Delta Rasio PaO 2 /FiO 2 dengan Luaran Pasien Sindroma Cedera Paru Akut (SCPA) di Intensive Care Unit
Herwin 1* , Syamsul Hilal Salam 1 , Faisal Muchtar 1
1.  Departemen Ilmu Anestesi, Perawatan Intensif, dan Manajemen Nyeri, Fakultas Kedokteran, Universitas Hasanuddin - RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo, Makassar, Indonesia

## ABSTRAK
Latar Belakang : Sindroma cedera paru akut (SCPA) adalah bentuk dari edema paru non kardiogenik, akibat cedera alveolar sekunder hasil dari proses inflamasi, yang dapat menyebabkan hipoksemia refraktori, meningkatkan kekakuan paru dan merusak kemampuan paru untuk menghilangkan karbondioksida. rasio PaO 2 /FiO 2 dapat menjadi alat untuk mengidentifikasi kondisi pasien pada SCPA dan melihat tingkat keparahan pasien. Tujuan penlitian ini adalah untuk melihat delta rasio PaO 2 / FiO 2 terhadap luaran pada pasien SCPA di perawatan intensif. Metode: Populasi pada penelitian ini adalah pasien dengan SCPA di unit perawatan intensif RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo. Sampel penelitian merupakan pasien yang dirawat di unit perawatan intensif RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo. Diambil data mengenai karakteristik pasien, data mengenai rasio PaO 2 /FiO 2 pasien saat masuk, rasio PaO 2 /FiO 2 pasien saat 24 jam dirawat, dan menghitung nilai delta rasio PaO 2 /FiO 2 . Dilakukan analisis secara statistik menggunakan program SPSS 26. Hasil: Hemoglobin, hematokrit, sequential organ failure assessment (SOFA) dan albumin didapatkan perbedaan bermakna pada kedua kelompok (p < 0,05). SCPA berat memiliki angka mortalitas paling tinggi dan dengan nilai statistik signifikan (p < 0,001). SCPA berat terhadap lama rawat (28 hari) memiliki angka lama rawat inap paling tinggi dan dengan nilai statistik signifikan (p < 0,001). Pada analisis rasio PaO 2 /FiO 2 dan delta rasio PaO 2 /FiO 2 terhadap luaran, kelompok rasio PaO 2 /FiO 2 hari 2 dan delta rasio PaO 2 /FiO 2 secara statistik signifikan terhadap mortalitas dengan nilai (p < 0,005). Kelompok rasio PaO 2 /FiO 2 hari 1 dan 2 didapatkan hasil yang signifikan terhadap lama rawat (p < 0,005). Simpulan : Delta rasio PaO 2 /FiO 2 dapat dijadikan sebagai prediktor angka mortalitas dan lama rawat terhadap pasien SCPA di perawatan intensif.
Kata Kunci : Analisa gas darah; perawatan intensif; sindroma cedera paru akut
*penulis korespondensi
DOI: 10.55497/majanestcricar.v42i2.329

## ABSTRACT
Background: ARDS is a form of non-cardiogenic pulmonary edema, due to secondary alveolar injury as  a  result  of  the  inflammatory  process,  which  can  cause  refractory  hypoxaemia,  increase  lung stiffness and impair the ability of the lungs to remove carbon dioxide. The PaO 2 /FiO 2 ratio can be a tool to identify the patient’s condition in ARDS and evaluate its severity. To examine the relationship between the PaO 2 /FiO 2 ratio and outcome in ARDS patients in intensive care. in the first 24 hours.
Methods: The population in this study were patients with ARDS in the intensive care unit of RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo. The research samples were patients who were treated in the intensive care unit of RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo. Data collected were patient characteristics, PaO 2 /FiO 2 ratio at admission, PaO 2 /FiO 2 ratio at 24 hours of hospitalization, and the delta value of the PaO 2 /FiO 2 ratio. Statistical analysis was performed using SPSS 26. Results: There were significant differences in hemoglobin, hematocrit, SOFA and albumin in the two groups (p < 0.05). Severe SCPA had the highest mortality rate and statistically significant (p<0.001). Severe SCPA to length of stay (28 days) had the highest length of stay and had a statistically significant value (p < 0.001). In the analysis of PaO 2 /FiO 2 ratio and PaO 2 /FiO 2 ratio delta to outcome, the PaO 2 / FiO 2 ratio group on day 2 and PaO 2 /FiO 2 ratio delta group were statistically significant to mortality with a value (p < 0.005). The PaO 2 /FiO 2 ratio group on days 1 and 2 showed significant results on length of stay (p < 0.005).
Conclusion: PaO 2 /FiO 2 ratio delta can be used as a predictor of mortality and length of stay in ARDS patients in intensive care.
Keywords: Acute respiratory distress syndrome; blood gas analysis; intensive care

## ORIGINAL ARTICLE

## *corresponding author
The Relationship Between PaO 2 /FiO 2 Ratio and Outcome of Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Patients

## in Intensive Care Unit
Herwin 1* , Syamsul Hilal Salam 1 , Faisal Muchtar 1
1.   Department of Anesthesiology, Intensive Care, and Pain Management, Faculty of Medicine,
Universitas Hasanuddin - Dr. Wahidin Sudirohusodo General Hospital, Makassar, Indonesia
DOI: 10.55497/majanestcricar.v42i2.329
Acute respiratory distress syndrome (ARDS) atau sindroma cedera paru akut (SCPA) adalah bentuk dari edema paru non kardiogenik, akibat cedera alveolar  sekunder  hasil  dari  proses  inflamasi, yang dapat menyebabkan hipoksemia refraktori, meningkatkan kekakuan paru dan merusak kemampuan paru untuk menghilangkan karbondioksida. Sindrom ini muncul dengan gejala  hipoksemia  akut  dan  infiltrat  paru bilateral pada pemeriksaan imaging dada, yang bukan diakibatkan oleh gagal jantung. Sebagai sebuah sindrom, SCPA muncul dengan beberapa kriteria. Sejak deskripsi awalnya pada tahun 1967 oleh Asbaugh dan kolega, hingga saat ini telah tercatat empat definisi yang pernah digunakan untuk menggambarkan SCPA. Hipoksemia yang tidak  tertangani  akan  mengarah  ke  hipoksia berat dan penurunan kesadaran, sehingga menyebabkan mortalitas. Banyak kasus SCPA dengan perburukan yang cepat dan progresif, sehingga membutuhkan perawatan intensif di unit perawatan intensif. 1,2 Tahun 1994, American-European Consensus Conference (AECC) membentuk kriteria diagnosis untuk SCPA namun definisi ini sering menjadi tantangan bagi klinisi selama beberapa tahun. Akhirnya pada tahun 2012, kriteria Berlin 2012  dibentuk  untuk  mengklasifikasikan derajat hipoksemia pada SCPA berdasarkan rasio tekanan parsial oksigen pada darah arteri (PaO 2 ) dengan fraksi oksigen  pada udara inspirasi (FiO 2 ) atau PaO 2 /FiO 2 ,  parah  (≤100  mmHg),  sedang (>100 − ≤200 mmHg) dan ringan (>200 − ≤ 300 mmHg). 4 Penghitungan rasio PaO2/FiO2 diambil berdasarkan Analisis Gas Darah. rasio PaO 2 /FiO 2 umumnya digunakan untuk mengukur kadar oksigenasi pasien. rasio PaO 2 /FiO 2 dapat menjadi alat untuk mengidentifikasi kondisi pasien pada SCPA  dan  melihat  tingkat  keparahan  pasien sesuai dengan rasio PaO 2 /FiO 2 , sehingga diyakini terdapat hubungan antara keduanya. Diyakini dari penelitian bahwa tingkat kematian di rumah sakit meningkat dengan setiap tingkat keparahan PaO 2 /FiO 2 . 3-5 Terlepas dari kemajuan teknologi dan pengetahuan yang ada, insiden dari SCPA ini tetap  tinggi  di  beberapa  negara.  Diperkirakan 34 kasus per 100,000 pasien di Amerika Serikat setiap  tahunnya,  dan  diyakini  banyak  kasus
yang belum tercatat sehingga kemungkinan masih lebih banyak lagi. Berdasarkan penelitian pada 3 tahun terakhir, mortalitas 28 hari pasien SCPA  mencapai  20-40%.  Sementara  15-20% pasien akan meninggal setelah 12 bulan, akibat komorbiditas.  Kematian  yang  tinggi  dari  SCPA mungkin terkait dengan berbagai faktor selain gagal  napas.  Beberapa  penelitian  melaporkan bahwa  kematian  lebih  sering  terjadi  terkait dengan perkembangan sepsis dan kegagalan multi  organ/ multi-organ  failure (MOF) dan lain-lain yang terkait dengan tingkat keparahan dari kegagalan pernafasan. Ferring dkk. selama periode 2 tahun di unit perawatan intensif, 129  pasien  dirawat  karena  SCPA,  didefinisikan sebagai PaO 2 /FIO 2 <200 mmHg. Tingkat kematian keseluruhan  adalah  52%.  Penyebab  utama kematian  SCPA  adalah  sepsis  dan  MOF  (49%), diikuti oleh hipoksia refrakter (16%), kegagalan jantung atau aritmia (15%), kegagalan neurologis (10%),  dan  penyebab  lainnya  (8%).  Kematian berhubungan dengan usia dan derajat kegagalan organ.  Selain  itu,  kematian  adalah  lebih  tinggi pada pasien sepsis daripada pasien non-sepsis. Meskipun  telah  dilaporkan  tingginya  insiden hipoksia  refrakter  sebagai  penyebab  kematian SCPA, sepsis dan kegagalan multi organ adalah penyebab utama kematian pada pasien dengan SCPA. Diamond dkk. melaporkan bahwa semakin tinggi  derajat  keparahan  SCPA,  maka  semakin tinggi angka mortalitasnya. 2,5-7

## PENDAHULUAN

## METODE PENELITIAN

## Desain Penelitian
Penelitian  ini  menggunakan  desain  penelitian observasional  analitik  dengan  pendekatan retrospektif dengan desain potong lintang yang dilakukan di perawatan intensif RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar.

## Populasi dan Sampel Penelitian
Populasi  pada  penelitian  ini  adalah  pasien dengan SCPA di unit perawatan intensif RSUP Dr.  Wahidin  Sudirohusodo.  Sampel  penelitian merupakan pasien yang dirawat di unit perawatan intensif RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo pada bulan  Januari  2021      -  Desember  2022.  Data diambil melalui rekam medis pasien dan diekstraksi  ke  dalam  bentuk  penelitian  dan dianalisis menggunakan komputer. Kriteria

## MajAnestCriCare Vol. 42 No.2
inklusi adalah pasien yang berusia lebih dari 18  tahun,  pasien  dewasa  dengan  SCPA,  pasien dirawat di perawatan intensif, pasien dirawat dengan terintubasi endotrakeal, memiliki data hasil pemeriksaan analisa gas darah (AGD), dan memiliki data hasil pemeriksaan yang lengkap. Kriteria eksklusi adalah jika pasien tidak memiliki data hasil pemeriksaan yang lengkap, memiliki kelainan paru dengan komorbid penyakit jantung seperti efusi pleura, edema paru, kanker paru, TB paru, pneumothoraks, dan kelainan organik pada paru yang lain, dan pasien SCPA akibat COVID-19.  Teknik sampling dilakukan dengan total sampling yaitu seluruh populasi penelitian yang sesuai dengan kriteria inklusi dijadikan sampel penelitian.
Ijin Penelitian dan Kelayakan Etik Penelitian ini mendapat rekomendasi kelayakan etik (ethical clearance) dari Komisi Etik Penelitian Biomedis  pada  manusia  dengan  (Nomor:  37/ UN4.  6.4.5.31/PP36/2023),  dan  no  protokol UH23010015  Fakultas  Kedokteran  Universitas Hasanuddin. Semua penderita diberi penjelasan secara lisan dan menandatangani lembar persetujuan untuk ikut dalam penelitian secara sukarela.

## Prosedur Penelitian
Penelitian  dilakukan  dengan  mengidentifikasi pasien dengan SCPA yang dirawat di perawatan intensif RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo. Data diambil dari rekam medis pasien yang pernah di rawat di perawatan intensif RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo. Pasien yang memenuhi kriteria inklusi  dan  tidak  termasuk  kriteria  eksklusi dimasukkan kedalam sampel penelitian. Diambil data  mengenai  karakteristik  pasien,  data mengenai rasio PaO 2 /FiO 2 pasien saat masuk, rasio PaO 2 /FiO 2 pasien saat 24 jam dirawat, dan menghitung nilai delta rasio PaO 2 /FiO 2 . Data hasil pemeriksaan variabel di atas dikumpulkan, dianalisis data, dan dilakukan pelaporan hasil penelitian.
Analisis Data
Hasil penelitian frekuensi, persentase, nilai rata- rata, standar deviasi, median, minimum, dan maksimum  akan  ditampilkan  secara  deskriptif dengan menggunakan jumlah dan persentase untuk variabel kategorik serta rerata dan SD untuk variabel numerik atau median dan interquartile range jika didapatkan sebaran yang tidak  rata.  Dilakukan  analisis  secara  statistik menggunakan program SPSS 26. Dilakukan uji normalitas  Kolmogorov-Smirnov  untuk  melihat distribusi data. Analisis bivariat digunakan untuk menganalisis hubungan variabel bebas dengan variabel terikat. Untuk hubungan pada data kategori digunakan uji Chi square . Untuk membandingkan  rata-rata  data  kuantitatif antara  dua  kelompok,  digunakan  uji-t  sampel independen jika terdistribusi normal atau uji Mann Whitney jika  data  tidak  terdistribusi normal. Untuk membandingkan lebih dari dua kategori menggunakan uji anova jika data terdistribusi normal atau uji kruskal wallis jika data tdk terdistribusi normal. Uji t sampel berpasangan digunakan untuk membandingkan jumlah sebelumnya dan berikutnya dalam suatu kelompok jika data terdistribusi normal atau uji Wilcoxon jika  data  tidak  terdistribusi  normal. Hasil dianggap bermakna secara statistik apabila didapatkan  nilai  p<0,05  dengan  kepercayaan 95%.  Koefisien  korelasi  Spearman  dihitung untuk menentukan hubungan linier antara variabel  dengan  skala  numerik  jika  data  tidak terdistribusi normal atau korelasi Pearson untuk data terdistribusi normal.

## HASIL PENELITIAN

## Karakteristik subyek sampel penelitian
Berdasarkan tabel 1 dapat diketahui bahwa kelompok jenis kelamin, usia dan indeks massa tubuh  ketiganya  didapatkan  homogen  (nilai p > 0,05). Namun  diketahui bahwa hemoglobin, hematokrit, SOFA dan albumin didapatkan perbedaan bermakna pada kedua kelompok ( p <0,05) begitupun sebaliknya pada usia, indeks massa  tubuh,  WBC,  platelet  dan  NLR  tidak ditemukan perbedaan ( p >0,05)

## Tabel 1. Karakteristik subyek sampel penelitian
Luaran Nilai p Meninggal Hidup Jenis kelamin, n (%) Laki-laki 28 (63,6) 25 (52,1) 0,363* Perempuan 16 (36,4) 23 (47,8) Usia < 65 tahun 33 (75,0) 44 (91,7) 0,060* > 65 tahun 11 (25,0) 4 (8,3) IMT < 18 4 (9,1) 1 (2,1) 0,303* 18 - 24,9 33 (75,0) 37 (77,1) > 24,9 7 (15,9) 10 (20,8) Umur 52,16±15,81 47,79±12,88 0,148*** IMT 22,41±3,11 23,18±3,05 0,236*** Hb 9,67±2,37 10,61±2,35 0,024** WBC 17.956,82±10.229,49 19.472,92±15.346,74 0,953** PLT 227.386,36±106.754,71 259.833,33±166.126,50 0,682** HCT 29,53±6,77 32,41±6,82 0,015** Neutrofil 85,53±7,50 81,15±19,85 0,876** Lymphosit 8,36±5,30 7,49±4,29 0,418** NLR 17,63±18,66 15,84±11,70 0,981** SOFA 4,45±2,91 3,02±1,84 0,000** APACHE 12,30±8,13 9,98±5,91 0,240** Albumin 2,38±0,56 2,69±0,55 0,008*** *Uji Chi Square ** Uji Mann Whitney
***Uji T Independent Keterangan: IMT=Indeks massa tubuh=<18 kg/m2 (underweight), 18 – 24.9 kg/m2 (normoweight) dan >24.9 kg/m2  (overweight);Hb=hemoglobin;WBC=white  blood  cell;PLT=platelet.HCT=hematokrit;NLR=Neutrofil Lymphosit rasio;SOFA=Sequential organ failure assessment;APACHE=The Acute physiology and chronic health evaluation
SCPA berdasarkan kriteria Berlin terhadap luaran Berdasarkan tabel 2 diketahui bahwa SCPA berdasarkan kriteria Berli n didapatkan bahwa SCPA berat memiliki angka mortalitas paling tinggi  dan  dengan  nilai  statistik  signifikan p <0,001.
Tabel 2. Karakteristik SCPA berdasarkan kriteria Berlin terhadap angka mortalitas
SCPA n (%)
Luaran Jumlah Nilai p Meninggal Hidup Ringan 8(18,2) 16(33,33) 24(26,09) 0,017 Sedang 26(59,1) 30(62,5) 56(60,86) Berat 10(22,7) 2(4,2) 12(13,0) Jumlah 44(100) 48(100) 92(100) Data diolah dengan menggunakan Uji Chi Square
MajAnestCriCare Vol. 42 No.2
Berdasarkan  tabel  3  diketahui  bahwa  SCPA berdasarkan kriteria Berlin didapatkan bahwa SCPA  berat  terhadap  lama  rawat  (28  hari)
memiliki angka lama rawat inap paling tinggi dan dengan nilai statistik signifikan p <0,001.
Tabel 3. Karakteristik SCPA berdasarkan kriteria Berlin terhadap lama rawat
SCPA, n (%) Lama rawat Jumlah Nilai p < 28 Hari > 28 Hari Ringan 23(29,11)
1(7,69) 24(26,09) 0,000 Sedang 50(63,29) 6(46,15) 56(60,86) Berat 5(6,4) 7(50,0) 12(13,0) Jumlah 78(100) 14(100) 92(100)
Data diolah dengan menggunakan Uji Chi Square
r asio  PaO 2 /FiO 2 dan  delta  rasio  PaO 2 /FiO 2 terhadap luaran Berdasarkan tabel 4 diketahui bahwa pada kelompok delta rasio PaO 2 /FiO 2 secara  statistik signifikan dengan nilai p <0,005.
Tabel 4. Karakteristik rasio PaO 2 /FiO 2 dan delta rasio PaO 2 /FiO 2 terhadap mortalitas
Meninggal Hidup Nilai p rasio PaO2/FiO2 Hari 1 162,55±64,24 168,83±56,22 0,509 rasio PaO2/FiO2 Hari 2 177,46±80,38 246,07±112,48 0,001 delta rasio PaO2/FiO2 38,57±68,75 77,29±89,21 0,000 Data diolah dengan menggunakan Uji Mann Whitney
Grafik  ROC  rasio  PaO2/FiO2  dan  delta  rasio PaO2/FiO2
Dari hasil pengukuran dengan menggunakan uji ROC Curve delta rasio PaO2/FiO2 didapatkan AUC 0,718 (AUC > 0,7). Selanjutnya data diukur
menggunakan Youden Index didapatkan bahwa nilai cut  off  point nilai delta rasio PaO2/FiO2 yakni didapatkan bila > 18,5 dengan sensitivitas 63,64%  dan  spesifisitas  77,08%  kemungkinan terjadinya mortalitas.
Grafik 1. Grafik ROC delta rasio PaO 2 /FiO 2 terhadap mortalitas

## PEMBAHASAN
Sebagian besar pasien dengan diagnosis SCPA kelompok  usia  18  –  65  tahun  sebanyak  70 (76,08  %).  Pada  penelitian  ini,  rata-rata  usia subjek penelitian pasien SCPA yang mengalami mortalitas 52,16±15,81 dan hidup 47,79±12,88. Usia lanjut merupakan faktor risiko independen yang sangat berpengaruh untuk mortalitas pada pasien dengan SCPA.  Luo et al . menunjukkan adanya hubungan antara peningkatan mortalitas dengan usia yang terjadi pada SCPA akibat gangguan paru ( direct  SCPA ). 17 Lee et al . juga menunjukkan  karakteristik  pasien  dengan  usia lebih tua dijumpai pada kelompok SCPA yang meninggal dunia, dengan rerata usia 65,7(57,2– 76,3)  tahun. 18 Wu et al .  meneliti  kejadian SCPA  dan  kematian  pada  pasien  di  China,  dan menunjukkan bahwa usia lebih tua (51(43-60)) merupakan risiko terbesar kejadian SCPA dan peningkatan mortalitas akibat SCPA ini. Namun, pada SCPA akibat penyebab lain ( indirect SCPA) tidak menunjukkan hubungan dengan kematian pada pasien dengan indirect SCPA, namun merupakan faktor risiko peningkatan mortalitas dengan sepsis. 19 Adanya hubungan jenis kelamin pada insidensi dan mortalitas akibat SCPA saat ini masih belum dapat dipahami secara jelas. Pada penelitian ini, kami  menjumpai  bahwa  laki-laki  lebih  banyak dijumpai pada pasien yang meninggal dunia dengan  jumlah  (n=28(63,6), p =0,363 ns ) lebih tinggi  dibanding  perempuan  (n=16(36,4)).  Hal ini sejalan dengan penelitian McNicholas et al. melaporkan bahwa pasien perempuan dengan SCPA  berat  angka  mortalitas  lebih  tinggi  0,35, 95%  CI  0,14–0,83)  di  perawatan  intensif  . 22 Hefferman et al . juga menunjukkan hasil yang sama, yakni bahwa wanita lebih mungkin mengalami SCPA dibandingkan pria setelah cedera  kritis.  Meskipun  terjadi  peningkatan insiden pada SCPA, angka kematian pada pasien SCPA tidak berbeda menurut jenis kelamin. Sifat inflamasi hormon seks (testosterone rendah dan estradiol  tinggi)  dapat  berkontribusi  terhadap SCPA,  tetapi  tidak  sepenuhnya  menjelaskan perbedaan jenis kelamin yang teramati. 23 Nilai rerata indeks massa tubuh (IMT) yang terdapat  dalam  karakteristik  subyek  penelitian ini  adalah  22,41±3,11  dengan  hasil  yang  tidak signifikan  (p = 0,236 ns ),. Hal ini sejalan dengan
penelitian oleh Soubani et al . dan Zhang et al ., yang menunjukkan bahwa tidak ada  hubungan IMT pada kejadian SCPA dan mortalitas SCPA. 24,25 Namun, Liu et al . menyarankan bahwa hubungan mortalitas dengan IMT mungkin mengikuti kurva berbentuk U, dengan peningkatan mortalitas pada pada IMT yang sangat rendah dan pada obesitas berat. 26 Secara umum, meskipun pendapat berbeda, tampaknya hasil dari pasien obesitas dengan SCPA serupa atau lebih baik daripada  pasien  non-obesitas.  Namun,  alasan spesifiknya  belum  belum  dijelaskan  dengan jelas  perbedaan  dijumpai  pada  penelitian. Pasien  obesitas mungkin lebih rentan terhadap hipoksemia daripada pasien dengan berat badan normal dan kemungkinan terjadinya atelektasis  infiltrasi  bilateral  meningkat. Yang  terakhir  ini  relatif  menyebabkan  indeks oksigenasi yang rendah (PaO2 / FiO2), yang juga mudah untuk salah diagnosis sebagai SCPA. Dan menyebabkan pasien obesitas lebih awal masuk ICU dibandingkan pasien dengan IMT lainnya. 26 Karakteristik  pemeriksaaan  hemoglobin  (Hb) awal hubungannya terhadap angka mortalitas pada pasien SCPA di perawatan intensif pada penelitian  ini  menunjukkan  signifikan  secara statistik ( p =0,024). Pada penelitian Hunsicker et al. , didapatkan bahwa transfusi pada konsentrasi Hb 8 g/dl dibandingkan dengan 10 g/dl tidak ada hubungan  terhadap  angka  mortalitas  28  hari pada pasien SCPA. Namun, pada konsentrasi Hb  8  g/dl  dikaitkan  dengan  kemungkinan keberhasilan rendah untuk weaning  ventilator selama 28 hari pertama setelah onset SCPA. 8 SCPA  merupakan  inflamasi  peradangan  paru- paru yang ditandai dengan peningkatan permeabilitas sawar kapiler alveolar, yang mengakibatkan eksudasi cairan edema yang kaya protein  ke  dalam  interstitium  paru  dan  ruang udara. Beberapa mekanisme berkontribusi terhadap mempertahankan ruang udara yang kering  termasuk  tekanan  onkotik  plasma yang  tinggi.  Albumin  sekitar  80%  dari  tekanan onkotik koloid dalam sirkulasi. Penurunan kadar albumin serum (hipoalbuminemia) dan tekanan osmotik koloid yang berkurang adalah kunci fitur penyakit  kritis  yang  dapat  berkontribusi  pada pembentukan edema paru dengan mengurangi onkotik  yang  mendukung  retensi  cairan  dalam mikrovaskuler.  Penelitian  ini  memperlihatkan
MajAnestCriCare Vol. 42 No.2
peran  albumin  signifikan  terhadap  angka mortalitas ( p =0,008)  dengan  estimasi  albumin 2,38±0,56.  Hubungan  antara  albumin  serum rendah dan SCPA telah ditetapkan dengan baik dalam literatur. 9,10 Ali et al. melaporkan hubungan antara hipoalbumin dengan pemanjangan ventilasi mekanik pada pasien SCPA. 11 Wang et al. menunjukkan pemberian albumin manusia secara dini pada pasien syok sepsis dengan ARDS secara independen dikaitkan dengan penurunan angka  kematian  28  hari.  Selain  itu,  manfaat pengobatan albumin manusia tampak lebih jelas pada pasien dengan skor SOFA ≤ 10. 12 Untuk  menggambarkan  tingkat  keparahan penyakit dan membangun model prediksi risiko pada populasi ICU secara umum, banyak sistem  penilaian  telah  dikembangkan,  seperti Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) dan SOFA. Skor APACHE II tidak hanya akurat untuk memprediksi hasil pada pasien ICU secara umum, tetapi juga pada pasien dengan SCPA.  Pada  penelitian  ini  tidak  didapatkan hubungan signifikan secara statistik. Abdelbaset dkk. menunjukkan bahwa kinerja sistem pemindaian APACHE II/III lebih unggul daripada sistem  lainnya  dalam  hal  memprediksi  tingkat keparahan  dan  kematian,  dan  kombinasi  skor meningkatkan kinerja. 13 Sepsis adalah sindrom yang sangat heterogen dengan berbagai macam disfungsi organ dan manifestasi klinis, maka sangat sulit untuk menemukan panel yang  unik  untuk  memprediksi  kematian.  Panel prediktor  kematian  ICU  terbaik  untuk  semua pasien sepsis, untuk pasien yang menggunakan ventilasi mekanis invasif, untuk pasien SCPA, dan untuk pasien dengan sepsis paru, termasuk skor APACHE II dan SOFA sebagai variabel klinis. Kelangsungan  hidup  kumulatif  sepsis  28  hari diprediksi oleh panel termasuk skor SOFA pada semua pasien sepsis, pada pasien yang menggunakan  ventilasi  mekanik  dan  pada pasien dengan SCPA yang dikombinasikan dengan biomarker dan PaO 2 /FiO 2 ( p =0,000). 14 SOFA sebagai faktor prediktor mortalitas juga tampak  pada  penelitian  ini,  dimana  terdapat hubungan  yang  signifikan  antara  SOFA  score dengan mortalitas pasien dengan SCPA. Skor SOFA  mencakup penilaian 6 fungsi organ, dimana 20% pasien SCPA yang meninggal karena hipoksemia refrakter dan hampir 80% kematian
karena multiple  organ  dysfunction  syndromes . Studi  Lung  Safe  yang  dilakukan  oleh  Laffey et al . terhadap pasien dengan SCPA menemukan bahwa skor SOFA non pulmonal yang lebih tinggi  dikaitkan  dengan  hasil  yang  lebih  buruk (OR 1,12, p<0,001). 15 Dalam  penelitian  Kao  et al. melaporkan bahwa pada pasien usia lanjut dengan  SCPA,  skor  SOFA  berkorelasi  signifikan dengan  mortalitas  di  rumah  sakit  (OR  1,18, p<0,001)  khususnya  dengan  etiologi  ekstra pulmonal. 16 Studi Lung  Safe melaporkan bahwa angka mortalitas meningkat sejalan dengan derajat keparahan  SCPA  berdasarkan  definisi  Berlin. 1 Definisi  Berlin  mengklasifikasikan  tingkat keparahan SCPA berdasarkan rasio PaO 2 /FiO 2 (ringan, sedang, dan berat) dikaitkan dengan peningkatan  mortalitas  masing-masing  (27%, 32%  dan  45%). 17,18 Temuan  penelitian  ini menunjukkan bahwa rasio PaO 2 /FiO 2 hari 2 dan delta PaO 2 /FiO 2 setelah  ventilasi  mekanik sebagai prediktor kelangsungan hidup pada pasien dengan SCPA (p<0,001). Hal ini bertepatan dengan  penelitian  sebelumnya  di  era  sebelum COVID-19,  di  mana  ditentukan  bahwa  indeks oksigenasi  setelah  24  jam  ventilasi  mekanik merupakan prediktor hasil yang lebih baik pada pasien dengan SCPA yang dilakukan Huber dkk. dan  Lai dkk. 19,20 Skor 9 poin berdasarkan Age, PaO 2 /FiO 2 , and Plateau  Pressure  Score diusulkan untuk memprediksi mortalitas pada pasien SCPA. 21 Dibandingkan dengan pasien dengan SCPA yang berusia di bawah 47 tahun, mereka  yang  berusia  47-66  tahun  dan  >  66 tahun memiliki tingkat kematian di rumah sakit yang jauh lebih tinggi (27,5% vs 44,4% vs 66,0%, masing-masing; p<0,001). 22
Hasil pengukuran dengan menggunakan ROC Curve didapatkan AUC dari delta rasio PaO 2 / FiO 2 yakni  0,813  Selanjutnya  data  diukur menggunakan Youden Index didapatkan bahwa nilai  cut  off  point  nilai  delta  rasio  PaO 2 /FiO 2 yakni didapatkan bila > 18,5 dengan sensitivitas 63,64 % dan spesifisitas 77,08 % kemungkinan terjadinya mortalitas. Nilai rasio PaO 2 /FiO 2 awal tidak sepenuhnya berkorelasi dengan mortalitas, seperti  yang  ditunjukkan  dalam  penelitian  ini dan didukung oleh Villar et al ., dan Chesar et al .  Sebanyak  50%  pasien  yang  diklasifikasikan sebagai SCPA sedang atau berat merespons
dengan cepat terhadap tindakan rutin ventilator dan tindakan oksigenasi. 23 Demikian pula, Huber et al . melaporkan bahwa AUC ROC dari definisi Berlin pada 24 jam adalah 0,664 dan 0,644 pada 48  jam.  Evaluasi  AUC  PaO 2 /FiO 2 pada 24 jam setelah  terventilasi  mekanik  atau  rasio  PaO 2 / FiO 2 pada 24 jam pada pasien yang didiagnosis dengan SCPA juga dilakukan oleh Hueda-Zavelata et  al. ,  pada  pasien  dengan  COVID-19  dengan AUC PaO2/FiO2 pada 24 jam sebesar 0,747 dan delta PaO2/FiO2 24 jam adalah sebesar 0,699. Didapatkan  pada  penelitian  ini  lama  rawat inap berhubungan dengan rasio PaO 2 /FiO 2 maupun delta rasio PaO 2 /FiO 2 pada pasien SCPA di perawatan intensif RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo didapatkan 16,84±18,29 (p=0,001). Othman et al . melaporkan lama rawat  inap  signifikan  pada  pasien  SCPA  di perawatan  intensif  median  31(14-50)  dengan berbagai macam faktor resiko (usia dan penyakit komorbid). 24

## SIMPULAN
Delta rasio PaO 2 /FiO 2 dapat dijadikan sebagai prediktor angka mortalitas dan lama rawat terhadap pasien SCPA di perawatan intensif. Dibutuhkan  penelitian  lanjutan  dengan  jumlah sampel yang lebih banyak pada hubungan pasien SCPA dengan luaran khususnya terhadap lama rawat di perawatan intensif, serta hubungan mortalitas pasien SCPA dengan berdasarkan klasifikasi SCPA intrapulmonal dan esktrapulmonal.

## KONFLIK KEPENTINGAN
Penulis menyatakan tidak ada konflik kepentingan dalam penulisan artikel ini.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Rezoagli E, Fumagalli R, Bellani G. Definition and epidemiology of acute respiratory distress syndrome. Ann Transl Med. 2017;5(14):282. doi: 10.21037/atm.2017.06.62.
2.  Sweeney R Mac, McAuley DF. Acute respiratory distress syndrome. Lancet. 2016 Nov 12;388(10058):2416–30.  doi: 10.1016/ S0140-6736(16)00578-X.
3. Rory SH, Utariani A, Semedi BP. Analisis Faktor  Risiko  Oxygenation  Index,  Oxygen Saturation Index, dan rasio Pao2/Fio2 sebagai

## Prediktor Mortalitas Pasien Pneumonia
COVID-19 dengan SCPA di Ruang Perawatan Intensif Isolasi Khusus RSUD Dr Soetomo. J Anestesi Perioper. 2021 Apr 11;9(1):1–9. doi : 10.15851/jap.v9n1.2275
4. Umbrello  M,  Formenti  P,  Bolgiaghi  L, Chiumello D. Current Concepts of SCPA: A Narrative Review. Int J Mol Sci. 2017;18(1):64. doi: 10.3390/ijms18010064.
5. Diamond M, Feliciano HLP, Sanghavi D, Mahapatra S. Acute Respiratory Distress Syndrome [Internet]. StatsPearls. 2022 [cited 2022 Nov 14].
6. Wang  Y,  Zhang  L,  Xi  X,  Zhou  JX.  The Association Between Etiologies and Mortality in Acute Respiratory Distress Syndrome: A Multicenter  Observational  Cohort  Study. Front  Med.  2021;8:739596.  doi:  10.3389/ fmed.2021.739596.
7.  Sigurdsson MI, Sigvaldason K, Gunnarsson TS, Moller A, Sigurdsson GH. Acute respiratory distress  syndrome:  nationwide  changes in incidence, treatment and mortality over  23  years.  Acta  Anaesthesiol  Scand. 2013;57(1):37-45. doi: 10.1111/aas.12001. 8. Hunsicker O, Materne L, Bunger V, Krannich A et al. Lower versus higher hemoglobin threshold  for  transfusion  in  ARDS  patients with and without ECMO. Crit care. 2020;24(1):697.  doi:  10,1186/s13054-020- 03405-4
9.  McNeil J, Jackson K, Wang C, Siew E, Vincz A, Shaver C, Bastarache J. Linear Association  Between  Hypoalbuminemia and Increased Risk of Acute Respiratory Distress Syndrome in Critically Ill Adults. Crit Care Explor. 2021;3(9):e0527. doi: 10.1097/ CCE.0000000000000527.
10. Akirov A, Masri-Iraqi H, Atamnsa A, Shimon I. Low Albumin Levels Are Associated with Mortality Risk in Hospitalized Patients. Am J Med  2017;130(12):1465.e11-1465.e19.doi: 10.1016/j.amjmed.2017.07.020.
11. Ali M, Alekh K, Mathew J, Azam H, Alfakir M, Debari V, et al. Hypoalbuminemia and  Length  of  Mechanical  Ventilation  in ARDS.  Chest.2011;140(40).  doi:  10,1378/ chest.1119673.
12. Wang  X,  Zhang  T,  Gao  X,  Cai  H,  Guo  M, Liu Q, et al. Early human albumin  administration
is  associated  with reduced mortality in septic shock patients with  acute  respiratory distress  syndrome: A  retrospective  study from    the    MIMIC-  III    database.Front. Physiol.  2023;  14:1142329.  doi:  10,3389/ fphys.2023.1142329.
13. Saleh  A,  Ahmed  M,  Abdel-lateif  A. Comparison  of  the  Mortality  Prediction of  Different  ICU  Scoring  Systems  (APACHE II and III, SAPS II, and SOFA) in Acute Respiratory  Distress  Syndrome  Patients. Chest.  2016;149(4):A147.  doi:  10.1016/j. chest.2016.02.
14. Villar J, Herrán-Monge R, González-Higueras E, Prieto-González M, Ambrós A, Rodríguez- Pérez A, et al. Clinical and biological markers for  predicting  ARDS  and  outcome  in  septic patients.  Sci  Rep.  2021;11(1):22702.  doi: 10.1038/s41598-021-02100-w.
15. Laffey JG, Bellani G, Pham T, Fan E, Madotto F,  Bajwa  EK,  et  al.  Potentially  modifable factors  contributing  to  outcome  from acute respiratory distress syndrome: the LUNG SAFE study. Intensive Care Med. 2016;42(12):1865-76.  doi:  10.1007/s00134- 016-4571-5.
16. Kao KC, Hsieh MJ, Lin SW, Chuang LP, Chang CH, Hu HC, et al. Survival predictors in elderly patients  with  acute  respiratory  distress syndrome:  a  prospective  observational cohort study. Sci Rep. 2018;8(1):13459. doi: 10.1038/s41598-018-31811-w.
17. Ranieri VM, Rubenfeld GD, Thompson BT, Ferguson ND, Caldwell E, Fan E, et al. Acute respiratory\distress syndrome: the Berlin Defnition.  JAMA.  2012;307(23):2526-33. doi: 10.1001/jama.2012.5669.
18. Fan E, Brodie D, Slutsky AS. Acute Respiratory Distress Syndrome: Advances in Diagnosis and Treatment. JAMA. 2018;319(7):698-710. doi: 10.1001/jama.2017.21907. 19. Huber W, Findeisen M, Lahmer T, Herner A, Rasch S, Mayr U, et al.  Prediction of outcome in patients with ARDS: a prospective cohort study comparing ARDS-definitions and other ARDS-associated  parameters,  ratios  and
scores  at  intubation  and  over  time.  PLoS One.  2020;15(5):e0232720.  doi:  10.1371/ journal.pone.0232720.
20. Lai CC, Sung MI, Liu HH, Chen CM, Chiang SR, Liu WL, et al.  The ratio of partial pressure arterial  oxygen  and  fraction  of  inspired oxygen 1 day after acute respiratory distress syndrome onset can predict the outcomes of involving patients. Medicine (Baltimore). 2016;95(14):e3333. doi: 10.1097/ MD.0000000000003333.
21. Villar J, Pérez-Méndez L, Blanco J, Añón JM, Blanch L, Belda J, et al. Spanish Initiative for Epidemiology,  Stratification,  and  Therapies for ARDS (SIESTA) Network. A universal definition  of  ARDS:  the  PaO2/FiO2  ratio under  a  standard  ventilatory  setting--a prospective,  multicenter  validation  study. Intensive Care Med. 2013;39(4):583-92. doi: 10.1007/s00134-012-2803-x.
22. Villar  J,  Ambrós  A,  Soler  JA,  Martínez  D, Ferrando  C,  Solano  R,  et  al.  Stratification and Outcome of Acute Respiratory Distress Syndrome (STANDARDS) Network. Age, PaO2/FIO2, and Plateau Pressure Score: A Proposal for a Simple Outcome Score in Patients With the Acute Respiratory Distress Syndrome. Crit Care Med. 2016;44(7):1361- 9. doi: 10.1097/CCM.0000000000001653. 23. Caser EB, Zandonade E, Pereira E, Gama AM, Barbas CS. Impact of distinct definitions of acute lung injury on its incidence and outcomes  in  Brazilian  ICUs:  prospective evaluation  of  7,133  patients*.  Crit  Care Med.  2014;42(3):574-82.  doi:  10.1097/01. ccm.0000435676.68435.56.
24. Othman FM, Ismaiel Y, Alkhatrah S, Aishamrani A, Alghamdi M, Ismaiel T. The  duration  of  mechanical  ventilation  in patients with Chronic Obstruktive Pulmonary Disease and Acute Respiratory Distress Syndrome  admitted  to  the  Intensive  Care Unit:Epidemiological Findings from a tertiary hospital. J Nat Sc Biol Med. 2020;11(1):61-5. doi: 10.4103/jnsbm.JNSBM_188_19.