## FIDELITY CASE MANAGEMENT SYSTEM PADA PASIEN STROKE RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT UNIVERSITAS GADJAH MADA
Novi Zain Alfajri 1 , Rizaldy Taslim Pinzon 2 , Trisasi Lestari 3 1 Magister Manajemen Rumah Sakit Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada
2 Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Duta Wacana
3 Program Studi Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada
Korespondensi: novizainalfajri@gmail.com

## ABSTRAK
Latar Belakang: Koordinasi asuhan pasien masih bermasalah di RS UGM khususnya  dalam  perencanaan  perawatan  dan  proses  transisi.  RS  UGM menerapkan case  management  system untuk  memperbaiki  koordinasi  asuhan kasus kompleks salah satunya stroke. Evaluasi dilakukan terhadap implementasi sistem tersebut.
Tujuan: Mengevaluasi fidelity case management pasien stroke rawat inap dan mengidentifikasi faktor-faktor implementasinya.
Metode: Penelitian  implementasi,  disain concurrent  mixed  method , dilaksanakan  November  2016-Januari  2017  di  RS  UGM.  Pengambilan  data dengan wawancara mendalam terhadap case manager, diskusi kelompok terarah paramedis,  dan  observasi  proses  koordinasi. Fidelity yang  dinilai  meliputi kepatuhan  terhadap  cakupan  dan  konten.  Evaluasi  luaran  dibatasi  pada  lama hari rawat dan angka kematian.
Hasil dan Pembahasan: Kepatuhan alur case management dan cakupan kasus  masih  rendah  yaitu  2%  dan  19%.  Ketersediaan  petunjuk  teknis  dan pemahaman  professional  pemberi  asuhan  yang  belum  memadai  menjelaskan rendahnya  kepatuhan  dan  rendahnya  cakupan  kasus.  Faktor  pendukung implementasi adalah ketersediaan panduan, pelatihan, dukungan pimpinan, dan respon  tim.  Kendala  implementasi  adalah  kurangnya  petunjuk  teknis,  kendala waktu  koordinasi  akibat  terbatasnya  SDM,  dan  tingkat  sosial  edukasi  pasien. Evaluasi  angka  kematian  menurun,  rerata  lama  hari  rawat  memanjang. Responden merasakan manfaat case management dalam memperbaiki koordinasi tim.
Kesimpulan: Fidelity implementasi case management system di RS UGM rendah dalam hal kepatuhan konten dan cakupan kasus. Rerata lama hari rawat memanjang,  tetapi  rentang hari  rawat  memendek.  Angka  kematian  kasus  yang dengan case  management  system lebih  kecil . Respon  partisipan  mendukung implementasi.  Strategi  fasilitasi  belum  optimal  sehingga  mempengaruhi rendahnya fidelity .
Kata Kunci: fidelity , stroke, case management system

## FIDELITY OF CASE MANAGEMENT SYSTEM FOR STROKE PATIENT AT UNIVERSITAS GADJAH MADA HOSPITAL
Novi Zain Alfajri 1 Rizaldy Taslim Pinzon 2 Trisasi Lestari 3 1 Magister Manajemen Rumah Sakit Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada
2 Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Duta Wacana
3 Program Studi Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada
Correspondence: novizainalfajri@gmail.com

## ABSTRACT
Background: Care  coordination  is  still  problematic  in  UGM  Hospital especially in care planning and transition process. UGM Hospital implementing case management systems to improve care coordination for complex cases include stroke patient. An evaluation of the system is required
Objective: To  evaluate  the  fidelity  case  management  of  stroke  patients hospitalized and identify the implementation related factors.
Methods: The  study  implementation,  concurrent  design  mixed  method, carried out in November 2016-January 2017 in UGM Hospital. Retrieving data used are in-depth interview, focus group discussions, and observation of the coordination process. Fidelity assessed include adherence to the scope and content. Evaluation of outcomes is limited to the average length of stay and mortality rate.
Results and Discussion: Adherence to the content of case management is only 2%.  The screening and post discharge follow up steps have not been fulfilled because of the implementer’s adherence and competence and the lack of technical guidelines. The discrepancy of screening affects the low coverage of cases i.e. 19%. The supporting factors  of  implementation  are  participant  responsiveness,  and  the barriers of implementation include low facilitation strategies such as lack of technical manuals and training. Outcomes evaluation showed declining mortality, increased average  length  of  stay.  Respondents  gain  the  benefit  of  case  management  in improving care coordination among providers.
Conclusions and Recommendations: The low fidelity of case management system at UGM Hospital indicated by low adherence of content and coverage. The average length of stay is lengthened, but the day range is shortened. Stroke case mortality rate with case management is smaller. Good participant's responsiveness as  a  moderator  factor  of  fidelity  but  incomplete  facilitation  strategy  can  be  an explanation for the low fidelity.
Keywords: fidelity, stroke, case management system

## PENDAHULUAN
Mutu pelayanan dan koordinasi  asuhan  masih  menjadi permasalahan  di  Rumah  Sakit
Universitas Gadjah Mada (RS UGM). Ketidakjelasan  transisi/ handover pasien,  perencanaan  perawatan/ terapi,  dan  realisasi  rencana  terapi merugikan pasien dan menyebabkan ketidaknyamanan  hubungan  antar petugas/  unit  pada  kasus  kompleks yang  salah  satunya  adalah  stroke. Implementasi case management untuk  kasus  stroke  di  RS  UGM diharapkan  mampu  meningkatkan koordinasi  asuhan,  menambah  nilai bagi pasien dan keluarga, mengurangi  dampak  yang  serius pasca  rawat,  dan  secara  umum meningkatkan mutu pelayanan.
Kajian awal diperlukan untuk evaluasi implementasi case management di  RS  UGM  untuk memastikan implementasi yang optimal. Stroke  merupakan  salah  satu
penyakit  kronis  yang  kompleks  dan berdampak  besar  terhadap  kondisi fisik  pasien  serta  kehidupan  sosial dan  ekonominya.  Bahkan  kasus stroke merupakan salah satu penyakit yang berisiko tinggi menyebabkan  kematian.  Manajemen penyakit stroke ketika terjadi serangan, selama perawatan, hingga manajemen pasca stroke membutuhkan intervensi yang komprehensif  untuk  pengendalian faktor  risiko,  pemenuhan  terapi  dan rehabilitasi, serta pencegahan readmisi dan rekurensi stroke. 1,2 Case Management adalah proses kolaborasi dalam hal asesmen,  perencanaan,  fasilitasi, koordinasi  asuhan,  evaluasi,  dan advokasi  pilihan  pelayanan  untuk memenuhi kebutuhan yang komprehensif dari pasien dan keluarga  melalui  komunikasi,  dan tersedianya  sumber  daya  yang memadai  untuk  mencapai  luaran
yang efektif. 3 Ruang lingkup pelayanan c ase management meliputi edukasi, koordinasi asuhan, pemenuhan kebutuhan pasien,
manajemen transisi, dan manajemen utilisasi. 4 Case Management diyakini efektif  dalam  meningkatkan  luaran pasien  stroke,  mengurangi  risiko kecacatan, mengurangi restriksi partisipasi peran, memperbaiki persepsi kesehatan, mengurangi biaya  perawatan,  mengurangi  lama rawat, mengurangi readmisi, mengurangi hospitalisasi tak terencana, menambah nilai, kepuasan,  kemandirian  pasien  dan kualitas hidup yang lebih baik. 5,6 Penting  untuk  menilai fidelity case management karena variabel ini menjembatani hubungan antara intervensi case  management dengan luarannya dan mencegah kesimpulan yang salah tentang efektivitas sistem 7 .  Terdapat  5  elemen  dalam fidelity yaitu  kepatuhan  yang  terdiri atas content, cakupan , dose delivery ; paparan yang  berkaitan  dengan jumlah  program  yang  dilaksanakan, jumlah kehadiran, jumlah dan durasi sesi; mutu intervensi; respon partisipan; dan diferensiasi program. 7,8 Selain  itu  terdapat elemen  moderator  potensial  yang mempengaruhi kepatuhan yaitu kompleksitas intervensi, strategi fasilitasi,  mutu  intervensi,  deskripsi kebijakan yang komprehensif, respon partisipan,  rekruitmen  dan  konteks layanan. 8

## METODE PENELITIAN
Penelitian implementasi dengan  desain concurrent  mixed method untuk mendeskripsikan implementasi case  management dan mengeksplorasi  faktor-faktor  yang berhubungan, dilaksanakan di Instalasi  Rawat  Inap  RS  UGM  pada bulan  November  2016  -  Januari 2017.  Teknik  pengambilan  data dengan wawancara
mendalam terhadap case  manager, diskusi
kelompok  terarah  pada  6  orang paramedis dengan purposive sampling ,  serta  4x  observasi  proses koordinasi  asuhan  pasien  stroke dengan convenience sampling . Variabel  yang  dinilai  adalah fidelity yang  meliputi  kepatuhan  terhadap konten dan cakupan case management ,  lama  hari  rawat  dan angka  kematian  kasus  strokes sebagai luaran pasien, serta deskripsi moderator  potensial  yaitu  strategi fasilitasi  dan  respon  partisipan. Variabel karakteristik pasien dideskripsikan  untuk  memperkaya analisis data. Analisis data kuantitatif univariate untuk mendeskripsikan karakteristik kasus dan  luaran  pasien.  Analisis  data kualitatif  untuk  menjelaskan  faktor- faktor  yang  berhubungan  dengan implementasi case management .
Konfirmasi  data  dilakukan  dengan telaah  data  rekam  medis,  dokumen kebijakan, clinical  pathway ,  dan dokumentasi kegiatan case manager .

## HASIL PENELITIAN
Karakteristik  pasien  stroke  RS
UGM sejak penerapan case management  system tahun  2016 pada Tabel 1.
Tabel 1. Karakteristik pasien stroke tahun 2016 Variabel Case Management Nilai p ya tidak n % n % Jenis kelamin Laki-laki 28 55 130 60 0,537 Perempuan 23 45 88 40 Umur 20-49 4 8 28 13 0,436 50-69 26 51 114 52 70-lebih 21 41 76 35 Pembiayaan BPJS 39 76 160 73 0,244 Jamkes lain 12 24 46 21 Umum 0 0 12 6 Jalur Admisi IGD 43 84,3 172  78,9 0,385 Poliklinik 8 15,7 46 21,1 Penyakit Komorbid Hipertensi 26 50,1 91 41,8 0,570 Diabetes Melitus 4 7,8 20 9,2 HT dan DM 5 9,8 35 16 Bukan HT, bukan DM 16 31,3 72 33 Penurunan Kesadaran Ya 9 17,6 38 17,4 0,971 Tidak 42 82,4 180  82,6 Tipe Stroke Perdarahan 7 13,7 31 14,2 0,927 Non Perdarahan 44 86,3 187  85,8 Tingkat Perawatan Awal Intensive Care 5 9,8 16 5,9 0,555 Non Intensif 46 90,2 202  94,1 Pengelolaan DPJP Rawat bersama 18 35,3 65 29,8  0,419 Tidak rawat bersama 33 64,7 153  70,2 Cara Pulang Membaik 47 92,2 182  83,5 0,281 Rujuk 0 0 4 1,8 Meninggal 4 7,8 26 11,9 Pulang paksa 0 0 6 2,8 Karakteristik pasien case management dibandingkan  dengan pasien tanpa case management tidak menunjukkan
perbedaan yang signifikan (tabel 1).
Kesesuaian pelaksanaan case management system Evaluasi standar proses difokuskan  pada  kepatuhan  dalam hal  konten  alur  dan  ruang  lingkup, serta  cakupan case  management
system .  Evaluasi ouput dilakukan untuk  capaian  lama  hari  rawat  dan angka kematian kasus.
a. Kepatuhan  terhadap  konten/ alur case management system SCREENING ASSESMEN PLANNING IMPLEMENTASI FOLLOW UP POST DISCHARGE 1 5 4 3 2 Gambar 1.   Alur Case Management RS UGM Diadopsi dan disesuaikan dari Comission for Case Manager Certification,
2011 Komponen  esensial  dalam panduan case management meliputi skrining, asesmen, planning , implementasi, dan follow  up  post  discharge (alur case management ).
Skrining Skrining  merupakan  langkah awal dari case management. Pada tahap  ini,  terdapat  modifikasi subproses menjadi Skrining Aktivasi, Aktivasi Case  Manager , dan Skrining Verifikasi. Skrining Aktivasi  dilakukan  oleh  dokter/ perawat  jaga  sesuai  kriteria kasus yang perlu case management yaitu  kasus  risiko
tinggi, high cost , multi-diagnosis/ multi-dokter  penanggung  jawab pelayanan (DPJP), risiko length of stay panjang,  faktor  psikososial, faktor  ekonomi,  atau  faktor  lain yang  berisiko  menjadi  masalah dalam pelayanan. Apabila ditemukan  minimal  1  kriteria maka perawat/dokter akan melakukan Aktivasi Case Manager . Case manager merespon aktivasi tersebut dengan melakukan Skrining Verifikasi kriteria kasus kemudian mengidentifikasi kebutuhan pasien tersebut. Gambar 2. Modifikasi proses skrining Modifikasi tahap skrining tersebut  merupakan  kesepakat- an  bersama  dengan  tim  pemberi asuhan untuk mengatasi keterbatasan jumlah case manager .  Telusur  data  dari  51 pasien  yang  didampingi case manager pada  tahun  2016, menunjukkan  sebagian  besar kriteria yang diidentifikasi adalah Skrining aktivasi Aktivasi case manager Skrining verifikasi Dokter jaga/perawat Dokter jaga/perawat
Case manager
Skrining Case Management
“multi  diagnosis/ multi  DPJP” yaitu  sebesar  51%  kasus.  Tidak ditemukan kasus dengan kriteria
“faktor  ekonomi”  pada  Skrining
Aktivasi. Ditemukan kriteria “risiko  lain”  pada  1  kasus  yaitu kondisi  keluarga  pasien  dengan kecemasan  dan  banyak  keluhan selama  pelayanan  yang  dapat menghambat proses pelayanan. Asesmen Asesmen  yang  dilakukan  oleh
case  manager secara  langsung atau  melalui  koordinasi  tim pemberi asuhan sehingga didapatkan  hasil  asesmen  yang lebih komprehensif meliputi aspek klinis dan non klinis yang dirumuskan  sebagai  asesmen kebutuhan pasien. Planning Hasil asesmen pasien dirumuskan  sebagai  rencana tindak  lanjut  perawatan  ( care plan )  yang  mencakup  aspek klinis  maupun  administratif.
Case manager memfasilitasi kolaborasi  tim  klinis  maupun administratif  dalam  penyusunan care plan tersebut.
Implementasi Komponen  ini  merupakan proses untuk memenuhi rencana asuhan  yang  telah  disusun  oleh tim. Case  Manager melakukan
monitoring implementasi care plan dari  masing-masing  profesi yang  merawat  pasien.  Bukti kegiatan  implementasi care  plan didokumentasikan dalam bentuk asesmen ulang dan perencanaan ulang  dalam  konteks  evaluasi pasien  secara  periodik  sesuai kebutuhan selama pasien dirawat. Follow up post discharge Pasien  diidentifikasi  kebutuh- an pemulangannya untuk disiapkan  kebutuhan  tersebut sedini mungkin, dilakukan edukasi, untuk memastikan pasien tetap terpenuhi kebutuhannya  setelah  pulang dari  rumah  sakit.  Dalam  2x24 jam  pasca  pemulangan, case manager akan melakukan tindak lanjut  dengan  metode  telepon atau kunjungan rumah. Case manager harus mendokumentasikan setiap kegiatan  sesuai  alur  dalam sistem informasi elektronik untuk  memberikan  deskripsi bukti  kegiatan  pada  setiap  alur proses mulai dari skrining hingga follow  up  post  discharge .  Akan tetapi hasil telaah  menunjukkan kegiatan  alur case  management tidak  terdokumentasi  dengan lengkap.
Tabel 2. Kepatuhan dokumentasi alur Case Management (n=45 kasus)
Kegiatan/Alur case management Kepatuhan n % Aktivasi case manager 45 100 Skrining (verifikasi) 18 40 Asesmen 12 27 Planning 24 53 Implementasi 30 67 Follow up post discharge 1 2 Seluruh alur lengkap 1 2 Hasil diskusi kelompok terarah  menguatkan  temuan masalah  dalam  hal  kepatuhan dokumentasi tersebut.
“,…kadang asessmen itu baru  dilengkapi  di  akhir .…  saya juga  tidak  yakin  apakah  DPJP benar – benar membaca itu …” (dietisian)
b. Kepatuhan konten ruang lingkup case management RS UGM Ruang lingkup case management meliputi  edukasi, care  coordination ,  manajemen transisi, manajemen utilisasi.
Edukasi
Case  Manager melakukan koordinasi  dengan  tim  pemberi asuhan  dalam  hal  edukasi kepada  pasien.  Peran case manager adalah mengkoordinasi- kan  kebutuhan  edukasi  dan pelaksanaannya. Case  manager melakukan edukasi aspek administratif pelayanan dan proses  pelayanan  yang  bersifat umum.  Edukasi  aspek  klinis dilakukan oleh profesional pemberi asuhan. Koordinasi Asuhan Koordinasi  asuhan  difokus- kan  pada  penyamaan  persepsi, data/ information sharing, konfirmasi terkait rencana perawatan  pasien,  pengobatan, dan  pengendalian  risiko  dalam pelayanan. Case Manager memfasilitasi koordinasi tim melalui metode komunikasi interpersonal  dengan  profesional pemberi  asuhan  yang  diberi istilah Single Provider Coordination (SgPC),  program Visite  Bersama  tim  pemberi asuhan,  atau Interprofesional Team Meeting (ITeM) yaitu suatu bentuk diskusi kasus dengan tim yang  melibatkan  manajemen  RS UGM. Case manager juga memfasilitasi koordinasi berbasis teknologi  informasi  dan  aplikasi media  sosial  “whatsapp”  yang diberi istilah Online Interprofessional  Communication (OnIC).  Hasil  observasi  pada  4 kasus  menunjukkan  aktivitas
case  manager dalam  koordinasi asuhan. Case  manager berperan sebagai moderator diskusi, melakukan  pemantauan  tata- laksana  pasien  dan memberikan
umpan balik kepada tim (koordinasi intra hospital ). Koordinasi  dengan  pasien  dan keluarga dilakukan untuk mengoptimalkan luaran dan mendorong  kemandirian  pasien dan  keluarga.  Belum  tampak pembahasan  koordinasi  dengan fasilitas  kesehatan  lain  yang diperlukan  pasien  pasca  dirawat (koordinasi ekstra hospital ). Manajemen Transisi Transisi  pasien intra  hospital dimonitor  oleh case  manager dalam  hal  kesesuaian  alur  dan kebutuhan  transfer.  Manajemen transisi ekstra  hospital dimulai dengan discharge planning ,
penyiapan  pasien  dan  keluarga yang  akan  merawat,  dilanjutkan kegiatan follow up post discharge untuk memastikan transisi pasien berjalan baik. Manajemen Utilisasi Sumber daya pelayanan dikendalikan dengan cara verifikasi kelas perawatan, penentuan pemeriksaan pe- nunjang  dan  penggunaan  obat serta sumber daya lain, pemantauan  dan  umpan  balik tentang billing pasien kepada tim pemberi  asuhan. Case  manager mendorong tim dalam pemanfaatan sumber daya secara efisien tanpa mengorbankan aspek  mutu  lainnya  meskipun terkadang cukup dilematis.
c. Kepatuhan  terhadap  cakupan case management system
Cakupan case  management adalah  proporsi  kasus  yang didampingi case  manager pada tahun  2016  yang  menunjukkan kemampuan case  management dalam merespon kebutuhan pasien.  Cakupan  menjadi  salah satu indikator kesesuaian/ fidelity implementasi.  Cakupan case  management tahun  2016 ditunjukkan pada tabel berikut:
Tabel 3.  Cakupan Case Management pasien Stroke 2016 (n=269) Kategori Jumlah % Jumlah Aktivasi Case Manager 51 19 Pendampingan Case Manager 51 19 Dilihat dari cakupan case management stroke  dibanding total kasus stroke hanyalah 19%. Hal ini menimbulkan kecurigaan adanya  masalah  dalam  hal skrining pasien stroke yang perlu case management sehingga cakupannya masih rendah. Evaluasi lama hari rawat dan angka kematian kasus
a. Lama  Hari  Rawat  pasien  stroke tahun 2016
Lama  hari  rawat  merupakan salah  satu  indikator  kinerja/ mutu pelayanan. Data penelitian menunjukkan variabel lama hari rawat  pasien  stroke  tahun sebelum  dan  setelah  implemen- tasi case  management  system adalah sebagai berikut:
Tabel  4.  Lama  Hari  Rawat  Pasien  Stroke  sebelum  dan  setelah case management Kategori sebelum implementasi (tahun 2015) setelah implementasi (tahun 2106) Jumlah kasus (n) 132 227 Total lama hari rawat 688 1207 Rerata lama hari rawat 5,21 5,7 Lama hari rawat maksimal 20 18 Lama hari rawat minimal 1 2 Rerata lama hari rawat pasien stroke  periode  2016  adalah  5,7 hari, lebih panjang jika dibandingkan  tahun  2015  yaitu 5,21.  Lama  rawat  maksimal menurun  dari  20  hari  di  tahun
2015  menjadi  18  hari  di  2016.
Lama  hari  rawat  minimal  tahun 2016  adalah  2  hari.  Dapat dikatakan  rentang  lama  rawat pasien stroke setelah implementasi case  management system menjadi lebih pendek. Beberapa kasus stroke disertai kondisi ketidakseimbangan elektrolit, pneumonia, gagal jantung, atau penyakit katastropik lain sehingga perawatan  pasien  menjadi  lebih lama kemungkinan akibat penyakit  penyertanya.  Beragam-
nya  penyakit  penyerta  pada pasien  stroke  tersebut  mungkin dapat  menjelaskan  fenomena rerata  hari  rawat  yang  lebih panjang pada kasus dengan case management . Penelitian ini tidak mengukur  derajat  kompleksitas masing-masing  kasus  berdasar- kan  penyakit  penyertanya  dan tidak  menjelaskan  hubungan komplek-sitas dengan lama rawatnya.
Angka  kematian  kasus  stroke ( case  mortality rate),  data  tahun
2015 sebelum implementasi dengan  tahun  2016  setelah implementasi case  management system, menunjuk-kan angka kematian kasus stroke menurun,
tampak pada tabel berikut:

## Tabel 5.  Angka kematian pasien stroke tahun 2016
Sebelum implementasi (tahun 2015) Setelah implementasi (tahun 2016) Jumlah Kasus (n) 172 269 Jumlah Kematian 27 30 Angka kematian 16 % 11% Faktor  Moderator  pada fidelity implementasi case management
a. Strategi  fasilitasi  implementasi case management system
Strategi  fasilitasi  dimaksud adalah  penyediaan  sumber  daya untuk  optimalnya  implementasi sesuai rancangannya antara lain penyediaan panduan dan petunjuk  teknis  yang  memadai, pemenuhan  kebutuhan  SDM case manager termasuk tatakelola,  kebutuhan  pelatihan dan sistem insentif case manager , serta  sistem  teknologi  informasi yang  mendukung  pelaksanaan sistem. Dukungan sistem teknologi informasi untuk dokumentasi kegiatan case management terintegrasi  dalam electronic health records pasien. Pemenuhan  standar  sumber daya  manusia  dalam  panduan case management system mengatur tentang standar kualifikasi  dan  kompetensi case manager yaitu dokter umum atau
ners dengan  pengalaman  klinis minimal  3  tahun,  memiliki pemahaman  tentang  standar pelayanan,  kebijakan  Jaminan Kesehatan Nasional (JKN), menguasai keterampilan komunikasi interpersonal, komunikasi  efektif,  dan  teknik konseling sederhana. 9 Pengelolaan kasus stroke dilakukan  oleh  salah  satu case manager yaitu  ners,  dengan pengalaman  klinis  yang  dimiliki selama 10 tahun sebagai perawat fungsional. Pemenuhan kompetensi dasar dilakukan melalui pelatihan internal untuk
case  manager ,  dokter,  dan perawat penanggung jawab ruang rawat. “case  manager  ini  misalnya diikutkan kursus dimana begitu..mungkin magang di rumah sakit  mana  yang  betul – betul menggambarkan  ini  loh  case management .. saya kira itu akan membuat  kami  menjadi  lebih confiden t.” ( case manager ) Telaah  dokumen  kebijakan menemukan  kelemahan  strategi fasilitasi dalam kebijakan jenjang karir jabatan dan sistem insentif case  manager dalam  tata  kelola sumber  daya  manusia  di  RS UGM. Fasilitasi dalam penyediaan anggaran juga belum tercantum  secara  jelas  dalam rencana  anggaran  tahunan  RS UGM.
b. Respon partisipan terhadap case management
Partisipan  dalam  sistem case management pihak  yang  terlibat yaitu case  manager ,  profesional pemberi  asuhan,  serta  pasien dan  keluarga. Case  manager memiliki persepsi dan keyakinan tentang keunggulan dan manfaat sistem case management .
Komitmen case  manager terlihat dari  semangat  mereka  untuk melakukan  koordinasi  asuhan meskipun  belum  ada  jenjang karir  dan  insentif  yang  jelas. Hasil  diskusi  kelompok  terarah, respon PPA bermacam-macam di awal implementasi. Case Manager dipandang hanya sebagai  mekanisme  menekan
biaya perawatan untuk mengendalikan klaim.
“Masih  ada  yang  beranggapan bahwa case manager ini e.. apa.. ngurusin  plafon..  plafon – plafon terkait dengan klaim BPJS itu.”
( case manager ) Pada tahap selanjutnya, secara  umum  penerimaan  PPA terhadap sistem dan case manager cukup  baik.  Demikian juga  penerimaan  pasien  dan keluarga.  Dokter  penanggung jawab pelayanan bahkan melibatkan case  manager dalam
pengambilan  keputusan  untuk pasiennya.
“case  manager  itu  memang membantu,  sehingga  kami  dicari begitu..” “ pasien dan keluarga sepertinya sangat  nyaman  dengan  adanya kami  karena  mereka  merasa terfasilitasi” ( case manager ) Hambatan implementasi case management system Beberapa hambatan yang diidentifikasi adalah kurangnya jumlah case  manager ,  apoteker, dietisien,  fisioterapis,  serta  adanya hambatan komunikasi antara dokter dengan paramedis.
“…yang  paling  sulit  bila  beberapa DPJP  berbeda  pendapat  sehingga butuh tambahan waktu untuk pelayanan pasien untuk confirm.” (perawat 2)
Persepsi  profesional  pemberi asuhan di awal implementasi tentang sistem case management belum sama menjadi  kendala,  meskipun  saat  ini respon  profesional  pemberi  asuhan sudah menunjukkan partisipasi yang lebih  baik.  Belum  jelasnya  standar prosedur  operasional  tentang follow up  post  discharge dan  kunjungan rumah  serta  biaya  operasionalnya merupakan kendala lainnya.
“ kriteria  home  visit  itu  memang  kami belum jelas … belum ada pembiayaan khusus begitu”
( case manager ) Kendala dari faktor pasien dan keluarga yang disebutkan responden adalah  faktor  usia  dan  tingkat pemahaman mereka tentang kondisi penyakit  dan  prosedur  pelayanan kesehatan menjadi kendala tersendiri dalam pelayanan.
“stroke itu kan cenderung di usia yang sudah lanjut jadi memang kendalanya itu seringkali keluarganya yang menunggu ya sama sudah  berusia  lanjut  juga,…,literasi kesehatannya tidak terlalu tinggi. ” (dietisian) Identifikasi hambatan implementasi case management system menurut perspektif pemangku kepentingan dapat dirangkum dalam tabel berikut: Tabel 6. Identifikasi hambatan implementasi pada level pemangku kepentingan Kategori Hambatan Level pasien Hambatan  komunikasi  karena  usia  dan  literasi  kesehatan  yang berhubungan dengan tingkat sosial pendidikan Kompleksitas kebutuhan dan permasalahan masing-masing pasien sangat bervariasi Level provider Perbedaan  persepsi  tentang  tujuan  dan  ruang  lingkup case management serta tugas dan wewenang case manager
Persepsi kurang waktu dan kurang SDM untuk koordinasi tim dan melaksanakan standar asuhan yang ideal Level organisasi Dukungan kebijakan dan desain sistem yang belum lengkap Belum ada kebijakan yang kuat mengenai jabatan case manager Belum jelasnya sistem insentif bagi case manager
Kategori

## Hambatan
Belum  kuatnya  dukungan  sistem  keuangan  yang  kuat  untuk mendukung  peningkatan  kompetensi case  manager untuk mendapatkan sertifikasi Identifikasi hambatan implementasi case management system berdasarkan  pemenuhan standar  input,  proses,  dan  output sebagai berikut: Tabel  7. Identifikasi hambatan berdasarkan standar input, proses, output Kategori Indikator Hambatan Input Penyediaan Kebijakan, panduan, SPO Belum  ada  standar  dan role  model sehingga menggunakan “trial  and  error” dengan konsekuensi waktu yang lebih panjang; Kualifikasi kompetensi case manager Kebijakan  belum  mengatur  tentang  jenjang karir  jabatan  dan  standar  insentif case manager; Persepsi  keterbatasan  jumlah case  manager dan pemenuhan kompetensinya; Sistem  Teknologi Informasi Alokasi  waktu  khusus  untuk  melakukan dokumentasi aktivitas case management Proses Implementasi Alur  dan  ruang lingkup Perbedaan pemahaman/persepsi teknis operasional; Alur dan ruang lingkup sistem yang kompleks; Cakupan kasus Persepsi kekurangan waktu dan SDM; Standar dokumentasi Rendahnya kepatuhan dokumentasi oleh case manager. Output Kematian  kasus dan lama rawat Banyaknya  variabel  yang  mempengaruhi output sulit dikendalikan di lapangan PEMBAHASAN Elemen  kepatuhan  di  dalam pengukuran fidelity sesuai Conceptual Framework for Implementation Fidelity meliputi variabel  konten,  cakupan,  frekuensi paparan,  dan  durasi. 7 Penelitian  ini hanya mengukur konten dan
cakupan  saja  oleh  karena  frekuensi dan  durasi  intervensi  dilakukan kontinyu  selama  pasien  dirawat. Kepatuhan  konten  difokuskan  pada alur  dan  ruang  lingkup case management tetapi  hanya  2%  kasus yang  terdokumentasi  mendapatkan komponen  alur  dengan  lengkap. Masing-masing komponen alur merupakan  sebuah  rantai  proses yang berkesinambungan dan
menggambarkan  kontinuitas  pe- layanan pasien stroke. Pendokumentasian proses
sangat  diperlukan  untuk  menilai kontinuitas  pelayanan  tersebut  dan mengidentifikasi  kekurangan  dalam sub  prosesnya.  Perlu  kajian  lebih lanjut mengenai penyebab rendahnya kepatuhan  dokumentasi  oleh case manager . Kebingungan case manager dalam  kriteria  kasus  yang  perlu dilakukan  kunjungan  rumah  atau kontak telepon pasca rawat tampaknya menjadi penjelasan tidak sesuainya konten. Masalah pembiayaan  terhadap  telepon  dan kunjungan  rumah  yang  menjadi beban finansial rumah sakit memerlukan strategi yang matang.
Karakteristik  kasus  dengan intervensi case  management tidak berbeda  secara  signifikan  dengan kelompok  yang  tidak  dilakukan intervensi case  management .  Hal  ini tidak  mendukung  konsep  kasus stroke  dalam case  management system merupakan kasus yang lebih kompleks. Kemungkinan lain adalah kompleksitas  kasus  yang  dikelola terletak pada variabel lain yang tidak diteliti  dalam  penelitian  ini.  Kriteria yang  ditetapkan  sebagai  acuan skrining belum terdefinisikan secara operasional  sehingga  terjadi  multi interpretasi  kompleksitas  kasus. Masalah dalam proses skrining dapat menjelaskan  rendahnya  cakupan. Dalam  penelitian  lain  mengenai fidelity dari case  management ,
kepatuhan  juga  menjadi  masalah dalam  hal  rekrutmen  kasus  yang memenuhi kriteria inklusi, kesediaan untuk partisipasi sebagai responden, serta  proses  yang  dirasakan  cukup memakan waktu. 10 Proses skrining yang dibeban- kan kepada dokter jaga dan perawat, merupakan  tambahan  tugas  yang membutuhkan kompetensi dan alokasi  waktu  sehingga  proses skrining  sangat  bergantung  pada kepatuhan  dan  kompetensi  dokter jaga  dan  perawat.  Adanya  multi interpretasi terhadap kriteria inklusi kasus  dapat  juga  menjadi  masalah.
Perlu  kriteria  praktis  yang  mudah dipahami pelaksana skrining. Dalam bukunya berjudul The Case
Manager’s  Handbook ,  Mullahy  dkk merekomendasikan  daftar  “ redflag ” untuk case  management yang  berisi daftar  kasus  yang  membutuhkan case management
berdasarkan diagnosis  penyakit,  jenis  perawatan, frekuensi hospitalisasi, pola perawat- an,  masalah  saat  hospitalisasi, masalah pasca hospitalisasi, kendala lokasi/  geografis,  dan  masalah farmasi. 11 Daftar  “ redflag ”  semacam itu  dapat  memudahkan  skrining kasus di lapangan.
Penelitian  ini  belum  dapat menunjukkan efektivitas case management dalam  menurunkan angka kematian kasus dan lama hari rawat. Angka kematian kasus stroke tahun  2016  lebih  kecil  (11%) dibanding  tahun  2015  (16%)  dan angka  kematian  stroke  nasional (14,5%). 12 Rerata  lama  hari  rawat pasien stroke 2016 memanjang tetapi rentang lama rawat memendek. Jika dibandingkan  dengan  standar  ideal lama hari rawat yaitu 6-9 hari, atau dibandingkan  dengan  standar  lama rawat  dalam clinical  pathway ,  maka rerata lama hari rawat pasien stroke RS  UGM  masih  ideal. 13 Tantangan selanjutnya  adalah  menurunkan variasi dan rentang lama hari rawat.
Penelitian-penelitian ter- dahulu  menunjukkan  manfaat case management dalam  memperbaiki outcome klinis  pasien  antara  lain menurunkan length of stay , mengurangi  readmisi,  mengurangi biaya, mengurangi kunjungan emergency ,  memperbaiki  monitoring pasien, mengendalikan gejala/ keluhan,  meningkatkan  kepuasan pasien dan keluarga. 14,15,16 Systematic review pada case management kasus cancer yang menelaah  7 paper yang  memenuhi kriteria  inklusi  dari  654  yang diidentifikasi, mengemukakan bahwa hasil  review  tidak  dapat  menarik kesimpulan  tentang  pengaruh case management pada  pasien cancer .
Beragamnya  instrumen  dan  metode asesmen yang digunakan menyebabkan  studi  tidak  adekuat. Case management merupakan intervensi  yang  kompleks  sehingga reproduksibilitasnya sulit. Ini disebut sebagai  “ black  box ”  yang  perlu diminimalkan  dengan  penyediaan petunjuk  pelaksanaan  yang  lebih komprehensif,  instrumen,  dan  akun aktivitas yang menggambarkan fidelity- nya. 17,18
Faktor-faktor  yang  penting sebagai moderator kepatuhan antara
lain  respon  partisipan,  deskripsi kebijakan yang komprehensif, kompleksitas intervensi, strategi fasilitasi,  rekrutmen,  dan  konteks implementasi.
7 Kompleksitas case management ditandai dengan sekuensial sub proses yang panjang, banyaknya alternatif pilihan pengambilan  keputusan  pada  setiap proses,  serta  banyaknya  unit  dan profesi  yang  terlibat. 19 Semakin kompleks sebuah intervensi hambatan  substansialnya  semakin besar. 7 Strategi  fasilitasi  penting untuk mengurangi hambatan substansial  antara  lain  dengan penyediaan  panduan  pelaksanaan dan  standar  prosedur  operasional, penyelenggaraan  pelatihan  internal untuk case  manager dan  staf  lain yang terlibat dalam sistem, penyediaan fasilitas yang mendukung  tugas,  dan  komitmen untuk mencantumkan case manager
dalam hospital  by  laws. Pemenuhan kompetensi case  manager dengan pelatihan  internal  telah  dilakukan tetapi diperlukan pelatihan tersertifikasi untuk pencapaian kompetensi case manager yang lebih terstandar  mengingat  kompetensi case manager mempengaruhi fidelity dan  efektivitas case  management dalam meningkatkan luaran pasien. 7 Moderator  potensial  lainnya adalah respon partisipan. 7,8,10 Respon yang  dimaksud  adalah  bagaimana para  pemangku  kepentingan  yaitu profesional pemberi asuhan, unit/staf  lain  yang  terlibat,  serta pasien  dan  keluarga  merespon adanya case  management .  Secara umum pemangku kepentingan di RS UGM memiliki pemahaman yang baik dan  berkontribusi  positif  terhadap case management. Kelemahan sistem case management di RS UGM adalah kurang  detilnya  panduan  teknis, sehingga implementasi dan
luarannya  belum  sesuai  harapan. Hambatan  di  level provider telah berkurang  dengan  terbangunnya
persamaan persepsi dan kenyamanan koordinasi dengan model case management. Tim pemberi asuhan menunjukkan keterbukaan  dan  partisipasi  yang lebih baik . Hambatan di level pasien dan  keluarga  berupa  kesenjangan pemahaman kesehatan diatasi dengan  mengoptimalkan  koordinasi, informasi,  edukasi  kepada  pasien dan keluarga. Hambatan implementasi lainnya adalah persepsi keterbatasan jumlah dan kompetensi
SDM, serta belum jelasnya kebijakan mengenai  jenjang  karir  dan  insentif case manager . Hambatan  implementasi case management dapat  ditemukan  di level  organisasi,  level provider ,  dan level  pasien.  Hambatan  di  level organisasi  dapat  berupa  kurangnya dukungan pimpinan, kurangnya panduan  teknis/  kebijakan,  dan kurangnya  sumber  daya.  Hambatan di  level provider dapat  berupa keengganan  karena  implementasi dianggap memakan waktu, ketidaknyamanan  terhadap  sistem baru,  keengganan  berubah,  atau kurangnya keyakinan terhadap manfaat.  Hambatan  di  level  pasien dapat berupa kesulitan mem- pertahankan gaya hidup dan pengendalian faktor risiko. 16 Hambatan dalam pencapaian luaran pasien dipengaruhi juga oleh banyaknya  variabel  karakteristik kasus  dan  variabel  lain  yang  dapat mempengaruhi  luaran  pasien,    yang pada penelitian ini tidak dikendalikan. 7,8

## KESIMPULAN
Pelaksanaan case  manage- ment system di RS UGM belum sesuai dengan panduan
ditunjukkan dengan rendahnya kepatuhan konten alur case  management dan  cakupan kasus.  Setelah  implementasi case management system , rerata lama hari rawat pasien stroke memanjang akan tetapi rentang hari rawat memendek
dan  angka  kematian  kasus  stroke lebih  rendah . Faktor  moderator potensial  berupa  respon  partisipan mendorong fidelity implementasi case management  system di  RS  UGM, tetapi strategi fasilitasi belum optimal sehingga implementasi case management belum memenuhi fidelity .

## DAFTAR PUSTAKA
1. Eeden  M  Van,  Heugten  CM  Van,
Evers SMAA. The economic impact of stroke in The Netherlands :  the (sic)  restore4stroke  study.  BMC Public  Health  [Internet].  BioMed Central Ltd; 2012;12(1):122. Available from: http://www. biomedcentral. com/1471- 2458/12/122 2. Essue  BM,  Hackett  ML,  Li  Q, Glozier  N,  Lindley  R,  Jan  S.  How Are Household Economic Circumstances  Affected  After  a Stroke ? The Psychosocial Outcomes  In  Stroke  (  POISE  ) Study. 2012; 3. CMSA.  Standards  of  Practice  for Case Management [Internet]. Little Rock  AR  USA:  Case Management Society of America; 2010. Available from: www. acmaweb.org 4. ACMA.  Standards  of  Practice  & Scope  of  Services  [Internet].  Little Rock  AR  USA:  American  Case Management  Association;  2013. Available from: www. acmaweb.org 5. McDonald K, Sundaram V, Bravata D, et al. Care Coordination  eds.  Closing  the quality  gap:  a  critical  analysis  of quality  improvement  strategies. Technical Review. AHRQ Publication  No.  04(07)-0051-7; 2007. 6. Mayo  NE,  Scott  S.  Evaluating  a complex intervention with a single outcome may not be a good idea : an  example  from  a  randomised trial  of  stroke  case  management.
age  ageing-oxford  J.  2011;718 – 24.
7. Carroll  C,  Patterson  M,  Wood  S, Booth  A,  Rick  J,  Balain  S.  A conceptual framework for implementation fidelity. Implement Sci. 2007;2(40):1 – 9. 8. Hasson  H.  Systematic  evaluation of  implementation  fidelity  of complex  interventions  in  health and  social  care.  Implement  Sci.
2010;5(67):1 – 9.
9. Komisi  Akreditasi  Rumah  Sakit.
Panduan  Pelaksanaan  Dokter Penanggung  Jawab  Pelayanan (DPJP) dan Case Manager. 1st ed. Jakarta: Komisi Akreditasi Rumah Sakit; 2015. 30-36 p.
10. Hasson  H,  Blomberg  S,  Dunér  A. Fidelity and moderating factors in complex  interventions :  a  case study  of  a  continuum  of  care program for frail elderly people in health and social care. Implement Sci  [Internet].  2012;7:23:1 – 11.
Available from: http://www. implementationscience.com/conte nt/7/1/23
11. Mullahy CM. The Case Manager’s Handbook.  6th  ed.  Martin  A, editor. Burlington: jones & bartlett learning; 2016. 51 p. 12. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kementerian  Kesehatan  RI.  Riset Kesehatan Dasar. Jakarta: Kementerian Kesehatan RI; 2013. 13. Departemen  Kesehatan  RI.  Buku Petunjuk  Pengisian,  Pengolahan, dan Penyajian Data Rumah Sakit. Jakarta:  Departemen  Kesehatan
RI; 2005. 14. Ouwens  M,  Wollersheim  HUB, Hermens R, Hulscher M. Integrated  care  programmes  for chronically ill patients : a review of systematic  reviews.  Int  J  Qual Heal care. 2005;17(2):141 – 6.
15. Ozcelik H, Fadiloglu C, Karabulut B, Uyar M. Examining the Effect of the  Case  Management  Model  on Patient  Results  in  the  Palliative
Care of Patients With Cancer . Am J Hosp Palliat Med. 2014;31(6):655 – 64.
16. Norris SL, Nichols PJ, Caspersen CJ,  et  al. The  effectiveness  of disease and case management for people  with  diabetes .  Am  J  Prev Med. 2002;22(4S). 17. Wulff CN, Thygesen M, Søndergaard  J,  Vedsted  P. Case management  used  to  optimize cancer care pathways: a systematic  review .  BMC  Health Serv  Res  [Internet].  2008  Jan [cited 2016 Apr 11];8:227. Available from: http://www. pubmedcentral.nih.gov/articlere nder.fcgi?artid=2596122&tool=p mcentrez&rendertype=abstract
18. Wulff  CN. The  Effect  of  Hospital- Based  Case  Management  in Cancer  Care  Pathways .  aarhus university; 2012.
19. Damschroder LJ, Aron DC, Keith RE,  Kirsh  SR,  Alexander  JA, Lowery JC. Fostering implementation  of  health  services research findings  into  practice :  a consolidated framework for advancing implementation science . 2009;15:1 – 15.