Laporan Kasus
PENGGUNAAN BEDAH LISTRIK PADA KASUS KEHAMILAN DENGAN KONDILOMATA AKUMINATA DAN HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS (HIV)
Vina Listy Pramita*  , Lita Setyowatie*

## Abstrak
Kondilomata akuminata (KA) adalah infeksi menular seksual yang disebabkan oleh human papilloma virus (HPV) dengan kelainan berupa fibroepitelioma pada kulit dan mukosa. Kondilomata akuminata pada kehamilan  perlu  mendapat  perhatian  karena  tidak  semua  modalitas  terapi  untuk  pengobatan  KA  dapat digunakan. Dilaporkan pasien perempuan berusia 35 tahun, ibu rumah tangga dengan umur kehamilan 28 minggu. Pasien mengeluhkan benjolan berdungkul di  kelamin sejak 5 bulan yang lalu.  Benjolan  semakin bertambah besar dan terkadang mudah berdarah. Pasien telah terdiagnosis human immunodeficiency virus (HIV)  dan  rutin  minum  antiretroviral  (ARV)  sejak  6  bulan  lalu.  Pemeriksaan  dermatovenereologis  di  labia mayor, minor dan perineum didapatkan papul, nodul multipel dengan permukaan verukosa, warna keabu- abuan,  batas  tegas,  konsistensi  padat,  bentuk  dan  ukuran  bervariasi.  Tes acetowhite menunjukan  hasil positif.  Permeriksaan  histopatologis  menunjukan  adanya  koilosit,  sehingga  diduga  sebagai  KA.  Pasien dilakukan  tutul  t richloroacetic  acid (TCA)  95%  sebanyak  dua  kali,  namun  tidak  ada  perubahan  pada  lesi sehingga dilakukan tindakan bedah listrik. Pasca bedah listrik didapatkan respons  yang baik, yaitu benjolan menghilang,  lesi  erosi  di  beberapa  area.  Penatalaksanaan  KA  pada  perempuan  hamil  harus mempertimbangkan  keamanan  ibu  dan  janin,  juga  faktor  lain  seperti  jumlah,  luas,  lokasi,  dan  kondisi imunitas pasien. Bedah listrik merupakan modalitas terapi yang aman bagi perempuan hamil.
Kata Kunci: bedah listrik, human immunodeficiency virus, kehamilan, kondilomata akuminata.

## THE USE OF ELECTROSURGERY IN PREGNANCY WITH CONDYLOMATA ACUMINATA AND HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS (HIV)

## Abstract
Condylomata  acuminata  (CA)  is  a  sexually  transmitted  infection  caused  by  human  papillomavirus (HPV) with abnormalities in the form of fibroepitelioma on the skin and mucosa. Condylomata acuminata in pregnancy needs observation because not all therapeutic modalities for the treatment of CA can be used. Reportedly,  a  female  patients,  aged  35  years,  housewives  with  28  weeks  gestational  age.  The  patient complained of   lumps in her genital for months ago. Lumps get bigger and sometimes bleed easily. The patient  has  been  diagnosed  with  human  immunodeficiency  virus  (HIV)  and  has  been  taking  antiretroviral (ARV) regularly for months ago. Dermatovenereological examination in the labia major, minor and perineum found papules, multiple nodules with a verrucous surface, grayish color, firm boundaries, solid consistency, varied  shapes  and  sizes.  The  acetowhite  test  showed  positive  results.  Histopathological  examination showed the presence of coilocytes, so that it was suspected as CA. Patients were given 95% trichloroacetic acid (TCA)  twice,  but  there  was  no  change  in  the  lesion  so  electrosurgery  was  performed.  Post electrosurgery  obtained  a  good  response  where  the  lump  disappeared,  erosion  lesions  in  several  areas. The management of CA in pregnant women must consider the safety of the mother and fetus, as well as other  factors  in  the  number,  location  and  condition  of  the  patient’s  immunity.  Electrosurgery  is  a  safe therapeutic modality for pregnant women.
Keywords: condylomata acuminata, electrosurgery, human immunodeficiency virus, pregnancy.
* Departemen Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin, Fakultas Kedokteran, Universitas Brawijaya

## Pendahuluan
Kondilomata  akuminata  (KA)  adalah infeksi menular seksual yang disebabkan oleh human papillomavirus (HPV) dengan kelainan berupa  fibroepitelioma  pada  kulit  dan mukosa. 1 Peningkatan insiden KA terjadi pada kehamilan  trimester  satu  hingga  ketiga, kemudian menurun pada periode post partum. Insiden  terjadinya  KA  pada  kehamilan dilaporkan  bervariasi  antara  11,6%  hingga 28,2% per tahun di Amerika. Risiko terinfeksi oleh HPV pada perempuan hamil sebesar dua kali lipat dibandingkan pada perempuan tidak hamil. 2 Kondilomata  akuminata  ditemukan pada  5-30%  pasien  dengan human immunodeficiency virus (HIV), sehingga dapat menjadi  penanda  yang  nonspesifik  dan  tidak sensitif  untuk  infeksi  HIV.  Sebuah  penelitian melaporkan  dari  total  121  pasien  HIV/AIDS yang  datang  didapatkan  8  pasien  (6,16%) dengan KA. 3,4
Kondilomata  akuminata  pada  kehamilan perlu mendapat perhatian karena ukuran dan vaskularisasi  KA  membesar  dengan  cepat, sehingga  dapat  menimbulkan  hambatan mekanik  serta  perdarahan  pada  jalan  lahir saat  persalinan  pervaginam.  Selain  itu, terdapat  kontra  indikasi  terapi  tertentu  pada kehamilan  dan  paparan  perinatal  pada  bayi yang mengakibatkan papiloma laring atau kutil anogenital. 5,6
Kondilomata  akuminata  yang  terjadi pada  pasien  HIV  dapat  berkembang  menjadi besar,  jarang  beregresi  spontan,  sering rekuren  setelah  pengobatan  dan  memiliki risiko  lebih  tinggi  untuk  bertransformasi  ke arah keganasan. 4
Modalitas  terapi  pengobatan  KA  tidak dapat  digunakan  pada  sembarang  wanita termasuk  wanita  hamil,  terapi  yang  dapat diberikan pada wanita hamil adalah krioterapi, bedah  listrik,  terapi  laser,  dan  asam trikloroasetat. 7 Berikut  dilaporkan  kasus  KA pada  seorang  perempuan  hamil  disertai infeksi HIV yang diterapi dengan
menggunakan bedah listrik.

## Kasus
Seorang  perempuan  dengan  umur kehamilan  28  minggu,  berusia  35  tahun,  ibu rumah tangga datang ke instalasi rawat jalan kulit  dan  kelamin  RSUD.  Dr.  Saiful  Anwar (RSSA)  Malang  dengan  keluhan  muncul benjolan  berdungkul  pada  kelamin  sejak  5 bulan lalu. Awalnya benjolan kecil dan sedikit semakin  lama  bertambah  jumlah  maupun ukurannya, serta terkadang mudah berdarah. Pasien  menyangkal  pernah  mengalami keluhan  benjolan  seperti  ini  sebelumnya. Pasien menyangkal memiliki riwayat penyakit lain  di  alat  kelamin  dengan  gejala  seperti plenting,  tukak  atau  lecet.  Tiga  bulan  lalu, pasien  didiagnosis  kutil  kelamin  oleh  dokter spesialis  kulit  dan  kelamin,  dilakukan pengobatan dengan cara ditutul trichloroacetid acid (TCA)  sebanyak  dua  kali,  namun  tidak ada  perbaikan  baik  jumlah  maupun  ukuran benjolan.
Pasien didiagnosis terinfeksi HIV sejak 6 bulan  lalu  saat  sedang  memeriksakan kehamilannya di puskesmas. Riwayat keluhan demam  lama,  diare  berulang,  penurunan berat  badan  yang  cepat,  sariawan  berulang maupun  bercak  putih  pada  lidah  disangkal. Pasien  mendapatkan  obat  antiretro  viral (ARV)  berupa  Neviral  dan  Duviral  yang masing-masing  diminum  sebanyak  dua  kali sehari hingga saat ini.  Pasien saat ini sedang hamil  anak  pertama  dengan  usia  kehamilan sekitar  28  minggu.  Pasien  rutin  kontrol kehamilannya di salah satu rumah sakit.
Semenjak  hamil  dan  didiagnosis  HIV pasien  tidak  lagi  aktif  berhubungan  seksual dengan  suami.  Terakhir  berhubungan  sekitar 7  bulan  lalu  dan  sering  tanpa  menggunakan kondom. Hubungan seksual dilakukan secara genito-genital.  Menurut  pasien,  pasien  tidak pernah  berhubungan  seksual  selain  dengan suaminya.  Suami  pasien  bekerja  sebagai buruh bangunan dan suami mengaku pernah
Majalah Kesehatan                                                                                 Volume 7, Nomor 3, September 2020
berhubungan  seksual  dengan  wanita  penjaja seks  (WPS)  sekitar  1  tahun  lalu  sebanyak  3 kali tanpa menggunakan kondom.
Suami  juga  mengeluhkan  kutil  pada kelamin  6  bulan  lalu  namun  sudah  hilang tanpa  diberi  pengobatan.  Suami  pasien  juga didiagnosis  HIV  sejak  6  bulan  lalu  dan mengkonsumsi  obat  antiretroviral  (ARV) hingga saat ini.
Pemeriksaan  pada  vulva  dan  uretra tidak didapatkan edema dan eritema, kelenjar bartolin  dan  skene  dalam  batas  normal. Pemeriksaan  pada  labia  mayor,  minor  serta perineum  didapatkan  papul,  nodul  verukosa, multipel,  warna  keabu-abuan,  batas  tegas, konsistensi  padat,  bentuk  dan  ukuran bervariasi (Gambar 1).
Pemeriksaan  dengan  asam  asetat  5% pada  lesi  didapatkan  perubahan  warna menjadi  putih  (tes acetowhite positif). Pemeriksaan  laboratorium  darah  lengkap, gula  darah  sewaktu,  fungsi  liver  dan  fungsi ginjal  serta  urinalisis  dalam  batas  normal. Pemeriksaan voluntary counseling and testing (VCT)  HIV  didapatkan  hasil  reaktif.  Hasil cluster  differentiation  4 (CD4)  268  sel/mm 3 . Pemeriksaan venereal  disease  research laboratory (VDRL)  dan treponema  pallidum
hemagluttin  antigen (TPHA)  didapatkan  hasil nonreaktif. Pemeriksaan histopatologi dengan pewarnaan  hematoxylin  dan  eosin  (H&E) didapatkan epidermis hiperkeratosis, parakeratosis,  papilomatosis,  akantotik  di antaranya  tampak  beberapa  sel  men- curigakan  koilosit.  Dermis  tampak  beberapa pembuluh  darah  dengan  infiltrat  sel  radang limfosit  dan  histiosit  di  sekitarnya  dengan kesimpulan  merupakan  gambaran  dari  KA (Gambar 2).
Pasien  didiagnosis  dengan  KA,  gravid G1P0A0 umur kehamilan 28 minggu, dan HIV stadium  1  berdasarkan  anamnesis,  peme- riksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.
Pasien  diterapi  dengan trichloroacetic acid (TCA) 95% sebanyak 2 kali dengan jarak 1  minggu,  namun  tidak  ada  perubahan. Kemudian,  pasien  dilakukan  tindakan  bedah listrik  pada  lesi  sebanyak  1  kali  dan  setelah tindakan  diberikan  gentamisin  salep  2  kali sehari  untuk  dioleskan  pada  area  bekas bedah  listrik.  Pasca  5  hari  bedah  listrik didapatkan erosi multipel, dasar eritem, batas tegas  pada  beberapa  tempat  tanpa  adanya benjolan  baru  (Gambar  3).  Pasien  diedukasi untuk tetap mengoleskan gentamisin salep 2 kali sehari hingga lesi mengering.
Gambar 1. Pemeriksaan status dermatovenereologis kondilomata akuminata. Labia mayor dan perineum didapatkan papul, nodul verukosa, multipel, warna keabu-abuan, batas tegas,
konsistensi padat, bentuk dan ukuran bervariasi  (         ).
Gambar 2. Pemeriksaan histopatologi menggunakan pewarnaan hematoxylin dan eosin (H&E).
Keterangan: (A) Koilosit (          ) (400x). (B) Hiperkeratosis,  parakeratosis (          ) (200x). (C) Infiltrat sel radang limfosit dan histiosit (         ) (100x).
Gambar 3. Evaluasi pasca bedah listrik kondilomata akuminata. pada hari ke-5 pasca tindakan, tampak benjolan menghilang disertai erosi multipel, dasar eritem, batas tegas pada beberapa tempat (         ).

## Pembahasan
Angka  kejadian  KA  setiap  tahun termasuk  kasus  baru  dan  rekuren  berkisar antara  160-289  per  100.000  kasus.  Angka kejadian baru pada laki-laki berkisar 103-168 tiap  100.000  dan  perempuan  76-191  tiap 100.000. 6 Keadaan  imunosupresi  seperti kehamilan  dan  infeksi human  immuno- deficiency  virus (HIV)  akan  meningkatkan risiko kejadian tumor anogenital jinak ataupun ganas  yang  disebabkan  oleh  HPV. 7 Sebuah penelitian  di  Trivadum  melaporkan  dari  total 121 pasien HIV/AIDS yang datang didapatkan 8  pasien  (6,16%)  dengan  KA. 8 Kehamilan meningkatkan risiko infeksi HPV, hal ini terkait dengan  imunosupresi  relatif  ibu  hamil  dalam mengantisipasi  adanya  pertumbuhan  janin yang  merupakan  benda  asing  dalam  tubuh. Insiden  terjadinya  KA  pada  kehamilan
dilaporkan  bervariasi  antara  11,6%  hingga 28,2% per tahun di Amerika. Risiko terinfeksi oleh HPV pada perempuan hamil sebesar dua kali lipat dibandingkan perempuan tidak hamil. Kondisi  imunosupresi  ini  akan  memfasilitasi infeksi virus pada perempuan hamil 4,9
Infeksi  HPV  terutama  ditularkan  melalui hubungan  seksual,  baik  genital-genital,  oral- genital,  maupun  genital-anal. 5 Kerentanan terhadap infeksi  HPV  dipengaruhi  oleh  faktor genetik (polimorfisme HLA kelas II), gangguan pada  sistem  imunitas  (pasien  HIV,  resipien transplantasi  renal  dan  kehamilan).  Faktor risiko  terjadinya  infeksi  HPV  genital  yaitu peningkatan jumlah pasangan seksual pasien maupun  pasangan  seksualnya,  pasangan yang  tidak  melakukan  sirkumsisi,  dan  faktor hormonal  (kehamilan,  menstruasi,  konsumsi kontrasepsi oral). 10,11
Pada  kasus  ini,  diduga  sumber penularan  berasal  dari  suami  pasien  yang sudah  menderita  KA  pada  daerah  penisnya sejak  satu  bulan  sebelumnya  serta  pada pasien  terdapat  faktor  kerentanan  terhadap infeksi HPV berupa gangguan sistem imunitas yang  meliputi  kehamilan  dan  adanya  infeksi HIV.
Kriteria  klinis World  Health  Organization (WHO) untuk stadium infeksi HIV berdasarkan stadium  I  adalah  asimtomatik  dan  atau limfadenopati  generalisata  yang  persisten. Stadium  II  berupa  penurunan  berat  badan (BB) <10% yang tidak dapat dijelaskan, infeksi saluran nafas rekuren, herpes zoster, angular cheilitis,  ulkus  oral  rekuren,  erupsi  papul pruritus, dermatitis seboroik dan infeksi jamur pada  kuku.  Penurunan  BB  >10%  dan kandidiasis  oral  merupakan  salah  satu  dari infeksi yang dapat menyertai dan muncul pada pasien  infeksi  HIV  stadium  III,  sedangkan toksoplasmosis ensefalitis, pneumonia rekuren  dan  herpes  simpleks  kronis  pada stadium IV infeksi HIV.
12 Berdasarkan kriteria tersebut  pasien  termasuk  dalam  infeksi  HIV stadium 1.
Pada  pasien  dengan  sistem  imun  yang baik,  infeksi  HPV  dapat  dikendalikan  oleh imunitas  dan  mengarah  kepada  regresi  lesi akibat  HPV.  Pada  seseorang  yang  tidak terinfeksi  HIV,  infeksi  HPV  dapat  bersifat sementara, namun pada seorang dengan HIV, HPV  akan  menghilang  lambat.  Seseorang dengan  HIV  kemungkinan  besar  akan mengalami  infeksi  HPV  yang  persisten, disertai  gambaran  klinis  kutil  anogenital  yang luas.  Pada  pasien  yang  terinfeksi  HIV,  kutil anogenital  seringkali  berkembang  lebih ekstensif,  cepat  dan  mengenai  daerah  yang luas.  Selain  itu,  terdapat  hubungan  antara kekerapan  rekurensi  lesi  dengan  derajat gangguan  imunitas. 11 Pada  wanita  hamil,  KA mengalami  proliferasi  yang  lebih  cepat dibandingkan dengan keadaan normal, hal ini dipengaruhi  oleh  imunitas,  hormonal  dan peningkatan  suplai  darah.  Keadaan  ini  dapat
muncul dalam bentuk klinis atau subklinis.
Pada kasus ini, riwayat muncul benjolan (kutil) pada kelamin yang semakin bertambah banyak dan membesar sejak beberapa bulan terakhir.  Hal  ini  sesuai  dengan  peningkatan kadar  hormon  estrogen  pada  kehamilan  dan diperberat  oleh  keadaan  imunosupresi  akibat infeksi  HIV.  Hal  ini  dibuktikan  oleh  penelitian yang  menemukan  peningkatan  deteksi deoxyribo  nucleic  acid (DNA)  HPV  selama kehamilan  seiring  dengan  peningkatan  kadar hormon  estrogen  yaitu  dari  trisemester pertama  meningkat  hingga  trisemester  kedua dan  akhirnya  mengalami  penurunan  pada periode post partum. 4,14
Terdapat empat jenis morfologi KA yaitu: (1). Cauliflower  like  appearance ;  (2).  Kutil papular, yang sewarna jaringan, papul “ dome shaped ”, berukuran 1 -4mm; (3). Kutil keratotik, yang  tebal, crust  like  layer dan  menyerupai kutil  kulit  pada  umumnya  atau  keratosis seboroik;  dan  (4). Flat  topped  papules yang muncul  berupa  makula  sampai  dengan adanya  peninggian.  Lesi  anogenital  eksterna pada  perempuan  sering  terdapat  di  labia, klitoris,  vulva,  perineum  dan  perianal. Sementara itu, lesi anogenital internal terdapat pada uretra, mukosa vagina dan serviks. Pada kasus  ini,  lesi  klinis  berupa  benjolan  pada genital  dengan  klinis  bentuk  berupa  papul dengan  permukaan  verukosa.  Lokasi  KA  di labia mayor, labia minor, dan perineum. 2,3,15,16
Diagnosis  KA  dapat  ditegakkan  melalui anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Salah satu pemeriksaan  penunjang  yang  cukup  mudah untuk  dikerjakan  adalah  pemeriksaan acetowhite . Pemeriksaan ini dilakukan dengan mengoleskan  asam  asetat  3-5%  pada  lesi yang  dicurigai  dan  bila  positif  akan  tampak berwarna  keputihan  akibat  terjadi  koagulasi protein (sitokeratin) pada lesi yang dioleskan. Pada  kasus  ini  pemeriksaan acetowhite menunjukan hasil yang positif. 3,17
Pemeriksaan histopatologis diindikasikan untuk konfirmasi dan menyingkirkan adanya
Pramita VL dan Setyowatie L                           Penggunaan Bedah Listrik pada Kasus Kehamilan dengan.......
keganasan  (karsinoma  sel  skuamosa). 5
Infeksi  HPV  pada  pasien  HIV  terdapat kecenderungan  yang  lebih  tinggi  ke  arah keganasan  yang  diakibatkan  oleh  HPV serotipe 16, 18, 31, dan 33. Selain itu, secara klinis  karsinoma  sel  skuamosa  dapat  muncul mirip  dengan  KA  pada  pasien  imuno- kompromais,  sehingga  diperlukan  peme- riksaan  histopatologis  untuk  membantu menegakkan  diagnosis  yang  tepat.  Secara histopatologis  infeksi  HPV  ditegakkan berdasarkan  temuan  adanya  akantosis  dan papilomatosis  pada  lapisan  malpigi  dengan penebalan  dan  elongasi rete  ridge .  Pada lapisan  malpigi  atas  didapatkan  banyak  sel vakuolisasi,  distribusi  terbatas,  pembuluh darah kapiler yang berliku-liku dan meningkat. Lapisan  tanduk  mengalami  parakeratosis. Stratum  korneum  tidak  terlalu  tebal,  dapat ditemukan  gambaran  mitosis,  koilositosis nukleus  (sel  koilosit),  apoptosis  keratinosit, dan infiltrasi sel radang ke dalam dermis. Sel koilosit  adalah  sel  patogmonik  pada  infeksi HPV  berupa  sel  dengan  rongga  perinuklear yang  dikelilingi  oleh  lingkaran  sitoplasma padat tetapi mempunyai inti yang membesar, hiperkromatik,  berkeriput,  dan  kromatin  yang tidak  teratur. 5,18 Pada  kasus  ini,  hasil pemeriksaan  histopatologis  didapatkan  epi- dermis  hiperkeratosis,  parakeratosis,  papilo- matosis, akantotik di antaranya tampak bebe- rapa  sel  mencurigakan  koilosit.  Dermis tampak  beberapa  pembuluh  darah  dengan infiltrat  sel  radang  limfosit  dan  histiosit  di sekitarnya  dengan  kesimpulan  merupakan gambaran dari KA.
Pengobatan  KA  pada  kehamilan  ber- tujuan untuk mengangkat lesi KA simtomatis, mengurangi  persisten  DNA  HPV  dalam jaringan  genital,  dan  menurunkan  lesi  KA selama  proses  persalinan  sehingga  dapat menurunkan risiko penularan bayi oleh infeksi HPV.  Pilihan  pengobatan  berdasarkan  pada jumlah,  ukuran,  lokasi  dan  morfologi  lesi  KA. Pada  pasien  HIV,  prosedur  terapi  sama dengan  kutil  anogenital  tanpa  infeksi  HIV.
Modalitas terapi KA terdiri atas metode kimia (podofilotoksin  0,5%,  imiquimod  krim  5%, tingtur  podofilin  resin  15-25%  dan  TCA  60- 90%)  dan  ablatif  (krioterapi,  pembedahan eksisi,  bedah  listrik  dan  laser).  Meskipun pengobatan KA dengan kehamilan dibenarkan untuk  indikasi  baik  maternal  maupun  janin, sebagian besar jenis pengobatan tidak dapat dengan  aman  digunakan.  Podofilin,  podo- filotoksin,  imuquimod  dan  fluorourasil  harus dihindari  pada  pasien  hamil  karena  bersifat teratogenik. 4,5,13 Podofilin  kontraindikasi  di- gunakan  karena  absorbsi  sistemik  dapat terjadi,  dapat  menimbulkan  malformasi, kelahiran  prematur  hingga  kematian  janin intrauterin. 19 Imunoterapi  seperti  imiquimod krim  5%  tidak  menimbulkan  efek  teratogenik pada hewan coba, tetapi masih membutuhkan data yang lebih banyak tentang keamanannya untuk  digunakan  pada  perempuan  hamil. 20 Krioterapi,  TCA,  bedah  eksisi,  dan  bedah listrik  aman  diaplikasikan  pada  kehamilan, tetapi tidak ada dari modalitas terapi ini yang memberikan  jaminan  kesembuhan  total  dan rekurensi bisa terjadi. 13,21
Trichloroacetic acid  80-90%  mampu membakar lesi dan memiliki penetrasi dengan cepat  serta  dapat  memberi  efek  kaustik dengan menimbulkan koagulasi  dan  nekrosis pada  jaringan  superfisial  terutama  pada bentuk  hiperkeratotik. 5 Terapi  ini  memiliki mekanisme kerja dengan cara koagulasi pro- tein  sehingga  terjadi  kekeringan  sel  dan jaringan yang dapat mengakibatkan terjadinya destruksi  yang  berat  pada  KA.  Pengobatan tutul TCA dapat ditujukan untuk lesi berukuran kecil. Efek samping yang muncul berupa iritasi ringan pada kulit normal yang terkena, dapat diminimalisir  dengan  mengoleskan  vaselin  di sekitar  lesi  KA.  Pengobatan  tutul  TCA  dapat diulang  setiap  seminggu  sekali,  selama kurang  lebih  3-6  kali  periode  pengobatan. Tutul TCA aman diaplikasikan pada ibu hamil karena  tidak  diserap  secara  sistemik  dan dapat  digunakan  pada  daerah  vagina,  anal, dan serviks. 4,9,13,14,18
Cara  pengobatan  ini  cukup  murah,  namun respons yang didapatkan sering tidak komplet dan  angka  kekambuhannya  tinggi. 5 Angka pembersihan  KA  dengan  terapi  TCA  adalah 63-70%  dengan  tingkat  rekurensi  mencapai 36%.
22
Pada  kasus  ini,  pasien  pada  awalnya diterapi  dengan  menggunakan  tutul  TCA, namun  setelah  beberapa  kali  pengobatan tidak  didapatkan  respons  yang  maksimal. Pada  terapi  KA,    apabila  dengan  salah  satu cara  tidak  ada  perbaikan  secara  jelas  dalam pemberian  sebanyak  3  kali  atau  lesi  tidak menghilang  secara  komplet  setelah  6  kali pengobatan,  maka  pengobatan  dapat  diganti dengan  cara  lain. 5 Oeh  karena  itu,  pada pasien ini, terapi diganti menggunakan bedah listrik yang memiliki mekanisme kerja dengan menimbulkan  kerusakan  jaringan  melalui energi listrik dalam bentuk termal koagulasi. 23
Bedah  listrik  dapat  digunakan  untuk pengobatan  KA  yang  resisten  terhadap pengobatan  topikal. 5 Sebuah  penelitian melaporkan  angka  pembersihan  KA  dengan terapi bedah listrik mencapai 61-94% dengan tingkat  rekurensi  mencapai  22%.  Diperlukan anestesi  lokal  sebelum  tindakan  dilakukan. Efek  samping  dan  komplikasi  yang  muncul dapat  berupa  rasa  nyeri  setelah  tindakan, timbulnya  jaringan  parut,  infeksi  dan  dapat menimbulkan  perdarahan  yang  lebih  banyak dikarenakan  peningkatan  vaskularisasi  area genital  selama  kehamilan. 7,24 Setelah tindakan,  pasien  menyatakan  adanya  rasa nyeri dan selama tindakan pendarahan dapat dikontrol.  Pasca  5  hari  tindakan  bedah  listrik didapatkan hasil benjolan menghilang, namun masih  didapatkan  beberapa  lesi  erosi sehingga  pasien  diedukasi  untuk  tetap mengoleskan  salep  gentamisin  hingga  lesi mengering.
Pada  kasus  KA  dengan  kehamilan, modalitas  terapi  lainnya  yang  aman  untuk digunakan  antara  lain  laser  karbondioksida (CO 2 )  dan  krioterapi. 5 Sebuah penelitian yang dilakukan  oleh  Arena et  al. mengenai
penggunaan laser CO 2 pada 115 perempuan hamil  dengan  KA  melaporkan  keberhasilan pengobatan dengan menggunakan laser CO 2 dengan  angka  kegagalan  hanya  7,83%. Penggunaan  laser  CO 2 terhadap  lesi  pada perempuan  hamil  menunjukan  hasil  yang baik. 25 Krioterapi  atau  bedah  beku  dilakukan menggunakan  nitrogen  cair.  Nitrogen  cair yang  membeku  pada  daerah  lesi  dapat menyebabkan  terbentuknya  kristal  es sehingga  lesi  akan  terlepas.  Angka  ke- berhasilan  pengobatan  dengan  cara  ini berkisar antara 62-79%. 5 Kondilomata  akuminata  juga  dapat tumbuh  menjadi  besar  dan  pada  kondisi tertentu dapat menjadi invasif namun bersifat lokal,  destruktif  dan  nonmetastase  yang dikenal  sebagai giant  condyloma atau  tumor Buschke-Lowenstein.  Penyakit  ini  sering didapatkan  pada  imunitas  yang  buruk  dan cenderung  menjadi  keganasan.  Bentuk  ini diklasifikasikan  sebagai  karsinoma  sel skuamosa dengan keganasan derajat rendah dan  cenderung  refrakter  terhadap  pe- ngobatan. 5 Pasien  yang  mengalami  imuno- supresi,  berisiko  lebih  tinggi  terhadap  infeksi HPV  persisten,  displasia  dan  keganasan. Individu  pengidap  HIV  memiliki  risiko  infeksi HPV  dengan  progresivitas  ke  arah  kanker serviks  yang  lebih  tinggi  akibat  adanya defisiensi  imunoselular.  Adanya  perkem- bangan lesi KA menjadi keganasan terutama disebabkan oleh HPV tipe 16 dan 18. Sebagai upaya  deteksi  dini  adanya  displasia  pada serviks  dapat  dilakukan  pemeriksaan  sitologi untuk  skrining  secara  berkala. 7 Pasien disarankan  untuk  melakukan  pemeriksaan pap  smear  setelah  melahirkan  untuk  melihat tanda-tanda  keganasan  akibat  infeksi  HPV pada  serviks. Selain  itu  tindakan  vaksinasi juga  dapat  mencegah  terjadinya  kanker serviks. Saat ini, tersedia dua macam vaksin yaitu quadrivalen yang dapat melindungi dari infeksi  HPV  serotipe  6,  11,  16  dan  18,  serta vaksin  bivalen  memberikan  perlindungan terhadap infeksi HPV serotipe 16 dan 18.
Pramita VL dan Setyowatie L                           Penggunaan Bedah Listrik pada Kasus Kehamilan dengan.......
Penelitian  mengenai  keamanan  vaksinasi HPV  pada  perempuan  hamil  belum  banyak dilaporkan sehingga belum direkomendasikan pemberian vaksinasi saat kehamilan. 13,14,18,26
Pasien  juga  penting  diberikan  informasi mengenai kemungkinan risiko komplikasi yang mungkin  dapat  terjadi  pada  kehamilan  dan bayi yang dilahirkan. Penularan KA dari ibu ke janin  dapat  terjadi  secara  vertikal  saat perinatal.  Menurut  Tang et  al. (1978) penularan  intrauterin  dapat  terjadi  apabila virus  ikut  aliran  darah  dan  melalui  mukosa genital  dan  perineum. 5 Suatu  penelitian  di Brazil  melaporkan  24,5%  penularan  HPV terjadi  secara  perinatal  pada  49  ibu  hamil. Transmisi  perinatal  HPV  (HPV  6  dan  11) dapat  menginduksi laryngeal  papillomatosis dengan angka kejadian 1-4/100.000 kelahiran. 14 Infeksi  HPV  pada  anak  dapat bermanifestasi  sebagai  suatu  papilloma laringeal atau reccurent respiratory papillomatosis (RRP). Pada  suatu  penelitian, risiko  RRP  pada  bayi  yang  baru  lahir  dari perempuan  dengan  KA  adalah  sekitar 6,9/1000  kelahiran.  Paparan  HPV  pada neonatus  saat  perinatal  terjadi  paling  sering saat  persalinan  melalui  vagina  akibat  kontak janin dengan sekret vagina yang terdapat lesi KA. Persalinan yang berlangsung lebih dari 10 jam berisiko terjadi penularan penyakit hingga dua  kali  lipat. 4,9,27,28 Suatu  laporan  me- nyebutkan  transmisi  KA  dapat  terjadi  pada persalinan  seksio  sesaria  (SC),  yaitu  saat membran  amnion  dipecahkan  terjadi  aspirasi nasofaringeal  cairan  amnion. 4,6 Infeksi  HPV juga  ditemukan  pada  plasenta  sehingga penularan juga dapat terjadi secara intrauterin melalui jalur  transplasenta. 6,9,27,28 Infeksi  HPV pada  trofoblas  ekstravili  dapat  menginduksi kematian sel dan mengurangi invasi plasenta ke  dinding  rahim  sehingga  menyebabkan disfungsi  plasenta  dan  secara  spontan  dapat menyebabkan kelahiran prematur. 21 Penelitian lain  menyebutkan  ditemukannya  HPV  DNA pada  kulit,  kavitas  oral  dan  cairan  amnion pada  bayi  yang  dilahirkan  secara  SC  diduga
adanya  infeksi  HPV  intrauterin  melalui transmisi  plasenta  sebelum  persalinan, sehingga  untuk  mencegah  infeksi  intrauterin, persalinan  secara  SC  dianggap  tidak bermanfaat.  Persalinan  secara  SC  sebaiknya tidak dikerjakan semata-mata untuk
mencegah  penularan  pada  bayi.  Indikasi untuk  melakukan  SC  pada  ibu  hamil  dengan KA  genital  adalah  jika  lesi  KA  cukup  besar untuk  mengobstruksi  jalan  lahir  dan mengurangi kemampuan elastisitas vagina. 7,28

## Daftar Pustaka
1.  Zubier  F.  Kondiloma  Akuminata.  Dalam:
Daili SF, Makes WB, Zubier F, Judanarso
J. Infeksi  Menular  Seksual .  Edisi  ke-3.
Jakarta:  Balai  Penerbit  FKUI.  2007.  Hlm. 140-145.
2.  Winer  RL,  Koutsky  LA.  Genital  Human Papillomavirus  Infection.  In:  Holmes  KK, Sparling  PF,  Stamm  WE,  Piot  P, Wasserheit JN, Corey L, Cohen MS, Watts
DH  (Editors). Sexually  Transmitted Disease. 4 th Edition.  New  York:  McGraw Hill. 2008. P. 490-501.
3.  Androphy EJ, Kirnbauer R. Genital Human
Papillomavirus  Infection.  In:  Holmes  KK, Sparling  PF,  Stamm  WE,  Piot  P, Wasserheit JN, Corey L, Cohen MS, Watts DH  (Editors). Sexually  Transmitted Disease. 4 th Edition.  New  York:  McGraw Hill. 2008.
4.  Adjie  NPK.  Kondiloma  Akuminata  pada Kehamilan  yang  Disertai  Infeksi  Human Immunodeficiency  Virus.  [laporan  kasus]. tidak  diterbitkan.  Denpasar:  Fakultas Kedokteran Universitas Udayana. 2016.
5. Murtiastutik  D. Buku  Ajar  Infeksi  Menular Seksual .  Surabaya:  Airlangga  University
Press. 2008. Hlm. 165-180.
6.  Patel H, Wagner M, Singhal P, Kothari S. Systematic  Review  of  The  Incidence  and Prevalence  of  Genital  Warts. BMC
Infectious Disease . 2013; 13(1):39.
7.  Indriatmi  W,  Daily  SF.  Kutil  Anogenital pada  Infeksi  HIV-AIDS.  Dalam:  Hidayati AN,  Daili  SF,  Niode  NJ,  Indriatmi  W
(Editor). Manifestasi  dan  Tatalaksana
Kelainan  Kulit  dan  Kelamin  pada  Pasien
HIV/AIDS .  Jakarta:  Balai  Penerbit  FKUI.
2018. Hlm. 66-73.
8.  Nair  SP,  Moorty  KP,  Suprakasan  S. Clincio-Epidemiology  Study  of  HIV Patients in Trivandrum. Indian J Dermatol Venerol Leprol . 2003; 69:100-3.
9.  Watts,  DH.  Pregnancy  and  Viral  Sexually Transmitted  Infection.  In  :  Holmes  KK, Sparkling  PF,  Stamm  WE,  Piot  P,
Wasserheit JN, Corey L, Cohen MS, Watts DH  (Editors). Sexually  Transmitted
Disease. 4 th edition.  New  york:  McGraw Hill. 2008. P. 1563-76. 10. Kirnbauer R, Lenz P .Human Papillomaviruses. In: Bolognia JL, Jorizzo JL, Schaffer JV (Editors). Dermatology . 3 rd Edition. Elsevier. 2012. P. 1303-21. 11. Ault  K.  A.  Epidemiologi  and  Natural History of Human Papillomavirus Infection in  the  Female  Genital  Tract. Infectious
Diseases  in  Obstetrics  and  Gynecology . 2006; 40470:1-5.
12. WHO.  WHO  Case  Definitions  of  HIV  for Surveillance and Revised Clinical Staging and  Immunological  Classification  of  HIV- Related  Disease  in  Adults  and  Children. 2016
13. Yenny  SW,  Hidayah  R.  Kondiloma Akuminata pada Wanita Hamil: Salah Satu Modalitas  Terapi. Jurnal  Kesehatan Andalas . 2013; 2(1):47-50. 14. Singhal  P,  Naswa  S,  Marfatia  YS. Pregnancy and Sexually Transmitted Viral
Infections . Indian J Sex Transm Dis . 2009; 30:71-8.
15. James  DW,  Berger  TG,  et  al.  Viral Disease  in  Andrews  Disease  of  The  Skin Clinical Dermatology. 10 th Edition. Saunder Elsevier. 2010. P. 401-02.
16. Sterling  JC.  Virus  infection.  In:  Burns Tony,  Breathnach  stephen,  Cox  neil, Griffiths  cheistopher  (Editors). Rook’s Textbook  of  Dermatology .  London  Willey Blackwell. 2010. P. 33.37-33.59. 17. Kumar  B  dan  Gupta  S.  The  Acetowhite Test  in  Genital  Human  Papilloma  Virus Infection  in  Men:  What  Does  It  Add?.
JEADV. 2001; 15:27 – 29. 18. Androphy  EJ  and  Lowy  DR.  Warts.  In  : Wolff  K,  Goldsmith  LA,  Katz SI,  Gilchrest BA,  Paller  AS,  Leffell  DJ  (Editors). Fitzpatricks’s  Dermatology in  General Medicine. 7 th Edition. Volume II. New York: McGraw Hill Medical. 2008:1914-1922.
19. Matsunaga  J,  Bergman  A,  Bhatta  NN. Genital  Condylomata  Acuminata  in Pregnancy:  Effectiveness,  Safety  and Pregnancy Outcome Following Cryotherapy. British  Journal  of  Obstetrics and Ciynaecology . 2007; 94: 168-72.
20. Lacey  CJN,  Woodhall  SC,  Wikstrom  A, Ross  J.  IUSTI:  2010  European  Guideline for  the  Management  of  Anogenital  Warts in Adults. 2010: 1-18.
21. Eassa BI, Bakr AA. Intradermal Injection of PPD  as  a  Novel  Approach  of Immunotherapy  in  Anogenital  Warts  in Pregnant  Women. Dermatologic  Therapy . 2011; 24:137-43.
22. Scheinfeld  N,  Lehman  DS.  An  Evidence- Based  Review  of  Medical  and  Surgical Treatments of Genital Warts. Dermatology Online Journal . 2006; 12(3): 5. 23. Wiley  DJ,  Douglas  J,  Beutner  K,  Cox  T,
Fife K, Moscicki AB, Fukumoto L. External Genital  Warts:  Diagnosis,  Treatment,  and Prevention. CID . 2002: 35(2).
24. Kurniati,  Asnawi  V,  Murtiastutik  D,
Lumintang  H.  Terapi  Kombinasi  TCA  dan Elektrokauter  pada  Kondiloma  Akuminata Berulang  pada  Penderita  AIDS.  Berkala Ilmu  Kesehatan  Kulit  dan  Kelamin.  2011; 23:75-79.
25. Arena  S,  Marconi  M,  Frega  A,  Villani  C. Pregnancy  and  Condyloma.  Evaluation about  Therapeutic  Effectiveness  of  Laser CO2  on  115  Pregnant  Women. Minerva
Ginecol . 2001; 53(6):389-96. 26. Workowski  KA,  Berman  S.  Sexually Transmitted diseases Treatment Guidelines, 2010. Morbid Moretal Weekly Rep-Centers  for  Diseases  Control  and Prevention . 2010; 59(RR12);1-110. 27. Freitas AC, Mariz FC, Silva MA, Jesus LS. Human Papillomavirus Vertical Transmission:  Review  of  Current  Data. CID. 2013: 1-5. 28. Rombaldi  RL,  Serafini  EP,  Mandelli  J, Zimmermann E, Losquiavo P. Transplacental  Transmission  of  Human Papillomavirus. Virology  Journal. 2008;
5:1-14.