## PENDAHULUAN
Ginjal  merupakan  organ  yang  memiliki  fungsi  utama untuk  mengekskresikan  obat  dan  zat  yang  tidak diperlukan  yang  harus  dieliminasi  dari  dalam  tubuh. Fungsi  lain  dari  ginjal  meliputi  (a)  metabolisme  insulin dan  aktivasi  cholecalciferol  menjadi  vitamin  D  aktif
(calcitriol),  (b)  menjaga  keseimbangan  cairan  dan elektrolit,  (c)  sintesis  hormon  antara  lain  renin, prostaglandin,  dan  eritropoetin  Gangguan  ginjal  yang telah dialami terus-menerus selama lebih dari tiga bulan yang disebut sebagai Penyakit Ginjal Kronik (PGK) atau chronic kidney disease (CKD) akan menyebabkan fungsi

## Pemantauan Terapi Obat pada Kasus Penyakit Ginjal Kronis dengan Hipertensi

## Drug Therapy Monitoring of Cronic Kidney Disease with Hypertension
Vira Chandra Dewi 1
Aguslina Kirthisanti 2
Anita Purnamayanti 3*
Universitas Surabaya, Surabaya,
Jawa Timur, Indonesia
*email:
anita_pra@staff.ubaya.ac.id

## Abstrak
Gangguan ginjal meningkatkan risiko toksisitas bagi tubuh; oleh karena itu diperlukan pemantauan  terapi  obat (PTO). Penelitian  observasional  dengan  arah  pengambilan data  secara  retrospektif  ini  merupakan  studi  pendahuluan  yang  bertujuan  untuk menganalisis  rasionalitas,  efektivitas,  dan  keamanan  terapi  obat  pada  penderita gangguan  ginjal  dengan  hipertensi.  Parameter  penelitian  meliputi  (i)  rasional  jika pemilihan obat sesuai dengan formularium nasional dan pustaka; (ii) efektif bila respon terapi  membaik,  dan  (iii)  aman  apabila  tidak  timbul efek  samping.  Usia  subjek  ≥18 tahun dengan eGFR <90 ml/ menit/ 1.73 m yang dirawat inap >24 jam pada periode 01 Oktober 2022 – 31 Oktober 2023 di RSAL dr. Midiyato Suratani Tanjungpinang. Subjek hamil, kondisi kritis, dan gangguan jiwa dikeluarkan dari penelitian.  Dari 40 subjek, 93.7% gangguan ginjal stage 5. Pemilihan terapi sesuai standar 100%. Respon terapi adalah 57,2% eGFR dan klinis membaik, 21,4% memburuk, 7,1 % memburuk lalu  membaik,  dan  14,3%  hanya  terdapat  eGFR  awal,  namun  klinis  membaik. Antihipertensi  terbanyak  adalah  kombinasi  Candesartan-Bisoprolol-Amlodipin-
Furosemid.  Tidak  terdapat  catatan  efek  samping  obat  pada  rekam  medis  seluruh subjek, namun tidak dapat dipastikan karena arah pengambilan data retrospektif. Hasil PTO disimpulkan relatif rasional, efektif dan aman.

## Kata Kunci:
Gangguan ginjal Pemantauan Terapi Obat Rasional Efektivitas
Keamanan
Keywords : Renal impairment Drug Therapy Monitoring Rational Effective Safety

## Abstract
Kidney  disorders  hinder  the  elimination  of  drugs  and  other  substances,  leading  to  their accumulation  and  toxicity  in  the  body.  Therefore,  drug  therapy  monitoring  (DTM)  is necessary  to  ensures  the  effectiveness  of  drug  therapy  while  minimizing  adverse  drug reactions  (ADRs).  This  retrospective  observational  research  was  a  preliminary  study  and aimed  to  analyze  the  rationality,  effectiveness,  and  safety  of  drug  therapy  in  subjects suspected or diagnosed with kidney disorders.  The research parameters were (i) rational when the selection of drugs in accordance with the national formulary and references, (ii) effective if the response of the therapy was clinical improvements and (iii) safe if there was no manifestation of adverse events. The subjects were patients aged ≥18 years with an eGFR <90 ml/minute/1.73 m2 who were hospitalized for more than 24 hours during the period  of  October  1,  2022  –  October  31,  2023,  at  RSAL  dr.  Midiyato  Suratani Tanjungpinang.  Critically  ill,  pregnant,  and  psychiatric  patients  were  excluded  from  the study. The study materials were based on electronic medical records that were manually rechecked. The results of the research were: (i) drug selections 100% matched the national formulary, (ii) of the 40 subjects, 93% had stage 5 chronic kidney disease (CKD), with a response rate of 57.2% for eGFR and clinical improvement, 21.4% worsening, and 14.3% subjects  with  the  only  initial  eGFR  but  clinically  improved.  The  most  common antihypertensive  combination  drugs  were  Candesartan-Bisoprolol-Amlodipine-Furosemide. No drug side effects were reported in all subjects, which could be due to data collected retrospectively. The DTM results were relatively rational, effective, and safe. It is strongly sugest to conduct DTM prospectively.
© 2024 The Authors. Published by Institute for Research and Community Services Universitas Muhammadiyah Palangkaraya. This  is  Open  Access  article  under  the  CC-BY-SA  License  (http://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0/).  DOI: https://doi.org/10.33084/jsm.v10i1.6746
ginjal menurun, sehingga berisiko terjadi akumulasi obat dan  zat  lain,  gangguan  tulang  (CKD  – mineral  bone disease ), edema, hipertensi sekunder, inflamasi kronik, dan anemia (Yogiantoro, 2017; KDIGO, 2023).
Angka  kejadian  PGK  di  Indonesia  menurut  Riset Kesehatan  Dasar  (RISKESDAS)  tahun  2018  mencapai 0,38% (38 orang per 1000 penduduk), dan 60% diantara pasien PGK tahap akhir (PGK Stage 5 atau disebut juga gagal ginjal) menjalani dialisis. Penyakit utama yang paling sering menyebabkan PGK adalah diabetes mellitus (DM) dan hipertensi (HTN), namun menurut data Indonesian Renal  Registry pada  tahun  2020  penyebab  terbanyak pasien  PGK  di  Indonesia  yang  harus  menjalani  dialisis adalah hipertensi (Hustrini, 2022; Kemenkes RI, 2019; Kemenkes RI, 2023).
Saat  ini  terjadi  pergeseran  pola  penyakit  di  Indonesia, kasus penyakit tidak menular ( non-communicable disease , NCD)  cenderung  meningkat  dibandingkan  penyakit menular.  Hal  ini  tergambar  dari  hasil  Riskesdas  di Kepulauan Riau (Kepri) pada tahun 2018, permasalahan kesehatan  pada  usia  produktif  terjadi  penurunan penyakit    menular dari tahun 2013 sampai dengan tahun 2018. NCD terbanyak di Tanjungpinang (ibukota Kepri) adalah  diabetes  mellitus  (DM)  dan  hipertensi. (Kemenkes  RI,  2019).  Data  di  Rumah  Sakit  Angkatan Laut dr. Midiyato Suratani Tanjungpinang, penyakit yang mendasari  gangguan  ginjal  yang  tertinggi  adalah hipertensi.
Pasien yang mendapatkan terapi obat mempunyai risiko mengalami masalah  terkait obat. Kompleksitas penyakit dan penggunaan obat, serta respons pasien yang   sangat individual  meningkatkan  munculnya  masalah  terkait obat,  misalnya  pemilihan  dan  penyesuaian  dosis  obat pada  pasien      CKD.  Penelitian  terdahulu  menunjukkan bahwa peran apoteker sebagai bagian dari tim pelayanan kesehatan penting dalam mencegah munculnya masalah terkait  obat  (Hasssan,  2009;  Farias,  2016).  Apoteker sebagai  bagian  dari  tim  pelayanan  kesehatan  memiliki peran penting dalam PTO untuk mengoptimalkan terapi
obat  pasien  secara kolaboratif  melibatkan  professional pemberi  asuhan  (PPA)  dan  pasien  sesuai  dengan ketentuan yang telah ditetapkan dalam instrumen survei akreditasi  Komisi  Akreditasi  Rumah  Sakit  (KARS). Kegiatan  yang  dilaksanakan  saat  PTO  meliputi pengkajian pemilihan obat, dosis, cara pemberian obat, respons  terapi,  Reaksi  Obat  yang  Tidak  Dikehendaki (ROTD); pemberian rekomendasi penyelesaian masalah terkait  obat;  dan  pemantauan  efektivitas  serta  efek samping terapi obat. PTO dilakukan secara rutin di RS sebagai  bagian  yang  tidak  terpisahkan  dari  layanan kefarmasian  oleh  apoteker  (Dirjen  Binfaralkes Kemenkes RI, 2009; Kemenkes, 2016; KARS, 2022).
Pelaksanaan  PTO  di  RSAL  dr.  Midiyato  Suratani Tanjungpinang  terkendala  perbandingan  apoteker dengan jumlah tempat tidur yang mencapai rasio 1: lebih dari  30  tempat  tidur;  sehingga  ditetapkan  suatu prioritas.  Prioritas  dalam  kegiatan  PTO  di  RS  ini didasarkan  pada  kombinasi  antara  jumlah  pasien  yang terbanyak dengan tingkat keparahan gangguan eliminasi obat  yang  paling  berat.  Kelompok  pasien  tersebut memiliki  risiko  tinggi  mengalami  masalah  terkait  obat, yang diperumit dengan jumlah obat diberikan umumnya lebih  dari  5  jenis  (polifarmasi),  yaitu  untuk  terapi penyakit  utama,  komplikasi,  dan  penyerta.  Mengingat tingkat keparahan gangguan ginjal dengan hipertensi di RS  ini  terbanyak  adalah stage 5  dan  menjalani hemodialisis  yang  memerlukan  kewaspadaan  dalam pemberian  terapi  obat,  maka  dilakukan  penelitian pendahuluan  yang  bertujuan  untuk  mendapatkan gambaran  mengenai  rasionalitas,  efektivitas,  dan keamanan  terapi  obat  pada  subjek  dengan  gangguan ginjal dan hipertensi yang menjalani rawat inap di RSAL dr.  Midiyato  Suratani  Tanjungpinang.    Kebaruan  dari penelitian  ini  adalah  hasil  PTO  dilengkapi  dengan penyusunan  tindak  lanjut  berupa  rencana  layanan kefarmasian pada pasien dengan gangguan ginjal.

## METODOLOGI
Penelitian  ini  merupakan  penelitian  deskriptif  dengan arah pengambilan data secara retrospektif. Sumber data berasal  dari  rekam  medis  elektronik  yang  dikroscek dengan rekam medis manual  (data sekunder). Kriteria inklusi  adalah  penderita  gangguan  ginjal  dengan hipertensi  (nilai  GFR  <90  mL/min/1,73  m 2 ) yang menjalani  rawat  inap  >24  jam dan menerima satu  atau lebih  obat  antihipertensi  selama  periode  1  Oktober 2022 – 31 Oktober 2023,   berusia ≥ 18 tahun, dengan ataupun  tanpa  komorbid.    Ibu  hamil,  pasien  dengan kondisi kritis, dan gangguan jiwa tidak dilibatkan dalam penelitian ini. Parameter hasil PTO meliputi: (i) rasional, apabila  pemilihan  jenis,  dosis,  cara  pemberian,  lama terapi  obat  sesuai  dengan  formularium  Nasional, formularium  RS,  dan Renal  Drug  Handbook ;  (ii)  efektif didasarkan pada respon terapi obat positif, yaitu kondisi membaik  pada  saat  keluar  RS  (KRS),  dan  (iii)  aman apabila  tidak  terdapat  efek  samping  obat.    Bahan penelitian  adalah  catatan  pelayanan  kesehatan  yang tertera  pada  Rekaman  Medis  elektronik  (eRM)  dan Rekam  Medis  yang  ditulis  secara  manual  (buku  RM). Data yang tertera pada eRM dicek ulang terhadap data yang  tercantum  di  dalam  buku  RM.  Penyajian  hasil analisis data adalah secara deskriptif.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
RSAL  dr.  Midiyato  Suratani  yang  telah  dua  kali mendapatkan  akreditasi  paripurna  ini  merupakan  RS Tipe B rujukan tingkat dua yang memberikan pelayanan kesehatan  bagi  anggota  TNI,  Polri,  purnawirawan  dan keluarganya, serta melayani pasien umum; sehingga pola penyakit di RS tersebut mencerminkan gambaran yang selaras dengan yang terdapat di Kota Tanjungpinang.
Terdapat  30  subjek  penelitian  yang  masuk  RS  (MRS) dengan  diagnosis  Penyakit  Ginjal  Kronis  (PGK)  atau CKD dan 10 orang yang MRS dengan perburukan fungsi ginjal,  ditandai  dengan  kenaikan  kadar  kreatinin
serumnya.  Antihipertensi  terbanyak  digunakan  adalah kombinasi Amlodipin-Candesartan-Bisoprolol- Furosemid.  Hasil  PTO  tercantum  pada  Tabel  1  dan Tabel 2, serta Gambar 1 dan Gambar 2.

## Tabel 1. Karakteristik Subjek Penelitian

## Karakteristik
Prosentase (%) Jenis Kelamin Laki-laki                        35,7 Wanita                        64,3 Rerata ± SD (min – maks) Usia (tahun) 60.7 ± 12,1 (42 - 82) Lama rawat inap (hari) 4.71 ± 1.9 (2 - 8) Prosentase (%) Tingkat Keparahan CKD Stage 4                              7.14 Stage 5                            92.86 Penyakit  yang  Mendasari CKD Hipertensi Primer              87.5 Diabetes Mellitus               12.5 Penyulit/ Komplikasi CKD Vomittus profuse 31.25
Malaise due to low intake 18.75 Hyperkalemia 12.50
Uremic encephalopathy 6.25 Fluid overload 6.25
Total subjek dengan komplikasi 75.00
Gambar 1. Efektivitas  Terapi  Obat  Berdasarkan Perubahan Tingkat Keparahan CKD
Pemantauan  terapi  obat  (PTO)  idealnya  dilaksanakan untuk seluruh pasien rawat inap. Mengingat terbatasnya jumlah  apoteker  di  RSAL  dr.  Midiyato  Suratani Tanjungpinang dibandingkan dengan jumlah pasien rawat
0 20 40 60 80 100 Riwayat Stage CKD Stage CKD awal
Stage CKD akhir 0 0 7,1 7,1 28,6 21,5 92,9 71,4 71,4 Pr o sen tas e (% ) Perubahan Tingkat Keparahan CKD Stage 3 Stage 4
Stage 5
inap, maka perlu  ditentukan  prioritas  pasien  yang  akan dipantau. Sesuai pedoman PTO, seleksi dapat dilakukan berdasarkan  kondisi  pasien,  seperti:  1)  Pasien  yang masuk  rumah  sakit  dengan  multi  penyakit  sehingga menerima polifarmasi. 2) Pasien kanker yang menerima terapi  sitostatika.  3)  Pasien  dengan  gangguan  fungsi organ terutama hati dan ginjal (Kemenkes RI, 2019b).
Gambar II. Efektivitas Terapi Berdasarkan eGFR dan Kondisi Klinis
Tabel II. Ketepatan  Pemilihan  Obat  Berdasarkan

## Formularium dan Pustaka
Obat Rawat Inap Pemilihan Obat menurut Pustaka Kesimpulan Captopril 25 mg po 25 mg, setiap 8 – 12 jam per hari, ditingkatkan  berdasarkan  respon pasien. Maksimal 450 mg/ hari Sesuai Candesartan 16 mg po 16 mg per hari, dapat ditingkatkan sampai  32  mg  per hari  dalam  1-2 bagian dosis/ hari Sesuai Amlodipine 10 mg po 5  mg  awal,  selanjutnya  dapat ditingkatkan 2,5 mg per hari setiap 1-2 minggu, maksimal 10 mg/ hari. Pemberian  Amlodipin  bersama penurun kadar lemak darah dapat menimbulkan risiko myopati Sesuai Bisoprolol 5 mg po 2,5  –  5  mg  per  hari,  dapat ditingkatkan sampai 10 mg per hari Sesuai
Furosemide 40 mg Inj iv 40 – 240 mg/hari terbagi dalam 2 – 3 bagian dosis Tidak perlu penyesuaian dosis Sesuai Asetosal 80 mg po LD  325  mg,  selanjutnya  80  mg/ hari Sesuai, dengan kewaspadaan tinggi terhadap efek samping Clopidogrel 75 mg po LD 300 mg, selanjutnya 75-100 mg/ hari Sesuai Atorvastatin 40 mg po 10-20 mg awal, selanjutnya dapat ditingkatkan  sampai  maksimal  80 mg/  hari.  Pemberian  Amlodipin bersama  penurun  kadar  lemak darah  dapat  menimbulkan  risiko myopati Sesuai Heparin inj Maksimal 4000 ui per kali injeksi intravena, diberikan sebelum HD Sesuai Keterangan:
Formularium  adalah  Formularium  Nasional  dan  RS, sedangkan Pustaka adalah The Renal Drug Handbook , 5 th edition (Ashley dan Dunleavy, 2019)
Penelitian ini memprioritaskan PTO pada subjek dengan gangguan ginjal dan hipertensi, karena merupakan pasien terbanyak  dengan  tingkat  keparahan  terberat,  yaitu gagal  ginjal  dan  hampir  seluruhnya  menjalani  dialisis; sehingga berpotensi memerlukan penyesuaian dosis. Hal ini  sesuai  dengan  Petunjuk  Teknis  Pelayanan Kefarmasian  di  RS  dari  Kementerian  Kesehatan Republik Indonesia (2019), yaitu pada tahap persiapan PTO dilakukan seleksi pasien berdasarkan karakteristik pasien,  obat,  dan  kompleksitas  regimen  obat (Kemenkes RI, 2019b).
Pemilihan obat pada subjek dengan gangguan ginjal dan hipertensi  yang  menjalani  hemodialisis  memerlukan pemantauan  yang  cermat.  Obat  yang  bersifat terbersihkan  dari  darah  saat  hemodialisis  seperti captopril, kadarnya akan turun yang akan menyebabkan efektivitas terapi tidak optimal, bahkan dapat mencapai kadar subterapetik (). Cara pemberian pada pasien yang menjalani hemodialisis adalah dimulai dari dosis rendah, kemudian  disesuaikan  dosisnya  sesuai  respon  pasien. Cara  lainnya  adalah  dengan  memberikan  captopril setelah hemodialisis, sehingga kadarnya di dalam darah
57,2 21,4 7,1 14,3 0 10 20 30 40 50 60 70 Prose n ta se (% ) Perubahan fungsi ginjal dan kondisi klinis

## Efektivitas berdasarkan Fungsi Ginjal (eGFR) dan Kondisi Klinis Selama di RS
cukup  untuk  menghasilkan  efek  antihipertensi  yang optimal.  Pemilihan  obat  seharusnya  diutamakan  pada obat  yang  tidak terdialisis.  Antihipertensi  yang  terpilih untuk  CKD  dengan  hipertensi  atau  DM  yang  disertai albuminuria  adalah  golongan Angiotensin  Converting Enzyme  Inhibitor (penghambat  ACE)  atau angiotensin receptor blocker (ARB) atau sodium-glucose cotransporter- 2  inhibitor (penghambat  SGLT2)  Subjek  penelitian  ini yang terbanyak mendapatkan candesartan dari golongan ARB, sehingga pemilihan antihipertensinya dinilai tepat, karena  efektif,  lama  kerja  lebih  panjang  dibandingkan dengan captopril, namun tidak terdialisis; sehingga tidak memerlukan  penyesuaian  dosis  (Ashley  dan  Dunleavy, 2019; Kepmenkes RI, 2023).
Penelitian  oleh  Hassan et  al .  (2021)  tentang  kajian penyesuaian dosis obat pada pasien CKD menunjukkan bahwa kelompok pasien ini merupakan populasi dengan risiko  tinggi  mengalami  D rug  Related  Problem (DRP).
Ketidaksesuaian  dosis  pengobatan  merupakan  DRP dengan  prevalensi  terbanyak,  yaitu  terdapat  480  dari 1.549  peresepan  obat  (30,99%)  yang  membutuhkan penyesuaian dosis. PTO di RSAL dr. Midiyato Suratani mendapatkan  hasil  yang  berbeda  dari  penelitian  oleh Hassan et al . (2021) tersebut. Terdapat potensi interaksi obat bermakna klinis antara amlodipine dengan penurun kadar  lemak,  yaitu  risiko  efek  samping myopathy meningkat  akibat  penggunaan  kombinasi  kedua  obat tersebut;  oleh  karena  itu  disarankan  dosis  simvastatin maksimal  20  mg  apabila  diberikan  bersama  dengan amlodipine.  Tidak  dicantumkan  rekomendasi  dosis atorvastatin  apabila  diberikan  bersamaan  dengan Amlodipin (Ashley dan Dunleavy, 2019). Pada penelitian ini,  ROTD myopathy tidak  tercantum  di  dalam  rekam medis  subjek  yang  mendapatkan  kedua  obat  tersebut, namun  tidak  dapat  dipastikan  bahwa  ROTD  benar- benar  tidak  terjadi,  karena  data  diperoleh  secara retrospektif.
Pemberian  asetosal  sebagai  antiplatelet  untuk pencegahan  primer  dan  sekunder  terhadap  penyakit
jantung  koroner  atau  stroke  berisiko  memperburuk fungsi  ginjal,  karena  asetosal  adalah  golongan  obat antiinflamasi  non  steroid  (OAINS  atau  NSAID)  yang menyebabkan konstriksi pembuluh darah arteri aferen yang menyuplai darah bagi ginjal. Efek samping obat ini bersifat reversibel, sehingga fungsi ginjal dapat membaik kembali  apabila  obat  dihentikan.  Asetosal  merupakan antiplatelet  terpilih  berdasarkan  efektivitas  maupun secara biaya terapi obat, maka apoteker di bangsal harus mempertimbangkan  dengan  cermat  perbandingan manfaat asetosal dibandingkan risikonya, oleh karena itu diperlukan kemampuan professional judgment yang tepat. Pertimbangan  professional  sangat  penting  dalam pelaksanaan PTO, agar tercapai terapi obat yang efektif, rasional,  dan  aman.      Pada  penelitian  ini,  subjek  yang mendapatkan  asetosal  80  mg  sebagai  antiplatelet mengalami  perbaikan  kondisi  klinis  maupun  fungsi ginjalnya,  sehingga  dianggap  efek  samping  pada  ginjal tidak  terjadi.  Hal  ini  merupakan  kelemahan  dari penelitian  dengan  arah  pengambilan  data  secara retrospektif,  yaitu  data  tidak  dapat  diperoleh  apabila tidak  tertulis  di  dalam  rekam  medis.  Tidak  terdapat catatan  mengenai  efek  samping  seluruh  obat  lain  yang diberikan  kepada  subjek  penelitian  di  dalam  eRM maupun RM, sehingga dianggap terapi obat relatif aman.
Pemilihan jenis, dosis, cara pemberian, dan lama terapi obat telah sesuai dengan fornas, formularium RS, PNPK Ginjal  Kronik,  dan  Pustaka  acuan;  sehingga  tidak memerlukan penyesuaian dosis dan pengubahan aturan pakai maupun lama pemberian obat selama di RS. Hasil penelitian  ini  selanjutnya  dapat  digunakan  untuk peningkatan  mutu  pelayanan  kesehatan  di  RS  secara terpadu.  Umpan  balik  dari  apoteker  mengenai ketepatan pemilihan obat (rasionalitas), efektivitas dan keamanan  terapi  obat  merupakan  informasi  yang berharga  untuk  pengembangan  layanan  kefarmasian pada  masa  yang  akan  datang.  Layanan  Kefarmasian meliputi tiga komponen kunci, yaitu:
1. Identifikasi DRP potensial dan actual,
2. Penanganan DRP yang muncul (actual), dan
3. Pencegahan DRP potensial.

## Tahapan Layanan Kefarmasian terdiri dari
1. Pengkajian terapi obat,
2. Penyusunan rencana layanan,
3. Evaluasi kegiatan.
(Permenkes RI No. 72, 2016; Widyati, 2017; Kemenkes RI, 2019b).
PTO dalam penelitian ini diperoleh dari pengkajian jenis, dosis,  cara  pemberian,  lama  terapi,  dan  dihubungkan dengan  respon  masing-masing  subjek  terhadap  terapi, serta angka kejadian efek samping obat.  Hasil PTO ini kemudian disusun menjadi rencana layanan kefarmasian bagi pasien rawat inap dengan gangguan ginjal, terutama yang  memerlukan  terapi  pengganti  ginjal,  yaitu hemodialysis. Walaupun dilaksanakan secara retrospektif, namun hasil PTO pada penderita gangguan ginjal dengan hipertensi di RSAL dr. Midiyato Suratani Tanjungpinang telah rasional, efektif, dan aman.  Hal ini dapat dicapai melalui upaya kolaborasi yang terjalin baik diantara  professional  pemberi  asuhan  (PPA).  Komite Farmasi  Terapi  (KFT)  RS  berperan  penting  dalam keselarasan  kolaborasi  tersebut  melalui  penyusunan formularium  RS  yang  mengacu  pada  formularium nasional yang telah disepakati bersama sebagai pedoman terapi  obat  dan  dipatuhi  untuk  dilaksanakan.  Budaya berkomunikasi  efektif  antara  apoteker  dan  dokter beserta pasien dan keluarganya telah diterapkan  di RS ini, setiap kali melaksanakan pelayanan kesehatan.
Selain ketaatan terhadap formularium naasional dan RS, kunjungan (visite) ke pasien baik secara mandiri maupun bersama  dokter  harus  dilakukan,  karena  dapat mencegah  timbulnya  DRP.  Potensi  DRP  pada  rencana terapi  obat  didiskusikan  secara  ilmiah  dan  didukung dengan  bukti  klinis  terkini  dan  terbaik  ( current  best
evidence-based medicine ), sehingga pemilihan obat dapat dilaksanakan secara rasional.
Berdasarkan hasil PTO tersebut di atas, dapat disusun rencana  layanan  kefarmasian  oleh  apoteker  di  bangsal penyakit  dalam  RSAL  dr.  Midiyato  Suratani Tanjungpinang sebagai berikut:

## Penetapan kriteria seleksi
Pasien  yang  akan  dilakukan  PTO  ditentukan berdasarkan  karakteristik  pasien,  terapi  obat,  dan kompleksitas  regimen  obat.  Pasien  rawat  inap  dengan gangguan ginjal dan hipertensi, terutama yang menjalani hemodialisis  diprioritaskan  untuk  dilakukan  kegiatan PTO.

## Penyusunan profil pengobatan
Profil  pengobatan  pada  pasien  rawat  inap  dengan gangguan ginjal dan hipertensi yang menjalani atau tanpa tindakan hemodialisis telah dapat digambarkan dari hasil penelitian PTO ini. Profil pengobatan disarankan harus diperbarui  minimal  sekali  dalam  setahun,  setelah PTO dapat dilaksanakan secara rutin. Hubungan antara profil pengobatan,  perjalanan  penyakit,  dan  respon  pasien terhadap  terapinya  dianalisis  secara  berkala  untuk menetapkan EBM terkini dan terbaik yang bersifat khas pada populasi setempat, sebagai pedoman penyusunan formularium RS periode selanjutnya.

## Kunjungan (visite) mandiri maupun bersama
Kunjungan kepada pasien idelanya  dilakukan pada saat pasien  baru  masuk  ke  bangsal  dan  setiap  hari  selama masa  rawat  inap.  Kunjungan  ini  diperlukan  untuk memastikan  identitas  pasien,  melengkapi  informasi penting  seperti  riwayat  pengobatan  dan  alergi  obat, identifikasi  masalah  penggunaan  obat  dan  memastikan pemahaman  pasien  dan  keluarganya  mengenai pengobatan penyakit gangguan ginjal dengan hipertensi, menggali  motivasi  dan  kepatuhan  minum  obat, menyusun  rencana  tindak  lanjut  berupa  kolaborasi dengan dokter untuk pencegahan DRP potensial.

## Pemantauan Terapi Obat secara rutin
Pelaksanaan  PTO  secara  rutin  adalah  berdasarkan urutan  prioritas  kriteria  seleksi  yang  telah  ditetapkan pada butir 1. Dokumen yang harus dicermati meliputi Catatan  Perkembangan  Pasien  Terintegrasi  (CPPT), formular Pemberian Obat Pasien dan hasil wawancara saat  visite  kepada  pasien  dan  keluarganya.  Problem medis  dicocokkan  dengan  terapi  obat  berdasarkan formularium  nasional  dan  RS,  pedoman  terapi  yang disertai bukti klinis terkini dan terbaik. Kajian terhadap dokumen  tersebut  bertujuan  untuk  mengidentifikasi Masalah  Terkait  Obat  (DRP)  baik  yang  potensial maupun  benar-benar  terjadi.  Pemantauan  dilakukan selama masa rawat inap dan dapat diperpanjang sampai pasien  kontrol  ke  dokter  atau  dirawat  jalan,  misalnya menjalani  hemodialisis  kronik.  Apabila  muncul  DRP, maka dilakukan kolaborasi dengan dokter penanggungjawab  pasien  (DPJP)  sesuai  butir  5  berikut ini.

## Penyusunan Prosedur Tetap untuk Penanganan Masalah Terkait Obat (DRP)
Diskusi  rencana  kolaborasi  dengan  dokter  dan  PPA terkait lainnya untuk mengatasi DRP yang benar-benar muncul  ( actual DRP).  Penyusunan  prosedur  tetap (Protap)  untuk  mengidentifikasi  DRP,  penetapan  PPA yang  berwenang  melakukan  koordinasi  penanganan DRP,  langkah  atau  tahapan  prosedur,  metode penanganan masalah, pendokumentasian, dan pelaporannya harus ditetapkan dan ditandatangani oleh Pimpinan RS.

## Evaluasi hasil PTO
PTO  dievaluasi  secara  berkala,  yaitu  evaluasi  individu selama  pasien  CKD  yang  dirawat  inap  dan  evaluasi menyeluruh  terhadap  semua  pasien  dengan  gangguan ginjal,  terutama  yang  menjalani  hemodialisis,  minimal satu kali dalam satu tahun. Hasil evaluasi dimanfaatkan terutama  untuk  penyempurnaan  layanan  kefarmasian dan layanan kesehatan di RS secara umum.
Penyempurnaan Pelaksanaan

## Layanan Kefarmasian
Hasil  PTO  bersama  dengan  kegiatan  pelayanan kefarmasian  lainnya  di  RS  dievaluasi  secara  berkala, minimal  satu  kali  dalam  satu  tahun.  Pemetaan  capaian dan  kendala  pelaksanaan  layanan  kefarmasian dihubungkan  dengan  pengelolaan  sediaan  farmasi,  alat kesehatan dan bahan medis habis pakai dianalisis secara kualitatif  dan  kuantitatif;  disusun  dalam  kajian perbandingan  manfaat  dan  biaya,  disimpulkan  dan diberikan  rekomendasi  tindak  lanjut  agar  dapat disampaikan kepada pimpinan RS untuk penyempurnaan pelayanan  kesehatan  secara  paripurna  yang  menjamin keselamatan pasien di RS.
Siklus  kegiatan  dari  butir  1  sampai  7  direncanakan dilakukan secara rutin dan berkelanjutan, sehingga dapat mendukung  pada  pencapaian  hasil  PTO  yang  optimal, yaitu  terapi  obat  yang  rasional,  efektif  dan  aman  pada pasien dengan gangguan ginjal.

## KESIMPULAN
Hasil  Pemantauan  Terapi  Obat  (PTO)  pada  penderita gangguan ginjal dengan hipertensi telah rasional, efektif, dan  aman.  PTO  disarankan  dilaksanakan  secara  rutin untuk  menjamin  terapi  obat  yang  efektif,  aman.  dan rasional,  Saran  untuk  penelitian  selanjutnya  adalah dilakukan  secara  prospektif  untuk  memastikan kesahihan data dan menghindari bias penelitian.

## UCAPAN TERIMA KASIH
Terima kasih kepada para pasien di RSAL dr. Midiyato Suratani Tanjungpinang yang merupakan sumber ilmu di bidang  kesehatan.  Kepala  RSAL  dr.  Midiyato  Suratani Tanjungpinang  –  Kolonel  Laut  (K)  dr.  Mohamad Sulaiman Abidin, SpM. dan seluruh staf RS, Ketua Komisi Etika Penelitian – Mayor Laut (K) dr. Abraham S., SpBP- RE, Kepala Departemen Penyakit Dalam – Letkol Laut (K) dr. Pandu Harijono, SpAn-TI, Subs TI(K), dr. Rosita
Yanti, SpPD., Kepala Departemen Farmasi RS – Letkol Laut  (K)  Muhammad  Yasser,  S.Si.,  M.Sc.,  yang  telah memberikan  kesempatan  dan  fasilitas,  sehingga penelitian ini dapat terlaksana.

## REFERENSI
Ahmed B, Nanji K, Mujeeb R & Patel MJ. 2014. Effects of polypharmacy  on  adverse  drug  reactions among  geriatric  outpatients  at  a  Tertiary Care  Hospital  in  Karachi.  A  prospective cohort study. PLoS One . 2014. 9(11).
American  Pharmacist  Association.  2012.  Monitoring  drug therapy: three steps for pharmacist . American Pharmacist Association.
Ashley, C., Dunleavy A. 2019. The Renal Drug Handbook –  The  Ultimate  Prescribing  Guide  for  Renal Practitioners . 5 th ed. Boca Ratton: CRC Press
Coleman  JJ,  Ferner  RE.  &  Evans  SJW.  Monitoring  for adverse  drug  reaction.  British  Journal  of Clinical Pharmacology. 2009.61(4):371-8
Farias TF, Aguiar KS, Rotta I, Belletti KMS & Carlotto J. 2016.  Implementing  a  clinical  pharmacy service  in  hematology. Einstein:  Sao  Paulo . 14(3):384- 90.
Dirjen  Binfaralkes  Kemenkes  RI.  2009.  Keputusan Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat
Kesehatan  Kesehatan  Republik  Indonesia Nomor HK.03.05/II/172/09 tentang Pedoman Pemantauan Terapi Obat. Jakarta: Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.
Hassan, Z., Ali, I., Ullah, A. R., Ahmed, R., Zar, A., Ullah, I., Rehman, S., Khan, A. U., Ullah, R.,  Hanif, M. 2021. Assessment of Medication Dosage Adjustment  in  Hospitalized  Patients  With Chronic Kidney Disease. Cureus , 13 (2):1–10.
Hassan, Y., Al-Ramahi, R. J., Aziz, N. A., & Ghazali, R. 2009. Impact of a renal drug dosing service on  dose  adjustment  in  hospitalized  patients with  chronic  kidney  disease. Annals  of
Pharmacotherapy , 43 (10): 1598–1605.
Hustrini, N.M., Susalit, E., Rotmans, J.I. 2022. Prevalence and risk factors for  chronic kidney disease in Indonesia: An analysis of the National Basic Health Survey 2018. J Glob Health . 2022 Oct
14;12:04074.
Kemenkes RI. 2019a. Laporan Provinsi Kepulauan Riau Riskesdas 2018. Jurnal Online Internasional &
Nasional , 53 (9):1689-1699.
Kemenkes  RI.  2019b.  Petunjuk  Teknis  Standar Pelayanan  Kefarmasian  di  Rumah  Sakit.
Jakarta:  Kementerian  Kesehatan  Republik Indonesia. Kepmenkes  RI.  2023.  Keputusan  Menteri  Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.01.07/Menkes/1643/2023 tentang Pedoman  Nasional  Pelayanan  Kedokteran  – Tata  Laksana  Ginjal  Kronik .  Jakarta: Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.
Komisi Akreditasi Rumah Sakit. 2022. Instrumen Survei Akreditasi KARS sesuai STARKES 2022.
Kidney  Disease :  Improving  Global,  &  Outcomes. (2019).  KDIGO  Clinical  Practice  Guideline on Diabetes Management in Chronic Kidney Disease. Kidney International , 9 (4), 221–233.
Permenkes  RI.  2016.  Peraturan  Menteri  Kesehatan Nomor  72  Tahun  2016  tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit . Jakarta: Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.
Widyati (2019) Praktik Farmasi Klinik. Surabaya: Uwais Inspirasi Indonesia.
Yogiantoro,  M.  2017. Problem  dan  Solusi  Kesehatan Anda , Surabaya: Rise Media.