Syntax Literate: Jurnal Ilmiah Indonesia p–ISSN: 2541-0849 e-ISSN: 2548-1398
Vol. 9, No. 3, Maret 2024 PENERAPAN  TEKNIK  KOMPENSATORI  POSTURAL  CHIN-TUCK  PADA LATIHAN MENELAN

## TERHADAP PENINGKATAN
KEMAMPUAN

## MENELAN  PADA  PASIEN  STROKE  NON  HEMORAGIK  DENGAN GANGGUAN MENELAN
Ridzka Ayyanun Zabitha Poltekkes Kemekes Semarang, Jawa Tengah, Indonesia Email: ridzkaayyunzabitha1997@gmail.com

## Abstrak
Penelitian ini mengungkapkan bahwa 27% pasien stroke mengalami gangguan menelan akut, yang dapat meningkatkan risiko pneumonia akibat silent aspiration. Teknik chin-tuck dapat diterapkan sebagai intervensi kompensatori untuk meningkatkan kemampuan menelan dan mencegah  perburukan  kondisi  klinis.  Studi  kasus  dengan  3  pasien  stroke  non-hemoragik menunjukkan bahwa intervensi chin-tuck berhasil meningkatkan kemampuan menelan dari <60  menjadi  >70.  Penelitian  juga  mengidentifikasi  perbedaan  fisiologi  menelan  antara pasien stroke hemisfer kiri dan kanan, yang dapat menyebabkan disfagia. Korelasi antara elevasi laring, gangguan kapsul eksternal, dan internal juga ditemukan. Stroke diidentifikasi sebagai  faktor  risiko  untuk  gangguan  menelan,  serta  manifestasi  klinis  berupa  gangguan komunikasi  dan  kelumpuhan  wajah.  Kesimpulannya,  penelitian  ini  menyoroti  pentingnya memahami hubungan antara tingkat keparahan stroke dan fisiologi gangguan menelan, serta menekankan perlunya penelitian lebih lanjut untuk memahami faktor-faktor kontribusi pada disfagia. Intervensi chin-tuck dapat diimplementasikan secara mandiri dengan latihan dua kali sehari, memberikan dampak positif pada peningkatan kemampuan menelan pada pasien stroke non-hemoragik dengan gangguan menelan.
Keywords: Kemampuan menelan; Chin-tuck; Gangguan menelan; Stroke non hemoragik.

## Abstract
This research reveals that 27% of stroke patients experience acute swallowing disorders, increasing the risk of pneumonia due to silent aspiration. The chin-tuck technique can be applied  as  a  compensatory  intervention  to  enhance  swallowing  ability  and  prevent worsening clinical conditions. A case study involving three non-hemorrhagic stroke patients shows that chin-tuck intervention successfully improved swallowing ability from <60 to >70. The research also identifies physiological differences in swallowing between left and right hemisphere stroke patients, potentially causing dysphagia. Correlations between laryngeal elevation and disruptions in external and internal capsules were found. Stroke is recognized as a risk factor for swallowing disorders, with clinical manifestations such as communication impairment  and  facial  paralysis.  In  conclusion,  this  study  emphasizes  the  importance  of understanding  the  relationship  between  stroke  severity  and  swallowing  physiology, highlighting the need for further research to comprehend contributing factors to dysphagia. Chin-tuck  intervention  can  be  independently  implemented  with  twice-daily  exercises, positively  impacting  the  improvement  of  swallowing  ability  in  non-hemorrhagic  stroke patients with swallowing disorders.
Keywords: Swallowing ability; Chin-tuck; Swallowing disorders; Non-hemorrhagic stroke.

## Pendahuluan
Ditemukan sekitar 27 % pasien stroke fase akut mengalami disfagia atau masalah gangguan menelan atau sekitar 40% bila dihitung termasuk pasien stroke yang mengalami penurunan kesadaran, kondisi terminal, atau mengalami disfagia sebelumnya. Post stroke disfagia dikaitkan dengan penurunan fungsi mulut, faring, dan esofagus, menyebabkan masalah serius yang mengakibatkan obstruksi jalan napas, aspirasi, pneumonia aspirasi, dehidrasi,  malnutrisi,  sepsis,  dan  kematian,  mempengaruhi  kualitas  hidup,  dan  dapat menyebabkan  penundaan  rehabilitasi  dan  peningkatan  pengeluaran  biaya  kesehatan (Savcı & Acaroğlu, 2021).
Laporan  terjadinya  kasus  pneumonia  pada  pasien  dengan  gangguan  fungsi menelan  setelah  stroke  berkisar  antara  7%  sampai  33%,  dengan  perkiraan  konservatif sebesar 18% (Pipit Feriani, 2019).  Pasien dengan gangguan fungsi menelan setelah stroke memiliki peningkatan risiko 3 kali lipat untuk pneumonia aspirasi, dan risiko ini nyata meningkat  menjadi  11  kali  lipat  pada  pasien  dengan  aspirasi  yang  dikonfirmasi  pada videofluoroskopi  setelah  stroke.  Aspirasi  tanpa  batuk  (silent  aspiration)  semakin meningkatkan kejadian pneumonia hingga 54%. Hal ini menjadi masalah   mengingat silent aspiration terjadi pada dua pertiga pasien dengan disfagia setelah stroke (Martino et al., 2012). Dalam penanganan disfagia, metode langsung dan tidak langsung digunakan dalam program rehabilitasi disfagia. Metode yang dilakukan pada studi kasus ini adalah metode tidak langsung yang diterapkan oleh perawat yaitu pengaturan postural (dagu ke dada) atau chin-tuck. Selaras dengan tujuan dari studi kasus ini yaitu Menjelaskan asuhan keperawatan  dengan  pemberian  intervensi  Chin-Tuck  pada  pasien  stroke  dengan gangguan menelan.

## Case Presentation
Berdasarkan studi pendahuluan di RSD K.R.M.T Wongsonegoro terhadap asuhan keperawatan, terkhusus masalah gangguan proses menelan, seringkali menjadi masalah yang terabaikan dan jarang menjadi perhatian saat proses pemberian asuhan keperawatan baik saat pengkajian, intervensi maupun evaluasi. Penanganan perawatan yang tepat sejak awal,  khususnya  intervensi  keperawatan  yang  mampu  mempengaruhi  peningkatan kemampuan  dalam  menelan  akan  mampu  menghasilkan  outcome  yang  baik  terhadap status  menelan  pasien  dan  terutama  menghindari  komplikasi  akibat  disfagia,  sehingga waktu rawat pasien di rumah sakit dapat berkurang serta perawatan dan biaya rawat lebih efisien.
Desain    studi    kasus    yang    digunakan    adalah    metode    deskriptif    dengan pemaparan    kasus  dan    menggunakan    pendekatan    proses    keperawatan    dengan memfokuskan pada salah satu masalah penting dalam kasus yang dipilih. Subjek studi kasus  adalah  pasien  stroke  non  hemoragik  dengan  gangguan  menelan  sebanyak  tiga pasien, yang akan dipilih sesuai dengang kriteria inklusi dan dengan melakukan skrining awal kemampuan menelan dengan menggunakan instrumen Massey Bedside Swallowing Screen (MBS). Studi kasus dilakukan di rawat inap ruangan sadewa 3 di   RSD K.R.M.T Wongsonegoro  Kota  Semarang  pada  bulan  1-13  Juli  2023.  Dengan  kriteria  inklusi bersedia  menjadi  responden,  pasien  Stroke  non  hemoragik,  kesadaran  kompos  mentis, kooperatif serta tanda-tanda vital stabil, pasien stroke non hemoragik dengan mengalami disfagia berdasarkan hasil skrining,gangguan menelan yang terjadi fase faringeal derajat 2 (pasien stroke non hemoragik yang mengalami disfagia), mampu mengikuti perintah. Kriteria eksklusi meliputi gangguan menelan derajat III (fase esophageal), disfagia yang disebabkan oleh lesi pada medula oblongata, adanya nyeri pada cervical spine, adanya
disfungsi pada pembukaan katup esophageal atas, menderita demensia yang berat atau gangguan fungsi kognitif.
Dalam studi kasus ini Menerapkan evidence based nursing practice chin-tuck pada pasien  post  stroke  dengan  masalah  gangguan  fungsi  menelan.    Penerapan  chin-tuck dilakukan  saat  jam  makan  dengan  frekuensi  dua  kali  sehari  selama  lima  hari  dengan skrining  kemampuan  menelan  di  awal,  selanjutnya  menentukan  derajat  disfagia,  lalu kemudian  menentukan  status  fungsi  menelan  melalui  skoring  instrumen  Parramata Hospital Dysphagia Assessment  yang telah dimodifikasi dari Royal Adelaide Prognostic Index for Dysphagic Stroke (RAPIDS)  sebelum melakukan intervensi chin-tuck dan di hari akhir dalam penerapan intervensi  chin-tuck sebagai bahan evaluasi efek dari chin- tuck terhadap kemampuan menelan.

## Intervention or Clinical Examination
Berdasarkan pengkajian yang dilakukan pada tiga klien kelolaan yaitu:
Klien  satu,  Klien  bekerja  sebagai  buruh  harian  yang  tidak  memiliki  riwayat penyakit  terdahulu,  klien  tidak  terbiasa  memeriksakan  kesehatannya,  namun  sering mengeluhkan  keadaan  pusing  dan  sakit  kepala.  Klien  mengalami  serangan  mendadak stroke,  klien  tiba  tiba  tidak  jatuh  dan  lemah  pada  anggota  gerak  kanan  serta  tiba  tiba merasakan  kaku  pada  mulut  dan  bicara  pelo.  Pemeriksaan  Ct  scan  tanpa  kontras menunjukkan hasil dengan kesan infark pada corona radiata kanan dan kiri, tidak tampak perdarahan maupun tanda-tanda intrakranial dan sinusitis pada maksilaris kiri dengan lesi hipodens  pada  corona  radiata  kanan  kiri  dan  capsula  externa  kanan  kiri.  Klien  positif disfagia dengan derajat disfagia II yaitu fase faringeal dibuktikan dengan tersedak saat mencoba untuk menelan sejumlah air 25 ml, elevasi laring yang tidak adekuat, menelan berulang  ulang  dan  keterlambatan  dalam  refleks  menelan.  Tes  kemampuan  menelan ditemukan hasil skor lima puluh sembilan.
Klien dua, Klien merupakan karyawan swasta yang memiliki riwayat merokok sejak  30  tahun  tahun  yang  lalu,  menurut  istri  klien,  klien  tidak  pernah  mengeluhkan adanya  gangguan  pada  kesehatan.  Klien  mengalami  serangan  stroke  secara  tiba-tiba, pasien tiba tiba jatuh dan tidak dapat berbicara hanya mematung dan tidak dapat berdiri. Pasien  tidak  memiliki  riwayat  serangan  stroke  sebelumnya.  Gambaran  CT  scan  tanpa kontras menggambarkan hasill dengan kesan infark di centrum semi-ovale dan capsula externa kanan, infark baru di lobus frontoparietal kiri, dengan lesi hipodens di centrum semi-ovale  dari  capsula  externa  kanan,  lesi  hipodens  batas  tak  tegas  pada  lobus frontoparietal  kiri  mulai  tampak  tanda-tanda  peningkatan  tekanan  intrakranial.  Klien positif disfagia dengan derajat disfagia II yaitu fase faringeal dibuktikan dengan tersedak saat mencoba untuk menelan sejumlah air 25 ml, Batuk saat menelan air sebanyak 25 ml, elevasi  laring  yang  tidak  adekuat,  menelan  berulang  uang  dan  keterlambatan  dalam refleks  menelan. Tes  kemampuan  menelan  ditemukan  hasil  skor  ditemukan  hasil  skor enam puluh satu.
Klien tiga, Klien bekerja sebagai petani selama 20 tahun lebih, serangan stroke yang  dialami  pasien  merupakan  serangan  stroke  yang  pertama  dan  sebelumnya mengalami  riwayat  penyakit  TBC  3  tahun  yang  lalu  namun  pasien  telah  menjalani pengobatan  6  bulan  dan  dinyatakan  telah  sembuh  dari  TBC.  Klien  dulunya  seorang perokok  aktif  saat  masih  muda  namun  telah  berhenti  semenjak  20  tahun  yang  lalu. Gambaran CT scan tanpa kontras menggambarkan hasill dengan kesan lacunar infark di ganglia basalis dan capsula interna dextra sinistra, dengan lesi hipodens kecil di ganglia basalis  dan  capsula  interna  kanan  kiri  tidak  tampak  tanda-tanda  peningkatan  tekanan
intrakranial,  dan  tak  tampak  fraktur  ossa  cranium.  Sedangkan  gambaran  rontgen  klien menunjukkan kesan bronkopneumonia. Tes kemampuan menelan ditemukan hasil skor ditemukan hasil skor lima puluh enam.
Hasil  pengkajian  yang  dilakukan  kepada  tiga  klien  ditemukan  data  objektif makanan  jatuh  dari  mulut,  tidak  dapat  membersihkan  rongga  mulut,  sulit  mengunyah, fase oral abnormal, mengiler, dan menelan berulang-ulang diikuti dengan elevasi laring yang  tidak  adekuat.  Dari  data  yang  didapatkan  dalam  studi  kasus,  maka  masalah keperawatan  yang  akan  diangkat  dan  dibahas  adalah  gangguan  menelan.  Berdasarkan Standar  Diagnosis  Keperawatan  Indonesia  (SDKI),  gangguan  menelan  didefinisikan sebagai  fungsi  menelan  abnormal  akibat  defisit  struktur  atau  fungsi  oral,  faring  atau esofagus (Persatuan Perawat Nasional Indonesia (PPNI, 2017).
Pada  pasien  stroke  dengan  gangguan  menelan  terjadi  gangguan  aliran  bolus memasuki fase oral ke faring atau dapat juga disebut sebagai disfagia orofaring. Pada pasien stroke, gangguan menelan terjadi pada hari-hari pertama fase akut stroke, yang dapat meningkatkan angka kejadian aspirasi dan peningkatan risiko pneumonia aspirasi sebanyak enam kali hingga tujuh kali lipat. Pada gangguan menelan, terjadi koordinasi antara mekanisme neuromuskular yang melibatkan lebih dari tiga puluh otot-otot menelan dengan  koordinasi  terhadap  lima  saraf  kranial  yang  memodulasi  proses  menelan  yang terdiri dari saraf kranial V, VII, IX, X dan XII yang terdapat pada hemisfer tertentu pada otak  (Wilmskoetter  et  al.,  2019).  Post-stroke  Dysphagia  atau  gangguan  menelan  yang terjadi  pasca  serangan  stroke  terjadi  sebagai  efek  dari  kerusakan  struktur  kortikal  dan subkortikal,  yang  pada  umumnya  dapat  membaik  jika  aktivitas  proses  perbaikan  saraf pada bagian kortikal mengalami peningkatan (Attrill et al., 2018).
Perubahan  fungsi  kemampuan  menelan  dapat  mengantarkan  pasien  pada manifestasi masalah kesehatan yang dapat menurunkan kualitas hidup secara signifikan. Hal tersebut dipicu oleh efek yang akan timbul berupa aspirasi yang terjadi dalam tiga tahap yaitu aspirasi predeglutitive yang terjadi pada fase oral menelan yang tidak adekuat sehingga  menyebabkan  makan  keluar  dari  mulut,  selanjutnya  aspirasi  inter  deglutitive saat fase faringeal menelan tidak adekuat saat bolus melewati faring dan yang terakhir adalah aspirasi post deglutitive yang menjadi inti penyebab terjadinya pneumonia yang berulang akibat aspirasi, sebab pada aspirasi ini, sejumlah makanan tertinggal di dalam faring, sehingga pada saat pasien bernapas makan yang tertinggal pada faring akan masuk pada saluran jalan napas (Shaker & Geenen, 2011). Dengan masalah gangguan menelan yang  terjadi  akibat  deficit  pada  kemampuan  menelan  pada  pasien  post  stroke  akan menimbulkan manifestasi klinis yang mengarah pada perubahan pemenuhan nutrisi dan ketidakseimbangan elektrolit oleh tubuh tidak adekuat (Fang et al., 2022).
Berdasarkan Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI), intervensi yang dapat dilakukan pada masalah gangguan menelan adalah pencegahan aspirasi (I.01018), dan  Dukungan  perawatan  diri  makan/minum  (I.11351).  Dalam  Karya  ilmiah  ini  juga dilakukan  penerapan  implementasi  teknik  kompensatori  postural  chin-tuck  untuk mendukung  intervensi  yang  dilakukan  yaitu  pencegahan  aspirasi  dan  dukungan perawatan diri makan minum yang berefek pada kemampuan menelan. Dalam mengukur kemampuan menelan, penulis menggunakan instrument Parramata Hospital Dysphagia Assasement”  modifikasi  dari  “The  Royal  Adelaide  Prognostic  Index  for  Dysphagic Stroke. Dalam menerapkan intervensi keperawatan, penulis menetapkan luaran hasil yang menjadi  tujuan  dari  tindakan  keperawatan  berdasarkan  kriteria  Standar  Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI).

## Hasil dan Pembahasan
Berdasarkan hasil studi kasus yang telah dilakukan terlihat pada hasil penilaian kemampuan  ketiga  klien  mengalami  peningkatan.  Klien  pertama  menunjukkan  hasil peningkatan kemampuan menelan yang skor awalnya 59 menjadi 83, dengan komponen yang  mengalami  peningkatan  skor  diantaranya  komprehensif,  yaitu  pasien  telah menunjukkan kemajuan yang awalnya mengikuti perintah dengan skor 2 menjadi dapat mengerti secara utuh pembicaraan dan perintah dengan skor 5. Selanjutnya komponen refleks gag yang awalnya memiliki skor 3 yaitu menunjukkan adanya penurunan refleks gag menjadi skor 4 yaitu refleks gag ada namun tidak simetris. Fonasi atau suara yang keluar merupakan salah satu komponen yang mengalami kenaikan dengan skor awal 2 namun  meningkat  menjadi  5  yaitu  normal.  Refleks  batuk  yang  awalnya  sangat  lemah dengan skor 4 menjadi 6 dengan refleks batuk agak lemah, mengunyah yang mendapatkan skor  awal  3  yaitu  kurang  mampu  dalam  membentuk  bolus  akhirnya  mengalami peningkatan  skor  menjadi  4  ada  sisa  makanan  dimulut  saat  setelah  mengunyah, komponen selanjutnya yaitu oral yang awalnya mendapatkan skor 6 yaitu memindahkan makanan  dengan  sangat  lambat  >5  detik  meningkat  menjadi  8  dengan  durasi memindahkan makanan <5 detik. Komponen selanjutnya faring dengan awal skor 6 yang berarti  pergerakan  faring  dalam  menelan  lambat  dengan  durasi  3-5  detik  meningkat menjadi 10 dengan interpretasi normal. Komponen yang terakhir yaitu toleransi menelan, di awal klien satu mendapatkan skor 3 dengan toleransi konsistensi makanan saat menelan adalah makan kental dan cair meningkat menjadi toleransi terhadap konsistensi makanan lunak dan cair dengan skor 4.
Klien  kedua  menunjukkan  hasil  peningkatan  kemampuan  menelan  yang  skor awalnya  60  menjadi  86,  dengan  komponen  yang  mengalami  peningkatan  skor diantaranya  komprehensif,  yaitu  pasien  telah  menunjukkan  kemajuan  yang  awalnya mengikuti satu perintah dengan skor 3 menjadi dapat mengerti secara utuh pembicaraan dan  perintah  dengan  skor  5.  Komponen  bicara  yang  awalnya  memiliki  skor  1  karena pasien  hanya  mengeluarkan  suara  minimal  meningkat  menjadi  dapat  mengeluarkan beberapa  kata  dengan  skor  2.  Fonasi  atau  suara  yang  keluar  merupakan  salah  satu komponen yang mengalami kenaikan dengan skor awal 1 namun meningkat menjadi 4 yaitu  serak  ringan.  Refleks  batuk  yang  awalnya  tidak  ada    dengan  skor  1  menjadi  10 dengan  refleks  batuk  normal,  mengunyah  yang  mendapatkan  skor  awal  1  yaitu  tidak mampu mengunyah akhirnya mengalami peningkatan skor menjadi 5 yaitu kemampuan mengunyah mulut normal, komponen selanjutnya yaitu oral yang awalnya mendapatkan skor  2  yaitu  tidak  ada  gerakan  meningkat  menjadi  8  dengan  durasi  memindahkan makanan  <5  detik.  Komponen  selanjutnya  faring  dengan  awal  skor  8  yang  berarti pergerakan faring dalam menelan lambat dengan durasi 1-2 detik meningkat menjadi 10 dengan  interpretasi  normal.  Komponen  yang  terakhir  yaitu  toleransi  menelan,  di  awal klien satu mendapatkan skor 3 dengan toleransi konsistensi makanan saat menelan adalah makan kental dan cair meningkat menjadi toleransi terhadap konsistensi makanan lunak dan cair dengan skor 4.
Klien  ketiga  menunjukkan  hasil  peningkatan  kemampuan  menelan  yang  skor awalnya  56  menjadi  76,  dengan  komponen  yang  mengalami  peningkatan  skor diantaranya  komprehensif,  yaitu  pasien  telah  menunjukkan  kemajuan  yang  awalnya mengikuti satu perintah dengan skor 3 menjadi skor 4 dengan interpretasi kadang-kadang dapat  memahami  pembicaraan  secara  utuh.  Fonasi  atau  suara  yang  keluar  merupakan salah satu komponen yang mengalami kenaikan dengan skor awal 1 namun meningkat menjadi  2  yaitu  suara  seperti  berkumur.  Refleks  batuk  yang  awalnya  sangat  lemah
dengan skor 4 menjadi 6 dengan refleks batuk agak lemah, mengunyah yang mendapatkan skor  awal  1  yaitu  tidak  mampu  mengunyah  akhirnya  mengalami  peningkatan  skor menjadi 2 yaitu kemampuan mengunyah mulut minimal, komponen selanjutnya yaitu oral yang awalnya mendapatkan skor 2 yaitu tidak ada gerakan meningkat menjadi 6 dengan durasi memindahkan makanan > 5 detik. Komponen selanjutnya faring dengan awal skor 6  yang  berarti  pergerakan  faring  dalam  menelan  lambat  dengan  durasi  3-5  detik meningkat  menjadi  8  dengan  berarti  pergerakan  faring  dalam  menalan  lambat  dengan durasi  1-2  detik.  Komponen  yang  terakhir  yaitu  toleransi  menelan,  diawal  klien  satu mendapatkan skor 2 dengan toleransi konsistensi makanan saat menelan adalah makan kental d meningkat menjadi toleransi konsistensi makanan saat menelan adalah makan kental dan cair dengan skor 3.
Berdasarkan  SLKI  setelah  dilakukan  implementasi  selama  lima  hari,  pasien mampu menunjukan luaran sesuai dengan kriteria hasil yang sesuai.  Pada klien pertama mempertahankan makanan di mulut meningkat dengan kriteria hasil 5 (normal), reflek menelan  meningkat  dengan  kriteria  hasil  4  (cukup  meningkat),  kemampuan mengosongkan mulut meningkat dengan kriteria hasil 4 ( cukup meningkat)  kemampuan mengunyah  meningkat  dengan  kriteria  hasil  4  (  cukup  meningkat),  usaha  menelan meningkat dengan kriteria hasil 5 (meningkat), pembentukan  bolus meningkat dengan kriteria hasil 4 (cukup meningkat), frekuensi tersedak menurun dengan kriteria hasil 5 (menurun),  batuk  menurun  dengan  kriteria  hasil  4  (cukup  menurun),  produksi  saliva membaik  dengan  kriteria  hasil  5  (membaik),  penerimaan  makanan    membaik  dengan kriteria hasil 5 (membaik), kualitas suara membaik dengan kriteria hasil 5 (membaik). Pada klien kedua  mempertahankan makanan di mulut meningkat dengan kriteria hasil 5 (normal),  reflek    menelan  meningkat  dengan  kriteria  hasil  3  (sedang),  kemampuan mengosongkan  mulut  meningkat  dengan  kriteria  hasil  5  (meningkat),    kemampuan mengunyah  meningkat  dengan  kriteria  hasil  5  (meningkat),  usaha  menelan  meningkat dengan kriteria hasil 5 (meningkat), pembentukan  bolus meningkat dengan kriteria hasil 5  (meningkat),  frekuensi  tersedak  menurun  dengan  kriteria  hasil  5  (menurun)  ,  batuk menurun  dengan  kriteria  hasil  5  (menurun),  produksi  saliva  membaik  dengan  kriteria hasil 5 (membaik) , penerimaan makanan  membaik dengan kriteria hasil 5 (membaik), kualitas suara membaik dengan kriteria hasil 3 (sedang).
Pada klien ketiga  mempertahankan makanan di mulut meningkat dengan kriteria hasil  3  (sedang),  reflek    menelan  dengan  kriteria  hasil  2  (cukup  cukup  menurun), kemampuan  mengosongkan  mulut  dengan  kriteria  hasil  2  (cukup  cukup  menurun), kemampuan mengunyah dengan kriteria hasil 2 (cukup cukup menurun), usaha menelan meningkat  dengan  kriteria  hasil  4  (cukup  meningkat),  pembentukan    bolus  meningkat dengan  kriteria  hasil  2  (cukup  cukup  menurun),  frekuensi  tersedak  menurun  dengan kriteria  hasil  4  (cukup  menurun)  ,  batuk  menurun  dengan  kriteria  hasil  3  (sedang), produksi  saliva  membaik  dengan  kriteria  hasil  5  (membaik),  penerimaan  makanan membaik dengan kriteria hasil 3 (sedang), kualitas suara membaik dengan kriteria hasil 3 (sedang).

## Pembahasan
Dari data pengkajian ketiga klien, dua diantaranya memiliki peningkatan terhadap tekanan intrakranial dan satu tidak tampak adanya peningkatan intrakranial dengan letak infark yang berbeda pada setiap masing-masing klien, namun ketiganya memiliki derajat disfagia atau gangguan menelan yang sama yaitu pada derajat II yaitu disfagia faringeal. Berdasarkan  Wilmskoetter  et  al.  (Wilmskoetter  et  al.,  2019),  dalam  penelitiannya “mapping  acute  lesion  location  to  physiological  swallow  impairments  after  stroke”
mengemukakan bahwa perbedaan aspek fisiologi menelan post stroke berkaitan dengan letak  dari  lesi    terutama  pada  hemisfer  kanan  dan  integrasi  antara  sensorimotor,  hasil penelitian juga mengemukakan bahwa terdapat hubungan antara lokasi lesi supratentorial dan  komponen  dalam  menelan  fase  faringeal.  Lesi  pada  hemisfer  kiri  mengakibatkan gangguan  pada  menelan  fase  faringeal  dengan  komponen  yang  mengalami  disfungsi adalah  pergerakan  hyoid  anterior,  penutupan  pada  laryngeal  vestibular,  sedangkan  lesi pada  hemisfer  kanan  mengakibatkan  gangguan  integrasi  pada  sensorimotor  pada  fase menelan, integrasi terhadap dua hemisfer ini menjadi proses yang krusial dalam fisiologi menelan  (Wilmskoetter  et  al.,  2019).  Hal  ini  sejalan  dengan  hasil  penelitian  yang dilakukan oleh Wilmskoetter et al. (2018) berjudul “Difference in swallow physiology in patient with left and right hemispheric stroke”, menyatakan bahwa terdapat perbedaan fisiologi  menelan  antara  pasien  stroke  dengan  hemisfer  kanan  menunjukkan  disfungsi atau  gangguan  menelan  faringeal  yang  buruk.  Gangguan  pada  elevasi  laring  dan penutupan pada laryngeal vestibule berhubungan dengan adanya lesi pada bagian insula otak. Pada fase menelan, bagian insula berperan penting dalam fisiologi menelan dalam mengkoordinasikan  sinkronisasi  aktivitas  motorik  pada  menelan  dengan mengintegrasikan informasi sensori-motor yang merupakan menelan pada fase faringeal. Gangguan  pada  elevasi  laring  dan  penutupan  pada  laryngeal  vestibule  dapat  beresiko terhadap terjadinya aspirasi (Wilmskoetter et al., 2019).
Defisit pada menelan fase oral atau orofaringeal sehingga menyebabkan residu pada faring dan disfungsi integrasi sensori motor saat menelan yang mengganggu kontrol motorik dan proses spasial pada gerakan yang terintegrasi terhadap pembentukan bolus oleh otot otot menelan dan terdorong ke orofaringeal untuk fase tahap process model of feeding  di stage II transport  berhubungan dengan lesi yang terdapat pada supramarginal gyrus.  Elevasi  laring  dan  penutupan  pada  laryngeal  vestibule  dan  residu  pada  faring merupakan komponen dalam menelan di fase faringeal yang mengalami disfungsi jika terjadi lesi pada corona radiata, dan akan mempengaruhi intake oral pada pasien stroke. Hal tersebut sejalan dengan data yang ditemukan pada klien satu yang mengalami lesi hipodens pada corona radiata kanan dan ditemukan gangguan fungsi pada elevasi laring dan gangguan menelan fase faringeal. Sinkronisasi antara elevasi laring, dan penutupan pada laryngeal vestibule mengalami gangguan juga dapat diindikasikan oleh adanya lesi pada capsula externa yang memiliki hubungan yang krusial antara area motorik kortikal dan ganglia basal yang berkontribusi pada fungsi ganglia basalis dalam kontrol motorik (Wilmskoetter et al., 2019). Sejalan dengan data yang ditemukan pada studi kasus pada klien tiga yang mengalami lesi pada capsula interna dextra sinistra dan lesi hipodens pada ganglia basalis mengalami gangguan pada elevasi laring dan penutupan pada laryngeal vestibule sehingga mengalami aspirasi saat menelan air sebanyak satu sendok teh pada saat skrining gangguan menelan. Hal serupa ditemukan pada data pengkajian klien satu dan klien dua, dari hasil CT scan menunjukkan adanya lesi pada capsula externa dextra pada klien dua dan capsula externa dextra sinistra pada klien satu.
Ketiga klien merupakan pasien yang mengalami serangan stroke pertama dengan tidak memiliki riwayat serangan stroke sebelumnya, dan dalam fase awal serangan stroke ketiga klien mengalami paralisis minor pada wajah diikuti dengan disartria berat dan dua diantaranya mengalami afasia ringan dan satu dari tiga klien dalam studi kasus ini tidak mengalami afasia. Sejalan dengan penelitian sebelumnya yang berjudul “Dysphagia and associated factors among patients with acute ischemic stroke in Vietnam” menyatakan bahwa kejadian disfagia atau gangguan menelan pada pasien stroke tidak berhubungan dengan  kejadian  serangan  stroke  sebelumnya  atau  riwayat  stroke  sebelumnya,
dikemukakan juga bahwa stroke menjadi faktor resiko yang tinggi terhadap peningkatan efek negative pada proses menelan atau berkontribusi pada kejadian gangguan menelan, dan  juga  pada  penelitian  tersebut  mengemukakan  lokasi  lesi  pada  stroke  berhubungan dengan prediksi terjadinya disfagia atau gangguan menelan dan lama waktu terjadinya gangguan  menelan  pada  stroke  (Hien  et  al.,  2022).  Kejadian  terjadinya  stroke  juga menimbulkan manifestasi klinis berupa gangguan pada komunikasi, dan paralisis pada wajah. Dalam penelitian sebelumnya mengemukakan bahwa terdapat hubungan antara kejadian gangguan menelan dan gangguan komunikasi serta paralisis wajah pada stroke hemoragik,  dibuktikan  dengan  hasil  uji  statistik  yang  menunjukkan  hubungan  yang signifikan, p < 0,001 (Hien et al., 2022).
Hasil  studi  kasus  ini  menunjukkan  adanya  peningkatan  terhadap  kemampuan menelan    sejalan  dengan  penelitian  oleh  Saconato  et  al.  (2016)  yang  mengemukakan bahwa posisi postural chin-tuck efektif diterapkan pada disfagia dengan derajat ringan hingga  sedang  untuk  memaksimalkan  fisiologi  menelan  pada  pasien  disfagia    dengan perlambatan  menelan  pada  fase  faringeal,  penurunan  kemampuan  elevasi  laring  dan kesulitan dalam menelan dengan konsistensi cair.Pada penelitian tersebut memaparkan bahwa  efektivitas  pada  posisi  chin-tuck    mencapai  74  %  dalam  proses  menelan  pada pasien  dengan  disfungsi  elevasi  laring  dan  perubahan  fungsi  pada  fase  orofaringeal. Sedangkan pada aspirasi akibat penetrasi laring pada makanan dengan konsistensi cair efektif  dicegah  dengan  posisi  chin-tuck  dengan  presentase  76%  dan  menunjukkan efektivitas sebesar 40 % pada pasien dengan aspirasi trakea. Dapat disimpulkan efektifitas posisi chin-tuck pada proses menelan dan aspirasi mencapai 100% pada disfagia derajat ringan dan 40 % pada derajat sedang (Saconato et al., 2014).
Posisi kepala pada posisi postural chin-tuck mendekatkan jarak antara laring dan lidah  yang  menginisiasi  perlindungan  saluran  napas  (Saconato  &  Rodrigues,  2014), sejalan dengan penelitian Ko et al. (2021) yang mengemukakan bahwa efektivitas posisi chin-tuck lebih akurat dalam pencegahan pencegahan aspirasi atau penetrasi pada laring. Chin-tuck  secara  signifikan  menunjukan  penurun  kejadian  akumulasi  residu  pada vallecula  dan  pyriform  sinuses  (Ko  et  al.,  2021).  Tidak  sekedar  mendukung  terhadap berkurangnya atau tidak terjadinya aspirasi, posisi chin-tuck juga menginisiasi perbaikan dalam proses menelan, dibuktikan pada penelitian Saconato et al. (Saconato et al., 2014), bahwa pasien dengan stimulus menelan terhambat insufisiensi dalam pergerakan lidah dalam fase menelan,dianjurkan untuk melakukan posisi chin-tuck saat menelan karena dengan  posisi  ini  makanan  akan  terkumpul  pada  vallecula  lebih  lama  sehingga mengantisipasi jatuh ke faring terlalu dini, hal ini sangat berperan penting saat proses menelan  pada  makanan  atau  minuman  dengan  konsentrasi  cair  karena  jarak  antara arytenoid cartilages ke epiglottis  memendek dan sangat membantu saat proses menelan. Chin-tuck  dapat  menjadi  intervensi  rehabilitasi  pada  pasien  disfagia  atau  gangguan menelan  untuk  mengurangi  keterlambatan  fase  menelan  faringeal  dengan  mengontrol aliran bolus dan memfasilitasi latihan menelan yang dapat dicapai dengan sudut optimal 17,5 derajat yang terbentuk dari sudut antara mandibula dan servikal C2 dan garis yang menghubungkan servikal C2 dan C6 pada posisi chin-tuck (Oh et al., 2022).
Gangguan Menelan
Tabel 1. Respon klien selama penerapan teknik kompensatori postural chin-tuck Keluhan Klien 1 Klien 2 Klien 3 Hari 1 1. Klien  tersedak  saat  dilakukan skrining  menelan  air  sebanyak 25 ml
2. Kooperatif dalam menelan dilakukan dengan menggunakan sendok  teh  dalam  posisi chin- tuck
3. Dapat  mengunyah  makanan dengan  posisi  chin-tuck  dengan konsistensi bubur kental
4. Pergerakan oral lambat sehingga waktu mengunyah lama
5. Elevasi laring lemah
1. Klien  tersedak  saat  minum  25  ml  air melalui sendok teh
2. Kooperatif dalam menelan jika dilakukan menggunakan  sendok  teh  dalam  posisi chin-tuck
3. Gerakan oral tidak dapat dikaji
4. Belum  bisa  menelan  makanan  namun masih  mampu  menelan  cairan  dalam jumlah sedikit dalam posisi chin-tuck
5. Klien  mampu  menelan  air  namun  upaya yang  dilakukan  dalam  menelan  air berulang ulang
6. Refleks batuk tidak ada 1. Klien  tidak  dapat  menelan air lebih dari tiga sendok teh saat skrining
2. ROM lidah terbatas
3. Refleks gag tidak dapat diuji
4. Gerakan  oral  tidak  dapat dikaji  karena  klien  belum dapat makan 5. Elevasi laring lemah 6. Refleks batuk tidak ada Hari 2 1. Elevasi laring mengalami sedikit peningkatan
2. Menelan  air  dengan  sendok tanpa  kendala  dengan  posisi chin-tuck
3. Toleransi  menelan  terhadap makan kental
4. Elevasi laring lemah
5. Lambat dalam membentuk bolus
1. Mampu  menelan  air  dalam  jumlah  yang lebih  banyak  dari  sebelumnya  dengan menggunakan sendok teh pada posisi chin- tuck
2. Gerakan  lidah  pada  gerakan  oral mengalami sedikit gangguan ringan
3. Refleks gag yang menurun
4. Refleks batuk sangat lemah
5. Elevasi laring lemah 6. Elevasi laring tidak adekuat 1. Refleks  gag  tidak  dapat dikaji 2. Gerakan  oral  tidak  dapat dikaji  lebih  lanjut  karena pasien  belum  diinstruksikan dapat makan
3. Elevasi laring masih lemah
4. Refleks batuk belum ada
5. Klien mampu menelan lebih dari  tiga  sendok  teh  air  jika menelan  dengan  metode chin-tuck Hari 3 1. Kemampuan  pergerakan  lidah dalam  membentuk  bolus  lebih cepat
2. Elevasi  laring  sedikit  tidak lemah
3. Pergerakan  oral  lambat  naum memperlihatkan kemajuan
4. Pembentukan  bolus  lebih  cepat dari hari sebelumnya
5. Toleransi  terhadap  konsistensi makan meningkat ke konsistensi kental  namun  dengan  jumlah yang sedikit 1. Refleks  batuk  mengalami  peningkatan namun masih lemah 2. Refleks gag masih lemah
3. Elevasi  laring  meningkat  dari  hari sebelumnya
4. Kemampuan mengunyah masih lemah dan lambat dalam pembentukan bolus
5. Gerakan  oral  masih  lambat  dalam memindahkan makanan 1. Refleks  gag  tidak  dapat dikaji 2. Refleks batuk tidak ada
3. Elevasi  laring  lemah  dan lambat
4. Pergerakan oral belum dapat dikaji
5. Toleransi dalam menelan air lebih  baik  dari  sebelumnya, klien dapat menelan air >25 ml  dengan  posisi chin-tuck tanpa adanya tersedak
Hari 4 1. Toleransi makanan dengan konsistensi  kental  meningkat dari hari sebelumnya
2. Toleransi  terhadap  menelan  air meningkat
3. Klien  dapat  menelan  air  dalam jumlah  100  ml  tanpa  kendala namun  tidak  dapat  lebih  karena klien  merasa  masih  terkendala dalam  menelan  sejumlah  air sekaligus
4. Elevasi  laring  meningkat  tanpa ada perlambatan
5. Pembentukan  bolus  lebih  cepat namun masih ada
6. Refleks batuk meningkat
1. Refleks batuk masih lemah
2. Refleks gag masih lemah
3. Toleransi  makanan  meningkat  lunak  dan cair 4. Kemampuan
mengunyah dalam pembentukan  bolus  masih  lambat  dan menyisakan makan saat menelan di rongga mulut
5. Elevasi  laring  mengalami  peningkatan namun masih lemah
6. Toleransi  dalam  kemampuan  menelan cairan  dalam  posisi chi-tuck dapat dilakukan  dengan  air  100  ml  tanpa  ada tersedak dan kendala 1. Refleks gag tidak bisa dikaji 2. Refleks batuk muncul namun masih sangat lemah
3. Elevasi  laring  meningkat dari hari sebelumnya
4. Pergerakan oral dalam membentuk  bolus  minimal dan sangat lambat
5. Gerakan  oral  lambat  saat memindahkan makanan
6. Toleransi  makan  meningkat namun  dalam  jumlah  yang sedikit
7. Toleransi menelan air meningkat pada klien menjadi  50  ml  pada  posisi chin-tuck tanpa  adanya tersedak Hari 5 1. Toleransi  terhadap  konsistensi makanan  meningkat  menjadi lunak dan cair
2. Elevasi laring telah normal tanpa ada perlambatan 1. Refleks batuk mengalami peningkatan 2. Refleks gag masih lemah
3. Toleransi dalam menelan air lebih dari 100 ml 4. Toleransi  menelan  meningkat  dengan konsistensi lunak dan cair 1. Refleks  gag  tidak  dapat dikaji 2. Refleks batuk lemah namun meningkat dari sebelumnya
3. Elevasi  laring  saat  menelan agak lambat
3. Pembentukan  bolus  lebih  baik namun  masih  ada  sisa  pada mulut atau faring
4. Refleks batuk agak lemah
5. ROM  lidah  yang  terbatas  namun mengalami peningkatan dari sebelumnya 6. Kemampuan mengunyah dalam pembentukan bolus masih lambat 7. Gerakan  oral  dalam  memindahkan makanan masih lambat namun sudah tidak ada sisa makan saat telah selesai menelan 8. Elevasi laring yang masih lemah 4. Kemampuan mengunyah dalam  membentuk  bolus minimal 5. Gerakan oral dalam memindahkan makanan lambat 6. Toleransi  menelan  air  klien mengalami peningkatan, klien  dapat  menelan  air dengan posisi chin-tuck,. 50 ml  tanpa  tersedak  namun pasien  mengeluh  lelah  saat harus menelan lebih banyak air lagi.
Table 2. Hasil Penerapan Teknik Kompensatori Postural Chin-Tuck Pada Nilai Kemampuan Fungsi Menelan Berdasarkan Hasil Nilai Skor Instrument Parramata Hospital Dysphagia Assessment ( Modifikasi Dari the Royal Adelaide Prognostic Index for Dysphagic Stroke/
RAPIDS) Sebelum implementasi Hari kelima setelah implementasi Klien 1 59 83 Klien 2 60 86 Klien 3 56 76

## Kesimpulan
Intervensi teknik kompensatori postural chin-tuck dapat diterapkan sebagai terapi komplementer untuk meningkatkan kemampuan menelan pada pasien dengan gangguan menelan  dan  didapatkan  hasil  peningkatan  skor  kemampuan  menelan  tersebut membuktikan  bahwa  teknik  kompensatori  postural  chin-tuck  dapat  dijadikan  sebagai tahap rehabilitas terhadap pasien dengan gangguan menelan dengan tujuan meningkatkan kemampuan menelan. Sehingga dapat mencegah terjadinya komplikasi seperti, dehidrasi, malnutrisi, demam, aspirasi pneumonia, infeksi paru, bahkan kematian. Pada akhirnya bila  kemampuan  menelan  meningkat  dapat  mencegah  lama  rehabilitasi  di  rumah  sakit sehingga  menurunkan  juga  biaya  perawatan  di  rumah  sakit.  Memperhatikan  besarnya manfaat  yang  diperoleh  bila  pasien  dilakukan  teknik  Chin Tuck  secara  benar,  seluruh pasien stroke dengan disfagia harus dikelola secara tepat sejak awal masuk rumah sakit. Pelaksanaan latihan teknik Chin Tuck dapat dilakukan oleh tim kesehatan secara terpadu oleh perawat, terapi wicara, fisioterapi, okupasi terapi dan ahli gizi.

## BIBLIOGARFI
Attrill,  S.,  White,  S.,  Murray,  J.,  Hammond,  S.,  &  Doeltgen,  S.  (2018).  Impact  of oropharyngeal  dysphagia  on  healthcare  cost  and  length  of  stay  in  hospital:  a systematic review. BMC Health Services Research , 18 (1), 1–18.
Fang, W., Zheng, F., Zhang, L., Wang, W., Yu, C., Shao, J., & Wu, Y. (2022). Research progress of clinical intervention and nursing for patients with post-stroke dysphagia. Neurological Sciences , 43 (10), 5875–5884.
Hien, N. T. T., Thong, T. H., Khoi, V. H., Hoai, D. T. T., Tinh, T. T., Van Huy, N., & Kien, V. D. (2022). Dysphagia and associated factors among patients with acute ischemic stroke in Vietnam. Annals of Medicine and Surgery , 84 , 104887. Ko,  J.  Y.,  Shin,  D.  Y.,  Kim,  T.  U.,  Kim,  S.  Y.,  Hyun,  J.  K.,  &  Lee,  S.  J.  (2021).
Effectiveness  of  chin  tuck  on  laryngeal  penetration:  quantitative  assessment. Dysphagia , 1–9.
Martino,  R.,  Martin,  R.  E.,  &  Black,  S.  (2012).  Dysphagia  after  stroke  and  its management. Cmaj , 184 (10), 1127–1128.
Oh,  D.-H.,  Park,  H.-S.,  &  Kim,  G.-E.  (2022).  Effects  of  the  chin-tuck  maneuver  on anatomical changes and angles during swallowing: a systematic review. Journal of the Korean Dysphagia Society , 12 (1), 1–13.
Pipit  Feriani,  W.  (2019). Analisis  Praktik  Klinik  Keperawatan  pada  Pasien  Stroke Haemoragik Terpasang Ventilator Mekanik dengan Intervensi Inovasi Humidifikasi dan  Manajemen  Cuff  terhadap  Perubahan  Status  Hemodinamik  di  Ruang  ICU RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda .
PPNI, T. P. (2017). Standar diagnosis keperawatan indonesia. Jakarta Selatan: Persatuan Perawat Nasional Indonesia .
Saconato,  M.,  Chiari,  B.  M.,  Lederman,  H.  M.,  &  Gonçalves,  M.  I.  R.  (2016). Effectiveness  of  chin-tuck  maneuver  to  facilitate  swallowing  in  neurologic dysphagia. International Archives of Otorhinolaryngology , 20 , 13–17. Saconato,  M.,  Miolla,  C.  E.,  Galli,  D.  M.,  Rodrigues,  K. A.,  &  Batista,  L.  N.  (2014). Swallowing  Rehabilitation  of  Children  with  Neurocrytococcosis—Case  Report. International Archives of Otorhinolaryngology , 18 (S 01), a2487.
Saconato, M., & Rodrigues, K. A. (2014). Introduction of Oral Diet on Stevens-Johnson Syndrome—Case Report. International Archives of Otorhinolaryngology , 18 (S 01),
a2491.
Savcı, C., & Acaroğlu, R. (2021). Effects of swallowing training and follow-up on the problems associated with dysphagia in patients with stroke. Florence Nightingale Journal of Nursing , 29 (2), 137.
Shaker,  R.,  &  Geenen,  J.  E.  (2011).  Management  of  dysphagia  in  stroke  patients.
Gastroenterology & Hepatology , 7 (5), 308.
Wilmskoetter, J., Bonilha, L., Martin-Harris, B., Elm, J. J., Horn, J., & Bonilha, H. S.
(2019). Mapping acute lesion locations to physiological swallow impairments after stroke. NeuroImage: Clinical , 22 , 101685.
Wilmskoetter, J., Martin-Harris, B., Pearson Jr, W. G., Bonilha, L., Elm, J. J., Horn, J., & Bonilha, H. S. (2018). Differences in swallow physiology in patients with left and right hemispheric strokes. Physiology & Behavior , 194 , 144–152.
Copyright holder: Ridzka Ayyanun Zabitha (2024)
First publication right: Syntax Literate: Jurnal Ilmiah Indonesia
This article is licensed under: