## STUDI LITERATUR: INSTRUMEN PENGKAJIAN NYERI PADA PASIEN KRITIS DEWASA YANG TERPASANG VENTILATOR

## NURSCOPE

## Jurnal Keperawatan dan Pemikiran Ilmiah
Sriwahyuningsih, I (2016). Studi Literatur: Instrumen Pengkajian Nyeri Pada Pasien Kritis Dewasa yang Terpasang Ventilator. Nurscope. Jurnal Keperawatan dan Pemikiran Ilmiah. 2 (2). 1-7
Indah Sri Wahyuningsih 1 ,Awal Prasetyo 2 , Reni Sulung Utami 3
1 Mahasiswa Magister Keperawatan, Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro
2 Dosen Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro
3 Dosen Departemen Keperawatan, Fakultas Kedokteran, Universitas Diponegoro

## ABSTRAK
Pasien kritis dewasa yang terpasang ventilator di ruang intensif seringkali menerima perawatan yang menyebabkan rasa nyeri. Nyeri merupakan gejala yang sering terjadi pada pasien  kritis dewasa dengan ventilator dan bersifat individual. Penilaian nyeri pada pasien kritis dengan ventilator sangat diperlukan karena ketidakmampuan pasien dalam menyampaikan rasa nyeri secara verbal.  Beberapa  instrumen  pengkajian  nyeri  untuk  pasien  kritis  dewasa  telah  dikembangkan.  Namun,  belum  ada  instrumen yang valid dan reliabel  untuk menilai  nyeri. Studi  literatur ini bertujuan  untuk mengidentifikasi  instrumen pengkajian  nyeri pada pasien  yang  terpasang  ventilator.  Metode  studi  literatur  dilakukan  melalui  penelusuran    artikel  publikasi  pada MEDLINE , Googlesearch , PubMed serta Proquest dengan kata kunci pain assessment , tool , critical care, adult, critical ill, unconcious dan mechanical ventilation . Penelusuran  literatur dari terbitan tahun  2000-2015 dengan  desain penelitian crossectional, before and after  study dan observational  study .  Hasil  pengelompokkan  studi sesuai  karakteristik  penelitian  ditemukan  lima  instrumen pengkajian nyeri yaitu, NVPS, P.A.I.N, Comfort scale , BPS dan CPOT. Instrumen pengkajian CPOT memiliki nilai validitas dan reliabilitas  yang  lebih  tinggi  daripada  keempat  instrumen  lainnya.  Kelima  instrumen  pengkajian  nyeri  tersebut  telah  diukur validitas dan reliabilitasnya,  namun belum pernah  dilakukan  uji  sensitivitas dan  spesifisitasnya. Sehingga diperlukan  penelitian lebih lanjut terkait sensitivitas dan spesifisitas dari semua instrumen nyeri pada pasien kritis dewasa dengan ventilator.
Kata kunci  : Pengkajian nyeri, penyakit kritis, dewasa, ventilator

## LITERATURE REVIEW: PAIN ASSESSMENT TOOLS IN CRITICALLY ILL ADULT PATIENTS WITH VENTILATOR

## ABSTRACT
Critically  ill  adult  patients  with  a  ventilator  in  intensive  care  often  receive  treatment  that  causes  pain.  Pain  is  a  symptom  that often occurs in critically ill adult patients with ventilator and it is very individual. Pain assessment in critically ill patients with the ventilator is needed because of the patient unable to self-report of pain. Pain assessments critically ill adult patients have been developed.  However,  there  is  no  valid  and  reliable  instrument  to  assess  pain.  The  objectives  of  the  literature  review  are  to identify the instruments of pain assessment in patients with ventilator. The method of literature was performed through seeking publication  of articles  in MEDLINE, Google Search, PubMed, and Proquest with keywords pain assessment, tool, critical care, adult, critically ill, unconscious and ventilator. Literatures were undertaken from 2000-2015 with a cross-sectional study design, before and after  studies and observational  study. The results of the  study according to the characteristics of the  research was found  five  pain  assessment  instruments,  they  were  NVPS,  P.A.I.N,  Comfort  scale,  BPS  and  CPOT.  The  validity  and  reliability CPOT  is  highest  among  others.  All  instruments  had  been  measured  its  validity  and  reliability,  but  it  had  never  tested  its sensitivity  and  specificity.  So,  more  researches  should  be  conducted  related  to  the  sensitivity  and  specificity  of  all  the instruments of pain in critically ill adult patients with a ventilator.
Keywords : Pain assessment, critically ill, adult, ventilator.

## Corresponding Author :
Indah Sri Wahyuningsih 1 , Master of Nursing Student, Medical Faculty, Diponegoro University E-mail : indah_ners@ymail.com

## PENDAHULUAN
Pasien  dewasa  yang  terpasang  ventilator  di  ruang  intensif  seringkali  menerima  perawatan  yang menyebabkan  rasa  nyeri.  Nyeri  merupakan  gejala  yang  paling  sering  terjadi  pada  pasien  yang terpasang ventilator dan  bersifat individual  dengan  pengalaman  nyeri  yang  berbeda-  beda.  Hampir lima  juta  pasien  yang  dirawat  di  ruang  intensif,  71%  diantaranya  mengalami  rasa  nyeri  selama perawatan  (Stites,  2008).  Rasa  nyeri  yang  terjadi  pada  pasien  dewasa  yang  terpasang  ventilator disebabkan oleh penyakit patofisiologis, dampak dari terapi dan prosedur yang diberikan pada pasien (Cade, 2008). Prosedur keperawatan yang sering mengakibatkan nyeri diantaranya yaitu, perubahan posisi  pasien,  penghisapan  lendir  dari  trakea  pada  pasien  dengan  ventilasi  mekanik,  penggantian balutan  luka  dan  pemasangan  ataupun  pelepasan  kateter  (Puntilo et  al ,  2004;  Dunn et  al ,  2009; Alderson et al , 2013; Sutari et al , 2014).
Penilaian nyeri yang sistematis dan konsisten dibutuhkan pada pasien kritis yang terpasang ventilator (Rahu et  al ,  2010). Akan  tetapi,  sebagian  besar  pasien  yang  terpasang  ventilator  tidak  dapat mengkomunikasikan rasa nyerinya secara verbal sehingga diperlukan penilaian nyeri yang terstandar (Coyer et al , 2007). Penilaian tersebut dapat dilihat dari indikator perilaku, penelitian yang dilakukan pada 1144 pasien di Intensive Care Unit (ICU) dimana 513 pasien dilakukan penilaian nyeri dan 631 tidak dilakukan penilaian nyeri menunjukkan hasil bahwa pada pasien yang dilakukan penilaian nyeri dapat  mengurangi  durasi  lama    pemakaian  ventilator  (8  hari  vs  11  hari,  p  <  0.01)  dan  mengurangi lama perawatan di ICU (13 hari vs 18 hari, p < 0.01) (Puntilo et al , 1997, Payen et al , 2009).
Beberapa penelitian yang berkaitan efek penggunaan instrumen nyeri pada pasien dengan ventilator telah  dipublikasikan (Gelinas et al, 2006;  Payen et  al ,  2001;  Gelinas et  al ,  2011).  Akan  tetapi,  perlu dilakukan  studi  literatur  lebih  lanjut  terkait  validasi  dari  instrumen  nyeri  pada  pasien  dengan ventilator.  Berdasarkan  ulasan  tersebut,  penulis  perlu  melakukan  studi  literatur  berkaitan  dengan instrumen pengkajian nyeri yang bertujuan untuk mengidentifikasi validitas dan reliabilitas instrumen pengkajian nyeri pada pasien kritis dewasa yang terpasang ventilator

## METODE
Penulisan  artikel  dalam  studi  literatur  ini  dilakukan  penelusuran  melalui  EBSCO, Google  Scholar , Proquest  dan  Pubmed dengan  kata  kunci pain  assessment , tool , critical  care,  adult,  critical  ill, unconcious dan mechanical ventilation. Penelusuran literatur dimulai pada tahun terbit antara 2000- 2015  untuk  direview.  Kriteria  inklusi  dari  penelusuran  literatur  didapatkan  dari  jurnal  dengan  tipe penelitian crossectional,  before-  after  study dan observational  study. Adapun  kriteria  responden dalam review literatur adalah pasien kritis dewasa yang terpasang ventilator di ICU.

## HASIL
Hasil penelusuran literatur diperoleh artikel  berjumlah 16 dan diambil 9  artikel yang  sesuai dengan kriteria  inklusi.  Sedangkan,  5  artikel  dieksklusi  karena  penelitian  dilakukan  secara  retrospektif. Instrumen  pengkajian  nyeri  yang  ditemukan  berjumlah  5  diantaranya  yaitu, Nonverbal  Adult  Pain Assessment  Scale  (NVPS), Pain  Assessment  and  Intervention  Notation  Algorithm (P.A.I.N), Comfort Scale, Behavioural pain scale (BPS), dan Critical-Care Pain Observasion Tool (CPOT).

## Nonverbal Adult Pain Scale (NVPS)
NVPS dikembangkan oleh Odher et al pada tahun 2003 yang digunakan untuk mengukur nyeri pada pasien  dewasa  yang  terintubasi  dan  tersedasi . NVPS  merupakan  instrumen  pengkajian  nyeri pengembangan  dari  instrumen  pengkajian  nyeri  FLACC (Faces,  Legs,  Activity,  Cry,  Consolability) . Komponen dari NVPS antara lain 3 indikator perilaku dan indikator fisiologi (tekanan darah, denyut jantung, respiratory rate, kulit). Penilaian dari masing- masing indikator tersebut dari skor 1 sampai 2 dengan  total  skor  0  (tidak  nyeri)  dan  10  (nyeri  maksimal).  Penelitian  Odher et  al (2003)  dengan subjek  penelitian  pasien  dewasa  yang  mengalami  luka  bakar,  hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa NVPS memiliki nilai validitas 0.78 dengan instrumen pembanding FLACC. Kelebihan dari NVPS adalah nilai  validitas  yang  cukup  tinggi  untuk  menilai  nyeri  pada  pasien  dewasa,  kekurangan  NVPS  adalah instrumen hanya dapat digunakan pada pasien yang tidak sadar dan tersedasi.
Pain Assessment and Intervention Notation Algorithm (P.A.I.N.) P.A.I.N Algorithm dikembangkan oleh Puntilo et al pada tahun 1997. Instrumen tersebut terdiri dari 12  indikator  perilaku  dan  8  indikator  fisiologi.  P.A.I.N  digunakan  untuk  menilai  nyeri  pasien  post operasi  di  ICU  yang  terintubasi  dan  terpasang  ventilator.  Instrumen  pengkajian  nyeri  tersebut digunakan  untuk  menilai  ada  tidaknya  nyeri  pada  pasien  post  operasi,  dimana  indikator  perilaku pasien dinilai dengan skala Numeric Rating Scale (NRS) dari skor 0- 10. Hasil penelitian Puntillo et al (1997)  menunjukkan  bahwa  nilai  reliabilitas  antara  indikator  perilaku  dengan  penilaian  NRS  oleh perawat  dengan  nilai  r= 0.24-0.77.  Nilai tersebut  menunjukkan  bahwa  instrumen  tersebut  memiliki nilai  reliabilitas  yang  sedang.  Kelemahan  instrumen  P.A.I.N  adalah  memerlukan  waktu  yang  lama untuk  menilai nyeri pada pasien  karena tersiri  dari  12  indikator  perilaku  dan  8  indikator  psikologis, selain itu penilaian indikator perilaku dinilai dari skala NRS yang dilihat dari sudut pandang perawat dengan skor 0-10.

## Comfort Scale
Comfort Scale merupakan  instrumen  pengkajian  nyeri  yang  dikembangkan  oleh  Ambuel et  al pada tahun  1992. Comfort  scale digunakan  untuk  mengukur  tingkat  distres  psikologis  pada  pasien  kritis anak- anak dibawah usia 18 tahun dan dewasa yang tersedasi dan terpasang ventilator (Ambuel et al, 1992;  Azhkenazy  et  al,  2011).  Komponen  penilaian  dari comfort  scale terdiri  dari  8  item  indikator diantaranya,  kewaspadaan,  ketenangan,  respon  pernapasan,  gerakan  fisik,  ketegangan  wajah, gerakan  otot, tekanan  darah  dan  denyut  nadi.  Setiap  item  diukur  dengan  skala  dari  1-  5,  dimana  1 merupakan  tingkat  tertinggi  tidak  berespon  dan  5  paling  tidak  nyaman.  Penelitian  Azhkenazy et  al (2011)  dilakukan  pada  pasien  yang  terpasang  ventilator  dengan  usia  dewasa  lebih  dari  18  tahun menunjukkan bahwa nilai validitas instrumen yaitu 0.49-0.74 dan reliabilitas dengan cronbach alpha 0.60-  0.66.  Instrumen comfort  scale memiliki  kelebihan  dan  kelemahan,  kelebihannya  memiliki indikator  psikologis  dan  indikator  perilaku  yang  dinilai  dari  perilaku  pasien  sebagai  tanda  adanya nyeri, namun kelemahannya instrumen tersebut memiliki nilai validitas dan reliabilitas yang sedang jika digunakan untuk pasien dewasa dengan ventilator.

## Behavioral Pain Scale (BPS)
Behavioral Pain Scale (BPS) adalah instrumen pengkajian nyeri pada pasien kritis yang dikembangkan oleh  Payen et  al tahun  2001.  Komponen  penilaian  BPS  terdiri  dari  tiga  item,  yaitu  ekspresi  wajah,
pergerakan  bibir  atas  dan  komplians  terhadap  ventilator.  Skor  dari  masing-  masing  item  tersebut antara skor 1-4, dengan nilai total dari BPS berada dalam rentang skor 3 (tidak nyeri) sampai skor 12 (sangat nyeri). Hasil penelitian Aissaoui et al (2005) mengenai validitas dan reliabilitas pada pada 30 pasien  di  ICU  dengan  360  pengamatan  menunjukkan  bahwa  BPS  memiliki  nilai  reliabilitas  dengan cronbach alfa 0.72, nilai interrater reliability antar 3 observer sebesar 0.95, dan nilai validitas sebesar P <0.001.
Penelitian  Young et  al (2006)  menunjukkan  bahwa  nilai  validitas  internal  pada  pasien  dilakukan perubahan posisi dengan Cronbach alpha 0.64 dan nilai interrater reliability 82%-91% saat istirahat, 36%-46%  selama  prosedur  perubahan  posisi.  Penelitian  lain  Ahlers et  al (2008)  membandingkan antara  BPS  dan  NRS  oleh  perawat  pada  113  pasien  kritis  dengan  ventilator,  hasilnya  menunjukkan bahwa  nilai construct  validity dengan  r=0.55,  P<.001  ketika  BPS  dibandingkan  dengan  nilai  NRS perawat  dan  nilai interrater  reliability 0.67  (95%  CI,  0.54-0.80).  Berdasarkan  beberapa  penilitian tersebut  menunjukkan  bahwa  kelebihan  dari  instrumen  BPS  adalah  dapat  digunakan  pada  pasien yang terintubasi dan tidak terintubasi pada pasien kritis di ICU dengan nilai validitas dan reliabilitas yang cukup tinggi.

## Critical -Care Pain Observasion Tool (CPOT)
Critical-Care  Pain  Observasion  Tool (CPOT)  merupakan  instrumen  pengkajian  nyeri yang dikembangkan oleh Gelinas et al pada tahun 2006. Instrumen pengkajian nyeri tersebut terdiri dari 4 item penilaian,  setiap item memiliki kategori yang berbeda, yaitu ekspresi wajah, pergerakan badan, tegangan  otot  dan  keteraturan  dengan  ventilator  untuk  pasien  terintubasi  dan  pasien  yang  tidak terintubasi.  Jumlah  skor  yang  diperoleh  dalam  rentang  0–8.  Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa CPOT  memiliki  nilai inter-rater  reliability yang  cukup  tinggi  yang  dinilai  pada  saat  pasien  istirahat dengan nilai 0,95- 1 dan setelah prosedur dengan nilai 0,86-1. Penelitian pada pasien bedah jantung menunjukkan  bahwa  CPOT  memiliki  nilai inter-rater  reliability sebesar  0,981  (Gelinas et  al ,  2006; Marmo,  2009).  Penelitian  Vazquez et  al  ( 2011)  pada  96  pasien  dengan  ventilator  yang  diteliti  saat pasien istirahat dan prosedur alih baring dengan nilai discriminant validity : Mean score saat istirahat 0.27  (SD,0.64);  selama  prosedur  1.93  (SD,  1.41).  Sedangkan,  nilai  reliabilitasnya  dengan  uji  Kappa dengan  nilai  0.97-  1.  Hal  ini  menunjukkan  bahwa  CPOT  memiliki  nilai interrater  reliability sangat bagus. Kelebihan dari CPOT adalah dapat digunakan untuk pengkajian nyeri pada pasien bedah dan non  bedah  yang  ditunjukkan  dengan  nilai  interrater  reliability  yang  cukup  tinggi,  sedangkan kelemahannya  adalah  CPOT  belum  diujikan  pada  pasien  dengan  agitasi  dan  delirium  pada  pasien kritis di ICU.

## PEMBAHASAN
Hasil  dari  studi  literatur  ditemukan  5  instrumen  pengkajian  nyeri  pada  pasien  kritis  dewasa  yang terpasang  ventilator.  Kelima  instrumen  tersebut  memiliki  indikator  penilaian  yang  berbeda-  beda sehingga  memiliki  kelebihan  dan  kekurangan  masing  masing.  Menurut  Penulis  kelima  instrumen tersebut  memiliki  kesamaan  untuk  mengkaji  nyeri  pasien  kritis  dewasa  dengan  ventilator.  Pada  3 instrumen NVPS, P.A.I.N, dan comfort scale memiliki beberapa kesamaan yaitu ketiganya merupakan instrumen  pengkajian  nyeri  yang  memiliki  indikator  perilaku  dan  fisiologis  yang  digunakan  untuk menilai  nyeri  pasien  kritis  dewasa  dengan  ventilator.  Namun  kekurangannya,  ketiga  instrumen
tersebut  memiliki  indikator  fisiologis  berupa  tanda-  tanda  vital,  dimana  indikator  tersebut  kurang sensitif  untuk  menilai adanya  nyeri pada  pasien  kritis  yang  terpasang  ventilator.  Rose et  al (2012) melaporkan bahwa penilaian tanda- tanda vital (denyut jantung, tekanan darah, respon pernafasan) bukan  merupakan  pedoman  utama  dalam  menilai  nyeri  pada  pasien  kritis  dewasa.  Hal  tersebut dikarenakan  tanda-  tanda  vital  pasien  bersifat  fluktuatif,  sehingga  tidak  dapat  menggambarkan adanya nyeri pada pasien  kritis.  Nilai dari  tanda-  tanda  vital  dapat  meningkat,  menurun  atau  stabil selama prosedur yang menyebabkan  nyeri  (Arroyo et  al ,  2008;  Payen  JF,  2009).  Hal  ini  terlihat  dari hubungan antara fluktuasi tanda- tanda vital dengan skor perilaku dan pelaporan nyeri secara verbal bersifat lemah (Aissaoui et al , 2005; Gelinas et al , 2014).
Sebagian  besar  penelitian  menunjukkan  bahwa  BPS  dan  CPOT  merupakan  instrumen  pengkajian nyeri  yang  memiliki  nilai  reliabilitas  dan  validitas  yang  lebih  tinggi.  Penelitian  Aissaoui et  al  (2005) menunjukkan  bahwa Behaviour  pain  scale (BPS)  digunakan  untuk  mengukur  nyeri  pada  pasien dewasa  yang  terpasang  ventilator  dengan  membandingkan  penilaian  fisiologis  sebagai  indikator penilaian nyeri yang dilihat dari subjektivitas perawat. Namun, tidak signifikan hubungan antara BPS dengan variabel fisiologis dengan nilai r= 0.16 (P= 0.13) untuk denyut jantung dan  r= - 0.02 (P= 0.84) untuk  MAP.  Secara  menyeluruh  indikator  perilaku  lebih  baik  dibanding  indikator  fisiologis,  karena indikator  fisiologis  tidak  spesifik  dalam  menggambarkan  adanya  nyeri  pada  pasien  (Gelinas et  al , 2008).
Selain BPS, instrumen pengkajian nyeri lainnya yang memiliki nilai validitas dan reliabilitas lebih tinggi adalah CPOT. Instrumen CPOT memiliki empat domain berkaitan dengan perilaku dan dipergunakan untuk menilai nyeri pada pasien dewasa yang terpasang ventilator atau tanpa ventilator pada kasus bedah,  medikal  dan  trauma  di  ICU.  CPOT  memiliki  nilai discriminant  validity yang  cukup  bagus dengan  mengobservasi  pasien  saat  istirahat dan  selama  prosedur  yang  menyebabkan  nyeri  dengan nilai interrater reliability cukup tinggi yaitu 0.52- 0.88  (Payen et al , 2001; Gelinas et al , 2006). Selain itu, CPOT juga telah diuji sensitivitas dan spesifisitasnya dengan gold standard pelaporan nyeri secara verbal oleh pasien yang telah diekstubasi dengan hasil nilai sensitivitas 86% dan nilai spesifisitas 78% (Gelinas et  al ,  2009).  Akan  tetapi,  CPOT  tidak  digunakan  untuk  menilai  tingkat  nyeri,  namun  untuk mendeteksi adanya nyeri pada pasien kritis dewasa dengan ventilator. Metode validasi untuk menilai tingkat nyeri pada pasien tidak berhasil (Pasero, 2005).
Diantara  kelima  instrumen  pengkajian  nyeri  tersebut,  BPS  dan  CPOT  merupakan  instrumen pengkajian nyeri yang valid dan reliabel untuk menilai adanya nyeri pada pasien kritis dewasa yang tidak mampu melaporkan nyeri secara verbal. Nilai reliabilitas dan validitas pada instrumen BPS dan CPOT  lebih  tinggi  dari  ketiga  instrumen  lainnya.  Akan  tetapi,  beberapa  penelitian  menunjukkan bahwa  CPOT  memiliki  nilai  validitas  dan  reliabilitas  yang  lebih  tinggi  daripada  BPS.  Kelebihan instrumen  pengkajian  nyeri  CPOT  lebih  spesifik  digunakan  pada  pasien  yang  tidak  mampu mengkomunikasikan  nyeri  secara  verbal  dan  telah  diimplementasikan  pada  pasien  dengan  kasus trauma kepala, post operasi jantung, penyakit medikal di ICU.

## SIMPULAN DAN IMPLIKASI PENELITIAN
Pengkajian  nyeri  pada  pasien  yang  tidak  mampu  melaporkan  rasa  nyeri  secara  verbal  merupakan kebutuhan  utama yang perlu  dilakukan  secara  rutin.  Dari  kelima  instrumen  pengkajian  nyeri  sesuai ulasan  di  atas,  didapatkan  nilai  validitas  dan  reliabilitas  dari  masing-  masing  instrumen  pengkajian
nyeri. Instrumen pengkajian nyeri CPOT menunjukkan nilai validitas dan reliabilitas yang lebih tinggi daripada  keempat  instrumen  pengkajian  nyeri  lainnya.  Instrumen  tersebut  dapat  digunakan  untuk menilai nyeri pada pasien kritis dewasa baik terpasang ventilator maupun tidak dan telah digunakan pada pasien kritis dengan kasus medikal, bedah dan trauma.
Pengkajian  nyeri  secara  sistematik  diperlukan  sebagai  bagian  dari  proses  perawatan.  Pengkajian tersebut  bertujuan  untuk  mengevaluasi  nyeri  pada  pasien  yang  bersifat  individual.  Instrumen pengkajian  nyeri  pada  pasien  kritis  dewasa  telah  diteliti  validitas  dan  reliabilitasnya,  akan  tetapi diperlukan  penelitian  terbaru  mengenai  sensitivitas  dan  spesifisitas  pada  semua  instrumen pengkajian  nyeri  yang  diterapkan  pada  pasien  kritis  yang  mengalami  gangguan  neuromuscular, agitasi, dan delirium

## DAFTAR PUSTAKA
Ahlers,  G.,  Veen,  AV.,  Dongen,  HV.,  Bruins  P.,  &  Belitser  S.  (2008)  .  Comparison  of  different  pain scoring systems in critically ill patients in a general ICU. Critical Care , 12(1):1–8.
Aissaoui, Y., Zeggwagh, A., & Zekraoui, A. (2005) . Validation Of a Behavioral Pain Scale In Critically Ill, Sedated And Mechanically Ventilated Patients. Anesthiology Journal , 101:1470–6. Alderson, SM., Mckechnie ,SR. (2013). Unrecognised, undertreated, pain in ICU : causes, effects and how to do better. Open Journal Nurs , 108–13.doi.org/10.4236/ojn.2013.31014 Arroyo, CM., Figueroa., Puntillo, KA., Stanik-Hutt, J., Thompson, CL., White, C.(2008). Pain related to tracheal suctioning in awake acutely and critically ill adults: A descriptive study. Intensive Crit Care Nurs . 24(1):20–7.
Ashkenazy, S., & DeKeyser. (2011). Assessment of the reliability and validity of the Comfort Scale for adult intensive care patients. Heart Lung Journal .
Bear, LA., Ward, S. (2006). Interrater reliability of the COMFORT scale. Pediatric Nurs, 32(5):427.
Cade CH. (2008). Clinical tools for the assessment of pain in sedated critically ill adults. Nurs Critical Care ,13(6):288–97. doi:10.1111/j.1478-5153.2008.00294.x Coyer ,FM., Wheeler, MK., Wetzig, SM., & Couchman, BA. (2007). Nursing care of the mechanically ventilated  patient:  What  does  the  evidence  say.  Part  two. Intensive  Crit  Care  Nurs , 23(2):71–80.
Dunn,  W.,  &  Murphy,  J.  (2009).  Should  intensive  care  medicine  it  self  be  on  the  critical  list? Chest ;135(4):892–4.
Gelinas, C., Fillion, L., Puntillo, K., Viens, C., Fortier M., & City Q. (2006). Validation of the Critical  Care Pain. American Journal of Critical Care ,15(4):18–20.
Gelinas, C., Fillion, L., Puntillo,K. (2008). Item Selection and Content Validity of the Critical Care Pain Observational Tool for Non verbal Adults. Journal of Advanced Nursing . 203-2016. Gelinas, C., Harel, F., Fillion, L., Puntillo KA., &  Johnston, CC. (2009) Sensitivity and Specificity of the Critical-Care  Pain  Observation  Tool  for  the  Detection  of  Pain  in  Intubated  Adults  After Cardiac Surgery. Journal Pain Symptom Management, 37(1):58–67.
Gelinas,  C.,    Arbour,    C.,    Michaud,    C.,  Vaillant,  F.,  &  Desjardins,  S.  (2010).  Implementation  of  the critical-care pain observation tool on pain assessment/management nursing practices in an  intensive  care  unit  with  nonverbal  critically  ill  adults:  a  before  and  after  study. International of  Journal Nursing Studies , 48(12):1495–504.
Gelinas,  C.,  Benites,  C.,  Kapuostino,  O.  (2014).  Validation    of    The    Use    of    The  Critical-Care Pain Observation  Tool  (CPOT)  With  Brain Surgery  Patients  In  The  Neurosurgical Intensive Care  Unit. Intensive and Critical Care Nursing, 30, 257-265
Marmo,  L.,  &  Fowler  S.  (2009).  Pain  Assessment  Tool  in  the  Critically  Ill  Post  Open  Heart Surgery Patient Population. Pain Management Nursing, 11(3), 134-140.
Odhner,  M.,  Wegman,  D.,  &  Freeland,  N.  (2003).  Assessing  pain  control  in  nonverbal  critically  ill adults. Journal of Research in Medical Science , 22:260–7.
Pasero,  C.,  Puntillo,  K.,  &    Li  D.  Structured  approaches  to  pain  management  in  the  ICU. Chest, 135:1665–72.
Payen,  J.,  Bru,  O.,  Bosson,  J.,  Lagrasta  A.  (2001).  Assessing  pain  in  critically  ill  sedated  patients  by using a behavioral pain scale. Critical Care Med, 29(12)
Payen  JF.  (2009).  Assessing  Pain  in  Non  Intubated  Critically  Ill  Patients  Unable  to Self Report:  An Adaptation of The Behavioral Pain Scale. Intensive Care Medicine . 35: 2060-2067. Puntilo,  K.,  Miaskowski,  C.,  Kehrle,  S.,  &  Gleeson  S.  (1997).  Relationship  between  behavioural  and psychological  indicators  of  pain,  critical  care  patients  self  report  of  pain  and  opioid administration. Critical Care Medicine, 1159–66.
Puntillo,  K.,  Morris,  AB.,  Thompson,  CL.,  Stanik-Hutt,  J.,  White,  C.,  Wild  LR.  (2004)  Pain  behaviors observed  during  six  common  procedures:  results  from  Thunder  Project  II.  American Journal of Critical Care, 32(2):421–7.
Sutari,  M.,  Abdalrahim,  MS.,  Hamdan-mansour,  AM.,  &  Ayasrah,SM.  (2014).  Pain  among mechanically  ventilated  patients  in  critical  care  units. Journal  of  Research  in  Medical Science
Stites M. (2013). Observational Pain Scales in Critically Ill Adults. American Association of Critical-care Nurses, 33(3): 68-79.
Young,  J.,  Siffleet,  J.,  &  Nikoletti  S.  Use  of  a  Behavioural  Pain  Scale  to  Assess  Pain  in  Ventilated,
Unconscious and/or Sedated Patients. Intensive Critical Care Nursing , 22:32–9. Rahu,  M.,  &  Grap,  M.  (2010).  Facial  expression  and  pain  in  the  critically  ill  non-Communicative patient: state of science review. Intensive Critical Care Nursing , 26:343–52.
Rose, L., Smith, O., Gelinas, C., Haslam, L., Dale, C. (2012) Critical care nurses’ pain  assessment and management  practices:  A  survey  in  Canada. American    Journal  of  Critical  Care , 21(4):251–9.
Vazquez, M., Pardavila, M., Lucia, M., Aguado Y., Margall, MÁ., Asiain, MC. (2011). Pain assessment in turning  procedures  for  patients  with  invasive  mechanical  ventilation. Nursing  Critical Care ,16(4):178–85.