## JURNAL BERKALA EPIDEMIOLOGI
Volume 6 Nomor 2 (2018) 122-129 DOI: 10.20473/jbe.v6i22018.122-129 p-ISSN: 2301-7171 ; e-ISSN: 2541-092X Website: http://journal.unair.ac.id/index.php/JBE/
Email: jbepid@gmail.com

## PENGARUH  IMUNISASI  DAN  KEPADATAN  PENDUDUK  TERHADAP PREVALENSI PENYAKIT DIFTERI DI JAWA TIMUR
The Influence of Immunization and Population Density to Diphtheria’s Prevalence in East Java

## Dwi Elsa Mardiana
FKM UA, dwi.elsa.mardiana-2014@fkm.unair.ac.id Alamat Korespondensi: Departemen Biostatistika dan Kependudukan Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Airlangga Surabaya, Jawa Timur, Indonesia

## ARTICLE INFO

## ABSTRAK
Article History: Received April, 27 th , 2018 Revised form May, 10 th , 2018 Accepted August, 29 th , 2018 Published online August, 30 th , 2018
Latar Belakang: South-East Asia Region setiap tahunnya menempati urutan  pertama  kasus  difteri  di  dunia,  dan  Indonesia  merupakan negara  dengan  kasus  insiden  difteri  terbanyak  kedua  dibandingkan India.  Jumlah  kasus  difteri  di  Provinsi  Jawa  Timur  masih  mencapai 348  kasus  dengan Case  Fatality  Rate (CFR)  sebesar  1,72. Tujuan: Penelitian  ini  bertujuan  untuk  menganalisis  pengaruh  imunisasi  dan kepadatan  penduduk  terhadap  prevalensi  penyakit  difteri  di  Provinsi Jawa Timur tahun 2016. Metode: Penelitian ini merupakan penelitian observasional  dengan  desain  studi cross  sectional .  Populasi  dalam penelitian  ini  adalah  semua  orang  yang  dinyatakan  difteri  dari  29 kabupaten  dan  9  kota  di  Provinsi  Jawa  Timur,  yang  diperoleh  dari data  publikasi  profil  kesehatan  Provinsi  Jawa  Timur  tahun  2016. Variabel independen yang diteliti adalah imunisasi dasar lengkap dan kepadatan  penduduk,  sedangkan  variabel  dependennya  adalah prevalensi penyakit difteri yang akan dianalisis menggunakan teknik analisis  regresi  linier  berganda. Hasil: Penelitian  menunjukkan bahwa  prevalensi  penyakit  difteri  di  Jawa  Timur  masih  tergolong rendah yaitu 8,91/1.000.000  pada tahun 2016. Terdapat dua variabel yang berpengaruh terhadap prevalensi penyakit difteri di Jawa Timur yaitu imunisasi dasar lengkap ( p = 0,01) dan kepadatan penduduk ( p =  0,01). Kesimpulan: Variabel  imunisasi  dasar  lengkap  dan kepadatan  penduduk  berpengaruh  secara  signifikan  terhadap prevalensi  penyakit  difteri  di  Jawa  Timur  tahun  2016  dan  variabel yang  paling  dominan  dalam  mempengaruhi  prevalensi  penyakit difteri adalah imunisasi dasar lengkap.
©2018 Jurnal Berkala Epidemiologi. Penerbit Universitas Airlangga. Jurnal ini dapat diakses secara terbuka dan memiliki lisensi CC-BY-SA (https://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0/)
Kata Kunci: difteri; imunisasi; jawa timur; kepadatan penduduk
Keywords: diphtheria; immunization; east java;
population density

## ABSTRACT
Background: The South-East Asia region had contributed the highest cases  of  diphtheria  in  the worldwide,  and  Indonesia had  the  second highest insidence of diphtheria in the worldwide after India. In East Java,  there  were  348  diphtheria  cases  had  been  reported  with  Case Fatality  Rate  (CFR)  of  1.72. Purpose: This  study  aimed  to  analyze the  influence  of  immunization  and  population  density  on  the prevalence  of  diphtheria  in  East  Java  Province  in  2016. Methods: The  design  of  this  observational  study  was  cross-sectional.  The
population  of  this  study  was  all  patients  diagnosed  with  diphtheria from 29 districts in 9 cities of East Java. Data were obtained from the health profile of East Java in 2016. The independent variables were complete  primary  immunization  and  population  density,  while  the dependent  variable  was  the  prevalence  of  diphtheria.  Data  were analyzed through multiple linear regression. Results: The prevalence of  diphtheria  in  East  Java  was  low  or  8.91  per  1000,000  in  2016. Two  factors  determined  the  prevalence  of  diphtheria,  namely complete  primary  immunization  and  population  density  (p=0.01). Conclusion: Both  complete  primary  immunization  and  population density had a significant influence on the prevalence of diphtheria.
©2018 Jurnal Berkala Epidemiologi. Published by Universitas Airlangga.
This is an open access article under CC-BY-SA license (https://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0/)

## PENDAHULUAN
Sustainable Development Goals (SDGs) yang disahkan  pada  sidang  umum  PBB  tanggal  25 September  2015  di  New  York  merupakan  sebuah program  kelanjutan  dari  pembangunan millenium (MDGs)  tahun  2000-2015.  Berbeda  dengan pendahulunya,  SDGs  mengakomodasi  masalah- masalah  pembangunan  secara  lebih  komprehensif baik kualitatif (dengan mengakomodir isu pembangunan  yang  tidak  ada  dalam  MDGs) maupun kuantitatif dengan menargetkan penyelesaian  tuntas  terhadap  setiap  tujuan  dan sasarannya.  SDGs  memiliki  17 goals, 156  target, dan  240  indikator didalam  prioritas  target pembangunan berkelanjutan, dimana sektor kesehatan  merupakan  bagian  dari  tujuan  SDGs nomor  3  dengan  salah  satu  indikatornya  yaitu mengakhiri  epidemi  AIDS,  tuberkulosis,  malaria dan  penyakit  tropis  yang  terabaikan,  serta memerangi  hepatitis,  penyakit  bersumber  air,  dan penyakit  menular  lainnya,  termasuk  penyakit difteri (Ermalena, 2017).
Kasus difteri di South-East Asia Region setiap tahunnya  menempati  urutan  pertama  kasus  difteri di  dunia.  Hal  tersebut  terlihat  dari  posisi South- East  Asia  Region sejak  tahun  2000  sampai  2015 yang  selalu  menunjukkan  jumlah  kasus  difteri paling  banyak  di  dunia.  Indonesia  merupakan negara  dengan  kasus  insiden  difteri  terbanyak kedua  dibandingkan  negara  di South  East  Asia Region lainnya,  yaitu  India.  Jumlah  kasus  difteri yang dilaporkan di Indonesia dari tahun 2011-2015 sebesar  3.203  kasus,  sedangkan  Negara  India masih  menjadi  negara  dengan  kasus  difteri tertinggi  dengan  jumlah  kasus  difteri  sebesar 18.350 kasus (WHO, 2017).
Penyakit  difteri  masih  endemik  di  beberapa negara  berkembang  meskipun  penderita  difteri
sudah  menurun  drastis . Jumlah  kasus  difteri  di Provinsi  Jawa  Timur  masih  mencapai  348  kasus dengan Case  Fatality  Rate (CFR)  sebesar  1,72. Kasus  difteri  di  Jawa  Timur  merupakan  kasus re- emerging disease karena  kasus  difteri  tersebut sebenarnya  sudah  menurun  pada  tahun  1985, namun  kembali  meningkat  pada  tahun  2005  saat terjadi  KLB  di  Kabupaten  Bangkalan  dan cenderung  mengalami  peningkatan  kasus.  Tahun 2009  terdapat  104  penderita  dari  124  kasus  yang menyerang 24 kabupaten/kota dari 38
kabupaten/kota, tahun 2010 Jawa Timur menyumbang  304  penderita  dari  385  kasus  yang menyerang 31 kabupaten/kota dari 38
kabupaten/kota, tahun 2011 Jawa Timur menyumbang  665  penderita  dari  806  kasus  yang menyerang  38  kabupaten/kota,  tahun  2012  dan 2013 kasus difteri menyerang 35 kabupaten/kota di Jawa  Timur,  dan  pada  tahun  2014  kasus  difteri menyerang  36  kabupaten/kota  di  Jawa  Timur (Dinkesprov Jatim, 2016).
Kasus difteri diketahui mengalami peningkatan  dari  tahun  ke  tahun  dengan  jumlah penderita yaitu 265 kasus pada tahun 2015 menjadi 348  kasus  pada  tahun  2016  dan  6  kejadian meninggal. Jumah  kasus  difteri  tertinggi  terjadi  di Kabupaten  Blitar  sebanyak  57  kasus  dan Kabupaten  Gresik  sebanyak  36  kasus,  namun masih  terdapat  beberapa  kabupaten/kota  yang kurang  optimal  dalam  penemuan  kasus.  Hal  ini terlihat  dari  jumlah  kasus  difteri  yang  ditemukan dari tahun-tahun sebelumnya. Jumlah kasus difteri di  Kabupaten  Bangkalan  pada  tahun  2016 sebanyak  0  kasus,  sedangkan  pada  tahun  2015 Kabupaten  Bangkalan  merupakan  kabupaten/kota yang  memiliki  kasus  difteri  terbanyak  ketiga setelah  Kota  Surabaya  dan  Kabupaten  Sidoarjo. Kabupaten  Bangkalan  juga  sempat  terjadi  KLB difteri pada tahun 2005 (Dinkesprov Jatim, 2015 ;
Dinkesprov  Jatim,  2016).  Kasus  yang  fluktuatif tersebut membutuhkan upaya dalam mengoptimalkan  penemuan  kasus  difteri  di beberapa  kabupaten/kota  dengan  mengetahui faktor  apa  yang  berpengaruh  terhadap  prevalensi penyakit difteri. Hal ini bertujuan untuk menentukan  tindakan  preventif  atau  pencegahan kenaikan  tingkat  prevalensi  penyakit  difteri  dan sebagai penentu kebijakan selanjutnya.
Penelitian  sebelumnya  yang  dilakukan  oleh Izza & Soenarnatalina (2015) menunjukkan bahwa faktor yang berpengaruh terhadap jumlah penderita penyakit  difteri  yaitu  imunisasi  DPT3  dan  DT. Penelitian Utama, Wahyuni, & Martini (2014) juga menyebutkan  bahwa  faktor  yang  paling  dominan dalam mempengaruhi kejadian difteri di Kabupaten  Bangkalan  yaitu  status  imunisasi, umur,  dan  status  anak  pernah  mengikuti  Pekan Imunisasi  Nasional  (PIN).  Penelitian  Priyono, Jumadi, & Kurniasari (2013) menunjukkan bahwa kepadatan  penduduk  juga  merupakan  faktor  yang sangat  erat  kaitannya  dengan  tempat  berkembang biaknya  beberapa  jenis  penyakit,  termasuk penyakit  difteri  karena  kepadatan  penduduk termasuk faktor environment yang memiliki faktor risiko  kesehatan  yang  lebih  tinggi.  Penelitian  ini bertujuan  untuk  menganalisis  pengaruh  imunisasi dasar  lengkap  dan  kepadatan  penduduk  terhadap prevalensi penyakit difteri di Provinsi Jawa Timur Tahun 2016.

## METODE
Penelitian ini merupakan penelitian observasional dengan desain studi cross sectional. Populasi  dalam  penelitian  ini  adalah  semua  orang yang  dinyatakan  difteri  dari  29  kabupaten  dan  9 kota  di  Provinsi  Jawa  Timur.  Data  penelitian berupa  data  sekunder  dari  publikasi  profil kesehatan  Provinsi  Jawa  Timur  tahun  2016  yang didapatkan  dari  Dinas  Kesehatan  Provinsi  Jawa Timur,  yaitu  suatu  lembaga  yang  menyediakan data  jumlah  penderita  penyakit  difteri  serta beberapa faktor yang diduga berpengaruh terhadap tingkat prevalensi penyakit difteri di Jawa Timur.
Variabel independent dalam  penelitian  ini adalah  persentase  imunisasi  dasar  lengkap  dan kepadatan  penduduk.  Variabel dependent dalam penelitian  ini  adalah  prevalensi  penyakit  difteri pada  setiap  kabupaten/kota  di  Jawa  Timur  tahun 2016.  Analisis  yang  digunakan  adalah  analisis regresi  linier  berganda.  Beberapa  asumsi  yang harus terpenuhi dalam melakukan uji regresi linier berganda,  yaitu  eror  berdistribusi  normal,  tidak adanya  korelasi  antara  eror  dengan  variabel
independent atau  homoskedastisitas,  tidak  adanya autokorelasi,  tidak  adanya  multikolinieritas  atau tidak  adanya  hubungan  linier  yang  eksak  antar variabel  bebas  ( independent ),  dan  linearitas  yang dapat  diketahui  dengan  beberapa  cara  yakni diagram  pencar  ( scatter  plot )  antara  masing- masing  variabel  independen  dengan  variabel dependen,  tabel  anova,  atau  plot  nilai  residu dengan nilai prediksi. Scatter plot dikatakan linier apabila titik-titik plot tersebar disekitar nilai 0.
Penelitian  ini  menggunakan  tiga  uji  asumsi klasik  yaitu  uji  normalitas  (menggunakan  uji kolmogorov smirnov ), uji homoskedastisitas yang menggunakan  uji  korelasi spearman antara residual dan variabel bebas, dan uji multikolonieritas  yang  menggunakan  uji  korelasi spearman antar  variabel  bebas.  Hal  ini  sejalan dengan penelitian yang dilakukan oleh Widiyawati &  Setiawan  (2015).  Data  penelitian  ini  juga membutuhkan  transformasi  yaitu  dari  data  jumlah penderita  difteri  menjadi  prevalensi  penyakit difteri  untuk  mendeskripsikan  prevalensi  penyakit difteri  pada  setiap  kabupaten/kota  di  Jawa  Timur, yaitu  dengan  membagi  jumlah  penderita  difteri dengan  jumlah  penduduk  di  wilayah  tersebut  dan dikalikan  dengan  konstanta.  Nilai  konstanta  yang digunakan  dalam  penelitian  ini  sebesar  1.000.000 (k  =  1.000.000).  Penggunaan  nilai  tersebut bertujuan  agar  prevalensi  penyakit  difteri  di kabupaten/kota  di  Provinsi  Jawa  Timur  dapat tergambarkan  dan  terlihat  perbedaannya  antar kabupaten/kota  di  Provinsi  Jawa  Timur  tahun 2016.

## HASIL

## Prevalensi Penyakit Difteri di Jawa Timur
Gambaran prevalensi penyakit difteri di Jawa Timur  tahun  2016  digunakan  untuk  mengetahui karakteristik  data  persebaran  penyakit  difteri. Jumlah  kasus  difteri  di  Jawa  Timur  pada  tahun 2016  mencapai  348  kasus,  dengan  kasus tertingginya  yaitu  sebanyak  57  kasus  (Tabel  1). Jumlah  tersebut  tergolong  cukup  tinggi  karena terjadi  peningkatan  sebesar  93  kasus  dari  tahun sebelumnya,  yaitu  tahun  2015  (Dinkesprov  Jatim, 2015). Prevalensi penyakit difteri terendah di Jawa Timur  sebesar  0  dan  prevalensi  tertingginya sebesar 122,20 (Tabel 1). Hal ini berarti masih ada kabupaten/kota  di Jawa  Timur  yang  menyumbang sekitar 122-123 penduduk yang berpenyakit difteri tiap 1.000.000 penduduk.

## Tabel 1
Prevalensi Penyakit Difteri di Jawa i Timur Kasus Difteri Prevalensi Difteri Minimal 0,00 0,00 Maksimal 57,00 122,20 Rerata 9,16 13,42 Total 348,00 8,91
Gambar  2  menunjukkan  adanya  kesenjangan yang  cukup  tinggi  antara  kabupaten/kota  dengan kasus  difteri  tertinggi  dan  terendah.  Jumlah  kasus difteri  di  Kabupaten  Blitar  pada  tahun  2016 menempati urutan pertama sebagai kabupaten/kota yang  memiliki  kasus  tertinggi.  Hal  ini  sangat berbeda  jauh  dengan  kasus  difteri  yang  terjadi pada tahun 2015.
Jumlah  kasus  difteri  tahun  2015  yang dilaporkan  pada  profil  Dinas  Kesehatan  Provinsi Jawa  Timur  berjumlah  0  kasus,  sedangkan  tahun 2016  jumlah  kasus  difteri  di  Kabupaten  Blitar sudah meningkat sebanyak 57 kasus. Hal ini perlu menjadi  perhatian  pemerintah  Jawa  Timur  terkait penemuan  kasus  difteri  di  suatu  wilayah  tertentu dan  peningkatan  upaya  strategis  agar  dapat meminimalkan kasus difteri dan tidak menyebabkan  peningkatan  secara  terus-menerus pada setiap tahunnya.
Jumlah  kasus  difteri  terendah  berada  di  5 wilayah  di  Jawa  Timur,  yaitu  Kabupaten Ponorogo,  Kabupaten  Bondowoso,  Kabupaten Lamongan,  Kabupaten  Bangkalan,  dan Kabupaten Pamekasan  dengan  kasus  difteri  sebanyak  0 (Gambar 2). Hal ini menandakan bahwa tidak ada kasus  difteri  yang  ditemukan  di  lima  wilayah tersebut.  Urutan  kabupaten/kota  seperti  pada Gambar  2  akan  berbeda  jika  dilihat  dari  sudut pandang  prevalensi,  hal  ini  dikarenakan  adanya pengaruh  jumlah  penduduk  pada  perhitungan prevalensi penyakit.
Gambar  3  menunjukkan  bahwa  Kota  Blitar merupakan  wilayah  dengan  nilai  prevalensi tertinggi  diantara  wilayah  lainnya  di  Jawa  Timur, yaitu  sebesar  122,20/1.000.000.  Hal  ini  berarti terdapat 122-123 penduduk yang memiki penyakit difteri  tiap  1.000.000  penduduk  di  Kota  Blitar. Kabupaten  Blitar  merupakan  wilayah  dengan jumlah  kasus  difteri  tertinggi,  namun  jika  ditinjau dari angka prevalensi, Kabupaten Blitar menempati  posisi  kedua  setelah  Kota  Blitar (Gambar  2  dan  Gambar  3).  Hal  ini  dikarenakan jumlah penduduk di Kabupaten Blitar lebih banyak
(1.149.710  jiwa)  daripada  jumlah  penduduk  di Kota Blitar (139.117 jiwa).
Penyakit  difteri  bila  ditinjau  dari  nilai prevalensi,  terdapat  15  wilayah  yang  memiliki prevalensi  diatas  prevalensi  Jawa  Timur,  yaitu Kota  Surabaya,  Kota  Pasuruan,  Kabupaten Situbondo, Kabupaten Sidoarjo, Kabupaten Pasuruan, Kabupaten Nganjuk, Kabupaten
Tulungagung,  Kabupaten  Trenggalek,  Kota  Batu, Kabupaten  Gresik,  Kota  Malang,  Kota  Madiun, Kota Mojokerto, Kabupaten Blitar, dan Kota Blitar (Gambar  3).  Hal  ini  berarti,  39,47%  wilayah  di Provinsi Jawa Timur masih memerlukan perhatian khusus  untuk  penanggulangan  penyakit  difteri  di Jawa  Timur,  terutama  Kota  Blitar,  karena  Kota Blitar  merupakan  kota  yang  menyumbangkan proporsi  penderita  penyakit  difteri  terbanyak dibanding wilayah yang lainnya.

## Faktor yang Berpengaruh Terhadap Prevalensi Penyakit Difteri
Pengujian terhadap faktor yang mempengaruhi  prevalensi penyakit  difteri  di Jawa Timur,  terlebih  dahulu  dilakukan  pengujian terhadap  asumsi  klasik  yaitu  uji  normalitas,  uji homoskedastisitas, dan uji multikolnieritas (seperti tabel  2).  Hasil  pengujian  normalitas  dengan  uji statistik  dari kolmogorov-smirnov menunjukkan nilai  signifikansi  lebih  dari  alfa  ( p =  0,29; p > 0,05), artinya eror dari penelitian sudah berdistribusi  normal,  sehingga  dapat  dilakukan pengujian asumsi berikutnya (Tabel 2).
Hasil  asumsi  klasik  homoskedastisitas dari regresi linier berganda juga telah terpenuhi. Hal ini dikarenakan  tidak  adanya  hubungan  antara  eror dengan  variabel  bebas,  yaitu  imunisasi  dasar lengkap  ( p  = 0,07; p >  0,05),  dan  kepadatan penduduk ( p = 0,96; p > 0,05), serta tidak adanya multikolinieritas,  karena  variabel  bebas  dalam penelitian tidak memiliki hubungan yang signifikan dengan variabel bebas yang lainnya ( p = 0,27; p > 0,05) (Tabel 2).
Hasil  analisis  menggunakan  uji  regresi  linier berganda  antara  imunisasi  dasar  lengkap  dan kepadatan  penduduk  terhadap  prevalensi  penyakit difteri  di  Provinsi  Jawa  Timur  tahun  2016 menghasilkan  nilai  signifikansi  sebesar  0,01  yang menunjukkan  bahwa  adanya  pengaruh  imunisasi dasar lengkap ( p < 0,05 ) dan kepadatan penduduk ( p  <  0,05 )  terhadap  prevalensi  penyakit  difteri  di Jawa Timur tahun 2016.
Gambar 2. Jumlah Kasus Difteri di Jawa Timur tahun 2016
Gambar 3. Prevalensi Penyakit Difteri di Jawa Timur tahun 2016

## Tabel 2
Uji Asumsi Klasik Regresi Linier Berganda Variabel Standardized Residual Uji Normalitas N 38,00 Kolmogorov-smirnov Z 0,98 Asymp. sig. (2-tailed) 0,29 Uji Homoskedastisitas ( p ) Imunisasi dasar lengkap 0,07 Kepadatan penduduk 0,96 Uji Multikolinieritas ( p ) Imunisasi dasar lengkap terhadap kepadatan penduduk 0,27 Variabel yang paling dominan dalam mempengaruhi prevalensi penyakit difteri  di Jawa Timur  adalah  persentase  imunisasi  dasar  lengkap, karena  memberikan  pengaruh  yang  lebih  besar yaitu  0,33  kali,  sedangkan  kepadatan  penduduk
hanya  mampu  memberikan  pengaruh  sebesar  0,01 pada  prevalensi  penyakit  difteri  di  Jawa  Timur tahun 2016 (Tabel 3).

## Tabel 3
Hasil  Uji  Regresi  Linier  Berganda  dengan Prevalensi  Penyakit  Difteri  sebagai  variabel dependen
Model B Sig. (Constant) -28,22 0,02 Imunisasi Dasar Lengkap 0,33 0,01 Kepadatan Penduduk 0,01 0,01

## PEMBAHASAN

## Prevalensi Penyakit Difteri di Jawa Timur
Difteri  merupakan  salah  satu  penyakit  yang dapat  menyebabkan  terjadinya  kejadian  luar  biasa (KLB), dimana munculnya satu kasus difteri sudah dikategorikan sebagai Kejadian Luar Biasa (KLB)
(Alfiansyah,  2017).  Hasil  penelitian  menunjukkan bahwa  prevalensi  penyakit  difteri  tahun  2016  di Jawa  Timur  masih  tergolong  rendah  yaitu 8,91/1.000.000.  Angka  ini  menunjukkan  bahwa hingga  tahun  2016  hanya terdapat 8-9  orang  yang menderita penyakit  difteri  tiap  1.000.000  orang  di Provinsi  Jawa  Timur.  Jumlah  kasus  meninggal akibat difteri di Jawa Timur tahun 2016 berjumlah 6 orang, dengan CFR Provinsi Jawa Timur 1,72% dan  lebih  rendah  jika  dibandingkan  dengan  tahun 2015, dimana kematian akibat difteri ada 11 orang dengan  CFR  4,31%  (Dinkesprov  Jatim,  2015  ; Dinkesprov Jatim, 2016).
Berbagai upaya telah dilakukan oleh pemerintah dalam mengurangi prevalensi penyakit difteri  di  Jawa  Timur,  salah  satunya  yaitu pengadaan  Pekan  Imunisasi  Nasional  (PIN)  di beberapa  kabupaten/kota  di  Jawa  Timur.  Hal  ini disebabkan,  difteri  merupakan  Penyakit  yang Dapat Dicegah Dengan Imunisasi (PD3I) (Dinkesprov Jatim, 2016).
Pengaruh  Imunisasi  Dasar  Lengkap  terhadap Prevalensi  Penyakit  Difteri  di  Jawa  Timur tahun 2016
Imunisasi  dianggap  sebagai  salah  satu  upaya pencegahan  kesehatan  masyarakat  yang  sangat penting.  Penyakit  difteri  dapat  dicegah  dengan pemberian  imunisasi.  Imunisasi  merupakan  upaya untuk  meningkatkan  kekebalan  tubuh  seseorang secara  aktif  terhadap  suatu  penyakit.  Imunisasi DPT  pada  usia  bayi  dan  pemberian  vaksin  DT pada anak usia sekolah merupakan salah satu cara yang  dapat  dilakukan  untuk  mencegah  penyakit difteri (Dinkesprov Jatim, 2016).
Hasil penelitian menunjukkan bahwa imunisasi  dasar  lengkap  berpengaruh  secara signifikan terhadap prevalensi penyakit difteri. Hal ini  sejalan  dengan  penelitian  yang  dilakukan  oleh Saifudin, Wahyuni, & Martini (2017) bahwa status imunisasi  berhubungan  dengan  kejadian  difteri  di Kabupaten  Blitar  tahun  2015.  Kelengkapan imunisasi  DPT  sebanyak  3  kali  sebelum  usia  4 tahun  seperti  yang  dianjurkan  WHO  dapat menstimulasi  level  antibodi  melebihi  level minimum  protektif.  Kekebalan  terhadap  difteri dipengaruhi oleh adanya antitoksin di dalam darah dan  kemampuan  seseorang  untuk  membentuk antitoksin dengan cepat. Kemampuan ini merupakan  akibat  dari  imunisasi  aktif  dari  pernah menderita  atau  vaksinasi.  Hal  ini  juga  didukung oleh  Kaunang,  Rompas,  &  Bataha  (2016)  bahwa tingkat  kekebalan  tubuh  anak  terhadap  penyakit infeksi  didapatkan  dari  pemberian  imunisasi, sehingga  anak  yang  tidak  mendapatkan  imunisasi
akan  jatuh  sakit  dan  bisa  berpengaruh  kepada proses  perkembangan  anak.  Hal  ini  dikarenakan adanya hubungan yang erat antara penyakit infeksi dan  fungsi  kekebalan  tubuh.  Susanti  (2014)  juga mengungkapkan bahwa responden yang mengalami  penurunan  sistem  imunitas  di  dalam tubuh  ( immunocompetence ),  berarti  telah  terjadi penurunan  fungsi  kelenjar  timus  didalam  tubuh. Kelenjar timus merupakan organ tempat diferensiasi  dan  maturasi  sel  limfosit  T  didalam tubuh,  apabila  fungsi  kelenjar  timus  mengalami penurunan  hal  ini  akan  mengakibatkan  produksi sel  limfosit  T  yang  merupakan  kekebalan  seluler dalam  tubuh  juga  akan  berkurang,  sehingga meningkatkan  risiko  terhadap  penyakit  infeksi, kanker, kelainan autoimun, atau penyakit kronik.
Konsekuensi bagi anak yang tidak mendapatkan  imunisasi  secara  lengkap  yaitu  anak menjadi  rentan  sehingga  dapat  menimbulkan kecacatan bahkan kematian (Winarsih, Fevriasanty,  &  Yunita,  2013).  Risiko  penularan penyakit  difteri  pada  responden  yang  tidak memperoleh imunisasi jauh lebih besar dibandingkan  dengan  anak  yang  mendapatkan imunisasi  dasar  secara  lengkap  (Hidayati,  2017). Penelitian  yang  dilakukan  oleh  Arifin  &  Prasasti (2017) menunjukkan bahwa faktor paling dominan yang  mempengaruhi  kejadian  difteri  adalah  status imunisasi.  Responden  yang  tidak  mendapatkan status  imunisasi  DPT  secara  lengkap  memiliki risiko  terserang  penyakit  difteri  4,67  kali  lebih besar  dibandingkan  dengan  responden  yang mendapatkan imunisasi secara lengkap.
Fajriyah  (2014)  mengungkapkan  bahwa penyakit difteri dapat terjadi pada semua golongan umur,  oleh  karena  itu  direkomendasikan  suatu upaya  pencegahan  terhadap  difteri  yaitu  dengan pemberian  imunisasi.  Program  imunisasi  difteri dapat  melindungi  seseorang  dari  infeksi  difteri. Pemberian imunisasi pada sebagian besar komunitas  akan  menurunkan  penularan  penyebab penyakit  dan  mengurangi  peluang  kelompok rentan  untuk  terpajan  bakteri  penyebab  penyakit difteri (Sariadji et al., 2016).
Peran  orang  tua  sangat  penting  dalam mendukung anak untuk melakukan imunisasi dasar lengkap.  Ibu  yang  mengimunisasikan  DPT  pada bayinya berarti telah melakukan perilaku kesehatan  yaitu  mencegah  terjadinya  penyakit difteri  pada  bayinya,  jika  ditinjau  dalam  bidang kesehatan.  Hal  ini  didukung  dengan  teori  yang telah  menyebutkan  bahwa  penyakit  difteri  adalah penyakit  yang  dapat  dicegah  dengan  imunisasi, dan  salah  satu  upaya  yang  dapat  digunakan  untuk menekan  kasus  difteri  yaitu  dengan  pemberian
imunisasi DPT-Hb sebanyak tiga kali (Dinkesprov Jatim, 2016). Imunisasi DPT sangat penting untuk mempertahankan kadar antibodi tetap tinggi diatas ambang  pencegahan,  apabila  imunisasi  yang diberikan  pada  anak  belum  lengkap  maka dianjurkan untuk  melengkapi imunisasi pada anak agar  anak  dapat  terhindar  dari  penyakit  menular yang  dapat  dicegah  dengan  imunisasi  (Hartoyo, 2018).  Hal  ini  juga  didukung  oleh  penelitian Ismoedijanto,  Dwiyanti,  Leni,  Dominicus,  & Bambang  (2014)  bahwa  anak  yang  memiliki riwayat imunisasi dasar tidak lengkap memberikan pengaruh  pada  kerentanan  tubuh  anak,  karena peranan booster alamiah  kuman  difteri  yang beredar menjadi berkurang. Tubuh seseorang akan mulai  membentuk herd  immunity yang  dapat menurunkan  penyebaran  kuman  didalam  tubuh, ketika  cakupan  imunisasi  primer  DPT  mampu melebihi 70%.
Pengaruh  Kepadatan  Penduduk  terhadap Prevalensi  Penyakit  Difteri  di  Jawa  Timur tahun 2016
Variabel  kepadatan  penduduk  merupakan salah satu komponen dari faktor environment yang ikut  berperan  dalam  mempengaruhi  kejadian penyakit menular (Fitria, Wahjudi, & Wati, 2014). Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa  kepadatan penduduk  secara  signifikan  berpengaruh  terhadap prevalensi penyakit difteri di Jawa Timur. Semakin tinggi  kepadatan  berarti  semakin  tinggi  kontak penderita  difteri  dengan  orang  yang  sehat, sehingga  semakin  banyak  orang  yang  terpapar kuman difteri.
Fitria, Wahjudi, & Wati (2014)
mengungkapkan  bahwa  proses penularan penyakit berkaitan  dengan  kepadatan  penduduk.  Wilayah yang  memiliki  penduduk  yang  padat  maka perpindahan  penyakit  khususnya  penyakit  yang ditularkan  melalui  udara  ( droplet )  juga  akan semakin  mudah  dan  cepat  termasuk  penularan terhadap  penyakit  difteri,  karena  penyakit  difteri dapat menular melalui droplet .
Penelitian  Priyono,  Jumadi,  &  Kurniasari (2013)  juga  menunjukkan  bahwa  kepadatan penduduk yang tidak diimbangi dengan ketersediaan  lahan  yang  cukup  akan  memberikan dampak  pada  munculnya  lingkungan  kumuh. Lingkungan  yang  jika  ditinjau  dari segi  kesehatan sangat  erat  kaitannya  dengan  tempat  berkembang biaknya  beberapa  jenis  penyakit,  baik  penyakit yang  ditimbulkan  dari  bakteri  maupun  virus, termasuk  penyakit  difteri.  Keterbatasan  ruang lahan  dapat  memicu  sebagian  masyarakat  untuk memilih  membangun  rumah  seadanya  dengan
kondisi sanitasi kesehatan lingkungan yang kurang sehat (Priyono, Jumadi, & Kurniasari, 2013). Hasil penelitian menunjukkan bahwa kepadatan  penduduk  bukanlah  faktor  utama  untuk terjadinya  penyakit  difteri.  Hal  ini  didukung  dari adanya beberapa wilayah yang memiliki kepadatan penduduk  tinggi  namun  jumlah  penyakit  difteri  di wilayah  tersebut  tergolong  rendah,  yang  berarti terdapat  beberapa  wilayah  yang  tidak  terpengaruh oleh tingkat  kepadatan  penduduk.  Hasil  penelitian menunjukkan  bahwa  kepadatan  penduduk  hanya mampu  memberikan  pengaruh  sebesar  0,01  pada kejadian  penyakit  difteri,  sehingga  ada  beberapa wilayah dengan kepadatan penduduk tinggi namun kasus  penyakit  difterinya  rendah  seperti  yang terjadi  pada  wilayah  Kota  Surabaya.  Persentase prevalensi penyakit difteri di Kota Surabaya hanya berkisar 10,13 meskipun Kota Surabaya
merupakan kota yang memiliki kepadatan penduduk paling tinggi di Jawa Timur. Kota Blitar memiliki  tingkat  kepadatan  penduduk  setengah kali kepadatan penduduk di Kota Surabaya, namun persentase  prevalensi  penyakit  difteri  di  Kota Blitar  merupakan  prevalensi  tertinggi  di  Jawa Timur selama tahun 2016.

## SIMPULAN
Kesimpulan  dari  penelitian  ini  menunjukkan bahwa  imunisasi  dasar  lengkap  dan  kepadatan penduduk  berpengaruh  secara  signifikan  terhadap prevalensi  penyakit  difteri  di  Jawa  Timur  tahun 2016 ( p < 0,05). Variabel yang paling berpengaruh terhadap prevalensi penyakit difteri di Jawa Timur adalah  persentase imunisasi  dasar lengkap,  karena memberikan  pengaruh  yang  lebih  besar  dibanding kepadatan penduduk, yaitu 0,33 kali.

## REFERENSI
Alfiansyah,  G.  (2017).  Penyelidikan  epidemiologi kejadian  luar  biasa  (KLB)  difteri  di Kabupaten  Blitar  tahun  2015. Preventia ,
2 (1).
Arifin,  I.  F.,  &  Prasasti,  C.  I.  (2017).  Factors  that related  with  diptheria  cases  of  children  in Bangkalan  Health  Centers  in  2016. Jurnal Berkala
Epidemiologi , 5 (1), 26–36. https://doi.org/10.20473/jbe.v5i1.2017.26-36 Dinkesprov  Jatim.  (2015). Profil  kesehatan Provinsi  Jawa  Timur .  Dinas  Kesehatan Provinsi Jawa Timur. Surabaya.
Dinkesprov  Jatim.  (2016). Profil  kesehatan Provinsi  Jawa  Timur  tahun  2016 .  Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Timur. Surabaya
Ermalena.  (2017). Indikator  kesehatan  SDGs  di Indonesia . Jakarta: ICTOH.
Fajriyah, I. (2014). Hubungan pengetahuan ibu dan dukungan  keluarga  dengan  status  imunisasi TD  pada  sub  PIN  difteri. Jurnal  Berkala Epidemiologi , 2 (3), 404–415.
Fitria,  L.,  Wahjudi,  P.,  &  Wati,  D.  M.  (2014).
Pemetaan tingkat kerentanan daerah terhadap penyakit menular (TB paru, DBD, dan diare) di  Kabupaten  Lumajang  tahun  2012. E- Jurnal Pustaka Kesehatan , 2 (3), 460–467.
Hartoyo,  E.  (2018).  Difteri  pada  anak. Sari Pediatri , 19 (5), 301–306.
Hidayati, R. (2017). Faktor-faktor yang mempengaruhi  angka  kejadian  penyakit difteri  di  Kota  Padang. UNES  Journal  of Social and Economics Research (JSER) , 2 (2), 180–187. Ismoedijanto, Dwiyanti, P. P., Leni, K., Dominicus,  H.,  &  Bambang,  W.  K.  (2014). Diphtheria di Jawa Timur. Medica
Hospitalia , 2 (2), 71–77.
Izza,  N.,  &  Soenarnatalina.  (2015).  Analisis  data spasial  penyakit  difteri  di  Provinsi  Jawa Timur  tahun  2010  dan  2011. Buletin Penelitian Sistem Kesehatan , 18 (2), 211–219. Kaunang, M. C., Rompas, S., & Bataha, Y. (2016).
Hubungan pemberian imunisasi dasar dengan tumbuh  kembang  pada  bayi  (0-1  Tahun)  di Puskesmas  Kembes  Kecamatan  Tombulu Kabupaten  Minahasa. Jurnal  Keperawatan (E-Kp) , 4 (1), 1–8.
Priyono,  Jumadi,  &  Kurniasari,  M.  I.  (2013).
Pengukuran kualitas
permukiman hubungannya  dengan  tingkat  kesehatan masyarakat  di  Kecamatan  Sragen:  upaya awal untuk peningkatan kapasitas masyarakat dalam  strategi  pengurangan  resiko  penyakit. Geo Edukasi , 2 (1), 52–59.
Saifudin,  N.,  Wahyuni,  C.  U.,  &  Martini,  S.
(2017).  Faktor  risiko  kejadian  difteri  di Kabupaten  Blitar  tahun  2015. Jurnal  Wiyata Penelitian Sains dan Kesehatan , 3 (1), 61–66. Sariadji, K., Sunarno, Pracoyo, N. E., Putranto, R.
H.,  Heriyanto,  B.,  &  Abdurrahman.  (2016).
Epidemiologi  kasus  difteri  di  Kabupaten Lebak  Provinsi  Banten  tahun  2014. Media
Penelitian  dan  Pengembangan  Kesehatan ,
26 (1), 37–44. https://doi.org/10.22435/mpk.v26i1.4902.37-
44 Susanti,  N.  (2014).  Vaksinasi  lansia  upaya preventif  meningkatkan  imunitas  akibat proses penuaan. El-Hayah , 4 (2), 75–80. Utama,  F.,  Wahyuni,  C.  U.,  &  Martini,  S. (2014).
Determinan  kejadian  difteri  klinis  pasca  sub PIN  difteri  tahun  2012  di  Kabupaten Bangkalan. Jurnal  Berkala  Epidemiologi , 2 (1), 71–82. WHO.  (2017). Review  of  the  epidemiology  of diphtheria 2000-2016 . World Health Organization. Geneva.
Widiyawati,  &  Setiawan.  (2015).  Analisis  faktor- faktor  yang  mempengaruhi  tingkat  produksi padi  dan  jagung  di  Kabupaten  Lamongan.
Jurnal Sains dan Seni ITS , 4 (1), 103–108.
Winarsih,  S.,  Fevriasanty,  F.  I.,  &  Yunita,  R. (2013).  Hubungan  peran  orang  tua  dalam pemberian  imunisasi  dasar  dengan  status imunisasi  bayi  di  desa  wilayah  kerja Puskesmas  Dringu  Kabupaten  Probolinggo. Jurnal Ilmu Keperawatan , 1 (2), 135–140.