©2019, Hak cipta pada penulis. Diterbitkan oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) bekerjasama dengan Divisi Manajemen Mutu Pusat Kebijakan dan Manajemen Kesehatan (PKMK) Fakultas Kedokteran, Kesehatan Masyarakat dan Keperawatan Universitas Gadjah Mada.

## Artikel Penelitian
Pelaksanaan Pencegahan dan Pengendalian Ventilator

## Associated Pneumonia (VAP) di Ruang ICU

## HERU NOOR RAMADHAN
RSUP Dr. Kariadi Semarang, Jawa Tengah

## Email korespondensi: herunoorramadhan89@gmail.com
Dikirimkan 20 November 2018, Diterima 15 Januari 2019

## Abstrak
Latar  Belakang: Ventilator  Associated  Pneumonia (VAP)  adalah  salah  satu  infeksi  yang  sering  ditemukan  pada  pasien pengguna  ventilator  di Intensive  Care  Unit (ICU).  Rumah  Sakit  Umum  Pusat  (RSUP)  Dr.  Kariadi  menetapkan  beberapa indikator mutu, salah satunya adalah angka kejadian VAP.
Tujuan: Penelitian ini bertujuan untuk mengeksplorasi pelaksanaan, pencegahan dan pengendalian VAP di ruang ICU, RSUP Dr. Kariadi Semarang.
Metode: Penelitian  ini  merupakan  penelitian  kualitatif  yang  dilaksanakan  di  ruang  ICU,  RSUP  Dr.  Kariadi,  Semarang  pada bulan Juni 2018 dengan pengumpulan data melalui wawancara mendalam, observasi, dan telaah dokumen. Dalam penelitian ini,  dipilih  12  informan  berdasarkan  prinsip  kesesuaian  dan  kecukupan  dengan  kriteria  mengetahui  dan  terlibat  dalam pencegahan dan pengendalian VAP di ruang ICU RSUP Dr. Kariadi, Semarang pada tahun 2018. Analisis dilakukan dengan content analysis .
Hasil: Pelaksanaan    pencegahan  dan  pengendalian  VAP  di  ruang  ICU,  RSUP  Dr.  Kariadi  Semarang  mengacu  pada Permenkes  27/2017  dengan  beberapa  inovasi  dan  penyesuaian.  Komunikasi  terkait  pelaksanaan  VAP bundle di  ruang  ICU berjalan dengan baik, perawat diberi kesempatan untuk memperbarui dan penyegaran ilmu, fasilitas sangat mendukung, serta koordinasi antar profesi berjalan lancar. Adanya SOP, daftar centang kepatuhan pelaksanaan VAP bundle , serta lomba yang sering  diadakan  dalam  rangka  pencegahan  dan  pengendalian  infeksi  mendorong  pelaksana  untuk  terus  memperbaiki  diri. Walaupun  demikian,  masih  diperlukan  pengingat  untuk  melaksanakan  VAP bundle sesuai  dengan  SOP,  yaitu oral  hygiene setiap 8 jam sekali.
Kesimpulan: Pelaksanaan pencegahan dan pengendalian VAP di Ruang ICU, RSUP Dr. Kariadi Semarang tahun 2018 perlu dipertahankan bahkan ditingkatkan. Review mingguan dan penghargaan bagi pelaksana diperlukan sebagai pendorong untuk terus melaksanakan VAP bundle sesuai dengan SOP.
Kata kunci: Ventilator Associated Pneumonia , VAP bundle , ICU, kualitatif, RSUP Dr. Kariadi.

## Latar Belakang
Penyakit  infeksius  secara  umum  dapat  dibagi  menjadi  2 kategori  yaitu  infeksi  yang  berasal  dari  masyarakat ( community-acquired-infections ) dan infeksi terkait pelayanan  kesehatan  ( healthcare-associated  infection [HAIs] (Brooker dan Waugh, 2013). HAIs adalah infeksi pada pasien yang  terjadi  ketika  mendapatkan  perawatan  di  fasilitas pelayanan kesehatan, dan  juga infeksi pada tenaga kesehatan serta  petugas  di  fasilitas  pelayanan  kesehatan  karena pekerjaannya  (Kemenkes  RI,  2017). Ventilator  Associated
Pneumonia (VAP)  adalah  salah  satu  HAIs  yang  sering ditemukan di rumah sakit dan merupakan infeksi pneumonia yang terjadi setelah 48 jam pemakaian ventilasi mekanik baik pipa endotracheal maupun tracheostomy (Kemenkes  RI, 2017). Menurut Ban (2011) yang dikutip Susmiarti, dkk. (2015) VAP  merupakan  penyebab  umum  kedua  pada  kasus  HAIs  di Amerika  Serikat  dan  bertanggung  jawab  atas  25%  kasus infeksi yang terjadi di Intensive Care Unit (ICU). Penggunaan ventilator  meningkatkan  terjadinya  HAIs  sebanyak  6–21  kali dengan  tingkat  kematian  akibat  VAP  adalah  24-70%.  Hal  ini menyebabkan  rata-rata  waktu  perawatan  di  ICU  meningkat
menjadi 9,6 hari, serta biaya pengobatan setiap pasien dengan VAP bertambah sebanyak US$ 40.000 (Susmiarti dkk., 2015). American Thoracic Society menyatakan bahwa angka kejadian VAP    pada  pasien  yang  menggunakan  ventilasi  mekanik sebesar  8-28%  (American  Thoraric  Society,  2005).  Data laporan  surveilans  Pencegahan  dan  Pengendalian  Infeksi Rumah Sakit (PPIRS) Dr. M. Djamil Padang tahun 2010, yang dikutip  oleh  Rahman,  dkk.  (2011)  memperlihatkan  bahwa insiden  VAP  di  ICU  RS  Dr.  M.  Djamil  Padang  pada  pasien yang  menggunakan  ventilasi  mekanik  dan  intubasi  sebesar 15,52% (Rahman dkk., 2011).
Berbagai upaya untuk mengendalikan dan mencegah VAP telah dilakukan. Hellyer, dkk. (2016) dalam The Intensive Care Society  Recommended  Bundle  of  Interventions  for  the Prevention  of  Ventilator-Associated  Pneumonia menyatakan bahwa  terdapat  4 bundle yang  direkomendasikan  untuk mencegah dan mengendalikan VAP, yaitu elevasi tempat tidur 30 ⁰ sampai  dengan  45 ⁰ ,  penghentian  sedasi  harian  dan penilaian  kesiapan  ekstubasi,  penggunaan  drainase  sekresi subglotis,  dan  menghindari  perubahan  ventilator  yang terjadwal  (Hellyer  dkk ., 2016). Institute  for  Healthcare Improvement (IHI)  menyatakan  bahwa  terdapat  5 bundle yang dapat dilakukan untuk menurunkan angka kejadian VAP, yaitu mengangkat kepala tempat tidur (meminimalkan mikro aspirasi),  penghentian  sedasi  harian  dan  penilaian  kesiapan untuk  ekstubasi  (mengurangi  lama  tinggal),  profilaksis  ulkus peptikum  (meminimalkan  komplikasi  dan  lama  tinggal), profilaksis thrombo-emboli  vena (meminimalkan  komplikasi dan lama tinggal), serta perawatan mulut dengan klorheksidin ( Critical Care Network in North West London).
Di Indonesia, pelaksanaan bundles untuk pencegahan dan pengendalian VAP tercantum dalam Permenkes RI Nomer 27, Tahun  2017  tentang  pedoman  pencegahan  dan  pengendalian infeksi. Bundles mencakup membersihkan tangan setiap akan melakukan  kegiatan  terhadap  pasien  yaitu  dengan menggunakan lima momen kebersihan tangan, memposisikan tempat  tidur  antara  30o-45o  bila  tidak  ada  kontra  indikasi misalnya  trauma  kepala  ataupun  cedera  tulang  belakang, menjaga  kebersihan  mulut  atau oral  hygiene setiap  2-4  jam dengan  menggunakan  bahan  dasar  antiseptik clorhexidine 0,02% dan dilakukan gosok gigi setiap 12 jam untuk mencegah timbulnya flaque ,  manajemen  sekresi oroparingeal dan tracheal ,  melakukan  pengkajian  sedasi  dan  ekstubasi  setiap hari,  memberikan profilaksis  peptic  ulcer  disease ,  dan memberikan profilaksis Deep Vein Trombosis (DVT).
Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP) Dr. Kariadi Semarang merupakan rumah sakit pendidikan, terbesar di Jawa Tengah, dengan  tugas  pokok  menyelenggarakan  upaya  penyembuhan dan  pemulihan  yang  dilaksanakan  secara  serasi,  terpadu  dan berkesinambungan dengan upaya peningkatan kesehatan dan pencegahan serta melaksanakan upaya rujukan dan upaya lain sesuai  kebutuhan  (Rumah  Sakit  Umum  Pusat  dr.  Kariadi Semarang, 2016). Rumah sakit ini merupakan salah satu dari 14  rumah  sakit  rujukan  nasional  (Kemenkes  RI,  2014),
sehingga  pelayanan  kritis  merupakan  salah  satu  pelayanan yang harus terselenggara. Ruang Perawatan Intensif/ Intensive Care  Unit (ICU)  adalah  bagian  dari  kategori  pelayanan  kritis rumah sakit, selain instalasi bedah dan instalasi gawat darurat (Kemenkes  RI,  2012).  ICU  digunakan  untuk  memenuhi kebutuhan pelayanan observasi, perawatan dan terapi pasien- pasien  yang  menderita  penyakit,  cedera  atau  penyulit  yang mengancam nyawa atau potensial mengancam nyawa dengan prognosis dubia yang diharapkan masih reversible (Kemenkes RI, 2010).
RSUP  Dr.  Kariadi  Semarang  menetapkan  angka  kejadian Ventilator  Associated  Pneumonia (VAP)  dengan  target maksimal  sebesar  5,80  ‰  tiap  bulannya  sebagai  salah  satu indikator  mutu  rumah  sakit.  Data  awal  di  ICU  RSUP  Dr. Kariadi menunjukkan angka kejadian VAP tahun 2018 selalu di bawah target minimal yang telah ditetapkan. Bulan Januari angka kejadian VAP di ruang ICU Dr. Kariadi adalah 4,30‰, Februari dan Maret 0,00‰, dan April 2,13‰. Informasi dari Infection Pervention  Control  Nurse (IPCN)  menyatakan bahwa RSUP Dr. Kariadi mempunyai SOP VAP bundle untuk pencegahan  dan  pengendalian  VAP,  yang  menggunakan Permenkes  27/2017  sebagai  pedoman  utama  dengan  inovasi dan  penyesuaian  tertentu.  Tujuan  penelitian  ini  adalah mengeksplorasi  pelaksanaan  kegiatan  pencegahan  dan pengendalian  kejadian  VAP  di  ICU,  RSUP  Dr.  Kariadi.  Hasil penelitian  dapat  memberikan  masukan  bagi  pelaksanaan pencegahan  dan  pengendalian  infeksi  VAP  di  ICU  RSUP  Dr. Kariadi,  sekaligus  sebagai  pembelajaran  bagi  fasilitas pelayanan kesehatan lainnya.

## Metode
Penelitian  ini  merupakan  penelitian  kualitatif  untuk menganalisis pelaksanaan pencegahan dan pengendalian VAP di  ruang  ICU,  RSUP  Dr.  Kariadi,  Semarang.  Penelitian  ini menggunakan  teori  Edward  III,  yaitu  bagaimana  faktor komunikasi,  sumber  daya,  disposisi,  dan  struktur  birokrasi mempengaruhi pelaksanaan Standard Operating Procedures (SOP)  VAP bundle sebagai  pedoman  pencegahan  dan pengendalian VAP di RSUP Dr. Kariadi khususnya pada ruang ICU.  Penelitian  dilakukan  pada  bulan  Juni  2018.  Peneliti melakukan  triangulasi  data  untuk  mendapatkan  hasil  yang valid  dengan  teknik  wawancara  mendalam,  observasi  dan telaah  dokumen  yang  berkaitan  dengan  pelaksanaan pencegahan  dan  pengendalian  VAP  di  fasilitas  pelayanan kesehatan. Peneliti memilih 12 informan dalam penelitian ini yang dilakukan berdasarkan prinsip kesesuaian ( appropriateness ) dan kecukupan ( adequacy ) dengan kriteria mengetahui dan/atau terlibat langsung dalam pencegahan dan pengendalian  VAP  di  ruangan  ICU  tahun  2018.  Data  hasil rekaman  suara  dengan  format  digital  dituangkan  dalam bentuk  tulisan  transkrip  wawancara,  yang  kemudian disederhanakan  dalam  bentuk  matriks  sesuai  dengan  poin pertanyaan serta dikompilasikan dengan data yang didapatkan
dari  hasil  observasi  dan  telaah  dokumen  untuk  dianalisis dengan  metode content  analysis (analisis  isi),  untuk mendapatkan  hasil  secara  obyektif,  sistematis,  dan mempunyai  referensi  teoritis.  Etika  penelitian  menggunakan informed  consent yang  diberikan  kepada  informan  sebelum peneliti  mengambil  data  primer,  serta  melakukan  perizinan kepada  informan  untuk  diambil  rekaman  selama  peneliti melakukan pengumpulan data.

## Hasil
Pelaksanaan pencegahan dan pengendalian infeksi VAP di RSUP  Dr.  Kariadi  memiliki  SOP  yang  bersumber  pada Permenkes 27/2017 dengan beberapa inovasi dan penyesuaian tertentu  (Tabel  1).  Permenkes  27/2017  menyebutkan  bahwa oral  hygiene pada  pasien  dengan  ventilator  dilaksanakan setiap  2-4  jam  dengan  menggunakan  bahan  dasar  antiseptik clorhexidine 0,02%  dan  dilakukan  gosok  gigi  setiap  12  jam sekali,  namun  dalam  SOP  VAP Bundles di  RSUP  Dr.  Kariadi pelaksanaan oral  hygiene dilakukan  setiap  8  jam  sekali  atau setiap  piket  jaga  dengan  bahan  dasar  antiseptik clorhexidine 0,02% dan dilakukan gosok gigi setiap 12 jam sekali.
SOP  VAP Bundle di  RSUP  Dr.  Kariadi  menambahkan  4 bundles selain  7 bundles pencegahan  dan  pengendalian  VAP yang  mengacu  pada  Permenkes  27/2017,  yaitu  pelaksanaan
fisioterapi dada, penggunaan closed suction , penggantian ETT tiap  14  hari,  dan  pemantauan  pemakaian endotracheal  type esofageal  tube .  VAP  bundel  lain  yang  ditambahkan  adalah penggantian  ETT  tiap  14  hari.  Penambahan bundle selanjutnya adalah pemantauan pemakaian endotracheal type esofageal tube .
Hasil  penelitian  pada  faktor  sumber  daya  fasilitas  dan sumber  daya  manusia,  ditemukan  bahwa  fasilitas  ruangan sangat  mendukung  dalam  melaksanakan  SOP  VAP Bundle . Alat  dan  bahan  untuk  melakukan  SOP  Bundel  VAP  tersedia dan  sangat  memadai.  Pelaksana  diberi  kesempatan  untuk memperbarui  dan  penyegaran  ilmu  melalui  pelatihan, workshop,  seminar,  dan  kegiatan  peningkatan  kompetensi lainnya. Jumlah pelaksana khususnya pada saat piket sore dan malam yang terbatas, terkadang membuat beberapa pelaksana harus  diingatkan  untuk  melaksanakan bundle VAP  sesuai dengan SOP.
Hasil penelitian pada faktor struktur birokrasi disimpulkan bahwa  adanya  SOP  VAP Bundle dan  tim  IPCN  serta  IPCLN yang  selalu  berkoordinasi  dengan  ruangan,  menjadikan pencegahan  dan  pengendalian  VAP  di  ruang  ICU  RSUP  Dr. Kariadi menjadi lebih terarah dan termonitor dengan baik.
Tabel 1. Perbandingan VAP Bundle pada Permenkes 27/2017 dengan SOP VAP Bundle di RSUP Dr. Kariadi Semarang VAP Bundle pada Permenkes 27/2017 SOP VAP Bundle di RSUP Dr. Kariadi Semarang Membersihkan tangan setiap akan melakukan kegiatan terhadap pasien dengan menggunakan lima momen kebersihan tangan Sama Memposisikan tempat tidur antara 30-45 ⁰ bila tidak ada kontra indikasi misalnya trauma kepala ataupun cedera tulang belakang. Sama
Menjaga kebersihan mulut atau oral hygiene setiap 2-4 jam dengan menggunakan bahan dasar antiseptik clorhexidine 0,02% dan dilakukan gosok gigi setiap 12 jam sekali Saat ini yang wajib dilakukan adalah oral hygiene setiap 8 jam atau setiap shift jaga dengan bahan yang sama.
Melakukan manajemen sekresi oroparingeal dan trakeal a. Suctioning bila dibutuhkan saja dengan memperhatikan teknik aseptik
b. Petugas yang melakukan suctioning pada pasien yang terpasang ventilator menggunakan alat pelindung diri (APD)
c. Menggunakan kateter suction sekali pakai
d. Tidak sering membuka selang/ tubing ventilator
e. Memperhatikan kelembaban pada humidifire ventilator
f. Mengganti tubing ventilator bila kotor. Sama
Melakukan pengkajian ‘sedasi dan extubasi’ setiap hari
a. Melakukan pengkajian penggunaan obat sedasi dan dosis obat tersebut
b. Melakukan pengkajian secara rutin akan respon pasien terhadap penggunaan obat sedasi tersebut
c. Membangunkan pasien setiap hari dan menilai responnya untuk melihat apakah sudah dapat dilakukan penyapihan modus pemberian ventilasi. Sama Memberikan Peptic ulcer disease Prophylaxis pada pasien risiko tinggi Sama Memberikan Deep Vein Trombosis (DVT) Prophylaxis Tidak selalu, sesuai klinis dan diagnosa medis pasien Tambahan di bundle VAP Kariadi: a. Pelaksanaan fisioterapi dada
b. Penggunaan closed suction
c. Penggantian Endotracheal Tube (ETT) tiap 14 hari
d. Pemantauan pemakaian endotracheal type esofageal tube

## Pembahasan
Pelaksanaan  pencegahan  dan  pengendalian  infeksi  VAP  di RSUP  Dr.  Kariadi  memiliki  SOP  yang  bersumber  pada Permenkes 27/2017 dengan beberapa inovasi dan penyesuaian tertentu  (Tabel  1).  Permenkes  27/2017  menyebutkan  bahwa oral  hygiene pada  pasien  dengan  ventilator  dilaksanakan setiap 2-4 jam dengan menggunakan bahan  dasar  antiseptik clorhexidine  0,02%    dan    dilakukan  gosok    gigi  setiap  12  jam sekali,  namun  dalam  SOP  VAP Bundle di  RSUP  Dr.  Kariadi pelaksanaan oral  hygiene dilakukan  setiap  8  jam  sekali  atau setiap  piket  jaga  dengan  bahan  dasar  antiseptik clorhexidine 0,02%  dan  dilakukan  gosok  gigi  setiap  12  jam  sekali. Penyesuaian ini dilakukan karena di ruang ICU belum mampu laksana untuk mengerjakan oral hygiene setiap 2-4 jam sekali. Salah satu kendalanya adalah jumlah perawat, terutama pada jaga  sore  dan  malam  hari,  dimana  satu  perawat  harus mengampu  1,5-2  pasien.  Idealnya  satu  perawat  mengampu  1 pasien  terpasang  ventilator  (Kemenkes,  2010).  Didapatkan informasi juga bahwa terdapat beberapa pasien yang menolak untuk  di- oral  hygiene ,  khususnya  di  malam  hari  karena merasa  waktu  istirahat  mereka  terganggu.  Informasi  lain  dari pelaksana  diruangan  juga  didapatkan  bahwa oral  hygiene dilakukan  tiap  8  jam  sekali.  Hasil  temuan  pada  pelaksaaan pencegahan  dan  pengendalian  VAP  di  ICU  RSUP  Dr.  Kariadi sejalan  dengan  hasil  penelitian  dari  Haghighi,  dkk  (2017). Penelitian ini menyinggung bahwa oral care secara sistematis dan  terjadwal  tidak  secara  signifikan  dapat  mengurangi kejadian  VAP  pada  pasien  kritis  namun  meningkatkan kesehatan mulut dan mengurangi penumpukan plak (Haghighi dkk., 2017). Hasil tersebut juga sejalan dengan penelitian dari Lev,  dkk  (2014)  yang  menyebutkan  bahwa  perawatan  mulut yang  komprehensif  seperti  menyikat  gigi, suction ,  dan pembilasan  dengan  antiseptik  yang  mampu  mencegah  VAP. Diperlukan  pembahasan  lebih  lanjut  bagaimana  sebaiknya pelaksanaan oral care di ruang ICU RSUP Dr. Kariadi.
SOP  VAP Bundle di  RSUP  Dr.  Kariadi  menambahkan  4 bundles selain  7 bundles pencegahan  dan  pengendalian  VAP yang  mengacu  pada  Permenkes  27/2017,  yaitu  pelaksanaan fisioterapi dada, penggunaan closed suction , penggantian ETT tiap  14  hari,  dan  pemantauan  pemakaian endotracheal  type esofageal tube . Pelaksanaan fisioterapi dada dilaksanakan agar tidak  terdapat  penumpukan  sekret  pada  pasien  penguna ventilator.  Pelaksanaan  fisioterapi  dada  ini  sejalan  dengan penelitian  El-hamid  dkk.  (2017)  yang  menyebutkan  bahwa fisioterapi  dada  memiliki  efek  positif  yang  signifikan  untuk menurunkan angka kejadian VAP. Penggunaan closed suction dilakukan dalam upaya menurunkan angka kejadian VAP. Hal ini  didukung  oleh  hasil  penelitian  Hamid  Reza  Ebrahimi Fakhar,  yang  menyatakan  bahwa  penggunaan closed  suction dapat menurunkan angka kejadian VAP, termasuk menurunkan    risiko  transfer  kontaminan  dari  petugas kesehatan  maupun  dari  alat-alat  medis  (Fakhar,  2010). Penelitian  Almansoury  (2014),  menyatakan  hal  yang  berbeda bahwa tidak ada perbedaan yang signifikan antara penggunaan
open suction dan closed suction terhadap angka kejadian VAP, namun  pasien  yang  menggunakan closed  suction rata-rata lama rawat inapnya lebih pendek dibandingkan dengan pasien yang menggunakan open suction . Lama rawat inap yang lebih pendek dimungkinkan akibat risiko terpapar kuman di rumah sakit  yang  lebih  rendah,  dan  dari  segi  ekonomi  biaya  yang dikeluarkan  pasien  akan  lebih  rendah.  VAP bundle lain  yang ditambahkan  adalah  penggantian  ETT  tiap  14  hari.  Hasil penelitian  yang  ditulis  oleh  Yia-Ting  Li,  menyatakan  bahwa ETT  yang  diganti  dengan  durasi  paling  lama  30  hari  sekali, dapat  menurunkan  angka  kejadian  VAP  namun  penggantian ETT  tersebut  harus  mempertimbangkan  risiko  trauma  jalan nafas dalam prosedur invasif yang dilakukan (Li, 2017). Studi dari  Karim  dkk.  (2017)  menyatakan  bahwa  penggantian  ETT tiap 14 hari untuk manajemen saluran nafas yang dilakukan di beberapa  fasilitas  pelayanan  kesehatan  didasarakan  pada rekomendasi  konsensus  tahun  2010  dan  2013.  Penambahan bundle selanjutnya adalah pemantauan pemakaian endotracheal  type  esofageal  tube .  Pemantauan  ini  dilakukan karena pemakaian endotracheal type esofageal tube biasaanya dilakukan  saat  proses  intubasi  yang  sulit,  intubasi  pra  rumah sakit atau saat emergency intubation (Sethi, 2014). Study dari Oliveira  dkk  (2014)  menyatakan  bahwa  ada  beberapa  risiko terjadinya  VAP,  salah  satunya  proses  di  rumah  sakit. Emergency intubation termasuk dalam proses di rumah sakit dengan  menggunakan endotracheal  type  esofageal  tube yang berisiko terjadi VAP sehingga perlu dilakukan pemantauan.
Peneliti  juga  menganalisis  menggunakan  pendekatan  teori Edward  III  untuk  mengetahui  bagaimana  faktor  komunikasi, sumberdaya,  disposisi,  dan  struktur  birokrasi  mempengaruhi pelaksanaan  SOP  VAP Bundle selain  melihat  perbandingan antara  Permenkes  27/2017  dengan  SOP  VAP Bundle yang dilaksanakan  di  ruang  ICU  Dr.  Kariadi.  Hasil  penelitian didapatkan  bahwa  dalam  pelaksanaan  SOP  VAP Bundle sebagai pedoman pencegahan dan pengendalian VAP di ruang ICU  Dr.  Kariadi,  faktor  komunikasi  berupa  aspek  transmisi, kejelasan,  dan  konsistensi  berjalan  dengan  efektif.  Aspek transmisi  berupa  penyampaian  SOP  VAP Bundle sebagai pedoman pencegahan dan pengendalian VAP telah sampai ke tingkat pelaksana di ruang ICU RSUP Dr. Kariadi. Pelaksana di ICU  mengetahui,  memahami  dan  melaksanakan  SOP  VAP Bundle tersebut. Komunikasi dari Infection Prevention Control Link  Nurse (IPCLN)  dan  IPCN  kepada  kepala  ruangan  serta koordinator  pelayanan  dan  mutu  pelayanan  Instalasi  Rawat Intensif (IRIN) berjalan dengan efektif. Komunikasi dari kepala ruangan  serta  koordinator  pelayanan  dan  mutu  pelayanan IRIN kepada para pelaksana diruangan berjalan dengan lancar, termasuk koordinasi antar profesi di ruang ICU terkait bundel VAP. Hal ini sejalan dengan standar PPI 1 dalam SNARS 2018 bahwa  Tim  PPI  untuk  melakukan  koordinasi  semua  kegiatan PPI  yang  melibatkan  pemimpin  rumah  sakit,  staf  klinis  dan non  klinis  sesuai  dengan  ukuran,  serta  kompleksitas  rumah sakit  dan  peraturan  perundang-undangan.  Aspek  selanjutnya adalah  kejelasan  tujuan  dan  isi  SOP  VAP Bundle dapat dimengerti  dan  dijelaskan  secara  singkat  oleh  pelaksana  di
ruang  ICU.  Aspek  berikutnya  yaitu  konsistensi,  diketahui bahwa  SOP  VAP Bundle ini  merupakan  pedoman  turunan yang  dibuat  oleh  pihak  rumah  sakit  dengan  pedoman  utama berupa  Permenkes  27/2017,  dengan  1  penyesuaian  dan  4 inovasi  atau  penambahan  tanpa  mengurangi  nilai-nilai  dasar dalam bundles yang  terdapat  pada  Permenkes  27/2017.  Hasil kesimpulan penelitian tersebut sesuai dengan teori Edward III, dimana  komunikasi,  secara  langsung  maupun  tidak  langsung akan mempengaruhi pelaksanaan suatu kebijakan. Komunikasi yang efektif membuat pelaksanaan kebijakan berjalan dengan lebih  lancar  dibandingkan  komunikasi  yang  kurang  efektif (Rusli,  2015).  Terkait  hal  tersebut,  komunikasi  yang  efektif menyangkut SOP VAP Bundle dalam pelaksanaan pencegahan dan  pengendalian  VAP  di  ruang  ICU  Dr.  Kariadi  merupakan salah  satu  faktor  dalam  menghasilkan  angka  kejadian  VAP dibawah batas minimal yang telah ditetapkan.
Hasil  penelitian  pada  faktor  sumber  daya  fasilitas  dan sumber  daya  manusia,  ditemukan  bahwa  fasilitas  ruangan sangat  mendukung  dalam  melaksanakan  SOP  VAP Bundle . Alat  dan  bahan  untuk  melakukan  SOP  VAP Bundle tersedia dan  sangat  memadai.  Pelaksana  diberi  kesempatan  untuk memperbarui  dan  penyegaran  ilmu  melalui  pelatihan, workshop ,  seminar,  dan  kegiatan  peningkatan  kompetensi lainnya. Jumlah pelaksana khususnya pada saat piket sore dan malam yang terbatas, terkadang membuat beberapa pelaksana harus  diingatkan  untuk  melaksanakan  VAP bundle sesuai dengan  SOP.  Sumberdaya  merupakan  faktor  pendukung tercapainya  tujuan  kebijakan  (Widodo,  2017).  Tanpa  sumber daya  yang  mumpuni,  pelaksanaan  kebijakan  mungkin  dapat berjalan,  namun  tidak  efektif  dan  efisien.  Terbatasnya  jumlah sumber  daya  manusia  khususnya  pada  saat  shift  sore  dan malam  di  ruang  ICU,  RSUP  Dr.  Kariadi  Semarang menyebabkan  beberapa  pelaksana  harus  diingatkan  untuk melaksanakan  VAP bundle sesuai  dengan  SOP  walaupun fasilitas  ruangan  sangat  mendukung.  Diperlukan  persiapan, peningkatan,  dan  pemeliharaan  sumber  daya  di  ruang  ICU RSUP  Dr.  Kariadi,  Semarang.  Hal  ini  sesuai  dengan  teori Edward III yang mengemukakan bahwa sumber-sumber dapat berperan  sebagai  faktor  yang  penting  dalam  melaksanakan kebijakan publik (Winarno, 2004), sehingga harus dipersiapakan,  ditingkatkan,  dan  dipelihara  dengan  sebaik- baiknya. Standar PPI 4 dalam SNARS 2018 juga menyebutkan bahwa pimpinan rumah sakit menyediakan sumber daya untuk mendukung  pelaksanaan  program  PPI.  Ruang  ICU  RSUP  Dr. Kariadi dapat mengadakan tinjauan ilmu mingguan bagi para pelaksana  untuk  mengevaluasi  sekaligus  memberikan masukan  terhadap  hal-hal  yang  menjadi  tugas  mereka termasuk dalam melaksanakan VAP bundle sesuai dengan SOP sebagai  bentuk  peningkatan  dan  pemeliharaan  sumber  daya manusia  selain  memperbarui  dan  penyegaran  ilmu,. Penelaahan  ini  dapat  didiskusikan  dua  arah  antara  kepala ruangan/perwakilan  IPCN/perwakilan  IPCLN/koordinator pelayanan dan mutu pelayanan IRIN dengan pelaksana.
Hasil  penelitian  pada  faktor  disposisi  ditemukan  bahwa
faktor  inilah  yang  merupakan  faktor  yang  utama  dalam pelaksanaan SOP VAP Bundle di ruang ICU RSUP Dr. Kariadi. Hasil  penelitian  didapatkan  bahwa  pelaksana  di  ruang  ICU RSUP  Dr.  Kariadi  merasa  terbantu  dengan  adanya  SOP  VAP Bundle terutama daftar tilik yang ada di rekam medis pasien. Daftar  tilik  ini  berfungsi  sebagai  pengingat  dalam melaksanakan tugas mereka. Didapatkan juga informasi bahwa lomba  yang  sering  diadakan  dalam  rangka  pencegahan  dan pengendalian  infeksi  mendorong  pelaksana  untuk  terus memperbaiki diri. Komitmen dari tim IPCN dan IPCLN, kepala ruangan  serta  koordinator  pelayanan  dan  mutu  pelayanan IRIN untuk mensosialisasikan dan mencontohkan pelaksanaan SOP  VAP Bundle kepada  seluruh  pelaksana  sangat  kuat. Informasi  yang  didapatkan  bahwa  sosialisasi  dan  contoh pelaksanaan  dilakukan  dengan  kekeluargaan  sehingga membuat  suasana  kerja  kondusif  dan  mempermudah pelaksana  melakukan  SOP-SOP  yang  harus  dilaksanakan  di ruang  ICU  RSUP  Dr.  Kariadi.  Sampai  saat  ini  belum  ada penghargaan  khusus  pada  ruang  ICU  maupun  pelaksananya, terkait  pencapaian  angka  kejadian  VAP  yang  selalu  dibawah batas  minimal  yang  telah  ditetapkan.  Teori  Edward  III  (1980 dikutip  Widodo  2017)  menyebutkan  bahwa  disposisi  adalah kecenderungan, keinginan, serta kemampuan pelaksana untuk melaksanakan  kebijakan  secara  sungguh-sungguh,  sehingga tujuannya  dapat  tercapai  (Widodo,  2017).  Sikap  pelaksana  di ruang  ICU  terhadap  SOP  VAP Bundle cukup  baik,  yaitu menerima  dan  melaksanakan  SOP  tersebut  sehingga  angka kejadian  VAP  dibawah  batas  minimal  yang  telah  ditetapkan, meskipun  masih  terdapat  beberapa  pelaksana  yang  belum melaksanakan VAP bundle sesuai SOP. Hasil penelitian terkait faktor  disposisi  tersebut  sesuai  dengan  teori  Edward  III  yang menyatakan  bahwa  jika  faktor  disposisi  berjalan  dengan  baik maka  pelaksana  mendukung  dan  kemungkinan  besar melaksanakan  kebijakan  sebagaimana  yang  diharapkan  oleh pembuat kebijakan (Rusli, 2015). Hasil penelitian terkait faktor disposisi  tersebut  juga  sesuai  dengan  standar  PPI  5  dalam SNARS  2018  yang  menyebutkan  bahwa  rumah  sakit mempunyai  program  PPI  dan  kesehatan  kerja  secara menyeluruh  untuk  mengurangi  risiko  tertular  infeksi  yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan pada pasien, staf klinis, dan nonklinis.
Adanya SOP VAP Bundle dan tim IPCN serta IPCLN yang selalu berkoordinasi dengan ruangan, menjadikan pencegahan dan pengendalian VAP di ruang ICU RSUP Dr. Kariadi menjadi lebih  terarah  dan  termonitor  dengan  baik.  Hal  ini  menjadi salah  satu  faktor  pencapaian  angka  kejadian  VAP  dibawah batas  minimal  yang  telah  ditetapkan.  Widodo  menyebutkan bahwa  struktur  birokrasi  memiliki  pengaruh  terhadap implementasi  kebijakan.  Struktur  birokrasi  meliputi  dimensi fragmentasi  dan  SOP  yang  akan  memudahkan  dan menyamakan tindakan pelaksana kebijakan dalam menjalankan tugasnya (Widodo, 2017).

## Kesimpulan
Pelaksanaan  SOP  VAP Bundle sebagai  pedoman pencegahan  dan  pengendalian  VAP  di  ruang  ICU  Dr.  Kariadi tahun  2018  mengacu  pada  Permenkes  27/2017  dengan penyesuaian  dan  beberapa  penambahan  atau  inovasi. Penambahan  tersebut  yaitu  pelaksanaan  fisioterapi  dada, penggunaan closed suction , penggantian ETT tiap 14 hari, dan pemantauan  pemakaian endotracheal  type  esofageal  tube . Komunikasi  dalam  pelaksanaan  SOP  VAP Bundle sebagai pedoman pencegahan dan pengendalian VAP di ruang ICU Dr. Kariadi,  Tahun  2018  berjalan  dengan  efektif.  Sumber  daya berupa  fasilitas  sangat  memuaskan,  namun  sumber  daya berupa  pelaksana  masih  harus  ditingkatkan  terutama  dalam segi  jumlah  dan  kepedulian  untuk  melaksanakan  VAP bundle sesuai SOP. Faktor disposisi merupakan faktor yang menonjol dibandingkan  dengan  faktor-faktor  lainnya.  Komitmen  dari atas sampai pelaksana untuk melaksanakan SOP VAP Bundle sangat  terasa.  Lingkungan  yang  diciptakan  oleh  rumah  sakit seperti  perlombaan  yang  sering  diadakan  dalam    rangka pencegahan  dan  pengendalian  infeksi,  serta  daftar  tilik  yang ada  di  rekam  medis  pasien  dengan  ventilator  mendorong pelaksana untuk mengerjakan tugasnya dan terus memperbaiki  diri.  Faktor  yang  dianalisis  selanjutnya  yaitu struktur birokrasi, adanya SOP VAP Bundle dan tim IPCN serta IPCLN  yang  komunikatif  dan  koordinatif  menjadikan pelaksanaan pencegahan dan pengendalian VAP di ruang ICU RSUP  Dr.  Kariadi  Semarang  menjadi  lebih  terkoordinir, terarah, dan termonitor dengan baik.
Pelaksanaan  SOP  VAP Bundle di  ruang  ICU  Dr.  Kariadi perlu  dipertahankan  dan  ditingkatkan.  Pengkajian  terhadap penyesuaian  dan  inovasi  atau  penembahan  perlu  dilakukan secara  berkala,  sehingga  sesuai  dengan  perkembangan  ilmu dan  teknologi  serta  berdasarkan evidence  based yang  kuat. Komunikasi dan koordinasi antar level dan antar profesi perlu dipertahankan,  demikian  juga  kesempatan  penyegaran  dan pemutakhiran  ilmu  bagi  pelaksana  serta  situasi  kerja  yang nyaman. Penambahan sumber daya manusia khususnya pada saat  piket  sore  dan  malam  perlu  dikaji  lebih  lanjut.  Tinjauan mingguan dan penghargaan bagi pelaksana diperlukan sebagai pendorong  untuk  terus  melaksanakan  VAP bundle sesuai dengan SOP.

## Referensi
Almansoury, A., & Said, H. (2014). Closed Suction System Versus Open Suction. Gulf Medical Journal, 3, 29-34.
American Thoraric Society. (2005). Guidelines for the Management of Adults  with  Hospital-acquired,  Ventilator-Associated,  and  Healthcare- associated Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med , 171, 388-416.
Brooker, C., & Waugh, A. (2013). Foundations of Nursing Practice E- Book: Fundamentals of Holistic Care , 2nd edition. ed Elsevier Ltd. Unite.
El-Hamid, G. F. A. A., Shams, T. M. A., Ali, A. E., & Awad, S. A. (2017). Effect of Using Different Modalities of Chest Physiotherapy on Prevention of  Ventilator  Associated  Pneumonia. Journal  of  Nursing  and  Health
Science , 6 (5), 19-35.
Fakhar, H. R. E., Rezaie, K., & Kohestani, H. R. (2010). Effect of Closed Endotracheal  Suction  on  Incidence  of  Ventilator-Associated  Pneumonia. Scientific Journal of Kurdistan University of Medical Sciences , 15 (2), 79- 87.
Haghighi, A., Shafipour, V., Nesami, M.B., Baradari, A. G., & Charati, J. Y. (2017). The Impact of Oral Care on Oral Health Status and Prevention of Ventilator-Associated  Pneumonia  in  Critically  lll  Patients. Australian Critical Care , 30 (2), 69-73.
Hellyer,  T.  P.,  Ewan,  V.,  Wilson,  P.,  &  Simpson,  A.  J.  (2016).  The Intensive  Care  Society  Recommended  Bundle  of  Interventions  for  the Prevention of Ventilator-Associated Pneumonia. Journal of The Intensive Care Society , 17 (3), 238-243.
Kemenkes  RI.  (2010).  Keputusan  Menteri  Kesehatan  Republik Indonesia  Nomor  1778/MENKES/SK/XII/2010  Tentang  Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan ICU di Rumah Sakit.
Kemenkes RI. (2012). Pedoman Teknis Bangunan Rumah Sakit Ruang Perawatan  Intensif.  Direktorat  Bina  Pelayanan  penunjang  Medik  dan Sarana Kesehatan.
Kemenkes  RI.  (2014).  Keputusan  Menteri  Kesehatan  Republik Indonesia  Nomor  HK.02.02/MENKES/390/2014  Tentang  Pedoman Penetapan Rumah Sakit Rujukan Nasional.
Kemenkes  RI.  (2017).  Peraturan  Menteri  Kesehatan  Republik Indonesia  Nomor  27  Tahun  2017  Tentang  Pedoman  Pencegahan  Dan Pengendalian Infeksi Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan.
Lev,  A.,  Aied,  A.  S.,  &  Arshed,  S.  (2015).  The  Effect  of  Different  Oral Hygiene  Treatments  on  The  Occurrence  of  Ventilator  Associated Pneumonia (VAP) in Ventilated Patients. Journal of nfection Prevention, 16 (2), 76-81.
Li,  Y.  T.,  Wang,  Y.  C.,  Tang,  J.  H.,  Hui,  C.,  Lu,  M.  C.,  &  Yang,  S.F. (2017).  The  Association  of  Ventilator-Associated  Pneumonia  with  The Frequent Exchange of Endotracheal Tube. Int J Clin, 10 (3), 5252-5260.
Rahman,  D.,  Huriani,  E.,  &  Julita,  E.  (2011).  Kejadian Ventilator Associated  Pneumonia (VAP)  pada  Klien  dengan  Ventilasi  Mekanik Menggunakan  Indikator Clinical  Pulmonary  Infection  Score (CPIS). Jurnal Ners , 6 (2), 126-135.
Rumah    Sakit    Umum    Pusat    dr.  Kariadi    Semarang.  (2016).    Profil: Profil  Kami.  Diakses    pada  21  Mei  2018  di  http://  rskariadi.co.id/  profil/ view/ profil-kami.
Rusli, B. (2015). Kebijakan Publik; Membangun Kebijakan Publik yang Resonsif (2nd ed). Bandung: CV. Adoya Mitra Sejahtera.
Sethi,  A.  K.,  Desai,  M.,  Tyagi,  A.,  &  Umar,  S.  (2014).  Comparison  of Combitube, Easy Tube and Tracheal Tube for General Anesthesia. Journal Anesthesiol Clin Pharmacol , 340 (4), 526-532.
Susmiarti, D., Harmayetty, & Dewi, Y. S. (2015). Intervensi VAP Bundle dalam  Pencegahan Ventilator  Associated  Pneumonia (VAP)  pada  Pasien dengan Ventilasi Mekanis. Jurnal Ners , 10 (1), 138-146.
Widodo,  J.  (2017).  Analisis  Kebijakan  Publik:  Konsep  dan  Aplikasi Analisis  Proses  Kebijakan  Publik  (10th  ed.).  (Y.  S.  S.  Wahyudi,  Penyunt.) Malang: Media Nusa Creative.
Winarno,  B.  (2004).  Kebijakan  Publik:  Teori  dan  Proses,  Cetakan kedua. Yogyakarta: Penerbit Media Presindo.