Perbedaan Efek Penambahan MgSO 4 atau Fentanil terhadap Profil Anestesi Spinal dengan Lidokain 5%
Aria Windy Mahardhika, 1 Sugeng Budi Santosa, 2 Bambang Novianto Putro 2
1 Peserta didik Program Pendidikan Dokter Spesialis I Anestesiologi dan Terapi Intensif, 2 Bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif, Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret/RS Dr. Moewardi Surakarta, Indonesia

## ABSTRAK
Pendahuluan: Anestesi spinal dengan lidokain memiliki lama kerja singkat. Penambahan MgSO 4 dan fentanil dapat memperpanjang durasi blokade  sensorik  ataupun  motorik  dari  lidokain.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk  menganalisis  perbandingan  efek  penambahan  MgSO 4 atau fentanil pada lidokain 5% terhadap mula kerja dan lama kerja blokade sensorik dan motorik dari anestesi spinal serta efek hemodinamiknya. Metode: Double blind randomized control trial pada 36 pasien ASA I dan II yang menjalani operasi dengan anestesi spinal. Pasien dibagi menjadi kelompok M (Lidokain Hiperbarik 75 mg+MgSO 4 50 mg) dan kelompok F (Lidokain Hiperbarik 75 mg+Fentanil 25 μ g). Mula kerja dan lama kerja blokade sensorik dan motorik, waktu mulai regresi sensorik, data hemodinamik serta efek samping dicatat. Hasil: Penambahan MgSO 4 lebih efektif memanjangkan durasi blokade motorik (137,22 vs 116,11+19,75), p=0,014. Blokade sensorik pada penambahan MgSO 4 juga lebih superior meskipun tidak bermakna. Pengaruh terhadap tanda vital dan efek samping tidak bermakna. Simpulan: Lama kerja blokade motorik lidokain hiperbarik lebih panjang pada penambahan MgSO 4 dibandingkan penambahan fentanil , sedangkan mula kerja dan blokade sensorik tidak berbeda. Gejolak hemodinamik serta efek samping tidak berbeda bermakna antar kelompok.
Kata kunci: Anestesi spinal, blokade motorik, blokade sensorik, fentanil intratekal, MgSO 4 intratekal.

## ABSTRACT
Introduction : Spinal anesthesia with lidocaine has short duration of action. Addition of MgSO 4 and fentanyl can prolong duration of sensory and motor blockade of lidocaine. This study compared the effects of MgSO 4 or fentanyl addition to 5% lidocaine on the onset of action, duration of sensory and motor blockade, and their hemodynamics effects. Methods : Double blind randomized control trial on 36 patients with ASA I and II who underwent surgery under spinal anesthesia. Patients were divided into group M (Hyperbaric Lidocaine 75 mg + MgSO4 50 mg) and group F (Hyperbaric Lidocaine 75 mg + Fentanyl 25 μ g). Onset of action and duration of sensory and motor blockade, onset of sensory regression, hemodynamic data, and side effects are recorded. Results : Duration of motor blockade was more prolonged with the addition of MgSO 4 as compared with the addition Hyperbaric Lidocaine (137.22 vs 116.11 + 19.75), p = 0.014. Effect on sensory blockade was also superior but not significant. No significant effect on vital signs and side effects. Conclusion : Compared with the addition Hyperbaric Lidocaine, addition of MgSO 4 to Hyperbaric Lidocaine prolonged the duration of motor blockade, but not the sensory blockade. Hemodynamic changes and side effects between groups are not significantly different. Aria Windy Mahardhika, Sugeng Budi Santosa, Bambang Novianto Putro. Effects of MgSO 4 or Fentanyl Addition to Lidocain 5%’s Spinal Anaesthesia Profile
Keywords : Intrathecal fentanyl, intrathecal MgSO 4 , motor blockade, spinal anesthesia, sensory blockade

## PENDAHULUAN
Operasi  abdomen  bawah  dan  ekstremitas bawah  dapat  dilakukan  dengan  anestesi lokal,  regional,  atau  anestesi  umum,  tetapi lebih  dipilih  blokade  neuroaksial.  Blok  spinal masih  merupakan  pilihan  pertama  karena memiliki  keunggulan  berupa onset cepat, blokade superior, risiko infeksi rendah, jarang gagal  dan  lebih  hemat,  tetapi  juga  memiliki kelemahan  berupa  risiko total/high spinal , toksisitas  obat  anestesi  lokal,  durasi  blok lebih  singkat,  dan  kurangnya  analgesia  post-
operatif.  Oleh  karena  itu,  diperlukan  adjuvan untuk  meningkatkan  durasi  dan  kekuatan analgesia obat anestesi lokal.
Lidokain merupakan salah satu agen anestesi lokal  untuk  operasi  dengan  durasi  singkat karena  memberikan  potensi  analgesia  cukup kuat dengan mula kerja cepat, tetapi lama kerja relatif  pendek  (60–75  menit),  sehingga  pada praktiknya  ditambahkan  adjuvan.  Kualitas anestesi  spinal  dilaporkan  lebih  baik  dengan penambahan opioid dan obat lain. 1,5,6,7
Fentanil  adalah  salah  satu  opioid  yang digunakan  untuk  anestesi.  Fentanil  memiliki durasi  kerja  singkat,  namun  memiliki  waktu paruh  eliminasi  lebih  lama  dibandingkan morfin. 5,7,10
Magnesium merupakan antagonis
nonkompetitif  terhadap  reseptor N-methyl- D-aspartate (NMDA)  dan  memiliki  potensi mencegah  sensitisasi  sentral  dari  stimulasi nosiseptif perifer. 1,4,6,10
Magnesium menginhibisi pompa kalsium dengan blokade

## HASIL PENELITIAN
nonkompetitif reseptor tanduk dorsal NMDA, sehingga  memodulasi  atau  menghambat sensitisasi  nyeri  sentral. 6,10 Vasure, et al ,
(2016) 10 mendapatkan  kesimpulan  bahwa penambahan  50  mg  MgSO 4 intratekal pada  12,5  mg  bupivakain  secara  signifikan memperpanjang  durasi  anestesi  spinal  pada pasien  yang  menjalani  operasi  ekstremitas bawah. 2-4,10,11
Saat  ini  belum  ada  penelitian  penggunaan adjuvan  MgSO 4 dan  fentanil  pada  lidokain untuk anestesi spinal, sehingga penulis tertarik untuk  meneliti  perbandingan  kecepatan mula kerja, pemanjangan lama kerja blokade sensorik  dan  motorik  anestesi  spinal,  serta pengaruh  terhadap  gejolak  hemodinamik, dan efek samping pada penambahan MgSO 4 dan  fentanil  pada  lidokain  untuk  anestesi spinal.

## METODE
Penelitian double blind randomized control trial untuk  membandingkan  pengaruh penambahan  MgSO 4 50  mg  dengan penambahan  fentanil  25 μ g  pada  lidokain 75  mg  hiperbarik  sebagai  anestesi  spinal. Penelitian dilakukan pada bulan September – Oktober 2018 di Instalasi Bedah Sentral RSUD Dr. Moewardi Surakarta pada 36 sampel yang dibagi  menjadi  kelompok  Lidokain+MgSO 4 dan  kelompok  Lidokain  +  Fentanil,  masing- masing 18 pasien.
Kriteria inklusi meliputi:
 Semua  pasien  yang  dijadwalkan  operasi abdomen  regio  bawah  atau  ekstremitas bawah, berusia 19-65 tahun.
 Pasien dengan status fisik ASA I dan ASA II.
 Lama operasi ≤ 3 jam.
Kriteria eksklusi meliputi:
 Denyut  jantung  sebelum  operasi  <  45/ menit.
 Hamil
 Alergi terhadap obat anestesi
 Riwayat  penyalahgunaan  obat  atau gangguan psikiatrik
 Menolak menandatangani informed consent
Kriteria Drop Out :  Kegagalan  anestesi  spinal  (obat  anestesi spinal tidak masuk ke ruang subarachnoid )  High spinal (blokade anestesi lokal di atas T4)  atau total spinal (blokade  anestesi
mencapai setinggi vertebra cervicalis atau di atasnya)
Tata cara penelitian: 1.  Pasien  yang  menjalani  operasi  elektif dengan  anestesi  regional; sub arachnoid block spinal, memenuhi kriteria inklusi dan telah mengisi informed consent mengenai tata cara, tujuan, serta manfaat penelitian. 2.  Pasien  dibagi  menjadi  dua  kelompok
secara acak menjadi kelompok
Lidokain+MgSO 4 dan
kelompok Lidokain+Fentanil .
3.  Sebelum  pembiusan,  diberikan  infus Ringer  Laktat  10  mL/kgBB  sebagai pengganti cairan puasa.
4.  Dibuat preparat MgSO 4 50 mg (diencerkan dalam NaCl 0,9% 0,5 mL) ditambah 1,5 mL lidokain 5% hiperbarik.
5.  Dibuat  preparat  fentanil  25 μ g  (0,5  mL)
ditambah 1,5 mL lidokain 5% hiperbarik.
6.  Dilakukan  anestesi  spinal  pada  posisi duduk  dengan  jarum  spinal  Quincke no.27G, pada garis tengah intervertebralis
L 3-4 . Setelah anestesi lokal (lidokain+MgSO 4 atau lidokain+fentanil) selesai diinjeksikan, pasien dibaringkan pada posisi terlentang dengan satu bantal di kepala.
7.  Mula kerja blokade sensorik dan motorik, level blokade sensorik tertinggi dicatat.
8.  Dilakukan  observasi  pada  tekanan  darah, laju  nadi,  saturasi  O 2, dan  efek  samping obat  setiap  5  menit  pada  30  menit  I,  10 menit  pada  30  menit  II,  15  menit  pada 30  menit  III  sampai  operasi  selesai,  dan selanjutnya  setiap  30  menit  sampai blokade hilang ( Bromage 0).
9.  Dicatat  saat  NRS  ( numeric rating scale ) sampai  ≥  3,  saat  pertama  kali  dapat menggerakkan  ekstremitas  bawah,  dan saat  dapat  gerak  sempurna.  Tekanan darah,  laju  nadi,  saturasi  O 2, dan  mual muntah  diobservasi  setiap  30  menit sampai  pasien  dipindah  dari recovery room .
10.  Data dianalisis dengan program SPSS versi 17.0.

## Tabel 1. Karakteristik dasar subjek penelitian
Variabel Kelompok Total p-value MgSO 4 Fentanyl Jenis Kelamin 1 0,180 Perempuan 6 (33,3%) 10 (55,6%) 16 (44,4%) Laki-laki 12 (66,7%) 8 (44,4%) 20 (55,6%) Pendidikan 2 0,844 SD 3 (16,7%) 3 (16,7%) 6 (16,7%) SMP 4 (22,2%) 4 (22,2%) 8 (22,2%) SMA 11 (61,1%) 10 (55,6%) 21(58,3%) PT 0 (0%) 1 (5,6%) 1 (2,8%) Usia 4 50,50+12,98 46,89+11,42 48,69+12,19 0,158 Tinggi Badan 3 162,61+4,75 160,50+5,52 161,56+5,19 0,227 Berat Badan 4 59,61+7,08 53,44+8,33 56,53+8,23 0,028 Ket.: 1 Data kategori nominal (Uji Chi Square ), 2 Data kategori ordinal (Uji Kolmogorov-Smirnov ), 3 Data numerik distribusi normal (Uji independent t ), 4 Data numerik distribusi tidak normal (Uji Mann Whitney ).
Tabel 2. Lama kerja blokade sensorik
Variabel Kelompok p-value MgSO 4 Fentanil T10 (NRS<3) 2 3,17+1,20 2,94+0,94 0,686 Blokade Tertinggi 2 4,33+1,41 4,00+1,03 0,552 T12 1 65,83+18,49 65,56+12,11 0,958 VAS>3 2 168,33+20,93 165,00+25,72 0,840
Ket.: Satuan nilai dalam menit, 1 Data numerik distribusi normal (Uji independent t ), 2 Data numerik distribusi tidak normal (Uji Mann Whitney )
Tabel 3. Lama kerja blokade motorik
Variabel Kelompok p-value MgSO 4 Fentanil Bromage 1 3,22 +1,31 3,44 +0,98 0,554 Bromage 3 4,94 +1,43 5,56 +1,50 0,606 Bromage 2 81,11 +13,67 78,89 +14,10 0,432 Bromage 0 137,22 +25,85 116,11 +19,75 0,014 Ket.: Satuan nilai dalam menit
Penelitian dilakukan di kamar instalasi bedah sentral  RSUD  Dr.  Moewardi  Surakarta  pada bulan  September  –  Oktober  2018.  Sampel penelitian  yaitu  pasien  dengan  ASA  I  dan II  yang  menjalani  pembedahan  abdomen bawah  atau  ekstremitas  bawah  secara elektif  dengan  anestesi  spinal  dan  berusia 19  -  65  tahun.  Sejumlah  36  pasien  bersedia diikutsertakan  dalam  penelitian.  Setelah seluruh  pasien  diberi  penjelasan  mengenai prosedur,  secara  acak  dibagi  menjadi kelompok MgSO 4 dan kelompok fentanil.
Saat  anestesi  lokal  selesai  diinjeksikan merupakan dasar perhitungan waktu penelitian.  Blokade  sensorik  dinilai  setiap menit,  diukur  dengan pinprick test, saat  mula kerja dicatat. Operasi dimulai setelah blokade mencapai T 10 . Nilai mula kerja blokade motorik dinilai  dengan  skala Bromage setiap  menit hingga mencapai Bromage skor 3. Lama durasi blokade  motorik  dinilai  dengan  mengukur tungkai mulai pulih kembali sampai mencapai skala Bromage =  0,  dinilai  setiap  30  menit
setelah  60  menit  penyuntikan  obat  anestesi spinal.  Lama  durasi  blokade  sensorik  diukur dengan  waktu  regresi  sampai  T 12 ,  dinilai setiap 15 menit setelah 60 menit penyuntikan anestesi  spinal,  diukur  dengan pinprick test dan  waktu  pertama  kali  pasien  merasa  nyeri ringan sampai dengan NRS > 3 dinilai setiap 30  menit  setelah  120  menit  penyuntikan obat  anestesi  spinal,  kemudian  pasien  diberi analgetik  intravena  fentanil  0,5 μ g/kgBB/jam dikombinasi dengan parasetamol 1 g/8 jam.
Tekanan darah, laju nadi, dan SpO 2 diukur tiap 5  menit  setelah  suntikan  selama  30  menit pertama, tiap 10 menit pada 30 menit kedua, tiap  15  menit  pada  30  menit  ketiga  sampai operasi selesai, dan selanjutnya tiap 30 menit sampai efek blokade hilang ( Bromage skor 0).

## HASIL PENELITIAN
1. Karakteristik Dasar Subjek Penelitian Semua karakteristik pasien homogen dengan p>0,05, kecuali berat badan.
2. Perbedaan Kecepatan Onset dan Pemanjangan Durasi Blokade Sensorik dan Motorik antara Kelompok MgSO 4 dan Kelompok Fentanil
Tidak  ada  perbedaan  signifikan  dalam  lama kerja blokade sensorik, p>0,05.
MgSO 4 menghasilkan  efek  blokade  tidak berbeda  signfikan  dengan  fentanil,  tetapi mempunyai  durasi  cenderung  lebih  lama, yaitu  pada Bromage 2  dengan  rata-rata 81,11+13,67  menit,  pada Bromage 0  terjadi rata-rata pada menit ke-137,22+25,85; dengan demikian kombinasi MgSO 4 50 mg dengan 1,5 mL  lidokain  5%  hiperbarik  memberikan  efek kerja blokade motorik lebih baik dibandingkan fentanil.
3. Perbedaan Tanda Vital antara Kelompok MgSO 4 dan Kelompok Fentanil Perubahan  hemodinamik  pada  penggunaan adjuvan  MgSO4  ataupun  fentanil  tidak berbeda signifikan, p>0,05.

## 4. Perbedaan Efek Samping Kelompok
MgSO 4 dengan Kelompok Fentanil Efek  samping  dua  perlakuan  tersebut  tidak banyak  dan  tidak  berbeda  signifikan  antar perlakuan.

## DISKUSI
Adjuvan intratekal digunakan untuk memperpanjang durasi, meningkatkan derajat  kesuksesan,  kepuasan  pasien,  dan meminimalisir  nyeri  post-operatif. 9,14 Kualitas anestesi  spinal  dilaporkan  lebih  baik  dengan penambahan  opioid  dan  obat  lain. 1,5,6,7 Oleh karena itu, pemahaman obat adjuvan penting untuk praktik anestesi spinal sehari-hari.
Fentanil  adalah  salah  satu  opioid  yang digunakan untuk anestesi. 7,14 Fentanil memiliki durasi kerja singkat, namun memiliki eliminasi waktu  paruh  lebih  lama  dibandingkan morfin. 7,9,14
Magnesium  merupakan  antagonis  reseptor N-Methyl-D-aspartate
(NMDA)
non- kompetitif,  memblokade  kanal  ion  dalam jalur bergantung tegangan. 1,4,6,10 Penambahan magnesium  mengurangi  arus  eksitatorik lambat  pasca-sinaps  yang  diproduksi  oleh aktivasi  NMDA.  Magnesium  menghilangkan hipersensitisasi dengan memblokade aktivasi reseptor  NDMA  yang  seharusnya  berikatan dengan  transmiter  asam  amino  eksitatorik,
Tabel 4. Tanda vital pasien
Variabel Kelompok P-value MgSO 4 Fentanil Sistolik (mmHg) Pre 2 132,50 +18,04 134,56 +22,01 0,949 Post 2 121,06 +20,73 126,33 +22,53 0,419 Diastolik (mmHg) Pre 1 77,72 +6,68 73,78 +7,67 0,109 Post 2 72,56 +11,38 70,83 +10,07 0,428 MAP (mmHg) Pre 1 105,72 +13,15 107,50 +17,88 0,736 Post 1 99,78 +14,63 104,11 +17,28 0,422 Laju Nadi (kali/menit) Pre 2 78,00 +10,95 80,06 +13,46 0,912 Post 1 76,72 +11,81 79,61 +12,46 0,408 SpO 2 (%) Pre 2 99,83 +0,38 99,17 +0,62 0,001 Post 2 99,83 + 0,38 99,17 +0,62 0,001 Ket  : 1 Data  numerik  distribusi  normal  (Uji independent t), 2 Data  numerik  distribusi  tidak  normal  (Uji Mann Whitney )
Tabel 5. Efek samping Variabel Kelompok Total p-value MgSO 4 Fentanil Hipotensi 1 (5,6%) 1 (5,6%) 2 (5,6%) 1,000 Bradikardia 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) N/S Penurunan saturasi oksigen 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) N/S Nyeri kepala/punggung 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) N/S Mual dan/ atau muntah 0 (0,0%) 2 (11,1%) 2 (5,6%) 0,486 Delirium 0 (0,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) N/S Shivering 1 (5,6%) 1 (5,6%) 2 (5,6%) 1,000
Ket.: Data kategori (Uji Chi Square ). N/S = Not Specified (karena tidak terdapat variansi atau dapat dikatakan tidak terdapat perbedaan)

## HASIL PENELITIAN
yaitu glutamat dan aspartat di cornu dorsalis medulla  spinalis.  Ikatan  reseptor  tersebut seharusnya memunculkan stimulasi nosiseptif perifer dengan terjadinya influks kalsium dan kalium, karena reseptor NMDA memiliki peran cukup  penting  dalam  menentukan  durasi nyeri akut. 5,6,11,14,16
Pada penelitian ini didapatkan: 1.  Karakteristik pasien penelitian ini homogen  kecuali  berat  badan  yang  bukan faktor  yang  mempengaruhi  hasil  penelitian, sehingga  pasien  dapat  disertakan  dalam penelitian.
2.  MgSO 4 memiliki  efek  blokade  sensorik tidak  berbeda  signifikan,  namun  cenderung lebih lama dibandingkan fentanil.
3.  MgSO 4 memiliki  efek  blokade  motorik yang  berbeda  signifikan  dari  fentanil.  Efek MgSO 4 lebih lama dibandingkan fentanil.
Hasil  penelitian  menunjukkan  bahwa onset anestesi  pada  adjuvan  MgSO 4 lebih  lambat dibandingkan  pada  adjuvan  fentanil.  Hal  ini sesuai dengan penelitian Malleeswaran, et al,
(2010)  yang  membandingkan  penggunaan MgSO 4 dan fentanil sebagai adjuvan terhadap bupivacaine heavy pada  seksio  sesaria  pasien preeklampsia  ringan;  didapatkan  hasil onset lebih  lambat,  tetapi  durasi  anestesi  spinal
lebih  panjang  pada  kelompok  MgSO 4 .  Hal ini  karena  fentanil  sebagai  opioid  memiliki kelarutan  tinggi  terhadap  lipid,  dapat berdifusi  ke  sumsum  tulang  belakang  dan mengikat  reseptor  tanduk  dorsal  dengan cepat,  sehingga  terjadi  blokade  motorik  dan sensorik yang cenderung lebih cepat daripada MgSO 4 . 6,17,18
Meskipun blok motorik dan sensorik menjadi lebih  panjang,  terdapat  penundaan onset dan  resolusi  blokade  motorik  dan  waktu pencapaian  sensorik  maksimum  menjadi lebih  lama. 8,19 Hal  tersebut  diduga  akibat adanya  perbedaan  pH  dan  tekanan  larutan yang mengandung magnesium. 6,20

## 4.  Perubahan  tanda  vital  kelompok  MgSO
4 tidak  berbeda  dari  perubahan  tanda  vital kelompok fentanil. Pemberian  adjuvan  MgSO 4 ataupun  fentanil memberikan efek gejolak hemodinamik yang minimal.  Hal  ini  sesuai  dengan  penelitian Malleeswaran,  et  al,  (2010),  bahwa  MgSO 4 dan  fentanil  dosis  rendah  memberikan gejolak  hemodinamik  yang  minimal. 6 Hal  ini juga  didukung  oleh  Vasure,  et  al,  (2016)  dan Miller (2015) bahwa MgSO 4 tidak berikatan di reseptor opioid, sedangkan fentanil walaupun merupakan  opioid  tetapi  cepat  berikatan
dengan saraf di dorsal, sehingga penyebaran ke cephalad minimal  dan  memberikan  efek hemodinamik minimal. 9,10
5.  Efek  samping  hipotensi  pada  1  pasien (5,6%)  kelompok  MgSO 4 dan  1  pasien  (5,6%) kelompok  fentanil.  Sedangkan  kejadian bradikardi, nyeri kepala dan punggung, serta delirium  tidak  ada.  Tidak  didapatkan  mual dan  muntah  di  kelompok  MgSO 4 ,  tetapi ada  2  pasien  (11,1%)  di  kelompok  fentanil, sedangkan shivering pada  1  pasien  (5,6%) kelompok MgSO 4 dan pada 1 pasien kelompok fentanil  (5,6%).  Efek  samping  dua  perlakuan tersebut  tidak  berbeda  signifikan  dan  tidak banyak.  Meskipun  dalam  penelitian  ini  tidak didapatkan  efek  samping  mayor,  penelitian lebih  besar  diperlukan  untuk  melihat  efek jangka pendek atau jangka panjang.

## SIMPULAN
Pada  penelitian  ini  didapatkan  adanya pengaruh penambahan MgSO 4 dan fentanil  pada  lidokain  hiperbarik  sebagai anestesi  spinal,  penambahan  MgSO 4 lebih memanjangkan  durasi  blokade  motorik dibandingkan  penambahan  fentanil.  Pada blokade  sensorik,  hasil  penambahan  MgSO 4 lebih  superior  dibandingkan  penambahan fentanil  tetapi  tidak  signifikan.  Perubahan tanda vital tidak berbeda signifikan.

## DAFTAR PUSTAKA
1.  Do SH. Magnesium: A versatile drug for anesthesiologist. Kor J Anesthesiol. 2013;65(1):4-8
2.  Arcioni R, Palmisani S, Santorsola C, Sauli V, Romano S, Mercieri M, et aL.Combined intrathecal and epidural magnesium sulfate supplementation of spinal anesthesia to reduce post-operative analgesic requirements: A prospective, randomized, double-blind, controlled trial in patients undergoing major orthopedic surgery. Acta Anaesthesiol Scand. 2007;51:482-9.
3.  Butterworth J, Mackey DC. Spinal, epidural and caudal blocks. In: Morgan GE, Mikhail MS, eds. Clinical anesthesiology. 6 th ed. New York: McGraw Hill Co; 2013 .p. 937-74.
4.  Elrahman TNA, Youssry MA. The impact of single low dose IV magnesium sulphate adjuvant to ultrasound guided transerses abdominis plain block for control of postcaesarean pain. Open J Obstetr Gynecol. 2017;7:269-80.
5.  Edgcombe H, Hocking G. Local anaesthetic pharmacology. Anaesthesia UK: Oxford; 2009.
6.  Malleswaran  S,  Panda  N,  Mathew  P,  Bagga  R.  A  randomized  study  of  magnesium  sulphate  as  an  adjuvant  to  intrathecal  bupivacaine  in  patients  with  mild preeclampsia undergoing Caesarean section. Internat J Obstetr Anesth. 2010;19:161-6
7.  Morrison AP, Hunter JM, Halpem SH, Banerjee A. Effect of intrathecal magnesium in the presence or absence of local anaesthetic with and without lipophilic opioids: A systematic review and meta-analysis. Br J Anaesth. 2013;110(5):702-12
8.  Shukla D, Verma A, Agarwal A, Pandey HD, Tyagi C. Comparative study of intrathecal dexmedetomidine with intrathecal magnesium sulfate use as adjuvants to bupivacain. J Anesthesiol Clin Pharmacol. 2011;27(4):495-9
9.  Miller RD. Miller’s anesthesia. 7 th ed. San Fransisco: Churchill Livingstone; 2010.
10.  Vasure R, Ashahiya ID, Mahendra R, Narang N, Bansal RK. Comparison of effect of adding intrathecal magnesium sulfate to bupivacaine alone and bupivacaine- fentanil combination during lower limborthopedic surgery. Internat J Scient Study. 2016;3(10):141-6
11.  Ancorn C, Casey WF. Spinal anaesthesia: A practical guide. Gloucestershire Royal Hospital: UK; 2010.
12.  Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK. Clinical anesthesia 7 th ed. Philadelphia: Lippincott William & Willkins; 2013 .p. 532 – 47. 13.  Clark MA, Harvey RA, Finkel R, Rey JA, Whalen K. Pharmacology. Lippincott Williams & Wilkins; 2011. p. 175.
14.  Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ. Clinical anesthesiology. 6 th ed. New York: Lange Medical Books/McGraw Hill Medical Pub. Div; 2013. 15.  Pasero C, McCaffery M. Pain assessment and pharmacologic management. Elsevier Health Sci; 2011.
16.  Samir EM, Badawy SS, Hassan AR. Intrathecal vs intravenous magnesium as an adjuvant to bupivacaine spinal anesthesia for total hip arthroplasty. Egypt J Anesth. 2013;29(4):395-400
17.  Singh RK, Vaibhaw V, Hasnat S. Comparative study of dexmedetomidine and magnesium sulphate as an adjuvant to bupivacaine in spinal anesthesia. J Evidence based Med Healthcare 2015;2(35):5438-46
18.  Stoelting RK, Hillier SC. Local anesthetics. In: Pharmacology and physiology in anesthetic practice 5 th ed. Philadelphia: JB Lippincott Co.; 2015. p .179-265.
19.  Trellakis S, Lautermann J, Lehnerdt G. Lidocaine: Neurobiological targets and effects on the auditory system. Elsevier. 2007;166:303-22 20.  Staikou C, Paraskeva A. The effect of intrathecal and systemic adjuvants on subarachnoid block. Minerva Medica 2013