## INSAN
Jurnal Psikologi dan Kesehatan Mental http://e-journal.unair.ac.id/index.php/JPKM p-ISSN 2528-0104 | e-ISSN 2528-5181

## RESEARCH ARTICLE / ARTIKEL PENELITIAN
Anxiety in Adolescents: Risk Factors Based on the Social Ecological Model
NI MADE PADMA BATIARI* 1,2 , BUDIHARTO 1 , & TRI SURATMI 1
[1] Public Health Program, Faculty of Postgraduate, Universitas Respati Indonesia
[2] Advanced Diploma Program of Health Promotion, Kartini Midwifery Academy, Bali

## ABSTRACT
Emotional  disorders  can  affect  the  overall  health  of  adolescents.  One  frequent  emotional  disorder among adolescents is anxiety disorders. The fact that many factors play roles in the development of anxiety disorders in adolescents signifies the importance to investigate these factors among adolescents aged  14–17  years  in  Denpasar  City.  This  study  used  a  quantitative  approach  with  a  cross-sectional design and an analytical survey method. The results showed that out of 370 adolescents, 133 (35.9%) suffered from severe to extreme anxiety and other 125 (33.8%) experienced mild to moderate anxiety. History of any chronic disease, sleep quality, authoritarian parenting style, permissive parenting style, and  family  harmony  were  found  to  be  associated  with  anxiety.  Of  these,  sleep  quality  was  the  most predictive. Hence, it is necessary for the Health Department in Denpasar City, schools and parents to come together and raise awareness about the importance of sleep quality for adolescents.
Keywords: anxiety, sleep quality, adolescents

## ABSTRAK
Gangguan  mental  emosional  (GME)  dapat  berdampak  pada  kondisi  kesehatan  remaja  secara menyeluruh. Salah satu GME yang rentan terjadi pada remaja adalah gangguan cemas. Banyaknya faktor risiko yang memengaruhi munculnya kondisi gangguan cemas pada remaja membuat kajian mengenai faktor-faktor tersebut pada remaja umur 14–17 tahun di Kota Denpasar menjadi penting. Penelitian ini menggunakan  pendekatan  kuantitatif  dengan  rancangan  potong  lintang dan  metode  survei  analitik. Hasil menunjukkan bahwa dari 370 remaja, terdapat 133 remaja (35,9%) yang mengalami cemas berat hingga sangat berat dan 125 remaja (33,8%) lainnya mengalami cemas ringan hingga sedang.Riwayat penyakit  kronis,  kualitas  tidur,  pola  asuh  otoriter,  pola  asuh  permisif,  dan  keharmonisan  keluarga ditemukan  terkait  dengan  kecemasan.  Di  antara  faktor-faktor  tersebut,  kualitas  tidur  menjadi  yang paling prediktif. Oleh karena itu, diperlukan sinergisitas Dinas Kesehatan Kota Denpasar, sekolah, dan orang tua dalam mengampanyekan pentingnya kualitas tidur bagi remaja.
Kata kunci: cemas, kualitas tidur, remaja
INSAN Jurnal Psikologi dan Kesehatan Mental, 2022, Vol. 7(1), pp 36-53, doi: 10.20473/jpkm.v7i12022.36-53 Sent: 16 June 2022 Accepted: 21 June 2022 Published: 12 September 2022 Editor: Nido Dipo Wardana Corresponding Author’s Email: padmabatiari@gmail.com
This  manuscript  is  under  the  open  access  policies  and  the  Creative  Common  Attribution License ( http://creativecommons.org/licenses/by/4.0 ); therefore, any use, distribution, and
INSAN Jurnal Psikologi dan Kesehatan Mental 2022, Vol. 7(1), pp 36-53 doi: 10.20473/jpkm.v7i12022.36-53
reproduction of this article, in any media, is not restricted as long as its original source is properly cited.

## I N T R O D U C T I O N
Emotional  disorders  such  as  anxiety,  depression,  and  post-traumatic  stress  disorder  can  burden individuals who experience them, their families, and health workers, especially during the COVID-19 pandemic  (Nurjanah,  2020).  Based  on  the  data  from  Basic  Health  Research  (Riskesdas)  in  2013,  14 million people, or about 6% of the total Indonesian population aged 15 years or over were recorded as experiencing mental and emotional disorders (Kementerian Kesehatan RI, 2013). This figure increased in 2018 to 9.8% of the total population aged 15 years or over (Kementerian Kesehatan RI, 2018).
Adolescents are the most vulnerable age group to stress and anxiety, particularly in pandemic situations (Iqbal & Rizqulloh, 2020). A study in Tangerang reported that most adolescent students experienced anxiety (Khoirunnisa et al., 2018). The same pattern was discovered in Surabaya, where most teenage students  were  found  to  have  social  anxiety  (Punkasaningtyas,  2018).  In  Denpasar  City,  two  studies documented that more than 25% of adolescents suffered from depression (Praptikaningtyas et al., 2019; Wetarini & Lesmana, 2018).
The  characteristics  of  adolescence  may  explain  this  vulnerability.  At  this  age,  individuals  undergo  a process  of  maturation  and  changes  in  the  biological,  cognitive,  emotional,  and  behavioral  aspects (Devita, 2019). Emotionally, adolescents tend to be sensitive, unstable, and temperamental (Desi et al., 2020). During this period, developing self-control is among the developmental tasks (Saputro, 2018). Lack of self-control in dealing with this transition period can increase the risk of developing emotional disorders with symptoms of anxiety (Ayuningtyas et al., 2018).
Additionally,  there  are  many  other  factors  that  can  increase  adolescents’  risk  of  anxiety,  such  as traumatic experiences, biological factors, early childhood experiences, excessive stress, lifestyle, and genetic factors (Yusuf et al., 2016). Parents and peers are also considered influential in their mental state (Mubasyiroh  et  al.,  2017).  Specifically,  the  social  ecology  model  distinguishes  risk  factors  for  health problems into four levels, namely the individual, interpersonal, community, and societal level (Center for  Disease  Control  and  Prevention,  2002;  Sumarmi,  2017).  This  model  can  help  develop  a comprehensive intervention approach that systematically target behavioral change mechanisms at each ecological level (Surjadi, 2012).
This study aimed to identify the risk factors for anxiety among adolescents in Denpasar City using the social  ecology  framework.  The  investigated  factors  included  some  internal  individual  factors  (i.e., history of chronic diseases, sleep quality, and past trauma), some interpersonal factors (i.e., perceived parenting  style,  family  harmony,  and  parents'  marital  status),  some  community  factors  (i.e.,  school climate and duration of gadget use), and some societal factors (i.e., religiosity and adequacy of fruits and vegetables consumption).

## M E T H O D

## Study Design
This study used a cross-sectional, quantitative research design with an analytical survey method.

## Participants
This study used a purposive sampling technique. The inclusion criteria in participant recruitment were age between 14–17 years, unmarried status, and residence in Denpasar City. The minimum sample size was  calculated  using  the  proportion  estimation  formula  (See  Equation  1).  In  this  calculation,  the tolerable error rate was set at 5% and the critical value at this value was 1.96. Meanwhile, the proportion in  the  population  was  taken  from  the  proportion  of  high  school  students  suffering  from  emotional disorders in a study by Mubasyiroh and colleagues (2017),  which was 60.17%. From this calculation, the minimum sample size required is approximately 368 participants.
𝑛 = ! !"#/% % ×$ (&'$) ) % . (Equation 1)
where:
𝑍 &'*/, , = critical value of the standard normal distribution at a given
value of α
P = proportion in the population
d = tolerable error rate (α)
Data  were  collected  using  an  online  questionnaire  (i.e.,  Google  Form)  in  which  participation  was voluntary.  The  questionnaire  also  included  an  informed  consent  form  that  the  participants  had  to complete before being able to proceed to the rest of the questionnaire.
Eventually,  the  study  involved  370  participants  (mean  age  =  15.27;  standard  deviation  =  1.093) consisting of 261 girls (70.5%) and 109 boys (29.5%). The participants' lived across four different sub- districts  in  Denpasar  City,  namely  the  East  Denpasar,  South  Denpasar,  West  Denpasar,  and  North Denpasar.  In  terms  of  parents'  education  level,  most  participants  had  fathers  (87.3%)  and  mothers (80.3%) with high levels of education (high school or college level). Meanwhile, in terms of income level, the majority had fathers (63.2%) and mothers (80.5%) with low levels of income (below the minimum wage in Denpasar city, i.e., IDR 2,770,300 or around USD 186).

## Measures

## Anxiety Disorder
Anxiety was measured using the anxiety subscale of the Depression, Anxiety, and Stress Scale 21 (DASS- 21),  a  screening  tool  developed  by  Lovibond  and  Lovibond  (1995).  The  subscale  consists  of  seven questions with four response options (1 = “Never”, 4 = “Always”), measuring arousal, musculoskeletal symptoms, situational anxiety, and subjective experiences of anxiety. The internal consistency of the subscale was good with Cronbach’s α = 0.759. The scores were classified into three categories: normal (score  0–7),  mild-to-moderate  (score  8–14),  and  severe-to-very  severe  (score  ≥15).  The  normal categories were used as the reference group in the analysis.

## Individual Factors
History of chronic diseases was measured using one close-ended question regarding disease history with two response options (1 = “Present”, 2 = “Absent”). Then, participants’ quality of sleep was assessed using the Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI; Buysse et al., 1989).  PSQI (α = 0,736) consisted of nine questions  covering  seven  components:  subjective  sleep  quality,  sleep  latency,  sleep  duration,  sleep
INSAN Jurnal Psikologi dan Kesehatan Mental 2022, Vol. 7(1), pp 36-53 doi: 10.20473/jpkm.v7i12022.36-53
efficiency, sleep disturbance, use of sleep medication, and daytime sleepiness tendency (Smyth, 1999). Scores  lower  than  six  on  this  instrument  indicated  poor  sleep  quality.  Meanwhile,  past  trauma  was assessed  using  the  Adverse  Childhood  Experiences  (ACEs)  scale,  comprising  ten  items  with  two response options (1 = “No”, 2 = “Yes”).  It had a Cronbach’s α of 0.762. Scores equal to or greater than 15 were categorized as possessing past trauma.

## Interpersonal Factors
The Parenting Style Dimension Questionnaire (PSDQ) by Robinson and colleagues (1995) was used to asses perceived parenting styles. It (α = 0.762) comprises 32 questions with four response options (1 = "Never”, 4 = "Always") that classifies parenting styles into three types: democratic, authoritarian, and permissive.  Cut-off  points  were  utilized  to  determine  whether  participants  perceived  their  parents’ rearing to be characterized by a particular style (i.e., scores ≥ 37.5 for the democratic style subscale, scores ≥ 30 for the authoritarian style subscale, and scores ≥12.5 for the permissive style subscale). Meanwhile, family harmony was measured using the Family Harmony Scale (FHS) which consisted of 24 items and four response options (1= “Strongly Agree”, 4 = “Strongly Disagree”).  Scores equal to or greater  than  60  indicated  harmonious  relationships  within  the  family.  Lastly,  the  marital  status  of participants’ parents was inquired in a single closed-ended question with two response options (1 = “Divorced", 2 = “Married").

## Community Factors
School climate was assessed using an adapted and modified version of the ED School Climate Surveys (EDSCS) and School Climate Inventory (La Salle & Meyers, 2014), comprising 26 questions with four response options (1 = “Strongly Agree”, 4 = “Strongly Disagree”). Its Cronbach’s α coefficient was 0.750. Scores lower than 65 were classified as good school climate. Meanwhile, duration of gadget use was measured by a single question with three answer options (1 = “<1 hour”, 2 = “1-2 hours”, 3 = “>2 hours”). The responses were then categorized into two groups: non-ideal use (2 hours or more) dan ideal use (less than 2 hours).

## Societal Factors
Religiosity was measured using the Centrality of Religiosity Scale (CRS) which was developed by Huber and Huber (2012). It consists of 15 items with four response options (1 = “Never”, 4 = “Always”) and has a Cronbach’s α of 0.743 (Huber & Huber, 2012). Scores lower than 37.5 were classified as high levels of religiosity. Further, consumption adequacy of fruits and vegetables was inquired with a single question each with three response options (1 = “Not consuming”, 2 = “<2 portions”, 3 = “≥2 portions” for fruit consumptions; 1 = “Not consuming”, 2 = “1–2 portions”, 3 = “3–4 portions”). For both questions, scores of 1 and 2 were recoded into inadequate consumption, while scores of 3 were recoded into adequate consumption.

## Data Analysis
First, the data were analyzed using chi-squared test to explore the relationships between each risk factor and anxiety where the normal category was used as the reference group. Factors with p value greater than 0.25 when analyzed in terms of its association with mild-to-moderate and severe-to-very sever categories of anxiety, were excluded from further analysis. Next, a multinomial logistic regression was
conducted to determine whether categories of anxiety level could be predicted by the other research variables. Odd Ratio (OR) values were utilized to determine the predictive power of each variable and the highest OR value was considered as the most predictive risk factor for anxiety disorders.

## R E S U L T S
Initial analysis found that democratic parenting style, religiosity, and adequate consumption of fruits and vegetables were not predictive of anxiety disorders (See Supplementary Material 1), resulting to these factors being excluded from further analysis. Then, a multinomial logistic regression yielded a significant result ( X 2 ( df = 18, N = 370) = 100.959, p < 0.001) and explained 26.9% variance (Negelkerke R 2 ) of anxiety disorders (See Supplementary Material 2). The parameter estimates of the regression model  are  summarized  in  Table  1.  In  terms  of  predicting  mild-to-moderate  anxiety  levels,  three variables were found significant, namely chronic disease history, sleep quality, and family harmony. Individuals with a history of chronic diseases were found to be almost three times more likely to suffer from mild-to-moderate anxiety (OR= 2.953). Furthermore, adolescents with poor quality of sleep were almost five times more at risk of developing mild-to-moderate anxiety (OR=4.994). Lastly, harmonious families were associated with a 7-fold reduced risk of mild-to-moderate anxiety disorders (OR=0.134). When comparing the OR of the three variables, sleep quality was considered as the most predictive factor for mild-to-moderate anxiety disorder.
On the other hand, for severe-to-very severe anxiety, three variables were also found to be predictive risk factors, namely sleep quality, authoritarian and permissive parenting style. Here, adolescents with poor quality of sleep were almost six times more likely to experience severe-to-very severe anxiety as compared  to  their  peers  of  better  sleep  quality  (OR=6.260).  Meanwhile,  having  authoritarian (OR=3.502) and permissive (OR= 2.855) parents was associated with around a three-fold increase in the risk of having severe-to-very severe anxiety. In addition, similar to the aforementioned finding, sleep quality seemed to be the most predictive factor for the severe-very severe category.

## Table 1. Model parameter estimates
Variable Anxiety Level a Mild-to-Moderate Severe-to-Very Severe B SE Wald p OR B S.E. Wald p OR Intercept -0.565 0.236 5.766 0.016 - -1.238 0.279 19.693 < 0.001 - History of chonic diseases 19.504 0.823 562.07 < 0.001 2.953 19.754 0.0005 - - 3.793 Sleep quality 1.608 0.311 26.809 < 0.001 4.994 1.834 0.322 32.52 < 0.001 6.260 Past trauma 0.349 0.958 0.133 0.716 1.418 0.626 0.896 0.489 0.484 1.871 Parents’ marital status -0.263 0.523 0.254 0.614 0.768 0.202 0.490 0.171 0.679 1.224 Authoritarian parenting style 0.640 0.652 0.963 0.326 1.896 1.253 0.614 4.162 0.041 3.502 Permissive parenting style 0.820 0.464 3.120 0.077 2.270 1.060 0.457 5.367 0.021 2.885 Family harmony -2.010 0.917 4.803 0.028 0.134 -0.821 0.675 1.476 0.224 0.440 School climate -0.566 1.066 0.282 0.595 0.568 0.772 0.843 0.838 0.360 2.164 Duration of gadget use -0.095 0.297 0.103 0.749 0.909 0.274 0.323 0.719 0.397 1.315
Notes. a Reference category = Normal; B = regression coefficient; SE = Standard of Error; p = significance value; OR = Odd Ratio; bold = significant effect.

## D I S C U S S I O N
This study investigated risk factors of anxiety disorder among adolescents in Denpasar City using the social  ecological  framework.  The  results  indicated  five  factors  that  significantly  predicted  levels  of anxiety, namely history of chronic diseases, sleep quality, authoritarian parenting, permissive parenting, and family harmony. To be more specific, adolescents with a history of chronic disease were found three times more likely to suffer from mild-to-moderate anxiety. This finding is in line with a previous study reporting  that  female  cancer  patients  are  almost  two  times  more  (OR  =  1.982)  prone  to  emotional disorders (Khoiriyah & Handayani, 2020). Another study also documented a similar finding that 6.9% of adolescents lived with a chronic condition (e.g., stroke, asthma, heart disease, diabetes mellitus, etc.) and were three times more likely to experience emotional distress (Isfandari, 2013). Further, the risk of emotional  disorders  also  increases  along  with  the  increasing  number  of  chronic  conditions  that  an (adolescent) individuals has (Widakdo & Besral, 2013).
Additionally, this study also found that sleep quality was the most predictive risk factors of all research variables. Poor quality of sleeps was associated with a 4.5-fold increase in the risk of mild-to-moderate anxiety and a 7.8-fold increase in the risk of severe-to-very severe anxiety. Indeed, some components of sleep quality have been known to have influence on adolescents’ emotional and mental states, such as sleep latency, duration, subjective quality, daily efficiency, sleep disturbances, use of sleep medication, and  daytime  sleepiness  tendency  (Dhamayanti  et  al.,  2019).  Pinalosa,  Dhawo,  and  Anggraini  (2018) found that high sleep latency was linked to the development of insomnia in adolescents. Insomnia can be defined as difficulties in initiating and maintaining sleep and a short period of sleep resulting from it is  associated  with  a  heightened  risk  of  anxiety  among  adolescents  (Pinalosa  et  al.,  2018).    Sleep inadequacy can negative impact emotions, including giving rise to anxiety that eventually disturb the maturation  of  the  prefrontal  cortex  which  function  is  to  regulate  cognition  and  emotion  during adolescence (Talbot et al., 2010).
Another factor found to significantly predict anxiety levels in the current study was perceived parenting styles.  There  are  three  recognizable  styles,  namely  democratic,  authoritarian,  and  permissive  styles (Dhahir, 2018). In particular, perceiving an authoritarian parenting style was found to triple the risk of severe-to-very severe anxiety. This finding corresponds to a previous study involving junior high school students  in  Malang  that  reported  an  association  between  authoritarian  parenting  and  social  anxiety (Rachmawaty, 2015). This rearing style is characterized by strict rules and boundaries, rigid parents, and  overly  controlled  adolescents  (Dhahir,  2018).    It  tends  to  make  adolescents  excessively  fearful, gloomy, sad, and anxious, as well as renders them insecure in relationships with their environment and having low self-esteem (Sentana & Mamnu’ah, 2015).
Of note, permissive parenting style was also found to double the risk of severe-to-very severe anxiety in this  study.  A  similar  finding  comes  from  a  previous  study  that  documented  a  significant  correlation between permissive parenting style and math anxiety among adolescents (Macmull & Ashkenazi, 2019). In permissive parenting, parents give full freedom to their offspring and see adolescents as matured enough to be independent (Samosir et al., 2018). Children are given opportunities to make decisions with only few inputs from the parents (Dhahir, 2018).
Furthermore, the current study found that family harmony served as a protective factor against anxiety. Harmony  in  a  family  reflects  synchronization  and  integration  among  family  members  which  can  be developed through communication and interactions (Sudirman, 2019). Poor family relationships can potentially  increase  the  risk  of  emotional  disorders,  including  depression,  and  may  actually  trigger symptoms  of  depression  by  contributing  as  an  adverse  life  experience  (Ren  et  al.,  2019).  Family disharmony may also precipitate the development of deviant behaviors in adolescents as parents cannot create  a  safe  space  within  the  family  (Suratmi  et  al.,  2021).  Of  course,  this  protective  role  of  family
INSAN Jurnal Psikologi dan Kesehatan Mental 2022, Vol. 7(1), pp 36-53 doi: 10.20473/jpkm.v7i12022.36-53
harmony  becomes  especially  vital  during  adolescence  that  is  naturally  characterized  by  heightened emotional sensitivity and risk of emotional disorders (Dianovinina, 2018).
Meanwhile, no evidence of associations between past trauma, parents’ marital status, school climate, gadget use duration, and anxiety were found in this study. This contradicts the preceding findings. For instance,  Marela  and  associates  (2017)  found  that  traumatic  experience  in  the  form  of  bullying victimization was associate with risk of depression among adolescents. Schoolyard bullying can also reflect  the  school  climate  and  it  has  been  found  to  be  linked  to  higher  levels  of  anxiety  in  students (Khoirunnisa et al., 2018). Further, in a study by Ramadhani and Krisnani (2019), adolescents who lived in divorced families reported feeling a lack of care and compassion from their parents, resulting in a depressive mood. Contradictions between these findings and those of the current study might be due to the disproportional compositions of the participants. In this study, very few participants reported past trauma, divorced parents, or poor school climate.
In  terms  of  gadget  use  duration,  the  result  of  this  study  also  deviates  from  the  previous  findings. Problematic gadget use (characterized by excessive duration among others) was often associated with anxiety and depression (see Beng & Tiatri, 2020; Primadiana et al., 2019). This link was not replicated in  this  study.  It  may  be  because  duration  does  not  necessarily  reflect  the  quality  of  gadget  use.  For example,  adolescents  nowadays  use  gadgets  for  positive  purposes  that  might  actually  help  reducing anxiety, such as accessing content related to cognitive therapy (Febriana, 2017) or art therapy (Soma & Karneli, 2020).
Nonetheless, this study is not without limitations. First, it only used a quantitative approach, rendering qualitative probing about anxiety among adolescents aged 14 to 17 years in Denpasar City impossible. Another limitation is related to the relatively simple statistical analysis that did not account for potential covariates. Hence, the findings can only provide an overly simplistic picture of the relationships between risk factors and levels of anxiety.

## C O N C L U S I O N S
This study identified five factors associated with the risk of anxiety disorders among adolescents aged 14 to 17 years in Denpasar City. Sleep quality was found to be the most predictive risk factor of all, both for mild-to-moderate and severe-to-very severe levels of anxiety. Therefore, parents and schools, along with the government (in this case the Health Department in Denpasar City) are expected to develop promotive and preventive programs related to mental health issues in adolescents that are planned, directed, and sustainable, especially those targeting sleep quality.
Future  research  can  explore  other  risk  factors  that  may  explain  anxiety  disorders  in  adolescents, considering that in this study, only 26.9% of the variance could be explained by the logistic regression model. These other risk factors can first be explored using a qualitative approach or by using a mixed method approach. Controlling for confounding variables in future studies is also considered necessary to produce more specific findings.

## INSAN Jurnal Psikologi dan Kesehatan Mental
http://e-journal.unair.ac.id/index.php/JPKM p-ISSN 2528-0104 | e-ISSN 2528-5181

## Kecemasan Remaja: Faktor-faktor Risiko Berdasarkan Model Ekologi Sosial
Gangguan  mental  emosional  seperti  kecemasan,  depresi,  dan  gangguan  stres  pasca  trauma  dapat membebani  individu  yang  mengalaminya,  keluarga,  maupun  tenaga  kesehatan,  terutama  pada  masa pandemi COVID-19 (Nurjanah, 2020). Berdasarkan data Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas)  tahun 2013, sebanyak 14 juta orang atau sekitar 6% dari total populasi penduduk Indonesia berusia 15 tahun  atau lebih tercatat mengalami gangguan mental emosional (Kementerian Kesehatan RI, 2013). Persentase tersebut  meningkat  pada  tahun  2018  menjadi  9,8%  dari  total  populasi  usia  15  tahun  atau  lebih (Kementerian Kesehatan RI, 2018).
Secara khusus, remaja merupakan kelompok usia yang paling rentan mengalami stres dan kecemasan, terutama pada situasi pandemi (Iqbal & Rizqulloh, 2020). Sebuah studi di tangerang melaporkan bahwa sebagian besar dari sampel siswa remaja mengalami kecemasan (Khoirunnisa dkk., 2018b). Pola yang sama ditemukan di Surabaya di mana sebagian besar siswa remaja ditemukan mengalami kecemasan sosial (Punkasaningtyas, 2018). Di Kota Denpasar, dua studi mendokumentasikan bahwa lebih dari 25% remaja mengalai depresi (Praptikaningtyas dkk., 2019; Wetarini & Lesmana, 2018).
Karakteristik masa remaja dapat menjelaskan kerentanan ini. Pada masa ini, individu mengalami proses pemetangan dan perubahan dalam aspek biologis, kognitif, emosional, dan juga perilaku (Devita, 2019). Secara emosional, remaja cenderung sensitif, labil, dan temperamental (Desi dkk., 2020). Dalam masa transisi  ini,  salah  satu  tugas  perkembangan  individu  adalah  untuk  mengembangkan  kendali  diri (Saputro, 2018). Kurangnya kendali diri dalam menghadapi masa transisi ini dapat meningkatkan risiko berkembangnya gangguan mental emosional dengan gejala kecemasan (Ayuningtyas dkk., 2018).
Selain  itu,  ada  banyak  faktor  lain  yang  dapat  meningkatkan  risiko  remaja  mengalami  kecemasan, misalnya pengalaman traumatis, faktor biologis, pengalaman masa kanak-kanak, stres berlebihan, gaya hidup,  dan  faktor  genetik  (Yusuf  dkk.,  2016).  Orang  tua  dan  lingkungan  pertemanan  juga  dianggap berpengaruh terhadap kondisi mental remaja (Mubasyiroh dkk., 2017). Secara spesifik, model ekologi sosial  membedakan  faktor  risiko  masalah  kesehatan  menjadi  empat  level,  yakni  level  individu,  level interpersonal,  level  komunitas,  dan  level  lingkungan  masyarakat  (Center  for  Disease  Control  and Prevention, 2002; Sumarmi, 2017). Model ini dapat membantu pengembangan pendekatan intervensi komprehensif yang dapat menarget secara sistematis mekanisme perubahan perilaku di setiap level ekologi (Surjadi, 2012).
Penelitian ini bertujuan untuk mengindentifikasi faktor-faktor risiko kecemasan pada remaja di Kota Denpasar  menggunakan  kerangka  model  ekologi  sosial.  Faktor-faktor  yang  dikaji  meliputi  faktor internal  individu  (yakni  riwayat  penyakit  kronis,  kualitas  tidur,  dan  trauma  masa  lalu),  faktor interpersonal (yakni pola asuh demokratis, otoriter, dan permisif orang tua; keharmonisan keluarga; dan  status  perkawinan  orang  tua),  faktor  komunitas  (yakni  iklim  sekolah  dan  durasi  penggunaan gawai),  serta  faktor  lingkungan  masyarakat  (yakni  religiusitas,  serta  kecukupan  konsumsi  buah  dan sayur).

## M E T O D E

## Desain Penelitian
Penelitian ini menggunakan desain penelitian kuantitatif dengan rancangan potong lintang dan metode survei analitik.

## Partisipan
Pengambilan  sampel  dalam  penelitian  ini  menggunakan  teknik purposive  sampling .  Kriteria  inklusi partisipan yang digunakan adalah usia 14–17 tahun, belum menikah, dan berdomisili di Kota Denpasar. Jumlah sampel minimal dihitung menggunakan rumus estimasi proporsi (Lihat Persamaan 1). Dalam perhitungan ini, tingkat kesalahan yang ditoleransi ditetapkan sebesar 5%  dan nilai kritis pada nilai ini adalah  sebesar  1,96.  Sementara  itu,  proporsi  populasi  diambil  dari  proporsi  pelajar  SMP–SMA  yang mengalami gangguan mental emosional dalam studi oleh Mubasyiroh dan kawan-kawan (2017), yakni sebesar 60.17%. Dari hasil perhitungan ini, jumlah sampel minimal yang dibutuhkan adalah sekitar 368 partisipan.
𝑛 = ! !"#/% % ×$ (&'$) ) % . (Persamaan 1)
di mana:
𝑍 &'*/, , = nilai kritis distribusi normal baku pada nilai α tertentu
P = proporsi dalam populasi
d = tingkat kesalahan yang dapat ditoleransi (nilai α)
Data dikumpulkan menggunakan kuesioner daring ( Google Form ) di mana partisipasi bersifat sukarela. Kuesioner ini juga memuat formulir persetujuan partisipasi setelah penjelasan ( informed consent ) yang wajib diisi partisipan sebelum dapat melanjutkan partisipasinya.
Pada akhirnya, studi ini  melibatkan 370 partisipan (rerata usia = 15,27; standar deviasi = 1,093) yang terdiri dari 261 remaja perempuan (70,5%) dan 109 remaja laki – laki (29,5%). Domisili partisipan tersebar di empat kecamatan yang ada di Kota Denpasar, yaitu Kecamatan Denpasar Timur, Denpasar Selatan,  Denpasar  Barat,  dan  Denpasar  Utara.  Terkait  tingkat  pendidikan  orang  tua,  mayoritas partisipan  memiliki  ayah  (87,3%)  dan  ibu  (80,3%)  dengan  tingkat  pendidikan  yang  tinggi  (tingkat sekolah menengah atas dan perguruan tinggi). Sebaliknya, berkaitan dengan tingkat pendapatan orang tua,  mayoritas  partisipan  memiliki  ayah  (63,2%)  dan  ibu  (80,5%)  dengan  tingkat  pendapatan  yang rendah (di bawah upah minimum Kota Denpasar, yakni Rp 2.770.300).

## Pengukuran

## Gangguan Kecemasan.
Gangguan  kecemasan  diukur  menggunakan  subskala  kecemasan  dalam  sebuah  instrumen  skrining, yaitu Depression,  Anxiety,  and  Stress  Scale  21 (DASS-21)  yang  dikembangkan  oleh  Lovibond  dan Lovibond (1995). Subskala ini terdiri dari 7 pertanyaan dengan 4 pilihan jawaban (1=”tidak pernah, 4=”selalu”)  yang  mengukur  gairah  hidup,  gejala  muskuloskeletal,  kecemasan  situasional,  dan pengalaman  subyektif  dari  kecemasan.  Konsistensi  internal  subskala  kecemasan  ini  baik  dengan koefisien alfa Cronbach sebesar α = 0,759. Skor subskala ini diklasifikasikan menjadi tiga kategori, yaitu
normal  (skor  0–7),  ringan–sedang  (skor  8–14),  dan  berat–sangat  berat  (skor  ≥15).  Kategori  normal digunakan sebagai kelompok referensi dalam analisis.

## Faktor Individu.
Riwayat penyakit kronis diukur dengan satu pertanyaan tertutup terkait kepemilikan riwayat penyakit dengan  2  pilihan  jawaban  (1=”ada”,  2=”tidak  ada”).  Kemudian,  kualitas  tidur  partisipan  diukur menggunakan Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI; Buysse dkk., 1989). PSQI terdiri dari 9 pertanyaan yang mencakup 7 komponen, yaitu kualitas tidur subjektif, latensi tidur, durasi tidur, efisiensi tidur, gangguan tidur, penggunaan obat tidur, dan kecenderungan mengantuk pada siang hari (Smyth, 1999). Skor kurang dari 6 pada instrumen ini dianggap menunjukkan kualitas tidur yang buruk. Koefisien alfa Cronbach dari PSQI adalah sebesar α = 0,736. Sementara itu, trauma masa lalu diukur menggunakan Adverse  Childhood  Experiences (ACEs)  yang  terdiri  dari  10  pertanyaan  dengan  dua  pilihan  jawaban (1=”Tidak”, 2=”Ya”). Koefisien alfa Cronbach dari ACEs adalah sebesar α = 0,762. Skor sebesar 15 atau lebih dikategorikan sebagai memiliki trauma masa lalu.

## Faktor Interpersonal .
Parenting Style Dimension Questionnaire (PSDQ) yang dikembangkan oleh Robinson dan kawan-kawan (1995)  digunakan  untuk  mengukur  pola  asuh  orang  tua.  PSDQ  terdiri  dari  32  pertanyaan  dengan  4 pilihan jawaban (1=”tidak pernah, 4=”selalu”) yang menggolongkan pola asuh menjadi tiga tipe, yaitu demokratis, otoriter, dan permisif. Nilai titik potong digunakan untuk menentukan apakah partisipan mempersepsikan  orang  tuanya  memiliki  ciri  gaya  pengasuhan  tertentu  (yakni,    skor  ≥  37,5  untuk subskala gaya demokratis, skor ≥ 30 untuk subskala gaya otoriter, dan skor ≥12,5 untuk subskala gaya permisif).  PSDQ  juga  memiliki  konsistensi  internal  yang  baik  (α  =    0,739).  Sementara  itu, Family Harmony  Scale (FHS)  yang  terdiri  dari  24  pertanyaan  dan  4  pilihan  jawaban  (1=”Sangat  setuju”, 4=”Sangat tidak setuju”) digunakan untuk mengukur keharmonisan keluarga. FHS memiliki koefisien alfa Cronbach sebesar α = 0,762. Skor 60 atau lebih pada skala ini dianggap menunjukkan hubungan yang  harmonis  dalam  keluarga.  Terakhir,  status  perkawinan  orang  tua  ditanyakan  dalam  satu pertanyaan tertutup dengan 2 pilihan jawaban (1=”Cerai”,2=”Kawin”).

## Faktor Komunitas.
Iklim sekolah diukur menggunakan versi adopsi dan mofikasi ED School Climate Surveys (EDSCS) dan School Climate Inventory (La Salle & Meyers, 2014) yang terdiri dari 26 pertanyaan dengan 4 pilihan jawaban (1=”Sangat setuju”, 4=”Sangat tidak setuju”). Koefisien alfa Cronback instrumen modifikasi ini adalah sebesar α = 0,750. Skor di bawah 65 diklasifikasikan sebagai iklim sekolah yang baik. Sementara itu, durasi penggunaan gawai diukur dengan satu pertanyaan dengan 3 pilihan jawaban (1=”<1 jam”, 2=”1–2 jam”, 3=”>2 jam”) di mana kemudian respons dikategorikan menjadi 2, yaitu durasi tidak ideal (2 jam atau lebih) dan durasi ideal (kurang dari 2 jam).

## Faktor Lingkungan Masyarakat .
Tingkat religiusitas diukur menggunakan Centrality of Religiosity Scale (CRS) yang disusun oleh Huber dan Huber (2012). Instrumen ini terdiri dari 15 pertanyaan dengan 4 pilihan jawaban (1=”tidak pernah, 4=”selalu”) dengan koefisien alfa Cronbach sebesar α = 0,743 (Huber & Huber, 2012). Skor kurang dari 37,5 diklasifikasikan sebagai tingkat religiusitas yang tinggi. Kecukupan konsumsi buah diukur dengan
INSAN Jurnal Psikologi dan Kesehatan Mental 2022, Vol. 7(1), pp 36-53 doi: 10.20473/jpkm.v7i12022.36-53
satu pertanyaan dengan 3 pilihan jawaban (1 = “tidak mengonsumsi”, 2 = “<2  porsi”, 3 = “ ≥ 2 porsi”) di mana kemudian respons dikategorikan menjadi kurang (tidak mengonsumsi &  kurang dari 2 porsi) dan cukup  ( ≥ 2  porsi).  Sementara  itu,  kecukupan  konsumsi  sayur  diukur  dengan  menggunakan  satu pertanyaan dengan 3 pilihan jawaban (1 = “tidak mengonsumsi”, 2 = “1–2 porsi”, 3 = “3–4 porsi”) di mana respons lalu dikategorikan menjadi kurang (kurang dari 3 porsi) dan cukup (3–4 porsi).

## Analisis Data
Pertama,  uji  kai  kuadrat  ( chi-squared )  digunakan  untuk  mengeksplorasi  hubungan  tiap-tiap  faktor risiko dan gangguan kecemasan dengan kategori normal sebagai kategori referensi. Faktor dengan nilai p lebih dari 0,25 untuk kedua kategori gangguan kecemasan lainnya tidak diteruskan ke analisis lebih lanjut. Kemudian, analisis regresi logistik multinomial digunakan untuk menentukan kategori tingkat kecemasan  dapat  diprediksi  oleh  variabel-variabel  penelitian  yang  lainnya.  Nilai Odd  Ratio (OR) digunakan untuk menentukan daya prediktif dari tiap-tiap variabel di mana nilai OR tertinggi dianggap sebagai faktor risiko yang paling prediktif terhadap gangguan kecemasan.

## H A S I L   P E N E L I T I A N
Eskplorasi awal menunjukkan bahwa pola asuh demokratis, religiusitas, serta konsumsi buah dan sayur bukan  faktor  yang  berpotensi  dapat  memprediksi  gangguan  kecemasan  (Lihat  Materi  Tambahan  1), sehingga  dikeluarkan  dari  analisis  lebih  lanjut.  Kemudian,  hasil  menunjukkan  model  regresi  logistik multinomial yang signifikan ( X 2 ( df = 18, N = 370) = 100,959, p < 0,001) dan menjelaskan 26,9% varians (Negelkerke  R 2 )  dalam  tingkat  gangguan  kecemasan  (Lihat  Materi  Tambahan  2  untuk  distribusi frekuensi untuk tiap variabel penelitian). Estimasi parameter model regresi dapat dilihat pada Tabel 1. Dalam memprediksi tingkat gangguan cemas ringan-sedang, tiga variabel ditemukan signifikan, yakni riwayat penyakit kronis, kualitas tidur, dan keharmonisan keluarga. Individu dengan riwayat penyakit kronis ditemukan hampir 3 kali lipat lebih mungkin memiliki gangguan cemas ringan hingga sedang (OR =  2,953).  Kemudian,  remaja  dengan  kualitas  tidur  yang  buruk  ditemukan  hampir  5  kali  lipat  lebih mungkin mengalami gangguan cemas ringan hingga sedang (OR = 4,994). Terakhir, memiliki keluarga yang harmonis berkaitan dengan penurunan risiko mengalami gangguan cemas tingkat ringan hingga sedang sekitar 7 kali lipat (OR = 0,134). Jika membanding koefisien OR dari ketiga variabel tersebut, kualitas tidur menjadi faktor risiko yang paling prediktif terhadap gangguan cemas ringan hingga berat.
Sementara  itu,  terkait  tingkat  kecemasan  berat  hingga  sangat  berat,  tiga  variabel  ditemukan  dapat memprediksinya secara signifikan, antar lain kualitas tidur, pola asuh otoriter, dan pola asuh permisif. Remaja dan kualitas tidur yang buruk sekitar 6 kali lipat lebih berisiko mengalami gangguan kecemasan berat hingga sangat berat (OR = 6,260). Kemudian, memiliki orang tua dengan gaya pengasuhan yang otoriter meningkatkan risiko gangguan cemas berat hingga sangat berat lebih dari 3 kali lipat (OR = 3,502). Begitu pula, gaya pengasuhan permisif berkaitan dengan hampir 3 kali lipat risiko gangguan kecemasan berat hingga sangat berat pada remaja (OR = 2,885). Selain itu, sama seperti sebelumnya, kualitas tidur juga ditemukan sebagai faktor risiko yang paling prediktif berdasarkan koefisien OR.
INSAN Jurnal Psikologi dan Kesehatan Mental 2022, Vol. 7(1), pp 36-53 doi: 10.20473/jpkm.v7i12022.36-53

## Tabel 1. Estimasi parameter model
Variabel Tingkat Gangguan Cemas a Ringan – Sedang Berat – Sangat Berat B SE Wald p OR B S.E. Wald p OR Intersep -0,565 0,236 5,766 0,016 - -1,238 0,279 19,693 < 0,001 - Riwayat penyakit kronis 19,504 0,823 562,07 < 0,001 2,953 19,754 0,0005 - - 3,793 Kualitas tidur 1,608 0,311 26,809 < 0,001 4,994 1,834 0,322 32,52 < 0,001 6,260 Trauma masa lalu 0,349 0,958 0,133 0,716 1,418 0,626 0,896 0,489 0,484 1,871 Status perkawinan orang tua -0.263 0,523 0,254 0,614 0,768 0,202 0,490 0,171 0,679 1,224 Pola asuh otoriter 0,640 0,652 0,963 0,326 1,896 1,253 0,614 4,162 0,041 3,502 Pola asuh permisif 0,820 0,464 3,120 0,077 2,270 1,060 0,457 5,367 0,021 2,885 Keharmonisan keluarga -2,010 0,917 4,803 0,028 0,134 -0,821 0,675 1,476 0,224 0,440 Iklim sekolah -0,566 1,066 0,282 0,595 0,568 0,772 0,843 0,838 0,360 2,164 Durasi menggunakan gawai -0,095 0,297 0,103 0,749 0,909 0,274 0,323 0,719 0,397 1,315 Catatan. a Kategori referensi = Normal; B = koefisien regresi; SE = Standar Eror; p = nilai signifikansi; OR = Odd Ratio ; cetak tebal = efek signifikan.

## D I S K U S I
Penelitian  ini  mengkaji  faktor-faktor  risiko  gangguan  kecemasan  pada  remaja  di  Kota  Denpasar menggunakan  kerangka  model  ekologi  sosial.  Hasil  menunjukkan  bahwa  terdapat  lima  faktor  yang dapat memprediksi risiko gangguan kecemasan, yakni riwayat penyakit kronis, kualitas tidur, pola asuh otoriter,  pola  asuh  permisif,  dan  keharmonisan  keluarga.  Secara  spesifik,  remaja  yang  mempunyai riwayat  penyakit  kronis  hampir  3  kali  lipat  lebih  berisiko  mengalami  cemas  ringan  hingga  sedang. Temuan tersebut sejalan dengan penelitian terdahulu yang melaporkan bahwa perempuan penderita kanker  hampir  dua  kali  lipat  (OR  =  1,982)  lebih  berisiko  mengalami  gangguan  mental  emosional (Khoiriyah  &  Handayani,  2020).  Studi  lain  juga  melaporkan  temuan  serupa  di  mana  sebanyak  6,9% remaja  hidup  dengan  satu  penyakit  kronis  (misalnya  strok,  asma,  penyakit  jantung,  atau  diabetes mellitus) dan mereka tiga kali lipat lebih berisiko mengalami distres emosional (Isfandari, 2013). Lebih jauh, risiko gangguan mental emosional ditemukan semakin tinggi bersamaan dengan semakin banyak jumlah penyakit kronis yang diderita oleh seseorang, termasuk remaja (Widakdo & Besral, 2013).
Kemudian, studi ini menemukan bahwa kualitas tidur adalah faktor risiko yang paling prediktif di antara semua  variabel  penelitian.  Kualitas  tidur  yang  buruk  ditemukan  meningkatkan  risiko  gangguan kecemasan  ringan  hingga  berat  sebesar  4,5  kali  lipat  dan  risiko  gangguan  kecemasan  berat  hingga sangat berat sebesar 7,8 kali lipat. Beberapa komponen dalam kualitas tidur memang diketahui dapat memengaruhi kondisi mental dan emosional remaja, misalnya latensi tidur, durasi tidur, kualitas tidur subjektif, efisiensi tidur sehari-hari, gangguan tidur, penggunaan obat tidur, dan disfungsi di siang hari (Dhamayanti dkk., 2019). Pinalosa, Dhawo, dan Anggraini (2018) menemukan bahwa latensi tidur yang tinggi berhubungan dengan perkembangan gangguan tidur (insomnia) pada remaja. Insomnia  sendiri merupakan kesulitan dalam memulai dan mempertahankan tidur dan periode singkat dari insomnia berkaitan  erat  dengan  risiko  terjadinya  kecemasan  pada  remaja  (Pinalosa  dkk.,  2018).    Tidak terpenuhinya kebutuhan tidur berpengaruh terhadap emosi negatif,  termasuk kecemasan, yang pada akhirnya akan menghambat perkembangan fungsi otak bagian depan ( prefrontal cortex ) yang mengatur fungsi kognitif dan emosi pada masa remaja awal (Talbot dkk., 2010).
Faktor  lain  yang  ditemukan  terkait  dengan  peningkatan  risiko  gangguan  kecemasan  dalam  studi  ini adalah pola asuh orang tua. Pola asuh sendiri dapat dibagi menjadi tiga tipe, yaitu pola asuh demokratis, pola asuh otoriter, dan pola asuh permisif (Dhahir, 2018). Secara khusus, studi ini menemukan bahwa
INSAN Jurnal Psikologi dan Kesehatan Mental 2022, Vol. 7(1), pp 36-53 doi: 10.20473/jpkm.v7i12022.36-53
gaya pengasuhan otoriter meningkatkan risiko gangguan cemas berat hingga sangat berat lebih dari 3 kali  lipat.  Temuan  ini  sejalan  dengan  sebuah  studi  yang  melibatkan  siswa  SMP  di  Malang  dan menemukan bahwa pola asuh otoriter berkorelasi dengan kecemasan sosial (Rachmawaty, 2015). Tipe pola asuh ini merupakan cara mengasuh yang membatasi dan menerapkan aturan-aturan yang ketat, di mana sifat dan peranan orang tua tergolong kaku dan mempunyai kendali yang penuh terhadap remaja (Dhahir,  2018).    Pola  pengasuhan  orang  tua  yang  otoriter  cenderung  membentuk  remaja  yang mempunyai perasaan takut berlebih, murung, sedih, menunjukkan kecemasan, dan merasa tidak aman dalam berhubungan dengan lingkungan sekitar, serta mempunyai harga diri yang rendah (Sentana & Mamnu’ah, 2015).
Selain itu, pola asuh permisif juga ditemukan meningkatkan risiko gangguan kecemasan berat hingga sangat berat sebesar lebih dari 2 kali lipat. Sebuah studi terdahulu juga melaporkan temuan serupa bahwa gaya pengasuhan permisif berkorelasi signifikan dengan adanya kecemasan matematika pada remaja  (Macmull  &  Ashkenazi,  2019).  Gaya  pengasuhan  ini  merupakan pola asuh yang  memberikan kebebasan yang luas terhadap remaja di mana orang tua menganggap remaja merupakan individu yang sudah dewasa (Samosir dkk., 2018). Dalam pola asuh yang permisif, orang tua memberikan hak pada anak untuk mengambil suatu keputusan dan hanya sesekali memberikan masukan (Dhahir, 2018).
Lebih  jauh,  penelitian  ini  menemukan  bahwa  keharmonisan  berperan  sebagai  faktor  protektif. Keharmonisan  keluarga  merupakan  keadaan  suatu  keluarga  yang  mencerminkan  sinkronisasi  dan integrasi antar anggota keluarga yang dapat dibangun melalui proses komunikasi dan interaksi anggota keluarga (Sudirman, 2019). Hubungan keluarga yang buruk berpotensi meningkatkan risiko gangguan mental  emosional  hingga  gejala  depresi  dan  dapat  memengaruhi  gejala  depresi  melalui  peristiwa kehidupan  yang  negatif  (Ren  dkk.,  2019).  Ketidakharmonisan  keluarga  juga  dapat  menjadi  faktor pemicu perilaku menyimpang remaja, sebagai akibat dari kurang adanya arahan dari orang tua dalam menanamkan  perasaan  aman  dalam  berinteraksi  dengan  keluarga  (Suratmi  dkk.,  2021).  Tentu  saja, peran ini menjadi sangat vital pada masa remaja yang memang ditandai oleh sensitivitas emosional yang lebih tinggi serta risiko gangguan mental emosional yang tinggi pula (Dianovinina, 2018).
Sementara  itu,  penelitian  ini  tidak  menemukan  bukti  hubungan  antara  trauma  masa  lalu,  status perkawinan  orang  tua,  iklim  sekolah,  durasi  menggunakan  gawai,  dan  gangguan  kecemasan.  Hal  ini berbeda dengan penelitian-penelitian terdahulu. Misalnya, sebuah studi oleh Marela dan kawan-kawan (2017) menemukan bahwa pengalaman traumatik dalam bentuk viktimisasi perundungan berkaitan dengan risiko depresi pada remaja. Perundungan di sekolah juga mencerminkan iklim dalam lingkungan tersebut  dan  telah  ditemukan  berhubungan  dengan  tingkat  kecemasan  yang  lebih  tinggi  pada  siswa (Khoirunnisa dkk., 2018b). Kemudian, Ramadhani dan Krisnani (2019) melaporkan bahwa remaja yang berada dalam keluarga yang bercerai merasa kurang perhatian dan kasih sayang dari orang tuanya, sehingga  cenderung  merasa  tertekan.  Kontradiksi  antara  temuan-temuan  terdahulu  dengan  temuan pada studi ini mungkin disebabkan oleh komposisi partisipan yang tidak proporsional. Dalam studi ini, sangat  sedikit  partisipan  yang  melaporkan  pengalaman  trauma  masa  lalu,  memiliki  orang  tua  yang bercerai, dan menilai buruk iklim sekolahnya.
Lalu, terkait dengan durasi penggunaan gawai, studi ini juga menunjukkan hasil yang berbeda dengan studi  terdahulu.  Penggunaan  gawai  yang  problematik  (ditandai  dengan  durasi  penggunaan  yang panjang) sering dikaitkan dengan kecemasan dan depresi (lihat Beng & Tiatri, 2020b; Primadiana dkk., 2019b). Hubungan ini tidak ditemukan dalam studi kali ini. Hal ini mungkin karena durasi penggunaan gawai  tidak  menggambarkan  kualitas  penggunaan.  Bisa  saja,  penggunaan  gawai  di  antara  remaja memiliki tujuan positif yang justru dapat menurunkan kecemasan, seperti konten terkait terapi kognitif (Febriana, 2017a) dan terapi seni (Soma & Karneli, 2020b).
Namun  demikian,  penelitian  ini  memiliki  beberapa  kelemahan.  Pertama,  penelitian  ini  hanya menggunakan  pendekatan  kuantitatif,  sehingga  informasi  dan  data  berkaitan  dengan  gangguan kecemasan  pada  remaja  umur  14–17  tahun  di  Kota  Denpasar  secara  kualitatif  belum  dapat  digali. Kelemahan lainnya adalah terkait tidak adanya kontrol terhadap variabel perancu dan studi ini hanya melihat secara general hubungan beberapa variabel independen terhadap variabel dependen.

## S I M P U L A N
Studi  ini  mengidentifikasi  lima  faktor  yang  berhubungan  dengan  risiko  gangguan  kecemasan  pada remaja usia 14 hingga 17 tahun di Kota Denpasar. Kualitas tidur ditemukan sebagai faktor risiko yang paling  prediktif  terhadap  gangguan  cemas,  baik  pada  tingkat  ringan  hingga  sedang  maupun  tingkat berat hingga sangat berat. Oleh karena itu, orang tua dan sekolah, beserta dengan pihak pemerintah (dalam hal ini Dinas Kesehatan Kota Denpasar) diharapkan dapat mengembangkan program promotif dan  preventif  terkait  isu  kesehatan  mental  remaja  yang  terencana,  terarah,  dan  berkelanjutan, khususnya yang menyasar kualitas tidur.
Penelitian  selanjutnya  dapat  menggali  faktor-faktor  risiko  lain  yang  mungkin  dapat  menjelaskan gangguan cemas pada remaja, mengingat pada penelitian ini, hanya 26,9% varians yang dapat dijelaskan oleh model regresi logistik. Faktor-faktor risiko lainnya ini dapat terlebih dahulu digali menggunakan pendekatan  kualitatif  atau  dengan  menggunakan  pendekatan  metode  campuran.  Pengendalian terhadap  viariabel  perancu  pada  penelitian  selanjutnya  juga  dianggap  perlu  untuk  menghasilkan temuan yang lebih spesifik.

## A C K N O W L E D G E M E N T S   / U C A P A N   T E R I M A   K A S I H
Ni Made Padma Batiari, Budiharto, & Tri Suratmi would thank the research supervisor, parents, and Yayasan Kartini Bali for all supports provided, and the participants of this research. / Ni Made Padma Batiari, Budiharto, & Tri Suratmi mengucapkan terima kasih kepada dosen pembimbing, orang tua, dan Yayasan  Kartini  Bali  atas  segala  bentuk  dukungan  yang  telah  diberikan,  serta  remaja  yang  telah berpartisipasi dalam penelitian ini.

## D E C L A R A T I O N   O F   P O T E N T I A L   C O N F L I C T S   O F   I N T E R E S T   / D E K L A R A S I P O T E N S I   T E R J A D I N Y A   K O N F L I K   K E P E N T I N G A N
Ni Made Padma Batiari, Budiharto, & Tri Suratmi do not work for, be a consultant of, own any stock of, or  receive  funds  from  any  company  or  organization  that  will  profit  from  this  manuscript,  and  have disclosed  that  they  have  no  affiliations  other  than  those  stated  above.  / Ni  Made  Padma  Batiari, Budiharto, & Tri Suratmi tidak bekerja, menjadi konsultan, memiliki saham, atau menerima dana dari perusahaan  atau  organisasi  mana  pun  yang  akan  mengambil  untung  dari  naskah  ini,  dan  telah mengungkapkan bahwa ia tidak memiliki afiliasi selain yang disebut di atas.
INSAN Jurnal Psikologi dan Kesehatan Mental 2022, Vol. 7(1), pp 36-53 doi: 10.20473/jpkm.v7i12022.36-53
R E F E R E N C E S   / P U S T A K A   A C U A N
Ayuningtyas, D., Misnaniarti, M., & Rayhani, M. (2018). Analisis Situasi Kesehatan Mental pada Masyarakat di Indonesia dan Strategi Penanggulangannya. Jurnal Ilmu Kesehatan Masyarakat , 9 (1). https://doi.org/10.26553/jikm.2018.9.1.1-10
Beng, J. T., & Tiatri, S. (2020). Efforts in Reducing the Urge of Using Gadgets among Vocational High School Students. MITRA: Jurnal Pemberdayaan Masyarakat , 4 (1), 101–108. https://doi.org/10.25170/mitra.v4i1.1108
Buysse, D. J., Reynolds, C. F., Monk, T. H., Berman, S. R., & Kupfer, D. J. (1989). The Pittsburgh sleep quality index: A new instrument for psychiatric practice and research. Psychiatry Research , 28 (2), 193–213. https://doi.org/10.1016/0165-1781(89)90047-4
Center for Disease Control and Prevention. (2002). The Social-Ecological Model: A Framework for Violence Prevention [Data set]. American Psychological Association. https://doi.org/10.1037/e585452012-001
Desi, D., Felita, A., & Kinasih, A. (2020). Gejala Depresi pada Remaja di Sekolah Menengah Atas. Care : Jurnal Ilmiah Ilmu Kesehatan , 8 (1), 30. https://doi.org/10.33366/jc.v8i1.1144
Devita, Y. (2019). Prevalensi Masalah Mental Emosional Remaja di Kota Pekanbaru. Jurnal Keperawatan Priority , 2 (1), 33–43.
Dhahir, D. F. (2018). Internet Parenting upon Indonesian Children. Journal Pekommas , 3 (2), 169–178. https://doi.org/10.30818/jpkm.2018.2030206
Dhamayanti, M., Dwiwina, R. G., & Adawiyah, R. (2019). Influence of Adolescents’ Smartphone Addiction on Mental and Emotional Development in West Java, Indonesia. Majalah Kedokteran Bandung , 51 (1), 46–52. https://doi.org/10.15395/mkb.v51n1.1577
Dianovinina, K. (2018). Depresi pada Remaja: Gejala dan Permasalahannya. Journal Psikogenesis , 6 (1), 69–78. https://doi.org/10.24854/jps.v6i1.634
Febriana, B. (2017). Penurunan Kecemasan Remaja Korban Bullying melalui Terapi Kognitif. Indonesian Journal of Nursing Practices , 1 (2). https://doi.org/10.18196/ijnp.1255
Huber, S., & Huber, O. W. (2012). The Centrality of Religiosity Scale (CRS). Religions , 3 (3), 710–724. https://doi.org/10.3390/rel3030710
Iqbal, M., & Rizqulloh, L. (2020). Deteksi Dini Kesehatan Mental Akibat Pandemi Covid-19 Pada Unnes Sex Care Community Melalui Metode Self Reporting Questionnaire. PRAXIS , 3 (1), 20. https://doi.org/10.24167/praxis.v3i1.2730
Isfandari, S. (2013). Emotional Distress Among Indonesian Youth with Chronic Disease: Challenge of Youth Health Program. Buletin Penelitian Sistem Kesehatan , 16 (4), 437–443. https://doi.org/10.22435/bpsk.v16i4
INSAN Jurnal Psikologi dan Kesehatan Mental 2022, Vol. 7(1), pp 36-53 doi: 10.20473/jpkm.v7i12022.36-53
Kementerian Kesehatan RI. (2013). Riset Kesehatan Dasar 2013 . Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan.
https://pusdatin.kemkes.go.id/resources/download/general/Hasil%20Riskesdas%202013.pdf Kementerian Kesehatan RI. (2018). Hasil Utama Riset Kesehatan Dasar 2018 . Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan. https://www.litbang.kemkes.go.id/hasil-utama-riskesdas-2018/
Khoiriyah, R., & Handayani, S. (2020). Kesehatan Mental Emosional Perempuan Penderita Kanker Di Indonesia. Jurnal Kesehatan Masyarakat Maritim , 3 (2), 164–173.
Khoirunnisa, M. L., Maula, L. H., & Arwen, D. (2018). Hubungan Tindakan Bullying dengan Tingkat Kecemasan pada Pelajar Sekolah Menengah Kejuruan (SMK) PGRI 1 Tangerang. Jurnal JKFT , 3 (2),
59. https://doi.org/10.31000/jkft.v3i2.1286
La Salle, T. P., & Meyers, J. P. (2014). The Georgia Brief School Climate Inventory . Georgia Department of Education. https://www.jpsny.org/site/handlers/filedownload.ashx?moduleinstanceid=12902&dataid=1479 5&FileName=ES%20Survey%20Questions%20Personnel.pdf
Lovibond, P. F., & Lovibond, S. H. (1995). The structure of negative emotional states: Comparison of the Depression Anxiety Stress Scales (DASS) with the Beck Depression and Anxiety Inventories. Behaviour Research and Therapy , 33 (3), 335–343. https://doi.org/10.1016/0005-7967(94)00075- U
Macmull, M. S., & Ashkenazi, S. (2019). Math Anxiety: The Relationship Between Parenting Style and Math Self-Efficacy. Frontiers in Psychology , 10 , 1721. https://doi.org/10.3389/fpsyg.2019.01721
Marela, G., Wahab, A., & Marchira, C. R. (2017). Bullying verbal menyebabkan depresi remaja SMA Kota Yogyakarta. Berita Kedokteran Masyarakat , 33 (1), 43. https://doi.org/10.22146/bkm.8183
Mubasyiroh, R., Suryaputri, I. Y., & Tjandrarini, D. H. (2017). Determinan Gejala Mental Emosional Pelajar SMP-SMA di Indonesia Tahun 2015. Buletin Penelitian Kesehatan , 45 (2), 103–112. https://doi.org/10.22435/bpk.v45i2.5820.103-112
Nurjanah, S. (2020). Emotional Mental Disorders on Clients Pandemic Covid 19 at Quarantine House. Jurnal Ilmu Keperawatan Jiwa , 3 (3), 329–334. https://doi.org/10.32584/jikj.v3i3.628
Pinalosa, L., Dhawo, M. S., & Anggraini, S. (2018). Perbandingan Kualitas Tidur Siswa/Siswi Kelas XI SMA Negeri dengan Kualitas Tidur Siswa/Siswi Kelas XI SMA Swasta. JURNAL KEPERAWATAN SUAKA INSAN (JKSI) , 3 (2), 1–17. https://doi.org/10.51143/jksi.v3i2.110
Praptikaningtyas, A. A. I., Wahyuni, A. A. S., & Aryani, L. N. A. (2019). Hubungan Tingkat Depresi pada Remaja dengan Prestasi Akademis Siswa SMA Negeri 4 Denpasar. E-Jurnal Medika Udayana , 8 (7), 1–
5.
Primadiana, D. B., Nihayati, H. E., & Wahyuni, E. D. (2019). Hubungan Smartphone Addiction dengan Kecemasan Sosial pada Remaja. Psychiatry Nursing Journal  (Jurnal Keperawatan Jiwa) , 1 (1), 21. https://doi.org/10.20473/pnj.v1i1.14325
INSAN Jurnal Psikologi dan Kesehatan Mental 2022, Vol. 7(1), pp 36-53 doi: 10.20473/jpkm.v7i12022.36-53
Punkasaningtyas, R. (2018). Hubungan Penggunaan Media Sosial dengan Kualitas Tidur, Kestabilan Emosi dan Kecemasan Sosial pada Remaja di SMAN 20 Surabaya [Undergraduate Thesis, Universitas Airlangga]. https://repository.unair.ac.id/76642/
Rachmawaty, F. (2015). Peran Pola Asuh Orang Tua terhadap Kecemasan Sosial pada Remaja. Jurnal Psikologi Tabularasa , 10 (1), 31–42. https://doi.org/10.26905/jpt.v10i1.241
Ramadhani, P. E., & Krisnani, H. (2019). Analisis Dampak Perceraian Orang Tua terhadap Anak Remaja.
Focus : Jurnal Pekerjaan Sosial , 2 (1), 109. https://doi.org/10.24198/focus.v2i1.23126
Ren, Z., Zhou, G., Wang, Q., Xiong, W., Ma, J., He, M., Shen, Y., Fan, X., Guo, X., Gong, P., Liu, M., Yang, X., Liu, H., & Zhang, X. (2019). Associations of family relationships and negative life events with depressive symptoms among Chinese adolescents: A cross-sectional study. PLOS ONE , 14 (7), e0219939. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0219939
Robinson, C. C., Mandleco, B., Olsen, S. F., & Hart, C. H. (1995). Authoritative, Authoritarian, and Permissive Parenting Practices: Development of a New Measure. Psychological Reports , 77 (3), 819– 830. https://doi.org/10.2466/pr0.1995.77.3.819
Samosir, R., Ranimpi, Y. Y., & Mariana, D. (2018). Hubungan Tipe Pengasuhan Orang Tua terhadap Perilaku Sosial Remaja Usia Sekolah dengan Intellectual Disability di Salatiga. Jurnal Ilmu Keperawatan Dan Kebidanan , 9 (1), 1–9. https://doi.org/10.26751/jikk.v9i1.299
Saputro, K. Z. (2018). Memahami Ciri dan Tugas Perkembangan Masa Remaja. Aplikasia: Jurnal Aplikasi Ilmu-Ilmu Agama , 17 (1), 25. https://doi.org/10.14421/aplikasia.v17i1.1362
Sentana, R. P., & Mamnu’ah. (2015). Hubungan Pola Asuh Orang Tua dengan Jenis Gangguan Jiwa pada Pasien Gangguan Jiwa di Rumah Sakit Jiwa Grhasia Yogyakarta [Undergraduate Thesis, STIKES ’Aisyiyah Yogyakarta]. http://digilib.unisayogya.ac.id/224/
Smyth, C. (1999). The Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI). Journal of Gerontological Nursing , 25 (12), 10–10. https://doi.org/10.3928/0098-9134-19991201-10
Soma, Y. M., & Karneli, Y. (2020). Penerapan Teknik Art Therapy untuk Mengurangi Kecemasan Sosial terhadap Korban Cyberbullying. SCHOULID: Indonesian Journal of School Counseling , 5 (2), 67. https://doi.org/10.23916/08774011
Sudirman, S. A. (2019). Stres Kerja dengan Keharmonisan Keluarga pada Karyawan. Al-Qalb : Jurnal Psikologi Islam , 9 (1), 79–85. https://doi.org/10.15548/alqalb.v9i1.855
Sumarmi, S. (2017). Model Sosio Ekologi Perilaku Kesehatan dan Pendekatan Continuum of Care untuk Menurunkan Angka Kematian Ibu. The Indonesian Journal of Public Health , 12 (1), 129–141. https://doi.org/10.20473/ijph.v12i1.2017.129-141
Suratmi, T., Indrawati, M., & Tafal, Z. (2021). Gangguan Mental Emosional pada Pelajar SMP di Bekasi pada Masa Pandemi COVID-19 dan Potensial Dampaknya terhadap Ketahanan Keluarga. Jurnal Lemhannas RI , 9 (1), 523–535. https://doi.org/10.55960/jlri.v9i1.206
Surjadi, C. (2012). Penerapan Pendekatan Sosial Dan Ekologi Pada Upaya Promosi Kesehatan.
Indonesian Journal of Health Ecology , 11 (2), 178–187.
Talbot, L. S., McGlinchey, E. L., Kaplan, K. A., Dahl, R. E., & Harvey, A. G. (2010). Sleep deprivation in adolescents and adults: Changes in affect. Emotion , 10 (6), 831–841. https://doi.org/10.1037/a0020138
Wetarini, K., & Lesmana, C. B. J. (2018). Gambaran Depresi dan Faktor yang Memengaruhi pada Remaja Yatim Piatu di Denpasar. E-Jurnal Medika Udayana , 7 (2), 82–86.
Widakdo, G., & Besral, B. (2013). Efek Penyakit Kronis terhadap Gangguan Mental Emosional. Kesmas: National Public Health Journal , 7 (7), 309. https://doi.org/10.21109/kesmas.v7i7.29
Yusuf, R., Kusniyati, H., & Nuramelia, Y. (2016). Aplikasi Diagnosis Gangguan Kecemasan Menggunakan Metode Forward Chaining Berbasis Web dengan PHP dan MYSQL. STUDIA INFORMATIKA: JURNAL SISTEM INFORMASI , 9 (1), 1–13. https://doi.org/10.15408/sijsi.v9i1.2960