## ANALISIS DESAIN FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS DI RUMAH SAKIT UMUM MADANI MEDAN TAHUN 2017
1. Fitriyani Lubis; 2. Melati Indah Sari
1. Dosen APIKES  Imelda, Jalan Bilal Nomor 52 Medan; 2. Mahasiswa APIKES Imelda
E-mail: 1. fitriyanilubis38@gmail.com

## ABSTRAK
Formulir  persetujuan  tindakan  medis  merupakan  salah  satu  formulir  yang  diabadikan.  Berdasarkan survei awal di Rumah Sakit Umum Madani Medan, formulir persetujuan tindakan medis yang digunakan belum  A4  80  gram,  penerbitan  formulir  tidak  dicantumkan,  Identitas  pasien  pada  formulir  juga  tidak dicantumkan  dan  pemberian  judul  tidak  jelas.  Penelitian  ini  bertujuan  untuk  menganalisis  desain formulir persetujuan tindakan medis di Rumah Sakit Umum Madani Medan yang ditinjau dari aspek fisik, aspek  anatomik,  aspek  isi.  Jenis  penelitian  yang  digunakan  adalah  penelitian  deskriptif  kualitatif. Penelitian  ini  dilaksanakan  di  Rumah  Sakit  Umum  Madani  Medan  Tahun  2017,  populasi  dan  sampel yang digunakan  dalam penelitian ini adalah formulir persetujuan tindakan medis yang dipakai di Rumah Sakit Umum Madani Medan, dengan menggunakan metode observasi. Berdasarkan hasil penelitian pada desain formulir persetujuan tindakan medis di Rumah Sakit Umum Madani Medan yaitu aspek anatomik belum  mencantumkan  heading  formulir  yang  lengkap  dan  belum  adanya  introduction  yang  jelas.  Dari aspek fisik belum sesuai karena masih menggunakan kertas HVS dengan berat 70 gram. Sedangkan dari aspek isi sudah sesuai karena sudah disesuaikan dengan PMK 2008. Berdasarkan hasil penelitian dapat disarankan  bahwa  pada  bahan  kertas  sebaiknya  diganti  dengan  kertas  A4  minimal  80  gram  untuk mengurangi risiko robek dan Perlu adanya tambahan penerbitan formulir dan identitas pasien di bagian kanan  atas  formulir,  serta  pemberian  judul  yang  jelas  seperti  “Persetujuan  Tindakan  Kedokteran”  di bagian tengah atas.
Kata Kunci: Desain Formulir, Persetujuan Tindakan Medis, Rumah Sakit Umum Madani Medan.

## PENDAHULUAN
Rekam  medis  merupakan  berkas  yang berisi  catatan  dan  dokumen  tentang  identitas pasien,  pemeriksaan,  pengobatan,  tindakan dan  pelayanan  lain  kepada  pasien  pada fasilitas pelayanan kesehatan (PERMENKES, 2013).  Rekam  medis  adalah  kumpulan  fakta tentang  kehidupan  seseorang  dan  riwayat penyakitnya, termasuk keadaan sakit, pengobatan  saat  ini  dan  saat  lampau  yang ditulis  oleh  para  praktisi  kesehatan  dalam upaya mereka memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien (Hatta, 2008).
Desain formulir adalah proses produktifitas  kreativitas  seseorang  pada
formulir  yang  mempunyai  fungsi  dan  nilai estetika  untuk  menyampaikan  informasi  atau pesan  kepada  setiap  orang  ysang  telah  diatur formatnya  sedemikian  rupa  sesuai  dengan kebutuhan  tertentu.  Sedangkan  formulir adalah  selembar  kertas  dengan  format  yang tercetak  yang  berisi  ruangan  untuk  informasi yang  telah  ditentukan.  Formulir  yang  di desain  kurang  baik  dapat  menyebabkan pengumpulan data tidak memadai, dokumentasi menjadi lamban, informasi salah dan  tidak  ada  nilai  estetika  (keindahan)  pada formulir tersebut.
Desain  formulir  didahului  oleh  adanya faktor penganalisaan yang menunjukan perlunya  suatu  formulir  baru  atau  perlu
diadakannya  perubahan  terhadap  formulir yang  telah  ada  dan  ketentuan  tersebut haruslah  diadakan  untuk  mempertimbangkan kebutuhan  dari  pihak-pihak  yang  akan mengisi, membaca, memproses atau menggunakan  dan  bahkan  bagi  mereka  yang akan  mengisi  formulir.  Desain  formulir menjadi  cara  yang  paling  penting  untuk mencatat,  mengumpulkan,  pengelolaan  dan penyajian data dalam suatu sistem pelayanan, maka  dari  itu  rumah  sakit  perlu  untuk melakukan  analisis  terhadap  desain  formulir yang sudah ada.
Salah  satu  formulir  rekam  medis  yang digunakan dalam penyelenggaraan pelayanan rekam medis di rawat inap adalah persetujuan tindakan  medis  atau  yang  biasa  disebut informed  consent ,  yang  diperoleh  setelah dokter memberikan informasi tentang penyakit  yang  diderita  pasien  dan  tindakan medis yang dilakukan dan juga formulir yang diabadikan. Persetujuan tindakan medis atau Informed  consent merupakan  persetujuan atau  izin  oleh  pasien  atau  keluarga  yang berhak  kepada  dokter  untuk  melakukan tindakan medis pada pasien, seperti pemeriksaan  fisik  dan  pemeriksaan  lain-lain untuk  menegakkan  diagnosis,  memberi  obat, melakukan suntikkan, melakukan pembiusan, melakukan  pembedahan,  melakukan  tindak- lanjut jika terjadi kesulitan (Undang-Undang, 2004).
Berdasarkan hasil observasi yang peneliti lakukan di rekam medis Rumah Sakit Umum  Madani  bahwa  peneliti  menemukan adanya  kekurangan  dari  desain  formulir Persetujuan Tindakan  Medis  di  Rumah  Sakit Umum  Madani,  seperti:  bahan  menggunakan kertas  HVS  70  gram,  sehingga  formulir mudah  robek.  penerbitan  formulir  tidak dicantumkan,  Identitas  pasien  pada  formulir tidak  dicantumkan,  Pemberian  judul  yang tidak  jelas.  Hal  ini  dapat  menyebabkan pengumpulan  data  yang  tidak  memadai,  dan tidak  akurat,  dokumentasi  jadi  lamban, informasi  salah,  dan  tidak  ada  nilai  estetika (keindahan) pada formulir tersebut.
Berdasarkan  uraian  diatas  maka  penulis tertarik untuk menganalisis desain
Persetujuan Tindakan  Medis  di  Rumah  Sakit Madani  Medan,  pada  penelitian  ini  penulis memilih  judul  “Analisis  Desain  Formulir Persetujuan Tindakan  Medis  di  Rumah  Sakit Umum Madani Medan Tahun 2017”.

## Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang di atas maka rumusan masalah dalam penelitian ini adalah bagaimana analisis Desain Formulir Persetujuan Tindakan  Medis  di  Rumah  Sakit Umum Madani Medan Tahun 2017?

## Tujuan Penelitian
Penelitian ini bertujuan untuk menganalisis  desain  formulir  persetujuan tindakan  medis  dari  aspek  fisik,  aspek anatomik  dan  aspek  isi  di  Rumah  Sakit Umum Madani Medan Tahun 2017.

## Manfaat Penelitian
1. Bagi  peneliti  agar  dapat  mengetahui lebih  jauh  lagi  tentang  desain  formulir, khususnya formulir Persetujuan Tindakan Medis, serta menambah pengetahuan dan wawasan dalam mengkaji  permasalahan  yang  ada  di Rumah Sakit Umum Madani Medan.
2. Bagi  Institusi  Pendidikan,  penelitian  ini diharapkan  dapat  memberikan  manfaat bagi  institusi  pendidikan  sebagai  bahan referensi  dalam  memperkaya  teori-teori khususnya  mengenai  desain  formulir persetujuan tindakan medis.
3. Bagi  Rumah  Sakit,  dengan  adanya pelaksanaan  penelitian  ini  diharapkan dapat  menjadi  bahan  masukan  dan pertimbangan dalam  menganalisa desain formulir, khususnya formulir persetujuan  tindakan  medis  di  Rumah Sakit Umum Madani Medan.

## METODE

## Jenis Penelitian
Jenis  penelitian  yang  dilakukan  adalah penelitian deskriptif kualitatif. Metode penelitian  deskriptif  adalah  suatu  metode penelitian  yang  dilakukan  dengan  tujuan untuk  mendeskripsikan  atau  menggambarkan
tentang  suatu  keadaan  secara  objektif (Notoatmodjo, 2010).

## Waktu Penelitian
Waktu  penelitian  dilakukan  pada  bulan Juli  di  Rumah  Sakit  Umum  Madani  Medan Tahun 2017.

## Tempat Penelitian
Tempat  yang  dipilih  untuk  menjadi tempat  penelitian  ini  dilakukan  di  Rumah Sakit  Umum  Madani  Medan  yang  berlokasi di  Jl.  AR.  Hakim  No.  168,  Sukaramai  I, Medan  Area,  Kota  Medan.  Peneliti  memilih
Rumah  Sakit  Umum  Madani  Medan  karena dokumen  di  Rumah  Sakit  Umum  Madani Medan  sangat  mendukung  bahan  penelitian yang  berjudul  “Analisis  Desain  Formulir Persetujuan Tindakan  Medis  di  Rumah  Sakit Umum Madani Tahun 2017”

## Populasi dan Sampel Penelitian
Populasi  dalam  penelitian  dapat  berupa manusia, hewan, tumbuhan, berkas, dan lain- lain (Saryono, 2013). Objek dalam penelitian ini  adalah  formulir  Persetujuan  Tindakan Medis  yang  dipakai  di  Rumah  Sakit  Umum Madani Medan.

## Definisi Operasional
Tabel 1. Definisi Operasional No Variabel Definisi 1 Analisis Aspek Fisik a. Bahan a. Kertas HVS atau kertas A4 yang digunakan pada Formulir Persetujuan Tindakan Medis. b. Bentuk b. Bentuk persegi panjang yang digunakan pada Formulir Persetujuan Medis. c. Ukuran c. Ukuran yang digunakan untuk mengukur  Formulir Persetujuan Tindakan Medis menggunakan cm. d. Warna d. Warna kertas putih dengan tinta hitam yang digunakan Formulir Persetujuan Tindakan Medis. e. Kemasan e. Pembungkus atau pelindung Formulir Persetujuan Tindakan Medis. 2 Analisis Aspek Anatomik
a. Heading a. Judul, sub judul, identitas rumah sakit, identitas formulir, nomor revisi dan nomor halaman yang digunakan pada Formulir Persetujuan Medis. b. Introduction b. Keterangan pengisian formulir yang digunakan pada Formulir Persetujuan Medis. c. Intruction c. Penjelasan dalam pengisian formulir yang digunakan oleh Formulir Persetujuan Medis. d. Body d. identitas pasien, batas tepi (margin), spasi, garis, jenis, ukuran huruf, cara pengisian yang digunakan pada Formulir Persetujuan Medis.
3 Analisis Aspek Isi a. Item
a. Point-point yang tertera dalam Formulir Persetujuan Tindakan Medis. b. Istilah b. Kata-kata khusus yang digunakan sebagai petunjuk yang di isi di dalam Formulir Persetujuan Tindakan Medis.
c. Singkatan
c. Kependekan kata yang ada di Formulir Persetujuan Tindakan Medis. d. Simbol d. Tanda khusus yang ada di Formulir Persetujuan Tindakan Medis dalam bentuk *.

## Instrumen Penelitian
Instrumen  penelitian  yang  digunakan yaitu ceklist adalah suatu cara untuk
mengukur  desain  formulir berdasarkan  aspek fisik, aspek anatomi, aspek isi.

## Cara Pengumpulan Data
Pengumpulan  data  dalam  penelitian  ini yaitu Observasi. Observasi adalah pengumpulan data dengan cara melihat secara langsung  terhadap  Formulir  Persetujuan Tindakan Medis.

## Teknik Pengolahan Data
1. Editing
Meneliti  kembali  data  yang  sudah diperoleh  agar  mendapatkan  data  yang valid.

## 2. Tabulating
Mengelompokkan  data  yang  sudah diperoleh  dengan  memasukan  ke  dalam tabel data.

## HASIL
Setelah  melakukan  penelitian  tentang
Analisis Desain Formulir Persetujuan Tindakan  Medis  di  Rumah  Sakit  Umum Madani Medan Tahun 2017, maka hasil yang diperoleh adalah sebagai berikut:

## Aspek Fisik Formulir
Tabel 2. Desain Formulir Ditinjau dari Aspek Fisik No Jenis Keadaan Formulir 1 Bahan Bahan yang digunakan adalah kertas HVS 70 gram. 2 Bentuk Bentuk kertas yang digunakan sudah sesuai yaitu, persegi panjang 3 Ukuran Ukuran kertas yang digunakan adalah : HVS :  Panjang : 33 cm Lebar : 21 cm 4 Warna Warna kertas yang digunakan adalah warna dasar kertas putih dengan tulisan tinta hitam.
5 Kemasan Tidak menggunakan kemasan.

## Aspek Anatomik Formulir
Tabel 3. Desain Formulir Ditinjau dari Aspek Anatomik
No Jenis Keadaan Formulir 1 Heading 1. Penerbitan formulir tidak dicantumkan.
2. Identitas pasien pada formulir tidak dicantumkan.
3. Pemberian judul yang tidak jelas.
2 Introduction
Bagian pendahuluan belum sesuai 3 Instruction Sudah ada instruksi yang terletak di sudut kiri bawah 4 Body a. Margin
Margin yang digunakan yaitu pada bagian kiri: 2,5 cm, margin bagian atas: 2,5 cm, margin bagian kanan: 2 cm, margin bagian bawah: 1 cm.
b. Spacing
Spacing yang digunakan yaitu 1 spasi c. Rules Penggunaan garis pada body formulir yaitu dotted (terputus-putus).
d. Type Style
Type Style yang digunakan yaitu Times New Roman No Jenis Keadaan Formulir 5 Close Didalam penutup sudah sesuai dengan ketentuan yang diminta, yaitu sudah tersedianya ruangan untuk tanda tangan sebagai tanda autentikasi atau persetujuan..

## Aspek Isi Formulir
Tabel 4. Desain Formulir Ditinjau dari Aspek Isi No Jenis Keadaan Formulir 1 Item Item atau isi data di formulir Persetujuan Tindakan medis sudah sesuai. 2 Istilah Tidak terdapat istilah di formulir Persetujuan Tindakan Medis.
3 Singkatan Singkatan di formulir Persetujuan Tindakan Medis yaitu:
*coret yang tidak perlu 4 Simbol
Simbol di formulir Persetujuan Tindakan Medis yaitu: *coret yang tidak perlu

## PEMBAHASAN
Dari  hasil  yang  diperoleh  tentang Analisis Desain Formulir Persetujuan Tindakan  Medis  di  Rumah  Sakit  Umum Madani Medan Tahun 2017 maka pembahasannya adalah sebagai berikut : 1. Aspek Fisik a. Bahan Bahan yang digunakan pada formulir Persetujuan Tindakan Medis di Rumah  Sakit  Umum  Madani  Medan adalah kertas HVS 70 gram sehingga formulir  mudah  robek.  Bahan  yang digunakan untuk formulir yang disimpan/diabadikan minimal memakai  kertas  A4  80  gram  atau disesuaikan  kembali  dengan  formulir lain yang ada di Rumah Sakit Umum Madani Medan. b. Bentuk Bentuk formulir Persetujuan Tindakan Medis yaitu persegi panjang. Bentuk formulir disesuaikan dengan  teori  dan  disesuaikan  dengan formulir  lain  agar  mudah  dalam penyimpanannya.  Biasanya  bentuk formulir adalah persegi panjang. c. Ukuran
Ukuran yang digunakan pada formulir Persetujuan Tindakan Medis adalah  kertas  HVS  dengan  panjang 33  cm  dan  lebar  21cm.  Menurut AHIMA  semua  formulir  seharusnya dibuat  dengan  ukuran  yang  sama menggunakan kertas ukuran A4. d. Warna Warna yang digunakan pada formulir Persetujuan  Tindakan  Medis  adalah warna dasar putih dengan tinta warna hitam.  Penggunaan  warna  harus kontras antara warna formulir dengan tinta pengisian agar tidak menyulitkan  pengguna  pada  saat pengisian. e. Kemasan
Tidak  menggunakan  kemasan  karena formulir Persetujuan Tindakan Medis disimpan  dalam  folder  DRM  dengan formulir lain sehingga tidak memerlukan kemasan. 2. Aspek Anatomik a. Heading (Kepala)
Pada  teori  Huffman Heading pada Formulir
Persetujuan Tindakan Medis  harus  mencakup    judul, informasi  mengenai  formulir  dan identitas pasien, agar suatu saat nanti formulir  dikirim  keluar  instansi, maka  informasinya  akan  lebih  jelas. Pada  formulir  Persetujuan  Tindakan Medis  terdapat heading yang  terdiri atas  judul  yang  tidak  jelas,  tidak terdapat  tanggal  penerbitan.  Identitas pasien  tidak  dicantumkan.  Menurut hasil penelitian heading belum memberikan  penjelasan  tentang  isi formulir Persetujuan Tindakan Medis. b. Introduction (Pendahuluan) Introduction adalah bagian
pendahuluan  yang  menggambarkan tujuan  atau  bentuk  penjelasan.  Pada formulir Persetujuan Tindakan Medis di  Rumah  Sakit  Umum  Madani Medan  tidak  terdapat introduction , dan judul tidak jelas.
c. Instruction (Perintah)
Instruction pada formulir Persetujuan Tindakan  Medis  di  Rumah  Sakit
Umum Madani Medan sudah terdapat instruction atau  petunjuk pengisian  terletak  di  sudut  kiri bawah,  hanya  saja  belum  ada  check (√)  untuk  cara  pengisiannya  agar lebih mudah.
d. Body (Badan)
Body merupakan bagian yang disediakan untuk kerja yang sesungguhnya yaitu mengenai susunan data yang mencakup margin , spacing , rule , type style .
Margin yang digunakan pada formulir Persetujuan Tindakan Medis yaitu kiri 2,5 cm, atas 2 cm, kanan 2 cm,  bawah  1  cm.  ukuran  margin  kiri pada  formulir  Persetujuan  Tindakan Medis  tidak  perlu  ditambahkan  lagi karena sudah cukup untuk dilubangi. Spasi  pada  formulir  Persetujuan Tindakan  Medis  yaitu  1  spasi  dan jenis  penulisan  menggunakan Times New  Roman .  Hal  ini  sudah  sesuai karena  tulisan  dapat  dibaca  dengan jelas.  Penggunaan  garis  pada body sudah  sesuai  yaitu dotted (terputus- putus).
f. Close (Penutup) Close dibuat untuk pertanggungjawaban  dokter  terhadap pelayanan  yang  diberikan  kepada pasien.  Bagian  autentikasi  yang terdapat  di  formulir  Persetujuan Tindakan Medis sudah sesuai, karena tercantum  nama  dan  tanda  tangan dokter serta terdapat tanggal.
3. Aspek Isi
a. Item
Item  atau  isi  data  pada  formulir
Persetujuan  Tindakan  Medis  di Rumah  Sakit  Umum  Madani  Medan sudah sesuai dengan Peraturan Menteri  Kesehatan  No.  290  Tahun 2008  karena  isi  data  di  formulir Persetujuan  Tindakan  Medis  sudah mencakup: 1) Diagnosis  dan  tata  cara  tindakan kedokteran 2) Tujuan tindakan kedokteran yang dilakukan 3) Alternatif  tindakan  lain  dan
risikonya
4) Risiko  dan  komplikasi  yang mungkin terjadi 5) Prognosis terhadap tindakan
yang dilakukan.
b. Istilah
Tidak  terdapat  istilah  pada  formulir Persetujuan Tindakan Medis.
c. Singkatan Singkatan  pada  formulir  Persetujuan Tindakan Medis sudah sesuai.
d. Simbol Simbol  pada  formulir  Persetujuan Tindakan Medis sudah sesuai.

## KESIMPULAN
Bahan  belum  sesuai.  Bahan  yang digunakan  adalah  kertas  HVS  70  gram menyebabkan kertas mudah robek.
1. Penerbitan  formulir  tidak  dicantumkan, Identitas  pasien  pada  formulir  tidak dicantumkan,  Pemberian  judul  yang  tidak jelas.
2. isi sudah sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan No. 290 Tahun 2008.

## SARAN
Berdasarkan  kesimpulan  diatas  saran dari penulis sebagai berikut:
1. Bahan  kertas  sebaiknya  diganti  dengan kertas  A4  minimal  80  gram  untuk mengurangi risiko robek dan tahan lama karena  formulir  Persetujuan  Tindakan Medis  adalah  formulir  yang  diabadikan sesuai  dengan  Permenkes  269  Tahun 2008.
2. Perlu  adanya  tambahan  penerbitan formulir,  Identitas  pasien  di  bagian kanan atas formulir, dan pemberian judul yang jelas seperti “Persetujuan Tindakan Kedokteran”  di  bagian  tengah  atas  agar sesuai dengan teori.
3. Formulir  harus  disatukan  dengan  bagian depan  tentang  Penjelasan  Tindakan
Kedokteran  dan  bagian  sebaliknya tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran sesuai dengan teori Huffman 1994.

## DAFTAR PUSTAKA
AHIMA. (2002). Health Information Management . Chicago Illinois: AHIMA. Departemen  Kesehatan  Republik  Indonesia.
(2008). Peraturan  Menteri  Kesehatan Republik Indonesia No. 290/MENKES/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran ,
Jakarta. Departemen Kesehatan Republik Indonesia.
Departemen  Kesehatan  Republik  Indonesia.
(2013). Peraturan  Menteri  Kesehatan Republik  Indonesia  No.  55  Tahun  2013 tentang  Pekerjaan  Perekam  Medis . Jakarta: Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Direktorat  Bina  Pelayanan  Medik.  (2006). Pedoman Penyelenggaraan Dan Prosedur  Rekam  Medis  Rumah  Sakit  Di Indonesia, Revisi II . Jakarta.
Direktorat Jenderal Pelayanan Medik. (1997). Pedoman  Pengelolaan  Rekam  Medis Rumah  Sakit  Di  Indonesia , Revisi  1 . Jakarta. Edna K. huffman. (1994). Health Information Management , Edisi 10 . Berwyn Illinois : Psycians Record Company. Guwandi  J.  (2004). Informed  Consent . Jakarta: FKUI. Hatta, Gemala. (2008). Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan Di Sarana Pelayanan Kesehatan . Jakarta: UI-Press. Maharani,  Dhilla.  (2013). Analisis  Desain
Formulir  Lembar  Masuk  Dan  Keluar
Rawat  Inap  (RM1) .  Semarang:  Fakultas Kesehatan, Universitas Dian Nuswantoro Semarang.
Masrochah,  Siti.  (2017). Analisis  Desain Formulir  Resume  Medis .  Semarang:
Jurusan  Rekam  Medis  Dan  Informasi Kesehatan, Poltekes Kemenkes Semarang. Notoatmodjo,  Soekidjo.  (2010). Metodologi Penelitian  Kesehatan .  Jakarta:  Rineka Cipta. Nugroho,  Windiarto.  (2014). Pengenalan Dasar Perancangan, Desain & Pembuatan  Sistem  Informasi  Rekam Medis Pada Klinik Rawat Jalan . Jakarta: Trans Info Media. Pratiwi,  Ika  Dian.  (2015). Analisis  Dan Perancangan  Desain  Formulir  Edukasi
Terintegrasi Pasien Rawat Inap . Semarang: Fakultas Kedokteran, Universitas Dian Nuswantoro Semarang.
Saryono.  (2013). Metodologi  Penelitian Kualitatif  dan  Kuantitatif  dalam  Bidang Kesehatan .  Yogyakarta:  Nuha  Medika.