Suplemen Volume 15, Suplemen, 2023 https://myjurnal.poltekkes-kdi.ac.id/index.php/hijp

## HIJP : HEALTH INFORMATION JURNAL PENELITIAN

## Efektivitas Alternate Day Fasting Terhadap Profil Lipid Pada Pasien Non Alcoholic
Fatty Liver Disease
Cindy Damara 1* , Tania Glennasius 2 , Berliana Agata 3 , Caroline Monika 4 ,  Verren Natalie 5
1 Universitas Tarumanagara, Jakarta, Indonesia; cindydchai@gmail.com
2 Universitas Tarumanagara, Jakarta, Indonesia; taniaglennasius19@gmail.com 3 Universitas Tarumanagara, Jakarta, Indonesia; berliana.siregar12@gmail.com
4 Universitas Tarumanagara, Jakarta, Indonesia; carol_monica18@yahoo.co.id
5 Universitas Tarumanagara, Jakarta, Indonesia; verrennataliee@gmail.com
*(Korespondensi e-mail: cindydchai@gmail.com )

## ABSTRAK
NAFLD  sering  dikaitkan  dengan  dislipidemia  (trigliserida  tinggi,  HDL  rendah,  VLDL  tinggi)  dan peningkatan  kadar  sitokin  proinflamasi  yang  bersifat  aterogenik  dan  mendorong  perkembangan penyakit  kardiovaskular.  Potensi  efek  menguntungkan  dari  alternate-day  fasting  pada  dislipidemia masih kontroversial. Kolesterol, total direct HDL, LDL, dan trigliserida telah terbukti berkurang dengan diet puasa, tetapi efek ini secara statistic tidak berbeda dari nilai awal. Dalam penelitian Cai et. al, 2019 ditemukan  penurunan  kadar  trigliserida  pada  kelompok  intervensi  dua  kali  lipat  lebih  tinggi  dari kelompok control (± 1,9% vs ± 1%). Akumulasi bukti menunjukkan bahwa penurunan berat badan >5% diperlukan  untuk  meningkatkan  konsentrasi  lipid  plasma  dan  factor  glukoregulasi,  oleh  karena  itu penurunan berat badan yang dicapai oleh diet kontrol mungkin tidak cukup besar untuk menimbulkan efek pada dislipidemia. Temuan pada pasien dengan ADF dibanding dengan kelompok kontrol, terdapat penurunan signifikan pada kadar LDL. Namun, tidak ada perubahan signifikan pada semua parameter lipid yang diukur (kolesterol total, LDL, HDL, dan TG) setelah 8 minggu protocol MACR (Modified Alternate-day Calorie Restriction). Ini mungkin dikarenakan durasi intervensi yang singkat dan tidak ada  rejimen  olahraga  yang  ditentukan.  Penelitian  ini  dilakukan  untuk  meninjau  lebih  dalam  tentang peran alternate day fasting terhadap profil lipid pada pasien NAFLD. Pencarian literatur dilakukan dari artikel  jurnal  dengan  rentang  waktu  2013-2023  dengan  database  berupa  Pubmed,  Ebsco,  Google Scholar,  Science  Direct,  Medline,  Cochrane,  dan  Hindawi.  Penurunan  enzim  hati  dapat  dijelaskan dengan  peningkatan  lemak  visceral  dan  steatosis  di  hati.  Di  sisi  lain,  peningkatan  enzim  hati  yang paradoks  telah  diamati setelah  puasa,  namun  peningkatannya  minimal  dan reversible  saat  pemberian makan ulang. Diketahui dari literatur bahwa autophagy terganggu pada NAFLD dan IF tampaknya telah mendorong  proses  pemulihan  hepatosit.  Namun,  diketahui  penelitian  terbaru  menunjukkan  bahwa aktivasi  PPARa  dari  puasa  mendorong  degradasi  nuclear  receptor  co-repressor  1  (NCoR1)  dan autophagy hati berikutnya.
Kata kunci: Alternate Day Fasting, Profil Lipid, NAFLD

## Abstract
NAFLD is often associated with dyslipidemia (high triglycerides, low HDL, high VLDL) and increased levels  of  pro-inflammatory  cytokines  that  are  atherogenic  and  promote  the  development  of cardiovascular  disease.  The  potential  beneficial  effect  of  alternate-day  fasting  on  dyslipidemia  is controversial. Cholesterol, total direct HDL, LDL, and triglycerides have been shown to be reduced by fasting diets, but these effects were not statistically different from baseline. In the research of Cai et. al, 2019 found a decrease in triglyceride levels in the intervention group two times higher than the control group (± 1.9% vs ± 1%). Accumulating evidence suggests that >5% weight loss is required to increase plasma lipid concentrations and glucoregulatory factors, therefore the weight loss achieved by a control
diet may not be large enough to have an effect on dyslipidemia. Findings in patients with ADF compared to  the  control  group,  there  was  a  significant  reduction  in  LDL  levels.  1  However,  there  were  no significant  changes in  all measured  lipid  parameters  (total  cholesterol,  LDL,  HDL,  and  TG)  after  8 weeks  MACR  (Modified  Alternate-day  Calorie  Restriction)  protocol.  This  may  be  due  to  the  short duration of the intervention and no defined exercise regimen. This study was conducted to review more deeply the role of alternate day fasting on lipid profiles in NAFLD patients. A literature search was carried out from journal articles with a period of 2013-2023 with databases in the form of Pubmed, Ebsco, Google Scholar, Science Direct, Medline, Cochrane, and Hindawi. Decreased liver enzymes can be  explained  by  increased  visceral  fat  and  steatosis  in  the  liver.  On  the  other  hand,  paradoxical increases in liver enzymes have been observed after fasting, but the increases are minimal and reversible on repeated feedings. It is known from the literature that impaired autophagy in NAFLD and IF appears to  promote  hepatocyte  recovery.  However,  it  is  known  that  recent  studies  have  shown  that  PPARa activation from fasting promotes nuclear receptor co-repressor 1 (NCoR1) degradation and subsequent hepatic autophagy.
Keywords: Alternate Day Fasting, Lipid Profile, NAFLD

## PENDAHULUAN
Non-Alcoholic Fatty Liver Disease (NAFLD) adalah kondisi dimana banyak lemak yang terdeposisi  pada  jaringan  hati  yang  biasanya  banyak  dialami  oleh  pasien  overweight  dan obesitas. Tahap awal NAFLD secara umum tidak membahayakan tetapi dalam jangka panjang dapat  menyebabkan  kerusakan  jaringan  hati  termasuk  sirosis  hati  (Younossi  et  al.,  2019). Sekitar 25% populasi di dunia mengidap NAFLD dimana 13,5% merupakan penduduk Afrika dan 31,8% dari Timur Tengah  (Sharvill,  2018).  Prevalensi NAFLD di  Asia cenderung lebih sedikit  dibandingkan  wilayah  lain  dikarenakan  perbedaan  komposisi  lemak  dan  otot penduduknya. Prevalensi NAFLD mencapai 20% di China, 27% di Hong Kong, dan 15-45% di  Asia  Selatan,  Asia  Tenggara,  Korea,  Jepang,  dan  Taiwan  (Cai  et  al.,  2019).  Prevalensi NAFLD di Indonesia sendiri mencapai 30,6%. Seiring berkembangnya peradaban dunia, kasus NAFLD semakin meningkat karena dipengaruhi oleh jenis makan dan gaya hidup yang tidak baik (Memel et al., 2022).
Alternate-day fasting merupakan salah satu jenis intermittent fasting. Intermittent fasting dilakukan  dengan  satu  kali  makan  porsi  normal  dilanjutkan  dengan  puasa  12-40  jam. Sedangkan  alternate-day  fasting  dilakukan  dengan  satu  kali  makan  porsi  normal  dilanjutkan dengan puasa 24 jam dan diulang selama satu minggu atau dapat dilanjutkan sesuai kebutuhan (Holmer  et  al.,  2021).  Hipotesis  terbaru  mengemukakan  bahwa  alternate-day  fasting  dapat menjadi solusi non-farmakologi (Lutfian et al., 2021). Pada saat puasa, tubuh mengubah sistem metaboliknya  dengan  meningkatkan  oksidasi  lemak  hati,  penurunan  lipogenesis,  dan menggunakan  keton  sebagai  energi  utama  yang  dapat  digunakan  (Liu  et  al.,  2022).    Keton merupakan  produk  metabolisme  lemak  sehingga  alternate-day  fasting  ini  dikatakan  dapat menurunkan  berat  badan  dengan  pembatasan  kalori  yang  juga  akan  memperbaiki  histologi jaringan  hati  (Brunner  et  al.,  2019).  Maka  dari  itu,  alternate-day  fasting  diharapkan  dapat memperbaiki jaringan hati secara histologi karena belum ada terapi yang pasti untuk penyakit NAFLD  (Nirwana  et  al.,  2020).  Belum  banyak  penelitian-penelitian  mengenai  pengaruh alternate-day  fasting  terhadap  profil  lipid  dan  perbaikan  NAFLD  sehingga  penelitian  ini dilakukan  untuk  meneliti  pengaruh  alternate-day  fasting  pada  profil  lipid  dan  perbaikan NAFLD (Cui et al., 2020).
Saat ini banyak cara diet yang diterapkan untuk terapi NAFLD, salah satunya ADF dan TRF.  Dalam  penelitian  Cai  et.  al,  (in  Mazidi  et  al.,  2015),    ADF  (alternate  day  fasting) mengkonsumsi  25%  dari  kebutuhan  energi  dasar  mereka  melalui  makanan  yang  disiapkan, kebutuhan  energi  untuk  setiap  subjek  ditentukan  dengan  persamaan  Mifflin,  dan  diterapkan
waktu makan dan puasa (Babu et al., 2022). Subjek TRF diberi makan dalam jendela 8 jam dan diminta  untuk  tidak  mengkonsumsi  makanan  atau  minuman  yang  berkalori  selama  16  jam tersisa,  tidak  ada  instruksi  tambahan  tentang  jumlah  atau  jenis  makanan  yang  dikonsumsi selama jendela 8 jam (Ezpeleta et al., 2023). Subjek dan kelompok kontrol mengkonsumsi 80% dari kebutuhan energi mereka setiap hari tanpa ada rekomendasi atau Batasan pola gaya hidup mereka yang biasa (Yang et al., 2016). Didapatkan setelah intervensi diet selama 4 minggu dan 12 minggu, berat badan menurun secara signifikan pada kelompok ADF dan TRF dibandingkan kelompok  control  (Pugliese  et  al.,  2022).  Setelah  4  minggu  intervensi,  massa  lemak  secara signifikan  berkurang  sebesar  11 ± 1,2%  pada  kelompok  ADF  dan  sebesar  9,6 ± 1,3%  pada kelompok TRF dibandingkan dengan kelompok control (Baumeier et al., 2015;Zelber‐Sagi et al.,  2022).  Namun  pada  kelompok  ADF,  didapatkan  pengurangan  massa  lemak  yang  lebih signifikan dibandingkan dengan kelompok TRF dan control setelah 12 minggu ( ± 1,2% vs ± 0,93%).  Penurunan  berat  badan  dan  massa  lemak  yang  lebih  tinggi  dikaitkan  dengan pembatasan  kalori  keseluruhan  yang  lebih  besar,  dan  berbanding  signifikan  dengan  kelopok kontrol (Irfannuddin et al., 2021).
Penelitian Holmer et. al,  (2022)  yang menggunakan cara diet kalori restriksi (diet  5:2) kelompok  diintruksikan  untuk  mengkonsumi  500  kkal/hari  untuk  wanita  dan  600  kkal/hari untuk pria selama 5 hari, untuk sisanya subjek menerima instruksi dan resep yang mengikuti rekomendasi nutrisi nordik 2012 dengan batas asupan 2000 kkal/hari untuk wanita dan 2400 kkal/hari  untuk  pria.  Didapatkan  penurunan  BMI  dan  berat  badan  secara  signifikan,  dengan penurunan berat badan ±>6% lebih tinggi dibandingkan kelompok control. Terjadi penurunan lemak hati yang signifikan lebih tinggi dibandingkan dengan kelompok control (difference in change 5:2 vs control : -2,6%).

## METODE
Pengumpulan  data  dilakukan  dengan  pencarian,  seleksi,  dan  analisis  terhadap  literatur ilmiah dengan kata kunci Alternate-day Fasting, Fatty Liver, Adults. Sumber literatur ilmiah tersebut  adalah  Google  Scholar,  Pubmed,  Science  Direct,  Ebsco,  Medline,  Cochrane,  dan Hindawi dalam jangka waktu 10 tahun terakhir (2013-2023).
Hasil pencarian literatur yang didapatkan dengan kata kunci kemudian diseleksi dengan kriteria  akses  terbuka.  Penulisan  dimulai  dengan  mengulas  isi  lengkap  literatur,  melakukan diskusi kelompok, dan melakukan validasi dengan literatur lainnya (Gamil et al., 2021).
Hasil  diskusi  disusun  secara  terstruktur  berupa  definisi  dari  alternate  day  fasting  dan NAFLD,  manfaat  dan  efektivitas  dari  alternate  day  fasting,  hubungan  alternate  day  fasting terhadap profil lipid, penurunan berat badan, dan resolusi NAFLD.

## HASIL DAN PEMBAHASAN
NAFLD  (non-alcoholic  fatty  liver  disease)  adalah  penyakit  hati  yang  ditandai  dengan steatosis, pengendapan lemak ektopik di hati, berbeda dengan alcoholic fatty liver disease yang diakibatkan oleh konsumsi alkohol. NAFLD sangat terkait dengan obesitas, resistensi insulin (IR)/diabetes melitus tipe 2, dan sindrom metabolik. Saat ini perubahan gaya hidup merupakan terapi lini pertama NAFLD, diet dan olahraga  dapat menurunkan berat badan dan memperbaiki steatosis dan peradangan lobular (Patikorn et al., 2021).
Studi  sebelumnya  tentang  NAFLD  telah  menunjukkan  bahwa  penurunan  berat  badan minimal  5%  dari  berat  badan  dikaitkan  dengan  perbaikan  steatosis  dan  resistensi  insulin, sedangkan penurunan berat badan minimal 7-9% diperlukan untuk mengurangi peradangan dan aktivitas  penyakit  histologis.  Alternate  day  fasting  adalah  metode  untuk  menurunkan  berat badan  yang  populer  beberapa  dekade  terakhir.  Alternate  day  fasting  memiliki  keuntungan dalam  memperbaiki  profil  lipid  dan  dapat  menurunkan  berat  badan.8  Alternate  day  fasting
dapat mempengaruhi profil lipid dan berat badan (Zhang et al., 2020). Hal ini dikarenakan pada dislipidemia  terdapat  tumor  necrosis  factor  dan  beberapa  sitokin  proinflamasi  yang  terdapat pada profil lipid. Pada penelitian Unalacak et al. interleukin 2, interleukin 8, dan tumor necrosis factor alpha menurun pada saat alternate day fasting khususnya saat bulan Ramadhan (Badran et al., 2022).

## Efektivitas durasi puasa pada NAFLD
Kombinasi aktivitas fisik dan perubahan pola makan sangat efektif dalam menurunkan berat  badan,  akan  tetapi  perubahan  gaya  hidup  cukup  sulit  untuk  dicapai  sehingga  pilihan alternatif  lainnya  adalah  dengan  terapi  puasa.  Dengan  berpuasa  akan  terjadi  perubahan metabolik  tubuh  contohnya,  lipolisis,  penurunan  sekresi  insulin,  peningkatan  sensitivitas insulin, glukoneogenesis dan produksi badan keton. Karena hal ini intermittent fasting dapat meningkatkan fungsi hati dikarenakan terjadinya peningkatan metabolisme energi dan lemak. Sehingga  secara  teoritis  dapat  meningkatkan  kemampuan  tubuh  untuk  memecah  kelebihan lemak hati (Henderson et al., 2021).
Penelitian Cai et al membandingkan efektivitas durasi puasa Alternate day fasting (ADF) dengan Time restricted feeding (TRF) terhadap berat badan, komposisi tubuh dan dislipidemia pasien  NAFLD.  Alternate  day  fasting  adalah  bentuk  inovatif  dari  Intermittent  fasting  yang melibatkan pergantian dari waktu satu hari makan dan satu hari puasa dengan pembatasan kalori 75%.  Time  restricted  feeding  (TRF)  adalah  jendela  waktu  yang  dibentuk  untuk  konsumsi makanan  dalam  sehari.  Jadwal  TRF  yang  paling  populer  adalah  dengan  menggunakan perbandingan 16:8 , artinya 8 jam waktu asupan makanan diikuti 16 jam waktu puasa. Beberapa penelitian  sebelumnya  menunjukan  ADF  selama  4  –  12  minggu  efektif  dalam  menurunkan berat badan dan masa lemak visceral (Zelber‐Sagi et al., 2022). Penelitian yang dilakukan Cai et al di China membandingkan efek ADF, TRF, dan kontrol pada berat badan, komposisi tubuh dan dislipidemia pada pasien NAFLD dalam 12 minggu terhadap 285 subjek penelitian dewasa (berusia 18 – 65 tahun). NAFLD didiagnosis melalui USG abdomen dengan liver stiffness >9,6 kpa.  Selama  periode  intervensi  diet,  kelompok  ADF  mengkonsumsi  25%  kebutuhan  energi dasar mereka melalui makanan yang disiapkan di RS Hunan pada hari puasa 24 jam mulai pukul 12.00-14.00 PM, dan makan (ad libitum) di rumah pada hari makan 24 jam, hari makan dan puasa  mulai  tengah  malam.  Makanan  yang  diberikan  sesuai  dengan  American  Heart Association (AHA) 30% kkal lemak, 15% kkal protein, 55% kkal karbohidrat.  Kelompok TRF disediakan jendela waktu makan 8 jam dan puasa makanan atau minuman selama 16 jam.  (Cai et al. BMC Gastroenterology (2019)) (Moore et al., 2020).
Hasil penelitian selama 4 minggu didapatkan penurunan signifikan pada berat badan dan komposisi  massa  lemak  tubuh  pasien,  penurunan  pada  kelompok  ADF  lebih  tinggi dibandingkan  kelompok  TRF  dan  kontrol.  Kolesterol  total  dan  trigliserida  juga  didapatkan penurunan  yang  lebih  tinggi  pada  kelompok  ADF  dibandingkan  kelompok  TRF  dan  kontrol (Elsayed et al., 2021).
Hasil  penelitian  setelah  12  minggu,  berat  badan  menurun  secara  signifikan  lebih  jauh pada kelompok ADF, kelompok TRF, dan kelompok kontrol. Komposisi masa lemak tubuh dan kolesterol  total  secara  signifikan  menurun  lebih  jauh  pada  kelompok  ADF  dibandingkan kelompok TRF dan kelompok kontrol (Sene-Fiorese et al., 2008). Trigliserida secara signifikan menurun  pada  kelompok  ADF  dan  kelompok  TRF  dibandingkan  dengan  kelompok  kontrol (Lavallee et al., 2022).
Dari  hasil  penelitian  ini  menunjukan  ADF  lebih  efektif  dibandingkan  metode  TRF. Metode ADF aman dan dapat diaplikasikan untuk pasien NAFLD dengan pembatasan kalori moderate yang dapat mencapai penurunan berat badan secara efektif > 5% dengan periode yang singkat 4 minggu.
Suplemen Volume 15, Suplemen, 2023 https://myjurnal.poltekkes-kdi.ac.id/index.php/hijp
Table 3. Body weight and risk factors for metabolic disease changes during the 12 week study
Figure 1. Changes In Body And Body Composition At Week 4 And Week 12

## Figure 2. Changes In Dysiplidaemia At Week 4 And Week 12

## Hubungan Olahraga dengan Perbaikan NAFLD
Olahraga bermanfaat dalam mengurangi lemak visceral dan efektif dalam memperbaiki kondisi  patologis  NAFLD  termasuk  penumpukan  lemak,  peradangan,  dan  fibrosis.  Olahraga mengarah  pada  banyak  manfaat  penting  pada  pasien  dengan  NAFLD,  termasuk  perbaikan insidensi  steatosis  hepar  dan inflamasi pada hepar, perubahan komposisi tubuh,  peningkatan fungsi endotel vaskular, dan perubahan histologis. Selain itu, parameter klinis NAFLD, seperti
kandungan  lipid  intrahepatik  (IHL),  sensitivitas  insulin,  dan  enzim  hati  seperti  alanine aminotransaminase (ALT) dan aspartate aminotransaminase (AST) juga semakin baik dengan adanya latihan fisik (Henderson et al., 2021).
Latihan  olahraga  aerobik  terutama  bergantung  pada  penggunaan  oksigen  otot  rangka melalui respirasi aerob untuk menghasilkan energi, dalam bentuk adenosin trifosfat atau ATP. Standar  emas  dalam  mengukur  adaptasi  fisiologis  terhadap  latihan  aerobik  adalah  kapasitas aerobik  maksimal,  VO2max,  dan  cardiorespiratory  fitness  (CRF)  (Lavallee  et  al.,  2022). Olaharaga bermanfaat dalam meningkatkan cardiorespiratory fitness, yang kemudian memiliki peran dalam menurunkan resistensi insulin perifer dan meningkatkan kekuatan otot yang akan berdampak dalam penurunan lemak hepar, inflamasi hepar, fibrosis, dan nekrosis sel-sel hepar.
Sebuah  studi  RCT  yang  diikuti  sebanyak  80  peserta  berusia  23-65  tahun membandingkan  kombinasi  alternate  day  fasting  dengan  olahraga  aerobik,  olahraga  aerobik saja,  alternate  day  fasting  saja,  dan  kelompok  kontrol  (1:1:1:1)  pada  pasien  NAFLD menunjukkan bahwa intervensi kombinasi alternate day fasting dengan latihan olahraga aerobik selama  3  bulan  merupakan  terapi  gaya  hidup  yang  efektif  untuk  mengurangi  konten  IHTG dibandingkan dengan olahraga sendiri atau kelompok kontrol tanpa intervensi (Badran et al., 2022).  Penelitian  tersebut  juga  menunjukkan  bahwa  intervensi  kombinasi  efektif  dalam menurunkan berat badan, massa lemak, lingkar pinggang, ALT, insulin puasa, resistensi insulin, dan  meningkatkan  sensitivitas  insulin,  di  antara  pasien  dengan  obesitas  dan  NAFLD,  versus kontrol. Setelah 3 bulan, Kombinasi terapi alternate day fasting dengan olahraga aerobik efektif dalam  mengurangi  steatosis  hepar  sebanyak  5,5%  pada  pasien  NAFLD.  Olahraga  aerobik dengan  intensitas  sedang,  seperti  treadmills,  sepeda  statis,  dan  elliptical  machines  dilakukan sebanyak 5 sesi per minggu dengan durasi 60 menit setiap sesi dengan prediksi maksimum heart rate 220 kali/menit (wanita:  210 kali/menit) dikurangi  usia peserta.  Alternate day  fasting ini melibatkan  hari  puasa,  di  mana  individu  berpuasa  selama  17  –  20  jam  dan  diselingi  dengan waktu di mana individu diizinkan mengonsumsi makanan secara ad libitum sebanyak 600 kkal (Moore et al., 2020).

## KESIMPULAN
Berdasarkan hasil penelitian literature review diatas mengenai efek dari alternate day fast- ing pada pasien NAFLD, didapatkan kesimpulan bahwa ADF aman dan  dapat  diaplikasikan pada  pasien  NAFLD,  dikatakan  ADF  dengan  durasi  singkat  selama  4  minggu  dapat menurunkan  berat  badan  secara  efektif,  massa  lemak  tubuh,  kolesterol  total  dan  trigliserida. ADF dengan kombinasi olahraga lebih efektif dalam menurunkan berat badan, steatosis hepar, massa lemak, lingkar pinggang, ALT, insulin puasa, dan dapat meningkatkan sensitivitas insu- lin diantara pasien dengan NAFLD dan obesitas.

## Kekurangan penelitian
Jurnal yang membahas tentang alternate day fasting dan NAFLD cukup banyak, namun hanya sedikit yang dapat diakses secara bebas, sehingga informasi yang dapat diberikan dalam penelitian ini cukup terbatas dan menjadi salah satu kelemahan dalam penelitian kami. Dalam penelitian  ini  didapatkan  bahwa  kombinasi  alternate  day  fasting  dan  olahraga  aerobik  dapat menurunkan steatosis hepar, namun tidak terdapat perbandingan dengan olahraga lainnya, se- hingga  dibutuhkan  penelitian  lebih  lanjut  untuk  mengetahui  jenis  olahraga  terbaik  beserta durasi yang tepat dalam memperbaiki NAFLD.

## Saran penelitian
Suplemen Volume 15, Suplemen, 2023 https://myjurnal.poltekkes-kdi.ac.id/index.php/hijp
Penelitian selanjutnya diharapkan dapat mendalami perbandingan jenis olahraga aerobik beserta durasi olahraganya dan memastikan durasi puasa serta diet serupa yang dibutuhkan se- tiap hari dalam memperbaiki NAFLD

## REFERENCES
Babu,  A.  F.,  Csader,  S.,  Männistö,  V.,  Tauriainen,  M.-M.,  Pentikäinen,  H.,  Savonen,  K., Klåvus, A., Koistinen, V., Hanhineva, K., & Schwab, U. (2022). Effects  of exercise on NAFLD  using  non-targeted  metabolomics  in  adipose  tissue,  plasma,  urine,  and  stool. Scientific Reports , 12 (1), 6485. https://doi.org/10.1038/s41598-022-10481-9
Badran,  H.,  Elsabaawy,  M.,  Sakr,  A.,  Eltahawy,  M.,  Elsayed,  M.,  Elsabaawy,  D.,  & Abdelkreem,  M.  (2022).  Impact  of  intermittent  fasting  on  laboratory,  radiological,  and anthropometric  parameters  in  NAFLD  patients. Clinical  and  Experimental  Hepatology , 8 (2), 118–124. https://doi.org/10.5114/ceh.2022.115056
Baumeier, C., Kaiser, D., Heeren, J., Scheja, L., John, C., Weise, C., Eravci, M., Lagerpusch, M.,  Schulze,  G.,  Joost,  H.-G.,  Schwenk,  R.  W.,  &  Schürmann,  A.  (2015).  Caloric restriction and intermittent fasting alter hepatic lipid droplet proteome and diacylglycerol species  and  prevent  diabetes  in  NZO  mice. Biochimica  et  Biophysica  Acta  (BBA)  - Molecular and Cell
Biology
of Lipids , 1851 (5), 566–576. https://doi.org/10.1016/j.bbalip.2015.01.013
Brunner, K. T., Henneberg, C. J., Wilechansky, R. M., & Long, M. T. (2019). Nonalcoholic Fatty  Liver  Disease  and  Obesity  Treatment. Current  Obesity  Reports , 8 (3),  220–228. https://doi.org/10.1007/s13679-019-00345-1
Cai, H., Qin, Y.-L., Shi, Z.-Y., Chen, J.-H., Zeng, M.-J., Zhou, W., Chen, R.-Q., & Chen, Z.- Y. (2019). Effects of alternate-day fasting on body weight and dyslipidaemia in patients with  non-alcoholic  fatty  liver  disease:  a  randomised  controlled  trial. BMC Gastroenterology , 19 (1), 219. https://doi.org/10.1186/s12876-019-1132-8
Cui, Y., Cai, T., Zhou, Z., Mu, Y., Lu, Y., Gao, Z., Wu, J., & Zhang, Y. (2020). Health Effects of Alternate-Day Fasting in Adults: A Systematic Review and Meta-Analysis. Frontiers in Nutrition , 7 , 586036. https://doi.org/10.3389/fnut.2020.586036
Elsayed, H. R. H., El-Nablaway, M., Khattab, B. A., Sherif, R. N., Elkashef, W. F., Abdalla, A. M.,  El  Nashar,  E.  M.,  Abd-Elmonem,  M.  M.,  &  El-Gamal,  R.  (2021).  Independent  of calorie  intake,  short-term  alternate-day  fasting  alleviates  NASH,  with  modulation  of markers  of  lipogenesis,  autophagy,  apoptosis,  and  inflammation  in  rats. Journal  of Histochemistry & Cytochemistry , 69 (9), 575–596.
Ezpeleta, M., Gabel, K., Cienfuegos, S., Kalam, F., Lin, S., Pavlou, V., Song, Z., Haus, J. M., Koppe, S., Alexandria, S. J., Tussing-Humphreys, L., & Varady, K. A. (2023). Effect of alternate day fasting combined with aerobic exercise on non-alcoholic fatty liver disease: A randomized controlled trial. Cell Metabolism , 35 (1), 56-70.e3. https://doi.org/10.1016/j.cmet.2022.12.001
Gamil, N. M. B., El Agaty, S. M., Megahed, G. K., Mansour, R. S., & Abdel-Latif, M. S. (2021). Reversion to regular diet with alternate day fasting can cure grade-I non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) in high-fructose-intake-associated metabolic syndrome. Egyptian Liver Journal , 11 (1), 60. https://doi.org/10.1186/s43066-021-00128-1
Henderson, C. G., Turner, D. L., & Swoap, S. J. (2021). Health Effects of Alternate Day Fasting Versus  Pair-Fed  Caloric  Restriction  in  Diet-Induced  Obese  C57Bl/6J  Male  Mice.
Suplemen Volume 15, Suplemen, 2023 https://myjurnal.poltekkes-kdi.ac.id/index.php/hijp
Frontiers in Physiology , 12 , 641532. https://doi.org/10.3389/fphys.2021.641532
Holmer, M., Lindqvist, C., Petersson, S., Moshtaghi-Svensson, J., Tillander, V., Brismar, T. B., Hagström, H., & Stål, P. (2021). Treatment of NAFLD with intermittent calorie restriction or  low-carb  high-fat  diet  –  a  randomised  controlled  trial. JHEP  Reports , 3 (3),  100256. https://doi.org/10.1016/j.jhepr.2021.100256
Indragunawan,  D.  (2022). Analisis  Efektivitas  WET  Fast  Incineration  Combustion  Assisted Gravity Drainage (WET-Ficagd) Terhadap Peningkatan Recovery Bitumen . Universitas Islam Riau. http://repository.uir.ac.id/id/eprint/13291
Irfannuddin, I., Putri, S. S., Septadina, I. S., Amalia, E., Samudra, M. G., & Afifah, V. E. (2021). Efektivitas  Diet  Ketogenik  Kombinasi  dengan  Puasa  dalam  Mengontrol  Berat  Badan, Kadar  HbA1c,  dan  Profil  Lipid  pada  Tikus  Wistar  Jantan. Jurnal  Biotek  Medisiana Indonesia , 10 (1), 9–18.
Lavallee, C. M., Bruno, A., Ma, C., & Raman, M. (2022). The Role of Intermittent Fasting in the  Management  of  Nonalcoholic  Fatty  Liver  Disease:  A  Narrative  Review. Nutrients , 14 (21), 4655. https://doi.org/10.3390/nu14214655
Liu, X., Zhang, Y., Ma, C., Lin, J., & Du, J. (2022). Alternate-day fasting alleviates high fat diet induced non-alcoholic fatty liver disease through controlling PPARα/Fgf21 signaling. Molecular  Biology  Reports , 49 (4),  3113–3122.  https://doi.org/10.1007/s11033-022- 07142-5
Lutfian, L., Munandar, A., Adi Yunanto, R., & Rizki Nur Hakiki, A. (2021). Effectiveness of Yoga, Fast of Dawood, Green Tea and Apple Juice as Suppressors of PPAR-γ, C/EBP-α, and SREBP-c for Management of Obesity on Adolescents. Nursing and Health Sciences Journal (NHSJ) , 1 (3), 223–230. https://doi.org/10.53713/nhs.v1i3.79
Mazidi, M., Rezaie, P., Chaudhri, O., & Nematy, M. (2015). The effect of Ramadan Fasting on Cardiovascular  Risk  Factors  and  Anthropometrics  Parameters:  A  Systematic  Review.
Pakistan Journal of Medical Sciences , 31 (5), 1250. https://doi.org/10.12669/pjms.315.7649
Memel,  Z.  N.,  Wang,  J.,  &  Corey,  K.  E.  (2022).  Intermittent  Fasting  as  a  Treatment  for Nonalcoholic Fatty Liver Disease: What Is the Evidence? Clinical Liver Disease , 19 (3), 101–105. https://doi.org/10.1002/cld.1172
Moore, M. P., Cunningham, R. P., Dashek, R. J., Mucinski, J. M., & Rector, R. S. (2020). A Fad  too  Far?  Dietary  Strategies  for  the  Prevention  and  Treatment  of  NAFLD. Obesity , 28 (10), 1843–1852. https://doi.org/10.1002/oby.22964

## Nirwana, A. R., Mukadar, S., & Badu, T. K. (2020). THE EFFECTIVENESS OF TONGUE TWISTERS STRATEGY TO INCRAESE THE STUDENTS’SPEAKING
ABILITY:(Efektivitas  Strategi  Tongue  Twister  Untuk  Meningkatkan  Kemampuan Berbicara Siswa). Uniqbu Journal of Social Sciences , 1 (3), 80–95. https://doi.org/https://doi.org/10.47323/ujss.v1i3.80
Patikorn, C., Roubal, K., Veettil, S. K., Chandran, V., Pham, T., Lee, Y. Y., Giovannucci, E. L., Varady, K. A., & Chaiyakunapruk, N. (2021). Intermittent Fasting and Obesity-Related Health Outcomes. JAMA Network
Open ,
4 (12), e2139558. https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2021.39558
Pugliese, N., Plaz Torres, M. C., Petta, S., Valenti, L., Giannini, E. G., & Aghemo, A. (2022). Is  there  an  ‘ideal’  diet  for  patients  with  NAFLD? European  Journal  of  Clinical
Investigation , 52 (3), e13659. https://doi.org/10.1111/eci.13659
Sene-Fiorese,  M.,  Duarte,  F.  O.,  Scarmagnani,  F.  R.  R.,  Cheik,  N.  C.,  Manzoni,  M.  S.  J., Nonaka, K. O., Rossi, E. A., De Duarte, A. C. G. O., & Dâmaso, A. R. (2008). Efficiency of  Intermittent  Exercise  on  Adiposity  and  Fatty  Liver  in  Rats  Fed  With  High-fat  Diet. Obesity , 16 (10), 2217–2222. https://doi.org/10.1038/oby.2008.339
Sharvill,  N.  (2018).  NHS  lacks  the  resources  to  keep  re-testing  for  non-alcoholic  fatty  liver disease. BMJ , 362 , k3710. https://doi.org/10.1136/bmj.k3710
Yang, W., Cao, M., Mao, X., Wei, X., Li, X., Chen, G., Zhang, J., Wang, Z., Shi, J., Huang, H., Yao, X., & Liu, C. (2016). Alternate-day fasting protects the livers of mice against high- fat  diet–induced  inflammation  associated  with  the  suppression  of  Toll-like  receptor 4/nuclear factor κB signaling. Nutrition Research , 36 (6), 586–593. https://doi.org/10.1016/j.nutres.2016.02.001
Younossi,  Z.  M.,  Marchesini,  G.,  Pinto-Cortez,  H.,  &  Petta,  S.  (2019).  Epidemiology  of Nonalcoholic Fatty Liver Disease and Nonalcoholic Steatohepatitis: Implications for Liver Transplantation.
Transplantation ,
103 (1), 22–27. https://doi.org/10.1097/TP.0000000000002484
Zelber‐Sagi, S., Grinshpan, L. S., Ivancovsky‐Wajcman, D., Goldenshluger, A., & Gepner, Y.
(2022).  One  size  does  not  fit  all;  practical,  personal  tailoring  of  the  diet  to <scp>NAFLD</scp> patients. Liver International , 42 (8), 1731–1750. https://doi.org/10.1111/liv.15335
Zhang, H., Zhang, W., Yun, D., Li, L., Zhao, W., Li, Y., Liu, X., & Liu, Z. (2020). Alternate- day fasting alleviates diabetes-induced glycolipid metabolism disorders: roles of FGF21 and bile acids. The Journal of Nutritional Biochemistry , 83 , 108403. https://doi.org/10.1016/j.jnutbio.2020.108403