## Analisis Faktor yang Berhubungan dengan Kematian Maternal dalam Penguatan Pengetahuan dan Pengembangan Kebijakan Kesehatan: Studi Otopsi Verbal Maternal
Analysis of Factors Associated with Maternal Mortality in Strengthening Knowledge and Developing Health Policy: Maternal Verbal Autopsy
Study
Innama Sakinah 1 , Ahmad Jubaedi 2 , Fifi Musfirowati 3
1 Program Studi Sarjana dan Pendidikan Profesi Bidan Universitas Faletehan
2 Program Studi Kesehatan Masyarakat Universitas Faletehan 3 Program Studi DIII keperawatan Universitas Faletehan 1 Email: innamasakinah@gmail.com

## ABSTRAK
Beberapa  faktor  penyebab  kematian  maternal  dapat  dicegah.  Untuk  mendapatkan  gambaran penyebab  kematian  maternal  perlu  dilakukan  penelusuran  mendalam  ke  keluarga  dan  berbagai  pihak terkait. Penelitian ini bertujuan mengetahui profil kematian maternal, faktor penyebab kematian maternal yang  dapat  dicegah  dan  yang  menjadi  hambatan  yang  menyebabkan  kematian  maternal.  Penelitian  ini menggunakan  metode mixed  methods dengan sequential  explanatory . Pendekatan  kuantitatif  pada  tahap pertama yaitu berupa pengambilan data dari rekapitulasi data dan OVM sebanyak 254 kematian maternal di  Provinsi  Banten  tahun  2021.  Tahap  kedua  dengan  pendekatan  kualitatif  melalui  wawancara  secara mendalam.  Hasil  penelitian  menunjukkan  kematian  maternal  dapat  dicegah  sebanyak  97,6%.  Tingginya angka  kematian  maternal  yang  disebabkan  karena  kurangnya  kunjungan  ANC,  faktor  rujukan  terutama terlambat dalam memutuskan untuk merujuk.

## Kata kunci : Kematian maternal, Penyebab kematian maternal

## ABSTRACT
Several  factors  that  cause  maternal  death  can  be  prevented.  To  get  overview  of  maternal  death caused,  it  is  necessary  to  carry  out  in-depth  investigations  to  family  and  various  related  parties.  This study aims to determine the profile of maternal deaths, the factors that cause maternal deaths that can be prevented and the obstacles that cause maternal deaths. This study used mixed methods  with sequential explanatory. The quantitative approach in the first stage was collecting data from data recapitulation and OVM of 254 maternal deaths in Banten Province in 2021. The second stage used a qualitative approach through in-depth interviews. The results showed that 97.6% of maternal deaths could be prevented. The high number of maternal deaths caused by the lack of ANC visits, the referral factor is especially late in deciding to refer.
Keywords: Maternal Death, Causes of Maternal Death

## PENDAHULUAN
Angka  Kematian  Ibu  menjadi salah satu  indikator penting dari derajat kesehatan masyarakat. Derajat
kesehatan  masyarakat  di  Indonesia
digambarkan  melalui  angka  mortalitas yang  terdiri  dari  angka  kematian  ibu (AKI), angka kematian neonatal (AKN), angka kematian bayi (AKB), dan angka kematian  balita  (AKABA).  Sasaran
pembangunan  kesehatan  yang  akan dicapai pada tahun 2025 adalah
meningkatnya derajat kesehatan masyarakat yang salah satunya ditunjukkan  dengan  menurunnya  AKI. Sasaran  Rencana  Pembangunan  Jangka Menengah  Nasional  (RPJMN)  tahun 2020-2024  yaitu  target  AKI  adalah  183 per 100.000 Kelahiran Hidup (KH) dari target  RPJMN  tahun  2015  –  2019 sebanyak 306/100.000 KH
(Kementerian PPN/Bappenas, 2019).
Hasil  Survei  Angka  Sensus
(Supas)  tahun  2015,  jumlah  AKI berkisar 305/100.000 KH sedikit menurun  dibandingkan  hasil  Survei Demografi  dan  Kesehatan  Indonesia (SDKI)  tahun  2012  yaitu  359/100.000 KH  (Nurrizka  dan  Saputra,  2013).  AKI tahun  2015  dari  14.640  total  kematian ibu  yang  dilaporkan  hanya  4.999,  yang artinya ada 9.641 yang tidak dilaporkan. Dari  data  Supas,  ada  83.447  kematian ibu  di  desa  maupun  kelurahan,  di Puskesmas ada 9.825 kematian ibu, dan 2.868  kematian  ibu  di  rumah  sakit. Penyebab kematian maternal di Indonesia  tahun  2015  yaitu  hipertensi (33,07%), perdarahan (27,03%), komplikasi non obstetrik (15,7), komplikasi  obstetrik  lainnya  (12,04%), infeksi  pada  kehamilan  (6,06%),  dan
penyebab  lainnya  4,81%)  (Kementrian kesehatan RI, 2019).
Kematian maternal yang dikarenakan penyebab langsung obstetri berkisar  antara  42,5  ‒  80,4%  dan penyebab tidak langsung 20% (Kementrian  Kesehatan  RI,  2013). World  Health  Organization (WHO) tahun 2017 melaporkan 80% komplikasi kematian  maternal  disebabkan  oleh perdarahan,  infeksi,  hipertensi  dalam kehamilan  (HDK)  dan  aborsi  tidak aman  yang  sebagian  besar  penyebab tersebut dapat dicegah selama kehamilan  dan  persalinan,  serta  94% kematian  maternal  terjadi  di  negara- negara  dengan  pendapatan  menengah dan  rendah  (Profil  Kesehatan  Provinsi Banten. 2020).
Provinsi  Banten  tahun  2019 menyumbang  jumlah  kasus  kematian maternal  sebanyak  215  kasus  kematian maternal  dari  244.012  jumlah  kelahiran hidup.  Dari  8  Kabupaten/Kota  di Provinsi Banten, kasus kematian maternal  paling  tinggi  adalah  di  daerah Kabupaten  Serang  dengan  66  kasus, Kabupaten  Lebak  dengan  38  kasus, Kabupaten  Pandeglang  dengan  34 kasus,  Kota Tangerang  dengan  6 kasus, Kota  Serang  dengan  21  kasus,  Kota Cilegon dengan 11 kasus, Kota
Tangerang  Selatan  dengan  10  kasus, dan  Kabupaten  Tangerang  dengan  29 kasus kematian maternal (Liang J, et al . 2011).
Sebagian besar kematian maternal  di  negara-negara  berkembang dapat dicegah yaitu
37-90%
(Abouchadi, et al. 2013). Hasil penelitian di Marocco didapatkan penyebab  langsung  kematian  maternal yaitu  80,8%  dan  75,9%  dapat  dicegah sedangkan  1,3%  tidak  dapat  dicegah, tiga  faktor  utama  yaitu  45,6%  karena perawatan  lanjutan  tidak  memadai, 43,9% karena pengobatan tidak
memadai dan 41,3%
karena keterlambatan  mencari  perawatan.  Dari semua  kematian  maternal  54,3%  bisa dihindari  jika  tindakan  yang  tepat  telah diambil di fasilitas kesehatan (Kementerian  Kesehatan  RI.  2014). Sejalan dengan strategi Making Pregnancy  Saver (MPS)  di  Indonesia, maka  kematian  maternal  dapat  dicegah lebih  dari  70%  (Mo  X et  al .  2014).
Sedangkan  emboli  cairan  ketuban  tidak dapat diprediksi atau dicegah bahkan di negara  maju  (Kementerian  Kesehatan RI, 2010).
Audit Maternal Perinatal (AMP) dilakukan  untuk  mengidentifikasi  dan mengkaji faktor-faktor penyebab
kematian  maternal  yang  dapat  dicegah meliputi  penyebab  yang  berhubungan dengan  pasien/keluarga,  manajemen pelayanan kesehatan, pemberian layanan kesehatan dan kebijakan pelayanan  kesehatan  (Merali  HS et  al ,
2014). Penelitian
Merali dkk
mengungkapkan  penyebab  kematian maternal  yang  dapat  dicegah  yaitu faktor  tenaga  kesehatan  (66,7%),  faktor pasien  (14,3%),  faktor  administrasi (11,9%), dan faktor transportasi/rujukan (7,1%)  (Jasmiati,  2019;  Ezegwui  H, 2013). Penelitian di Nigeria menunjukkan  bahwa  penyebab  medis dan  sosial  dari  kematian  maternal diidentifikasi  dapat  dicegah,  terutama tiga keterlambatan (WHO, 2010).
Tujuan penelitian ini
dilaksanakan  untuk  mengetahui  profil kematian maternal, faktor-faktor penyebab  kematian  matenal  yang  dapat dicegah,  faktor-faktor  yang  menjadi hambatan  yang  menyebabkan  kematian maternal.

## METODE PENELITIAN
Penelitian ini menggunakan metode kuantitatif-kualitatif ( mixed methods )  dengan  strategi sequential explanatory yaitu  metode  penelitian kombinasi yang menggabungkan
metode penelitian kuantitatif dan kualitatif secara berurutan.
1. Penelitian Kuantitatif Tahap
pertama yaitu
mengumpulkan data rekapitulasi kematian  maternal  dan  dokumen AMP (Audit Maternal Perinatal)/OVM (Otopsi Verbal Maternal)  yang  didapatkan  dari
Dinas Kesehatan di wilayah Provinsi Banten  periode  1  Januari  –  31 Desember tahun 2019.

## 2. Penelitian Kualitatif
Tahap  kedua  yaitu  setelah dilakukan analisa data secara kuantitatif,  kemudian  dilanjutkan pengumpulan  data  secara  kualitatif melalui in  depth  interview dengan keluarga
(suami/orang tua/mertua/saudara  perempuan)  dari ibu yang meninggal, tenaga kesehatan  yang  terkait  langsung dengan  kematian  maternal  atau diwilayah  kerjanya  ada  kematian maternal, pihak yang bertanggungjawab terhadap pencatatan  dan  pelaporan  dari  Dinas Kesehatan, fasilitas pelayanan
kesehatan untuk mengetahui
penyebab  kematian  maternal  dan sistem  pencatatan  dan  pelaporan kematian maternal. Selanjutnya
dilakukan FGD dengan tenaga kesehatan dari kecamatan dan dilakukan  juga indepth  interview dengan  Kepala  Seksi  Kesehatan Keluarga  dari  Dinas  Kesehatan Provinsi Banten.

## 3. Subjek Penelitian
Subjek  dalam  penelitian  ini adalah keluarga dan tenaga kesehatan yang terkait dengan kematian maternal, penanggungjawab pencatatan dan pelaporan di Provinsi Banten.  Sedangkan  objek  dalam penelitian  ini  adalah  semua  data kematian  maternal  dan  tercatat  di Dinas  Kesehatan  wilayah  Provinsi Banten, berupa dokumen rekapitulasi data kematian, dokumen AMP/OVM,  data  terkait  pencatatan dan pelaporan kematian maternal.
Sampel Penelitian
a. Penelitian kuantitatif
Sampel  pada  penelitian kuantitatif yaitu semua data kematian maternal berupa dokumen AMP/OVM dan
rekapitulasi  kematian  maternal  di Provinsi  Banten  dengan  teknik pengambilan sampel total sampling dengan  kriteria  inklusi adalah  data  sesuai  kebutuhan peneliti yang berjumlah 254 kasus
kematian  maternal  tahun  2021  di Provinsi Banten.
b. Penelitian Kualiattif Pengambilan sampel penelitian kualitatif untuk dilakukan  wawancara  mendalam menggunakan  teknik Purposive Sampling yaitu  teknik  penentuan
sampel dengan pertimbangan
tertentu (Hartinah H, 2020).
Sampel yang akan digunakan ditentukan adalah, sebagai berikut:
a. Kriteria Inklusi
1) Keluarga
Keluarga  (suami/orang
tua/mertua/saudara perempuan)
dari ibu yang meninggal periode 1 Januari –  31 Desember  2021  yang  masih tinggal  di  Provinsi  Banten  dan mengetahui kronologis
kematian ibu.
2) Tenaga Kesehatan
a) Tenaga kesehatan yang
terkait  langsung  dan  di wilayah kerjanya ada kematian maternal.
b) Memahami  kondisi  KIA  di Provinsi Banten
3) Penanggungjawab  Pencatatan
dan Pelaporan Orang
yang bertanggung  jawab  terhadap pencatatan  dan  atau  pelaporan di  dinas kesehatan, puskesmas, BPM  (bidan  praktik  mandiri), Poskesdes/Polindes dan tingkat masyarakat
(kecamatan/kelurahan/RW/RT)
b. Kriteria Eksklusi
Responden tidak ada ditempat  pada  saat  penelitian atau sudah pindah alamat.
4. Instrument Penelitian
a. Instrumen dalam penelitian kuantitatif menggunakan instrumen pengumpulan data penyebab kematian maternal dengan  menggunakan  daftar  tilik yang  dibuat  berdasarkan  dari format dokumen AMP dari kementerian kesehatan RI.
b. Instrumen pengumpulan data kualitatif adalah sebagai berikut:
1) Peneliti sebagai instrumen
penelitian  kualitatif,  peneliti melakukan wawancara langsung kepada partisipan untuk  mengetahui  kenyataan dilapangan.
2) Pedoman indepth interview dan
FGD  (pedoman  wawancara)
dan alat tulis, peneliti menggunakan pedoman
wawancara  serta  alat  tulis untuk  mencatat  ekspresi  non verbal. 3) Voice recorder, untuk merekam  wawancara  antara peneliti dan partisipan menggunakan voice recorder.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Sebaran  Jumlah  Kematian  Maternal
di Provinsi Banten Tahun 2021
Tabel 1 Sebaran  Jumlah  Kematian  Maternal Berdasarkan  Kota  dan  Kabupaten  di Provinsi Banten Tahun 2021 (n=254) No Kota/Kabupaten n % 1 Kota Serang 15 6 2 Kota Cilegon 20 7,9 3 Kota Tangerang 3 1,2 4 Kota Tangerang Selatan 9 3,5 5 Kabupaten Pandeglang 38 15 6 Kabupaten Serang 75 29,5 7 Kabupaten Tangerang 46 18,1 8 Kabupaten Lebak 48 18,9 Total 254 100
Berdasarkan  tabel  1  sebaran kematian maternal berdasarkan kota dan kabupaten di Provinsi Banten mayoritas di Kabupaten Serang 75 kasus (29,5%).

## Profil Kematian Maternal di Provinsi Banten Tahun 2021
Tabel 2 Distribusi Frekuensi Profil Kematian Maternal di Provinsi Banten Tahun 2021 (n=254)
No Kategori Penyebab Langsung Kematian Ibu Total Hipertensi Perdarahan Jantung Infeksi COVID-19 Lainnya n % n % n % n % n % n % n % 1 Kategori Kematian Ibu Tidak Dapat Dicegah 0 0 0 0 5 83,3 0 0 0 0 1 16,7 6 100 Dapat Dicegah 59 23,8 57 23 23 9,3 10 4,0 47 19 52 21 248 100 2 Kategori Tempat Kematian Faskes 43 21,4 49 24,4 23 11,4 5 2,5 36 17,9 45 22,4 201 100 Non Faskes 16 30,2 8 15,1 5 94 5 9,4 11 20,8 8 15,1 53 100 3 Kategori Periode Kematian Kehamilan 31 38,3 2 2,5 8 9,9 0 0 20 24,7 20 24,7 81 100 Persalinan 2 4,9 24 58,5 1 2,4 0 0 2 4,9 12 29,3 41 100 Nifas 26 19,7 31 23,5 19 14,4 10 7,6 25 18,9 21 15,9 132 100 Total 59 23,2 57 22,4 28 11 10 3,9 47 18,5 53 20,9 254 100
Berdasarkan tabel 2 menunjukkan bahwa sebagian besar ibu dengan  kematian  maternal  yang  dapat dicegah sebanyak 248 kasus. Sedangkan maternal  yang  tidak  dapat  dicegah sebanyak 6 kasus.
Dikaji  dari  faktor  ibu,  telah mencari pertolongan segera serta mendapatkan  penanganan  yang  adekuat oleh  tenaga  kesehatan  yang  profesional di  fasilitas  kesehatan  yang  tepat  tanpa ada  faktor  keterlambatan  dan  ibu  rutin melakukan pemeriksaan kehamilan untuk  deteksi  dini  tanda  bahaya  selama kehamilan namun kematian tetap terjadi seperti  ibu  dengan  penyebab  kematian karena  penyakit  jantung  dan  penyakit penyerta nefrotic  sindrome dengan persalinan secio  caesaria meninggal  7 hari post  partum dengan  keluhan  sesak setelah  3  hari  ibu  pulang  dari  rumah sakit,  ibu  dengan  suspek  emboli  paru dengan  penyakit  penyerta gastritis dan dyspepsia yang meninggal saat kehamilan  21  minggu  karena  kesakitan diberikan  obat  anti  nyeri  setelah  itu  ibu sesak  dan  meninggal,  dan  ibu  dengan perdarahan post partum yang meninggal  3  hari  setelah  persalinan sexio caesaria dengan penyakit penyerta  anemia  dan  kegagalan  fungsi hepar meskipun sudah dilakukan
transfusi darah namun kadar haemoglobin tetap turun menjadi 2,9 gr.
Seperti penuturan partisipan berikut:
“Kematian  dapat  dicegah  atau  tidak tergantung di tingkat mana..di community  tidak  ada  kematian  yang  ga bisa  dicegah,  yang  perlu  ditingkatkan fungsi bidan desa, yang ga pernah ANC didatangi,  oedem  paru  dicegah  di primer  atau  di  rumah  sakit  berkaitan time respon, PEB harus dengan rujukan dini  berencana,  perdarahan  stabilisasi dulu,  kelainan  jantung  harusnya  sudah tau  hemodilusi  pada  usia  kehamilan  28 minggu  yang  menyebabkan  kegagalan jantung,  kalau  solusio  plasenta  ada hipertensi  bisa  dicegah  dari  hipertensi. Kalau  di  rumah  sakit  yang  tidak  dapat dicegah  kematiannya  yang    datang terlambat.”(RN2 Indepth)
Berdasarkan  tempat  kematian menunjukkan  bahwa  sebagian  besar kematian  maternal  terjadi  di  fasilitas Kesehatan,  Tempat  kematian  sebagian besar  di  fasilitas  kesehatan.  Seperti penuturan partisipan berikut:
“Sebanyak 25,5 kematian ibu terjadi di IGD  meninggal  pada  1  jam  pertama setelah  sampai  di  rumah  sakit  dan  55 meninggal  di  ICU  artinya  kasus  yang sudah komplikasi.”(RN2 Indepth)
Berdasarkan  periode  kematian menunjukkan  bahwa  sebagian  besar kematian maternal terjadi  pada  masa hamil dan masa nifas. Seperti penuturan partisipan berikut:
“ Ada  juga  karena  faktor  dana,  takut  di bawa kerumah sakit, takut operasi, dulu lancar  ga  apa-apa,  sekarang  harus  di operasi,  jadi  ketakutannya  begitu, akhirnya  kalau  sudah  parah  baru  di bawa  ke  rumah  sakit  ya  sudah  terjadi komplikasi sehingga banyak yang meninggal di masa nifas.”(R4 FGD 2)
Berdasarkan  penyebab  kematian menunjukkan  bahwa sebagian  besar penyebab  kematian  maternal  adalah
HDK.  Seperti  penuturan  partisipan berikut:
“Kematian  terbanyak  itu  ya  PEB,  kita benar benar sudah terminasi kehamilan dari  awal  usia  kehamilan  34  minggu langsung  di  SC  biar  risiko  kematian menurun. Akibat terminasi awal banyak lahir bayi premature, harusnya pemerintah menyadari akibat kebijakan kebidanan  untuk  menurunkan  kematian ibu  akan  meningkatkan  kejadian  bayi lahir premature.”(RN2 Indepth)

## Faktor Pasien pada Kematian Maternal yang Dapat Dicegah
Tabel 3 Distribusi Frekuensi Penyebab Kematian Maternal yang Dapat Dicegah Berdasarkan Faktor Pasien dan
Penyebab Langsung di Provinsi Banten Tahun 2021 (n=254)
No Kategori Penyebab Langsung Kematian Ibu Total Hipertensi Perdarahan Jantung Infeksi COVID-19 Lainnya n % n %
n % n % n % n % n % 1 Kategori Usia Ibu Beresiko (<20 tahun atau > 35 tahun) 25 31,3 16 20 8 10 2 2,5 20 25 9 11,3 80 100 Tidak Beresiko (20- 35 tahun) 34 19,5 41 23,6 20 11,5 8 4,6 27 15,5 44 25,3 174 100 2 Kategori Paritas Berisiko (Paritas 1 atau >4)) 44 27,5 39 24,4 15 9,4 7 4,4 18 11,3 37 23,1 160 100 Tidak Beresiko (Paritas 2-3) 15 16 18 19,1 13 13,8 3 3,2 29 30,9 16 17 94 100 3 Kategori Pendidikan Tidak Sekolah 0 0 0 0 0 0 0 0 4 100 0 0 4 100
Tabel  3  menunjukkan  bahwa kematian  maternal  yang  seharusnya dapat dicegah disebabkan oleh multifaktor  yaitu  dari  karakteristik  ibu terjadi  pada  usia  dengan  kategori  tidak berisiko  (20-35  tahun)  sebanyak  174 kasus  (68,5%), kategori  paritas  berisiko
160  kasus  (63%),  kategori  pendidikan terbanyak  yaitu  menengah  atas  152 kasus (60%), kategori penyakit penyerta terbanyak  yaitu  ada  penyakit  187  kasus (73,6%),  dan  kategori  kunjungan  ANC yaitu tidak sesuai standar (<6x) sebanyak 202 kasus (79,6%).

## Faktor Tenaga Kesehatan pada Kematian Maternal yang Dapat Dicegah
Tabel 4 Distribusi  Frekuensi  Penyebab  Kematian  Maternal  yang  Dapat  Dicegah  Berdasarkan  Faktor  Tenaga
Kesehatan dan Penyebab Langsung di Provinsi Banten Tahun 2021 (n=254)
No Kategori Penyebab Langsung Kematian Ibu Total Hipertensi Perdaraha n Jantung Infeksi COVID- 19 Lainnya n % n % n % n % n % n % n % 1 Kategori Penolong Persalinan Nakes 27 17 52 32,7 18 11,3 9 5,7 25 15,7 28 17,6 159 100 Non Nakes 32 33,7 5 5,3 10 10,5 1 1,1 22 23,2 25 26,3 95 100 2 Kategori Ketersediaan tenaga kesehatan Tidak Mencukupi 3 12,5 6 25,0 3 12,5 1 4,2 4 16,7 7 29,2 24 100 Mencukupi 56 24,3 51 22,2 25 10,9 9 3,9 43 18,7 46 20 230 100 3 Kategori ketersediaan Fasilitas kesehatan Tidak Mencukupi 0 0 2 16,7 4 33,3 0 0 3 25 3 25 12 100 Mencukupi 59 24,4 55 22,7 24 9,9 10 4,1 44 18,2 50 20,7 242 100 Total 59 23,2 57 22,4 28 11 10 3,9 47 18,5 53 20,9 254 100
SD 14 17,1 17 20,7 14 17,1 5 6,1 13 15,9 19 23,2 82 100 SMP/SMA 43 28,3 36 23,7 13 8,6 5 3,3 24 15,8 31 20,4 152 100 Perguruan Tinggi 2 12,5 4 25 1 6,3 0 0 6 37,5 3 18,8 16 100 4 Kategori Penyakit Penyerta Ada Penyakit 53 28,3 56 29,9 18 9,6 6 3,2 32 17,1 22 11,8 187 100 Tidak Ada 6 9 1 1,5 10 14,9 4 6 15 22,4 31 46,3 67 100 5 Kategori Jumlah Kunjungan ANC Tidak sesuai standar (<6x) 47 23,3 42 20,8 24 11,9 10 5 33 16,3 46 22,8 202 100 Sesuai Standar (≥6x) 12 23,1 15 28,8 4 7,7 0 0 14 26,9 7 13,5 52 100 Total 59 23,2 57 22,4 28 11 10 3,9 47 18,5 53 20,9 254 100
Tabel  4  menunjukkan  faktor tenaga  kesehatan  kematian  maternal masih  terjadi  pada  kategori  penolong
persalinan yaitu oleh non nakes
sebanyak 95 kasus (37,4%). Tabel 5 Distribusi  Frekuensi  Penyebab  Kematian  Maternal  yang  Dapat  Dicegah  Berdasarkan  Faktor  Fasilitas Kesehatan dan Penyebab Langsung di Provinsi Banten Tahun 2021 (n=254) No Kategori Penyebab Langsung Kematian Ibu Total Hipertensi Perdarahan Jantung Infeksi COVID-19 Lainnya n % n % n % n % n % n % n % 1 Kategori Tempat Persalinan Faskes 28 17,5 54 33,8 19 11,9 7 4,4 25 15,6 27 16,9 160 100 Non Faskes 31 33 3 3,2 9 9,6 3 3,2 22 23,4 26 27,7 94 100 2 Kategori Jenis Persalinan Tidak Ada data 16 28,6 3 5,4 7 12,5 0 0 19 33,9 11 19,6 56 100 SC 20 22 33 36,3 8 8,8 3 3,3 10 11 17 18,7 91 100 Spontan 23 21,5 21 19,6 13 12,1 7 6,5 18 16,8 25 23,4 107 100 Total 59 23,2 57 22,4 28 11 10 3,9 47 18,5 53 20,9 254 100
Tabel  5  menunjukkan  bahwa sebagian  besar  ibu  dengan  tempat persalinan  di  non  fasilitas  kesehatan mengalami  kematian  maternal  yang dapat  dicegah  sebanyak  94  kasus kematian  maternal (37%).  dengan kematian  pada  masa  kehamilan.  Seperti penuturan partisipan berikut:
“Masih ada  sih  yang menolong  persalinan  di  rumah  pasien,
kalau dipanggil biasanya karena brojol..ya kita motivasi biar melahirkan di fasilitas kesehatan.”(RN3 Indepth)
“Ga mau ke puskesmas..maunya  ke  swasta.  Siapa pun  yang  kasih  tau  tetap  juga  susah, pemahaman  masyarakat  yang  ekonomi keatas  kalau  RSUD  itu  untuk  orang miskin, kalau melahirkan ke bidan desa orang yang ga punya.”(R4 FGD 1)
Tabel 6 Distribusi Frekuensi Penyebab Kematian Maternal yang Dapat Dicegah Berdasarkan Faktor Rujukan dan Penyebab Langsung di Provinsi Banten Tahun 2021 (n=254) No Kategori Penyebab Langsung Kematian Ibu Total Hipertensi Perdarahan Jantung Infeksi COVID-19 Lainnya n % n %
n % n % n % n % n % 1 Kategori rujukan Tidak Ada Data 32 17,3 56 30,3 23 12,4 10 5,4 30 16,2 34 18,4 185 100 Rujukan 16 30,2 1 1,9 5 9,4 0 0 15 28,3 16 30,2 53 100 Bukan Rujukan 11 68,8 0 0 0 0 0 0 2 12,5 3 18,8 16 100
2 Kategori Keterlambatan Rujukan
Tidak ada data 11 21,6 10 19,6 5 9,8 2 3,9 14 27,5 9 17,6 51 100 Terlambat Memutuskan 28 21,1 34 25,6 14 10,5 6 4,5 17 12,8 34 25,6 133 100 Terlambat Mencapai Faskes 7 35 5 25 1 5 1 5 4 20 2 10 20 100 Terlambat Mendapat Layanan 0 0 0 0 0 0 0 0 3 100 0 0 3 100 Terlambat Memutuskan & Mencapai Faskes 3 18,8 4 25 3 18,8 0 0 2 12,5 4 25 16 100 Tidak terlambat 10 32,3 4 12,9 5 16,1 1 3,2 7 22,6 4 12,9 31 100 Total 59 23,2 57 22,4 28 11 10 3,9 47 18,5 53 20,9 254 100
Tabel  6  menunjukkan  bahwa kematian maternal terjadi paling banyak karena  rujukan  sebanyak  53  kasus (20,9%)  dengan  kategori  terlambat memutuskan sebanyak 133 kasus (52,4%).  Seperti  penuturan  partisipan berikut:
“Pengambil keputusan  adalah keluarga,  kita  ga  bisa  mengintervensi, udah  parah  mau  meninggal  baru  mau dirujuk,  mobil  sudah  disediain,  biaya ada,  alasannya  siapa  yang  nanggung biaya  sekeluarga  yang  datang.”(R1 FGD 1)
“Yang  jadi  masalah  tidak  semua rumah  sakit  terlatih  PONEK  jadi selama ini kalau kita merujuk paling ke tiga  rumah  sakit  yang  sudah  PONEK, kalau  kita  rujuk  ke  yang  RS  terdekat ujung-ujungnya  pasti  nanti  dirujuk lagi.”(R1 FGD 2)

## 1. Profil  Kematian  Maternal  di
Provinsi Banten Tahun 2021
Hasil penelitian di Kota dan Kabupaten  di  Provinsi  Banten menunjukkan sebagian besar
kematian maternal merupakan kematian  maternal  yang  dapat dicegah.  Hal  ini  berkaitan  dengan penyebab dari faktor pasien, tenaga kesehatan,  fasilitas  kesehatan  dan rujukan yang mempengaruhi terjadi keterlambatan  deteksi  dini  dan pengambilan keputusan oleh
keluarga  dan  tenaga  kesehatan sehingga terlambat mencari penanganan  atau  menolak  rujukan oleh  keluarga  dan  merujuk  bukan ke  fasilitas  kesehatan  yang  tepat yang menyebabkan terlambat mendapatkan penanganan yang efektif.  Kematian  maternal  yang tidak dapat dicegah yang ditemukan
pada ibu tanpa faktor risiko dan ibu telah  mencari  pertolongan  segera
serta mendapatkan penanganan yang adekuat oleh tenaga kesehatan yang profesional di fasilitas kesehatan  yang  tepat  tanpa  ada faktor  keterlambatan  dan  ibu  rutin melakukan  pemeriksaan  kehamilan untuk  deteksi  dini  tanda  bahaya selama  kehamilan  namun  kematian tetap terjadi. Masalah kesehatan ibu adalah persoalan  yang tidak pernah selesai  karena  persoalan  kematian maternal menyisakan persoalan berikutnya,  ketika  seorang  ibu meninggal  akan  ada  masalah  baru yaitu  anak  yang  dilahirkannya menjadi  persoalan  sendiri.  Ketika seorang  ibu  meninggal  secara otomatis anak kehilangan hak untuk mendapatkan  ASI  yang  merupakan makanan terbaik untuk bayi dan ini memengaruhi  pertumbuhan  dan perkembangan bayi tersebut.
Mungkin bayi diasuh oleh keluarga terdekatnya  misalnya  bibinya  atau keluarga  lainnya  tetapi  akan  sangat berbeda  ketika  anak  itu  diasuh  dan mendapat  kasih  sayang  dari  ibu kandungnya  sendiri  tentu  saja  hal ini  memengaruhi  perkembangan anak  kedepannya  sehingga  jelas
kematian  maternal  ini  member kontribusi  terhadap  kualitas  dari generasi yang akan datang.
Kematian dapat dicegah jika setiap  tindakan  di  komunitas  bisa mencegahnya seperti perbaikan pengobatan  yang  tidak  adekuat, diagnosis  atau  intervensi  terapi terlambat,  kelalaian  dari  pasien, penolakan  perawatan,  kesalahan profesional dan jarak (Jablensky A, 1989).  Kriteria  yang  digunakan sangat  luas,  misalnya  seorang wanita  yang  meninggal  karena eclampsia yang  tidak  menerima perawatan antenatal dan tiba terlambat  di  rumah  sakit,  dianggap sebagai kematian yang dapat dicegah  sesuai  dengan  pedoman praktek  yang  baik,  harus  memiliki akses  ke  perawatan antenatal , skrining  untuk pre  eklampsia dan memberikan  arahan  yang  tepat. Kematian  tidak  dapat  dicegah termasuk kematian akibat kecelakaan  anestesi anaphylactic shock ,  kegagalan  fungsi  organ karena ada penyakit seperti kanker, gagal  ginjal  atau  komplikasi  akut, nekrosis hati, koagulasi intravaskular sedangkan  emboli cairan ketuban tidak dapat
diprediksi/dicegah bahkan di negara maju (Nurrizka RH, 2013;
Kementerian Kesehatan, 2019).
2. Faktor-Faktor Penyebab Kematian  Maternal  yang  Dapat Dicegah 1) Faktor Pasien a) Umur Hasil  penelitian  di Kota  dan  Kabupaten  di Provinsi Banten menunjukkan sebagian besar  kematian  maternal
yang  dapat  dicegah  berada pada  usia  20-35  tahun.  Hal ini  dikarenakan  banyak  ibu hamil  di  usia  reproduksi sehat  yang  merupakan  usia aman  untuk  hamil  sehingga risiko kematian banyak pada usia tersebut. Namun terdapat  6  ibu  usia  <  20 tahun  dan  9  ibu  usia  >  35 tahun  serta  terdapat  satu kasus aborsi karena kehamilan  tidak  diinginkan dengan usia 18 tahun.
Kehamilan  usia  dibawah  20 tahun secara fisik dan emosional  belum  matang secara fisiologis menyebabkan
ketidaknyamanan psikologis apalagi  kalau  ada  faktor eksternal  seperti  kehamilan tidak diinginkan atau
kehamilan diluar nikah. Sedangkan  kehamilan  pada usia  diatas  35  tahun  akan meningkatkan risiko komplikasi  kehamilan  dan persalinan  karena  kondisi fisik  ibu  dan  kualitas  organ reproduksi  sudah  berkurang fungsinya.  Di  Kota  dan Kabupaten di Provinsi Banten masih terdapat
pernikahan dini yang menyebabkan  kehamilan  di usia  muda  sehingga  tidak mempunyai kemampuan mengambil  keputusan  yang menyebabkan terlambat mencari  pertolongan  saat terjadi kegawatdaruratan yang  meningkatkan  risiko kematian maternal.
b) Paritas
Hasil  penelitian  di Kota  dan  Kabupaten  di Provinsi Banten menunjukkan sebagian besar  kematian  maternal yang  dapat  dicegah.  Hal  ini
dikarenakan ada faktor risiko  lain  seperti  tuntutan memiliki anak dari pasangan  baru  meskipun usia sudah tua atau pernikahan usia dini sehingga menutupi kehamilan karena malu serta perhatian terhadap kehamilan  berkurang  dan tidak melakukan pemeriksaan kehamilan sehingga  tidak  terdeteksi penyulit  yang  menyebabkan
terlambat  penanganan  dan berdampak  pada  kematian
maternal. c) Pendidikan Pendidikan dapat meningkatkan  kemampuan berpikir  seseorang  secara terarah dan rasional. Pendidikan yang tinggi memungkinkan seseorang mempunyai pengetahuan
yang luas. Pengetahuan
merupakan    ranah  yang sangat penting dalam pembentukan perilaku. Semakin  tinggi  pendidikan seseorang,  maka  ia  akan memiliki  kemampuan  yang
semakin
tinggi serta berbagai  keterampilan  yang belum  tentu  dimiliki  oleh orang  lain.  Semakin  tinggi tingkat pendidikan seseorang  maka  semakin luas pola pikir serta perilakunya. Tingkat pendidikan akan mempunyai  kecenderungan yang  tidak  sama  dalam mengerti dan bereaksi terhadap kesehatannya.
d) Penyakit Penyerta
Hasil  penelitian  di Kota  dan  Kabupaten  di Provinsi Banten menunjukkan sebagian
besar  kematian  maternal yang  dapat  dicegah  dengan penyakit  penyerta.  Namun ada  beberapa  kasus  yang tidak  terdeteksi  penyakit sebelumnya seperti penyakit jantung dimana jumlah penyebab  kematian  akibat penyakit  jantung.  Hal  ini kemungkinan bisa
disebabkan  karena  kurang deteksi dini selama kehamilan melalui pemeriksaan kehamilan
yang berkualitas atau kurangnya komunikasi, informasi dan edukasi (KIE) kepada ibu untuk mengenali tanda bahaya pada kehamilan sehingga ibu tidak  mengetahui  bahwa sebenarnya memiliki penyakit  yang  memperberat kehamilan dan berisiko pada kematian.  Semakin  awal terdeteksi penyulit pada
masa  kehamilan  maka  akan mempercepat penanganan
dan bisa merencanakan persalinan  dan  nifas  yang aman  bagi  ibu  (Mo  X  et  al,
2014). e) Kunjungan ANC Hasil  penelitian  di Kota  dan  Kabupaten  di Provinsi Banten menunjukkan sebagian besar  kematian  maternal yang dapat dicegah melakukan  kunjungan  ANC ≥ 4 kali. Hal ini kemungkinan bisa disebabkan karena meskipun ibu rutin melakukan  kunjungan  ANC namun  tidak  mendapatkan
pelayanan  minimal  10T. Terdapat  beberapa  ibu  yang tidak melakukan pemeriksaan kehamilan atau hanya melakukan pemeriksaan kehamilan pada saat mengalami keluhan/mau melahirkan bisa disebabkan karena kehamilan di usia terlalu tua atau  terlalu  muda  sehingga malu  untuk  memeriksakan kehamilan,  penduduk  baru yang identitas kependudukan belum terdaftar dan tidak melakukan  kunjungan  ANC di  bidan  setempat  yang mengakibatkan tenaga
kesehatan  atau  ibu  tidak mengenali ada penyulit yang  menyertai  kehamilan. Di  Kota  dan  Kabupaten  di Provinsi Banten sudah dilakukan  berbagai  upaya untuk menjaring kasus risiko  tinggi  melalui  peran serta masyarakat yaitu adanya kader Motivator Kesehatan  Ibu  dan  Anak
(MKIA) di setiap desa  yang melakukan kunjungan
rumah  untuk  mendata  ibu hamil  yang  baru.  Namun masih  ada  bidan  desa  yang tidak  melakukan  kunjungan rumah untuk menjaring kasus  risiko  tinggi  dan memberikan  KIE  pada  ibu yang tidak melakukan pemeriksaan kehamilan sehingga ibu tidak mengetahui  adanya  penyulit yang menyertai kehamilan.
2) Faktor Tenaga Kesehatan
a) Penolong Persalinan
Hasil  penelitian  di Kota  dan  Kabupaten  di Provinsi Banten menunjukkan sebagian besar  kematian  maternal yang  dapat  dicegah  dengan penolong  persalinan  oleh tenaga non kesehatan. Sehingga  perlu  pendekatan kepada paraji untuk berkolaborasi menjaga
kesehatan  ibu  dan  bayi  agar tenaga  kesehatan  mendapat tempat  di  hati  masyarakat dan  kemitraan  antara  bidan dengan  paraji  dapat  terjalin dengan  baik  dimana  pada
saat bidan menolong
persalinan selalu menghubungi paraji dan jika keluarga  memanggil  paraji maka paraji membawa pasien  ke  tempat  bidan (Jasmiati,  2019).  Tenaga kesehatan  sudah  berupaya memberikan pemahaman
kepada masyarakat agar pertolongan persalinan dengan  tenaga  kesehatan karena  pertolongan  awal menentukan prognosis selanjutnya. b) Ketersediaan Tenaga Kesehatan Hasil  penelitian  di Kota  dan  Kabupaten  di Provinsi Banten menunjukkan sebagian besar  kematian  maternal yang  dapat  dicegah  dengan ketersediaan tenaga kesehatan  mencukupi.  Hal ini menunjukkan bahwa kemungkinan  ibu  datang sudah parah sehingga
penanganan  yang  diberikan tidak efektif karena keberhasilan penanganan
selain dipengaruhi oleh kemampuan dan
ketrampilan tenaga kesehatan  juga  dipengaruhi kondisi  pasien  saat  datang. Ketersediaan tenaga kesehatan yang  terampil dapat  mendeteksi  secara dini komplikasi obstetri
sehingga  dapat  memberikan penanganan efektif dan mengantisipasi  komplikasi berlanjut parah yang menyebabkan kematian maternal. c) Ketersediaan Pelayanan Kesehatan Hasil  penelitian  di Kota  dan  Kabupaten  di Provinsi Banten menunjukkan sebagian besar  kematian  maternal yang  dapat  dicegah  dengan ketersediaan pelayanan kesehatan tidak mencukupi.

## SIMPULAN
1) Kematian maternal yang dapat dicegah  disebabkan  oleh  faktor pasien,  faktor  tenaga  kesehatan, faktor  fasilitas  kesehatan  dan  faktor rujukan.  Sebagian  besar  penyebab kematian maternal yang dapat
dicegah  disebabkan  oleh  faktor pasien.
2) Penyebab  kematian  maternal  yang seharusnya  dapat  dicegah  dari  faktor pasien karena penyebab dari karakteristik ibu yang berisiko disertai juga penyebab keterlambatan mencari penanganan, kurangnya deteksi dini, menolak rujukan/pengobatan. Dari faktor
tenaga  kesehatan  karena  terlambat memberikan penanganan, tidak dilakukannya  stabilisasi  pra  rujukan, kurangnya  deteksi  dini  dan  tidak tersedia tenaga kesehatan yang profesional.  Dari  Faktor  fasilitas kesehatan  karena  tidak  ada  fasilitas kesehatan  seperti  ICU,  obat/alat  dan darah.  Dari  faktor  rujukan  karena menolak  rujukan,  kurang  tepatnya rujukan dan keterlambatan rujukan.
3) Faktor utaman yang perlu diperhatikan yaitu
kurangnya kunjungan ANC yang dimana dengan melakukan  kunjungan  ANC  sesuai standar  akan  mencegah  terhadap kesakitan  dan  kematian  maternal yang  tentu  saja  hal  tersebut  dapat dicegah lebih dini.
4) Faktor-faktor  tersebut  sekiranya  bisa mendapatkan perhatian yang nantinya akan menjadi
pengembangan kebijakan dalam meningkatkan  pelayanan  kesehatan pada masyarakat khususnya pelayanan kesehatan pada ibu.

## DAFTAR PUSTAKA
Abouchadi S, Alaoui A, Meski F, Bezad R, Brouwere VD. 2013. Preventable  maternal  mortality  in Morocco:  the  role  of  hospital. Trop Med Int Health. 29;18(4):444-50. Aeni  N.  Faktor  risiko  kematian  ibu. Kesmas. 2013 Mei;7(10). Kesmas. 2013;7(10):453–9. Asamoah  B,  Moussa  K,  Stafström  M, Musinguzi  G.  2011.  Distribution of  causes  of  maternal  mortality among different socio- demographic  groups  in  Ghana;  a descriptive  study.  BMC  Public Health. 159(111–10). Dewi Andariya Ningsih. 2015. Partnership Dalam Pelayanan Kebidanan. Proceeding B. Direktorat Bina Kesehatan Ibu, Direktorat  Jendral  Bina  Gizi  dan KIA,  Kementerian  Kesehatan  RI. 2013.  Rencana  aksi  percepatan penurunan  angka  kematian  ibu  di
Indonesia. Jakarta
Direktorat Bina Kesehatan Ibu, Direktorat  Jendral  Bina  Gizi  dan KIA.  2007.  Modul  surveilans KIA:  peningkatan  kapasitas  agen perubahan dan pelaksanaan program  kesehatan  ibu  dan  anak. Jakarta
Ezegwui  H,  Onoh  R,  Ikeako  L,
Onyebuchi A, Umeora O, Ezeonu P,  et  al.  2013.  Investigating maternal  mortality  in  a  public teaching hospital, Abakaliki, Ebonyi  State,  Nigeria.  Ann  Med
Health. 3(1):75–80
Ezegwui  H,  Onoh  R,  Ikeako  L,
Onyebuchi A, Umeora O, Ezeonu P,  et  al.  2013.  Investigating maternal  mortality  in  a  public teaching hospital, Abakaliki, Ebonyi  State,  Nigeria.  Ann  Med
Health. 3(1):75–80.
Fibriana A, Azam M. 2010. Three delay model sebagai salah satu determinan kematian ibu di Kabupaten Cilacap. Kesmas. 6(1):16–23. Godevay  H,  Byass  P,  Graham  W, Kinsman  J,  Mulugeta  A.  2015. Risk factors for maternal mortality in rural Tigray, Northern Ethiopia:  a  case-control  study.
PLoS One. (17):1–12. Hartinah  H,  Sakinah  I,  Madjid  TH, Susiarno H, Hadyana S, Dwi H A, et  al.  2020.  An  Analysis  of Maternal Death’ Cause in Bandung City (Epidemiology Study  in Efforts  to Lower Maternal  Mortality  Rate  in  West
Java Province). Str J Ilm Kesehat.
9(2):1370–9. Jablensky  A.  1989.  The  tenth  revision of  the  International  Classification of Diseases (ICD-10). Classification  and  Diagnosis  of Alzheimer Disease, An international approach, Hogrefe & Huber Publ, Toronto. 53-7.
Jasmiati,  Wirakusumah  FF,  Sukandar
H,  Husin  F,  Hidayat  YM,  et  al.
2019.  Analisis  Peran  Faktor Penyebab Kematian Maternal yang  Dapat  Docegah  Terhadap Keterlambatan Rujukan dan Penanganan di Kabupaten Karawang  Provinsi  Jawa  Barat. Indonesian  Trust  Health  Journal. 2(2):214-25 Kementerian  Kesehatan  RI.  2010. Direktorat Jendral Bina Kesehatan Masyarakat. Pedoman audit maternal perinatal. Kementerian  Kesehatan  RI.  2014. Panduan operasional sistem jejaring rujukan kegawatdaruratan ibu dan bayi baru lahir puskesmas
- rumah sakit.
Kementerian  Kesehatan.  2019.  Strategi Penurunan  AKI  dan  Neonatal. 2019.Dapat
diakses pada:https://kesmas.kemkes.go.id/
portal/konten/~rilis- berita/021517-di-rakesnas-2019_- dirjen-kesmas-paparkan-strategi- penurunan-aki-dan-neonatal
Kementerian PPN/Bappenas. 2019. Rencana  Pembangunan  Jangka Menengah Nasional 2020 – 2024 Kesehatan  RK.  2013.  Buku  saku motivator kesehatan ibu dan anak.
Liang  J,  Dai  L,  Zhu  J,  Li  X,  Zeng  W,
Wang  H,  et  al.  2011.  Preventable maternal mortality: Geographic/rural urban differences  and  associated  factors from the population-based maternal  mortality  surveillance system  in  China.  BMC  Public
Health.;11(243):1-9.
McCarthy  J,  Maine  D.  1992.  A framework  for  analyzing  the
determinants
of maternal mortality. Studies in family planning. 23(1):23-33. Merali  HS,  Lipsitz  S,  Hevelone  N, Gawande  AA,  Lashoher  A,  and
PA,  et  al.  2014.  Audit-identified avoidable  factors  in  maternal  and perinatal  deaths  in  low  resource settings:  a  systematic  review. BMC  Pregnancy  and  Childbirth. 14(280):1-12.
Mo X, Feng A, Liu X, Tobe RG. 2014.
Amniotic  fluid  embolism  (AFE) in  China:  are  maternal  mortality and morbidity preventable. Intractable  &  Rare  Diseases
Research. 3(3):97-9.
Mundayat  A,  Noerdin  E,  Agustini  E, Aripurnami  S,  Wahyuni  S.  2010. Target  MDGs  menurunkan  angka kematian  ibu  tahun  2015  sulit
dicapai. Ningsih  DA.  2020.  Pengembangan Modul  “Peduli  Ibu  Hamil”  Di Desa Sumberejo Banyuputih Situbondo. JOMIS (Journal Midwifery Sci. 4:55–62. Nurrizka  RH,  Saputra  W.  2013.  Arah dan  strategi  kebijakan  penurunan Angka  Kematian  Ibu  (AKI), Angka Kematian Bayi (AKB) dan Angka Kematian Balita (AKABA)  di  Indonesia  Jakarta selatan: Perkumpulan prakarsa.
Ochako R, Gichuhi W. 2016. Pregnancy wantedness, frequency and timing of  antenatal  care  visit  among women  of  childbearing  age  in Kenya.  Reprod  Heal  Bio  Med Cent. 13(51):1–8.
Profil Kesehatan Provinsi Banten. 2020.
Puti  S,  Ika  D,  Nunik  K.  2014.  Faktor- faktor  yang  berpengaruh  terhadap risiko  kehamilan  4  terlalu  (4  T) pada  wanita  usia  10-59  tahun (analisis  Riskesdas  2010).  Media Litbangkes. 24(3):143–52.
Rachmawati  I.  2004.  Hipertensi  pada kehamilan: analisis kasus. J Keperawatan Indones. 8(1):30–5.
Sakinah  I.  2022.  ANC  terpadu  untuk
Kesejahteraan  Ibu  dan  Janin.  J-
Abdi. 1(8.5.2017):2003–5.
Sakinah I. 2022. Relationship of Factors
Causing Perinatal Death in
Cianjur Regency. 10(2):807–11.
Saleh W, Ragab W, Aboulgheit S. 2013. Audit  of  maternal  mortality  ratio and  causes  of  maternal  deaths  in the  largest  maternity  hospital  in Cairo,  Egypt  (Kasr  Al  Aini)  in 2008  and  2009;  lessons  learned. Afr J Reprod Heal. 17(3):105–9.
Sugiyono.  2015.  Metode  Penelitian
Kombinasi (Mixed Methods).
Bandung: Alfabeta
Thaddeus S, Maine D. Too far to walk: maternal  mortality  in  context. 1994.  Soc  Sci  Med.  38(8):1091- 110.
WHO.  2010.  International  statistical classification  of  diseases  and related  health  problems  10  th revision  (ICD-10).  ed2011.  p.  1- 195.
WHO. 2017. Maternal Mortality. Dapat
diakses pada:
https://apps.who.int/iris/bitstream/
handle/10665/329886/WHO-
RHR-19.20-eng.pdf?ua=1
X  M,  Feng  A,  Liu  X,  RG.Tobe.  2014. Amniotic  fluid  embolism  (AFE) in  China:  are  maternal  mortality and morbidity preventable.
Intractable Rare Dis Res. 3(3):97–
9.
Yego F, D’Este C, Byles J, Williams J,
Nyongesa  A.  2014.  Risk  factors for maternal mortality in a tertiary hospital  in  Kenya:  a  case  control study. BMC Pregnancy Childbirth. 14(38):1–9.