## EVALUASI PENGGUNAAN KEMOTERAPI PADA PASIEN KANKER PAYUDARA DI RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG TAHUN 2022
Nadia Zulfana Firdaus 1) , Sri Susilowati 2*)
1 Program Studi Sarjana Farmasi, Fakultas Farmasi Universitas Wahid Hasyim Semarang
2 Departemen Farmakologi dan Farmasi Klinik, Fakultas Farmasi Universitas Wahid Hasyim Semarang *Email: sri.susilowati@unwahas.ac.id

## INTISARI
Kemoterapi adalah salah satu pengobatan kanker payudara. Pengobatan kemoterapi perlu dilakukan dengan  tepat  untuk  menghindari  terjadinya  pemborosan,  meningkatnya  efek  samping  obat,  dan kegagalan  terapi.  Tujuan  penelitian  ini  untuk  mengetahui  pola  penggunaan  kemoterapi  dan mengevaluasi ketepatannya yang meliputi tepat indikasi, tepat pasien, tepat regimen obat, tepat dosis, dan tepat cara pemberian pada pasien kanker payudara di Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang tahun 2022. Penelitian dilakukan secara observasional dengan desain cross-sectional . Data diperoleh secara retrospektif dari rekam medis pasien. Pengambilan sampel menggunakan metode purposive sampling sehingga  didapatkan  56  sampel  yang  memenuhi  kriteria  inklusi  dan  eksklusi.  Evaluasi dilakukan  menggunakan  standar  Pedoman  Nasional  Pelayanan  Kedokteran  Tata  Laksana  Kanker Payudara  Kementerian  Kesehatan  Republik  Indonesia  tahun  2018  dan British  Columbia  Cancer Agency  Clinical  Pharmacy  Guide kemudian  data  dianalisa  secara  deskriptif.  Hasil  penelitian menunjukkan bahwa regimen obat kemoterapi yang paling banyak digunakan adalah doksetaksel dan doksorubisin (64,3%), obat penunjang yang diberikan seluruhnya adalah kombinasi difenhidramin, ranitidin,  ondansetron,  dan  deksametason  (100%).  Evaluasi  ketepatan  penggunaan  obat menunjukkan  tepat  indikasi  (100%),  tepat  pasien  (100%),  tepat  regimen  obat  (82,2%),  tepat  dosis (8,8%), dan tepat rute pemberian obat (100%). Kesimpulannya bahwa penggunaan kemoterapi pada pasien kanker payudara di Rumah Sakit  Islam Sultan Agung  masih terdapat ketidaktepatan  terkait regimen dan dosis.
Kata kunci : (evaluasi penggunaan obat, kanker payudara, kemoterapi)

## ABSTRACT
Chemotherapy is one of the breast cancer treatments that is still used today. Chemotherapy treatment needs to be done appropriately to avoid waste, increase drug side effects, and increase the possibility of treatment failure. This study aimed to determine the pattern of chemotherapy use and evaluate the appropriately of chemotherapy use which includes the right indication, the right patient, the right drug regimen, the right dose, and the right method of drug administration in breast cancer patients at Sultan Agung Islamic Hospital Semarang Period 2022. The study was conducted observational with  cross-sectional  research  design.  Data  were  obtained  retrospectively  from  patient  medical records. Fifty -six samples was carried out using purposive sampling method and were obtained with inclusion and exclusion criteria. The evaluation was carried out using the standards of the National Guidelines  for  Medical  Services  for  Breast  Cancer  Management  of  the  Ministry  of  Health  of  the Republic of Indonesia in 2018 and the British Columbia Cancer Agency Clinical Pharmacy Guide then  the  data  were  analyzed  descriptively.  The  results  showed  that  the  most  widely  used chemotherapy drug regimen was doxetaxel and doxorubicin (64.3%), the supporting drugs given
were all a combination of diphenhydramine, ranitidine, ondansetron, and dexamethasone (100%). Evaluation of the accuracy of drug use showed the right indication (100%), the right patient (100%), the right drug regimen (82.2%), the right dose (8.8%), and the right route of drug administration (100%).  The  conclusion  was  that  the  use  of chemotherapy  in breast  cancer  patients  at  the  Sultan Agung Islamic Hospital was still inappropriate regarding regimen and dosage.
Keywords : (Breast Cancer, Chemotherapy, Drug Utilization Evaluation)
*Corresponding author:
Nama : Sri Susilowati Institusi : Universitas Wahid Hasyim Alamat institusi  : Jl. Raya Manyaran-Gunungpati KM 15 Kota Semarang E-mail : sri.susilowati@unwahas.ac.id

## PENDAHULUAN
Kanker  payudara  merupakan  penyakit  yang  menjadi  salah  satu  penyebab  utama  morbiditas dan mortalitas di seluruh dunia  (Garutti dkk., 2022). Di Indonesia kanker payudara merupakan jenis kanker  yang  paling  mendominasi  dengan  insidensi  yang  relatif  cukup  tinggi  dan  berkontribusi sebesar 30% dibandingkan dengan kanker serviks dan kanker mulut rahim yang berkontribusi sebesar 24% dari total kejadian akibat kanker (Liambo dkk., 2022).  Menurut statistik data Globocan pada tahun  2020  tercatat  kasus  baru  kanker  payudara  di  Indonesia  mencapai  angka  68.858  dengan kematian lebih dari 22.000 kasus (IARC, 2021). Berdasarkan data Dinas Kesehatan Kota Semarang tahun  2018  tercatat  penderita  kanker  payudara  Kota  Semarang  sebanyak  3.590  kasus ( https://dinkes.semarangkota.go.id/ ).
Kemoterapi  merupakan  suatu  metode  pengobatan  kanker  menggunakan  agen  anti  kanker secara sistemik yang paling banyak digunakan untuk menekan poliferasi penyebaran sel kanker serta dapat  menghancurkan  sel  kanker  (efek  sitotoksik).  Efek  sitotoksik  agen  kemoterapi  tidak  hanya bekerja pada sel  kanker melainkan menghancurkan juga sel normal sehingga  sering menyebabkan efek samping yang merugikan (Ayana dkk., 2022).
Studi yang dilakukan di Tikur Anbessa Specialized Hospital pada bulan Januari hingga Juni 2013, dengan sampel sebanyak 367 pasien kanker payudara teridentifikasi masalah dalam terapi pada 274 pasien (74,7%) dengan masalah yang paling umun terjadi  adalah reaksi obat yang merugikan (45,5%), diikuti dengan masalah pemberian dosis obat (37,9%) (Ayalew dkk, 2015). Masalah terkait pengobatan  kemoterapi  juga  ditemukan  pada  penelitian  yang  dilakukan  di  Rumah  Sakit  Pusat Angkatan Darat Gatot Soebroto yang dilakukan pada periode Januari- Desember 2015 dengan sampel sebanyak 198 pasien, ditemukan permasalahan terkait pengobatan yaitu ketidaksesuaian pemberian obat  (28,29%)  dengan  Pedoman  Nasional  Pelayanan  Kedokteran  Tata  Laksana  Kanker  Payudara Kementerian  Kesehatan  Republik  Indonesia  (Anjasari  dkk.,  2017).  Penelitian  selanjutnya  yang dilakukan di RSUP Fatmawati periode Februari 2021 dengan sampel sebanyak 34 pasien  terdapat ketidaksesuaian pemberian obat sebesar (14,71%) dengan Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Tata Laksana Kanker Payudara Kementerian Kesehatan Republik Indonesia (Haryani, 2022).
Tatalaksana pemberian obat menggunakan agen kemoterapi perlu diberikan dengan tepat dan menerapkan  kerasionalan  pengobatan  untuk  menjamin  pasien  mendapatkan  pengobatan  sesuai kebutuhannya. Pengobatan yang rasional harus memperhatikan ketepatan indikasi, ketepatan pasien, ketepatan pemilihan obat, ketepatan dosis, dan ketepatan cara pemberian obat. Pengobatan yang tidak rasional  dapat  menyebabkan  pemborosan,  meningkatkan  efek  samping  obat,  dan  meningkatkan kemungkinan kegagalan dalam pengobatan (Kemenkes RI, 2011).
Kerasionalan dalam pengobatan sangat dipengaruhi oleh berbagai faktor, salah satunya faktor dari SDM yaitu dokter penulis resep. Penulisan resep oleh dokter dapat dipengaruhi oleh  berbagai faktor, faktor tersebut antara lain faktor internal dan faktor eksternal dari dokter. Faktor internal atau faktor yang berasal dari dalam diri dokter terdiri dari informasi atau pengetahuan dari dokter, serta pengalaman dokter terhadap obat. Faktor eksternal yang mempengaruhi peresepan obat oleh dokter
salah  satunya  adalah  ketersediaan obat di rumah sakit (Simatupang, 2012; Sukapti dan Dwiyanti., 2011).
Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang merupakan rumah sakit yang dilengkapi dengan pusat  onkologi  dengan  pelayanan  fasilitas  klinik  rawat  inap  dan  rawat  jalan  untuk  berbagai pengobatan kanker. Berdasarkan data  yang diperoleh dari rekam medis Rumah Sakit  Islam Sultan Agung Semarang tercatat total penderita kanker payudara selama periode 2022 sebanyak 4275 kasus. Penelitian  ini  bertujuan  untuk  mengetahui  pola  penggunaan  kemoterapi  dan  mengevaluasi ketepatannya yang meliputi tepat indikasi, tepat pasien, tepat regimen obat, tepat dosis, dan tepat cara pemberian pada pasien kanker payudara di Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang tahun 2022 menggunakan  standar  Pedoman  Nasional  Pelayanan  Kedokteran  Tata  Laksana  Kanker  Payudara Kementerian  Kesehatan  Republik  Indonesia  tahun  2018  dan British  Columbia  Cancer  Agency Clinical Pharmacy Guide (BCCA).

## METODE PENELITIAN Desain Penelitian
Penelitian  ini  dilakukan  secara  non-eksperimental  (observasional)  menggunakan  desain  penelitian Cross-sectional .  Data  diperoleh  secara  retrospektif  dari  catatan  rekam  medis  pasien,  kemudian dianalisis secara deskriptif. Evaluasi dilakukan dengan membandingkan catatan pengobatan pasien dengan  standar  Pedoman  Nasional  Pelayanan  Kedokteran  Tata  Laksana  Kanker  Payudara Kementerian  Kesehatan  Republik  Indonesia  tahun  2018  dan British  Columbia  Cancer  Agency Clinical Pharmacy Guide.

## Populasi,Sampel dan Teknik Pengambilan Sampel
Populasi  pada  penelitian  ini  adalah  seluruh  pasien  kanker  payudara  kasus  baru  yang  menjalani kemoterapi  di  Rumah  Sakit  Islam  Sultan  Agung  Semarang  Periode  Januari-Desember  2022  yaitu sebanyak  148  pasien  dan  sampel  pada  penelitian  ini  sebanyak  56  pasien.  Pengambilan  sampel dilakukan menggunakan metode non-probability sampling yaitu purposive sampling. Kriteria inklusi pada  penelitian  ini  meliputi,  pasien  kanker  payudara  kasus  baru  yang  menjalani  kemoterapi  pada periode Januari- Desember 2022 dan pengobatan kemoterapi pasien pada siklus pertama, sedangkan kriteria eksklusi pada penelitian ini meliputi, pasien kanker payudara yang tercatat sebagai pasien kemoterapi  tetapi  tidak  berkenan  menjalani  kemoterapi  dan  pasien  kanker  payudara  yang  rekam medisnya tidak lengkap atau yang sulit terbaca.

## Analisis Data
Data  yang  diperoleh  kemudian  dianalisis  meliputi,  karakteristik  pasien  (jenis  kelamin,  usia,  tipe kanker  payudara),  pola  penggunaan  kemoterapi  (jenis  kemoterapi,  regimen  kemoterapi,  obat penunjang),  dan  evaluasi  penggunaan  kemoterapi  yaitu  tepat  indikasi,  tepat  pasien,  tepat  cara pemberian  obat  berdasarkan  standar British  Columbia  Cancer  Agency  Clinical  Pharmacy  Guide, evaluasi  tepat  regimen  obat  dan  tepat  dosis  berdasarkan  standar  Pedoman  Nasional  Pelayanan Kedokteran Tata Laksana Kanker Payudara Kementerian Kesehatan Republik Indonesia tahun 2018.

## HASIL DAN PEMBAHASAN Karakteristik Pasien Jenis kelamin
Kanker  payudara  umumnya  lebih  banyak  terjadi  pada  wanita,  tetapi  dapat  juga  terjadi  pada pria  namun  dengan  kemungkinan  yang  sangat  kecil  yaitu  1:  1000.  Faktor  resiko  kanker  payudara pada wanita adalah karena wanita memiliki lebih banyak sel-sel payudara, yang mana sel-sel tersebut terdapat peningkatan pertumbuhan akibat terpapar secara konstan oleh hormon esterogen  (Liambo dkk., 2022). Hasil distribusi jenis kelamin pasien kanker payudara tertera pada Tabel I.
Tabel I. Distribusi Pasien Kanker Payudara Berdasarkan Jenis Kelamin. Jenis kelamin Jumlah pasien Persentase (%) Perempuan 56 100 Laki -laki - - Jumlah 56 100%
Berdasarkan tabel I dapat disimpulkan bahwa seluruh pasien kanker payudara berjenis kelamin perempuan. Hal ini menunjukkan bahwa sebaran distribusi pasien kanker payudara di Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang periode 2022 sesuai dengan teori bahwa kanker payudara merupakan kanker yang lebih banyak diderita oleh perempuan. Hal ini sejalan dengan hasil penelitian evaluasi penggunaan kemoterapi di Rumah Sakit RSPAD Gatot Soebroto dan RSP Fatmawati, bahwa kanker payudara sebagian besar diderita oleh kaum perempuan (Anjasari dkk, 2017; Haryani, 2022).

## Usia pasien
Usia pasien kanker payudara dikategorikan menjadi 4 kategori sesuai dengan kategori umur menurut Permenkes RI. (2016 ) yaitu usia 10-19 tahun (remaja), usia 19-44 tahun (dewasa), usia 45- 59  tahun  (pra  lanjut  usia)  dan  60  tahun  keatas  (lanjut  usia).  Hasil  distribusi  usia  pasien  kanker payudara tertera pada Tabel II.
Tabel II. Distribusi Pasien Kanker Payudara Berdasarkan Usia.
Usia (tahun ) Jumlah pasien Persentase (%) 10-19 - - 19- 44 11 19,6 45-59 36 64,3 60- keatas 9 16,1 Jumlah 56 100 %
Hasil penelitian menunjukkan angka kejadian kanker payudara tertinggi pada usia 45-59 tahun (64,3%) dan tidak ada satupun kejadian pada usia 10-19 tahun, hal ini sesuai dengan Sulistiyowati. (2012)  yang  menyatakan  kejadian  kanker  payudara  tertinggi  pada  rentang  usia  40-65  tahun  dan sangat  jarang  ditemukan  pada  usia  di  bawah  35  tahun.  Faktor  resiko  terjadinya  kanker  payudara bertambah sebanding dengan pertambahan usia karena disebabkan oleh paparan estrogen (hormonal) dalam jangka waktu lama serta paparan faktor resiko lain yang memerlukan waktu lama untuk dapat menginduksi terjadinya kanker payudara.

## Tipe kanker payudara
Diagnosis  kanker  payudara  dilakukan  melalui  anamnesis  dengan  identifikasi  keluhan  yang dirasakan  pasien,  pemeriksaan  fisik,  dan  pemeriksaaan  penunjang  lebih  lanjut  untuk  mendeteksi kanker  payudara.  Pemeriksaan  patologi  anatomik  pada  kanker  payudara  meliputi  pemeriksaan sitologi  dan  hispatologi.  Pemeriksaan  sitologi  bertujuan  untuk  menilai  kelainan  sel  payudara, pemeriksaan  hispatologi  merupakan  penilaian  morfologi  biopsi  jaringan  tumor  yang  merupakan penentu  keganasan  suatu  jaringan  tumor  (Kemenkes,  2018).  Distribusi  tipe  kanker  pada  pasien kanker payudara tertera pada Tabel III.
Invasive  ductal  carcinoma  mamae (IDCM)  adalah  kanker  yang  bermula  pada  duktus, selanjutnya  sel  kanker  menyebar  dengan  menembus  dinding  duktus  dan  tumbuh  pada  jaringan  di sekitar payudara, juga dapat bermetastase ke bagian tubuh lain melalui sistem getah bening dan aliran darah. Invasive  lobuller  carcinoma  mamae (ILCM)  adalah  kanker  yang  bermula  pada  kelenjar lobullus  (kelenjar  payudara  yang  menghasilkan  susu)  yang  kemudian  menyebar  pada  jaringan  di sekitarnya, ILCM juga dapat bermetastase ke bagian tubuh yang lain melalui kelenjar getah  bening dan  aliran  darah  (Wessel  dkk.,  2019). Carcinoma  invasive  no  special  type adalah  karsinoma heterogen  yang  tidak  menunjukan  karakteristik  yang  sesuai  dengan  tipe  histologi  berdasarkan klasifikasi World Health Organization (WHO) (Hutagalung dkk., 2014).
Tabel III. Distribusi Pasien Berdasarkan Tipe Kanker. Tipe Kanker Jumlah Pasien Persentase (%) Mixed carcinoma invasive ductal & lobullar 3 5,4 Carcinoma invasive ductal 30 53,6 Carcinoma invasive lobullar 21 37,5 Carcinoma invasive no special type 2 3,5 Jumlah 56 100%
Berdasarkan hasil yang tertera pada Tabel III dapat disimpulkan bahwa tipe kanker payudara invasif duktal merupakan tipe kanker yang menempati urutan pertama  (53,6 %), hal ini sesuai dengan (Els,  2021)  bahwa  tipe  kanker  payudara  yang  paling  paling  umum  terjadi  adalah Invasive  Ductal Carcinoma Mamae (IDCM) dengan insidensi sebesar 75%, sedangkan Invasive Lobuller Carcinoma Mamae (ILCM) memiliki insidensi sebesar 5-10% dari seluruh total kasus akibat kanker payudara.

## Pola Penggunaan Kemoterapi Jenis kemoterapi
Kemoterapi  adalah  pengobatan  menggunakan  zat  atau  obat  yang  disebut  sitostatika,  obat sitostatika  dapat  diberikan  secara  oral  maupun  intravena  yang  bertujuan  untuk  menghambat poliferasi dan menghancurkan sel kanker. Kemoterapi yang diberikan dapat berupa obat tunggal atau gabungan dari beberapa obat kemoterapi. Kemoterapi diberikan secara bertahap, biasanya sebanyak 6-8 siklus agar didapatkan hasil yang diharapkan dengan efek samping yang masih dapat diterima (Kemenkes, 2018). Distribusi jenis kemoterapi pada pasien kanker payudara tertera pada Tabel IV.
Tabel IV. Distribusi Pasien Berdasarkan Jenis Kemoterapi.
Jenis Kemoterapi Jumlah Pasien Persentase (%) Kemoterapi tunggal - - Kemoterapi kombinasi 56 100 Jumlah 56 100%
Hasil yang diperoleh berdasarkan Tabel IV dapat disimpulkan bahwa jenis kemoterapi yang diberikan  kepada  pasien  kanker  payudara  di  Rumah  Sakit  Islam  Sultan  Agung  Semarang  periode 2022  seluruhnya  adalah  jenis  kemoterapi  kombinasi  (100%).  Kemoterapi  dapat  diberikan  secara tunggal maupun kombinasi, kemoterapi kombinasi dianggap lebih efektif karena dapat meningkatkan kemampuan antikanker dalam membunuh sel kanker dengan toksisitas yang lebih rendah dan efektif terhadap sel tumor yang heterogen, serta dapat memperlambat atau mencegah resistensi obat (Rusdi dkk., 2023). Berdasarkan penelusuran yang telah dilakukan pada rekam medis, jenis kemoterapi yang diberikan pada seluruh sampel yang dianalisis merupakan kemoterapi adjuvant . Kemoterapi adjuvant merupakan kemoterapi yang diberikan setelah terapi pembedahan yang bertujuan untuk mencegah kekambuhan atau metastasis jauh dan meningkatkan kontrol lokal (Anampa dkk., 2015).

## Regimen kemoterapi
Obat kemoterapi dapat diberikan secara tunggal maupun berupa gabungan beberapa kombinasi obat. Penentuan  regimen  kemoterapi didasarkan atas pertimbangan berdasarkan hasil pemeriksaan imunohistokimia  (Kemenkes,  2018).  Distribusi  regimen  kemoterapi  pada  pasien  kanker  payudara tertera pada Tabel V.
Hasil penelitian menunjukkan regimen obat kemoterapi yang paling banyak digunakan adalah doksetaksel + doksorubisin (64,3 %) sedangkan regimen obat kemoterapi paling sedikit digunakan adalah doksetaksel + epirubisin dan siklofosfamid + epirubisin (1,8%). Berdasarkan Anampa dkk. (2015), regimen kemoterapi basis antrasiklin dan taksan yang diberikan sebagai kemoterapi adjuvant menghasilkan peningkatan kelangsungan hidup pasien lebih lama.
Tabel IV. Distribusi Pasien Berdasarkan Regimen Kemoterapi. Regimen kemoterapi Jumlah Pasien Persentase (%) Doksetaksel + Doksorubisin 36 64, 3 Siklofosfamid + Doksorubisin 7 12,5 Paklitaksel + Epirubisin 3 5,4 Doksetaksel + Carboplatin 3 5,4 Paklitaksel + Doksorubisin 2 3,5 Cisplatin + Paklitaksel 2 3,5 Doksetaksel + siklofosfamid 1 1,8 Siklofosfamid + Epirubisin 1 1,8 Doksetaksel + Doksorubisin 1 1,8 Jumlah 56 100%
Uji coba fase  II  yang dilakukan  oleh  Abdulmuthalib dkk. (2005), kombinasi doksetaksel + doksorubisin  aktif  sebagai  kemoterapi  lini  pertama  dalam  penanganan  kanker  payudara  stadium lanjut, hasil menunjukkan terdapat tiga pasien kanker payudara dengan metastatis hepar luas setelah diberikan doksetaksel +doksorubisin selama 6 siklus memberikan respon terbaik dengan mengalami penghilangan total lesi hati dan keamanannya telah terbukti dengan tidak ada satupun pasien yang mengalami gagal jantung (doksorubisin diketahui dapat menyebabkan kardiatoksik).

## Obat penunjang
Pengendalian  efek  samping  dari  obat  kemoterapi  merupakan  suatu  bagian  penting  dan merupakan pengobatan penunjang pada terapi kanker payudara. Efek samping kemoterapi ini timbul akibat agen sitotoksik yang bekerja tidak hanya pada sel kanker saja tetapi juga pada sel-sel normal. Efek  samping  kemoterapi  sangat  beragam  tergantung  dari  jenis  obat,  dosis  dan  lama  terapi.  Efek samping  yang  timbul  pada  pasien  pasca  kemoterapi  sering  tidak  dapat  ditoleransi  sehingga  dapat menurunkan kualitas hidup pasien dan menyebabkan pasien kesulitan dalam menjalankan aktifitas harian  (Shinta  dan  Surarso,  2016).  Obat  pen unjang pada pasien kanker payudara tertera pada Tabel VI.
Tabel VI. Distribusi Pasien Berdasarkan Obat Penunjang. Nama Obat Jumlah Pasien Persentase (%) Difenhidramin 56 25 Ondansetron 56 25 Ranitidin 56 25 Deksametason 56 25 Jumlah 224 100%
Hasil  yang  diperoleh  menunjukkan  bahwa  seluruh  pasien  kanker  payudara  di  Rumah  Sakit Islam  Sultan  Agung  Semarang  periode  2022  yang  menjalani  kemoterapi  mendapatkan  obat penunjang difenhidramin, ondansetron, ranitidin dan deksametason (100%). Ondansetron merupakan obat golongan antagonis reseptor serotonin 3 (5-HT3) yang efektif sebagai anti emetik  kuat untuk mencegah penyebab mual dan muntah. Aktifitas anti emetik dari ondansetron dapat diperkuat dengan pemberian  bersama  dengan  deksametason  (Firmansyah,  2010).  Potensi  emetogenik  antineopastik bervariasi tergantung spesifik obat yang digunakan mulai dari cisplatin dan siklofosfamid (dosis >1,5 gram/ 𝑚 2 )  yang  menyebabkan  muntah  parah  pada  hampir  seluruh  pasien  (>90%),  carboplatin, siklofosfamid (dosis <1,5 gram/ 𝑚 2 ), doksorubisin, dan epirubisin memiliki efek emesis moderat (31- 90%), dan obat golongan taksan (doksetaksel, paklitaksel) dan memiliki efek emesis rendah (10-30 %) (Aapro dkk., 2015).
Difenhidramin  merupakan  antihistamin  H-1,  dimana  merupakan  antagonis  kompetitif  kerja histamin  pada  jaringan  yang  mengandung  reseptor  H-1.  Difenhidramin  digunakan  untuk  obat berbagai alergi, antikolinergik, antiemetik dan obat batuk (Siswandono, 2016). Difenhidramin dapat
diberikan  pada  pasien  yang  menerima  pengobatan  paklitaksel  secara  intravena  untuk  pencegahan reaksi hipersensitifitas terhadap obat kemoterapi tersebut (Durham dkk., 2019). Ranitidin merupakan antagonis  kompetitif  pada  reseptor    H-2    sehingga  secara  efektif  dapat  menghambat  sekresi  asam lambung,  kombinasi  ondansetron  dan  ranitidin  sering  digunakan  untuk  mengatasi  mual  muntah akibat obat kemoterapi (Fauzi dkk., 2021 dan Siswandono, 2016). Injeksi ondansetron adalah obat yang paling  umum diberikan diikuti oleh deksametason, dan ranitidine sebagai premedikasi untuk menghindari  ADR  ( adverse  drug  reaction )  penggunaan  obat  tunggal  maupun  kombinasi  obat cisplatin, gemcitabine dan 5-fluorourasil yang menyebabkan gastritis, mual muntah, rambut rontok dan diare (Chopra dkk., 2016).

## Evaluasi Penggunaan Kemoterapi Tepat indikasi
Tepat  indikasi  adalah  kesesuaian  antara  diagnosis  pasien  dengan  obat  yang  diberikan  pada pasien  kanker  payudara  di  Rumah  Sakit  Islam  Sultan  Agung  Semarang  periode  2022 berdasarkan standar British Columbia Cancer Agency Clinical Pharmacy Guide (BCCA). Distribusi kesesuaian indikasi pasien tertera pada Tabel VII.
Tabel VII. Distribusi Pasien Berdasarkan Kesesuaian Indikasi.
Obat kemoterapi Jumlah pasien 𝐓𝐈 𝐚 (n) % 𝐓𝐓𝐈 𝐛 (n) % Doksetaksel 41 41 36,5 0 0 Doksorubisin 45 45 40,2 0 0 Epirubisin 5 5 4,5 0 0 Paklitaksel 7 7 6,3 0 0 Siklofosfamid 9 9 8,0 0 0 Cisplatin 2 2 1,8 0 0 Carboplatin 3 3 2,7 0 0 Jumlah 112 112 100% 0 0
a. Tepat Indikasi
b. Tidak Tepat Indikasi
Hasil  yang  diperoleh  pada  Tabel  VII  menunjukkan  bahwa  seluruh  pasien  kanker  payudara telah  mendapatkan  obat  kemoterapi  yang  diperlukan,  sehingga  dapat  disimpulkan  bahwa  seluruh kasus  tepat  indiksi  (100%)  sesuai  dengan  standar British  Columbia  Cancer  Agency  Clinical Pharmacy Guide (BCCA).

## Tepat pasien
Tepat pasien adalah ketepatan penggunaan obat kemoterapi berdasarkan kondisi pasien kanker payudara di Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang periode 2022 yang dievaluasi berdasarkan standar British Columbia Cancer Agency Clinical Pharmacy Guide (BCCA). Distribusi kesesuaian kondisi pasien tertera pada Tabel VIII.
Berdasarkan  evaluasi  tepat  pasien  yang  dilakukan,  dapat  disimpulkan  bahwa  seluruh  kasus tepat  pasien  (100%),  hal  ini  didasarkan  atas  kondisi  pasien  yang  dilihat  dari  data  pemeriksaan laboratorium pasien kanker payudara tidak terdapat pasien yang dikontraindikasikan terhadap obat kemoterapi yang diberikan.
Tabel VII. Distribusi Pasien Berdasarkan Kesesuaian Kondisi Pasien.
Regimen kemoterapi 𝐊𝐨𝐧𝐭𝐫𝐚𝐢𝐧𝐝𝐢𝐤𝐚𝐬𝐢 𝐚 Jumlah Pasien 𝐓𝐏 𝒃 (n) % 𝐓𝐓𝐏 𝐜 (n) % Doksetaksel Hipersensitif doksetaksel 41 41 36,5 0 0 Cisplatin Hipersensitifitas cisplatin atau senyawa lain yang mengandung platinum 2 2 1,8 0 0 Epirubisin Hipersensitifitas epirubisin atau antrasiklin lain dan antrasenedion, gangguan hati berat, insufiensi miokard, infark miokard, aritmia berat atau riwayat penyakit jantung 5 5 4,5 0 0 Carboplatin Hipersensitifitas carboplatin atau agen platinum lainnya. 3 3 2,7 0 0 Siklofosfamid Hipersensitifitas siklosfosfamid 9 9 8,0 0 0 Paklitaksel - 7 7 6,3 0 0 Doksorubisin Hipersensitif doksorubisin atau antrasiklin lain dan antrasenedion, gangguan hati berat, insufiensi miokard, infark miokard, aritmia berat atau riwayat penyakit jantung. 45 45 40,2 0 0 Jumlah 112 112 100% 0 0
a. Referensi dari British Columbia Cancer Agency Clinical Pharmacy Guide b. Tepat Pasien
c. Tidak Tepat Pasien

## Tepat regimen obat kemoterapi
Tepat regimen obat adalah ketepatan pemilihan regimen obat kemoterapi pada pasien kanker payudara  di  Rumah  Sakit  Islam  Sultan  Agung  Semarang  periode  2022  sesuai  dengan  standar Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Tata Laksana Kanker Payudara Kementerian Kesehatan Republik  Indonesia. Distribusi kesesuaian  regimen obat pada pasien  kanker payudara tertera pada Tabel IX.
Tabel IX. Distribusi Pasien Berdasarkan Kesesuaian Regimen Obat. Obat kemoterapi Jumlah pasien 𝐓𝐑 𝐚 (n) % 𝐓𝐓𝐑 𝐛 (n) % Doksetaksel +Doksorubisin Paklitaksel + Epirubisin Siklosfosfamid + Doksorubisin 36 3 7 36 0 7 64,3 0 12,5 0 3 0 0 5,4 0 Paklitaksel + cisplatin Doksetaksel + Epirubisin Doksetaksel + Carboplatin Siklosfosfamid + Epirubisin Siklosfosfamid + Doksetaksel Paklitaksel + Doksorubisin 2 1 3 1 1 2 0 0 0 0 1 2 0 0 0 0 1,8 3,5 2 1 3 1 0 0 3,5 1,8 5,4 1,8 0 0 Jumlah 56 46 82,2% 10 17,8 %
a. Tepat Regimen Obat
b. Tidak Tepat Regimen Obat
Hasil menunjukkan kesesuaian regimen obat sebanyak (82,2%) sedangkan tidak tepat regimen obat (17,8%). Ketidaksesuaian ini dikarenakan dalam Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Tata Laksana  Kanker  Payudara  KEMENKES  RI  tidak  disebutkan  regimen  terapi  obat  kemoterapi kombinasi  2  obat  dengan  epirubisin  (paklitaksel  +  epirubisin,  doksetaksel  +  epirubisin, siklosfosfamid  +  epirubisin),  kombinasi  paklitaksel  +cisplatin,  dan  doksetaksel  +  carboplatin. Meskipun demikian epirubisin merupakan antikanker turunan antrasiklin yang memiliki mekanisme sama  dengan  doksorubisin,  paklitaksel  merupakan  antikanker  golongan  taksan  yang  masih  satu golongan  dan  memiliki  mekanisme  yang  sama  dengan  doksetaksel,  juga  carboplatin  merupakan antikanker golongan analog platinum yang masih satu golongan dengan cisplatin sehingga memiliki mekanisme kerja yang sama terhadap sel kanker (Siswandono, 2016).

## Tepat dosis
Tepat dosis adalah  ketepatan dosis obat kemoterapi pada pasien kanker payudara di Rumah Sakit  Islam  Sultan  Agung  Semarang  periode  2022  sesuai  dengan  standar  Pedoman  Nasional Pelayanan Kedokteran Tata Laksana Kanker Payudara Kementerian Kesehatan Republik Indonesia tahun  2018  yang  kemudian  disesuaikan  dengan Body  Surface  Area (BSA)  pasien.  Distribusi kesesuaian dosis pada pasien tertera pada Tabel X.
Tabel X.  Distribusi Pasien Berdasarkan Kesesuaian Dosis. 𝐑𝐞𝐠𝐢𝐦𝐞𝐧 𝐬𝐭𝐚𝐧𝐝𝐚𝐫 𝐚 𝐃𝐨𝐬𝐢𝐬 𝐒𝐭𝐚𝐧𝐝𝐚𝐫 𝐛 (mg) 𝐃𝐨𝐬𝐢𝐬 𝐜 (mg) Jumlah pasien 𝐓𝐃 𝒅 (n) % 𝐓𝐓𝐃 𝒆 (n) % TA Doksetaksel 90 mg/ 𝑚 2 BSA 1,2 : 108 mg
BSA 1,3: 117 mg
BSA 1,4: 126 mg BSA 1,5: 135 mg
BSA 1,6: 144 mg
BSA 1,7 : 153 mg BSA 1,9 : 171 mg
BSA 1,5 : 135 mg
BSA 1,8: 162 mg BSA 1,9 : 171 mg Doksetaksel 100 mg Doksetaksel 120 mg 2 8 7 9 4 2 1 1 1 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2,2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 7 9 4 2 1 1 1 1 0 8,6 7,6 9,7 4,3 2,2 1,1 1,1 1,1 1,1 Jumlah 36 2 2,2 34 36,8 TA Doksorubisin 90 mg/ 𝑚 2 BSA 1,2 : 108 mg BSA 1,3 : 117 mg
BSA 1,4 : 126 mg
BSA 1,5 : 135 mg
BSA 1,6 : 144 mg
BSA 1,7 : 153 mg BSA 1,8 : 162 mg BSA 1,9 : 171 mg BSA 1,9 : 171 mg Doksorubisin 70 Doksorubisin 80 mg 2 8 7 10 4 2 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 8 7 9 4 2 1 1 1 2,2 8,6 7,6 9,7 4.3 2,2 1,1 1,1 1,1 Jumlah 36 0 0 36 39,1 AC Siklofosfamid 600 mg/ 𝑚 2 BSA 1,4 : 840 mg BSA 1,5 : 900 mg
BSA 1,6 : 960 mg BSA 1,8 : 1080 mg BSA 1,2 : 720 mg Siklofosfamid 1000 mg Siklofosfamid 800 mg 1 1 3 1 1 0 1 3 1 1 0 1,1 3,3 1,1 1,1 1 0 0 0 0 1,1 0 0 0 0 Jumlah 7 6 6,6 1 1,1
Lanjutan Tabel X. Distribusi Pasien Berdasarkan Kesesuaian Terapi
𝐑𝐞𝐠𝐢𝐦𝐞𝐧 𝐬𝐭𝐚𝐧𝐝𝐚𝐫 𝐚 𝐃𝐨𝐬𝐢𝐬 𝐒𝐭𝐚𝐧𝐝𝐚𝐫 𝐛 (mg) 𝐃𝐨𝐬𝐢𝐬 𝐜 (mg) Jumlah pasien 𝐓𝐃 𝒅 (n) % 𝐓𝐓𝐃 𝒆 (n) % Doksorubisin 90 mg/ 𝑚 2 BSA 1,2 : 108 mg BSA 1,4 : 126 mg BSA 1,5 : 135 mg BSA 1,6 : 144 mg BSA 1,8 : 162 mg Doksorubisin 70 mg 1 1 1 3 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 3 1 1,1 1,1 1,1 3,3 1,1 Jumlah 7 0 0 7 7,7 TC Siklofosfamid 600 mg/ 𝑚 2 BSA 1,7 : 1020 mg Siklofosfamid 800 mg 1 0 0 1 1,1 Jumlah 1 0 0 1 1,1 Doksetaksel 90 mg/ 𝑚 2 BSA 1,7 : 153 mg Doksetaksel 120 mg 1 0 0 1 1,1 Jumlah 1 0 0 1 1,1 TA Paklitaksel 170 mg/ 𝑚 2
BSA 1,7 : 289 mg BSA 1,8 : 306 mg Paklitaksel  240 mg 1 1 0 0 0 0 1 1 1,1 1,1 Jumlah 2 0 0 2 2,2 Doksorubisin 90 mg/ 𝑚 2 BSA 1,7 : 153 mg BSA 1,8 : 162 mg Doksorubisin 70 mg 1 1 0 0 0 0 1 1 1,1 1,1 Jumlah 2 0 0 2 2,2 Total 92 8 8,8% 84 91,2%
a. Mengacu pada Pedoman Nasional Tata Laksana Kanker Payudara KEMENKES RI.
b. Dosis (mg) yang telah disesuaikan dengan BSA pasien.
c. Dosis (mg) yang diterima pasien berdasarkan data rekam medis.
d. Tepat Dosis
e. Tidak Tepat Dosis
Evaluasi tepat dosis ini dilakukan pada 46 pasien, sedangkan untuk 10 pasien tidak dilakukan evaluasi tepat dosis karena tidak tepat regimen kemoterapinya. Pertimbangan dalam pemberian dosis kemoterapi antara lain aktivitas proses eliminasi obat, ketersediaan obat di pasaran dan toksisitas atau parameter lain yang dapat mengukur efek biologis (Gurney, 2002). Berdasarkan evaluasi yang telah dilakukan didapatkan  hasil  tepat dosis  (8,8%), evaluasi dosis dilakukan dengan penyesuaian dosis terhadap BSA dan berdasarkan ketersediaan obat yang ada di pasaran. Ketersediaan obat doksetaksel adalah  vial  20  mg/2  ml  sehingga  dimungkinkan  untuk  pasien  yang  membutuhkan  dosis  108  mg diberikan 2,5 vial (100 mg). Siklofosfamid tersedia dalam vial dosis 1000 mg dan 200 mg, sehingga dimungkinkan untuk pasien yang membutuhkan dosis 900 mg - 1080 mg diberikan 1 vial (1000 mg), dan untuk pasien yang membutuhkan dosis 720 mg dapat diberikan 4 vial dosis 200 mg (800 mg), hal ini masih diperbolehkan karena dalam farmakokinetika dosis dapat dilakukan  pembulatan (Begg dan  Chin,  2012).    Hasil  tidak  tepat  dosis  (91,2%),  disebabkan  pasien  mendapatkan  dosis  yang terlampau  tinggi  ataupun  dosis  yang  kurang  dari  dosis  yang  dibutuhkan  pasien  berdasarkan perhitungan Body Surface  Area (BSA)  dengan  acuan  dosis  standar  pada  Pedoman  Nasional Pelayanan Kedokteran Tata Laksana Kanker Payudara Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.

## Tepat cara pemberian obat
Tepat  cara  pemberian  obat  adalah  ketepatan  cara  pemberian  obat  kemoterapi  pada  pasien kanker payudara di Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang periode 2022 berdasarkan standar British  Columbia  Cancer  Agency  Clinical  Pharmacy  Guide (BCCA).  Distribusi  kesesuaian  cara pemberian obat tertera pada Tabel XI.
Tabel VIIII. Distribusi Pasien Berdasarkan Kesesuaian Cara Pemberian Obat. Obat Kemoterapi Rute pemberian Jumla h Pasien 𝐓𝐑𝐏 𝐚 (n) % 𝐓𝐓𝐑𝐏 𝐛 (n) % Doksetaksel IV 37 37 40,2 0 0 Siklosfosfamid IV 8 8 8,7 0 0 Doksorubisin IV 45 45 48,9 0 0 Paklitaksel IV 2 2 2,2 0 0 Jumlah 92 92 100% 0 0
a. Tepat Rute Pemberian Obat
b. Tidak Tepat Rute Pemberian Obat
Hasil pada Tabel XI menunjukkan bahwa seluruh pasien kanker payudara telah mendapatkan obat  kemoterapi  dengan  rute  pemberian  obat  yang  tepat  sesuai  dengan  standar British  Columbia Cancer Agency Clinical Pharmacy Guide (BCCA), yang mana dalam BCCA obat kemoterapi dapat diberikan  secara  intravena  (IV)  sehingga  dapat  disimpulkan  bahwa  seluruh  kasus  tepat  cara pemberian (100%) .
Obat kemoterapi dapat diberikan secara oral  maupun secara intravena yang bertujuan  untuk menghambat  poliferasi  dan  menghancurkan  sel  kanker.  Berdasarkan  guidelines British  Columbia Cancer Agency Clinical Pharmacy Guide (BCCA) terdapat salah satu obat kemoterapi yang dapat diberikan  dengan  rute  pemberian  obat  baik  oral  maupun  intravena  yaitu  siklofosfamid.  Obat kemoterapi  lebih  sering  diberikan  secara  intravena  karena  dengan  pemberian  intravena  obat dimasukkan  langsung  ke  pembuluh  darah  sehingga  kadar  obat  di  dalam  darah  diperoleh  dengan cepat, tepat, dapat memberikan efek yang cepat dan dapat menghindari first past metabolism di hati (Nuryati, 2017).

## KESIMPULAN
Berdasarkan  hasil  penelitian  evaluasi  penggunaan  kemoterapi  yang  telah  dilakukan  dapat disimpulkan  bahwa  penggunaan  kemoterapi  pada  pasien  kanker  payudara  di  Rumah  Sakit  Islam Sultan  Agung  diberikan  secara  kombinasi  dan  masih  terdapat  ketidaktepatan  terkait  regimen  dan dosis .

## UCAPAN TERIMA KASIH
Kami  sampaikan  terima  kasih  yang  sebesar-besarnya  kepada  pihak  Rumah  Sakit  Islam Sultan Agung Semarang atas bantuannya selama pengambilan data penelitian dan atas ijin publikasi dari hasil penelitian ini.

## DAFTAR PUSTAKA
Abdulmuthalib., Darwis, I., Prayogo, N., dan Sutjipto (2005) ‘First-line Chemotherapy of Advanced or Metastatic Breast Cancer (MBC)  with Docetaxel and Doxorubicin in  Indonesia : Results from A Phase II Trial’, Med J Indones , 14(1), 22-24.
Anampa, J., Makower, D., dan Sparano, J. A. (2015) ‘Progress in adjuvant chemotherapy for breast cancer: An overview’, BMC Medicine , 13(1), 1–3.
Anjasari, D., Sumarny, R., dan Uun, W. (2017) ‘Evaluasi Penggunaan Obat Kemoterapi pada Pasien Kanker Payudara Di Rspad Gatot Soebroto Periode Januari-Desember 2015’, Social Clinical Pharmacy Indonesia Journal , 2(2), 2502–8413.
Ayalew, S. E., Engidawork, E., Yesuf, T. A., dan Ketema, E. B. (2015) ‘Drug Related Problems in Chemotherapy of Cancer Patients’, Journal of Cancer Science and Therapy , 7, 2-4. Ayana,  G.,  Ryu,  J.,  dan  Choi,  S.  (2022)  ‘Ultrasound-Responsive  Nanocarriers  for  Breast  Cancer Chemotherapy’, Michromacines , 13 , 1309-1508.
Begg, E. J., dan Chin, P. K. L. (2012) ‘A unified pharmacokinetic approach to individualized drug dosing’, British Journal of Clinical Pharmacology , 73(3) , 335-339.
Chopra,  D.,  Rehan,  H.  S.,  Sharma,  V.,  dan  Mishra,  R.  (2016)  ‘Chemotherapy-Induced  Adverse DrugReaction in Oncology Patients : A Prospective Observational Survey’, Indian Journal of Medicinal and Paediatric Oncology , 37, 2-3.
Durham, C. G., Thotakura, D., Sager, L., Foster, J., dan Herrington, J. D. (2019) ‘Cetirizine versus diphenhydramine  in  the  prevention  of  chemotherapy-related  hypersensitivity  reactions’. Journal of Oncology Pharmacy Practice , 25, 1396–1401.
Els,  V.  (2021)  ‘Tinjauan  Pustaka  :  Keterkaitan  Cara  Kerja  Kontrasepsi  Hormonal  dengan  Risiko terjadinya Kanker Payudara’. Essence of Scientific Medical Journal ,19(2), 25–31. Fauzi, D. A. S., Hajrah, H., dan Sastyarina, Y. (2021) ‘Evaluasi Penggunaan Obat Antiemetik pada Penderita Kanker Payudara Pasca Kemoterapi’. Proceeding of Mulawarman Pharmaceuticals Conferences , 14, 222–227.
Firmansyah,  M.  A.  (2010)  ‘Penatalaksanaan  Mual  Muntah  yang  Diinduksi  Kemoterapi’. Cermin Dunia Kedokteran , 37(4),3-4.
Garutti, M., Griguolo, G., Botticelli, A., Buzzatti, G., Angelis, C. De, Gerratana, L., Molinelli, C., Adamo,  V.,  Bianchini,  G.,  Biganzoli,  L.,  Gennari,  A.,  Marchi,  C.,  Perrone,  F.,  Viale,  G., Zamagni,  C.,  Marchetti,  P.,  dan  Puglisi,  F.,  (2022)  ‘Review  Definition  of  High-Risk  Early Hormone-Positive HER2 − Negative Breast Cancer : A Consensus Review’, Cancers , 14, 2- 3.
Gurney,  H  (2002)  ‘How  to  Calculate  the  Dose  of  Chemotherapy’, British  Journal  of  Cancer ,  86, 1297-1302.
Haryani, S. (2022) ‘Evaluasi Penggunaan Obat Kemoterapi pada Pasien Kanker Payudara di RSUP Fatmawati Periode Februari 2021’, Jurnal Farmasi Klinik-Base Practice , 1(1), 1-2. IARC (2021) ‘ Indonesia Source : Globocan 2020’, The Global Cancer Observatory, Perancis, 1-2. Kemenkes  RI  (2011)  ‘ Modul  Penggunaan  Obat  Rasional’ ,  Kementerian  Kesehatan  Republik Indonesia, Jakarta, 3-8.
Kemenkes RI (2018) ‘ Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Tata Laksana Kanker Payudara’ , Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, Jakarta, 58-62.
Liambo,  I.  S.,  Frisitiohady,  A.,  Malaka,  M.  H.,  dan  Kendari,  M.  (2022)  ‘Review :  Patofisiologi, Epidemiologi  ,  dan  Lini  Sel  Kanker  Payudara’ ,  Pharmauho:  Jurnal  Farmasi,  Sains,  dan Kesehatan, 8(1), 17–22. Nuryati.  (2017)  ‘ Bahan  Ajar  Rekam  Medis  dan  Informasi  Kesehatan  (RMIK)  Farmakologi ,  Pusat Pendidikan  Sumber  Daya  Manusia  Kesehatan  Badan  Pengembangan  dan  Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan’, Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, Jakarta, 63. Permenkes RI (2016) Rencana Aksi Nasional Kesehatan Lanjut Usia Tahun 2016-2019 , Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.25, Jakarta, 22-23.
Profile RSI Sultan Agung Semarang, data diperoleh melalui situs internet :www.rsisultanagung.co.id/. Diunduh pada tanggal 4 Februari 2023.
Rusdi,  N. K.,  Sari,  E.  N.,  dan  Wulandari,  N.  (2023) Ketepatan  Obat,  Dosis,  dan  Potensi  Interaksi Obat pada Pasien Kanker Paru di Rumah Sakit X Jawa Barat Periode 2019-2021. Jurnal Sains Dan Kesehatan , 5(3), 242–247.
Shankar,  A.,  Roy,  S.,  Malik,  A.,  Julka,  P.K.,  dan  Rath,  G.K.  (2015)  Mini-Review  Prevention  of nausea andvomiting in cancer patients. Asian Pacific Journal of Cancer Prevention , 16(15), 6208-6209.
Shinta, N., dan Surarso, B. (2016) Terapi mual muntah pasca kemoterapi, Jurnal THT-KL , 9(2), 74 -82.
Simatupang,  A.  (2012)  Pedoman  WHO  Tentang  Penulisan  Resep  yang  Baik  Sebagai  Bagian Penggunaan Obat yang Rasional, Majalah Kedokteran FK UKI, 28(2), 26-38. Siswandono (2016) Kimia Medisinal Edisi Kedua . Airlangga University Press. Surabaya,  185-203. Sulistiyowati  (2012)  Stadium  Kanker  Payudara  di  Tinjau  dari  Usia  dan  Paritas  Ibu  di  Unit  Rawat Jalan  RSUD dr .Soegiri Kabupaten Lamongan. Surya , 13(3), 9-12.
Sukapti.,  dan  Dwiyanti,  D.  (2011)  Peresepan  Obat  Generik  dan  Faktor-  Faktor  yang Mempengaruhinya  di  Instalasi  Rawat  Jalan  Rumah  Sakit  Pemerintah  di  Provinsi  Sumatra Barat, J urnal Kesehatan Masyarakat , 5, 2442-6725. Wessel, M., Wyant, T., Cabrera, M., Alteri, R., dan Al, E. (2019) Type of Breast Cancer . American Cancer Society. USA. 5-6.