1 Staf  Dinas Kesehatan Provinsi Maluku Utara. E-mail: wances.siko@gmail.com
2 Staf Pengajar Departemen Biostatistika Universitas Airlangga
3 Staf Pengajar Departemen Epidemiologi Universitas Airlangga

## DETERMINAN EPIDEMIOLOGIS KEJADIAN ULKUS KAKI DIABETIK PADA PENDERITA DIABETES MELLITUS DI RSUD Dr. CHASAN BOESOIRIE DAN DIABETES CENTER TERNATE

## EPIDEMIOLOGICAL DETERMINANTS INCIDENCE DIABETIC FOOT ULCERS PATIENTS DIABETES MELLITUS IN HOSPITAL DR. CHASAN BOESOIRIE AND DIABETES CENTER TERNATE
Irwan A. Hi. Mustafa 1 , Windhu Purnomo 2 , Chatarina Umbul W 3
Info Artikel

## Abstrak
Latar  belakang: Kaki  diabetik  merupakan  salah  satu  komplikasi  kronik Diabetes  Mellitus  (DM)  yang  paling  sering  ditemukan. Tujuan: Menganalisis faktor  yang  berpengaruh  terhadap  kejadian  ulkus  kaki  diabetik. Metode: Penelitian  observasional-analitik  dengan  desain case  control .  Sampel  adalah penderita  DM  yang  mengalami  ulkus  kaki  (35  orang)  dan  penderita  DM  yang tidak mengalami ulkus kaki sebagai kelompok kontrol (35 orang). Pengambilan sampel  dilakukan  dengan  menggunakan  teknik consecutive  sampling .  Variabel independen  yaitu  lama  menderita  DM,  obesitas,  kadar  gula  darah, ketidakpatuhan diet dan latihan fisik (olahraga). Analisis data dilakukan dengan uji  regresi  logistik. Hasil: Hasil  penelitian  menunjukkan  lama  menderita  DM OR = 5,06; 95% CI (1,79 <OR <14,31), obesitas OR = 6.30; 95% CI (1,60 <OR <24,78),  kadar  gula  darah  tidak  terkontrol  OR  =  40,37;  95%  CI  (4,96  <OR <328,66), ketidakpatuhan diet OR = 11,76; 95% CI (1,40 <OR <98,85), latihan fisik (olahraga) OR = 10,33; 95% CI (2,99 <OR <35,63). Simpulan dan saran: Lama  menderita  DM,  obesitas,  kadar  gula  darah,  ketidakpatuhan  diet,  dan latihan  fisik  (olahraga)  berpengaruh  terhadap  kejadian  ulkus  kaki  diabetik. Penelitian  selanjutnya  diharapkan  dapat  melakukan  upaya  intervensi  perbaikan faktor risiko dalam upaya menurunkan kejadian ulkus kaki diabetik.

## Sejarah Artikel:
Diterima 7 Mei 2016
Disetujui 30 Mei 2016
Dipublikasikan 16 Juni 2016
Kata Kunci: Diabetes
mellitus, ulkus  kaki  diabetik, case control Keywords: diabetes
mellitus, diabetic  foot  ulcers,
case control

## Abstract
Background: Diabetic  foot  is  one  of  the  chronic  complications  of  Diabetes Mellitus is the most common. Objective : To analyze the factors that influence the incidence  of  diabetic  foot  ulcers. Methods: Observational-analytic  study  with case control design. Samples are diabetes mellitus patients who experience foot ulcers 35 people and 35 people with diabetes who do not experience foot ulcers as a control group. The samples  was done by using consecutive sampling.  The independent  variables  that  long  suffering  from  diabetes,  obesity,  blood  sugar levels,  non-compliance  with  diet  and  physical  exercise  (sports).  Data  analysis was carried out with logistic regression test Result s: The results showed that the long suffering from DM OR = 5.06; 95% CI (1.79 <OR <14.31), obesity OR = 6.30; 95% CI (1.60 <OR <24.78), blood sugar levels are not controlled OR = 40.37;  95%  CI  (4.96  <OR  <328.66),  non-compliance  with  diet  OR  =  11.76; 95%  CI  (1.40  <OR  <98.85),  physical  exercise  (sports)  OR  =  10.33;  95%  CI (2.99  <OR  <35.63). Conclusions  and  suggestions :  Long  duration  of  DM, obesity,  blood  sugar  levels,  non-compliance  with  diet  and  physical  exercise (sports) had effect on the incidence of diabetic foot ulcers. Future studies should be  to  perform  an  intervention  improvement  of  risk  factors  to  decrease  the incidence of diabetic foot ulcers.
Irwan A. Hi. Mustafa | Determinan Epidemiologis Kejadian Ulkus ….. Jurnal Wiyata, Vol. 3 No. 1 Tahun 2016
PENDAHULUAN Pasien diabetes memiliki
kecendrungan  tinggi  untuk  mengalami  ulkus kaki  diabetik  yang  sulit  sembuh  dan  risiko amputasi  pada  tungkai  bawah,  keadaan  ini memberi  beban  sosioekonomi  baik  bagi pasien dan masyarakat 1 .
Perkiraan
International  Diabetes  Federation (IDF) tahun  2013  kemudian  di update tahun  2014 menunjukkan  bahwa  terdapat  387  juta  orang yang  hidup  dengan  diabetes  di  dunia  tahun 2013.  Pada  tahun  2035  jumlah  tersebut diperkirakan  akan  meningkat  menjadi  55% atau  592  juta  orang.  Diperkirakan  dari  387 juta  orang  tersebut,  175  juta  di  antaranya belum terdiagnosis, sehingga terancam berkembang  progresif  menjadi  komplikasi tanpa disadari dan tanpa pencegahan 2 .
Prevalensi DM di Indonesia
berdasarkan  pengukuran  tahun  2013  adalah 2,1%,  lebih  tinggi  dibanding  dengan  tahun 2007 (1,1%) meningkat hampir dua kali lipat. Sebanyak  31  provinsi  (93,9%)  menunjukkan kenaikan prevalensi DM yang cukup berarti 3 . Penyakit diabetes mellitus di Provinsi Maluku Utara  sampai  saat  ini  masih  merupakan ancaman  masalah  kesehatan  yang  serius karena jumlah  kasus  baru  yang  cenderung meningkat 4 .
Selain  itu,  berdasarkan  data  rekam medik    RSUD  Dr.  Chasan  Boesoirie  Ternate tahun  2016,  dalam  4  tahun  terakhir  2011 sampai  2015  jumlah  penderita  DM  dan jumlah  kasus  ulkus  kaki  diabetik  cenderung menunjukkan peningkatan. Jika dilihat dari 10 besar penyakit rawat jalan tahun 2011 jumlah kasus DM berada di peringkat ke tiga dengan jumlah  kasus  sebanyak  984  (1,48%),  tahun 2012  kasus  DM  berada  di  peringkat  yang sama  dengan  jumlah  kasus  820  kasus (1,18%),  tahun  2013  jumlah  kasus  830 (14,50%)  dan di tahun  2014  kasus  DM turun
menjadi  541  kasus  (11%) 5 .  Oleh  karena tingginya  prevalensi  ulkus  kaki  diabetik  di Provinsi  Maluku  Utara,  maka  dari  itu  perlu diketahui determinan ulkus kaki diabetik agar dapat dilakukan perencanaan program
pencegahan atau penanganan.

## METODE PENELITIAN
Penelitian ini merupakan studi epidemiologi analitik yang bersifat observasional.  Penelitian  ini  menggunakan desain case  control untuk  mengkaji  faktor- faktor  yang  mempengaruhi  ulkus  kaki diabetik  pada  penderita  diabetes  mellitus. Desain  penelitian  ini  adalah Case  Control. Penelitian  ini  diawali  dengan  kelompok penderita  (DM  dengan  ulkus)  sebagai kasus dan  kelompok  bukan  penderita  (DM  tanpa ulkus)  sebagai kontrol .  Selanjutnya,  kedua kelompok  ditelusuri  ke  belakang  berdasarkan urutan waktu untuk mencari perbedaan dalam pengalaman  terpajan  oleh  faktor  yang  diduga sebagai penyebab timbulnya penyakit.
Penelitian  ini  dilakukan  di  RSUD  dr. Chasan  Boesoirie  dan  Diabetes  Center Ternate. Jumlah responden dala, penelitian ini adalah  70  orang  dan  terbagi  menjadi  2 kelompok  yaitu  kelompok  control  (35  orang) dan kelompok kasus (35 orang).

## HASIL PENELITIAN
Berdasarkan  penelitian  yang  telah dilakukan,  diperoleh  distribusi  responden berdasarkan  karakteristik  yang  disajikan dalam  Tabel  1.  Tabel  1  menjelaskan  bahwa penyakit  diabetes  mellitus  banyak  diderita oleh  responden  yang  berusia  <  60  tahun  dan berjenis  kelamin  perempuan  Selain  itu penyakit diabetes mellitus umumnya
ditemukan pada responden dengan pendidikan SMA  dan  mempunyai  pekerjaan  sebagai  ibu rumah tangga.
Irwan A. Hi. Mustafa | Determinan Epidemiologis Kejadian Ulkus ….. Jurnal Wiyata, Vol. 3 No. 1 Tahun 2016
Tabel 1. Gambaran karakteristik responden Karakteristik Responden N % Umur ≤ 50 tahun 26 37,1 51 – 60 tahun 26 37,1 > 60 tahun 18 25,7 Jenis Kelamin Perempuan 43 61,4 Laki-laki 27 38,6 Pendidikan SD 19 27,1 SMP 10 14,3 SMA 23 32,9 Diploma/PT 18 25,7 Pekerjaan Petani 7 10,0 PNS 15 21,4 Wiraswasta 18 25,7 Ibu Rumah Tangga 29 41,4 Peg. BUMN 1 1,4 Hubungan antara variabel diuji dengan  menggunakan  uji  regresi  logistik sederhana  ( simple  logistic  regression )  yang bertujuan untuk mengetahui pengaruh signifikan  antara  variabel  bebas  terhadap variabel  terikat  dengan  membandingkan  nilai p < α 0,05 dan menyeleksi kandidat indikator kejadian  ulkus  kaki  diabetik  yang  akan dilanjutkan  ke  analisis  uji  regresi  ganda. Dalam  menyeleksi  kandidat,  yaitu  bila  hasil regresi  logistik  sederhana  menunjukan  p < 0,25, maka variabel tersebut dapat dilanjutkan untuk dianalisis secara simultan.
Hasil analisis bivariabel antara beberapa  variabel  (lama  menderita  DM, obesitas,  kadar  gula  darah,  ketidakpatuhan diet,  dan latihan  fisik)  dengan  kejadian  ulkus kaki diabetik disajikan dalam Tabel 2.
Tabel 2. Faktor yang berpengaruh terhadap kejadian ulkus kaki diabetic
Variabel Kejadian Ulkus Kaki Diabetik P OR Tidak ulkus Ulkus N % N % Lama menderita DM < 10 tahun 27 77,1 14 40 0,002 5,063 ≥ 10 tahun 8 22,9 21 60 Obesitas Tidak Obesitas (nilai BMI 18,5-<23 kg/m 2 ) 13 37,1 3 8,6 0,008 6,303 Obesitas (nilai BMI ≥ 23kg/m 2 ) 22 62,9 32 91,4
Kadar gula darah
40,375 Terkontrol (nilai GDS < 200 mg/dL) 19 54,3 1 2,9 0,001 Tidak Terkontrol (nilai GDS ≥200 mg/dL) 16 45,7 34 97,1 Ketidakpatuhan diet 11,769 Patuh 9 25,7 1 2,9 0,023 Tidak patuh 26 74,3 34 97,1 Latihan fisik (olaharaga) Kurang (< 3x/minggu, lama 30 menit) 20 57,1 4 11,4 0,000 10,333 Cukup (≥ 30x/minggu, lama 30 menit) 15 42,9 31 88,6 Jumlah 35 100 35 100
Irwan A. Hi. Mustafa | Determinan Epidemiologis Kejadian Ulkus ….. Jurnal Wiyata, Vol. 3 No. 1 Tahun 2016

## PEMBAHASAN
Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa pasien  dengan  lama  menderita  diabetes mellitus  ≥10  tahun  mempunyai  peluang mengalami  ulkus  kaki  5  kali  lebih  tinggi daripada  pasien  dengan  lama  menderita diabetes  <  10  tahun.  Hasil  penelitian  ini serupa  dengan  penelitian  di  Arab  dan  Iraq yaitu  lama  diabetes  ≥10  tahun  merupakan faktor  risiko  yang  signifikan  untuk  semua klasifikasi  yakni  ulkus  kaki  (p=0,001),  dan kasus  gangren  (p=0,001),  serta  amputasi (p=0,001) 6,7 .
Ulkus  diabetikum  terutama  terjadi pada  penderita  diabetes  mellitus  yang  telah menderita  10  tahun  atau  lebih  dengan  kadar glukosa  darah  yang  tidak  terkendali.  Kadar glukosa  darah  yang  tidak  terkendali  akan memunculkan  komplikasi  yang  berhubungan dengan vaskuler sehingga mengalami makroangiopati-mikroangiopati  yang  akan yang  mengakibatkan  menurunnya  sirkulasi darah  dan  adanya  robekan/luka  pada  kaki. Menurut  kepustakaan  lama  DM  ≥  5  tahun merupakan  faktor  risiko  terjadiya  ulkus diabetikum  karena  neuropati    cenderung terjadi sekitar 5 tahun lebih atau sama dengan setelah menderita DM 8 .
Semakin  lama  menderita  DM  maka kemungkinan terjadinya hiperglikemia kronik semakin  besar.  Hiperglikemia  kronik  dapat menyebabkan  komplikasi  diabetes  mellitus yaitu  retinopati,  nefropati,  PJK,  dan  ulkus diabetikum.
Hiperglikemia dapat
meningkatkan kerja enzim aldoreduktase dan sorbitol  dehydrogenase .  Hasilnya  konversi glukosa  di  intrasel  menjadi  sorbitol  dan fruktosa.  Akumulasi  dari  zat  tersebut, menurunkan  sintesis myoinositol sel  saraf, yang  dapat  mempengaruhi  konduksi  saraf normal. Hasil tambahan, konversi kimia pada glukosa  menghasilkan  menurunnya  cadangan nicotinamide adenine di nucleotide
phosphate , yang diperlukan untuk detoksikasi reaktif  oksigen  dan  mensintesis vasodilator nitric  oxide .  Hal  ini  akan  menghasilkan peningkatan  stres  oksidatif  di  saraf  dan peningkatan  vasokontriksi  yang  berakibat iskemia,  hal  ini  meningkatan  sel  saraf mengalami  injuri  dan  mati,  hal  ini  dapat mengakibatkan neuropati perifer 9 . Polineuropati dapat terdeteksi pada responden DM  tipe  1  atau  tipe  2  yang  lama  menderita DM  10  tahun  sebesar  40-50%.  Neuropati jarang  terjadi  pada  DM  tipe  1  dalam  5  tahun awal  didiagnosis  DM,  sedangkan  DM  tipe  2 dapat  terjadi  neuropati  pada  saat  didiagnosis DM 10 .
Hasil  penelitian  ini  menunjukkan bahwa  pasien  dengan  kondisi  obesitas mempunyai  peluang  6  kali  lebih  tinggi mengalami  ulkus  kaki  dibandingkan  dengan pasien tanpa kondisi obesitas. Hasil penelitian ini  serupa  dengan  penelitian  terdahulu  yang menunjukkan  pasien  dengan  Indeks  Massa Tubuh  (IMT)  >  40  kg/m2  mempunyai  resiko mengalami  ulkus  kaki  lebih  tinggi  daripada pasien dengan IMT normal 11 .
Suatu hasil penelitian yang
merupakan  bagian  dari  penelitian  kohort  The Nurse’  Health  Study  menunjukkan  bahwa faktor  predictor  utama  terjadinya  DM  ialah berat  badan  lebih  atau  gemuk.  Orang  gemuk, terdapat  kalori  yang  berlebihan  karena konsumsi makanan yang banyak menyebabkan  penimbunan  jaringan  lemak  di bawah  kulit.  Insulin  resistance  atau  resisten insulin  akan  timbul,  dimana  jaringan  lemak menumpuk  akan  menghambat  kerja  insulin dijaringan  tubuh  dan  otot  sehingga  glukosa tidak  dapat  diangkut  ke  dalam  sel  dan menimbun  di  dalam  pembuluh  darah,  dan glukosa akan meningkat 12 .
Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa kadar gula darah tidak terkontrol berpengaruh terhadap  kejadian  ulkus  kaki  diabetik  dengan
Irwan A. Hi. Mustafa | Determinan Epidemiologis Kejadian Ulkus ….. Jurnal Wiyata, Vol. 3 No. 1 Tahun 2016
nilai  OR  40.3.  Kadar  gula  darah  yang  tidak terkontrol akan menghambat dalam penyembuhan  luka.  Oleh  karena  itu  control kadar glukosa darah merupakan upaya primer pencegahan  terjadinya  komplikasi  diabetes seperti ulkus kaki 13 .
Berdasarkan  patogenesis  terjadinya penyulit  kronik  DM  akibat  hiperglikemia, yaitu  teori  sorbitol  menyatakan  bahwa penumpukan  glukosa  pada  sel  dan  jaringan akibat  hiperglikemia  dapat  menyebabkan sebagian  glukosa  dimetabolisme  dengan enzim aldosereduktase dari  sorbitol  menjadi fruktosa.  Penumpukan  sorbitol  pada  sel  atau jaringan  tersebut  akan  menyebabkan  penyulit pada  DM.  Teori  glikasi  menyatakan  akan terjadinya  proses  glikasi  pada  semua  protein, khususnya  yang  mengandung  senyawa  lisin yang disebabkan karena hiperglikemi 14 .
Perilaku perawatan diri dapat
mempengaruhi  kontrol  gula  darah  pada responden DM 15 . Peningkatan kadar glikemik dapat  menghambat  dan  mencegah  terjadinya komplikasi  pada  DM  seperti  neuropati  dan penurunan  sirkulasi  darah.  Kadar  gula  tidak terkontrol  akan  mengakibatkan  komplikasi kronik  jangka  panjang,  baik  makrovaskuler maupun  mikrovaskuler  salah  satunya  yaitu ulkus diabetik 14 .
Kepatuhan  diet  DM  mempunyai fungsi  yang  sangat  penting  yaitu  mencapai kadar  glukosa  darah  dan  kadar  lipid  darah dalam  taraf  normal,  mempertahankan  berat badan  agar  senantiasa  normal,  dan  mencegah terjadinya komplikasi 16 . Hasil analisis menunjukan ketidakpatuhan diet berpengaruh terhadap  kejadian  ulkus  kaki  diabetik  dengan nilai  p=0,023.  Penelitian  ini  sejalan  dengan penelitian  yang  dilakukan  di  Kenya  yang menemukan  ketidakpatuhan  diet  merupakan faktor  signifikan  terjadinya  ulkus  diabetika 17 . Berdasarkan  hasil  wawancara  ditemukan alasan  paling  umum  yang  berkaitan  dengan
ketidakpatuhan  pasien  DM  tipe  2  terhadap diet atau pengaturan pola makan adalah faktor situasi  jika  pasien  makan  di  luar  rumah, seperti makan di restoran atau saat menghadiri acara undangan tertentu. Dasar penatalaksanaan diabetes adalah  diet  dan  pengendalian  berat  badan 18 . Menentukan  kalori  per  hari  sangat  penting pada pasien DM dengan pengaturan diet DM, hal ini dapat didistribusikan dengan 3x makan besar,  2  x  snack.  Komposisi  makanan  yang dianjurkan  dari total asupan  energi,  yaitu  45- 65%  karbohidrat,  20-25%  lemak,  10-20% protein,  asupan  natrium  6-7  gram  (1  sendok teh)  garam  dapur,  ±  25g/hari  serat  yang  di anjurkan.
Kunci
keberhasilan diet membutuhkan  keterlibatan  semua  pihak seperti  dokter,  perawat,  ahli  gizi,  pasien  dan keluarga 19 .
Terdapat  hubungan  yang  signifikan latihan  fisik  (olahraga)  terhadap  kejadian ulkus  kaki  diabetik.  Berdasarkan  hasil wawancara, umumnya responden tidak melakukan olahraga karena alasan malas atau tidak  terbiasa  dengan  kebiasaan  untuk berolahraga. Selain adalah pasien tidak punya waktu  untuk  olahraga,  pasien  tidak  memiliki kebiasaan  berolah  raga,  dan  pasien  tidak memiliki keinginan untuk berolahraga.
Aktivitas  fisik  adalah  setiap  gerakan tubuh  dengan  tujuan  meningkatkan  dan mengeluarkan  tenaga  dan  energi 20 .  Aktivitas fisik  sangat  berperan  dalam  mengontrol  gula darah.  Pada  saat  tubuh  melakukan  aktifitas fisik  maka  sejumlah  glukosa  akan  diubah menjadi energi. Aktivitas fisik mengakibatkan insulin  semakin  meningkat  sehingga  kadar gula dalam darah akan berkurang. Pada orang yang  jarang  berolahraga,  zat  makanan  yang masuk  ke  dalam  tubuh  tidak  dibakar  tetapi ditimbun  dalam  tubuh  sebagai  lemak  dan gula.  Jika  insulin  tidak  mencukupi  untuk mengubah glukosa menjadi energi maka akan
Irwan A. Hi. Mustafa | Determinan Epidemiologis Kejadian Ulkus ….. Jurnal Wiyata, Vol. 3 No. 1 Tahun 2016
timbul  DM.  Setelah  beraktivitas  fisik  selama 10  menit,  glukosa  darah  akan  meningkat sampai  15  kali  dari  jumlah  kebutuhan  pada keadaan biasa 20 .
Diet  dan  olah  raga  harus  dilakukan secara  bersamaan,  sebagai  sarana  untuk mengontrol  gula  darah  bagi  penderita  DM 16 . Disamping  itu,  olah  raga  juga  membuat insulin  bekerja  lebih  efektif,  membantu menurunkan berat badan, memperkuat jantung,  serta  mengurangi  stres.  Olah  raga yang  sangat  dianjurkan  adalah  olah  raga aerobik,  misalnya  jalan,  joging,  bersepeda, berenang. Olah raga jenis ini dapat meningkatkan kesehatan dan kebugaran, serta melibatkan otot–otot besar 19 .
Berdasarkan  hasil  penelitian  ini, aktivitas  fisik  (olahraga)  yang  kurang didominasi perempuan 63%, jumlah penderita yang  ulkus  mayoritas  perempuan  (61,4%). Selain itu sebagian besar pekerjaan responden perempuan  adalah  Ibu  Rumah  Tangga sejumlah  22  responden  (47,8%).  Hal  ini juga berhubungan  dengan  kewajiban  seorang  istri melayani  suami  dan  keluarga,  perempuan terus merawat keluarga, melakukan pekerjaan di luar dan dalam rumah serta semua hal yang lain, sehingga sedikit waktu yang tersisa bagi perempuan untuk berolahraga serta mengurus diri sendiri.

## SIMPULAN
Lama  menderita  DM,  obesitas,  kadar gula  tidak  terkontrol,  ketidakpatuhan  diet, latihan fisik (olahraga), berpengaruh terhadap kejadian ulkus kaki diabetik.

## SARAN
Pasien  diabetes  mellitus  diharapkan dapat meningkatkan informasi tentang pencegahan  berbagai  macam  faktor  risiko terjadinya kejadian ulkus diabetika. Penelitian selanjutnya  diharapkan  dapat  melakukan
upaya  intervensi  perbaikan  faktor  risiko dalam upaya menurunkan kejadian ulkus kaki diabetik.

## REFERENSI
1. Huang,  E.S.,  Basu,  A.,  O’Grady,  M.,
Capreta,  J.C.  2009.  Projecting  the Future  Diabetes  Population  Size  and Related  Costs  for  the  U.S. Diabetes Care 32. 2. International  Diabetes  Federation.  2015. Diabetes Atlas, Seventh Edition. http://www.diabetesatlas.org/.  1  Februari 2016.
3. Kemenkes  RI.  2013. Riset  Kesehatan Dasar 2013 . Kemenkes RI. Jakarta.
4. Dinas  Kesehatan  Provinsi  Maluku  Utara. 2015. Bidang  P2PL:  Laporan  Tahunan Penyakit Tidak Menular (PTM) . Sofifi.
5. RSUD  Dr.  Chasan  Boesoirie  Ternate. 2016.  Data  Rekam  medik.  RSUD  Dr. Chasan Boesoirie. Ternate.
6. Al-  Rubeaan,  K.,  M.  Al  Derwish,  S. Ouizi, A.M. Youssef, S.N. Subhani, H.M. Ibrahim, dan B.N. Alamri. 2015. Diabetic Foot  Complications  and  Their  Risk Factors  from  a  Large  Retrospective Cohort Study. PLOS One.
7. Mohammed,  S.I.,  E.M.  Mikhael,  F.T. Ahmed,  H.F.  Al-Tukmaqi,  dan  A.L.
Jasim. 2016. Risk Factors for Occurrence and  Recurrence  of  Diabetic  Foot  Ulcers among  Iraqi  Diabetic  Patients. Diabetic Foot Ankle 7.
8. Frykberg,  R.  G.,  Zgonis,  T.,  Armstrong, D.  G.,  Driver,  V.  R.,  Giurini,  J.  M., Kravitz,  S.  R.,  dan  Wukich,  D.  K.  2006.
Diabetic  Foot  Disorders:  A  Clinical
Practice  Guideline. The  Journal  of  Foot and Ankle Surgery 45(5).
9. Clayton,  W.,  dan  Elasy,  T.A.  2009.  A Review of the Pathophysiology, Classification,  and  Treatment  of  Foot
Irwan A. Hi. Mustafa | Determinan Epidemiologis Kejadian Ulkus ….. Jurnal Wiyata, Vol. 3 No. 1 Tahun 2016
Ulcers  in  Diabetic  Patients. Clinical
Diabetes 27(2).
10. Bril, V., dan Perkins, B. 2008. Neuropathy.  http://guidelines.diabetes.ca. 2 April 2016.
11. Sohn, M.W., E. Budiman-Mak, T.A. Lee, E. Oh, dan R.M. Stuck. 2011. Significant J-Shaped  Association  Between  Body Mass  Index  (BMI)  and  Diabetic  Foot Ulcers. Diabetes  /Metabolism  Research and Reviews 27(4).
12. Hu, F. B., Manson, J. E., Stampfer, M. J., Colditz, G., Liu, S., Solomon, C. G.,  dan Willett,  W.  C.  2001.  Diet,  Lifestyle,  and the  Risk  of  Type  2  Diabetes  Mellitus  in Women. New England Journal of Medicine 345(11).
13. Shahi,  S.K.,  A.  Kumar,  S.  Kumar,  S.K. Singh,  S.K.  Gupta,  T.B.  Singh.  2012. Prevalence  of  Diabetic  Foot  Ulcer  and Associated  Risk  Factors  in  Diabetic Patients from North India. The Journal of Diabetic Foot Complications 4(3).
14. Waspadji,  S.  2006. Kaki  Diabetes . Dalam:  Aru  W,  dkk,  editors.  Ilmu
Penyakit  Dalam  Jilid  III  Edisi  keempat.
FK UI. Jakarta. 15. Registered  Nurses’  Association  of Ontario. 2011. Reducing Foot Complication    For  people  with  Diabetes. Nursing  Best  Practice  Guideline  Shaping the Future of Nursing. Ontario.
16. Asif,  M.  2014.  The  Prevention  and Control the Type 2 Diabetes by Changing Lifestyle  and  Dietary  Pattern. J.  Educ
Health Promote 3(1).
17. Kibachio,  J.  M.,  Omolo,  J.,  Muriuki,  Z., Juma,  R.,  Karugu,  L.,  dan  Ng'ang'a,  Z. 2013.  Risk  factors  for  Diabetic  Foot Ulcers  in  Type  2  Diabetes:  A  Case Control  Study,  Nyeri,  Kenya. African Journal of Diabetes Medicine 21(1).
18. Smeltzer  S.  C.  Dan  Bare,  B.G.  2008. Brunner  &  Sudarth’s  Textbook  of Medical  Surgical  Nursing .  Lippincott- Raven Publishers. Philadelphia.
19. PERKENI. 2015. Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan DM Tipe 2 di Indonesia. Perkumpulan  Endokrinologi  Indonesia.
PB. PERKENI. Jakarta.