Window of Health : Jurnal Kesehatan, Vol. 3 No. 3 (Juli, 2020)                                   E-ISSN 2614-5375

## ARTIKEL RISET
URL artikel: http://jurnal.fkmumi.ac.id/index.php/woh/article/view/woh3303
Penggunaan Dressing Alternatif Pada Luka Kaki Diabetik Meningkatkan Residu Klorin
K Bahtiar Yusuf 1 , Takdir Tahir 2 , Kadek Ayu Erika 3 , Yuliati 4
1 Akademi Keperawatan Makassar
2,3 Fakultas Keperawatan, Universitas Hasanuddin
4 Akademi Kebidanan Yapma Makassar Email Penulis Korespondensi (K) : bahtiaryusuf270989@gmail.com bahtiaryusuf270989@gmail.com 1 , takdirtahir@unhas.ac.id 2 , kadek20_unhas@yahoo.com 3 , yuliatiakbidma@gmail.com 4
(085242553755)

## ABSTRAK
Penggunaan dressing modern  yang  lama  membutuhkan biaya  yang besar, sehingga praktisi luka  menggunakan dressing alternatif (pembalut wanita). Mengidentifikasi penggunaan dressing alternatif terhadap residu klorin dan proses penyembuhan Luka Kaki Diabetik (LKD). Desain penelitian quasi eksperimental dengan pendekatan one grup pre dan post , 10 sampel diintervensi dengan pembalut alternatif berupa pembalut  wanita  yang digunakan setelah perawatan luka. Pembalut digunakan pada satu luka untuk satu jenis pembalut yang berdasarkan luas luka. Intervensi selama 12 hari dengan penggantian balutan per 2 hari. Pemeriksaan residu klorin ( Spectrophotometry UV-Vis) didasar luka dengan teknik swab dihari 1, 6 dan 12, sedangkan proses penyembuhan dengan instrument baku yaitu Diabetis Foot Ulcer Assesment Scale (DFUAS). Residu klorin hari 1, 6 dan 12 yaitu 0.6837, 2.4477 dan 2.7927 ppm dengan nilai p=0.001. Skor rata-rata DFUAS hari 1, 6 dan 12 adalah 29.6, 27.7 dan 24.6 dengan nilai p=0.005. Dengan demikian peningkatan signifikan residu klorin pada dasar luka namun skor DFUAS tetap menurun. Terjadi peningkatan residu klorin pada hari 6 dan 12 perawatan dengan menggunakan dressing alternatif jenis pembalut wanita dan skor DFUAS menurun . Disaranakan bagi praktisi luka untuk mengevaluasi Luka Kaki Diabetik pada saat penggunaan dressing alternatif (pembalut wanita).
Kata kunci: Penyembuhan luka; residu klorin; luka kaki diabetik; dressing alternative
Window of Health : Jurnal Kesehatan, Vol. 3 No. 3 (Juli, 2020) : 202-210                      E-ISSN 2614-5375 Terakreditasi Nasional Peringkat 3 No. 36/E/KPT/2019
Article history : Received 09 Januari 2020 Received in revised form 13 Juni 2020 Accepted 07 Juli 2020 Available online 25 Juli 2020
licensed by Creative Commons Attribution-ShareAlike 4.0 International License .

## PUBLISHED BY :
Public Health Faculty Universitas Muslim Indonesia

## Address :
Jl. Urip Sumoharjo Km. 5 (Kampus II UMI) Makassar, Sulawesi Selatan.
Email : jurnal.woh@gmail.com , jurnalwoh.fkm@umi.ac.id Phone : +62 85255997212
Penerbit : Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Muslim Indonesia
Window of Health : Jurnal Kesehatan, Vol. 3 No. 3 (Juli, 2020)                                   E-ISSN 2614-5375

## ABSTRACT
The use of old modern dressings cost a lot, so wound practitioners use alternative dressings (sanitary napkins). Identify the use of alternative dressings for chlorine residues and the process of healing diabetic foot injury (LKD). Quasi  experimental  research  design  with  one  group  pre  and  post  approach,  10  samples  were  intervened  with alternative pads in the form of sanitary napkins used after wound care. Sanitary pads are used on one wound for a type of dressing based on the area of  the wound. Intervention for 12 days with dressing changes per 2 days. Examination of residual chlorine (Spectrophotometry UV-Vis) based on the wound with swab techniques on days 1, 6 and 12, while the healing process with a standard instrument that is Diabetis Foot Ulcer Assessment Scale (DFUAS). Chlorine residues of days 1, 6 and 12 were 0.6837, 2.4477 and 2.7927 ppm with p = 0.001. The average DFUAS scores of days 1, 6 and 12 are 29.6, 27.7 and 24.6 with p = 0.005. Thus a significant increase in residual chlorine at the wound bed but DFUAS scores continued to decline. An increase in chlorine residue on days 6 and 12 of treatment using alternative dressings of sanitary napkins and DFUAS scores decreased. It is recommended for wound practitioners to evaluate Diabetic Foot Injuries when using alternative dressings (sanitary napkins).
Keywords: Wound healing; chlorine residues; diabetic foot injury; alternative dressing

## PENDAHULUAN
Prevalensi  Diabetes  Mellitus  (DM)  tahun  2017  mencapai  425  juta  orang,  yang  diperkirankan meningkat  pada  tahun  2045  menjadi  629  juta  orang. 1 DM  merupakan  penyakit  kronik,  dengan komplikasi  Luka  Kaki  Diabetic  (LKD)  yang  kompleks  dan  heterogen. 2 LKD  adalah  luka  superfisial sampai  luka  bagian  tendon,  tulang  dan  persendian  dengan  keadaan  umum  dari  kelainan  ekstremitas bawah dengan berbagai faktor risiko. 3 Secara global prevalensi Luka Kaki Diabetik (LKD) mencapai 6.3%,  dengan  angka  tertinggi  terdapat  di  Amerika  Utara  yaitu  13.0%. 4 sedangakan  Asia  dengan prevalensi  tertinggi  di  India  15% 5 namun  di  Indonesia  Timur  terbilang  cukup  tinggi  yaitu  12%. 6 Sehingga  membutuhkan  manajemen  perawatan  yang  penting  dalam  penanganan  Luka  Kaki  Diabetik (LKD). Berbagai perawatan modern dengan penggunaan dressing diantaranya madu meningkatkan  penyembuhan  Luka  Kaki  Diabetik  (LKD), 7 dressing busa  yang  poliuretan  dan hidrofilik  merupakan  pilihan  lain  dan  efektif  untuk  Luka  Kaki  Diabetik  (LKD) 8,9 disamping  itu perawatan  luka  infeksi  dengan  antimikroba  berbasis  klorin  dapat  menghambat  pertumbuhan  bakteri, pengurangan peradangan dan perbaikan struktur epitel luka. 10
Penyembuhan  luka  dengan  0.025%  Solusi  Dakin  (DS)  kurang  dari  16  hari  (83%) 11 selain  itu, klorin digunakan sebagai irrigan luka dengan konsentrasi 0.5%-5.25%. 12 Akan tetapi zat klorin dengan konsetrasi yang tinggi dapat menjadi toksik terhadap luka dan dapat menghambat proses penyembuhan luka. Konsentrasi natrium hipoklorit 0.025% -0.25% dapat mengganggu proses makrofag dan berpotensi bahaya  dalam  penyembuhan  luka. 13,14 Hal  tersebut  seirama  dengan  penggunaan  spons  kasa  yang mengandung  klorin  dalam  penutupan  luka  nekrotik  perlu  evaluasi. 14 Penggunaan  alternatif dressing sebagai sekunder dressing yang digunakan oleh praktisi luka terhadap Luka Kaki Diabetik (LKD) belum pernah  diidentifikasi  terkait  efek  kandungan  klorin  terhadap  luka,  sehingga  penelitian  ini  bertujuan untuk mengidentifikasi efek dressing alternatif tersebut terhadap residu klorin dan proses penyembuhan Luka Kaki Diabetik (LKD).
Window of Health : Jurnal Kesehatan, Vol. 3 No. 3 (Juli, 2020)                                   E-ISSN 2614-5375

## METODE
Desain  penelitian quasi  eksperimental dengan  pendekatan one  grup  pre  dan  post ,  penelitian dilakukan pada bulan November 2019 di Home Care Makassar Sulawesi Selatan dengan nomor Etik 1153//KEPK-PTKMKS/XI/2019.  Jumlah  sampel  10  dengan  tehnik purposive  sampling  time  series . Responden diintervensi dengan dressing alternatif dalam bentuk pembalut wanita yang digunakan pada LKD  setelah  perawatan  luka  modern  dengan  penggunaan dressing  primer  metco ,  salep  garlic,  dan ephitel.
Kriteria inklusi responden yaitu, bersedia menjadi responden, berusia diatas 15 tahun, DM tipe 2, terdapat LKD wagner I – IV. Kriteria ekslusi yaitu menolak menjadi responden, penurunan kesadaran, diketahui  pasti  alergi  klorin  atau  hipersensifitas  terhadap  zat  klorin.  Kriteria  sampel drop  out yaitu penurunan kesadaran tiba-tiba, mengganti balutan sendiri tanpa sepengetahuan peneliti. Kriteria inklusi asisten peneliti, perawat home care , tersertifikasi CWCC/WCCA dan sertifikat perawatan luka lainnya. Sedangkan kriteria intervensi dihentikan yaitu terjadi maserasi yang berat atau hipersensifitas terhadap alternative dressing sekunder.
Intervensi alternatif dressing sekunder (pembalut wanita) digunakan pada satu luka untuk satu jenis  pembalut  dan  berdasarkan  luas  luka  yang  digunakan  selama  12  hari.    Perawatan,  penggantian balutan dan pemeriksaan residu klorin di dasar luka dengan teknik swab (sapuan), dilakukan pada hari 1, 6 dan 12. Swab dasar luka hari pertama setelah luka dibersihkan dengan tap water sedangkan dihari 6  dan  12 swab dilakukan  sebelum  pencucian  luka  atau  pada  saat dressing primer  dibuka.  Setelah pengambilan sampel cotton swab disimpan pada media transport steril dengan suhu kamar yang sesuai. Pemeriksaan residu klorin dilakukan di Balai Besar Laboratorium Kesehatan Makassar Sulawesi Selatan dengan instrumen spektrofotometri pada panjang gelombang 558 nm sedangakan proses penyembuhan luka  dilakukan  dengan  Instrumen Diabetik  Foot  Ulcer  Assesment  Scale (DFUAS)  oleh  perawat  ahli luka.

## HASIL
Tabel 1. Karakteristik Dan Status Kesehatan Responden Variabel LKD  n : 4 (%) Variabel LKD  n : 4 (%) Umur  (mean ±SD) 49 ±21.0 Status pernikahan Jenis kelamin Belum menikah 1 (25) Perempuan 2 (50) Menikah 3 (75) Pria 2 (50) Status merokok Suku Pernah Merokok 2 (50) Bugis 2 (50) Tidak merokok 2 (50) Makassar 2 (50) Kelainan bentuk kaki Pekerjaan Ya 3 (75) Ibu Rumah tangga 2 (50) Tidak 1 (25) Sopir 2 (50) Riwayat LKD sebelumnya GDS (mean ±SD) 295.7 ±38.1 Ya 2 (50) Tidak 2 (50)
Window of Health : Jurnal Kesehatan, Vol. 3 No. 3 (Juli, 2020)                                   E-ISSN 2614-5375
Variabel LKD  n : 4 (%) Variabel LKD  n : 4 (%) Tekanan Darah Terapi DM Sistolik (mean ±SD) 135.0 ±5.8 Oral 1 (25) Diatolik (mean ±SD) 87.5 ±5.0 Insulin 3 (75) Durasi diabetes < 5 tahun 1 (25) Derajat LKD n:10 (mean ±SD) 3.20 ± 1.03 5 – 10 tahun 1 (25) Durasi LKD (bulan) 2.30 ± 0.67 > 10 tahun 2 (50) n:10 (mean ±SD)
Tabel  1  menunjukkan  hasil  penelitian  karakteristik  LKD  sebanyak  4  responden  berpartisipasi dalam  uji  coba.  Usia  rata-rata  49  tahun  ±SD  21.0,  jenis  kelamin  masing-masing  2  laki-laki  dan  2 perempuan. Rata-rata GDS 295.7 SD±38.1, tekanan darah sistol 135 SD±5.8 dan diastole 87.5 SD±5. Durasi  DM  tertinggi  yaitu  >10  tahun  sebanyak  50%.  Terdapat  kelainan  bentuk  kaki  75%  dan  75% menggunakan terapi insulin. Sebanyak 10 sampel dengan derajat LKD rata-rata 3.2 SD ±1.03 dan rata- rata durasi luka 2.3 ±0.67.
Tabel 2. Hasil analisis perbandingan residu klorin tiga kali pemeriksaan (n=10)
Variabel Pemeriksaan/Penilaian Hari 0 -12 (ppm) p Hari 0 Hari 6 Hari 12 Residu Klorin 0.684 ±0.68 1.448 ±0.63 2.793 ±  0.99 0.001 Skor DFUAS 29.600 ±8.19 27.700 ±8.99 24.600 ±10.35 0.005

## Repeated Measure Anova
Berdasarkan analisis statistic repeated measure anova mendapatkan nilai rata-rata residu klorin hari 1 yaitu 0.684 ppm (0.0000684% asam hipoklorit) SD±0.68, hari 6 meningkat menjadi 2.448 ppm (0.0002448% asam hipoklorit) SD±0.63 dan hari 12 menjadi 2.793 ppm (0.0002793% asam hipoklorit) SD±0.99, dan nilai signifikansi dari ketiga pengukuran menunjukkan nilai p<0.001 sehingga kesimpulan analisis  rata-rata  peningkatan  residu  klorin  dalam  tiga  kali  pemerksaan  dapat  dikatakan  signifikan. Sedangkan skor rata-rata DFUAS hari 1 yaitu 29.6 SD±8.19, hari 6 adalah 27.7 SD±8.99 sedangkan hari  12  menjadi  24.6  SD±10.35  dengan  nilai  p=0.005  sehingga  dapat  diartikan  bahwa  proses penyembuhan luka kaki diabetik menurun secara signifikan

## PEMBAHASAN
Distribusi responden berdasarkan jenis kelamin didapatkan setengan laki-laki dan setengahnya perempuan  yang  berarti  tidak  ada  perbedaan  antara  jenis  kelamin  dengan  kejadian  LKD  meskipun demikian  penelitian  melaporkan  bahwa  risiko  LKD  pada  pria  tiga  kali  lebih  banyak  daripada  pada wanita. 15 Penelitian  yang  sejalan  melaporkan  peningkatan  risiko  LKD  pada  responden  dengan  jenis kelamin  laki-laki. 16 Hal  tersebut  diakibatkan  oleh  factor  gaya  hidup  laki-laki  yang  jauh  berbeda dibandingkan perempuan. Faktanya bahwa pria memiliki lebih banyak aktivitas di luar daripada wanita, sehingga  menyebabkan  kaki  lebih  terpapar  terhadap  risiko  LKD  akibat  lebih  banyak  tekanan  daerah plantar.
Window of Health : Jurnal Kesehatan, Vol. 3 No. 3 (Juli, 2020)                                   E-ISSN 2614-5375
Komplikasi LKD dapat mengalami neuropati, durasi diabetes lebih dari 10 tahun, penggunaan insulin, usia lebih dari 45 tahun, kontrol glikemik yang buruk, serta jenis kelamin laki-laki yang lebih berisiko. 17 Hasil penelitian kami melaporkan durasi DM yang paling mendominasi yaitu partisipan yang durasinya lebih dari 10 tahun. Hal ini seiring dengan hasil penelitian yang melaporkan prevalensi LKD pada pasien dengan durasi DM dari 11-20 tahun lebih tinggi dari pasien dengan kurang dari 5 tahun. Temuan  lain  melaporkan  durasi  diabetes  dapat  meningkatkan  bahaya  ulserasi  kaki 15,16 hal  tersebut diakibatkan  penderita  DM  yang  lama  sangat  berisiko  LKD  dengan  berbagai  multifaktor  (kontrol glikemik yang buruk, penggunaan alas kaki yang tidak tepat maupun manajemen perawatan kaki yang berisiko).  Namun  demikian  secara  statistik  durasi  diabetes  hanya signifikan  dalam  analisis univariat. Sehingga mortalitas meningkat sekitar 2 kali lipat pada penderita LKD atau orang yang memiliki riwayat luka dibandingkan dengan mereka yang tidak terdapat LKD. 18
Risiko terjadinya LDK dapat diakibatkan karena kontrol glikemik yang tidak optimal akibatnya dapat  menimbulkan  komplikasi  DM  seperti  neuropati  dan  angiopati  akibat  glukosa  darah  sewaktu (GDS) yang relatif tinggi dalam jangka waktu yang lama. Hasil penelitian kami melaporkan rata-rata GDS  yaitu  295.7  SD±38.1  dan  durasi  DM  tertinggi  yaitu  lebih  dari  10  tahun  serta  sebagian  besar menggunakan  insulin  sebagai  terapi  DM.  Gangguan  keharmonisan  dalam  keseimbangan  glukosa menyebabkan status hiperglikemik, menghasilkan aktivasi jalur metabolik tertentu yang dalam keadaan abnormal kemudian mengarah pada pengembangan insufisiensi vaskular, kerusakan saraf akibat ulserasi pada ekstremitas bawah karena tekanan plantar dan deformitas kaki. 19 Hal tersebut sesuai dengan hasil penelitian kami yang mendapatkan mayoritas responden mengalami deformitas/kelainan bentuk kaki. Sehingga kerusakan ekstremitas bawah yang disebabkan karena kelaianan bentuk kaki mudah cedera dan menimbulkan luka karena kehilangan sensasi. Penelitian menyatakan pasien neuropati 22 kali lebih berisiko  terjadi  LKD  dibandingkan  dengan  pasien  diabetes  tanpa  neuropati. 17 Namun  demikian neuropati tidak mempengaruhi tekanan puncak plantar sebagai faktor risiko terjadinya LKD. 20
Temuan lain menunjukkan tekanan darah sistol 135 SD±5.8 dan diastol 87.5 SD±5. Hal tersebut sejalan  dengan  hasil  penelitian  yang  menyatakan  pasien  dengan  LKD  yang  durasi  DM  lebih  lama mengalami hipertensi. 21 Penelitian sejalan dengan hasil penelitian sistematik review meta analisis pasien LKD yang mengalami hipertensi risiko peningkatan amputasi dapat lebih tinggi daripada mereka yang tidak  mengalami hipertensi ,22 Pasien denga LKD dengan kontrol glikemik  yang  buruk meningkatkan GDS  yang  pada  akhirnya  berefek  pada  kejadian  hipertensi,  durasi  DM  yang  lama  menyebabkan kerusakan  pembuluh  darah  dan  peningkatan  penumpukan  lemak  pada  dinding  pembuluh  darah (ateroklerosis) sehingga aliran darah dari jantung jadi terhambat akibatnya jantung harus bekerja lebih keras lagi untuk memompa darah.
Sebanyak 10 sampel dengan derajat LKD mean 3.2 SD ±1.03 dengan durasi luka rata-rata 2.3 SD ±0.67. Hasil penelitian yang sama terjadi pada pasien di Jeddah Arab Saudi yang melaporkan prevalensi pasien yang LKD Wagner derajat 3 lebih tinggi dibandingkan derajat 1 atau 2. 23,24 Derajat luka akan memepengaruhi proses penyembukan LKD yang tentunya mengarah pada durasi luka yang memanjang.
Window of Health : Jurnal Kesehatan, Vol. 3 No. 3 (Juli, 2020)                                   E-ISSN 2614-5375
Namun penelitian yang bertentangan menunjukkan durasi LKD yaitu 16 bulan (minimal 4 bulan dan maksimum 24 bulan). Hal tersebut kemungkinan dapat dijelaskan karena proses perawatan LKD yang kurang optimal, derajat luka yang lebih tinggi akibat dari kesadaran pasien akan perawatan LKD masih minim yang menyebabkan durasi LKD memanjang.
Hasil penelitian utama menunjukkan nilai rata-rata residu klorin hari 1, 6 dan 12 yaitu 0.684 ppm (0.0000684% asam hipoklorit) SD±0.68, 2.448 ppm (0.0002448% asam hipoklorit) SD±0.63 dan 2.793 ppm (0.0002793% asam hipoklorit) (p- value 0.001) sehingga dapat diartikan bahwa terdapat perbedaan rata-rata  peningkatan  residu  klorin  pada  kelompok  interval  waktu  pengukuran.  Hal  tersebut  sesuai dengan case report pasien yang mengalami LKD yang terinfeksi parah luas luka 9 x 9 cm  mengenai tendon dan tulang,  pengobatan tekanan  negatif  lokal tidak  berhasil sehingga  Solusi  Dakin  (DS)  atau natrium hoklorit encer yang diberikan pada pembalut luka dan menghasilkan peningkatan nyata dalam penyembuhan luka tanpa efek samping. 25 Selain itu penggunaan DS secara kontinyu tidak menghambat penyembuhan  luka,  sehingga  pengaplikasian  DS  ke  semua  area  luka  sesegera  mungkin  disarankan dengan batas waktu yang tidak ditentukan. 26
Penelitian lain menggunakan natrium hipoklorit konsentrasi 0.5% sebagai pembalut basah tanpa batas  waktu  pemberian  dan  dalam  jumlah  besar  tanpa  iritasi  pada  jaringan. 26 Telah  diketahui  bahwa klorin  merupakan  antibakterisid  yang  kuat  terhadap  berbagai  mikroba  sehingga  dengan  penggunaan dressing sekunder  sebagai  alternatif  dalam  perawatan  luka  maka  risiko  residu  klorin  dapat  menjadi terapi pengobatan karena konsentrasi yang sampai pada dasar luka dapat ditolerir oleh luka itu sendiri. Hal  tersebut  terbukti  bahwa  penggunaan  antimikroba  berbasis  klorin  dalam  perawatan  luka  infeksi menunjukkan  hasil  yang  dapat  menghambat  pertumbuhan  bakteri,  pengurangan  peradangan  dan perbaikan struktur epitel luka. 10 Hal ini sesuai dengan studi yang menemukan  larutan klorin (WF I0) sebagai  tambahan  untuk  pengobatan  standar  dengan  hasil  klinis  yang  baik  dalam  LKD. 27 Sehingga penggunaan klorin dalam perawatan LKD menjadi salah satu faktor penentu dalam penyembuhan LKD.
Namun demikian temuan  yang bertentangan dari hasil penelitian kami  yaitu zat klorin dengan konsetrasi  yang  tinggi  dapat  menjadi  toksik  terhadap  luka  dan  dapat  menghambat  proses penyembuhannya.  Dimana  penggunaan  natrium  hipoklorit  konsentrasi  0.025%  -  0.25%  dapat mengganggu proses makrofag dan berpotensi bahaya dalam penyembuhan luka 13,14 serta penggunaan spons  kasa  yang  mengandung  klorin  dalam  penutupan  luka  nekrotik  perlu  evaluasi. 14 Selain  itu pemberian  0.0125%  larutan  DS  menghasilkan  efek  yang  sedikit  terhadap  degradasi  kolagen  dan pengurangan  migrasi  fibroblast  yang  sedikit  pula,  sedangkan  pemberian  0.5%  DS  menyebabkan degradasi  kolagen  secara  keseluruhan  dan  migrasi  sel  sepenuhnya  terhambat. 28 Hal  sebaliknya mendalilkan  bahwa  larutan  natrium  hipoklorit  atau  DS  mempertahankan  sifat  bakterisidnya  dengan konsentrasi 0.025%. 26 Oleh karena itu, penelitian ini menjadi dasar atau pedoman para praktisi luka yang menggunakan pembalut wanita sebagai alternatif balutan sekunder untuk terus menggunakannya namun perlu  diketahui  bersama  bahwa  penggunan  klorin  pada  luka  dengan  konsetrasi  yang  besar  dan penggunaan  yang  lama  dapat  berakibat  fatal  pada  proses  penyembuhan  luka.  Sehingga  dibutuhkan
Window of Health : Jurnal Kesehatan, Vol. 3 No. 3 (Juli, 2020)                                   E-ISSN 2614-5375
penelitian lanjutan dengan sampel dan metode yang lebih spesifik karena penelitian kami masih sebatas pilot studi dengan sampel yang sedikit dan jenis pembalut terbatas.
Hasil  penelitian  menyatakan  pengkajian  luka  dapat  dilakukan  dengan  menggunakan  sistem klasifikasi maupun instrumen  pengkajian luka  untuk memprediksi  penyembuhan luka kaki diabetes. 29 Pengkajian  luka  dengan  DFUAS  berbasis  foto  menunjukkan  reliabilitas  yang  baik. 30 Penelitian  ini menilai dengan instrumen luka DFUAS yang menunjukkan penurunan skor rata-rata DFUAS pada hari 1  dari 29.6,  kemudian  dihari 6  menurun  ke  27.7 selanjutnya  pada  hari 12  menjadi  24.6  dengan  nilai p=0.005.  Hal  tersebut  menunjukkan  residu  klorin  yang  terdapat  pada  luka  tidak  menghambat  proses penyembuhan  luka.  Hasil  penelitian  ini  didukung  oleh  temuan  yang  melaporkan  sebagian  besar penyembuhan luka dengan waktu kurang dari 16 hari yang diobati dengan 0.025% klorin encer atau Solusi Dakin (DS). 11
Dari hasil penelitian yang dilaporkan bertentangan dengan hasil tersebut yang menyakatan klorin encer (natrium hipoklorit) dapat mengganggu proses makrofag dan berisiko negatif dalam penyembuhan luka. 13,14 Sebagaimana  dikemukakan  bahwa  faktor  peradangan  dikenal  sebagai  faktor  pengatur angiogenik, penyembuhan yang lambat ditemukan pada penyakit diabetes, yang ditandai dengan fase inflamasi  yang  memanjang  dan  menunjukkan  angiogenesis  yang  tidak  maksimal  sehingga  mengarah pada  pengembangan  luka  kronis. 30 Sehingga  penjelasan  yang  mungkin  sesuai  pada  intervensi  LKD dengan dressing sekunder mengandung klorin yang diterapkan selama 2 x 24 jam  berkolerasi positif dengan penyembuhan LKD, hal tersebut diakibatkan klorin encer dengan sifat bakterisid berperan pada tahap  inflamasi  dengan  makrofag  terhadap  beberapa  bakteri.  Akan  tetapi,  hal  tersebut  tidak  dibahas secara detil klorin encer terhadap penyembuhan luka secara mikroskopik.

## KESIMPULAN DAN SARAN
Penggunaan dressing alternatif sebagai dressing sekunder dapat meningkatkan residu klorin akan tetapi  proses  penyembuhan  luka  kaki  diabetik  mengalami  penurunan  skor  DFUAS.  Oleh  karena  itu, diindikasikan peningkatan residu klorin dapat mengganggu proses penyembuhan luka. Disaranakan bagi praktisi luka untuk mengevaluasi LKD pada saat penggunaan dressing alternatif (pembalut wanita).

## UCAPAN TERIMA KASIH
Ucapan  terima  kasih  kepada  civitas  akademika  Program  Pascasarja  Fakultas  Keperawatan Universitas Hasanuddin Makassar dan civitas akademika Akademi Keperawatan Makassar

## DAFTAR PUSTAKA
1. IDF. International Diabetes Federation-Facts  & figures. 2019; Available from: www.idf.org/aboutdiabetes/what-is-diabetes/facts-figures.html
2. Tsang KK, Kwong EWY, To TSS, Chung JWY, Wong TKS. A Pilot Randomized, Controlled Study of Nanocrystalline Silver, Manuka Honey, and Conventional Dressing in Healing Diabetic Foot Ulcer. Evidence-based Complement Altern Med. 2017;20(1):7-14.
Window of Health : Jurnal Kesehatan, Vol. 3 No. 3 (Juli, 2020)                                   E-ISSN 2614-5375
3. Yazdanpanah L, Nasiri M, Adarvishi S. Literature Review On The Management Of Diabetic Foot Ulcer. World J Diabetes. 2015;6(1):37–53.
4. Zhang P, Lu J, Jing Y, Tang S, Zhu D, Bi Y. Global epidemiology Of Diabetic Foot Ulceration: A Systematic Review And Meta-Analysis. Ann Med. 2017;49(2):106–116.
5. Ghosh P, Valia R. Burden of Diabetic Foot Ulcers in India: Evidence Landscape from Published Literature. Value Heal. 2017;20(9):48-55.
6. Yusuf S, Okuwa M, Irwan M, Rassa S, Laitung B, Thalib A, et al. Prevalence and Risk Factor of Diabetic Foot Ulcers in a Regional Hospital, Eastern Indonesia. Open J Nurs. 2016;6(1):1–10.
7. Surahio AR, Khan AA, Farooq M FI. Role of Honey In Wound Dressing In Diabetic Foot Ulcer. J  Ayub  Med  Coll  Abbottabad  JAMC  Ayub  Med  Coll  Abbottabad  [Internet].  2014;Jul- Sep;26(3):304-6. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25671933
8. Hilton JR, Williams DT, Beuker B, Miller DR, Harding KG. Wound Dressings in Diabetic Foot Disease. Clin Infect Dis. 2014 Aug;39(Supplement_2):100–103.
9. Jung  JA,  Yoo  KH,  Han  SK,  Dhong  ES,  Kim  WK.  Evaluation  Of  The  Efficacy  Of  Highly Hydrophilic Polyurethane Foam Dressing  In Treating A Diabetic Foot Ulcer. Adv Ski Wound Care. 2016;29(12):546–555.
10.   Qu X, Liu H, Zhang C, Lei Y, Lei M, Xu M, et al. Electrofabrication Of Functional Materials: Chloramine-Based  Antimicrobial  Film  For  Infectious  Wound  Treatment.  Acta  Biomater. 2018;73(6):190–203.
11.   Ahmed  N,  Shahzad MN, Qureshi KH,  Saeed MB, Waheed  F,  Ali  A.  Effectiveness  of  0.025% Dakin’s Solution Versus 1% Silver Sulphadiazine for Treatment of Partial Thickness Burns. Ann Pak Inst Med Sci. 2011;7(3):127–132.
12.   Verma  N,  Sangwan  P,  Tewari  S,  Duhan  J.  Effect  of  Different  Concentrations  of  Sodium Hypochlorite on Outcome of Primary Root Canal Treatment: A Randomized Controlled Trial. J Endod [Internet]. 2019;45(4):357–363. Available from:
https://doi.org/10.1016/j.joen.2019.01.003
13.   Levine JM. Dakin’s Solution: Past, Present, And Future. Adv Ski Wound Care. 2013;26(9):410– 414.
14.   Cardile AP, Sanchez CJ, Hardy SK, Romano DR, Hurtgen BJ, Wenke JC, et al. Dakin Solution Alters  Macrophage  Viability  And  Function.  J  Surg  Res  [Internet].  2014;192(2):692–699. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.jss.2014.07.019
15.   Yazdanpanah  L,  Shahbazian  H,  Nazari  I,  Arti  HR,  Ahmadi  F,  Mohammadianinejad  SE,  et  al. Prevalence  and  Related  Risk  Factors  Of  Diabetic  Foot  Ulcer  In  Ahvaz,  South  West  of  Iran. Diabetes Metab Syndr Clin Res Rev. 2018;12(4):519–524.
16.   M. Monteiro ‐ Soares E. J. Boyko J. Ribeiro I. Ribeiro M. Dinis ‐ Ribeiro. Predictive Factors For Diabetic Foot Ulceration: A Systematic Review. Diabetes Metab Res Rev. 2012;28(9):3–12.
17.   Mariam TG, Alemayehu A, Tesfaye E, Mequannt W, Temesgen K, Yetwale F, et al. Prevalence of Diabetic Foot Ulcer and Associated Factors among Adult Diabetic Patients Who Attend the Diabetic Follow-Up Clinic at the University of Gondar Referral Hospital, North West Ethiopia, 2016:  Institutional-Based  Cross-Sectional  Study.  J  Diabetes  Res  [Internet].  2017/07/16. 2017;2017:2879249. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28791310
18.   Iwase M, Fujii H, Nakamura U, Ohkuma T, Ide H, Jodai-Kitamura T, et al. Incidence of Diabetic Foot Ulcer In Japanese Patients With Type 2 Diabetes Mellitus: The Fukuoka Diabetes Registry.
Window of Health : Jurnal Kesehatan, Vol. 3 No. 3 (Juli, 2020)                                   E-ISSN 2614-5375
Diabetes Res Clin Pract
[Internet]. 2018;137:183–9. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.diabres.2018.01.020
19.   Noor S, Zubair M, Ahmad J. Diabetic Foot Ulcer-A Review On Pathophysiology, Classification And  Microbial  Etiology.  Diabetes  Metab  Syndr  [Internet].  2015/04/29.  2015;9(3):192–199. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25982677
20.   Tang  UH,  Zügner  R,  Lisovskaja  V,  Karlsson  J,  Hagberg  K,  Tranberg  R.  Foot  Deformities, Function In The Lower Extremities, And Plantar Pressure In Patients With Diabetes At High Risk To  Develop  Foot  Ulcers. Diabet  Foot  Ankle  [Internet].  2015 Jun 17;6:27593. Available  from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26087865
21.   Zhang P, Lu J, Jing Y, Tang S, Zhu D, Bi Y. Global Epidemiology Of Diabetic Foot Ulceration: A  Systematic  Review  And  Meta-Analysis.  Ann  Med  [Internet].  2016/11/03.  2017 Mar;49(2):106–116. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27585063
22.   Shin JY, Roh S-G, Sharaf B, Lee N-H. Risk of Major Limb Amputation In Diabetic Foot Ulcer And  Accompanying  Disease:  A  Meta-Analysis.  J  Plast  Reconstr  Aesthet  Surg  [Internet].
2017/08/05. 2017 Dec;70(12):1681–8. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28865989
23.   Wang  DD,  Jamjoom  RA,  Alzahrani  AH,  Hu  FB,  Alzahrani  HA.  Prevalence  and  Correlates  of Lower-Extremity Amputation in Patients With Diabetic Foot Ulcer in Jeddah, Saudi Arabia. Int J  Low  Extrem  Wounds  [Internet].  2015/09/08.  2016  Mar;15(1):26–33.  Available  from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26353821
24.   Benkhadoura  M,  Alswehly  M,  Elbarsha  A.  Clinical  Profile  And  Surgical  Management  Of Diabetic Foot in Benghazi, Libya. Foot Ankle Surg [Internet]. 2015/05/14. 2016 Mar;22(1):55– 58. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26869502
25.   Duarte B, Cabete J, Formiga A, Neves J. Dakin’s Solution: Is There A Place For It In The 21st Century? Int Wound J. 2017 Dec;14(6):918–920.
26.   Georgiadis J, Nascimento VB, Donat C, Okereke I, Shoja MM. Dakin’s Solution: “One Of The Most  Important  And  Far-Reaching  Contributions  To  The  Armamentarium  Of  The  Surgeons.” Burns [Internet]. 2018;1–9. Available from: https://doi.org/10.1016/j.burns.2018.12.001
27.   Yingsakmongkol  N.  Clinical  Outcomes  of  WF10  Adjunct To  Standard Treatment  Of  Diabetic Foot Ulcers. J Wound Care. 2013;22(3):130–136.
28.   Ungke D. Analysis of Wound Care Management in the Case of Diabetic Injury at Emergency Installation  (IGD)  Arifin  Nu’mang  Hospital  of  Sidrap  Regency.  Window  of  Health  :  Jurnal Kesehatan [Internet]. 25Apr.2018 [cited 23Jul.2020];:116-24. Available from: http://jurnal.fkmumi.ac.id/index.php/woh/article/view/28
29.   Rasyid N, Yusuf S, Tahir T. Study Literatur: Pengkajian Luka Kaki Diabetes. 2018;4(1):16-26.
30.   Rasyid N, Yusuf S, Tahir T. Interrater Reliability Dan Internal Consistency Pengkajian Luka Kaki Diabetik  the  New  Diabetic  Foot  Ulcer  Assessment  Scale  (Dfuas)  Berbasis  Foto.  J  Kesehat Manarang. 2019;5(1):19-29.