## Kesesuaian Pengobatan Antidiabetik Oral pada Pasien dengan Komplikasi Penyakit Ginjal Kronik di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta

## Suitability of Oral Antidiabetic Medication in Patient with Chronic Kidney Disease Complication in PKU Muhammadiyah Hospital Yogyakarta
Ndaru Setyaningrum * , Rina Agustina, Yosi Febrianti
1 Departemen Farmasi Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam Universitas Islam Indonesia, Jl. Kaliurang No.Km. 14,5, Kabupaten Sleman, Daerah Istimewa Yogyakarta
*Kontak: 126150101@uii.ac.id

## ABSTRAK
Diabetes  mellitus  adalah  penyakit  metabolik  yang  prevalensinya  meningkat  setiap  tahun  dan  salah  satu penyebab  terbesar  dari  penyakit  ginjal  kronis.  Penggunaan  antidiabetes  oral  terutama  pada  pasien  penyakit  ginjal kronis membutuhkan lebih banyak perhatian disebabkan penurunan fungsi  ginjal. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk  mengevaluasi  kesesuaian  pemilihan  antidiabetes  oral  pasien  penyakit  ginjal  kronis  di  rumah  sakit  PKU Muhammadiyah  Yogyakarta.  Penelitian  ini  merupakan  studi cross-sectional pada  pasien  penyakit  ginjal  kronis dengan  meninjau  catatan  medis  secara  retrospektif  selama  periode  Januari-Desember  2014. National  Kidney Foundation-Kidney  Disease  Outcomes  Quality  Initiative (NKF-KDOQI)  digunakan  sebagai  literatur  untuk mengevaluasi  kesesuaian pemilihan antidiabetes oral. Sebanyak 32 subjek penelitian dianalisis, jenis kelamin  laki- laki 17 (53,1%) dan 15 perempuan (46,9%);  lanjut  usia 5 (15,6%) dan bukan lanjut  usia 27 (84,4%);  hemodialisis rutin  2  pasien  (6,2%)  dan  non-hemodialisis  30  pasien  (93,8%).  Penggunaan  antidiabetes  metformin  18  (56,3%), pioglitazone  4 (12,5%),  kombinasi  metformin-glimepiride  6  (18,7%),  dan  kombinasi  metformin-acarbose  4  pasien (12,5%).  Kesesuaian  pemilihan  anti-diabetes  oral  sesuai  28  pasien  (87,5%)  dan  tidak  sesuai  4  pasien  (12,5%). Penelitian  ini  menunjukkan  kesesuaian  pemilihan  anti-diabetes  oral  sebagian  besar  sudah  sesuai  dengan  pedoman NKF-KDOQI.
Kata kunci : Antidiabetik oral, penyakit ginjal kronik, diabetes melitus

## ABSTRACT
Diabetes  mellitus   is  a  metabolic  disorder  which  increasing  prevalence  every  year  and  diabetes  mellitus  is the biggest causes for chronic kidney diseases. Oral antidiabetic especially for chronic kidney disease should need more  attention  because  of  its  decrease  renal  function.  This  study  aimed  to  evaluate  the  suitability  of  oral antidiabetic  selection  for  chronic  kidney  disease  patient  in  PKU  Muhammadiyah  Yogyakarta  hospital.  This  is  a cross-sectional  study  in  patients  with  chronic  kidney  disease  by  reviewing  medical  records  from  January  to December 2014. National  Kidney Foundation-Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKF-KDOQI) used as the  literature  to  evaluate  the  suitability  of  oral  antidiabetic  selection.  The  number  of  patients  were  32,  with  the characteristic  patients:  17  men  (53.1%)  and  15  women  (46.9%);  5  elderly  (15.6%)  and  27  non  elderly  (84.4%); routine hemodialysis 2 patients (6.2%) and non hemodialysis 30 patients (93.8%). The drug profile of antidiabetic were 18 patients (56.3%) use metformin, pioglitazone 4 patients(12.5%), metformin-glimepirid 6 (18.7%) patients, and  metformin-acarbose  4  patients  (12.5%).The  suitability  selection  for  oral  antidiabetic  showed  that  28  patients (87.5%)  suitable  and  4  patients  (12.5%)  not.  It  is  conclude  that  the  oral  anti  diabetic  suitability  elections  were largely in accordance with guidelines NKF-KDOQI.
Keyword : Oral anti diabetic, chronic kidney disease, diabetes mellitus

## PENDAHULUAN
Prevelansi
Diabetes Mellitus yang
meningkat  dari  tahun  ke  tahun  menjadikan
Indonesia  menjadi  Negara  tertinggi  keempat dalam  jumlah  pasien  diabetes  setelah  India, Cinadan  USA  (Sarah,  2004).  Komplikasi
mikrovaskuler  berupa  nefropati  merupakan penyebab  utama  penyakit  ginjal  kronis (Greenstein, 2006).
Mayoritas obat antidiabetik oral digunakan untuk  penanganan  diabetes  melitus  tipe  2. Obat golongan sulfonilurea diketahui memiliki  potensi  yang  tinggi  menyebabkan hipoglikemi  pada  pasien  yang  mempunyai gangguan  fungsi  ginjal.  Metformin  dari golongan biguanida  berpotensi menyebabkan lactic  acidosis dan  nefrotoksik,  sedangkan glitazon  dapat  memperburuk  retensi  air  dan natrium  pada  pasien  dengan  gangguan fungsi ginjal (Arroyo, 2011)
Keadaan hiperglikemia menimbulkan kerja ginjal  semakin  berat.  Pada  kondisi  terminal bahkan  dapat  terjadi  kebocoran  filtrasi glomerulus  sehingga  protein  tidak  tersaring dan  lolos  ke  dalam  urin  yang  disebut
albuminuria
atau proteinuria
(Foundation:K/DOQI,
2012).
Diabetes mellitus  memiliki  korelasi  yang  kuat  dengan terjadinya  albuminuria  (van  der  Meer,  2010). Studi  yang  dilakukan  pada  pasien  penyakit ginjal  kronik  bahkan  menunjukkan  bahwa komorbiditas  kardiovaskular  lebih  banyak ditemukan pada pasien diabetes dibandingkan pasien  hipertensi  dengan  nilai  signifikansi (p<0,001)  (van  der  Meer,  2010).  Pasien penyakit  ginjal  dengan  komplikasi  diabetes mellitus  juga  diketahui  memiliki  nilai  BMI dan  lingkar  pinggang  lebih  tinggi  dibanding pasien  hipertensi.  Pada  pasien  diabetes  yang menderita gagal ginjal kronik terjadi perubahan  farmakokinetik  tubuh  sehingga
diperlukan  evaluasi  dan  pengawasan  dalam melakukan terapi (Triplitt, 2008).
Penelitian ini dilakukan untuk mengevaluasi  kesesuaian  pemilihan  anti diabetik  oral  pada  pasien  diabetes  melitus komplikasi  penyakit  ginjal  kronis  di  Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta.

## METODE PENELITIAN
Penelitian  ini  merupakan  penelitian cross sectional dengan  pengambilan  data  secara retrospektif.  Subjek  penelitian  merupakan pasien  diabetes  melitus  dengan  komplikasi penyakit  ginjal  kronis  di  Rumah  Sakit  PKU Muhammadiyah  Yogyakarta  periode  Januari – Desember 2014.
Pengambilan data dilakukan melalui penelusuran  rekam  medik  pasien  sesuai kriteria  inklusi  eksklusi.  Kriteria  inklusi  dari penelitian  adalah  pasien  diabetes  melitus tipe 2  komplikasi  ginjal  kronik  dengan  anti diabetik  oral  tunggal  maupun  kombinasi. Sedangkan  kriteria  eksklusi  adalah  pasien yang  mendapatkan  terapi  insulin.  Jenis  data yang  diambil  adalah  data  demografi  pasien serta profil pengobatan pasien.

## Pengolahan dan analisis data
Pengolahan  dan  analisis  data  dilakukan secara deskriptif. Evaluasi kesesuaian pemilihan  anti  diabetik  oral  dilakukan terhadap setiap pasien berdasarkan data profil pengobatan  sesuai  rekam  medis.  Kesesuaian pemilihan  jenis  antidiabetik  oral  ditinjau berdasarkan  pedoman  NKF- KDOQI  Clinical Practice  Guidelines  for  Chronic  Kidney

## Disease:  Evaluation,  Classification,  and
Stratification .

## HASIL DAN PEMBAHASAN

## Karakteristik pasien
Selama periode penelitian diperoleh subjek penelitian  sesuai  kriteria  inklusi  eksklusi sebesar  32  pasien.  Responden  laki  –  laki sebesar 17 pasien (53,1%) dan perempuan 15 pasien  (46,9%).  Responden  di  bawah  lanjut usia  sebanyak  27  pasien  (84,4%)  dan  lanjut usia  5  pasien  (15,6%).  Responden  non hemodialisis  sebanyak  30  pasien  (93,7)  dan hemodialisis 2 pasien (6,3%).
Hasil  penelitian  ini  berbeda  dengan penelitian  lain  bahwa  rata  –  rata  usia  pasien diabetes dengan penyakit ginjal kronik adalan 63  tahun  dan  separuhnya  berjenis  kelamin perempuan. Penurunan laju filtrasi glomerulus  (GFR)  dominan  2kali  lipat  lebih buruk  pada  pasien  lansia  dibanding  usia muda.  Penurunan  GFR  pasien  laki  –  laki menunjukkan  lebih  rendah  dibandingkan
perempuan meskipun tidak berbeda signifikan (van der Meer, 2010).
Faktor  jenis  kelamin  diusulkan  sebagai prediktor non-modifiable terhadap  risiko inisiasi  dan  progresi  gagal  ginjal  kronik. Insidensi gagal ginjal terminal telah dilaporkan lebih besar terjadi pada pria. Jenis kelamin wanita dihubungkan dengan progresi gagal ginjal kronik lebih lambat, perlindungan  ginjal  dan  luaran  klinis  pasien lebih  baik  (Brown,  2010).  Faktor  yang mempengaruhi  hal  ini  antara  lain  termasuk diet, ukuran ginjal dan glomerular, perbedaan hemodinamik  ginjal  dan  efek  langsung hormon kelamin (Silbiger, 2008).
Berdasarkan  data  KEEP  ( Kidney  Early
Evaluation
Program ) dan NHANES
( National  Health  and  Nutrition  Examination Survey )  bahwa  prevalensi  tertinggi  penyakit ginjal  kronik  di  Amerika  Serikat  maupun negara  lain  terjadi  usia  ≥  65  tahun. Berdasarkan  data  terbaru  bahwa  usia  rata  – rata pasien menjalani dialisis adalah 65 tahun (Stevens, 2010).

## Profil Pengobatan Pasien
Tabel  2  menunjukkan  metformin  dominan digunakan  pada  responden  sebesar  18  pasien (56,3%). Penggunaan metformin dapat digunakan  untuk  penyakit  ginjal  kronis stadium awal tetapi tidak disarankan digunakan  pada  stadium  empat  dan  lima (Lipska  J.  Kasia,  2011).  Metformin  tidak dimetabolisme oleh hati namun diekskresikan melalui urin (99%) sehingga dapat
Tabel 1. Karakteristik pasien No Kategori Jumlah kejadian Persentase (%) 1  Jenis kelamin Laki – laki 17 53,1 Perempuan 15 46,9 2  Usia < 60 tahun 27 84,4 >60 tahun 5 15,6 3  Hemodialisa Non Hemodialisa 30 93,7 Hemodialisa 2 6,3 Jumlah subjek penelitian 32 100
memperburuk fungsi ginjal dan menimbulkan asidosis laktat (Lipska J. Kasia, 2011).
Kombinasi  metformin  dan  glimepirid digunakan  6  pasien  (18,7%).  Kombinasi metformin  dan  glimepirid  harus  dengan pengawasan karena potensial berefek hipoglikemia  (Lacy,  2010);  (Roger,  2009). Pioglitazon digunakan 4 pasien (12,5%). Obat ini  dimetabolisme  oleh  hati  dan  tidak dipengaruhi fungsi ginjal. Resiko hipoglikemia  tidak  terjadi  akibat  penggunaan obat ini (Roger, 2009).
Evaluasi Kesesuaian Pemilihan Anti

## Diabetik Oral
Tabel 3
menunjukkan kesesuaian
pemilihan  anti  diabetika  oral  pada  28  pasien (87,5%)  dan  tidak  sesuai  pada  4  pasien (12,5%). Penggunaan anti diabetika oral pada gagal  ginjal  stadium  1  –  3  masih  sesuai dengan guideline. Pada penelitian ini sebagian  besar  responden  mengalami  gagal ginjal  stadium  1  –  3  sehingga  hasil  evaluasi penggunaan  anti  diabetik  oral  sebagian  besar sudah  sesuai.  Penggunaan  anti  diabetika  oral pada  gagal  ginjal  kronis  stadium  4  –  5  perlu perhatian  khusus  terutama  potensial  efek hipoglikemia  dan  efek  samping  obat  akibat penurunan fungsi ginjal.
Pemilihan  antidiabetik  oral  tidak  sesuai
dengan guideline NKF-KDOQI terjadi pada 4 Tabel 2.Profil Penggunaan Anti Diabetik Oral Tunggal dan Kombinasi Golongan Obat Jenis Obat Jumlah Pasien  Persentase (%) Biguanida Metformin 18 56,3 Tiazolidindion Pioglitazon 4 12,5 Biguanida dan Sulfonilurea Metformin dan Glimepirid 6 18,7 Biguanida dan Inhibitor Alpha-glukosidase Metformin dan Acarbose 4 12,5 Total 32 100 Tabel 3.Evaluasi Kesesuaian Pemilihan Antidiabetik Oraldengan NKF-DOQI Terapi Stadium GGK Serum Kreatinin Dialisis Non Dialisis N (%) Kesesuaian dengan NKF- KDOQI Metformin II 1,4 - √ 6 18,75 Sesuai III 1,5-1,9 - √ 12 37,5 Sesuai Pioglitazon V > 6,4 - √ 4 12,5 Sesuai Metformin dan Glimepirid II 1,4 - √ 3 9,375 Sesuai III 1,5-1,9 - √ 3 9,37 Sesuai Metformin dan Acarbose IV 2,0-6,4 - √ 2 6,25 Tidak Sesuai V > 6,4 √ - 2 6,25 Tidak Sesuai Sesuai 28 87,5 Tidak Sesuai 4 12,5 Total 32 100 Keterangan  :  GGK  (Gagal  Ginjal  Kronis);  NKF-KDOQI  ( National  Kidney  Foundation-Kidney  Disease Outcomes Quality Initiative)
pasien (12,5%). Hal ini disebabkan penggunaan  metformin  dikontraindikasikan pada pasien dengan GFR <
30ml/menit/1,73m 2 .  Penggunaan  acarbose juga  disarankan  untuk  dihindari  pada  GFR  < 30ml/menit/1,73m 2 .
Pemilihan  anti  diabetik  oral  golongan sulfonilurea  disarankan  obat  dengan  resiko hipoglikemia rendah seperti glipizide.
Penggunaan  glimepiride  pada  gagal  ginjal stadium  3,  4  dan  5  memerlukan  penyesuaian dosis  maksimal  1mg/hari  dan  perlu  dihindari pada pasien dialisis (NKF-KDOQI).
Penggunaan  pioglitazon  pada  gagal  ginjal stadium  3,  4  dan  5  tidak  memerlukan penyesuaian dosis. Anti diabetik oral ini juga dapat  diberikan  pada  pasien  gagal  ginjal dengan dialisis (NKF-KDOQI).

## KESIMPULAN
Hasil penelitian ini menunjukkan penggunaan  antidiabetik  oral  pasien  diabetes melitus  dengan  komplikasi  gagal  ginjal kronik  sebagian  besar  sudah  sesuai  dengan pedoman NKF-KDOQI.

## DAFTAR PUSTAKA
Arroyo, D. M.-B. (2011). Metformin associated  acute  kidney  injury  and  lactic acidosis. International Journal
of Nephrology .
Brown,  L.  C.  (2010).  Identification  of modifiable  chronic  kidney  disease  risk factor  by  gender  in  an  african-american
metabolic  syndrome  cohort. NephrolNurs J , 37(2); 133-142.
Foundation:K/DOQI,  N.  K.  (2012).  Clinical Practice  Guidelines  and  Clnical  Practice Recommendations  for  Diabetes  and  CKD. Am J Kidney Dis , 60(5):850-886.
Greenstein, B. W. (2006). At a Glance System Endokrin. Jakarta: Erlangga.
K/DOQI,  N.  K.  (2005).  Clinical  Practice Guideline  for  Chronic  Kidney  Disease: Evaluation,  Classification  &  Stratification. Am J Kidney Dis .
Lacy,  C.  A.  (2010). Drug  Information Handbook. United States: Lexi Comp.
Lipska  J.  Kasia,  B.  J.  (2011). Use  of Metformin  in  the  Settiing  of  Mild  to Moderate  Renal  Insufficiency .  Retrieved September 12, 2015, from http://care.diabetesjournals.org/content/34/ 6/1431 Roger,  K.  F.  (2009).  Pharmacokinetics  and
Dosage  Adjustment  in  Patient  with  Renal Dysfunction. Eur J. ClinPharmacol , 65:757-773.
Sarah,  W.  R.  (2004).  Global  Prevalence  of Diabetes  Estimates  for  the  Year  2000  and Projections  for  2030. Diabetes  Care , Volume 27 No.5.
Silbiger,  S.  N.  (2008).  Gender  and  human chronic renal disease. Gend Med , S3-S10.
Stevens, L. L. (2010). Prevalence of CKD and comorbid  illness  in  elderly  patients  in  the United  States:  result  from  the  kidney earlyevaluation program (KEEP).
American  Journal  of  Kidney  Diseases , S23-S33. Triplitt,  C.  R.  (2008).  Endocrine  Disorder: Diabetes Mellitus. In Dipiro, Pharmacotherapy A Pathophysiologic
Approach  7th  Edition. McGraw  Hill Medical New York.
van  der  Meer,  V.  M.  (2010).  Chronic  kidney disease  in  patients  with  diabetes  mellitus type 2 or hypertension in general practice. British  Journal  of  General  Practice ,  884- 890.