Studi Kasus : Fenomena Fajar dan Efek Somogyi pada Pasien Diabetes di Lihat dari Kadar Gula Darah dan Masalah Keperawatan yang Muncul di Filipina
Maksum 1* , Reza Fahma Islami 2 , Ratna Kurniawati 3
1 Prodi D3 Keperawatan Universitas Ngudi Waluyo, Semarang, Indonesia
2 Prodi D3 Keperawatan, ITEKES Cendekia Utama Kudus, Indonesia
3 Prodi D3 Keperawatan, Akademi Keperawatan Al Kautsar, Temanggung, Indonesia
Correspondent Author:
Abstrak Maksum Email: almaalmira10@gmail.com Hiperglikemia dini hari pada penderita diabetes dapat disebabkan oleh fenomena fajar, atau  efek  Somogyi,  atau  kontrol glikemik yang buruk.  Fenomena  fajar  terjadi  ketika sekresi  insulin  endogen  menurun  atau  ketika  efek  insulin  eksogen  diberikan  kepada pasien  sehari  sebelum  menghilang,  seiring  dengan  peningkatan  fisiologis  hormon antagonis insulin. Ketika penderita diabetes makan terlalu larut malam, mengonsumsi alkohol  atau  menggunakan  insulin  terlalu  larut,  maka  akan  menyebabkan  lonjakan kadar  gula  darah  di  pagi  hari.  Kondisi  ini  dikenal  sebagai  efek  Somogyi  dan disebabkan oleh aktivitas manusia itu sendiri. Efek Somogyi hadir dalam kasus jumlah insulin eksogen yang berlebihan. Fenomena fajar lebih umum daripada efek Somogyi. Metode penelitian  ini  menggunakan  studi  kasus yaitu  untuk  mengeksplorasi  masalah Asuhan  Keperawatan  pada  pasien  diabetes  mellitus  di  St  Paul  University  Hospital Philipines.  Data  dikumpulkam  dengan  cara  wawancara,  observasi,  pemeriksaan  fisik dan dokumentasi. Data yang didapatkan dianalisis dengan metode deskriptif, disusun diagnosa sampai evaluasi dengan menggunakan tiga pasien diabetes sebagai sampling. Untuk  mendiagnosis dawn  phenomenon ini,  penting  untuk  perawat  mengukur  kadar glukosa  plasma  selama  beberapa  malam  antara  jam  3  pagi  dan  5  pagi  atau menggunakan  sistem  pemantauan  glukosa  berkelanjutan.  Meskipun  perawatannya berbeda,  cara  terbaik  untuk  mencegah  fenomena  fajar  dan  efek  Somogyi  adalah mengontrol  diabetes  secara  optimal  dengan  terapi  insulin. Diharapkan  perawat, klien maupun  keluarga  bisa  memantau  kadar  glukosa  pasien  secara  periodik  untuk mencegah terjadinya komplikasi pada diabetes. Keywords : Abstract Diabetic,  Somogyi,  Down Phenomenon  Effect,  case study Early morning hyperglycaemia in diabetics can be caused by the dawn phenomenon, the  Somogyi  effect,  or  poor  glycaemic  control.  The  dawn  phenomenon  occurs  when endogenous insulin secretion decreases or when the effect of exogenous insulin given to the patient the day before disappears, along with a physiological increase in insulin antagonist  hormone.  When  people  with  diabetes  eat  too  late  at  night,  consume alcohol,  or  use  insulin  too  late,  it  will  cause  a  spike  in  blood  sugar  levels  in  the morning.  This  condition  is  known  as  the  Somogyi  effect  and  is  caused  by  the human activity  itself.  The  Somogyi  effect  is  present  in  the  case  of  excessive  amounts  of exogenous  insulin.  The  dawn phenomenon  is  more  common  than  the  Somogyi  effect. This  research  method  uses  a  case  study  to  explore  the  problem  of  nursing  care  in patients with diabetes mellitus at St Paul University Hospital, Philippines. Data were collected  using  interviews,  observation,  physical  examination,  and  documentation. The  data  obtained  were  analysed  by  descriptive  method,  compiled  from diagnosis  to evaluation  using  three  diabetic  patients  as  sampling.  To  diagnose  this  dawn phenomenon, it is important for nurses to measure plasma glucose levels over several nights  between  3  am  and  5  am  or  use  a  continuous  glucose  monitoring  system. Although the treatments are different, the best way to prevent the dawn phenomenon and  the  Somogyi  effect  is  to  control  diabetes  optimally  with  insulin  therapy.  It  is hoped  that  nurses,  clients,  and  families  can  monitor  the  patient's  glucose  levels periodically to prevent complications in diabetes.

## PENDAHULUAN
Setidaknya  tercatat  ada  kurang  lebih  enam  juta  orang  Filipina  di  seluruh  negeri  telah terdiagnosis  menderita  diabetes.  International  Diabetes  Federation,  diperkirakan  terdapat  3,2  juta kasus diabetes tipe 2 di Filipina dengan tingkat prevalensi 5,9% pada orang dewasa antara usia 20 dan 79  tahun.  Sekitar  1,7  juta  orang  dengan  diabetes  mellitus  tipe  2  (DMT2)  tetap  tidak  terdiagnosis. Gestational  diabetes  (GDM)  lazim  di  Filipina.  Data  yang  dipublikasikan  dari Asian  Federation  of Endocrine  Societies  Study  Group  on  Diabetes  in  Pregnancy (ASGODIP)  menunjukkan  bahwa Filipina memiliki prevalensi GDM sebesar 14% pada 1203 kehamilan yang disurvei. Karena tingkat prevalensi yang tinggi ini, Unite for Diabetes Clinical Practice Guideline (CPG) merekomendasikan skrining GDM universal untuk populasi Filipina. Data ASGODIP menemukan bahwa sekitar 40,4% wanita  berisiko  tinggi  positif  GDM  ketika  skrining  dilakukan  di  luar  minggu  ke-26  kehamilan. (Brijesh, 2015). Penderita diabetes akan bermanifestasi dalam fenomena efek fajar. “Fenomena fajar” dan “efek somogy”, fenomena fajar mengacu pada episode periodik hiperglikemia yang terjadi pada dini hari sebelum, dan sampai batas tertentu setelah sarapan. Awalnya dijelaskan pada awal 1980-an, fenomena  fajar  berbeda  dari  efek  Somogyi  karena  tidak  didahului  oleh  episode  hipoglikemia (Phenomenon, Margolis, & Kowarski, 1981). Pemahaman dan pembedaan antara dua entitas klinis ini menjadi penting dalam pengelolaan diabetes yang optimal.
Pemahaman  dan  pembedaan  antara  dua  entitas  klinis  ini  menjadi  penting  dalam  pengelolaan diabetes  yang  optimal. Fenomena  fajar  telah  diselidiki  selama  lebih  dari  30  tahun  menggunakan pemantauan  glukosa  berkelanjutan Continues  Glucose  Monitor (CGM),  baru-baru  ini  telah ditunjukkan bahwa, pada orang yang tidak diobati dengan insulin dengan diabetes tipe 2   fenomena fajar didefinisikan sebagai peningkatan berlebihan dari titik nadir glukosa nokturnal ke nilai glukosa sebelum  sarapan  Frekuensinya  dapat  mencapai  40%,  dan  dampaknya  terhadap  kadar  HbA1c mendekati  0,4%  (4  mmol/mol)  dan  oleh  karena  itu  tidak  dapat  diabaikan  dalam  pengelolaan  orang dengan T2D. Saat ini, penyedia layanan kesehatan gagal mempertimbangkan fenomena fajar sebagai salah  satu  target  dalam  pengelolaan  gangguan  tersebut.  Ada  kemungkinan  untuk  memprediksi  ada atau  tidaknya  fenomena  fajar  dengan  menghitung  penurunan  atau  kenaikan  antara  kadar  glukosa sebelum sarapan dan yang diamati pada titik waktu sebelum makan lainnya (Louis Monnier, Colette, Dunseath, & Owens, 2007).
Diagnosis  fenomena  fajar  paling  efektif  dicapai  dengan  menggunakan  pemantauan  glukosa berkelanjutan  (CGM),  yang  dalam  beberapa  tahun  terakhir  menjadi  lebih  banyak  tersedia  untuk dokter. Selain mendokumentasikan peningkatan kadar glukosa pagi hari, CGM memastikan tidak ada episode hipoglikemia nokturnal terkait yang terjadi, yang dapat menunjukkan efek Somogyi daripada fenomena  fajar  yang  sebenarnya.  Fenomena  fajar  diukur  dengan  mengurangkan  kadar  glukosa semalam  dari  nilai  glukosa  yang  diamati  sebelum  sarapan.  Sebuah  alternatif  untuk  CGM  telah dijelaskan  oleh  Monnier,  dkk.,  memanfaatkan  pemantauan  glukosa  intermiten  untuk  mengukur besarnya  fenomena  fajar.  Korelasi  kuat  antara  nilai  glukosa  sebelum  makan  dan  perubahan  glukosa dengan  fenomena  fajar  telah  diidentifikasi.  Hal  ini  memungkinkan  pengembangan  formula  untuk menghitung besarnya hiperglikemia pagi hari tanpa CGM. Dengan mengukur glukosa darah sebelum sarapan,  sebelum  makan  siang,  dan  sebelum  makan  malam,  dan  waktu  tidur,  kemudian  mengambil selisih antara glukosa sebelum sarapan dan rata-rata nilai glukosa sebelum makan siang dan sebelum makan malam untuk menentukan “X”, adanya fenomena fajar pada individu, yang telah didefinisikan sebagai variasi ke atas dalam glukosa 20 mg/dl.
Fenomena fajar adalah kombinasi dari penurunan awal kebutuhan insulin antara tengah malam dan  pukul  3  pagi,  diikuti  oleh  peningkatan  kebutuhan  insulin  antara  sekitar  pukul  5  pagi  hingga  8 pagi.  Oleh  karena  itu,  fenomena  fajar  dapat  terjadi  pada  kedua  orang  dengan  tipe  1  dan  tipe  2. diabetes  mellitus  dengan  penurunan  fungsi  sel  beta  dan  tanpa  terapi  insulin  (L  Monnier,  Colette, Dejager, & Owens, 2014).
Somogyi membuat hipotesis bahwa hiperglikemia setelah hipoglikemia adalah akibat dari aksi insulin-antagonistik  dari  beberapa  hormon,  terutama  yang  termasuk  dalam  aksis  hipotalamus- hipofisis-adrenal. Risiko terjadinya efek Somogyi juga meningkat dengan penggunaan insulin Neutral Protamine  Hagedorn (NPH)  dalam  terapi  diabetes,  yang  dapat  dikaitkan  dengan  puncak konsentrasinya yang jelas terjadi 4-5 jam setelah injeksi malam dan durasi aksi menengahnya (10-16 jam).  Hiperglikemia  pagi  hari  pada  pasien  dengan  diabetes  tipe  1  dapat  disebabkan  oleh  fenomena fajar,  efek  Somogyi  atau  kontrol  glikemik  yang  buruk,  diagnosis  yang  mengarah  pada  manajemen klinis  yang  berbeda  dalam  setiap  kasus.  Laporan  sebelumnya  menganggap  efek  Somogyi  sebagai entitas langka dalam praktik klinis.(Minicucci, Maia, Neto, & Zantut-wittmann, 2015).
Fenomena  fajar  dijelaskan  oleh  Bright  dkk.  pada  tahun  1980  sebagai  peningkatan  mendadak glukosa  plasma  puasa,  kebutuhan  insulin  atau  keduanya  di  pagi  hari  antara  pukul  05.00  dan  09.00, tanpa hipoglikemia sebelumnya pada pasien dengan diabetes tipe 1. Pada tahun 1984 Bolli dan Gerich menunjukkan bahwa fenomena ini ada pada pasien diabetes tipe 1 dan tipe 2. (Minicucci et al., 2015). Kemudian, fenomena fajar atau efek fajar dianggap sebagai peningkatan abnormal glukosa darah yang biasanya terjadi antara pukul 02.00 dan 08.00 pada penderita diabetes dan antara pukul 04.00 hingga 08.00 pada orang tanpa diabetes. Saat ini, ada tiga definisi fenomena fajar : peningkatan absolut kadar glukosa saat fajar di atas 10 mg/dl atau peningkatan kebutuhan insulin harus setidaknya 20% dari titik nadir  semalam;  peningkatan  absolut  kadar  glukosa  di  pagi  hari  di  atas  20  mg/dl  dan  peningkatan relatif kadar glukosa pada malam hari lebih dari 6,9% (Louis Monnier et al., 2012).
Fenomena  fajar  dianggap  ada  jika  selisih  antara  nilai  glukosa  sebelum  sarapan  dan  nadir glukosa dari waktu malam  lebih atau  sama dengan 20 mg/dl.  Kami mengecualikan dari awal pasien dengan hipoglikemia nokturnal. Penelitian dilakukan sesuai dengan Deklarasi Asosiasi Medis Dunia Helsinki, direvisi pada tahun 2000, Edinburgh dan arahan Eropa yang tidak memerlukan persetujuan. Orang dewasa yang menderita diabetes mellitus tipe 2 mungkin memiliki kontrol yang memadai dan mematuhi  manajemen  diri  memahami  hubungan  antara  demografi,  karakteristik  klinis  dan  kontrol glikemik dan perilaku perawatan diri (Roman, Bala, Craciun, Rusu, & Craciun, 2016).
Diabetes  Self-care  Management (DSCM)  didefinisikan  sebagai  latihan  kinerja  aktual  dari aktivitas  perawatan  diri  oleh  mereka  yang  menderita  diabetes  untuk  mengelola  kondisi  mereka. Tujuan  dari  manajemen  perawatan  diri  diabetes  adalah  untuk  mempertahankan  kadar  glukosa mendekati normal melalui tindakan perawatan diri dengan mengikuti diet, melakukan aktivitas fisik, memantau  kadar  glukosa  darah,  penggunaan  obat-obatan,  dan  tindakan  perawatan  diri  lainnya. Instrumen  yang  andal  dan  valid  penting  untuk  kemajuan  penelitian  dan  penerjemahan  temuan penelitian ke dalam praktik. Selain itu, mengembangkan instrumen yang valid dan dapat diandalkan untuk  menilai  kinerja  aktual  dari  aktivitas  manajemen  diri  diabetes  penting  untuk  memberikan intervensi  yang  tepat  yang  dapat  efektif  dalam  mencapai  tujuan  manajemen  diabetes.  Maka dikembangkanlah  skala  untuk  mengukur  manajemen  perawatan  diri  diabetes,  skala  ini  adalah  Skala Manajemen Diri Diabetes atau DSMS. Namun, validitas faktor skala tidak dilakukan. Oleh karena itu, penulis  merekomendasikan  untuk  melakukan  analisis  psikometrik  lebih  lanjut  dan  evaluasi keandalannya,  serta  pengujian  dan  revisi  lebih  lanjut  untuk  DSMS  (Melba  S.D’Souza,  Subrahma N.Karkada, 2015)
Diabetes tipe 1 membutuhkan kontrol ketat dengan insulin karena memperhitungkan fenomena fajar untuk menghindari hipoglikemia nokturnal sebelum timbulnya peningkatan glukosa di pagi hari. Manajemen hiperglikemia pagi  hari  harus  menjadi bagian  dari  strategi  pengendalian  diabetes secara keseluruhan. Modifikasi gaya hidup merupakan komponen penting yang harus diperhatikan. Kontrol kadar glukosa pagi yang lebih baik telah ditunjukkan dengan meningkatkan jumlah olahraga di malam hari dan meningkatkan rasio protein terhadap karbohidrat dari makan malam. Mengkonsumsi sarapan juga  sangat  penting.  Meskipun  tampaknya  berlawanan  dengan  intuisi,  makan  pagi  berfungsi  untuk menurunkan sekresi hormon antagonis insulin. (Maahs, West, Lawrence, & Mayer-Davis, 2010)
Fenomena fajar  pada  diabetes mellitus terjadi  pada pagi  hari.  Fenomena  efek  fajar  ditemukan oleh Schimidt pada tahun 1980 (Phenomenon et al., 1981). Fenomena fajar adalah hiperglikemia pada pagi  hari,  karena  kadar  glukosa  darah  meningkat  akibat  sekresi  insulin  pada  malam  hari  menurun. Sementara  itu,  efek  somoghy  yang  terjadi  pada  hiperglikemia  puasa  efek  somogyi  adalah  penyebab paling umum dari hiperglikemia puasa pada diabetes tipe 1 dengan kontrol glikemik yang buruk. Efek somogy  ditemukan  oleh  Michael  Somogy  pada  tahun  1949  (Minicucci  et  al.,  2015).  Dalam  praktik klinis,  fenomena  fajar  dan  efek  somoghy  jarang  terjadi,  karena  fenomena  ini  muncul  lebih  awal sebelum fenomena hiperglikemia. Artinya, fenomena fajar berbeda dengan efek Somogy, yaitu tidak didahului oleh episode hipoglikemia. Pemahaman dan pembedaan antara dua entitas klinis ini menjadi analisis kritis untuk manajemen perawatan diri pada pasien diabetes (L Monnier et al., 2014)
Hiperglikemia  pada  pasien  dengan  diabetes  tipe  1  dapat  disebabkan  oleh  fenomena  fajar  atau efek  Somogyi,  kontrol glikemik  yang  buruk,  diagnosis  yang  mengarah  pada  manajemen  klinis yang berbeda  dalam  setiap  kasus.  Laporan  sebelumnya menganggap  efek  Somogyi  sebagai  entitas langka dalam praktik klinis. Pasien yang dirawat di RS masih lemah, dalam asuhan keperawatan pemantauan glukosa darah di RS dibatasi dua jam yaitu jam 6 pagi dan jam 6 sore sesuai prosedur Rumah Sakit. Berdasarkan  fenomena  tersebut,  perawat  harus  memberikan  intervensi  kontrol  glukosa  dengan memahami pengetahuan tentang fenomena tersebut.

## METODE PENELITIAN
Penelitian  ini  menggunakan  metode  penelitian  kuantitatif.  Penelitian  ini  termasuk  penelitian deskriptif  menggunakan  pendekatan  studi  kasus  ( case  study ).  Penelitian  ini  dilakukan  dengan mengamati atau  obseravsi perubahan nilai kadar gula darah pada dini hari sebagai sebuah fenomena yang  terjadi  pada  pasien  DM  serta  melihat  masalah  keperawatan  yang  muncul  pada  setiap  subyek observasi. Melihat pelaksanaan kegiatan perawatan dalam pemberian asuhan keperawatan pada pasien dengan diabetes mellitus dan melihat hasil dari dokumentasi keperawatan.
Subjek  penelitian  merupakan  pasien  diabetes  rawat  inap  di  sebuah  rumah  sakit  di  Filipina. Populasi penelitian ini adalah pasien DM yang dirawat di satu ruang rawat inap (St. Paul University Hospital).  Sampel  menggunakan  teknik  sampling purposive  sampling sejumlah  3  pasien menggunakan data penunjang yang obyektif dan subyektif dari pasien.

## HASIL
Tabel 1 Perbedaan Faktor Dan Kasus Tiap Responden Faktor Kasus 1 Kasus 2 Kasus 3 Usia 35 tahun 60 tahun 43 Tahun Jenis Kelamin Perempuan Perempuan Laki-laki Berat badan 68 kg 80kg 53kg Kebiasaan/gaya hidup Soft drink Soft drink Alcoholism/ smoking Insulin Injected novorapid/ insulin 15 unit before breakfast, 15 unit before  lunch,  14  unit before dinner routine. Injected  novorapid/ insulin 15 unit before  breakfast,  15 unit before lunch, 14 unit  before  dinner routine. Injected  novorapid/ insulin 15 unit before breakfast, 15 unit  before  lunch, 14 unit before dinner routine. Status, diagnosis, dan penyakit penyerta Hamil, dengan gestasional diabetes Diabetes dengan Chronic Kidney Disease Diabetes dengan Chronic Kidney Disease
Tekanan darah 140/100 mmHg 180/98 mmHg 100/60 mmHg Nadi 87x / menit 114x / menit 96 x / menit Respiratory Rate 26x / menit 20x / menit 19 x/menit SpO2 98% 92% 85% Suhu 36,5 C 37 C 37 C Blood Glucose Monitor Jam  :  03;00  =  266 mg/dL Jam  :  05;00  =180 mg/dL Jam : 03;00 =190mg/dL Jam : 05;00 =200mg/dL 256 mg/dL 211 mg/dL 224 mg/dL 188mg/dL 133 mg/Dl 163mg/dL 142mg/dL 158mg/dL GCS E4 M6 V5 E4 M6 V5 E3 M4 V incomplete Diagnosa Keperawatan 1. Risk factor unstable  glucose control 2. Fatique r.t. physicological condition (pregnant) 3. Intolerance activity r.t. imbalance between O2 demand 1. Ineffective breathing  pattern r.t. Fatigue 2. Risk  for  unstable glucose level 3. Excess fluid volume r.t. Excessive fluid 4. Risk decrease cardiac output 1. Ineffective airway clearence r.t. excessive mucus 2. Ineffective breathing  pattern r.t. hypoventilation syndrome 3. Impaired gas exchange r.t. ventilation perfution imbalance 4. Excess fluid volume r.t. excessive  sodium intake Intervensi Keperawatan 1. Vital sign monitor 2. Encourage  patient not think too much about decrease experienced 3. Position semi fowler 4. Maintaining oxygen 1. Remove  secretion by encouraging suctioning 2. Positioning the patient semi fowler 3. Monitor respiratory pattern 4. Fluid management  and electrolite monitoring Kriteria Hasil 1. Respiratory  status : ventilation, exchange 2. Glucose in the blood within normal limit 3. Fluid volume balance 4. Respiratory  status ,  cardiopulmonary status 1. Patient will maintain clear, 2. Respiratory status
: ventilation
3. Maintain  oxygen saturation 4. Decrease fluid volume to normal.

## PEMBAHASAN
Melihat pola perubahan kadar glukosa darah yang terjadi pada periode perawatan pada dini hari atau  fenomena  fajar  dan  somogyi effect terlihat  adanya  hasil  pemeriksaan  yang  tinggi  pada  ketiga subyek  observasi  selain  itu  terjadi  perubahan  status  kesehatan  lainya.  Ketiga  pasien  diobservasi selama  periode  malam  hari  mulai  pukul  21.00  wib  sampai  jam  08.00  wib.  Selama  2  hari  berturut- turut.
Kasus  pertama  pasien  usia  35  tahun  dengan  gestasional  diabetes  mellitus  dengan  kehamilan usia 36 minggu G2P0A1. Terpantau gula darah naik fluktuatif diatas 266 mg/dL pada jam 03.00 dan melambat  turuin  ke  angka  180Mg/dL  pada  jam  05.00.  Perubahan  kondisi  lain  terjadi  pada  sistem pernafasan  yang  mengalami  peningkatan  frekuensi  pernafasan  dan  suhu  tubuh  yang  mengalami hipotermi.
Sesak nafas dan hipotermi ringan adalah respon dari kadar glukosa tinggi sebagai akibat insulin tidak  dapat  memecah  glukosa  menjadi  energi  maka  akan  disimpan  dalam  bentuk  keton,  kandungan keton  dalam  darah  yang  berlebihan  akan  menyebabkan  keracunan  keton  yang  berdampak  pada kegagalan sistem pernafasan sebagai bagian dari sistem yang mengeluarkan sisa metabolisme selain ginjal. Pada puncak kegagalan metabolisme maka tubuh akan menurunkan suhu basalnya.
Kasus kedua perempuan umur 60 tahun dan dengan diabetes mellitus komplikasi CKD ( Croric Kidney diseases) . Menunjukan kadar glukosa yang tinggi pada pemeriksaan dini hari 256Mg/dL dan menurun  pada  jam  5  pagi  dengan  kadar  glukosa  211mg/dl,  seperti  hari  pertama,  hari  kedua  terlihat pola yang sama, meningkat pada dini hari dan mulai melambat pada pagi hari. Somogy effect terjadi dengan rebound melambat,  pada  hari  kedua  terlihat  pasti  adanya  2  pemeriksaan  yang  menunjukan peningkatan  dari  142  mg/dl  pada  pukul  03.00  naik  menjadi  158mg/dl  dan  akan  terpantau  sampai waktu yang diperlukan untuk rebound berakhir.
CKD  adalah  bagian  yang  tidak  terpisahkan  dari  DM  sebagai  bagian  dari  kelanjutan  atas penatalaksanaan  yang  tidak  baik,  dampak  dari  kerusakan  sistem  vascular  dimana  ginjal  adalah bertugas  memfiltrasi  darah,  semakin  pekat  semakin  berat  dan  pada  akhirnya  akan  menyebabkan kerusakan  yang  berarti.(Giovani,  2015).  Kelebihan  volume  cairan  dikaitkan  dengan  fungsi  utama ginjal  sebagai  sekresi  urine  untuk  mengeluarkan  produk/sampah  metabolisme.  Ketika  ginjal mengalami  kerusakan  maka  cairan  yang  semestinya  dikeluarkan  akan  tertahan  didalam  jaringan hingga paru-paru.
Risiko  terjadinya Silent  Coronary  Arterial  Disease  (CAD) (Penyakit  arteri  koroner tersembunyi) merupakan penyebab utama kematian pada pasien diabetes. Iskemia miokard diam lebih sering  terjadi  pada  penderita  diabetes  daripada  non-diabetes.  Telah  diketahui  dengan  baik  bahwa iscemic  miocard diam  tidak  berbeda  dari  iskemia  simtomatik.  Oleh  karena  itu,  pasien  diabetes berisiko  tinggi  tanpa  gejala  mungkin  mendapat  manfaat  dari  skrining  rutin  untuk  iskemia  diam  dan stratifikasi  risiko,  selanjutnya  iskemia  diam  harus  diperlakukan  dengan  pendekatan  yang  sesuai  dan tepat (Zellweger, M. J., & Pfisterer, M. E. 2001).
Kasus  ketiga  terdapat  perbedaan  perubahan  kadar  gula  darah  dini  hari  pukul  03.00  yaitu 133mg/dl, dan naik pada pukul 05.00 menjadi 163mg/dl, hal ini bisa dipahami dari faktor usia yang masih relative muda yaitu 45 tahun dan jenis kelamin laki-laki dengan berat badan 53kg. Perubahan pola nafas dan penurunan saturasi oksigen, ini menunjukkan bahwa ada masalah pada organ paru-paru dengan  riwayat  perokok  berat.  Ada  kaitan  yang  berarti  antara  merokok  dengan  kemampuan  paru (Septia,  Wungouw,  &  Doda,  2016). Pada  rokok  juga  terdapat  HCN merupakan zat  kimia  gas  yang paling  ringan  dan  mudah  terbakar yang  dapat  menyebabkan  hipoksia  seluler  dengan  mengganggu rantai  transport  elektron  sehingga  sel  tidak  dapat  lagi  memroduksi  ATP  (secara  aerobik)  untuk aktifitas sel.

## KESIMPULAN
Efek  Somogyi  merupakan  penyebab  paling  umum  dari  hiperglikemia  khususnya  pada  pasien penderita DM tipe 1. Usia dan jenis kelamin penderita  DM menjadi pertimbangan dalam pemberian insulin secara serial.
Pemeriksaan  glukosa  darah  secara  tersistem  adalah  penting  dilakukan  untuk  melihat perkembangan terhadap proses pengobatan. Kontrol terhadap efek metabolik ini dapat meningkatkan kualitas hidup pasien dan mengurangi perkembangan komplikasi.
Terlepas  dari  penurunan  kadar  glukosa  darah  postprandial  (makan  siang)  dan  di  pagi  hari,  di luar parameter normalitas, membuktikan kompleksitas perawatan untuk orang dengan DM baik tipe 1, 2 maupun gestasional.
Penting  untuk  mempertimbangkan  kepentingan  klinis  pemantauan  glukosa  darah  sendiri  di rumah,  yang  dapat  mengarah  pada  tanggung  jawab  diri  penderita  diabetes  untuk  perawatan  diri mereka.

## DAFTAR PUSTAKA
Brijesh,  M.  (2015).  Journal  of  Diabetes  and  Metabolism  Somogyi  Effect  in  a  Patient  of  Type  2 Diabetes Mellitus, 6 (2). https://doi.org/10.4172/2155-6156.1000493
Giovani, M. P. (2015). Chronic Kidney Disease pada Pasien Diabetes Mellitu. J Agromed Unila , 2 (3), 246.
Maahs, D. M., West, N. A., Lawrence, J. M., & Mayer-Davis, E. J. (2010). Epidemiology of type 1 diabetes. Endocrinology  and  Metabolism  Clinics  of  North  America , 39 (3),  481–497. https://doi.org/10.1016/j.ecl.2010.05.011
Melba S.D’Souza, Subrahma N.Karkada, R. V. and J. N. (2015). Self-Care Behavior and Glycemic Control among Adult with Type 2 Diabtes. JNHC , 2 .
Minicucci, W. J., Maia, F. F., Neto, A. M., &  Zantut-wittmann, D. E. (2015). Somogyi effect as the most  common  cause  of  fasting  hyperglycemia  in  T1D  patients. Diabetology  &  Metabolic Syndrome , 7 (Suppl 1), A62. https://doi.org/10.1186/1758-5996-7-S1-A62
Monnier, L, Colette, C., Dejager, S., & Owens, D. (2014). The dawn phenomenon in type 2 diabetes :
How to assess it in clinical.
Diabetes
and Metabolism . https://doi.org/10.1016/j.diabet.2014.10.002
Monnier,  Louis,  Baptista,  G.,  Colette,  C.,  Regnier-Zerbib,  A.,  Sardinoux,  M.,  &  Owens,  D.  (2012). Frequency  and  severity  of  the  dawn  phenomenon  in  type  2  diabetes:  Relationship  to  age. Diabetes Care , 35 (12), 2597–2599. https://doi.org/10.2337/dc12-0385
Monnier,  Louis,  Colette,  C.,  Dunseath,  G.  J.,  &  Owens,  D.  R.  (2007).  The  loss  of  postprandial glycemic  control  precedes  stepwise  deterioration  of  fasting  with  worsening  diabetes. Diabetes Care , 30 (2), 263–269. https://doi.org/10.2337/dc06-1612
Phenomenon, D., Margolis, S., & Kowarski, A. (1981). Original Articles he Dawn Phenomenon, an Early Morning Glucose Rise: Implications for Diabetic Intraday Blood Glucose Variation, 4 (6), 579–585.
Roman,  G.,  Bala,  C.,  Craciun,  C.  I.,  Rusu,  A.,  &  Craciun,  E.  (2016).  The  correlation  of  dawn phenomenon  with  glycemic  variability  parameters  in  type  2  diabetes  mellitus  Corelații  ale fenomenului  dawn  cu  parametrii  de  variabilitate  glicemică  în, 24 (1), 55–64. https://doi.org/10.1515/rrlm-2016-0004
Septia,  N.,  Wungouw,  H.,  &  Doda,  V.  (2016).  Hubungan  merokok  dengan  saturasi  oksigen  pada pegawai di fakultas kedokteran universitas Sam Ratulangi Manado. Jurnal E-Biomedik , 4 (2), 2– 7. https://doi.org/10.35790/ebm.4.2.2016.14611
Zellweger, M. J., & Pfisterer, M. E. (2001). Silent coronary artery disease in patients with diabetes
mellitus. Swiss medical weekly , 131 (29-30), 427–432.