## ARTIKEL RISET
URL artikel: http://jurnal.fkmumi.ac.id/index.php/woh/article/view/woh5110
Pengambilan Keputusan Dokter dan Pasien terhadap Tindakan Sectio Caesarea Atas Permintaan Sendiri Berdasarkan Kaidah Autonomi
K Nasrudin Andi Mappaware 1 , Agung Dewanto 2 , Mohammad Hakimi 3 , Soenarto Sastrowijoto 4 , Kusmaryanto 5 , Muhammad Mursyid 6
1,6 Bagian Obstetri dan Ginekologi, Fakultas Kedokteran, RS “Ibnu Sina” YW UMI, Universitas Muslim Indonesia
1,2,3,4,5 Bioetika, Sekolah Pascasarjana, Universitas Gadjah Mada Email Penulis Korespondensi ( K ): nasrudin.nasrudin@umi.ac.id nasrudin.nasrudin@umi.ac.id 1 , agungdewanto2009@gmail.com 2 , moh.hakimi@yahoo.com 3 , cbmhfkugm@ugm.ac.id 4 , kusmaryanto@gmail.com 5 , muhammad.mursyid@umi.ac.id 6
(08124257274)

## ABSTRAK
Tindakan sectio caesarea saat ini semakin meningkat, baik atas indikasi medis maupun tanpa indikasi medis yang lebih  dikenal  dengan  istilah sectio  caesarea atas  permintaan. Sectio  caesarea atas  permintaan  sendiri  banyak menimulkan  dilema  baik  dari  sisi  dokter  terkait beneficence dan non-maleficence secara  profesional,  dan menghargai hak pasien ( autonomy ). Kebebasan untuk menentukan keputusan sendiri ( autonomy ) yang kemudian pada  sisi  dokter  menjadi  sangat  dilematis.  Menganalisis  pengambilan  keputusan  pasien  dan  dokter  terhadap tindakan sectio  caesarea atas  permintaan  yang  dapat  dipertanggungjawabkan  secara  etik  berdasarkan  kaidah autonomy . Metode penelitian kuantitatif dan kualitatif ( multi methods ) dengan pendekatan explanatory sequential design . Pengambilan data melalui wawancara mendalam terhadap 10 orang informan dokter dan pasien. Tindakan operasi sectio caesarea atas permintaan dari aspek persepsi pasien dianggap sebagai otonomi mendasar sebagai hak sehinga kecenderungan dan keinginan untuk meminta tindakan operasi sectio caesarea dari sisi pasien dapat dibenarkan. Pengambilan keputusan dokter tentang tindakan operasi sectio caesarea atas permintaan berada pada sisi dilematis dimana pada satu sisi secara professional dokter tetap pada prinsip bahwa sectio caesarea dilakukan atas indikasi medis yang jelas dan disisi lain dokter juga dituntut untuk secara etis menghargai hak autonomi atau patient  preference saat  seksio  atas  permintaan  pasien  dilakukan.  Kemampuan  dokter  dalam  merubah  presepsi pasien terhadap tindakan seksio atas permintaan sebagai bagian dari autonomi pasien melalui informed consent dan informed choice kelihatannya masih sangat sulit karena dokter masih dilematis dalam aspek medis dan aspek etis ketika pasien tetap memilih untuk seksio atas permintaan tanpa indikasi medis.
Kata kunci : Sectio caesarea ; autonomy ; permintaan sendiri
Window of Health : Jurnal Kesehatan, Vol. 5 No. 1 (Januari, 2022) : 102-116                     E-ISSN 2614-5375
Article history: Received 30 Desember 2021 Received in revised form 11 Januari 2022 Accepted   11 Januari 2022 Available online 25 Januari 2022
licensed by Creative Commons Attribution-ShareAlike 4.0 International License .
PUBLISHED BY : Public Health Faculty Universitas Muslim Indonesia Address : Jl. Urip Sumoharjo Km. 5 (Kampus II UMI) Makassar, Sulawesi Selatan.
Email : jurnal.woh@gmail.com , jurnalwoh.fkm@umi.ac.id Phone : +62 85397539583
Penerbit : Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Muslim Indonesia
Window of Health : Jurnal Kesehatan, Vol. 5 No. 1 (Januari, 2022) : 102-116                   E-ISSN 2614-5375

## ABSTRACT
Sectio caesarea is currently increasing, both for medical indications and without medical indications, which is better known as sectio caesarea on request. Sectio caesarea at their own request has caused many dilemmas, both from the doctor's perspective regarding beneficence and non-maleficence in a professional manner, and respecting patient rights (autonomy). The freedom to make their own decisions (autonomy) which then on the doctor's side becomes a very dilemma. Analyzing the decision making of patients and doctors regarding the action of sectio caesarea  at  the  request  of  an  ethically  responsible  person  based  on  the  rules  of  autonomy.  Quantitative  and qualitative research methods (Multi methods) with an explanatory sequential design approach. Collecting data through in-depth interviews with 10 doctor and patient informants.Sectio caesarea surgery at the request of the patient's perception aspect is considered a fundamental autonomy as a right so that the tendency and desire to request sectio caesarea surgery from the patient's side can be justified. Doctors' decision-making regarding sectio caesarea surgery on request is on the side of a dilemma where on the one hand the doctor professionally remains on the principle that sectio caesarea is carried out for clear medical indications and on the other hand doctors are also required to ethically respect the right to autonomy or patient preference during a caesarean section. performed at the request of the patient. The ability of doctors to change the patient's perception of cesarean on request as part of the patient's autonomy through informed consent and informed choice seems to be very difficult because doctors are still in a dilemma in medical and ethical aspects when patients still choose to have cesarean on request without medical indications.
Keywords: Sectio caesarea; autonomy; own request

## PENDAHULUAN
Sectio caesarea atau persalinan sesar adalah salah satu cara melahirkan bayi melalui sayatan yang dibuat  di  dinding  abdomen  dan  rahim  ibu.  Secara  alami,  bayi  seharusnya  lahir  melalui  vagina  (cara pervaginam), yang lebih banyak dilakukan, mudah, dan aman. Akan tetapi, persalinan pervaginam tidak selalu memungkinkan karena adanya faktor- faktor penyulit pada ibu dan bayi, seperti kehamilan ganda, bayi terlalu besar, kelahiran sebelum waktunya, tidak berada dalam posisi yang baik di rahim, tali pusar yang  melilit pada  tubuh  bayi, atau  didapatkan  denyut  jantung  abnormal  pada  pemantauan. Selain  itu, bila  keadaan  medis  ibu  tidak  mendukung  seperti  menderita  preeklampsia,  diabetes  mellitus,  atau penyakit penyulit lainnya, kelahiran pervaginam tidak dapat dilakukan. Kondisi persalinan dengan cara sectio caesarea belakangan ini semakin meningkat. Ditambah dengan masalah bahwa sectio caesarea dilakukan atas permintaaan tanpa indikasi medis. Hal ini tentunya harus mendapatkan perhatian karena sectio caesarea dapat berdampak pada peningkatan morbiditas dan mortalitas ibu, sehingga pasien harus betul memahami sisi lain dari autonomy-nya bahwa sectio caesarea harus dilakukan atas indikasi medis. Sementara  dari  sisi  dokter  secara  profesional  bahwa sectio  caesarea hanya  dilakukan  atas  indikasi medis. Hal inilah yang mendasari peneliti untuk mengkaji hal tersebut. 1,2
Dokter  spesialis obstetri  dan  ginekologi  adalah  dokter  yang  melakukan  operasi  sesar  bisa  ikut terdampak tindakan yang dilakukan jika hasil akhir operasi tidak sesuai harapan pasien. Beberapa hal yang masih belum dapat diungkapkan adalah pemahaman pasien tentang operasi sesar sehingga mereka memilih  operasi  sesar  sebagai  metode  persalinan  yang  terbaik  meskipun  tidak  ada  kontra  indikasi persalinan vaginal. 2,3
Peneliti  memilih  lokasi  penelitian  di  Rumah  Sakit  Sitti  Khadijah  1  Makassar  dengan  beberapa pertimbangan. Pertama, lokasi sangat strategis di alun-alun Kota Makassar; Kedua, merupakan rumah sakit  khusus  ibu  dan  anak  dengan  status  kelas  C  yang  merupakan  rujukan  pertama  dari  fasilitas
Window of Health : Jurnal Kesehatan, Vol. 5 No. 1 (Januari, 2022) : 102-116                   E-ISSN 2614-5375
kesehatan  tingkat  pertama;  Ketiga,  jumlah  pasien  dengan  tindakan  persalinan  normal  dan  dengan tindakan sectio caesarea sangat banyak; Keempat, dokter penanggung jawab pasien spesialis obstetri dan ginekologi paling banyak berpraktik di Rumah Sakit Sitti Khadijah 1 Makassar.

## METODE
Metode  yang  digunakan  dalam  penelitian  ini  adalah multi  methods dengan  pendekatan explanatory  sequential  design yaitu  cara  pengumpulan  data  yang  diawali  dengan  pengumpulan  data kuantitatif kemudian dilanjutkan pengumpulan data kualitatif untuk membantu menganalisis data yang diperoleh  secara  kuantitatif.  Metode  kuantitatif  menggunakan  kuesioner  berdasarkan  enam  konsep moral yang diadaptasi dari kuesioner yang dibuat oleh Stiggelbout, et al. 2002, sedang metode kualitatif dengan pendekatan wawancara mendalam menggunakan daftar kriteria pada kaidah bioetika autonomy dan daftar pertanyaan yang telah disusun, pada pasien menjalani operasi sectio caesarea atas permintaan sendiri dan dokter  ahli  obstetri  dan  ginekologi  mereka.  Tujuan  penelitian  adalah  untuk  menganalisis tindakan sectio caesarea atas permintaan sendiri berdasarkan kaidah bioetika autonomi.

## HASIL PENELITIAN
Penelitian ini dilaksanakan di Rumah Sakit Ibu dan Anak (RSIA) Sitti Khadijah 1 Makassar yang merupakan rumah sakit swasta yang dimiliki oleh Perserikatan Muhammadiyah. Didirikan pada tanggal 18  November  1962.  Rumah  sakit  tipe  C  dengan  perolehan  predikat  Madya  dari  Komisi  Akresitasi Rumah Sakit (KARS) tahun 2019. Rumah sakit ini berlokasi di Jalan Kartini (alun-alun Kota Makassar) dengan motto: “Melayani dengan hati yang islami”.

## Hasil Penelitian Kuantitatif
Hasil  analisa  kuantitatif  dengan  pendekatan  deskriptif  pada  penelitian  ini  digunakan  untuk melihat karakteristik dan jumlah subjek berdasarkan kriteria yang telah ditentukan oleh peneliti. Data kuantitatif  ini  nantinya  akan  menjadi  dasar  pengambilan  informan  yang  digunakan  dalam  penelitian kualitatif  sebagai  rangkaian  dari  penelitian.  Penelitian  kuantitatif  digunakan  untuk  mendeskripsikan karakteristik dari subjek informan yaitu dokter spesialis obstetri dan ginekologi serta pasien, sehingga diharapkan data dan informasi yang lebih komprehensif.
Pada  hasil  penelitian  kuantitatif  ini,  peneliti  melihat  jumlah  karakteristik  subjek  penelitian  di RSIA Sitti Khadijah 1 Makassar yaitu sebanyak 30 orang dokter spesialis obstetri dan ginekologi yang kemudian  dikriteriakan  berdasarkan  umur,  jenis  kelamin  dan  masa  kerja  yang  nantinya  kemudian dilakukan analisis deskriptif berdasarkan Stiggelbout et al . Pada kuesioner dengan menggunakan Ideal Patient  Autonomy  Scale (IPAS).  Untuk  memperoleh  pendapat  pasien  tentang  ideal  otonomi  pasien, Skala Otonomi  Pasien  Ideal  (IPAS)  telah  dikembangkan  atas dasar cita-cita  moral  yang  berbeda  dari otonomi pasien. Instrumen ini menginformasikan kepada kita tentang cara responden berpikir tentang keinginan  konsep  yang  berbeda  dari  otonomi  pasien.  IPAS  terdiri  dari  17  pernyataan  normatif  yang diilhami oleh  6  cita-cita  otonomi  pasien  yang  berbeda. Tanggapan  terhadap  pernyataan  dikumpulkan pada skala tipe Likert 4 poin mulai dari 1 = sangat tidak setuju hingga 4 = sangat setuju. 4
Window of Health : Jurnal Kesehatan, Vol. 5 No. 1 (Januari, 2022) : 102-116                   E-ISSN 2614-5375
Tabel 1. Karakteristik Subjek Dokter Karakteristik Subjek Dokter n Umur  50 tahun >50 tahun Jenis kelamin Laki-laki Perempuan Masa kerja  5 tahun 6-10 tahun >10 tahun 6
24 7 23
0 4 26 Jumlah 30
Pada Tabel 1, karakteristik subjek dokter menunjukkan jumlah subjek dokter berusia kurang dari 51  tahun  sebanyak  6  orang,  sementara  itu  subjek  dokter  lebih  dari  50  tahun  sebanyak  25  orang. Selanjutnya berdasarkan jenis kelamin subjek penelitian, diperoleh data laki-laki sejumlah 7 orang dan perempuan sebanyak 23 orang. Dari aspek masa kerja, sebagian besar dokter telah berbakti selama lebih dari  10  tahun  sebanyak  26  orang,  masa  kerja  6-10  tahun  sebanyak  4  orang.  Melalui  data  tersebut, diharapkan nantinya analisis kualitatif dapat lebih bervariatif dan kaya akan informasi.
Tabel 2. Karakteristik Subjek Pasien Karakteristik Subjek Pasien n Umur  30 tahun >30 tahun Pekerjaan PNS Non PNS Agama Islam Non islam Paritas Primipara Multipara 3 7
4 6 10 0 6 4 Jumlah 10
Berdasarkan  Tabel  2,  didapatkan  informasi  mengenai  keseluruhan  jumlah  subjek  10  orang, dengan subjek berumur 30 tahun kebawah sebanyak 3 orang dan diatas 30 tahun sebanyak 7 orang. Dari aspek pekerjaan, jumlah subjek Pegawai Negeri Sipil (PNS) sebanyak 4 orang dan non PNS sebanyak 6  orang.  Dari  sisi  agama,  seluruh  subjek  penelitian  beragama  Islam.  Sementara  dari  jumlah  paritas, subjek dengan primipara sebanyak 6 orang dan multipara sebanyak 4 orang.
Window of Health : Jurnal Kesehatan, Vol. 5 No. 1 (Januari, 2022) : 102-116                   E-ISSN 2614-5375
Tabel 3. Rekapitulasi Skala Otonomi Pasien Ideal (IPAS) tentang Pengambilan Keputusan Dokter dan Pasien terhadap Tindakan Sectio caesarea atas Permintaan Sendiri. 4
Skala IPAS Stiggelbout et al Mean Skala Likert Interpretasi Skala Likert Dokter Pasien Dokter Pasien 1.  Dokter Mengetahui yang terbaik 56.5 59.69 Setuju Setuju 2.   Pasien yang harus memutuskan 51.7 62.07 Setuju Setuju 3.  Hak Pasien untuk tidak berpastisipasi 60.3 71.04 Setuju Setuju 4.   Informasi risiko wajib 79.1 79.68 Sangat Setuju Sangat Setuju
Grafik. 1. Rekapitulasi Skala Otonomi Pasien Ideal (IPAS) tentang Pengambilan Keputusan Dokter dan Pasien terhadap Tindakan Sectio caesarea atas Permintaan Sendiri. 4
Berdasarkan  Tabel  3  dan  Grafik  1  rekapitulasi  skala  otonomi  pasien  ideal  (IPAS)  tentang pengambilan  keputusan  dokter  dan  pasien  terhadap  tindakan sectio  caesarea atas permintaan  sendiri dapat  dijelaskan  bahwa  pada  keempat  skala  yaitu:  1)  Skala  dokter  mengetahui  yang  terbaik  yaitu menjelaskan bahwa dokter harus membuat keputusan pengobatan dan bahwa pasien harus menyerahkan diri mereka sendiri dengan penuh kepercayaan pada keahlian dokter tanpa banyak informasi risiko, 2) Skala pasien yang harus memutuskan yaitu bahwa pasien harus memilih pengobatan dan bahwa dokter harus menghormati  pilihan  pasien,  3)  Skala  hak  untuk  tidak  berpartisipasi  yang  mewakili  hak  pasien untuk  melepaskan  diri  dari  pengambilan  keputusan  pengobatan  dan  informasi  risiko  dan  4)  Skala informasi risiko wajib yang menyatakan norma bahwa pasien harus menerima semua informasi risiko, antara pernyataan dokter dan pasien berdasarkan nilai rata-rata skala Likert dan interpretasi skala likert didapatkan  hasil  yang  sama  yaitu  pada  skala  dokter  mengetahui  yang  terbaik,  pasien  yang  harus memutuskan dan hak pasien untuk tidak berpastisipasi hasilnya adalah “setuju”  demikian pula pada skala informasi risiko wajib pada dokter dan pasien sama yaitu “sangat setuju”. 4

## Hasil Penelitian Kualitatif
Pada  hasil  penelitian  ini,  peneliti  akan  membahas  mengenai  karakteristik  informan  dalam penelitian ini dilanjutkan dengan rangkuman berbagai temuan dari hasil wawancara mendalam kepada informan  mengenai  tindakan  sectio  caesarea  atas  permintaan  sendiri  yang  dalam  hal  ini  sebagai
Window of Health : Jurnal Kesehatan, Vol. 5 No. 1 (Januari, 2022) : 102-116                   E-ISSN 2614-5375
pertisipan yaitu pasien dan dokter spesialis obstetri dan ginekologi yang disajikan dalam bentuk kutipan hasil wawancara yang diperoleh dari seluruh informan.
Tabel 4. Karakteristik Informan Dokter Karakteristik Informan Dokter n Umur  50 tahun >50 tahun Jenis kelamin Laki-laki Perempuan Masa kerja  5 tahun 6-10 tahun >10 tahun 4 2 2 4 0 4 2 Jumlah 6
Dari  informan  dokter,  peneliti  melihat  informan  memilik  masa  bakti  bervariasi  di  RSIA  Sitti Khadijah 1 dengan rincian 2 orang dokter memiliki masa bakti diatas 10 tahun, 4 orang dokter dengan masa kerja 6-10 tahun dan 0 orang dokter lainnnya dengan masa bakti dibawah 5 tahun. Sementara dari aspek informan  pasien,  pasien  merupakan  orang  yang  direkomendasikan  oleh  informan  dokter  untuk menjadi informan dalam penelitian setelah memenuhi kriteria inklusi.
Tabel 5. Karakteristik Informan Pasien
Karakteristik Informan Pasien n Umur  30 tahun >30 tahun Pekerjaan PNS Non PNS Agama Islam Non islam Paritas Primipara Multipara 1 3 1 3 4 0 2 2 Jumlah 4
Dari  informan  pasien,  jumlah  informan  sebanyak  4  orang  dengan  umur  dibawah  31  tahun sebanyak 1 orang, dan diatas 30 tahun sebanyak 3 orang. Sebanyak 3 orang memiliki pekerjaan sebagai non PNS dan 1 orang memiliki pekerjaan sebagai PNS. Selanjutnya, dari data agama, seluruh informan sebanyak 4 informan. Kemudian dari aspek paritas, 2 orang informan pasien adalah primipara, dan 2 orang lainnya adalah multipara.
Berdasarkan  data  hasil  penelitian  pada  tabel  karakteristik  subyek  dokter,  dapat  dideskripsikan berdasarkan variabel; Pada variabel umur, dokter dengan usia lebih dari 50 tahun, jenis kelamin antara dokter perempuan dan dokter laki-laki, serta masa kerja lebih dari 10 tahun dan kurang dari 10 tahun dapat dijelaskan bahwa pada umur lebih dari 50 tahun, jenis kelamin perempuan dan masa kerja lebih
Window of Health : Jurnal Kesehatan, Vol. 5 No. 1 (Januari, 2022) : 102-116                   E-ISSN 2614-5375
dari  50  tahun  kecenderungan  untuk  menunjukan  sikap  resisten  dan  konsisten  dengan  sikap profesionalismenya atau merujuk pada kaidah bioetika beneficence dan non maleficence bahwa sectio caesarea hanya  dapat  dilakukan  atas  indikasi  medis  dan  menolak  untuk  melakukan  seksio  atas permintaan pasien. Berbeda dengan dokter dengan usia kurang dari 50 tahun, jenis kelamin laki-laki dan masa kerja kurang dari 10 tahun kecenderungan untuk mengikuti keinginan pasien dalam pemenuhan hak  autonomi  untuk  melakukan  seksio  atas  permintaan  lebih  dominan.  Tetapi  pada  akhirnya  dalam aspek prima  facie ,  dokter  akhirnya  menghormati  prinsip  autonomi  menjadi  terabsahkan  atau  dokter melakukan sectio caesarea dengan pertimbangan etik (autonomi). 5,6
Untuk karakteristik subyek pasien, pada variabel umur kurang dari 30 tahun dan lebih dari 30 tahun, pekerjaan PNS (pendidikan lebih tinggi) dengan non-PNS (pendidikan lebih rendah), dan paritas primipara dan multipara, dapat dijelaskan bahwa pada umur kurang dari 30 tahun pekerjaan PNS dengan pendidikan  yang  lebih  tinggi  dan  paritas  primipara,  kecenderungan  untuk  memilih  tindakan sectio caesarea atas permintaan lebih dominan. Hal ini bisa dijelaskan bahwa semakin dewasa seorang pasien, semakin  tinggi  pendidikannya  (status  PNS),  dan  kehamilan  pertama  (primipara),  membuat pertimbangan untuk lebih memilih persalinan dengan cara operatif dibanding dengan persalinan normal. Hal ini bisa dijelaskan bahwa tingkat pengetahuan dengan melihat perubahan tren dan asumsi terhadap tindakan seksio yang dianggap lebih nyaman, prosesnya lebih singkat dan menjadi tren yang saat ini berkembang  dimasyarakat.  Hal  ini  memperlihatkan  bahwa  pemahaman  konsep  autonominya  adalah dasar  untuk  kemudian  membenarkan  pasien  bebas  untuk  memilih  tindakan  persalinan  yang  terbaik menurut  pasien.  Sedangkan  pada  karakteristik  pasien  lebih  dari  30  tahun,  pekerjaan  non-PNS (pendidikan lebih rendah) dan paritas multipara tampaknya tidak begitu kuat dalam memilih persalinan secara sectio caesarea tetapi karena motivasi atau dukungan dari keluarga pada akhirnya pasien tersebut memilih  seksio  atas  permintaan  atau  memilih  untuk  kemudian  mengabsahkan  hak  autonominya. Sedangkan,  pada  karakteristik  agama  tidak  dapat  dijelaskan  karena  seluruh  subjek  dalam  penelitian beragama Islam. 6
Frekuensi  kasus sectio  caesarea atas  permintaan  berdasarkan  informasi  dari  informan  paling banyak 1 kasus/bulan dan paling sedikit 2-3 kasus/tahun. Permintaan sectio caesarea oleh pasien dan keluarga tanpa indikasi medis terkait dengan masalah usia, paritas yang tinggi, trauma terhadap riwayat obstetri buruk, keinginan untuk tubektomi, masalah kosmetik, hingga pemilihan “tanggal cantik”.
Pada  penelitian  ini  permintaan  seksio  sesarea  tanpa  indikasi  medis,  informan  menjelaskan mengenai  kondisi  pasien  mereka  saat  itu  sehingga  meminta  untuk  dilakukan  seksio  atas  permintaan tanpa indikasi medis dan hanya sebatas pengalaman subjektif pasien. Sebagian besar pasien meminta untuk dilakukan seksio sesaria dengan pertimbangan yaitu untuk menutup kandungan, usia yang sudah 40-an  tahun  keatas,  takut  kesakitan  saat  persalinan,  paritas  tinggi,  trauma  psikis  karena  kehamilan sebelumnya, pengaruh kosmetik di kelamin, bahkan karena memilih tanggal baik sesuai kepercayaan pasien.
Dari aspek pertimbangan dokter menerima maupun menolak tindakan sectio caesarea tersebut,
Window of Health : Jurnal Kesehatan, Vol. 5 No. 1 (Januari, 2022) : 102-116                   E-ISSN 2614-5375
sebagian besar informan menjawab bahwa indikasi medis adalah dasar dokter mengambil keputusan, namun dalam penelitian ini juga ditemukan pertimbangan lain diluar indikasi medis yang diterima oleh informan untuk  dilakukan  tindakan sectio  caesarea atas permintaan.  Informan  lain  juga  menjelaskan secara  jelas  bahwa  permintaan sectio  caesarea atas  permintaan  itu  memberikan  dilema  bagi  dokter.
Karena  terkadang  dokter  tidak  bisa  mengambil  risiko  bila  terjadi  penyulit  selama  proses  persalinan. Tindakan sectio caesarea atas permintaan sendiri menunjukkan adanya dilema etik antara indikasi medis pasien dan hak autonomi pasien, sehingga diperlukan pertimbangan yang baik untuk berbagai kondisi yang relevan.
Seluruh  informan  menilai  bahwa  melakukan  tindakan sectio  caesarea atas  permintaan  sulit diterima  secara  etis  karena  tidak  sesuai  dengan  indikasi  medis.  Informan  dokter  sebagian  besar menemukan  dilema  etik  yang  saling  bersinggungan  mengenai  aspek beneficence atau  indikasi  medis dengan  autonomy  pasien.  Selain  itu, sectio  caesarea atas  permintaan  tidak  dapat  tertanggung  oleh asuransi kesehatan karena diluar indikasi medis pasien. Sehingga hal ini dapat menjadi masalah yang secara tidak langsung merugikan pasien bukan dari aspek medis, namun dari aspek ekonomi.
Pemberian informasi persetujuan tindakan kedokteran harus berisi segala informasi yang harus diketahui oleh pasien dan keluarga. Informan menjelaskan kelebihan dan kekurangan sectio caesarea dibandingkan  persalinan  normal,  dan  begitupun  sebaliknya.  Menurut  informan  pasien,  secara  umum seluruh dokter memberikan informasi yang cukup jelas mengenai sectio caesarea tersebut, mulai dari ada  tidaknya  indikasi,  kelebihan,  kekurangan,  risiko  dan  semua  hal  yang  dianggap  perlu  untuk disampaikan ke pasien.
Dari  segi  budaya,  umumnya  informan  menjelaskan  bahwa sectio  caesarea atas  permintaan merupakan  hal  yang  biasa.  Bahkan  sectio  caesarea  dikalangan  ibu-ibu  milenial  menjadi  hal  yang dianggap  “ keren ”  dan  lebih  prestise  dibanding  lahir  normal.  Sementara  dari  segi  agama,  beberapa informan  tidak  dapat  menjelaskan  secara  rinci  bagaimana sectio  caesarea atas  permintaan  ini.  Hal tersebut mungkin saja disebabkan karena beberapa informan bukanlah ahli agama, namun terdapat salah satu  informan  yang  menjelaskan  bahwa  tindakan sectio  caesarea tanpa  indikasi  medis  merupakan tindakan yang melanggar aturan beragama.

## PEMBAHASAN

## Sectio Caesarea atas Permintaan Sendiri tanpa Indikasi Medis
Pada  wawancara  mendalam  bersama  informan  dalam  hal  ini  dokter  spesialis  obstetri  dan ginekologi, peneliti menanyakan mengenai hal-hal yang menjadi pertimbangan dokter untuk menerima dan menolak dilakukannya tindakan sectio caesarea atas permintaan sendiri. Sebagian besar informan menjawab bahwa indikasi medis adalah dasar dokter mengambil keputusan, namun dalam penelitian ini juga ditemukan pertimbangan lain diluar indikasi medis yang diterima oleh informan untuk dilakukan tindakan sectio caesarea atas permintaan. 7
Window of Health : Jurnal Kesehatan, Vol. 5 No. 1 (Januari, 2022) : 102-116                   E-ISSN 2614-5375
Ibu  yang  dinilai  mampu  menjalani  persalinan  pervaginam  dengan  baik  tidak  jarang  memilih persalinan sesar dengan alasan untuk memilih tanggal kelahiran yang cantik bagi anaknya. Mengingat konsep autonomi pasien, keinginan pasien untuk mendapatkan persalinan sesar tidak boleh dihalangi. Keputusan  ini  haruslah  dipertimbangkan  dengan  hati-hati  dan  didiskusikan  dengan  dokter.  Seperti operasi pada umumnya, ada risiko dan komplikasi yang perlu dipertimbangkan sebelum persalinan sesar dilakukan. Penimbangan risiko dan manfaat harus dilakukan secara matang. 1,8

## Pandangan Etik Informan tentang Tindakan Sectio caesarea atas Permintaan
Doktrin informed  consent memerlukan  dokter  untuk  mendiskusikan  dengan  pasien  alternatif diagnostik dan  terapeutik  yang  tersedia,  menjelaskan  risiko  dan  manfaat  yang relevan,  dan  membuat rekomendasi  penanganan  yang  sesuai.  Kewajiban  tersebut  juga  akan  meluas  ke  persalinan sectio caesarea tanpa adanya indikasi medis, jika hal itu dipandang sebagai alternatif standar yang layak selain persalinan pervaginam. Tanpa menyampaikan opsi tersebut mungkin dianggap tidak adil bagi wanita yang akan meminta dan lebih menyukai prosedur sectio caesarea dibandingkan opsi lain. Oleh karena itu, diyakini bahwa perubahan standar perawatan untuk memberikan sectio caesarea atas permintaan sendiri tidak dapat dibenarkan secara etis. 9,10,11
Berdasarkan  prinsip beneficence ,  kaidah  dasar  bioetik  ini  menekankan  pentingnya memberikan  manfaat  yang  sebesar-besarnya  pada  individu  dan  masyarakat  menyangkut  tindakan operatif  sectio  caesarea  yang  dilakukan.  Manfaat  terbesar  dari  sectio  caesarea  yang  diharapkan tentunya adalah menyelamatkan nyawa ibu dan hasil luaran bayi yang baik. Prinsip beneficence ini hendaknya memberikan manfaat baik pada individu dan komunitas baik secara medik maupun etik. Dalam kasus sectio caes area yang sifatnya elektif atau atas kemauan pasien itu sendiri, maka indikasi medis  yang  mengharuskan  atau  menyarankan  untuk  melakukan  tindakan  persalinan  secara sectio caesarea tidak ditemukan. Sehingga prinsip beneficence yang mungkin didapatkan oleh pasien sectio caesarea yang memiliki indikasi medis, tidak didapatkan pada ibu yang tidak memiliki indikasi medis.
Justru dinilai dapat menyebabkan potensial kerugian yang tidak seperlunya. 6,12
Selanjutnya  dari  prinsip non–maleficence ,  prinsip  ini  menekankan  pentingnya  pencegahan akan kerugian yang dapat terjadi dari suatu tindakan ( do no harm ). Sectio caesarea seharusnya tidak menimbulkan  dampak  yang  merugikan  pada  seorang  perempuan/pasangan.  Hal  tersebut  dapat dihindari  dengan  pemberian  penjelasan  atau informed  choice yang  menyeluruh  mengenai  risiko intraoperasi,  komplikasi,  dan  prognosis  paska  tindakan  seksio.  Persalinan  secara sectio  caesarea merupakan suatu bentuk persalinan dengan adanya risiko untuk terjadi komplikasi baik pada ibu maupun pada janin. Komplikasi bagi ibu dapat berupa perdarahan post partum akibat atonia uteri dan infeksi. Sementara bagi janin bisa berupa distress pernapasan. Dengan kata lain, terdapat suatu potential harm bagi pasien jika  prosedur  ini  dilakukan.  Bahaya  atau harm dapat  dijustifikasi  hanya  jika  sudah  tidak terdapat opsi alternatif lain yang dapat dilakukan dan dilakukan atas dasar menjunjung tinggi prinsip beneficence yang  mengutamakan  hal  yang  memberikan  keuntungan  yang  lebih  besar  dibandingkan dengan kerugiannya. Oleh sebab itu, tindakan sectio caesarea dapat mengakibatkan berbagai masalah
Window of Health : Jurnal Kesehatan, Vol. 5 No. 1 (Januari, 2022) : 102-116                   E-ISSN 2614-5375
pada ibu dan bayinya, terlebih lagi jika belum terdapat suatu indikasi medis untuk dilakukannya suatu persalinan sectio caesarea , maka perlu diperhatikan agar tidak menimbulkan dampak yang merugikan bagi pasien. 6,13
Sementara  berdasarkan  prinsip justice prinsip ini menekankan bahwa setiap perempuan/pasangan  harus  memiliki  akses  yang  sama  terhadap  pelayanan  kesehatan  saat dibutuhkan.  Kesetaraan  dan  keadilan  tersebut  seringkali  tidak  dapat  tercapai  akibat  masalah ekonomi  dan  etik.  Oleh  sebab  itu,  kesetaraan  seorang  perempuan  dalam  mendapatkan  tindakan sectio caesarea perlu  didukung secara  penuh  baik  dari aspek affordability,  equality,  accessibility, availability ,  dan quality .  Atas  dasar  prinsip  keadilan,  pandangan  bahwa sectio  caesarea atas permintaan sendiri adalah alternatif dari persalinan  pervaginam dalam kasus kehamilan normal maka diperlukan untuk dimasukkan informasi ini dalam konseling prenatal rutin. Argumen ini, berdasarkan penerapan  analisis  prinsipalisme,  telah  memungkinkan  untuk  menyimpulkan  bahwa  persalinan pervaginam harus tetap menjadi standar perawatan pada kehamilan tanpa komplikasi. Selain itu, dapat diperdebatkan berdasarkan etika (tetapi tidak selalu atas dasar hukum), bahwa prinsip keadilan harus memberikan kesempatan yang adil kepada janin di awal kehidupan. Ini mungkin  tidak berlaku untuk kasus sectio  caesarea atas  permintaan  sendiri  karena  tidak  adanya  indikasi  janin  untuk  menerima intervensi tersebut. 7
Pembuatan  keputusan  etik,  terutama  dalam  situasi  klinik,  dapat  juga  dilakukan  dengan pendekatan yang berbeda dengan pendekatan kaidah dasar moral diatas. Jonsen, Siegler dan Winslade mengembangkan  teori  etik  yang  menggunakan  4  topik  yang  esensial  dalam  pelayanan  klinik  yang dikenal sebagai “ the four box method ” yaitu medical indication , patient preferrences , quality of life , dan contextual features . 7,5
Pada aspek medical indication , prinsip ini menekankan pada prosedur diagnostik dan terapi yang sesuai  untuk  mengevaluasi  keadaan  pasien  dan  mengobatinya.  Penilaian  aspek  indikasi  medis  ini ditinjau dari  dari  sisi  etiknya,  dan  terutama  manggunakan  kaidah  dasar  bioetik beneficence dan non- maleficence . Pertanyaan etika pada topik ini adalah serupa dengan seluruh informasi yang selayaknya disampaikan kepada pasien pada doktrin informed consent . Pada kasus sectio caesarea yang didasarkan atas permintaan sendiri sudah jelas tidak memiliki suatu indikasi medis yang nyata. 7,6
Selanjutnya,  pada  prinsip Patient  Preferrences ,  prinsip  ini  memperhatikan  nilai  ( value )  dan penilaian tentang manfaat dan beban yang akan diterimanya, yang berarti cerminan kaidah autonomy . Pertanyaan  etiknya  meliputi  pertanyaan  tentang  kompetensi  pasien,  sifat volunteer sikap  dan keputusannya, pemahaman atas informasi, siapa pembuat keputusan bila pasien tidak kompeten, nilai dan  keyakinan  yang  dianut  pasien,  dan  lain-lain.  Operasi sectio  caesarea dilihat  sebagai  salah  satu tindakan yang dapat menyebabkan masalah baik untuk ibu maupun janin yang tetap dipilih oleh pasien dan  pasangannya  setelah  mendapatkan  berbagai  penjelasan  terkait  prosedur,  keuntungan,  kerugian, hingga dampak yang ditimbulkan oleh tindakan tersebut. 14,15
Berdasarkan  prinsip Quality  of  Life merupakan  aktualisasi  salah  satu  tujuan  kedokteran,  yaitu
Window of Health : Jurnal Kesehatan, Vol. 5 No. 1 (Januari, 2022) : 102-116                   E-ISSN 2614-5375
memperbaiki, menjaga atau meningkatkan kualitas hidup insani. Apa, siapa, dan bagaimana melakukan penilaian kualitas hidup  merupakan  pertanyaan  etik  sekitar  prognosis, yang  berkaitan  dengan  kaidah dasar bioetik yaitu Beneficence, Non-maleficence dan Autonomy . Kualitas hidup pasien yang menjalani operasi sectio caesarea atas permintaan sendiri pada umumnya terkait dengan prognosis dari tindakan tersebut.  Sudah  jelas  bahwa  kualitas  hidup  ibu  maupun  janin  dapat  menurun  akibat  dilakukannya tindakan ini mengingat kembali bahwa mungkin kondisi ini dapat diterima dengan mudah jika situasi pasien  memiliki  indikasi  medis  yang  mendesak  untuk  dilakukannya  suatu  operasi  sectio  caesarea, namun  tanpa  didasari  atas  suatu  indikasi  medis,  maka  penurunan  kualitas  hidup  yang  dapat  terjadi setelah prosedur ini dinilai terjadi secara sia-sia. 6,7
Sementara itu, prinsip Contextual Features dikaitkan dengan Loyalty and Fairness . Disini dibahas pertanyaan  etik  seputar  aspek  non  medis  yang  mempengaruhi  keputusan,  seperti  faktor  keluarga, ekonomi,  agama,  budaya,  kerahasiaan,  alokasi  sumber  daya  dan  faktor  hukum.  Pasien  perlu mendapatkan  informasi  mengenai  aspek  etik,  agama,  budaya  dan  ekonomi  (biaya)  berkaitan  dengan tindakan  operasi  sectio  caesarea  secara  elektif.  Seperti  halnya  dalam  aspek  ekonomi,  penggunaan asuransi kesehatan sebagai media tanggungan biaya bagi pasien menjadi hal yang dapat mempengaruhi pengambilan keputusan, sehingga dalam memberikan informed choice maupun informed consent , hal tersebut adalah hal wajib yang harus disampaikan. 6,7
Sementara dalam Kode Etik Kedokteran Indonesia (KODEKI) tahun 2012 pasal  10 ditegaskan bahwa  dokter  wajib  menghormati  hak-hak  pasien.  Dalam  suatu  studi  dikatakan  bahwa  selain  nilai autonomi dan beneficence terhadap ibu, beneficence terhadap janin juga perlu diperhatikan. Oleh karena itu, dokter berhak menolak permintaan pasien dengan pertimbangan tertentu yang disesuaikan dengan data  pendukung  yang  ada.  Meskipun  demikian,  terkait  UU  Praktik  Kedokteran  dimana  Indonesia memercayai  tiga  hak  pasien  dengan  dasar  nilai  autonomi  pasien,  studi  tersebut  menekankan  untuk melakukan diskusi yang cukup dengan pasien untuk menghasilkan keputusan terbaik secara medis dan etik. Sebelum dikeluarkannya suatu pedoman dalam kasus ini, sebuah informed consent yang dieksekusi secara eksplisit menjadi hal mendasar dalam membuat keputusan metode persalinan. 1,6,7,16
Masalah ini juga telah dibahas secara intens oleh Persatuan Obestetri dan Ginekologi Indonesia (POGI) dalam pertemuan fetomaternal dan pertemuan tahunan POGI. Pada Pertemuan Ilmiah Tahunan (PIT) POGI di  Jakarta, Juli 2011, telah disepakati untuk dilakukan perubahan pada standar kode etik POGI yang menyatakan bahwa tindakan sectio caesarea atas permintaan pasien bukanlah merupakan suatu  bentuk  pelanggaran  etik  selama  dilakukan  suatu informed  consent khusus,  yaitu  adanya  surat persetujuan  tindakan  medik  bedah  sesar  dengan  format  khusus  yang  isinya  dijelaskan  langsung  oleh dokter yang akan melakukan tindakan, serta pengisiannya didampingi saksi dari pihak dokter dan saksi dari pihak pasien. 1,3

## Penyampaian Informasi kepada Keluarga Pasien
Terbitnya  UU  tentang  Praktik  Kedokteran  pada  tahun  2004  yang  menyatakan  bahwa  pasien memiliki tiga hak dalam pengobatannya kemudian dapat menjadi kerangka pertama dalam analisis kasus
Window of Health : Jurnal Kesehatan, Vol. 5 No. 1 (Januari, 2022) : 102-116                   E-ISSN 2614-5375
ini. Pertama,  pasien  berhak  atas pilihan  pengobatan  pada  dirinya.  Pernyataan  ini  menguatkan  bahwa permohonan  persalinan  sesar  oleh  pasien  adalah  hal  yang  dibenarkan.  Kedua,  pasien  berhak  untuk mendapatkan  penjelasan  atas  tindakan  medik  yang  akan  dilakukan  pada  dirinya.  Hal  ini mengindikasikan kewajiban dokter untuk memberi penjelasan sejelas-jelasnya kepada pasien mengenai untung  rugi tindakan  dan  risiko  yang  dihadapi  selama  pembedahan  serta  masa  mendatang.  Terakhir, pasien memiliki hak untuk menolak tindakan medis pada dirinya, dalam hal ini pasien dibenarkan untuk menolak rekomendasi persalinan pervaginam yang diberikan oleh dokter. 1,17
The  American  College  of  Obstetricians  and  Gynecologists (ACOG)  menyatakan  bahwa persalinan sesar  terencana  memiliki  beberapa  potensi  manfaat di  antaranya  dapat  membantu  ibu mengatur rencana pasca persalinan dan perawatan anak dengan lebih matang serta mengurangi risiko inkontinensia urin postpartum dalam jangka pendek, meskipun tingkat inkontinensia dua tahun setelah persalinan tidak  berbeda  secara  signifikan  antara  kelahiran pervaginam  dan  bedah  sesar.  Selain  itu, operasi sesar terencana dapat mengurangi risiko morbiditas dan mortalitas terkait kehamilan postterm dan  risiko kecil  kelahiran  mati  pada  term  akhir  meskipun hal  tersebut  juga  dapat  ditangani  dengan metode induksi.  Persalinan  sesar  juga  dinilai  dapat mengurangi  atau  menghilangkan  morbiditas  dan mortalitas  pada  janin  terkait  proses  persalinan pervaginam  seperti:  cedera  pleksus  brakialis  yang berhubungan dengan distosia bahu; trauma pada tulang klavikula, tengkorak atau humerus, asfiksia yang berhubungan dengan kejadian intrapartum, seperti prolaps umbilikus atau abruptio placentae ; penularan penyakit menular perinatal, termasuk HIV dan herpes simplek. 1,18,24
Adapun,  dokter  harus  menanggapi  permintaan  pasien  atas  prosedur  tersebut  dengan informed consent yang  menyeluruh  dan  meminta  agar  ibu  mempertimbangkan  kembali  keputusannya  untuk memastikan  bahwa  otonomi  dilakukan  dengan  sungguh-sungguh.  Menurut  studi  tersebut,  dengan adanya informed consent menyeluruh, pemenuhan permintaan ibu secara etik diperbolehkan. 1
Pada  tahun  2006, The  American  College  of  Obstetricians  and  Gynecologists (ACOG)  telah mengadakan  pertemuan  khusus  membahas  masalah  ini.  Pada  pertemuan  tersebut  disepakati  bahwa tindakan sesar atas permintaan pasien boleh dilakukan jika dokter telah memberikan informasi dalam bentuk informed  consent yang  jelas  mengenai  komplikasi  akibat  sesar  yang  dapat  timbul  seperti kematian  ibu,  emboli  paru,  infeksi,  perlengketan,  komplikasi  anestesi,  hingga  kemungkinan  operasi sesar ulangan pada kehamilan berikutnya. 19

## Perspektif Agama dan Budaya tentang Tindakan Sectio Caesarea atas Permintaan
Melalui pandangan dan pendapat informan mengenai perspektif agama dan budaya, peneliti dapat mengetahui hal apa saja yang dapat mempengaruhi keputusan pasien dan keluarga dalam mengambil keputusan,  sehingga  peneliti  dengan  jelas  melihat  bahwa  terdapat  aspek contextual  features menjadi salah satu penentu pengambilan keputusan oleh pasien. 7
Faktor  sosial  budaya  tidak  dapat  dihindari  dan  memegang  peranan  penting  dalam  perilaku masyarakat. Aspek inilah yang menjadikan masyarakat berpikir atau sebagai dasar pertimbangan untuk menerima suatu hal dalam perubahan. Misalanya, dalam melakukan persalinan harus dilakukan tindakan
Window of Health : Jurnal Kesehatan, Vol. 5 No. 1 (Januari, 2022) : 102-116                   E-ISSN 2614-5375
sectio  caesarea .  Aspek  sosial  budaya  mempengaruhi  seksio  sesarea  antara  lain  adat  istiadat  atau kepercayaan, faktor agama atau religi, faktor pendidikan dan faktor ekonomi. 20,21,23
Sementara dari segi agama, beberapa informan tidak dapat menjelaskan secara rinci  bagaimana sectio caesarea atas permintaan ini. Hal tersebut mungkin saja disebabkan karena beberapa informan bukanlah  ahli  agama,  namun  terdapat  salah  satu  informan  yang  menjelaskan  bahwa  tindakan  seksio sesaria  tanpa  indikasi  medis  merupakan  tindakan  yang  melanggar  aturan  beragama.  Secara  umum dijelaskan bahwa adanya tindakan bedah seksio tanpa adanya indikasi medis dari dokter terhadap pasien yang  bersangkutan  tidak  termasuk  dalam  criteria hajat  muhimmah .  Yaitu  keadaan  mendesak  yang mengharuskan  seseorang  untuk  mengambil  tindakan  tersebut  demi  keselamatannya  dan  bayi  yang dikandungnya.  Permintaan  kelahiran  di  tanggal  khusus  seperti  yang  diinginkan  pasien  jelas  tidak dibenarkan dalam Islam. Seperti pembahasan sebelumnya, kelahiran dengan section akan menimbulkan resiko  yang  lebih  besar  dibandingkan  dengan  kelahiran  normal  seperti  pendarahan  pada  ibu  dan kesulitan  pernapasan  pada  bayi  yang  baru  dilahirkan.  Tidak  hanya  itu,  tapi  juga  mengandung  risiko jangka panjang. 5

## Masalah dan Kendala pada Sectio Caesarea Atas Permintaan
Kondisi  yang  disampaikan  oleh  informan  tersebut  tentunya  menjadi  hal  yang  sangat  dihindari, karena  secara  medis  indikasi  jelas  tidak  ada,  namun  dokter  tetap  melakukan  demi  menghormati  hak autonomy pasien. Hal tersebut akan menjadi penyulit dan dilema baru bagi dokter bila terjadi. Adapun masalah  dan  kendala  lain  yang  didapatkan  peneliti  dari  hasil  wawancara  adalah  terkait  masalah tanggungan terhadap asuransi kesehatan.
Masalah  dan  kendala  seperti  tindakan  yang  berisiko  untuk fraud harus  menjadi  bahan pertimbangan  yang  matang  oleh  dokter  dalam  menyetujui  ataupun  menolak  suatu  permintaan sectio caesarea . Pengambilan keputusan tindakan kedokteran oleh dokter dengan memberikan diagnosis yang tidak  sesuai  dengan  kondisi  pasien  agar  dapat  tertanggung  oleh  asuransi  kesehatan  merupakan  jelas tindakan yang sangat salah dan tidak dapat dibenarkan sama sekali. 22

## KESIMPULAN DAN SARAN
Pengambilan keputusan pasien terhadap tindakan sectio caesarea atas permintaan tanpa indikasi medis dikuatkan sebagai hak pasien yang mendasar ( autonomy dan patient prefference ). Pengambilan keputusan  tindakan sectio  caesarea atas  permintaan  oleh  dokter  adalah  untuk  menghargai  hak autonomy pasien  walaupun  dokter  secara  profesional  tetap  pada  prinsip beneficence dan non- maleficence atau tindakan sectio caesarea hanya dilakukan atas indikasi medis.
Untuk  menghindari  kondisi  dilematis pada  pengambilan  keputusan  dokter  dalam  melakukan tindakan sectio  caesarea atas  permintaan,  maka  diperlukan  regulasi  yang  jelas  dan  tegas  terkait tindakan sectio caesarea atas permintaan dapat dilaksanakan oleh dokter atau tidak.

## DAFTAR PUSTAKA
Window of Health : Jurnal Kesehatan, Vol. 5 No. 1 (Januari, 2022) : 102-116                   E-ISSN 2614-5375
1. Sukarya, W., and Baharuddin, M., 2017, Sebuah Kajian Etik: Bolehkah Dokter Spesialis Obstetri dan  Ginekologi  Melakukan  Tindakan  Sesar  Berdasarkan  Permintaan  Pasien  Tanpa  Indikasi Obstektrik yang Nyata?. Jurnal Etika Kedokteran Indonesia. Vol. 1, No.1, hal. 7-11
2. Cunningham, F., Leveno, K., Bloom, S., Spong, C.Y. and Dashe, J., 2014, Williams obstetrics, 24e: Mcgraw-hill
3. Dewan pertimbangan Perkumpulan obstetri  dan ginekologi Indonesia,  2017,   Panduan Etik dan Profesionalisme  Obstetri  dan  Ginekologi  di  Indonesia  (Good  Practice  in  Obstetrics  & Gynecology) (SK PB POGI No. 003/SK/PB.POGI/2017): Jakarta
4. Stiggelbout, A.M., Molewijk, A.C., Otten, W., Timmermans, D.R., Van Bockel, J.H., 2004, Ideals of patient autonomy in clinical decision making: a study on the development of a scale to assess patients’ and physicians’ views, J Med Ethics, Vol. 30, hal. 268–274.
5. Mappaware A. Nasrudin. 2018. Buku Ajar Bioetika dan Medikolegal. FK UH; Makassar
6. Beuchamp,  Tom,  Childress.  2019.  Principles  of    Biomedical  Ethics  7th  Edition.  UK:  Oxford University Press
7. Jonsen,  A.R.,  Siegler,  M., and  Winslade,  W.J.,  2010,  Clinical  Ethics  :  A  Practical  Approach  to ethical decisions in clinical medicine. 5th ed. New York, NY: McGraw-Hill
8. Patel  B.S.  et  al.,  2020.  Changing  trends  in  cesarean  section:  from  1950  to  2020,  Int  J  Reprod Contracept Obstet Gynecol, Vol. 9, No. 5, hal. 2222-2226
9. Yaeni, M., and Sulastri, S. K., 2013, Analisa indikasi dilakukan persalinan sectio caesarea di rsup dr. soeradji tirtonegoro klaten, Disertasi: Universitas Muhammadiyah Surakarta.
10. Oktarina,  R.,  Misnaniarti,  M.,  Sutrisnawati,  D.,  and  Nyoman,  N.,  2018,  Etika  Kesehatan  Pada Persalinan Melalui Sectio Caesarea Tanpa Indikasi Medis. Media Kesehatan Masyarakat Indonesia Universitas Hasanuddin, Vol. 14, No. 1, hal. 9-16.
11. Marshall, J., 2009, Privacy and Personal Autonomy at The European Court of Human Rights in Personal Freedom through Human Rights Law?, Martinus Nijhoff. Boston, hal. 49-67
12. Kusmaryanto CB. 2015, Menghornati manusia sebagai pribadi, Bioetika, Jakarta: Kompas.
13. Labor, S., Maguire, S., 2008, The Pain of Labour, British Journal of Pain, Vol. 2, No. 2, hal. 15-9.
14. Loke, A.Y., Davies, L., Mak, Y.W, 2019, Is it the decision of women to choose a cesarean section as the mode  of  birth?  A  review  of  literature  on  the  views of  stakeholders. BMC  Pregnancy  and Childbirth. Vol. 19, No. 286, hal. 1-9.
15. Latham, S.R., and Norwitz, E.R., 2009, Ethics and “cesarean delivery on maternal demand”. In Seminars in perinatology: WB Saunders. 33: 405-409.
16. Majelis  Kehormatan  Etik  Kedokteran  Indonesia,  2004,  Kode  Etik  Kedokteran  Indonesia  Dan Pedoman Pelaksanaan Kode Etik Kedokteran Indonesia. Kode Etik Kedokteran
17. Pontoh, A. H., 2014, Indikasi Persalinan Sectio Caesarea Berdasarkan Umur Dan Paritas Di Rumah Sakit Dkt Gubeng Pojok Surabaya Tahun 2015. Sumber, 774.
18. Rasjidi, and Imam, 2009, Manual Seksio Sesarea  Dan  Laparatomi  Kelainan Adneksa. Sagung Seto:  Jakarta.
19. Freer J, 2017, Autonomy in Applied Medical Ethics in Ethics and Medicine, Vol.33, No.1, hal. 21- 25
Window of Health : Jurnal Kesehatan, Vol. 5 No. 1 (Januari, 2022) : 102-116                   E-ISSN 2614-5375
20. Mahmudah,  M.M.,  2015.  Pengaruh  Dukungan  Keluarga  terhadap  Peningkatan  Angka  Sectio Caesarea. Jurnal Biometrika dan Kependudukan , 4(2): 104– 110.
21. Mulyawati, I., Azam, M., and Ningrum, D. N. A., 2011. Faktor tindakan persalinan operasi sectio caesarea. KEMAS: Jurnal Kesehatan Masyarakat, 7(1), hal. 14-21.
22. Hanafiah, M.J., and Amir, A., 2007, Etika kedokteran dan hukum kesehatan. Jakarta: Penerbit buku kedokteran EGC.
23. Dewi,  and  Arlina,  2010,  Family  Dynamics  &  Family  Assessment  Tools:  Universitas  Sumatera Utara.
24. The American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), 2006