## Medika Kartika : Jurnal Kedokteran dan Kesehatan

## TELAAH PUSTAKA: STRES, SUMBU OTAK DAN KULIT, DAN VITILIGO

## (LITERATURE REVIEW: STRESS, BRAIN-SKIN AXIS, AND VITILIGO)
Nabila Nur Bilqis Islamy 1 , I Gusti Bagus Indro Nugroho 2
1 PPDS I Psikiatri, Fakultas Kedokteran, Universitas Sebelas Maret, Surakarta, Jawa Tengah,
Indonesia/ RSUD Dr Moewardi, Surakarta, Jawa Tengah, Indonesia
2 Kelompok Staf Medis Psikiatri, Fakultas Kedokteran, Universitas Sebelas Maret, Surakarta, Jawa Tengah, Indonesia
Email korespondensi: nabilanurbilqis@gmail.com

## ABSTRAK
Vitiligo merupakan penyakit kulit kronis  yang berdampak pada psikologis. Untuk alasan ini, vitiligo  dapat  memengaruhi  kualitas  hidup  sehingga  disabilitas  psikiatris  tidak  boleh diremehkan. Metode  penelusuran  bukti  ilmiah  berupa  buku  dan  jurnal.  Penelusuran menggunakan  buku  yang  diterbitkan  dalam  waktu  10  tahun  terakhir  atau  edisi  terakhir. Penelusuran  literatur  jurnal  dengan  cara  pencarian  jurnal  ilmiah  melalui database yang terpercaya dan sering digunakan yaitu Pubmed, Cochrane, Wolters Kluwer, Springer, Karger, dan Science Direct dengan kata kunci yang digunakan yaitu “Stress” AND “Vitiligo” AND “Brain-skin  Axis”  AND  “ Psychosocial  Impact ”  dengan  filter  publikasi  jurnal,  lima  tahun terakhir,  dengan  jenis prospective  cohort , retrospective  cohort , systematic  review , meta- analysis ,  dan  pilihan  bahasa  Inggris.  Dari  hasil  penelusuran  bukti  ilmiah  berupa  buku  dan jurnal, didapatkan lima artikel dalam penelusuran namun ada  satu artikel yang didapat hanya berupa  overview  dan  dinilai  kurang  bisa menjawab  pertanyaan  klinis  sehingga  disingkirkan. Hasil  akhir  penelusuran,  terdapat  empat  jurnal  yang  sesuai  dengan  topik  mengenai Stress, Brain-skin Axis, dan Vitiligo. Dari hasil telaah literatur, terdapat hubungan terjadinya vitiligo dengan  stres  dan  inflamasi.  Psikopatologi  yang  terjadi  pada  pasien  vitiligo  melibatkan hubungan  antara brain-skin  axis. Selain  faktor  biologi,  terdapat  faktor  psikososial  yang mempengaruhi psikolatologi pada pasien vitiligo, seperti coping , self-esteem , dukungan sosial dan stigmatisasi.
Kata kunci: brain-skin axis , dampak psikososial, stres, vitiligo

## ABSTRACT
Vitiligo is a chronic skin disease that has a psychological impact. Vitiligo patients experience high levels of stress and psychiatric disorders in addition to physical involvement. Method of searching scientific publication in the form of books and journals. Literature search uses books published within the last 10 years or the last edition. Journal literature searches by searching scientific journals through trusted and frequently used databases, namely Pubmed, Cochrane, Wolters  Kluwer,  Springer,  Karger,  and  Science  Direct  with  the  keywords  used  are  "Stress" AND  "Vitiligo" AND  "Brain-skin  Axis"  AND  “Psychosocial  Impact”  with  a filter of  journal
DOI:
DOI

## TELAAH PUSTAKA
10.35990/mk.v6n4.p418-429
publications,  the  last  5  years,  with  the  type  of  prospective  cohort,  retrospective  cohort, systematic  review,  meta-analysis,  and  choice  of  English.  From  the  results  of  the  search  for scientific evidence in the form of books and journals, five articles were found in the search, but there was 1 article that was obtained only in the form of an overview and was considered not too enough to answer clinical questions so that it was excluded. The final result of the search, there are four journals that match with the topic of Stress, Brain-skin Axis, and Vitiligo. From the literature review, there is a relationship between the occurrence of vitiligo with stress and inflammation. Psychopathology that occurs in patients with vitiligo involves the relationship between the brain-skin axis. In addition to biological factors, there are psychosocial factors that influence psychopathology in vitiligo patients, such as coping, self-esteem, social support and stigmatization.
Keywords: brain-skin axis, psychosocial impact, stress, vitiligo

## PENDAHULUAN
Vitiligo  sering  terjadi  di  area  kulit yang  terbuka,  sehingga  pasien  dengan vitiligo  sering  mengalami  kecacatan, diskriminasi  sosial,  dan  beban  psikologis. 1
Dampak  psikologis  pasien  vitiligo  sangat signifikan. Hal tersebut dikarenakan adanya perbedaan antara warna lesi vitiligo dengan warna  kulit  normal.  Pasien  vitiligo  sering melaporkan  adanya  rasa  malu,  kurang percaya  diri,  kecemasan  sosial,  kehilangan harga  diri,  masalah  citra  tubuh,  dan penurunan  kualitas  hidup. 2 Pasien  vitiligo mengalami  tingkat  stres  yang  tinggi  dan gangguan kejiwaan selain keterlibatan fisik.
Untuk alasan ini, vitiligo dapat mempengaruhi  kualitas  hidup  sehingga disabilitas psikiatris tidak boleh diremehkan. 3
Di  Indonesia  belum  ada  penelitian terkait prevalensi vitiligo secara keseluruhan,  namun  terdapat  sebuah  studi di RSUD Dr. Soetomo Surabaya Poliklinik Kulit  dan  Kelamin  periode  2012-2014
menyebutkan  ada  188  pasien  penderita vitiligo. Distribusi terbanyak pada kelompok  usia  25-44  tahun  sebanyak  61 pasien (32,4%), dan pasien wanita sebanyak 128 (68,1%). 4
Berdasarkan studi metaanalisis, terdapat  psikopatologi  bermakna  pada pasien  vitiligo,  yaitu  depresi  pada  pasien vitiligo sekitar 12,2 – 25,3% 5 dan prevalensi kecemasan  pasien  vitiligo  berkisar  12- 34%. 1 Terdapat  perbedaan  prevalensi kecemasan  antara  pasien  vitiligo  pria  dan wanita,  di  mana  wanita  memiliki  tingkat kecemasan yang lebih tinggi. 2

## METODE PENELUSURAN
Metode  penelusuran  bukti  ilmiah berupa  buku  dan  jurnal.  Penelusuran  buku menggunakan buku yang diterbitkan dalam waktu 10 tahun terakhir atau edisi terakhir. Penelusuran  literatur  jurnal  dengan  cara pencarian  jurnal  ilmiah  melalui database yang terpercaya dan sering digunakan yaitu Pubmed,  Cochrane,  Wolters  Kluwer,
Islamy, NNB : Telaah Pustaka: Stres, Sumbu Otak dan Kulit, dan Vitiligo
Springer,  Karger,  dan  Science  Direct dengan  kata  kunci  yang  digunakan  yaitu “ Stress ” AND “ Vitiligo ” AND “ Brain-skin Axis ” AND “ Psychosocial  Effect ”  dengan
filter  publikasi  jurnal,  5  tahun  terakhir, dengan jenis prospective cohort , retrospective  cohort , systematic  review , meta-analysis , dan pilihan Bahasa Inggris.
Bagan Alur Penelusuran
Gambar1 Bagan alur penelusuran.
Pada  Gambar  1  dapat  dilihat penelusuran  literatur  jurnal  dengan  cara pencarian  jurnal  ilmiah  melalui database,
pada  awalnya  didapatkan  9  jurnal  ilmiah.
Setelah  dilakukan  filter  publikasi  jurnal,  5 tahun  terakhir,  didapatkan  hasil  akhir berupa 4 jurnal ilmiah.
Key Words “Stress” AND “Vitiligo” AND “Brain-skin Axis” AND “Psychosocial Impact”
PubMed Cochrane Karger Proquest Science Direct 14 0 1 3 0 Database Hits Filters last 5 years, full text journal. Last 10 years for books and English Result 2 0 0 1 0 Title  & Abstract Screening Result
1. Nives Pondeljak, Liborija Lugović-Mihić. (2020) “Stress-induced Interaction of Skin Immune
Cells,  Hormones,  and  Neurotransmitters”. Clinical  Therapeutics.  42(5).  Pp  757-770. https://doi.org/10.1016/j.clinthera.2020.03.008
2. Minghan,  C. et  al .  (2022). “Keratinocytes  Take  Part  in  The  Regulation  of  Substance  P  In Melanogenesis Through The HPA Axis”. Journal of Dermatological Science. 106(3). Pp. 141- 149. https://doi.org/10.1016/j.jdermsci.2022.04.011 3. Abbas Mostafa, A. et al . (2018). “Dermatological Diseases Among Patients with Psychiatric Disorders”. Egyptian Journal of Psychiatry, 39(2), 53. https://doi.org/10.4103/ejpsy.ejpsy_44_17 4. Bondade,  S. et  al .  (2022 ).  “Psychodermatology:  An  Evolving  Paradigm”. Dermatologica
Sinica, 40(2), 71. https://doi.org/10.4103/ds.ds_20_22 0 0 0 0 2 Wolters Kluwer 4 2 2

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Dari hasil penelusuran bukti ilmiah berupa  buku  dan  jurnal,  didapatkan  lima artikel  dalam  penelusuran  namun  ada  1 artikel yang didapat hanya berupa overview dan dinilai kurang bisa menjawab pertanyaan  klinis  sehingga  disingkirkan. Hasil  akhir  penelusuran,  terdapat  empat jurnal  yang  sesuai  dengan  topik  mengenai Stress, Brain-skin Axis , dan Vitiligo.
Definisi
Vitiligo merupakan kelainan depigmentasi  kulit  yang  ditandai  dengan hilangnya melanosit secara selektif bersifat multifaktorial,  poligenik,  dan  memiliki patogenesis  kompleks. 6 Vitiligo  sebagai penyakit  autoimun  yang  terkait  dengan faktor genetik dan stres oksidatif. 7

## Etiopatogenesis
Penyebab  pasti  dari  vitiligo  kurang dipahami  dan  sering  dianggap  sebagai penyakit multifaktorial dengan patogenesis kompleks  yang  melibatkan  faktor  genetik, mekanisme  autoimun,  dan  stres  oksidatif untuk penghancuran fungsi melanosit. 8
Teori  autoimun  dan  stres  oksidatif serta  adanya  interaksi  tersebut  telah diterima  sebagai  faktor  yang  berkontribusi terhadap vitiligo. Teori autoimunitas menjelaskan bahwa sel self-reactive immune menyerang melanosit yang kemudian  menyebabkan  kematian  sel sehingga mengakibatkan depigmentasi. 9
Stres oksidatif juga merupakan faktor risiko  penting  untuk  vitiligo.  Melanin disintesis  oleh  melanosit  bersifat  toksik yang merangsang jalur pensinyalan stres sel dalam  sel-sel  ini.  Terlebih,  metabolisme energi  aktif  di  mitokondria  menyebabkan akumulasi  berlebihan Reactive  Oxygen Species (ROS) yang menimbulkan
perkembangan vitiligo. 10
Akumulasi  ROS  yang  berlebihan dapat  mengganggu  homeostasis  kulit  dan menghasilkan  tidak  hanya  peningkatan sensitivitas  melanosit  terhadap  stimulus eksternal  tetapi  juga  aktivasi  yang  tidak tepat dari sistem kekebalan yang memungkinkan sel imun untuk menyerang dan  menghancurkan  melanosit. 11 ROS memainkan  peran  penting  dalam  induksi kemokin dan sel-sel yang mampu membunuh  melanosit,  terutama  sel  T CD8+. 12
Pada  kondisi  patofisiologis  tertentu, sel  T  CD8+  bertanggung  jawab  atas beberapa  gangguan  autoimun,  termasuk vitiligo.  Pada  vitiligo,  sel  T  CD8+ membunuh  melanosit.  Penelitian  terbaru yang  dilakukan  oleh  Plaza et  al (2021), menunjukkan bahwa sel T CD8 membunuh melanosit melalui pengenalan sel yang stres atau rusak melalui Natural Killer Group 2D (NKG2D). NKG2D adalah reseptor transmembran  tipe  II  yang  diekspresikan oleh sel T CD8+. 13
Islamy, NNB : Telaah Pustaka: Stres, Sumbu Otak dan Kulit, dan Vitiligo
ROS  memiliki  peran  penting  dalam pengaturan  sinyal  sel,  peningkatan  atau perubahan  aktivitas  mitokondria,  namun produksi  ROS  yang  berlebihan  dapat menghasilkan efek merugikan dan apoptosis  sel,  seperti  yang  terjadi  pada melanosit. 14

## Psikopatologi Pasien Vitiligo
Vitiligo  sering  terjadi  di  area  kulit yang  terbuka,  sehingga  pasien  dengan vitiligo  sering  mengalami  kecacatan, diskriminasi sosial, dan beban psikologis. 1
Penelitian sebelumnya,  menunjukkan bahwa  ada  perbedaan  yang  signifikan dalam  kesehatan  umum  antara  pasien vitiligo dengan kontrol yang sehat di mana pasien  wanita  vitiligo  memiliki  kesehatan umum yang lebih buruk. Hasil penelitian ini juga  menunjukkan  bahwa  pasien  vitiligo yang  menikah  dan  belum  menikah  lebih putus asa dan cemas daripada kontrol. 15
Dibandingkan dengan depresi, gangguan  kecemasan  tampaknya  lebih menonjol  pada  pasien  dengan  vitiligo. 16
Mengingat  bahwa  keparahan  penyakit berkorelasi  positif  dengan  prevalensi kecemasan, maka semua dokter kulit harus mengutamakan  dampak  kecemasan  dan adanya  beban  psikologis  pada  pasien vitiligo. 17

## Stres, Brain-Skin Axis, dan Psikopatologi Pasien Vitiligo
Stres  psikis  menyebabkan  aktivasi Hipotalamus Pituitary Adrenal Axis (HPA)
yang  mensekresi  katekolamin  sehingga merangsang  reseptor  pada  arteriol  kulit untuk menyebabkan gangguan mikrosirkulasi  dan  hipoksia.  Akibatnya, radikal oksigen akan diproduksi berlebihan dan menyebabkan kerusakan melanosit. 18
Kondisi  stres  memberikan  efek  pada kulit  terutama  melalui  aksis  HPA.  Selama adanya  respon  stres  akut  pada  jalur  aksis HPA  melepaskan Corticotropin  Releasing Hormone (CRH)  kemudian  memberikan sinyal  ke  kelenjar  pituitari  sehingga merangsang Adrenocorticotropic Hormone (ACTH). 10
Selanjutnya,  ACTH  berjalan  ke lapisan  luar  korteks  adrenal  melalui  aliran darah  dan  berikatan  dengan Melanocortin Receptor 2 (MC2-R) sehingga merangsang produksi Glucocorticoid (GC) atau kortisol oleh korteks adrenal. Sekresi glukokortikoid  ke  dalam  sirkulasi  sistemik menyebabkan  berbagai  efek  fisiologis  di seluruh  organ.  Kelenjar  medulla  adrenal akan  memproduksi  katekolamin,  seperti epinefrin dan norepinefrin. 19
Kortisol adalah hasil akhir dari aksis HPA  yang  mempunyai  peran  sebagai antiinflamasi dan imunosupresi. 20 Produksi kortisol  yang  tinggi  akan  mempengaruhi reseptor di arteriol kulit sehingga menyebabkan gangguan mikrosirkulasi dan hipoksia  melanin.  Akibatnya,  produksi ROS  meningkat  dan  diikuti  dengan apoptosis  melanosit.  Selain  itu,  produksi
kortisol yang tinggi akan diikuti munculnya gejala psikiatri. 21
Stres  juga  menginduksi  pelepasan katekolamin melalui aksis Simpatis Adrenal Medula (SAM).  Saat  stres,  lapisan  dalam medula  adrenal  melepaskan  epinefrin (adrenalin) dan norepinefrin (nonadrenalin).  Epinefrin  bekerja  dengan mengikat  berbagai  reseptor  adrenergik sehingga  menyebabkan  penurunan  aliran darah kulit dan mengubah fungsi kekebalan dan  peradangan,  termasuk  perdagangan limfosit, sirkulasi, proliferasi, dan produksi sitokin. 19
Stres  dapat  menekan  aktivasi  aksis HPA  kulit  melalui  glukokortikoid  dan mengurangi melanogenesis. Pasien dengan vitiligo  dapat  mengakumulasi  hidrogen peroksida  di  epidermis  sehingga  ROS mempengaruhi pembelahan peptida POMC dan  mengoksidasi  produknya  α-MSH sehingga dapat mengurangi fungsinya. 20
Beberapa  penelitian  menunjukkan adanya peran peningkatan kadar neuromediator dalam perkembangan vitiligo.  Hubungan  antara  peningkatan kadar  norepinefrin  dan  penghancuran melanosit menjadi elemen penting dari teori stres  oksidatif  patogenesis  vitiligo. 22 Stres menyebabkan sekresi katekolamin sehingga terjadi gangguan mikrosirkulasi dan hipoksia.  Akibatnya,  ROS  diproduksi
berlebihan menyebabkan kerusakan melanosit. 23
Pada  penelitian  yang  dilakukan  oleh Bondade et  al (2022),  adanya  tekanan emosional kehidupan diindikasikan sebagai faktor  pemicu  pada  lebih  dari  51%  pasien vitiligo.  Didapatkan  bahwa  pasien  vitiligo memiliki  tingkat  kecemasan  yang  lebih tinggi sehingga dapat memperburuk gejala. 22
Stres mempengaruhi aktivitas respons imun dengan meningkatkan sitokin proinflamasi.  Neurotransmiter  yang  terkait dengan  stres  dan  vitiligo  salah  satunya adalah  serotonin  (5-HT).  Kadar  serotonin yang rendah meningkatkan produksi beberapa mediator inflamasi, seperti TNF-α dan  IL-1β  yang  menginduksi  aktivasi  dan kerusakan  melanosit  melalui  NF-kB  di korteks  prefrontal  dan  di  hipokampus, sehingga  memperburuk  gejala  vitiligo. Inflamasi mengaktifkan enzim Indoleamine 2,3-dioxygenase (IDO)  yang  menginduksi triptofan untuk memecah menjadi kynurenine sebagai  antagonis  reseptor serotonin  sehingga  menginduksi  gejala kecemasan. Selanjutnya, kynurenine dipecah  menjadi Quinolinic  Acid (QA), suatu  neurotoksin  yang  terakumulasi  di anterior cingulate gyrus pasien kecemasan. Adanya  suatu  proses  inflamasi  vitiligo secara bersamaan dapat menurunkan produksi serotonin yang berdampak
Islamy, NNB : Telaah Pustaka: Stres, Sumbu Otak dan Kulit, dan Vitiligo
terhadap  kecemasan.  Keadaan  inflamasi yang tidak terselesaikan ini dapat menyebabkan stres psikologis kronis. 24

## Psikososial pada Pasien Vitiligo
Penyakit  kulit  dapat  memunculkan gangguan  kejiwaan.  Meskipun  beberapa orang  dapat  mengatasi  kondisi  mereka dengan  baik,  namun  ada  orang  lain  dapat menjadi  sangat  tertekan  dan  cemas. Perbedaan  tersebut  bukan  terjadi  akibat tingkat  keparahan  penyakit,  namun  hasil dari  interaksi  variabel  termasuk coping, self-esteem, dukungan sosial, dan stigmatisasi. 25
Secara  umum  terdapat  perbedaan individu dalam coping style untuk mengatasi  masalah.  Memahami coping style merupakan  landasan  dalam  memilih pendekatan  terbaik  kepada  pasien  untuk membangun  hubungan  dokter-pasien  yang efektif. Coping maladaptif lebih cenderung menganggap  dokter  mereka  tidak  terlibat dan kurang mendukung. 26 Terdapat hubungan antara coping maladaptif dengan berbagai gangguan kejiwaan seperti kecemasan,  depresi,  dan  gejala  somatik yang  semuanya  berkorelasi  dengan coping style yang berkaitan dengan penghindaran. 27
Selama  terpapar  stresor,  masing- masing  individu  dapat  menggunakan strategi coping adaptif  atau  maladaptif. 28
Strategi coping maladaptif meliputi
menolak untuk mengakui adanya peristiwa stres,  menyerah  dalam  melakukan  upaya untuk  mengejar  tujuan  yang  ditetapkan dalam  situasi  stres,  dan  memperkuat perasaan  stres. 29 Penelitian  sebelumnya, mengemukakan bahwa pasien vitiligo yang mengalami  kecemasan  memiliki  strategi coping yang maladaptif . 25
Stres  psikologis  dapat  berpengaruh negatif  terhadap self-esteem. 30 Berbagai penelitian telah melaporkan dampak psikologis  yang  ditimbulkan  oleh  vitiligo. Studi laporan kasus yang dikemukakan oleh Grimes  dan  Miller  (2018),  menunjukan dampak  negatif  vitiligo  pada self-esteem pasien.  Penulis  melaporkan  bahwa  pasien yang memiliki harga diri yang lebih rendah dapat  mengatasi  penyakit  dengan  buruk, tetapi  pasien  dengan  harga  diri  yang  lebih tinggi dapat mengatasi dengan lebih baik.
Penelitian yang dilakukan oleh Rehab et  al (2021),  menggambarkan  bahwa  lebih dari  separuh  pasien  vitiligo  yang  diteliti memiliki self-esteem dan  kualitas  hidup yang  rendah.  Dari  sudut  pandang  peneliti dapat  dibenarkan  bahwa  vitiligo  adalah penyakit kulit kronis yang dapat berdampak negatif pada self-esteem dan kualitas hidup sehingga berdampak buruk pada kehidupan pribadi dan sosial. 31
Pada  penelitian  yang  dilakukan  oleh Costeris et al (2021), menunjukkan bahwa coping dan  dukungan  sosial  terdapat hubungan antara stres dan distres.
Dukungan  sosial  dapat  mempengaruhi kesehatan  mental  dan  fisik. 32 Hanya  ada beberapa penelitian yang menyelidiki peran dukungan  sosial  yang  dirasakan  dan pengaruhnya  dalam  kehidupan  pasien dermatologi. 33
Stigmatisasi merupakan suatu fenomena yang terkenal pada penyakit yang berhubungan  dengan  kecacatan,  penyakit yang  dianggap  menular,  dan  penyakit mental. 34 Stigmatisasi dapat mengakibatkan ketidakpercayaan  dan  isolasi  sosial  yang sering  mengganggu  kehidupan  sehari-hari. Stigmatisasi  merupakan  masalah  umum yang  memerlukan  perhatian  signifikan  di bidang dermatologi. 35
Pada  penelitian  yang  dilakukan  oleh Chen et  al (2018),  menunjukkan  bahwa status  pekerjaan,  tingkat  pendidikan  yang lebih  rendah,  durasi  penyakit  yang  lebih lama,  tingkat  lesi  yang  menyebar,  tingkat keparahan  penyakit  yang  lebih  tinggi, visibilitas penyakit yang lebih tinggi, lokasi lesi  adalah  prediktor  terkuat  dari  perasaan stigmatisasi. 36 Meskipun beberapa penyakit kulit  sering  diabaikan  secara  medis  dan dianggap sebagai masalah kosmetik utama, namun  konsekuensi  jangka  panjang  dari penyakit  kulit  pada  kesehatan  psikososial dapat  terjadi  sangat  besar.  Baru-baru  ini, sejumlah  penelitian  telah  meneliti  dampak penyakit kulit pada kesejahteraan psikososial dan kualitas hidup. 37 Mengatasi
stigmatisasi  pada  penyakit  kulit  sangat penting  karena  dapat  berdampak  negatif pada  pertumbuhan  psikososial  jangka panjang.
Pasien vitiligo mengalami stigmatisasi sosial lebih tinggi yang secara signifikan terkait dengan efek negatif pada kualitas  hidup  mereka. 38 Vitiligo  memiliki pengaruh psikososial yang mendalam pada pasien  sehingga  dapat  mengembangkan gejala seperti depresi, bunuh diri, kecemasan,  dan  perubahan  kesehatan mental  lainnya.  Vitiligo  layak  mendapat perhatian khusus karena tekanan psikososial  dapat  menyebabkan  gangguan kesehatan  mental  seumur  hidup  seperti kecemasan dan depresi.

## KESIMPULAN
Dari  hasil  telaah  literatur,  terdapat hubungan  terjadinya  vitiligo  dengan  stres dan  inflamasi.  Psikopatologi  yang  terjadi pada  pasien  vitiligo  melibatkan  hubungan antara brain-skin axis . Selain faktor biologi, terdapat faktor psikososial yang mempengaruhi  psikolatologi  pada  pasien vitiligo, seperti coping, self-esteem , dukungan sosial dan stigmatisasi.

## KONFLIK KEPENTINGAN
Penulis  menyatakan  bahwa  tidak ada konflik kepentingan.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Terima kasih kepada Kepala Program  Studi  PPDS  Psikiatri  FK  UNS- RSUD  dr.  Moewardi  Surakarta,  Kepala KSM  Psikiatri  RSUD  dr.  Moewardi Surakarta,  Seluruh  Staf  Pengajar  Psikiatri FK UNS-RSUD Dr. Moewardi, dan Dosen Pembimbing Akademik.

## DAFTAR PUSTAKA
1.   Liu J, Tang R, Xiao Y, Luo M, Shi Y,
Deng  Q,  et  al.  Meta-Analytic  Review of  High  Anxiety  Comorbidity  among Patients with Vitiligo. Biomed Res Int. 2021;2021.
2.   Osinubi  O,  Grainge  MJ,  Hong  L,
Ahmed  A,  Batchelor  JM,  Grindlay  D, et al. The prevalence of psychological comorbidity  in  people  with  vitiligo:  a systematic  review  and  meta-analysis. Br J Dermatol. 2018;178(4):863–78.
3.   Pun  J,  Randhawa  A,  Kumar  A,
Williams V. The Impact of Vitiligo on Quality of Life and Psychosocial Well- Being  in  a  Nepalese  Population.
Dermatol Clin [Internet]. 2021;39(1):117–27.  Available  from: https://doi.org/10.1016/j.det.2020.08.0 11
4.   Rahmayanti  ND,  Rahmadewi.  Studi
Retrospektif: Profil Pasien Baru
Vitiligo  (A  Retrospective  Study:  The Profile  of  New  Patient  with  Vitiligo).
Berk Ilmu Kesehat Kulit dan Kelamin. 2016;28(2):52–8.
5.   Lai  MC,  Lombardo  M  V.,  Ruigrok ANV,  Chakrabarti  B,  Auyeung  B,
Szatmari  P,  et  al.  Quantifying  and exploring  camouflaging  in  men  and women with autism. Autism.
2017;21(6):690–702.
6.   Bergqvist  C,  Ezzedine  K.  Vitiligo:  A Review. Dermatology.
2020;236(6):571–92.
7.   Kitchen H, Wyrwich KW, Carmichael C, Deal LS, Lukic T, Al-Zubeidi T, et al.  Meaningful  Changes  in  What Matters  to  Individuals  with  Vitiligo: Content  Validity  and  Meaningful Change Thresholds of the Vitiligo Area Scoring Index (VASI). Dermatol Ther (Heidelb) [Internet]. 2022;12(7):1623–
37. Available
from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/
35773559%0Ahttp://www.pubmedcen tral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=P MC9245872
8.   Mahajan  VK,  Vashist  S,  Chauhan  PS,
Mehta  KIS,  Sharma  V,  Sharma  A. Clinico-Epidemiological  Profile  of Patients with Vitiligo: A Retrospective Study  from  a  Tertiary  Care  Center  of North India. Indian Dermatol Online J. 2019;10(1):34–44.
9.   Katz  EL,  Harris  JE.  Translational Research  in  Vitiligo.  Front  Immunol. 2021;12(March):1–17.
10.  Chen M, Cai J, Zhang X, Liao Z, Zhong M,  Shang  J,  et  al.  Keratinocytes  take part in the regulation of substance P in melanogenesis through the HPA axis. J
Dermatol Sci [Internet]. 2022 Jun;106(3):141–9.  Available  from: https://linkinghub.elsevier.com/retriev e/pii/S0923181122001207
11.  Addor FAS. Antioxidants in dermatology.  An  Bras  Dermatol.
2017;92(3):356–62.
12.  Wang  Y,  Li  S,  Li  C.  Perspectives  of new  advances  in  the  pathogenesis  of vitiligo:  From  oxidative  stress  to autoimmunity. Med Sci Monit. 2019;25:1017–23.
13.  Plaza-Rojas L, Guevara-Patiño JA. The Role of the NKG2D in Vitiligo. Front Immunol. 2021;12(February).
14.  Sahoo A, Bongyong Lee, Boniface K,
Seneschal  J,  Sahoo  SK,  Seki  T,  et  al. MicroRNA-211  regulates  oxidative phosphorylation and
energy
metabolism in human vitiligo. Physiol Behav. 2017;176(5):139–48.
15.  Hamidizadeh N, Ranjbar S,
Ghanizadeh  A,  Parvizi  MM,  Jafari  P, Handjani  F.  Evaluating  prevalence  of depression, anxiety and hopelessness in patients  with  Vitiligo  on  an  Iranian population. Health Qual Life
Outcomes. 2020;18(1):1–7.
16.  Abbas Mostafa A, Salah H, Doss R, El-
Din  Arafa  A.  Dermatological  diseases among patients with psychiatric disorders. Egypt J Psychiatry. 2018;39(2):53.
17.  Dabas G, Vinay K, Parsad D, Kumar A,
Kumaran MS. Psychological
disturbances in patients with pigmentary disorders: a cross-sectional study.  J  Eur  Acad  Dermatology Venereol. 2020;34(2):392–9.
18.  Kim HJ, Ahn HS, Kazmi SZ, Kang T, Kim HS, Kang MJ, et al. Familial Risk of Vitiligo among First-Degree Relatives  and  Spouses:  A  Population- Based Cohort Study in Korea. J Invest Dermatol. 2021;141(4):921-924.e3.
19.  Pondeljak N, Lugović-Mihić L. Stress- induced  Interaction  of  Skin  Immune
Cells, Hormones, and Neurotransmitters. Clin Ther. 2020;42(5):757–70.
20.  Gupta MA, Gupta AK. Stress and skin disorders:  Basic  and  clinical  aspects. Stress  Ski  Disord  Basic  Clin  Asp. 2017;Vol/edisi? 1–257.
21.  Weiglein  A,  Gaffal  E,  Albrecht  A. Probing  the  Skin–Brain  Axis:  New Vistas Using Mouse Models. Int J Mol Sci [Internet]. 2022 Jul 5;23(13):7484. Available from: https://www.mdpi.com/1422-
0067/23/13/7484 22.  Bondade S, Hosthota A, Bindushree R.
Islamy, NNB : Telaah Pustaka: Stres, Sumbu Otak dan Kulit, dan Vitiligo
Psychodermatology :  An  evolving paradigm. 2022;Vol/Edisi? 71–7.
23.  Kussainova A, Kassym L, Akhmetova
A, Glushkova N, Sabirov U, Adilgozhina  S,  et  al.  Vitiligo  and
anxiety: A systematic review and meta- analysis. PLoS One [Internet]. 2020;15(11 November):1–15. Available from: http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone. 0241445 24.  Alesci A, Lauriano ER, Fumia A, Irrera N,  Mastrantonio  E,  Vaccaro  M,  et  al. Psoriasis :  Could  the  Use  of  Natural Products Be Helpful ? 2022; Vol/Nomor, halaman??
25.  Sawant  NS,  Vanjari  NA,  Khopkar  U.
Gender  Differences  in  Depression,
Coping, Stigma, and Quality of Life in
Patients  of  Vitiligo.  Dermatol  Res
Pract. 2019;2019. Vol/Nomor, halaman??
26.  Liang  F,  Cao  L.  Linking  employee resilience with organizational
resilience:  The  roles  of  coping mechanism  and  managerial  resilience. Psychol Res Behav Manag. 2021;14:1063–75.
27.  Casagrande M, Boncompagni I,
Mingarelli  A,  Favieri  F,  Forte  G,
Germanò  R,  et  al.  Coping  styles  in individuals  with  hypertension  of varying severity. Stress Heal.
2019;35(4):560–8.
28.  Adhikari Baral I, Bhagawati KC. Post traumatic  stress  disorder  and  coping strategies  among  adult  survivors  of earthquake,  Nepal.  BMC  Psychiatry. 2019;19(1):1–8.
29.  Yu H, Li M, Li Z, Xiang W, Yuan Y, Liu  Y,  et  al.  Coping  style,  social support  and  psychological  distress  in the  general  Chinese  population  in  the early stages of  the COVID-19 epidemic. BMC Psychiatry.
2020;20(1):1–11.
30.  Grimes  PE,  Miller  MM.  Vitiligo: Patient  stories,  self-esteem,  and  the psychological  burden  of  disease.  Int  J Women’s  Dermatology  [Internet]. 2018;4(1):32–7.
Available from: https://doi.org/10.1016/j.ijwd.2017.11. 005
31.  Rehab,  Mohammed  E,  Abd  Elbaseer
Mahmoud D, Mostafa HA. Correlation between psychological problems, self- esteem  and  quality  of  life  among vitiligo patients. Int J Nov Res Healthc Nurs  [Internet].  2021;8(1):727–43. Available from: www.noveltyjournals.com
32.  Costeris  C,  Petridou  M,  Ioannou  Y. Social Support and Appearance Satisfaction Can Predict Changes in the Psychopathology  Levels  of  Patients with  Acne,  Psoriasis  and  Eczema, before  Dermatological  Treatment  and in  a  Six-Month  Follow-up  Phase.
Psych. 2021;3(3):259–68.
33.  Wojtyna  E,  Łakuta  P,  Marcinkiewicz K, Bergler-Czop B, Brzezińska-Wcisło L.  Gender,  body  image  and  social support: Biopsychosocial determinants of  depression  among  patients  with psoriasis. Acta Derm Venereol. 2017;97(1):91–7.
34.  Grover S, Mehra A, Dogra S, Hazari N, Malhora  N,  Narang  T,  et  al.  Topical Ciclopirox  Olamine  1%:  Revisiting  a Unique  Antifungal.  Indian  Dermatol Online J. 2017;10(4):481–5.
35.  Wu JH, Cohen BA. The stigma of skin disease. Curr Opin Pediatr.
2019;31(4):509–14.
36.  Chen  A,  Beck  KM,  Tan  E,  Koo  J. Stigmatization in Psoriasis. J Psoriasis Psoriatic Arthritis. 2018;3(3):100–6.
37.  Nazar  I,  Kamran  F,  Masood  A. Psychosocial  Predictors  of  Quality  of Life in Patients With Vitiligo. Pakistan J Psychol Res. 2021;36(1):19–36.
38.  Chen CY, Wang WM, Chung CH, Tsao CH,  Chien  WC,  Hung  CT.  Increased risk  of  psychiatric  disorders  in  adult patients  with  vitiligo:  A  nationwide, population-based  cohort  study  in Taiwan. J Dermatol. 2020;47(5):4705.