Majalah Farmaseutik Vol. 18 No. 4: 437-445
ISSN-p : 1410-590x ISSN-e : 2614-0063

## Faktor Prediktif Signifikansi Dampak Klinik Intervensi Apoteker pada Pasien Geriatrik Rawat Inap
Predictive Factors for Significance of the Clinical Impact of Pharmacists Intervention on Hospitalized Geriatric Patients
Margarita Krishna Setiawati 1 , Nanang Munif Yasin 2 , I Dewa Putu Pramantara 3* 1 Magister Farmasi Klinik, Fakultas Farmasi, Universitas Gadjah Mada 2 Departemen Farmakologi dan Farmasi Klinik, Fakultas Farmasi, Universitas Gadjah Mada.
3 Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada Corresponding author: Nanang Munif Yasin : Email: nanangy@yahoo.com
Submitted: 14-08-2021 Revised:   02-07-2021 Accepted: 06-07-2021

## ABSTRAK
Pasien geriatrik mengalami perubahan fisiologik, farmakokinetika, dan farmakodinamika. Hal ini menjadi penyebab terjadinya Drug-Related Problems (DRPs) pada geriatrik. Apoteker berperan penting dalam mengoptimalkan efektivitas dan keamanan terapi obat pasien khususnya geriatrik, yaitu dengan mencegah dan mengatasi DRPs. Penelitian ini bertujuan mengetahui faktor prediktif (komorbiditas, jumlah obat, Length of stay , dan usia) signifikansi dampak klinik intervensi Apoteker pada pasien geriatrik rawat inap. Dengan diketahuinya faktor prediktif ini dapat membantu Apoteker untuk dapat melakukan prioritas dalam pemantauan terapi obat pasien. Penelitian ini merupakan penelitian quasi experimental without control group . Penelitian dilakukan pada pasien geriatrik rawat inap di Rumah Sakit Panti Rapih periode Maret - April 2021, dengan kr iteria inklusi pasien usia ≥ 60 tahun, merupakan kasus penyakit dalam, dan teridentifikasi DRPs. Kriteria eksklusi pasien dirawat di  ruang  perawatan  Covid-19  dan  ruang  intensif.  Apoteker  melakukan  pemantauan  terapi  obat pasien,  mengidentifikasi  DRPs,  dan  memberikan  intervensi  atasnya.  Intervensi  yang  diberikan Apoteker,  dinilai  signifikansi  dampak  kliniknya.  Signifikansi  dampak  klinik  intervensi  Apoteker ditentukan melalui professional adjustment berdasarkan tools yaitu Assessment the potential impact of the pharmacist’s recommendation on patient care . Penelitian ini menggunakan analisis univariat dan multivariat. Pasien yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi berjumlah 28 orang, dengan total  47  DRPs  dan  jumlah  intervensi  sebanyak  53.  Signifikansi  intervensi  yang  terbanyak  adalah kategori significant yaitu sebanyak 50,94%. Faktor prediktif (komorbiditas, jumlah obat, Length of stay , dan usia) tidak menunjukkan hubungan yang signifikan terhadap signifikansi dampak klinik intervensi Apoteker.
Kata  kunci: geriatrik;  signifikansi  dampak  klinik  intervensi  Apoteker;  faktor  prediktif (komorbiditas, jumlah obat, Length of stay, usia)

## ABSTRACT
Geriatric  patients  experience  physiologic  changes,  and  pharmacokinetic  and pharmacodynamic  alterations.  It  is  the  cause  of Drug-Related  Problems (DRPs)  in  geriatric. Pharmacists  play  an  important  role  in  optimizing  effectiveness  and  safety  of  the  patient’s  drug therapies, especially geriatric patients. Pharmacists prevent and resolve DRPs that occur in patients. This study aims to determine the predictive factors (comorbidity, multidrug, length of stay, and age) the significance of the clinical impact of pharmacist intervention on hospitalized geriatric patients. Knowing  these  predictive  factors  can  help  pharmacists  to  prioritize  in  monitoring  patient’s  drug therapy.  This  study  is  a  quasi-experimental  research  without  control  group.  This  study  was conducted toward hospitalized geriatric patients in Panti Rapih Hospital between March-April 2021, with patients’ inclusion criteria of ≥ 60 years old, with internal di seases cases, and identified DRPs in the  therapy.  The  exclusion  patient  criteria  are  hospitalized  in  Covid-19  ward  dan  intensive  unit. Pharmacist  reviewed  patient  drug  therapy,  identified  DRPs,  and  provided  interventions  of  it. Significance of the clinical impact of pharmacist intervention was determined through a professional adjustment  based  on  Assessment  the  potential  impact  of  the  pharmacist’s  recommendation  on patient care tools. This study used univariate and multivariate analysis. A total of 28 inpatients were included in the study, with 47 DRPs identified and a total of 53 interventions were given. The most
of significance of intervention was significant category (50,94%). Predictive factors (comorbidity, number of drug, length of stay, and age) did not show a significant relationship to the significance of the clinical impact of pharmacist intervention.
Keywords: geriatric; significance of the clinical impact of pharmacist intervention; predictive factors (comorbidity, multidrug, length of stay, age)

## PENDAHULUAN
Rumah  sakit  adalah  institusi  pelayanan kesehatan  yang  menyelenggarakan  pelayanan kesehatan  perorangan  secara  paripurna  yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan  gawat  darurat  (Kementerian  Kesehatan
Republik Indonesia, 2016). Pelayanan kefarmasian  adalah  suatu  pelayanan  langsung dan  bertanggung  jawab  kepada  pasien  yang berkaitan  dengan  sediaan  farmasi  dengan maksud  mencapai  hasil  yang  pastik  untuk meningkatkan mutu kehidupan pasien (Kementerian  Kesehatan  Republik  Indonesia, 2016).
Pelayanan  kefarmasian  di  rumah  sakit merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari sistem  pelayanan  kesehatan  rumah  sakit  yang berorientasi kepada pelayanan pasien, penyediaan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan  medis  habis  pakai  yang  bermutu  dan terjangkau  bagi  semua  lapisan  masyarakat termasuk  pelayanan  farmasi  klinik.  Apoteker khususnya yang bekerja di rumah sakit dituntut untuk  merealisasikan  perluasan  paradigma pelayanan  kefarmasian  dari  orientasi  produk menjadi orientasi pasien (Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, 2016). Pelayanan  farmasi  klinik  merupakan pelayanan  langsung  yang  diberikan  Apoteker kepada  pasien  dalam  rangka  meningkatkan outcome terapi  dan  meminimalkan  risiko terjadinya  efek  samping  karena  obat,  untuk tujuan  keselamatan  pasien  ( patient  safety ) sehingga  kualitas  hidup  pasien  ( quality  of  life ) terjamin  (Kementerian  Kesehatan  Republik Indonesia,  2016).  Berkaitan  dengan  manfaat pelayanan  farmasi  klinik  yang  sangat  penting ini,  maka  Apoteker  dalam  pelayanan  farmasi klinik sangat dibutuhkan dalam pelayanan suatu rumah  sakit.  Dalam  melakukan  pelayanannya, apoteker  farmasi  klinik  menerapkan  adanya prioritas. Pasien geriatrik merupakan salah satu kondisi  yang  diprioritaskan  untuk  diberikan pelayanan farmasi klinik.
Pasien geriatrik adalah pasien lanjut usia dengan  multipenyakit  dan/atau  gangguan akibat penurunan fungsi organ, psikologi, sosial,
ekonomi,  dan  lingkungan  yang  membutuhkan pelayanan  kesehatan  secara  terpadu  dengan pendekatan  multidisiplin  yang  bekerja  secara interdisiplin.  Lanjut  usia  (lansia)  adalah seseorang yang telah mencapai usia ≥ 60 (enam puluh) tahun (Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, 2014).
Proses
penuaan secara normal memengaruhi semua proses fisiologis.
Perubahan irreversible yang berlangsung secara lambat  pada  fungsi  sebagian  besar  organ ditunjukkan  mulai  terjadi  pada  dekade  ketiga dan  keempat  kehidupan  manusia,  dengan perubahan progresif seiring bertambahnya usia (Boss  dan  Seegmiller,  1981).  Penuaan  bukan semata-mata  progresi  penurunan  fungsional tetapi  menghasilkan  perubahan  anatomis  dan fisiologi.  Perubahan  ini  diikuti  dengan perubahan farmakokinetik dan farmakodinamika (Mangoni dan Jackson, 2004). Penurunan  fungsi  organ  memicu  pasien geriatrik  mengalami  multimorbiditas,  yang menyebabkan  kelompok  pasien  ini  menerima banyak  obat.  Selain  itu,  pada  lansia  juga mengalami  perubahan  farmakokinetika  dan farmakodinamika  obat.  Kondisi-kondisi  ini dapat  meningkatkan  risiko  terjadinya drug- related problems (DRPs) dan/atau kesalahan di dalam  pengobatan  (Midlöv  dkk.,  2009). Drug- related problems adalah peristiwa atau keadaan yang  melibatkan  terapi  obat  yang  aktual  atau berpotensi  mengganggu  luaran  terapi  yang digunakan  pasien  (Pharmaceutical  Care Network Europe, 2019).
Apoteker  sangat  diperlukan  dalam mencegah,  mengidentifikasi,  dan  mengatasi DRPs  (Cipolle  dkk.,  2012).  Dengan  demikian efektivitas  dan  keamanan  pengobatan  dapat terjamin.  Dalam  satu  penelitian  menunjukkan bahwa  rekomendasi  Apoteker  memberikan pengaruh yang signifikan terhadap kualitas dan keamanan  pengobatan  pada  pasien  geriatrik. Penelitian  ini  juga  menunjukkan  bahwa intervensi  apoteker  dapat  menurunkan  DRPs pada  pasien  geriatrik  dari  86,6%  menjadi 56,0%, dan dapat menurunkan skor medication appropriateness index sebesar 56,0% (Nachtigall
dkk.,  2019).  Penelitian  lain  juga  menunjukkan bahwa  Apoteker  memberikan  perannya  pada pasien saat masuk rumah sakit (Mongaret dkk., 2018) Intervensi  Apoteker  dapat  dinilai dampak  kliniknya  pada  pelayanan  pasien. Signifikansi dampak klinik intervensi Apoteker dapat  dikelompokkan  menjadi  beberapa kategori  yaitu extremely  signifificant , very significant , significant , somewhat significant , no significance , dan adverse significance (Overhage dan  Lukes,  1999).  Dalam  penelitian  lain, dijelaskan bahwa penilaian relevansi klinik dari rekomendasi  yang  diberikan  Apoteker  adalah possibly  important (53,4%), possibly  low relevance (38,1%), dan possibly  very important (4,2%) (Somers dkk., 2013). Signifikansi  dampak  klinik  intervensi yang  diberikan  oleh  Apoteker  atas  DRPs  yang terjadi  dipengaruhi  banyak  hal.  Dalam  sebuah penelitian  menunjukkan  bahwa  jumlah  obat yang  digunakan  pasien  dan  komorbiditas merupakan  faktor  prediktif  independen  dari signifikansi  dampak  klinik  intervensi  Apoter. Faktor prediktif signifikansi dampak klinik dari intervensi  Apoteker  sangatlah  penting  untuk diketahui. Dengan diketahuinya faktor prediktif intervensi  Apoteker  dengan  signifikansi  yang tinggi, maka kita dapat memprioritaskan pasien yang memiliki faktor-faktor prediktif, sehingga diharapkan  intervensi  Apoteker  dapat  lebih tepat sasaran.
Tujuan utama penelitian ini adalah untuk mengidentifikasi faktor
prediktif dari signifikansi dampak klinik intervensi Apoteker pada  pasien  geriatrik  yang  menjalani  rawat inap.

## METODE
Penelitian  ini  merupakan  penelitian quasi-experimental  without  control  group . Penelitian  ini  telah  mendapatkan  persetujuan dari  Sub  Komite  Etik  Penelitian  Kesehatan Rumah  Sakit  Panti  Rapih,  dengan  nomor penelitian 038/SKEPK-KKE/IX/2020.
Subjek dalam penelitian ini adalah pasien geriatrik  yang  memenuhi  kriteria  inklusi meliputi usia ≥ 60 tahun, teridentifikasi adanya DRPs  dalam  terapinya,  merupakan  kasus penyakit  dalam.  Kriteria  eksklusi  dalam penelitian  ini  adalah  dirawat  di  ruang perawatan khusus Covid-19 dan ruang intensif. Pengambilan  sampel  dalam  penelitian  ini dilakukan secara nonrandom yaitu concecutive
sampling dari 1 Maret – 30 April 2021. Variabel dependen pada penelitian ini adalah signifikansi dampak klinik  intervensi Apoteker. Sedangkan variabel  independen  adalah  usia,  jumlah  obat, komorbiditas, dan Length of Stay (LOS). Apoteker melakukan pemantauan terapi obat  pada  pasien  geriatrik  yang  memenuhi kriteria  inklusi  dan  eksklusi.  Apoteker  yang melakukan  pemantauan  terapi  obat  dalam penelitian  ini  adalah  Apoteker  Farmasi  Klinik Rumah  Sakit  Panti  Rapih  yang  sehari-hari bertugas  di  ruang  rawat  inap.  Apoteker melakukan  pengkajian  terhadap  terapi  obat yang  diterima  oleh  pasien  untuk  dapat mengidentifikasi  DRPs  baik  yang  potensial maupun aktual terjadi. Proses pengkajian terapi pasien  menggunakan  acuan  kriteria Screening Tool  of  Older  Persons  Prescriptions / Screening Tool to Alert to Right Treatment (STOPP/START) (Lam  dan  Cheung,  2012), American  Geriatric Society  Beers  Criteria (American  Geriatrics Society, 2019), dan guideline terapi obat sesuai kasus yang ditemui. Apabila teridentifikasi DRPs baik  yang  potensial  maupun  aktual  terjadi, Apoteker akan memberikan intervensi atasnya. Intervensi yang diberikan dapat ditujukan pada Dokter sebagai pemberi resep, Perawat sebagai tenaga  kesehatan  yang on  site di  ruang perawatan  inap  rumah  sakit,  kepada  pasien dan/atau  keluarganya,  maupun  kepada  Pusat MESO  Nasional.  Intervensi  kepada  Dokter berupa  rekomendasi  penambahan  obat, penghentian  obat,  penggantian  dosis  obat, penggantian  jenis  obat,  dan  evaluasi  hasil laboratorium. Intervensi yang diberikan kepada Perawat adalah rekomendasi untuk melakukan modifikasi/koreksi  pemberian  obat  dan monitoring. Monitoring bisa meliputi monitoring  tanda-tanda  vital,  keluhan  dan kondisi  klinis  pasien,  hasil  pemeriksaan laboratorium, ataupun pemeriksaan penunjang lain.  Intervensi  kepada  pasien  dan/atau keluarga  berupa  konseling  atau  edukasi mengenai  pengobatan  yang  diterima  pasien. Dan,  intervensi  yang  diberikan  kepada  Pusat MESO  Nasional  adalah  melakukan  pelaporan efek  samping  obat  yang  teridentifikasi  selama penelitian. Obat yang dilaporkan menyebabkan efek  samping  adalah  obat  yang  dialami  pasien dan  sudah  disetujui  oleh  Dokter  dan  Apoteker sebagai  penyebab  efek  samping  yang  dialami oleh pasien.
Intervensi  yang  diberikan  dilakukan penilaian signifikansi dampak kliniknya melalui
professional  adjustment berdasarkan  sebuah tools yaitu Assessment the potential impact of the pharmacist’s  recommendation  on  patient  care , Tools ini  membagi  menjadi  enam  kategori dengan  kriteria  yang  sudah  ditentukan,  yaitu extremely significant , very significant , significant , somewhat  significant , no  significance ,  dan adverse  significance (Overhage  dan  Lukes, 1999).
Professional  adjustment dilakukan  oleh profesi ahli Dokter Konsultan Geriatri dan ahli Apoteker Farmasi Klinik yang independen, dan apabila  ditemukan  adanya  ketidaksesuaian, maka  untuk  memutuskan  penilaian  akhir, didasarkan  pada  penelusuran Evidence-Based Medicine (EBM). Analisis  data  yang  digunakan  adalah analisis  univariat  dan  multivariat.  Analisis univariat digunakan untuk mengetahui gambaran  karakteristik  subjek  penelitian  yang berupa usia, jumlah obat yang digunakan pasien, komorbiditas,  dan Length  of  stay (LOS).  Selain itu,  analisis  deskriptif  juga  digunakan  untuk menggambarkan  signifikansi  dampak  klinik intervensi Apoteker. Analisis deskriptif disajikan sebagai persentase dan mean (SD) jika data  berdistribusi  normal  atau  median  (IQR1- IQR3)  jika  data  berdistribusi  tidak  normal. Analisis regressi logistik biner digunakan untuk melihat  hubungan  antara  variabel  independen dan variabel dependen. Variabel dengan nilai p <  0,25  merupakan  variabel  kandidat  untuk analisis multivariat, dan variabel dengan nilai p <  0,05  dipertimbangkan  signifikan  dalam analisis  multivariat.  Uji Cohen’s  kappa digunakan  untuk  menilai  konsistensi  penilaian signifikansi dampak klinik intervensi Apoteker dari kedua ahli.
Usia pasien dikelompokkan menjadi ≤ 70 tahun  dan  >  70  tahun.  Jumlah  obat  yang digunakan dikelompokkan menjadi dua yaitu < 5 macam obat dan ≥ 5 macam obat. Pembagian jumlah macam obat ini didasarkan pada istilah polifarmasi, dimana memiliki makna penggunaan  obat  setidaknya  5  obat  oleh  satu pasien (Halli-Tierney dkk., 2019). Length of stay dikelompokkan  menjadi  ≤  6  hari  dan  >  6  hari rawat  inap.  Pembagian length  of  stay ini berdasarkan  penelitian  yang  menunjukkan bahwa  rata-rata length  of  stay pasien  geriatrik adalah  5,2  hari  (Freeman  dkk.,  2018). Komorbiditas  dikelompokkan  menjadi  kelas ringan  dan  kelas  berat.  Komorbiditas  diukur dengan  menggunakan Geriatric  Index  of
Comorbidity (GIC), yang mengklasifikasi pasien menjadi empat kelompok berdasarkan peningkatan komorbiditas somatik, yaitu Kelas I, Kelas II, Kelas III, dan Kelas IV. Pembagian GIC didasarkan  pada  jumlah  penyakit  dan keparahan  penyakit  yang  diukur  dengan menggunakan Greenfield’s  Individual  Disease Severity (IDS)  (Rozzini  dkk.,  2002).  Pada penelitian  ini,  komorbiditas  dikelompokkan menjadi  komorbiditas  ringan  (Kelas  I  dan  II), dan komorbiditas berat (komorbiditas Kelas III dan IV).

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Analisis Deskriptif Jumlah  pasien  yang  memenuhi  kriteria inklusi dan eksklusi dalam penelitian ini adalah 28 pasien. Karakteristik subjek penelitian dapat dilihat pada tabel I.
Pada  penelitian  ini  pasien  dengan komorbiditas  ringan  ( Geriatric  index  of Comorbidity Kelas  I  dan  Kelas  II)  sebanyak 3,57%  (n  =  1),  sedangkan  pasien  dengan komorbiditas  berat  ( Geriatric  index  of Comorbidity Kelas  III  dan  Kelas  IV)  kelompok pasien  dengan  usia  ≤  70  tahun  menunj ukkan jumlah  yang  lebih  banyak  yaitu  75,00%  (21 pasien), bila dibandingkan kelompok usia > 70 tahun sebanyak 25,00% (n = 7). Pasien dengan jenis  kelamin  perempuan  (53,57%)  lebih banyak daripada laki-laki (46,43%). Pasien yang mendapatkan  obat  dengan  jumlah ≥  5  macam menunjukkan  jumlah  yang  lebih  banyak  yaitu 82,14% (23 pasien), sedangkan yang mendapatkan obat < 5 macam adalah 17,86% (5 pasien).

## Intervensi Apoteker
Dari  total  28  pasien,  teridentifikasi  47 DRPs. Dan dari semua DRPs yang teridentifikasi, diberikan intervensi oleh Apoteker sebanyak 53 intervensi.  Hal  ini  disebabkan  karena  terdapat beberapa  DRPs  yang  mendapatkan  intervensi lebih dari satu. Bentuk intervensi Apoteker yang diberikan dalam penelitian ini ditunjukkan pada Tabel II.
Dari  total  intervensi,  sebanyak  28 intervensi diberikan pada level peresepan yaitu kepada  Dokter,  berupa  penambahan  obat sebanyak  12  intervensi,  penghentian  obat sebanyak  1  intervensi,  penggantian  dosis  obat sebanyak  3  intervensi,  penggantian  jenis  obat sebanyak  9  intervensi,  dan  evaluasi  hasil laboratorium sebanyak 3 intervensi. Intervensi
pada  level  pasien  sebanyak  3  intervensi,  yang berupa  konseling/edukasi  pasien  dan/atau keluarga pasien. Intervensi yang diberikan pada level pemberian obat diberikan kepada Perawat yaitu sebesar 16 intervensi, berupa modifikasi/koreksi pemberian obat sebanyak 7 intervensi  dan  monitoring  sebanyak  9 intervensi.  Monitoring  diberikan  kepada Perawat  karena  Perawat  merupakan  tenaga kesehatan  yang on  site di  ruang  perawatan sehingga  dapat  memantau  perkembangan kondisi pasien (keluhan, tanda-tanda vital, atau hasil  laboratorium)  dengan  lebih  mudah  dan
cepat.  Intervensi  yang  diberikan  pada  level monitoring  efek  samping  obat  yaitu  berupa pelaporan  efek  samping  obat  sebanyak  6 intervensi.

## Signifikansi  Dampak  Klinik  Intervensi Apoteker
Signifikansi  dampak  klinik  intervensi Apoteker diperoleh dari profesional adjustment dari  dua  profesi  ahli.  Dari  penilaian  kedua profesi ahli ini dinilai konsistensinya menggunakan  uji Cohe n’s  kappa .  Hasil  uji Cohen’s kappa dapat dilihat pada tabel III. Nilai
Tabel I. Karakteristik Pasien Geriatrik yang teridentifikasi DRPs
Karakteristik Jumlah (n=28) Komorbiditas
Ringan ( Geriatric index of Comorbidity Kelas I dan II) Berat ( Geriatric index of Comorbidity Kelas II dan III) 8 (28,57%) 20 (71,43%) Median komorbiditas (IQR, Q1-Q3) Kelas III (Kelas II- III) Jumlah obat < 5 macam ≥ 5 macam 5 (17,86%) 23 (82,14%) Median jumlah obat (IQR, Q1-Q3) 7,5 macam (5-9 macam) Length of Stay (LOS) ≤ 6 hari > 6 hari 11 (39,29%) 17 (60,71%) Median LOS (IQR, Q1-Q3) 6 hari (5-8,5 hari) Usia (tahun) ≤ 70 tahun > 70 tahun 21 (75,00%) 7 (25,00%) Median usia (IQR, Q1-Q3) 67,5 tahun (64 – 69,5 tahun) Tabel II. Bentuk intervensi Apoteker Intervensi Apoteker Jumlah (n=53) Persentase (%) Dokter (n = 28) Penambahan obat
Penghentian obat Pengggantian dosis obat Penggantian jenis obat Evaluasi hasil laboratorium Pasien/keluarga pasien (n=3) Konseling/edukasi Perawat (n=16)
Modifikasi/koreksi pemberian obat Monitoring Pusat MESO Nasional (n=6) Pelaporan efek samping obat 12 1 3 9 3 3 7 9 6 22,64 1,89 5,66 16,98 5,66 5,66 13,21 16,98 11,32
koefisien  Cohen’s  kappa  yang  semakin mendekati nilai 1 menunjukkan semakin adanya kesepakatan  atau  konsistensi  antara  kedua penilai. Koefisien Cohen’s kappa pada penelitian ini  sebesar  0,971.  Hal  ini  berarti  bahwa penilaian  kedua  ahli  profesi  memiliki konsistensi. Nilai signifikansi 0,000 menunjukkan adanya kesepakatan atau konsistensi yang signifikan antara ahli profesi 1 dan 2.
Setelah  dilakukan  penilaian  signifikansi dampak klinik intervensi Apoteker berdasarkan Assessment  the  potential  impact  of  the pharmacist’s  recommendation  on  patient  care tools, dimana  dikategorikan  menjadi adverse significance , no significance , somewhat significant , significant , very significant ,  dan extremely significant , selanjutnya nilai signifikansi dampak klinik intervensi dikelompokkan  menjadi  kategori  signifikansi rendah  dan  signifikansi  tinggi.  Yang  termasuk kategori  signifikansi  rendah  adalah adverse significance dimana Pengelompokan signifikansi dampak klinik intervensi Apoteker ditunjukkan pada  Tabel  IV.  Dari  Tabel  IV,  setiap  kelompok signifikansi dampak klinik intervensi Apoteker yang  ada  akan  dikelompokkan  lebih  lanjut, masuk  dalam  kelompok  kategori  DRPs.  Hal  ini ditunjukkan dalam Tabel V.
Intervensi  Apoteker  yang  termasuk dalam  kategori  signifikansi  rendah  adalah intervensi  dengan  nilai  signifikansi  kategori adverse  significance , no  significance ,  dan somewhat  significant ,  yaitu  sebanyak  15
intervensi. Sedangkan intervensi yang termasuk dalam  kategori  signifikansi  tinggi  adalah intervensi  dengan  nilai  signifikansi  kategori significant , very significant ,  dan extremely significant , yaitu sebanyak 38 intervensi. Tidak ada  intervensi  Apoteker  yang  termasuk  dalam kategori adverse significance . Hal ini menunjukkan  bahwa  intervensi  yang  telah diberikan  oleh  Apoteker  atas  DRPs  yang teridentifikasi tidak memberikan dampak klinik yang buruk bagi pasien.
DRPs  yang  mendapatkan  intervensi Apoteker  dengan  signifikansi  dampak  klinik somewhat significance adalah dosis berlebih (n = 2).  DRPs  yang  mendapatkan  intervensi Apoteker dengan signifikansi dampak klinik no significance adalah  ada  indikasi  tetapi  belum mendapatkan obat (n = 3), dosis subterapeutik (n = 1), efek samping obat (n = 7), dan interaksi obat (n = 2). DRPs yang mendapatkan intervensi Apoteker  dengan  signifikansi  dampak  klinik significant adalah  ada  indikasi  tetapi  belum mendapatkan obat (n = 2), efek samping obat (n =  8),  interaksi  obat  (n  =  6),  pasien  gagal menerima obat (n = 3), dan pemilihan obat yang tidak  tepat  (n  =  8).  DRPs  yang  mendapatkan intervensi  Apoteker  dengan  signifikansi dampak  klinik very  significant adalah  ada indikasi tetapi belum mendapatkan obat (n = 3), dosis berlebih (n = 1), efek samping obat (n = 4), interaksi obat (n = 2), dan pemilihan obat yang tidak tepat (n = 1). Intervensi Apoteker dengan signifikansi somewhat  significance adalah pengusulan  penyesuaian  dosis  Levofloxacin
Tabel III . Analisis Cohen’s Kappa Nilai Perkiraan signifikansi Measure of agreement Kappa 0,971 0,000* Tabel IV. Signifikansi dampak klinik intervensi Apoteker Intervensi apoteker Jumlah (n=53) Persentase (%) Signifikansi rendah (n = 15) Somewhat significant No significance Adverse significance 2 13 0 3,77 24,53 0 Signifikansi tinggi (n = 38) Extremely significant Very significant Significant 0 11 27 0 20,76 50,94
pada  pasien  gagal  ginjal.  Contoh  intervensi Apoteker  dengan  signifikansi no  significance adalah pengusulan untuk peningkatan dosis N- acetyl cysteine pada pasien ikterik yang diduga disebabkan  karena  obat  antituberculosis, koreksi pemberian obat kepada perawat sesuai instruksi dokter, rekomendasi untuk melanjutkan  terapi  obat  dari  rumah  (Kalsium karbonat  dan  albumin  per  oral).  Contoh intervensi  Apoteker  dengan  signifikansi s ignificant adalah  pemberian  profilaksis peptic ulcer pada  pasien  yang  menerima  terapi  dual antiplatelet,
mengusulkan
penggantian valproate sediaan salut enterik dengan sediaan sirup  pada  pasien  yang  menggunakan nasogastric  tube .  Contoh  intervensi  Apoteker dengan  signifikansi very  significant adalah monitoring  nadi  pasien  yang  menggunakan Diltiazem injeksi pada pasien dengan nadi yang cenderung  rendah,  mengusulkan  melanjutkan antiplatelet  dari  rumah  pada  pasien  dengan Riwayat stroke infark dan DM tipe 2 yang masuk dengan  diagnosis  stroke  infark  ulang, memberikan  edukasi  kepada  pasien  yang menggunakan  meloxicam  di  bawah  control dokter yang mengalami perdarahan gastrointestinal.

## Analisis multivariat
Sebelum melakukan analisis multivariat, setiap  variabel  dilakukan  analisis  regresi logistik  biner.  Berdasarkan  analisis  regresi logistik biner  (Tabel VI), diketahui bahwa dari variabel  prediktor  yang  diteliti  (komorbiditas, jumlah obat, length of stay , dan usia) tidak ada yang  memberikan  hasil  nilai  p<0,05.  Oleh karena  tidak  ada  variabel  prediktif  yang menunjukkan hubungan yang signifikan dengan signifikansi dampak klinik intervensi Apoteker, maka tidak dilakukan analisis multivariat. Nilai p>0,05 menunjukkan bahwa variabel prediktor yang  diteliti  tidak  memiliki  hubungan  yang signifikan  dengan  signifikansi  dampak  klinik intervensi Apoteker.
Hasil  dalam  penelitian  ini  tidak  sejalan dengan  hasil  penelitian  yang  dilakukan  oleh Mongaret et  al ,  dimana  dalam  penelitian tersebut memberikan hasil bahwa komorbiditas dan  jumlah  obat  menjadi  faktor  prediktif  dari intervensi  Apoteker  yang  signifikan  secara klinis (Mongaret dkk., 2018). Hal ini disebabkan intervensi  Apoteker  yang  diberikan  dapat dipengaruhi oleh keseriusan dampak DRPs dan tingkat  pengetahuan  Apoteker.    DRPs  sendiri tidak hanya ditentukan oleh   jumlah  obat  yang
Tabel V. Kategori DRPs dari setiap signifikansi dampak klinik intervensi Apoteker
Kategori  DRPs  untuk  setiap  kategori  signifikansi  dampak  klinik intervensi Apoteker Jumlah (n=53) Somewhat significance (n=2) Dosis berlebih 2 No significance (n = 13) Ada indikasi tetapi belum mendapatkan obat Dosis subterapeutik Efek samping obat Interaksi obat 3 1 7 2 Significant (n = 17) Ada indikasi tetapi belum mendapatkan obat Efek samping obat Interaksi obat Pasien gagal menerima obat Pemilihan obat yang tidak tepat 2 8 6 3 8 Very Significant (n = 11) Ada indikasi tetapi belum mendapatkan obat Dosis berlebih Efek samping obat Interaksi obat Pemilihan obat yang tidak tepat 3 1 4 2 1
diterima  pasien,  tetapi  juga  sangat  ditentukan oleh  jenis  obat  yang  diterima.  Ada  jenis  obat yang berpotensi menyebabkan munculnya DRPs seperti berpotensi menyebabkan interaksi yang serius,  berpotensi  memerlukan  penyesuaian dosis,  atau  berpotensi  menyebabkan  efek samping  yang  berat  pada  geriatrik.  Sebagai contoh,  penggunaan  antiplatelet  jenis  aspirin memberikan  risiko  efek  samping  perdarahan gastrointestinal pada geriatrik yang lebih besar daripada  penggunaan  antiplatelet  clopidogrel. Hal  ini  menjelaskan  bahwa  faktor  jenis  obat dapat  memengaruhi  terjadinya  DRPs  pada pasien geriatrik, dan dengan demikian juga akan memengaruhi  signifikansi  dampak  klinik intervensi
Apoteker, sesuai dengan
ditetapkannya  beberapa  obat  yang  masuk  ke dalam kriteria Beers dan kriteria STOP/START. Selain  faktor  jenis  obat,  faktor  lain  seperti kepatuhan  pasien  dalam  menggunakan  obat, faktor obat (digunakan dengan teknik tertentu), faktor  pasien,  dan  lain-lain  juga  berpotensi memengaruhi  terjadinya  DRPs  pada  pasien geriatrik  serta  signifikansi  dampak  klinik intervensi
Apoteker. Sebagai contoh, penggunaan dual antiplatelet pada pasien bukan geriatrik  mungkin  tidak  menyebabkan  efek samping  perdarahan  gastrointestinal,  namun pada  pasien  geriatrik  besar  kemungkinannya mengalami efek samping ini.

## KESIMPULAN
Faktor komorbiditas, jumlah obat, length of stay , dan usia tidak memiliki hubungan yang signifikan  dengan  signifikansi  dampak  klinik intervensi Apoteker.

## KETERBATASAN PENELITIAN
Penelitian ini dilakukan hanya pada satu rumah sakit saja dengan subjek penelitian yang sedikit  sehingga  perlu  dilakukan  penelitian lanjutan  dengan  subjek  penelitian  yang  lebih banyak dengan rancangan multicenter .

## DAFTAR PUSTAKA
American  Geriatrics  Society,  2019.  American Geriatrics  Society  2019  Updated  AGS
Beers Criteria® for Potentially Inappropriate  Medication  Use  in  Older
Adults. Journal of the American Geriatrics Society , 67 : 674 – 694. Boss, G.R. dan Seegmiller, J.E., 1981. Age-related physiological  changes  and  their  clinical significance. The  Western  Journal  of Medicine , 135 : 434 – 440. Cipolle,  R.J.,  Strand,  L.,  dan  Morley,  P.,  2012. 'Pharmaceutical  Care  Practice:  The
Patient-Centered Approach to Medication Management'. URL: https://id1lib.org/book/2542172/71cb a1 (diakses tanggal 14/6/2021). Freeman, W.J., Weiss, A.J., dan Heslin, K.C., 2018.
'Overview of U.S. Hospital Stays in 2016: Variation  by  Geographic  Region'.  URL: https://www.hcup- us.ahrq.gov/reports/statbriefs/sb246-
Geographic-Variation-Hospital-Stays.jsp (diakses tanggal 2/8/2021).
Halli-Tierney,  A.,  Scarbrough,  C.,  dan  Carroll, D.G.,  2019.  Polypharmacy:  Evaluating Risks  and  Deprescribing. American Family Physician , 100 : 32 – 38. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia,
Tabel VI. Hasil regresi logistik biner variabel prediktor dari signifikansi dampak klinik intervensi Apoteker Variabel Prediktor Kategori Signifikansi dampak klinik intervensi Nilai p Signifikansi rendah Signifikansi tinggi Komorbiditas Ringan Berat 5 (9,43%) 10 (18,87%) 13 (24,53%) 25 (47,17%) 0,956 Jumlah obat < 5 macam ≥ 5 macam 3 (5,66%) 12 (22,64%) 4 (7,55%) 34 (64,15%) 0,607 Length of stay ≤ 6 hari > 6 macam 7 (13,21%) 8 (15,09%) 19 (35,85%) 19 (35,85%) 0,712 Usia ≤ 70 tahun > 70 tahun 14 (26,41%) 1 (1,89%) 29 (54,72%) 9 (16,98%) 0,214
2014.  'Peraturan  Menteri  Kesehatan
Republik  Indonesia  Nomor  79  tentang Penyelenggaraan  Pelayanan  Geriatri  di Rumah  Sakit'.  URL:  (diakses  tanggal
8/5/2020). Kementerian  Kesehatan  Republik  Indonesia, 2016.  Peraturan  Menteri  Kesehatan Republik  Indonesia  Nomor  72  Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan
Kefarmasian di Rumah Sakit.
Lam, M.P.S. dan Cheung, B.M.Y., 2012. The use of
STOPP/START criteria as a screening tool for  assessing  the  appropriateness  of medications  in  the  elderly  population. Expert Review of Clinical Pharmacology , 5 : 187 – 197.
Mangoni,  A.A.  dan  Jackson,  S.H.D.,  2004.  Age- related changes in pharmacokinetics and pharmacodynamics: basic principles and practical  applications. British  Journal  of Clinical Pharmacology , 57 : 6 – 14.
Midlöv,  P.,  Eriksson,  T.,  dan  Kragh,  A.,  2009.
Drug-Related  Problems  in  the  Elderly . Springer Netherlands, Dordrecht. Mongaret,  C.,  Quillet,  P.,  Vo,  T.H.,  Aubert,  L.,
Fourgeaud,  M.,  Michelet-Huot,  E.,  dkk., 2018.  Predictive  factors  for  clinically significant   pharmacist   interventions   at
hospital admission. Medicine , 97 : e9865. Nachtigall, A., Heppner, H.J., dan Thürmann, P.A.,
2019. Influence of pharmacist intervention  on  drug  safety  of  geriatric inpatients: a prospective, controlled trial. Therapeutic Advances in Drug Safety , 10 : . Overhage,  J.M.  dan  Lukes,  A.,  1999.  Practical, reliable,  comprehensive  method  for characterizing pharmacists’ clinical activities. American  journal  of  health- system pharmacy: AJHP: official journal of the  American  Society  of  Health-System Pharmacists , 56 : 2444 – 2450.
Pharmaceutical  Care  Network  Europe,  2019. Classification for Drug-Related Problems V9.00.
Rozzini, R., Frisoni, G.B., Ferrucci, L., Barbisoni, P.,  Sabatini,  T.,  Ranieri,  P.,  dkk.,  2002. Geriatric Index of Comorbidity: validation and comparison with other  measures of comorbidity. Age and ageing , .
Somers, A., Robays, H., De Paepe, P., Van Maele, G., Perehudoff, K., dan Petrovic, M., 2013.
Evaluation of clinical pharmacist recommendations in the geriatric ward of a  Belgian  university  hospital. Clinical Interventions in Aging , 8 : 703 – 709.