## Penatalaksanaan Radioterapi Booster Elektron Pada Kasus Kanker Payudara
Zahra Faradisi¹ Samsun¹ Guntur Winarno¹ Nursama Heru Apriantoro¹ ¹Jurusan Teknik Radiodiagnostik dan Radioterapi, Poltekkes Kemenkes Jakarta II
Corresponding author: Zahra Faradisi Email: faradisizahra28@gmail.com

## ABSTRACT
Background : Radioteraphy is one of the cancer treatment. Booster radiation in breast cancer aimed for eliminating microscopic tumor cells that may remain around the tumor bed. Electron beams are used in radiation boosters in cases of breast cancer because they provide an advantage in terms of uniformity of the target volume dose and in minimizing the dose to deeper tissues, namely the lungs and heart. Cancer has an irregular tumor shape and growth, in order to deliver the right dose to the tumor but still minimize the dose  to  at-risk  organs,  the  electron  beam  irradiation  field  generated  by  Linac  needs  to  be  formed  using individual electron blocks made based on calculation plans in the Treatment Planning System ( TPS).The purpose this  research is  to  evaluation the  treatment  of radiotherapy  using  electron  booster  techniques  at MRCCC Siloam Hospital Method : The type of the research is used qualitative with a case study approach of breast cancer using electron booster technique in a 46 years old female, curative therapy with fractionation 8x2.5 Gray (Gy) Result : The treatment of boost radiotherapy to breast cancer with electron booster technique was chosen to minimize radiation to lung and heart, the purpose of giving radiation that is curative Conclusions: The  treatment  of  radiotherapy  electron  booster  for  breast  cancer  in  MRCCC  Siloam Semanggi Hospital is done through in several stages, such as : consultation with Radiation Oncologist at the Radiotherapy Polyclinic, do a simulation on the Computer Tomograpy (CT) simulator, calculated dose and making the design of individual block at Treatment Planning System (TPS), making individual electron blocks using an autocutter in the mould room, Process of geometry verification is done before the treatment and then continued with the process of treatment in the linac room.
Keywords: Radiotherapy, Breast Cancer, Electron Booster, Individual Electron Block
Pendahuluan
Kanker payudara menempati urutan pertama  jumlah  kanker  dengan  penyumbang kematian  terbanyak  akibat  kanker  di  Indonesia. Berdasarkan data statistik Global Cancer Observatory tahun 2020, jumlah kasus baru kanker payudara  di  Indonesia  mencapai  68.858  kasus (16,6%)  dari  total  396.914  dengan  jumlah kematiannya  mencapai  lebih  dari  22  ribu  jiwa kasus.(The  Global  Cancer  Observatory,  2020) Kanker payudara terjadi ketika sel-sel di payudara mulai  tumbuh  di  luar  kendali,  membentuk  tumor yang  dapat  dilihat  dengan  sinar-X  atau  teraba sebagai  benjolan.  Kanker  payudara  dapat  diobati dengan pembedahan, terapi radiasi, kemoterapi, dan terapi hormon.(De, 2022)
Radioterapi adalah pengobatan medis yang menggunakan sinar pengion berenergi tinggi, sinar- X  dan  sinar  gamma,  dengan  prinsip  memberikan dosis  yang  tepat  ke  sel  kanker  dan  meminimalkan efek  radiasi  pada  jaringan  sehat  di  sekitarnya. (Susworo,  2017)  Radioterapi  memainkan  peran
penting dalam pengobatan kanker payudara dengan memberantas  penyakit  subklinis  setelah  operasi pengangkatan  tumor.(Toossi  et  al.,  2018) Terapi radiasi  pada  kanker  payudara  dapat  dilakukan dengan sinar-X superfisial, brakiterapi, berkas foton tangensial,  dan  elektron.  Namun,  radiasi  dengan berkas  elektron  memberikan  kelebihan  yang berbeda  dalam  hal  keseragaman  dosis  dalam volume  target  dan  dalam  meminimalkan  dosis  ke jaringan yang lebih dalam(Gibbons, 2020)
Radiasi booster merupakan  pemberian dosis  radiasi  tambahan  pada  target  tumor.  Radiasi booster dapat  menghilangkan  sel-sel  tumor mikroskopis  yang  mungkin  tersisa  di  sekitar bed tumor. Menambah dosis radiasi ke bed tumor telah terbukti  meningkatkan  kontrol  lokal.  (Washington &  Leaver,  2016)  Radioterapi booster pada  kanker payudara  digunakan  pada  wanita  dengan  risiko tinggi  kekambuhan  lokal.  (Kindts  et  al.,  2017) Berbagai teknik telah digunakan untuk memberikan booster radiasi  pada  kanker  payudara,  seperti implan  interstitial  brachytherapy,  radiasi  foton, radioterapi  intraoperatif  atau  radiasi  elektron.
Teknik  yang  umum  digunakan  untuk  kanker payudara  adalah  teknik  penyinaran  dengan  berkas elektron.  Medan  elektron  relatif  mudah  untuk direncanakan  dan  diatur,  dan  merupakan  teknik yang  baik  untuk  tumor  superfisial  (dengan kedalaman  maksimum  kurang  dari  4  cm).  (Serban et  al.,  2019).  Radiasi  dengan  berkas  elektron memberikan  kelebihan  yang  berbeda  dalam  hal keseragaman dosis dalam volume target dan dalam meminimalisir dosis ke jaringan yang lebih dalam, salah  satunya  paru-paru  dan  jantung.(Gibbons, 2020)
Kanker memiliki bentuk dan pertumbuhan tumor  yang  tidak  teratur,  sehingga  lapangan penyinaran  berkas  elektron  yang  dihasilkan  oleh Linac  perlu  dibentuk  menggunakan  blok  elektron individual untuk melindungi jaringan sehat disekitar tumor sehingga meminimalisir dosis pada Organ At Risk  (OAR).(Bose  et  al.,  2022)  Perlindungan terhadap  jaringan  sehat  di  sekitar  tumor  penting dalam  meningkatkan  kualitas  hidup  pasien  kanker secara keseluruhan.(Zulhasyikin Abdul Penyu et al., 2023)
Fasilitas radioterapi di Departemen
Radioterapi Rumah Sakit MRCCC Siloam Semanggi  yaitu  terdapat  :  Poliklinik  Radioterapi, CT  Simulator, Mould  Room ,  TPS,  Pesawat  Linac Varian Clinac IX dan Brakhiterapi.
Rumusan masalah dari penelitian ini yaitu, bagaimana  penatalaksanaan  radioterapi booster elektron pada kasus kanker payudara di Departemen Radioterapi Rumah Sakit MRCCC Siloam
Semanggi. Tujuan penelitian ini untuk mengevaluasi  penatalaksanaan  radioterapi booster elektron pada kasus kanker payudara di Departemen Radioterapi Rumah Sakit MRCCC Siloam
Semanggi

## Metode
Metode  penelitian  yang  digunakan  yaitu  kualitatif deskriptif dengan pendekatan studi kasus. Pengambilan  data  dilakukan  pada  bulan  Juni-Juli 2023  di  Departemen  Radioterapi  Rumah  Sakit MRCCC  Siloam  Semanggi  dengan  metode observasi,  studi  dokumentasi,  wawancara  dengan dokter  onkologi  radiasi,  fisikawan  medis,  petugas mould  room ,  dan  radioterapis.  Penelitian  ini menggunakan  satu  sampel  dari  seluruh  populasi pasien kanker payudara di Departemen Radioterapi Rumah Sakit MRCCC Siloam Semanggi. Data-data dari sampel penelitian ini dikumpulkan dengan cara observasi  partisipatif  di  mana  peneliti  ikut  serta melakukan  penatalaksanaan  dalam  observasi  dan pengambilan data sampel.

## Hasil dan Pembahasan
Pasien  dengan Ny D, usia  46  tahun, dengan nomor  Rekam  medik  40xxxx,    jenis    kelamin perempuan, diagnosa Ca Mammae dextra. Sebelumnya  pasien  telah  melakukan  penyinaran radiasi  menggunakan  energi  foton,  kemudian dilanjutkan penyinaran tambahan dengan dosis total 2000cGy  yang  diberikan  dalam  8  fraksi.  Pada penyinaran booster elektron  pada  kasus  kanker payudara 0di Departemen Radioterapi Rumah Sakit MRCCC  Siloam  Semanggi  dilakukan  beberapa tahap prosedur:
a. Poliklinik Radioterapi Pasien  datang  membawa  surat  pengantar  atau surat  rujukan  dari  dokter  onkologi  rumah  sakit pengirim  ke  bagian  administrasi  Poliklinik Departemen Radioterapi MRCCC Siloam Semanggi.  Pasien  juga  membawa  data  penunjang seperti  hasil  patologi  anatomi  (PA),  hasil laboratorium,  hasil  biopsi,  hasil  pemeriksaan diagnostik  (CT  Scan/  MRI/Bone  Scan/USG/PET- Scan).  Selanjutnya  pasien    berkonsultasi    dengan dokter    onkologi    radiasi    di    ruangan  poliklinik radioterapi. Dokter onkologi radiasi akan melakukan beberapa pemeriksaan terhadap pasien yaitu  pemeriksaan  umum,  pemeriksaan  mengenai keluhan yang pasien rasakan, dan kasus penyinaran radiasi. Bila pasien terindikasi perlu dilakukannya tindakan  radiasi,  maka  dokter  akan  menentukan tujuan  dilakukannya  radiasi  (kuratif/paliatif), menentukan  lokasi  target  yang  akan  diradiasi, teknik serta metode radiasi, dan dosis radiasi serta fraksinasi  yang  akan  diberikan  termasuk  langkah tambahan  seperti  apakah  pasien  perlu  dilakukan booster radiasi  elektron.  Setelah  diberikan penjelasan yang detail, pasien menyetujui keputusan untuk dilakukannya tindakan radioterapi dengan melakukan penandatanganan surat persetujuan  dilakukannya  tindakan      radioterapi, dimana hal ini merupakan langkah awal bagi pasien dalam memasuki masa pengobatan.
b. Simulasi di CT Simulator
Pasien  dilakukan  CT  Evaluasi  dari  hasil penyinaran  radiasi  foton  primer.  CT  Evaluasi  ini juga  merangkap  menjadi  CT  Simulasi  untuk penyinaran booster elektron  menggunakan  blok individual. Pada proses CT Simulasi akan dilakukan imobilisasi  pasien  pasien  serta  lokalisasi  target penyinaran. Prosedur CT Evaluasi yang merangkap sebagai  CT  Simulasi  dilakukan  di  ruang  CT Simulator  yaitu,  sebelumnya  pasien  melakukan konfirmasi proses CT Evaluasi di CT Simulator ke meja  administrasi.  Radioterapis  menyiapkan  alat imobilisasi yang akan digunakan pada saat simulasi
JURNAL RADIOGRAFER INDONESIA  p-ISSN 2620-9950
yaitu lock  bar , breast  board,  knee  rest , head  rest , dan masker breast yang sebelumnya sudah dipakai pasien saat penyinaran radiasi dengan foton. Selain itu  radioterapis  juga  menyiapkan  alat  penunjang lainnya  seperti  spidol, micropore dan  titik  timbal untuk memberikan tanda titik referensi. Selanjutnya,  radioterapis  melakukan  input  data pasien  di  operator  console  CT  Simulator.  Setelah semua persiapan dilakukan, radioterapis memanggil pasien lalu diidentifikasi nama lengkap dan tanggal lahirnya.
Di  dalam  ruang  CT  Simulator,  pasien diposisikan supine dengan head first di atas breast board dengan    posisi  tangan pada  arm  rest serta lutut  di knee  rest . Index pada breast-board disesuaikan dengan posisi CT Simulasi sebelumnya.  Pada  kasus  kanker  payudara  kanan kepala  pasien  diatur  menghadap  ke  arah  kiri. Selanjutnya,  radioterapis  menentukan  posisi  titik referensi  pada  koordinat  X,  Y,  Z  (0,  0,  0)  sebagai panduan  fisikawan  medis  pada  saat  perencanaan penyinaran untuk pergeseran posisi titik isocenter di TPS  (user  origin).  Laser  disesuaikan  dengan  titik referensi pada CT Simulasi sebelumnya. Jika tanda spidol  biru  CT  Simulasi  sebelumnya  sudah menghilang sepenuhnya, tandai ulang titik referensi dengan  mengatur laser horizontal di Mid Coronal Line (MCL) tubuh dan laser vertikal di Mid Sagittal Line (MSL) tubuh agar pasien dalam posisi true AP dan  atur  Central  Point  (CP)  di  sternum.Masker dipasang lalu titik laser dengan tanda pada masker pasien  dipastikan  kembali.  Titik  timbal  ditempel pada tiap titik referensi. Masukkan pasien  ke  dalam gantry dengan menyesuaikan laser yang  terdapat  di dalam gantry dengan titik referensi dan tekan laser 0 pada CT Simulator lalu masukkan pasien  sampai laser  di    dalam gantry mencapai    batas    bawah masker atau diafragma.
Sebelum scanning dilakukan, cari hasil CT Simulasi  /  CT  Evaluasi  pasien  yang  sudah  pernah dilakukan untuk dijadikan acuan untuk melakukan scanning (Gambar  1). Scanning diawali    dengan gambaran topogram dengan    atur Field  of  View (FOV) batas atas sekitar processus mastoideus dan batas bawah yaitu lumbal 5. Atur slice thickness 3 mm.  lakukan scanning dan  pastikan  terlihat gambaran tiga titik referensi. Hasil scan dikirim ke komputer TPS via Dicom. Setelah proses scanning dilakukan,  titik  referensi  ditandai  ulang  di  tubuh pasien  menggunakan  spidol  permanen  biru. Selanjutnya,  pasien  diperbolehkan  pulang  dan kembali lagi untuk melakukan treatment penyinaran radiasi  pertama  sesuai  dengan  jadwal  yang  telah diatur oleh radioterapis.
Gambar 1. Scanning Area Pasien Berdasarkan  jurnal  yang  ditulis  oleh Monica Serban, et al. dalam Methodology for CT- based  electron  virtual simulation,  pada  penyinaran radiasi  booster  elektron  dengan  kasus  kanker payudara, CT Simulasi dan delineasi target penting untuk  dilakukan  karena  memungkinkan  definisi lapangan penyinaran elektron yang lebih baik yaitu memaksimalkan  dosis  pada  organ  target  dengan margin  yang  memadai  dan  energi  elektron  yang optimal, serta tetap meminimalisir dosis pada Organ At Risk (OAR).(Serban et al., 2019) c. Treatment Planning System (TPS)
Prosedur  di  ruang  TPS  dalam  perencanaan penyinaran  dilakukan  oleh  dokter  onkologi  radiasi dan  fisika  medis  yaitu  pertama-tama,  fisikawan medis  akan mengimport file  dari  CT  Simulator  ke komputer TPS. Dokter onkologi radiasi akan mulai melakukan konturing pada organ target seperti pada gambar 2. Adapun Organ At Risk (OAR) pada kasus ini meliputi paru-paru, jantung, dan liver.
Gambar 2. Proses konturing oleh dokter onkologi Fisikawan Medis akan melakukan perencanaan      dengan  memasukkan  data beam planning berupa  dosis  yang  sudah  direncanakan oleh dokter onkologi radiasi, energi  elektron, dose rate, setup geometry berupa teknik gantry statis dan SSD  pada  posisi  100  cm,  pemilihan  aksesoris penyinaran berupa ukuran aplikator, penentuan arah penyinaran  radiasi  dengan  mengatur  sudut gantry . Selanjutnya  untuk  membuat  desain  blok  elektron individu  menggunakan  perhitungan  TPS  yaitu
dengan menentukan material blok yang dipilih dan fit block to structure untuk membentuk blok supaya menyerupai  dengan  bentuk  targetnya.  Selanjutnya menentukan  bentuk aperture atau bukaan pada area PTV  yang  telah  ditentukan,  serta  margin  bloknya. Pada  blok  elektron  individual  digunakan  desain blok  ”negatif”  yaitu  dimana  bagian  tengah  blok terbuka karena area perifer yang akan dilindungi.
Gambar 3 . Dose Volume Histogram (DVH) Setelah  dilakukan planning ,  dilanjutkan dengan proses kalkulasi distribusi dosis yang akan menghasilkan  kurva  DVH.  Kurva    DVH    pada Gambar    3,    ditampilkan  dengan        perbedaan warna    yaitu    warna    merah menunjukkan  PTV. OAR    disekitarnya    seperti    :  paru-paru    kanan ditampilkan    dengan  biru  muda,  paru-paru  kiri berwarna biru tua, jantung berwarna  ungu dan liver ditampilkan dengan warna hijau.
Kurva  DVH  selanjutnya  akan  dievaluasi cakupan  distribusi  dosisnya.  Cakupan  distribusi dosis  pada  Planning  Target  Volume  (PTV)  harus berada  di  antara  95%  dari  dosis  preskripsi  hingga 107% dari dosis preskripsi berdasarkan rekomendasi ICRU 50 dan ICRU 60, selain itu dosis Organ At Risk (OAR) akan dievaluasi apakah tidak melebihi  batas  yang  dianjurkan.  Nilai  toleransi Organ  At  Risk  (OAR)  yang  telah  ditentukan  pada organ jantung yaitu Dmean < 26-30 Gy, Dmean < Paru-paru  20  Gy,  dan  D mean <  25  Gy  liver  25 Gy.(Bisello  et  al.,  2022)  Berdasarkan  hasil perhitungan yang dilakukan di Treatment Planning System  (TPS)  terhadap  pasien  yang  diteliti didapatkan  DVH  serta  distribusi  dosis  yaitu  pada organ  paru-paru  kanan  memperoleh  D mean 28.1 cGy, organ Paru-paru kiri memperoleh D mean 0.8 cGy,  organ  jantung  memperoleh  D mean 1.3  cGy, organ  liver  memperoleh  D mean 1.4  cGy,  dan PTV20Gy  memperoleh  dosis  maksimal  2236.2 cGy. Dari hasil yang diperoleh oleh Organ At Risk (OAR)  yaitu  paru-paru  kanan,  paru-paru  kiri, jantung,  dan  liver  masih  jauh  dibawah  nilai  batas toleransi  dosis  yang  telah  ditentukan.  Selain  itu hasil perhitungan TPS didapatkan persentase dosis yang  diterima  oleh  PTV  yaitu  100%  masih  dalam rekomendasi ICRU yaitu 95%-107%.
Selanjutnya  hasil planning keseluruhan  di cek  kembali  dan  dilakukan  proses approval oleh dokter onkologi radiasi serta fisikawan medis yang lainnya,  hasil  planning  penyinaran  terdapat  pada gambar 4. Hasil planning menunjukan  penggunaan sudut gantry 300° untuk penyinaran  radiasi dengan energi  9  MeV  dan  total  dosis    MU  yang  diterima sebesar  301  MU/  fraksi.    Terakhir,  desain  blok elektron  dikirim  ke  komputer autocutter di  ruang mould  room dan  data  penyinaran  dikirim  ke komputer Linac .
Gambar 4. Hasil Planning Penyinaran
d. Pembuatan blok individual di mould room Pembuatan
blok elektron individu menggunakan autocutter di mould room dilakukan oleh petugas mould room . Terdapat alat dan bahan yang  harus  dipersiapkan  untuk  pembuatan  blok elektron individual yaitu Compucutter , auto cutter , melting dispenser , cerrobend , electron cone block frame , Styrofoam ,  akrilik  aplikator, double  tip , micropore ,  spidol,  penggaris,  dan spring  clamp serta sarung tangan sebagai alat pengaman diri.
Blok elektron dibuat menggunakan cerrobend untuk  membentuk  bidang  penyinaran  berkas elektron.  Sistem  ini  menggunakan  paduan  titik leleh  rendah,  logam Lipowitz (nama  merek, Cerrobend ), yang memiliki densitas 9,4 g/cm ³ pada 20°C (~83% densitas timbal). Bahan ini terdiri dari 50,0%  bismut,  26,7%  timbal,  13,3%  timah,  dan 10,0%  kadmium. Cerrobend dapat  meleleh  pada suhu  sekitar  70°C.  Titik  leleh  yang  rendah membuat cerrobend mudah  dibentuk.(Gibbons, 2020)
Material cerrobend dimasukkan  pada melting dispenser untuk dilebur dengan rentang suhu 90º C sampai  120º  C.  Selagi  menunggu cerrobend melebur selama kurang lebih 20-30 menit, moulder akan  membuat  cetakan  blok  elektron  individual. Dalam pembuatan blok elektron individu digunakan software  AutoCutter  Control  System pada compucutter dan  mesin auto cutter . Desain blok elektron pasien yang sebelumnya sudah dibuat oleh  fisikawan  medis  di  TPS  kemudian  akan dikirim ke compucutter . Pada hasil observasi yang
telah dilakukan, pasien akan dibuat blok "negatif" yaitu dengan tujuan area periferal yang ingin diblok sedangkan  area  tengah  terbuka.    Maka  dalam  hal ini  potongan  dalam  pertama  kali  dibuat  untuk menguraikan  bukaan  lapangan.  (Gibbons,  2020) Compucutter akan memberikan perintah ke mesin auto  cutter untuk  membentuk Styrofoam sesuai dengan  desain.  Bahan Styrofoam yang  digunakan dengan  ketebalan  8  cm.  Umumnya styrofoam dengan  ketebalan  8  cm  digunakan  dalam pembuatan blok foton sedangkan dalam membuat blok  elektron,  dapat  menggunakan styrofoam dengan  ketebalan  yang  lebih  tipis  yaitu  5  cm. Selanjutnya  potongan styrofoam akan  ditandai sumbu  x  dan  y  nya  untuk  menyesuaikan  dengan garis  sumbu  tengah  akrilik frame kemudian  di tempel  pada  akrilik frame menggunakan  perekat double  tip . Styrofoam harus  dipastikan  menempel sempurna dengan akrilik untuk mencegah material cerrobend masuk  ke  celah  diantaranya.    Tepian sambungan electron  cone  block  frame dengan akrilik frame direkatkan  menggunakan micropore dan spring  clamp .  Hal  ini  bertujuan  untuk memastikan  agar  saat  nanti  diisi  dengan  material cerrobend tidak  bocor  sehingga  bentuk  blok elektron  akan  sesuai  dengan  desain.  Material cerrobend yang  sebelumnya  sudah  dipanaskan  di melting  dispenser dituang  kedalam  cetakan. (Gambar  5)  Pada  proses  ini  harus  dipastikan permukaan saat mencetak rata, agar ketebalan blok cerrobend di setiap sisi sama sehingga dosis yang diterima  pasien  juga  sesuai.  Sebaiknya  untuk memastikannya  dapat  menggunakan  bantuan  alat pengukur waterpass .  Ketebalan  blok cerrobend untuk penyinaran booster elektron yaitu 2 cm.
Gambar 5 Proses penuangan material cerrobend ke dalam cetakan blok elektron Keselamatan  petugas  selama  pencetakan blok elektron harus diperhatikan dengan memakai alat  pelindung  diri  yang  memadai  yaitu  dengan menggunakan  apron,  masker, google  glass ,  dan sarung  tangan  untuk  menghindari  material cerrobend terhirup atau mengenai area kulit karena sifatnya  yang  beracun.  Blok  yang  telah  dibuat
didiamkan  selama  minimal  3  -24  jam    sampai material cerrobend memadat.  Material cerrobend harus dipastikan memadat dan mendingin seluruhnya  untuk  mencegah  blok  yang  sudah  jadi ini menyusut atau memuai. Hal ini sangat penting agar planning penyinaran yang sudah dibuat sesuai dengan  blok  elektron  yang  sudah  jadi,  sehingga penyinaran  radiasi  pada  pasien  tepat  sesuai planning .  Kemudian styrofoam ,  penjepit  dan micropore , dapat dilepas. Blok elektron individual yang  sudah  jadi  dapat  dipasang  pada  aplikator sesuai  ukurannya  dan  dapat  diaplikasikan  pada pasien (Gambar 6).
Gambar 6. Hasil Blok elektron individu e. Verifikasi dan Penyinaran
Sebelum  dilakukan  penyinaran  radiasi  di ruang  Linac,  radioterapis mempersiapkan alat dan bahan  yang  dibutuhkan  serta  data set-up pasien sesuai  identitas  pasien.  Sebelum masuk ke ruang penyinaran, pasien diidentifikasi dengan menanyakan  pertanyaan  terbuka  mengenai  nama lengkap  dan  tanggal  lahir.  Ketepatan  identitas sangat  penting  karena  kesalahan  dalam  proses treatment penyinaran radiasi mempengaruhi keberhasilan  treatment  terapi  radiasi  pada  pasien. Pasien  memasuki  ruangan  Linac  dan  diposisikan sama dengan posisi simulasi di ruang CT Simulator. Radioterapis  mengatur  meja  linac  sesuai  dengan titik  referensi  pada  tubuh  pasien  berdasarkan  laser yang  ada  di  ruangan  Linac  dimana  titik  ini merupakan  titik  awal  dari  patokan  pergeseran lapangan atau titik isocenter beam oleh fisika medis. Selanjutnya fisikawan medis melakukan
perhitungan pergeseran meja dan petugas radioterapis  melakukan  pergeseran    meja    sesuai dengan  perhitungan  fisika  medis  yaitu  pergeseran lateral,    longitudinal    dan    vertikal.    Kemudian dilakukan    pengecekan set  up geometri  SSD  oleh fisikawan  medis. Set  up geometri SSD  Penting dalam  penerapan booster elektron  karena  sifat elektron  yang  dosis  nya  akan  maksimal  pada permukaan kulit pasien.(Chang et al., 2021) Massa dan  muatan  elektron  menimbulkan  peningkatan interaksi  di  udara  dibandingkan  dengan  berkas foton,  sehingga  pada  penyinaran  menggunakan berkas  elektron,  blok  harus  ditempatkan  sedekat mungkin dengan permukaan kulit pasien.
(Washington & Leaver, 2016) Petugas radioterapis dan  fisikawan  medis    keluar    ruangan    dan menginstruksikan  pasien  tidak  bergerak  selama proses penyinaran berlangsung. Selanjutnya radioterapis melakukan verifikasi menggunakan On Board  Imager (OBI)  untuk  mendeteksi treatment delivery  error serta  mengkonfirmasi  posisi  pasien apakah  sesuai  dengan  perencanaan  radiasi  dalam pencitraan  gambar  dua  dimensi,  yaitu  posisi Anterior Posterior (AP) dan Lateral. Di Departemen Radioterapi MRCCC
Siloam Semanggi, verifikasi dilakukan setiap hari sebelum proses treatment penyinaran radiasi dilakukan.
Gambar 7. Posisi Gantry dan Aplikator Elektron Blok Individu Setelah  verifikasi  selesai, mode  up lapangan penyinaran kemudian radioterapis masuk kedalam  ruangan  linac  untuk  memberikan  tanda baru pada permukaan kulit pasien untuk acuan pada penyinaran  selanjutnya. Gantry diputar  sesuai dengan  set  up  lalu  pasang holder aplikator  dan aplikator  yang  telah  dipasang  blok  elektron individual  (Gambar  7).  Setelah  semua  dipastikan sesuai,  dilakukan  proses treatment penyinaran radiasi dengan menggunakan pesawat Linac.
Pasien  melakukan  pengecekan  darah  di Laboratorium  pada  hari  pertama  penyinaran  serta kelipatan  hari  ke-5  penyinaran.  Kadar  darah  salah satunyna  adalah  hemoglobin.  Proses  treatment penyinaran  radiasi  akan  ditunda  jika  hemoglobin berada dibawah kadar normal, karena kadar oksigen dalam  tumor  juga  rendah  sehingga  dapat menghambat  respon  tumor  terhadap treatment radiasi.  Pemantauan  kondisi  darah  pasien  selama treatment  penyinaran  menjadi  hal  yang  penting dalam  prosedur  radioterapi  untuk  memastikan pasien  mendapatkan  hasil  treatment  yang  optimal serta  keamanan  pasien  selama  terapi  radiasi dilakukan.
Tatalaksana radioterapi pada kanker payudara yang menggunakan booster elektron serta blok individual  menunjukkan  bahwa penggunaan teknik ini dapat dilakukan dengan hasil awal yang sangat baik. Analisis DVH menunjukkan PTV pada
sosis  100%  yang  masih  tercakup  sesuai  aturan ICRU.  Dosis  yang  diterima  OAR  sangat  rendah dibawah nilai toleransi, terutama pada jantung dan paru-paru sehingga dapat meminimalkan  dosis  ke paru-paru    dan j antung  yang  disekitarnya,  dosis yang  lebih  seragam  terhadap  cakupan  tumor, mengurangi toksisitas akut dari radiasi. (Pourfallah et al., 2019)

## Simpulan
Berdasarkan studi kasus penyinaran radiasi booster elektron  dan  pembuatan  blok  elektron individu dengan autocutter menggunakan perhitungan Treatment Planning System (TPS) pada kasus kanker payudara di Departemen Radioterapi Rumah  Sakit  MRCCC  Siloam  Semanggi  dapat disimpulkan bahwa prosedur radioterapi dilakukan melalui  beberapa  tahap,  diantaranya  :  melakukan konsultasi  dengan  dokter  di  poliklinik  radioterapi, melakukan  simulasi  diruang  CT  Simulator, kemudian dilakukan konturing oleh dokter onkologi radiasi  dan planning penyinaran  oleh  fisikawan medis,  selanjutnya  blok  elektron  individual  dibuat di mould  room ,  dan  terakhir  verifikasi  dan penyinaran di ruang Linac.

## Daftar Pustaka
Bisello, S., Cilla, S., Benini, A., Cardano, R., Nguyen, N. P., Deodato, F., Macchia, G., Buwenge, M., Cammelli, S.,
Wondemagegnehu, T., Uddin, A. F. M. K., Rizzo, S., Bazzocchi, A., Strigari, L., & Morganti, A. G. (2022). Dose–Volume Constraints fOr oRganS At risk In Radiotherapy (CORSAIR): An “All-in-One” Multicenter–Multidisciplinary Practical Summary. Current Oncology , 29 (10), 7021– 7050. https://doi.org/10.3390/curroncol29100552 Bose, S. M., Sharma, S. C., Mazumdar, A., &
Kaushik, R. (Eds.). (2022). Breast Cancer : Comprehensive Management . Springer Nature. https://doi.org/10.1007/978-981-16- 4546-4_3
Chang, D. S., Lasley, F. D., Das, I. J., Mendonca, M. S., & Dynlacht, J. R. (2021). Basic Radiotherapy Physics and Biology (2nd Editio). Springer Nature Switzerland.
De, S. K. (2022). Fundamentals of Cancer detection, Treatment, and Prevention . Wiley- VCH.
Gibbons, J. P. (2020). Khan’s The Physics Of Radiation Therapy (Sixth Edit). Wolters Kluwe Health.
Kindts, I., Laenen, A., Depuydt, T., & Weltens, C.
(2017). Tumour bed boost radiotherapy for women after breast-conserving surgery (Review) . https://doi.org/10.1002/14651858.CD011987. pub2.www.cochranelibrary.com Pourfallah, T., Shahidi, M., Makrani, D. S., Mihandoust, E., & Davodian, S. (2019). Dosimetric evaluation of target volume in breast boost radiotherapy: Comparison of electron and photon beam. Journal of Mazandaran University of Medical Sciences ,
29 (175), 65–75.
Serban, M., Lambert, C., Ruo, R., Maietta, C., Parker, W., Evans, M., & Hijal, T. (2019). Computed tomography-based virtual simulation versus ultrasound-based clinical setup in electron breast boost radiotherapy: Methodology for CT-based electron virtual simulation. Physica Medica , 67 (June), 100– 106. https://doi.org/10.1016/j.ejmp.2019.10.030 Susworo, K. (2017). Dasar-Dasar Radioterapi Tata Laksana Radioterapi Penyakit Kanker (II). Universitas Indonesia.
The Global Cancer Observatory. (2020). Cancer
Incident in Indonesia. International Agency for Research on Cancer , 858 , 1–2. https://gco.iarc.fr/today/data/factsheets/popul ations/360-indonesia-fact-sheets.pdf Toossi, M. T. B., Soleymanifard, S., Farhood, B., Farkhari, A., & Knaup, C. (2018). Evaluation of electron dose calculations accuracy of a treatment planning system in radiotherapy of breast cancer with photon-electron technique. Journal of Cancer Research and Therapeutics , 14 (12), S1110–S1116. https://doi.org/10.4103/0973-1482.199457
Washington, C. M., & Leaver, D. (2016). Principles and Practice of Radiation Therapy
(4th Editio). Elsevier.
Zulhasyikin Abdul Penyu, M., Sabihah Zakaria, N., Yusoff, Y., & Nuk Shabandi, A. (2023). Effect of cerrobend thickness on electron transmission in megaelectronvolt (MeV) produced by clinical linear accelerator. Materials Today: Proceedings . https://doi.org/10.1016/J.MATPR.2023.03.26 7