Volume 5, Nomor 1, Juli 2019 Interrater Reliability dan Internal Consistency Pengkajian Luka  ...

## INTERRATER RELIABILITY DAN INTERNAL CONSISTENCY PENGKAJIAN LUKA KAKI DIABETIK THE NEW DIABETIC FOOT ULCER ASSESSMENT SCALE

## (DFUAS) BERBASIS FOTO
Nurawaliah Rasyid 1,2  , Saldy Yusuf 1 , Takdir Tahir 1
1 Program Studi Magister Ilmu Keperawatan Universitas Hasanuddin Makassar
2 RSUD H. A. Sulthan Daeng Radja Kabupaten Bulukumba
ARTICLE INFO ABSTRACT Article history Submitted : 2018-08-04
Revised : 2019-02-06 Accepted : 2019-02-14

## Keywords:
Diabetic Foot Ulcer DFUAS Assessment Reliability Diabetic  foot  ulcers  have  a  high  prevalence  that  requires  good management of care. One of them is by assessing diabetic foot wounds. Currently,  there  has  been  a  review  of  diabetic  foot  healing  footage  of New  Diabetic  Foot  Ulcer  Assessment  Scale  (DFUAS)  which  has  been tested  for  validity  and  photo-based  reliability.  Nevertheless,  in  the DFUAS  Assessment  Reliability  Test,  there  are  still  differences  in perceptions  on  several  DFUAS  assessment  variables  on  wound  nurses. One reason is that there is no socialization given to the wound nurses on how to assess the DFUAS assessment. In addition, the previous DFUAS assessment  reliability  test  is  only  performed  on  certified  wound  nurses whereas in health care services in patients with diabetic foot injuries are also  performed  by  non-certified  general  nurses.  This  study  aims  to assess the interrater reliability and internal consistency of DFUAS-based on photo assessment on expert nurses and general nurses. The design of this  study  was  cross  sectional  study.  The  samples  in  this  study  were certified  nurses  with  ETN,  CWCC,  CWCCA  and  general  non-certified Nurses  with more than 2 years experience of  wound care. The nurse as an  observer  evaluated  8  wounded  images  divided  according  to  the wound stage (necrotic, slough, granulation and epithelial) using DFUAS assessment.  Interrater  reliability  was  assessed  by  spearman  rho  while internal  consistency  was  assessed  by  cronbach's  alpha.  Interrater reliability  shows  good  correlation  with  spearman  rho>  0.60.  Internal consistency  shows  good  reliability  between  DFUAS  assessment  items and  Cronbach's  alpha  0.98.  This  study  shows  that  the  DFUAS assessment  is  reliable  on  different  nurses  both  certified  nurses  and general nurses.
 Corresponding Author:
Nurawaliah Rasyid Program Studi Magister Ilmu Keperawatan Universitas Hasanuddin Makassar Telp. 085299820883 Email: awaliahnur08@gmail.com

## PENDAHULUAN
Luka  kaki  diabetik  (LKD)  merupakan salah  satu  komplikasi  yang  terjadi  pada  pasien Diabetes Mellitus (DM) (International Diabetes Federation,  2017).  Prevalensinya  bervariasi antara  3 % di Oceania sampai 13 % di Amerika Utara  dengan  prevalensi  ditingkat  global  rata- rata 6,4 % (Zhang et al., 2017). Demikian pula di  Indonesia  Timur,  prevalensi  luka  LKD sekitar  12  %  (Yusuf  et  al.,  2016).    Tingginya prevalensi LKD dapat meningkatkan morbiditas,  mortalitas  serta  kejadian  amputasi yang  menyebabkan  penurunan  kualitas  hidup penderita  DM  (Costa,  R,  H,  Cisneros,  &  Luz,
2017).  Oleh  karena  itu  dibutuhkan  manajemen luka  yang  baik  mulai  dari  pengkajian  sampai perawatan luka.
Pengkajian merupakan kegiatan pertama  dalam  proses  keperawatan  yang  akan mempengaruhi  proses  keperawatan  yang  lain. Pengkajian  dapat  membantu  perawat  membuat pertimbangan  klinis  tentang  kondisi  pasien  dan rencana tindakan selanjutnya (Weber & Kelley, 2010).  Dalam  tatanan  klinis,  pengkajian  LKD yang  digunakan  adalah Bates-Jansen  Wound Assessment  Tool (BWAT)  untuk  mengkaji status  luka  yang  diakibatkan  oleh  berbagai macam  penyebab  serta    karena  adanya  tekanan

## Jurnal Kesehatan Manarang
Volume 5, Nomor 1, Juli 2019, pp. 19 – 23 ISSN 2528-5602 (Online), ISSN 2443-3861 (Print) Journal homepage: http://jurnal.poltekkesmamuju.ac.id/index.php/m
(Harris, Nancy, Rose, Mina, & Ketchen, 2010).
Namun BWAT pada dasarnya adalah
pengkajian  yang  dibuat  untuk  menilai  luka tekan atau dekubitus.
Saat ini telah dikembangkan pengkajian khusus  LKD  yaitu The  New  Diabetic  Foot Ulcer  Assessment  Scale  (DFUAS )  yang  dibuat khusus untuk menilai status LKD dari waktu ke waktu.  Pengkajian  ini  dibuat  sesuai  dengan karakteristik luka pasien di Indonesia serta telah diuji  validitas  dan  reliabilitas  berbasis  foto (Arisandi  et  al.,  2016.,  Hasniati,  Yusuf,  & Patellongi,  2017),  termasuk  reliabilitas  foto diantara perawat luka (Muchtar, Sari, & Yusuf, 2018).  Meskipun  demikian  pada  uji  reliabilitas pengkajian  DFUAS  masih  terdapat  perbedaan persepsi  pada  beberapa  variabel  pengkajian DFUAS  pada  perawat  luka.  Salah    satu penyebabnya  adalah  karena  tidak  adanya sosialisasi  yang  diberikan  pada  perawat  luka tentang  cara  penilaian  pengkajian  DFUAS  ini. Selain  itu  uji  reliabilitas  pengkajian  DFUAS sebelumnya hanya dilakukan pada perawat luka tersertifikasi saja sedangkan ditempat pelayanan  kesehatan  perawatan  pada  pasien dengan  luka  kaki  diabetik  juga  dilakukan  oleh perawat  general  non  sertifikasi  (Muchtar  et al,2018).  Tujuan  dari  penelitian    ini  adalah untuk menilai interrater reliability dan internal consistency pengkajian  DFUAS  berbasis  foto pada perawat ahli dan perawat general.

## METODE PENELITIAN
Jenis Penelitian Jenis penelitian yang digunakan adalah penelitian analitik dengan desain cross sectional.

## Lokasi dan Waktu Penelitian
Penelitian  ini  dilaksanakan  di  RSUP  Wahidin Sudirohusodo Makassar tanggal 18 April 2018.

## Populasi dan Sampel
Populasi dalam penelitian ini adalah perawat di wilayah  Provinsi  Sulawesi  Selatan.  Teknik sampling yang digunakan adalah quota sampling  (Notoatmojo,  2010).  Sampel  dalam penelitian  ini  adalah  perawat  luka  tersertifikasi serta  perawat  general non  sertified dengan kriteria inklusi pendidikan terakhir minimal  D3 Keperawatan,  pengalaman merawat luka > dari 2  tahun  dan  bersedia  menjadi  observer.  Besar sampel dalam penelitian ini adalah perawat luka dengan  kompetensi  ETN  sebanyak  2  orang,
CWCC 2 orang, CWCCA 3 orang dan perawat general non sertified sebanyak 2 orang.

## Pengumpulan Data
Perawat  sebagai  observer  melakukan penilaian  terhadap  8  foto  luka  yang  dibagi berdasarkan  stadium  luka  (nekrotik,  slough, granulasi  dan  epitel)  dengan  menggunakan pengkajian  DFUAS  yang  telah  ditranslasi  di Pusat Bahasa Universitas Hasanuddin Makassar (Hasniati  et  al.,  2017).  Sebelum  pelaksanaan penelitian, peneliti memperoleh ethical clearance dari komite etik Fakultas Kedokteran Universitas  Hasanuddin  Nomor  :  376/H4.8.4.5. 31/PP36-KOMETIK/2018.
Sebelum pelaksanaan penelitian, peneliti  terlebih  dahulu  memberikan informed concent pada  observer  yang  bersedia  menjadi responden  dan  memberikan  penjelasan  tentang tujuan dan prosedur penelitian.

## Pengolahan dan Analisis Data
Penilaian  terhadap  foto  luka  dilakukan  dengan mengisi  instrument  pengkajian  DFUAS  yang dilakukan  oleh  perawat  di  uji  reliabilitasnya. Interrater  reliability dinilai  dengan  spearman rho  sedangkan internal  consistency dinilai dengan cronbach’s alpha.

## HASIL PENELITIAN
Tabel  1.  menunjukkan  umur  rata-rata observer pada kegiatan sosialisasi 33.90 (±8.84) yang  pada  umunya  berjenis  kelamin  laki-laki yaitu  5  orang  (55.5%),  dengan  pendidikan terakhir  S1  yaitu  sebanyak  6  orang  (66.6  %), pengalaman  merawat  luka  pada  umumnya  ≥  5 tahun  sebanyak  5  orang  (55.5  %).  Hasil  uji interrater reliability pengkajian DFUAS berdasarkan  stadium  luka    dapat  dilihat  pada tabel 2.
Penilaian  pengkajian  DFUAS  oleh perawat  dengan kompetensi ETN pada stadium luka  nekrotik  memiliki  korelasi  yang  baik dengan    r    0.83  –  0.92.  Namun  pada  stadium luka  slough  terdapat  korelasi  yang  kurang  baik pada  foto  3  dengan  nilai  r  0.43.  Pada  stadium granulasi  korelasinya  baik  0.86-.94  sedangkan pada  stadium  epitel  korelasinya  sedang  dengan nilai  r  0.50-0.69.  Untuk  kompetensi  CWCC, pada  stasium  nekrotik  terdapat  korelasi  yang kurang  baik  pada  foto  2  dengan  nilai  r  0.17. Demikian  pula  pada  stadium  slough  dan granulasi  korelasinya  kurang  baik  yaitu  pada foto 4 dan 6 dengan nilai r masing-masing 0.15.
Sedangkan  pada  stadium  epitel  korelasinya sedang  dengan  nilai  r  0.50-0.60.  Untuk penilaian  pengkajian  DFUAS  pada  kompetensi CWCCA  dibagi  menjadi  3  kelompok  penilai. Pada  kelompok  CWCCA  1  memiliki  korelasi yang  baik  pada  semua  stadium  luka  dengan nilai  r  0.63-0.97.  Pada  kelompok  CWCCA  2 terdapat  korelasi  yang  kurang  baik  pada stadium  epitel  dengan  nilai  r  0.39  yaitu  pada foto 8. Pada kelompok CWCCA 3 juga terdapat korelasi  yang kurang baik pada stadium slough dengan  nilai  r  0.39  yaitu  pada  foto  4.        Pada kelompok perawat general menunjukkan korelasi  yang  kurang  baik  pada  foto  4  dengan nilai  r  0.28.  Namun  secara  total  terdapat korelasi  yang  sangat  baik  antara  perawat general.
Pada  tabel  3.  menunjukkan  bahwa instrumen  DFUAS  reliabel  diantara  perawat (observer) yang berbeda dengan nilai
cronbach’s alpha (0.98) yang berarti reliabilitasnya  sangat  baik.  Variabel  untuk kedalaman, ukuran, penilaian ukuran, peradangan/infeksi, perbandingan jaringan granulasi, jenis jaringan nekrotik, perbandingan jaringan nekrotik, perbandingan slough, maserasi dan tipe tepi luka memiliki reliabilitas sangat baik diantara beberapa perawat
(observer) dengan nilai cronbach’s alpha > 0.80 sedangkan variabel tunneling memiliki reliabilitas  sedang  karena  memiliki  nilai cronbach’s alpha 0.47.

## Tabel 1. Gambaran Karakteristik Demografi
Observer Karakteristik Demografi Total n = 10 % Usia (Tahun) (Mean±SD) Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan Pendidikan terakhir D3 S1 S2 Lama Rawat Luka < 5 tahun ≥ 5 tahun Kompetensi ETN CWCC CWCCA General 33.90 5 4 2 6 1 4 5 2 2 3 2 ±8,84 55,5 44,5 22,2 66,6 11,2 44,5 55,5 22,2 22,2 33,4 22,2

## Tabel 2. Interrater Reliability Pengkajian DFUAS berdasarkan Stadium Luka
Stadium Luka Kasus Spearman Rho (r) ETN CWCC  CWCCA 1 CWCCA 2 CWCCA 3 General Nekrotik Slough Granulasi Epitel Foto 1 Foto 2 Foto 3 Foto 4 Foto 5 Foto 6 Foto 7 Foto 8 Total 0.92 0.83 0.43 0.94 0.91 0.86 0.50 0.69 0.99 0.79 0.17 0.79 0.15 0.57 0.15 0.60 0.50 0.66 0.97 0.86 0.79 0.90 0.73 0.91 0.81 0.63 0.95 0.59 0.61 0.75 0.51 0.90 0.77 0.57 0.39 0.98 0.65 0.67 0.95 0.39 0.92 0.81 0.63 0.73 0.97 0.93 0.86 0.96 0.28 0.82 0.61 0.81 0.76 0.97

## PEMBAHASAN
Berdasarkan hasil penelitian
menunjukkan  bahwa  secara  total  pengkajian DFUAS  pada  perawat  yang  berbeda  memiliki reliabilitas  yang  baik.  Meskipun  demikian masih  terdapat  perbedaan  penilaian  baik  pada kompetensi  ETN,  CWCC,  CWCCA  dan perawat  general.  Pada  penelitian  Forsythe, Ozdemir,  Chemla,  Jones,  &  Hinchliffe  (2016) melihat  reliabilitas  sistem  klasifikasi  PEDIS,
UT  dan  SINBAD  dimana  reliabilitasnya hampir  sempurna  ketika  tiap  observer  menilai luka  yang  sama.  Dalam  penelitian  ini  semua observer  dengan  kompetensi  yang  berbeda melihat  luka  yang  sama.  Namun  jika  dilihat korelasi  antara  perawat  yang  berbeda  tetapi memiliki kompetensi yang sama menunjukkan korelasi  penilaian  yang  rendah  pada  beberapa stadium luka dan foto luka. Hal ini disebabkan karena adanya perbedaan pengalaman dari tiap
perawat  meskipun  memiliki  kompetensi  yang sama.  Penelitian  Zhong  et  al.,  (2013) menunjukkan  pengalaman  merawat  luka  juga mempengaruhi  kemampuan  seseorang  dalam memberikan  penilaian  terhadap  luka  dimana pada  penelitian  ini  nilai  reliabilitas  observer yang berpengalaman lebih tinggi daripada staf biasa  (ICC  untuk  staf  biasa  memiliki reliabilitas sedang sedangkan
staf berpengalaman  memiliki  reliabilitas  yang baik).
Untuk  korelasi  antar  variabel  pada pengkajian  DFUAS  dinilai  dengan  internal
consistency  menggunakan  cronbach’s  alpha. Dari  hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa  tiap variabel  pengkajian  DFUAS  menunjukkan reliabilitas  yang  sangat  baik  kecuali  variabel tunneling  memiliki  reliabilitas  sedang.  Pada penelitian    Muchtar,  Sari,  &  Yusuf,  (2018) tentang  reliabilitas  pengkajian  DFUAS  antar perawat luka menunjukkan penilaian tunneling memiliki  reliabilitas  yang  baik.  Dalam penelitian ini, pada foto luka yang ditampilkan tidak  disebutkan  ukuran  tunneling  pada  tiap gambar  sehingga  tunneling  tidak  dapat  dikaji melalui foto.

## Tabel 3. Internal Consistency Instrumen DFUAS
DFUAS n Cronbach’s Alpha Kedalaman Ukuran Penilaian Ukuran Peradangan Perbandingan Jaringan Granulasi Jaringan Nekrotik Jenis Jaringan Nekrotik Perbandingan Jaringan Nekrotik Perbandingan Slough Maserasi Tipe Tepi Luka Tunneling Total 9 9 9 9 9 9 9 9 9
9 9 9 0.89 0.98 0.98 0.95 0.88 0.97 0.93 0.93 0.91 0.91 0.47 0.98 Pengkajian DFUAS merupakan
pengkajian  yang  tergolong  masih  baru  dan belum  digunakan  secara  umum  oleh  perawat. Keterbatasan dalam penelitian ini adalah jumlah luka  yang  diobservasi  tergolong  sedikit  begitu pula dengan jumlah observer yang terbatas.

## KESIMPULAN DAN SARAN
Pengkajian  DFUAS  berbasis  foto  pada perawat  yang  berbeda  baik  yang  tersertifikasi maupun  general  menunjukkan  reiabilitas  yang baik  meskipun  terdapat  perbedaan  penilaian pada  beberapa  stadium  dan  foto  luka. Konsistensi  internal  dari  variabel  pengkajian DFUAS  juga  menunjukkan  reliabilitas  yang baik  meskipun  terdapat  item  tunneling  yang tidak konsisten dalam mengukur variabel.
Penelitian  ini  menunjukkan  masih dibutuhkannya  latihan  yang  lebih  intens  pada perawat dalam penggunaan pengkajian DFUAS untuk mengevaluasi penyembuhan luka.

## DAFTAR PUSTAKA
Arisandi, D., Yotsu, R. R., Masaru Matsumoto, Ogai,  K.,  Nakagami,  G.,  Tamaki,  T.,  … Junko  Sugama.  (2016).  Evaluation  of Validity of The New Diabetic Foot Ulcer Assessment  Scale  in  Indonesia. Wound Repair  and  Regeneration , 24 (5),  876– 884.
Costa,  R,  H,  R.,  Cisneros,  L.  .,  &  Luz,  A.  . (2017). Diabetic  Foot.  In:  Navarro  T.,
Dardik  A.,  Junqueira  D.,  Cisneros  L. (eds)  Vascular  Diseases  for  the  Non- Specialist . Springer, Cham . https://doi.org/https://doi.org/10.1007/97
8-3-319-46059-8_13
Forsythe, R. O., Ozdemir, B. A., Chemla, E. S., Jones,  K.  G.,  &  Hinchliffe,  R.  J.  (2016).
Interobserver Reliability of Three Validated  Scoring  Systems  in  the Assessment  of  Diabetic  Foot  Ulcers.
https://doi.org/10.1177/15347346166545 67
Harris, C., Nancy, B. B., Rose, P., Mina, R., &
Ketchen, R. (2010). Bates-Jensen Wound Assessment Tool Pictorial Guide
Validation Project, 37 (June), 253–259.
Hasniati,  Yusuf,  S.,  &  Patellongi,  I.  J.  (2017). Inter Rater Reliability Pengkajian
Penyembuhan  Luka  Kaki  Diabetes  (The
New  Diabetic  Foot  Ulcer  Assessment Scale) Berbasis Foto.
International  Diabetes  Federation.  (2017). IDF Diabetes  Atlas (Eighth  edi).  Retrieved from www.diabetesatlas.org
Muchtar,  T.  A.,  Sari,  M.,  &  Yusuf,  S.  (2018). Interobserver Reliability of New Diabetic
Foot Ulcer Assessment Scale in Indonesia :  A  Cross  Sectional  Based Pictures  Study. Jurnal  Luka  Indonesia ,
4 (1), 24–29.
Notoatmojo,  S.  (2010). Metodologi  Penelitian Kesehatan (Revisi).  Jakarta:  Rineka Cipta.
Weber,  J.,  &  Kelley,  J.  H.  (2010). Health Assessment in Nursing (4th ed.). Philadelpia: Lippicontt.
Yusuf,  S.,  Okuwa,  M.,  Irwan,  M.,  Rassa,  S., Laitung,  B.,  Thalib,  A.,  …  Sugama,  J. (2016).  Prevalence  and  Risk  Factor  of Diabetic  Foot  Ulcers  in  a  Regional Hospital  ,  Eastern  Indonesia. Open Journal of Nursing , 6 , 1–10.
Zhang, P., Lu, J., Jing, Y., Tang, S., Zhu, D., & Bi,  Y.  (2017).  Global  epidemiology  of diabetic  foot  ulceration :  a  systematic review  and  meta-analysis. Annals  of
Medicine , 49 (2), 106–116. https://doi.org/10.1080/07853890.2016.1
231932
Zhong,  S.,  Nagase,  T.,  Huong,  L.,  Kaitani,  T.,
Iizaka, S., Yamamoto, Y., … Sanada, H. (2013).  Reliability  and  validity  of  the Chinese  version  of  DESIGN-R,  an assessment instrument for pressure ulcers. Oostomy/Wound  Management , 59 (2), 36–43.