## Manifestasi Gastrointestinal dan Peran Swab Anal pada COVID-19: Laporan Kasus dari Rumah Sakit Rujukan Tersier di Jakarta, Indonesia
Muhamad Rizqy Fadhillah 1* , Jamal Zaini 1 , Andika C. Putra 1,2 , Fathiyah Isbandiyah 1 , Muammar Emir Ananta 1 , Ginindha Izzati Sabila 1
1. Departemen Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi, Fakultas Kedokteran, Universitas Indonesia.
2.    Fakultas Kedokteran, Universitas Yarsi
*Korespondensi : rizqyfadhillah354@gmail.com

## ABSTRAK
Introduksi: Coronavirus  Disease  2019  (COVID-19)  merupakan  penyakit  infeksi  yang masih menjadi permasalahan serius di dunia. Meskipun presentasi klinis utama COVID-19 adalah  gejala  respirasi,  manifestasi  gastrointestinal  seperti  nyeri  perut  dan  diare  dapat ditemukan  sebagai  satu-satunya  presentasi  dari  penyakit  ini.  Swab  anal  dapat  dilakukan untuk  penegakan  diagnosis  COVID-19  dengan  presentasi  gastrointestinal.  Akan  tetapi, perananya dalam diagnosis COVID-19 masih belum diketahui secara pasti.
Laporan kasus: Laporan kasus ini membahas seorang pasien dewasa yang datang dengan keluhan  gastrointestinal  tanpa  adanya  gejala  respirasi.  Kemudian  pasien  ini  terkonfirmasi COVID-19  melalui  pemeriksaan polymerase  chain  reaction (PCR)  pada  sampel  swab nasofaring dan swab anal.
Diskusi: COVID-19 dapat ditandai dengan berbagai gejala dari sistem organ tubuh apapun, salah  satunya  adalah  gejala  gastrointestinal.  Swab  anal  menjadi  sampel  yang  cukup representatif  dalam  membantu  penegakan  diagnosis  COVID-19  dengan  gejala gastrointestinal.
Kesimpulan : Di tengah pandemi ini, presentasi gastrointestinal tanpa gejala respirasi perlu dipertimbangkan sebagai presentasi klinis atipikal dari COVID-19. Hal ini menuntut kehati- hatian tenaga kesehatan untuk menghindari misdiagnosis COVID-19 dengan menggunakan pengambilan sampel dari organ lain seperti swab anal.
Kata Kunci : diagnosis; COVID-19; SARS-CoV-2; gejala gastrointestinal; swab anal

## ABSTRACT
Introduction: Coronavirus  Disease  2019 ( COVID-19)  is  an  infectious  disease  that  still poses a serious problem globally. Although COVID-19 patients mainly present respiratory symptoms, gastrointestinal manifestations such as abdominal pain and diarrhea can be the only  presenting  symptoms  of  COVID-19.  Anal  swab  is  a  potential  test  to  help  diagnose COVID-19  with  gastrointestinal  presentations.  However,  the  role  of  anal  swab  in diagnosing COVID-19 is still uncertain.
Case  Report: This  case  report  illustrates  a  patient  presenting  with  gastrointestinal complaints without respiratory symptoms. The patient was later confirmed to be positive for COVID-19  by  Polymerase  Chain  Reaction  (PCR)  on  nasopharyngeal  and  anal  swab samples.
Discussion: COVID-19  can  manifest  in  many  organs  of  the  body  and  causes  various symptoms,  some  of  which  are  gastrointestinal  symptoms.  Anal  swab  is  a  representative sample to help diagnose COVID-19 presenting with only gastrointestinal symptoms.
Conclusion: During  the  COVID-19  pandemic,  gastrointestinal  presentation  without respiratory  symptoms  must  be  considered  as  an  atypical  presentation  of  COVID-19.  This require  healthcare  workers  to  be  more  alert  in  preventing  misdiagnosis  of  COVID-19  by utilizing other sampling methods such as anal swab.
Keywords: diagnosis; COVID-19; SARS-CoV-2; gastrointestinal symptom; anal swab

## PENDAHULUAN
Pada bulan Desember 2019 di Wuhan, muncul wabah pneumonia baru yang kemudian  dikenal  sebagai Corona  Virus Disease -19 (COVID-19). Penyakit ini
disebabkan  oleh  suatu  strain  baru  dari  virus Corona  yang  diidentifikasi  sebagai Severe Acute Respiratory Syndrome- Corona Virus-2 (SARS-CoV2).  COVID-19  telah  menyebar luas  di  seluruh  dunia  dan  dinyatakan  sebagai pandemi  oleh World  Health  Organization (WHO)  pada  tanggal  11  Maret  2020 1 . Berdasarkan  data  WHO  per  bulan  agustus 2021,  penyakit  ini  telah  mencapai  206  juta kasus  dan  menyebabkan  4.4  juta  kematian  di dunia 2 . Di bulan yang sama, kasus COVID-19 di  Indonesia  tercatat  hampir  mencapai  4  juta kasus. 3
Keluhan  yang  khas  dari  pasien COVID-19  adalah  sesak  napas,  batuk,  atau demam 4 . Namun, penyakit ini dijuluki sebagai great  imitator karena  kemampuannya  untuk bermanifestasi  pada  berbagai  sistem  organ, salah  satunya  adalah  sistem  gastrointestinal (GI) 5 .  Manifestasi  GI  yang  sering  dilaporkan meliputi  diare,  mual,  muntah,  dan  nyeri perut 4 .  Manifestasi  GI  termasuk  presentasi atipikal  dari  COVID-19  dengan  prevalensi yang  bervariasi  antar  penelitian.  Penelitian oleh  Pan et  al di  Hubei  menemukan  bahwa hanya  3%  dari  pasien  yang  terkonfirmasi positif  COVID-19  datang  dengan  manifestasi GI  tanpa  memiliki  gejala  respiratorik 6 .  Di samping itu, Cheung et al 7 menemukan bahwa gejala  GI  lebih  banyak  terjadi  pada  COVID- 19  presentasi  berat  (17,1%)  dibandingkan COVID-19 ringan-sedang (11,8%). Walaupun presentasi  klinis  hanya  GI  bersifat  langka,
kecurigaan diagnosis COVID-19 perlu ditingkatkan pada presentasi klinis tersebut di era pandemi ini.
Spesimen  pemeriksan  PCR,  selain dapat diperoleh melalui nasofaring, dapat juga diperoleh  melalui  swab  anal.  Walaupun demikian,  peranan  swab  anal  masih  belum diketahui secara pasti.
Pada laporan kasus ini, kami melaporkan  seorang  pasien  COVID-19  yang datang  dengan  presentasi  GI  tanpa  gejala respiratorik  di  Rumah  Sakit  Pusat  Rujukan COVID-19  Nasional,  Rumah  Sakit  Umum Pusat  Persahabatan  (RSUP  Persahabatan), yang  kemudian  dikonfirmasi  COVID-19 melalui  pemeriksaan  PCR  pada  sampel  swab anal.

## DESKRIPSI KASUS
Seorang  laki-laki,  karyawan  swasta, berusia  27  tahun  datang  ke  instalasi  gawat darurat  (IGD)  Rumah  Sakit  Umum  Pusat Persahabatan  dengan  keluhan  nyeri  perut, demam,  buang  air  besar  yang  cair,  mual  dan muntah  sejak  1  hari  yang  lalu.  Nyeri  perut dirasakan  menetap  dan  muncul  di  sekitar periumbilikus  dan  menjalar  hingga  ke epigastrium.  Nyeri  tidak  dirasakan  memberat saat beraktivitas dan tidak membaik meskipun beristirahat.  Selain  itu,  nyeri  perut  tidak dirasakan  dengan  rasa  terbakar  di  dada,  rasa begah,  maupun  nyeri  saat  menelan.  Keluhan respirasi  seperti  sesak  atau  batuk  disangkal. Pasien juga menyangkal adanya keluhan pada bagian  tubuh  lain  seperti  nyeri  kepala, atralgia,  nyeri  retroorbital,  pucat,  maupun bercak-bercak di tubuh. Pasien tidak mengalami  gangguan  nafsu  makan  maupun gangguan berkemih.
Riwayat  pengobatan  dan  penyakit dahulu  pasien  tidak  diketahui  dan  tidak memiliki  riwayat  penyakit  saluran  cerna sebelumnya,  seperti  gejala  GERD  atau gastritis.  Riwayat  keluarga  dengan  keluhan serupa  disangkal.  Namun,  beberapa  kasus COVID-19  transmisi  lokal  ditemukan  di sekitar  tempat  tinggalnya  dengan  riwayat paparan yang tidak diketahui.
Pada  pemeriksaan  fisik,  pasien  sadar penuh  dan  tampak  lemas.  Tanda  vital  pasien meliputi  sebagai  berikut:  temperatur  38 o C, nadi  98x/menit,  frekuensi  napas  20x/menit, tekanan  darah  100/84  mmHg,  dan  SpO 2 97% tanpa suplementasi oksigen. Tidak ada temuan bermakna pada pemeriksaan paru. Nyeri perut tidak  diperberat  dengan  penekanan.  Pada palpasi  abdomen,  abdomen  teraba  supel  dan tidak nyeri, serta hepar dan limpa dalam batas normal. Pada pemeriksaan fisik lainnya, tidak ditemukan adanya abnormalitas.
Pemeriksaan laboratorium inisial menunjukkan pasien tidak anemia
(Hemoglobin  13.4  g/dl,  hematokrit  39.9%, eritrosit  4.7  juta/ul),  trombosit  dalam  batas normal  (345.000/ul),  leukosit  yang  sedikit meningkat  (10.800/ul),  elektrolit,  fungsi  hati serta  ginjal  baik.  Akan  tetapi,  terdapat peningkatan kadar D-Dimer , C-reactive
protein (CRP),  dan procalcitonin (PCT). Pasien  kemudian  dinyatakan  terkonfirmasi COVID-19  melalui  pemeriksaan  RT-PCR yang  diambil  melalui  swab  nasofaring  dan swab  anal (Tabel  1) .  Pada  pemeriksaan  foto toraks  tidak  ditemukan  adanya  kelainan (Gambar 1) .
Pasien  kemudian  pindah  ke  ruang isolasi  untuk  mendapatkan  perawatan.  Pasien kemudian  dirawat  sesuai  dengan  standar  tata laksana  COVID-19  nasional  di  Indonesia, meliputi  suplementasi  O 2 2  liter  per  menit dengan  nasal  kanul,  omeprazole  20  mg  p.o. o.d, ondansentron 4 mg i.v. t.i.d, parasetamol p.o  500  mg  t.i.d,  enoxaparin  40  mg  sc  bid,
favipiravir  p.o loading  dose 1600  mg  yang
dilanjutkan  600  mg  bid  selama  5  hari,  serta azitromisin 500 p.o o.d.
(a) (b)
Gambar 1. Foto toraks pasien (a) saat admisi di (b)
hari ke-7 perawatan Tabel 1. Hasil pemeriksaan laboratorium Data Laboratorium Hari 1 Hari 7 Hari 8 Hari 14 Hb (g/dl) 13.5 11.7 12.2 12.4 Ht (%) 39.5 34.6 37.2 37.4 Leu (10 3 /ul) 11.9 7.9 6.08 7.00 Tromb (10 3 /ul) 346 232 246 250 NLR 6.16 7.19 3.67 3.50 SGOT (U/L) 37 - - - SGPT (U/L) 24 - - - Ureum (mg/dl) 93 - - 27 Cr (mg/dl) 2.9 - - 1.1 CRP (mg/dl) 119 4.80 - N/A PCT (ng/ml) 1.73 0.08 - N/A D-Dimer (Âµg/L) 5670 3580 - 2170 RT-PCR Swab Nasofaring + - N/A + RT-PCR Swab Anal + N/A N/A +
Pada  hari  ke-7  perawatan,  keluhan dirasakan  mulai  membaik,  tetapi  pasien mengeluh  masih  lemas.  Pemeriksaan  tanda vital  pasien  dalam  batas  normal.  Hasil  lab terbaru  menunjukkan  pasien  anemis  dengan leukosit  dan  trombosit  yang  normal  dengan penurunan  kadar  CRP  dan  PCT  pasien.  Di hari yang sama, pemeriksaan RT-PCR melalui swab nasofaring kembali diulang dengan hasil negatif. Mengingat kondisi pasien yang belum membaik,  tata  laksana  kembali  dilanjutkan. Pada  hari  ke-8, D-Dimer tercatat  menurun dibanding hari sebelumnya, meski tetap tinggi kadarnya.
Pada  hari  ke-14  perawatan,  keluhan nyeri  perut  dirasakan  sudah  tidak  ada  tanpa ada  gejala  lainnya.  Tanda  vital  dalam  batas normal. Hasil lab rutin menunjukkan perbaikan. Hasil pemeriksaan RT-PCR dengan  swab  nasofaring  dan  anal,  kembali menunjukkan  hasil  positif.  Pasien  kemudian dipulangkan dan datang kontrol pada hari ke- 21  untuk  pemeriksaan  RT-PCR  dengan  swab anal dan nasoorofaring, hasil negatif. Kemudian  dipulangkan  dan  datang  kontrol pada  hari  ke-21  untuk  pemeriksaan  RT-PCR dengan swab anal dan nasofaring dengan hasil negatif.

## PEMBAHASAN
Presentasi  COVID-19  yang  tipikal adalah  gejala  demam  disertai dengan  keluhan respirasi,  seperti  batuk  kering  dan  sesak napas.  Manifestasi  gastrointestinal  tanpa manifestasi  respiratorik  pada  pasien  COVID- 19  dilaporkan  dalam  studi  sebelumnya meskipun  dengan  frekuensi  yang  jarang 6,8-10 . Keluhan nyeri perut pada pasien ini diketahui sebagai  manifestasi  gastrointestinal  yang jarang ditemui dan dilaporkan dalam beberapa studi  kasus. 11,12 Pan et  al .,  melaporkan  2  dari 103 pasien COVID-19 memiliki keluhan nyeri perut 6 .
Manifestasi  gastrointestinal,  secara patofisiologi,  terjadi  karena  ekspresi  protein ACE-2  yang  juga  ditemukan  pada  jaringan epitel  intestinal.  Protein  ACE-2  di  usus diketahui  meregulasi  absorpsi  triptofan  yang penting  dalam  ekspresi  antimikroba.  Adanya pengikatan  COVID-19  pada  reseptor  ACE-2 diduga  menyebabkan  penurunan  reseptor bebas  di  jaringan  usus  serta  menurunkan absorpsi triptofan yang mengganggu keseimbangan mikroflora usus dan menyebabkan  malabsorpsi.  Cedera  langsung pada  epitel  usus  dan gut-lung-axis juga diketahui  berperan  penting  dalam  munculnya manifestasi gastrointestinal pada pasien
COVID-19 13 . Diagnosis COVID-19 ditegakan melalui pemeriksaan Polymerase Chain Reaction (PCR)  dengan  spesimen  yang diambil  dari  swab  nasofaring.  Selain  itu, pemeriksaan  PCR  dengan  swab  anal  juga dapat  dilakukan  dengan  melakukan  swab untuk mengambil spesimen dari anus pasien 14 . Teknik  pengerjaan  swab  anal  pada pasien  COVID-19  hampir  sama  dengan  swab anal pada umumnya. 15 Pengambilan spesimen dikerjakan  dengan  cara  memasukkan  stik swab  ke  dalam  anus  dengan  panjang  kurang lebih  3-5  cm.  Setelah  masuk,  stik  diputar sebanyak 360 o dan kemudian ditunggu selama 20  detik.  Untuk  mempermudah  insersi,  stik bisa dibasahi dengan larutan fisiologis seperti NaCl 0,9%. 16 Pemeriksaan ini didasari atas patofisiologi  dari  infeksi  SARS-CoV2  yang diduga  dapat  mengalami shedding pada  rute fekal  oral 14 dan  telah  dibuktikan  dengan ditemukannya  RNA  virus  ini  pada  sampel feses dengan metode whole genome sequencing 17,18 .  Hal  ini  dapat  dijelaskan karena  protein  ACE-2  banyak  diekspresikan oleh  sel-sel  glandular  pada  epitel  gaster, duodenum,  dan  rektum  sehingga  mendukung masuknya  partikel  virus  pada  sel  tersebut 19 . Pada  pasien  ini,  kami  melakukan  dua seri  swab  anal  dengan  tiga  seri  swab
nasofaring  selama  masa  perawatan  pasien. Pada  pemeriksaan  hari  ke-1,  ke-14,  serta  hari ke-21  pada  saat  kunjungan  ulang,  hasil  RT- PCR  pada  kedua  spesimen  konsisten  sama. Swab  anal  diketahui  memiliki  performa  yang baik  dalam  studi  terdahulu.  Bwire et  al 20 melaporkan swab anal memiliki positivity rate (PR)  yang  lebih  tinggi  dibandingkan  PCR dengan  swab  nasofaring  (45,5%;  IK95% 31,2%-59,7%).  Lebih  lanjut,  pada  studi  di Rumah  Sakit  Umum  Pusat  Rujukan  Nasional Cipto  Mangunkusumo,  swab  anal  diketahui memiliki  spesifisitas  yang  baik  (93,8%). Walau  demikian,  swab  anal  tidak  dapat dijadikan  sebagai  modalitas  skrining  karena sensitivitas  yang  rendah  (36,75%).  Selain  itu, akurasi  swab  anal  konsisten  pada  pasien dengan  atau  tanpa  gejala  gastrointestinal. Meskipun  memiliki  spesifisitass  yang  baik, hubungan  pengambilan  sampel  swab  anal dengan akurasi diagnosis masih belum jelas 16 . Hal  yang  menarik  pada  kasus  ini adalah  pasien  hanya  mengeluh  nyeri  perut dengan  hasil  pemeriksaan  swab  anal  positif. Keluhan  nyeri  perut  dapat  menjadi  keluhan awal  atau  keluhan  satu-satunya  pada  pasien COVID-19, meski jarang ditemukan 6 . Walaupun  belum  diketahui  secara  pasti bagaimana  proses viral  shedding dari  SARS- CoV-2,  saluran  cerna  dapat  menjadi  sumber replikasi  virus  tanpa  harus  melibatkan  sistem respirasi.
Pada  studi  ini,  hasil  swab  anal terdeteksi positif hingga hari ke-14 perawatan. Kasus  kami  sesuai  dengan  studi  Zhao et  al. yang  menyimpulkan  bahwa  RNA  SARS- CoV 2 pada  feses  pasien  COVID-19  dapat dideteksi  hingga  7  minggu  lamanya 21 dan dapat  menetap  beberapa  hari  hingga  hasil swab nasofaring negatif 22 .
Swab  anal  juga  bermanfaat  untuk memprediksi  prognosis  pasien  COVID-19. Luaran  yang  buruk  pada  COVID-19  berat dapat  diprediksi  dengan  melihat  jumlah viral load .  Selain  itu,  swab  anal  juga  merupakan indikator yang baik dalam memprediksi waktu
discharge pasien 23,24 .  Pasien  ini  memiliki manifestasi  yang  aktif,  marka  inflamasi  yang tinggi,  serta  swab  anal  positif  pada  awal admisi.  Selama  masa  perawatan,  klinis  dan marka inflamasi membaik, serta pada hari ke- 21  keluhan  pasien  hilang  dengan  swab  anal yang sudah negatif (Gambar 2).
Gambar  2.  Hubungan  perubahan  hasil  RT-PCR selama masa perawatan terhadap perubahan  klinis,  marka  inflamasi,  dan D-Dimer
Marka  inflamasi  seperti  CRP 25 ,  PCT 26 ,  serta D-Dimer 27 ,  diketahui  merupakan  salah satu pemeriksaan  lab  yang  bermanfaat  untuk menilai  prognosis  pasien.  Adanya  tren perbaikan  klinis  dan  penurunan  marka inflamasi  serta D-Dimer bersamaan  dengan swab  anal  yang  negatif  saat  kunjungan  ulang menandakan swab anal berpotensiuntuk membantu dalam memprediksi luaran pasien.

## KESIMPULAN
Ditengah  pandemi  COVID-19  ini, presentasi  klinis  atipikal  seperti  keluhan gastrointestinal,  menuntut  tenaga  kesehatan untuk  lebih  berhati-hati  dan  memanfaatkan lokasi  pengambilan  sampel  lainnya  seperti swab  anal  demi  menghindari  misdiagnosis. Selain itu,    swab anal juga dapat membantu dalam  memprediksi  prognosis  pasien  lebih dini

## UCAPAN TERIMA KASIH
Kami bersyukur terhadap staf Departemen  Pulmonologi  dan  Kedokteran Respirasi,  Fakultas  Kedokteran  Universitas Indonesia  yang  telah  memberikan  dukungan dalam  penatalaksanaan  pasien  dan  penulisan laporan  kasus  ini.  Lebih  lanjut,  kami  turut bersyukur  atas  kerja  sama  semua  staf  rumah sakit baik tenaga kesehatan maupun nonkesehatan  yang  sudah  berjuang  keras dalam penatalaksanaan pasien hingga kondisinya  membaik  dan  pulang  dengan kondisi sehat.

## DAFTAR PUSTAKA
1. World  Health  Organization.  Archived: WHO  timeline–COVID-19  [Internet].  2020 Apr 27 [cited 2021 Jun 15]. Available  from https://www.who.int/news/item/27-04- 2020-who-timeline---covid-19
2. World  Health  Organization.  COVID-19 Weekly  Epidemiological  Update  15-17 august. 2021.
3. World Health Organization. WHO coronavirus (COVID-19) Indonesia dashboard  [Internet].  2021  Aug  23  [cited 2021 Jun 24]. Available from https://covid19.who.int/region/searo/country /id
4. Cha  HM,  Regueiro  M,  Sandhu  DS. Gastrointestinal  and  hepatic  manifestations of  COVID-19:  A  comprehensive  review. World J Gastroenterol . 2020 May 21;26(19):2323-32.
5. Syam  AF.  Gastrointestinal  disorders  in COVID-19 patients: a great imitator. Med J Indones. 2012;1:1-4.
6. Pan  L,  Mu  M,  Yang  P,  Sun  Y,  Wang  R, Yang  J,  et  al.  clincial  characteristics  of covid-19  patients  with  digestive  symptoms in  Hubei,  China:  A  descriptive,  cross- sectional,  multicenter  study. The  American College of Gastroenterology . 2020;115:766- 73.
7. Cheung  KS,  Hung  IFN,  Chan  PPY,  Lung KC,  Tso  E,  Liu  R,  et  al.  gastrointestinal manifestations  of  SARS-CoV-2  infection and virus load in fecal samples from a Hong
Kong  cohort:  systematic  review  and  meta- analysis. Gastroenterology .  2020;159:81-
95.
8. Liu  K,  Fang  Y,  Liu  W,  Wang  M,  Ma  J, Xiao  W,  et.  Al.  Clinical  characteristic  of novel  coronavirus  cases  in  tertiary  hospital in  Hubei  Province. Chinese  Medical Journal 2020;133(9).
9. Huang C, Wang Y, Li X, Ren L, Zhao J, Hu Y,  et  al.  Clinical  features  of  patients infected  with  2019  novel  coronavirus  in Wuhan, China. Lancet. 2020;395:497–506. 10. Chen  N,  Zhou  M,  Dong  X,  Qu  J,  Gong  F,
Han  Y,  et  al.  Epidemiological  and  clinical characteristics  of  99  cases  of  2019  novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive  study. Lancet .  2020;395:507–
513.
11. Walpole SC, McHugh R, Samuel J, Schmid ML.  COVID-19  presenting  as  severe, persistent  abdominal  pain  and  causing  late respiratory  compromise  in  a  33-year-old man. BMJ Case Rep . 2020;13(6):e236030.
12. Amaral  LT,  Brito  VM,  Beraldo  GL,
Fonsenca  EK,  Yokoo  P,  Talans  A,  et  al.
Abdominal symptoms
as initial manifestation  of  COVID-19:  a  case  series. einstein (São Paulo). 2020;18:eRC5831. 13. Suryana  DK,  Simadibrata  M,  Renaldi  K. Impact  of  COVID-19  on  the  gut:  A  review of the manifestations,
pathology,
management,  and  challenges. Indones  J Intern Med. 2021;53(1 ):p96-104. 14. Abdullah  M,  Sudrajat  DG,  Muzellina  VN, Kurniawan J, Rizka A, Utari AP, et al. The value of anal swab RT-PCR for COVID-19 Diagnosis in adult indonesian patients. BMJ Open Gastro . 2021; 8:e000590.
doi:10.1136/bmjgast-2020-000590.
15. Dube  MRS,  Rounge  TB,  Fitzpatrick  M, Christiansen  IK,  Ambur  OH,  Lagstro¨m  S, et  al.  Self-collected  and  clinician-collected anal  swabs  show  modest  agreement  for HPV  genotyping. PLoS  ONE .  2021;  16(4): e0250426.
DOI:
https://doi.org/10.1371/journal .pone.025042
6
16. Wu J, Liu J, Li S, Peng Z, Xiao Z, Wang X, et al. Detection and analysis of nucleic acid in various biological samples of COVID-19
patients. Travel  med  infect  dis .  2020;  37: 101673.
17. Vetter  P,  Vu  DL,  Huillier  AG,  Schibler  M, Kaiser  L,  Jacquerioz  F.  Clinical  features  of covid-19 . BMJ . 2020; 369:m1470.
18. Papoutsis  A,  Borody  T,  Dolai  S,  Daniels  J, Steinberg  S,  Barrows  B,  et  al.  Detection  of SARS-CoV-2 from patient fecal samples by whole  genome  sequencing. Gut  Pathog .
2021:13;7.
19. Xiao  F,  Tang  M,  Zheng  X,  Liu  Y,  Li  X, Shan  H.  evidence  for  gastrointestinal infection  of  SARS-CoV2. Gastroenterol .
2020; 158 (6): 1831-33.
20. Bwire GM, Majigo MV, Njiro BJ, Mawazo A.  detection  profile  of  SARS-CoV-2  using RT-PCR  in  different  types  of  clinical specimens:  A  systematic  review  and  meta- analysis. J Med Viral . 2020; 1-7.
21. Zhao F, Yang Y, Wang Z, Li L, Liu L, Liu Y.  The  time  sequences  of  respiratory  and
rectal  viral  shedding  in  patients  with coronavirus disease 2019.
Gastroenterology . 2020;159:p1158-6. 22. Kipkorir,  V.,  Cheruiyot,  I.,  Ngure,  B., Misiani,  M.  and  Munguti,  J.  Prolonged
SARS-CoV-2  RNA  detection  in  anal/rectal swabs  and  stool  specimens  in  COVID-19 patients  after  negative  conversion  in nasopharyngeal  RT-PCR  test. J  Med  Virol . 2020;92:2328-31.
23. Li  H,  Ren  L,  Zhang  L,  Wang  Y,  Guo  L, Wang  C,  et  al.  high  anal  swab  viral  load predisposes  adverse  clinical  outcomes  in severe COVID-19
patients. Emerg
Microbes Infect . 2020 Dec;9(1):2707-14.
24. Sun M, Guo D, Zhang J, Zhang J, Teng HF,
Xia  J,  et  al.  Anal  swab  as  the  potentially optimal specimen for SARS-CoV-2 detection  to  evaluate  the  hospital  discharge of  COVID-19  patients. Future  microbiol .
2020:10.2217/fmb-2020-0090.
25. Ali  N.  Elevated  level  of  C-reactive  protein may  be  an  early  marker  to  predict  risk  for severity  of  COVID-19. J  Med  Virol .
2020;92(11):2409-2411. doi:10.1002/jmv.26097
26. Hu  R,  Han  C,  Pei  S,  Yin  M,  Chen  X. Procalcitonin  levels  in  COVID-19  patients.
Int J Antimicrob Agents . 2020;56(2):106051.
27. Du  W,  Zhang  Y,  Yu  Y,  Zhang  R.  D-dimer levels  is  associated  with  severe  COVID-19 infections:  A  meta-analysis. Int  J  Clin Pract . 2021; 00:e14031 .