Mandala of Health Vol. 16, No. 2, 2023, Hal. 134-145 ISSN: 0216-3098 DOI: 10.20884/1.mandala.2023.16.2.9602

## PENYAKIT HIRSCHSPRUNG: SEBUAH TINJAUAN PUSTAKA TENTANG PATOFISIOLOGI, DIAGNOSA, DAN TERAPI

## HIRSCHSPRUNG'S DISEASE: A LITERATURE REVIEW ON PATHOPHYSIOLOGY, DIAGNOSIS, AND TREATMENT
Kamal Agung Wijayana 1
1 Fakultas Kedokteran, Universitas Jenderal Soedirman

## ABSTRAK
Penyakit  Hirschsprung  merupakan  kelainan  bawaan  pada  sistem  pencernaan  yang ditandai oleh ketiadaan sel ganglion di sebagian atau seluruh segmen usus besar. Gangguan ini  menghambat  pergerakan  normal  usus,  yang  berakibat  pada  akumulasi  tinja  di  bagian usus  yang  terkena,  menyebabkan  gejala  seperti  konstipasi  berat,  kembung,  muntah,  dan distensi perut. Etiologi Penyakit Hirschsprung atau megakolon bawaan disebabkan karena kelainan  perkembangan  yang  disebabkan  oleh  kegagalan  migrasi  sel  crest  neural.  Ketika sel- sel neurogenik primitif ini gagal untuk mengambil posisi dalam Submucosal usus dan pleksus  intermyenteric  dari  bibir  ke  anus,  maka  terjadi  gangguan  motilitas,  yang  paling sering  muncul  sebagai  konstipasi  kronis  pada  anak  yang  baru  lahir.  Hirschsprung dikategorikan    berdasarkan    seberapa    banyak    colon    yang  terkena  meliputi:  Ultra  short segment,  Short  segment,  Long  segment,  Very  longs  segment.  Gejala  kardinalnya  yaitu gagalnya  pasase  mekonium  pada  24  jam  pertama  kehidupan,  distensi  abdomen  dan muntah.  Pemeriksaan  penunjang  diantaranya  Barium  enema,  Anorectal  manometry  dan Biopsy  rectal  sebagai  gold  standard.  Tatalaksana  operatif  dengan  cara  tindakan  bedah sementara  dan  bedah  definitive  (Prosedur  Swenson,  Duhamel,  Soave  dan  Rehbein). Komplikasi utama adalah enterokolitis  post  operatif, konstipasi  dan striktur anastomosis.
Kata Kunci : Hirschsprung, kelainan bawaan, operatif

## ABSTRACT
Hirschsprung's  disease  is  a  congenital  disorder  of  the  digestive  system  characterized  by the absence of ganglion cells in some or all of the large intestine segments. This disorder inhibits the normal movement of the bowel, which results in the accumulation of feces in the affected part of the intestine, causing symptoms such as severe constipation, bloating, vomiting  and  abdominal  distension.  Etiology  Hirschsprung's  disease  or  congenital megacolon is caused by developmental abnormalities caused by failure of neural crest cell migration.  When  these  primitive  neurogenic  cells fail  to  assume  position  in  the  intestinal submucosal and intermenteric plexus from lip to anus, motility disturbances occur, which most  commonly  presents  as  chronic  constipation  in  the  newborn  child.  Hirschsprung  is categorized  based  on  how  much  of  the  colon  is  affected  including:  Ultra  short  segment, Short  segment,  Long  segment,  Very  long  segment.  The  cardinal  symptoms  are  failure  of meconium  passage  in  the  first  24  hours  of  life,  abdominal  distension  and  vomiting. Investigations include Barium enema, Anorectal manometry and Rectal Biopsy as the gold
standard.  Operative  management  by  way  of  temporary  surgery  and  definitive  surgery (Swenson,  Duhamel,  Soave  and  Rehbein  procedures).  The  main  complications  are postoperative enterocolitis, constipation and anastomotic stricture.
Keywords: Hirschsprung, congenital abnormalities, surgery
Penulis korespondesi:
Kamal Agung Wijayana Fakultas Kedokteran Universitas Jenderal Soedirman Jl. Dr. Gumberg Medica, No.1, Purwoketo Timur Email: kamal.wijayana@unsoed.ac.id

## PENDAHULUAN
Penyakit  Hirschsprung  merupakan  kelainan  bawaan  pada  sistem  pencernaan  yang ditandai oleh ketiadaan sel ganglion di sebagian atau seluruh segmen usus besar. Gangguan ini  menghambat  pergerakan  normal  usus,  yang  berakibat  pada  akumulasi  tinja  di  bagian usus  yang  terkena,  menyebabkan  gejala  seperti  konstipasi  berat,  kembung,  muntah,  dan distensi  perut.  Meskipun  kejadian  Penyakit  Hirschsprung  relatif  langka,  prevalensinya bervariasi di berbagai populasi etnik, dengan perkiraan rata-rata sekitar 1 kasus per 5.000 kelahiran hidup. Penyakit Hirschsprung atau Hirschsprung's Disease (HD) adalah kelainan kongenital  yang  ditandai  dengan  tidak  adanya  sel  ganglion  (GC)  pada  pleksus  Meissner (submukosa) dan pleksus Auerbach (muskularis) rektum terminal yang memanjang dalam jarak  yang  bervariasi  ke  proksimal.  Hal  ini  bertanggung  jawab  untuk  gejala  non-spesifik, termasuk sembelit kronis dan obstruksi neonatal (Lotfollahzadeh et al., 2022). HD terjadi pada 1/5000 kelahiran hidup dan secara keseluruhan didominasi laki-laki  4:1  (Silambi  et al.,    2020).    HD    adalah    kelainan    kongenital,    terutama  muncul  pada  periode  neonatus. Diagnosis dibuat pada 65% kasus sebelum usia 1 bulan dan pada 95% kasus sebelum usia satu tahun (Gunadi el al., 2020). Hal ini jarang didiagnosis selama masa dewasa, meskipun usia  tertua  pada  presentasi  dilaporkan  dalam  literatur  adalah  tujuh  puluh  empat  tahun (Granstroe et al., 2016).
Pada sebuah penelitian studi kasus kontrol berbasis populasi pertama termasuk 600 kasus HSCR. Studi ini menunjukkan bahwa prevalensi kelahiran HSCR  adalah  1  banding 5000  di  Swedia  antara  1987  dan  2012.  Ditemukan hubungan antara HSCR pada anak dan  obesitas  ibu  selama  trimester  pertama.  Juga  ibu  hamil  dengan  anak  ketiga  atau  lebih besar  menunjukkan  peningkatan  risiko  memiliki  anak  dengan  HSCR,  dan  pasien  dengan HSCR cenderung dilahirkan pada usia kehamilan lebih rendah daripada anak kontrol yang sehat (Granstroe et al.,2016).
Anak  kembar  dan  adanya  riwayat  keturunan  meningkatkan  resiko  terjadinya penyakit  hirschsprung.  Laporan  insidensi  tersebut  bervariasi  sebesar  1.5  sampai  17,6% dengan 130 kali lebih tinggi pada anak laki dan 360 kali lebih tinggi pada anak perempuan. Penyakit  hirschsprung  lebih  sering  terjadi  secara  diturunkan  oleh  ibu  aganglionosis dibanding oleh ayah. Sebanyak 12.5% dari kembaran pasien mengalami aganglionosis total
pada  colon  (sindroma  Zuelzer-Wilson).  Salah  satu  laporan  menyebutkan  empat  keluarga dengan  22  pasangan  kembar  yang  terkena  yang  kebanyakan  mengalami  long  segment aganglionosis (Holschneider, 2015).
Etiologi  Penyakit  Hirschsprung  atau  megakolon  bawaan  disebabkan  karena kelainan  perkembangan  yang  disebabkan  oleh  kegagalan  migrasi  sel  crest  neural.  Ketika sel- sel neurogenik primitif ini gagal untuk mengambil posisi dalam Submucosal usus dan pleksus  intermyenteric  dari  bibir  ke  anus,  maka  terjadi  gangguan  motilitas,  yang  paling sering muncul sebagai konstipasi kronis pada anak yang baru lahir (Zain et al., 2012).
Ketiadaan  sel-sel  ganglion  pada  lapisan  submukosa  (Meissner)  dan  pleksus myenteric    (Auerbach)    pada    usus    bagian    distal    merupakan    tanda    patologis  untuk Hirschsprung’s disease. Okamoto dan Ueda mempostulasikan bahwa hal  ini  disebabkan oleh  karena  kegagalan  migrasi  dari  sel-sel  neural  crest vagal servikal dari esofagus ke anus pada minggu ke 5 smpai 12 kehamilan. Teori terbaru mengajukan bahwa neuroblasts mungkin bisa ada namun gagal untuk berkembang menjadi ganglia dewasa yang berfungsi atau  bahwa  mereka  mengalami  hambatan  sewaktu  bermigrasi  atau  mengalami  kerusakan karena  elemen-elemen  didalam  lingkungn  mikro  dalam  dinding  usus.  Faktor-faktor  yang dapat  mengganggu  migrasi,  proliferasi,  differensiasi,  dan  kolonisasi  dari  sel-sel  ini mingkin terletak pada genetik, immunologis, vascular, atau mekanisme lainnya.
Mutasi  pada RET  proto-oncogene,yang berlokasi  pada kromosom  10q11.2, telah ditemukan dalam kaitannya dengan  Hirschsprung’s disease segmen panjang dan familial. Mutasi  RET  dapat  menyebabkan  hilangnya  sinyal  pada  tingkat    molekular    yang diperlukan    dalam    pertubuhan    sel    dan    diferensiasi  ganglia  enterik.  Gen  lainnya  yang rentan  untuk  Hirschsprung’s  disease  adalah  endothelin-B  receptor  gene  (EDNRB)  yang berlokasi pada kromososm 13q22. sinyal darigen ini diperlukan untuk perkembangan dan pematangan  sel-sel  neural  crest  yang  mempersarafi  colon.  Mutasi  pada  gen  ini  paling sering ditemukan pada penyakit non-familial dan short-segment. Endothelian-3 gene baru- baru ini telah diajukan sebagai gen yang rentan juga. Defek dari mutasi genetik ini adalah mengganggu  atau  menghambat  pensinyalan  yang  penting  untuk  perklembangan  normal dari sistem saraf enterik. Mutasi pada proto- oncogene RET adalah diwariskan dengan pola dominan autosom dengan 50-70%  penetrasi  dan  ditemukan  dalam  sekitar  50% kasus familial    dan    pada  hanya  15-20%  kasus  spordis.  Mutasi  pada  gen  EDNRB  diwariskan dengan  pola  pseudodominan  dan  ditemukan  hanya  pada  5%  dari  kasus,  biasanya  yang sporadis.
Kelainan dalam lingkungan mikro pada dinding usus dapat mencegah migrasi sel- sel   neural   crest   normal   ataupun   diferensiasinya.   Suatu   peningkatan bermakna dari antigen  major  histocompatibility  complex  (MHC)  kelas  2  telah  terbukti  terdapat  pada segmen  aganglionik  dari  usus  pasien  dengan  Hirschsprung’s  disease,  namun  tidak ditemukan  pada  usus  dengan  ganglionic  normal  pada  kontrol,  mengajukan  suatu mekanisme autoimun pada perkembangan penyakit ini.
Matriks protein ekstraseluler adalah hal penting dalam perlekatan sel dan pergerkan dalam  perkembangan  tahap  awal.  Kadar  glycoproteins  laminin  dan  kolagen  tipe  IV  yang tinggi  alam  matriks  telah  ditemukan  dalam  segmen  usus  aganglionik.  Perubahan  dalam lingkungan  mikro  ini  didalam  usus  dapat  mencegah    migrasi  sel-sel  normal  neural  crest dan memiliki peranan dalam etiologi dari Hirschsprung’s disease.

## PEMBAHASAN Anatomi dan Fisiologi Usus Besar
Usus  besar  merupakan  tabung  muscular  berongga  dengan  panjang  sekitar  5  kaki (sekitar 1,5 m) yang terbentang dari sekum sampai kanalis ani, diameter usus besar sudah pasti  lebih  besar  daripada  usus  kecil.  Rata-rata  sekitar  2,5  inci  (sekitar  6,5  cm),  tetapi makin dekat anus diameternya semakin kecil. Usus besar dibagi menjadi sekum, kolon dan rectum.  Pada  sekum  terdapat  katup  ileosekal  dan  apendiks  yang  melekat  pada  ujung sekum. Sekum menepati sekitar dua atau tiga inci pertama dari usus besar. Katup ilosekal mengontrol aliran kimus dari ileum ke sekum. Kolon dibagi lagi menjadi kolon asendens, transversum,  desendens,  dan  sigmoid.  Tempat  di  mana  kolon  membentuk  kelokan  tajam yaitu  pada  abdomen  kanan  dan  kiri  atas  berturut-turut  dinamakan  fleksura  hepatica  dan fleksura lienalis.
Kolon    sigmoid    mulai    setinggi    Krista  iliaka    dan  berbentuk  suatu    lekukan berbentuk-S.  lekukan  bagian  bawah  membelok  ke  kiri  waktu  kolon  sigmoid  bersatu membelok  ke   kiri  waktu  kolon  sigmoid  bersatu   dengan    rectum, yang menjelaskan alasan  anatomis  meletakkan  penderita  pada  sisi  kiri  bila diberi enema. Pada posisi ini, gaya berat membantu mengalirkan air dari rectum ke fleksura sigmoid. Bagian utama usus besar  yang  terakhir  dinamakan  rectum  dan  terbentang  dari  kolon  sigmoid  sampai  anus (muara  ke  bagian  luar  tubuh).  Satu  inci  terakhir  dari  rectum  dinamakan  kanalis  ani  dan dilindungi  oleh  sfinter ani eksternus  dan internus.  Panjang  rectum  dan  kanalis  ani sekitar (5,9 inci (15 cm) (Hansen, 2016).
Usus  besar  memiliki  empat  lapis  morfologik  seperti juga bagian usus lainnya. Akan  tetapi,  ada  beberapa  gambaran  yang  khs  pada  usus  besar  saja.  Lapisan  otot longitudinal usus besar tidak sempurna, tetapi terkumpul dalam tiga pita  yang  dinamakan taenia  koli.  Taenia  bersatu  pada  sigmoid  distal, dengan demikian rectum mempunyai satu lapisan otot longitudinal yang lengkap. Panjang tenia lebih pendek daripada usus, hal ini  menyebabkan  usus  tertarik  dan  terkerut  membenutuk  kantong-kantong  kecil  yang dinamakan haustra. Pendises eipploika  adalah  kantong-kantong  kecil  peritoneum  yang berisi  lemak  dan melekat  di sepanjang  taenia.  Lapisan  mukosa  usus  besar  jauh  lebih tebal  daripada    lapisan   mukosa    usus    halus    dan    tidak   mengandung    vili    atau   rugae. Kriptus    Lieberkuhn    (kelenjar    intestinal)  terletak  lebih  dalam    dan    mempunyai  lebih banyak sel goblet daripada usus halus (Hansen, 2016).
Usus besar secara klinis dibagi menjadi belah kiri dan kanan sejalan dengan suplai darah  yang  diterima.  Arteria  mesenterika  superior  memperdarahi  belahan  bagian kanan  (sekum,  kolon    asendens  dan  dupertiga  proksimal  kolon  transversum),  dan  arteria mesenterika inferior memperdarahi belahan kiri (sepertiga distal kolon transversum, kolon transversum,  kolon  desendens  dan  sigmoid,  dan  bagian  proksimal  rectum).  Suplai  darah tambahan  untuk      rectum  adalah  melalui  arteri  sakralis  media  dan  artera  hemoroidalis inferior dan media yang  dicabangkan  dari  arteria  iliaka  interna  dan  aorta  abdominalis (Hansen, 2016).
Aliran balik vena dari kolon dan rectum superior melalui vena mesenterika superior dan  inferior  dan  vena  hemoroidalis  superior,  yaitu  bagian  dari  system  portal  yang mengalirkan  darah  ke  hati.  Vena  hemoroidalis  media  dan  inferior  mengalirkan  darah  ke vena  iliaka  dan  merupakan  bagian  dari  sirkulasi  sistemik.  Terdapat  anastomosis  antara vena hemoroidalis superior, media dan inferior, sehingga peningkatan tekanan portal dapat
mengakibatkan aliran balik ke dalam vena-vena ini dan mengakibatkan hemoroid (Hansen, 2016).
Persarafan  usus  besar  dilakukan  oleh  system  saraf  otonom  dengan  perkecualian sfingter  eksterna yang  berada  dibawah  control  voluntar.  Serabut parasimpatis berjalan melalui saraf vagus ke bagian tengah kolon transversum, dan  saraf  pelvikus  yang  berasal dari    daerah    sacral    mensuplai    bagian    distal.  Serabut  simpatis  meninggalkan  medulla spinalis  melalui  saraf  splangnikus  untuk  mencapai  kolon.  Perangsangan  simpatis menyebabkan  penghambatan  sekresi  dan  kontraksi,  serta  perangsangan  sfingterrectum, sedangkan perangsangan parasimpatis   mempunyai  efek yang berlawanan. Sistem   syaraf autonomik  intrinsik  pada  usus  terdiri  dari  3  pleksus:  (1)  Pleksus  Auerbach:  terletak diantara  lapisan  otot  sirkuler  dan  longitudinal,  (2)  Pleksus  Henle:  terletak  disepanjang batas  dalam  otot  sirkuler,  (3)  Pleksus  Meissner:  terletak  di  sub-mukosa.  Pada  penderita penyakit  Hirschsprung,  tidak  dijumpai  ganglion  pada  ke-3  pleksus  tersebut  (Hansen, 2016).
Rektum memiliki 3 buah valvula: superior kiri, medial kanan dan inferior kiri. 2/3 bagian  distal  rektum  terletak  di  rongga  pelvik  dan  terfiksasi,  sedangkan  1/3  bagian proksimal terletak dirongga abdomen dan relatif mobile. Kedua bagian ini dipisahkan oleh peritoneum  reflektum  dimana  bagian  anterior  lebih  panjang  dibanding  bagian  posterior. Saluran anal (anal canal) adalah bagian terakhir dari usus,  berfungsi  sebagai  pintu  masuk ke    bagian    usus    yang    lebih    proximal;  dikelilingi  oleh  sphincter  ani  (eksternal  dan internal)  serta  otot-otot  yang  mengatur  pasase  isi  rektum  ke  dunia  luar.  Sphincter  ani eksterna terdiri dari 3 sling : atas, medial dan depan (Hansen, 2016).
Persarafan  motorik  spinchter  ani  interna  berasal  dari  serabut  saraf  simpatis  (N. hipogastrikus)   yang   menyebabkan   kontraksi   usus  dan serabut   saraf parasimpatis  (N. splanknicus)    yang    menyebabkan    relaksasi    usus.  Kedua  jenis  serabut  saraf  ini membentuk  pleksus  rektalis.  Sedangkan muskulus  levator  ani  dipersarafi  oleh  N.  sakralis III  dan  IV.  Nervus  pudendalis  mempersarafi  sphincter  ani  eksterna  dan  m.puborektalis. Saraf simpatis tidak mempengaruhi otot rectum Defekasi sepenuhnya dikontrol oleh N. N. splanknikus  (parasimpatis).  Akibatnya  kontinensia    sepenuhnya    dipengaruhi    oleh    N. pudendalis  dan  N.  splanknikus pelvik (saraf parasimpatis) (Hansen, 2016).

## Patogenesis
Kelainan  pada  penyakit  ini  berhubungan  dengan  spasme  pada  distal  colon  dan sphincter  anus  internal  sehingga  terjadi  obstruksi.  Maka  dari  itu  bagian  yang  abnormal akan  mengalami  kontraksi  di  segmen  bagian  distal  sehingga  bagian yang normal akan mengalami  dilatasi  di  bagian  proksimalnya.  Bagian  aganglionik  selalu  terdapat  dibagian distal rectum (Warner, 2016). Dasar patofisiologi dari HD adalah tidak adanya gelombang propulsive dan abnormalitas   atau   hilangnya   relaksasi   dari   sphincter   anus   internus yang  disebabkan    aganglionosis,      hipoganglionosis    atau    disganglionosis      pada    usus besar (Hackam, 2015).
Pada  proximal  segmen  dari  bagian  aganglion  terdapat  area  hipoganglionosis. Area  tersebut  dapat  juga  merupakan  terisolasi.  Hipoganglionosis  adalah  keadaan  dimana jumlah sel ganglion kurang dari 10 kali dari jumlah normal dan kerapatan sel berkurang 5 kali dari jumlah normal. Pada  colon  inervasi  jumlah  plexus  myentricus  berkurang  50% dari  normal. Hipoganglionosis  kadang  mengenai  sebagian  panjang  colon  namun  ada pula yang mengenai seluruh colon (Holschneider, 2015).
Sel ganglion yang imatur dengan dendrite yang kecil dikenali dengan pemeriksaan LDH  (laktat  dehidrogenase).  Sel  saraf  imatur  tidak  memiliki  sitoplasma  yang  dapat menghasilkan  dehidrogenase.  Sehingga  tidak  terjadi  diferensiasi  menjadi  sel  Schwann’s dan  sel  saraf  lainnya.  Pematangan  dari  sel  ganglion  diketahui  dipengaruhi  oleh  reaksi succinyldehydrogenase  (SDH).  Aktivitas  enzim  ini  rendah  pada  minggu  pertama kehidupan.  Pematangan  dari  sel  ganglion    ditentukan    oleh    reaksi    SDH    yang memerlukan    waktu    pematangan  penuh  selama  2  sampai  4  tahun.  Hipogenesis  adalah hubungan antara imaturitas dan hipoganglionosis (Holschneider, 2015).
Aganglionosis  dan  hipoganglionosis  yang  didapatkan  dapat  berasal  dari  vaskular atau nonvascular. Yang termasuk penyebab nonvascular adalah infeksi Trypanosoma cruzi (penyakit  Chagas),  defisiensi  vitamin  B1,  infeksi  kronis  seperti  Tuberculosis.  Kerusakan iskemik  pada  sel  ganglion  karena  aliran darah  yang  inadekuat,  aliran  darah  pada segmen tersebut,  akibat  tindakan  pull  through  secara  Swenson,  Duhamel,  atau  Soave (Holschneider, 2015).

## Diagnosis
Diagnosis penyakit Hirschsprung didasarkan pada prinsip tiga zona diidentifikasi di usus besar yang terkena penyakit Hirschprungs, segmen sempit, zona  transisi  dan  segmen usus    proksimal    melebar.  Secara  histologis,  pada  segmen  yang  menyempit  terdapat aganglionosis dan ikatan saraf hipertrofik. Diagnosis penyakit ini dapat dibuat berdasarkan adanya  konstipasi  pada  neonatus.  Gejala  konstipasi  yang  sering  ditemukan  adalah terlambatnya mekonium untuk dikeluarkan dalam waktu 48 jam setelah lahir. Tetapi gejala ini  biasanya  ditemukan  pada  6%  atau  42%  pasien.  Gejala  lain  yang  biasanya  terdapat adalah:  distensi  abdomen,  gangguan  pasase  usus,  poor  feeding,  vomiting.  Apabila penyakit    ini  terjdi    pada    neonatus    yang  berusia    lebih    tua  maka  akan  didapatkan kegagalan  pertumbuhan.  Hal  lain  yang  harus  diperhatikan adalah  jika  didapatkan periode konstipasi  pada  neonatus  yang  diikuti  periode  diare  yang  massif  kita  harus  mencurigai adanya enterokolitis.
Pada  bayi  yang  lebih  tua  penyakit  hirschsprung  akan  sulit  dibedakan dengan kronik  konstipasi  dan  enkoperesis.  Faktor  genetik  adalah  faktor  yang  harus  diperhatikan pada semua kasus. Pemeriksaan barium enema akan sangat membantu dalam menegakkan diagnosis.  Akan  tetapi  apabila  barium  enema  dilakukan  pada  hari  atau  minggu  awal kelahiran  maka  zone  transisi  akan  sulit  ditemukan.  Penyakit  hirschsprung  klasik  ditandai dengan  adanya  gambaran  spastic    pada    segmen    distal    intestinal    dan    dilatasi    pada bagian  proksimal intestinal (Ziegler, 2013).

## Gejala klinik
1. Periode Perinatal
Pada bayi yang baru lahir, kebanyakan gejala muncul  24  jam  pertama kehidupan. Dengan  gejala  yang  timbul:  distensi  abdomen  dan  bilious  emesis.  Tidak  keluarnya mekonium  pada  24  jam  pertama  kehidupan  merupakan  tanda  yang  signifikan  mengarah pada  diagnosis  ini.  Pada  beberapa  bayi  yang  baru  lahir  dapat  timbul  diare  yang menunjukkan adanya enterocolitis (Ziegler, 2013; Hansen, 2016).
Ada  trias  gejala  klinis  yang  sering  dijumpai,  yakni  pengeluaran  mekonium  yang terlambat,  muntah  hijau  dan  distensi  abdomen.  Pengeluaran  mekonium  yang  terlambat (lebih  dari  24  jam  pertama)  merupakan  tanda  klinis  yang  signifikans.  Swenson  (1973)
mencatat angka 94% dari pengamatan terhadap 501 kasus,  sedangkan  Kartono  mencatat angka  93,5%  untuk  waktu  24  jam  dan 72,4% untuk waktu 48 jam setelah lahir. Muntah hijau  dan  distensi  abdomen  biasanya  dapat  berkurang  manakala  mekonium  dapat dikeluarkan  segera.  Sedangkan  enterokolitis  merupakan  ancaman  komplikasi  yang  serius bagi  penderita  HD  ini,  yang  dapat  menyerang  pada  usia  kapan  saja,  namun  paling  tinggi saat  usia  2-4  minggu,  meskipun  sudah  dapat  dijumpai  pada  usia  1  minggu.  Gejalanya berupa  diarrhea,  distensi  abdomen,  feces  berbau  busuk  dan  disertai  demam.  Swenson mencatat    hampir    1/3    kasus    Hirschsprung    datang    dengan  manifestasi  klinis enterokolitis, bahkan dapat pula terjadi meski telah dilakukan kolostomi.
2. Anak
Pada  anak  yang  lebih  besar,  gejala  klinis  yang  menonjol  adalah  konstipasi  kronis dan  gizi  buruk  (failure  to  thrive).  Dapat  pula  terlihat  gerakan  peristaltik  usus  di  dinding abdomen.  Penyakit  hirschsprung  dapat  juga  menunjukkan  gejala  lain  seperti  adanya periode obstipasi, distensi abdomen, demam, hematochezia dan peritonitis. Jika dilakukan pemeriksaan  colok  dubur,  maka  feces  biasanya  keluar  menyemprot,  konsistensi  semi- liquid  dan  berbau  tidak  sedap.  Penderita  biasanya  buang  air  besar  tidak  teratur,  sekali dalam beberapa hari dan biasanya sulit untuk defekasi (Ziegler, 2013). Kebanyakan  anak- anak    dengan    hirschsprung    datang    karena    obstruksi  intestinal  atau  konstipasi    berat selama periode neonatus. Gejala kardinalnya yaitu gagalnya pasase mekonium pada 24 jam pertama  kehidupan,  distensi  abdomen    dan    muntah.    Beratnya    gejala  ini    dan    derajat konstipasi    bervariasi  antara  pasien  dan  sangat  individual  untuk  setiap  kasus.  Beberapa bayi  dengan  gejala    obstruksi    intestinal    komplit    dan    lainnya    mengalami    beberapa gejala ringan pada minggu atau bulan pertama kehidupan (Holschneider, 2015).
Beberapa mengalami konstipasi menetap, mengalami perubahan pada pola makan, perubahan    makan    dari    ASI    menjadi    susu    pengganti    atau    makanan  padat.  Pasien dengan  penyakit  hirschsprung  didiagnosis  karena  adanya  riwayat  konstipasi,  kembung berat  dan  perut  seperti  tong,  massa  faeses  multipel  dan  sering  dengan  enterocolitis,  dan dapat  terjadi  gangguan  pertumbuhan.  Gejala  dapat  hilang  namun  beberapa  waktu kemudian  terjadi  distensi  abdomen.  Pada  pemeriksaan  colok  dubur  sphincter  ani  teraba hipertonus  dan  rektum  biasanya  kosong  Umumnya  diare  ditemukan  pada  bayi  dengan penyakit  hirschsprung  yang  berumur  kurang  dari  3  bulan.  Harus  dipikirkan  pada  gejala enterocolitis  dimana  merupakan  komplikasi  serius  dari  aganglionosis.  Bagaimanapun hubungan antara  penyakit   hirschsprung  dan  enterocolitis  masih   belum   dimengerti. Dimana  beberapa  ahli  berpendapat  bahwa  gejala  diare  sendiri  adalah  enterocolitis  ringan (Holschneider, 2015).
Enterocolitis  terjadi  pada  12-58%  pada  pasien  dengan  penyakit  hirschsprung.  Hal ini  karena  stasis  feses  menyebabkan  iskemia mukosal  dan invasi  bakteri juga  translokasi. Disertai  perubahan  komponen  musin  dan  pertahanan  mukosa,  perubahan  sel neuroendokrin,  meningkatnya  aktivitas  prostaglandin  E1,  infeksi  oleh  Clostridium difficile  atau  Rotavirus.  Patogenesisnya  masih  belum  jelas  dan  beberapa  pasien  masih bergejala walaupun  telah  dilakukan  colostomy.  Enterocolitis yang berat  dapat  berupa toxic  megacolon  yang  mengancam  jiwa.  Yang  ditandai  dengan  demam,  muntah  berisi empedu,  diare  yang  menyemprot,  distensi  abdominal,  dehidrasi  dan syok. Ulserasi dan nekrosis  iskemik  pada  mukosa  yang  berganglion  dapat  mengakibatkan  sepsis  dan perforasi. Hal ini harus dipertimbangkan pada semua anak dengan enterocolisis necrotican.
Perforasi spontan terjadi pada 3%  pasien  dengan  penyakit  hirschsprung.  Ada  hubungan erat  antara panjang colon yang aganglion dengan perforasi (Holschneider, 2015).

## Pemeriksaan penunjang
Diagnostik  utama  pada  penyakit  hirschprung  adalah  dengan  pemeriksaan  Barium enema.    Pada    pasien    penyakit    hirschprung    spasme    pada    distal  rectum  memberikan gambaran        seperti        kaliber/peluru        kecil        jika  dibandingkan    colon    sigmoid    yang proksimal.    Identifikasi    zona    transisi  dapat  membantu  diagnosis  penyakit  hirschprung. Segmen    aganglion    biasanya    berukuran    normal    tapi    bagian    proksimal  usus    yang mempunyai   ganglion   mengalami   distensi   sehingga   pada gambaran radiologis terlihat zona        transisi.  Dilatasi  bagian  proksimal usus memerlukan  waktu,  mungkin  dilatasi yang    terjadi    ditemukan    pada  bayi    yang    baru    lahir.    Radiologis    konvensional menunjukkan    berbagai macam  stadium   distensi   usus    kecil    dan  besar.    Ada    beberapa tanda    dari  penyakit  Hirschsprung    yang    dapat    ditemukan    pada    pemeriksaan    barium enema,  yang  paling  penting  adalah  zona  transisi.  Posisi  pemeriksaan  dari  lateral    sangat penting  untuk  melihat  dilatasi  dari  rektum  secara  lebih optimal. Retensi dari barium pada 24 jam dan disertai distensi dari kolon ada tanda yang  penting  tapi  tidak  spesifik. Enterokolitis  pada Hirschsprung  dapat didiagnosis     dengan    foto    polos    abdomen yang ditandai  dengan  adanya kontur irregular dari kolon yang berdilatasi yang disebabkan oleh oedem, spasme, ulserase dari dinding intestinal. Perubahan tersebut dapat terlihat jelas dengan  barium  enema. Nilai prediksi biopsy 100% penting  pada penyakit  Hirschsprung jika  sel  ganglion  ada.  Tidak  adanya  sel  ganglion,  perlu  dipikirkan  ada  teknik  yang  tidak benar dan dilakukan biopsi yang lebih tebal.
Diagnosis  radiologi  sangat  sulit  untuk  tipe  aganglionik  yang  long  segmen,  sering seluruh colon.  Tidak  ada  zona  transisi  pada  sebagian besar  kasus  dan  kolon  mungkin terlihat  normal/dari  semula  pendek/mungkin  mikrokolon.  Yang  paling  mungkin berkembang  dari  hari  hingga  minggu.  Pada  neonatus  dengan  gejala  ileus  obstruksi  yang tidak  dapat  dijelaska.  Biopsi  rectal  sebaiknya  dilakukan.  Penyakit  hirschsprung  harus dipikirkan  pada  semua  neonates  dengan  berbagai  bentuk  perforasi  spontan  dari    usus besar/kecil atau semua anak kecil dengan appendicitis selama 1 tahun.
Pada pemeriksaan foto polos abdomen (BNO), dapat memperlihatkan loop distensi usus  dengan  penumpukan  udara  di  daerah  rektum.  Pemeriksaan  radiologi  merupakan pemeriksaan  yang  penting  pada  penyakit  Hirschsprung.  Pada  foto  polos  abdomen  dapat dijumpai gambaran obstruksi usus letak rendah, meski pada bayi sulit untuk membedakan usus  halus  dan  usus  besar.  Bayangan  udara  dalam  kolon  pada  neonatus  jarang  dapat bayangan udara dalam usus halus. Daerah rektosigmoid tidak terisi udara. Pada foto posisi tengkurap kadang-kadang terlihat jelas bayangan udara dalam rektosigmoid dengan tanda- tanda klasik penyakit Hirschsprung.
Anorectal manometry dapat digunakan untuk mendiagnosis penyakit hirschsprung, gejala yang   ditemukan adalah kegagalan relaksasi sphincter  ani interna   ketika   rectum dilebarkan  dengan  balon.  Keuntungan  metode  ini  adalah  dapat  segera    dilakukan    dan pasien  bisa    langsung    pulang    karena  tidak  dilakukan  anestesi  umum.  Metode  ini  lebih sering dilakukan pada pasien yang lebih besar dibandingkan pada neonates.
Biopsy  rectal  merupakan  “gold  standard”  untuk  mendiagnosis  penyakit hirschprung. Pada bayi baru lahir metode ini dapat dilakukan dengan morbiditas minimal karena  menggunakan  suction  khusus  untuk  biopsy  rectum.    Untuk  pengambilan    sample
biasanya  diambil  2  cm diatas  linea dentate dan juga mengambil sample normal dari yang normal  ganglion  hingga  yang  aganglionik.  Metode  ini  biasanya  harus    menggunakan anestesi  umum  karena  contoh  yang diambil pada mukosa rectal lebih tebal.

## Tatalaksana
Pada  periode  preoperatif,  neonatus  dengan  HD  terutama  menderita  gizi  buruk disebabkan  buruknya  pemberian  makanan  dan  keadaan  kesehatan  yang  disebabkan  oleh obstuksi  gastrointestinal.  Sebagian  besar  memerlukan  resulsitasi  cairan  dan  nutrisi parenteral. Meskipun demikian bayi dengan HD yang  didiagnosis  melalui  suction  rectal biopsy    danpat    diberikan    larutan  rehidrasi    oral    sebanyak    15    mL/    kg    tiap    3    jam selama  dilatasi  rectal preoperative dan irigasi rectal.
Terapi  farmakologik  pada  bayi  dan  anak-anak  dengan  HD  dimaksudkan  untuk mempersiapkan usus atau untuk terapi komplikasinya. Untuk mempersiapkan usus adalah dengan  dekompresi  rectum  dan  kolon  melalui  serangkaian  pemeriksaan  dan  pemasangan irigasi  tuba  rectal  dalam  24-48  jam  sebelum  pembedahan.  Antibiotik  oral  dan  intravena diberikan dalam beberapa jam sebelum pembedahan.
Prinsip  yang  mendasari  pengobatan  operasi  HSCR  adalah  untuk  menghilangkan segmen  aganglionik  dan  anastomose  usus  proksimal,  biasanya  ganglionated  ke  saluran anal,    berhati-hati    untuk    tidak    melukai    kompleks  sfingter  anal  atau  persarafan  pelvis. Penentuan  di  mana  ganglia  enterik  normal  hadir  membutuhkan  biopsi  intraoperatif  usus dengan  evaluasi  bagian  beku  oleh  ahli  patologi  yang  berpengalaman.  Aganglionosis segmen  pendek  biasanya  diobati  dengan  prosedur  transanal  satu  tahap  menggunakan prosedur Swenson atau Soave (Westfal & Goldstein, 2018).
Tindakan    bedah    sementara    pada    penderita    penyakit    Hirschsprung    adalah berupa kolostomi pada usus  yang memiliki ganglion normal paling distal. Tindakan   ini dimaksudkan      guna      menghilangkan      obstruksi      usus      dan  mencegah    enterokolitis sebagai    salah    satu    komplikasi    yang    berbahaya.  Manfaat  lain  dari  kolostomi  adalah menurunkan  angka  kematian  pada  saat  dilakukan    tindakan    bedah    definitif    dan mengecilkan    kaliber    usus    pada  penderita  penyakit  Hirschsprung  yang  telah  besar sehingga memungkinkan dilakukan anastomosis.
Orvar  swenson  dan  Bill  (1948)  adalah  yang  mula-mula  memperkenalkan  operasi tarik terobos (pull-through) sebagai tindakan bedah definitif pada penyakit  Hirschsprung. Pada  dasarnya,  operasi    yang  dilakukan  adalah  rektosigmoidektomi  dengan  preservasi spinkter  ani.  Dengan  meninggalkan  2-3  cm  rektum  distal  dari  linea  dentata,  sebenarnya adalah meninggalkan  daerah  aganglionik,  sehingga  dalam  pengamatan  pasca operasi masih  sering  dijumpai  spasme  rektum  yang  ditinggalkan.  Oleh  sebab  itu  Swenson memperbaiki metode operasinya (tahun 1964) dengan melakukan spinkterektomi posterior, yaitu  dengan  hanya  menyisakan  2  cm  rektum  bagian  anterior  dan  0,5-1  cm  rektum posterior.    Prosedur      Swenson      dimulai      dengan      approach      ke      intra      abdomen, melakukan  biopsi  eksisi  otot  rektum,  diseksi  rektum  ke  bawah  hingga  dasar    pelvik dengan    cara    diseksi    serapat    mungkin    ke    dinding    rektum,  kemudian    bagian    distal rektum  diprolapskan  melewati  saluran  anal  ke dunia luar sehingga saluran anal menjadi terbalik,  selanjutnya  menarik  terobos    bagian    kolon    proksimal    (yang    tentunya    telah direseksi    bagian  kolon  yang  aganglionik)  keluar  melalui    saluran  anal.  Dilakukan pemotongan  rektum  distal  pada  2  cm  dari  anal  verge  untuk  bagian anterior  dan  0,5- 1  cm  pada  bagian  posterior,  selanjunya  dilakukan anastomose end to end dengan kolon
proksimal yang telah ditarik terobos tadi.  Anastomose  dilakukan  dengan  2  lapis jahitan, mukosa dan  sero- muskuler.  Setelah  anastomose  selesai,  usus  dikembalikan  ke  kavum pelvik/  abdomen.  Selanjutnya  dilakukan  reperitonealisasi,  dan  kavum abdomen ditutup (Kartono,1993; Swenson dkk,1990).
Prosedur  Duhamel  diperkenalkan  pada    tahun  1956  untuk      mengatasi  kesulitan diseksi  pelvik  pada  prosedur  Swenson.  Prinsip  dasar  prosedur  ini  adalah  menarik  kolon proksimal yang ganglionik ke arah anal melalui bagian posterior rektum yang aganglionik, menyatukan  dinding    posterior  rektum  yang  aganglionik  dengan  dinding  anterior  kolon proksimal  yang  ganglionik  sehingga  membentuk  rongga  baru  dengan  anastomose  end  to side    Fonkalsrud    dkk,1997).    Prosedur    Duhamel    asli    memiliki    beberapa  kelemahan, diantaranya     sering    terjadi   stenosis,     inkontinensia   dan pembentukan  fekaloma  di dalam    puntung    rektum    yang    ditinggalkan  apabila  terlalu    panjang.    Oleh    sebab    itu dilakukan beberapa modifikasi prosedur Duhamel diantaranya: a) Modifikasi Grob (1959) dengan  anastomosis  dengan  pemasangan  2  buah  klem  melalui  sayatan  endoanal  setinggi 1,5-2,5  cm,  untuk  mencegah  inkontinensia;  b)  Modifikasi  Talbert  dan  Ravitch,  yaitu dengan modifikasi   berupa  pemakaian stapler untuk melakukan anastomose side to side yang  panjang;  c)  Modifikasi  Ikeda,  dengan  membuat      klem     khusus      untuk melakukan anastomose,  yang  terjadi  setelah  6-8  hari  kemudian;  d)  Modifikasi  Adan,  yaitu  pada modifikasi    ini,    kolon    yang    ditarik  transanal  dibiarkan  prolaps  sementara.  Anastomose dikerjakan secara tidak langsung, yakni pada hari ke-7-14 pasca bedah dengan memotong kolon  yang  prolaps  dan  pemasangan 2 buah  klem; kedua  klem dilepas5 hari berikutnya. Pemasangan klem disini lebih dititikberatkan pada fungsi hemostasis
Prosedur Soave pertama sekali diperkenalkan  Rehbein  tahun 1959 untuk  tindakan bedah  pada  malformasi  anorektal  letak  tinggi.  Namun  oleh  Soave  tahun  1966 diperkenalkan untuk tindakan bedah definitive Penyakit  Hirschsprung. Tujuan utama dari prosedur  Soave  ini  adalah  membuang  mukosa  rektum  yang  aganglionik,  kemudian menarik  terobos  kolon  proksimal  yang  ganglionik  masuk  kedalam  lumen  rektum  yang telah dikupas tersebut.
Pada prosedur Rehbein tidak lain berupa deep anterior resection, dimana dilakukan anastomose end to end antara usus aganglionik dengan rektum pada level otot  levator  ani (2-3 cm diatas  anal  verge),  menggunakan  jahitan 1 lapis yang dikerjakan intraabdominal ekstraperitoneal.  Pasca  operasi,  sangat  penting  melakukan  businasi  secara  rutin  guna mencegah stenosis.
Pada    awal    periode    post    operatif    sesudah    PERPT    (Primary    Endorectal  pull- through),  pemberian  makanan  peroral  dimulai  sedangkan  pada  bentuk short segmen, tipikal,  dan  long  segmen  dapat  dilakukan  kolostomi  terlebih  dahulu  dan  beberapa  bulan kemudian  baru  dilakukan  operasi  definitif  dengan  metode  Pull  Though  Soave,  Duhamel maupun  Swenson.  Apabila  keadaan  memungkinkan,  dapat  dilakukan  Pull  Though  satu tahap  tanpa  kolostomi  sesegera  mungkin  untuk  memfasilitasi  adaptasi  usus  dan penyembuhan anastomosis. Pemberian makanan rata-rata dimulai pada hari kedua sesudah operasi dan pemberian nutisi enteral secara penuh dimulai pada pertengahan hari ke empat pada pasien yang sering muntah pada pemberian makanan.  Intolerasi protein dapat terjadi selama  periode  ini  dan  memerlukan  perubahan  formula.  ASI  tidak  dikurangi  atau dihentikan.

## Komplikasi
Komplikasi  utama  dari  semua  prosedur  diantaranya  enterokolitis  post  operatif, konstipasi dan striktur anastomosis. Seperti yang telah dijelaskan sebelumnya, hasil jangka panjang  dengan  menggunakan  3  prosedur  sebanding  dan  secara  umum  berhasil  dengan baik  bila  ditangani  oleh  tangan  yang  ahli.  Ketiga  prosedur  ini  juga  dapat  dilakukan  pada aganglionik  kolon  total  dimana  ileum  digunakan  sebagai  segmen  yang  di  pull-through. Setelah   operasi   pasien-pasien   dengan   penyakit   hirschprung  biasanya berhasil baik, walaupun  terkadang  ada  gangguan  buang  air  besar.    Sehingga  konstipasi  adalah  gejala tersering pada pascaoperasi.

## Prognosis
Terdapat  perbedaan  hasil  yang  didapatkan  pada  pasien  setelah  melalui  proses perbaikan  penyakit Hirschsprung  secara definitive. Beberapa peneliti  melaporkan tingkat kepuasan  tinggi,  sementara  yang  lain  melaporkan  kejadian  yang  signifikan  dalam konstipasi dan inkontinensia. Belum ada penelitian prospektif yang membandingkan antara masing-masing  jenis  operasi  yang  dilakukan.  Kurang  lebih  1%  dari    pasien    dengan penyakit  Hirschsprung  membutuhkan  kolostomi  permanen  untuk  memperbaiki inkontinensia. Umumnya, dalam 10 tahun follow up lebih dari 90% pasien yang mendapat tindakan pembedahan mengalami penyembuhan. Kematian akibat komplikasi dari tindakan pembedahan pada bayi sekitar 20%.

## KESIMPULAN
Berdasarkan penelusuran literatur tersebut dapat disimpulkan bahwa Hirschsprung Disease  (HD)  adalah  kelainan  kongenital  dimana  tidak  dijumpai  pleksus  auerbach  dan pleksus  meisneri  pada  kolon  karena  kegagalan  migrasi  sel-sel  saraf  parasimpatis myentericus  dari  cephalo  ke  caudal.  Sembilan  puluh  persen  (90%)  terletak  pada rectosigmoid.  Hirschsprung    dikategorikan    berdasarkan    seberapa    banyak    colon    yang terkena meliputi: Ultra short segment, Short segment, Long segment, Very longs segment. Gejala  kardinalnya  yaitu  gagalnya  pasase  mekonium  pada  24  jam  pertama  kehidupan, distensi  abdomen  dan  muntah.  Pemeriksaan  penunjang  diantaranya  Barium  enema, Anorectal  manometry  dan  Biopsy  rectal  sebagai  gold  standard.  Tatalaksana  operatif dengan cara tindakan bedah sementara dan bedah definitive (Prosedur Swenson, Duhamel, Soave dan Rehbein). Komplikasi  utama  adalah  enterokolitis  post  operatif,  konstipasi dan striktur anastomosis.

## DAFTAR PUSTAKA
Ambartsumyan  L, Smith C, Kapur RP. Diagnosis of Hirschsprung Disease. Pediatric and Developmental Pathology . 2020;23(1):8-22. doi:10.1177/1093526619892351 Dai,  Y.,  Deng,  Y.,  Lin,  Y. et  al. Long-term  outcomes  and  quality  of  life  of  patients  with Hirschsprung disease: a systematic review and meta-analysis. BMC Gastroenterol 20, 67 (2020). https://doi.org/10.1186/s12876-020-01208-z.
Granstro  m  A,  Svenningsson  A,  Hagel  E,  Oddsberg  J,  Nordenskjo  ld  A,  Wester  T.
Maternal  Risk  Factors  and  Perinatal  Characteristics  for   Hirschsprung  Disease. PEDIATRICS. 2016 Jul 1;138(1):e20154608–e20154608.
Gunadi,  Kalim  AS,  Budi  NYP,  Hafiq  HM,  Maharani  A,  Febrianti  M,  et  al.  Aberrant Expressions  and  Variant  Screening  of  SEMA3D  in   Indonesian  Hirschsprung Patients. Front Pediatr. 2020 Mar 11;8:60.
Hackam D.J., Newman K.,  Ford  H.R. 2015. Chapter 38 Pediatric Surgery in: Schwartz’s PRINCIPLES  OF  SURGERY.  8th  edition.  McGraw-Hill.  New  York.  Page  1496- 1498.
Hansen,  T.J.,  Koeppen,  B.M.  2016.  Chapter35  Digestive  System  in  Netter’s  Atlas  of Human’s Anatomy. McGraw-Hill. New York. Page 617-640.
Holschneider  A.,  Ure  B.M.,  2015.  Chapter  34  Hirschsprung’s  Disease  in: Ashcraft Pediatric Surgery 3rd edition W.B. Saunders Company. Philadelphia. page 453-468. Leonidas J.C., Singh S.P., Slovis T.L. 2014. Chapter 4 Congenital Anomalies of The Gastrointestinal  Tract  In:  Caffey’s  Pediatric  Diagnostic  Imaging  10th  edition. Elsevier-Mosby. Philadelphia. Page 148-153.
Lotfollahzadeh S, Taherian M, Anand S. Hirschsprung Disease. [Updated 2023 Jun 3]. In:
StatPearls  [Internet].  Treasure Island  (FL):  StatPearls  Publishing;  2023  Jan- . Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK562142/.
Reda  A  Zbaida.  Hirschsprung  Disease:  A  Review.  Acad  J  Ped  Neonatol.  2019;  8(1): 555786. DOI: 10.19080/AJPN.2019.08.555786.
Silambi,  A.,  Setyawati,  T.,  Langitan,  A.  2020.  Case  Report:  Hirschprung  Disease.  Jurnal Medical Profession Vol 2(1):36-40.
Warner  B.W.  2016.  Chapter  70  Pediatric  Surgery  in  TOWNSEND  SABISTON TEXTBOOK  of  SURGERY.  17th  edition.  Elsevier-Saunders.  Philadelphia.  Page 2113-2114.
Zain, A.  Z.,  Fadhil, S. Z. 2012.  Hirschsprung's Disease:  A Comparison of Swenson's and Soave's Pull-through Methods. Iraqi J Med Sci 10(1):69–74.
Ziegler  M.M.,  Azizkhan  R.G.,  Weber  T.R.  2013.  Chapter  56  Hirschsprung  Disease  In:
Operative PEDIATRIC Surgery. McGraw-Hill. New York