## Pengaruh Vitamin C terhadap Peroksidasi Lipid, Gejala Klinik dan Kualitas Hidup Penderita Tonsilitis Kronik

## Nancy Liwikasari, Farokah, Suprihati
Latar belakang : Masalah tonsilitis kronik sering pada anak. Gejala klinik  yang  muncul  berdampak  negatif  sehingga  menurunkan kualitas  hidup.  Radikal  bebas  berperan  dalam  tonsilitis  kronik. Potensi kerusakan radikal bebas dibatasi antioksidan. Penelitian ini  bertujuan  untuk membuktikan  vitamin  C  menurunkan  kadar peroksidasi  lipid,  memperbaiki  gejala  klinik  dan  kualitas  hidup penderita tonsilitis kronik.
Metode : Penelitian R andomized Controlled Trial dengan simple random sampling . Penilaian kadar peroksidasi lipid, gejala klinik dan  kualitas  hidup  dilakukan  sebelum  dan  sesudah  pemberian vitamin C.
Hasil  : Total  51  penderita,  10 drop  out dan  41  dianalisis.  Kadar peroksidasi  lipid  sesudah  perlakuan  kelompok  vitamin  C (3,41  (0,53–4,65))  tidak  berbeda  bermakna  dibandingkan sebelum perlakuan (3,43 (0,39–4,16)) ( p =0,237). Skor total gejala klinik sesudah perlakuan kelompok vitamin C (14,76 ± 4,34) lebih rendah dibandingkan sebelum perlakuan (20,38 ± 5,25) ( p =0,000). Skor total kualitas hidup sesudah perlakuan kelompok vitamin C (65 (52 – 79)) lebih rendah dibandingkan sebelum perlakuan (78 (57 – 88)) ( p =0,000).
Simpulan : Kadar peroksidasi lipid yang diberikan vitamin C tidak berbeda  bermakna  dibandingkan  tanpa  diberikan  vitamin  C ( p =0,237). Gejala klinik dan kualitas hidup yang diberikan vitamin C lebih baik dibandingkan tanpa diberikan vitamin C.
Kata kunci : tonsilitis kronis, kadar peroksidasi lipid, gejala klinik, kualitas hidup
Departemen IKTHT–KL Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/RSUP Dr. Kariadi Semarang

## Abstrak
Background : Chronic tonsillitis are often found in children. Clinical symptoms gives negative impact that decrease quality of life. Free radicals play role in chronic tonsillitis. Potential damage caused by free radicals is limited by an antioxidants. The objectives of this study was to prove vitamin C decrease lipid peroxidation, improve clinical symptoms and quality of life of chronic tonsillitis patients. Methods  : Randomized  Controlled  Trial  by  simple  random sampling. Rate levels of lipid peroxidation, clinical symptoms and quality of life before and after administration of vitamin C.
Results : Total 51 patients, 10 dropped out and 41 were analyzed. Lipid  peroxidation  of  vitamin  C  group  post–intervension  (3.41 (0.53 to 4.65)) no significant difference betweenpre-intervension (3.43 (0,39-4,16)) ( p = 0.237). Total score of clinical symptoms of vitamin C group post-intervension (14.76 ± 4.34) was lower than the pre–intervension (20.38 ± 5.25) ( p = 0.000). The total score quality of life of vitamin C group post-intervension (65 (52 – 79)) is lower than the pre–intervension (78 (57 – 88)) ( p =0.000). Conclusion : The level of lipid peroxidation were given vitamin C no significant difference between without given vitamin C ( p = 0.237). Clinical symptoms and quality of life were given vitamin C is better than without given vitamin C.
Keywords : chronic tonsillitis, levels of lipid peroxidation, clinical symptoms, quality of life

## Abstract
The influence of vitamin C to lipid peroxidation, clinical symptom and quality of life of chronic tonsilitis patients

## Original Article
Med Hosp 2018; vol 5 (2) : 101–105

## Medica Hospitalia

## PENDAHULUAN
Tonsilitis  kronik  merupakan  suatu  proses  infeksi  atau inflamasi  tonsila  palatina  yang  menetap,  sebagaimana
1 dikutip dari Farokah (2007).  Data epidemiologi terkait tonsilitis  kronik  menurut  Suwento  (2001)  prevalensi penyakit  ini  sebesar  3,8%  pada  7  provinsi  di  Indonesia
2 (1994–1996) setelah nasofaringitis akut (4,6%).  Masalah
kesehatan terkait penyakit tonsilitis kronik sering pada anak-anak.  Perasaan  mudah  lelah  dan  lesu,  sulit berkonsentrasi,  rasa  tidak  enak  di  tenggorok,  sulit menelan sampai sakit menelan, nafas atau mulut berbau merupakan beberapa gejala klinik yang sering dijumpai pada  penyakit  tonsilitis  kronik,  tidak  jarang  pada penderita  juga  muncul  gangguan  pada  telinga  dan 3,4 gangguan tidur.
Gejala klinik tonsilitis kronik ini jelas berdampak negatif pada penderita baik dalamberaktivitas maupun sekolah sehingga  dapat  menurunkan  kualitas  hidup  penderita
3 yang  berdampak  juga  pada  keluarganya.   Penelitian sebelumnya  tentang  kualitas  hiduppenderita  tonsilitis kronik melaporkan bahwa terdapat hubungan positifdan bermakna  antara  gejala  klinik  dengan  kualitas  hidup, adanya perbaikan gejala klinik maka akan diikuti dengan 5 peningkatan kualitas hidup (Quality of Life, QoL) .
Pengaruh  mikrobial  virus  dan  invasi  bakterial serta  adanya  pengaruh  non  mikrobial  seperti  refluks esofagus,  imunomodulator  dan  radikal  bebas  berperan 4 d a l a m   t o n s i l i t i s   k r o n i k .   R a d i k a l   b e b a s merupakanmolekultidak  stabil  dan  sangat  reaktif sehingga  dapat  menyebabkan  kerusakan  jaringan terutama di membran sel. Potensi yang merusak akibat
6 radikal  bebas  dibatasi  oleh  sejumlah  antioksidan. Vitamin  C  merupakan  antioksidan  yang  mudah menyumbangkan  elektron  untuk  memecah  reaksi 7,8 berantai peroksidasi lipid.
Tonsilitis kronik merupakan penyakit infeksi atau inflamasi  kronik  sehingga  terdapat  kemungkinan keseimbangan antara peroksidasi lipid dan antioksidan 3 terlibat.   Mohamed,  Sabry,  Ali,  Al–Refaey  (2012)  dari hasil  penelitiannya  menemukan  kadar malondialdehyde
(MDA)  sebagai  produk  peroksidasi  lipid  kelompok tonsilitis  kronik  =  3,08  ±  1,37  μmol/L  lebih  tinggi dibandingkan  kelompok  kontrol  =  1,51  ±  0,52  μmol/L ( p <0,05). Kadar asam askorbat kelompok tonsilitis kronik =  0,03  ±  0,02  μmol/L  lebih  rendah  dibandingkan kelompok kontrol = 0,28 ± 0,11 μmol/L ( p =0,000). MDA yang  tinggi  sebagai  penanda  stres  oksidasi  dan  kadar antioksidan  asam  askorbat  yang  rendah  pada  tonsilitis kronik dibandingkan kelompok kontrol pada penelitian ini menunjukkan adanya keterlibatan radikal bebas dan antioksidan pada tonsilitis kronik dan disarankan untuk p e n e l i t i a n   l e b i h   l a n j u t   u n t u k   m e n g e v a l u a s i kemungkinan  peran  terapi  dalam  mencegah  tonsilitis berulang  dan  memberikan  asam  askorbat  untuk membantu  menormalkan  ketidakseimbangan  radikal
9 bebas dan antioksidan yang terjadi.
Abuhandan et  al (2013)  dalam  penelitiannya mendapatkan  adanya  peningkatan Total  Oxidant  Status (TOS) = 30,5 ± 8,8 μmol H2O2Eqv/Ldan penurunan Total Antioxidant  Status (TAS)  =  0,8  ±  0,2  μmol  H2O2Eqv/L pada penderita tonsilitis kronik dibandingkan kelompok kontrol sebelum dilakukan tonsilektomi. Pertimbangan untuk  memberikan  antioksidan  eksternal  untuk menetralisasikan  tingkat  oksidan  yang  tinggi  pada periode  sebelum  operasi  tonsilektomi  disarankan  pada
Subjek penelitian (inklusi n = 51) Randomisasi Kelompok vitamin C (n = 26) Kelompok plasebo (n = 25) Drop out : - Eksaserbasi akut (n = 2)
- Minum parasetamol  (n = 2) - Memutuskan berhenti penelitian (n = 1)
Drop out :
- Eksaserbasi akut (n = 3) - Minum parasetamol (n = 2)
Subjek yang dianalisis
(n = 21)
Subjek yang dianalisis
(n = 20)
Pengaruh vitamin C terhadap peroksidasi lipid, gejala klinik dan kualitas hidup penderita tonsilitis kronik
Gambar 1. Alur Penelitian
10 hasil penelitian tersebut.
Penelitian tentang pengaruh pemberian vitamin C terhadap  peroksidasi  lipid,  gejala  klinik  dan  kualitas hidup  penderita  tonsilitis  kronik  di  IKTHT–KL  RSUP Dr.  Kariadi  Semarang  belum  pernah  diteliti.  Tujuan penelitian  ini  untuk  membuktikan  vitamin  C menurunkan  kadar  peroksidasi  lipid,  memperbaiki gejala  klinik  dan  kualitas  hidup  penderita  tonsilitis kronik.

## METODE
Jenis  penelitian  ini  eksperimental  dengan  desain Randomized  Controlled  Trial (RCT)dengan simple  random sampling .  Kelompok  vitamin  C  dibandingkan  dengan kelompok  plasebo.  Penilaian  peroksidasi  lipid,  gejala klinik  dan  kualitas  hidup  dilakukan  sebelum  dan sesudah perlakuan.
Sampel  penelitian  ini  adalah  penderita  tonsilitis kronik  yang  memenuhi  kriteria  inklusi  dan  kriteria eksklusi. Kriteria inklusi adalah penderita laki-laki atau perempuan  berusia  5–18  tahun,  memenuhi  diagnosis tonsilitis  kronik,  status  gizi  normal  dan  rrang  tua  atau keluarga  dan  penderita  bersedia  ikut  serta  dalam penelitian sampai selesai dan menandatangani informed consent .  Kriteria  eksklusi  adalah  menderita  penyakit kroniklain  seperti  rhinosinusitis  kronik,  otitis  media
supuratif  kronik,  laringitis  kronik,  gastritis  kronik, penyakit sistemik seperti tuberkulosis, diabetes mellitus, sakit  jantung,  sakit  ginjal.  Kriteria drop-out adalah penderita  memutuskan  berhenti  mengikuti  penelitian, terjadi eksaserbasi akut, terdapat efek samping vitamin C, tidak minum vitamin C dalam satu minggu berturut- turut dan minum obat selain dari penelitian.
Analisis untuk membandingkan perbedaan kadar peroksidasi lipid, skor total  gejala klinik  dan skor total kualitas  hidup  tiap-tiap  kelompok  yang  diberikan plasebo  dan  vitamin  C  menggunakan  uji  komparatif berpasangan  Wilcoxon  (non  parametrik)  untuk  data berdistribusi  tidak  normal  dan  uji  T  berpasangan (parametrik)  untuk  distribusi  data  normal.  Batas kemaknaan  (α)  untuk  uji  hipotesis  dinyatakan  pada p <0,05 dengan interval kepercayaan 95%. Ethical clearance diperoleh  dari  Komisi  Etik  Penelitian  Kedokteran Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro – RSUP Dr. Kariadi Semarang.

## HASIL
Subjek penelitian yang memenuhi kriteria inklusi sebesar 51 dan 41 subjek yang dianalisis.
Analisis  inferensial  dilakukan  terhadap  kadar peroksidasi lipid, skor total  gejala klinik  dan skor total kualitas hidup kelompok vitamin C dan plasebo.

## TABEL 1
Kadar peroksidasi lipid kelompok vitamin C dan plasebo sebelum dan sesudah perlakuan
Peroksidasi lipid Vitamin C Median
p 0,237* 3,94 (0,11 – 5,24) 3,43 (0,39 – 4,16) Sebelum perlakuan 3,89 (0,10 – 5,07) 3,41 (0,53 – 4,65) Sesudah perlakuan Keterangan : *   Uji Wilcoxon ** Uji Mann–Whitney
Plasebo
0,955*
p = 0,246**

## TABEL 2
Rerata skor total gejala klinik kelompok vitamin C dan plasebo sebelum dan sesudah perlakuan
Skor total gejala klinik
Vitamin C Rerata
p 0,000* 18,65 ± 5,17 20,38 ± 5,25 Sebelum perlakuan 15,05 ± 5,14 14,76 ± 4,34 Sesudah perlakuan
Keterangan : *   Uji T berpasangan ** Uji T tidak berpasangan
Plasebo 0,000* p = 0,459**

## Medica Hospitalia
| Vol. 5, No. 2, November 2018
Efek  samping  pemberian  vitamin  C  yaitu gangguan gastrointestinal, mual, diare, nyeri perut dan iritasi kulit tidak ada yang dilaporkan selama penelitian.

## DISKUSI
Hasil penelitian ini menunjukan kadar peroksidasi lipid sesudah  perlakuan  pada  kelompok  vitamin  C  =  3,41 (0,53–4,65)  μmol/L  tidak  berbeda  bermakna dibandingkan  sebelum  perlakuan  =  3,43  (0,39–4,16) μmol/L  ( p =0,237).  Kadar  peroksidasi  lipid  sesudah perlakuan  pada  kelompok  plasebo  =  3,89  (0,10–5,07) μmol/L tidak berbeda bermakna dibandingkan sebelum terapi = 3,94 (0,11–5,24) μmol/L ( p =0,955).
Penelitian  peroksidasi  lipid  penderita  tonsilitis kronik yang diberikan vitamin C belum pernah diteliti. Kadar  peroksidasi  lipid  yang  tidak  berbeda  bermakna sesudah  pemberian  vitamin  C  pada  penelitian  ini dimungkinkan  penambahan  vitamin  C  sebagai antioksidan menyebabkan terjadinya peningkatan kadar antioksidan  dalam  darah  yang  secara  tidak  langsung menurunkan  kadar  oksidan  darah  penderita  tonsilitis kronik,  tetapi  pada  penelitian  ini  tidak  diukur  kadar vitamin  C  dalam  darah,  yang  diperiksa  adalah  kadar peroksidasi lipid.
Hasil  perubahan  kadar  peroksidasi  lipid  yang tidak  berbeda  bermakna  dalam  penelitian  ini  sesuai dengan  Hirst,  King,  dan  Pryde  (2008)  sebagaimana dikutip oleh Pashkow (2011) yang menyebutkan bahwa penelitian  pemberian  antioksidan  dengan  hasil  tidak berbeda  bermakna  dimungkinkan  akibat  pemanfaatan oksigen  sebagai  bagian  integral  dari  proses  untuk menghasilkan  energi  metabolik  (misalnya,  terutama melalui rantai transpor elektron pada membran sel) juga menghasilkan  ROS.  ROS  dapat  cukup  stabil  untuk integritas  membran  dan  memiliki  fungsi  penting pemeliharaan  keseimbangan  sinyal  redoks  intraseluler. Fungsi  sistem  antioksidan  tidak  untuk  menghapus oksidan sepenuhnya, melainkan menjaga kadar oksidan tetap  rendah  agar  tidak  memicu  kaskade  inflamasi, serangkaian  reaksi  intraseluler  dan  intranuklear  yang
menandakan  pelepasan  sitokin  inflamasi  yang 11 merusak.
Hasil penelitian ini menunjukan rerata skor total gejala klinik sesudah perlakuan pada kelompok vitamin C  =  14,76  ±  4,34  lebih  rendah  dibandingkan  sebelum perlakuan = 20,38 ± 5,25 ( p =0,000). Rerata skor total gejala klinik  sesudah  perlakuan  pada  kelompok  plasebo  = 15,05  ±  5,14  lebih  rendah  dibandingkan  sebelum perlakuan = 18,65 ± 5,17 ( p =0,000).
Skor  total  kualitas  hidup  pasca  terapi  kelompok vitamin  C  =  65  (52–79)  lebih  rendah  dibandingkan sebelum  perlakuan  =  78  (57–88)  ( p =0,000).  Skor  total gejala klinik sesudah perlakuan pada kelompok plasebo =  67,5  (52–80)  lebih  rendah  dibandingkan  sebelum perlakuan = 72,5 (57–87) ( p =0,001).
Hasil  penelitian  ini  sesuai  Aleszczyk  (2001) sebagaimana  dikutip  Mohamed,  Sabry,  Ali,  Al–Refaey (2012)  yang  menyebutkan  bahwa  pada  penderita tonsilitis  kronik  terbukti  memiliki  kadar  antioksidan vitamin  C  yang  rendah  dibanding  orang  sehat  dan penderita  tonsilitis  kronik  ini  mengalami  penurunan sistem  imun  dan  kemotaksis  leukosit  sehingga  akan mempengaruhi  timbulnya  gejala  klinik  dan  kualitas hidup. Peran pemberian vitamin C dapat meningkatkan sistem  imun  dengan  meningkatkan  produksi  dan 12 efektivitas limfosit sehingga fagositosis meningkat.
Tonsilitis  kronis  dengan  atau  tanpa  hipertrofi adenoid  merupakan  penyakit  yang  sering  menjadi penyebab  anak-anak  tidak  hadir  sekolah.  Penyakit  ini berdampak  negatif  terhadap  kehidupan  anak  yang berpengaruh  terhadap  kualitas  hidup  anak-anak. Perasaan  tidak  enak  badan,  sulit  berkonsentrasi,  rasa tidak  enak  di  tenggorok,  sulit  menelan  sampai  sakit menelan,  gangguan  napas,  gangguan  telinga  dan gangguan  tidur  pada  penderita  tonsilitis  kronik  jelas akan  menggangu  aktifitas  dan  sekolah  sehingga  akan 3,4 mempengaruhi kualitas hidup.
Hemila, Al–Biltagi, Baset (2011) melaporkan efek pemberian  vitamin  C  selama  2  minggu  terhadap perbaikan gejala penderita asma anak-anak usia 7 sampai 10  tahun  berpengaruh  terhadap  peningkatan  kualitas

## TABEL 3
Skor total kualitas hidup kelompok vitamin C dan plasebo sebelum dan sesudah perlakuan
Skor total kualitas hidup Vitamin C Median p
0,000* 72,5 (57 – 87) 78 (57 – 88) Sebelum perlakuan 67,5 (52 – 80) 65 (52 – 79) Sesudah perlakuan Keterangan : *   Uji Wilcoxon ** Uji Mann–Whitney
Plasebo 0,001* p = 0,538**
Pengaruh vitamin C terhadap peroksidasi lipid, gejala klinik dan kualitas hidup penderita tonsilitis kronik
hidup  penderita.  Kelompok  vitamin  C  mengalami perbaikan gejala klinik asma sesudah perlakuan sebesar 3 poin dibandingkan sebelum perlakuan ( p =0,004). Efek vitamin C diduga dimediasi oleh pengaruh metabolism 13 prostanoid pada proses inflamasi.
Rerata  skor  total  gejala  klinik  dan  skor  total kualitas  hidup  sesudah  terapi  pada  kelompok  plasebo yang  lebih  rendah  dibandingkan  sebelum  terapi  pada hasil penelitian ini dimungkinkan akibat adanya placebo effect .  Wager  dan  Atlas  (2015)  menyebutkan  bahwa placebo effect merupakan efek yang dapat diterima secara luas  sebagai  hasil  dari  pengobatan  dan  dapat meningkatkan  kualitas  hidup  selama  periode  beberapa minggu,  bulan  atau  lebih. Placebo  effects ini  dapat dihasilkan  oleh  adanya  suatu  sugesti,  efek  dari pengobatan  sebelumnya,  dan  tanda  sinyal  bahwa plasebo tersebut merupakan obat aktif atau pengobatan telah  diberikan.  Informasi  lengkap  tentang  tata  cara pemberian obat, manfaat yang diharapkan dan edukasi tentang  penyakitnya  dalam  banyak  kasus  menunjukan hasil klinis investigasi tentang placebo effect menunjukkan perbaikan  fungsional  penting  yang  disebabkan  oleh 14 interpretasi otak terhadap konteks pengobatan.
Efek  samping  pemberian  vitamin  C  dalam penelitian  ini  tidak  didapatkan.  Dosis  yang  diberikan sesuai  dengan  fungsi  dan  kebutuhan  vitamin  C  harian berdasarkan  RDA  dan  tidak  melebihi  dosis  maksimal. Pemberian lebih dari dosis maksimal akan menyebabkan efek  samping  yaitu  adanya  gangguan  gastrointestinal seperti iritasi lambung, diare, eksresi cepat melalui urin, pembentukan  batu  di  ginjal,  insomnia,  iritasi  kulit  dan 15 absorbsi zat besi yang berlebihan.

## SIMPULAN
Kadar peroksidasi lipid yang diberikan vitamin C tidak berbeda  bermakna  dibandingkan  tanpa  diberikan vitamin  C  ( p =0,237).  Gejala  klinik  dan  kualitas  hidup yang diberikan vitamin C lebih baik dibandingkan tanpa diberikan vitamin C.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Farokah.  Hubungan  tonsilitis  kronik  dengan  prestasi  belajar pada  siswa  kelas  II  sekolah  dasar  di  kota  semarang.  Cermin Dunia Kedokteran. 2007; 155: p. 87–92.
2. Suwento  R.  Epidemiologi  penyakit  THT  di  7  provinsi. Kumpulan  makalah  dan  pedoman  kesehatan  telinga. Lokakarya  THT  Komunitas.  PIT  PERHATI–KL.  Palembang.
2001; p. 8–12.
3. Yılmaz  T,  Kocan  E,  Besler  HT.  The  role  of  oxidants  and antioxidants in chronic tonsillitis and adenoid hypertrophy in c h i l d r e n .   I n t e r n a t i o n a l   J o u r n a l   o f   P e d i a t r i c Otorhinolaryngology. 2004; 68: p. 1053–8.
4. Brodsky  L,  Poje  C.  Tonsillitis,  tonsillectomy,  and adenoidektomi.    In:    Bailey    BJ,    Johnson    JT,  Newland  SD
th editors. Head and Neck Surgery–Otolaryngology, 4  ed, Vol I. Philadelphia:  Lippincott  Williams  and  Wilkins.  2006; p.1183–98.
5. Hendradewi, S. Hubungan kadar IFN-Gamma dengan kualitas hidup  penderita  tonsillitis  kronik  sebelum  dan  sesudah tonsilektomi. Tesis. PPDS 1 IKTHT–KL FK Undip Semarang. Undip. 2006. (belum dipublikasi)
6. Cvetkovic,  T,  Vlahovic  P,  Todorovic  M,  Stankovic  M. Investigation oxidative stress in patien with chronic tonsillitis. Auris Nasus Larynx.2009; 36(3): p. 340–4.
7. Padayatty  S,  Katz  A,  Wang  Y,  Eck  P,  Kwon  O,  Lee  J, et  al . Vitamin C as an antioxidant: evaluation of its role in disease prevention. Journal of The American College of Nutrition. 2003; 22(1): p. 18–35.
8. Huang H, Appel L, Croft K, Miller E, Mori T, Puddey I. Effects of vitamin C and vitamin E on in vivo lipid peroxidation: results of  a  randomized  controlled  trial.  Am  J  Clin  Nutr.  2002;  76: p.549–55.
9. Mohamed  A,  Sabry  R,  Ali  H,  Al-Refaey  A.  Assessment  of malondialdehyde and ascorbic acid serum levels in group of egyptian  children  with  chronic  tonsillitis  before  and  after tonsillectomy.  Journal  of  American  Science.  2012;  8(12): p.1321–5.
10. Abuhandan M, Bozkus F, Demir N, Eren E, Koca B, Guler OK, et al .  The  preoperative  and  postoperative  oxidative  status  of children  with  chronic  adenotonsillar  hypertrophy.  Clin  Ter. 2013; 164(3): p. 163-7.
11. Pashkow,  FJ.  Oxidative  stress  and  inflammation  in  heart disease:  do  antioxidants  have  a  role  in  treatment  and/or prevention?.  International  Journal  of  Inflammation.  2011; p.1–9.
12. Aleszczyk  J.  Evaluation  of  vitamin  and  immune  status  of patients with chronic palatal tonsillitis. Otolaryngol Pol. 2001; 55(1): p. 65–7.
13. Hemila  H,  Al-Biltagi  M,  Baset  A.  Vitamin  C  and  asthma  in children:  modification  of  the  effect  by  age,  exposure  to dampness and the severity of asthma. Clinical an Translational Allergy. 2011; p. 1–9.
14. Wager  T,  Atlas  L.  The  neuroscience  of  placebo  effects: connecting  context,  learning  and  health.  Nature  Reviews Neuroscience. 2015; 16(7): p. 403–18.
15. Barrita  J,  Sanche  S.  Antioxidant  role  of  ascorbic  acid  and  his protective effects on chronic disease. In: Gonzalez JAM editor. Oxidative Stress and Chronic Degenerative Disease-A Role for Antioxidants, 1st ed. Rijeka: InTech. 2013; p. 459–501.

## Medica Hospitalia
| Vol. 5, No. 2, November 2018