Faletehan Health Journal , 9 (2) (2022) 152-163 www. journal.lppm-stikesfa.ac.id/ojs/index.php/FHJ ISSN 2088-673X | e-ISSN 2597-8667

## Oral Hygiene dalam Pencegahan Ventilator-Associated Pneumonia pada
Pasien Kritis: Literature Review
Yuli Wahyu Utami 1* , Beti Kristinawati 1
1 Universitas Muhammadiyah Surakarta *Corresponding Author: J210150104@student.ums.ac.id

## Abstrak
Ventilator-associated pneumonia (VAP) dapat terjadi pada pasien kritis yang dilakukan pemasangan ventilasi mekanis 48  jam  setelah  intubasi.  Kejadian  VAP  ini  dapat  dicegah  dengan  melakukan  bundle  VAP  yang  salah  satunya  dengan melakukan oral hygiene menggunakan bahan antiseptik yang efektif membunuh kuman. Literature review ini bertujuan untuk menganalisis bahan yang efektif digunakan dalam melakukan oral hygiene. Sejumlah 25 artikel dari 1728 artikel terpilih  dalam  review.  Tinjauan  sistematis  dilakukan  menggunakan  teknik  pelaporan  Preferred  Reporting  Items  for Systematic  reviews  and  Meta-Analyses  (PRISMA).  Penelusuran  artikel  dilakukan  melalui  database  online  Pubmed, Scientdirect, dan Google Scholar. Artikel dibatasi pada jenis dan tahun (10 tahun terakhir), namun tidak dengan bahasa. Hasil review menunjukkan bahan yang digunakan untuk oral hygiene dan terbukti efektif dalam pencegahan VAP adalah bahan  yang  mengandung  antibakteri  dan  antiseptik.  Kesimpulan  literature  review  ini  yaitu  oral  hygiene  dengan menggunakan bahan yang mampu menekan pertumbuhan dan membunuh bakteri terbukti dapat mencegah terjadinya VAP.
Kata Kunci: Antibakteri, Antiseptik, Oral Hygiene, Ventilator-Associated Pneumonia

## Oral Hygiene for the Prevention of Ventilator-Associated Pneumonia in Critically Ill Patients: Literature Review

## Abstract
Ventilator-associated pneumonia (VAP) can occur in critically ill patients undergoing mechanically ventilated 48 hours after intubation. The incidence of VAP can be prevented by performing a VAP bundle, one of which is by performing oral hygiene using antiseptic ingredients that are effective killing germs. The literature review aims to analyze materials that are effective in performing oral hygiene. A total of 25 articles from 1728 articles were selected in the review. Systematic reviews  were  carried  out  using  the  Preferred  Reporting  Items  for  Systematic  reviews  and  Meta-Analyses  (PRISMA) reporting technique. Article searches were carried out through the online databases of Pubmed, Scientdirect, and Google Scholar. Articles are limited by type and year (last 10 years), but not by language. The results of the review show that the ingredients used for oral hygiene and proven effective in preventing VAP are ingredients that contain antibacterial and antiseptic. The conclusion of this literature review is that oral hygiene using ingredients that can suppress growth and kill bacteria is proven to prevent the occurrence of VAP.
Keywords: Antibacterial, Antiseptic, Oral Hygiene, Ventilator-Associated Pneumonia
ISSN 2088-673X | 2597-8667

## Pendahuluan
Ventilasi  mekanis  di  unit  perawatan  intensif dapat menyebabkan infeksi atau penyakit iatrogenik
seperti Ventilator-associated pneumonia (VAP).  VAP  menjadi  penyebab terjadinya  infeksi  nosokomial  paling  umum  dan kematian  di  unit  perawatan  intensif,  namun memiliki potensi untuk dicegah (Burja et al., 2018 ; Wu et al., 2019; Cotoia et al., 2020). VAP disebut sebagai  infeksi  nosokomial  parenkim  paru  yang berkembang pada pasien setidaknya 48 jam setelah mendapat  ventilasi  mekanis  (Torres  et  al.,  2017). Ada  beberapa  faktor  resiko  terjadinya  VAP  yang diakui  secara  internasional  yaitu  karakteristik pasien (umur, jenis kelamin), luka bakar, penyakit penyerta,  terapi  antibiotik  sebelumnya,  tindakan invasif  (pembedahan),  polimorfisme  gen,  lama waktu penggunaan ventilasi mekanis, dan gangguan  kesadaran.  Refleks  fisiologis  melemah pada pasien dengan gangguan kesadaran sehingga mempengaruhi  keluarnya  sekresi  pernapasan seperti meludah, menelan, dan batuk. Selain itu, isi lambung dapat mengalami refluks dan menyebabkan  aspirasi  dalam  proses  pengisapan ( suction )  karena  pasien  berada  dalam  posisi  pasif (Wu  et  al.,  2019).  Patogen  yang  terdapat  dalam aspirasi  trakea  pada  pasien  yang  diintubasi  dapat dideteksi dalam rongga mulut (Souza et al., 2017). Patogen  umum  penyebab  VAP  yaitu  spesies bacillus gram-positif  seperti Staphylococcus aureus dan coccus gram-negatif Pseudomonas aeruginosa,
Escherichia coli,
Klebsiella pneumoniae, dan Acinetobacter . Pseudomonas aeruginosa disebut  sebagai  patogen  VAP  paling umum (Evans et al., 2018 ;  Rhodes et al., 2018).
Strategi yang sangat penting untuk mengurangi  kolonisasi  bakteri  orofaringeal  dan patogen penyebab VAP adalah dengan perawatan mulut  (Ory  et  al.,  2018).  Perawatan  untuk mengurangi kolonisasi bakteri salah satunya yaitu dengan  menggunakan  dekontaminasi  mulut  dan orofaringeal  secara  selektif  (Guillamet  &  Kollef, 2018).  Penerapan  antiseptik  dalam  perawatan mulut  juga  membuktikan  mengurangi  kejadian pneumonia terkait ventilator  (Zhang et al., 2017). Namun,  belum  ada  penelitian  yang  membuktikan dekontaminasi, antiseptik, atau bahan yang paling efektif untuk pencegahan VAP dalam oral hygiene .
Tujuan  utama  melakukan  ulasan  adalah menganalisa  efektifitas  beberapa  bahan  yang
digunakan  untuk  oral  hygiene  dalam  pencegahan kejadian VAP pada pasien kritis.

## Metode Penelitian
Literature review dilakukan dari Juli-Agustus 2020  menggunakan  teknik  pelaporan Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta- Analyses (PRISMA).  Beberapa  langkah  yang dilakukan  dalam  penelitian  ini,  yaitu:  1) mendefinisikan kriteria kelayakan, 2) mendefinisikan  sumber  informasi,  3)  pemilihan studi,  4)  proses  pengumpulan  data,  dan  5) pemilihan  item  data.  Alur  dalam  melakukan tinjauan  sistematis  artikel  tergambarkan  dalam gambar 1.
Kriteria kelayakan terdiri dari kriteria inklusi dan  kriteria  eksklusi.  Kriteria  inklusi  ditetapkan sebagai  pedoman  peninjauan,  yaitu:  1)  tahun publikasi artikel dari tahun 2015 sampai 2020, 2) artikel dengan teks lengkap, dan 3) penelitian yang menyelidiki  efektifitas  bahan  yang  digunakan untuk oral  hygiene dalam  mencegah Ventilator- Associated  Pneumonia (VAP)  pada  pasien  kritis dewasa. Artikel dengan publikasi tahun 2015-2020 yang  diambil  karena  penelitian  terbaru.  Artikel dengan  teks  lengkap  dipilih  untuk  memudahkan peneliti  dalam  melakukan  peninjauan.  Kriteria inklusi  ke  3  dimasukkan  untuk  menjawab pertanyaan penelitian. Kriteria eksklusi ditetapkan untuk  mengeluarkan  artikel  dalam  peninjauan, yaitu:  1)  artikel  yang  sama  dan  2)  bukan  artikel eksperimen.
Penelusuran  difokuskan  pada  bahan  yang digunakan  utuk  perawatan  mulut  terhadap pencegahan  dan  kejadian Ventilator-Associated Pneumonia (VAP)  pada  pasien  kritis  dewasa. Bahan  dapat  berupa  obat  kumur,  topikal,  larutan, dan  lain-lain.  Artikel  terkait  bahan oral  hygiene untuk  mencegah  VAP  dilakukan  pencarian berdasarkan  bentuk  pertanyaan  PICO  ( Patient , Intervention , Comparison , Outcome ).  Sumber informasi  didapat  dari  artikel  yang  dikumpulkan melalui penelusuran situs jurnal terakreditasi yaitu Pubmed , Scientdirect ,  dan Google  schooler yang dipublikasi  dari  tahun  2015-2020.  Selain  itu, penelusuran  juga  dilakukan  dari  daftar  referensi dalam artikel yang telah memenuhi syarat kriteria kelayakan untuk menemukan studi terkait.
Pemilihan  studi  dalam review  literature dilakukan berdasarkan 5 tahap, yaitu: 1) kata kunci dicari  berdasarkan  kriteria  kelayakan.  Kata  kunci
Faletehan Health Journal , 9 (2) (2022) 152-163 www. journal.lppm-stikesfa.ac.id/ojs/index.php/FHJ ISSN 2088-673X | 2597-8667
yang  digunakan  dalam  penelusuran  artikel  yaitu: oral hygiene , oral care , mouthwash , mouth rinse , mouth care , obat kumur, criticall ill , pasien kritis, ICU, ventilator-associated  pneumonia ,  VAP, pneumonia . Pencarian diperluas dengan menggunakan  kata  “dan”  serta  menggabungkan beberapa  kata  tersebut,  2)  identifikasi  judul, abstrak,  dan  kata  kunci  dari  artikel  dilakukan berdasarkan  kriteria  kelayakan,  3)  artikel  dengan teks  tidak  lengkap,  artikel  yang  sama,  dan  bukan merupakan  artikel  eksperimen  dikeluarkan,  4) artikel  yang  tidak  dikeluarkan  dalam  tahap sebelumnya,  teks  secara  lengkap  atau  sebagian dibaca  untuk  menentukan  apakah  artikel  sesuai dengan  kriteria  kelayakan,  dan  5)  referensi  dari artikel  yang  telah  memenuhi  kriteria  kelayakan ditelusuri  untuk  menemukan  studi  terkait  dan dipilih  berdasarkan  tahap  2  sampai  4.  Artikel terpilih dilakukan peninjauan kembali besama BK sebagai expert  judgement sampai  menghasilkan suara bulat.
Proses  pengumpulan  data  dilakukan  secara manual.  Artikel  dengan  judul,  abstrak,  dan  kata kunci yang telah diidentifikasi disimpan dalam satu folder berdasarkan situs penelusuran. Artikel yang telah dibaca secara lengkap atau sebagian dan telah diidentifikasi memenuhi kriteria kelayakan dibuat dalam  matriks  (penulis,  tahun,  metode,  hasil). Kemudian, matriks dilakukan peninjauan kembali dengan  mendiskusikan  setiap  artikel  terpilih dengan BK sebagai expert judgement .
Informasi  yang  diambil  dari  setiap  artikel, terdiri  dari:  a)  bahan  yang  digunakan  dalam oral hygiene ,  b)  cara  melakukan oral  hygiene ,  c)  alat ukur,  dan  d)  efektifitas  bahan  dalam  mencegah VAP.
Berdasarkan  kriteria  didapatkan  1728  artikel yang  dipublikasi  dari  tahun  2015-2020.  Analisa artikel berdasarkan judul, abstrak, dan kata kunci, sebanyak  1606  artikel  dikeluarkan  karena  tidak memenuhi  kriteria  inklusi,  sehingga  didapatkan 122  artikel  yang  kemudian  ditinjau  berdasarkan teks  lengkap.  Artikel  dengan  teks  lengkap sebanyak 89 artikel, artikel yang sama dan bukan artikel  eksperimen  dikeluarkan.  Akhirnya,  25 artikel terpilih dalam review .

## Hasil dan Pembahasan
Karakteristik studi yang meliputi bahan yang digunakan  dalam oral  hygiene ,  cara  melakukan oral hygiene , alat yang digunakan untuk penilaian,
dan  efektifitas  bahan  dalam  mencegah  VAP dijelaskan pada bagian ini.
Hasil review menunjukkan  25  artikel mengidentifikasi  beberapa  bahan  untuk oral hygiene yaitu  dengan Chlorhexidine (23  artikel), Matrica (3  artikel), Normal  saline (3  artikel), Lactobacillus  plantarum  299 (Lp299)  (1  artikel), Echinacea (1  artikel), Green  tea (1  artikel), Hydrogen  peroxide (1  artikel), Glutamin (1 artikel), Nanosil (2  artikel), Aloe  vera extraxct (1 artikel), Hexadol (1 artikel), Enzym lactoperoxidase (1  artikel), Metronidazole (1 artikel), Honey (1  artikel), Miswak (1  artikel), Ozonated  water (1  artikel), Piper  Betle Linn  (1 artikel),  Herbal cinnamol (1  artikel),  dan Orthodentol (1  artikel).  Teknik  melakukan  oral hygiene,  alat  ukur,  dan  efektifitasnya  pada  25 artikel dijabarkan dalam tabel 1.
Oral  hygiene sebagai  salah  satu  tindakan keperawatan  yang  dilakukan  untuk  menjaga kebersihan  dan  kesegaran  rongga  mulut  serta mencegah infeksi (Setianingsih et al., 2017). Oral hygiene mencegah infeksi seperti VAP itu artinya biaya  dan  lama  tinggal  di  rumah  sakit  tidak bertambah  (Safarabadi  et  al.,  2017).  Penyapihan ventilasi  mekanis  akan  sulit  apabila  terjadi  VAP, hal  ini  mengakibatkan  permintaan  sumber  daya medis  yang  lebih  besar  karena  pasien  tinggal  di rumah sakit lebih lama (Wu et al., 2019). Manfaat lain  dari oral  hygiene yaitu  dapat  membantu mengurangi  rasa  ketidaknyamanan  pasien  yang diintubasi (Dale et al., 2012).

## Teknik Oral Hygiene
Protokol oral  hygiene memberikan  manfaat secara  signifikan  untuk  mengurangi  risiko terjadinya  VAP  (Galhardo  et  al.,  2020).  Hasil penelitian  Ory  et  al.  (2018),  perawatan  mulut menggunakan  tongkat  busa  dan  menyikat  gigi dengan  aspirasi  lebih  efektif  dan  mudah diterapkan. Menyikat gigi dengan teknik penyedotan  bersamaan  tidak  terbukti  lebih  baik daripada  menyeka  mulut  (Chacko  et  al.,  2017). Perawatan mulut dapat mengurangi tingkat infeksi saluran  pernafasan  akibat  kolonisasi  mikroba dengan signifikan jika dilakukan secara konsisten dan  terstandar  (Stonecypher,  2010).  Program perawatan mulut yang dilakukan secara rutin pada pasien  kritis  dapat  secara  signifikan  menurunkan kejadian VAP dibandingkan perawatan mulut yang dilakukan secara tidak rutin (Atashi et al., 2018).
Faletehan Health Journal , 9 (2) (2022) 152-163 www. journal.lppm-stikesfa.ac.id/ojs/index.php/FHJ ISSN 2088-673X | 2597-8667

## Gambar 1. Alur Review
Tabel 1. Bahan, Teknik, Alat Ukur, dan Efektifitas Bahan Oral Hygiene untuk Mencegah VAP Penulis (Tahun) Bahan Teknik Alat ukur Efektifitas terhadap Pencegahan Kolonisasi Bakteri dan Kejadian VAP Azimi, et al. (2016) Chlorhexidine 0,2%, matrica ( chamomile extract ) dan normal saline - Swab orofaring Chlorhexidine 0,2% lebih efektif Klarin, et al. (2018) Probiotik Lp299 dan 0,1% chlorhexidine Prostesis  gigi  dilepas,  sekresi dihisap  dan  kasa  untuk  menyeka dengan larutan berkarbonasi, menyikat gigi,  menyeka  atau menggunakan kasa dengan larutan bahan pada area mulut Kultur orofaring dan trakea Efektifitas sama Ory, et al. (2017) Chlorhexidine 0,5% 1. Menyeka area mulut, kompres dengan  rendaman  bahan  pada area mulut Radiografi dada Efektif Artikel  yang  diidentifikasi melalui pencarian berdasarkan  tahun  publikasi 2015-2020: 1. Pubmed Ʃ372 2. Scientdirect Ʃ535 3. Google schooler Ʃ821 Artikel yang dipilih berdasarkan  judul,  abstrak, dan kata kunci: 1. Pubmed Ʃ36
2. Scientdirec Ʃ17
3. Google schooler Ʃ69 Artikel full text yang diperoleh: 1. Pubmed Ʃ32 2. Scientdirec Ʃ15 3. Google schooler Ʃ42 Artikel full text eksklusi: 1. Artikel sama Ʃ7 2. Bukan artikel eksperimen Ʃ18 Artikel yang memenuhi syarat review Ʃ25 Identifikasi kata kunci: a. Oral hygiene
b. Oral care
c. Mouthwash
d. Mouth rinse
e. Mouth care
f. Obat kumur
g. Criticall ill
h. Pasien kritis
i. ICU
j. Ventilator- Associated Pneumonia k. VAP
l. Pneumonia
Referensi dari artikel yang memenuhi kriteria kelayakan
Faletehan Health Journal , 9 (2) (2022) 152-163 www. journal.lppm-stikesfa.ac.id/ojs/index.php/FHJ ISSN 2088-673X | 2597-8667
2. Membersihkan gusi dan jaringan  dengan  penghisapan (aspirasi), menyikat gigi dengan  sikat  yang  direndam larutan bahan Safarabadi, et al. (2017) Echinacea dan Chlorhexidine 0,2% Tekanan  cuff 20-25  mmHg, menyikat area mulut, mengaplikasikan  bahan  dengan jarum suntik Kultur oral Echinacea lebih efektif Maarefvand, et al. (2015) Matrica dan Chlorhexidine 0,2% Menyikat  area  mulut,  rongga mulut  dicuci  dengan  kapas  dan larutan bahan, suction, krim bibir CPIS Efektifitas sama Khanchemeh r, et al. (2018) Green tea 5% dan Chlorhexidine 0,2% - Kultur faring Efektifitas sama Mohammed & Gamal (2017) Chlorhexidine dan normal saline 0,9% 1. Posisi  kepala  30◦,  menyikat area mulut dan gigi, pembilasan dengan jarum suntik, tabung endotrakeal disikat, swab dengan  bahan, suction,  pelembab  untuk  area mulut dan bibir dengan cutton bud oral 2. Pengisapan sekresi orofaringeal,  usap  mulut  dan lidah menggunakan bahan, gel dioleskan ke bibir. CPIS Chlorhexidine lebih efektif Nobahar, et al. (2016) Hydrogen peroxide dan 0,9% normal saline Posisi semi fowler, suntion tabung trakea  dan  sekresi,  area  mulut dicuci menggunakan kasa penyeka dengan bahan MCPIS Hydrogen peroxide lebih efektif Kaya et al. (2017) Glutamine 5% dan chlorhexidine 2% - CPIS Efektifitas sama Khaky, et al. (2018) Nanosil dan chlorhexidine 0,12% - MCPIS Nanosil lebih efektif Agustina, et al. (2018) Aloe vera extraxct dan chlorhexidine 2% Berkumur dengan bahan CPIS Efektifitas sama Tohirin, et al. (2019) Hexadol - CPIS Efektif Purnama & Fikri (2020) Enzym Lactoperoxida se dan Chlorhexidine - CPIS Efektifitas sama Chen et al. (2016) 0,08% metronidazole (MDE) topikal - CPIS 0.2% chlorhexidine lebih efektif
ISSN 2088-673X | 2597-8667
dan 0.2%
chlorhexidine gluconate Adini, et al. (2018) Honey 20% dan Chlorhexidine 0,2% - CPIS Efektifitas sama Irani, et al. (2020) Miswak dan Chlorhexidine 0,2% Posisi  kepala  30◦,  putar  kepala pada  satu  sisi,  bahan  dibasahi  air rebusan yang telah dingin digunakan  untuk  menyikat/ swab dengan bahan, pembilasan, suction  sekresi  trakea  ,  bibir dibersihkan dan diberikan pelembab MCPIS Miswak lebih efektif Khaky, et al. (2018) Nanosil dan chlorhexidine 0,2% - CPIS Efektifitas sama Hanifi, et al. (2017) Ozonated Water dan Chlorhexidine (CHX) 0,12% Penghisapan  mulut  dan  trakea, Menyeka  area  rongga  mulut  dan gigi  dengan  bahan,  15  ml  bahan diberikan,  suction,  tekanan cu reduced dikurangi  menjadi  15-20 mmHg CPIS Ozonated Water lebih efektif Zand, et al. (2017) 0.2% dan 2% chlorhexidine Penghisapan  subglottic,  menyikat gigi  dan  area  rongga  mulut,  swab dengan  bahan  pada  semua  area rongga mulut dan gigi Kultur orofaringeal 2% chlorhexidine lebih efektif Hamid et al. (2018) 0,2% Chlorhexidine dan piper betle linn - CPIS Piper betle linn lebih efektif Rezvani, et al. (2018) Chlorhexidine 0,2% dan matrika Kasa steril direndam dalam bahan, semua area mulut dicuci menggunakan kasa - Efektifitas sama Enwere, et al. (2016) Chlorhexidine Swab, menyikat, pengisapan subglottik Kultur BAL, CPIS, Radiografi dada Efektif Margaret & Glen (2018) Chlorhexidine 0,12% - - Efektif Hashemi, et al. (2020) 2% chlorhexidine dan herbal cinnamol - - Efektifitas sama Kawyanneja d, et al. (2020) Orthodentol dan 0,2% chlorhexidine Menyeka  rongga  mulut  dengan penyeka spons yang telah dicelupkan dalam bahan CPIS Orthodentol lebih efektif
Faletehan Health Journal , 9 (2) (2022) 152-163 www. journal.lppm-stikesfa.ac.id/ojs/index.php/FHJ ISSN 2088-673X | 2597-8667

## Alat Ukur
Alat ukur Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS)  dipakai  untuk  menilai  efektifitas  bahan terhadap  VAP  (Maarefvand  et  al.,  2015  ; Mohammed  &  Gamal,  2017;  Kaya  et  al.,  2017  ; Agustina  et  al.,  2018  ;  Tohirin  et  al.,  2019  ; Purnama & Fikri, 2020 ; Chen et al., 2016 ; Adini et al., 2018 ; Hanifi et al., 2017 ; Hamid et al., 2018 ; Enwere et al., 2016 ; Kawyannejad et al., 2020). Alat  ukur  CPIS  digunakan  untuk  mengevaluasi infeksi  paru  yang  terdi  dari  6  komponen,  yaitu PaO2, FIO2, rontgen dada, sekresi trakea, leukosit darah, suhu, dan kultur aspirasi trakea (Maarefvand et  al.,  2015).  Terjadinya  VAP  ditentukan  dengan menggunakan  CPIS  dan  dapat  digunakan  untuk mendeteksi  pasien  dengan  pneumonia  pada  saat masuk ke unit perawatan kritis (Nasiriani & Torki, 2016).  Skor  CPIS  <  5  akan  dianggap  non-VAP, sedangkan CPIS dengan  skor 6-9 akan didiagnosis sebagai VAP (Maarefvand et al., 2015). Selain itu, pengembangan  alat  ukur  MCPIS  juga  digunakan (Nobahar et al., 2016 ; Khaky et al., 2018 ; Irani et al., 2020 ; Khaky et al., 2018). MCPIS terdiri dari 5 item, yaitu: rontgen dada, jumlah sel darah putih, suhu tubuh, rasio tekanan oksigen arteri (PaO2) ke fraksi oksigen (FiO 2), dan sekresi paru (Nobahar et al., 2016).
Rontgen  dada  diikutsertakan  sebagai  salah satu alat ukur untuk mendiagnosa VAP (Enwere et al., 2016 ; Ory et al., 2017). Berdasarkan pedoman CPIS,  hasil  pemeriksaan  diamati  oleh  spesialis paru  dengan  skor  0  apabila  diketahui  tidak  ada masalah dan skor 1 jika diidentifikasi bintik-bintik tersebar (Ames et al., 2011). Kultur bronchoalveolar  lavage (BAL),  oral,  trakea, orofaring,  maupun  faring  digunakan  untuk mendeteksi mikrobiologis penyebab VAP (Enwere et al., 2016 ; Zand et al., 2017 ; Khanchemehr et al., 2018 ; Safarabadi et al., 2017 ; Azimi et al., 2016 ; Klarin et al., 2018). Kejadian VAP sebagian besar diawali  dari  aspirasi  organisme  orofaring  ke bronkus  kemudian  biofilm  oleh  bakteri  terbentuk bersamaan dengan terjadinya poliferasi dan invasi bakteri dalam parenkim paru. Organisme di rongga mulut  dan  orofaring  dalam  keadaan  normal didominasi oleh Streptococcus viridans , Haemophilus  species ,  dan  organisme  anaerob. Sedangkan  organisme  pada  pasien  kritis  dalam rongga  mulut  didominasi  oleh  basil  gram  negatif aerobik  dan Staphylococcus  aureus (Chastre  & Fagon,  2002  ;  Rello  et  al.,  2003  ;  Kollef,  2004  ; Ibrahim et al., 2000).

## Bahan Oral Hygiene
Chlorhexidine  dengan  berbagai  macam konsentrasi efektif untuk pencegahan VAP (Ory et al., 2017 ; Enwere et al., 2016 ; Margaret & Glen, 2018). Penggunaan 2% chlorhexidine lebih efektif dalam mencegah VAP dibandingkan dengan 0,2% chlorhexidine  (Zand  et  al.,  2017).  Chlorhexidine dengan  konsentrasi  0,12%  dan  0,2%  tidak memberikan  penurunan  yang  signifikan  terhadap kejadian  VAP  sedangkan  chlorhexsidin  2% mendorong  penurunan  yang  signifikan  (Villar  et al.,  2016).  Efektifitas  kerja  chlorhexidine  dalam menghambat  pertumbuhan  bakteri  gram  negatif dan  positif  ditentukan  oleh  konsentrasi  yang digunakan. Perlekatan chlorhexidine pada membran sel bakteri kuat karena molekul memiliki muatan  kation  (positif),  sedangkan  sebagian molekul bakteri adalah aninon (negatif). Permeabilitas membran sel bakteri berubah akibat chlorhexidine  sehingga  menyebabkan  komponen dan  sitoplasma  sel dengan molekul  rendah  keluar menembus  membran  sel,  hal  ini  menyebabkan kematian bakteri (Sinaredi et al., 2014).
Glutamin 5%, herbal cinnamol,dan aloe vera extract diketahui  sama  efektif  dengan  2% chlorhexidine (Kaya et al., 2017 ; Agustina et al., 2018  ;  Hashemi  et al.,  2020).  Glutamin  diketahui sebagai  asam  amino  esensial  untuk  pasien  sakit kritis  dan  dapat  digunakan  pada  pasien  dengan pneumonia yang menggunakan ventilasi mekanik. Glutamin adalah asam amino esensial yang sangat penting  untuk  regulasisintesis  protein,  pemicu pernapasan, dan pengalihan nitrogen (Sarumathy et al.,  2012),  sedangkan  herbal  cinnamol  (kayu manis)  dan aloe  vera memiliki  sifat  antibakteri karena kandungan kimia didalamya berupa tannin , saponin ,  dan flavonoid (Mubarak  et  al.,  2016  ; Suryati et al., 2018).
Bahan  seperti Echinacea 0,01%, Ozonated Water , Piper Betle Linn, Miswak, dan Orthodentol lebih  efektif  digunakan  untuk  mencegah  VAP dibandingkan  chlorhexidine  dengan  konsentrasi <2% (Safarabadi et al., 2017 ; Hanifi et al., 2017 ; Hamid et al., 2018; Irani et al., 2020 ; Kawyannejad et al., 2020). Penggunaan oralechinacea purpurea berdasarkan American Botanical Society menyatakan  dapat  digunakan  untuk  mengatasi pilek,  infeksi  saluran  pernapasan,  infeksi  saluran kemih,  dan  penyembuhan  luka  (Percival,  2000). Ozonated  water dan Piper  betle Linn  (ekstrak etanol  daun  sirih)  memiliki  sifat  antibakteri  dan terbukti mampu menghambat pertumbuhan
Staphylococcus  aureus (Kristanti  &  Desy,  2012; Sundari  &  Almasyhuri,  2019).  Efek  antibakteri juga dimiliki siwak terhadap pathogen periodontal dan  bakteri  kariogenik,  selain  itu  siwak  dapat menghambat  pembentukan  plak  dan  kandungan salvadorine  di  dalamnya  memiliki  efek  sebagai antiseptik  (Bramanti  et  al.,  2014).  Larutan ortodentol  (senyawa  herbal)  dapat  digunakan sebagai  pengganti  klorheksidin  karena  memiliki efek  yang  sama  untuk  kebersihan  mulut (Mirzakhani et al., 2017).
Hydrogen peroxide memiliki efektifitas yang lebih baik daripada normal saline (Nobahar et al., 2016). Daya anti bakteri hidrogen peroksida teruji terhadap bakteri Pseudomonas aeruginosa dengan konsentrasi  minimum  (0,5%)  mampu  membunuh 1,5%  dengan  waktu  kontak  5  detik,  kemudian  5 menit sebesar 1%, dan 10-15 menit sebesar 0,5%, hal  ini  karena hidrogen  peroksida menghasilkan radikal bebas hidroksil yang mampu menyerang sel termasuk protein, lipid, dan DNA (Amijaya et al., 2014). Hexadol diketahui efektif dalam pencegahan  VAP  namun  belum  ada  penelitian yang  membandingkan  dengan  bahan  yang mungkin dapat lebih efektif (Tohirin et al., 2019). Hexadol  (hexetidine)  sebagai    antibakteri  dan memiliki  keuntungan  karena  mampu  mengikat protein  mukosa  mulut  (Asridiana  &  Thioritz, 2019).

## Simpulan
Kejadian VAP dapat diidentifikasi dengan beberapa  alat  ukur  yaitu:  CPIS,  MCPIS, rontgen  dada,  dan  kultur  untuk  mendeteksi mikrobiologis pada area oral , bronchoalveolar lavage (BAL), trakea, orofaring, dan faring. Oral  hygiene menjadi  salah  satu  cara untuk  mencegah  VAP  dan  dapat  dilakukan dengan  berbagai  teknik  namun  lebih  efektif apabila  dilakukan  secara  rutin  dengan  bahan yang memiliki sifat antibakteri dan antiseptik. Beberapa bahan untuk oral hygiene yang teruji efektif  terhadap  pencegahan  VAP  seperti  2% chlorhexidine , glutamin 5%, herbal cinnamol, aloe vera extract , echinacea 0,01%, ozonated water , piper  betle linn, miswak , orthodentol , hydrogen peroxide , dan hexadol .

## Referensi
Adini, S., Santoso, B., Sarkum, S., & Sudirman, S.
(2018). the Comparison of the Effect of Honey
and  Chlorhexidine  in  Preventing  Ventilator Associated  Pneumonia  in  Patients  on Mechanical  Ventilaton. Belitung  Nursing
Journal , 4 (2), 161–167. https://doi.org/10.33546/bnj.355
Agustina,  M.,  Santoso,  B.,  &  Sudirman.  (2018).
Gargling with Aloe vera extract is effective to prevent the Ventilator-Associated Pneumonia (VAP). Global Health Management Journal , 2 (1), 9–12.
Ames, N. J., Sulima, P., Yates, J. M., McCullagh, L., Gollins, S. L., Soeken, K., & Wallen, G. R. (2011).  Effects  of  systematic  oral  care  in critically  ill  patients:  A  multicenter  study. American Journal of Critical Care , 20 (5), 1– 19. https://doi.org/10.4037/ajcc2011359 Amijaya,  L.,  Prihatiningsih,  &  Widiastuti,  G.
(2014).  Perbedaan  Daya  Anti  Bakteri Tertachlordecaoxide,  Povidon  Iodine  dan Hidrogen Peroksida (H2O2) Terhadap Bakteri Pseudomonas  Aeruginosa  secara  Invitro. J KEd Gi , 5 (4), 329–335.
Asridiana,  A.,  &  Thioritz,  E.  (2019).  Efektivitas Penggunaan  Obat  Kumur  Beralkohol  Dan Non-Alkohol  Terhadap  Penurunan  Indeks Plak  Mahasiswa  D-Iv  Jurusan  Keperawatan Gigi  Poltekkes  Makassar. Media  Kesehatan Gigi : Politeknik Kesehatan Makassar , 18 (2),
1–8.
https://doi.org/10.32382/mkg.v18i2.1306
Atashi,  V.,  Hojatollah  Yousefi,  Mahjobipoor,  H.,
Bekhradi, R., & Yazdannik, A. (2018). Effect of  Oral  Care  Program  on  Prevention  of Ventilator-associated Pneumonia in Intensive Care Unit Patients: A Randomized Controlled Trial. Iranian  Journal  of  Nursing  and Midwifery Research , 22 (6), 431–435. https://doi.org/10.4103/ijnmr.IJNMR
Azimi,  M., Jouybari,  L., Moghadam,  S.,  Ghaemi,
E., Behnampoor, N., Sanagoo, A., & Hesam, M. (2016). Antimicrobial Effects of Chlorhexidine,  Matrica  Drop  Mouthwash (Chamomile  Extract),  and  Normal  Saline  on Hospitalized  Patients  with  Endotracheal Tubes. Iranian  Journal  of  Nursing  and
Midwifery Research , 21 (5), 458. https://doi.org/10.4103/1735-9066.193390
Bramanti,  I.,  Sutardjo  RS,  I.,  Ula,  N.,  &  Isa,  M. (2014).  Efektifitas  siwak  (Salvadora  persica) dan pasta gigi siwak terhadap akumulasi plak gigi  pada  anak-anak  (Effectiveness  of  Siwak (Salvadora  persica)  and  siwak  toothpaste  on
Faletehan Health Journal , 9 (2) (2022) 152-163 www. journal.lppm-stikesfa.ac.id/ojs/index.php/FHJ ISSN 2088-673X | 2597-8667
dental  plaque  accumulation  in  children). Dental  Journal  (Majalah  Kedokteran  Gigi) , 47 (3), 153. https://doi.org/10.20473/j.djmkg.v47.i3.p153 -157
Burja, S., Belec, T., Bizjak, N., Mori, J., Markota, A.,  &  Sinkovič,  A.  (2018).  Efficacy  of  a Bundle Approach in Preventing the Incidence of  Ventilator  Associated  Pneumonia  (VAP).
Bosnian  Journal  of  Basic  Medical  Sciences ,
18 (1),
105–109. https://doi.org/10.17305/bjbms.2017.2278
Chacko, R., Rajan, A., Lionel, P., Thilagavathi, M.,
Yadav,  B.,  &  Premkumar,  J.  (2017).  Oral decontamination  techniques  and  ventilator- associated  pneumonia. British  Journal  of Nursing , 26 (11), 594–599. https://doi.org/10.12968/bjon.2017.26.11.594
Chastre,  J.,  &  Fagon,  J.  (2002).  Ventilator-
associated Pneumonia. Am J Respir Crit Care
Med , 165 (23), 867–903.
https://doi.org/10.1164/rccm.2105078
Chen, Y., Mao, E. Q., Yang, Y. J., Zhao, S. Y., Zhu, C.,  Wang,  X.  F.,  …  Chen,  E.  Z.  (2016). Prospective  observational  study  to  compare oral  topical  metronidazole  versus  0.2% chlorhexidine gluconate to prevent nosocomial pneumonia. American Journal of Infection Control , 44 (10), 1116–1122.
https://doi.org/10.1016/j.ajic.2016.03.054
Cotoia, A., Spadaro, S., Gambetti, G., Koulenti, D.,
& Cinnella, G. (2020). Pathogenesis-Targeted Preventive Strategies for Multidrug Resistant Ventilator-Associated Pneumonia: A
Narrative  Review. Microorganisms , 8 (6),  1– 17. https://doi.org/10.3390/microorganisms8060
821
Dale, C., Angus, J. E., Sinuff, T., & Mykhalovskiy,
E.  (2012).  Mouth  care  for  orally  intubated patients: A critical ethnographic review of the nursing literature. Intensive and Critical Care
Nursing , 29 (5), 266–274. https://doi.org/10.1016/j.iccn.2012.09.003
Enwere,  E.  N.,  Elofson,  K.  A.,  Forbes,  R.  C.,  &
Gerlach, A. T. (2016). Impact of Chlorhexidine  Mouthwash  Prophylaxis  on Probable  Ventilator  -  Associated  pneumonia in a Surgical Intensive Care Unit. International  Journal  of  Critical  Illness  and Injury Science , 6 (1), 3–8. https://doi.org/10.4103/2229-5151.177368
Evans, C. R., Sharpe, J. P., Swanson, J. M., Wood, G.  C.,  Fabian,  T.  C.,  Croce,  M.  A.,  & Magnotti,  L.  J.  (2018).  Keeping  it  Simple: Impact  of  a  Restrictive  Antibiotic  Policy  for Ventilator-Associated  Pneumonia  in  Trauma Patients  on  Incidence  and  Sensitivities  of Causative  Pathogens. Surgical  Infections , 19 (7),
672–678. https://doi.org/10.1089/sur.2018.087
Galhardo,  L.  F.,  Ruivo,  G.  F.,  Santos,  F.  O.,
Ferreira, T. T., Santos, J., Leão, M. V. P., & Pallos,  D.  (2020).  Impact  of  oral  care  and Antisepsis  on  the  Prevalence  of  Ventilator- Associated  Pneumonia. Oral  Health  and Preventive Dentistry , 18 (2), 331–336. https://doi.org/10.3290/j.ohpd.a44443 Guillamet, C. V., & Kollef, M. H. (2018). Is Zero Ventilator-Associated Pneumonia Achievable?: Practical Approaches to Ventilator-Associated Pneumonia Prevention. Clinics  in  Chest  Medicine , 39 (4),  809–822. https://doi.org/10.1016/j.ccm.2018.08.004 Hamid, I. N., Pujiastuti, R. S. E., Widigdo, D. A., &  Saha,  D.  (2018).  Value  of  Clinical Pulmonary  Infection  Score  in  Critically  Ill Patients:  Between  the  use  of  Chlorhexidine and  Piper  Betle  Linn  Mouthwash. Belitung Nursing Journal , 4 (1), 76–82.
Hanifi,  N.,  Masoumi,  M.,  Jamshidi,  M.  R.,  & Faghihzadeh,  S.  (2017).  The  Effect  of Ozonated Water and Chlorhexidine Gluconate on  Prevention  of  Ventilator-Associated Pneumonia : A Double-Blind , Randomized ,
Clinical Trial, 19 (10), 0–7. https://doi.org/10.5812/ircmj.60576.Research
Hashemi, S. T., Alikiaii, B., Ali, M., Medvari, F.,
&  Karimi,  F.  (2020).  Original  Article Comparison  of  Effects  of  Chlorhexidine Mouthwash with Herbal
Cinnamol Mouthwash  on  Prevention  of  Ventilator Associated  Pneumonia. Medical  Journal , 41 (6), 91–97.
Ibrahim, E. H., Ward, S., Sherman, G., & Kollef, M.  H.  (2000).  A  comparative  Analysis  of Patients  with  Early-onset  vs  Late-onset Nosocomial  Pneumonia  in  the  ICU  setting. Chest , 117 (5), 1434–1442.
https://doi.org/10.1378/chest.117.5.1434
Irani, H., Sargazi, G., Dahmardeh, A. R., & Pishkar Mofrad,  Z.  (2020).  The  Effect  of  Oral  Care with  Miswak  Versus  Chlorhexidine  on  the Incidence of Ventilator-Associated
Pneumonia: A Clinical Trial Study. Medical - Surgical Nursing Journal , 8 (4). https://doi.org/10.5812/msnj.100387 Kawyannejad,  R.,  Saman,  J.  A.,  Mohammadi,  S., Amini, S., Mirzaei, M., & Karimpour, H. A.
(2020). Comparing the effects of orthodentol and  chlorhexidine  mouthwash  on  prevention of ventilator-associated pneumonia in patients of  intensive  care  unit:  A  randomized controlled  clinical  trial. Scientific  Journal  of Kurdistan  University  of  Medical  Sciences ,
25 (1), 93–104.
Kaya,  H.,  Turan,  Y.,  Tunalı,  Y.,  Aydın,  G.  Ö., Yüce, N., & Tosun, K. (2017). Effects of Oral Care with Glutamine in Preventing Ventilator- Associated  Pneumonia  in  Neurosurgical
Intensive Care Unit Patients. Applied Nursing Research , 33 , 10–14. https://doi.org/10.1016/j.apnr.2016.10.006
Khaky,  B.,  Yazdannik,  A.,  &  Mahjobipoor,  H.
(2018).  Evaluating  the  Efficacy  of  Nanosil Mouthwash  on  the  Preventing  Pulmonary Infection in Intensive Care Unit: a
Randomized Clinical Trial. Medical Archives (Sarajevo,  Bosnia  and  Herzegovina) , 72 (3), 206–209.
https://doi.org/10.5455/medarh.2018.72.206- 209
Khaky,  Yazdannik,  Mahjoubipour,  &  Attari.
(2018).  The  Effect  of  Oral  Decontamination Plan  on  the  Occurrene  of  Centilator Associated  Pneumonia  in  ICU  Patients:  a Double-Blind Clinical Trial.
Khanchemehr, Hoseynrezaei, Kashani, & Khanchemehr.  (2018).  Comparison  of  Green Tea and Chlorhexidine Mouthwash Effects on Bacterial  Colonies  of  Throat  Cultures  of Patients in ICU, 4 (2), 59–65. https://doi.org/10.29252/modares.iem.4.2.59
Klarin,  B.,  Adolfsson,  A.,  Torstensson,  A.,  &
Larsson,  A.  (2018).  Can  probiotics  be  an Alternative to Chlorhexidine for Oral Care in the  Mechanically  Ventilated  Patient?  A Multicentre, Prospective, Randomised
Controlled  Open  Trial. Critical  Care , 22 (1),
1–10. https://doi.org/10.1186/s13054-018- 2209-4 Kollef,  M.  H.  (2004).  Prevention  of  Hospital- Associated Pneumonia and Ventilator- associated Pneumonia. Critical Care Medicine , 32 (6), 1396–1405.
https://doi.org/10.1097/01.CCM.0000128569
.09113.FB Kristanti,  Y.,  &  Desy.  (2012).  15647-29884-1- SM.pdf. Maj Ked Gi , 19 (1), 25–28.
Maarefvand,  A.,  Heidari,  M.  R.,  Ebadi,  A.,  & Kazemnejad,  A.  (2015).  Comparing  the Effects  of  Matrica  and  Chlorhexidine  on  the
Prevention of Ventilator-Associated Pneumonia. Modern  Care  Journal , 12 (3), 114–118.
Margaret, & Glen. (2018). Use of Chlorhexidine to Prevent Ventilator-Associated Pneumonia in a Long-term  Care  Setting  A  Retrospective Medical  Record  Review. Jurnal  of  Nursing
Care Quality , 34 (3), 263–268. https://doi.org/10.1097/NCQ.0000000000000 367 Mirzakhani,  H.,  Heidari,  H.,  Hasanpour,  A.,  &
Deris, F. (2017). Effect of Chlorhexidine and Orthodentol  Mouthwash  on  Oral  Hygiene  of Patients Who Underwent Mechanical Ventilation,  Hospitalized  in  Intensive  Care Unit. Journal  of  Client-Centered  Nursing
Care , 3 (2), 161–166. https://doi.org/10.32598/jccnc.3.2.161
Mohammed, H. M., & Gamal, A. S. (2017). Effects of  Chlorhexidine  Solution  Formula  on  Oral Health Status and Occurrence of Ventilator  - Associated  Pneumonia  among  Intubated Intensive Care Unit Patients. IOSR Journal of Nursing  and  Health  Science , 6 (1),  20–34. https://doi.org/10.9790/1959-0601042034 Mubarak,  Z.,  Chismirina,  S.,  &  Qamari,  C.  A. (2016).  Aktivas  Antibakteri  Ekstrak  Kayu Manis  (Cinnamomum  burmannii)  terhadap Pertumbuhan  Enterococcus  faecalis. Journal of Chemical Information and Modeling , 53 (9),
1–76.
https://doi.org/10.1017/CBO9781107415324. 004
Nasiriani,  K.,  &  Torki,  F.  (2016).  The  Effect  of Brushing with a Soft Toothbrush and Distilled Water  on  the  Incidence  of  Ventilator- Associated  Pneumonia  in  the  Intensive  Care Unit, 15 (2), 101–107.
Nobahar,  M.,  Razavi,  M.  R.,  Malek,  F.,  & Ghorbani,  R.  (2016).  Effects  of  Hydrogen Peroxide Mouthwash on Preventing
Ventilator-Associated  Pneumonia  in  Patients Admitted to the Intensive Care Unit. Brazilian Journal  of  Infectious  Diseases , 20 (5),  444–
450.
https://doi.org/10.1016/j.bjid.2016.06.005
Faletehan Health Journal , 9 (2) (2022) 152-163 www. journal.lppm-stikesfa.ac.id/ojs/index.php/FHJ ISSN 2088-673X | 2597-8667
Ory, J., Mourgues, C., Raybaud, E., Chabanne, R., Jourdy,  J.  C.,  Belard,  F.,  …  Gerbaud,  L. (2018). Cost Assessment of a New Oral Care Program in the Intensive Care Unit to Prevent Ventilator-Associated  Pneumonia. Clinical Oral  Investigations , 22 (5),  1945–1951. https://doi.org/10.1007/s00784-017-2289-6 Ory, J., Raybaud, E., Chabanne, R., Cosserant, B., Faure, J. S., Guérin, R., … Traore, O. (2017).
Comparative  Study  of  2  Oral  Care  Protocols in Intensive Care Units. American Journal of Infection Control , 45 (3), 245–250. https://doi.org/10.1016/j.ajic.2016.09.006 Percival,  S.  S.  (2000).  Use  of  Echinacea  in Medicine. Biochemical Pharmacology , 60 (99), 155–158.
Purnama,  A.,  &  Fikri,  R.  (2020).  Perbandingan
Efektifitas  Oral  Hygiene  Menggunakan Enzym Lactoperoxidase dengan Chlorhexidine  dalam  Pencegahan  VAP  di
ICU RS X. Jurnal Surya Muda , 2 (1), 54–64. Rello, J.,  Lorente,  C.,  Diaz,  E.,  Bodi,  M.,  Boque, C.,  Sandiumenge,  A.,  &  Santamaria,  J.  M. (2003). Incidence, Etiology, and Outcome of Nosocomial  Pneumonia  in  ICU  Patients Requiring  Percutaneous  Tracheotomy  for Mechanical Ventilation. Chest , 124 (6), 2239–
2243.
https://doi.org/10.1378/chest.124.6.2239 Rezvani,  M.,  Alikiaii,  B.,  &  Kiani,  P.  (2018).
Comparison  of  the  Effect  of  Chlorhexidine Mouthwash  with  Matrika  Mouthwash  Drop on Probable Ventilator-associated Pneumonia in  Intensive  Care  Unit. Archives  of Anesthesiology and Critical Care , 4 (3), 492–
496.
Rhodes,  N.  J.,  Cruce,  C.  E.,  O’Donnell,  J.  N., Wunderink,  R.  G.,  &  Hauser,  A.  R.  (2018).
Resistance  Trends  and  Treatment  Options  in Gram-Negative Ventilator-Associated Pneumonia. Current  Infectious  Disease Reports , 20 (2), 1–22. https://doi.org/10.1007/s11908-018-0609-x Safarabadi, M., Ehsanollah Ghaznavi-Rad, Pakniyat, A., Rezaie, K., & Jadidi1, A. (2017).
Comparison  of  the  Perceptions  of  Managers and  Nursing  Staff  Toward  Performance Appraisal. Iranian  Journal  of  Nursing  and Midwifery Research , 22 (6), 431–435. https://doi.org/10.4103/ijnmr.IJNMR
Sarumathy,  S.,  Ismail,  A.  M.,  &  Palanisamy,  A.
(2012). Efficacy and safety of oral glutamine
in radiation induced oral mucositis in patients with head and neck cancer. Asian Journal of Pharmaceutical  and  Clinical  Research , 5 (SUPPL.4), 138–140.
Setianingsih,  Riandhyanita,  F.,  &  Asyrof,  A.
(2017). Gambaran Pelaksanaan Tindakan Oral Hygiene Pada Pasien di Ruang Intensive Care Unit  (Icu). Jurnal  Perawat  Indonesia , 1 (2), 48–53.
Sinaredi,  B.  R.,  Pradopo,  S.,  &  Wibowo,  T.  B. (2014). Daya antibakteri obat kumur chlorhexidine,  povidone  iodine,  fluoride suplementasi  zinc  terhadap,  Streptococcus mutans dan Porphyromonas gingivalis (Antibacterial  effect  of  mouth  washes containing  chlorhexidine,  povidone  iodine, fluoride  plus  zinc  on  Strep. Dental  Journal (Majalah  Kedokteran  Gigi) , 47 (4),  211. https://doi.org/10.20473/j.djmkg.v47.i4.p211 -214
Souza, L. C. D., Mota, V. B. R. da, Carvalho, A. V. D. S. Z. de, Corrêa, R. da G. C. F., Libério, S. A.,  &  Lopes,  F.  F.  (2017).  Association between pathogens from tracheal aspirate and oral  biofilm  of  patients  on  mechanical ventilation. Brazilian Oral Research , 31 , 1–9. https://doi.org/10.1590/1807-3107BOR- 2017.vol31.0038 Stonecypher,  K.  (2010).  Ventilator-Associated Pneumonia. Crit  Care  Nurs  Q , 33 (4),  339– 347.
Sundari,  D.,  &  Almasyhuri,  A.  (2019).  Uji Aktivitas  Antiseptik  Ekstrak  Etanol  Daun Sirih  (Piper  betle  Linn.)  dalam  Obat  Kumur terhadap  Staphylococcus  aureus  secara  in Vitro. Jurnal  Kefarmasian  Indonesia , 9 (1), 10–18. https://doi.org/10.22435/jki.v9i1.351 Suryati, N., Bahar, E., & Ilmiawati, I. (2018). Uji Efektivitas  Antibakteri  Ekstrak  Aloe  vera Terhadap  Pertumbuhan  Escherichia  coli Secara  In  Vitro. Jurnal  Kesehatan  Andalas ,
6 (3),
518. https://doi.org/10.25077/jka.v6.i3.p518- 522.2017 Tohirin, A., Saparwati, M., & Haryani, S. (2019). Pengaruh Oral Hygiene Menggunakan
Hexadol Gargle Dalam Meminimalkan Kejadian  Ventilator  Associated  Pneumonia (Vap) Di Ruang Icu Rsud Tugurejo Semarang. Jurnal Keperawatan Dan Kesehatan
Masyarakat  Cendekia  Utama , 8 (1),  9. https://doi.org/10.31596/jcu.v8i1.301
ISSN 2088-673X | 2597-8667
Torres, A., Niederman, M. S., Chastre, J., Ewig, S.,
Fernandez-Vandellos,  P.,  Hanberger,  H.,  … Wunderink, R. (2017). International ERS/ESICM/ESCMID/ALAT  guidelines  for the management of hospital-acquired
pneumonia and
ventilator-associated pneumonia. European  Respiratory  Journal , 50 (3). https://doi.org/10.1183/13993003.00582- 2017 Villar, C. C., Pannuti, C. M., Nery, D. M., Morillo, C. M. R., Carmona, M. J. C., & Romito, G. A.
(2016). Effectiveness
of intraoral chlorhexidine  protocols  in  the  prevention  of ventilator-associated pneumonia:
Meta- analysis  and  systematic  review. Respiratory
Care , 61 (9), 1245–1259. https://doi.org/10.4187/respcare.04610
Wu,  D.,  Wu,  C.,  Zhang,  S.,  &  Zhong,  Y.  (2019).
Risk Factors of Ventilator-Associated Pneumonia in Critically III Patients. Frontiers in Pharmacology , 10 , 1–7. https://doi.org/10.3389/fphar.2019.00482
Zand, F., Zahed, L., Mansouri, P., Dehghanrad, F.,
Bahrani,  M.,  &  Ghorbani,  M.  (2017).  The Effects  of  Oral  Rinse  with  0  .  2  %  and  2  % Chlorhexidine on
Oropharyngeal
Colonization  and  Ventilator  Associated Pneumonia  in  Adults  â€ TM intensive  care units. Journal of Critical Care , 40 , 318–322. https://doi.org/10.1016/j.jcrc.2017.02.029
Zhang, Z., Hou, Y., Zhang, J., Wang, B., Zhang, J.,
Yang, A., … Tian, J. (2017). Comparison of the  Effect  of  Oral  Care  with  Four  Different Antiseptics  to  Prevent  Ventilator-Associated Pneumonia in Adults: Protocol for a Network Meta-analysis. Systematic Reviews , 6 (1), 4–8. https://doi.org/10.1186/s13643-017-0496-5