Assosiasi Dosen Muhammadiyah Magister Administrasi Rumah Sakit, 4(2): 58-67, Desember 2019 P-ISSN: 2477-6947 E-ISSN: 2685-8142 Website: http://penelitiankesehatan.com/ojs/index.php/admmirasi/index

## Pelaksanaan Sasaran Keselamatan Pasien Berdasarkan Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1 di RSUD Kota Yogyakarta
Totok  Sundoro 1 ,  Aisah  Barkah  Rahaded 2 ,  Ilfia  Zitri 3 ,  Marlina  Agustina 4 ,  Zakiyatul  Fatihah 5 , Nur Miliarti Karimah 6 1-6 Program Studi Kesehatan Masyarakat STIKes Surya Global Yogyakarta
1 Penulis Korespondensi: totoksundoro@gmail.com ABSTRACT: RSUD Kota Yogyakarta has not implemented the National Standards for Hospital Accreditation (SNARS) 1 ST Edition. The results of implementing patient safety targets in RSUD Kota Yogyakarta based on SNARS 1 ST Edition are still not  implemented  properly.  Research  Objectives  To  find  out  the  description  (regulation,  implementation,  barriers,  and recommendation) regarding the fulfillment of patient safety goals in RSUD Kota Yogyakarta. Qualitative research with case study research design (case study). The research subjects were hospital management, hospital staff and patients. The Object of Research is the Implementation of Hospital Patient Safety Goals in the SNARS 1 ST Edition. The validity of the data using triangulation  techniques.  Regulation  of the implementation  of  6  patient  safety  targets  has  been made,  Implementation  of patient safety goals in RSUD Kota Yogyakarta has been fulfilled completely with a score of 100%. The obstacle faced by officers/staff  in  the  implementation  is  the  Director's  Policy  which  does  not  yet  contain  the  application  of  safe  surgical checklists in the Outpatient Installation, especially in the dental and oral surgery, some supporting facilities such as real hand that have not all been installed; identity labels were never available, and hand rub for each patient bed, patient safety culture  for  officers  in  providing  information  about  reasons  and  benefits  when  installing  identity  bracelets;  There  is  a difference  in  the  number  of  critical  values  between  the  laboratory  and  the  pediatrician.  The  policy  for  6  patient  safety targets  in  hospitals  has  been  well  implemented.  The  recommendation  that  needs  to  be  done  is  hospital  management  to complete the contents of the policy that has not been made and complete the supporting infrastructure that has not been fulfilled.
Keywords: National Standards for Hospital Accreditation (SNARS) 1ST Edition; Implementation; Patient Safety;
ABSTRAK: RSUD Kota Yogyakarta belum menerapkan Standar Nasional untuk Akreditasi Rumah Sakit (SNAR) Edisi 1ST. Hasil penerapan target keselamatan pasien di RSUD Kota Yogyakarta berdasarkan SNARS Edisi 1ST masih belum diimplementasikan  dengan  baik.  Tujuan  Penelitian  Untuk  mengetahui  deskripsi  (regulasi,  implementasi,  hambatan,  dan rekomendasi)  mengenai  pemenuhan  tujuan  keselamatan  pasien  di  RSUD  Kota  Yogyakarta.  Penelitian  kualitatif  dengan desain penelitian studi kasus (studi kasus). Subjek penelitian adalah manajemen rumah sakit, staf rumah sakit dan pasien. Objek  Penelitian  adalah  Implementasi  Tujuan  Keselamatan  Pasien  Rumah  Sakit  di  SNARS  Edisi  1ST.  Validitas  data menggunakan  teknik  triangulasi.  Peraturan  pelaksanaan  6  target  keselamatan  pasien  telah  dibuat,  Implementasi  tujuan keselamatan pasien di RSUD Kota Yogyakarta telah terpenuhi sepenuhnya dengan skor 100%. Kendala yang dihadapi oleh petugas / staf dalam pelaksanaannya adalah Kebijakan Direktur yang belum memuat aplikasi checklist bedah yang aman di Instalasi  Rawat  Jalan,  terutama  pada  bedah  gigi  dan  mulut,  beberapa  fasilitas  pendukung  seperti tangan  asli  yang  belum semuanya  diinstal;  label  identitas  tidak  pernah  tersedia,  dan  gosok  tangan  untuk  setiap  tempat  tidur  pasien,  budaya keselamatan pasien bagi petugas dalam memberikan informasi tentang alasan dan manfaat saat memasang gelang identitas; Ada perbedaan dalam jumlah nilai kritis antara laboratorium dan dokter anak. Kebijakan untuk 6 target keselamatan pasien di  rumah  sakit  telah  diterapkan  dengan  baik.  Rekomendasi  yang  perlu  dilakukan  adalah  manajemen  rumah  sakit  untuk melengkapi isi kebijakan yang belum dibuat dan melengkapi infrastruktur pendukung yang belum terpenuhi.
Kata kunci: Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1; Pelaksanaan; Keselamatan Pasien;
©2019 Admmirasi. All rights reserved
Informasi Artikel
[Diterima: 2019-08-29  Revisi: 2019-09-29 Disetujui: 2019-12-30]

## PENDAHULUAN
Rumah  Sakit  harus  mampu  memberikan  perlindungan  terhadap  keselamatan  pasien, masyarakat,  serta  sumber  daya  manusia  yang  berada  di  lingkungan  rumah  sakit.  Serta  mampu memberikan  jaminan  rasa  aman  dan  perlindungan  terhadap  dampak  pelayanan  yang  telah memenuhi standar kualitas untuk memenuhi hak-hak masyarakat akan pelayanan yang berkualitas serta aman. 1 Dalam rangka melaksanakan fungsi rumah sakit yang demikian kompleks, rumah sakit harus  memiliki  sumber  daya  manusia  yang  profesional  baik  di  bidang  teknis  medis  maupun administrasi  kesehatan.  Untuk  menjaga  dan  meningkatkan  mutu,  rumah  sakit  harus  mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu di semua tingkatan. 6
Infeksi  nosokomial  merupakan  masalah  besar  yang  dihadapi  rumah  sakit.  Infeksi nosokomial/ hospital  acquired  infection (HAI)  adalah  infeksi  yang  didapatkan  dan  berkembang selama pasien di rawat di rumah sakit. 8 Infeksi nosokomial adalah infeksi yang didapat di rumah sakit terjadi pada pasien yang dirawat di rumah sakit paling tidak selama 72 jam dan pasien tersebut tidak menunjukkan  gejala  infeksi  saat  masuk  rumah  sakit.  Dari  uraian  diatas  dapat  disimpulkan  infeksi nosokomial  adalah  infeksi  yang  disebabkan  oleh  mikroorganisme  dan  bakteri  yang  didapat  pada waktu  pasien  dirawat  3x24  jam  di  rumah  sakit  dimana  pasien  tersebut  tidak  menunjukkan  gejala infeksi saat masuk rumah sakit. Tingginya angka infeksi nosokomial menjadi masalah yang penting di suatu rumah sakit 2
Lima  fakta  tentang adverse  events tindakan  pembedahan  menurut  WHO  (2009)  adalah sebagai  berikut:  1)  komplikasi  setelah  operasi  terjadi  mencapai  25%,  2)  angka  kematian  setelah operasi mayor adalah 0,5-5%, 3) Di negara industri hampir setengah dari seluruh adverse events di rumah sakit terkait dengan tindakan bedah, 4) setidaknya setengahnya adalah preventable adverse events, 5) prinsip-prinsip keselamatan bedah diterapkan inkonsisten 9
Adverse  events berdampak ekonomi, sosial maupun psikologis dan mengenai pasien, tenaga kesehatan  maupun  rumah  sakit. Adverse  events ini  menyebabkan  hilangnya  kepercayaan  dan kepuasan pasien terhadap sistem pelayanan kesehatan, serta tenaga profesional kesehatan. Pasien mengalami  perpanjangan  tinggal  di  rumah  sakit  atau  cacat  sebagai  akibat  dari adverse  events , membayar  dengan  ketidaknyamanan  fisik  dan  psikologis.  Tenaga  profesional  pelayanan  kesehatan membayar  dengan  hilangnya  semangat  dan  frustasi  karena  tidak  mampu  memberikan  perawatan yang terbaik 3
Berbagai  penelitian  tentang  upaya  penurunan adverse  events telah  dilakukan.  Penggunaan Safe  Surgery  Check  List (SSCL) WHO  di  kamar  bedah  terbukti  menurunkan  kematian  pada  pasien bedah mayor secara signifikan. Kematian menurun hampir separuhnya, sedangkan komplikasi turun 35% dari sebelumnya (Haynes et al. , 2009).  Penerapan checklist the Surgical Patient Safety System (SURPASS) berhasil meningkatkan secara signifikan pemberian antibiotik profilaksis secara legeartis dan menurunkan proporsi pasien yang tidak mendapat abtibiotika profilaksis 41% 4
Di Indonesia data terkait insiden pasien jatuh berdasarkan laporan dari kongres XII PERSI pada tahun  2012  menunjukan  bahwa  insiden  pasien  jatuh  termasuk  ke  dalam  tiga  besar  insiden  medis rumah  sakit  dan  menduduki  peringkat  kedua  setelah  medicine  error.  Data  dari  laporan  tersebut memperlihatkan  bahwa  sebanyak  34  kasus  atau  setara  14%  insiden  jatuh  di  Rumah  Sakit  di Indonesia. Hal ini membuktikan bahwa insiden pasien jatuh masih tinggi dan masih jauh dari standar akreditasi yang menyatakan untuk insiden pasien jatuh diharapkan tidak terjadi di rumah sakit atau 0%  kejadian.  Melihat  begitu  banyaknya  insiden  pasien  jatuh  dan  dampak  yang  ditimbulkan,  maka Joint  Commission  Internatinal (JCI)  dan  Komite  Akreditasi  Rumah  Sakit  (KARS)  memasukkan pencegahan Risiko jatuh sebagai sasaran keselamatan pasien dan menjadi salah satu syarat penilaian akreditasi. 5
Regulasi Pemerintah yang mengatur persyaratan teknis akreditasi rumah sakit terdapat dalam Undang-Undang No. 44 tahun 2009 pasal 40 dijelaskan “Dalam upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah  Sakit  wajib  dilakukan  akreditasi  secara  berkala  menimal  3  (tiga)  tahun  sekali”.  Akreditasi Rumah  Sakit  di  Indonesia  dilaksanakan  untuk  menilai  kepatuhan  rumah  sakit  terhadap  standar akreditasi.  Diawali  dengan  Standar  Akreditasi  Versi  Tahun  2007  dilanjutkan  dengan  perubahan
standar  akreditasi  rumah  sakit  versi  tahun  2012.  Setelah  itu,  dengan  seiiringnya  waktu  dan berdasarkan masukan dari pemangku kepentingan (stakeholder) dan masukan dari beberapa unsur terkait perumahsakitan akhirnya terbit Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1.
Standar  Nasional  Akreditasi  Rumah  Sakit  Edisi  1  tersebut  meliputi:  (1)  Sasaran  Keselamatan Pasien;  (2)  Standar  Pelayanan  Berfokus  Pada  Pasien;  (3)  Standar  Manajemen  Rumah  Sakit;  (4) Program Nasional; (5) Integrasi Pendidikan Kesehatan Dalam Pelayanan Di Rumah Sakit. Hasil studi pendahuluan yang dilakukan peneliti di RSUD Kota Yogyakarta dengan hasil untuk capaian Indikator Sasaran  Keselamatan  Pasien  (ISKP)  terkait  Pelaksanan  Identifikasi  Pasien  dengan  Jumlah  pasien rawat  inap  dengan  gelang  identitas  pada  setiap  triwulan  I  triwulan  II,  triwulan  III  dan  triwulan  IV tahun  2018  diperoleh  hasil  100%  (seratus  persen),  namun    capaian    pelaporan    nilai  kritis laboraturium ≤ 60 menit triwulan IV tahun 2018 belum mencapai  target (100%) yaitu sebesar 86% untuk  pelaporan  bilai  kritis  laboratorium  <=60  menit  dan  97%  pada  verbal  order  ditandatangani dokter dalam 24 jam. Capaian time out tahun 2018 belum mencapai target 100% (seratus persen), akibat penurunan pada triwulan I bulan Maret sekitar 5% (lima persen). Oleh sebab itu, dengan telah ditetapkannya  standar  akreditasi  rumah  sakit  yang  baru  yaitu  Standar  Nasional  Akreditasi  Rumah Sakit  (SNARS)  Edisi  1  maka  RSUD  Kota  Yogyakarta  akan  melakukan  suatu  penilaian  akan  kesiapan rumah sakit  sejauh mana rumah sakit mampu menghadapi akreditasi rumah sakit khususnya pada sasaran keselamatan pasien rumah sakit.
Penelitian ini sangat penting untuk dilakukan karena untuk mengukur sejauh mana RSUD Kota Yogyakarta telah memenuhi 6 (enam) standar sasaran keselamatan pasien dalam Standar Akreditasi Nasional  Rumah  Sakit  Edisi  1.  Tujuan  Penelitian  ini  adalah  untuk  mengetahui  gambaran  tentang pemenuhan upaya 6 (Enam) sasaran keselamatan pasien di Standar Akreditasi Nasional Rumah Sakit Edisi 1 (terkait regulasi, implementasi, hambatan dan rekomendasi).

## METODE PENELITIAN
Desain  penelitian  kualitatif  dan  hasil  disajikan  secara  deskriptif  dengan  metode  studi  kasus ( case  study )  yang  mengambil  sampel  dari  populasi  dan  menggunakan  panduan  wawancara  dan panduan  observasi  dan  telusur  dokumen  sebagai  instrumen  pengumpul  data.  Unit  analisis  dalam penelitian  adalah  manajemen,  staf  dan  pasien  di  RSUD  Kota  Yogyakarta.  Dalam  uji  validitas  dan reliabilitas  penelitian  ini  menggunakan  triangulasi  teknik  melalui  telusur  dokumen,  telusur petugas/staf,  telusur  pasien  berkaitan  dengan  sasaran  keselamatan  pasien.  Jalannya  penelitian dengan  melakukan  wawancara  Direktur  Rumah  sakit,  bertujuan  untuk  mengetahui  arah  kebijakan dan  strategi  implementasi  sasaran  keselamatan  pasien,  Telusur  Dokumen  dan  Pasien,  bertujuan untuk  mengetahui  implementasi  sasaran  keselamatan  pasien  sesuai  Standar  Nasional  Akreditasi Rumah  Sakit  (SNARS)  Edisi  1,  melakukan  FGD  ( Focus  Group  Disscusion ),  tujuan  untuk  mengetahui hambatan-hambatan yang ditemui dalam implementasi akreditasi rumah sakit.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
Rumah Sakit Umum Daerah Kota Yogyakarta atau yang lebih dikenal dengan nama Rumah Sakit Jogja  atau  RSUD  Wirosaban  didirikan  di  atas  tanah  seluas  lebih  dari  27.000  m2  dengan  luas bangunan lebih dari 16.000 m2 sangat menunjang dalam penerapan konsep Rumah Sakit yang asri dan  nyaman.  RSUD  Kota  Yogyakarta  terletak  di  ujung  selatan  Kota  Yogyakarta  yang  beralamat  di Jalan Wirosaban No. 1, Yogyakarta, Daerah Istimewa Yogyakarta. Rumah Sakit Jogja juga di tetapkan sebagai  Rumah  Sakit  Pendidikan  Satelit  berdasarkan  Keputusan  Menteri  Kesehatan  Republik Indonesia  Nomor:  Hk.0202/I/1122/2017  Tanggal  20  April  2017.  Dan  berdasarkan  Keputusan  Bina Upaya Kesehatan HK.02.03/0363/2015 tentang penetapan Rumah SakitRujukan Propinsi dan Rumah Sakit Rujukan Regional, Rumah Sakit Jogja di tunjuk sebagai Rumah Sakit Rujukan Regional Wilayah DIY.  Terkait  Standar  Pelayanan  Publik,  Rumah  Sakit  Jogja  menduduki  peringkat  ketiga  dengan predikat sangat baik (Nilai A) dari 59 RSUD Kabupaten/Kota di Indonesia.

## Hasil Analisis Wawancara Direktur RSUD Kota Yogyakarta
Hasil  wawancara  yang  dilakukan  dengan  Direktur  didapatkan  informasi  bahwa  rumah  sakit telah  membuat  kebijakan  tentang  Penerapan  Sasaran  Keselamatan  Pasien    mengacu  kepada Standar Akreditasi Versi 2012  yang isinya tidak ada perubahan dan akan ditetapkan  sebagai  revisi kebijakan  yang  wajib  dilakukan    setiap  2  (dua)  tahun  sekali  dalam  rangka  mempersiapkan  re- akreditasi sesuai Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit (SNARS) Edisi 1. Kebijakan tersebut telah diimplementasikan dalam pelaksanaan pelayanan pasien dirumah sakit. Upaya yang telah dilakukan untuk  mempertahankan  hasil  yang  baik  dalam  pelaksanaannya  adalah  membangun  budaya  kerja yang  telah  dilakukan  oleh  Tim  Manajemen  Rumah  Sakit  melalui  kegiatan  rounding    dan  dilakukan survei rutin terjadwal oleh Tim Komite Mutu Keselamatan Pasien dan Tim PPI-RS. Rumah sakit juga pernah  mengundang    narasumber  dari  Komisi  Akreditasi  Rumah  Sakit  (KARS)  untuk  kegiatan workshop /pelatihan Akreditasi berdasarkan SNARS Edisi 1, melakukan pelatihan 5 (lima) wajib bagi seluruh  karyawan  rumah  sakit  dan  melakukan  kegiatan  pitstop    persiapan  akreditasi  rumah  sakit.
Tabel  1.  Hasil  Pencapaian  Nilai  Skor  Pelaksanaan  Identifikasi  Pasien  dengan  Benar  Berdasarkan SNARS Edisi 1 Di RSUD Kota Yogyakarta Tahun 2019
NO ELEMEN PENILAIAN SKOR KETERANGAN 1 Ada  Regulasi  yang  mengatur  pelaksanaan identifikasi pasien. (R) 10 TL Ada  Kebijakan  Direktur  dengan  SK Nomor: 445/27.a/KPTS/I/2015 tentang Penerapan Sasaran Keselamatan  Pasien  dan  12  SPO (Standar Prosedur Operasional) 2 Identifikasi pasien dilakukan dengan menggunakan minimal 2 (dua) identitas dan tidak boleh  menggunakan  nomor  kamar  pasien  atau lokasi  pasien  dirawat  sesuai  dengan  regulasi rumah sakit. (D, O, W) 10 TL - Ada  bukti  pada  setiap  lembar berkas  rekam  medis,  label  obat, resep makanan dan hasil laboratorium/radiologi tercetak tiga identitas pasien. - Hasil  observasi,  seluruh  informan (5  petugas)  melakukan  proses identifikasi  pasien  saat  mengambil darah,  pemberian  obat,  dan pemberian makanan. - Hasil wawancara petugas,  seluruh informan  (5  petugas)  memahami cara memasang gelang dan memahami manfaatnya - Hasil  wawancara  pasien,  4  dari  5 pasien  menjawab  semua  petugas selalu  melakukan  identifikasi  saat memberikan tindakan. 3 Identifikasi  pasien  dilakukan  sebelum  dilakukan tindakan,  prosedur  diagnostik,  dan  terapeutik. (O, W, S) 10 TL - Observasi dan wawancara pada 10 Informan  pada  setiap  proses sebelum pelayanan yang dimaksud selalu  mengidentifikasi  dua  atau tiga  identitas  pasien  ( verbal dan visual saat pasien baru mendapatkan pelayanan dan cukup  visual  untuk  pelayanan selanjutnya.
- Petugas melakukan proses simulasi sudah    sesuai  dengan  prosedur identifikasi
Tabel  2.  Hasil  Pencapaian  Nilai  Skor  Pelaksanaan  Sasaran  Keselamatan  Pasien  Dalam Meningkatkan Komunikasi Yang Efektif Di RSUD Kota Yogyakarta Tahun 2019
NO ELEMEN PENILAIAN SKOR KETERANGAN 1 Ada  regulasi  tentang  komunikasi efektif  antar  profesional  pemberi asuhan. (R) 10 TL Pelaksanaan  komunikasi  efektif  diatur dalam SK Direktur Nomor: 445/27.a/KPTS/I/2015  tentang  Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien 2 Ada  bukti  pelatihan  komunikasi efektif  antar  profesional  pemberi asuhan 10 TL - Bukti  pelaksanaan  pelatihan  komunikasi efektif    terdapat  pada  SK  Direktur  RSUD Kota Yogyakarta Nomor: 445/131/KPTS/VII/2018 - Wawancara  dari  4  informan  (DPJP, Perawat/Bidan),  semua  telah  melakukan pelatihan komunikasi efektif.
3 Pesan secara verbal atau
nonverbal lewat  telpon  ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima  pesan  dan  dikonfirmasi oleh pemberi pesan 10 TL - Bukti adanya Standar Prosedur Operasional  (SPO)  nomor  :  14.323.0129 tentang  komunikasi  via  verbal  dan telepon.
- Ada bukti pelaksanaan tentang
4 Pasien  diidentifikasi  sebelum  pemberian  obat, darah, produk darah, pengambilan spesimen, dan pemberian diet. (O, W, S) 10 TL - Hasil  observasi  petugas  telah melakukan proses identifikasi pasien  dengan  benar  baik  verbal atau visual. - Hasil  wawancara  pasien,  4  dari  5 pasien  menjawab  semua  petugas selalu  melakukan  identifikasi  saat memberikan tindakan. - Petugas sudah benar saat melakukan simulasi prosedur identifikasi pasien
5 Pasien diidentifikasi sebelum pemberian radioterapi, menerima cairan intravena, hemodialisis, pengambilan darah atau pengambilan  spesimen  lain  untuk  pemeriksaan klinis,  katerisasi  jantung,  prosedur  radiologi diagnostik,  dan  identifikasi  terhadap  pasien koma. (O, W, S) 10 TL - Hasil  observasi  petugas  untuk dilakukan identifikasi pasien sebelum tindakan pemberian cairan  intervena,  hemodialisis,
pengambilan  darah/spesimen  lain dan radiologi, namun untuk tindakan  radioterapi,  kateterisasi jantung  dan  pasien  koma  tidak dapat diterapkan proses identifikasi pasien. - Hasil wawancara petugas,  seluruh informan  (5  petugas)  memahami cara memasang gelang dan memahami manfaatnya - Hasil  wawancara  pasien,  4  dari  5 pasien  menjawab  semua  petugas selalu  melakukan  identifikasi  saat memberikan tindakan. - Petugas sudah benar saat melakukan simulasi prosedur identifikasi pasien
NO ELEMEN PENILAIAN SKOR KETERANGAN penyampaian  pesan  dalam  Catatan Perkembangan  Pasien  Terintegrasi  dan penerapan stempel redback . - Hasil wawancara dari 4 informan, semua menjawab  dengan  benar  prosedur pelaksanaan  komunikasi  via  verbal  atau telepon  sesuai  dengan  kebijakan  dan prosedur yang ditetapkan. - Hasil  dari  simulasi,  seluruh  informan petugas  mampu  melakukan  peragaan penerimaan  pesan verbal/non  verbal  via telepon sesuai dengan SPO. 4 Penyampaian  hasil  pemeriksaan diagnostik  secara  verbal  ditulis lengkap, dibaca ulang dan dikonfirmasi  oleh  pemberi  pesan secara lengkap. 10 TL - Ada  bukti  hasil  pemeriksaan  diagnostik secara  verbal  ditulis  lengkap  dalam Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi  dan  penerapan  stempel redback  dan  stempel  operan  shift perawat. - Hasil wawancara dari 4 informan, semua menjawab  dengan  benar  prosedur pelaksanaan  komunikasi  via  verbal  atau telepon  sesuai  dengan  kebijakan  dan prosedur yang ditetapkan. - Hasil  simulasi  dari  4  informan  mampu melakukan  peragaan  penyampaian  hasil pemeriksaan diagnosis.
5 Rumah sakit menetapkan besaran nilai  kritis  hasil  pemeriksaan diagnostik  dan  hasil  diagnostik kritis. (R) 10 TL Tertuang  pada  kebijakan  direktur  SK Nomor:  445/27.a/KPTS/I/2015  tentang Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien
6 Rumah  sakit  menetapkan  siapa yang harus melaporkan dan siapa yang  harus  menerima  nilai  kritis hasil  pemeriksaan  diagnostik  dan dicatat di rekam medis. 10 TL - Tertuang  pada  kebijakan  direktur  SK Nomor:  445/27.a/KPTS/I/2015  tentang Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien,  penetapan  DPJP  dan  petugas klinis (Dokter//Perawat/Bidan/Analis Laboratorium/Radiografer)  yang  dapat melaporkan  dan menerima nilai kritis.
- Hasil  wawancara  dengan  4  informan, semua  memahami  tentang  petugas yang  dapat  melaporkan  dan  menerima nilai  kritus  pemeriksaan  diagnostik  dan wajib dicatat di rekam medis. - Petugas  mampu  melakukan  peragaan proses melaporkan nilai kritis.
7 Ada  bukti  dilakukan  evaluasi tentang  catatan  komunikasi  yang terjadi waktu serah terima pasien
( hand  over )  untuk  memperbaiki proses. 10 TL - Tersedia  dalam  formulir  serah  terima asuhan pasien.
- Hasil  wawancara  dengan  4  informan, semua  memahami  tentang  evaluasi catatan  komunikasi  yang  terjadi  saat operan untuk memperbaiki proses.
Hasil  skor  telusur  regulasi,  telusur  petugas,  telusur  pasien,  telusur  dokumen,  observasi  & simulasi dalam pelaksanaan sasaran keselamatan pasien diperoleh hasil akhir dengan capaian 100% terpenuhi  lengkap  (TL),  artinya  dalam  RSUD  Kota  Yogyakarta  dalam  pelaksanaan  standar  sasaran keselamatan pasien sesuai dengan elemen Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit (SNARS) Edisi 1.
Tabel 3. Hasil Skor Telusur Regulasi, TelusurPetugas, Telusur Pasien, Telusur Dokumen,  Observasi & Simulasidalam Pelaksanaan Sasaran Keselamatan Pasien  Di RSUD Kota Yogyakarta Tahun 2013
Sasar an K e sel am atan Pas ie n R e gu lasi Tel u su r Pe tu gas Tel u su r Pasi e n
Tel u su r Do ku m e n Ob ser vasi Si m u las i Pen cap ai an Sko r (2 s. d 7) Sko r M aksi m al Per sen tase 1 2 3
4 5 6 7 8 9 10 I 10 10 10 10 10 10 60 60 100% II 10 10 - 10 10 - 40 40 100% III 10 10 - 10 10 - 40 40 100% IV 10 10 - 10 10 10 50 50 100% V 10 10 - 10 10 10 50 50 100% VI 10 10 10 10 10 10 60 60 100% Total 60 60 20 60 60 40 300 300 600% Rata-rata 100%

## Pembahasan
Standar  Akreditasi  Rumah  Sakit  (SNARS)  Edisi  1  disusun  sebagai  upaya  untuk  meningkatkan mutu  pelayanan  kesehatan  di  rumah  sakit  dan  menjalankan  amanah  Undang-Undang  Nomor  44 tahun  2009  tentang  rumah  sakit.  Dengan  mewajibkan  rumah  sakit  untuk  melaksanakan  akreditasi dalam  rangka  peningkatan  mutu  pelayanan  di  rumah  sakit  minimal  dalam  jangka  waktu  3  (tiga) tahun  sekali.  Setiap  rumah  sakit  mempunyai  kewajiban  dengan  memberikan  pelayanan  kesehatan yang  aman,  bermutu,  anti  diskriminasi,  dan  efektif  dengan  mengutamakan  kepentingan  pasien sesuai dengan standar pelayanan rumah sakit. 10
Komitmen  Pimpinan  rumah  sakit  sangat  penting  dalam  memenuhi  mutu  pelayanan  dan keselamatan  pasien  dengan  diawali  dengan  menetapkan  suatu  kebijakan.  Kebijakan  dan/atau prosedur yang secara kolaboratif dikembangkan untuk memperbaiki proses untuk setiap pelayanan di  rumah  sakit  mulai  kebijakan  Pimpinan  rumah  sakit  untuk  membentuk  Tim  Akreditasi  dan kebijakan/prosedur  yang  terkait  dengan  standar  akreditasi  rumah  sakit  khususnya  pada  sasaran keselamatan  pasien.  Kebijakan  tersebut  disosialisasikan  kepada  petugas/staf  rumah  sakit  untuk  di implementasikan dalam setiap pelayanan kepada pasien.
Standar  Nasional  Akreditasi  Rumah  Sakit  (SNARS)  Edisi  1  merupakan  standar  pelayanan berfokus  pada  pasien  untuk  meningkatkan  mutu  dan  keselamatan  pasien  dengan  pendekatan manajemen risiko di rumah sakit. 11 Manajemen risiko adalah metode yang tersusun secara logis dan sistematis  dari  suatu  rangkaian  kegiatan:  penetapan  konteks,  identifikasi,  analisa,  evaluasi, pengendalian serta komunikasi risiko 12 . Manajemen Risiko dalam Pelayanan Kesehatan merupakan upaya  untuk mereduksi Kejadian Tidak  Diharapkan (KTD) yang dalam pelayanan kesehatan apabila hal  ini  terjadi  akan  merupakan  beban  tersendiri,  terlepas  dari  KTD  tersebut  karena  resiko  yang melekat ataupun memang setelah dianalisis karena adanya manajemen risiko. 13
Sasaran Keselamatan Pasien, sebagai syarat untuk diterapkan di semua rumah sakit yang diakreditasi oleh  Komisi  Akreditasi  Rumah  Sakit.  Penyusunan  sasaran  ini  mengacu  kepada Nine  Life-Saving Patient  Safety  Solutions dari  WHO  Patient  Safety  (2007)  yang  digunakan  juga  oleh  Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS PERSI), dan dari Joint Commission International (JCI) 6
Maksud  dari  Sasaran  Keselamatan  Pasien  adalah  mendorong  peningkatan  spesifik  dalam keselamatan  pasien.  Sasaran  ini  menyoroti  area yang  bermasalah  dalam  pelayanan  kesehatan  dan menguraikan tentang solusi atas konsensus berbasis bukti dan keahlian terhadap permasalahan ini. Dengan  pengakuan  bahwa  desain/rancangan  sistem  yang  baik  itu  intrinsik/menyatu  dalam pemberian asuhan yang aman dan bermutu tinggi, tujuan sasaran umumnya difokuskan pada solusi secara sistem, bila memungkinkan 6
Kesalahan  identifikasi  pasien  dapat  terjadi  di  semua  aspek  diagnosis  dan  tindakan.  Keadaan yang dapat membuat identifikasi tidak benar adalah jika pasien dalam keadaan terbius, mengalami disorientasi,  tidak  sepenuhnya  sadar,  dalam  keadaan  koma,  saat  pasien  berpindah  tempat  tidur, berpindah kamar tidur, berpindah lokasi di dalam lingkungan rumah sakit, terjadi disfungsi sensoris, lupa  identitas  diri,  atau  mengalami  situasi  lainnya.  Ada  2  (dua)  maksud  dan  tujuan  standar  ini: pertama,  memastikan  ketepatan  pasien  yang  akan  menerima  layanan  atau  tindakan  dan  kedua, untuk menyelaraskan layanan atau tindakan yang dibutuhkan oleh pasien. 5
Komunikasi dianggap efektif bila tepat waktu, akurat, lengkap, tidak mendua ( ambiguous ), dan diterima  oleh  penerima  informasi  yang  bertujuan  mengurangi  kesalahan-kesalahan  dan meningkatkan  keselamatan  pasien.  Pengucapan  juga  dapat  menyulitkan  penerima  perintah  untuk memahami  perintah  yang  diberikan.  Misalnya,  nama-nama  obat  yang  rupa  dan  ucapannya  mirip ( look alike, sound alike ), seperti phenobarbital dan phentobarbital, serta lainnya. 5
Obat-obatan adalah bagian dari rencana pengobatan pasien, maka penerapan manajemen yang benar  penting/krusial  untuk  memastikan  keselamatan  pasien.  Obat-obatan  yang  perlu  diwaspadai ( high-alert  medications )  adalah  obat  yang  persentasinya  tinggi  dalam  menyebabkan  terjadi kesalahan/error dan/atau kejadian sentinel ( sentinel event ), obat yang berisiko tinggi menyebabkan dampak  yang  tidak  diinginkan  ( adverse  outcome )  demikian  pula  obat-obat  yang  tampak mirip/ucapan  mirip  (Nama  Obat,  Rupa  dan  Ucapan  Mirip/NORUM,  atau Look-Alike  Sound- Alike /LASA). 6
Rumah  sakit  secara  kolaboratif  mengembangkan  suatu  kebijakan  dan/atau  prosedur  untuk membuat  daftar  obat-obat  yang  perlu  diwaspadai  berdasarkan  data  yang  ada  di  rumah  sakit. Kebijakan dan/atau prosedur juga mengidentifikasi  area mana saja  yang membutuhkan elektrolit konsentrat, seperti di IGD atau kamar operasi serta  pemberian label secara benar  pada elektrolit dan  bagaimana  penyimpanannya  di  area  tersebut,  sehingga  membatasi  akses  untuk  mencegah pemberian yang tidak disengaja/kurang hati-hati. 6
Rumah sakit membuat daftar semua obat high alert dengan menggunakan informasi atau data yang terkait penggunaan obat di dalam rumah sakit, data tentang “kejadian yang tidak diharapkan” ( adverse  event )  atau  “kejadian  nyaris  cedera”  ( near  miss )  termasuk  risiko  terjadi  salah  pengertian tentang  NORUM.  Obat-obat  ini  dikelola  sedemikian  rupa  untuk  menghindari  kekuranghati-hatian dalam  menyimpan,  menata,  dan  menggunakannya  termasuk  administrasinya,  contoh  dengan memberi  label  atau  petunjuk  tentang  cara  menggunakan  obat  dengan  benar  pada  obat-obat high alert . 5
Bukti  RSUD  Kota  Yogyakarta  telah  melaksanakan  sasaran  keselamatan  pasien  terkait Pelaksanaan  Tepat-Lokasi,  Tepat-Prosedur,  Tepat-Pasien  yang  Menjalani  Tindakan  dan  Prosedur dengan  penerapan  formulir  surgcal  safety checklist dibuktikan  melalui  formulir surgical  safety checklist yang  digunakan  dalam  pelaksanaan  Tepat-Lokasi,  Tepat-Prosedur,  Tepat-Pasien  yang Menjalani Tindakan dan Prosedur yang memuat komponen sign in, time out , dan sign out.
Pencegahan  dan  pengendalian  infeksi  nosokomial  menjadi  tantangan  di  seluruh  dunia  karena infeksi  nosokomial  dapat  meningkatkan  morbiditas  dan  mortalitas  serta  meningkatkan  biaya kesehatan  disebabkan  terjadi  penambahan  waktu  pengobatan  dan  perawatan  di  rumah  sakit. Prevalensi infeksi nosokomial di negara berkembang dengan sumber daya terbatas lebih dari 40%. 14 Pencegahan  dan  pengendalian  infeksi  merupakan  sebuah  tantangan  dilingkunganfasilitas kesehatan.  Kenaikan  angka  infeksi  terkait  pelayanan  kesehatan  menjadi  keprihatinan  bagi  pasien dan  petugas  kesehatan.  Secara  umum,  infeksi  terkaitpelayanan  kesehatan  terjadi  di  semua  unit layanan  kesehatan,  termasuk  infeksisaluran  kencing  disebabkan  oleh  kateter,  infeksi
pembuluh/aliran darah terkaitpemasangan infus baik perifer maupun sentral, dan infeksi paru-paru terkaitpenggunaan ventilator. 5
Upaya terpenting menghilangkan masalah infeksi ini dan infeksi lainnya adalah dengan menjaga kebersihan  tangan  melalui  cuci  tangan  melalui  elemen  akreditasi  berbunyi“Rumah  sakit melaksanakan program kebersihan tangan ( hand hygiene ) di seluruh rumah sakit”. 5 Standar Nasional Akreditasi  Rumah  Sakit  Edisi  1  merupakan  standar  pelayanan  yang  berfokus  pada  pasien  untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dengan pendekatan manajemen risiko di rumah sakit. 11 The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) memberikan pengertian manajemen  risiko  sebagai aktivitas  klinik  dan  administratif  yang  dilakukan  oleh  rumah  sakit  (HCO) untuk melakukan identifikasi, evaluasi dan pengurangan risiko terjadinya cedera atau kerugian pada pasien,  personil,  pengunjung  dan  rumah  sakit  itu  sendiri.        Kegiatan  tersebut  meliputi  identifikasi risiko  hukum  ( legal  risk ),  memprioritaskan  risiko  yang  teridentifikasi,  menentukan  respons  rumah sakit  terhadap  risiko,  mengelola  suatu  kasus  risiko  dengan  tujuan  meminimalkan  kerugian  ( risk control ), membangun upaya pencegahan risiko yang efektif, dan mengelola pembiayaan risiko yang adekuat  ( risk  financing ). 15 Salah  satu  tujuan  dilakukannya  manajemen    risiko  adalah  untuk mengurangi risiko kerugian pada pasien.
Asesmen  pasien  dengan  risiko  jatuh  dilakukan  dengan  tujuan  mengurangi  terjadinya  pasien jatuh.  Assesmen  pasien  risiko  jatuh  dilakukan  mulai  dari  mengetahui  riwayat  jatuh,  diagnosis sekunder (≥ 2 diagnosis medis), alat bantu jalan (perabot, tongkat/alat penompang, tidak ada/kursi roda/perawat/tirah  baring),  terpasang  infus,  gaya  berjalan  (terganggu,  lemah,  normal/tirah baring/imobilisasi), status mental (sering lupa, orientasi baik). 6
Rumah sakit melaksanakan suatu proses asesmen terhadap semua pasien rawat inap dan rawat jalan dengan kondisi, diagnosis, lokasi terindikasi berisiko tinggi jatuh sesuai kebijakan dan prosedur. Terdapat bukti dalam Rekam Medis (RM) tentang pelaksanaan asesmen risiko jatuh 6
Rumah sakit melaksanakan proses asesmen awal, asesmen lanjutan, asesmen ulang dari pasien pasien rawat inap yang berdasar catatan teridentifikasi risiko jatuh. 11
Menurut Nur, Dharmana & Santoso (2017) bahwa pelaksanaan asesmen risiko jatuh dilakukan secara  bersamaan  dengan  asesmen  keperawatan  yang  lainnya.  Pelaksanaan  asesmen  ulang  risiko jatuh  mekanisme  dan  langkah-langkahnya  sama  dengan  asesmen  awal  risiko  jatuh  yang membedakan adalah indikasi dan kriteria pasien untuk dilakukan asesmen ulang. 7
Penilaian  asesmen  risiko  jatuh  yang  di  isi  di  formulir  tersebut  kemudian  di  skoring  apakah masuk risiko rendah, sedang atau tinggi,. Penggolongan kelas rendah atau tinggi disesuaikan dengan formulir  yang  sedang  digunakan.  Monitoring  dan  evaluasi  pasien  risiko  jatuh  dilihat  pada  formulir risiko jatuh yang diisi setiap harinya.
Langkah-langkah diadakan untuk mengurangi risiko jatuh bagi pasien dari situasi dan lokasi yang menyebabkan  pasien  jatuh.  Bukti  pelaksanaan  langkah-langkah  untuk  mengurangi  risiko  jatuh  di rumah sakit. 5
Bukti  RSUD  Kota  Yogyakarta  telah  melaksanakan  sasaran  keselamatan  pasien  dengan menetapkan regulasi yang tertuang dalam Surat Keputusan Direktur Nomor: 445/27.a/KPTS/I/2015 tanggal  26  Januari  2015  tentang  Kebijakan  Penerapan  Sasaran  Keselamatan  Pasien.  Secara keseluruhan  pelaksanaannya  sudah  dilaksanakan  dengan  baik.  Untuk  menjamin  pelaksanaannya rumah  sakit  harus  memberikan  dukungan  prasaran  yang  saat  ini  masih  menjadi  suatu  kendala dengan keterbatasan label identitas yang berdampak pada dituliskannya secara manual oleh petugas yang  bertugas  dan  tidak  mengurangi  atau  menghilangkan  identitas  pasien  dalam  pelaksanaannya. Penggunaan  ceklis  pembedahan  yang  aman  belum  dapat  diterapkan  di  Instalasi  Rawat  Jalan  dan belum  diakomodir  dalam  Kebijakan  Direktur  tentang  Penerapan  Sasaran  Keselamatan  Pasien. Langkah-langkah pencegahan risiko jatuh di RSUD Kota Yogyakarta dengan cara memastikan  sarana dan  prasarana    yang  mengakibatkan  jatuh    yang  ada  di  rumah  sakit  aman  dan  nyaman  untuk digunakan  serta  berfungsi  dengan  baik.  Sarananya  meliputi  kursi  roda,  brankart,  standar  infus, tumpuan kaki, dan bel pasien. Sedangkan prasarananya meliputi tanda keluar yang jelas, lorong dan korididor tidak ada hambatan, lantai bersih dan kering, kamar mandi mudah diakses dan seterusnya.

## SIMPULAN
Kebijakan  RSUD  Kota  Yogyakarta  dalam  mencapai  sasaran  keselamatan  pasien  melalui akreditasi  rumah  sakit  sudah  dibuat.  Pelaksanaan  6  (enam)  sasaran  keselamatan  pasien  di  RSUD Kota  Yogyakarta  mendapatkan  rata-rata  skor  300  (100%)  terpenuhi  lengkap  artinya  sudah dilaksanakan  sesuai  dengan  Standar  Nasional  Akreditasi  Rumah  Sakit  (SNARS)  Edisi  1.  Hambatan dalam  pelaksanaan  sasaran  keselamatan  pasien  sesuai  Standar  Nasional  Akreditasi  Rumah  Sakit  di RSUD Kota Yogyakarta antara lain Kebijakan Direktur yang belum memuat semua aspek pelayanan yaitu kebijakan tentang penerapan ceklis pembedahan yang aman di Instalasi Rawat Jalan khusunya pada  tindakan  pembedahan  gigi  dan  mulut,  infrastruktur  masih  ada  yang  belum  lengkap  seperti hand riil yang belum semua terpasang di selasar bangsal ruang perawatan rawat inap, kelengkapan prasarana  yang  belum  tersedia  setiap  saat  seperti  label  identitas,  dan  hand  rub  untuk  setiap  bed pasien; budaya keselamatan pasien bagi petugas yang belum semua tercapai seperti budaya dalam memberikan informasi alasan dan manfaat saat memasang gelang identitas dan pengisian readback yang belum lengkap oleh DPJP seperti tanggal dan waktu, dan adanya perbedaan angka nilai kritis antara laboratorium dengan dokter spesialis anak.

## DAFTAR PUSTAKA
1. Adisasmita W. 2008. Kesiapan Rumah Sakit Dalam Menghadapi Globalisasi. Jakarta: Universitas Indonesia.
2. Brooker. (2009). Ensiklopedia Keperawatan. EGC. Alih Bahasa Hartono dkk. Jakarta
3. Rebecca L. Vivrette. 2011. Development of a Fall Risk Self Assessment for Community Dwelling Seniors. J Aging Phys Act. Situs: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3383800/.
4. Faruk Abike, et al, 2010. A New Scale for Evaluating the Risks for In-Hospital Falls of Newborn Infants: A Failure Modes and Effects Analysis Study. Sogutozu, Turkey.
5. Komite  Akreditasi  Rumah  Sakit  (KARS).  2012.  Instrumen  Akreditasi  Rumah  Sakit  Standar Akreditasi Versi 2012. Jakarta.
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia, 2011. Peraturan Menteri Kesehatan Tentang Komisi Akreditasi Rumah Sakit.
7. Santoso, T. 2007. Assesmen Dalam Praktek Pekerjaan Sosial. Situs: http//Kesos. Unpad. ac.id/
8. WHO. 2007.  Patient Identification. Patient Safety Solution.
9. WHO.  2010.  Framework  for  Action  on  Interprofesional  Education  &  Collaborative  Practice. Geneva : World Health Organization.
10. Undang-undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
11. Komite Akreditasi Rumah Sakit. 2017.Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1. Jakarta
12. MHTC. 2011.
Malaysian Society for Quality in Health . Situs:
http://www.mhtc.org.my/bahasa/faq.aspx  .  Diakses  pada  Jumat,  11  Januari  2019  jam  09.15 WIB.
13. Idris, F. 2007. Manajemen Resiko dalam Pelayan Kesehatan. Palembang. Universitas Brawijaya.
14. Raka,  Lul.,  Prevention  and  Control  of  Hospital-Related  Infection  in  Low  and  Middle  Income Countries,  The  Open  Infection  Diseases  Journal,  2010,  diunduh  dari  Related_Infections_ in_Low_and_Middle_Income_Countries diakses tanggal 20 November 2014.
15. Santosa, Budi. 2007 Data Mining Teknik Pemanfaatan Data untuk Keperluan Bisnis. Yogyakarta: Graha Ilmus
16. Departemen  Kesehatan  Republik  Indonesia.  2008.  Panduan  Nasional  Keselamatan  pasien Rumah Sakit. Jakarta