## LAPORAN KASUS

## Hipoglikemia Berat pada Pasien Syok Sepsis karena Perforasi Gaster

## Severe  Hypoglycemia  in  Septic  Shock  Patients  Because  of  Gastric Perforation
Andre  Ferdinand  Karema  ,  Eddy  Rahardjo,  Pranada  Surya  Airlangga,  Bambang  Pujo Semedi
Departemen  Anestesiologi  dan  Terapi  intensif,  Fakultas  Kedokteran  Universitas Airlangga/ RSUD Dr. Soetomo Surabaya, Indonesia
 Korespondensi: andrekarema@yahoo.com

## ABSTRACT
Background: Generally, critical patients  with  septic shock suffer from hyperglycemia. Severe hypoglycemia rarely occurs in critical patients. Based on Bagshaw et al research, severe hypoglycemia occurs in about 1,4% patients of critical patients population. Severe hypoglycemia caused by fulminant hepatic failure or adrenal failure, septic shock, and severe  comorbids  (malnutrition,  liver  cirrhosis,  chronic  kidney  disease).  Patients  with gastric  perforation  which  are  treated  in  intensive  care  unit  of  Dr.  Soetomo  General Hospital’s  Emergency  Room  for  one  year  (2017)  was  about  11  patients.  In  this  case report there were 3 patients who suffered from hypoglycemia and 2 of them suffered from severe hypoglycemia. Generally, patients  with  septic shock suffer from hyperglycemia, but there were 3 patients with hypoglycemia and 2 of them were severe hypoglycemia. Case: Three cases reported as  severe hypoglycemia patients who suffered from septic shock because of gastric perforation. All of 3 patients suffered acute kidney injury and hypoalbumin, also got ventilator support.
Discussion: Hypoglycemia  should  be  immediately  resolved  to  prevent  unwanted complications.  Patients  who  did  not  get  glucose  intake  for  2  days  should  be  given  an immediate intake. When the hypoglycemia occur,  the mortality will increase by 40% and the severe hypoglycemia will increases to 80%. The most causes of hypoglycemia were acute kidney injury, hypoalbumin, and mechanical ventilation.
Conclusion: If there is critical patients with gastric perforation,laparotomy, acute kidney injury, fasting and uses the mechanical ventilator, should checked the blood sugar levels as early as possible and repeatly. If the patient suffer from hypoglycemia, should be given therapeutic  immediately  to  increase  the  blood  sugar,  and  should  be  given  adequate glucose intake.
Keywords: critical patients; gastric perforation; glucose level test; hypoglycemia; septic shock

## Jurnal Anestesiologi Indonesia

## ABSTRAK
Latar  Belakang :  Secara  umum  pasien  kritis  dengan  syok  septik  mengalami hiperglikemia. Hipoglikemia berat sangat jarang terjadi pada pasien kritis. Pada penelitian Bagshaw  dkk,  hipoglikemia  berat  terjadi  sekitar    1,4  %  dari  populasi  pasien  kritis. Hipoglikemia berat disebabkan gagal hati fulminan atau gagal adrenal,  syok septik, dan komorbid berat (malnutrisi, sirosis hati, gagal ginjal kronik). Pasien perforasi gaster  yang dirawat  di  ruang  intensif  emergensi  RSUD  Dr.  Sutomo  selama    satu  tahun  (2017) berjumlah  11 pasien. Pada laporan kasus ini 3  pasien mengalami hipoglikemia dimana 2  diantaranya  hipoglikemia  berat. Pada  umumnya  pasien  kritis  dengan  syok  sepsis mengalami hiperglikemia, namun pada 3 pasien  terjadi hipoglikema dan 2 di antaranya hipoglikemia berat .
Kasus : Tiga kasus dilaporkan sebagai pasien hipoglikemia berat yang mengalami  syok septik disebabkan perforasi gaster. Ketiga pasien dengan mengalami acute kidney injury , hipoalbumin, serta mendapat support ventilator.
Diskusi :  Hipoglikemia  harus  segera  diatasi  untuk  mencegah  komplikasi  yang  tidak diinginkan.  Pasien  yang  tidak  mendapat  asupan  glukose  selama  2  hari  harus  segera diberikan  asupan.  Bila  hipoglikemia  terjadi  maka  mortalitas  akan  meningkat  40%  dan hipoglikemia berat akan meningkat sampai 80%. Penyebab Hipoglikemia paling banyak antara lain acute kidney injury , hipoalbumin, dan ventilasi mekanik. Kesimpulan: Apabila  dijumpai  pasien  kritis  perforasi  gaster,  laparatomi, acute  kidney injury ,  puasa  dan  menggunakan  mekanikal  ventilator  sebaiknya  kadar  gula  darah diperiksa seawal mungkin dan berulang. Apabila pasien mengalami hipoiglikemia, pasien diterapi secepatnya untuk meningkatkan gula darah, serta perlu diberikan asupan glukosa yang memadai.
Kata  Kunci: hipoglikemia;  pasien kritis;  pemeriksaan kadar glukosa;  perforasi  gaster; syok septik

## PENDAHULUAN
Pada  umumnya  pasien  kritis  akan mengalami    hiperglikemia.  Hal  ini terjadi  karena  respons  dari  sindrom metabolik  oleh  karena  peningkatan pelepasan  mediator  pro  inflamatori  dan hormon  kontra  sehingga  terjadi  insulin resisten berlebihan. 1
Hiperglikemia  pada  pasien  kritis  akibat respons  tubuh  terhadap  katekolamin, glucagon  dan  kortisol  yang  menekan produksi  insulin  pada  saat  terjadi glukoneogenesis dan gluconeolisis. 1
Sedangkan terjadinya hipoglikemia pada pasien kritis sangat jarang terjadi. Hal ini disebabkan karena insulin terapi (iv,Sc), obat anti diabetes, nutrisi enteral maupun parenteral disertai dengan insulin, puasa, operasi  besar,  diabetes,  komorbid  berat seperti  gagal  jantung,  gagal  hati,  gagal ginjal),  syok  septik,  serum  kreatinin  ≥ 3mg/dl,  mekanikal  ventilasi, apache score > 25,2, usia (geriatri) dan periode terapi insulin tight glucosecontrol. 2-5
Gambar 1. Skema kadar gula darah dan respons kontraregulasi serta komplikasi pada penggunaan insulin menyebabkan hipoglikemia.
De Galan, et al. Hypoglycaemia and hypoglycaemia unawareness, Ned JM, sept 2006; 6
4 no.8. 6
Gambar 2. Inhibisi respons epinefrin pada hipoglikemia yang rekuren (A. Respons awal terjadinya hipoglikemia, B. Respons hipoglikemia berulang) Seaquist ER, Beyond the brain: do peripheral mechanisms develop impaired awareness of hypoglycemia?, J Clin Invest. 2018;128(9):3739–3741. 7
klasifikasi batas bawah fisiologi gula darah normal
hipoglikemia simpatik hipoglikemia neuroglipenia neuroglipenia berat kadar gula darah (mg/dl 8o mg/dl 60-70 mg/dl
50 mg/dl
20 mg/dl respons kontraregulasi atau konsekuensi fisik insulin endogen menurun
ekskresi glukagon dan adrenalin ekskresi growth hormon
ekskresi kortisol
gejala autonomik gangguan kognitif kejang dan koma

## KASUS
Terdapat  3  kasus  yang  dilaporkan sebagai hipoglikemia berat yang dirawat di  ruang  intensif  emergensi  RSUD  Dr. Sutomo  dengan underlying  disesase pascaoperasi perforasi gaster.

## Kasus 1
Seorang  wanita  60  tahun  dengan  berat badan 55kg (BMI 23,43) masuk Instalasi Rawat  Darurat  (IRD)  dengan  keluhan sesak  dan  mengantuk,  riwayat  nyeri perut  10  hari  memberat  2  hari  dan muntah  2  hari.  Diagnosa  syok  septik dengan perforasi gaster dilakukan resusitasi  dan  pemberian  vasopresor pasien direncanakan operasi. Pemeriksaan penunjang  yang bermakna
Hb  6,6  gr/dl,  leukosit  23.000  per  µL, trombosit  654.000  per  µL,  hipoalbumin 2,21,  laktat  4,1, procalcitonin 184,66 dan  kreatinin  serum  meningkat  3,67 mg/dL.  Dilakukan  operasi  laparatomi eksplorasi,    ditemukan  perforasi  gaster dan  dilakukan repair .  Pasien  masuk  ke perawatan  intensif  dengan  diagnosa gagal  napas,  syok  septik, acute  kidney Injury , anemia, hipoalbuminemia.
Pada  perawatan  hari  kedua  terjadi penurunan  kesadaran,  kadar  gula  darah pertama    15  mg/dL  mendapat  resusitasi dekstrose  40%  50mL    gula  darah meningkat menjadi 22 mg/dL.
Pemberian    dekstrose  40%  50mL  yang kedua  meningkatkan  gula  darah    34 mg/dL. Dilakukan pengulangan kembali dekstrose  40%  50mL,  gula  darah menjadi 94 mg/dL. Hari ke-3 gula darah 117  mg/dL  tanpa  pemberian  dekstrose 40%  ulangan.  Setelah  8  hari  perawatan pasien masih dengan supporty ventilator dan  vasopressor.  Pasien  diminta  pulang paksa  oleh  keluarganya  tanpa  alasan yang jelas.

## Kasus 2
Laki-laki  63  tahun  dengan  berat  badan 60  kg  (BMI  23,43)  masuk  IRD  dengan sesak,  ada  riwayat  muntah  dan  nyeri perut 2 hari yang lalu. Pasien di diagnosa dengan  perforasi  gaster  dengan  syok sepsis,  dilakukan  resusitasi  cairan  dan vasopresor sesuai sepsis bundle Pemeriksaan penunjang  di  dapatkan Hb 12,5,  leuko 5500 per µL,  Na 139,  K 4,9, Cl  11,  Albumin  2,2,  Sc  1,82  dan  laktat 2,3.  Dilakukan  operasi  laparatomi eksplorasi repair perforasi gaster.
Pasien  masuk  ke  ruang  perawatan intensif emergency RSUD  Dr.  Sutomo setelah  operasi  dengan  diagnosa  syok sepsis, acute  kidney  injury (AKI), hipoalbumin.  Pada  perawatan  hari pertama,  terjadi  penurunan  kesadaran, kadar  gula  darah  pertama    34  mg/dL mendapat  dekstrose  40%  50mL    gula darah  meningkat  menjadi  177  mg/dL. Setelah 3 jam  gula darah turun lagi   63 mg/dL mendapat ulangan dekstrose 40% 50mL  menjadi  94  mg/dL.  Setelah  itu gula  darah  tidak  menurun  tanpa pemberian dekstrose 40% ulangan.
Pasien  selama    3  hari  dirawat  di  ruang high  care  unit (HCU)  dalam  kondisi baik. Pada hari ke-6 perawatan ruangan pasien  mengalami  sesak  yang  tidak teratasi dan meninggal.

## Kasus 3
Seorang  wanita  68  tahun    dengan  berat badan 43 kg (BMI 20 kg/m 2 ) masuk IRD dengan sesak dan penurunan kesadaran. Riwayat nyeri perut 3 hari yang lalu dan muntah  3  hari  yang  lalu.  Dari  rumah sakit  sebelumnya  pasien  pemeriksaan gula  darah  84mg/dL.  Saat  dalam pemeriksaan lab RSUD Dr. sutomo gula darah  pertama    24  mg/dL  mendapatkan dekstrose  40%  50  mL  menjadi  230 mg/dl.

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Pasien di diagnosa dengan syok sepsis ec perforasi  organ  berongga, acute  kidney injury , anemia, hipoalbuminemia, pascahipoglikemia  berat.  Pemeriksaan penunjang  Hb 8,6, leukosit dalam batas normal, Na 136, K 3,6, Cl 101, Sc 3,28, Albumin serum 2,82, APTT >1,5 x dari kontrol,  asidosis  metabolik.  Dilakukan resusitasi  cairan  sesuai sepsis  bundle , dilakukan  eksplorasi  laparatomi repair perforasi  gaster.  Selama  operasi  pasien mendapat  vasopresor  dan support ventilator .
Perawatan  hari  pertama  pemeriksaan gula  darah  turun  menjadi  54  mg/dL mendapatkan    dekstrose  40%  50mL ulangan gula darah menjadi 107 mg/dL. Setelah  itu  gula  darah  tidak  menurun tanpa pemberian dekstrose 40% ulangan.
Pasien  tidak  membaik  selama  12  hari perawatan  dengan support ventilator, pasien  pernah  dilakukan  penyapihan  2 kali  namun  gagal,  pasien  masih  dalam kondisi syok dengan bantuan
vasopressor  dan  pasien  mengalami artrial fibriasi. Keluarga pasien menolak perawatan dan pulang paksa tanpa alasan yang jelas.

## PEMBAHASAN
Kasus  hipoglikemia  jarang  terjadi  pada pasien  kritis.  Penyebab  hipoglikemia adalah  puasa,  insulin  terapi,  nutrisi disertai insulin terapi, diabetes, komorbid  berat  (gagal  jantung,  gagal hepar,  gagal  ginjal),  syokseptik,    serum kreatinin ≥ 3 mg/dl, laparatomi, ventilasi mekanik,  apache  >25,2,  geriatri,  dan terapi tight glucose control . 2-6 Kesulitan diagnosa  hipoglikemia  dan  penanganan yang tertunda menyebabkan pasien jatuh ke keadaan hipoglikemia maupun hipoglikemia berat menyebabkan meningkatkan  mortalitas  tinggi. Nice sugar investigation (2012) mendapatkan
pasien hipoglikemia
mortalitas meningkat 40% sedangkan hipoglikemia berat meningkat sampai dengan 80%. 3,8
Pasien pertama yang selama 4 hari tidak mendapatkan glukosa, mengalami hipoglikemia  berat  berulang  sampai dengan  3  kali.  Gula  darah  pertama    15 mg/dL  mendapat  dekstrose  40%  50mL menjadi  22  mg/dL.  Terapi  dekstrose 40%  50mL  ulangan  yang  kedua meningkatkan  gula  darah    34  mg/dL. Setelah  dekstrose  40%  50mL  ulangan gula darah menjadi 94 mg/dL. Pasien  ke-2  selama  3  hari  tidak mendapatkan  glukosa  dan  mengalami hipoglikemia berat. Gula darah pertama 34  mg/dL  mendapat  dekstrose  40% 50mL    menjadi  177  mg/dL.    Setelah  3 jam  gula  darah  63  mg/dL  mendapat dekstrose  40%  50mL  ulangan  menjadi 94 mg/dL.
Pasien  ke-3    selama  3  hari  tidak mendapatkan glukosa mengalami hipoglikemia berat. Gula darah pertama
24 mg/dL mendapatkan  dekstrose 40%
50 mL menjadi 230 mg/dl,  setelah satu hari gula darah turun menjadi 50 mg/dL mendapatkan  dekstrose 40% 50mL lagi gula  darah  menjadi  107  mg/dL.  Pada penelitian  Hierberg  B,  et  all  (2000) penelitian sampel sebanyak 127 pasien.
Pasien  hipoglikemia  disertai  dengan tanda  dan  gejala  terjadi  setelah  12  jam puasa adalah 43% pasien, 24 jam puasa 67% pasien dan 48 jam puasa 95% serta 72  jam  puasa  menjadi  100%. 9,10 Pada ketiga pasien puasa lebih dari 72 jam dan dipastikan  hipoglikemia  berat  berulang setelah pemberian dekstrose 40% 50mL. 9 Pada penelitian NICE-SUGAR evaluasi 60245 pasien kritis  :2714(45%) hipoglikemia sedang, 2237 (82,4%) grup kontrol  intensif  insulin  dan  223  (3,7%) hipoglikemia  berat,  208  (93%)  grup kontrol intensif insulin.

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Ratio kematian  antara  hipoglikemia sedang  dan  berat  dibandingkan  dengan yang  tidak  hipoglikemia,  1,41  (95% confidence  interval [CI]  1,21  –  1,62 P<0,001  dan  2,10  (95%  CI,  1,59- 2,77;P<0,001).  Kematian  pada  pasien hipoglikemia berat yang tidak menggunakan insulin (hazard ratio,3.84;95%CI,2,37-6,23;P<0,001). 3
Pasien  kritis  dan  syok  sepsis  terjadi hipoglikemia berhubungan dengan prognosis  jelek  tanpa  identifikasi  yang jelas  dari  penyebab  mortalitas  yang tinggi. 3,4,8 Hipoglikemia berat
meningkatkan  mortalitas  dan  dapat berhubungan  dengan  penyakit  penyerta yang berat. 3,4,10
57  pasien  dari  102  pasien  dengan hipoglikemia  berat  meninggal  (55,9%) dibanding  121  dari  306  kasus  kontrol (39,5%) p=0,0057 ( chisquare test ). Jadi mortalitas  kohort  5263  pasien  dengan hipoglikemia  berat  adalah  16,3%. 8 Hal ini  dicurigai  karena  habisnya  produksi glukosa  endogen  dan  menunjukan penyakit kritis yang dialami pasien.
Diagnosis  hipoglikemia  pada  pasien kritis  menjadi  tantangan.  Pemeriksaan rutin  glukosa  bedside  sering  kali  tidak dapat  mendeteksi  hipoglikemia  pada kisaran  rendah,  dan  tanda  neurologik hipoglikemia dapat disamarkan. 2,11,12
Ketiga  pasien  didapatkan  kreatinin serum meningkat. Pasien pertama serum kreatinin 3,67 mg/dL, pasien ke-2 serum kreatinin  1,82  mg/dL,  dan  pasien  ke-3 serum  kreatinin  3,28  mg/dL.  kadar serum  kreatinin  plasma  meningkat  bisa di  sebabkan acute  kidney  injury yang disebabkan oleh syok sepsis, hal ini yang merupakan faktor penyebab hipoglikemia. 8
Pasien belum
terdiagnosis  adrenal  insufisiensi  karena kurang ketersediaan fasilitas.
Pemberian  ACTH    untuk    deteksi respons  hormon  kortisol  dalam  darah. Bila  kadar  kortisol  dalam  darah  rendah setelah  pemberian  ACTH  pasti  terjadi adrenal insufisiensi. Ada literatur pasien adrenal  insufisiensi  bila  mendapatkan tanda    hipoglikemia  dan  syok  refrakter dapat    diberikan  kortisol  50  mg  tiap  6 jam  sampai  dapat  di  buktikan  dari penyebab lain. 13
Pasien  pertama  dan  ketiga support ventilation yang  lama  berhubungan dengan  kadar  serum  kreatinin  diatas  3 dan  juga  kedua  pasien  juga  mendapat support vasokonstriktor  lama. 8 Pada literatur  ada  hubungan  antara  kadar serum  kreatinin  dengan mechanical ventilation , bila kadar serum kreatinin > 3mg/dl pasien lebih lama untuk penyapihan ventilator. 8
Ketiga pasien mengalami hipo- albuminemia, menandakan proses katabolisme  yang  besar.  Hal  ini  dapat disebabkan oleh syok sepsis, kurangnya intake makanan, malnutrisi dan peningkatan  kadar  serum  kreatinin, ventilasi  mekanik.  Kurangnya intake makanan  dan  kataboluisme  yang  besar menyebabkan  hipoglikemia  pada  ketiga pasien. 12
Hipoglikemia  juga  dapat  disebabkan oleh  respons  kortisol  yang  dipicu  oleh stres  endogen.  Biasanya  hipoglikemia berat,  kadar  kortisol  diatas  25  mcg/dl. Pada septik syok dan operasi laparatomi menghasilkan  respons  stres    yang  berat sehingga kadar kortisol akan lebih tinggi dan memungkinkan terjadi hipoglikemia berat. 13,14.

## Jurnal Anestesiologi Indonesia
Pemeriksaan  kadar  glukosa  darah  harus rutin  dilakukan  terutama  pasien  kritis dengan syok septik, seharusnya dilakukan  sebelum  hari  ke-20  setelah adanya gejala nyeri perut dan muntah.
Pada  pasien  pertama  pemeriksaan  gula darah  setelah  4  hari  pasien  tidak mendapatkan asupan glukosa dan deteksi  gula  darah  terlambat  1  hari setelah perawatan intensif.
Pada  pasien  ketiga  menunjukkan  gula darah  mulai  menurun    pada  hari  kedua dan  puncak  hipoglikemia  terjadi  pada hari  ketiga.  Semua  pasien  gula  darah dibawah 30 mg/dl.
Pada  pasien  pertama  dan  ke-2    sudah berada  di  ruang  intensif  dan  gejala hipoglikemia tersamarkan dengan pemberian obat sedasi dan syok sepsis. 14
Terapi  Hipoglikemia dilakukan dengan pemberian  preparat  Dektrose  40%  25 mL(10  mg/mL)  IV  dengan  asumsi meningkatkan  gula  darah  25  mg/dL, tetapi  pada  kenyataan  pasien  pertama mengalami hipoglikemia refrakter. Pasien  sudah  diberikan  Dekstrose40% 50mL  dan  dikontrol  cairan  yang mengandung dextrose 5%. 15
Penyebab    hipoglikemia  berat  refrakter pada pasien ini adalah: puasa, malnutrisi, insufisiensi adrenal, laparatomi dan syok septik.  Pasien  di  berikan    dekstrose, kadar  glukosa  darah  meningkat  tidak seperti  yang  diharapkan.  Pemilihan pemberian  alternatif  glukagon  dan epinefrin
untuk meningkatkan glukoneogenesis dan  glikoneolisis tidak dilakukan pada pasien ini.
Pada hipoglikemia refrakter patut dicurigai insufisiensi adrenal pemberian Dektrose  40%  harus  ditambahkan
kortikosteroid  (kortison).  Kekurangan dalam  kasus  ini  kadar  kortisol  tidak  di periksakan karena kurang fasilitas untuk mengetahui adanya adrenal insufisiensi. Bila  perlu  kortisol  dapat  di  berikan  50 mg IV tiap 6 jam. 15,16
Pada  pasien  ketiga  selama  dalam perawatan  pasien  mengalami  atrial fibrilasi.  Pada  literatur  pasien  dengan hipoglikemia  sedang  dan  berat  dapat terjadi aritmia. 3 Pada pasien pertama dan kedua tidak dijumpai aritmia.

## KESIMPULAN
Apabila dijumpai pasien kritis perforasi gaster,  laparatomi, acute  kidney  injury , puasa dan menggunakan ventilasi mekanik,  sebaiknya  kadar  gula  darah diperiksa seawal mungkin dan berulang.
Apabila pasien mengalami hipo- glikemia, pasien diterapi secepatnya dan untuk  meningkatkan  gula  darah  serta perlu  diberikan  asupan  glukosa  yang memadai.  Hipoglikemia  meningkatkan mortalitas  pasien  kritis.  Bila  terjadi hipoglikemia  berulang,  pertimbangkan pemberian  kortisol  50  mg  tiap  6  jam intravena.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Arik  PE,  Raghavan  M  .Stress- hyperglycemia insulin and immunomodulation  in  sepsis.  In: Applied Physiology in intensive care medicine 2, Spinger 2012, 153-61
2. Lacherade  JC,  Jacqueminet S,
Preiser JC. An Overview of hypoglycemia  in  critically  ill.  J diabetes Sci tech, vol3, issue 6. Nov 2009:1252-8
3. Finter S, Liu B, Chittock DR, et all.
Hypoglycemia  and  risk  of  death  in critically  ill  patients, the  NICE- SUGAR. N Eng J Med
2012;367:1108-18
4. Kalton P. Manach YL, Ichai C, et all. Severe  and  multiple  hypoglycemia
episodes are associated with increased  risk  of  death  in  ICU patients. Critical care 2015; 19: 153. 5. Hulkower RD, et all. Understanding hypoglycemia in hospitalized patients. Diabetes manage 2014;4(2): 160-76 6. De Galan, et al. Hypoglycaemia and hypoglycaemia  unawareness,  Ned JM, sept 2006; 6 4 no.8
7. Seaquist  ER,  Beyond  the  brain:  do peripheral mechanisms develop impaired awareness of hypoglycemia?, J Clin Invest. 2018;128(9):3739–3741
8. Krinsley  JS,  Grover  A,  Severe hypoglycemia in crittically ill patients:  risk  and  outcomes.  Crit Care Med.2007;35(10): 2262-7
9. Hirsberg B, et all. Fourty eight hour fast: the diagnostic test for
insulinoma.  J  Clin  Endoc  &
Metab.2000;85:3222-6
10. Bagshaw  SM,  et  all.  The  impact  of early  hypoglycemia  and  blood glucose  variability  on  outcome  in
critical illness. Critical care. 2009;13:R91 11. Carmody D, Philipson L. Hyperglycemic Crisis and Hypoglycemia.  In:  Pinciples  of critical care 4 th , McGratHill;2015,987-9 12. Kagansky  M,  et  all.  Hypoglycemia as  a  predictor  of  mortality  in hospitalized elderly patients. Arc Int
Med ;11 aug,2003,1825-9
13. Khadori  R,  Danielle  C,  Endocrine and Metabolic changesDuring Sepsis :  an  Update,  Med  Clin  N  Am.
2012;96,1095-105 14. Marik  PE,  Zaloga  GP.  Adrenal insufficiency  in  critically  ill,  a  new look at an old problem. Chest , Nov
2002;122(5):1784-96
15. Moore C, Woolard M. Dextrose 10% or 50% in treatment of hypoglycemia out of hospital, a randomized control trial. Emerg Med J. 2002; 22: 512-5 16. Cooper MS, Steward PM. Corticosteroid insufficiency in acutely  ill  patients.  NEJM.  2003: 727-34