Jurnal Keperawatan Silampari Volume 3, Nomor 2, Juni 2020 e-ISSN: 2581-1975 p-ISSN: 2597-7482 DOI: https://doi.org/10.31539/jks.v3i2.1200

## ACUPRESSURE DAN SENAM KAKI TERHADAP TINGKAT PERIPHERAL ARTERIAL DISEASE PADA KLIEN DM TIPE 2
Linda Widiastuti Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Hang Tuah Tanjungpinang lindawidiastuti078@gmail.com

## ABSTRAK
Penelitian  ini  bertujuan  mengetahui  pengaruh  intervensi acupressure, senam  kaki  dan gabungan acupressure dengan senam kaki terhadap tingkat PAD pada klien DM tipe 2. Desain  penelitian  kuantitatif  kuasi  eksperimen pre-post  test  design .  Hasil  penelitian didapatkan  ada  hubungan  yang  signifikan  usia  (p=0,000),  riwayat  merokok  (p=0,000), dan  lama  menderita  DM  (p=0,028)  dengan  tingkat  PAD.  Hasil  uji  beda  berpasangan didapatkan ada perbedaan yang signifikan tingkat PAD sebelum dan sesudah intervensi pada  kelompok acupressure (p=0,000),  senam  kaki  (p=0,000)  dan  gabungan acupressure dengan  senam  kaki  (p=0,000).  Hasil  uji  regresi  logistik  ordinal menunjukkan  bahwa  gabungan acupressure dengan  senam  kaki  memberikan  pengaruh paling  kuat  terhadap  tingkat  PAD  (p=0,000)  dengan  kontribusi  sebesar  36,4%, acupressure (p=0,005)  dengan  kontribusi  sebesar  30,2%,  dan  senam  kaki  (p=0,033) dengan kontribusi sebesar 20,6%.  Simpulan, acupressure dan senam kaki  berpengaruh terhadap tingkat PAD klien DM tipe 2.
Kata Kunci : Acupressure, DM tipe 2, Peripheral Arterial Disease , Senam Kaki

## ABSTRACT
This study aims to determine the effect of acupressure intervention, foot gymnastics, and acupressure combination with foot gymnastics on the level of PAD in type 2 DM clients. The  results  showed  that  there  was  a  significant  relationship  between  age  (p  =  0,000), smoking  history  (p  =  0,000),  and  duration  of  DM  (p  =  0.028)  with  the  level  of  PAD. Paired difference test results found that there were significant differences in the level of PAD  before  and  after  the  intervention  in  the  acupressure  group  (p  =  0,000),  foot gymnastics (p = 0,000), and the combination of acupressure with foot gymnastics (p = 0,000). The results of the ordinal logistic regression test showed that the combination of acupressure  with  foot  exercises  gave  the  strongest  influence  on  the  level  of  PAD  (p  = 0,000)  with  a  contribution  of  36.4%,  acupressure  (p  =  0.005)  with  a  contribution  of 30.2%,  and  foot  exercises  (  p  =  0.033)  with  a  contribution  of  20.6%.  Conclusions, acupressure, and foot exercises affect the level of PAD of type 2 DM clients.
Keywords: Acupressure, DM type 2, Peripheral Arterial Disease, Foot Gymnastics

## PENDAHULUAN
Diabetes  Melitus  (DM)  merupakan  kelompok  penyakit  metabolik  dengan karakteristik  hiperglikemia  yang  terjadi  karena  kelainan  sekresi  insulin,  kerja  insulin, atau  keduanya.  Klasifikasi  DM  secara  umum  terdiri  atas  DM  tipe  1  atau Insulin
Dependent  Diabetes  Melitus (IDDM)  dan  DM  tipe  2  atau Non Insulin  Dependent Diabetes  Melitus (NIDDM).  DM  tipe  2  terjadi  karena  sel  β  pankreas  menghasilkan insulin  dalam  jumlah  sedikit  atau  mengalami  resistensi  insulin.  Jumlah  penderita  DM tipe 1 sebanyak 5-10% dan DM tipe 2 sebanyak 90-95% dari penderita DM di seluruh dunia (ADA, 2020).
DM  sebagai  permasalahan  global  terus  meningkat  prevalensinya  dari  tahun  ke tahun  baik  di  dunia  maupun  di  Indonesia.  Berdasarkan  data  International  Diabetes Federation  (IDF)  prevalensi  DM  global  pada  tahun  2019  diperkirakan  9,3%  (463  juta orang),  naik  menjadi  10,2%  (578  juta)  pada  tahun  2030  dan  10,9%  (700  juta)  pada tahun  2045  (IDF,  2019).  Pada  tahun  2015,  Indonesia  menempati  peringkat  7  sebagai negara  dengan  penyandang  DM  terbanyak  di  dunia,  dan  diperkirakan  akan  naik peringkat 6 pada tahun 2040 (Perkeni, 2019).
Laporan  Riskesdas  tahun 2018  menyebutkan terjadi peningkatan prevalensi pada penderita  DM  2,0%  pada  tahun  2013  menjadi  3,4%  pada  tahun  2018,  dengan  jumlah penderita  DM  di  Kepulauan  Riau  sebesar  1,68%  (8.060  orang)  dari  seluruh  jumlah penderita DM di Indonesia (Riskesdas, 2018).
Di kota Tanjungpinang, jumlah penderita DM berdasarkan data laporan Rikesdas Provinsi (2018) Kota Tanjungpinang naik dari 560 orang tahun 2013 menjadi 822 orang (peningkatan  31,8%)  tahun  2018  (Kemenkes  RI,  2018).  Data  rekam  medis  penderita DM  tahun  2018,  kunjungan  rawat  jalan  di  RSAL  dan  RSUD  kota  Tanjungpinang sebesar 452 orang (peningkatan 23%) dari tahun sebelumnya.
DM  merupakan  penyakit  menahun  yang  akan  disandang  seumur  hidup.  Dan keadaan  ini  akan  berdampak  terhadap  komplikasi  dari  DM  salah  satunya  adalah Peripheral  Arterial  Disease (PAD)  yaitu  terbentuknya  aterosklerosis  akibat  penebalan membran  basal  pembuluh  darah  besar  dan  kecil  pada  aliran  darah  arteri  perifer  di ektermitas  bawah.  Faktor  resiko  PAD  pada  penderita  DM  tipe  2  meningkat  seiring dengan  bertambahnya  usia,  jenis  kelamin,  lama  menderita  DM,  riwayat  hipertensi, aktifitas  fisik  yang  rendah  dan  riwayat  merokok  serta  hiperkolesterolnemia (Kanokphichayakrai et al., 2018).
Prevalensi PAD meningkat pada usia rata-rata lebih dari 63 tahun dengan riwayat DM atau merokok dan usia kurang dari 40 tahun dengan DM yang disertai dengan salah satu  faktor  resiko  tambahan  seperti  merokok,  hipertensi  atau  kadar  kolesterol  yang tinggi (Chen et al., 2018). Selanjutnya Chen et al, tahun 2018 menjelaskan bahwa faktor resiko PAD pada penderita DM (887 pasien (80,9%) dengan PAD dari 1096 pasien DM tipe 2) meningkat pada usia rata-rata ≥ 63 tahun, dengan lama menderita DM ≥ 9 tahun, riwayat hipertensi sebesar 67,5%, aktifitas fisik yang rendah sebesar 23%, pada perokok sebesar  32,4%  dengan  masing-masing p  value <  0,001  dibandingkan  dengan  pasien bukan  PAD  (Chen  et  al.,  2018).  Menurut  ADA  (2018)  mencatat  penderita  DM  di Inggris,  40%  pasien  rawat  inap  dan  73%  pasien  gawat  darurat  dengan  DM  kehilangan anggota tubuh (amputasi) akibat PAD.
PAD merupakan  faktor resiko terjadinya  ulkus, gangren, dan penyembuhan luka yang  lambat  akibat  sirkulasi  darah  yang  tidak  lancar  pada  ekstermitas  yang  dapat menyebabkan  amputasi  ektermitas  bawah  pada  penderita  DM.  Salah  satu  tanda  gejala PAD,  adanya  mati  rasa  pada  telapak  kaki  yang  disebabkan  gangguan  sistem  syaraf perifer  yang sangat erat hubungannya dengan dampak hiperglikemik kronik dan  faktor neurovaskuler  yang  menyebabkan  kerusakan  pembuluh  darah  yang  membawa  oksigen dan  nutrisi  ke  syaraf.  Disfungsi  syaraf  perifer  pada  PAD  menyebabkan  terjadinya penurunan sensasi kaki (Muhammad, 2018). Resiko amputasi pada PAD meningkat dua
hingga  empat  kali  lipat  dengan  adanya  penambahan  usia  dan  lama  penyakit  pada penderita  DM  tipe  2.  Di  negara-negara  Barat,  jenis  kelamin  pria  mempunyai  faktor resiko terjadinya ulkus gangren 1,6 kali lipat dari pada perempuan (ADA, 2018). Resiko amputasi  pada  pasien  DM  10  –  30  kali  dibandingkan  dengan  penderita  non  DM (Muhammad, 2018).
Deteksi PAD dapat dinilai dengan pemeriksaan hasil akle brachial index (ABI) ≤ 0,90  Chen  et  al.,  (2018)  Uji  ABI  merupakan  suatu  pemeriksaan  tes  diagnostik  murah sederhana untuk mendeteksi PAD. Pengukuran ABI  yaitu perbandingan antara tekanan darah  sistolik ankle dan  sistolik brachial .  Akurasi  uji  ABI  untuk  deteksi  PAD  telah dibuktikan  oleh  Kanokphichayakrai  et  al.,  (2018)  di Hospital  Phitsanulok  Thailand terhadap 187 penderita DM tipe 2 untuk mengkaji sensitivitas dan spesifisitas dari ABI ≤  0,90  untuk  mendiagnosis  PAD.  Didapatkan  tingkat  spesifisitas  tinggi  (84,3-98,8%) dan  akurasi  (72,1-89,2%),  namun  tingkat  sensitivitas  bervariasi  (15-79%)  dalam mendeteksi 50% PAD.
Menurut  Qi  et  al.,  (2018)  dan  Suyanto  (2017)  menyatakan  bahwa  dengan melakukan  latihan  fisik  dan acupressure merupakan  strategi  tindakan  intervensi  yang lebih  efektif  untuk  mencegah  dan  mengobati  PAD  pada  penderita  DM. Acupressure merupakan  terapi  komplementer  yang  aman,  tidak  ada  efek  samping,  bermanfaat  dan dapat  dilakukan  sendiri  dengan  cara  tehnik  pemijatan  atau  tekanan  menggunakan  jari tangan  atau  alat  pada  titik  meridian  (Feng  et  al.,  2018).  Sedangkan  latihan  fisik  atau olahraga  yang  direkomendasikan  adalah  senam  kaki  DM.  Senam  kaki  diabetik merupakan  kegiatan  atau  latihan  dengan  intensitas  sedang  yang  dilakukan  oleh  pasien DM  untuk  mencegah  terjadinya  luka  dan  membantu  melancarkan  peredaran  darah bagian  kaki.  Latihan  intensitas  sedang  dapat  menyebabkan  pemulihan  fungsi  saraf perifer  dengan  menghambat  reduktase  aldosa  (AR)  yang  mengarah  ke  menurunnya NADPH  ( Nicotinamide  Adenine  Dinucleotide  Fosfat  Hidroksida ). Penurunan  NADPH dapat  berkontribusi  dalam  meningkatkan  sintesis  nitrat  oksida  (NO)  yang  akan menghilangkan hipoksia pada saraf. Peningkatan endotel berasal nitrat oksida (NO) juga dapat  menyebabkan  pemulihan  fungsi  saraf  pada  pasien  DM.  Tindakan  senam  kaki diabetik  dapat  meningkatkan  nitrat  oksida  dan  penghambatan  produksi  berlebihan protein kinase C (American Diabetes Association, 2018).
Penderita  DM  tipe  2  sering  tidak  menyadari  bahwa  mereka  terkena  PAD  karena ketidaktahuan  akan  tanda  dan  gejala  dari  PAD.  Pencegahan  PAD  dapat  dilakukan dengan  meningkatkan self  care pada  penderita  DM.  Teori  s elf  care Orem  bertujuan untuk  melatih  kemandirian  pasien  dalam  melakukan  perawatan  diri  guna mempertahankan kesehatannya. Perawatan diri ( Self Care ) yang  baik dapat  membantu mencegah  terjadinya  komplikasi  PAD.  Hal  ini  sesuai  dengan  penelitian  Indriani  et  al., (2019) terdapat hubungan antara self care dengan kejadian komplikasi PAD pada pasien DM tipe 2 dengan p value 0,010 ( p <0,05).
Berdasarkan studi pendahuluan  yang dilakukan di RSAL Dr. Midiyato S, RSUD Kota  Tanjungpinang  dan  Puskesmas  Batu  10  didapatkan  jumlah  penderita  DM  tipe  2 dalam  tiga  bulan  terakhir  bulan  Oktober  –  Desember  2019  yaitu  sebanyak  267  orang. Berdasarkan hasil observasi dengan 12 orang pasien DM tipe 2 di RSAL Dr Midiyato S mengalami PAD dengan nilai ABI 0,40 – 0,90 dengan kriteria PAD ringan dan sedang. Dari hasil pemeriksaan vascular dopler didapatkan 8 orang pasien dengan PAD sedang dan, 4 orang pasien PAD ringan. Selain perawat memberikan acupressure yaitu teknik penekanan  pada  titik  tertentu  (yang  dikenal  dengan  nama acupoint )  pada  kaki  pasien juga diberikan latihan fisik dengan cara senam kaki.
Penelitian  –  penelitian  sebelumnya  membahas  tentang  DM  tipe  2  secara  umum. Terapi  yang  diberikan  tehnik  komplementer  masih  belum  optimal  dilakukan, penatalaksanaan pada umumnya dengan menggunakan farmakologi maupun herbal dan pengecekan  gula  darah.  Namun  penelitian  ini  memfokuskan  pada  intervensi acupressure dan  senam  kaki  untuk  mendeteksi  dini  PAD  serta  mengurangi  resiko amputasi pada pasien DM tipe 2. Selain itu, penelitian ini membahas lebih spesifik PAD pada pasien DM tipe 2.

## METODE PENELITIAN
Penelitian  ini  dilakukan  menggunakan quasi  eksperiment pre-post  test  design pada  tiga  kelompok  perlakuan acupressure ,  senam  kaki,  dan  gabungan acupressure dengan senam kaki dan satu kelompok kontrol . Sebelum diberikan intervensi dilakukan pengukuran  ABI  dengan  menggunakan vascullar  dopller. Setelah  diperoleh  Pre  nilai ABI  pada tingkat PAD, tahan selanjutnya adalah dengan memberikan acupressure pada titik Yanglingquan (GB  36);  titik Zusanli (ST  36);  titik Yinlingquan (SP  9);  titik Sanyinjiao (SP  6);  titik Jiexi (ST  41)  dilakukan  setiap  tiga  kali  dalam  seminggu. Prosedur  senam  kaki  responden  melakukan  gerakan  kaki  secara  bergantian  (8  gerakan senam kaki) selama 15-30 menit setiap tiga kali dalam seminggu selama empat minggu. Setelah  dilakukan  selama  empat  minggu,  kemudian  dilakukan  pengukuran  nilai post dengan menggunakan vascullar doplle pengukuran ABI. Tehnik sampling yang  digunakan simple  random  sampling sebanyak  132 responden. Data diolah menggunakan program computer. Kaji etik dalam penelitian ini dilakukan  oleh  Komite  Etik  Penelitian  Kesehatan  (KEPK)  Sekolah  Tinggi  Ilmu Kesehatan Hang Tuah Tanjungpinang.
Titik acupressure pada pasien DM untuk mencegah terjadinya PAD
Titik Yanglingquan (GB 36) Titik Yinlingquan (SP 9) Titik Zusanli (ST 36) Titik Sanyinjiao (SP 6)
Titik Jiexi (ST 41)

## HASIL PENELITIAN
Tabel. 1 Distribusi Karakteristik Responden No Karakteristik n % 1 Usia 45-59 tahun 61 46 60-74 tahun 67 51 > 74 tahun 4 3 2 Jenis kelamin Laki – laki 28 21 Perempuan 104 79 3 Riwayat Merokok Tidak Merokok 106 80 Merokok 11 9 1-10batang/hari 5 4 11-20batang/hari 5 4 21-30batang/hari 1 1 ˃ 30batang/hari 0 0 Mantan Merokok 15 11 4 Riwayat Hipertensi Tidak ada Riwayat Hipertensi 53 40 Ada Riwayat Hipertensi 79 60 Hipertensi Normal 12 9 Pre Hipertensi 30 23 Hipertensi (stage I) 59 44 Hipertensi (stage II) 31 24 5 Lama menderita DM ˂ 10 tahun 64 49 ˃ 10 tahun 68 51 Total 132 100
Berdasarkan tabel 1 diketahui karakteristik mayoritas responden: rentang usia 60- 74  tahun  62  (51%),  jenis  kelamin  perempuan  104  (79%),  riwayat  tidak  merokok  106 (80%), riwayat hipertensi 79 (60%), lama menderita DM lebih dari 10 tahun 68 (51%), mengikuti kegiatan senam diabetes 94 (71%).
Tabel. 2 Hasil Uji Hubungan Karakteristik Responden dengan Tingkat PAD Karakteristik Responden Tingkat PAD p value Usia 0,000 Jenis Kelamin 0,705 Riwayat Merokok 0,000 Hipertensi Atau Riwayat Hipertensi 0,487 Lama Menderita DM 0,028
Berdasarkan  tabel  2  diketahui  ada  hubungan  yang  signifikan  usia,  riwayat merokok,  dan  lama  menderita  DM  dengan  tingkat  PAD  dengan  p value <  0,05.  Tidak ada  hubungan  yang  signifikan  jenis  kelamin,  hipertensi  atau  riwayat  hipertensi,  dan senam diabetes dengan tingkat PAD dengan p value >0,05.
Tabel. 3

## Hasil Uji Beda Berpasangan Tingkat PAD  Sebelum dan
Sesudah pada Kelompok Perlakuan No Kelompok p value 1 Acupressure 0,000 2 Senam kaki 0,000 3 Gabungan acupressure dengan senam kaki 0,000
Berdasarkan  tabel  3  didapatkan  nilai  p  <0,005  pada  ketiga  kelompok.  Ini menunjukkan  bahwa  secara  statistik  ada  perbedaan  tingkat  PAD  sebelum  dan  sesudah intervensi pada semua kelompok.
Tabel. 4

## Hasil Uji Beda Independen
No Kelompok p value 1 Acupressure dengan senam kaki 0,278 2 Acupressure dengan Gabungan 0,283 3 Acupressure dengan Kontrol 0,008 4 Senam kaki dengan Gabungan 0,055 5 Senam kaki dengan Kontrol 0,133 6 Gabungan dengan Kontrol 0,001
Berdasarkan  tabel  4  diketahui  ada  perbedaan  yang  bermakna  terhadap  tingkat PAD  antar  kelompok  intervensi acupressure dengan  kelompok  kontrol  (p=0,008); antara  kelompok  intervensi  gabungan acupressure dengan  senam  kaki  dengan kelompok kontrol (p=0,001).
Tabel. 5
Uji Pseudo R-Square antar Kelompok Intervensi Kelompok Intervensi Cox and Snell Acupressure 0,302 Senam kaki 0,206 Gabungan acupressure dengan senam kaki 0,364
Berdasarkan  tabel  5  disimpulkan  bahwa  kelompok  yang  memberikan  kontribusi paling  besar  terhadap  variabel  dependen  adalah  kelompok  intervensi  gabungan acupressure dengan senam kaki sebesar 36,4%. Artinya gabungan acupressure dengan senam kaki secara simultan  memberikan  kontribusi  yang paling  besar terhadap tingkat PAD.
Tabel. 6 Perbandingan Besar Pengaruh Setiap Intervensi terhadap PAD Variabel Independen Hasil Parameters Estimates p value Acupressure -1,952 0,005 Senam Kaki -0,698 0,033 Gabungan Acupressure dengan Senam Kaki -1,174 0,000
Berdasarkan  tabel  6  didapatkan  nilai  p  <  0,05  pada  semua  kelompok  sehingga secara statistik ada pengaruh yang signifikan pada semua kelompok intervensi terhadap tingkat PAD: intervensi gabungan acupressure dengan senam kaki adalah yang paling kuat (p=0,000), intervensi acupressure (p=0,005) dan intervensi senam kaki (p=0,033).

## PEMBAHASAN Karakteristik Responden
Hasil  penelitian  ini  menunjukan  bahwa  dari  132  subjek  penelitian,  mayoritas responden berada pada rentang usia 60-74 tahun sebanyak 62 responden (51%), hanya 4 responden (3%) berusia > 74 tahun dan tidak ada responden  berusia 40  – 45 tahun. Sebagian  besar  klien  yang  berobat  jalan  di  poli  penyakit  dalam  RSAL,  RSUD  dan Puskesmas  Batu  10  yang  didapatkan  berdasarkan  anamnesis  atau  rekam  medis  usia minimal  responden  45  tahun  dan  usia  maksimal  85  tahun  dengan  rata-rata  usia  59,5 tahun. Terbukti pada penelitian  Kanokphichayakrai et al.,  (2018) terhadap 31 dari  187 penderita  DM  tipe  2  yang  memperoleh  hasil  penelitian  bahwa  PAD  pada  kelompok rentang usia 60,5 – 73,5 tahun dengan rata-rata usia 65 tahun. Kesimpulan dari penelitian ini bahwa bertambahnya usia dapat berpengaruh terhadap kejadian PAD dengan p value =  0,001(p<0,05).  Menurut  IDF  (2019)  bahwa  penderita  DM  mengalami  peningkatan pada usia 60 – 74 tahun sebesar 20% pada tahun 2019.
Menurut ADA (2018) bahwa penderita DM tipe 2 dapat terjadi diantara usia 45- 64  tahun.  Pada  usia  lebih  dari  45  tahun  tubuh  mengalami  proses  penuaan  yang menyebabkan  berkurangnya  kemampuan  sel  β  pankreas  dalam  memproduksi  insulin. Pada individu yang berusia lebih tua terdapat penurunan aktifitas mitokondria di sel-sel otot  sebesar  35%  yang  mengakibatkan  kadar  lemak  di  otot  meningkat  30%  sehingga terjadinya  resistensi  insulin  dan  gangguan  sekresi  insulin.  Kadar  glukosa  darah  yang meningkat  dapat  mengganggu  sirkulasi  darah  karena  dapat  mengakibatkan penumpukan glukosa  dalam pembuluh  darah, sehingga pembuluh  darah  menjadi kaku dan menyempit ( atherosklerosis ).
Dilihat  dari  karakteristik  jenis  kelamin,  menunjukkan  mayoritas  responden perempuan  sebanyak  104  responden  (79%).  Data  ini  mengindikasikan  bahwa perempuan  mempunyai  kecenderungan  lebih  besar  untuk  menderita  DM  tipe  2 dibandingkan  laki-laki. Terbukti pada penelitian  Qi et al.,  (2018) terhadap  126 pasien DM tipe 2 di China. Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa frekuensi pasien DM tipe 2  didapatkan  bahwa  49  orang  (76%)  merupakan  perempuan.  Menurut  IDF  (2019) bahwa  DM  lebih  banyak  diderita  pada  perempuan  dibandingkan  laki-laki  pada  tahun 2019.  Perempuan  yang  berusia  lebih  dari  45  tahun  akan  mengalami  ketidak seimbangan  kadar  hormon  dalam  memasuki  masa  menopause  yang  menyebabkan kadar  gula  darah  tidak  terkendali.  Pada  penelitian  ini  mayoritas  responden  tergolong dalam kelompok usia yang mengalami menopause.
Perempuan lebih berpeluang terkena DM karena premestrual sindrome dan pasca menopause yang  mengakibatkan  distribusi  lemak  didalam  tubuh  terakumulasi  akibat dari  gangguan  hormonal  estrogen.  Penurunan  hormon  estrogen  mengakibatkan vasokontriksi  pada  pembuluh  darah,  meningkatkan  kadar  LDL  terjadi  proses pembentukan fatty  streak merupakan  prekusor  dari  ateroma  sampai  terbentuknya arterosklerosis  pada  pembuluh  darah  arteri  cabang  viseral  sehingga  mengalami gangguan  sirkulasi  pembuluh  darah    di  ektermiatas  bawah  yang  dikenal  dengan  PAD (American Diabetes Association, 2018). Dari hal diatas dapat dilihat bahwa perempuan dengan DM lebih beresiko mengalami PAD dibandingkan dengan laki-laki.
Karakteristik  riwayat  merokok,  menunjukkan  mayoritas  responden  tidak merokok,  mayoritas  terdistribusi  pada  kelompok acupressure sebanyak  4  yang merokok 1-10 batang perhari. Terbukti pada penelitian Akalu, Birhan, (2020) terhadap 280  pasien  DM  tipe  2  di  Ethiopia.  Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa  mayoritas responden tidak merokok sebanyak 220 (78,67%) pada pasien DM tipe 2 dengan PAD.
Hal  ini  menunjukkan  bahwa  pasien  DM  tipe  2  dengan  riwayat  tidak  merokok (perokok  pasif)  memiliki  faktor  resiko  terjadi  PAD  tujuh  kali  dibandingkan  dengan merokok  (perokok  aktif).  PAD  dapat  terjadi  disebabkan  oleh  efek  toksik  dari  nikotin, karbon  monoksida,  dan  bahan  lainnya  masuk  ke  dalam  pembuluh  darah.  Nikotin merusak vasodilatasi pada endotelium terjadi produksi oksida nitrat berkurang. Nikotin merangsang  pelepasan  katekolamin,  yang  meningkatkan  agregasi  trombosit  dan trombosis.  Trombosit  berkontribusi  pada  pertumbuhan  plak  melalui  pertambahan trombus.  Nikotin  juga  menginduksi  resistensi  insulin  dan  dislipidemia,  peradangan pembuluh darah, pertumbuhan pembuluh darah abnormal, dan hilangnya endotel fungsi homeostatik dan regeneratif. Nikotin  memiliki tindakan  langsung pada elemen seluler yang berpartisipasi dalam plak pembentukan.
Semua  efek  nikotin  ini  mengakibatkan  terjadinya  PAD,  serta  melalui  faktor turunan  trombosit  dapat  menginduksi  proliferasi  sel  otot  polos  pembuluh  darah. Bahkan,  nikotin  memiliki  tindakan  langsung  pada  elemen  seluler  yang  berpartisipasi dalam  pembentukan  plak  untuk  meningkatkan  perkembangan  plak  terlepas  dari  nilai lipid  plasma.  Selain  itu  nikotin  juga  sebagai  radikal  bebas  langsung  dari  komponen asap  rokok  atau  aktivasi  radikal  bebas  sumber  endogen  menyebabkan  stres  oksidatif yang merupakan kontributor utama aterosklerosis dan PAD (Akalu, Birhan, 2020).
Karakteristik  riwayat  hipertensi,  menunjukkan  mayoritas  responden  dengan hipertensi  yaitu sebanyak 79 responden (60%), mayoritas terdistribusi pada kelompok acupressure sebanyak 26 responden (78,8%). Dari hasil pengukuran tekanan darah saat penelitian  diperoleh  mayoritas  hipertensi  stage  I  sebanyak  59  responden  (44%). Terbukti  pada  penelitian  Akalu,  Birhan  (2020)  terhadap  280  pasien  DM  tipe  2  di Ethiopia,  menunjukkan  bahwa  mayoritas  responden  dengan  hipertensi  sebanyak  146 orang  (52,1%)  terjadi  pada  pasien  DM  tipe  2  dengan  PAD.  Adanya  hipertensi  akan memperberat disfungsi endotel dan meningkatkan risiko penyakit kardiovaskuler.
Hipertensi  dapat  menyebabkan  penebalan  pembuluh  darah  arteri  menyebabkan diameter  pembuluh  darah  menyempit.  Penyempitan  pembuluh  darah  akan memengaruhi pengangkutan  metabolisme dalam  darah, sehingga kadar glukosa dalam darah  akan  terganggu.  Insiden  diabetes  melitus  2/3  lebih  tinggi  pada  pasien  dengan hipertensi  sehingga  hipertensi  juga  memengaruhi  komplikasi  PAD  (Ainsyah,  Lusno, 2018).
Karakteristik lama menderita DM, menunjukkan mayoritas responden menderita DM  lebih  dari  10  tahun  dan  terdistribusi  pada  kelompok acupressure sebanyak  20 responden  (60,6%).  Terbukti  pada  penelitian  dilakukan  oleh  Chen  et  al.,  (2018) terhadap  1096  pasien  DM  tipe  2  di  China,  menunjukkan  bahwa  mayoritas  responden menderita  DM  lebih  dari  10  tahun  sebanyak  887(80,9%).  PAD  umumnya  terjadi setelah  5  tahun  terkena  diabetes  melitus  tipe  2.  Rendahnya  kontrol  glikemik  dan dislipidemia  akan  meningkatkan  terjadinya  neuropati  diabetik.  Semakin  lama mengalami diabetes melitus tipe 2 maka semakin tinggi pula kejadian komplikasi yang dialami.  Durasi  diabetes  melitus  tipe  2  dengan  tingkat  kadar  gula  darah  yang  tinggi akan  mempengaruhi  perubahan  dinding  pembuluh  darah  (Ainsyah,  Lusno,  2018). Tingginya  kadar  gula  darah  yang  kronis  menyebabkan  penurunan  sekresi  insulin.
Glukosa  tersebut  akan  berubah  menjadi  sorbitol  yang  menyebabkan  kerusakan  sel saraf. Semakin lama seseorang menderita DM maka proses ini akan berlangsung lebih lama dan memperparah terjadinya kerusakan sel saraf (Ainsyah, Lusno, 2018).

## Acupresure dan Senam Kaki terhadap PAD
Acupressure secara  teori  dapat  mencegah  terjadinya  PAD  dengan  meningkatkan sirkulasi  aliran  darah. Acupressure dapat  mengembalikan  keseimbangan  yang  ada didalam  tubuh,  dengan  memberikan  rangsangan  aliran  energi  untuk  menyeimbangkan Yin dan Yang . Analisis penelitian ini sesuai dengan pernyataan yang disampaikan oleh Chen  et  al.,  (2018)  menyatakan  bahwa  PAD  dapat  dicegah  dengan  terapi komplementer, salah satunya dengan acupressure . Acupressure sebagai  salah  satu  intervensi  pada  penelitian  ini  terbukti  dapat memperbaiki  sirkulasi  aliran  darah  dengan  menurunkan  resiko  terjadi  PAD.  Terbukti secara signifikan pada penelitian  Feng et al., (2018) terhadap pasien DM tipe 2 dengan PAD di China, hasil penelitian menunjukkan bahwa ada pengaruh yang signifikan pada kelompok acupressure terhadap  PAD  dengan p  value =  0,01  (<0,05).  Penelitian  lain oleh Chen et al., (2018) terhadap 887 dari 1096 pasien DM tipe 2 dengan PAD di China, hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa  ada  pengaruh  yang  signifikan  pada  kelompok acupressure terhadap  PAD  pada  pasien  DM  tipe  2  dengan p  value =  0,01. Hiperglikemia  terjadi  dikarenakan  disfungsi  sekresi  insulin  atau  gangguan  fungsi biologis  insulin  sebagai  faktor penyebab utama dari DM. Terapi acupressure memiliki efek  nyata  pada  penurunan  glukosa  darah.  Efek acupressure di  Zusanli  (ST36)  dan Sanyinjiao  (SP6)  pada  pasien  DM  tipe  2  menunjukkan  adanya  peningkatan  IRS-1, PI3K,  Akt2,  dan  eNOS  di  endotel  pembuluh  darah.  Ini  jalur  transduksi  sinyal  pada insulin    didalam  sel  endotel  vaskular.  Ketika  sensitivitas  insulin  ditingkatkan,  jalur pensinyalan  dapat  lebih  diaktifkan  dan  memproduksi  NO.  Dengan  cara  ini,  vaskular disfungsi  endotel  berkurang  dan  terjadi  vasodilatasi.  NO  adalah  penghambat neurotransmitter  dan  kekurangan  NO  dapat  menyebabkan  gangguan  fungsi  saraf. Peningkatan molekul-molekul ini tampaknya memberikan efek pada pasien PAD (Feng et al., 2018).
Senam  kaki  dipilih  sebagai  salah  satu  intervensi  dalam  penelitian  ini  karena berdasarkan  kajian  ilmiah,  pasien  DM  tipe  2  beresiko  empat  kali  terjadinya  PAD. Menurut (American Diabetes Association, 2018), menyatakan bahwa PAD pada pasien DM tipe 2 merupakan salah satu komplikasi makrovaskular di pembuluh darah tungkai bawah.  Hasil  study  oleh  Kanokphichayakrai  et  al.,  (2018)  di Hospital  Phitsanulok Thailand ,  menyatakan  bahwa  dari  187  pasien  DM  tipe  2  dengan  komplikasi  PAD sebesar 16,6% (31/187 pasien) dengan grade I ABI ≤ 0,90.
Hiperglikemi  pada  pasien  DM  dapat  mengakibatkan  disfungsi  endotel  di pembuluh  darah  arteri.  Lapisan  sel  endotel  dari  arteri  merupakan  organ  yang  aktif secara  biologi,  oleh  karena  kemampuannya  dalam  memproduksi  zat  vasodilator  yang dinamakan endothelium  derived  relaxing  factors (EDRF)  yang  dikenal  juga  sebagai Nitric Oxide (NO). NO adalah stimulus yang penting dari vasodilatasi dan  mengurangi terjadinya peradangan melalui modulasi interaksi leukosit dan dinding pembuluh  darah dan  lebih  jauh  NO  membatasi  migrasi  dan  proliferasi vascular smooth muscle cell (VSMC)  serta  membatasi  aktivasi  dari  sel  pembeku  darah.  Disfungsi  endotel  pada pasien  DM  berhubungan  dengan  resistensi  insulin,  menunjukkan  peranannya  sebagai penyebab  awal  perkembangan  terjadinya  aterosklerosis  ( early  atherosclerotic cardiovascular disease ) (Muhammad, 2018).
Senam kaki bertujuan untuk meningkatan sirkulasi darah di kaki untuk mencegah terjadinya  PAD.  Menurut  Suyanto  (2017)  menyatakan  bahwa  latihan  ringan  termasuk senam  kaki  dapat  meningkatkan  pelebaran  mikrovaskular,  mengurangi  stres oksidatif. Penelitian  yang  relevan  juga  menyatakan  bahwa  senam  kaki  dapat  menyebabkan pemulihan  fungsi syaraf perifer dengan  menghambat reduktase aldosa  yang  mengarah ke menurunnya NADPH  yang akan  meningkatkan aktifitas sel  endotel.  Aktivitas fisik dapat menurunkan kadar gula darah puasa dan mencegah komplikasi. Otot dalam tubuh akan bereaksi dengan glukosa yang tersimpan dalam tubuh sehingga akan mengurangi penyimpanan  glukosa  dalam  tubuh.  Glukosa  di  dalam  darah  akan  menurun  sehingga gula  darah  dalam  tubuh  dapat  dikontrol  (Ainsyah,  Lusno,  2018). Senam  kaki  sebagai salah  satu  latihan  fisik  merupakan  strategi  tindakan  intervensi  yang  efektif  untuk mencegah PAD.

## Intervensi yang Memberikan Pengaruh Paling Besar terhadap PAD
Uji  regresi  logistik  ordinal  dilakukan  untuk  mengetahui  pengaruh  setiap intervensi.  Adanya  pengaruh  diketahui  dari  nilai  p,  jika  nilai  p<0,05  maka  dikatakan berpengaruh,  dan  jika  p>0,05  dikatakan  tidak  berpengaruh.  Pada  penelitian  ini,  semua intervensi  mempunyai  nilai  p<0,05  sehingga  dikatakan  semua  intervensi  berpengaruh terhadap PAD klien DM tipe 2. Berdasarkan nilai p pada hasil parameter estimate yang sudah dilakukan, diketahui bahwa nilai p yang paling rendah diantara ketiga kelompok intervensi  adalah  pada  kelompok  intervensi  gabungan acupressure dengan  senam  kaki sehingga secara statistik dapat disimpulkan bahwa gabungan acupressure dengan senam kaki mempunyai kemaknaan paling tinggi terhadap PAD dibandingkan intervensi yang lain.
Besarnya pengaruh setiap intervensi dilihat dari besarnya nilai estimate pada hasil parameter  estimate dengan  asumsi  bahwa  nilai estimate yang  paling  berpengaruh diantara  ketiga  intervensi  tersebut  menunjukkan  pengaruh  yang  paling  tinggi. Berdasarkan  nilai estimate pada  tiga  kelompok  intervensi,  diketahui  bahwa  intervensi gabungan acupressure dengan senam kaki mempunyai nilai paling tinggi dibandingkan intervensi yang lain, yaitu sebesar 1,174. Hasil estimate tersebut menyimpulkan bahwa secara statistik gabungan acupressure dengan senam kaki memberikan pengaruh paling besar terhadap PAD klien DM tipe 2.
Intervensi ini dikatakan berpengaruh menurunkan resiko PAD pada klien DM tipe 2,  yang  terjadi  karena  adanya  resistensi  insulin  dan  peningkatan  kadar  gula  darah  bisa merusak pembuluh darah, saraf dan struktur internal  lainnya sehingga klien DM tipe 2 mengalami  penebalan  dalam  dinding  pembuluh  darah  yang  disebabkan  dengan arterosklerosis  yang berdampak terhadap gangguan sirkulasi aliran darah  (Muhammad, 2018).
Menurut Chen et al., (2018) menyatakan bahwa PAD dapat dicegah dengan terapi komplementer,  salah  satunya acupressure . Acupressure direkomendasikan  pada  pasien DM  tipe  2  dengan  PAD  sebab  intervensi  ini  dapat  merangsang  gelombang  saraf sehingga  mampu  membantu  melancarkan  aliran  darah.  Terbukti  pada  penelitian  Qi  Z Pang  (2018)  terhadap  126  pasien  DM  dengan  PAD  di  China.  Hasil  penelitian menunjukkan bahwa ada peningkatan aliran darah dikaki setelah dilakukan acupressure secara signifikan terhadap PAD dengan p value 0,001.
Berdasarkan  efektifitas  intervensi  gabungan acupressure dengan  senam  kaki, peneliti  menggabungkan  kedua  intervensi  tersebut  kedalam  penelitian  ini.  Pengaruh gabungan acupressure dengan senam kaki terhadap PAD terbukti  mempengaruhi PAD
secara bermakna. Pengaruh tersebut dibuktikan dengan hasil uji beda before-after yang menunjukkan  ada  perbedaan  PAD  sebelum  dan  sesudah  intervensi  dengan  nilai p=0,000;  hasil  uji  beda  independen  yang  menunjukkan  ada  perbedaan  PAD  antara kelompok  intervensi  gabungan acupressure dengan  senam  kaki  dengan  kelompok kontrol dengan nilai p=0,000; dan hasil uji regresi logistik ordinal kelompok intervensi gabungan acupressure dengan  senam  kaki  menunjukkan  nilai estimate paling  tinggi dibandingkan dengan intervensi lainnya, yaitu 1,174 dengan p=0,000.
Senam  kaki  dan acupressure dapat  meningkatkan  nitrat  oksida,  penghambatan produksi  berlebihan  protein  kinase  C  dan  perbaikan  metabolisme  glutation.  Glutation merupakan  antioksidan  sel  untuk  mencegah  kerusakan  oksidatif  (Qi  et  al.,  2018). Gabungan  dari  kedua  tindakan  tersebut  diharapkan  akan  mempercepat  pengurangan resiko PAD terutama peningkatan sensasi kaki.

## SIMPULAN
Karakteristik  responden  berdasarkan  jenis  kelamin  sebagian  besar  perempuan dalam  rentang  usia  60-74  tahun,  dengan  riwayat  tidak  merokok,  memiliki  riwayat hipertensi, dan lama menderita DM lebih dari 10 tahun. Hasil pengukuran ABI dengan menggunakan vascullar  dopler pada  pasien  DM  tipe  2  setelah  diberikan  intervensi menunjukan  nilai  ABI  meningkat  sehingga terdapat pengaruh acupressure dan senam kaki terhadap tingkat PAD pada pasien DM tipe 2.
Gabungan acupressure dan  senam  kaki  lebih  efektif  untuk  meningkatkan sirkulasi aliran darah dalam mencegah terjadinya PAD. Dengan demikian, acupressure dan  senam  kaki  efektif  sangat  potensial  diterapkan  untuk  pengembangan kemandirian perawat dalam memberikan edukasi, discharge planning pada pasien DM tipe 2.

## SARAN Bagi Praktik Keperawatan
Gabungan acupressure dengan  senam  kaki  secara  statistik  terbukti  paling berpengaruh  terhadap  PAD  pada  klien  DM  tipe  2,  sehingga  institusi  rumah  sakit diharapkan  dapat  memproses  “kebijakan”  terkait  hasil  penelitian  sebagai  tindakan mandiri  keperawatan.  Kepada  perawat  juga  perlu  dilakukan  sosialisasi  agar  perawat mampu  untuk  melaksanakan  intervensi  mandiri  keperawatan  dan  mampu  mengukur ABI  untuk  membantu  klien  DM  tipe  2  mendeteksi  dini  terhadap  PAD.  Pemeriksaan ABI  sebaiknya  dimasukkan  dalam  prosedur  pemeriksaan  pada  klien  DM  tipe  2 terutama bagi pasien berusia 50 tahun, menderita DM lebih dari 10 tahun.

## Bagi Pendidikan Keperawatan
Pengembangan  kurikulum  terapi  komplementer  terhadap  menurunkan  resiko PAD pada klien DM tipe 2 dan program praktek cara pengukuran ABI.

## Bagi Peneliti Keperawatan
Pengembangan  kajian  ilmiah  berupa  penelitian  lanjut  untuk  mengembangkan dan memperdalam penelitian ini, seperti penelitian yang melibatkan faktor-faktor yang belum  dikendalikan  dalam  penelitian  ini,  misalnya  kadar  kolesterol,  kadar  kreatinin serum  dan  kadar  HbA1c,  serta  pemberian  intervensi  dalam  rentang  waktu  lebih  dari empat minggu.

## Bagi Penderita DM tipe 2
Kepada  penderita  DM  tipe  2  disarankan  untuk  melakukan  senam  kaki  minimal tiga  kali  seminggu  secara  rutin  dan  mandiri,  melakukan  pemeriksaan  ABI  dengan menggunakan vascular doppler sebagai deteksi dini terjadinya PAD, kepada responden
yang  merokok  untuk stop merokok,  dan  kepada  responden  yang  hipertensi  untuk teratur  minum  obat  antihipertensi  serta  menjaga  tekanan  darah  tidak  boleh  lebih  dari 130/90 mmHg.

## DAFTAR PUSTAKA
ADA.  (2020).  Classification  and  Diagnosis  of  Diabetes:  Standards  of  Medical  Care  in Diabetes-2020.
In Diabetes
care (Vol. 43, pp. S14–S31).
https://doi.org/10.2337/dc20-S002
ADA (American Diabetes Association). (2018). Standards of Medical Care in Diabetes.
Turkish Journal of Endocrinology and Metabolism, 14 , 11–16. https://doi.org/doi.org/10.2337/diacare.27.2007.s15
Ainsyah, R. W., & Lusno, M. F. (2018). Faktor Protektif Kejadian Diare pada Balita di Surabaya. Jurnal Berkala Epidemiologi , 6 (1), 51. https://doi.org/10.20473/jbe.v6i12018.51-59 Akalu, Y., & Birhan, A. (2020). Peripheral Arterial Disease and Its Associated Factors among  Type  2  Diabetes  Mellitus  Patients  at  Debre  Tabor  General  Hospital, Northwest Ethiopia. Journal of Diabetes Research , 2020 . https://doi.org/10.1155/2020/9419413 American  Diabetes  Association.  (2018).  Standard  Medical  Dare  in  diabetes  2018. The Journal of Clinical and Applied Research and Education .
https://doi.org/10.2337/dc18-Sint01
Chen,  Q.  F.,  Cao,  D.,  Ye,  T.  T.,  Deng,  H.  H.,  &  Zhu,  H.  (2018).  Peripheral  Arterial Disease  in Type 2 Diabetes Is Associated with an Increase  in Fibrinogen Levels. International Journal of Endocrinology , 2018 .
https://doi.org/10.1155/2018/3709534
Feng,  Y.,  Fang,  Y.,  Wang,  Y.,  &  Hao,  Y.  (2018).  Acupoint  Therapy  on  Diabetes Mellitus and Its Common Chronic Complications:  A Review of Its Mechanisms. In BioMed Research International (Vol. 2018). https://doi.org/10.1155/2018/3128378 IDF. (2019). IDF Diabetes Atlas, 9th edn. Brussels, Belgium. In Atlas de la Diabetes de la FID
Indriani, S., Amalia, I. N., & Hamidah, H. (2019). Hubungan  antara  Self Care dengan Insidensi Neuropaty Perifer pada Pasien Diabetes Mellitus Tipe II RSUD Cibabat Cimahi  2018. Jurnal  Ilmu  Kesehatan  Bhakti  Husada:  Health  Sciences  Journal , 10 (1), 54–67. https://doi.org/10.34305/jikbh.v10i1.85
Kanokphichayakrai, K., Kaewmahanin, W., Tangvarasittichai, O., & Tangvarasittichai, S.  (2018).  Ankle  Brachial  Index  (ABI)  Measurement  Associated  with  High Sensitivity-C-Reactive  Protein,  Insulin  Resistance  and  Pulse  Pressure  Levels  in Type  2  Diabetes  Mellitus  Patients. Madridge  Journal  of  Diabetes , 2 (1),  31–35. https://doi.org/10.18689/mjd-1000106
Kemeneterian RI. (2018). Laporan Provinsi Kepulauan Riau Riskesdas 2018 . Lembaga Penerbit Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan 2019.
www.kemkes.go.id
Muhammad,  I.  A.  (2018).  Diabetic  Foot  Ulcer:  Synopsis  of  the  Epidemiology  and Pathophysiology. International Journal of Diabetes and Endocrinology , 3 (2), 23. https://doi.org/10.11648/j.ijde.20180302.11
Perkeni. (2019). Pedoman Pemantauan Glukosa Darah Mandiri (p. 28)
Qi, Z., Pang, Y., Lin, L., Zhang, B., Shao, J., Liu, X., & Zhang, X. (2018). Acupuncture Combined  with  Hydrotherapy  in  Diabetes  Patients  with  Mild  Lower-Extremity Arterial  Disease:  A  Prospective,  Randomized,  Nonblinded  Clinical  Study. Medical Science Monitor , 24 , 2887–2900. https://doi.org/10.12659/MSM.909733 Riskesdas.  (2018).  Hasil  Utama  Riset  Kesehatan  Dasar. Kementrian  Kesehatan Republik Indonesia , 1–100. https://doi.org/
Suyanto,  S.  (2017).  Pengaruh  Terapi  SPA  dan  Senam  Kaki  Diabetik  pada  Pasien Neuropati  Perifer  Diabetik. Jurnal  Keperawatan  dan  Pemikiran , 3 (4),  29–37. http://jurnal.unissula.ac.id/index.php/jnm/article/download/2276/1715