  penelitian  ini  menunjukkan  ada pengaruh  manajemen  bahu  terhadap  shoulder  pain  pada  pasien sesudah  stroke. Saran :  Metode  manajemen  bahu  ini  dapat  digunakan oleh perawat dan keluarga Ketika pasien berada di Rumahsakit maupun Ketika pulang ke rumah
Kata kunci : Manajemen bahu, shoulder pain,  stroke
Pengaruh Manajemen Bahu Terhadap Shoulder Pain
Halaman 65 - 77 Henny Pongantung, dkk
ABSTRACT Background: Shoulder pain is a common complication that is commonly found  in  patients  who  have  had  a  stroke  due  to  stretching  and inflammation of the shoulder joint and weak upper extermitas and  can also occur due to muscle spasticity, where there is damage to the part of the brain that controls the muscles, and increases muscle tone. Spacity will compress the muscles and move abnormally, as a result of spasm it will cause pain. This condition can interfere with the process of exercise and  activities  every  day  so  that  the  healing  process  or  independence becomes  too  late .  Objective: To  determine  the  effect  of  shoulder management  on  shoulder  pain  in  patients  after  stroke. Methods: This type  of research is a pre-experimental design with one  group pre-test- post  test  design.  The  sampling  method  used  was  non-probability sampling with a consecutive sampling approach with a sample size of 40 respondents  who  carried  out  shoulder  management  interventions within a period of four months with a frequency of training two times a day. Collecting data using an observation sheet, namely the instrument used is the VAS (Visual Analog Scale) and the data is processed using the paired T test and obtained p = 0.000 with a significance level of α = 0.05. Results: This study shows there is an effect of shoulder management on shoulder  pain  in  patients  after  stroke. Suggestion: This  shoulder management  method  can  be  used  by  nurses  and  families  when  the patient is in the hospital or when he returns home.
Keywords: Shoulder management, Shoulder pain, Post stroke PENDAHULUAN
Stroke  merupakan  penyebab  kematian  kedua  dan merupakan  penyebab  ketiga  kecacatan  di  dunia  (WHO,  2016).  Di Indonesia,  diperkirakan  setiap  tahun  terjadi  500.000  penduduk terkena serangan stroke, sekitar 125.000 orang meninggal sisanya cacad ringan maupun berat (Riskesdas, 2013). Prevalensi stroke di Indonesia  berdasarkan  Riskesdas  2018  mengalami  peningkatan 10,9%  dibandingkan  tahun  2013  yaitu  7%.  Prevalensi  stroke tertinggi  terdapat  di  provinsi  Kalimantan  Timur  (14,7%),  dan terendah  terdapat  di  provinsi  Papua  (4,1%).  Pada  tahun  2013,
Pengaruh Manajemen Bahu Terhadap Shoulder Pain Halaman 65 - 77
Henny Pongantung, dkk
Sulawesi  Selatan  merupakan  provinsi  dengan  prevalensi  tertinggi kejadian  stroke  (17,9%),  sedangkan  pada  tahun  2018  turun menjadi 10,6 %.
Berdasarkan  rekam  medik  RS  Stella  Maris,  jumlah  pasien stroke  rawat  inap  berdasarkan  jenis  kelamin  pada  tahun  2017 yaitu  laki-laki  berjumlah  145  orang,  perempuan  berjumlah  117 orang. Sedangkan pasien rawat jalan, laki-laki berjumlah 34 orang dan  perempuan  34  orang.  Tahun  2018  (Januari-Oktober)  jumlah pasien  stroke  rawat  inap  yaitu  laki-laki  berjumlah  106  orang  dan perempuan  berjumlah  81  orang.  Sedangkan  pasien  rawat  jalan yaitu  laki-laki  berjumlah  73  orang  dan  perempuan  berjumlah  41 orang.
Seringkali  pasien  setelah  stroke  masih  mengalami  gejala sisa  yaitu  gangguan motoric  hemiparese yang  berdampak terjadinya  shoulder  pain,  penurunan  kekuatan  otot  dan terbatasnya rentang gerak gejala ini merupakan komplikasi paling sering  terjadi  yaitu    88%  pasien  sesudah  stroke  (Zeferino  & Aycock, 2010).
Shoulder  pain terjadi    oleh  karena    peregangan  dan peradangan  sendi  bahu    dan extermitas atas  yang  lemah  atau dapat  juga  terjadi  karena  spastisitas  otot,  dimana  terdapat kerusakan  pada  bagian  otak  yang  mengontrol  otot-otot,  dan meningkatkan  tonus  otot.  Spasitas  akan  menekan  otot-  otot  dan bergerak  abnormal,  akibat  spasme  akan  menyebabkan  nyeri (Leigh, 2013).
Pengaruh Manajemen Bahu Terhadap Shoulder Pain Halaman 65 - 77
Henny Pongantung, dkk
Hasil  penelitian  oleh  Kuptniratsaikul  et  al  (2008),  pasien sesudah    stroke  dengan  rehabilitasi  sebanyak  232  pasien,  71,0% pasien  memiliki  minimal  1  komplikasi  yang  paling  sering  yaitu nyeri  muskuloskeletal  (32,4%),  disfungsi  pencernaan  dan  kemih (31,5%),  infeksi  (16,5%),  depresi  (13,8%),  dan  ansietas  (5,8%). Koog  &  Yoon  (2010), hemiplegic  shoulder  pain (HSP)  bervariasi dari 16%- 84% yang terjadi dalam waktu 2- 3 bulan setelah stroke. Stolzenberg  (2012),  insiden  HSP  ( Hemiplegic  Shoulder  pain ) bervariasi  dari 17% hingga 64% dalam 3 minggu  pertama setelah stroke.
Untuk  mengatasi  nyeri  diatas  latihan  manajemen  bahu terbukti  efektif  untuk  memperbaiki  pergerakan  ektremitas  atas, meningkatkan  aktivitas  sehari-hari,  dan  mengurangi  nyeri  bahu pada  pasien  stroke.  Manajemen  bahu  adalah  suatu  latihan  yang diberikan kepada pasien yang mengalami komplikasi shoulder pain dengan  cara  memberikan  massage/  pijatan  pada  daerah  scapula dengan  tujuan  untuk  mengurangi  rasa  nyeri  (Hayat,  2012). Manajemen  bahu  bermanfaat  dalam  memperbaiki  fungsi ektremitas  atas  dan  mengurangi  shoulder  pain  yang  disebabkan oleh kekakuan atau spastik (Sebastian, 2011).

## METODE PENELITIAN
Penelitian ini menggunakan jenis penelitian pre-eksperiment design dengan  rancangan one  group  pre-test-post  test  design artinya peneliti  hanya menggunakan satu kelompok untuk tanpa diacak, responden yang akan di teliti sebelumnya di ukur tingkat
Pengaruh Manajemen Bahu Terhadap Shoulder Pain Halaman 65 - 77 Henny Pongantung, dkk
nyeri  (  pretest)  dan  sesudah  diberikan  latihan  manajemen  bahu dilakukan  penilaian  kembali tingkat  nyeri  bahu  ( post-test) lalu bandingkan hasil yang diperoleh pada tahap pre-test dengan post- test .
Populasi  penelitian  adalah  seluruh  pasien  yang  mengalami stroke yang di rawat di RS Stella Maris, Makassar dengan kriteria inklusi  yaitu  mengalami  masalah  nyeri  bahu,  Kesadaran  penuh, memahami  perintah  yang  disampaikan  .  Pengambilan  sampel dengan  cara Non-probability  sampling dengan  pendekatan consecutive  sampling artinya  sampel  dipilih  melalui  penentuan subyek  yang  memenuhi  kriteria  penelitian  dan  diberi  perlakuan dalam  waktu  yang  telah  ditentukan  sampai dengan  jumlah  40 responden.  Intervensi  latihan  manajemen  bahu  yang  diajarkan peneliti pada pasien stroke dilakukan pada hari pertama dan hari selanjutnya  dibantu  oleh  keluarga  dengan  didampingi  oleh peneliti  selama  kurun  waktu    6  –  7  hari  ,  latihan  ini  dilakukan setiap    pagi  dan  sore    selama  lima  menit  dan  sesudah  7  hari dilakukan pengukuran tingkat nyeri dengan mengunakan alat ukur lembaran observasi Visual Analog Scale.
Hasil  pengumpulan  data  dianalisis  menggunakan  uji  T- berpasangan  dengan  tingkat  kepercayaan  95%  (α=  0,05). Penelitian  ini  juga  telah  mendapat  rekomendasi  dari  Badan Kesatuan  Bangsa  Politik    Dan  Perlindungan  Masyarakat Pemerintah Provinsi Sulawesi Selatan serta telah mendapat  ijin.
Pengaruh Manajemen Bahu Terhadap Shoulder Pain Halaman 65 - 77
Henny Pongantung, dkk
HASIL DAN PEMBAHASAN Tabel 1 : Distribusi Frekuensi Berdasarkan Karakteristik Demografi  dan Diagnosa Medik Karakteristik Responden Frekuensi (%) Jenis Kelamin Perempuan Laki- laki 18 22 45 55 Umur 41- 50 51-60 >60 2 14 24 5 35 60 Diagnosa Medik HS NHS 14 26 35 65 Tabel 2. Distribusi Frekuensi Berdasarkan Shoulder Pain Sebelum dan Sesudah Dilakukan Manajemen Bahu
Tingkat Nyeri Pre (%) Post (%) 10 - - - 9 - - - 8 8 20 - 7 4 10 - 6 12 30 2 5 5 4 10 4 10 4 12 30 10 25 3 - - 4 10 2 - - 18 45 1 - - 2 5
Tabel  3.  Analisis  Pengaruh  Manajemen  Bahu  Terhadap Shoulder Pain Pada Pasien sesudah Stroke.
Variabel Mean Mean Difference N P Pre-test 5,80 1.75 40 0,000 Post-test 3,05 40
Dari  tabel  3  hasil  analisa  uji  t-berpasangan  menunjukkan bahwa  nilai  mean  pada  pre-test  sebesar  5,80  dan  post-test sebesar  3,05.  hasil  uji  T  dengan  nilai  p=0,000  dengan  tingkat kemaknaan  nilai  α=0,05.  Tabel  di  atas  menunjukkan  penurunan
Pengaruh Manajemen Bahu Terhadap Shoulder Pain Halaman 65 - 77
Henny Pongantung, dkk
nyeri bahu sebesar 1.75 (nyeri ringan) pada pasien yang menerima manajemen nyeri.
Dari  hasil  penelitian  rata-rata  shoulder  pain  sebelum diberikan  intervensi  manajemen  bahu  yaitu  berada  pada  tingkat nyeri  sedang  (5,80).  Shoulder  pain  merupakan  masalah  yang sering terjadi pada pasien setelah stroke, akibat  adanya lesi atau kerusakan di otak bagian Upper Motor Neuron (UMN) di SSP yang menimbulkan  obstruksi  pembuluh  darah  sehingga  sel  saraf mengalami iskemia. Sel- sel saraf yang mengalami iskemia dalam beberapa  menit  akan  mengalami  kerusakan  irreversibel  dan akhirnya akan mengalami disfungsi. Lokasi dan besarnya disfungsi sel  saraf  otak  akan  menentukan  jenis  defisit  neurologis  yang terjadi.  Kerusakan  pada  UMN  menyebabkan  otot  menjadi  kaku, tegang dan lumpuh sehingga menimbulkan nyeri (Suyono, 2013).
Hal  ini  sejalan  dengan  penelitian  Stolzenberg  (2012),  yang menunjukkan  bahwa  insiden  shoulder  pain  bervariasi  dari  17%- 64%  dalam  3  minggu  pertama  setelah  stroke,  adapun  penelitian Gould (2017), menyatakan bahwa shoulder pain dapat muncul 2-3 bulan setelah stroke.
Sesuai penelitian Zeferino dan Aycock (2010), bahwa pasien setelah  stroke  yang  mengalami  gangguan  motorik  88%  yang mengakibatkan  terjadinya  shoulder  pain.  Tjodronegoro  (2013), mengatakan  bahwa  nyeri  bahu  akibat  spastisitas  pada  pasien setelah  stroke  banyak  terjadi  akibat  imobilisasi  dalam  jangka waktu yang lama khusunya pada bagian ektremitas atas.
Pengaruh Manajemen Bahu Terhadap Shoulder Pain Halaman 65 - 77
Henny Pongantung, dkk
Dampak  dari  shoulder  pain  bagi  pasien  stroke  yaitu  akan mengalami  ketidakmandirian  dalam  melakukan  aktivitas  sehari- hari  sehingga  memerlukan  bantuan  dari  keluarga  (Creamona, 2017).  Hal  ini  juga  di  dukung  oleh  Guyton  &  Hall  (2014),  bahwa penderita  stroke  yang  mengalami  shoulder  pain  akan menyebabkan  gangguan  aktifitas,  salah  satunya  diakibatkan  oleh menurunnya kekuatan otot ekstremitas sebagai akibat dari adanya lesi  di  korteks  motorik.  Namun,  apabila  ditangani  dengan  baik maka  dapat  meringankan  beban  penderita,  meminimalkan kecacatan dan mengurangi ketergantungan pada orang lain dalam beraktivitas (Brilianti, 2016).

## Shoulder pain setelah diberikan manajemen bahu
Setelah  diberikan intervensi rata rata nyeri menurun pada tingkat  nyeri  ringan  3,05.  Manajemen  bahu  merupakan  suatu latihan  dengan  menggunakan  beberapa  macam  gerakan  pada scapula  yang  bertujuan  untuk  membantu  pasien  dalam mengontrol  dan  mengurangi  nyeri  pada  bahu  (Lynch,  2013). Gerakan ini akan merangsang ujung saraf sensorik dan pembuluh darah  sehingga  akan  melepaskan  histamin  yang  akan  membantu pelepasan nitric oxide (NO) dari endotel vaskuler agar berdilatasi yang akan secara langsung dapat membantu meningkatkan aliran darah  ke  sel.  Selain  itu  tahap  ini    terjadi  juga  pelepasan  platelet activiting  factor  (PAF),  pelepasan  serotonin  dan  bradikinin  yang berfungsi  sebagai  vasodilator  sekaligus  neurotransmiter  yang membawa  signal  ke  batang  otak  mengaktifkan  kelenjar  pineal
Pengaruh Manajemen Bahu Terhadap Shoulder Pain Halaman 65 - 77
Henny Pongantung, dkk
yang  memproduksi  hormon  melatonin  yang  dapat  membantu mencegah  kerusakan  sel  di  otak  maupun  di  pembuluh  darah sehingga akan mengurangi rasa nyeri pada bahu (Sudirman, 2015).
Spastisitas timbul bila terdapat peningkatan tegangan otot. Tegang  otot  ini  disebabkan  adanya  peningkatan  kepekaan terhadap  rangsang  pada  reseptor  proprioseptif  yang  terdapat dalam  otot  (Pahlevi,  2012).  Manajemen  bahu  akan  memberikan efek  perengangan  ,mencegahan  pemendekan  otot  dan meningkatkan  sensitivitas  gelendong  otot  dan  merangsang gelendong  otot  untuk  berkontraksi,  namun  pada  akhirnya menginhilasi kontraksi dan menghambat motor neuron alfa. Selain itu manajemen bahu akan memberikan tekanan pada tendon otot yang  mengalami  hipertonus  dan  juga  akan  merangsang menginhibisi tonus otot  agonis yang abnormal dan memfasilitasi kerja otot antagonis sehingga menghambat tonus yang tinggi pada otot agonis (Ali Akbar, 2016).
Hal  ini  sejalan  dengan  penelitian  Sudiono  (2011),  dimana pemberian manajemen bahu selama 14 hari  pada pasien sesudah stroke  dapat  memberikan  rasa  rileks  pada  otot  sehingga  dapat mengurangi rasa nyeri, ada pun penelitian lain menyatakan bahwa pemberian manajemen bahu selama 1 bulan yang dilakukan setiap hari  akan  memberikan  pengaruh  yang  sangat  besar  terhadap pasien  sesudah  stroke  yang  mengalami  komplikasi  nyeri  bahu (Muliyadi, 2015).
Keluhan  yang  dirasakan  responden  selama  penelitian
Pengaruh Manajemen Bahu Terhadap Shoulder Pain Halaman 65 - 77
Henny Pongantung, dkk
seperti  pegal-  pegal,  kaku  dan  nyeri  pada  bahu  sampai  tangan serta  sering  merasa  kesemutan,  berkurang  setelah  diberikan latihan manajemen bahu. Sebagian besar responden mengatakan bahwa dengan latihan tersebut mereka merasa lebih diperhatikan, merasa tenang, nyaman dan rileks.
Pengaruh manajemen bahu terhadap shoulder pain pada pasien sesudah stroke
Hasil  penelitian  ini  ditemukan  ada  pengaruh  manajemen bahu terhadap shoulder pain pada pasien sesudah  stroke . Hal ini sejalan dengan beberapa  penelitian yang terkait  meskipun waktu dan  lama  penelitian  berbeda,  tetapi  terdapat  pengaruh manajemen  bahu  terhadap  shoulder  pain  pada  pasien  sesudah stroke  diantaranya  penelitian  menurut  (Koong  dan  Yoon  ,2011) Dan  Walsh  (2016),  menemukan  pula  ada  pengaruh  manajemen nyeri  bahu  terhadap  pasien  setelah  stroke,  jika  diberikan beberapa  gerakan  pada  scapula  yang  dilakukan  1  kali  sehari selama  seminggu  dalam  waktu  15  menit.  Sebastian  (2011), menyebutkan  manajemen  bahu  bermanfaat  dalam  memperbaiki fungsi  ekstremitas  atas  dan  mengurangi  shoulder  pain  yang disebabkan oleh kekakuan dan spastik.
Shoulder  pain dapat  terjadi    oleh    beberapa  faktor  yaitu usia,  dimana  lebih  banyak  dialami  oleh  usia  >60  tahun,  hal  ini dikarenakan  semakin  bertambahnya  usia  semakin  tinggi  pula resiko  terkena  stroke  dan  berkomplikasi menjadi  shoulder  pain . Berdasarkan jenis kelamin, laki-laki  lebih rentan  terkena shoulder
Pengaruh Manajemen Bahu Terhadap Shoulder Pain Halaman 65 - 77
Henny Pongantung, dkk
pain dibanding  perempuan  karena  perempuan  memiliki  hormon esterogen  dan  progesteron  yang  berfungsi  menjaga  kekenyalan otot  dan  ligamen.  Sedangkan  pada  wanita  yang  sudah  megalami menopause  terjadi  ketidakseimbangan  hormone  sehingga  lebih rentan mengalami shoulder pain .
KESIMPULAN & SARAN : Bahwa Tindakan melakukan Latihan bahu dapat mengurangi gejala shoulder pain atau menurunkan nyeri bahu  pada pasien sesudah stroke.  Penelitian  terdapat  kelemahan  yang  perlu  menjadi perhatian  yaitu  belum  menggunakan  kelompok  kontrol  dan jumlah responden masih kurang .
Saran  :  Diharapkan  penelitian  ini  dapat  dijadikan  sebagai informasi  bagi  pasien  dan  keluarga  agar  melakukan  manajemen bahu  pada  pasien  setelah  stroke  di  rumah  sebagai  latihan  untuk mengurangi nyeri dan meningkatkan lingkup gerak sendi. Keluarga dapat  memberikan  pengaruh  yang  besar  terhadap  proses pemulihan  pasien  setelah  stroke,  dengan  memberikan  dukungan emosional  dan  membantu  dalam  melakukan  latihan  sehingga mendorong pasien untuk menjalani pemulihan.
Diharapkan  kepada  rumah  sakit  agar  dapat  memberikan pelatihan  kepada  tenaga  medis  di  ruang  keperawatan  mengenai manajemen  bahu  mengingat  manajemen  bahu  masih  sangat jarang dilakukan di Rumah Sakit.
Untuk  peneliti  lain  yang  akan  melakukan  penelitian  yang sama  ,  di  sarankan  untuk  menggunakan  kelompok  kontrol  agar hasil intervensi dari  dapat dibanding dengan kelompok intervensi.
Pengaruh Manajemen Bahu Terhadap Shoulder Pain
Halaman 65 - 77 Henny Pongantung, dkk
DAFTAR PUSTAKA Brilianti.,  2016.  Faktor  Risiko  Kejadian  Stroke  Usia  Muda  Pada Pasien Rumah  Sakit Brawijaya Surabaya .Media Ners. Vol 2. Diakses pada 14 September 2018. Creamona,  Dechany  Aisyah.,  2017.  Faktor  yang  Berhubungan dengan  Kualitas  Hidup  Penderita  Stroke  di  RS  Universitas Hasanuddin  Kota  Makassar  Tahun  2017.  Diakses  tanggal  13 September 2018.
Gould., 2017. Treatments to Promote Neural Repair After Stroke. Journal of Stroke. Diakses tanggal 20 September 2001.
Guyton & Hall (2007). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta: EGC
Hayat.,  2012.  Efeect  of  slow  stroke  back  massage  (SSBM)  on shoulder  pain  and  hand  function  in  patients  with  stroke. Diakses tanggal 3 Desember 2018.
Koog  YH  &  Yoon  K.,  2011.  Interventions  for  hemiplegic  shoulder pain:  systematic  review  of  randomized  controlled  trials. Disability Rehabilitation. Diakses tanggal 30 September 2018.
Kuptniratsaikul. et al., 2008. Post stroke shoulder subluxation and shoulder pain: a cohort multicenter study. J Med Assoc Thai.
Di akses tanggal 20 September 2018. Leigh.,  2013.  Pain  after  stroke.  Research  Gate.  Diakses  pada tanggal 16 September 2018. Lynch., 2013. Early Mobilization After Stroke. https://www.strokejournal.org/article/S1052- 3057(16)30293-2/fulltext. Diakses tanggal 9 Oktober 2018.
Nursalam.,  2013.  Metodologi  Penelitian  Ilmu  Keperawatan: Pendekatan Praktis. Ed 3. Jakarta: Salemba Medika.
Rikesdas.,  2013.  Laporan  nasional  riset  kesehatan  dasar.  Jakarta:
Pengaruh Manajemen Bahu Terhadap Shoulder Pain Halaman 65 - 77
Henny Pongantung, dkk
Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kementrian Kesehatan  RI.  http://www.depkes.go.id/resources/.  Diakses tanggal 14 September 2018.
Riskesdas., 2018. Hasil Utama Riskesdas. Jakarta: Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kementrian RI. www.depkes.go.id/pdf.php?id=18032100001. Diakses tanggal 1 November 2018.
Sebastian,  H.T.,  2011.  Rehabilitasi  Stroke.  http://www. akupresur.com/. Diakses tanggal 20 September 2018.
Stolzenberg,  D.,  2012.  Current  and  future  interventions  for glenohumeral subluxation in hemiplegia secondary to stroke. Top Stroke Rehabilitation. Diakses tanggal 7 Oktober 2018.
Sudiono,  A.  2011.  Gangguan  Sensori  Motor  pada  Penderita Hemiplegia Pasca Stroke. Workshop Fisioterapi pada stroke. IKAFI Jakarta. Diakses tanggal 4 Maret 2019.
Sudirman.  2015.  Mekanisme  Kinerja  Manajemen  Bahu. http://www.wemjournsp.org/article/D235279192.pdf. diakses tanggal 9 Maret 2019. Suyono,  A.,  2013.  Gangguan  Sensori  Motor  pada  Penderita Hemiplegi Pasca Stroke. eprints.ums.ac.id/6637/2/J100060059.pdf. Diakses tanggal 3 Desember 2018.